Ritmina ekscitacija srca i

EKG
Prof. dr. Zoran Vali
Katedra za fiziologiju
Medicinski fakultet u Splitu

osim sranog miia u srcu postoji i sustav

koji:
1)

2)

stvara ritmine elektrine impulse koji potiu

ritmine kontrakcije sranog miia
te impulse brzo provodi kroz srce

atrij se kontrahiraju 1/6 sekunde prije

ventrikula dodatno punjenje
gotovo istodobna kontrakcija cijelog
ventrikula odgovarajui tlak
ovaj sustav izuzetno osjetljiv zbog sranih
bolesti, naroito na ishemiju

Sinusni (sinus-atrijski) vor

mali, plosnati, elipsoidni traak

specijaliziranog sranog miia
irok 3 mm, dug 15 mm i debeo 1 mm
nalazi se u gornjoj posterolateralnoj stijenci
desnog atrija, ispod i lateralno od otvora
gornje uplje vene
vlakna gotovo i nemaju kontraktilnih niti,
ali se neposredno povezuju s vlaknima
miia atrija irenje akcijskih potencijala

Automatska elektrina ritminost

sposobnost samopodraivanja u vlaknima

sranog specijaliziranog provodnog sustava
(ukljuuje i vlakna sinusnog vora koji
obino nadzire sranu frekvenciju)

3 akcijska potencijala u
vlaknu sinusnog vora + 1 u
ventrikularnom miiu

membranski potencijal
mirovanja: od -55 do -60 mV
(vea propusnosti za Na i Ca)

brzi Na+ kanali

spori Na+/Ca2+ kanali

K+ kanali

brzi Na+ kanali

(zatvoreni pri -55 mV)

spori Na+/Ca2+ kanali

(uzrokuju akcijski potencijal,
ali sporije)

K+ kanali

samopodraivanje vlakana sinusnog vora posljedica njihove

priroene propusnosti za Na i Ca ione

vlakna sinusnog vora nisu stalno

depolarizirana zbog toga to tijekom
akcijskog potencijala:

inaktiviraju se Na+/Ca2+ kanali (prekid ulaska

pozitivnih iona)
otvaraju se K+ kanali (difuzija pozitivnih iona
prema van)

hiperpolarizacija (-55 do -60 mV)

Internodalni putovi

krajevi vlakana sinusnog vora izravno se

stapaju s okolnim vlaknima atrijskog miia
i kroz njih iri
brzina provoenja oko 0,3 m/s
kroz nekoliko tankih snopova atrijskih
vlakana ono je neto bre (1 m/s)

prednji meuatrijski snop lijevi atrij

prednji, srednji i stranji internodalni put
zavravaju u AV-voru (slina Purkinjeovim
vlaknima u ventrikulima)

Atrijsko-ventrikularni (AV) vor

smjeten u stranjem dijelu stijenke desnog

atrija (iza trikuspidalnog ua)
povezan s internodalnim putovima i
izlaznim AV-snopom
u AV-voru impuls zaostaje oko 0,09 s prije
ulaska u penetracijski dio AV-snopa (tamo
zaostaje dodatnih 0,04 s)
ukupno zaostajanje oko 0,16 s

Uzrok sporog provoenja

smanjen broj pukotinskih spojita izmeu

uzastopnih miinih stanica u provodnom
putu
poveanje otpora provoenja ekscitacijskih
iona

Ventrikularni Purkinjeov sustav

Purkinjeova vlakna vrlo debela vlakna

(deblja od miinih, malo miofibrila);
brzina prenosa 1,5-4,0 m/s (6x bre od
ventrikularnog miia i 150x bre od AVvora)
trenutni prenos kroz preostali dio
ventrikularnog miia
vrlo velika propusnost pukotinskih spojita

Jednosmjerno provoenje

AV-snop onemoguuje putovanje akcijskog

potencijala unatrag (osim u bolesti)
atrijski mii u potpunosti odijeljen
vezivnom zaprekom od ventrikularnog
miia jedina veza AV-snop

Raspodjela Purkinjeovih vlakana

nakon 5-15 mm AV-snop se podijeli na lijevu

i desnu granu snopa
nalaze se ispod endokarda odgovarajue
strane septuma
dolaze do vrha ventrikula i dijele se u sve
manje grane koje se vraaju prema bazi srca
zavrni dijelovi prodiru u 1/3 stijenke i
zavravaju na miinim vlaknima srca
vrijeme provoenja 0,03 s

Ventrikularni mii

prijenos impulsa samim miinim vlaknima

iznosi 0,3-0,5 m/s (6x sporije)
prijenos od endokardijalne do epikardijalne
povrine (zbog spiralne grae miia) traje
0,03 s
ukupno dakle od poetnih dijelova grana
snopa do posljednjeg miinog vlakna 0,06
s

Nadzor nad nastankom i

provoenjem impulsa u srcu

normalno impuls nastaje u sinusnom voru

i ostali dijelovi provodnog sustava ritmino
samopodraljivi
frekvencija AV-vora: 40-60/min
frekvencija Purkinjeovih vlakana: 1540/min
sinusni vor nadzire ritam zbog toga to je
frekvencija njegovog odailjanja vea

Patoloki predvodnici

katkad se frekvencija odailjanja povea u

drugim dijelovima (AV-vor, Purkinjeova
vlakna, rijetko dio miia)
oni postaju predvodnici ektopini
poremeen redoslijed kontrakcija pad
uinkovitosti
zapreka u provoenju impulsa od sinusnog
vora, AV-blok

ako AV-blok nastane iznenada, Purkinjeovu

sustavu je potrebno 5-20 s da pone slati
vlastite ritmine impulse
u tom vremenu ventrikuli ne izbacuju krv
gubitak svijesti (Stokes-Adamsov sindrom)

Autonomni ivani sustav

simpatika i parasimpatika vlakna

parasimpatikus (vagus) uglavnom oko
sinusnog i AV-vora, manje mii
simpatikus svi dijelovi srca, a naroito
ventrikularni mii

Vagusi

podraivanje vagusa oslobaanje

acetilkolina
dva uinka

smanjenje brzine ritma sinusnog vora

smanjenje podraljivosti prijelaznih vlakana

jako podraivanje usporenje pa

zaustavljanje ritma ili prijenosa bijeg
ventrikula

acetilkolin poveava propusnost

membrane za K+ brz izlaz K+ iz stanice
hiperpolarizacija (smanjena podraljivost)
poveanje negativnosti potencijala
membrane u mirovanju s -55-60 mV na -6575 mV, dulje vrijeme da ulazak Na+ dovede
potencijal do praga

Uinak simpatikusa

upravo suprotan uinak

poveava frekvenciju odailjanja impulsa u

sinusnom voru
poveava brzinu provoenja i razinu
podraljivosti svih dijelova srca
poveava snagu miine kontrakcije

frekvencija moe rasti 3x, a snaga 2x

noradrenalin poveava propusnost

membrane za Na+ i Ca2+ nastanak
pozitivnijeg potencijala mirovanja
ubrzava samopodraivanje (sranu
frekvenciju) i skrauje vrijeme provoenja
impulsa od atrija do ventrikula
poveana propusnost za Ca2+ dijelom
odgovorno za poveanje snage kontrakcije

Normalni EKG

kad srani impuls prolazi kroz srce,

elektrina se struja iri i u okolna tkiva, a
manji dio dopire sve do povrine tijela
nastaje elektrini potencijal koji se moe
registrirati elektrodama postavljenim na
kou s obiju dvije strane srca
elektrokardiogram

1887 British physiologist Augustus D. Waller of

St Mary's Medical School, London publishes the
first human electrocardiogram. It is recorded with
a capilliary electrometer from Thomas Goswell, a
technician in the laboratory. Waller AD. A
demonstration on man of electromotive changes
accompanying the heart's beat. J Physiol (London)
1887;8:229-234

1893 Willem Einthoven introduces the term

electrocardiogram at a meeting of the Dutch
Medical Association. (Later he claims that Waller
was first to use the term). Einthoven W: Nieuwe
methoden voor clinisch onderzoek [New methods
for clinical investigation]. Ned T Geneesk 29 II:
263-286, 1893
1895 Einthoven, using an improved electrometer
and a correction formula developed independently
of Burch, distinguishes five deflections which he
names P, Q, R, S and T. Einthoven W. Ueber die
Form des menschlichen Electrocardiogramms.
Arch f d Ges Physiol 1895;60:101-123

1905 Einthoven starts transmitting

electrocardiograms from the hospital to his
laboratory 1.5 km away via telephone cable. On
March 22nd the first 'telecardiogram' is recorded
from a healthy and vigorous man and the tall R
waves are attributed to his cycling from laboratory
to hospital for the recording.

sastoji se od P-vala (depolarizacija atrija),

QRS-kompleksa (depolarizacija ventrikula)
i T-vala (repolarizacija ventrikula)
QRS-kompleks: Q, R i S zupci

smjetaj elektroda (njihova

polarnost) je dogovorena

monofazni akcijski potencijal

ventrikularnog miia (trajanja 0,25-0,35 s)

QRS-kompleks se pojavljuje na poetku, a t-val na kraju

u EKG-u se ne biljei potencijal kada je mii potpuno polariziran ili depolariziran
samo djelomina polarizacija (tijek struje, razlika potencijala) se registrira

Kontrakcija i valovi u EKG-u

prije miine kontrakcije miiem se mora

proiriti val depolarizacije
P-val na poetku kontrakcije atrija
ORS-kompleks na poetku kontrakcije
ventrikula
ventrikuli su kontrahirani sve do T-vala
val repolarizacije atrija (atrijski T-val)
obino prekriven QRS-kompleksom

neka miina vlakna ventrikula poinju se

repolarizirati 0,20 s nakon depolarizacije, a
veina tek poslije 0,35 s repolarizacija
traje dugo (0,15 s) stoga je t-val normalno
produljen , a napon nii u odnosu na QRSkompleks

uobiajeno se milimetarski papir EKG-a

kree brzinom od 25 mm/s
iz toga proizlazi da 25 mm predstavlja 1 s,
te da je 1 mm = 1/25 = 0,04 s
srana frekvencija (o/min) = 60 / (udaljenost
izmeu dva R zupca (mm) x 0,04)

10 mm visine predstavlja 1 mV (pozitivno

gore, negativno prema dole)
monofazni akcijski potencijal iznosi do 110
mV (mjeren na samoj membrani)
elektroda iznad ventrikula: 3-4 mV
na rukama i nogama QRS obino 1,0-1,5
mV, P-val 0,1-0,3 mV, a T-val 0,2-0,3 mV

PQ (PR)-interval: obino 0,16 s

QT-interval: obino 0,35 s
frekvencija: prosjeno 72 (60-100
normalno)
promjene potencijal za manje od 0,01 s
kompjutorizirani sustavi

prije podraivanja vanjske strane pozitivne, unutranjost negativna

podraivanje dovodi negativne naboje na vanjskoj strani, preostali dio i dalje pozitivan
ovisno o tome gdje se nalaze elektrode otklon e biti pozitivan ili negativan
ureaji s velikom brzinom zapisivanja

ak i plua (ispunjena zrakom) iznenaujue dobro provode elektrinu struju

ostala tkiva jo i bolje - moemo rei kako je srce smjeteno u elektriki vodljivom mediju

zbog naina irenja impulsa septum i unutarnji dio ventrikula se najprije depolariziraju, pa
struja tee kao na slici (negativnost na bazi i pozitivnost na vrhu srca)

struja tako tee do pred sam kraj irenja depolarizacije kada promjeni smjer

Elektrokardiografski odvodi 1

standardni bipolarni odvodi s udova (I., II.,

i III.)

Einthovenov trokut

dvije ruke i noga ine vrhove

trokuta

vrhovi predstavljaju toke u

kojima se ruke, odnosno noga
elektriki povezuju s tekuinom oko
srca

ako znamo elektrini potencijal u

dva odvoda trei se moe izraunati

Elektrokardiografski odvodi 2

prekordijalni odvodi (obino V1-V6)

elektrode povezane s pozitivnim polom
elektrografa, a negativna (indiferentna
elektroda) predstavlja zbir standardnih
odvoda spojenih preko otpornika

V1 4. IKP parasternalno desno

V2 4. IKP parasternalno lijevo
V4 5. IKP medioklavikularno lijevo
V3 izmeu V2 i V4
V5 5. IKP prednja aksilarna linija lijevo
V6 5. IKP srednja aksilarna linija lijevo

prekordijalni odvodi uglavnom pokazuju

elektrine potencijale sranog miia koji se
nalazi neposredno ispod elektrode
male promjene miia velike promjene
EKG-a

Elektrokardiografski odvodi 3

pojaani unipolarni odvodi s udova

dva uda preko otpornika spojena s
negativnim polom EKG-a, a trei ud s
pozitivnim polom (aVR, aVL, aVF)

Vektorska analiza EKG-a

bilo kakva promjena u nainu prijenosa

impulsa kroz srce pojava nepravilnih
potencijala oko srca promjena vidljiva na
EKG-u
vektor strelica; iljak okrenut u
pozitivnom smjeru, a duljina strelice
razmjerna naponu potencijala

trenutani srednji vektor

prosjeni srednji vektor

kad je vektor u srcu postavljen u smjeru

gotovo okomitome na os odvoda, tada se na
EKG-u tog odvoda biljei vrlo mali napon
kad je vektor u srcu postavljen u smjeru
gotovo paralelnome na os odvoda, tada se
na EKG-u tog odvoda biljei praktiki cijeli
napon vektora

Odreivanje srednje osovine srca

1)
2)

3)

bilo koja dva standardna ili pojaana

unipolarna odvoda (noviji ureaji)
vrijednost vektora za pojedini odvod =
pozitivni otklon R zupca negativni otklon
S zupca
normala iznosi od -30 do +110

Uzroci devijacije srane osovine

u lijevo
1)
2)
3)
4)

pri kraju dubokog izdisaja

kad ovjek lei
u zdepastih, pretilih ljudi
kod trudnica

Uzroci devijacije srane osovine

u desno
1)
2)
3)

pri kraju dubokog udisaja

kad ovjek ustane
normalan nalaz u djece i visokih, mravih
mukaraca