Tinnitus en hyperacusis

Christian Desloovere

Definitie tinnitus
Tinnitus < Tinnire (Latijn) rinkelen Waarneming van een geluid in het hoofd of oren zonder externe geluidsbron
OBJECTIEVE TINNITUS Geluid gegenereerd in het lichaam, aanwezigheid van een akoestische stimulus SUBJECTIEVE TINNITUS Perceptie van een betekenisloos geluid in afwezigheid van een akoestische stimulus

Prevalentie tinnitus
Bijna iedereen ooit Hoog aantal normaal horende mensen in geluidsdichte cabine (64%, n 120) Prevalentie met toenemende leeftijd, gehoorverlies, lawaaiexpositie Cijfers: US National Centre for Health Statistics
30% van de volwassenen 5 % matige tot sterke tinnitus 1.8% invaliderende tinnitus 40 % van tinnituspatinten heeft ook hyperacusis

Tinnitus en hyperacusis
Acute tinnitus Pulsatiele tinnitus Chronische niet-pulsatiele tinnitus Hyperacusis

Acute tinnitus
Plots optredend en < 3 maand bestaand
Adequate en snelle diagnostiek belangrijk Door snelle behandeling grote kans op genezing

DD perceptief of conductief gehoorverlies met tinnitus

Acute tubaire dysfunctie / serotympanon kan laagfrequente tinnitus geven Otoscopie is soms onbetrouwbaar Stemvorkproeven volgens Weber en Rinne zijn eerste keuze

DD perceptief / conductief otoscopie niet altijd betrouwbaar

Stemvorkproef volgens Rinne

Voor het oor luider dan achter het oor Nog hoorbaar voor het oor als ze achter het oor niet meer gehoord wordt

Rinne positief

Stemvorkproef volgens Weber

Stemvorkproeven
Rinne positief
Normaal gehoor of perceptief verlies

Rinne negatief
Geleidingsverlies

Weber naar het beste oor

Perceptief verlies

Weber naar het slechtste oor

Geleidingsverlies

Valkuilen stemvorkproeven
R? W?

R?

W?

R?

W?

R? Rechter oor

W? Linker oor

Valkuilen stemvorkproeven 512 Hz

+RW naar links

+ R+

W midden

?R-

W naar links

?R+ Rechter oor

W naar links Linker oor

Plots perceptief gehoorverlies of plotse doofheid

65 % spontane remissie binnen de 2 weken Negatieve prognostische factoren
Volledige doofheid Geassocieerde vestibulaire symptomen

Behandeling starten binnen de week Corticoiden: significant effect (Wilson et al, 1980) Hemodilutie: significant bij Hct > 44 % (Desloovere, 1988) Vasodilatantia: niet aangetoond, steal fenomeen

Plots perceptief gehoorverlies

Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)
(Bennett et al, 2007, Cochrane review)

Gehoorsverbetering:
Significant bij behandeling in de acute fase Klinische significantie van de graad van gehoorsverbetering niet duidelijk

Geen effect aangetoond op tinnitus in 4 prospectieve studies

Kleine aantallen Data konden niet gepoold worden

Hyperbare zuurstoftherapie bij tinnitus

Review 1960-2007, Desloovere, 2008 Retrospectieve studies n = 22
49-85 % verbetering bij acute tinnitus 34-38 % verbetering bij tinnitus > 3 maanden

Tinnitus kan erger worden onder HBO

1,3 4,7 % bij acute tinnitus 3,6 12 % bij tinnitus > 3 maanden

Acuut lawaaitrauma
Corticoiden effectief in aantal retrospectieve studies, geen RCT Effect hyperbare zuurstoftherapie in aantal retrospectieve studies (n = 9)
Slechts 1 RCT, geen placebogroep (Pilgram, 1991)

HBO voor acuut lawaaitrauma

Pilgram, 1991
Acuut lawaaitrauma soldaten binnen 3 dagen RCT n = 120
Hemodilutie met dextran 10 dagen Idem + HBO, 2,8 ATA, 60 min, dagelijks10 dagen

Significante gehoorsverbetering met HBO

Acute tinnitus - conclusie

Zo snel mogelijk starten corticoiden IV als combinatie met gehoorverlies
Klassiek (200 mg prednisone, over 10 d afbouwend) Pulse therapy (300 mg dexamethasone/d, 3 dagen)

Enkel tinnitus: corticoiden oraal? (64 mg prednisone

over 10 d afbouwend)

Bij plots perceptief gehoorverlies en Hct > 44 % bijkomend hemodilutie Geen verbetering na corticoiden: HBO over 10 sessies, 2,4 ATA

Chronische tinnitus
Pulsatiele tinnitus
Oorzaak te vinden bij ongeveer 80 % Hogere kansen op verbetering

Niet-pulsatiele tinnitus
Oorzaak te vinden bij ongeveer 40 %

Pulsatiele tinnitus 3 soorten

Hoogfrequente clicks = myoclonin
Week verhemelte Middenoorspiertjes

Synchroon met de hartslag

Arterieel

Synchroon met de ademhaling

Open tuba Benigne intracranile hypertensie

Arterile pulsatiele tinnitus

Cardiaal Carotisstenose Glomus jugularis of tympanicus Arterioveneuze malformaties Neurovasculair conflict brughoek

Pulsatiele tinnitus - diagnose

Auscultatie
Cardiaal, carotis, gehoorgang, mastoid

Compressie vena jugularis

Verdwijnen tinnitus = arterieel of veneus

Otoscopie
Glomus tympanicus Pulsaties trommelvlies of beweging synchroon met de ademhaling

Pulsatiele tinnitus glomus tympanicum

Benigne intracranile hypertensie

Meest frequente oorzaak pulsatiele tinnitus ( 40 %) Typisch: , < 40j, obees

Symptomen: venous hum, 80 % unilateraal, verergering bij liggen en Valsalva, hoofdpijn, wazig zicht, bij 50 % laagfrequent gehoorverlies

Benigne intracranile hypertensie

Diagnose
Tinnitus verdwijnt door compressie v. jugularis Op NMR bij 25 % empty sella Papiloedeem bij oftalmoscopie Lumbaalpunctie openingsdruk > 20 cm H2O

Therapie
Vermageren Diuretica Shunt

Chronische tinnitus chronische pijn

Wisselwerking verschillende factoren Oorzaken Predisponerende factoren Versterkende factoren

Oorzaken subjectieve tinnitus

Conductief
Cerumen obturans, otitis serosa, otosclerose

Cochleair
Abnormale stimulatie haarcellen Mnire, lawaai, presbyaccusis,

Retrocochleair neuraal en brughoek

auditieve deprivatie perifere input hyperactiviteit auditieve cortex Neurovasculair conflict, acusticusneurinoom

Oorzaken subjectieve tinnitus

Hersenstam en auditieve cortex
Hersenstamtumoren, witte stofletsels

Algemene corticale dysfunctie

Inclusief depressie

Toxisch en medicamenteus
Loop-diuretica, salicylaten, erythrocine, aminoglycosiden,

Oorzaken subjectieve tinnitus

Systemisch
Diabetes, hypertensie, thyroid, rheuma

Somatisch
Temporomandibulaire dysfunctie Cervicale pathologie

Chronische niet pulsatiele tinnitus

Niet n entiteit, diverse groep van functionele veranderingen in de auditieve banen Begint met een letsel ergens in de auditieve baan Neuronale hypersensitiviteit Nucleus cochlearis dorsalis = belangrijk bij tinnitus, ook somatische input Hyperactiviteit auditieve cortex

Chronische tinnitus
Persisterende focale corticale hyperactiviteit in de primaire auditieve cortex = neurale code van de tinnitus Tinnitus = auditief fantoom geluid

Chronische tinnitus - Jastreboff model

geconditioneerde respons + habituatie (CSZ)
initieel ontstaan van tinnitus auditieve banen perceptie en bekrachtiging van de fantoom detectie limbisch systeem autonoom zenuwstelsel

Awareness
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sub-awareness

Annoyance

Rol huisarts bij chronische tinnitus

Goede anamnese en klinisch onderzoek
Systeemaandoeningen, medicatie, nek, TMG? Proberen te corrigeren

Inschatten predisponerende en versterkende factoren, psychische toestand patint

Beslissen of doorsturen naar locale NKO-arts of tertiair tinnituscentrum

Chronische tinnitus behandeling

Oorzakelijk indien mogelijk Vermindering versterkende factoren
Belangrijkste nek, TMG

Maskering
Akoestisch
Ruisgenerator (tinnitus masker)

Elektrisch CI Magnetisch TMS

Transcranile Magnetische Stimulatie (TMS)

Transcranile Magnetische Stimulatie

Doel: suppressie corticale hyperactiviteit Magnetische veld pulsen
1,5 2,5 Tesla, 90 % drempel motorische cortex 1, 5, 10, 20, 40 Hz, verschillende pulstypes Eenmalig of repetitief

Gebied 3 cm diameter, 2-3 cm diep Voorlopige bevindingen

Beter bij sinusoidale tinnitus dan geruis Hoe korter duur tinnitus hoe effectiever

Chronische tinnitus behandeling

Medicatie
Antidepressiva Sedatieva Experimenteel
NMDA antagonisten kunnen salicylaat genduceerde tinnitus blokkeren, interfereren met excitatorische glutamaat NT

Psychosomatische aanpak
Cognitieve gedragstherapie Tinnitus retraining therapie (TRT)

Hyperacusis
Kenmerk: verlaging van de onaangename luidheidsdrempel

Oorzaken hyperacusis
Perifeer auditief
Gestoorde stapediusreflex Recruitment (verlies buitenste haarcellen)
Normaal scherpe tonotopie Verlies scherpe tonotopie

Abnormale toename luidheid

Oorzaken hyperacusis
Centraal zenuwstelsel
Migraine bij 70-83 % Depressie Whiplash bij + 30 % Leerstoornissen, autisme, stotteren

Hormonaal en infectieus
Ziekte van Addison Ziekte van Lyme (Borreliose)

Behandeling hyperacusis
Bescherming tegen sterke geluiden Auditieve integratietraining (AIT) tinnitus retraining therapie (TRT) Verder analoog aan behandeling tinnitus
Geluidsfilter (Variphone )

Geluidsdempend oordopje

Besluit rol huisarts tinnitus en hyperacusis

Acute tinnitus en/of gehoorverlies snel herkennen en behandelen Onderkennen oorzaken en versterkende factoren (extern, systemisch, nek, psyche) Bij pulsatiele tinnitus ausculatie, compressie vena jugularis Beslissing wanneer en waar (perifere NKO, tertiair tinnitus centrum) verwijzen

Vlaamse Tinnitus en Hyperacusisvereniging (VLATI)

Zonneweelde 56 1600 Sint-Pieters-Leeuw Email: vlati@advalvas.be Afdelingen in iedere provincie