Strategija terapije u pacijenata sa simptomatskom

sranom slabou I dijastolnom disfunkcijom

Diuretici + iACE (ili ARB)
Titriranje do klinike stabilizacije

Beta blokator

Znaci i simptomi prisutni

Da
Ne
Dodati aldosteronske antagoniste ili ARB
Simptomi prisutni

Da

Ne

QRS 120msec
LVEF35%

Da
Ne

Razmotriti
Bez druge Th
CRT-P ili CRT-D

Ne

Razmotriti
digoksin,IABP
transplantacija

Da

Razmotriti ICD

Inhibitori ACE
Svi bolesnici sa LVEF40% treba da dobiju iACE bez obzira da li
imaju simptome ili ne

Uvodjenje iACE u terapiju

-proveriti funkciju bubrega i elektrolite u serumu
-razmotriti poveanje doze posle 2-4 nedelje
-ne poveavati dozu ako je oteena funkcja bubrega ili prisutna
hiperkaliemija
- uobiajeno je sporo poveanje doze ali je mogue i bre poveanje doze uz
paljivo praenje bolesnika

Doze najee upotrebljavanih iACE u sranoj slabosti

Startna doza(mg)
Ciljna doza(mg)
captopril
3xdnevno

6,25

3xdnevno

50-100

enalapril
2xdnevno

2,5

2xdnevno

10-20

lisinopril
1xdnevno

2,5-5,0

1xdnevno

20-35

ramipril
1xdnevno

2,5

1xdnevno

trandolapril
1xdnevno

0,5

1xdnevno

Blokatori angiotenzin receptora (ARBs)

ARB treba da dobijaju svi bolesnici sa LVEF40% koji:
-ne podnose iACE a imaju umerene do znaajne simptome (NYHA
funkcionalna klasa II-IV)
-bolesnici sa prisutnim simptomima (NYHA funkcionalna klasa II-IV)
koji u terapiji dobijaju iACE i beta blokatore.

Uvodjenje ARBs u terapiju

-proveriti funkciju bubrega i elektrolite u serumu
-razmotriti poveanje doze posle 2-4 nedelje
-ne poveavati dozu ako je oteena funkcja bubrega ili prisutna
hiperkaliemija
-uobiajeno je sporo poveanje doze ali je mogue i bre poveanje doze uz
paljivo praenje bolesnika

Doze najee upotrebljavanih ARBs u sranoj slabosti

Startna doza(mg)
Ciljna doza(mg)
candersartan
1xdnevno

4 ili 8

valsartan
2xdnevno

40

1xdnevno
2xdnevno

32
160

Beta blokatori
Beta blokatore treba da dobijaju bolesnici sa:
-LVEF40%
-umerenim i znaajnim simptomima (NYHA funkcionalna klasa II-IV)
-optimalnom dozom iACE ili/i ARB
-bolesnici u kliniki stabilnoj fazi (kod kojih nije bilo skore promene
doze diuretika)

Uvodjenje beta blokatora u terapiju

-beta blokatori se mogu oprezno uvesti u terapiju u skoro dekompenzovanih
bolesnika pre otpusta iz bolnice
-vriti kontrole na svakih 2-4 nedelje radi poveanja doze beta blokatora
(manje poveanje doze su neophodne u nekih bolesnika). Ne poveavati
dozu beta blokatora u bolesnika sa pogoranjem srane slabosti,
simptomatskom hipotenzijom ili ekscesivnom bradikardijom (50/min) u toj
viziti.

Doze najee upotrebljavanih beta blokatora u sranoj slabosti

Startna doza(mg)
Ciljna doza(mg)
bisoprolol
1xdnevno

1,25

1xdnevno

10

carvedilol
50 2xdnevno

3,125

2xdnevno

25-

nebivolol
1xdnevno

1,25

1xdnevno

10

metoprolol succinat
1xdnevno

12,5/25

1xdnevno

200

Diuretici
Diuretici se preporuuju u bolesnika sa sranom slabou i klinikim
znacima i simptomima kongestije

Doze najee upotrebljavanih diuretika u sranoj slabosti

Startna doza(mg)
Uobiajena dnevna doza(mg)
Diuretici petlje
furosemid
40-240

20-40

bumetanide
1-5

0,5-1,0

torosemide
10-20

5-10

Tiazidi
hydrochlorotiazide
12,5-100
indapamide
2,5-5

25
2,5

metolazone
2,5-10

2,5

bendroflumethiazide
2,5-10

2,5

Diuretici koji tede kalijum

+ACE/ARB
spironolactone/
100-200

+ACE/ARB
-ACE/ARB
12,5-25

-ACE/ARB
50

50

eplerenone
amiloride
40

2,5

20

triamterene
200

25

50

100

Praktini problemi u terapiji sa diureticima Henleove petlje

Hipokalemija/hipomagneziemija

-poveati dozu iACE/ARB

-dodati aldosteronske antagoniste
-dodati suplemente kalijuma
-dodati suplemente magnezijuma

Hipovolemija/dehidratacija

-proceniti volumni status

-razmotriti redukciju doze

diuretika

Hiponatremija

-restrikcija vode
-prekinuti tiazide ili prebaciti na diuretike petlje

ako je mogue
-redukovati dozu/iskljuiti diuretike petlje ako je
moguei
-razmotriti uvodjenje argininvazopresin
antagonista(tolvaptan)

-i.v. inotropnu potporu

-razmotriti ultrafiltraciju
Hiperurikemija/giht

-razmotriti alopurinol
-za simptomatski giht koristiti colchicine za

smanjenje bola
-uvesti NSAI lekove
Nedovoljan odgovor ili
diuretska rezistencija

-proveriti navike i unos tenosti

-poveati dozu diuretika
-razmotriti zamenu furosemida sa

bumetanidom ili torasemidom

-dodati antagonist aldosterona
-kombinovati diuretike petlje sa tiazidima
-dati diuretike petlje 2xdnevno ili na prazan
stomak
-razmotriti kratkotrajnu i.v. infuziju diuretika
petlje
Renalna slabost

-proveriti hipovolemiju/dehidrataciju

(ekscesivni porast uree -iskljuiti upotrebu drugih nefrotoksinih agenasa

kao NSAI lekova,
i/ili kreatinina)

trimetoprin.
-izbaciti antagonistealdosterona
-ako se istovremeno korsite diuretici petlje i

tijazidi izbaciti tijazide

-razmotriti redukciju doze iACE/ARB
-razmotriti ultrafiltraciju

Antagonisti aldosterona
Antagoniste aldosterona treba da dobijaju bolesnici koji:
-imaju LVEF35%
-sa umerenim i znaajnim simptomima (NYHA funkcionalna klasa IIIV)

-koji su na optimalnoj dozi beta blokatora i iACE ili ARB ( ali ne na

terapiji iACE i ARB istovremeno).

Uvodjenje antagonista aldosterona u terapiju

-proveriti bubrenu funkciju i elektrolite u serumu
-razmotriti poveanje doze posle 4-8 nedelja. Ne poveavati dozu ako je
oteena bubrena funkcija ili hiperkalemija.

Digoksin
U bolesnika u sinusnom ritmu sa simptomatskom sranom slabou i
LVEF40% moe redukovati broj hospitalizacija zbog pogoranja
srane slabostiali nema uticaja na preivljavanje.
-bolesnici u atrijalnoj fibrilaciji sa ventrikularnim odgovorom u miru 80 i u
naporu 110-120/min mogu dobiti digoksin
-u bolesnika sa sinusnim ritmom i LVEF40% koji primaju optimalnu dozu
diuretika, iACE ili ARB, beta blokatora i antagonista aldosterona ako su
indikovani, ukoliko su i dalje prisutni simptomi moe se razmotriti uvodjenje
digoksina.

Antikoagulansi (vitamin K antagonisti)

-Warfarin (ili alternativni oralni antikoagulansi) se preporuuju u
bolesnika sa sranom slabou i permanetnom, perzistentnom ili
paroksizmalnom atrijalnom fibrilacijom ukoliko nema
kontraindikacija.

Terapija akutne srane slabosti (ASI)

Algoritam inicijalnog tretmana ASI

Neposredni simptomatski tretman

Bolesnik je u stresu ili sa bolom
analgezija,sedacija

Kongestija plua
medikamentna Th

DA

DA

Diuretik/vazodilatator
Arterijska saturacija O2<95%
udahnutom vazduhu

DA

poveati O2 u
neinvazivna

ventilacija
mehanika
ventilacija

Normalna srna frekvenca i

pejsing,antiaritmici,

NE

Ritam
elektrokonverzija

Kiseonik
Dati ga to je pre mogue u hipokseminih bolesnika postii
saturaciju O2 >95% (>90% u bolesnika sa HOBP).
-neinvazivna ventilacija(NIV) sa asistiranom ventilacijom bez
endotrahealnog tubusa preko maske.
-neinvazivna ventilacija sa pozitivnim pritiskom na kraju
ekspirijuma (PEEP) to pre je mogue u akutnom kardiogenom
plunom edemu I hipertenzivnoj ASI.

-intubacija I vetaka ventilacija u bolesnika kod kojih prethodnim

merama nije postignuta adekvatna doprema O 2

Morfijum i njegovi analozi

U ranom stadijumu ASI, specijalno kada je prisutna dispnea,
aksioznost, bol u grudima zajedno sa O2. IV bolus morfijuma 2,5-5
mg se daje preko IV linije. Potrebno je praenje disanja. Nauzea
esto prisutna zbog ega se mogu dati antiemetici.

Diuretici Henleove petlje

Indikacije i doze diuretika u ASI
Retencija tenosti Diuretik

Dnevna doza(mg)

Umerena
Furosemid ili
skladu sa klinikim

20-40

Bumetanid ili
simptomima.Titriratin dozu prema

0,5-1

Torasemid
odgovoru.Praenje Na, K,

10-20

Komentar
p.o. ili i.v. u

kl.

Kreatinina, krvnog pritiska

Teka
poveanje doze

Furosemid

40-100

i.v.

Infuzija furosemida (5-40mg/h) bolje nego vrlo

visoke bolus doze
Bumetanid

1-4

Torasemid

20-100

Refrakternost +hydrochlorothiazid 50-100

od visoke doze
na diuretike petlje ili metolazon
potentan ako je klir.

2,5-10

p.o. ili i.v.

p.o.
kombinacija bolja
MTZ vie

ili spironolacton

25-50

kreatinina<30ml/min
spironolacton bolji izbor kod
normalne
funkcije bubrega.
Sa alkalozom

acetazolamide

0,5 mg

i.v.

Refrakternost na dopamin ili

ultrafiltraciju ili

razmotriti

Diuretike petlje I dobutamin

kod bubrene

hemodijalizu

Tiazide
Hiponatremija

slabosti.

(renalni vazodilatator)

Vazodilatatori
Daju se u ranoj fazi ASI kod bolesnika bez simptomatske hipotenzije,
sa sistolnim krvnim pritiskom (SBP) > 90 mmHg I koji su bez
ozbiljnih obstruktivnih valvularnih bolesti. Osnovna indikacija za
sve vazodilatatore je kongestija plua/edem uz SBP >90 mmHg.
Osnovni vazodilatatori u ASI
Vazodilatator
Drugo
Nitroglycerin
tolerancija pri

Doza
start 10-20g/min,

Glavni neeljeni efekt

hipotenzija, glavobolja

poveanje do 200g/min
kontin. davanju
Isosorbidtolerancija pri

start 1mg/h,

dinitrat
poveanje do10 mg/h
kontin. davanju

hipotenzija, glavobolja

Nitroprusid
osetljivost

start sa 0,3 g/kg/min

hipotenzija,izocijanidna

poveanje do 5 g/kg/min toksinost

na svetlost
Nesiritide

bolus 2g/kg+
infuzija 0,015-0,03g/kg/min

Inotropni agensi
U bolesnika sa ASI sa malim CO, znacima hipoperfuzije
Doze inotropa
Bolus
Infuzija
Dobutamine
g/kg/min (+)

ne

Dopamine
ne
g/kg/min,renalni ef. (+)

2 do 20
<3
3-

5g/kg/min,inotrop (+)

>5g/kg/min,
(+),vazopresor(+)
Milrinone
25-75g/kg preko 10-20min
0,75g/kg/min

0,375-

Enoximone
7,5g/kg/min

0,25-0,75 mg/kg

1,25-

Levosimendan
moe da se

12g/kg preko 10 min

0,1g/kg/min koji
smanji za

0,05 ili povea za 0,2

g/kg/min
Norepinephrin
g/kg/min

ne

0,2-1,0

Epinephrine
0,5g/kg/min

1 mg i.v. za vreme

0,05-

Reanimacije, ponavljati svakih 3-5 minuta

Kardiotoniki glikozidi se mogu dati u bolesnika sa ASI i AF sa brzim

komorskim odgovorom radi smanjenja komorske frekvence.

Terapijska strategija u ASI prema vrednostima sistolnog

krvnog pritiska
O2/NIV

Diuretik petlje +/- vazodilatator

Klinika evaluacija
SBP>100mgHg
SBP<90mmHg
Vazodilatator
preload sa

SBP 90-100 mmHg

vazodilatator i/ili

korekcija

inotrop
tenou.Inotrop

Dobar odgovor

Lo dogovor

Stabilizacija i uvodjenje
Inotropi,vazopresori,mehanika potpora
Diuretika,ACE/ARB,beta blokatora
arterijskog katetera(PAC)

plasiranje plunog

Terapijska strategija u ASI prema pritisku punjenja LK

Kongestija plua
vazodilatatori, diuretici ako

DA

I SBP>90mmHg
volumno optereenje

Adekvatan pritisak
korekcija tenosti

je

NE

Punjenja

Adekvatan CO
inotropi,vazodilatatori
Korekcija acidoze
mehanika potpora, PAC

NE

SvO2>65%
Adekvatna perfuzija organa
kontrole

DA

este