REPUBLIKA HRVATSKA MINISTARSTVO ZDRAVSTVA I SOCIJALNE SKRBI Uprava za sanitarnu inspekciju Zagreb,

ZAHTJEV ZA EVIDENTIRANJE OBJEKTA

PODACI O KORISNIKU (osoba za kontakt) Ime Prezime Telefon Mobitel E-mail Titula PODACI O SUBJEKTU Naziv subjekta To na adresa (ulica i broj, mjesto, upanija) MB - porezni mati ni broj MBO - mati ni broj obrta MBS - mati ni broj poslovnog subjekta Telefon Telefaks E-mail URL - internet adresa subjekta PODACI O OBJEKTU Naziv objekta To na adresa (ulica i broj, mjesto, upanija) Telefon * * * * * * * * * * * * *

Telefaks Odgovorna osoba E-mail Broj zaposlenih Broj radnih mjesta Godi nja proizvodnja/promet (kn) Povr ina objekta m2 Broj rje enja o MTU Datum po etka djelatnosti

a) objekte za proizvodnju hrane neanimalnog podrijetla, b) objekte za veleprodaju hrane, c) objekte za maloprodaju hrane,
Djelatnost objekta *
( zakru iti jednu ili vi e ponu enih opcija sukladno djelatnosti objekta) - OBAVEZNO ISPUNITI

d) objekte u kojima se odvija priprema, obrada ili prerada hrane na maloprodajnom mjestu uklju ivo i pokretni i/ili privremeni prostor (stacionarni i pokretni kiosci hrane, prodajna mjesta na tr -nici, pokretna vozila za prodaju), e) ugostiteljske objekte - skupine barovi f) ugostiteljske objekte - skupine restorani g) ugostiteljske objekte - skupine kantine i pripremnice obroka.

Podnositelj zahtjeva

NAPOMENA: Rubrike ozna ene zvijezdicom obavezno ispuniti.