Tema broja

R A K P R O S TAT E N A J VA R I J A B I L N I J I Z L O U D N I T U M O R

Intersticijska brahiterapija raka

prostate
Hrvoje obat, dr. med., Mladen Solari, dr. med., Tonko Herceg, dr. med., Josip Grah, dr. med.,
prof. dr. sc. Mirko amija
Sluba za radioterapijsku onkologiju, Klinika za tumore, Zagreb

Intersticijska brahiterapija raka prostate je uvoenje radioaktivnih izvora u tkivo prostate s namjerom lijeenja
zraenjem. Upotrebljavaju se radioaktivni izotopi joda, paladija i iridija. Njihove fizikalne osobine omoguavaju
primjenu viestruko veih doza zraenja (u usporedbi s perkutanim pristupom) uz prihvatljivu stopu nuspojava.
Osnovni preduvjet za uspjenu primjenu brahiterapije je paljivo odreivanje stadija (proirenosti) bolesti. Danas
se primjenjuju dvije vrste brahiterapije: LDR (low dose rate) brahiterapija niske brzine doze i HDR (high dose rate)
brahiterapije velike brzine doze. Veina bolesnika se danas lijei trajnim implantatima (LDR). U Hrvatskoj se za
sada intersticijska brahiterapija raka prostate ne provodi niti u jednom radioterapijskom centru

ntersticijska brahiterapija predstavlja mogunost uinkovitijeg lijeenja u pomno odabranih skupina bolesnika s rakom prostate. Radioaktivni se izvori uvode (implantiraju) neposredno
u tumorsko tkivo. Prednost je takvog lijeenja strmi gradijent smanjenja doze zraenja neposredno oko izvora i tretiranje malog ciljnog
volumena daleko veom dozom nego perkutanim zraenjem, a uz
istodobnu potedu okolnih zdravih tkiva. Lokalna kontrola tumora
prostate nakon radioterapije je u direktnoj korelaciji s apliciranom
dozom zraenja. Stopa komplikacija (proktitis, cistitis) ak i pri suvremenim sofisticiranim metodama zraenja, kao to je konformalno
naglo raste nakon primjene doza zraenja veih od 70 Gy. Brahiterapijom je mogue sigurno aplicirati na ciljni volumen (cijela prostata) 145 Gy, a na pojedina podruja udaljenija od uretre i do 250 Gy.
Prvi opis primjene radioaktivnog izotopa radija (238Ra) u brahiterapiji potjee od Barringera iz 1917. godine, meutim lijeenje
iglama radija nije nailo na iru primjenu i tek je primjena trajnih
implantata radioaktivnog joda (125I) retropubinim pristupom
(Hilaris, Whitmore 1970-ih godina) obnovila zanimanje za brahiterapiju tumora prostate. U poetku su se igle za uvoenje radioaktivnih zrnaca joda postavljale tijekom laparotomije pod kontrolom
prsta uvuenog u ravno crijevo. Dozimetrija je bila neprecizna, a
raspodjela zraenja neravnomjerna. Primjena te metode je privremeno zamrla zbog rezultata loijih od oekivanih, razvoja tehnika
perkutanog zraenja i pojave operativnih metoda kojima se poteuju zdjelini ivci. Nakon 1983. godine pojavom ultrazvunih sondi
i kompjutorizirane tomografije poboljan je prikaz anatomskih
odnosa. Stadij bolesti se tonije odreivao i omoguilo se simuliranje zraenja prije poetka zahvata. Zadnjih godina broj brahiterapijom lijeenih bolesnika u svijetu stalno raste.1
Osnovni je preduvjet za uspjenu primjenu brahiterapije paljivo odreivanje stadija (proirenosti) bolesti.
Danas se primjenjuju dvije vrste brahiterapije:
1. LDR (low dose rate) brahiterapija niske brzine doze trajnim
implantatima radioaktivnih zrnaca joda (125I 13 Gy/tjedan) ili paladija (103Pd 40 Gy/tjedan)
2. HDR (high dose rate) brahiterapije velike brzine doze izotopima iridija (192Ir 2-36 Gy/min) uvoenjem cijevi vodilica u tkivo.
Veina bolesnika se danas lijei trajnim implantatima (LDR). Mogue su manje razlike u postavljanju indikacija i tehnici provoenja
brahiterapije izmeu pojedinih institucija. U Hrvatskoj se za sada
brahiterapija raka prostate ne provodi niti u jednom radioterapij-

128

skom centru. Cijena radioaktivnih zrnaca za prosjeno veliku prostatu je oko 4000 eura (1 zrnce 50 eura; potrebno je dvostruko vie
zrnaca od volumena prostate u ccm).
Indikacije za LDR su:
1. stadij T1-2a;
2. volumen prostate do 60 ccm u trenutku implantacije;
3. PSA <10 ng/mL;
4. Gleason zbroj <6;
5. nema znakova opstrukcije mokrenja;
6. nema znakova perineuralnog ili ekstrakapsularnog irenja;
7. manje od 50% pozitivnih cilindara dobivenih biopsijom
prostate.
Bolesnike sa znaajnim rizikom irenja tumora izvan prostate
trebalo bi lijeiti kombinacijom perkutanog i brahiterapijskog zraenja. Rizik irenja izvan prostate se odreuje kao prisutnost dvaju
ili vie rizinih imbenika:
1. Gleason zbroj >7
2. PSA >10 ng/mL
3. stadij >T2b.
Preporuena doza je 40-50 Gy perkutanog zraenja + boost
brahiterapijski 100-110 Gy.
Tehnika provoenja LDR brahiterapije
Zbog multicentrine naravi bolesti terapijskom dozom treba obuhvatiti cijelu prostatu. Najee se koriste izvori radioaktivnog izotopa joda (125I), koji zrai fotonima energije 30 keV, s razmjerno dugim
poluvremenom raspada (59,6 dana). Primjenjuju se u obliku zrnaca
duine 4,5 mm i promjera 0,8 mm. Nedostatak radioaktivnog izotopa joda je niska brzina doze 7-10 cGy/h, koja nije dovoljna za lijeenje slabo diferenciranih tumora s brzim staninim oporavkom.
Teoretski je pogodniji radioaktivni izotop paladija (103Pd), s brzinom
doze 20-25 cGy/h, koji je istodobno nekoliko puta skuplji, a jo bez
dokazano boljih rezultata. Poluvrijeme raspada radioaktivnog paladija je 17 dana, a energija zraenja fotona 21 keV.
Provoenje brahiterapije pretpostavlja dva posjeta ustanovi, prvi
ambulantni, kada se provodi planiranje lijeenja i drugi, dvodnevni
hospitalni radi uvoenja izvora zraenja. Kod planiranja brahiterapije se transrektalnim ultrazvukom i kompjuteriziranom tomografijom snima prostata uz uretru i mokrani mjehur ispunjene
kontrastom. Konture organa se unose u raunalo i odreuje potrebni broj radioaktivnih zrnaca i njihov prostorni raspored. Virtualno

MEDIX STUDENI 2005. GOD. XI BROJ 60/61

R A K P R O S TAT E N A J VA R I J A B I L N I J I Z L O U D N I T U M O R

Tema broja

Slika 1. Planiranje brahiterapije

Slika 2. Pacijent u poloaju za brahiterapiju, ploica za uvoenje igala uvrena na

meicu

planiranje prije pristupa zahvatu omoguava izradu i usporeivanje

vie planova radi odabira najpovoljnijeg (SLIKA 1).
Brahiterapiju provodi tim sastavljen od radioterapeuta, fiziara
i anesteziologa. Bolesnik oienih crijeva uvede se u spinalnu anesteziju i postavi u poloaj za litotomiju. Mokrani mjehur se drenira
kateterom s markerom, a u zavrni dio ravnog crijeva uvede rektalna ultrazvuna sonda. Ploica s koordinatnim sustavom otvora
za igle vodilice (identinim sustavu raunalnog programa za planiranje zraenja) privrsti se na meicu parom igala tik uz uretru,
ime se imobilizira prostata (SLIKA 2). Zatim se, prema ranijem planu,
uvode igle i deponiraju zrnca, a njihov se poloaj provjerava
dijaskopski (RTG C-luk) nakon vaenja svake igle (SLIKE 3 i 4).
Nakon implantacije izvora je mogue, prema dobivenim podacima, revidirati plan i dodati potrebna radioaktivna zrnca na hipodozirano podruje. Nakon zahvata, koji traje 1-2 sata, uini se CT
snimka zdjelice radi provjere rasporeda zrnaca i ispunjenja plana
zraenja (SLIKA 5).
Urinarni se kateter ostavlja u mjehuru idua 24 sata radi prevencije hematurije i retencije. Nije uobiajena antibiotska niti analgetska profilaksa. Sterilni radijacijski cistitis je uobiajen 2-4 tjedna nakon
implantacije, sa spontanom regresijom nakon 6-12 mjeseci. Pacijent
odlazi kui drugi dan, a savjetuje mu se izbjegavanje dodira s trudnicama i malom djecom 2 mjeseca i spolna apstinencija 14 dana.
Incidentne doze zraenja iznad 400 Gy na uretru i 100 Gy na
rektum znaajno poveavaju vjerojatnost nekroza, praenih tekom
dizurijom do inkontinencije i/ili fistule.
Indikacije za HDR:2
1. alternativa radikalnoj prostatektomiji, perkutanom zraenju
ili LDR brahiterapiji
2. svi stadiji bolesti ogranieni na prostatu T1-3b
3. tumori s ekstrakapsularnim ili perineuralnim irenjem, zahvaanjem sjemenih mjehuria
4. bilo koja vrijednost PSA ako nema dokaza o diseminaciji
5. bilo koji Gleason zbroj
6. salvage lijeenje nakon TURP (transuretralne resekcije prostate), radikalne prostatektomije, perkutanog zraenja ili LDR
brahiterapije.

utvrdi definitivni poloaj vodilica za radioaktivne izvore i izraunava plan zraenja. Zraenje se provodi u izoliranoj prostoriji sa
zatitom od zraenja pomou ureaja za after-loading zraenje iridijem visoke aktivnosti. Sjednica zraenja traje 10-ak minuta, i za to
vrijeme se aplicira 15 Gy, to se ponavlja nekoliko puta u idua dva
dana prema planu zraenja. Izmeu dviju sjednica zraenja bolesnik
nije radioaktivan. Cijeli se postupak moe ponoviti u tjednim razmacima, ovisno o eljenoj ukupnoj dozi zraenja.
Mogue prednosti primjene HDR brahiterapije ukljuuju sljedee:
1. nema akcidentalne migracije radioaktivnih zrnaca u mokrani
mjehur, rektum, uretru, sjemene mjehurie ili plua
2. nema izlaganja zraenju osoba u blizini pacijenta
3. laka i preciznija dozimetrija
4. fleksibilne cijevi vodilice olakavaju uvoenje izvora u retropubino podruje
5. smetnje nakon lijeenja blae i kraeg trajanja (34-45 % pacijenata ima dizurike smetnje do godinu dana, do 40% pacijenata
ima erektilne disfunkcije razliitog intenziteta)
6. nii trokovi lijeenja zbog izostanka hormonskog i simptomatskog lijeenja.

Tehnika provoenja HDR brahiterapije

Bolesnik se priprema na isti nain kao za LDR brahiterapiju i postavlja u poloaj za litotomiju. Nije potrebno prethodno planiranje
zraenja. Fleksibilne igle vodilice se pod nadzorom UZV i RTG uvode
kroz gumeni predloak s dva niza cirkularno poloenih otvora. Predloak nije fiksiran i njegovim naginjanjem se mogu postaviti igle
u bilo koji raspored dosiui i nepristupana podruja iza simfize
i obuhvaajui svaki eljeni volumen. Nakon implantacije vodilica
predloak se ivanjem uvrsti za meicu. RTG i CT snimanjem se

Rezultati lijeenja brahiterapijom

Rezultate lijeenja raka prostate radioaktivnim implantatima je
vrlo teko usporeivati. Povijesni podaci o praenju bolesnika lijeenih retropubinim pristupom sadre rezultate dobivene digitorektalnim pregledom usporedive s ishodom perkutanog zraenja.
Rezultati nakon transperinealne implantacije radioaktivnog joda se
razlikuju zbog nestandardiziranih parametara koji se prate. Najee
se radi o porastu PSA ili biopsijom potvrenog recidiva.
Na temelju trogodinjeg praenja Blasko i sur. nalaze u 291 bolesnika s T1-2 tumorima lijeenih paladijem ili jodom 93% urednih
vrijednosti PSA, dok samo 5% ima kliniki dokazan lokalni ili udaljeni recidiv bolesti.3
Wallner i sur. nalaze u 17% od 162 bolesnika lijeenih radioaktivnim jodom zbog T1-2 tumora nakon tri godine recidiv na temelju biokemijskog i klinikog praenja, to je rezultat usporediv s
rezultatom nakon radikalne prostatektomije.4
Zelefsky i sur. su objavili rezultate petogodinjeg praenja 137 bolesnika lijeenih zbog tumora prostate niskog rizika 3-D konformalnom radioterapijom i 145 bolesnika lijeenih brahiterapijom
radioaktivnim jodom.5 Kriterij je recidiva bio tree uzastopno poveanje vrijednosti PSA u serumu u odnosu na vrijednost neposredno nakon lijeenja. Nakon petogodinjeg praenja se biokemijski
recidiv razvio u 8% bolesnika svake skupine. Multivarijantnom analizom nije naeno razlika u bolesnika s obzirom na dob, T-stadij
prije lijeenja ili androgenu deprivaciju.

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

129

Tema broja

R A K P R O S TAT E N A J VA R I J A B I L N I J I Z L O U D N I T U M O R

Nedavna studija Ragde i sur. donosi rezultate lijeenja radioaktivnim jodom s ili bez perkutanog zraenja.7 U tih bolesnika je 66%
lijeenih brahiterapijom i 79% lijeenih kombinacijom perkutanog
zraenja i brahiterapije nakon 12 godinjeg praenja bilo bez znakova biokemijskog recidiva ili klinikog recidiva.
Kuban i sur. nalaze 64% pacijenata bez biokemijskog recidiva
nakon 10 godina od brahiterapije ukoliko je biopsija nakon lijeenja
bila negativna.8 U sluaju pozitivnog nalaza biopsije taj broj opada na
19% nakon 10 godina.
Polascik i sur. su usporedili rezultate nakon 7 godina praenja
od radikalne prostatektomije ili brahiterapije i nali 87% pacijenata
bez progresije bolesti u grupi operiranih i 79% u grupi zraenih.9

Slika 3. Brahiterapijske igle spremne za aplikaciju radioaktivnih zrnaca

Slika 4. Dijaskopski prikaz apliciranih radioaktivnih izvora

Zakljuak
Karcinom prostate svojim sporim rastom i nepredvidivim ponaanjem uvjetuje vrlo oprezno odluivanje o vrsti i opsegu lijeenja koje
e se primijeniti. Kvaliteta ivota nakon lijeenja je podjednako
vana kao i biokemijski, odnosno kliniki tok bolesti. Veina bolesnika (79%) lijeenih intersticijskom brahiterapijom je, u istraivanju Arteberyja i sur.10 i Joly i sur.11, kvalitetu ivota nakon terapije
ocijenila odlinom, samo ih se nekoliko tuilo na psiholoke smetnje
u obiteljskom i drutvenom ivotu. Preduvjet su uspjeha intersticijske brahiterapije ispravan odabir bolesnika i precizna tehnika
provoenja. M

L I T E R AT U R A
1. Mazeron JJ. Brachytherapy: a new era. Radiother Oncol 2005; 74(3): 223-5.
2. Vicini FA, Vargas C, Edmundson G, et al. The role of high-dose rate brachytherapy in
locally advanced prostate cancer. Semin Radiat Oncol 2003; 13(2):98-108.
3. Blasko JC, Grimm PD, Ragde H. Brachytherapy and organ preservation in the
management of carcinoma of the prostate. Semin Radiat Oncol 1993; 3:240-5.
4. Wallner KE, Roy J, Zelekshy M i sur. Short-term freedom from disease progression
after I-125 prostate implementation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30:405-11.
5. Zelefsky MJ, Whitmore WF Jr. Long-term results of retropubic permanent 125iodine
implantation of the prostate for clinically localized prostatic cancer. J Urol 1997;
158(1):23-9.
6. Grado GL, Collins JM, Kriegshauser JS, et al. Salvage brachytherapy for localized
prostate cancer after radiotherapy failure. Urology 1999; 53(1):2-10.
7. Ragde H, Korb LJ, Elgamal AA, et al. Modern prostate brachytherapy. Prostate
specific antigen results in 219 patients with up to 12 years of observed follow-up.
Cancer 2000; 89(1):135-41.
8. Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer P. The significance of post-irradiation prostate
biopsy with long-term follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24(3):409-14.
9. Polascik TJ, Pound CR, DeWeese TL, Walsh PC: Comparison of radical prostatectomy
and iodine 125 interstitial radiotherapy for the treatment of clinically localized
prostate cancer: a 7-year biochemical (PSA) progression analysis. Urology 1998;
51(6):884-9; discussion 889-90.
10. Artebery VE, Frazier A, Dalmia P i sur. Quality of life after permanent prostate implant.
Semin Surg Oncol 1997; 13:458-64.
11. Joly F, Brune D, Couette JE, et al: Health-related quality of life and sequelae in
patients treated with brachytherapy and external beam irradiation for localized
prostate cancer. Ann Oncol 1998; 9(7):751-7.

Slika 5. Raunalna provjera plana zraenja nakon zavretka zahvata

U nepovoljnoj skupini bolesnika s recidivom nakon primarne

perkutane radioterapije su Grado i sur. analizirali uinak brahiterapije.6 Nakon 3 godine praenja je 48% bolesnika bilo bez biokemijskih znakova bolesti, a nakon 5 godina 34%. Razina PSA nakon brahiterapije se pokazala najznaajnijim prognostikim imbenikom
dugogodinjeg preivljenja.

130

MEDIX STUDENI 2005. GOD. XI BROJ 60/61