Štrausova Medicinska Biokemija

irjiitffirffifilt
f#i{{it$rfifif ffi '

;i
"-rr-'.'-,--rii'$tifffint
Elflliiifix{illi$i
lt'f"i"i"'-
i'
riii*;iii:i' .n
Predgor)or
Klinidka (medicinska) biokemija jedno je od podrudja laboratorijske medicine koje se najbrie razvijadime
pridono-
si kontinuiranom poboljlanju kvalitete slrbi o bolesniku. Od posljednj egizdanjao*g
od;b.rika do danas u laborato-
rije su uvedene nove tehrrolgije koje su imale znatajan udinak na pr"kr.t kli.ritke bio[emije.
Razvijen je, nadalje, veliki
broj osjedjrvijih i specifitnijih metoda bez kojih bi brojni analiti bili nemjerljivi dosadainjim
napredak nadinjen je u podrudju standardizacije analitiikih postupaka te harmonizacije
-..oi"-", a znatajan
referentnih intervala. Laboraro-
rijske pretrage opienito je nadiniti lakSe i u kraiem lrr.-.r,r, a radi praviln. irrt.rpr.t".
ije rezultaapotrebna su i jira
znania iz podrudja fiziologiie,patofiziologije, biokemije, te molekularne biologije.
bry.dir4.rro znaryeo novim tehno-
logijama i interpretaciji brojnih naleza sadrLaj su ovog udZbenika.
Premda se prof. dr. Boiidar Straus povukao iz aktivne prakse, njegova ostavltina
nastavlja se u ovom udZbeniku, s
ne5to izmijenjenim, ali najprikladnijim naslovom koji odraZava najdublju zahvalnost
gl"urron''".rroru, ,rstr"usova Medi-
cinska biokemija<<. Naime, kako bi se osigurala ravnorctaizmedu akademskih znanja"i
aktualne prakse u izradbi treiega
izdanja Medicinske biokemije sudjelovdi su strudnjaci razliditih specijalnosti, ,r";u.ii-
diyelom utenici prof. dr. BoZida-
r" Strausa. Znatainiiepromjene tretogizdania rezukatsu njihoih pr.porok", a i ovo izdanjenastavlja svoju misiju us-
mjerenu izobtazbi studenata medicinske biokemije i djelatnika olntptof.ril.. Djelatnicima
ostalih speciyalnosti,, pod-
rudju zdravstvene skrbi bolesnika posluiit ie kao izvor zarr"doprrrr.i znarrja iz ovogmultidisciplirr"*oj
podrudyaiio_
medicine.
U suradnji s glavnim autorom nadinjene su znadejne promjene u ovom izdanju, kao odgovor na zahtjevesffuke,
studenata i nastavnika. Trete izdanie Medicinske biokemil. temeljito je preradeno,
sadriava iamo ,.l.'"rtr. pretrage
(zastarjelo gradivo je izostavljeno) i, osim u iznimnim sluiajevima, ,r. ,"dri"-r"
protokole (popis kemikalija, ,ipo.. ,"
iztadu reagensa' postupke odredivanja, natine izratunavanja koncenrracila ili katalitidkih
altivnosti itd.) odredivanja
pojedinih analita. Buduii da je st'uka usvojila preporudene analitidke metode za odredivanje klinidki
relevantnih pre-
tragaiz podrudja medicinske biokemije i da je danas gotovo 90%o postupaka automarizir*o,
d.."ljrri protokoli ,., iior-
tavljeni zbog razlititosti laboratorijske opreme i komercijalnih, gotovih tesrova koji se danas 'u
koriste laboratoriyima.
Prirudnici za instrumente i detaljne upute uz reagenlse, danas su najpouzdanije upute zavaLetianalititki
portop;| od-
redivanja koncentracije ili aktivnosti pojedinog analita. U udZben'ilu su stoga s"mo
prorokoli za one analite ioji jo5
uvijek nisu postavljeni za auromarsko odredivanje.
Veiina.postojeiih poglavlja je preradena i osuvremenjena, odnosno uskladena s aktualnim
spoznajama u odredenom
podrudju (Voda i elektroliti, Acido-bazna ravnoreia, Ugljikohidrad, Lipidi i lipoproteini,
Hemoproteini, Enzimi, Hor-
moni, Vitamini, Elementi u tragu, Funkcija gastrointestinalnog trakta, Funkci" j.rr.,
Funkcija gulterade, Funkcija bu-
brega, Biokem_ija i dijagnostika zloiudnih tumora, Cerebrospiialna tekuiina, pr.n"."h"
diyagn-ostika, Utjecaj lqekorra
na rezultate laboratorijskih pretraga i Odredivanj. kor..rto.ije lijekova tijekom
t.r"pi1.).'pl$avlje proteinii ,r.p--
teinski duiikovi spojevi u ovom je udzbeniku podijeljeno na poglavlja Aminokiselin., piot.ini
i Neproteinski du5ikovi
spojevi' U popisu referencija nalazi se odgovarajuii izbor izliter"ture, novijega
datuma, o" ,r"rrod.rr;. kornpletne refe-
rencije s naslovima kry'ig" ili dlanaka, ukljudujuii i mrezne podatke.
izdanje udZbenika je i pro3ireno s ukupno 9 novih
-Tleie goglavlja. U I. dijelu to su: LJvod.ni dio, Autom atizacija i
informatizacija u laboratoriju te Pretrage uz bolesnika; u IL al;a" to su: Citokini i citokinski ,...pto.i t. ,,
"izU.nika
III' dijelu: Funkcija koltanog sustava, Funkcija srca, Molekularna dijagnostika i Slobodni radikali i antioksidansi, a na-
pisano je i novo poglavlje Nasljedni metabolidki poremeiaji.
Predgoaor Vl I
veii broj korisnih podataka prireden je
u obliku 19 tablica r" k?.r udzbenika,
udibeniku u elektronskol verzili(cD)' u pogravrju prilozi, te kao dodatak
sile i brzine okretaja po minuti,
T.;, Metridki p..fikrisll;dinica, pou.r*or't
il-.d,, rerativne cenffifugarne
Glavni proteini ,, pl"rrni, Faktori 'r,
redene analite' Klinidki vaine prrw^r^nie konvencionalnih i
masne kisjine'Nald.iei ,rgtiikoliar"ri, sI jedinica zI od_
vi koji uzrokuju aplastidnu anemiju rr*.ijalne i neesencijarne aminokiserine,
i h.;;i;", ir.p"rolria,i Liieko-
sljedni metabolidki poremeiaji, ry.k*,, Nefrotoksidnl;;;il,Thbrice uz pogravrje Na_
llriddne vrijednosti,'H";;;rfi;boratorijskirr
biokemije' standardi dobre strudnt
p,"t r.1 rr.moliza, sr
r"ri* ,'p.arudju opie medicinske
sPor-eve uz poglavlje H:.Tolt preporudene -;*"Jl.ainice, iefere"*r l"**ai za hormone i srodne
i metode
strausova Medicinska biokemila " -.f,fi-jr;
od rat'ava noviiu, razliditu,
dijagnostici.
se laboratorijske medicine'.pod'oi1"
,trodno-rn*swenu i tehnolo$ku prirodu
klinitke iiokemile. Nadamo ,. i1 t.1 trenurne Drak-
ovo izdanje udibenika korisnici
d.rto j.ida_
il:'/:T;*T#:"*J:*?Tj;L:-,f:
i o'p;'h
";.g""'h f*,i'l;,i'd^;;.ilil;.;rimjedbe zahvarno odeku-
- zahvalluiemo na k,"ii,i"il autorima koji-s1 sudjelovali u izradi

ovog udibenika. Recenzentima
zanit-GtubiJii' prof dr' Elizab-eti Ttpi: prof dr. Tihani
i prlc a. y"ir""ru v".i"."it"ra
ma i velikom trudu koii su uloiili ia kritithm, i.r*r- primjedbama,
rurir.lr-4e udzbenika t#o ui *ur.Jt;l;;;r, sayjeti_
sluziti u godinama koje slilede' "
N"*;tdk;rJ.r-o, na deru s Andom R1riln1oe,
lio svima koji ie se njime
nosd za suradnju i Jto su udinili zahvarjujemo na susretrjivosti
sve da udibenik iz;de s. p.r]. i sprem-
*.'u borjoj opremi.
U Zagreba,lipnja2009.
Urednice
Vll I Predgoaor
Sadrdq
Autori ........V
Predgovor ..........V11
SadrZaj . .. ... tX
, xratice. . .. ... Xl
I LTuodnidlo... .....3
lvana eepelak, BoZidar Straus
2 -lutomatizacijaiinformatizacijaulaboratorija..... .....,. 18
Bo2idar Straus, Jozsef Petrik
3 Pretrageuzbolesnika ....41
Dunja Rogii
1tr'odaielektroliti ........55
BoZidar Straus, Slavica Dodig
5,lcido-baznaraunoteia.... ....83
6 L'gljikohidrati. ... gg
BoZidar Straus, Roberta Petlevski
- Lipidiilipoproteini..... ..... 124
BoZidar Straus, Jozsef Petrik
8,7minokiseli.ne., .......162
BoZidar Straus, Karmela Bariii(
9Proteini ..176
BoZidar Straus, Karmela Bari5i(
l0 Neproteinski duiikoai spojeui . . 203
Boiidar Straus, Karmela BariSii
II Citokiniicitokinskireceptori. ..2j5
lvana Cepelak
12 Hemoproteini . .. 222
BoZidar Straus, lvana Cepelak
13 Enzimi. .. 245
Bo2idar Straus
14 Horrnoni .. . .. . . 313
BoZidar Straus, Vesna Plaviit
15 Vitarnini ..... .. 366
16 Elementiutragu. ......359
BoZidar Straus, Lada Rumora
17 Funkcijasrca.. .. 411
lvana Cepelak
Sadriaj lx
1B Funkcijagastrointestinalnogtrakta ... 425
BoZidar Straus, Dubravka Cvori5iec
I9 Funkcijajetre . .. 435
20 Fankcijaguiteraie. .....460
2l Funkcija bubrega ... ... 472
BoZidar Straus, Dubravka evori5iec
22 Funkcijakoitanogsustaua.. ...504
lvana eepelak
23 Biokemija i dijagnostika zloiudnih turnora .. . 517
24 Nasljednimetaboliikiporemeiaji ..... 534
Ksenija Fumit
25 Cerebrospinalnatekuiina .....555
Milica Trbojevi(-Cepe, BoZidar Straus
26 Prenatalnadijagnostika... ....555
Durii
BoZidar Straus, Koraljka
27 Utjecaj lijekozta na rezultate laboratorijskih pretraga. ..... . 599
Bo2idar Straus, lvana eepelak
28 Odrediaanje koncentracije lijekoua tijekorn (rapije . . 605
lrena Zuntar, Franjo Plav5it, Alka Wolf, BoZidar Straus
29 Molekularnadijagnostika. ....622
Karmela BariSii
j0 Slobodnlradikaliiantioksidansi... ..638
lvana Cepelak
Prilozi ......649
Kazalo ...:.. ......735
x Sadriaj
Kratice
G -z,3lbrraraglicerat (engl. 2,3-bis-pbosphoglicerate)

2"3-BP ALA -
D-aminolevulinska kiselina (engl. 6-delta-arninoleuuli-
IH|AA - 5-hidroksiindoloctena kiselina (engl. 5-bydroxltin- nic acid)
doleacetic acid) ALAD - dehidrataza 5-aminolevulinske kiseline (engl.
5-HT - 5-hidroksitriptamin 5 -arninoleuulinic acid dehy dratase)
5-HTP - 5-hidroksitriprofan ALAS - 5-aminolevulinat-si ntaza (engl. S-arninoleuulinate

I 7-OHCS - L7 -hidroksikortikosteroidi synthase)
I 7-OHP- 17 -hidroksiprogesteron ALD - aldoLaza
1 7-KGS - 17 -ketogeni steroidi ALP - alkalna fosfataza (engI. alkaline pbosphatase)
I 7-KS - 17 -ketosteroidi ALT - alanin-aminotransfe raza
AMA - antitijela protiv mitohondrija (engl . antirnitochon-
A drial antibodies)
ol -AT - d"fantitripsin AMS - d,-amilaza (engl. a-arnylase)
ANA - antitijela protiv staniine jezgre (engl. antinuclear
AAP - alanin-aminopeptidaza
antibodies)
AAS - atomska apsorpcijska spektrofotometrija
ACAT - acil-kolesterol-aciltransferaza (engl. acyl cholesterol ANCA - antitijela protiv cito plazmatskih antigena neutrofil-
acyltransferase) nih granulocita (engl. antineutropbil cytoplasrnic anti-
bodies)
ACE - angiotenzin-konvertirajuii enzim (engl. angiotensin-
conaerting enzlrne) ANP - atrijski natrijuretidki pepdd
ACHE - acetilkolin esteraza (engl. acetyl cbolinesterase) APTV - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
ACP - kisela fosfaaza (engl. acid pbospbatase) ARA - antitijela protiv retikuluma (engl. antibodies against
ACS - akutni koronarni sindrom (engl. acute cornnary sydro- reticulurn)
rne) ARMS - sustav amplifikacije refraktorne mutacije (engl.
ACT - d,L-antikimotripsin (engl. a r-anticbyrnotrypsin) n refac tory mutation sy s tern)
arnp lif.c atio
ACTH - adrenokortikotropni hormon (engl . ad.renocorticotro- ASI - indeks specifidnih antitijela (engl. antibody specifc i.n-
pic horrnone) do)
ADH - anddiuretidki hormon ASO - oligonukle odd speeifidan za aIeI (engl. allele spectf.c
ADP - porfirija uslijed manjka dehi drataze 5-aminolevulinske oligonucleotid,e)
kiseline AST - aspartat-aminotrans feraza
AFP - a-feroprotein ATPaza - adeno zin-tifosfataza (engl. ad,enosine triph oshata-
AGA - antitijela protiv glijadina (en se)
gI. antigliadin antibodfi)
AVP - argini n-Yazopresin
AGE -
uznapredovali krajnji produkti glikacije (engl. ad.uan-
glycation endprod.uct)
ced AVZ - aktivirano vrijeme zgru3avan)a
AGLM - antitijela protiv glatke muskulature (engl. anti-
srno o th rnus c le antib o dies)
B
AIDS - sindrom stedene imunodeficijencije (engl. acquired B-ALP - ko5tana alkalna fosfataza (engl. bone alkaline pbos-
irnrnun e def.ci e n cy sy dro rn e) pbatase)
AIH - autoimunosni hepatitis BAO - bazalno ludenje kiseline (engl. basal acid output)
AIM - akutni infarkt miokarda BDN' raktor (engl brain deriued
AIP - akuma intermitentna porfirija ;:tr#;;';',:;ndni
Kazalo Xl
BE - viSak baza (engl. base excess) CRF(H) - kortikotropni otpu$tajuii faktor (hormon) (engl.
BJ P - Bence Jonesov protein c ortic o trop in tor (b ormon)
releas ing fac
BMD - engl. bone mineral density CRIP - intestinalni protein bogat ostacima cisteina (engl.
BMI - indeks tjelesne mase (engl . body rnAss index) cystine-rich intestinal protein)
BNP - moZdani natrijuretidki peptid (engl . brain natriuretic CRP - C-reaktivni protein
peptide) CSF - engl. cerebrospinalfluid
CT - kalcitonin (en gL calcitonin)
c CTP - C-terminalni telopeptid
CVD - kardivaskularna bolest (engl . cardioaascular disease)
C1 INH - Cl inhibitor ili inhibitor Cl-este raze
CYFRA 21-1 - citokeratinski fragment 19
cAMP - ciklidki adenozin-monofosfat (engl. clclic ad,enosine
rnonoPhospbate) CZE-LIF - kapilarna zonska elektroforeza s detekcijom fuo-
CA - ugljikohidratni antigen (engl . carbobydrate antigen) rescencije inducirane laserom (engl. capillary zone
CABP - engl. czronary artery bypass grrrt electropb oresis with las er-induced f,uorescence)
CBG - globulin koli vete kordkosteroide (engl. corticosteroid

binding globultn)
D
CCK -kolecistokinin (engl . cholecystokinin) DAG - diacilglicerol
CD - diferencijacijska skupina antigena (engl. cluster tf dtft- DBP - protein koji vete vitamin D (engl . uitarnin D binding
rentiation) protein)
CDP - ciridin-difosfat (engl . cytidine dipbosphate) DC - dendritidne stanice (engl. dendritic cells)
CDT - ugljikohidratom deficijentan transferin (engl . carbo- DEA - diemnolamin
by dra te - d ef. c i e n t tran sfe rin) DEAE - dietilaminoetil
CEA - karcinoembrionalni antigen (engl . carcynoernbrionic DEXA - dvostruka energetska radioloSka apsorpcijometrija
antigen) (engl. dual- energy x-ra! absorptiorn etry)
CEDIA - engl. cloned enzyne d,onor irnrnunoassay DGGE - denaturirajuia elektroforeza u gardijentu gustoie
CEP - kongenitalna eritropoetska porfirija (engl. congenital (engl. denaturing gradient gel ehctrophoresis)
ery tbrop o etic porpbyria) DHEA - dehidroepiandrosteron
CETP - protein koji prenosi kolesterol-ester (engl. cbolesterol DHT - dihidrotestosteron
ester tranfer protein) DIK - diseminirana intravaskularna koagulacija
CFTR - transmembranski regulatorni protein cistidne fibroze DIT - dijodtirozin
(engl. cystic f.brosis transrnernbrane cond.uctance regula- DNA - deoksiribonukleinska kiselina (engl. deoxyribonuclei.c
tor protein) acid)
CgA kromogranin A (engl . cltrornogranin A)
- DOPA - dihidroksifenilalanin (engl. difudroxyphenilalanine)
cGMP - ciklidki gyanozin-monofosfat (engl. cyclic guanosine DPD - deoksipiridinolin
rnonophospbate)
CHE - kolinesteraza (engl. cholinesterase) E
CHOD - kolesterol-oksidaza (engl. cbolesterol oxidase) E-1 - elastaza
CHY - kimotripsin (engl. chltrnotrypsin) EBM - medicina temeljenja na dokazima (engl. euidence-
CK - kreatin-l<tnaza (engl. creatine kinase) based rnedicine)
CLIP - engl. corticotropin-like intermediate lobe peptide EBV -
Epstein-Barrov virus
C M O - kortikosteron-metil- oksida za (engl. corticos tero n e
ECLIA - engl. electrocbernilurniniscence irnrnunoassa!
rnethyloxidase) EGF - epidermalni faktor rasta (engl. epiderrnal growth fac-
CMV - citomegalovirus tor)
CNTF - cilijarni neurotrofidni faktor EGFR - receptor za epidermalni faktor rasra (engl. epid.ermal
CoA - koenzim A (engl . coenzyrne A) gro w tb fac tor re cep tor)
COHb - karbokishemoglobin (engl . carboxyhernoglobin) EIA - enzimimunokemijska metoda (engl. enzy?ne i.rnmunnas-
COMT - katehol-O-metiltran feraza (engl. catecbol-O -rnethyl- taI)
transferase) EKG -
elektrokardiogram
COX -
ciklookigenaza (engl . cyclooxigenase) ELISA - engl. enzyne-linked imrnunosorbent assay
Cp - ceruloplazmin EMA - antitijela protiv endo mizija (engl. antiend,omi.syol
CPBA - metoda kompetitivn ogyezanja proteina (engl. cornpe- antibody)
titiue binding protein assay) EMIT - engl. enzlrne rnultiplied i.rnrnunotecbnique
CPO - koproporfirinogen-oksidaza (engl. cnprnpnrphyrinogen Epo - eritropoetin
oxidase) EPP - eritropoetska protoporfirija
Xll Kazalo
ER - estrogenski receptori GSH -
reducirani glutation (engl . red,uced. glutatbione)
Erc - eritrociti GSSG - oksidirani glutation (engl . oxidised glutathione)
GTP - gvanin-uifosfat (engl . guanine triphosphate)
F GTPaza - gvanin-trifo sfaraza (engl. guanine triph ospbatase)
F - stolica, feces
H
FDL -
fuoresceinom obiljeieni dilaurat
FECH - ferokelaaza ili hem-sintetaza (engl .ferrochelatase) HAMA - humana antimi5ja antitijela
FFA - slobodne masne kiseline (engl.fret-foty acids) HAV-hepatitisAvirus
FGF - faktor rasta fibroblasta (engl .f.broblast growtb factor) Hb - hemoglobin
FIA - fuoroimunokemijska metoda (engl. fluoroimrnunnas- HbAlc - hemoglobin Alc
taI) q-H B D - hidroksibutirat-dehid rogenaza
FITC -
fuorescein-izotiocijanat HbF - hemoglobin F
FLI3L - tirozin-kinaza 3 fetalne jetre HBV-hepatitisBvirus
FN - laLno tr.g*tiitro (engl ._fokt negatiue) HCC - hepatocelularni karcinom (engI. bepatocellular carcino-
FP - IaLno pozitivno (engl ._foltt positiue) rna)
FPIA - fuoroimunopolarizacijska metoda (engl. flunrescence HCG - humani korionski gonadotropin (engl. huntan chorio-
n irnrn un o as s ay)
p o laris atio nic gonadotropin)
FSH - folikulostimulirajuii hormon (engl. follicle stirnulating HCP - hereditarna koproporfirija (engl. hereditary cnpropor-
hormone) phyria)
FT4l - indeks slobodnog tiroksina (engl. -frtt tbyroxine ind,ex) HDL - lipoprotein visoke gustoie (engl. blgh density lipopro-
teiru)
G HDV-hepatitisDvirus
HEV-hepatitisEvirus
G -6- P D - gluko za- 6 -fosfat- dehidro gen aza (engl. gluc ose- 6-
p h osp b ate - debyrogenas e)
HG-AAS - atomska apsorpcijska spektrometrija-hibridna
GABA - T-aminomasladna kiselina (engl. y-arninobutiric acil) tehnika (engl. hydride generation atornic absorption
GADA - antitijela protiv dekarboksilaze glutaminske kiseline spectrometry)
(engl. glutamic acid decarboxylase autoantibodies) HGV-hepatitisGvirus
G-CSF - stimulirajuii faktor kolonije granulocita (engl. granu- HIV - virus humane imunodeficijencije (engl. hurnan imrnu-
lo c1t te co lony stirnulating factor)
nodef.cinenc! uirus)
GC - plinska kromat ografrja (engl. gas chrornatograpby) HK -
heksokinaza
GDP - gvanozin-difosfat (engl. guanosine dipbosphate) HLA - humani leukocitni antigen
H M B S - hidroksimetilbilan-s inraza (engl. hy droxy rne thy I b ila-
GF-AAS - atomska apsopcijska spektrometrija-grafitna tehni-
ka (engl . grapbite furnance atornic absorption spectro- ne synthase)
metry) HMG-CoA - p-hidroksi-p-metilglutaril-CoA (engl . p-bydro-
kiseli glikoprotein (engl. glialfbrtl- ry -p -methy l-glutary I C oA)

GFAP - glilalni fibrilarni
lary acid glycoprotein) Hp -
haptoglobin
HPL - humani placentni laktogen
GFR - brzina glomerularne filtracije (engl. glomerularf.ltra-
tion rate) HPLC - teku6inska kromat ografijavisoke udinkovitosti (engl.
GGT - T-glutamiltr ansferaza b igb p erforrnance liquid chrornatograp hy)
GHRH - hormon koji otpuSta hormon rasta (engl. growtb HPTLC - tankoslojna kromatografija visoke udinkovitosti
borrnone releasing b ormone) (engl. bigb perforrnance tbin layer chrornatograpby)
GHRP - peptid koji otpuSta hormon rasta (engl. growtb hor- HPV - humani papiloma virus
rnone releasing p ep tide) HR - hormon rasra
HSD - hidroksisteroid-dehidrogenaza
GIP- gastridni inhibitorni peptid
GLD - glutamat-dehidrogenaza Hsps - stresni proteini (engl . heat shock proteins)
GM-CSF - stimulirajuii faktor kolonije granulocital HSV - herpes simpleks virus
makrofaga (engl . granulocyte rnacrophage colony stirnu- HVA - homovanilinska kiselina (engl. homoaanillic acid)
latingfactor)
I
GnRH (LHRH) - gonadoliberin (engl . gonadotropin releasing
horrnone) lA - antitijela protiv tirozinske fosfataze (engl. tjtrosine pbos-
GOD -
glukoza-oksidaza (engl. glucose oxidase) ph atas e autoantib o dies)
G P - glikogen-fosfo rlIaza (engl. glycogen phospborilase) IAA - antitijela protiv inzulina (engl. insulin autoantibodies)
GRA - engl. glucocorticoid rernediable aldosteronism
Kazalo Xlll
ICA - antitijela protiv stanica otodiia gulterade (engl. islet cell LIF - faktor inhibicije leukemija
autoantibodies) LKM 1 - antitijela protiv mikrosoma jetre i bubrega (engl.
ICD - izocitrat-dehidrogenaza anti- liu er- kidn e1t micros om.al anti b o dies)
ICMA - imunokemiluminometrijska metoda (engl. irnmunoc- LMWCr - niskomolekularna rvar koja vei,e krom (engl. low-
h e mi lurn in o rn e tric as s ay) rno le cular w eigb t c b rornium b ln ding s ubs tan c e)
ICP-MS - masena spektrometrUr r induktivno spregnurom Lp(a) - lipoprotein (a)
plazmom (engl . inducti.ueb coupled plasrna rnass spectro- LPH - lipotropin (engl. li.potropic borrnone)
metrlt) LPL - lipoprotein-lipaza
ICP-OES - optidka emisijska spektromerija s iduktivno spreg- LPS - lipaza (engl. ltpase)
in d u c ti u eb co up t e d p t a s m a op t i c LpX - lipoprotein X
:;;;':';:;n:;:f LR - omjer vjerojatnosti (engl. likehood ratio)
IDL - lipoproteini srednje gustoie (engl. i.nterrnediate density
lipoprotein) M
IDMS - izotopna dilucijska masena spektromerrija (engl. MAO - monoaminooksidaza
i;otope dilution Tn Ass spectrornetry) MBP - mijelinski bazidni protein
IEF- izoelektridno fokusiranje MCP-I - kemoraktidni prorein-l monocita (engl. rnonocyte
IFG - porem e&j glukoze nata5te (engl. irnpaired fasting gluco- cb erno tactic pro tein- 1)
se)
M-CSF - faktor stimulacije kolonija monocrta/makrofaga
IFMA - imunofuorometrijska meroda (engl . imrnunofluoro- (engl. rnonoc! te co lony stirnulating factor)
metric assay) MCT - engl. rnixed cbain triglyceride
IFN - interferon MD - malat-dehidrogenaza
IGF - faktor rasra slidan inzulinu (engl . insulin like growth MEIA - engl. rnicroparticle enzyrne irnrnunoassa!
factor) MEN - multipla endokrina neoplazija (engl. multiple endocri-
IGFBP - protein koji veL,e faktor rasra slidan inzulinu (engl. ne neoplasia)
insuline-like grzwth factor binding protein) MetHb
IGT
- methemoglobin
- poremetaj tolerancije glukoze (engl. impaired glucose MHC - glar(ni kompleks histokompatibilnosti (engl. major
tolerance)
b i s to c o rnp a ti b i li ty c o rnp I e x)
lL - interleukin MIA
I LMA - imunoluminometrijska metoda (engl. irnmunolurnino
- inhibirajuca aktivnost melanoma (engl. rnelanorna
-
inhibitory actiuity)
rnetric assay) MIF - faktor inhibicije migracije (engl. ntigration inhibitory
INR - medunarodni normalizirani omjer (engl. international
factor)
norrnalization ratio) MIT - monojodtirozin (engl . rnonoiodothyrosine)
lP,- inozitol-trifosfat (engl. inositol tripbosphate) MODY - engl. rnaturity-onset diabetes of tbe loung
IPF- inzulin promoror faktor (engl. insulin prornotorfactor) MPO - mijeloperoksidaza (engl. myeloperoxidase)
IRMA - imunoradiometrijska metoda (engl. i.rnrnunoradiomet- MS - masena spektrometrija
ric assay) MSH - melanotropin (engl . rnelanocyte stirnulating horrnon)
IRT - imunoreaktivni tripsinogen MTH FR - merilenrerrahidrofolat-reduktaza
K
N
K-krv
KAH - kongenitalna NAGA - N-acedl-B-D-glukozaminidaza
adrenalna hiperplazija
NASH - nealkoholni steatohepatitis
L nE3 - nekonjugirani estriol
NEFA - neesterificirane masne kiseline (engl. non esterifed
LADA -
engl. latent autoimrnune diabetes of adulthood
LAP - leucin-aminopeptidaza -fotty acids)
LC - tekuiinska kromarografija (engl. liquid cbrornatograpby) NFAT - nuklearni faktor aktiviranih T limfocita (engl . nuc-
LCAT - lecitin-kolesterol- aciltransfe raza (engl. le cith in ch o les te -
lear factor of actiuated T celk)
NGF - nervni faktor rasra (engl. nerue growtltfactor)
rol acyltransferase)
LD - laktat-dehidrog enaza NK - prirodne stanice ubojice (engl . natural killer cells)
LDL - lipoprotein niske gustoie (engl. low density lipopro- NMR - nuklearna magnetska rezonanclja
NPN - neproteinski duSik
tein)
NSCLC - karcinom pluia nemalih stanica (engl. nnn srnall cell
LH - luteinizirajuii hormon
lung cancer)
LIA - luminoimunokemijska metoda (engl . lurninoimmunnas-
NSE - neuron-specifidna enolaza
saI)
XIV Kazalo
NT - neurotrofin PSA - prostata-specifidan antigen
NTP - N-terminalni telopeptid PSC - primarni skle rozkajuii kolangitis (engl. primary sclerosi-
ng cholangitis)
o PTH paratireoidni hormon
-
OC - osteokalcin (engl. osteocalcin) PTH rP - pepdd srodan paratiroidnom hormonu (engl . parat-
OGTT - test oralne tolerancije glukoze (engl. oral glucose hyroid horrnon related peptide)
tolerance test) PV - protrombinsko vrijeme
PYD - piridinolin (engl. pyridinoline)
OksiHb - oksihemoglobin
OPG - osteoprotegerin
R
OSM - onkostatin M
RANK - receptor-aktivator nuklearnog faktora rcB (engl.
P receptzr actiuator of nuclear factor 2l'd)
PABA - p-amirob.l zojevakiselina (engl. p-arninobenzoic RANTES - engl . regulated on actiuated norrnal T-cell expresed
acid) and secreted
PAG - poliakrilamidni gel RAP -reninska aktivnost plazme
PAGE - elektrcforeza na poliakrilamidnom gelu (engl. polyac- RB - retinoblastom
ry larnide gel electropb oresis)
RBP - prorein koji vei,e retinol (engl. retinol blndtng protein)
PAH - p-amaninohipurna kiselina RES - retikuloendotelni susray
inhibitor aktivarora plazminogena (engl. plasminogen RF - reumatoidni faktor
PAI -
actiuator inhibitor) RFLP - polimorfrzam duljine restrikcijskih fragmenara (engl.
PAPP-A - plazmatski protein A povezan s trudnoiom (engl. res tri.ctio n fagment lengb t p o ly rnorp h isrn)
Pregnanc! asso ciated plasrna protein)

RI- referetni interval
PBC - primarna bililarna ciroza RIA - radioimunokemijska metoda (engl. radioirnrnunoassay)
PBG - porfobilinogen RID - radijalna imunodifuzlja
PBI - jodvezan na protein (engl. protein-bound iodine) RNA - ribonukleinska kiselina (engl. ribonucleic acid)
PBMCs - engl. peripheral blood. ntononuclear cells ROC - odnos dijagnosddke osjetljivosti i specifidnosti (engl.
PCOS - sindrom policisridnih jajnika (engl . syndrorne of poli- receiuer operati.ng cltaracterstic curue)
cystic ouary) ROS- reaktivne kisikove vrste (engl. reactiue oxigen species)
PCR - landana reakcija polimeraze (engl. polyrnertse chain RPF- protok krvne plazme (engl. renal plasrnaflow)
reacti.on) RVM - relativna volumna masa
PCT porfirija kutanea tarda (engl. porphiria cutanea tarda)
-
PDGF - trombocitni faktor rasta (engl. platelet-deriued s
growth factor) SAH - S-adenozilhomocistein
PEG - polietilenglikol SCC - antigen karcinoma ljuskaste stanice (engl. squa'rrous
PEI - engl. pancreatic excretion index ce ll carcino'rna antige n)
PG - prostaglandin SCF - fakto r stem stanica
PICP - C-terminalni propetid prokolagena tipa I (engl. C- SCLC - karcinom pluia malih stanica (engl. srnall cell lung
terrninal propeptid,e procollagen type I) cancer)
PINP - N-terminalni propeprid prokolagena tipa I (engl. lI- SDS - natrijev dodecil-sulfat (engl. sodiurn d,od.ecyl sulpbate)
terminal propeptid,e procollagen type I) SHb - sulfohemoglobin
PON - paraoksonaza SHBG - globulin koli ve|,e spolne hormone (engl . sex horrno-
PK - piruvat l<tnaza ne binding globultn)
PLAP - placentna alkalna fosfaaza (engl. placental alkaline SIADH - sindrom neodgovarajuieg ludenja anddiuretidkog
pbospbatase) hormona (engl. syndrome of inappropriate antidi.uretic
POCT - engl. point of care testing borrnone secretion)
POD - peroksidaza SLA - antitijela protiv topljivih antigena jeue (engl. antibo-
POMC - proopiomelanokortin (engl. prnopiornelanocorti.n) dies against soluble liuer antigens)
PPOX - protoporfirinogen-oksidaza (engl. protoporphyrino- SNP - polimorfrzam pojedinadnog nukleotida (engl. single
gen oxidase) n u c le o ti d e p o $, m o rp h is rn)
PR - progesteronski receptori soD - superoksid-dismuaza
PRL - prolaktin SRIH - hormon koji inhibira otpuStanje hormona rasra (engl.
proGRP - peptid koji otpu5ta progastrin (engl . prr-gastrin- s omato trop in re leas e- lnh lb iting h ormo n e)
releasing peptide)
Kazalo XV
sscP - konformacijski polim orfizamjednolandane DNA TPA - tkivni polipeptidni antigen ,i
( engl. st ngl e s nan

d c o nfo rm ati o n p o ly rn o rp h is rn) tPA
I
d, e
- tkivni aktivator plazminogena (engl . tissue plasrninogen
STH - somarorropni hormon actiuator)
SZS - srediinji Zivdani susrav TPo - tiroidna peroksidaza (engl. thyroid peroxidase)
TR-ACP - tartarat-rezistentna kisela fosfaiaza (engl. tartarate
T
resistant acid p b osp h atas e)
T3 - trijodotironin TRF(H) -
tireotropni otpu5tajuii faktor (hormon) (engl.
T4 - tiroksin thyro trop in e releas ing
factor (h orrno ne ))
TAS - ukupni antioksidativni status (engl. total antioxid,ant TTV - virus koji se prenosi transfuzijom (engl. transfusion-
status) transrnitted uirus)
TAT -
vrijeme od uzimanja uzorka do dobivanj a rezulrata TRY - tripsin (engl . trypsin)
(engl. total turnaround tirne) TSH - rireoidni stimulirajuii
hormon
TBA - albumin koji vete tiroksin (engr. thiroxine binding TX - romboksan (engl. tromboxane)
alburnin)
TBG - globulin koji vete tiroksin (engl. thiroxine binding u
globultn) U - moftraia (engl. urine)
TBPA - pt.{bumin koji vei,e tiroksin (engl. thiroxine blnding UDP - uridin-difosfat (engl . uridine diphosphate)
prealbumin) u D PG - uridin- difosfogluko za (engl. iridin e dti h o ro b ogluc os e)
Tc - citotoksidni limfocid (engl . cjttotoxic T cetts) UIBC - nezasiieni kapacitetyezanj,ateljeza (engl . unsaturated,
Tf - transferin
iron blnding capacity)
TfR - rransferinski receptor
Tfs - zasi(enje transferina (engl. transferrin saturation)
UPA - urokinazni aktivator plazminogena (engl. urokinase
plasrninogen actiuator)
TGA - antitijela protiv tkivne transglutamin aze (engl. antibo-
dies against tissue transglutaminase)
UPAR -recepror urokinaznog aktivarora prazminogena (engl.
urokinase plasrninogen actiuator receptor)
TG F - transformirajuii faktor rasta (engl. transforming growtb u R oD - urop orfi rinogen- dekarboksi laza(engl- urop orp hy rin o -
factor) t gtn decarboxylase)
Tg - rireoglobulin
u Ros - uroporfirinogen-Ill sintaza (engl. uropor?hyrinogen-
Th - pomagaiki limfociti (engl . belper T cetts)
III syntbase)
THBR - omjl vezanjahormona itimjade (engl . thyroid hor-
urP - uridin-trifosfat (engl . uridine triphosphate)
mone b;nd;ng ratio)
TlBc - ukupni kapacitet vezanja teljeza (engl. total iron bln- V
ding capacity)
TLc - ankoslojna kromat ografija (engl. thin layer chrornatog- VEGF - vaskularni endotelni faktor rasra (engl. uascular end,o-
tel growth
*Phi factor)
TN - srvarno negativno (engl . true negatiue) VIP - vazoaktivni intestinalni polipeptid
Tn - uoponin VLDL - lipoprotein vrlo niske grrrroJ.
(engl. uer! low d,ensity
TN F - faktor rumorske nekroze (engl. turnor lipoprotein)
necrosis factor)
TP - swarno pozitivno (engl . true positiue)
VMA - vanilmandelidna kiselina (engl. uanillylmandelic acid)
xvl Kazalo
l. dio
Poglar|t (Iuodni dlo
lvana eepelak, BoZidar Straus
r.r. Povijesni razvoj medicinske

*enffi '' '--'"'"i;
ili kliniike biokemije
roiCorm,birtb# ..'
hmiiski hhratorii danas
f.*ratnrit* prefiage: od:uza*a ds Medicinska ili kiinidka biokemija, grana biokemrje koja proutava kemijski
Soratorllskog nalaa -.$
' ',-' -' .. sastav organizma i tijek fiziololkih i patolo5kih procesa u tovjedjem organizmu,
neoanaii$tr*a*ai'--'- - -," ,'8
a primjenom kemijskih i fizikalno-kemijskih metoda pridonosi postavljanju di-
Analititka fuza r6
Fosl ijea natitiika faza ( ili izvjesee i interpretacija) ll jagnoze, praienju uiinka terapije te tijeka i prognoze bolesti, jo5 uvijek se sma-
:::.-.
tra reladvno mladom znanstyenom disciplinom, 3to je samo djelomidno todno.

.
nmiena rezultata frmt r*lir*n po*rag. i12
ffiifta korimost rezulhta Naime, to je gledi5te ispravno ako se podrazumijeva njezin golem napredak u
mmto*isfflrp :"' ""'", I3
rpurififfiffii+$ttt'""
!
;-
x4
posljednjih 80-ak godina. No, zapravo je medicinska ili klinidka biokemija sta-
Sagnostiika
Hihivne vrijednosti '
,'1'5
ra koliko i medicina. Vei je Hipokrat shvatio vaZnost uroskopije, tj. pregleda
&njerivjerolatnosti t izgleda mokraie i njezine povezanosti s nekim bolestima, a rasprava o moftraii
' '
Dijagnosticka djelotvornost t6
aat , i njezinu izgledu nalazi se i u Galenovo wijeme. Vei oko 500. godine na5e ere
Vede u Indiji spominju medenu mokratu koja privladi kukce, a danas se zna da
je to pojava glukozurije u bolesnika sa Seiernom boleiiu. Medutim, rawoj tije-
kom sljedeiih stoljeia bio je vrlo polagan. U XUI. stoljeiu proudavanjem Zivih
organizama bavi se organska kemija, a u XIX. stoljeiu podinje se razvijati pose-
bna disciplina o kemiji dovjeka, koja se naziva fiziolo$kom kemijom.
Naziv biokemrja pojavljuje se otprilike poietkom proSloga stoljeia. Buduii
da se biokemija bavi opienito proutavanjem iivota i reakcijskih mehanizama u
iivim organizmima, sve se viSe izdvajala posebna disciplina biokemije koja se
primjenjuje u klinidkoj medicini. Naime, u cijelome tom razvojnom periodu
sve se viSe dolazilo do spoznaje da se tijekom pojedinih bolesti mijenja kvalira-
tivni i kvantitadvni sastav molraie, ]rvi i drugih tjelesnih tekuiina i tkiva. Li-
jetnici su uvidjeli potrebu primjene kemijskih pretraga kako bi saznali sasrav a
poslije i koncentracije pojedinih wari u biolo3kom uzorku. Stoga su i prvi bio-
kemidari (tzv. kliniiki patolozi ili klinidki biokemidari) bili veiinom lijednici
koji su se, uz klinidku praksu, bavili i tim poslom. Tako godine 1848. izlazi Ree-
sova knjiga lsvi i urina<< , aZiegJer 1861. u svojoj knjizi >>Uroskopija
"Analize
4 Poglauljt I
uz bolesnidki krevet.. opisuje neke jednostavne preffage za kvalitativnu analizu mokraie. pose,
bno treba istaknuti Sahlija, profesora interne medicine u Bernu, koji u svojem udibeniku klini-
tkih pretraga oko stotinu sffanica posveiuje analizi mokraie, a od pretraga krvi opisuj e analize
telieza, ugljikova monoksida, hemoglobina, methemoglobina, molraine kiseline, gluko ze i dr.
Tleba, dalje, spomenuti'WohlgemutJra, kojega se smatra zatetnikom klinidke enzimologije jer
je jo5 godine 1908. prvi u dijagnostiku uveo odredivanje aktivnosti enzima amilaze. Medu
pionire klinidke biokemije valja svakako ubrojiti i Ivara Banga, profesora fizioloske kemije u
Lundu, koji je prvi uveo mikrometode u klinidku kemiju i po kojemu se i danas naziva jedna
wsta bireta (mikrobireta po Bangu), te dva Svedanina, Ota Folina, koji je podetkom proiloga
stoljeia bio profesor fizioloSke kemije u SAD-u i od kojeg je poznar Folin-rtr7uov sortav za de-
proteinizaciju, i Donalda D. Van Slykea, jednog od najinventivnijih i najplodnijih biokemiiara.
D. D. Van Slyke unaprijedio je biokemiju na mnogim podrudjima. Bavio se proteinima i ami-
nokiselinama, enzimima, acido-baznom ravnoteZom, elektrolitima i ispitivanjem bubreine
funkcije. Uveo je pojam klirensa, a bavio se i uvodenjem metoda za odredivanje biokemijskih
analita. Biokemija u to wijeme zauzimasve vaZnije mjesto u medicini, a laboratorij postaje sve
vatniii sastavni dio svake zdravstvene ustanove. Zahvaljujuti razvoju analiddkih metoda, osobi-
to nalqpn Dubosqueova otkriia kolorimetra godine 1854., moguinosti analize razliiitih tvari
u biolo3kom uzorku postale su veie, a, s druge strane, istraZivanja u podrudju biokemije, fiziolo-
gije i patofiziologije pokazala su znadenje biokemijskih promjena raznih fizioloikih i patolo-
Skih zbivanja u organizmu. Sve je to dovelo do spoznaje o vrijednosti biokemijskih prrir^grr^
dijagnostiku raznih bolesti. Godine 1931. izlazikryig" Perersa i Van Slykea ,rqrntiativJCh
nical Chemistry<<. Ovo fundamentalno djelo bilo je dugi niz godina prava Biblija medicinskih
ili kliniikih biokemitara i upravo se po njoj, odnosno po njezinu naslovu uvrijeiio naziv klini-
dka biokemija.
U sljedeiem razdoblju, napretkom medicine i biokemije, srvoreni su pogodni uvjeti za nagli
tazvoj, sada vei, moie se reti primijenjene biokemije, medicinske ili klinitke biokemije. Time je
dana moguinost klinidaru da se koristi cijelim nizom biokemijskih podataka za proutavanje i
dijagnostiku raznih bolesti. Ispitivanje funkcije jeue, bubrega, poremeiaj" m.t"boli"-a voje i
elektrolita, acido-bazne ravnoteZe, hormonalnih poremeiaja, nasljednih metabolidkih poreme-
iaja, imunolo5kih zbivanja, nutricijskih poremeiaja, pradenje prijeoperacijskog i poslijeoperacij-
skog tijeka itd. ne mogu se niti zamisliti bez mnoStva laboratorijskih nalaza. No, i"ko ,r"gli
ta1voj i sve veii zahtjevi 5to se postavljaju pred medicinskobiokemijski ili klinitko-biokemijski
laboratorij, a usporedo s tim i sve veie tehnidke i instrumenralne moguinosti, znatajno mijenja-
ju i natin rada u laboratoriju.
Odgovarajuie educiran, medicinski ili klinitki biokemidar brzo prihvaia i koristi se novim
laboratorijskim tehnikama i metodama, pa se uz klasidne gravimetrijske i titrimetrijske metode
vrlo brzo podinje sluiiti spektrofotomeuijskim, turbidimetrijskim, nefelometrijskim, fuorome-
trijskim metodama, metodamaplamene emisijske fotometrije, aromske apsorpcijske spektrofoto-
metrije, polarografije, raznim tehnikama elektroforeze i kromatografije, imunokemilskim meto-
dama, enzimskim, izotopnim i radioimunokemijskim metodama, metodamakompetitivnogveza-
nja na proteine i dr. Modernije tehnologije i metode omoguiuju odredivanje brojnih sastojaka
organizma. Osim brzine provodenja i sve manjih kolitina potrebnoga biolo5kog materijala, nove
- osjedjive, specifidne i vrlo todne i precizne metode omoguiuju odredivanje i onih sastojaka
koji se naleze u mikrogamskim i nanogramskim koncentracijama.
Sve veia uloga i znadenje medicinske ili klinidke biokemije u modernoj medicini i vrijednost
podataka 5to ih laboratorij pruia klinidaru neminovno dovode do stalnogpoveianja brojapretra-
ga u laboratorijima. Porast broja pretraga i stalno uvodenje novih, te potreba da klinidar Jto prije
dobije rezultat (hitna dijagnostika, intenzivna njega, hemodijaliza) zahtijevali su izmjenu ,r"tirr"
Uuodni dio
rada i cjelokupne unutarnje organizacije laboratorija, jer se na klasitan natin, rutno, vi5e nisu
mogle na vrijeme i pouzdano zavrSavati analize. Potela se uvoditi poluautomatizacija, tj. aparati
i pribor koji pojedine radne operacije pri izvedbi pretraga mehaniziraju ili automatiziraju. Po-
luautomatizacija, auz to i gotovi reagensi, znatno pojednostavnjuju i ubrzavaju rad u laboratori-
ju. No, uskoro se pokazalo da ni to vi5e nije dovoljno zavete laboratorije, pa se uvode automati-
zacija i informacijska tehnologija.
Daljnji napredak tehnologije omoguiio je primjenu metoda molekularne biologije te sofisti-
ciranih insrrumenara ili kombinacije instrumenata (npr. tekuiinske kromatografije visoke djelo-
wornosri i masene spektrometrije) kojima je moguie istodobno razdvajanje, idendficiranje i od-
redivanje velikoga brdja npr. metabolita (metabolomika), proteina (proteomika), gena (genomi-
ka) i dr.
Danas je gorovo 95o/o pretraga u laboratoriju automatizirano, a u veiim je laboratorijima uve-
dena i automatizacija predanalitidke faze rada u laboratoriju.
Kao 5to se iz svega iznesenoga vidi, medicinska ili klinidka biokemija u relativno je kratkom
razdoblju znatno napredovda i razvila se u posebnu strutnu i znanstvenu disciplinu za koju se
educira strutnjak - klinidki biokemidar ili kako se u nas naziva - medicinski biokemidar.
1.2. Medicinski biokemiiar i medicinsko-

biokemijski laboratorij danas
Uloga medicinskobiokemijskog laboratorija (u dalnlem tekstu: laboratorij) u sustavu zdrav-
swa jest osiguranje biokemijske informacije kao dijela cjelokupnog postupka postavljanja dija-
gnoze bolesti, odnosno obradbe bolesnika. lnformacija mora biti primjerena i izdarn na wijeme.
Korisna je samo ako je totna i precizna i kao takvu lijeinik je moZe iskoristiti i na temelju nje
donijeti klinitku odluku u svojemu dalnlem djelovanju.
Zadate su medicinskog biokemiiara kao jednog od sudionika cjelokupne zdravstvene skrbi o
bolesniku mnogobrojne. To su:
- odabir postojeiih laboratorijskih pretraga u probiranju, dijagnozi, praienju i prognozi bo-
lesti
- analiza kliniikih uzoraka u skladu s preporudenim smjernicama ili algoritmima
- prepoznavanje utinaka predanalitidkih, analitidkih i poslijenalitidkih dimbenika na pouzda-
nost rezultata
- planiranje, evaluacija, validacija i implementacija novih postupaka te kontinuirano osigura-
nje kvalitete laboratorijskih pretraga i insffumenata
- implementacija, evaluacija i praienje programa unutarnje kontrole i vanjske procjene lvalite-
te rada (proces zaprepoznavanje ! minimalizaciju analitidkih pogrje5aka) i pravilna interpre-
tacija podataka kontrole kvalitete
- potvrda i verifikacija rezultata putem spoznaja stetenih znanstvenim metodama
- aktivnostnaprepoznavanjuipromocijiuloge medicinskogbiokemitaraunutarsustavazdrav-
swene skrbi
- primjena etiikih naiela i odrZavanje sigurnosti u laboratorijskom radu
- briga o strudnom i znanstvenom usawSavanju osoblja
- poitovanje zakonskih odredbi
- prijenos znanja,ukluduluii sudjelovanje u radu suutnih i znanstvenih skupova
- pomoi kao konzultanta liledniku u odabiru i interpretaciji laboratorijskih pretraga
- sudjelovanje u ispitivanju klinidke vrijednosti pojedinih pretraga te u klinidkom ispitivanju
lijekova zajedno s lijednicima.
6 Poglau|t I
Vrlo je vaZno da medicinski biokemitar svoje djelovanje ne ograniti samo na ove, standardne
aktivnosti. On reba djelovati i kao znanstvenik u smislu poja5njavanja kompleksnih patobioke-
mijskih, imunololkih i molekularnih procesa, za 5to su potrebna znanja iz fiziologije i patofizio-
logije, prepoznavarya novih pokazatelja bolesti i pronalaienja i postavljanja novih analitidkih
postupaka za njihovo odredivanje, sa svrhom kontinuranog pobolj3anja zdravsrvene slrbi boles-
nika. Osim navedenih zadata svakoga medicinskog biokemidara, voditelj laboratorija treba imati
organizacijske i komunikacijske sposobnosd, te dobro poznavati informacijsku tehnologiju.
1.3. Laboratorijske pretrage: od uzorka

do laboratorijskog nalaza
Medicinskobiokemijske pretrage primjenjuju se u a) otkrivanju subklinitke bolesti postupci-
maprobiranja, u skupini naizgled zdravepopulacije. Ti se postupci mogu primijeniti pri probiru
novorodendadi na odredenu bolest, skupina zakojeje poznato da imaju odredeni rizik (npr. ot-
krivanje hiperkolesterolemije u osoba s preuranjenom srdanom bolesiu) ili skupina koje se obli-
kuju zbog drugih razloga (npr. desta stanja u starijoj iivotnoj dobi, skupina prijeoperacijskih bo-
lesnika). Uz anamnezu, fizikalni pregled i ostale dijagnostidke postupke, biokemijske se prerrage,
dalje, primjenjuju b) pri potvrdi ili odbacivanju pretpostavljene dijagnoze i/ili diferencijalne di-
jagnoze (dijagnoza), zatim c) u praienju progresije bolesti, odnosno otlrivanja komplikacija bo-
lesti i odgovora na lijedenje Qtraienje) i d) u dobivanju informacije u smislu konadnog ishoda
bolesti Qtrognoza).
Metode odredivanja analita za navedene svrhe ukljuduju razlitite tehnoloike pristupe kao ito
su npr. spektrofotomeuija, elektroforeza, kromatografija, fluorometrija, imunokemijske metode,
prototna citometrija, luminometrija, masena spektrometrija, metode molekularne biologije, npr.
landana reakcija polimeraze (PCR, engl. polyrnerase chain reaction) i polimorfizam duljine restrik-
cijskih fragmenata (RFLP, engl. restrictionfagrnent length pofurnorphism) i druge metode.
Laboratorijske se pretrage odabiru i nalazi interpretiraju, primarno, na temelju iskustva lije-
dnika te primjenom nadela medicine temeljene na dokazima (EBM, engl. euidence-based rnedici-
ne, a to je savjesna nedvojbena i kritidka primjena najboljega moguieg dokaza u donoSenju odlu-
ka o skrbi bolesnika). Naime, idealno bi svaka prerraga trebala biti odabrana na temelju dokaza
njezine klinitke korisnosd, a njenim rezultatom trebalo bi se koristiti na temelju mjerenja ishoda
za bolesnika. Drugim rijeiima, laboratorijski rezultati trebaju se upotrebljavati racionalno, uz
primjenu odgovarajuiih, provjerenih smjernica (ili algoritama). To je dio prakse laboratorijske
medicine temeljene na dokazima, a omoguien je primjenom metoda odgovarajuiih znadajki ko-
je ie biti navedene u daljnjem tekstu udZbenika.
No, da bi interpretacija rezukata laboratorijskih preffaga bila objekdvna, potrebno je pozna-
vati brojne dimbenike, nevezane uz samu bolest, a koji mogu utjecati na konadni rezultar pojedi-
ne pretrage. Naime, proces dobivanja rezultata neke pretrage u svakodnevnoj praksi ukljutuje i
moguinost utjecaja, raznih bioloikih i metodolo5kih timbenika na rezuhat pretrage, $to moZe
imati nepovoljne posljedice za bolesnika. Stoga medicinski biokemidar utjecaj eventualnih dim-
benika koji mogu utjecati na rezultat pretrage otklanja ili umanjuje na najmanju moguiu mjeru
obveznim, savjesnim pridrZavanjem jasnih, uskladenih preporuka i kontrolom rada, u svakom
stupnju li faziprocesa rada.
Cjelokupni proces dobivanja konadnog rezultata laboratorijske prerrage obavlja se u trima
fazama: a) predanalitiikafaza (57,3Uo ukupnoga vremena od uzimanja uzorka do dobivanja re-
zuhata,b) analitiikafaza (25,Io/o) i c) posl4eanalltlikafaza (17,60/0). U pojedinim fazama rada
na konadni rezultat pretrage moZe utjecati niz vainih dimbenika, koji opienito po svojoj prirodi
(Iuodni dio
mogu biri bioloSki (dugotrajni ili Tablica 1-1 . Predanalititki timbenici

nepromjenjivi i kratkotrajni ili pro-
mjenjivi) i metodoloSki. IJ ablici genetitki{spo} rasa; nasljedne grjeike; sklonost prema bolesti}
1-1. navedeni su bioloSki i merodo- povezanis procesam iiwta{stupanj razvoja; iivotna dob.- Rovorodeniad, :
loSki dimbenici predanalitidke faze djeca do puberteta, odrasle osobe, starije odrasle osobe; reprodukcijski ciklus)
rada. ekolsski{opdi uvjeti *ivota; fizikalni, kemrjst<i uiinci okoliSa; naiin prehrane)
Neki od dh dimbenika, tzY. du-
i fi.1loiki
itxt*ii:iii#*rtgodiinji'**.*l'*aat# us) , '
gotrajnih/nepromjenjivih biolo-
Skih dimbenika uzirnaju se u obzir
pri procjeni rezultata pretraga, a
utjecaj promjenjivih bioloSkih i metabotitki (prehrana, stresilo.rTtocijski, nesvjestica, buka);tjelesni napor; lokalne
m etabol id,!e f rlmjen e)
metodololkih dimbenika medicin-
hemodi na m iiki (po loiaj tijela)
ski biokemida r razlititim postupci-
ma stan dardizacije svodi na najma-
indukciJd,ffi
nju moguiu mjeru.
Svjesnost o utjecaju razliditih
iimbenika nuLnaje, kao i dinjeni-
ca da je varij acija rezuhtata pretra-
1. uzimanje uzorka krvi
ga koju uzrokuju biolo5ki timbeni-
ci desto ve(aod promjenjivosti ko-
ju uzrokuju analitidki dimbenici
postupak uzimanja krvi(punkcija, podveza krvne
'' ,li*i-6gl ;g$i* .'::r::r'---''',''"" i''iile)' 'ffi"'
(timbenici koji mijenjaju rczultat
pretrage u analitidkoj fazi rada, naiin punjenja epruveta
abl. L-2.). U svakom sludaju, sva- 2. postupak s uzorkom,prije analize
kako treba razlikovati dimbenike dosfa va do laboratorija (spremnik, zaStitne tvari, temperatura, vrijeme
diji utjecaj nema klinidko znaienje trajanja dostave)
od onih koji su bimi za donoSenje
' ,', 'igri{itOntu f+i$U spojeri koli.potit*'zgrffianje}'
odvajanje serumo iti ptazme od stanica (snaga centrifugiranja, vrijeme,
lijednidke odluke.
",'' ififfiidhr,efrltfi,aiid'*tai**"{* zattitne#ari, F1perat '
vrijeme poh ranj ivanja)
d,}' 'tt
'. pripr "rr&aM&efulizu,{otapun " ';1.; ':r;rr: ir ':- ''"
",
Tablica 1-2. Primjeri analititke i bioloike varijacije
rL,l'
.'. (mmol/L)
natrij ;Or"t'-"'
kalij (mmolll) .Or'ft.','- o*g'-""'
:r,:::t:'.i.i::1.. r:,11.. j' : '
u ja (mrnol/L) : :
,B...4,',;,. .g#i
4 "'-
i . ,,..
kreatinin {prnollll '5iS',''"'

i . :r'
'
:
kalcij {mmsl/L} $;$4"' ,$;$d',','

-tt
,,,
'$*ffi" OjI',l.,- -' .
u*fi9*t'g,ret*+fii@'
: .'!j'-Ji i
ff','i'' {tff''
al 'i1ffr' ,,
t7
:r:iri
r$$;''.';,",
i: t,r.::.:l
,'
:: i:. . -,:: ., ... ! !,r, r, :.i: rl
A5T (U/L)' '

6;Or, ffit'i-tt'.'.
:l:.rl :::r'il:l :,jaj 'a'.:.:... i. lrj : .
i
':.'.':t
RLp run-)' .'{$",, r'$t$- -',.-",
Analitiika varijacija: tipiina standardna devijacija ponavljanih mjerenja naiinjenih uporabom vi5ekanal-
nog analizatora na jednom kontrolnom serumu s koncentracuom unutar referentnog intervala.
BioloSka varijacija: srednja vruednost +5D za ponovljena mjerenja provedena u tjednim intervalima u
skupini zdravih osoba u vremenu od 10 tjedana, korigirana s analitie kom varijacijom.
8 PoglauAt I
Tablica 1-3. Primjeri dugotrajnih i krat- 1.3.1. Predanaliticka faza

kotrajnih bioloikih iimbenika koji utjecu
na rezultat laboratorijskih pretraga
Ta faza ukljuduje pripremu bolesn ika zauzimanje odgovaruju(eguzorka
za ttai'enu pretragu, odgovarajuii nadin skupljanjauzorka, rransporr uzorka
do laboratorija ili njegovu pohranu, odgovarajuiu pripremu uzorka prrye
Elu.k6 analitidkog postupka te poznavanje i uzimanje u obzir utjecaja bioloSkih
'kr-e-aq
,u idri'''' nepromj enjivih dimbenika.
steroidi, GGT, fueljezo, Nepromjenjivi ili d,ugotrajni bioloiki iirnbenici i promjenjiui ilri kratkotral-
ureja, CK i dr.
ni bioloiki timbenici ne ovise o metodi odredivanja analita. Primjeri utje caja
ukupni tiroksin
nekih biolo$kih dimbenika prlkazani su u tablici I -3., tmetodololkih dim-
proteini i spojevi vezani benika u tabli ci L-4.
na proteine, kolesterol,
tf-o*e ro,n, tra n sferi n,
Uzorakkrvi uvijek uzimastrutna osoba na todno definiran nadin, najde-
3
ieljezo i dr. 5ie u pregibu lakta (venska krv) s vanjske strane ispitanikove 5ake, i ro u isto
-'
tjl rnaP CK, LD AST,,kolesterol, vrijeme dana, idealno izme du7 i 9 sati prije podne. Preporuduje se da ispita-
: .,,:,111 .':: ::: ' :
kalcij nik bude nataSte jer

vrijednosti nekih analita nakon obroka mijenjaju.
se
Najsigurnije je uzimanje krvi uz uporabu jednokratnih sterilnih epruvera, s
.
stres reni#aldoste@' .,' , ,' ,

: :.i. ,..:, ' n :.r rr 'r -.. tl-.
.., .: ,. 1.1... 11, .,':,.,,
::'l .:i :::tr::r:t'r,' t,:',:,:,
.:,
:::r: koi 'i"' podtlakom. Thkve ePruvete (s posebnim dodatcima, npr. gelom za separaci-
, .r,:,,llp;,,,..,, ..,t 'llt,.t,,]: , :. :.].
ju, ili bez njih) mogu bid razlitita volumena, sadrZavari razlidire antikoagu-
'
aa
uzrmanje glukoza, anorganski
obilniieg''
-'ii'
fosfati, trigliceridi lanse i konzervanse, a yrsta dobivenog uzorka, odnosno dodanog antikoagu-
obrokar'hia# lr :,i r., .i'.; :: :il.:r':l::r: i : ,: I , :,, j.
:r:i .. t ,j :,:
lansa odredena je bojom depa epruvete. Primjerice, crveni d.p epruvera

vrijeme l.
," kortizol, ieljezo, renin, koja sadrZava poliesterske smole za izdvajanje seruma ; zeLena boja tepa - za
uzorKovanja PTH
izdvaianje plazme ili zapunu krv, a antikoagulans je Na, ili Li-heparin; ljubi-
dasta boja depa - zaplazmu ili punu krv, a antikoagulans je Na- ili K-EDTA
itd. Kapilarna se krv uzima ubodom lanc ete izjagodice prsra, usne Skoljke
Tablica 1-4. Primjeri metodoloikih dim-
benika koji mogu utjecati na rezultat la-
ili u male djece najdeSie tz pete. Arterijska se krv kao uzorak rabi samo iz-
boratorijski h pretraga nimno. U tablici 1-5. navedeni su najdeSii andkoagulansi, konzeryansi i in-
dikacij e za njihovu primjerlu.
Veiina biokemijskih analita najdeSie se odreduje u serumu ili plazmi re,
Prim.iena podveze proteini i spo,ievi npr. plinske analize, u punoj krvi . Seru.mje vode na fazakrvi do dijeg odvaja-
duljeg vezani na proteine
krvneiile nja dolazr nakon slobodnoga procesa zgrui avanjakrvi u trajanju od najma-
trajanja ilt""' 'r t' j' '-'- :i r ' : '--t ' -':' nje 30 minuta . Plazrna se dobiva uklanjanjem krvnih stanica centrifugira-
Ostali dijagnostidki postupci: njem, uz prethodni dodatak nekog od spomenutih antikoagulansa. Buduii
palpacija prostate PSA da se koncentracije analita vi5e ili manje razlikuju u serumu i plazmi, ovisno
CK mioglobin, kalij o analiru koji se odreduje, rabi se kao uzorak serum ili plazma. Primjerice,
ln*lmuskularne
injekcije nekih li- koncentracija ukupnih proteina manja j, (-5,2o/o) o ,.r,rrrru jer nema fibri-
jekova nogena. Koncentracije kalij a (+6,2o/o), anorganskog fosfata (+ I 0,7o/o), lakta-
hemolitiini uzorak LD AST, kalij ta (+22o/o) ili amonijaka (+38o/o) veie su u serumu nego u plazmi 5to je
(hemoliza in vitro)
najde5ie posljedica oslobadanja iz stanica, odnosn o lize stanica, ponajprUe
lize eritrocita - hemolize. Hemoliza se moZe dogadati in uiuo,intravaskular-
no zbogizrazito duge kompresije i ekstravaskularno zbogpreviSe jake aspira-
cijeluvlatenja lrvi. Hemoliza jeidljivagolim okom ako je koncentracija hemoglobina >0,3 g/L.
Hemolizu treba izbjegavati i zbog apsorpcije hemoglobina u vidljivom dijelu spekrra i zbog ome-
tanja mjerenja npr. inhibirajuiega djelovanja hemoglobina na aktivnost lipaze.Ako bolesnik pri-
ma intravensku terapiju, krv treba uzimati s drugoga mjesta (suprotna ruka) kako bi se izbjegla
kontaminacija.
U sludaju mokraie kao uzorka uzima se svjeLa,prva jutarnja (srednji mlaz mokraie za kvali-
tativnu analizu; analizu nadiniti najkasnije u tijeku 2 sata), dok se za kvantitativn e analizenajdei-
ie iskori3tava 24-satni uzorak, uz dodatak odgovarajuieg konzervansa.
Uuod,ni dio 9
Tablica 1-5.Antikoagulansi, konzervansi, dodatci iindikacijeza njihovu uporabu
-r---t.. i;,:,rr.fii.i,.fltl
puna krv EDTR veie,kalc$
plazrna""' ,r' ,' 'l' , , Nariitrat
hepffn's,sepa r '
veie'kaffi
inhibiratroffiin
;";il'
'lg
biokemija
oksalati veZe kalcij koagulacrja
Seflm,.,,',:1:i!"'.',r,.1:,,,':.,'t, :.;
..',.:..';;;;I;'
biokemija
i*-i:.:r
'.. L.', !
r"l..:
' :,r i' :

:
elementi u tragu {posebne epruvete}
,sfuffi.3,paffits.f biokemija i
t';'=^*g''-*..-'t'"ffi
l
serum jodoacetat glukoza, laktat

,
djelonll fi'a.p'la2 "'fl'Uoli{l/-oksal at gl*toia' '-'';' "' ' i' "-"'ii'';'nriiff

*antig i kol ititki spojevi
I
Navedeni, kao i ostali rjedi uzorci za ispitivanje u laboratoriju (likvox ieludani sok, stolica,
slina, znoj, zglobna tekuiina, amnijska tekuiina, izolirane stanice, bioptitki uzorci tkiva) trebaju
bid pravilno obiljeieni i transportirani do laboratoryabez odgadanja. Ako se analiza odgada ili
ako se uzorak Salje na analiz:u u udaljeni laboratorij, razgradnja se labilnih spojeva sprjedava hla-
denjem, zarrzavanjem, dodavanjem odgovarajutih konzervansa i uporabom razliditih ffanspor-
mih spremnika. Naime, uzrocipromjene kvalitete uzoraka mogu biti npr. metabolizam krvnih
stanica, isparavanje/sublimacija, kemijske reakcije, mikrobioloSka razgradnja, procesi osmoze,
uiinak svjeda ili difuzija plinova. Laboratoriji moraju imati todne upure za uzimanje, obradbu i
pripremu za sve wste uzorka. Pogrjelke do kojih dolazi zavrijeme transporta uzoraka ukljutuju
npr. hemolizu (ako se puna krv transportira na suhom ledu), netodnosti u koagulacijskim poka-
zareljima i broju stanica (zbogizrazito dugoga transportnogvremena), nerodnosti analize mokra-
ce (zbog nedovoljnog mijelanja nadinjenog alikvota - netopljivi sastojci na dnu epruvete) i dr.
1.3.r.r. Pohrana uzorka

Uzorci se pohranjuju zbog dvaju razloga a) zbogtoga 5to analiza ne moZe biti nadinjena od-
mah ili b) sa svrhom ponavljanja analize u istom uzorku, odnosno izradbe u okviru dodatnih
analiza u svrhu lakleg postavljanja dijagnoze (tzv. refeksna ispitivanja).
Na kraie vrijeme uzorci se pohranjuju najdelie na temperaruri od 4 do 8 'C. Ovisno o anali-
ru, duljina vremena pohranjivanjabez promjena aktivnosti ili koncentracije razlitita je, npr. enzi-
mi obitno do 5 dana bez pada aktivnosti, ali ima izazetakakoji zahtijevaju odredene dodatne
uvjete; biokemijski supstrati obidno do 6 dana, proteini i imunoglobulini u plazmi do tjedan
dana. Za neke se analite vrijeme pohranjivanja uzorka pri ovoj temperaturi kreie u satima (npr.
kompletan broj stanica, neke koagulacijske pretrage), a veiina je hormona relativno nestabilna.
Opienito je analizu najbolje nadiniti odmah nakon dobivanja uzorka.
Za dugotrajno pohranjivanje uzoraka, opet ovisno o analitu, potrebno je uzorke pohranjivati
na -20 'C, ili -70 "C i u tekuiem du5iku. Odmrzavanje uzorka prije analize pcitrebno je provo-
diri sporo na4-8 'C uz mije5anje.
Laboratoriji moraju imati todan vodit glede vrsta uzoraka i, gdje je potrebno, odgovarajuiih
rwjeta uzorkovanja za svaku laboratorijsku pretragu.
Napomena: we uzorke u laboratoriju treba smatrati potencijfio infektivnima!
10 Poglau|, I
Preciznost
1.3.2. Analiticka faza
broj
rezultata Opienito se u laboratoriju primjenjuju kvalitativne i kvanti-
tativne metode (odredivanje kolidine ili koncentracije analita).
Rezultati kvantitativnih odredivanja izratavaju se u molarnim
(mmol /L) ili masenim (mg/L) koncenracijama ili aktivnostima
(u /L).
S obzirom na todnost metoda koje se primjenjuju u laboraro-
riju, metode se klasificiraju kao:
a) rutinske rnetode - dogovorne, praktidne i relativno pou zdane
metode, prihvaiene u odsutnosti referenmih metoda;
ffi
vrijednost pretrage b)referenme rnetode - metode koje nakon iscrpnog ispitivanja
pokazuju zanemariyu netodnost u usporedbi s njezinom
Toinost cizno3iu. Primjenjuju pouzdano odredivanje prav urtl.d-
se za ^.pr._
zakontrolu todnoiti-i r" orpo-
broj | 11':1-i::g*11o-:o"dardu,
redburutinskih metoda, testirane su ili netesdrane s d.efinitivnom
,"rrrij,'j I ,.toda metoda
C D merodom.
c) defn'itiune rnetode
- metode koje nakon iscrpnog ispitivanja
nemaiu Poznati izvor netodnosti. Primjenjuju se zaprocjenu
ro-
dnosd referenrnih meroda.
Moguie je i odredivanje anahta uz bolesnika, tzy. point of
care testing. Tako suvei niz godina raspoloZive reagens-rra ke za
kvalitativnu analizu mokraie, oblikovane su i testne trake npr.
za glukozu, pH, rroponin, plinove u krvi. Te reagens-trake
i od-
prava srednja rezultat govarajuii instrumend omoguiuju mnogo
vrijednost vrijednost pretrage brze iobivanye rezul-
it^rn^lirr(najveie znatenjeimaju u kirurlkim i transplantacij-
skimjedinicamateujedinicamaintenzivneskrbi).Zarukovanje
-testnim trakama i instrumentima, kao i za odrLavanje kvaritete
, rada ovih procesa, osobe koje izvode analizu moraju biti doda_
tno odgovarajuie educirane od medicinskog biokemitara, a za samu
kvalitetu orrih pr.t oJ-
goYoran je medicinski biokemidar (Pravilnik o nadinu obavljanja
medicinskobiokeiiyske "g"
ilaro
nosti uz bolesnika, NN,34105.).
Pouzdanom analitidkom metodom mora se dobiti rezultat koji je
todan (sl. l-1. - todnost) i
koji je jednak ako se analiza ponavlja l-1. preciznostl. r"r.".-
Gl. - se metodom mogu mjeriti
male koncentracrie traLenog analita (anallAika osjettjiuos), ametoda
ne podlijeze interferencija-
ma s dugim supstancijama (analitiika specftfuos). Drugim rijetima,
kriterije pouzdanosti, koji su prikazani,, ,"bli.i l-6. Dodatno, metoda
-..d" mora zadovoljavati
bi trebala imati prihiatli
vu cijenu te bitijednostavna i brzazaizvodenje, kako bi se pravodobno
dobio konadan rezultat.
oba dijagrama na slici I - r. pokazuju raspodjelu ,rrrrlt t^ r, ponavljajuia
_ mj.r.rry* irrog ;"o.-
ka razlititim metodama; p reciznost - rre dnJa je wije dnost irt" o ,rr"ko- sluda;u, y. ,"iip*j.
oko srednje wijednosti "li
ninosl
.-TJ. " metodi A nego u metodi B, pa je metoda A stoga precizniy";
- obje su podjednako precizne, ali se u. metodi o rt d";" vrijednost ,îliluiiod pr"u.
vrijednosti. Srednja vrijednost za metodu C jednaka je pravoj vrijednosti.
obje ,,, -.tod. pod-
jednako precizne, ali je metodaC todnija.
U praksi ni jedna metoda nije idealna, ali je duznost medicinskog biokemidara
-
darezakat bude dovoljno pouzdan kako bi bio klinidki koristan. u tol.
pobrinuti se
smislu analitidke meto-
de podlijezu postupcima stroge kontrole kvalitete i osiguranja
kvalitete uz uporabu odgovaraju-
iih referentnih materijala odnosno kalibratora.
Uuodni dio 11
Tablica 1-6. Kriteriji pouzdanosti metoda odredivanja

ffif#ost
jedinicama ili u postotku prave vrijednosti.

#i*il$#i$jd$ '=Hiii#
f11l{no:t, sporoUnost m,etode da odrii zahtjeve totmsti trol dulje razdobfie. ,
ryYetf Y+{# izne{tu ncovisnih rezulwaln}emjq d*+srn u psgy&npfr *eg,fra I _-. ,,
D sUrrovtiivog (rryruduc6r'lrty):preciznost
- u oUnqvltn6mh rnntmr^
Iryq
: : :ryqry1dalli tog$rlent viliiaciie u nizu ponovtjenih mjereqja hkSr*&* W*.a***A**
;t
ryqry9izraaunatinepreciznostr{tintafseri,ler,n}nteduwqe-ffif"izdr&fthft.: , ,.'. 'i,-,-
l*tfu t*iskoctslssnjaiane&.rprosffiewiiednostiddiveneUnefin'hseritsrqz$da t
**.r -;.
'Y* ffiat"rii"a
iziedne anarize t drusu. uti*t pnii"*sa t"ot* ," norqiti ;,,gelry
,'O'f*fO '-',''i',',. otklonjfqle of*sujq stupan; vrenrenski frisn! tistemrrc de,{d'1-u q ffi ,r*4'*"*f. ; =
-
t
:-
r,fi..,tti::::.::"r:a:1,t,,1i'1:: ; :;' . .
p#olo@Ia aste ntetoda,
meta)&i ili u izvotlenju radiditih . , - ;" t*r_
,t r *A ._ :" , r, dt"
Anatititka rcoriseralnla-ostare*oryeme-uorygry
specifrtnost
Anntiticka
ryryffi.fr
ipm*rost metoe
ffiJffi**rft
da pouzdano ckrf;etnaU Xomfre
asjetljivost "*-Am+**it , W^qsm*;,asddrffi* f*'- ;.: ,'
Funkcianalna
':asjetljiuost
ffi;@sssutsspo';-*."*;******** #,a
-:;
branrca
osjetliivosfi
tRd '.'''
din
ffiffi:nH,ffim
spqsobnost rnetode da pouzdano odre<li ana{it
@ wjetimato;ise ne p@
ryry .' ,.
Lineiarnos*
'
i"i,....,.|t'' rrt.-.,,,-.-,.r",.i,,,
za"ryoduje linearn$m'prisutna unutar intervala
sl.u,{dne
koi
ta u *ojem:se oier"F +iU a*Ait'i r ,ri;rirr*ie ;;
Interferencija
x|$iid i
eduje'anef itiekirn:,postu p ko m. Iti' iiliu:t"tnri"lffi
ffi
iirtjiiiiii:iH
opreme unutar kratkih vremenskih intervala

**uvjeti u kojima su neovisni
rezultati ispitivanja dobiveni istom metodom u razlidftim laboratorijima,
od razliiitih operatera, upo-
rabom razliiite opreme
Pogrje$ke koje se mogu dogoditi u radu labratorija (grub., sustayne

i sludajne) svode se na
minimum savjesnim pndri,avaryem jasnih, uskladenih postupaka ," ,rr"ko-.
itupnju procesa
rada u laboratoriju, a otkrivaju se postupkom kontrole kvaliteie rada.
. Cimbenici koji mogu interferirati u postupku analizebiokemijskog sastojka u ovoj fazi rada
(analitidki dimbenici), a nisu istovjetni sa sastojkom koji se m;.ri, y.* ,rpr.
a) podrijetlom od
bolesnika kojemu je uzeta krv: hemoglobin, bilirubin, monoklonski i-,rnogloboiini,
methemal-
bumin, reumatoidni faktor (RF),ljudska antimilja antitijela, (HAMA); b)
iarmakololki aktivne
tvari i c) nadomjestci plazme, antikoagulansi.
r.3.3. Poslijeanalititka faza

Kadaje analizanaiinjena, uz odgovarajuiu kontrolu kvalitete, treba sastaviti izvjelie,
odno-
sno nalaz' Zbog velike mogutnosti pohranjivanja podataka, u obradbi rezultata
i otfikovanju i
pisanju nalaza rabe
se radunala. Sustavi umreiavanja raiunala u radnim jedinicama ,dr"rrrw*ih
ustanova' odnosno kompjutorski ispis nalaza znatno umanjuje utjecaj moguiih
dimbenika ove
12 PoglauAt I
faze rada na rezultat pretrage. Osim izdavanja samog re zultata analize, u toj fazirada od me dicin'
skog se biokemidara za neke pretrage zahtijeva i odgovarajuia interpretacija dobivenog rezultata,
kao i preporaka za dalnje laboratorijsko ispitivanje, ako je potrebno.
1.4. Procjena rezultata laboratorijskih pretraga

Kada je uz sve navedene mjere opreza, odnosno po5tovanja procesa kontrole kvalitete rezul-
tat pretrage zavrSen, obitno se postavlja pitanje je li rezultat ttnormalan<<, odnosno je li u refe-
rentnom intervalu, (RI), znaiajno razlidit od prethodnog rezultata i je li sukladan klinidkim na-
lazima.
Medicinska procjena laboratorijskih nalaza opienito ukljuduje :
a) transverzalnu procjenu i
b) longitudinalnu procjenu.
Yainiji bioloSki dimbenici koji imaju udinak na rezultat analize moraju se uzeti u obzir pri
transverzalnoj ili longitudinalnoj procjeni rezultata.
Tiansuerzalna procjena rezultata podrazumijeva usporedbu rezultatabolesnika s R[, odnosno
wijednostima referenme populacije, terapijskim intervalom (ako je rijed o odredivanju lijekova) ili
s granicom odluke (engl. dccison llrnit) . Moi:e biti univarij antna (usporedba poj edinadn og nalaza)
ili multivarijantna (usporedba skupine nalaza). Pri interpretaciji laboratorijskih pretraga preporu-
tuje se primjena jedinswenih R[, a napose granica odluke. Velika su klinidka ispitivanja pokazala
da to dovodi do znatnog poboljSanja procesa postavljanja dijagnoze i lijedenja odredenih bolesti.
Pojam >>normalan rezultat<< nUe uputno upotrebljavati jer je, prema
Svjetskoj zdravstvenoi organizaciji (SZO), te5ko naii porpuno zdravog dov-
Tablica 1-7. Ukupna bioloika varijacija
nekih analita u serumu/plazmi jeka u smislu njegova somatskog, socijalnog i psihidkog srania. Stoga je uvri-
jetenpojam - referentan koji je ukljuden u cjelokupni proces dobivanja refe-
rentnih intervala prema preporukama IFCC -a (International Federation of
$'luk$aa''-t'
: 1,,
t:: . j::!;t , , : , ,:t
Clinical Chernistry and Laboratory Medicine), kako slijedi:
r: ' :: ".
U,r-ei6l'" ' '

i
referentne osobe dine -) referentnu populaciju iz koje se odabire +
+$**l* referentni uzorak, na kojem se uz primjenu referentnih merod a izraduju -+
; r: t,:,,,,,
#ifW'
t';,:i:rt,'t:.:':,,:.,,.r":
referentne vrijednosti, koje pokazuju + referentnu raspodielu iz koje se

uo#*ffi izradunavaju + referentne granice koje odreduju/omeduju -+ referentne
tii#r+dsffi intervale.
*#ffi Sukladno tomu referentna osoba jest osoba odredene Zivotne dobi u ko-
pffi- je se detaljnom anamnezom, lijednidkim pregledom i uvidom u medicinsku
dokumentaciiu ne moZe uwrditi bolesno stanje koje bi utjecalo na promje-
ry'--'
lg$' ''"r r
":
nu rezultata laboratorijskih pret raga za ko)e se odreduju referenrne vrije d-
.,: ': , r ::t' . :,..: ,r' ,r ll .
: nosti i intervali; RI su oni zakojeje navedeno zakoga su referenrni i kako
nffi't"
r
su izradeni. RI zdrave populacije tako odrai,avaju biololke znatajke odrede-

kEI,i;'t'',""t '
ne populacije , urjecaj odredenog podneblja i okoli5a te kvaliteru analiUdkog
.,:':; .,]::f:r t.::,-.: . :' :.
fu'gfati']. postupka.
ie
:i. .11.i:ir r,:rr : rr:::
'" :.
Referentne su vrUednosti akoder podloLne varijaciji (izratenakao sran-

,bgkff,.t.,,,,. ,,' dardna devijacija, SD, ili kao koeficijent varijacije, CV koji oznaiuje relativ-
:
. .]:
..
::. :
Gffi'--",..,','"',.
||
nu srandardnu devijacijr), koja ukljuduje biolo5ku (CVu; jednaka zbroju
:,:,, I :.:,,,:,,t.
-','' .:.:
intraindividualne i interindividualne varijacij.), analiridku (CVol i osmle va-
A :r 1.
-"',-
:
rijaclje (CVo), 5to je prikazano izrazima
As'T
ALP ''' ' '' SD*u - SDe2 + SD Az + SDo')r/z ili CVnv = [CVu' + CVA2 + CV orft/r.
Uuodni dio 13
lntraindividualnavarijacija(CV'.,")nekogbiokemijskoganalitaoznatu-
je varijaciju oko njezine vl"rtit prory.Jrre vrijinosti, interi;dividu;;; yari_ kemijskih i hematotojkih anatita
jacija(CV,".".)predodu1e-'ari1a.i1uanalita,,t.opi,'.osobaokonjihovepro-
sjednewijednosd,aanalitidkajevaijacijazbrojanalitidk.'.pl..Jo'.:.%
" ;fi:i
Neki primjeri ukupne uioto;L varijacile prik"r*iro
"etodnosii.
^ffirii;..,Iff
.Za'valjan'.,.',po,3db,'laboratorijskogrezultatabolesnikasRIpotrebn"A|ftrru
jevisokapodudarnost(npr.po'poi,,,zi-,,o*ojdobiisl.)ukupne.ffi#a.ryzuA'}8
*tl?::tftrentne populacije i ciljne populacije.
.f.LI,,Err*1,i"1 r;'i;;rrr;=l,'*tr$;;;i:
NCCLS(NationalComrnitteforctlii'otiotorat0ryStandard)propi.uiriq,bin@mdru
saojegodinel99I.todneprotokoiezaizradbuRIkojihsemedi.inskit;ilGGTW
midarmoradri:ati.Referentniintervalizaopiemedicin'k'bi'k.-i,;.;;;.u"n*"(***HJ'.''u
uage, koje vrijede za Republiku Hrvatsku,
,, ,klopo su dokument"
ffi;ffi;
komoremedicinskihbiokemidara(HKMB),,Harmonizacijalaboratorij-kdi,l0ngd.*-
fi;;"il . ;;
:*#i',:J,i*iil'':emedicinskebiokemi1e..imogusenaii'";;e-;1&,
, {lqle{$T:';'"ie1l".,.1;' : '. .t96.';'.
.Longitudinalna procjena rezultata podrazumijeva usporedbu rer
.bol.sniIa,,."ol,".j-kofijeP,.,hod;";"t,";."'Lijedniku."'dI',,fi:y,ryP
psetpea). "'',:.;
li tazhka izmedu dvaju odrediv ania znatajna poznajuti tzv. kritiinu
;rl;
(CD,engl.crhicaldifrence).Kriddnarazltkazabilokojianalit",#;:np'"t'"i'wb . za
apsolutnu vrijednost (u odgovarajuioj mjernoj jedinici)

,,qm*;.
medudvajunalazakojaznadi,w",,,,,p,o-1.n.,.Tekakosedvaitiuis.l"t"-urelatrnmol4l
,r;li;;
'.1ry,,*gfu,i- #-'.r.;g#il#
zanekepretrageujednogbolesnikar"rlikry,,zawijednostjednaku,i;; ', tttft*e' ,
od kritidne razlike, moze se na temerju raboratorijsko ii,
grrr.,lr^r^r-"rr;;; ;-ffi6,,r :, ;1"'
'
;:[*n:rilx];;T'lx** rffii"#;'*'t jH!-;;;

sekao stan.lardna devijacija
-
[CD 11 1 /SDn ,", +'iooilti\J/IJ'..f*r_
vna standardna deviiacija, odnosno koeficijenrvarija.4eicD=
ffi i:.
( x /CVi"o"z + Cy^z/trzf. y _
brojdana vrijednost ovisna o izabranoj rl.-l"trorrij. u."uti.i l-g. navedeni su primjeri kritidnih
razlika za neke analite.
osim toga' pri longitudi"lhoi rezultatanekog bolesnika, za enzimei proteine
trebno je poznavati niihl ryrocjeni po-
Poluviek G; n), n biti piomil.n,;*a metoda ri i"bor"toriy o
kojem se radi analiza i svi wjeti ,smije
tr.pffi,p.hii"; i **rporrJ.rlort bid isti.
Ako je rezukat sukladan " -o."l,,
i orr"ii- klinidkim n'ararim" _ potvrduje
"rr"-rr.ri pretpostavrjenu
diiagnozu. Ako laboratorijski. rezultal nrje u skladu, mora se
ukljudivati pogrjeske u forr"zir, objasnjenje koje moie
qrikupljalju, obileiavanju ili analizi.rroik", ili u samom izvje5iu o rezul-
tatu' u praksi se najdesie traii drugi uzorak i
ponavlja *"liridki;;rr"p"r..
](liniika korisnost rezultata

la boratoruskih pretraga
Laboratorijski rezultaci pom aLulijedniku u
procesu donodenija odluka, odnosno u diferencira-
lffii::*i-i.i:,'":*::,t:.No
anatitidki po,,^d",,,.,"rr*;"kil;; I##;,,"#;'ifr
:"1i:::',.."l"dijagnosticku "?:gi.:.,'i'ryBo'o t rtr"*.-" pr"d;ffi"i;.'r:,1ffiil
"?"1;;;;;;;; ffi;
koliko je odrldena pretrasa r.rirr""
lllilj:lt:u,"5'".1:
preffagom. t-cijeniti
u tom smislu, odnosno zaprui:anjet"knih inforiaacija,r"2..""i#r";H;;"
14 Poglau|t I
ge, kao 5to su npr. dijagnostiika (ili klinitka) o$etljiuost, dijagnwtitka (ili klinitka) specif.tnost,
prediktiuna urijednost, ornjer ajerojanosti (LR, enf,,. llkcllhood ratio) i d{agnostiika djelotaornost.
r.s.r. Dijagnostiika specifidnost i osjetljivost

Dijagnostidka specifidnost pretrage pokazatelj je udestalosti negadvnih rezultata u osoba za
koje je poznato da nemaju bolest ili, toinije, koje su stvarno negativne (TN, engl. true negati-
ue).
Dijagnostitka osjedjivost pretrage pok azatelj jeutestalosti pozitivnih rezultata u bolesnika za
koje se zna da imaju odredenu bolest, dakle da su swarno pozitivne (TP, engl. nue positiue).
Drugim rijedima, specifidnost od90o/o upuiuje na to da te l0o/o osoba koje nemaju bolest na
osnovi pretrage, biti klasificirane kao da imaju bolest, dakle bit telai:no pozitivno (FP, engl.false
positiue). Osjedjivost od90o/o pokazuje da ie, na temelju pretrage, samo 907o osoba koje imaju
bolest biti klasificirane kao da je imaju, dok ie 10%o biti laino negativno (FN, engl.fake negati-
ae). Idealna pretraga je 100% osjedjiva ako daje pozitivne rezultate u svih oboljelih osoba i 100%o
specifidna ako daje negativne rezultate u wih osoba koje nemaju bolest. Oba svojswa neke pretra-
ge ovise o tzv. izabranoj granitnoj urijed.nosti (engl. curffi. IJ stvarnosti, medudm, uvijek postoji
odredeni stupanj preklapanja, pa se ne postiZe tako visoka dijagnostitka osjedjivost i specifid-
nost. Taj koncept preklapanja prikazanje na slici 1-2.
Buduii da se interval vrijednosti za pretragu u zdravih i bolesnih preklapa (a), neki bolesnici
s boleliu imat ie rezultate unutar RI (FN), dok ie neke osobe bez bolesd imati rezultat e izvan
tog intervala (FP). Ako je izabrana graniina wijednost za prerragu visoka (b), ne ie biti laZno
pozitivnih, ali ie biti laZno negativnih. Ako je izabranagranidna wijednost niska (c), broj laZno
pozitivnih i osjedjivost rastu na radun smanjenja specifidnosti.
U pravilu, dvojba postoji samo u osoba dija je vrijednosr unutar preklapajuieg intervala, Sto
moZe rezultirati pogrje5nom klasifikacijom bolesnika. Na preklapajuii interval, odnosno dija-
gnostitku osjedjivost i specifitnost, znatan udinak ima preciznost metode odredivanja - ako je
veia, preklapajati je interval Siri i broj laZno pozitivnih i laZno negativnih rezultara je veii.
Dijagnostitka specifitnost i osjedjivost se izradunavaju, kako sliyedi:
dijagnostidka specifidnost = TN/svi bez bolesti IFP + TN] x 100
dijagnostitka osjedjivost = TPlsvi s boleiiu [TP + FN] x 100.
Je li promjenom granidne vrijednosti potrebno poveiati dijagnostidku osjedjivost ili specifi-

dnost, ovisi o prirodi stanjazakoje se pretraga primjenjuje i o moguiim posljedicama ako se po-
stavi pogrjelna dijagnoza. Primjerice, za probiranje je vrlo vaZna visoka dijagnostidka osjedjivost
a) b) c)
n
broj laZno broj broj
pretraga egativni pretraga pretraga
vrijednosti
u bolesnih visoka specifiinost, niska specifiinost,
niska osjetljivost visoka osjetljivost
referentni rezultat dijagnostitka rezultat dijagnosticka rezultat

interval laZno pretrage granitnavrijednost pretrage granitna vrijednost pretrage
negativni
Slika 1-2. Koncept preklapanja vrijednosti

Uuodni dio 15
pretrage (5to manji broj ltLno negativnih nalaza), dok je za ispitivanje novog Specifiinost (o/o)
nadina lijedenja bolje uzetipretragu koja ima visoku dijagnostidku specifidnost 75 50 25
kako bi se ona primijenila doista na osobi koja je bolesrla.

Jedan od najboljih nadina grafidkoga prikaza odnosa dijagnostidke osjetlji-
vosti i specifidnosri razliiidh prerraga jest izradba tzy. Roc-krivulja (engl . re- s 75
ttl
ceiuer operati.ng chara/teristic curue). Pri tome se upotrebljavaju razlidite granid- o
ne vrijednosti, a za svaku tu vrijednost postoji par dijagnostidke osjedjivosti i -o

.a.
50
specifidnosti, koji se nanosi na dijagram kojemu je apscisa - dijagnostidka spe- o

cifiinosr, a ordinara = dijagnostidka osjetljivosr.
Krivulje pokazuju da je pretraga A najslabija u smislu osjetljivosti i specifi-
cnosti. Pretraga B ima bolju specifidnost nego C, ali pretraga C ima bolju osje-
djivost.
Krivulje se tada procjenjuju po tome koja je pretraga najbolj a za specifitno Slika 1-3. ROC-krivulje za tri hipo-
teticne pretrag, A, B, i C.
scanje zakojeje potrebna. Sto je krivulja blitagornjemu lijevom kuru na dijag-
ramu, dijagnostidka je korisnost pretrage ve ia. Dijagnostidka je korisnost u ko-
relaciji i s povr5inom ispod ROC-krivulje dija wijednost moZe biti od 0 do L Iz ROC-krivulje
mo2e se dobiti i optimalna graniina vrijednost kojom se postiZe najbolje razlikovanje. Optimal-
na je granitna vrijednost tangenta krivulje u codki koja je najbliZa gornjemu lijevom kutu dijagra-
ma. U tojje totki zbroj dijagnostidke osjedjivosti i specifidnosti najveii.
Uporaba pojmova >>osjetljivost<< i >>specifidnost.. u kontekstu korisnosti laboratorijske pret-
rage katkad zbunjuje, jer se ti pojmovi rabe i u opisu analitidkih svojstava
metoda. Student treba znati da se analitidka osjedjivost odnosi na sposobno-
st metode da otkriva male koncentracije analita, a analitidka specifidnost Tablica 1-9. Povezanost prevalencije
bolesti i PV+ pretrage
sluZi tomu da se metodom odreduje upravo analit od interesa, a ne analit
nekog drugog slidnog spoja.
1.s.2. Prediktivne vrijednosti

Lijednika u praksi najvi5e zanima hoie li bolesnik imati ili ne ie imati
/
bolest, na Sto odgovara pozitivna ili negativna prediktivna wijednost. Pozi-
/
\ rivna prediktivna vrijednost (PV+) povezuje dijagnostitku osjetljivost i spe-
cifidnost pretrage s prevalencijom bolesti u skupini koja se ispituje, 5to je
prikazano u tablici l-9.
Pozitivna i negativna wijednost izradunavaju se kako je prikazano u tablicama 1-10. i 1-l l.
Tablica 1-10. lzraiunavanje pozitivne prediktivne vrijednosti (PV+) i negativne pre-
diktivne vrijednosti (PV-) temeljeno na broju pozitivnih i negativnih rezultata
Ako prevalencija, klinitka osjedjivost i specifitnost ulaze u gotryo jednadZbu, wijede jedna-
dibe u tablici 1-11.
Tablica 1-1 l.lzratunavanje PV+ i PV- ako su poznate kliniika osjetljivost, specifiinost
i prevalencija
ltiii:t
:.l;.,ilii:
;:..l;lttt:
:. :, i:1.;.'1.1
t:.a1tia i
,,t.i:';::
16 PoglauAt I
Prevalencija, osjetljivost i specifidnost moraju biti unesene u jednadZbu u postotku.

MoZe se zakljuditi da PV+ vrijednost raste s prevalencijom bolesti i dijagnostidkom osjetlji-
vosti i sprcifidnosti pretrage. PV+ vrijednost uvijek je niska u sludaju niske prevalencije, dak iako
pretraga ima visoku dijagnostidku osjetljivost i specifidnost.
Vrijednost PV- poveiava se s brojem osoba koje nemaju bolest (100-prevalencija). Uz nisku
prevalenciju bolesd, vrijednost PV- uvijek ie biti visoka dak ako je dijagnostidka osjedjivost i
specifidnost pretrage slaba ili je nepreciznost visoka.
1.s.3. Omjerivjerojatnosti
Omjer vjerojatnosti (LR) opienito pokazuje koliko je puta vjerojatniji rezultat neke pretrage
u bolesnika nego u zdrave osobe ili izrai,avavjerojatnost da ie se dani rezultat pojaviti u osobe s
posebnim stanjem ili, obratno, bez njega.
LR za pozitivni rezultat dan je kako slijedi:
LRpoz = osjedjivost/(10 - specifidnost),
agovori o tome koliko je puta vjerojatnije da ie se pozitivan rezultat pretrage pojaviti u bolesni-
ka nego u zdravog ispitanika.
LR za negativni rezultat dan je kako slijedi:
LRneg = (l - osjedjivost)/specifitnost,
a govori o tome koliko je puta manje vjerojatan negativan rezultat pretrage u bolesnika nego u
zdravog ispitanika.
1.s.4. Dijagnostiika djelotvornost

Dijagnostidka djelotvornost pretrage govori o odnosu ispravnih rezultata prema svim rezulta-
tima pretrage. Ovisi o dijagnostiikoj osjedjivosti i specifidnosti pretrage i o prevalenciji bolesti
(tabl. l-12).
Ta bl ica 1-1 2. lzratu nava nje d ija g nostiike djel otvornosti pretrage
Djelotvornost =TP + TN/broj svihr rezultata
DjelotVornost=prvalencijaxosjetljivost+(1 =prevalencija)xspecifiinost
Kada su specifidnost i osjedjivost jednako vatne, uzima se pretraga s najveiom djelotvorno-

5iu.
Literatura
1. Albert-Subii N, Tadej D. Referenme vrijednosti klinitki relevanmih sastojaka krvi i seruma. Zagreb:Skokk" knli-
9a,1990.
2. Cembrowski GS, Sullivan AM, Hofer TL. Qrliry control and statistics. U: Bishop ML, Duben-EngelkirkJl,
Fody EP, ur. Clinical Chemistry. Principles, Procedures, Correlations. 4. izd. Philadelphia: Lippincott u7'illiams &
'Wilkins,
2000:40-76.
3. evoriSdec D, Stavljenii-Rukavina A. Prirutnik o procjeni laboratorijskih nalazaiz medicinske biokemije. Zagrebz
Medicinska nakl ada, 1993.
4. Dufour R. Sources and control of preanalytical variation. U: Kaplan A, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical
Chemistry. Theory, Analysis, Correlation.4. izd. London: Mosby,2003:65-82.
5. Flegar-Me5trit.Z,Jrgxinec N, i sur. Referencne vrijednosti biokemijskih i hematoloikih sastojaka lrvi u Skolske
djece i adole sc enara gradaZagreba. Zagreb: Medicinska nakl ada, 1997 .
Uuodni dio 17
6 Guder WG, Narayanan S,'Wisser H, Zawta B. Samples: From the Patient to the Laboratory. The lmpact of Preana-
lsdcal Variables on the Qality of Laboratory Results. 2. izd. Darmstadt: GIT VERLAG GMBH, 2001.
-- Sasse EA. Reference intervals and clinical decision limits. U: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical
Chcmistry. Theory, Analysis, Correlation. London: Mosby, 2003: 362-78.
& fhomas L. Clinical laboratory results. U: Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assesment of Clinical Labora-
rorv Results. l. izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH,1998:1453-63.
r'
de!"
r:'
:1"
e
S*,r
&
ffi
Poglar|t AutoTnatizacUa i
irforTnatizacUa u
laboratorUu
A.tit0 ,,. ,.',.,, ,'-,'

. 18 2.1. Automatizacija
Vnte automatizaciie 19
Pojedinatne lre1 19
.'l ''.,,.,r'' ,.
rr
',' ', . ,' ..
Naziv >>autometizeci)a<< u medicinskoj se biokemiji rabi za opisivanje pro-
Analizatori ,
,,
' :f lt.t
-'- ), u kojem jedan ili viSe laboratorijskih analizatoraizraduje velik broj analiza
lntegrirana,auto a{| "' " .JL cesa
t3 uz minimalno sudj elovanj e laboracorijskog osoblj a.

Raiunalni st ."'-,'-"' gl 34, Primjena auromatizacije u laboratorijima podela je pedesetih godina pro5lo-
Prirnleq ratu ia$oid ." ,36
ga stoljeia, kada je Leonard skeggs konstruirao prvi protodni analizator. Auto-
matizaciji je prethodila >>poluautomatizacija<< koja podrazumijeva mehanizira-
nje pojedinih radnji pri rutnoj izradbilaboratorijshh analiza. Mehaniziranjem
pojedinih analitiikih radnji doslo je do smanjenja vremena potrebnog za izrad-
bu analiza. Na taj se nadin posrupno razvila automatizacija te poslije i robotiza-
cija rada u laboratoriju.
Primjena informacijske te robotske tehnologije u laboratoriju pojavila se jo5
sedamdesetih godina pro5loga stoljeia kao logidan sliyed dogadaja uz sve prisut-
niju automatizaciju. Automatizacijom i robotizacijom dobrim se dijelom rjesa-
vaju razliditi problemi jer: l. u velikoj mjeri prosiruju moguinosti i kapacitet
laboratorija, 2. smanjuju zamor laboratorijskog osoblja, pa se poveiavaju to-
dnost i preciznost rada, 3. poveiavaju reproducibilnosr rezultara i dovode do
poboljianjakvalitete laboratorijskogradaprimjenom kvalitetnih analitidkih me-
toda i udinkovirih programa osiguranja kvalitere, 4. ubrzavaju izradbu preffaga
i izdavanje nalaza,5. smanjuju potrosak reagensa, jer analizatori rade s mikroli-
tarskim kolidinama reagencija, 6. smanjuju kolitinu uzorka potrebnog za izrad-
bu analiza i 7. oslobadaju medicinskog biokemitara rereta masovnoga rutinskog
rada pa se on moze viSe posvetiti problemima proSirenja strudnog i znanscvenog
rada te suradnji lijednicima. osim pomoii u izradbi pojedinih analiza,auroma-
s
tizacija u Siremu smislu ukljuduje primjenu susrava robotske tehnologije u ob-

radbi i transporru uzoraka, post""lj"ry" uzoraka u analizator,te u uporabi infor-
matitke tehnologije za postupanje s podatcima tijekom cijelokupnoga procesa
obradbe uzoraka.
18
Automatizacija i inforrnatizacija u laboratoriju 19
Automatizirani analititki sustavi, rj. analizatori, od jednostavnih do vrlo sloZenih, prisutni su

danas u razliditim segmentima laboratorijske dijagnostike, ukljutujuii biokemijske, hematolo$ke,
imunokemijske i elektroforetitke analizatore, analizatore uz bolesnikovu postelju (POCT engl.
point of care testing),te automatske sustave za molekularnu dijagnostiku. Analizatori za izradbu
pretraga uz bolesnikovu postelju opisani su u 3. poglavlju.
2.1.1. Vrste automatizaciie

U laboratorijima se razlikuju dvije vrste automatizacije, PotPuna i modularna automatizaci-
ja.
Potpuna laboratorijska automatizacija prvi je put primijenjena jo$ u osamdesetim godina'
ma proSloga sroljeia, kada je dr. Masahid Sasaki primijenio pokretne vrPce za dostavu uzoraka
do pojedinih radnih mjesta po cijelom laboratoriju, te pokretne robote zavratanje praznih stala-
ka na mjesto raspodjele uzoraka. Kada su pokretne vrpce dostavile uzorke do pojedinih artaliza-
rora, automatizirani pipetori aspirirali su serum iz svake epruvete za provedbu odredenih anali-
za. Razvojem tehnologije potpuna se laboratorijska automatizacija usavrSavala, te danas obuhva-
ia Siroki opseg predanalitidkih radnji poput idendfikacije i oznadivanja uzorka, centrifugiranja
uzorka, oddepljivanja primarnih epruveta, podjele primarnog uzorka u sekundarne ePruYete, oz-
nativanje sekundarnih epruveta bar-kodom, razvrstavanje epruveta Prema unaprijed odredenim
odredistima u laboratoriju te analititku i poslijeanalidiku fazu obradbe uzoraka.
Modularna laboratorijska automatizacija poiela se primjenjivati sredinom devedesetih go-
dina proSloga stoljeia, kada su proizvodadi laboratorijske opreme, pojedine standardizirane dije-
love analizatora, ti. odredene analitiike module medusobno povezali s pomoiu putujuiih stala-
ka ili polretnih staza. Primjeri modularnih sustava prikazani su u tablici 2-1. Buduii razvoj mo-
dularnih susrava sve je viSe okrenut prema predanalititkim radnjama, kao Sto su razvrstavanje,
centrifugiranje i alikvotiranje uzoraka.
Razvoj potpune laboratorijske automatizacije i modularne automatizacije zahtijeva istodo-
bno i razvoj kompjutorskih sustava, tzv. Iaboratorijskih automatizaciiskih sustava (LAS).
2.1.2. Pojedinatne radnje i rezultati analize

Svaka se laboratorijske analiza sastoji od sljedeiih radnji:l. uzimanje primarnog uzorka,2.
identificiranje uzorka, 3. dostavljanje uzorka u laboratorij, 4. pripremanje uzorka za analizu,5.
Tablica 2-l.Osobine nekih modularnih sustava
.uzimat..uzork'ii]raturralo.1.'.'.kombinaciJacX3icX4']'
' staze sa statcima, sustaip 2a ' ' "':koriSten;elaiiOniikim spojenim anali'
. pokretnavrpcair"aiunalo ,: , ,,, ,,kornbinacila 1650iCentauf ,
raiunal0..'.'.'']".l'
staze 4s prijenos,stalaka i ratuna. kom!tnill, trijy analizatorskih
li1fti;i:"t' t tti'ttto
t ilo
[.o= ,tt.it"'oi',
Moduli - standardizirani dijelovi analizatora; D modul - dva fotometr'tjska modula; P modul - dva fotometruska i turbidimetruski
modul; E modul - dva imunokemijska modula; ISE - ion-selektivne elektrode
20 Poglaule 2
l
Posmvljanie i-aspiriranje uzoraka, 6. postupanje s uzorkom u analizatoru, 7. rukovanje

I
i pohrana
reagensa, 8' dopremanje 9' fazakemijske reakcije, 10. mjerenje reakcijskog prod,rk
Tagens.a'
ll' registriranje i radunanje rezultatai 12. izdavanjr rrrrlt^t pr.rr"g. korisniku. ",
o.,yiilTf,ff f Lfil*:lf ffif l.rfit j;y::"li::ru?1"1ffi l*Hx,i

koje slijede provode se u laboratoriju. Donedavno je automati
zacija rjeiavala radnje navedene
pod todkama 6 do L2, ti. izradbu samih analiza, mjerenje, it
je uzimanje primarnog uzorka, kao i pripremanle uzorka ^tuniurry
i izdava$enalaza, dok
za analizur"d.rro ,rrdrro. No, uvod.-
njem,robodzacije, odnosno primjenom pojedinih vrsta robora
u kombinaciji s analizatorima,
postalo je moguie mehanizirati sve radnje, osim samog uzimanja
uzorka od bolesnika.
crven,oy,Ec, ",,i"1;,?i11,...
"., 'jffilff:nffi:ffiT;*ffffi'r..Tffiffi:;:::'iHfl,."H;
oi,,"t**;.- epruvete
llllllllillilllillililllil ll|ililillllillllillil joj iri pridvrrdivanjem posebnogkoda na epruvetu, u ko_
2o't2o4o6s6 iciii#ffi3'" se nalazi uzorak za arnlizu. pri tome se .prorr..l" i uputnica oznatuju
201214 2o12s7 isti nadin, tj. dobivaju jedinstveni identifikacijski btol. ia
na
horvat ivan ho oznativanj. i id.rr-
Amb: opi tificiranje uzorka se upotrebljava b"r-kod, koji prati uzorak
^#il:"' ""it.st.
krajaanar.ize, tj. do izdavanja rezurtata
sve do
Gr. 2-r.). veiinaanaliz"ror" opr.-ry.-
crvenl-oly l.Eci, urin,,-oly-1.-... na jeuredajem za kodiranje i iitadem bar-koda.
Zaoznativary..r"orli"
-ogo
rul|lflU|Jll|[ilil ifl|,il{t|Ifl[|lUil ;:fi'ff:'il$ilf'.::tt"til,'J,fr:t,1:iry***l]:#

201214 ,oii)-'"""'" smislena ispravna identifikacija s]'aFg uzorka porii;. se za manje od
dvije
horvat ivan horvativan sekunde. Prednosti uporabe bar-kodova jesu ukidanje
Amb: opi
uporabe ."drrih lirt",
Amb: opi izbjegavanje guive i nered" na mjestu r"da s uzor.ima
ili tijekom uzorkoya-
- -- . ';::' -:-'.:'::'-: =-* * 6";'ffi :'T[;#:mf :"1f ffi ;l#ff 'ffi:3;:?:::

kovati pogrjeJno odditavanje oznaka , .rror"k" bolesnika,
kalibratora i kon-
trolnih uzoraka. Automatsko odditavanje kodiranih oznaka
znarno smanjuje
pojavu pogrjeSaka, s I ; 300 znakova (pri ljudskom unosu
podataka) na I : 1,000.000 znakova
prigodom automatskog odditavanja.
".?:,"T:l?,,:ffi*:ffi H'l#r:fi .#filmr;*l:ilmr;::K;f;

fi
dostave Putm kurira jest skupna dostava uzoraka i
preteino funkcionira tako da se u todno od-
redeno vrijeme podiiu uzorci. Prema d.ogovoru, moguia je
i dodatna dostava, no to poveiava
cijenu analize i produljuje wijeme porebno za dobivlnje
,rrolt^t^.Sustavipneumatskih cijevi s
nosatima uzoraka u obliku kapsula instaliraju ,. ," dort"u.r
od todke do todke i sluze zabrzu i
pouzdanu dostavu uzoraka. Kod takvih sustava bimo je posebnu
paznju posvetiti oblikovanju
pneumatskih cijevi kako bi-se izbjegla pojava hemolize tiy.ko-
,t*y" orort ,bogubr"û.*,:1r.,
odnosno usporavanja kapsule. Elektiicne pokretne vrpce "
imaju veii kapaciter dostave uzoraka od
sustava pneumatskih cijevi. P_o nadinu rada ovaj je
susiav slidan kurirskol dostavi, jer se odjednom
dostavlja velik broj uzoraka. Pokretni robod .#od.,
mogu iskoristiti za dostavu uzoraka unu-
se
tar srediSnjeg.laboratorija, ali i izvan laboratorijskoga
prosrora, no opravd.anost njihove primjene
potrebno je dodatno ispitati.
Pripremanje uzorka za.anaftzujedna je od vremenski zahtjevnijih
radnji, pogotovo pri ru-
dnoj pripremi uzorka. obuhvaia kompletnu obradbu
uzorka, j. p.iirJ.a ,gros;u^n1^Lr.'i jo
raspodjele u sekundarne ePruvete. Ako je za analizapotreban
,.i.r-, Lr.,, t ."b" ..rr3irrrgir"ril
odvojiti serum' Ako je za Preffagu dostavljena treba je pt.-ry.s"rt
dio itd' Notry" tehnololka
-oL."i", i odvojiti alikvotni
rje5enja_ ubrzavqupripremanje ,rorik^,npr. kod nekih analizatora
primarne se epruvete nakon centrifugiranja stavlaju izravno u analizatôr,
a pipetor s ugradenim
A u t o rn a tiz a c ij a i info rrn ati z a c ij a u I a b o rat o rij u 21
senzorom uzima serum iznad stanica.Za prrpremu uzorka mogu se primijeniti i posebni roboti
s mehanitkom rukom, koji sluZe za prijenos i mijeSanje uzorka te postavljanje ePruveta u centri-
fugu pod kontrolom milroprocesora. Dok se talsi robod vei u velikoj mjeri upotrebljavaju u
industriji, u laboratorijima i primjenjuju se uglavnom u velikim
su jo5 uvijek manje zastupljeni
laboratorijima. Kod analizatora koji rade sa suhim reagensima za neke analize centrifugiranje
krvi nije potrebno, jer se lrv nanosi izravno na trake koje sadriavaju reagense, pri demu prvi sloj
trake odvaja krvne stanice i propuita samo lrvnu tekuiinu.
Postavljanje i aspiriranje uzorka podrazumijeva da epruvete s odvojenim serumima ili dru-
gim uzorcima treba podijeliti na radna mjesta, gdje se obavljaju pojedine analize. Analizatori kao
5to su Advia 1650 i 2400 se$e CX/LX, Architect serije C-800, Modular, Dimension AV 2700
i drugi izravno uzimaju serum iz primarne epruvete, pri demu se za uzimanje krvi najdelie rabe
epruvete koje sadriavaju sredstvo za odjeljivanje stanica.
Postupanje s uzorkom u andizatoru. Natin postupanja s uzorkom unutar analizatora dini
glavnu razliku izmedu prototnih i diskretnih analizatora. U analizatorima s nekoliko analitidkih
modula (Modular, Architect, AU 5400 serije), doprema uzoraka iz podrudja isporuke do razliti-
dh modula provodi uporabom ugradenih pokretnih vrpci (Modular, AU serije 5400) ili po-
se
kremoga robotiziranog nosada uzoraka (Architect). Primjerice, robotizirani uredaj zapomicanje
stalaka s uzorcima, primijenjen u analizatorima Architect c8000, ci8200 i i2000SR, smjeSten je
uzdui prednje sffane analizatora uz iitat bar-koda i analitidki modul'
Rukovanje ipohranjivanje reagensa. Veiina analizatora (Dimension, Modular, Adia24OO
i Synchron) koristi se tekuiim reagensima, koji se pohranjuju u staklenim ili plastitnim spremni-
cima. Po moguinosti se rabe jednokomponentni reagensi, no za neke je analite potrebno primi-
dak vi3e reagensa. Neki analizatori, kao 5to su Ecktachem, Vitros i Refouon koriste
jeniti dva ili
seplodicama ili trakama impregniranima reagensima. Analizatori Rapidlab, ABL 700, GEM Pre-
mier 9000 i dr. za detekciju mjernog signala koriste se iskljutivo elektrodama koje reagiraju s
uzorcima. U velikim analizatorima, kao 5to su Modular, Architect, Synchron CX i LX, postoji
poseban rashladeni odjeljak unutar arnlizatoraza duvanje reagensa na odredenim temperatura-
ma (4-10 'C). Zaveiinu analizatora u kojima se uzorci ne odreduju kontinuirano, reagensi se
cuvaju u hladnjaku te se postavljaju prema potrebi. Opienito, tekuii reagensi imaju rok valjano-
sti2-12 mjeseci. Tehnologija suhe kemije primjenjuje analitidki postupak s reagensima na suhim
nosatima te zbog roga reagense nije potrebno posebno priredivati. U analizatoru Ektachem 700
riSeslojni se filmovi duvaju u spremnicimana4"C.
Za dopremanje reagensa rabe se peristaltitke pumpe ili jednostupanjske Strcaljke (Sprice) s
pomoiu kojih se, osim reagensa, u mjernu kivetu doprema i sam uzorak. Kod andizatora s veli-
kim kapacitetom, reagensi i diluenti crpe se iz spremnika preko cijevi, a uzorak se iz iaiice za
uzorke uzima s pomoiu igle. Sustav sa Strcaljkama obitno je jednostupanjski, a volumeni se Pro-
gramski mogu definirati. Kod analizatora koji rabe viSe od jednog reagensa nuino je ispiranje
fl$rava Strcaljki radi izbjegavanja kontaminacije prethodnim sadri,ajem Spricaljke (en{.. carry-
oro),ito se kod veiine modernih analizatora ostvaruje automatski.
Faza kemijske reakcije nasrupa u trenutku mijeianja odredenog volumena uzorka s definira-
nim volumenom odredenog reagnsa. Kod veiine analizatora,volumen uzorka iznosi od 0,5 do
l0 FL, dok volumen reagensa obitno varira od desetak sve do nekoliko stotina pL. Ova radnja
aehdjeva odgovarajuiu posudicu u kojoj dolazi do kemijske reakcije uz mije5anje te prijenos reak-
*n2ra u mjernu kivetu. Ovisno o tehnitkim rjeSenjima analizatora, rabe se razlitito oblikovane
rcakcijske posudice i mjerne kivete. Kod protodnih analizatora primjenjuju se uglavnom Proto-
dns kivete, dok kod dislretnih analizatora svaki uzorak, odnosno odgovarajuia reakcijska posu-
*dica ima vlastito, definirano mjesto. Diskretni analizatori koriste se ili pojedinadnim (jednokra-
nr:nim, viSel<ratnim) reakcijskim posudicama koje se transportiraju kroz sustav nakon 5to se doda
22 Poglau|t 2
Slika 2-2. Analizator lmmulite 2000 i shematski prikaz analizatora. 1 - bar-kod iitai uzorka i reagensa;2 - nosai uzoraka;3 - no-
sai za pritvrS(ivanje reagensa;4 - sustav za ispiranje uzorka;5 - mehaniika ruka za pipetiranje reagensa;6 - izdvajanje istroienih
kiveta; 7 - separacijska kuglica/sustav za ispiranje kiveta;8 - modul za upravljanje kivetama (inkubacija i oiitavanje); 9 - fotomul-
tiplikator; 10 - separacijski sustav i nosat; 1 1 - bar-kod aitai separacuskog sustava; 12 - nosai uzoraka primarnih epruveta; 13
-posudicazarazrjecfivanjeuzorka;14-mehaniikarukazapipetiranjeuzorka;15-sustavzaispiranjeuzoraka;16-spremnici za
supstrat/inicijalni reagens; 1 7 - precizne pumpe; 18 - dovod kiveta (velike koliiine); l9 - reakcijske posudice; 20 - pumpe injektora
za reagens i pumpa injektora za ispiranje vodom
uzorak i reagens (Immulite 2000, sl. 2-2.) lli stacionarne mjerne komore, kao npr. kod analizato-
ra Synchron CX. Velik broj analizatora koristi se viSekratnim reakcijskim posudicama, kao 3to su
analizatori Synchron CX, Architect c8000 i Modular te AU 400, AU 640, AIJ 2700 i AU 5400.
Problemi koji mogu nastati tijekom kemijske reakcije vezani su uz konsuukcijska rjelenja pojedi-
nih analizatora. Oni mogu biti vezani uz mjernu kivetu, ali i uz reakcijsku posudicu, uz odredi-
vanje trajanja reakcije, uz mije5anje i prijenos reaktanata te uz termostatiranje reakcijske smjese.
Pri imunokemijskim odredivanjima moguie su pogrjelke i djekom odvajanja vezane od neveza-
ne frakcije.
Mjerenje reakcijskog produkta. Za mjerenje koncentracije analita primjenjuje se nekoliko
pristupa. Analizatori najtelie mjere koncentraciju reakcijskogprodukta, odnosno njegovu apsor-
pciju, s pomoiu wlo preciznog fotometra ili spektrofotometra. Mjerenje apsorpcije zahtijeva iz-
vor svjeda, izdvajanje dijela spektralne linije i detektor intenziteta svjetlosne energije. Od izvora
wjedosne energije rabe se volframova lampa, deuterijska lampa, kvarcna halogena lampa, iivina
lampa, ksenonska lampa ili laser. Emitirane valne dulline nalaze se u rasponu od 300 do 800 nm.
Izdvajanje specifidne valne duljine obidno se zbiva primjenom interferirajuiih filtara. Pojedini
analizatori t'glavnom rabe samo nekoliko filtara s obzirom na ograniteni broj valnih duljina pri
kojima se provode mjerenja. Interferirajuii filtri preteZno imaju transmisiju 30-80%, s rasponom
valnih duljina od 5 do 15 nm. Kod analizatora kojima se provode razlitite analize, filtri su pore-
dani oko osovine na kotatu, a prema potrebi odgovarajuii se filtar postavlja u mjernu poziciju
prema programu raiunala analizatora. Mogu se upotrebljavati i monokromatori s promjenjivom
optitkom reSetkom i pukotinom koji mogu imati kontinuirani izvor valnih duljina. Oni pruZaju
Siroku feksibilnost i uglavnom se rabe za ranroj novih metoda. Medutim, kako se uporebljava
Autornatizacija i inforrnatizacija u laboratoriju 23
relativno mali broj valnih duljina u rutinskom radu, veiina se proizvodada koristi holografski
definiranom optitkom reSetkom, povezanom s fiksno postavljenom fotodiodom za izdvaiar\e
odredene spekrralne linije. Kod veiine analizatora kao detektori sluie fotodiode postavljene po'
jedinadno ili viSe njih u nizu. U slutaju imunokemijskih analizatora rabe se fotomuldplikatori
tija je osnovn a zadatapruianje adekvatne osjedjivosti i brzi odgovor pri fuorescentnom i kemi-
luminiscentnom mjerenju.
Ostali nadini mjerenja jesu refeksna fotometrija, fluorometrija, polarizacijska fotometrija,
turbidinetrija, nefelometrija, kemiluminiscencija i bioluminiscencija te elektrokemijske meto-
de.
U refeksnoj fotometriji mjeri intenzitet zradenja koj e izlaziiz reakcijske smjese u obratno-
se
me smjeru od smjera ulaska. Refeksna fotometrija preteZno se primjenjuje kod metoda suhe ke-
mije, gdje se promjena boje na reagens-nosadu odreduje mjerenjem promjena intenziteta refleksi-
je na odredenoj valnoj dufini. lntenzitet reflektiranoga wjetla s reagens-nosata usporeduje se s
onim koji se refektira od refektirajuie referentne povrdine. Intenzitet refektirajuiega wjeda nije
linearan s koncenrracijom analita, te se primjenjuju matematidki algoritmi za dobivanje linearne
ovisnosti o koncentraciji.
Fluorometrija se Siroko primjenjuje u imunokemijskim analizatorima. PribliZno je 1.000 pu-
ra osjedjivija od spektrofotometrije, no znatajan problem jest prirodna fuorescencija seruma.
Stoga je vai.no paLljivo izabrati odgovarajude uvjete mjerenja, tj. filtre i fuorofore, kako ne bi
do$lo do interferencije pojedinih sastojaka iz samog uzorka. Fluorescencija je emisija elektromag-
nernoga zratenjawari koja je apsorbirala ekscitacijsko zratenje iz vanjskog izvora. Odredena ko-
lidina apsorbirane energije potroSi se na stvaranje vibracijskog pobudivanja, koje se brzo uklanja
kolizijom, dok je fluorescentno zradenje niZe energije i veie valne duljine od energije apsorbira-
noga zradenja. U organskim molekulama koje pokazuju fuorescenciju pomak valne duljine obid-
no iznosi 30-50 nm. Intenzitet emitirane fuorescencije izravno je proporcionalan koncentraciji
wari koja je ekscitirana.
1*Sidimetnja i nefelometrija temelje se na interakcijizratenjas testicama u otopini, emul-
ziji ili suspenziji, pri demu dolazi do smanjenja intenziteta prolaznoga zratenja uzrokovana nje-
govim rasprSivanjem, refeksijom i apsorpcijom. Svaka destica (atom, molekula, koloidna testi-
ca), zajedno s medijem u kojem se nalazi, swara optidki aktivan heterogeni sustay sa specifidnim
indeksom loma. Nakon dodira s iesticama nastaje rasipanje zratenja. lntenzitet rasipanja jest
hrnkcija velitine destica, razlike u indeksu loma dispergiranih testica i medija, te koncentracije
disperzne faze. Navedene se metode primjenjuju za mjerenje koncentracije kompleksa koji se
srvara u reakcijama izmedu antigena i antitijela.
Kemiluminiscencija i bioluminiscencija primjenjuju se u imunokemijskim analizatorima za
mierenje izrazitoniskih atomolarnih (tO-tt; i zeptomolarnih (10-") koncentracija analita. Raz-
likuju se od fuorescencije po natinu ekscitacije koja se pojavljuje zbog kemijske ili elektrokemij-
*c reakcije, a ne zbog fotoluminacije. Kemiluminiscencija nastaje u reakcijama u kojima se dio
nastale slobodne energije emitira u obliku elektomagnetnoga zradenja. NuZni uvjeti za kemi-
trrnrriniscenciju jesu a) prisutnost molekule koja se moie elektronom ekscitirati, b) da je ona reak-
nr.ki produkt reakcije ili je vaina u reakciji u kojoj se odreduje analit, kao i c) dovoljan broj
cmitiranih fotona prema broju molekula koje sudjeluju u reakciji i d) zadovoljavajuia brzina sa-
nc reakcije kako bi se kemiluminiscencija mogla kvalitetno mjeriti. Bioluminiscencija je oblik
bemilrrminiscencije, naden u bioloSkim sustavima, te se odnosi na reakcije u kojima enzimi poja-
Grriu swaranje emisije svjetlosti. Enzimi koji kataliziraju bioluminiscentne reakcije skupno su
czsani luciferazama, a supstrati koji se prewaraju u produkte sposobne emitirati fotone, lucife-
ririme. Energija potr ebnazastvaranje bioluminiscencije obidno zahtijeva nekoliko vezanih reak-
qr od kojih je najmanje jedna oksidacijska reakcija. Prosjeina iskori5tenost, tj. ukupan broj foto-
.r(gru,atle z
na emitiranih po molekuli u bioluminiscentnim reakcijama znatno je veii od kemiluminiscen-

tnih, 5to je prednost u njihovoj primjeni.
Elelcrokemijske metode takoder se upotrebljavaju u razliditim analizatorima, a najraiirenije
su one koje se koriste ion-selektivnim elektrodama kao Sto su vodikova staklena
elekuoda, Na+-
selekdvna staklena elektroda, membranska eklektroda zaCl-,K+-selektivna membranska
elekro-
da, NHn*-selektivna membranska elekmoda itd. Odgovarajute ion-selektivne
elektrode udinkovi-
to se mogu primijeniti za mjerenje koncentracije natrija i kalija umjesto plamene emisijske
foto-
metrije. Opienito, pri mjerenju elektrodama potrebno je uwrditi razliku izmedu aktivit.ta
i
koncentracije za svaki od iona u uzorku s pomoiu otopine za kalibraciju, te provoditi
relatiyno
desto kalibraciju pojedinih elektroda. Analizatori sadriavaju specifidnu ion-selektivnu
i referen-
tnu elektrodu u mjernoj komori, dok se uzorak na mjesto mjerenja dostavlja s pomoiu peristal-
ddke pumpe . Za postizarye ustaljenoga stanja tijekom mjerenja potrebno j. ofo
7-45 sekundi.
Od ostalih elektrokemijskih metoda primjenjuju se plinske elektrode, koje se temelje na poren-
ciometrijskom mjerenju uz pH-staklenu elektrodu, npr. COr-elektroda i NHr*-elektrod". ivry.r.-
nje s pomoiu plinske pOr-elektrode temelji se na amperometrijskom mjerenju uz
polariziianu
platinsku elektrodu. Enzimske i biokatalitidke membranske elekirode te kulometrijske i kondok-
tometrijske metode manje se rabe u analizatorima.
Registriranie i raiunanje rezultata podrazumijeva obradbu mjernog signala, t;. analitidkih
podataka. Obradba podataka i ostale radunske funkcije analizatoraovise o sofisdciranim
funkci-
jama radunala i variraju Prema pojedinim proizvodadim a analizatora. Programska
potpora i
strojna oPrema omoguiuju analitidke funkcije kao Sto su skupljanje podaraka i radunanje,
pr"i.-
nje procesa te prikazivanje rezuhata. Skupljanje podataka i radunanje ukljuduje
skuplai;e Ldriu-
nih signala i radunanje srednje vrijednosti, oduzimanje vrijednosd sii;.p. p.ob., koi.k q,,
odgo-
vora zbog interferencija, linearnu regresiju za izmjereni nagib, radunanje reakcijskih
podataka,
statistitku obradbu rezultata, matematidko pretvaranje nelinearnih u linearne odnor!
te mare-
malidku uansformaciju rezultata Prema potrebi. Praienje procesa podrazumijeva ispitivanje
prikladnosti podataka za kriterije linearnosti tijekom kalibracije, provjeru rezultatabolsnika
u
odnosu na referentni interval te provjeru kvalitete rada. Prikazivanje obuhv ata
prikazivanje re-
zultata uzoraka koji se trenutatno analiziraju, zavatene analize za svaki orook
a. poar.bno
wijeme za provedbu mjerenja, skupljanje svih rezultata za pojedine bolesnike, .rrpor.jrri
prikaz
uz ispisivanje nalaza, prikaz upozorenja o moguiim pogrjeSkama, o potrebi
odriavanja an^liza-
tora ili o neuobitajenim klinidkim situacijama te davanje dijagrama tok^rrotkrivanle
moguiih
smemji.
Izdavanje gotovih rezultatapretrage korisniku zavr5naje radnja laboratorijske
obradbe uzo-
raka' Radunalna PotPora i komunikacijske mreie sastavni su dijelovi analitidkog i evidencijskog
Procesa' od kontrole unosa podataka, izradbe samog analitidkog postupka i nldziran1apro..r"
sve do izdavania nalaza' Rezultate pretraga provjeravaju i odolravayu medicinski biokemidari
prije nego 5to su oni dostupni zauvid i izdavanje korisniku. Dostupni su u obliku nalaza,
Sto
obidno ukljuduje sljedeie podatke: naziv ustanove, naziv laboratorija, voditelja laboratorija,
adre-
su i telefonski broj, ime i prezime bolesnika, spol, dob, jedinsweni broj
podkojim je registriran
u bolnitkom sustaYu' laboratorijski broj, datum i wijeme ulaska .t"oti" u laboratoriy
i*iy.*.
izdavanja nalaza, odlel s kojegje bolesnik upuien, vrstu uzorka, rezultare
traienih
pripadajuie referentne intervale, interpretaciju nalaza,literaturu, ime osobe koja je
irrrrrg *
,i"" oiir*t"
i osobe koja ga je ovjerila. Laboratorijski informacijski sustavpohranjuje podatke
i" -;.rtg tr"d-
be i ovjere rezaltata Pretraga. Ovjereni nalazi mogu biti trenutadrro iort,rpni
na pojedinim kli-
nitkim odlelima, mogu biti poslani putem elektronidke polte lrajnjim korisnicima iii mogu
biti
izdani u pisanom obliku.
Automatizacija i inforrnatizacija u laboratoriju 25
2.i.3. Analizatori ,
Automatski analizator, u daljnjem tekstu analizator, je uredaj koji sam obavlja regulirani rad-
ni proces prema programskoj potpori, od uzimanja uzorka sve do gotovih rezultata. Sastavni di-
yelovi anJizatora jesu stalak za uzorke s uzimadem uzorka, jedinica za dopremu i pipetiranje
reagensa, termostat, mjerni instrument (fotometar, plameni fotometar, ion-selektivne elektrode
ih Jr.), ratunalo, pisat i sutelja za prijenos podataka. Analizatori se mogu podijeliti prema_naii-
nu njihova rada i nlihovim moguinostima. Podjela koja slijedi nagla5ava razlike medu pojedinim
analizatorima te daje pnkaz razvojapojedinih tehnoloikih rje5enja i uglavnom su od povijesnog
znataja.
na veiem broju uzoraka. Jedni imaju
Jednokanalni analizatori rade samo jednu pretragu
Gksni program, npr. analizator za glukozu ili analizator za ureju. Drugi su feksibilni i.mogu se
programirati za razneprerrage, ali uvijek rade samu jednu pretragu. Thkvi su jednokanalni anali-
,".*i Uiti npr. Abba iOO i Vp na kojima se npr. moglo provoditi mjerenje ureje, a kad je ono
zavr5eno, mogao se analizator programirati na mjerenje npr. glukoze itd'
Vi5ekanalni analizatori rade vi5e raznih pretraga u isto vrijeme iz istog uzorka i daju viSe
rezultata za svaki uzorak.
Skupni (enfl,. batcb) analizatori rade istodobno u jednoj seriji analizu veiega broja uzora-
ka.
Selvencijalni analizatori rade pretrage jednu za drugom i tim redom billeZe rezultate.
Paralelni analizatori rade istodobno i usporedno vi3e Pretraga'
Selektivni analizatori su vi5ekanalni analizatori koji sekvencijalno rade razne Pretrage za
pojedine uzorke, i to samo one koje su potrebne za dotidnog bolesnika.
Neselektivni analizatori rade u svim uzorcima sve pretrage iz svojeg programa, bez obzira na
ro jesu li potrebne ili nisu. Oni ne mogu birati samo potrebne Pretrage. Na tim se analizatorima
moie iskljutiti pojedini kanal, ali onda ne radi odredenu pretragu ni za jedan uzorak. Thkvi su
analizatori bili SMA i SMAC. Primjer neselektivnih analizatora su hematoloiki analizatori (bro-
lacu.
Analizatori sa slobodnim pristupom (engl. random access) rade na principu sludajnog izbo-
ra. Na njima se svaki uzorak prema naredbi radunala moZe analizirati svakim procesom, i to u
nizu s drugim uzorcima ili izvan njega, i bez obzira na poietni redoslijed uzoraka. Dana5nji su
eutomatski analizatori veiinom na tom principu.
prototni analizatori (engl. continuous f.ow) iine najstariji analititki sustav. Godine 1957.
primjenom ovoga principa Skeggs je konstruirao prvi analizator, tzv. Auto Analyzer, time je zapo-
i.b.r" automatizacije. Na istom su principu bili analizatori iz serije SMA i SMAC II C. Proto-
ini sustavi godinama su dominirali u laboratorijima. LJzorci i reagensi teku kroz sustav plastitnih
ciievi i u njima se mijesaju, pa se zbog toga neprekidnog protoka nazivaju i kontinuiranim proto-
,arim sustavima. Protok se odriava radom peristaltidkih pumpi s valjcima. Tekuiina prolazikroz
ciicri raznih promjera tako da u minuti prode 0,015 do 3,9 mL tekuiine. U odredenim vremen-
*im razmacima ubacuju se mjehuriii zraka, iime se stupiti tekuiine u cijevima medusobno odje-
Ifuiu i tako postiZ,u odredeni volumeni tekuiine. Mjehuriii zraka, osim toga $to odjeljuju tekuii-
m" pridonose boljem mijeSanju uzorka i reagensa te diste i suSe cijevi. Cijevi su nategnute preko
ulika pumpe i za svaku prerragu, ovisno o metodi, potrebno je uporabiti odgovarajuii broj cijevi
@ovaraju?ega promjera. Razrijedeni uzorak
i reagensi dolaze zatim cijevima u dijalizatore, gdje
jedini-
- Jii"liro.., i".,n ii d.p.ot einizacija, a potom dolazi do kemijske reakcije u termostatiranoj
*d. Nakon roga se izbacuju zradni mjehuriii i reakcijska smjesa ulazi u prototnu kivetu fotometra,
biljeZe na pisatu. S pomoiu staklenih pui:ita razne duljine,
UilF se -leri apsorpcija. Rezultati se
?"i-lh cijevima, postiie se bolje mije$anje tekuiine i vremensko uskladivanje.
26 Poglaulje 2
Diskretni analizatori opona5aju rudni rad. Uzimad uzoraka uzima i pipetira uzorak u reakcij-
ske posudice koje su poredane na stalku, i to svaki uzorak u posebnu posudicu, isto kao 5to se to
radi ruino. Nosad reakcijskih posudica, obidno okrugli nosad ili lanac, pomide se, a u odredenim
vremenskim razmacima pipetori dodaju reagense. Na kraju se mjeri reakcijski produkt i rezultat
se ispiSe. U raznim analizatorima te su radnje tehnitki rijeSene na razne natine. Osnovna je razli-
ka u nadinu mjerenja. U nekima je diskretni sustav zadrian i pri mjerenju, jer je svaka reakcijska
posudica ujedno i kiveta (Hitachi 705, Hitachi 737,VP, RA-1000, i dr.), dok se u drugima mje-
renje obavlja uvrjek u istoj prototnoj kiveti, dakle po principu prototnog sustava (Greiner GSA,
Braun, Aura i dr.).Zato ih neki autori ne smatraju potpuno diskretnim, diskontinuiranim susta-
vima, nego kombiniranima. U diskretne analizatore ubrajaju se i kinetitki analizatori te analiti-
dki paket-analizatoi (engl. pack analyze).
Centrifugalni ili rotacijski analizatori jednokanalni su >>batch<< analizatori koji rade na
principu centrifugalne sile. Uvedeni su 1970. godine. Takvi analizatori imaju roror na kojem se
nalazi olrugla plota s 30-40 odjeljaka, kanala, koji idu zrakasto od sredi$ta prema vanjskom ru-
bu rotora. Svaki ima dva ili viSe udubljenja u koje pipetori stavljaju uzorke i reagense. Okreta-
njem rotora stvara se centrifugalna sila, pa se uzorak i reagensi mijelaju i putuju prema vanjskom
rubu rotora u kivete koje rotacijom rotora prolaze kroz fotometar u kojemu se obavlja mjerenje.
Na taj se nadin usporedo izraduje velik broj istih analiza, ovisno o broju kanaliia. Centrifi-Chem,
Roto-Chem, IL Multistat, Monarch i Cobas-Bio predstavnici su ove skupine analizatora. Monar-
ch vi5e nije klasidni jednokanalni analizator, nego ,rrand.orn Access<< analizator koji radi razne
vrste analiza.
Film-analizatori su uredaji koji rade sa suhim reagensima. Thkvi se analizatori koriste vi5e-
slojnim filmom od kojih jedan sloj sadrZava reagense u suhome stanju. Tijekom analize pipetor
prenese uzorak na prvi sloj filma, gdje se uzorak pro$iri i prodire do sljedeiega sloja u kojem se
uzorak izbistri i dalje prodire do treiega sloja s reagensima. Ovdje vodeni uzorak reagira s reagen-
som. Nastali se obojeni reakcijski produkt fotometrira lcroz zadnji, nosivi sloj filma. Prednost
takvih analizatora jest u tome 5to se koriste vrlo malim kolidinama suhih reagensa. Ovoj skupini
analizatora pripadaju Kodak Ekta-Chem, Clinicon, Refomar i dr.
Pojedine vrste analizatora mogu se smatrati zanimljivima kao tehnolo5ka rjeSenja iz razdoblja
ranroja analizatora, no u novije se vrijeme primjenjuju tehnoloSka rje5enja koja su pouzdanija i
udinkovitija. Razvojem analizatorapostupno se gubi stroga podjela na pojedine vrste, jer se u da-
na5njim analitidkim sustavima nalazi istodobno viSe navedenih karakteristika, pri demu se kombi-
niraju najprikladnija rjeSenja. Tako se selekdvni analizatoridanas viSe ne mogu tako striktno dije-
liti na jednokanalne i vi5ekanalne jer provode razne anaJize, ali jedne za drugima kao na jednom
kanalu, pa bi ih motda bilo ispravnije nazyatijednokandnim analizatorimazaviSe pretraga.
2.1.3.1. Odabir analizatora i standardizacija u laboratorijskoj automatizaciji

Kriteriji odabira analizatora u laboratoriju jesu sljedeii: vrste analiza, kapacitet (broj analiza
po jedinici vremena), broj uzoraka u laboratoriju (trenutatni i planirani), moguinost koriStenja
reagensima razliditih proizvodada (oworeni ili zatvoreni sustav), programska porpora re mogu-
inosti servisnih usluga. U novije vrijeme u bolnitkim ustanovama, povezivanjem biokemijskih i
imunokemijskih modula, primjenjuju se analitidki sustavi velikog kapaciteta koji mogu provoditi
nekoliko dsuia analiza po satu iz Sirokoga programa laboratorijskih pretraga (vi5e od 100). Pre-
ma potrebi moguie je poveiati kapacitet dodavanjem novih modula.
Za povezivanje analizatora s laboratorijskim informacijskim sustavom rabe se karakteristiina
sudelja serije RS 232 i standardni ethernet (arhitektura lokalne mreie ratunala) prikljutak 802.3.
Danas se teSie primjenjuju prikljudci koji omoguiuju povezivanje preko lokalne mreie TCP/IP
protokol (Thansmission Conno I Pro toco I / Internet Protoco I).
Autornatizacija i inforrnatizaciia u laboratoriju 27
NajieSie primjenjivani komunikacijski standardi jesu E1391 ,8L384 Prema ASTM

(Arneri'
can Sicietyfor Testing and Manrigls),odnosno AUTO3 prema CLSI (Clinical and Laboratory
StandarînstltuQ.VLSl je razvio standarde kako bi uskladio zahgeve proizvodata i korisnika
auromariziranih sustava za laboratorije. Standardi se odnose na spremnike i nosade za uzorke,
bar-kodove za idendfikaciju spremnika za azorke, komunikaciju s automatiziranim
laboratorij-
skim susravom, radne , hrir"r, znatajkei informacijske dijelove sustava' te na elektromehanitka
sudelja.
Biokemijski analizatori opieniro su koncipirani tako da mogu Pro-
voditi velik broj analiza. YaLan podatak za pojedini analizator jest nje-
gov kapacirer, koji predoduje maksimalan broj uzoraka ili anaLiza koje
se mogu provesti tijekom jednog sara. Za ruzliiite analizatore ukupni
se
krp".itet *oZ e izratunati mnoZenjem broja obradenih uzoraka Po satu

s brojem anal iza zasvaki uzorak. Osim toga, vaL,no ie znati minimalno
porrebno vrijeme za, provodenje svake vrste analize, it velika veiina
analizarora moie provoditi i poseban program, npr. hitne analtze, kad
odredene anahze zbog potreb e za hitnom intervencijom imaju prirori-
rer. Kao primjer biokemijskog anal Lzartora prikazan je analizator AU
2700 kojije konsrruiran tako da moZe provoditi spektrofotometrijske,
turbidimetrijske, enzimimunokemijske ana,Lize, lateks-aglutinaciju te
ana\izes pomoiu ion-selektivnih elektroda. Od uzorakaza' analizu mo-
ie se koristiti serumom, plazmom, mokraiom , znojem, ascitesom i pun-
ktatom. Opremljen je radunalom i pisadem te se moZe Povezati s radu-
nalom laborarorijskoga informacijskog sustava preko kojega dobiva za-
htjeve za analize purem >>on line* prijenosa podataka.. Uredaj moZe
provoditi 5 L razllirru analizu (od toga tri s pomoiu ISE) ,brzinom oko Slika 2'3. Prikaz analizatora AU 2700.
i.9OO analizana sar, odnosno ukupno 2.630 anaLiza na sat s analizama
s pomoiu ISE (s1.2-3.).
Epruvete s uzorcima stavljaju se u stalke razlidite boje. Sivi su stalci za rutinske analize, plavi
iLutizakalibraciju, zeleni za kontrolu kvalitete, narandasti za ponavljanje analize i crveni zahit'
ne pretrage. Ovisno o analizi analizator uzima odredeni volumen uzorka (I,6-25,0 pL)
koji se
pr*ori o"kirr.ro te se dodaju odredeni volumeni reagens a (LS-ZSO pL). Poslije dodavanjasvakog
,."g.rrr" mijesalice mijeiaju reakcijsku smjesu. Nakon inkubacije uzorak se prenosi u spektrofo-
tori.triyrkoledinicu, gdje-se mjere apsorpcije reakcijskih smjesa. Analizator moie provodiritaz-
liiire wste anafiza,k"o Sto su analize zavrine todke s jednolratnim i dvokratnim mjerenjem, ki-
netiike analize i mjerenje nakon definiranog Yremena na valnim duljinama od 340' 380, 410'
450,480,520,540,570,600,660,700,750 i 800 nm. Osim spektrofotometrijskih miercnja,za
mjerenje koncentracije natrija, kalila i klorida rabe se ion-selektivne elektrode (indirektna poten-
ciometrija), pri temu volurnen uzorka seruma ili mokraie iznosi 20 pL. Prije mjerenja uzorak se
ka-
,urird1111- li,Z puta,a koncentracije Na, K i Ct mjere se uz prethodni postupak automatske
libracije s referentnim otopinama velike i male koncentracije'
Saieti prikaz moguinlsti nekih biokemijskih analizatora koji se primjenjuju u rutinskom
l"boratorlpko- ,"dol gdje su prisutni veii radni zahtievi prikazan je u tablici Z-Z.Poteba za
s velikim kapaciietom i Sirokim programom analiza dovela
je do razvoia analiza-
"n"lir"torirrra Danas je uobi-
rora koji su sposobni prouodiri istodobno i biokemijske i imunokemijske analize.
caiena primjerr" *"lir"rora koji uz odredivanje uobiiajenih biokemijskih analita

mogu mjeriti
hormona, lilekova i specifiinih proteina. Veiina biokemijskih analizatora ima mo-
Lo...rrtr".q.
gudnost detekcije prisutnosti he-oliz., lipemije i poveianih koncentracija bilirubina u uzor-
hL
28 PoglauAt 2
Tablica 2-2. Osnovne znatajke nekih biokemijskih analizatora

' "
t
fhtegri
''l": ''.''t"
,,Roche . .
t'.. 'i"l',.' l'
,, tt
.
'""
>>rendam,,
., ,
@'m;;;
Jcc*iiu,, '
: .:..
,dis'ki'etn'i'' '- ' .'
fotomatrija,
pqffi.'@1 ErdorHtrBa' - ffiSa'* . :poqrb;'r*pfu@f t ;' p nci6i..,
'metfga,, ''i
- ' ',' ,,
ffiffiil,, ,2:97 , ' ,
=ffi; F,ffi''i'ffi# I
,50-100':,,',;
t. t't
..
'
.
ffi *.'
:
1..t"...
--+*,-::ffi-;l;;,;
t,
,.. , , ..' .. .
*Jru*.*ffiffiffi bir-kod', ,:, .,
":,'- 'ffi
I ,,,1, , ,,' t'
'
,. .-
'. .. t
.
,
.tekufi'|li,::, , ,
'Repo$rgSno
ffijffi*"#ffi;,-:' *ffi
,prired-efi
t '"
,
'
t
' '''
,,v,offfaff
halogena
,
ffiWffi'rffih*iffilx
i,
,", '
,lO,,valnih "'
'lautjini"
' ' -';
66$î[sfi Sq,ilr *rffi ;$? .C6 )
!y-ri I'I":t1T;e
;r+=:q ' ;--,;ld+-:;;ry*kiffE
'"
qp&r#r qrsry, grqq!@"*= WM F'F#TY} *iffiiffi opfe $s--

j
' : i"
: ' I
*enrflskc' knqs ' *esp#tr*' .." rysd*trSp#W$'i SdWg'.#,@: :,':'tgffiskb;

'' .
ryecf*n+'; sFffiri. , pm*ehSlDfi# ..trmnddt@;"" mf ."; ' Fry@l%i TFM;,'DAU,

Pqi4il*ed1ffi4*jte u &l; *- - . -'ffiM furyS*'..tu.-dq *.W"ffi-
i,r:f,
,1',,
,Random access<< - analizator sa slobodnim pristupom rada;rbatch< - skupni analizator; volumen uzorka 1 - volumen uzorka u
reakcijskoj smjesi; volumen uzorka 2 - minimalno potrebni volumen uzorka u kiveti prije uzimanja uzorkaza analizu;TDM (engl.
therapeuticdrug monitoring) - pratenje koncentracije lijekova tijekom terapije; DAU (engl. drugsof obuse) - sredstva ovisnosti;
program analiza - broj pretraga dostupan u analizatoru bez promjene reagensa ili standardiziranog dijela ureilaja; dostupne ana-
lize - ukupni broj analiza koje su komercijalno dostupne; kapacitet - izraiunan na temeuu maksimalnoga broja analize po uzorku
koje se mogu istodobno provoditi za pojedine vrste analiza po satu.
I munokemijski analizatori
Brzo usavrSavanje imunokemijskih metoda i sve veie potrebe za mjerenjem koncentracije lije-
kova, hormona, tumorskih biljega i specifitnih proteina, doveli su do ranoja imunokemijskih
'4utornatizacija
i inforrnatizacija u laboratoriju 29
analizatora.Veiina se analizatora koristi kemiluminiscentnim mjerenjem koje poveiava analitid-

ku osjetljivost, odnosno proiiruje raspon pouzdano mjerljivih koncentracija. Pojedini imunoke-
mijski analizatori koriste se posebnim nastavcima za svaki uzorak kako bi uklonili pojavu konta-
minacije uzorka prethodnim uzorkom. Na taj nadin dodatno poveiavaju preciznost mjerenja, 3to
je od velikoga znatenja npr. pri odredivanju koncentracije tumorskih biljega. Saieti prikaz sa
znatajkamanekih imunokemijskih analizatora nalazi se u tablici 2-3.
Tablica 2-3.Osnovne znaiajke nekih imunokemijskih analizatora

'" firy="t- ttmmulitg,""
"'* i't'*$ *d$ ffi'" '
$'tfbs'EC.[- E{$t's $.
"$,fste6'u'-
,i:iii:i l:irri .i:J:,.j:..i ijl
..,.iifl:.,i.,a '.,
2000 ''', # .'j,'',1" ,r.-;'il 1-'- l
:::: t:::.:. a:\:. j:,::.r,
-*
.
Bayer
-. , ." l
Bcku$i "'i ;adi"'"' Johhson & Roche ,
.'. a,,.
' '
..,. t -1.: .:;.': ::
.-Coultgp ,:1, ', ;
'.rgeni t.'"il'n1 anu ,i::i,:r ,::.:ir,::::,-', .,,i 1,1,,,,',, ,,
,
..;'i.,::iir..i:,:t.'1,rr1,:, 1,,':':r :,, -ii ,i,. i .l;rl i.:.i t:lil::.' :t-ir:i; .
t.r,, ',, :.:. :t r.:.::,,t'r i r; ::.i,1 r::rj:
##d#$
.
$tdfid r."''
$gg,6i$,$i "-ir*###6#,' l-' ',$r*fiCA '****#.Bffi $'ibfi#d '
:ti:
.:t: :,!:1::: :rri,i r rr: :: rr : ;r' .
'o*rf#s$.*'"- qCCeSS({' ',': ';dfe'es6 ".dire$$* #.d.C$tii""' dffC$$ '.'-'r.,
#*reSg'.1, ri:ii;-
i*i
rl:ii t. ,. l: i:1t...-
Ir::, .r, ,,.,
ii: :::i.iir.ir :-i-.r.,: il:irr:' :: :i '::'.1:.',,.,, l.'.r.:ji;,,,',
#Fi ''; ke kemilu'mi- fluorescen- *ri '***l .t.

pojbtana Eld,fttrofte$,i-
'-nefel'$r+' t, luffii*tE'*i'
ffi'
o'" nrscenclJd,
l
niscencija cfja *e
" .:: . . :-i;::j..r.lt
'iif,.- ..,:.,r1-,...'.:rlr,.i,;-!,;
....u;'.tff:
. 1..::r : j
- --':tt . t."'iii'iil i i;'

; a
kemil:urni*,. $eenffi
'g'if;;.rrr j.i: 1.1: r,:, 1;.::;:: ,:.,]ia..
niscenctit ',r.r :: 'i: : rr, : I rt,r ,i,
t;'t-,"$'- ,,:,r,.
:'..,
,
,'.:::
: i::ii :ri:r
ti+r :-:r"rfi'..,i'
l:. i::i i ::r::.:'il;ji : il': rl! ::: :j
.::::1.,.
,' iti' "' -1 .l.:. .-",,-,t"tr1ilii" '.: "

:'::
i;'''.ii5,,itir',',,,',..
tll:::. ::.1
r,.,',-:,
i,or
'
,"I 50 10*200
j.,fit],.':.'.fir-,, 5-200 100 30*40 ''
5*100 t' '
,,{'0 ',,'t'
. :: rt . j . :i.: :. r:. ..: !r' I
r, j rj:::,r:i. ::
ff''-':'';.
. ,t :.::r,::r ::rr.j.::i: :!:
-,,. j '
t,t,,r,
t,." I
i!::r I ll::' : : :. -: rr ':::,;.::r
' r .ti,.,, -, .., - .,r.,1.. " I:.,..',r.
'ff
r .:
,. t'.' .
'''''' ,i: 1,,. t'-:r : : :':r - -r. .,t
lr,1-1,.11.,,,1..-.
,,i-,.r.,..i,:t.tl, . ' "",tt'.. +.;t' '-:' :':.
t,i'l',t
,,., .." :i:.'. .- 'l,i r
:i.,;,',,,,..ri':"1', ..t., t
200'
:.,.r!-:.,i' , , :I
100
,
'
sb:ioo
.,,:
'..''
r;. . rl , :,';... :i.,:'.'r.,: :
"-
it ,, ;
. ,-.1,.,.- -r .,
100 ,
.i
'::.
: ..
.,t ,
r.. :.: ..ijr:'

: : .'
:::.: :l: : t': - 'it, .i :,., ,

'''1.'
.:i::
'
u .:,
I
: 50
tifi'---
70
:-1.
ffir"r
baFkod bar-kod'
ji1,-;:i',ji'. i;i-
.$dF'k*d bai-kod '
'bEf'fiad
:i: i::,,r:;i:t-t::rt .I!f::.J::i:l
'bar*kod'
,,, , bar-kod
::,:. , rrr t:":i:. ., 'r r. ', ::: r:t: I ; :.
1.'11 :, 11'111;.,;.1:;yl:11
.','Ilt
,,.
floui.'"'i',:i'l'
l fi# '' tekudi
:r: : :r ir.r.': ,: r:::tr:. . i I :i:
'tafiu*ft"
tekufi '
' . .i . ,
ite*,u,ifiil.' "takufri.' 1j, "r' '

'
,'*.k*,{ili
,'- '#ii*iit*#
:r:t :::: : ... it..tir . .ti;: it:::::til :;r.l i',r,,:: ";r1,,; . l:rl,:',: l,, i,tt'..,,t l.t,'n'.i'..'. 1'., t,
t'....'.' ...
Il
I. I ,i .
j
. :
i: l:
,.r.-
,,-, .:... .,,,,..,'
;i
d$Eei' :r.. .:ri:t
i
::t..i:
t!: :|:r :::t i.ti .trr ::::i : I r.: :: i:r
j:t',ij,'.:,r. li'..t'-t,t..::..
:
r
',.
.i :'
''' ;rli...,ll,rii,t, 1 '. :lP V t,l
horrnoili, horrngni, tu- h,bi ni*ia* infe*t specfficnl hotrmoni,' 'hormon!, hormoni,
tumorski, morski biljezi, ,t$ iU*, hormo*. lpt$icffi ' tums.lski_ tumoriki, , ,
'nfu'.F;diffi i"t :T.,u:j_?li--

sriani,biljezi, TDM,
a a r ar.'
b'r|je i;'rt "'i'' biltqf, sfFE.- i biliSzi srcinil. ahr-
T$,M "-
I
liljezi, 1i, .. r , .tt .
, fti biljezi, ,, . hep-atitisa
,
,DAUI srtani biljezi tsfitrli- ni biljezir i'i.,1: :'--:.':. ir, r :..,i:.,...:;;:i

i.i
;:. gttsKr otuezl,'
:. . :;t r,",i:,.
bi|jeiiane-'.'
, ,,
'N,r1., ;i;;'.
,'b;r!jeil n-itjezi je, infekcije i biljeii ane- . .": :.1:.,':rr,.r

.:i.. i.r::',.'r " :i:::r.,i;l
rlr: .r, ::
i l::: ;.:.: .,
biljCzi hepa-
infekcije
r'
alergije'
..;.' . * .-* ..+.
m$e I lflfK-
i ,.'i::i:a::::i.!l:i. : :.a.a,.:.a:.'; ..;;ri'r.::
: r::rii=,:j
--a,rr'--i
t::.itri-..,
:::,r
i,.t !f :
i'linftk-'
', r'nii
t
'
'" titiia
...' ' ' i t
'-, '.
t:ill '.,,., :
i : cii;'T , tiie,i*nrr "
tr54-i.'n.l';t-
'iri1,,,:,,.''.
t'. ..,.1.ir1
r,:,;;.,-i,r,r,.;ii.'
.-'; .:,..'i
r
gl".|i!'ff
.::li.ij ::: I I 1: :i . ; , 1r ,':, ;;':':,
"
30''
:''''''' ' 30
I
3.5't "' '15. 'tt: .t- '-r,

+A i iog.oko' * ''u:irr--:ii d+,',t't..
,rtrr-"tar,; faff
'
l.::';:t:,iri.
r:::!.i:t:.il;
1r.,
i1n:r1,
5.t IE**""
.' i.t"'i"ttu.
ir, -1" --'..
37-t,.4.
.,1.1 .
200 ,fllt Elf,- ;t- ot-t ri'
,t,
t--t;i'i
. rl :: ., , r:... r:..,,::. ir: . "-* ,ttt-..'i-; ':
. ' ; tt. 't':t:j ,::: ,:.,r:ftrl 'r.:,
, 9tje, :t
i ..':.,:::,til.,ii.i..
'-' ;: ,d
#*'#""" 'i,',,i.. -r',..,
.
,da ,,.,,' tl$ d$'i'

.: . ..ttl
-' d*',,r.,',-,,-""idfi-'"t'-'
t86"tt'
r:::; .i':i: -|,.::'l:r: r,li:' II l .tr:i:
2A0 ,, . . $$li# 't'F ts: 'l'8.8 200 r ,, '',ti" "','":-:"

.' "f, ., ',,t.:i,ji'r.' ',.. r:'::.,1,, 1:..
>Rondom access<- analizator sa slobodnim pristupom rada;>batch" - skupni analizator; volumen uzorka 1 - volumen uzorka u
reakcijskoj smjesi (ovisno o analitu); volumen uzorka 2 - minimalno potrebni volumen uzorka u kiveti prije uzimanja uzorka za
analizu (ovisno o analitu); biljezi anemije: vitamin B'r, folna kiselina i feritin; TDM (engl. therapeutic drug monitoring) - pratenje
koncentracije lUekova tuekom terapije; program analiza - broj pretraga dostupan u analizatoru bez promjene reagensa ili standar-
diziranog dijela uredaja; dostupne analize - ukupni broj analiza koje su komercijalno dostupne; kapacitet - izratunan na temelju
maksimalnoga broja analiza po uzorku koje se mogu istodobno izvoditi za pojedine vrste analiza po satu'
HematoloSki analiz,atori. Primjena automatizacije u hematologiji podela je pod<raj pedese-

dh godina proSloga stoljeia. Podruije rada hematologije dugo se temeljilo iskljudivo na rudnim
30 PoglauAt 2
metodama koje su prilidno spore i iscrpljujuie. Preciznost nekih od njih nije bila na zadovoljava-
ju(oj razini, kao npr. brojenje krvnih stanica u hemocitometru. Razvoj automatizacije zapodeo
je jednostavnim poluautomatskim uredajima - brojadima eritrocita i leukocita kao Sto su npr.
Coulter Z i F. Poslije su uvedene dodatne radne jedinice, brojat i dilutor, te dodan hemoglobino-
metar (Coulter Fn i ZF), a primjenom trombocentrifuge omoguieno je i automatsko brojenje
trombocita (Coulter S). Iskorak u automatizaciji hematoloSkih preffaga, odnosno novih parame-
tara u odredivanju krvne slike donijeli su mikroprocesori kao sasravni dijelovi hematoloSkoga
brolaia. Oni su omoguiili automatsko upravljanje i kontrolu radnoga procesa, korigiranje mogu-
iih analitidkih pogrjeSaka tijekom mjerenja te statistitku obradbu izmjerenih rezaltata. Tako su
se hematolo$ki brojadi stanica razvili u hematolo5ke analizatore koji uz osnovne hematolo5ke
parametre, odreduju i diferencijalnu krvnu sliku te pruLajadodatne podatake, ovisno o tipu ana-
lizatora.
Hematoloiki analizatori koriste dva osnovna principa za odredivanje krvne slike. Prvi se pri-
stup sastoji u opona3anju rudnog rada, $to znati da se broje lrvne stanice, odreduje hematokrit
i koncentracija hemoglobina, a'W'introbeovi indeksi ili eritrocitne konstante MCV MCH i
MCHC se izradunavaju. Za drugi je princip znatajno da se, uz brojenje krvnih stanica, istodob-
no mjeri i njihov volumen, odreduje se koncentracija hemoglobina, a hematokrit se izradunava
iz umno5ka broja eritrocita i MCV-a. Eritrocime konstante MCH i MCHC takoder se izratuna-
vaju. Na taj natin funkcionira veiina hematoloikih analizatora. Oba principa podrazumijevaju
nuZnu transformaciju stanica u sferitni oblik, a da se pri tome njihov volumen ne promijeni, $to
se postiie s pomoiu izotonidne otopine elektrolita za razrjedivanje uzorka krvi, rodno odredene
pH vrijednosti.
Zabrojenje stanica moie se primijeniti optitki princip tamnogpolja pri kojemu krvne sta-
nice rasprSene u fiziolo5koj otopini struje lroz kanalii u dije srediSte pada ZariSte zrakaizvora
svjeda. Svaka stanica u tom iariStu proizvede difrakciju, tj. raspr$uje zrake svjedosti koje se opti-
dkim sustayom leia prenose u fotomultiplikator ili fotodetekor, gdje se svjedosni impulsi pret-
varaju u elektriine impulse. Krv za brojenje eritrocita razrjedaje se fiziolo5kom otopinom, a za
brojenje leukocita otopinom NaCl-a uz dodatak formaldehida i ledene ocrene kiseline. Brojenje
se provodi u todno odredenom volumenu suspenzije stanica. Za odredivar\e koncentracije hemo-
globina rabi se Mialeov ili Drabkinov reagens koji sadrZava detergent da bi se ubrzala hemoliza.
Hematolrit je mjera elektridne provodljivosti odredenog volumena krvi, a funkcija je relativnoga
volumnogpostotka eritrocita u prethodno kalibriranom sustavu. Mjerenje volumena krvnih sta-
nica moguie je na dva nadina: mjerenjem elektridnog otpora ili impedancije ili mjerenjem s po-
moiu laserske zrake. Mjerenje elektriinog otpora ili inpedancije patentirala je tvrtka Coulter
Electronics pedesetih godina prolloga stoljeia pa se u literaturi moZe naii i pod nazivom Coul-
terov princip. Stanice razrijedene u toino odredenom omjeru s izotonitnim elektrolitom, defini-
rane elektritne provodljivosti i pH, struje jednolikom brzinom izmedu dviju elektroda kroz kapi-
laru preciznih dimenzija ubruienu u kristal safira. Svaka stanica zasebno proizvede elektridni ot-
por razmjeran njezinu volumenu. Otpor se biljeii kao elektridni impuls, a integrirana powsina
unutar impulsa razmjerna je volumenu stanice. Vrlo visoka reproducibilnost brojenja i mjerenja
volumena proizlazi iz dinjenice da stanice u sferidnom obliku proizvode svaka za sebe uvijek istu
elektridnu sjenu, za koju se izmjeri uvijek isti odgovarajuii elektritni otpor. Brojenje se obavlja u
dvije komorice. U jednoj se broje eritrociti i trombociti jer su znatno razlititog volumena. Eritro-
citi su sve destice tiji se volumen nalazi izmedu 35 i350 fL, a trombociti se biljeZe u rasponu od
2 do 20 fL. U drugoj komorici nakon brzelize eritrocita odreduju se leukociti kao destice veie
od 45 fL. U hemoliziranom uzorku nakon brojenja leukocita odreduje se hemoglobin standard-
nom metodom kao cijanmethemoglobin, bilo da se mjeri apsorbancija bilo elektiidni napon oto-
pine. Mjerenje volumena stanica s pomodu lasera temelji se na svojstvu laserskoga svjeda koje
Autornatizacija i inforznatizacija u laboratorfu 31
moZe fokusirati zraku vrlo precizne valne duljine (632,8 nm), 3to se rabi u prototnoj citometriji
za mjerenje volumena stanica- Stanice razrijedene otopinom izotonidnog elektrolita, koji ujedno
sprjedava sljepljivanje stanica, struje kroz protodnu kivetu jednolikom brzinom, gdje ih jednu po
jednu osvjetljava laserska zraka. Reflektirani snop zraka od stanice prenosi se u sustav leia i s
pomoiu zrcala hvata pod dvama razliditim kutovima. Zrakeuhvatene pod malim kutom od 2 do
3" i one uhvaiene pod velikim kutom od 5 do 15' daju podatke o volumenu i gustoii svake sta-
nice. Brojenje stanich definirano je razrjedenjem, brzinom protoka i vremenom brojenja. Stanice
moraju biti u sferitnom obliku, Sto je preduvjet da se dobije visoka reproducibilnost mjerenja.
HematoloSke brojade krvnih stanica proizvode razne wnke poput Beckman Coulter, ABX
Hematology, Abbott Diagnostics, Bayer, Sequoia Turner Corporation, RMS, Baker, Instrumen'
tation Laboratory, Siemens, Sysmex i druge.
Diferenciranje leukocita s pomodu lasera moZe se provoditi uz pre*rodnu obradbu leuko-
cita s peroksidazom. Tvrtka Bayer primjenjuje ovaj princip na nekoliko analizatora.
Coulter STKS sustav temelji se na protodnoj citometriji. Stanice su razrijedene reagensom
bezznatnepromjene njihova svojstva. Istodobno se na svakoj stanici provode tri mjerenja: poda-
tak o volumenu dobiva se na klasidan Coulterov natin - mjerenjem elektridnog otpora; provod-
ljivost stanice mjeri se elektromagnetnim valovima visoke frekvencije i dobiva se podatak o veli-
iini i gustoii jezgre, a s pomoiu monokromatskoga svjetla laserske zrake, anaJizira se unutralnja
struktura stanice, granuliranost citoplazme i povrSinske karakteristike stanice. Analizator diferen-
cira leukocite te, uz 10 hematoloSkih parametara, ispisuje na nalazu napomene koje upozoravaju
na moguie prisutne nezrele granulocite, atipidne limfocite, blaste, eritroblaste, agregate trombo-
cita, abnormalnu raspodjelu trombocita, eritrocita i leukocita.
Protodni citometar takoder moZe brojiti i diferencirati stanice, koje se prethodno odvajaju i
obraduju specifidnim monoklonskim antitijelima, a fuorescentna se boja veie s pomoiu sekun-
darnih protutijela kao indikator reakcije. Tijekom mjerenja stanice se raspr5e u tekuiem mediju
re hidrodinamidkim fokusiranjem u protodnoj komorici razdvoje i jednolikom brzinom struje
L-roz podrudje detekcije. Svaku pojedinu sanicu osvjedjava UVJaserska zraka koja se rasprii. Ako
stanica fuorescira spontano ili je prije toga bila selektivno obiljeZena fuorescentnom bojom,
proizvodi fuorescenciju. Raspr5eno lasersko svjedo skuplja se u detektoru pod malim kutom
,l-19"), Sto je razmjerno volumenu stanice, i pod velikim kutom (90"), Sto daje podatke o struk-
ruri stanice, kao 5to su nukleocitoplazmatski odnos i prisutnost granula u citoplazmi. Podatci o
respr5enosti svjeda i fuorescenciji skupljeni u detektorima pretvaraju se u naponske impulse pro-
porcionalne raspr5enosti svjeda i intenzitetu fuorescencije. Impulsi se pojatavaju i prevode u di-
$ol"i oblik prikladan za numeridki prikaz ili za pikaz u obliku histograma. Ovakva tehnologija
rruZa moguinost analize i tipizacije leukemidnih stanica, tumorskih stanica te analize i dokaziva-
eia specifidnih proteina i stanidnih enzima, s visokom totnoiiu i reproducibilnoliu u radu.
Analizatori sedimenta mokrade relativno su novijeg datuma. Prvi uredaji koji su omoguiili
iuromatiziranu mi.kroskopsku analizu mokraie jesu Yellow IRIS (Intemational Rernote lrnaging
$'*ens) koji radi na pricipu milroskopskoga prepoznavanja destica (ttautomatska inteligenma
mikroskopija..) i Sysmex UA serije (TOA Medical Electronics) koji radi na principu protoine
,itometrije. Analizator iQJM 200 za milroskopsku analizu mokraie pripada novoj generaciji
iRlS-tehnologije koja se koristi prepoznavanjem elemenata mokraie primjenom najsuvremenije
mfomratitke tehnologije temeljene na umjetnim neuronskim mreiama.
2.n-4. lntegrirana automatizacija
Proreklih je godina udinjen znatajan napredak u integraciji pojedinainih radnji analitidkoga

Erocesa u sveobuhvatne analitidke sustave. Zbog rastuiih financijskih optereienja, laboratoriji
32 Poglau|t 2
integriraju svoje analititke sustave sa sustavima za rukovanje uzorcima i transportnim sustavima,

pri demu se automatizacija primjenjuje i na donedavno neautomatizirane radnje.
U wijetu su se veliki komercijdni laboratoriji, s nekoliko sveudili5nih klinidkih centara prihva-
tili razvoja i unaprjedenja visokoga stupnja automatizacije. Ova vrsta automatizacije ukljuduje
podrutje automatske obradbe azoraka, identifikaciju, oznadivanje, organizirarye, centrifugiranje
i razvrstavanje uzoraka. Nakon obradbe uzoraka, slijedi automatska dostava odabranih uzoraka
s pomoiu transportnih susrava do odgovarajuiih radnih stanica u laboratoriju, gdje se onda oni
analizirajubez intervencije dovjeka. Programska potpora ekspertnih sustava pri pregledu rezulta-
ta analiza dopuSta izdavanje onih rezultata koji su unutar referentnog intervala. Nakon analize
uzorci se iuvaju u sredi5njemu skladiSru, pri temu se biljeZi njihov poloZaj, $to omoguiuje njiho-
vo ponovno automatsko pronalaZenje.
Radno mjesto (enfl,. workstation).Zadatakintegriranja laboratorijske automatizacije poiinje
od laboratorrjskoga radnog mjesta. Opienito, u laboratoriju je radno mjesto namijenjeno defini-
ranom zadatku, npr. izradbi biokemijskih profi.la, analizi kompletne lrvne slike, odredivanju kon-
centracije hormona, analizimokraie i dr., i sadriava odgovarajuie analizatore (s1.2-4.). Sadalnji
su analizatori visoko sofisticirani i sposobni za samostalno provodenje specifitnih radnji te mogu
biti prikladni dijelovi radnoga mjesta. Kod veiine bolnidkih i komercijalnih laboratorija radna
se mjesta koriste medusobno odvojena i kretanje uzoraka do i od radnog mjesta provodi se rud-
no.Zapostizanje vi5ega stupnja integracije potrebni su analizatori opremljeni dvosmjernim sude-
ljima, tj. sposobni za dvosmjernu komunikaciju s laboratorijskim informatidkim sustavom te iita-
di bar-kodova. TVornitki je kod veiine modernih anaLizatora ugradena pro-
gramska potpora koja je sposobna od<riti nepravilnosti u radu djekom anali-
hematologija
tidkog posrupka ili tijekom uzimanja uzorka te upozoriti na rczuhtate koji se
nalaze izvan referentnog intervala. Nadalje, odredene programske potpore
srediSnji
prul,ajv ruzinu >>inteligencUe.. dostatnu da analizator dulje vrijeme moie sa-
kontrolni modul
mosralno funkcionirati bezkontrole ljudskog dimbenika. Na taj nadin dovolj-
no je povremeno kontrolirati rad analizatora, dopuniti reagense, prekontroli-
imunologija koag u lacija rati poruke analizatora te postaviti nove uzorke za analizu.
Radna stanica (engl . workcell).Za smanjenje troSkova laboratorija prouz-
Slika 2-4. Shematski prikaz radnoga vodadi laboratorijskih ured aja razvijaju pristupe koji omogucuju da jedna oso-
HS:R** *-- ---" * "- -" ba moie kontrolirati i pratiti rad nekoliko ure da)a istodobno. Na podetku je
--"- takav pricip primjenjivan za skupinu identidnih analizatora, nazyanu radnim
sranicama. Svaka je radna stanica imala vlastiti kontrolni modul (posebno
osobno radunalo) s programskom potporom namijenjenom praienju funkcioniranja svakog ana-
lizatora i za pregledavanje dobivenih rezlltata analize. Pojedini su analizatori preko ulazno-izIa-
znih suielja povezani sa srediSnjim kontrolnim modulom. U takvom se okruZenju laboratorijsko
osoblje brine o postavljanju uzorakau pojedine analizatore, prati rad analizatora i na srediSnje-
mu kontrolnom modulu pregledava rezultate analiza. Proiireni koncept radne stanice podrazu-
mijeva uporabu nekoliko razliditih vrsta analizat ora vz dodatak robotiziranih sustaya za prrpre-
mu i rukovanje uzorcima. Pri tome se upotrebljavaju roboti za provjeru dostatnosti uzorka, cen-
trifugiranje, oznrtivanje,postavljanje u analizatore te skladiStenje nakon obradbe (sl. 2-5.). Ro-
bot je zaduZen za posravljanje uzoraka u analizatore dopuStajuii jednoj osobi da prihvati ponaj-
prije kontrolnu ulogu. SrediSnje upravljanje i uskladivanje rada robota zbiva se s pomoiu sudelja
srediSnjeg raiunala i pojedinih robota.
SrediSnji kontrolni modul primjenom inteligentne programske potpore i dovoljno velikog :
kapaciteta upravlja radom radne stanice, te se tako robotska radna stanica elektronitki moZe pra'
titi bez nazoinosti laboratorijskog osoblja.
Autornatizacija i informatizacija u laboranriji 33
Automatizfuani sustavi za biokemija hematologija oznae iva nje centrifugiranje

obradbu uzoraka. Nekoliko pro-
izvodada kao 5to su A&T Corp.,
sredi5nji
Bayer, Beckman Coulter, Roche kontrolni modul
Diagnostics, Ortho-Diagnostics,
Thermo Clinical Lab Systems,
imunologija koagulacija skladi5tenje slikovne metode
PVT, MDS Autolab Systems itd.
nude usavriene auto matizirane su-
Slika 2-5, Shematski prikaz radne stanice.
stave za obradbu uzoraka. Ti su-
stavi opremljeni su pokretnim vr-
pcama, sudeljirt'ra zapovezivar\e, visoko sofisticiranim sustavom kontrole, te sustavima za skladiS-
renje i ponovno pronalaienje uzoraka. Svi su ti sustavi sastadeni od modula te dopuStaju koris-
niku da sam prema pouebi izabere funkcije poput centrifugiranja, razvrstavanja, pipetiranja,
skladiStenja uzoraka itd. Ti sustavi mogu biti otvorenog (koriste se sudeljima i programskom
potporom za povezivarye analizatora razlititih proizvodada) ili zaworenog tipa (rabe se za pove-
zivanje analizatora samoga proizvodada). Oblikovani su za obradbu 1.000 do 10.000 uzoraka na
dan i povezani su preko sudelja s laboratorijskim informacijskim sustavom. Veiina sustava ima
ugradene sljedeie znadajke: prosror za unos uzoraka, mjesto za iitanje bar-koda, sustav za ffans-
port uzoraka, sustav za razyrstayanje i usmjerivanje uzoraka, automatiziranu centrifugu, mogu-
cnost derekcije kolidine i ocjene kvalitete uzorka (prepoznavanje hemolitidnih,lipemiinih i ikte-
ridnih uzoraka), mjesto za oddepljivanje i zaiepljivanje, sustav za alikvotiranje, sutelja prema
analizatorima, sustav za razvrstavanj e uzoraka koji nisu
usmjereni prema radnim jedinicama, mjesto za Prlvre-
ffreno skladistenje te sustav za skladiStenje i ponovno
pronalatenje uzoraka.
Na slic i 2-6. prikazan je autom atizirani sustav Beck-
rnan Coulter Power Processor koji se zaprijenos uzora-
ire korisri nosadima u obliku diska. Sustav ukljuduje
:rn os u zo rak a, r azvrs tayanj e, c entrifugiranj e, o dd eplj iva-
nie, provjeru volumena uzorka, alikvotiranje, oznaiiva-
:ri,e aliknotiranih uzoraka bar-kodom, sudelja za razliii-
:r analizatore, zatepljivanje i skladi5tenje anahziranih
azoraka na hladnome mjestu.
Slika 2-6. Automatizirani sustav Beckman Coulter Processor.
l1 lnformatizacija
Primjena informacijske tehnologije u laboratorijima pojavila se joS potkraj sedamdesetih godi-
ne proiloga stoljeia kao logitan slqed dogadaja sve prisutnije automatizacije. S druge strane,
rruienje sve kvalitetnijih zdravstvenih usluga i razvoj suvremenijeg funkcioniranja zdravstvenih
@srnoya pa tako i laboratorija namemuli su potrebu za primjenom novih informacijskih tehno-
i"Siie, ri. efikasnoga informacijskog sustava.
Inlbrmacijski sustav definira se kao skup ljudi i opreme koji sluZi za skupljanje, obradbu i
gnhrenu informacija i podataka te dostavu informacija na uporabu. Na podetku su primijenjeni
fl@rcrri sluiili za dobivanje ujedinjenih laboratorijskih nalaza. No, relativno brzo su se razvili u
"*;nc alare koji omoguiuju upravljanje procesom laboratorijskog rada, kontrolu automatizacije,
rmpreraciju rezultata pretraga, prijenos podataka i kontrolu, ito je dovelo do znatnog unaprje-
fuie kvalitete laboratorijskog rada. Postupno razvien laboratorijski informaciiski sustav
34 PoglauAt 2
sustava bolnidke usta-

(LIS) danas je sve manje lokalnog karaktera, nego dini dio informacijskog
l.ro-r., ,;. bolrritkog" informacijskog sustava (BIS). Veiina analizatora
koji se rabe u laboratorijima
ponrrrn je izravio ili preko elekironiikog sudelja s LIS-om. Pri tome se upotrebljavaju minoge
funkcije, ot ryotoloei elektronidki prijenos podataka iz anilizatora u LIS i na
lraju
irrfor-"tiik
zapis, koji omoguiuje medicinskom osoblju jasan i todan
u bolesnikov elektronidki
^.ii.irrrki
uvid u bolesnikovo stanje.
2.2.1. Raiunalni sustav

Ratunalni sustav sastoji se od strojne oPreme (engl. hardware) i programske potpore (engl'
5to raiunalo reba raditi'
sofiware). Programska je potpora niz programa i uputa koje odreduju
uredaj za napaiarye, diskovni
Strojna je oprema ,"r.ro i"t,rrr"lo koje dine monitor, tipkovnica,
pogin i elektronidke plote, rzv. tiskane plote na kojima se nalaze dipovi. Mikroprocesor
ili dip
je smjeiten
orrou" je srojne opreme i zapravoje komadii poluvodida, obitno silicija na kojem
tip moie sairiavati milijune elektronidkih komponenata, odnosno sklo-
integrirani Lrog. J.i* Postoji viSe
poui'. R"iorr"l"'r. ,"rtoj. od veiega broja dipova smjeStenih na tiskanim plodama'
vrsta dipova, poput dipa srediSnlega koji sadriava cjelokupnu procesorsku jedinicu te
Procesora
memorijski tipovi koji sadriavaju Praznu memoriju'
Strojna oprema ratunala moie se podileliti u tri kategorije'
l. SrediSnli fro..ro, - CPU (engl. cennal processor uni), katkad se naziva glavnim Procesorom
ili glavnim tipom koji tini ratunalo. To je srce i mozak radunala. Uz CPU, obiino na istom
je
tipu, smje$tena operativna memorija (engl. core mernory). cPU na temelju Programa
upravlja i
korrtrolir" cjelokupni rad radunala. Program se unosi u operativnu memoriju i on upravlja
ra-
dom CpU-a. Dio operativne memorije CPU-a koji u sebi sadrZava sistemske funkcije i koji
korisnik ne moie mijenjat i nazivase ROM (engl. read onll' rnernory).
Memorija proizvoljnoga slutajnog prisruPa - RAM (engl. randorn access 77lernory)
najteiia je
2.
,nrr." rn.11irije koja seLo i:,e natiiradunalima i drugim uredajima. Postoje dvije vrste,-dinami-
tki RAM (O'nenf) i statitki RAM (SRAM), a razlikuju se po natinu koriStenja podatcima
i
sRAM je
po njihovu tuvanju. DRAM treba osvjeiavati (engl. refub),dok SRAM ne treba.
I
Lrii, ali i skuplji od DRAM-a. Opienito, RAM je sinonim za glavnu memoriju, tj' memoriju
dostupnu programima.
l. perifernl uredlli odvoleni su od sredisnjeg uredaja, a njihova je uloga prewaranje signala' Svaki
je prijenos poj"t"k" izlaz iznekog uredaja i ulaz u drugi uredaj. Ureclaji poput tipkovnice
i
it ure daj. Periferni uredaji mogu biti vanjski,
-is" ryoA* su ulazni, dok je pisat samo izlazni
poput tipkovnice i pisaia, ili unutarnji, kao 5to su CD-ROM Pogon i DVD Pogon'
Û*a";iioji komoniciraju s korisnitom ili drugim uredajima jesu ulazno/nlaznt uredaii
jesu termi-
(engl. input/output deuice,IlO deulce).Najde3ie upotrebljavaniulazno/izlazni uredaji
,"li ,"siorri xd. Za interakciju s korisni'kom LIS se moie koristiti jednostavnim terminalima
(zaslonom koji nema nikakve moguinosti obradbe podataka, tzv. glupim terminalom.(engl'
d.urnb termini4 ititimikroradunalo-.1.drror."uni su terminali
kombinacije dpkovnice i/ili dita-
da bar-kodova i zaslona. NajieSie su sami terminali izravno
vezani na srediSnje ratunalo i ovisni
su o sredi5njem radunalu za obradbu podataka. S druge strane, mikroratunalo

moie biti vezano
jednostavni terminal. Druge mo-
izravno na sredi5nje ratunalo i istodobno moZe posluZiti kao
lokalne mreie,
guinosti podrazumijevaju povezivanje mikroraiunala i srediSnjeg ratunala preko
i"u. raN (.r, {.. tocit-anaietwork),ili preko korisniikog posluiitelja (enf,'. seruer). .
adresom ili
Raiunala iohranjuju i daju ponovno pristup podatcima u skladu s memorijskom
na mjesto za pohra-
lokacijom poi"t"k" o oUtit Uittarne aritmetnje. Pojam memorije odnosi se
" (en{'. storage deuice) oznatuje
njivanje pod"t"k" u obliku dipova, dok izraz uredaj za pohranu
Automatizacija i informatizacija u laboratoriju 35
memoriju na magnemim vrpcama ili na disku. Takvi se uredaji upotrebljavaju za masovno poh,ra-
njivanje podataka. Maksimalna velidina za pohranu podataka koja se moie dobid s pomoiu bi-
narnogkoda poveiava se kao snaga, kapacitet, brojem bitova u memoriji. Kapacitet uredaja mjeri
se u bitovima i bajtovima (engl. byn). Bit je binarna brojka 0 ili 1, a bajt je niz od 8 bitova, koji
predodujupojedine karaktere uASCII kodu(Arnerican Standard Codefor Infornation In'terchan-
ge).Zbogvelidine elektronitkih dokumenara (testo zvanih datotekama) pogodno je odrediti veli-
iinu datoteka (bro, karaktera) u bajtovima. Prema tome, veliiina memorije za pohranu opienito
je i snaga radunala, aizraLavase u kilobajtovima (KB), megabajtovima (Vn), gigabajtovima (GB)
icd. Digiralni podatci izraLenikao 0 i I pohranjuju se na magnetnom mediju poput magnemih
diskova, odnosno uaka, te u obliku opddkog zapisa. Podatci se zapisuju magnetiziranjem mjesta
koja se lako mcigu proditati s pomoiu uredaja osjedjivih na magnetizam ili glava za iitanje. evrsti
disk (engl. bard disk) proizveden je od jednog ili viSe rotirajuiih aluminijskih ploda s magnetizi-
ranom povrSinom i svaka moZe imati 6ksnu ili pomidnu glavu ditada. Medu magnetnim mediji-
ma za pohranu podataka, tvrsti disk ima najbrZi pristup podatcima, ali i najveiu cijenu. Kao
prenosivi diskovi rabe se diskete (engI.floppy dlsk) koie se danas, zbog relativo male kolidine me-
morijskoga prostora, manje primjenjuju te vanjski ivrsti diskovi koji se mogu iskoristiti za pohra'
nu velikih kolidina podataka uz moguinost premje3tanja. Opddki su mediji vrlo pogodni za po-
hranu podataka, poput CD-ROM-a (engl. cornpact disk read-onfi, rnernory), koji prema samom
nazivu oznaduje medij s kojeg se jednom zapisani podatci mogu viSekratno ditati. To je uobidajeni
nadin za Siroku distribuciju podataka poput digitaliziranih publikacija, audio i videozapisa itd.
\fedutim, danas postoje optitki medili na koje je moguie i viSe puta zapisati podatke, npr. CD-
RW (engl. curnpact disc read-write) medil. Postoje i kombinirane tehnologije za pohranjivanje
podataka, a to su magnetni i optitki diskovi (MOD, engl. rnagneto-optical disk)'
Ratunalni prijenos podataka, odnosno komunikacija izmedu prostorno udaljenih ratunala
ili sustava, popur povezivanja LIS-a s BIS-om, moguie je izravno ili preko mreZe (engl. network).
Izravno povezivanje zahrijeva posebnu paLnju s nizom detalja da bi doilo do odgovarajuiega
prijenosa podataka. Povezivanje preko mreZe uobidajeni je naiin jer su problemi za prijenos
podataka rijeSeni na razini samog dipa. Veiina institucija povezuje svoja ratunala u LAN, tj.
preko radunalne mreie koja opsluZuje razmjerno mali broj lokalnih korisnika. Obitno ta mreLa
sluii pristupu i u LIS i u BIS. Svako radunalo ima vlasdti sklop iipova koji se rabe pri poveziva-
niu s mreiom. Ova tehnolo5ka rjelenja odreduju nadin usmjerivanja podataka za pojedina radu-
nala u mreii. Podatci se izmjenjuju putm bakrenih vodita, odnosno optidkog kabela izmedu
povezanih ratunala. Kapacitet prijenosa podataka s pomoiu LAN-a na razini je nekoliko miliju-
na bitova po sekundi (Mbps). Brzina prijenosa podanka uglavnom varira od 4 do 100 Mbps.
\lnoStvo LAN-a koji posjeduju usmjernike ili tzv. rutere (engl. router), uredaje koji usmjeruju
pakete podataka u mreii i dopuitaju povezivanje u Sirokom podruiju preko telefonskog priklju-
cka ili optidkih kablova, stvaraju moguinost Sireg povezivanja u rasprostranjenu mreZu (\fAN,
utgl. wide-area network). Siroka prilagodba internetskom protokolu (IP, e"gl. internet protocol)
omoguiuje povezivanje LAN-a i'$7r\N-a Sirom wijeta, 5to u biti dini sam internet. Svako raduna-
na internetu mora imati svoju IP adresu, odnosno brojtani identifikator, niz od 8 bajtova koji
'o
icdnoznatno karakteriziraju svako radunalo u mreii. Svaka IP adresa ima 32-bitni brojdani oblik.
O:im navedenog, svako radunalo mora imati i svoju domensku adresu koja je vezana uz IP adre-
ru i preko koje su pojedina radunala dostupna za slanje i primanje podataka putem interneta. Je-
,len od standardnih internetskih posluiitelja'W'eb ili \7-Sf\J7 (engl. world wide web), specijalizi-
nn za rad u posebnom tzv. HTLM (enfl,. hlpertext rnarkup language) formatu, pruia veze pre-
ma drugim slitnim dokumentima i datotekama. Mjesto na kojemu se izraduju, odriavaju i objav-
Iiuiu takvi podatci naziva se Ifeb-mjestom (engl. Web site), a na njima sami dokumenti tine
Yeb-stranice (engl. LVeb page).
36 PoglauAr 2
Programska potpora temelj je rada ratunala, jer mu ona kaZe Sto i kako da radi. Upute su u
obliku kodova, najdeSie u tzv. binarnim kodovima koji tine niz nula i jedinica odredene duline.
Stoga kodirane naredbe odreduju osobine ratunala. Razlikuju se prema svojim osnovnim namje-
nama. Programi koji obavljaju neke od osnovnih funkcija za rad radunala jesu operativni sustavi
(engl. operating systern). Tako je npr. Microsoft'Windows operativni sustav koji olak5ava provo-
denje formatiranja medija za pohranu podataka, kopiranje datoteka, prikaz sadrZaja pohranjenih
datoteka te ostale osnovne funkcije raiunala. Microsoft DOS, Macintosh OS, Unix i Linux tako-
der su vrlo rasprostranjeni operativni sustavi. U drugu skupinu ubrajaju se programi koji sluie za
obavljanje zada(e za krajnjeg korisnika, tzv. aplikacijski programi (engl. application).Tretukate-
goriju dine programski jezici - alati koji olakSavaju stvaranje novih programa, traLenje pogrjeSa-
ka te ispirivanje operativnih sustava i aplikacija (engl. prograrnming language) kao 3to su BASIC,
COBOL, FORTRAN, PASCAL itd. Tako napisani programi prevode se u suojni jezik koji je
jedini jezik 5to ga radunalo razumije.
2.2.2. Primjena ratunala u laboratoriju

Primjena ratunala dovodi do poveianja uiinkovitosti laboratorijskog rada u svim segmenti-
ma, od jednostavnih do sloZenih radnji te je od velike pomoii laboratorijskom osoblju. PruZa
znatajne moguinosti primjene pri radu s bazama podataka, u sludajevima kada se usporeduju
rablidni podarci, kod prikaza podataka u razlititim oblicima te pri pripremi perioditnih izvjelia.
Radunalo takoder omoguiuje pristup razliditim podatcima za razlitite potrebe, omoguiuje zaSti-
tu pojedinih podataka preko lozinke te olakSava i ubrzava i dodatna podrutja laboratorijskog
rada. Tako ratunala povezana preko LIS-a s BIS-a integriraju laboratorij s klinidkim i drugim
odjelima bolnidke ustanove. Isto tako povezana preko interneta pruZaju dostup razliditim baza-
ma podataka, videokonferencijama itd.
Danas vei postoje razvrlena rjeienja koja u sebi sadrZavaju specifidnosti poslovanja bolnidke
usranove, te na integrirani nadin povezuju radne procese klinidkih i dijagnostiikih odlela sa svim
poslovnim i administrativnim procesima bolnidke ustanove kao cjeline. Thkva rjeSenja svaka
bolnitka usranova treba prilagoditi svojim specifidnim potrebama, stvarajuii pritom temelj za
udinkovito obavljanje poslovnih procesa i dono5enje odluka u upravljanju bolnitkom ustanovom.
Obitno se integrirani poslovno-informacijski sustav u bolniikim ustanoyama sastoji od triju
dijelova: bolnidkog i klinitkog sustava, laboratorijskog sustava te poslovno-administrativnog
susrava. Bolnidka ustanova mol,e razvijati LIS i samostalno, ili ga nabaviti od dobavljata. Primije-
njeni LIS funkcioniraju vrlo slidno, a najve(a razlika medu njima jest u primjeni napredne tehno-
logije, kao Sto su odredena rjeSenja strojne opreme, poput tzv. prijamnih tipkovnica s magnetnim
titatima kartica ili posebne upisne tipkovnice. Osnovne informacije u LIS-u tine identifikacija
bolesnika, prijam, prijenos i brisanje podataka, zahtjevi za pretragama, zbirke obrazaca, a prema
potrebi i dodatne moguinosti. Zajedno s BIS-om, takvi se podatci mogu automatski prenositi u
LIS preko zajednitkih baza podataka ili sudelja. Potvrdeni rezultad laboratorijskih pretraga Salju
se od LIS-a do BIS-a te se nalazi prosljeduju do odjela bolnidke ustanove. Elektronidkim se pu-
tem dostavljaju podarci za obradun usluga, Sto obavlja poslovno-administrativni sustav u odjelu
za financijsko poslovanje bolnidke ustanoye.
Komercijalno dostupni LIS za potrebe laboratorija, razlidite sloienosti, dostupni su s razliti-
dm razinama funkcionalnosti. Sustav s osnovnim funkcijama obitno ukljuduje sljedeie: prtam
bolesnika, upis traZenih pretraga, upis rezultata pretraga, ispis prijamnog lista laboratorija (pra-
zan nalaz), ispis raduna (zaPZZ) prema specifikaciji HZZO-a, ispis dnevnoga protokola, ispis
raduna za bolesnika i/ili pladoca usluge, formiranje radnih lista po radnim mjestima, poveziva-
:
nje s analizatorima, izdavanje nalaza,izradbai ispis izvjeSia po platiocu usluge, moguinost slanja
Au t o m ati z a c ij a i i nfo rm atiz a c ij a u I a b o rat o r ii u 37
izvjei(a putem elektronidke polte te si- Tablica 2-4.lnformacije u laboratoriju i prijenos podataka
gurno arhiviranje podataka. Obidno ie
niZu razinu funkcionalnosti moguie na- administrator
dograditi na vi5u, dodatnim rjelenjima medicinska sestra
programske potpore PoPut osnovne ili 'i6'fitfi,i --'
napredne medicinske statistike, dostave ''tehnitko osoblje
nalazaelektronidkom poltom (u pdf for- medicinska sestra
matu) vanjskim korisnicima laboratorij- tehnitko osoblje
skih usluga, moguinosti tzdvoienog prij-
ma te naprednog preuaLivanja i analize "iliffi'-" ..f''rl
medicinska sestra
rezultata. t ,.a
Protok inform aciiau laboratoriju mo- tehniiko osoblje

L,e sepodileliti u 7 koraka (tabl. 2-4.). laa v at
' luecnlK -"''i

Svaki pojedinadni korak oznaiuie jedno- r*n"ift" o *biie.i" rr'--
-'#
' '' fiiti***a'#i '
smjerni prijenos podataka od davatelja
prema primatelju podataka. LJ ove Proce- , -
administrator
se uz laboratorijsko osoblje i bolesnike medicinska arhiva
ukljudeno je i drugo osoblje bolnidke us- "tE filtt* oiaugil''r''- "'
''."mgdiinska *
'
tanove. "'
fC"'"''''i- "-'''' "
jest ...:i'.i,..;."1=+tni,..i .tn ,,-i ;rx.ji..: i =:ii:iifi:. n"gl*l*ffi ku.ffi 6ov.u,ury,

Jedna od glavnih prednosti LIS-a ''
da je utemeljen na standardizuanom la- o*bg*' :
.ajetatnk u i5t**avAU$wu.
bolesnik/osiguraVatelj *"f,nilno
boratorijskom nazivlju i na PostuPcima
standardizirane obradbe podataka. Os-
novna jedinica podataka u datoteci LIS
j.rt trrn orrrouti podatak. Svi aspekti laboratorijskog ispitilania opisani su odgovarajuiim kombi-
nacijama ornorrrrih podataka, sioZenih tako da bi opisali bolesnika, uzorak ili pretragu' Pod
os-
novnim podatcima bolesnika razumijevaju se jedinsweni broj, ime i prezime, datum rodenja'
spol, datom prijma, status prijma, mjesto, broj sobe i kreveta, nadle'an liletnik, drjagnoza ili
di-
osiguranja (financijski status), osiguravatelj,
i)gnorrd"toôtp.trta, vrstaosigoranja i kategorija
fr-q ,"n." i adresa. Uzorak opisuju sljedeii podatci: jedinsweni broj, status, datum, prijam, tod-
no vrijeme i identifikacij" orob. koja je uzela uzorak. Pretraga je karakterizirana slje deiim podat-
.ima,ledinst reni broj, naziv, mnemonitka identifikacija, vrijeme potrebno zaizradbt,volumen
.pro*r., posebni zahtjevi,odjel, radna lista, jedinice zaizraLavanie rezultata, konrole i kalibra-
rori, ,.f.r..rtni intervii, preporutene vrijednosti, kritiine vrijednosti, Sifra usluge, cijena usluge
ird.
Buduii da LIS postaje sve sloieniji, dodaju novi osnovni podatci ovom popisu. zapravo
se
se u osnovne podatke tijekom obradbe u LIS'u.
sve transakcij. prik"r*. u tablici 2-4. prevode
Tako LIS olakiava pristup podatcima, unosu, pohrani, usporedbi i oblikovanju podataka za Po'
novni pristup, te pisanje zahtieva i izvjeSia.
Osiovni pod"t.i oits-o ograniteni su u dvije funkcionalno razliiitedatoteke, a to su defini-
cijske i opisne datoteke. Definicijske su datoteke tablice ili rjednici namijenjeni za dugorodnu
op.rou*o uporabu. One ukljuduju osnovne podatke koje dine osnovne usluge laboratorija. De-
fir,i.ilrkd"tot.kobuhvaiaju:l.popisPretraga,;2.izgled*qthsta;3.kalibracijuikontrolu;
+. kodiranu interpretaciju; 1. laboratorilrk odj.k; 6. mjesto u bolnici
(intenzivna skrb, klinika);
-. podatke o lqeaiku (im., adresa i broj telefona); 8. Sifru dijagnoze i 9. specifikaciju analizato-
o. Opirn. ,o i"tot.k namijenjene zazbivanjau LIS-u, kao 5to su: f . identifikacija, prijam i ot'
o uzorcima te
pust iolesnika te prijenos njihovih podataka; 2. zahrjev za pretragama; 3. Podatci
osnovni podatci ugradeni u opisne
+. rezultati pretraga.Zasvaici prijenos u LIS-u mjerodavni su
38 PoglauAt 2
datoteke. Sa svakom novom promjenom dodaju se novi osnovni podatci. Zbog kumulativnoga
procesa ponoyna pohrana osnovnih podataka nuZna je zbog dodanih novih zahtjeva.
Todna identifikacija bolesnika od osnovnog je znatenjaza funkcioniranje LIS-a. Svaka uslu-
ga u bolnitkoj usranovi za pojedinog bolesnika povezuje se uz jedinstveni osobni broj bolesnika.
U trenutku pnjave sll'ibenik registrira ime bolesnika, datum rodenja i spol. No, ako se rabi i BIS,
ratunalo automatski pridruiuje jedinstvenom broju bolesnika njegove podatke iz BIS-a. U radu-
nalnoj mreii broj bolesnika registrira svako pojedino raiunalo te je na taj natin veza izmedt
uzorka i podataka o bolesniku uvijek dostupna. Pravilno prijavljeni bolesnik preko svojih osob-
nih podataka dostupan je za kasniju laboratorijsku obradbu. Iako u LIS-u rabljene oznake isklju-
tuju moguinost netidjivosti podataka, katkad se mogu pojaviti pogrjelke zbog reljefnosti naljep-
nica na uzorcima. Primjenom bar-kodova i titata bar-kodova smanjuju se moguinosti pogrje3ne
identifikacije uzoraka. Opienito, zaprimljeni osnovni podatci za bolesnika mogu varirati ovisno
o vrsti bolnidke ustanove, poput podataka o datumu prijave, statusu bolesnika, mjestu (bolnitka
soba, odjel, ambulantni bolesnik), sobi ili krevetu, bolnitkom lijedenju bolesnika, dijagnozi ili
dijagnozama, darumu ocpu5tanja, vrsti osiguranja, osiguravatelju, broju raduna itd. Status pnjave
obuhvaia ambulantne bolesnike, bolnidke i nebolniike (pokretne) bolesnike, bolesnike s kirur-
$kog odjela, kao i druge korisnike laboratorijskih usluga. U LIS-u prijam odreduje nadin prijave,
definira vrijeme koliko dugo ie odredeni bolesnik biti prisutan u LIS-u, te organizira nadin izra-
duna tro5kova.
Na temelju podataka koji su tako u5li u radunalo ili sustav, prema svim zahtjevima izraduju se
radne liste zajedno s naljepnicama za identifi"kaciju uzoraka. Na takvoj listi, prema programu,
radunalo na pisadu piSe ime bolesnika, koje se pretrage traie, tko trati pretrage itd., sve pod;ed-
nim matidnim brojem koji bolesnik dobiva iz radunala i na temelju kojeg radunalo, po5to su
pretrage zavrSene, ove skupi u jedan izvjeitaj (nalaz) za dotitnog bolesnika. Jedinstveni identifi-
kacijski broj zapojedine se uzorke dodjeljuje u LIS-u. Ako je pretraga zauaLenapreko BIS-a, je-
dinstveni identifikacijski broj uzorka dodjeljuje samo radunalo i taj broj se rabi tijekom cjelokup-
ne laboratorijske obradbe. Ako su zatrtLene dodatne pretrage za uzorak koji je vei zaprimljen u
laboratorij, zahtjev se dodaje vei prijavljenom uzorku. Uzorci za kontrolu kvalitete imaju zaseb-
ne identifikacijske brojeve. Evidencija uzimarya uzorka treba takoder biti pohranjena u LIS-u.
Radne liste mogu biti prikazane ili na zaslonu ili u pisanom obliku. Izgled radnih lista poseb-
no je strukturiran prema pojedinim radnim sredinama, odnosno vrstarna laboratorija. Radna se
lista moZe uditati u analizator, ili moZe posluZiti kao radna lista prema kojoj ie se rudno izraditi
pretrage. Kada se radna lista djelomidno zavrii, automatski se pokreie izradba nove radne liste.
Na taj nadin radne liste sluZe kao pokretne yrpce zaprovodenje rada u laboratoriju. Za evidenti-
ranje nezavrSenih radnji LIS nadini radno izvje$ie i zahtijeva njihovu naknadnu izradbu. Ova
vrsta izvje5taja ukljuduje skupni popis zaprimljenih uzoraka u laboratoriju koji nisu potpuno ob-
radeni, npr. zbog nedostatne koliiine uzorka ili drugih razloga. Takoder ukljutuje cjelokupni
dnevni izvjeStaj o skupljenim uzorcima te skupni saietak o wim zatratenim pretragama za sya-
kog bolesnika.
Analiza uzoraka u najveioj se mjeri obavlja s pomoiu biokemijskih, hematolo$kih, imunoke-
mijskih i drugih analizatora. Najveii broj analizatora ima ugraden mikroprocesor s moguinosti-
ma prikazivanja dobivenih rezultata zajedno s referentnim intervalima i rezultatima kontrolnih
uzoraka. Veiina ima dovoljno veliki kapacitet memorije da mogu pohraniti znatne kolidine po-
dataka o bolesnicima i kontrolnim uzorcima. Upravo je ta iinjenica veoma znatajna u sludaju {
I
prestanka rada LIS-a. No, premapotrebi, komercijalno su dostupni i zamjenski uredaji zapohra- r
nu podataka ako sami analizatori nemaju dostatni kapacitet. Izmedu analizatora i radunala ili
LIS-a prijenos podataka omoguiuju elektronidka sutelja. Rezultati pretraga automatski se preno-
se jednosmjernom komunikacijom od analizatora do LIS-a. Primjenjuju se i dvosmjerna sudelja
Autornatizacija i inforrnatizacija u laboratoriju 39
za izmjenupodaraka koja su pogodnija jer omoguiuju i prijenos zahtjevaza pretragu' identifika-

cilo uzorka, identifikaciju bolesnika (npr. veza izmedu LIS-a i BIS-a). Na taj natin sutelja omo-
guiuju pristup podatcima. Opienito vrijedi, da on-line rezultati ne smiju biti dostupni prije ana-
iititk orr1.r. kolo ptolnodi medicinski biokemidar. Postoje odredeni napredni sustavi koji mogu
izdati rezuftat pr.rr"g" bez analitiike ovjere, pod uvjetom da provode analititku kontrolu te
provjeravaju format podrt"k" i krititne vrijednosti. Takvi sustavi automatski biljeZe svaki korak
iaborarorijskog r"d", dobiveni rezuhat oznaiuju automatski ovjerenim. LIS daje izvje5taj o re-
"
zulatima-konirole kvalitete i u grafiikom (Shewhartov prikaz) i u opisnom obliku (dnevni ispis
rezultata za obradene i neobradene uzorke). Skupni saietak zapaLenih kontrolnih vrijednosti
prikazuje se mjesedno u obliku standardnoga grafidkog prikaza s odekivanim srednjim i standard-
nim odstupanjima.
Rezultate pretraga provjeravaju i odobravaju medicinski biokemidari prije nego 5to su oni
dostupni r" ornid i ispir. Nalazi su standardizirani i oblikovani Prema IUPAC-IFCC preporuka-
ma, a ukljutuju naziv laboratorija, voditelja laboratorija, adresu i telefonski broj, ime i prezime
bolesnika, spol, dob, jedinstveni broj pod kojim je registriran u BIS-u, laboratorijski broj, datum
i vrijeme arralize, odjel s kojeg je upuien, vrstu uzorka, rezulate traienih Pretraga uz pripadajuii
referentni interval, komentar nalaza,literaturu, ime osobe koja je izradila analizu i ime osobe
kojaje nalaz ovjerila. LIS pohranjuje podatke na mjestu izradbe i ovjere rezultata. Ispisom pretra-
ga-LIS pruia mogu tnost on-line pristupa numeritkim i nenumeridkim rezultatima pretraga.
iini.*" objaSnjenja rezultata takoder mogu biti dostupna nakon unosa korisnitke lozinke za
pristup. LIS biljeii vrijeme kada su rezultati ovjereni i to uzima kao vrijeme izrade pretrage. Sus-
1" r"iod., biljeZi wijeme poietka i kraja analize, a utro3eno vrijeme rada raduna automatski. U
idealnim uvjetima radunalo prema odgovarajuioj programskoj potpori moZe nadiniti interpreta-
ciju nalaza, koja moie pomoii lijetniku u procjeni klinitkoga sludaja. U sastavljanju izvjelia
pouebno je uzeti u obzir podatke koji se odnose na rezultate izvan referentnog intervala i na
pojedina patofiziolo$ka stanja. Oblikovanje izvjeSia, omoguieno je usporedivanjem grupiranih
pt.*" pojedinim fiziolo3kim/patofiziolo$kim stanjima s dobivenim vrijednostima izvarr
"rr"h."
rcferentnih intervala. Uz dobiveno izvjelie, voditelj laboratorija moie dati dodatne naPomene'
apr. istaknuti moguinost laino pozitivnih rezulata, interferencije itd. Radunalom nadinjena in-
rcrpreracija nalazi moLebiti u nekoliko oblika. Izvjeitaj moZe biti za svaki rezultat koji je izvan
intervala posebno, a moie biti i prikaz wih nalaza koji nisu u olcviru referentnih in-
=ti..ntnog
zaj-ednos prijedlogom za dodatne pretrage. Izradenabaza podataka za pojedinog bolesni-
=n-ala,
i.r moZe posluZiti tijekom cijelog njegova Zivotnog vijeka, a podatci izbaze podataka mogu se
zbiri u viSe zdravstvenih ustanova.
Obraiun i naplata laboratorijskih usluga organizirani su u skladu s Yrstom laboratorija.
Obradun se izraduje prema Siframa za pojedine laboratorijske usluge prema odgovarajuiem cjeni-
hL Od velikog je zniteniai moguinost on-line povezivanja s prethodnim podacima, tj. komple-
cirznje vei postojeiih podataka s novima, za istog bolesnika pri obratunu usluga. Ako zatraiena
F*"g" ,ri;. -ogl" biii ob"l'ry.tra, susrav bolesniku daje moguinost naknadnog ispitivanja, od-
umno pri obratunu trolkova ta se usluga izostavlja.
\tlik izazov u ratunalnoj tehnologiji jest swaranje progamske PotPore u obliku ekspertnog
glprr? za inrerpretaciju rezultata laboratorijskih pretraga te moguinost swaranja zahgeva za
,dodemfun pr..r*g*" sve do razjalnjenja patofizioloikoga stanja. Rjeienje tih izazova zahtiieva
pnimienu ratunala irazvojracionalnih modela tijekom swaranja medicinske odluke. Ekspertnom
L *o-- na raspolaganju komplema klinidka slika bolesnika. Razvoj izradbe ratunalne inter-
pciie n lrr irhrilrnrstrudni tim klinidara, medicinskog biokemitara, radunalnih struinjaka i
ilirnerisriiara. Pri swaranju prosudbe primjenjuju se i medicinski podatci temeljeni na dokazima
u, qcoi populaciji koli najalee uzrokuju odstupanja rezttltatapretraga
od referentnog intervda.
4A Poglaulje 2
Dodatne moguinosti pruin povezivanje svih ratunala u zdravstvenim usranovama te kori-

Stenje bazom podataka za bolje iskoriStavanje informacija radi sustavnogplaniranja.
Informacijski
sustav moZe biti od koristi medicinskim biokemidarima pri upravljanjul phniranyu, u skladu sa
zahtjevima akreditacije medicinskih laboratorija.
Literatura
l. Aller RD, Elevitch FR, ur. Laboratory and Hospital tnformation Systems. Philadelphia: \ZB Saunders,
1991.
2' Burtis CA, Ashwood ER, ur. Tietz Fundamentals of Clinical Chemisr ry,6, izd..philadelphia: WB Saunders Com-
pany,2006.
3' Campbell JR, Carpenter P, Sneiderman C, Cohn SP, Chute CG, Il'amen Phase II evaluation of
J. clinical coding
schemes: completeness, terminology, mapping, definitions, and clariry.J Am Med Inform
As soc 1997;4223g-51.
4' Elevitch FR, Tieling C, Spackman KA, i sur. A clinical laboratory information sysrems survey:
challenge for the
decade. Arch Pathol Lab Med 1993; ll7:12-21.
5' Hawker CD, Gar SB, Hamilton LT, PenroseJR, Ashwood ER, V'eiss RL. Automated transport
and sordng system
in a large reference laboratory, part l: evaluation ofneed and alternative and development of"
pl"n. cti 6t
2002;481751-60. "-
6' Holman Jrtr( Miffin TE, Felder RA, Demers LM. Evaluation of an automated preanalytical robotic workstation at
two academic health centers. Clin Chem 2002;48(3):540-g
7' Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical Chemistry: Theorp Analysis-Conelation. 4. izd. St. Louis:
Mosby,2003.
8' Seaberg RS, Stallone Ro, Stadand BE. The role oftotal laboratory automation
in a consolidated laboratory net-
work. Clin Che m 2000; 46:7 5 | -6.
9. Skeggs L. T. An automatic method for colorimetric analysis. AmJ Clin Pathol 1957;Zgz3ll-2,
l0' Standards for medical identifiers, codes and messages needed to creare an efficient computer
stored medical record.
Am Med Informatics Assn 1994; l:l-7.
J
ll' StaufferJ,PearlmanEs,BilelloL.Arrtomatingpreanalytics:totallaboratoryautomadon,preanalyticalline,ortask
targeted? Am Clin Lab 2000; t9(7):ZZ.
12. Straus B. Stavljenii-Rukavina A, Plaviii F. Analitiike tehnike u klinitkom laboratoriju.
zagreb:Medicinska nakla-
da,1997.
13' Tornel PL, Ayuso E, Martinez P. Evaluation of t}re rurnaround time of an integrated preanalytical
and analytical
automated modular system in a medium-sized laboratory, clin Biochem 2ooi;
isle;,i<s-sr.
PoglarAt Pretrage uz bolesnika
Dunja Rogi(
Pretrage uz bolesnika ili, kako se testo i u naSem jeziku kolokvijalno naziva-

Ps
ZftSru GS ., -',"''.,, ,.,',1
(POCT), dio su laboratorijske dijagnostike koji zauzima
ju, Point of care testing
Poi,.Oi"rA* p.rr** tr*n" sve znadajnije mjesto. Moida najbolja definicija pretraga uz bolesnika jest ona
hnlitetnog urefaia ra pretragn iskljutna, kojom se odreduje Sto te pretrage nisu - rijet je o svim laboratorij-
uzholesnika ,4ll'
Korisniiko sufelle . ,
skim pretragama koje se ne provode u za to posebno predvidenom laboratorij-
Uzimanje uzorka 43 skom prostoru, nego bilo gdje izvan njega. To mogu biti ledinice intenzivne
Priffi$ge@::....'....:...:......:...:....::..... :44 skrbi, klinidki odjeli, ambulante, kola hitne pomoii ili neki drugi oblik prijevo-
hhrana podutufu , l
,:44,
za, kao i bolesnikov dom. Pritom se redovito radi o dijagnostidkim uredajima
Reproduci bilnost rezultata '44;
Vnte uretlqa za pretnge uz bolesrrika koji su napravljeni tako da budu lako prenosivi, da ne zahtijevaju kompleksno
'44,
* **tnet$rru.u't**t* t47
rukovanje, a kao uzorak najde5ie sluii puna krv ili mokraia, odnosno bilo koja
h
I::.
,*g vrsta bioloSkog uzorka koja ne podrazumijeva prethodnu obradbu. Namijenje-

+ ni su prije svega tomu da se njima sluii osoblje koje nije posebno osposobljeno
Uf Hl[$#15.a,]tii,t-j,,.,i.,,r.,",,,,,i, ,,:t,.,'.':,,..r,,,:,,,.,,,','r,,..
{9
za analitidki rad, odnosno sami bolesnici.Zbogtoga je prvi i osnovni uvjet pri-
hvadjivosti tih uredaja upravo jednostavnost rukovanja. Glavna neposredna svr-
ha pretraga uz bolesnika uvijek je skraienje ukupnoga yremena od uzimanja
uzorka do dobivanja rezultata (TAT, engl. tumaround tirne).Medatim, ako br-
Ze dobivanje nalaza na neki natin ne pridonosi poboljianju kvalirete klinitke
skrbi, odnosno bolesnikovaLivola, tada ova vrsta laboratorijske dijagnostike ne-
ma pravoga smisla.
Povijesno gledajuii, pretrage uz bolesnika dine sam podetak medicinskobio-
kemijske dijagnostike, kada su se pojedinadne jednostavne pretrage provodile
neposredno uz bolesnika, istodobno s klinitkim pregledom i uzimanjem ana-
mneze. Primjer je analiza. mokraie, od svojstva privladenja insekata zbog pove-
iane koncentracije glukoze, uodenog jo5 u najstarijim civilizacijama, preko uro-
skoprje, do jednostavnih kvalitadvnih pretraga koje su se provodile uz bolesni-
ka, neposredno nakon uzimanja uzorka. Od davnih potetaka do danaSnjeg da-
na pretrage uz bolesnika doiivjele su nagli razvoj,posebice tijekom posljednjih
desedjeia. Gotovo sve najtedie rutinske laboratorijske pretrage danas je mogu-
ie provoditi i na POCT-uredajima, pri demu na trii5te kontinuirano izlaze no-
vi uredaji s novim moguinostima. Buduinost ie vjerojatno donijeti jo5 Siri ras-
41
42 PoglauUt 3
pon moguiih POCT-pretraga. Pri tome se poglavito odekuje, sukladno napretku znanosti i raz-
voju preventivne i prediktivne medicine, Sirenje moguinosti molekularne dijagnostike, i to u
podrudjima dijagnostike infektivnih bolesti, te procjene individualne reaktivnosti na lijekove ili
podloZnosti razvoju pojedinih bolesti.
Razvoj laboratorijske dijagnostike zaprayo je nedjeljiv od razvoia tehnologije. Sve veii broj
moguiih pretraga i, posljeditno, sve veia kompleksnost njihova provodenja, uz stalan trend po-
veianja broja zahtjeva za prctragatrta doveo je u dana5nje vrijeme do potpune automatizacije
analitike u najveiem dijelu laborarorijske medicine. Kao posljedica, laboratoriji su se tijekom
vremena sve viSe prosrorno odvajali od bolesnitkih lreveta i osnivali kao zasebne jedinice koje
vrlo rijetko ili gotovo nikad ne dolaze u izravan dodir bilo s bolesnikom bilo s kliniikim osob-
lj.-.
Iako je tehnologija omoguiila automatizaciju, a s njom i udaljavanje laboratorija od bolesni-
ka, upravo ta isra tehnologija danas, Ltoz runroj POCT-a, vraia laboratorijske analize u bolesni-
kovu neposrednu blizinu. einlenicu da se za uredaje koji se upotrebljavaju za pretrage uz bolesni-
ka nuZno mora brinuti laboratorijsko osoblje valja iskoristiti u smislu poboljianja komunikacije
s klinidkim osobljem i smanjenja >>otudenja<< do kojeg je dollo zbog nedostatka izravnog konta-
kta izmedu klinika i laboratorija.
Osnovne osobine pretraga uz bolesnika mogle bi se saieti ovako,
. provodenje analizana uredajima koji su predvideni da njima rukuje nelaboratorijsko oso-
blj.
o smanjenje ukupnoga vremena potrebnog za dobivanje nalaza
. medusobno pribliZavanje laboratorijskog i klinidkog osoblja
. viSa cijena u odnosu na iste Pretrage utinjene unutar laboratotiia.
3.1 . Pregled poielj n ih svoistava uredaja

za pretrage tJz bolesn i ka
Vei je napomenuto da je razvoj suvremenih uredaja za prevege uz bolesnika izravna poslje di-
ca raarojarehnologije, prije svega minijaturizacije mjernih senzora, odnosno elektroda. Takoder,
nuZdan preduvjet bio je i raz,roj uproizvodnji suhih stabilnih reagenasa, pakiranih u kolidinama
predvidenima za jednokramu uporabu. Najteiie analitidke tehnike koje se primjenjuju kod
PocT-uredaja jesu refraktometrija, elektrokemija, mjerenje provodljivosti te razlitite imunoke-
mijske tehnike, poput imunoturbidimetrije i imunokromatografije.
Ako bi se uredaji za POCT promatrali u smislu njihova kapaciteta, izraienog kao broj rezul-
tara u jedinici vremena, tada je vidljivo da su to redovito reladvno >>spori<< uredaji, te da im je
kapacitet neusporedivo manji negoli je slutaj s laboratorijskim uredajima namijenjenima istoj
ur*i pr.rt"ga. No, relativno dulje analitidko vrijeme POCT-uredaja vi5estruko se nadoknaduje
izrazitim skraienjem predanalitidkog i poslijeanalititkog vremena, zbog iega je ukupno vrijeme
potreb no za dobivanj e nal aza neusPoredivo kraie.
Kvalitetan uredaj za pretrage uz bolesnika nuZno mora zadovoljiti sljedeie uvjere :
r jednostavnost rukovanja
. rad s uzorcima koji ne zahtijevaju prethodnu obradbu
o minimalna podloZnost lararovima
o zadovoljavajuia todnost i reproducibilnost rezultata
. sigurnost Pri rukovanju
. osigurana brzaservisna potpora u smislu popravka, odnosn o zamiene uredaja u sludaju kva-
ra.
Pretrage uz bolesnika 43
U dodatne (poZeljne) uvjete ubrajaju se: Tablica 3-1. Pretrage i skupine pretraga koje se mogu
o 5to kraie analitidko vrijeme do rezultata provoditi kao pretrage uz bolesnika
o moguinost jednostavnoga prijenosa unurar ili izvan
ustanove
o integrirana i autom atizirana kalib racija i kontrola kva-
litete
. pohrana reagenasa i potrolnog materijala na sobnoj
temPeraturi
.
moguinost informaddkog poyezivanja u mre Uu, odno-
sno laboratorij ski i / iIi bolnidki informacij ski sustav.
Spektar pretraga koje se mogu provoditi uz bolesnika
svakim se danom 5iri, zbog dega ih je praktidki nemoguie
srt nabrojati. Zbogtoga tablica 3-L. sluZi samo za ofijenra-
ciju.
3.2. Pojedinaina potrebna svojstva kvalitetnog

uredaja za pretrage rrz bolesnika
3.2.r. Korisniikosuielje
Sudelje prema korisniku vrlo je bitan dio oblikovanja POCT-a uredaja, jer mora osigurati
iednostavnost provodenja analize i minimalizirati moguinost pogrje5nog rukovanja. Idendfikaci-
la uzorka i operatera takoder mora biti laka i jednostavna. lJ tom je smislu optimalna opremlje-
nost uredaja ditadem prugastogkoda $to pojednostavnjuje unos podataka i onemoguiuje pogrje-
inu identifikaciju uzorka. Osim za uzorak, ditati prugastog koda u ovim se uredajima nerijetko
upotrebljavaju i za automatsku identifikaciju reagensa te odditavanje kalibracijskih krivulja speci-
6anih za pojedinu proizvodadku seriju reagensa.
3.2.2. Uzimanje uzorka

Nakon identifikacije bolesnika i operatera, jedina
preostala radnja jest uzimanje, odnosno unoienje
uzorka u analiridki dio susrava . Zbogvei navedene di-
njenice da POCT-uredajimx, u pravilu, rukuje klini-
iko, a ne laboratorijsko osoblje, oya )e faza kritidna.
Od presudne je vainosti da se uzorak u uredaj nanosi
maksimalno jednostavno, bez moguinosri grube po-
grjeske zbog neodgovarajui.g rukovanja. Primje r je
kapilarno uzimanje uzorkaza glukomerre (sl. 3-1.) ko-
i. j. danas standa rd uzorkovanj a, zarazliku od nanoSe-
nja kapljice krvi na reagens-polje, pri demu se orvara
moguinost provodenja analize s neodgovarajuiim vo-
lumenom uzorka, 5to nuZno rezultira pogrjeinim re-
zultadma. Osim toga, bitno je da uredaji budu osmi- Slika 3-1. Kapilarno uzimanje uzorka smanjuje mogu(nost pre-
$ljeni tako da onemoguiuju njihov mehanidki kvar 9s r:l$tle egg-'j..:bq lsqjg:vqjeiyfse_.y:,o_rKgyenil, ._".""_*, .
"
pri nanolenju uzorka, poput savijanja igle i sl.

44 PoglauAt 3
3.2.3. Principi mjerenja

Osim rijetkih iznimaka, stvaranje mjernog signala u uredajima zapretrag.. uz bolesnika pret-
postavlja primjenu odgovarajuiih reagenasa, nerijetko analognih onima koji se upotrebljavaju
kod laboratorijskih uredaja. Reagens je bilo kemijska war bilo bioloiki aktivna molekula (enzim
ili antitijelo), te se zbog toga katkad za uredaje namijenjene pretragama uz bolesnika rabe izrazi
kemosenzori, odnosno biosenzori.
3.2.4. Pohrana podataka

Jedno od pitanja vezanih uz POCT koja nisu do kraja rije5ena, jest pohrana svih poda-
taka, podev5i od rezultata, identifikacije operatera, preko demografskih podataka o boles-
niku, do zapisa o kalibracijamaireztltatima analitidke kontrole kvalitete. U tome smislu,
u trZiSnoj su prednosti svakako uretlaji koji automatski pohranjuju sve navedene podatke
i/ili imaju moguinost povezivanja s informacijskim sustavima u svrhu prijenosa podata-
ka.
3.2.s. Reproducibilnost rezultata

je kod pretraga uz bolesnika nerijetko rijed o tome da je kompletan
S obzirom na to da
set reagenasa namijenjen jednokratnoj uporabi, posebno je vaZno osigurati odgovaraju6u
reproducibilnost rezultata izmedu razliEitih proizvodnih serija (npr. urinske ili imunokro-
matografske trake).
33 Vrste uredaja za pretrage uz bolesnika

Uredaji zapretrage uz bolesnika opienito se mogu podqeliti u tri kategorijet in uino, in aiuo
i ex uiuo. Prirom se kudikamo najveii dio uredaja ubraja u prvu skupinu. Prema vrsti rezultata i
primijenjenoj tehnologiji, in uitro uredaji dijele se na tri skupine :
. kvalitativni ili semikvantitativni s testnim trakama
o lcvantitativni s testnim trakama
r kvantitativni sa zaworenim spremiStem reagenasa i elektroda namijenjeni viSekratnoj upo-
rabi.
Kvalitativniili semikvantitativni uredaji za pre:crage uz bolesnika zaprayo nisu niSta drugo
nego bilo jednostavne bilo kompleksne viSeslojne testne trake. Primjer jednostavnih testnih tra-
ka, a ujedno i sam podetak prtraga uz bolesnika, svakako su svima poznate urinske trake (sl. 3-
2.) koje se sastoje od plastiinog nosada i plotica poroznog materijala, poput npr. celuloze, impre-
gniranog reagensom. Kompleksne testne uake sastoje se od vi5e slojeva, od kojih prvi najdeSie
sluZi tomu da zadrLi krvne stanice. Daljnji slojevi mogu sadriavati razlitite reagense za glavne,
pomoine i indikatorske reakcije, odnosno antitijela u sludaju imunokemijskih metoda. Imunoke-
mijske merode prilagodene su uporabi uz bolesnika primjenom tzv. imunokromatografije. Prin-
cip ove analitidke metode sastoji se u tome da su antitijela imobilizirana na poietku, pri demu
srvoreni kompleks antitijelo-antigeniz uzorka - obiljeieno antitijelo, putuje lroz porozni matri-
ks, te biva zaustaden na predvidenom mjestu woreii vidljivu yrpcu. Alternativno, lroz matriks
putuje kompleks antigen-obiljeZeno antitijelo, dok je drugo antitijelo imobilizirano na mjestu
detekcije. Primjer za ovakvu vrstu traka jesu npr. vake za oditanje omjera albumina i kreadnina
u mokr a(i,trake za detekciju poveiane koncentracije troPonina u krvi ili pri-

surnosr hormona HCG u mokraii (rl. 3-3.). U sluiaju semikvantitativnih
metoda, vrpcu je moguie kvantificirati, 5to je sludaj s nekima od uredaja za
mjerenje koncenrracije srdanih bilje ga,.Zatakve je trake nuino da imaju ugra-
den kontrolni susrav, kojim se provjerava vjerodostojnost svakoga pojedinog
rezultrca, odnosno pravilnosr prolaska reakcijske smjese kroz nosat. Kontro-
lu obidno dini viSak obileienih antirijela koja, u slud aju zadovoljavaiu&gPro-
toka uzorka kroz matriks, dospijevaju do odredene todke takoder formirajuii
vidljivu vrpcu, odnosno neki drugi vidljivi dokaz uredne funkcionalnosti ana-
litidkog susrava. Opisana se imunokromatografska tehnika danas iztaztto
brzo rizvija i primjenjuje za sye veii broj razliiitih analita PoPut sredstava
ovipnosti, iiyeko,r", hormona, rumorskih biljega te antigena i antitijela infektiv-
nih bolesti. Thake za orL<rivanje prisutnosti sredstava ovisnosti i njihovih me-
tabolira u mokraii koriste smjesu obiljeZenih antitijela imobiliziranih na star-
ru, dok su sekundarna anritijeLa razmjestena uzdut testne trake. Pozitivan re-
zuftatvidljiv je rek ako je koncenrracija analim rznad zadane graniine vrijed- Slika 3'2.Trake za semikvantitativnu
nosri. Opienito za imunokromatografske sustave vrijedi da su moguinosti kemijsku analizu mokraie - jedna od
prvih pretrag a uz bolesnika.
vartjacrja u rehnololkoj izvedbi pojedinog sustava i nadinu detekcije signala
rolike da bi njihovo opisivanje zauzelo previSe prostora, te zainteresiranog di-
raoca upuiujemo na originalne upute proizvodada pojedinog sustava. U
rom je smislu vaZno napomenuti i to da malokad postoji podudarnost
rezultata istog analita mjerenog imunokromatografski na razliditim
PoCT-uredajima, odnosno rezukata dobivenih POCT-om i laboratorij-
skom imunokemijskom metodom. Razlog )e tomu uPravo razliditost
upotrijebljenih tehnologija i antitijela sadrianih u reagensu. Prema tome,
longitudinalno praienje bolesnika valja provoditi uvijek s istom meto-
dom, odnosno mjernim sustavom.
Kvantitativni susravi s restnim trakama razhkuju se od gore opisanih
Potome3toukljutujuimjerniuredajkojiomoguiujekvantifikacijumjer-
nog signala. Uvjet razvoja ovakvih mjernih uredaja svakako je bio napre- Slika 3-3. lmunokromatografske trake za
dak u elektronici u smislu maksimjnoga smanjenja dimenzija svih po-

jednokratnu uporabu - HCG u mokra(i'
rebnih komponenti. Tako kao mjerni detektor najdeiie sluZi tzv. naPon-
ski vezani,1r.d"l (.ngl. charge coupled deuice, CCD) koji zapravo nije ni5ta drugo nego
multika-
nalni wjetlosni detektor sliian fotomultiplikacijskoj cijevi spektrofotometra. Najralirenija upot-
reba ovakvih detektora svakako se odnosi na prijenosne (a danas se slobodno mogu nazvati
i
,liepnima) uredaje za mjerenje glukoze u kapilarnoj krvi, tzv. glukometre. Glukometri jo5 uvijek
,ine nalveci dio POCT4riiSta, iako su prvi razvijeniprije viSe od_detvrt stoljeia. Otad se nepre-
bdno poboljiavaju u smislu jednostavnosti rukovanja i minimalizacije moguinosti pogrjeike.
Tehnotgija njihove izradbe razvija se neprekidno i prilagoduje potrebama zahtjevnijega trZi$-
sve
s, rako a" a"""r postoji npr. kombinacija glukometra i mobilnog telefona ili maloga osobnog
::cunala. Osnovu glukomeira dini biosenzor koji se zaprePoznaYranje analita koristi specifitnim
nakon tega slijedi
-rzimom (glukoza-oksidazom, heksokinazom ili glukoza-dehidrogenazom),
totometrijsfa ili elekrrokemijska detekcija produkta reakcije. Glukometri s fotometrijskom detek-
Cpm ,re.'ijetko su podloZni predanalititkoj pogrje$ci nepravilnog nanoSenja uzorka, dok elektro-
hcniiski sustavi izbjegavaju ovu moguinost kapilarnim natinom. nanolenja uzorka u sustav. lJ
pnncipu, elektrokemijskatehnologija omoguiila je izradbu manjih glukometara, Poffebu za sva'
'L.dr,.rrrrirn
odriavanjem uredaja rrn l" tr" minimum, te skradla analititko vrijeme. No, i neki od
uucdaia s fotometrijskom detekcijom danas doseiu navedene prednosti.
46 Poglauljt 3
Neki POCT-uredaji s mjernim dijelom predvidenim za jednokratnu uporabu u svojoj struk-

turi sadrZavaju razlidite elektrode minimalnih velidina, zbog dega istodobno mogu mjeriti Siroki
spektar razlititih analita. Primjer je takvog uredaja i-STAI analizator. Rijet je o uredaju diepnih
dimenzija (velidina usporediva s glukometrom) koji u jednolratnom ulo$ku sadriava niz razliti-
tih ion-selektivnih i enzimskih elektroda, te istodobno mjeri parametre acido-bazne ravnoteZe,
elektrolite, glukozu, kreatinin i odredene koagulacijske parametre. Minimalne dimenzije i-STAI-
a dine ga pogodnim za uporabu pri prijevozu bolesnika i slitnim situacijama u kojima je bitno
ito prije izmjeriti vitalne biokemijske pokazatelje unutar ili izvan zdravswenih ustanova. Osim
elektroda, uredaji s mjernim sustavom za jednokratnu uporabu katkad se koriste optidkim sen-
zorima (npr. Osmotech OPTI ili Radiometer NPT 7), tiiaje glavna prednost u tome da ne
zahtij evaju rekalibracij u.
Sve vaZniji dio ponude na trZiStu uredaja za pretrage uz bolesnika iine uredaji za koagulacij-
ske pretrage. VaZno je naglasiti da se oni prema namjeni dijele u dvije skupine - jednu iine ure-
daji namijenjeni uporabi u zdravstvenim ustanoya-
fit?, poglavito operacijskim dvoranama unutar bolni-
ca, a drugu uredaji namijenjeni za uporabu nkod ku-
ie<< , tj. za samokontrolu bolesnika koji uzimaju oral-
nu antikoagulacijsku terapiju. Ova skupina uredaja
zaprayo se odnosi na mjerenje protrombinskoga vre-
mena (PV), odnosno medunarodnog normaliziranog
omjera (INR), pri demu je naglasak na maksimalnoj
jednostavnosti rukovanja i oddit an)a rezultata (sl. 3-
4). Takri uredaji takoder mogu bid izuzetno korisni
u ordinacijama lijednika primarne zdravsrvene zalti-
te, jer omoguiuju kontrolu terapije na licu mjesta,
bez potrebe za odlaskom u laboratorij. Potrebno je
napomenuti da se vrijednosti PV-a dobivene na ovaj
nadin nikako ne smiju usporedivati s rczultatima iz
Slika 3-4. UreCfaji za POCT-koagulacijske pretrage (Roche, Coa-
laboratorija, pa ni s vrijednostima dobivenima na dru-
g*9j:-.sf T-o-:ltc Pl0:-- " " "*- - ." - -*- *-* " ."" *"-- -
gom PocT-uredaju, buduii da se rezultati nerijetko
bitno razlikuiu zbog razlititosti tehnologija i upora-
bljenih reagenasa. Drugim rijetima, vrijedi isto pravilo kao i za imunokemijske, odnosno imuno-
kromatografske metode - rezultate pojedinog bolesnika uvijek je potrebno pratiti na isti nadin,
odnosno istom metodom.
Jedna od moguiih tehnologija izvedbe dh uredaja ukljuduje prolazak definirane kolidine
uzorka kapilarne krvi kroz uski prolaz, pri demu opddki senzori prate brzinu protoka, odnosno
njezino smanjenje zbog sworenog ugru5ka. I ostale tehnologije koagulacijskih POCT-uredaja
osnivaju se na detekciji usporenja, odnosno zaustavljanja gibanja destica nastalim ugruSkom. Uz
PV i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV), najdeSia POCT-koagulacijska
prerraga jest aktivirano vrijeme zgruSavanja (AVZ), koja sluZi praienju terapije velikim dozama
heparina kakve se primjenjuju kod npr. kardiokirurikih zahvata. Takoder, u posljednje vrijeme
dosrupni su i uredaji kojima se procjenjuje drugi nuZni aspekt uredne hemostaze - funkcija trom-
bocita. Analiza funkcije trombocita preporuduje se u sklopu procjene pouebe za transfuzijskom
intervencijom tijekom kirurSkih zahvata. Primjeri ovih uredaja jesu PFA-100 (Dade Behring),
Impact (Diamed), Ultegra (Accumetrics) itd. Konadno, postoje i POCT-uredaji kojima se ispi-
tuje globalna koagulabilnost krvi, odnosno ukupni hemostatidki kapacitet krvi ispitanika, dru-
gim rijedima sve faze zgru$avanja i fibrinolize. Najstarija metoda koja se rabi u tu svrhu jest
tromboelastografrja, no uz tromboelastografe danas postoje i uredaji koji navedenu informaciju
,Jaju mjerenjem drugih pokazatelja,poput snage kontrakcije trombocita, elastid-

nosti ugru5ka i vremena potrebnog za stvaranje trombina.
Kvantitativni uredaji sa zatvorenim blokom ragenasa i elektroda namijenje-
nim vi5ekratnoj uporabi uglavnom se primjenjuju za vitalno ugroiene bolesnike
enf,.. critical care testing) u jedinicama intenzivne slrbi, kirurSkim dvoranama i
rmbulantamazahitniprijam. Razlika u odnosu na uredaje PoPut nPr. i-STAI-
e iest samo u tome 5to su elektrode namijenjene vi3elcratnoj uporabi, a reagensi
predvideni za odredeni broj uzoraka. Thkvi uredaji najdesie mjere acido-baznu
rarnoteZu, elektrolite, glukozu, laktat i hematolrit iz oko 100 pL pune trvi.
Nakon isteka bilo odredenog definiranog razdoblja bilo odredenog broja anali-
z:, potrebno je jednostavnim postupkom zamijeniti kompletni reakcijski blok.
Trlsri su uredaji npr. GEM Premier 3000 (lnstrumentadon Laboratory, sl. 3-
5.\, ABL77 (Radiometer), OMNI serija (Roche) ili Rapidpoint 400 (Siemens,
d- 3-6.). Ti se uredaji danas gotovo obavezno nude s automatskom rekalibraci- Slika 3-5. GEM Premier 3.000 (ln-
strumentation Laboratory) multi-
i'om i konrrolom kvalitete, kao i moguinosti udalje nogon line pratenja statusa
parametrijski uredaj za pretrage uz
i cventualnog zadavanjakorektivnih protokola. Osim gore navedenih Pretraga, bolesnika.
crkvi uredaji nude i opciju mjerenja udjela razlititih hemoglobina (zv. CO oksi-
mctrija), a zasad jedan proizvodai (Roche) nudi i moguinost mjerenja bilirubi-
*', u koncentracijama veiima od 50 pmol/L, primarno za uporabu u neonatal-
nim jedinicama intenzivne slrbi. Velika prednost tih uredaja, kao i opienito
n-ih uredaja za prctrage uz bolesnika, jest smanjenje potrebnog volumena krvi,
ieo je posebno vaino u neonatologiji. Alternativno, bilirubin je moguie mjeriti
i aeinvazivnom uanskutanom metodom.
Danas se intenzivno radi i na daljnjem raanoja POCT-uredaia za izradbt
kompletne krvne slike, koji vei postoje na triiStu, ali 1o5 se traZe optimalna rje-
Scnia za automatsku procjenu diferencijalne ftrvne slike. Takoder, postoje i kvan-
:r,carivni imunokemijski uredaji za vi3ekratnu uporabu poput Aio! (lnnotrac) ili
C-ardiac Reader (Roche) koji mjere koncentraciju razlititih srdanih biljega ili
ncLih drugih proteinskih molekula iz kapilarnog uzorka pune krvi.
3.rr. ln vivo, exvivo te minimalno invazivni ureclaji

Slika 3-6. Rapid Point 405
(Siemens) multiparametrijski ure-
In aiao uredaji podrazumijevaju ulaganje senzorskog dijela uredaja izravno u dajza pretrage uz bolesnika.
,".irln'lx6ijs. Thadicionalno, rijet je o kontinuiranom praienju plinova u krvi, od-
oosno oksigenacije, primjenom optitkih metoda. Razvojem elektrokemijske de-
urtcije pojavila se moguinost praienja i nekih drugih parametara, poput npr. koncentracije glu-
hqac subkutanom ugradnjom odgovarajuiih senzora. Ex uiuo uredaji funkcioniraju slidno, uz
@ryromenu da se analiza provodi unutar zatvoreneg cirkulacijskog lruga, pri temu L'rv izlazi iz
unde, dolazi u dodir sa senzorom i biva ponovno vraiena u organizam. Pod minimalno invaziv-
uim uredajima misli se prije svega na transkutana mjerenja, poput npr. transkutanog mjerenja
hiilirubina (npr. Spectrx, BiliCheck) ili glukoze (Gluko W'atch). Radi se o uredajima koji se samo
prislanjaju na koiu, a rabe bilo metodu mjerenja apsorpcije svjetla razliiitih valnih duljina bilo
mcrzne ionoforeze u sludaju mjerenja glukoze spomenutim uredajem. Rijed je o primjeni slabe
'I'Lrridne struje na povrSinu koie, zbog dega se elektroosmozom glukoza iz izvanstanidne te-
It*.i'le prenosi kroz koiu. Koncentracija glukoze tada se odreduje elektrodom koja na sebi nosi
ghkoza-oksidazu.
48 PoglauAt 3
3.4. lnformatizacija pretraga trz bolesnika

Informatizacija pretraga uz bolesnika bitna je prije svega radi pohrane podataka u odgovara-
jutebazepodataka. (J samom pode*u razvoja ove vrste laboratorijske dijagnostike na to se nije
obraiala posebna paLnja, pa su rezultati bolesnika nerijetko bivali izgubljeni nakon neposredne
uporabe i bili nedostupni za kasniju uporabu. Novije generacije POCT-uredaja obvezno su obli-
kovane tako da se jednostavno povezuju u informatidku mreiu, bilo vlastitu bilo kao dio labora-
torijskog ili bolnitkog informacijskog sustaya. Tomu je razlog organiziranje dijagnostidkih tvrtki
u tzv. industrijski konzorcij zapovezivanje (Connectiuhy Industry Consortiurn, CIC) unutar ko-
jegje razvijen jedinsweni komunikacijski standard za POCT-dijagnostidke uredaje. Standard je
godine 2001. odobrilo Nacionalno povjerenstvo za standarde u klinidkoj kemiji (NCCLS), pod
nazivom POCTI-A. Svaki uredaj s ugradenim POCT1-A standardom moie jednostavno komu-
nicirati s vanjskim informacijskim sustavima. U buduinosti to znadi moguinost integracije rezul-
tata POCT-preffaga s ostalim podatcima o bolesniku, klinidkim znakovima i simptomima itd. u
jedinstveni elektronidki medicinski karton. Ovakav sustav vei je razvijen za pratenje bolesnika
sa Seiernom bole5iu ili hiperlipidemijom, 5to klinidaru omoguiuje jednostavniji uvid u status
bolesnika, odnosno potrebu za eventualnom modifi.kacijom terapije ili iivotnih navika. Takoder
BIS LIS
Slika 3'7. Shema sustava za udaueno praeenje u.retlaja za pretFge yz bolesnika.

- _
je vaino spomenuti financijski aspekt, jer samo informatizacija POCT-uredaja omoguiuje adek-
vatno praienje broja udinjenih Preffaga i njihovu urednu naplatu.
Informatizacija POCT-uredaja najbolje je provedena u sluiaju multiparametrijskih analizato-
ra za analizu acido-bazne ravnoteie, elektrolita i metabolita u punoj krvi, koji jo5 uvijek, uz g\t'
komerre, u kliniikim usranovama dine veliku veiinu pretraga koje se obavljaju uz bolesnika, od-
nosno izvan laboratorija. Broj pouebnih POCT-uredaja ovisi o veliiini i sloienosti ustanove te
kazuistici, kao i o organizaciji sluZbe te o raspoloZivom broju prije svega klinidkih, ali i laborato-
rijskih djelatnika. U pravilu, rijed je o primjerenim POCT-uredajima prilagodenim radu izvan
laboratorila u smislu j.drrort"rr.rorti rukovanja i minimalnih moguinosti intervencije, opremlje-
nim opcijom kako automatske kontrole kvaliterc, tako i automatskim rekalibracijama koje se iz-
l'riavajo u redovitim vremenskim razmacima i/ili po potrebi. Na taj nadin osigurana je analititka
kvaliteta bez potrebe za svakodnevnim rutinskim intervencijama oPeratera, odnosno laboratorij-
sko$ osoblja i^doi,rnogt pretrage uz bolesnika. Uredaje je moguie Povezati u mreiu i nadzirati
on linr, Sto u praksi znati daje moguie organizirati nedzor uredaja medusobno udaljenih tak i
po viSe kilornit"r" (primjer Rapidlink rje$enja tvrtke Siemens, prikazan je slikom 3-7), 5to omo-
guiuje racionalizaciju broja djelatnika zaduZenih za nadzot nad ovim Preffagama.
-
Thkoder je moguie provjeriti nalaze pojedinog ili svih bolesnika tijekom ieljenog razdoblja,
pa dak i poslati poruku na analizator namijenjenu osobi koja se ffenutatno tamo nalazi. Posebice
iekorisna moguinost kalibracije, kao i privremenog ukidanja pojedinih analiza, pa dak i komplet-
nog rada uredaja, ako je to potrebno. U buduinosti ie ovakav nadin nadzora, bez sumnje, biti
mogui i za ostale vrste POCT-uredaja. Naravno, sve navedeno moguie je samo uz odgovarajuiu
razinu autorizacijekojase dodjeljuje laboratorijskom strudnjaku zaduienom zaPreffage uz bole-
snika.
3-s. Organizacija provodenja pretraga uz bolesnika

S obzirom na to da dijagnostiika industrija ubrzano nudi nova rje5enja uredaja za ovu vrstu
pretraga, a samim time i Siri spektar moguinosti rada sve veiega bro;a razliditih Pretraga, nuino
ic ovaj dio laboratorijske dijagnostike urediti na suudno i pravno najbolji moguii nadin. U tome
snrislu postoj e razlitite smjernice nacionalnih i medunarodnih strutnih udruga, medu kojima je
neiweobuhvatnije smjernice izradio NACB (NationalAcademy of Clinical Biochernisrry) u SAD-
-o- U Republici Flrvatskoj provodenje pretraga uz bolesnika regulirano je zasebnim pravilnicima
Loi. i. donijelo Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, a na prijedlog HKMB-a, koji se odnose
oe md u sracionarnim ustanovama te u lijednidkim ordinacijama. S obzirom na vei sPomenuto
fiircnje spektra prerraga koje se mogu provoditi uz bolesnika, kao i lokacijskih moguinosti nji-
hore provodenja (kod kuie, u hitnim ambulantama, operacijskim dvoranama, u kolima hitne
prcmoci ili pri bilo kojemu drugom obliku prijevoza bolesnika), ti ie se pravilnici prema potreba-
me dopunjavati i prolirivati. U regulaciji pretraga uz bolesnika, unutar ili izvan Procesa akredita-
c{c bolnidkih usranova, od velike je pomoii i medunarodna norma ISO (International Organiza-
wfor Standardization) 228702 Pretrage uz bolesnika - zahrjevi za kvalitetu i osposobljenost,
,6 prihvaianje trenutadno u Republici Hrvatskoj u tijeku (akreditacija je postupak kojim mje-
ic
mderno djelo formalno priznaje da je ustanova ili osoba osposobljena za obav\anje odredenih
r-.l -Le).
Osnovna funkcija prerraga uz bolesnika jest skraienje vremena potrebnog za dobivanje nala-
ar- liaravno, skraienje TAI-a nije i nikada ne bi smjelo ostati samo sebi svrha. Prava svrha pre-
@lgl uz bolesnika jest poboljSana klinitka skrb, odnosno poboljSanje barem jednog ili vi$e isho-
&t6zanih uz proces lijedenja. lzazovikoji trajno postoje u ovoj vrsti laboratorijske dijagnostike
50 Poglau|t 3
jesu upravo u tome da uvodenje POCT-a ne bude posljedica pomodnoga trenda i utjecaja dija-
gnostitke industrije, nego strutno opravdani i znanstveno dokazivi doprinos tijeku i ishodu s[r-
bi za bolesnika. Ponovno treba naglasiti tinjenicu da su pretrage uz bolesnika skuplje od
""U.k
istovrsnih Pretraga udinjenih u laboratoriju, 5to jo3 viSe nagla$ava potrebu njihova r".ior,"lrrog
uvodenja u procese klinitkoga zbrinjavanja.
U tome smislu uvodenje, upravljanje i odrianje sustava pretraga:uz bolesnika u klinidkim us-
tanovama treba provoditi planski, uz poltovanje mi5ljenja svih strudnjaka ukljudenih,u proces
provodenja Pretraga i kori3tenja rezultatima. Preporudljivo je u tu svrhu osnovati povjerenswo,
u tijem sastavu, uz klinitke (liletnike i medicinske sestre) te laboratorijske dyelatnike (medicin-
ske biokemidare), mora biti i predstavnik uprave ustanove. Izrazito jevatno dase o potrebi i na-
bavi POCT-uredaja, te o provodenju analiza i kontroli kvalitete postigne dogovor na razini po-
vjerenstva. Nikako nije preporudljivo da odjeli sami nabavljaju uredaje, jer izostaju harmonizaci-
ia nalaza, odgovarajuia edukacija osoblja i kontrola pouzdanosti nalaza, a zbogpojedinatne
kupnje neizbjeZno raste i cijena. Idealno je imenovati jednu osobu, najde5ie l*bor"i*iltkog srru-
dnjaka, koordinatorom sustava pretragauz bolesnika, diji je zadamk predsjedanje pouy.r.rrtlrorrr,
te rjelavanje svih neposrednih zadatakavezanih zaoyopodrudje. PoZeljne osobinekoordinatora,
uz strudnost i obrazovanost, svakako ukljuduju komunikativnost, feksibilnosr te smisao za mir-
no i jednostavno rje5avanje sukoba ili nesporazuma, jer nerijetko je upravo koordinator za pretra-
ge uz bolesnika jedina osoba koja pred klinidkim i ostalim osobljem zasrupa laboratorij.
zadatci povjerenstva za prerrage uz bolesnika mogu se saieti na sljedeii nadin:
o procjenapotrebe
. izbor uredaja koji po prerragama i kapacitetu odgovara potrebama
. evaluacija uredaja prije uvodenja u svakodnevni rad
. organizacUa PocT-sluzbe (provodenje pretraga, nadzor i kontrola kvalitete)
. edukacija osoblja zadui,enog zaprovodenje analizaizvan laboratorija
r osiguranje odgovarajuie pohrane podataka
. uklaPanje sustava Pretraga uz bolesnika u sustav akreditacije dijagnostidke djelatnosti, odno-
sno ustanoYe.
Procjena potrebe za pretragama uz bolesnika prije svega znadi 5to objektivniju prosudbu hoie
liuvodenje sustava povoljno djelovati na barem jedan od ishoda vezanih ," ,Lrb o bolesniku
-
zdravstveni, operativnoJogistidki ili financijski. Tek ako se uwrdi povoljan udinak skraienja vre-
mena potrebnogza dobivanje rezultatapreffaga na barem jedan od navedenih aspekata klinidke
skrbi, uvodenje ove wste pretraga ima smisla. Naime, tek u tom sludaju investiciy" u redovito
skuplje POCT-pretrage dugorodno se isplati jer otvara moguinost bilo kvalitetnije skrbi o bole-
sniku bilo briega protoka bolesnika ili pak uStede potencijalno veiih financijskih sredstava elimi-
nacijom nekog zahtjevnijeg ili dugotrajnijeg dijagnostidkog, odnosno terapijskog postupka.
Pri izboru uredaja, potrebno je, osim ieljene vrste i obujma preuaga, provjeriti ,rr. Jorroprr.
literaturne podatke glede todnosti, preciznosti, ukupnoga analitidkog vr.-.rr", potrebe . ,ot-
nim kalibracijama i odriavanjem, stabilnosti reagensa, moguinosti udaljenog in ll.r, praienja
statusa itd. Osobito je bitno utvrditi kolika je mogudnost da pogrje$no rukovanje uzroluye po-
grjeSan rezultat (npr. neadekvamo nano5enje uzorka, moguinost nenamjerne ili namjerne pro-
mjene mjernih jedinica bez odgovarajuieg upozorenja), jer je osnovna pretpostavk" j" ,r" oui-
uredajima, u pravilu, radi klinidko osoblje koje nije posebno obrazovano i naviknuto na analiti-
iki rad. Thkoder, kod uredaja koji se koriste imunokemijskim ili koagulacijskim metodama, po-
trebno je provjeriti stupanj slaganja s rezultatima iz srediSnjeg laboratorija, koji, u pravilu, nije
zadovoljavajuii. U tom sludaju zadatakje povjerenstva upozoriti i trajno upoznati sve korisnike
(klinidare i bolesnike) s tom dinjenicom. Nakon 5to je uredaj izabran,potrebno
,;e napraviti krar-
ku evaluaciju unutar ustanove kako bl se laboratorijsko osoblje zadutenor" oln pr.rr"ge detaljno
upoznalo sa susravom i osposobilo za preno5enj e znanjai vje5tina klinidkom osoblju. Posebno je

vaZno unaprijed utvrditi potencijalne probleme i izvore pogrje5aka kako bi svi korisnici bili de-
taljno upoznati s njima. U edukativne svrhe, pojedini uredaji imaju ugradene lratke videoprika-
ze pravilnog rukovanja (Roche OMNI serija, Siemens RapidPoint 400). Zapravo ie naivaLniie
uspostaviti orvorenosr komunikacije izmedu klinitkog i laboratorijskog osoblja, tako da se uvijek
zna komu se rreba obratiti za bilo kalnru pomoi i rjeSavanje nejasnoia i problema' Uloga labora-
rorijskog struinjaka u organizaciji i provodenju preffaga uz bolesnika moie se svesti na sljedeie
birne odrednice:
o aktivno sudjelovanje u odredivanju potreba i izboru uredaja
o inicijalna evaluacija uredaja
. ffajna edukacija kliniikog osoblja
. unutarnja kontrola i vanjska procjena kvalitete
- rjelavanje nejasnoia i problema pri radu
.
savietodavna uloga pri interpretaciji nalaza.
Posebno je vaZno naglasiti ulogu laboratorijskoga strutnjaka u kontroli lcvalitete, koju je po-
rebno organizirati rako da izdavanje nalazau sluiaju neadekvatnih rezultata analititke kontrole
nikako ne bude moguie. Svakodnevna udestalost provodenja analitiike konrole moZe biti jasno
regulirana, popur npr. CLIA (Clinical Laboratory Irnproaernent Arnendrnenfs) propisima kojima
je pravno regulirano provodenje laboratorijskih pretraga u SAD-u, ili dogovorena na razini usta-
nove i klinitkog laboratorija. Kako je vei navedeno, neki sustavi u tom smislu imaju ugradenu
automarsku kontrolu koja u sludaju neprihvadjivih rezultata zaustavlja analizu. U tom sludaju,
dovoljno je i udaljeno on line praienje uredaja koje provodi laboratorijsko osoblje, te dolazak po
potrebi. Ako ne postoji automatska analitiika kontrola i moguinost udaljenogpratenia, uobida-
jeno je da laboratorijski strutnjak zaduLen za prre:.rage uz bolesnika fizidki provjerava funkcional-
nost susrava u zadanim wemenskim razmacima. Pritom se rezultati analitidke kontrole pohranju-
ju bilo u samom uredaju bilo u zasebnom raiunalu ili kontrolnim kartama. Bitno je da analitidki
sustav djekom 24 satabude pod kontrolom, te da je sve klinidko osoblje uPoznato s eventualnim
znakovima upozorenja i osralim porukama u vezi s trenutadnim statusom uredaja' Ako je mogu-
ie, sve prerrage uz bolesnika zakoje postoji program vanjske procjene kvalitete svakako valja
ukljuditi u akve programe, zako jetakoder zadutenolaboratorijsko osoblje. Pretrage uz bolesni-
ka rakoder se obvezno ukljutuju u proces dobivanja akreditacije, kako je i predvideno posebnim
normama namij enj enima akreditacij i klinidkih laboratorij a.
Kako ie se dalje razvrlati ova grana laboratorijske dijagnostike ? Buduinost Pretraga uz bole-
snika zapravo se vei dogada, jer na triiSte danomice pristiZu novi uredaji i nove moguinosti.
Koliki udio zauzimajutakve pretrage u ukupnoj laboratorijskoj dijagnostici danas, najbolje govo-
ri podatak iz SAD-a, gdje se svaka detvrta laboratorijska pretraga udini uz bolesnika. Predvidanja
su da ie u iduiem desedjeiu tajudio dalje rasti, do otprilike 407o. Na globalnoj razini, Sirenje
prerraga uz bolesnika, kako je vei reteno, ovisi o ponudi i potrainji, ali i o posebnoj zakonskoj
regulativi pojedine zemlje.
Literatura
l. Boo NY, Ishak S. Prediction of severe hyperbilirubinaemia using the bilicheck ffanscutaneous bilirubinometer' J
Paediatr Child Heahh 2007 ; 43:297 4AZ.
1. Chun H. IT-based diagnostic instrumentation sysrems for personalized healthcare services. Stud Health Tech lnfo-
rm2005; 117:180-90.
-i. Couck P, Ghys T, Van Gastel E, Van Coillie M, Gorus F, Gerlo E. Preliminary performance evaluation ofblood gas
analyzers. Clin Chem Lab Med2OO6;44:1030-4'
+. Freedman DB. Clinical governance: implications for point-of-care testing. Ann Clin Biochem 2OQ2;39:42I'3.
52 PoglauAt i
5. Humbertson SK. Management of a point-of-care program. Organizadon, quality assurance and data managemenr
Clin Lab Med 2ool;21:255-68.
6. lso 22 870:2006,Po:nt of care testing (PocT) - Requirements for quality and comperence.
7. Me ier FA, Jones BA. Point-of-care testing error: source s and amplifiers, taxonomy, prevention strategies and detec-
tion monitors. Arch Pathol Lab Med 2005; 129 1262-7.

8. NicholsJH, Christenson RH, Clarke IV', i sur. Executive Summary. The National Academy of Clinical Biochemis-
try Laboratory Medicine Practice Guideline: Evidence-based practice for point-of-care testing. Clin Chim Acta
2007;379:14-28.
9. NicholsJH. Qality in point-of-care testing. Expert Rev Mol Diagn 2003; 3:563-72.
10. Pravilnik o nadinu obavljanja medicinsko-biokemijske djelamosti uz bolesnika. Narodne novine34/2005,
ll. Pravilnik o naiinu obavljanja medicinsko-biokemijsle djelatnosti u lijetnilkim ordinacijama. Narodne novine
34/2005.
12. Price CP, Andrew StJohn. Point-of-care testing. U: Burtis CA, Ashwood ER, ur. Tiee Tixtbook of Clinical Che-
mistry. Philadelphia:'W.B. Saunders Comp any, 2004:299-320.
13. Price CP, HicksJM, ur. Point-of-Care Testing.'Washington: DC: AACC Press' 1999.
14. Scalise D. Poised for growth. Point-of-care testing' Hosp Health Netw 2006;80:77-83.
15. SiegA,GuyRH,Delgado-CharroMB.Noninvasiveandminimallyinvasivemethodsfortransdermalglucosemo-
nitoring diabetes. Technol The r 2OO5; 7 :17 4-97 .
i
ll. dio
Poglar|t [/oda i elektrollti
4.'t. Raspodjela i ravnoteia

55
55'" tekudine u organizmu
55
,56
Pod normalnim uvjetima u zdravom su organizmu kolidina vode koju dobi-
57
.,
57
va i kolidina koja se iz njega izluduje u stanju ravnoteie.
5$,
'58
59 4.1.'t. Uzimanje vode

,59,
6t Organizam dobiva potrebnu vodu iz triju izvora:

'
t:
:-:il
f. iz tekuiine koja se pije,
62,
2. izkrutehrane koja se uzima,
,$3'
3. oksidacijom organskih wari tijekom metabolidkih procesa.
65'
, $' Voda dini oko70-90o/o mase prosjedne hrane, jer i kruta hrana sadrZava ve-
ffi lik dio vode. Izgaranjem proteina, masti i ugljikohidrata u tijelu nastaje velikim
,7$
dijelom voda. Iz I g proteina stvara se 0,41 mL vode, iz I g masti 1,07 nL, a
73'
'74','
l
iz 1 g ugljikohidrata 0,56 mL. Dokazano je da se na418 kJ (100 kcal) stvorene

,.r :'i::
,'78
energije stvara 10-15 mL vode. Iz toga proizlazi da obitna prehrana od 12.552
,
kJ (3.000 kcal) organizmu osigurava 300-450 mL vode, daljnjih 300-450 mL

vode organizam dobiva iz krutih sastojaka hrane, a ostatak do 1.500-2.000 mL
uzima u obliku tekuiine.
4.'t.2. lzluiivanje vode

Voda se izlutuje iz organizma na vi5e nadina:
1. mokraiom,
2. stolicom,
3. isparavanjem (znojenjem),
4. neosjedjivim isparavanjem (insenzibilna perspiracija).
55
56 PoglauAt a
Izlutivanje tekuiine molraiom najvaLnijije mehanizam kojim organizam regulira izlutiva-

nje vode. e ovjek na uobitajenoj prehrani izluduje na dan mokraiom oko 50-60 g krutih tvari,
a da bi te tvari mogle biti otopljene, potrebno je najmanje oko 500 mL vode (300 mllm2 tleles-
ne povr5ine). No, bubrezi imaju veliku moi regulacije izludivanja vode, tj. moi dilucije i koncen-
tracije mokraie. Na taj se nadin izluduje vi5e ili manje mokrate,bez obzira na kolidinu otopljenih
krutih wari, vei prema potrebi da se tijelo oslobodi viSka tekuiine ili da se ona Stedi. Pod normal-
nim uvjetima najveii dio od oko 3.000 do 8.300 mL probavnih tekuiina, koje ulaze u probavni
trakt, reapsorbira se u crijevima, a 80-150 mL vode na dan izlutuje se iz njih putem stolice. Ta
kolidina izludene vode ovisi o nadinu prehrane. Osobe na prehrani bogatoj billnim tvarima iz-
liituju je vi5e, a one na mesnoj prehrani manje. Takoder, viSe se tekuiine gubi stolicom pri bole-
stima praienima proljevima.
Dio vode izlutuje se iz organizma isparavanjem. Neosjedjivim isparavanjem s povr5ine koie i
preko pluia tijelo stalno gubi vodu, i to je isparavanje u obratnom odnosu prema atmosferskoj
vlazi. Neosjedjivim isparavanjem, koje ovisi i o metabolitkoj aktivnosd, odrastao dovjek gubi na
dan oko 500 mL vode po m2 tjelesne povriine, a to u tovjeka od 70 kg(I,73 m2) iznosi oko 850
mL.
Kada se temperatura okoli5a ili
stvorena toplina u organizmu poveia do te mjere da je gubi-
tak topline neosjedjivim isparavanjem nedovoljan, dolazi do aktivnog isparavanja, tj. do gubitka
vode znojem koji izluduju znojne i:lijezde. Dok se neosjedjivim isparavanjem nuino gubi od-
redena kolidina vode, gubitak je vode znojenjem promjenjiv. Tleba istaknuti takoder da je znoj
hipotonitna otopina NaCl-a, te, osim vode, sadrZava i oko 30 do 90 mmol/L natrija i klorida.
4.1.3. RavnoteZa tekuiine

Kako je dnevni gubitak vode stolicom relativno malen (80-150 mL) i malo varira, na potrebe
organizma za tekuiinom utjetu uglavnom metabolitki procesi i u vezi s njima potrebno odava-
nje topline, o temu pak ovisi neosjedjivo isparavanje (oko 850 mL) i izludivanje mokraie.
Kolitina izludene mokraie ovisi o kolitlni krutih wari koje se molraiom izluduju, a to je prije
svega ureja, koja opet ovisi o kolidini proteina unesenih hranom. Minimalna kolitina mokraie
potrebna za to jest oko 500 mL. Prema tome, da bi tovjek prosjeine prehrane odr2avao normal-
nu tjelesnu temperaturu i koncentraciju ureje u krvi u referentnom intervalu, potrebno je da na
dan izluti barem 1.500 mL tekuiine (150 mf u srolici, 850 mL neosjedjivim isparavanjem i 5@
mL mokraiom). Ako se zbogpremale kolitine mokraie ne moie normalno izluditi ureja, dolazi do
retencij e (zadrLavan)a) ureje i njezina se koncentracija u krvi poveia.
Zbogroga se u oliguriji (izludivanje male kolidine molffaie) ili anu-
Tablica 4-1 , RavnoteZa tekuiine riji (nemoguinost izludivanja mokraie) nal azi velika koncentracUa
dobivanje izlutivanje
ureje (i drugih neproteinskih du5ikovih wari) u krvnom serumu.
ML teku(ine tekuiine Da bi se odri,ala ravn otel,a tekuiine, organi zam treba dobiti isto
2.000 toliko tekuiine koliko j. i izludio. Kruta hrana osigurava oko 800-
900 mL vode, od tega polovica nasraje oksidacijom njezinih organ-
tekuiina mokraia skih sastojaka. Ostatak potrebne vode organizam dobiva uzima-
1 .500
njem tekuiine (tabl .4-I.).
Odriavanje ravnoteie vode ima zaorganizam primarno znadenje
obligatni
1.000
voda iz gubitak
jrt se na taj nadin stalno odrtava potreban sadri,aj vode u orga-
neosjetljivo
oksidacijskih
isparavanje tekuiine nizmu. To je potrebno za odrtavanje unutarnjeg miljea (sredine)
procesa
s00 koji omoguiuje kemijske reakcije tijekom metabolidkih proces a, l
koje se sve obavljaju u vodenoj sredini. Time organizam postaje
voda iz hrane stolica
neovisan o svoiem okoli5u. Porem etaj ravnot eL,e u smislu pretjera-
Voda t elektrolhi 57
nog uzimanja tekuiine moZe dovesti do into*sikacije vodom, a gubitak ravnoteZe u smislu pre-
rjeranog gubitka tekuiine do eksikacije (isu5enja) organizma'
Ravnoreiu vode, njezin ulazak i izlazak iz organizma, kontrolira osmotidki gradijent na sta-
nitnim membranama cenrara u hipotalamusu. Ti centri kontroliraju ludenje antidiuretidkog hor-
mona (ADH) i Zedu. Zeda iludenje ADH stimulira takoder i gubitak vode iz stanica zbog viso-
koga osmolalnog daka izvanstanidne tekuiine. Osmotiiki tlak plazme ovisi pak najviSe o koncen-
rraciji natrija, tako da koncentracija natrija najviSe utjede na ravnoteiu tekuiine. Na taj nadin
posredno utjeiu na ravnoteZu vode i na protok lrvi kroz bubrege, kortikosteroidni hormon al-
dosreron, reninsko-angiotenzinski sustav i srtani natrijuretidki peptidi koji kontroliraju ravno-
reiu natrija (v. pogl. 13. i 17.).
4.1.4. Raspodjela tjelesne teku(ine
Voda dini oko7}o/o tjelesne mase u dovjeka. Prema tome, u osobe od 70 kg na Tablica 4-2. SadrZaj vode u poje-
rodu otpada oko 49-50 kg. dinim tkivima
Cjelokupna voda u organizmu raspodijeljena je u dva glavna odjeljka:
1. stanidna tekuiina koja tini 50o/o tjelesne mase i mtslcl
,-*rvr,4rjl, .,.-'l
,-,.'
l. izvanstanidna tekuiina koja tini 207o tjelesne mase.
.. ..
.,i ..,....1,',:'.' ,
velivno'tkiVo
,
Stanidna tekuiina, kako joj i naziv kaLe, nalazi se u stanicama wih tkiva, ali u *trno'tkivo '
raznim relativnim postotcima. U tablici 4-2. prrkazanje sadriaj vode u pojedi- ttosii .'"'l '
nim tkivima. iiviano tkivo

Izvanstaniina tekuiina nalazi se u medustanidnim prostorima, limfi i unutar , brjela,tvar
.<rvnih Lla.MoLe se podijeliti na medustanidnu ili intersticijsku tekuiinu (157o) ,r, s'ivifur-', ,
r krvnu ili vaskularnu tekuiinu (5%). brltr,ociti , ,
Voda koja ulazi u organizam putem gastrointestinalnoga trakta prelazi u krr

-: ista kolidina izlazi iz lrvi i izluduje se mokraiom, isparavanjem Putem pluia i
soze ili stolicom (sl. 4-1.). Tekuiina iz lrvne plazme u ravnoteii je s medustaniinom tekuiinom,
-: ova sa stanitnom tekuiinom. Ovakva raspodjela tekuiine moguia je zbogpropusnosti stijenki
-<rvnih kapilara i stanidnih membrana za vodu.
Za organizam je vaL,no odrtavanje volumena tekuiine, osobito te-
r":ucine u vaskularnome prostoru (volumen krvi) i u stanicama, jer o to-
:ile ovisi normalna cirkula crja krvi, odnosno normalna funkcija stanica.
Konstantnost volumena stanidne i vaskularne tekuiine odrLava, se na
:rcun medustanidne tekuiine koja sluZi kao posrednik ili >>pufer<< iz- krvna plazma
:redu prvih dvrju, te sprjetava da se nagle promjene u plazmi, nakon 5olo tielesne mase
i.psorpcUe veie kolidine vode iz gastrointestinalnoga ffakta ili gubi*a

r-rvi, odrazeodmah u smnidnoj tekuiinr.Zbogtoga, ako se pove(avolu-
rren rekuiine u krvi, vi5ak prelazi u medusanidni prostor, a manjak te-
,recine u krvi ili u stanicama nadoknaduje se iz medustanidne tekuiine.
medustanitna tekuiina
Talio se u tim uvjetima volumen medustanidne tekuiine poveiava ili 15o/otjelesne mase
irnanjuje. Pove tanje volumena medustanidne tekuiine ima kao posledi-
;u nastanak edema, a smanjenje njezinavolumena dehidraciju.
stanitna tekucina
r n.s. Promet vode 50o/otjelesne mase
U tijelu se smlno obavlja intenzivan promet vode koja je sastavni dio

:;znih sekreta i ekskreta (tabl.4-3.). Sva ta kolidina vode od4 do 16L, Slika 4-1. Raspodjela tekuiine u tijelu.
58 Poglau|t 4
koliko iznosi promet vodom, nastaje iz krvne pl"- Tablica 4-3. Promet vode u tovjeka od 70
zme koje ima samo 3,5 L. To je omoguieno rlj.- kg tjelesne mase
deiim dimbenicima:
- brzom reapsorpcijom sekreta izludenih u ga-
strointestinalni trakt, slina ' '' '
. 1.500
- ulogom medustanidne tekuiine kao rampona ',t:-
Zelutani sok '

l'.000*2,4s0
izmedu vaskularne i stanitne tekuiine i . ,-.
t '
' -
',''t'":'
crijevni sok 7oo*3'qoo

''.
- Sirokom mreiom kapilar a tija velika povrSina .',, ,,

guiteradni sok
omoguiuje brzu izmjenu tekuiine izmedu krvi
v--X:-
, 700-1-000
i medustanidne tekuiine. zuc lzjetre ! a--^
,100,1400
uku$ :$ig$'$.*'g,i$gg
-'l
Tekudina izludena iz tijela:
-'6$$[$
4.2. Elektrolitski sastav mokraca" ' '
tjelesnih teku(ina iiUf#"-+il"* so-ioo

-',',
neosjetljivo isparavanje iso*7w
Voda je medij u kojem se obavljaju kemijske reak- isparavanje (znoj) ,, iil,'om
cije metabolidkih pri tome je vaL,na i ras-
pr,o_c{.sa, z ru'xt**il , 0'900
podjela elektrolira, koji pak u{edu na njezin volu- i$ft$Ftfi$"trir.t
men i raspodlelu u pojedinim odjeljcima. Posroje :ir;ilir
,ii,+.llilrilllii
*i'05$*u16.nffi
razlike u sastavu stanidne r izvanstanidne tekuiine, a
marye razhke i u sastavu izvansranidne tekuiine koja
se nalazi u medustanitnim prostorima i one u vaskularnome prostoru, tj. krvne plazme. Te su
razlike uvjetovane razliditom propusdjivoliu stanidnih membrana koje razdvajaju stanitnu,
medusanidnu i vaskularnu tekuiinu.
4.2.1 lzvanstanicna tekuiina

Sve su stanice okruZene izvanstanidnom tekuiinom. Nalazi se u tijelu kao krvna plazma i kao
medustanidna tekuiina u obliku limfe, peritonealne, perikardijalne, pleuralne, sinovijalne (zglob-
ne) i cerebrospinalne tekuiine (likvod. Sve te tekuiine imaju uglavnom isti kvalitativni sastav, ali
postoje kvantitativne razlike. To su razlike prije svega u koncentracijama proteina koje iznose od
oko 70 g/L u trvnoj plazmi i do 0,37 g/L u likvoru. Od elektrolita sadrZavaju najvi3e Na*, Cl- i
HCO3-, uz ne5to K*, ca2*, Mt'*, H*, HPort, son2- i organskih kiselina. U tablici 4-4. prikazan
je sastav krvnog seruma.
Osim proteina, postoje razlike izmedu krvne plazme i medustanidne
Tablica 4-4. Koncentracija kationa i anio-
na u krvnom serumu
tekuiine u sadrtaju Ca2* i Mg'* te u koncentracijama nekih neelektrolim
kao ureje, glukoze i lipida. pH izvanstanidne rekuiine iznosi od 7,36 do
7,4, i za normalno obavljanje metabolitkih procesa vrlo je vaZno da se
Na*
',, "'*'-ril odrtava u tako uskim granicama (v. pogl. 5.). Ukupna je koncenrra cijaiona
* ,.,
6rt= ii u krvnoj plazmi oko 310 mEq/L. U medustanidnoj je tekuiini nelto ni;e,
cat , 5 Hpo42 dok je koncentracU* r stanidnoj tekuiini viSa (sl. 4-2.). Iako se, u skladu sa
Mgt* 'ffi"-$ il"' t SI jedinicama i mjerama, koncentracija izraL,ava u molaritetu, ovdje su kon-
elementi u I organske 5
centracije prikazane u mEq/L, jer se na taj natin bolje uodava ravnoreLa
tragu kiseline kationa i aniona.
Na slici 4-2. prikazane su koncentracije u mEq/Lvode, a ne na L plaz-
"i$i "''on'-'+t'' -- t
me ili ostalih tekuiina. Uobidajeno je koncentracij e izratavati u jedinici vo-
;t*
lumena otopine, npr. krvne plazme , ju se taj volumen mjeri izravno. No,
I/oda i elektroliri 59
buduii da sadrtajvode varira u raznim tekuiina- mEq
ffix, Sto ovisi o otopljenim tvarima, prije svega 200
p ro teinima, b olj e j e prik azatikoncentracij e elek- 190
trolita na L vode u odredenoj tekuiini kada se 180

usporeduju, jer je voda prostor u kojemu destice 170
aktivno vrle osmotidki dak. Za, preradunavanje
160
vrij edi opia jednad Lba:
150
mEq/L tekuiine x 100 140

mEq/L vode =
% vode u tekuiini 130
120
Krvna plazmasadrZav a 310 mEq/L ukupnih
iona, a, buduii da u plazmi im a 93o/o vode, to 110
koncentracija iona u litri plazma-vode iznosi: 100
90
31oI1oo
= 333mEq/L 80
93
70
Koncentracija ukupnih kationa i ukupnih 60
aniona uvijek je jednaka i tekuiina je elektroli-
50
ridki neutralna. Ako se koncentracija kojeg anio-
40
na pov eta, smanjit te se koncen tracija drugog
aniona, ili poveiati koncentracija kationa da bi 30
se odrZala elektridna neutralnost. 20
10
0
r.2.2. Stanicna tekuiina b
Nasuprot kvalitativno jednakomu kemrj-

Slika 4-2. Sastav elektrolita u krvnoj plazmi (a), medustaniinoj (b) i
skom sastavu izvanstanidne tekuiine, razlike u staniinoj (c) tekuiini.
sarukturi i funkciji stanica raznrhtkiva odrai,ava-
ru se i u kemijskom sastavu stanidne tekuiine u
rojedinim stanicama. Eritrociti sadriavaju npr.
.pecifitan protein, hemoglobin, a miSiine stanice drugi hemoprotein, mioglobin. Stanice raznih
:kiva sadrZavaju razn enzime itd.
Dok je u izvanstaniinoj tekuiini glavni kation Na*, u stanitnoj je tekuiini prevladavajuii
sarion K*, kojeg ima oko 105 mmol/L. Natrija ima samo 0-40 mmol/L, a takoder vrlo malo
Carn, dok je M*- 20 puta viSe nego u izvanstanidnoj tekuiini. Nasuprot izvanstanidnoj tekuiini
-r kojoj je glavni anion Cl-, u stanidnoj tekuiini ima najviSe fosfata, i to organskih i slabo disoci-
:.:nih. Takoder, ima vi5e sulfata i proteina, a Cl- praktidno nema, osim neSto u eritrocitima, sta-
:icama bubreinih kanaliia, Zeludca i crijeva (u te stanice kloridi dospijevaju uglavnom apsorpci-
'om ili ih stanice izluduju).
Razlike u kemijskom sastavu izvanstanidne i stanidne tekuiine mogu se djelomidno objasniti
Gibbs-Donnanovim zakonom.
:2.3. Gibbs-Donnanova ravnoteZa

Ako jedna polupropusna membrana di;eli dvi;e otopine diji otopljeni sastojci mogu prolaziti
60 PoglauAt 4
otopinama. Na taj ie se nadin izjednaditi ukupna koncentracija sastojaka, a time i osmotitki dak
sobiju strana polupropusne membrane,
Prije ravnoteZe U ravn oteLi

III I II
Na* +T K* Na* Na*
cl- $ r- K* K*
cl- cl-
I_ I_
Ako pak jedna otopina sadrtava elektrolite koji prolaze kroz membranu, npr. Na* i Cl-, a
druga sadriava Na* i proteinski anion (Pr ) koji kao makromolekula ne prolazi kroz polupropu-
snu membranu, raspodjela Na* i Cl- u stanju postignure ravnoteZe ne ie biti jednaka u objema
tekuiinama:
Prije ravnoreZe U ravnoteZi

III I II
[c,] Na* + Na*[cr] [C,+X] Na* Na* [Cr-X]
[c,] Pr- + cl- [c2] [Ct] Pr* K*
txl cl- cl- [cr-x]
U ovojjednadibi C, oznaduje poteme koncentracije sasrojaka u otopini I, aCrkoncentracije
u otopini II. S X je oznadena kolidina difuzibilnih iona koji prolaze kroz membranu iz odjeljka
II u odjeljak I. Iz otopine II difundira jednaka kolidina (X) Na. i Cl- u otopinu I, odriavajuci
neutralnost otopine dok se ne uspostavi stanje ravnoteLe.Zato u tom sranju otopina I sadrZava
vi5e Na* i Cf, i to za toliko koliko je gubitak u otopini IL Umnoiak koncentracija tih difuzibil-
nih iona, kad se postigne ravnoteia, jednak je s obiju strana membrane, tj. u objema otopinama
dakle :
III
Na*xCl-=Na*xCl-
To je u skladu s Gibbs-Donnanovim zakonom koji kaie da je umnoZak koncentracija difuzi-
bilnih iona s jedne strane polupropusne membrane u stanju ravnoreZe jednak umnoiku koncen-
tracija tih isdh iona s druge strane membrane. Ako se taj izrazprikaie s pomoiu simbola C' C,
i X, kojima su oznadene koncentracije iona u objema otopinama, kao i kolidina iona koji su difun-
dirali iz otopine II u otopinu I, onda slijedi:
Iil
[C,+X] rX-lCr-Xl'
a maremaridki ro znadi:
C,X + Xz = [Cr]' - ZC.X+ X2

C,X=[Cr]'-zCrX
C,X +}CzX=lCr)'
[C, + zC)X=lCr]'
\. - lCrl'
Voda i eleknolht 61
Buduii da u otopini I Na* mora uspostaviti ravnoteiu s dvama anionima, Pa i Cf, koncen-
rracija Na+ u toj otopini mora biti veia od koncentracije Cl-, dok su u otopini II koncentracije
Na* i Cl-;ednake. To se vidi i iz jednadi:be da je produkt koncentracija u otopini II jednak (Cr)'z.
Iz jednadibe takoder proizlazi da, dok je Na* u otopini I veii nego u otopini II, koncentracija
Cl- mora biti veia u otopini II, gdje je to jedini anion. To dokazuje Gibbs-Donnanov zakon da
je koncentracija difuzibilnog kationa veta, a difuzibilnog aniona manja u onoj otopini koja sa-
drLava i nedifuzibilni anion (u ovom sludaju protein):
--\. I II
''Na+>Cl-=Na+<Cl-
Gibbs-Donnanov zakon vrijedi samo kada volumeni otopina s obiju suana polupropusne
membrane ostaju konstantni, a difundiraju samo ioni. Gibbs-Donnanova raynot etavrlo jevaLarr
dimbenik u biololkim sustavima koji izmjenu sastojaka reguliraju kroz polupropusne membrane.
Buduii da krvna plazma sadrZava mnogo viie proteina od medustanidne tekuiine, ona ima veii
osmotidki dak i time se sprjedava gubitak tekuiine iz vaskularnoga prosrora, a zbog istog r azloga
i gubitak stanidne tekuiine u medustanidne prostore. Njome se mogu objasniti izmjenai nejed-
naka raspodjela Cl- i HCO3- izmedu krvne plazme i eritrocita. Naime, veia koncentracija tih
aniona u plazmi uzrok je tomu 5to eritrociti sadriavaju relativno veliku koncenuaciju hemoglo-
bina. Izmjena izmedu krvne plazme i medustanitne tekuiine provodi se takoder lroz polupro-
pusnu membranu i endotel lrvnih kapilara. Kroz njega prolaze voda i ioni, a njihova koncentra-
cija s obiju strana kapilarne stijenke, u plazmi i u medustanidnoj tekuiini, ovisi o razlicikoncen-
racije proteina u tim dvjema tekuiinama. Organske tvari, kao ureja, lreatinin, glukoza i dr.,
koje nisu ionizirane, ne podlijeiu Gibbs-Donnanoyu zakonu i raspodjeljuju se jednako u te-
kuiinama prolazeii membrane, a koliko ie difundirati, odredeno je samo njihovim koncentracij-
skim gradijentima. U odsutnosti suprotnih sila, voda i u njoj otopljeni kristaloidi prelaze iz
medustanidne tekuiine u plazmu, jer ova sadriava veiu koncentraciju proteina. No, suprotno
oYomu djeluje lrvni dak u kapilarama, pa oba ta dimbenika utjedu na raspodjelu vode i nisLmo-
lekularnih iona izmedu krvne plazme i medustanidne tekuiine. Imajuii na umu sve do sada rede-
no, moZe se razumjed zaSto se pri maloj koncentraciji proteina u krvnoj plazmi, npr. u gladova-
nju, nefritisu, nefrozi ili dekompenzaciji srca, pojavljuju edemi kao znak nakupljanja vode u
medustanidnim prostorima.
Ipak, ne moie se raspodjela elektrolita uvijek rumaditi samo Gibbs-Donnanovim zakonom.
Postoje razlike u ionskom sastavu izvanstanitne i stanitne tekuiine; u izvanstanitnoj tekutini
glavni je kation Na*, a u stanidnoj tekuiini K*. Tomu je razlogdastanidna membrana, osim toga
3to ima svojstvo polupropusnosti, ima i svojstvo selektivnosti, tj. da selektivno propuSta neke io-
ne i molekule i da se kroz nju obavlja i aktivni transporr. Mehanizam aktivnoga rransporavezan
je za metabolitke procese u stanici i potrebna mu je energija koja se swara u tijeku tih procesa.
Uglavnom, energijapotjeteizrazgradnje AIP-a. U membranama je prisutan enzim, Na-K-AIPa-
za, koja je dio prijenosnog sustava odgovornog za te razlike.
4.3. Osmolalnost tjelesnih teku(ina

Sva tjelesna tekuiina, stanidna i izvanstanitna, ima odredeni osmotidki dak. 'Iaj osmotidki
dak ovisi o koncentraciji otopljenih tvari i o stupnju njihove disocijacije, tj. o broju osmodtki
aktivnih destica. Prema tome, otopine istoga osmotidkog daka imaju iste osmolalne koncentraci-
je otopljenih tvari. Postoji razlika izmedu osmolalnosd i osmolarnosti. Osmolalnost je odredena
Iryfl
62 PoglauA, a
brojem destica u kilogramu vode neke otopine, a osmolarnost brojem testica u litri otopine. Da-
nas se uglavnom izraLava wUednost kao osmolalnost. Molarne otopine neioniziranih wari, tj.
one koje sadrZavaju 1 mol doddne wari na kilogram vode (npr. 180 g glukoze ili 6O g ureje) imaju
osmolalnu koncenraciju od I Osm (osmola) ili 1.000 mOsm (miliosmola). Medutim, 1 molalna
otopina NaCl-a, koja sadri,ava 58,5 g/kg H2O i koja se sastoji od Na* i Cl-, ima osmolalnu kon-
centraciju od 2 Osm/kg vode, a I mol/kg vode CaCl, ima zato 3 Osm/kg vode. Otopina osmo-
lalne koncentracije I Osm/kg HrO snizuje lediSte vode za 1,86 "C. LediSte je krvne plazme pri
-0,6"C.Iztoga se moie izradunati da plazma ima osmolalnu koncentraciju0,6/1,86, a to iznosi
0,32 Osm ili320 mOsm/kg HrO. Od toga samo oko 10 mOsm/kg HrO otpada na neelektroli-
te. Zapravo, normalna osmolalnost plazme iznosi od 295 do 320 mOsm i ovisi o zbroju osmolal-
nih koncentracija elektrolita i neelektrolita.
Osmotidki dak, pa prema tome, i osmolalna koncentracija, jednak je u stanidnoj i izvansa-
nidnoj tekuiini, jer stanitne membrane propu5taju vodu i ona difundira iz tekuiine manje osmo-
lalne koncentracije u tekuiinu veie osmolalne koncentracije, izjednadujuii ih. Na taj se naiin
regulira raspodjela vode u organizmu. Na temelju toga moguie je objasniti zaSto stanitna te-
kuiina sadrZava veiu koncentraciju elektrolita nego medustanidna tekuiina. Medustanitna te-
kuiina sadriava vrlo malo proteina, a glgrni su kationi i anioni u njoj Na*, K*, Cl-, HCO-.,
jednovalentni.Zatosu u njoj -olarne-k6'ncentracije praktidno iste kao i osmolalne koncenuaci-
je. Nasuprot tomu, u staniinoj tekuiini ima mnogo viSevalentnih testica, Ca2*, Mgz*, HPOz-* i
SO42-, te proteina. Buduii da je osmotidki dak odreden brojem destica u otopini, bez obzira na
valentnost, slijedi da koncentracija elektrolita u mmol/L u stanicama mora biti viSa nego izvan
stanice da bi se osmolalne koncentracije izjednadile (v. sl.4-2.).
4.4. Promjene volumena izvanstaniine tekucine

Promjene volumena medustanitne tekuiine odituju se u pojavi edema (poveianje kolidine) ili
dehidracije (smanjenje kolitine tekuiine u medustanidnim prosrorima). Izvanstanidna tekuiina
koja ispunjava medustanidne prostore po svojem se sastayu razlikuje od one u vaskularnome pro-
storu. Glavne razlike izmedu medustanitne tekuiine i krvne plazme jesu sljedeie:
- medustanitna tekuiina sadrZava mnogo manje proteina nego lrvna plazma;
- medustanidna tekuiina sadri,ava nesto vi5e Cl- od krvne plazme, koji u njoj nadomjestaju
proteinski anion;
- medustanidna tekuiina sadrZava manje Ca2* i Md- nego plazma.
Kao i u krvnoj plazmi, i u medustaniinoj tekuiini glavni je kation Na*, a glavni su anioni
Cl- i HCO3-. Kako je osmoiitki dak neke tekuiine ovisan o koncentracrji u njoj otopljenih wari,
osmotidki dak medustanidne tekuiine ovisi uglavnom o koncentraciji elektrolita u njoj - najviSe
ovisi o koncentraciji Na*.
Smanjenje volumena medustanitne tekudine. Pojavljuje se kada tijelo na neki nadin gubi te-
kuiinu (povraianjem, proljevima, pojadanom diurezom, znojenjem, zbog fistule gulterade ili cri-
jeva). Pri tome su promjene volumena tekuiine tijesno povezane i s promjenama koncentracija
pojedinih elektrolita. Povezanost izmedu koncentracije i sasrava elektrolita u izvanstaniinoj te-
kuiini te volumena i raspodjele vode u djelu, kao i posljedice toga mogu se vidjeti na nekoliko
primjera.
Udinak gubitka tekuiine na sastay elektrolita i u krvi, a i u drugoj izvanstanidnoj tekuiini,
ovisi o tome koja se tekuiina gubi, i o njezinu kemijskom sastavu, kao i o posljedicama roga na
bubreinu funkciju. Pri povraianju gubi se Zelutani sok koji sadriava HCl. Zbog toga se smanjuje
koncentracija Cl- i u krvnoj plazmi, a da bi se odrZala elektridna neutralnosr na mjesto uma-
[/oda i eleknoliti 63
njenog Cl-, poveiava se koncentracija HCO,-, a to moZe dovesti do poremeiaja acido-bazne

ravnoteie irazvoja alkaloze (v. pogl. 5.).
Pri manjku hormona kore nadbub rei:ne i:lijezde (Addisonova bolest), ponajprije aldosterona,
koji djeluje na reapsorpciju NaCl-a u bubreinim tubulima, mokraiom se gubi odvi3e Na*, pa se
smanjuje njegova koncentracija u lrvnoj plazmi. Gubitak Na* povladi za sobom i gubitak Cl-
(kao NaCl) i vode, 5to dovodi do dehidracije, tj. do smanjenja volumena izvanstanitne tekuiine.
Ako je gubitak toliki da medustanitna tekuiina ne mof vi5e dovoljno nadoknaditi tekuiinu u
vaskularnom prostoru, pada volumen krvi i dolazi doltemokoncentracije.
Ako bi dovjek uzimao hranu bez soli (NaCl) iuz to pio mnogo vode te se i istodobno jako
znojio, smanjila bi se koncentracija Na* i Cl- u izvanstanidnoj tekuiini. Zbogtoga bi do$lo do
smanjenja volumena krvne plazme i do hemokoncentracije. Buduii da se pri tome poveiava kr-
vni viskozitet, krv slabije cirkulira u bubrezima i smanjuje se glomerularna filuacija. To uzrokuje
smanjeno izludivanje duSikovih tvari mokraiom i njihovu retenciju u lrvi. Retencija ureje i dru-
gih neproteinskih duiikovih wari zaista se nalazi klinidki pri jakoj dehidraciji i hemokoncen-
traciji zbog bubreine insuficijencije. Ako je uzrok dehidracije 3ok, tomu jo3 pridonosi pad kr-
vnoga daka. Gubitak Na* i Cl- u stanju dehidracije prate katkad i izludivanje i veii gubitak K* i
HPO42- mokraiom zbog pojaiane stanidne razgradnje.
Najdeiii uzroci klinidkih stanja dehidracije jesu gubitak ieluianog soka povraianjem, prolje-
vi i jaka diureza. Ako se gubi vi5e Na* od Cl-, 3to se dogada ako se gubi guSteradni ili crijevni
sok, moZe se razviti acidoza, a ako se gubi vi5e Cl- od Na*, kao pri povraianju, moZe se razviti
alkaloza.
Povecanje volumena medustanidne tekudine. Poveianje volumena medustanidne tekuiine, ko-
je se oiituje u stvaranju edema, moie nastati zbog lokalnog ili opieg nakupljanja tekuiine u
medustanitnim prostorima. Kemijski sastav edematozne tekuiine djelomidno ovisi o tome kako
su edemi nastali. Naime, raspodjela tekuiine izmedu vaskularnog i medustanidnog prostora ovisi
o nekoliko dimbenika, od kojih su neki vei spomenuti. To su: 1. krvni tlak u kapilarama, koji
iznosi od 1,73 do 4,67 Wa. Taj je dak veii na arterijskome kraju kapilara nego na venskom i zato
tekuiina na arterijskome kraju izlazi iz vaskularnoga prostora, a na venskom ulazi u cirkulaciju;
2. koloidni osmotitki ili onkotidki dak, koji iznosi oko 3,33 kPa, a oyisi o koncentraciji proteina
djeluje u smislu ulaska tekuiine u krvne i:ie;3. nepropusnost kapilarnih stijenki za proteine i 4.
cirkulacija limfe koja pomaZe odstranjivanju tekuiine iz tkiva. U vezi s poremeiajima tih dimbe-
nika, edemi se pojavljuju kod srdanih grjeiaka, trombofebitisa, kompresija vena (zbog poveianja
kapilarnoga daka), zatim proteinurije, swaranja ascitidne tekuiine, gladovanja, nedovoljne apsor-
pcije proteina zbog proljeya, upale crijevne sluznice, nedovoljne sinteze proteina zbog infekcija,
anemija, insuficijencije jetre, naglog poveianja volumena plazme zbog terapije , zbog smanjene
koncentracije proteina i onkotitkoga daka, ruznth upala, infekcija, opeklina, zbog poremeiene
kapilarne propusnosti, te ako se smanji limfatidna drenaLa, Sto se moie dogoditi kod srianih
grje5aka ili bolesd limfnih I:lijezda.
Iz svega do sada redenoga vidljivo je da ravnoteia vode, tj. kolidina i raspodjela tekuiine u ti-
jelu stoji u tijesnoj vezi s njihovim elektrolitskim sastavom, o demu pak ovise osmotitki dak i
acido-bazna ravnoteZa. Zbogtogaje odrZavanje normalne raspodjele i volumena tekuiine vrlo
vai.no za odriavanje unutarnje sredine organizma, koja je temelj normalnog obavljanja metabo-
lidkih procesa i fizioloSkih funkcija u dovjedjem tijelu.
4.5. Volumen krvi

Referentne vrijednosti volumena krvi ovise o metodi kojom se volumen odreduje. U prosjeku
se moie uzeti da u zdravog tovjeka taj volumen iznosi oko 80 mllkg tjelesne mase, ili oko 3.000
64 Poglaulje 4
ntL/mz povriine tijela. Od toga na lrvnu plazmu otpada oko 45 mL, a na volumen krvnih stanica
35 ml/kg. U Lena je volumen lrvi ne$to manji nego u mu3karaca, uglavnom zbog manjegvolu-
mena stanica. Volumen krvi neito je viSi u gravidnih Zena, posebno u treiem ffimesffu trudnoie
(vlerolamo zbog poveiane koncentracije srdanih natrijuretitkih peptida), a puerperij prati jada diu-
reza3-4 dana nakon porodaja. U djece je, s obzirom na povr5inu tijela, volumen lrvi manji nego
u odraslih osoba.
Promjene volumena krvi i krvne plazme u raznim bolestima ovise i o promjenama u broju i
volumenu krvnih stanica. Tako se u bolesti policitemija rubra vera, u kojoj se znatno poveiava
broj eritrocita, nalazi poveian volumen ukupne krvi, iako volumen plazme moie ostati u referen-
mom intervalu ili tak smanjen. Obramo, u anemiji zbog smanjenoga broja eritrocita, volumen
krvi moie biti smanjen, a volumen plazme dak poveian. Promjene pH krvi takoder utjedu na
volumen vaskularne tekutine. Pri smanjenju pH lrvi (acidoza) krvne stanice bubre zbog ulaska
vode u njih, te se volumen plazme smanjuje, iako volumen krvi ostaje nepromijenjen. Ako je pH
krvi poveian (alkaloza), proces je obratan, voda izlazi iz stanica i volumen se plazme po-
veiava.
Poveianje volumena krvi klinitki je dosta rijetko. Kao 5to je vei navedeno, nalazi se u poli-
citemiji. Katkad se otkrije u kronidnoj leukemlji te u intoksikaciji vodom. Porast volumena krvi
zbog poveianja volumena plazme moie se pojaitfu terapiji hipertonidnom otopinom NaCl-a
u bolesnika s edemima, jer dolazi do prjelaska edematozne tekuiine u vaskularni prostor. No,
to je samo prolazna pojava, jer brzom intervencijom bubrega viSak se vode izludi mokraiom.
Katkad se volumen krvi malo poveia i u bolesnika s poveianim krvnim dakom (hipenonija),
hiperfunkcijom tireoideje, nefrotidkim sindromom i srtanim grje$kama, a uzrok su tomu promje-
ne osmotskih prilika u krvi ili bubreZna insuficijencija (srtani natrijuretidki peptidi). No, ro su
rijetki slutajevi. Volumen krvi de5ie se smanjuje i moie biti posljedica smanjenog volumena pla-
zme ili volumena krvnih stanica, a katkad i obojega. Zeto se smanjeni volumen krvi nalazi na-
kon jakih krvarenja (hemoragija). U tom sludaju dolazi do gubi*a i stanica i plazme. Volumen
plazme se brzo, vei nakon 24 sata, normalizira, osobito kad se daje dosta tekuiine. Sporije se
normalizira broj eritrocita, koncentracija hemoglobina i opienito proteina, pa se volumen krvi
normalizira kasnije nego volumen lrvne plazme. Smanjenje volumena cirkulirajuie krvi jedno
je od osnovnih obiljeija 5oka. Sok moie biti uzrokovan raznim uzrocima. Ako je uzrok gubi-
tak krvi, obidno pri traumatskom 5oku, gube se i plazma i stanice. Kod svih drugih vrsta Soka
volumen krvi se smanjuje zbog smanjenogvolumena plazme, jer tekuiina prelazi iz krvnih iila u
medustanidne prostore zbog poveiane propusnosti kapilara. Posljedica je toga hemokoncenrra-
cija.
Opienito se volumen lrvi i volumen plazme smanjuje: l. pri duljoj restrikciji tekuiine, 2.
gubitkom tekuiine zbog poveiane diureze, proljeva, jakog povraianja, crijevnih i gu3teradnih
fistula, jakog znojenja,3. pri acidozi, u kojoj zbog bubrenja ftrvnih stanica voda prelaziiz plazme
u stanice, a tomu pridonosi i poveiana diueza,4. pri te5koj Seiernoj bolesti, zbog pojadane diu-
reze i moguie acidoze, 5. zbogvisoke temprature okoliSa, koja uzrokuje jako znojenje i poveiano
neosjedjivo isparavanje, 6. pri uremiji s acidozom, povraianjem ili proljevima,T. priinsuficijenci-
ji nadbubreine Llijezde zbog manjka aldosterona i, kao rezultar roga, gubitka Na* i Cl- mokra-
iom koji povlade za sobom vodu, pa se smanjuje volumen krvne plazme. Kod kronidnih anemija,
perniciozne ili hemolitidke anemije, zbog smanjenoga broja eritrocita, volumen lrvi se smanjuje,
dok volumen plazme ostaje normalan ili dak poveian. Ipak, nagle promjene volumena krvne
plazme uzrokovane su uglavnom samo $okom i insuficijencijom nadbubrci:ne l:lijezde. Ostali
timbenici koji uzrokuju smanjenje volumena plazme moraju djelovati dulje vrijeme da bi se volu-
men plazme smanjio, i to zato 5to organizam raspolaZe vei spomenutom rezervom medusranidne
tekuiine, iz koje se nadoknaduje manjak vode u plazmi. Buduii da je kolidina vode u medusta-
Voda i elektroliti 65
nitnoj tekuiini triput veia nego ona u plazmi, jasno je da dehidracija mora biti izrazito velika da
se viSe ne bi mogla nadoknaditi vaskularna tekuiina.
odre-
Volumen Lrui, Lturr. plazme, izvanstanitne tekuiine i ukupne tjelesne tekuiine moZe se
tvari i mjerenju koncentra-
diti metodama koje se temelje na unosu poznate koliiine indikatorske
cije te indikatorske tvari ,r"tor, ,"rpodj.l. u ispitivanoj tjelesnoj rckudini. Svojswa
indikatorske
tvari jesu, 1. da je netoksitna i merabolidki inertna, 2. da se zadri'ava iskljudivo u odredenom
tekuiini, 4' da se ne elimi-
odjeliku rjelesne tekuiine, 3. da se rasporeduje jednoliko u odredenoj
nira iz tekuiine za vrijeme trajanja odredivanla i 5. daiemetoda odredivanja pouzdana'
Medutim'
odredivanje volumena rjelesnih tekuiina danas nema primjenu u praksi.
4.6. Elektroliti
Glavni kationi u organizmu jesu Na*, K*, ca2* i Mt'*, a od aniona cl-, Hco-3, HPO42-
i
SOn2-. Osim ovih, nal"]zi se jo5 niz kationa i aniona, npr. Fe2*, Cu2*, Mn2*, Coz*,2n2*, Cf*,
Cdr;, Br-,1- i dr., ali u vrlo malim koncentracijama, pa se zato kao elementi u tragu (oligoelemen-
ti) obraduju posebno i u vezi sa svojim specifitnim funkcijama u tijelu. Kod aktualnog pH u or-
ganizmu i proteini se pona5aju kao anioni.
Elektroliti imaju vaZnu funkciju:
1. u odriavanju ravnoteie i raspodjele vode,
2. u odrLavaniu normalnoga osmotitkog daka,
3. u odrZavanju acido-bazne ravnoteZe i
4. u odrLavanju neuromuskularne podrailjivosti.
O ulozi elektrolita u odrZavanju ravnoteie tekuiine i osmotskoga daka vei je bilo govora'
dok je njihova uloga u odrzavanju acido-bazne ravnoteze opsirnije opisana u 5. poglavlju.
U oiriavanjo ,r.oro*oskolarne podrailjivosti sudjeluju kationi, a njihov je utinak izraLen
jednadZbom:
Na+ + K+
K_
c**+Mg'*+H+
Natrij i kalij pojadavaju podrailjivost, a kalcij i magnezij djeluju_ inhibitorno. Na podraZljivo-
st djeluje inhibitorno i poveianje koncentracije vodikovih iona, odnosno smanjenje
pH' Mnogi
su elekiroliti, osobito elementi u rragu, kofaktori, akdvatori ili inhibitori mnogih enzima te ima-
ju vainu ulogu u memboliikim procesima (v. pogl. 13')'
4.6:t. Natrij
Na dan se uobidajenom prehranom u organizam unosi oko 8 do 15 g Nacl-a (oko 100-250
mmola natrija), $to potpuno zadovoljava potrebe. Gotovo sav uneseni NaCl apsorbira se iz crije-
va, a samo ,. oko Zoto g;"bistolicom. Natrij je glavni kation izvanstanidne tekuiine. Buduii
da o
koncentraciji kationa ovisi koncentracija aniona, o koncentraciji Na* ovisi ravnoteia tekutine i
odrZavanj e osmotidkoga daka.
Natrii se najveiim dil.lo- manjim &jelom isparavanjem. U glomeruli-
izlutuje mokraiom, a
ma se na dan profiltrira oko 1.000 g NaCl-a (oko 17 mol) koji prelazi u primarnu mokraiu.
Naj-
veii dio, oko gO do 85%, r. r."prorbita u proksimdnim rubulima, a ne5to i u distalnom
Ponovno
dijelu tubula, tako da r. J*o oko 1%o okoptto filtrirane kolitine u glomerulima izlutuje
moLra-
iom. Reapsorpciju natrija pospjeSuje hormon kore nadbubrei:ne Llijezde - aldosteron' Aldoste-
natrija u
ron koji r. t"f-i u glomerulo znoj zonikore nadbub rei,ne Llijezde stimulira reapsorpciju
66 PoglauA, a
lumenu distalnih tubula i njegovu zamjenu u mokraii za ione vodika i kalija iz tubularnih stani-
ca. U tubulima se tako zamjenjuje natrij zavodik, oko 1 do2o/o koliiine u primarnoj mokraii, 5to
jevatan regulacijski mehanizam za odri.avanje acido-bazne ravnoteZe (v. pogl 5.). Time se zad-
riava relativno viSe natrija nego vode, a gubi H* i K*. Zbog roga se pri visokoj koncentraciji aldos-
terona u plazmi, ako je bubreina funkcija normalna, smanjuje izluiivanje natrija molraiom (npr.
kod Cushingova sindroma). Lutenje aldosterona regulira se pak mehanizmom povratne sprege
koji obuhvaia reninsko-angiotenzinski sustav, jer angiotenzin II koji nastaje djelovanjem renina
preko angiotenzina I (v. pogl 13.) podraZuje stanice glomerulozne zone na sintezu i ludenje aldos-
terona. Izludivanje natrija ovisi normalno o njegovoj koncentraciji u krvi. Kao i za glukozu, i za
natrij postoji prag izlutivanja koji iznosi oko 110 do 130 mmol/L seruma. To znati da se izluduje
u mokraiu ako je vi5e od te koncentracije u serumu, a Sto je koncentracija niLa, izlatuje se manje.
Ispod spomenute vrijednosti izludivanje gotoyo prestane. U tom se sludaju sav natrij iz glomeru-
larnog filtrata reapsorbira u tubulima. Na izludivanje natrija djeluju i srdani natrijuretitki peptidi,
koji imaju ulogu u regulaciji homeostaze, retenciji vode i soli te odrZavanju krvnoga daka.
Smanjenje koncentrac{e natrija u serumu (hiponatrijemija) mogu uzrokovati razne bole-
stl:
1. gastrointestinalni poremeiaji, kao povraianje, 5to moZe pratiti ielutani ulkus, spazam piloru-
sa, karcinom Zeludca, gastritis, intestinalna opstrukcija, bolesti Zudi, uremija, zatim proljevi,
koji se pojavljuju npr. kod kolitisa ili enteritisa, razne fistule i poslijeoperacijska stanja;
z,j j^"\"j, npr. kod dilabetesa insipidusa ili Seierne bolesti, pri demu joi
jaka diureza, koja se pojavljuj
moie nastati acidoza;
3. oslabljen rad nadbubr ei:ne i:lijezde (Addisonova bolest), kada se zbog slabijeg ludenja aldosre -
rona smanjuje tubularna reapsorpcija natrija;
.,- \
4. bubreZne bolesti, testo u kronidnom glomerulonefritisu\zbog povraianja, poliurije, smanjene
reapsorpcije i izmjene natrija zavodik;
5. stanja praiena jakim znojenjem;
6. infektivne bolesti, kao pneumonija u kojoj natrij prelazi iz krvne plazme u medustanidnu te-
kuiinu;
7. komplikacije nakon kirurlkih zahvata, zbog infekcija, davarya hipotonitnih otopina, po-
veianogADH-a zbogstresa (operacija!); mokraia je u rom sludaju hipertonitna.
Povedana koncentracija natr{a u seflrmu (hipernatrijemija) prati sljedeia patolo$ka sta-
nja
1. pojatanradnadbubreZnei:lijezde(Cushingovsindrom),zbogpojadanogludenjakortikosteroi-
da i, kao rezultat toga, pojadane reapsorpcije natrija u bubreinim kanalima;
2. pretjerani gubitak tekuiine, pri demu se prije svega gubi voda, pa dolazi do hemokoncenrraci-
j,;
3. nekontroliranu terapiju hipertonidnom otopinom NaCl-a;
4. nakon terapije inzulinom u dijabetidkoj komi, a zbog naglog smanjenja koncentracije glukoze
u serumu, natrij prelazi iz krvnih stanica u plazmu da bi se odrZao osmotidki dak u krvnoj te-
kuiini;
5. neka oSteienja mozga.
4.6.2. Kalij
Na dan prosjedno prehranom u tijelo unosi 50-100 mmola ili oko 2 do 4 g kalija, 5to za-
se
dovoljava dnevne potrebe organizma za tim elementom. Kalij se apsorbira u tankome crijevu. Iz
tijela se izluduje 907o mokraiom, a samo 10% stolicom. Prolaskom krvi kroz bubrege kalij prela-
zi u glomerularni filtrat, ali se zatim oko 90% reapsorbira u proksimalnim tubulima. Medutim,
Itoda i elektroliti 67
u distalnim tubulima ponoyno se dijelom izlutuje, jer se tu, poput vodike, zamjenjaje za Na*.
Ova kompeticija K* iH* za Na+ ovisna je o njihovim koncentracijskim gradijentima. Za razliku
od natrija, zakojipostoji bubreini prag i dije izludivanje regulira aldosteron, kalij se izluduje ne-
kontrolirano, odnosno posredno, djelovanjem na izluiivanje i reapsorpciju natrija. Zbogtoga je
organizam realno viSe izloien opasnosti od manjka kalija nego natrija.
Kalij je glavni kation staniine tekuiine. U eritrocitima koncentracija kalija iznosi od 92 do
105 mmol/L, 5to je oko 20 puta vi3e nego u lrvnom serumu. Zbogtoga treba paziti da pri uzi-
manju krvi za odredivanje K* u serumu ne dode do hemolize, jer to poveiava rezultate zbog
prjelaska stanitnog kalija u serum. Serum reba 5to prije odvojiti od krvnih stanica jer stajanjem
krvi, osobito u hladnjaku, kalij difundira iz stanica u serum, a natrij iz seruma u snnice.
Smanjena koncentracija kalija u serumu (hipokalijemija) pojavljuje se poradi: 1. gubitka
kalija zbog jake diureze, povraianja, proljeva ili gu3teradne fistule ; 2. dilucije izvanstanidne teku-
;ine ; 3. nedovoljne prehrane i 4. nagloga prjelaska kalija iz izvanstanitne tekuiine u stanice.
Do toga moZe doii npr. kod dijabeddke acidoze i kome nakon davanja veiih kolidina inzuli-
na. U takvim stanjima kalil se gubi u mokraii, a, uz to, inzulin uzrokuje prjelazakkalija iz plaz-
me u sranice. Slidno dolazi do manjka kalija zbog dehidracije, u kojoj zbog o5teienja stanica kalij
prelazi u izvanstanidnu tekuiinu iz koje se eliminira moftraiom, na Sto se joi nastavlja prjelazak
salija iz izvanstanitne tekuiine natrag u stanice.
Kalij je u stanicama dqelom ioniziran, a dilelom yezanzaproteine, fosfate i druge komplekse.
Razgradnjom stanidnih proteina oslobada se kalij u izvanstanitnu tekuiinu u odnosu 2J5 mmol
110 mg) kalija na 1 g proteinskog duiika. No, iako bi se pri razgradnii i negativnoj ravnoteZi
luiika trebali u mokraiu izlutivari kalil i dulik u navedenom odnosu, izludivanje kalija reladvno
,e vi3e, i do 10 mmol na I g duiika.To je zato 5to bubreg ne Stedi kalij, kao 5to to dini s natrijem,
ra se, s kalijem koji je bio yezan na proteine, izluduje i ionski kalij koji je izalao iz stanica.
Terapija glukozom i fiziolo3kom otopinom moie u bolesnika s manjkom kalija dovesti do
:aljnjega smanjenja serumskog kalija. Infuzija fiziololke orcpine uzrokuje poveianje volumena
:zvanstanidne tekuiine , tj. diluciju, koja uzrokuje prije maskiranu hipokalijemiju. Kalij tada izlazi
:z stanica u izvanstanitnu tekuiinu, a odade se dalje nekontrolirano gubi putem bubrega, te tako
rasraje sve veii manjak kalila. Kalil kao kation povladi za sobom u mokraiu i Cl-, pa zbog toga
noZe nastupiti hipokloremidna alkaloza. Glukoza pak pridonosi jo3 gubitku kalija mokraiom.
-\-Iio se tim bolesnicima poine davati inzulin, pojadava se glikogeneza zbog koje kalij prelazi na-
-ag u stanice, a u plazmi se manjak kalija dalje pogorSava. Zato se takvim bolesnicima, uz spo-
:nenutu terapiju infuzijom fizioloSke otopine i glukoze, mora davati i kalij. To je vrlo vaZno u
roslijeoperacijskoj terapiji dehidracije.
Gastrointestinalni poremeiaji s proljevima mogu prouzrotiti acidozu (v. pogl 5.) i hipokali
rmiju, jer se opienito gube kationi. Takve bolesnike treba rehidrirati, ali, ako bi im se davala te-
..:riina bez dodatka kalija, do5lo bi do joS izrazitije hipokalijemije i kalij bi sve viSe prelazio iz
.ranica u izvanstanidnu tekuiinu i nastavio se izlutivati mokraiom. Manjak kalija u organizmu
rio bi sve veii, a mogla bi nastupiti i hipokalijemidna alkaloza.
Poslijeoperacijska stanja, osobito nakon abdominalnih operacija, mogu dovesti do hipokalije-
::rije. Tomu je uzrok dehidracija zbog gubitka krvi i povraianja, a uz to i gladovanje prvih dana.
-)sim vode, natrija i klorida, dolazi i do manjka kalija, iako se to ne mora primjeiivati zbog he-
:rokoncenrracije. Dan-dva nakon operacije obidno se smanjuje volumen izludene mokraie, pa i
:rludivanje natrija i klorida, a poveiava izludivanje kalija, ito dovodi do hipokalijemije. Tomu
:ridonosi srres prouzroien samom operacijom i, kao njegova posljedica, jade ludenje hormona
::rdbubreZne Llijezde,pa aldosteron sprjedava izludivanje Na* i Cl-, a pojadava se gubitak K*.
Pojadan rad nadbubre Lne i:lijezde (Cushingova bolest), ili terapijsko davanje hormona nad-
--ubreZne Llijezde pojatava izludivanje kalija u mokraii. Zbogtoga hipokalijemija moLe biti pra-
:ena hipokalijemitnom, odnosno hipokloremidnom alkalozom.
68 Poglaulje 4
Zbog jate diureze i terapije inzulinom, i u dijabetidkoj acidozi moie doii do hipokalijemije
(v.pogl 5.). Kod bubreZnih bolesti serumski je kalij obidno unutar referentnog intervda ili po-
veian, ali ako je smanjena tubularna reapsorpcija kalija, u nefritisu s gubitkom soli, moZe doii i
do hipokalijemije. Osim toga, pri terapiji diuredcima koji inhibiraju aktivnost enzima karboan-
hidraze u tubularnim stanicama, mokraiom se gubi viSe kalija, jer se umjest o H+ zamjenjuje za.
Na*, i to dovodi do hipokalijemije. Zbog toga je u terapiji takvim lijekovima bolesnicima potreb-
no davati kalij i povremeno ga kontrolirati u serumu. (Neki preparati zato vei sadriavaj" k"lt,
npr. hidroklorotiazid.)
Povedana koncentracija kalija u krvnom serumu (hiperkalijemija) pojavljuje se u stanjima
kada kalij prelazi iz stanica u izvanstanitnu tekuiinu. To se dogada pri manjku tekuiine ili kade
se kalij daje terapijski, i to brie nego 5to se izluiuje mokraiom. No, ako su bubrezi zdravi, do
toga rijetko dolazi. Valja ipak laboratorijski kontrolirati da se terapija kalilem, osobito ako se daje
parenteralno, ne daje prebrzo ili u odvei velikim dozama. To wijedi napose kad je rijed o boles-
niku s bubreinom insuficijencijom. U literaturi ima podataka da je u bolesnika s hipokalijemi-
jom nekontroliranom terapijom prouzrotena hiperkalijemija i do 40 mmol/L.
Koncentracija u serumu desto se u kronidnoj bubreinoj insuficijenciji poveiava. Iako su u .im
stanjima desti dehidracija i opienit manjak kalija u organizmu, ipak je u serumu kalij poveian
zbogprjelaska iz stanica u izvanstanidnu tekuiinu i nedovoljnog izlutivanja purem funkcionalno
oslabljenih bubrega. Hiperkalijemija koja prad lrizna stanja kod Addisonove bolesti patognomo-
nitan je nalaz. Uzrok poveianju serumskog kalija u toj bolesti jest nedovoljno ludenje hormona
nadbubreZne i:lijezde, aldosterona i dezoksikortikosterona.
Za odredivanje koncentracije kalija treba upotrijebiti wleii nehemolizirani serum (zbog
velike koncentracije kali;a u eritrocitima). Buduii da stajanjem krvi dolazi do difuzije kalija iz
eritrocita u serum, krv treba 5to prije centrifugirati, a serum odvojiti najkasnije u roku od I sau-
LJ serumu kapilarne krvi koncentracija kalija iznosi oko I% vi5e nego u serumu venske krvi. U
dobro zatvorenoj epruveti koncentracija se na *4 "C ne mijenja do 14 dana, a na -20 "C iak i
godinu dana. Isto je tako potrebno paziti da se koncentracijakalijane odreduje u plazmi koja jc
uzeta s K-EDTA kako se ne bi dobile laZno visoke wijednosti.
4.6.2.'t. Metode odredivanja koncentracije natrfa i kalija

Za odredivanje natrija i kalija u serurnu, plazmi, motraii i u likvoru primjenjuje se plamena
emisijska fotometrija te direktna i indirekma potenciometrija. Plamena emisijska fotometrija
standardizirana referentnim materijalom NBS ( t/S .Atrz tional Bureau of Standards), referentna jc
metoda za odredivanje natrija i kalija. Definitivna metoda za natrijjest neutronska aktivacija, a
za kalii izotopna dilucijska masena spektrometrija (IDMS).
odredivanje koncentracUe natrija i kalija plamenom emisijskom fotometrijom

Uzorak semma (ili mokraie) raz$edi se otopinom koja sadriava poznaru kolidinu litila (ili
cezija ako se odreduje i litij), rasprSi se u plamenu smjese butana (ili gradskoga plina) i zraka
Natrij i kalij karakteristidno oboje plamen - naffr, Luto, akalij ljubidasto. Svjedosna energija koiu
emitiraju u plamenu pobudeni ioni tih elemenata (natrij kod 589 nm, kalij kod 768 nm,litij kod
671 nm, odnosno cezij kod 852 nm) prolazi kroz odgovarajuii filtar i transformira se u fotosra-
nici (fotoelement, fotoumnoZivad) u elektridnu energiju i regisrrira s pomoiu galvanometra. In-
tenzitet emitiranoga svjeda razmjeran je koncentraciji natrija, odnosno kalija u ispitivanom uzor-
ku. Emisijski signali litija ili cezija upotrebljavaju se kao unutarnji standard prema kojem se uslx>
reduju signali natrija i kalija. Odnos signala i koncentracije odreduje se s pomoiu mikroproceso-
ra. Buduii da intenzitet emitiranoga svjeda, osim o samoj koncentraciji iona, ovisi i o nekim
drugim dimbenicima, prije svega o jakosti plina i dovodu zraka (zanatrij i kalij potrebna rempc-
Voda i eleknoliti 69
upotrebljava acetilen)' istodobno se pod

istim uvje-
ratura iznosi 1.900'c, pa se umjesto butana plame-
tima mjere i otopine poznatih koncentracija
natrija i kfria (standardi)' Postoji viSe tipova
nihfotometaraiprinjihovojuporabitrebasetoinodriatiuputaproizvodada.
Napomene
ViSe timbenika utjete na totnost mjerenja
plamenom.eti{tf": fotometrijom'
izvor svjeda plamel' a njego-
l. Za razlilstod izvora svjetlosti kod fotoln..r" 1*j..iljka), 3vdj1 ie
dotoku i tlaku plina i zraka' Zato iebolje raditi
s
va stabilnost i irrr.Jtlt ovise o jednolitrro- za
e istoia je plina takoder vaina' Kompresor
ptrrro* iz boce (bo*i ,r.go s gradskim plinom. od.
zrakom, p".,. ,".o kompresor mora stalno
zrak mora jednoliino opskrbljivati instrument probama'
standardima i
rLavati.Litij ,.i), k"ii se rabi kao interni standard' dodaje se
(litii; emisije natrija i kali
promjene u stabilnosti automatski se izravnavaju, jer instrument usporeduje
emisija tih elektro-
ja s referentn.- .*;;;;litija te daje -i.renja kao omjer izmedu
^r.'r,lt# referentnog signala i na njega utjeiu iste razlike
lita i litija. Buduii da litij u tome ima funkciju
viskoznosti, kao i na mjerene elektrolite, time
se
u stupnju r"sprsivanla, stabilnosti pl"*.,,",i
poveiava Preciznost mjerenja' U
se osigurao jednoliian protok otopine'
2. Plamenik i rasprSivai moraju biti uvijek iisti da bi
rasprSivadu se s vremenorn istaloze proteini
koji mogu smanjiti prohodnost' a dme protok
probe,iligapotpunozaiepiti.Zatoseraspr5ivatmoraPovremenodistiti.Zbogistograz|oga
otopinom ioja sadriava ittttgt"t bez iona
(npr' Exstran)'
probe i standardi ;;-.d"j;;.
i o koncentraciji elektrolita u otopi-
3. Stupanj razrjedenja u"oraka ovisi o svojswirnla instrumenta
ni koja se mjeri. Razrijediti treba toliko da se
dobiju opdmalna osjedjivost i toinost instrumen-
ta. Razrjedivanjem se smanjuje koncentracija
proteina u tekuiini i viskoznost' a to pogoduje
jednolitnom protoku u rasprSivatu , l-,,- pri
:^r^- drugom mier
.
+. 'zbogblirrrr. ,p.t.rJrrih linila narrija i kalija, ovi kadoni
---:-- jedan
smetaju -
^,i mjerenju'
mjerenje provodi usporedivanjem in-
Da bi se ta pogrjeSka svela na 5to manju mjeru, 1 \"ko.t.
ove katione'
tenziteta emirry. ;;;";J. ," r."r,i"rdima, dobro je da istandardi sadriavaju
centrifugirati i razrijediti redestiliranom
5. Mokraiu je za odredivanje kalila i natrija potebno
linearnosti mjerenja' U likvoru se natrij i kalij
vodom kako bi t"rr..rrr".q" Uil" o poaroiu
odreduju istim metodamakao i u serumu'
Potenciometrijsko odredivanje natrija i kalija

i kali-
metoda za odredivanje koncentracija natrija
Potenciometrija je jedna od preporuienih i
staklene membranske elektrode
:. odreduje ,. ,""1#" elektrokemijskog potencijala izmedu.
natrijwih/kalijwih iona u tt:1-,1 (plazmi'
:eterentne .t.t rroa., mlaie razmjein" l<Io.r..tr.".iji
analizatori za odredivanje Na* i K+' Ion-
:aokraii, likvoru). N";;; princiiu rade mnogobrojni
;io-selektivna elektroda za natrijiztadenaieoi
,p..ifit"og-ttll:l" koje sadriava 117o NatO' 18%
slozi eg-ngcl el-e!tr1da. Ionsko-selektivna
elektro'
-{.o3 i 7lo/o sior," t "o ,.f.r.rrrn".l.ktrod"
i5o/oNrO,akaoreferentna
::zakaliji"radenajeodstaklakoje sadriava 68o/oSlOz,-27%NarO
ima 5'000 puta veiu selektivnost zaK* nego
za
:iekrroda sluzi AgAgCI .l.ktroi". Elektroda
kadonima' Danas se upotrebljavaju
\a-, a takoderle selef,tivn azaK* i prema H* i dvovalentnim
koii propuSta samo kalijeve ione' Od-
:iekrrode koje na pornrsrrrt imaju antibiotik valinomicin,
elektroda i vei postojeiih analizatora
ometaju proteini seruma' pa proizvodati takvih
=&vanje a omjer
:astoje tra r'neJ;;-;;*,iti tuînterferenciju. Odr;dlie se potencijal kalibratora'
pohranjuje se u
t loga.itamske koncentracije (AElAlog
koncentracije)
rmedu razlike p*.*,i{"
za izratunavanje nepoznate koncentracije
natrija i kalija
mikroprocesor" k"Jti-b.nik
=emoriju natrija i kali-
sto r. ir-j;;;;;fot.n.4"l. Neki analizatori mogu mjeriti koncentraciju
=kon koli se koriste za pretrage uz bolesnika' Dvije su vrste Poten-
:e u punoj krvi, osobito *"li"".ori
'iw
jitir ,
:,;1'
j i'
70 Poglaulje 4
ciometrijslih metodar direktna i indirektna. U direktnoj potenciometriji, uzorak nije potrebno

razrjedivati, a u indirektnoj uzorak se u mjernoj kiveti mijela s diluentom velike ionske jakostt
Koi indirektne potenciometrije potrebno je razrjedivanje uzorka iz dvaju razlogaz kako bi sc
dobilo dovoljno ukupnog uzorka (uz malu kolidinu seruma) koji moie oplahivati relativno veli-
ku povriinu elektrode, te kako bi se smanjila koncentracija proteina na povr$ini elektrode' U ra-
du s tim analizatorima treba se totno pridriavati uputa proizvodata. Danas se analizatori elekmo-
lita relativno rijetko rabe samostalno, vei su sastavni dio veiih analititkih sustaYa, kojima se osim
natrija i kalija, odreduju i drugi elektroliti te metaboliti i supstrati, enzimi, proteini i dr.
Napomene
Tki su kategorije pogrjeSaka pri radu s ionsko-selektivnim elektrodama: L nedovoljna selekrir'
nost elektroda (primjerice premala selektivnost prema halidnim ionima), 2. ponavljano oblaganic
membrana ionsko-selektivnih elektroda proteinima i 3. onedi$ienje membrana ionima koji utjecu
na reakciju. Te se pogrje$ke mogu iskljuditi redovitim odrZavanjem elektroda. Osim toga, u in&-
rektnoj potenciometriji s razrijedenim uzorcima mogu s, zbog udinka iskljudivanja elektrolie-
dobiti laZno smanjene vrijednosti elektrolita u uzorku.
Referentni intervali
Koncentracijanatrijaulrvnomserumu zdraveodrasleosobe je odl37 dol46mmol/L,apos-
toje dnevne razlike oko + 2 mmol/L, s dm da je najniLiujutro. Dnevno izludivanje natrija iznosi
40 do 220 mmol/dU. U stolici se izluiuje oko 2o/o natrija unesenog hranom, 5to iznosi oko 4,+
do L3,1mmol/d. Izlutivanje natrija mijenja se tijekom 24 sata. ViSe se izlutuje danju nego noiu-
Likvor sadrZava I43 do 153 mmol/L natrija.
Koncentracija kalija u lrvnom serumu zdravih odraslih osoba je od 3,9 mmol/L do 5'l
mmol/L (u plazmi i punoj krvi 3,5 do 4,7 mmol/L). Koncentracija kalija u serumu novoro-
deniadi je malo veia nego u odraslih. I kod kalija postoje dnevne varijacije koje tijekom dana
iznose oko l0%. Najveia je koncentracija u serumu ujutro, a najniLa uveter. Dnevno izlutivanie
kalija mokraiom iznosi 25 do I25 mmol/dU. U stolici se izlutuje oko 13% kalija uzetoghranom-
dnevno oko 2,5 do 12,8 mmol. Likvor sadriava 2,9 do3,3 mmol/L kalija.
4.6.3. Kloridi
Hranom se unosi oko 8 do 15 g NaCl-a na dan i time se unosi oko L40-260 mmola Cf, ko
zadovoljava potrebe organizma. Kloridi se gotovo potpuno apsorbiraju u tankom crijevu. Kao i
natrij, izcirkulacije se uklanjaju u bubregu prelazeti u glomerularni filtrat izkojegse, uglavnom
u proksimalnom dijelu tubula, pasivno reapsorbiraju. Manjim dijelom izlutuju se znojenjem. U
rl"t*;" veieg gubitka Na* i Cl znojenjem, poiinje se luiiti vi3e aldosterona, 5to djeluje tako de
se izluduje znoj manje koncentracije Na* i Cl-, te se time smanjuje njihov gubitak iz organi-
zma.
Kloridni anion je glavni anion izvanstanitne tekuiine, te je s natrijevim kationom glarrri
timbenik u odriavanju ravnoteie tekuiine, osmotitkog daka i acido-bazne ravnoteZe. Staniirn
tekuiina ga sadriava vrlo malo, tek I mmol/L. Jedino ga eritrociti sadrZavaju vi5e, oko 50 do ir
mmol/L, ali i oni mnogo manje (oko polovine) nego krvni serum. Zbogtogaje koncentraciia
klorida u punoj krvi niia nego u serumu i iznosi oko 76-90 mmol/L krvi.
Smanjena koncentracija klorida u serumu (hipokloremija) pojavljuje se kod raznih gas-
trointestinalnih poremeiaja praienih proljevima i povraianjem. Pri proljevima smanjena je apsor-
pcija Cl- iz c$eia,a pri povraianju se gube kloridi koji su glavni anion ielutanog soka. Smanje-
,r" ton..rr.r"cija klorida moie se naii i kod nekih infektivnih bolesti, osobito upale pluia, zbog
I/oda i elektrolhi 71
gubitka Cl- znojenjem i stvaranjem pleuralnog eksudata. Swaranjem eksudata i transudata

opienito se smanjuje koncentracija klorida u srumu zbog njihova prjelaska zajedno s tekuiinom
u medustanitni prostor. U dijabetitkoj i bubreinoj acidozi, hipokloremija se pojavljuje zbog pri-
surnosti veiih koncentracija drugih aniona, npr. ketonskih spojeva ili fosfata. Kod kroniinih
bubreZnih bolesti, kronidnoga glomerulonefritisa ili kroniinoga pijelonefritisa, hipokloremija
nastaje zbog poliurije, smanjene reapsorpcije u tubulima i prateieg povraianja. Koncentracija
klorida u serumu smanjuje se i za vrijem e kriza kod Addisonove bolesti zbog smanjene reaPsor-
pcije natrija i klorida u tubulima.
Povedanje koncentracije klorida u serumu (hiperkloremija) pojavljuje se u stanjima dehid-
racije i hemokoncentracije, dekompenziranih srdanih bolesti, zbog smanjene filtracije u glomeru-
lima, a isti uzrok moZe biti i kod hiperkloremije u nefritisu. MoZe se pojaviti u respiracijskoj al-
kalozi, jer zbogsmanjenog CO, kloridi izlaze iz eritrocita u serum. Hiperkloremija uz hipernat-
rijemiju pojavljuje se kod hiperfunkcije nadbubreine i,lijezde, kao i kod prekomjernog davanja
NaCl-a prilikom terapije hipertonitnom otopinom soli. Uglavnom, promjene koncentracije klo-
rida u serumu prate iste promjene natrija.
i.6.3.1. Metode odredivanja koncentracfe klorida

Zaodredivanje koncentracije klorida u tjelesnim tekuiinama (serum, plazma, mokraia, pleu-
:alni izljev, likvor) preporutuje se potenciometrija, koja je ujedno i referentna metoda za od-
iedivanje klorida, dokle definitivna metoda neutronska aktivacija. Zaodredivanie klorida u zno-
'u preporutena je merkurimetrijska titracija sa iivinim nitratom.
Koncenuacija klorida u serumu zdravih odraslih osoba iznosi od97 do 108 mmol/L. Kon-
:enuacija je neSto veia u arterijskoj krvi nego u venskoj, a tu razliku uzrokuje tzv. pomak klorida
.,. pogl. 5.). Obidno su wijednosti mdo niie poslije jela nego nata3te, jer se kloridi lude u ie-
-ucani sok. Koncentracija klorida u serumu neznatno je viSa ujutro, a niia uveter. Dnevno iz-
-utivanje klorida dostavarira, Sto ovisi i o prehrani, a izluiuje se 110 do 250 mmol/dU. Likvor
;adriava 115 do 130 mmol/L klorida.
Cdretlivanje koncentracije klorida u znoju

Zbog poremeiaja transmembranskog regulatornog proteina cisddne fibroze (CFTR, engl.
.',stkfbrosis transmembrane conductance regulator protein),jedna od glavnih osobitosti cistidne
icroze je poremeiaj u regulaciji prijenosa elektrolita kroz epitelne membrane. Koncentracija klo-
::da u znoju osoba sa cistidnom fibrozom dvostruko ili trostruko jevetau usporedbi sa zdravim
:,sobama. Standardni laboratorijski postupak otkrivanja cistidne fibroze jest odredivanje klorida
: znoju, nakon dega slijedi potvrdni postupak, odredivanje mutacija Senaza CFTR.
Postupak odredivanja klorida u znoju obavlja se u tri koraka. To su poticanje znojenja, skup-
- :nje znoja i odredivanje klorida u prikupljenom znoju.
Zapoticaryeznojenja primjenjuje se pilokarpinska iontoforeza kod koje se iskoriStava kation-
,io svojstvo kolinergitnog lijeka pilokarpina da u krugu istosmjerne struje (instrumenti za dobi-
inje istosmjerne struje'W'escor model 3.700) prodire u koiu i tako potide Llijezde znojnice na
-,uiivanje znoja. Buduii da su Llijezdeznojnice na zape$iu 2 do 3 mm ispod povrline koZe, pro-
";zak pilokarpina do i:lijezda znojnica mora se ubrzati, kako bi u lratkom vremenu uslijedio
:,,.,Jraiaj. Stalno treba imati na umu da postupak mora biti siguran za ispitanika (ne smije oiteti-
: ,ioiu), te da se mora dobiti kvalitetan uzorak znoja. Stoga je vaZno odabrati najpovoljnije uvje-
::, iakost struje, koncenrraciju i rok trajanja pilokarpina i duljinu trajarya iontoforeze. Ako se
;=njenjuje struja jakosti 0,16 mA/cm2 koZe pet minuta i koncentracija pilokarpinaod0,640/o,u
72 PoglauAt a
koZu prodire 0,1 mg pilokarpina na 1 cm koZe. S pomoiu dviju baterija od 9 V pet minuta sc
primjenjuje struja jakosti 1,5 mA.
Ispitanik ne smije biti akutno bolestan, dehidriran, ne smije imati vruiicu ili edem. Koia tre-
ba biti bez posjekotina, osipa ili upale, bez znakova atopijskog dermatitisa odnosno ekcema, tako
da ne bi dollo do zagadivanjauzorka serumskom tekuiinom. Iontoforeza ne bi uebala biti prim-
jenjivana na bolesnicima koji primaju kisik putem otvorenog sustava. Ti bolesnici bi trebali priv-
remeno primati kisik putem maske ili nazalne kanile. Iontoforeza se provodi na ruci. Ako rukc
nisu raspoloiive ispitivanje se moie utiniti na unutraSnjoj strani butine. Nikada suuja ne smijc
prelaziti preko bolesnikovih prsa. Prije potetka poticanja znojenja uvijek treba djetetu i roditelju
objasniti cijeli postupak. Osoba koja provodi postupak mora dobro oprati ruke, isprati ih i posu-
Siti papirnatim rudnikom.
Potica nje znojenja (iontoforeza)

Vatom namodenom u destiliranu vodu odisti se mjesto na unutarnjoj strani zapeSia i na vanj-
skoj strani nadlaktice, a zatim se posudi suhom yatom. Vateni jastutiii namoteni pilokarpinom
(2,62 mmol/L) umetnu se u pozitivnu i negativnu elektrodu promjera 2,8 cm. Najprije se pozi-
tivna elektroda pridvrsti na unutarnju sffanu zapelta, tik do 5ake. Zatim se negativna elektroda
stavlja na vanjsku stranu nadlaktice. Natopljeni jastudiii moraju dvrsto prianjati uz koiu, kako bi
kontakt bio 5ro bolji. Pomicanjem sklopke pokreie se protok istosmjerne struje. Poticanje traie
7 minuta. Nakon zavrSetka iontoforeze najprije se skida negativna, a potom pozitivna elektroda
Ne smije se rukom doticati mjesto s kojeg ie se skupljati znoj. Podruije stimulacije pilokarpinom
trebalo bi biti crvenkasto. KoZa se potom ispere destiliranom vodom i dobro osuli gazom ili r'a-
ticom u kojoj nema elektrolita. Time je postupak poticanja znojenja zavr3en.
Prikupljanje znoja
Prikupljanje znoja poseban je problem. Thj dio postupka je kljudno mjesto za mogute pogrrc-
Ske u rezultatu. Znoj se skuplja sa zapeiia gdje je bila pozitivna elektroda. Ako se uodi urtikariie
na tome mjestu postupak se prekida. Podrudje prikupljanja se ne smije doticati golim prstima,
negoserabihvataljka.Znojseskupljauprethodno,na4/5 decimala, izvaganifiltar-papir(pro-
mjeral,8 cm) u kojem nema elektrolita.Zatim se zape5ie omota prozirnom plastitnom folijom"
a rubovi zalijepe samoljepljivom trakom. Vaino je da zape5&q$ e gotovo hermetitki omotano.
U sljedeiih 30 do 40 minuta znoj se apsorbira na filtar-papir. Produljivanje vremena prikupljania
ne ie znarno poveiati izlutivanje znojai moZe dovesti do isparavanja uzorka. Ruka ispitanika
prekrije se rukavom iz dvaju razloga. Prvi je razlogda ispitanik ne dira i ne odlijepi samoljepljivu
traku. Drugi je razlogda cijelo zapesie mora biti ujednadene temperature, kako ne bi na hladni-
jem dijelu ruke, gdje nije bilo poticanja, dollo do kondenzacije same vode bez elektrolita. Ako sc
to ipak dogodi, moraju se i te kondenzirane kapljice vode pokupiti u filtar-papir. [J suprotnomc
se moZe dobiti laino pozitivan rez,,tlta\ buduii da se u filtar-papir sa zagrijanog mjesta poticania
skuplja kondenzirani znoj. Nakon 30 do 40 minuta ukloni se folija te vlaini filtar-papir brzo
hvataljkom prenese u posudicu zavaganje (prethodno iwagandisti papir). Za analititki pouzdan
nalaz, potrebno je dobiti najmanje 75 mgznoja.Znoj se eluira s filtar-papira, a nakon toga od-
reduje koncentracija klorida. U tu se svrhu dodaje 3 mL redestilirane vode u posudicu s izvag-
nim znojem na filtar-papiru. Eluiranje traje najmanje 45 minuta.
Odrecfivanje klorida u znoju

Kloridi u znoju mogu se odredivati kvalitativnim i kvantitativnim metodama. Kvalitativnc
metode (npr. Orion elektrode za direktno mjerenje klorida na koZi ili'Wescorov arralizarcr zz
mjerenje provodljivosti ili odredivanje osmolalnosti znoja) mogu se primjenjivati samo kao me-
tode probiranja u ustanovama gdje mali broj analiza ne moie osigurati provodenje kvantitatir-
[/oda i elektrolhi 73
nih postupaka. Ako koncentracija klorida u znoju odredena tim metodama bude > 50 mmol/L,
bolesnik se mora uputiti u laboratorij koji kloride u znoju odreduje kvantitativnom metodom.
(Jz koncentraciju klorida na nalaz treba upisati i kolidinu dobivenoga znoja. Preporudena meto-
da za odredivanje koncentracije klorida u znoju je merkurimetrijska titracija sa iivinim nitratom
uzdifenilkarbazonkaoindikator.PostupakodredivanjamoZese natiuZ.izdanjuovogudZbeni-
ka.
Referentni interval
Koncentracije klorida u znoju < 40 mmol/L mogu se smatrati normalnima. Vrijednosti klori-
da izmedu 40 i 60 mmol/L su graniine, a vrijednosti > 60 mmol/L patoloike. Koncentracije
klorida > 160 mmol/L klinidki su nemoguie, pa takav nalaz podrazumijeva da je dollo do za'
gadenja uzorka ili analitidke pogrje5ke. Oko l,7o/o bolesnika sa cistidnom fibrozom moZe imati
koncentraciju klorida u znoju < 60 mmol/L, a0,5o/o bolesnika i < 40 mmol/L. Tim bolesnicima
dijagnozu ueba potvrditi s pomoiu genotipizacije, mjerenja transepitelne razlike potencijala,
odnosno klinitkim znakovima bolesti.
Osiguranje kvalitete odre(livanja klorida u znoju

Cijeli postupak analize znoja vrlo je sloien proces, azahtijeva standardizirane postupke i do-
bro osposobljeno osoblje koje ie re standardizirane postupke dosljedno primjenjivati u svim ko-
racima. Najbolje je da postupke provodi uvijek ista osoba odnosno najvi$e dvije osobe. Procjena
osposobljenosti osoblja mora se provoditi svakih 6 mjeseci u tijeku prve godine, poslije toga je-
danput godiSnje. Procjena se moZe provesti izravnim promatranjem sposobnosti osoblja u potica-
nju znojenja, prikupljanju znojaianalizi klorida u znoju, a moZe se provoditi i pisanim testovima
koji procjenjuju sposobnost u rjelavanju problema. Procjena osoblja treba se dokumentirati.
Dobar program osiguranja kvalitete podrazumijeva kontrolu svih faza posupka. Zbog
znarnog broja predanaliritkih varijacija, preporuduje se ponovljeno odredivanje na drugoj ruci.
Ponovljeno odredivanje se koristi kao natin kontrole kvalitete. O kontroli svih postupaka vodi
se dokumentacija. Sastavni dio dokumentacije su tri obrasca u kojima se upisuju rezultati kontro-
ie kvalitete rada. To su: 1. provjera kvalitete podcanja znojenja,2. provjera kvalitete skupljanja
znoja i 3. provjera kvalitete odredivanja klorida u znoju.
1.6.4. Kalcij ifosfati

Obidno se kalcij i fosfati ruzmarraju zajedno,jer je njihov metabolizam tijesno Povezan, a u
obliku kalcijeva fosfata tine najveii dio mineralnih sastojaka kostiju (uz CaCO' Ca-ciuat i natri-
,eve soli). Iako je viSe od99o/okalcija iztijelai80-85%o fosfora u kostima u obliku kalcijeva fluoro-
rcsfata, apatita, ti elementi imaju i druge vaine funkcije u organizmu.

Medutim, fizioloSki je aktivan samo ionizirani kalcij. Kao drugi glasnik regulira stanidne fun-
icije. Urjete na razne enzime, ponajprije adenilat-ciklazu i fosfodiesterazu, reverzibilnim veza-
riem na kalmodulin. Kalmodulin je o kalciju ovisan regulatorski protein koji sluii kao stanitni
:ecepror Ca2*. Molekula kalmodulina ima ietiri mjesta zavezar\e C**, a aktivira enzime time
iro ih reverzibilno veie u Ca-kalmodulin-enzim komplekse. Molekularna masa kalmodulina je
'u6,7 kDa. Protein se sastoji od 148 aminokiselina i kemijska mu je struktura ista gotovo u svim
:rvocinjskim yrstama i biljkama, a nalazi se u svim stanicama koje sadriavaju jezgru.
Kalcij u ioniziranom obliku ima sljedeie funkcije:
- regulira propusnost stijenki kapilara i stanidnih membrana,
- uz cAMP ima ulogu u transportu anorganskih ionalroz stanidne membrane,
- smanjuje neuromuskularnu podrailjivost,
7 4 PoglauAt a
- sudjeluje u otpuStanju neurotransmitora i u transmisiji nervnih impulsa,

- potreban je za miSiine kontrakcije,
- potreban je za normalnu koagulaciju lrvi,
- sudjeluje u kontroli lutenja nekih endolainih ilijezda (gu3teraine p-stanice, C-stanice tireoi-
deje i paratireoidne Zlijezde)
-akdvira neke enzime, kao lipazu, dehidrogenazu jantarne kiseline, AIPazu i neke proteaze,
te adenilat-ciklazu i fosfodiesterazu.
Osim 5to sudlelule kao gradevni materijal kostiju, fosfor ima vaine funkcije :
- sastavnijediospojevasenergijskibogatimvezama(AIP,kreatin-fosfat),pajevai:anzaoduva-
nje, oslobadanje i prijenos energije;
- sastavni je dio heksoza-fosfata i trioza-fosfata, te ima vaZnu ulogu u metabolizmu ugljikohid-
tata;
- sastavni je dio raznih fosfolipida;
- sastavni je dio nukleinskih kiselina i nukleotida,
nikotin-adenin-dinukleotida (NAD), ni-
kotinamid-adenin-dinukleotid-fosfata (NADP), uridin-difosfata (UDP) i citidin-difosfa-
ta (CDP), spojeva koji su izvanredno znatajni u sintezi proteina i razliditim metabolidkim
procesima.
4.6.s. Kalcij
Kalcij se apsorbira u gornjim dijelovima tankoga crijeva aktivnim procesom u dvanaesniku i
ileumu. Apsorpcija ovisi o nekoliko iimbenika:
- o koncentraciji u crijevu. Veia koncentracija kalcija u crijevu pospje5uje apsorpciju, a done-
kle na apsorpciju utjede i potreba samog organizma.
- o pH sredine u crijevu. NiZi pH pospjeSuje apsorpciju kalcija, jer su kalcijeve soli, npr.
CaCO' Car(POr)r, topljive u kiselom mediju, a u luinatom relativno netopljive. U kiseloj
sredini ieludca, kalcijeve soli slabih organskih kiselina prelaze u lagano topljive kloride koji
se dobro apsorbiraju, a pH u dvanaesniku, koji iznosi 2,3 do 7, odreduje hoie li kalcij bid
u obliku lakie topljivog kiselog fosfata ili slabije topljivog alkalnog fosfata. Kalcijev klorid
i kiseli fosfat apsorbiraju se iz dvanaesnika vjerojatno prije nego se sadriaj neutralizira. Or-
ganske kiseline, kao limunska, mlijedna, aminokiseline i masne kiseline, takoder pospjesuju
aPsorPciju;
- o drugim sastojcima hrane. Razni sastojci hrane takoder utjedu na apsorpciju kalcija. Vaian
je odnos kalcija i fosfora u crijevnom sadriaju. Ako je viSe fosfora, stvara se netopljivi terci-
jarni kalcijev fosfat i time smanjuje apsorpcija kalcija. Optimalni odnos Ca: P za apsorpciju
lseie se od L :2 do2: l,u prosjeku 1 : 1. ViSak magnezija i kalija takoder smanjuje apsorpci-
ju kalcija, osobito ako je ovog malo u hrani. Poznato je da zobena kaia ima rahitogenitni
udinak. To je zbog toga Sto sadrLava fitinsku kiselinu (inozitol-heksafosfat), koje opieniro
ima u cerealijama, a koja s kalcijem i magnezijem stvara netopljivu sol fitin. Fitin je netopljiv
ako je pH viSi od 2 do 4, pa se kalcij i magnezij u tom obliku ne apsorbiraju. Medudm, oksiki-
seline kao mlijedna,limunska ilivinskapomidu precipitaciju kalcijeva fitatapremavi$em pH
i pomaiu njihovu apsorpciju u crijevu;
- o vitaminu D koji pospjesuje apsorpciju kalcija iz distalnog dijela ileuma, gdje se bez vitami-
na D kalcij ne apsorbira.
Kalcij u krvi
Kalcijje kation koji se nalazipreteLno u krvnoj tekuiini. Eritrociti sadrZavaju vrlo malo kal-
cija, pa zato koncentracija ulrvi ovisi o hematokritu.Zato se kalcij odreduje u krvnom serumu
Yodai eleknoliti 75
gdje ga ima od 2,I4 do 2,53 mmol/L. Fealni serum sadriava 2,75 do 3,00 mmol/L kalcija, a
zadrLavase ne$to viSi nego u odraslih, oko 2,15 do2,63 mmol/L u djece do 14' godine. Kod iena
za wijeme trudnoie wijednosti su niZe. Topljivost kalcijeva fosfata u krvi je veia nego u distoj vo-
di, a ovisi o pH, pCO, ionskoj jakosti, koncentraciji proteina, magnezijai anorganskog fosfata'
Pri konstantnom pH krvi od 7,4 topljivost je obratno razmjerna koncentraciji HCO3- i HPO42,
a razmjerna koncentraciji magnezija i albumina'
Kalcij se u krvnom serumu nalazi u dvama oblicima, kao difuzibilni i nedifuzibilni kalcij.
Difuzibilni kalcij prolazi kroz polupropusne membrane, dok je nedifuzibilni kalcij vezan uglav-
nom za serumske albumine (tragovi se veiu i za globuline) i ne prolazi polupropusne membrane.
Difuzibilni kalcij tini 50 do 607o ukupnog kalcija u serumu, a sastoji se od dviju frakcija: ionizi-
ranog kalcija i kompleksno vezanog kalcija s citratom, bikarbonatom ili fosfatom. Kompleksno
vezani kalcij dini samo oko 0,05 do 0,125 mmol/L, dok je gotovo sav difuzibilni kalcij ioniziran
iiznosi od 1,18 do I,32 mmol/L.
FizioloSki je aktivan samo ionizirani kalcij. Njegova koncentracija u serumu ovisi o pH *rvi:
porast pH lrvi smanjuje, a smanjenje pH poveiava koncentraciju ioniziranog kalcija, be z promje-
;ra ukupnog kalcija. Nadalje, utjedu koncentracije HCO3- i HPO42- te heparin. Odnos ovih
cimbenika pokazuje Freudenbergova i Gyorgyjeva jednadiba :
Caz* x [HCO,-] IHPO'z-]

K_
H*
izkoje prorzlazi ili HPOr2- povisuju, odnosno smanjuj H*,

dase Ca2* snizuje kad se HCO3-
: obratno. Drugu jednadLbu iz koje proizlazi ta ovisnost dali su Kugelmass i Shohl:
7,6 x 1o-5 [H.]

K-
[HCO3-] IHPO'z-]
Ako sedobiveni mg/dl C** podileli s 4, dobije se rezultat u mmol/L. Promjene pH, sastava
rroteina i koncentracije fosfolipida smanjuju upotrebljivost te jednadibe, jer vrijedi samo za pH
tko 7,4 na 25oC, a razne proteinske frakcije razlidito veZu kalcij, kao i cefalin koji moZe vezati
ialcij slitno kao proteini.
Na koncenuaciju kalcija u krvnom semmu i odnose njegovih frakcija utjeiu razni dimbenici.
: Parathormon ili paratireoidni hormon (PTH) odrZava koncentraciju kalcija u serumu ili pla-
zmi, jer djeluje na mobilizaciju kalcija iz kostiju. PTH smanjuje tubularnu reapsorpciju fosfata
iz glomerularnog filtrata. Time se fosfor gubi vi$e molraiom i smanjuje se njegova koncentra-
cija u serumu. Da bi se nadomjestio taj gubitak, ubrzava se mobilizacija kalcijeva fosfata iz kosti-
ju, $to dovodi do poveianja koncentracije kalcija u serumu, jer se ovaj manje gubi mokraiom
od fosfora. (Pokazatelj pojadane mobilizacije iz kostiju jest i veia aktivnost ko5tanog ALP-a.)
Prema tome, utinak PTH je slje deii: 1. poveiava koncentraciju ukupnog i ioniziranog kalcija,
a smanjuje koncentraciju fosfata u serumu, 2. pojatavaizlutivanje fosfata mokraiom i 3. po-
veiava aktivnost ALP-a u krvi.
r Kalcitonin ili tireokalcitonin djeluje antagonistidki na PTH smanjujuii koncentraciju kalcija u
serumu tako ito utjete na aktivnost osteoblasta. Luti se iz tireoideje, kao odgovor na veliku
koncentraciju kalcija u lrvi. eini se da takoder smanjuje reapsorpciju fosfata u bubrezima i na
raj nadin poveiava izludivanje fosfata mokraiom. Oba ta hormona reguliraju koncentraciju kal-
cija u cirkulacii. PTH, stimulacijom resorpcije kostiju i sinteze 1,25 (OH)2D, te smanjenjem iz-
lutivanja bubrezima, povetava koncentraciju kalcija. Veia koncentracija kalcija djeluje pak na
ludenje kalcitonina koji smanjuje resorpciju kostiju i sintezu 1,25 (OH)rD3, dime se smanjuje
koncentracija kalcija Gl. 4-3.).
-
76 PoglauAt 4
c) Vitamin D pospjeluje apsorpciju kalcija u tankome crijevu. Manjak vitamina D smanjuje ap-
sorpciju te uzrolmje smanjenje koncentracije kalcija u serumu.
d) Proteini krvne plazme veiu dio kalcila,40-50%o,i pridonose boljoj topljivosti kalcijevih soli u
plazmi. Nedifuzibilni kalcij vezan je preteino na serumske albumine. Zbogtoga smanjenje
koncentracije serumskih proteina, prije svega albumina, uzrokuje smanjenje koncentracije
ukupnog kalcija u serumu, pri temu je nizak nedifuzibilni kalcij. U takvim stanjima moguie su
male koncenuacije kalcija, i manje od 1,5 mmol/L, a da se jo$ ne pojavljuju znakovi tetanije.
Obratno, poveianje serumskih proteina dovodi do poveianja proteinski ve zanog,nedifuzibil-
nog kalcija. No, pri tom se takoder malo poveiava i koncentracija difuzibilnog kalcija, jer pro-
teini omoguiuju bolju topljivost kalcijevih soli.
e) Koncentracija fosfata u srumu takoder utjede na koncentraciju kalcija. Postoji pribliian recip-
rodni odnos izmedu kalcija i fosfata u serumu. Poveianje koncentracije fosfata prati smanjenje
koncentracije kalcija. Tako se npr. u bubreZnoj insuficijenciji nalazi velika koncentracija fosfata
i mala koncentracija kalcija u serumu.
Smanjena koncentraciia kalcija u serumu (hipokalcijemija) na-
lazi se kod sljedeiih bolesd:
- Hip op aratire oidizam, zb o g smanj ene mob ili zaclj e kalcij a rz ko stij u
- Rahitis i osteomalacija.Iako se katkad koncentracija kalcija nalazi u
referentnom intervalu, moZe biti smanjena zbog nedovoljne apsorpci-
je rz crijeva , zbogmanjka vitamina D.
stimulacija smanjenje
izlutivanja
- Steatoreja, celij akija i sprue sranja su koja prare reski proljev i i, zbog ro-
sinteze 1,25(OH)zDr ga, smanjena apsorp cija kalcija iz crijeva. Posledica moZe biti pojare
kalcija u bubrezima
stimulacija
rahitisa, tetanije (ko d rzraircne hipokalcijemije) i osteomalacije.
apsorpcije - Bubr eLne bolesti praiene proteinurijom. Osobito se gubi nedifuzibil-
kalcija u
ni kalcij s proteinima kod nefroze i u kronidnom glomerulonefridsu-
crijevima
- Kala -azarje dosta rije*a bolest u kojoj je mala koncentracLjakalcija u
serumu takoder posljedica proreinurije.
- U kolestatskoj iutici uzrokovanoj tumorom moZe se pojaviti hipokat-
cijemija kao posljedica hipoalbuminemije i zbog toga smanjenoga ne-
difuzibilnog kalcija u serumu.
kalcitonin
- Terapija magnezijem, fosfatima, oksalatima ili citratima moie uzroko-
vati smanienje ioniziranog kalcij a zbognjegovavezanja u kompleksc"
Slika 4-3. Djelovanje parathormona i kalcito- a to moZe dovesti dak i do temnije.
nina na koncentraciju kalcija u krvi.
- U trudnoii su potreb e zakalcijem, fosfor*Alyitaminom D poveianc
jer fetus troli majdin kalcij i fosfor. Zbogtoga se u tom stanju katka&
pojavljuje hipokalcijemija.
Povedana koncentracija kalcija u serumu (hiperkalcijemija) prati sljedeie bolesti:
- Hiperparatireoidizamje stanjekojese nalazikodhiperplazije iliadenomaparatireoideje te ke-
da se zbog djelovanja PTH mobilizira vile kalcija iz kostiju. Posljedice razgradnje kostiju (&-
kalcifikacija) jesu osteomalacija i osteoporoza. Pri osteomalaciji poremeien je metabolizam
kalcija i fosfora, dok se kod osteoporoze gubi koltana masa, agrada jekostiju normalna.
- Hipervitaminoza D uzrok je hiperkalcijemije zbog pojadane apsorpcije kalcija iz c$eva.
- Nefritis moZe katkad, iako rjede, pratiti hiperkalcijemija. Uzrokuje ju smanjena sposobnc
bubrega da eliminira kalcij, a, ako je prisutna acidoza, poveiava se i topljivost kalcijevih soli pa
se poveiava koncentracija ioniziranog kalcija.
- Acidoza je uzrok hiperkalcijemije i pri lronitnom pluinom emfizemu ili pneumoniji.

- Iako rijetko, hiperkalcijemija se moZe pojavitikodpolicitemije vere. Pri multiplom mijelomu
povezuje se poveiana koncentracija kalcija s moguiim hiperparatireoidizmom i poveianom
Voda I elektrollti 77
koncentracijom proteina u serumu. Kod neoplastidnih koitanih bolesd, osobito pri metasta-
zama u kostima, nalazise hiperkalcijemija. Hiperkalcijemiju uzrokuje i akuma atrofija kosti-
ju pri kojoj se poveiava i izludivanje kalcija mokraiom.
Kalcij u mokra(i
Pri prehrani s umjerenom ili smanjenom kolidinom kalcija od 0,1 do 0,5 g izluduje se mo-
kraiom oko 30 do 507o primljenog kalcija. Ako prehrana sadrLavaviSe kalcija, oko I g i vi3e, u
mokraiu se izluduje samo 10 do 25o/o, a ostalo u stolici. U ZGsamu mokraiu izludi se manje od
-,9 mmola kalcija. Kod manjih koncentracija kalcija u serumu izluiivanje se smanjuje. Bubreini
pregza kalcij iznosi 1,62 do 1,75 mmol/L. Ispod te koncentracije vrlo se malo kalcija izluduje
mokraiom.
Metode odreclivanja koncentracije ukupnog kalcija

Metode odredivanja ukupnog kalcija u serumu i plazmi jesu atomska apsorpcijska spektrofo'
rometrija (AAS) i spektrofotometrijska metoda s o-krezolftaleinom ili s arsenazo-Ill-kromoge-
nom, a za odredivanje kalcija u mokraii preporuka je koristiti se AAS-om ili spektrofotometrij-
skom metodom s o-lrezolftaleinom. AAS je i referentna metoda za odredivanje ukupnogkalcija,
dok je definitivna metoda IDMS. Postupak odredivanja ukupnog kalcija s o-krezolftaleinom
opisan je u 2. izdanju ovog udibenika.
Princip odredivanja kalcija u serumu jest sljedeii: kalcijevi spojevi uvedeni u plamen disocira-
iu u slobodne atome kalcija koji apsorbiraju wjedo kod422,7 nm. Proteini i neki anioni, ponaj-
prije fosfati, swaraju netopljive produkte s kalcijem i smetaju. Taj se interferirajuii utinak ukla-
nja dodatkom lantanovih iona koji se veiu s tim interferirajuiim warima. Kao slijepa proba sluii
cista otopina lantana. Neki autori prepoiuiuju da se otopina lantana priredi uz dodatak trikloroc-
tene kiseline radi boljeg uklanjanja proteina iz reakcijske smjese. Drugi pak smatraju da to nije
porebno i da se serum razrijeden u omjeru I : 50 u 3,6 mmol/L lantana moie izravno analizira-
ri. Razlike ipak mogu biti i do 57o.
Odrecfivanje koncentracue ioniziranog kalcija

Buduii da su fizioloike funkcije kalcija vezane samo za njegovu ioniziranu frakciju, odrediva-
nje ioniziranog kalcija svrhovitije je od odre divanja koncentracije ukupnog kalcija. Na koncenffa-
ciju ioniziranog kalcija utjeiu pH krvi kao i koncentracija aniona s kojima se kalcij kompleksno
r-eie (fosfati, citrati).
Preporudena metoda za odredivanje ioniziranoga kalcija u serumu, plazmi i u punoj krvi jest
potenciometrija. Princip odredivanja isti je kao i pri odredivanju natrija ili kalija ionsko-selektiv-
nim elektrodama.
Odretfivanje koncentracije kalcija u mokraei

Za odredivanje kalcija u mokraii primjenjuju se AAS i spektrofotometrijska metoda s o-kre-
zolftaleinom. Prije analize mokraiu treba pripremiti. U tu swhu treba skupiti Z4satnu mokraiu,
izmjeriti volumen i zakiseliri do pH oko I s HCI-om, koji se dodaje uz konuolu indikatorskim
papirom. Buduii da koncentracija kalcija u Z4-sanoj mokraii ovisi o prehrani, potrebno je, u
Judaju prehrane bogate kalcijem (ili kod hiperkalciurije), mokraiu razrijediti redestiliranom vo-
domuomjerul:1.
Kada se kalcij u mokraii odreduje AAS-om, uzima se 0,1 mL bistrog centrifugata mohraie i
Joda4,9 mL 18 mmol/L lantanove otopine (umjesto 3,6 mmol/Lkao kod seruma). Kao slijepa
proba sluii dista 18 mmol/L otopina lantana. Mokraia koja sadrZava viSe od l0 mmol/L kalcija
razrjedaje se s otopinom lantana u omjeru 1 : 100.
78 Poglauljt a
4.6.6. Fosfati
Uobidajena prehrana osigurava organizmu dovoljno fosfata. Biljna je hrana bogatija fosfo-
rom, osobito anorganskim. Fosfati se apsorbiraju aktivnim procesom u gornjem dijelu tankoga
crijeva. Nukleoproteini i fosfoproteini razgraduju se pri apsorpciji, a fosfatni esteri najprije se ci-
jepaju djelovanjem fosfatazekojase nalazi u stijenci tankoga crijeva, a onda se oslobodeni fosfad
apsorbiraju. Apsorpcija fosfata ovisi o istim dimbenicima kao i apsorpcija kalcija, tj. o pH sredine
ucrijevu,koncentracijikalcijaimagnezija.NiiipH,odnoskalcij :fosforl 2do2:limanja
koncentracija magnezija pospjeluju apsorpciju fosfata, dok alkalna sredina u crijevu i veia kon-
centracija kalcija i magnezija smanjuju apsorpciju. Najveii dio fosfora, 80 do 90%, deponiran je
u kosdma kao kalcijev fuorofosfat, apatit. Fosfati se izluduju iz tijela veiim dijelom, oko 60-
70o/o, mol<raiom, a ostalo stolico m. Za izlutivanje fosfata postoji takoder bubreini prag koji iz-
nosi oko 0,65 do 0,95 mmol/L u krvnom serumu. Pri manjim koncentracijama u serumu iz-
ludivanje fosfata mokraiom se smanjuje.
Fosfati u krvi
Fosfor se nalazi u krvi u obliku anorganskih i organskih fosfata. Anorganski fosfati raspo-
redeni su podjednako u plazmi i u eritrocitima, a organskih ima viSe u krvnim stanicama nego u
plazmi.
Ukupni fosfati u krvi mogu se odrediti nakon vlaZnog spaljivanja sumpornom i perklornom
ili duliinom kiselinom ili vodikovim superoksidom. Anorganski i organski spojevi fosfora koji
prelaze u filtrat nakon obradbe krvi trikloroctenom kiselinom dine tzv. u kiselini topljive fosfate
sastavljene od oko l2o/o anorganskih fosfata, 50o/o 2,3-difosfoglicerata, 22o/o NfP-a (prije ozna-
tivan kao pirofosfat) i 160/o fruktoza-I,6-difosfata, iz tega je vidljivo da u kiselini topljivi fosfa-
ti tine anorganske fosfate te fosfor iz organskih estera i pirofosfata. Osim tih fosfata, krv sad-
rLavai fosfor iz fosfoproreina i lipidni fosfor iz fosfolipida, kojih ima dvostruko vile u stanicama
nego u plazmi.
Kada se govori o fosforu, ili kad se od laboratorija traLi da odredi fosfor, pod tim se razumi-
jevaju anorganski fosfati. fPojmovi fosfad i fosfor desto se zamjenjuju. Za klinidku svrhu to nema
znaienje jer je sadri,aj fosfata u uzorku specificiran u smislu elementarnog fosfora (P). U plazmi
P postoji kao ortofosfat (spoj nastao posrupnom ionizacijom fosforne kiseline). U organizmu se
P pojavljuje samo kao H2PO4- ili HPOr2- jer ni HrPO, (laka kiselina) ni POn3- (jaka baza) nisu
kompatibilni s fiziololkim pH.
Anorganski fosfati mogu se odrediti izravno, bez prethodnograzaranja organske tvari. U se-
rumu se anorganski fosfati nalaze oko 807o u obliku sekundarnih i oko 20o/o u obliku primarnih
fosfata.
Povedana koncentracija fosfata u serumu (hiperfosfatemija) nalazi se u sljedeiim stanji-
ma:
Hipoparatireoidizarn. PTH smanjuje tubularnu reapsorpciju fosfata i djeluje na mobilizaciju
kalcija i fosfora iz kosdju. Pri manjku hormona vi5e se fosfata reapsorbira u tubulima natrag u
cirkulaciju.
Hiperuitarninoza D. Uzrok tom poveianju jest djelovanje vitamina D koji pospjeSuje apsor-
pciju fosfata u crijevima.
Bubreine bolesti. Poveianje fosfata pri kroniinoj bubreZnoj insuficijenciji (kronitni glomeru-
lonefritis, pijelonefritis) zbog retencije tog aniona moie uzrokovati teSku metabolidku acidozu s
vrlo velikim koncentracijama fosfata u serumu. Smatra se da je poveianje koncentracije fosfata u
serumu vede od 2,5 mmol/L u tim stanjima lo5 prognostiiki znak.
Zaraliiuanje kostiju nakon fraktura obidno prati poveianje serumskih fosfata i, uz poveianje
kalcija i aktivnosti ALP-a, dobar je prognostitki znak.
[/oda i elektroliti 79
Smanjena koncentracija fosfata u serumu (hipofosfatemij") Tablica 4-5. Promjene koncentracije fosfata i
nalazi se u sljedeiim bolestima: kalcija u serumu

Hiperparatireoidizarn PTH smanjuje reapsorpciju fosfata u tubu-
lima, pa se ovaj viSe gubi iz cirkulacije.
hipe f$hlati 'dze sffi hlc ' e'bffi .'''
v, '
Hipoaitarninoza D. Smanjena apsorp cija fosfata i kalcija zbog
manjka vitamina D uzrok je hipofosfatemije pri rahitisu i osteomala- ti#*eiit*+ai n''
*e*ib''
"tffi povedan
cii. poveiani
Gastrointestinalne bolesti praiene telkim proljevima (steato reja, kroniina bubreina ' znatno znatno
celilakij a, sprue), zbos brzog prolaska crijevnog sadrtaja, dovode do i*Eutilj*fi "' .'''p6vefani':. njen
smanjenja koncentracije fosfata u serumu. Kod nekih od spomenutih
porem eca)a fosfati i kalcij u serumu variraju obratno, dok su pri ne-
tan *iea "n*r*ffi'Iffi
hipervitamino za D povetani poveian
kima njihove promjene usporedne (mbl. 4-5.).
steatoreja, celijakUa, smanjeni srnanjen
sprue
Fosfati u mokra(i
Mokraiom zdrave odrasle osobe izluti se oko L3 do 42 mmol fos-
fatanadan. Odnos sekundarnih i primarnih fosfata uvjetuje kiselost mokraie ivalan je regulacij-
ski mehanizam za odrLavanje acido-bazne ravnoteZe. Hiperfosfaturija, pojadano izludivanje fosfa-
ta,nalazise u hiperparatireoidizmu, hipervitaminozi D, a hipofosfatunja, tj. smanjeno izludivanje
fosfata, kod hipoparatireodizma, rahitisa, osreomalacije, manjka vitamina D, steatoreje, celijaki-
je, sprue, te pri kronidnoj bubreZnoj insuficijenciji zbog retencije fosfata.
Odreifivanja koncentracije fosfata u serumu

Krv za odredivanje fosfata treba 5to prije centrifugirati i odvojiti serum od krvnih stanica.
Stajanjem krvi najprije se koncentracija fosfata smanjuje, a poveiava koncentracija fosfatnih este-
ra, ali nakon duljeg stajanja, poslije 2-3 sata,proces tede obramo, tj. fosfami se esteri hidroliziraju
i poveiavaju fosfate. Tomu je uzrok djelovanje fosfataza u krvi. Za odredivar\e fosfata ne smije
se uzeti hemolitidan serum, jer hemoliza uzrokuje pove ianje koncentracije u serumu zbog prjelas-
ka fosfata iz eritrocita. Thombocitoza takoder moZe biti uzrokom poveianih vrijednosti fosfata
u serumu.
Za odredivanje fosfata u serumu i mokraii preporutena je metoda spektrofotometrije s
amonij-molibdatom. Definitivna metoda za odredivanje fosfata jest IDMS. Spektrofotometrij-
ska metoda s molibdatom moZe se natiu2. izdar\u ovog udibenika.
U krvnom serumu odrasle zdrave osobe koncentracija fosfata je 0,79 do L,42 mmol/L, a u
serumu dojendadi i male djece znamo je veia. Nakon druge godine Zivota koncentracija se podinje
smanjivati, a nakon puberteta doseie koncentraciju odraslih osoba. Nakon obroka bogata uglji-
kohidratima koncentracija fosfata u serumu smanjuje se zbog metabolizma ugljikohidrata i
fosforilacije heksoza u tim procesima, te se ponovno vraia na ishodne vrijednosti nakon 4 do
5 sati. Koncentracija fosfata u serumu obidno jeveta u proljeie i ljeto, a manja zimi. Tomu je
uzrok prehrana, jer vitamin D i ultraljubidasto zratenje poveiavaju koncentraciju fosfata u seru-
mu.
4.6.7. Magnezij
eovjek s uobidajenom prehranom prima dovoljno magnezija, kojeg ima osobito u biljnoj
hrani i ribama, rako da su sludajevi alimentarnog manjka magnezijavrlo rijetki. Magnezij se, kao
i kalcij, apsorbira u gomjem dijelu tankoga crijeva, iako se ne5to apsorbira duZ cijeloga tankog
80 PoglauAt a
crijeva sve do kolona. Apsorpcija ovisi viSe o kolitini samog magnezijau crijevnom sadriaju nego
o potrebi organizma. Kalcij, fosfor, masti i vi5i pH sredine smanjuju apsorpciju magnezija. Kalcii
- zbog kompeticije i smanjenja propusnosti membrana crijevne sluznice, a fosfor - zbogsw:ra-
nja netopljivih kompleksa s magnezijem pri viSim pH. Nasuprot tomu, natrij, ureja i Seier stimu-
liraju apsorpciju magnezija. Vitamin D ne utjede na apsorpciju magnezija u crijevu.
Iz organizma se izlutuje oko 50 do 807o magnezija stolicom, kamo dospijeva putem Zuii i
crijevnog ludenja. Ostatak od 20 do 50o/o izlataje se mokraiom. No, ako se koncentracija u kni
naglo poveia, npr. nakon parenteralnog davanja magnezija, poveiava se izludivanje mokraiom.
tako da je bubreg vaian organ za regulaciju magnezija u organizmu. Buduii da je oko 30% mag-
nezijau krvnoj plazmi yezano za proteine, samo je 70o/o magnezija u plazmi filtrabilno u glome-
rulima. U glomerularni filtrat prelazi samo ionizirani i kompleksno vezani magnezij. Samo oko
3,5o/o frluiranog magnezija prelazi u konadnu mokraiu, dok se ostatak reapsorbira u tubulima. U
proksimalnim tubulima reapsorbira se oko 20 do 30o/o, a najveii se dio filtriranog magnezija reap-
sorbira u uzlaznom dilelu Henleove petlje. Glukoza inhibira tubularnu reapsorpciju magnezija-
a diuretici takoder inhibiraju prijenos magnezija u uzlaznom dilelu Henleove pedje, pa zaro po-
jatavaju izludivanje u molraiu.
Magne zij je od vitalne vainosti za organizam. Aktivira oko 300 raznih
Tablica 4-6.SadrZaj nekih kationa u tije- enzima (fosfataze, pirofosfataze, enolaze, karboksilaze kerokiselina i dr.).
lu tovjeka od 70 kg tjelesne mase. sudjeluje u regulaciji stanidne propusnosti i neuromuskularne podrailji-
r :,.:trr
ftaffi'''-
tinif :: jr..l::l. l,r.
-'-.li{,g vosti. U tijelu dovjeka od 70 kgima ga oko 24 g (tabl. 4-6.), od dega je u
1],,. t-:.'','.,' kostima oko 3/4 u apatitu. Ovaj j. r ravnoteii s Mgz. izvanstanidne te-
kafffi
,'; -tt,t,,.-', ,,..;:1.1.t,,.: 111.1.1 .',:r'.;: j
1"
kuiine i moZe se brzo mobiliziratiu stanju manika magnezija. Sposobnosc
,,...,..: ;.:.. rlt:-.....:,, ,,.,.',, I
natfii'"""'
,.
1049
I
mobilizacije iz apatita smanjuje se s dovjekovom sraro5iu.
*.-ffi l l.,:
r,. | .:: t.a.: :.:,.. , ' a. .::. :
...' ..', ;.'.;,..'.111;..r'1 r 1 ,1; 1

Oko 95o/o osmlog magnezija nalazi se u stanicarro, pa je ro, poslije ka-
I .'.r,:r l:r': 1r.'i;11.::::r.l' :ii liia, najvaLniii elektrolit u stanidnoj tekuiini. Osim u kostima, najviSe ga
foifor .}-.u6ffi ' ima u mi5iiima, zatim u jetri, bubregu, slezeni, mo zgu, pluiima, erirrociEi-
ma itd.
Metabolizam magnezija reguliraju razni hormoni. eini se da je nai-
vai:nija uloga u tome PTH, koji smanjuje crijevnu apsorpciju i poveiava bubreZno izludivanic
magnezija. Bubreino izludivanje magnezijapoveiava se i pod utjecajem mineralokortikoida (al-
dosteron), hormona ititnjaie i inzulina, dok adrenalin poveiava koncentraciju magnezija u k-
vnojplazmi.
Magnezij u krvi
Eritrociti sadriavaju oko 2,25 do 3 mmol/L magnezija, 5to je oko dva puta viSe nego u seru-
mu. U serumu je oko 7O do 85o/o magnezija difuzibilno, a ostatak jevezan za proreine, i to ze
albumin. Najveii je dio difuzibilnoga serumskog magnezija ioniziran, oko 55%o, oko 32o/o vezano
je za albumine, a ostatak je kompleksno vezan u fosfatima, citratima i drugim kompleksima.
Povedanakoncentracijrmrgnezijau serumu (hipermagnezijemija) dosta je rijetka. Laga-
no poveiane koncentracije magnezija mogu s naii u kronitnim infektivnim bolestima, di"b.-
tidkoj acidozi, Addisonovoj bolesti, aterosklerozi, otrovanju oksalatima, kod primjene antacidr
a osobito u kronitnoj bubreZnoj insuficijenciji. Veia poveianja mogu se pojaviti nakon davania
magnezijeva sulfata bolesnicima s lroniinom bubreZnom insufi cijencijom.
Smanjena koncenttacija magnezija u serumu (hipomagnezijemiia). Pri smanjenu unosu
magnezija hranom bubreina se reapsorpcija poveiava, pa se zato hipomagnezijemija pojavljuF
samo pri dugotrajnom postu. eelie nastaje zbog smanjene crijevne apsorpcije ili tubularne reap
sorpcije. Tbogrcga hipomagnezijemija prati kronidne proljeve, malapsorpcijski sindrom, dugo-
trajno uzimanje diuretika, akutnu bubreinu bolest, aldosteronizam , analazise katkad i u trudno-
L/oda i elektrolhl 81
epilepsiji i Seiernoj bolesti. serumski je magnezrj

nizak i u tezih alkoholidara' vaino
ii, rahitisu,
od tetaniie uzrokovane hipo-
je za ispravnu terapiju razlikovati tetaniju zbog manjka magnezija-
U t"Lui- se stanjima koncentr-acija ^^gn riir moie smanjiti i do
't 0'15 mmol/L'
"t.i1.rrri1o*. je intenzitet izludivanja moftraiom
M;fu;"g"ezija u tkivu wlo ,t 'po'o odrai'avao "'o"'o' pa mo-
gubitka magnezija
U"ti p"f.""*elj manjka gn r$^nego koncentracija u serumu..Do
^ ako im se daju iivini diuretici' te nakon
kradom obiino dolazi u bolesnika sa srtanom grjeikom
hipokalcijemiju' a desto je pri-
terapije klorotiazidima. Hipomagn ezijemija moie u"rokovati
druiena hipokalijemiji.
Slobodni ionizirani magnezii(iMg) serumu od najveie je bioloske vainosti' Utjete na sta-
"
rnih*ir*.. Osobito se ta uloga otituje utjecajem iMg-a na
niine ionske kanale i .r*r"por.rr.
konuolu ulaska kalcija o ,orri.o te posljeditno na tonus srdanog miSiia, odnosno arterijskoga
stanitnoga kalija i- poveianjem sta-
glatkog miSiija. Manjak magnezija iorr.r"t je s gubitkom
iitrroirr".r4a. Deplecija ioniri,""og" stanitnog riagnezija
(t:t:t:t se pri produljenoj ishemiji i
kalcijem te posljedidnim stanifnim
reperfirziji) otj.t. r" progresivno prlopter.ienje ioniziranim
slobodnoga stanitnog
.S'..e.";.-. goaoei d" ur"ry.drrorri serumskog iM g-aodraLavaiu vrijednosti
stanidnog ma-
odrediv"nle u serumu daje uvid u koncentraciju ioniziranoga
^^goriiir,njegovo
gnezija.
Metode odredivanja ukupnog i ioniziranog magnezua

i spektrofotometrijom s
ukupni magnezij u serumu, plazmi i likvoru odreduje se AAS-om
za odredivanje ukupnog magnezija
titan-iutilom ili s ksilidil-plavilo-. Metoda s titan-iutilom
ukupnog ma gnezija u molraii PrePoru-
opisana je u 2. izdanjuovog odib.n ika. Zaodre divanje
Koncentracija ioniziranoga ma-
k"1. korirri.i se AAi-om ii sp"ktro-etrijom s ksilidil-plavilom'
gnezijaodreduje r. o ,.*-olphzmi ili upunoj krvi
potenciometrijom' Patofioziolo$ke koncen-
lr".qi Uit forf"t i laktata interferiraju s potenciometrijskim odrediva-
"rUon"t", ^, îrr^r^,sulf"ta 5to ima kao posljedicu laino
njem ionizir*og *"g;.",j a, ier gp vein rezlitirim intenzitetom,
ioni-
smanjenu korr..n*".i]o g*riiôuzorku. Instrumenti za potenciometrijsko odredivanje
^ tehnologiju koja korigira intereferencije kalcija' silikona ili hepari-
,rr^
"gmagneziiar"jtZ"u"l"o
na u uzorku'
PrincipodredivanjamagnezijaAAS-omjestsljedeii:o:oPl:a-TagnezijarasprSiseuplamenu
,amagneriiodiit" apsorpcija kod285,2 nm. Radi se s acetilnom
i
i uz Suplju katodnu #t d
zrakom.
Kao slijepa proba sluii dista radna otopina lantana. Na
isti se natin magnezij odreduje.u seru-
mu, plazmi, likvoru i mokraii, samo sto mokraiu treba
prije zakiseliti do pH I s nekoliko kapi
i odredivanje se provodi u bistrom cen-
HCI-a i 15 min zagriiavatina 60 "C. Zatimsecenuifugira
magneziia proporcionalrr"J. (sliiedi Beerov zakon) do 2
rifugatu. Koncentracija "ptotp.iji
,re6om Loncentracijom veba razrgediti. Dodatak
lantana sprjetava interfe-
mmol/L, pa serume s
renciju proteina'
Referentni interval
iznosi 0,65 do 1,05 mmol/L, a
Koncentracija ukupnog magneztia u serumu odrasle osobe
mm ollL.Na dan se izluti 3 do
ioniziranog magne ztiau serumu, plazmi ili punoj krvi 0,43-0,59
magne z\ia. Likvor sadrZava 0,86 do 1,61 mmollL tog elementa'
5 mmol/du
82 PoglauA, a
Literatura
l. Adrogue HJ. Mixed acid-base disturbances. Review.J Nephtol2006; l9(suppl 9):597-103.
Z. SakeiSB,W'orthleyll.Theessentialsofcalcium,magnesiumandphosphatemetabolism:partl.andpartllphysio-
logy. Crit Care Resusc 2002;4:301-15.
3. BaumerJH. Evidence based guidelines for the performance of the sweat test for the invesdgation of cystic fibrosis
in the UK. Arch Dis child 2003;8811126-7 .
4. eepelak I, Dodig S, Labar B, Straus B. Medicinsko-biokemijske smjernice.Zagreb: Medicinska naklada,2004.
5. Dodig S, ZivdiiJ. Kontrola predanalitidkih pogrje3aka pri uzorkovanju znoja. Biochemia Medica2005; 15:71-6.
6. Ellison DH. Disorders of sodium and water. AmJ Kidney Dis 2005;46:356-6L'
7. Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia: a review. J Intensive Care Med 2005; 2O:272-90'
8. Guyton AC, HallJE. Medicinska fiziologija' Zagteb: Medicinska nakleda',2006.
9. Harmonizacija laboratorijskih nalaza u podrulju opie medicinske biokemije. http://www.hkmb.hr
10. KluttsJS, Scott MG. Physiology and disorders of water, electrolyte, and acid-base metabolism. U: Burtis CA,
Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics.4. izd. St. Louis:
Elsevier Saunders, 2006.
ll. Rayana MC, Burnett R'W', Covington AK, i sur. lnternational Federation of Clinical Chemistry and Laboraton'
Medicine (IFCC). Recommendation for measuring and reporting chloride by ISEs in undiluted serum, plasma or
blood. Clin Chem Lab Med 2006;4+:346-52.
12. Siragy HM. Hyponatremia, fuid-electrolyte disorders, and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
secretion: diagnosis and treatment options. Endocr Pract 2006; L2:446-57.
13. Straus B, Stavljenii-Rukavina A, Plavlii F, i sur. Analitidke tehnike u klinidkom laboratoriju. Zagreb: Medicinska
nakJaAt,1997.
14. Topii E, Primorac D, Jankovii S. Medicinskobiokemijska dijagnostika u kliniikoj praksi. Zagreb: Medicinska nak-
Lade,2004.
PoglarAt Acido-bazna raunoteta
Metabolitkim se procesima swaraju neprekidno relativno velike kolitine ki-

riselineilii["'
* '' ' ;' ffi
r; r',,.,. 1r,1q-.. i1.ilr..'..:....'. ;- "t rrt'ti'.,' ti. .,,,i selih tvari. Tijekom oksidacijskih Procesa u stanicama se na dan stvara samo
hrfenkisurta ...- , -,'.,.'
:
-':rsko djelovanje hemoglobina $ oko 10 do 20 mola ugljidne kiseline, sto je ekvivalentno I do 2 litre koncentri-
:
--ssko diuto@tarm4nog su$avai'- 45 ranog HCI-a. Tomu treba dodati daljnjih 80 do 120 milimola organskih kiseli-
'*'',, "' ""
lomak tlodffi na te kiselina koje nastaju oksidacijom fosfolipida i proteina, koji sadriavaju
llcnd erso n-llasseha*-t i,***
sumpor i fosfor. Sve te kiseline jate ili slabije disociraju, te se oslobadaju i
' r"-
l
fcryhacii*td'fi* aniram
i," l I'''
:
:ti
slobodni vodikovi ioni. U metaboliikim procesima dehidrogenacije vodik se s
tdreini*ttlt "'-''' 8s
raznih supstrata prenosi na koenzime NAD* i NADP*. Vodik iz reduciranog
: -:,vanje amonilaka ',91'
-; - :rrnalnosti aeido-bazne ravnoteie u'},

. J.,''
koenzima NADPH upotrebljava se za sintezu stanitnih sastojaka, a vodik iz
:
- - --Ld
,,:..
:,:'
..r'
;:
,91
NADH-a i FADHr-a tijekom oksidativne fosforilacije srvara s kisikom vodu.
.
-."..;
.rr,ti lZi .',t-,,,r-,.,.1r.,,1;:;'t'.. 1.:.1..,,,:. -,. -.,t'.
- -' ,
...
,,94
Metabolidki su procesi niz enzimskih reakcija koje su ovisne o sredini u ko-
l nr,rj i s pitiffi aefft ibaene' tduo.o .',91
joj obavljaju. Medu dimbenicima koji utjedu na konstantnost te sredine, pH

se
zauzima istaknuto mjesto. Zarc ie odriavanje konstantnog pH sredine od Zivot-
ne vainosti za organizam.
vodikovi ioni puferiraju razlititim spojevima koji se mogu protonirati. Ti-
se
me se uklanja najveii dio H* i odrZava fizioloski pH tjelesnih tekuiina. Preosta-
li dio H* koji se ne oksidira izravno u vodu treba ukloniti drugim putem. Orga-
nizam ro postiZe s pomoiu nekoliko mehanizama koji svi zaiedno tine mehani-
zam regulacije acido-bazne ravnoteie. Taj mehanizam ukljutuje :
I. razrjedivanje H* u ukupnom volumenu tjelesne tekuiine,
2. puferske sustave koji smanjuju promjene pH,
3. respiracijski mehanizam kojim se uklanja CO,
4. bubreZni mehanizam koji obuhvaia:
a) uklanjanje kiselihi alkalnih wari,
b) konzervaciju >>baza<< i stvaranje amonijaka'
Navedeni mehanizmi, ponajprije puferski sustavi te respiracijski i bubreZni,
toliko su udinkoviti da, unatot konstantnom stvaranju slobodnih vodikovih io-
na, uspijevaju odriati pH izvanstanidne tekuiine unutar vrlo uskih granica od
7 ,4 do + 0,02, tj. koncentraciju H* 36-44 nmol/L.
83
84 Poglauljt 5
s.1. Kiseline i baze

Valja napomenuti da izrazi kiselina ibaza, kako se obidno rabe, nisu, kad se govori o acido-
-baznoj ravnoteii ispravni s kemijskoga stajaliSta. Prema Bronstedu, kiseline su tvari koje otpulca
jo H*, a baze su tvari koje primaju H*, dok se molekule koje niti oslobadaju niti veZu H* nazir-a-
,u aProtlma.
Prema tome je npr. H2CO, kiselina jer disocira na H* i HCO3-, dok je sam anion HCO3- ba-
za jer moie primiti H* (tabl. 5-1.).
Kiselinski su anioni (bikarbona:
acetat itd.) baze, a amonijev ion je k-
Tablica 5-1. Kiseline i baze
selina. Kationi Na*, K*, C^'*, Mgt-
ug$itrck@na,, .,H -',"'-,' '-'' I*i

j nc,O;:'6rtii d'ffi '-= r'' -' buduii da niti primaju niti oslobadal --
vodikov ion, jesu aproti (r ,r >>med:-
aCtenikffina CH'COO,H'- :...
!'-
''r H* nffiffi '"..-'* - cinskom<< rjedniku nazivaju se baza-
d,i ro :1offi.' -fiipo; *t
.
t l'l
: ., : ,:. t:.. t ,'tt,.,,,,r "l::r'
' ,
ia; ma). Na toj osnovi ionska struktur.

acetoctena kiselina CH3COCH2COOH H+ tjelesnih tekuiina trebala bi se promat-
CH3COCHzCOO- acetocteni ion
aman$ivion NH;+'' 'r'"'
''"- - rati kao da se sastoji od kationa i anio -
t{"+H;*mo*'iak
na, a ne od kiselina ibaza, pe bi bilc
ispravnije govoriti o kationsko-anion -
skoj nego o acido-baznoj ravnoteZi. Ipak se naziv acido-bazna ravnoteZa toliko udomaiio u me-
dicini da bi ga bilo teSko mijenjatii,bez obzirana to Sto se promjene koje uzrokuju vodikovi ion:
promatraju i po odnosima drugih kadona i aniona, to ne unosi bime razlike. Najuotljiviji znak
zakiseljivanja je nakupljanje laktamog aniona kao >>kiselinskog.. dilela, iako je on, po Bronste do -
voj definiciji, zapr yo baza. Thkodet ako se dodaju alkalije, npr. NaOH, veie se OH- u HrO, :
jedini znak ostaje poveiana koncentracija >>baze<< Na*, iako je natrij aprot.
s.2. Puferski sustavi

njezine soli. U izvanstanidnoj te-
Svaki se puferski sustav sastoji od smjese slabe kiseline i
kuiini i eritrocitima postoji Njihovim se djelovanjem umanjuju
viSe takvih puferskih sustava.
promjene u koncentraciji slobodnih vodikovih iona, pa se time omoguiuje prijenos kiselina s
mjesta njihova stvaranja u tkivima do mjesta njihova izlutivanja (npr. bubrezi, pluia) bez vec.
promjene pH. U krvnoj plazmi najvaLniji su puferski sustavi sljedeii parovi slabih kiselina (H-
anion) i njihovih soli (B-anion):
H.HCO3 H.protein B.H2PO4 H.organska kiselina

.
B.HCO, B.protein B2.HPO4 B.organska kiselina
U eritrocitima su isti puferi, samo, buduii da najveii dio proteina tini hemoglobin, reducira-
t.
nl l okslgenrranr, moze se Prsatr:
H.HCO3 H.hemoglobin H.oksihemoglobin B.H2PO4 H.organska kiselina

B.HCO, B.hemoglobin Br.oksihemoglobin B"H/O,
Puferski sustavi u medustanidnoj i stanidnoj tekuiini uglavnom su isti, samo u medustanidnoj

tekuiini ima mnogo manje proteinskogpufera, a u stanidnoj tekuiini nalaze se umjesto hemoglo-
bina drugi specifidni proteini pojedinih stanica. Buduii da puferski kapacitet ovisi o koncentra-
ciji samog pufera, a od spomenutih samo se proteini, hemoglobin i bikarbonati nalaze u dovo!-
Acido-bazna raunoteta 85
no velikim koncentracijama, to su bikarbonatni i proreinski susrav u pLazrri, a bikarbonatni i

hemoglobinski sustav u eritrocitima najvaLniii za odrLavanje acido-b azne ravnot eL,e.
s.2.1. Pufersko djelovanje hemoglobina

Hemoglobin, kao i ostali proteini, amfoteran je jer sadrZava kiseljnske, karboksilne skupine,
kao i bazne imidazolne, gvanidinske i aminoskupine. O disocijaciji tih skupina ovisi njegovo pu-
fersko djelovanje. Kod pH oko7,4 pr:fersko djelovanje hemoglobina ovisi uglavnom o disocijaci-
ji imidazolnih skupina histidina (sl. 5-1.).
Na hisddin je vezano teljezo iz hema. Oksigenacijom hemoglobina H,O O=O
kisik se veze na teljezo. Upravo o oksigenac iji, tj. o yezanju kisika ovisi N---+--:N l.-{l-;;ry
---
l^.'
srupanj disocijacije vodika iz imid azolai s tim u vezi puferski kapacitet
l\-'a'l
cijele hemoglobinske molekule. Oksigenacijom molekula hemoglobi-

i .,'q.'-- i
I
| -.^,t
5:-et--:N
--
I
|
5:--i--:N ell
na pos raje kiselin a, jer imtdazolska skupin a jaie disocira i otpudta H* !
,, ololnu tekuiinu. Obramo, orpuStanjem kisika s hemoglobina imida-

y'Nr
zolna skupina postaje slabije kisela jer slabije disocira, pt moZe Yezati
r.) rttll
H* izokolne tekuiine i rime se pozitivno nabija. Na taj nadin hemoglo- H}#-R H-<-i$-r-R
bin koji reducira u rkivima, dakle upravo tamo gdj. se metabolidkim
se pK=7,93 pK=6,68
procesima stvaraju vodikovi ioni, ima veiu sposobnost puferiranja. S reducirani hemoglobin oksihemoglobin
dr,rg. pak srrane, kiselija sredina, kakva je na mjestu swaranja vodiko-
vih ior", olaklava odavanje O, s hemoglobina, dok smanjena kiselost Slika 5-1 . Utjecaj oksigenacije iredukcije he-
olakiava oksigenaciju hemoglobina. Prema tome, puferski j. kapacitet moglobina na disocijaciju imidazolne skupine
u globinu.
hemoglobina ovisan o srupnju oksigenacije, ali je i sama kiselost sredi-
ne, rj.Lrr..ntracijx H*, vaL,na za sposobnost hemoglobina da vete ili
oslobada kisik.
Reducirani hemoglobin mnogo je slabija kiselina od oksihemoglobina, i zato ima veiu moi
puferiranja. Pri pH i,25 o eritrocitima, I mmol oksihemoglobina disocijacijom oslobada_ 1,88
mmola vodikovih iorr". Kad se iz oksihemoglobina oslobodi kisik, reducirani hemoglobin slabije
disocira i daje samo 1,28 mmola H*. Iz toga slijedi da se redukcijom I mmola oksihemoglobina
omoguiuje vezanje0,6 mmola vodikovih iona. Istodobno, 0,6 mmola CO, stvara 0,6 mmola B'
HC6, a da se p.i .o-. pH ne snizi. Drugim rijedima, kod respiracijskog kvocijenta od 0,6 (0,6
*rrrol-cor/t,0 --ol or; ,.rn"r" se 0,6 mmola H* (iz 0,6 mmola H2CO3), i to se potpuno pufe-
rira redukcijom hemoglobina. Buduii da je prosjedni respiracijski-kvocijent 0,82, samo 0,22
mmola H* po mmolu utroSenog O, ostaje da se puferira drugim puferskim sustavima. To je go-
tovo tri detvrtine stvorenih vodikovih iona, koji nastaju iz ugljidne kiseline ulaskom CO, u krv,
a puferiraju se s hemoglobinom kada ovaj preda tkivima kisik. Iz rc ie tinjenice
jasno vidljivo da
su za acido-baznu ravnoteZu vrlo vaini koncentracija i stupanj oksigenacije hemoglobina

u eritro-
citima.
5.2.2. Pufersko djelovanje bikarbonatnog sustava

Najveii dio, vi5e od 60o/o,puferskog kapaciteta lrvi otpada na H,COr/BHCO3 puferski sus-
tav. Njime se puferira vodikov ion koji disocira iz kiselina, e5inl trgljitne kiseline:
H* + HCOr- +H'CO3+ COz+ HrO
U ovoj reakciji vodikov ion reagira s bikarbonatom i nastaje slabo disocirana ugljidna kiseli-
na, koja d'ijelom prelaziu CO, i HrO te se pH vrlo malo mijenja. Slobodni vodikov
ion iz nasta-
86 Poglauljt 5
le ugljidne kiseline puferira se hemoglobinom u eritrocitima, a u plazmi proteinskim puferskirn

sustevom:
Eritrociti: H* + HCO,- + B. hemoglobin t B. HCO3 + H. hemoglobin
Plazma: H* + HCO,- + B. protein + B. HCO3 + H. protein
Ugljikov dioksid stvoren iz ugljidne kiseline iz tijela eliminiraju pluia. Bikarbonatni je pufer-
ski sustav udinkovit jer ga ima u veioj koncentraciji od drugih pufera i jer se u reakciji swara ug-
ljidna kiselina koja dijelom prelazi u vodu i ugljikov dioksid, a ovaj se purem pluia izlutuje iz
organizma. Ostali su puferski sustavi manje vaZni, osim fosfatnoga puferskog sustava koji spr-
jedava ekstremne promjene pH mokraie.
s.3. Pomak klorida

U eritrocitima se HCOr- brie nego u plazmi, pa da bi se stvorila ravnoteZa izmedu
stvara
eritrocita i plazme, HCO3- difundira iz eritrocita u plazmu, a na njegovo mjesto :ulaziiz plazme
u eritrocite, kloridni anion. Ta se pojava nazivapomakom klorida (engl. chloride sh|rt) i dogada
se na mjestu stvaranja CO, u tkivima i ulaska u vensku krv (sl. 5-2.).
venska krv arterijska krv
tkivo plazma eritrociti plazma plula
a:, a?,
Hzo Hzo (5,33 kP
1' 1'
H2CO3
H2CO3
1'
1t HCOr+H+
H++HCOJ
* NaHCO3
NaHCO3 + lNaTl
KHbo2 + K +oz
+ CI NACI
NaCl + Cl
=
Slika 5-2. Pomak klorida.
Ugljikov dloksid koji se stvara u snnicama tijekom metabolidkih procesa difundira u krvnu
plazmu i odade najveiim dijelom u eritrocite. Ostatak ostaje otopljen u plazmi i s vodom stvara
ugljitnu kiselinu. Medutim, za reakciju CO, s vodom potreban je enzim dehidrataza ugljitne
kiseline (karboanhidraza), a ovoga je u plazmi vrlo malo, pa je ravnoteZa u reakciji HrO + CO-
'- HzCOs pomaknuta jako ulijevo, tj. otopljenog CO, ima oko 1.000 puta viSe nego t'gljiine
kiseline. Kiselina pak disocira na H* i HCO3-, a oslobodeni H* puferira se proteinima iz plaz-
me. Na taj se nadin pH vrlo malo mijenja. U eritrocitu je aktivnost karboanhidraze vrlo velika,
pa se CO, brzoveLe u ugljidnu kiselinu (ravnoteZa u reakciji HrO + COr4 H2CO3 pomaknu-
ta je jako udesno). Buduii da se CO, u plazmi samo neznatno veZe u ugljitnu kiselinu, a u eritro-
cirima se brzo uklanja, najveii dio sworenog CO, difundira iz plazme u eritrocite. Ovdje H,CO.
vrlo brzo disocira. Nakuplja se HCOr-, pa zbog razlike u koncentraciji izmedu plazme i eritro-
Acido'bazna raunoteia 87
cita, bikarbonat prelazi u plazmu, a umjesto niegaizpl"_"1:

u eritrocit prelazi kloridni ion' Th
oko polu-
je izmjenao ,kl"io s Gibbs-Donnanovim ""ko.o-. U skladu sa zakonom ravnoteie
jednovalentnih iona u eritrocitu i plazmi
prop*rr. membrane, odnos koncentracija difuzibilnih
mora biti jednak:
IHCOi] u eritrocitu - [9]--] y erifocitu

tHCCff " Plazmi [Cf] Plazmi
u
iz tega sliledi da je
[cr] u eritrocitu x [HCOr-] uplazmi'
[HCO3-] u erirrocitu x [cl-] uplazmi =
-, u plazmu' da bi
Kada HCO, zbograzlike koncentracijskoga gradijenta, prelazi iz eritrocita
Kloridni ioni u eritro-
se odriala ravnoteia i neutralnost iona, isti broi Cf
difundira u eritrocit'
ionima' dok
citu uspostavljaju ravnoteiu s K*, koji su prije bili uravnotezeni s bikarbonatnim
HCOt, koji," preSli u plazmu, uspostavljaju ravnotezu s Na* koji su prije bili uravnoteieni
s
c1-.
difundira u alveole u kojima jepco, manji (5,33 kPa;, a oksigenacijom
he-
U pluiima co,
i otpu$ta H*. Time se stvaraju uvjeti da reakcija u.eritroci-
-o$cfoirr" ovaj postaje jaie disociran
ru krene u obratnom ,^1.ro. Iz H* i HCb3 swara se H2CO3
i dalje HrO i CO, koji izlaziu il'
veole. Zbog pada koncentracije bikarbonata u eriffocitu, ovaj difundira
iz plazme u eritrocit' a
Cl- prelazi iz eritrocita natrag u plazmu'
kiselina oslobada slobodne
Ulaskom CO, u erirocitJ o*1 brro veZe vodu, a nastala ugljitna
ovdje oslobada
H*. Stvoreni vodikovi ioni puferiraju se hemoglobinom. Hemoglobin uPravo
njegov. puferski
kisik potreban tkivima, pa prela"i o ,.do.ir"rrihemoglobin, time se poveiava
k"p"it.t. Na taj se ,r".in pr4.nos CO, od mjesta swaranja do mjesta izludivanja iz tijela obavlja
bez znanijepromjene pH.;.a* dio cb, veze se s hemoglobinom
stvarajuii karbamino-spoj sa
*]'
slobodnii globina [R - NH, + COz + R- NHCOO- + H
"-i'orkopi'ama
s4 Henderson-HasselbalchovaiednadZba
reakcija se pomakne udesno'
Iz H* i HCO3 nastaje H2CO3. Nakon uspostavljanja ravnoteZe,
ri. u smjeru stvaranja ugljitne kiseline:
(1)
H* + HCO3- +H2CO3
U stanju ravnotete moie se Pisati:
(2)
[H.] x [HCOr-] - K [H2CO3],
'.2 tega slijedi:
!I'99'1
[H.] -K'[HrCO;]
(3)
Ako se ra jednad Lba izrazrkao negativan logaritam reciprodnih vrij ednosti, proizlazi:
l.s#=los+.t"rffi (4)
rdnosno:
pH=pK+t.rffi (5)
88 PoglauAt 5
Ovaj izraz, tzv. Henderson-Hasselbalchova jednadLba,koja je ovdje prikazana za bikarbona-

tni pufer, vrijedi i za ostale puferske sustaye. Iz Henderson-Hasselbalchove jednadLbe proizlazi
da je za odrianje konstantnog pH vaian odnos izmedu koncentracije soli i slabe kiseline pufer-
skog sustava, u ovom slutaju odnos koncentracija bikarbonata i ugljidne kiseline.
No, HrCO, se ne moie izravno mjeriti, nego se mjeri parcijalni dak CO2 (;ICO2). Koncen-
tracija H2CO3 razmjerna je koncentraciji u plazmi otopljenog CO, pa se u nazivniku jedna-
dibe koncentracija ugljidne kiseline moZe zamijeniti koncentracijom CO2. U tom je sludaju kon-
stanta disocijacije K druktija i oznaduje se s K', odnosno njezin negativan logaritam s pK', pa
jednadiba 5 glasi:
pH=pK'+logffi (6)
Sama K' jednaka je zbroju konsranti ravnoteie sljedeiih dviju reakcija:
Kr[HrCO3] =[H+] x [HCO3-]iIq[COr] x [H'O] = [H2CO3], aK'= Kr + I!.

Buduii da je otopljeni CO, razmjeran pCO, u plazmi (a ovaj je u ravnoteZi s pCO, u alveo-
larnom zraku), to je:
[CO, otoPljen] : a x pCOz. (7)
Konsranta 4 moie se izradunati iz koeficijenta topljivosti (a) ugljikova dioksida. Koeficijent

topljivosti (a) oznaduje mL CO, otopljene u I mL krvne plazme pri 37 'C, korigirane na stan-
dardne uvjete od 0'C i 101,3 kPa. Taj koeficijent topljivosti na 38 "C iznosi 0,510 ako se raduna
na prosjetni sadrtaj vode u plazmi (918 g/L). Prema tome:
1.000x0,5'q _0,0301
(8)
760 n26
"
Ako se ta vrijednost uvrsti u jednadLbu 7 , izlazi:
CO, otopljen mmol/L = 0,030 L x pCO,
pa Henderson-Hasselbalchova jednad Lba glasi :
pH=pK'+1ogffi (e)
Ako se tlak rzrazi u kPa, koeficijent iznosi 0,23 pa jednadLba glasi:
pH=pK'+logffi (10)
pK' je ovisna o temperaruri, pH, koncentraciji lipida i ionskoj jakosti. Vrijednost joj raste raz-
oC,
mjerno s remperaturo m za 0,004 po a obratno je proporcionalna s pH i ionskom jakosti. Kod
pH 7,4 na remperaturi 37 do 38 'C pK' za plazmujednak je 6,10. Buduii da je pK' za eritrocite

6,18, a za plazmu 6,10, pK pune krvi varira ovisno o hematokritu izmedu 6,07 i 6,13. Na pK'
lrvi utjede, osim hematokrita, i stupanj oksigenacije hemoglobina.
5.5. Respiracijski mehanizam

Tim mehanizmom organizam kisikom potrebnim za oksidacijske procese u
se opskrbljuje
tkivima, a njime se iz organizma uklanja i metabolidki stvoreni COr. Respiraciju regulira respira-
torni centar u hipotalamusu, a taj je vrlo osjedjiv na promjene u pO, pCOri pH.
Acido'bazna raunotela 89
Manji pH i po, te veti pcorstimuliraju respiraciju izravno preko receptora respiracijskog

u aortnom luku' Tim
cenrra, aiaot" po-rr.drro il.torn*;.- na karotidni sinus i kemorecePtore
"
se mehanizmom pojatava respiracija npr. na velikim visinama,
gdje su rjedi zrak i niZi PO} ili
kad je zbog bilo kojeg razloga oteLana izmjena plinova u pluiima'
poveianje
Hiperv-entilaciju ozrokuje poveianipCO, ili smanjeni pH, dok smanjenje PCOzili
je respiracijski
pH dleluye d.pr.rir,no ,r" i.rpir"rorni centar i uzrokuje hipoventilaciju. Koliko
sto poveianje pcgzod samo 0'2 kPa uzro-
..rr.", orj..ryiv na promjerr. PCO, vidi se Po tome
centra na promjene pH
kuje 1001o-tno pou.i"rrj. ,espira.ije. Upravo ta osjedjivost respiracijskog
i pcori brzina kojom na njih reagira omoguiuju, da se takve promjene respiracijom uspjeSno
kompenziraju
,tko ,. nakoplanja kiselih metabolidkih produkata, npr. ketonskih spojeva, pH snizi,
"bog temu se smanjuje kon-
slobodni se vodikov ion puferira bikarbonatnim puferskim sustavom, pri
centracija bikarbonata (HCO3- ) i poveiava koncentracija ugljidne kiseline
t
Hn + HCOr-=H,CO3 +IH'O + CO2+Pluia->
U nkvim se uvjetima pojadava respiracija i stvoreni CO, se hiperventilacijom intenzivnije

je pomaknuta udesno
uklanja iz tijela.T"Lo ,. smanjuje koncentracija ugljidne kiseline, reakcija
i time se opet uspostavlja normalni odnos Hco 3- /H2CO3. Prema Henderson-Hasselbalchovoj
Obratno, ako se pH krvi povisi
iednadibi, taj o&ro, -or" biti 20 : 1 da bi se odriao pH7,4.
zbog viSka HCO3-, respiracijski centar odgovara na to hipoventilacijom,
time se COrzadrLavai
ko.rl.ntr"cil" ,r t.rni raste. Time se oPet uspostavlja normalni odnos HCO,-/H,CO, i pH
-o
normalizira.
5.6. Bubreini mehanizam

Bubreg je sposoban da, prema potrebi, izluduje kiseliju ili alkalniju mokraiu, pa
stoga ima
taZnu ulo-gu u odrzavanlu ravnoteZe. Kako se u tijelu vi5ak dnevno stvorenih vodi-
".ido-b""n.HCO,-, postoji moguinost da se bikarbonat istroSi ako se
kovih iona'velikim dijelom puferira s
srvara mnogo kiselina. Bikarbonata ima u cijelom organizmu ukupno
oko 1'000 mmola' pa' bu-
bi-
,luii da orr-dirri >>alkalije << koje puferiraju stYorene vodikove ione, prvotno se koncentracija
mehanizam upra-
karbonata u plazmi nazivalarralkalnom rezervom<<. BubreZni kompenzacijski
,.o sprjedavaia organizam osrane bez bikarbonata, i to tako da moZe izlutivati vi5e kiselih wari
i otuvati organizmu potrebne ,rbaze..,.
pH -oliaie ljudi varira u Sirokom rasponu, od 4,8 do7,8,, a kompenzacijski se moie
"dr*ih
irl,.rtiti jos kiselija ili alkalnija mokraia, od pH 4,5 do 8,2. Ovo zakiseljavanje ili alkaliziranje
jer pH glomerularnog filtrata odgovara pH krvne
-okraie obavlja se u bubreinim tubulima,
kiselina najveiim
plazme. Mokraiom se izlutuju soli jakih kiselina (HCl, H2SO) a od slabih
manje kalcijeve i magnezijeve soli' To
iil.lorn laktad, i to najviSe kao natrijeve , zatimkalijeve, a
znati da,bez obzira na pH mokraie, ti anioni povlade za sobom istu kolitinu kationa'
Zakiseljavanj. ,rrolo"i. bubreg obavlja tako da se fosfati izluiuju u obliku primarnih
fosfata
npr. p-hidroksimaslatne, acetoctene
.BHrpO4i te iziudivanjem nekih slabih organskih kiselina,
i limunske kiseline, u obliku slobodnih kiselina.
U lavnoj plazmi kod pH 7,4 fosfai se nalaze kao sekundarni i primarni fosfati u omjeru
B,HpO4/BH)nOn= 4 : L, iu tom omjeru prelaze i u glomerularni 6ltrat. U konadnoj
molraii,
ayi pff Lnori4,8,'rralaze se, medutim, gotovo iskljuiivo primarni fosfati
i tek vrlo malo sekun-
darnih.
90 PoglauA, 5
Glomerularni Tu bu ka rna Krvna U stanicama distalnih tubula i drugdj. u sabirnim

filtrat stanica plazma
kanaliiima stvara se COr. Buduii da te stanice sl-
drLavaju karboanhidrazu, stvoreni se CO, s vodom
nCO,lrf + nH.'O vete u ugljidnu kiselinu koja disocira na H* i HCO"--
Na+ + Na+Heo;- I I Ka roo-
l7 anhidraza
Vodikov ion difundira u lumen tubula i ztmjenjuic
n H2O3 Na* iz sekundarnih fosfata i soli slabih organskih kise-
1' lina. Na taj nadin iz sekundarnih nastaju primarni fos'
+A- H+ + Hcot Na+Hcot fari. (H2PO n-) ipH mokraie se smanjuje. Oslobodeni
H+ + Hcot Na+ Hcot Na* prelazi u tubularne stanice, gdje reagira s pnic
+A- g luta m in stvorenim HCOr-, zatim se iz tih stanica reapsorbirs
+ u cirkulaciju. Time se u krvi poveiava koncentraciie
NH: + glutamat bikarbonara (sl. 5-3.).
U tubulima se izluduje i kalil, a u distalnim tubuli-
ma K* i H* konkuriraju za zamjenu s Na*. Kad j. *
tubularnim stanicama koncentrrclja K* veia, onda se
Slika 5-3. lzmjena Na* i H* te stvaranje NH, u bubregu. vi5e K*, a manje H* izmjenjuje s Na*, $to ima kao po-
sljedicu da se mokra(amanje zakiseljava. Stoga se kise-
lost izvanstanidne tjelesne tekuiine poveiava , ju se ne
izluduje H*. Obratno, kod manjka kalija u stanicama, izmjenjuje se vi3e H* nego K* za Na-.
mokraia postaje kiselija i u tjelesnoj se tekuiini smanjuje koncentracija vodikovih iona (alkalo-
za).lJ takvim slutajevima metabolidke alkaloze (zbog manjka kalija) potrebno je bolesniku po-
najprije davati kalij, kako bi se popravila njegova koncentracija u stanicama.
Diuretidko djelovanje nekih lijekova (diuretika) osniva se na inhibiciji karboanhidraze.Zbog
inhibicije enzima ne swara se H*, te se vi5e K* zamjenjuje za Na*. Mokraia se ne zakiseljava, aiz
tijela se gubi K*. Natrijeve i kalileve soli povlate pak iz organizma vodu (veia diureza). Tim bo-
lesnicima treba zato, usporedo s diureticima, davati i kalij, npr. KCl, kako bi se nadomjestio iz-
gubljeni kalil. Medutim, buduii da kalij izlazi iz stanica u izvanstanitnu tekuiinu, u serumu sc
moZe, i unatot stanitnom manjku kalija, naii normalna koncentracija toga kationa, pa koncen-
tracija K* u serumu ne mora uvijek vjerno odraZavati stanje u stanicama.
Zamjenom H* za Na* mokraia se u tubulima zakiseljava i HCO3- u mokraii prelazi u H'CO.
te dalje u HrO i CO2. Stvoreni CO, difundira u stanice mbula i tu se veie s vodom u H'CO.
koja dijelom disocira na H* i HCO3-. Vodikov se ion ponovno moZe zamijeniti za natrij iz So-
merularnog filtrata, a HCOr- difundira natrag u izvanstanitnu tekuiinu, i tako se zepreya >>reap
sorbiraju<< bikarbonati iz glomerularnog filtrata. Na taj se naiin, uz zakiseljavanje, smanjuje kon-
centracija bikarbonata u mokraii, uz istodobni porast Cl-, dok se u krvi, obratno, povedava kon-
centracija HCO3-, a smanjuje koncentracija Cf.'Io su karakteristidni nalazi pri kompenziranom
smanjenju pH krvi (acidoza).
Obratne se promjene dogadaju pri poveianju pH }rvi (alkaloza). Ovi procesi zamjene Na-
zaH* i >>reapsorpcija.. bikarbonata dine bubreini mehanizam s pomoiu kojeg se kompenziraiu
promjene koncentracije vodikovih iona. Ako se pH krvi snizi, ovaj se mehanizam stimulira i H-
se intenzivnije zamjenjuje s Na* iz glomerularnog filtrata. Mokraia se u tubulima zakiseljava, tc
se njome luti viSe primarnih fosfata i slobodnih organskih kiselina. Bikarbonati u glomerular-
nom filtratu daju s vodikom vodu i CO2.
Poveianjem koncentracije CO, rastepCO, i ovaj difundira u stanicu tubula, gdje iz njega na-
staje bikarbonat. Prema tome, zaprayo se ne reapsorbira bikarbonat, nego COriz kojeg tek u
stanici nastaje HCO3-. Rezultat je tih procesa da se u bubregu, kao odgovor na smanjenje pH
[rvi, uklanja H*, avrata u cirkulaciju Na* i HCOr-. Time se popravlja odnos HCO,-/H'CO, o
kojem ovisi pHkrvi. Svi ti procesi teku obratno kad se pHkrvi poveia: smanjuje se izmjena Na-
Acido-bazna raanoteia 91
i H*, smanjuje se prjelazak COrizglomerularnog filtrata u stanice tubula (reapsorpcija bikarbo-

nata) i smanjuje se odnos HCO3-/H2CO3.
s.6.1. lzlutivanjeamonijaka
Na dan mokraiom zdravih ludi izludqe oko 30-50 mmol amonijaka. Izludivanje amonija-
se
ka poveiava se u stanjima praienima porastom koncentracije H* utrvl a smanjuje ako pH krvi
porasre. Amonijak se stvara u sranicama tubula. Veiim dijelom, oko 600/o, nastaje iz amidne sku-
pine glutamina djelovanjem enzima glutaminaze II, a oko 40olo stvorenog amonijaka Potjede od
a-aminoskupine nekih aminokiselina (sl. 5-3.).
NH, difundira u lumen tubula, i tu se u mokraii veie s H* u NHr*. Time se uklanja H* iz
mokraie i pospjesuje daljnja zarniena Na* i H*.
5.6.2. Abnormalnosti acido-bazne ravnoteZe

Organizam je vrlo osjedjiv na promjene unutarnje sredine. Jedan od najvaZnijih timbenika u
tome jest pH sredine. Zato sepH tjelesne tekuiine odr2ava u vrlo uskim granicama. OdrZavanje
konstantnog pH omoguiuju puferski sustavi te bubreZni i respiracijski mehanizmi. Tim se sus-
ravima organizam duva od promjena pH i odriava acido-bazna ravnoteZa ili, bolje redeno, ravno-
teZa aniona i kationa. Th ravnoteia i njeziniporemeiaji odraLavaju se i u krvi kao dilelu izvansta-
nitne tekuiine.
Stanje u kojem postoji tendencija poveianja koncentracije H*, odnosno smanjenja pH, nazi-
va se acidozom, dok alkaloza oznatuje stanje u kojem postoji tendencija poveianja pH, odnosno
smanjenja koncentracije H*. Prema uzroku tih promjena razlikuju se metabolitke acidoze i alka-
Ioze te respiracijske acidoze i alkaloze:
ACIDOZA ALKALOZA
respiracijska metabolicka respiracijska metabolitka

(nerespiracijska) (nerespiracijska)
Svaki od navedenih poremeiaja moie biti kompenziran i nekompenziran. Ako su kompenza-

cijski mehanizmi, bubreZni i respiracijski, tako djelatni da pH lrvi ostane unutar referentnog in-
rervala, rijei je o kompenziranoj acidozi, odnosno alkalozi. Ako je p"k pH manji od donje grani
ce ili veii od gornje granice referentnog intervala, takav se poremeiaj naziva nekompenziranom
acidozom, odnosno nekompenziranom alkalozom. Acrdoai alkaloza mogu biti nekompenzirang
djelomidno komperzirane ili kompenzirane. Osim ovih, ima, iako u klinidkoj praksi rjede, i kombini-
ranih poremeiaja, npr. kombinirana metaboliika i respiracijska acidoza.
5.7 . Acidoza
Poveianje koncentracije vodikovih iona u tjelesnoj tekuiini moie biti uzrokovano stvaraniem
ili apsorpcijom veiih kolidina kiselina nego 3to se mogu neutralizirati ili izluditi, a takoder moZe
biti posljedica gubitka veiih kolidina kationaiztjelesnih tekuiina. Te se promjene vide u promjeni
omjera koncentracije HCO3-/HrCO, puferskog sustava u lrvi i mogu se pratiti na temelju Hen-
derson-Hasselbalchove jednadibe. Buduii da je pH funkcija odnosa HCOr-/HrCOl jasno je da
tiw{i
llfllll
:ii
'.;ii:
,i:li.
92 PoglauAt 5
acidozu, odnosno smanjenje pH, moZe uzrokovati ili manjak HCO3- ili viSak H2CO3. Manjal
HCO3- uzrok je metaboliike acidoze, a viSak H2CO3 respiracijske acidoze.
Primarni manjak bikarbonata (metaboliika acidoza)

Metabolidku acidozu uzrokuju sljedeii patololki procesi:
- swaranje raznih nehlapljivih kiselina, kao acetoctene i p-hidroksimaslatne kiseline kod
teskog oblika Seierne bolesti
- nakupljanje fosfornih i sumpornih spojeva te organskih kiselina zbog smanjenog izludivanja
pri bubreinoj insuficijenciji
- nakupljanje mlijetne kiseline zbog anoksije, anestezije,lrvarenja ili dugog intenzivnog rada
- veliki gubitak baza (bikarbonata) pri proljevu poradi gubitka duodenalne tekuiine.
Svaki od tih procesa sam za sebe moie biti uzrokom acidoze, a mogu djelovati i udruieno.
Promjene koncentracije vodikovih iona, koje rezultiraju iz tih procesa, stimuliraju djelovanje pu-
ferskih sustava i kompenzacijskih mehanizarcnt respiracijskog i bubreinog mehanizma.
Nakupljene se kiseline puferiraju "glavnom bikarbonatnim puferom, npr:
H* x laktat- + Na* x HCO3- -+ HHCO, + Nalaktat.

Time se smanjuje koncentracija bikarbonata i poveiava koncenuacija H2CO3, pa se smanjujc
odnos HCO 3-/H2CO3 (koji iznosi Z0/L), a smanjuje se i pH. No, to sprjetavaju respiratacijski
i bubreini mehanizmi time 5to:
- poveiana koncentracija H2CO3 i smanjeni pH stimuliraju respiracijski centar. Pojadava sc
disanje (hipervendlacila) i CO, (nastao izHrCOr-+ H2O + COr) se intenzivnije uklanja
putem pluia, pa se odnos HCO3-/HrCO, popravlja i, u sludaju potpune kompenzacije,nor-
malizira;
- bubreZni mehanizam stimulira veia koncentracija H* tako da se intenzivira izmjenaH* za.
Na* iz glomerularnog filtrata, intenzivnije se swara NH, i reapsorbiraju bikarbonati. Na tai
se natin molraiom izluduje viSe kiselih sastojaka (primarnih fosfata, organskih kiselina itd.),
a Na* i HCOr-vraiaju se u cirkulaciju. Time se poveiava koncentracija bikarbonata u krvi i
popravlja odnos HCOr-/H2CO3.
Biokem ij ske ka ra kteri sti ke meta bo I iike acid oze
Metabolidku acidozu karakteriziraju :
1. smanjenipHkrvi,
2. umjereno smanjena koncentracija H2CO3 (PCOr) u krvi,
3. smanjenje koncentracije HCO3- u [rvi,
4. smanjeni sadrLaj ukupnog CO, (iz bikarbonata i ugljidne kiseline),
5. smanjenje odnosa HCO3-/HrCO, u lrvi (zbognerazmjernog smanjenja HCOr- i HrCO3).
Pri kompenziranoj metaboliikoj acidoziHcO3- su manje smanjeni (zbog reapsorpcije u tubu-
lima), pa je odnos HCO 3- /H'CO3 i pH normalan. Sadriaj ukupnog CO, je smanjen, dok su d-
trabilni aciditet i NH3 u mokraii poveiani (zbog izludivanja kiselije mokraie i swaranja *"r).
U metabolidkoj se acidozi mijenjaju i koncentracije elektrolita. Koncentracije Na* i K* u se-
rumu se poveiavaju, jer se Na* oslobada iz proteina koji disociraju (pufer-baze) da bi vezali H*,
aK* izlaziiz stanica u zamjenu zaH*. Koncentracija Cl- ovisi o bubre2noj funkciji. Ako je fun-
kcija otuvana, izluduju se kao NHnCl, pa se koncentracija Cl- u serumu smanjuje. Ako se HCO,-
ne reapsorbira (smanjena funkcija bubrega) i gubi mokraiom, Cl- prelazi iz eritrocita u serum
kao zamjena za bikarbonatni anion, i koncentracija se Cl- u serumu poveiava.
U metabolidkoj acidozi pri Seiernoj bolesti poveiava se koncentracija organskih kiselina (acet-
ocrenai p-hidroksimasladna kiselina), a Na* i K* mogu biti smanjeni u serumu zbog pojave po-
Acid.o-baznaraunoteia 93
liurije i izlutivanja natrijevih i kalijevih soli ovih kiselina molradom. U acidozi pri bubreinoj
insuficijenciji poveiavase koncentracija fosfata i sulfata u serumu zbog njihove retencije.
Metabolidka ie acidozanajieSii poremeiaj acido-bazne ravnoteZe. Pojavljuje se pri gomilanju
kiselih metabolita u Soku, srdanom arestu, smanjenoj prokrvljenosti, gladovanju, Seiernoj bolesti,
bubreinim bolestima, zatim zboggubi&a baza kod teSkih proljeva, fistula probavnoga trakta,
nakon obilnih infuzijafizioloSke otopine NaC-al i kiselih soli, npr. NH4CI. Bolesnici s metabo-
litkom acidozom pokazuju znakove dezorijenracije i somnolencije, mogu biti u komi i ubrzano
diiu. Za dijabetidku acidozu s ketozom karakteristidan je specifidan miris izdaha. Kao terapijsko
sredstvo zapopravl'lanje acido-bazne ravnoteZe bolesnicima se u metabolidkoj acidozi daju otopi-
ne natrijeva laktata, 6 mol/L, i natrijeva bikarbonata, I mol/L, adozira se prema jednadibi:
potrebni mmoli = 0,3 X BE x kg tjelesne mase (BE - viSak baza).
Primarni viiak HrCO, (respiracijska acidoza)

Respiracijska se acidoza pojavljuje kad se, zbog smanjenog uklanjanja putem pluia, Co, na-
kuplja u krvi. Do toga dolazi:
- zbogdepresijerespiracijskogcentra.Moguje uzrokovatioSteienjamozgainekilijekovi(mor-
fij, barbiturati);
- zbog smanjenog uklanjanja COr, Sto se susreie pri pluinom emfizemu, bronhopneumoniji,
fibrozi pluia, mehanitkim zaprjekama (opstrukciji) diinih puteva;
- zbog smanjene cirkulacije krvi, npr. kod srdanih bolesti;
- zbog udisanja zraka s visokim sadriajem COr.
Zbog nakupljanja co, mijenja se wijednost omjera HCo3-/H2co, i pada pH, ali se pH u
respiracijskoj acidozi malokad smanji niie od 7,2.Yodrkiz ugljidne kiseline puferira se u erirroci-
tima hemoglobinskim, a u plazmi proteinskim puferskim susravom, i time se sprjedava znatajniji
pad pH. Respiracijska kompenzacija, zbog podraLaja respiracijskog centra poveianim pCb, i
niZim pH, sastoji se u hiperventilacijii jatoj eliminaciji CO' Medutim, u respiracijskoj acidozi
taj je mehanizam slabog udinka pri pludnim bolestima i opstrukciji diSnih pureva, a ako je uzrok
acidozi oSteienje respiracijskog centra, izostaje potpuno. Zato u ovim poremetajimaprimarnu
ulogu ima bubreini mehanizam. Taj mehanizam {elqe na isti nadin kao i u metabolidkoj acido-
zi, intenzivnijom izmjenom Na* zaH*, stvaranjem NH3 i reapsorpcijom bikarbonata. Time se
popravlja odnos HCOr-/H'CO, i pH.
Biokem ijske znaiajke respiracuske acidoze
Respiracijsku acidozu karakteriziraju:
L smanjenipH krvi,
2. izrazito poveiana koncentracija HrCO3 (pCOr) u Lnvi,
3. blago poveiana koncentracija HCO3- u krvi,
+. poveiani sadrLaj ukupnoga CO, u krvi,
5. smanjenje wijednosti omjera HCo3/HrCo, u krvi (zbog nerazmjernog porasta HrCO' a
manjegporasta HCOr-).
Kompenzirana respiracijska ecidozauzrokuje jate poveianje koncentracije HCOr- zbog re ap-
sorpcije bikarbonata u bubrezima, pa se vrijednost omjera HCO3-/H2CO, i pH no.maltira, a
ukupni CO, u krvi, titrabilni aciditet mokraie i amonijak u mokraii su poveiani.
Koncenuacije Na* i K* obidno su poveiane u serumu kao pri meta bolidkoy acidozi,a koncen-
uacija Cl- u referentnom je intervalu ili smanjena zbog izlutivanja mokraiom (NHoCl) i ulaska
Cl- u eritrocite na mjesto HCO3-.
Bolesnici u respiracijskoj acidozi adinamidni su, somnolentni i dezorijenrirani, znoje se, a po-
iavljuje se i koma zbog edema mozga i intralranijalnoga daka. U respiracijskoj acidozi natrijev
94 PoglauAt 5
laktat ili NaHCO, nemaju veieg utinka u terapiji. Tleba liletiti osnovnu bolest i stimulirari re-
spiraciju respiratorima i medikamentno.
s.8. Alkaloza
Alkaloza je stanje kada se smanjuje koncentracija vodikovih iona tjelesnih tekuiina. Do po-
veianja pH dolazi zbog gubitka kiselina iz tijela ili zbog stvaranja ili unosa u organizam nbaza..,
viSe nego se one izluduju. Alkaloza se odituje ili u nerazmjernom poveianju koncentracije
HCO3- ili u smanjenju koncentracije H'CO, u krvi.
Primarn i viia k bi karbonata (meta boliika a I ka loza)
Metabolidku alkalozu uzrokuju slj edeii patoloSki procesi :

- davanje velikih kolitina alkalila, npr. NaHCO,
- gubitak HCI-a Zeluianim sokom pri jakom i dugom povraianju, kakvo se pojavljuje npr. pri
duodenalnoj ili piloridnoj opstrukciji
- gubitak veiih kolidina kalija (Cushingov sindrom, terapija ACTH-om ili hormonima nad-
bubreZne Llijezde, aldosteronizam)
- izlaganje rentgenskim zrakama,zratenje radijem i dugo izlaganje UV-zrakama.
Promjene koncentracije H* koje su rezultat tih procesa uzrokuju djelovanje kompenzacijskih
mehanizama, respiracijskog i bubreZnog, i puferiranje bikarbonatnim puferskim sustavom. ViSak
baza, bilo zbog unosa alkalija bilo zbog gubitka HCI-a, puferira s6 bikarbonatnim pu-
'glavnom
ferskim sustavom:
Na* + H'CO, -+ Na*HCOr- * H*.

Time se poveiava koncentracija bikarbonata i smanjuje koncentracija H2CO3 u krvi, pove-
iava se wijednost omjera HCO3/H2CO' a poveiava se i pH.
No, poveianje pH sprjetavaju respiracijski i bubreZni mehanizmi tako da:
- smanjenipCO, i poveiani pH krvi djeluju depresivno na respiracijski centar. Smanjuje se
brzina disanja (hipoventilaciia) i CO, se zadrtava. Time se popravlja wijednost omjera
HCO3-/H2CO, i, u slutaju potpune kompenzacije, normalizira;
- bubreini mehanizam, pod utjecajem smanjene koncentracije H+, smanjuje izmjenu Na* za
H* iz glomerularnogfiltrata rc swaranje NH, i reapsorpciju bikarbonata. Na taj se nadin mo-
kraiom izluduje viSe alkalnih sastojaka (npr. sekundarni fosfati), a Na* i HCO3- manje se vra-
iaju u cirkulaciju. Time se smanjuje koncentracija HCOr-u krvi i popravlja omjer HCO3-/
H2CO3. Na taj nadin bubrezi Stite organizam od vi$ka bikarbonata. Titrabilni aciditet i NH"
u mokraii se smanjuju, a u te5kim sludajevima mokraia je alkalna i sadriava vi3e HCO3-.
Biokem ijske znaiajke metaboliike a I kaloze

Nekompenziranu metabolidku alkalozu karakteriziraju:
1. poveianipHkrvi,
2. poveianakoncentracija HCO3- u krvi,
3. malo poveiana koncentracija H2CO3 @CO r) u ftrvi,
4. poveiani sadrZaj ukupnog CO, u krvi,
5. poveianje vrijednosti omjera HCO3-/HrCO, u krvi.
Pri kompenziranoj metabolidkoj alkalozi HCO3- se manje poveiava zbog smanjene reapsor-
pcije bikarbonata u tubulima, a respiracijska se kompenzacija otiraje u jaiem poveianjupCO'
pa se wijednost omjera HCO3-/HrCO, i pH normalizira. Zbog kompenzacijskoga djelovanja
bubrega titrabilni aciditet mokraie i NH3 u mokraii su smanjeni.
Acido-baznaraunoteia 95
Promjene su elektrolita raznolike, a ovise o uzroku alkaloze i o stupnju kompenzacije. Kon-

centracija Na* moZe biti niska, jer se Na* veLe za proteine koji disociraju kao kiseline, a i zbog
gubitka mokraiom. Medutim, koncentracija Na* u serumu moie biti i poveiana ako je uzrok
alkaloze prekomjerno davanje NaHCOr.
Koncentracija K* u serumu se smanjuje zbog njegova ulaska u stanice umjesto H*. Dugotraj-
no povraianje uzrokuje smanjenje koncentracije K* i Cf u serumu. U tom sludaju K* se gubi
mokraiom (zbog dehidracijeizlaziiz stanica) i povladi sa sobom kloridni anion, pa se koncentra-
cija Cl- smanjuje (hipokloremidna alkaloza). Zbogpoveianja pH moZe se smanjiti i koncenraci
ja ioniziranog kalcija u serumu.
Bolesnici u metabolitkoj alkalozi pokazuju znakove hipovendlacije, miSiini je tonus pojaian,
a iak moie doii i do tetanije zbog smanjenja koncentracije Caz*. Kao terapija, daju se infuzije
NH4CI i KCI (NH4CI zbog zakiseljavanja, a KCI zbog manjka K*).
Primarn i manjak H2CO3 (respiracijska al kaloza)

Pri histeriji, groznici, smanjenom parcijalnog daku kisika (pOr) na velikim visinama, boravku
u prosrorima s visokom temperarurom, encefalitisu ili uzimanju lijekova koji potidu respiracijski
centar (velike doze salicilata), pojavljuje se hiperventilacija, a duljom hipervendlacijom gubi se
iz tijela vi5e COr, 3to dovodi do manjka ugljitne kiseline i respiracijske alkaloze. Manjak H2CO3
dovodi do poveianja vrijednosti omjera HCO3-/HrCO', iz tega rezultira poveiani pH teku-
cine.
Zbog oslabljene ventilacije, kompenzaciju obavlja uglavnom samo bubreini mehanizam. Kao
i kod metabolidke alkaloze, smanjuje se izmjena Na* za H*, reapsorpcija bikarbonata i stvaranje
NH, u tubulima. Time se smanjuje koncentracija bikarbonata u krvi, popravlja vrijednost omje-
ra HCO,-/H2CO3 i normalizira pH.
Biokemijske znatajke respiracuske alkaloze

Respiracijsku alkalozu karakteriziraju:
l. poveianipHkrvi,
7. nerazmjerno smanjena koncentracija H2CO3 (pCOr) u lrvi,
-1. smanjena koncentracija HCO3- u lrvi,
+. smanjeni sadri:aj ukupnog CO, u krvi,
5. poveianje vrijednosti omjera HCO3-/H2CO, u krvi.
Poveianje pH u respiracijskoj alkalozi obitno je manje nego u metaboliikoj i malokad prelazi
cH7,6.
Pri kompenziranoj respiracijskoj alkalozi viSe se smanjuje koncentracija HCO3-. Promjene
elekmolita takoder su u smanjenju koncenrracije K*, Na* i Ca2* u serumu, ali je koncentracija
Cl-poveiana jer kloridi zamjenjuju HCO3- kao anion.
Bolesnici pokazuju simptome vrtoglavice, a mogu se pojaviti tetanija, vazokonstrikcije u moz-
gu i oiteienja SZS-a zbog hipoksije. Kao terapija, uz lijetenje osnovne bolesti, primjenjuju se
za depresiju respiracijskog centra (morfij, petantin, barbiturati).
'redstva
Kombinirani metaboliiki i respiracijski poremeiaji acido-bazne ravnoteZe
Iako su rijetki, ima sludajeva da se metabolitki i respiracijski poremeiaji pojavljuju zajedno.
iompenzacijski mehanizmi u >>tistim<< metabolitkim ili respiracijskim poremetajima djeluju
:ako da zaprayo uzrokuju suprotni >>poremeiaj<<. Primjerice, u metabolidkoj acidozi respiracijski
'e mehanizam nastoji kompenzirati hiperventilacijom, tj. respiracijskom alkalozom, $to uzrokuje
H2CO3, dok u metaboliikoj alkalozi respiracijski mehanizam reagira zapravo respira-
'manjenje
:iiskom acidozom, zadrtavajuti COr. No, dogada se npr. da bolesnik s bubreinom insuficijenci-
96 PoglauAt 5
jom, koji je u metabolidkoj acidozi, dobije iznenada upalu pluia ili ima emfizem, $to uzrokuje
zadri,avanje CO, pa se tako u njega u isto vrijeme nalaze i metabolitka i respiracijska acidoza.
Thkvi su sludajevi te5ki, a rezultad pretraga acido-bazne ravnoteie zadajupoteskoie u interpreta-
ciji, jer odstupaju od standardnih nalaza za metabolitke ili respiracijske poremeiaje.
Parametri kojise odreduju u ispitivanju acido-bazne ravnoteZe

U ispitivanju acido-bazne ravnoteie odreduje se niz parametara koji - 5to izravno, 5to posred-
no - upuiuju na stanje acido-bazne ravnoteie. To su:
pH - negativni logaritam koncentracije H*
pCOr- parcijalni dak ugljikova dioksida
pOr- parcijalni dak kisika
cHCOr- -A - aktualna koncentracija bikarbonata u plazmi
cHCOu- -S - standardna koncentracija bikarbonata
BE - viSak baza
SO, - zasitenje hemoglobina kisikom.
Prva tri parametra pH, pCO, i pO, odreduju se izravno, dok se drugi parametri, osim SO,
izraiunavaju uvrStavanjem vrijednosti pH ipCO, u Henderson-Hasselbalchovu jednadZbu.
pH je izravna mjera kiselosd izvanstanidne tekuiine. Odreduje se i u punoj lrvi, jer praktidki
nema razlike izmedu krvi i same krvne tekuiine. Regulacija pH unutar vrlo uskih granica vrlo je
vai,na za Livot organizma i u zdravih osoba pH u krvi iznosi 7,35-7,45.
pCO, oznaduje parcijalni dak CO, u krvnoj tekuiini. Zapravoje to mjera parcijalnoga daka
CO, u plinskoj fazi, ali su ?CO2 u plinskoj fazi i tekuiini u ravnoteZi, pa se moie uzed i kao
mjera pCO, u tekuiini. pCO, je definiran jednadibom:
pcor*#'IBP-e]
gdje je COro/okoncentracija CO, u suhom zralttizrai,ena u postotcima (v/v), BP je barometar-
ski, a e dak zasiiene vodene pare, koji na 37 "C iznosi 6,7 kPa. pCO, u krvi zdravih odraslih
mulkaraca je 4,7 -6,4, a u i,ena 4,3-6,0 kPa. On pre doiuje respiracijsku komponentu acido-ba-
zne ravnoteie. Iz pCO, moie se izradunati koncenuacija H2CO3 prema jednadZbi: H2CO3
mmol/L = pCO, x 0,23 (kPa).
Aktualni bikarbonati predoduju koncentraciju bikarbonata u plazmi anaerobno uzete [rvi.
Odnos koncenuacija aktualnih bikarbonata i pCO, izravno utjete na pH krvi. Koncentracija
aktualnih bikarbonata u plazmi zdravih osoba iznosi 18-23 mmol/L. Aktualni su bikarbonaci
metabolidka komponenta acido-bazne ravnoteZe. Medutim, na koncentraciju aktualnih bikarbo-
nata znat ajno utj ede p C O r.
Standardni bikarbonati predotuju koncentraciju bikarbonata potpuno oksigenirane krvi
pn pCO, od 5,33 kPa, temperatun od 37 'C i potpunoj zasiienosti hemoglobina. Koncentracija
standardnih bikarbonata u plazmizdravihodraslih osoba iznosi 22-26 mmol/L. Standardni bikar-
bonati takoder dine metabolidku komponentu acido'bazne ravnoteZe.
Vi5ak baza (BE) velidina je koja oznatuje viSak ili manjak baza izvanstanidne tekuiine. Ovaj
je parametar definiran kao kolidina jake kiseline ili jake baze utroSene za titraciju izvanstanitne
tekuiine do pH 7,4, pri pCOrod 5,33 kPa i temperaturi od 37 "C. Pozitivan BE pokazuje da u
krvi postoji viSak baza, odnosno manjak nehlaplivih kiselina, dok negativan BE upuiuje na ma-
njakbaza, odnosno viSak nehlapljivih kiselina (npr. acetoctene i B-hidroksimaslatne kiseline). BE
izvanstanidne tekuiine opisuje metabolidku komponentu acido-bazne ravnoteie neovisno o pro-
mjenamapCOri koncentraciji hemoglobina. Koncentracija BE u zdravih odraslih osoba iznosi
od -2 do +3 mmol/L.
Acido-bazna raunoteia 97
Zasitenjehemoglobina kisikom (SOr) predoduje postotak moguiih veznih totaka hemo-

globina koje su zasiiene kisikom. Ne ovisi o koncentraciji hemoglobina. Izratunava se iz pOri
pH.
5.9. Metode ispitivanja acido-bazne ravnoteie

Za ispitivanje acido-bazne ravnoteie krv je potrebno uzeti tako da se sprijedi njezin kontakt
sa zrakom. Danainji instrumenti za odredivanje acido-bazne ravnoteie trebaju vrlo
malo krvi, pa
je dovoljno uzeti krv izravno u staklenu kapilaru. Kad se kapilara napuni krvlju, zadepi se speci-
jmir" gumenim tepiiem zazacvaranjekapilare. Potom se u kapilaru stavi komadii metalne Zice
i irro*L"ro- , drogog" }raja zatvori. Stijenke tih kapilara iznutra su heparinizirane. Malim ma-
gnetiiem povuie r. tt.koliko puta gore-dolje po kapilari. Magnet pri tome vute metalnu Ziticu u
kapilari i time se sprjedava zgruSavanje krvi.
Za analizuje bolje uzeti arterijsku nego vensku krv jer je arterijska krv zasiienija kisikom.
Manja zasiienost kiriko- u venskoj krvi utjede napCOri puferske baze. Arterijska se krv obitno
uzima punkcijom iz femoralne, brahijalne ili radijalne arterije. Iz arterijalizirane kapilarne trvi
dobivaiu se podudarni rezultati s rezultatima u arterijskoj krvi, 5to se primjenjuje u djedjoj dobi.
Kapilarna r. ktu obittto uzima iz uSne resice, jagodice prsta, a u novorodentadi moie i iz pete,
O" bi s. Lrv arterijali ziralaida bi se pojadala cirkulacija te izbjeglo pritiskivanje i gnjetenje ubod-
noga mjesta radi dobivanja dovoljnogavolumenakrvi (5to poveiavapCOr),treba uSnu resicu, prst
ili hiperemizirajuiom kremom, a nakon 10 do 15 minuta izvaditi krv. Ako se krv
feru-namazati
uzima u kapilaru, pot .b.ro je istisnuti kap krvi i vrh kapilare staviti u sredinu kapi, jer je po-
vr5ina kapi u kontaktu sa zrakom, te pustiti da krv silom kapilarnosti ispuni kapilaru.
pH ipCO, odreduju se potenciometrijski, dok se pO, odreduje amPrometrijski. Ostali para-
metri acido-bazne ravoteLe dobiju se izradunom.
Za izravno odredivanje zasitenja hemoglobina kisikom u arterijskoj lrvi primjenjuju se ko-
oksimetrija (zlatni standard), pulsna oksimetrija i refleksna spektrometrija. Ne preporutuje se
odredivaii zasiienost hemoglobina kisikom u uzorcima fetdne krvi, krvi pupkovine i kapilarne
krvi novorodendadi t""lik u afinitetu prema kisiku izmedu fetalnog i adultnog hemoglobi
"bog
na, kao ni u stanjima duboke hipoksemije'
Napomene
Krv treba 5to prije analizirati,jer se stajanjem smanjuje pH. Krv moZe stajati na sobnoj tem-
peraturi najvise 10 minuta. Ako se analiza provodi kasnije, treba krv staviti u hladnjak (na +4'C
pH se smanji 2a0,03 tijekom 5 sati). Heparin je najpogodniji antikoagulans za uzimanje lrvi jer
ne interferira s odredivanjem Parameara acido-bazne ravnoteZe'
U djece i Lena pCO, jte za 0,4kPa manji nego u mulkaraca, a ista je razhka ako se krv_ vadi u
srojeiem ili r;.d.e.* plioial". Uzrok je tomu relativno jada pluina ventilacija' Nakon fizidkog
optereienja i za vrijeme snapCO, je neito vi$i.
Izraiunavanje bikarbonara na temelju Henderson-Hasselbalchove jednadibe katkad se ne
slaZe s izmjerenim ukupnim CO, i bikarbonati mogu biti veii oko 1,5 mmol/L. Razlog
je u to-
me 5to je pK' u nekim bolestima promijenjen.
Poveiani broj leukocita i retikulocita u lrvi uzrokuje metabolidki potroSak kisika i pad POy
dok pH i hematolrit ne utjeiu naPO,
98 PoglauAt 5
Literatura
l. Adrogue HJ. Mixed acid-base disturbances.J Nephrol 2006; l9(suppl 9): S97-103.
2. Burnett RWi Covington AK, Fogh-Andersen N, i sur. International Federation of Clinical Chemistry. Commincc
on pH, Blood Gases and Electrolytes: approved IFCC recommendation on definitions of quantities and converr.
tions related to blood gases and pH. EurJ Clin Chem Clin Biochem 995;33:399-404.
3. eepelakl,DodigS,LabarB,StrausB.Medicinsko-biokemijskesmjernice.Zagreb:Medicinskanaklada,2004.
4. Dodig S, eepelak I. Medicinsko-biokemijske pretrage u pulmologiji. Zagreb: Skolska knjiga, 1997.
5. Gunnerson KJ. Clinical review: the meaning ofacid-base abnormalities in the intensive care unit part I - epidemio-
logy. Crit Care 2005; 9:508-16.
6. Guyton AC, HallJE. Medicinska fiziologija. Zagreb: Medicinska naklada,2006.
7. McPherson RA, Pincus MR, ur. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21. izd
Amsterdam, Elsevier Saunders, 2006.
8. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Scientific Division. rtr?'orking Group on
Selective electrodes. IFCC reference measurement procedure for substance concenffadon determination oftoral
carbon dioxide in blood, plasma or serum. lnternational Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medici-
ne. Clin Chem Lab Med 2001; 39:283-8.
9. Kaplan LJ, Frangos S. Clinical review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit - part II. Crit Care 200i:
9:198-203.
10. KluttsJS, Scott MG. Physiology and disorders of water, electrolyte, and acid-base metabolism. U: Burtis CA-
Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4, izd. St. Louis:
Elsevier Saunders, 2006.
I l. Maas AH. IFCC reference methods and materials for measurement ofpH, gases and electrolytes in blood. Scand-l
Clin Lab Invesr 1993; 214(suppl):83-94.
12. Mardirossian G, Schneider RE. Limitations of pulse oximetry. Anesth Prog 1993;39:194-6.
PoglarAt {-Igfitkobidrari
.-....'''.'... .,, Ugljikohidrati su spojevi veoma rasprosuanjeni u biljkama i Zivotinjama. Ima-

trcmiidre osohine uglii*ohidrata
' ,., .,.$, ju mnogobrojne uloge, od kojih su najvainije strukturna uloga (riboza i deoksiri-
I*:run@i ,
Disaharidi ,, , I
'] , boza grade strukturu RNA odnosno DNA) i dobivanje energije (glukoza).
hisatrariCi ' . , Jgl:' Glukoza u organizmu nastaje razgradnjom r'gljikohidrata iz hrane (Skob),
mrmiom ugliikotridnta
-- , l&il, iz stanitnih prituva (razgradnjom glikogena) ili endogenom sintezom (izpro-
i t,,
Glikogenera' i
6likogenoliia
:.: .:il: '
'
,
,
teina ili glicerola).
'tt
Glikoliza i
,t'.,ffi' Ugljikohidratima je bogata biljna hrana (voie, krumpu, riia, iitarice), dok
6lukoneogeneza ,., ffi' se animalnom hranom unosi manje ugljikohidrata. u tijelu ugljikohidrati sluie
r !: l_1 :
kgulaciia konrentradie glukoze u kryi 'tff', kao glavni izvor energije, dajuii izI gI7,2kI (4,Lkcal). No, glavne tjelesne
Prorniene kommtradie glutoze u krvi ,,,,ltlll''
r1' I ': :.i r'..'-' i
..113'
energijske priduve deponirane su u obliku rezervne masti, jer je to pogodniji
k(atna b, ... ,
HemogtobinAlc. , l ..r,1?1:; oblik buduii da mast iz I gdaje 38,9 kJ (1,: kcal). Iako dio priduvne masti nas-
Mikroalbuminuriiar ='1:1?'
taje izravno iz masti unesene hranom, najveii dio nastaje iz ugljikohidrata, koji,
kuktozamin
Ketonsfa tilela
:
ft'
),. j;,jj,:.
kad se unose u kolidinama veiima nego Sto su energijske potrebe organizma,
prelazi u depo-masti. Zbogroga su ljudi koji jedu mnogo ugljikohidrata (kruh,
koladi, slatko, krumpir i sl.) obidno predli.
6.1. Kemijskeosobineugljikohidrata
Naziv ugljikohidrat pokazuje da ti spojevi sadrZavaju uglik i vodu. To su
polihidroksi-aldehidi i ketoni,opia im je formula C"(H2O)". Dijele se na jed-
a
nostavne
"gljikohidrate - monosaharide (glukoza, frukroza, galaktoza) koji se
sastoje od samo jedne molekule, ne mogu se cijepati u manje jedinice i imaju
opiu formulu CrH,rO6, te sloZene t'gljikohidrate - disaharide (saharoza,lakto-
za, maltoza) i polisaharide (5krob, celuloza, glikogen, inulin).
6.r.r. Monosaharidi
Monosaharidi koji sadriavaju aldehidnu skupinu nazivaju se aldozama, a
oni koji sadrZavaju ketonsku skupinu ketozama. Thko su npr. glukoza i galakto,
zakoje imaju aldehidnu skupinu aldoze, dok je fruktoza sa svojom ketoskupi-
nom ketoza.
99
1OO PoglauAt 6
Monosaharidi takoder dolaze u dvama izomernim oblicima. Oni koji OH-skupinu do za-
dnjeg C-atoma (CHTOH) imaju s desne strane oznatuju se kao D-izomer, a oni kojima je ona s
lijeve strane L-izomer:
ta. CH,OH
t"
"a. /o /o c:o
tl I
H-C_OH H-C_OH HO-C-H

tll
HO-C-H HO-C-H H-C-OH
ll I
H-C-OH H-C-OH H-C-OH

tll
H-C-OH HO-C-H cH20H
tl
cH2oH cH2oH
D-glukoza L-glukoza D-fruktoza
U organizmu se nalaze veiinom monosaharidi D-reda. Dok oznake D i L oznatuju konfigu-

raciju, optidka aktivnost koju monosaharidi imaju oznaduje se s + ako skretu desno, a s - ako
skreiu lijevo.
Monosaharidi prema broju C-atoma u molekuli naziva|u triozarta s 3, tetrozama sa 4, pen-
se
tozama s 5, heksozama sa 6, heptozama sa7 C-atoma itd. Broj moguiih izomera poveiava se sa
syakim C-atomom (x = 2",gdje je n broj asimetritnih C-atoma). Na slici 6-1. prikazane su aldo-
ze D-reda.
U alkalnoj sredini aldoze, npr. glukoza, prelaze u enolni oblik. U obliku enolnog aniona glu-
koza djeluje kao jak reducens, i to se svojstvo iskoriStava za njeno dokazivanje i odredivanje:
HO HOH H..
tc/ o-
\.-/
L
\^,/
L
il
8-oH
I
H-C-OH C-OH
I I I
HO-C-H + HO-C-H lH;Ho-?-H+H,o

H-C_OH
_ H-C-OH
|
H-C-OH
ll I
H-C-OH H-C-OH H-C-OH

I I I
cH20H cH2oH cH20H

aldehid enolni oblik enolni anion
(Jnutar molekule monosaharida, aldehidna i hidroksilna skupina medusobno reagiraju i stva-

raju poluacetale. Time se stvaraju peterodlani ili iesteroilani prsteni tipa furana odnosno pirana.
U slutaju glukoze reagiraju aldehidna skupina na C'1 i hidroksilna skupina na C-5-atomu. Pre-
ma poloiaju OH-skupine, na C-l-atomu, ako je ova desno, nastaje u-glukoza, odnosno ako je
OH-skupina lijevo, nastaje p-glukoza:
a"-----'
(.1.. f.') H-C-OH HO-C-H

I I
H_C-OH H-C-OH H-C-OH

HO-C-H
I r'o
HO-C-H T
lg
HO-C-H
I
rl
I-Iq
I
H-C-OH H-C-OH
| ---
H-C-(OH) H-C-
L
H-C- __l
I
| ---' I I
cH2oH cH20H cH2oH

D-glukoza a-D-glukoza p-D-glukoza
Ugljikohidrati 101
HO HO
\./ ^t.ro \./
HO_C-H
I
H_C-OH HO-C_H
rl
tlllll
".ro tl tl
".ro ".ro "rro ".ro
H-C-OH HO-C-H H-C-OH HO-C-H H-C-OH
I
H-C_OH HO-C_OH HO-C_H HO-C-H H-C-OH H-C-OH

I
HO-C-H HO_C-H
I tlll I
H_C-OH H-C-OH H-C-OH H_C-OH

I I
HO-C_H HO-C_H HO-C-H HO-C_H

tll tl I I
H-C-OH H_C-OH H_C-OH H-C-OH H-C_OH H-C-OH H-C-OH H-C-OH

I
lll tl
cH2oH
cHzoH cH2oH
I I I
cH20H cH2oH cH2oH cH20H cH2oH

D-taloza D-galaktoza D-idoza D-guloza D-manoza D-glukoza D-altoza D-aloza
HO HO HO HO
\./ \.^/
L
\./ \./
I I
H-C-OH
I I
HO-C-H H_C-OH HO-C_H

I I I
H-C-OH
I
HO-C-H HO-C-H H_C-OH

I I I
H-C-OH
I
H-C-OH H-C-OH H-C_OH

I I I I
cH20H cH2oH cH20H cH20H

D-liksoza D-ksiloza D-arabi noza D-riboza
HO HO
\./ \./
I I
HO-C-H H-C_OH
I I
H-C-OH H_C-OH
I I
cH20H cH20H
D-treoza D-eritroza
"..2 I
H-C-OH
I
cH2oH
D-gliceroza
Slika 6-1. Aldoze D-reda.
Zawaranje prstena izmedu aldehidne i alkoholne skupine ili ketonske i alkoholne skupine
rezultatje prostorne konfiguracije koja se plastidno prikazuje s pomoiu Haworthovih formula,
u kojima glukoza ima suukturu pirana, a fruktoza (obidno) strukturu furana. U Haworthovoj
formuli debele crte oznatuju poloZaj iznad, atanke ispod razine papira. Kada se na taj nadin pri-
kazuje struktura monosaharida, u a-formi je OH-skupina na C-l-atomu ispod ravnine papira,
dok je iznad ravnine u p-konfiguraciji:
102 Poglau|t 6
6
C HrO H
H 5l -o
4 H H
I
HO OHH
OH
(--o
H
HOH
_--.,/"
HC \^-. glukop iran oza (a-D- glukoz a)
lcn 4 a- D -
\c- c/v^^
HH H 6)_o
piran 5
cH20H
2
HO
OH
OHH
"{>""
a-D - fraktop iran oza (a-D- frukto za)
6
A C ZO1 cH20H
-.A-
, 5
HHO
cH2oF
2
H
OH
HH+)
OHH
furan furanoza
a- D - fruktofu ra noza ( a-D - fruktoz a)
Glukoza se u kristalidnom obliku nalazi u obliku a-D-glukopiranoze, a fruktoza kao a-D-

fruktopiranoza. Medutim, u disaharidima (saharoza) i polisaharidima (inulin) fruktoza je u obli-
ku a-D-fruktofuranoze.
6.1.2. Disaharidi
Dva monosaharida mogu se medusobno vezati glikozidnom vezom u disaharid. Pri tomu se
aldehidna ili ketonska skupina je dnog monosaharida ve ie s aldehidnom, ketonskom ili hidroksil-
nom skupinom drugog monosaharida. Vezanjem aldehidne skupine glukoze s ketonskom skupi-
nom fruktoze nastaje saharoza ili sukroza. Vezanjem aldehidne skupine galaktoze s alkoholnom
skupinom glukoze nastaje laktoza, avezanjem aldehida glukoze s alkoholnom skupinom glukoze
maltoza (s1.6-2.).
Reducirajuie svojswo disaharida ovisi o tome sadrZe li 1o3 slobodnih aldehidnih ili ketonskih
skupina. Tako saharoza ne reducira, jer su obje reducirajuie skupine, aldehidna glukoze i keton-
ska fruktoze, medusobno yezane. Laktoza i maltoza sadriavaju po jednu slobodnu aldehidnu
skupinu, pazato reduciraju, ali upola slabije od odgovarajuiih monosaharida.
6.r.3. Polisaharidi
Medusobnim povezivanjem veiega broja monosaharida nastaju polisaharidi. U iivotinjskom
se organizmu nalazi polisaharid glikogen, koji dini ugljikohidratnu rezeryu lokaliziranu u jetrima
i miSiiima, a ne5to malo i u bubregu. Molekula jetrenog glikogena sastoji se od oko 30 000 glu-
koznih jedinica i ima molekularnu masu oko 5 000 kDa, dok je molekula miSiinoga glikogena
manja s molekularnom masom oko I 000 kDa. Molekula glikogena eliptidnog je oblika, a glukoz-
ni su ostarci medusobno vezani I,4i L,6-vezama. Na svakih L0-I4 glukoza vezanih ulanac I,4'
yezema,lanac se grana tako da se glukoza glikozidno veZe izmedu C-l i C-6-atoma.
Ugliikobidrati 103
cH20H cH2oH cH2oH cH20H

H
H
OHH + H2O
HO o cH20H
HOH OHH HOH OHH
saharoza
a-D-glukoza B-D-fruktoza
a-D -glukopiran ozid-Z-$-D -fruktofuranoza

HO H HO
OH H H H
H
H
OHH HO
H
OHH -+fi OHH + H2O
OH OH
HOH HOH HOH HOH
laktoza
B-D-galaktoza a-D-glukoza
p-D -galaktopira nozid-4- a-D -glukopiranoza

H H H
H H H H
OHH OHH + H2O
HO OHH HO HO o
OH
HOH HOH HOH HOH
maltoza
a-D-glukoza a-D-glukoza
a-D -glukopiran ozid-4- a-D -glukopiranoza
Slika 6-2.Disaharidi.
Glikogen nastaje iz glukoze tako da se ova djelovanjem glukokinaze iiheksokinaze fosforilira

u glukoza-6-fosfat, a ovaj djelovanjem fosfoglukomutaze prelazi u glukoza-1-fosfat. Glukoza-1-
fosfat dalje reagira s uridin-trifosfarom (UTP) i nasraje uridin-difosfat-glukoza (UDPG) koja se
veLe w glikogen djelovanjem glikogen-sintaze.
U biljkama se najveii dio prituve ugljikohidrata nalazi u obliku polisaharida $[roba. Taj se
polisaharid sastoji od dvaju strukturno razliditih glukozana, amiloze i amilopektina. Relativni
odnos amiloze i amilopektina varira u razliditim biljkama.
Amiloza je gradena od 250 do 300 glukoznih jedinica, medusobno vezanih l,4-vezom u spi-
ralno uvijeni lanac koji ima jednu terminalnu slobodnu aldehidnu skupinu. Ovisno o broju glu-
koznih jedinica, relativna molekularna masa amiloze iznosi od 40 do 50 kDa.
Amilopektin se takoder sastoji od a-glikozidno vezanih ostataka glukoze. Nakon svakih 25
glukoznih jedinica, povezanih l,4-vezom nalazi se 1,6-veza swarajuii na taj nadin granu (sl. 6-
3.). Amilopekdn sadrZava oko 1.000 i vi3e glukoznih jedinica, a relativna molekularna mu je
masa oko 50-1.000 kDa.
Skrob s jodom daje karakteristiinu modru boju. Sama amiloza takoder se boji modro, dok
amilopektin s jodom daje ljubidastu boju. Hidrolizom ili enzimskom razgradnjom s amilazom
5krob, odnosno njegovi sastojci, razgraduju se na dekstrine i mdtozu manje molekularne mase,
koji s jodom viSe ne daju boju.
Od ostalih polisaharida u biljkama treba joi spomenuti celulozu i inulin.
Celuloza je izgradena od jedinica glukoze koje su medusobno povezane 1,4-B-glikozidnom
vezom. Jedinica od dviju glukoza vezanih p-glikozidnom vezom izmedu atoma C-L i C-4 naziva
se celobiozom (s1.6-a.). Lanac celuloze ima oko 8.000-12.000 glukoznih jedinica s relativnom
molekularnom masom oko 2.000 kDa i micelarne je strukture. Derivati celuloze, npr. DEAE-
-celuloza ili CM-celuloza, primjenjuju se kao adsorbensi u lromatografiji.
1O4 Poglaulje 6
cH2oH cH2oH cH2oH

H H H
cH2oH cH2oH
H H H
OH H
OHH
OH
t\l,/
d
cH2oH CH, cH2oH

H
H H H H H
HO OHH d OHH d"
H OH H
Slika 6-3. Struktura: a) amiloze i b) amilopektina.
cH2oH cH2oH cH2oH
cH2oH cH2oH
celobioza celobioza
Slika 6-4, Struktura celuloze.
Inulin je polifruktozan, sastavljen od oko 100 jedinica fruktoze vezanih Z,L-vezom, relativne
molekularne mase 5,1 kDa. Dobro je topljiv u vodi. llnosom u tijelo, rasprostire se samo u
izvanstaniinoj tekuiini, pa se s pomoiu inulina moie odrediti i volumen izvanstanitne tekuiine.
Iz organizma se izluduje putem bubrega, i to iskljudivo glomerularnom filtracijom, pa je klirens
inulina ,>zlatni standard.. za odredivanje brzine glomerularne filtracije.
U morskim se algama nalazi polisaharidni agar koji se sastoji od D-galaktoze i L-galaktoze
povezanih 3,6-eterskom vezom. Primjenjuje se kao hranjiva podloga u milrobiologiji.
62 Metabolizam ugljikohidrata
Ugljikohidrati se unose u tijelo hranom. U usnoj Supljini na Skrob i glikogen djeluje salivarna
anilaza (ptijalin), koja ih razgraduje na dekstrin i maltozu. Kiseli pH ieludca inhibira akrivnost
salivarne anrrlaze pa se daljnja razgradnja do maltoze nasravlja u tankome crijevu pri alkalnom
pH pod utjecajem gu$teratne amilaze. U tankom crijevu djeluju disaharidaze, maltaza, saharaza,
-
Ugliikohidrati 105
laktaza, koje razgraduju maltozu, saharozu i laktozu na monosaharide: glukozu, Tablica 6-1. Brzina apsorpcije
i
fruktozu galaktozu. Tako se nastali monosaharidi u jejunumu i ileumu, a manje monosaharida u tankome crijevu
i u kolonu, apsorbiraju. Apsorpcija monosaharida obavlja se razliditom brzinom.
Relativno se najbrZe apsorbira galaktoza, a zatim glukoza, fruktoza, manoza,
ksiloza i arabinoza (tabl. 6-1.). 'Efit# tff
*t'til
Apsorpcija glukoze i galaktoze obavlja se preko jedne wste nosada, sekundar- glu*oaa' ' ,
lffi
no aktivnim transportom ovisnim o natriju zakojije potrebna energija, dok se ,iiii;...,,i
apsorpcija fruktoze obavlja preko nosada drukdije strukture od nosada za glukozu

*u ffi
manoea "ffi,ri
i galaktozu. Taj je transport neovisan o natriju, a apsorpcija fruktoze je mnogo
polaganija. Ostali monosaharidi (npr. ksiloza) apsorbiraju se pasivnom difuzi- ksiloea, ' ,
ffi
t$r.ti
;i,,$
jom kroz crijevnu mukozu. Apsorpcija ugljikohidrata moZe biti smanjena ako su arabi;";;
prisume promjene na crijevnoj sluznici, npr. kod upale (enteritis), edema sluzni-
ce ili celijakije. Apsorpciju stimulira tiroksin, pa moZe biti usporena u hipotireoi-
dizmu. Sve te timbenike treba uzeti u obzir pri interpretaciji rezultata testa oralne tolerancije
glukoze (OGTT, enfl.. oral glucose tolerance test). Manji dio apsorbiranih ugljikohidrata prelazi
u limfu i preko torakalnog duktusa u opiu cirkulaciju, a veii se dio transportira portalnim krvo-
tokom u jetru, koja je najvainiji, organ u daljnjem metabolizmu ugljikohidrata.
lntenzitet metabolizma heksoza ovisi o potrebama tijela.
U jetri se glukoza metabolizira u viSe smjerova. Metabolizira se do CO2 i H2O uz oslobada-
nje energije, moie se pohraniti u priduvnom obliku - glikogenu, u odredenim stanjima iz nje
mogu nasrari ketonski spojevr, moZe posluZiti za sintezu neesencijalnih aminokiselina ili prijeii
u masti. Galaktoza i fruktoza u jetri se ukljuiuju u metaboliike puteve razgradnje glukoze (sl.
6-5.).
Stvaranje glikogena iz glukoze naziva se glikogenezom, a razgradnja glikogena na glukozu
glikogenolizom. Nastajanje glukoze iz neugljikohidratnih tvari, aminokiselina, mlijedne kiseline
glikogen
It
glukoza-1 -fosfat galaktoza-1 -fosfat *- galaktoza
-
It
glukoza ----+
+- glukoza-6-fosfat
It
fruktoza-6-fosfat +- . fruktoza
olicerol
it
trioza fosfat / ,/
filiJerolfosfat --.--+ lt
\
trigliceridi
(masti) )
masne kiseline ;* acetil-CoA citrat

\\ o
.s
/ izocitrat Tvl
tr.i.
I
-l
izoleucin I I tijela
m
a-ketoglutarat
-
I
I
=
=oC
E proteini
I tirozin I
I
/ (o
sukcinat
I
fenilalanin I
Slika 6-5. Metabolizam ugljikohidrata i njegova povezanost s metabolizmom PlglelltSj rnglli

106 PoglauAt 6
i glicerola, naziva se glukoneogenezom. Glikoliza jepaknaziv zarazgradnju glukoze do piruva-

ta, odnosno laktata. Pod aerobnim uvjetima na glikolizu se nastavlja ciklus limunske kiseline
(ciklus trikarbonskih kiselina) i proces stanidnog disanla i oksidacijske fosforilacije, pri demu ie
se osloboditi energija i sintetizirati AIP. Tiansaminacijom piruvata, oksalacetata i a-ketoglutarata
povezuje se metabolizam glukoze s metabolizmom aminokiselina, a preko nastanka piruvata i iz
njega nastalog acetil-CoA s metabolizmom lipida.
6.2.i. Glikogeneza
Najveii dio rezerve ugljikohidrata nalazi se u jetri u obliku glikogena. Jetra u dovjeka
sadrLava oko 150-200 gglikogena, Sto dini oko l0% njezine mase i to je dostatno za
24-36 sati gladovanja. Razgradnjom glikogena u jetri, oslobada se glukoza koja se potom
otpuSta u [rv.
U prisutnosti AIP-a glukoza se djelovanjem enzima glukokinaze fosforilira u gluko-
za-6-fosfat, a ovaj djelovanjem fosfoglukomataze prelazi u glukoza-1-fosfat, koji veza-
njem s UTP-om stvara energijom bogatiju UDPG, ili aktivnu glukozu (sl. 6-6.).
OH
*/\
OH
cH2oH
".L.-j
-i
P-P-P-O-CH cH2oH */\
H il
HO OHH O-P-P_O_CH oz\N./ +PP
OH OH
glukoza- I -fosfat UTP uridin-difosfat-glukoza (UDPG) OH OH
Slika 6-6. Aktivacija glukoze s UTP-om.
Thko aktivirana glukoza ugraduje se pod katalitidkim djelovanjem glikogen-sintaze |,4-gliko-

zidnom vezom u glikogen. Za ovu je reakciju, medutim, potreban starter, a to je molekula gliko-
genina. Drugi enzim, tzy. enzim grananja (Q-enzim) katalizira pak vezanje glukoze I,6-yezom,
3to dovodi do grananja glikogenskog lanca. lnzulin sdmulira glikogenezu tako 5to inducira glu-
kokinazu i fosforilaciju glukoze. Inzulin se, naime, veie na specifitne receptore na stanitnoj mem-
brani i tako vezan uzrokuje djelovanje jednoga >>drugoga glasnika<<, vjerojatno peptidne naravi,
koji inducira aktivnost enzima u stanici. Oko 25o/o ugljikohidrata na dan unesenih hranom dm
se procesom pohranjuje u jetri u obliku glikogena. Glikogena ima ukupno viSe u mi3iiima, jer
njih ima puno, a jetra teZi oko 8,5 kg, ali po jedinici mase je glikogen gu5de pakiran. Glikogeneza
se manjim dqelom obavlja i u mi5iiima i u drugim tkivima, ali ne u mozgu i eritrocitima. Zbog
toga je mozak ve oma osjedjiv na opskrbu krvlju, jer samo cirkulacijom dobiva potrebnu kolitinu
glukoze.
UgAikohidrati 1O7
6.2.2. Glikogenoliza
Razgradnja glikogena nije jednostavno suprotan proces sintezi, nego se obavlja drugim slije-
dom reakcija. Djelovanjem fosforilaza i uz anorganski fosfat odvaja se terminalni glukozni osta-
tak i nastaje glukoza-1-fosfat. Na taj se nadin odvajaju glukozne jedinice do mjesta grananja mo-
lekule glikogena, jer fosforilaza djeluje samo na I, -vezove. Enzim koji cijepa grane prenosi
skraiene ogranke od 3 glukozne jedinice na unutra5nje grane, a vezu izmedu C-1 i C-6 razgrad:u'
je amilo-1,6-glukozidaza i oslobada izravno molekulu glukoze. Nakon toga ponovno djeluje fos-
forrlazanal,4-vezove. Nastali glukoza-l-fosfat djelovanjem fosfoglukomutaz prelaziu glukoza-
6-fosfat, koji ulazi u proces glikolize ili gubi fosfat djelovanjem glukoza-6'fosfaaze i prelazi u
glukozu ali je ova reakcija moguia samo u jetri. U mi3iiima krajnja reakcija pretvorbe glukoza-
6-fosfatau glukozu nije moguia jer miSiine stanice ne sadriavaju glakoza-6-fosfatazu. U njima
se glikogen moLe razgraditi samo do glukoza-6-fosfata'
Glikogenolizu u jetri i mi5iiima stimulira adrenalin, a samo u jetri i glukagon, dok je inzulin
inhibira.
Stimulirajuie djelovanje adrenalina i glukagona na glikogenolizu obavlja se putem cAMP-a i
to je proces u kojemu sudjeluje niz enzima. Hormon aktivira enzim adenilat-ciklazu koja katali-
zira stvaranje cAMP-a iz NIP-a. Stvoreni cAMP aktivira protein kinazu koja djeluje kao kinaza
fosforilaza-kinaze,kojau prisumosti ATP-a inaktivnu fosforilaza-kinazu b prevodi u aktivnu fos-
forilaza-kinazu a. Aktivna fosforilaza-kinaza u prisutnosti AIP-a aktivira fosforilazu tako da inak-
tivna fosforilazab prelazi u aktivnu fosforilazu a, koja katalizira razgradnju glikogena (sl. 6-7.).
Glikogenolizi, pa time i glikolizi pogoduje slabila aktivnost glikogen-sintaze,tj. kada je ova u
obliku glikogen-sintazeD,jer se time prekida glikogeneza. Obratno, aktivna glikogen-sintaza I
ATP
l
I adenilat-ciklaza .- ad rena lin,
glukagon
+
315'-ciklo-AMP
l
I
V
ki nazafosforilaza-ki naze
(protein kinaza)
glikogen-
-sintaza I
glikogen
sintaza I
UDPG
glukoza 1-P
fosforilazab fosfo p rote i n -fo sfataza

aktivna
fo sfo p rote i n -fo sfa taza

inaktivna
Slika 6-7. Regulacija metabolizma glikogena. U miSitima je djelatna fosforilaza, dok se aktivacija adenilat-
ciklaze s pomo(u glukagona obavlja samo u jetri.
108 Poglaulje 6
sprjedava glikogenolizu. Prelazak aktivnog u inaktivni oblik sintaze, i obratno, katalizira enzim
protein-fosfat aza.
Postoje prirodene grjeSke meabolizma glikogena, tzy. glikogenoze. U tim bolestima manjka
neki od enzima koji sudjeluju u razgradnji glikogena (v. pogl .24.).
Glukoza,-6-fosfat nastao glikogenolizom ili fosforilacijom izravno rz glukoze moZe se dalje
metabolizirari glikolizom (Embden-Meyerhofov pur) ili putem pen toza fosfata (Varburg-Dic-
kensov put).
6.2.3. Glikoliza
U glikolitidkom putu razgrrdnje sudlelule niz enzima. To je anaerobni proces u kojemu nasta-
je 151 kJ (36 kcal) po molu glukoze u obliku energijom bogatogATP-a:
glukoza + 2 ADP + 2 P, + 2 NAD* -+ 2 piruvat + 2 AIP + 2 NADH + H*.

Piruvat nastao pod anaerobnim uvjetima reducira se u laktat, a u stanjima dobre opskrbljenosti
kisikom piruvat ulazi dalje u ciklus limunske kiseline.
Glikoliza se obavlja svim tkivima. Glukoza iz krvi ulazi u mi5iine i masne stanice uz pomoi
inzulina. U stanici se glukoza fosforilira u glukoza-6-fosfat. Za tu reakciju potreban je AIP, a
kataliziraje u miSiiima enzim heksokinaza, a u jetri specifitna glukokinaza. Nastali glukoza-6-
fosfat prelazi djelovanjem fosfoglukoza-izomeraze u frukroza-6-fosfat, koji se djelovanjem fosfo-
fruktokinaze uz AIP prewara u fruktoza-1,6-difosfat. Ovaj se djelovanjem aldolaze cijepa u gli-
ceraldehid-3-fosfat i dihidroksiaceton-fosfat. RavnoteZa izmedu tih dvaju trioza-fosfata usposta-
vlja se djelovanjem enzima trioza-fosfat-izomeraze. Buduii da u daljnju preworbu ulazi samo
gliceraldehid-3-fosfat, ovaj se, da bi se uspostavila ravnoreZa, s pomoiu trioza-fosfat-izomeraze
stalno nadomjesta. Egzergonom reakcijom dehidrogenacijeuzNAD*, gliceraldehid-3-fosfat fos-
forilacijom prelazi u 1,3-difosfoglicerinsku kiselinu, a ova djelovanjem fosfoglicerat-kinaze u 3-
fosfoglicerinsku kiselinu. Pri tome u ovoj reakciji se swara molekula AIP-a (prema tome, iz I
molekule glukoze nastaju 2 molekule AIP-a). Katalitidkim djelovanjem fosfoglicerat-mutaze 3-
fosfoglicerinska kiselina prelazi dalje u 2-fosfoglicerinsku kiselinu, koja pak djelovanjem enolaze
stvara fosfoenol-piruvat i otpu$ta HrO, te uz piruvat-kinazu prelazi u piruvat.
Ako nema kisika, nastali se piruvat djelovanjem enzima LD, uz NADH2 koji je nastao u de-
hidrogenaciji gliceraldehid-3-fosfata, reducira u laktat. To se dogada u miliiima pri teZemu fizi-
dkom radu i kad je potroSnja
kisika veia od ops}rbe, pa se nakuplja laktat i uzrokuje osjeiaj
umora Gl. 6-8.). Kad ima dovoljno kisika, piruvat ulazi u trikarbonski ciklus, a NADH, se oksi-
dira u respiracijskom lancu.
6.2.3.1. Pentoza-fosfatni put razgradnje glukoze

Drugi put razgradnje glukoze jest ciklus pentoza-fosfata ili 'Warburg-Dickens-Horeckerov
put. Tim se putem stvaraju NADPH i riboza-5-fosfat koji su sastavni dio vainih biomolekula
npr. ArP-a, coA, NAD*, FAD, RNA, DNA. To je oksidacijski dio puta (sl. 6-9). Glukoza-6-fos-
fat se u prisutnosti NADP-a oksidira u 6-fosfo-glukonolakton i dalje u 6-fosfoglukonsku kiseli-
nu, pri demu se stvara NADPH. Djelovanjem dekarboksilirajuie fosfoglukonat-dehidrogenaze
uz drugu molekulu NADP-a fosfoglukonska kiselina prelazi u ribuloza-5-fosfat, uz oslobadanje
CO, i stvaranje NADPH ,.Iz ribuloza-5-fosfata katalitidkim djelovanjem fosfopentoze -izomera-
ze nastaje riboza-5-fosfat. Jedna od funkcija puta pentoza-fosfata je i medusobna pretvorba s 3,
4,5,6, iliT-C atoma s pomoiu transaldolaza i transketolaza.To je neoksidacijski dio puta.
Uglitkohidrari 109
")tr-\
@o-CH, ^@o-
@- - ?
'M' \ OH
o
,,ll.r. ur"u^2./
glukoza
/@o
ADP
-/ U
OH .fruktoza 1,6-bis-fosfat
oH/\@
\./ '/ ^ \ *'!o*
foo'
HO-C-H laktat
H-l-ot
.. 1 - a# '('
Hzc-o-{D C:O-
I i
. CH: gliceraldehid-3-fosfat H2C -O-e)
/
\4
^ #rvano
\
Vra
@.ô-dihidroksiaceton-fosfat
i \- NADHrHo , ' \"

/ o\
cooo 'c zo-@
I i @ heksokinaza
t=o H-c-oH
ir^
cHs Hrc -o _@
@
@
fosfoglukoza-izomeraza
fosfofruktokinaza
. oiruvat
" -'-- 1,3 bis-fosfoqlicerinska kiselina
'l @ aldolaza
t @ triozafosfarizomeraza
@ gliceraldehid-3-fosfat
@\ fooo
|
l_-- /, \\ n\, (f 9"1'd1?s"n?-'1
^ fosfogligerat-kinaza
@fosfogtigerat-kinaza
Ho-I-oH \nrp
Arr @rosrogticeratmutaza
2-fosfoglicerinska
cooo Hrl-o-@ @"""r.'r.-
"iila g;ru.rn'n".u
*_o_t *r-^-- ^ v $
cH.
- ,n, .- -(tr*rosticerinskakiserina
H-C-O{P)
fosfoenolpiruvat \? H3coH
I
slika 6-8. Anaerobna grikoriza.
t-]
IHCOHI
H_C_Orr
I
I
I
N-ApPHl+ H+
H_T-_OF{
ffi.] H-C-OH
NADP+ Hzo
|"| \ |
HO-C-H O
I I
Vg'* , HO-C-H O HO-C-H HO-C-H

H-E-oH H-C-C'-l
| H-l-oH
O
I
H-C-
r_l I
glukoza 6-fosfat
dehidro genaza
H-C
|"tl
'
r_J
H-C-
I laktonaza H-C-OH
H_C-OH
I
I I I I
cH2oPo:- cH2oPor'- cH2oPo:- cH2oPo:-

glukoza 6-fosfat 6- fo s fo - gluko n ol akto n 6 - fo s fo - glukonolakto n 6- fosfo - gluko nska kiselina
H-i-oH
- i INADPHI+H+ cH2oH cH2oH C CHO
NADP* | rr-^-l A-^.
" it: rJ+ / r@ c:o
ll
Ho-E-H C:O
l_l
c-o-
|
H-C-On,_ Yg , H-c-oH H-?-oH roffi*o," H-?-oH+ H-C-OH
-F ^-
6-fosfo-glukona,
| H_C-OH
I
H-C-OH rzomeraza H-C-OH H-C-OH

I
H - - OH
C dehidro t)
genaza I
cH2oPoi-
I
cH2oPo:-
ll
cH2oPo:- cH2oPo:-
l"ron o:-
Gfosfo-glukonska D-ribul oza-S-fosfat D-ribul oza-S-fosfat 1,Z-endiolni D-riboza-5-fosfat
kiselina (ketoza) meduprodukt /aldoza\
9lib":9f :9b:i9:s'i'i::seHsnsse:eJs{s-tJ-"--s"e*g
1 1O Poglaulje 6
ciklus penroza-fosfara obavlja se u kori nadbub-

glukoza
reL,ne Lli)ezde, mlijednim Llijezdama, sjemenici-
ma i u jetri, dok se u miSiiima gluko za razgraduje
samo glikolitidkim purem.
OH
Prjelaskom glukoze u pen tozlr dekarboksilaci-
t n', koza jo* se takodersrvara COz pa se u jetri oko 30o/o
I u-o lsfataza
g Iukoza- CO, iz glukoze srvara rim purem.
-6-fosfat
Djelovanjem dvaju enzima, transketolaze i
transal dolaze, penroze nasrale u ciklusu penroza-
1[
fruktoza- fosfata mogu prijeii u heks oze i obratno.
-6-fosfat
fruktoza-
-1 ,6-bisfosfataza 6.2.4. GlUkOneogen eza
-o3PoH2c
cH20Po3-
Pod tim se nazivom razumijeva nastajanje glu-
H
fruktoza- koze iz tvari koje nisu ugljikohidrati. Tim se pu-
-1,6-bisfosfat tem glukoza mote srvarari iz nekih aminokiseli-
OH\
na, koje se zato oznaduju kao glukogene aminoki-
iaceto n-fosfat
seline, re glicerola, koji nastaje ,^rgi^dnjom trigli-
d i h id ro ks g I ice ra lde h id-3-fosfat
l cerida rc iz laktata. Glukoneogen eza se odvUr ,t
I
glicerol 1t jetri i manjim dilelom u bubrezima, dok miliii

1 ,3-izofosfog licerat ne mogu tim purem srvarari gluko zu, jer ne sadr-
tavaju za to potrebne enzime. Glukoneogeneza
3-fosfog cerat se obavlja suprotnim smjerom od glikolize, jer su
sve reakcije u glikolitidkome procesu reverzibil-
ne, osim triju u kojima sudjeluju drukdiji enzimi
2-fosfog icerat
nego u procesu glikoli ze. To su gluko za-6-fosfata-
za koja razgraduje glukoza-6-fosfat na glukozu i
anorganski fosfor, fosfofruktoki nazakoja iz fruk-
toza-l,6-bisfosfata odcjepljuje fosfar, pa nasraje
to\o-o
fosfoenolpiruvat frukto za- 6 - f os fat i fo s fo e n o lp i r uvat -karb oks ikin a -
,'o/'\ o za koja rzrayno iz oksalacetat a uz utro5ak GTP-a

dekarboksilacijom srvara fosfoenol-piruvat (sl. 6-
g.).
Nadini na koji pojedini spoj evi za glukonege-
nezu ulaze u metabolitki pur stvaranja glukoze
OH
razlitrti su. Lakrat srvoren glikoli zom u miiiiima
oksalacetat ne moZe u samim miSiiima reverzibilnim reakcija-
oo ma prijeii u glukozu, nego se krvlju prenosi nat-
t niruvat-karboksilaza rag u jetru i tamo prelazr u gluko zu iliglikogen ili
I se nastala glukozaponovno prenosi u miSiie, gdje
o
ll
./>a oH
se deponira kao mi5iini.
Glukone o gen ezu srimuliraj u glukokortikoidi
ll Piruvat (hidrokortizon i drugi 1 1-oksisteroidi) i ACTH.
o Inzulin svojim stimulativnim djelovanjem na sin-
tezu proteina sprjedava glukoneogenezu. Sku-
pno je metabolizam glukoze prikazan na slici
Slika 6-1 0. Glukoneogeneza.
6-10.
ugljikohidrati 111
63. Regulacija koncentracije glukoze u krvi

Koncentracija glukoze u krvnoj plazmi ovisi o ravnoteZi izmedu ulaska glukoze u izvanstani-
dnu tekuiinu injezina izlaska iz tekuiine, a ovaj pak ovisi o izmjeni glukoze izmedu tekuiine
(plazme) i stanice.
Regulacija te izmjene i time koncentracija glukoze u krvi sloZeni je proces u kojemu sudjeluje
viSe hormona. Pod normalnim uvjetima koncentracija glukoze u krvi rezultat je djelovanj ainzu-
lina, glukagona i hormona rasta i njihovih medusobnih koncentracijskih odnosa u odredenom
trenutku. Osim ovih, na koncentraciju glukoze u krvi utjedu jo5 adrenalin, ACTH, glukokord-
koidi i tiroksin, a njihov se utjecaj otituje viSe u abnormalnim uvjetima, npr. u stresu ili gladova-
nju.
Inzulin je hormon koji se sintetizira u p-stanicama Langerhansovih otodiia u gu3teradi. Stva-
ra se kao inaktivni proinzulin iz kojeg se cijepanjem molekule swara aktivni inzulin (v. pogl. 14.).
Jedini je od navedenih hormona koji smanjuje koncentraciju glukoze u [rvi, a svi je ostali pove-
tavaju. Postojanje vi5e nadina da se poveia koncentracija glukoze, odnosno postojanje viSe raznih
hormona koji u tome smislu djeluju, zaprayo znadi osiguranje organizma da tkiva dobiju dovolj-
ne kolidine glukoze za energijske potrebe. To je u prvome redu vaZno za mozak,jer je pod nor-
malnim uvjetima glukoza jedini izvor energije u mozgu. Tek pri duljem nedostatku glukoze, npr.
pri dugom gladovanju, mozak metabolizira i ketonske spojeve i na taj nadin osigurava potrebnu
energiju. Na lutenje inzulina djeluje sama koncentracija glukoze u krvi preko hiporalamusa, i to
je pozitivna regulacija povramom spregom. Na poveianje koncentracije glukoze u krvi, mehani-
zam reagira pojadanim ludenjem inzulina, a ludenje se smanjuje kada se koncentracija glukoze u
lrvi smanji.
Pri kratkotrajnom gladovanju glukoza u krvi se odrLavakonstantnom glikogenolizom u jetri,
a ne3to malo i u bubregu, i u mi3iiima. Pri dugotrajnom gladovanju (> 42 sata), za odrLavanje
normalne koncentracije glukoze u krvi odgovoran je proces glukoneogeneze. Nakon obroka po-
veianje koncentracije glukoze stimulira jate lutenje inzulina pod iijim se utjecajem onda pojada-
jetrii miSiiima, pa glukoza prelaziuglikogen i normalizira se u krvi, a isto tako,
va glikogene zau
nakon 5to su popunjene rezerve glikogena, viSak glukoze pretvara se u mast, tj. intenzivira se
proces lipogeneze.
lnzulin potide procese kojima se glukoza uklanja iz cirkulacije i ulazi u tkiva koja su osjedjiva
na inzulin pa tako inzulin stimulira ulazak glukoze u stanice miSiinoga i masnoga tkiva. Dok je
za ulazak glukoze u ove stanice potreban inzulin, u eritrocite, stanice jetre i SZS-a glukoza ulazi
pasivno i za to nije potreban inzulin. Inzulin zatim stimulira glikolizu, glikogenezu, sintezu pro-
teina, a inhibira glukoneogenezu, glikogenolizu, lipolizu, ketogenezu i proteolizu.
ZalrJjutno, inzulin djeluje na smanjenje koncentracije glukoze i slobodnih masnih kiselina u
lrvi rc sprjetava pojavu ketonskih spojeva. Na izludivanje inzulina, osim koncentracije same glu-
koze u krvi, stimulativno djeluju neke aminokiseline, kao arginin i leucin, te hormon iz tankoga
crijeva koji se viSe izluduje pri peroralnom uzimanju glukoze. Lutenje inzulina pospjesuju i deri
vati sulfanil-ureje (Tolbutamid, Diabinese, Meldian, Euglucon), pa se u tu svrhu i rabe u terapiji
Seierne bolesti.
Glukagon je polipeptid koji stvaraju a-stanice Langerhansovih ototiia. Sastoji se od 29 ami-
nokiselina i ima djelovanje suprotno inzulinu, tj. poveiava koncentraciju glukoze u lrvi. Glavni
ciljni organ za djelovanje glukagona jesu jetra. Stvaranje glukoze u jetri glukagon pospjeluje pro-
cesima glikogenolize i glukoneogeneze. [J manjoj mjeri djeluje i na masno tkivo, gdje stimulira
lipolizu. Njegovo lutenje, kao i luienje inzulina, odredeno je koncentracijom glukoze u [rvi.
NajsnaZniji poticaj za ludenje glukagona jest smanjena koncentracija glukoze u krvi. Gladovanje
i stres pospje5uju ludenje glukagona.
112 Poglauljt 6
Hormon rasta jest polipeptid 5to ga luti prednji reianj hipofize. Poveiava koncentraciju glu-
koze, jer sprjetava ulazak i iskoriStavanje glukoze u miSiiima, a pospje3uje glukoneogenezu i lipo-
lizu te poveiava koncentraciju slobodnih masnih kiselina u krvi. Takoder stimulira sintezu pro-
teina.
Kortizol je hormon kore nadbubreLne Llijezde. Njegovo je luienje sdmulirano ACTH-om.
Kortizol stimulira glukoneogenezu te proteolizu i lipolizu i tako poveiava koncentraciju glukoze
u krvi.
Adrenalin je hormon srii nadbubre LneLlijezdekoji pospjeSuje glikogenolizu. Njegovo djelo-
vanje dolazi napose do izraLajapri stresu i osjeiaju straha. Osim toga, adrenalin inhibira luienje
inzulina, a pospjeSuje ludenje glukagona. Adrenalin ima kljutnu ulogu u sludaju kad je poreme-
ieno ludenje glukagona (u tipu I Seierne bolesti). U feokromocitomu, tumoru srZi nadbubreine
i:lijezde, pojadano je ludenje adrenalina pa dolazi do hiperglikemije.
Somatostatin je polipeptid iz hipotalamusa i D-stanica gu5teratnih ototiia. lnhibira lutenje
hormona rasta iz hipofize, kao i ludenje inzulina i glukagona pa time moZe utjecati na njihove
koncentracijske odnose.
Tiroksin iz ititnjaie takoder ima udjela u regulaciji koncentracije glukoze u krvi. Ponajprije
stimulira glikogenolizu i povedava crijevnu apsorpciju glukoze.
Ljudski placentni laktogen (HPL) jest polipeptid koji ludi posteljica. Djelovanje mu je su-
protno inzulinu, pa moie dovesti do ketoacidoze u uudnica.
Faktori rasta sliini inzulinu (IGF-I i IGF-2) tine skupinu peptidnih hormona iz rtznih
tkiva koji mogu djelovati lokalno. Nadeno je da su anabolitka aktivnost i djelovanje somatotro-
pina na rast povezani s tom skupinom peptidnih hormona. To su relativno male molekule, mole-
kularne mase oko 7,5h.Da.IGF-I (prije poznat kao somatomedin C) pospje5uje rast sranica,
dok je fizioloika uloga IGF-2 jo5 nepoznata. Biolo5ki udinak IGF-a otituje se preko specifidnih
IGF-receptora ili preko inzulinskog receptora. Inade ti peptidni hormoni stimuliraju sinrezu
DNA i RNA te ugradnju sulfata u hrskavicu. Oba, IGF-I i IGF-2, imaju650/o sekvencije amino-
kiselina iste, dok im je ostalih 35% slidno kao u inzulinu.
Iz svega proizlazi daje regulacija koncentracije glukoze u krvi sloieni proces u kojem sudjeluju
mnogi hormoni. Organizam je osjedjiviji na smanjenje koncentracije glukoze nego na njezino po-
veianje. Zato ima viSe hormona koji poveiavaju glikemiju, dok na smanjenje djeluje samo inzulin.
6.4. Promjene koncentracije glukoze u krvi

Koncentracija glukoze u krvi odrZava se navedenom hormonalnom regulacijom u granicama
od oko 3,3-5,6 mmol/L. Fiziolo$ki dolazi do laganogpoveianjapri stresnim situacijama, strahu
ili teSkim naporima zbog jadeg ludenja adrenalina. Nasuprot tomu, u trudnoii se katkad nalaze
lagano smanjene koncentracije glukoze. Novorodentad ima odmah nakon rodenja vrlo malu
koncentraciju glukoze u [rvi, oko 1,8 mmol/L, koja se u prvih 5 dana Zivota poveia na oko 2,5
mmol/L, a tijekom prve godine iivota pribliiavase vrijednostima u odraslih osoba.
Razni poremeiaji mehanizama regulacije glukoze uzrokuju poveianje (hiperglikemiju), od-
nosno smanjenje (hipoglikemiju) koncentracije glukoze u krvi.
Povedana koncentracija glukoze (hiperglikemija). NajteSii uzrok hiperglikemije jest Seier-
na bolest. Uzrok je toj bolesti apsolutan ilirelativan manjak aktivnog inzulina iz guiterate. Hi-
perglikemija se susreie i pri svim stanjima s poveianim ludenjem adrenalina, Soka, feokromocito-
ma, teikih opeklina, a i injekcije adrenalina uzrokuju prolaznu hiperglikemiju.
Bolesti hipofize i nadbubreine i:lijezde s prekomjernim lutenjem hormona rasta, ACTH ili
glukokortikoida uzrokuju hiperglikemiju, pa se ona nalazi kod gigantizma i akromegalije (hor-
Ugljikohidratt 113
mon rasta) te Cushingova sindroma (hiperfunkcija nadbubreine t,lijezde). Sekundarna hipergli-

kemija prati i akutni panlreatitis, rjede lronitni pankreatitis i karcinom gu5teraie (manjak inzu-
lina). Hiperglikemija se takoder nalaziahipertireozi zbog djelovanja tiroksina te u encefalopati-
j*".
Smanjena koncentracija glukoze (hipoglikemija). Postoj e razniuzroci hipoglikemije, iako se
susreie rjede od hiperglikemija. O hipoglikemiji se govori kada je koncentracija glukoze u krvi
manja od 2,5 mmol/L,prema nekim autorima manja od 3,5 mmoUL. Adrenalin nakon prolazne
hiperglikemije uzrokuje klasitne simptome hipoglikemije: drhtanje, znojenje, mudninu, ubrzano
bilo, glad i osjedjivost na wjedo. Pri vrlo malim koncentracijama glukoze od oko 1,5 mmol/L do-
lazi do teSke disfunkcije SZS-a koja se odituje sljedeiim simptomima: glavobolja, komeSanje, za-
magljen vid, wtoglavica pa tak i smrt. Ti su simptomi poznati pod nazivom neuroglikopenija.
Toksitna hipoglikemija nastaje zbog vi5ka egzogenog inzulina ili oralnog hipoglikemika (npr.
predug razmak od inzulinske injekcije do obroka). Kod inzulinoma dolazi do ludenja viSka endo-
genog inzulina (gu5teradna hipoglikemija). Razlitite jetrene bolesti uzrokuju poreme iaj u skladi5-
renju, odnosno oslobadanju glikogena (akutni hepatitis, ciroza jetara, metastaze u jetrima, kao i
toksitna olteienja jetara tetraklorugljikom, arsenom, kloroformom, fosforom i drugim hepato-
roksidnim agensima), Sto dovodi do hepatidne hipoglikemije. Hipoglikemija se nalazi takoder u
glikogenozama, osobito u glikogenozi tipa I (von Gierke) pri kojoj postoji manjak glukoza-6-fos-
fa:aze,pa se glikogen ne moie razgraditiu glukozu. Endokrina se hipoglikemijanalazi u hipopi-
ruitarizmu (manjak ACTH dovodi do manjka ko rtizola) i hipoadrenalizmu (manjak kortizola).
Eranol moZe prouzrotiti hipoglikemiju inhibiranjem glukoneogeneze (alkoholna hipoglikemi-
ja). Hipoglikemija se nalazi i u lronitnoj bubreinoj bolesti (nakupljanje veie kolidine lijeka u
djelu). Uzrok su hipoglikemije i izostajanje obroka i prekomjerna tjelesna aktivnost.
Svakom bolesniku sa sumnjom na hipoglikemiju treba dati glukozu odmah nakon uzimanja
krvi za analizu. U blaiim oblicima hipoglikemije, ako nije do5lo do teSkih neuroglikopenidnih
simptoma, dovoljno je uzeti malo Seiera peroralno (bombon, komadii tokolade, voini sok, zas-
ladena voda). Teii oblici hipoglikemije zahtijevaju parenteralnu primjenu glukoze.
6.4.1. Seterna bolest

Seierna bolest (diabetes mellitus) kroniini je metabolidki sindrom nastao zbog apsolumog
i,/ili relativnog manjka inzulina, a karakteriziran je lronidnom hiperglikemijom koju prate pore-
meiaji u metabolizmu ugljikohidrata, masti i proteina.
Manjak inzulina uzrokuje niz patolo5kih promjena. Glukoza ne moZe uii u stanice mi5iia i
adipocite ; pojadana je glikogenoliza, a inhibirana glikogeneza, inhibiran je takoder metabolizam
{v,koza-6-fosfata putem pentoznog ciklusa i smanjena je glikoliza. Sve to dovodi do poveianja
koncentracije glukoze u krvi. Takoder je inhibirana lipogeneza, a pojadana lipoliza, zbog lipolize
s swara vi5e acetil-CoA, inhibiran je ciklus limunske kiseline i inhibirana je sinteza proteina.
Te metabolidke promjene imaju kao posljedicu swaranje ketonskih spojeva (iz acetil-CoA),
poveianje koncentracije slobodnih masnih kiselina, triglicerida i kolesterola u lavi (lipoliza) rc
porast koncentracije aminokiselina u krvi (smanjena sinteza proteina).
U wijetu je registrirano oko 190 milijuna osoba sa Seiernom boleSiu, a, prema procjenama
SZO-a i IDF-a (International Diabetes Federation), taj ie se broj do godine 2025. povetari na
3O0 milijuna. U Hrvatskoj je viSe od 170.000 osoba sa Seiernom bolesiu a procjenjuje se da je
reod<rivenih jo5 treiina toga broja.
Klasifikacija: ADA (Arnerican Diabetes Association) usvojila je godine 1997. nove dijagnos-
ritte kriterije i klasifikaciju Seierne bolesti na temelju kojih je SZO 1998. godine predloZila no-
ru klasifikaciju Seierne bolesti:
114 Poglaulje 6
Tip 1 Sederne bolesti (razaranje p-stanica, obidno dovodi do potpunog manjka inzulina)
A) autoimunosni, B) idiopatski.
Tip 2 Sederne bolesti (od prevladavajute inzulinske rezistencije s razmjernim nedostatkom
lutenja inzulina do prevladavajuieg nedostatnog lutenja s inzulinskom rezistencijom ili bez
nj.).
Ostali specifitni tipovi Seierne bolesti
Genetitki poremeiaji p-stanica: kromosom 20, HNF-4a, engl hepatocyte nuclear factor
(MODY 1, engl. rnaturifit-onset diabetes of the yung), kromosom 7, glukokinaza (MODY 2),
kromosom 12, HNF-1a (MODY 3), kromosom 13, IPF-I (engl. insulin prornoter factor)
(MODY4),lromosom 17, HNF-1p (MODY 5), kromosom 2, Neuro Dl (MODY 6), mutacije
(3243) u mitohondrijskoj DNA.
Genetidki poremeiaji djelovanja inzulina: tip A inzulinske rezistencije, leprehaunizam, Rab-
son-Mendenhallov sindrom, lipoatrofijska Seierna bolest.
Bolesd egzokrinog dijela gu$teraie: pankreatitis, trauma/pankreatektomija, neoplazma, cist!
dna fibroza, hemokromatoza, fibrokalkulozna pankreopatija.
Endokrinopatije: alromegalija, Cushingov sindrom, glukagonom, feoftromocitom, hiperti-
reoidizam, somatostatinom, aldosteronom.
Lijekovi i kemikalije: pentamidin, glukokortikoidi, nikotinska kiselina, hormoni Stitnjaie,
p-adrenergidki agonisti, a-interferon, tiazidi.
Infekcije: citomegalovirus, kongenitalna rubeola.
Neuobidajeni oblici imunosno uzrokovane Seierne bolesti: antitijela na recepror inzulina,
>>Stiftman<< sindrom.
Drugi genetidki sindromi: Downov sindrom, Klinefelterov sindrom, Turnerov sindrom, por-
firija.
Tirudniika Sederna bolest ( gestacijski dijabetes)
Kao novi razred uvedena je poremeiena regulacija glukoze, s dva stupnja:
- poremedai tolerancije glukoze (IGT, engl. irnpaired. glucose tolerance)
- poremedai glukoze nataite (IFG, engl. irnpairedfastingglucose).
6.4.i.1. Tip 1 5e(erne bolesti
Seiernu bolest tipa | (5-l0o/o oboljelih), koja se najde5ie pojavljuje u djetinjswu, karakterizira
apsolutni manjak inzulina koji nastaje kao posljedica djelovanja autoreaktivnih limfocita T
odnosno kao posljedica ludenja autoantitijela na pojedine komponente p-stanica ili na molekulu
inzulina. Veiina, oko 80-90% oboljelih, ima autoantitijela koja se mogu pojaviti u cirkulaciji vei
nekoliko mjeseci pa i godina prije pojave jasnih simptoma bolesti. To su ICA (engI. islet cell
antibodies), antitijela protiv stanica gulteradnih ototiia, IAA (engl. insulin autoantibodies),
antitijela protiv inzulina, GADA (engl. glutarnic acid, decarboxllase autoantibodies), antitijela
protiv dekarboksilaze glutaminske kiseline te antitijela protiv drozinske fosfataze, IA-2A i IA-
2pA (engl. rytrosine pbosphatase autoantibodies).To je autoimunosni tip I 5e ierne bolesti. Bolesnici
u kojih se takva autoantitijela u krvi ne mogu dokazati svrstavaju se u idiopatski tip I Seierne
bolesti. Deset do dvanaest posto odraslih, koji imaju fenodpske znatajke tipa 2 Seierne bolesd,
takoder u krvi imaju prisutna autoantitijela, posebno GADA, rc se ubrajaju u podskupinu tipa
1, nazvanu LADA (engl.latent autoimrnune diabaes ofaduhhaal). Nastanak tipa 1 Seierne bole-
sti obidno je iznenadan i dramatidan te ukljutuje sljedeie simptome : utestalo mokrenje, preko-
mjernu iedu i suhoiu usta, izraziti umor, odnosno manjak energije, stalnu glad, nagli gubitak
Ugljikohidrati 115
mase, smemje vida, ponavljane infekcije. Uiestalost tipa I Seierne bolesti povezana je s glavnim
kompleksom histokompatibilnosti (MHC, enfl.. rnajor histocompatibilitl, cornpbx),odnosno gen-
skim susravom ljudskih leukocitnih antigena (HLA, engl. hurnan leukocyte antigen). Osim gen-
skih biljega, zapojavt tipa 1 Seierne bolesti odgovorni su i iimbenici okoline kao npr. virusi
(Rubellauirus, virus mumpsa, Coxsackieuirus B), zatim kemikalije te proteini kravljega mlileka.
Osobe s tipom 1 $eierne bolesd od trenutka postavljanja dijagnoze na terapiji su, inzulinom.
Novije strategije u lijedenju tipa 1 Seierne bolesti usmjerene su na imunosupresivnu terapiju kako
bi se smanjio autoimuni odgovor na transplantaciju p-stanica koje proizvode inzulin, te na
gensku terapiju, odnosno terapiju matidnim stanicama (engl. stern cell therapl) koja na neko
vrijeme uklanja potrebu za inzulinom.
6.4.r.2. Tip 2 Seierne bolesti

Seierna bolest tipa 2 najtelie se pojavljuje u odraslih (907o obolelih od Seierne bolesti pri-
pada ovoj skupini). Kod ovog tipa Seierne bolesti, barem u potetku, nema ovisnosti o inzulinu
jer je koncentracija inzulina u krvi unutar referentnog intervala, smanjena ili poveiana. Tip 2
Seierne bolesti vjerojatno nastaje zbog nedovoljnog lutenja inzulina iz guSterade i/ili njegove
nemoguinosti da pravilno djeluje na ulazak glukoze u stanice mi5iinoga i masnoga tkiva, Sto se
definira pojmom inzulinska rezistencija. Smanjena osjetljivost perifernih tkiva na djelovanje inzu-
lina dovodi do hiperinzulinemije kako bi se odrZala fizioloSka koncentracija glukoze u krvi. Iako
je primarna inzulinska rezistencija moguia i u osoba s normalnom masom, najdelii je osnovni
uzrok inzulinske rezistencije visceralna pretilost. Visceralno masno tkivo sklonije je lipolizi od
potkoZnoga masnoga tkiva. Vi5ak visceralnog masnog tkiva otpuSta poveiane kolitine TNFa,
glavnog autokrinog faktora koji pokreie lutenje slobodnih masnih kiselina iz masnoga tkiva u
krvotok, Sto izravno utjede na smanjeno preuzimanje glukoze u miSiiima, dovodi do poveiane
sinteze triglicerida i poveiava glukoneogenezu u jetri. Ostali timbenici koji su vaini u nastanku
inzulinske rezistencije jesu razni adipokini od kojih su najznadajniji adiponektin koji lute adi-
pociti i koji pokazuje obratnu korelaciju s inzulinskom rezistencijom, odnosno poboljSava in-
zulinsku osjedjivost jer smanjuje koncentraciju slobodnih masnih kiselina i glukoze u krvi, zatim
vr! ! I 'rS nepoznara, IL-6 dije plazmatske koncentracije dobro koreliraju s pre-
rezlsEln c{a Je uloga Jc
rilo5iu i inzulinskom rezistencijom,leptin (16 kDa) koji, kao i adiponektin,lute adipociti i koji
ie kljuini hormon odgovoran za regulaciju tka. U pretilih su osoba koncentracije leptina u
plazmi poveiane. Dakle, kod tipa 2 Seierne bolesti postoji relativni -"ry"k inzulina, a ipak ga
i.ma dovoljno da sprijedi nastanak akutnih komplikacija bolesti, te bolest
infekcije razvuene
cesro dugo ostaje neprep oznana. Bolest obidno podinje PostuPno i Candida (160/o\ komplikacije (2o/o)
napreduje polagano. Pri uznapredovaloj bolesti pojavljuju se prekomjerna

ieda (polidipsija), pojadano mokrenje (poliurij"), pospanost, zamaglien
tid, a L,ena su deste vaginalne gljividne infekcije, svrbet,, trnci i tarenie u
scopalima. Tip 2 Seierne bolesd najde5ie se otkriva sludajno (sistematski
cregled), nalazom poveianih vrijednosti glukoze u krvi i u mokraii prije
pojave simptoma. Osnovni molekularni porem etaj u inzulinskoj rezi-
scenciji i ludenju inzulina rezuhat je kombinacije genetidkih dimbenika i
.imbenika okoline, od kojih su najvatniji smanjena tjelesna aktivnost i
slucajne d ijabetiiki
por-eianje tjelesne mase. Na slici 6-1 1. prikazani su simptomi zbogkojih se dijagnoze (29o/o) simptomi (53olo)
asobe s tipom 2 ile&rne bolesti najdeli e javljaju lijedniku.
Sindrom inzulinske rezistencije poznatje jo5 pod nazLvom metabolidki Slika 6-1 1. Simptomi zbog kojih se oso-
sindrom, odnosno sindrom X jer se, osim inzulinske rezistencije, desto Po- be s tipom 2 Seierne bolesti najteSie
iarijuju i dislipidemija, hipertenzr)a re prerilost. Metabolitki sindrom, pre- javljaju lijeiniku.
1 16 Poglaullt 6
ma definiciji SZO-a iz godine 1998., ukljutuje $eiernu bolest ili IFG ili IGT ili inzulinsku
joi dva od niZe navedenih stanja:
rezistenciju plus
- pretilost: BMI > 30
- dislipidemija: trigliceridi > 1,7 mmol/L i/ili HDl-kolesterol, m < 0,9 mmol/L, z < 1,0
mmol/L
- hipertenzija: krvni dak> 140/90 mmHg
-mikroalbuminurija: > 20 mg/min ili > 20 mg/gkreatinina.
Osobe s tim sindromom imaju poveian rizikza razvoj kardiovaskularne bolesti.
6.4.1.3. Ostali specifiini tipovi Seierne bolesti

U ovoj se skupini nalaze razni oblici Seierne bolesti uzrokovani monogenskim grjeskama u
sinte zi i izludivanju inzulina. Tir je npr. prisutan i sindrom
MODX genetitki i klinidki he terogena
podskupinatipa2Seierne bolestiobiljeZenaranimpodetkom (dozl.godineZivota),odrZavanjem
normoglikemiiebezprimjene inzulina barem pet godina nakon postavljanja dijagnoze ; sindrom
se nasljeduje autosomno dominantno i prisutan je u barem 3 generacije jedne obirelji. Primarni
je poremeiaj u ludenju inzulina. Ovoj skupini ostalih specifidnih tipova Seierne bolesti takoder
pripadaju i razni oblici Seierne bolesti uzrokovani genskim poremeiajima djelovanja inzulina na
ciljna tkiva (brojne mutacije inzulinskog receptora), bolesti egzolrinog dijela guSterade, endo-
krinopatije, Seierna bolest uzrokovana lijekovima ili kemikalijama te raznim infekciyama.
Trudniika Seierna bolest (gestacijski dijabetes)

Tludnitka Seierna bolest ili gestacijski dijabetes Seiernaje bolest koja se prvi put pojavljuje u
trudnoii, a nestaje nakon porodaja. Pojavljuje se u l-2o/o trudnica. Tludnoia je >dijabetogeno
stanje<< koje pogor$ava metabolizam ugljikohidrata. Pojadano lutenje postelidnih hormon", po-
sebno potkraj drugog i u treiem tromjesedju, uzrokuje inzulinsku rezistenciju, a time i poveianu
potrebu za inzulinom. Kao rezultat tih zbivanja u normalnoj se trudnoii poveiava lutenje inzu-
lina i njegova je aktivnost vetazatak 1,5-2,5puta u odnosu na stanje prije trudnoie. U tiudnica
u ko;'ih poveiano ludenje i akdvnost inzulina nisu dovoljni razvia se trudnidka Seierna bolesn
Nakon porodaja, nestankom posteliinih hormona, potreba za inzulinom se smanjuje i brzo vra-
ia na vrijednosti prije trudnoie. NotU" istraiivanja pokazuju da vainu ulogu u pojavi trudniike
Seierne bolesti imaju policistitni jajnici u Zena prije trudnoie. Lijedenje trudnitke Seierne bolesd
provodi se dijetalnom prehranom, unosom od oko 1.800 kcal/na dan. Samo oko l0-157o takvih
trudnica, zbog nemoguinosti smanjenja glukoze u krvi dijetom,zahtijevainzulinsko lijedenje. U
tih iena u kasnijoj Zivomoj dobi veia je vjerojatnost pojavljivanja tipa 2 Seierne bolesti. Posljedica
nePrePoznane trudnidke $eierne bolesti jest radanje krupne djece, porodajne mase veie od 4.000
g jer stalna hiperglikemija majke potide guSteradu ploda na pojadano lutenje inzulina, $to uzrokuje
njegov pojadani rast - matrosomiju.
Poreme(aj tolerancije glukoze i poremeiaj glukoze nata5te

Dva stupnja poremeiene regulacije glukoze, IGT i IFG, nazivaju se jo3 i predijabetes. U sku-
pinu IGT ubrajaju se osobe u kojih je koncentracija glukoze u venskoj plazmi natalte manja od
7,0 mmol/L,a 120 minutau OGTT-uizmedu7,8 i 11,1 mmol/L.IGT je uzrokovanporemeiajem
u ludenju inzulina i inzulinskom rezistencijom. Prevalencija IGT-a iznosi3-I7o/oi osobe s IGT-
om imaju 6 puta veii relativni godi5nji rizik za razvoj Seierne bolesti. IFG je stanje s porpuno
razlititom patofiziologijom. Naime, u IFG-u je poremeien metabolizam inzulina i metaboli"am
glukoze u jetri. Osobe s IFG-om imaju 4,7 puta veii relativni godiSnli rizik za razvoj Jeierne
bolesti. Skupini IFG pripadaju osobe u kojih je koncentracija glukoze u venskoj plazmi nataSte
veia od 6,1 mmol/L, ali manja od7,0 mmol/L. Osobe s predijabetesom imaju i 1,5 puta veii
Ugljikohidrati 117
rizikzarazvoj kardiovaskularnih bolesti u usporedbi s osobama u kojih je koncentracija glukoze

u I'rrvi unutar referentnog intervala.
6.4.i.4. Komplikac'rje Seierne bolesti
Komplikacije Seierne bolesti dijele se na akutne (nastaju brzo, dramatidnog su tijeka i zahti-
jevaju hitnu intervenciju) i kronidne (nastaju polagano, mnoge su godinama bez simptoma, ali
trajno o5teiuju i uniStavaju pojedine organe).
Akutne komplikacije Seierne bolesti jesu hipoglikemija, dijabetidka ketoacidoza, laktatna aci-
doza i hiperosmolalna koma. Pri pojavi akutne komplikacije Seierne bolesti laboratorijski je po-
trebno pratiti, osim koncentracije glukoze u krvi i mokraii, i koncentraciju ketonskih spojeva,
laktata i elektrolita te acido-bazidnu ravnoteZu.
Hipoglikemija je desta akutna komplikacija u osoba s tipom I Seierne bolesti. To je stanje u
kojemjekoncentracijaglukoze ukrvi manjaodl,5mmo/L.Najosjedjivijetkivonahipoglikemiju
jest mozak jer je SZS ovisan o glukozi kao jedinomu energijskom supstratu. U hipoglikemiji se
poveiava iskoriStenost masnih kiselina i nastanak ketonskih spojeva, ali za nastanak ketoacidoze
potrebno je dulje vrijeme.
Dijabetidka ketoacidoza zaLivotje opasna komplikacija koja se pojavljuje u osoba s tipom I
Seierne bolesti. To je matabolidka acidoza koja nastaje kao posljedica manjka inzulina i relativnog
ili apsolumog viSka glukagona. Zbog manjka inzulina i smanjenog iskori5tavanja ugljikohidrata
u energijske svrhe, remeti se metabolizam masti koje se pojadano metaboliziraju iz masnoga rkiva
i to rezultira porasrom slobodnih masnih kiselina. Jedan dio masnih kiselina dospijeva u jetru i
oksidira se do acedl-CoA u koliiini veioj od one koja se moZe iskoristiti. Sinteza ketonskih
spojeva odvija se u jetri. U procesu ketogene ze dol azi najp$e do sinteze 3-hidroksi, 3-metilglutaril
koenzima A, iz kojeg nasraje aceroctena kiselina, a iz nje aceton i 3-hidroksimasladna kiselina
(p-hidroksi masladna kiselina) Acetoctena kiselina krvlju odlazi do perifernih tkiva, gdje se
razgraduje u energijske svrhe umjesto glukoze. Dio acetoctene kiseline pretvara se u jetri u p-
-hidroksimasladnu kiselinu, a mali se dio spontano dekarboksilira u aceton koji se izdiSe zrakom.
ViSak koji nasraje zbog njihova poveianog swaranja i smanjenog iskoriStavanja u krvi uzrokuje
metabolitku acidozu. Ketonski spojevi olteiuju SZS i uzrokuju komu. To je stanje karakterizirano
pozitivnim nalazom ketonskih spojeva u mokraii, pH krvi <7,3 te koncentracijom bikarbonata
<15 mmol/L. Terapija se sastoji u davanju inzulina, nadoknadi tekuiine, korekciji poremeiaja
elektrolita i u korekciji acidoze.
Laktatna je acidoza najteSia metaboliika acidoza, a posljedica je pojadanog stvaranja i/ili sma-
njenog iskoriStavanja laktata. Lakrat je krajnji produkt anaerobnog metabolizma glukoze. Nastaje
kao posljedica tkivne hipoksije odnosno zbog nedostatka kisika. U laktatnoj acidozi produkti
glikolize ne mogu se oksidativno razgraditi ciklusom trikarbonskih kiselina pa nastaje laktat koji
se krvlju prenosi do jetre koja ga troSi u glukoneogenezi. Laktatna je acidoza karakterizirana
smanjenjem pH arterijske fuvi (<7,25) i poveianim koncentracije laktata (>5,0 mmol/L).
Hiperosmolalna koma pojavljuje se u osoba s dpom 2 Seierne bolesti starije iivotne dobi. Tal
jc sindrom karakteriziran izrazitom hiperglikemijom (koncentracija glukoze u plazmi >40,0
mmol/L) koja dovodi do visoke osmolalnosti plazme (> :tO mOsm/kg), glukozurije i poliurije.
Tiajna osmotitka diureza dovodi do teSke dehidracije stanica. Koma je posljedica dehidracije
moidanih stanica. U hiperosmolalnoj komi nema ketoacidoze i ketonemije jer postoji dovoljno
endogenog inzulina da sprijedi lipolizu. Smrtnost u hiperosmolalnoj komi veia je od 50%, te se
himo mora provesti intenzivno lijedenje.
Kronidne ili kasne komplikacije Seierne bolesti nastaju kao posljedica slabe metabolidke kon'
trole bolesti, tj. dugotrajne hiperglikemije. Kronidne komplikacije Seierne bolesti dijele se na
mikroangiopatije u koje se ubrajaju retinopatije, nefropatije, neuropatije te na makroangiopatije
118 Poglau|t 6
Tablica 6-2. Diferencijalna dijagnostika hitnih stanja zbog poreme(aja metabolizma ugljikohidrata
hipoglikemijska korna :; ff
:l ''
*$'
hiperglikemijska koma
,".,.
u '-#
'ir'i'...ii '
.t
::/ir.:j ri: r'
; '
't.
:. jrit:.,,iii;:
kei$ze-'=r
':,: r.ri:, ; i'l
'
*fi
t j
. l, 1
r.rr, r. i:t ."i.'t'i :r1..,:-,rq,i,-tit, i':.,ir' r'i! l:'ii'
:
:r.
i. '.u.:tlt.l:i n:i-,
dijabetidna ketoza ' '+ '

,fl".tttt'
Iaktoacidoza +ffi Tffi $'t
*tpAuA* :$,
1r;,:..,1:,., .,i r1.,:1ti
., a
i.:,:.:r'i!: 'l:,: ':.
t ,'tr.
".::
t; t# ,N
u koje se ubrajaju moidani udar, ishemijske srtane bolesti i periferne vaskularne bolesti. U pato-
genezi kasnih, mikrovaskularnih dijabetitkih komplikacijaznaiajna je uloga slobodnih radikala.
Postoji vi5e razlititih mehanizama kojima hiperglikemija poveiava stvaranje slobodnih radikala
te dovodi do oksidativnoga stresa (v. pogl 30.). Jedan od njih jest nastanak uv. krajnjih produ-
katauznapredovale glikacije (AGE, engl.aduancedglycationendproduct).Glikacija je reakcijaiz-
medu biolo3kih amina (aminoskupina proteina, nukleinskih kiselina) i karbonilne skupine redu-
cirajuiih ugljikohidrata (glukoza, fruktoza, galaktoza, manoza, riboza) - Maillardova reakcija.
Ovisna je o koncentraciji glukoze te glukoza ostaje ireverzibilno vezana na proteinu do njegorc
razgradnje. Kao produkt Maillardove reakcije nastaju nestabilne Schiffove baze koje prelaze u
tzv. Amadori-produkte. Nastanak Amadori-produkata ireverzibilan je proces. Amadori-produkd
mnogo su reaktivniji od same glukoze tako da se pregraduju u reaktivne AGE. Stvaranje AGE-a
mijenja tercijarnu strukturu proteina, 5to izravno mijenja njihovu normalnu funkciju. Nastanali
AGE dogada se tijekom duljeg razdoblja, polagano, te stoga pogada dugoiivuie proteine (kola-
gen, mijelin, rubulin), dovodi do njihova umreZivanja, a kao posljedica toga dolazi do ukruiiva-
nja lrvnoZilnih stijenki, swaranja ugruika i ishemije. Glukoza, osim izravnogvezanjana amino-
-skupine proteina (AGE), moie i autooksidirati uz nastanak reaktivnih intermediara koji se on-
da pak veZu na proteine. To je drugi mehanizam kojim hiperglikemija poveiava stvaranje slobo-
dnih radikala odnosno oksidativni stres. Proces autooksidacije glukoze oznaduje sposobnosr
enolizacije molekule glukoze, pri temu se reducira molekularni kisik. Pri tome nasraju supero-
ksidni anion, hidroksilni radikal i vodikov peroksid. Pri prekomjernom stvaranju dh radikala
dolazi do neravnoteZe izmedu njihova swaranja i uklanjanja antioksidadvnim mehanizmima (jer
glikacija enzima antioksidativnog sustava kao 5to su superoksid-dismutaza, katalaza, glutation-
-peroksidaza moZe inhibirati njihovu enzimsku aktivnost), Sto rezultira nastankom oksidativno-
ga stresa. Autooksidacija glukoze dogada se neovisno o vezanju glukoze na proteine. Malrovas-
kularne komplikacije manje su pravilno povezane s koncentracijom glukoze u odnosu na mikro-
vaskularne. Razvoju makrovaskularnih komplikacija vi5e pridonose puSenje, visoki krvni dak i
sadrLej kolesterola negoli glikemila.
6.4.'t.s. Laboratorijska dijagnostika i praienje tijeka Seierne bolesti

Dijagnoza Seierne bolesti postavlja se iskljudivo powrdom hiperglikemije (poveiane koncen-
tracije glukoze u krvi). Za postavlyarye dijagnoze Seierne bolesti glukozu treba mjeriti u venskoj
plazmi. Tlenutadno akualni dijagnostidki lriteriji ukludulu simptome hiperglikemije i
a) pojedinainu wijednost glukoze u plazmi (neovisno o vremenu proteklom od obroka) > l1,l
mmol/L,
b) wijednost glukoze nata5te u plazmi > 7,0 mmol/L ili
Ugljikohidrati 119
c) vrijednost glukoze 2 sata nakon optereienja u OGTT (glikemija u 120. minuti) > 11,1 mmol/
L.
Ako je zadovoljen bilo koji od ovih triju krirerija, potvrdno odredivanje sljedeiegdana nuZno
y. postavlany. ji,;"grro".. Ponovljeno odredivanje glukoze nije potrebno za bolesnike s nedvos-
"a
mislenom hiperglikemijom i akutnom metaboliikom dekompenzacijom.
SZO preporutuje redovitu kontrolu glukoze u asimptomatskih osoba > 45 godina svake 3
godine, a jedinom godilnle u osoba s poveianim rizikom za nastanak Seierne bolesti: pozitivna
Ibitelska Seieine bolesti, ranije prisutni IGT ili IFG, pretilost (BMI > 30), hiperten-
"n"-rr.r" < mmol/L
zija (Lrvni rJak> I4O/90 mmHg), sindrom policistitnih ovarija, HDl-kolesterol 0,9
i/ili trigliceri di > 2,82 mmol/L i Zene koje su rodile djecu mase > 4,5 kg.
Zairatenje tijeka Seierne bolesti i uspjeinosti lijeienjaprimjenjuje se odredivanje HbAlc.
pr.porok" je ivim bolesnicima odrediti HbAt. najmanje dvaput godiSnle kako bi se dokazala
konltrola glikemije. Za rano otkrivanje oSreienja bubrega pri Seiernoj bolesti treba odrediti tzv.
mikroalbimirrorilo. GodiSnle odredivanje mikroalbuminurije u bolesnika bez klinitke proteinu-
rije treba zapoieti 5 godina nakon postavljanj a dijagnoze tipa I Seierne bolesti i u vrijeme Postav-
lianja dijagno rip^Z Seierne bolesti. Za procjenu rizika i progresije- kardiovaskularnih kompli-
"e
k".i1" tt b" svim odraslim osobama sa Seiernom boleSiu godi5nje odrediti lipidni profil.
Odredivanje koncentracije glukoze u krvi

Krv za odredivanje koncentracije glukoze uzima se ujutro, nakon 5to je osoba gladovala tije-
kom noii (barem S sati). Koncentracija glukoze moZe se odrediti u venskoj krvi ili plazmi te u
kapilarnoj krvi ili plazmi. U punoj krvi koncentracija glukoze in uitro smanjuje se s vremenom
tbog glikolize. Naime, stajanjem krvi dolazi do razgradnje glukoze djelovanjem glikolititkih en-
n^;;eritrocita, leukocita i bakterija. Smanjenje koncentracije glukoze iznosi 5-7o/o svakog sata
,.0,5 mmol/L). Glikoliza se moZe sprijetiti na nekoliko natina: 1. odvajanjem plazme neposred-
no nakon uzimanjakrvi. Venska se krv centrifugira najkasnije 30 minuta nakon :uzimania.Plez-
ma se odmah prenese u drugu epruveru. U takvom uzorku glukoza je stabilna 24 sata na
4"C, a,
eko su epruveie sterilne,,."bilnor. glukoze znatno je dulja (72 satana4"C).2. ghkoliza se moie
,ma.tliiii"hibicijom glikoliriikih eiola"as natrijevim fluoridom Q,5 mg/mLkrvi) ili rjede s liti-
inim jodoacetarom (b,5 -g/-t krvi). Natrijev fluorid veLe Mgz* koji ie vai:an za akdvnost en-
zima glikolize (koncentracija glukoze onda ostaje nepromijenjena tijekom 3 dana na sobnoj tem-
pcrarJri). Ovi se inhibitori glikolize upotrebljavaju zasebno ili teSie uz antikoagulans litijev he-
pcrin. Najtesie se rabe ,t"rrq.ln fluorid i heparin (2'0 mgnatrijeva fuorida + 75IU heparina/l
nL krvi). 3. uzimanjem kapilarne lrvi izravno u deproteiniziraitti medil. U talcvom se uzorku
glukoza moze odrediti odmah, nakon nekoliko sati pa sve do sljedeieg dana.
Referentne vrijednosti razlikuju se ovisno o uzorku u kojem se odreduje koncentracija qlyko-
E- dijagnoze Seierne bolesti preporuiena je venska plazma. Molalnost gl"!t^
^zapostavljanje
upunoj krvi iupiazmiistovjetnaje. Iako su eritrociti stanice koje slobodno propu5taju glukozu
Gz staniinu koncentracija vode (kg/L) u plazmi je - llo/o veia nego u punoj ftrvi
-.rrrbr*o,
aLo je hematolrit normalan. Koncentracija glukoze u hepariniziranoj plazmi je 5o/o manja nego
,q serumu. Ta se pojava moie pripisati pomaku tekuiine iz eritrocita
u plazmu zbog utjecaja anti-
&oagulansa.
&4.r.6. Metode za odrecfivanje koncentracije glukoze u krvi
Za odredivanje koncenrracije glukoze u krvi preporuka je koristiti se enzimskim metodama s

hctsokinazom i G-6-PD ili glukoza-oksidazom. Metoda s heksokinazom i G-6-PD referenme su
mtode za odredivanj. korr..^t glukoze. Premda obje metode imaju malu analitiiku nePre-
".ije u
ciznost pri vrijednosii-" od 7,0 mmol/L i 11,1 mmol /L gdjeje dijagnostiiki prag odlutivanja
12O Poglaufe 6
procjeni glukoze nataite u plazmi i nakon optereienja, pogrjeSke u klasificiranju mogu biti po-
sljedica relativno velikih intraindividualnih bioloSkih varijacija (CV S-7yo).
Metoda s heksokinazom
Metoda s heksokinazom (HK) i G-6-PD specifidna je i pogodna za odredivanje glukoze u
plazmi,likvoru i mokraii. Glukoza se u prisutnosti AIP-a djelovanjem HK i Mgz+ fosforilira u
glukoza-6-fosfat, a ovaj se djelovanjem G-6-PD i NADP* oksidira u 6-fosfoglukonat. Mjeri se
poveianje koncentracije NADPH na 340 nm:
glukoza + AIP HK glukoza-6-fosfat + ADP

'
G-6-PD
glukoza-6-fosfar + NADP+ > 6-fosfoglukonat + NADPH + H+.
Ova je metoda strogo specifidna jer, iako u reakcijiheksokinazom, mogu reagirati i fosforili-
s
rati se druge heksoze, u drugoj reakciji, G-6-PD oksidira samo glukoz*6-fosfat, dok na fosforne
estere fruktoze ili manoze ne djeluje. Osim toga 3to je specifidna za glukozu, ima i drugih pred-
nosti - osjetljiva je, totna ibrza, te se njome moie obuhvatiri Siroko podrutje koncentracija od
vrlo malih do velikih. Takoder ima prednost pred metodom s glukoza-oksidazom jer urari, askor-
binska kiselina i druge reducirajuie tvari ne utjetu na rezultat. Neki lijekovi, npr. baralgin, koji
interferiraju pri odredivanju glukoze s glukoza-oksidazom, ne smetaju pri odredivanju s heksoki-
nazom.
Metoda s glukoza-oksidazom
U primarnoj reakciji, glukoza se oksidira u prisutnosti glukoza-oksidaze (GOD) na glukono-
lakton, odnosno glukonsku kiselinu uz stvaranje vodikovaperoksida. GOD je specifidna zap-D-
-glukozu koje u krvi ima 640/o. Ostalih 360/o tini a-D-glukoza. Radi toga se u reakcijsku smjesu
dodaje mutarotaza ili do pretvorbe a-D-glukoze u p-D-glukozu dolazi spontano, inkubacijom.
U indikatorskoj reakciji mjeri se nastali vodikov peroksid koji u prisutnosti peroksidaze (POD)
oksidira kromogen (akceptor vodika) koji prelazi u obojeni spoj. Kao kromogen najde5ie se rabi
4-aminoantip irin-Z,4- diHorfenol (PAP).
Nekoi se kao kromogen desto upotrebljavala diamonijeva sol2,2-azino-di-(3-etilbenzoda-
zolin-2-sulfonske kiseline), ABTS (benzidinski derivati su karcinogeni).
p-D-glukoza + O, -g--*- glukonska kiselina + HrOr (primarna reakcija)
HrOr+ neobojeni lromogen PoD > obojeni kromogen + H2O (indikatorska reakcija).
U metodi s GOD-om primarna je reakcija oksidacije glukoze specifidna, ali indikarorska re-
akcija, u kojoj HrO, oksidira kromogen, nije, jer interferiraju askorbinska kiselina, urad, homo-
gentizinska kiselina, adrenalin, hidrokinon i bilirubin-glukuronid koji se oksidiraju umjesto lro-
mogena i dovode do niskih rezultata. Th interferencija dolazi manje do izraLajau ftrvi, a viSe ako
se odredivanje provodi u mokraii koja sadrZava viSe redukdvnih tvari. I raznioksidansi, npr. hi-
poklorit, mogu oksidirati kromogen i biti uzrokom previsokih rezultata.
Oksidacija glukoze moie se pratiti i mjerenjem utro5enog kisika s pomoiu specifidne elekrro-
de za kisik. Na tom principu radi npr. Beckmanov analizator glukoze.
Test oralne tolerancije glukoze

OGTT je osjedjiviji test od odredivanja koncentracije glukoze naralte, ali ga karakterizira
slaba ponovljivost.ADA ne preporutuje uporabu OGTT-a za postaylianje dijagnoze tipa I ili
tipa 2 Seierne bolesti, nego samo za postavljanie dijagnoze trudnidke Seierne bolesti i kad je
Uglikobidrati 121
vrijednost glukoze u krvi dvosmislena. SZO preporutuje utiniti OGTT kad je god to moguie,
Sto podriava i Hrvatski odbor za dijabetes. eimbenici koji utjedu na slabu ponovljivost OGTT-
-a obuhvaiaju bioloSku varijabilnost koncentracije glukoze u plazmi, utjecaj temperature okoliSa
i varijabilnost uvjeta pri uzimanju hiperosmolalne otopine glukoze.
Test je standardiziran i provodi se ujutro nakon najmanje trodnevne ugljikohidratne, ne'
restriktivne dijete (najmanje 150 g na dan) i normalne fizidke aktivnosti. Ispitanik 12 sati prije
testa ne smije jesti, piti i puSiti niti se tei:e fizitlt umarati. Pola sata prije testa mora mirovati i
sjediti. Neposredno nakon uzimanja uzorka krvi odraslom se ispitaniku daje75 g glukoze u 300
mL vode tijekom 5 minuta. Standardno optereienje glukoze za djecu iznosi 1,75 g/kg tjelesne
mase. Ispitaniku se krv ponovno uzme 120 minuta nakon optereienja. Tijekom testa skuplja se
i mokraia. Kad se u organizam unese 75 g glukoze, koncentracija glukoze u krvi potinje rasti.
Porast uzrokuje pojadano swaranje i lutenje inzulina, smanjuju se glikogenoliza i glukoneogeneza,
a intenzivira se ulazak glukoze u miSiie, jetru i ostala tkiva, gdje se, osobito u jetri, intenzivnije
obavlja glikogeneza, a pojadavaju se i glikoliza i oksidacija glukoze. Sve to uzrokuje da se koncen-
tracija glukoze u krvi opet smanji. Kad se koncentracija dovoljno smanji, regulacijski mehanizam
potinje djelovati u smislu jadeg ludenja antagonista
inzulina, ponajprije glukagona i hormona rasta, ali Tablica 6-3. Dijagnostiike koncentracije glukoze za Seiernu bolest
i glukokordkoida i adrenalina, pa se smanjenje kon- i druge kategorije hiperglikemije prema SZO-u i21999. godine
centracrje glukoze zaustavlja. Zdrav dovjek reagira

na optereienje glukozom tako da mu koncentrrcija
glukoze u krvi raste tijekom 30-60 minuta i dose-
gne maksimum oko S\o/oveii od podetne vrijednosti
natalte, a onda se dva sata nakon toga opet nor- >6,7 >6,1 >7,0, >7,A
malizira. U Seiernoj bolesti nema dovoljno inzulina
> 10,0 ) 1 1,1 >l 1,1 >'12,2
ili se polaganije ludi, pa ie zato porast glikemije, optere(enja,glukozom ,, l
uzrokovan optereienjem glukozoln, jade izraten i POre ze ttGTi

dulje uaje nego normalno. Koliko krivulja odstupa
n6ta$,,t9"',,i'-"' < 6,1 ( 6, a7,A : <7,A
od normalne krivulje, ovisi o reLini bolesti, tj. o .' rl :: : t':.
-
.l
.rt: :::, tr:,r.,,:lt:::.:,.r, ::..::a,a:: :
?tsat$"fifik$fi 6,7 - 10,0 7 ,8- 10,0 7 ,8- 1 ,1 8,9 12,2

rome je li manjak inzulina manji ili ve ii (sl. 6- 12.).
1
optereienja glukozorn
U tablici 6-3. prikazane su vrijednosti OGTT-a
Poremetajgfuko=*.nbt,Ete{fFG}''.'.'...'
u dijagnostici Seierne bolesd i ostalih kategorija
hiperglikemija. Od vanjskih utjecaja na rezultate
OGTT-a ponajvi5e utjedu godine tako da se nakon
50. godine otekuje porast od 0,6 mmol/L po sva- mmol/L teika 5eierna bolest
kom desetljeiu.
6.4.2. Hemoglobin A1c

HbAlc nastaje glikacijoffi, odnosno procesom
laka 5e(erna bolest
neenzimskoga kovalenmo g vezanja gluko ze na slo-
bodne aminoskupine globinskih lanaca. Procesu hi perfu n kcija 5titnjaie
normalna
glikacije podlotni su svi proteini, a, razlikuje se od oSte(enja jetre
glikozilacije, koja dini enzimsku fazu u sintezi mem-
branskih i drugih glikoproteina. U prvom stupnju
glikacije nastaju nestabilne i reverzibilne Schiffove 90 124 50 180 1 min
6aze s aminoskupinama terminalnog valina. Keti-
mini se potom polagano pregrupiraju (Amadorijeva Slika 6-12. Krivulja OGTT-a kod Seierne bolesti, hiperfunkcije
reakcija) stvarajuii stabilnu kovalentnu yeztr. Tako Stitnjate i oiteienja jetre.
122 PoglauAt 6
promijenjen hemoglobin podloZniji je razgradnji i ima promijenjen povr3inski naboj. Kolitina

nastalog HbA 1 c izravno je razmjerna koncentraciji glukoze.
Eritrociti zdravog dovjeka sadrZavaju 907o HbA, a ostatak iine produkti alternativne sinreze
globina (HbA2, HbF), te posttranslacijskih modifikacija HbA. Kromatografijom s kationskim
izmjenjivatem odvojene su tri manje hemoglobinske komponente s jadim negativnim nabojem
od HbA. Prema redoslijedu ispiranja s kolone kationskog izmjenjivada komponente su nazvane
HbAla, HbAlb i HbAlc. HbAlc je izravni produkt posttranslacijskog vezanja glukoze na mo-
lekule hemoglobina i postoji povezanost izmedu HbAlc i prosjedne koncentracije glukoze u kni
tijekom prethodnih 5-10 tjedana unatrag, koliki je iivotni vijek eritrocita s tako nestabilnim
hemoglobinom.
HbAlc je >zlatni standard.. za klinidko praienje Seierne bolesti. Ako je vrijednost HbAlc
< 7o/o, ro znati da je terapija uspjelna, odnosno da je rizik za razvoj komplikacija Seierne bolesri
minimalan.
Na pouzdanost primjene HbAlc u klinitkol praksi znatno utjetu raznovrsna metodologija.
varijabilnost kemijskih entiteta nastalih glikacijom hemoglobina i nepostojanje primarnoga refe-
rentnog materijala. Godin e 2002. objavljena je lFCC-referentna metoda za odredivanje HbAlc.
No, primjena ove metode onemoguiena je zbog znatno niZih vrijednosti HbAlc u odnosu na
vrijednosti dobivene DCCT/UKPDS (Diabetes Control nad Cornplications Thial/United King-
dorn Prospectiue Diabetes Stufu) referentnom metodom (HPLC na koloni BioRex) na kojima se
temelje smjernice i standardi zapratenje Seierne bolesti. Zbogrcgaje preporuka do daljnjega
rezultate HbAlc izrai,avati u DCCT-ekvivalentima, a metode koje su preporudene ukljuduju
metode kationske izmjene, imunokemije, elektroforeze i afinitetnogvezanja koje imaju certifi-
ciranu sljedivost prema DCCT/UKPDS standardu.
6.4.3. Mikroalbuminurija
Manifestnoj dijabeddkoj nefropatiji uvijek godinama prethodi povremena ili trajna mi-
kroalbuminurija (minimalna albuminurija). Milroalbuminurija je definirana kao izlutivanje
30-300 mg albumina/du ili 30-300 mg/mg kreatinina li20-200 mg/min u dva od mi uzorka
skupljene mokraie (zbog visoke intraindividualne varijacije). Nastaje kao posljedica glikacije
bazalne membrane glomerula, 3to nakon nekoliko godina rezultira dijabetitkom nefropatijom.
Bolesnici s tipom I i tipom 2 Seierne bolesti i mikroalbuminurijom imaju poveian rizik zaraz,roi
kardiovaskularne bolesti. Uobidajene testne trake koje se rabe za odredivanje proteina u mokraci
nisu dovoljno osjetljive da otkriju male koncentracije albumina u potetnoj fazi nefropatije. U ru
svrhu primjenjuju se osjedjivije testne trake na principu imunokromatografije. Rano otkrivanje
mikroalbuminurije omoguiuje i ranu intervenciju sa svrhom odgadanja podetka dijabetidke ne-
fropatije. Osim dijagnostiike wUednosti, mikroalbuminurija ima i prognostidku wijednost. Na-
ime, u 80% bolesnika s tipom I Seierne bolesti i mikroalbuminurijom tijekom sljedeiih 10-li
godina razvija se klinitki manifestna proteinurija.
6.4.4. Fruktozamin
Neenzimsko vezanje glukoze za aminoskupine serumskih proteina rezultira nasrankom keto-
amina. Albumin je najzastupljeniji serumski protein, pa se naziv fruktozamin odnosi na ketoamin
koji nastaje interakcijom glukoze s e-aminoskupinom lizina u albuminskoj molekuli. Kako je
vrijeme zadrLavanja albumina u cirkulaciji 14-20 dana, fruktozarnin odratava stanje glikemije u
znamo lraiem razdoblju (Z-3 tiedna) u odnosu na HbAlc. Zbogtoga mjerenje frukrozamina
moZe biti korisno u praienju uudnica s trudnitkom Seiernom bolesti i pri promjeni terapije.
Ugfikohidrati 123
Albumin je takoder podloiniji promjenama koncentracije u brojnim patolo5kim stanjima (razne

upale, gubitci putem bubrega i probavnoga trakta), medutim u sludajevima kad mjerenje HbAlc
ne daje pouzdane rezultate (hemolitiika anemija, hemoglobinopatrje), odredivanje fruktozamina
moie imati klinitku vrijednost.
6.4.s. Ketonskispojevi
Acetoacerar, p-hidroksimaslatna kiselina i aceton, produkti su razgradnje slobodnih masnih
kiselina. Poveiane koncentracije upuiuju na razvoj komplikacija (dijabetidka ketoacidoza) koje
zahtijevaju himu medicinsku slrb. Keconski spojevi u krvi ili mokraii ueba odredivad kao
pomoi u dijagnostici akutne dijabetidke ketoacidoze. Dva su mehanizma pojave velike koncen-
tracije ketonskih spojeva u bolesnika sa Seiernom boleiiu, pojadano nastajanje iz triglicerida ili
smanjena razgradnja u jetri, a oba su procesa uzrokovana manjkom inzulina. Ketonski spojevi
normalno su prisutni u mokraii i krvi u vrlo malim koncentracijama (< 0,5 mmol /L).Zanjihovo
se dokazivanje upotrebljavaju testne trake, a odredivanje se temelji na stvaranju ljubidasto-crve-
nog kompleksa izmedu ketonskih spojeva, ponajprije acetoacetata i nitroprusida.
Literatura
l. Adeghate E. Diabetes mellitus - Multifactorial in aetiology and global in prevalence. Arch Physiol Biochem 2001;
109:197-9.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Car.e 2004;27:55-
st0.
3. LeahyJL. Pathogenesis oftype 2 diabetes mellitus. Arch Med Res 2005; 36:197-209.
4. Mlinar B, Marc J, Pfeifer M. Molekularni mehanizmi inzulinske rezistencije, pretilosti i metabolilkog sindroma.
Biochemia Medica, 2006t 16:8-24.
5. Sacls DB. Carbohydrates. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and
Molecular Diagnostics,4. izd. St. Louis: Elsevier Saunde rs,2006:837-901.
6. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, MaclarenNK, McDonaldJM, Parrott M, The National Academy of Clinical
Biochemistry: Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of dia-
betes mellitus. Clin Chem 2002;48:436-72.
7. Stipandii G. MODY-dijabetes. Pediatr Croat 2003;472147-50.
8. Topii E, ur. New trends in classification, monitoring and management of metabolic syndrome. Handbook of the
6th FESCC Continuous Postgraduate Course in Clinical Chemistry. Dubrovnik,2006.
9. Topic E, Primorac D, Jankovii S, ur. Medicinskobiokemijska dijagnostika u klinidkoj praksi. Zagreb: Medicinska
naklada, 2004. 123-33.
10. Vuiii-Lovrentii M, Topii E. Hemoglobin Alc: Standardizacija >>zlamogstandarda... Biochemia Medica 2006;
16:25-36.
ll. \?'orld Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia.
2006.
Poglaulje 7 Lipidi i tipoproteini
Lipidi (ili masti) imaju znatajnu ulogu u ljudskom organizmu, oni su izvor
fl,:',ffi[f1l,|li,fifi-* 'i,o energije, mogu stvarari energijske priduve, glavni su sastojci stanidnih membra-
Fosfolipidi 125 na te su znadajni u stanidnoj signalizaciji, bilo kao steroidni hormoni bilo kao
Glikolipidi 177 ()
dasnidke molekule.
Neosapunjive wari
j:: Pod nazivom lipidi razumijeva se skup raznolikih kemijskih spojeva kojima
Lipidi u organizmu 729
Apsorpcrja lipida ,n je zajednidko svojstvo da su netopljive u vodi, a topljive u nepolarnim organ-
lipidiukn* 60 skim otapalima, kao 5to su eter, kloroform, petroleter i sl.
Masne kheline 13?
Pmstaglandini 135
Triglireridi 136
Fosfolipidi
(olesterol
137
138
7J. Klasifikacija i kemija lipida
H#;:l**r,ip0pr0reina T Ima nekoliko klasifikacija lipida. Mogu se podijeliti i na sledeii nadin: 1.
Klasifi kacija lipoproteina 143 jednostavni lipidi: a) triacilgliceroli ili trigliceridi ili neutralni lipidi i b) voskovi
Apolipoproteini r# te 2. sloteni lipidi: a) fosfolipidi, b) glikolipidi i c) neosapunjive tvari.
Funkcija apolipoproteina 144 Jednostavni lipidi sadrZavaju samo masne kiseline i neki alkohol. U lipidima
lleabdiramlipwnrrina 145 je alkohol glicerol, a u voskovima je to neki alkohol veie molekularne mase (ce-
lipoproteina
Poremecajimetabolizma '" 147
tt*,nri't-itto,o-i-J,nii, ,ou tilni' miricilni)'

Sekundarne hiperlipoproteinemije 151
Laboratorijska drlagnostika poremeiaja lipoproteina 151
uetodeodredivaqpromentndJe 7.1.1. Triacilgliceroli (trigliceridi)

lipidr,lipopmteinaiapolipopmtelna 153
Metodeodredivanjakoncentracijetriglicedda 15i
u trigliceridima su hidroksilne skupine glicerola esterificirane istom ili raz-
Metodeodredivanjakoncentracijekolesterola 155
MetodeodredivaniaHDl-kolesterola 156 lititim masnim kiselinama.

Metode odredivanja LDl-kolesterola 157
Metodeodredivanja koncentncijelipoproteina(a) 158

Hr- C- O- R
lzvorvarijacija u odredivanju lipida i lipoproteina
Metodeodredivanjakoncentracijeapolipoproteina 159
158
H-c-o-&
Noviji analiti vezani uz metabolizam lipoproteina, H2- C-O-&
aterogenezu i kardiovaskularna oSte(enja 160
Sve masne kiseline koje se nalaze u organizmu jesu zasiiene i nezasiiene

masne kiseline s parnim brojem C-atoma. Masne kiseline s 4-8 C-atoma teku-
124
Lipidi i lipoproteirui 125
6e su, one s 8-12 C-atoma imaju uljnu konzistenciju, a one s viSe C-atoma su tvrste. Osim zasi-
ienih masnih kiselina, u organizmu se nalaze i jednostruko ili viSestruko nezasiiene masne kise-
line (tabl. 7-1.).
Tablica 7-1. Masne kiseline
maslatna 4 cHJCH2)2COOH
kapronska 6 cH3(cH2)4cooH
kaprilna 8 cH3(cH2)6cooH
kaprinska 10 cH3{cH2)scooH
Iaurinska 12 cH3(cH2)rocooH
miristinska 't4 cH3(cH2)12cooH
palmitinska 16 cH3{cH2}rlcooH
stearinska 18 cH3{cHa16cooH
arahidinska 20 cH3(cH2)18cooH
lignocerinska 24 cH3(cH2)22cooH
palmitoleinska 16 1 CU(CH2)?CH : CH(CH,)'COOH
oleinska t8 1 CH3(CF|2)7CH : CH(CH')?COOH
nervonska 24 1 CH3{CH2)?CH : CH(CHr) r 3COOH
linolna 18 2 CH3(CH')4CH : CHCHTCH : CH(CH')?COOH
linolenska 18 3 CH3 CH2 CH : CHCHTCH : CHCHTCH : CH{CH2)7COOH
arahidonska 2A 4 CH3{CH2}4CH : {CHCHTCH)3CH(CH2)3COOH
Od navedenih masnih kiselina, u ljudskom se organizmu najvi$e nalaze palmitinska, stearin-

ska, palmitoleinska i oleinska kiselina. Vi3estruko nezasiiene linolna, linolenska i arahidonska
kiselina za organizam su esencijalne, 5to znaii da ih treba unositi hranom, jer se ne mogu sinteti-
zirati. Te viSestruko nezasiiene kiseline, nazvane i vitaminom F, porebne su za pravilan rast i
pravilno obavljanje metabolidkih procesa u kojima tvore ishodiSne molekule za biosintezu niza
medijatora poput prostaglandina, leukotriena i dr.
Tligliceridi u ljudskom organizmu mogu stvoriti energijske priduve, ponajprije u potkoZno-
me tkivu, ali i u drugim dijelovima tijela. Oni su energijski najbogatiji prirodni spojevi (39 kJ/S).
tigliceridi su netopljivi u vodi. Dodatkom luZine (NaOH ili NarCOr) ili proteina daju stabilnu
emulziju, jer se oko kapljica lipida stvara haptogena opna sapuna ili proteina koja sprjedava sjedi-
njavanje manjih u veie kapi. Kuhanjem s NaOH ili KOH trigliceridi se saponificiraju i stvaraju
se slobodni glicerol i odgovarajuii sapuni, tj. natrijeve ili kalijeve soli masnih kiselina.
TaliSte lipida ovisi o odnosu zasiienih i nezasiienih masnih kiselina te o duljini lanca masnih
kiselina. Tali5te se smanjuje s relativnim porastom nezasiienih i masnih kiselina kraiih lanaca.
7.1.2. Fosfolipid i
Fosfolipidi (ili fosfogliceridi) sasavlieni su od glicerola esterificiranog dvjema masnim kiseli-

nama, od kojih je barem jedna nezasiiena, i fosfatne kiseline na koju jevezanajoS jedna du5ikova
baza. Kao duSikovebazeu fosfolipidima sluZe kolamin (aminoetilni alkohol) i kolin (oksietil-tri-
metilamonijev hidroksid) te aminokiselina serin (a-amino-p-oksipropionska kiselina):
126 Poglaulje 7
cH20H cH2-cHr-oH CH.,OH

t-
cH2NH2 N(CH3)3 CHNH,
t-
OH COOH
kolamin kolin serin
Prema tome koji od navedenih duSikovih spojeva sadrZavaju, fosfolipidi se dijele na:
1. kefaline (fosfatidil-kolamin),2.lecitine (fosfatidil-kolin) i 3. fosfatidil-serin:
o o o
lt il il
cH2o-c-R, cH2o-c-R, cH2o-c-R,

lo
Itt
lo
lIt
lo
Irr
cHo- c-& cHo- c-& cHo- c-&
lo
Irr lo
Irr loNH,
I tt l-
cH2o- p-ocHzcH2NH2 cH2o- p-ocH2cHrN(cH3)3 cH2o- P-ocHf cH-cooH
tlt
OH OH
I
OH OH
a-kefalin a-lecitin a-fosfatidil-serin
Svi se fosfolipidi sastoje od dvaju ugljikovodikovih lanaca koji dine nepolarni dio mo-
Iekule te od polarnog dilela koji sadrLavafosfatnu skupinu uz odgovarajuie supstituente.
Fosfolipidi su ropljivi u alkoholu i u ostalim organskim orapalima, ali se ne rope u acero-
nu. Kefalini su slabije topljivi u alkoholu od lecitina. Fosfolipida ima u membranama
gotovo svih stanica, a osobito su njima bogate stanice SZS-a. U krvi se transportiraju
vezani u lipoproteinima, a najviSe ih ima u lipoproteinima visoke gustoie (a-lipopro-
teini).
Lecitini, kefalini i fosfatidil-serin nazivaju se zajednidkim nazivom monoaminofosfa-
ddi, jer svi sadriavaju jedan du5ik. No, ima fosfolipida koji ne sadrZavaju duSikovu bazu.
To su inozitolfosfaddi ili lipoziroli. Ovi spojevi umjesto glicerola imaju hidroaromatski
alkohol inozitol esterificiran s dvije molekule fosfatne kiseline, na koje su vezane dvije
masne kiseline:
OH
I
i-l-oocR,
HO oH ort
I
HO o - i -oocR,
o
inozitolfosfatid
Inozitol fosfatidi su po topljivosti slidni kefalinima. Ima ih u mozgu. Posebnu skupi-

nu monoaminofosfatida tine acetal-fosfolipidi ili plazmalogeni. Plazmalogena ima u iiv-
tanome tkivu, jetri i, manje u drugim organima. U plazmalogenima, umjesto dviju ma-
snih kiselina, nalazi se aldehid masne kiseline yezan za glicerol u obliku acetala, a ue(a
hidroksilna skupina glicerola, kao i kod drugih monoaminofosfatida, esterificirana je fos-
famom kiselinom na koju je vezana du5ikova baza:
Lipidi i lipoproteini 127
H,g_ol
| ,rcH-criH3r
HC-O'
loH
Ir
H2C-O- P-OCH2CH2NH2
il
o
a-palmital plazmalogen
Sfingomijelini su diaminofosfatidi koji ne sadriavaju glicerol, nego aminoalkohol sfin-

gozin:
oH
T",
cH3(cH2) cH- cH- 3n- cH- cH,oH
"-
sfingozin
U sfingomijelinima je fosfatna kiselina esterski vezanana primarnu OH-skupinu sfin-

gozina,a masna je kiselin ayezanaamidnom vzom. Osim alkohola, fosfame i jedne mas-
ne kiseline, sadriavaju dulikovu bazu vezanu na fosfatnu kiselinu:
*-?:o
OHNH ? p
?i
cH3(cH2) cH:cH- cH- cH- cH,- o - - 'l o - cHz- cH2- N(CH3)3
"-
OH
sfingomiielin
Sfingomijelini su topljivi u vruiem eteru i alkoholu, a iz hladnog se taloZe, dok su

n.rop!i1'i u aceronu. Ima ih u SZS-u, a nalaze se i u krvi. Poveiana koncentraclia sfingo-
mijelina u jetri, slezeni i u drugim tkivim a nalazi se npr. u Niemann-Pickovoj bolesti (v.
pogl. 24.).
7.1.3. Glikolipidi
Ovi sloZeni lipidi gradeni su od alkohola sfingozina, masne kiseline i Seiera galaktoze,
a rjede od gluko ze. tJ tu skupinu ubrajaju se cerebrozidi, sulfolipidi (ili sulfatidi) i gan-
gliozidi. Cerebrozidi, koji su dobili naziv po rome 3to ih ima u mozgu, sadrZavaju zasiie-
ne i nezasiiene masne kiseline s 24 C-aroma u lancu (tabl. 7-2.), koje su Yezane amid-
nom vezom na sfingozin, te heksozu yezanu preko primarne OH-skupine sfingozina:
*-?:O masnakiselina
OH NH
CH3(CH2),'-CH:Cn-EH-CH- 9H, sfingozin
O- CH- (CHOH)1 CH- CHz- OH

I
galaktoza
lg
Cerebrozida ima u malim koncentracijama u mnogim tkivima, a veie se koncentracije nalaze

u iivianome rkivu, bilelol moZdanoj tvari i u mijelinskoj ovojnici iivaca. LJ raznim tkivima, a
posebno u jetri i slezeni velike se kolidine nakupljaju u Gaucherovoj bolesti (v. pogI.24.).
128 Poglaulje 7
Tablica 7-2. Masne kiseline u cerebrozidima
kerazin lignocerinska
lltr]aOOtCH
nervon nervonska CH3{CH2)7 - = CH - {CH')'3COOH
cerebron (frenozin) cerebronska CHr(CH2)2r - CHOH - COOH
oksinervon oksinervonska CH3(CH2), - CH = CH - (CH2)12CHOH - COOH
Sulfolipidi sadriavaju iste sastojke kao i cerebrozidi, samo je na C-6 atom galaktoze Yezana
jo5 i sulfatna kiselina:
OH_NH-COR
CH3(CH2),'-CH:CH-Cu-E"-?", ?
o- cH- (cHoH)'- cH- cH,- o- s- oH
t6
sulfolipid
Sulfolipiditakoder nalaze u moZdanim stanicama.

se
Gangliozidi su glikolipidi koji sadriavaju masnu kiselinu s 22 ili 24 C-atoma, zatim sfingo-
zin, heksoze, heksozamin i neuraminsku ili sijalinsku kiselinu.
U raznim su gangliozidima razliditi odnosi i vrste heksoza, glukoze i galaktoze te heksozamr'
na:
COOH COOH
c:o
I I
C:O
I I
CH, CH,
t' t-
HOCH HOCH
I I
HCNH. HCNH-CO-CH2
t' I
HCOH HCOH
I I
HCOH HCOH
I I
HCOH HCOH
I I
cH2oH cH2oH
neuraminska sijalinska kiselina
kiselina (acetil-neuraminska kiselina)
7.1.4. Neosapunjive tvari

i steroidi, kolesterol, Zudne kiseline, steroidni vitamini i
LJ ovu se skupinu ubrajaiu steroli
steroidni hormoni. Svi ti spojevi imaju u osnovi opiu policikliiku strukturu, tzv. ciklopentano-
perhidrofenantrensku jezgru :
Zajednidko im je s lipidima da se otapaju u organskim otapalima, a i metabolizam im je dvr-

sro povezan s merabolizmom lipida. Inade su to spojevi vrlo razliiitih fizioloSkih svojstava'
una-
tot istoj osnovnoj strukturi. Steroidna struktura sadriava viSe centara aktualne ili potencijalne
Rezultirajuii srereo izomerizam od velike je vaZnosti, osobito u sludaju steroidnih hor-
"rirrr.rril..
mona, i o njemu ovisi njihovo fizioloSko djelovanje.
Kao sreroli oznaiuju se alkoholni derivari sterana koji nemaju hormonsko djelovanje, a kao
steroidi derivati s hormonskom aktivnoSiu. Razni steroli i steroidi razlikuju se Po broju dvostru-
kih veza i funkcionalnim skupinama (najdeSce OH i CH3-skupinama) na osnovnom steranskom
prsrenu, kao i po alifatskom lancu na C-L7 atomu. Ako se reducira dvostruka Yeza ne
C-5 atomu
U kolestanonu su u ravni-
Lol.rt.rola, prsteni A i B mogu zauzetidvrje prostorne konfiguracije.
ni, a u koprort"rronu je prr,.r, A zavijen pod pravim kutom Prema Prstenu B. Funkcionalne
skupine ,.r" r,.r"rrrko- prrt.nu mogu takoder imati razliditu prostornu orijentaciju, iznad ili is-
poi ,"rrnine prsten", ito odreduje i- njihovu kemijsku reaktivnost. Ako je funkcionalna skupina
iznad ravnine, oznaduje se kao p, a ako je ispod ravnine, kao a-izomer. U pisanju formula
tih
spojeva, p-poloZaj se oznaiuje punom crtom (-OH), a a-poloLaj iscrtkano (---OH). Kod
kolesterola je hidroksilna skupina na C-3 u Prstenu A u p-poloLaiu:
HO
Samo OH,skupina u p-poloiaju reagira s digitoninom, dok OH-skupina u a-poloZaju ne re-

agira. Zato se digitonin upotrebljava za razdvajanje tih spojeva. U organizmu je kolesterol ma-
tidni spoj izkojegnastaju drugi steroli i steroidi.
7.2. Lipidi u organizmu

U organizmu su u lipidima masne kiseline s parnim brojem C-atoma, najieSie palmitinska,
srearinska, palmitoleinska i oleinska kiselina, dok se masne kiseline s manjim brojem C-atoma
te
one s vije od 18 C-atom a i nezasitene, osim oleinske i palmitoleinske, nalaze u manjim koncen-
tracijama. Masne se kiseline nalaze esterificirane u neutralnim lipidima, fosfolipidima, glikoli-
pidima i kolesterol-esrerima, a samo vrlo malo kao slobodne masne kiseline.
7.2.1. Apsorpcija liPida

Lipidi se unose u tijelo hranom. U ieludcu vrlo mali dio hidrolizira, a glavni Proces probave
se
i resorpcije lipida odigrava se u tankome crijevu. Djelovanjem iutnih kiselina iz Luti i alkalija
g,rit.r"ioog rlk" hpidi se u crijevu emulgiraju i na te fino emulgirane destice s velikom povriinom
ilidrolitiif.ia;a";. guSteradna lipaza. Glicerol je topljiv u vodenoj sredini i lako se apsorbira, dok
je apsorpcija masnih kiselina sloZeniji proces. One se apsorbiraju mko Sto se veiu sa iutnim ki-
,.1i""r" i kolesterolom. DospjevSi u enrerocire, masne se kiseline oslobadaju i veZu Ponovno s
glicerolom stvarajuii trlgliceride. Ovi egzogeni trigliceridi, uz neito kolesterola, fosfolipida
i tra-
go.,r" proreina stvar"lo liilo-ikrone koji se limfom, preko torakalnog
duktusa, Prenose u cirku-
transportiraitizenterocita masne kiseline
i".i;oi. krvlju u jetru i u masne stanice. Na taj se nadin
130 Poglaulje 7
duljih lanaca, dok masne kiseline s kratkim lancem ulaze u portalni krvotok i jetru. Hilomikroni
su destice promjera oko 1.000 nm, pa nakon masnih obroka, kad njihova koncentracija u krr-i
poraste, serum postaje mlijeino zamuien ili, kako se to naziva, lipemidan.
Lipide u organizmu dine rezervni lipidi, tj. trigliceridi u mezenhimalnim stanicama ili u ma-
snim stanicama, te lipidi koji dine strukturni dio stanica. Rezervnih ili depo-lipida ima najviSe u
potkoZnome rkivu, mlijeinim Llijezdama, omentumu, mezenteriju i uperianalnoj regiji. Rezervni
lipidi u rim depoima karakteristidnog su sastava za pojedine iivotinjske vrste, ali se na njihov sa-
stav moZe donekle utjecati prehranom. Funkcija rezervnih lipida jest da organizmu osiguravaju
rezervni materijal zaizgaranje, tj. energiju. Lipidi su za to pogodniji od ugljikohidrata i proteina
zbog veie kaloriine vrijednosti. Strukturni sulipidi pak sastavni dio svake stanice. Njihov je sa-
stav karakteristidan i konstantan zapojedine vrste tkiva i na njih se ne moie utjecati prehranom
(tabl. 7-3.).
Tablica 7 -3. Znaiajke staniinih i depo-l i pida
kemijska priroda fosfolipidi, glikolipidi, steroli rrigliceridi

specifiinost kemijskog specifitniza svako tkivo i ne mijenjaju se prehranom specifiiniza pojedinu vrstu, mogu se mijenjati
sastava prehranom
koncentracija stalna za svakiorgan promjenljiva
oblik sastavni dio stanitne strukture deponirani u masnim stanicama
uloga specifitan sastojak citoplazme i membrane stanica depo hranjivih tvari
moguinost detekcije teiko se otkrivaju bojenjem jer su kompleksnovezani lako se boje
mogutnost ekstrakcije teiko se ektrahiraju lako se ekstrahiraju
DepoJipidi ne mijenjaju se nakon apsorpcije i sinteze u crijevnoj stijenci, dok strukturni lipi-
di trebaju proii jetru, gdje se pregraduju u pogodan oblik. Osim apsorbiranih lipida, krv trans-
portira i lipide iz depoa u jetri i odatle u druge organe. Zbogtoga stupanj mobilizacije rezervnih
lipida ima veliki utjecaj na koncentraciju lipida u krvi. Neki tzv. lipotropni dimbenici, a to su ko-
lin, metionin ili inozitol, pospjeSuju transformaciju lipida u jetri (sinteza sloZenih lipida, prije
svega fosfolipida). Poremeiaji u vezi s lipotropnim dimbenicima mogu dovesti do nakupljanja li-
pida u jetri, do rzv. masne infiltracije (steatoze) jetre i do promjene koncentracije lipida u krvi.
7.3. Lipidi u krvi

Lipidi krvne plazme i krvnih stanica medusobno se razlikuju. U krvnim stanicama lipidi su
strukturni, integralni dio tih stanica, dok lipidi krvne plazme ili seruma tvore lipide u transportu
u tkivo i iz tkiva. Lipidi krvnih stanica manje variraju u raznim fizioloSkim i patoloSkim stanjima
od lipida u plazmi, na kojima se jade odrai,avaju promjene u metabolizmu i mobilizaciji lipida.
Za odredivanje lipida bolje je rabiti serum nego plazmu, jer antikoagulacijska sredstva mogu mi-
jenjati osmotidke prilike u krvi. Pod normalnim uvjetima lipidi seruma u iste osobe vrlo malo
variraju i tijekom duljeg razdoblja.
Ukupni lipidi u eritrocitima ne5to su niZi nego u serumu. Sadriavaju manje triglicerida, mini-
malno kolesterol-estera, a i slobodni je kolesterol neSto niZi (ima ga u eritrocitnoj membrani).
Eritrociti sadriavaju gotovo dvaput viSe fosfolipida nego serum, uglavnom kefalina, kojih je oko
50-600/o u odnosu na ukupnu kolidinu fosfolipida. Leukociti su bogati lipidima, posebno fosfo-
lipidima. Zbog navedenih razhka izmedu seruma i krvnih stanica, serum za analizu lipida ne
smije biti hemolitidan.
Tablica 7-4. Utjecaj fiziolo5kih iimbenika na koncentraciju lipida u serumu
djettnjstvo da puberteta
l
menstruacija + + +
ffudhofa + + + +
matniobrak + + + +
nedovoljna prehrana 0 t+)
post + 0 +
+ poveiana, - smanjena,0 nepromijenjena
Na koncentraciju ukupnih i pojedinadnih lipida u serumu utjedu raznl dimbenici (tabl. 7-4.).
U djece serum sadrL,avamanje kolesterola, fosfolipida i triglicerida, pa je i koncentracija ukup-
nih lipida i ukupnih masnih kiselina manja. Kolesterol je u djece relativno viSe u slobodnom
obliku nego ,, odr"rlih osoba. Sve se te koncentracije postupno poveiavaju, a u doba puberteta
doseZu koncentracije u odraslih osoba. u starosti su lipidi nepromijenjeni, osim kolesterola dija
se koncen uacija nesto smanjuje. U vrijeme menstruacije lipidi su neSto vi5i, osim koncentracije
ukupnog kolesterola, koja se smanjuje vei pred menstruaciju. Takoder je koncentraciia lipida i
svilr,njihovih frakcija poveian a zavrijeme trudnoie, a poveiava se i udio slobodnog kolesterola.
Koncentracije se podinju poveiavati vei u Prvom trimestru trudnoie.
Nedovoljna prehrana uzrokuje smanjenje koncentracija ukupnih lipida, fosfolipida i ukup-
I
i
nog kolesteiola, dok se trigliceridi ne mijenjaju, a slobodni kolesterol moZe i porasti. Za razllku
ir
ili
od-rr.douoljne prehrane, potpuni posr uzrokuje poveianje koncentracije lipida. Tomu ie uzrok
pojadana mobiliza.ija lipida iz depoa, jer se energijske potrebe organizma zadovoljavaju razgrad-
ri
$
njom tjelesnih sastojaka.

'l
Na koncentracije lipida u serumu utjetu i endokrin e Llijezde. Tiroksin iz Stitnjade utjede na
koncentracije lipida o ,.rornr, obratno nego na bazalni metabolizam, tj. poveiane su u hipofun-
ii
,1,
kciji, a smanjene u hiperfunkciji Stitnjaie. Prednji retanj hipofize pospjeSuje masnu infiluaciju
jetre,a s druge straneiegulira koncentraciju lipida u serumu. Utjecaj guSteraie, odnosno inzuli-
na, povezan je s -etabolizmom ugljikohid rara.Inzulin stimulira sintezu lipida i djeluje antiketo-
g.ô. U tom sludaju osobito je poveiana koncentraciie neesterificiranih masnih kiselina i koles-
i.rol". Esrrogeni hormoni smanjuju koncentracije lipida u serumu. U nedostatku spolnih hormo-
na smanjuje se oksidacija u organizmu, p? tako i masnih kiselina, te se pojatavaju anabolidki
procesi i stvaraju masne rezerYe.
Na koncentraciju lipida u serumu utjedu i pojedini lijekovi i kemikalije. Narkoza eterom
uzrokuje hiperlipidemiju zboginhibitornoga djelovanja etera na metabolizam ugliikohidrata.
Kloroform, fosfot i tetraklorugljik djeluju toksidno na jetru i uzrokuju najprije prolaznu hiperli-
pidemiju s mobilizacijom rezervnih lipida, a zatim hipolipidemiju kad je jetra vei jako o$teiena.
Veie kolidine tiamina, ribofavina, nikotinske kiseline i biotina pogoduju masnoj infiltraciji jetre
i zato uzrokuju hipolipidemiju, dok veronal i luminal dovode do hiperlipemije. Koncentracija
se i nakon intenzivne tjelesne aktivnosti.
rriglicerida i kolesterola smanjuje
poveiana koncentracijalipida nalazise kod hipofunkcije Stitnjade, Seierne bolesti, kolestatske
iutice, kronidnih bubreinih bolesti, nefroze, akumih infekcija, depresivnih bolesti i poremeiaja
meabolizma lipida (Niemann-Pickova bolest, Gaucherova bolest). Pritom u hipofunkciji Stitnja-
ce osobito raste koncentracija kolesterola, u Seiernoj bolesti i fosfolipidi, a dosta rano poveiava
132 Poglaufe 7
se i koncentracija neesterificiranih slobodnih masnih kiselina. U kolestatskoj iutici poveiava se
i koncent racija slobodnog kolesterola.

Smanjena koncentracija lipida nalazi se kod hiperfunkcije Stitnjade (Basedowljeva bolest).
Osobito su smanjene koncentracije kolesterola i triglicerida u degenerativnom te5kom hepatiti-
su, cirozi jetre, anemiji zboghemoragije, pernicioznoj anemiji, tuberkulozi, kronidnim infekcija-
ma i shizofreniji.
7.3.1. Masne kiseline

Metabolizam. Masne se kiseline sintetiziraju uglavnom (na kompleksu masnokiselinske sin-
aze) u citosolu jetrenih stanica te manjim dilelom u stanicama adipoznoga tkiva. Glavni izvor
ugljikovih atoma za njihovu sintezu jesu ugljikohidrati iz hrane te neke aminokiseline, todnije,
acetil-CoA nastao njihovim metabolizmom. Sinteza zapodinje s acetil-CoA, a serijom reakcija
produljivanja lanca za 2 C-atoma nastaju masladna, kapronska, kaprilna i tako sve do palmitin-
ske kiseline. Biosinteza masnih kiselina odvija se na multienzimskom kompleksu u citoplazmi
stanice. Aktivacijom nastale palmitinske kiseline nastaje palmitoil-CoA izkojegprocesom elon-
gacije nastaju ostale masne kiseline. Regulacijaprocesa sinteze masnih kiselina odvija se kontrolom
aktivnosti acetil-CoA karboksilaze. Kao izvor reduktivne energije u procesu sinteze sudjelule
NADPH2 nastao u pentoza-fosfatnoj skretnici.
Masne se kiseline, prema Knoopu, razlaLu u procesu p-oksidacrje koji se dogada u mitohon-
drijima stanica. tI ovom se procesu stvara acetil-CoA i velika kolidina reduciranih koenzima
(FADH, i NADH r) iz koiih se u procesu stanitnog disanja i oksidacijske fosforilacije dobiva
velika kolidina AIP (sl. 7-1.).
Prije procese razgtadnje masnih kiselina potrebna je prethodna aktivacija (proces koji se do-
gada u citosolu ili mitohondrijima) masne kiseline s AIP-om (uz acil-CoA sintetazu) re povezi-
vanje s CoA u acil-koenzim A (acil-CoA):
AIP + R-COOH -+ AMP-OCR + H4P2O7

AMP - OCR + HS - CoA -+ R- CO - SCoA + AMP.
t/ procesu razgradnje znatajnu ulogu ima i karnitin. Karnitin je spoj koji se dobiva prehra-
nom ili se sintetizkaizlizina reakcijama koje ukljuduju prijenos metilnih skupina sa S-adenozil-
metionina i reakcije oksidacije zakojeje potreban vitamin C. Taj spoj prenosi dugolandane mas-
nokiselinske skupine kroz unutarnju membranu mitohondrija. U mitohondriju se zatim aktivira-
na dugolantana masna kiselina u obliku acil-CoA nizom reakcija p-oksidacije skraiuje za po dva
C-atoma. U svakom ciklusu reakcija oni se otpu5taju kao acetil-CoA. Nastali acetil-CoA u zdra-
vih osoba ulazi u ciklus limunske kiseline u tkivima (npr. mi5iii), a iz njega mogu u jetri nastari
i ketonski spojevi, dok skraieni acil-CoA ulazi u ponovne reakcije p-oksidacije.
Ketogeneza.U odredenim fiziolo5kim i patolo5kim stanjima, npr. gladovanju, manjku uglji-
kohidrata u hrani ili prehrani s mnogo lipida uz malo ugljikohidirata i u Seiernoj bolesti, mogu
se u krvi i mokraii pojaviti ketonski ili acetonski spojevi. Pod tim se nazivom razumijeva acetoc-
tena kiselina, p-hidroksimaslaina kiselina i aceton. Ketonski spojevi nastaju iz masnih kiselina
zbog njihove nepotpune oksidacije. Do ketonemije i ketonurije dolazi: 1. zbog manjka metabo-
lidkog produkta ugljikohidrata, piruvata, odnosno oksalacetata, koji je potreban za konadnu oksi-
daciju acetil-CoA nastalog djekom p-oksidacije masnih kiselina. Naime, kada nedostaju ugljiko-
hidrati (gladovanje) ili kad je poremeien njihov metabolizam (Seierna bolest), ne srvara se dovolj-
no piruvata za sintezu oksaloctene kiseline i onemoguiena je sinteza limunske kiseline, pa se
acetil-CoA nagomilava. Nagomilani acetil-CoA kondenzira se u p-hidroksi-p-metilglutaril-CoA
CH.
*l-
HO-CH CH,-N-CH3
l'l -
CH,
cH3(cHJ"- CH2
- CH2
- COOH H2C
-COO-
masna kiselina karnitin
staniina membrana
masna kiselina - vezni protein

vanjska membrana mitohondrija
karnitin
o
cH3(cH2)n -cH2-cH2-c CH.
acil-CoA
cH3(cH2)n -cH2-cH2 -c'/
to-5t *l-
- cH, -1-tt'
acil-karnitin cH,-coo- cH3
unutarnja membrana mitohondrija
acil-karnitin
I-roo
,,r,n ('to,'t't
l*toot, .o _//o
CH3(CH2)"-CH-CH -"raoo -*--
-C( :
ttJ'g t}]fl* -C
CH3(CH2)" -ttraoo
cikrus rimunske
enoir-coA
"- ^ kiseline (misiti)
12'13
ii,o 1,. cH,-clroo(\
ketoni(jetra)
I z,o *\o NADH, 'u''t [t- rl!ll'-t"o ^
cH3(cH2)"- tt'- c
-rffi
[l- cH,(cH,): - rC"
[-.r,- o
L-3-hidroksiacil-CoA
itd. ^ L-3-ketoacil-CoA
cH3-cH2- cur-ctscon butiril-coA

11 rno
'\*toon'
to
CHr-CH: Cn-C(Con
I rHro
r
lo
-cH-c ar'-c/dscoa
cH3 p-hidroksibutiril-coA
At runo
fz-
f- To''
CH,
'-C-C H,-C(SCol acetoacetil-CoA
8 | /nsc"a
,rol I
CH3^,SCoA +
'o
CHr(-5gsx acetil-CoA
Slika 7-1. p-oksidacija masnih kiselina. 1 - prijenosni protein masnih kiselina; 2 - prijenosni sustav karni-
tina; 3-acii-Consintetaza;4-karnitin-palmitoil-transferazal(CPTI);5-acil-karnitin-translokaza;6-kar-
nitin-palmitoil-transfe raza ll (CPT ll); 7 - dehidrogenaza dugolantanih acil-CoA (LCAD) 8 - dehidrogenaza
acil-CoA srednjih lanaca (MCAD);9 - dehidrogenaza acil-CoA kratkih lanaca (SCAD), 10 - elektron-transfer-
flavoprotein (ETF); 1 1 - dehidrogenaza elektron-transfer-flavoproteina IETFD); 12 - hidrataza enoil-CoA du-
gih lanaca; 13 - hidrataza enoil-CoA kratkih lanaca; 14 - dehidrogenaza L-3-hidroksiacil-CoA dugih lanaca
(SCHAD); 16 - tiolaza 3-ketoacil-CoA dugih
[1CHnO); 15 - dehidrogenaza L-3-hidroksiacil-CoA kratkih lanaca
lanaca; 17 - tiolaza3-ketoacil-coA kratkih lanaca; 18 - enoil-coA izomeraza;19 - dienoil-coA reduktaza.
134 Poglaufie 7
masna kiselina
g-oksioaciia
{
CH3-CH-CH2-CO -SCoA
OH
o
-2H
t
I
il ooHo
iltil C-CH'- C-SCoA
CHr-f -CH2-CO -SCoA
CHr-C- SCoA
, HSCoA +-O-C-CH,
-
o CH,
+HSCoA
lf tt."o B-h id roksi-B-meti I g lutaril-CoA
-il -SCoA + CH, -C -SCoA

CH.-C lo
\il--
oo il
+
oo
CH3-C- SCoA
NADH+H* ilil
cH3-c-cH2-c-oH
acetoctena kiselina
oHo
I
I'r
lil *cH,
I
cH3-cH -cH2-c-oH o
lt
B-hidroksimasladna kiselina cH3-c-cH3
aceton
Slika 7-2. Stvaranje ketonskih
koji se enzimski cijepa na acedl-CoA i acetocrenu kiselinu. Ova se moZe reducirati u B-

hidroksimaslainu kiselinu ili spontano dekarboksilirati u aceton, pa se njihove koncenrracije po-
veiavaju u krvi i izluduju se u mokraii (sl. 7-2.).
Pri poveianim koncentracijama ketonskih spojeva u krvi govori se o ketonemiji (acetonemi-
ji), a kad se pojave u mokraii, o ketonuriji (acetonuriji). Njihovo nagomilavanje u krvi uzrokuje
metabolidku acidozu (v. pogl. 5.) te moZe uzrokovati komu i smrt. U zdravih osoba srvara se vrlo
malo acetona i krv ga sadriava samo u tragovima, jer se aceton, ako ga je malo, metabolizira u
jetri, miokardu i u drugim tkivima. Aceton najprije prelazi u enolni oblik i s molekulom vode
stvara propandiol, koji se dalje oksidira u piruvat ili razlaL,e u acetar i formilni ostatak:
+HrO _ -,CH3-CO-COOH piruvat

CH3-C-CH. + CH.-Q:CH,
- | 3
"-H"O CH.-CH-CH,OHa
'l ' -CH3-COOH
I
o OH OH acerar
aceton enolni oblik propandiol HC<O

-oH mravlia kiselina
'
Specifidne reakcije sinteze i razgradnje masnih kiselina te sinteze ketonskih spojeva detaljno
su opisane u udibenicima osnovne biokemije.
Ukupne esterificirane masne kiseline. Masne kiseline nalaze se u svim tipovima lipida, pa
njihova koncentracija djelomidno odratava i koncentraciju lipida u serumu. Buduii da su, osim
neesterificiranih masnih kiselina, sve masne kiseline esterificirane u trigliceridima, fosfolipidima
i kolesterol-esterima, to se u svrhu odredivanja masnih kiselina mogu odredivati i ukupne esteri-
ficirane masne kiseline (TEFA, engl. total esterifedfatty acids).
Neesterificirane masne kiseline (slobodne masne kiseline). Neesterificirane masne kiseli-
ne (NEFA, engl. non esterifcdfatty acids) ili slobodne masne kiseline (FFA, engl.feefatty acids)
nalaze se u krvi vezane na albumin. U cirkulaciju alaze iz masnoga tkiva i ftrvlju se rransportiraju
spojevi. Iz krvi ih lako apsorbiraju miSiii i mio-

u jetru, gdje se iz njih sintetiziraju raznilipidni
obratni omjer izmedu koncentracije NEFA
kard, gdje sluie kao izvor energije' Normalno postoji
i glukoze u krvi.
rasta i glukagon stimuliraju otpuStanje
Adrenarin, noradrenarin, AGTH, tirotropin, hormon
uz glukozu to otPuStanie inhibira'
NEFA iz masnih stanica u cirkulaciju, dok inzulin
Serum zdravih osoba sadriava oko 0,45-0,90
mmol/L NEFA' Pri postu' kada se trose rezervni
se i do tri puta iznadgornje granice refe-
lipidi iz tljela,koncentracija NEFA u serumu poveiava
NEFA Plveilva vei dosta rano' kadSto i
renrnog intervala. U Secernoj se bolesti koncentracija
lipolire (manlak inzulina) i smanjene gli-
priie izrazitije hiperglikemije. Do toga dolazi :bylate
kojih se srvafa glicerol potreban zavezanje
kolize, tijekom koje norm"lrro r.r"r."1"o trioza-fosfatiîz
masnih kiselina. o odredivanju koncentracije
TEFA i NEFA vidtz. izdanie ovog udibenika'
7.3.2. Prostaglandini
tY t- razliditim funkcijama u organi-
Prostaglandini (PG) iz ve(eskupine eikozanoida spojevi
masnih kiselina, ponajprije arahidonske'
zmu,a opisani su ovdje jer nastaju iz visokonezasiieniir
ro sve esencijalne masne kiseline koje je potreb-
azatLmlinolne i linolenske kiseline. Buduii da su
pG-a u velikol mjeri podsjeia na stvaranje vitamina iz
no unijeti u organizam hranom, nasranak
spojeva ubrajaju se jos i tromboksani, neki
hranom unesenih provitami na.rJzpG u istu skupinu
masnih kiselina te leukotrieni. vrlo su Potentni
i djeluju vei pri
il;r*t llrtar.r.si-derivati
koncentracijama od I PglL.
PG su derivati jednoga matiinog spoja od 20 C-ato-
ma koji sadriava ciklopentanski Prsten prostanoidne
ali
kiseline. Tkomboksani su spojevi slidne strukture,
imaju Sesteroilani prsten od 5 C-atoma i jednog kisiko-
va atoma. Porrr"tol. sedam klasa PG koji se' slidno kao o o o
PGA' *,
klase imunoglobulina, oznaduju velikim slovima:
,}, --r'*' ,,)-t'*' )----.-.,
PGB, PGE, PGF, PGG, PGH i PGI' Osnovne razlike
( (.'.^n, ,"ll
pojedinih klasa jesu u supstituentima vezanima z^ Pr' F*,'rl
sten. Tako PGA i PGB imaju ketoskupinu na
C-9 ato- OH
mu i po jednu dvostrukuvezu u ciklopentanskom Prste- PGB PGE

PGA
hi-
nu. PGE ima takoder ketoskupinu na C-9 atomu te
hi-
droksilnu skupinu na C-I1 atomu' PGF ima dvije OH (cH2)3cooH
droksilne ,kopit. na C-9 i C-l1 atomima' a PGG i )-----''*' o-----"' /i---'R'

PGH imaju na C-9 i C-l1 atomima vezanu peroksi- l._....!.-l_,
dnu skupinu. PGI se razlikuje od ostalih PG-a Po tome \--[-,
iro ima irrortroki Prsten' jer su C'9 i C-6 atomi vezani OH
preko kisikar', ,torri peterodlani prsten (s1' 7-3')'

Supstituenti mogu Letati tznad ili ispod ravnine pr- PGF PGG i|iPGH
stena. Kada je veza orrientirana ispod ravnine Prstena'

ro se oznaduje crtkano. Takav je sludaj sa supstituentom
vezanim zaC-8 atom Prstena ili OH-skupinama na C-
atomu u molekuli PGE i PGF U radikalima \ \
-ll i
moZe biti jedna ili viSe dvostrukihveza 5to se
u nazivu
tromboksan A,
da pr-
oznaiuje brojem, npr. PGA' ili PGA2 i pokazuje
mole-
r-i imai.dto, dr.rii dvije dvostruke Yeze u dilelu --.--"---@*
a'
" ka- Sl d 7 - 3. Kem ij s ke stru ktu re p1o5!?g!a n d in a i tro m boksa n
hrle izvan p.r.rotl"noga Prsten a' Za prirodne PG
i
136 Poglaulje 7
fosfoglicerid sC-20:4 kiselinom na drugom C atomu rakteristitno je da na C-15 aromu imaju hidroksilnu skupinu
I orijentiranu ispod ravnine prstena.
fosfolipaza A, I
Do sada je opisan o 16 pG-a. Samo 7 pG-a (pGE,, pGFr",
+ PGE2, PGF2', PGG2, PGH2, PGIr) i 2 tromboksana (trombok-
lizofosfoglicerid + arahidonska kiselina (C-20:4)
san A, i tromboksan Br) nalazi se u tijelu i oni se zajednidkim
lipooksigena.u ,/ \ cit<tooksigenaza imenom nazivaju primarnim PG. Ostali pG jesu: pGAl, pGA2,
/\ l9a-OH PGAr, 19a-OH PGA2, PGB' pGBz, l9a-OH pGB,,
HPETE PGG2 PGE3 PGF3J.
Irt
HETE
lciktooksigenaza otpuitanje arahidonske kiseline (c-20:4) iz fosfolipida klju-
dno je zabrzinu biosinteze PG-a. Nakon otpuStanja arahidonske
,/ +\
PGH, ggT
---+
kiseline rijek reakcije moie iii jednim od dva metabolidka puta.
++
P9E, PGt2
PGF2"
TXA2
TX82
Lipooksigenaznim purem stvara se l2-L-hidroperoksi-5,g,10,14
-eikozatetranoidna kiselina (HPETE), koja se sponrano razgradu-
je na l2-L-hidroksi- 5,8,L0,r4-eikozatetranoidnu kiselinu (HETE)
koja ima kemotakridna svojstva. Drugi je put u kojem sudjeluje
ciklooksigenaza(cox), stvaraju se endoperoksidi pGG2 i pGFi2,
5l ika 7 -4. Sinteza prostag la nd i na iz a ra h idons ke ki-
seline. (PG - prostaglandin;TX - tromboksan; HpETE
a PGH, se moie dalje rezgraditi na l2-L-hidroksi-5,g,10,14-
- 1 2-L-hidroperoksi-5,8,1 0,1 4-eikozatetranoiina ki- -heptadekatrienoitnu kiselinu (HHT), (sl. 7 -4.).
selina; HETE - 1 2-L-hidroksi-5,8,1 0,14-eikozatetra- Nakon sinteze poluvijek PG-a iznosi samo nekoliko sekunda.
noitna kiselina; HHT- 1 2-L-hidroksi-5,g,1 0-heptade- Inaktivacija PG-a zbivase djelovanjem dvaju enzima: l5a-hidrok-
katrienoitna kiselina).
siprostaglandin-dehidrogenaze i A13-prostaglandin-reduktaze.
Jo$ nije poznato kako je kontroliran ulazak u specifi-
Tablica 7 -5. Fizioloiki uii nci prostag la nd i na dni put sinteze PG-a, ali se zna da nesterioidni protuu-
palni lijekovi kao aspirin, ibuprofen i indometacin inhi-
glatki mi$idiarterija mijenja krvnitlak biraju COX i time smanjuju sintezu pG-a. poznata su
maternica inducira ryApt*r.nj", pobadaj dva izooblika COX-I i COX-2. Kolifina COX-I obi-
izzdrawtvenih razloga dno je konstantna u stanicama, dok se COX-2 stvara
gastrointestinalni trakt pove{ava motilitet :
kao odgovor na upalu. Noviji nesteroidni lijekovi inhibi-
glatka muskulatura bronha bronhospazam raju ponajprije COX-2itime se smanjuje njihovo nefro-
trombociti : povedava koagulabilnost toksidno i ulcerogeno poprarno djelovanje. pGI, koji se
kapilare poveiava permeabilnost joi naziva prostaciklinom, nastaje iz arahidonske kiseli-
ieludac ne u vaskularnom endotelu i djeluje vazodilatacijski, po-
pove(ava sekreciju ieluianog
soka gotovo na koronarne arterije, re antiagregacijski na trom-
masno tkivo inhibira lipolizu triglicerida bocite. Suprotno djeluje tromboksan A, (TXA') koji
stvaraju trombociti. TXA, kontrolira glatke miiiie i po-
spjeSuje agregaciju trombocita. poluvijek TXA, je oko
30 sekunda, a onda prelaziu inaktivni tromboksan Br. U tablici 7-5. prikazani su fizioloiki udin-
ci PG-a.
7.3.3. Trigliceridi
Tligliceridi koji hranom dospiju u tanko crijevo razlaLu se u masne kiseline i glicerol te se
resorbiraju u stanicama crijevne mukoz e.lJzto resorbira i malo monoglicerida. d.U" istaknu-
se
ti da se trigliceridi u crijevnim stanicama ponovno sinteti ziraju iz apsorbiranih masnih kiselina
i glicerola, koji nastaje iz a-glicerofosfata u metabolizmu ugljikohid rata, a ne iz resorbiranoga
glicerola. Tako nastali trigliceridi, koji se dalje rransporriraju u hilomikronima, nazivaju se egzo-
genim trigliceridima, dok su rigliceridi nastali u jetri i masnome tkivu endogeni trigliceiidi.
Metabolizam triglicerida prikazan je na sliciT-5. U tim procesima djeluje n.koliko enzima. U
jetri se trigliceridi razlaLu na masne kiseline i glicerol. Nastali triglicerid

se glicerol fosforilira djelovanjem glicerol-kinaze (ATP:glice- I
rol- 3 -fosfo transfer aza, EC 2.7 .l .30) p a nastaj e glicerol-3 - fos- +

glicerol
fa\ ataj se moZe iskoristiti dalje za sintezu endogenih lipida ili I
Olicerol kinaza
proteina ili u procesu glukoneogeneze.Enzim glicerol-kinaza I
V
nalazi se i u citosolu i vezan na vanjsku membranu mitohon- glicerol-3-fosfat
drija. Stvoreni glicerol-3-fosfar moZe se oksidirad djelovanjem
(c)glicerol-3-fosfat-
+t
| | (mt)glicerol-3-fosfat-
citoplazmatske glicerol-3-fosfat-dehidrogena ze (EC l. I . I 8 ) u .
-dehidrogenaza | | -dehidrogenaza
dihidroksiaceton-fosfar ili uii u membranski prostor mitohon- It
di hid roksiaceton-fosfat
drij a. Tu pod karalitidkim dj elovanj em mt- glicerol- 3 -fosfat- de-
+
hidrogenaze (EC 1.1.99.5) iz mitohondrijske membrane prela-
zi ireverzibilno u dihidroksiaceton-fosfat, koji izlazi iz medu- I
membranskoga prostora i moie se dalje metabolizirati do g licera ldehid-3-fosfat
CO, ili preko piruvata do proteina, ili pak sudjelovati u gluko-

neogenezi.
,/\
l/
Odredivanjem koncentracije triglicerida obuhvaieni su i fruktoza-1,6-difosfat pir uvat
endogeni i egzogeni trigliceridi, ali, buduii da se re analize ra-
de samo ako je bolesnik prethodno bio 12 sati nataSte, to, u
glukoza-6-fosfat
\
pravilu, u cirkulaciji viSe ne bi smjelo biti egzogenih triglice- citratniciklus sinteza protein
rida. Poveiana koncentracija triglicerida u serumu (hipertri-

gliceridemija) nalazi se kod Seierne bolesti, kolestatske iutice, I I
glukoza CO,
nefroze i hipofunkcije Stitnjade, iako je kod hipofunkcije Sti-
tnjade jaie izra|en porast kolesterola. To su tzv. sekundarne hi-
pertrigliceridemije, dok se primarne pojavljuju u nekim tipovi- Slika 7-5. Metabolizam triglicerida. (c) citosolska;
i;,
(mt) mitohondrijska.
lir:
{j, ma poremeienog metabolizma lipoproteina. Smanjenje kon-
centracije triglicerida od manje je dijagnostidke vrijednosti i
'H, dosta;'e rijetko. Hipotrigliceridemija se moie naii kod hipertireoze, malapsorpcije i malnutricije,
vrlo telkih terminalnih stadija jetrenih bolesti, kronidnih opstruktivnih pluinih bolesti i hipoli-
poproteinemije.
Koncentracije triglicerida u serumu kreiu se od oko 0,8 do 1,92 mmol/L. Ovisne su o Zivo-
tnoj dobi i nadinu prehrane. Djeca imaju manje koncentracije, koje s pubertetom doseZu one u
odraslih osoba. Zene obidno imaju malo manje koncentracije nego muSkarci. Preporudene su
vrijednosti za trigliceride u serumu do I,7 mmol/L.
7.3.4. Fosfolipid i
Fosfolipidi se sintetiziraju u jetri. Smanjena sinteza fosfolipida, do koje moie doii u alkoholi-
dara, pri otrovanju hepatotoksiinim agensima ili malnutriciji, uzrok je masne infiltracije jetre
(steatoza), jer manjak fosfolipida ogranituje sintezu lipoproteina u jetri. Buduii da su kolin i
metionin potrebni za sintezu fosfolipida (lecitina), oni djeluju kao lipotropni dimbenici, rj. poja-
davaju sintezu fosfolipida.
Fosfolipidi su nejednako raspodijeljeni u krvi. Dok u plazmi fosfolipidi dine oko l/3 ukup-
nih lipida, veii je dio lipida u eritrocitima i leukocirima. Dok je u plazmi oko 50% fosfolipida u
obliku lecitina i oko 25o/o iine kefalini, fosfolipidi eritrocita bogati su kefalinom.
Serum zdravih osoba sadrZava 2,3-4,0 mmol/L fosfolipida, a koncentracija fosfolipida obi-
ino korelira s koncentracijom kolesterola. Odredivanje koncentracije fosfolipida nema veiega
znadenja za klasifikaciju hiperlipoproteinemija, a zbog korelacije s koncentracijom kolesterola
rjede se odreduju. Ipak, u jetrenim bolestima moie se odnos fosfolipida i kolesterola mijenjati.
138 Poglaulje 7
Poveiana koncentracija fosfolipida nalazise u Seiernoj bolesti, nefrotitkom sindromu, anemi-

ji kod kronidne hemoragije, B-avitaminozi i u Niemann-Pickovoj bolesti. Tendencija prema ma-
njim koncentracijama moZe se naii u pernicioznoj anemiji i u akutnim febrilnim infekcijama.
Odredivanje koncentracije ukupnih fosfolipida malokad se primjenjuje u klinitkol praksi, ali
je relativno iesto u istraZivadke svrhe, npr. pri ispitivanju utjecaja prehrane. No, katkad je potre-
bno odrediti pojedine fosfolipidne spojeve, i to u sludajevima raznih lipidoza i bolesti koje kara-
kterizira nakupljanje veiih kolidina pojedinih lipida, u veiini slutajeva cerebrozida i fosfolipida.
To su nasljedni metabolidki poremeiaji koji se, s izuzetkom Fabryjeve bolesti, nasljeduju kao au-
tosomalne recesivne mutacije, a simptomi su mentalna retardacija i oSteienje SZS-a. Laboratorij-
ski se mogu dokazati odredivanjem specifidnih lipida koji se nakupljaju u tkivima i odredivanjem
aktivnosti enzima diji manjak uzrokuje bolest (v. pogl.24.).
7.3.s. Kolesterol
Ljudi uzimaju kolesterol hranom, ali se kolesterol stvara i u organizmu. Buduii da biosinteza
kolesterola zapotinje od acetil-CoA, njegovu stvaranju pridonose razne tvari: masne kiseline,
ugljikohidrati i neke aminokiseline. Drugim rijedima, hranom se unosi mnogo potencijalnih pre-
kursora kolesterola te je to razlogzbogkojeg se redukcijom unosa namirnica koje sadriavaju ko-
lesterol ne postiZu veii udinci u pobolj5anju stanja kod hiperkolesterolemije.
Biosinteza kolesterola dogada se najveiim dijelom u jetri (1,5 g na dan), ali se ne5to (oko 0,5
g na dan) stvara i u ekstrahepatidnim tkivima, nadbubreLnoj LIljezdi,koLi, crijevnoj stijenci, sti-
jenci aorte i u reproduktivnim organima.
Sinteza kolesterola podinje od aktivnog acetata, acetil-CoA. Dvije molekule acetil-CoA spaja-
ju se u aceto-acetil-CoA, na koji se dalje kondenziraue(a molekula acetil-CoA pa nastaje p-
-hidroksi-p-metilglutarna kiselina. Iz nje redukcijom nastaje kludni intermedijar mevalonska ki-
selina. Redukciju p-hidroksi-p-metilglutarne kiseline u mevalonsku kiselinu katalizira mikro-
somski enzim B-hidroksi-B-metilglutaril-CoA reduktaza (HMG-CoA reduktaza). Upravo se na
tom mjestu mehanizmom povratne sprege kontrolira sinteza kolesterola. Ako je u stanici manje
kolesterola, enzim je aktivniji. Ako je pak koncentracija kolesterola veia, enzim je manje aktivan
i stvara se manje mevalonske kiseline.
Iz mevalonske kiseline fosforilacijom nastaju dalje mevalonpirofosforna kiselina i 3-izopen-
tenil-pirofosfat te izomerizacijom 3,3-dimetil-alil-pirofosfat. Iz alil-derivata lagano se odcjepljuje
pirofosfat, a ostatak se veZe na dvostruku vezu izopentenil-pirofosfata, re uz odvajanje jednog
protona nastaje geranil-pirofosfat. Iz geranil-pirofosfata ponovno se odcjepljuje pirofosfat, a ge-
ranil se s novom molekulom izopentenil-pirofosfata kondenzira u farnezil-pirofosfat.
Dalje, kondenzacijom dviju molekula farnezil-pirofosfata nastaje skvalen, ugljikovodik s 30
C-atoma (naden u jetri morskog psa, a u manjim kolidinama i u sisavaca). Na prvu dvostruku
vezu skvalena veie se kisik kao epoksi-skupina, a taj poslije daje OH-skupinu na C-3 atomu ko-
lesterola. Ulaskom jednogprotona i zamjenom mjesta dvrju metilnih skupina dolazido ciklizacije
i nastaje lanosterol. Oksidativnim odvajanjem triju metilnih skupina (kao COr) u nizu od 15-ak
enzimskih reakcija, u kojima dolazi do zasiienja dvostruke veze u alifatskom lancu i na C-8 ato-
mu te do stvaranja dvostruke veze izmedu C-5 i C-6 atoma, srvara se konadno kolesterol (sl. 7-
6.). Oksidaclja i cr}Jizacija skvalena te daljnje reakcije do stvaranja kolesterola zbivaju se u endo-
plazmatskom retikulu. Stvoreni kolesterol prelazi u krv, gdje se prenosi vezan u lipoproteinima
(VLDL).
U jetri, a veiim dilelom u cirkulaciji, kolesterol se esterificira. Esterifikaciju kolesterola u jetre-
nim stanicama te u kori nadbubretne Llijezde i u arterijskim stijenkama katalizira enzim acil-
-kolesterol-aciltransferaza (ACAI, engl. acyl cbolesterol acyhransferase), dok esterifikaciju u pla-
OH CH.
oo o o \./
Hooc\,zc\
il
illl il CH,-C-SCoA ?
CH3- C-SCoA + CH.- C- SCoA ..*LFtr
-HSCoA
-C-CH2-C-SCoA +HrO
cH, cHr-c- ScoA
acetil-CoA acetil-CoA acetoacetil-CoA p-hidroksi-B-metil-

-glutarilCoA
HO !H, o.H lHt
-' 'z -' 't '

p-oH -cHr- Mg'*, kinaza
glutaril-reduktaza mevalonska kiselina mevalonpirofosforna kiselina
t"a. ttt\ '/'

izopentenilpirofosfat- ,.\ G
- co2, H2o
-rzomeraza
> - , -ra\raHr-ot9tg
ATP, Mg2*
-rr,,,_,rrHr-o(D(D
anhidro- HrC' CH, HtC CH
dekarboksilnt 3-izopentenil-pirofosfat 3,3-dimetil-alil-pirofosfat

tt,
HrC.
'\ '. H.C
'\ cH:
'
HrC.
- \-
+ '. I ^/1/1
HrC t'H
)o ,zt^,geranil-kondenzirajuii HrCio,rt*,rtx
tit ct-t, tH
)t
/cH,-o@@-ef| + HrC. r'H,-o@@
CH, ,
farnezil-kon9enziraju(i
geranil-pirofosfat
E'rt{'X
c cH.c
-
,tt'
-cr,
;HC..ll
H2
,"6"-c', -cr,
H"cr, I ll
-i li"ll-.,i)'*; ttor-tirft' I
!t' !t' /a/\ NAD'H NAD'* ,,q"-J

"t.. -
-.i>rY\/V\1"-o@@,')l\
HrC cH
cH cH, cH cHr -+ ,kurl"n-rt,.,,TG-.u.- H.C, -cr, F,
skvalen
farnezil-Pirofosfat
fttr. cH cH.
t/\-/ cH,\-"L'- "',\A^/"'.
H.C
cH'
CH.
H2 ll
;HctHr.. cc
L..r\i\,, Y"'(
t\ tt,
ry 5 i'- cH,'l
l'
''Hi ll I
-t
a--x^
*o'
,".'\
'r
tf,\. tt-
t ) \\Loorr" NADP
/ *.."t1/\/ \t', -tn'
' llv- { ) ' .t. ,Jn .;.-tt'
Hrc .t, ,/ ).['\.7
'"rr./\rrh,
I
epoksiderivat
cH,
H:C
CH
/"'
\.r, \,, \,-,,
I
CH, -3CO,
-4
HO
H3
lanosterol zimosterol dezmosterol kolesterol
Slika 7-6. Biosinteza kolesterola.

140 Poglaulje 7
7,5 zmi katali zira enzim lecitin-kolesterol-aciltransferaza

7,0
(LCAT, engI. lecitbin cbolesterol acyltransferase). Pte-
akcija u kojoj sudjeluje ACAI zapodinje aktiviranjem
6,5
masne kiseline s CoA te nastali acil-CoA reagira s ko-
<o 6,0 lesterolom. U cirkulaciji nije potrebno da se masna
C
kiselina aktivira, nego LCAT katalizira prijenos ma-
E s,s
sne kiseline s drugog C-atoma u lecitinu na kolesterol.
5,0
LCAI se stvara u jetri i prelazi u cirkulaciju, gdje se
4,5 aktivira s apolipoproteinom apo-A-I, a vjerojatno i s
4,0 apo - C -I. Kolesterol- estere r azgraduje lizosomska ko-
40 50 godine
lesterol-esteraza, a ako je nema, nakupljaju se kole-
sterol-esteri. To se dogada pri bolestima nakupljanja
Slika 7-T.Koncentracija kolesterola u serumu u ovisnosti o dobi
kolesterol-estera (engl. cb o les te ro I ter s torage di.s e as e) .
LlPgl!.-" " -- "* "" .. - "" . ..
LCAI
es
djeluje i nakon uzorkovanja krvi. Zbog toge,

ako se Zeli odrediti slobodni i esterificirani kolesterol,
analizu treba 5to prije provesti, jer moZe doii do promjena u odnosu slobodnog i esterificiranog
kolesterola.
Oko 1/3 kolesterola iz cirkulacije uklanja se putem jetre, gdje se hidroksilira na C-7 atomu i
prelaziu Zudne kiseline. Zuine se kiseline s kolesterolom mogu vezati u micele i tako pomaiu
njegovo izludivanje. U Zuinom mjehuru moZe doii do kidanja yeze, pa se kolesterol oslobada iz
kompleksa sa Zudnim kiselinama. Pri infekcijama, slobodni se kolesterol moZe taloiiti oko jednog
nukleusa i tako se stvaraju Zudni kamenci koji katkad sadriavaju i 60-80% kolesterola.
Iz kolesterola u organizmu nastaju i steroidni hormoni (v. pogl. 14.).
U cirkulaciji se oko 60-80% kolesterola nelazi esterificirano, a ivezanje u lipoproteinima,
najveiim dilelom u p-lipoproteinima, ali ga sadrZavaju i drugi lipoproteini. Koncentracija kole-
sterola u serumu ovisi o viSe dimbenika. Estrogeni hormoni pojaiavaju sintezu kolesterola, ali los
viSe djeluju i u smislu izludivanja, tako da smanjuju koncentraciju kolesterola u serumu. To je
razlogzbogdega Zene imaju u prosjeku manju koncentraciju sve do menopauze, a tada im se se-
rumski kolesterol poveiava. Tiroksin svojim opiim djelovanjem na metabolizam smanjuje ko-
lesterol. Zbog toga postoji obratan odnos koncentracije tiroksina i kolesterola. Koncentracija
kolesterola u serumu ovisna je i o dobi, pa se s godinama poveiava. Maksimum doseZe izmedu
45. i 60. godine, a onda podinje opet lagano padati (s1.7-7.).
Opienito, koncentracija kolesterola u serumu u osoba izmedu 35. i 40. godine iznosi oko 3,4
do 6,8 mmol/L, a u starijojje populaciji neito veia. Medutim, treba naglasiti da su preporudene
vrijednosti za ukupni kolesterol u serumu kod odraslih osoba do 5 mmol/L, a u djece do 4,7
mmol/L.
Koncentracija kolesterola u serumu poveiana je (hiperkolesterolemija) u nizu bolesti: u po-
detnoj fazi hepatitisa, ali poslije, zbogsmanjene sinteze, obidno se smanjuje; u kolestatskoj Zutici
znatnije je poveiana, tako da se kolesterolu pridaje vaZnost za diferenciranje kolestatske od hepa-
tocelularne Zutice. Velike se koncentracije nalaze, dalje, u lipoidnoj nefrozi, nefritisu, hipotireozi
i $eiernoj bolesti. Poveiana koncentracija u Seiernoj bolesti, iako je smanjena sinteza kolesterola
i masnih kiselina, posljedica je smanjenog luienja i prjelaska kolesterola u druge steroidne spo-
jeve. Sve su to primjeri tzv. sekundarnih hiperkolesterolemija.
Potrebno je posebn o
razmatrati primarnu hiperkolesterolemiju (hiperlipoproteinemija tipa
IIa prema Fredricksonovoj klasifikaciji), gdje je primarni poremeiaj u samom metabolizmu kole-
sterola. Buduii da je utvrdena iinjenica da postoji korelacija izmedu hiperkolesterolemije i ude-
stalosti koronarne bolesti i infarkta miokarda, vei se niz godina tomu poklanja velika pozornost
i mnogo se istraiuju uzroci i moguinosti terapije hiperkolesterolemije. Restrikcija kolesterolom
bogate hrane ne daje sasvim zadovoljavajuce rezultate, jer se kolesterol takoder sintetizira i u
tilJo. Nadalje, treba pojatati katabolizam kolesterola tjelesnom aktivnoliu. Nadeno je, naime,
da unatod tomu 5to je sinteza kolesterola pod nadzorom, negativnom Povratnom sPregom' u
osoba s primarnom hiperkolesterolemijom poveiana koncentracija kolesterola ne inhibira
aktiv-
nost HMG-CoA reduktaze i stvaranje mevalonske kiseline. Tu su pojavu razjasnili Goldstein i
recep-
sur. Oni su dokazali da je prigodom primarne hiperkolesterolemije poremeiaj u stanidnim
torima za p-lipoproteine. Normalno se p-lipoproteini veLu za odgovarajuie receptore na stanici.
Tu oslobada kolesterol i ulazi u stanicu te svojom koncentracijom u samoj stanici regulira bio-
se
sintezu kolesterola. U osoba s primarnom hiperkolesterolemijom recePtora je malo Pa se tazlate
malo p-lipoproteina i malo kolesterolallaziu stanice. Buduii da je u stanici malo kolesterola,
intenzivnij a j e bios inteza kolesterola.
Zbog znaienjakolesterola kao rizidnog dimbenika u razvoiu koronarne bolesti smatra se da
korr..nurcija u serumu treba biri ispod preporudene vrijednosti. Poveianjem koncentracije ko-
lesterola iznadpreporuiene vrijednosti koja za odrasle osobe iznosi 5,0 mmol /L, znatno se Po-
veiava rizlkza r^riojateroskleroze. No, rizik ne raste linearno ovisno o koncentraciji kolesterola'
tako osobe koje imaju trajno poveiane koncentracije od npr. 6,8 mmol/L imaju dvostruko veii
rizrk za nastanak aterosklerotidnih promjena. Hiperkolesterolemija se uspjeSno moZe lileiiti s
pomoiu lijekova iz skupine sratina. Postoji cijeli niz derivata statina, a njihovo se djelovanje
o*i.,ra na inhibiciii HMG-CoA reduktaze, kljudnog enzima u sintezi kolesterola. Osim toga 5to
smanjuju koncentraciju LDl-kolesterola, ti lijekovi smanjuju i koncentraciju triglicerida, a ne
smanjuju koncentraciju HDl-kolesterola.
Hipokol.sterolemija je rjeda nego hiperkolesterolemija. Nalazi se obidno pri hiperfunkciji
Ititnja^te (Basedowljeva bolest), tako da se prije odredivanje koncentracije kolesterola u serumu
,"biio u diferencijainoj dijagnostici bolesti Stitnjade. Male koncentracije kolesterola nalaze se i u
teSkim olteienjima funkcije jetre, u cirozi i u teSkim kronidnim hepatitisima. U takvom sludaju
obidno se viie smanjuju kolesterol-esreri, jer, osim smanjene sposobnosti sinteze kolesterola,
smanjena je i sposobnost esterifikacije. eesto je kolesterol smanjen i u zloiudnim bolestima, pa
je to karalt.tirtitno za kolestatsku iuticu uzrokovanu tumorom. Takoder je smanjena koncen-
'gacijakolesrerola
u poslijeoperacijskim stanjima i opienito pri slaboj prehrani.
7.4. Lipoproteini
Lipidi su u cirkulaciji vezani s proteinima u obliku hidrofilnih lipoproteina. Upravo zbog
bolje topljivosti lipoproteini su pogodan transportni
oblik lipida u krvi i u limfi. Lipoproteini su sferiine de-
stice, nastaju povezivanjem nepolarnih lipida (triglicerida
i kolesterol-estera) s polarnim lipidima, kao 5to su kole-
sterol i fosfolipidi rc sa specifidnim proteinima. Oni sa-
drL,avajtjednu ili viSe vrsta proteina, tzv. apolipoproteine,
koji se nalazezajedno s polarnim lipidima napovriinskom
dilelu makromolekularnoga kompleksa lipoproteina. [J
destici su molekule lipida i proteina medusobno povezane
slabim nekovalentnim silama (van der Waalsove i vodi-
kove veze), 5to dopudta izmjenu lipida izmedu pojedinih
lipoproteinskih destica te interakciju lipoproteinskih te-
stica s raznim stanicama. slika 7-8. prikazuje osnovnu
Slika 7-8. Osnovna struktura lipoproteinske iestice.
strukturu lipoproteinske destice.
142 Poglau|r T
7.4.1. Struktura i sastav lipoproteina

Glavne testice lipoproteina u serumu jesu: hilomilroni, lipoproreini vrlo niske gustoie
.
(VLDL, eng!. uerlt low densitl, lipoproteins),lipoproteini srednje gustoie (IDL, engl. interil.ediate
density lipoproains),lipoproteini niske gustoie (LDL, engl.low density tlpoprotelnl) i hpoproteini
visoke gustoie (HDL, enf,,. higb densitl lipoproteins).
Hilomiftroni su velike kuglaste destice sastavljene od viSe od 85% triglicerida i manje od 3o/o
kolesterol-estera, obavijeni su s oko 1% slobodnog kolesterola, oko 60/o fosfolipida l-2o/o pro- i
teina medu kojima je oko 40o/o apo-C, oko 23% apo-B-48 i tragovi apo-B-100 te oko 40Zo apo-
A. VLDL i LDL imaju takoder oblik kugle. U unutamjem dilelu VLOL-a nalazi se oko 60%
triglicerida i oko l2o/o kolesterol-estera, koji su obavijeni povrSinskim slojem polarnih lipida, koji
se sastoji od 6 do 8% slobodnog kolesterola i oko 12-18% fosfolipida te oko 5-10% proteina.
Od proteina ima najviSe ; oko 45o/o apo-C, oko 37o/o apo-B-100, l3o/o apo-Ei tragova apo-A-I i
A-II. U LDL-u je unutarnji dio sastavljen veiinom (35-40yo) od kolesterol-.r..."1 od 8 do l2o/o
triglicerida, a vanjski omotad sadriava 5-l0o/o slobodnog kolesterola, Z0-Z5o/o fosfolipida te
20-24o/o apo-B-100 uz tragove apo-C i apo-E. Inrermedijarni IDL, pryelaznioblik koji se nor-
malno ne nalazi u cirkulaciji, sadrZava u unutarnjem dijelu oko 307o uigliceri da i 2\o/okolesterol-
Hilomikroni Lipoproteini vrlo

niske gusto(e
(vLDL)
\. proteini
fosfolipidi 3.-8olo \ proteini 1-2o/o fosfolipidi 12-18o/o 5-10o/o
kolesterol 0,5-1o/o kolesterol
6-8o/o
kolesterol-
-esteri 12-14o/o
Lipoproteini visoke gusto(e (HDL)
trigliceri
3-60/o
kolesterol 3-8o/o
Slika 7-9. Sastav hilomikrona, VLD! LDL i HDL.

--
estera, a_u vanjskom 8% slobodnog kolesterola, 25% fosfolipida i 15% proteina. Oko
50_70%
proteinsLog d.rjela tini apo-B-100, a ostatak je podjednako raspodijeljen na apo_C i apo-E.
HDl-iestice koje se sintetiziraju u jetrima, a u manjoj mjeri i u tankome crijew u poietku su
diskoidne te u cirkulaciji djelovanjem LCAr-a prelaze u sferitni oblik. slika 7-9. prikazuje jedan
od. oblila HDL-ie stice, HDlr-testicu koja u sre &itu sad ri:ava oko 3-6(% riglicerida
i i41 t sr
kolesterol-estera, a omotat je sastavljen od 3 do 5% slobodnog kolesterol io-jow fosfolipida
i 44-50% proteint Najvedi &o apolipoproteina jest apo-A , i io 67% apo-L-l^,
i 22% apo-A-il, a,,
osim njih, ima joi 5-11% apo-c te tragova apo-B-100, apo-E i apo-D. HDL2 testice-sadriavaju
manje proteina i viie lipida.
7.4.2. Klasifi kacija lipoproteina

Najieiie klasifikacije lipoproteina koje se rabe jesu prema njihovoj gustoii i elektroforetiikoj
.
pokredjivosti (tabl.7-6.). Prema gustoii klasificiraju se kao hilomiftroni, VLDL, IDL, LDL i
Tablica 7-6.Znatajke lipoproteina u serumu
Gustota (g/ml) < 0,95 0,95-1,006 1,006-1,019 1,019-1,063 1,063-1,210 1,040*1,130

Elektroforetidka start pre-B izmecfu pre-B-p p a pre-p
pokretljivost
Molekularna 400-30.000 5-I0 3,9-4,9 2,75 l
0,18-g,35 2,9-3,7
masa x t06Da
Promjer{nm} >7A 26-7A 22-24 19-73 4-10 26-30
Udio lipida i 99:1 90:10 85:15 80:20 50:50 75:26*64236
proteina
Glavni lipidi egzogeni endogeni endogeni trigliceridi kolesterol-esteri fosfolipidi kolesterol-esteri,
trigliceridi trigliceridi i kolesterol'esteri :
fosfolipidi
Glavniapo- Al,8*49, Gl, B-109 c-t, B-100, E 8-100 A-l, A-il
l
(a),3-100
proteini c-ll, c-ilt c-ll, c-lll, E
HDL. Prema elektroforetidkoj pokretljivosti klasificiraju se kao alipoproteini, pre-p-lipopro-

teini, p-lipoproteini, dok hilomikroni zaostaju na mjestu aplikacije.
Hilomikroni su sastavlieni preteZno od triglicerida, pa je njihova gustoia mala, od 0,93 do
0,96 g/mL, a pri elektroforezi zaostaiu na mjestu aplikacije. VLDL saJrZavaju takoder prete2no
trigliceride, ali, osim kolesterola i fosfolipida, sadrZavaju i proteine, a gustoia im je 0,96 do 1,006
g/^L.Odgovaraju pre-p-lipoproteinima na elferogramu, tj. frakciji lipoproteina koja zauzima
mjesto izmedu ar-globulina i B-globulina. IDL koji se u cirkulaciji normalno pojavlju;'u samo
prolazno, tijekom metabolizma lipoproteina, sadrZavaju trigliceride i fosfolipide u ,lid'i- od-
nosima. Gustoia im je od 1,006 do 1,019, a na elferogramu se pojavljuju samo u sludaju hiper-
lipoproteinemije tipa III, i to kao Siroka frakcija izmedu i pre-p-lipoproteina. LDL karakterizira
B
relativno visok sadrtai kolesterola. Gustoia im je 1,019 do 1,063 g/mL,a elektroforetidka im je
pokretljivost u zoni B-globulina. HDl-destice dijele se na podskupine HDL, gustoie od 1,063
do 1,125 g/mL i HDL3 gustoie od 1,125 do 1,210 g/mLkoje se t^tdu$iJelektrofor ezom,
te HDL. koja se razdvaia ultracentrifugiranjem. Na elferogramuôg., ziuzimaju zonu u podrudju a-
-globulina. Osim klasifikacije koja se osniva na razlikama u gustoii i pokretljivosti u elektridnom
Polju,postoje i druge klasifikacrje koje ukljuduju npr. molekularnu masu iii sastav apolipopro-
teina.
144 Poglaulje 7
Osim glavnih lipoproteina (hilomikroni, VLDL, LDL, HDL) koji su uvijek prisutni u seru-
mu, naden je joi jedan lipoprotein, tzv. Lp("), koji se nasljeduje autosomno dominanrno. T"j r.
lipoprotein nalazi pri elektroforetidkom rezdvajanju u pre-p-frakciji. Ultracentrifugiranjem pri
d> 1,006 sedimentira, pa se jo5 zove >>sinking pre-p<.. SadrZava relativno mnogo ugljikohidrata,
osobito sijalinske kiseline. Ima molekularnu masu oko 3.000 kDa, slidno kao i LDL, a slidnog je
i sastava lipida, uz 45o/o proteina. Nadalje, u serumu bolesnika s kolestazom pojavljuje se jedan
atipidni lipoprotein koji u elekuitnom polju putuje katodno. Zove se LpX (lipoprotein X). LpX
je lipoprotein gustoie 1,0035 -l,063,velidine 70 nm, sastavljen od 60/o proteina, 3o/o triglicerida,
Z5o/okolesterola 1660/o fosfolipida, a kolesterol mu je najveiim dilelom (vi5e od 90Yo) u esterifici-
ranom obliku. Proteinski dio LpX sadrZava albumin, apo-C i apo-X.
7.5. Apolipoproteini
Proteini koji su sastavni, povr5inski dio lipoproteinskih destica jesu apolipoproteini. Osim
ove, strukturne funkcije, apolipoproteini imaju i druge funkcije: neki kao aktivatori ili kofaktori
enzima koji sudjeluju u metabolizmu lipoproteina, a neki kao ligandi u vezanju lipopro teina za
specifitne receptore. Glavni apolipoproteini i njihove znatajke navedeni su u tablici7-7.
Tablica 7-7. Klasifikacija iosobine apolipoproteina u serumu
apo-A-l :' :' : ]g,gJ:1! ,

11 kofaktorza LCAT hilomikroni, HDL
apo-A-ll, ' ' '17l14 1 nijepoznata: ,
, F-IDL, : ,, "
apo-A*lV ' ',4.465 ,

t1 aktivira LCAT
.l
hilorfiikroni, HDl "'',

apo-Bi-Tr00 5t2.723, 2 sekrec.ip trrglicerida iz jetre , r,,
,'. VI.DLIDL,LDL ...
.t, "
apo-B'{g; : td{}.gg(}, ,,, ,
''2 sekrec$adrigllee$da.ia,c+iieva,.,', :,,,1,',' ,,:hilomikroni: .,,
apo{{ 6.63S t9 aktivira,iCAT, ":' .
hilom,ikron,Vtsl, f{,DL
apo'C-ll" ', 8.909 : '
1,9 kofAktor'za,LPl : ::; : ' , 'hitomikroniVLru*Uf
,
apo-C-lll ' s.800 :

1t inhib'ira aktivbciju LPLIa sapo-Gll ''i *fiomikroni, vtDu *ot-
apq-f 34.145 19 olatc*ava unos ostatnih hilomikrona i IDL-a: hilomikroni,VLDL HDL
apo{a} r87.000-662.000 6 nije poznata LP{a}
7.s.1. Funkcija apolipoproteina

Apolipoproteini imaju razne funkcije. Apo-B-100 i apo-B-48 strukrurni su sastojci lipopro-
teina koji su bogati trigliceridima i koji se lude iz jetre i tankoga crijeva. Kada postoji poremeiaj
u strukturi apo-B ili lipoproteina s apo-B, takvi se lipoproteini ne mogu luditi iz jetre ili crijeva,
pa se u osoba s tim poremeiajem pojavljuje abetalipoproteinemija ili hipobetalipoproteinemija i
u njihovoj se plazmi nalazi samo ili veiim dijelom HDL. Apo-A-I potreban jeza biosintezu
HDL-a pa poremetaj u apo-A-I rezultira u poveianom riziku za aterosklerozu i koronarne bole-
sti. Njegova koncentracija u serumu bolje korelira s aterosklerozom nego koncentracija lipida u
HDL-u. Osim toga, apo-A-I djeluje inhibitorno na jetrenu lipazu, aval,anje i kao aktivator
LCAT-a. Apo-A-IV je aktivator LCAI-a ili ligand za HDL-receptore u jetri. U metabolizmu
lipoproteina ima vatnu ulogu apo-C-II koji je aktivator lipoprotein-lipaze (LPL). Buduii da je
LPL djelatan u kaskadi lipoproteina bogatih trigliceridima, manjak apo-C-II, koji rezultira manj-
kom aktivnog enzima, dovodi do teSke hipertrigliceridemije s eruptivnim ksantomima i egzacer-
bacijom pankreatirisa. Pojedini apolipoproteini imaju vaZnu ulogu kao ligandi u vezanju lipopro-
teina za specifidne receptore. Apo-B-100 i apo-E reagiraju s LDl-receptorima, iime se omoguiu-
je endocit oza ikaabolizam LDL-a. Apo-E reagira i s tzv. ostatnim (engl. rernnant) recePtorom,
'kojiuzapo-E
prepoznaje i apo-B-100, a vaLan je zau}Jranjanie ostatnih hilomikrona jetrom. eitti
se da apo-A-I ima ulogu liganda zaHDL-receptore i time utjede na uklanjanje kolesterola iz pe-
rifernih stanica, povratnim prijenosom natrag u jetru.
Apo-E se nalazi u veiini lipoproteinskih destica i ima srediSnju ulogu u kontroli koncentraci-
je kolesterola u krvi. Tii su izooblika apo-E koji se oznaduju kao apo-E.r, apo-Et i apo-En. Posie-
duju razliiiti afinitetvezanja zaLDL-receptor. Razlike izmedu pojedinih izooblika apo-E samo
su u jednoj aminokiselini. Tako apo-Eri apo-E, imaju na poziciji lI2 aminokiselinske sekvencije
cistein, apo-E-4 to je arginin, a na poziciji 158 u apo-B, cistein, dok je u apo-E, i apo-E, to
t
arginin. Normalno se u lipoproteinima nalaziapo-Er. Apo-E, i apo-E, pojavljuju se samo u odre-
denim tipovima hiperlipoproteinemije. Apo-E, pojavljuje se u tipu III, a apo-E, u tipu II hiper-
lipoproteinemije (prema Fredricksonu), kada je poveiana koncentracija LDL-a. Apo-En jevezan
uz parogenezu periferne koronarne arterijske bolesti i neurodegenerativni poremeiaj, npr. obite!-
ski oblik Alzheimerove bolesti, dok apo-E, Stiti od ateroskleroze, infarkta miokarda i Alzheime-
rove bolesti. Kad je smanjen apo-E, u serumu, poveian je rizik za navedene bolesti.
Apolipoprotein (a) ili apo(a) sastavljen od 4.529 aminokiselina i vezan disulfidnim mostom
s LDL-om srvara fp("). Poveiana koncentracija Lp(a) znakje povedanog rizika za razvoj kardio-
vaskularne bolesti (CVD, engl. cardioaascular disease). Sekvencija aminokiselina apo(a) slidna je
onoj plazminogena koji ima 791 aminokiselinu. Razlikuje se od sekvencije plazminogena, Po re-
giji koja sadriava arginin umjesto serina koji je u plazminogenu, Pa zato nema Proteazne aktiv-
nosti. Pretpostavlja se da je strukturna slitnost apo(a) i plazminogena odgovornazayezv izmedu
aterogenosti i tromboze.
7.6. Metabolizam Iipoproteina

Nakon enzimske hidrolize (lipaza, fosfolipaza) triglicerida, sastavni se dijelovi resorbiraju te
u stanicama crijevne sluznice ponovno sintetiziraju iz glicerola i masnih kiselina. Ovi, tzy. egzo-
geni trigliceridi zajedno se s rragovima kolesterola i fosfolipida u obliku hilomikrona limfom
prenose u krvotok. Krvlju dospijevaju dije-
ekstrahepaticno tkivo
lom u jetru, a dilelom u masno tkivo. U stani-
cama masnoga tkiva trigliceridi hilomikrona
seruzgradrrju i oslobodene masne kiseline pre-
nose u jetru i mi5iina tkiva, gdje se dilelom
oksidiraju. U jetri se iz endogenih riglicerida
(nastalih iz masnih kiselina i glicerol-3-fosfa-
ra), kolesterola i fosfolipida te apolipoprotei-
l
na sintetiziraju VLDL i HDL te lute u cirku-
vl
laciju. Djelovanjem LPL-a iz stijenki krvnih
i
* Ltla, u cirkulaciji VLDL prelazi preko IDL u
ffi
HI,
H
LDL, koji se kaabolizira u tkivima (sl. 7-
nq
10.).
Pojedini lipoproteini prelaze jedni u dru-
ge i utim procesima dolazido promjena i me-
dusobnih izmjena njihovih sastojaka. Taj niz
metabolidkih promjena neziva se kaskadom Slika 7-10. Promet lipoproteina.
146 Poglaufe 7
a) lipoproteina, a dogada se u dvama

tanko crijevo glavnim putovima. Njima se mera-
boliziraju trigliceridima bogati li-
poproteini koji sadriavaju apo-B-
100 i apo-B-48.
U prvom putu (tzv. egzogeni
put) dolazi do razgradnje hilomi-
VLDL
krona. Hilomikroni koji se lude iz
tankoga crijeva i sadrZavaju mno-
go riglicerida gube u tom putu
ostatni
hilomikron svoje trigliceride. Naime, nakon lu-
(VLDL,IDL) denj a iz crrj
evahilomikroni sadria-
vaju apo-B-48 (prema nekima, i
ne5to apo-B-100). Kada dospiju u
cirkulaciju, primaju od HDL-a
dva daljnja apolipoproteina, apo-
C-II i apo-E. Apo-C-II aktivira
LPL vezan za epitel kapilara pa se
Slika 7'11. Shematski prikaz metabolizma lipoproteina. a - lntestinalna kaskada od- uigliceridi hilomikrona hidr olizi-
nosi se na lutenje hilomikrona koji sadrZavaju apo-B-48. Nakon hidrolize triglicerida iz
hilomikrona nastaju ostatne hilomikronske cestice, gustoieVLDL-a koje se uklanjaju je-
raju u monogliceride i slobodne
trom putem receptora. b -Jetrena se kaskada odnosi na stvaranjeVLDL-a i hidrolizu tri- masne kiseline koje ulaze u stani-
glicerida u VLDL, pri temu nastaju ostatniVLDL (lDL) koji sadrZavaju apo-B-100. Neito ce, gdje mogu sluZiti kao energij-
ostatnih VLDL-a i IDL-a uklanja se jetrom, a veii dio IDL-a prelazi u LDL koji se velu za ski materijal. Pri rome nastaju ma-
l"*'-9,P19-19ry pgifertr tllligqpe ileqqlgsilinq p:.e"f-o-boJi!l ts:Qqylie e-tCglitqrq- nji ostatni (engl. rernnant) hilomi-
kroni gustoie VLDL-a koji se ve-
iim dijelom brzo uklanjaju iz cir-
kulacije preko receptora za ostatne hilomikrone u jetri, gdje se katabolizi raju.Yezanje zareceprcrr
omoguiuje apo-E koji ima afinitet za ostarne receptore (s1.7-ll. A).
U drugom putu (tzv. endogeni put) metaboliziraju se VLDL. Ovi se lipoproteini lude iz jetre
i ne sadrZavaju apo-B-48, nego samo apo-B-100. Nakon 5ro dospiju u krv, VLDL takoder prima-
ju od HDL-a apo-C-II i apo-E. S apo-C-II aktiviran LPL hidrolizira trigliceride izYLDL-a u
monogliceride i masne kiseline, pri demu VLDL prelaze najprije u osratne VLDL i potom u IDL
te dielovanjem jetrene Lipaze dalje u LDL. Thko nastaju LDL kao krajnji produkt ovoga metabo-
lidkog puta. Tijekom pretvorbe najveii dio apo-C-II i apo-E disocira s ostatnih VLDL-a i IDL-
a i wa(a se natrag u HDL. Osim toga 5to prelaze u LDL, jedan manji dio ostatnih VLDL-a i
IDL-a uklanja se iz plazme tako da se veLu za ostatne receptore i LDL receptore u jetri.
LDL nastali izIDL-a veiu se s LDl-receptorima na plazmatskim membranama jetrenih sta-
nica, ali i stanica nadbubretne Llljezde i perifernih tkiva kao npr. stanica glatkih miSiia i fibro-
blasta. Ti receptori imaju afinitet za apo-E i apo-B, koji je glavni apoprotein u strukturi LDL-a.
Nakon 5to se LDL veiu s receptorom, endocitozom ulaze u stanicu i razgraduju se (sl. 7-ll.b).
U stanici lizosomski enzimi hidroliziraju apo-B u aminokiseline, a estere kolesterola na masne
kiseline i slobodni kolesterol koji ulazi u citoplazmu. Nastali, slobodni kolesterol kodi aktivnosr
HMG-CoA reduktaze i time regulira sintezu kolesterola u stanici. Thkoder aktivira ACAI koji
viSak kolesterola ponovno esterificira i takav se pohranjuje u stanici. Nadalje, poveiani kolesterol
smanjuje broj LDl-receptora na membrani da ne bi doilo do ulaska vi5ka kolesterola u stanicu.
LDl-receptorima bogate su i stanice kore nadbubre|ne Llijezde pa se time osigurava dovoljno
kolesterola u tim stanicama, a to je potrebno za sintezu steroidnih hormona. Osim preko recep-
tora na jetrenim stanicama, LDL se u normalnim uvjetima, manjim dljelom mogu razgradid i
LiPidi i liPoProteini 147
je koncentracija LDL-a u serumu

nespecifidnim putem u makrofagima. Taj je put izrat,eniji kada
modificirana (procesima glikaci-
visoka i kada je LDl-destica oksidativnoiti "" neki drugi naiin
kolesterol-estere na sti-
je, agregacije, acetilacije i dr.). Na taj naiin mogu makrofagi akumulirati
aterosklerotiine naslage (engl' plaque)'
;."t""-"" Lrvnih Lilaitako se ,rlr"r"jo
U metabolizmu lipoprotein" urzro ulogu imaju i razlidite klase HDL-a (razlike Prema velidi-
djelomidno
ni i sadrZaju lipida i apolipoproteina). Meiabolizam HDL-a preko apolipoproteina
jetri i tankome crije-
je povezan s metaboli"-o- hilomiLrona i vLDL-a. HDL se sintetiziraju u
hilomikronima i vLDL-u' Tijekom
vu i odatle luie u cirkulacrju, gdje predaju apo-E i apo-c-Il
hilomikrona i vLDL-a nar-
metabolidkog puta dio tih apJripopro..irr" pt.r"zi s preoblikovanih
za apo-C-II i apo-E,
rag na HDL. Na taj nadin rior ,loz. u cirkulaciji kao
neka vrsta spremiSta
se da HDL reagira s recePto-
pJtrebnih o .grog.rrom i endogenom metabolidkom putu. Smatra
odnosno da se na taj nadin prenosi
rom u jetrenim ,Lrri."-" i da ie tako ukla nja iz cirkulacije,
viSak kolesterola iz perifernih stanica u jetri. To j. rzv. povratni
(engl. reuerse) transPort koleste-
na perifernoj stanici. Tako se uklanja
rola koji poiinje interakcijom HDL-a s HDl--re..proio*
kolesterol djelovanjem LCAI-a
iz stanice ponajprije ,lobodni kolesterol. u krvnoj se plazmi taj
diskoidni oblik HDL-a koji sadriava
esterificira i alaziu sredilnji dio HDl-iestice, pri demu se
kolesterola mijenja u sferidni oblik, bogat kolesterol-esterima.

Zatim se s pomoiu
vile slobodnog
kolesterol-estera - iz-
jednog proteina (cETp, engl. cbolesterol ester transfer protein) -,prenosioca
Na taj se nadin kolesterol-esteri mogu transporti-
-].rrji,o izmedu HDL-a i vLDL-a ili LDL-a.
rati s HDL-om izravno u jetru HDL
preko HDl-recePtora u jetri ili
preko VLDL-a i LDL-a u jetru
, HDl_receptor
ili periferne stanice, gdje se u oba O
sludaja razgraduje (sl. Z-tZ.). tn-
tenzitet spomenutog transPorta
trk,,p"ik"lfit"l
vai.anje za metabolizam koleste- LDL-receptor
VLDL
rola i o njemu dosm ovisi rizik
razvoja ateroskleroze. U tim je periferna
stanica
procesima vat'na uloga LCAI-a
iiju aktivnost reguliraju apo-A-I
i apo-A-II, prvi kao aktivator' a
drugi kao inhibitor.
LDL koji nastaje u cirkulaciji S I i ka 7 - 1 2. S h e m a t k i p ka z p ov ra !I9 I q P
s ri rlls,l 9 s-1}9j llg-q!g:
izYLDL-a reagira s recePtorima
na stanicama jetrenoga i Perifer-
se prenosi preko HDl-recep-
t nih tkiva. Na taj se nadin u stanicama skuplja viSak kolesterola koji
u jetru, gdle HDt- reagira s HDL- -
t'ii/
rora na HDL. HDL moie taj kolesterol ti"rrrportirati izravno
jetru,
ii
,!i
_receptorom ili moze kolesterol predati n" vtDL ili LDL pa s tim desticama dospijeva u
*,r
f
{$ gdje se te iestice razgraduju.
demu primarnu ulogu ima
Metabolizam lipida u vezi je s metabolizmom ugljikohidrata, u
manjak inzulina pospjeiuje
inzulin. Inzulin, ,r"i-., djeluje u masnome tkivu lipogenetski, dok
razgradnju lipida u masnome tkivu.
rli,r
7.6.1. Poremeiaji metabolizma lipoproteina
iil,l
lipoproteina u serumu' a uklju-

Dislipoproteinemija je pojam koji oznaduie poremeien odnos
ill:
cuje i hip.riipoproteinemijû ihipolipoproteinemiju. uzroci

dislipoproteinemija opienito se mo-
pot.-eiaj apolipoproteina nPr' u katabolizmu apo-A-I (T*"-
,,ilili
,iil,
gu svrstatit4g:avr,.,ktiin.,
ililhi ";
148 Poglaulje 7
gierska bolest), manjak apo-B-100/P,48, manjak apo-CII, manjak apo-E i dr.; b) poremeiaj ak-
tivnosti enzima vainih za metabolizam lipoproteina (npr. manjak LPL-a, manjak LCAI-a); c)
poremeiaj strukture i funkcije receptora (poremeiaj apo-B i apo-E receptora) rc d) nepoznata
etiologija (poveiani VLDL, smanjeni HDL).
Hiperlipoproteinemije ukljudujvtzy.primarne (nasljedne) i sekundarne hiperlipoproteinemi-
je (uzrokuju ih neke druge bolesti, npr. hipotireoza, Seierna bolest, nefroddki sindrom, kolestaza
i dr.).
Prvu klasifikaciju primarnih hiperlipoproteinemija natinili su Fredrickson i sur. jo5 70-ih go-
dina prodloga stolje ia, razliku|uci 6 tipova hiperlipoproteinemija, i to na osnovi koncentracije
kolesterola i triglicerida u serumu, izgLeda seruma i elferograma lipoproteina (sl. 7-13.).
lzgled plazme24 Koncentracija Koncentrac'r'a

lzgled elferograma
sata u hladnjaku kolesterola triglicerida
hilomikroni
hiperhilo- kremasti
mikronemija sloj iznad nije iliumjereno jako
(vrlo rijetko) bistre povetana poveiana
plazme
fl)
LDL
hiperbeta-
lipoproteinemija
(testo) bistra jako poveiana nue povecana
(lla)
kombinirana
hiper- bistra do
lipoproteinemija blago jako poveiana umjereno
(testo) zamutena pove(ana
flrb) 9 prep d.
disbeta- blago
lipoproteinemUa zamu(ena umJereno
povecana
(vrlo rijetko) do jate pove(ana
zamufena
(il t)
9 prep d.
hiperprebeta- bistra
VLDL
lipoproteinemUa zamuiena
(vrlo testo) nije ili umjereno jako povetana
ili
pove(ana
.;rti+:, mlijeina
flv)
9 prep cL
hilomikroni
mije{ane hiper-
kremasti
lipoproteinemije
slojiznad
(rijetko) jako pove(ana poveiana
mlijeine
plazme
(v) - hilo p prep d"
Slika 7-13. Koncentracije triglicerida, kolesterola, izgled plazme i elferograma lipoproteina u pojedinim
Tablica 7-8. Klasifi kacija primarnih hiperlipoproteinemija prema genskom kriteriju
poligenska LDL kolesterol tip lla vrlo visoka visok

hiperkolesterolemija
kombinirana LDL i/i|iVLDL kolesteroli/ili tip lla, tip lV, dominantan 1 :300 visok
hiperlipidemija trigliceridi tip llb
obiteljska LDL kolesterol tip lla dominantan heterozigoti 1 :500 vrlo visok
hiperkolesterolemija homozigoti izuzetno visok
1 :1,000.000
obiteljski poreme(aj LDL kolesterol tip lla 1 :100-1 :300 visok

apo-B-l00 (FDB)
hiperlipidemija hilomikronii kolesteroli tip lll poligenski 1 :5.000 visok
tipa lll ostatniVLDL trigliceridi
sporaditna VLDL i/ili trigliceridi tip lv, tipv poligenski utestala nema rizika
hipertri g liceridem ija hilomikroni
obiteljska VLDL i/i|i trigliceridi tip lv tip v dominantan 1 :500 potencijalni

hipertrigliceridemija hilomikroni rizik
obiteljski poremeiaj hilomikroni trigliceridi tip I recesivan vrlo rijetka nema rizika
LPL-a ili apo-C-ll
Suvremenije klasifikacije poremeiaja lipoproteina osnivaju se na poznavanju etiologije, meta-

bolizma lipoproteina i na genskim osnovama pojedinih dislipoproteinemija. Najznadajnije pri-
marne hiperfuoproteinemije prema genskom kriteriju prema preporuci EAS-a (European Athe-
rosclerosis Society) i njihov odnos prema Fredricksonovoj klasifikaciji navedene su u tablici 7-8.
postavljanju dijagnoze primarne hiperlipoproteinemije pristupa se tek nakon iskljudivanja
moguinosti da je rijed o sekundarnom poremeiaju.
7.6.2. Primarne hiperlipoproteinemije

Glavne znatajkehiperlipoproreinemija prema Fredricksonovoj klasifikaciji mogu se naii u 2.
izdanju ovog udZbenika.
Buduii Ja je posljednjih godina doSlo do dealjnih spoznaja o ulozi apolipoproteina u pore-
meiajima -.t"boli"ma lipoproreina i razvoju ateroskleroze i CVD-a, nasljedne se hiperlipopro-
teinemije i hipolipoproteinemije mogu klasificirati i na sljedeii nadin:
Tbika hipernigticeridemijaje poremeiaj kad se hilomikroni ne mogu katabolizirati zbog na-
sljednog manjka LPL-a ili manjka njegova aktivatora apo-C-II. To j. dosta rijetka bolest i njezini
su simptomi retinalna lipemija i eruptivni ksantomi, a katkad i pankreatitis. Ne5to de3ii oblik
jest onaj kad su trigliceridi u serumu viSi od 11,3 mmol/L, a osim hilomikrona poveiana je i
Lor..rir"cija VLDL-a. To su obiino predle osobe ili bolesnici sa Seiernom boleSiu koji prekom-
jerno ,rl,"r"jo ili nedovoljno kataboliziraju lipoproteine bogate trigliceridima. U takvih se osoba
moZe razvitipankreatitis ili prijevremeni CVD. Ovi, posljednji obidno su heterozigoti ili homo-
zigoti , Premaelektroforetidkoj slici prvi oblik odgovara tipu I, a drugi tipu IV hiper-
^po-E-4.
lipoproteinemij e prema Fredricksonovoj klasifi kacij i.
150 Poglaulje 7
Disbetalipoproteinernija odgovara tipu III hiperlipoproteinemije. Sinteza i katabolizam hilo-

mikrona su normalni, ali se ostatni hilomikroni i ostatni VLDL ne uklanjajuiz cirkulacije. U
takvih se bolesnika pojavljuju tuberozni ksantomi i CVD. VLDL u serumu sadrZavaju mnogo
kolesterola. Nasljeduje se autosomno recesivno, a poreme&j je u tome da je normalni apo-E-3
zamijenjen s apo-E -2 i daje prisutan manjak jetrene lipaze.
Obiteljska hipernigliceridernijaje poremeiaj koji se nasljeduje autosomno dominantno. U se-
rumu je poveiana koncentracijaVl-Dl-a i triglicerida, jer se intenzivnije stvaraju endogeni trigli-
ceridi, dok je stvaranje apo-B normalno. e.rto je smanjena i koncentracija HDl-kolesterola.
Pojavljuje se u bolesnika sa Seiernom boleiiu i u pretilih osoba. Uzrok joi nije sasvim razjaSnjen.
Odgovara tipu IV hiperlipoproteinemije prema Fredricksonovoj klasifikaciji.
Obitefska kombiruirana hiperlipidern/a nelazi se u oko 10% bolesnika s koronarnom boleiiu.
Poremeiaj se nasljeduje autosomno dominantno, a srvara se odviSe VLDL-a bogatih s apo-B. U
serumu je poveiana koncentracijaVl-Dl--a i LDL-a ili samo VLDL-a ili LDL-a, a smanjena kon-
centracija HDL-a. Neki od ovih sludajeva mogu se svrstati u hiperlipoproteinemije tipa IIb pre-
ma Fredricksonovoj klasifikaciji.
Jedna varijanta obitelske kombinirane hiperlipidemije jest hiperapobetalipoproteinemija.
Pri ovojvarijanti nalazise poveianje koncentracije triglicerida i apo-B te manjak HDL kolestero-
la, dok koncentracije LDl-kolesterola nisu poveiane. LDl-iestice manje su od normalnih i sa-
drtavaiu samo jednu molekulu apo-B-100 po destici. Takve promjene uzrokuje i terapija
B-blo-
katorima. Hiperapobetalipoproteinemij a znaii rizik za koronarnu bolest.
Obitefska hiperkolesterolernija rjede je uzrok poveianog LDl-kolesterola od kombinirane hi-
perlipidemije i prisutna je u 3% bolesnika s CVD-om. To je autosomno dominantna bolest s iz-
razito poveianom koncentracijom kolesterola, uzrokovana mutacijama, odnosno promjenama
LDl-receptora. Ispitivanja su pokazala jednu novu 1,3 kB deleciju u LDl-receproru. Delecija
eksona 4 iz gena za LDL-receptor vjerojatno nastaje rekombinacijom izmedu dvaju identiinih
odsiedaka od 25 bp koji su prisutni u 3. i 4. intronu. Poreme taj LDL-receptora (LDLR) koti
katabolizam LDL-a i rezultira visokim kolesterolom. Nelijeteni bolesnici heterozigoti imaju 100
puta veii rizrkzakoronarnu arterijsku bolest prije 40. godine, a 5 puta veii rizik nakon 40. godi-
ne. Poznato je viSe od770 mutacija u LDLR-u. Heterozigoti imaju do dva pura, a homozigori
do detiri puta veie koncentracije kolesterola u serumu nego zdrave osobe, a na koZi se pojavljuju
ksantomi. Prema Fredricksonovoj klasifikaciji to je hiperlipoproteinemija tipa IIa.
Obiteljsko poaeianje lipoproteina (a) uzrok je 50o/o CVD-a. Lp(a)-iestice bogate su kolestero-
lom i sadriavaju viSe apolipoproteina, po dvije molekule apo(a) i jednu molekulu apo-B u lipo-
proteinskoj iestici. Koncentracija Lp(a) u serumu bolesnika obidno je vera od 0,4 g/L.
Sve su to poreme taji u kojima su poveiane koncentracije lipoproteina. Iako mnogo rjede, ima
i poremeiaja a kojima su smanjene koncentracije ili potpuno nedostaju pojedini lipoproteini u
cirkulaciji.
Abetalipoproteinernija i hipobetalipoproteinernr.japoremeiaji su u kojima se ne sintetizira ili ne
ludi apo-B, pa se hilomikroni, VLDL ili LDL ne otpuitaju u plazmu. Pri tomu se pojavljuje ata-
ksija, pigmentozni retinitis, akanto citoza, manjak esencijalnih masnih kiselina te manjak vitami-
na topljivih u lipidima. Buduii da nedostaju ili su smanjeni aterogeni lipoproteini u serumu,
takve osobe ne obolijevaju od ateroskleroze. Porem etaj je aurosomno recesivan. U abetalipopro-
teinemiji heterozigoti imaju koncentracije lipida u granicama preporudenih vrijednosti. U hipo-
betalipoproteinemiji heterozigoti imaju koncentracije LDl-kolesterola i apo-B smanjene 50oA,
Sto upuiuje na autosomno kodominantan poremehj. Homozigoti s tim poremeiajima imaju vr-
lo male koncentracije kolesterola i triglicerida i potpuni manjak ili samo rragove hilomikrona,
VLDL-a ili LDL-a u serumu.
Obiteljski rnanjak apolipoproteina A-I i C-ru u homozigota rezultira nemoguinoSiu sinteze

apo-A-I i apo-C-III pa su im koncentracije HDl-kolesterola i triglicerida vrlo male, dok im je
koncentracija LDl-kolesterola u granicama preporudenih vrijednosti. Skloni su razvoju atero-
skleroze i koronarne bolesti.U plazmi se ne nalazi apo-A-I i apo-C-IIL U heterozigota su kon-
centracije HDl-kolesterola, apo-A-I i apo-C-III u serumu oko 50o/o odpreporuienih vrijednos-
ti. Poreme taj je autosomno kodominantan i vrlo riiedak.
Varijante apolipoproteina A-I odred,ene su primjenom izoelektridnog fokusiranja. Ima ih vi5e,
kao varijente Milano, Marburg, Giessen i Munster, a razlikuju se u zamjenama pojedinih amino-
kiselina u apo-A-I molekuli. Osim razlika u apo-A-I, prisutan je i umjereni manjak HDL-a.
Tangiersku bolest u homozigota prate izrai.en manjak HDL-a s HDl-kolesterolom niiim od
0,13 mmol/L, pojaiani katab olizam HDL-a, makrofagi bogati kolesterol-esterima, intermiten-
rna neuropatija i prijevremena ateroskleroza i koronarna bolest. Ne zna se jo5 todno koji je uzrok
toga poremecaja. U cirkulaciji se nalazivrijednost od samo oko l% referentnih vrijednosti apo-
A-I, uzkoncentracije apo-C-III u granicama referentnih vrijednosti, zatim blago poveiana kon-
centracija triglicerida i smanjena LDl-kolesterola. U heterozigota su koncentracije HDl-koleste-
rola i apo-A-I u serumu oko u odnosu na odgovarajuie koncentracije u zdravih osoba. Ovaj
50%o
je autosomni kodominantni poremeiaj rijedak.
Obiteljska bipoalfalipoproteinem|o j, autosomno dominantni poremeiai s vrlo malom kon-
centracijom HDl-kolesterola i koncentracijom triglicerida u granicama prePorudenih vrijednos-
ti te smanjenom sintezom apo-A-I. Uzrok je u promijenjenoj DNA apo-A-I gena.
7.6.3. Sekundarne hiperlipoproteinemije

Sekundarne se hiperlipoproteinemije pojavljuju pri nekim bolestima ili stanjima kao poPrat-
ni simptomi primarnih bolesti, odnosno poremeiaja i u tom sludaju su zaPravo simptom primar-
ne bolesti. Najuiestaliji sekundarni uzroci koji se pojavljuju u prvoj godini Livota vezani su uz
bolesti nakupljanja glikogena i uz kongenitalnu bililarnu atreziju. U djedjoj dobi prevladavaju
uzroci kao 5to su hipotireoidizam, nefrotidki sindrom i Seierna bolest. Manjak inzulina, npr.
utjede na lipolizu u masnome tkivu, te se masne kiseline u jetri vi5e ugraduju uVLDL. Smanjena
aktivnost LPL-a utjede na razvoj tipa I ili V koji se katkad pojavljuju u Seiernoj bolesti. Hipoti-
reoza uzrokuje smanjenje katabolizma LDL-a u ekstrahepatidnome tkivu i razvoj hiperlipopro-
teinemije tipa IIa uz veliku koncentraciju kolesterola. Osim Seierne bolesti, egzogeni iimbenici
popur unosa prekomjernih kolidina hrane i alkohola te oralni kontraceptivi i drugi lijekovi (.tPt
steroidi i B-blokatori) glavni su uzroci sekundarnih hiperlipoproteinemija u odraslih osoba. U
slutaju alkoholizma i uzimanja estrogena, veiinom dolazi do prekomjernog stvaranja VLDL-a u
jetri. Terapija sekundarnih hiperlipoproteinemija svodi se na lijedenje primarne bolesti koja uzro-
kuje hiperlipoproteinemiju. Zbogtoga je razlikovanje primarnih i sekundarnih hiperlipoprotei-
nemija preduvjet za ispravno lijedenje.
7.6.4. Laboratorijska dijagnostika poremeiaja lipoproteina

Laboratorijska dijagnostika poremeiaja metabolizmalipoproteina obuhvaia rutinske i dodat-
ne prerrage. Medu rutinske pretrage ubraja se odredivanje koncentracije triglicerida, ukupnog
kolesterola, HDl-kolesterola i LDl-kolesterola (radunski, ako je koncentracija triglicerida ma-
nja od 4,6 mmol /L i ako nisu prisutni hilomikroni) te Promatranje izgleda seruma nakon 24-
satnog stajanja na +4"C.
152 Poglaufie 7
Dodatne pretrage ukljuduju elektroforezu lipoproteina, izravno odredivanje LDl-kolestero-

la, subklasa HDL-a (HDL, i HDL3), Lp("), i apoproteina, fenotipizaciju i genotipizaciju apo-E
te odredivanje aktivnosti LPL-a i LCAT-a. S obzirom na izratenu gensku osnovu za nastanak
CVD-a mogu se primijeniti i analize PCR-a, na 5to se nadovezuje analiza RFLP-azaodredivanje
genskih rizidnih dimbenika. Medu najbolje istraiene gene kandidate znaiajne za procjenu rizika
ubrzanog nastanka aterosklerotidnih promjena ubrajaju se geni zaapo-E te enzime N5-Nr0-metil-
tetrahidrofolat-reduktaza (MTHFR), paraoksonazu I (PONI) i angiotenzin-konvertirajuii en-
zim (ACE).
Uz rutinske pretrage, u veiini sludajeva nije potrebno provoditi elektroforetidko razdvajarye
lipoproteina, jer se najteSii tipovi hiperlipoproteinemija (IIa, IIb i IV) mogu vrlo dobro utvrditi
samo iz podaaka o koncentraciji kolesterola i triglicerida u serumu. No, bez odredivanja
pojedinih lipoproteina ne mogu se utvrditi tipovi I, III i V prema Fredricksonovoj klasifikaciji.
Za njihov je dokaz potrebno nadiniti elektroforezu lipoproteina.
Takoder jevatan opis izgleda seruma ili plazme prije i nakon stajanja u hladnjaku (sl. 7-L3.).
Ako se stajanjem bistri i stvara sloj lipida na povrlini, to upozorava na prisutnost hilomikrona,
dakle na tip I ili tip V a, ako se stajanjem ne mijenja, upuiuje na tipove IIb, III ili ry prema
Fredricksonovoj klasifi kacij i.
Mnoga su istraZivanja pokazala da su apo-B-100 i apo-A-I pouzdani pokazatel;'i rizika za. ate-
rosklerozu i CVD, dak i bolji od LDl-kolesterola i HDl-kolesterola. Osim toga, odredivanjem
apo-B-100 moZe se proci;'eniti i jesu li lijekovi za smanjenje koncentracije lipida udinkoviti u
smanjivanju kolidine lipoproteinskih destica koje sadrZavaju aterogene apo-B. Odredivanje kon-
centracije apo-E i apo-C-II korisno je pak u dijagnostici hiperlipoproteinemija tipa III i tipa I.
Osim odredivanja pojedinih tipova bilo primarnih ili sekundarnih poremeiaja metabolizma
lipoproteina, otkrivanje asimptomatskih osoba sklonih ubrzanom razvoju ateroskleroze v svrhu
smanjenja udestalosti obolijevanjai smrtnosti od komplikacija CVD-a znatajanje segment odre-
divanja lipoproteina.
Procjene ukupnog rizika osnivaju se na SCORE (Systernatic Coronaryt Risk Eualuation) susta-
vu, koji je izveden iz velikih baza podataka prospektivnih europskih ispitivanja i predvida arero-
sklerozu kardiovaskularnog susrava s kobnim posljedicama u desetogodi5njem razdoblju. Ova
procjena rizika ukljuduje sljedeie dimbenike: spol, dob, pu5enje, sistolidki krvni tlak i ukupni
kolesterol ili omjer kolesterol /HDL.Pragzavisoki rizik koji se osniva na visokorizitnoj kardio-
vaskularnoj komplikaciji definira se kao ) 5o/o,5to se odnosi na kobni koronarni ishod.
Prema smjernicama Radne skupine ESC-a (European Societlt of Cardiolosi i drugih europ-
skih druStya za prevenciju CVD-a u klinidkoj praksi (tabl. 7-9.), ukupni kolesterol u plazmi tre-
bao bi biti < 5,0 mmol/L, a LDl-kolesterol < 3 mmol/L.Za bolesnike s kliniiki powrdenim
CVD-om i one sa Seiernom boleiiu ciljevi lijedenja trebaju biti niii: ukupni kolesterol < 4,5
mmol/L i LDl-kolesterol < 2,5 mmol/L. ZaHDL-kolesterol i trigliceride nisu definirani pose-
bni ciljevi lijeienja. HDl-kolesterol < 1,0 mmol/L u muSkaraca i < 1,2 mmol /Lutena, te trigli-
ceridi nata5te > I,7 mmol/L pokazatelji su poveianoga kardiovaskularnog rizika. U asimptomar-
skih osoba odluka o uvodenju terapije ne ovisi samo o koncentracijama hpida nego i o procjeni
ukupnoga kardiovaskularnog rizika, koji ukljuduje ove dimbenike: puSenje, hipertenziju, preti-
lost, nedostatak tjelesne aktivnosti, psihosocijalni stres, alkohol te nezdravu prehranu. Asimpto-
matske osobe s visokim ukupnim rizikom za nzvoj CVD-a, u kojih su koncentracije ukupnog i
LDl-kolesterola bez terapije oko 5,0, odnosno 3 mmol/L, imaju koristi od dodatnog smanjenja
ukupnoga kolesterola na < 4,5 mmol /L tz daljnje smanjenje LDL kolesterola na < 2,5 mmol/L
primjenom antilipemika.
U asimptomatskih osoba utvrdivanje ukupnog kardiovaskularnog rizika i prepoznavanje po-
jedinog rizidnog dimbenika prvi je korak. Ako desetogodi5nji rizik za razvoj kardiovaskularnih
Tabtica 7-9. Upute za smanjenje koncentracije lipida u asimptomatskih osoba sukladno procjeni ukup-
nog rizika za CVD s kobnim posljedicama
Ukupni rizik> 5o/o

Ukupni rizik<5o/o Ukupnikolesterol > 5 mmol/L
Ukupnikolesterol > 5 mmol/L Od retlivanje ukupnog kolesterola,
HDL-kolesterola i triglicerida nata5te.
Savjeti o Zivotnim navikama kako bi se lzraiu nava nje LDL-kolesterola.
ukupni kolesterolsmanjio na < 5 mmol/L Bolesnik treba slijediti savjete o Zivotnim
i LDl-kolesterol na < 3 mmol/l. Pra(enje navikama najmanje 3 mjeseca.
minimalno u 5-godi5njim intervalima. Ponoviti od recliva nje.
Ukupni kolesterol < 5 mmol/L i Ukupnikolesterol > 5 mmol/L

LDL-kolesterol < 3 mmol/L ili LDL-kolesterol > 3 mmol/L
Nastavak savjetovanja o Zivotnim navikama
uz godi5nje praienje. Ukoliko ukupni rizik Nastavak savjetovanja o 2ivotnim navikama
ostane 2 5o/o, ftzmisliti o primjeni lijekova i uvoclenje terapije.
za smanjenje ukupnog kolesterola na < 4,5
mmol/L i LDL-kolesterola na < 2,5 mmol/1.
promjena s kobnim ishodom ne premai :uje 5o/o,strutni savjet odnosi se na uravnoteZenu prehranu,
pojadanu fizidku aktivnost i prestanak pu5enja pa bi se rizik za CVD trebao odrZati na niskoi
rezini.
7.7. Metode odredivanja koncentracije lipida,

lipoproteina i apolipoproteina
Odredivanje lipoproteina ili pojedinih lipidnih i apolipoproteinskih komponenata ima klju-
dnu ulogu kako pri odredivanju rizika za CYD, tako i tijekom ispitivanja poremeiaja metaboli-
zma lipoproteina. Razvijene su mnoge analitidke tehnike i metode za odredivanje koncentracije
lipida,lipoproteina i apolipoproteina u tjelesnim tekuiinama. One ukljuiuju kemijske, enzimske
i imunokemijske merode, metode molekularne biologije te tehnike kao 5to su ultracentrifugira-
nj e, elektr oforeza, kromatog rafija u koloni, precipitacijske metode i dr.
7.7.1. Metode odredivanja koncentracije triglicerida

Referentna metoda za trigliceride osniva se na sljedeiem principu: trigliceridi se najprije kvan-
ritativno eksuahiraju s kloroformom kako bi se odijelili od interferirajuiih spojeva topljivih u
vodi, kao 5to su glukoza i glicerol iz seruma. Eksuakt se obradi sa silikatnom kiselinom da bi se
uklonili fosfolipidi, a trigliceridi u ekstraktu podvrgnu se alkalnoj hidrolizi da bi nastale masne
kiseline i glicerol. Glicerol se zatim oksidira i nastaje formaldehid, koji reagira s kromotroPnom
kiselinom i daje obojeni produkt. Apsorpcija nastaloga kromogena mjeri se na 570 nm. Referen-
ma metoda mjeri samo triglicerid e bez slobodnoga glicerola jer se preliminarnom obradbom
uklanjaju interferirajuii spojevi iz uzorka.
triglicerid + 3 KOH -+ glicerol * 3 masne kiseline

154 Poglaulje 7
glicerol + perjodat -+ mravlja kiselina + formaldehid
formaldehid + kromorropna kiselina -+ kromogen
Zbogkompliciranosti i zahtjevnosti izvedbe navedene referentne metode, te zbog olakiane

primjene u drugim laboratorijima, prema preporukama CRMLN -a (Cbolesterol Reference Method
Laboratory Network) natinjene su modifikacije i postavljena je usporedna metoda koja ukljutuje
ekstrakciju te enzimsko odredivanje glicerola nastalog iz rriglicerida.
Razvijene su i brojne rutinske enzimske metode za odredivanje triglicerida u serumu. Opie-
nito, reagensi sadriavaju sve potrebne enzime, kofaktore i pufere za odredivanje koncentracije
triglicerida. Pritom se primjenjuje niz enzimskih reakcija, a kod svih je prvi korak hidroliza trigli-
cerida do glicerola i masnih kiselina katalizirana lipazom.
liPaza,
triglicerid + 3 H2O glicerol * 3 masne kiseline
Glicerol se tada fosforilira u reakci;'i koja zahdjeva AIP i glicerolki naru.
glicerol + ArP Slicerolkinaza r glicerol-3-fosfat + ADp
Kod veiine primijenjivih metodauz glicerol-3-fosfat-oksidazu, glicerol-3-fosfat oksidira se u

dihidroksiaceton, pri demu nastaje Hr.O,
glicerol-3.fosfat+o,@dihidroksiaceton+H,o,
Kod veiine metoda u indikatorskoj se reakciji mjeri nastali HrOr:
HrO, * 4-aminopirin * DHBS Peroksidaza t kinoninin + 3H2O
Vrlo slidna prethodnoj metodi jest metoda u kojoj glicerol-3-fosfat oksidira i pri tome na-
se
staje HrO, na 5to se nadovezuje Tlinderova reakcija s 4-aminofenazonom i fenolom. (U novijim
metodama umjesto vrlo agresivnog fenola koristi se DHBS: 3,5-diklor-2-hidroksibenzen sulfo-
nat.)
Osim navedene, primjenjuju se i metode koje u indikatorskoj reakciji prate prjelazakNAD-a
u NADH 2, pri demu se porast apsorpcije mjeri na 339 ili 365 nm (optidki test).
Tako se npr. u Wielandovoj metodi reakcija osniva na sljedeiem principu:
glicerol + Arp Slicerolkinaza r glicerol-3-fosfat + ADp
glicerol-3-fosfat + NAD* glicerolfosfat-dehidrogenaza

r dihidroksiacetonfosfat + NADH + H+
U Eggsteinovoj i Kreutzovoj metodi sliled reakcija je ovaj:

ltPaza
triglicerid + 3 KOH , glicerol* 3 masnekiseline
glicerol + Arp glicerolkinaza

r glicerol-3-fosfat + ADp
Piruvat-kinazar
ADp + fosfoenolpiruvat Arp + piruvat
laktat-dehidrogenazat
piruvat + NADH + H+ laktat + NAD*
Koncentracija triglicerida preko glicerola moie se odrediti kemijski ne samo kromorropnom

kiselinom nego i Hantzschovom kondenzacijom. U toj metodi glicerol se oksidira u formalde-
hid koji s amonijevim ionom i acetil-acetonom kondenzira u iuto obojeni diacetil-lutidin. Kon-
denzacijski se produkt mjeri spektrofotometrijski kod 412 nm ili fuorometrijski uz ekscitaciju

kod 400 nm i fuorescenciju na 485 nm.
Buduii da je glicerol produkt normalnog metabolizma, prisutan je kao endogeni glicerol u
serumu. Zato je rezultat potrebno korigirati s obzirom na endogeni glicerol. Zdrave osobe imaju
endogenoga glicerola manje od 0,11 mmol/L. Pogrjeike desto nisu klinidki znadajne. Odredena
stanja kao 5to su Seierna bolest, emocionalni stres, intravensko uzimanje lijekova ili hrane koja
sadrZava glicerol poveiavaju endogenu koncentraciju glicerola.
Preporudena metoda HKMB -azaodredivanje koncentracije triglicerida jest UV-spektrofoto-
metrij a s glicerolkinazom i glicerolfosfat-dehidrogenazom.
7.7.2. Metode odredivanja koncentracije kolesterola

Referentna metoda za odredivanje kolesterola osniva se na kemijskoj reakciji koju su prvotno
opisali Abbel, L.ry i Brodie. U CDC (Centerfor Disease Control and Preuention) verzrjt te me-
tode, serum se obraduje s alkoholnom otopinom KOH kako bi do5lo do hidrolize kolesterol-es-
tera. Tada se ukupni kolesterol ekstrahira iz smjese s pomoiu heksana. Odredeni se volumen
ekstrakta osuii u vakuumu, te se osuSeni ostatak obraduje s mje5avinom octene kiseline, anhidri-
da octene kiseline i sulfatne kiseline (Liebermann-Burchardov reagens) za razvoj boje. Apsorpci-
ja se odditava na 620 nm, a disti se kolesterol upotrebljava kao kalibrator. Ova se metoda provodi
prema odredenom protokolu koji zahtijeva ponavljanje odredivanja nekoliko puta. Metoda po-
kazuje oko l,60/o pozitivnogbiasa u usporedbi s IDMS-om koji je definitivna metoda za odredi-
vanje kolesterola.
Enzimske metode za odredivanje kolesterola koje su prvi put opisane godine 1972. konatno
su rijeiile probleme oko odredivanja kolesterola i specifidnosti metoda. Najprije su se kolesterol-
esteri hidrolizirali alkalijama i kolesterol oksidirao kolesterol-oksidazom (CHOD, engl. cltoleste-
rol oxidase) ili dehidrogenazom. Poslije su se merode osnivale na hidrolizi esterificiranog koleste-
rola djelovanjem kolesterol-esteraze u slobodni kolesterol i masnu kiselinu. Kolesterol je dalje
reagirao s kisikom uz katalitidko djelovanje CHOD-a i nastali su Aa-kolesten-3-on i H2O2.
Opisane reakcije u svim su enzimskim metodama iste. Razlike u pojedinim metodama jesu u
nadinu odredivanja nastalih produkata reakcije, a mogu biti:
1. potro5ak kisika u reakciji kataliziranoj s CHOD-om moZe se mjeriti s pomoiu pO, elektrode
2. stvoreni Aa-kolesten-3-on moZe se izravno mjeriti kod 240 nm.
3. najviSe ima metoda u kojima se odreduje nastali H.Or:
a) HrO, u prisutnosti KI u kiselom, uz molibden moie se odrediti ion-selektivnom elektro-
dom:
HrO, + 2I- + 2H* -+ 12 + HrO.
b) u metodama s peroksidazom primjenjuje se reakcija da HrO, oksidira 4-aminofenazon

(4-aminoanripirin) uz prisutnost fenola,pod katalitidkim djelovanjem peroksidaze u 4-(p-ben-
zokinon monoimino) -fenazon.
Preporudena metoda HKMB -e za odredivanje koncentracije kolesterola jest spektrofotome-
trija s CHOD-om, tzy. CHOD-PAP):
kolesterol-ester-hidrolaza
kolesterol-esteri + H2O kolesterol * masne kiseline
3-OH skupina kolesterola tada se oksidira do ketona u reakciji koju katalizira CHOD uz ki-
sik,
kolesrerol + O, I Aa-kolesten-3-on + HzO2

156 Poglaulje 7
HrOrkoji je nasrao u reakciji dalje sudjeluje u stvaranju obojenog produkta uz peroksidazu-
Hror+ fenol * 4 aminoantipirin Peroksidaza t fenazon-kinonimin + 2lHzO
Umjesto agresivnog fenola moguie je u zavrSnoj reakciji koristiti se hidroksibenzojevom kise-

linom.
7.7.3 Metode odredivanja HDL kolesterola

Nekoliko je subklasa HDl-destica koje se razlikuju u sadriaju kolesterola i gustoii (1,063-
I,ZL g/mL). Te subklase dobivaju se ultracentrifugiranjem i rabe se kao standard prema kojem se
ocjenjuju druge separacijske tehnike.
Referentna metoda za odredivanje koncentracije HDl-kolesterola koristi se kombinacijom
ultracentrifugiranja i precipitacije HDL-a, nakon dega slijedi odredivanje koncentracije koleste-
rola s referentnom metodom. Postupak je sljedeii: VLDL i hilomikroni (ako su prisutni) ukla-
njaju se ultracenrifugiranjem kod 105.000 g tijekom 18 sati. Nakon takvih uvjeta VLDL i neito
hilomikrona nakuplja se kao plutajuii sloj na vrhu epruvere (d - 1,006 g/mL). Primjenjuje se
tehnika zarezivanja epruvete pri uklanjanju VlDl-frakcije. Ostatak iine IDL, LDL, Lp("),
HDL i ostali serumski proreini. Slijedi taloZenje lipoproteinskih destica koje sadrZavajtt apo-B-
-100 s pomoiu heparin-sulfata (1,3 mg/ml.) i MnClz(0,046 mol/L). Talog se odvoji centrifugi-
ranjem, a u supernatantu se odreduje kolesterol.
U rutinskim se merodama HDl-kolesterol u supernatantu nakon precipitacije lipoproteina
koji sadrZavaju apo-B-100 odreduje izravno iz seruma uporabom polianiona i u prisutnosti dvo-
valentnog kationa. Polianioni reagiraju s pozitivnim skupinama lipoproteina, a njihovo je djelo-
vanje pojaiano prisutnoiiu dvovalentnih kationa koji reagiraju sa skupinama s negativnim nabo-
jem. Kada se polianioni dodaju odredenom volumenu seruma, odmah se stvara jaki precipitac
Precipitacrjskafaza traje 10-15 minuta na sobnoj temperaturi. Precipitat se tada sedimentira
centrifugiranjem na 1.500 g tijekom 30 minuta i koncentracijaHDl-kolesterola odredi se u bis-
trom supernarantu. Primjenjuju se odredene kombinacije polianionskih i dvovalentnih kationa"
ukljudujuii heparin-sulfat i MnCl, ili dekstran-sulfat i MgClr. Precipitacijske metode mogu dari
netodne rezultate u uzorcima koji sadrZavaju velike koncentracije triglicerida (uglavnom veie od
4,5 mmol/L). Sljedeii posrupci mogu smanjiti dobivanje netodnih rezukataz 1. ultracentrifugira-
njem uzorka mogu se ukloniti lipoproteini bogati trigliceridima, 2. katkad se zamuieni superna-
tant moZe izbistriti duljim centrifugiranjem, 3. uzorak se moZe razrijediti da bi se smanjila kon-
centracija lipoproteina bogatih trigliceridima prije precipitacije i 4. zamuieni se supernatant
moZe filtrirati (milaofiltar 0,45 pm) kako bi se uklonile nesedimentirane destice i da bi se HDL-
-kolesterol mogao odrediti u filtratu.
Metode aloi.enjas fosfovolframat-MgCl, i dekstran-sulfat-MgCl, daju pribliZno iste rezulta-
te, dok se taloienjem s heparin-sulfat-MnCl, dobivaju nedto viSi rezultati.
Nova metoda za odredivanje HDl-kolesterola jest varijacija metode s dekstran-sulfatom za
taloZenje lipoproteina koji sadriava apo-B-100. U toj metodi precipitant je u kompleksu s ma-
gnetnim iesticama. Jednom kada se stvorio kompleks lipoprotein-pre cipitant-magnetma testica,
moZe se odvojiti brzo bez centrifugiranja. Supernatant koji sadrZava HDL rabi se za odredivanje
H Dl-kolesterola enzimskom metodom.
HDl-kolesterol se moie izravno mjeriti u serumu bez preliminarnog odvajanja HDl-frakci-
j.. T" metoda ovisi o nekim modifikacijama metoda s kolesterol-esterazom i CHOD-om te o
prisutnosti a-ciklodekstrina u reakcijskoj smjesi. Metoda se osniva na stvaranju uvjeta pod koji-
ma je kolesterol u HDl-reaktivniji nego onaj u drugim lipoproteinima, pa se HDl-kolesterol
odreduje selektivno.
Preporudene metode HKMB -azaodredivanje koncentracije HDl-kolesterola su a) homoge-

na enzimska metoda s modificiranim poliedlenglikolom (PEG) i alfa-ciklodekstran-sulfatom, b)
homogena enzimimunoinhibicijska metoda i c) homogena enzimska metoda azkaalazu.
7.7.4. Metode odredivanja LDL-kolesterola

Referentna metoda za odredivanje koncentracije LDl-kolesterola osniva se na tehnikama
opisanima pri odredivanju HDl-kolesterola. Ukljuduje ultracentrifugiranje, pri demu se gornji
sloj koji sadrLava VLDL i hilomikrone uklanja, a donji sloj (d > 1,006 g/mL) obraduje se ta-
loZnim reagensom (heparin-sulfat-MnClr) na vei opisani nadin. Nakon odredivanja kolesterola
u frakciji > 1,006 g/mL te u supernatantu nakon selektivnog taloienja, LDl-kolesterol se ratuna
kao razlika koncentracije navedenih frakcija. Potrebno je naglasiti da se s pomoiu ove referentne
metode dobiva tzv. Siroka frakclja, koja sadrtava odredene kolidine IDL-a i Lp(a), ako su
prisutni.
U metodama koje se primjenjuju u rutinskom radu takoder se odreduje kolesterol u tzv.
Sirokoj frakciji, gdje su, osim primarnog LDl-kolesterola (1,019-1,063 g/mL), prisutni i IDL
(t,Oo6-1,019 g/mL) i Lp(a). LDl-kolesterol moZe se odrediti primjenom indirektnih i direk-
tnih metoda. Indirekne metode za odredivanje koncentracije LDl-kolesterola jesu raiunska me-
toda ili metoda p-kvantifikacije. Direktne su metode ili one na principu selektivne precipitacije
ili one na osnovi homogenog imunokemijskog odredivanja. LDl-kolesterol moie se odrediti i
elektroforezom.
Rutinski se koncentracijalDl-kolesterola odreduje izradunavanjem prema tzv. Friedewaldo-
voj jednadLbi, iz podataka za ukupni kolesterol, HDl-kolesterol i trigliceride :
I
trigli-cJridi
LDl-kolesrerol mmo I/L =ukupni kolesterol - - HDl-kolesterol
l
!
JednadZba se zasniva na da je ukupni kolesterol - LDl-kolesterol + VlDl-koleste-

iinjenici
rol + HDl-kolesterol, a odnos kolesterola i triglicerida u VLDL-u oko l/4, pe je reLinski odnos
oko l/5. No, to vrijedi samo ako je koncentracija triglicerida manja od 4,6 mmol/L i ako nisu
prisutni hilomikroni.
Vei je navedeno da je koncentracija LDl-kolesterola poveiana kod hiperkolesterolemije i da
znati rizikzakoronarnu bolest. Smatra se da taj izrkpostoji ako je koncentracija LDl-kolestero-
la > 4,L4 mmol/L, a da su granidne koncentracije 3,36-4,11 mmol/L. Postoji dobra korelacija
izmedu koncentracije ukupnog i LDl-kolesterola u podruiju 5,17-6,2 mmol/L kolesterola, 5to
odgovara 3,36-4,14 mmol/L LDl-kolesterola.
Metoda p-kvantifikacije upotrebljava se u uzorcima zakoje Friedewaldova jednadZba nije pri-
kladna. Todno odmjeren volumen seruma centrifugira se pri 105.000 g tijekom 18 sati na 10 'C.
Pod tim uvjetima VLDL i, ako su prisutni, hilomikroni i p-VLDL (karakteristitni za hiperlipo-
proteinemiju tipa III), nakupljaj" se u plutajuiem sloju, dok donji sloj sadriava primarno LDL
i HDL. Ova frakcija isto tako moie sadriavati IDL i Lp(a). Plutajuii sloj uklanja se zarezivanjem
epruvete. Donji se sloj promijeia, nadomjesti do prvobitnog volumena i odredi koncentracije
kolesterola. HDl-kolesterol obidno se odreduje u odvojenom volumenu seruma, ali, ako j. po-
sebno, dijelovi s d > 1,006 g/mL mogu se obraditi radi uklanjanja lipoproteina koji sadriavaju
apo-B-100 [IDL, LDL i Lp(a)], te se HDl-kolesterol tada odredi u bistrom supernatantu.
\LDl-kolesterol i LDl-kolesterol se izradunaju kako sliledi:
fVlDl-kolesterol] = [ukupni kolesterol] - [d t 1,006 g/mL kolesterola]
flDl-kolesterol] = ld > 1,006 g/mLkolesterola] - lHDl-kolesterol]

158 Poglaufe 7
Na koncentraciju LDl-kolesterola odredenog na ovakav nadin ne utjede prisutnost hilomikro-

na, lipoproteina bogatih trigliceridima ili P-VLDL. VlDl-kolesrerol obidno se izradun a iz gor-
nje jednadZbe, delie nego da se izravno odreduje u supernatantu dobivenom nakon ultracentri-
fugiranja.
Lipoproteini ukljuteni u indirektno odredivanje LDl-kolesterola. LDl-kolesterol zapre-
vo ukljuduje kolesterol iz LDl-destica te IDL-a i Lp(a). Iako IDl-kolesterol i Lp(a)-kolesterol
obidno pridonose samo s nekoliko postotaka pri odredivanju LDl-kolesterola, njihove koliiine
mogu biti znadajne u pojedinih osoba s visokim IDL ili Lp(") koncentracijama. Zaro NCEP
(National Cbolesterol Education Programe) preporuduje da se provedu daljnja istraZivanja radi
utvrdivanja doprinosa lDl-kolesterola i Lp(a)-kolesterola i LDl-kolesterola riziku za CYD, a
koji se zepravo odrai,ava u aktualnom LDl-kolesterolu.
Za odredivanje LDl-kolesterola primjenjuju se i razne direktne metode. Kod veiine se LDL
selektivno taloti s polivinil-sulfatom ili heparinom pri niskim pH-vrijednostima. Zatimse LDL-
-kolesterol izraduna kao razlika izmedu ukupnog kolesterola i onog u supernatanru ili se odredu-
je izravno iz LDL-precipitata.
7.7.s. Metode odredivanja koncentracije lipoproteina(a)

Strukturna heterogenost fp(") kao poslje dica razliditosti velidine apo(a) znatno utjede na
preciznost odredivanja koncentracije Lp(") u plazmi. Prisutne su antigenske determinante koje
seponavljajurazliiit broj puta na raznim Lp(a)-desticama, a imunoreaktivnost pojedinih antitijela
takoder varira ovisno o velidini destice. Do danas je opisano viSe od trideset izo-oblika Lp(").
Za odredivanje koncentracije Lp(a) primjenjuju se razlidite imunokemijske metode, kao ito
su imunoturbidimetrija i imunonefelometrija te RIA, ELISA i EIA. U svima se, osim u ELISA-
-i, upotrebljavaju poliklonska antitijela iz razlititih Zivotinjskih yrsra. Odredivanje Lp(a) za sada
nije standardizirano, ali,bez obzirana analitidke poteSkoie, koncentracijaveia od 0,3 g/Lukup-
ne mase Lp("), tradicionalno se uzimakao granidna vrijednost iznad ko;'e se smarra da je poveia-
na koncentracija Lp("). Koncentracije Lp(a) mogu se izraziti s pomoiu broja destica, mase
apo(a), apo-B-100 ili kao Lp(a)-kolesterol.JoS nije definirano koji je nadin najbolji zaizraL,avanje
rizika za CYD.
Postupak s najviSom rezolucijom i osjetljivoSiu za odredivanje apo(a) fenotipa kombinira
razdvajanje apo(a) s pomoiu elektroforeze na agaroznom gelu s tehnikom imunoblota sa speci-
fidnim antitijelima i detekcijom s pomoiu t2'I-vezanog proteina. Ova tehnika omoguiuje idend-
fikaciju do 34 apo(a) polimorfnih struktura.
7.7.6. lzvor varijacija u odredivanju lipida i lipoproteina

Uzroci varljacija koncentracije lipida i lipoproteina u pojedine osobe mogu biti analitidki i
fizioloSki. Uloga je laboratorija da izvorevarijacija svede na najmanju moguiu mjeru,
{. da osigu-
ra uvjete za toina odredivanja pojedinih analita. Strudna skupina NCEP zalaboratorijsku stan-
dardizaciju izdala;'e posebne preporuke u svrhu smanjenja predanalitidkih utjecaja na odrediva-
nje lipida i lipoproteina, te predloZila sljedeie: l. odredivanje lipida i lipoproteina reba provodi-
ti dok je metabolizam osobe u uravnoteienom stanju; 2. ispitanici trebaju imati normalnu pre-
hranu i nepromijenjenu tjelesnu masu barem 2 lednaprije odredivanja lipida i lipoproteina; 3.
odredivanja lipida i lipoproteina treba ponavljati tijekom dva mjeseca prije odluke o primjeni li-
jekova s razmacima od najmanje tjedan dana; 4. ispitanici trebaju izbjegavati intenzivne tjelesne
aktivnosti najmanje 24 sa:.a prije odredivanja lipida i lipoproteina; 5. za odredivanje ukupnog
kolesterola mogu se rabiti uzorci bez posta i nakon njega, no, za odredivanje triglicerida i lipo-
proteina, preporuiuje uporaba uzorka uzetog nakon 12 sati posta; 6. ispitanici trebaju biti u
se
sjedeiem poloiaju barem 5 minuta prije uzimanja uzorka;7. podvezuLrle ne upotrebljavati dulje
od I minute tijekom uzimanja krvi; 8. koncentracije ukupnog kolesterola, triglicerida i HDL-ko-
lesterola mogu se odredivati u serumu ili plazmi; kada se EDTA rabi kao antikoagulans, plazmu
treba odmah ohladiti na2-4 'C kako bi se sprijedila promjena sastava; 9. serum za odredivanje
ukupnog kolesterola mo|,e biri transportiran smrznut ili na 4"C; uzorke za odredivanja koleste-
oC,
rola treba duvati na -20 o za odredivanje triglicerida, lipoproteina i apolipoproteina na -70
'C ili nite;10. treba uzeti u obzir dinjenicu da su uzorci krvi uvijek potencijalno zarazni i u skla-
du s time treba s njima postupati.
Upute za pripremu bolesnika prije odredivanja lipidnoga statusa mogu se naii u prilozima.
7.7.7. Metode odredivanja koncentracije apolipoproteina

Za sada nema posebnih preporukayezano uz odredivanje apolipoproteina. No, buduii da je
rijei o slidnim postupcima kao i pri odredivanju lipoproteina, potrebno je uzeti u obzir slidne
dinj enice za smanj enj e predanalitidkih izvora varijacija.
Koncentracija apolipoproteina odreduje se razliditim imunokemijskim postupcima, ukljudu-
juii RIA, ELISA i RID te imunoturbidimetrijske i imunonefelometrijske metode.Za odrediva-
nje apo-A-I i apo-B-100, koji su prisutni u relativno velikim koncentracijama, primjenjuju se
imunorurbidimetrijske i imunonefelometrijske metode. Za apolipoproteine koji se nalaze u zna-
tno manjim koncentracijama, kao Sto su apo-C-I i apo-C-II, prikladnije su osjetljivije metode,
kao 5to su ELISA i RIA.
No, za te metode, koje se kontinuirano usavrSavaju, potrebno je postaviti graniine vrijednosti
za dono$enje klinidke odluke, te je potrebno vi5e informacija s obzirom na njihovu klinidku
korist, 5to ukljuduje i izradbu nacionalnih refcrentnih intervala, uz primjenu standardnih mate-
rijala.
Zaodredivanje izo-oblika apo-E tradicionalno se primjenjuje izoelektridno fokusiranje, tehni-
ka koja omoguiuje otkrivanje razlike u naboju pojedinih izo-oblika. Fenotipizacija apo-E nakon
izoelektridnog fokusiranja ukljuduje tehniku imunoblota sa specifidnim antitijelima. Pri karakte-
rizacijiizo-oblika potrebno je koristiti se svjeiim uzorcima ili uzorcima koji su bili duvani na -70
"C kako bi se sprijeiile promjene na strukturama prije analize. Medutim, mogu se pojaviti pote-
Skoie tijekom analitiikog postupk ayezane uz posttranslacijske modifikacije, neenzimsko vezanie
glukoze na apo-E, prisutnost rijetkih vrsta apo-E koje imaju naboj vrlo slidan uobidajenim izo-
oblicima, 5to moZe rezultirati latno pozitivnim rezultatima za pojedine izo-oblike.
7.7.7.i. Genotipizacija pojedinih apolipoproteina

Apo-B-100 kljudan je u metabolizmu lipida i lipoproteina, pri demu ima znaiajnu ulogu u
homeostazi LDl-kolesterola u plazmi. Stoga apo-B-100 i strukturne modifikacije toga proteina
imaju znarnu ulogu u razvoju hiperkolesterolemije te ateroskleroze. tanzicijom gvanina u ade-
nin na poloZaju 10708, tj. na kodonu 3500 (neSOOO dolazi do zamjene arginina s glutaminom,
Sro rezuhirauzstrukturne promjene na apo-B-100 i poveianom koncentracijom LDl-kolestero-
la u plazmi. Druga mutacija na kodonu 3500 jest tranzicija citozina u timin na poloZaju 10707,
Sto dovodi do zamjene arginina triprofanom (R3500\7'). Za analizu apo-B-100 gena primjenju-
iu se metoda PCR i digestija s restrikcijskim enzimima (PCR-RFLP, engl. pofi,merase chain reac-
tion-restriction fagment length pofurnorphbm) ili metoda PCR u stvarnome vremenu (>>real ti-
z;e.. PCR).
150 Poglaulje 7
Gen zaapo-E je polimorfan s tri najudestalija alela; e2, e3 i e4. Genska osnova navedenih ale-
lavezana je uzkodon lI2 i 158. Na mjestima ll} i 158 pojedine izoforme apo-E mogu sadrZa-
vati sljedeie aminokiseline: E2 (Cys/Cys), E3 (Cys/Arg) iE4 (Arg/Arg). Alel e3 je predominan-
tan u zdravoj populciji, alelu e2 pripisuje se uloga pri razvoju obiteljske dislipoproteinemije (hi-
perlipoproteinemija tipa III), dok se e4 smatraznatainimzapoveiani rizikrezvoja ateroskleroze
te za razvoj demencije i Alzheimerove bolesti. Uloga apo-E4 pri navedenim poremeiajima nije
dovoljno poznata.Za analintapo-E gena primjenjuje se PCR-RFLP, >>real tirne<< PCR, metoda
umnoZavanja specifidnih alela (ASO, engl. allele-specif.c oligonucleotide), sustav amplifikacije ref-
raktorne mutacije (ARMS, engl. arnplif.cation refactorlt rnutation systern) i odredivanje konfor-
macijskog polimorfizma jednolantane DNA (SSCP, eng|. single stranded conformation polymor-
pbism).
7.7.8. Noviji analiti vezani uz metabolizam lipoproteina,

aterogenezu i kardiovaskularna oite(enja
Paraoksontzal (PONI) enzim je smjeSten na HDl-desticama koji ima znaiaina ulogu u
sprjedavanju peroksidacije LDL-a. Kako oksidacijske promjene u strukturi LDl-destica dine po-
detak ubrzanog stvaranja aterosklerotidnih plakova, aktivnost PONl znaiajna je u prevenciji
aterogeneze. Individualne razlike u aktivnostima PON posljedica su genskogpolimorfizma. Poli-
morfizmi ukljudu;u zamjenu glutamina argininom na poloZaju 192 te zamjenu leucina metioni-
nom na poloiaju 55. Povezanosr genskog polimorfizma PONI u razvoju ateroskleroze za klini-
dku primjenu zahtijeva, medutim, dodatna istraiivanja i evaluaciju.
Angiotenzin-konvertirajudi enzim (ACE) ima znaiajnu ulogu u regulaciji krvnoga tlaka i
homeostazi elektrolita. Enzim katalizira pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin II, koji je vrlo
snaZan vazokonstriktor. Osim toga, ACE moZe inhibirati uiinak bradikinina, pri demu se sma-
njuje njegovo vazodilatacijsko djelovanje. Insercijsko-delecijski polimorfizam ACE-a, moie utje-
cati na razvoj hipertenzije te na rizik za nastanak kardiovaskularnih oSteienja.
Homocistein i njegova uloga u razvoju CVD-a opisani su u 17. poglavlju.
Literatura
1. Burris CA, Ashwood ER, ur. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry,6.izd. Philadelphia:'W-B Saunders Com-
pany,2006.
Z. DeBacker G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, i sur. European guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice. European Heart Journ al 2003; 24(17) :1601-L0'
3. GoldsteinJL, Hobb, HH, Brown MS. Familial hypercholesterolemia. U: Scriver CR, Beaudet AL, Sly'W'S, Valle
D, ur. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease,8. izd. NewYork: McGraw-HiII,2001:2863-913'
4. Langlois MR, Blaton VH. Historical milestones in measurement of HDL-cholesterol: Impact on clinical and labo-
ratory practice. CCA 2006; 369:168-78.
5. Mayes PA. Lipid ffansporr and storage. U: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwel VW, ur. Harper's Bioche-
misrry. NewYork: McGraw Hill, 2000:268-84.
6. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Tteatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) National Cholesterol Education Program, National Heart,
Lung, and Blood Institute Nadonal lnstitutes of Health, NIH Publication No. 02-5215; Sepember 2002.
7. peter M. Abuja, Riccardo Albertini. Methods for monitoring oxidative stre ss, lipid peroxidation and oxidation re-
sistance of lipoproteins. CCA 2001;306l-17 '
g. Sakurabay"rhi I, Saito X Kita T, Marsuzawa X Goro Y. Reference intervals for serum apolipoproteins A-I' A-II, B,
C-II, C-IiI, and E in healthyJapanese derermine d with a commercial immunoturbidimetric assay and effe cts of sex'
age, smoking, drinking, and Lp(a)level. CCA 2001;312:87-95'
r-ipidi i lipoproteini 161
9. The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis
and teatment of Dyslipidemia and Prevention of Atherogenesis, 2002 Amended Version; AACE Lipid Guideli-
nes, Endocr Pract 2000; 6(2).
I0. ThomasL,urClinicalLaboratoryDiagnostics:(JseandAssessmentofClinicalLaboratoryResults,l.izd.Frankfu-
rt: TH-Books Verlagsgesellschaft, I 998.
I l. Topic E, Primorac D, Jankovii S, ur. Medicinskobiokemijska dijagnosdka u klinidkoj praksi. Zagrebt Me dicinska
na[ada,2004.
12. 'Whitney EJ, Krasuski RA, Personius BE, i sur. A randomized trial of a strategy for increasing high-density lipopro-
tein cholesterol levels: effects on progression of coronary heart disease and clinical events. Ann Intern Med 2005;
142(2):95-r04.
l3 \7HO-Human Genedcs Program. Division ofNoncommunicable Diseases. Familial Hypercholesterolemia - Re-
port of a second \7'HO Consultation. Geneva: IfHO, 1999.
I'iil
iii!,
r,l,
rliliir
,jiillil
liillir
rltillli
flllli
!:
l
+
:i
*
r{
ll
t?
t
:l
Poglaulje Arninokiseline
BoZidar Straus, Karmela Bari5ii
l(emijska svoistva i grada rminoliselina 161 8.1. Kemijska svojstva i grada aminokiselina
Aminokiselinskiduiik 167
Kemijske reakcije aminokiselina koje se primjenjuju

Aminokiseline sadri,avajukarboksilnU, - CooH i aminoskupinu, NHr.
za njihovodokazivanjeiodredivanje 168 -
Kromatografiko razdvajanje i odredivanje Proteine u organizmu iovjeka grade a-aminokiseline, tj. samo one koje imaju
aminokiselina 168
- NHr-skupinu Yezanlr na C-atom na koji je vezana i karboksilna skupina. U
Tankoslojnakromatografija 172
opiem metabolizmu medutim, sudjeluju i druge aminokiseline npr. otnitin,
Kromatografija aminokiselina celulozi
na 113
Odredivanje koncentracije aminokiselina 114
teurin, p-alanin i dr. Osim glicina, ostale aminokiseline mogu biti u dvama ste-
reoizomernim oblicima. One dija se aminoskupina nalazi lijevo od a-C-aroma
oznaduju se kao L-aminokiseline, a one s NHr-skupinom desno kao D-amino-
kiseline'
o
C_OH
/
C-OH
/o
I I
H.N_C_H
'l H-C-NH,
R R
L-aminokiselina D-aminokiselina
Proteini se sastoje iskljudivo od L-aminokiselina. Osim stereoizomerije, ami-
nokiseline posjeduju i optidku aktivnost. Zbogkarboksilne i aminoskupine 5to
ih sadrZavaju, aminokiseline su amfoterni spojevi, tj. mogu se pona$ad i kao ki-
seline i kao baze. U kiseloj sredini - NHr-skupina prima Hi i aminokiselina
ima funkciiubaze, dok u alkalnoj sredini disocira H* izkarboksilne skupine i
cijela se molekula nabija negativno, te se pona5a kao anion. U vodenim otopina-
ma pri neutralnoj reakciji disociraju obje skupine, - CooH otpuita, NH,
prima H*,P" su aminokiseline u dipolarnom obliku ili, kako "-
se ro naziva, u
obliku Zwitteriont <<.
>>
o
/o
C_OH c-/ o- /o
c-o-
*l *l
H3N-C-H H3N-c-H H2N-c-H
I
I I
R R R
kation u kiseloj sredini Zwitterion u neutralnoj anion u alkalnoj sredini
vodenojotopini
162
Arninokiseline 163
Monoamino, monokarboksilne kiseline

nesupstituirane
coo- coo- coo- coo- coo-

+l +l +l +l +l
H,N-C-H
'l H.N_C_H
-l H,N-C-H
"l H.N-C-H
"t H.N_C_H
"l
H CH. CH, CH. H,C -cH
,/\ I I
H,C CH, CH CHt

,/\ I
H,C CH, CH.

glicin L-alanin L-valin L-leucin L-izoleucin
heterociklitke aromatske tioeterske
't
H,C-CH,
\>H +l
coo-
+l
coo-
+l
coo-
+l
coo-
H.N-C-H
H,C:fr/C\ H3N-C-H H.N-C-H
'l H3N-C-H "l
CH. CHt
H2 COO- I
CH.
I
S
I
OH CH,
L-prolin L-fenilalanin L-tirozin L-triptofan L-metionin
hidroksi merkapto karboksiamidne

coo- coo- coo- coo- coo-
+l +l +l +l +l
H,N-C-H
"l H.N-C_H
-l H.N-C-H
-l H3N-C-H H3N-C-H
CH.OH HC -OH CH, CH-, CH,
I t- t- t-
CH, SH .C_NH, CH,
( I-
-C_NH,
(
L-serin L-treonin L-cistein L-asparagin L-glutamin
Monoamino, dikarboksilne Diamino, monokarboksilne
+l
coo-
+l
coo-
+l
coo- +l
coo- coo-
+l
H3N-C-H H3N-C-H H,N-C-H
't HIN-C-H
"ll H3N-C-H
CH. CH, CH, CH, CH,
l- t' I I
I
coo- CH,
t-
CH.
l-lr1rll 9H.. .'Â
coo- 9H'
ll 9H, Lfin
CH NH
ll
'NH,
* /C\
H,N NH,
L-aspartat L-glutamat L-lizin L-arginin L-histidin
Slika 8-1 . Aminokiseline.
Prema kemijskoj srrukruri, aminokiseline se dilele na neutralne, kisele i bazne.

Neutralne aminokiseline imaju jednu karboksilnu i jednu aminoskupinu, a ostatak R moZe
biti nesupstituiran (glicin, alanin, valin,leucin, izoleucin), heterociklidki (prolin), aromatski (fe-
nilalanin, tirozin, triptofan), tioeterski (metionin), hidroksi (serin, treonin), merkapto (cistein)
ili karboksiamidni (asparagin, glutamin).
164 Poglaulje 8
Kisele aminokiseline ili monoaminodikarbonske kiseline imaju dvije karboksilne skupine. To

su asparaginska i glutaminska kiselina.
Bazne ili diaminomonokarbonske kiseline imaju, osim a-NHr-skupine, jo5 jednu baznu sku-
pinu. Tu spadaju lizin, arginin i histidin. Strukturne formule aminokiselina prikazane su na slici
8-1.
U proteinima se nalazi 20 aminokiselina. Neke od njih dovjek moie sam sintetizirati,ne mo-
ra ih obvezno unositi hranom . Zato se te aminokiseline nazivaju neesencijalnim aminokiselina-
ma. Te se aminokiseline sintetiziraju u organizmu iz ketokiselina procesom transaminacije. Na-
suProt njima, esencijalne aminokiseline moraju se unositi hranom jer ih organizam ne moZe
sintetizirati. Thkve su aminokiseline leucin, izoleucin, valin, metionin, rreonin, triptofan i fenila-
lanin, a djelomidno i arginin, histidin i lizin.
Dekarboksilacijom koju kataliziraju dekarboksilaze s piridoksal-fosfatom kao koenzimo m, iz
razliditih aminokiselina nastaju odgovarajuii amini, od kojih su neki vrlo vaZni za organizam
(biogeni amini), (sl. S-2.).
Aminokiselina
T",
N-C_CH,_CH_COOH N-C-CHr-CH2-NHz
lt il ilil
HC CH -Co'- HC
..- CH poveiava krvni tlak
\N/ \N/
H H
histidin histamin
NH'
-CO,> cH,-cH2-NH2
GJcH,-6"-cooH
H
GJ
H
triptofan triptamin
NH'
""GJ c H,- 3H- .ob""gJ- cH,- GH;NH, poveian kod karcinoida
vazokonsffiktor, stimulira
H H glatku muskulaturu
5-hidroksitriptofan serotonin
NH"
IL -co"
HO-CH2-CH-COOH Ho-cH2-cH2-NH2 sasravni dio fosfolipida
serin etanolamin
NH,
HoJ-tcH,-C"-cooH OH
-.o,, " lft-cH;cH2-*", :oltiH-cH2-NHz
Hory Hory Hory hormon
3,4-dihidroksifenilalan in dopamin noradrenalin
NH,
HOOC-CH2-CH-COOH
I
-co'' Hooc
-cHr-cH2-NH2 sastavni dio koenzima A
asparaginska kiselina p-alanin
NH"
t- -co'> HS-cH;cH;NH2
HS-CH;CH-COOH sastavni dio koenzima A
cistein
Slika 8-2. Amini nastali dekarboksi

Aminokiseline 165
Djelovanjem enzi-
Kljudnu ulogu u metabolizmu aminokiselina imaju procesi transaminacije.
aminoskupina na kerokiselinu i pri tome aminokiselina,
donator
ma aminotransferaza prenosi se
NHr-skupine, prelari u odgovarajuiu ketokiselinu, a iz ketokiseline
koja je primila - NHt-
-
skupinu nastaje aminokiselina (sl. 8-3')'
COOH COOH COOH

COOH I I
I
I
CH, CH, CH,
CH,
t- l- t- t-
HC_NH" CH"
+
+ C:O + cH,
t-
t" l- I
HC_NH,
COOH C:O COOH
I
I
COOH COOH
2-oksoglutarna oksaloctena glutaminska
asparaginska
kiselina kiselina
kiselina kiselina
COOH CH. COOH

CH. I I
HC_NH"
I
CH,
I
C:O CH,
t-
t- t- COOH
I
CH,
COOH CH, t-
t-
c:o I
HC-NH,
I
COOH COOH
2-oksoglutarna piruvifna glutaminska
alanin
kiselina kiselina kiselina
COOH COOH
I
CH,,
I
CH.
t- t'
CH" CH. CH,
CH" t' t' l-
t' c:o c:o HC_NH,
HC-NH"
l" COOH
I I
COOH COOH
I
COOH
2-oksoglutarna fenilpiruvidna glutaminska
fenilalanin
Slika 8-3. Transaminacija izmetfu nekil3ry!*[g!Ej g
ketokiseline, a kao akcep-

veiina aminokiselina moie transaminacijom prijeii u odgovarajuie
je reverzibilniproces i di-
tor aminoskupine obiino sluii a-ketoglutarna kiselina. Thansaminacija
i metabolizme ugljikohidrata i
ni vezu izmedu metabolizma proteirrl, od.rorno aminokiselina,
IiPida' ,. i r. r. n r,^::^- se
^^ najprije
Reakcijom
oksidadvnom deaminacijom nastaju iz aminokiselina ketokiseline.
srvara iminokiselina, koja o, .di.i;o molekule vode prelaziu ketokiselinu uz oslobadanje amoni-
jaka:
RR I
R
I -rs
-LLL > C:NH +H'ot C:o
---
I
+NH1
H-C-NH. '
| l_^^__ I
COOH COOH COOH

amino- imino- keto-
166 Poghufe 8
Na taj nadin katalititkim djelovanjem enzima glutamat-dehidrogenaze (GLD), uz NAD*

kao akceptor vodika, oksidativnom deaminacijom glutaminska kiselina prelaziu a-ketoglurarnu
kiselinut
glutamat + NAD(P) :9 a-iminokiselina + NAD(P)H. +

H.O
NH*
a-ketoglutarat
Oksidativna deaminacija glutaminske kiseline vaL,na jeu metabolizmu aminokiselina, jer tran-
saminacijom raznih aminokiselina nastaje iz a-ketoglutarne glutaminska kiselina, koja se tako
Ponovno deaminira u a-ketoglutarnu kiselinu, potrebnu u procesima rransaminacije. Pri tome
oslobodeni amonijak ulazi u ureja-ciklus kojim nastaje ureja koja se potom molraiom izluduje
iz organizma (sl. S-4.).
o
il
citrulin
/
o NHr, karbamoil-fosfat )
R_CH_COOH -cH2-cH2-c-cooH
il
+H* -,1ornitin
>_)
arr
transaminacija oksidativna r
deaminacija
NH2-CO -NH,
glutaminske kiseline ureja
tli["*9-:-f:jgy,gg,!-o:t-Pl9--q-.e1g _tl?ls-qfilqqlje s oksidativnom deaminacijom slutaminske kisetine.
Osim opisanih opiih metabolidkih reakcija dekarboksilacije, transaminacije i oksidativne dea-

minacije, pojedine aminokiseline ulaze u daljnje metabolidke pretvorbe. Detaljniji prik az meta-
bolizma pojedinih aminokiselina prelazi okvire ove knjige, pa se ditalac upuiuje na udibenike
biokemije. Razliditi metabolidki putevi omoguiuju da aminokiseline n"kon deaminacije mogu:
1. oksidacijom prijeii konadno u CO, i H2O i posluZiti kao izvor energije poput ugljikohidrata i
lipida;
2. posluiiti kao izvorni materijal za stvaranje acetoacetara;
3. posluZiti kao izvorni materijal za stvaranje glukoze, a rime i glikogena ili lipida,
4. prijeii u druge aminokiseline.
Tablica 8-1. Glukogene i ketogene aminokiseline (produki razgradnje naznaieni u zagradama)
leucin (acetil-Co4 acetoacetat) alanin {piruvat} fen ilalan i n (acetoacetat, fu marat)

I izi n (acetil-CoA, acetoacetat) asparagin (oksaloacetat) izoleucin (acetil-CoA, sukcinil-CoA)
aspartat {oksaloacetat i fumarat) tirozin (acetoacetat, fumarat)
arginin (a-ketoglutarat) treoni n (acetil-CoA, piruvat)
cistein (piruvat) triptofan (acetoacetat, piruvat)
glicin (piruvat)
glutamat i glutamin (a-ketoglutarat)
histidin (a-ketogl utarat)
metion in (sukci nil-CoA)
prolin' (a-ketoglutarat)
serin (piruvat)
valin (sukcinil-CoA)
Arninokiseline 167
fumarata ili
Aminokiseline koje se razgraduju do piruvara, a-ketoglutarata, sukcinil-CoA,
oksaloacerara prerede su gluko ze pase nazivaju glukogenim aminokiselinama.
Ketogenim amino-
kiselinam a nazivajur. ol. koje se razgradaju do acetil-CoA ili acetoacetata
te mogu tako biti
jesu lizin i leucin (tabl.
prevedene o ,,'"rri ili ketonske ,pol.'.lPorpuno ketogene aminokiseline
8-1.).
poremeiaji u metabolizmu pojedinih aminokiselina nalaze se u nekim naslednim metaboli-
dkim poremeiajima. U takvim se sluiajevima pojavljuju pojedine aminokiseline
ili njihovi meta-
izluiivanje mokraiom, npr'
boliti u poveianim koncentracijama u krvi i poveiava se njihovo
leucin, izoleucin i
cisrin, .riptof"n, fenilalanin i fenilpiruvat, homogentizinska kiselina, histidin,
valin (v. pogl.24.).
vezom izmedu
Stvaranje peptida. Aminokiseline se mogu medusobno vezati tzv. peptidnom
vode'
karboksilrr. ,t.rpine jedne i aminoskupine druge aminokiseline uz eliminaciju
H '9 ,o
NH'OHH
)',ro
R,-9-c(
r\r "):or-t----ui^' .(
i---)*-{- -toH ' -l.A-n -+-.(o"-H'o n.
i t t\ R,
aminokiselina I aminokiselina II dipeptid
Na taj nadin nastaju peptidi. Naziv peptida obuhvaia aminokiseline od kojih se peptid
sasto-
je peptidno Yezena vz
ji. pri tome se najprije oznaiuje aminokiselina tija karboksilna skupina
sufiks ,ril.., npr. alanil-glicin.
od triju
Ako se peitid ,"rtoyi od dviju aminokiselina, oznaduje se kao dipepdd, ako se sastoji
do 30 aminokiselina nazivaju
aminokiselina, naziv" r. trip.ptidom itd. Peptidi s viSe od 6 pa
se
fizikalno-ke-
polipeptidima. Kada b-y p.pridno vezanih aminokiselina prijede 50, lanac dobiva
,.rrojsrva proreina. Takva svojstva (npt koagulacija toplinom) nemaju Proteoze i peptoni,
-ryrk"
polipeptidi smanje od 50 aminokiselinskih ostataka'
^
N.l" manji peptidi i polipeptidi imaju vaL,neuloge u dovjedjem organizmu. Tako u sprjetava-
(1-glutamil-cisteinil-
nju oksid".ry. ti.-oglobirr"., -.th.ôglobin sudjeluje tripeptid glutation
od 8 aminokiselinskih
gii.irr;, rr.ki r., hor",,'oni polipeptidi, kao oksitocin, oktapeptid izgraden
"
ostataka.
8.1.1. Aminokiselinski duSik

Aminokiselinski dulik dini oko 75o/o neproteinskog dudika. Odredivanje aminokiselinskog
koncentracije ukupnih
du5ika nema dijagnostiiko znadenje jer je kiniiki beznadajna promjena
aminokiselina. VJnije su promjene pojedinih aminokiselina do kojih dolazi kod nasljednih po-
remeiaja metabolizma aminokiselina.
do 4'3
Koncentracija ukupnoga aminokiselinskog duSika u serumu ili plazmi iznosi od 2,28
mmol/L, ovisno o metodi odredivanja.
poveiana koncentracija aminokiselinskog dulika u serumu opisana je pri teikim oSteienjima
jetre, osobito akutne nekroze zbogotrovanja arsenom, tetraklorugljikom ili kloroformom. U
jetri Pa se na-
takvim stanjima slabe sinteza proteina, sinreza ureje i deaminacija aminokiselina u
kupljaju
-
nemetabolizirane aminokiseline.
va'erdijagnostiiko znatenje ima izludivanje aminokiselina mokraiom, i ukupnih
i pojedinih
aminokiselina. Mokraiom se normalno izluduje oko 3,57 do 14,28 mmol/dU
aminokiselinskog
duSika, 5to dini oko L-Zo/o ukupnog duSika u mokraii.

a katkad
Normalno se mokraiom izluduje najviSe glicina, zatim serina, alanina i glutamina,
ki-
histidina i medlhistidina. Medutim, neke orob. izluduju viSe taurina ili
p-aminoizomasladne
168 Poghulje 8
seline. Fiziolo5ka se aminoacidurija pojavljuje u trudnoii i u prerano rodene djece, a patoloika

aminoacidurija moie biti posljedica metabolidkih porem ehjapri kojima dolazi do tolikoga po-
rasta koncentracije aminokiselina u cirkulaciji da se sve ne mogu reapsorbirati u bubreinim tubu-
lima ili moZe bitiposljedica porem etajab,rbr.g" pri iemu dolazi do sniZenja bubrein ogpregaze
aminokiseline pa se one pojadano izluduju mokraiom.
Osim podjele aminoacidurija na metabolidke i bubreZne, one se diyele i na primarne i sekun-
darne. Sekundarna je aminoacidurija deiia i susreie se u jetrenoj nekrozi ili bubreZnoj insuficijen-
ciji te u nekim kongenitalnim poremeiajima kakav je Wilsonova bolest ili Fanconijev sindrom.
U Wilsonovoj bolesti dolazi do odlaganja bakra u tkivima, 5ro, medu ostalim, olteiuje i bubrege
koji onda jade propuitaju aminokiseline, a u Fanconijevu sindromu takoder se radi o oSteienju
bubrega koje rezultira glukozurijom, fosfaturijom i aminoacidurijom. Kod primarnih aminoaci-
durija obidno se poveiava izludivanje jedne ili samo nekoliko aminokiselina kao rezulatnasljed-
nih poreme&ja metabolizma aminokiselina (v. pogl.24.).
8.1.2. Kemijske reakcije aminokiselina koje se primjenjuju

za njihovo dokazivanje i odredivanje
Aminokiseline reagiraju s ninhidrinom (triketohidrinden) rako da se oksidiraju na aldehid s
jednim C-atomom manje uz otpu5tanje CO, i NH3.
?
H
+ R-i;l.".H--+ (Yty"". R-c(o
-\os+co,+NH.
H \}.'-tr I
o
hidrindantin
Na taj nadin reagiraju i proteoze, peptoni i proteini koji imaju slobodne amino-skupine, ali
ne reagiraju prolin i oksiprolin. Na toj se reakciji temelji manomerrijsko odredivanje aminokise-
lina tako da se mjeri oslobodeni CO2.
Ninhidrinska se reakcija iskori5tava i za dokazivanje aminokiselina i njihovo odredivanje
spektrofotometrijskim metodama. Naime, u slabo kiseloj sredini pri pH oko 3-4 ninhidrin s
NH, iz aminokiselina daje crvenu do plavkastu boju, odnosno iutu boju s prolinom i oksiproli-
nom, kompleksa ninhidrina, nastalog hidrindantina i amonijaka:
Specifidne reakcije za dokazivanje pojedinih aminokiselina opisane su u 24. poglavlju.
8.1.3. Kromatografsko razdvajanje i odredivanje aminokiselina

Za razdvaianje smjesa aminokiselina i odredivanje pojedinih aminokiselina najvi5e se primje-
njuju razne kromatografske tehnike. Kromatografrjaje separacijska tehnika kojom se opienito
Arninokiseline 169
smjese tvari razdvajajana svoje sasravne komponente, a upotrebljava se u raznim podrudjima

medicinske biokemije. Ima raznih kromatografskih tehnika, ali je svima zajedniiki princip da se
razdvajanje smjese tvari provodi na temelju nekog fizikalno-kemijskoga svojstva, nPr. lipofilno-
sti, ionskog naboja, velidina molekule i sl. Princip je kromatografsko grazdv{anja da mobilna fa-
za, ukojoisu tvari otopljene, te rvari nosi i one putuju duZ stacionarn e faze koja ih pak, ovisno
o topljivosti u stacior"rroj fazi rliadsorpciji, zaustavlja. Pri tome se u dijelovima stacionarn e faze
,rrpori"utla ravnoteia izmedu npr. topljivosti u objema fazemakoju, medudm, stalno nadolazeia
faze te ih nosi dalje do drugog dijela
-obilrr" faza remeti, jer ponovno otapa tvari stacionarne
smcionarn e faze. Ovi se procesi stalno Pona-
vljaju. Buduii da se pojedine tvari, nPr. po-
+ mobilna faza
jedine aminokiseline, razlikuju medusobno
+- smjesa koja se
po topljivosti, odnosno adsorpcljiza stacio- kromatografira (A,B,C)
narnu fazu, one putuju raznim brzinama i +- stacionarna faza

tako se razdvajaju.Yezanieza stacionarnu fa- (adsorbens)
.zltmoircbiti na raznim principima, pa se kro-
matografske tehnike, prema tome, dijele na
adsorpcij sku, raspodj elnu, ionsko -izmj enjiva- + vata i staklena vata
dku, afinitetnu kromatografiju, gel-kromato-
grafiju i dr.
Adsorpcijskom kromatografiiom tvari
se razdvajaju na osnovi razlidite adsorpcije
na adsorbense koji tvore stacionarnu fazlJ.
Kao adsorbensi upotrebljavaju se aluminijev
oksid, razni silikati, aktivni ugljen i kalcijev
oksid ili karbonat. Kromatografija se provo- Slika 8-5. Adsorpcijska kromatografija: 1. kolona, 2.razviian)e razdvojene
di na koloni, cijevi napunjenoj adsorbensom frakcije,3. i4. postupno eluiranje pojedinlh frfg!3
kroz koju prolazi mobilna faza s otopljenim
warima (sl. 8-5.).
Raspodjelna kromatografija temelji se na razliditoj topljivosti neke tvari u vodenoj i organ-
skoj fazi, oirogo plinu. Stacionarnu fazu obiino oznallevoda vezan na celulozu ili silikagel,
a mobilnu fazu organska otapala.
lonsko,izmjenjivaika kromatografija izvodi na koloni napunjenoj ionskim izmjenjiva-
se
dem. To su razne smole s kovalenrno vezanim ionskim skupinama za koje se tvari otopljene u
mobilnoj faziveLuelektrostatidkim silama. Kadonski izmjenjivadi imaju negativno nabijene fun-
kcionalne skupine (npt sulfonske) za koje je labilno vezan neki kadon koji se zamjenjuje otoplje-
nim kationom iz ,nobilrr. faze. Anionski izmjenjivaii imaju kovalentno yezane pozitivno nabije-
ne skupine na koje je labilno yezan neki anion koji se izmjenjuje s anionom iz otopljene tvari u
mobilnoj fazi. Kationski izmjenjivadi fAmberlit, Dowex 50, karboksimetil (CM) celuloza] obi-
dno su u natrijevu obliku, a anionski fAmberlit 400, Dowex 1, dietilaminoetil (DEAE) celuloza]
u obliku klorida (sl. 8-6.).
Aminokiseline u jako kiseloj sredini veZu se za kationski izmjenjivai zamienom za labilno
vezanikation, azatimse poveianjem pH eluiraju ponovnom zamjenom kationom. Na tom prin-
cipu rade i automatski analizatori aminokiselina kojima se odreduje koncentraciia aminokiselina
,, bioloskom materijalu. Ionski se izmjenjivadi upotrebljavaju i za uklanjanje interferirajuiih spo-
jeva u nekim postupcima, npr. za uklanjanje inhibitora pri enzimskim odredivanjima.
Afinit"rrr" k"o^"tog""fiy" nazivje za kromatografsku tehniku u kojoj se tvari izoliraju tako
da reagiraju s nekim ligandom imobiliziranim na nosadu u koloni. Na taj se nadin mogu veza'
njem ila*yiri raznervari, npr. enzimi vezanjem za supstrat, receptorivezaniemz^ligande, anti-
17O Poglaulje 8
,/--\
SOINa* HrNLC-g
R
I T -c,H. T
cH2-cHr-N.( -'. Cl- HrN-Q
,'
COOH
c,H, \loo
H
I L)
C.H.
SO;Na* cH2-cHr-N*( .Cl-
C,H,
H
I -C,H.
SO3Na* cH2-cHr-N*( .Cl-
C,H,
a) b)
Slika 8-6. Kationskisulfonirani ionski izmjenjivai u natrijevu obliku a - Anionskidietilaminoetil, b - ionski

izmjenjivat u kloridnom obliku.
geni vezanjem za antitijela i sl. Kao nosadi upotrebljavaju se inertne tvari poput agaroze, poprje-
dno vezanih dekstrina, poliakrilamida, celuloze ili polistirena. Ligand se na nosat veZe ili izravno
ili preko meduspoja, npr. amino-karboksi-heksana. Prolaskom kroz kolonu dolazi do vezanja in-
terakcijom liganda i npr. enzima. Nakon toga se vezani spoj eluira iz kolone s pomoiu otopina
izmijenjenog pH i ionske jakosti ili otopina ureje, gvanidina ili sulfita koji kidaju vodikove veze
i tako oslobadaju vezanu tvar. Postoje i specifidna eluiranja, npr. enzima otopinama njegova sup-
strata ili inhibitora.Yezanje je strogo selektivno pa se ta tehnika primjenjuje za izolaciju raznih
proteina, enzima i antitijela, jer otpada potreba kasnijega proii5iavanja.
Gel-kromatografija temelji se na razdvajanju komponenti smjese na temelju velidine moleku-
le. Stacionarna faza pri tome je obidno sastavljena od gelirajuiih hidrofilnih iestica dekstrana
(Sephadex), poliaLrilamida (Bio-Gel) ili agaroze (Sepbarosa). eestice su medusobno povezane
tako da u njima ostaju porozni otvori i mali kanaliii. Poroznost, tj. velitina pora i kanaliia moZe
se tijekom izradbe varirati pa su komercijalno dostupni gelovi razlititih velidina pora. Kad se na
kolonu napunjenu takvim gelom nanese mobilna faza s
otopljenim materijalom, koji se ieli razdvojiti na sastav-
ne komponente, molekule tija jeveliiina manja od pora
lak5e u.laze u pore i tu se >>zaglav\uju((, x veie molekule
ne mogu u pore, pa brl,e prolaze kroz relativno velike
meduprostore izmedu destica stacionarne faze. Na taj se
nadin u eluatu s kolone najprije pojavljuje komponenra
s velikom molekularnom masom, a 5ro komponenta ima
manju molekularnu masu, to se kasnije eluira s kolone

(sl. 8-7.).
Gel-filtracijom se mogu razdvajatihidrofilne i hidro-
Slika 8-7. Shematski prikaz gel-filtracije. eestice Sephadexa fobne tvari, ovisno o upotrijebljenom gelu. Hidrofilni
o, velike molekule o, male molekule .. Prolaze(i kroz kolonu, gel sluZi za separaciju u vodi topljivih tvari, kao enzima,
molekule putuju raznim brzinama. lzmedu iestica Sephadexa proteina, hemoglobina itd., dok se hidrofobni gelovi
velike molekule prolaze brLe, a manje polaganije. (metilirani Sepbadex ili Styragel) upotrebljavaju za raz-
Arninokiseline 171
dvajanje lipofilnih tvari. Gel-filtracija takoder je po-

ribonukleaza A
0,12
godna tehnika za odredivanje relativne molekularne
mase: komponenta nepoznate molekularne mase i ne-
koliko tvari poznatih molekularnih masa podvrgnu
segel-filtraciji. Postoji, naime, linearni odnos izmedu
volumena elucije i logaritma relativne molekularne
mase, pa se iz podataka za Poznate tvari konstruira
kalibracijski dijagram iz kojeg se interpolacijom izra-
duna nepoznata molekularna masa (sl. 8-8.).
Iako je princip razdvajania naivaLniji timbenik
razlikovanja kromatografskih tehnika, one se mogu
klasificirati i prema nadinu izvedbe procesa. Prema
tom kriteriju razlikuju se tankoslojna, tekuiinska i 104 10s 106
plinska kromatografija. Postoje i neke druge kroma- relativna molekularna masa
tografske tehnike poput papirne kromatografije ili

kromatografije u superkritiinoj fazi. Papirna ftroma- Slika 8-8. Odreclivanje relativne molekularne mase gel-filtraci-
jom. Odnos izmedu reciprotne daljine putovanja (1/D) i relativne
tografija nadelno se ubraja u tankoslojnu kromatogra-
molekularne mase proteina razdvojenih tankoslojnom gel-filtra-
fij u, a kromato g r afija u sup erkritidnoi fazi ima obilj e- cijom na Sephadex G-| 50 superfine.
Zja plinske i tekuiinske kromatografije. Tankoslojna
kromatografija (TLC, engl. thin layer cbrornatogra-
pbfi provodi se na tankome sloju sorbensa nanesenog na neki nosat ili bez nosata. Kromatog-
rafsko razdvajanje obavlja se difuzijom mobilne faze kroz tanki sloj. Pri tekuiinskoi kromatog-
rafiji proces razdvajanja obavlja se u koloni napunjenoj sorbensom kroz koju struji tekuia mo-
bilna faza.
Plinska kromatografrja (GC, engl. gas chrornatography) razlikuie se od ostalih kromatograf-
skih tehnika po rome sto se kao mobihnafazaupotrebljava neki plin, obidno du$ik, helij ili vodik,
a ispitivane se tvari moraju prevesti u plinovito stanje. Stacionarnu fazu dini neka tekuiina s viso-
kim vreliStem koja je imobiliziranana nosadu, obidno na stijenkama kapilarnih cijevi. Kao stacio-
narna fazaupotrebljavaju se tekuiin e razliiitapolariteta: parafini, silikonska ula ili polimeri kao
Carbowax. Stacionarna se fazanalazi u dugim uskim kolonama, obitno oko 2 mi2-6 mm Pro-
mjera.
Smjesa za analizu injicira se na podetku kolone u uredaj u kojem se na poviSenoj temperaturi
odmah prevede u plinovito sranje i s plinskom mobilnom fazom ulazi u kolonu, gdje se obavlja
razdvajanje. Buduii da se ispitivane tvari ne smiju razLagati na visokoj temperaturi, obidno se
prije samog kromatografiranja moraju pre-
vesti u stabilne sililne derivate. Mobilna plin-
ska faza eluira razliditom brzinom razdvoje-
ne tvari koje nakon razliditih vremenskih
razmaka (vrijeme retencije) dospijevaju na
kraj kolone, gdje ih biljeZi detektor dije sig-
nale joi pojadava elektronsko pojadalo. Te
signale u odnosu na vrijeme retencije regis-
trira pisad (sl. 8-9.).
Intenzitet signala razmieran je kolidini
tvari pa se iz povrSine ispod pika na pisadu
mot ekvantitativ no izr azitikoncentracij a ne- 1 - kolona,
Slika 8-9. Shematski prikaz plinskoga kromatografa. Oznake:
ke komponente u usporedbi sa standardnim 2 - termostati za injektor, kolonu i detektor, 3 - injektor,4 - rezervoar plina
tvarima. Kvantitativna analiza s pomoiu l"9llgl*s9yEJ3-Ple-9ktlng-1-oj-19L9*ge-t9gql-z----Prs-9..9-"----.--"--
172 Poglaulje I
plinske kromatografiievrlo je osjetljiva i ottriva tva-

ri i do 10-12 g (t pg).
Tekudinska kromato grafij a vis oke uiinkovitos-
ti (HPLC, engl. hrsh pt&nnance liquid cbrornatog-
,opbi novija je kromatografska tehnika. Tekuiina
koja dini mobilnu fazu visokodadnom se PumPom
leralcroz kolonu u kojoj se nalazi stacionarna
faza-
Kolona je dugatka oko 10-60 cm i 2-6 mm Prom-
jera i izradenaje od tantala, delika ili jakog stakla
koje podnosi visoki tlak. Na podetku kolone nalui
se uredaj u koji se unosi uzorak topliv u mobilnoj
fazi. Ll koloni se komponente rastavljaju pod viso-
kim tlakom i, slidno kao kod plinskog kromatoga-
Slika 8-10. Shematski prikaz urecfaja za visokouiinkovitu teku(in-
fa, njihov se izlazakiz kolone registrira nekom fizi-
sku kromatografiju. Oznake: 1 - rezervoar za mobilnu fazu, 2 - mije-
kalnom metodom (npr. mjerenje apsorPc9e), a sig-
Salica, 3 - pumpa,4 - ureefaj za uvocfenje probe, 5 - termostatizira-
na kolona, 6 - detektor, 7 - Pisai. nali se prenose na pisai (sl. 8-10.). Nakon odrede-
nog vremena retencije pojavljuju se na kraju kolone
i pojedine tvari.
prema tome, ovom se tehnikom mogu raditi sve vrsre ftromatografije, a prednost joj je dobro
razdvajanje komponenti i brzina izvedbe analize. MoZe se primijeniti na razne wari
kao lipide,
ugljikohidrate, aminokiseline, steroide i dr.
ViSe o kromatografskim tehnikam a nalazise u knjizi Straus B, Stavljenii-Rukavina A,
Plaviic
F, i sur., ur., Analitiike tebnike u klini&orn laboratoriju'
8.1.4. Tankoslojna kromatografija
Kod TLC-a stacion arnu fazuiini tanki sloj (oko 2 mm ili manje) silikagela ili nekog drugog
nosada (aluminijev oksid) koji je nanesen na staklenu plodu ili aluminijsku ili plastiinu foliju.
U
TLC se nadelno ubraja i kromato grafijana filtar papiru. Prema nadinu izvedbe (polonaj ploiice
spram mobilne faze) TLC moie iiti url^rna (plodica postavljena okomito ili koso, mobilna
faza
struji odozdo prema gore), silazna, horizontalna (ploiica postavljena horizontalno, a mobilna
faza struji, y.irr. ,.rirr. plodice prema drugoj), cirkularna (mobilna se faza dovodi u sredinu
kruZ-
plodice i struji prema periferiji kruga) i anricirkularna (mobilna se fazadovodi po rubovima
nice i struji prema ,r.diSto). Kromatografsko se razdvajanje moie provesti kao jednodimenzio-
nalno ili dvodimenzionalno.
Idendfikacija neke tvari temelji se na odnosu udaljenosti te tvari na kromatogramu' mierene
od srarra, prema udaljenosti do koje je stigla fronta otapala. Naziva se Rr (faktorom zadrlavanie
ili retencij., pr.doiuje relativnu udaljenosr prema fronti). \vrijednost neke tvari karakteristii-
"
na je za tu war, a ovisi o uvjetima kromatognfije, tj. o otapalu i vrsti nosaia.
Udaljenost putovanja od startaizmieti se u cm i unese t Lzfazz
o- udalienost tvari od starta

udaljenost fronte otapala od starta
pod strogo kontroliranim kromatografskim uvjetima mogu se na osnovi \identificirati kom-

ponente. tpJk, obiino se usporedo s uzorcima na istome tankom sloju stavljaju i standardi
te se
O kromatografiji aminokise-
,r. orrroui ,rlihorr. ptrtou"nj" identificiraju komponente u uzorcima.
lina na filtar papiru govori se u 2. izd. ovog udibenika'
Arninokiseline 173
8.r.s. Kromatografija aminokiselina na celulozi

Princip
Aminokiseline nakon razdvajanja jednodimenzionalnom ili dvodimenzionalnom kromato-
grafijom na celulozi reagiraju s ninhidrinom dajuii ljubidastu obojenost. Samo prolin i oksipro-
lin dalu iutu obojenosr. Aminokiseline se identificiraju usporedbom \vrijednosti prema \vri-
jednostima standarda pojedinih aminokisleina.
Pribor
Plodice velidine l0 x 10 cm prevudene slojem celuloze debljine 100 pm, kada za kromatogra-
fiju, suiilo s toplim zrakom, aplikatori ili mikropipete.
Reagensi
1. Pokretna fazazajednosmjernu kromatografiju: butanol, aceton,ledena octena kiselina i desti-
liranavoda u omjeru 28 228: 8 :16 mL.
2. Pokretna fazezadvosmjernu kromatografiju: piridin i destilirana voda u omjeru 13 :7 mL.
3. 0,4 mol/L ninhidrina. OtopitiT,L gninhidrina u 100 mL smjese butanola i acetona (t : t).
Otopinu treba duvati na +4"C.
4. Matidni standardi aminokiselina.
Standard A: otopiti u 100 mL l0%o-tnog izopropanola, uz dodatak I kapi koncentriranog
HCL-a, 20 mg histidina, 100 mg glutamina, 30 mg glicina, 30 mg treonina, 50 mg alanina, 20
mg p-aminoizomasladne kiseline, 40 mg valina i 60 mg leucina.
Standard B: otopiti u 100 mL l0%-tnog izopropanola, uz dodatak I kapi koncentriranog
HCI-a, 30 mg lizina,2O mg taurina, 20 mgserina, 30 mg tirozina, 20 mg triptofana, 30 mg feni-
lalanina, 20 mg glutaminske kiseline i 50 mg prolina.
Radni se standardi prireduju razrjedivanjem matidnih standarda I : 10. Na celulozne se plode
nanosi 3 pL radnog standarda.
Uzorak
Serum treba pohraniti na +4 "C. Prije nanoienja na celuloznu ploiu serum treba deproteini-
zirati. PomijeSati 0,1 mL seruma i 0,4 mL 96o/o-tnog alkohola u epruveti s ubruSenim depom,
osraviti stajati 30 minuta te centrifugirati. Na celuloznu plodu nanositi l5 pL bistrog supernatan-
ta.
Mokraia se skuplja 24 saaili se uzima prva jutarnja mokraia. Pohranjuje se na +4"C. Nano-
si se 3 pL nativnog uzorka,bez razrjedenja.
Postupak
Na celuloznoj se plodici lagano olovkom oznati startna linija 1,5 cm od donjeg ruba plode te
podrudja nanoienja uzoraka, odosno standarda Sirine I cm, s medusobnim razmakom 0,5 cm.
Na startnu se liniju nanosi 15 pL deproteiniziranog seruma te3 pL nativne mokraie i3,pL razri-
jedenoga standarda u obliku tanke linije. Uzorci se nanose nekoliko puta na isto mjesto uz suie-
nje strujom vruiegazrakaprije opetovanog nanolenja. U kadu za kromatografiju stavi se 80 mL
pokretne faze zajednodimenzionalnu kromatografiju i ostavi 10 minuta da se prostor iznad ota-
pala zasiti parama. Nakon toga se uroni celulozna ploiica i ostavi da otapalo putuje oko 50 mi-
nura, dok fronta otapala ne dode I cm od gornjeg ruba plodice. Tada se plodica izvadi i osuSi
srrujom vruiega zraka te ponovno stavi u isto otapalo kojemu su dodana 3 mL ninhidrina te u
isrom smjeru ponovi kromatografija. Nakon 50 minuta plotica se izvadi iz kade i osu5i strujom
rruiega zraka, stavi na 80'C tijekom l0 minuta i nakon toga odtita.
174 Poglaulje 8
Pri dvodimenzionalnoj kromatografiji nanosi se ista ko-

Tablica 8-3. Referentni intervali aminokiselina u odraslih
Iidina uzorka, ali u jednu todku koja je 1,5 cm udaljena od
osoba
donjega lijevog ruba plodice. Kromatogram se razvije 2 Pu-
ta u isiome smjeru u stacionarnoi faziza jednodimenzional-
nu kromatografiju te jedanput u drugome smjeru, zaokte-
m 240-600 60 nurom 90" u sracionarn oi faziza dvodimenzionalnu kroma-
i 200-550
54 tografiju.
p-aminoizomaslaina kiselina
m 10-40 5
d-aminomaslaina kiselina i5-40
arginin
m 35-140 8.1.6. Odredivanje koncentracije
,25-135
m 35-65
aminokiselina
12
asparagln i.30-65
0-5 10 Koncentracije pojedinih aminokiselina najte5ie se odre-
asparaginska kiselina
m 20-55 3
duju na automatskim analizatorima aminokiselina. Amino-
citrulin z 15-55 kiseline se razdvajaju s pomoiu gradijenta pH koji se posti-
Ze uporabom 5 pufera razlititog pH i ionske jakosti. Na-
m 85-150
cistin 25
i 60-1 5s s ninhidri-
m45-75 koniloi.anja s kolor. aminokiseline reagiraju
t0
fenilalanin ,.4A-70 nom na visokoj remperaruri, pri demu nastaju obojeni spo-
fosfoetanolamin 4 jevi. Intenzitet nastalog obojenja izravno je proporcionalan
m 25-90
20 Lohdini aminokiseline prisurne u eluatu i mjeri se na dvje-
glutaminska kiselina 220-70 ma valnim duljinama , 570 i 440 nm. Iminokiseline s nin-
m520-774
glutamin 2410-770
76 hidrinom daju obojeni spoj koji apsorbira svjetlo valne du-
m 150-320 ljine 440 nm, dok sve ostale aminokiseline daju obojene
glicin 280
z 50-s30 ,poj.u. koji apsorbiraju na570 nm. Pojedine se aminokise-
m 65-1 10
165 line identificiraju na osnovi vremena retencije na kromato-
histidin z 55-1 10
gramu, dok je povrlina ispod dobivenog pika razmjerna
m 0-40
hidroksiprolin 0-35
z koncentraciji.
m 50-120 Na tablici 8-3. prikazani su referentni intervali aminoki-
izoleucin 240-90 selina u serumu i u mokraii odraslih osoba'
leucin
m 105-215 Referentni intervali aminokiselina u serumu, mokraii i
i75-170 naii u odgovarajucoi
likvoru djece razliiite dobi mogu se
m 105-215 50
lizin 27547A literaturi.
m 20-45
metionin 5
i20-4a
3-metilhistidin 24
ornitin
m 30-100
6 Literatura
220-90
m 100-380 1. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinicai chemistryr Principles-
prolin ,.70-27A p.o..dor.r, correlations. 5. izd. Philadelphia: Lippincott \williams
m 70-160 & \W'ilkins, 2004.
serin 65
i 70-185 2. Burtis cA, Ashwood ER. Tietz Fundamentals of clinical chemis-
m 40-280 vy. 5. izd. St. Louis : Saunders/Elsevier, 200 1'
taurin 106
z 30-255 3. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE., ur. Tietz Textbook of clinica,
m 40-100 Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. izd. St. Louis: Elsevier
tirozin 20
z 35-90 Saunders,2006.
m 100-190 4A 4. eepelak I, Straus B, Dodig S, Labar B. Medicinsko-biokemijske
treonin i75-235 smj ernice. Zagreb : Medicinska nakiada, 2004'
m 35-65 5. Devlin TM. Texbook of Biochemistry with Clinical Correlation. i'
triptofan i 30*65 izd. New York: \WileY-Liss, 200 1'
rn 180-325 6. Gamulin S, MaruSii M, Kovad Z,isu',ur' Patofiziologija' 5'izd'Za'
valin t't50*27A 2002'
greb : Medicinska naklad e,
Aminokiseline 175
2003'
7. Guyron AC, HallJE. Medicinsk afiziologrja. 10. izd. Zagreb: Medicinska naklada,
g. Kaplan LA, Kazmierczak S, Pesce AJ, i^r irrrr^k SC. Clinical chemistry: Theory - Analysys - Correlation' 4'
izd. London: Mosby, 2003.
9. Robins SL. Osnove patologije. Zagreb: Skolska kniiga,1994'
10. Stryer L. Biokemij a.Zagreb: Skolska knjiga, 1991.
11. Stryer L, BergJM, TymlczkoJL. Biochemistry. 5. izd. NewYork: Freeman'WH
& Co Ltd, 2002'
laboratoriju .Zagreb: Medicin-
12. Su"os B, stailjenii-Rukavina A, plavSii F, i sur., ur. Analititke rehnike u kliniikom
ska naklada,1997 .
13. Thomas L, ur. Clinical Laborarory Diagnostics. LJse and Assessment of
Clinical Laboratory Results' l. izd' Frankfu-
rtlMain : Th-Books Verlagsgesellschaft mbH' I 99 8'
u klinidkoj praksi. zagrebt Medicinska nak-
14. Topii E, primorac o,1"r,ioiie S, Medicinskobiokemijska dijagnostika
Lada,2004.
Skoltka kniiga,1992'
15. ZiivaJ1,pannall pR. Klinidka kemija u dijagnostici i rerapiji. 3. izd.zagrebz
sl
i
.il
&
#
$k
Poglaulje Protei,ni
BoZidar Straus, Karmela BariSii
Proteini (od grdke rijeti protos - zauzimam prvo mjesto) gradevni su materi-
Proteini u krvi 1?8
jal dovjeijeg tijela. Vrlo su razLliiti i specifitni za poiedina tkiva i organe. Sastav-
Promsnt koncentadia utuprib
protdna, alhnfnr i glotulina: u
ljeni su od aminokiselina medusobno povezanih peptidnim vezama. Sastoje se
*nmomsarusn 1gt od ugljika, vodika, kisika, duSika i ka&ad sumpora, fosfora i raznih metala. Me-
Promiene koncenuacije ukupnih proteina 180
tali se nelazeuglavnom u enzimima.Zaproteine je karakteristidno da sadriavaju
Promjene koncentracije albumina 180
Promjene koncentracije globulina 181 dusik, i to u prilidno konstantnom omjeru od oko 160/o cjelokupnih proteina.
litukopr*ehi i 18r Prema sasravu, proteini se dijele na jednostavne i sloiene proteine ili protei-
$ifoprotelni
lmurwglobrdinl 181 de. Jednostavni su proteini izgradeni samo od aminokiselina, dok proteidi ili
Monoklonska i poliklonrka reakcla 184 konjugirani proteini sadriavaju, osim svoje proteinske strukture, i tzv. nePro-
Fibrinogm 184 teinsku ili prostetidnu skupinu. Prema prostetidnoj skupini konjugirani su pro-
{bobine diiaEro*i*t rnatenic mtih
i teini svrstani u nekoliko vrsta: metaloproteini, lipoproteini, glikoproteini, mu-
rpeff&rih$rst inr 185
koproteini i fosfoproteini. Glikoproteini i mukoproteini imaju kovalenmoveza-
lletod* odretftrnrp ulrpnit proteinr 190
0dre$vanje ukuprih proteina u serumu
ne ugljikohidratne prostetitne skupine, kod glikoproteina udio prostetidne
biuretskom metodom 191 skupine se kreie od 5 do l5o/o, a kod mukoproteina oko 75o/o. Pojam apoprotein
lietoda odrcdhnnia fon(lnurdie oznatuje konjugirani protein bez prostetidne skupine.
rfrum{na 19t
Slijed (sekvencija) aminokiselina karakteristitan je za svaki protein. Drugim
Hetr{c drdivanfr koncefindie
rijedima, svaki protein ima odredeni slijed aminokiselina. Razlikuje se nekoliko
fhrftrogenruplmrri 191
razina proteinske strukture: primarna, sekundarna tercijarna i kvartarna. Pri-
tnnnokcmiiske n*od* n dolnrhnqie i
odtefiwnirpttcinr 192 marna struktura oznaiuje slijed aminokiselina, sekundarna struktura oznaduje
lmunokemijskemetodeugelu 194
pravilno pojavljivanje ponavljanoga prostornog rasporeda primarne strukture u
tmunokemijske metode u otEini bu obiljeiivaia 195
jednoj dimenziji (a-uzvojnica ili a-heliks, p-nabrana ploda), a tercijarna struktu-
lmunokemijske metode u otopini s obiljeZivaiima 195
Elettrolonrrprstdna lS ra podrazumijeva unurarmolekularno slaganje polipeptidnoga lanca u kompa-

ktnu trodimenzionalnu strukturu specifi dnoga oblika. Kvartarnom strukturom
oznaduje se agregacija viSe peptidnih lanaca u molekulu proteina.
Proteinsku strukturu odriavaju razlidite vrste kovalentnih i nekovalentnih
interakcija izmedu kemijskih skupina kao 5to su vodikove veze, ionske, elektro-
statiike, dipolne, hidrofobne interakcije te disulfidne Yeze.
Nabiranjem i uvijanjem lanaca nastaju razni oblici proteina, nitasti ili fibri-
larni, globularni i eliptidni. Fibrilarnu strukturu u kojoj su a-uvojnice medusob-
no isprepletene popur konopca posjeduju netopljivi skleroproteini. U sklero-
176
Proteini 177
l^t
N{H}---------o:c
-?< RCH
l-l
c:o
l^l
HCR
-.S.. ,C.J - elT
c:o
qO
) [\-
HC
NH
I
I
R-NFi.looc -R CH
I
a-heliks tercijarna struktura vodikove i ionske veze

izmelu heliksa
Slika 9-1. Struktura proteina: a-heliks, tercijarna struktura, vodikove i ionske veze izmecfu heliksa.
proteine se ubrajaju keratin iz kose i noktiju, kolagen vezivnoga tkiva, elastin iz tetiva, miozin iz
miSiia i fibrinogen iz krvi. U globularnim proteinima proteinski je lanac ponajprije .vezen disul-
fidnim yezamai na odredeni nadin zavinut. Tal$i su npr. hemoglobin, mioglobin i lizozim.
Varijacije u broju aminokiselina i njihovu slijedu, natinu kako su lanci nabrani i medusobno
vezani, omoguiuju da se u organizmu nalazi vrlo mnogo raznih specifidnih proteina u pojedinim
organima, tkivima i stanicama. Relativna molekularna masa raznih proteina kreie se u velikom
rasponu od 5.738 Da, koliko iznosi molekularna masa podjedinice inzulina (lt aminokiselina),
do nekoliko milijuna.
Struktura proteina uvjetuje i njihova fizikalno-kemijska svojstva. Ako se otopina proteina,
kakva je i krvna plazma, zagrijava na 60 do 70 'C, dolazi do denaturacije proteina, jer se uniStava
sekundarna i tercijarna struktura. Denaturirani proteini su netopljivi.
Mnoga se svojstva proteina iskoriStavajt za njihovo razdvajanje, identificiranje i odredivanje
koncentracije, kao 5to su:
1. velidina molekule. Veiina su proteina makromolekule velikih molekularnih masa. Na temelju
velidine i molekularne mase proteini se mogu razdvojiti od malih molekula dilalizom, ultrafil-
tracijom, gel-filtracijskom kromatografijom i ultracentrifugiranjem u gradijentu gustoie.
2. ropljivost. Na topljivosr proteina utjede pH, ionska jakost, temperatura i dielektridna konscan-
ta otapala. Kad se ovi parametri mijenjaju, proteini postaju viSe ili manje topljivi. Ovo svojstvo
proteina iskoriStavasezaisoljavanje ,tj.razdvajanje proteina otopinama soli razlliitekoncentra-
cije ili alkoholom razlidite koncentracije, a najviSe pri izolaciji pojedinih proteina.
3. naboj. Ovisno o pH sredine, proteini imaju razliditi broj pozitivnih i negativnih naboja. Svaki
protein ima svoju karakteristidnu izoelektriinu todku, tj.pH pri kojemu je broj pozitivnih i
negativnih naboja jednak (sl. 9-1.). Thko pH otapala utjede na nastanak proteinskih oblika
razliiitanaboja koji se razliditim brzinama kreiu u elektridnom polju. Na razlikama u gustoii
naboja (naboj/masa) temelji se elektroforetidko razdvajanje smjese proteina, a na razlikama u
izoelektridnom pH (pI) temelji se izoelektritno fokusiranje. Proteini krvnog seruma mogu se
elektroforeddki razdvojiti na albumine, a,-globuline, ar-globuline, p-globuline i 7-globuline.
4. adsorpcija na inertni nosad. Nosati imaju velike povr5ine za hidrofobne, apsorptivne, ionske ili
vodikove interakcije.
5. specifidno vezanjena antitijela, koenzime ili hormonske receptore.Jedinstveno svojstvo protei-
na da prepoznaje i veie komplementarne molekule visokom specifitnoSiu osnova je imunoke-
mijskih metoda.
Apsorpcija i metabolizam proteina. Proteini se unose u organizam hranom, gdje th razgra-
duje nekoliko proreolitiikih enzima (proteaze). Razgradnja proteina poiinje u Zeludcu, u kojem
na njih djeluje pepsin. Razgradnja se nasravlia u tankome crijevu djelovanjem tripsina i kimotri-
178 Poglaulje 9
COOH psina, a nastali peptidi razgradujuse dalje djelovanjem

I
karboksipeptidaza, aminopeptidaza i konadno dipe-
CH'
t- ptidazado aminokiselina. Svaki od navedenih enzima
J1.1"1. samo na odredene PePtidne veze (s1.9-2.).
Oslobodene aminokiseline apsorbiraju se iz intesti-
pepsrn nalnog trakta i prelaze krvotokom u jetru i u ostala
CH, tkiva, gdje se iz njih sintetiziraju specifitni peptidi i
proteini pojedinih organa i tkiva.
Sinteza proteina vrlo je sloien Proces. U tom kom-
pleksnom procesu sudjeluju mRNA koje nose infor-
I
maciju s DNA, IRNA koje donose aminokiseline na
ribosome, ribosomi, izgradeni iz proteina i rRNA te
I
_HN-CH_
-li CO*XH_ CH_R
brojni proteinski dimbenici ( inicij acij ski, elongacij ski
kimotripsin CHJ CH,
i terminacijski). Detaljnije o sintezi proteina moZe se
0 rlt
naii u odgovarajuiim ud2benicima biokemije.
Razgradnja stanidnih proteina enzimski je proces.
Vec je bilo govora o proteazama i peptidazama koje
sudjeluju u probavi proteina. U lizosomima tkivnih
NHt stanica nalaze se proteolitidki enzimi koii razgtaduju
I
CHt proteine do aminokiselina. Aminokiseline nastale raz-

gradnjom tjelesnih proteina, kao i aminokiseline ap-
I
tnpsm CH,
I
sorbirane iz intestinalnog trakta, koje nisu bile upo-
CH,
I
rabljene za biosintezu Proteina, metaboliziraju se u
CH, I
procesima transaminacije, oksidadvne deaminacije i

t'
_HN-CH_ i
-ll CO+NH_ CH-RO_ dekarboksilacije te u reakcijama dijela molekula uz

in zadr t av anje a- aminokarb onske kis el inske skup ine.
DuSik nastao oksidativnom deaminacijom amino-
rR
rl kiselina prelazi u amonij ak, spoj vrlo toksi ian za orga-
karboksipeptidaza ---CO+NH_CH I nizam s napose Stetnim djelovanjem na mozak. Zbog
I
I
toga se amonijak pretvara u ureju u Krebs-Henseleito-
RrR vu ciklusu ili ciklusu ureje te izluduje Putem bubrega
lll
aminopeptidaza HrN- CH-COINH- CH--- iz organizma. Prema tome, ureja je konadni produkt
I
I metabolizma proteina.
Regulacija metabolizma proteina Ziviana je i hor-
RrR
lrl monska. NadbubreLna Lliiezda, Stitnjada i estrogeni
dipeptidaza HrN-CH-COtNH-CH-COOH
I
stimuliraju razgradniu miSiinih proteina pa u jetru kr-
votokom dolazi viSe aminokiselina. Tada se u jetri
I
stvara viSe proteina, dijom tazgradniom nastaje vi3e

konadnog produkta, ureje. To se isto dogada i u sluda-
Slika 9-2. specifiinosti proteaza i peptidaza. Pepsin djeluje na ju zloiudnih bolesti, kada dolazi do kaheksije. Obrat-
peptidnu vezu izmeCtu karboksilne skupine jedne dikarbonske no djeluju hormon rasta, inzulin i androgeni koji sti-
kiseline i a-ami noskupine jedne aromatske aminokiseli ne. Kimo-
muliraju sintezu proteina u miSiiima (sl. 9-3.).
tripsin djeluje na peptidnu vezu izmedu a-karboksilne skupine
jedne aromatske aminokiseline i a-aminoskupine neke druge
aminokiseline. Tripsin djeluje na peptidne veze izmedu karbo-
ksilne skupine lizina iliarginina ako je druga aminoskupina diba-
zidne aminokiseline slobodna. Karboksipeptidaza otkida krajnje
s.1. Proteini u krvi
aminokiseline s karboksilnom, a aminopeptidaza krajnje amino-
kiseline sa slobodnom aminoskupinom. Dipeptidaza razgracfuje U krvnoj plazmi proteini imaju razne funkcije:
dipep_tjd.9,_
- imaju zaStitnu ulogu od infekcila (antitijela)
Proteini 179
ci;)
\:::-/----___6([])
ei19 proteini
I
jetre
nadbubreina
Zlijezda
proteini- -
iz hrane iz hrane
Slika 9-3. Regulacija metabolizma proteina.
- utjedu na koloidno-osmotidki tlak i time na raspodjelu vode izmedu vaskularnog i medusta-

nidnog prostora (prije svega albumin)
- djeluju kao puferi, zbog dega su vaLni ze odri.wanje acido -bazne ravnoteZe (v. pogl. 5.)
- imaju transportnu funkciju, jer se raznilijekovi, neki hormoni, vitamini, elementi u tragu i
elektroliti u cirkulaciji veZu na pojedine proteine (albumin, transferin i dr.)
- pojedini proteini imaju specifidne funkcije, npr. enzimi, hormoni, inhibitori enzima, kom-
plement, faktori koagulacije, hemoglobin itd.
Krvna plazma sadriava albumin, globuline i fibrinogen, dok serum ne sadriava fibrinogen.
Ti se proteini sintetiziraju u tijelu iz aminokiselina. Albumin i fibrinogen stvaraju se iskljuiivo u
jetri, gdje se stvara i manji dio globulina (a-globulini i
p-globulini), dok se veii dio globulina (7-globulini) stva- Tablica 9-1. Neke proteinske frakcije krvne plazme
ra a plazma-stanicama i stanicama retikuloendotelnog
sustava (RES).
Albumin je topljiv u vodi i u viSe ili manje razriiede-
albumin
prealbumin 55 4,7
nim otopinama soli, a netopljiv u jako koncentriranim albumin 66 4,9
otopinama soli. Zato se moZe istaloZiti zasiienom otopi- a-kiseli glikoprotein 40 2,7
nom amonijeva sulfata. Albumin ima molekularnu masu {orozomukoid}
a,-globulin
a-lipoprotein {HDL} 180-360
od 66 kDa. YaLen je za odrtavanje onkotidkoga tlaka q-antitripsin 54 4,0
unutar vaskularnoga prostora, a ima i transportnu fun-
ceruloplazmin 134 4,4
kcrju jer se na njega veiu bilirubin, slobodne masne kise-
cr-HS glikoprotein 49
line, razni elementi u tragu, hormoni kao kortizol, tiro- ar-globulin
haptoglobin 1-1 100 4,1
ksin, aldosteron, a takoder i kalcij, razni lijekovi itd. a-makroglobulin 725 5,4
Imunokemijskim metodama, elektroforezom na raz- B-lipoprotein (LDL) 2,75x1A3
p-globulin
nim nosadima (Skrobni gel, agar-gel, celogel, ag roza,po- tranEferin 76,5 5,9
liakrilamid) i frakcioniranim centrifugiranjem utvrdeno fibrinogen fibrinogen 341 5r8
je da su albumin, a posebice globulini vrlo heterogeni i imunoglobulin G 160 5,8-7,2
sastavljeni od mnoStva raznih proteina, koji imaju i raz- imunoglobulin A 160
ne fizioloike funkcije (tabl. 9-1.). 1-globulin imunoglobulin M 950
Ukupni proteini, albumin i globulini odreduju se u imunoglobulin D 160
imunoglobulin E 190
krvnom serumu. U serumu zdravih adolescenata i odra-
180 Poglaulje 9
slih osoba nalazise 66-8 L g/Lukupnih proteina, od dega na albumin otpada 35-52 g/L. Omjer
albumin/globulini je izmeJu 1,5 i2,5 : I. Zaodredivanje fibrinogena potrebna je krvna plazma,
a referentni interval za odrasle osobe iznosi I,8-3,5 g/L'
Koncentracija proteina ovisi o prehrani; obidno je malo veia u mulkaraca nego u Zena, a
i
veia je u mladih osoba nego u starijih.
s.2. Promjenekoncentracijeukupnih proteina,

albumina i globulina u krvnom serumu
s.2.1. Promjene koncentracije ukupnih proteina
promjene koncentracije proteinskih frakcija u raznim bolestima treba uvijek Promatrati pove-
zeno,jer se desto dogadaju pro-y.rr. raznih frakcija, pri demu moZe doii ili do promjene
apsolut-
nih koncentracija ilisamo do relativnih promjena medusobnih odnosa. Zbogtoga koncentracija
ukupnih proteina u serumu moZe biti i unurar referentnog intervala, a da koncentracije pojedi-
,rih prot.inskih frakcija budu promijenjene. NajieSie su promjene u smislu smanjenja albumina,
dok su promjene globulina obidno u smislu poveianja neke od globulinskih frakcija.
por,.i"na korrJ.r,tr"cija ukupnih proteina (hiperproteinemija) pojavljuje se pri dehidraciji,
jetre-
monoklonskoj gamapatiji (paraproteinemiji), a katkad i u kronidnim bolestima kao 5to su
naciroza,r"rkorn, krtniine upale i autoimunosne bolesti kakve su reumatoidni artritis i sistemni
koncen-
eritemski lupus. Dok su pri dehidraciji, zbog hemokoncentracije, ravnomjerno poveiane
tracije svih proteina, kod monoklonske gamapatije poveianje koncentracije ukupnih proteina
uzrokuje pof"rr" monoklonskoga proteina ili paraproteina, a u kroniinim bolestima to poveianje
uzrokuj e poveiana koncentracij a 7- globulina.
S^"'pn" koncentracija proteina (hipoproteinemija) pojavljuje se pri prekomjernoj hidraciji,
gubitku proteina iz organizma, smanjenoj sintezi proteina ili pojadanom katabolizmu proteina,
ipr. ., hipertireozi ili leiernoj bolesti. U re5kom nefritisu, a napose u nefrotiikom sindromu,
proteini se gube mokraiom, kod opeklina koje zahvacajuveiu povrSinu tijela gube se kroz oite-
Z.rro koiu, t"a enteritisa s teikim proljevima putem crijeva. Zbog smanjene sinteze proteina,
"
hipoproteinemija se nalazi kod telkih jetrenih bolesti, u kojima je smanjena funkcija jetre za sin-
,.ro Nadalje, proteini su smanjeni pri manjku proteina u hrani, malapsorpciji, tuber-
"lbomina.
kulozi i zloiudnim bolesrima. Dok je u jetrenim bolestima obidno smanjena samo koncentracija
albumina, u malapsorpciji i manjku proteina u hrani smanjene su sve proteinske frakcije, jer or-
ganizam ne prima materijal potreban za sintezu tjelesnih proteina'
s.2.2. Promjene koncentracije albumina

Osim u hemokoncentraciji, kada su poveiane koncentracije albumina zbog dehidracije' Prom-
jene koncentracije albumina klinitki su vaine kada je njihova koncentracija u serumu smanjena
otpada oko 50-60% ukupnih proteina,
ihipo"lbominemija). Buduii da na albumin normalno
hipoalbuminemija obidno rezultira i hipoproteinemijom, px su joj uzroci isti kao i hipoproteine-
je osobito izratena pri nefrotiikom sindromu zbogjake proteinurije.
-îyi. Hipoalbuminemija
Kako albumin ima relativno malu molekularnu masu od 66 kDa, gubi se poglavito Putem bub-
a isto rako i pri teikim opeklinama, kada prelaziu eksudat ili kod enteritisa
kada se izluduje
rega,
kroz oSteienu sluznicu u crijevo.
postoje i dva nasljedna poremeiaja metabolizmaalbumina.Jedan je bisalbuminemija, kada se
simpto-
u serumu pojavljuju dvije albuminske frakcije, 5to, medutim, ne Prate nikakvi patoloSki
Proteini 181
mi. Druga je abnormalnost analbuminemija, kada se albumin uopie ne sintetizira. Buduii da

albumin ima ulogu u odrZavanju onkotidkoga tlaka, u ovom sludaju zbog niLega tlaka dolazi do
pojave edema. Katkad se koncentracija albumina u serumu smanjuje i za vrijeme normalne trud-
noie ili laktacije, ali i u eklampsiji.
s.2.3. Promjene koncentracije globulina

Poveiana koncentracija globulina, hiperglobulinemija, pojavljuje se u jetrenoj cirozi i desto u
kronidnim i infektivnim bolestima, sifilisu, reumatskojvruiici, artritisu, bakterijskom endokardi-
tisu, tuberkulozi, kala-azaru, sarkoidozi, multiplom mijelomu, limfatidnoj leukemiji itd. U ta-
kvim sludajevima dolazi i do smanjena omjera albumin/globulini.
Promjene pojedinih globulinskih frakcija moguie je uwrditi elektroforezom. U fazi akutne
reakcije, pri akutnom oSteienju tkiva poveiavaju se ar-globulini, i to dini nespecifidan nalaz koji
prati upalne procese, zloiudne rumore, poslijetraumatska i poslijeoperacijska stanja i autoimu-
nosne bolesti. Pojedini proteini koji pri elektroforezi putuju u ar-globulinskoj frakciji mijenjaju
se upojedinim bolestima i stanjima. Tako se u nefrotidkom sindromu osobito poveiava ar-makro-
globulin. U hemolitidkim bolesdma smanjuje se haptoglobin, jer se vei,e zaoslobodeni hemoglo-
bin i taj se kompleks brie razgradaje. Ceruloplazmin je poveian u trudnoii, pri terapiji estroge-
nima i u jetrenoj cirozi, a smanjen u hepatolentikularnoj degeneraciji (v. pogl. 16.).
B-globulini se pojavljuju u poveianim koncentracijama u opstrukciji Zutnih vodova i u nefro-
tidkom sindromu, a katkad i u trudnoii. Porast p-globulina odral,ava porast B-lipoproteina, koji
dine glavni dio ove globulinske frakcije.
U p-globulinima se nalaze i komponente sustava komplementa, kojih ima oko 20 i stvaraju
se u jetri, a uloga im je da pospje5uju fagocitozu i druge simptome akutne upalne reakcije. U
akutnom nefritisu i u kronidnim jetrenim bolestima smanjena je C3 komponenta, a poveiana u
ostalim akutnim upalama.
Porasr 7-globulina (hipergamaglobulinemija) nalazi se u kronidnim infektivnim bolestima,
npr. u subakutnom bakterijskom endokarditisu, kala-azaru, limfogranulocitozi, zatim u jetrenoj
cirozi, kronidnom hepatitisu, sarkoidozi, sistemnom eritemskom lupusu, reumatoidnom artriti-
su, i opienito kada se kao odgovor na infekcije podinju intenzivnije stvarati antitijela (npr. u
akutnome virusnom hepatitisu).
Smanjenje je 7-globulina (hipogamaglobulinemija) rjede. Nalazi se u sludajevima proteinurije
ako se gube i 7-globulini (nefrotidki sindrom), ili kad je smanjena njihova sinteza, Sto se p"jalj"-
je kod malapsorpcije i malnuricije te primarnog i sekundarnog poremeiaja imunosti. Vrlo rijet-
ko moZe se pojaviti i potpuni manjak 7-globulina, tzy. agamaglobulinemija. Takve su osobe jako
podloZne raznim infekcijama, jer im je obrana organizma oslabljena.
9.3. Mukoproteini i glikoproteini

Mukoproteini i glikoproteini sloieni su proteidi koji, osim proteina, sadrZavaju i ugljikohi-
dratnu prostetidnu skupinu. Ugljikohidratni dio molekule tih proteida sadriava heksoze, obidno
galaktozu i manozu, heksozamine glukozamin i/ili galaktozamin, zatim fukozu (metilpentozu) i
sijalinsku kiselinu.
Razlika izmedu mukoproteina i glikoproteina samo je u relativnom sadrZaju ugljikohidrata.
Ako molekula sadriava manje od l5% ugljikohidrata, odnosno do 4o/o heksozamina, takav se
proteid nazivaglikoproteinom, dok se mukoproteinima oznatuju oni koji sadrZavaju viSe od 4%o
182 Poglaulje 9
odvaja od
heksozamina i 15-75o/o uglikohidrata. Prema rome kako se ugljikohidratna skupina
proreinskog dilela dijele ,Jr" mukoide i kisele mukopolisaharide. U mukoidima se ugljikohidra-
in",krpirri,.it o oir,";", dok se polarna vezaizmedu ugljikohidrata i proteina u kiselim muko-
polisaharidima lagano kida.
Glikoproteinil mukoproteini nalaze se u raznim tjelesnim tekuiinama. U krvnom serumu
-l-Z%o
dine oko ukupnih proteina i imaju specifiine funkcije. Glikoprotein transferin veZe i pre-
nosi ieljezo, ..rrrlopl"r-ir veie bakar, protrombin ima funkciju u koagulaciji krvi,
a imunoglo-
i
bulini kao antitijel" i-a;o funkciju u imunosnim reakcijama, dok mukoproteini, haptoglobin
n'T,ilfiIJ:il
*Xil:t*koproteina jest u rome rto se oni, osobito a-kiseli glikoprotein i
C-r."i.iuni protein, poveiavaju u serumu u reakciji akutne faze.
Koncentracija ukupnih mukoproteina u serumu poveiana je u akutnim infekcijama,
tuberku-
lozi, reumatoidnom aitritisu, k"r.ino-u i limfosarkomu, a smanjene se koncentracije nalaze pri
akutnim i kronidnim jetrenim bolestima i insuficijenciji nadbubreZne Lliiezde.Zaro se moie
do-
goditi da u bolesnika s odteienom jetrom ili u bolesnika sa smanjenom funkcijom nadbubreine

iliirrdrizostane njihovo poveianje kod akutnih upalnih i proliferativnih bolesd.
U praksi se ne odr.doj. koncentracija ukupnih mukoproteina, nego se odreduju pojedini od
njih, npr. haptoglobin, c-reaktivni protein, a,-antitripsin i drugi.
s.4. lmunoglobulini
Imunoglobulini nalaze veiim dijelom u frakciji 7-globulina i nosioci su humoralne imuno-
se
sd. Oznaduju se oznakom Ig,uzSto se navodi oznaka njihova razreda. Poznati su

razredi imuno-
globulina IgA, IgM, IgG, IgE i IgD.
Molekuia i-o.ogtb.rlirr" ima karakteristiinu gradu u obliku slova X a sastoji se od 4 poli-
peptidna lanca, 2 teSta (H) i 2laka(L) lanca. Lanci su medusobno povezani disulfidnim
Yezama
' e-a.).
$t.
Zn iiîke imunoglobulina ovise o gradi teSkih lanaca koji se oznaiuju kao 4,7, [r, D i e, i prema
(rc) i
rome stvaraju A, G;M, D i E razredi imunoglobulina. Lakih lanaca ima dvije vrste, kapa
lambda (1). U jednoj su molekuli oba laka lanca uvijek
ista i o njima ne ovisi tip imunoglobulina (tabl. 9-2.).
vezanje antigena
Yeznamjesta za antigene na imunoglobulinima nazi-
vaju se Fab domenama, a dine ih varijabilni dijelovi te5-
kih i lakih lanaca.
N-kraj(-NH3)
IgM se nalaziintravaskularno i prvi od imunoglobuli-
na reagira na infekciju. Prisutnost mikroorganizama sti-
laki lanci
(L-lanac) mulira njegovu sintezu. Sinteza poiinje vet za fetalnog
varijabilni razvoja, a koncentraciju u serumu odraslih doseZe nakon
dio 9 mjeseci djetetova Livota. Referentni interval za odrasle
konstantni osobe i adolescente iznosi 0,4-2,3 g/L. IgM veie komple-
teiki lanci ment.
(H-lanac)
IgG dini oko 75o/o ukupnih imunoglobulina u seru-
mu, nalazi se u medustaniinim prostorima i Stiti te Pro-
srore od infekcije. Jedini od imunoglobulina prolazikroz
C-kraj (-COOH) posteljicu, a fetus ga sam stvara vrlo malo tako da ga veii-
r.ro- prima od majke. Koncentraciia u zdravih odraslih
Slika 9-4. Molekula imunoglobulina. osoba i adolescenata od 7 do 16 g/L doseZe se u 3'-5'
Proteini 183
Ta bl i ca 9 -2. Znataj ke i f u n kcij a i m u n og I obu I i n a
160
molekularna masa (kDa) ipolimeri
broj tipova 5 3
195 7S 7S 85
Svedbergov koeficijent 7S-1 1 S
sedimentacije
referentni intervali (g/L)* 0,7-4,0 0,4-2,3 7-16 0,03** 0,0003**
veie komplement da da da ne ne
funkcila sekretorni lgA prva zaitita od zaitita izvanstaniinih ne zna se vezan za PovrSine stanica,
rea kcija Preo5jetlj ivosti
ititipovriine infekcija,djeluje prostora,neutralizira
tijela u cirkulaciji topljive antigene (toksine)
*Odnose se na koncentracije lgG, A i M; **Odnosi se na srednje koncentracije lgD i lgE.
godini Zivota. Toksini stimuliraju sintezu IgG-a. IgG takoder veZe komplement. Koncentracija
mu se u serumu poveiava u kronidnim bolestima, a pri manjku IgG-a dolazi do destih infekcija
tjelesnih Supljina, pluia i koie.
IgA se srvara u-submukozi intestinalnog i respiracijskog trakta, a u epitelu se spajaju po dvije
nalazi se_u sekretima bronha, crijeva,
-ol.kol. IgA stvaraj u(i tzv.sekretorni IgA. Sekretorni IgA
znoju,ror"*" i kolostrumu re 5titi ponajprije respiracijski i intestinalni trakt od virusnih infekci-
y". N. prolazi placentu, a u djece korr..rrtr"cije odraslih doseZe tek nakon 15. godine. Referentni
interval za odrasle osobe i adolescente iznosi 0,7-4,0 glL'
IgD dini samo oko l% ukupnih imunoglobulina. Ne veie komplement i ne prolazikroz po-
stelji"cu re koncentracije odraslih dosiie oko 15. godine. Joi se ne zna njegova
todna fizioloSka
funkcija. Koncentracija u serumu odraslih osoba iznosi oko 0'03 g/L'
IgE sintetizira u plazma-smnicama, submukozi diSnih i probavnih organa te u limfoidno-
se
krvi je vezan za stanitne povrline,
-. ,trro nosa i grl" p" g" sadrZavaju sekreti bronha i nosa. Utragovima.Yezan za antigen,lrzro'
osobito bazofilnih granulocita, a slobodan je u serumu tek u
u serumu. Koncen-
kuje preosjedjivosti alergijsku reakciju, pa je zato n tim sludajevima poveian
tracija u serumu odraslih osoba je oko 0,0003 g/L'
Koncentracije IgM, IgG i IgA opienito rastu kao odgovor na infekcije, a u nekim patoloSkim
stanjima ,p..ifiino ,. po.,,.i"uaju pojedini imunoglobulini. Tako je pri kronidnim
i autoimuno-
snim bolestima IgG opcenito poveian, IgM je poveian kod akutnoga virusnog hepatitisa, bililar-
ne ciroze i p^r^rior , alg|pri bol.r.ima crijeva, di5nih organa, tuberkuloze te
katkad i u podet-
noj fazij.ir.n. ciroze. Djeca s pneumonijom imaju povedane koncentracije IgA i IgM, dok je
IgG unutar referenrnog intervala. U djece s asrmom, medutim, IgA je unutar referentnog inter-
**1", kon.entracija IgM-a je poveiana, a koncentracija IgG znatno smanjena'
Manjak svih ili ,i-o poledinih imunoglobulina (humoralni poremeiaji) moZe biti primaran
ili sekundaran. U takvornje stanju prisutna hipogamaglobulinemija. Primaran manjak imunoglo-
bulina obiino je nasljedna bolest. Takva je agamaglobulinemija, koja se pojavljuje vei u djetinj-
ako sinteza,
swu, i ro samo o *rrik djece. Primarni manjak IgG-a moZe se pojaviti u male djece
koja podinje normalno nakon rodenja, kasni, ili u nedonoSdadi, jer se IgG najvi5e prenosi od
-";f.. k o, porteljicu u zadnjim mjesecima trudnoie. Sekundarni manjak imunoglobulina Poja-

vljuje ,. d.si. i moL,e se na6i kod Seierne bolesri, bubreine insuficijencije, limfoma, multiplog
mileloma, makroglobulinemije i opienito u telkim bolesdma.
184 Poglaulje 9
s.4.1. Monoklonska i poliklonska reakcija

Plazma-stanice i limfociti koji stvaraju imunoglobuline istog razrede i vrste dine jedan klon.
Umnoiavanjem stanica, imunocita, jednoga klona nastaje veia kolidina imunoglobulina istog
razredai vrsre, Ito se nazivamonoklonskom reakcijom.Zarazlikaod monoklonske, poliklonska
sereakcija pojavljuje kada se prekomjerno umn otavaju razniklonovi imunocita koji tada stvaraju
imunoglobuline razliditih rezredai vrsta. Porast razliditih imunoglobulina kao odgovor na infek-
ciju oznaduje poliklonsku reakciju, a na elferogramu proteina pojavljuje se pojadana i difuzna
frakcija 7-globulina. Nasuprot romu, u monoklonskoj reakciji na elferogramu se vidi zbijena, o5-
tra definirana, istaknuta frakcija proteina. Takva se frakcija moZe pojaviti u raznim zonama glo-
bulina. Najieiie se pojavljuje u zoni 7-globulina, ali mogu biti i u zoni a ili p-globulina ili izme-
du njih. Takva se frakcija nazivamonoklonskim proteinom ili paraproteinom, a oznaduje se obi-
dno kao M-protein ili M-globulin. M-proteini su obidno znakzloiudnog bujanja imunocita, ali
se mogu pojaviti i u dobrodudnim bolestima.Zlofudne monoklonske gamapatije (paraproteine-
mija) najieSie su kod plazmacitoma, monoklonske gamapatije neodredenog znaienia, multiplog
mij eloma, \Taldenstromove makroglobulinemij e i sistemne AL- amiloidoze.
Monoklonski protein moZe se takoder naii u bolesti teSkih lanaca te u zloiudnim bolestima
razliiitih tkiva, a katkad moZe pratiti bolesti s poliklonskom reakcijom, nPr. jetrenu cirozu, kro-
nidne infekcije, reumatoidni artritis i druge autoimunosne bolesti.
e.rto se u zloiudnim monoklonskim gamapatijama mokraiom izluduje Bence-Jonesov Pro-
tein (BJP), monoklonski slobodni laki lanac Ig rc ili), tipa ili njihovi fragmenti. Pojavljuje se kada
se lakih lanaca sinretizira nerazmjerno vi5e nego telkih lanaca. BJP ima malu molekularnu masu
(monomeri oko 20 kDa, dimeri oko 40 kDa), pa lako prolazi kroz glomerule u mokraiu, a moZe
ulaziti i u tkiva i dovesti do amiloidoze. BJP se aloLi u slabo kiseloj sredini oko pH 4,9 ve( pri
oC,
40-60 o poveianjem remperature opet se otapa. Ovo svojsto BJP-a nekod se iskori5tavalo za
njegovo dokazivanje u mokraii (v. pogl.2L.).
U W'aldenstromovoj makroglobulinemiji u podrudju 7-globulina nalazi se velika koncentraci-
ja IgM-a. S obzirom na to da je IgM pentamer, poveianje njegove koncentracije poveiava visko-
znost bolesnikove krvi.
t p). Nalazi se kod
Bolesr teSkih lanaca je rijetkosr, a u krvi se nalaze dijelovi teSkih lanaca (o,
generaliziranih limfoma (7-lanci), intestinalnih limfoma (a-lanci) ili kronitne limfaddne leuke-
mije (p-lanci).
U svim monoklonskim gamapatijama, osim bolesti teSkih lanaca, mogu se pojaviti i krioglo-
bulini. Krioglobulini su serumski imunoglobulini, najde5ie IgG, IgM ili njihove smjese nastale
poremeienom sintezom imunoglobulina. Reverzibilno precipitiraju ili geliraju kada se serum
hladi ispod tjelesne remperarure. Krioglobulinemija moZe biti zloiudna ili relativno neoPasna,
esencijalna krioglobulinemija. Krioglobulini se katkad pojavljuju u bolesnika s multiplim mijelo-
mom ili u drugim B-stanidnim neoplazmama, a od dobroiudnih bolesti mogu se naii u hiperga-
maglobulinemiji, autoimunosnim bolestima te u razliditim infekcijama. S obzirom na to da se
krioglobulini taloZe u hladnome, dokazuju se jednostavno tako da se serum ostavi preko noii u
hladioniku. Pri tome treba obratiti paL,nju da se krv nakon uzimanja mora drtati na37'C te pri
toj temperaturi i centrifugirati.
e.s. Fibrinogen
Fibrinogen se nalazi u krvnoj plazmi koja se dobiva kada se krv, kojojje dodan antikoagulans,
odvoji od krvnih elemenata. To j. izduLeni globulin koji se sintetizira u jetri i dija molekularna
Proteini 185
masa iznosi 341kDa. Fiziolo5ka mu je uloga u koagulaciji krvi. Proteolitidkim djelovanjem trom-
bina iz fibrinogena odvaja se peptidni ostatak koji sadriava oko 3% dulika fibrinogena, a iz top-
ljivog fibrinogena nastaje fibrilarni netopljivi fibrin koji agregacijom stvara prozirni fibrinski gel.
Talog koji nastaje kad krv odstoji sadrZava fibrin i krvne stanice.
U plazmi zdravih odraslih osoba nalazi se 1,8 do 3,5 g/L fibrinogena.
Dijagnostidko znadenje fibrinogen ima poglavito u upalnim stanjima i poremeiajima koagu-
lacije. Fibrinogen je, slitno kolesterolu, dimbenik rizika za koronarnu bolest, a poveianje od 0,6
g/L iznad srednje referentne vrijednosti rizik poveiava 85o/o. Razlike su u koncentraciji pri tome
rezultat genskog naslijeda, a vanjski dimbenici nemaju utjecaja.
Poveiana koncentracija fibrinogena nalazise u blaiim o5teienjima jetre, jer u takvim stanjima
jetra kompenzarorno srvara viSe fibrinogena. Poveiana koncentracija nalazi se i u plazmi trudni-
ca iIi zavrijeme mjese dnice. Koncentracija fibrinogena poveiava se nakon rentgensko ga zraienja,
kod fokalnih infekcija kao tonzilirisa, sinusitisa ili kolecistitisa. Osobito se velike koncentracije,
i do l0 g/L, mogu naii u akutnim bakterijskim infekcijama, npr. pneumokokima, pri sepsi, a ta-
koder u reumatskoj vruiici i nefrotiikom sindromu. U nefrotitkom je sindromu poveiani fibri-
nogen takoder rezultat kompenzatorno pojadane sinteze u jetri zboggubi*a albumina. Poveiani
fibrinogen uzrokuje i ubrzanje sedimentacije eritrocita.
Smanjena koncentracija fibrinogena nalazise pri funkcionalnojjetrenoj insuficijenciji, jer mu
je smanjena sinteza u jetri. To se moie naii pri teSkim oSteienjima jetre, u toksidnom hepatitisu,
jetrenoj cirozi ili akutnoj atrofiji jetre. Thkoder se koncenrraclja fibrinogena smanjuje u te5kim
krvarenjima i kaheksiji pri zloiudnim bolestima. Fibrinogen je malo smanjen i kod tifusa, Sto je
iznimka jer je inade poveian kod lnfektivnih bolesti. Nadalje je fibrinogen blago smanjen pri
bolesdma koStane srZi, mijeloidne leukemije, perniciozne anemije, Sarlaha i pelagre. Postoji i kon-
stitucionalna fibrinogenopenija, a osobe s takvom fibrinogenopenijom sklone su krvarenjima.
Aktivacija koagulacije potide prjelazak fibrinogena u fibrin. Nastale fibrinske molekule spon-
rano agregiraju i umreZavaju se s pomoiu faktora XIII, time nastaje talog fibrina. Aktivacija sus-
rava fibrinolize dovodi do konverzije plazminogena u aktivni plazmin koji se ugraduje u fibrino-
genske i fibrinske fragmente D i E. Zbog kriinih veza izmedu D-domena i fibrinskog ugrulka
djelovanjem plazminogena otpu5taju se degradacijski produkti s umreZenih D-domena. Najma-
nja jedinica je D-dimer. Detekcija D-dimera stoga je pokazatelj reaktivne fibrinolize. Odrediva-
nje D-dimera ima dijagnostidku vrijednost kod tromboembolidkih stanja. Poveiane koncentraci-
je D-dimera indikativne su za prisutnost tromba npr. pri venskoj trombozi, plucnoj embolili i
diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji (DIK).
D-dimeri se mogu odrediti lateks-turbidimetrijskom metodom kojom se utvrduje koncentra-
cija umreienih fibrinskih degradacijskih produkata. Na polistirenske destice vezenoje monoklon-
sko antitijelo koje prepoznaje D-dimere. Nakon mijeSanja s uzorkom koji sadriava D-dimere
dolazi do aglutinacije. U krvi zdravih odraslih osoba nalazi se manje od 5 mgll- D-dimera. Pove-
iane koncentracije D-dimera nalaze se u trudnica, starijih osoba, u inne koje se koriste oralnim
kontraceptivima i u osoba koje su izloi,ene fizidkom naporu i stresu.
s.6. Osobine i dijagnosticko znaienje nekih specifiinih proteina

C-reaktivni protein (CRP) glikoprotein je sasavljen od 5 identiinih polipeptidnih mono-
mera. Molekularna masa CRP-a je 118 kDa. VeZe se za fosforilkolin i fosforiletanolamin te poli-
saharide bakterija iz o5teienoga tkiva, avezenjeje ovisno o kalciju. Yezan aktivira klasidni put
komplementa koji poiinje s Clq. VeZe se na receptore limfocita. U serumu zdravih odraslih oso-
ba i adolescenara ima manje od 5 mg/L CRP-a. Koncentracija mu je poveiana kod upalnih bo-
lesti u kojima se mogu naii vrijednosti i do 500 mg/L. Poveiane koncentraclje nalaze se u rano-
186 Poglaulie 9
me kolorektalnom karcinomu, metasta zamakarcinoma dojke,

infarktu miokarda, poslijeop eracij-
septikemiji. CRP moze Pora-
skim komplikacijama, infekcijama Zivianog susrava i u neonatalnoj
sti u arerosklerozi i to je ondaupalne reakcije. odredivanje CRP-a dobra ie pretrega ze
znak
se odreduje imunonefelo-
razlikovanje bakterijskih, kada je poveian, od virusnih infekcija. cRP
metrij ski, i-orrotorbidimetrijski ili radij alnom imunodifu zliom.
lanac ima terminal-
Thansferin (Tf). Tlansferin ili siderofilin jest glikoprotein, a polipeptidni
lancima, koje su vezene na asPara-
ne sijalinske skupine na dvama identidnim heterosaharidnim
i jajniku' eini najveii dio 0t-8lo-
gin. Sinre ttzirase u jetri, a manjim dilelom u RES-u, testisima
i na taj se naiin t'eljezo trans-
bulina. Ionskom vezom Tf veteFe3*, i to 2 atoma po molekuli Tf,
je boje, 5to se iskoriStava i za
portira u krvi. Dok je Tf bezbojan, kompreks Tf i terieza ruzidasre
,1.go.,ro odredivanj.. Ori- roga 5to veL,e L,eliezo, potreban je za rast kultiviranih stanica' Pa su
stanica in uitro' Molekularna
,r1.io;".rro Tf ili ,...pto.i ,",r""r,rf.rin (TfR) vatniza proliferaciju
je masaTf 76,5kD; pa se kod proteinurija relativno lako gubi mokraiom. Postoji oko 20 gen-
se nalazi transferin TfC' Elektro-
skih v"rilanti koje se sve mogu normalno pojavljivati, a najiesie
p,-globulina razlikovad do
forezom na agaru, .elrrlora-aceratu ili ceiogelu mogu se u podrudju
na poliakri-
tri varijant., i6o!. se transferinske varijante razdvaiaiuizoelektritnim fokusiranjem
zdravih odraslih osoba i
lamidnom ili agaioznom gelu ili kapilarnom elekrroforezom. u serumu
adolescenata konce'tr".iyl Tf iznosi 2,0-3,69lI-. Koncentracija
Tf odreduje se imunokemijskim
merodama kao 5to su imunonefelometrija i imunoturbidimetrija. Poveiana je u serumu trudnica
jetrenoj cirozi, upalama i infekcija-
u zadnjem trimestru i u sideropenitnoj anemiji, a smanjena u
sindromu i ne-
,,'", gl"dovanju (zbog sm"nlene sinteze), zloiudnim bolestima, te u nefrotitkom
fritisu zbog gubitka u mokraii.
C.rolopi"zmin (Cp) j. glikoprorein plave boje, relativne molekularne mase od
134 kDa,
koji se nalazio ar-glob,ili"rkJl n"Lryi. viie od 90% bakra u serumu vezano je u cp. ceruloplaz-
min ima a njegove promjene u serumu pokazatelj su promjena koncentracije
"ktiurrorJoksidaze, \wil-
bakra. Referentni interval odr."rl. orob. iadolescente jest 0,2-0,6 g/L. Cpje smanjen u
"" u reakciji akutne faze, zlo'
sonovoj bolesti, nefrotidkom sindromu, teSkim proljevima, a poveian
Zudnih
iudnim bolestima, kronitnim infekcij"r.r", trod.,oii, pri uzimanju estrogena i opstrukciji
putova. Koncentracija Cp odreduje se imunonefelometrijski i imunoturbidimetrijski.
dini a,-AI, mole-
a,-antitripsin (a,-41j. N";,,.eidio, oko 90o/o,a,-globulinske frakcije seruma
Izoelektridnim fokusira-
kularne mase 54 kDa.Inhibira aktivnost proteaza, ponajprije tripsina.
varijante tut, S i Z. Zdrave osobe imaju genotip P,tt, dok se u
njem mogu se razdvojiti genske
pi" i pi". Heterozigoti PiMz imaju neSro smanje-
homozigota s manjko- oanr pojavljuje genotip
nu koncentraciju, ,r. pokazuju jo5 znakove manjka.Zdrave odrasle osobe i adolescenti imaju
"li akutne faze, a neSto je
u serumu 0,9-2,0 g/t i-Nl. Poveiana koncentracija nalazi se u reakciji
dijagnostidki je vazniji u
poveiana i u trudnf ca i i,enakoje uzimaju oralne kontraceptive. a,-Ar
kod pankreatitisa i plu-
stanjima porpunog manjka ili smanjen. korr..ntracije koja se pojavljuju
jer neinhibirane proteaze razorno
irroi.-dr.-". Ulravo'je manjak a-AI uzrok tim bolestima,
nemaju pluini emfizem'
djeluju na navedene organe. Medutim, neki puSadi s manjkom a,-AT
u novorodentadi,
a,-AI se sintetizira u jetri, pa moie biti smanjen i pri o5teienju jetre, osobito
jio o takve djece moi,edovesti do jetrene ciroze. Koncentracija ar-Ar odreduje se imunokemij-
skim metodama ( imunonefelometrij om i imunoturbidimetrij om)'

u stabilan
Haptoglouirri (rrp). Haptoglobin je ar-glikoprotein koji moie vezatihemoglobin
raspada eritroci-
ko-pl.kr, di-. ,pr;.t",," g"ui,"L hemoglobinskog t'eliezau stanjima pojadanog
dva laka i dva teSka
ta. Sadriava oko z14o ugli'kohidrata. Slidno kao imunoglobulini,.sadriavaju
Ianca. Molekula Hp -oi. biti gradena od dviju vrsra lakih
(ot,o') i iedne vrste ,..:ryg (p) lanca,
1-1 (or.'9r.)'tip 2-l (o'o' 9r) i tip 2'
pa postoje 3 genski determinirana tipa norrnalnih HP, tip
a tipa z-2 400 kDa' Koncen-
)1orrpr1.'t to[k rl"rrra masa tipa 1-1 ;e roo kDa, tipa2-l200 kDa,
Proteini 187
tracija Hp r serumu poveiava se u reakciji akutne faze i u nefrotidkom sindromu. U crnaikim

populacijama moie se katkad naii kongenitalna anhaptoglobinemija, tj. potpuna odsutnost Hp
u serumu. Male se koncentracije mogu naii u hemolitidkim stanjima i pri akutnom o5teienju je-
tre. Koncentracija Hp odreduje se imunonefelometrijski i imunoturbidimetrijski, a referentni
interval za odrasle osobe i adolescente iznosi 0,3-2,0 g/L
Troponin (T"). Postoje tri vrste troponina T, I i C. Ovi proteini pripadaju obiteli Th iz mi-
Siinih stanica koji su vezani na tanki filament miocita. TirT veie druge troponine na tropomio-
zinsko vlakno miocita. ThI inhibitor je aktomiozinske AIPaze, a ThC na kalcijeve ione. Iz oSte-
iene miSiine stanice u cirkulaciju najprijeizlaze slobodni citoplazmatski Th, kojeg je oko 4- L}o/o,
a porom kompleksirani Th re na kraju strukturno vezani Th. Tako se praienjem Th moZe pratiti
infarkt miokarda. TtiT i ThI strukturno se razlikuju, a nalaze se i u miokardu i u skeletnom mi-
Siiju. Strukrurne su razlike omoguiil e razvoj specifidnih antitijel a za frif i iThl. Sriani se tropo-
nin I, irhl, nakon izlaska iz srca u cirkulaciju fragmentira, mko da se u krvi mogu detektirati
;*,
ii:.
iiii
i najmanje tri oblika. ThI je specifiiniji za srce. O odredivanju Th u dijagnostici infarkta miokarda
# molrc se naii u 17. poglavlju.
f
f; Tianstiretin. Ovaj je protein najprije identificiran u likvoru kao prealbumin koji veZe tiro-
ksin (TBPA, engl. thiroxine bindirug prealbumin), a tek poslije i u serumu te je dobio naziv trans-
tiretin. Pri elekrroforezi putuje kao slaba vrpca ispred albumina. No, glavni nositelj serumskog
tiroksina i trijodtironina jest globulin koji veZe tiroksin (TBG, engl. tbiroxine bindtng globulin),
dok su albumin i TBPA sporedni nositelji. TBPA je tetramer koji se sintetizira u stanicama ko-
roidnih spletova. Brza mijena u tijelu dini TBPA dobrim pokazateljem malnutricije i kronidnih
bolesti. Thanstiretin se odreduje imunonefelometrijski i imunoturbidimetrijski, a referentni inter-
val za odrasle osobe i adolescente iznosi 0,2-0,4 g/L.
Komplement. Pod tim nazivom razumijeva se nekoliko proteina, oko 20 faktora u krvi i u
tkivnoj tekuiini. Svi se oni sintetiziraju u jetri. Pri elektroforezi putuju uglavnom u zoni 9-glo-
bulina. U krvi se nalaze u inaktivnom obliku, a kod upalnih procesa ulaze u niz medusobno po-
vezanih reakcija kojima se aktiviraju
uzrokujuii upalu i pospj elujuii fagoci-
c3
tozu i citolizu. Aktivacij a komplemen-
rr f.-*.t.
ta obavlja se na dva nadina, klasidnim
Faktora
ffi C3 konvertaza ,
anafilatoksinska
C5a aktivnost
i alternativnim putem. U klasiinom I \ 1
P-* c5 konvertaza / vazodilatacija
putu djeluje najprije pet proteina oz-
nadenih kao komponente Cl do C5, *-.,b-/
/. i+ l| imunosna -a\1f#i.\';,.lj.
cs
i-,.^^-^- c5 c5b
csb
a u alternativnom putu aktivacije sud- c24 c3a uun"r"nCijr lac6
,/ (opsonizacija) t
feluju inicijalni faktor (IF), faktor B klasidni c4tl csb-6
(proaktivator C3), faktor D (proakti- put Crq
rt lacT
vator konvertaze) i faktor P (proper- cu'* | c5b-7
din) te C3 i C5. Alternativni je put a^t Cl inhibitor lact citoliza
-
vazniji osobito u osoba koje ne stvara- | .Jot
iu antitijela i u novorodendadi. Na- AKIVAToR rn
kon aktivacije C3 i stvaranja C5-kon- (antigen - lgG - lgM) C5b_9
vertaze daljnja aktivacija komplemen-
ta zajednidka je zaklasidan i alternativ- Slika 9-5. Aktivacija komplementa. Klasiinim putem C3 djelovanjem C3-konver-
ni put i sastoji
od slileda C5 do C9
se taze ptelazi u C3b koji se veie na testicu koju treba fagocitirati (opsonizacija) pu-
tem C3b receptora na membrani neutrofila i makrofaga. C3b takoCler aktivira C3-
koji napada membrane i uzrokuje ci-
konvertazu uzrokuju(i daljnju aktivaciju C3. Alternativnim putem djelovanjem ini-
rolizu (s1. 9-5.). cijalnog faktora i properdina aktivira se C3 i C5-konvertaza. Oba puta dovode do
Cijeli proces aktivacije regulira se stvaranja kompleksa C5b-7 koji se moZe vezatiza membrane bakterija i nakon ve-
orlo kratkim Zivotom intermedijara i laljq i
FQ 9?
qlqkqvqli.qilof izy. ...- , " .. _*
188 Poglaulje 9
CI komponenta
specifiinim inhibitornim proteinima. Klasidni p": aktivacije podinje
tako da se
i.,rir" komprekso^ s IgG ili IgM. L)z caz*, c4 i cz aktivira se c3 u c3b koji i sam
"k "r,tig.na C3. Nastala C3b komponenta uzrokuje opsonizaciju' Pri
preko kor,,r.it""e pojadavi
"kti.,n".i;u i C5a' Komponente C3a i
akrivaciji C3 n"rt"j*i C3a i C5-konvertazakoja ga prevodi u C5b
C5a imajo akrivnost uzrokujuii oslobad anie vazoaktivnih amina histamina i
"r"fil"ioksinsku dalje komponente do C9 koje uzrokuju lizu stanica (npr. eritrocita,
seroronin a. rz C5b nastaju
fagocite u podruije uPa-
ali i bakterija). C5a i CSb-7 imaju keôtaktidka svojstva, tj. privlaie
le.
jer se ne mora
Alternativni je put brza, nespecifidna obrana protiv prodiruieg organizma,
Inicijalni iimbenik kojim
aktivirati antitilelima, iako ga mogu akdvirati i IgA ili IgG kompleksi.
uz proakrivator C3 zapoiinje taj put istovjetan je tzv. nefritiikom
iimbeniku koji se nalazi u se-
Daljnji slijed ukljuiuje raz-
rumu bolesnika, -.^br"rrop-iif.rativnim glomerulonefritisom.
ima enzimsku aktivnost i napada
gradnju C3 i C5 na veie i manje fragmente. V.ei fragment
iq.a.i,, komponenru re se veze na stanitne membrane ili imunokomplekse, a manji
fragment
djeluje na razne stanice prisutne u upalnim procesima'

' imunokemiiskim metodama.
Razne komponenr. ko^plementa mogu se odrediti raznim
C1 se sastoji od trijumolekula proteina, C1q, C1r i Cls u molarnom odnosu 1 : 2
,"rliiitih
: 2. Ove su tri komponenre povezane djelovanjem Ct* idisociraju
samo u patololkim stanjima'
IgG i IgM zapodinje klasidni put ak-
Clq veie se s IgG i IgM i vezanjem ," Lo-pl.ks antigena s
tivacije komplementa.
Inhibiror cl-estera ze ilicl inhibitor (c1 INH) kontrolira prvu reakciju u klasidnom Putu,
a inhibira i plazmin, trombin i kalikrein. Manjak tog inhibitora
uzrok je nasljednih angioede-
ma.
C3 jeglikoprotein koji nalazi u p-globulinima. To j. polimer sastavljen od dviju podledini
se
aktivacije komplemen-
ca. Reaktant je akut ne fazei zajednidki je klasitnom i alternativnom Putu
djelovanja aktivatora kon-
ta. Aktivacijom se smanjuje koncent r^ri1^C3 u serumu, a prestankom
centracija se oPet normalizira.
u klasiinom Pu-
C4 j,et"kod., p-glikoprotein sastavljen od triju podjedinica. Sudieluje samo
tu aktivacije komPlementa.
aktivi-
C3 proaktivator ili faktor B takoder je p-globulin koji sudjeluje u alternativnom Putu
ranja komplementa.
intervali za
C3 iC1odreduju se imunonefelomerrijski ili imunoturbidimetrijski, a referentni
i 0,1-0,4 g/L za C4'
odrasle osobe i adoiescente jesu sljedeii, 0,9-1,8 g/L ze C3
postoji nasljedni manjak pojedinih komponenata komplementa. Pri manjku Cl inhibitora
koji se ,r"rry.do;. dominantno pojavljuju se potkozni' bronhalni i gastrointestinalni
"rrroro-rro manjku C1, CziCLpoj"ulj"-
edemi, a smanjena je i koncentracija C4ur.ro.rro. Pri nasljednom
je se bolert i,,'rrrrolompleksa u kojoj se prekomjerno stvaraju kompleksi antigena
i antitijela' a
leukocita. Ma-
pri manjku C3 i C3b iostoji sklonost infekcijama i poremeiena je mobilizacija
gonokoknim infekci-
njak Cl do C9 po..,r.r* je s" sklonostima razliditim infekcijama, posebice
jama.
smislu poveianja ili sma-
Sekundarne ili stedene promjene faktora komplementa mogu biti u
faze, a smanjene u bo-
njenja njihovih koncentracija u serumu. Poveiane su u reakcijama akutne
antigena i antitijela i
lestima stvaranja imonoko-pleksa, kad se intenzivno stvaraju kompleksi
odreduju, poveiane u upala-
odlaZu se u tkivima. Tako su koncentracije C3 ic4,koji se najdeSie
a smanjene kad je smanjena
ma prouzrodenima bakterijama, u bilijarnoj opstrukciji, amiloidozi,
malnutriciji ili kad je poja-
njihova sinteza kao u membranoprolif.r"tivnom glomerulonefritisu,
dan njihov kambol izamkao u ,iri.-ro- eritemskom
lupusu, Sjogrenovu sindromu' reumatoid-
hemolitiike ane-
nom artritisu, DIK-u, pri odbacivanju bubreinog presatka, kod autoimunosne
Proteini 189
gram-negativnih bakterijemija, respiracijskog distresnog sindroma u novorodendeta ili pak

^tte,
zboggubitka proteina u teikim opeklinama i u gastrointestinalnim bolestima . C4 jepoveian i u
zloiudnim bolestima.
a,-kiseli glikoprotein. To je glikoprotein s mnogo ugljikohidrata i niskom izoelektridnom
todkom (pI2,7-3,5). Ima molekularnu masu od 40 kDa. Naziva se jo5 orozomukoidom. To j.
protein akutne faze nepoznate uloge. Sintetizira se u jetri, ali i u nekim tumorima. Postoji poli-
morfizam togaprote inabezjasnogaklinidkog znatenja.Odreduje se imunonefelometrijski i imu-
noturbidimetrijski. Referentni interval za odrasle osobe i adolescente iznosi 0,5-L,2 g/L.
ar-makroglobulin. To j. protein vrlo velike molekularne mase od725 kDa, koji se nalazi u
cirkulaciji, gdje moie vezati razne proteaze. Vjerojatno ima ulogu u upalama. MoZe posluZiti u
ispitivanju selektivnosti proteinurije, a odreduje se imunokemijskim metodama popur imunone-
felometrije i imunoturbidimetrije. Referentni interval za odrasle osobe i adolescente iznosi 1,3-
3,0 g/L.
pr-mikroglobulin je protein koji se nalazi na povrSini nuklearnih stanica i dospijeva u krv
limfocitima i tumorskim stanicama. Sastoji se od jednoga polipeptidnog lanca molekularne mase
oko I1,8 kDa. Zbogvelidine prolazi glomerule, ali se reapsorbira i katabolizirau proksimalnim
rubulima pa se normalno izluduje mokraiom manje od lo/o kolitine koja se u glomerulima filtri-
ra. U serumu je poveiana koncentracija pr-mikroglobulina u bubreZnim bolestima, upalama i u
zloiudnim bolestima (multipli mijelom). I-J serumu zdravih odraslih osoba nalazi se 0,8-2,2
mg/ L Br- milro glo bulina.
Sinukleini. Ovi se proteini nalaze u Zivdanim zavrdetcima, u blizini simpatidkih vezikula. Si-
nukleini su selektivni inhibitori fosfolipazeD2. Sl00 B kiseli je sinuklein koji veZe kalcij i prete-
ino se nalazi u glilalnim stanicama. S100 protein ima molekularnu masu od2l kDa. Nalazi se
u trima oblicima: Sl00ao, S100a i S100b. To su dimeri sastavljeni od podjedinica aa, aB i pB.
Uglavnom se nalaze u poprjeinoprugastim miSiiima, srcu i bubregu, a podjedinice u mozgu.
5100 protein se uglavnom nalazi u astrocitima, a ima ga i u melanocitima, adipocidma, kondro-
citima u limfnim dvorovima i ne5to u limfocitima T. tI serumu zdravih osoba ima manje od
0,105 ltg/L S100. Poveiane koncentracije u serumu naleze se kod meningoradikulitisa, encefali-
tisa, Guillain-Barrdova sindroma, sindroma steiene imunodeficijencije (AIDS, engl. acquired irn-
rnune def'ciency syndrorne) i periferne neuroparije, tumora SZS-a, osobito meningeoma, gliobla-
stoma i neurinoma. Odreduje se imunokemijskim metodama s obiljeZivaiima.
Amiloidi. To su razniproteini fibrilarne strukture koji se pod odredenim patolodkim uvje-
tima nakupljaju u izvanstanidnim prostorima. Za amiloid je karakteristidno da se boji jodom i
Kongo-crvenilom uz zelenu fuorescenciju u polariziranome svjetlu. PatoloSko stanje u kojem
se nakuplja amiloid naziva se amiloidozom i nalezi se u raznim bolestima. Amiloid je netopljiv
u vodi, a njegove su pretede topljive. Kao pretede amiloida pojavljuju se razliditi proteini, npr.
laki lanci Ig u multiplom mijelomu, ili amiloid A protein u kronidnim upalama. Buduii da na-
kupine amiloida mogu pritiskivati okolno tkivo, amiloidoza je telka bolest i moZe uzrokovati
smrt.
Stresni proteini. Stresni proteini (Hsps, engl. heat sbock proteizs) skupina je proteina koji se
brzo sintetiziraju pri poviSenoj temperaturi ili u drugim stresnim stanjima. To su zaititni protei-
ni koji se induciraju djelovan;'em toksidnih agenasa, inhibitorima energijskog metabolizma, paro-
genim miftroorganizmima, ishemijom i opienito raznim oblicima srresa. Odgovor na toplinski
Sok opieniti je odgovor na stres. Pri stresu nastaju nenormalno agregirani proteini. Stresni pro-
teini Stite stanicu tako da pomaZu denaturaciju ili degradaciju proteina. Stresni su proteini prisu-
tni u fiziololkim uvjetima u maloj koncentraciji, a sudjeluju u strukturiranju i translokaciji pro-
teina, prijenosu signala, aktiviranju razliditih regulatornih proteina, organizacrjistanidnoga skele-
ta i predstavljanju antigena. Veiina stresnih proteina pripada skupini molekularnih pratitelja
190 Poglaulie 9
u strukturiranju i sazri-
(engl. rnolecular cbaperons).T"i pojam oznaiuje molekule koje sudjeluju
jevanju novosintetiziranih proteina. Stresni su proteini svrstani u
nekoliko skupina: mali stresni
te veliki stresni proteini. Mali stre-
proteini, stresni proreini +6-eo,obiterj Hsp70, obitelj Hsp90
programirane sranidne smrti ili
sni proteini imaju razlidite funkcije, -.do ostalim, u regulaciji
iz obitelj Hsp70 sudleluju u strukturiranju proteina, apoptozi' predstavljanju
apoproze. Proteini
presatka
antigena i sl. Taj protein iouoai u vezu s kardiovaskularnim bolestima, odbacivanjem
se
jezgri. yaLanje za funkcioniranje ste-
i t.r"rpilo^ ,"k". Hsp90 nalazise u membrani, citosolu i u
liganda. Stanja u kojima
roidnih receptora, jer ih odriava u inaktivnome stanju u odsutnosti
ozljede tkiva, poviSena tjelesna
dolazi do poveiane ekspresije stresnih proteina jesu ishemijske
remperatura, upale, infekcije, mehanidke ozljede, sok i otrovanja.
s.7. Metode odredivanja ukupnih proteina

razlidite metode' koje
za odredivanje koncentracija ukupnih proteina mogu se primjenjivati
1. metode kojima se odreduje
seprema principima kojima se koriste mogu svrstati u tri skupine:
pro,.ir,rki du5ik, 2. ,p.ktrofotometrijske metode (u vidljivom i ultralubidastom
podrudju spe-
Ltt.) i 3. metode kojima se mjeri refrakcija'
r. Metode u kojima se odreduje proteinski duiik

Na tom principu djeluju sve metode koje se temelje na klasiinoj Kjeldahlovoj metodi. Pri
kolidina duSika mnoii
romu polazi od^pr.,pori".,k da proteini sadrtauaiu 160/o duSika, Pa se
se
No, svi serum-
f"ktoro- 6,25 (roozo,ie;) da bi se dobila masa, odnosno koncentracija proteina.
15,1 do 16,8. Za tazne proteinske
ski proteini nemaju toino'16% dusika i taj postotak varira od
ali odvei du-
fr"k i;. trebalo bi uzimati faktore od 6 do G,6s. Kjeldahlova je metoda vrlo todna,
kao referenrna metoda i prema njoj
gotrajna za rutinsku primjenu, pa se danas primjenjuje samo
]. UiiUriraju druge metode za odredivanje koncentracije ukupnih proteina'
z. Spektrofotometrij ske metode

A) Ovoj skupini meroda pripada metoda u kojoj odredivanje koncentracije proteina temelji na
se
sredini s pepddnom ve-
biuretskoj reakciji. princip je sljedeii: ioni bakra reagiraju u alkalnoj
za odredivanje koncentra-
zom deja'ci ljubidasto oboieni kompleks. ova se metoda preporutuje
ubrojiti i metoda s Folin-Ciocalteuo-
cije ukupnih proteina u serumu. [J ovu skupinu moie se
i dodama reakcija tirozina
vim fenolrkirn ,""gensom u kojojje, osim biuretske reakcije, prisutna
od same biuretske reakci-
i triptofana iz proleina s fenolrkinr r""gensom. Metoda je osjetljivija
j., p" se zato primjenjuje za odredivanle malih koncentracija proteina u tielesnim tekuiina-
ma.
B) Mjerenje molekularne apsorpcije u ultraljubitastom podruiju spektra
Otopine proteina elektromagnerno zraienie u ultraljubidastom dijelu spektra
"prorbir"yu ovisi o broju peptidnih
(210 nm, ZL5 nm, 279 nm).Sposobnosr apsorpc ije zraienia kod 215 nm
yeza,a kod 279 nmu vezi je s prisutnoSiu aminokiseline tirozina. Tu apsorpciju uzrokuju pep-
se mjeri apsorpcija kod 280
ddne veze (215 nm) i aromatski Prsten tirozina (279 nm). veiinom
frakcija, 5to napose dolazi do iz-
nm, pa na todnost utjeie sadrLajtirorin" pojedinih proteinskih
je vrlo osjetljiva, pa se od-
rai,ajau patoloSkim promjenama odnosa proteinskih ft"k iy".
Metoda
nm, a kod 215 nm serum se razrjeduje
redivanje provodi razrijedenim serumom r : r00 kod 280
dak I : 1.000. Rabi se za odredivanje malih koncentracija proteina'
191
:. Mjerenje refrakcije
Indeks refrakcije 1 neke otopine ovisi o koncentraciji otopljenih krutih tvari u dotidnoj oto-
pini. Refrakcija seruma ili plazme takoder ovisi najveiim dijelom o sadrZaju proteina. Postoje
gotove tablice iz kojih se na osnovi refrakcijskog indeksa moZe odditati koncentracija proteina.
s.6.1. Odredivanje ukupnih proteina u

serumu biuretskom metodom
Biuretsku reakciju daju dvovalentni ioni bakra u slabo alkalnoj sredini s proteinima. Mehani-
zam te reakcije nijejoi porpuno jasan. Vjerojatno je da se Cu2* veZe koordinatnim vezama na 4
N atoma iz susjednih peptidnih veza i pri tome nastaje obojeni kelatni spoj.
OR RO
[l lll
R_C-N N_C_R
\/
Cu
/\
R_C-N N_C_R
ill lil
OR RO
biuret
Reakciju daju proteini, polipeptidi i peptidi, a amonijak, aminokiseline i dipeptidi ne reagira-

ju. Reakcija nije sasvim specifidna, nego je daju spojevi koji sadrZavaju barem dvrje NH2CO -,
NH2CH, -, NH2CS - i slidne skupine. No, buduii da tih spojeva kao i peptida u serumu nema
ili ih ima tek vrlo malo, oni praktidki ne smetaju, pa su biuretske metode dovoljno todne i preci-
zne zeodredivanje serumskih proteina. Kako su one i vrlo jednostavne i brze, to su danas metode
izbora za odredivanje serumskih proteina. Prednost je biuretske reakcije u tome 5to je apsorpcij-
ski maksimum za sve proteine oko 456 nm, pa na rezultate ne utjede odnos proteinskih frakcija.
Prva biuretska metoda potjeie od Kingsleya. Danas postoji mnogo njezinih modifikacija, ave(i-
na ih odreduje masu proteina od 1 do 15 mg, pri demu intenzitet reakcije ovisi o broju peptidnih
yeze. Razlike izmedu raznih metoda uglavnom su u sastavu samog reagensa. Reagens koji je opi-
sao Veichselbaum sadriava, osim bakrova sulfata, jo5 kalij-natrijev tartarat fkompleksno veZe i
sprjedava taloZenje bakra kao Cu (OH)r) i KJ (sprjedava autoredukciju bakra)]. U nekim reagen-
sima dodaje se i ureja koja u koncentraciji od 6 moI/L sprjedava zamuienje uzorka, 5to se moZe
pojaviti osobito ako se radi s krvnom plazmom.
Pojedinadne metode za odredivanje ukupnih proteina biuretskom metodom opisane su u 2.
izdanju ovo g udZbenika.
66 do 8l g/L za ambulantne odrasle osobe
60 do 78 g/L zalei.e(e odrasle osobe
e.8. Metode odredivanja koncentracije albumina

Razne merode za odredivanje koncentracije albumina mogu se svrstati u nekoliko skupina.
l. Metode u kojima se albumin odreduje kjeldahlizacijom nakon isoljavanja globulina.
Zetoje pouebno odrediti ukupni du5ik, albuminski duiik koji zaostaje nakon taloi,enjaglobuli-
na i, posebno, neproteinski du5ik. Globulini se taloie po Howeu s 1,514 mol/L NarSO, ili po
192 Poglaulje 9
Campbellu Hannau s 1,587 mol/L NarSOr. Nakon alotenja globulina uzorak se filtrira i u
i
dilelu filtrata, koji sadrZava 0,1 mL seruma, odredi se du5ik. Iz dobivenih podataka
"liLuotrrom i
za koncen,r".iyo du5ika izrainnese koncenuacijaukupnih proteina, albumina globulina:
ukupni proteini (g/f) = fukupni du5ik G/f) - neproteinski dulik (g/f) x 6,25)
albumini (g/I-) -ldosik u filtratu (g/I-) - neproteinski duiik (g/r) x 6,251
globulini fitrl = [ukupni proteini G/f) - albumin (g/f)]'
i. M.tod."o koli-" r. tt"kon isoljavanja globulina albumini odreduiu biuretskom meto-
dom. Taloienje se provodi, kao i u prethodnim metodama, s NATSO4 ili s NarSOr. Amonijev
je uveo doda-
sulfat nije prikla dî r^taloZenje globulina jer smeta u biuretskoj reakciji. Kingsley
vanje erera prije centrifugiranj", di-. se postiZe da ralog globulina pliva izmedu vodenog
i eter-
nog sloja, a to olakSava odvajanje.
3. tvt"tode u kojima se albumin izravno odreduje tako da se veie s bojom -
indikatorom,
s kojim daje promjenu boje (tzv. indikatorska grje5ka). Kao indikatori
u raznim metodama sluie
bromkrezol-r.lenilo, rn.iil-orani, ili 2-(4'-dihidroksiazobenzen)-benzojeva kiselina (HABA).
Metoda s bromkre zol-zelenilom prilagodena je za izvedbu na automatskim analizatorima.
4. tmunokemijske metode, u kojima se albumin odreduje imunonefelometrijski i imunotur-
bidimetrijski.
preporuiene metode za odredivanje albumina u serumu jesu imunonefelometrija i imunotur-
bidimetrija te spektrofotometrijska metoda s bromkre zol-zelenllom. Referentni interval za odras-
le osobe iznosi 40,6-51,4 g/L.
s.s. Metode odredivania koncentracije

fibrinogena u Plazmi
preporutena metod a za odredivanje koncentracije fibrinogena jest koagulometrija. Referen-
tni intJrv al za odrasle osobe iznosi 1,8 do 3,5 g/L. U prollosti su se primjenjivale razhiite meto-
de od kojih su neke detaljno opisane u2. izdaniu ovog udibenika.
e.10. lmunokemijske metode za dokazivanje

i odredivanie Proteina
Imunokemijske metode primjenjuju se za otlrivanje, razlikovanje i mjerenje koncentracije
razliditih antigena i antitijela prisutnih u serumu ili u drugim tjelesnim tekuiinama. Sve se imu-
nokemijske --.tod. ..-.iy. na reakciji antigena i antitijela . Zahvajuiuii specifidnosti reakcije
an-
tigena i antitijela imunokemijske su metode vrlo osjetljive, reproducibilne i jednostavne.

Imunokemijske se metode svrstavaju u dvije skupine, neobiljeZene ili direktne (ttPt imunodi-
fazijai imunonefelometrqa) i obitleiene metode (radioimunokemijska, enzimimunokemijska i
sl.) Loje zahtijevaju uporabu obiljeiivada (izotopa, enzima, fuorofora i dr.).
Antigeni ieg) jeru proteini, polipeptidi, nukleinske kiseline ili neke druge tvari koje uvede-
ne u srran i org iir^m induciraju stvaranje antitijela, ili male molekuke (hapteni), koje same ne
mogu inducirlti stvaranje antitijela, nego ih je prije potrebno vezati na veie proteine molekule
nosaie. Kao nosadi mogu posluZiti npr. govedi serumski albumin ili tireoglobulin. Antigeni
ima-
ju sposobnost reagi t""j^s antitijelima i kriinim vezanjem stvaranja velikih imunokompleksa. Da
bi neka war imalJrporobrrost stvaranja anritijela, tj. da bi bila imunogena, mora imati struktur-
di-
no stabilne dijelove molekule, molekularnu masu barem oko 10 000, kompleksnu strukturu,
Proteini 193
jelovi se molekule ne smiju ponavljati, epitop ili antigenska determinanta treba biti smje5rena u
molekuli tako da je mogui pristup antitijelu i stvaranje kompleksa. Osim toga, mora po strukru-
ri biti strana organizmu u kojem treba prouzroditi imunoloiku reakciju i mora se metabolizira-
ti.
Antitijela (At, engl. anti body)jesu proteini sposobni specifitno vezati rezneprirodne ili sin-
tetidke antigene. Oni su po svojoj kemijskoj strukturi imunoglobulini. Specifidnost antitijela od-
reduje razliiit slijed aminokiselina na N-terminalnom kraju imunoglobulinskih lanaca.
Imunosna reakcija u organizmu dogada se tako da imunogen nakon ulaska u strani organi-
zam stimulira limfocite sposobne da se dijele i stvaraju plazma-stanice koje lude antitijela. Pri
tome svaki soj plazma-stanica (klon) stvara specifidna, monoklonska antitijela. Ako je antigen
kompleksan, uzrokuje stvaranje vi5e sojeva ili klonova koji lute antittjela razliiite specifitnosti,
tj. poliklonska anritijela.
Energija vezanjaepitopa na antigenu s antitijelom oznaduje afinitet antigena prema antitijelu,
a ukupna energija vezanja antitijela s antigenom naziva se avidnoSiu antitijela i obuhvaia zbroj
afiniteta za sve mjesta vezanja na antitijelu. IgG ima npr. dva mjestavezanjapo molekuli, a IgM
ima deset takvih mjesta, pa ie njegova avidnost ve(a. Stvorena antitijela reagiraju i in uitro s anti-
genima pa sluZe kao reagensi u imunokemijskim metodama. Kako monoklonska antitijela reagi-
raju samo s jednim epitopom na antigenu, px se zato kriZno ne veZu i ne stvaraju makromoleku-
larne precipitate, nisu pogodna za imunoprecipitaciju i hemagludnaciju, nego se upotrebljavaju
u drugim imunokemijskim metodama (npr. u imunokemijskim metodama s obiljeienim reagesi-
ma).
Mehanizam reakcije vezanjaantigena s antitijelom. Vezanje antigena i antitijela odigrava se
u trima fazamapri demu nastaju van der Waalsove, ionske i vodikoveveze te hidrofobne interak-
cije. U prvoj ili primarnoj faziveie se multivalentni antigen s antitijelom i ta je reakcija vrlo brza,
azatim u drugoj fazi kompleksi nastaju sporije:
A&+ n,f asn,f nsn,o

tj. h j. mnogo veia od k, kada se stvara kompleks od a molekula antigenai b molekula antitijela.
Sn je u jednadZbi oznaden broj epitopa po molekuli antigena. Ovisno o koncentracijama, Ag i
At kompleksi mogu se u treioj faziL.rii,no yezeti i stvarati veie komplekse koji precipitiraju. Na
brzinu tih reakcija utjedu koncentracija elektrolita, pH, temperarura, tip antigena i antitijela, kao
i njihov afinitet i avidnost.
Za precipitaciju kompleksa iz otopine vaian je odnos koncentracija antigena i antitijela. Ako
je antitijelo u veiem suviSku, onda je veii broj mjestevezanja na antitijelu od broja epitopa na
antigenu pa se epitopi brzo zasite antitijelom, i to prije nego 5to moZe doii do kriinog vezanja.
Nastaju mali kompleksi antigena i antitijela koji su ropljivi. No, ako je antitijelo u malom suvi5-
ku, oko 2-3 molekule na jednu molekulu antigena, dolazi do kriZno gvezanja i stvaraju se veliki
netopljivi kompleksi koji precipitiraju iz otopine. Ako je antigen u velikom suviSku, opet je ma-
nja vjerojatnost stvaranja veiih kompleksa, jer se mjesta vezanja na antitijelu brzo zasite anrige-
nom, pa se stvaraju mali topljivi kompleksi od najviSe dvrje molekule antigena s;'ednom moleku-
lom antitijela. To se moie prikazati krivuljom precipitacije, pri temu je koncentracija antitijela
konstantna, a mijenja se koncentracija antigena (sl. 9-6.).
U zoni I pod uvjetima kada je koncentracija antigena mnogo manja od koncenrracije antitijela
u otopini ima slobodnih, nevezanih antitijela, a kompleksi AgAt maleni su i topljivi. Poveianjem
koncentracije antigena u zoni ekvivalencije njihova se koncentracija pribliiava koncentraciji
antitijela, stvaraju se veliki kompleksi i u toj zoni dolazido kriinog vezarya. Daljnjim poveia-
njem koncentracije antigena ova prelazi koncentraciju antitijela, poveiava se odnos Ag/At i u
194 Poglaufe 9
otopini ostaju slobodne molekule antigena, a kompleksi anti-

gena i antitijela su mali. Prema tome, optimalni je odnos anti-
antigen gena i antitijela u zoni ekvivalencije i tada dolazido imunopre- rl:
l;
1 :lgll
(o
antitijelo cipitacije.
o Osim izbora odredene koncentracije antitijela u odnosu na ,ffi
E :lSl
g moguie koncentracije antigena koji se odreduje, za imunoPre- ,r$i
(!
o-
,- cipitaciju je vaL,an izbor odgovarajuieg pufera i polimere.Iz- ffii,
i$ii
E
bor je pufera vaLan,jer vrsta iona i ionska jakost utjedu na ve-
'#'
o flri
= zanje antigena s antitijelom. Vezanje kadonskih antigena inhi- i$j
fil
o biraju kationske soli, a anioni inhibiraju vezanje anionskih
o-\
o antigena. Jadina inhibicije vezanje antigena na antitUelo raste s
-4
porastom promjera iona. Zato treba izabrati pufer sa 5to ma-
Koncentracija antigena + njim promjerom kationa, odnosno aniona. Na topljivost Pro-
teina utjeiu i laniasti (linearni) polimeri. Sto je molekularna
Slika 9-6. Krivulja precipitacije. 1 . Zona u kojoj je vi- masa takvogpolimera ve(e,to je topljivost proteina manja.Za-
iak antitijela i niski odnos AglAt. 2.Zona ekvivalencije
to se dodavanjem polimera veie molekularne mase otopini,
i 3. zona u kojoj postoje viiak antigena i visoki odnos
A9lAt. poj adava precipitacij a imunokompleksa. Kao linearni polimeri
u tu poliedlenglikol (PEG), polipropilenglikol,
se svrhu rabe
polivinilni alkohol, polivinilpirolidon, dekstran i posebno mo-
dificirana celuloza. Najbolji je PEG u koncentraciji 30-50 g/L, jer ima relativno veliku moleku- ;ii
larnu masu, Ianac mu je linearan i slabo se grana' a dobro je topljiv u vodi. ,i:1i'
,il('
,iii
jr,
rlil
lmunokemijske metode u gelu

,ii,
e.10.1.
Imunodifuzijske metode provode se u agaru ili agarozi. Ovaj polukruti medil stabilizira difu-
ziju, apogodan je i zato Sto se u njemu dobro vide precipitacijski lukovi. Kao i u otopinama, i u
gelu na reakciju antigena s antitijelom utjedu koncentracija soli, prisutnost landanih polimera i
odnos koncentracija antigena i antitijela. Difuzija reaktanata u polukrutom gelu moie se prikaza-
d Fickovom jednadZbom:
#=-oof
gdje dQ oznaduje koliiinu difundirajuie tvari koja u vremenu t prode ftroz podrudje A, dc/dx
oznaduje koncentracijski gradijent, a D je koeficijent difuzije.
Imunoreakcija zapodinje kada se fronte antigena i antitijela koji difundiraju jedan prema dru-
gom prekriju, ali stvaranje precipitacrjskog luka zapodinje tek kada je antitijelo u malom suvi$ku.
Tijekom difuzije precipitacijski se luk viSe puta stvara i otapa dok se ne postigne stanje ravnote-
te.
Kvalitativne imunokemijske metode u gelu. Dvije kvalitativne imunokemijske metode u
gelu koje se temelje na pasivn oj difuzijijesu jednostruka imunodifuzija (Oudin) i dvostruka imu-
nodifuzija (Ouchterlony). U jednostrukoj imunodifuziji koncentracijski se gradijent uspostavlja
samo za jedanreakrant, npr. antigen koji difundira kroz gel koji sadriava antitUelo. Ta se metoda
primjenjuje za raz\ikovanje antigena. Ouchterlonyjeva dvostruka imunodifuziia rabi se za doka-
zivanje idenriteta proteinskih tvari. Koncenrracijski se gradijent uspostavlja i za antigen i za anti'
tijelo, a oni difundiraju jedan prema drugom do upsostav\anjaravnoteie i nastanka precipitacij-
ske linije.
Kvantitativne imunokemijske metode u gelu. Imunokemijske metode koje se primjenjuju
za odredivanje koncentracije antigena jesu radijalna imuno dlfinija u gelu i elektroimunoprecipi-
;l
ilI
ilir
Proteini 195
'ilii'
,llii,
lllllil
pro-
tacija. Radijalnom imunodifuzijom (RID) u gelu mogu se odrediti koncentraciie pojedinih
iltili je
teina, u serumu, likvoru ili u drugim tjelesnim tekuiinama. Ta metoda osobito prikladna zato
(osjetlji-
iillli
iro iziskuje vrlo malo uzorka i pogodna je za odredivanje malih koncentracija proteina
kvan-
,,orr i"rrori 5 pglml-). Elektroi-rmopr..ipitacija (Laurell), >>roket<< imunoelekttoforezaili
je
titarivna elektrofor eza antigerr" ., g.lo koji sadriava antitijelo metoda vrlo sliina radijalnoj
elektri-
imunodifu zrji, uzrazliku o riti poLt.rrr. faze; umjesto difuzije u ovoj je metodi djelatno
dno polje.
Kvantitativne imunokemijske metode u otopini. Imunokemijskim metodama u otopini se
(neo-
mogu mjeriri koncentracije antigena u raznim tjelesnim tekuiinama ili u zoni ekvivalencije
i antitijela (obiljeZene imu-
bilJzene ili direktne metode) ili tilekom primarne reakcije antigena
nokemijske metode).
s.to.2. lmunokemijske metode u otopini bez obiljeZivaca

Imunoturbidimetrija i imunonefelometerija imunokemijske su metode kojima se mjeri kon-
centracija antigena r" i.r.r.!o apsorpcije (turbidimetrija) ili rasapa (nefelometrija) zraienia:uzro-
kovanog ,r"r,"l.rkor., kompleksa antigen-antitijelo. Pokazano je da je reakcija izmedu antigena
i
i imuno-
antitijel-a zapodinje u milisekundama i nastavlja se potom satima. Imunoturbidimetrijske
nastanka imunokompleksa obuhvaiaju mje-
nefelometrilrk metode utemeljen e naanalizi brzine
renja brzine imunokemijske reakcije unutar kratkog intervala od nekoliko minuta.Brzina
nasta-
j^ryîmunokompleksa u relaciji je spram koncentracije antigena. Kod imunoturbidimetrijskih i

imunonefelometrijskih metoda utemeljenih na uspostavi reakcijske ravnoteie mjerenje se provo-
di nakon odredenog vremena inkubacije (lO-eo minuta) od podetka reakcije. unutar toga vre-
menskog intervala .r. .rrpor,avlja se prava ravnoteia, nego pseudoravnoteLa (za uspostavu Prave
ravnoteZe potrebno je viSe vremena).
Analitidka svojstva tih metoda mogu se pobolj5ati poveianjem brzine reakcije dodatkom li-
nearnih polimera koji su topljivi u vodi, primjerice PEG 6 000.
NefeLmetrijske ,o *.rod. osjedjivije od turbidimetrijskih metoda i imaju granicu detekcije
od 0,1 do l0 mg/Lza serumske proteine, a jo5 nrtu zaproteine u likvoru ili mokraii.
e.r0.3. lmunokemijske metode u otopini s obiljeZivaiima

Radioimunokemijska metoda (RIA, engI. radioirnrnunoassay). Princip je te metode da anti-
gen ili hapten koji se odreduje i obiljeZeni antigen ili hapten konkuriraju zavezanje
s ogranide-
je u
,ro* kolidinom antitijela. To j. opieniti princip tzv. kompetitivnih metoda. Ako reakcijskoj
antige-
;mjesi koncentracija izotopom obiljeienog antigena jednaka koncentraciji neobiljeienog
na koji se odreduj., ie se zasititi s antigenom, px ie polovica molekula antitijeleYezatr
"rrtitiy.la
neobiljeieni, a polovina obiljet'eni antigen (sl. 9-7.)'
korr.entracija antigena koji se odreduje to ga se viSe veZe antitijelom, Pa se zato
Sro je u.i" s
obiljeienog antigena manje veL,e iviSe ga ostaje slobodnog u otopini. Prema tome, intenzitet ve-
u
zenp obiljeienog anrigena obratno je proporcionalan koncentraciji neobiljeienog antigena
uzorku.
Nakon inkubacije i vezanja antigena s antitijelom treba odvojiti slobodni obiljeZeni antigen
A*.) od kompleksa Ag--At. To se postiZe na vi5e naiina: adsorpcijom, vezanjem na izmjenjivafe
iorr"", gel-filtracUo-, piecipitacijom solima ili etanolom ili linearnim polimerima
ili vezanjem
ko-pi.kra s drugim anritijelom,,rrr njrântitijela za krutu faza ili elektroforezom. Kao adsor-
h*rri rabe se akuivni ugljen, raznisilikati, Florisil, Fullerova zemliaili alk. Buduii da adsorpcija
196 Poghufe 9
G 1
((1"'r
251
G 2sl
ovisi o vremenu kontakta s adsorbensom,
G
r
1 2sl
osobito ako je ovaj jako aktivan, poput ak-
tivnog ugljena, potrebno je strogo kontroli-
G -(G'"r
1 2sl
G r 2sl
rati vrijeme. Drugi je nadin odvajanja preci-
G 1 2sl
G
pitacija kompleksa antigena s antitijelom iz
otopine. U tu se svrhu rabe amonijev sul-
G -<G fat, eranol, dioksan ili PEG, a takoder da se
G <G G na kompleks AgAt djeluje drugim antitije-
G lom, dime se stvaraju veii kompleksi. Obi-

dno se kao drugo antitijelo uzima antitijelo
G na 7-globulin od druge iivotinjske vrste,

npr. ako je prvo antitijelo bilo od kuniia,
drugo antitijelo na 7-globulin kuniia moZe
Slika 9-7. Shema reakcije u kompetitivnoj radioimunokemijskoj metodi.
biti od ovce. e.rto se odvajanje izvodi tako
da se antitijela vei.u za neku dvrstu povrSi-
nu, kao na unutarnju povr5inu stijenke pla-
stitne epruvete, ili se konjugira kovalentno na neki inertni materijal kao celulozu, Sephadex,
staklene kuglice ili destice teljeza.Yezanje antitijela za dvrstu fazu postiie se glutaraldehidom dija
aldehidna skupina veie aminoskupinu dvrste povrSine i aminoskupinu antitijela. Kovalentno ve-
zanje andtijela za destice Sephadexa, Sepharose ili celuloze obavlja se diazotiranjem ili aktivaci-
jom s cijan-bromidom. Inkubacijom s antigenom nastaju imunokompleksi vezani za dvrstu fazu.
Odvojeni kompleksi AgAt mogu se centrifugiranjem sedimentirati ili, ako su ircljezne destice,
odvojiti magnetom. U centrifugatu zaostaje slobodni obiljeieni antigen. Supernatant se dekanti-
ra ili odsiSe. Mjerenje radioaktivnosti obavlja se u B ili 7-brojaiu, vei prema rome je li antigen
obiljeZen B-emiterima 3H ili tnc ili 7-emiterom t'5I.
Usporedo se uz seriju uzoraka izraduju i standardi. Konstruira se kalibracijska krivulja tako
da se na ordinatu nanesu izmjereni podatci, a na apscisu koncentracije antigena. Ako se mjeri, tj.
broji radioaktivnost slobodnog Ag*, ova proporcionalno raste s koncentracijom antigena koji se
odreduje, a, ako se mjeri kompleks Ag*At, ovaj razmjerno pada s poveianjem koncentracije anti-
gena (sl. 9-8.).Matematidki se ti odnosi mogu transformirati u pravocrtne.
Logit o/oY (vezam) = [og f#hVt

lmunoradiometrijska metoda (IRMA, engl. irnrnunoradiornetric assay) modifikacija je kla-
IRMA
sidne RIA kod koje je umjesto antigena obiljeieno antitijelo. Vrlo praktidna modifikacija
IRMA (rrsandwicb< ili >>two-site assayrr). Na dvrstu fazuvezano adsorpcijom
jest tzv. dvostrana
ili kovalentno antitijelo veZe antigen iz uzorka. Kompleks se ispere puferom i doda se drugo
!
C
o
-o
o
IA
s
LLN a)
koncentracija
antigena
.E
(!
N
o
s
b)
koncentracija
antigena
'E
s
(!
N
o
c)
log koncentracije
antigena
L
(tr
N
o
s(')
o
log koncentracije
Slika 9-8. Krivulje dobivene mjerenjem slobodnog ivezanog obiljeZenog antigena. a i b s izmjerenim vri-
antigena
Proteini 197
t'5I.
antitijelo obiljeieno s Opet se ispere puferom da se ukloni viSak nevezanog drugog antitijela
i mjeri radioaktivnost kompleksa At,AgAt, (sl. 9-9.).
Drugo antitijelo reagira s drugim epitopom antigena. IRMA je osjetljivija od kompetitivne
RIA. postoji i modifikaiii^, rru.indirektna IRMA u kojoj se nakon vezanjaobiljeZenog antitijela
za srvoreni kompleks AgAt, mjeri viSak nevezano g At, Koncentracija slobodnoga obiljeienog
antitijela obratno je proporcionalna koncentraciji antigena u uzorku.
Enzimimunokemijrk" rrr"aoda (EIA, eng| enzyrne irnmunoassay) u Siremu je smislu metoda
u kojoj je jedan reaktant obiljeien enzimom te se nakon imunokemijske reakcije odreduje aktiv-
nost enzima kojim je reaktant obi-
ljeien. Kao obilje Livaiiobiino slu-
Ze peroksidaza, alkalna fosfataza,
<O O+ <o>
+<o>
r 2sl
Iizozim, malat-dehidrogenaza ili

g\ukoza- 6- fo sfat- dehidro gena za, e <o+ O+
<o>
r2sl
kao supstrati enzima - obiljeiiva-

da kromogene, fuorogene ili lumi-
<O F O+ 1 2sl
niscentne tvari. Izbor suPstrata ut- At, A9 Att Ag Att Ag Atz

jede na osjedjivost ove metode.
EIA se mogu podijeliti a) na teme- Slika 9-9. Shema reakcije u dvostranoj imunoradiometrijskoj metodi (IRMA >>two-site
liu postupka odvajanja kompleksa

antigen-antitijelo od slobodnog
antigena na homogene i heteroge-
ne metode; b) na osnovi toga je li antigen (enzimimunokemijska metoda - EIA) ili antitijelo
:IEMA, engl. imrnunu enzynornetric ass ay) obileZeno, odnosno na osnovi naravi reakcije (kom-
peritivne ili nekompetitivne metode).
EMIT (engl, enzlrne-rnultiplled irnmunotechnique) homogena je, kompetitivna enzimimuno-
kemijska Odredivanje se opienito provodi tako da se antitijelo doda uzorku, a onda se
^.rodr.
doda enzimom obiljeieni hapten. ObiljeZeni i neobiljeieni antigen veZu se s antitijelima, pri de-
mu se natjeiu zeveznemjesta antitijela koja su ogranidena.Yezanjem enzimom obiljeZenog anti-
gena enzimska se aktivnost inhibira ili poveia. Do inhibicije enzimske aktivnosti dolazi kad se
,ezanjem na antitijelo promijeni konformacija enzima, odnosno kad zbog steridkih smetnji sup-
rrrar nema pristupa do aktivnog cenrra enzima, a do aktivacije dolazi ako je enzim na antigen
rezan mko da tek vezanjem na antitijelo otkriva aktivni centar (sl. 9-10.).
Na kraju se reakcijskoj smjesi doda supsrrar i nakon inkubacije odredi aktivnost enzima.
ELISA (engl. enzyrne-linked irnmunosorbent assalt) heterogena je enzimimunokemijska meto-
da pri kojoj je antitijelo vezano na dvrstu fazu (npr. stijenku epruvete). Doda se uzorak s antige-
nom i ostavi da se antigen veie na antitijelo, te se konjugat ispere puferom. Nakon toga doda se
cimgo antitijelo koje je obiljeZeno enzimom. Nastaje
er-. sandwich kompleks s ranije stvorenim kompleksom
endgena i prvog antitijela. Nevezani viSak obiljeienog a
endrijela ispere se puferom i doda suPstrat za enzim.

Odredi se aktivnost enzima koja je obrnuto proporcio-
melna koncentraciji antigena. Ako se odreduje antitijelo,
onda se antigen vei,e za tvrstu fazu, a drugi je reagens b
.nzimom obiljeZeno antitijelo specifidno za antitielo u
uzorku. Ovakve heterogene metode s antigenom imobi-
Iiiciranim na dvrstoj fezi primienjuju se za odredivanje
,mtidjela virusa infektivnih bolesti, kao rubeole, hepati- Slika 9-10. Mehanizam reakcije u EMIT-u. a) inhibicija enzim-
ske aktivnosti, b) aktivacija enzima nakon imunoreakcije.
i$', AIDS-a itd.
198 Poglaufe 9
Fluoroimunokemijske metode (FIA, engl.f.uoroirnrnunoassay) razlikuju se od EIA Po tome

Ito se kao obilje Livat. rabi neki fuorofor. Mogu se klasificirati na homogene i heterogene s obzi-
rom na potrebu odvajanja kompleksa od slobodnog antigena, na kompetitivne i nekompetitivne
s obzirom na ogranidenu kolidinu antitijela ili njihov viSak te na FIA i imunofuorometrijske
(IFMA, engl. immunofluorornetric assay) s obzirom na to je li antigen ili antitijelo obiljeZeno
fuoroforom. ObiljeLivanjeanrigena ili antitijela fuoroforom provodi se tako da ih se konjugira
preko reaktivnih spojeva npr. estera kiselinskih anhidrida ili diazonijevih soli. NajdeSii je fuoro-
for fuorescein-izoiiocijanat (FITC). Kod homogenih FIA kompleks AgAt nije potrebno odvaja-
ti od slobodnog obiljeienog antigena jer vezanjem antigena ze antitijelo dolazi do porasta ili
sniZenja fuorescencije antigena.
Od fluoroimunokemijskih metoda treba jo5 spomenuti fluoroimunop olarizacijsku metodu
(FPIA, engl.f.uorescence polarisation irnmunoassalt) kojaje primijenjena na automatskom analiza-
toru Abbott TD" za odredivanje lijekova i hormona (v. pogl. 28.).
Heterogena je fuoroimunokemijska metoda poput ELISA-e, samo je umjesto enzima obilje-
Livat. fuorofor (npr. fuorescein).
Luminoimunokemijska metoda (LIA, engl.lurninoirnmnunoassay).I luminiscentne se tvari
upotrebljavaju kao neradioaktivni obiljeLivaiianrigena ili antitijela. Kao kemiluminiscentni obi-
ljeiivadi najdedie se rabe luminol, izoluminol i njihovi derivati te bioluminiscentni enzimi poPut
razliditih l<tnaza,luciferaze i dehidrogenazaovisna o NADP-u. Osjetljivost je LIA poput osjetlji-
vosti RIA ili dak neSto veia. Kao i kod ostalih imunokemijskih metoda postoji niz razliiitih vrsta
i modifikacija,pa se tako razlikuju homogene i heterogene te kompetitivne i nekompetitivne,
imunokemijske (obiljeZen antigen) i imunoluminometrijske (obifeieno antitijelo) metode. Kom-
petirivna luminoimunokemijska metoda (LIA) je metoda u kojoj je antigen obilieZen npr. lu-
minolom. Nakon imunokemijske reakcije antigena s antitijelom dodaje se reagens koii sadrZava
Hzoz,luZinu i mijeloperoksidazu. U imunoluminometrijskoj (ILMA, engl. imrnunoluminzrnet-
ric assay) ili imunokemiluminometrijskoj (ICMA, engl. irnmunochemilurninornetric assay) meto-
di rabe se obiljeZena antitijela. Kao i kod dvostruke IRMA, desto se radi s dva antitijela. Jedno je
antitijelo imobilizirano na dvrstoj fazi i reagira s antigenom, a zatim sa stvorenim kompleksom
reagira drugo antitijelo obileieno luminiscentnim spojem.
s.11. Elektroforeza Proteina

Putovanje nabijenih iestica u elektriinom polju nrziva se elektroforezom. Putovanje nabije-
nih destica ovisi o naboju destica. Da bi se raj naboj odrZao konstantnim, potrebno je da se tije-
kom elektroforeze odrtava konstantnost sredine u kojoj se ona obavlja. To se postiZe tako da
elektrofor eza teie u puferiranoj sredini uz pufere odredenog pH, ionske jakosti i vodljivosti.
Teorijske osnove elektrofo reze. Proteini su amfoterni jer naboj aminokiselina, od kojih su
proteini sastavljeni, ovisi o pH sredine. U jako kiseloj sredini aminoskupina dobiva pozitivni
naboj, dok se u alkalnoj karboksilna skupina aminokiselina nabija negativno. Samo pri jednom
odredenom pH molekula ima isti broj pozitivnih i negativnih naboja,ti. nalazi se u obliku Zwit-
teriona.pH kod kojeg se protein nalezikao Zwitterion,neziva se izoelektridnom toikom (pI)
dotidnoga proteina.
NH.* NH, NH,*

l-1"
R_C_H
I
R_C_H R_C-H
tl
I
COOH coo coo-

a) u kiseloj sredini b) u alkalnoj sredini c) kod pH koji odgovara
izoelektridnoi totki
Proteini 199
Pri pH niZem od pI aminokiselina ima pozitivan naboj izato putuje u elektridnom polju pre-
ma katodi. Obratno, kod alkalnijeg pH od pI destica, zbog negativnog naboja, putuje Prema
anodi. Kod pH koji je jednak pI destica ne putuje, jer se nalazi u obliku Zwitteriona i elektritl<r
je neutralna.
Brzina putovanja ovisi o naboju desrice, velidini i obliku destice, jakosti elektriinog polja i
prirodi nosada na kojem se elektroforeza provodi. Naime, sila (F) koja djeluje na pokretljivost
destice jednaka je produktu jakosd Polja i naboja destice:
P=(x)x(O=W (1)
gdje su:
F - sila koja pokreie testicu
X - jakost elektridnog polja (V/cm)
Q -naboj destice
E - voltaZa (napon) pri kojoj se radi
d - udaljenost kroz koju tede struja.
Protiv te sile djeluje protusila (F') koja ovisi o otopini u kojoj se provodi elektroforeza (pufer)
i polumjeru same testice koja putuje:
F'--6 nrnv (2)
gdje su:
F' - protusila
r - polumjer ionizirane destice
1 - viskoznost pufera u kojemu se Provodi elektroforeza

r - 3,1416 (Ludolfov broj)
v - brzina putovanja destice (cm/s).
Rezultat djelovanja tih dviju sila, F i Fl jest konadna i konstantna brzina kojom neka testica
pod danim uvjetima putuje. Ako se uzme da je:
F=F' (3)
pa se u tu jednadZbu uvrste izrazi iz iednadLbi I i 2, proizlaziz

(X) (Q) = 6*r1v ili
"
v- a
- (4)
V- 6"tn Y
gdje je brzina putovanja (cm/s) po jedinici jakosti polia (E/cm) koja se nazivaelektroforetidkom
f
poLr.tliuodiu. Oznaka je za e\ekrroforetidku pokretljivost p, dija je jedinica 10-5 cm2l(V/s).
Na temelju navedene jednadZbe moZe se, mjerenjem puta neke destice troz odredeno vrijeme
i kod poznatog napona, izradunati njezinapokretljivost tako da se podatci uvrste u jednadZbu:
cm putovanja proteina x duljina nosaia (cm)

p=
putovanja (s) x napon (V).
-rrij.*e
Na brzinu putovanja utjedu i ionska jakost pufera, a kod elektroforeze na nosadu i pojava en-
Joosmoze i temperatura.
Koncentr acijapufera. Sto j e koncentracij a pufer a veia, to je i jakost struje veia, a buduii da
.oni pufera prenose viSe struje ako je pufer koncentriraniji, to na ionizirane festice ispitivanog
200 Poglaufe 9
materijala otpada manji dio transporta struje i one polaganije putuju. Osim toga, suprotno nabi-
jeni ioni iz paferaprivlade se elektrostatidkim silama na ionizirane destice ispitivanog materijala
tvoreii dvojni sloj koji iisto mehanidki smeta putovanju destica koje se elektroforezom razdvaja-
j". To )e tzv. udinak soli.
Pri rome je, osim molarne koncentracije pufera vaLna koncentracija pojedinih iona pufera i
njihova valencija, tj. ionska jakost pufera (I). Ionska jakost nekog pufera jednaka je polovini zbro-
ja produkta molarnih koncentracija (C) t kvadratom naboja iona (Z) u puferu:
> =|>cnznr.
Kod pufera je za ionsku jakost vaLan i stupanj disocijacije (a) pufera, pa gornja formula po-
prima oblik:
)(CxbxZn'.
1 =
Stupanj disocijacije kiseline ibazeodgovara odnosu ukupne prema ioniziranom dijelu, i radu-
na se pomoiu konstante disocijacije (K):
a=.ffiffu=ro*ffi*
podaaka za koncentraciju pufera, pH i konstante disocijacije moie se izradunati ionska
lz
jakost pufera. Zbogutjecaja ionske jakosti, Sto;'e pufer koncentriraniji, destice kraie putuju, ali
su razdvojene frakcije zbijene, a pri manjoj koncentraciji pufera elferogram je razvudeniji i frakci-
je su vi5e difuzne.
Pri konstantnom naponu jakost je struje veia 5to je pufer koncentriraniji, tj. 5to mu je ionska
jakost veia. Time se razvija i viSe topline, pa dolazi do hlapljenja tekuiine i daljnjeg poveianja
koncentracije pufera.
Zato, ako se radi pri konstantnom naponu, tijekom elektroforeze raste jakost struje, jer zbog
zagrijavanja hlapi voda i pufer se ugusti. Naprotiv, ako se radi uz konstantnu jakost stru;'e, onda
tijekom elektroforeze pada napon. Prema tome, postavlja se pitanje treba li elektroforezu raditi
uz stalni napon ili uz stalnu jakost struje. Opienito vrijedi pravilo da se kod tankih nosada (filtar
papir, celuloza-acetat) radi pri konstantnom naponu, a kod deblih nosada (agar-gel, Skrobni gel)
pri konstantnoj jakosti struje.
Endoosmoza. Kod elektroforeze na nosadima na putovanje koloida utjede i endoosmoza ili
elektroendoosmoza. Nosad se u doticaju s vodom nabija negativno, jer adsorbira hidroksilne io-
ne. Ti su ioni fiksirani na povrSini i oko njih se stvara oblak pozitivno nabijenih iona. Izmedu
fiksiranih negativnih iona i pozitivnog naboja oblaka iona nastaje tzy. elektrokinetiiki potencijal
ili zeta-potencijal. Pod utjecajem struje izmedu elektroda negativno nabijeni povrSinski ioni osta-
ju fiksirani, ali pozitivno nabijeni ioni kreiu se prema katodi. A buduii da su hidradzirani, s nji-
ma prema katodi putuje i tekuiina. To kretanje tekuiine i pozitivno nabijenih puferskih iona
protivno putovanju koloida (proteina) naziva se endoosmoza i usporava putovanje proteina pre-
ma anodi. Na nosadima na kojima je udinak endoosmoze jate izra|en, kao npr. kod filtar papira,
celuloza-acetata i agar-gela, endoosm oza mol,e uzrokovati da 7-globulini putuju katodno. Na pu-
tovanje, dalje, utjede i adsorpcija proteinskih destica na nosad koja je izraircna kod filtar papira.
S I obod na elektrof oreza

Slobodna elektroforeza iIi elektroforeza pokretne granice (Tiselius) prva je elektroforetidka
metoda primijenjene za razdvajanje nabijenih iestica. Provodi se u distome puferskom sustavu u
cijevi >>U<< oblika koja je jednim krajem spojena s anodom, a drugim s katodom. U elektridnom
polju nabijene destice razliditim brzinama putuju prema suprotno nabijenoj elektrodi.
Proteini 2O1
Zonska elektroforeza
Zonskaelektroforeza oznatuje putovanje nabijenih destica u elektridnom polju unutar grani-
ca dvrstoga elektroforetidkog nosaia. Naziv ove vrste elektroforeze nvezi je s pojavom da je svaka
nabijena destica nakon razdvajanja izolirana u pojedinadnu zonu na elektroforetidkom nosadu.
Zonska se elektroforeza provodi u elektroforetidkoj kadici koja sadrZava dva puferska odjeljka
spojena s anodom i karodom.Izvorje istosmjerne struje ispravljad visokog ili niskog napona.
Nosati u zonskoj elektroforezi

Kao kruti nosai najprije se upotrebljavao filtar papir, a poslije su kao nosadi uvedeni celuloza-
acetat, gelirani celuloza-acetat (celogel), agar-gel, agarozni gel, Skrobni gel i poliakrilamidni gel.
Svojstva su tih nosada razlltita i upotrebljavaju se u razne svrhe.
Celuloza-acerar je vrlo homogen i porozan, proteini se vrlo slabo adsorbiraju i relativno brzo
razdvajaju, a jednostavno se moZe udiniti transparentnim i pogodnim za fotometriranje.
Agar-gel je pogodan jer se u gelu frakcije vrlo oStro razdvajaju, proziran je i pogodan za foto-
metriranje. Sastavljen je od viSe komponenti i ima mnogo kiselih skupina, pa je u njemu dosta
izratena endoosmoza.
Agarozni gel ne sadriava agaropektin i ima manje kiselih skupina, pa je endoosmoza mnogo
manje izratena. Osobito je pogodan za razdvajanje lipoproteina.
Skrobni gel ima svojstvo molekularnog sita i na njemu, osim naboja destica, na razdvajanje i
putovanje dlelule i udinak molekularnoga prosijavanja, pa se destice razdvajaju i na osnovi velidi-
ne. Time se dobivaju vrlo oStra razdvajanja.
Poliakrilamidni gel, polimer akrilamida i bisakrilamida, termostabilan je, proziran i kemijski
inertan elektroforetidki nosad. Gel sadriava pore koje zbog svoje velidine usporavaju elektrofore-
ddku pokretljivost veiih molekula, zbogiega na rezdvajanje, osim gustoie naboja, djeluje i udi-
nak molekularnoga prosijavanja. Na poliakrilamidnom gelu elektroforcza se moie provesti na
razlidite naiine, od elektroforeze na gelu kontinuirane gusto(e uz primjenu homogenoga pufer-
skog sustava jedinsrvene pH vrijednosti do elektroforeze na slojevima gela s razliditom velidinom
pora i primjenom diskontinuiranoga puferskog sustava razhiitogsastava i pH vrijednosti.
Denaturirajuca elektroforeza na poliakrilamidnom gelu (PAG) ili SDS-elektroforeza na
PAG-u podvrsta je elektorofeze pri kojoj se razdvajanje proteina temelji samo na velidini moleku-
le. Otopina proteina obradi se tako da se grije s natrijevim dodecilsulfatom (SDS, engl. sodiurn
dodecyl sulphate) pa se proteini veZu i svi dobivaju jednaki negativni naboj. Tako obradeni protei-
ni porom se elektroforetidki razdvejaju samo na osnovi svoje molekularne mase. SDS-elektrofo-
reza desto je povezana s tzv. Western blotorn, tehnikom prijenosa proteina s gela na membranu
(nirroceluloznu ili najlonsku). Tako pripremljeni blot s elektroforetidki razdvojenim proteinima
s\uLi zaimunoidentifikaciju odredenoga proteina inkubacijom sa specifidnim antitijelima.
lzoelektriino fokusi ranje

Izoelektritno fokusiranje (IEF) elektroforetiika je metoda kojom se razdvajanje proteina pro-
r-odi na osnovi razlike u njihovim izoelektridnim todkama. pH gradijent izmedu elektroda uspo-
stavlja se s pomoiu smjese noseiih amfolita koji se rasporede u nosadu (npr. polakrilamidnom
gelu) prema njihovim izoelektridnim todkama nakon izlaganja elektridnom polju.
lzotahoforeza
Izotahoforeza oznaduje posebnu elektroforetidku metodu koja se provodi u diskontinuira-
nom elektrolitidkom susravu koji ne sadriava nosad. Jedna elektrolitidka tekuiina sadriava ione
risoke pokretljivosri, tzv. vodeie ione, a druga ione niske pokretljivosti, tzv. zavr5ni elektrolit. Na
mjestu dodira elektrolitiikih rekuiina nastaje granidni sloj. Obje elektrolitidke tekuiine sadrZava-
2O2 Poglaulje 9
ju i zajednidki pozitivno ili negativno nabijeni ion koji ima visoki puferski kapacitet u radnom
pH podrodju. Ako je zajedni.ki ion pozitivno nabijen, vodeii ie elektrolit u kontaktu s anodom,
a zavr5ni s katodom. Ako se na gr"rridnorne sloju stave ioni uzorka dija
je pokretljivost u podru-
dju izmedu pokretljivostivod...g i zavr5nog elektrolita, dolazi do razdvajanja iona Prema pokre-
tljivosti u zone iste pokretljivosti.
Dvosmjerna elektroforeza
Metode dvosmjerne elektroforeze kombinacija su dviju razliditih elektroforetitkih metoda.
Najde5ie se kombinira izoelektritno fokusiranje sa SDS-elektroforezom na poliakrilamidnnom
smjeru na os-
gelu, dime se proteini najprije razdvoje na osnovi izoelektridne totke, a u drugom
novi velidine molekule.
Ka pi la rna elektroforeza
Kapilarna je elektro forezanovija elektroforetiika metoda koja se provodi u mnkim i uskim
(kao
kapilaram a izradenima od kvarca, plastike ili stakla. Kapilare mogu biti ispunjene puferom
u slobodnoj elektro forezi), SD S-PAG -om ili poliamfolitima.
Zonska elektroforeza na agaroznom gelu i kapilarna zonska elektroforeza PrePorutene su me-
rode za razdvaianie serumskih proteina.
ViSe pod ataka o elektroforezi serumskih proteina na celogelu moie se naii u 2. izd. ovog
udZbenika.
Literatura
l. Bishop ML, Fody Ep, SchoeffLE. Clinical Chemistry: Principles, Procedures, Correlations. 5. izd. Philadelphia:
Lippincott'W'illiams & W'ilkins, 2004.
z. g"rris CA, Ashwood ER. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 5.izd. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2001.
Diagnostics,4.izd.
3. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE., ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
St. Louis: Elsevier/Saunders, 2006.
4. e epelak I, Straus B, Dodig S, Labar B. Medicinsko-biokemijske smjernic e.7 agreb: Medicinska naklada' 2004.
Eur J clin lnvest
5. Daurmasco F, Sanrorino b, piccoli C, Tuni FA, Racanelli V. The cryoglobulins: an overview.
2001;31:628-38.
6. DevlinTM.TexbookofBiochemistrywithClinicalCorreladon.5.izd.NewYork:'Wiley-Liss,2001.
7. Kaplan LA, Kazmierczak S, pesce Aj, Kazmierczak SC. Clinical chemistry: Theory - Analysys - Correlation.4'
g. Lagrand \WK, Visser CA, Hermens \7T i sur. C-reactive protein as a cardiovascular risk factor: more than an epip-
henomenon? Circulatio n 1999 ; 100:9 6- L02'
9. Morgan BP., ur. Complement: Methods and Protocols. Totowa: Humana Press, 2000.
assay for exclusion of ve-
10. Reber G, Brounameaux H, perrier A, de Moerloose P. Evaluation of advanced D-dimer
nous thromboembolism' Thrombosis Res 2002; I07:197-200'
I l. Robins SL. Osnove patologije. Zagrebt Skoltk" knjiga,1994'
12. Straus B, Sravljenii-irot A, plavlii F, i sur., ur. Analitiike tehnike u klinidkom laboratoriju 'Zagrebz Medicin-
",,i.r"
ska naklada, L997.
Results, Frankfurt/Main:
13. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory
TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, 1998'
14. TopicE, primoralc b,Jankovii S. Medicinskobiokemijska dijagnostika u klinitkoj praksi. Zagreb: Medicinska nak-
Lada,2004.
and implications for
15. 'Welch'WJ. Mammalian stress response: cell physiology, srructure/function of stress proteins, ll
.l
medicine and disease. Physiol Rev 1992; 72:1063-81' rl
:
pogtautie I0 lVrpr,teinski d,uii,koai
spoJeu,
BoZidar Straus, Karmela BariSii
Niskomolekularni duSikovi spojevi koji nakon deproteinizacije zaostaju u

Uleia 203
Metode odredivanja koncentncije urcp 2M
krvnoj tekuiini nose zajednidki naziv neproteinski duSikovi spojevi, a sam du-
Ireatin i ls"atinin 205
5ik iz tih spojevanaziva se neproteinskim du5ikom (NPN). Najveii dio NPN-a
Metode odredivanja koncentracije kreatinina 707 dini duiik iz ureje, slobodnih aminokiselina, mokraine kiseline, kreatinina,
fohafrrkisdina 209 kreatina i amonijaka (tabl. l0-1.).
Bkrsinteza purina 208
Razgndnja puri*skih baza 208
Mokra(na kiselina u krvi 208 Tablica 10-1. Udio duiika iz pojedinih neproteinskih duSikovih spojeva u serumu
Metode odredivanja mokracne kiseline 210
Neproreinski duiik t43 mmol/L I NPN
fmoniiak 212
Duiik iz ureje 7,1 mmol/L 0,45-0,60 od NPN
Metode odredivanja amoniiaka u plazmi 212
Duiik iz aminokiselina 3,6 mmol/L 0,15 * 0,17 od NPN
Duiik iz mokra(ne kiseline 0,71 mmol/L o,o3 -0,05 od NPN
Duiik iz kreatinina 0,36 mmol/L oko 0,0? od NPN
Duiik iz ostalih spojeva qko Q35 od NPN
10.1. Ureja
Ureja je glavni metabolitki produkt duSikovih tvari u iovjeijem organizmu.

Sintetizira se Krebs-Henseleitovim ciklusom u jetri (v. pogl. 19.).Lagano difun-
dira kroz stanitne membrane pa se zato nalazi u tjelesnim tekuiinama i tkivima
u pribliZno istim koncentracijama. ViSe od 90o/o areje izlutuje se iz tijela putem
bubrega, pa odredivanje koncentracije ureje u krvi i serumu sluii kao pokazatelj
bubreine funkcije. Ostatak ureje izluduje se putem gastrointestinalnoga trakta
i koie. U molekuli ureje nalaze se 2 atoma duSika (HrN-CO-NHr) pa od 60,
kolika je relativna molekularna masa ureje, na du5ik otpada 28, a odnos ureje
prema duSiku iz ureje je 2,14 (60/28).
LJ serumu zdravih odraslih osoba ima 2,8 do 8,3 mmol/L ureje, dok je u
punoj krvi koncentracija ne5to manja zbogmanjeg sadrtajaureje u eritrocitima.
Brojni izvanjski dimbenici utjedu na koncentraciju ureje u krvi ogranidavajuii
203
204 Poglaulje I0
tako njezino klinidko znadenje u procjeni bubreine funkcije. Koncentracija ureje ovisi o prehra-
ni, pa osobe na prehrani koja sadrZava mnogo proteina imaju nesto veiu koncentraciju od osoba
kojima je hrana siroma5nija proteinima. Osim toga, u stanjima poveianog katabolizma proteina,
pri reapsorpciji krvnih proteina nakon krvarenja u gastrointestinalnom traktu, pri lijedenju kor-
tizolom ili njegovim sintetidkim analozima, dehidraciji ili smanjenoj perfuziji bubrega (kod zas-
toja u radu srca) takoder dolazi do poveianja koncentracije ureje u krvi. Poveiana koncentracija
ureje u serumu nelazise u bolesnika sa smanjenom funkcionalnom sposobnoiiu bubrega. Reten-
cija duSikovih tvari jedan je od ranih znakova bubreZne insuficijencije. Intenzitet porasta ureje u
serumu pri akutnom i kronidnom glomerulonefritisu ili pijelonefritisu, te nefrosklerozi, ovisi o
stupnju smanjenja bubreine funkcije. Velike koncentracije ureje u serumu (uremija) nalaze se u
kronidnoj, apogotovo u akutnoj bubreZnoj insuficijenciji.
Smanjena koncentracija ureje u serumu prati dugotrajna gladovanja, a u teikim o5teienjima
jetre to je znak smanjene sinteze ureje.
10.1.1. Metode odredivanja koncentracije ureje

Ureja se moie odrediti razliiitim metodama koje se osnivaju na sljedeiim principima: 1. reak-
cija ureje s a-diketonima i njihovim oksimima (npr.diacetilmonoksim),2. odredivanje amonija-
ka nakon hidrolize ureje s ureazom (npr. Berthelotova reakcija), 3. odredivanje ion-selektivnim
elektrodama i 4. enzimsko odredivanje oslobodenog amonijaka nakon hidrolize s ureazom.
U metodama na principu reakcije s a-diketonima reagira cijela molekula ureje. Te metode
nisu dovoljno specifidne, jer reakciju daju i neke aminokiseline (citrulin, arginin), kreatinin i
proteini. Kao reagensi upotrijebljeni su diacetil, diacetilmonoksim, a-izonitrozopropiofenom i
dr. Serum se mora deproteinizirati, a reakcija se razvijazagrijavenjem na 100'C. Osim nedovolj-
ne specifidnosti, reagens je dosta nestabilan, boja koja se razvija nije dovoljno intenzivne i ne sli-
jedi u Sirem podrudju Lambert-Beerov zakon. Da bi se intenzivirala nastala boja, dodaju se poli-
valentni ioni kao peterovalentni arsen, zatim feri-ion ili dokarbazid.
Metode u kojima se ureja hidrolizira ureazom, enzimom iz leguminoza ili bakterije, e zatim
odreduje nastali amonijak, specifidne su. Nastali amonijak moie se odrediti na viSe nadina. Prije
su se dosta primjenjivale metode odredivanja nastalog amonijaka s Nesslerovim reagensom, pri
demu se srvara koloidni Zuronarandasti kompleks. Reakcija je osjetljiva, ali katkad nastup a zamv-
(enje,pa su bile razvijene mnoge modifikacije s razlititim stabilizatorima i modifikacijama origi-
nalnoga Nesslerova reagensa.
Mnogo osjetljivija i specifidnija jest Berthelotova reakcija u kojoj amonijak reagira s hipoklo-
ritom i fenolom, a narrijev nitroprusid kao katalizator ubrzava nastajanje plavog indofenola.
Reakcija tede tako da najprije amonijak s hipokloritom stvara kloramin, aiz natrljeva nitroprusi-
da nastaje akvapentacijanoferat koji katalizira vezanje kloramina i fenola u indofenol. Reakcija
tede brzo kod pH 10,5. Postoje mnoge modifikacije ove metode. Fenol koji sluii kao reagens u
mnogim merodama poslije je zamijenjen derivatima fenola na C-2 atomu, koji pojadavaju inten-
zitet boje, ili salicilatom.
Ion-selektivne elektrode za odredivanje ureje su selektivne elektrode za amonijak koje na
membrani imaju fiksiranu ureazu.
Enzimska metoda na temelju optidkog testa visoko je specifidna i danas sluZi kao referentna
metoda za odredivanje ureje. Princip metode jest da amonijak osloboden izureje, nakon djelova-
nja ureaze, reagira s a-ketoglutaratom i NADH, u prisutnosti enzima glutamat-dehidrogenaze
(GLD). Pri tome a-ketoglutarat prelazi u glutaminsku kiselinu uz prjelazak NADH u NAD, Sto
se mjeri optidkim testom.
Neproteinski duiikoai spojeui 2O5
Odrecfivanje koncentracue ureje u serumu i mokraii

Preporudena metoda za odredivanje ureje u serumu i mokraii jest UV-spektrofotometrijska
metoda s GLD-om.
Princip
Ureja se hidrolizira ureazom, a nastali amonijak reagira uz katalitidko djelovanje GLD-a s
Z-a-ketoglutarnom kiselinom i NADH-om. Pri tome nastaju glutaminska kiselina i NAD. Pad
apsorpcije zbogoksidacije reduciranog nikotin-amid-adenin-dinukleotida (NADH) ruzmjeran
je prisutnom NH, oslobodenom iz ureje:
2 weja + zHzo '"reeza > (NH4)2CO3

GLD
Z-a-ketoglutarnakiselina + 2NHn* + 2NADH + H* > 2glutaminskakiselina + 2NAD* +ZH.O.
Napomene
Ureja je u serumu stabilna nekoliko dana ako se serum duva na +4"C.
ADP se dodaje da bl aktivirao i stabilizirao GLD. pH 8,6 je optimalan ze aktivnost GLD-a,
dok je ureaza najakdvnija pri pH 7,0.
Referentni intervalza odrasle osobe (serum)

2,8-8,3 mmol/L
10.2. Kreatin i kreatinin

Kreatin j. po kemijskoj strukturi metilgvanidooctena kiselina. Gubitkom molekule vode iz
njega nastaje kreatinin koji je, prema tome, anhidrid kreatina:
CH,
?", I
"r: \ "r:-\
C:r.tH.+ -H,O C:NH
-\ o:c-NH
O:C-OH HzN
kreatin kreatinin
Merabolizam kreatina i kreatinina dogada se u bubrezima, miSiiima, jetri i guSteradi. Najprije

u bubrezimaiz arginina i glicina nasraju ornitin i gvanidooctena kiselina. Gvanidooctena kiseli-
na prelazi u jetru (manjim dilelom u gulteradu), gdje se s pomoiu metionina metilira i nastaje
kreatin:
arginin + glicin
transamidinaza
t ornitin * gvanidoocrena kiselina
transferazar
L-metionin + ATP S-adenozil-L-metionin + ortofosfat + pirofosfat
metiltransferazar
S-adenozil-L-metionin + gvanidooctena kiselina S-adenozil-L-homocistein * kreatin
Kreatin krvlju dospijeva dilelom u bubrege , gdje se u odraslih osoba filtrira u glomerularni
i u tubulima se gotovo sav reapsorbira. Iz krvne ga plazme aktivnim transportom preuzi-
6.lrrat
maju mi5iine stanice, u kojima se fosforilira te nastaje energijom bogati kreatin-fosfat. Pri kon-
uakciji miSiia kreatin-fosfat sluZi kao donor energije, pri demu se ponovno oslobada kreatin:
206 Poglaulje l0
kreatin + ArP Lreatin-kinaza

t kreatin-fosfat + ADP.
Kreatin-fosfat se u mi5iinim stanicama spontano raspada, pri demu nastaje kreatinin. Tako
nasrali kreatinin krvnom se plazmom prenosi do bubrega, gdje se glomerularnom filtracijom, a
rragovi i izludivanjem u tubulima, uklanja iz organizma. Ti su procesi prikazani na slici 10-1.
Kreatinina ima u serumu, eritrocitima, gastrointestinalnim tekuiinama, Luii, znoju i likvo-
ru.
bubreg, jetra, guiteraia, miSiii
arginin + glicin kreatin + ATP kreatin

I
+
kreatinin
I
t kreatin-fosfat
kreatin
+
kreatinin
Slika 10-1. Metabolizam kreatina i kreatinina.
Koncentracija kreatina u serumu rezultanta je njegova nastajanja, prjelaska u miSiie i u krea-

tinin re reapsorpcije u tubulima. U odraslih je osoba njegova koncentracija vrlo niska te se jedva
mote dokazati. Koncentracija kreatina u serumu poveiana je kod atrofije i distrofije miSiia te
nakon amputacija. Poveiana kreatinunja pojavljuje se ako je poremeiena reapsorpcija u rubulima
ili ako, zbogpoveiane koncentracije u serumu i rezultirajuie veie koncentracije u glomerular-
nom filtratu, prelazi kapacitet reapsorpcije u ubulima. Izludivanje je poveiano u mokraii i u
djece za vrijeme rasta. Zavrijeme trudnoie ili u endokrinopatijama moZe takoder doii do hormo-
nalnog kodenja tubularne reapsorpcije i jate kreatinurije. Odredivanje kreatinurije dijagnostidki
je vai.no samo pri atrofiji i regeneraciji miSiia u miopatijama.
Koncentracija kreatinina u serumu ovisi ponajprije o glomerularnoj filtraciji pa je to dobar
pokazatelj bubreZne funkcije. Zato se pri smanjenoj funkciji bubrega nalazipoveiana koncentra-
cija u serumu, ali tek kad je bolest uznapredovala, i smanjeno je izluiivanje u mokraii. Smanjeno
izludivanje kreatinina mokraiom moZe se pojaviti i ako je smanjena mi5iina masa i smanjena raz-
gradnj a kreatin- fosfata.
Cjelodnevna,24-satna, kolidina izludenog kreatinina po kg tjelesne mase naziva se >>koefici-
jentom kreatinina... T"jje koeficijent, smatra se, pokazatelj miSiine mase, jer se na dan u mokra-
ii izlutuje oko 2o/o ukupnog kreatinina u tijelu. U zdravih je osoba kreatinin u mokraii prilidno
konstantan i ne ovisi o prehrani i diurezi. Zato se odredivanjem kreatinina u mokraii moZe pro-
vjeriti je li skupljena mokra(a zaista?4-sarna ili nije.
Odnos koncentracije ureje i kreatinina moie se upotrijebiti kao kriterij za razlikovanje nekih
patoloSkih prerenalnih od postrenalnih stanja.Zazdravu osobu taj se odnos kreie u intervalu od
49 do 8l mol ureje/mol kreatinina. SniZenje odnosa prati akutnu tubularnu nekrozu, smanjen
unos proteina, gladovanje, teSke jetrene bolesti. Poveianje ureje u krvi uz istodobnu normalnu
koncenrraciju kreatinina, tj. poveianje odnosa ureja/l<reatinin, karakteristidno je za prerenalna
stanja kao Sto su prehrana bogata proteinima, poveiani katabolizam proteina, zastoj u radu srca
i sl. Poveianje odnosa ureja/kreatinin uz poveianje koncentracije kreatinina mote se povezati s
postrenalnom opstrukcij om.
Neproteinski duiikoui spojeui 2O7
10.2.1. Metode odredivanja koncentracije kreatinina

Veiina metoda za odredivanje koncentracije kreatinina temelji se naJafileovoj reakciji. Jaffe je
vei godine 1886. opazio da kreatinin s pikratom u alkalnoj sredini daje crvenonarandastu boju
v... r t .
diji je maksimum apsorpcije oko 490 nm. Alkalni pikrat i kreatinin u ekvimolarnim odnosima
stvaraju kompleks sljedeie strukture :
o-
I O--
o,*R*-o-
I l-H c H2
CH-T
No,
I
I C-NH
c-N
I
ilt
OH
Jaffeova reakcija nije spe cifidna za kreatinin. Nadeno je da oko 50 raznih tvari interferira u
reakciji i daje obojenost. Od tvari koje interferiraju u serumu nalaze se glukoza, piruvat, a katkad
i aceton, acerocrena kiselina i druge ketokiseline, bilirubin, te askorbinska kiselina i neki lijekovi,
npr. cefalosporini. Zbogtoga, ovisno o prisutnosti i koncentraciji interferirajuiih tvari, te meto-
de laino daju vi5e rezultate. Zbog toga postoji mnogo modifikacija klasidne Jaffeove metode, u
kojima se nastojalo da se 5to vi5e ukloni ta interferencija. U nekim metodama upotrebljava se
adsorpcija kreatinina na aluminijske silikate (Loydov reagens, Fullerova zemlja), dime se kreati-
nin odvaja od ostalih kromogena koji reagiraju. Te su metode svakako specifidnije, ali su relati-
vno dugotrajne i zato nezgodne za rutinski rad. Slidno su razvijene metode i s ionskim izmjenji-
vadima na koje se kreatinin veZe i tako odvaja od interferirajuiih kromogena.
Metode s deproteinizacijom daju neSto ni|,e rezultate od metoda bez deproteinizacije.
Razvijene su i >kontinuirane<< metode temeljene naJaffeovoj reakciji.Zateje metode vaino
to 5to ostali kromogeni sporije reagiraju s alkalnim pikratom od kreatinina, pa se mjeri podetna
brzina razvijanja boje. Time se u priliinoj mjeri izbjegava urjecaj tvari koje sporije reagiraju.
Postoje i enzimske metode za odredivanje kreatinina. U tim se metodama kreatinin djelova-
njem kreatininaze (kreatinin-iminohidrolaza) razgraduje na N-metilhidantoin i NH** ili s krea-
tinin-hidrolazom (kreatinin-amidohidrolaze) prevodi u kreatin, a ovaj fosforilira s pomoiu
AIP-a i kreatin-kinaze. Nastali ADP u reakciji zarim reagira s fosfoenolpiruvatom uz djelovanje
piruvat-kinaze te nastaje piruvat koji se odreduje optidkim testom:
kreatinin-hidrolaza
kreatinin + Hro r kreatin
kreatin-kinaza
kreatin + ATP r kreatinfosfat + ADp
ADP + fosfoenolpiruvat Piruvat-kinaza r ATP + piruvat
piruvat + NADH + H*
LD
r laktat + NAD*.
Enzimsku reakciju kode EDTA i oksalat, dok druge interferirajuie tvari (glukoza, askorbin-
ska kiselina) ne smetaju ni u velikim koncentracijama.
Postoje i neke metode koje se ne koriste reakcijom s alkalnim pikratom. U nekima se kao
reagens na kreatinin upotrebljava 3,5-dinitrobenzoat, a ima i pokuSaja da se kreatinin mjeri s
pomoiu selektivne elektrode za amonijak koji nastaje enzimskom razgradnjom kreatinina s ftrea-
rininazom.
208 Poglaulje l0
Preporuiene metode za odredivanje koncentracije kreatinina jesu enzimska metoda i spektro-

fotometrijska ,rkontinuirana<< metoda s alkalnim pikratom. U t>kontinuiranoj<< je metodi lffi-
tidno todno vrijeme odiitavanja, Sto dini pote5koiu pri manualnom radu. Zatoje ta metoda po-
godna za automatske anelizatore kod kojih se ze vrijeme odiitavanja automatski odriava toino
vrijeme.
Odredivanje koncentracije kreatinina u serumu i mokra(i

spektrofotometrijskom >konti n u iranom< metodom s a I ka I n i m pi kratom
Princip
Kreatinin s alkalnim pikratom stvara kompleks crvenkaste boje. Tijek te klasiine Jaffeove re-
akcije prati se mjerenjem promjene aPsorpcije tijekom odredenog vremena.
Referentni interval za odrasle osobe (serum):

muikarci 79-125 pmol/L
tene 63-107 pmol/L.
10.3. Mokra(na kiselina

Mokraina je kiselina konadni metabolidki produkt egzogenih, hranom unesenih, i endoge-
nih, u organizmu sintetiziranih, purina u tovjeijem organizmu. Hranom se purini unose najve-
iim dijelom mesom, 5to je i uzrok da je koncentracija mokraine kiseline u serumu veia u razvtie-
nih naroda koji tro$e vi5e mesnate hrane nego medu siroma5nijim pudanstvom.
10.3.1. Biosinteza purina

AIP-a pri demu nastaje fosfo-
Sinteza purina u dovjeka zapodinje reakcijom riboze-5-fosfaa i
ribozil-pirofosfat. Ovaj dalje reagira s amidnom skupinom glutamina, pri demu se oslobadaju
gluramat i pirofosfat. Na taj se nadin nastali fosforibozilamin veZe s molekulom glicina u fosfori-
bozil-glicinamid. Daljnjim reakcijama s jednim C-atomom, koji se prenosi s formil-tetrahidrofol-
ne kiseline, du5ikovom skupinom, ugljiinom kiselinom u obliku bikarbonata i asparaginskom
kiselinom, nastaje inozinat, iz kojeg nastaju adenozin-5'-fosfat i gvanozin-5'-fosfat (sl. 10-2.).
10.3.2. Razgradnja purinskih baza

Purini oslobodeni hidrolizom nukle ozidamogu reagirati s 5-fosforibozil-l-pirofosfatom, Px
se ponovno resintetiziraju mononukleotidi. Tu reakciju katalizira enzim hipoksantingvanin-fos-
foribozil-transferaza. SuviSni purini metaboliziraju se u mokrainu kiselinu. Pri tome se od gvano-
zina najprije odvoji riboza i slobodni se gvanin deaminira u ksantin, dok se adenozin najprije
deaminira u inozin, a ovaj zatim gubi ribozu i prelazi u hipoksantin. Nastali hipoksantin i ksan-
tin djelovanjem favoproteinskog enzima ksantin-oksidaze oksidiraju se u mokrainu kiselinu.
eovjek izlutuje mokrainu kiselinu kao konadni metabolidki produkt purina, dok se u ostalih si-
savaca mokraina kiselina dalje oksidira u alantoin.
10.3.3. Mokra(na kiselina u krvi

Krvni serum zdravoga odraslog muSkaraca sadriava 182 do 403 pmol/L mokraine kiseline,
dok je koncentracija u Zena neSto manja i iznosi od L34 do 337 prmol/L. Novorodentad ima ne-
Neproteinski duiikoui spojeui 2O9
NH.
l'
srutamat
stutamin ill
cooH fr,
\ )o cH,
|'
fosforibozil-piroforf.tV-
()rltJozll-PlroIos[dt * glicin
- C:O
,l\ .,^.,^ f ATP
^\e-o-cH' \*P-o-cH
/\CP
fosforboza+nfp
\<H \ oH oH
tr+K
ribonukleotid A
fosforibozilamin
'"''""""'"il. glicinamida
vrrlrrrqrrrrvq HN iI--* \
"\*A-)
sx RP
4 inozinska kiselina
"\
\i&^/ \ry"
lbn
r)rH,
,,J\-A)
gvanrn
\i'radenin
I
I
o oo I i
,A-il',
A-A*l HH
mokraina kiselina
^ ksantin-oksidaza
u+-
A:).**'#)
HHH
Slika 1O-2. Biosinteza irazgradnja purina.
ito veie koncentracije, ali se vei nakon godine dana Livote smanje na vrijednosti odraslih. U
mu5karaca se s godinama koncentracija pomalo smanjuje, a u Zena se nakon menopauze izjedna-
r'uje s koncentracijama u muSkaraca. Na koncentraciju mokraine kiseline utjedu genetidki iimbe-
nici, kao i iivotni uvjeti (prehrana itd.). Tijekom dana koncentracija je neito veia nego noiu.
Mokraina se kiselina iz cirkulacije najveiim dijelom, oko 75o/o, izluduje mokraiom, a samo
cetvrtina izluduje se u crijevo, gdje je razgraduju crijevne bakterije (urikoliza).Iz glomerularnog
filtrata gotovo se sva mokraina kiselina u proksimalnim tubulima reapsorbira, a urari u konainoj
mokraii potjedu od aktivnog lutenja mokraine kiseline u distalnim tubulima.
Izludivanje urata kode ketonske kiseline i mlijedna kiselina.
Dijagnostiiko znatenje mokradne kiseline. Uzrok poveianja mokraine kiseline u serumu
moie biti pojadana sinteza purina, poveian unos purina hranom, intenzivniji metabolizam puri-
na ili smanjeno izluiivanje bubrezima. Poveiana koncentracija mokraine kiseline u serumu (hi-
peruricemija) moZe biti primarna ili sekundarna. Primarna se hiperuricemija pojavljuje vjeroja-
cno zbog poremeiaja kontrolnog mehanizmapovratne sprege na stvaranje kljuinog meduprodu-
kta u sintezi purina, fosforibozilamina. Sekundarna hiperuricemija posljedica je ubrzanog meta-
bolizma purina, e nalazi se u zloiudnim bolestima, osobito u leukemiji, kod infekcija, psorijaze
i terapije citostaticima - derivatima purina.
21O Poglaulje I0
Izluiivanje mokraine kiseline smanjuje se u akutnim i ftronidnim bubreZnim bolestima zbog

bubreZne insuficijencije, pri terapiji tiazidnim diureticima i katkad u hiperuricemiji i acidozi.
Ulozi (giht) bolest su u kojoj se mokraina kiselina odlaZe u zglobove. Obidno je tomu uzrok
primarna hiperuricemija, zbog pojatane sinteze purina, iako se u ulozima katkad mogu naii i
koncentracije mokraine kiseline unutar referentnog intervala. Ipak, ako se de$ie prati, obidno se
nade porast koncentracije. Poveianje koncentracije mokraine kiseline u serumu najvaLnlji jela-
boratorijsl<r nalaz za dijagnostiku te bolesti.
Poveiana koncentracija mokraine kiseline nalazi se i u tzv. obiteljskoj idiopatskoj hiperurice-
miji koja se pojavljuje u dvama tipovima. U jednom je poveiano stvaranje mokraine kiseline uz
normalno izludivanje, a u drugom je smanjeno izludivanje uz normalno stvaranje mokraine kise-
line. Postoji i nasljedni poremeiaj metabolizma purina, koji se pojavljuje u muike djece. To j.
Lesch-Nyhanov sindrom. Pri tom poremeiaju metabolizma,koji se prenosi recesivno, hiperurice-
miju uzrokuje manjak enzima hipoksantin-gvanin-fosforibozil-transfereze.Zboe manjka rog en-
zima ne mogu se iz purina ponoyno sintetizirati nukleoridi, pa se slobodni gvanin, adenin i hi-
poksantin u cijelosti oksidiraju u mokrainu kiselinu.
Hiperuricemija se katkad nalazi i u hipertrigliceridemiji, alkoholizmu, eklampsiji, respiracij-
skoj acidozi (smanjen pH pogoduje taloZenju mokraine kiseline) ili pri porpunom posru.
Oko petine bolesnika s ulozima ima bubreZne kamence mokraine kiseline u mokrainome
traktu. Nedisocirana mokraina kiselina ima nisku topljivost, dok je urat oko l0 puta topljiviji.
Tako u bolesnika iiji je pH mokraie stalno niZi od 6,0 normalna koncentracija mokraine kiseli-
ne u mokraii moie prouzroditi supersaturaciju. eisti kamenci mokraine kiseline dine oko 8%
svih mokrainih kamenaca. Poveiana koncentracija mokraine kiseline u mokraii riziini je dim-
benik za nastanak kalcijevih kamenaca.
Smanjena koncentracija mokraine kiseline (hipouricemija) pojavljuje se rjede. MoZe biti po-
sljedica terapije uloga alopurinolom koji inhibira aktivnost ksantin-oksidaze i stvaranje mokra-
ine kiseline iz hipoksantina i ksantina, ili veiih dozaaspirina, a mogu je prouzroditi i rentgenska
kontrastna sredstva. Kad5to se pojavljuje u raznim neoplazmama i poremeiajima bubreZnih tu-
bula (Fanconijev sindrom) zbogslabe reapsorpcije mokraine kiseline u tubulima. Postoje i dva
nasljedna metabolidka porem e(aja, u kojima se nalazi mala koncentracija molraine kiseline u
serumu: ksantinurija s izludivanjem ksantina, a uzrok je manjak jerrene ksantin-oksidaze, i pore-
mecaj purin -nukle o zid- fo s fo r ilaze.
10.3.4. Metode odredivanja mokra(ne kiseline

Mokraina je kiselina u serumu i mokraii stabilna nekoliko dana na sobnoj temperaturi, a po-
gotovo na't4 "C. Kao uzorak moZe se uporabiti i plazma. Ako se mokraia drLi u hladnjaku,
mogu se istaloZiti urati. Zato mokraiu treba prije analize malo alkalizirati (pH 7,5-8,0) i grijati
na oko 50 'C da se talog urata otopi.
Za odredivanje mokraine kiseline postoje dvije skupine metoda: reduktivne i enzimske.
1. U reduktivnim metodama mokraina se kiselina oksidira s fosfovolframatom u alantoin, pri
demu se fosfovolframat reducira u plavo obojene spojeve.
2. U enzimskim metodama mokraina se kiselina oksidira djelovanjem enzima urikaze u alantoin
i pri tome nastaje vodikov peroksid.
Postoji niz metoda u kojima se ili mjeri izravno prjelazakmokraine kiseline u alantoin ili se
narazrte nadine odreduje nastali vodikov peroksid. Izravno se taj prjelazak mjeri u UV-podrudju,
jer mokraina kiselina ima apsorpcijski maksimum kod 293 nm, a alantoin ne apsorbira, pa se iz
pada apsorpcije prije i nakon djelovanja urikaze moZe odrediti mokraina kiselina. Osim izravnog
mjerenja u UV-podrutju, postoje i posredne metode u kojima se primjenjuje reakcija s fosfovol-
Neproteinski duiikoai spoj eui 211
framatom prije i nakon djelovanja urikaze. Razlika odgovara enzimski razgradenoj mokrainoj
kiselini, a preostali obojeni produkti odgovaraju nespecifidnoj reakciji interferirajuiih spojeva.
Metode u kojima se mokraina kiselina odreduje preko vodikova peroksida nastalog u reakciji s
urikazom takoder su mnogobrojne. U jednima vodikov peroksid katalitiikim djelovanjem pero-
ksidaze oksidira neki kromogen, kao dianizidin, ili reagira s Z,4-dtHorfenolom i 4-aminofena-
zonom (PAP). Te metode takoder obidno iziskuju deproteinizaciju, jer indikatorskoj reakciji
smetaju razni spo;'evi koji se taloZenjem proteina uklanjaju.
OH
Hro, +
H'c-*-N:oo
2"--at
v CI
Peroksidaza,
H.C
Q
N-N\r'o
+ ZF{'O,
H,C
j-[ NH, H,C
,l_ 1-
N
4-aminofenazon 2,4-diklorfenol
A
Y o
u drugim metodam aHroruzkaalaztr oksidira metanol o rorr.*ti;;Iou;:;"1-nezon

nom i amonijakom Hantschovom kondenzacijom stvara obojeni lutidinski derivat ili oksidira
etanol u acetaldehid, koji djelovanjem aldehid-dehidrogenaze prelazi u acetat, Sto se moZe odre-
diti optidkim resrom.
mokraina kiselina + ZHrO + O, -g alantoin + CO, + H2O2

o
Hror+ CHTCHTOH@3* cHr(
-\H +ZH.O
cH3.c
r'o + NAD. aldehid-dehid r ogenaza
OOH + N,
tH
Preporudene metode za odredivanje koncentracije mokraine kiseline jesu spektrofotometrij-

ska UV-metoda s urikazom i spektrofotometrijska metoda s urikazom uz askorbat-oksidazu.
Od rediva nj e ko n ce nt ra c ij e m o k ra (
e ki se i n e s pe kt rofoto
n I m et rij s ki
u ultravioletu s urikazom u serumu mokraii
i
Princip
Mokraina kiselina djelovanjem urikaze oksidira u alantoin. Buduii da mokraina kiselina
se
ima apsorpcijski maksimum kod 293 nm, a alantoin kod te valne duljine ne apsorbira svjetlo,
mjeri se pad apsorpcije u UV podrudju.
Referentni intervalza odrasle osobe (serum)

muikarci 182-403 pmol/L
L,ene L34_337 ,qmol/L
212 Poglaulje 10
10.4. Amonijak
DuSik iz amonijaka dini samo oko 0,4 do 0,5% ukupnoga neproteinskog duSika u krvi. Glav-
ni izvor amonijaka u krvi jest probavni trakt. Tu nastaje djelovanjem proteaza, ureaze i amino-
oksidaza iz bakterija u kolonu i hidrolizom glutamina u tankom i debelom crijevu. Iako se nePre-
kidno srvara deaminacijom aminokiselina, duSik se vrlo brzo uklanja iz organizma, malim dije-
lom vezanjem zeglutaminsku kiselinu, a najveiim dijelom Krebs-Henseleitovim ciklusom sinte-
ze ureje (v. pogl. L9.).Brzo uklanjanje amonijaka prijeko je potrebno jer je amonijak vrlo toksi-
can. Veie koncentracije utjedu na acido-b azntr ravnoteZu, a u mozgu indirektno uzrokuju oSteie-
nja koja dovode do smrti. Buduii da se iz amonijaka i glutaminske kiseline sintetizira glutamin,
veie koncentracije amonijakanaraj nadin uklanjaju iz mozgaglutaminsku kiselinu i intermedija-
re ciklusa trikarbonskih kiselina (sl. l0-3.). Njihov manjak kodi oksidativni metabolizam u moz-
gu, na Sto je mozak jako osjetliv i, ako takvo stanje potraje, dolazi do kome.
Toksidni udinci hiperamonijemije na SZS po-
a-ketoglutarna kiselina ? glutaminska kiselin. 5 glutamin
sebno su razorni za mozak u razvoju, a trajanje i
intenzitet hiperamonijemije utjetu na prognozu
\ bolesd. Do hiperamonijemije dolazi u slutajevima
7-aminomasraina kiserina
kada stvaranje amonijaka prelazi kapacitet njego-
\ jantarne kisetine ve eliminacije. Veliko znadenje ima oblik u kojem
semiatdiid
/ se nalazi amonijak, jer NH, bolje i lakSe difundira
sukcinil-CoA kiselina u tkiva, a takav je sludaj u alkalozi kad se remeti
ravnoteia NH4*/NH, u korist NHr.
Slika 10-3. Povezanost sinteze glutamina s intermedijarima ciklusa U plazmi zdravogodraslog muikarca nalazi se
trikarbonskih kiseli na. u lL,Z-48,2
14,7 -55,3 pmol/L amonijaka, a Lena
pmol/L. Novorodeniad ima znatno veie koncen-
tracije amonijaka od odraslih osoba. No, vrijednosti ovise o metodi odredivanja amonijaka. U
srarijim metodama dobivale su se veie vrijednosti, a navedene se vrijednosti odnose na enzimsku
metodu.
Iako je amonijak produkt metabolizma du5ikovih tvari, u dijagnostici bubreZnih bolesti ne-
ma vaZnosri upravo zato Sto ga zdrava jetra brzo uklanjaju iz cirkulacije. Zato je odredivanje
amonijaka u plazmi od interesa u jetrenim bolestima.
Poveiana koncentracija amonijaka u plazmi (hiperamonijemija) nalazi se kod vrlo telkih o5-
teienja jetre u hepatidnoj komi, pri tedkim krvarenjima crijeva, katkad i kod opseZnih dermatoza,
ali i pri nekim nasljednim poremeiajima sinteze ureje i metabolidkih puteva povezanih s ciklu-
som ureje (argininemija, ornitinemija, citrulinurija, argininosukcinurija, lizinurija i intolerancija
lizina). U mokraii je poveiano izludivanje amonijaka u acidozi, a smanjeno u alkalozi (v. pogl.
5.).
10.4.1. Metode odredivanja amonijaka u plazmi

Amonijak se odreduje u plazmi. No, problem je u samom uzorku, jer koncentracija se amoni-
jaka stalno poveiava u krvi koja stoji, buduii da se nastavlja enzimska razgradnja glutamina i
nukleotida.Zanekoliko sati, ako krv stoji na sobnoj temperaturi, koncentracija amonijaka Pove-
oC ta je razgradnja usporena, ali vrijednosti ipak neSto
ia se i do dvostrukih vrijednosti. Na +4
porasru. Poveianje koncentracije amonijaka sprjedava se samo ako krv stoji na -20 "C.Zato uze-
tu krv valja staviti u led i 5to prije analizirati. U metodama s deproteinizacijom trikloroctenom
kiselinom ili volframarom, filtrat moZe neko vrijeme stajati, a da amonijak ne Poraste.
Neproteinski duiikoai spojeui 213
Postoji mnogo meroda za odredivanje amonijaka. U jednima se odreduje u obliku NHI a u

drugimaL"o ion, NHn*. Buduii da sustav NH3/NHr* ima pK 9,3, u metodama u ko-
"ttronijev
jima se odreduje NH, (mikrodifuzija, destilacija) mora se odrZavati visoki pH iznad te vrijedno-
sti, dok je za odredivanje otopljenog NHn* pogodan niii pH. Metode se mogu Prema principu
podilellti u per skupina: 1. metode u kojima se desdlacUo^, aeracijom ili difuzijom, NH, istjera
iz krvi ili plazme t. r,.i. u kiselom mediju, u kojem se zatim odreduje titracijom ili nekom obo-
jenom reakcijom (Berthelot, ninhidrin ili neslerizacijom); 2. metode u kojima se NHr* vei'e za
iorrrki izmjenjivai s kojeg se zatim eluira i u eluatu provodi reakcija (ttP.. Berthelotova metoda);
se krv
3. metode'u kojima se izravno u plazmi enzimski odreduje amonijak;4. metode u kojima
ili plazma deprotein iziraju i u filuatu odreduje amonijak; 5. metode odredivanja s pomoiu ion-
-selektivne elektrode.
Enzimsko odrecfivanje koncentracije amonijaka u plazmi

Princip
Amonijak reagira s a-ketoglutaratom i NADPHT u prisutnosd GLD-a:
GLD >
a-ketoglutarar + NHn* + NADPH + H* L-gluamat + NADP* + HrO
se pad apsorpcije kod 339 nm.

Mjeri
Uzimanje krvi. Krv se uzima iz vene bez staze u epruvetu koja sadriava natrijevu sol EDTA,
(najviSe 2 saa).
I -g po mL krvi. Krv se 5to prije centrifugira i do analize stavi u led
Reagensi
1. tietanolamin-pufer pH 8,6, 30 mmol/L trietanolamina, 13 mmol/L natrijeva a-ketoglutara-
ta, 1 mmol/Luinatrijeve soli ADP-a.
Z. Reakcijska smjesa. Neposredno prije uporabe otopi se 0,84 mg tetranatrijeve soli dihidroni-
kodnamid-adenin-dinukleotid-fosfata po I mL reagensa I (l mmol/L NADPHT).
3. Glutamat-dehidrogenaza.5 U/mL u 5o%o-tnom glicerolu.
Postupak
U kivete od 10 mm se ot
Proba mL roba mL
Reakcijska smjesa (reagens 2) 1,0 1,0
Plazma 0,5
i""r" r"pi (At) probe i slijepe probe Prema vodi te
"pr*p.ija
doda:
GLD
inuta izmjeri 'PrZ te Ponovno doda:
GLD (reaeens 3) 0,01
3 Probe i slijePe Probe Prema vodi'
Ratun
(A, - Ar) - (A, - Ar) = AA probe, odnosno AA slijepe probe'
Buduii da je konadni volumen slijepe probe manji od volumena uzorka, mora se AA slijepe
probe korigirati na volumen uzorka:
AA slijepe probe AA slijepe probe x 0,67 = AA slijepe probe, korigiran

"#=
214 Poglaufe I0
Amonijakpmmol/L= t x 106.
#*
Kod 339 nm onda je:
Amonijakpmmol/L= 106.
W "'#x
Ako se mjeri kod 365 nm ili 334 nm, umjesto 6,3 x 103 uvritava se odgovarajuti molarni
apsorpcijski koeficijent (err, = 6,18 x 103, t36r= 3,4 x l0').
Referentni interval za odrasle osobe

muikarci 14,7 -55,3 Ttmol/L
L,ene 71,2-48,2 pmol/L
Napomene
ADP se nalazi u reagensu jer sprjedava inaktivaciju GLD-a kod pH 8,6.
Glicerolna otopina GLD-a razbistruje lipemidnu plazmu. Zato se nakon zavriene reakcije
Ponovno dodaje GLD i mjeri pad apsorpcije, koji odgovara razbistravanju uzorka, ali se taj doda-
tak ne uzima u radun tako da je razrjedenje uzorka 1,52/0,5.
Male aktivnosti GGT-a mogu utjecati na koncentraciju amonijaka s obzirom na to da GGT
katalizira reakciju nastanka amonijaka iz glutamata.
Kod jako visokih podetnih apsorpcija, kao i koncentracije NH, veie od 200 pmol/L u posru-
pak se uzima manje plazme (ttpt 0,2 mL) i to treba uzeti u obzir pri izradunu.
Literatura
l. Bachmann C. Mechanisms ofhyperammonemia. Clin Chem Lab Med 2002;40:653-62.
2. Bishop ML, Fody EP, SchoeffLE. Clinical Chemistry: Principles, Procedures, Correlarions. 5. izd. Philadelphia:
Lippincott Villiams & \Vilkins, 2004.
3' Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 5.izd.St. Louis: Saunders/Elsevier, 2001.
4. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE., ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics .4.izd.
St. Louis: Elsevier/Saunders, 2006.
5. eepelak I, Suaus B, Dodig S, Labar B. Medicinsko-biokemijske smjernic e.Zagreb:Medicinska naftada,2004.
6. Devlin TM. Texbook of Biochemistry with Clinical Correlation .5. izd. New York: \7iley-Liss, 2001.
7. Gamulin S, Marudii M, Kovad Z, i str., ur. Patofiziologija. 5. izd. Zagreb: Medicinska naklada, 2002.
8. Guyton AC, HallJE. Medicinskafiziologija. 10. izd. Zagreb: Medicinska naklada, 2003.
9. Kaplan LA, Kazmierczak S, Pesce AJ, Kazmierczak SC. Clinical chemistry: Theory - Analysys - Correlation.4.
10. Robins SL. Osnove patologije. Zagreb: Skolska knjiga,1994.
11. Stryer L, BergJM, TymoczkoJL. Biochemistry. 5. izd. New York: Freeman'W'H & Co Ltd, 2002.
12. Straus B, Stavljenii-Rukavina A, PlavSii F, i sur., ur. Analitidke tehnike u klinitkom laboratoriju .Zagreb:Medicin-
ska naklada, 1997.
13. Thomas L. Clinical laboratory diagnostics. Use and assessment of clinical laboratory resulrs. Frankfurt/Main: TH-
Books Verlagsgesellschaft mbH, I 998.
14. Topit. E, Primorac D,Jankovii S. Medicinskobiokemijska dijagnostika u klinidkoj praksi. Zagreb: Medicinska na-
Hada,2004.
15. ZiIvaJF, Pannall PR. Klinidka kemija u dijagnostici i terapiji. 3. izd. Zagr eb : Skolska knjiga, 19 9 2.
pogtautje 1I ci,toklnl i ci,toklnskl
receptoru
lvana Cepelak
$t*ini 215
11.r. Citokini
fitohn*i recePtoti 218
219 citokini proteini ili glikoproteini (veiina <30 kDa),g1"-

su mali sekretorni
l0inffio matenir odrel$rnnp dbldna
izme-
0dredivanje koncentracije i/ili aktivnosti citokina 219 snici koji su uz hormone i neurotransmitore glavni natin komuniciranja
s jezgrom,
du stanica .Za stvaranje citokina odgovorne su razlidite vrste stanica
koje sudjeluju u imunosnom odgovoru, upali, hematopo ezi, zacieliivanju
i sis-
temnom odgovoru na oSteienje.
opienito, iako ne uvijek, djeluju na kratke udaljenosti, kratkog su poluvijeka
(minute) i djeluju u vrlo malim koncentracijama (pmol/L). Djeluju Putem ve-
zanjana specifidne membranske, citokinske receptore na razliditim
stanicama,
do konadnoga bioloSkog
,^ri^po*In drugoga glasnika, iesto tirozin-kirlaza,
odgouor". Odgovo, .r" .itokine ukljuduje poveianje ili smanjenje
ekspresije
proreina (ukljudujuii citokinske receptore), proliferaciju i luie-

-.Lbr"rrskih
nje efektorskih molekula.
Citokini mogu djelovari na stanice koje ih lude (autokrino djelovanje), obli-
inje srani.. (p"i"Lrino djelovanje) ili u nekim sluiajevima na udaljene stanice
(endokrino djelovanje).
BioloSka aktivnost citokina ukljudujep leiotropiju (ledan citokin aktivira
ne-
bio-
koliko razliditih tipova stanica), redundanciju (sposobnost indukcije istoga
(ledan citokin pojadava djelo-
loSkog odgovora raznim citokinim a), sinergizam
u"rj. drogog citoki na) i antagonizarn (ledan citokin djeluje suProtno drugom
.i,okirro)ld.rro nastaju u kaskadi, jer jedan citokin stimulira njegove ciljne
stanice koje tada stvaraju druge citokine. Citokinsk a ie mteia
temelj za medu-
sobni >>razgovor<< unutar imunosnog sustava, odnosno izmedu razliiitih
popu-
Njihov
lacljalimfocita, s jedne, i antigen- prezentirajudih stanica, s druge strane'
t r",t i poluvijek, mala koncentracija u plazmi, pleiotropija i
rendundancija te
djelovanje unurar ,>citokinske mreie<. komplicirai]u izolaciju
i karaktertzacliu
kratice, pre-
citokina in uiuo.u tablici 11-1. navedeni su neki citokini i njihove
ma engleskom nazivu.
215
216 Poglaulje 1I
Tablica 1 1-1. Citokini i njihove kratice
BDNF mb2dani neurotrofitnifaktor
CKs* kemokini
CNTF cilijarni neurotrofiini faktor
EGF ePidermalnifaktor rasta
Epo eritroPoietin
FGF faktor rasta fibroblasta
FLI3L tirozin-kinaza 3 fetalne jetre
G-CSF stimulirajuiifaktor kolonije granulocita

GM-CSF stimulirajutifaktor kolonije granulocita/makrofaga
lFNa* interferon a (interferon tipa l)
IFNB* interferon B
(interferon tipa l)
IFNT* interferon 7 (interferon tipa ll)
IGF faktor rasta sliian inzulinu
lL-l do lL18* interleukini 1-18
LIF faktor inhibicije leukemija
M-CSF faktor stimulac'rje kolonija monocita/makrofaga
MIF faktor inhibicije migracije
NGF nervnifaktor rasta

NT-3, NT-4 neurotrofin-3, neurotrofin-4
OSM onkostatin M
PDGF trombocitnifaktor rasta

SCF faktor stem stanica
TGFa* transformirajuiifaktor rasta a
TGFp* transformirajudifaktor rasta p
TNFa faktor nekroze tumora d
TNFp faktor tumorske nekroze P
TPO tromboPoietin
VEGF vaskularni endotelnifaktor rasta
(*) citokini koji se najie5ie ispituju i odreiluju
U tablici l1-z. navedeni su citokini, stanice koje ih stvaraju, ciljne stanice i funkcije pojedi-
nih citokina.
postoje klasifikacije prema a) funkciji (rabl. 11-3.), b) porodidnoj skupini (tabl. Ll-4.) i c) fi-
zikalno-kemijskim znaiajkama citokina i njihovih receptora. Klasifikacija koja se najdelie rabi
jesr ona prema pripadnosd: hemopoietinskoj, interferonskoj, kemokinskoj i porodici faktora tu-
morske nekroze.
Citokini i citokinski receptori 217
Tablica 11-2. Neki citokini i njihove aktivnosti
GM-CSF Th progenitor stanice rast i diferencijacija monocita i DC-a

ll-la monociti Th kostimulacija
ll-lp makrofagi B sazrijevanje iproliferacija
B stanice, DC NK aktivacija
razliiite upala, vru(ica, odgovor akutne faze
lL-2 Th, aktivirane staniceT i B rast, proliferacija
NK-stanice aktivacua
rL-3 Th sfem-stanice rast idiferencijacija
NK stanice mast-stanice rast iotpuitanje histamina
lL-4 Th, aktivirane stanice B proliferacija idiferencijacija sinteza lgG' i lgE
makrofagi MHC klasa ll,
staniceT proliferacija
tL-5 Th, aktivirane stanice B proliferacija idiferencijacija, sinteza lgA
lL-6 monociti aktivirane stanice B diferenc'ljacija u plazma-stanice
makrofagi plazma-stanice sekrecija At
Th, sfem-stanice diferencijacija
stromalnestanice razliiito odgovor akutne faze
l|-7 stroma srZi sfem-stanice diferencijacija u progenitor stanica B iT
stroma timusa
lL-8 makrofagi neutrofili kemotaksija
endotelne stanice
lL-'10 Th, makrofagi stvaranje citokina
stanice B aktivacija
lL-12 makrofagi aktiviraneTc-stanice diferencijacija uTc
stanice B NK-stanice (s lL-2)
lFNa leukociti razlitite replikacija virusa iekspresija MHC I
lFNp fibroblasti razliiite replikacija virusa iekspresija MHC I
lFNy Th,,Tc, NK-stanice razliiite replikacija virusa

makrofagi ekspresija MHC-a
aktivirane stanice B lg klasa switch u lgG2a
Th, proliferacija
makrofagi eliminacija patogena
TGFp staniceT, monociti monociti, makrofagi kemotaksija
aktiviranimakrofagi sintezalL-1
aktivirane B-stanice sinteza lgA
razliiito proliferacija
TNFa makrofagi, mast- makrofagi citokinska ekspresija
-stanice, NK-stanice tumorske stanice staniina smrt
TNFB Th, iTc-stanice fagociti fagocitoza, stvaranje NO
tumorske stanice staniina smrt
Th - pomagatki limfociti;Tc - citotoksitni limfociti; DC - dendrititne stanice; NK - prirodne stanice uboji-
ce; MHC - glavni kompleks histokompatibilnosti
218 Poglaufe I I
Tablica 11-3. Klasifikacija citokina prema funkciji

Citokini koji posreduju u prirodnoj imunosti flFNa, TNF, ll-l, lL6, kernokini)
Citokinikojiregulinju aktivaciju, rast idiferencijaciju limfocita {lL-2,11-4,TGFp)
Citokini kojireguliraju imunosno posredovanu upalu (lFNT,limfotokin,lL-5,11-10,l!"lz,faktor inhibicije migracije)
Citokini koji reguliraju hematopoezu (C-Kit-ligand,lL-3, lL-7, GM-CSI M-CSF, ostali CSF)
Tablica 1 1-4. Klasifikacija citokina prema pripadnosti porodici

lnterleukini ll-1 o, lL-1 $ lL-2 do lL-5
Kemokini ll-8, McP-1
lnterferoni lFNo,IFNF,lFNy
Citotokitni/imunomodulatorni/faktori rasta TNFpTNFoTGFp
Sti muli rajuCi faktori kolon ija G-CSn GM-CSF, lL-3, lL-7, M-CsF
MCP-1 - kemotaktiini protein-1 monocita
11.2. Citokinski receptori

Citokini djeluju na ciljne sranice, kako je spomenuto, vezanjem na specifidne membranske
receptore. Receptori se mogu razvrstati u nekoliko porodica na temelju svoje srukture i aktivno-
sti (tabl. l1-5.). To su imunoglobulinska, hematopoietinska, interferonska i kemokinska porodi-
ca te porodica receptora faktora tumorske nekroze.
Tablica 11-5. Porodice citokinskih receptora i njihovi citokini
imunoglobulinska superporodica lL-1, M-CSF, C-kit ligand
klasa I citokinskih receptora lL-2, lL-3, lL-4, lL-5, lL-6,',L-7,1L-9, ll-l 1, ll-l2, ll-l3, lL-15,
(hematopoietini) G-CS[ GM-CSF, OSM, LlF, CNTE, hormon rasta, prolaktin
klasa ll citokinskih receptora (interferoni) lFNo, lFNp, IFM\, ll-l0
TNF-receptori TNFo,TNFp,CD40, NGF
receptori kemokina kemokini
Hematopoietinsku porodicu receptora (ili receptora klase I) iine dimeri ili trimeri. SadrZava-
ju specifidne podjedinice za pojedini citokin i podjedinice odgovorne zaprijenos signala (s odu-
vanim ostatcima cisteina u njihovoj izvanstanidnoj domeni i oduvanom Thp-Ser-X-Thp-Ser se-
kvencom). Primjeri su receptorizelL-l,IL-7, i GM-CSF. NajvaZniji receptori za upalni odgovor
jesu receptori klase I i II, koji imaju i neke zajednidke znatajke, ali su vaZni i kemokinski i TNF-
-receptori. Receptori klase I dijele se u 3 receptorske podporodice s identiinim podledinicama
za prijenos signala. No, takve podjedinice imaju razni citokini, objaSnjavajuii redundanciju i an-
tagonizam izrai,en ovim molekulama. Tli podporodice jesu a) zajednidka p-podjedinica (recep-
ror za GM-CSF, IL-3 i IL-5), b) zajedniika gp130 podjedinica (receptor zeIL-6,IL-11, CNTF
i LIF/OSM) i c) zajedniikaT-podjedinica (receptor zaIL-Z,IL-15, kao heterodimer; IL-7,IL-4
kao klasidni receptor s dvije podjedinice sa zajednidkim 7-lancem).
Interferonska porodica receptora (ili receptori klase II) ima oiuvane cisteinske ostatke, ali
nema Tip-Ser-X-Tip-Ser sekvenciju i ukljuduje receptore za IFNa, IFNp, IFN7. Porodica faktora
tumorske nekroze ima 4 izvanstaniine domene, a ukljuduje receptore npr. za topljivi TNFa i
TNFB.
Kemokinska porodica receptora ima sedam transmembranskih heliksa/uzvojnica povezanih
s proteinom G. Ova porodica ukljuduje receptore za IL-8, MIP-l (upalni protein-1 makrofaga)
i RANTES (engl. regulated on actiuated norrnal T-cell expresed and secreted).
11.3. Kliniiko znaienje odredivanja citokina

Osim toga 5to abnormalnosti u ekspresiji citokina i citokinskih receptora mogu rezultirati
razliditim bolestima (npr. bakterijski toksidni Sok, neki oblici hmfoidnog i mijeloidnog karcino-
ma, Chagasova bolest), odredivanje koncentracije nekih citokina ima primjenu u klinidkol pra-
ksi, zbog toga 5to:
a) su citokini izravno ukljudeni u raznapatoloSka stanja, a poveiano stvaranje citokina odgovor-
no je za njihove poveiane vrijednosti u raznim tjelesnim tekuiinama, ukljutujuii serum , zg\o-
bnu i amnijsku tekuiinu,likvor i bronhoalveolarni ispirak;
b) j. ustanovljeno da koncentracije citokina odraZavaju teZinu nekih bolesti i biljezi su prognoze
bolesti. To se ponajprije odnosi na infektivne bolesti kao 5to su bakterijska sepsa i parazitne in-
fekcije, imunosne bolesti kao npr. reumatoidni artritis i sistemni eritemski lupus, te alergijske
bolesti kao astma i koZna preosjetljivosr;
c) je katkad korisno pratiti vrijednosti citokina za vrijeme tretmana bolesd i
d) postoje komercijalno dostupne imunokemijske metode za kvantifikaciju citokina.
Thenutadno se najdeiie odreduju koncentracije IL-6,IL-8 i TNFa, kao pokazetelji stupnja
upalne reakcije, odnosno u prognozi i praienju udinkovitosti terapije. Tako se npr. u plezmi/
serumu novorodendadi s neonatalnom sepsom odreduje koncentracijalL-6 i/ili IL-8. Koncentra-
cija ovih citokina znatno se poveiava (moguie od pg na ng koncentracije) vei nakon nekoliko
sati, a npr. CRP tek nakon 24-48 sati. Poveiana koncentracija TNFa lo5 je prognostidki znak,
jer je dobar pokazatelj sistemnoga upalnog odgovora.
1 1.3.1. Od rediva nje koncentracije i/ili a ktivnosti citokina

Premda koncentracije citokina u lrvi mogu biti vrlo visoke, npr. IL-6 i do 10 pg/L u teSkoj
bakterijskoj infekciji, koncentracije u krvi
zdravih osoba vrlo su male, samo oko nekoli-
ko pgll-. Nadalje, mnogi fizioloiki dimbenici prekursor
mogu utj ecati na cirkulir ajat evrij e dnosti cito -
@ ciljna stanica
kina, kao i metode mjerenja koncentracije/ polimer

aktivnosti citokina (sl. ll-1.).
To su npr., molekularna raznolikost (mo- citokin
@
nomeri, polimeri), prekursorski oblici citoki- @l
na, mogu(a razgradnja citokina proreazama,
glikozilacija
prisutnost inhibitora citokina, cirkadijalni ri- @ receptor antagonist
tam citokina te kratki poluvijek u cirkulaciji.
razgradnja
Zbog svega navedenogskupljanje i pohranjiva- @
nje uzoraka ze odredivanje pojedinih citoki-
na treba biti nadinjeno na odgovarajuii natin,
a metode odredivanja moraju biti specifidne i
vrlo osjetljive. Slika 1 1-1. e imbenici koji utjeiu na odredivanje citokina.
220 Poglaulje 1I
Problemi u procesu skupljanja i pohrane uzoraka za odredivanje koncentracije citokina uklju-

duju:
a) citokini se mogu stvarati i nakon skupljanja uzorka, zbogprisutnosti stanica u uzorku,
b) epruvete ne smiju biti kontaminirane mikroorganizmima koji su snaini stimulatori stvaranja
citokina,
c) citokini mogu razgraditi u epruvetamazaskupljanje uzorka,
se
d) citokini mogu vezati na stanidne receptore zavrijeme pohrane uzorka.
se
U praksi sve analize citokina trebaju biti nadinjene unutar lratkog vremenskog intervala, ne
viSe od 5 sati nakon uzorkovanja, kako bi se sprijetile stanidne interakcije i moguie otpuStanje
citokina.
Najdeiie metode odredivanja citokina i njihovih receptora u znanstvenim ispitivanjima te
klinidkoj praksi jesu a) imunokemijske metode s obiljeZivadima za odredivanje koncentracije ci-
tokina te b) metode odredivanja aktivnosti citokina u definiranom biololkom modelu, utemelje-
nom na specifidnoj stanidnoj liniji (rzv. bioodredivanja ili bioloSke metode).
Buduii da se citokini mogu otpuStati za vrijeme procesa koagulacije, za imunokemijska odre-
divanja citokina najpogodniji je uzorak plazma/EDTA (epruvete koje sadrZavaju heparin testo
su kontaminirane endotoksinom). Neki istraiivadi preporuduju dodavanje inhibirora proreaza
(trasylol). NajdeSie imunokemijske metode s obiljeZivadima jesu IRMA i ELISA, koje su obliko-
vane ili za odredivanje jednog citokina iIi zaviSe citokina istodobno, a koriste se monoklonskim,
oligoklonskim i poliklonskim antitijelima.
Glavni nedostatak imunokemijskih metoda s obileiivadima jest u tome da mjere koncentra-
ciju ukupnog citokina, $to ukljuduje mjerenje i funkcionalnog i nefunkcionalnog oblika citokina.
Opisana je takoder i ftriina reaktivnost s prekursorima lli razgradnim produktima citokina. No,
glavna je prednost tih metoda lakoia provedbe analize i moguinost automatizacije.
Bioodredivanja ukljuduju npr. proliferacijske testove (indukcila stanitnog rasta), testove cito-
toksitnosd (npr. B9-stanidna linija zeIL-6) te testove kemotaktidne aktivnosti citokina. Ove su
metode nedovoljno specifidne, niske preciznosti i dugotrajne (L-4 dana). Prednost im je u rome
5to mjere biolo5ki aktivne molekule i otlrivaju vrlo niske koncentracije. Za ovaj nadin odrediva-
nja citokina serum je potrebno uzeti u epruvete koje ne sadrZavaju pirogene i nakon zamrzavanje
pohraniti uzorak na -80'C.
Znatejke bioodredivanja i imunokemijskog odredivanja usporedno su prikazane u tablici I l-
6.
Drugi sustavi odredivanja citokina, citokinskih receptora i citokinskih gena ukljuduju protoi-
nu citometriju i mikrodipove.
Za unutarstanidno odredivanje citokina s protodnim citometrom, desto se rabe PBMCs (en-
gI. peripheral blood rnononuclear cells), eli za specifiinije analize nuino je koristiti se stanicama
drugih blolo5kih tekuiina (npt zglobna tekuiina, likvor, bronhoalveolarni ispirak) ili odvajati
Tablica 1 1-6. Usporedba znaiajki bioodredivanja i imunokemijskog odrecfivanja citokina
Granica detekcije < I pg/ml l-10 pglml

Specifiinost niska visoka
Preciznost CV= 15-1000/6 CV = 5-1 0%
Raspon uzak Sirok

Vrijeme odredivanja l-4 dana nekoliko sati
Kalibracija teSka jednostavna
Klinidko znaienje bioloiki aktivne molekule prisutnost antigena
stanice prema funkcionalnim znadajkama ili ekspresiji membranskih antigena (npr. CD3, CD4,
cD8 i cD56).
Literatura
l. Arnalich F, Garcia-Palomero E, Lopez J, i sur. Predictive value of nuclear factor kB activity and plasma cytokine
levels in patienm with sepsis. lnfect Immunity 2000; 68:1942-5.
2. Barretr KE. Cytokines: sources, receptors, and signaling. Bailliers Clin Gastroenetrol 1996; I0:I-I5.
3. Bernardini G, Ribatti D, Spinetti G, i sur. Analysis of the role of chemokines in angiogenesis.J Immunol Methods
2003;27383-101.
4. Blease K, Lukacs N'W, Hogaboam CM, Kundel SL. Chemokines and their role in airway hyper-reactivity. Respir
Res 2000; l:54-61.
'VV'P,
5. Blobe GC, Schiemann Lodish HF. Role of transforming growth factor B in human disease. N Engl J Med
2000;342:1350-8.
6. Clarklewis I, Kim KS, Rajarathnam K, i sur. Structure-activity relationships of chemokines. J Leukoc Biol 1995;
57t703-Il.
7. Fortis C, Foppoli M, Gianotti L, i sur. lncreased interleukin-10 serum levels in patients with solid tumors. Cancer
Lett; L996;104:L-5.
8. Laing KJ, Secombes CJ. Chemokines. Developmental and comparative Immunology 2004;28:443-60.
9. Rosa MS, Pinto AM. Cytokines. (J: Burtis CA, Ashwood ER, Burns DE, ur. Tietz Gxtbook of Clinical Chemistry
and Molecular Diagnostics. 4. izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006:645-744.
10. Volk HD, Keysser G, Burmester GR. Cytokines and cytokine receptors. U: Thomas L, ur. Clinical Laboratory
Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Resulm. L izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlags-
gesellschaft mbH, 1998:7 64-93.
I l. Taub DD, OppenheimlJ. Chemokines, infammation and immune system. Ther Immuno 1994; L:229-46.
Pogtautie
t)
I.a Hemoprotei,ni
BoZidar Straus, lvana Cepelak
Hemoproteini su sloZeni proteini (proteidi) trja je prostetidna skupina por-

l(emijska svoistva porftina 2n
Kemijska svojstva hema 224
firinski prsten s inkorporiranim i,eljezom. U te spojeve ubrajaju se hemoglobin,
t aboratorijska dijagnostika porfi riia 219 koji prenosi kisik iz pluca do tkiva, mioglobin, koji se nalazi u miSiiima i moie
Hemoglobin 2t2 takoder yezatikisik i tako ga povremeno spremati u mi$iiima, citokromi i cito-
Transport plinova hemoglobinonr 2t krom-oksidaza, enzimi koji katalizirajuvezanje kisika s vodikom iz metabolii-
Pufersfto diilovanie hernoglohina 235 kih supstrata te enzimi kaalaze i peroksidaze.
Vrste hemoglobina 216 Hemoproteini su od Zivotne vainosti za organizam. Ako se zbog prisutnosti
Razgndnja hemoglobina 218 CO inhibira prijenos kisika hemoglobinom ili se onemoguii iskoriStavanje kisi-
Diiagnostidro znaient odrcfi rania ka inhibicijom citokrom-oksidaze cijanidom, to brzo dovodi do smrti.
hemoglobina t38
Metsde odreitiYanja hemogloHna 239
0dredivanje koncentracije ukupnog hemoglobina )39
Elektroforeza hemoglobina 235 i2.1. Kemijska svojstva porfirina
Derivati hemoglobina 24
241
Methemoglobin
Porfirini su ciklidki spojevi koji od detiriju monopirolnih prsteno-
se sastoje
Karboksihemoglobin u1
yapovezanih medusobno metenskim mostovima, stvarajuii tetrapirolni prsten.
0stali hemoproteini zn
Mioglobin 242 Svi su porfirini derivati porfina, ciklidkog tetrapirolabezpostranidnih supstitue-
Iitokromi 242 nara, a hipotetidki prekursor porfina je jedan monopirolni prsten s postrani-
Enzimi 243
dnim lancima octene i propionske kiseline (sl. 12-1.).
Uroporfirini, koji su tako nazvani jer su najprije otkriveni u mokraii, pojav-
ljuju se u dvama izomernim oblicima kao uroporfirin I i uroporfirin III. Razlika
izmedu ripa I i III jest u redoslijedu supstituenta na detvrtome pirolnom prste-
nu. SadrZava samo dva razlidita supstituenta, acetilni i propionilni (tetraacetil,
rerrapropionil-porfirin). Dekarboksilacijom postranih acetilnih supstituenata
iz uroporfirina nastaje koproporfirin. Naziv je dobio po tome 5to je najprije ot-
kriven u stolici, ali ga ima i u mokraii. To je tetrametil, tetrapropionil-porfirin.
Koproporfirin, takoder dolaziu dvama izomernim oblicima, kao koproporfirin
I i koproporfirin III, a razlikuju se u redosliledu supstituenata na detvrtom pi-
rolnom prsrenu. Ostali porfirini sadrZavaju obidno tri razne vrste supstituenata.
Iako su postali od porfirina tipa III, oznaduju se kao tip g.Mezoporfirin 9 (tet-
rametil, dietil, dipropionil-porfirin) nastaje dekarboksilacijom dviju propion-
222
Hemoproteini 223
skih skupina na I i II pirolnom prstenu iz koproporfirina III. Prjelaskom dviju etilnih skupina
mezoporfirina 9 u hidroksietilne skupine nastaje hematoporfirin 9. Protoporfirin 9 (tetrametil,
divinil, dipropionil-porfirin) matidni je porfirin hemoproteina. Ulaskom atoma Fe u protoporfi-
rin 9 nastaje hem, prosretidna skupina hemoglobina i veiine hemoproteina.
Otopine porfirina daju u organskim otapalima ili mineralnim kiselinama crvenu fluorescenci-
ju u UV-svjetlu. To se svojstvo iskoriStava za njihovo dokazivanje i odredivanje koncentracije.
Porfirini su opienito bolje toplivi u nekim organskim otapalima nego u vodi. Zbog razlidita
broja karboksilnih skupina u raznim porfirinima, moguie ih je razdvojiti ekstrakciiama iz organ-
skog otapala s vodenom fazom, pri pogodnom pH.Zbogprisutnoga pirolnog duSika i karboksil-
nih skupina supsriruenara, porfirini su amfoterni s izoelektridnim todkama kod pH 3 do 4,5.
cooH
I
COOH CH.
tt
CH, CH,
tt-
illl
HC CH HC
c-c
illt
\rrrl
CH
\*/
H H
pirol hipotetiini monopirolni

prekursor porfirina
porfin
AP AP MP
,.:D-.rr ,.-L.,,
MP
,.:U-.,
'N'
t-
'N'' 'Nf' 5{7_cH
,-|. E^ ,,:l t*)#
t*'l,-r, ,,l+t ^,:\ E^
t*Fo Mr< )-*
HN.
o[:fr*t
,J+*v.,.
,[:rr*t
,l-'*;-.,
o ol:rr*t
,J:./*v., 'a:-*F'
| .NH ll
L]
PA
LI
PM
L:]
PA
L]
PM
uroporfirin I koproporfin I uroporfirin lll koproporfin lll
ME M MV MV
,.:{-- -., ,.i_.,

EOH
t-
H5{FcH ,.Jl_.,.,
t*\i, 'd*r'or*\t rrnr:\ r*),
JL_'t r-l 'Ni'tt),)-*
ol:rrtt p7 r:/rr o u o
l:rr*t u
,J-l*\-.', *f :7*p., l1-eou

,J-l*v., ,l-,'*P.,
LJ
PM
L]
PM
LI
PM
L]
PM
mezoporfirin 9 hematoporfirin 9 protopoffirin hem
M - metilnisupstituent (-CH:) P - propionatni supstituent (-CHr-CH2-COOH)

E- etilni supstituent (-CH2-CH3) V - vinilni supstituent (- CH = CH2)
EOH - hidroksietilni supstituent (-CHOHCH3) A - acetatni supstituent (-CH,-COOH)
Slika 12-1. Kemijske strukture porfirina.

224 Poglaulje 12
Prema tome se kod pH7,4, koji je u organizmu, veZu, jer su negativno nabijeni, s bazidnim pro-
teinima.
Karboksilne skupine porfirina lako se esterificiraju, 5to se iskoriStava za njihovu izolaciju (kao
metilni esteri). Dulikovi atomi pirolnih jezgara mogu stvarati komplekse s metalima, npr. s ba-
krom, cinkom, kobaltom, niklom, srebrom ili magnezijem, a za tovjeka su nejvai.niji kompleksi
sa teljezom. Kompleks Fe-porfirin veZe se s proteinima, jednostavnijim organskim spojevima i
plinovima.
12.1.1 Kemijska svojstva hema

Zeliezoproroporfirinom 9 stvara heksavalentni koordinacijski kompleks. Kada Fe2* dode u
s
srediSte proroporfirina 9, izbacuju se 2 protonayezana napirolne duSikove atome, te se stvara
nenabijeni feroporfirinski kompleks. Zeliezo je u tom kompleksu koordinativno vezano samo s
4 duiikova aroma pirola i ostaje jo$ mjesta za dvlje koordinativne skupine. Feroprotoporfirin mo-
ie tako jo5 vezati dvrje elektriiki neutralne skupine, kisik, du5ik, vodu, ugljikov monoksid, amo-
ili hidroksilamin. Nasuprot tomu, kada se
nijak, piridin, imidazol, azid, cijanovodik, hidrazin
feriprotoporfirin, nastaje kompleks s ostatnim pozitivnim nabo-
Fe3+ veZe s proroporfirinom 9 u
jem, pa se veie s jednom nenabijenom i jednom anionskom skupinom (OH-, CN-, F-) i tako
ispunjava heksavalentnu koordinaciju.
[:r. ,.:l [:r,,.:1.

Spojevi metala s porfirinima nisu soli, jer se tope u organskim otapalima i stvaraju se komple-
ksi s porfirinskim esterima i s etioporfirinom koji uopie ne sadriava COOH-skupine. Metal za-
mjenjuje 2 H-atoma, koji disociraju s 2 pirolna prstena i istodobno se veZe koordinativnim valen-
cijama na tercijarne N-atome pirola. Kako dolazido rezonancije, nema razlike izmedu tih valen-
cija, pa se uzima da se centralni atom metala veie jednako na sva 4 N-atoma pirolnih prstena i
te se veze oznaduju iscrtkano.
Slobodni je hem nestabilan i na zraku oksidira u hemin. Do oksidacije hema u hemoglobinu
dolazi i grijanjem otopine hemoglobina s octenom kiselinom uz neito NaCl-a, pri demu kristali-
zira hemin (Gichmannovi kristali). Ta se reakcija iskoriStava u sudskoj medicini za dokazivanje
mrlja od krvi.
Hem (feroprotoporfirin) moie se vezati s 2 mola duiikovih baza stvarajuii hemokromogen,
dok hemin (feriprotoporfirin) s dulikovim bazama stvara parahematin. Takve reakcije daju hem
i hemin s piridinom, piperidinom, nikotinom ili histidinom. Pri tome se stvara takva prostorna
konfiguracija da je struktura hema s 4 koordinatne veze u ravnini, a okomito na tu ravninu, iznad
i ispod, vezane su npr. dva piridina.
Takva se konfiguracija nalazi i u hemoglobinu, gdje je prsten hema okomito vezan za hisddin
iz globina.
I jedno drugo kemijsko svojstvo hema slu2i u analitici. Naime, slobodni hem ili .vezan s globi-
nom u hemoglobinu uzrokuje oksidaciju organskih supstrata, fenola i aromatskih amina, u pri-
sutnosti HrOr. Ovo tzv. pseudoperoksidazno svojstvo hema (i hemoglobina) razlikuje ga od
pravih enzima, peroksidazepo tome $to se ne gubi zagrijavanjem. Pseudoperoksidazno svojstvo
hemoglobina iskoriSrava se za dokazivanje tragova krvi u mokraii i stolici (test na okultno krva-
renje), kao i za odredivanje koncentracije hemoglobina u serumu.
Hernoproteini 225
ct-I
I
i
---+ Fe'o
N..'f'
O
12.1.1r. Biosinteza hema
Inkubacijom eritrocita koji sadriavaju jezgre (trpr. padji eritrociti) ili hemolizeta s obiljeie-
nim glicinom, ili davanjem obileZenoga glicina pokusnoj iivotinji stvara se obiljeieni porfirinski
prsten. To dokazuje da je za sintezu hema potreban glicin.
Sinteza hema zapodinje reakcijom izmedu sukcinil-koenzima A i glicina. Aktivirana jantarna
kiselina (sukcinil-CoA) porebna za ovu sintezu moie nastati na viSe nadina: l. iz ciklusa trikar-
bonskih kiselina od a-ketoglutarata ili transaminacijom iz glutamata, T. iz sukcinata i koenzima
A (CoA) vz gvanozin,trifosfat i enzim sukcinil-CoA sintetazu,3. iz acetoacetil-CoA i sukcinata
djelovanjem enzima sukcinil-CoA transfe raze iLi 4. iz valina i izoleucina preko propionil-CoA i
metilmalonil-CoA.
Iz sukcinil-CoA i
glicina nastaje molekula a-amino-p-ketoadipinske kiseline, koja se dalie
djelovanjem enzima sintaze D-aminolevulinske kiseline (mitohondrijski enzim 5-aminolevulinat-
sinraza, ALAS, EC 2.3.1.27) dekarboksilira i prelazi u kljutni meduprodukt biosinteze hema,
D-aminolevulinsku kiselinu (ALA, engl. D-arninoleuulinic acid). Za tu reakciju potreban je piri-
doksal-fosfar. Dvije molekule ALA-e zatimse kondenzirajuu porfobilinogen (PBG). Tu reakci-
ju katalizira enzim dehidrataza D-aminolevulinske kiseline (citoplazmatski enzim dehidrataza
i-aminolevulinske kiseline, ALAD, EC 4.2.1.34lLi porfobilinogen-sintaza). Katalitidkim djelo-
vanjem hidroksimetilbilan-sintaze (citoplazmatski enzim, HMBS, EC 2.5.L61; Poznat i kao
PBG-deaminazaili uroporfirinogen-sintetaza) iz tetiriju molekula PBG-a stvara se linearni tetra-
pirol l-hidroksimetilbilan. U rako nastalom porfirinu svi N-atomi potjedu od glicina kao i 8
C-atoma (po I u svakom pirolu i 4 u metenskim mostovima), dok ostalih 26 C-atoma potjeie
iz sukcinil-CoA.
Hidroksimetilbilan se djelovanjem citoplazmatskog enzima uroporfirinogen-Ill-sintaze
,UROS, EC 4.2.L.75) preureduje i ciklizira u uroporfirinogen III, koji je bitan za biosintezu he-
ma. Hidroksimetilbilan je nestabilan pa u bolestima u kojima se akumulira dolazi do sPontane
neenzimske ciklizacije, pri iemu se stvara izomer tipa-I, odnosno uroporfirinogen I. Tai bezbojni
kromogen autooksidacijom prelazi dalje u uroporfirin I, ili se dekarboksilira u koproporfirino-
gen I, pa se ovaj oksidira u koproporfirin I. Na taj nadin nastaju porfirini tipa I, koji su organi-
zmu nepotrebni, ali se ipak swaraju u malim kolidinama.
Uroporfirinogen oksidacijom prelaziu uroporfirin III ili dekarboksilaciiom s uroporfiri-
III
nogen-dekarboksilazom (citoplazmatski enzim, UROD, EC 4.1.L.37) u koproporfirinogen III,
226 Poglaulje 12
Mitohondrij
2 ALA
sukcinil-CoA glicin
S_ CoA I nu"-,,o,o"o
o
I
"'*YAo"
1
HO
H
I urn-,,,,o,o
Cm
l--#
I
Cet
Porfobilinogen(PBG)
H
I
o 3PBG -. I
HoY,:,,L.NH, \l hidroksilmetilbilan-
| -sintaza
(nkoder i spontano)
aminolevulinska kiselina (ALA) |
+
hidroksimerilbilan
Cet Cet
uroporf.rinoge" /
Fe** ferokelataza rtt-sintazT/
Vn Me Cet Cm
Vn
Cet Cet Cm
uroporfir inogen III uroPo rfiri
uroporfrinogen- | uroporfrinogen-
-dekarboksilaza I -dekarboksilaza
cer I I
Cet Cet Cet Cet Me Cet

protoporfirinogen IX koproporfirinogen IiI koproporfirinogen I
Slika 12-2. Biosinteza hema.

9s:!"L9lLc.lr,l-99--lt-9r$-!"1'c9-9-"iliI-:-$lli,y(911:SIJ*-
Hencoproteini 227
koji se dalje oksidira u koproporfirin III. Konaino iz koproporfirinogena III djelovanjem mito-
hondrijske koproporfirinogen-oksidaze (intermembranski enzim mitohondrija, CPO, EC
1.3.3.3; enzim specifidan samo zaizomer tipa III) nastaje lipofilni protoporfirinogen 9, u koji se
djelovanjem mitohondrijskog enzima protoporfirinogen-oksidaze (enzim unutarnje membrane
mitohondrija, PPOX, EC 1.3.3 .4) pretvara u protoporfirin 9. Na kraju se uz ferokelatazu (enzim
unutarnje membrane mitohondrija, FECH, EC 4.99.L 1) ili hem-sintetazu vgraduje Fez* i time
zavriava biosinteza hema.
Cijela je sinreza hema pod kontrolom negativne povratne sPrege tako da hem dleluje na ak-
tivnost kljuinog enzima ALAS. Ako se stvara viSe hema, ovaj kodi aktivnost enzima i obratno.
Podetna reakcija u ovom anabolidkom lancu, do stvaranja ALA, kao i posljednje dvije reakci-
je, nastanak protoporfirina i hema, odigravaju se u mitohondrijima, dok se ostale reakcije u bio-
sintezi hema odigravaju u citoplazmi.Zeljezo koje se ugraduje u ProtoPorfirin potjede iz transfe-
rina ili feritina i inkorporira se u nezrelim stanicama u ko5tanoj srZi dugih kostiju, dok se hem
potreban za citokrome i druge hemoproteinske enzime sintetizira u raznim tkivima u stanicama
s aerobnim metabolizmom, ponajprije u jetri.
Proteinski dio hemoglobina, globin, sintetizira se iz aminokiselina plazme na stanidnim ribo-
somima i ovisi o sekvenciji nukleotida kromosomske DNA. Ako dode do grjelke u toj sekvenciji
stvara se globin promijenjenim sliledom aminokiselina, 5to dovodi do hemoglobinopatija. Bio-
s
sinteza hemoglobina dogada se u eritroblastima, ali se taj proces produljuje sve do stadija retiku-
locita. eini r. da se najprije protoporfirin veZe s globinom, a da se tek zatim ugraduje L,eliezo.
Sinteza protoporfirina i globina zbiva se istodobno, ali jebrzina biosinteze protoporfirina u
nezrelom eritrocitu neSto veia od sinteze samog hemoglobrna. Zato, eritrociti sadrZavaju ne5to
slobodnog proroporfirina i koproporfirina. Zreli eritrociti sadriavaju oko 30 pg ProtoPorfirina i
oko I mg koproporfirina u 100 mL odcentrifugiranih eritrocita. Pri man;'ku telieza, zbogsmanje-
ne inkorporacije, raste koncentracija slobodnog protoporfirina, pa se pri sideropenidnoj anemiji
moZe naii i 20 puta viSe koproporfirina u eritrocitima.
Hem, nasrao na prije opisani nadin, predstavlja prostetidnu skupinu svih hemoproteina. Oko
85-90o/o ugraduje se u hemoglobin u koStanoj srZi, oko l0o/o nalazi se u mioglobinu, dok se u
citokromima, katalazi i peroksidazi nalazi manje od Lo/o ukupno stvorenog hema. Za sintezuhe-
moproteina potreban je porfirin tipa III, koji nastaje iz PBG-a djelovanjem izomeraze. Medu-
dm, uz njega se srvara i neito porfirina tipa I, kao nusprodukt, ali ai ne sluZi za sinteza, nego se
izravno izlutuje iz organizma.
Porfirinski prekursori ALA-e i PBG-a topljivi su u vodi pa se iz organtzma izluiuju uglavnom
putem mokraie. Porfirini se normalno izluduju iz organizma, ovisno o topljivosti, stolicom i,
manje, mokraiom.Zdrav dovjek na dan stolicom izluduje oko 1.000 nmola (670 Vd koproporfi-
rina i oko 300 nmola (ZOO pg) koproporfirina III te 50-350 nmola koproporfirina mokraiom.
Oko 60-80%o koproporfirina u mokraii dini koproporfirin I. Uroporfirin se izluduje samo u tra-
govima, stolicom manje od 50 nmola, (34 tg), a mokraiom manje od 35 nmola (30 pg) na
dan.
12.1.1.2. Poremeiaji biosinteze hema

Djelomidni ili potpuni manjak nekog enzima koji sudjeluje u biosintezi hema dovodi do por-
firije. To su najveiim dijelom nasljedne bolesti, koje se nasljeduju dominantno. Uglavnom je
smanjeno stvaranje hema, osim u sludajevima kad je poremeiena inhibicija AlAS-mehanizmom
povrarne sprege pa se uz poveiano stvaranje porfirina i njihovih prekursoranalaze fiziolo5ke kon-
cenrracije hema. U porfirijama se pojavljuju oSteienja koie i neuroloSki poremeiaji. Pojave na
koii variraju od osjetljivosti na svjetlo (fotosenzitivnost) do pojave plikova, a pojavljuju se u Pre-
dlelima izloienima Sundevoj svjetlosti. Na tim mjestima porfirini koji se stvaraju u suviSku uzto-
228 Poglaulje 12
kuju o5teienje tkiva. Neurolo3ki poremeiaji kao periferni neuritis, abdominalni bol, pojavljuju
se u akutnim napadima u porfirijama u kojima se prekomjerno stvaraju PBG i ALA, koji vjero-
jatno djeluju toksiino.
Porfirije se mogu klasificirati kao a) akutne: porfirija zbog manjka enzima ALAD (ADP),
akutna intermitentna porfirija (AIP), hereditarna koproporfirija (HCP), porfirija variegata (Vp)t
sve su autosomno dominantne, osim ADP-a, koji se nasljeduje autosomno recesivno i b) neaku-
tne porfirije: kongenitalna eritropoetidka porfirija (CEP),porphyria cutanea tarda (PCT) i eritro-
poetidka protoporfirija (EPP). Prema glavnome mjestu pojadanog nakupljanja porfirina ili njiho-
vih prekursora dijele se na a) jerene (AIP, HCP, VP, i PCT) i b) eritropoetidke (CEP, EPP).
Kongenitalna eritropoetiika porfirija (CEP, engI. congenital erytbropoietic porpbyria, Gun-
therova bolest) vrlo je rijetka recesivno nasljedna bolest koja se pojavljuje vei u djetinjstvu, auz-
rok joj je manjak enzima UROS. Zbog togporemecaja ne nastaju porfirini tipa III, nego se
stvaraju u veiim kolidinama uroporfirin I i koproporfirin I. Ovi se deponiraju u kostima i zubima
(erytbrodontia) pa zubi bolesnika obasjani UV-svjetlom fuoresciraju crvenkasto. Daljnji sim-
ptom te bolesti jest fotosenzitivnost, tj. na bolesnikovoj se koZi pojavljuju tamne mrlje ako su
izloi,eni svjetlosti i suncu. Karakteristidan laboratorijski nalaz jest jako poveiano izludivanje uro-
porfirina i koproporfirina tipa I moftraiom (porfirinurija) i stolicom, a poveiana je i njihova
koncentracij a u eritrocitima ( porfi rinemij a) .
Eritropoetiika protoporfirija (EPP, engl erythropoietic protuporphyria) tei6je, ali blaZi tip
eritropoetidke porfirije koji se takoder pojavljuje u djetinjstvu zbog manjka aktivnosti FECH. I
ovi su bolesnici osjetljivi na svjetlo. Jako je poveiana koncentracija porfirina u eritrocitima i nji-
hovo izludivanje stolicom, dok su porfirini u mokraii obidno unutar referentnog intervala. Pre-
gledom krvnog rezmeze na fuorescentnom mikroskopu desto se u eritrocitima opate prolazna
fuorescencija protoporfirina. Za protoporfirin je, naime, karakteristidno da se njegova fuore-
scencija nakon stanovitoga vremena gubi. MoZe se pojaviti i oSteienje jerre.
Akutna intermitentna porfirija (AIP, engl. acute interrnitent porphyria) jett.nog je tipa. Ova
se nasljedna bolest obidno pojavljuje tek nakon 30. godine iivota, a nasljeduje se dominantno.
Prate je abdominalne kolike i neuroloSke smetnje. Uzrok tome tipu porfirije jest poveiana aktiv-
nost ALAS-a, odnosno manjak aktivnosti HMBS-a u jetri. Posljedica ovih enzimskih poremeia-
ja jest nakupljanje ALA-e i PBG-a, koji se onda pojadano izluduju mokraiom, a takoder je poja-
dano i izludivanje porfirina tipa I u mokradi. Kao jedna vrsta akutne intermitentne porfirije moie
se pojaviti i hereditarna koproporfirija, (HCP, engl. hereditar! copropurphyrina). Nalazi kod
ovog tipa porfirije variraju. MoZe porasti izludivanje ALA-e, koproporfirina i PBG-a u mokraii,
a katkad i uroporfirina u mokraii i stolici.
Porfirija kutanea tarda (PCT, engl. porphyria cutanea tarda) najdedia porfirija, rezultat je
smanjene aktivnosti UROD-a u jetri, ali klinidke simptome bolesti mogu prouzroditi i alkohol i
hepatotoksidni agensi te veie doze estrogena. Prisutna je takoder fotosenzitivnost, osobito ruku.
Za taj tip porfirije karakteristidno je pojatano izludivanje uroporfirina III i koproporfirina III, a
katkad i ALA-c u mokraii, ali obidno su prekursori porfirina u stolici unutar referentnog inter-
vala.
Porfirija variegata (YP, porpbltria uariegata) jetrena je porfirija koja se pojavljuje u juZnoj
Africi. Bolest nastupa dosta kasno. Uzrok je poremeiaja smanjena aktivnost PPOX-a, a prare ga
fotosenzitivnost i katkad neurolo5ki poremeiaji. Laboratorijski nalazivariraju, ali su obidno po-
veiani porfirini u stolici te katkad ALA, PBG i koproporfirini I i III u mokraii.
Abnormalnosti metabolizma i izludivanja porfirina ili oboje (porfirinemije i porfirinurije),
mogu nastati i u odsutnosti porfirije, a uzrokovane su brojnim drugim bolestima (otrovanje olo-
vom, alkoholom, arsenom i drugim telkim metalima, hereditarna tirozinemija tipa I, bubreZne
bolesti, hepatobilijarne bolesti, hematoloSke bolesti i dr.), na 5to treba misliti pri interpretaciji
Hernoproteini 229
rezultata u bolesnika sa suspektnom porfirijom. U mokrati je obidno poveiano izludivanje kop-

roporfirina, ali je intenzitet porfirinurije manji nego kod porfirija. Porfirinurija ie najudestalija
pri otrovanju olovom. Otrovanju olovom osobito su izloZeni radnici u proizvodnji akumulatora,
rudnicima olova i osobe koje rade s olovnim bojama. Pri otrovanju olovom pojavljuju se abdomi-
nalne kolike, neurololki poremeiaji, porfirinurija i bazofilna punktacija eritrocita. Porfirini se
izluduju mokraiom i stolicom, a poveiava se i izludivanje ALA-e u mokraii. U otrovanju olovom
pojavljuje se i porfirinemija, tj. poveiana koncentracijaporfirina u krvi (Zn-protoporfirin u eri-
trocitima) te manjak ALAS-a u eritrocitima. Porfirinemija s poveianom koncentracijom proto-
porfirina u krvi moie se pojaviti i pri manjku teljeza,jer se iz protoporfirina ne stvara dovoljno
hema. Ulcerozna o5teienja gornjeg dijela gastrointestinalnoga trakta mogu uzrokovati pojadano
izlutivanje porfirina u stolici.
Osim podjele porfirija na jetrene i eritropoetidke postoji i klinidka podjela na osnovi uzroka
i simptoma. Prema toj klasifikaciji porfirije se dijele na primarne ili nasljedne i sekundarne ili
stetene. Navedene se porfirije mogu svrstati na sledeii nadin.
Primarne (nasljedne) porfirije :
Neuro loike (akutni napadaj i)
AIP (zbog smanjene aktivnosd HMBS-a)
Ko in e ( fotosenzitivnost)
CEP (zbog smanjene aktivnosti UROS-a)
PCT (zbog smanjene aktivnosti UROD-a), EPP (zbog smanjene aktivnosti FECH-a)
Mijelane (neurololki i koini simptomi)
HCP (smanjena aktivnost CPO-a), VP (smanjena aktivnost PPOX-a)
Asimptomatske
ADP (porfirija zbogmanjka ALAD-a)
Sekundarne (stedene) porfirije:
koproporfirinurija (tirozinemija, otrovanje olovom, alkohol), protoporfirinemija (zbog
manjka L,e\jeza, otrovanja olovom, upala).
Pseudopo rfirijaje pojam koji se rabi za bolesnike s koZnim o$teienjima slidnima o$teienjima
kod PCT-a, kod kojih nema abnormalnog nakupljanja ili izludivanja porfirina. Thko mnogi lije-
kovi uzrokuju o$teienja slidna oSteienjima u porfiriji, a pojavljuju se i u bolesnika na drializi.
12.1.2. Laboratorijska dijagnostika porfi rija

Laboratorijske metode uklutuju odredivanje ALA-e, PBG-a te porfirina u mokraii, plazmi,
stolici ili krvi. Svi uzorci za laboratorijska ispitivanja trebaju biti zaStiieni od svjeda, jer se kon-
centracija porfirina u mokraii pohranjenoj iizloirnoj svjetlu djekom 24 sa:a moie smanjiti 50o/o.
Koncentraciju porfirina i PBG-a najbolje je odredivati u svjetem, sludajnom uzorku mokraie,
bez dodatka konzervansa. Stabilnost PBG-a i porfirina u mokraii, na tamnome mjestu na +40C
iznosi do 48 sari, a najmanje mjesec dana na -200. Protoporfirini u krvi i plazmi (uz EDTA) sta-
bilni su do 8 dana na sobnoj temperaturi te do 8 tjedana na tamnom pri +4 "C.
Laboratorijsko ispitivanje poremeiaja metabolizma hema ovisi o tome na koji se poremeiaj
sumnja, ali obiino zapodinje pretragama na ukupne porfirine te ALA-u i PBG-u u mokraii. Ako
su nalazi pozitivni, anelizase pro5iruje na diferenciranje porfirina (uroporfirina, koproporfirina,
protoporfirina, izomera pojedinih porfirina). U tablici lz-L. prikazani su laboratorijski nalazi u
poremeiajima sinteze hema.
Laboratorijska ispitivanja otrovanja olovom poseban su problem. Koncentracija olova odre-
duje se s pomoiu atomske apsorpcijske spektrometrije - grafitna tehnika (GF-AAS, engl. graphi-
rc furnance atomic absorption spectrnrnetry), ali samo odredivanje koncentracije olova u krvi i
23O Poglaulje 12
Tablica 12-1. Laboratorijski nalazi u poreme(ajima biosinteze hema
kon genitalna eritropoetidka +++ manjak UROS-a

porfirija (uroporfirin I
koproporfirin l)
eritropoetitka protoporfi rija ++ manjak FECH-a
(protoporfirin)
porfirija kutanea tarda (+) + manjak UROD-a, alkohol,
(uroporfirin lll jetrene bolesti
koproporfirin lll)
akutna intermitentna porfi rija ++ +++ + viSak ALAS-a i manjak HMBS-a
porfirija variegata t+) t+) (+) + manjak PPOX-a
{koproporfirin lilll}
hereditarna koproporfi rija (+) (+) (+) (+) manjak CPO-a, lijekovi
{uropofirin lll
koprorfirin lll)
porfirinurija + jetrene bolesti
(koproporfirin)
porfirinemija + (protoporfirin)
otrovanje olovom (+) (+) (+) manjak ALAD-a
(K) krv; (U) mokraia; (F) stolica; (ALAD)dehidrataza 5-aminolevulinske kiseline; (HMBS) hidroksime-
tilbilan-sintaza; (UROS) uroporfirinogen-lll-sintaza; (UROD) uroporfirinogen-dekarboksilaza; (ppOX)
protoporfirinogen-oksidaza; (FECH) hem sintetaza/ferokelataza; (CPO) koproporfirinogen-oksidaza
njegovo izludivanje ne mora uvijek dati pravu sliku zasiienja organizma olovom. Naime, i kon-
centracije do 1,93 ,gmol/L,5to se smatra gornjom granicom u [rvi, i do 0,58 pmol/L u mokraii
mogu uzrokovati biokemijske promjene i subkliniike simprome otrovanja. Razlog je romu to Sto
je sinteza hema vrlo osjetljiva na olovo. Olovo inhibira aktivnost ALAD-a i CPO-a, 5to dovodi
do porasta ALA-e u serumu i mokraii te do koproporfirinurije. Olovo, dalje, inhibira ugradnju
Leljeza u protoporfirin, koji se stoga nakuplja, osobito u eritrocitima. Zato su koncentracija pro-
toporfirina u eritrocitima, koncentracija ALA-e u serumu i mokraii te aktivnost ALAD-a u eri-
trocitima bolji i osjedjiviji pokazatelji eventualnog trovanja olovom nego samo odredivanje kon-
centracije olova.
Klinidka slika porfirija nedovoljno je specifidna zepostavljanje dijagnoze,bez laboratorijskih
ispitivanja. U bolesnika s trenutatnim simptomima uzrokovanima porfirijom, uvijek je moguie
dokazati vi5ak prekursora hema. Akutni napadaji porfirija uvijek su povezani s pojadanim izludi-
vanjem PBG-a, ALA-c ili obojega, dok bolesnici s koinim simptomima uvijek imaju pojadano
stvaranje porfirina.
Odrecfivanje koncentracue PBG-a i ALA-e u mokra(i

Koncentracija PBG-a i ALA-e odreduje se u mokraii, jer su ovi metaboliti topljivi u vodi i
nakupljaju se u mokraii. Veiina metoda za odredivanje koncentracije PBG-a temelji se na reakci-
ji s Ehrlichovim reagensom (p-dimetilaminobenzaldehid u kiseloj otopini), nakon kromatografi-
je na ionskom izmjenjivadu, pri demu nastaje crveno obojeni produkt s karakteristidnom apsor-
pcijom kod 553 nm. Neki drugi spojevi u mokraii takoder mogu reagirati s Ehrlichovim reagen-
som (tabl . Ll-Z,.), te se prije analize moraju ukloniti postupkom kromatografije na ionsko m iz-
Hernoproteini 231
mjenjivaiu. Moguie je takoder odredivanje ovih spojeva po- Tablica 12-2. Spojevi koji interferiraju u reakciji PBG-a
stupcima kao 5to su HPLC i MS. Nakon odjeljivanja PBG-a s Ehrlichovim reagensom
iz uzorka,AlA se kondenzaciiom s acetilacetonom Pretvara
u pirolni spoj koji takoder reagira s Ehrlichovim reagensom.
urobilinogen crveno
Odredivanje porfirina u mokraii i stolici melanogen crveno
Spektrofotometrij ski postupci odredivanj a ukupnih por6- indol crveno
rina primjenjuju iskljudivanje uzoraka u kojima nije po-
se za indoloctena kiselina crveno
trebno daljnje ispitivanje, odnosno kompleksno odlelivanje 6-aminolevulinska kiselina crveno
pojedinadnih porfirina (HPLC). Dijagnoza porfirija nikada narantasto do smede
indoksil
ne smije biti postavljena samo na temelju poveianih ukupnih
triptofan narantasto do smecfe
porfirina u mokraii i stolici. Svaki uzorak s poveianom koli-
ureja Zuto
dinom ukupnih porfirina potrebno je dalje ispitati koristeii
se frakcioniranj em, identifikacij om i kvantifikacij om pojedi- indikan iuto
nadnih porfirina primjenom odjeljivanja na HPLC s fuoro- bilirubin zeleno
metrijskim detektorom. Potreba kvantifikacij e poj edinadnih
porfirina u klinidkoj je praksi rijetka, posebno kada koncen-
tracije nisu izrazito poveiane.
Odredivanje porfirina u krvi i u plazmi

Odredivanje porfirina u eritrocitima ukljuduje kvalitativno dokazivanje protoporfirina uz
dvostruku ekstrakciju i fuorometriju, kvantitativno odredivanje cink-protoporfirina (emisijski
pik kod 587 nm) hemarofuorometrijskom metodom i slobodnog Protoporfirina (emisijski pik
kod 630 nm) fuorometrijskom metodom nakon eksrakcije.Zarazdvajanje i kvantitativno odre-
divanje pojedinatnih porfirina u eritrocitima rabi se HPLC ili TLC. Test potvrde eritroPoetitke
protoporfirije jest fuorescencija eritrocita.
Za odredivanje ukupnih porfirina u plazmi primjenjuje se fuorometrijska metoda. Metoda
je jednostavna i odreduje porfirine koji su kovalenmo vezani na proteine u plazmi. Za razdvaia-
nje i odredivanje koncentracije pojedinadnih porfirina metoda izbora je HPLC.
Odrecfivanje aktivnosti enzima

Odredivanje aktivnosti pojedinih enzima koji sudjelulu u sintezi hema opienito je korisnije
u obiteljskim ispitivanjima, kada pojedinu mutaciju nije moguie otkriti ili nije moguie nadiniti
DNA analizu, te za identifikaciju podtipova porfirija. Aktivnost citoplazmatskih enzima (ALAD,
HMBS, UROS, UROD) odreduje se u eritrocitima, a mitohondrijskih enzima (CPO, PPOX,
FECH) u stanicama s jezgrom (leukociti, kultura fibroblasta). Opienito, ove su metode Poveza-
ne s odredenim analitidkim problemima, npr. nestabilnoSiu supstrata. U punoj krvi, odnosno
eritrocitima, najdeSie se odreduje aktivnost ALAD-a i UROD-a spektrofotometrijskim Postu-
pcima i HMBS fluorometrijskim postupkom.
Analiza DNA
Probiranje obiteli na porfirije analizom DNA ukljuduje dva stupnja' a) mutaciia koja uzroku-
ie porfiriju u obitelji koja se ispiruje rreba biti identificirana DNA analizom ilana obitelji u kojeg
ie dijagnoza specifitnog tipa porfirije nedvosmisleno i jasno postavliena, a zetim se b) u tog bo-
lesnika provodi probiranje na mutaciju. Analiza gena na prisutnost mutacije ima dva pristupa,
koji ukljuduju a) probir gena u svrhu pronalaZenja regije koja sadriava mutact]o, " tada sliledi
odredivanje sekvencije samo te regije ili se odreduje sekvencija svih regija koje bi mogle imati
mutaciju. Metode koje se u tom smislu primjenjuju jesu denaturiraja&elekroforezav gradijen-
232 Poglaulje 12
tu gustoie (DGGE, engl. denaturing gradient gel electropboresis), analiza konformacijskog poli-
morfizma jednolandane DNA (SSCP, engl. single snanded conforrnation polymorphisrn), analiza
heterodupleksa i denaturirajuhHPlC-analiza.Zaidentlfikaciju mutacije genazaHMBS, kao i
mutacije drugih gena, najdeSie se primjenjuje vrlo osjetljiva DGGE-analiza.
Detaljan opis postupaka odredivanja metabolidkih meduproizvoda biosintetidkogputa hema
moZe se naii u 2. izdanju ovog udZbenika.
12.2. Hemoglobin
Hemoglobin je globularni protein, odnosno proteid sastavljen od globina, i prostetidne sku-
pine hema. To je tetramer koji se sastoji od detiriju polipeptidnih lanaca i detiri hema. Svaki je
hem vezan za jedanpolipeptidni lanac (sl. l2-3.).
Tetramer hemoglobina ima molekularnu masu oko 64,5 kDa. S
pomoiu difrakcije X-zrakanadeno je da hemoglobin ima sferoidni
oblik s dimenzijama molekule 55 x 55 x 65 x 10-10m. Hemoglobi-
ni raznih vrsta razlikuju se po kristalnim oblicima, topljivosti, sad-
rtaju aminokiselina, afiniteru prema kisiku i apsorpcijskim spektri-
ma. Te su razlike vezane za proteinski dio hemoglobinske moleku-
le, dok je hem (feroproroporfirin) u svim vrstama isti.
eovjek je genetidki sposoban sintetizirati i ugradid u hemoglo-
bin vi5e razliditih polipeptidnih lanaca. Ti se polipeptidni lanci
oznaduju kao a, 9,7, D, i e. Hemoglobin odrasla iovjeka, hemoglo-
bin A (A,), sastoji se od dvaju a-lanacai dvaju p-lanaca. Osim roga,
sadriava jo5 oko 2,5o/o hemoglobina A, (HbA2), koji se sastoji od
dvaju a-Ianaca i dvaju E-lanaca, te oko 0,5o/o fetalnog hemoglobina
(HbF) koji sadrzava dva a-lanca i dva 7-lanca. a-lanacje izgraden
od 141aminokiseline, a p,7 i EJanci sadriavaju po L46 aminokise-
Iina. Zbos toga je molekularna masa a-lanca 15.128 Da, a ostalih
ka 1 2-3.Shematski pri kaz hemog lobi na. Tetra-
S Ii lanaca 15.869 Da. Sekvencija aminokiselina u pojedinim lancima
mer hemoglobina A sadriava po dva a-lanca i p- dokazan je s pomoiu elektroforeze u jednome smjeru i ftromatog-
lanca na koje su vezana 4 hema. U srediSnji otvor rafije u drugome smjeru. To j. tzv. fnger prints tehnika koju je
molekule deoksigenacijom hemoglobina veie se
uveo Ingram.
molekula 2,3-bisfosfogl icerata (2,3-BPG).
U molekuli hemoglobina hem leZi u rascjepu unutar polipep-
tidnog lanca, orijentiran prema povrSini i okomiro na histidinski
ostatak globina s kojim je vezan. Hidrofobne vinilne skupine hema okruZene su hidrofobnim
lancima aminokiselina. Dvije propionske karboksilne skupine hema orijentirane su prem a pozi-
tivno nabijenim N-atomimalizinai arginina, a Fe2* iz hema je koordinativno vezano na imidazol
>>proksimalnog.. histidina koji je 92. aminokiselina u p-lancima i
TJancima, a na 87. mjesru u
a-lancu.
Hem je neSto udaljeniji od distalnog hisddina, na 58. mjestu u a-lancu, odnosno na 63. mjestu
u B-lancu, i molekula O, ili H2O vezena zaFez* orijentirana je prema rom histidinu (sI. lZ-4.).
Hemoglobin ledini stvara stabilan kompleks u kojem teljezo i nakon vezanja O, ostaje u dvova-
lentnom obliku. Ostali se feroprotoporfirini s kisikom oksidiraju, pri demu Fez* prelaziaFe3*.Za
razliku od oksidacije, oksigenacija hemoglobina, pri kojoj teljezo ne mijenja valenciju, rezuhat je
poloLaja hema u molekuli hemoglobina, koji je smjeiten unurar hidrofobnih skupina globina s
niskim dielektridnim svojstvima. eetiri hema leZe medusobno paralelno i okomito na ravninu
peptidnih lanaca. Hemoglobin sadrZava relativno mnogo histidina.
Hernoproteini 233
Slika 12-4. Konformacija dijela B-lanca.
12.3. Transport plinova hemoglobinom

Fiziolo5ka uloga hemoglobina u prvome je redu prijenos kisika. U tom prijenosu ima ulogu
i 2,3-bisfosfoglicerat (2,3-BPG) koji potjede iz metabolizma glukoze. Kisik se veie s hemoglobi-
nom kod visokogpO, u pluiima i kad ne sadriava2,3-BPG. Hemoglobin otpu5ta kisik pri niZem
pOrt tkivima, a deoksihemoglobin dvrsto vete 2,3-BPG. Po dva a-lanca i pJanca rasporedena
su oko sredi5nje Supljine u molekuli u koju se moie vezati 2,3-BPG (sl. l2-5.). Pri vi5em pOrna
dodiru a-lanca i pJanca (na slici oznadeni kao a, i pr) savija se molekula hemoglobina i sredi5nja
iupljina smanjuje, pri demu se 2,3-BPG otpudta iz hemoglobina koji ujedno veie kisik. Pri niZem
pO, pomakom lanaca Supljina se Siri i prima z,3-BPG,pri demu dolazido dezoksigenacije, otpuS-
unja kisika (tabl. L2-3).
Vezanjem hemoglobina kisikom (oksigenacija) nastaje oksihemoglobin. U arterijskojje lrvi
s
hemoglobin 95-98o/o oksigeniran, a u tkivima dio disocira i otpulta kisik koji se otapa u limfi i
odatle difundira u tkivo. Nakon otpuitanja kisika venska krv joi sadriava 60-800/o oksihemoglo-
bina.
l-
234 Poglaulje 12
Tablica 12-3.SadrZaj kisika i ugljikova dioksida i njihovi parcijalnitlakovi

Tkivo zdrava dovjeka treba u mirovanju
u krvi oko 250 mL O, u minuti, a pri teSkom i na-
pornom radu i do 10 puta vi5e. KodpO, al-
veolarnoga zraka,litra krvi moZe fizikalno
otopiti samo oko 2 mL kisika. Buduii da
Arterijska krv I70-220 (200) 13,3 440-500 (480) 5,3 protok krvi iznosi najvi5e do 25 L/min, na
Venskakrv 110-160(130) 5,3 510-s80 (550) 6,1 taj nadin u tkivo moZe doii samo oko 50
mL Orlmin, a to je manje od 2o/o potrebne
Razlika 40-80 (65) 8,0 40*80 (6s) 0,8
kolidine za vrijeme tetega fizidkog rada. Sva
potrebna kolidina kisika, osim navedene ko-
litine koja je fizikalno otopljena u krvi, dospijeva u tkiva prenoseii se vezana za hemoglobin. Pri
potpunoj saturaciji 160 g/Lhemoglobina veie oko 210 mL/L kisika. Teorijski, I/4 molahemog-
lobina, 16,125 ghemoglobina vei,e I mol Or. Kako I mol O, pri 0 "C i 101,08 kPa ima 22400
mL, ro proizlazi da 1 g hemoglobina veZe 22 400/L6 125 = 1,38 mL Or. Taj se broj naziva Huf-
fnerovim faktorom. Prema tome, L60 g/L hemoglobina, pri potpunoj zasiienosti kisikom, moLe
yezati220 mL O, (160 x 1,38). No, krv nije potpuno zasiiena s 02, a stupanj zasiienosti ovisi
o parcijalnome tlaku kisika (por).
Pri konstantnoj remperaruri, koncentraciji soli i pH stupanj zasiienosti hemoglobina s O, je
funkcijapOr.Yezanje O, + Hb e HbO2 pomaknuto je desno ili lijevo, vei prema tome poveia-
va li sepO, ili smanjuje. No, stupanj saturacije, odnosno
disocijacije hemoglobina s kisikom nije linearno razmje-
100
ran s pO,vei slijedi sigmoidnu krivulju (sl. 12-5.).
To j. rezukat medusobnog djelovanja detiriju lanaca
sgo
o hemoglobina. Vezanje jednog lanca s O, uzrokuje pro-
OJ
mjenu konformacije molekule, tako da se tri ostala lanca
660
t:
(o
dvrlie veZu s Or.
N
Upravo takav slijed vezanjai otpuStanja kisika osigu-
rava da i pri neito manjem pO, hemoglobin prelazi u
oksihemoglobin i osigurava tkivima potreban kisik. Sva-
ka molekula hemoglobina sadri,ava 4heme, od kojih je
svaki sposoban Yezeti se s Or.
2,7 p(O,) kPa
Pod uvj etom konstantnog pO, v ezanje hemoglobina
s kisikom smanjuje se: a) s poviSenjem temperature, b) s
Slika 12-5, Krivulja saturacije (disocijacije) hemoglobina i
mioglobina s kisikom. poveianjem kiselosti i c) s poveianjem koncentracije so-

li.
Ovisnost vezanja hemoglobina s kisikom o POz

Kod pO, od 13,3 kPa koji vlada u arterijskoj krvi uz PCOr 5,3 kPa i pH 7,4 hemoglobin je
95-98o/o zasiien s O, tj. u obliku oksihemoglobina, a samo 2-5o/o u reduciranom obliku. Ako
se po2smanji na9,3 kPa, jo5 je oko 90o/okao oksihemoglobin. Prema tome, sposobnost vezanja
hemoglobina s kisikom vrlo malo varira kodpO, veieg od9,3 kPa, a oksihemoglobin vrlo slabo
disocira sve dok se p}zne smanji na manje od 6,65 kPa. Zbog toga je u pluiima osigurano do-
voljno vezanje O, sve dok je pOzu alveolama veii od 10,64 kPa, a u tkivima se O, otpuSta jer je
tamo PO2 obidno manji od 4 kPa.
Utjecaj pCOri pH na vezanje hemoglobina s kisikom

Porastom pCOru krvi smanjuje se afinitet hemoglobinazaOz,Pa se ravnote Lareakcijepomi-
de u smjeru disocijacije, a taj je udinak izrazitiji pri niiem POr. Druge kiseline, osim H2CO3,
Hemoproteini 235
imaju slidan uiinak, tj. opienito pad pH pojadava disocijaciju oksihemoglobina. Visoli pO, i
alkalniji pH omoguiuju da se u alveolama, unatod prisutnom CO, hemoglobin veie s kisikom
u oksihemoglobin, a u tkivima da se kisik otpuSta iz oksihemoglobina, iemu, az niLi pO2, Pogo-
duju i viSipCO, i alkalniji pH.
Prijenos CO,
Osim prijenosa O, hemoglobin ima vaZnu ulogu i u prijenosu CO, iz tkiva u alveole. U mi-
rovanju u
se minuti stvara oko 200 mL CO, tijekom oksidativnih procesa u tkivima. Taj stvoreni
CO, prenosi se krvlju u pluia i uklanja iz organizma. Ako je tiielo izLoi'eno telkom fizidkom ra-
du, ta je kolidina i mnogo veia. Iako na taj nadin dospijeva mnogo CO, u krv, ona ne mijenja pH
zbogprisutnosti puferskih sustava u krvi (v. pogl. 5.). Smjer strujanja CO, ovisi o PCOT.PCO,
je u rkivima oko 6,65-9,31 kPa, u venskoj krvi do 6,1 kPa, a u arterijskoj krvi i alveolama 5,3
kPa. Stoga, CO, prelazi iz tl<wa u vensku Lro, a iz nie u alveole. Od22,5 do 27,5 mmol/L CO,
u krvi oko 75o/o nalazi se u plazmi, a 25o/o u eritrocitima. Od 18,75 mmol/L CO, u plazmi oko
0,8 mmol /L fizkalno je oropljeno, 17 mmol/L je u obliku bikarbonata i oko 0,35 mmol/L u
obliku karbaminskoga spoja. U eritrocitima je 6,25 mmol/L, koliko se u njima nelazi CO, druk-
iije rasporeden nego u plazmi. Oko 0,4 mmol/L otopljeno je fizikalno, samo oko 4,8 mmol/L
je u obliku HCO3-, a na karbaminsko veztni CO, u hemoglobinu otpada oko 1,1 mmol/L. U
eritrocitim a je ve(afrakcija karbaminsko vezanog CO, u reduciranom hemoglobinu, diji je kapa-
citer stvaranja karbaminskih spojeva oko triput veii nego oksihemoglobina, a raste i poveianjem
pCOr.Zbogtoga je moguie da se iz tkiva, gdje oksihemoglobin prelazi u reducirani hemoglobin
i gdje se srvara CO, oko 20-25% primljenog CO, u krvi (1,5 mmol/L) prenosi hemoglobinom
kao karbaminsko vezani COr.
No, hemoglobin ima posredno vainu ulogu i u stvaranju bikarbonata, jer puferira stvorenu
kiselinu (CO, + H2O <> H2CO: H* + HCO3- ) koja se zbog prisutne karboanhidraze u
eritrocitima stvara mnogo viSe nego u plazmi i tek poslije prelazi iz eritrocita u plazmu. Na taj
naiin hemoglobin 5to direktno, 5to indirektno sudjeluje u prijenosu oko 80% ukupnog CO, ko-
ji ulazi u krv.
12.4. Pufersko djelovanje hemoglobina

Hemoglobin ima i vaZnu ulogu kao pufer u odrZavanju acido -bazne ravnoteZe. Pri tome je
pufersko djelovanje ovisno o obliku hemoglobina, tj. je li u obliku oksihemoglobina ili ie u redu-
ciranom obliku. Afinitet hemoglobinazaO, pada sa smanjenjem pH sredine, i obratno: oksige-
nacija hemoglobina rezultira odavanjem H* u otopinu. To znati da hemoglobin mora imati sku-
pine koje se mogu ionizirari i na koje djeluje stupanj oksigenacU.. T. su skupine imidazolski
prsteni histidina preko kojih je hem vezan za globin.
U reduciranom hemoglobinu veze izmedu Fe2* i tetiriju pirolskih du5ikovih atoma te imida-
zola i5este koordinativne skupine (HrO) po karakteru su ionske. Pri tome kationska skupina na
imidazolskom prstenu histidina ionizira s pK 7,93. Oksigenacijom hemoglobina molekula se
vode u hemu zamijeni kisikom i pri tome promijeni konformacija moleluke hemoglobina, a jako
svojsrvo kisika u privlaienju elektrona uzrokuje pomak elektrona uzdut osi od imidaziola, preko
hema prema vezanom kisiku. Time se oslobada jedan proton i imidazolska skupina postaje kise-
lija (pK 6,68).
Na taj naiin oksihemoglobin otpuita vodik u okoliS, a reducirani ga hemoglobin prima i dje-
luje puferski upravo tamo gdje se hemoglobin reducira, ti. u tkivima, i gdje se stvaraju kiseli
produkti metabolizma. S druge strane, ionizacijahemoglobina olak5ava njegovu oksigenaciju.
Poglaulje 12
12.s. Vrste hemoglobina

Hemoglobinopatije, tj. pojave abnormalnih hemoglobina nasljedne su bolesti. Veiina abnor-
malnih hemoglobina ne uzrokuje klinidke promjene kod heterozigote, ili to dine vrlo malo, jer
se nasljeduju autosomno-recesivno (HbC, HbE, HbS), dok se drugi, npr. HbM, Hb Malmo i
Hb Koln, nasljeduju aurosomno dominanrno, pa se i u heterozigotapojavljuju klinitki simpto-
mi.
Do danas je vei poznaro viSe od 900 raznih hemoglobinskih varijanti, ali samo 9 imaodrede-
no klinidko znaienje. Oznaiuju se velikim slovima, npr. A, F, S, C, ili imenom mjesta ili bolnice
gdje su prvi put nadeni, npr. Hb Zirich, Hb Milwaukee ili Hb Bart's. Hemoglobin odrasla dov-
jeka sadrZava d" i p-polipepddne lance. Kod abnormalnih hemoglobina jedan ili oba lanca (o, 9)
mogu biti zamijenjeni abnormalnim peptidnim lancima (f,E) ili u a-lancu ili p-lancu moie doii
do promjene u nekoliko ili samo u jednoj aminokiselini. Kako se promjene dogadaju u samoj
molekuli hemoglobina, to se one, prema Paulingu, nazivaju i molekularnim bolesdma. Pri tome
su ieSie promjene u B-lancu nego u a-polipeptidnom lancu.
Krv odrasla dovjeka sadrZava tzv. adultni hemoglobin, i to HbA, iija je struktura d2A', gTot,
Sto oznaduje da sadrZava po 2 d i g normalna polipeptidna lanca. Osim HbA' u krvi odraslih
ima i oko 2,5o/o HbA2 koji posjeduje strukruru a2^1, 62ot, dakle u kojem su p-lanci zamijenjeni
E-polipeptidnim lancima. HbF ima umjesto pJanaca 2 7-polipeptidna lanca. Fetalna krv sadrZa-
va HbF, a tek u 20. tjednu fetalnog razvoja potinje se stvarati i HbAr. Pri rodenju krv novoro-
dendeta sadriava vei oko 20o/o H.bA' a ostatak od 80% jo5 je u obliku HbF-a. Postupno se dalje
poveiava udio HbA' pa se nakon 2 mjeseca nalazive( 50o/o, nakon 6 mjeseci oko 80-90% HbA'
a ostarak je HbF. Odrasli ljudi imaju joS 0,5- l,7o/o HbF-a.
Hemoglobini se razlikuju po svojim imunoloikim, kristalografskim, spektroskopskim i elek-
troforetidkim karakteristikama, te po pona5anju prema denaturaciji alkalijama, topljivosti i afini-
tetu prema kisiku. Tako HbF pri elektroforezi kod pH 8,6 putuje sporije prema anodi od HbA,,
apsorbira kod 299,8 nm, ftristalizira u triklinskom sustavu i otporan je na denaturaciju alkalija-
ma, dok HbAr apsorbira kod 201 nm, kristalizira u monoklonskim prizmama i denaturira se al-
kalijama. Afinitet prema kisiku HbF veii je od afiniteta HbA' dime je omoguieno fetusu da u
uvjetima manjeg pO, dobiva dovoljno kisika. Postoje dvije vrste abnormalnosti u sintezi hemo-
globina: hemoglobinopatije i talasemije. U hemoglobinopatijama se sintetiziraju abnormalne
molekule hemoglobina s promjenama u strukturi a, B,7 ili D-polipeptidnih lanaca, a najdeSie u
a-lancu ili pJancu. Udestalost je hemoglobinopatija oko 1 : 2.000, ali se desto ti poremeiaji klini-
dki ne manifestiraju. Promjene mogu biti samo u jednoy' aminokiselini, ili u dvije aminokiseline
ili otcjepljenjem ili inkorporacijom jedne ili viSe aminokiselina ili u smislu produienja lanca te
povezivanja lanaca.
Do promjene neke aminokiseline u polipeptidnom lancu dolazi zbogmutacije gena uzroko-
vane zamjenom jedne purinske ili pirimidinske baze u DNA. Thkav je sludaj npr. s HbS, gdje je
u p-polipeptidnom lancu u poloZaju 6 valin, umjesto glutaminske kiseline. Tom se promjenom
mijenja naboj cijele molekule HbS-a pa ga se moZe dokazati elektroforezom,jer putuje polagani-
je od normalnog HbA u elektridnom polju. Hbc-Harlem primjer je abnormalnog hemoglobina
u dijem su B-polipeptidnom lancu zamijenjene dvije aminokiseline, na mjestu 6 je valin zamije-
nio glutaminsku kiselinu (kao i u HbS), ali je i na poloZaju 73 istog lanca asparagin, umjesto as-
paraginske kiseline. Odcjepljenje (delecija) jedne ili viSe aminokiselina ima kao posljedicu tako-
der stvaranje abnormalnog hemoglobina. Thko npr. u Hb-Lion nedostaju dvije aminokiseline
koje se inaie nalaze u p-polipeptidnom lancu normalnog hemoglobina. To su lizin na 17. i valin
na 18. mjestu lanca. Do promjena u molekuli hemoglobina zbog produZenja lanca dolazi ako
Hernoproteini 237
izostane stop-signal koji zaustavlia transkripciju s DNA na RNA. Promjene uzrokovane povezi-
vanjem lanaca nastaju zbogkriZanja izmedu dvaju gena. Na taj se nadin stvaraju hibridne mole-
kule kao 5to je npr. Hb Lepore.
Genske promjene uzrokuju stvaranje raznih vrsta hemoglobina. Strukturu a-lanca kontrolira-
ju 4 genska lokusa, po 2 na homolognim kromosomima. Sekvenciju aminokiselina p-peptidnih
lanaca odreduju 2 genska lokusa na jednom paru homolognih kromosoma. Ako se npr. promije-
ni samo jedan gen u smislu stvaranja abnormalnoga peptidnog lanca B', swarat ie se jednako pA
i Bs-lanaca pa te krv sadrZavati jednake kolidine HbA (or^ 9r\ i abnormalnog HbS (arA prt) i
dovjek ie imati tzv. obiljeZje srpastih stanica (engl. sickle cell trait) koje se jo5 ne odituje kao bo-
lest. No, ako dode do iste mutacije na obama genima koji odreduju strukturu lanca da se stvara
Bs,dovjek ie imati sav hemoglobin u obliku HbS arA prs i bolovat ie od bolesti srpastih stanica
(engl. sickle cell disease) sa svim simptomima. Ako pak dode do promjene samo jednog para gena
koji kontrolira strukturu p-lanca, nastaje nestabilni Hb Koln ili Hb Zirich. Promjene ostalih
peptidnih lanaca, 7 i
E, nemaju klinldkoga znatenja.
Thlasemijamediteranska anemija bolest je od koje obolijevaju stanovnici mediteranskih i
ili
istodnoeuropskih zemalja, a ovi su je prenijeli i u Ameriku. Eritrociti imaju izgled cilja (target-
-stanice) s mikrocirozom, hipokromijom i poikilocitozom. Kod homozigota se pojavljuje kao
ralasemija major (Cooleyeva anemija) sa svim navedenim znaiajkama, a.30-50% hemoglobina
orporno je na alkalije. Talasemija minor je obiljeLje kod heterozigota sa slabije izraL,enom hipo-
kromijom. U talasemiji se zapravo ne radi o strukturno promijenjenim peptidnim lancima, nego
je poremeiena kolidina sintetiziranih d i g, rjede, 7 i E-polipeptidnih lanaca. Prema tome kojeg je
lanca sinteza poremeiena, razlikuju se tri tipa talasemrre, a-talasemija, p-talasemija i Dp-talasemUa.
U a-talasemiji postoji smanjenje sinteze a-lancazbogdelecije ili inaktiviranja d,-gena. Heterozigo-
d sa samo jednim a-talasemidnim genom po kromosomu iesti su u afridkih crnaca, a oni s dva
akva gena po kromosomu u jugoistodnoj Aziji i kod njih je zato bolest teta. U p-talasemiji je
poremeiaj u sintezi p-polipeptidnog lanca i taj se kompenzira pojadanom sintezom 7-lanca i E-
-lanca. Postoje dva tipa p-talasemije: p'-talasemija u kojoj se zbog manjka RNA uopie ne sinteti-
zira$-Lanac, i B*-talasemija u kojoj se p-lanac sintetizira, ali slabile zbogmale kolidine odgovara-
iuie RNA. EB-talasemija se pojavljuje zbogdelecije p i E-gena, pa se p i DJanci ne sintetiziraju.
Klinidku sliku talasemije daje i pojava Hb-Lepore u krvi s hibridnim DpJancem. U homozigota
se nalazi viSak a-lanca u p-talasemiji i Ep-talasemiji te pJanca ili 7-lanca u a-talasemiji. SuviSni
slobodni polipeptidni lanci alote se u eritroblastima ili eritrocitima i to dovodi do hemolize u
koitanoj srii i perifernoj krvi. Postoje i dva tipa a-talasemije, s visokim HbF-om i visokim
HbA2.
Dobro proudena hemoglobinopatija bolest je osoba diji eritrociti sadrZavaju HbS. Hemoglo-
bin S ima pri pH 8,6 slabiju elekroforetidku pokredjivosr od HbAr i HbF. ZaHbSje karakteri-
sridno da je u reduciranom obliku oko 100 puta slabije topljiv nego u oksigeniranom. Zbogtoga
dezoksigenirani HbS kristalizirau eritrocitu.Zbogpromijenjenih osmotidkih prilika time dolazi
do dehidracije i promjene oblika eritrocita, pa eritrociti poprimaju oblik srpa (drepanocit). He-
rerozigori imaju obiljeZje srpastih stanica s 25-45o/o HbS-a, dok homozigoti imaju bolest srpa-
srih stanica (drepanocitozu) i sav hemoglobin u obliku HbS-a. U nekim se sludajevima,uz HbS,
u dh bolesnika pojavljuje i HbF i HbA2. Bolest je ra5irena u ameridkih crnaca, oko 8-107o, a
uiestalost u zapadnoj Africi iznosi i do 40o/o. Na oba gena koji kontroliraju strukturu lanca moie
isrodobno doii i do raznih mutacija. U sludaju stvaranja Bs i BcJanca stvara se i HbS (arA brs) i
HbC (or^ }rt) te se razvija HbSCbolest sa simptomima bolesti srpastih stanica.
Abnormalni hemoglobini i promjene u polipeptidnim lancima opisani su u 2. izdanju ovog
udibenika i odgovarajuiim udZbenicima Hematologij e.
238 Poglaulje 12
12.6. Razgradnja hemoglobina

poznato je razgradnjr hemoglobina, iz hemoglobina najprije odvaja globin, a na hem
dase pri
djeluje zatimmikrosomrk" h.--oksigenaza koja katalizirarazgradnju hema do biliverdina, i,elje-
," i ova monoksida. Nastali se biliverdin dalje djelovanjem biliverdin-reduktazeuaNADPH
"gtlit LZ-6.). Bilirubin preLezi u cirkulacrju, gdje se veZe za albumin. Iz krvi
,.do.ir" u bilirubin (sl.
bilirubin dospijeva u jetrene sranice, gdje se reverzibilno veie na topljive proteine (ligandini i
protein V). Nakon roga se konjugira s 2 molekule glukuronske kiseline i izluduje u crijevo (v.
pogl. 19.).
M V M P P M M-V
,."'+;#;{-}t$", H
biliverdin
H
bilirubin
l[5r J ?:9, fr-' e9ue"Lel[l-*
12.7. Dijagnostiiko znaienje odredivanja hemoglobina

Referentni intervali hemoglobina u krvi ovise o spolu. Krv muSkaraca sadriava 138- L75 g/L
hemoglobina, a L,ena ll9 do 157 g/L. Krv novorodeniadi sadriava viSe hemoglobina, 136-L99
g/f, Ji se tijekom prvog mjeseca iivota smanjuje brzo, a zatim nelto sporije do oko 120 g/L u
drugoj godini Livota.Vrijednosti odraslih dostiiu se nakon puberteta.
Firiotost i, koncentracija hemoglobina u krvi poveiava se na velikim visinama do 160-230
g/L. Time se kompenziranjegova manja zasiienost kisikom zbogniZegpOz u tim uvjetima. Kon-
I.rrtr".il* hemoglobina u krvi poveiava se nakon teSkog fizitkog rada, hladnih kupki, gubitka
tekuiine proljevim a, znojenjem itd. Poveiana koncentracija hemoglobina u krvi vezanaie uz po-
veianje broja eritrocita, pa se nalazi u policitemiji veri ili tada kad je poveianje broja eritrocita
samo relativno, zbogsmanjena volumena krvne plazme'
Smanjena korr..rrtr"cija hemoglobina u krvi prati raznevrste anemije, zbogsmanienoga broja
eritrocita, ali katkad i zbog smanjeno g sadr?,aja, odnosno koncentracije hemoglobina u samim
eritrocitima (MCH, MCHC). Zavrijeme probave hrane koncentracija hemoglobina se smanju-
Hernoproteini 239
jr, p^ se zato h.rv za odredivanje koncentracije hemoglobina treba uzeti nataite ili tek 3 sata na-
kon jela.
L/ serumu ili plazmi hemoglobin se rijetko odreduje. Hemoglobin dospijeva u plazmu iz eri-
trocita koji se u krvotoku u manjoj mjeri hemoliziraju. U plazmi se hemoglobin veZe zahapto-
globin (v. pogl. 9.), protein koji je dobio i naziv po tome 5to >>hvata.. hemoglobin. Haptoglobin
veZe oko 0,4-L,8 g/L hemoglobina, tako da slobodnog hemoglobina ima u plazmi samo oko
0,01-0,02 g/L. Kad se koncentracija slobodnoga hemoglobina u plazmi poveia, osobico viSe od
0,6 g/L, izluduje se preko bubrega u mokraiu (hemoglobinurija). Do hemoglobinurije mo2e do-
ii i nakon te5kih fizidkih napora, npr. poslije teSkih i dugih napora (>>mar5 hemoglobinurija<<).
Slobodni hemoglobin u veiim koncentracijama toksidan je za bubreZne tubule.
Poveiana koncentracija hemoglobina u plazmi nalazi se u hemoliUdkim stanjima, pa se zato
nalazinakon davanja transfuzije, s neodgovarajuiom krvnom grupom, kod malarije, hemolitidke
anemije, hemolize prouzrodene bakterijama ili kemijskim agensima (sulfamidi, arsenovi spojevi,
saponini, olovo, biljni otrovi kao u ricinusu, zmijski otrov, opekline, meningitis, tetanus).
12.8. Metode odredivanja hemoglobina

12.8.L Odredivanje koncentracije ukupnog hemoglobina
Od brojnih metoda odredivanja koncentracije hemoglobina, zadrtala se samo spektrofoto-
metrijska metoda koja se temelji na prevodenju hemoglobina u njegov derivat, hemiglobincija-
nid. HKMB kao metodu izbora za odredivanje koncentracije hemoglobina, preporuiuje hema-
tolo5ki brojad te kao alternativnu ICSH (International Comrnitteefor Standardization in Herna-
tology) metodu s hemoglobincijanidom diji se postupak moie naii u 2. izdanju ovog udZbenika.
Na hematoloikim brojadima primjenjuje se modifikacija metode s hemoglobincijanidom, koja
ukljuduje promjenu koncentracije reagensa, temperature i pH reakcije, a dodaje se i neionski de-
rergent zabrzu lizu stanica i smanjenje mutnote, zbogprisutnosti stanidnih membrana i lipida
plazme. Kod nekih hematoloSkih brojaia, kalijev cijanid zamijenjen je manje toksidnim natrije-
vim dodecil-sulfatom.
12.8.2. Elektroforeza hemoglobina

U cjelokupnom postupku razdvajanja i identifikacije raznih vrsta hemoglobina, kao podetna
metoda preporuduje se elektroforeza u alkalnom mediju na agarozi. Najde5ie se rabi barbitalni
pufer, pH 9,2, a odvojeni hemoglobini vizualizirajl se primjenom boja koje se veiu na proteine
.Amido Black ili Ponceau S). Nakon uklanjanja vi5ka boje, frakcije hemoglobina na nosadu jasno
su vidljive u odnosu na pozadinu. Hemogloblni migriraju, ovisno o naboju, od najsporijega pre-
ma najbriemu sljedeiim redom (npr. HbC, HbS, HbF, HbA). HbD i HbG migriraju zajedno s
HbS-om, a HbE, HbO i HbAz zajedno s HbC-om. Ako se elektroforezom u alkalnom puferu
odvoji abnormalna frakcija hemoglobina, tada se primjenjuje elektroforeza na agarozi u kiselom
mediju (citratni pufer pH 6,4), a kao boja se preporuduje Acid Violet. Zal*,antitativno odredi-
r-anje HbA2 primjenjuje se kromatografija na ionskom izmjenjivadu, a za HbF radijalna imunodi-
tuzila, dok se HbS ili Hb-Lepore mogu odrediti denzitometrijski ili spektrofotometrijski nakon
duacije.
Opisi elektroforeze naceluloznom aceraru u alkalnom mediju i elektroforeze na agaru u kise-
iom mediju mogu se naii u 2. izdanju ovog udZbenika.
240 Poglaulje l2
Elektroforetidke metode koje omoguiuju bolje

ruzdvajanje i identifikaciju raznih abnormalnih he-
moglobina ukljuduju IEF (sl. L2-7.), kapilarnu elek-
troforezu i HPLC. Novije metode prepoznavanja
hemoglobinopatija jesu elektron-spra! masena spek-
troskopij a i DNA-an eliza.
12.s. Derivati hemoglobina

Vezanjem hemoglobina s ugljikovim monoksi-
dom nastaje karboksihemoglobin (COHb), spoj vr-
lo toksidan jer onemoguiuje prijenos kisika u orga-
Slika 12-7 . Prikaz izoelektridnog fokusiranja hemoglobina na po-
liakrilamidnom gelukod pH 6,2. nizmu.
Oksigenacijom Leljezo u hemoglobinu osmje u
obliku Fe2*. No, pod utjecajem nekih oksidansa, npr.
fericijanida, hemoglobin se oksidira, pri iemu teljezo prcLazi u Fe3* i nastaje methemoglobin
(MetHb).
Reakcijom spojeva koji sadrZavaju sumpor (ttpt HrS) s oksihemoglobinom nastaje sulfohe-
moglobin (SHb). Sulfohemoglobinemija se nalazi nakon davanja sumpora, aromatskih amina,
uzimanja lilekova kao fenacetina i sulfonamida, kod teikih opstipacija i nekih bakterijskih infek-
cija zbogstvaranja HrS u crijevima. Reakcije prjelaska hemoglobina u razne derivate prikazane
su na slici l2-8.
sulfohemoglobin
hemin (Glob-Por-Fe**-S)
(hem. klorid) t tt,s
*#
(Por-Fe***-Cl-) oksihemoglobin
(Glob-Por-Fe**-Or)
methemoglobin -o'S+o'
(Glob-Por-Fe*** - OH-)
hemoglobin +CO karboksihemoglobin
(Glob - Por- Fe**) S (Glob-Por-Fe**-CO)
I rcr'r
+
: ----_
denaturirani hemoglobin
cijanohemoglobin
(Glob-Por-Fe***-cNl
(Denat. glob - Por - Fe**) Slika 12-8. lnterkonverzija
hemoglobinskih derivata.
MetHb kao i COHb, SHb te oksi i dezoksihemoglobin mogu se odrediti spektrometrijski

pri raznim valnim duljinama, jer imaju specifidne spektralne krivulje. Spektralne znadajke ovih
derivata hemoglobina, temelj su, naime, anaLize u mnogim oksimerima i analizatorima za odre-
divanje plinova.
't2.s.i. Methemoglobin
Tlagovi MetHb mogu se naii u krvi. Pojavu veie koncentracije MetHb (methemoglobinemi-
ja) mogu uzrokovati neke tvari i lijekovi kao klorati, nitriti, anilinske boje, fenacetin, acetilsalicil-
na kiselina, sulfonamidi, aromatski amini i nitro-spojevi. Oksidacija hemoglobina u MetHb je
Hernoproteini 241
reverzibilna. In uitro se MetHb reducira s ditionitom (NarSrO

n), a in uiuo redukcrja ide uz NAD*
koji nastaje u oksidacijskom dilelu direktne oksidacije glukoze (pentoza-fosfatni put) re reducira-
nim glutationom u eritrocitima.
U MetHb , zbogprisutnog Fe3*, postoji jedinica pozitivnog naboja .Zbogtoga pK imidazolne
skupine, koji je u oksihemoglobinu 6,68 porasre re koordinativno vezana molekula HrO gubi
H*. Nastaje nova anionska skupina s pK 8,1 i OH-skupina vezana zaFe3*. Zbogroga MetHb ne
moZe vezati ni kisik ni CO, nego se, zbogpozitivnog naboja, hem skupinaizMetHb moZe yeza-
ti raznim anionima, npr. s CN-. To se svojstvo iskoriStava u odredivanju hemoglobina.
Methemoglobinemija se umjetno izezive terapijski pri otrovanju cijanidima. Naime, cito-
krom oksidaza vrlo je osjetljiva na CN i njena oksidacija je uzrok smrti pri tim otrovanjima. Te-
rapijski prouzrodena methemoglobinemija ima kao posljedicu da MetHb konkurira s citolrom
oksidazom za CN ivete dio cijanida te tako idti enzim.
U eritrocitima postoji vrlo udinkovit enzimski sustav koji Stiti hemoglobin od oksidacije u
MetHb. U tom sustavu imaju vaZnu ulogu reducirani glutation i enzimi glutation-reduktaza i
methemoglobin-citokrom C reduktaze. Djelovanjem roga susrav" ,ror-"lno se u erirrocitima
oksidira samo oko 1,5% hemoglobina, a sav osrali hemoglobin sadrZava Fe2*. Nedovoljna aktiv-
nost navedenih enzima ih djelovanje nekih oksidirajuiih agenasa uzrokuju da kapacitet zairitnog
sustava nije viSe dovoljan,
Pa se vi5e hemoglobina oksidira u MetHb i tada se razvija -.th.-o-
globinemija.
Ima dvije vrste methemoglobinemija: kongenitalna methemoglobinemija i toksidna ili stede-
na methemoglobinemija. Kongenitalna methemoglobinemija nasljedni je metabolidki poreme-
iaj u kojem postoji apsolutni ili relativni manjak enzima, pa veii dio, i do 55o/o, hemoglobina
prelazi u MetHb. Ova je bolest dosta rijetka. Toksidnu ili steienu methemoglobinemiju uzroku-
ju nitrati i nitriti, kojih moZe bid u vodi za piie, anilin (npr. u bojama) te lijekovi kao acetanilid,
fenacetin i neki sulfamidi. U toksidnoj methemoglobinemiji poveianje MetHb obidno je slabije
nego u kongenitalnoj methemoglobinemiji i malokad se nalaziviSe od 20 do 30% hemoglobina
oksidiranog u MetHb. Buduii da se u toj bolesti smanjuje moguinost vezanja hemoglobina s O,
u crveni oksihemoglobin, takvi su bolesnici cijanotidni. Posebno se uoiava cijanoze (plava boja)
usnica.
Za odredivanje MetHb u krvi eritrociti se liziraju s Tiitonom X-100. Smedi MetHb ima ma-
ksimalnu apsorpciju izmedu 630 i 633 nm, dok cijanhematin pri toj valnoj duljini vrlo slabo
apsorbira svjetlo. To se svojstvo iskori$tava tako da se mjeri pad apsorpcije-nakon prevodenja
MetHb u cijanhematin.
12.s.2. Karboksihemoglobin
Fiziolo$ki se u krvi nalazi manje od2o/o COHb. Na koncentraciju COHb utjede pudenje, pa
krv nepuSada sadrZava manje od},5o/o COHb, dok se u ftrvi pusada moZe naii i do 6%hemoglo-
bina u obliku COHb.
eovjek je vrlo osjetljiv prema CO, jer je afinitet hemoglobina prema CO oko 300 puta veii
neSo prema kisiku. Koncentracija COHb se poveiava pri trovanju ugljikovim monoksidom
(npr. otrovanje plinom). Simptom otrovanja je crvenilo lica i dovjek di"l"i. kao da je
pijan. Ako
doza nije smrtonosna, dovoljno je otrovanoga iznijeti na svjeii ,r^k, CO se otp,r5t" i COHb
Ponovno ptelazi u oksihemoglobin. Zadokazivanje COHb ftrv se pretraiuje spektrometrijski na
karakteristidne liniye apsorpcije (417-4r9,537 i s6g-572 nm).
Metoda odredivanja COHb: hemoglobin dodatkom amonijaka prelazi u oksihemoglobin,
dok se COHb pri tome ne mijenja. Na temelju razliditih apsorpcijskih spekrara oksihemoglobi-
na i COHb moZe se mjerenjem kod dvrju razliditih valnih duljina i tako dobivenih apsorpciyskih
242 Poglaufe 12
omjera odrediti relativni udio COHb. Dodatak saponina reagensu sprjedava zamuienje. Krv za
odredivanje COHb moZe se spremiti nekoliko dana u hladioniku, a da se sedrtaj COHb ne mi-
jenja. Spektrofotometar mora biti besprijekorno validiran i visoke kvalitete. Krv se s reagensom
ne smije muikati jer se time uzrokuje disocljacija COHb.
Metode odredivanja derivata hemoglobina opisane su u 2. izdanja ovog udZbenika.
12.10 Ostali hemoproteini

12.10.L Mioglobin
U miSiiima se nalazi drugi pigment, mioglobin, koji j. po gradi slidan hemoglobinu. Sadria-
va takoder prostetidnu skupinu hema, ali se proteinski dio molekule razlikuje od globina iz he-
moglobina. Molekula mioglobina sastoji se od jednog hema i jednoga polipeptidnog lanca, pa
mu molekularna masa dini tetvrtinu mase hemoglobina. Mioglobin ima veii afinitet prema kisi-
ku od hemoglobina, a vezanjem O, valencijaFez* takoder se ne mijenja. Krivulja oksigenacije
mioglobina je hiperbolidna, pa veii afinitet prema O, dolazi do izrataja osobito kod niZih pOz;
pri pO, venske krvi 5,3 kPa joi je 94o/o zasiien kisikom. Mioglobin veZe kisik zal<ra(e vrijeme i
djeluje kao >>kisikov pufer<< izmedu hemoglobina i citokrom-oksidaze.
Mioglobin dospijeva u krv iz mi5iia. Vrijednosti su u krvi poveiane pri teiim o5teienjima,
osobito udova, u tzv. cbrusb-sindromu, te u infarktu miokarda (v. pogl. 17.).Za razliku od he-
moglobina, ne veZe se za haptoglobin u krvi, a buduii da je relativno male molekularne mase (17
kDa),lagano se i brzo izluduje putem bubrega (mioglobinurija). Osim u navedenim sludajevima,
mioglobinurija moZe se pojaviti i fizioloSki nakon teSkih tjelesnih napora. Uz mioglobinuriju
obidno se pri oSteienju muskulature pojavljuje i hemoglobinurija, jer su ozlijedene i krvne iile.
Mioglobin se razlikuje od hemoglobina po topljivosti u 80%-tnoj zasiienoj otopini amonije-
va sulfata; hemoglobin se taloLi dok mioglobin ostaje otopljen. To se svojstvo iskoriStava za raz-
likovanje tih dvaju hemoproteina. Osim po topljivosti, mogu se razlikovati i po razliditoj brzini
putovanja u elektridnom polju jer je mioglobin pozitivnije nabijen od hemoglobina. Mob,ra(aza
dokazivanje mioglobina mora biti svjeia. U staroj mokraii, ili ako j. pH jako kiseo ili alkalan,
kao i ako se mokraia odvei snaino mije5a s amonijevim sulfatom, moZe se mioglobin denaturira-
ti. Tada se ne topi u otopini amonijeva sulfata, nego se taloZi kao i hemoglobin.
12.10.2. citokromi
Citokromi su bioloSki vrlo vaLni spojevi, enzimi, koji sudjeluju u respiracijskom lancu i u
prijenosu kisika u stanicama. U te spojeve ubrajaju se izmedu ostalih citokromi a, b i c. Svaka od
tih skupina sastoji se od nekoliko citokroma, koji mijenjanjem valencij e teljezaprenose elektrone
od supstrata, aposljednji, citolrom-oksidaza, katalizira spajanje elektrona s kisikom. Najbolje je
od tih spojeva ispitan citokrom-c. Ima molekularnu masu lZ,4kDai sadriava jedan atom Fe po
molekuli. Protoporfirinski prsten yezanje preko vinilnih radikala doesterski s cisreinima, koji su
na 14. i 17. mjesm u a-heliksu proteina. Izmedu njih su alanin kao 15. i glicin kao 16. aminoki-
selina, a 18. aminokiselina je histidin, koji je koordinativno vezan za teljezo. Protein sadriava
peptidni lanac od 104 aminokiseline, a terminalni glicin ima acetiliranu NHr-skupinu (sl. l2-
e.).
Citokromi a imaju citohemin kao prostetidnu skupinu, koja na detvrtom pirolnom prstenu
ima formilnu skupinu, a na prvom prstenu lipofilni lanac od 17 C-atoma (sl. tZ-tO.). Dok je ci-
tokrom a relativno inertan prema CN- i CO, citokrom asih veie. Zapravo,kompleks citokroma
Hernoproteini 243
CH, CH, CH,

H,lH,lHrl
H.c.c
tg.oc..a rc -.a o"g,rt -Srt-ar,
",'lHH2HH2H
H-C-OH H 9H,
S
I
H'C CH:CH,
-cH
l
HC
:>
CH, cH,
I I
f cH" CH,
I ____
t' I
cooH cooH
Slika 12-9.Citokrom c. Slika 12-1 O, Citohemin.
a i arjest enzim citokrom-oksidaza koja prenosi elektron na kisik. Enzim sadrLava bakar koji u
tom procesu mijenja valenciju. Ima molekularnu masu od oko 150 do 200 kDa.
Citokrom b ie iedan od vainih spojeva u respiracijskom lancu. Molekularna mu je masa oko
30 kDa. Nalazi se u mitohondrijima, dok se u mikrosomima nalazi srodni citokrom &r.
12.10.3. Enzimi
Katalazaiz jetreima4hem skupine i molekularnu masu oko23 kDa. Peroksidazekatalizi-
raju oksidaciju supstrata u prisutnosti HrOr. SadrZavaju I hem skupinu s Fe3* koje je yezano
purem karboksilne skupine proteina, a ne putem imidazola. Inhibiraju ih CN-, dok ih CO ne
inhibira. Ima ih u leukocitima i mlijeku, dok se preparat peroksidaze koji se rabi kao reagens u
nekim enzimskim metodama (npr. odredivanje glukoze, kolesterola) najieSie dobiva iz hrena.
Literatura
1. Bains B. Laboratory techniques for the identification of abnormalities of globin chain synthesis. lJ: Bain BJ, ur.
Haemoglobinopathy Diagnosis. London: Blackwell Science, 200 | :20-48.
2. Blake D, McManus J, Cronin V Ratnaike S. Fecal coproporphyrin isomers in hereditary coproporphyria. Clin
Chem 1992;38:96-100.
3. Campbell M, HenthornJS, Davies SC. Evaluations of cation-exchange HPLC compared with isoelectric focusing
for neonatal hemoglobinopathy screening. Clin Chem 1999;45:969-75.
4. Christiansen L, Ged C, Hombrados I, i sur. Screeningfor mutations in uroporphyrinogen decarboxylase gene using
denaturing gradient gel electrophoresis. Identification and characterisation of six novel mutations associated with
familial PCT. Hum Mutat 1999; 14:222-32.
5. Clarke G, Higgins TN. Laboratory investigation of hemoglobinopathies and thalassemias. Review and update.
Clin Chem 2000; 46:1284-90.
6. Cotton F, Lin C, Fontaine B, Gulbu B,JansensJ, Ventongen F. Evaluation of capillary electrophoresis method for
routine determinacion of hemoglobins A, and F. Clin Chem 1999;46:237-43.
7. Deacon AC,'Whatley SD, Elder GH. Porphyrins and disorders ofporphyrin metabolism. U: Burtis CA, Ashwood
ER, Burns DE, ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. izd. St. Louis: Elsevier Saun-
ders, 2006:1 209-35.
8. Doss OM, Sieg I. Phorphyria. U: Thomas L, ur. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical
Laboratory Results. l. izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, 1998:447-62.
244 Poglaufie t 2
9. Germignani F, Perra C, Landi S, i sur. Reliable detecdon of B-thalassemia and G6PD murations by DNA microar-
ray. Clin Chem 2002;48:2051-4.
10. Gorchein A. Testing for porphobilinogen in urine. Clin Chem 2002;48:564-6.
11. Hift RJ, Davidson BP, van der Hooft C, Meissner DM, Meissner PN. Plasma fuorescence scanning fecal porphyrin
analysis for the diagnosis of variegate porphyria: precise determination of sensirivity and specificiry witlrdeiection
ofprotoporphyrinogen oxidase mutations as a reference standard. Clin Chem 2004;50:915-23.
12. Higgins T, Beuder E, Doumas B. Hemoglobin, iron and bilirubin. U: Burtis CA, Ashwood ER, Burns DE, ur. Tietz
Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics.4. izd. Sr. Louis: Elsevier Saunders, 2006:1209-35.
13. HindmarshJT, Oliveras L, GreenwayDC. Biochemical diferentiation ofporphyrias. Clin Biochem 1999; ?12:609-
19.
14. OldJM. Screening and genetic diagnosis of haemoglobin disorders. Blood Reviews 2003; 17:43-53.
15. Rossi E. lncreased fecal porphyrins in acute inetrmitent porphyria. Clin Chem 1999;4528I-3.
16. Shihabi ZK, Hinsdale ME. Simplified hemoglobin chain detection by capillary elecrophoresis. Elecuophoresis
2005;26:581-5.
17. Thunell S, Harper P, Brock A, Peterson NE. Porphyrins, porphyrin merabolism and porphyrias. II. Diagnosis and
monitoring in the acute porphyrias. ScandJ Clin Lab Invest 2000;60:54r-59.
'Wright
18. RO, Lewander'W'J, Voolf AD. Methemoglobinemia: etiology, pharmacology, and clinical managemenr.
Ann Energ Med 1999;34:646-56.
Pogtautje 13 Enzirni,
BoZidar Straus
Enzimi su biolo5ki katalizarori (bio-

&himurimrtrmldic 2$ Miiifne bolesti 268
katalizatori), a po kemijskoj su struktu-
KoStane bolesti 268
haitaerdmrklhnaldia 247
lmpentura 247
Zeluiane bolesti 269 ri proteini i imaju sve njihove karakte-
ptl i bnska jakost 248
Bolesti prostate 269
ristike. Kao katal tzatoripospj e5uju brzi-
Guiteraine bolesti 269
krrentracija sup$nta 149 nu kemijske reakcije, a da se pri tome
Jetrene bolesti i bolesti iuinih vodova 269
It*rkija enzima 252
Zlocudne balesti 270 sami ne troie i ne mijenjaju. Katalitidki
lhivaqa 253
Hematoloike bolesti 270 utinak enzima vrlo je velik, tako da vrlo
himke nakcije s dvama supstntima
170
rllrtn m 253
Trudnoca
mala kolitina nekog enzima pretvara ve-
BubreZne bolesti 271
tr!firurtalisnogi$ania 254 liku koliiinu supstrata. Aktivnost enzi-
Enzinriumotnd 271
Bdftaciia i nommklatura enzima 255 ma moZe seizrazitikao kolidina pretvo-
Dif agnosti*o rnatenie anzima 2tt
huimi i multimolekulami oblici enzima 255 renog supstrata u molovima, po molu
todc odndlvrnir r*timor$ cnrimr t5E enzima u jedinici vremena. Dok anor-
Sf frncipi 258
ganski katalizatori, npr. platina, ne po-
krpentura 259
kazuju specifidnosr prema tvarima na koje katalitidki dlelulu, enzimi imaju svoj-
lficzrhnfumnfe cnrinskc
{ino*i 259 stvo specifidnosti. Neki su enzimi strogo specifidni i djeluju samo na jedan odre-
liilitcgt 26{l deni supstrar, npr. arginazakoja razgraduje samo arginin. Drugi su manje speci-
Hnavanje aktivnosti enzima s pomocu
fidni, npr. pepsin koji razgraduje peptidnu vezu izmedu aromatske i bilo koje
*noga apsorpcijskog koefi ciienta 261
druge aminokiseline, a neki su opet samo specifidni za skupinu enzima, kao al-
E&rcnzimologri. 262
kalna fosfaaza koja hidrolizira razne estere fosforne kiseline. Iz toga proizlazi
Irrim rhivnosti cnrima u scrumu 263
2U da se specifidnost enzima odituje i prema dijelovima molekule supstrata koji su
$bnasinteza
hnecaji propusnostr staniine membrane 2il udaljeni od mjesta djelovanja enzima.
k$anrca 2&
hnecajiusekreciji 264
hnmajiu izluiivanju 265
hf,na sinteza enzima 265 13.1. Enzimske i neenzimske reakcije

h6no uklanjanje iz organizma 265
166
$radnjaenzima
Ako dvije wari A i B kemijski reagiraju i pri tome nastaju produkti reakcije
l&dia eruima u drivima/orgnnlmr 26
C i D, brzina reakcije v1 bit ie :
I&{irondmarctinirasn 267
lhceti enrirna u nrlidtim bolcstima 26E vr=h[A] [B],

fimbolesti 268
abrzina reakcije u obramome smjeru:
245
246 Poglaulje I3
vz = kz tcl tDl
h i k, su konstante brzine. LJ ravnoteLi je y1= y2t pa iz toga proizlazi:
k,lAl [B] = k, [c] [D] iti K =

f =
fi+H
gdje je K konstanta termodinamidke ravnoteZe i oznaduje odnos izmedu konstanta brzine h i kr.
Smjer kemijske reakcije, prema tome, ovisi o koncentracijama reaktanata i o konstanti K.
Spontano se odvija ona reakcija kod koje je promjena slobodne
E energije negativna, tj. kada se energija oslobada dok se ne postigne
c
|! ravnoteZno stanje.
.E
E
P
U nekataliziranim reakcijama samo mali broj molekula reakta-
l!
I
o nata ima potrebnu energiju aktivacije pa je ukupna brzina nastajanja
IJJ produkata mala. Poveiani sadriaj energije reaktantima se moZe do-
|! vesti tako da se osigura dovodenje toplinske enetgije (npr. zegrija-
c--gl
sd vanjem Zive u prisutnosti kisika dobiva se iivin oksid).
.Nb
G
P ou U Zivom organizmu takvi su zahvati nemoguii jer je organizam
(! c(u
-\z .9 vrlo osjetljiv na promjene temperature i pH sredine. Ipak, i pod bla-
u.l 'c
<Eo o-o gim uvjetima kakvi postoje u organizmu dogada se mnoitvo kemij-
o-:a
skih reakcija tijekom metabolidkih procesa, a neke i velikom brzi-
konaino rt.G-
nom. To j. moguie jer u tim reakcijama sudjeluju enzimi. Cijeli je
reakcijska koordinata metabolizemzaprevo samo niz enzimski kataliziranih reakcija. Enzi-
mi smanjuju energiju aktivacije i time povetavaju broj molekula
koje imaju energiju jednaku energiji aktivacije katalizirane reakcije i
tako poveiavaju brzinu reakcije i skraiuju vrijeme do uspostave
ravnoteZnog sanja (sl. 13-1.).
Mehanizam kojim enzimi smanjuju potrebnu aktivacijsku energi-
ju, Koshland tumadi time da se spajanjem enzima sa supstratom mi-
jenjaju i supstrat i konformacija enzima, tako da se olakla nastajanje
produkta.
Dio enzimske proteinske molekule na koji se veie supstrat naziva
se aktivnim centrom ili aktivnim mjestom enzima. U taj centar ka-
rakteristidne trodimenzionalne strukture supstrat todno >>sjedne<<,
b)
tj. molekula supstrata todno usjeda u aktivni centar (sl. l3-2.).
reakcijska koordinata Aminokiseline u proteinskom dijelu koji tvori aktivni cenrar mo-
gu se, prema sygloj funkciji, podileliti u tri skupine. Kontaktne ami-
nokiseline veiu sup-\t za enzim tako da veztr, koja ie se npr. raz-
Slika 13-1. Promjena slobodne energije u ne-
kataliziranoj i kataliziranoj reakciji:a) bez oznate- graditi, dovode u polo\aj u kojem na nju mogu djelovati ,rkatali-
nih intermedijarnih kompleksa i b) katalizirana tidke<< aminokiseline. n\atalititke.. aminokiseline imaju reaktivne
reakcija s oznaienim intermedijarnim komplek- skupine koje djeluju na strpstrat za vrijeme katalize. Theia skupina
sima.
aminokiselina odrtava karakteristiinu trodimenzionalnu strukturu
Slika 13-2. Vezanje supstrata za aktivni centar enzima. Kontaktne aminokiseli-

ne f) odreefuju specifiinost enzima reagirajuti s kemijskim skupinama supstrata.
>Katalitiike< aminokiseline (?) djeluju na odredenu kemijsku vezu u supstratu. Aktivni
je centar >kalup< nastao uvijanjem polipeptidnog lanca, a trodimenzionalna struktura
proteina odrZava se specifiinim reakcijama meclu aminokiselinama (t) i tako stvara
kalup na koji se veZe molekula supstrata.
aktivnog cenrra da bi na nju mogla >>vezari<< molekula supstrata. Vezanjem supstrata za aktivni
se
cenrar s pomoiu kontaktnih aminokiselina stvara se kompleks enzim-suPstrat (ES) i, djelovanjem
aminokiselina, kompleks enzim-produkt (EP), koji se dalje raspada na produkt
'rkatalitidkih..
(P) i enzim (E) te se tako smanjuje potrebna energija aktivacije i omoguiuje reakcija.
13.2. Kinetika enzimskih reakcija

Brzinaenzimske reakcije ovisi o uvjetima pod kojima se reakcija odvija. eimbenici koji utjedu
na brzinu enzimske reakcije jesu temperatura, pH, koncentraciia i ionska jakost pufera, kon-
centracija supstrata te prisutnost koenzima, aktivatora i inhibitora.
13.2.1. Temperatura
Brzinaenzimske reakcije poveiava se do odredene granice poviSenjem temperature, ali zbog
proteinske naravi enzima na vi5im temperaturama dolazi do denaturacije i postupne inhibicije
enzima. Denaturacija visokom temperaturom najde5ie je ireverzibilna, jer hidrofobne, vodikove
i ionske veze u molekuli enzima slabe pa nastaju oSteienja trodimenzionalne strukture enzimske
molekule. Pri niZim temperaturama, kad ne dolazi do denaturacije, veiina enzima ima tempe-
raturni optimum nakon kojegnastupaju denaturacija i smanjenje aktivnosti, tako da temperaturna
krivulja nije simetridna (sl. l3-3.).
Pri viSim remperarurama inaktivacija enzima ovisi i o vremenu djelovanja poviSene temPera-
rure (sl. 13-4.).
Uglavnom se do nedto viSe od 37 'C aktivnost enzima linearno poveiava poviSenjem temPe-
rature.
Pojedini se enzimi razlikuju po orpornosti na povilenu temperaturu. Dok su neki termolabil-
niji, npr. sorbitol-dehidrogenazailiglutamat-dehidrogenaza (GLD), drugi su relativno termosta-
bilni i na viSim remperarurama, npr. arginaza. Neke pak proteaze i fosfolipaze ostaju aktivne dak
i na 100 "C. Neki su enzimi osjetljivi i na niske temperature, nPr. mitohondrijska AIPaza koja
ie vrlo osjetljiva na niske temperature i na manje od 5
'C brzo gubi
akrivnost. Razlike u termostabilnosti postoje i kod pojedinih izoen-
zima, npr. aspartat-aminotransferaze (AST), laktat-dehidrogenaze 0,5
riLD), alkalne fosfaaze (ALP) i dr., 5to se nekoi primjenjivalo i u
io'o
0,3
P ll
o at'
0,2
c
p(5
20 min
Slika 13-3. Uiinak temperature na aktiv- Slika 13-4.Aktivnost enzima u ovisnosti o vreme-
nost enzima. lJ 9 ti I9r! lr -t-e-T P,9f3!9 f qT91 -*
248 Poglaulje l3
Slika 13-5. lnaktivacija aspartat-aminotransferaze (AST)toplinom pri 58 "C. U hepa-

titisu serum sadrZava uglavnom izoenzim iz citoplazme (AST-1), dok u cirozi jetre uz
citoplazmatski sadrZava i mitohondrijski izoenzim (AST-2), koji je termolabilniji od
izoenzi ma iz citoplazme.
praksi za dokazivanje i odredivanje tih izoenzima (sl. 13-5.). Gmperaturni

faktor varira od enzima do enzima, ali izmedu l0 i 30'C aktivnost veiine
enzima poveiava se oko 1,5 do 2 puta za svakih l0 'C. To znadi da se pro-
mjenom temperature od I "C aktivnost mijenja oko l0o/o,Sto opet upuiuje
na potrebu odrZavanja todne temperature pri odredivanju aktivnosti enzi-
ma.
13.2.2. pH i ionska jakost

Aktivnost enzima ovisi o pH sredine u kojoj se reakcija zbiva. Ze svtki
enzim postoji optimalni pH, tl. koncentracija vodikovih iona pri kojoj je
brzina enzimske reakcije najve(a (sl. 13-6.).No, optimalni pH ovisi i o dru-
gim dimbenicima kao 5to su vrsta i ionska jakost pufera. Pri reverzibilnim
reakcijama (npr. piruvat + NADH + H+ -+ laktat + NAD+) iesto se razli-
kuje optimalni pH za jedan ili drugi smjer reakcije. Ovisnost o tim dimbeni-
cima potjede otuda 5to aktivnost enzima ovisi o njegovu ionizacijskom sta-
nju, a to utjede na stabilnost aktivne konformacije. Veiina enzima ima opti-
malni pH izmedu 4 i 8, ali ima ih diii je optimalni pH pri izridito niskom ili
visokom pH. Tako pepsin ima optimalni pH oko 1,5, aarginazai ALP oko
10. Pri izuzetno niskim ili visokim pH takoder dolazi do denaturacije enzi-
ma (i to se iskoriStava u nekim metodama odredivanja aktivnosti za prekida-
nje inkubacije enzima supstratom).
pH
Slika 13-6. Ovisnost aktivnosti amilaze 13.2.3. Koncentracija su pstrata

o pH.
Poveianjem koncentracije supstrata poveiava se brzina enzim-
ske reakcije dok ne dosdgne maksimalnu brzinu (sl. l3-7. i l3-8.)-
i,
Kao 5to se vidi iz 7.,brzina se enzimske reakcije poveiarz rsi
60
najprije linearno s poveian)eqn koncentracije supstrata, a zatim sc
,t
postupno usporuje dok krivul)Q r. dostigne plato, V-"* na kojemu J.
50
se daljnjim poveianjem koncentracije supstrata viSe ne mijenja. ,r;
i:i[
40
Prema Michaelis-Mentenovoj teoriji, enzimska reakcija tede ta- ,&
30 ]i,
ko da se najprije enzim veZe sa supstratom , a zatim se iz toga kom- &
20 pleksa stvara produkt reakcije uz ponovno oslobadanje enzima- .&.-,
.is::
rA,
10 Prema tome, enzimska reakcija koja tede konstantnom brzinom u &,

$'
uvjetima ustaljenog stanja i u kojoj enzim reagira s jednim supstra-
0,5 1 23 tom tako da se stvara produkt P u maloj koncentraciji, pa je powar-
#
lsl x 1O-3 #
KM
na reakcija zenemariva, moie se prikazati na sljedeii nadin: 'jiF
,#
sr*l
Slika 13-T.Ovisnost brzine vo potetnoj koncen- E+S Srs k, , E+p q{.
#'
k, (r) #,
traciji supstrata uz stalnu koncentraciju enzima rlt.
':i,A:
Enzimi 249
oao
:o:.o.
Sika 13-8. Ovisnost brzine enzimske reakcije o koncentraciji supstrata. a) mala
koncentracija supstrata (mali broj molekula supstrata), b) velika koncentracija
supstrata (veliki broj molekula supstrata). Kad je enzim (E) okruZen malim bro-
"A
jem molekula supstrata, moZe se dogoditi da aktivni centar enzima ostane ne-
os
zasiten supstratom, dok ie se pri velikoj koncentraciji supstrata sve enzimske
molekule vezati sa supstratom. U prvom te sluiaju brzina reakcije biti manja, a a) b)
pove(at (e se pove(anjem koncentracije supstrata dok ne dostigne maksimalnu
brzinu (Vma*), kad se aktivni centri svih enzimskih molekula zasite supstrg!_o!:
Ako je konstanta brzine nastajanja kompleksa ES oznadena s k1, konstantareyerzibilne reakci-

je s kr, a konstanta brzine razgradnje kompleksa s k3, mogu se jednadZbe koje prikazuju promje-
ne koncentracijas vremenom pisati na sljedeii nadin:
d [S]/dt - -kr tEltsl + k2lEsl (2)
d [E]/dt - - kl lElls] + (kz + kr) [ES] (3)
d [ES]/dt = kr [E][S] - (k, + kr) lESl (4)
d[P]/dt = kr [ES] (5)
Buduii da je koncentracija enzimakonstantn a, zbroj koncentracija slobodnog i u kompleksu

ES vezanog enzima mora biti lednak podetnoj koncentraciii enzima, [E]s:
[E]o = [E] + [Es]. (6)
e.rto se dogada da je podetna koncentracija enzima mnogo manja od koncentracije suPstra-

ra, [E]o < [S], i reakcija brzo postiie ustaljeno stanje kada se u jedinici vremena stvara toliko
kompleksa [ES] koliko ga se i razgraduje, pa je njegova promjena jednaka nuli:
d[ES]/dt = 0 = kt[E][S] -(k, + kr)[ES], (7)
iz iega slijedi da je:
[Es] = kr tEl[S]/(k2 + kr). (8)
Ako se [E] zamijeni u jednadLbi, dobiva se izraz za [ES] koji ovisi samo o koncentraciji sup-
strata i podetnoj koncentraciji enzima:
[E]o[s]/(kr[s] + k, + kr)' (e)

[Es1 = kr
S pomoiu ovog izraza za [ES] moZe se izraziti brzina reakcije:
,-]
Ak
reakcije:
se o,.j ; :::lJ;#:: ;:;: ;:ili i:'J: :, ;:::u?l o-,". .",,:::.
u=@;
k3[E]oIs]
(1 1)
Prema Michaelis-Mentenovoj teoriji, navedena se kinetika odnosi na enzimske reakciie s jed-

nim supstrarom. Po njihovoj reoriji maksimalna brzina takve reakcije ovisi o podetnoj koncentra-
cifi enzima [E]o i konstanti brzine razgradnie kompleksa ES, pa ie :
250 Poglaufe 13
v-", = k3 lE1o, 02)

a omjer zbrojakonstanti brzine razgradnje ES i konstante brzine stvaranja tog kompleksa jednak
je konstanti Km koja se naziva Michaelisovom konstantom:
K- = (k, + k3)/kr, (13)
pa kad se to uvrsti u jednadibu (l l), dobiva se:
'r.
lllv= V-*
K-+l
lsl- (r4)
Ovaj se izraz nazivaMichaelis-Mentenovom jednadZbom. Buduii da je koncentracija supstra-

ta mnogo veia od K-, npr. 10-20 puta, prisutna je kinetika nultog reda i gornja jednadZba po-
prima oblik:
v = V-"*' (r 5)
Takav je sludaj kada je enzim zasiien supstratom pa ie brzina reakcije gotovo jednaka maksi-
malnoj brzini. Takvi uvjeti postoje u optimiranim metodama za odredivanje brzine enzimske
reakcije, tj. aktivnosti enzima.
Ako je pak koncentracija supstrata mnogo manja od K* prisutna je kinetika prvog reda i jed-
nadZba poprima oblik:
v=(v-o/K,")xs. (16)
Kada jebrzinareakcije v jednaka polovici maksimalne brzine, u= b, i to se uvrsti u Michae-

lisovu jednadibu, izlazi da je K- jednaka koncentraciji supstrata:
v** _ v-*ls]
2- K-+[S]
ili K. = [S]
(17)
Prema tome, Michaelisova konstanta, K,r,, jednaka je koncentraciji supstrata pri kojoj jebrzi-
na enzimske reakcije jednaka polovici maksimalne brzine. K- j. karakteristiine za svaki enzim i
supsrrar, za razne enzime iznosi oko l0-2 do 10-6 mol/L.
Km se moZe grafidki odrediti prema Lineweaver-Burku ako se umjesto brzine v i koncentraci-
)e [S] na ordinaru i apscisu nanesu njihove reciprodne vrijednosti

1i (st. l3-g.). U tom slu-
d]
1
x1O-'
-3 -2 456
Slika 13-9. Odredivanje K, i Vr." po Lineweaver-
_1 xro-' Burku
K fr
251
daju pravac je opisan jednadZbom y = ax * b, u kojoj a oznatuje nagib pravca, a b odsjeiak na

ordinati. U tom sluiaju jednadZba (14) glasi:
lK-ll
v V-* .'^-=-
LSI V-"* (18)
gdje je
i v*!=b'
*=t: fr='*="
Prikazan je primjer izradunavanja V-"* i K- iz grafidkoga prikaza po Lineweaver-Burku. Na
slici 13-9. pravac sijede ordinatu kod 1,55 x 10-2, pa je:
+V-* = 1,55 x 10-2, a iz togaY^ "= 64,5.
K- =v-o x tgd.-64'5(6x10-2 =-:1'55x10-2) =2,g7xr0-a.

104
a to se moZe i grafidki odrediti ako se na apscisi odiita K-.

-K,
Postoje i drugi oblici grafidkog prikaza. Prema Hofsteeu, jednadZba gla-
si: b)
v--K-rfr*v-"*
Na apscisu se nanose vrijednosti za

f, r tt" ordinatu vo (sl. 13-10.).
Prema Hanes-Woolfovoj j ednadZbi :
[s]_ K_,
[s]
;- v*- v*
na apscisu se nanosi t+ (sL 13-10.).
na ordina,r',
[S]," vo'
Eksperimentalno se odredivanje V-"* i K^ izvo di iz izravnoga prikaza
po Eisenthal-Cornish-Bowdenu, gdje je :
v = v+K_fr.
Zasvakipar koncentracije supstrata i odgovarajuie podetne brzine pov-

ladi se pravac s odsjeikom [S] na K- osi i odsjedkom v0 na V-"* osi, a K-
i V-r* sjeciSte su tih pravaca (sl. l3-10.).
Slika 13-10. Grafiiko odredivanje K,
i Vrr*: a) prema Wolf-Hanesu, b) prema
13.2.4. lnhibicija enzima Hofsteeu i c) prema Eisenthal-Cornish-
Bowdenu.
Inhibicija enzima moZe biri reverzibilna i ireverzibilna. Ireverzibilnu
inhibiciju ili >>trovanje<< enzima uzrokuju mnogi teiki metali, neki katio-
ni i anioni. Primjer inhibicije metalima jest inhibicija bakrom ili tivom enzima koji sadriavaju
slobodne SH-skupine. CN- jako inhibira citokrom-oksidant, enzime disanja, kao i enzime koji
u svojoj molekuli sadriavaju telke metale. Na enzime sa SH-skupinama inhibitorno dleluju i jo-
252 Poglaulje 13
dacetamid i N-etil-maleinimid. Pesticidi i bojni otrovi nabazi organofosfata snaZno inhibiraju

aktivnost kolinesteraze (CHE) fosforiliranjem serina u aktivnom cenrru. Toplinska inhibicija
enzima zbogdenaturacije takoder je ireverzibilna, jer se denaturactjom razara konformacija en-
zimske molekule. Sredstva za talotenje proteina takoder ireverzibilno inhibiraju enzime. Inhibi-
cija se pojadava s vremenom djelovanja inhibitora i ne moie se sprijediti dijalizom.
Reverzibilna inhibicija posljedica je djelovanja inhibitora na kinetiku reakcije izmedu enzima
i supstrata , a mote biti kompetitivna, nekompetitivna i akompetitivna. Kompetitivni inhibitor
uzrokuje inhibiciju tako Sto se veie umjesto supstrata za aktivni centar enzima. Nekompetitivni
inhibitor ne veie se za aktivni centar, nego za neko drugo mjesto u blizini aktivnog cenrra enzi-
ma, dok akompetitivni inhibitor djeluje tako da se veZe za kompleks enzima sa supsrratom i
onemoguiuje njegovu disocijaciju na produkt i enzim.
Kompetitivna se inhibicija pojavljuje kada neka tvar, koja j. po strukturi slidna supstratu,
konkurira ovom zavezanje na aktivni centar enzima. Kompetitivni inhibitor na taj nadin >>va-
ra<< aktivni centar koji ne razlikuje strukturno slidan inhibitor od supstrata. Na taj nadin inhibira
npr. p-klorfenilalanin enzim fenilalanin-hidroksilazu, zbog slidnosti njegove molekule s moleku-
lom fenilalanina. Prema Koshlandu, postoji stanovita prilagodljivost u poretku pokrajnjih lanaca
aminokiselina u aktivnom centru. Kada se supstrat pribliii aktivnom cenrru, uzrokuje da ti lanci
zalrzmtr polotaj pogodan zavezanje supstrata i enzimsko djelovanje.
Inhibitor, slidan supstratu, takoder inducira promjene konformacije kontaktnih aminokiseli-
na i veZe se, ali ne uzrokuje pravilan poredak >>katalitidkih.. aminokiselina (sl. l3-11.). Zaro se
hipoteza naziva induciranom spremnoSiu. Kompetitivna je inhibicija re-
verzibilna i ovisi o odnosu koncentracija supstrata i inhibitora. Intenzitet
inhibicij e izr airn j e konstantom inhibicije K,:
r,=lslll
-
[EI]
Za kompetitivnu j e inhibiciju karakteristidno da u Lineweaver-Burko-

enztm
vu dijagramu grafidkog prikaza inhibirana reakcija ima isti l/V-"* kao i
neinhibirana reakcija, tj. ne mijenja se maksimalna brzina reakcije (V-"*).
Poveianjem koncentracije supstrata moie se nadjadati utjecaj kompetitiv-
nog inhibitora. Ako se dovoljno poveia koncentracija supstrata moie se u
potpunosti istisnuti kompetitivni inhibitor i postiii maksimalna brzina
V-"*'
Nekompetitivni se inhibitor ne veLe za aktivni centar, nego se reverzi-
bilno vei,e za drugo mjesto enzimskog proteina i time uzrokuje promjenu
konformacije enzima. Tako promijenjeni enzim moZe onda vezatisupstrat,
ali se kompleks ES ne razgrl\Inhibicija se odituje u sniienju U^*
i\bicije karakterizirapoveianje o,.f"
reakcija katalize sporije tede. Taj tip
odsjedka u Lineweaver-Burkovu dijagra\
f'v-:'
nepromijenjeni - X_ f. 1.
enzrm nagib pravca strmiji.
",
Slika 13-11. Kompetitivna inhibicija. a)

U metabolitklm procesima, koji su u organizmu regulirani mehani-
- pribliZavanjem supstrata, kontaktne i zmom negativne povratne sprege, produkt reakcije desto djeluje kao ne-
>katalitiike< aminokiseline zauzimaju po- kompetitivni inhibitor. Alosteriika inhibicija ne ovisi o koncentraciji sup-
godan poloZaj; b) - supstrat vezan za ak- strata, nego samo o koncentraciji inhibitora . Zato se ne sprjedava poveia-
tivni centar; c) - inhibitor vezan za aktivni
njem koncentracije supstrata. Akompetitivna inhiblcija nasraje kad se inhi-
centar, ali >katalitiika< aminokiselina (B)
nije u poloZaju pogodnom za katalitiiko bitor veL,e za vei stvoreni kompleks ES i time onemoguiuje disocijaciju
djelovanje. toga kompleksa na slobodni enzim i produkt reakcije. Na Lineweaver-Bur-
Enzirni 253
koyu dijagramu karakterizira ju promjena odsjedka na apscisi i ordina-

fi
ti $ (sl. l3-12.),rj. poveianje K,,, i smanjenj V-"".
Postoji jo5 jedan sluiaj inhibicije. Naime, neki se enzimi inhibiraju i
velikim vi5kom supsrrara. To se moZe tumaditi tako da pri prevelikoj kon-
centraciji supstrata velik broj njegovih molekula smetaju jedne drugima
pirvezanju za aktivni centar enzima (sl. l3-8.) . Za tajje tip inhibicije ka-
rakteristidno da se u Linewaever-Burkovu grafidkom prikazu pravac u bli- +-1
rK 1
tsl
zini ordinate, tj. kod veiih koncentracija supstrata uvija prema gore. Tako-
der, brzinu reakcije kod reverzibilnih enzimskih reakcija moZe smanjiti i
nakupljanje produkata reakcije u odvei velikim koncentracijama, jer u Slika 13-12. Grafitko odredivanje tipa
inhibicije po Lineweaver-Burku. a) neinhi-
tom sludaju produkt reakcije postaje supstrat za povratnu reakciju.
birana enzimska reakcija; b) nekompetitiv-
na inhibicija; c) kompetitivna inhibicija; d)
akom petitivna inhibicija.
13.2.s. Aktivacija
Da bi neki enzim oditovao punu aktivnost, iesto je potrebno da se aktivira. NajdeSie su akti-
vatori razniioni. Amilazi jepotreban aktivator Cl-, arginaziCoz+ ili Mnz+, ALP-u Mf* iZnz+
itd. Katkad, osobito u sludaju dvovalentnih iona, ovi se mogu zamijeniti kao aktivatori. U sludaju
enzima koji sadriavaju SH-skupine kao aktivatori sluZe sulfhidrilni spojevi, koji Stite SH-skupine
enzima od oksidacije. Takav je primjer kreadn-kinaza (CK) koja za svoje optimalno djelovanje
treba glutation ili N-acetilcistein (NAC) ili neki slidan tiolski spoj.
13.3. Enzimske reakcije s dvama supstratima ili viSe njih

Osim enzimske reakcije u kojoj enzim reagira s jednim supstratom, postoje enzimske reakcije
u kojima enzim reagira s dvama ili trima supstratima i u kojima nastaju dva ili viSe produkata
reakcije. Tako npr. transferaze prenose odredene skupine s jednog supstrata na drugi. Mehani-
zam je takvih reakcija sloZeniji, ali, ako se varira samo koncentracija jednog supstrata, a koncen-
tracije drugih su konstantne, onda zavarirani supstrat takoder vrijedi Michaelis-Mentenov izraz
U reakciji s dvama supstratima u kojoj nastaju dva produkta:
" = *#.
A+B=P+Q
postoji viSe moguinosti reakcijskog mehanizma. Reakcija moZe teii sekvencijalno, i to tako da
enzim stvara kompleks s jednim supstratom na koji se zatim veZe drugi supstrat u ternarni kom-
pleks izkojegse sekvencijalno disociraju i produkti (sl. 13-13.).
E+A==EA
EA + B: (EAB EPQ)+ EQ+ P
-
EQ:E +Q
Drugi je tip reakcije u kojoj enzim reagira izmjenidno sa A B P a

supstratima, prelazeii u dva enzimska oblika (E i E') kao 5to J J t t
stolnoteniska loptica prelazi s jedne na drugu stranu, pa se to
E EA (EAB-EPQ) EQ E
naziva >>ping-pong mehanizmom<<, a moZe se prikazatiizra-
zima:
Slika 13-13. Sekvencijalni mehanizam enzimske reak-
E+A-EA:E,P-E'+p cije s dvama supstratima u kojoj nastaju dva produkta.
254 Poglaulje 13
E'+B-E'B-EQ-E+Q.
T"l r. mehanizam moie, prema Clelandu, grafidki predoiiti horizon-
E'E'B talnom crtom koja odgovara promjenama enzimskog oblika u reakcijama
i vertikalnim crtama koje odgovaraju supstratima i produktima (sl. 13-
Sfika 13-14. >Ping-pong mehanizam< 14.).
enzimske reakcije s dvama supstratima u Primjer >>ping-pong mehanizma<< jest reakcija transaminacije u kojoj
kojoj nastaju dva produkta. enzim sa svojom prostetskom skupinom piridoksal-fosfatom reagira s
aminokiselinom koja se vete na piridoksal-fosfat i nakon reorganizacije
kompleksa oslobada se ketokiselina, a aminoskupina ostaje yezana i tako
nastaje piridoksamin fosfat. Isti enzim zatim
reagira s drugom ketokiselinom i ponovno ae
regenerira piridoksil-fosfat i oslobada se nova
aminokiselina.
U navedenim mehanizmima kada supstra-
ti i produkti reagiraju odredenim redom, rDe-
hanizam reakcije je ureden. No, ako nema od-
redenog reda kojim supstrati ,tlaze u reakciju,
to se naziva sludajnim mehanizmom (sl. l3-
Slika 13-15. Sluiajni mehanizam enzimske reakcije s dvama supstrati- 15.).
ma.
Broj supstrata i produkata u tim reakcija-
ma oznaduje se s uni, bi, ter i kuad. Tako, ako
u reakciji sudjeluje jedan supstrat i nastaju dva produkta, onda je to uni-bi-reakcija. Reakcija tran-
saminacije u kojoj reagiraju dva supstrata i nastaju dva produkta (sl. L3-14.) potpuno je okarak-
terizirana ako se ka|e da je to bi-bi, trping-pong mehanizam<< itd.
i3.4. Teorija ustaljenoga stanja

Iako Michaelis-Mentenova teorija tumati mehanizam enzimske reakcije, ona ipak nije mogla
dati tumadenje svih dijelova enzimske reakcije. Zato su je Briggs i Haldane dopunili teorijom
ustaljenoga stanja (engl. steady state). Naime, kako su mnogi enzimi
jako aktivni, malo je vjerojatno da tijekom reakcije kompleks ES du-
lje vrijeme ostaje u ravnoteii s E i S. Tijekom enzimske reakcije mo-
i,e se razlikovati nekoliko faza (sl. 13-16.).
Neposredno nakon mijeSanja enzima sa supstratom najprije se
v\
u,l
mora stvoriti kompleks ES, jer, dok se on ne stvori, ne moZe se stvo-
;
(o
riti ni produkt reakcije P. U tom se, indukcijskom periodu kompleks
U
(o
ES stvara toliko brzo da to ne prati proporcionalno stvaranje pro-
P
C
q,
dukta te se uobidajenim instrumentimaza mjerenje brzine reakcije
U
C
o
ne moZe to ni pratiti. Uffiindt*qjskoj fazi kompleks se stvara brie
J
od njegove disocijacije (S>0, = C p, mjerenje nastaloga
" *
produkta ne daje ni pravu sliku aktivno&i enzima. Tafezarraje krat-
Lo uril.rne. Tek.r"kon toga uspostavlja se ustaljeno stanje u kojemu
je brzina stvaranja kompleksa ES jednaka brzini njegove disocijacije
vrueme
i u kojem se produkt P stvara linearno s vremenom, ti. brzina stvara-
nja P je konstan.r," ($ >0,
Slika 13-16. Tijek enzimske reakcije. " $=C;.
Enzimi 255
Brzina nastajanja produkta u fazi ustaljenoga stanja naziva se poietnom brzinom i ne ovisi o
koncentraciji supstrata koji se tro5i, nego ovisi samo o koncentraciji enzima, tj. reakcija je pseudo-
nultog reda s obzirom na supstrat.
Nikon faze ustaljenoga stanja nastupa treia faza,kada se brzina reakcije smanjuje zbog sma-
njenja koncentracije supstrata, nakupLjanjaprodukata i povratne reakcije i eventualnog nakuplja-
nja inhibitornih produkata. Na kraju se reakcija zaustavlja kad se uspostavi ravnoteZa ili istroii
supsrrat. Buduii da je u fezi ustaljenoga stanja nastajanje produkata razmjerno vremenu, ta je
faza najpoeodnija za mjerenje brzine enzimske reakcije, tj. aktivnosti enzima.
r3.s. Klasifikacija nomenklatura enzima

Nazivi enzima nastali su bez nekih pravila i obidno su ih davali sami pronalazaii, veiinom
prema supsrratu na koji enzim djeluje uz dodatak sufiksa -aza (lipaza, fosfataza, proteaza, pepti-
daza itd.). No, uz ro su neki enzimi imali trivijalne nazive kao pepsin, tripsin, kimotripsin ili di-
jastaza, a neki prema ulozi u metabolizmu, kao npr. Zwiscbenferment. Sve je to unosilo zbrku u
nomenklaturu i u klasifikaciju enzime.Zatoje Odbor zaenzime Medunarodne unije za biokemi-
ju - IUB (International Llnion of Biochemistry) godine 1964. donio preporuku o nomenklaturi
i klasifikaciji enzima. Prema tim preporukama, svaki enzim ima naziv iz kojeg se vidi na ko;'i sup-
strat djeluje i proces koji katalizira i svaki naziv zavriava sufiksom -aza. Osim toga, svaki enzim
ima svoj klasifikacijski broj (EC) koji sadrZava tetiri znamenke odvojene totkama i poredane po
sljedeiem principu: prva znamenka odreduje rod kojemu dotidni enzim pripada. Prema enzim-
skoj klasifikaciji postoji 6 rodova enzima: 1. oksidoreduktaze, 2. transferaze,3. hidrolaze,4.Iiaze,
5. izomer aze i 6. ligaze / sintetaze.
Kako im naziv kai,e, oksidoreduktaze su enzimi koji katalizirajuprocese oksidacije i redukci-
je, transferaze prenose radikale ili skupine, hidrolaze kataliziraju hidrolitiiko cijepanje supstrata,
liaze nehidrolititki odvajaju skupine od supstrata, izomeraze katalizirajuizomerizaciju supstrata,
rligaze ili sintetazekaalizirajuvezanje dviju molekula uz AIP-a ili neki drugi trifosfat kao do-
nor energi;'e.
Druga znamenka oznaduje razredenzima. Za oksidoreduktaze razred oznaduje funkcionalnu
skupinu donora koja se oksidira, za transferaze prirodu skupine koja se prenosi, za hidrolaze
vrsru veze koja se hidrolizira, zaliaze vrstu vezekoja se razgraduje, zaizomeraze vrstu izomeriza-
cije, a zaligaze vrstu veze koja nastaje.
Theia znamenka oznaduje podrazred enzima. Za oksidoreduktaze podrazred oznaduje akcep-
ror vodika, za trensfenze vrstu skupine koja se prenosi, za hidrolaze detaljnije odreduje vrstu
veze koja se hidrolizira, zaliaze oznaduje prirodu veze koja se razgraduje, za izomeraze odreduje
kemijsku prirodu supsrrara, a zaligaze kemijsku prirodu molekula koje se veiu.
eet'ort" je znamenka individualni broj svakog enzima u njegovu podrazredu.
Ovakav sustav numeridke klasifikacije omoguiuje da se svaki enzim, kao i buduii koji ie se
od<riti, moZe sasvim todno uvrstiti na odredeno mjesto u klasifikaciji. Detaljni sustav numeridke
klasifikacije enzima moZe se naii u udZbenicima temeljne biokemije.
13.s.1. lzoenzimi i multimolekularni oblici enzima

Ako sedovjedji serum podvrgne elektroforeziizatim na elferogramu provede reakcija na LD,
na rraci ie se pojaviti viSe razdvojenih frakcija koje pokazuju aktivnost LD-a, Sto upuiuje na to
da se taj enzim nalaziu viSe oblika. Raznim kromatografskim metodama takoder se mogu otkri-
ri razne frakcije aktivnosti pojedinih enzima, a takoder je nadeno da je neki enzim koji se nalazi
256 Poglaulje I3
u razliditim organima razlidito otporan na neki inhibitor. Sve to upuiuje na ro da se neki enzimi
pojavljuju u raznim oblicima, iako svi takvi oblici pokazuju istovrsnu katalititku aktivnost u od-
nosu na svoj supstrat. Thkvi se oblici pojavljuju u razliditim organima, ali se katkad nalaze i u is-
tom organu pa iak i u istoj stanici. Takvi oblici enzima desto se nazivaju izoenzimima ili izozimi-
ma. No, razni oblici nekog enzima mogu potjecati od gena koji kodiraju njihovu proteinsku
strukturu, ali mogu takoder biti rezultat posttranslacijskih modifikacija strukture enzimskoga
proteina. Prema preporuci Odbora za enzime IUB-a od 1977. godine naziv izoenzim odnosi se
samo na one multiple oblike enzima koje kodiraju razhiiti geni, tj. one koji se sintetiziraju u viSe
oblika, dok se oblici koji nastaju posttranslacijskim modifikacijama enzimske molekule nazivaju
muldmolekularnim (multiplim) oblicima enzima i ne smatraju se >>pravim<< izoenzimima. Pri-
sutnost izoenzimau raznim organima pridonosi razumijevanju specifidnih metabolidkih procesa
u raznim organima i diferencijalnoj dijagnostici, jer poznajuii izoenzimski sastav pojedinih orga-
na, moZe se na osnovi njihove pojave u krvotoku zakljudivati o lokalizaciji patololkih procesa, a
genetiiki determinirane varijacije u strukturi enzima medu ljudima odgovorne su i za pojavu
nasljednih metabolidkih poremecaja ili njihove razlidite osjetljivosti na pojedine lijekove.
Izoenzimi. ViSe od treiine enzima koji se naleze u dovjeijem tijelu dini se da potjete od viSe
nego jednoga genskog lokusa. Strukturni geni na raznim lokusima pro5li su razne modifikacije
tijekom dovjekova evolutivnograzvoja, pa kodiraju razliiite strukture enzimskog proteina. Te su
razlike obidno vrlo male, tj. strukture su vrlo slidne, ali dovoljne da modificiraju merabolidke
procese u pojedinim organima i predstavljaju prilagodbu organizma na iivotne uvjete tijekom
njegove evolucije. Razni geni koji determiniraju izoenzime nekog enzima ne moraju biti na jed-
nome kromosomu i desto su na raznim kromosomima. Thko su npr. oba strukturna gena koji
kodiraju izoenzime amilaze (salivarni i guSteradni) na kromosomu l, dok su geni koji kodiraju
izoenzime malat-dehidrogenaze (citoplazmatske i mitohondrijske) na7. i 12. kromosomu. Raz-
ni izoenzimi mogu se kadSto nasljedivati prema Mendelovim zakonima. To je slutaj kada izoen-
zimi potjetu od modificiranih gena ili alela. Th pojava nasljednih izoenzima desta je za neke en-
zime, npr. glukoza-6-fosfat dehidrogenazu (G-6-PD) ili piruvat-kinazu (PK).Takav je polimorfi-
zam relativno dest i za placentni ALP. Izoenzimi koji potjedu od alelnih gena nazivaju se jo5 i
alelozimima i relativno su desti u odredenim populacijama. Izoenzimi oligomernih enzima, tj.
enzima dija se molekula sastoji od dviju ili viSe podledinica (monomera) nastaju raznim kombi-
nacijama podjedinica. Takav je npr. sludaj s LD ili CK. Aktivna molekula enzima moZe se u
takvim sludajevima sastojati od istovrsnih podjedinica ili od razliditih podjedinica. Kada se sasro-
ji od razliditih podledinica nastalih od raznih suukturnih gena ili multiplih lokusa ili muldplih
alela takvi se izoenzimi nazivaju hibridnim izoenzimima. Podjedinice, medusobno vrlo slidne
strukture, stvaraju aktivnu molekulu enzima kad se nalaze u istoj subcelularnoj frakciii. U sludaju
enzima koji su dimeri, kao 5to je npr. CK, postoji moguinost triju raznih kombinacija od kojih
su dvije sastavljene od istovrsnih podledinica, a jedna je sastavljena od dviju razliditih podjedini-
ca, tj.jedan hibridni izoenzim. LD kao tetramer moie postojati u obliku 5 raznlh izoenzima od
kojih su dva sastavliena od homolognih podledinica (4H ili 4M) i triju hibridnih izoenzima.
Nekada se odredeni genski lokusi pojavljuju samo u odredenom tkivu i u odredeno doba raz-
voja. Takav je sludaj s genom koji kodira sintezu podledinlce X (ili C) LD. Iz tedriju podjedinica
X sastavljen je izoenzim LD-X koji se pojavljuje samo u teStisimai)'kgn puberteta. Thkoder,
izoenzimska slika nekih enzima mijenja se tijekom razvoja. Udio katodnih\i<oenzima LD i CK
u skeletnim miSiiima poveia se tijekom fetalnog razvoja, a to se moZe produljiti i tijekom kraieg
vremena nakon rodenja. Tijekom ranoga fealnog razvojau jetri se nalaze izoenzimi A, B i C al-
dolaze i razni hibridni tetrameri, a nakon rodenja prevladava u jetri izoenzim B. U osoba u dobi
nakon 60 godina primijeieno je da u skeletnim miSiiima imaju poveian udio anodnih izoenzima
LD-l |LD-Z paizoenzimska raspodjela slidi onoj u male djece. Navedene promjene izoenzimske
Enzirni 257
slike rezultat su promjena u relativnoj aktivnosti gena u stanicama tkiva koja se razvtieiu i prila-
godbe na metabolidke promjene u tijeku razvoja tih tkiva. Osim toga, utjedu i broj i aktivnost
stanica koje sadrZavaju neki izoenzim. Primjer je pove canje aktivnosti koStanog ALP-a u serumu
djece i mladih ljudi do 20 godina. Razlog romu jesr poveian broj i aktivnost osteoblasta tijekom
rasta kostiju, pa veie kolidine koStanog ALP-a dospijevaju i u krvni optiecaj.
Izoenzimska slika krvnog seruma vaLna je i zadijagnostiku, jer u serum prelaze oni izoenzimi
koje sadrZava oboljeli organ. Tako miokard sadriava LD-l izoenzimpa je kod infarkta miokarda
poveianje aktivnosti LD-a posljedica poveianja aktivnosti tog izoenzima LD-a itd.
Zanim\jivajeizoenzimska slika zloiudnoga tkiva. Buduii dajezlotadna stanica slabo diferen-
cirana i po svojim znatajkama ostaje na razini sliinoj fetalnoj, to i izoenzimska slika mnogih en-
zimasliii onoj tijekom fealnog razvoja. Slidna se pojava nalazikod progresivne miSiine distrofi-
je, pri kojoj se dini da mi5iii ne sazrijevaju normalno.Zaro u miSiinoj distrofiji izoenzimska slika
aldolaze, CK-a i LD-a, enzima karakteristidnih za miSiie, sliii raspodjeli izoenzima u raniiemu
fetalnom razvoju.
Multimolelularni oblici enzima. Ostali multimolekularni oblici koji nisu pravi izoenzimi
nastaju posttranslacijskim modifikacijama enzimske molekule. Te promjene nastaju na razlidite
nadine u Zivom organizmu, ali neke mogu nastupiti i u tijeku proiiSiavanja i izdvaiania enzima
ili tijekom duvanja enzimskih preparara, dakle kao artefakti pri obradbi materijala za analizu.
Modifikacije enzimske molekule obuhva(ajurazneprocese: izmjene u uglikohidratnom dije-
lu molekule, acetilaciju, djelomidno cijepanje polipeptidnog lanca, deamidaciju, oksidaciju SH-
skupina, promjene u fosforilaciji, konjugaciju s drugim proteinima ili agregaciju enzimskih mole-
kula. Deamidacijom nastaju npr. neki multipli oblici amilaze. Do oksidacije SH-skupine dolazi
veiinom nakon uzimanja krvi. To se dogada npr. s CK-om i nekim eritrocitnim enzimima, kao
kiselom fosfatazom, fosfoglukomutazom ili adenozin-deaminazom. Promjene ugljikohidramog
dilela enzimske molekule dosta su deste. e.rto se u ugljikohidratnom dijelu enzimske molekule
nilaziN-acetil-neuraminska kiselina (sijalinska kiselina) koja je jako ionizirana i utjeie na elek-
rroforetiiku pokretljivost pe je uzrok heterogenosti nekih enzima npr. ALP-a. Ako se serum ili
d-gi materijal koji sadriava ALP obradi neuraminidazom i tako odcijepi sijalinska kiselina, os-
iemo se smanji elektroforetidka heterogenost enzima. Posttranslacijske modifikacije mogu nasta-
d i agregacijom viSe aktivnih enzimskih molekula. Takav primjer nalazi se kod GLD-a ili CHE-
a. Takvi multimolekularni oblici nekogenzima razlikuju se po svojoj molekularnoj masi. Kolines-
ter^za.se tako nalaziu ietiri oblika s molekularnim masama od 80 do 340 kDa. Enzimi se u kr-
r-oroku mogu vezatii na druge proteine. Obitno su to imunoglobulini, Pa ie Poznato da se tako
seie amilaza (makroamilaza) , a poznati su i kompleksi LD, CK, ALP i y-glutamiltransferaze
GGT) s imunoglobulinima, a takoder kompleksi GGT-a s lipoproteinima.
Za dokaziuanje i odrediuanje razlititih oblika enzima upotrebljavaju se razne metode koje se
:emelje na razliditim fizikalno-kemijskim svojstvima izmedu pojedinih izoenzima. Na osnovi
razliditog naboja molekule mnogi se mogu razdvojiti elektroforezom, npr. izoenzimi LD ili CK.
Dobro se razdvajanje posti|e na Skrobnom gelu ili poliakrilamidu, jer se na tim nosadima mole-
hrlg sn2irna osim na osnovi naboja jo5 razdvajaju i na osnovi veliiine molekule (ttPt multipli
obtici ALP-a). Takoder se u ru svrhu moZe primjenjivati i kromatografija na ionskim izmjenjiva-
5ma. Pravi se izoenzimi razlikuju po svojim imunokemijskim svojstvima pa se najpreciznije od-
rduju imunokemijskim metodama obiljeiivadima s pomoiu specifidnih antitijela. Moie se tako-
Jer primjenjivati odredivanje aktivnosti izoenzim a u suPernatantu nakon imunoprecipitacije
drugog izoenzima (npr. AST-a). Multipli oblici enzima nasali posttranslacijskim modifikacija-
ma medurim, ne mogu se odrediti tako, jer im se imunosna svojstva ne razlikuju. Takoder se
Loenzimi mogu razlikovati po otpornosti na toplinsku inaktivaciju ili inhibiciju urejom pa se i
:ei princip iskoriitava za njihovo odredivanje. Ostali se multipli oblici ne razlikuju mko oltro u
258 Poglaulje Ij
tim svojstvima, pa iako se takvi principi primjenjujuizanjihovo razlikovanje, rezultati nisu kvan-
titativni (npr. ALP-a).U analiziizoenzimarabi se i njihov afinitet zanehiligand vezanna stacio-
narnu fazu - smolu u afinitetnoj tromatografiji. Izoenzimi se katkad razlikuju i po katalitidkim
svojstvima pa pokazuju razlitit afinitet prema pojedinim supstratima, rj. Km se razlikuje za odre-
dene supstrate. To se iskori5tava npr. za odredivanje anodnih izoenzimalD-a s pomoiu 2-okso-
butirata kao supstrata. Konaino, multimolekularni oblici enzima koji nastaju agregacijom ili ve-
zanjem za proteine mogu se razdvojiti gel-filtracijom i odrediti u eluatu.
Napomena: iako postoje razlike izmedu pravih izoenzimai oblika nastalih posrrranslacijskim
promjenama, oba se oblika desto nazivaju izoenzimima, 5to treba izbjegavati.
r3.6. Metode odredivanja aktivnosti enzima
13.6.1. Opii principi

Sve metode za odredivanje enzimskih aktivnosti u osnovi se temelje na istome principu. En-
zim djeluje na svoj specifidni supstrat i nakon
toga se mjeri koncentracija nastaloga produkta
reakcije, ili smanjenje koncentracije supstrata. U praksi se obidno mjeri nastali produkt, jer je to
lakie i uodljivije i osjetljivost je veia. Time se zapravo odreduje brzinaenzimske reakcije odnosno
aktivnost enzima ili katalitidka koncentracija enzima.
Buduii da se odreduje brzina enzimske reakcije, a ova ovisi o uvjetima pod kojima enzim dje-
luje, uvjeti reakcije u svakoj metodi moraju biti strogo definirani.Zato svaka metoda sadrZava
propis o vrsti, koncentraciji i pH pufera, koncentraciji supstrata i eventualnog aktivatora re rem-
peraturi pri kojoj se provodi inkubacija. Pri tome se nastoji da ti uvjeti budu Sto bhii optimalni-
ma za djelovanje odredenog enzima (tzv. optimirane metode).
U principu, postoje dvije vrste metoda za odredivanje enzimskih aktivnosti. U prvima, a te
su starije, serum ili neki drugi bioloSki materijal koji sadriava enzim inkubira se odredeno vrije-
me sa supstratom, onda se inkubacija prekine dodatkom reagensa koji inaktivira enzim (deprotei-
nizacija ili znadajne promjene pH) te sliledi kemijska reakcija kojom se odreduje koncentracija
nastaloga produkta enzimske reakcije. Kako se mjerenje provodi jedanpur nakon totno odrede-
noga vremena inkubacije, te se metode zajednidki nazivaju metodama jedne todke.
Drugim metodama, koje imaju prednost, mjeri se podetnabrzinadjelovanja enzima. Naziva-
ju se jo5 i kinetidkim metodama, premda su i one prve u biti kinetidke. Ispravnije ih je nazivati
metodama kontinuiranoga mjerenja jer se mjerenje provodi kontinuirano tijekom prvih nekoli-
ko minuta djelovanja enzima. Te su se metode mogle razvititek kad su se naSli pogodni sintetidki
supstrati iz kojih nastaju reakcijski produkti koji se mogu odmah mjeriti bez ikakve daljnje kemij-
ske reakcije.
Prve metode kontinuiranoga mje-
Tablica 13-1. Neki supstrati koji omoguiuju kontinuirano mjerenje aktivnosti
renja temeljile su se na optidkom res-
enzima tu. Njima su se mjerile aktivnosd oksi-
doreduktaza, a temeljile su se na oksi-
leuci n-aminopeptidaza L-leucin-p-nitroanil id p-nitroanilin daciji NADH2 i X4QIH, ili redukci-
L-glutamil-p-nitroani lid p-nitroanilin

ji NAD+-a i NIAOP--a\e su sin-
7-g I utami ltra nsferaza
tetizirani razni supstrati, veiin\m spo-
alan i n-aminopeptidaza Lalanin-p-nitroanilid p-nitroanilin
jevi p-nitroanilina i p-nitrofenola i ne-
amilaza p-n itrofen i I ma ltoheptozid p-nitrofenol
ki drugi, koji svojim oslobadanjem iz
alkalna fosfataza p-nitrofenilfosfat p-nitrofenol
dh supstrata oboje reakcijsku smjesu
alkalna fosfataza fenolftaleinfosfat fenolftalein (tabl. 13-1.).
Enzimi 259
Metode kontinuiranoga mjerenja danas se primjenjuju svagdje gdje je to moguie. Njima se

zamjenjuju starije metode s fiksnom inkubacijom, jer ove imaju nedostatak da je inkubacija obid-
no dulja, pa se ne mjeri samo podetna brzina reakcije u fazi ustaljenoga stanja, koja je najveia,
nego i usporena reakcija do koje moZe doii u duljem inkubacijskom periodu.
13.6.2. Temperatura
Razne modifikacije metoda za odredivanje aktivnosti enzima ukljudivale su razne temPeratu-
re na kojima se provodi inkubacija. NajviSe se prije radilo na 37 'C (preporuka Skandinavskog
druStva za klinidku kemiju), zatim na25 "C (preporuka Njemadkog druStva za klinidku kemiju),
na 30 "C (preporuka Odb ore za standardizaciju IFCC-a iz godine L974., a katkad i na 35 'C.
Buduii da je brzina enzimske reakcije ovisna o temperaturi, to su rezultati dobiveni metodama
na raznim remperarurama potpuno razliditi. Zato se dugo nastojalo na medunarodnoj razini, da
setemperatura ujednadi. Proteklih su godinapisane raz-
ne preporuke, dok konadno nije godine 2000. IFCC
Tablica 13-2. Temperaturni konverzijski faktori (25 'C = 1)
predloZio temperaturu od 37 "C dega se danas drZe sva
nacionalna drultva medicinskih biokemitara.
Za preratunavanje aktivnosti enzima na temPera- aspartat-aminotransferaza{AST) 1,00 1,42 2,A4
turu razliditu od one pri kojoj je aktivnost odredivana, alanin-aminotransferaza (ALT) 1,00 1,37 1,89
sluZe konverzijski temperaturni faktori. Na taj se naiin laktat-dehidrogenaza {LD) 1,00 1,32 1,89
rezultati mogu izraziti na standardnoj temperaturi, hidrokibutirat-dehidrogenaza(q-HBD) 1,00 1,19 1,37
iako je analiza radena na drugoj temperaturi (tabl. 13-
y-glutamiltransferaza (GGT) 1,00 1,32 1,75
z.).
alkalna fosfataza (ALP) 1,00 1,22 1,61
Medutim, preradunavanje s pomoiu faktora ipak ni-
je potpuno todno jer pojedini izoenzimi imaju razne leucin-aminopeptidaza (LAP) 1,00 1,39 2,27
remperaturne faktore, 5to se vidi i iz tablice l3-2. iz fak- kreatin-kinaza (CK) uz aktivator NAC 1,00 1,56 2,38
tora za LD i a-HBD (a-HBD obuhvaia brze izoenzi- glutamat-dehidrogenaza (GLD) 1,00 1,25 1,70
me LD-a) .Zato, u principu, aktivnosti treba odrediva- kolinesteraza (CHE ) 1,00 1,2'l 1,83
ti na onoj temperaturi pri kojoj se ona i izrai,ava, te iz-
preradunavanje s pomoiu konverzijskih fakto-
|]:t**t
13.7. Jedinice za azraLavanje enzimske aktivnosti

Prije su se rezultati enzimskih pretraga izraL,avali u raznim jedinicama. Svaki je autor obitno
uz svoju metodu davao i definiciju svoje jedinice, pa su se te jedinice redovito i nazivale po auto-
rima, npr. zaALP Bodanski jedinica (BJ. = I oslobodenog fosfata iz p-glicerofosfata tijekom
^g
30 min na37 "C na 100 mL seruma).
Takva raznoliko st u izratavanju aktivnosti enzima bila je vrlo nezgodna. Nisu se mogli uspo-
redivati nalazi dobiveni raznim metodama i izraLsni u raznim jedinicama, a nije se mogao imati
ni uvid u medusobni odnos aktivnosti razliditih enzima. Zatoje Odbor zaenzime IUB-a godine
lg64.preporudio da se uvede, tzv. enzimska jedinica, definirana na sledeii nadin: jedna >>enzim-
ska jedinica.. (U) je aktivnost odredenog enzima koja u jednoj minuti ka:alizira promjenu I
umola supstrata. U serumu se izratava na I L (U /L). Tako definiranom jedinicom moZe se izra-
ziti aktivnost svakog enzima jer se svodi na pmol bilo kojeg supstrata. Buduii da je iedinica za
tezne enzime ista, daje uvid i u medusobne odnose aktivnosti raznih enzima.
260 Poglaulje lj
Uvodenjem novog susrava mjera i jedinica (SI) umjesto >>enzimske jedinice.. uvedena je no-
va je dinic a za aktivnost enzim a. Tase jedinic a nazivakatal. Jedan katal odgovara aktivnosti enzi-
ma koja u jednoj sekundi katalizira promjenu jednog mola supstrata. Prema tome, za preraduna-
vanje tJ /L t nkar/Lvrijedi sledeii izrazz
1 U = I pmol/min = pkat = 16,67 nkat.
* pmol/s = z,L
Kako bi aktivno sti izritene u katalima (kat) predstavljale vrlo male brojeve i da bi numeridki
odgovarale zahtjevima SI-ja, treba ih iztaLavad u nanokatalima (nkat)'
13 8. optiiki test
'Warburg
Godine 1936. i Christian opisali su tzv. optidki test. U
rom se testu rabe apsorpcijska svojstva koenzima NAD+ i NADP+,
odnosno njihovih reduciranih oblika NADH2 i NADPH2. Reducira-
ni koenzimi apsorbiraju svjetlo izmedu 300 i 390 nm, dok njihovi oh
(5
sidirani oblici, NAD+ i NADP+, u tom podrudju ne apsorbiraju svjet-
0,8
lo. Maksimum apsorpcije NADH, odnosno NADPHz|, kod 339 nm
"o (sl. 13-17.).
Koristeii se ovim razlikama u aPsorPciji koenzima mogu se oksido-
o 0,6 NADH (NADPH)
reduktivne reakcij e kontinuirano mj eriti praienj em promj ene apsorci-
o je na 339 nm. oksidacijom NADH2 ili NADPH2 apsorpcija se sma-
rtl
njuje razmjerno prjelasku reduciranog koenzima u oksidirani, i obrat-
no, redukcijom NAD+ ili NADP+ apsorpcija se poveiava. osim na
339 nm, moZe se mjeriti i kod 334 nm i 365 nm. Ova, poslednla valna
dulina rabi se obiino u spektrofotometrima koji nemaju UV-podrudje
mjerenja. Optidkim se testom mogu izravno mjeriti aktivnosti oksido-
reduktaza. Najjednostavniji primjer primjene optidkog testa jest odre-
36s divanje aktivnosti LD-a:
Slika 13-17. Apsorpcijske krivulje NADH2 piruvat + NADH + H* & laktat +NAD*.
lIJAD,"IruLilAPINAD-II-
pri tome mjeri reakcija oksidacije NADHz slijeva nadesno'
Ako se
prati se smanjenje apsorPcre koje je mjera aktivnosti LD-a. Ako se
reakcija redukcije NAD+ prati od desna nalijevo, mjera aktivnosti je poveianje apsorpcije.
S pomocu optidkog resra mogu se mjeriti i aktivnosti drugih enzima, ako se na reakciju koju
kaalniraju moZe nadovezati druga reakcija s nekom oksidoreduktazom.
Da bi se na lraju mogla mjeriti oksidoredukcija koenzima, koja sluii kao >rindikatorska..
reakcija, moraju se katkad umetnuti i tzv. pomoine reakcije. To se mote prlkazati na primjeru
odredivanja aktivnosti CK-a :
kreatin-fosfat + ADP -gL kreatin + AIP (glavna ili primarna reakciia)
HK
ATp + glukoza ' glukoza-6-fosfat + ADP (pomoina reakciia)
ghtkoza-6-fosfat + NADp*
G-6-PD
> 6-fosfoglukonat + NADP + H* (indikatorska reakcija).'
Ovdje sena glavnu reakciju prijenosa fosfata, u drugoj, pomoinoj reakciji, glukoza u prisut-
nosri heksokinaze (HK) fosforilira u glukoza-6-fosfat, a ovaj u indikatorskoj reakclii uz enzim
Enzimi 261
G-6-PD prelazi u 6-fosfoglukonat. Dodani se NADP+ u ovoj,

posljednjoj reakciji reducira u NADPH z, Pa ie poveianje ap-
sorpcije koje iz roga rezultira mjera aktivnosti cK-a u glavnoj
0,600
reakciji. A,,n
Pri mjerenju na principu optidkog tesra radi se tako da se

uzorak u kojem se odreduje aktivnost enzima (serum, mokra-
ia,likvor i dr.) pomijeSa s puferiranim reagensom, koji sadrLa-
va koenzim i sve potrebne sastojke osim specifiinog suPstrata.
Smjesa se ostavi nekoliko minuta da endogeni supstrati u seru-
mu (ili mokraii itd.) izreagiraju s koenzimom i onda se doda
supsrrar. Time zapodinje specifiina enzimska reakcija koja se
mjeri. Primjerice, za odredivanje aktivnosti LD-a pomijeSa se
Slika 13-18. Tijek reakcije prjelaska NADH2 u NAD+
pufer, serum i NADH,. NADH2 odmah podne reagirati s pi- pri odrecfivanju LD-a optiikim testom.
ruvarom iz seruma i drugim supstratima, Sto se vidi po laga-

nom smanjenju apsorpcije. Cim ti endogeni supstrati izreagi-
raju, apsorpcija se presrane smanjivati. Nakon roga doda se supstrat piruvat i time zapotinje
(starta) reakcija katalizirana s LD-om, koja se mjeri praienjem proporcionalnog smanjenja aPsor-
pcije (A^) odredenim vremenskim intervalima (s1. 13-18.).
"
Apsorpcija se odiitava npr. svake minute ili svakih 30 sekunda tijekom 3 minute ili dulje.
Zato-se t. -.tode nazivaju metodama kontinuiranoga mjerenja. Za re se metode udomaiio i
naziv kinetidke metode, ali taj naziv nije prikladan jer i u metodama s fiksnim intervalom inku-
bacije (metode dvrju todaka) mjeri se brzina enzimske reakcije (kinetika), samo u tom sludaju to
nije inicijalna brzina.
13.8.1. lzracunavanje aktivnosti enzima s pomocu

molarnoga apsorpcijskog koefi cijenta
Molarni apsorpcijski koeficij enti zaNADH2 i NADPH2 jesu sledeii:
6,18 x 103 L x mol-l x .^-l kod 334 nm
6,30 x 103 L x mol-l x .--1 kod 339 nm
3,40 x 103 L x mol-l x crr,-l kod 365 nm.
Za izraiunavanje akrivnosri enzima u medunarodnim jedinicama vrijedi opia jednadiba:
rr/L=#. T#x 106,
gdje su:
a - molarni apsorpcijski koeficijent (molarna apsorpcija)
d - debljina kivete u cm
TV - ukupni volumen reakcijske smjese
PV -volumen probe (seruma ili mokraie i dr.)
106 - faktor za preradunavanje mola u pmole.
Kada tijek reakcije registrira na pisadu, moZe se aktivnost enzima izradunati iz kuta izmedu
se
pravca i apscise (sl. l3-19.).
Opia jednadZba za raiunanje aktivnosti enzima aU /L moZe se pisati:
AA 106 TV fftf
A,
t ."T " PV=vlL'
(1)
262 Poglaulje 13
Slika 13-19. Odredivanje aktivnosti enzima uz bilje-

Zenje promjene apsorpcije (AA) na pisatu. a - kut izme-
cfu apscise i krivulje promjene apsorpcije, t - vrijeme
mrn titanja, ST - start reakcije.
Ako pogleda slika l3-19., vidi se da se u prednjoj formuli moie zamijeniti s:

se
ff
|e=
AA LO_'
Ar" % (2)
.t.
rlr:
AA VO (3)
a, =tgd* Lo=, '
gdje je Vp = brzina pomaka papira na pisadu u cmlmin

LA=, = duljina u cm u kojoj je rezmak od 0 do apsorpcije A= 1
UvrStavanjem izraza iz jednadt'be (3) u opiu formulu izlazi:
rJ/L=tsa,.*". r#
13e Kliniika enzimologija

Posljednjih 50-60 godina unurar znanosti o enzimimarazvllase posebna grana enzimologije
koja se nazivaklinidkom enzimologtom ili medicinskom enzimologijom. Definira se kao uPora-
ba podataka o aktivnosti enzima u dijagnostitke svrhe. Od velikoga broja poznatih enzima, aktiv-
,,or, odreduje se u dijagnosddke svrhe, 5to je unaprijedilo dijagnostiku odredenih bole-
^nogih
sti. Odredivanje enzimskih aktivnosti primjenjuje se danas u dijagnostici ovih patoloSkih stanja
i poremeiaja:
1. Bolesti koje, zbog apsolutnog ili relativnog manjka nekog enzima, mijenjaju normalni diek
metaboliikih procesa, rzv. nasljedni metabolidki poremeiaji (engl. inborn enlrs of rnetabo-
tism).To su nasljedni, genski uvjetovani poremeiaji. Prave su enzimopatije, jer im ie uzrok i bit
poremeiaja manjak samog enzima ili promjena svojstva odredenog enzima. Dakle, abnormal-
nost je na razini samog enzima.
2. Stedeni manjak enzima, obidno zbogoSteienja funkcije organa, npr. smanj e slnteze
u jetri.
3. Razna patoloSka stanja u kojima dolazido odteienja stanica koje sadrZavaju enzime, pa enzimi
izlazeiztihoiteienih stanica u izvanstaniinu tekuiinu. Zbogtoga se aktivnost enzima u izvan-
stanidnoj tekuiini, npr. u krvnom serumu, poveiava, upozoravajuii time na prisutnost oiteie-
Enzimi 263
Tablica 13-3. Podjela enzima prema mjestu djelovanja
Stanitnienzimi:
AST,ALT, LD SDGLD aldolaza,CK, U pravilu se povefava pri oiteenju stanica koje ih sadriavaju.
GGT i dr.
Sekrecijski enzimi:
1, djeluju u krvnoj plazmi Smanjuje se zbog funkcionalne insuficijencije uzrokovane oite-
(CH E, koag ulac'rjski faktori), ienjem stanica.
2. djeluju u probavnome traktu Poveiava se zbog oitecenja stanica u kojima se enzimi sintetizi-
(amilaza, lipaza, pepsin, tripsin i dr.) raju, ili se smanjuje zbog funkcionalnog oiteienja organa.
nja. Sam enzim je pri tome po svojim svojstvima potpuno normalan. Buduii da su nasljedni
metabolidki poremeiaji opisaniuZ4.poglavlju, ovdje je opisan onaj dio klinidke enzimologije
koji se odnosi na posljednje dvije skupine bolesti.
Enzimi se sinretiziraju u stanicama i najveii dio njih djeluje u stanicama, dok 10u
se samo manji broj enzima, uglavnom probavni enzimi, izluduje iz stanica u koji-
ma su nastali i djeluju negdje drugdje u organizmu, npr. u ieludcu ili crijevu,
obavljajuii tamo svoju katalitidku funkciju. Prema mjestu na kojemu djeluju enzi- 1os
mi se mogu podileliti u dvije skupine : stanidne i sekrecijske enzime (tabl. l3-3.).

Prema pribliinoj procjeni, oko 90%o stanidnih proteina dine enzimi (kolidine
104
su enzima u sranicama viSe tisuia puta veie nego u krvnom serumu), (sl. l3-20.).
Kao proteinske makromolekule enzimi ne mogu prolaziti kroz stanidnu membra-
nu. Ipak u izvanstanidnoj tekuiini, pa tako i u krvnoj, nalaze male aktivnosti
se 103
enzima, a porjetu iz normalno izumrlih stanica tkiva. Aktivnost enzima u izvan-

sraniinoj tekuiini, npr. u krvnoj plazmi ili serumu, rezultat je ulaska enzima u
rekuiinu iz olteienih i raspadnutih smnica i razgradnje enzima u cirkulaciji i nji- 102
hova izludivanj a iz organizma.

U tkivu prostate nalazi se npr. i do 1,000.000 puta vi5e kisele fosfataze nego
1o'
u serumu, u miokardu 10.000 puta viSe AST-a nego u serumu itd. O5teienje sta-
nice uzrokovano hipoksijom i nedostatnom kolidinom energije za oduvanje nor-
malne stanidne funkcije, ili mehanidkim uzrocima, omoguiuje izlazakveiih mo-
lekula pa i enzima iz stanice. Upravo zbog velike razlike u sadrZaju enzima unu- skeletnimiit krvna plazma
U/kg U/L
tar i izvan sranice, lako je odrediti njihovu poveianu aktivnost u serumu. Zbog svjeZe mase
roga je poveianje aktivnosti enzima u serumu vrlo osjetljiv pokazatelj oSteienja
rkiva, osjedjiviji od nekih drugih laboratorijskih pretraga.
Slika 13-20. Odnosi aktivnosti
enzima u tkivu i u krvnom seru-
mu.
13.10. Promjene aktivnosti enzima u serumu

Buduii da aktivnost enzima u serumu ovisi o ulasku enzima iz stanica u krv, broj, funkcija i
snrpanj razvoja stanica u kojima se neki enzim sintetizira, kao i brzina sinteze, odreduju koliko
ce enzima propadanjem takvih stanica dospjeti u cirkulaciju pod fizioloSkim uvjetima, a brzina
razgradnje i uklanjanja odreduje koliko ie se dugo enzim zadrtati u cirkulaciji. Uzroci promjena
akivnosti enzima u ftrvnom serumu ili plazmi prikazani su na slici l3-21.
Prema rome, poveiana aktivnost enzima u serumu moZe biti posljedica: 1. pojadane sinteze,
t. poremeiaja propusnosti stanitne membrane, 3. nekroze stanica,4. poremeiaja u sekreciji i 5.
poremeiaja u uklanjanju enzima iz cirkulacije.
264 Poglaulje 13
sinteza eliminacija 13.10.1. Pojaiana sinteza

U male je djece intenzivirana funkcija osteoblas-
ta za vrtjeme razv ojakostij u. U osteoblastima je po -
jatana i sinteza ko5tanog ALP-a, te se on zato nor-
G'1
EE malno nalazi u veiim aktivnostima i u serumu u

'-=
N
djece. To j" uzrok da je fizioloiki u djece u razvoju
anurua
co 2 do 3 puta veia aktivnost ALP-a nego u odraslih.
oo
U patolo5kim stanjima, npr. rahitisu ili hiperparati-
6E reoidizmu, zbog pojadane aktivnosti osteoblasa,
9O
popustljivost
qC
procesl u stvara se viSe ALP-a koji prelazi i u cirkulaciju.
membrane
;') 2udnim
vodovima
Poveiana sinteza enzima uzrokuje i veiu aktiv-
Pl nost CHE-a (pseudokolinesteraze) u serumu bole-
-Y
65 snika s nefrotidkim sindromom. Zbog gubitka pro-
teina mokraiom, kompenzatorno se stimulira sinte-
za proteina u jetri, pa se tako pojada i sinteza CHE.
Buduii da je molekularna masa tog enzima oko
zastoj 300 kDa, enzim ni pri poremeiaju kakav je nefro-
sekrecije tidki sindrom ne moZe proii kroz membranu glo-
merula, te se zato poveiava aktivnost u serumu.
U leukozama poveiani broj leukocita stvara ve-
ie koliiine enzima, pa je u tim stanjima, u serumu
Slika 13-21. eimbenici koji uzrokuju promjene aktivnosti enzima
u krvnom serumu ili u plazmi.
poveiana aktivnost enzima iz leukocita (npr. LD).
13.10.2. Poreme(aji propusnosti staniine membrane

Patololki procesi koji uzrokuju poremeiaje u propusnosti stanidne membrane uzrokuju Pove-
ianje aktivnosti enzima lokaliziranih u citoplazmi tih stanica. U upalnim procesima s poremeia-
jem strukture stanidne membrane na taj naiin velike kolidine enzima prelme u serum. Zatoje vei
u ranome stadiju akutnog hepatitisa poveiana aktivnost aminotransferaza u serumu, ili amilaze
i lipaze i pri laganim oblicima pankreatitisa.
13.10.3. Nekroza stanica

Nekroza je proces pri kojemu nastupa potpuna razgradnja, propadanje stanica. SadrZaj stani-
ce, pa njime i enzimi, dospijeva u izvanstanidnu tekuiinu. Zato nekrozu prati uodljivo poveianje
aktivnosti enzima u krvnom serumu. No, dok se pri promjeni ProPusnosti stanitne membrane u
serumu poveiavaju samo aktivnosti enzima iz cftoplazme, za nekrozu je karakteristidno i poveia-
nje aktivnosti enzima iz staniinih organela, prije svega mitohondrtja, jer se i oni raspadaju. Tako
infarkt miokarda uzrokuje u serumu poveianje aktivnosti AST-a koji potjede iz citoplazme, ali i
iz mitohondrija. Drugi je primjer akumi hepatitis u kojem se nalazi poveianje aktivnosti GLD-
a iz mitohondrija hepatocita.
13.10.4. Poreme(aji u sekreciji

Aktivnosr enzima u serumu moie se poveiati i zbog poremeiaja u otiecanju sekret a. Zliezda,-
ni sekreti sadrZavaju enzime. Nalaze se u sekretima ieludca, guSterade, prostate ili slinovnica.
Enzimi 265
Ne5to enzima iz tih sekreta normalno prelazi u cirkulaciju, ali, ako nastupe poremeiaji u otjeca-
nju tih sekreta u odvodnim vodovima, onda u krv dospijevaju i veie kolidine enzima iz sekreta.
To j. npr. uzrok poveianju aktivnosti amilaze ilipaze kod kronidnoga recidivirajuieg pankreati-
tisa ili poveianje aktivnosti prostatidne kisele fosfataze kod karcinoma prostate.
13.10.s. Poreme(aji u izlucivanju

Malobrojni su enzimi di;'e su molekule tako malene da mogu prolaziti kroz glomerularni fil-
tar. Mokraiom se izluduju amilaza (45 kDa), lizozim (18 kDa) i pepsinogen (39 kDa). Zbogre-
larivno velikoga klirensa tih enzima promjene njihove aktivnosti desto se lakSe zapaLaju u mokra-
ii nego u serumu, pa je odredivanje aktivnosti tih enzima u moftraii takoder vatno.
Prije se smatralo da se neki enzimi izluduju putem iuti, pa se poveianje aktivnosti, npr. ALP-
-a, LAP-a ili GGT-a u kolestatskoj
Zutici tumadilo time da je opsrukci.ja Zudnih vodova uzrok
poveianju njihovih aktivnosti u serumu. Danas se zna da se enzimi ne izluduju putem Luti, a
poveianje aktivnosti u serumu posljedica je pojadane sinteze u jetri kod tih procesa, ili u oSteie-
nju epitela Zudnih vodova koji su bogati navedenim enzimima.
No, nema samo poveiana aktivnost enzima u serumu dijagnostiiku vaZnost. Isto tako i sma-
njena aktivnost, odnosno potpuno pomanjkanje nekog enzima, moie dati vrijedne indicije za
postavljanje dijagnoze. Ako se pogleda slika 73-21., odmah se zapaia da smanjenje aktivnosti
enzima u serumu moZe imati dva uzroka: smanjenu sintezu u stanicama ili pojadano izluiivanje
iz organizma:uz inade normalnu sintezu.
13.10.6. smanjena sinteza enzima

U nasljednim merabolidkim poremeiajima smanjenaje sinteza ili se neki enzim uopie ne
srvara ili se srvara, ali abnormalnih znatajfu. Danas je ve( poznat velik broj takvih anomalija
(pogl. 24.). Ovdje je prikazan nasljedni manjak nekog enzima, kad se zbogbolesti smanjuje sin-
teza enzima koji inade ima normalne karakteristike. U hepatolendkularnoj degeneraciji (W'ilso-
nova bolest) u jetri se stvara malo ceruloplazmina, metaloproteida koji se nalazi u podrudja dz-
globulina i sadrZava bakar, a ima enzimsko djelovanje kao ferooksidaza. Smanjenje aktivnosti tog
enzima u serumu pri toj je bolesti izrazitije nego smanjenje koncentracije samog bakra, pa se sma-
tra jednim od najvaZnijih dokaza te bolesti.
Osteienje jetrenog parenhima moZe uzrokovati smanjenje jetrene funkcije, 5to se posebno
odituje kod kronidnih jetrenih bolesti. Smanjenje sinteze proteina u jeri najprije se zapai,a obit-
no po smanjenoj aktivnosti CHE-a koji se sintetizira u tom organu. Inade netaj enzim inhibitor-
no djeluju organofosforni spojevi koji se rabe kao insekticidi i bojni otrovi. U oba se sludaja ak-
dvnost CHE-a u serumu smanjuje i moZe dosegnuti izrazito niske vrijednosti.
13.10.7. Pove(ano uklanjanje iz organizma

U bolestima praienima proteinurijom mogu i enzimi, ovisno o velidini njihove molekule i
se
srupnju o5teienja bazalne glomerularne membrane, gubid mokraiom. Tako se npr. u nefrot-
idkom sindromu moZe gubiti ceruloplazmin (134 kDa), 5to uzrokuje smanjenje aktivnosti tog
enzima u serumu.
266 Poglaulje 1j
Tablica 13-4. Poluvijek nekih enzima u 13.10.8. Razgradnja enzima

serumu
Poito dospiju u krvnu cirkulaciju, enzimi se relativno brzo uklanjaju
iz krvi i njihov je vijek u krvotoku kratak. Spomenuto je da se samo
amilaza 3-6 sati malen broj enzima izluduje iz organizma Putem bubrega u mokraiu, a
lipaza 3*6 sati da se sa Zudi ne izluduju. Mehanizam izluiivanja enzima iz lrvi nije joS
izoenzim LD-5 8-t 2 sati potpuno razja5njen. intravaskularno razgraduju ili se, mo-
eitti se da se
oko 1 5 sati Zda, inkorporiraju u razne stanice, Procesom koji ukljuduje endocitozu,
kreatin-kinaza
posredovanu receptorima makrofaga j etrenih stanica. Vrij eme potrebno
malat-dehidrogenaza l1-21 sat
da se aktivnost enzima u cirkulaciji smanji na polovinu podetne aktiv-
aspartat-aminotransferaza 12-22sata kreie
nosti naziva se poluvijekom enzima. Poluvijek raznih enzima se
a lanin-a mi notra nsferaza 37-57 sati od nekoliko sati do nekoliko dana (tabl. l3-4.).
aldolaza oko2l sat einjenica da je poluvijek enzima kratak i da se enzimi brzo uklanja-
izoenzim LD-1 53-1 73 sata ju iz cirkulacije upozorava na to da je povetanje aktivnosti enzima u se-
y- g I uta m i ltra nsferaza 3-4 dana rumu uvijek znak svjeZega procesa. Time se moZe tumaditi i to zaSto se
alkalna fosfataza 3-7 dana
pri infarktu miokarda najprije smanjuje aktivnost CK-a (poluvijek oko
15 sati), zatimAST-a (poluvijek oko 17 sati) i na kraju LD-a (poluvijek
kolinesteraza oko l0dana
LD-l oko 113 sati).
Tablica 13-5. Organska specifiinost pojedinih

enzima
13.11. Lokalizacija enzima
u tkivima/organima gu5teraia lipaza
amilaza
aspartat-arni notransferaza
Neki su enzimi Siroko rasProstranjeni u
raznim tkivima, a neki su viSe specifitni samo _ leuqin-aminopeptidqza
slinovnice amilaza
za neko tkivo ili organ. Prema rasprostranje-
kosti alkalna fosfataza
nosti u organizmu, enzimi se mogu podileliti prostata kisela fosfataza
utri skupine. miokard izoenzim LD-l
1. Enzirni nespecif.ini za organe. To su enzimi kreatin-kinaza
kojiveiinom sudjeluju u energijskoj mijeni laktat-dehidrogenaza (ukupna)
aspartat-aminotransferaza
tvari. Medu njih se ubrajaju enzimi glikoli-
skeletni miSii . kreatin-kinaza
ze, oksidacije glukoze i disanja, dakle enzi-
aldolaza
mi koji sudjeluju u procesima kojima se lalcat-dehidrogenaza
oslobada energija. Proces glikolize isti je u aspa rtat-am inotra nsfe raza
srcu, bubregu itd., 5to znadi da su u svim alanin-aminotransferaza
tim organima prisutni i enzimi potrebni za jetra orniti n-ka rba moi ltra n sferaza
kolinesteraza
te procese, ali moida u razliditim kvanti-
izoenzim LD-5
tativnim odnosima. Takvi su enzimi npr. alani n-ami notransferaza
LD, malat-dehidro genaza (MD), aldolaza aspa rtat m inotransferaza
(ALD), fosfoheksoizomera za i dr. laktat-dehidrogenaza
2. Enzirni specif.ini za nrgane. To su enzimi aldolaza
koji se nalaze samo u odredenim organima iutni vodovi leucin-aminopeptidaza

alkalna fosfataza
i sudjeluju u metabolidkim procesima koji ceruloplazmin
se obavljaju samo u odredenim organima.
Takvi su enzimi npr. amilaza,lipaza,sorbi- Zeludac izoenzim LD-l
tol- dehidrogenaza, ornitin-karbamoiltrans- eritrociti kisela fosfataza
f er aza, ar ginaza, fr u kt oz a- I - fo s fat- ald olaza laktat-dehidrogenaza
aspartat'aminotransferaza
i dr.
Enzimi 267
3. Izoenzimi specif.ini za organe. Mnogi enzimi postoje u viSe multiplih jetra
b@z
srce mtstct
oblika i izoenzima. Pojediniizoenzimi nekog enzima specifidni su za

odredene organe. Tako je LD prisutan u mnogim organima, ali su
njegovi izoenzimi specifidni za neke organe. U miokardu se LD nala-
zikao LD-l i neSto LD-z, dok u jetri dolazi kao LD-5 i neSto LD-4.
Da bi se na osnovi poveianja aktivnosti nekog enzima u serumu mo- AST
n T n
glo zakljuditi koji je organ oSteien, treba znatikoji su enzimi karakteri-
stidni za pojedini organ, odnosno tkivo (tabl. l3-5.).
ALI
l lT]
Iako je malo enzima koji su strogo specifiini za odredeni organ, ipak GGT tr
n tr
je raspodjela enzima u pojedinim organima razliiita, tj. pojedini organi
imaju svoju karakteristidnu enzimsku sliku. Tako sriani miSii sadriava
GLD tr
n
mnogo AST-a, CK-a i LD-a, a malo ALT-a, GLD-a, ALD-a i SD-a. SD
tr
I n
Jetra pak sadrZava mnogo AST-a i ALT-a, relativno dosta ALD-a,
GLD-a i SD-a, a gotovo niSta CK-a. Isto tako i ostali organi imaju svo-
CK
l-1 n
il
ju karakteristidnu enzimsku sliku (sl. 13-22.).
Pri o5teienju tkiva u cirkulaciji se pojavljuju enzimi u onakvim me-
LD
n n n
dusobnim odnosima koji daju slidnu enzimsku sliku kao u o5teienom
Slika 13-22. Enzimska slika miokarda, jetre
organu. To umnogome olak5ava zakljudak o tome koje je tkivo o5teie-
iskeletnih mi5iia.
no. Tako ie se, u skladu s prethodno navedenim, pri infarktu miokarda
poveiati akdvnosti CK-a, AST-a i LD-a (posebice LD-l), dok ie se u
jetrenoj cirozipoveiati aktivnosti obiju aminotransferaza, sorbitol-dehidrogenaze, GLD-a i LD-
a (posebice LD-5), a ne ie se poveiavati aktivnost CK-a. Imajuii na umu specifidnost pojedinih
enzima za odredena tkiva, kao i enzimsku sliku pojedinih organa, treba paLljivo odabrati enzim-
ske pretrage da bi se moglo zakljuiiti gdje je oiteienje i koja je bolest posrijedi u odredenom
sludaju.
i3.i2. Lokalizacija enzima u stanicama

Poznata je i lokalizaclja pojedinih
enzima unutar same stanice, Sto takoder ima vaZnost za
dijagnostiku. Neki enzimi nalaze u citoplazmi, npr. ALT, LD, ALD i ostali glikolitidki enzimi.
se
Ti su enzimi zato poveiani u serumu vei pri blaZim o5teienjima, kad se mijenja samo propusno-
st stanidne membrane. Mitohondriji sadrZavaju pak enzime koji sudjeluju u oksidativnim meta-
boliikim procesima (Krebsov ciklus trikarbonskih kiselina, disanje, oksidacija masnih kiselina).
Tipitni su mitohondrijski enzimi GLD i alkohol-dehidroge naza, dok se AST nalazi i u mitohon-
drUama i u citoplazmi. Mitohondrijski se enzimi oslobadaju iz stanice samo kad propadaju mito-
hondriji, a to se dogada pri nekrozi. Zato je poveianje njihovih aktivnosti u serumu uvijek znak
reikog odteienja tkiva.
Endoplazmatski retikulum s Paladijevim granulama koje sadriavaju RNA mjesto je sinteze
proteina. Tu se sintetiziraju jetrena CHE, koagulacijski faktori, glukoza-6-fosfataza, detoksifika-
cijski enzimi, enzimi konjugacije bilirubina, bromsulfonftaleina i steroidnih hormona. Ti su en-
zimi dvrsto vezani i teSko se oslobadaju da bi preSli u cirkulaciju pri o5teienju jetrenih stanica.
Njihovo odredivanje u bioptidkom materijalu (homogenatu) moie biti dijagnostidki vai,no za
dokaz manjka tih enzima. U lizosomima se nalazi niz enzima, oko 30-ak. Svi oni imaju optimum
akrivnosti kod pH oko 5. To su kisele hidrolaze i sve su enzimi razgradnje. U lizosomima se na-
lazi jedna kisela fosfataza, glukuroni daze, sulfataze, ribonukle aze, dezoksiribonukl eaze, razne glu-
kozidaze i proteinaze.Ti enzimi imaju ulogu pri smrti stanica. Razgradnjom lizosoma, koji se
taro nazivaju >>samoubojiikim vreiama<<, enzimi se oslobode i izliju u unutraSnjost stanice koju
n'ojim djelovanjem za kratko vrijeme uni$te.
268 Poglaulje 13
13.13. Aktivnosti enzima u razliiitim bolestima

13.13.1. Srtane bolesti
Srdani miSii ne sadriava neki specifidni enzim koji ne bi bio prisutan i u drugim organima,
ali sadrZava mnogo enzima koji sudjeluju u energijskoj mijeni tvari, osobito CK, AST i LD (LD-
I iLD-z). U infarktu miokarda ti enzimi izlaze iz nekrotiziranoga tkiva i prelaze u cirkulaciju.
Zato je za infarkt miokarda karakteristidno naglo poveianje aktivnosti CK-a, AST-a i LD-a u
serumu. Aktivnost CK-a i AST-a podinje se poveiavati vei 5-6 sati
20
nakon infarkta, nakon 24 sata obidno doseZe maksimalno poveianje,
18 zatimse u roku 3-5 dana vra(anavrijednosti unutar referentnog inter-
16
vala. Isto se ponaSa i LD, ali njegovo poveianje aktivnosti u serumu
neSto vremenski zaostaje za CK-om i AST-om, a treba i viSe vremena,
14
oko 6-8 dana, da se ponovno normalizira (sl. L3-23.).
12 Iako su AST i LD prisutni u mnogim tkivima, a CK-a ima mnogo
10 u skeletnoj muskulaturi pa ti enzimi nisu specifidni samo za miokard,
oblik krivulje poveianja aktivnosti, oStri maksimum i odmah zetim
brzo vratanje aktivnosti na vrijednosti unutar referentnog intervala to-
liko su karakteristidni da se po tome moie s prilidnom sigurno((u za-
kljuiiti postoji li infarkt miokarda ili ne. U serumu se obiino najviSe
poveiiaktivnost CK-a (veie znatenje ima odredivanje mase CK-MB),
zatim AST-a, dok se aktivnost LD-a moie poveiati oko 5-6 pata iz-
nad gornje granice referentnog intervala. U ostalim srdanim bolestima
aktivnosti enzima u serumu su unutar referentnog intervala. Samo
i kod perikarditisa mogu biti umjereno poveiane, ali tada nema oltrog
Slika 1 3-23. Aktivnost CK-a, AST-a LD-a u
infarktu miokarda. Relativni odnosi prema re- maksimuma kao kod infarkta, nego se poveianje zadrl,ava dulje vrije-
I-ss"ttil m vrijednostima (= l). me.
13.13.2. MiSi(ne bolesti

Skeletni miSiii sadriavaju mnogo CK-a, AST-a, ALD-a, glikogen-fosforilaze i LD-a. Zaro se
aktivnosti ovih enzima u serumu poveiaju u raznim miSiinim bolestima (miopatije). Poveianje
aktivnosti izraircnoje kod miSiine distrofije, napose u distrofiji tipa Duchenne.Za razliku od
progresivne distrofije miSiia i poliomiozitisa, u neurogenim miSiinim bolestima kao 5to su mio-
tonija i miastenija, aktivnosti tih enzima obidno su unutar referentnog intervala. Skelemi miSiii
i srtani miSii imaju slidnu enzimsku sliku, ali se ipak mogu uoditi razlike u nalazima enzimskih
aktivnosti u serumu kod tih bolesti.
13.13.3. KoStane bolesti
Kosti sadriavaju ALP, i to specifiini koStani ALP. Spomenuto je da se pojatana aktivnost os-
teoblasra odituje u vi5im aktivnostima ALP-a u djece. Patololki je aktivnost ALP-a poveiana u
rahitisu, Pagetovoj bolesti i hiperparatireoidizmu. No, osim u osteoblastima, ALP se stvara i na-
lazi i u drugim organima, jerri, crijevu, bubregu, posteljici ird. Zato ie za dijagnostiku yaZno
razlikovati potjede li enzim iz kostiju ili iz kojeg drugog organa. U praksi se najdeiie pos\avlja
pitanje potjede li enzim iz kostiju ili iz jetre. U tom ie sludaju korisno, osim ALP-a, odre\i i
aktivnost nekog enzima kojega nema u kostima, a nalazi se u jetri i tija se aktivnost u serumuhq
Enzimi 269
poveiava kod koitanih bolesti (u praksi se u tome smislu odreduje akdvnost GGT-a). Poveianje
tartarat-rezistentne kisele fosfataze (TR-ACP) u serumu nalazi se u resorptivnim koStanim bole-
stima, kod tumora i metastazeukostima.
13.13.4. Zelucane bolesti

Specifitan enzim Zeludca jest pepsin. U glavnim stanicama Llijezda Zeludane sluznice stvara
se pepsinogen, proenzim, odnosno inaktivni predstadij pepsina. Pepsinogen se ludi u Zeludac. Pri
tome oko l% stvorenoga pepsinogena dospijeva u krvnu plazmu, a iz ove se izluduje preko bubre-
ga mokraiom (uropepsinogen). Ludenje pepsinogena pojatano je kod duodenalnog ulkusa, kat-
kad kod Zeludanog ulkusa, pa se u tom sludaju nalazi i pojadana aktivnost u plazmi i mokraii.
Smanjena sinteza i ludenje pepsinogena kod atrofitnog gastritisa, karcinoma ieludca ili u perni-
cioznoj anemiji ima kao posljedicu i smanjenu aktivnost enzima u plazmi i mokraii.
13.13.s. Bolesti prostate

Stanice prostate bogate su tzv. prostatidnom kiselom fosfatazom. Eritrociti, trombociti i neka
druga tkiva sadrZavaju takoder kiselu fosfatazu, ali se kisela fosfaaza.iz prostate razlikuje od osta-
lih kiselih fosfaazapo tome Sto se gotovo potpuno inhibira L-tartaratom. Enzim s takvim svoj-
srvom nalazi se samo u prosrati, gdie sudjeluje u pretvorbi glukoze u fruktozu. Pri karcinomu
prostate, osobito s metastazama u kostima, poveia se aktivnost prostatiine kisele fosfataze u seru-
mu. (Jzrok pojadanu prjelasku enzima u cirkulaciju jest poremeiaj ludenja iz prostate zbogtumo-
ra, ali i zbog oSteienja stanica same prostate. Takoder je u karcinomu prostate poveiana i aktiv-
nost CK-1.
'r3.1
3.6. Gu5teratne bolesti
Amilaza ilipazasu enzimi znatajnizadijagnostiku gu5teratnih bolesti. Za gulteradu je strogo
specifitna guSteratnalipaza, dok se amilazanalazi preteZno u guSteradi, ali i u slinovnicama i
manje u jetri. Aktivnosti amilaze i lipaze u serumu i amilaze u mokraii najvi5e su poveiane pri
akutnom panlreatitisu i egzacerbaciji kronidnogpankreatitisa, a manje pri kronidnom pankreati-
risu ili karcinomu gulterade. U pankreatitisu su desto poveiane i vrijednosti aminotransferaza i
GGT-a. Uzrok tomu poveianju aktivnosti moZe bitiizlezak enzima iz oSteiene guSterate, ali isto
ako i, sekundarno, iz oiteiene jetre. Koji je uzrok poveianju aktivnosti tih enzima u serumu,
obidno pokazuje omjer aktivnosti aminotransferaza. Ako potjeiu iz guSterade, onda je obidno
aktivnost AST-a veia od ALT-a, a ako su iz jetre, omjer je obratan.
13.13.7. Jetrene bolesti i bolesti Zucnih vodova

Jetra, kao glavni >>laboratorij<< organizma, sadrZava enzime koji se mogu svrstati u tri glavne
skupine.
l. Enzimi koji se sintetiziraju u stanicama jetrenogparenhima i lude u Lrl, o kojoj obavljaju svoju
fizioloSku funkciju. U ovu se skupinu ubrajaju koagulacijski faktori, koji svojim katalititkim
djelovanjem sudjeluju u procesu koagulacije krvi te enzim CHE. U jeuenim bolestima u koji-
ma se smanjuje intenzitet sinteze proteina ti se enzimi manje sintetiziraju i njihova se aktivnost
u krvnom serumu smanjuje slidno kao i koncentracija albumina.Zato se smanjena aktivnost
CHE-a obidno nalaziu kroniinim jetrenim bolestima, kad jetra postaje funkcionalno insufici-
jentna.
27O Poglaulje 13
2. Thkozvani indikatorski enzimi koji pri o5teienju stanicaizlaze u krv te upozoravaju na to da

postoji o5teienje zbogkojeg je omoguien prjelazaksadri,ajaoiteienih stanica u krv.Jetra sadr-
Lava relativno mnogo AST-a, ALT-a, LD-a, SD-a, GLD-a, izocitrat-dehidrogenaze (ICD),
ALD-a, ALP-a, glutation-S-transferaze, 5-nukleotidaze i dr. Sve su to indikatorski enzimi iija
se aktivnost u serumu poveiava pri o$teienju jetrenih stanica. O intenzitetu oiteienja tkiva, te
o fazibolesti i vrsti samog procesa u raznim jetrenim bolestima, ovisi poveianje aktivnosti po-
ledinih od tih enzima. Neki od tih enzima najviSe se poveiaju u akutnom hepatitisu.
3. Stanice epitela Zudnih vodova sadriavaju dosta GGT-a,leucin-aminopeptidaze, (LAP) i Afn-
-a. Pri opstrukciji iuinih vodova, zbogoiteienja epitela, ti enzimi u veiim kolidinamaprelaze
u krv, gdje se onda nalazinjihova poveiana aktivnost.
Tleba istaknuti da poveianje aktivnosti enzima u serumu, u pravilu, upuiuje na olteienje je-
rrenoga tkiva. To ponajprije pokazuju indikatorski enzimi. Pri tome jetrena funkcija moie biti
joi oduvana.Zato nalaziaktivnosti tih enzima u serumu mogu biti patoloiki a da rezultati ostalih
pretraga jerrene funkcije budu jo5 u granicama referentnih intervala. Na funkcionalnu insuficijen-
ciju upozoravaju samo enzimi prve skupine, oni koji se sintetiziraju u jetri i lude u krv. Enzimi
treie skupine vrlo su dobri pokazatelji kolestaze, pa je njihovo odredivanje korisno za razhkova-
nje hepatocelularne i kolestatske iutice.
1 3.1 3.8. Zlocudne bolesti

Tumorsko zloiudno tkivo ima svoju karakteristiinu enzimsku sliku bez obzirana lokalizaciju
tumora. Ono stvara potrebnu energiju glikolitidkim putem, pa svako zloiudno tkivo sadrZava
glikolitidke enzime (ALD, fosfoheksoizomeraza,LD i dr.). Ti enzimi prelaze u krv iz stanica tu-
mora, pogotovo kada nastupe metastaze. U krvnu plazmu prelaze i enzimi iz tkiva na kojem se
rumor razvijai time oSteiuje to tkivo. Tako se pri hepatocelularnom karcinomu obidno poveia-
vaju aktivnosri AST-a, ALT-a i GGT-a u serumu. Vrlo je desto u bolesnika sa zloiudnim bolesti-
ma poveiana aktivnost ALP-a u serumu. Vrijednosti prostatidne kisele fosfataze i CK-l poveia-
ne su pri karcinomu prostate.
13.r3.e. Hematolo5ke bolesti

Mnogi enzimi u eritrocitima sudjeluju u Embden-Meyerhofovu glikolititkom ciklusu i hekso-
za-monofosfatnom putu koji eritrocitima osiguravaju potrebnu energiju zai.ivoti funkciju.Zbog
toga je posljedica manjka nekog od tih enzima (.tpr. eritrocitnog PK-a ili G-6-PD) poremeieno
stvaranje AIP-a i poremeiaj eritrocita, odnosno kronidna hemolitidka anemija. To su veiinom
nasljedne bolesti, a rjede je manjak enzima steden, kao npr. pri koltanom tumoru. U eritrocitima
su aktivnosti LD-a, MD-a i ALD-a oko 100 puta veie nego u serumu, a AST-a oko 10 puta.
Stoga se u hemolltidklm anemijama, hemolititkim krizama kod perniciozne anemije ili drepano-
citoze poveiavaju aktivnosti ovih enzima u serumu. Posebice se jako poveiava aktivnost LD-a u
nelijedenoj pernicioznoj anemrji, u kojoj se aktivnost LD-a moZe poveiati i vi5e od 10 puta iznad
gornje granice referentnog intervala. Aktivnost LD-a, AST-a i ALD-a poveiava se i u simptomat-
skoj policitemiji i policitemiji veri te u leukemiji.
1 3.1 3.1o.Trud noia

Zavrijeme trudnoie u serumu je poveiana aktivnost oksitocineze, LAP-a i histamineze, au
patolo5koj trudnoii, eklampsiji i toksikozi dolazi i do povecenja aktivnosti aminotransferazai
nekih drugih enzima iz jetre.
Enzirni 271
13.13.1 1. Bu breZne bolesti Tablica 13-6. Enzimi tija je aktivnost izmjerena u mokraii dovjeka
Zanimljivo je da pri bubreinim bolestima malo-

kad dolazi do pove ianja aktivnosti enzima u seru- 1. Oksidoreduktaze
mu, iako su bubrezi bogati enzimima. No, u bubre- laktat-dehidrogenaza E.C. 1 .1 . 1 .27 + +
inim bolestima i bolestima mokrainih puteva nala- malat-dehidrogenaza E.C. 1 . 1 . 1 .37 + +
ze se promjene aktivnosti enzima u mokraii. izocitrat-dehidrogenaza E.C.1 .1 .1 .41 +
glukoza-6-fosfat-dehidrogenaza E.C. 1 . 1 . 1 .49 +
sukcinat-dehidrogenaza E.C. 1 .3.99.1
13.14. Enzimi u mokra(i glutamat-dehidrogenaza E.C.1 .4.1 .2
+
+
diamino-oksidaza E.C.1 .4.3.6
Enzimurija, tj. izlutivanje enzima u mokraiu na- katalaza E.C.1.1 1.1 .6
lazi se normalno i u fizioloSkim uvjetima. Molraia 2.Trangferazg

sadrZava uglavnom manje aktivnosti enzima nego kr- aspartat-aminotransferaza E.C.2.6. 1 .1 . + +
alanin-aminotransfer aza E.C.2.6.1 .2 + +
vni serum, iako ima i odstupanja od toga pravila, pa
ribonuklea za E.C.2.7 .7 .1 6 + +
je npr. aktivnost GGT-a u mokraii oko 5 puta veia
y-glutamiltransferaza E.C.2.3.2.1 +
nego u serumu. Pod fiziolo5kim uvjetima enzimi dos-
3. Hidrolaze
pijevaju u mokraiu na viSe nadina:
Proteaze
1. Enzimi s molekularnom masom manjom od70
tripsin E.C.3.4.4.4. + +
kDa prolaze glomerularni filtar. Tako iz seruma u
katepsin E.C.3.4.4.9 + +
mokraiu dospij evaj u amilaza, Iizozim i pepsino -
pepsin 8.C.3.4.4.1 + +
gen (uropepsinogen).
kalikrein LC.3.4.4.2'l + +
2. Bubreino tkivo, osobito detkasti obrub rubular-
urokinaza + +
nogepitela, bogato je enzimimakoji pri dezinteg- + +
renin E.C.3.4.4.15
raciji stanica preLaze u lumen tubula i izluduju se Aminopeptidaza E.C.3.4. 1 .2
u mokraiu. leucin-a minopeptida za 3.4.1 .1 +
3. Manji dio enzima u mokraii potjede i iz epitela glicin-aminopeptidaza 3.4. 1 .3 +
odvodnih mokrainih puteva, ali to ne pridonosi cistin-aminopeptidaza 3.4. 1 +
mnogo enzimuriji jer su oni dosta siromaSni enzi' Karboksipeptidaza E.C.3.4.2.2. +
mima. Glikozidaze:
4. Zlijezde urogenitalnoga trakta takoder su izvor p-glukuronidaza E.C.3.2. 1 .3 1 + +
nekih enzima u mokradi. Tako se mokraiom izlu- a-glukozidaza E.C.3.2.1.20 + +
duj u kisel a fosfaaza iz prostate, p-gluku ronidaza pglukozidaza E.C.3.2.1.21 + +
iz prepucijalnih Lhjezda i aminotransfereze iz p-galaktoz idaza E.C.3.2. 1 .23 + +
sPerme. Trehalaza E.C.3.2.1 .28 +
U patoloSkim uvjetima enzimi mogu dospjeti u N-acetil-p-D-glukozami nidaza 8.C.3.2. 1 .30 + +
mokraiu: amilaza E.C.3.2.1.1 + +
t. zbog poveiane propusnosti glomerula, jer se on- muramidaza E.C.3.2.1 .1 7 + +

da serumski enzimi mogu, vei premavelidini mo- alkalna fosfataza E.C.3.1 .3.1 + +
lekula koje glomeruli propu5taju, pojaviti u mo- kisela fosfataza E.C.3. 1 .3.2 + +
sulfataza E.C.3.1.6 + +
kraii; takav je sludaj kod nefroddkog sindroma s
lipaza E.C.3.1.1.3 + +
jakom proteinurt;orn;
kolinesteraza 8.C.3.1.1.8 + +
2. zbog intenzivnijeg raspada stanica bubreinog epi-
kisela dezoksiribonukleaza E. C. 3.1.4.5 + +
tela i procesa koji uzrokuju promjene u ProPu-
neutralna dezoksiribonukleaza E.C.3.1 .4.6 + +
snosti stanidnih membrana ;
L-glukonol-laktonhidrolaza E.C.3. 1 .1 .1 8 +
3. zbogprisutnog tumora urogenitalnoga trakta ili
4. Liaze
bubrega, osobito kad nastaju metastaze,ier onda
aldolaza E.C.4.1.2.7
enzimi samoga zloiudnog tkiva prcIaze u mokra-
hijaluronid aza 8.CA.2.99."1
iu;
272 Poglaulje 13
4. zbogupalnih procesa, kada su prisutni leukociti koji se u mokraii dilelom raspadaju, pa njihovi
enzimi prelaze u mokraiu;
5. zbogkrvarenja u urogenitalnom traktu, kada se mnogo eritrocita nalazi u mokraii. Takvi se
eritrociti takoder raspadaju i njihovi enzimi izlaze u mokraiu;
6. zbogbakterijskih infekcila bubrega i molrainih puteva, kada enzimi iz bakterijaprelaze u mo-
ftraiu. Takav je sludaj kod pijelonefritisa i bubreinih apscesa.
Do sada je u mokraii nadeno oko 40 raznih enzima. To su enzimi iz skupine oksidoredukta-
za, rransferaza,hidrolazaiLiaza,dok izomerazeiligaze nisu prisutne u mokraii (tabl. 13-6.). U
razliditim patoloSkim stanjima aktivnosti enzima u mokraii, npr. LD-a, GLD-a, alanin-amino-
pepddaze (AAP), a-glukozidaze, p-galaktozidaze, N-acetil-p-D-glukozaminidaze (NAGA),
ALP-a, Lizozima i dr., mogu biti promijenjene, ali je utvrdeno da dijagnostiiko znaienie ima sa-
mo poveiana aktivnost NAGA-a, i to u razlikovanju akutnog od ftronidnoga toksidnog oiteienja
proksimalnog tubula.
Na stabilnost enzima u mokraii utjedu temperatura, vrijeme zadri,avanja mokraie u mjehuru,
endogeni inhibitori i pH mokrace, pa se npr. aktivnost smanjuje ako je pH molrate niLi od 6.
Preporuduje se aktivnost enzima u mokra(iizraLavati u U/mmol kreatinina, premda se moZe
naiii i naIJ/L ili U/volumen mokraie skupljene u odredenom vremenu (najde5ie 8-10 sad).
Aktivnosti enzima u mokraii zdrave osobe opienito su znatno manje nego u serumu, npr. za LD
iznose 0,59-3,17 U/10 sati, a za .lvLP L,07 -14,0 U/10 sati.
Iako je poveiana enzimurija na-
dena u akumom i kronidnom glome-
rulonefritisu, akutnom i kroniinom
pijelonefritisu, endemskoj nefropa-
tiji, nefrotskom sindromu, zlo(ad-
nim tumorima bubrega, mokraino-
ga mjehura i prostate, dijabetidkoj
nefrosklerozi, sistemnom eritem-
skom lupusu, u krizama odbacivanja
2
alogenog bubreinog presatka, nefro-
C _)
oo Iitijazi i pri izlol,enosti nefrotoksi-
OC dnim agensima, enzimurija nema di-
C
C ferencijalnodijagnostidko znadenje
(osim poveianja NAGA), ali moie
o biti korisna za procjenu teiine i lo-
o kalizacije oSteienja u bubreZnim bo-
O lestima (sI.13-24.). Poznato je tako-
o
o der koji su izoenzimi pojedinih enzi-
ma prisutni u raznim dijelovima bu-
brega. Tako bubreg sadriava prete-
Zno LD-l i LD-} i karakteristitne
42 dani izoenzime AAP i NAGA.
(H LD H GLD H AST Id AGLU Zbogprisutnih inhibirora (npr.
H ureje) treba mokraiu za analizu en-
H BGAL H\ NAGA fH ALP LAP
zima prethodno pripremiti. Inhibi-
H AAP >e< GGT tori se mogu ukloniti razlititim na-
AGA - a-glikozidaza BGAL - p-glikozidaza
iinima prethodne pripreme molra-
akutnim
(e za analizu (dtializa mokraie, gel-
Slika 13-24.Aktivnostienzima iizoenzimski profili u mokra(i u bolesnika s
glgn-s:g!9"lgrlli*r:49t-9-q:s3lq$y!qil, zl?)*
-- frkraclja na Sephadex-G-50, a kat-
Enzirni 273
kad je dovoljno samo mokraiu razrljedid (.tpt za odredivanje NAGA i nekih drugih glikozida-
za). Metode odredivanja aktivnosti u mokraii odgovarajuie su optimirane metode, koje se inade
primjenjuju i za odredivanje aktivnosti istog enzima u serumu.
Detaljnije o enzimima u mokraii moie se naii u odgovarajuioj literaturi.
13 rs. Dijagnostiiki znacaJnr enzimi

13.1s.1. Laktat-dehidrogenaza (LD)
(L-laktat: NAD-oksidoreduktaza, EC.1 .1 .1 .27)
Laktat dehidrogenaza je enzim koji sudjeluje u ftrajnjoj reakciji glikolize, tj. anaerobne raz-
gradnje glukoze. Krajnji produkt glikolize jest LJaktat nastao iz piruvata. U miSiiima se tijekom
njihova rada nakuplja laktat nasrao glikoliddkim putem 5to se otituje osjeiajem umora. LD kata-
Iizira reverzibilnu reakciju prjelaska piruvata u laktat.
CH. CH.
l"pH9,2 _-' l"
H_C-OH + NAD* C:O + NADH + H*
, PH7,5 I
COOH COOH
Llaktat piruvat
U toj, reverzibilnoj reakciji ravnoteZa reakcije pomaknuta je u smjeru stvaranja laktata. Reak-
cija u smjeru laktat ) piruvat, tede optimalno kod pH 8,8 do 9,8, dok reakcija u smjeru piruvat
+ laktat, tede optimalno kod pH 7 ,2 do 7,8.
Enzim je izoliran i dobiven u kristalnome stanju. Sadriava SH-skupine, vjerojatno u aktiv-
nom centru, jer su te skupine vaine za njegovo katalitiiko djelovanje. Zbos toga se LD inhibira
p-kloromerkuribenzoarom, a reaktivira cisteinom. Dalje inhibitorno djeluju N-etilmaleinid, ok-
salati, jodati, borati, sulfit, kao i vi5ak piruvata i laktata.
LD je rerramer sastavljen od 4 monomera, polipeptidnih podjedinica. Djelovanjem 12 mol/
L ureje ili 5 mol/L gvanidina molekula LD-a mote se razgraditi na svoje monomere. O sastavu,
kombinaciji monomera ovisi izoenzimski oblik LD-a.
LD se pojavljuje u multimolekularnim oblicimaiizoenzimima. Ovisno o kombinaciji mono-
mera, postoji 5 izoenzima koji se oznaduju kao LD-1, LD-z, LD-3, LD-4 i LD-5. LD-1 sastoji
se od 4 jednaka H-monomera (engl. beart, stce), aLD-5 od 4lednaka M-
It!
monomera (engl. rnuscle, miSii). LD-z sadriava 3 H i I M-podjedinicu, tetramer Mr oko 120 kDa
LD-3 izgraden je od po 2H i2M, aLD-4 od I H i 3 M-monomera (sl.

13-25).
M-podjedinica nalazise u tkivima u kojima se dogada anaerobni meta-
+
! ttt
obradba s 12 mol/L ureje
!
bolizam (skelemi miSiii), a H-podjedinica uglavnom se nalazi u tkivima u
kojima se dogadaju aerobni metaboliiki procesi, kao npr. u miokardu.
E
I +++
ili 5 mol/L gvanidina
EE]trI
I
@
LD reagira samo s Llaktatom i s nikotinamid-adenin-dinukleotidom trt EE@ @
(NAD, odnosno NADHT, dok ne reagira s NADP, odnosno NADPH2. E tf@@ @
LD je u stanici lokaliziran iskljuiivo u citoplazmi,pa je dovoljno da se pro- E @@@ @
mijeni samo propusnost stanidne membrane da enzim iz citoplazme prije- podjedinice Mr oko 30 kDa
de u cirkulaciju i da se aktivnost u serumu poveia. Zbogtoga mu se aktiv-
nost u serumu poveia i pri lakSim oSteienjima tkiva u kojima se nalazi. Slika 1 3-25. Elektroforetiiki razdvojeni
Klinitko znatenje. Kao enzim koji sudjeluje u glikolizi, LD je Siroko izoenzimi LD-a. Sastav tetramera od dviju
vrsta monomera (Htr i ME).
rasprostranjen u raznim tkivima i organima (sL 13-26.).
274 Poglaufe I j
u/g NajviSe LD-a ima u jetri i skeletnoj muskulaturi, zatim

180 ga ima mnogo u srdanom miSiiu, bubregu, gudteradi, sleze-
ni, pluiima, posteljici, eritrocitima, trombocitima, leukoci-
160
tima itd. Prema tome, pripada enzimima koji nisu osobito
specifidni, odnosno karakteristidni za neki organ. Kod srda-
140
nog infarkta aktivnost LD-a u serumu poiinje se poveiava-
120 ti oko 8-10 sati nakon infarkta, te maksimalnu aktivnost
doseZe nakon 3 do 5 dana. To poveianje aktivnosti doseie
100 vrijednosti i do peterostruko veie od gornje granice refe-
rentnog intervala. Nakon toga se pri nekompliciranom in-
farktu aktivnost podinje smanjivati i 8 do 14 dana poslije
infarkta je unutar granica referentnog intervala. Poveianje
aktivnosti LD-a nelto je sporije od poveianja CK-a i AST-
a, ali se i sporije vra(ana vrijednost unutar granica referen-
tnog intervala. Uzrok sporijemu smanjivanju aktivnosti
LD-a u odnosu na ostala dva spomenuta enzima jest dulji
poluvijek LD-a (srdanog LD-l) u cirkulaciji, koji iznosi
'- :u (o
g
6 E - 's F- 's
53-173 sata.
v
6ie
(UE
o
3'O,6'=
Eb 5
=
E A Eritrociti i leukociti sadrtavaju mnogo LD-a. Zato se u
hemolitidkim anemijama nalaze visoke aktivnosti u seru-
3o
mu (i do 5 puta vi5e od gornje granice referentnog interva-
Slika 13-26. Rasprostranjenost LD-a u raznim organima. la). Joi su veie aktivnosti u pernicioznoj anemiji, i do 30
puta iznad gornje granice referentnog intervala, ali se brzo
smanjuju tijekom terapije. Aktivnost LD-a u serumu tako-
der je poveiana kod mijeloidne leukemije, dok je u limfatidnoj leukemiji obidno unutar referen-
tnog intervala. Thkoder je aktivnost LD-a poveiana u infektivnoj mononukleozi. U jetrenim
bolestima i bolestima Zudnih vodova obiino se nalazi umjereno poveianje aktivnosti LD-a u se-
rumu. U akutnome virusnom hepatitisu povetanjeje aktivnosti LD-a obidno 2 do 3 puta iznad
gornje granice referentnog intervala, dok je u toksidnom hepatitisu (hepatotoksidni agensi kao
CCl4, arsenovi spojevi itd.) jo5 veie. U kronidnom hepatitisu LD je u serumu obiino unutar re-
ferentnog intervala, a poveian je u jetrenoj cirozi, no, ne toliko kao aktivnost aminotransferaza.
Za razhku od hepatocelularne Zutice, u kolestatskoj je Zutici aktivnost LD-a u serumu obidno
unurar referentnog intervala ili slabo poveiana. Medutim, kod metastaza, a osobito metastaza u
jetri, nalazi se visoka aktivnost LD-a koja potjede iz samo ge zlo(adnog tkiva koje obiluje glikoli-
tidkim enzimima. Za poveianje aktivnosti LD-a u zloiudnim bolestima karakteristidno je da
prevladavaju spori izoenzimiLD- i LD-5.
Zbognespecifidnosti LD-a za pojedine organe, desto se postavlja pitanje iz kojeg organa en-
zim potjede, tj. koji je organ oiteien. Stoga se mogu odrediti i izoenzimi LD-a, jer su veie speci-
fitnosti za pojedine organe. Postoje tri razlidite izoenzimske slike u pojedinim tkivima, 5to moie
biti vaZno za dijagnostiku. Anodna skupina, u kojoj prevladavaju LD-l iLD-z nalazi se u mio-
kardu, eritrocitima i bubregu. Katodna skupina u kojoj prevladavajuLD-4 i LD-5 nalazi se u je-
tri, skeletnim miSiiima i u nekim zloiudnim tumorima. Srednja skupina koju karakterizira LD-
3 dolaziu limfatidnome tkivu, trombocitima i zloiudnome tkivu. Pri infarktu miokarda poveia-
va se aktivnost LD-1 i ne5to LD-Z,izoenzimasastavljenih od >>srdanih<< podledinica.Zainfarkt
miokarda vatanje i omjer LD-l/LD-2kojije u oko 80% sludajeva veii od 1. Medutim, tijekom
infarkta moZe doii i do relativnog poveianja aktivnosti LD-5, a uzrok tomu jest disfunkcija des-
ne klijetke. Poveiani omjer LD-L/LD-Z moL,e se inade pojaviti i nakon teSkog fizidkog rada,vje-
rojatno zbog ishemije miokarda. U jetrenim i mi5iinim bolestima povecanje aktivnosti ide na
Enzimi 275
ratun LD-5 iLD-4, ali su opisani i sludajevi polimiozitisa i drugih

kronidnih miSiinih bolesti s poveianjem aktivnosti LD-2 i LD-3.
100
Takoder je zabiljeteno poveianje aktivnosti LD-a zbogpoveia-
(o val
njaLD-4 i LD-5 u bakterijskoj pneumoniji. E asp
E80
o glu
(!
13.1s.1.r. svojstva izoenzima LD-a o
E
Elektroforezom se LD iz seruma rastavlja na pet izoenzima, koji

860
(o
.g
putuju u frakcija ma (tt, az, I i 7-globulin a. Zato su se prije oznadiva- o
!AA
li kao d,1, d.2,0,7r i yrizoenzim, ali se danas, u skladu s preporukama C
oTv
'= .aro
o nomenklaturi, oznaduju kao LD-1 do LD-5. Razlidite brzine koji- tr
ma ti izoenzimi putuju u elektridnom polja proizlaze iz razlika u

:
(o
%
E20 met
aminokiselinskom sastavu izoenzimskoga proteina. LD-l sadri,ava E
najviSe dikarbonskih aminokiselina i njihov se sadriaj smanjuje od

LD-} dalje do LD-5 koji ih ima najmanje. Tako LD-l sadrZava 138
mmola asparaginske kiseline po molu enzima, a LD-5 118 mmola.
Nasuprot tomu, LD-5 sadrZava najviSe baznih aminokiselina, 100
mmola lizina po molu enzima, a njihov se sadrZaj smanjuje prema LD-1 LD-2 LD-3 LD-5
LD-1 koji ima 89 mmola Iizinapo molu enzima. Zbogtoga je LD-
I najviSe negativno nabijen i putuje najbrL,e prema anodi, a LD-5 Slika 13-27. Aminokiselinski sastav izoenzima
zbog pozitivnog naboja ostaje bliZe katodi (sI. 13-27.). ljudskog LD-a.
Buduii da LD-l iLD-z putuju brZe prema anodi, nazivaju se
joi zajednidkim nazivom brzi LD-izoenzimi, aLD-4 i LD-5 spori
LD-izoenzimi.Brziizoenzimi LD-l iLD-Z, sastavljeniod4 H omjer 3 H i I M, karakteristidni
zamiokard,asporiizoenzimiLD-4iLD-5,sastavljeniod3MilH,odnosno4Mpodjedinice,
za jetru i skeletne miSiie (sl. 13-28.).
karakteristidni
Podjedinice potjedu s dva genska lokusa koji kodira- l00o/o
ju podjedinice H i M. Postoji jo5 i treia podjedinica

koja se oznaduje kao monomer X. Iz detiriju podledinl-
jetra
ca X sastavljen je izoenzim LD-X koji se nalazi samo u
testisima nakon puberteta. to"'-l
Medutim, katkad sepojavljuju abnormalni izoenzi-
mi s neuobidajenim poloZajem na elferogramu, ili se po-
,- n n srranimiiiii
jedini izoenzimr nalaze kao razvudene frakcije. To su 5oo/o--r

- -
obidno izoforme zbog vezanja LD-a na autoantitijela. II : l-Tl t---l L-l L-_l eritrociti
Postoje i genski poremeiaji kad se ne mogu sintetizirati
to"'"]
-tTt
H ili M monomeri. U takvim se sludajevima u serumu
nalazi samo LD-l ili LD-5. Katkad, ako serum dulje [f,4 ,:, m E-, ,-'] skeretnimiiiri
stoji, moZe se pojaviti na elferogramu izoenzima jedna 5Oo/o-r
dodatna frakcija LD-aktivnosti, medutim, ona nestaje tlt
| rtll
| 1-I l l L_____l L_______! ril rrrrarl
ako se serum inkubira na 37 "C.
Razni inhibitori djeluju razlidito na pojedine izoen- 50olo 1 -
-r
zime LD-a. Oksalati inhibiraju dvaput jade LD-5 od tlt
t L_J r-l ill
L__l guiteraia
LD-1, dok sulfit inhibira preteZno LD-l iLD-Z. ViSak
500/o - -
piruvata ili laktata djeluje takoder inhibitorno na LD- 1r-
-l i LD-Z. Najizrazitija razlika u inhibiciji zapata se s I t-t L-l L-l L -l : oluta
urejom. Ureja u koncentraciji odL mol/L inhibira goto-

LD.5 LD-4 LD-3 LD-2 LD-1
vo potpuno (oko 90%o) LD-5 i neSto manje LD-4, dok

LD-l inhibira samo do 20o/o (sL 13-29.). Slika 13-28. Raspored izoenzima LD u pojedinim organima.
276 Poglaulje I j
Izoenzimi LD-a razlikuju se i po termostabilnosti. LD-l iLD-Z su termostabilniji od sporih

izoenzima. Razlike u rermosrabilnosti najizrazitije se zapaLaju na temperaturi viSoj od 50 "C.Iz-
laganjem seruma 30 minuta temperaturi od 60'C LD-l iLD-? gube oko 50%o svoje aktivnosti,
dok se ostali izoenzimi potpuno inaktiviraju.
Na slici l3-30. prikazano je kako poveianje aktivnosti ukupnog LD-a pri akutnom hepatitisu
ovisi o poveianju LD-4 i LD-5 tzoenzima.
o/o
100
sriani homogenat + ureja
/ir\r\
It
300
y,"iS
't
/i,.^..',.\
\\-\
5 x 10-3 mol/L Na-piruvat '' .l::.1:
=
tjedni
Slika 13-29. Utjecaj ureje i piruvata na aktivnost izoen-
zima LD. Ureja inhibira aktivnost u jetrenom homogena-
tu koji sadrZava LD-4 i LD-5, dok se LD-1 i LD-2 iz miokar- Slika 13-30. Aktivnosti LD-a u serumu bolesnika
ukupni LD, - - - LD-4 +
* itf rFit ! s akutnim hepatitisom.
LD-5, -.-.- LD-5. -
13.1 s.1 .2. Metode od rediva nja a ktivnosti LD-a

Postojalo je viSe metoda za odredivanje aktivnosti LD-a. U nekima se primjenjivao princip
reakcije oksidacije laktata u piruvat, a u drugima obratna reakcija redukcije piruvata u laktat:
CH. CH,
+ LDI
I
C:O + NADH + H* pH7,4HC-OH+NAD*

I I
COOH COOH
Metoda u kojoj se primjenjivao prjelazak piruvata u laktat kod pH 7,4, pri temu se NADH,
oksidira, te se mjeri smanjenje apsorpcije na 339 nm, bila je jedna od prvih metoda na osnovi
opddkog testa (Wroblewski i LaDue).
Kako NADH2 snaZno fuorescira, iskoriSteno je to i za fuorometrijsko odredivanje aktivno-
sti LD-a. Te su metode vrlo osjetljive, ali se manje rabe.
Aktivnost LD-a moie se odrediti i spektrofotometrijskim metodama. U jednima piruvat na-
stao oksidacijom laktata reagira s Z,4-dinitrofenilhidrazinom te nastaje obojeni fenilhidrazon
koji se mjeri na 490-525 nm:
CH. H CH* H
I
C:O
I
+ H2N
I
-N No,4 E--*-*
I
COOH COOH
Enzimi 277
U drugoj se skupini spektrofotometrijskih metoda na reakciju laktat -) piruvat nadovezuje

redukcija terrazolijeve soli kao npr. 2,6-dihorofenol-indofenola ili 2-p-jodofenil-3-nitrofenilte-
trazolij-klorida (INT). U roj se reakciji s pomo(u fenazin-metasulfata (PMS) ili dijaforaze
(NADH: lipoamid-oksidoreduktaza,E.C. 1.6.43) prenose elektroni s NADH2 na tetrazolijevu
sol pa nastaje obojeni formazan:
LD r
L-laktar + NAD+ piruvat + NADH + H+
NADH + H+ + PMS -+ NAD+ + reducirani PMS

reducirani PMS + INT -+ PMS + reducirani INT (formazan).
Metode kontinuiranoga mjerenja bolje su od spektrofotometrijskih metoda, jer mjere pode-

tnu brzinu enzimske reakcije. Zeto se danas gotovo iskljudivo primjenjuje metoda kontinuirano-
ga mjerenja, i to u optimiranim uvjetima.
Preporucena metoda od redivanja

IFCC-metoda, 37 "C, sastav reagensa: laktat, N-metil-glukamin pufer, p-NAD+, pH 9,4.
Princip
LD u prisutnosti NAD+ katalizira prjelazak laktata u piruvat. Pri tome nastaje NADHT, a
poveianje apsorpcije odgovara prjelasku oksidiranog u reducirani oblik koenzima i mjera je ak-
tivnosti enzima.
Referentni interval
> 20 godina < 241U /L.
13.1s.1:.Elektroforeticko razdvajanje izoenzima LD-a u serumu
NajdeSii postupak razdvajenja izoenzima LD-a jest zonska elektrofo teza na celogelu i agarozi
(preporudeni postupak) u puferu alkalnog pH. Nakon razdvajanja, izoenzimi se vizualiziraiu i
identificiraju inkubacijom s reakcijskom smjesom koja sadriava: laktat i NAD u odgovarajuiem
puferu. NADH nasrao u pojedinoj izoenzimskoj frakciji mjeri se fuorometrijski ili redukcijom
retrazolijevih soli, stvarajuii obojeni formazan (detaljni postupak moZe se naii u2. izdanju ovog
udZbenika).
Elektroforezom na npr. celogelu izoenzimi su lokalizirani kako sliledi:
LD-l u zoni a1-globulina 36 do 52o/o
LD-} u zoni ar-globulina 27 do 52o/o
LD-3 u zoni B-globulina 5 do 20o/o
LD-4 u zoni p-7-globulina 0 do 60/o
LD-5 u zoni 7-globulina 0 do 3o/o
Osim elektroforetidkog razdvajanja moguie je primijeniti i postupak selektivne inhibicije (in-
hibitori npr. Na-perklorar, gvanidin-tiocijanat) ili imunoprecipitacije radi odredivanja LD-1.
r 3.r -6-fosfat-d e h d ro g e n aza (G-6- P D)

s.2. G I u koza i
(D-g I u koza-6-fosfat: N AD P o ksid o red u ktaza, EC. 1 .1 .1 .49.)
Glukoza-6-fosfat-dehidrogenaza kaalizira prjelazak glukoza-6-fosfata u 6-fosfoglukonat,

prvu reakciju u penroza-fosfatnom ciklusu (Warburg-Dickensov Put, heksoza-monofosfatna
278 Poglaulje I3
hemoglobin
\ r'. GSSG
\ ,,-NADPH2- n 6losfoqlukonat Q pentoze za
sintezu nukleotida
YO YO Ye
methemog lobin / \ ott -'l \ NADP -./ \ glukoza-6-fosfat
It
fruktoza
-6-fosfat
+t
glikoliza
Slika 13-31 . Uloga glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze u metabolizmu. 1. glukoza-6-fosfat-dehidrogenaza, 2.
skretnica). Enzimom su osobito bogati eritrociti u kojima je pentozni put metaboliziranja gluko-
ze dominantan. Svojom ulogom G-6-PD je vatan za odr|,avanje reduciranog oblika koenzima
NADPH riimaveliko znatenje u sprjedavanju oksidacije hemoglobina u methemoglobin. Budu-
ii da sudjeluje u reakciji pentoznog ciklusa kojim nastaju pentoze, vatan je i zasintezu nukleoti-
da i energijom bogatih spojeva (ATP). Ova uloga G-6-PD u metabolitkim procesima vidljiva je
na slici 13-31.
G-6-PD je dimer sastavljen od dviju jednakih podledinlca kodiranih genom na X-kromoso-
mu, ali kod raznih pH, ionskih jakosti i koncentrucijaproteina postoje i monomerni, tetramerni
ili polimerni oblici sa slabijom aktivnoliu ili bez reduktivne aktivnosti. Dimerni aktivni enzim
iz eritrocita ima molekularnu masu oko I l0 kDa, ali ona varira ovisno o izvoru enzima. Enzim
djeluje ponajprije na glukoza-6-fosfat, ali je takoder slabije akrivan prema galaktoza-6-fosfatu
kao supstratu. Za reakciju je potreban NADP, ali i NAD, iako mnogo slabije moZe sluZiti kao
akceptor vodika.
G-6-PD je ra5iren u mnogim tkivima. Nalazi se u nadbubreZnoj Llijezdi, masnome tkivu, kr-
vnim stanicama, jetri, guiteraii, pluiima, bubregu, mozgu, miokardu, skeletnim mi5iiima, dojci
za vrijeme laktacije, a sadriava je i zlocudno tkivo. U krvnom serumu nalazi se vrlo slaba aktiv-
nost. Eritrociti su bogati G-6-PD-om, a aktivnost se u njima smanjuje sa staroSiu stanica.
Kliniiko znatenje.Za dijagnostiku je korisno odredivanje aktivnosti G-6-PD-a u eritrociti-
ma. Promjene aktivnosti eritrocitnoga G-6-PD-a mogu biti uzrokovane i nekim lijekovima. Lije-
kovi kao primakin, sulfanilamid, fenacetin, acetanilid, fenilhidrazin i furadantin mogu uzrokova-
ti hemolitidku anemiju. Stvarni uzrok tomu jest urodeni manjak G-6-PD-a u eritrocitima. Do
danas je opisano oko 400 milijuna ljudi s ovim, najradirenijim manjkom enzima (jedna od tzv.
enzimopatija). Prema teiini manjka G-6-PD-a postoji nekoliko varijanti ove enzimopatije: klasa
I (te5ki manjak povezan s kronidnom hemolitidkom anemijom), klasa II (te5ki manjak obidno
bez hemolitidke anemije; < 10o/o ostatne aktivnosti), klasa III (umjereni do blagi manjak, 10-
60% ostatne aktivnosti); klasa IV (vrlo blagi oblik) i klasa V (poveiana aktivnost; opisana samo
jedna takva varijanta, G-6-PD Hekroen).
Ova pojave, pozneta pod nazivom >>primakin senzitivna<< hemolitidka anemija (premda se
moie pojaviti u obliku 5 razliiitih klinidkih sindroma: kao lijekovima prouzrodena hem oliza,
infekcijom prouzrodena hemoliza, favizam, neonatalna Lutica, nesferocitna hemolitidka anemi-
. .v
ja), najdeiia je nasljedna bolest, a u ameridkih Crnaca pojavljuje se tak i do 1l%. U zemljama
\ v t
oko Sredozemnog mora 5-l0o/o populacije ima bolest poznatu pod nazivom favizam, a uzrok joj
je takoder apsolutni ili relativni manjak eritrocitnoga G-6-PD-a. Hemolitidke l<rize u tih osoba
uzrokuje konzumiranje jedne leguminoze, boba (Viciafaba), pa dak i mlijeka Zivotinja koje se
hrane tom biljkom.
Enzirni 279
Manjak G-6-pD-a u eritrocitima s kongenitalnom nesferocitnom hemolitidkom anemijom

koja nije uzrokovana lijekovima pojavljuje se takoder u manjem opsegu u stanovnika sjeverne
Europe, a katkad u novorodendadi s kernikterusom u mediteranskim zemljama. Uzrok hemoliti-
dkoj anemiji u svim tim stanjima jest manjak G-6-PD-a u eritrocitima, a djelomice i u tromboci-
tima i leukocitima.
Zbogmanjka G-6-PD-a smanjen je metabolizam glukoze Putem Pentoznog ciklusa. Na taj se
nadin stvara manje NADPH .ri dolazido porem e&jaredukcije glutationa, a reducirani glutation
(GSH) potreban je za sprjedavanje oksidacije hemoglobina i odriavanje integriteta membrane
eritrocita. U rakvim se eritrocitima tada nalaze Heinzova tjeleSca, koja su denaturirani produkti
hemoglobina. Djelovanjem navedenih lijekova ifauaboba smanjuje se GSH i dalje, te se proteini
koli sadrZavaju SH-skupine i reducirani piridinski nukleotidi oksidiraju, a smanjuje se i ATP.
Time se remeti cjelokupni metabolizam eritrocita i on se raspada.
poveiana aktivnost G-6-PD-a u eritrocitima nalazi se u pernicioznoj anemiji, a aktivnost je
poveiana i do trostrukih vrijednosti od gornje granice referentnog intervala. Poveiana aktivnost
b-g-pp-" zadrtava se i po nekoliko mjeseci, unatod terapiji. Hemolitiike i aplastidne anemije,
Ieukemija te razneinfekcije takoder mogu biti praiene poveianjem aktivnosti G-6-PD-a, ali po-
veianje aktivnosti u tim bolestima manje je nego u pernicioznoj anemiji.
Poveiana aktivnost G-6-PD-a u serumu prati jade oSteienje jetre, npr. u cirozi, u jetrenoj ko-
mi, kod kolestatske Zutice uzrokovane rumorom, zatim kod hipertireoidizma, a moLe biti pove-
iana i kod opseinueg infarkta miokarda.
Metoda odredivanja: kinetitka UV metoda

Princip
Enzim kaalizirareverzibilnu reakciju prjelaska glukoza -6-fosfaa u 6-fosfoglukonat u prisut-
nosti NADP+.
cHroPo; CHTOPOl
+ NADP*+ O + NADPH+H+
OH
Pri pH 7,6 nvnoteZa reakcije pomaknuta je sasvim u smjeru nastanka 6-fosfoglukonata, a
proporcionalno poveianje apsorpcije zbog stvaranja NADPH-a mjera je aktivnosti enzima.
Reagensi
L. 31,7 mmol/L trietanolaminski pufer, pH 7 ,6. Otopina je stabilna 120 dana na 2-8 "C.
oC'
2. 0,34 mmol/L NADP. Otopina je stabilna 30 dana na 2-8
oC.
3. 0,58 mmol/L glukoza-6-fosfata. Otopina je stabilna 30 dana na 2-8
oc.
4.0,02o/o-tni digitonin. otopina je stabilna I20 dana na 2-8
5. 0,154 mol/L natrijev klorid.
Priprema hemolizata
Uzima se venska (heparin). Prije odredivanja treba odrediti broj eritro-
lrv s antikoagulansom
cita (Erc) u uzorku krvi. Na 0,2 mL krvi doda se 2 mL fizioloike otopine. Stanice se ispiru tri
pura s Z mL 0,L54 mol/L NaCl-a. Nakon svakog ispiranja centrifugiraju se 10 minuta na 3.000
o /min. Isprani se eritrociti resuspendiraju u 0,5 mL otopine digitonina i ostave 15 minuta na
2-8 oC. Ponovno se centrifugiraju i supernatant se uzme za odredivanje. Stabilnost je uzotka}
sata na 2-8 "C.
280 Poglaule 13
Odredivanje aktivnosti G-6-PD-a u hemolizatu

U epruvetu se otpipetira 1,0 mL reagensa 1; 0,03 mL reagensa2 i 0,015 mL hemolizata, pro-
mijeSa i ostavi 5 minuta na sobnoj temperatufi.Zatim se doda 0,015 mL reagensa 3, lagano pro-
mijela i oddita podetna apsorpcija te nakon 1,2 i3 minute na340 nm.Izraiuna se srednja vrijed-
nost AA/min.
Raiun
mU/Erc na mL krvi = 33.650 x AA/min na 340 nm
Zaizraiunavanje G-6-PG-a kao mU/109 Erc radi usporedbe s referentnim intervalom, izradu-
nanu aktivnost treba podileliti s brojem Erc na mL.
Referentni interval
I l8- 144 mrJ /10e Erc.
1 3.1 s.3. Gl utamat-dehidrogenaza (GLD)

(L-glutamat: NAD(P) oksidoreduktaza, EC. 1 .4.1 .3.)
Glutamat-dehidrogenezeje enzim koji katalizira reverzibilnu oksidativnu deaminaciju L-glu-
taminske kiselinet
COOH COOH
tt
CH,- CH,-
| -rn
GLD I
cH, + NAD(P). + Hro > cH, + NH; + NAD(p)H + H.
tt
CH-NH, C:O
tl
COOH COOH
glutaminska a-ketoglutarna
kiselina kiselina
Sudjelujuii u reakciji enzim takoder utjede na metabolizam aminokiselina, proteina i ugljiko-

hidrata. Njegovu aktivnost reguliraju koncentracija koenzima, supstrata, nukleotida, re hormo-
ni, neki metalni ioni i fosfolipidi. Ti se dimbenici veLu za mjesta vezanja izvan aktivnog centra
enzima. Enzim je dobiven u kristalinitnome stanju, a molekularna masa ovisi mu o izvoru enzi-
ma. Sastoji se od polipeptidnih lanaca, molekularne mase 50 do 60 kDa, a Sest lanaca tvori naj-
manju stabilnu aktivnu strukturu s molekularnom masom od 310 do 350 kDa. Ovi se polimeri
mogu reverzibilno polimerizirati 5to se pri elektroforezi i kromatografiji zapala u obliku vi5e
frakcija. Prema tome, to nisu pravi izoenzimi, nego multimolekularni oblici raznih molekularnih
masa i naboja. Za aktivnost je potreban cink koji je sastavni dio molekule enzima. Reagira i s
NAD+-om i s NADP*-o*, ali je brzina reakcije s NAD-om veia. Velike koncentracije a-ketoglu-
tarata djeluju inhibitorno na enzim, a aktivira ga ADP koji olakSavavezanje koenzima za aktivno
mjesto i srabilizira enzim.
GLD je lokaliziran iskljudivo u staniinim mitohondrijima. NajviSe ga ima u jetri, azatim re-
dom, ali mnogo manje, u bubregu, gu5teradi, mozgu, pluiima, miokardu, skeletnim miSiiima,
leukocitima i eritrocitima (sl. 13-32.). U krvnom serumu i mokra(i nalazi se u tragovima.
Klinitko zna(enje. Odredivanje aktivnosti GLD-a u serumu ima dijagnostidku vrijednost
ponajprije u bolestima hepatobilijarnoga trakta. Kako je GLD prisutan samo u mitohondrijima
hepatocita, u cirkulaciju dospijeva tek pri teiim o5teienjima jetre s nekrozom stanica . Zbogtoga
je njegova aktivnost u serumu val,naza procjenu teiine bolesti i prognozu. U akutnom hepatitisu
281
obidno se nalaze aktivnosti 10-20 puta iznad gornje granice Ulg

referentnog intervala, a samo u teSkim sludajevima praienima
opseZnijom nekrozom stanica one su i viSe od 50 U /L. U kro-
nidnom hepatitisu i cirozijetre obidno se nalazi aktivnost po- 14
veiana i do 50 U /L. Odredivanje aktivnosti GLD-a u serumu

korisno je za diferenciranje hepatocelularne i kolestatske iuti- 12
ce, jer je aktivnost u kolestatskoj iutici obidno veia nego u

10
hepatocelularnoj Zutici. No, za to je sigurniji pokazatelj omje,
aktivnosti GLD-a i aminotransferaza. Naime, u hepatitisu je 8
, ASLI=ALI > 50,. a u kolestatskoj/'je ,utici obidno < 15.

omier
GLD .
Metode od redivanja aktivnosti GLD-a

Aktivnost GLD-a moZe se odredivati kromatografskom
metodom. Nakon inkubacije sa supstratom a-ketoglutaratom
uz NADH, i amonijeve ione, kromatografski se odredi nasta-
la glutaminska kiselina. Nadalje se odredivanje aktivnosti mo-
a' := Itr :o' ; ii=
(o or J (o O '=:- E
Ze provesti spektrofotometrij skim metodam a s 2,4- dinitrofe- I
orE ts
nilhidrazinom, s kojim a-ketoglutarat stvara hidrazon. Mjeri !L;'i
o
se prije i nakon enzimske reakcije i time utvrduje utroiak sup-
strata. Postoje i spektrofotometrijske metode s tetrazolijevim
Slika 13-32. Raspodjela GLD-a u ljudskim organima.
solima i fenazin-metasulfatom.
Metoda odre(fivanja
DGKC kinetidka UV-meto da, 37 "C.
Princip
GLD, u reakciji ovisnoj o NADH-u, katalizira prijenos amonijeva iona na a-ketoglutarat, pri
demu nastaje glutaminska kiselina. Smanjenje apsorpcije mjeri se spektrofotometrijski na 340
nm i razmjerno je aktivnosti GLD-a.
Odrasle osobe: muSkarci do 6,8 U /L, Zene do 5,1U /L.
1 3.1 s.4. G kogen-fosfo rilaza (G P)

I i
l
(1,4-D -g I u ka n oo rtofosfat- D- g Ii kozi I t ra n sfe r aza; EC 2.4.1 .1 )
Glikogen-fosforilaza ima kljudnu ulogu u metabolizmu ugljikohidrata jer mobilizira gliko-

gen, katalizirajutiprvu reakciju glikogenolize, kojom se glikogen prevodi u glukoza-l-fosfat. Na
taj nadin osigurava energiju za kontrakciju miSiia. Nalazi se u miocitima u vezi s glikogenom, u
obliku makromolekularnih kompleksa. Pri ishemijskim oiteienjima GP se oslobada iz tih kom-
pleksa i prelazi u izvanstaniinu tekuiinu, pa se aktivnost poveiava i u serumu.
Enzim je dimer, sastavljen od dviju jednakih podjedinica. U tijelu se nalazi u trima oblicima
koji se oznaiuju kao GP-MM, GP-LL i GP-BB. GP-MM se nalazi u skeletnim miSiiima, GP-LL
prevladava u jetri, a GP-BB u mozgu i miokardu. Prema nekim podatcima, osjetljivtji je pokaza-
relj akutnog infarkta miokarda od CICZ u prve2-4 sata nakon infarkta.
Odreduje se imunokemijskim metodama s obiljeiivadima, referentni interval ovisi o metodi,
ali se jo5 ne rabi u klinitkoj praksi.
282 Poglaulje Ij
1 3.1 s.s. Aminotransferaze

Aminotransferaze su enzimi iz skupine transferaza ikataliziraju reverzibilni prijenos amino-
skupine izmedu aminokiselina i ketokiselina. Pri tomu nastaje nova aminokiselina i time ti enzi-
mi sudjeluju u jednom od najvainijih procesa u metabolizmu proteina. Za djelovanje amino-
transferaza potreban je koenzim piridoksal-fosfat, a mehanizam reakcije je sljedeii:
,H
R, C:O R"
t' HO1 l"
HCNH, FCH2OPO3H' HCNH,
t- ,-,rlll
"ttr\NZ
t-
COOF
R, R,
I' l-
C:O C:O
I I
COOH COOH
Pri ovoj reakciji aminokiselina i piridoksal-fosfat stvaraju najprije Schiffovu bazu koja disoci-
ra jedan proton s o-C-atoma (ili s p-C-atoma), te dolazido izmjene dvostrukogvezau interme-
dijarnome spoju. Nakon roga se intermedijar u prisutnosti vode raspada na ketokiselinu i pirido-
ksamin-fosfat:
H H CH.OPO,H" H
cHzoPo3H2
t- t' | 9H2OPO3H2
1-\ =-
I
.'C-H ,t-.
I
H_C_H ov ,F\. H_C_H

u:-.[10ffi:1
I
H_C_NH" + C{.. N:
-Hzo- I
H-C-N:CH
L\//
\-"
t'
COOH ti \ /)" I
COOH
\// COOH
-L
-
flcn,-*'o OH CH, OH CH,
L-alanin piridoksal-fosfat Schiffova baza intermedijar
H H
| 9HZOPOrH2 | 9H2OPO3H2
H_C_H /: H-C-H /t-\
l- -
C-N-CH{/ \-N-H-
-- +H'Q- i/\
C:O + H,N-CH,{r
L N
L
I\i-H,O cooH
i \ //
COOH
OH CH, oilcH,
intermedijar piruvat piridoksamin-fosfat
U organizmu ima aminotransferazakojeprenose aminoskupine s raznih a-aminokiselina

viSe
(npr. aminotransferazafenilalanina iz kojega pri tomu nastaje fenilpiruvidna kiselina). No, samo
su dvije aminotran sferaze Siroko rasprostranjene u organizmu. To su AST i alanin-aminotransfe-
raza (ALT).
Nekada5nje metode za odredivanje aktivnosti aminotransferaza temeljile su se na odrediva-
nju ketokiseline koja je nastala transaminacijom (nakon strogo odredenog vremena inkubacije
nastala se ketokiselina veie u kiseloj sredini s Z,4-dinitrofenilhidrazinom i nakon alkaliziranja
spektrofotometrijski mjeri nastali hidrazon; prvu su reakciju opisali Tonhazy i suradnici; detalj-
niji opis moZe se naii u 2. izdanju ovog udibenika), ali, buduii da su imale niz nedostaraka, za-
mijenjene su metodama u kojima se optidkim testom mjeri oksidacija NADH2 u indikatorskoj
reakciji.
Enzimi 283
Spektrofotometrijsko odredivanje kontinuiranim mjerenjem na osnovi optiikog testa prvi su

primijenili Karmen i sur. za AST, a Wroblewski i LaDve za ALT. Na tom se principu osnivaju
mnoge modifikacije kao i danas preporuiene IFCC-metode i metode mnogih nacionalnih druS-
tava klinidke kemije.
1 3.1 s.s.1 . Aspa rtat-a m i notra nsferaza (AST)

( L-a s pa rtat-q-ketog I uta rat-a m i n otra n sfe raza, EC. 2.6.1 .1 .)
Ovaj enzim katalizira reverzibilnu reakciju transaminacije izmedu L-asparaginske kiseline i

a-ketoglutarne kiseline :
COOH COOH COOH COOH

tlll
CH" CHr CH, CH,
l" l' AST l' l'
CH-NH'+ CH, C:O + CH,
tlll
COOH C:O - COOH CH-NH2
ll
COOH COOH
t-"'fl::it"'l'n" '-u[::,*T*" 'o*ff;:"" tt[Hil:n"
Ovom reakcijom transaminacije, kojom spomenute ketokiseline prelaze u aminokiseline, spa-

ja se metabolizam ugljikohidratai duiikovih spojeva, pa je uloga AST-a u intermedijarnom me-
tabolizmu vrlo velika.
AST-a ima najviSe u jetri, srdanom miSiiu i skeletnim miSiiima te u manjim aktivnostima u
mozgu, bubrezima, guiteradi, pluiima i nizu osmlih tkiva. Nema ga u kostima i zubnoj caklini.
Nalazi se i u krvi, mokraii, lilcvoru, iudi i u drugim tjelesnim tekuiinama. U krvnom je serumu
aktivnost za oko 10.000 puta manja negoli u srdanom mi5iiu (sl. 13-33.).
Enzim je u stanicama lokaliziran oko 40o/o u citoplazmi i 60%o u mitohondrijima. Ta dva izoen-
zima, citoplazmatski i mitohondrijski, razlikuju se po pokretljivosti pri elektroforezi, osjetljivosti
(o
ra
o
E
Er
PJ
(o
P
o
sU(!
.:.
.92
c
o
o
P
H 'E
|! '=:;-j J (o rE
E ; Q :o-
o C') 'r=
E.E
qrE N
7
tr = il,
B
E AST-2 AST-1
-V-
63' E ._
Slika 1 3-34. lzoenzimi AST-a razdvojeni elektrofore-

Slika 13-33. Raspodjela AST-a u dovjeijim organima. toT-q fg*llq-T"pyfqry, ql l 7",1'
" " "" , -
284 Poglaulje I j
na promjene pH i termostabilnost. Pri elektroforezi u fosfatnom puferu pH7,5 dobivaju se dvije

frakcije aktivnosti AST-a, jedna brl,e, anodne pokretljivosti, koja odgovara citoplazmatskom izoen-
zimu, i druga sporija, katodna, koja odgovara izoenzimu iz mitohondrija (sl. L3-34.).
Citoplazmatski izoenzim ima oznaku AST-1, a mitohondrijski AST-2. Osim po elektrofo-
reddkoj pokretljivosti, ta se dva izoenzima razlikuju i po kromatografskim i imunokemijskim
svojstvima, utjecaju pH na aktivnost, termostabilnosti i afinitetu prema supstratu. AST-2 ima
veii afinitet prema asparaginskoy' kiselini nego AST-1, i uz optimalnu koncentraciju a-ketoglu-
tarata kod pH 7,4 AST-I ima K* = lI,9 x 10-3 mol/L, dok je za AST-2 K- = 0,7 x l0-3
mol/L.
AST-1 ima znatno manju aktivnost kod pH 6 nego kod optimalnogpH, dok AST-2 nije ta-
ko osjetljiv i u rasponu pH od 6 do 9 ne pokazuje znatnije promjene aktivnosti.
AST-2 je termolabilniji od AST-1. Ta svojstvaizoenzima AST vidljiva su ako se ispituju seru-
mi zdravilr osoba i bolesnika s infarktom miokarda, jetrenom cirozom ili akutnim vtusnim he-
patitisom.
U serumu zdravih osoba i bolesnika s infektivnom iuticom jada je inhibicija AST-a pri pH 6
nego u bolesnika jetrenom cirozom.
s
Obratno, termidki se jade inhibira AST u serumu bolesnika s cirozom i infarktom miokarda
nego u bolesnika s akutnim hepatitisom i zdravih osoba. To pokazuje da se u normalnim serumi-
ma i serumu bolesnika s akutnim hepatitisom nalazi uglavnom izoenzimAsT-l iz citoplazme, a
u serumu bolesnika s jetrenom cirozom i infarktom miokarda da je prisutan i izoenzim AST-2
iz mitohondrija koji se oslobada zbognekrotidnoga procesa pri tim bolestima.
Kliniiko znatenje. U procesima pri kojima dolazi do oSteienja tkiva bogatih AST-om, en-
zim prelazi u cirkulaciju, 5to se odratavapoveianjem aktivnosti AST-a u serumu.
Aktivnost AST-a pri infarktu miokarda po-
UIL dinje se poveiavati vei 6 sati nakon infarkta i
160 dosete maksimum nakon 24 do 48 sati, nakon
140 dega se smanjuje i vraia se na vrijednost unurar
120 referentnog intervala u roku od 3 do 5 dana. Ak-
100
tivnost se poveiava maksimalno do oko l0 puta
od gornje granice referentnog intervala, a pove-
80
canje je razmjerno masi miokarda zahvaiena in-
60
farktom. Zb o gl<r arko g p oluvij eka AS T- a u s eru-
40 mu (L2-22 sata),pri nekompliciranom infarktu
I
20 t miokarda aktivnost se relativno brzo smanjuje i
vra(a na vrijednost unurar referentnog interva-
9 11 13 15 17 19 21 23 25 la. Krivulja vremenskog tijeka aktivnosti AST-a
dani --------------* (a i CK i LD), sa svojim maksimumom i brzim
smanjenjem, karakteristidna je za infarkt mio-
Slika 13-35. Aktivnost AST-a u serumu pri infarktu miokarda - tipitni karda (sl. 13-35.).
:lvsqr * Svaki reinfarkt prari ponovno poveianje ak-
tivnosti enzima (sl. 13-36.). Katkad se nakon
sa stazom u jetri. U tom slutaju moZe doii do po-
infarkta pojavljuje insuficijencija desnog srca
novnoga blagog poveianja aktivnosti AST-a, ali tomu je uzrok izlazak enzimaiz jetrenih sranica,
Sto potvrduje i istodobno jade povecanje aktivnosti ALT-a (sI. 13-37.).
Za razllku od infarkta miokarda, aktivnost AST-a u serumu ostaje unurar referenrnog inter-
vala pri pektoralnoj angini, dok se u miokarditisu i perikarditisu moie katkad blai,e poveiati, ali
se vemenski tijek poveianja razlikuje. Tu nema o$troga kratkotrajnog povecanja aktivnosti kao
pri infarktu miokarda, nego se poveiana aktivnost dulje zadrtava.
Enzr.mi 285
U/L *l
-Yl
200 "Et
.s
180
160
140
120 ,rr"'--t".-- o*
100
AST
80
60
40 23456
20
dani +
234s678910 Slika 13-3T.AktivnostAST-a iALT-a u serumu bo-

dani .+ lesnika s infarktom miokarda nakon kojeg je nastu-
pila staza u jetri.
Slika 13-36. Aktivnost AST-a u serumu pri infarktu

miokarda - sluiaj s reinfarktom.
Aktivnost AST-a u serumu izrazitoje poveiana kod mi5iine distrofije, napose kod Duchenne-
ova ripa. Blago se poveianje moie naii i kod miozitisa, dok je u miasteniji gravis aktivnost normal-
na. Aktivost AST-a (i nff-a) iskoriStava se u dijagnostici, praienju tijeka bolesti i terapije te u
prognozi jetrenih bolesti i bolesti Zudnih vodova. U tim je bolestima posebno vatno odredivanje
aktivnosti obiju aminotransferaza jer je za dijagnostiku val,an omjer njihovih aktivnosti u serumu.
Taj omjer AST/AIT, nazyan De Ritkoaim omjerom, u serumu je zdravih osoba kao i u veiini
bolesd jednak ili veii od 1, {. aktivnost AST-a obidno je veia od aktivnosd ALT-a. Samo u nekim
jetrenim bolestima zapei,e se inverzija De Ritisoaa omjera, naime, aktivnost je ALT-a veia.
LI virusnom se hepatitisu aktivnost AST-a poveia i do 50-70 puta iznad gornje granice refe-
rentnog intervala, uz jo5 izrazittje poveianje aktivnosti ALT-a. Isto je toliko jako poveianje i u
akutnom toksiinom hepatitisu, ali tu je desto aktivnost AST-a veia od ALT-a. U kronidnom je
hepatitisu vrijednost AST-a u serumu obidno unutar referentnog intervala ili je malokad tek ne-
znatno poveiana. U jetrenoj ciroziaktivnosti AST-a u serumu poveiane su i do 10-20 puta iznad
gornje granice referentnog intervala. Slidno poveianje aktivnosti nalazi se i u kolestatskoj Zutici. I
u jetrenoj cirozi i kolestatskoj iutici obidno je aktivnost AST-a veia od aktivnosti ALT-a.
Izoenzimi AST-a mogu se odrediti kromatografski, elektroforezom, imunokemijski, kao i
metodama koje se koriste razliditim svojstvima mitohondrijskog i citoplazmatskog izoenzima
(pH, termostabilnost). Prema rezultatima nekih istraZivanja, odredivanje izoenzima AST-a mo-
Ze biti korisno u dijagnostici teZine infarkta miokarda i olteienja jetre, osobito jetrenih bolesti u
alkoholidara, na 5to upuiuje mitohondrijski AST-2. Elektroforetidki i imunokemijski postupak
odredivanj a izoenzima AST-a moie se naii u 2. izdanju ovog udibenika.
Preporucena metoda od recfiva nja

IFCC-metoda, 37'C, sastav reagensa: TRIS pufer, L-aspartat, a-ketoglutarat, piridoksal-fos-
fat, NADH, malat-dehidroge naza, laktat-dehidrogenaza, PH 7,65.
Princip
AST katalizira rransaminaciju izmedu asparaginske i a-ketoglutarata. Pri tome iz aspartata
nastaje oksaloctena kiselina, koja uz NADH2 i MD prelazi u malat, a ekvivalentna kolitina
286 Poglaulje l3
NADH2 oksidira se u NAD+. Smanjenje apsorpcije odgovara prjelasku reduciranog u oksidirani

oblik koenzima i mjera je aktivnosti enzima:
COOH COOH COOH COOH

tl tt
CH, CH, QH,
l-l
CH,
t' I
HC-NH, + CH, 4 C:O + CH,

l'l tt
COOH C:O COOH HC_NH.
I I
COOH COOH
aspartat a-ketoglutarat oksalacetat glutamat
COOH COOH
I I
CH" CH,
t' MDI-
C:O + NADH+H* : HGOH + NAD*
I I
COOH COOH
oksalacetat malat
> 20 godina: mu$karci 1l-38 U /L, Zene 8-30 U /L.
1 3.1 s.s.2. Alan i n-am i notra nsferaza (ALT)

(L-a la n i n-o- ketog I uta rat-a m i n otra n sfe raza, EC. 2.6.1 .2.)
Alanin-aminotransferazakaalizira reverzibilnu reakciju transaminacije izmedu L-alanina i

2-oksoglutarne kiseline :
COOH COOH
I I
CH" CH,
t' I
CH,
I
CH,
I esr
QH,
l-l
CH,
HC-NH' + C:O C:O + CH-NH2
I I
- tt
COOH COOH COOH COOH
alanin a-ketoglutarna piruviina glutaminska
Kao i AST, i ALT ima vrlo vainu ulogu u metabolizmu amino-

kiselina i proteina te ugljikohidrata. Enzim je lokaliziran u citopla-
zmi stanica, a nalazi se gotovo u svim organima, osim u kostima i
zubima. NajviSe ga ima u jetri, azatim u skeletnim mi$iiima, srcu,
bubrezima, gu5teradi, eritrocitima itd. (sl. 13-38.).
Ako se usporedi aktivnost AST-a i ALT-a (sl. l3-33. i l3-38.),
zapal,ase da, iako se oba enzimanalaze u mnogim organima, posto-
je uodljive razlike. Jetra je neSto bogatija AST-om nego ALT-om.
Ipak se ALT smatra dosta specifidnim jetrenim enzimom jer ga u
S '- :O g.l
E i:I H :
o)
'H
!q 'F
8 ostalim organima ima relativno malo, mnogo manje nego AST-a
EE
-:z 6aqr i 9
j6 = E
.=
(npr. u miokardu, skeletnoj muskulaturi). U serumu ima oko 50.000
puta manje ALT-a nego u jetri.
Slika 13-38. Raspodjela ALT-a u iovjeijim orga- Buduii da je ALT tipidan citoplazmatski enzim, to i pri manjim
nima. oiteienjima tkiva izLazi u cirkulaciju, jer je dovoljno da se samo pro-
Enzimi 287
mijeni propusnost stanidne membrane da bi enzim iz cftoplazme mogao prijeii u izvanstanidnu

tekuiinu.
Kliniikoznatenje. Aktivnost ALT-a u serumu poveiana je u raznim bolestima hepatobilijar-
noga trakta. Najveie poveianje aktivnosti nalazi se u akutnome virusnom hepatitisu. Poveianje
akrivnosti obiju aminotransferazaprati virusni hepatitis i pojavljuje se i do 3 tjedna prije ostalih
klinidkih i laborarorijskih znakova bolesti. Pri tome je aktivnost ALT-a uvijek veia od AST-a, a
De Ritisoa je omjer manji od 1, u prosjeku oko 0,65. Aktivnost ALT-a poveia se i do 70-100
puta iznad gornje granice referentnog intervala, a smanjuje se tijekom bolesti, obidno usporedo
s koncentracijom bilirubina. U toksidnom se hepatitisu takoder nalaze visoke aktivnosti ALT-a,
ali ka*ad bez inveruije De Ritisoaa omjera. Za razliku od akutnog, u kronidnom je hepatitisu
aktivnost obidno normalna ili vrlo malo poveiana. No, u nekrotiinoj egzacerbaciji kronidnog
hepatitisa i u jetrenoj cirozi aktivnost ALT-a poveiava se i do 5-6 puta iznad gornje granice re-
ferentnog intervala. Aktivnost ALT-a poveiava se i u kolestatskoj Zutici, ali obidno umjereno i
manje od aktivnosti AST-a.
U guiteradnim bolestima, npr.pri akutnom i kronidnom pankreatitisu i karcinomu gu$tera-
de, poveiana aktivnost ALT-a moZe potjecati iz o5teiene guSterade, ali i iz jetre,jer desto nastaje
sekundarno oSteienj e j etre.
U infarktu miokarda i miSiinoj distrofiji aktivnost ALT-a u serumu obidno je unutar referen-
tnog intervala. U infarktu miokarda aktivnost ALT-a poveiava se na isti nadin kao i AST-a, tj.
maksimalna jeizmedu}4 i 48 sati nakon infarkta. No, buduii da u miokardu ima manje ALT-a,
obidno ni ta maksimalna aktivnost ne prelazi gornju granicu referentnog intervala. Medutim,
ako je infarktom zahva(ena relativno velika masa srdanog mi5iia, onda i aktivnost ALT-a prelazi
gornju granicu referentnog intervala. Pretpost"'t lj" se da je u tom sluiaju poveianje aktivnosti
ALT-a rezultat poveianog metabolizmaaminokiselina u energijom osiromaienu miokardu. ALT
je u serumu dobar pokazatelj insuficijencije desnog srca sa stazom u jetri nakon infarkta, jer u
tom sludaju njezina se aktivnost jade poveia od aktivnosti AST-a.
Preporuiena metoda od recfivanja

IFCC-metoda, 37 "C, sastav reagensa: TRIS-pufer, L-alanin, a-ketoglutarat, piridoksal-fos-
fat, NADH, laktat-dehidroge naza, pH 7 ,15.
Princip
ALT kaaliziratransaminaciju izmedu L-alanina i a-ketoglutarata. Pri tome iz alanina nastaje
piruvat, koji s NADH2 i djelovanjem LD-a prelazi u laktat (indikatorska reakclja), a ekvivalen-
tna kolidina NADH, oksidira se u NAD. Smanjenje apsorpcije odgovara prjelasku reduciranog
u oksidirani oblik koenzima i mjera je aktivnosti enzima:
cH,
ll
cooH cH.
lt
cooH
HC-NH, + CH, C:O + CH'
l'l ALrl
cooH cH,
I
COOH
I
CH,
I
C:O - HC_NH-
I I
COOH COOH
L-alanin a-ketoglutarat piruvat glutamat
CH. CH.
I
LD I
C:O + NADH+H* + HC_OH

I I
COOH COOH + NAD*

piruvat laktat
288 Poglaufe 13
> 20 godina: mulk arci 12-48 U /L, iene I 0-3 6 U /L.
I 3.1 s.6. Kreatin-ki naza (CK)

(ATP: kreatin-fosfotransfe raza, EC 2.7 .3.2.)
Kreatin-ki naza katalizira reverzibilnu reakciju prijenosa fosfata izmedu kreatin-fosfata i

ADP-a, odnosno kreatina i ATP-a. Kao i arginin-fosfat, gvanidin-fosfat i dr., i kreatin-fosfat pri-
pada skupini tzv. fosfagena.Iz tih se spojeva stvara ATP potreban za rad miSiia. Od fosfagenih
,po;.l," u dovleka se rolari samo kreatin-fosfat. U miSiiu je rezervaAlP-a samo oko 5xl0-6
mol/g u minuti, a pri intenzivnom radu miSii troii oko l0-a do 10-3 mol/g AIP-a u minuti, a
to je viSe nego iznosi rezerva toga spoja u miSiiu. Ovu razliku u potrebi AIP-a nadoknaduje
AIP koji se vrlo brzo srvara iz kreatin-fosfata enzimskom reakcijom koju katelizira CK. Kreatin-
fosfat sadrZava energiju veza (kreatin-fosfat) za oko 6.270J viSu od AIP-a, tako da je ravnotei,a
reakcije pomaknuta u smjeru stvaranja AIP-a:
kreatin-fosfat + ADP -> kreatin + ATP.
CK je izolirana u kristalinidnom obliku. Ima molekularnu masu oko 8l kDa. Enzim ima dva
aktivna centra, a svaki sadriava po jednu reaktivnu SH-skupinu iz cisteina, Sto objaSnjava njego-
vu nestabilnost na zraku.
Mf* aktivira CK stvarajuii AIP-Mg2* i ROn-Mt'* komplekse. Razni su anioni nekompeti-
tivni inhibitori CK: I-, SO*'-,NOr-,Br-, SOr2-, Cl-, F-, kao i puferski anioni Tlisa, imidazola,
Pipesa i Mopsa. Caz* interferira r Md*, pa zato inhibira enzim. Isto interferiraju Fe3+ i CuZ*.
Inhibicija ovih kationa uklanja se dodatkom EDTA-a u reagens za odredivanje CK-a.
Nadeni su i izoenzimi i multimolekularni oblici CK. Molekula CK je dimer koji se sastoji od
jednakih ili razliditih monomera s molekularnom masom oko 4L,3 kDa. Monomer M (engl.
I 'v'r\ '
Tnuscle, mlsrc/ I lTronomer B (engl. brain, mozak) spajaju se u dimere MM, MB i BB, te tako stva-
rri izoenzima. Izoenzim MM karakteristidan je za mi$iie i pojavljuje se u obliku MMr, MM,
raju
i MM3, e izoenzim BB karakteristiian je za mozak. Kombinacija monomera M i B, izoenzim
MB, nalazi u miokardu.
se
Izoenzim CK-BB putuje pri elektroforezi najbrte prema anodi pa se u skladu s PrePorukama
Odbora za enzime IUB-a, oznaiuje kao CK-1, neSto sporiji CK-MB nazivase i CK-2, a katodni
CK-MM oznaduje se kao CK-3. CK-Z i CIC3 postoje u viSe multiplih oblika ili izoforma. Nai-
me, podjedinica M se u cirkulaciji posttranslacijski modificira pa nastaju tri izoforme CK-3
(CK-3r, CK-3zi CK-33 ili MM-l, MM-z i MM-3) i dvije izoforme CK-Z (CK-2r iCK-Z1).U
tkivima se nalaze samo CK-zzi CK-33 kao pravi izoenzimi. Kad ovi izoenzimi CK-a udu u cir-
kulaciju, gube terminalne aminokiseline djelovanjem enzima karboksipeptidaze N (CK-konver-
tirajuii faktor, kinaza I, arginin-karboksip epddaza,Ec 3.4.17.3) koja se nalazi u krvi, pa nastaju
molekule enzima koje imaju manje molekularne mase i brZu anodnu pokretljivost pri elektrofo-
rezi. Tako sve tri izoforme CK-3 imaju slidnu specifidnost enzimskog djelovanje, ali razhdite na-
boje i izoelektridne todke, jer CK-3 2imajednu manje, a CK-31 dvije karboksilne skupine termi-
nalnih lizina manje koje odcjeplj"j. karboksipeptidaza N.
Osim ovih citoplazmatskih izoenzima, postoji i mitohondrijski izoenzim, smjesten izmedu
unutarnje i vanjske membrane mitohondrija (CK-MI), a prolazno se u serumu mogu pojaviti i
tzv. makroenzimi CK-a (kompleksi najielie CK-l s IgG-om ili lgA-om) te oligomerni CK-MI.
CK ima najviSe u skeletnim miSiiima, srdanom miSiiu i mozgu, a vrlo malo u gastrointestinal-
nome traktu, Stitnjaii, bubrezima, jetri, pluiima i samo u tragovima u eritrocitima (sl. 13-39.).
Enzirni 289
U skeletnim je miSiiima oko 97o/o aktivnosti citoplazmatski UlS

CK-3 i oko 3o/o CK-2, a CICI i mitohondrijski CK-MI nalaze se
samo u tragovima, dok je u miokardu oko 600/o aktivnosti u CK-3,
30-40o/o u CK-2 i do 10% je CK-MI. U mozgu, prostati i u gas-
trointestinalnome traktu najviSe je CK-l.
Zbog toga je dijagnostidka vaZnost odredivanja akdvnosti tog 1.000
enzima prije svega u bolestima miSiia, srca i mozga. einjenica da

CK-a ima tako mnogo u skeletnim miSiiima smanjuje donekle spe-
cifidnost te pretrage, jer jati udarci i ozljede, pa iak i intramusku-
800
larne injekcije vei uzrokuju poveianje aktivnosti CK-a u serumu
inade zdravih ljudi.
Kliniiko znatenje. Kod raznih tipovaprogresivne miSiine dis-
trofije, osobito Duchenneova tipa, aktivnost je CK-a u serumu vr- 600
lo visoka. U veiine takvih bolesnika aktivnost je poveiana i do 50

puta iznad gornje granice referentnog intervala, a moi,e dosegnuti
i 10.000 U /L. Kod Duchenneova tipa CK je visokvei od rodenja,
400
a poveianje aktivnosti u serumu ovisi o vremenu i teZini bolesd.
Kod drugih tipova mi5iine distrofije aktivnost je manje poveia-
na, a kod nekih moZe biti i unurar referentnog intervala. Lagano
poveianje aktivnosti CK-a u serumu moZe se naii i u neurogenoj 200
distrofiji. Aktivnost CK-a u serumu dosta je visoka i kod polimio-
zitisa, osobito dermatomiozitisa. U miotoniji i miasteniji gravis
aktivnost CK samo je lagano poveiana ili je unutar referentnog
intervala. 'E:9 t g =io C'r(o
gri
6:6 N ; Ei!3
Pri oSteienju skeletnih miSiia ili miokarda poveianje aktivnos- gE
-eu E E,E J
=o
5
6 -o
ti u serumu djelomidno ovisi i o transportu CK-a limfom. Pri trau-
mi miSiia, osim CK-3, nalazi se i viSe od 5 U /L CK-z.
Slika 13-39. Raspodjela CK-a u iovjetjim organi-
Vrlo visoke vrijednosti CK-a nalaze se kod akutne mioglobi- ma.
nurije. Aktivnosti CK-a u serumu poveiane su i nakon teLih fizit-
kih napora (npr. dugi i naporni mar5evi), a aktivnost je katkad
poveiana i u trudnoii. U svim tim sluiajevima CK potjede iz mi-
5iia. Aktivnost CK-a u serumu desto je, i do 90% sludajeva, poveiana kod hipotireoidizma,
zloiudne hipotermije, cerebralnog infarkta, akutnih psihoza s grdevima, otrovanja sedativima i
alkoholom te kod 3oka, a nalazi se poveiana i kod nekih hematoloSkih bolesti kao mijelofibro-
ze, mijelogene kronidne leukemrre,mijelogene akume leukemije,limfocitne leukemije i Hodgki-
nove bolesti.
Za dijagnostiku je najvaL,nije poveianje aktivnosti CK-a, posebice CK-z u serumu kod akut-
nog infarkta miokarda (promjene aktivnosti CK-2 opisane su u pogl . 17.).Medutim, dinjenica
da se aktivnost CK-a u serumu moZe poveiati vei nakon nekoliko intramuskularnih injekcija,
pogotovo injekcija nekih antibiotika kao penicilina i tetraciklina, te ostalih vei spomenudh uzro-
ka, donekle umanjuje specifidnost te pretrage za dijagnostiku srdanog infarkta u odnosu na speci-
6dne srdane proteine kao 5to su rroponini.
Smatralo se da izoenzim CK-1 ne dolazi u serumu normalno i da je njegova aktivnosr u seru-
mu poveiana samo pri oSteienju mozga, kao jedinog izvora izoenzima. No, sada je poznaro da
ga ima i drugdje, a u tragovima u serumu, te da mu se aktivnost poveia kod karcinoma prostare,
ali katkad i kod zloiudnih tumora bubrega i pluia. Danas ga se smarra tumorskim biljegom za
zloiudne tumore mozga. Lijekovi kao prednizon, neki drugi steroidni preparati i citostatici sma-
njuju aktivnost CK-a.
Poglaulje 13
1 3.1 s.6.1. Metode odredivanja aktivnosti CK-a

Aktivnost CK-a moZe se odredivati postupkom kontinuiranoga mjerenja. CK kaalizirarever-
zibilnu reakciju:
PH'
kreatin-fosfat + ADP pH7 =kreatin
+ AIP
Pod uvjetom da postoji dovoljan viSak supstrata, optimalni pH za reakciju smjera od lijeva
nadesno iznosi oko 7, dok je za reakclja u obratnom smjeru optimalan PH 9.
Buduii da je CK zbog svojih reaktivnih SH-skupina koje se lako oksidiraju vrlo nestabilan,
aktivnost je potrebno odrediti odmah nakon uzimanjal<rvi.Zato se za reaktivaciju enzima u oP-
timiranim metodama upotrebljavaja ruzni tiolski spojevi kao Sto su glutation, N-acetilcistein ili
ditiotreitol. Interferencija adenilat-kinaze izjetre sprjedava se pak dodavanjem AMP-a u reakcij-
sku smjesu, a adenilat-kinaze iz miSiia i eritrocita dodatkom diadenozinpentafosfatom. Nadalje,
na CK djeluje inhibitorno Ca2*, a taj se uiinak uklanja dodatkom EDTA-e koja veie kalcij u
helat.
Aktivnost CK-a, osim spektrofotometrijskim, moZe se odrediti i fuorometrijskim i lumi-
nometrijskim metodama. Fluorometrijska metoda temelji se, kao i spektrofotometrijska, na mje-
renju prjelaska NADP-a u NADPH. Bioluminiscentna metoda osniva se na mjerenju lumini-
scencije nakon reakcije s luciferinom i lucifera;zoml
kreatin-fosfat + ADP
-K- kreatin + AIP
AIP + luciferin * Oz luciferaza

r oksiluciferin + CO2 + PP + AMP + bu
Poveianje intenziteta svjetla u jedinici vremena razmjerno je kolidini stvorenog AIP-a u jedi-
nici vremena i mjera je katalititke koncentracije CK-a.
Preporucena metoda odredivanja

IFCC-metoda, 37 "C, sastav reagensa: kreatin-fosfat, imidazol-pufer, ADP, EDTA, Mg-ace-
tat; N-acetil-cistein, AMP, di-adenozin-pentafosfat, glukoza, NADP, pH 6,5.
Princip
Kreatin-kinazakatalizirareverzibilni prijenos fosfata s kreatin-fosfata na ADP. Kod pH 6,5 i
uz dovoljan viSak kreatin-fosfata i ADP-a reakcija se potpuno usmjeruje prema nastanku kreati-
na i AIP-a. Na ovu, glavnu reakciju nastavlja se pomoina u kojoj nastali AIP u prisutnosti HK-
-a fosforilira glukozu. Stvoreni glukoza-6-fosfat reagira u indikatorskoj reakciji s NADP-om uz
G-6-PD re se stvaraju 6-fosfoglukonolakton i reducirani NADPHT. Nastali NADPH., razmje-
ran je aktivnosti CK-a, a njegovo se stvaranje mjeri optiikim testom:
kreatin-fosfat + ADP +kreatin

pH7
+ ATP (glavna reakcija)
AIP + glukoza +ADP + glukoza-6-fosfat (pomoina reakcija)
G-6-PD>
glukozr-6-fosfat + NADP+ 6-fosfoglukonat + NADPH + H+ (indikatorska reakcija).
> 20 godina: muSkarci < L77 U /L,Zene < 153 U /L.
Enzirni 291
13.1s.6.2.Metode razdva)anja i odredivanja izoenzima CK-a

Metode za razdvajanje, dokazivanje i odredivanje izoenzima CK-a mogu se razvrstati u pet
skupina.
1. Zonska elektroforeza na razliditim nosadima. Postoje metode koje se za razdvajanje koriste
razliditim nosadima, kao 5to su celulozni acetat, celogel, agarozai poliakrilamid (danas se pre-
poruduje elektroforezanaagarozi). Nakon elektroforetiikog ruzdvajanjaizoenzimi se na traci
inkubiraju sa supstrarom, a stvoreni NADPH 2zatim reducira tetrazolijsku sol u obojeni for-
mazan.Na ovaj se nadin mogu odrediti izoenzimi CK-a samo kad je aktivnost ukupnog CK-a
veia od l30U /L. Osjedjivija je fluorometrijska metodavizualizacljeizoenzima, u kojoj se mje-
ri fuorescencija stvorenog NADPH ,,kojipod UV-svjetlom fuorescira plavo-bijelo.
2. Drugu skupinu dine kromatografske tehnike. IzoenzimiCK-a se adsorbiraju nakolonu (0,5x6
cm) s oko 60 mg DEAE-Sephadex-A-50 izatim selektivno eluiraju. CK-3 eluira se Tlis-pufe-
rom, 50 mmol/L, pH 8, koji sadrZava 100 mmol/L NaCl-a. Izoenzim CK-z eluira se istim pu-
ferom, ali s 200 mmol/L NaCl-a, a izoenzim CK-l eluira se zadnji This-puferom pH 7,koji
sadrl.ava500 mmol/L NaCl-a. U eluatu se aktivnost CK-a odreduje na isti nadin kako je opisa-
no zaukupni CK.
3. Tre&skupina metoda koristi se svojstvomizoenzima CK-a da pri maloj koncentraciji supstra-
ta (viSe od 10 puta manjoj od optimalne) reagiraju raznim brzinama.Izoenzim CK-l reagira
oko 4 puta brZe od izoenzima CK-3, a CK-2 oko 2 puta brie od CK-3. Mala koncentracija
ATP-a koja se srvara u reakciji mjeri se na luminometru, tj. mjeri se luminiscencija u sustavu
luciferin-l ucifer aza.
4. e.t,rtt.t skupinu metoda dine one naprincipu diferencijalne aktivacije CK-a. Glutation aktivi-
ra uglavnom samo CK-3, dok se npr. ditiotreitolom ili NAC-om aktivira icK-Z,pa se aktivno-
st CK-2 izratanaiz razlike aktivnosti s ovim aktivatorima.
5. Na kraju, postoje i imunokemijske metode. Imunoinhibicija za razdvajanje izoenzima CK-a
osniva se na precipitacrjiizoenzima CK-a s anti-M ili anti-B-antitijelima. Buduii da se najie5ie
odreduje CK-z,obidno se u praksi radi s anti-M-antitijelima, pa se u tekuiini iznadprecipitata
odreduje aktivnost neistaloZene podjedinice B. MnoZenjem s 2 dobiva se onda aktivnost CK-
Z. Nito vrijedi samo ako nije prisutan i CK-1. Zaodredivanje mase CK-Z rabi se imunokemij-
ska metoda s obiljeZivadima.
13.1s.7. Gama-gl utamiltransferaza (GGT)

(y-g I utam i I peptid: a mi nokisel i nska
T-g I uta m i ltra n sfe raz a, EC.2.3.2.2)
Gama-glutamiltran sferaza j e enzim koj i katal izira tri tipa reakcij a:
1. hidrolizu - hidrolitidki odcjepljuje glutaminsku kiselinu iz spoja s nekim peptidom, aminoki-

selinom ili aminom;
Z. eksternu rranspepridaciju - hidrolizom odcijepljeni ostatak glutaminske kiseline prenosi na
neku aminokiselinu ili peptid, koji djeluju kao akceptor;
3. internu transpeptidaciju - oslobodeni ostatci glutaminske kiseline veiu se i stvaraju y-glutamil-
glutaminske peptide.
Enzim se nalazi u proksimalnim bubreZnim tubulima, stijenci tankoga crijeva i korionskim
pleksusima, dakle upravo na mjestima gdje se zbiva apsorpcija ili prijenos aminokiselina kroz
staniine membran e. Zaro se smatra da je fizioloSka uloga tog enzima u prijenosu aminokiselina
luoz sranidne membrane, a time posredno i u sintezi peptida i proteina. Orlowski i Meister tuma-
ie metabolidku funkciju GGT-a rzv. y-glutamilskim ciklusom razgradnje i sinteze glutationa
292 Poglaulje 13
AMINOKISELINA (Meisterov ciklus), koji se in-

(izvan stanice)
tenzivno obavlja upravo u bu-
I
V bregu,mozguiutankome
STANICNA MEMBRANA @ crijevu (sl. l3-40.).
Prvi enzim u tom ciklusu,
koji odcjepljuje y-glutamilni
ostatak iz glutationa i prenosi
cisteinil-glicin ga na drugu aminokiselinu,
7-glutamil-aminokiselina
jest GGT. Na taj nadin nasta-
7-glutamil-cisteinil-glicin
(glutation) je y-glutamil-dipeptid, iz ko-
PEPTIDAZA jeg se djelovanjem y-glutamil-
ciklotransferaze odcjepljuje
ERAZA
aminokiselina. Tim procesom
7-G LUTAM I L-C I KLOTRANS F
aminokiselina prolazi stani-

dnu membranu, a iz ponovno
aminokiselina glicin
u stanici cistein oslobodene glutaminske kise-
5-oksiprolin 7-glutamil-cistein line nastaje 5-oksiprolin. Za
tu reakciju potrebna je prisut-
7-G LUTAM I L-C I STEI N S I NTETAZA nost AIP-a. Ostatak cistei-
nil-glicina iz glutationa cijepa
dipeptidaza nacistein i glicin,
glutaminska kiselina koji s glutaminskom kiseli-
ADP+P,. nom nastalom iz 5-oksi-
prolina ponovno stvaraju glu-
tation. U tom slijedu reakcija
lliLl,l-?*-+o:rgytgsrl:l.i,sL$vygrsg9[9-r:ll.Le:e*sLel9!i-o-r*
sudjeluju 2 moIaAIP-a re en-
zimi y-glutamil-cistein-sinte-
taza i glutation-sintetaza.
GGT se u organizmu pojavljuje preteZno yezen na stanidne membrane, a manjim dijelom, u
jetri oko l0o/o, kao slobodni, topljivi oblik. Slobodni GGT ima molekularnu masu oko 80 do 90
kDa dok je molekularna masa vezanog GGT-a oko 1x 102 kDa. Yezani GGT prelazi u slobodni
oblik, enzimskim procesom, vjerojatno djelovanjem proreaza iIi
derergentskim djelovanjem iudnih kiselina.
Tablica 13-7. Rasprostranjenost GGT-a u iovjetjim
Po svojem sastavu GGT je glikoproteid koji sadriava neutral-
organima itekuiinama
ne aminoSeiere i sijalinsku kiselinu. Na enzim djeluju inhibitor-
bubreg fi00)
prostata (30)
no Cu2+, N-etilmaleinimid, bromsulfalein i 4-nitroanilin koji se
oslobada iz supstrata pri odredivanju aktivnosd GGT-a.
guiteraia (1s)
jetra Enzim nalazi u raznim organima i tjelesnim tekuiinama,
se
(to)
ali u razliditim aktivnostima. Najvi5e GGT-a ima u bubregu, i
2utni vodovi, sjemenik, epididimis, slezena,
plu(a, crijevo, posteljica, mozak, neuro- to vezanog na detkasti obrub epitelnih stanica proksimalnih tu-
hipofiza, ititnjaia, ko$tana sri, eritrociti bula, te u Henleovoj pedji.Nalazi se zarim u prostati, guSteradi,
sjemena teku(ina (300) jetri, epitelu tankoga crijeva, mozgu, a ima ga, premda vrlo ma-
iut (r0o) lo, i u jajnicima, mlilednim Llijezdama, posteljici, slezeni, pluii-
mokraia (2-6) ma, Stitnjadi,leukocitima i eritrocitima. U tjelesnim tekuiinama
krvniserum, (r) najve(a se aktivnost GGT-a nalazi u sjemenoj tekuiini, zatim u
likvor, amnijska voda, sputum iudi, mokraii i u krvnoj plazmi (tabl. l3-7.).
SadrZaj u odnosu na sadrZaj u bubregu (100), Molekula GGT-a je dimer sastavljen od dvaju glikoziliranih
teku(ine u odnosu na krvniserum (1). monomera koji potjedu od jednog polipeptida (r'propeptid<<).
Enzirni 293
Tej jepolipeptid kodiran jednim genom i poslije se proteo-

elektroforetidka
litidki transformira u dva razlitita monomera. Razni mul-
slika serumskih
tipli oblici enzima razlikuju se i u glikoziliranom dijelu proteina
molekule. Prema tome >>izoenzimi<< GGT-a nisu pravi izo-
enzimi, nego multipli oblici (izoforme) nastali posttransla-
homogenat
cijskim modifikacijama. tkiva jetre
Elektroforezom na raznim nosadima nadeno je viSe ob-
lika GGT-a, a njihov broj i lokalizacija na elferogramu um-
nogome ovise o tehnici elektroforeze i nosadu. Zonskom homogenat
tkiva bubrega
elektroforezom na celogelu u serumu zdravih ljudi obidno
se nalaze samo dva oblika. Najveii dio aktivnosti otpada
na >>izoenzim<< GGT-I smjeSten izmedu albumina i ar-
homogenat
globulina. Ostatak aktivnosti dini G GT- 2 lokalizirana iz- tkiva gu5terate
medu ar-globulinai ar-globulina. U lipemiinim serumima
koji sadriavaju hilomikrone na podetku zaostaje dio aktiv-
nosti koji se oznatujekao GGT-O. Medutim,zaovaj multi-
normalni serum
molekularni oblik dokazano je da dini kompleks GGT-a s
hilomilronima, i kad se uklone hilomilroni nestaje i ova
frakcija GGT-a iz seruma. Ka*ad se u serumu pojavljuju
daljnji oblici (>>izoenzimi..) GGT-3 i GGT-4, koji su patoloSkiserum
smje5teni u zoni pre-p-lipoproteina, odnosno pJipoprotei-

na. Zanimljivo je da tkiva organa imaju svoje karakteristi-
dne >>izoenzimske<< slike, ali se izoenzimi iz seruma po Slika 13-41. >lzoenzimski< profiliGGT-a homogenata ne-
svojoj lokalizaciji na elferogramu dilelom razlikuju od kih organa i krvnog seruma.
>>izoenzima<< u organima (sl. t3-41.). Razlog tomu jest da
molekule GGT-a u krvi prolaze daljnje modifikacije uglav-
nom veiuii se na lipoproteine, apolipoproteine i imunoglobuline.
Razliditi oblici GGT-a ruzdvajaja se uglavnom elektroforezom na
raznim nosadima, nakon dega se na nosadu provodi reakcija sa supstra- A d,1 d.2 B
tom. Frakcije aktivnosti GGT-a nakon reakcije identifikacije obojene
erektrororezaproteina
su ili fuoresciraju, ovisno od uporabljenog supstrata. U nekim se meto- E A il [| n
dama kao supstrat rabi 7-glutamil-nitroanilid ili y-glutamil-naftilamid GGT izoenzimi
koji nakon djelovanja GGT-a oslobada nitroanilin odnosno a-naftol, a [[ normalne osobe
ovi diazotiranjem daju obojene azo-spojeve. Osjedjivija je metoda u ko-
joj se kao supstrat rabi y-glutamil-7-amino-4-metilkumarin iz kojeg se
djelovanjem GGT-a oslobada 7-amino-4-kumarin koji fuorescira (de- H IN alkoholiiari
taljan postupak moZe se naii u2. izdanju ovog udZbenika). kronidni pankreatitis
Kliniiko znatenje, Smatra se da je poveianje aktivnosti GGT-a u HN
serumu najosjetljiviji pokazatelj oiteienja jetre. U akutnome virusnom
virusni hepatitis
hepatitisu aktivnost GGT-a u serumu poveia se 5-8 puta iznad gornje
a [[[
granice referentnog intervala. U kronidnom hepatitisu moZe aktivnost
GGT-a, za razhku od ostalih indikatorskih enzima koji su obidno unu-
tar referentnog intervala, takoder biti malo poveiana. U jetrenoj cirozi E Inil ciroza
aktivnost je GGT-a u serumu visoka, osobito ako su hepatitis ili ciroza

posljedica prekomjernog uLivanja alkohola. U tom sludaju aktivnost se il nat kolestatska Zutica
moZe poveiati i do 2.000-3.000 U /L. Aktivnost GGT-a u serumu Po-

veiana je i u kolestatskoj iutici, i to obidno jade nego u hepatocelular- Slika 13-42.lzoenzimi GGT-a u bolestima
noj Zutici. hepatobil ijarnoga trakta i guiterate.
294 Poglaulje I3
Aktivnost GGT-a u serumu poveiana je i u pankreatitisu, opet jade ako je ovaj uzrokovan
alkoholom. Isto je i u steatozi jetre alkoholidara. U infarktu miokarda aktivnost GGT-a u seru-
mu poiinje se poveiavati nekoliko dana nakon infarkta, obiino oko tjedan dana. Poveiava se
postupno i vraia na vrijednost unutar referentnog intervala u roku 2-3 tjedna 5to se pripisuje
remisiji ili stazi u jetri, koja se moZe pojaviti nakon infarkta.
Klinidko znaienje razliditih oblika (trizoformi<) GGT-a jo5 je uvijek za raspravu i ne iskori$-
tava se u rutinskom radu laboratorija. Smatra se da razliditi oblici enzima koji se pojavljuju u se-
rumu, nastaju posttranslacijskim modifikacijama jednog tipa molekule enzima, a ne da postoji
viSe pravih izoenzima. U akutnom se hepatitisu i u jetrenoj cirozi tako pojavljoj*,kao i u zdravih
ljudi, samo GGT-I i GGT-2, aliuz poveianje aktivnosti obaju oblika enzima. Buduii da se u
jetri pojavljuje samo GGT-2, vjerojatno u serumu dolazi do promjene nekih znatajfu tog oblika
enzima. U kolestatskoj se Lutici pojavljuje jo3 i oblik GGT-3, pa se ovaj moie smatrati znakom
kolestaze. Taj je izoenzim lokaliziran kao i GGT-4 u podrudju p-globulina i postoji stanovita
korelacija izmedu njega i koncentracije kolesterola. U teSkim oSteienjima jetre, ponajviSe u zLo-
iudnim bolestima, smanjuje se aktivnost GGT-1 i poveiava aktivnost GGT-2.
Poveiana aktivnost GGT-a kod pankreatitisa uzrokovana je uglavnom vi5om aktivnoiiu
GGT-I, dok se u serumu osoba koje uiivaju alkohol nalazi katkad joS jedan oblik enzima lokali-
ziran na elferogramu malo ispred albumina i oznaien kao GGT-1a (sl. 13-42.). Premda su litera-
turni podatci o razliditim oblicima GGT-a vrlo razliditi, ipak se moZe zakluditi da aktivnost
GGT-a u jetrenim bolestima uglavnom potjede od enzima iz jetre.
GGT y'e dijelom mikrosomalni enzim i inducira se nekim lijekovima. Aktivnost GGT-a naj-
vi3e poveiava alkohol, pa se odredivanje aktivnosti GGT-a moie iskoristiti kao pretra ga za otkri-
vanje alkoholidara. Nadalje, aktivnost GGT-a poveiavaju barbiturati, antiepileptici, oralni kon-
traceptivi i lijekovi za smanjenje koncentracije lipida u krvi (noviji lijekovi za smanjenje koncen-
tracije lipida u krvi djeluju suprotno, tj. smanjuju aktivnost GGT-a). Osim alkohola diji je induk-
tivni udinak najjadi i koji aktivnost GGT-a u serumu moie izraziro poveiati, osrali induktori
blaZe poveiavaju aktivnost GGT-a u serumu kao npr. oralni kontraceptivi. Zbog moguinosti
indukcije, treba uvijek kad se umjereno poveia aktivnost GGT-a u serumu, ispitati koje lijekove
bolesnik uzima, kako se svako poveianje aktivnosti GGT-a ne bi pogrjeSno pripisalo oSteienju
jetre.
1 3.1 s.7.1 . Metode od recliva nja a ktivnosti GGT-a

Metode za odredivanje aktivnosti GGT-a rabe opienito supstrate u kojima je gluraminska
kiselina vezana na neki aromarski amin. U metodi Goldbarga i sur. kao supstrat bio je npr. ko-
rilten 7-glutamilanilid, a nakon inkubacije oslobodeni anilin reagirao je s NaNO2, stvarajuii u
kiseloj sredini diazo-sol. SuviSni NaNO2 uklanjao se sulfamatom, a diazo-spoj se vezao s N-(l-
naftil)-etilendiaminom u plavo obojeni azo-spoj, koji se mjerio kolorimetrijski (Bratton-Marshal-
lova reakcija). U nekim je metodama koriSten kao supstrat 7-L-glutamil-naftilamid. Djelovanjem
GGT-a oslobadao se a-naftol koji se odredivao takoder Bratton-Marshallovom reakcijom.
Danalnje metode odredivanja aktivnosti GGT-a temelje se uglavnom na Szaszovoj metodi.
U toj metodi u podetku kao supstrat rabio y-L-glutamil-4-nitroanilid. Oslobodena glutamin-
se
ska kiselinavezala se na akceptor glicil-glicin,koji ujedno sluZi kao pufer, a oslobadanje 4-ni-
troanilina mjerilo se kontinuirano na 405 nm. Kako je y-glutamil-4-nitroanilid dosta teSko top-
ljiv, u metodama koje se danas preporuiuju, kao supstrati se rabe L-7-glutamil-karboksi-p-nitro-
anilid ili y-glutamil-3-karboksi-4-nitroanilid, a oslobodeni produkti reakcije mjere se na 410
Enzirni 295
Preporutena metoda
IFCC-metoda, 37 "C, sasrav reagensa: L-7-glutamil-karboksi-p-nitroanilid uz glicilglicin,
pH 7,7.
Princip
GGT razgradujesupsrrat L-7-glutamil-karboksi-4-niuoanilid i prenosi oslobodenu glutamin-
sku skupinu na glicil-glicin. Nastali 4-nitroanilin mjeri se na 410 nm.
> 20 godina: muSkarci I l-55 U /L, tene 9-35 U /L.
13.1s.8. Fosfataze
Fosfataze su enzimi iz skupine hidrolaza koji razgraduju organske monoestere ortofosforne
kiseline na odgovarajud alkohol i fosfat:
o o
il
fosfaraza, R-O-H HO-|l-Ot
R-O-P-OH + HrO +
I I
OH OH
Specifidnost tih enzima nije velika i odnosi se na estersku vezu monoestera fosfata. Kao sup-
srrar mogu sluZiri raznialifatski alkoholi, polialkoholi ili aromatski hidroksi-spojevi esterificirani
ortofosfornom kiselinom. S klinidkoga gledi5tavatne su dvije skupine fosfataza, koje su tako po-
dileljene prema oprimalnom pH: alkalne fosfataze s optimumom aktivnosti kod pH 9,8 do 10,5
i kisele fosfataze s optimumom aktivnosti kod pH oko 4,9 do 5.
1 3.1 s.8.1. Alkalna fosfataza (ALP)

(o rtofosfat- m o noeste r-fosfoh i d rolaza, EC. 3. 1 .3. 1 )
Pod nazivom ALP razumijeva se skupina enzima s optimumom aktivnosti u alkalnom pod-
rudju kod pH izmedu 9,8 do 10,5 i koji ovise i o supstratu i vrsti pufera. ALP se nalazi u organi-
zmu u multimolekularnim oblicima od kojih su neki pravi izoenzimi, a drugi su multimolekular-
ni oblici nastali nakon sinteze enzima, te se govori o jetrenom, koltanom, crijevnom, bubreinom
i placentarnom ALP-u. Veiina podataka o strukturi ALP-a dobivena je eksperimentima s prodiS-
ienim enzimom iz Escbericbia coli,jer je taj enzim vrlo stabilan. ALP iz E. colije dimer, a svaka
podledinlca (monomer) sadrZava atom cinka. Djelovanjem kiseline, ureje ili gvanidina, kao i
kraiim zagrijavanjem na visokoj temperaturi dimer disocira na dva monomera, koji pri tome gu-
be cink. Gubitkom cinka monomeri gube i aktivnost, ali se dodatkom cinka u suviSku i u neutral-
noj sredini ponovno srvara aktivni dimer. Prema tome, cink je sastavni dio molekule i prijeko je
potreban za aktivnost enzima. Kompleksoni veZu cink i zato inaktiviraju enzim. Md*, Co2* i
Mn2+ smatraju se aktivatorima fosfataze, a djeluju stimulirajuii defosforilaciju veLu(i se za efek-
rorsko mjesto svake podjedinice (alosteriiki efekt). Inhibitori aktivnosti jesu fosfati, borati, oksa-
lad i cijanidi. ALP u dovjeka ima slidna svojstva. I dimer ili polimer sastavljen je od podjedinica
od kojih svaka sadrZava najmanje jedan atom cinka.
Monomer se sintetizira u sranici na poliribosomima, odakle putuje na mjesto gdje enzim ko-
nadno djeluje i gdje se polimerizacijom i ugradnjom cinka, iz monomera stvara aktivna enzimska
molekula.
296 Poglaulje 1j
Alkalne fosfataze su enzimi koji djeluju na esterski vez izmedu fosforne kiseline i alkohola.
Pri tome djeluju samo na monoestere fosforne kiseline, a ne djeluju na disupstituirane i trisupsti-
tuirane derivate :
R R R
I I I
o o o
I I I
HO-P:O RO-P:O RO-P:O

I I I
OH OH OR
monoe ster-fosforne diester-fosforne criester-fosforne
kiseline kiseline kiseline
Osim na oksiestere (-OR), enzim djeluje i na tioestere (-SR) i spojeve u kojima je na fosfat
Yezan radikal -NR.
Kao supstrati obidno se rabe razni fosfatni oksiesteri. Supstrat se veie na aktivni centar koji
u svim alkalnim fosfatazama ima isti slijed aminokiselina: -treonin-asparagin-serin-alanin. Pri
vezanju supstrata na aktivni centar enzima fosfat iz supstratavete se za serin iz aktivnog centra.
To j. dokazano time $to se iz reakcijske smjese izolirao fosfoserin.
Osim toga 5to djeluje hidrolititki, fosfataza u prisutnosri akceptora djeluje i transfosforiliraju-
ie, pa se te reakcije mogu prikazati na sljedeii nadin:
l. -serin-H + ROP J -serin-PoR J -serin-P + ROH
2. -serin-P + H2O J -serin-H + P hidroliza
3. -serin-P + RIOH e -serin-H + R,OP transfosforilacija
Relativna molekularna masa ALP-a iz raznih tkiva medusobno se neito razlikuje. Jetreni
ALP dovjeka ima molekularnu masu oko 220 kDa, placentni 200 kDa, crijevni oko 195 kDa, a
ALP iz seruma oko 150 kDa. Medutim, u serumu se katkad nalaze i kompleksi ALP--a i imunog-
lobulina G ili fragmenata stanidnih membrana(tzv.makrofosfaaze).Enzim jevezanu stanidnim
membranama i prisutan u veiini iovjedjih tkiva, a najvi5e ga ima u epitelu tankoga crijeva, placen-
d, bubreZnim tubulima, kostima, jetri, pluiima, slezeni i leukocirima
U/g 60
(sl. l3-43.).
ALP u serumu zdravih osoba potjede obidno iz jeue i kostiju, dok
50 je bubreg izvor mokrainog ALP-a.
Iako je poznato da ALP ima znatnu ulogu u okoitavanju, transpor-
tu lipida u tankome crijevu, a i u drugim procesima regulacije fosfata
40
u organizmu, ipak se todno ne zna koji je njegov prirodni supsrrar u
organizmu.
30 Klinitko znatenje. ALP-a ima mnogo u osteoblastima, epitelu Zu-
dnih vodova, jetri, posteljici, bubregu i tankome crijevu. Zato je u raz-
nim bolestima koje zahvecaju spomenure organe njegova aktivnost u
20
serumu poveiana. Osobito je velika dijagnostidka vrijednost odrediva-
nja ALP-a u bolestima kostiju, jetre i Zudnih vodova. Fizioloiki je aktiv-
10 nost Poveiana u djece zbogaktivnosti osteoblastazavrijeme rasta kos-
tiju (kostani ALP). Aktivnost je 2 do 3 puta veia od gornje granice
referentnog intervala, a na vrijednosti kao u serumu odraslih osoba
.-xiE6
='Floora
smanjuje se nakon puberteta. Prjelazak ALP-a iz posteljice uzrokuje
3-v'qEfi
ro70 poveianje njegove aktivnosti u serumu ircnazavrijeme trudnoie u tije-
c!h_
rtt
ku treieg trimestra.
!
Aktivnost ALP-a u serumu blago se poveiava pri zara5iivanju ko5-
Slika 13-43. Raspodjela alkalne fosfataze u tanih prijeloma i stvaranju kalusa. Ako rakvo poveianje aktivnosti
raznim tkivima. ALP-a izostane, to je znak lo5eg i smanjenog stvaranja kalusa. Poveia-
Enzimi 297
ne aktivnosti ALP-a u serumu nalaze se u osteitisu de- Tablica 13-8. Aktivnost ALP-a i koncentracije kalcija i fosfata u
formansu ili Pagetovoj bolesti, kada se mogu poveiati serumu u nekim fizioloSkim stanjima i bolestima
i20-40 puta iznad gornje granice referentnog interva-
la, te u osteomalaciji, rahitisu, hiperparatireoidizmu, Djeca u rastu t .t .t
zloiudnim tumorima kosdju i metastazama u kostima. Trudnoia t J. t
Poveianje aktivnosti kod zloiudnih tumora kostiju
ovisi o masi osteoblasta. Najveie aktivnosti, slidne oni-
ZaraS(ivanje kostiju t i t t
ma u Pagetovoj bolesti, nalaze se kod osteosarkoma i Tunrorikostiju t
koStanih metastaza karcinoma prostate (obidno j. po- Metastaze u kostima f t t
veiana i aktivnost kisele fosfataze).
Za razliku od zloiudnih, kod dobroiudnih tumora
Osteitis deformans
(Pagetova bolest)
t
aktivnost je u serumu obidno unutar referentnog inter- .t .t
Osteomalacija .t
vala. U diferencijalnoj dijagnostici koStanih bolesti uz
aktivnost ALP-a treba obratiti pozornost i na koncen- Rahitis t + T J
traciju kalcija i fosfata u serumu (tabl. l3-8.).
Odredivanje aktivnosti ALP-avrlo je korisno zadi-
Hiperparatireoidizam f f ; J
ferencij alnu dij agnostiku bolesti hepatobilij arnoga tra- Nefritis t J i t
kta (pogl. 19.). Kolestaza uvijek uzrokuje poveianje
aktivnosti ALP-a u serumu, i to je glavni razlogpove- - unutar referentnog intervala, t poveiana koncentracija, J
smanjena koncentracija
ianju aktivnosti u jetrenim bolestima, jer je vrlo desto
u njima prisutna i kolestatska komponenta. Zatoje ak-
tivnost ALP-a poveiana u kolecistitisu, kolangitisu, cirozi i hepatitisu. Odredivanje aktivnosti
ALP-a dobra je pretraga za razlikovanje kolestatske od hepatocelularne Zutice. U kolestatskoj
Zutici aktivnost ALP-a u serumu obidno je viSe od 3 puta veia od gornje granice referentnog in-
rervala, za razhku od npr. virusnog hepatitisa, kada je samo blago poveiana, katkad dak i unutar
referentnog intervala. U kolestatskoj iutici uzrokovanoj zloiudnim tumorom vrijednosti su obi-
dno veie nego kad je opstrukcija prouzrodena Zudnim kamencima. Visoke aktivnosti nalaze se i
kod zloiudnih tumora jetre, a osobito kod metastaza u jetri. Bolesti intestinalnog trakta, kao
kronidni kolitis, malapsorpcija, steatoreja, takoder mogu prouzroditi jade poveianje aktivnosti
ALP-a u serumu.
Poveiana aktivnost u serumu nalazi se katkad i u bubreZnim bolestima (glomerulonefritis,
pijelonefritis), a osobito kod kronidne bubreine insuficijencije. Buduii da ureja inhibira aktivno-
st ALP-a, u bolesnika na hemo dljaliziveie se aktivnosti obidno nalaze nakon diialize (zbog ukla-
njanjaureje iz krvi). Niske aktivnosti ALP-a naLaze se pri malnutriciji, manjku magnezijai hipo-
fosfatemiji.
lzoenzimi i drugi multimolekularni oblici alkalne fosfataze

Alkalna fosfataza iz raznih organa razlikuje se po mnogim fizikalno-kemijskim svojstvima:
pokretljivosti u elektridnom polju, inhibiciji Zudnim solima, L-fenilalaninom, urejom, raznim
Seierima, alkoholom i nekim drugim tvarima, sadrZajem sijalinske kiseline, termostabilnosti, imu-
nololkim svojstvima te po brzini razgradnje supstrata, dok im je svima zajednidko da razgraduju
fosfatne monoestere u alkalnoj sredini s optimalnom aktivnoiiu kod pH izmedu 9,8 i 10,5. Sma-
tralo se da postoje jetreni, koitani, crijevni, placentni, bubreZni i drugi izoenzimi ALP-a. Medu-
tim, sada je poznato da svi ovi oblici nisu pravi izoenzimi nego su neki oblici nastali posttransla-
cijskim modifikacijama enzimske molekule.
Tri su prava izoenzimaAl-P-a koje kodiraju tri razna gena. To su intestinalni, placentni i tzv.
tkivno-nespecifidni izoenzim. Tkivno-nespecifidni gen izrai,enje u jetri, kostima i bubregu. Pos-
translacijske modifikacije nastaju osobito glikozilacfo*, a i izoenzimi i tako nastali multimole-
298 Poglaufe I j
kularni oblici mogu biti tkivno-specifidni. Prema tome, intestinalni i placentni ALP pravi su
izoenzimi, dok su jetreni, koltani i bubreZni ALP oblici jednoga tkivno-nespecifiinogizoenzi-
ma. Osim roga, multipli oblici ALP-a pojavljuju se i kao agregati enzima s proteinima i fragmen-
tima jetrenih membrana, osobito u kolestazi i pri metastazama u hepatobilijarnome traktu, a
stvaraju se agregati i s imunoglobulinima i lipoproteinom X (LpX), 5to se moZe naii u serumu
kod dobroiudne prolazne hiperfosfaazemije. Agregati ALP-a s proteinima, lipoproteinima ili
fragmentima plazma-membrana nazivaju se raznim nazivima kao ALP visoke molekularne mase
(Zx tO3 i vi3e kDa) ili makro-AlP, ili stacionarni kolestatski izoenzim, ili patoloSki Zudni ALP.
ili manje tkivno-specifidnih
Sto izoenzima, a 5to ostalih oblika, u serumu postoji najmanje 6, viSe
multimolekularnih oblika ALP-a. U mokraii se nalazi takoder viSe oblika ALP-a, a u zdravih
osoba i u bolesnika s hepatocelularnim karcinomom ALP j. po svojstvima slitan jetrenom i/ili
koStanom ALP-u.
Razliditi oblici ALP-a mogu se razdvojiti elektroforezom na raznim nosadima (Skrobni gel,
celulozni acerar, celogel, agar, agaroza, poliakrilamid) te s pomoiu raznih inhibitora sluZeii se
razlikama u rermosrabilnosti i imunokemijskim metodama. Od inhibitora mogu se rabiti fenila-
lanin i ureja. Na L-fenilanin su osjetljivi placentni i crijevni ALP, dok su koitani, jetreni i Zudni
razmjerno otporni. Na inhibiciju urejom osjetljiv je koStani, a manje jetreni ALP. Zagrijavanjem
na 56 'C najviSe se inaktivira koitani enzim, nesto manje jetreni, dok su ostale alkalne fosfataze
relativno termostabilne.
(J serumu zdravih odraslih osoba nalazi se jetreni uz neito ko5tanog ALP-a, dok se u djece
uz jetreni nalazi vi5e koStanog ALP-a. U trudnoii, osobito u treiem trimestru, osim jetrenog,
nalazi se i placentni ALP. U serumu bolesnika s jetrenom cirozom ili kronidnim ulceroznim ko-
litisom dospijeva u serum, osim jetrenog, i intestinalni ALP. U telkim jetrenim oSteienjima uz
normalnu jetrenu katkad se pojavljuje jo5 jedna ili dvije fosfaaze iz jetre ili Zudi. ZuiniALP po-
j""lj"j. se u kolestatskoj Zutici. U zloiudnim bolestima nalaze se, iako rjede, atipidni oblici ALP-
a. Najpoznatiji je tzv. Reganov enzim koji je dobio naziv po bolesniku u kojega je prvi put naden
(karcinoplacentni izoenzim). Veiina atipidnih alkalnih fosfataza Sto se katkad nalaze u serumu
bolesnika sa zloiudnim tumorima (pluia, jetra) slidne su po svojim svojstvima placentnom enzi-
mu, ali se ipak po nekoj karakteristici, npr. elektroforetidki ili imunokemijski, razlikuju od enzi-
ma iz posteljice (Kasahara izoenzim).
NajdeSce za odredivanje multimolekularnih oblika ALP-a u serumu sluii zonska elektrofore-
za na agarozi u prisutnosti lektina koji omoguiuju bolje razdvajanje izoenzima ALP-a. U istu
svrhu moguia je i prethodna obradba seruma s neuraminidazom koja uklanja terminalnu sijalin-
sku kiselinu.
Metode od redivanja a ktivnosti ALP-a

Buduii da su alkalne fosfataze specifidne samo za razgradnju fosfatnih monoestera, postojale
su brojne metode odredivanja, u kojima su se kao supstrati rabili razni fosfatni esteri (npr. dina-
trijev monofenilfosfat, p-glicerofosfat, fenoftalein-fosfat, p-nitrofenilfosfat (4-nitrofenilfosfat, 4-
NPP), a odredivao se ili odcijepljeni anorganski fosfat ili preostali nefosfatni dio molekule sup-
srrara. Kao puferi s alkalnim pH rabili su se npr. barbiton, karbonat/bikarbonat, glicin, a poslije
aminoalkoholi dietanolamin (DEA) i 2-amino-2-metil-l-propanol (AMP). Utvrdeno je naime,
da u prisutnosti akceptora fosfata, kao 5to su aminoalkoholi, fosfaaza djeluje ne samo hldroliti-
dki nego i rransfosforilirajuie. Pri tome je transfosforilirajuia aktivnost veia nego hidrolitidka, a
ovisi o tipu i koncentraciji akceptora fosfata. Koliki je udio transfosforilacije, moie se ocijeniti
ako se usporedi aktivnost ALP-a u aminoalkoholnom i karbonatnom puferu (tabl. l3-9.).
Na temelju brojnih ispitivanja kao optimalni pufer za navedene modifikacije metoda zaodre-
divanje aktivnosti ALP-a odabran je AMP.
Enzirni 299
Problemi optimiranja metode za odredivanje aktivnosti Tablica 13-9. Odnos aktivnosti alkalnih fosfataza
ALP-a bili su veliki, jer je zaprayo rijed o skupini razliditih obli- raznih tkiva u AMq DEA i karbonatnom puferu
ka (pravi izoenzimi, multimolekularni oblici) enzima koji se po
svojim svojstvima dosta razlikuju. Tedko je bilo rijeSiti i pro- kosti 3,3 8,1 2,5
blem supstrata, jer je afinitet pojedinih oblika ALP-a razliiit jeua 4,8 10,5 2,2
prema raznim supstratima. Utvrdeno je da je najpogodniji sup-
crijevo 4,8 9,1 1,9
strat p-nitrofenilfosfa\ jer je afinitet svih oblika enzima ALP-a
prema njemu podjednak. bubreg 4,7 12,7 2,7
Mf* aktivira enzim, pa se u raznim metodama dodaje Pufe-

,o ., othko magnezijeva klorida, sulfata ili acetata. Buduii da enzim sadrZava Znz* koji je Potre-
ban zanjegovu aktivnost, u najnovijim se preporukama metoda, osim Mt'*, dodaje i Znz+ , avi'
Sak cinka veZe s HEDTA-om.
Opienito je razvoj, odnosno optimiranje metoda, tijekom yremena bio usmjeren poveianju
brzine i osjetljivosti reakcije odredivanja. U tome smislu nadinjena je selekcija supstrata i pufera,
akceptora fosfata, i uvedene su optimirane metode s kontinuiranim mjerenjem.
Preporutena metoda od recfiva nja

IFCC-metoda, 37 "C, sasrav reagensa: p-nitrofenilfosfat, AMP-pufer, Mg-acetat,Zn-salfat,
HEDTA.
Princip
ALP razgraduje p-nitrofenilfosfat, akceptor fosfata ie
AMP, orlobodeni p-nitrofenol (koji se u alkalnim .ruj.- 1 100
"
tima pretvara u 4-nitrofenoksid ion) mjeri se kondnuira- 'Yi?
1000
no kod 405 nm. Da bi se osigurala puna aktivnost ALP-a,
reagensu je dodan cink, a njegov se viSak vei,e naHEDTA-
:::
Napomena 7oo
Znz* u tragovima aktivira ALP, ali ga u veiim koncen-

600
tracijama inhibira. Zato se uz Znz+ dodaje i keladrajuii soo
spoj, HEDTA s kojom cink stvara kompleks. Na taj se 400

nadin cink uklanja, osim tragova potrebnih za maksimal- 300
nu aktivnost enzima.
2oo
Referentni intervali 100
Muikarci > 20 godina: 60-142U /L, t'ene 20-50 go- 5
dina: 54-lL9 lJ /L, tene > 50 godina z 64-153 U /L.

4
3
13.1s.8.2. Kisela fosfataza (ACP)
2
(o rtofosfat- m o n oester-
fosfohid roaaza, EC. 3.1 .3.2.) 1
Skupina fosfatazadiji je optimum aktivnosti u kiselom (!'EO)(!l!(o(5(!(!

E
P^ E g .q.
'- 'u
g cg 'Ur
'F 'H
podrudju niii od pH 7,0, zajednidki se nazivaju kiselim
e
o .E -o
r Y or X.--
'=
.E
tE_o'i.n;LNE 3.' ;E '6
fosfatazama (ACP). U dovjeka se ACP nalazi u lizosomi-
(o
ma raznih stanica (osim eritrocita) te izvan lizosoma. C
ACP se nalazi ponajprije u stanicama Prostate, slezene i u

kostima te manje u bubregu, sjemenicima, pluiima, jetri, I I
i tg t +11' "le :p-o-4j e !
q \i r t
e fq :f?lqrx :q-' tl:rtf ivg L"
Poglaufe l3
crijevu, nadbubreLnoj LIijezdi, jajnicima, miSiiima, miokardu, timusu, Stitniati, koii, uterusu,
trombocitima i eritrocitima i u serumu (sl. L3-44.).
ACP iz raznih tkiva moZe se raznim analiddkim postupcima razdvojiti u viSe oblika enzima.
Neki od tih oblika enzima potjedu od raznih genskih lokusa za ACP. To su izoenzimi koji se
razlikuju po svojim katalititkim svojstvima, brzini hidrolize ortofosfornih estera, otpornosti, od-
nosno osjetljivosti prema inhibitorima, temostabilnosti i imunolo5kim svojstvima. Primjerice,
enzim iz lizosoma i prosrar e znaiajno se inhibira s tartaratom, dok se enzim iz eritrocita ne inhi-
bira. Poznata su, naime, najmanje 4 genakoja odreduju ACP: a) gen na kromosomu Zkojikodi-
ra eritrocitni ACP i koji je polimorfan, b) gen na lromosomu 19 koji kodira ACP koji je rezi-
srenran na rarrarat i eksprimiran u osteoklastima i drugim tkivnim makrofagima, c) gen na kro-
mosomu 11 koji kodira ACP koji inhibira tartarat i d) gen na kromosomu 13 koji kodira ACP
iz prostate koji inhibira tartarat.
Glavnina, normalno niske aktivnosti (nehemoliziranog) seruma jest tzv. tartarat-rezistentan
ACP (TR-ACP), koji je najveiim dijelom podrijetlom iz osteoklasta. Buduii da je aktivnost
ACP-a u serumu osjedjiva na promjene temperature i pH, za stabilizaciju enzimske aktivnosti
potrebno je uzorak seruma odmah nakon odvajanja zakiseliti na pH niLi od 6,5.
Kl i n itko znatenje TR-ACP-a
Odredivanje ACP-a iz prostate, koju inhibira tartarat, zamijenjeno je s odredivanjem koncen-

tracije PSA, a odredeno klinidko znadenje danas se pripisuje samo odredivanju TR-ACP-a. Aktiv-
nost TR-ACP-a opienito je poveiana u serumu bolesnika s bolestima koje ukljuiuju znadajne
osteolitidke promjene ili oSteienja kostiju: Pagetova bolest, u iena s karcinomom dojke s presad-
nicama u kostima, hiperparatireoidizam s promjenama na kostima, osteoklastom (giantcell tu-
ruor) osteoporoza.
tb,
Poveiana vrijednost TR-ACP-a u serumu nalazi se i u Gaucherovoj bolesti (lizosomska bo-
Iest nakupljanja) u kojoj su izvor enzima abnormalni makrofagi slezene i drugih tkiva. Veliki
makrofagi sadrZavaju mnogo glukocerebrozida i ACP-a zakojije karakteristidno da je neosjetliv
na inhibiciju L-tartararom, Cu2* i relativno otporan na formaldehid. Buduii da stanice koje se
pojavljuju u leukemiji vlasasdh stanica (leukemijska retikuloendotelioza) eksprimiraju osteoklas-
tni tip ACP-a, to moZe biti koristan histololki biljeg bolesti. Medutim, u ovom stanju izoenzim
ne ulazi u plazmu u poveianim kolidinama.
Za odredivanje aktivnosti TR-ACP-a mol,e se primijeniti metoda kontinuiranoga mjerenja
oslobodenog a-naftola koji stvara obojeni produkt s Fast RedTP. (diazonijeva sol l-amino-5-
klortoluen-1,5-naftalen disulfonat), a za odredivanje koncentracije TR-ACP imunokemijske me-
tode koje se koriste antitijelima protiv TR-ACP-a.
Napomena
Serum je potrebno odmah odvojiti od eritrocita i stabilizirati ga zakiseljavanjem. Hemolizira-
ni uzorakseruma ne smije se prihvatiti jer je kontaminiran znatnom kolidinom eritrocitnog
ACP-a koji je takoder rezistentan na tartarat.
13.1s.e. Kolinesteraza (CHE) (acilkolin-acilhid rolaza, EC. 3.1 .1 .8)
Akrivnost kolinestereze u serumu potjeie preteZno od enzima koji se sintetizira u jetri i luti
u ftrv. Osim ove, ima tragova jo5 jedne kolinesteraze, tako da u serumu postoje dvije kolinestera-
ze, tzy. serumska kolinester aza ili pseudokolinesteraza (acilkolin-acilhidr oIaza, EC. 3.1.1.8, koli-
nesreraza II, CHE) i acetilkolinesteraza , tzy. praya kolinesteraza (acetilkolin-acetilhidrolaza, EC.
Enzirni 3O1
3.1.1.7, kolinesterazal, ACHE). Tip reakcije koju kataliziraju obje kolinesteraze jestpretvaranje
acetilkolin-bromida u acetat i kolin-bromid. Enzimi pokazuju razliditu specifidnosr prema raz-
nim supstratima. Elektroforetidki, ovisno o primijenjenoj tehnici, rastavljaju se u vi5e izoenzima,
od kojih ACHE u dva izoenzima, a CHE u 7 do 12.
Zivianikrajevi vagusa luie acetilkolin, koji je transmitor Zivdanih impulsa vagusa. Djelovanje
acedlkolina vrlo jebrzo, abrzo se i hidrolitidki razgraduje djelovanjem ACHE-a na kolin i octe-
nu kiselinu. Molekularna je masa ACHE-a oko 256 kDa i lako stvara agregate s molekularnom
masom od 1.000 kDa i vi5e. Ovaj se enzim nalaziuLivia-
nome tkivu, sivoj moZdanoj tvari, pluiima, slezeni i timu- anionski poloiaj esterski poloZaj
su, a ima ga i u eritrocitima, pa se jo5 naziva i eritrocitnom cH,
enztm
kolinesterazom. Enzim je relativno specifidan za supstrat B:H -O
I
CH,
.. @,rct,
acetilkolin (K* = 90x 10-6 mol/L kod pH 7), dok mu je )N-
I
-cH, -o -c:o
CH,
brzina reakcije s ostalim supstratima, kao butirilkolinom I
CH, CH,
ili benzoilkolinom, mnogo manja. Sam mehanizamyeza-
nja supstrata acetilkolina na aktivni centar i grada enzima
vrlo su dobro proudeni. Specifiinost ACHE-a posljedica Slika 13-45. Vezanje supstrata za aktivni centar acetilkolin-
hidrolaze.
je grade aktivnog centra enzima. Aktivni centar ima, nai-
me, dva dilela, anionski i esterski poLoi,aj. Za anionski se
poloZaj veie kolin , a za esterski acetatna skupina supstrata
(sI. L3-45.).
ACHE je stabilan enzim. Aktivnost se odrZava24 sata na sobnoj temperaturi, a dva mjeseca
na * 4 "C. Na -20 "C aktivnost se odri,ava i nekoliko mjeseci. Krv za odredivanje aktivnosti
ACHE-a treba vzeti s heparinom.
ACHE inhibiraju viSak supstrata, prostigmin, neostigmin, morfin, kinin, tercijarni amini, fe-
notiazini, pirofosfat, Zudne kiseline, citrat i fuorid, a napose je osjetljiv na djelovanje organofos-
fornih spojeva kao alkil-fosfata, tetraeril-pirofosfata (TEPP) i diizopropilfluorofosfata (DFP),
koji su reverzibilni kompetitivni inhibitori:
HrC. ?",
HuC'
N_C
?
-o-1\
\_/
HC_O
t\
CH,'I \r"t,
-{
s.c-Tlcu" cH'
'CHrr ,/
H6-gr
I
CH,
prostigmin diizopropilf uo rofosfat
Na tom inhibitornom djelovanju na ACHE temelji se i djelovanje tzv. nervnih bojnih otrova
(tabun, soman, sarin) i pesticida nabazi organofosfata (paration, paraokson i dr.). Kompetitivna
inhibicija prostigminom i fizostigminom uzrokovana je karbamiliranjem aktivnog centra, 5ro je
reakcija analogna fosforilaciji. Inhibicija organofosfatima uzrokovana je fosforilacijom serina u
esterskom poloZaju akdvnog centra.
Osim u jetri, serumski CHE nalazi se i u guSteradi, bijeloj moidanoj tvari, sluznici tankoga
crijeva i srcu. CHE hidrolizira razne estere kolina, a ne samo acetilkolin. Najveiu aktivnost ima
prema butirilkolinu koji hidroliziraT5-100%o brZe od acedlkolina. CHE je preteZno tetramer, a
o kombinaciji podjedinica ovisi njezin izoenzimski sastav. Molekularna je masa podledinice oko
80 kDa. Aktivni centar sadrZava serin, jednako kao i ACHE. Takoder se inhibira organofosfor-
nim spojevima, kvarternim amonijevim solima i drugim inhibitorima kao i ACHE, ali ne vi}-
kom supstrara. Selektivno je inhibira kinidin-sulfat. Akdviraju ga Caz+ i Mf*.
302 Poglaulje 13
Klinicko znaaenje
U dijagnostidke svrhe aktivnost CHE-a u serumu odreduje se ponajprije kod jetrenih bolesti,
zatimkao indikator moguieg trovanja insekticidima te u otkrivanju bolesnika s atipidnim oblici-
ma enzima, u kojih postoji rizik produljenog odgovora na neke miSiine relaksanse (npr. sukcinil-
dikolin, mivakurium) pri kirurikim zahvatima.
Buduii da se CHE sintetizira u endoplazmatskom retikulumu stanica jetrenog parenhima i
odatle ludi u cirkulaciju, to se pri slabljenju funkcija jetre, kada se smanjuje sinteza proteina u
jetri, smanjuje i njegova aktivnost u krvnom serumu.Zatoje smanjenje aktivnosti CHE-a u seru-
mu karakteristidno za teike kronidne jetrene bolesti kao 5to su ciroza, tumori i metastaze. U
akutnom hepatitisu aktivnost CHE-a obidno je unutar referentnog intervala ili tek vrlo malo
smanjena. U kronidnom je hepatitisu takoder rijetko smanjena, ali se aktivnost u serumu obiino
kreie oko donje granice referentnog intervala. Aktivnost CHE-a smanjena je i u kolestatskoj
Lutici uzrokovanoj tumorima, dok je u kolestatskoj Lutici zbogkamenaca obitno unurar referen-
tnog intervala. Estrogeni i kortizon smanjuju aktivnost CHE-a, pa je aktivnost smanjena zavri-
jeme trudnoie i pod utjecajem kontraceptiva. Smanjena aktivnost CHE-a u serumu nalazi se
katkad i pri izratenom manjku proteina, kaheksiji, raznim akutnim i kronidnim infekcijama, pa-
ramijeloblastidnoj leukemiji, pluinoj embolili, miSiinoj distrofili, nakon kirurikih zahvata, a mo-
Ze biti niska i prvih 4-5 dana poslije infarkta miokarda.
Organofosforni spojevi (npr. paration, sarin, tetraetilpirofosfat) smanjuju aktivnost CHE-a
u serumu. Aktivnost u serumu moie se smanjitii 40o/o prije nego se pojave prvi simptomi otrova-
nja, a kada se smanji 80%, pojavljuju se neuromuskularni simptomi . Zbogtoga je potrebno kon-
trolirati aktivnost CHE-a u serumu osoba koje rade s pesticidima na bazi organofosfata. Inhibi-
rani se enzim reaktivira oksimima (npr. piridin-2-aldoksim), koji se terapijski rabe kao antidod.
U novorodendadi je aktivnost CHE-a samo oko polovinu aktivnosti u odraslih osoba, aIi vei 2
mjeseca nakon rodenja doseie vrijednosti odraslih osoba.
Aktivnost CHE-a u serumu ovisi i o spolu. Zrn imaju u prosjeku oko 10%o niZe aktivnosti
od muSkaraca. Poveiana aktivnost enzima u serumu nalazi se u stanjima pojadane sinteze protei-
na u jetri, npr. kod nefrotidkog sindroma, hipertireoidizma, a katkad i u izrazito pretilih dijabe-
tidara.
Posebno treba istaknuti smanjenje aktivnosti CHE-a zbog nasljednog poremeiaja, kad se
stvara atipiina kolinesteraza. Takve osobe imaju dva abnormalna gena. Nasljedivanje atipidne
kolinesteraze je recesivno. Aktivnost je enzima u heterozigota oko donje granice referentnog in-
tervala, dok je u homozigota najde5ie niska. Zbog moguinosti takvoga nasljednog poreme&ja
ili pak smanjene sinteze normalnog CHE-a zbogfunkcionalne jetrene insuficijencije, prije kirur-
Skih zahvata treba odredivati aktivnost CHE-a u serumu bolesnika. Naime, danas se prije opera-
cije bolesnicima daju miSiini relaksansi na bazi sukcinilkolina. Manjak CHE-a ili atipidni CHE,
koji sporo razgraduje te spojeve, uzrok su da se sukcinilkolin ne hidrolizra,lli se razgraduje vrlo
sporo pa dolazi do apneje i moguiega fatalnog incidenta . Za utvrdivanje genski uvjetovanog ati-
pidnog CHE-a osjetljivog na sukcinilkolin sluii inhibicija dibukainom (10-20 pmol/L) ili fuo-
ridom (50-100 pmol /L), apostorak inhibicije izrai,ava tzv. dibukainski ili fuoridni broj. Sukci-
nildikolin (Suxametboniurn) inhibira CHE u koncentraciji od I mmol/L, a inhibira je i natrijev
klorid u koncentraciji od 5OO mmol/L. Atipidni oblik CHE-a samo je detvrtinu aktivan kao nor-
malni enzim, a rezistentan je na inhibiciju dibukainom i fuoridom.
Znanje o polimorfizmu CHE-a znatno se prodirilo. Geni koji kontroliraju sintezu CHE-a
mogu postojati u mnogim alelnim oblicima (4 najdeSia oblika oznaduju se kao E , E", El i E'),
koji se mogu kombinirati u jedan normalan oblik i devet abnormalnih genotipova. Opisano je
oko 40 drugih oblika, a i drugi genski lokus (E). eovjek s oba normalna gena zakolinesterazu
Enzimi 3O3
ima fenotip UU ili El" Er", dok se fenotip homozigota s dva atipidna gena rezistentna na dibu-
kain oznaiuje kao AA ili Er" Er" (oznaka u prema engl. usual, a oznaka a prema engl. atypical).
U kemijskoj se gradi razlikuju po tome, 5to atipiini enzim ima histidin umjesto glutaminske ki-
seline koja se nalazi u normalnom enzimu. Poslije je nadeno da postoje daljnji fenotipovi CHE-
a. Na fluorid je neosjetljiv fenotip Er(oznaka f prem a engl.f.uoride resistant), dok homo zigoti za
tzv. silent gen (Er'E1') uopie nemaju ili imaju samo minimalnu aktivnost CHE-a u serumu. Ta-
koder je naden fenotip J koji se moie utvrditi samo kada dolazi u kombinaciji s atipidnim ili
oblikom rezistentnim na fuorid (8," E,i ili E,r E,i) te fenotip K(E,' Erk). Thkve osobe imaju in-
hibitorske brojeve kao i oni s normalnim CHE-om, ali im je aktivnost CHE-a samo oko treiine
aktivnosti s normalnim enzimom.
Sve 3to je do sada redeno o klinidkome znatenju odnosilo se na serumski CHE dija se aktiv-
nost odreduje obidno supstratom butirilkolinom. No, u sludaju otrovanja organofosfatima bolje
je odredivati ACHE sa supstratom acetil-kolinom, i to u hemolizatu eritrocita, gdje ima 1.070
+111 ll /IOrz eritrocita ili 37+3,8 U/g Hb. ACHE je inade jo5 smanjen u paroksizmalnoj noi-
noj hemoglobinuriji i megaloblastidnoj anemiji.
Odredivanje aktivnosti ACHE-a i njegovih izoenzima u amnijskoj tekuiini opisano je u 26.
poglavlju.
1 3.1 s.e.1. Metode odredivanja aktivnosti CHE-a

Aktivnosti CHE-a mogu se odrediti metodama koje se koriste esterima acetilkolina kao sup-
stratima. Thkva je npr. metoda Ellmana i sur. u kojoj enzim hidrolizira acetiltiokolin, a nastali
tiokolin reagira s 5,5-dido-bis-nitrobenzoatom (DTNB ili Ellmanov reagens) stvarajuii Luto
obojeni anion koji mjeri na 410 nm. Na uporabi acetiltiokolina osnivaju se i metode u kojima
se
se mjeri smanjenje apsorpcije u UV-podrudju i metode koje se koriste redukcijom 2,6-dl}Jor-
fenolindofenola s oslobodenim tiokolinom. Kao supstrati najviSe se rabe i benzoilkolin, butiril-
kolin i propionilkolin te njihovi tiolski derivati.
S acetilkolinom reagiraju obje kolinesteraze, ali serumski CHE ima veiu brzinu reakcije s
butirilkolinom i zato se u serumu s ovim supstratom dobivaju veie aktivnosti.
Preporucena metoda od redivanja

Kontinuirano mjerenje uz butiriltiokolin kao supsrrar, 37 "C.
Princip
CHE djeluje na supsrrat butiriltiokolin i oslobada tiokolin koji s DTNB-om stvara Zuti
anion 5-merkapto-2-nitrobenzojeve kiseline (:-UXBA). Brzina nastanka obojenoga produkta
mjeri se kontinuirano kod 410 nm.
Napomene
ACHE ne reagira s butiriltiokolinom ili to dini vrlo sporo , pa je metoda specifidnija za serum-
ski CHE.
Muikarci > 20 godina: 5.255-12.847 ll /L, L,ene 20-50 godina: 4.728-L0.7 13 IJ /L,Zene >
50 godina: 5.646-12.117 U /L.
Metoda za odredivanje aktivnosti CHE-a i dibukainskog broja s benzoilkolinom kao supstra-
tom moZe se naii u2. izdanju ovog udibenika.
I
3O4 Poglaufe 13
1 3.1 s.1 o. Li paza (LPS) (triaci I g I icerol-aci l-h id rolaza, EC.3. 1 . 1 .3)
Lipaza hidrolizira esrere glicerola i masnih kiselina duljih lanaca. Enzim hidrolitidki odcje-
plj"j. masne kiseline u a-poloZaju, na 1. i 3. atomu C, te tako ostaje ostatak p-monoglicerida.
No, p-monoglicerid moZe se izomeriziratiu d,-monoglicerid na koji zatim LPS dalje djeluje, tako
da je skupna reakcija porpuna hidroliza triglicerida u glicerol i tri masne kiseline:
CH"OOR CH"OH
t' liPazar t"
CHOOR + 3 H"O cHoH+3RCooH
t" I
cH20H
cH2ooR
riglicerid glicerol masnekiseline
Osim pravog LPS-a (EC. 3.1.1.3), u dovjedjem se organizmu nalazejoS karboksil-ester-hidro-

Iaza ili alilesteraza (3.1.1.1), aril-ester-hidrolaza ili i lipoprotein-lipaza
arilesteraza (EC.3.L.L.2)
(3.I.1.34). Alilesteraza hidrolizira esrere glicerola s masnim kiselinama kratkih lanaca. Ovu hi-
drolazu inhibiraju natrijev arzenilat i fluorid, a Zudne je kiseline ne aktiviraju. Arilesterazadjeluje
na supsrrate kao fenilacetat i a-naftilbutirat, a lipoprotein-lipaza razgraduje proteinski vezane
trigliceride na masne kiseline i monoglicerid, koje se zatimprenose na proteinski akceptor, uglav-
nom albumin. Lipoprotein-lipazuaktivira heparin, a buduii da hidrolizkatrigliceride iz lipopro-
teina i time bistri lipemidni serum, prije se jo5 nazivala >>heparin clearingfactor<<.
Sve su te lipaze prisutne u krvnom serumu, a razlikuju se po osjetljivosti na razne aktivatore
i inhibitore.
Gu5teradni LPS u dovjeka je glikoprotein molekularne mase oko 46 do 48 kDa. Aktivira se
iudnim kiselinama, albuminom i kalcijevim ionima. Aktivirajuie djelovanje Zudnih kiselina jest
u tome 5to djeluju kao emulgatori i $tite enzim od denaturacije na povrSini micela u emulziji,
dok Ca2+ veie masne kiseline i time sprjedava inhibiciju enzima oslobodenim masnim kiselina-
ma. LPS se srvara u gulterati i luii gu5teradnim sokom te se aktivira u tankome crijevu sa Zudnim
kiselinama. LPS, naime, djeluje na fino emulgirani supstrat triglicerida, i to na povriini izmedu
supstrata i vodene faze, 5to olak5ava prisutnost kofaktora kolipaze, pa aktivnost ovisi, osim o kon-
cenrraciji supsrrata, i o stupnju dispergiranosti supstrata i koncentraciji kolipaze. Kolipaza je
mali glikoprotein molekularne mase oko l0 kDa koji se u gu5teradi sintetizirauobliku prekurso-
ra, a djelovanjem tripsina od njega se odcjepljuje N-terminalni oligopeptid i nastaje aktivna koli-
peza. Optimalni pH za djelovanje LPS-a jest oko 8,8, a inhibiraju ga teSki metali, eserin, kinin,
diizopropilfosfat, dok je rezistentan na F- i natrijev arsenilat, pa se po tome razlikuje od alileste-
raze. Swara se u guSteradi, pa se zato naziva gu5teradnim LPS-om i smatra se specifidnim enzi-
mom guSterade, iako ga ima malo i u Zeludcu, sluznici tankoga crijeva, leukocitima, masnim sta-
nicama i mlijeku. LPS nije naden u mokraii, jer, iako se zbog male molekularne mase filtrira u
glomerulima, potpuno se reapsorbira u proksimalnim tubulima.
Kliniiko znatenje. Odredivanje aktivnosti LPS-a u serumu poglavito jevatno u gu5teradnim
bolestima. U akutnom se pankreatitisu aktivnost LPS-a poveia vec 3 do 6 sati nakon napadaja
te doseZe vrijednosti i Z-50 veie od gornje granice referentnog intervala. Nakon toga aktivnost
se podinje smanjivati i navrijednost unutar referentnogintervalavra(a se nakon tri tjedna. U
kronidnom je panftreatitisu aktivnost obidno unutar referentnog intervala, iako katkad moie biti
i blago poveiana. Aktivnost se poveiava u kronitnom pankreatitisu tijekom recidiva, paje to
korisna prerraga i za pra(enje tijeka bolesti. Kod karcinoma i cista guSterade aktivnost ovisi o lo-
kalizaciji rumora ili ciste, a prema nekim podatcima poveiana je u oko 33o/o tih bolesnika.
Osim u guiteradnim bolestima, aktivnost LPS-a u serumu moZe biti poveiana i kod ileusa,
akutnog kolecistitisa, perforirajuieg ulkusa te mezenterijalnog infarkta. Opijati poveiavaju aktiv-
Enzimi 305
nost LPS-a u serumu. Smanjena aktivnost LPS-a nalazise u poodmakloj nekrozi guSterade, Peie
stoga lo5 prognostidki znak.
1 3.1 s.l0.1. Metode odreCfivanja aktivnosti LPS-a

Za odredivanje akdvnosti LPS-a primjenjivale turbidi-
su se razne metode, kao titrimetrijske,
metrijske, spektrofotometrijske, fuorometrijske i imunokemijske. Primjerice, u turbidimetrijskim
metodama LPS katalizira hidrolizu masnih kiselina u emulziji oleinske kiseline uz smanjenje za-
muienja reakcijske smjese, u titrimetrijskim metodama hidrolizu masnih kiselina u emulziji ma-
slinova ulja ili oleinske kiseline, a oslobodene masne kiseline titriraju se razrijedenom luZinom, a
u spektrofotometrijskim metodama rabe se brojni supstrati i pomoini indikatorski sustavi, npr.
supstrar a-ili p-naftillaurat, l-oleoil-2,3 diacetilglicerol, sintetidki supstrat ester 1,2-O-dilauril-
rac-glicero -3-glutarna kiselina - (4-medl-resorufi n).
Preporuiena metoda od rediva nja

Spektrometrijska >>kontinuirana<< metoda, 37 "C,suPstrat: l,2-diglicerid
Princip
LPS u prisutnosti kolipaz e razgraduje |,2-diglicerid u 2-monoglicerid i masnu kiselinu. Slije-
de enzimske reakacljekaalizirane monoglicerid-lipazom, glicerol-kinazom, glicerol-fosfat-oksi-
dazom i peroksidazom i mjerenje promjene boie 4-aminofenazona.
Referentni interval
0-70 godina: 13-60 U /L.
1 3.1 s.l 1.o-am ilaza (AMS)

(q-t ,4-gluka n : -glukanohidrolaza, EC.3.2.1 .1.)
Amilaze su enzimi iz skupine hidrolaza koje razgraduju 5krob, odnosno glikogen. AMS hidro-
Iizira a-1,4 glikozidn e yeze na susjednim mjestima spirale poliglukana, tako da se stvara maltoza
i ostatci glukoze iz amiloze. Iz amilopektina i glikogena uz maltozu i glukozu stvaraju se i dekstri'
ni jer AMS ne razgraduje L,6 veze iz tih spoje-
va (sl. 13-46.).
Postoje dvije amilaze, a-.!rMS (a-I,4-glu-
kan : 4-glukanohidrolaza, EC. 3.2.1.1.) ili en-
\,fr k",,
"\
JL , /\
doamilaza i B-AM S (a- I,4- glukan-maltohidro -
,-rPt--
Iaza, EC. 3.2.L .2.) ili e gzo am ilaza. a-AM S dj e -
luje na \, -veze u cijeloj molekuli
dok p-AMS djeluje samo na kraju lanca i svaki
put odcjeplj"j. po jednu maltozu. a-AMS se
supstrata,
iI {I
\/ lt [F
nalazi u Zivotinjskim organizmima i u dovje-
ka, a p-AMS su bakterijski i biljni enzimi.
AMS je aktivan u Sirokom podrudju od
pH 3,8 do pH 9,4 s optimumom djelovanja
,t?
II JI
kod pH 6,7 do 7,2. Saxavllen je od jednoga
polipeptidnog lanca od 510 aminokiselina iz
\-)
I
18 raznih aminokiselina. a-AMS je enzim rela-
dvno male molekularne mase, oko 45 do 50
kDa, lako prolazi glomerularni filtar i izlutuje l!i5gl.l-J9-.-ojglqyqnj"qet$relq.eryirel-v' , -, "
306 Poglaufe 13
se u mokraiu. Enzim je dosta termostabilan i zadrtava aktivnost jo5 i pri 50 "C. Na sobnoj se rem-
peraturi aktivnost ne mijenja do 7 dana, a na +4'C viSe od dva mjeseca.
a-AMS aktiviraju kloridni ioni, a nelto slabije i drugi jednovalentni anioni, Br-, I-, ClO3-,
NOr- i H2PO4-, dok je fuoridni, oksalatni i citratni anioni inhibiraju i do I5o/o. Od antikoagu-
lansa ne inhibira ga samo heparin. Kalcij je sastavni dio molekule enzima i stabilizira enzim, a
stabilizirajuie djeluj u i Znz+ i Mt'*.
AMS se smatra dosta specifidnim enzimom zaguSteradu, iako ga u manjim aktivnostima ima
i u drugim organima. Najvi5e ga ima u guiteradi, zatim se nalazi u slinovnicama, a manje u jetri,
bubregu, masnome tkivu i miSiiima. Od tjelesnih tekuiina sadrZavaju ga guiteradni sok, serum,
mokraia, mlijeko i u tragovima likvor.
U gu5teradi se AMS sintetizira u acinarnim stanicama i ludi guSterainim sokom u dvana-
esnik, gdje slabo alkalna sredina pogoduje njegovoj aktivnosti. Jedan dio dospijeva u izvanstanid-
nu tekuiinu pa tako i u cirkulaciju, odakle se izluduje glomerularnom filtracijom u mokraiu. U
krvi je poluvijek AMS-a 3-6 sati. U krvnom serumu se AMS katkad pojavljuje u kompleksu s
imunoglobulinima kao makroAMS s molekularnom masom veiom od 200 kDa.
Izoenzimi AMS'a. Amilaza se u serumu i mokra(i moL,e elektroforetidki razdvojiti na raz-
nim nosadima ("g"t, celogel i dr.) na nekoliko frakcija. Broj i lokalizacija frakcija ovise o tehnici
elektroforeze, au literaturi se spominje najvi5e 6-7 ri:azliirtih oblika enzima. Elektroforezom se u
90% osoba nalaze guSteradni P-izoenzim (P-AMS, AMS-2) i salivarni S-izoenzim (S-AMS,
AMS-l). To su pravi izoenzimi koji se sintetiziraju od dvaju srodnih strukturnih gena koji se
nalaze na kromosomu l. S-AMS i P-AMS imaju slidna katalitidka i imunoloika svojsrva pa se
mogu razlikovati samo s monoklonskim antitijelima.
AMS-1 nalazi se u podrudju p-globulina, a AMS-2 u zoni 7-globulina (sl. 73-47.). Katkad se
u podrudju tih izoenzimapojavljuju dvostruke frakcije aktivnosti, AMS-I1 i AMS-1r, odnosno
AMS-21 i AMS-22. U manjeg dijela populacije nalazi se vi5e genskih varijanti, jer na svakom ge-
nu moie doii do alelnih varijacija, Sto dovodi do polimorfrzmas podfrakcijama obaju izoenzima.
Tako je nadena jedna porodica sa smanjenom gudteradnom izoamilazom koja je oznatena kao
>>silent<< AMS-2 alelna varijanta. Osim toga, izoenzimise mogu i posttransla-
cijski modificirati u ugljikohidramom dijelu molekule enzima ili deamidaci-
jom asparagina i glutamina, 5to sve dovodi do dodatnih multiplih oblika (izo-
forma).
AMS-2 ima veii klirens od AMS- r, tj.brL,e se uklanja mokraiom . Zato )e
u serumu zdravih osoba omjer AMS-l/AMS-2 u prosjeku l,7l+1,1, dok je u
guiteraini sok mokraii 0,7+0,7.
AMS-I nalazi se i u znoju, suzama i mlijeku.
slina + guSteraini sok
Klinitko znatenje
Dijagnostidka vrijednost odredivanja aktivnosti AMS--a najveca jekod bo-
lesti guSterade i upale slinovnica. Aktivnost AMS-a u serumu pri akutnom
pankreatitisu podinje se poveiavati oko 3 do 12 sati nakon podetka bolesri, a
maksimum doseZe nakon 24 do 36 sati. Nakon toga aktivnosr se podinje sma-
njivati i u roku 2 do 4 dana moZe se vei naii unutar referentnog intervala.
Oko 6 do 10 sati nakon toga aktivnost se poveia i u mokraii, gdje se nakon 3
do 4 dana nalazi unutar referentnog intervala. U kronidnom je pankreatitisu
poveianje aktivnosti manje izrateno, ali u egzacerbacijama se poveiavaju slid-
no kao u akutnom pankreatitisu. Zbog izludivanja AMS--a mokraiom, uvijek
treba ispitati i serum i mokraiu, jer ima sludajeva da se u serumu nalaze nor-
Slika 13-47. Shematski prikaz lokali- malne vrijednosti, dok je u mokraii aktivnost poveiana. U karcinomu gu5te-
zacije izoenzima amilaze.
rade aktivnost je u serumu varijabilna, a te5ie je poveiana u mokraii. GSke
Enzimi 3O7
nekroze gudterade mogu prouzroditi smanjenje aktivnosti

AMS-a. Opienito, od svih guSteradnih bolesti aktivnost akutni pankreatitis
AMS-a najveia je u akutnom pankreatitisu.
Aktivnost AMS-a u serumu i mokraii poveiana je, da-
lje, kod parotitisa (zauinjaci), a moZe se poveiati i u peri-
tonitisu, bolestima bilijarnoga trakta (kolecistitis, kolangi-
tis, kolelitijaza), perforaciji ieludanog dira, crijevnoj op-
strukciji, ileusu, trombozi mezenterijalnih vena, uremiji i
u poslijeoperacijskim stanjima, a desto je poveiana nakon
operacija na srcu (zalistci, premosnica). Nadalje, aktivnost
b)
j\
moie biti poveiana i zbog ektopidnog stvaranja AMS-a u
zloiudnim tumorima (pluia, ovarija i dr.), u Seiernoj bo-
lesti, osobito s ketoacidozom, i pri teikim opeklinama. U
svim tim stanjima jade je poveianje aktivnosti enzima u /
mokraii. Visoka aktivnost AMS-a u serumu bez odgovara-
juieg poveianja u mokraii nalazi se samo u bubreZnoj in- Slika 13-48. lzoenzimi AMS: a) - zdrava osoba, b) - osoba s
parotitisom, c)- s akutnim pankreatitisom, d)- s teSkim pan-
suficijenciji, ili kod makroamilazemije, jer se AMS ne
kreatitisom i pojavom dvaju guiterainih izoenzima.
moZe izluiiti u mokraiu zbog o5teienog bubrega, odno-
sno, u sludaju makroamilazemije, zbogvelikoga komple-
ksa AMS-a i IgA-a ili IgG-a koji ne moZe proii glomerule. Zbog toga je vaZno da se aktivnost
AMS-a uvijek odreduje i u serumu i u mokraii.
Odredivanjem izoenzima dobiva se uvid u podrijetlo AMS-a. Dok je u sludaju parotitisa,
karcinoma bronha ili ovarija poveiana aktivnost AMS-I, u pankreatitisu i intraabdominalnim
procesima poveiana je aktivnost AMS-2. U teikim sludajevima pankreatitisa moie se uz uobida-
jeni AMS -2 izoenzim pojaviti i podoblici AMS-2 (sl. 13-48.).
Pri ektopidnom stvaranju AMS-a u karcinomu pluia i jajnika obidno su nadene poveiane
aktivnosti AMS-1 te atipiini salivarni izoenzimi.
13.1s.1 1.1. Metode odredivanja aktivnosti AMS-a

Povijesne, saharogene, amiloklastidne i kromolitidke metode odredivanja aktivnosti AMS-a
sasvim su napuStene i uvedene su metode s boljim, sintetidkim supstratima (umjesto Skroba, ami-
loze) kraiih glukoznih lanaca uz uporabu pomoinih enzima i enzima indikatorskih reakcija. Op-
ienito supstrati ukljuduju oligosaharide i 4-nitrofenil-glukozide. Navedene su neke od metoda.
Na principu optidkog testa osniva se npr. metoda u kojoj AMS djeluje na supstrat maltotetro-
zu, a nastala se maltoza nizom enzimskih reakcija prevodi u glukoza-6-fosfat koji s NAD+ prela-
zi u 6-fosfoglukonat, pri demu nastaje NADH koji se mjeri spektrofotometrijski:
a'amilaza , 2 maltoze
maltotetro za * H2O
maltoza-fosforilaza
2maltoze +ZPOn t Zglakoza-l-fosfar + 2glukoze
z glukoza-l-fosfat 0-fosfoglukomutaza t z glukoza-6-fosfat
G-6-PD
2glukoza-6-fosfat + 2 NAD+ > 26-fosfoglukonat + 2 NADH + H+.
Postoje razne metode u kojima se mjeri glukoza nastala djelovanjem pomoinih enzima iz
maltoze. U tim metodama treba ukloniti interferenciju endogene glukoze iz serama. U jednoj
mkvoj metodi s maltoza-fosforilazom, glukokinazom i G-6-PD, endogena se glukoza uklanja da
bi se nizom reakcija prevela u fruktoza-1,6-difosfat:
maltopent oza * H2O -.4 maltotrioza + maltoza

3Og Poglaulje 13
maltoza'fosforilaza
altoza+ ortofosfat + H2o r glukoza-l-p + glukoza
glukoza + ATp slukokinaza

t glukoza-6-p + ADp
G-6-PD
glukoza-6-P + NADP+ > 6-fosfoglukonar + NADPH + H*,
a endogena glukoza uklanja se reakcijama:
glukoza + AIP slukokinaza

t glukoza-6-p + ADp
glukoza-6-P izomeraza
glukoza-6-P toza-6-P
fosfofruktokinaza
fruktoza-6-P + AIP t fruktoza-1,6-difosfat.
Nadalje, postoji metoda uz supstrat 4-nitroFenil-a-D-maltoheptozid. Djelovanjem AMS-a
suPstrat se hidrolizirai oslobada 4-nitrofenol, koji se kontinuirano mjeri kod 405 nm. Pri tome
iz 3 molesupstrata nastaje I mol 4-nitrofenola. Jo5 je bolji supstrar 2-Horo-4-nitrofenil-B-D-mal-
toheptozid iz kojeg se oslobada2-Cl-4-nitrofenol prema sljedeioj reakciji:
3 Cl-4-nitrofenil-B-maltoheptozid + 3 H2O gila"" >
2 Cl-4-nitrofenil-p-maltotriozid + Cl-4-nitrofenil-p-maltotetroza
2Cl-4-nirrofenil-p-trioza* 6HzO 9-slukozidaza t 2CI-4-nitrofenol + 6 glukoza.

Iako su se 4-nitrofenilmaltozidi pokazali kao dobri supsrrari za AMS, ipak kod tih supstrara
postoji moguinost da pomoini enzimi odvoje terminalne glukozne ostatke iz supstrara pa su
uvedeni supstrati s terminalnom glukozom koja je blokirana s npr. benzilidenom, edlidenom ili
benzoatom, iako oni smanjuju brzinu reakcije s amilazom.
Kako je danas opienito prihvaieno da se aktivnost enzima odreduje metodama kontinuira-
nog mjerenja, od navedenih metoda aj zahtjev mogu ispuniti samo enzimske metode koje se
temelje na optidkom testu i one u kojima se stvara obojeni produkt reakcije koji se moZe konti-
nuirano mjeriti, kao npr. 4-nitrofenol.
Preporutena metoda od recfiva nja

IFCC-metoda, 37 'C, sastav reagensa: HEPES-pufer, Na-klorid, Ca-klorid, EPS-G7-PN|
a-glukozidaza (EPS, etilidenom zaStiieni supstrat, engl. etbylidene-protected subsnate).
Princip
Djelovanjem AMS-a na supstrat EPS-G7-PNP nastaje 4-nitrofenol. Poveianje apsorpcije na
410 nm izravno je proporcionalno aktivnosti amilaze.
Referentni interval
l-70 godina: serum 23-91 LJ /L, mokraia < 400 U /L.
13.1s.1 1.2. Odredivanje izoenzima AMS-a

Za razhkovanje izoenzima AMS-a primjenjuju se merode elektroforeze, kromatografije ion-
skom izmjenom, IEF, diferenciranja supstratom, selektivne inhibicije AMS,I s odgovarajuiim
inhibitorom te imunokemijske metode (imunoprecipitacija, imunoinhibicila). Elektroforeza se
provodi na raznim nosaiima ("g"r, celulozni acetat, agarozai poliakrilamid). Obidno se elektro-
foretidki razdvajajuAMs-1 i AMS-2 teZ-4podoblika (detaljan elektroforetidki postupak moie
se naii u2. izdaryu ovog udibenika). Kromatografija se provodi na ionskom izmjenjivadu
QAE
Sephadex A-50 i DEAE-celulozi u malim kolonama. U kliniikoj praksi, u smislu odredivanja
Enzirni
AMS-2 zadovoljavajuiu preciznost i pouzdanosr imaju metode selektivne inhibicije s monoklon-

skim antitijelima.
13.1s.1z.Tripsin (TRY) (EC 3.4.21 .4, nema sistemski naziv)

Thipsin, serinska proteinaza (serin i histidin u aktivnom centru) hidrolizira peptidne vezeli-
zina iIi arginina s drugim aminokiselinama. Sintetizira se u acinarnim stanicama gudterade, i to
kao dva razliiita tripsina (TRY-l, molekularne mase 25 kDa i TRY-2, molekularne mase 22
kDa) u obliku inaktivnih proenzima (ili zimogena), ripsinogen-l i tripsinogen-2. Ova dva trip-
sinogena dine oko 19%o ukupnih proteina u guiteratnom soku. Zimogeni se pohranjuju u zimo-
genim granulama i lude uz odgovarajuce stimulanse (npr. hormon kolecistokinin) u dvanaesnik.
U crijevnome traktu tripsinogeni se pretvaraju u aktivne enzime TRY. TRY-2 razlikuje se od
TRY-I po rome 5to brie podlijeZe autolizi kod neutralnog ili alkalnog pH, a CaZ* ga ne stabili-
zira protiv autolize. Buduii da oba tripsina pokazuju malu imunosnu kriZnu reaktivnost, moguie
je imunokemijsko odredivanje svakog od njih.
U guSteradnom soku, plazmi i mokraii (kao i u zrnima soje, graha te bjelan ca jajeta) prisutni
su inhibitori TRY-a (mali polipeptidi kao ar-antitripsin i ar-makroglobulin), koli se ireverzibil-
no spajaju s TRY-om i inaktiviraju ga blokiranjem aktivnog centra. Time zaprayo Stite proteine
plazme i druge proteine od hidrolize s TRY-om i drugim proteazama, ako se u veiim kolidinama
nalaze u vaskularnom sustavu.
Kl i n iiko znatenje TRY-a

U kronidnom pankreatitisu bez steatoreje koncentracije TRY-I u plazmi ne razlikuju se od
onih nadenih u zdravih osoba. No, kada je prisutna steatoreja, koncentracije nata5te izuzetno su
male. U fazi recidiva kronidnog pankreatitisa, TRY-1 u plazmi moZe biti znatno poveian. U kar-
cinomu gulterade TRY-I moZe biti poveian, unutar referentnog intervala ili dak smanjen. TRY-
I u plazmi je poveian u kronidnom zatajivanju bubrega, kao i serumski AMS. Zato zatajivanje
bubrega treba biti iskludeno kad se interpretira poveiana koncentracija TRY- 1. Velike koncentra-
cije TRY-I u plazmi nadene su u cistiinoj fibrozi kod neonata, a kako bolest napreduje, koncen-
tracije se smanjuju.
Metode od redivanja TRY-1

Postupak odredivanja TRY-1 je dugotrajan, a buduii da vrijednosti TRY-1 u plazmi bolesni-
ka s akutnim i kronidnim pankreatitisom imaju ogranitenu vrijednost u rutinskom radu primje-
njuje se stoga odredivan;'e LPS-a i P-AMS-a.
r3.1s.1s. Kimotripsin (CHY) (EC 3.4.21 .1; nema sistemski naziv)

Serinska proteinaza, kimotripsin (molekularne mase oko 25 kDa) hidrolizira pepddn e veze,
ukljuiujuii karboksilne skupine triptofana, leucina, tirozina i fenilalanina, preferirajuii aromat-
ske ostatke. Pokazuje takoder hidrolitidku aktivnost za druge tipove veza sljedeiim redom: esrer-
ske (specijalno N-supstituirani tirozin-esteri) > amidne >peptidne.
Sintetizira se u acinarnim stanicama guSteraie u dvama razlititim oblicima, CHY-l i CHY-2,
u obliku inaktivnih zimogena, kimotripsinogena-1 i2. Zimogeni se pohranjuju u granulama i
luie sliino tripsinogenu u gu5teradne vodove. Nadalje, u intestinalnom se traktu kimotripsinoge-
ni pretvaraju u CHY djelovanjem TRY-a. Slidno TRY-u u plazmi je vezan s d,t-antitripsinom i
ar-makroglobulinom. Buduii da je CHY mnogo otporniji na razgradnju u crijevima nego TRX
enzim je izbora za odredivanje u stolici.
31O Poglaulje 13
Klinitko znacenje CHY-a

Odredivanje aktivnosti CHY-a u stolici odnosi se na ispitivanje kronidne guiteradne insufici-
jencije. U osoba s razvijenom steatorejom aktivnost CHY u stolici desto je smanjena ispod donje
granice referentnog intervala. U bolesnika s kroniinom insuficijencijom guiteraie, koji uzimaju
enzimske nadomjestke, moZe pokazati je li terapija odgovarajuia. Medutim, odredivanje aktiv-
nosti CHY-a nema znaienjapri identifikaciji osoba s ranom guiteradnom insuficijencijom.
Metode od redivanja CHY-a

Za odredivanje aktivnosti CHY-a u stolici najdelie se rabe sintetski supstrati, npr. succ-ala-
ala-phe-4-nitroanilid, a oslobodeni 4-nitroanilid mjeri se kod 405 nm.
Napomena
Potrebna je prethodna obradba stolice s detergentima radi oslobadanja na destice vezanog
enzima.
13.1s.1+. Elastaza (E-1) (EC 3.4.21 .36; nema sistemski naziv)

Elastaza-1, molekularne mase oko 26 kDa, takoder pripada skupini serinskih proteaza,a kata-
Iizira hidrolizu elastina (strukturni fibrozni protein vezivnoga tkiva), sa specijalnim afinitetom
za karboksilne skupine alanina, valina i leucina. Sintetizira se u acinarnim stanicama guSterade,
kao proelastazakoja se poslije aktivira u E-l s TRY-om u dvanaesniku. Poznaasu tri glavna tipa
enzima: 1. gu5teradna E-1, 2. guiteradna-elastaza2 i 3. gu5teradna endop epddaza-3 takoder poz-
nata i kao kolesterol-veiuia proteinaza.
Klinidko znadenje E-l
Odredivanje koncentracije E- I u stolici pouzdan je, osjetljiv i neinvanzivan postu pak zadU"g-
nozu gu5teradne insuficijencije i osigurava korisnu informaciju u teraprjskoj obradbi bolesnika.
Ne odvaja, medutim, dobro osobe s blagom do umjerenom insuficijencijom od zdravih osoba.
Metoda odretfivanja E- 1
Metoda odredivanja koncentracije E-l u stolici imunokemijska je metoda s monoklonskim

antitijelima (ELISA).
13.1s.1 s. Angiotenzin-konvertirajuii enzim (ACE)

(peptidildipeptid hid rolaza, EC. 3.4.1 5.1 .)
Angiotenzin-konvertirajuii enzim hidrolitidki odcjepljuje C-terminalni dipeptid iz polipepti-
da. To je enzim koji sudjeluje u metabolizmu vazoaktivnih peptida vainih za regulaciju krvnoga
tlaka, djelujuii na svoje prirodne supstrare angiotenzin I i bradikinin. ACE odcjepljuje dipeptid
histidilJeucin iz dekapeptida angiotenzina I, pri demu nastaje oktapeptid angiotenzin II, koji je
jak vazokonstriktor i aktivna komponenta reninsko-angiotenzinskog susrava (sI. 13-49.).
Na svoj drugi supstrat, bradikinin, ACE djeluje tako 5to posrupno odcjepljuje najprije termi-
nalni dipeptid fenilalanil-arginin, a zatim seril-prolin, i time inaktivira djelovanje bradikinina.
ACE je izoliran u distome stanju i razjalnjena je njegova grada. To j. glikoprotein s 260/o ug-
ljikohidrata, a proteinski dio molekule sadriava dosta aromatskih aminokiselina, osobito tripto-
fana. Relativna molekularna masa ACE-a jest oko 129 do 136kDa, ali prema nekim podatcima
i oko 300 kDa, 5to ovisi o metodi odredivanja. Za svoju aktivnost enzim treba cink koji je ugra-
den u molekulu enzima, ali se moZe aktivirati i kobaltom ili manganom. Aktivirajuie djeluje i
Enzimi 311
klorid, a inhibiraju ga kompetitivno razni peptidi iz otrova jui,- Asp-Arg-Val-Ti r-l le-H is-Pro-Phe-H is-Leu-Leu-Val-Ti r-Ser-R
noameridke zmije Botbrops jarArAcA, razni SH-spojevi i EDTA. I angiotenzinogen

I
+ renrn
Inhlbicija SH-spojevima rabi se i terapijski u lijedenju hipertenzi- I
Asp-Arg-Val-Tir-l le-His-Pro-Phe-His-Leu + Leu-Val-Tir-Ser-R
je prouzrodene angiotenzinom II (Captopril). Optimalni pH anOiotenzin I
I
ovisi o supstratu i iznosi od7,5 do 8,4. * 6ngiotenzin-konvertirajuii enzim
|
ACE je raiiren u organizmu. Ima ga u pluiima, guiteradi, Asp-Arg-Va l-Ti r-l le-His-Pro-Phe + H is-Leu
nadbubreZnim Llijezdama, jetri, bubregu, slezeni, prostati i u angiotenzin ll
drugim organima te u tjelesnim tekuiinama. Sadriaj u organima

ovisi o prokrvljenosti organa, jerje ACE lokaliziran na luminal- Sl i ka 1 3-49. Ren i nsko-a n g iotenzi n ski sustav.
noj povrSini endotelnih stanica kapilara, venula i nekih arterija.

Buduii da su pluia bogata krvnim LIIema, u tom se organu nalazi izrazito najviSe ACE-a, pa ak-
tivnost ACE-a u serumu najveiim dijelom potjede iz plazma-membrana endotelnih stanica kr-
vnih Zila u pluiima.
Klinicko znatenje
Poveiana aktivnost ACE-a u serumu nalazi se u sarkoidozi i u nekim drugim granulomatoz-
nim bolestima, npr. u silikozi i azbestozi, Gaucherovoj bolesti i katkad u zloiudnoj histiocitozi.
Takoder se nalazi poveiana aktivnost ACE-a kod hipertireoze,kronidne jetrene bolesti i u Seier-
noj bolesti s teSkom retinopatijom. Smanjene aktivnosti ACE-a u serumu mogu se naii kod
multiplog mijeloma, leukemije, zloiudnih limfoma i karcinoma pluia. Danas se odredivanje ak-
tivnosti ACE-a najvi3e primjenjuje u diferencijalnoj dijagnostici pluinih bolesti, jer je u oko 72o/o
sludajeva aktivne sarkoidoze aktivnost u serumu poveiana i do dva puta iznad gornje granice re-
ferentnog intervala, a obidno je unutar referentnog intervala pri pluinoj tuberkulozi, kronidnom
bronhitisu i pluinom emfizemu. To j. takoder korisna pretraga za pratenje udinka kortizonske
terapije sarkoidoze.
Metode odredivanja aktivnosti ACE-a

Aktivnost ACE-a moie se odrediti spektrofotometrijskim i fuorometrijskim metodama te s
HPLC-om. U spektrofotometnjskoj metodi serum se inkubira sa supstratom hipuril-histidil-leu-
cinom te oslobodena hipurna kiselina ekstrahira, a mjerenje se provodi kod 228 nm. U fuoro-
metrijskoj metodi rabi se isti supstrat, a mjeri se brzina oslobadanja histidil-leucina nakon stvara-
nja fuorescentnog nadukta.. s ortofenilen-diaminom. Metodom izbora danas se smatra metoda
u kojoj se kao supstrar rabi N-13-(z-furil)-akriloill-L-fenil-alaninilglicilglicin (FAPGG)jer omo-
guiuje kinetidko m;'erenje i pogodna je za aatomatizirane analize.
13.1s.10. Aldolaza (ALD) (D-fruktoza-1,6-bisfosfat:

D-g liceraldehid-3-fosfat -liaza, EC. 4.1 .2. 1 3)
Aldolaza, a rako se obidno naziva fruktoza-1,6-difosfat-aldolaza, enzim je koji sudjeluje u

procesu glikolize. Ovaliazakatalizira reverzibilnu reakciju razgradnje D-fruktoza-l,6-bisfosfata
na D - gliceraldehid- 3 -fosfat i dihidroksiaceton-fosfat.
ALD je tetramer sastavljen od podjedinica d,9 i7, koje odreduju tri odvojena genska lokusa.
Razlidito su izraieni u raznim tkivima zrele dobi, kao i raznim stadijima tijekom razvoja. Svaki
lanac ima molekularnu masu oko 40 kDa, a tetramer oko 150 do 160 kDa. Izoenzimi koji nasta-
ju kombinacijom podledinica razlikuju se po aktivnosti prema supstratima fruktoza-bisfosfatu
(FBF) i fruktoza- 1 -fosfatu (F- I -F).
To j. citoplazmatski enzim koji se nalazi u mnogim organima, najviSe u skeletnim mi5iiima,
zatim u mozgu, jetri, miokardu, bubregu, ieludcu, eritrocitima i leukocitima. U eritrocitima ga
312 Poglaulje 13
,^l 48 ima oko 150 puta viSe nego u krvnom serumu (sl. 13-50.), a ima ga
E i u likvoru, slini, ieludanom soku i Zudi.
ALD je aktivan izmedu pH 5 do 9,6, s optimumom aktivnosti
I
14
I
izmedu pH 7,5 i 8,5, koji ovisi o puferu i sastavu reakcijske smjese.
Enzim inhibiraju te5ki metali kao bakar, i.eljezo i srebro, te anioni
"t2 borata i fosfaa. Najveiu aktivnost pokazuje na oko 45 "C, a izmedu
25 i 37 "C aktivnost ALD-a poveiava se oko l2o/o za svaki stupanj.
10
Kliniiko znatenje ALD-a
Odredivanje aktivnosti ALD-a ogranideno je uglavnom na bo-
lesd skelemih miSiia, primarno pri razlikovanju neuromuskularne
auofije od miopadja, i to samo ako se primjenjuje u kombinaciji s
omjerom aktivnosti CK/AST. Opienito, ne daje neku znadajnu do-
datnu informaciju u odnosu na enzime kao 3to su CK, LD, AST.
Fiziololko poveianje serumskog ALD-a prisutno je u novorodenda-
di u kole su aktivnosti oko 2,5 putaveie nego u odraslih osoba. Ti-
.E:U S jekom djednjstva one se postupno smanjuju i oko 18. godine dose-
+'E
-Y.o'=
6O
-s. ;
$I =:U
5'E
P
i
E
g iu vrijednosti odraslih osoba.
Metode odrecfivanja ALD-a
Slika 13-50. Raspodjela aldolaze u tovjeijim

Metode odredivanja aktivnosti ALD-a ukljuiuju jo$ dvije enzim-
organima. ske re akcij e : re akc ij u koj u katal izir e uiozafo sfat- izo mer aza koj
o m se
postiie br2e pretvaranj e D-gliceraldehid-3-fosfata u dihidroksiace-

to nfos fat i re akcij u koj u katalizir a glic erol- fos fat dehidro genaza ko -
jom se dihidroksiaceton-fosfat reducira u glicerol-3-fosfat uz NADH kao donor vodika.
Literatura
1. Beneteau-Burnat B, Baudin B. Angiotensin-coverting enzyme: clinical applications and laboratory investigations
on serum and other biological fluids. CRC Rev Clin Lab Sci 1991; 28:337-56.
2. Enzyme nomenclaure 1978, Recommendations of Nomenclature Committee of the International Union of Bio-
chemistry on the Nomenclature and Classificadon of Enzymes. New York: Academic Press, 1979.
5. Harmonizacija laboratorijskih nalazau podrudju opie medicinske biokemije. http//www.hkmb.hr
4. Krefetz RG. Enzymes. U: Bishop ML, Duben-EngelkirkJL, Fody EP, ur. Clinical Chemistry. Principles, Procedu-
res, Correlations. 4. izd. Philadelphia: Lippincot'Williams &'W'ilkins, A W'olters Kluwer Company, 2000:185-
2r4.
5. Lorentz K. a-amilase-characteristics, analysis, and clinical significance . Laboratoruimsblatter 1982;32 Ll7 -28.
6. Panteghini M. Hepatic alakline phosphatase isoenzyme: I. Biochemical and pathophysiological aspects. Giorn It
Chim Clin 1990; 15:163-71.
7. Panteghini M, Bais R, van Solinge'W'W. Enzymes. U: Burtis CA, Ashwood ER, Burns DE, ur. Tietz Textbook of
Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics.4. izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 20061597-643.
8. Panreghini M. Diagnostic application of CK-MB mass determination. Clin Chim Acta 1998; 272:23-31.
9. PelleyJV. Enzymes and energetics. U: Elsevier s Integrated Biochemistry. Mosby Elsevier, 200729-36.
10. Schumann G, Bonora R, Ceriotd F, i sur. IFCC primary reference procedures for the measurement of catalytic aci-
vity concentrations of enzymes et37'C, Part 5. reference procedure for the measurement of catalytic concentration
of aspartate aminotransferase. Clin Chem Lab Med 2002;40.725-33.
I 1. Schumann G, Klauke R. New IFCC reference procedures for the determination of catalytic activity concentrations
of five enzymes in serum: preliminary upper reference limits obtained in hospitalized subjects. Clin Chim Acta
2003;327:69-79.
L2. TietzN'W', Shuey DF. Lipase in serum - the elusive enzyme: an overview. Clin Chem 1993:38:1000-10.
13. Thomas L, Stein'W. Diagnostic enzymology. U: Thomas L, ur. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Asses-
smenr of Clinical Laboratory Results. f . izd. Frankfurt/Main: TH Books Verlagsgesselschaft mbH, 1998:29-99.
14. VhitfieldJB. Gamma glutamyl transferase. CRC Crit Rev Clin Lab Sci 2001;382263-355'
Poglaulje 14 Horunoni
BoZidar Straus, Vesna Plav5ii
Endokrinologija je znanost o produktima strukturno i funkcionalno specija-

Principi hormomke rcgulaciie 314
liziranih Llijezda i stanica i o njihovu djelovanju u odriavanju biokemijskog i
llormonski rereptori 315
fiziolo5kog integriteta organizma. Za razliku od ostalih Llijezda koje svoje pro-
Biosinteza i razgradnp hormona ,17
dukte lude putem kanaliia, rc Llijezde nemaju takvih odvodnih kanaliia, nego
Podjela hormona ,17
pfndpi
svoje sekrete lude izravno u krv, zbog tega su jako vaskularizirane. Nazivaju se
Poreme(aji hormonskog lutenia i
laboratodjske diiagnostike 318 Llijezdama s unutarnjim luienjem ili endokrinimLlijezdama. U njima se stvara-
Steroidni hormoni 3r9 ju aktivne tvari, hormoni (od grdkogizraza koji znadi stimulirajuii, ekscitiraju-
Hormoni kore nadbubreine ilijezde - kortikosteroidi 321
ii). Danas se zna da hormone moZe luditi i neglandularno tkivo, da se mogu
Muiki spolni hormoni - androgeni 337
Progesteron 337
stvarati na vi5e mjesta u tijelu, te da se mogu prenositi i drukdijim mehanizmi-
Zenski spolni hormoni - esilogeni i40 ma, a ne samo cirkulacijom. Hormoni mogu djelovati u blizini Llijezde koja ih
Proteinski i polipeptidni homoni t4 otpuSta, ali i na udaljenim mjestima.
Hormon rasta 344 Hormoni reguliraju cjelokupni metabolizam i time odriavaju homeostazu,
Faktori rasta sliini inzulinu 345
Kortikotropin 346
tj. konstantni kemijski sastav stanidnih i izvanstanidnih tjelesnih tekuiina, nor-
Tireotropin 346 malnu funkciju organizma te kontroliraju rast i razvoj pojedinih dijelova tijela.
Gonadotropini 348 To se postiie regulacijom metabolizmasoli, vode, ugljikohidrata, masti i protei-
Prolaktin 350
na. Vaine funkcije hormona jesu i stvaranje i uskladiStenje energije, odgovori
Antidiuretiiki hormon i oksitocin 351
I nzulin 357 na glad, infekciju, traumu, psihololki stres i regulacija reproduktivne funkcije.
Parathormon 354 Sudjeluju u svim fiziolo5kim funkcijama kao 5to su miSiina aktivnost, disanje,
Hormoni ititnjaie 354 probava, hematopo eza, ponesanje, raspoloZenje. eesto je regulacija metaboli-
Metode odredivanja hormona ititnjaie 357
0stale pretrage za ispitivanje funkcije ititnjaie 359

tkih procesa rezultat djelovanja viSe hormona. Primjerice, u regulaciji metabo-
lhtekolamini 360
hzmaugljikohidrata i koncentracije glukoze u krvi sudjeluju inzulin i glukagon
Metode odredivanja katekolamina i njihovih iz guSterade, glukokortikoidi i adrenalin iz nadbubreine Llljezde,kortikotropin
metabolita 362 i somatotropin iz hipofrze, tiroksin iz Stitnjate. Isto tako jedan hormon moZe
5-hidrokiindoli 363
regulirati nekoliko razlititih biolo5kih funkcija.
Metode odredivanja serotonina i njegovih
metabolita 364
Funkcija endokrinog sustava tijesno je povezana s funkcijom iivdanog, kar-
diovaskularnog, respiracijskog i probavnog sustava i samo se zajedniikom neu-
rohumoralnom regulacijom odrZava konstantnost unutarnje sredine organi-
zma. Osim hormona, u odriavanju ravnotete sudjeluju i krvni tlak, brzina cir-
kulacije i dilatacija, odnosno vazokonstrikcija krvnih Zila, 5to sve reguliraLivta-
ni sustav. Neki se hormoni sintetiziraju i oslobadaju na zavr$etcima simpatidkih
313
314 Poglaulje 14
Livaca, gdje djeluju kao neurorransmitori. Na neuroendokrini sustav djeluje i imunosni sustav
stvaranjem citokina iz endokrinoga tkiva i stanica u mozgu. Prema tome, za normalnu funkciju
organizma i obavljanje metabolidkih procesa svi endokrini i Zivdani dimbenici moraju biti uskla-
deni. Svako naruSavanje toga sklada uzrokuje poremeiaje u regulaciji, 5to se odituje u obliku
raznih bolesti.
14.1. Principi hormonske regulacije

Regulacija ludenja nekih hormona obuhvaia funkciju na trima razinama. Kljudnu ulogu u to-
me ima hipofiza. Njezin prednji retanj (adenohip ofiza) ludi nekoliko tropnih hormona, koji dje-
luju na ludenje perifernih endokrinihLlijezda. Svaki tropni hormon djeluje na odredenu perifernu
endokrinu Llijezdu, koja je u odnosu na tropni hormon njegova ciljna Llijezda (mbl. 14-1.).
Tablica 14-1.Tropni hormoni i njihove ciljne Zlijezde
tireotropi n (tireoid ni stimuli raj udi hormon, TSH) Stitnjaia

ko rti kotropi n (ad ren okorti kotropn i hormon, ACTH) kora nadbubreZne il ijezde
somatotropin {somatotropni hormon, hormon rasta, STH} nema posebne ilijezde, cijeli organizam
foli*opin (foli kulostimulirajuii hormon, FSH) jajnik
lutropin (luteinizirajuii hormon, LH) jajnik
prolaktin (laktogeni hormon, PRL) mlijeine ilijezde
Na ludenje hipofiznih tropnih hormona utjede hipotalamus. Kao odgovor na poruke iz sredi-
Snjega iivdanog sustava (SZS) u hipotalamusu se stvaraju specifidni peptidi, koji stimuliraju ili
inhibiraju otpuitanje hormona iz hipofize. Liberini ili otpuitajuii hormoni prenose se u hipofizu
putem hipotalamo-hipofiznog vaskularnog sustava i uzrokuju u hipofizi otpu5tanje odgovaraju-
iih tropnih hormona (CRF ili CRH, kortikoliberin, kortikotropni otpu5tajuii faktor ili kortiko-
tropni otpuitajuii hormon; TRF ili TRH, tireotropni otpuStajuii faktor ili tireotropni
hipotalamus otpudtajuii hormon itd.). Na taj nadin hipotalamus kontrolira ludenje hipofize, a ova pak
f ludenje perifernih endokrinih Llijezda. To se moie pokazati na primjeru sustava hipofiza-
l+
I cnH
nadbubre Lna Llijezda, tj. regulacije luienj a hormona nadbubre Lne Llijezde :
l. CRH se iz hipotalamusa prenosi u prednji reL,anj hipofize,
I
l-> hipofiza
^J,
2.u hipofizi stimulira ludenje ACTH-a,
3.ACTH u nadbubretnoj Llijezdi stimulira ludenje kortikosteroidnih hormona u krv
14-r.).
Ta se regulacija obavlja mehanizmom negativne povratne sprege. Smanjena koncentra-
(sl.
| ",00"0,"1. zti;"'ou cija kortikosteroida u krvi dilelom stimulira hipotalamus da ludi viSe CRH-a, 5to opet
t_ ro,tirjte,oioi potide ludenje ACTH izhipofizo a dilelom djeluje izravno na hipofizu da luii viSe ACTH.
ACTH uzrokuje pojatanu aktivnost nadbubreLne Llijezde koja onda ludi viSe kortikoste-
I roida u krv. Veia koncentracija kortizola u krvi djeluje inhibitorno na hipotalamus da
tkiva
smanji ludenje CRH-a, 5to pak smanjuje ludenje ACTH-a i konadno kortikosteroida.
Ima, medutim, hormona dije ludenje ne regulira hipofiza.Inzulin se ludi iz guiterade,
Slika 14-1. Regulacija
lutenja kortikosteroida fizioloSko mu je djelovanje regulacija koncentracije glukoze u krvi, a ova izravno regulira
sustavom hipotalamus- ludenje inzulina. Kada je koncentracija glukoze u krvi velika, ona stimulira stvaranje i lu-
hipofiza-nadbubre2na denje inzulina, dok mala koncentracija glukoze u krvi smanjuje ludenje inzulina. T" j.
Zlijezda. primjer pozitivne regulacije mehanizmom povratne sprege. Takoder i paratireoidni hor-
Horrnoni 315
mon iz paratireoi dne Llijezde, koji sudjeluje u kontroli koncentracije kalcija u krvi, podlijei,e iz-
ravnoj regulaciji putem koncentracije kalcija (v. pogl. 4.).
Regulacija povratnom spregom. Regulacljapovratnom spregom moie biti pozitivna i nega-
tivna. Ako neki stimulans X povisuje varijablu A koja pak povisuje drugu varijablu B, poveianje
B moZe povratno utjecati na A na dva naiina: ili poveianje B uzrokuje daljnje poveianje A,p"
je to pozitivna regulacija povratnom spregom ili poveianje B uzrokuje smanjenje A, P" je to ne-
garivna regulacija povratnom spregom. Naravno da se pozitivna ili negativna regulacija odnose i
na suprotan sludaj, tj. smanjenje A smanjuje B, a ovaj onda smanjuje A u sludaju pozitivne regu-
lacije, ili smanjenje A smanjuje B koji onda povratno poveiava A u sludaju negativne regulacije
Povratnom sPregom:
pozitivna regulacija povratnom spregom X-+A<+B
X srimulira A (+), koji stimulira B (-+),
a ovaj povratno stimulira A(<-)
negativna regulacija povratnom spregom X -+ A d B
X stimulir* A ()),koji stimulira B (+),
a ovaj povratno kodi A(<---)
U sludaju regulacije kortizola, CRH (X) stimulira ACTH (A) koji uzrokuje pojadano lude-
nje kortizola (B), a kortizol mehanizmom negativne povratne sprege djeluje na smanjenje lude-
nja ACTH.
Regulacija mehanizmom povratne sprege, i to prije svega negativna, vrlo je vaLna ne samo u
kontroli hormonalnog ludenja nego opienito u metabolidkim procesima.
14.2. Hormonski receptori

Bioloiki odgovor ciljne stanice ili organa na hormon podinje vezanjem hormona na specifidni
receptor na povr5ini stanice ili u stanici. Receptori omoguiuju ciljnoj stanici selektivno vezanje
hormona. To su proteini koji se sastoje od dviju funkcionalnih domena od kojih jedna veZe hor-
mone, a druga srvara signal. Nakon vezanjahormona stvoreni kompleks hormon-receptor aktivi-
ra ciljnu stanicu na niz biokemijskih reakcija koje se oiituju kao bioloSki odgovor na hormon.
Interakcija hormona i receptora je visoko specifidna, a receptori veZu hormon s visokim afini-
retom. Oni reagiraju reverzibilno prema zakonu o djelovanju masa:
[H] + lR] e lHRl tH] - koncentracija hormona

[R] koncentracija receptora
-
I-HR] [HR] - koncentracija kompleksa hormon-receptor
ta- ' '
^t- [H] +[R]
K" - konstanta asocijacije
1/K^= K4 - konstanta disocijacije
Izvanstanidni receptori. Peptidni, polipeptidni i proteinski hormoni kao i katekolamini pre-

viSe su polarni da bi pasivno difundirali kroz lipoproteinske membrane stanice, a i preveliki da
produ kroz membranske pore. Ti se hormoni veZu na izvanstaniine receptore na stanidnoj mem-
brani. Veiina takvih receprora pripada obitelji G-proteinskih receptora koji stimuliraju sustav
adenilat-ci[aze ili fosfolipaze C. G-proteini prenose signale s receptora na povrSini stanice na
stanidni susrav drugog glasnika. Izvanstanidna domena recepto ravei,e hormon, dolazi do promje-
ne konformacije receptora i kompleks hormon-receptor veZe se na G-protein preko citoplazmat-
ske domene receptora. Dolazi do disocijacije gvanin-difosfata s G-proteinai zamiene s gvanin-
trifosfatom (GTP). Takav aktivirani G-protein-GTP kompleks onda se povezuje s adenilat-cikla-
316 Poglaulje 14
zom. Adenilat-ciklaza se aktivira te prevodi adenozin-trifosfat (ATP) u ciklidki adenozin-mono-

fosfat (cAMP). Stvoreni cAMP (drugi glasnik) aktivira u stanici skupinu enzima (cAMP-ovisne
protein-kinaze) disocijacijom regulatorne podledinice s aktivne katalitidke podjedinice. Protein-
kinaze fosforiliraju stanidne proteine, medu njima i druge enzime, te ih tako aktiviraju ili inakti-
viraju (s1.14-2.). Hormoni kojima je drugi glasnik cAMP jesu p-adrenergidki katekolamini, sero-
tonin, tropni hormoni, otpultajuii hormoni, kalcitonin, glukagon, somatostatin, paratireoidni
hormon, prostaglandini itd.
Na isti se nadin aktivira fosfolipaza C koja katalizira prjelazakfosfatidilinozitola u dva oblika
drugoga glasnika: inozitol-trifosfat (IPa) i diacilglicerol (DAG). DAG aktivira o kalciju ovisnu
protein-kinaar C, a IP, omoguiuje otpuStanje kalcijevih iona iz stanidnih organela. I sam kalcij
sluii kao hormonski glasnik. Otvaranjem kalci;'skih kanala u plazmatskoj membrani dolazi do
poveianja koncentracije kalcija u citosolu, a to takoder uk-
ljuduje kompleks G-proteina. Glavni staniini cilj kalcije-
vih iona jest kalmodulin, regulatorni protein koji veie
kalcij (v. pogl. 4.).DoLazi do promjene njegove konforma-
cije, pa i on moZe aktivirati niz enzima. Ovim mehani-
zmom s kalcijem ili fosfaddilinozitidima kao drugim gla-
snicima djeluju ar-adrenergidki katekolamini, hormon
koji otpu5ta gonadotropine (GnRH), TRH, antidiureri-
dki hormon, angiotenzin II i gastrin. Kalmodulin moZe
aktivirati i fosfolipazu A, koja katalizira otpu5tanje arahi-
regulatorna podjedinica donske kiseline iz fosfolipida membrane, pa dolazi do
DC
protein-kinaza stvaranj a stanidnih glasnika prostaglandina.
n]
I I 1
kataliti(kapodjedinica
tor
Inzulin, inzulinu slidni faktori rasra, epidermalni fak-
rasta i faktor rastaiz trombocita stimuliraju tirozin-ki-
\-,
nazu. LI ovom sludaju ne oslobadaju se drugi glasnici, ne-
{ nrr
4t\
fosfori lacija protei na go receptori sluie kao izravni katalizatori procesa fosfori-
lacije. Primjer je receptor za inzulin. Sastoji se od dviju a
i dviju p-podjedinica povezanih disulfidnim mosrovima.
Alfa-podjedinice su izvanstanidne i veZu hormon, a p-pod-
Raniodgovori: Kasniodgovori:
jedinice imaju stanidnu domenu koja sadrZava mjesto za
transport iona sinteza RNA iproteina vezanjeATP-a i katalitidku kinaznu domenu. Nakon yeze-
metabolizam ugljikohidrata rast stanice
steroidogeneza sinteza DNA nja inzulina aktivira se tirozin-kinaza. Receptori za hor-
dijeljenje stanice mon rasta i prolaktin slidni su po strukturi kinaznim re-
ceptorima. Nauijuretidki peptid aktivira gvanilat-ciklazu
Slika 1 4-2. lzvanstaniini receptori iz obitelji G-proteina. koj a katalizira stvaranj e ciklidkoga gvanozin-monofosfata
(cGMP) kao drugoga glasnika. Slidnim mehanizmom dje-
luju hormon rasta i prolaktin.
Staniini receptori. Steroidni hormoni i hormoni Stitnjate male su molekule koje ulaze u
stanice ciljnih organa i veiu se ze receptore smjeStene u jezgri ili u citoplazmi. Receptori imaju
domenu koja veZe hormon, domenu koja veie DNA i N-terminalnu promjenljivu domenu. Ve-
zanjem hormona dolazi do promjene konformacije receptorskoga proteina koja kompleksu hor-
mon-receptor omoguiuje vezanjena specifidnu regulatornu DNA sekvenciju. Specifidnost recep-
toraza te sekvencije odreduju dvije aminokiselinske petlje na domeni receptora koja veie DNA,
tzv. prstolike strukture koje veZu cink.Yezanje receptora za DNA dovodi do poveianja ili sma-
njenja transkripcije gena. Stvara se glasnidka RNA (mRNA), koja prelazi u citoplazmu i na ribo-
somima sluZi kao kalup za sintezu proteina i enzima koji su posrednici djelovanja hormona (sl.
r4-3.).
Hormoni 317
kromosom
oolimeraza
' \ protein
\
kffi;;
regulator
G*
Sl ika 1 4-3. Staniini receptori.

&/ receptor
sinteza proteina
14.3. Biosinteza t razgradnja hormona

Hormoni se sintetiziraju u specifidnim stanicama tkiva, najdedie endokrinihLlijezda. Steroid-
ni hormoni nastaju iz kolesterola nizom enzimskih reakcija (v. pogl. 7.), nakon 5to se sintetizi-
^
raju odmah se lude u krvotok. Peptidni i proteinski hormoni sintetiziraju se, kao ostali peptidi i
proteini, na temelju koda posredovanjem nukleinskih kiselina na ribosomima. Gen koji sadriava
informaciju u obliku DNA transkribira se u nuklearnu RNA koja brzo prelaziu glasnidku RNA.
Iz jezgre glasniika RNA prelazi u citoplazmu, gdje dolazi do translacije i nastaje preteia hormo-
na koji najdeSie nema biolosku aktivnost. Posttranslacijskim procesima na endoplazmatskom re-
cikuluma dolazi do stvaranjazrelogaproteinskog hormona koji se nakuplja u sekretornim granu-
lama. Iz tih se granula egzocitozom hormon ludi u krvotok nakon stimulacije izvanstanidnim si-
gnalima. Neki se bioaktivni hormoni stvaraju kovalentnim ili nekovalentnim vezanjem dvrju
podledinica koje su produkt jednog ili viSe gena. Primjerice, inzulin se najprije stvara kao preteia
s polipeptidnim podjedinicama A i B povezanima C-peptidom. Stanidnim procesiranjem srvara-
iu se disulfidne veze izmedu podjedinica A i B, te dolazi do proteolitldkog cijepanja i uklanjanja

C-peptida. Sada su dvije podjedinice poyezane kovalentnom vezom u bioaktivnu molekulu inzu-
lina. Primjeri su nekovalenmogpovezivanjapodjedinica glikoproteinski hormoni gonadotropini
i TSH. Njihove a i B-podjedinice kodiraju razliditi geni smjeSteni na razliditim kromosomima.
Stanice u kojima se hormoni sintetiziraju i iz kojih se lude, specifiine su za pojedine hormo-
ne. Tako se u hipofizi na osnovi bojenja mogu razlikovati tri vrste stanica, acidofilne, bazofilne i
kromofobne. Postoje dva tipa acidofilnih stanica, somatotropne, koje lude hormon rasra i lakto-
rropne koje lude prolaktin. Bazofilnih stanica ima tri tipa: tireotropne koje lude TSH, gonadot-
ropne koje lude FSH i LH i kortikotropne u kojima se najprije sintetizira preteda proopiomela-
nokortin (POMC) iz kojeg nastaju ACTH i p-lipotropin (p-LPH), koji se usporedo luie. Kro-
mofobne stanice sadrZavaju sekretorne granule iz kojih se takoder ludi prolaktin.
Hormoni iz krvotoka dospijevaju u jetru, gdje se inaktiviraju. Proteinski se hormoni u jetri
proteolititl<r razgraduju tako da se reduciraju disulfidni mostovi unutar molekule hormona. Ste-
roidni se hormoni metaboliziraju redukcijom ketonskih skupina i dvosrrukihveza.
14.4. Podjela hormona

Hormoni su po kemijskoj gradi vrlo razlititi spojevi, a djelovanje im je ovisno upravo o kemij-
skoj strukturi. Najmanje promjene u toj strukturi uzrokuju promjene u djelovanju. Thko npr.
318 Poglaulje 14
ulazakjedne metilne skupine u aminoskupinu mijenja noradrenalin u adrenalin. Isti je sludaj s

vrlo aktivnim estradiolom, koji hidroksilacijom na atomu C-16 prelazi u vrlo slabo djelatni es-
triol itd.
Prema gradi, hormoni se dijele na:
1. steroidne hormone (spolni hormoni, kortikosteroidi),
2. hormone nastale od aminokiselina (tiroksin, trijodtironin, dopamin, adrenalin, noradrena-
lin),
3. peptidne i polipeptidne hormone (ACTH, somatotropin, antidiuretitki hormon, inzulin, glu-
kagon itd.),
4. proteinske hormone (PRL,TSH, FSH, LH, HCG).
Prema djelovanju hormoni su:
1. Endokrini. Sintetiziraju se na jednome mjestu, otpu5taju u cirkulaciju, veZu se na receptore na
udaljenim stanicama,gdje pokazuju karakteristitni fizioloSki odgovor (TRH, TSH i dr.)
Z. Parakrini. Sintetiziraju se u endokrinim stanicama, otpu5taju u medustanidni prostor, veZu se
na receprore na susjednim stanicama (djelovanje somatostatina u guSteradi).

3. Autokrini. Sintetiziraju se u endokrinim stanicama, veiu na receptore na samoj stanici u kojoj
se stvaraju (djelovanje somatostatina na svoje vlastito ludenje).
4. Neurokrini. Sintetiziraju se u neuronima, otpuStaju u izvanstanidni prostor, veZu se na recepto-
re na susjednoj stanici i djeluju na njezinu funkciju (djelovanje noradrenalina sintetiziranog u
Zivtanim zavr$etcima u srcu na srdani miSii).
5. Neuroendokrini. Sintetiziraju se u Zivdanim zavrSetcima, otpuStaju u cirkulaciju, veZu se na re-
ceprore na udaljenim stanicama (dlelovanje noradrenalina sintetiziranog u iivdanim zavrletci-
ma splanhnidnih Livacana srce).
Neurotransmitori. Sintetiziraju se u neuronima, otpudtaju se izLivienihzavrietaka, prelaze si-
napsu, veiu se na receptore u drugom neuronu (acetilkolin, dopamin, adrenalin, noradrenalin,
serotonin, histamin).
14.s. Poreme(aji hormonskog luienja i

principi Iaboratorijske dijagnostike
Poremeiaji hormonskog ludenja mogu biti dvojaki: ludi se previ5e ili premalo hormona, a
poremeiaj moZe biti uzrokovan primarnim poremeiajem u samoj endokrinoj Llijezdl kao 5to je
sludaj prekomjernog ludenja hormona kod tumoraLlijezda (.tpt feokromocitom, adenom hipofi-
ze ili nadbubreLne Llijezde) ili sekundarni zbog poremeiaja u kontrolnom mehanizmu luienja
hormona.
Utvrdivanje uzroka poremeiaja primarni je zadatak endokrinolo5ke dijagnostike. Laboratorij-
ski su nalazipri tome vrlo vaZni. Odreduju se koncentracije pojedinih hormona u krvi i mokraii,
a desto je potrebno provesti i tzv. stimulacijske i supresijske testove.
Stimulacijski se testovi primjenjuju za ispitivanje nedovoljnog ludenja hormona. U tu svrhu
bolesniku se daje odgovarajuii preparat npr. tropnog hormona, koji normalno stimulira ludenje
i nakon toga se mjeri koncentracija hormona. Ako se pri tome ludenje hormona pojaia, to doka-
zuje da nema primarnog poreme caja Llijezde . Ako se pak ludenje hormona ne pojadava i Llijezda
ne reagira, to pokazuje da je poremeiaj u samoj endokrinoj Llijezdi.
Pri prekomjernom ludenju hormona izvode se supresijski testovi. Bolesniku se daje preparat
koji inhibira lutenje ispitivanog hormona, a zatim se mjeri koncentracija hormona. Ako se lude-
nje smanji, ro pokazaje daje funkcija ispitivane Llijezde uredna. Thkav je test npr. test s deksame-
Horrnoni 319
tazonom koji inhibira lutenje kortikotropina, a time i kortizola. Ako se nakon davanja deksame-
tazona smanji ludenje kortizola ili izludivanje njegovih metabolita mokraiom, to pokazuje da je
kontrolni mehanizam djelatan, a, ako takav udinak izostane, to pokazuje da je poremeien kon-
trolni mehanizam hipotalamus-hipofiza-nadbubreZna Llijezda.
Do endokrinih bolesti desto dovode i mutacije gena. Primjerice, zbogmutacije gena za inzu-
lin dolazi do sinteze molekula inzulina ili proinzulina koje se razlikuju od normalnih. Zbog
mutacije gena za hormon rasta dolazi do patuljastog rasta (Laronova sindroma). Mutacije gena
za enzime koji sudjeluju u biosintezi steroidnih hormona uzrokuju potpuni manjak ili smanjenu
aktivnosti tih enzima, a posljedica je prekid na odredenim mjestima u sintezi steroidnih hormo-
na (npr. kongenitalna adrenalna hiperplazija). Mutacije genaza hormonske receptore uzrokuju
neosjetljivost tkiva na djelovanje odredenog hormona (neosjetljivosr na djelovanje hormona 5ti-
tnjade, androgena, inzulina). MoZe doii i do poveiane funkcije receptora (npr. kod Gravesove
bolesti).
Mutacije G-proteina imaju ulogu u nastanku nekih endokrinoloSkih rumora. Tako npr. akti-
virajuie mutacije a-podledinice G-proteina prevode te podjedinice u onkoproteine, koji dovode
do konstitutivne aktivacije adenil-ciklaze i predispozicija su za nastanak rumora. Takve su mura-
cije opisane kod tumora hipofize i Stitnjade.
Izneseni su samo opii principi poremetaja i njihovo ispitivanje, a detaljnije ce o tome biti
govora kod prikaza poremeiaja ludenja pojedinih hormona.
i4.6. Steroidni hormoni

Steroidni hormoni imaju osnovnu strukturu koja se sastoji od ciklopentanoperhidrofenan-
tri zasiienaSesterodlana prstena na koje jevezanjoS jedan pererodla-
trenske jezgre. Ona sadrZava
ni prsten. Steroidni hormoni imaju do 2l C-atom. Prsteni se oznaiuju velikim podetnim slovi-
ma, a C-atomi brojevima.
21
20
Ova osnovna struktura steroida ima prostornu konfiguraciju stolca:
H H
Postupnim cijepanjem veza osnoynog ugljikovodika kolestana nastaju ugljikovodici kolan,

estran, androstan i pregnan (sl. I4-4.).Iz njrh, uvodenjem dvostrukihveza u ciklopentanoperhi-
drofenantrensku jezgru i supstituenata na mjesto vodikovih atoma jezgre ili postranog lanca, na-
staju iudne kiseline i steroidni hormoni kortikosteroidi, progesteron, androgeni i estrogeni.
320 Poglaulje 14
Tlodimenzionalna struktura steroida rezulti-

ra pojavom razliiitih izomera, 5to je vrlo vaZno
'\X
za njihovo fizioloSko djelovanje. Angularne me-
tilne skupine na C-10 i C-13 su iznad ravnine
prstena. Ako je vodik na C-5 iznad ravnine to se
smatra normalnim ili cis-oblikom. Ako je ispod
ravnine prstena, onda je to trans-izomer ili alo-
izomer (sl. l4-7.). Cis-polol,aj oznatuje se kao
kolan (C 24) pregnan (C 21)

o5bo5b
androstan (C 19) estran (C 18)
p-konfigurecija s Punom crtom, dok se a-kon-
figuracija, kada je supstituent ispod ravnine pr-
stena, oznaiuje isprekidanom crtom. Ako se kon-
I
I figuracija na bilo kojem drugom C-atomu tazli-

I
V
I
V t
Zuine kiseline progesteron androgeni estrogeni kuje od konfiguracije na C-5, takvom se steroidu
17-OH-progesteron dodaje prefiks epi- (npr. testosteron sa 17p-OH-
mineralokortikoidi
glukokortikoidi
skupinom i epitestosteron sa l7a-OH-skupi-
nom), (sl. L4-12.). Kada se rabe nazivi steroid-
nih hormona prema sluibenoj kemijskoj nomen-
klaturi, uzimaju se razni prefiksi i sufiksi kojima
se oznaiuju karakterisdke Prstenova i prisutnost
supstiruenata (tabl. l4-2.).
Tablica 14-2.Prefiksi isufiksi u oznadivanju steroida
hidroksiilioksi prisutnost hidrokilne skuPine
keto iliokso prisutnost ketonske skuPine
deoksi ilidezoksi zamjena OH-skuPine s vodikom
dehidro gubitak vodikovih atoma sa susjednih C-atoma
dihidro adicija dvaju vodikovih atoma
karboksi karbokilna skuPina

cis ilitrans prostorne konfiguracije supstituenta na istoj ili na suprotnim stranama molekule
o supstituent u trans-poloZaju prema CHr na C-10

p supstituent u cis-poloiaju prema CHr na C-10
epi izomerija na C-atomu koji nije zajedniikidvama prstenima
dvostruka veza i njezino mjesto u molekuli (n oznaiuje mjesto C-atoma na kojem

je
an
dvostruka veza)
ol hidrokilna skupina
on ketonska skupina
an zasiiena veza izmetlu C-atoma
en jedna dvostruka veza

Hormoni 321
Uporaba navedenih prefiksa i sufiksa na primjeru kortizola:
CH,OH
t-
c:o
I l$, 17 a, 2I -trihidroksip re gn-4 - en-3,20 - dion ( ko rtizol )
Uz navedene kemijske oznake zakordzol vidi se da su na osnovnom pregnanskom ugljikovo-

diku tri vodika zamijenjena hidroksilnim skupinama u poloZaju I l, 17 i2l, daje OH na C-11
u p-poloZaju, dok je OH na C-L7 u a-poloZaju, da je izmedu C-4 i C-5 atoma dvostruka veza
(4-en), te da su na treiem i dvadesetom C-atomu dvije ketonske skupine (3,20-dion).
14.6.L Hormoni kore nadbubreZne Zlijezde - kortikosteroidi

Kora nadbubreLne Lhjezde ludi niz hormona iz svojih triju zona: fascikulatne zone, retikula-
rne zone i glomerulozne zone. Pod kontrolom hipotalamusa iz adenohipofize se ludi ACTH,
koji nadbubreZnu Llijezdupotite na stvaranje nekoliko hormona koji se zajednidki nazivaju kor-
tikosteroidima (sl. 14-1.). No, uz kortikosteroide koji se stvaraju samo u kori nadbubreLne Llijez-
de, tu se u malim kolidinama stvaraju joS i androgeni, estrogeni i progesteron, koji se inade veiim
dijelom stvaraju u testisima (androgeni) i jajniku (esrrogeni, progesreron). Svi kortikosteroidi
sadriavaju 21 C-atom, te imaju dvostruku vezu izmedu C-4 i C-5 (44), ketonsku skupinu na
C-3 i postrani lanac u p-poloiaju na C-17.Neki naC-17 imaju jo5 OH-skupinu u a-poloZaju (glu-
kokortikoidi) te ketonsku ili B-hidroksilnu skupinu na C-l1. Svi imaju metilne skupine na C-10 i
C-13, osim aldosterona kojemu je medlna skupina na C-13 zamijenjena aldehidnom skupinom (sl.
r4-5.).
Razni kortikosteroidi, iako su strukturno vrlo sliini, imaju razlidito fizioloiko djelovanje. Te
razlike u bloloikol aktivnosti uvjetovane su supsrituentima na C-3, C-11 iC-17, odnosno kod
aldosterona na C-18.
Kortikosteroidi reguliraju metabolizam ugljikohidrata, soli i vode. Prema rome na koji od tih
procesa djeluju, dijele se na glukokortikoide i mineralokortikoide.
Fizioloiko djelovanje glukokortikoida na metabolizam ugljikohidrata ukljuduje stimulaciju
glukoneogeneze poveiano m razgradnjom proteina, odlaganje glikogena iz jetre i smanjenje isko-
ri5tenja glukoze. Posljedica je toga poveianje koncentracije glukoze u krvi. Zbogtoga velike doze
glukokortikoida koje se daju kod reumatskih bolesti i u svrhu imunosupresije mogu dovesti do
tzv. steroidnog dijabetesa.Zbogpoveiane potrebe za aminokiselinama pod djelovanjem kortizo-
la pojadano se razgraduju proteini, pa se to odraZava u katabolidkom djelovanju na mi5iie i koSta-
ni matriks, dok se u jetri stimulira sinteza proteina. Dugotrajno uzimanje glukokordkoida moie
prouzroditi osteoporozu porastom resorpcije kosti;'u i gubitkom koitanog matriksa. Smanjuju
crijevnu apsorpciju kalcija i bubreZnu reapsorpciju kalcija i fosfora. Njihov viSak inhibira linear-
ni rast i sazrijevanje skeleta u djece. tnhibiraju lutenje hormona rasta, ali su potrebni za norma-
lan rast i razvoj. Stimuliraju lipolizu i time poveianje koncentracije slobodnih masnih kiselina.
Protuupalno i imunosupresivno djelovanje glukokortikoida u reumatskim bolestima osniva se na
poticanju stvaranja citokina. (v. pogl. 11.). Poveiavaju GFR i protok krvi kroz bubrege. Djeluju
i na metabolizam u mozgu, te na raspoloZenje i ponaSanje. Poveiane koncentracije kortizola i
poremeien dnevni ritam nalaze se kod nekih oblika depresije.
322 Poglaufe 14
cH2oH cH20H CH,OH

:O :O t-
C:O
I I -dezoksikortikosteron kortikosteron I 1 -dehidrokortikosteron

/21-hidroksi-pregn- I | 18,21 - dihidroksi-pregn- /21-hidroksi-pregn-
-4-en-3,20-dion/ -4-en-3,20-dion/ -4-en-3,11,Z}-trion/
CH.,OH cH2oH CH.OH
t'
c:o :o l'
c:o
..oH OH
I l-dezoksikortizol l7ct-hidroksikortikosteron (kortizol) kortizon

/17a,21-dihidroksi-pregn- 1778,17a,21-trihidroksi-pregn- /17a,21-dihidroksi-pregn-
-4-en-3,20-dionl -4-en-3,20-dionl -4-en-3,11,20 trion/
cH2oH
:O
aldosteron
/1 1 8,2 I -dihidroksi,3,20-diokso -
presn-4-en -18-al/
Sl i ka 1 4-5. Kem ijska stru ktu ra korti kosteroida.
Mineralokortikoidi su aldosteron, ll-dezoksikortikosteron, l8-hidroksikortikosteron i 18-

-hidroksi-1l-dezoksikortikosteron, dok slabije mineralokortikoidno djelovanje imaju i glukokor-
tikoidi kortikosteron i kordzol. Najjadi mineralokortikoid jest aldosteron koji se sintetizira u
glomeruloznoj zoni kore nadbubreZne LIljezde. Aldosteron kontrolira promet vode i soli, djelu-
juii na prolazak natrija i kalija kroz stanidne membrane, na reapsorpcrju natrija i izlutivanje kali-
ja, magnezija i vodikovih iona bubrezima. Djelovanje aldosterona obja5njava se indukcijom sinte-
ze proteina koji sudjeluje u reapsorpciji natrija u tubulima. Sintezu aldosterona ne kontrolira sa-
mo ACTH nego i reninsko-angiotenzinski sustav i kalij. Renin je osjetljiv na koncentraciju na-
trija u plazmi i oslobada se u cirkulaciju smanjenjem njegove koncentracije, a njegovo otpu5tanje
stimulira i pad tlaka perfuzije u jukstaglomerularnom bubreZnom aparatu. Na reninsko-angio-
tenzinski sustav utjedu i promjene u adrenergidkom i dopaminergidkom sustavu, promjene volu-
mena krvi i protoka krvi kroz glomerule.
Od navedenih kortikosteroida samo koncentracija kortizola djeluje s pomoiu mehanizma
negativne povratne sprege na ludenje ACTH.
Horrnoni 323
Androgeni hormoni nadbubrei.ne Llijezdejesu androstendion, testosteron, 1l8-hidroksi-

androstendion, dehidroepiandrosteron (DHEA) i dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEA-S). Lu-
de ih zona fasciculataizonareticularis, a u najveiim se kolidinama ludi DHEA-S. Nemaju Postra-
nog lanca na C-17, pa sadrZavaju samo 19 C-atoma (sl. 14-11.).
14.6.1.i. Biosinteza hormona kore nadbubreZne 2lijezde

Svi hormoni kore nadbubre Lne Llijezde nastaju iz aktivnog acetata preko kolesterola. Steroid-
ni akurni regulatorni protein (SIAR) prenosi kolesterol s unutarnje na vanjsku stranu mitohon-
drija, gdje nasraje pregnenolon hidroksilacijom kolesterola na C-atomima 20 122 pokrainieg
lanca, te cijepanjem veze izmedu C-atoma 20 iZZ uz enzim citokrom P45sscc, koji ima aktivnost
20a i Z}-hidroksilaze, te 20,22-liaze. Pregnenolon uz enzim citokrom Parocl7 (l7a-hidroksila-
zu) prelazi u l7-hidroksipregnenolon. Isti enzim ima i aktivnost 17,Z}-liaze, koja katalizira cije-
panje pokrajnjeg lanca l7-hidroksipregnenolona i stvaranje DHEA (i. La-6.). Djelovanjem sul-
fokinaze iz DHEA nastaje DHEA-S.
Pregnenolon i 17-hidroksipregnenolon uz enzime 3p-hidroksisteroid-dehidrogenazuiizome-
razu prelaze u progesteron, odnosno l7-hidroksiprogesteron (17-OHP). Djelovanjem enzima
citokroma Paroc}L (Zt-hidroksilaze) progesteron i 17-OHP prelaze u deoksikortikosteron, od-
nosno I l-deoksikorrizol, a dalje djelovanjem citokroma P4rocl1 (11p-hidroksilaze),1l-deoksi-
kortizol prelazi u kortizol. Oksidacijom hidroksilne skupine na poIoL,aju C- I \ uz enzim 1 lp-hi-
droksisteroid-dehidrogenazu kortizol prelazi u kortizon.
Samo u glomeruloznoj zoni kore nadbubreLne Llijezde dolazi do sinteze aldosterona u tri
stupnja djelovanjem istog enzima citokroma Paroaldo (aldosteron-sintetaze), koji ima aktivnost
11B-hidroksilaze, l8-hidroksilaze (kortikosteron-metil-oksidaza I, CMO I) i l8-hidroksiste-
roid-dehidrogenaze (kortikosteron-metil-oksidaza II, CMO II). Dolazi do hidroksilacije deoksi-
kortikosterona na C-11 u kortikosteron, 18-hidroksilacije kortikosterona u 18-hidroksikorti-
kosteron i konadno do dehidrogenacije 18-hidroksikortikosterona u aldosteron. Aldosteron na
C-18 ima aldehidnu skupinu, ali zbogblizine OH-skupine na C-11 nastaje hemi-acetal, $to sma-
njuje utjecaj te skupine, a time se smanjuje glukokortikoidna aktivnost.
Sve reakcije hidroksilacije i cijepanja veze izmedu C-atomakataliziraju enzimi iz skupine ci-
tokroma Paro. Citokromi Parocl7 iParoc2l smjeSteni su na membrani endoplazmatskog retiku-
luma, a citokromi Parocl I i Pa5saldo na unutarnjoj membrani mitohondrija. Citokromi P+to
enzimi su koji se ubrajaju u skupinu oksidaza mije5anih funkcija i krajnje su komponente sustava
za prijenos elektrona strukture protoporfirin hemoproteina tipa citokroma br. Do hidroksilacije
steroidnogsupsrraradolazikao rezultat oksidacije i redukcije citokroma P45s, favoproteina adre-
nodoksin-reduktaze i protein a sa Lrcljezom (adrenodoksina).
Tablica 14-3. Geni koji kodiraju citokrome Poro
20q-hidroksilaza
citokrom Poroscc 22-hidroksilaza CYPI 1A
2A,Z2-liaza
citokrom P^.nc17 1 7q-hidroksi lazal 1 7,20-liaza CYPl7

citokrom Pouoc2l 21-hidroksilaza CYP2I
citokrom Porocl l 11 p-hidroksilaza (zona fasciculata) CYP1 1 81
1 1 p-hidrokilaza (zona glomerulosa)

citokrom Pouoaldo
18-hidroksilaza (CMO l) YPI 182
(al dosteron-s i ntetaza)
1 8-hidrokisteroid-dehidrogenaza (CMO ll)
324 Poglaulje 14
MINERALOKORTIKOIDI GLUKOKORTIKOIDI SPOLNI HORMONI
CH.
I
C:O
HO @
pregnenoion I
l@ l7-OH-pregnenolo
17,20liaza
DHEA
e cH2oH
lo
IlC
3B-HSD 3B-HSD 3B-HSD
?",
a:o
-> @
progesteron I
l6
+ 17-OH-progestero
@
Aa-androstendion
2l-oH I
21 0H CH,OH
I CH"' t-
@+ L:, @ OH
DOC ll-oH
et I
cestosteron
cHzoH
+
:o
18-oHl
@
.",o"
O rs-oH i
l. Citokrom P456scc (20a-hidroksilaza, 22-hi&oksilaza, 20,22-litza) ; 2.
Citokrom P arscl7 (t 7a-hidroksilaza, 17,2}-Liaza) ; 3. 3p-hidroksisteroid-
dehidrogenazai
HO cH2oH
i I c:o -dehidroge naza/izomeraza;4. Citokro mP 4roc?l (Z t -hidroksilaza); 5. Ci-
O-CH tokrom Paroaldo (1 1p-hidroksilaza, 18-hidroksilaza, 18-hidroksisteroid-
-dehidroge naza) (zona glomerulosa) ; 6. Citokrom P4roc I I ( I I p-hidroksi-
laza) (z o n a fa s c i c u I a t a) ; 7 . 17 p -hid roks is te ro id- dehi d r o genaza.
:[fe-11.9:Plerj
Horrnoni 325
Poznati su svi geni koji kodiraju enzime iz skupine citokroma P4ro (tabl. L4-3.). Geni
CYP1 lBl i CYPl1B2 visoko su homologni.
Biosinteza androgena obavlja se u testisima, kori nadbubre|ne Llijezde, a manjim dijelom u
jajnicima i posteljici. Postoje dva biosinteddka pute- za sintezu androgen a, tzy. L4 i L5 put (sl.
14-13). A4 purem l7-hidroksilacijom progesterona nastaje I7-OHP, a iz njega se djelovanjem
istog enzima, citokroma P4rocl7, cijepa pokrajnji lanac 17-OHP i nastaje androstendion (Aa).
Iz La djelovanjem l7p-hidroksisteroid-dehidrogeneze nastaje testosteron. A5 put ukljuduje pre-
vodenje l7-hidroksipregnenolona u DHEA, te, dalje, prjelazak DHEA u 5-androstendiol uz
17B-hidroksisteroid-dehidrogenazu. Iz 5-androstendiola uz 3B-hidroksisteroid-dehidrogenaza/
izomeraza nastaje resrosteron. U nadbubreinoj su Zlijezdi zasrupljena oba puta.
U kori nadbubretne Llijezde srvara se i mala kolidina estrogena. Djelovanjem enzima aroma-
taze iz androstendiona nastaje estron, a iz testosterona estradiol.
i4.6.i.2. Metabolizam hormona kore nadbubreZne 2lijezde
Metabolizam steroidnih hormona najveiim se dilelom obavlja u jetri, a manjim u bubregu i

probavnom susravu. Metaboliikim se procesima hormoni reduciraju u hidrofilnije spojeve, koji
se nakon toga konjugiraju s glukuronskom i sumpornom kiselinom, dime se joi poveia topljivost
u vodi, te se tako konjugirani izluduju iz tijele mokraiom. Enzimi koji sudjeluju u metabolizmu
steroidnih hormona jesu dehidrogeneze i reduktaze. Na slici I4-7. prikazan je metabolizam kor-
rizola, a na isti se nadin metaboliziraju i ostali kortikosteroidi. Ketoskupina na C-3 reducira se
uz enzim 3a-hidroksisteroid-dehidrogenazn u hidroksilnu, a dvostruka veza izmedu C-4 i C-5
reducira se uz 4-en-5a- ili 5B-reduktazu, pa nastaju dva stereoizomera s obzirom na poloZaj vodi-
ka na C-5 (tetrahidrokortizol i allo-tetrahidrokordzol). Dalje se reducira ketoskupina na C-20
cH2oH
CO / o
L. 4-en-5-reduktaza
2. 3o-HSD
rokortizol
cHzoH cHroH
CH--- OH CH-OH \ CH-OH
HO-- HO-'
H H
c-kortol (B,cr) B-kortol (B,B) cr,cr-metabolit o,B-metabolit
Sf ika 14-7. Metabolizam kortizola. 3a-HSD (3a-hidroksisteroid-dehidrogenaza), 20-HSD (20-hidroksisteroid-dehi-

drogenaza).
326 Poglaulje 14
uz 20a i 20p-hidroksisteroid-dehidrogenazu (HSD), pa nastaju 4 stereoizomera s obzirom na

poloiaje vodika na C-5 i C-20 (kortoli). Oko 10% kortizola metabolizira se cijepanjem Postra-
nog lanca uz enzim20,22-liazu. Nastaje 1lB-hidroksiandrostendion, koji se onda tz enzime 4'
-en-Sai 5 B-reduktre3a-hidroksiste roid-dehidrogenazu reducira u I I p-hidroksietiokolanolon
a:zlr
i 11p-hidroksiandrosreron. Oko 2o/o kortizola izluduje se mokraiom nePromijenjeno.
Progesteron i I7-OHP metaboliziraju se na isti nadin do pregnandiola, odnosno pregnantrio-
1a.
Androgeni androstendion i restosteron metaboliziraju se takoder redukcijom ketoskupine na

poloiaju 3 uz 3ai 3p-hidroksisteroid-dehidrogenazu, te redukcijom dvostruke veze uz 4-en-5a- i
4-en-5p-hidroksisteroid-dehidrogenazu. Nastaju 4 stereoizomera s obzirom na poloZaj hidroksil-
ne skupine na poloLaju 3 i vodika na poloZaju 5. Redukcijom ketoskupine DHEA na C-17 u
hidroksilnu nastaje 5-androstendiol (sL 14-12.).L DHEA nastaje DHEA-S u nadbubreLnoi
Lhjezdi,jetri i bubrezima djelovanjem enzima sulfokinaze, a izluduje se bubrezima. DHEA i
DHEA-S metaboliziraju se hidroksilacijom uzTa-hidroksilazu i 164-hidroksilazu.
Veiina metabolita kortikosteroida u jetri se konjugira s glukuronskom ili sumpornom kiseli-
nom i izluduje se u obliku glukuronida i sulfata.
14.6.1.3. Regulacija lutenja kortikosteroida

Proizvodnja korrizola regulira se mehanizmom negativne Povratne sPrege. Neuroendokrini,
frzrti]i psihidki dimbenici, npr. srres, strah, kiruriki zahvati, nesreie, Sportske aktivnosti itd. dje-
luju na prijenos neurotransmitora (acetilkolin, serotonin, noradrenalin) iz Livtanih stanica na
stanice u hipotalamusu, gdje djeluju na epizodno i cirkadijarno otpuStanje CRH-a. On stimulira
prednji retanj hipofize na cirkadijarno ludenje ACTH-a, koji stimulira biosintezu kortizola u
nadbubreLnoj LLljezdi. Kortizol dleluje mehanizmom negativne povratne sprege na smanjenje
ludenja CRH-a i ACTH-a (sl. 14-1.).
ACTH veie na specifidni receptor na povrSini stanica kore nadbubreine LIijezde, aktivira
se
se enzim adenil-ciklazaistvara cAMP. Ciklidki AMP kao drugi glasnik dalje prenosi hormonsku
poruku, tj. stimulira enzim protein-kinaarkoja fosforilira i aktivira kolesterol-ester-hidroksilazu,
a ova pak oslobada kolesteroliz estera. Kolesterol se prenosi u mitohondrije i metabolizirau
pregnenolon. Duljim djelovanjem ACTH pokreie transkripciju gena i za druge enzime koji sud-
jeluju u biosinte zi kortizola.
Biosinteza aldosterona samo se dijelom regulira ACTH-sustavom, a uglavnom je regulira re-
ninsko-angiotenzinski sustav. U jukstaglomerularnom aparatu bubrega smanjenje tlaka perfuzije
i volumena krvi, te hiponatrijemija stimuliraju ludenje proteolitidkog enzima renina. Kataliti-
dkim djelovanjem renina iz reninskog supstrata angiotenzinogena nastaje dekapeptid angioten-
zin I koji pod katalitidkim djelovanjem angiotenzin-konvertirajuieg enzima (v. pogl. 13.) prelazi
u oktapeptid angiotenzin II, a ovaj stimulira proizvodnju aldosterona. Aldosteron uzrokuje re-
tenciju natrija i vode, poviSenje krvnoga tlaka i porast volumena izvanstanidne tekuiine, 5to onda
mehanizmom negativne povratne sprege kodi daljnju stimulaciju reninsko-angiotenzinskog su-
stava, pa se smanjuje ludenje aldosterona.
14.6.1.4. Kortikosteroidi u krvi

Od svih kortikosteroida u krvi na kortizol otpada 80%o. Oko 90-98o/okortizola u plazmi ve-
zano jeza i
albumin globulin koji veie kortikosteroide (CBG). ZaCBG ievezan s visokim afini-
rerom i malim kapaciteto m, a za albumin obratno. CBG se stvara u jetri. Njegova je funkcija da
Ititi kortizol od inaktivacije i konjugacije u jetri i time osigurava dovoljno kortizolau cirkulaciji.
Prije se smatralo da je samo slobodna frakcija i frakcija slabo yezana za albumin fizioloSki aktivna i
Horrrzoni 327
moZe se vezati za receptore (biodostupna frakcija). Danas se zna da neka tkiva imaju receptore u
plazmatskoj membrani, koji mogu vezatii kompleks steroid-protein i potaknuti membranski signal-
ni mehanizam.
Hipotalamus, adenohipofiza i kora nadbubrei,ne Llijezde dine tzv. os hipotalamus-hipofiza-
-nadbubretnaLlijezda. ACTH se iz hipofize pod utjecajem CRH-a izluiuje periodidno. Razma-
ci u lutenju ACTH-a kraii su ujutro, a dulji naveier. Kortizol se luii pet do deset minuta nakon
stimulacije ACTH-om. Koncentracija kortizola u plazmi najveia je ujutro, a najmanja naveder.
Taj se ritam gubi kod hiperfunkcije nadbubreZne Llijezde.
Porast estrogena (u trudnoii, pri uzimanju kontraceptiva ili terapiji) uzrokuje porast koncen-
tracije CBG-a, pa time i kortizola.
i4.6."t.s. Poremeiaji funkcije nadbubreZne 2lijezde

Poremeiaji funkcije nadbubreL,neLlijezde mogu biti hipofunkcija ili hiperfunkcija, koje rezul-
tiraju smanjenim ili poveianim luienjem kordkosteroida.
Hipofunkcija. Kortizol se smanjeno ludi kod primarne insuficijencije (poremeiaj u nadbu-
breZnoj Llijezdi) i sekundarne insuficijencije zboghipotalamo-hipofiznog poremetaja koji dovo-
dl do manjka ACTH-a. Primarna hipofunkcija nadbubreLneLlijezde (Addisonova bolest) poslje-
dica je propadanja kore nadbubreL,ne Llijezde zbog tuberkuloze ili atrofije kao posljedice autoi-
munosnih procesa, a rjede zbogamiloidoze, infekcije, zratenja ili adrenalektomije. Osim gluko-
kortikoida, smanjeno je i ludenje mineralokortikoida. Uzroci sekundarne insuficijencije mogu
biti ozljede ili infekcije hipotalamo-hipofiznogpodrudja, te uzimanje sintetidkih glukokortikoi-
da koji suprimiraju sintezu CRH-a.
Mineralokortikoidi se smanjeno lude kod hipoaldosteronizma. On moie biti primarni kao
posljedica manjka enzima porebnih za sintezu aldosterona i kongenitalne adrenalne hipoplazije.
U odraslih je posrijedi insuficijencija nadbubretne Llijezde (Addisonova bolest, oiteienje glome-
rulozne zone, posljedica operacije adenoma, tretiranje s heparinom). Kao posljedica raste renin-
ska aktivnost plazme (RAP), (hiperreninemitni hipoaldosteronizam). Kod sekundarnog ili hipo-
reninemidnog hipoaldosteronizma dolazi do smanjenog stvaranja renina u bubrezima npr. zbog
dijabetidke nefropatije. Dolazi do dehidracije, hipotenzije, hiperkalijemije i hiponatreijmije.Uz-
rok hipoaldosteronizma moi,e biti i poremeiaj receptora, kad se pojavljuje sindrom neosjetljivo-
sti ciljnih organa na djelovanje aldosterona ili pseudohipoaldosteronizam, a aldosteron i RAP su
poviSeni.
Hiperfunkcija. Do hiperfunkcije nadbubreZne Llijezde, hiperkortizolizma ili Cushingova
sindroma moie doii zbog poremeiaja u samoj nadbubreLnoj Llijezdi (prekomjerno ludenje kor-
dzola iz tumora nadbubreLne Lhjezde, mikronodularna adrenalna bolest), zbog prekomjernog
ludenja ACTH-a izhipofize (adenom hipofize) ili zbog ektopidnog ludenja ACTH-a iz tumora
smjedtenih izvanhipofize. Simptomi su debljina, hipertenzija, hirzutizam, hipokalijemiina alka-
loza, smanj ena tolerancij a glukoze, neuropsihij atrij ski poremeiaj i itd.
Adenomi i karcinomi nadbubreLne Llijezde, kao i mikronoduli kod mikronodularne adre-
nalne bolesti, lude kortizol, a mehanizmom povratne sprege dolazi do smanjenog ludenja CRH-a
iACTH-a.
Kod adenoma hipofize (Cushingove bolesti) i ektopitnog ACTH-sindroma tumori lude
ACTH, a on uzrokuje prekomjerno ludenje kortizola, pa dolazi do bilateralne adrenalne hiper-
plazije. Tumori smjeiteni izvan hipofize mogu biti u pluiima, bronhima, probavnom sustavu, a
iesto su posrijedi karcinoidni rumori.
U nekih se bolesnika nakon bilateralne adrenalektomije moZe pojaviti tzv. Nelsonov sin-
drom. Pojadano se ludi CRH, koji stimulira stanice adenohipofize i stvara se tumor koji luii
ACTH. Zbogstimulacije melanocita stvara se melanin koji uzrokuje hiperpigmentaciju. Pri ek-
328 Poglaufe 14
topiinom ludenju ACTH-a i Nelsonova sindroma, vrijednosti su ACTH-avi5e nego kod adeno-
ma hipofize.
Hiperaktivnosr nadbubreinrh Llijezda mote rezultirati i pojadanim ludenjem aldosterona.
Kod primarnog hiperaldosteronizma aldosteron se ludi zbog adenoma, karcinoma ili hiperpla-
zije nadbubreZne Llijezde. Aldosteron je poviSen, a RAP nizak ili ispod granice detekcije. Pojav-
ljuju se hipertenzija, hipokalijemija i metabolidka alkaloza.Pri sekundarnom hiperaldostero-
nizmu luienje aldosrerona uzrokovano je aktivacijom reninsko-angiotenzinskog sustava. Uzroci
mogu biti zloiudna i renovaskularna hipertenzija, tumori koji lude renin, nefrotidki sindrom,
oiteienje bubrega itd. Pri rjedem obliku sekundarnog hiperaldosteronizma, Bartterovom sindro-
mu, dolazi do porem etaja tubularnog transporta klorida, gubitka kalija, poviSeni su aldosteron i
RAP, ali nema hipertenzije i pojavljuje se klinitka slika hipoaldosteronizma.
Postoji i tip hiperaldosreronizmakoji se suprimira glukokortikoidima (GRA, engl. glucocorti-
coid rernediable aldosteronism). Uzrok je rekombinacija genaza llp-hidroksilazu (CYPllBl) i
gena za aldosteron-sintetazu (CYPI lB2) koji su smje5teni u blizini na kromosomu 8 i 95% su
homologni. Fuzijom nastaje kimerni gen sastavljen od o ACTH-u ovisne regulacijske sekvencije
gena CYPI lBl i kodirajuie sekvencije gena CYPI lB2. Dolazi do ektopiine ekspresije aldoste-
ron-sintetazevfascikulatnoj zoni, pa ludenje aldosterona kontrolira ACTH, a ne reninsko-angio-
tenzinski sustav. Poveiana je koncentracijaaldosterona, suprimiran RAP, a pojavljuje se hiperten-
zija.
Kod rije*og nasljednog poreme&ja enzima 1lp-hidroksisteroid-dehidrogenaze koji prevodi
kortizol u kortizon, kortizol se ne mote deaktivirati, nakuplja se, veZe se na mineralokortikoidne
receprore i djeluje kao mineralokortikoid. Mineralokortikoidni receptor ima jednaki afrnitet za
mineralokortikoide i glukokordkoide, ali enzim 1lp-hidroksisteroid-dehidrogenaza inaktivira
kortizol prevodenjem u kortizon. To j. fiziololki mehanizam koji osigurava specifitnost minera-
lokortikoidnog receprora za aldosteron. Posljedica poremehjajest mala koncentracija aldostero-
na i nizak RAP uz simptome hiperaldosteronizma (>>sindrom prividnogvi5ka mineralokortikoi-
da..).
Adrenalni se androgeni pojadano lude kod adenoma, karcinoma ili hiperplazije nadbubreine
Llijezde, te u iena pri hirzutizmu.
Poremeiaj nadbubretnih Llijezda pri kongenitalnoj adrenalnoj hiperplazrii (KAH) rezultat
je manjka ili smanjene aktivnosti enzima potrebnih zasintezukortizola zbog mutacija na genima
koji ih kodiraju. To su enzimi 3p-hidroksisteroid-dehidrogenaza/izomeraza, citokrom P4roc2l
(21-hidroksilaza), citokrom Paroclt0 (tlB-hidroksilaza) i citokrom Parocl7 (l7a-hidroksilaza/
C-L7,z}-liaza). Kao rezultat smanjene sinteze kortizola dolazi do pojadanog ludenja ACTH-a iz
hipofize, Sto uzrokuje hiperplaziju nadbubreZne Llijezde. ACTH stimulira poveiano stvaranje
steroida koji se na biosintetidkom putu nalaze prije enzimskoga bloka. Pri manjku 2L i Ltp-hi-
droksilaze dolazi do poveianog stvaranja L7-OHP i adrenalnih androgena androstendiona i te-
srosrerona, pa se u djevojdica vei nakon rodenja opal,aja dvosmislene genitallje razhtita stupnja
(Zenski pseudohermafroditizam), dok u djedaka dolazi do preuranjenog puberteta vei rano u
djetinjstvu.
KAH zbogmanjka citokroma Paroc}l postoji u viSe oblika. Klasiini oblik dijeli se na: a) ob-
lik s gubitkom soli kada poremeiaj postoji u sintezi kortizola i aldosterona, te b) oblik s jedno-
sravnom virilizacijom kada poremeiaj postoji samo u sintezi kortizola. Neklasidni oblik bolesd
pojavljuje se tek u pubertetu s blaiim simptomima. Kliniika slika KAH-a ovisi o tome o kojoj
je mutaciji gena rijed. Velike mutacije kao 5to su npr. delecije gena, umetanje nekih parova baza
ili uvodenje preuranjenoga stop-kodona dovode do potpune inaktivnosti enzima. Neke blaie
mutacije koje uzrokuju zamjenu samo jedne aminokiseline u enzimu (todkaste mutacije) uzroku-
ju samo djelomitno smanjenje aktivnosti enzima. Manjak enzima 2l-hidroksilaze najde5ii l. Po-
Horrnoni 329
remeiaj (vi$e od 90%o sluiajeva), dok su ostali oblici KAH-a rjedi. Sljedeii najdelii poremeiaj
jest manjak l lp-hidroksilaze, pri kojemu je poveiana koncentracija mineralokortikoida deoksi-
kortikosterona, pa dolazi do hipertenzije. Ove se bolesti prenose autosomno recesivno, a nekla-
sidni oblik manjka 21-hidroksilaze najieiii je autosomno recesivni poremeiaj.
Kortizol moie sintetizirati ni kod kongenitalne lipoidne adrenalne hiperplazije, iijiuz-
se ne
rok nije manjak enzima nego mutacija gena zaprotein SIAR koji prenosi kolesterol s unutarnje
na vanjsku stranu mitohondrija, gdje zapodinje biosinteza steroidnih hormona. Osim kortizola,
ne mogu se sintetizirati ni ostali steroidni hormoni, pa je preiivljenje djece s tim poremeiajem
moguie samo ako je djelomidan.
14.6.1.6. Laboratorijski nalazi u bolestima nadbubreZne Zlijezde

Odredivanje kortikosteroida, androgena i ACTH -a, testimulacijski i supresijski testovi va2ni
su za procjenu funkcije nadbubretne Llijezde. Kortikosteroidi se odreduju u krvi i moftraii, a
rjede u slini.
Krv za odredivanje kortizolauzimase u 8-9 sati ujutro i u 16 ili20-23 sata naveder, da bi se
ispitao ritam luienja. Pri Cushingovu sindromu jutarnje i vedernje koncentracije su poveiane,
iako se ujutro moZe naii i koncentracija unutar referentnog intervala. No, izostaj,eritam ludenja,
tj. vedernja je koncentracija slidna jutarnjoj. Slobodni kortizol, l7-hidroksikortikosteroidi (17-
-OH ili l7-OHCS), l7-ketogeni steroidi (l7-oksogeni steroidi, I7-KGS) i t7-ketosteroidi (17-
-KS) poveiani su u mokraii. Odredivanje slobodnog kortizola u mokraii najbolja je pretraga
za
hiperkortizolizam,dok se metaboliti kortizola (17-oH ili 17-KGS) i adrenalnih and-g.rr"
1tz-
-KS) danas rijetko odreduju.
Za razlikovanje uzroka Cushingova sindroma odreduje se ACTH u plazmi. Koncentracija
mu je smanjena ili ispod granice detekcije kod tumora nadbubreL,ne Llijezde, dok je poveiana
ako ie uzrok bolesti tumor hipofize (Cushingova bolest) ili ludenle ACTH-a iz tumora smjeite-
na izvan hipofize (ektopidni AcTH-sindrom).
Za tazlikovanje uzroka Cushingova sindroma primjenjuje se i supresijski deksametazonski
rest. Obidno se deksametezon daje detiri dana (dva dana u niZoj i dva dana u viloj dozi). Ako je
rijed o adenomu nadbubre tne Llijezde, kortizol se ne ie suprimirati nakon prva dva dana. Kod
I'eiine tumora hipofize kortizol i ACTH suprimirat ie se na manje od 50o/o nakon detiri dana,
a
u sludaju ektopidnog ludenja ACTH se ne ie suprimirati ni tada. Test nije l11o/oosjetljiv ni spe-
cifidan, pa se danas kao specifidniji primjenjuje rest s CRH-om. Nakon injiciranja CRH-a kod
cumora hipofize dolazi do poveianog odgovora kortizolai ACTH-a, dok je kod tumora nadbu-
breine Lliiezde i ektopidnog ACTH-sindroma odgovor slab ili izostaje (sl. l4-S.). U nejasnim
sludajevima, kada ni jednim dijagnostiikim postupkom, ukljudujuii kompjutoriziranu romogra-
6ju i magnetnu rezonanciju, nije uspjelo razlikovanje etiologije Cushingova sindroma, rabi se
rest s CRH-om uz kateterizaciiupetroznih sinusa i odredivanje ACTH-a u plazmi iz obaju
sinu-
sa prije i nakon injiciranja CRH-a. Ako je rijed o rumoru hipofize, najdeiie
postoji gradijent iz-
medu vrijednosti ACTH-a u plazmi iz petroznog sinusa i vrijednosti u perifernoj pl"r-i prije i
nakon injiciranja CRH-a (znaiajanje omjer >2 prije i >3 poslije CRH-a).
Androgeni nadbubrel.ne Llijezde poveiano se lute pri adenomu ili karcinomu nadbubreine
zll)ezde, hirzutizmu, te kod KAH-a zbogmanjka 2lp-hidroksilaze i I lp-hidroksilaze. Zakarci-
nom nadbubreZne Lliiezde karakterisddno je ludenje DHEA-S . Za dijagnozu najdesieg oblika
KAH-a zbogmanjka citokroma P arocZ'l val,noje odrediv anje 17 -OHP, androstendiona, ACTH-
-a' aldosterona i RAP-a. Provodi se i stimulacijski tesr s ACTH-om. Oboljeli od tog oblika
KAH-a odgovaraju na ACTH veiim porastom l7-OHP-a od zdravih osoba. Nekad se prema
iakosti odgovora na ACTH moglo procijeniti je li rijed o bolesnicima s KAH-om, zdravim hete-
i
rI
330 Poglaulje 14
rozigotima ili o homozigorima iz njihove obitelji, iako su postojala i preklapanja. Danas se to

odreduje analizom gena.
foj hipofunkcijl nadbubre tne Lhjezde treba uwrditi je li hipofunkcija primarna (Addisono-
va bolest), ,.k rrrd"r^" (por. meiaj u hipofizi) ili tercijarna (poremeiaj u hipotalamusu). U svim
je trima sludajevim" korr..rrt racijakortizola u plazmi mala, a isto tako i izludivanje kortizola mo-
L"io-. Za diferencijalnu dijagnozu vaino je odredivanje ACTH u plazmi. U Addisonovoj je
bolesti koncentracija ACTH-a velika (kontrola povratnom spregom), dok je kod sekundarne
hipofunkcije unutar referentnog intervala ili mala'
Stimulacijski testovi. Dodatno se moZe primjenjivati stimulacijski test s ACTH-a za ispitiva-
nje integriteta osi hipotalamus-hipofiza-nadbubreLnaLlijezda.Nakon injiciranja 2501tgACTH-
-^ o rdiûiih osoba iolazi do porasta kortizola2-3 puta (maksimum viSe od 550 nmol/L), dok
u primarnoj adrenalnoj insuficijenciji kortizol ne rasre ili raste slabije. Normalni odgovor korti-
zola naACTH ne iskljuduje hipofunkciju nadbubrel,ne LLijezde, pa su vjerodostojniji testovi s
inzulinom ili metopironom. Inzulin stimulira otpuStanje CRH-a, pa normalno rastu ACTH
3-5 puta i kortizol na vise od 550 nmol/L. Njime se dobiva uvid u integritet cijele hipotalamo-
-hipofizno-adrenalne osi. Taj je resr rzv. zlatni standard pri ispitivanju hipofunkcije nadbubreZne
Llijezde,no moZe biti opasan, jer uzrokuje hipoglikemiju. Umjesto njega moZe se primijeniti me-
topironski test. Metopiron je inhibitor I lp-hidroksilaze koja prevodi ll-deoksikortizol u kord-
,ol. Norrnalno nakon inhibicije rog enzima dolazido smanjenja koncentracije kortizola i poveia-
nja koncentracije ACTH-a i l1-deoksikortizola, dok je pri poremeiaju u hipofizi ili hipotalamu-
su odgovor smanjen ili izostaje. Injiciranje CRH-a normalno dovodi do porasta ACTH-a i kor-
dekametazonski test (niska doza)
deksametazonski test (visoka doza)
Slika 1 4-8. Laboratorijsko ispitiva-

nje u diferencijalnoj dijagnozi Cushin-
gova sindroma.
Horrnoni 331
kortizol (plazma, mokra(a)
primarna insuficijenc$a
normalan ilisniien
kore nadbubreine ilijezde
nema odgovora
kortizola ili je smanjen
poveian iproduljen
odgovor ACTH-a
slik; i+9. ;b"*t*i1tk" itpr.irr*t1", dif*

rencijalnoj dijagnozi hipofunkcije kore nad- sekundama'insufcijencija tercijarna insuficijencija
bubreine 2lijezde. kore nadbubreine ilijezde kore nadbubreine Zlijezde
tzola. Pri manjku ACTH-a u hipofizi ne

dolazi do odgovora, a pri manjku CRH-a u
hipotalamusu odgovor je odgoden (sl. 14-
e.).
Laboratorijsko ispitivanje u diferencijal-
noj dijagnostici poremeiaja funkcije nad-
bubreZne Llijezde prikazano je na slikama
I4-8. do 14-10.
Kod poremeiaja mineralokortikoidne
tunkcije odreduju se aldosteron u plazmi i
mokraii i RAP, a rjede deoksikortikoste-
ron. Za interpretaciju nalazavaLno je znati
sekundarni
u kojim je uvjetima,tj. nakoliko slanoj dije-
hiperaldosteronizam
ci skupljana mokraia ili uzimana [rv. Pri
odredivanju je vaZan i poloZaj ispitanikova
rijela prije i za vrijeme uzimanja krvi. Krv
se uzima najprije u leieiem poloZaju izme-
du 8 i 9 sati ujutro i nakon dva sata hoda-
nja. Nakon hodanja vrijednosti aldosterona uspravni poloiaj, restrikcija soli
i RAP-a normalno porastu 2-3 puta. Prije
skupljanja Z4-satne mokraie ili uzimanja nema porasta
aldosterona
Slika 14-10. Laboratorijsko ispitivanje u diferen- hiperplaz$a glomerulczne :one

cija I noj dijagnozi hiperaldosteronizma. {idiopatski hiperaldosteronizam)
332 Poglaulje 14
krvi bolesnik je tri dana na dijeti s odredenom kolidinom soli, i to: obidnoj drjeti (120 -150 mEq
Na/24 h), dijeti sa smanjenom kolidinom soli (10 mEq Na/24 h) ili poveianom kolidinom soli
(ZOO-ZZO mEq Na/24 h). Nakon dijete sa smanjenom koliiinom soli vrijednosti aldosterona i
RAP normalno porastu 2-4 puta, a nakon optereienja solju smanje se 7-2 puta.
Kod primarnog hiperaldosteronizma koncent racija aldosterona je povei ana, e RAP-a smanje -
na, desto ispod granice detekcije. RAP ne ie porasti nakon stimulacijskih testova (restrikcija soli,
uspravni poloi,aj, davanje diuretika furosemida), dok se aldosteron ne ie sniziti nakon supresij-
skih testova (optereienje solju, davanje mineralokortikoida fuorokortizona). Tumor koji ludi al-
dosteron (aldosteronom, Connov sindrom) moie se razlikovati od hiperplazije nadbubreZne
Llljezde (idiopatskog hiperaldosteronizma) po tome, 5to pri postojanju tumora nema porasta
vrijednosti aldosterona u uspravnom poloL,ajai nakon restrikcije soli, dok kod idiopatskog hiper-
aldosteronizma dolazi do porasta (sl. t4-10.). Davanjem inhibitora ACE kaptoprila aldosteron
se ne ie sniziti kod adenoma, a snizit ie se kod hiperplazije. Definitivna se dijagnoza moi,eposta-
viti kateterizacijom adrenalnih vena i mjerenjem koncentracije aldosterona, koja ie pri postoja-
nju adenoma biti znatno veia na jednoj strani.
i4.6.1.7. Metode odredivanja kortikosteroida

Nekoi mokraii kemijskim metodama (IZ-OU-
su se kortizol i njegovi metaboliti odredivali u
CS i 17-KGS), dok se danas te metode malokad primjenjuju. U skupinu I7-OHCS (Porter-Sil-
berovi kromogeni) ukljuieni su kortizol, kortizon,ll-deoksikortizol i njihovi tetrahidrometabo-
liti, dok su u skupini 17-KGS obuhvaieni i njihovi heksahidrometaboliti.
Danas se za odredivanje kortizola i aldosterona rabe automatizirane kompetitivne imunoke-
mijske metode s neradioaktivnim obiljeZivadima, dok se za odredivanje ACTH-a primjenjuju
imunometrijske metode. Odredivanje RAP-a sastoji se od dvaju stupnjeva: najprije se iz angio-
tenzinoge nauz renin iz plazme stvori angiotenzin I, koji se nakon toga odredi imunokemijskom
metodom. Svaki uzorak plazme razdiieli se u dva dilela, jedan se inkubira na37 "C, x drugi na 4
'C (slijepa proba). Kolidina stvorenog angiotenzina jest razlika izmedu angiotenzina stvorenog
na 37 "C i 4 "C. Krv za odredivanje RAP-a uzetu s EDTA treba odmah odcentrifugirati i zamr-
znuti. Plazma ne smije dulje stajati na 4"C,jer na toj temperaturi dolazi do aktivacije prorenina
u renin, pa se mogu dobiti lal,no poveiane vrijednosti RAP-a. Prorenin je preteta renina, a cijepa
se u renin u sekretornim granulama stanica jukstaglomerularnog apararebubrega. Velike koliiine
prorenina lude se uz renin u cirkulaciu (50-90% renina u cirkulaciji je u obliku prorenina) i sluZe
kao izvor renina prema potrebama tkiva.
Androgeni nadbubreL,ne Llijezde i njihovi metaboliti u mokraii takoder su se prije odredivali
kemijskom metodom (17-KS), a danas se pojedinadni androgeni odreduju imunokemijskim me-
todama.
Pojedini steroidi u mokraii mogu se odredivati i HPLC-om 5to je napose pogodna metoda
za odredivanje kortizola u mokraii, jer zbogvelikoga broja metabolita kod imunokemijskih me-
toda dolazi do interferencija. Osim toga, HPLC-om je moguie izmjeriti veii broj metabolita u
jednom odredivanju.
14.6.2. Muiki spolni hormoni - androgeni

Androgeni djeluju na razvoj spolnih organa muSkaraca i uvjetuju razvoj mulkih sekundarnih
spolnih karakteristika. Nadalje, stimuliraju anabolizam proteina, rast i sazrijevanje skeleta te dje-
luju na razvoj psihe muikaraca. Hipofiza ludi LH koji stimulira intersticijske stanice testisa na
stvaranje androgena. Manje se kolidine stvaraju i u nadbubreZnoj Lhjezdi,jajniku i posteljici. Po
Horrnoni 333
ePltestosteron testosteron androstendion

I 17 a-hidr oksiandrost- / I 7B-hidroksiandrost- / andr o st- 4- en-3,17 - dio n I
-4-en-3-on/ -4-en-3-on/
dehidroepiandrosteron androsteron
/3p-hidroksiandrost- /3a-hidroksi-5a-andro-
s Ii ka t _+;l_L[eru*g:tl*Ie.f 93t*gg9tl -5-en-17-onl (DHEA) stan- 17-onl
kemijskoj sffukruri ro su steroidi s 19 C-atoma. Imaju dvostruku vezvizmedaC-4 i C-5 ili izme-
du C-5 i C-6, dok je ona reducirana kod dihidroresrosrerona (DHT). Na C-3 i C-17 imaju
hidroksilnu skupinu ili ketoskupinu. Metaboliti testosterona (androstandioli) imaju reduciranu
dvostruku vezu i hidroksilnu skupinu na C-3, a metaboliti androstendiona (androsteron, epian-
drosteron, etiokolanolon i 3p,5p-izomer) jo5 i ketoskupinu na C-17 (sl. l4-11.).
Biolo5ki su najaktivniji testosteron i dihidrotestosteron, a tu aktivnost odreduje hidroksilna
skupina naC-17 u B-poloZaju. Promjenom prostornogpoloLajaove hidroksilne skupine u d-po-
Iol,aj, kao 5to je to kod epitestosterona, jako se smanjuje aktivnost, a isto je kod androstendiona
i DHEA koji imaju ketoskupinu na C-17. Za androgenu aktivnost potrebna je i ketoskupina na
c-3.
14.6.2.1. Biosinteza androgenih hormona

Muiki spolni hormoni najveiim se dijelom sintetiziraju u Leydigovim stanicama testisa. Na-
i kolesterola koji su zajednidki pretede svih steroidnih hormona. Sdmulacijom s
sraju iz acetata
LH-om uz enzim citokrom P45sscc, kolesterol prelazi u pregnenolon. Daljnja sinteza testostero-
na moguia je na dva nadin a, tzv. L4 i L5 putem (sL l4-LZ.).
14.6.2.2. Metabolizam androgenih hormona

Redukcijom dvostruke veze izmedu C-4 i C-5 pod djelovanjem 5a-reduktaze 6-80/o testoste-
rona prelazi u DHT. To se dogada u androgenim ciljnim tkivima prostati i koii. Oko 0,3% te-
srosrerona aromarizira se u estradiol. DHT se dalje redukcijom ketoskupine na C-3 metabolizira
u 3a-androstandiol, koji se konjugira s glukuronskom kiselinom u 3a-androstandiol-glukuronid.
Androstendion se metabolizira redukcijom dvostruke veze vz 5a i 5p-reduktazu u 5a i 5B-andro-
srandion. Uz 3a i 3p-hidroksisteroid-dehidrogenazu androstandioni prelaze u 4 reducirena izo-
mera: 3a,5a-(androsteron), 3a,5$-(etiokolanolon), 3p,5a-(epi-androsteron) i 3p,5p-(epi-etioko-
lanolon)(sl. 14-13.).
334 Poglaufe 14
kolesterol
I
+
o OH
:-- OH
--.+B #
C
HO HO
pregnenolon I 7-hidroksipregnenolon DHEA 5-androsrendiol
l" t,
I' + t l"
OH
progesteron I 7-hidroksiprogesteron androstendion testosteron
Slika 14-12. Biosinteza androgenih hormona. A, a: citokrom Porocl T (17q-hidroksilaza); B, b: citokrom Porocl T (17,2}-liaza);C,c:
lzP:f'-i*el::i":Sp.i9:*.I$nLelL79--r:]!,-l:- i-s:91"9"-ltop-[:tSt9-i*9-:I]919-9slet{l:lr::n'**
U jetri se metaboliti androgena konjugiraju sa sumpornom i glukuronskom kiselinom, te se

kao sulfati i glukuronidi izluduju mokraiom. DHEA se konjugira iskljudivo sa sumpornom kise-
linom, dok se metaboliti androstendiona, testosterona i dihidrotestosterona izluduju veiinom
kao glukuronidi.
1 4.6.2.3. Regu lacija lutenja androgena

Biosinteza i ludenje androgena regulirani su gonadotropnim regulacijskim mehanizmom u
koji su ukljudeni hipotalamus, hipofiza i sjemenici. Iz hipotalamusa se pod kontrolom SZS-a
pulsirajuie ludi dekapeptid gonadoliberin (hormon koji otpuSta gonadotropine, GnRH ili
LHRH) koji u hipofizi inducira biosintezu i pulsirajuie ludenje gonadotropina LH i FSH. LH
stimulira u Leydigovim stanicama sintezu testosterona, a FSH djeluje na Sertolijeve stanice tubu-
la da stimuliraju gamerogenezu te sintezu i otpuStanje inhibina, glikoproteina koji kodi ludenje
FSH-a. Regulacija dh procesa obavlja se mehanizmom negativne povratne sprege na taj nadin da
restosreron kodi stvaranje i ludenje gonadotropina i GnRH-a. Inhibin kodi stvaranje FSH-a, a u
veiim koncentracijama i LH (sl. L4-20.).
Horrnoni 335
OH
testosteron dehidroepiandrosteron
\,% o
@
c
@
e
I 7p-hidroksisteroid-dehidrogenaza
izomeraza
3 p-hidroksisteroid-dehidrogenaza
La-5a-redvktaza
3 a-hidroksisteroid-dehidrogenaza
@ Aa-5p-reduktaza
androsrendion
.A
/l c\o
\
androsteron etiokolanolon epiandrosteron
Slika 14-13. Meta bolizam androgenih hormona.
i4.6.2.4. Androgeni u krvi

U krvi je oko 98-99o/o cirkulirajuieg testosterona vezano za albumin i globulin koji veZe spol-
ne hormone (SHBG). N" albumin se tesrosreron veie s velikim kapacitetom i malim afinitetom,
a na SHBG obratno. U muikaraca je 44-650/o testosterona vezano na SHBG , a 33-50o/o na albu-
min. U i,ena je 66-780/o testosterona vezano na SHBG, a20-30o/o na albumin. Dok se nekoi
mislilo da je samo slobodna frakcija tesrosrerona biolo5ki aktivna, danas se zna da frakcija slabo
vezana na albumin lako disocira i dostupna je tkivima. Slobodna frakcija i frakcija vezana na al-
bumin naziva se ,tbiodostupnim testosteronom<<. Koncentracija testosterona najveia je ujutro,
a najmanja uvefer.
i4.6.2.s. Klinitko znatenje ispitivanja androgenih hormona

i hipergonadotropnom
Testosteron je u plazmi mu5karaca smanjen u hipogonadotropnom
hipogonadizmu. Kod hipergonadotropnog (primarnog) hipogonadizma postoji poremeiaj u
336 Poglaulje 14
gonadama , pa je smanjen restosteron, a mehanizmom negativne Povratne sPrege rastu gonadot-

ropini. MoZe oiteienje testisa zbogzraienja, bolesti i kromosomskih poremeiaja
ga prouzroditi
(Klinefelterov sindrom, kariodp 47,XXY) te enzimskih poreme iajausintezi androgena, testiku-
larnoj agenezi itd. Smanjenu sintezu testosteronazevrijeme fetalnog razvoia uzrokuje nekoliko
enzimskih poremeiaja:
- manjak citokroma P aroclZ sprjedava prjelazak pregnenolona i progesterona dalje u androge-
ne, esrrogene i kortizol, araste koncentracija mineralokortikoida;
- manjak 3p-hidroksisteroid-dehidrogenaze sprjeiava prjelazak pregnenolona u Progesteron,
l7-hidroksipregnenolonauIT-OHPiDHEAuandrostendionidaljeutestosteron;
- manjak l7p-hidroksisteroid-dehidrogenaze sprjeiava prjelazak androstendiona u testoste-
ron, pa su smanjene koncentracije testosterona i dihidrotestosterona, a poveiane koncen-
tracije androsrendiona; isto tako estron ne moie prijeii u estradiol; u svim ovim enzimskim
poremeiaj ima dolazi do muiko g pseudohermafrodi tizma;
- muSki pseudohermafroditizampojavljuje se i kod kongenitalne lipoidne adrenalne hiperpla-
zije.
Poreme6aj u djelovanju androgena pojavljuje se pri manjku enzima 5a-reduktaze, kada tes-
tosreron ne moZe prijeii u dihidrotestosteron. Koncenuacija testosterona je unutar referentnog
intervala ili poveiana, a dihidrotestosterona smanjena. Osim toga, pojavljuje se kod sindroma
testikularne feminizacije koji uzrokuje poremeiaj na androgenim receptorima, pa dolazi do ne-
osjetljivosti ciljnih organa na androgene. Koncentracija testosterona je unutar referentnog inter-
vala ili poveiana, a poveiane su i koncentracije estrogena i LH-a. U oba poremeiaja muika se
djeca radaju s razliditim stupnjem dvosmislenih genitalila (pseudohermafroditizam).

Kod hipogonadotropnog (sekundarnog) hipogonadizma poremeiaj u hipofizi ili hipotala-
musu sprjedava normalnu stimulaciju gonada. Uzroci su hipopituitarizam, hipotalamidni sindro-
mi, manjak GnRH- a zbogmutacije receptora za GnRH (Kallmannov sindrom) i hiperprolakd-
nemija. Smanjeni su testosteron i gonadotropini.
Kod ginekomastije, porasta L\jezdanoga tkiva dojki u mulkaraca, poveian je omjer estrogena
i androgena. Normalno se pojavljuje u novorodendadi, u pubertetu kod 50-70o/o dledaka, u sta-
rijoj dobi u debljih muSkarac a zbogperifernog prjelaska testosterona u estradiol u masnome tki-
vu. Uzrokuju je i alkohol, te neki lijekovi. Uzrok joj mogu biti i tumori koji lude HCG ili estro-
gene, te Klinefelterov sindrom.
Poveiana koncentracija testosterona nalazi se u muikaraca s tumorom testisa. U oba su spola
resrosteron, DHEA-S i androstendion poveiani pri tumoru nadbubreL,ne Lhjezde, napose pri
karcinomu, a u iena mogu biti i pri tumoru jajnika. Kod Zena su testosteron, androstendion,
DHEA-S i 3a-androstandiol-glukuronid poveiani pri hirzutizmu razlidite etiologije (idiopatski
hirzutizam, sindrom policistidnih jajnika, neklasidni oblik KAH-a koji se odituje tek u pubertetu
ili u odrasloj dobi). U djece obaju spolova testosteron i androstendion poveiani su kod KAH-a
zbogporemeiaja enzima citokroma Paroc}L i citokroma Pa5ocl l.
Osim klinitkih simptoma i drugih dijagnostidkih postupaka, laboratorijske pretrage omogu-
iuju da se utvrde teZina i lokalizacija porem ehja. Te pretrage obuhvaiaju, osim odredivanja kon-
centracije androgena i odredivanje koncentracije LH-a, FSH-a i PRL-a u serumu, te stimulacij-
ske testove s HCG-om i GnRH-om.
14.6.2.6. Metode odredivanja androgena

Nekada suandrogeni i njihovi metaboliti s ketoskupinom na poloZaju 17 odredivali u mo-
se
kraii kao ukupni 17-KS, dok se danas ta metoda vrlo rijetko primjenjuje. Testosteron i ostali
androgeni odreduju se auromatiziranim imunokemijskim metodama, najde5ie s neradioaktivnim
Horrnoni 337
obiljeiivadima. Kada se sumnja na poremeiaj koncentracije SHBG-a mjeri se slobodna frakcija

tesrosterona. Preporudena je metoda mjerenje koncentracije ukupnog testosterona i SHBG-a, te
izradunavanje androgenog indeksa (koncentracija testosterona/koncentracija SHBG-a x 100).
Osim ovom metodom slobodni se restosreron moie i izravno odrediti ravnotetnom dilali-
zom tako da se u plazmu doda mala kolidina restosterona obiljeiena radioaktivnim izotopom.
Nakon uspostavljanja ravnoteZe odvoji se frakcijavezane.za proteine plazme od slobodne frakci-
je. Izraduna se posromk slobodne prema ukupno dodanoj radioaktivnosti. T"j t. postotak mnoZi
s koncentracijom ukupnog testosterona. Postoje i vrlo osjedjive imunokemijske metode kojima
se odreduje slobodni testosteron izravno u plazmi. Jedna od moguinosti jest upotreba obiljeie-
nog derivara restosterona koji se ne veZe na proteine plazme, pa se natjede za mjesta vezanja na
antitijelu samo sa slobodnom frakcijom testosterona (analogno metodi za mjerenje slobodnih
hormona Stitnjade).
MoZe se odrediti i biodostupni testosteron nakon selektivnog taloZenja SHBG-a s amonije-
vim sulfatom. Serumu ili plazmi se doda obiljeieni testosteron i SHBG se istaloii s 50%-tnim
amonijevim sulfatom. Nakon centrifugiranja izbroji se radioaktivnost alikvota supernatanta u
kojem se nalazi resrosreron koji nije vezan za SHBG i izraiuna se njegov postotak od ukupno
dodane radioaktivnosti. Taj postotak mnoii se s koncentracijom ukupnog testosterona.
14.6.2.7. Ostale laboratorijske pretrage u dijagnostici

poremecaja funkcije muikih gonada
Osim odredivanja koncentracije restosterona, u dijagnostici hipogonadizma primjenjuje se
jod niz drugih laboratorijskih pretraga.Za razlikovanje primarne od sekundarne insuficijencije
Leydigovih stanica vai,an je nalaz gonadotropina. U primarnoj insuficijenciji koncentracija LH-
-a je poveiana, a smanjena ili na donjoj granici referentnog intervala pri sekundarnoj insuficijen-
ciji. FSH odreduje za razhkovanje primarne i sekundarne insuficijencije tubula. Koncentracija
se
mu je poveiana u primarnoj, a smanjena ili na donjoj granici referentnog intervala u sekundarnoj
tubularnoj insuficijenciji. Pri sekundarnom hipogonadizmu nejasne geneze, osobito ako ga prate
ginekomastija, galaktoreja ili seksualni poreme(aji, odreduje se koncenuacija PRL-a u serumu
(moguii prolaktinom). Katkad je potrebno odrediti estradiol, DHEA ili DHEA-S, androsten-
dion, SHBG, dihidrotestosreron (pri sumnji na manjak 5a-reduktaze) i HCG (kod ginekoma-
stije).
Stimulacijski testovi. Testom s HCG-om, koji se veiinom primjenjuje u djece, moie se raz-
likovati primarni od sekundarnog testikularnog poremeiaja kod hipogonadizma i kriptorhidiz-
ma (nepotpuni silazak testisa u skrotum). Nakon injiciranja HCG-a kod primarnoga testikular-
nog porem etaja testosteron ie imati smanjeni odgovor. Smanjeni odgovor LH-a nalazi se pri se-
kundarnom poremeiaju. Test s gonadoliberinom (GnRH ili LHRH-test) sluLiza razlikovanje
hipofiznog i hipotalamidnog hipogonadizma. Normalni je odgovor ako koncentracija LH-a po-
raste 2-3 puta, a FSH 1,5-Z puta iznad bazalne vrijednosti. U sludaju hipofiznog poreme&ja
odgovor je smanjen ili izostaje, a kod hipotalamidnog je smanjen ili normalan.
14.6.3. Progesteron
Progesteron zajedno s estrogenima sudjelule u regulaciji menstruacijskog ciklusa, priprema
urerus za primitak muSkih sjemenih stanica i implantaciju blastociste, a poslije odrl,ava trudno-
cu. U negravidnih Zena progesteron se stvara i luii iz tutogtijela (corpus luteum), a za vrijeme
crudnoie glavni je izvor tog hormona posteljica. Neito malo progesterona stvara se i u nadbu-
breinoj Llljezdi i testisima, jer je on meduprodukt tijekom biosinteze kortikosteroida i androge-
338 Poglaufe 14
na. Djeluje i katabolidki, aktivira AIPazu i oslobada energiju te stimulira sintezu katekolamina.
K"o ,.roitat ovakvoga djelovanja na katekolamine povisuje se temperatura u iena nakon ovulaci-
je.
progesteron je steroid s 21 C-atomom. Sadriava ketoskupinu na C-3 i dvostruku vezu izme'
du C-ii C-5, koji su bitni za njegovu bioloSku aktivnosr. Na poloiaju C-L7 ima postranidni la-
nac -CO-CH:.
i4.6.3.L Biosinteza i metabolizam progesterona

progesteron nastaje iz i pregnenolona (sl. l4-6.). Metabolizira
acetata preko kolesterola se
kao i ort"li steroidni hormoni redukcijom dvostruke veze izmedu C-4 i C-5 i keto skupina na
C-3 i C-20.U redukciji sudjeluju isti enzimi koji su vei opisani kod metabolizma kortikosteroi-
da. Najprije se reducira dvostruka yeza uz enzime 4-en-5a i 4-en-5p-reduktazu i nastaju dva izo-
mera, pr.grrrndion i allo-pregnandion. Nakon toga reducira se keto skupina na C-3 uz 3a i 3$-
hidroksisteroid-dehidrogenazu. Nastaju pregnanolon i allo-pregnanolon. Konadno se reducira i
ketoskupina na C-20 uz20ai 2Op-hidroksisteroid-dehidrogenezu. Nastali su menboliti izomer-
ni pregnandioli, medu kojima prevladava 5p-pregnan-3a,20a-diol, koji se konjugira s glukuron-
skom kiselinom i izluduje mokraiom (sI. 14-14.).
14.6.3.2. Regulacija lutenja progesterona

Regulacija ludenja progesrerona i esrrogena obavlja se mehanizmom povratne sprege na trima
razinama, hipotalamus-hipofi za-j aj nik.
Koncentracija progesrerona mala je u serumu u tijeku folikulinske faze ciklusa, kada u serum
dospijeva ,rgl"u.,o^ hormon nasrao u nadbub reLnoj Llijezdi. Zavrijeme ovulacije dolazi do ma-
log povei".rl" kon.enrracije progesterona. U luteinskoj fazi ciklusa, kada stvoreno iuto tijelo
sinterizira progesreron, koncentracija se poveiava i dostiie maksimum izmedu 21. i24. dana ci-
klusa. Onda se naglo smanjuje i dan prije mjesednice doseie vrijednosti kao u folikulinskoj fazi.
Ako ne dode do ovulacije, izostaje i poveianje koncentracije progesterona, pa se odredivanjem
njegove koncentracije u serumu dobivaju podatci o ovulaciji i funkciji Zutog tijela.
U trudnoii se progesteron srvara u posteljici, iako ga u prvih 6-8 ledana trudnoie stvara i
iuto tijelo. U tom je razdoblju progesteron nuZdan u pripremi endometrija za implantaciju blas-
tociste. Kako trudnoia napreduje, tako raste i koncentracija progesterona u serumu. Glavni sup-
strat zabiosintezu progesterona jest majdin LDl-kolesterol, koji se vei,e za recePtore na trofo-
blasu i razgraduje uslobodni kolesterol, koji prelaziu progesteron. Progesteron odrZava trudno-
iu blokiranjem imunosnog odgovora na strane antigene.
14.6.3.3. Klinicko znacenje ispitivanja progesterona

Koncentracija progesrerona u serumu smanjena je pri insuficijenciji Zutog tijela, membrano- tl
znoj dismenoreji i ljuStenju endometrija. Mjerenje koncentracije progesterona primarna je Pretra-

,,1i,
gazaprocjenu ovulacije. Vrijednosti rastu odmah nakon ovulacije, a maksimum postiZu od 5. do

i
q. a""" luteinske faze. Smanjen je i kod nasljednih poremeiaja enzima 3p-hidroksisteroid-dehi- ,1
lll
drogenaze / izomeraze, te kongenitalne lipoidne adrenalne hiperplazij e. tlr
Porr"i"n" koncentracija progesterona u serumu nalazi se kod KAH-a uzrokovanog manjkom ini|,
citokroma P4rscl l,Paroc|T iParrc}L kao i kod umora jajnika, luteinske ciste jajnika i korione-
,l'-
:ffi:
itrf
pitelioma.
Manje kolidine progesterona nego 5to je normalno za razne faze trudn o(e naLazi se kod to-
iffi
ksemije i .kl"-pri;e, irrirauterine smrti fetusa, insuficijencije posteljice zbog kronidnog nefritisa,
esencijalne hipertenzije thi Seierne bolesti te bolesti jajnika.
Hormoni 339
proSesteron
pregnandion allo-pregnandion
(5 p-pregnan-3,20-dion) ( 5a-pregnan-3,20-dion)
?",
C:O
HO"
H
pregnanolon allo-pregnanolon
(3a-hidroksi- 5p-pregnan-20-on) (3a-hidroksi- 5a-pregnan-20-on)
H
pregnandiol allo-pregnandiol
(5
B-pregnan-3d,20d-diol ) (5 a-pregnan-3a,20a-diol )
\ \ HCOH
?",
foH
COOH '\tfi
o\"(-l-.--J
H
pregnandiol glukuronid
OH
Slika 1 4-1 4, Metabolizam progesterona.

34O Poglaulje t4
i4.6.3.4. Metode odredivanja progesterona

U plazmi je progesteron vezan na CBG,a slobodna frakcija iznosi 2-l0o/o. Nekad se kao po-
kazatelj koncentracije progesterona odredivao njegov krajnji metabolit u mokraii pregnandiol
kemijskim metodama. Poslije se progesteron odredivao kompetitivnim vezanjem na CBG, a da-
nas se za odredivanje progesterona u serumu iskljudivo uporabljuju automatizirane imunokemij-
ske metode s neradioaktivnim obileZivadima.
14.6.4. Zenski spolni hormoni - estrogeni

Estrogeni su Zenski spolni hormoni odgovorni za rezvoj i odriavanje ienskih spolnih organa
i sekundarnih spolnih karakteristika. Zajedno s progesteronom sudjeluju u regulaciji mensrrua-
cijskog ciklusa i trudnoie. Osim toga, utjedu na homeostazu kalcija i povoljno djeluju na gustoiu
kostiju. Smanjuju resorpciju kostiju, a prije puberteta u djevojdica ubrzavaju linearni rast kostiju
izatvaranje epifrza. U jetri stimuliraju sintezu proteina kao 5to su reninski supstrat, SHBG i dru-
gi.
Estrogeni potjedu iz matidnog ugljikovodika estrana. Sadrtavaju 18 C-atoma i jedini su ste-
roidni hormoni s aromatiziranim prstenom A. Nemaju metilnu skupinu na C-10, dok na C-17
imaju ketoskupinu ili hidroksilnu skupinu, a neki imaju hidroksilnu skupinu i na C-16. Svi ima-
ju hidroksilnu skupinu na C-3. Bioloiku aktivnost hormona uvjetuju fenolni prsren i keto skupi-
na odnosno hidroksilna skupina na C-17. Supstituenti na bilo kojem drugomu C-atomu smanju-
ju njihovu biololku aktivnost, pa su estriol s hidroksilnom skupinom na C-16 ili 2-metoksies-
tron s metoksi-skupinom na C-2 vrlo slabo biolo5ki aktivni. Najaktivniji estrogen jest estradiol.
Estrogeni u iena prije menopauze lude se najveiim dijelom iz folikula jajnika i Zutog tijela, a
u trudnoii iz posteljice. Neito estrogena stvara se i u nadbubretnoj Llijezdi (estron), te u muika-
raca u testisima. U tena u postmenopauzi estron nastaje konverzijom iz androstendiona u peri-
fernim tkivima (koZa, masno i mi5iino tkivo, jetra, bubrezi, hipotalamus). U trudnoii esrrogene
ludi fetoplacentna jedinica. Klinidki su znatajni samo esrron (E,), estradiol (Er) i estriol (Er).
14.6.4.s. Biosinteza estrogena

Estrogeni nastaju na jedinstvenom putu biosinteze steroidnih hormona iz acetatapreko kole-
sterola, pregnenolona, progesterona i androgena. Prsten A testosterona i androstendiona aroma-
tizka se uz enzime iz skupine citokrom P456arom (aromataze). Pri tome se najprije hidroksilira
CHr-skupina na C-I9,5to katalizira enzim 19-hidroksllaza.Time nastaju 19-hidroksitestosreron
i l9-hidroksiandrostendion, na koje dalje djeluje enzim l9-oksidaza, koja ih prevodi u 19-
oksotestosteron, odnosno 19-oksoandrostendion. Na 19-oksotestosreron djeluje enzim C-
10,19-liaza, pa se odcjepljuju C-19 i vodik na C-l kao formaldehid, a izmedu C-l i C-10 nasra-
je dvostrukaveza. Nastali 3-okso-androst-1(tO),4-dien sponrano se aromatizira u estradiol. Na
analogan nadin nastaje iz androstendiona estron (sl. 14-15.).
Biosinteza estrogena u trudnoii razlikuje se od one u reproduktivnoj dobi. U trudnoii je
glavni izvor estrogena posteljica. Dok se u jajniku najveiim dijelom srvara estradiol, koji se meta-
bolizira u svoj krajnji produkt estriol, posteljica najveiim dilelom ludi vei stvoreni estriol. No,
ona nema potrebnih enzima za sintezu estrogena iz acetata, kolesterola i pregnenolona, nego se
koristi vei stvorenim testosteronom i androstendionom u organizmu majke ili fetusa. U postelji-
ci se samo obavlja aromatizacija prstena A zakoju ona posjeduje potrebne enzime. Posteljica ne
posjeduje ni enzim l6a-hidroksilazu, koja se nalazi u nadbubreLnoj Llijezdii jetri fetusa. Postelji-
ca prima vei gotovi DHEA-S hidroksiliran na C-16, koji je potreban za srvaranje estriola (sl.
14-16.).Izludivanje estriola tijekom trudnoie postupno raste i do tisuiu pura.
Hormoni 341
Osim enzima potrebnih za aromatizaciju

prstena A, posteljica posjeduje i vrlo aktivnu J.r,.rol
sulfatazu i 5-en-3B-hidroksisteroid-dehidroge-
plg.,.,',olort I 7-hidroksipregnenolon
nazu/izomera rpotrebne za hidrolizu l6a-hi- t
droksidehidroepiandrosteron-sulfata i pretvor- 17-hidroksip
bu A5 u A4 derivat. Buduii da se u fetusu stva-

ra preteda 16a-hidroksidehidroepiandroste-
ron-sulfat, a u postelici nastavlja daljnja pre-
tvorba u estriol, smatra se da fetoplacentna je-
dinica stvara estriol. Zato ie poremecaji u fetu-
su ili u posteljici rezultirati smanjenim stvara-
njem estriola, pa ie izludivanje estriola u mo-
dobar pokazatelj fetoplacentnoga statu-
f:Ut
14.6.4.2. Metabolizam estrogena

Metabolizam estrogena sloZeni je proces u
testosteron androstendion
kojem se stvara niz derivata, a obavlja se u jetri-
I
ma. Dolazi do sljedeiih reakcija: a) oksidore- I 19-hidroksilaza I t9-hid.oksil"r"

dukcija l7B-hidroksilne skupine uz enzim es-
t i
OH o
tradiol l7p-hidroksisteroid-dehidrogenazu (re-
verzibilna reakcija estron <+ estradiol); b) hid-
roksilaci.ja naC-2 uz kasniju metilaciju (nasta-
ju katekol-estrogeni 2-hidroksiestron, 2-hidro-
ksiestradiol, 2-hidroksiestriol i njihovi odgova-
raj uii metoksi-derivati) ; c) dalj nj a hidroksilaci- I 9-hidroksiandrostendion
ja ili stvaranje ketona na C-6a, C-69, C-7a, I
I 19-oksidaza
C-14a, C-LSa, C-L6a, C-l6P i C-18. Osim t
o
cih, glavnih putova poznati su i sljedeii: d) de-
metilacija metoksiderivata estradiola, estrona i
estriola; e) epoksidacija tiji su krajnji produkti
estriol i epiestriol.
Krajnji metabolidki produkti konadno se
konjugiraju u jetri s glukuronskom ili sumpor- I 9-oksotestosteron 19-oksoandrostendion
nom kiselinom, pa postaju bolje topljivi u vo- I I
I 10.19-liaza I lo.l9-liaza
di i mogu se izluditi mokraiom. V V
OH o
1 4.6.4.3. Regulacija luienja Zenskih

spolnih hormona
Biosinteza i ludenje estrogena i progestero-
HO
na regulirani su mehanizmom povratne sprege estradiol- 17B estron
u koji su ukljudeni hipotalamus, hipofrza i jaj-
nici. Na podraLaj iz SZS-a u kojem sudjeluju
Slika 1 4-1 5. Biosinteza estrogena.
neurotransmitori noradrenalin, dopamin i se-
rotonin i neuromodulatori endogeni opijati i
orostaglandini, iz hipotalamusa se ludi GnRH
i u prednjem reZnju hipofize stimulira stvara-
342 Poglaulje 14
l6a-hidroksilaza
FETUS
-o3so -03so
dehidroepiandrosteron-sulfat I 6a-hidroksiepiandrosteron-sulfat
| ,,rlf"r"r"
t
o
nje i ludenje FSH i LH. LH se veZe na receptore stanidne membra-

ne teke jajnika i mehanizmom putem adenilat-ciHaze potide aktiv-
nost enzima potrebnih za sintezu progesterona iz kolesterola. Pro-
gesteron dalje prelazi u androstendion, koji krvotokom dolazi u
stanice granuloze .Yezanje FSH-a na receptore stanica granuloze po- I o'-, B-r,,aroksisteroid-
tide aktivnost aromataze i androstendion se aromatiztau estroge- | -d.hidrog enaza/ izomeraza
ne. FSH utjede narazvoj folikula u jajniku, a LH uzrokuje ovulaciju +
o
i pretvorbu folikula u Zuto ti;'elo.
Estrogeni djeluju na ludenje gonadotropina mehanizmom nega- ---oH
tivne i pozitivne povratne sprege. Mehanizmom negativne povratne
sprege poveiane koncentracije estradiola i progesterona nakon ovu- POSTELJICA
lacije u fazi Zutog tijela kode ludenje gonadotropina izhipofize. Za-
to se u drugoj polovini ciklusa nalaze relativno male koncentracije
I 6a-hidroksiandrostendion
gonadotropina. No, pri naglom poveianju koncentracije estradiola
u sredini ciklusa neposredno prije ovulacije on pozitivnom poyrat- I ro,,e-1,","
nom spregom stimulira ludenje GnRH-a iz hipotalamusa i gonadot- I rZp-niaroksisteroid-dehidrogenaza
I l9-hidroksilaza
ropina izhipofize, $to dovodi do ovulacije. Uz to se stimulira lude-
I t9-okrid"r"
nje progesterona koji jo5 pojadava ovaj mehanizam pozitivne povrat- io"
ne sprege (sl. 14-19.).N" regulaciju gonadnog sustava dleluje i pro-
laktin, di;'e se ludenje regulira u hipotalamusu.
1 4.6.4.4. Kliniiko znaienje

ViSe od 97o/o cirkulirajuieg estradiola veie se na albumin i esuiol
SHBG i tako se prenosi do ciljnih organa. Na isti se globulin veZe i
testosteron. Estron i estron-sulfat vezani su na albumin. MAJKA
Estrogeni se odreduju u serumu i mokraii, a imaju klinidko zna-
denje zaprocjenu funkcionalnoga stanja jajnika, te u trudnoii. Kon-
centracija estrona u serumu tijekom menstruacijskog ciklusa ne mi- Slika 14-16. Stvaranje estriola tijekom trudnote.
jenja se znatnije zbog njegova ekstragonadalnog stvaranja, pa nema
nekog veieg kliniikog znatenje. Medutim, u postmenopauzi on je
glavni estrogen. Nema veiega znaienja ni odredivanje koncentracije estriola u serumu tijekom ciklusa, jer nastaje
uglavnom iz estradiola.
Dijagnostiiki se najvrjedniji podatci dobivaju odredivanjem biolo5ki najaktivnijeg estrogena, estradiola-l7p,koji
se ludi iz jajnika, pa daje korisne podatke o njihovoj funkciji u negravidnih tena. Koncentracija estradiola tijekom
ciklusa pokazuje dva maksimuma. Tijekom prvih 6-7 dana ciklusa koncentracija u serumu je mala i konstantna. Na-
kon toga podinje polagano rasti, a maksimum doseZe oko 14. danaciklusa (ovulacijski maksimum), dan prije otpuSta-
Hormoni 343
nja LH. Smatra se da upravo porast estradiola pospjeSuje otpudtanje LH-a. Nakon ovulacije nje-
gova se koncentracija smanjuje, a potom slijedi ponovni porast kad se stvori iuto tijelo oko 21.
dana ciklusa (luteinski maksimum). Nakon ovog, drugogmaksimuma koncentracijamu se pono-
vo smanjuje, ali tijekom luteinske faze ciklusa ostaje ipak malo vi5a nego u proliferativnoj fazi.
Ovulacijski se maksimum moie pojaviti do 4 dana prije i do 6 dana nakon sredine ciklusa, jer
folikulinska faza ciklusa moZe varirati, Sto uzrokuje i varijacije cijeloga menstruacijskog ciklusa
od23. do 35. dana. Luteinska fazatraje relativno konstantno izmedu 13. i 15. dana, kohki je vi-
jek iutog tijela; kraie trajanje rc fazeje patoloSko, a dulje od l6 dana upuiuje na moguiu trud-
noiu.
Patolo$ki poveiane koncentracije estradiola nalaze se u muSkaraca s ginekomasriom, pri ne-
kim tumorima testisa i nadbubreZne LLijezde, a esrron moZe biti poveian kod alkoholizma i de-
bljine.
Smaniene koncentracije estradiola u i,ena nalaze se pri poremeiaju menstruacijskog ciklusa, a
uzrok moZe biti porem ecaj ujajniku, hipofizi ili hipotalamusu. Kod pore metajau jajniku (hiper-
gonadotropni hipogonadizam) smanjena je koncentracija estradiola, a poveian je FSH. Pri pore-
medaju u hipofizi ili hipotalamusu (hipogonadotropni hipogonadizam) smanjeni su estradiol,
LH i FSH.
Kod primarne amenoreje ne dolazi do prvoga menstruacijskog krvarenja u pubertetu. To se
dogada kod kromosomskih poremeiaja kao Sto je Turnerov sindrom (45Xkariotip), te pri manj-
ku enzima koji su potrebni za sintezu estrogena, kongenitalne lipoidne adrenalne hiperplazije i
kod Kallmannova sindroma (hipogonadotropnog hipogonadizma).
Kod sekundarne amenorej e dolazido izostanka mjesednice u Zena reproduktivne dobi, a ona
traje najmanje 6 mjeseci. Do sekundarne amenoreje dolazi npr. kod sindroma policistidnih jajni-
ka (PCOS). Poveiavaju se koncentracije estradiola, androgena, prolaktina i LH-a, smanjuje se
koncentracija SHBG-a i FSH-a, a moie se pojaviti i hiperinzulinemija i neosjedjivost na inzulin.
Pojavljuju se hirzutizam, akne, debljina i neplodnosr. Uzroci sekundarne amenoreje mogu biti i
tumori jajnika, poremeiaji nadbubreLne Llijezde, Stitnjade, maternice, hipofize (npr. Sheehanov
sindrom, hiperprolaktinemija) i hipotalamusa (tumori, hipofizitis, stres) te uzimanje nekih lijeko-
va. Za razlikovanje hipofiznog od hipotalamidnog poremeiaja primjenjuje se GnRH-test.
14.6.4.s. Laboratorijske pretrage u trudno(i

U trudnoii nastupaju velike promjene u endokrinom sustavu iene. Nastupaju promjene mjes-
ta stvaranja spolnih hormona i njihovo se stvaranje poveiava, a takoder se srvaraju hormoni i
proteini svojstveni trudnoii.
Odredivanje estriola u serumu majke prije se primjenjivalo zaprocjenu funkcije fetoplacen-
tnog odjeljka u trudnoii. Slobodni nekonjugirani estriol raste tijekom trudnoie, pa se na osnovi
koncentracije u serumu moZe odrediti srarosr fetusa. Koncentracija je najveia u 35.-36. tjednu
trudnoie. Insuficijentna posteljica, promjene u fetoplacentnoj komunikaciji, kao i metabolidki
poremeiaji u fetusu smanjuju biosintezu estriola, a to ima kao posljedicu smanjenu koncentraci-
iu u serumu i amnijskoj tekuiini. Mala koncentracija estriola u serumu tijekom vi5e uzastopnih
odredivanja ili naglo smanjenje koncentracije upuiuju na smrt fetusa. Smanjena se koncentracija
pojavljuje i kod malformacija SZS-a i kongenitalne sriane bolesti fetusa. Odredivanje estriola
danas ima znatno manju kliniiku opravdanost zbog primjene ultrazvudne dijagnostike. Klinidku
primjenu ima, uz odredivanje HCG i a-fetoproteina (AFP), u sustavnom probiranju Downova
sindroma u fetusa tijekom II. tromjesedja trudnoie, iako postoje i postupci koji se koriste samo
odredivanjem HCG-a i AFP-a.
HCG je hormon svojstven trudnoii. Stvara se u sinciciouofoblastu posreljice i otpuSta u maj-
cinu i fetalnu cirkulaciju. Uloga mu je odriavanje Zutog tijela i stimulacija stvaranja progesrerona
344 Poglaulje 14
do 9. tjedna, dok tu ulogu ne preuzme posteljica. Osim toga, stimulira sintezu i ludenje testoste-
ronaiz Leydigovih stanica muSkog ferusa. U serumu trudnice koncentracija mu eksponencijalno
raste od 8. do 12. ledna trudnoie. Koncentracija HCG-a je smanjena u trudnoii kojoj prijeti
spontani pobadaj i u izvanmaternidnoj trudnoii, a poveiana je u blizanaikoj trudnoii i u korio-
karcinomu.
Ljudski placentni laktogen (HPL) proteinski je hormon koji kao i HCG nastaje u sincicio-
trofoblastu. U krvi trudnice moZe se odrediti tek nakon 8. tjedna trudnoie. Ludi se primarno u
majdinu cirkulaciju. Ima djelovanje slidno hormonu rasta, pa u trudnoii stimulira lipolizu i pove-
iava koncentraciju glukoze u majke. Male koncentracije upuiuju na nedovoljnu opskrbu fetusa,
osobito u EPH-gestozi i pri majiinoj hipertoniji. Nekoi se mjerio potkraj trudnoie za procjenu
zrelosti ploda, ali se danas uglavnom viSe ne mjeri.
Protein trudnoie je i AFP kojeg styara fetus. Sluii u dijagnostici poremecaja neuralne tube,
koji se nade u I : 1000 porodaja. Odreduje se u serumu majke, a ako je nalaz nejasan, moZe se
mjeriti i u amnijskoj tekuiini. Normalno je u serumu najveia koncentracija u 32.ledna trudno-
ie, a u amnijskoj tekuiini u 14.-15. tjednu. Ovaj je protein takoder tumorski bileg karcinoma
jetre i testisa (v. pogl. 23.).
14.6.4.6. Metode odredivanja estrogena

Dok su se nekoi estrogeni odredivali u mokraii kemijskim metodama nakon odvajanja kro-
matografijom na kolonama adsorbensa, danas se pojedinadni estrogeni odreduju, kao i ostali
steroidni hormoni, imunokemijskim automatiziranim metodama s neradioaktivnim obiljeZivadi-
ma.
14.7. Proteinski i polipeptidni hormoni

14.7.1 Hormon rasta
Hormon rasta ili somatotropin (HR, STH) polipeptid je molekularne mase oko 22 kDa, a
sadrZava 191 aminokiselinu. Ludi se epizodno iz somatotropnih stanica adenohipofrzepod djelo-
vanjem hormona koji se iz hipotalamusa otpuStaju u hipofiznu portalnu cirkulactp. To su hor-
mon koji otpuSta HR (GHRH) i hormon koji inhibira otpuStanje HR-a (somatosrarin, SRIH).
HR djeluje mehanizmom negativne povratne sprege na inhibiciju lutenja GHRH-a ili na srimu-
laciju ludenja SRIH-a.
HR stimulira ludenje faktora rasta slidnih inzulinu (IGF) iz jetre i drugih tkiva koji su posred-
nici u njegovu djelovanju. Jedan od faktora rasta, IGF-I, djeluje mehanizmom negativne povrat-
ne sprege na smanjenje koncentracije HR-a.
HR se u hipofizi i cirkulaciji sastoji od viSe molekularnih oblika. Najvi5e je monomernog
HR-a s molekularnom masom od oko 22kDa i 191 aminokiselinom. Oko l0% iini manja mo-
lekula bez 14 aminokiselina s molekularnom masom od 20 kDa. Postoje i agregati, oligomeri,
deamidirane i acilirane molekule. Takozvani trveliki<< HR jest dimer osnovnog oblika molekule,
a trveliki-veliki.. HR su kompleksi HR-a i proteina koji ga veZu u krvi s malim afinitetom i viso-
kim kapacitetom. HR je yezan u krvi i sa specifidnim proteinom koji ga veie s visokim afinite-
tom i istovjetan je izvanstanidnoj domeni receptora za HR. U normalnoj plazmi ima 55% mono-
mera, 27o/o dimera i l8o/o oligomera. Po strukturi HR je slidan HPL-u i PRL-u.
HR stimulira rast kostiju i mekih tkiva zbog stimulacije sinteze proteina inducirane pora-
srom rransporra aminokiselina kroz stanidne membrane, te ima anaboliiko i dijabetogeno djelo-
Horrnoni 345
vanje (v. pogl. 6.). lJbrzani rast prate promjene metabolizma elektrolita, pozitivna ravnoteZa
duiika i fosfora, pad duSikaiz ureje i aminokiselina u krvi. Poveiava se crijevna apsorpcija kalcija,
smanjuje se izludivanje natrija i kalija mokraiom. Stimuliraulazak neesterificiranih masnih kise-
lina u mi5ii, ubrzava mobilizaciju masti iz adipoznoga tkiva u jetra. Djelovanje HR-a na tkiva je
direktno i indirektno, stimulacijom stvaranja IGF-a u jetri, kostima i u drugim tkivima.
Koncentracija HR-a u serumu poveiana je kod adenoma somatotropnih stanica hipofize (so-
marorropinoma). U djece je posljedica gigantizam, a u odraslih akromegalija. Akromegalija se
odituje karakteristidnim izgledom s poveianim skeletom i mekim tkivima (ruke, stopala, lice).
Iako danas postoje lijekovi koji mogu smanjiti ludenje HR-a, bolest se uglavnom liledi operaci-
jom hipofize.U 35-40o/o somatotropinoma nadene su mutacije a-podjedinice G-proteina. Pora-
st HR-a mogu prouzroditi i stres, gladovanje te manjak proteina.
Problemi u rastu djece nalaze se pri manjku HR-a, koji mote biti nasljedan ili steden. Uzroci
mogu biti manjak GHRH-a, poremeiaj u odgovoru hipofize na GHRH ili u odgovoru tkiva na
IGF-I. Manjak HR-a lijedi se davanjem rekombinantnog HR-a. Uzrok patuljastog rasta, tzv.La-
ronova sindroma, mutacija je gena za HR-receptor, a koncentracije HR-a unutar su referentnog
intervala ili poveiane. U odraslih je uzrok manjka HR-a hipopituitarizam razne etiologije (Shee-
hanov sindrom, tumori hipofize, sarkoidoza, amiloidoza, trauma, zratenje).
HR se odreduje automatiziranim imunokemijskim metodama s neradioaktivnim obiljeiivadi-
ma. Dok se odredivao radioimunokemijskim metodama, referentni su intervali bili vi5i, jer je
poliklonski antiserum detektirao vi5e molekularnih oblika HR-a. Zboguporabe razliditih anrise-
ruma i materijala za kalibraciju standarda referentni intervali razliditih metoda jako su varirali.
Osjetljivost je bila oko I -Z mIU /L. Nakon uvodenja vrlo specifidnih imunometrijskih metoda s
dva monoklonska antitijela referentni su rasponi niZi, a osjetljivost je oko 0,02 mIU/L.
HR poraste nakon jela, tjelesne aktivnosti i u snu. Ludi se epizodno, po nije dovoljno izmjeri-
ti samo jednu vrijednost u serumu nego se primjenjuju stimulacijski i supresijski testovi. Ludenje
HR-a stimulira se inzulinom (ITT), L-dopom, glukagonom, GHRH-a, GHRP-a (sintetski p.p-
tidi koji otpu5taju HR). Za supresiju HR-a rabi se optereienje glukozo-. e.sto je kod akrome-
galije HR joi unutar referentnog intervala, ali nakon optereienja glukozom ne pada dovoljno ili
dak poraste, pa je to jedan od najboljih testova za dijagnozu.
14.7.2. Faktori rasta slicni inzulinu

Faktori rasta slidni inzulinu (IGF) peptidi su koji cirkuliraju u ftrvi vezani za proteine
.IGFBP). NajvaZniji je IGF-I, koji je posrednik u djelovanju HR-a. Molekularna mu masa iznosi
oko 7 kDa. Sintetizira se u jetri, potide rast i ima djelovanje slidno inzulinu (inhibira lipolizu,
poveiava oksidaciju glukoze u adipoznim tkivima, stimulira transport glukoze i aminokiselina),
poveiava sintezu kolagena i proteoglikana, djeluje na homeostazu kalcija, magnezijai kalija. HR
kontrolira ekspresiju gena za IGF-I, te sintezu i ludenje IGF-I. S HR-om je vezan mehanizmom
negativne povratne sprege na razini hipofize i hipotalamusa. Djeluje na endokrini, parakrini i
autokrini nadin.
IGF-I je poveian kada postoji viSak HR-a, npr. u akromegaliji. Njegova se koncentracija ne
mijenja preko dana, pa ie jedno mjerenje IGF-I u serumu bolje za dijagnozu i pra(enje lijedenja
or.e bolesti od mjerenja HR-a, koji se ludi epizodno. Nizak je pri manjku HR-a.
IGF-I se odreduje kompetitivnim imunokemijskim ili imunometrijskim metodama s radioak-
rivnim ili neradioaktivnim obiljeZivadima.
Referentni intervali ovise o dobi. Niski su u djece, rastu u pubertetu, maksimum doseiu oko
l-. godine i onda opet padaju s godinama.
346 Poglaulje 14
14.7.3. Kortikotropin
Kortikotropin (adrenokortikotropni hormon, ACTH) polipeptid je sastavljen od 39 amino-
kiselina s molekularnom masom oko 6 kDa. Bioloiki je aktivan prvi dio molekule s 24 aminoki-
seline (ACTH1-24).
ACTH se sintetizira u kortikotropnim stanicama adenohipofize pod djelovanjem polipeptid-
nog horm ona iz hipotalamusa (CRH). Preteia mu je proopiomelanokortin (POMC) s moleku-
larnom masom od 3l kDa, koji se u hipofizi cijepa u pro-ACTH i B-lipotropin (B-LPH). Iz
pro-ACTH nastaju ACTH i pro-7-melanotropin (pro-7-MSH), a B-LPH se cijepa u 7-MSH i
p-endorfin. ACTH se dalje cijepa u a-MSH i CLIP (engl. corticotropin-like interrnediate lobe
peptide) koji se nalaze u fetusu, a u odrasloj hipofizi samo u tragovima (sl. 14-17 .).
CRH i ACTH vezani su mehanizmom negativne
POMC (31 kDa) povratne sprege s kortizolom s kojim iine tzv. hipota-
lamo-hipofizno-adrenalnu os (sl. l4-L.). Osim CRH
PToACTH (22 kDa) b-LPH (8 kDa)
stimuliraju ga katekolamini i antidiuretiiki hormon
ProlMSH (16 kDa) l@ Ft ff"'.'d*fi"1
(ADH) iz hipotalamusa. Interleukin I (IL-1) stimuli-
ra ludenje CRH-a iz hipotalamusa i aktivnost hipota-
@@ f-Msril lffi;"k"r6l lamo-hipofizno-adrenalne osi kao dio tzv. odgovora

akutne faze. Luienje ACTH-a inhibiraju endogeni
Slika 14-17. Proopiomelanokortin i produkti njegova cijepanja. opioidi endorfini i enkefalini. ACTH i kortizol lude
se i kao odgovor na stres.
Koncentracija ACTH-a povetana je u Addisono-
voj bolesti, kod tumora kortikotropnih stanica hipofize (kortikotropinomi, Cushingova bolest,
Nelsonov sindrom), kod ektopiinog ACTH-sindroma (tumori smjesteni izvan hipofize koji lu-
de ACTH) i nakon adrenalektomije.
Koncentracija ACTH-a smanjena je kod tumora nadbubreLne Lhjezde koji lude kortizol, te
kod hipopituitarizma. Mogui je i izolirani manjak ACTH-a u hipofizi.
Dok se ACTH nekoi odredivao biolo5kim metodama, danas se primjenjuju imunometrijske
metode s radioaktivnim i neradioaktivnim obiljeZivadima. Specifidnost metodi daje vezanje mo-
lekule ACTH-a iz plazme izmedu dvaju monoklonskih antitijela, od kojih je jedno specifidno za
N-terminalni, a drugo za C-terminalni dio molekuLe. Zbog nestabilne molekule krv uzetu s
EDTA-om potrebno je odmah odcentrifugirati i zamrznuti, a zamrznuta plazma smije se odmr-
zayati samo jedanput. Diurnalni ritam ACTH-a isti je kao kod kortizola: najviSe su vrijednosti
ACTH-a ujutro, a najnile uveder. U cirkulaciji postoje i visokomolekularni oblici (tzv. "veliki..
ACTH), koji se pojadano luie kod ektopiinog ACTH-a sindroma i Nelsonova sindroma.
Za stimulacijske restove rabe se CRH, inzulin, metopiron, dok se za supresiju primjenjuje
deksametazonski test.
14.7.4. Tireotropin
Tireotropin ili tireotropni hormon (TSH) glikoprotein je sa 160/o ugljikohidrata i molekular-
nom masom oko 28 kDa. Glikozilacija molekule TSH-a bitna je za njegovu bioloiku aktivnost,
pa molekule sa smanjenom glikozilacijom, koje se stvaraju u nekim patoloSkim stanjima, imaju i
smanjenu biolo5ku aktivnost. Ludi se iz tireotropnih stanica adenohipofize pod djelovanjem tri-
peptida iz hipotalamusa koji otpu5ta TSH (TRH). Osim TRH-a, luienje TSH-a moduliraju i
glukokortikoidi, somatostatin i dopamin, a inhibiraju ga faktor tumorske nekroze (TNF) i IL-1.
TSH se veZe za specifidne izvanstaniine receptore na bazalnim membranama folikularnih stani-
ca Stitnjate i podinje niz reakcija koje zavr{avaju fosforilacijom proteina.
Hormoni 347
TSH je graden od a i p-podjedinice.

Dok je B-podjedinica specifiina zaTSH, a-
podledinica je zajednidka s onom kod gona-
dotropina. TSH stimulira pojaian rad Stit-
njade i ludenje hormona Stitnjaie, a njihovo
medusobno djelovanje regulirano je mehani-
povrsen
++
normalan
i""ti'l
sniZen
zmom negativne povratne sprege, pa velika

koncentracija hormona Stitnjade kodi dalj-
nju sintezu i ludenje TSH-a, a mala ih kon- +l "",ffi""
centracija potide (sI. 14-2I.). Poveianje kon-
r---r
pnmafna
TRHtest
I I I
centracije hormona Stitnjade inhibira sinte- lhipotireozal I
.@ l,
zu TSH-a inhibicijom stvaranja mRNA za poviSen odgovor normalan
TRH i smanjenjem broja receptora za TRH I

na tireotropnim stanicama hipofize. TRH test
I
TSH je poveian kod primarne hipoti- +

reoze i tumora tireotropnih stanica hipofize sniZen
(tireotropinoma), te kod neosjetljivosti na
hormone Stitnjade. Smanjen je kod hiperti-
reoze i hipopituitarizma te sekundarne i ter-
cijarne hipotireoze (poremeiaji u hipofizi
ili hipotalamusu).
Dok se nekoi TSH odredivao biolo5kim tlil.9l1r1-8-:-4lg,o:rLl'r r"nlc-rgr?hv glrqg!-9:lrls""99"q*iililti9s,9;" ---
metodama, a poslije kompetitivnim radio-
imunokemijskim metodama, danas se odre-
duje automariziranim imunometrijskim metodama s neradioaktivnim obiljeZivadima. TSH iz
seruma veZe se za dva monoklonska andtijela, od kojih je jedno obidno specifidno za d., a drugo
za B-podjedinicu. Pri odredivanju kompetitivnim radioimunokemijskim metodama referentne se
vrijednosti nisu mogle razlikovati od niskih vrijednosti kod hipertireoze. Postupno, uvodenjem
novih sve osjetljivijih metoda tijekom godina, doSlo je do sve boljeg odvajanja klinidkih skupina
eutireoze i hipertireoze. Prva generacija postupaka (kompetitivne radioimunokemijske metode,
RIA) imala je funkcionalnu osjetljivost od 1 do 2 mIU /L; draga generacija (imunoradiometrij-
ske metode, IRMA) O,l-0,2ItJ/L; treia generacija (automatizirane imunometrijske metode s
neradioaktivnim obileZivadima) 0,01-0,02 mIU/L; detvrta generacija (neke automatizirane ke-
moluminoimunometrijske metode) 0,001-0,002 mIU /L. Metodama 3. i 4. generacije potpuno
se mogu odileliti referentne vrijednosti od vrijednosti kod hipertireoze. Mogu se dijagnosticirati
i blagi, subklinidki oblici hipertireoze, pa u veiini sludajeva nije za to potrebno primjenjivati sti-
mulaciju s TRH-om, koja se prije rabila za ttr svrhu. Jo5 jedna prednost ovih metoda jest da se
moie mnogo bolje titrirati nadomjesno lijedenje s tiroksinom kod hipotireoze ili supresijsko lije-
ienje s tiroksinom kod karcinoma Stitnjade.
TRH-test primjenjuje se jo5 za rulikovanje poremeiaja u hipofizi i hipotalamusu. Injicira se
200 pg TRH-a i mjeri TSH prije injiciranja te poslije 30 i 60 minuta. Normalni odgovor TSH-
-a jest porast za 5-10 puta iznad bazalne vrijednosti u 30. minuti. Pri bolestima hipofize nema
odgovora, a kod bolesti hipotalamusa odgovor kasni. Odgovor izostaje kod hipertireoze, a pove-
can je kod hipotireoze.
Dok je nekoi odredivanje TSH-a bila samo powrdna pretraga za primarnu hipotireozu, da-
nas je ona u ambulantnih bolesnika optimalna pretraga prvoga reda, a samo po potrebi primje-
njuju se i dodatne (sl. 14-18.).
348 Poglaulje 14
Danas se savjetuje mjerenje TSH u prvom trimestru trudnoie, jer je utvrdeno da i blaga hi-
potireoza u majke moZe imati posljedice na psihomotoridki razvoj i kvocijent inteligencije djete-
ta. Novorodenadko sustayno probiranje na konatalnu hipodreozu provodi se odredivanjem TSH
iz osuiene kapi krvi na filtar-papiru vzete treieg dana nakon rodenja. Ako su vrijednosti izmedu
l0 i 20 mIU /L, anahzase ponavlja iz druge kapi krvi, a ako su viSe od 20 mIU/L, poziva se dije-
te na pregled i analize TSH-a i hormona Stitnjade iz seruma.
14.7.s. Gonadotropini
Gonadotropini se stvaraju u hipofizi i posteljici. U bazofilnim stanicama adenohipofize stva-
raju se LH i FSH, a lude se epizodno. HCG se stvara u posteljici i fizioloSki se ludi samo u trud-
noii.
FSH i LH su, kao i TSH i HCG, glikoproteinski hormoni sastavljeni od a i B-podjedinice,
od kojih je samo B-podjedinica specifidna za odredeni hormon, dok je a-podjedinica ista. Beta-
podjedinice kodiraju razliditi geni, dok a-podjedinicu za tetiri glikoproteinska hormona kodira
isti gen. Molekularna masa FSH-a iznosi oko 30 kDa, aLH-a32kDa. SadrZaj ugljikohidrataiz-
nosi 1 5-3lo/o. U cirkulaciji postoji viSe razliditih molekularnih oblika.
U muikaraca FSH stimulira spermatogenezu, auL,enarazvoj folikula i ludenje estradiola. LH
djeluje na stvaranje testosterona u Leydigovim stanicama testisa stimulacijom prjelaska kolestero-
la u pregnenolon. U iena uzrokuje ovulaciju folikula koji je sazrio pod djelovanjem FSH-a i
stvaranje Zutog tijela koje ludi progesteron i estradiol.
Ludenje gonadotropinaiz hipofize potide hormon iz hipotalamusa koji otpuSta gonadotropi-
ne (gonadoliberin, GnRH ili LHRH). U regulaciji njihova ludenja sudjeluju i drugi stimulativni
i inhibitorni neuromodulatori i neurotransmitori (aminokiseline, neuropeptidi galanin i neuro-
peptid Y, duSikov oksid, endogeni opioidi, dopamin, noradrenalin). Ludenje gonadorropina,
osim u. i,ena u postmenopauzi, kontrolirano je negativnom povratnom spregom s hormonima iz
gonada (sl. 14-19.). No, u periovulacijskom razdoblju menstruacijskog ciklusa (razdoblje koje
prethodi ovulaciji) postoji pozitivna povratna sprega s estradiolom.
Do puberteta se koncentracija gonadotropina ne razlikuje u djedaka i djevojdica. U tijeku
rasta osjetljivost negativne povratne sprege ne5to se smanjuje, Sto rezultira poveianjem koncen-
tracije gonadotropina u krvi i to uzrokuje podetak puberreta (tu
noradrenalin endogeniopijati imaju utjecaja i kortikosteroidi). U tijeku pubertetavrijednosti go-
dopamin nadotropina u djevojdica porastu viSe nego u dledaka. LI tom se
razdoblju uspostavlja i pulsirajuie ludenje.
U tijeku normalnoga menstruacijskog ciklusa iena generativne
dobi karakteristidne promjene u koncentraciji gonadotropina uvje-
tuju fiziologiu reprodukcije. Osobito je brz i visok porast LH-a u
tijeku periovulacijskog razdoblja, dok je porast FSH-a u tom raz-
doblju manji (sL 14-20.).
U tijeku posljednih dana ciklusa koncentracija FSH neSro je
veia nego LH-a. Time se u iduiem ciklusu reguliraju rast i razvoj
folikula, oslobadanje jajne stanice iz folikula (ovulacija), stvaranje
LH i FSH
iutog tijela i menstruacrja. Vrijednost FSH-a raste do 5. dana foli-
kularne faze ciklusa, a zarim pada, dok estradiol iz jajnika rasre
(negativna povratna sprega). Istodobno zapodinje periovulacijski
* stimulacija
porast LH-a, koji poveiani estradiol ne suprimira. Time zavr5ava
sazrijevanje folikula i dolazi do porasta progesterona u serumu. To
Slika 14-19. Kontrola lucenja gonadotropina. upuiuje na zapodetu luteinizaciju unutar folikula, koja se zbiva 35
Hormoni 349
o\
$
rn O
$
00
N
o-
3eo
E o-
E
:o
c
ot 10
J
E
maksimalne
:'
f
E
vrijednosti =t
I(, IJ40
lJ-
srednje
vrijednosti
maksimalne
minimalne vrijednosti
vrijednosti srednje
vrijednosti
minimalne
vrijednosti
-14 -12 -10 -8 -6 4 -2 0 +2 +4 16 +8 +10 +12 +14 -14 -12 -10 - -6 4-20+2+4 +6 +8 +i0 +12 +14
daniciklusa daniciklusa
s li kl l-1--?3'-[qry:l!,q,qu9 l-s-f j
do 38 sati nakon zapodetog porasta LH-a u serumu. Vrijeme podetka rasta LH- a mo|,e se vrlo
todno odrediti uzastopnim odredivanjima LH-au serumu. Raduna se da je LH podeo rasti kada
ie prva vrijednost u porastu 180% veia od srednje vrijednosti bazalnih koncentracija. Odrediva-
nje trenutka ovulacije vaZno je ako se Zeli znati najpogodnije vrijeme za oplodnju. Poveiano izlu-
civanje LH-a molraiom podinje neito kasnije nego rast u serumu. Smatra se da 24 saaod podet-
ka poveianja koncentracije LH-a u mokraii dolazi do ovulacije. Regulacija negativnom povrar-
nom spregom gonadotropina i estradiola iSdezava u tijeku posrmeno pauze zbogsmanjenog lude-
nja estradiola, pa dolazi do veieg ludenja FSH-a i neito manje izratenogporasta LH-a, koji se
nakon 60. godine iivota opet smanjuju.
1 4.7.s.1. Kliniiko znaeenje

Poveiane koncentracije gonadotropina, osim periovulacijskog porasra, upuiuju na ispad fun-
kcije gonada ili poremeiaje u osi hipotalamus-hipofiza. Mogu se naii kod: l. hipergonadotrop-
nog hipogonadizma, 2. tumora hipofize (gonadotropinomi), 3. germinalne aplazije (>>Sertoli cell
,itlyr< sindrom, FSH visok, LH malo poveian ili unutar referentnog interval 4. sindroma po-
^),
.icistidnih jajnika u tena (PCOS, LH poveian, FSH unurar referentnog intervala) i 5. preuranje-
ire menoPauze.
Male koncentracije gonadotropina u serumu mogu se naii u sljedeiim patololkim stanjima:
1. hipogonadotropnom hipogonadizmu, 2.zaka{njelom puberretu
Qtubertas tarda),3. Sheehano-
'.'om sindromu zbog infarkta hipofize ili nekroze hipofize zbog obilnog krvarenje u tijeku i na-
ion porodaja,4. anorexia neruosa (LH nizak, FSH na donjoj granici referentnog intervala) i 5.
:umoru hipotalamusa (kraniofaringeom, gliom, germinom i dr.).
350 Poglaulje 14
14.7.s.2. Metode odredivanja gonadotropina

Gonadotropini su se nekada, kao i svi polipeptidni i proteinski hormoni, odredivali biolo-
Skim metodama. Poslije su u upotrebu dolle kompetitivne radioimunokemijske metode s poli-
klonskim anriserumom. Takve metode nisu bile potpuno specifidne zbog slidnosti molekula gli-
koproteinskih hormona, pa je dolazilo do interferencija. Danas se odreduju imunometrijskim
automatiziranim metodama s neradioaktivnim obileZivadima. Primjenjuju se dva monoklonska
antitijela, od kojih je jedno obidno specifidno za a-podjedinicu, a drugo za p-podjedinicu. Vrijed-
nosti su gonadotropina pri takvim metodama mjerenja nil,e, jer monoklonska antitijela ne pre-
poznaju sve oblike molekula gonadotropina u cirkulaciji. Referentni materijal prema kojem su se
kalibrirali standardi za mjerenje gonadotropina s vremenom se mijenjao. Nekada su u tu svrhu
sluiili gonadotropini izolirani iz posrmenopauzalne mokraie (2"d IRP-HMG, engl. Internati.o-
nal Reference Preparation - Hurnan Menopausal Gonadotropin),dok su se kasnije rabili gonadot-
ropini izolirani iz ljudskih hipofiza (1" i 2 "d IRP;. Danas se rabi visoko prodiSieni materijal iz
ljudskih hipofiza (1" i 2 "d IS, engl. International Standard). Rezultati razliditih metoda mogu se
dosta razlikovati zbog postojanja viSe molekularnih oblika, koje antitijela razlitito prepoznaju.
To su razliiito sijalizirane, amidirane i sulfatirane molekule gonadotropina.
Zbogpulsirajuieg otpu5tanja gonadotropina vrijednosti u krvi uzetoj u razlidito vrijeme mo-
gu se dosta razlikovati. Osim toga, u djece prije puberteta te su vrijednosti obidno ispod granice
detekcije veiine metoda. Zato se gonadotropini mjere i u mokraii, koja se prije mjerenja ugusti.
Od stimulacijskih testova primjenjuje se uglavnom stimulacija s GnRH-om.
HCG je glikoproteinski hormon s molekularnom masom od oko 40 kDa, graden kao i ostali
glikoproteinski hormoni iz a i p-podjedinice. Luii se iz posteljice u trudnoii, a male kolidine ludi
i hipofiza. Njegova je uloga u trudnoii opisana u26. poglavlju. Osim u normalnoj trudnoii, nje-
gova je koncentracija poveiana kod tumora trofoblasta (hidatidiformna mola, koriokarcinom),
te kod tumora jajnika, testisa, pluia, probavnoga sustava, jetre, pa, osim toga 5to je biljeg trudno-
ie, sluZi i kao tumorski biljeg.
HCG se u krvi i mokraii nalazi u viSe molekularnih oblika kao 5to su intaktni hormon, slo-
bodne podledinice (HCGa, HCGB), molekule s otvorenom pepridnom yezom na p-podjedinici
(rrzarezani oblik.., engl. nicked HCGp), fragment jezgre p-podjedinice (engl. p-corefagment) i
razlitito glikozilirani oblici.
Danas se HCG odreduje automatiziranim imunometrijskim metodama s neradioaktivnim
obiljeZivadima. Ovisno o kombinaciji monoklonskih antitijela koja se primjenjuju, te metode
detektiraju razlidite oblike molekula HCG-a. Standardi se kalibriraju prema IRP-u.
14.7.6. Prola ktin

Prolaktin (PRL) je proteinski hormon sa 199 aminokiselina i molekularnom masom od 23
kDa. Lude ga laktotropne stanice adenohip ofize. Nema specifidnoga ciljnog organa. Njegovo ot-
puStanje reguliraju interakcije otpu5tajuiih i inhibirajuiih fakrora iz hipotalamusa i straZnjeg
reL,njahipofize, modulirajuii utjecaj imaju i mnogi parakrini i autokrini agensi iz adenohipofize.
Glavni inhibirajuii faktor jest dopamin iz hipotalamusa (PIF, prolaktin-inhibirajuii faktor), pa
otpudtanje PRL-a potitu svi agensi koji suprimiraju ludenje dopamina. Sudjeluju endotelini i
kalcitonin, koji djeluju izravno na laktotropne stanice. Otpuitanje PRL-a stimuliraju TRH,
GnRH, vazoaktivni intesrinalni peptid (VIP), angiotenzin II, IL-6, endogeni opioidi kao p-en-
dorfin i enkefalini, seroronin te steroidi kao estrogeni, testosteron i progesteron. Hormoni Stit-
njade inhibiraju otpuStanje PRL-a.
Horrnoni 351
PRL se luii
epizodno. Glavni fizioloSki stimulans ludenja jest dojenje, a raste i pri stresu. Nj.-
gova je glavna uloga podetak i odriavanje laktacije. Stimulira estrogenske receptore u mlijeinoj
Llijezdi.Inducira sintezu proteina iz mlijeka kazeina i TJaktalbumina, stimulira ludenje masti i
ieiera te kontrolira sadrL,aj elektrolita u mlileku. Djeluje i na imunosni sustav, kontrolira osmo-
lalnost i metabolizam masti, ugljikohidrata, kalcija i vitamina D, te steroidogenezu. Poveian je
u trudnoii.
PRL postoji u cirkulaciji i u hipofizi u viSe molekularnih oblika kao rezultat proteolitidkog
cijepanja, glikozilacije, fosforilacije, deamidacijei agregacije. Razliditi molekularni oblici imaju
razliditu imunoreaktivnost i biolosku aktivnost. Monomerni PRL ima molekularnu masu 23
kDa, dimer ili >>veliki<< PRL 50-60 kDa, a agregati (rrveliki-veliki.. PRL) viSe od 150 kDa.
"Veliki-veliki.. PRL (makroprolaktini) kompleksi su PRL-a i imunoglobulina G ili agregari raz-
nih prolaktinskih molekula. Nemaju biolo5ke aktivnosti, ali su imunoreaktivni i lude se u mno-
gim slutajevima asimptomarske hiperprolaktinemije.
Poveiana koncentracija PRL-a u serumu naziva se hiperprolaktinemijom. U Zena uzrokuje
neplodnost, a oiituje se anovulacijom s menstrualnim poremeiajima ili bez njih, amenorejom
i/ili galaktorejom. U muSkaraca se hiperprolaktinemija odituje oligospermijom i/ili impotenci-
iom. PRL je poveian pri adenomu hipofize prolaktinomu, a slabije moie biti poveian i kod kli-
nidki nefunkcionalnih adenoma hipofize ili kod tumora hipotalamusa, koji svojim pritiskom na
driak hipofize uzrokuju smanjeno ludenje dopamina. Poveian je i kod primarne hiporireoze, te
sindroma prazne sele (engl. ernpt! sella syndrorne).Njegov porast uzrokuju neki lilekovi (antipsi-
hotici, a-metildopa, rezerpin, estrogeni, cimetidin, triciklidki antidepresivi), pa je to vai,no uzeti
u obzir pri postavljanju dijagnoze. PRL inhibira otpu5tanje GnRH-a iz hipotalamusa, pa njego-
vo poveianje uzrokuje smanjeno ludenje gonadotropina.
PRL se danas odreduje automatiziranim imunometrijskim metodama s neradioaktivnim obi-
lieZivadima. Standardi se kalibriraju prema razliditim referentnim materijalima, npr. WHO l"
IRP 75/504,2"d IS 83/562 ili 3'd IS 841500. Pri sumnji na postojanje makroprolaktina u seru-
mu, PRL se mjeri prije i nakon taloLenja makroprolaktina s polietilenglikolom. PRL je najvi3i
ujutro, pa se krv uzima izmedu 8 i 9 sati. Raste pri stresu, pa o tome valja voditi raduna pri uzi-
manju krvi.
14.7.7. Antidiureticki hormon i oksitocin

Antidiuretidki hormon (ADH, arginin-vazopresin, AVP) i oksitocin sintetiziraju se u hipota-
lamusu i Zivdanim zavrSetcima dolaze u straZnji rei,anj hipofize (neurohipofizu), gdje se uskladi-
ituju. Prenose se vezani na protein neurofizin, koji ih Stiti od proteolitidkog cijepanja za vrijeme
transporta iz hipotalamusa do hipofize. Oslobadaju se u cirkulaciju egzocitozom koju stimulira
kalcij, a u cirkulaciji su nevezani.
ADH je nonapeptid s molekularnom masom od l0 kDa. Fiziolo3ko mu je djelovanje reapsor-
pcija vode u bubregu i koncentriranje mokraie. Uzrokuje i vazokonstrikciju koja dovodi do po-
rasta krvnoga tlaka. Njegovi se receptori nalaze u bubreZnim tubulima, vaskularnim glatkim
mi5iiima, hepatocitima i SZS-u.
Otpuitanje ADH-a kontroliraju osmotidki i neosmotidki stimulansi. Postoji korelacija izme-
du osmolalnosti plazme i koncentracije ADH-a. Kako raste osmolalnost plazme, raste i ADH
uzrokujuii diurezu. ADH se poveiava s porastom volumena krvi i krvnoga tlaka. U hipotalamu-
su postoje osmoreceptori koji prepoznaju fluktuacije osmolalnosti. Na njihovu funkciju djeluju
tvari otopljene u krvi, npr. na porast osmolalnosti djeluju natrij, manitol i saharoza. Njihova se
runkcija mijenja s dobi. U starijih je osoba poveiana osjedjivost osmotidke kontrole otpuitanja
ADH-a, 5to moZe biti povezano sa smanjenom sposobnoSiu koncentriranjamokraie. Na ludenje
352 Poglaufe 14
ADH-a djeluje i uzimanje tekuiine koje uzrokuje brzo smanjenje koncentracije ADH u plazmi.
Neosmotidki utjecaji na luienje ADH-a, koje posreduju baroreceptori, jesu pad arterijskog tlaka
i volumena krvi. Njegovo otpuStanje uzrokuju i stres, san, tjelesna aktivnost, tahikardija, hipoksi-
ja i hipoglikemija. Otpultanje kontroliraju i reninsko-angiotenzinski sustav koji ga potide i atrij-
ski natrijuretidki peptid (ANP) koji ga inhibira. Stimuliraju ga i kolecistokinin, katekolamini,
serotonin, angiotenzinll, opijati, prostaglandini, interleukini te nikotin, a inhibiraju 7-amino-
masladna kiselina (GABA) i somatostatin.
Kliniiko znatenje. Poveiano ludenje ADH-a vidi se pri razaranju regulatornih sustava lude-
nja ili poremeiaja osmotidkog ili neosmotidkog ludenja iz neurohipofize. Poveiavaju se osmolal-
nost i koncentracija natrija u mokraii, dok su osmolalnost i koncentracija natrija u plazmi niske.
Sindrom neodgovarajuieg ludenja antidiuretskog hormona (SIADH) jest poremeiaj regulator-
nog susrava njegova ludenja. Uzrokuju ga zloiudne i pluine bolesti, kao i poremeiaji SZS-a.
Koncentracija ADH-a u plazmi smanjena je relativno prema hipoosmolalnosti. Lijedi se restrik-
cijom tekuiine, te davanjem lijekova. Abnormalno neosmotidko otpu5tanje ADH-a dogada se
kod srdanih i jetrenih bolesti, adrenalne insuficijencije, nefrotidkog sindroma, Seierne bolesti i
hipotireoze.
Smanjeno stvaranje ADH-a (srediSnji dijabetes insipidus) dogada se pri poremeiaju njegove
sinteze i ludenja iz hipotalamo-neurohipofiznog sustava. Uzroci mogu biti oiteienje neurohipo-
fiznih neurona ili aksona zbogtumora, infekcija, ozljeda glave, ili operacija. Drugi uzrok moie
biti smanjeno djelovanje ADH na bubrege (nefrogeni dijabetes insipidus). Mogu ga prouzroditi
hipokalemija, hiperkalcemija i amiloidoza, te neki lilekovi i bubreZne bolesti. U oba sludaja dola-
zi do poliurije i polidipsije, jer bubreZni tubuli ne mogu reapsorbirati vodu. Postoje i rijetki slu-
dajevi nasljednog poremeiaja. Potrebno je lijediti osnovnu bolest, a moZe se davati i agonist
ADH ili lilekovi koji poveiavaju djelovanje ADH.
Oksitocin ima strukturu slidnu ADH-u, a razlikuje se samo u dvjema aminokiselinama. Ta-
koder je vezan na neurofizin. Ludi se epizodno. Iako postoji i u muSkaraca, fizioloSko je djelova-
nje poznato samo u iena. Ludenje oksitocina stimulira sisanje i kontrakcije maternice. Njegovo
djelovanje inhibiraju progestini.
ADH i oksitocin mogu se mjeriti u plazmi i mokraii radioimunokemijskim metodama, ali
su one sloZene dugotrajne, a nisu osjetljive ni specifidne. Obiino je prije odredivanja potrebno
i
ekstrahirati plazmu i mokraiu s organskim otapalima ili na kolonama adsorbensa (na pr. Sep-
Pak Crs). Krv se uzima s EDTA-om, a potrebno ju jebrzo odcentrifugirati u hladnom i zamrznu-
ti plazmu.
14.7.8. lnzu lin
lnzulin je polipeptid 51 aminokiselinom i molekularnom masom oko 6 kDa koji se stvara u

s
p-stanicama Langerhansovih otodiia gu5terate. Sastoji se od dvaju polipeptidnih lanaca (A i B),
koji su spojeni s dvama disulfidnim mostovima i disulfidnom ve zom izmedu 6. i 11. aminokiseli-
ne na A-lancu. Rastavljanje inzulina na A i B-lanac oksidacijom ili redukcijom disulfidnih veza
dovodi do gubitka bioloSke aktivnosti. Regrja izmedu aminokiselinskih ostataka 22 i 26 bitna je
zavezanje inzulina na recepror i za ukupno djelovanje inzulina. Inzulin moie vezati cink i pri
rome se stvaraju agregati od dviju i vi5e molekula s molekularnim masama 12,36 i 48 kDa.
Biosintezom se najprije na ribosomima u grubom endoplazmatskom retikulumu B-stanica
stvara pre-proinzulin s oko 100 aminokiselina i molekularnom masom od l l,5 kDa. Mikroso-
malne ga oksidaze prevode u proinzulin s 84 aminokiseline kod kojeg su A i B-lanac spojeni s
C-peptidom. Proinzulin se nakuplja u sekretornim granulama u Golgijevu aparatu p-stanica i tu
se proteolitidki cijepa na aktivni inzulin s 51 aminokiselinom i C-peptid s 3l aminokiselinom.
Hormoni 353
Do cijepanja lanca proinzulina dolazi iza30. aminokiseline u B-lancu i izmedu 63. aminokiseli-
ne i prvoga glicina u A-lancu.
S-5 NH. I NH. NH"

I TH's- NH'
t'lt' |
t'
A liz-arg-gli-ile-val-glu-glu-cis-cis-ala-ser-val-cis-ser-leu-tir-9lu-leu-glu-asp-tir-cis-asp-OH
" ' -
63 t o lt 11 |
SS
tl
1l
B H-fen-val-asp-glu-his-leu-cis-gli-ser-his-leu-val-glu-ala-leu-tir-leu-val-cis-gli-glu-
NH2 NH2
i
a rs - e li - fen - fen - ti r - tre - pro - liz -,t - ot -t t -t t

t
Inzulin otpuStaju egzocitozom u portalni krvotok. eimbenici koji

i C-peptid se iz granula
reguliraju otpu5tanje inzulina jesu glukoza, glukagon i acetilkolin. Veii dio inzulina razgraduie
se u jetri redukcijom disulfidnih veza uz djelovan;'e glutationa, a manji dio u bubregu. C-peptid
nije biololki aktivan, a razgraduje se, kao i proinzulin, u bubregu.
Inzulin dlelule na ciljne organe jetru, mi5iie, masno tkivo, tako da se veZe na specifiine inzu-
linske receprore na membranama stanica, te uzrokuje promjene u enzimima i u ProPusnosti sta-
nidne membrane. Osim o koncentraciji, njegovo je djelovanje ovisno i o broju i afinitetu inzulin-
skih receptora.
FizioloSko je djelovanje inzulina u kontroli metabolizma ugfikohidrata. Smanjuje koncentra-
ciju glukoze u krvi te poveiava permeabilnost stanidnih membrana za glukozu i
time ulazak
glukoze u stanice i njezino iskoriStavanje, tj. razgradnju. Stimulativno djelovanje na glikolizu i
glikogenezu inzulin ostvaruje indukcijom enzima glukokinaze. Osim djelovanja na metabolizam
ugljikohidrara, inzulin djeluje i na promet lipida pojadavajuii lipogenezu i smanjujuii lipolizu u
masnome tkivu, te sprjedava stvaranje ketonskih spojeva.
Poremeiaj u ludenju inzulina uzrokuje Seiernu bolest (v. pogl. 6.). Koncentracija inzulina pri
Seiernoj je bolesti smanjena, ali to nije pravilo. VaZnije je kako inzulin reagira na poveianje kon-
centracije glukoze u krvi. Naime, Iudenje inzulina kontrolira sama koncentracija glukoze meha-
nizmom pozitivne povrarne sprege. U zdrave osobe koncentracija inzulina mijenja se usporedo s
koncentracijom glukoze, tj. u OGTT-u raste od normalne do maksimuma nakon 30 minuta, a
onda se posrupno smanjuje i vraia se na podetnu vrijednost zaiedno s koncentracijom glukoze.
Na osnovi krivulje inzulina tijekom optereienja glukozom razlikuje se tri tipa Seierne bolesti: 1.
s potpunim odgovorom inzulina,2. s djelomidnim odgovorom inzulina, 3.bez odgovora inzuli-
na. U prvom tipu rast krivulje glukoze prati proporcionalni rast krivulje inzulina. To se obiino
zapaL,a u akromegaliji, jetrenoj cirozi, gravidnosti i pretilosti. Kod drugog tipa inzulin raste, ali
ne razmjerno s porasrom glukoze, a maksimum je iesto kasniji od maksimuma glukoze. U ue-
iem tipu porpuno izostaje poveianje inzulina nakon optereienja glukozom.
Poveiana koncentracija inzulina nalazi se pri deblini, Cushingovu sindromu, hipertireozi,
akromegaliji i gigantizmu. Hiperinzulinemija ili hiperproinzulinemija u nekim obiteljima nasta-
ju kao rezultat mutacije gene za inzulin. Neke mutacije smanjuju bioaktivnost inzulina, a neke
sprjedavaju potpuno odcjepljenje C-peptida i prjelazak proinzulina u inzulin. Kod inzulinoma,
tumora B-stanica gu5terate koje luie inzulin, lute se i velike kolidine proinzulinazbogporemeie-
na mehan izma procesiranja.
Inzulin prije odredivao biolo5kim metodama in uiuo i in uino. In uiuo se mjerila kolidina
se
uzorka potrebna da uzrokuje simptome hipoglikemije u kuniia ili Stakora.In uitro se mjerio ula-
zak glukoze u izoliranu dijafragmu Stakora. Danas se inzulin odreduje automatiziranim imuno-
kemij skim metodama s neradioaktivnim obilj eZivatima.
354 Poglaufe 14
14.7.s. Parathormon
Paratireoidni hormon ili parathormon (PTH)jest polipeptid s 84 aminokiseline i molekular-
nom masom od 95 kDa, a lute ga paratireoidne Llijezde. e etiri paratireoi dne Llijezde mogu biti
smjeStene u zajednidkoj kapsuli sa Stitnjadom, u idrijelu, izajednjaka ili lateralno od grkljana.
PTH se sintetiziraiz preproPTH-a sa ll5 aminokiselina, koji proteolitidki enzimi cijepaju u
proPTH s 90 aminokiselina, a on se cijepa u PTH. PTH je smjeiten u sekretornim granulama
iz kojih se oslobada egzocitozom kao odgovor na hipokalcijemiju. BioloSki je aktivan aminoter-
minalni dio molekule s 34 aminokiseline (PTH L34). Uz intaktni PTH (PTH1_84) u paratireoid-
noj Llijezdi i u cirkulaciji se nalaze i njegovi fragmenti cijepanja: N-terminalni, C-terminalni i
fragmenti srednjeg dijela molekule. Do cijepanja dolazi i u Llijezdi i u cirkulaciji. Metabolizira se
bubrezima i jetrom.
PTH je jedan od najvainijih regulatora homeostaze kalcija i odreduje za dijagnosticiranje
se
poremeiaja u metabolizmu kalcija (v. pogl. 4.). Sa stanjem kalcijeva metabolizma najbolje koreli-
ra intaktni PTH. Parathormon je inhibitor resorpcije kostiju.
PTH je poveian kod hiperparatireoidizma. Kod primarnog hiperparatireoidizmazbogade-
noma ili hiperplazije paratireoidnih Llijezdagubi se kontrola regulacije njegova ludenja i pojavlju-
je se hiperkalcijemija. Posljedice se vide na ciljnim organima - kostima i bubrezima. MoZe se
pojaviti i u sklopu sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN) tipa I i2A. Sekundarni hi-
perparatireoidizam pojavljuje se zbog manjka vitamina D. Dolazi do smanjene apsorpcije kalcija
i hipokalcemije.
Kod hipoparatireoidizma, koji nastaje zbog smanjenog ludenja PTH-a ili njegova smanje-
nog djelovanja, koncentracija PTH-a u serumu je smanjena. Poveiava se tubularna reapsorpcija
fosfata, dolazido hiperfosfatemije, smanjeno se stvara 1,25(OH), D, remeti se crijevna apsorpci-
ja kalcija i dolazi do hipokalcijemije.
Pseudohipoparatireoidizam nastaje zbogneosjetljivosti ciljnih tkiva na PTH. Uzrok je mu-
racija genaza PTH-receptore. Pojavljuju se simptomi hipoparatireoidizmauz poveianu koncen-
traciju PTH-a.
PTH se prije odredivao bioloSkim metodama koje su mjerile sposobnost PTH-a iz seruma
da aktivira adenilat-ciklazu u koStanom ili bubreZnom tkivu. Poslije se mjerio kompetitivnim
radioimunokemijskim metodama s poliklonskim antitijelima na intaktni hormon ili pojedine
fragmente. Odstranjivanje C-terminalnog fragmenta iz organizma sporije je od uklanjanja intak-
tnog hormona i N-terminalnog fragmenta. Uklanjanje ovisi o bubreZnoj funkciji, pa se pri pore-
meiaju rada bubrega nakuplja i glavni je imunoreaktivni oblik PTH-molekule u cirkulaciji, iako
nije bioloiki aktivan. Danas se intaktni PTH odreduje iskljuiivo imunometrijskim metodama s
radioaktivnim i neradioaktivnim obiljeZivadima. Molekula PTH yezanaje izmedu dvaju antitije-
la, od kojih je jedno specifidno za N-terminalni, a drugo zaC-terminalni dio molekule, pa nema
interferencij e fragmenata.
14.8. Hormoni Stitnjaie

Stitnjada ili tireoideja endoftrina je Llijezdasmje5tena ispod hrskavice larinksa. Ima dva retnja
spojena istmusom (parenhimnim tkivom). Reinjevi se sastoje od folikula s amorfnom koloid-
nom masom i stanica tireocita. U folikulima se stvaraju hormoni Stitnjaie trijodtironin (3,5,3'-
trijodtironin, T3) i tiroksin (3,5,3',5'-tetrajodtironin, T4) vezani za glikoprotein tireoglobulin
(Tg), glavni sastojak koloida. U parafolikularnim ili C-stanicama stvara se kalcitonin (CT).
Horrnoni 355
Dok T3 iT4 djeluju na metabolizam cijelog organizma, CT djelu- {1
je na meabolizam kalcija (v. pogl.4.). tttt

T3 iT4 nastaju iz aminokiseline tirozina pod kontrolom TSH- \
I
a iz adenohipofize. S TSH-om su vezani mehanizmom negativne I
I
povratne sprege (sl.14-21.). Smanjenje koncentracije hormona Stit- dopamin 1
njaie uzrokuje porast ludenja TRH-a i TSH-a. TSH stimulira po- I

/
rast velidine i broja folikularnih stanica Stitnjade, te djeluje na svaku +/
fazu sinteze hormona Stitnjate.
Biosinteza hormona Stitnjaie. Jod ulazi u Stitnjadu u obliku
jodida nastalog dejodinacijom hormona Stitnjade, unosom hranom,
vodom ili lijekovi ma, prelazi u krv i dolazi u stanice Stitnjade (ttjod-
na pumpa..),gdj. se uz enzim peroksidazu oksidira u elementarni
jod (>jodinacija<<). Jod se veL,e na tirozilske ostatke r.t Tg-o i nasta-
ju monojodtirozin (MIT) i dijodtirozin (DIT) ("jodizacij"..). + stimulacija
MIT i DIT medusobno se veZu posredovanjem enzima peroksida- f koienje T3,T4
ze ('rkopulacija<<). Vezanjem dviju molekula DIT-a nastaje tirok-
sin, a vezanjem jedne molekule MIT-a i jedne molekule DIT-a na- Slika 14-21. Regulacija stvaranja i luienja hor-
mona Stitnjaie; SRlH - somatostatin.
staje trijodtironin (sl. 14-22.). T3 iT4 ostaju vezani zaTgdok u
stanicama nema potrebe za njima. Thda procesom pinocitoze iesti-
ce koloida budu fagocitirane spajajuii se s lizosomima, te dolazi do
odcjepljenja hormona od Tg-a uz proteaze i njihova ulaska u cirkulaciiu.
Hormoni Stitnjaie u cirkulaciji. U perifernoj cirkulaciji T3 iT4 reverzibilno su vezani na
proteine nosade. Oko 60% T4 ve\,e se za glikoprotein TBG (globulin koji veZe tiroksin), oko
30o/o veL,e se za prealbumin (TBPA), a 10o/o za albumin (TBA). Slobodna frakcija iznosi manje
od 0,1%o. Oko 99,7o/oT3 veZe se za proteine, a slobodno je 0,3o/o.T3 je 10-20 puta slabijeyezan
NH,
t-
cH2-cH-cooH
NH.' NH'
t' t-
cH2-cH-cooH HO cHz-cH-cooH
MIT DIT
I I
t\._ t\-.--,
NH"
".O.O.",-iXlcooH ""O.O.",-iXlcooH
(
t/- r/
criiodtironin droksin
Slika 14-22. Biosinteza hormona Stitnjaie.

356 Poglaulje 14
za TBG odT4. Samo su slobodne frakcije hormona Stitnjade biolodki aktivne. Proteini nosadi
sluie kao skladiSte hormona, pa se oni ne mogu filtracijom u bubrezima gubiti iz organizma i ne
moZe doii do naglih promjena njihovih koncentracija, nego se otpuStaju prema potrebi.
Metabolizam hormona Stitnjate. Hormoni se metaboliziraju dejodinacijom s pomoiu enzi-
ma dejodinaze tipa I, tipa II i tipa III (70o/o), oksidativnom deaminacijom, dekarboksilacijom i
pucanjem eterske yeze. U jetri se konjugiraju s glukuronskom i sumpornom kiselinom te se kao
glukuronidi i sulfati izluiuju iz organizma putem Zudi i crijeva. Enzimskim djelovanjem jodtiro-
zin-dehalogenaze iz jodtirozina odcjeplj"j. se jod i u obliku jodida vra(a u $titnjadu, gdje opet
shuLi za sintezu hormona.
Stitnjaia je jedini izvor T4, a oko 80%o T3 nastaje perifernom konverzijom iz T4 u ciljnim
organima, primarno u jetri, enzimskim uklanjanjem 5'-joda iz vanjskoga prstena T4. Dejodinaci-
jom na petom C-atomu unutarnjeg prstena T4 nastaje obratni (reverzni) T3 (iT3), koji je meta-
bolidki inaktivan. Daljnjom dejodinacijom nastaju dijodtironini, monojodtironini i konadno ti-
ronin. Perifernom dejodinacijom najbrZe se kontrolira ravnoteZa hormona Stitnjade. Pri stresu ili
bolesti dolazi do poveianog styaranja rT3.
Cirkulacijom hormoni Stitnjade dolaze u ciljne organe. Njihovo je djelovanje primarno rezul-
tatvezanjaT3 zaspecifidne receptore u jezgri ciljnih stanica. Nakon toga se kompleksi hormon-
-receptor veZu na specifidna regulacijska mjesta na kromosomima i dovode do ekspresije gena.
Dolazi do stimulacije translripcije mRNA i aktivacije funkcije ciljne stanice. Postoje dvrje vrste
receptora zaT3, o i P, koje kodiraju geni TRa i TRp.
Fiziolodko djelovanje hormona Stitnjaie je kompleksno. Oni djeluju na cijeli organizam: l.
pojadavaju sintezu mnogih proteina i metabolizam ugljikohidrata,2. pojadavaju sintezu irazgrad-
nju kolesterola i triglicerida, 3. utjedu na rast i sazrijevanje tkiva, razvoj i spolno sazrijevanje, 4.
pojadavaju proteolizu ovisnu o AIP-u (zbog pojadanog prometa proteina dolazi do smanjene is-
koriStenosti hrane kod hipertireoze), 5. djeluju na mitohondrijski metabolizam (stimulacija mi-
tohondrijskog disanja i oksidativne fosforilacije),6. poveiavaju broj p-adrenergidkih receprora u
odnosu na a-adrenergidke receptore; time se pojadava periferno djelovanje katekolamina, dime se
tumade simptomi hipertireoze: nervoza, drhtanje, ubrzano bilo itd.,7. poveiavaju aktivnost
Na+/K+ NfPaze u jetri, skeletnim miSiiima, miokardu, bubregu i tankome crijevu, 5to rezultira
poveianom sintezom i potro5kom AIP-a i stvaranjem topline.
T3 je 4-5 puta biolo5ki aktivniji odT4.
Stanje normalne funkcije Stitnjaie naziva se eutireozom. Manjak hormona stanje je hipofun-
kcije, odnosno hipotireoza, a poyeiana koncentracija hormona stanje je hiperfunkcije, odnosno
hipertitre oza. Tiporemeiaji djeluju na cijeli organizam.
Hipotireoza se pojavljuje kad su stvaranje i luienje hormona Stitnjade smanjeni. Zbogmeha-
nizma negativne povratne sprege dolazi do porasta TSH-a. Uzroci primarne hipotireoze mogu
bid: l. Manjak joda u hrani 5to uzrokuje endemsku gu$u. U hrani ima obidno dovoljno joda,
osim u krajevima, gdje je tlo siromaino jodom. Obidno je poveian T3. 2. Hashimotooy tireoidi-
tis, autoimunosna bolest u kojoj propada tkivo Stitnjade zbogprisutnosti antitireoidnih antirijela
(antitijela na mikrosome i peroksidazu),3. Subakutni i postpartalni tireoiditis. 4.tJ[anjanje Stit-
njade kirurikim putem ili s radioaktivnim jodom. 5. Poremecaji u sintezi i djelovanju hormona
Stitnjade koji uzrokuju konatalnu hipotireozu u novorodendadi. Nasljedni su i prenose se auto-
somno recesivno. U sintezi moZe doii do poremeiaja prijenosa jodida u Stitnjadu, poremeiaja
aktivnosti enzima tireoidne peroksidaze, poremecajavezanja tirozina u jodtironine, poremehja
u sintezi ili prijenosu Tg,-a poremeiaja dejodinacije, kad se tironini gube mokraiom nedejodini-
rani i ne oslobada se jod zaponovnu sintezu hormona Stitnjade, poremeiaja prijenosa hormona
Stitnjade zbog manjka TBG-a ili stvaranja TBG-a sa smanjenim afinitetom zeT3 iT4.6. Kona-
talna hipotireozakojoj, osim poremeiaja u sintezi i djelovanju hormona Stitnjate, uzroci mogu
biti i agenrcza, hipoplazija ili ektopija $titnjade, endemski kretenizam i hipopituitarizam.
Hormoni 357
Otkrivanje hipotireoze u novorodendadi vrlo je vai.no,j.r, se hipotireoza ne otkrije i ne

"ko
podne lilediti na vrijeme, djeca su mentalno retardirana, zaostaju u rastu i imaju neurololke pore-
meiaje. Za pravodobno otkrivanje konatalne hipotireoze primjenjuje se sustavno novorodena-
dko probiranje koje se u veiini zemalja, pa tako i u Hrvatskoj, provodi u prvim danima Zivota
svakog novorodendeta. Udestalost konatalne hipotire oze u Hrvatskoj iznosi pribliino L : 4300
(v. pogl.24.).
Sekundarnu hipotireozu uzrokuju poremeiaji hipofize ili hipotalamusa. Suprimirane su kon-
centracije hormona Stitnjade, a TSH je nizak, ali moZe biti i unutar referentnog intervala ili malo
poveian. Tu se primjenjuje TRH-test.
Uzrok hipotireoze mote biti i neosjetljivost perifernih tkiva na hormone Stitnjade. Rijed je o
blagoj hipotireozibez obzira na poveianu koncentraciju hormona Stitnjate u serumu. Uzrok je
mutacija genaza tireoidne receptore. Nasljedivanje ovog poremeiaja, osim autosomno recesiv-
nog koje je rijetkost, jest autosomno dominantno.
Hipertireoza iIi tireotoksikoza se pojavljuje kada su stvaranje i ludenje hormona Stitnjate
poveiani. Zbogmehanizma negativne povratne sprege TSH je nizak ili ispod granice detekcije.
lJzroci hipertireoze mogu biti: 1. Basedowljeva ili Gravesova bolest, koja je najdeSii uzrok. To j.
autoimunosna bolest pri kojoj se stvaraju antitijela na TSH-receptore folikularnih stanica Stitnja-
de. Ona se veiu na te receptore i uzrokuju pojaian rad Stitnjade. eesto su prisutne i druge autoi-
munosne bolesti. 2. evorovi (noduli) u Stitnjadi: a) toksidna multinodozna guSa u starijih osoba
s dugogodiSnjom muldnodoznom guSom; b) toksidni adenom u mladih osoba. Rijed je o solitar-
nom dobroiudnom folikularnom adenomu. U podetku su granidno smanjene vrijednosti TSH-

a, a poslije se na scintigrafiji vidi pojadano nakupljanje radioizotopa u dvoru. 3. Upale Stitnjade
(tireoiditisi). Tireotoksikoza se pojavljuje u ranoj fazi subakutnog (de Qervainova) tireoiditisa
kao posljedice virusne infekcije. Upala razara folikule i oslobada se velika koliiina hormona Stit-
njade. Tireotoksikoza nastaje i kod bezbolnog >>tihog<< tireoiditisa. 4. Tumori hipofize koji lude
TSH (tireotropinomi). U sludaju takvih tumora uz poveiane hormone Stitnjade poveian je i
TSH, a moZe biti i unutar referentnog intervala, ali je neprimjereno visok prema vrijednostima
hormona. 5. Metastatski karcinom 5titnjate.6. Neosjetljivost stanica hipofize na hormone Stitnja-
ie. Poveiani su T3 iT4, a TSH je unutar referentnog intervala ili blago poveian, ali neprimjere-
no visok prema vrijednostima hormona. (Jzrok je bolesti nasljedna mutacija gena za tireoidne
recePtore.
Problem pri postavljanju dijagnoze u hospitaliziranih bolesnika moie biti sindrom netireoid-
ne bolesti (engl. eutbyroid sick syndrome) u teSkim bolestima. NajdeSie se najprije smanji koncen-
cracija ukupnog i slobodnog T3, a poraste iT3. U kasnijoj fazi teike bolesd moZe doii i do sma-
njenja koncentracije ukupnogT4, dok FT4 mo|,e biti smanjen, poveian ili unutar referentnog
intervala, ovisno o metodi mjerenja. TSH mote biti malo smanjen u akutnoj fazi bolesti, a pove-
can u fazi oporavka. Smatra se da su uzroci ovih pojava smanjena periferna konverzijaT4 u T3,
poremeiaj hipofizno-tireoidne funkcije, smanjeno stvaranje proteina nosada, cirkulirajuii inhibi-
cori vezanja hormona Stitnjade i neki lijekovi. U novijim je radovima postavljena hipoteza da su
u mehanizam ove pojave ukljudeni citokini kao TNF a i IL-6, te njihovi receptori. Smanjivanje
koncentracije T3 moglo bi se smatrati korisnim mehanizmom koji djeluje protiv poveianog k"-
tabolizma i uklapa se u Siri koncept odgovora akutne fazekao glavnoga obrambenog mehanizma
organizma.
r4.8.1. Metode odredivanja hormona Stitnjaie

Prije uvodenja imunokemijskih metoda funkcija Stitnjade ispitivala se odredivanjem bazalnog
merabolizma i koncentracije proteinski vezanogjoda (PBI) u serumu. Poslije su u uporabu doile
358 Poglaulje 14
metode CPB, koje su zamijenjene kompetitivnim radioimunokemijskim metodama. Danas se

primjenjuju auromatizirane imunokemijske metode s neradioaktivnim obiljeZivadima.
Vrijednosti hormona Stitnjate viSe su u novorodendadi i onda postupno padaju do 15. godi-
ne, kada postaju iste kao u odraslih.
Pri odredivanju hormona Stitnjade mogu interferirati mnogi lijekovi, lijedenje ili dijagnostidki
postupci koji se koriste radioizotopima, te autoantitijela na hormone Stitnjade koja se rijetko stva-
raju.
Ze odredivanje slobodnih frakcija hormona Stitnjade (FT3 i FT4) postoje neizravne i izravne
metode. Neizravne metode jesu:
a) Odredivanje TBG- aiT3lliT4 i izradunavanje omjeraT3/TBc ili T4ITBG.
b) Mjerenje unosa T3 (r' T3 uptake test<<). U toj se metodi mjere slobodna mjesta na proteinima
tzsl i adsorbens (ionski izmjenjivad, aktivni
nosaiima. Serumu se dodaje T3 obiljeZen sa
ugljen). Dio obiljeienog T3 veL,e se na slobodna mjesta na proteinima, a ostatak se veZe na ad-
sorbens. Na kraju se adsorbens odvoji i mjeri se njegova radioaktivnost. Kolidina vezanog obi-
ljeZenog T3 ovisi o broju slobodnih mjesta na proteinima nosadima u serumu. Rezultat se us-
poreduje s rezultatom za kontrolni serum. Odredi se i ukupniT4irezultat prikaZe kao indeks
slobodnog tiroksina (FTaI). Primjenjuju se i neradioaktivni obiljeLivaii. Danas se savjetuje iz-
bjegavanje srarog nazivate metode, a rabi se naziv THBR (engl. tbltroid bornione bindingratio,
omjer vezanjahormona Stitnjaie). To j. omjer postotka vezanjaobiljeienog T3 na adsorbens
u serumu bolesnika i kontrolnom serumu, a njegov umnoiak s koncentracijom T4 daje FT4I.
c) Odredivanje kapaci tetavezanja T4 imunokemijskim metodama. Primjenjuju se razlidite meto-
de (homogene ili heterogene) i obileLivati (enzimi, fuorofori, kemiluminiscentni spojevi).
Serumu se doda viSak ne obiljeZenog T 4kojise veZe na slobodna mjesta na serumskim proteini-
ma. Preostali nevez aniT4odredi se imunokemiiskom metodom.
Izravne metode jesu:
a) Ravnoteinadijaliza. Serum se dilalizirakrozpolupropusnu membranu kroz koju prolaze samo
slobodni hormoni. lJ dijalizatu se odreduje koncentracija hormona imunokemijskim metoda-
ma. To je referentna metoda i, iako nije prikladna za rutinsku uporabu, primjenjuje se kada
druge metode daju kontradiktorne rezultate.
b) Osjetljive imunokemijske metode koje mogu mjeritivrlo male koncentracije slobodnih hormo-
na izravno u serumu. Primjenjuju se radioaktivni i neradioaktivni obiljeiivadi, a metode mogu
biti automatizirane.
metode u dva stupnja pri kojima se uzorak seruma najprije inkubira s antitijelomvezanimza
-
dvrstu fazu.Uklone se ostatci seruma i u drugom stupnju doda se obiljeieni hormon, koji ne
moie vi5e reagirari sa serumskim proteinima, pa na njegovo vezanje na antitijelo utjede samo
koncentracij a slobodnog hormona.
- metode u jednom stupnju s analogom obiljeZenog hormona. Serumu se dodaju monoklon-
ska antitijelavezanaza ivrsru fazu i obiljeZeni analog T3 ili T4koji se ne veZe na proteine
nosade, pa se natjede samo sa slobodnim hormonom za mjesta vezanjana antitUelu. Te me-
tode nisu idealne, jer se analozi ipak djelomitno veLuzaproteine, a, osim toga, mnoge tvari
prisurne u serumu interferiraju. Bolje rezultate daju metode s analogom hormona Stitnjade
vezanim za dvrstu fazu i obilj eienim antitij elom.
Metode mjerenja kapaciteta proteina nosada ili koncentracije FT4 primjenjuju se pri sumnji
da porem ecaj vezanja na proteine uzrokuje dobivanje laino poveianih ili smanjenih vrijednosti
ukupnih hormona. Uzroci poremeiaja mogu biti nasljedni manjak ili vi5ak proteina, uzimanje
nekih lijekova, trudnoia i netireoidne bolesti. Metode su prikladne pri blaZim poremeiajima ve-
zanjana proteine, ali neke od njih mogu dati pogrjeSne rezultate u sludajevimaznatajnrh promje-
na koncentracija proteina nosada i kod nekih netireoidnih bolesti, kada se treba koristiti referen-
tnom metodom.
Horrnoni 359
Danas je za sustavno probiranje u ambulantnih bolesnika dovoljno samo mjerenje TSH-a,

kao primarne pretrage, dok je u hospitaliziranih bolesnika, te u bolesnika s vei poznatim bolesti-
ma Stitnjade koji se lijede lijekovima, dovoljno odredivanje TSH-a iFT4. Samo kada driagnoza
nije jasna, poduzimaju se i druge pretrage. Na slici L4-18. prikazan je jedan od moguiih algorit-
mova za racionalnu laboratorijsku dijagnostiku bolesti Stitnjade.
i4.8.2. Ostale pretrage za ispitivanje funkcije Stitnjace

Osim hormona Stitnjade i TSH-a, u dijagnostici bolesti Stitnjade odreduju se i TBG, Tg i au-
toantitijela na Stitnjadu.
TBG se odreduje pri sumnji da njegova poveiana ili smanjena koncentracija dovodi do pove-
ianih ili smanjenih koncentracija hormona u eutireoidnih osoba. Mjeri se imunokemijskim me-
todama s radioaktivnim ili neradioaktivnim obileZivatima. Sva tri proteina nosada (TBG, TBPA
i TBA) mogu se odredivati i elektroforezom. U serum se doda radioaktivniT4 i neobiljeZeniT4
i podvrgne se elektroforezi. Mjeri se radioaktivnost yezana za pojedine vrPce proteina. Kolidina
radioaktivnosti svake vrpce mnoZi se s ukupnom koncentracijom T4 i dobrje se kapacitetvezanja
T 4 zapojedine proteine.
Tg j. poveian pri folikularnom i papilarnom karcinomu Stitnjade, adenomu Stitnjaie, sub-
akutnom tireoiditisu, Hashimotoovu tireoiditisu i Gravesovoj bolesti. Mjeri se kompetitivnim i
imunometrijskim metodama. Pri mjerenju interferiraju njegova endogena antitiiela koja mogu
biti prisutna u bolesnika s karcinomom, pa je uvijek potrebno uzTgmjeriti i titar autoantitlela
na Tg.Postoje i imunometrijske metode pri kojima je interferencija minimalna,ier se rabi neko-
liko razliditih monoklonskih antitijela koja su specifidna za mjesta na molekuli Tg-a koja ne pre-
p oznaju endogena antitij ela.
Antitijela proriv Stitnjaie prisutna su kod raznih bolesti Stitnjaie, te kod drugih autoimuno-
snih i nekih zloiudnih bolesti. Ona mogu biti usmjerena protiv Tg-a, tireoidne peroksidaze
(TPO), TSH-receptora, TSH-a iT4.
Titar auroantirijela protiv Tg odredivao se nekoi imunofuorescencijom rezova tkiva i pasiv-
nom hemaglutinacijom, a danas se primjenjuju osjetljivije i specifidnije imunokemijske metode.
U hemaglutinacijskoj metodi serum bolesnika pomijeSa se s eritrocitima tretiranima s taninskom
kiselinom i pokrivenima proiiSienim ljudskim Tg-o-.Antitijela iz seruma veiu se za antigen na
eritrocitima i dolazi do aglutinacije erirrocita. Rabi se serijski razrijedeni serumi, a titar antitijela
jest najve te razrjedenje koje uzrokuje aglutinaciju. Imunokemijske metode koriste se razliiitim
obiljeiivatima. Tg j. obidno yezaflza dvrstu fazu, na njega se veiu antitijela iz seruma i dodaje se
125I itd.).
obiljeZeni ,."g.n, (protein A, monoklonsko antitijelo na ljudskii IgG, Tg obilenen s
Niski titar antitijela mogu imati i zdrave osobe.
Danas je mjerenje titra auroantiriela protiv TPO zamijenilo mjerenje titra autoantitijela pro-
tiv mikrosoma. Primjenjuju se imunokemijske metode s razliditim obileZivadima, koje mogu biti
i automatizirane.Antitijela su prisutna kod Hashimotoova tireoiditisa, Gravesove bolesti i idio-
patskog miksedema, a mogu se naii i pri Seiernoj bolesti tipa I. U trudnoii su rizidni timbenik
za poremeiaj Stitnjate, poslijeporodajni tireoiditis i pobadaj.
Antitijela proriv TSH-receprora nalaze se u serumu bolesnika s Gravesovom bole5iu i dru-
gim autoimunosnim bolestima Stitnjade. Ona mogu biti stimulirajuia ili blokirajuia. Odreduju
se radioreceptorskom analizom ili biolo5kom metodom koja u staniinoj kulruri mjeri nastali
cAMP nakon dodatka seruma. Samo biolo5ke metode mogu razlikovati stimulirajuia od blokira-
juiih antitijela. Ta anritijela ne odreduju se rutinski. Njihovo je mjerenje korisno za razja(nienie
etiologije hipertireo ze, te u trudnica s proilom ili prisutnom Gravesovom boleiiu da bi se proci-
j enio rizik za hipertireozu fetusa ili novorodenieta.
360 Poglaulje 14
CT je poveian kod medularnog karcinoma Stitnjate. N;'egov je glavni tumorski biljeg i kore-
lira s masom tumora. MoZe biti poveian i kod Gravesove bolesti i Hashimoroova tireoiditisa,
karcinoma bronha i pluia. Odreduje se imunokemijskim metodama.
14.s. Katekolamini
Katekolamini (adrenalin, noradrenalin i dopamin) aromatski su amini gradeni od benzen-
skog prstena, koji ima dvije hidroksilne skupine, i postranog lanca s aminoskupinom. Noradrena-
lin i adrenalin imaju na p-poloZaju postranog lanca hidroksilnu skupinu, a adrenalin ima metili-
ranu aminoskupinu.
Kromafino tkivo srZi nadbubreZne Llljezde i ganglije simpatidkoga iivdanog sustava potjedu
iz istoga embrionalnog tkiva. Noradrenalin se stvara u zavrSetcima simpatidkih Livaca, mozgu i
u srii nadbubretne Llijezde. Iz vezikula u kojima je uskladiSten otpu5ta se u sinaptidke pukotine
procesom egzocitoze. Thmo se veZe na specifidni receptor na postsinaptiikom neuronu ili se inak-
tivira razgradnjom ili ponovnim ulaskom u vezikule (>>reuptake..). U otpultanju katekolamina
sudjeluju acetilkolin i kalcijevi ioni. U srii nadbubreZne Llijezde adrenalin i noradrenalin stvara-
ju se u odnosu L :4. Dopamin i noradrenalin stvaraju se u cijelome simpatidkom Zivdanom sus-
tavu. Oni su prijenosnici hormonskih ili iivdanih signala u mnogim fizioloSkim procesima. Ima-
ju vaZnu ulogu kao neurotransmitori u SZS-u ili kao periferni neurohormonalni transmitori u
simpatoadrenalnom medularnom sustavu koji ima ulogu u homeostaziiadaptivnim odgovorima
zavrijeme stresa. Glad, bol, strah, srdZba i dr. aktiviraju simpatidki Zivdani susrav i sri nadbubrel,-
ne Llijezde i dolazi do pojadanog ludenja katekolamina. Na taj naiin organizam dobiva viSe ener-
gije i trenutadno poveiava funkcionalnu sposobnost.
Katekolamini djeluju na SZS, srce i krvotok re na metabolizam ugljikohidrata i lipida. Njiho-
vi se udinci ogledaju na svim organima koje inervira simpatikus. Djeluju vezanjem na a- i p-adre-
nergidke receptore. Alfa-adrenergidki receptori specifidni su za adrenalin i noradrenalin, a p-adre-
nergiiki receptori samo za adrenalin. Beta-adrenergidkim receptorima signal se prenosi adenil-
ciklaznim sustavom, a kod a-adrenergidkih receptora potrebni su ioni kalcija.
Noradrenalin je glavni hormon cirkulacije i uzrokuje vazokonstrikciju (osim u koronarnim
iilama), poviSenje krvnoga tlaka, srdane frekvencije i konstrikcijske snage srca. Neuroni koji
proizvode noradrenalin u mozgu ukljudeni su u regulaciju sna, raspolotenjai patologiju depresi-
je.
Adrenalin u malim dozama Siri Zile, a osim na krvotok djeluje na metaboLizam ugljikohidrata
i lipida. Vezanjem na p-adrenergidke receptore uzrokuje glikogenoliza i lipolizu, kodi ludenje in-
zulina i uzrokuje poveianje koncentracije glukoze u krvi. Zbogglikogenolize u mi5iiima se pove-
iava koncentracija laktata, a zboglipolize koncentracija slobodnih masnih kiselina u serumu.
Prije se smatralo da je dopamin samo preteda u sintezi noradrenalina i adrenalina, a danas mu
se pripisuje fizioloSka uloga u perifernome autonomnom Zivdanom sustavu. Specifidni receptori
za dopamin nalaze se u koronarnim krvnim Ltlama, bubregu i u drugim organima. Djeluje yazo-
konstrikcijski i uzrokuje hipertoniju.
Biosinteza katekolamina. Katekolamini se stvaraju iz tirozina, koji uz enzim tirozin-hidro-
ksilazu dobiva jo5 jednu hidroksilnu skupinu u benzenskoj jezgri. Nastaje dihidroksifenilalanin
(DOPA), koji se uz enzim DoPA-dekarboksilazu dekarboksilira i nastaje dihidroksifeniletila-
min (dopamin). On se prenosi u granule u zavrietcima simpatidkih Livaca i u srii nadbubreZne
Lhjezde, gdje hidroksilacijom na p-poloiaju postranog lanca az enzim dopamin-p-oksidazu ili
hidroksilaza prelazi u dihidroksifeniletanolamin (noradrenalin), koji se uskladiSti u granulama.
U srZi nadbubreLne Llijezde noradrenalin se oslobada iz granula i uz feniletanolamin-N-medl-
Hormoni 361
H
ltltH HH GI TT
A.r=.?-+-cooH *ro)t2
H NHz
n "o1Ar+-+@, ""n+1{-i-*",
H NHz -drHo)') HH
c
-+
,Jt)
tirozin DOPA dopamin
(dihidroksifenilalanin )
(dihifroks ifeniletilamin )
HOH
Hol^r?-?tp lll-\
H H 4li:eo)\/-?-?-T
HO- -,4.-
ITT?",
^Jt2 HOHH A - tirozin-hidroksilaza
noradrenalin adrenalin B - DoPA-dekarboksilaza
(dihidroksife nil- (dihidroksifenil- C - dopamin-p-oksidaza
-etanolamin) -etanolmetilamin) D - feniletanolamin-N-metiltransferaza
5l ika 1 4-23. Biosinteza katekolamina.
transferazu i donor metilne skupine S-adenozilmetionin prclezi u dihidroksifeniletanolmetila-

min (adrenalin), (sl. 14-23.).
Metabolizam katekolamina. Djelovanjem katekol-O-metiltransferaze (COMT) dolazi do
metilacije hidroksilne skupine na poloZaju 3 benzenske jezgre katekolamina. Iz noradrenalina
nastaje normetanefrin, iz adrenelina metanefrin, a iz dopamina 3-metoksidramin. Djelovanjem
monoaminooksidaze (MAO) iz metanefrina i normetanefrina nastaje 3-metoksi-4-hidroksibade-
mova kiselina (vanilmandeliina kiselina, VMA). Djelovanjem MAO-a na 3-metoksitiramin nas-
taje krajnji produkt metabolizma dopamina homovanilinska kiselina (HVA). Ako najprije djelu-
je MAO, iz noradrenalina i adrenalina nastaje 3,4-dihidroksimandelidna kiselina koja uz COMT
prelazi u krajnji produkt metabolizma noradrenalina i adrenalina VMA. Djelovanjem MAO-a
na dopamin nastaje 3,4-dihidroksifenil octena kiselina, a daljnjim djelovanjem COMT-a krajnji
produkt metabolizma dopamina HVA (sL 14-24.).
Kliniiko znatenje.Iako katekolamini imaju vaZnu ulogu u mnogim fiziololkim procesima
kao 5to su stres, pad tlaka ili volumena krvi, manjku hormona Stitnjade, kongestivnom zatajenju
srca i aritmijama, njihovo mjerenje primarno sluLizadijagnozu neurokromafinih tumora feokro-
mocitoma, paraganglioma i neuroblastoma. Korisno je i kod psihijatrijskih poreme(aja, kada se
osim noradrenalina mjeri i njegov metabolit 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG), koji na-
staje kao meduprodukt metabolizma noradrenalina i glavni je njegov metabolit u mozgu.
Feokromocitom je tumor srii nadbubreZne Llijezde, najdeSie je dobroiudan, uzrokuje parok-
sizmalnu hipertenzt;r, katkad i hiperglikemiju i glukozuriju. Rijedak je i pojavljuje se u 0,1-
"
0,3o/o opie populacije. Bolesnici pojadano izluiuju katekolamine i njihove metabolite mokraiom.
Kod feokromocitoma je poveiana aktivnost svih enzima koji sudjeluju u biosinrezi katekolami-
na, a smanjena je aktivnost enzima koji sudjeluju u metabolizmu. Feokromocitom se moZe poja-
viti i u nasljednoj bolesti - multiploj endokrinoj neoplaziji (MEN) dpa} uz karcinom C-stanica
ititnjade. Feokromocitom oslobada katekolamine intermitentno, a i njihov raspad moie biti brz,
pa su im koncentracije desto unutar referentnog intervala ili malo poveiane, 5to oteiava dijagno-
sriciranje. Mogu se primjenjivati stimulacijski i supresijski testovi, ali se izbjegavaju zbog rizika.
U lokalizaciji tumora primjenjuje se selektivno uzimanje uzoraka izvenazamjerenje katekolami-
na u plazmi ili scintigrafrja.
Poglaufe 14
HOH
^Î ^t^ HOHH
--I -l- -l- HHI H
I ^
Ho-r-r?-?-*"' "ol-fi-[-i rHr Ho-l^r?-?-*"''odo]i^l-c-cooH I
A H HH H
,n\) no.\/ ^Jr) -ro)r2
noradrenalin adrenalin 3,4-dihidroksi-feniloctena
*",f"
&H? -g coMr
I
COMT
:.llD-C-cooH %
3,4-dihidroksimandelidna 3-metoksitiramin homovanilinska
kiselina (DHMA) kiselina (HVA)
H OH
\conr HOHH
ti \Ho tll
CH3O C_C_NH, cH3o
tt MAO
HH .#
HO
3-o -metilnoradrenalin 3-metoksi-4-hidroksi 3-O-metiladrenalin
(normetanefrin) mandelidna kiselina (metanefrin)
(vanilmandeliina kiselina) (VMA)
Sli ka 1 4-24. Metabol izam katekolamina.
Paragangliom je rumor kromafinih stanica koji se nalazi izvan nadbubrei,ne Lliiezde. Neuro-
blastom je tumor simpatidkih Zivdanih stanica u srii nadbubreLne Lliiezde, ali i izvan nje, zloiu-
dan je i pojavljuje se u djece. Poveieni su noradrenalin, njegovi metaboliti, dopamin i HVA u
mokraii.
Katekolamini i njihovi metaboliti izludulu se slobodni ili konjugirani kao sulfati i glukuroni-
di.
14.s.1 Metode odredivanja katekolamina i njihovih metabolita

Katekolamini se odreduju HPLC-om, te fuorometrijskom, imunokemijskom i radioen-
zimskom metodom. Kod fuorometrijske metode katekolaminiizmoftraie adsorbiraju se na alu-
minijev oksid ili ionsko-izmjenjivadku smolu, eluiraju s kolone, ciHiziraju s jodom i natrijevim
jodidom u indolske spojeve adrenolutin i noradrenolutin, koji u luZnatom mediiu prelaze u fluo-
rescentne derivate. Metoda je slabo osjetljiva i specifidna i ima mnogo interferencija. Od imuno-
kemijskih metoda uglavnom se primjenjuju metode s neradioaktivnim obifeZivadima.
Metanefrini se odreduju HPLC-om, imunokemijskom, spektrofotometrijskom, fuorometrij-
skom i radioenzimskom metodom. Kod spektrofotometrijske metode metanefrini se nakon hid-
rolizekonjugata izoliraju iz mokraie adsorpcijom na ionski izmjenjivad, eluiraju s kolone i oksi-
diraju s natrijevim perjodatom u vanilin, dija se apsorpcija odredi spektrofotometrijski. Prije
skupljanja mokraie vai,na je drjeta,jer mnogi prehrambeni proizvodi, kao i neki lijekovi mogu
utjecati na rezultare pretraga. Kod fuorometrijske metode metanefrini se hidroliziraju, adsorbi-
raju na kationski izmjenjivad i prevedu u adrenolutine, koji u luZnatom mediju prelaze u fuores-
centne spojeve.
Horrnoni 363
VMA se iz mokr ate izoliraekstrakcijom organskim otapalima ili adsorpcijom na ionski izmje-
njivad. Prevodi se u vanilin dija se koncenuacijamjeri spektrofotometrijski. Odreduje se i imuno-
kemijskim metodama s neradioaktivnim obiljeZivadima, te HPLC-om.
Smatra se da je odredivanje metanefrina najosjedjivija pretraga za dijagnozu feokromocito-
ma. Iako je laajnji proizvod normalnog metabolizmakatekolamina VMA, katekolamini koje lu-
di tumor uglavnom se metaboliziraju u metanefrine. No, moguii su laZno pozitivni rezultati pri
stresu ili uzimanju nekih lijekova, pa se mjere i katekolamini i VMA koji su manje osjetljive, ali
specifidnije pretrage.
MHPG se mjeri u mokraii, plazmi i likvoru HPlC-metodom. U mokraii se nalazi u obliku
glukuronida i sulfata, a u plazmi slobodan i konjugiran.
Katekolamini u plazmi odreduju se imunokemijskom i radioenzimskom metodom, te
HPLC-om. Kod radioenzimske metode adrenalin, noradrenalin i dopamin se uz dodatak enzi-
ma COMT i metil donora S-adenozilmetionina obiljeZenog radioizotopom metiliraju u meta-
nefrin, normeranefrin i 3-metoksitiramin (sl. 14-24.), koji se odvoje TLC-om i eluiraju s plode
silika gela. Metanefrin i normetanefrin oksidiraju se s natrijevim perjodatom u vanilin. Odreduje
se radioaktivnosr 3-metoksitiramina i vanilina i usporeduje sa standardima poznate koncentraci-
je. Metoda je vrlo osjetljiva, ali dugotrajna i sloiena. Primjenjuje se i HPLC na obratnim fazama
ili na ionskim izmjenjivadima uz elektrokemijski detektor. Pri uzimanju krvi treba poduzeti sve
mjere da se sprijeie leL,no pozitivni rezultati zbogstresa ili davanja nekih lijekova, te laZno nega-
tivni rezultati zbog raspada vrlo osjetljivih katekolaminskih molekula. Koncentracija katekolami-
na u plazmi raste 2-3 pwau stojeiem poloiaju. Dopamin se takoder odreduje imunokemijskom,
radioenzimskom i HPLC metodom, dok se njegov metabolit HVA moZe odrediti spektrofoto-
metrijskom, fuorometrijskom i HPLC metodom.
14.10. 5-hidroksiindoli
U granulama enrerokromafinih crijevnih stanica, te u sredi5njim i perifernim neuronima stva-
ra se biogeni amin 5-hidroksitriptamin (5-HT serotonin) kojl ima vazokonstrikcijsko i stimuli-
rajuie djelovanje na glatke mi5iie. U krv se prenosi trombocitima. Nalazi se u crijevnoj mukozi,
epifrzi i SZS-u.
Serotonin se sintetiziraiz aminokiseline triptofana koji se hidroksilira na poloiaju 5 indolske
jezgre uz enzimtriptofan-hidroksilazu, a srvoreni 5-hidroksitriptofan (5-UTP) dekarboksilira se
uz enzim triptofan-dekarboksilazu u 5-HT. Metabolizam 5-HT-a obavlja se uz enzim MAO,
koji ga prevodi u glavni metabolit 5-hidroksiindoloctenu kiselinu (5-HIAA), (rl. 14-25.).Izludu-
je se mokraiom slobodna ili manjim dijelom kao O-sulfat.
Kliniiko znaienje. 5-HT se pojadano stvara u tumoru enterokromafinih stanica, karcinoi-
du. Normalno 3o/o hranom unesenog triptofana prelazi u 5-HT, dok se u karcinoidnim tumori-
ma dak 600/o triptofana metabolizira tim putem. Bolesnici izluduju i do 100 puta veie kolidine
5-HIAA nego zdrave osobe. Tumori se najdeSie pojavljuju u probavnom sustavu, bronhima, ti-
musu i dr. Klinidki simptomi jesu proljevi, rumenilo lica, stenoza bronha, srdani poremeiaji i
krvarenje. Ovisno o mjestu nastanka tumora ludit ie se 5-HT ili 5-HTP, dok neki, kao npr. rek-
talni karcinoid, ne lude poveiane koliiine 5-hidroksiindola. Karcinoidi lude i druge tvari kao Sto
su histamin, bradikinin, prosraglandini i vazoaktivni peptidi tahikinini. Mogu se pojaviti i u sklo-
pu MEN ripa I uz tumore paratireoidne LItjezde, te adenome hipofize i gu5terade. Pri sumnji na
karcinoid mjeri se koncenuacija 5-HIAA u mokraii, a, ako je ona unutar referentnog intervala
ili granidna, moZe se mjeriti i 5-HT u punoj lavi ili trombocitima.
364 Poglaulje 14
n TH' rn
Hofu T"'
,u]l_r1; #tll +
r
, *-cHr-iH-cooH
\-
l-cHz-cH-cooH
)/
HH
triptofan 5-hidroksiriptofan
(5-HrP)
Hofu-.",-lX]
"W-cH2-cH' :"fu
HO--- -,cHz-cooH
\,. N'/
I I
H H
serotonin 5 -hidroksiindoloctena
(;-Hr; kiselina (5-HIAA)
Slika 14-25. Biosinteza i metabolizam 5-hidroksiindola.
5-HT je neurotransmitor u mozgu. Ukljuden je u razne fiziololke procese kao 5to su san i
percepcija bola, te u psihijatrijske bolesti shizofreniju i depresiju. U depresiji je nadena smanjena
koncentracija 5-HIAA u likvoru, te smanjena kolidina S-HT-a i 5-HIAA u mozgu plst rnzrtern.
Davanje nekih antidepresiva selektivno inhibira ponovno pohranjivanje 5-HT-a u presinapti-
dkim neuronima i poveiava njegovu koncentraciju u serotoninergidkim sinapsama.
14.10.1. Metode odredivanja serotonina i njegovih metabolita

Serotonin i njegov metabolit 5-HIAA odreduju se spektrofotometrijskim, fluorometrijskim
i imunokemijskim metodama te GC-om i HPLC-om. Najdelie se primjenjuje HPLC (particij-
ska kromatografija na obramim fazama ili kromatografija na kolonama ionskih izmjenjivada uz
fuorometrijski, spektrofotometrijski ili elektrokemijski detektor). Od spektrofotometrijskih me-
toda za mjerenje 5-HIAA najdeiie se primjenjuje metoda s 1-nitrozo-2-naftolom, dioksoduSid-
nom kiselinom i 2-merkaptoetanolom u kojoj nastaje derivat plave boje. Pri skupljanju mokraie
treba izbjegavati odredene prehrambene proizvode i lijekove koji interferiraju.
U prilozima ovog udibenika dani su referentni intervali za hormone i srodne spojeve prema
L. Thomasu, (vidi literaturu pod 9).
Literatura
l. KL, ur. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: JB Lippincom Company,
Becker
1990.
2. Brent GA. The molecular basis of thyroid hormone action. N EngJ Med 1994;33L847-53.
3. Burtis CA, Ashwood ER, ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia, London, Toronto, Montreal,
Sydney, Tokyo:'WB Saunders Company, 2006.
4. Ekins R. Measurement of free hormones in blood. Endocr Rev 1990; ll:5-46.
5. Imura H, ur. The Pituitary Gland. New York: Raven Press, 1994.
Hormoni 365
6. NicoloffJT, Spencer CA. The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J Clin Endocrinol Metab 1990;
7l:553-8.
7. Speiser PW'W'hite PC. Congenital adrenal hyperplasia. N EngJ Med 2003; 349:776-88.
8. Spencer CA, LoPrestiJS, Patel A i sur. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal
measurements. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:453-60.
9. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. l. izd. Frankfu-
rrlMain : TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, I 99 8.
'W'illiams
10. W'ilsonJD, Foster D'W', Kronenberg HM, Larsen PR, ur. Textbook of Endocrinology. Philadelphia, Lon-
'$78
don, New York, St Louis, Sydney, Toronto: Saunders Company, 1998.
Poglauf e 15 vi,tarnini BoZidar Straus, Roberta Petlevski
Vitamini su organski spojevi razliiite kemijske strukture potrebni organi-

Uitamini topljivi u mastima 367
Vitamin A 367
zmu u malim kolidinama (od pg do mg vrijednosti po danu), a nuZni su za
Vrtamin D 369 odrLavanje zdravlja, rasta i reprodukcrju. Mogu se dobiti iz prirodnih izvora ili
Vitamin E 372
kemijskim purem. Naziv im dolazi od latinske rijedi uita, iro znati iivot i rijedi
Vitamin 373
arnin, prema Funku koji je istraZivao antiberiberi faktor i smatrao je da je rijei
K
Vitamini topljivi u vodi t75

Tiamin - vitamin B'
o aminu. eovjedji organizam ne moie sam sintetizirati vitamine, nego mora
375
Riboflavin - vitamin B, 377

njih ili njihove prekursore unositi hranom.
Piridoksin, piridoksamin, piridoksal - vitamin Bu
379 Uobidajena mijeSana hrana redovno sadriava dovoljne kolidine vitamina.
[ijanokobalamin - vitamin 8,, 380
Medutim, neogovarajuta prehrana moie uzrokovati manjak nekog vitamina,
Folna kiselina - vitamin B, i82
Niacin - vitamin B, 184
5to dovodi do hipovitaminoze ili iak avitaminoze.Manjak nekog vitamina uz-
Pantotenska kiselina - vitamin B, 185 rokuje karakteristidne poremeiaje. Mnoge su avitaminoze popraiene poremeia-
Biotin - vitamin H l86
jem u razvoju i rastu, a deste su i promjene na koZi. Hipervitaminoze (viSak vi-
Askorbinska kiselina - vitamin C 187
tamina) vrlo su rijetke i nikad ih ne uzrokuje prehrana. Do hipervitaminoze

moZe doii uglavnom samo ako se predozira vitaminska terapija.
Prema topljivosti dijele se na vitamine topljive u mastima i vitamine topljive
u vodi. U mastima su topljivi vitamini A, D, E i K, a u vodi tiamin (Br), ribo-
favin (Br), niacin (Br), pantotenska kiselina (B5), piridoksin (86), folna kiseli-
na (Be), cijanokobalamin (Brr) i askorbinska kiselin" (C). Uloga vitamina u
metabolizmu jest u tome 5to su mnogi od njih koenzimi ili prostetidne skupine
enzima, pa su potrebni za odri.avanje aktivnosti mnogih enzima. Vitamini kao
koenzimi sluZe kao davatelji ili primatelji kemijskih skupina iona ili elektrona.
Oni se u tim reakcijama kemijski mijenjaju i troSe pa je organizam potrebno
stalno opskrbljivati vitaminima.
Osim hrane, izvor vitamina mogu biti i crijevne bakterije. One su npr. izvor
vitamina K.Zaro lijekovi koji uniStavaju crijevnu foru, kao antibiotici ili sulfo-
namidi, mogu dovesti do hipovitaminoze ako se dugo uzimaju.
Koncentracija vitamina relativno se rijetko odreduje u klinidke svrhe, iako
bi to trebalo dedie diniti, kako za utvrdivanje hipovitaminoza, kad obidno joi
izostaju klinidki simptomi koji se pojavljuju tek kod avitaminoza, tako i u pra-
ienju viraminske terapije da ne bi dollo do hipervitaminoze.
366
Vitamini 367
1s.1. Vitamini topljivi u mastima

1s.r.1. Vitamin A
Vitamin Aie izraz za skupinu spojeva koji u svojoj kemijskoj strukturi sadriavaju ciklohekse-
nilski prsten (B-iononski prsten) s 3 metilne skupine i pobodni lanac od 9 C-atoma koji na kraju
ima hidroksilnu (retinol), aldehidnu (retinal), karboksilnu (retinoidna kiselina) ili esterrko ,k r-
pinu (retinil-ester)(sl. l5-l). Navedeni spojevi jo3 se nazivajuretinoidim a, a najvaLniji medu nji-
ma jest retinol, primarni nezasiieni alkohol. Osim retinoida u skupinu vitamina A, ubrajaju se i
karotenoidi (C40 poliizoprenoidni spojevi) tijim cijepanjem u organizmu nastaje retinol. Najak-
tivniji karotenoid naden u biljkama jest B-karoten (provitamin A). Izoliran je iz mrkve goji.r.
1830. i nazvan ttkarotenom<<. Spojevi iz skupine vitamina A iuikasta su ulja netopljiva ,, uodi,
a topljiva u mineralnim uljima i organskim otapalima. Prirodni izvori vitamina A jesu jetra,
mas-
lac, sir, Punomasno mlijeko, iumance i riba (osobito riblje Izvori su karoten",,oi. i povrie
npr. mrkva, rajtica, gralak, bundeva. "lj.).
Vitamin A dolazi u dvama oblicima, kao vitamin A, ili retinol i vitamin 42 ili 3-dehidro-
retinol. Sadriava p-iononski Prsten i nastaje cijepanjem karotena. Prema to-., od p-karotena
I6 T9 z0
CH, 9H, CH.

7 9 ll 13 r5 r
-4t
19,
/\ \ l0
\ 12
\ I4
\ l5'
\ l3' \\ \
9 7\
CH, CH, H,C CH,
20 1.)
CH,
\-----r---------Jr8r rl7, 16,,
-_---_-Y-
p-ionon
a-ionon
H,C
\----rr---------'
p-karoten p-ionon
\_____Y______,
\_____Y-______/
p-ionon
7-karoten 7-ionon
Slika 15-1. Kemijske strukture karotena.

368 Poglaulje 15
mogu nastati 2 molekule vitamina

A. U sisavaca se karoten oksidati-
oksidaciia
-+ vno cijepa izmedu C-15 i C-15'
CH,
atoma i nastaje aldehid retinal koji
karoten se zatim reducira u retinol (vita-
min A), (sl. 15-2.).
H,Q CH: CH, CH, CH, Vitamin A unosi se u organi-
cH2ol
zam Livotinjskom hranom u obli-
ku estera ili biljnom hranom u ob-
retinol (vitamin A,) liku karotena i u tankom se crijevu
hidrolizira djelovanjem guSteradne
H.Q CH: QH, QH, Iipaze. Oslobodeni se retinol apsor-
cHrol
bira u stanice crijevne mukoze,
gdje se ponovno esterificira s mas-
nim kiselinama, uglavnom palmi-
tinskom kiselinom .Yei,ese na hilo-
I I'cis-retinal 3-dehidro-retinol mikrone i limfom dospijeva u je-
(neoretinal b) (vitaminA,)
tru, gdje ponovno dolazi do hidro-
lize retinil-estera i vezanja retinola
Slika 15-2. Pretvorba karotena u vitamin A.
proteinom koji veZe retinol (RBP,
s
engl. retinol binding protein). RBP

se nalazi u prealbuminskoj frakciji
serumskih proteina. Iz jeue retinol yezan na RBP prclazi u cirkulaciju vezan za p-lipoproteine i
dolazi do membrane stanica razliiitih organa, gdje se veZe na specifidna mjesta na povrSini stani-
ce. Rezerve vitamina A u obliku retinil-estera smjeStene su veiim dijelom u jetri, a mogu osigura-
ti potrebe za viSe mjeseci. Apsorpcija vitamina A smanjena je u bolesnika s nedostatnom funkci-
jom guiterade ili jetre, jer dolazi do poremehja metabolizma masti, razliditih probavnih poreme-
caja i cistiine fibroze.
Poznato je viSe funkcija vitamina A u organizmu. NajvaZnija je uloga stvaranje vidnog pi-
gmenra, rodopsina, koji se nalazi u Stapiiastim stanicama mreinice. Te su stanice osobito osjetlji-
ve na svjetlost malog intenziteta (polumrak). Osim ove uloge, vitamin A, je vaL,an za kontrolu
rasra, razvoj tkiva, zatim je znatajan i njegov antioksidativni udinak, kao dio stanidnog obrambe-
nog sustava. Smatra se da viramin A pojadava funkciju imunosnog sustava i djeluje kod nekih
zloiudnih bolesti.
Biokemija vida. MreZnica sadriava vidni pigment ili rodopsin, obojeni spoj osjetljiv na svje-
tlo. Rodopsin se sastoji od proteina opsina i prostetidne skupine 11-cis-retinala. Opsin ne apsor-
bira vidljivu svjetlost. Boja rodopsina i sposobnost da odgovori na svjetlost ovisi o prisutnosti
1l-cis retinala, koji je vrlo djelotvoran kromofor. 1l-cis-retinal omoguiuje rodopsinu apsorpciju
unutar Sirokog podrudja u vidljivom dijelu spektra s maksimumom pri 500 nm. Prekursor 11-
cis-retinala jest all-uans-retinol-vitamin A. Protein opsin stvara kompleks s l1-cis-retinalom pre-
ko Shiffovebaze. Tako nastaje rodopsin koji se pod utjecajem svjetlosne energije pretvara u kom-
pleks all-uans-retinal (konformacijska promjena u opsinu i izomerizacija cis u trans-retinal), na-
kon dega opsin napuSta kompleks te nastaje iivdani impuls koji putuje prema mozgu. Otpuita-
njem opsina s kompleksa ostaje all-trans-retinal koji redukcijom uz NADH i H+ prelazi u alko-
hol pa nastaje all-trans-retinol. U mreZnici ponovno dolazi do pretvaranjaretinola uz retinol-de-
hidrogenazuuall-trans-rerinal i izomerizacije u 11-cis-retinal. Krug je zavr$en nakon 5to 11-cis-
retinal reagira s opsinom i ponovno nastaje rodopsin. Navedeni su procesi prikazani na slici
L5-3.
Vitamini 369
Preporutena dnevna kolidina vitamina A (RDA, engl. re-

cornrnended dietary allowances) za odrasle zdrave osobe iznosi
oosi2-l
/V lcjs.rltinal \__\
800-1.000 pg. >nervniimputs
\tooopsrn)
HipovitaminozaA uzrokuje tzv. noinu sljepoiu (niktalo- I opsin-trans-retinal
pijr), zbogsmanjene kolidine rodopsina u mreinici. Hipovita-
minoza ie se razviti uz nedostatan unos vitamina ili provitami-
1
\-o,,,nJ,
1-cis-retinal trans-retinal
na hranom ili kad u hrani nema dovoljno masti i ulja. Vita-
min se ne ie apsorbirati iz hrane kada je poremeiena apsorpci-
ja masti. Druga iesta promjena u hipovitaminozi A jest ksero-
trans-retinol 1= krv
ftalmija (r'suho oko..). Epitel roZnice i spojnice se keratinizi-
ra zbog pojaiane sinteze keratina. Epitel koie i sluznica diSno-
Slika 15-3. Procesi pretvorbe svjetla u Zivtane impul-
ga, probavnoga i mokrainoga sustava takoder se keratinizira. se.
Hiperkeratoza dladnog fohkula zetvara izlaz iz lojnica, Pa ie
koia suha i hrapava. Na promijenjenim sluznicama pojavljuje
se infekcija.
Hiperviraminoza A uzrokuje toksitne udinke s gubitkom kose, glavoboljom s poveianim in-
trakranijalnim pritiskom, pospanoiiu, abdominalnim tegobama, jakim znojenjem i pucanjem
noktiju. Obitno se pojavljuje pri konzumiranju vi3e od 30 mg retinola na dan. Manje doze (oko
10 mg) mogu takoder uzrokovati hipervitaminozu A ako se uzimaju dulje vrijeme (vi5e od 6
mjeseci). Akutna otrovanja sa smrtnim ishodom u dovjeka su zapai,ena pri konzumiranju jetre
polarnog medvjeda, koja sadriava vi5e od LZ mgretinola po I g jetre.
Oralni kontraceptivi poveiavaju koncentraciju vitamina A u serumu. Koncentracljakarotena
poveiana je u djece s hipotireozom, jer jetra ne moZe pretvarati karotene u vitamin A. Isto je i
kod prehrane s mnogo karotena (mrkva, rajdica) i hiperlipoproteinemije u Seiernoj bolesti.
1s.1.1.1. Metode odredivanja vitamina A

Starije kemijske metode za odredivanje vitamina A se rabe samo ako HPLC nije dostupna.
Kemijske metode ukljuduju Carr-Price spektrofotometrijsku metodu koja se koristi antimon-tri-
kloridom u kloroformu kao reagensom i Neeld-Pearson metodom pri kojoj se rabi trifuoroocte-
na kiselina kao reagens. tifluorooctena kiselina reagira s elektronima u konjugiranim dvostru-
kim vezama vitamina A (i karotenoida) i stvara plavo obojeni spoj. Obje se metode koriste rea-
gensima koji su korozivni i nespecifidni, dugotrajne su i ne mogu se automatizftati, te trebaju
veliki volumen uzorka za analizu. S HPLC-om su znatno poboljlane specifitnost, todnost i re-
producibilnosr odredivanja vitamina A te je smanjena granica detekcije (manje od 0,07 pmol/L).
Referentni interval za vitamin A u serumu izmjeren HPLC-om iznosi 1,05-2,80 ltmol/L, zaP-
karoten 0,19-1,58 pmol/L. Kako retinol cirkulira u plazmi s RBP-om i transtiretinom u omjeru
I : I : 1, oba se navedena proteina mogu mjeriti te na osnovi njihovih koncentracija procijeniti
status vitamina A u organizmu.
1s.1.2. Vitamin D
Vitamin D se zbog povijesnih nzloga svrstava medu vitamine, iako je po veiini obiljeLje rijei
o hormonu (steroidna struktura, mehanizam djelovanja). Postoje dva tipa vitamina D, iivotinj-
ski kalciferol ili kolekalciferol ili viramin D, i biljni ergokalciferol ili vitamin Dr. U Zivotinjama
viramin D, nasraje iz prekursora7-dehidrokolesterola, a ergokalciferol nastaje iz biljnog ergoste-
rola.
Vitamin D je sterolne strukture u kojoj je B-prsten otvoren:
37O Poglaulje 15
vitamin D, vitamin D,
ergokalciferol kolekalciferol
Odrasle, zdrave osobe dnevne potrebe organizm a za viraminom D nadoknaduju izlaganjem

suncu ili ga dobivaju hranom. Dnevna preporudena koliiina (RDA) vitamina D potreb na za
odrtavanje normaln oga zdravlja iznosi 5- 10 pg.
eovjek moie sam styarati vitamit D: iz njegova prekursor a, jer UV zradenjem 7-dehidro-
kolesterol u koZi prelaziu kolekalciferol. Medutim, kolekalciferol sam nije biolo5ki aktivan, nego
metabolizmom tek treba prijeii u aktivni hidroksiderivat. e ovjeku je potrebno oko l0 pg vitami-
na D, na dan. Ima ga u ulju iz jetre tune i drugih riba, mesu rune, a ne$to i u mesu uopie, masla-
cuimaloumlijeku.
Uloga je vitamina D da pospje5uje mineralizaciju kostiju, Sto postiZe stimulacijom apsorpcije
kalcija i fosfora u crijevu i odrZavanjem njihove koncentracije u krvi, a donekle i pojaiavanjem
reaPsorPcije kalcija i fosfora u bubrezima. Zajedno s PTH-om stimulira mobilizaciju kalcija i
fosfora iz kosdju. Zbogtoga manjak vitamina D, uzrokuje poremeiaje u mineralizacijikostiju,
Sto u odraslih osoba rezultira pojavom osteomalacije, a u djece rahitisom. Osim toga, dini se da
vitamin D, utjede i na funkciju miSiia.
Vitamin D, resorbira se iz crijeva putem limfnog sustava. U krvi se transportira s pomoiu
proteina koji veie vitamin D (DBP, engl. uitarnin D binding protein ili Gc-globulin). DBP je spe-
cifidni, visoko afinitetni transportni protein kojim vitamin D, dospijeva u jetru. U jetri se djelo-
vanjem 25-hidroksilaze (citokrom P4ro enzim) hidroksilira u 25-hidroksi-vitamin D 125(OH)D3]
koji je u fizioloSkim koncentracijama biolo5ki inaktivan. Ta se hidroksilacija obavlja u mikrosom-
skoj frakciji, aza nju su potrebni NADPH i molekularni kisik. Prema nekim podatcima, tragovi
vitamina mogu se hidroksilirati u 25(OH)DI i u crijevu i u bubregu. Tako hidroksilirani vita-
min dospijeva u bubrege u kojima djelovanjem l-hidroksilaze u mitoh.ondrijima prelazi u vrlo
aktivni hormon 1,25-dihidroksi-D, [1,25(OH)rDa]. Iako je 25(OH)D, jedan od glavnih meta-
bolita vitamina D, 1,25(OH)rD: je najvatniji metabolir i on regulira metabolizam kalcija i fos-
fora i djeluje na kosti (sl. l5-4.).
Osim 25(OH)D 3 i l,Zs(OH)rD:, vitamin D, moZe se metabolizirati u 24,Z5-dihidroksi i
jo5 neke druge hidroksilirane metabolite. Svi su ti procesi regulirani mehanizmom povrarne spre-
ge.
Stvaranje 25(OH)D, u jetri regulira njegova kolidina u rom organu, dok je stvaranje aktiv-
nog 1,25(OH)2D3 regulirano potrebom zakalcijem i fosforom. Naime, bubrezi sadrL,avaju i
Z4-hidroksilazu i osim 1,25(OH)rD, stvaraju i 24,25(OH)rDu,pa i 1,24,25(OH)3Dr, ali ovi
spojevi s Z4-hidroksiskupinom nisu aktivni. Pri hipokalcijemiji srvara se vi5e 1,25(OH)rDr, a u
sludaju hiperkalcemije vi{e24,25(OH)2D3, koji se dalje ne merabolizira,nego se izluduje.Zapra-
vo, potreba zekalcijem aktivira ludenje PTH-a, koji pak djeluje na stvaranje aktivnog vitamina,
odnosno hormona u bubregu. No, iz svega toga proizlazi da, osim manjka vitamina D3, poreme-
iaji u regulaciji njegove hidroksilacije mogu takoder uzrokovati poremeiaj u mineralizacijikosti-
ju, apsorpciji kalcija i fosfora u crijevu i funkciji mi5iia. U plazmi se nalaze raznihidroksi-deriva-
ti vitamin" Dr. Odredivanje koncentracije vitamina D primjenjuje se u diferencijalnoj dijagnos-
tici hipokalcijemija i hiperkalcijemija te ko5tanih bolesti.
Vitamini 371
7-dehidrokolesterol
25-hidroksi-D, 24,25-hidroksi-D,
I
bubreg I I -hidroksilaza
+_
kosti
crijevo
bubreg
(ciljni organi)
1,25-dihidroksi-D,
Slika 15-4. Metabolizam vitamina
Pravu, klinidku sliku daje odredivanje koncentracije}5(OH)D, i 1,25(OH)zDl r krvi. Sma-

njena koncentracija25(OH)D: nalazise npr. pri nedovoljnoj izloi,enosri Sundevu svjetlu, nedo-
statnom unosu vitamina D hranom, malapsorpcrji vitamina D, poveianom gubitku (nefrotidki
sindrom), apoveiane se koncentracije 25(OH)D unalazekod intoksikacije s 25(OH)D,. Smanje-
na koncentracija 1,25(OH)2D3 postoji pri oiteienju bubrega, hiperfosfatemiji, hipomagnezije-
miji, hipoparatireoidizmu i hiperkalcijemiji, a poveiana koncentracija 1,25(OH)rD, kod primar-
nog hiperparadreoid izma, limfoma i intoksikacij e s 1,25 (O H) rD t.
372 Poglaulje 15
1s.1.2.1. Metode odredivanja vitamina D

Za odredivanje koncentracije 25(OH)D: i 1,25(OH)'D, razvijene su specifidne i osjetljive
metode koje veiinom ukljuduju 3 glavna stupnja. To su a) deproteinizacija zbog oslobadanja vi-
tamina ili njegovih metabolita od DBP-a, najdesie uz acetonitril; b) kromatografija na koloni
zbog odjeljivanja razlih oblika vitamina D, lipida i interferirajuiih spojeva te c) kvantifikacija
metodama koje ovise o obliku vitamina D koji se odreduje.
Za mjerenje koncentracije 25(OH)D, primjenjuje se metoda kompetitivnog vezanja protei-
na s DBP-om (CPBA) i HPLC.Za mjerenje koncentracije 1,25(OH)2D3, kojeg u serumu ima
tisuiu puta manje nego 25(OH)Dr, primjenjuje se RIA nakon razdvajanja s HPLC-om i RIA
nakon ekstrakcije. Referentni interval za koncentraciju 25(OH)D3 u serumu ili plazmiizmjeren
s CPBA-om, ovisno o godiSnjem dobu, iznosi 50-300 nmol/L (ljeto) i25-125 nmol/L (zima).
Referentni interval za koncentraciju 1,25(OH)zDl r serumu odreden s RIA nakon ekstrakcije
iznosi 75-200 pmol/L. Koncentracija vitamina D veia je tijekom trudnoie, u djece i u fazi in-
tenzivnog rasta.
1s.1.3. Vitamin E
Vitamin E sastavljen je od osam slidnih kemijskih spojeva (optidkih izomera), tokoferola, ko-
ji svi imaju izrateno antioksidativno djelovanje koje se temelji na uklanjanju slobodnih radikala
i molekularnog kisika, a takoder imaju ulogu u procesu stanidnog disanja. Kemijski su to spojevi
slitni kinonima s izoprenoidnim postranidnim lancem. Od raznih tokoferola u dovjeka prevlada-
vaju, a., p i 7-tokoferol, koji se medusobno razlikuju po broju i poloZaju metilnih skupina na
aromatskom dilelu molekule.
9H,
CH. CH,
CH"
"QH,
f",
CH CH
I
CH
I
QH' QH,
CH, CH, CH, CH, CHt CH,
CH,
a-tokoferol
5,7,8-trimetiltokol
9H,
CH.
CH,,CH" f",
CH
f",
CH CH
I
QH,
CHt CHt CHt CH, CHt CHt CH,
CH. CH* CH.

CH,,QH, I I I
CH QH, CH 9H' CH
CH" CH, CHt CH, CHt CH,
CH,
7-tokoferol
7,8-dimetiltokol
Titarnini 373
Osim navedenih, postoji i E-tokoferol s jednom metilnom skupinom u poloZaju 8 te analogni

spojevi s polinezasiienim postranidnim lancem koji se nazivaju tokotrienolima.
Osnovna struktura bez merilnih skupina u jezgri naziva se tokol. Za tokoferole je karakteris-
tidno da su ro zapravo derivati dihidroksilnog fenola u poloZaju L i 4 i na tome se temelji antiok-
sidativno djelovanje tih spojeve, jer lako prelaze u kinonske derivate. Najvainijim se tokoferolom
smatra a-tokoferol, koji dini 90% tokoferola u iivotinjskim tkivima.
Tokoferola ima u ulju pieniinih i kukuruznih klica, maslinovu ulju, bademima, kikirikiju, ja-
jima i u nekim mlijeinim proizvodima (mlijeko, margarin). Dnevna potreba u iovjeka je oko 15
mg. Vitamin E apsorbira se u tankome crijevu u prisutnosti Zudnih kiselina. Limfom, u kojoj je
yezen na hilomiftrone, dospijeva u krvotok, gdie se izmjenjuje izmedu lipoproteina plazme i
membrane eritrocita.
Tokoferoli djeluju kao antioksidansi u prevenciji lipidne peroksidacije polinezasiienih ma-
snih kiselina u stanidnim membranama, gdje Stite membranske fosfolipide od oSteienja oksidaci-
jom polinezasiienih kiselina vodikovim peroksidom, no njihova puna biokemijska funkcija nije
jo5 poznata. Tokoferoli inhibiraju lipidnu peroksidaciju uklanjajuii lipidni peroksil radikal prije
no Sto on reagira s obliZnjim pokrajnjim lancem masne kiseline ili membranskim proteinom. U
toj reakciji nastaju tokoferil-radikali koji onda mogu reagirati sa sljedeiim peroksil radikalom,
pri demu nasraju tokoferoni (neradikali), ili pak tokoferil-radikali mogu biti regenerirani preda-
juii elektron askorbatu, pri demu nastaje askorbil-radikal. Tako vitamini E i C djeluju sinergisti-
dki u smanjivanju lipidne peroksidacije. Osim antioksidacil'skih svojstava, vitamin E inhibira pro-
tein kinazu C i 5-lipoksigenanr te aktivira protein-fosfatazu 2,A. i diacilglicerol-kinazu. a-toko-
feroli takoder dovode do inhibicije stanidne proliferacije, agregacije trombocita te adhezije mo-
nocita, i to izravnim medudjelovanjem sa stanidnim komponentama.
U dovjeka se manjak vitamina E, prema nekim autorima, moie dovesti u vezu s mi5iinom
distrofijom. Simptomi manjka viramina E jesu iritabilnost, edemi i hemolitidka anemija do koje
dolazizbogkraiegvijeka eritrocita, odnosno kao rezultat oSteienja njihovih membrana. No, ma-
njak se malokad pojavljuje, obidno kod teike malapsorpcije. Mote se pojaviti u prematurusa i
novorodendadi koja se rada s malom tjelesnom masom, jer vitamin slabo prolazi posteljicu.
LJ serumu je tokoferol oko 80% slobodan, a 20o/o u obliku acetata. L/ serumu se nalazi ponaj-
prije u lipoproteinima niske gustoie (LDL). Razni preparati koji sadriavaju vitamin E preporu-
iuju se za prevenciju srianih bolesti, smanjenje LDl-kolesterola, podizanje imunosti te sprjeda-
vanje zloiudnih bolesti.
1s.1.3.1. Odredivanje koncentracije vitamina E
Zamjerenje koncentracije vitamina E u serumu prije su se primjenjivale direktne spektrofoto-

metrijske ili fluoromerrijske metode u kojima se tokoferol oksidira s ferikloridom u tokoferilki-
non, a nastalo dvovalentno L,eljezo odredi se a,a'-dipiridilom, tripiridilom ili batofenantrolinom,
pri demu nastaje crveno obojenje. U tim metodama interferira karoten, a interferirajuii spojevi
mogu se ukloniti kromatografijom. Zalcvantifikaciju tokoferola, HPLC je metoda izbora zbog
svoje toinosti i reproducibilnosti (referentni interval zadjecu od I do 14 godina iznosi 13,3-
38,6 pmol/L, a za odrasle osobe 2I,8-50,4 pmol/L).
1s.1.4. Vitamin K
Vitamin K dini skupina od nekoliko vitamina (Kr-Ks).U terapijske svrhe rabe se uglavnom
K, (fitomenadion) koji se sintetizira u zelenim dijelovima biljaka, K, (menakinon) koji sintetizi-
raju mikroorganizmi i K3 (menadion) koji se sintetidki dobiva iz u L,4-naftokinona. Kt i K,
topljivi su u mastima, a Ka j. topljiv u vodi.
37 4 Poglaulje 15
Vitamin K ili antihemoragiini vitamin ima strukturu naftokinonskog prsrena s postranidnim

izoprenoidnim lancem. U prirodi dolaze dva vitamina: I(1 i Kr. Vitamin \ je 2-metil-3-frtil-1,4-
naft okinon, a vitamin K, je 2-metil-3-difarne zil- 1,4-naftokinon.
H3
/-Lr C
?",
CH'
f",
CH
CH" CH CH, CH
CH.
I i',
"t
CH CH, CH, CH, CH, CH, CH, CH.
filokinon (vitamin K,)
H3
f",
C
CH"
\
CH CH,
^
menokinon (vitamin Kr)
Vitamina K ima u zelenom liSiu $pinata, zelju, rajdici, soji i dr. Manjak vitamina K uzrokuje
sklonost lrvarenju i poremeiaje u koagulaciji [rvi, jer se ne stvara dovoljno protrombina. No,
vitamin K, sintetiziraju crijevne bakterije, 5to je dovoljno kao izvor vitamina. Ipak se preporudu-
je dnevni unos hranom od 50 do 80 pg. Vitamin se apsorbira u tankome crijevu uz prisutnost
Zudnih soli i vezan na hilomilrone dospijeva u jetru. U krvi se prenosi vezan na pJipoproteine.
BioloSka mu je uloga u koagulaciji krvi. Potreban je za sintezu koagulacijskih faktora protrombi-
na (faktor II), prokonvertina (faktor VII), romboplastinske komponente plazme (faktor IX) i
Stuartova faktora (faktor X). Vitamin K je koenzim karboksilaze ovisne o vitaminu K, koja ka-
aliziraposttranslacijsku y-karboksilaciju glutaminskih ostataka viSe proteina plazme, ukljuduju-
ii faktore zgru5avanja II, VII, IX i X. Svi se ti proteini sintetiziraju u jetri. U odsutnosti vitamina
K (ili u prisutnosti antikoagulansa kumarinskog tipa), faktori zgruSavanja ovisni o vitaminu K
inaktivni su proteini. Faktori zgruSavanja sintetizirani uz vitamin K sadrZavaju 10 y-karboksiglu-
taminskih ostataka u molekuli, koji imaju jaku sklonost za vezanje kalcijevih iona. U procesu y-
karboksilacije vitamin K-hidrokinon prelazi u vitamin K-epoksid koji se uz reduktazu i NADH
ponovno reducira u vitamin K-hidrokinon. Antikoagulansi tipa kumarina djeluju na zgruSavanje
tako 5to kode spomenutu redukciju pa se primjenjuju u terapiji tromboza.
Dugotrajna terapija sulfonamidima ili antibioticima uniStava crijevnu foru, pa moie doii do
znakova manjka vitamina K. eimbenici koji mogu dovesti do smanjene apsorpcije jesu bilijarna
opstrukcija, oiteienje jetre ili slaba apsorpcija masti u crijevima. Simptomi manjka vitamina K
jesu pojava krvarenja i produljenje vremena zgruiavanja krvi.
1s.1.4.L Metode odredivanja vitamina K
Buduii da je vitamin K prisutan u plazmi u relativno malim koncentracijama (50 pura ma-
njim nego vitamin D), dugo se status vitamina K procjenjivao funkcionalnim metodama. Jedna
od njih jest njegov udinak na protrombinsko vrijeme (PV) koy'e je u sludaju manjka vitamina K
produljeno na oko 30 sekunda (normalno PV: 10-14 sekunda). Oko tisuiu puta osjetljiviji po-
kazatelj statusa vitamina K jest koncentracija des-y-karboksiprotrombina ili nekarboksiliranog
protrombina (PIVKA-II, engl. protein induced by uitarnin K absence or antagonism),koja se mo-
Ze odrediti imunokemijskim metodama.
Vitami.ni 375
Za izravno odredivanje vitamina K postoje razne spektrofotometrijske metode. S natrijevim

etilatom vitamin K stvara crveni kompleks, a s dietil-ditiokarbamatom u alkoholnoj luiini daje
plavu boju. Ako se naftokinonski prsten katalidki reducira u hidrokinon, moZe se mjeriti smanje-
nje boje 2,6-di{orfenol-indofenola. Metoda izbora za odredivanje koncentracije vitamina K u
plazmije HPLC s elektrokemijskom ili fuorometrijskom detekcijom. Referentni interval iznosi
0,29-2,64 nmol/L.
1s2 Vitamini topljivi u vodi

1s.2.L Tiamin - vitamin B''
Vitamin B, pripada skupini vitamina topljivih u vodi te kao i ostali vitamini iz te skupine ima
koenzimsko djelovanje. Tiaminpirofosfat ili tiamindifosfat (TPP) aktivni je oblik tiamina, a dje-
luje kao prostetidna skupina piruvat-dehidrogen eze i a-ketoglutarat-dehidrog enaze, enzima koji
sudyeluyu u intermedijarnom metabolizmu ugljikohidrata jer kataliziraju dekarboksilaciju a-keto-
kiselina te kao koenzim transkerolazekoja sudjeluje u pentoznoj skremici. Tiamin sudjeluje i
kao koenzim u sintezi neurotransmitora acetilkolina.
Vitamin B, (tiamin ili aneurin) sastoji se od pirimidinskoga prstena i tiazolskog prstena koji
su vezani metilenskim mostom.
H.C-
' \"- - NH" 9H,
-N-
Y +-cHrcH2oF
il I t/
N,,,J/_."r_*\_l I
To j. najdulje poznati i
nailazi se u mnogim namirnicama, a osobito u pSenitnim kli-
vitamin
cama, zobenom brainu i kvascu te mekinjama riie. Ljudi dija je hrana preteZno riZa deficitarni
u
su tim vitaminom jer ga u poliranoj riLi nema. Dnevna je poreba tiamina oko 1,2 mg. Buduii
da tiamin u obliku koenzima dekarboksilaze sudjeluje u metabolizmu ugljikohidrata, dnevna mu
je potreba ne5to veia pri poveianoj tjelesnoj aktivnosti, hipertireoidizmu, stresu, trudnoii i lak-
taciji (za oko 0,5 mg na dan). Tiamin se apsorbira u tankome crijevu aktivnim prijenosom, a pri
poveianom dnevnom uzimanju i pasivnom difuzijom. U sluznici jejunuma fosforilira se u aktiv-
ni oblik, koenzim TPP, i portalnim krvotokom dospijeva u jetru. SkladiSti se u miSiiima, bubre-
zima,jetri, mozgu i Zivcima, a ta se skladiSta, osim u mozgu, brzo prazne pri manjku vitamina.
Iz organizma se izluduje moftraiom dilelom nepromijenjen, a dilelom u obliku oko 20 raznih
metabolita. Od metabolita prevladavaju piramin, damin-disulfid, tiazol, tiokrom i Z-metrI-4-
amino-pirimidinkarboksilna kiselina, a ostali se nalaze u mokraii samo u tragovima.
BioloSka je uloga aktivnogoblikavitamina Br, TPP-a, sudjelovanje kao koenzima dekarboksi-
lazakojeka:aliziraju oksidarivnu dekarboksilaciju o-ketokiselina (piruvidna kiselina, a-ketoglu-
rarna kiselina). Prema tome, tiamin sudjelule u pretvorbi piruvata u acetil-CoA koji nakon toga
ulazi u Krebsov ciklus, 5to je veza anaerobnog i aerobnog metabolizma ugljikohidrata. U tim
reakcijama sudleluje u obliku TPP-a koji nastaje iz tiamina fosforilacijom hidroksietilne skupine
na tiazolskom prstenu. TPP kao kodekarboksilaza sudjeluje u oksidativnoj dekarboksilaciji piru-
vidne kiseline, a kao koenzim rransketolaze, enzima koji u pentoznoj skretnici katalizira reverzi-
bilni prijenos C, strukture iz ksiluloza-5-fosfara na riboza-S-fosfat ili s ksiluloza-5-fosfata na
eritroza-4-fosfat. Enzim za iijuje aktivnost potreban TPP i Md* nalazi se gotovo u svim tkivi-
ma i dio je visokomolekularnog kompleksa vezanogzamembrane mitohondrija (sl. 15-5.). Tia-
376 Poglauf e 15
CH,OH CH,OH
t- l-
C:O C:O
I I
HO_C_H HO_C-H
I I
H-C_HO H_C-HO
I I
H_C-H H_C_OH
I I
oPo3H H_C_OH
D-ksiluloza-5-fosfat I
H-C_H
I
o-PO3H2
^--o-
(-=.
D-se dulohe ptoza-7 -fosfat
l-H
H_C-OH
I
H_C_H CHO
I I
oPo3H H-C_OH
I
D - gliceraldehid- fosfat
H_C_OH
I
H,C H_C_OH
I
H-C_H
I
o-Po3H2
D-riboza-5-fosfat
Slika 15-5. Uloga tiaminpirofosfata kao koenzima transketolaze u pentoznoj skretnici.
min-trifosfat (TTP), takoder jedan aktivni oblik vitamina B, nalazise u aksonima iivaca te ima
ulogu u neuromuskularnom prijenosu.
U plazmi se nalazi veiinom slobodni tiamin, ali i tragovi TPP-a, dok je u eritrocitima fosfo-
riliran kao koenzim. Odnos sadrZaja tiamina u eritrocitima i plazmi iznosi 5 : 1. Osobe s manj-
kom tiamina imaju u plazmi poveianu koncentraciju piruvidne i a-ketoglutarne kiseline zbog
manjka TPP-a potrebnogza aktivnost dekarboksilaza tih kiselina.
Manjak tiamina dovodi do poremetaja u energijskom metabolizmu, 5to najviSe pogada tkiva
koja se koriste ugljikohidrarima kao izvorom energije (mi5ici i Zivdani sustav). Hipovitaminoza
uzrokuje beriberi, bolest koja se pojavljuje u istoinoj Lziji zbogpreteZne prehrane riZom iz koje
je poliranjem uklonjen tiamin, ali se pojavljuje i u alkoholidara u formi alkoholnog polineuritisa.
Etanol, naime, ometa apsorpciju tiamina, a jetraalkoholidara takoder ima bitno smanjeni kapaci-
tet pretvorbe tiamina u aktivne koenzime (nemoguinost jetre da sintetizira TPP) i smanjenu
moguinost skladi5tenja aktivnog oblika vitamina. Manjak se moZe pojaviti i kod prehrane siro-
vom ribom, jer ova sadrZava enzim tiaminazu iz mikroorganizama koji razgraduje tiamin u crije-
vu, re u osoba na hemodijalizi. Simptomi su bolesti periferni neuritis koji se odituje simetridnim
smanjenjem osjetnih, motoridkih i refeksnih funkcija donjih dijelova udova. Zivtana su vlakna
degenerirana i demijelinizirana. Takoder se pojavljuje klonulost miSiia, mentalna smu5enost i
osjeiaj straha, proSirenje srca s edematoznim perikardom. Pri manjem manjku pojavljuju se
umor, glavobolja, vrtoglavica, iritabilnost i gubitak sna. Manjak tiamina moie biti i uzrok nekih
nasljednih metabolidkih poremetaja s megaloblastidnom anemijom, acidozom zbog nakupljanja
mlijedne kiseline, ketoacidurijom kiselina s r^zgrananim lancem (v.pogl. 24.) iencefalomijelopa-
tijom.
i
t Vitamini 377
i:
1s.2.1.1. Metode odreCfivanja tiamina

U procjeni statusa tiamina postoje dva pristupa: prvi je ispitivanje funkcije TPP-a kao enzim-
skog kofaktora odredivanjem aktivnosti eritrocitne transketolaze prije (bazalna aktivnost) i na-
kon dodatka egzogenog TPP-a (aktivacija) i drugi u kojem se izravno u eritrocitima ili u punoj
krvi mjeri koncentracija TPP-a. Postoji bolja korelacija koncentracije TPP-a u eritrocitima s ba-
zalnom aktivno5iu nego s koeficijentom aktivacije. Preporudena metodezaizrevno mjerenje kon-
centracije TPP-a u eritrocitima jesr HPLC.
Postotak aktivacije eritrocitne transketolaze 0-15 smatra se normalnim, 16-25 granidnim
manjkom, a) 25 izrazitim manjkom s klinidkim simptomima. Za TPP u eritrocitima referentni
interval odreden HPLC-om iznosi 48,4-83,9 kU/mol Hb.
Nekada se koncentracija tiamina u biolo3kim tekuiinama odredivala uglavnom mikrobiolo-
Skom metodom kojom su u molraii bili obuhvaieni i metaboliti tiamina te fuoromerrijskim i
spektrofotometrij skim metodama.
1s.2.2. Riboflavin - vitamin B,

Vitamin 82 ili ribofavin sastoji se od prstena izoaloksazina na koji je yezan D-ribitol (7,8-
dimedl-10- [ 1'-D- ribitil]-izoaloksazin) :
H,,C
H,C
I
CH,
lH
CH"
I t-
H_C-OH H_C-OH
I I
H_C_OH H-C_OH
I I
H_C_OH H-C_OH
I I
cH2oH cH2oH
Nalazi seu mlijeku pa se prije nazivao laktoflavinom, a ima ga i u mesu, Zitaricama, zelenom
povriu, ali u malim kolidinama. U veiini namirnica nalazise vezan u obliku favoproteina odno-
sno favin-mononukleotida (FMN) ili favin-adenin-dinukleotida (FAD), a samo u mliyeku i
mlilednim namirnicamakao slobodni ribofavin. RDAvitaminaBrje oko L,2-1,7 mg. Prosteddna
skupina FAD i manje FMN hidroliziraju se kiselinom u ieludcu te se vitamin apsorbira u proksi-
malnome tankom crijevu transportnim sustavom ovisnim o Na+. Zutne kiseline pospjesuju taj
proces. U krvi se nalazi dilelom kao slobodni ribofavin, a dllelom kao FMN i FAD. U krvi je
veii dio ribofavina slabo yezan na albumine, manji dio na druge proteine, a mali se dio vete na
IgG. Izluduje se iz tijelamokraiom zajedno s tzv. urofavinom. TLC-om je nadeno da se ribofla-
vinska frakcija u mokraii sastoji od viSe komponenara.
BioloSka je funkcija ribofavina da u obliku FMN-a i FAD-a sudjeluje kao prostetidna sku-
pina nekih oksido-reduktaza koje se zajednidki nazivaju favoproteinima. FAD i FMN stvaraju
se u citoplazmi stanica raznih tkiva, a najviSe jetre, bubrega, srca i crijeva. Njihovo stvaranje po-
rv I , v .
tiiu hormoni Stitnjade. U citoplazmi razliiitih tkiva, npr. u epitelu tankoga crijeva, jetri, srcu i
bubrezima, ribofavin se uz enzim favokinazu i AIP, fosforilira u prostetidnu skupinu FMN ko-
ji moie prijeii u prostetidnu skupinu FAD uz enzim FAD-sintetazv i AIP.
378 Poglaulje 15
"'tYY*sA*" rt$**oA*"
o o
H,c-r\-..\AA I
CHt
I
H_C_OH
I
H-C_OH
I
n,ci\AAA I
CH,
I
H_C_OH
I
H_C_OH
I
($
NH"
H_C_OH A
i
H.C-O-Pl0-
"l
ztu
T;i-::6 (oo-?^.
o- o- o-
f avin-mononukleotid (FMN) fl avin-adenin-dinukleotid (FAD)
Tako je ribofavin potreban i za aktivnost NADH dehidrogenaze u respiracijskom lancu, pi-

ruvat-dehidrogenaze, a-ketoglutarat-dehidrogenaze, dehidrogenaze D-aminokiselina i ksantin-
dehidrogeneze.
Neki favinski sustavi mogu vodik prenositi izravno na kisik te nastaje HrO, (aerobne dehi-
drogenaze). Flavinski enzimi imaju karakteristidne apsorpcijske spektre slidne onima slobodnih
favina, a redukcijom kinonskog oblika apsorpcija pada na 280 i 380 nm. Svojstvo je koenzima
da mogu biti u polureduciranom, semikinonskom obliku kao slobodni radikal s jednim nepar-
nim elektronom (FADH) ili potpuno reducirani u obliku FADH2. Manjak ribofavina obidno
se pojavljuje kad opienito manjkaju vitamini topljivi u vodi, a uzrokuje pojavu fisura u usnim
kutovima, poremeiaje vida s peckanjem u odima i osjetljivosti na svjetlo, dermatitis obidno u
predjelu nosa,lica, skrotuma ili vulve, hiperemiju i edeme usne sluznice, normokromnu i normo-
citnu anemiju, a dolazi i do zaostalosti u rastu. Znatni manjak moie koditi i stvaranje koenzima
iz vitamina Br. Riboflavin se desto naziva i faktorom rasta, odnosno disanja. Ukljuten je u meta-
bolidke procese u cijelom tijelu
1s.2.2.L Metode odredivanja riboflavina

Procjena statusa ribofavina u organizmu moZe se provesti na tri nadina: 1. odredivanjem kon-
centracije riboflavina izluiena mokradom, 2. odredivanjem aktivnosti glutation-reduktaze ovisne
o FAD-u i3. izravnim mjerenjem ribofavina ili njegovih metabolita u plazmi ili eritrocitima.
Koncentracija riboflavina izludena mokraiom moZe se mjeriti fluorometrijskim i mikrobiolo-
Skim metodama, a najbolja je metoda HPLC u kombinaciji s fuorometrijskom detekcijom. Pri
dovoljnom unosu ribofavina mokraiom se na dan izludi viSe od 120 pg ili 80 Vg/gkreatinina.
e.tto primjenjivana metod a za procjenu statusa ribofavina jest odredivanje aktivnosti gluta-
tion-reduktaze ovisne o FAD-u u svjeZe liziranim eritrocitima. Najteiie se odreduje promjena
apsorpcije kod 340 nm uzrokovana oksidacijom NADPH-a. Orijentacijski intervali za koefici-
jenr aktivacije eritrocirne glutation-reduktaze s FAD-om su 1,2 (normalno),l,2l-1,40 (granitni
manjak) i L,4l i viSe (manjak ribofavina).
Zaizravno mjerenje koncentracije ribofavina, FMN-a i FAD-a u plazmi ili eritrocitima rabi
se HPLC s detekcijom fuorescencije nakon talotenjaproteina ili kapilarna zonska elektroforeza
Vitarnini 379
:
s detekcijom fuorescencUe inducirane laserom (CZE-LIF, engl. capillary zone electrophoresis wi-
i.
i.
th laser inducedfluorescence). Odreden HPLC-om, referentni je interval za koncentraciju ribofla-
i' vina u eritrocitima266-1 330 nmol/L, a u serumu ili plazmi 106-638 nmol/L.
l'
1s.2.3. Piridoksin, piridoksamin, piridoksal - vitamin Bu
Vitamin 86 dini skupina od nekoliko strukturno slidnih spojeva: piridoksin (piridoksol) -

primarni alkohol, piridoksal - aldehid i piridoksamin - amin. U biljnoj hrani (mahunarke, Lita-
rice, kvasac) prevladava piridoksin, a u Zivotinjskome tkivu (jetri) piridoksal i piridoksamin. Vi-
tamin 86 ili piridoksin derivat je piridina.
cH20H cH2NH2
cH20H \.cHroH
piridoksin piridoksal piridoksamin

2-metil-3-hidroksi-
-4, 5-dihidroksimeril piridin
U mje5ovitoj prehrani malokad dolazi do manjka toga vitamina. eovjekova potreba zavita-
minom 86 iznosi oko 2 mg na dan. Vitamin 86 je uiinkovit kao piridoksal-fosfat (PLP), koji se
u prisutnosti oksidaze,lcrnaze cinka i magnezija sintetizira iz svih triju oblika i AIP-a. PLP je
ukljuden u metabolizam mnogih aminokisehna, dleluluii kao prostetidna skupina mnogih ami-
notransferaza, dekarboksilaza, recemaza (pretvorba D-oblika u L-oblik aminokiselina), amino-
oksidaza, dehidraza, hidrolaza i sintetaza.lJ svim reakcijama, PLP djeluje tako 5to se njegova
aldehidna skupina veL,e na aminoskupinu aminokiseline na koju enzim djeluje (Schiffova baza).
To slabi veze C-atoma u a-poLoL,aju i olakSava n;'egovo odcjepljenje. Kao 5to je vei redeno, ma-
njak piridoksina vrlo se rijetko susreie, a simptomi su katkad u djece grdevi slidni epileptidnima.
Do njih dolazi vjerojatno zbogporemeiaja metabolizma glutaminske kiseline i stvaranj a ^1-ami-
nomaslaine kiseline (GABA) u mozgu. MoZe se pojaviti seboreja s hrapavom koZom i anemija.
Osim toga, remeti se metabolizem triptofana, 5to dovodi do smanjene biosinteze amida nikotin-
ske kiseline i izludivanja kinurenina, 3-hidroksikinurenina i ksanturenske kiseline u mokraii. Svi
se d simptomi brzo popravljaju nakon terapije piridoksinom. Isti se simptomi mogu pojaviti i pri
terapiji hidrazidom izonikotinske kiseline, izonijazidom (tuberkulostatik) ili penicilaminom, $to
se pripisuje kompeticiji u nekim metabolidkim procesima.
rs.2.3.1. Metode odredivanja piridoksina

Kao i drugim vitaminima B-skupine, koncentracija piridoksina mote se odrediti izravnim
kemijskim odredivanjem pojedinih oblika vitamina i njegovih metabolita ili ispitivanjem njiho-
ve funkcije. U tu svrhu primjenjuje se mjerenje koncentracije PLP-a u plazmi ili eritrocitima i
njegova metabolita (4-piridoksinske kiseline, 4-PA) u mokraii ili plazmi, mjerenje aktivnosti i
koeficijenta aktivacije AST-a i ALT'a u eritrocitima te test optereienja triptofanom.
Nekoi su se za izrevno odredivanje piridoksina primjenjivale mikrobiolodke metode upora-
bom specifidnih sojeva bakterije Saccharomyces carlsbergensis za sve tri oblika vitamina F.6, Ente-
rococcusfaucinurn za piridoksal i piridoksamin i Lactobacillus casei za piridoksal.
Poghulje I5
Koncentracije PLP -a a plazmi ili 4-PA u mokraii najdeSie se odreduju HPLC- om. Za PLP
se pritom rabi fuorescentni detektor. ZaPLP u plazmi referentni interval iznosi 20-l2l nmoU
L, za 4-PL u mokraii 3,8-28 pmol/dU.
Funkcionalna procjena statusa piridoksina mjeri se odredivanjem aktivnosti eritrocitnih enzi-
ma AST-a i ALT-a te njihovih koeficijenata aktivacije nakon inkubacije PLP-om. Koeficijend
aktivacije manji od 1,5 za AST i manji od L,2 za.Prllf smatraju se normalnim.
Nakon optereienja s 2-5 g L triptofana, mokraiom se normalno izluti oko 25 mg ksanture-
nata na dan, a veie vrijednosti upuiuju na manjak piridoksina.
1s.2.4. Cijanokobalamin - vitamin B.,,
Vitamin B, graden je od dvaju dijelova: jezgre slidne porfirinu s atomom kobalta u sredini i
nukleotida 5,6-dimetil-benzimidazola (sl. 15-6.). Na kobalt je vezana i jedna od detiriju anion-
skih skupina, prema kojima se razlikuju pojedini oblici vitamina: cijanokobalamin, hidroksikoba-
lamin, medl-kobalamin i 5-dezoksiadenozil-kobalamin. Naziv kobalamin oznaduje molekulu
bez anionske skupine.
U prirodi se nalazemetil-kobalamin i 5-dezoksiadenozil-kobalamin koji su nestabilni pa pre-
laze a hidroksikobalamin, dok je cijanokobalamin farmakoterapijski stabilan oblik vitamina.
Kobalamin se nalazi u mesu, mlijeku i jajima, u kojima je Siroko rasprostranjen. Dnevna po-
treba za vitaminom B, iznosi 2 do 3 ltg.Zajedno s folnom kiselinom, kobalamin je potreban za
sazrijevanje eritrocita. Njegov manjak uzrokuje megaloblastidnu anemiju. Tipidan su nalaz mega-
loblasti, stanice s velikom jezgrom. Uzrok megaloblastidne anemije jest manjak vitamina Brr, pa
su udvostrudenje DNA i dioba stanica poremeieni, dok citoplazma normalno sazrijeva, jer je
sinteza proteina normalna. Anemija se razvija zbogpreuranjena propadanja preteda eritrocita joi
u ko5tanoj srii.
C=N
H,C\
C cHr-cHr-coNH2
H2NOC-CH2-CHz
H2NOC-CHz
/N-to-N I/N-
III CH,
H,C, H,C N.
HzNOC-CH
H IV ci H CH,-CHr-CONH2
a CH.
J
O:!_CH r-CH,. -CH,
NH /*
\..
CH,ON
I--' ,.-o oJ
H3C-CH-O-f -
os"q/
rr,.\,,K2
HO-H2C
Slika 15-6. Vitamin B,'r.

tr/itarnini 381
se u ileumu tako da se veZe s glikoproteinom

koji sadriava
Apsorpcija vitamin
^Bnodigrava faktorom (v.Pogl. 18.)' Sworeni kompleks veZe zatim kal-
neuraminsku kiselin
',tzv.unutarnjim stanica ileuma, odakle se kroz stanifne
cijeve ione te se veie na receprore mukoznih epitelnih
odvaja od unutarnjeg faktora te Pretvara
membrane rransportira u stanice mukoze. u njima se
se u iud i enterohepatidnom cirkulaci-
ugravnom u dezoksiadenozir-kobaramin. vitamin Brrrudi
jom ponovno vraia u jetru' -i i , , y-^ --^ r^: 1-^^-^^r-^î.. nego u
u plazmi se nalazi veiinom u obliku metil-kobalamina i u nelto veioj koncentracijitipa I' II i III'
eritrocitima. LJ transporruse viramin vei,e zatri glikoproreina, transkobalamine
frakciji, a transkobalamin II i III
Tlanskobalamin tip"i putuje pri elektro forezio o-glob.tlinskoj
kobalamin iz plazme u kojoj ga prenosi
s p-globulinima. U ,.rit oto.ii. i koltanu srZ dospijeva
u ieludanom soku, slini, suzama, mli-
transkobalamin II. Thanskobalamin I i III veiu kobalamin
jeku, Ieukocitima, eritrocitima i u drugim tekuiinama'
nekih enzima. u organizmu prelazi u
Bioloska je funkcija kobalamin" d"'sluii kao koenzim
koenzime 5,-dezoksiadenozil-kobalamin i metil-kobalamin.
Ti koenzimi sudjelulu u pretvorbi
metion inaizhomocisteina i metiltetra-
metilmalonil-koenzima A u sukcinil-koenzim A, u sintezi
(v. pogt' 17')' NajieSii uzrok
hidrofolata, re u preworbi ribonukleotida u dezoksiribonukleotide
faktora.-rvlanjak uzrokuje pernicioznu
manjka vitamina B, jest poremeiaj u rudenju unuarnjeg
joi naziva i antipernicioznim faktorom. Do manjka vitamina Bn moze
pa se kobalamin
"rr.-i;o,vegetarijanaca, uzrokovana je
doii i u jer jemeso glavni izvor rog vitamina. Perniciozna anemija
aktivnosti ribonukleodd-reduktaze' kojoj
poremeiajem u sazrijevanjo.ritro.]tazbogsmanjene
nedosmje koenzim, Pa se ne stvara dovoljno DNA'
povezuje m19lolizam kobalamina
Sinreza metionina iz homocisteina i metiltetrahidrofolata
s metilfolata' Pa se on nakup-
i folne kiseline. pri manjku kobalamina smanjuje se rransmetiliranje
stanje prolazno poboljlava lijedenjem
lja i njegova se koncentracija u serumu po',r.e"\n". Zaro se
folat brzo opet prewara u metiltetrahid-
folatom, ali se mora davati i vitamin nrr1., se bez toga
rofolat.
degeneraciju kraljeznidne moidine,
Manjak vitamina B' uzrokuje i subakutnu kombiniranu
uzrokuje vjerojatno nakupljanje abnormal-
na ito folna kiselina ne djeluje. Neurololke simptome
mecilmalonil-CoA u sukcinil-
nih lipida u Zivtanom sustavu, demu je uzrok r^"nj.n" preworba
aminokiselina' u mokraii
coA, aa jereakcija vaLnau metaboii"ûmasnih i.ir.lin" i alifatskih
odredivanje metilmalonske kiseline
se tom sluiaju izluiuje vise metilmalonske kiseline, pa neki
u
organizma vitaminom Btr'
u mokraii smatraju dobrirn pokazateljem zasiienosti
1s.2.4.1 Metode odredivanja kobalamina

i indirektne (funkcionalne) metode'
za procjenu sratusa kobalamina primjenjuju se direktne
metilmalonske
lndirektne metode ukljuduju odredivanj. korr.".r.racije homocisteina u plazmi te
kiseline u mokraii i serumu. od pomoii ,,,oi. biti
i citokemijsko bojenje prekursora eritrocita.
se mikrobioloSke i razne imunokemij-
zatzravno odredivanje koncentracije kobalamina rabe
ske metode. U mikrobiololkim ,. odreduje rast mikroorganizama-kojizato trebaju
^..d"ma Ocbrornonas malhanesis'
kobalamin. Najosjedlivili je Euglena gracilis,a najspecifiiniji
fakrorom specifidnim za kobalamin,
u imunok;ijrd- *.,od"'-", Jpr. RIA s unutarnjim
za mjestavezaniana unurarnjem fakto-
obiljezeni kobalamin i kobala-ir i, pl"rrrr. konkuriraju
interval za koncentraciju kobala-
ru. Dostupne su i metode s drugim obiq.ziu"dima. odekiv"ni
mina u serumu ili prazmi (h.p"iirr, EDTA), odreden
kompetitivnom merodom u kojoj je koba-
(posroje razlike s obzirom na populaciju i
ramin obileien biotinom, iznosi r4s-$; pmol/L
prehrambeni status).
detektor,
za ukupnog homocisteina rabe se HpLC uz fuorescentni
odredivanje koncentracije
GC_MS i enzimske metode. GC-Md se frimjenj uje
i zaodredivanje medlmalonske kiseline.
382 Poglaulje l5
1s.2.s. Folna kiselina - vitamin Bn
Folna kiselina ili vitamin

ili pteroilglutaminska kiselina sastoji se od pteridinskog prsrena
Be
(pirimidin i pirazol), p-aminobenzojeve kiseline i peptidno vezane glutaminske kiseline, kojih
moZe biti od 1do7 (poliglutamat):
pteridin (2-amino-4-hidroksi-6-metil-pterin) glutaminska kiselina

i-------- ---;;;-"b:nzoievakisehnl ------i
i o*' r _,.i::::^_":L_::,__:::ii
i ,x{ ii'" ii cooH'
I
",*(N-{)-t )-.",-N1/-\ )-c-N-cH

?"T
N_/ \_,/ CH,
I
CH,
loo"
folna kiselina
Osim pteroilmonoglutaminske kiseline, u Zivotinjskim i biljnim tkivima nalaze se i njezini

derivati, dihidrofolna kiselina, tetrahidrofolna kiselina i pteroil-poliglutamati s 2-10 glutamin-
skih ostataka. Dnevna potreba folne kiseline u odraslih iznosi oko 400 pg, od dega se oko 20o/o
unosi hranom, a ostatak sintetiziraju crijevne bakterije. Poveiane potrebe za folnom kiselinom
imaju trudnice. Folna kiselina moie znatno sprijediti pojavu jednog oblika bifidne spine, $to na-
staje kao posljedica nepravilnogzatyaranja neuralne cijevi. Ovo oSteienje uzrokuje paralizu, a
katkad u teSkim sludajevimaizaostajanje u razvoju. Dnevnim uzimanjem folne kiseline u dozi
od 400 do 800 pg, neposredno prije zateia ili u ranoj trudnoii, pojava tog porem ecaja moZe se
smanjiti 50-72o/o. Mehanizam djelovanja folne kiseline u sprjedavanju nastanka nepravilnog za-
tvaranja neuralne cijevi jod nije potpuno poznat.
Najvi5e folne kiseline ima u jetri, bubrezima, zelenom povriu (Spinat, brokula), kvascu i ora-
sima.
U tijelu ima oko 5 *g folata, pa se manjak pojavljuje tek nakon duljeg vremena od prekida
apsorpcije ili unosa hranom.
Biolo5ka je funkcija folne kiseline da kao 5,6,7,8-retrahidrofolna kiselina (THF) sluZi kao
koenzim enzima u metabolizmu jedinica s jednim C-atomom, u metabolizmu metionina i histi-
dina te u biosintezi purina i pirimidina. Sami derivati pterinskoga prstena raiireni su kao npr.
obojeni ksantopterin u kukcima, biopterin koji je naden u mokraii, a i u pdelinjim lidinkama, i
tetrahidropterin koji je donor vodika za hidroksilaciju fenilalanina.
OH H HH
*/-..'N *s-?-?-t",
l;l
I OHOH
",*\Au ,/
H
I
ksantopterin biopterin tetrahidropte rin
Folna kiselina unesena hranom u tijelo ili stvorena

crijevnom forom reducira se u jetri i u
nekim drugim organima u dihidrofolnu kiselinu i dalje u koenzim tetrahidrofolnu kiselinu (sl.
15-7.). Poliglutametiiz hrane u crijevnoj se mukozi prevode u monoglutamate. Nakon ulaska u
stanice najveii dio folata ulazi u lrvotok kao N5-metiltetrahidrofolat.
Vitamini 383
O COOH OH O COOH
ill
A-*"-1" N) r'N\y..cH,-NH C-NH-CH
cH,*
I
I ll 1.. CH,*
I
l'
+"; H'N\îl4" t-
CH"
l'
COOH COOH
folna kiselina 7,8-dihidrofolna kiselina
oHH O
ill
COOH
,/-'-'it='-c C_NH_CH
I
CH,
t-
".AA#" CH'
l-
COOH
5,6,7,8 - teu ahido folna kiselina
Slika 15-7. Metabolizam folne kiseline.
Jedinica s jednim C-atomom prenosi se u obliku aktivnog formaldehida i aktivne mravlje ki-
seline.U tim se reakcijama, aktivirani formaldehid vjerojatno najprije vei,e na NlO kao hidroksi-
metiltetrahidrofolna kiselina koja lako prelazi u prstenasti N5, Nl0- metilen-tetrahidrofolat. Na
taj natin serin prelazi u glicin. Aktivna je mravlja kiselina Nlo-formil-terahidrofolna kiselina
koja takoder moZe prijeii u N5, Nl0-formil-tetrahidrofolnu kiselinu i N5, N10-metenil-tetrahi-
1' drofolnu kiselinu. Za aktiviranje mravlje kiseline potreban je AIP, ali de5ie C, ostatak nastaje u
I
',
metabolidkim procesima i odmah se veZe na tetrahidrofolnu kiselinu. Sve su te reakcije reverzi-
,!:,.
i-
bilne (sl. 15-8.). Metabolizem folne kiseline i vitamina Brrpovezani su reakcijom u kojoj se me-
tilna skupina s N5-metil-tetrahidrofolata prenosi na kobalamin.
:; Oko 95o/o folata nalazi se u eritrocitima. (J serumu je oko 40o/o vezano na protein i veiinom
u obliku N5-metil-tetrahidrofolata. Iz organizma se izluduje mokraiom preteZno kao N5-formil-
tetrahidrofolna kiselina (folinska kiselina).
Manjak folne kiseline moie se pojaviti ako nema crijevnih mikroorganizama (.tpr.pri peroral-
nom uzimanju antibiotika), kod slabe apsorpcije u crijevima (te5ki proljevi, resekcija crijeva),
nedovoljnog unosa hranom, poveiane potrebe za folnom kiselinom, 5to se nalazi u trudnoii,
jetrenim bolestima ili u zloiudnim bolestima te u terapiji antifolatnim lijekovima (aminopterin,
ametopterin) koji se primjenjuju u lijedenju leukemije.
Pri manjku se pojavljuje makrocitna, megaloblastidna anemija, jer je za sazrijevanje eritrocita,
osim vitamina Brr, potrebna i folna kiselina. Folna je kiselina, naime, u obliku koenzima potre-
bna za sintezu timina, koji je pak potreban u sintezi DNA i pri dijem se manjku kodi sintezahe-
moglobina i sazrijevanje eritrocita.
1s.2.s.1. Metode odredivanja folne kiseline

Za odredivanje folata prije su se primjenjivale relativno jednostavne i osjetljive miftrobiolo5ke
metode s Lactobacillus cAsei, Streptococcusfaecalis i Pediococcus cereuisiae. Te su metode zamijenje-
ne imunokemijskim metodama, uglavnom s CPBA. U metodi kompetitivnog vezanja s prirod-
nim proteinom koji specifidno veie folat (FBP), folat obiljeZen biotinom i folatiz seruma konku-
riraju za mjesta vezanjana FBP. Osim u serumu, folad se odreduju i u eritrocitima. S obzirom na
384 Poglaulje 15
probleme u standardizaciji odredivanja folata, razvrjene su specifi-

bo dnije analitidke metode, kao 5to je HPLC s elektrokemijskom ili
o:o
I
MS-detekcijom.
-\ d
Odekivani interval zafolarc u serumu odreden kompetitivnom
tot metodom s FBP-om i folatom obiljeienim biotinom iznosi 7,0-
>af
Z-cs
t

!
39,7 nmol/L (vrijednosti ovise o populaciji i prehrambenom statu-
I \ bs su). Serum za odredivanje folata ne smije biti hemoliziran, a stabili-
u- s.i
J\i
FJ< \
\/P
Lr
/
Eu O-
zira se dodatkom 20 mg/ml. askorbinske kiseline. Na -20"C vzor-
ci su stabilni do 8 tjedana. Za odredivanje folata u eritrocitima kao
f /-\
(-)
"\/z
2--\
^,/\o'
2r f
E
d
antikoagulans uzima se EDTA. Eritrociti se hemoliziraju dodat-
kom 2 mL O,Zo/o-tne askorbinske kiseline na 100 pL krvi 90 minuta
297
()
g na sobnoj temperaturibez svjetla.
i* c
(d
d
L
tr
1s.2.6. Niacin - vitamin B,
d
(,) Niacin je zajednidki naziv za nikotinsku kiselinu (vitamin Br,

.\4
d
niacin) i nikotinamid (vitamin PP, niacinamid), koji su jednako
o biolo5ki uiinkoviti. U prirodi je deSie u obliku nikotinske kiseline,
! ll9
koja lako prelazi u nikotinamid.
\./
nAi;
u d
-=
FFb
d \-,/ \J _t1, Poznataje njegova biokemijska funkcija. Niacin u organizmu
O_U O
I prelazi u nikotin-adenin-dinukleotid (NAD) ili nikotinamid-ade-
! l nin- dinukleotid fosfat (NAD ). Zb og sposobnosti prij enosa vodi-
P
I I ka NAD i NADP djeluju kao koenzimi u mnogim oksidoredukta-
I
z I
I zama. ( npt alkohol- dehidro gen aza, glicerolfosfat- dehidro genaza,
AH
\J\J= c-6-PD itd.).
Cll e
O_O H
3 To su derivati piridina:
L Ibo
dcJ
o
,q
OJ
td
q).O lt O*-oH O*-NH'
d
+ '
oZ nikotinska kiselina nikotinamid
cl
o-q
U
bo piridin-3-karboksilna kiselina amidpiridin-3-karboksilne kiseline
Uobiiajena prehrana osigurava dovoljne koliiine niacina (me-

so, riba, kvasac, zelenopovrie ne$to manje), a osobito proteini koji
sadrZavaju triptofan, jer dvije treiine potrebnog niacina nastaje u
djelu iz uiprcfana. Na dan se hranom unosi 0,5-l g triptofana i
8-L7 mg niacina, 5to odgovara ukupno 16-34 tzv. niacin-ekviva-
lenta, a dnevna potreba za niacinom iznosi 16 mg. Manjak nikoti-
d namida uzrokuje pelagru s pojavom dermatitisa i smede obojenosti
rv
=F1< + kote, te proljeva i delirija.Zato se vitamin naziva i antipelagra-fak-
E^H
!\J&
E^r \Jtt torom. Simptomi pelagre mogu se pojaviti i kod karcinoidnog sin-
-E r \ / \ r \ .=
.i \-/ - \.',/ -\J L
LdtNoJ H q
9:: ,t
Tulitl.
*u.it r-
\__/ Ave.
-9:!
HqH
'L
*{
<-)
P
OJ
I
3
z_1 4
z z Slika 15-8. Prijenos jedinica jednim ugljikovim atomom.
i s
Vitamini 385
droma zbogprekomjernogkatabolizma triptofana i Hartnupove bolesti zbog oslabljene apsorpci-

je tiptofana. No, manjak je vrlo rijedak. Prije je bio deSii u ljudi koji su se uglavnom hranili ku-
kuruzom, jer je ovaj siromaSan triptofanom. U plazmi se nalazi nikotinska kiselina i njezini me-
taboliti N'-metil-2-piridon-5-karboksamid i N'-metil-4-piridon-3-karboksamid. U mokraii se
izluduju veiinom metaboliti N'-metil-2-piridon-5-karboksamid i N'-metilnikotinamid.
is.2.6.L Metode odredivanja niacina
Procjena srarusa niacina danas se provodi mjerenjem koncentracije njegovih metabolita u

mokraii: N'-metilnikotinamida i N'-metil-2-piridon-5-karboksamida s HPLC-om. U isru svrhu
razvijene su i metode kapilarne elektroforeze. Pri tome se odreduje omjer N'-metilnikotinamida
i N'-metil-2-piridon-5-karboksamida. Normalno se izluduje 20-30o/o niacina u obliku metilniko-
tinamida, a40-600/o u obliku piridona, dajuii omjer piridon/metilnikotinamid 1,3-4. Pri manj-
ku niacina taj je omjer niZi od 1.
1s.2.7. Pantotenska kiselina - vitamin B,
Pantotenska kiselina ili vitamin 85 ima dvije vaLne metabolidke uloge. S p-merkaptoetol-ami-
nom stvara pantetein, koji s adenozinom dini CoA koji prenosi acilnu skupinu i prostetidna je
skupina enzima. Kao sastavni dio CoA, panrorenska kiselina sudjeluje u metabolizmu (acilacija,
hidroliza) masti, ugljikohidrata i proteina. U istraZivanju provedenom godine 2001. nadeno je
da ima antioksidativna svojstva jer Stiti limfocite od apoptoze prourodene UV-zradenjem.
$
l$H'
N
ooH
6
struktura koenzima A
SH-skupina cisteamina djelatna je skupina CoA. Pantotenska je kiselina vrlo raSirena u svim
organizmima. Ima je u mikroorganizmima, Zitaricama i zelenim biljkama, kvascu, jajima,Zivotinj-
skim organizmima, osobito u jetri i bubregu itd. pa je dovjek, kojemu je na dan potrebno oko 5
mg, hranom dovoljno prima. Manjak se malokad pojavljuje, a simptomi manjka jesu poremeiaji
iivdanog sustava. No, utjede i na stanje koZe, kose i nadbubreLne Llijezde, a uzrokuje i inhibiciju
procesa acetilacije u organizmu. Pantotenska se kiselina nalazi u Zivotinja najveiim dijelom, oko
80o/o,u CoA i u tom je obliku dovjek veiinom prima u hrani. U crijevima se CoA djelovanjem
pirofosfataze i fosfataze hidrolizira i oslobodena se pantotenska kiselina apsorbire i ulazi u por-
talni krvotok.
Kao sastavni dio CoA vaLnaje u metabolizmu raznih spojeva, osobito lipida i ugljikohidrata.
Kao acetil-CoA ima ulogu u acetilaciji kolina, sintezi kolesterola, razgradnji masnih kiselina,
stvaranju citrata itd. Takoder sudjeluje kao 4-fosfopanteteinski dio proteinskog nosada acilnog
ostarka (ACP, engl. acyl-carrier prntein) u produljivanju lanca tijekom biosinteze masnih kiseli
na.
386 Poglaulje 15
Slobodna pantotenska kiselina izluduje se u mokrati, a u krvi jevezana te se prethodno oslo-

bada obradbom s Clarase, multienzimskim preparatom. Odreduje se mikrobioloiki s Lactobacil-
lus plantarurn i Tetrabymena pyriformis, te RIA-om i GC-om. CoA i ACP mogu se odrediti en-
zimskim metodama.
Referentni interval u punoj krvi ili serumu odreden RIA-om iznosi L,57-2,66 pmol/L, a u
mokraii 4,56-68,4 pmol/dU.
1s.2.8. Biotin - vitamin H
Biotin je ureidinski prsten s ukljudenim atomom sumpora i postranidnog lanca valerijanske

kiseline.
o
il
(-
,/"\
HN NH
ll
HC-CH
ll
HrC CH-CH2-CH2-CH|-CHr-COOF
\r/
biotin
Nalazi se u jetri, bubregu, gudteradi, mhleku i ima ga u Zumancu jajeta. Najveiim je dijelom
yezan za proteine, a malo ga se nalazi i u slobodnom obliku.
Dnevna potreba zatimvitaminom iznosi oko 100-200 pg. Manjak se biotina rijetko susreie,
eventualno u ludi koji jedu mnogo jaja, jer jaja sadrtavaju protein avidin s kojim se biotin veZe
i inaktivira. Simptomi manjka jesu dermatitis i ispadanje kose.
Biolo5ka je funkcija biotina da djeluje kao koenzim niza karboksilazau metabolizmu masnih
kiselina, aminokiselina i ugljikohidrata. U ljudskim tkivima biotin je koenzim za enzimsku kar-
boksilaciju detiriju supstrata: piruvata, CoA, propionil-CoA i p-metilkrotonil-CoA. Vezanje
CO, obavlja se dvostupanjskom reakcijom: prva ukljuduje vezanje CO, na biotinsko srediSte
holoenzima, a druga prijenos COt vezanog za biotin do odgovarajuieg akceptora.
tadicionalno se biotin odreduje miftrobioloikom metodom s Lactobacillus plantarurn. Svoj-
stvo biotina da s avidinom reagira u stehiometrijskom odnosu iskoriStava se u metodamavezanja
za protein. Opisana je metoda tiji je princip konkurencija biotina i 4-hidroksiazobenzen-Z'-kar-
boksilne kiseline (HABA) zavezanje na avidin i mjerenje apsorpcije kompleksa HABA-avidin.
RIA-om se mjeri vezanje laC-biotin a za avidin.
Referentni interval za biotin iznosi 0,82-2,05 nmol/L u serumu i 24,6-204,7 nmol/du. U
djece su vrijednosti neSto veie.
o o
lt
,zc\NH oot-.,2t\ il
HN NNH
HCO3_
-
- flt*
\, / cH r-c H2-cH2-cHz-co- NH- enzim t-s' L^-.H2-cHz-cH,-co-NH-enzim
Vitamini 387
rs.2.s. Askorbinska kiselina - vitamin C
Vitamin C ili askorbinska kiselina jak je reducens, jer se reverzibilno lako oksidira u dehid-
roaskorbinsku kiselinu :
o o
C
HO_C
ll
I
-l o:c
I
C
I
-l
il o cH*[
-2 il o
HO-C v-v
+ZQH-L
H_C __l H_C __t
I I
-....-5
I
I
HO_C_H HO_C-H
I I
cH20H -
cH20H
Vitamin C pripada skupini vitamina topljivih u vodi i vitamina s koenzimskim djelovanjem.

Reducirani je oblik stabilniji od dehidro-oblika. Biljke i iivotinje, izuzevli dovjeka i druge prima-
re re zamorce, same sintetiziraju aksorbinsku kiselinu iz D-glukoze preko intermedijera D-gluku-
ronske kiseline i L-glukonolaktona. eovjek mora vitamin C unositi hranom jer se L-glukonolak-
ton ne moZe prevesti u askorbinsku kiselinu zbog mutacije genezaenzim L-glukonolakton-oksi-
dazu,koji karalizira prjelazakL-glakonogamalaktona u L-askorbinsku kiselinu. Ima ga u svjeZe-
mu zelenom povriu, voiu, limunu i uopie u biljkama.Zimi su glavni tzvorivitamina C kupus i
krumpir. Dnevna potreba tovjeka za askorbinskom kiselinom jest oko 70 mg, dvostruko vi5e
nego ostalih viramina, a neki preporuduju i 100 do 200 mg na dan. Askorbinska se kiselina brzo
apsorbira, uglavnom ve( iz ieludca, gdje se dio oksidira u dehidroaskorbinsku kiselinu koja brZe
prolazi kroz stanidne membrane. U neke stanice kao leukocite i eritrocite ulezipasivnom difuzi-
jom dok se u rrombocite, mreinicu i stanice nadbubreLne Llijezde prenosi i aktivnim prijeno-
snim mehanizmom. NajviSe vitamina C sadriavaju Llijezde hipofiza, nadbubretna Llijezda i dr.
U metabolizmu askorbinska kiselina djeluje kao donor vodika u nekim enzimskim reakcijama.
Ovajje vitamin potreban za hidroksilaciju prolina, tirozina, DOPA-e i nekih intermediiara adre-
nokortikoida. U metabolizmu tirozina sudjeluje kao kofaktor enzima p-hidroksifenilpiruvat-hi-
droksilaze, a sudjeluje i u oksidativnom otvaranju prstena homogentizinske kiseline u maleil-ace-
tocrenu kiselinu. Zato mokraia pri avitaminozi vitamina C moZe biti tamna upravo zbognaku-
pljanja homogenizinske kiseline. Njegovim sudjelovanjem u hidroksilaciji prolina u kolagenu
tumate se i porem eiaji vezivnoga tkiva zbogmanjka vitamina C. Askorbinska kiselina sudjeluje
u mikrosomskoj transformaciji lijekova, a takoder potpomate apsorpciju L,elieza. NadbubreLna je
Lhjezdabogata vitaminom C i njegov se sadrZaj mijenja pri poremeiaju funkcije Lliiezde. Manjak
vitamina C povezan je s nekim sideropenidnim anemijama i manjkom folata. Manjak vitamina
C dovodi do skorbuta (otuda i naziv askorbinska kiselina), 5to je najprije zepateno u mornara na
dugotrajnim putovanjima. Simptomi manjka jesu oSteienje kapilara, ktvarenie iz desni i slabo
zaraltivanje rana. U djece se pojavljuje tzy. Barlowijeva bolest s promjenama na rebrima, petehi-
jalnim krvarenjima i edemima donjih udova, a mogu se pojaviti i psihidke promjene.No, manjak
mora potrajati 3 do 4 mjeseca da bi se pojavili ti simptomi.
Vitamin C se preporuduje u dozama od I do 3 givi5e na dan radi zaStite odprehlade, ana-
vodno da u dozama od 20 do 30 g na dan povoljno djeluje kod zloiudnih bolesti.
Smatra se da vi5ak vitamina C nije opasan, jer se izluduje mokraiom. Ipak, mogu se pojaviti
'ffi
,,ii;::.
,ti: ilil
probavne tegobe, prekomjerna apsorp cijateljeza u crijevima i stvaranje oksalata, a to moZe uzro-
' ,lj*
-
fr'
4if.
kovati stvaranje mokrainih kamenaca.
i;.
'!fi" Dehidroaskorbinska kiselina takoder je bioloSki aktivna jer se u organizmu moZe reducirati
i,*""
l,!,r
u askorbinsku kiselinu. U tijelu postoji uglavnom kao askorbinska kiselina, a manjim dijelom i
'i!
388 Poglaulje l5
kao dehidroaskorbinska kiselina.Iz tijela se izluduje kao askorbinska kiselina, dehidroaskorbin-

ska kiselina i oksalat.
1s.2.s.1. Metode odredivanja vitamina C
Vitamin C mokraii ili tkivu (leukocitima) spekrofotometrij-

se odreduje izravno u plazmi,
skim metodama. Prije su se primjenjivale titracijske metode s 2,6-diklorofenol-indofenolom. U
spektrofotometrijskim metodama Henryja, te Owena i Iggoa nakon dodatka viSka indikatora
mjeri se pad apsorpcije. Tim se metodama mjeri samo reducirani vitamin C, p" nisu pogo dne za
odredivanje u mokraii u kojoj ima i dehidroaskorbinske kiseline. Jednovalentni bakar, Fe2* i
Sn2* interferiraju u metodama s 2,6-diklorofenol-indofenolom. Drugi princip odredivanja vita-
mina C jest vezanje s Z,4-dinitrofenilhidrazinom u odgovarajuii hidrazon. Tom su reakcijom
obuhvaiene askorbinska i dehidroaskorbinska kiselina, ali i bioloski inaktivna diketogulonska
kiselina.
Za procjenu zasiienja organizma askorbinskom kiselinom korisno je odredivanje u leukociti-
ma. Orijentacijski interval iznosi 20-50 pgl108 leukocita, a vrijednost manja od 10 pgl108 leu-
kocita upuiuje na manjak askorbinske kiseline.
Specifidnija metoda za odredivanje askorbinske kiseline u plazmi jest enzimska meroda s as-
korbat-oksidazom koja prevodi askorbat u dehidroaskorbat, a ovaj se porom veZe s o-fenilen-dia-
minom u produkt koji se mjeri fuorometrijski. S obzirom na specifidnosr, prednost pred navede-
nim metodama ima HPLC.
Referentni interval za ukupni vitamin C (askorbinska kisleina i dehidroaskorbinska kiselina)
u plazmi odreden spektrofotometrijskom metodom iznosi 23-85 prmol/L.
Literatura
l. Boosalis MG, BrickellJ. Assessment of nutrition and digestive function. u: Arneson \7', BrickellJ, ur. Clinical Che-
mistry. A Laboratory Perspecrive. Philadelphia: F. A. Davis Company, 2007:333-70.
2. Burtis CA, Ashwood ER, ur. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry.4. izd. Philadelphia: 'W'B Saunders Com-
pany,2006.
3. DonnellyJG. Vitamins. U: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical Chemistry. Theory, Analysis, Cor-
reladon.4. ed. London: Mosby, St. Louis, 20032722-52.
4. Enres DB, Rude RK. Mineral and bone metabolism. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz Texrbook of
Clinical Chemistry and Molekular Diagnosis.4. izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006 I89I-965.
5. Meisenberg G, Simmons \07H. Principles ofMedical Biochemistry. St. Louis, Baltimore, Bosron: Mosby, L998:479-
509.
6. Rettmer R. Nutritional Assessment: Macronutrients, vitamins, and trace elements. U: Anderson SC, Cockayne
S, ur. Clinical Chemistry. Concepts and Applications. Philadelphia, London, Toronto:'WB Saunders Company,
1993:595-611.
7. Shenkin A, Baines M, Fell GS, Lyon TDG. Vitamins and trace elements. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE,
ur. Tie tz textbook of Clinical Chemistry and Molekular Diagnos is. 4. izd. St. Louis: Elsevie r Saunders, 2006 107 5-
r64.
8. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Resuks. L. izd. Frankfu-
rtlMain: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, 1998.
Pogtautie 16 Elernenti u tragu
Elementi u rragu ili oligoelementi vrlo su vaLni za Live organizme. Potrebni

lleesencijalni elcmenti u tngu 391
su za normalnu funkciju organizma, za rast i obavljanje mnogih metabolidkih
Esendialni elementi u tragu 392
Krom 392
procesa. Elementi u tragu veiinom su elementi s atomskim brojevima do 34.
Mangan 392 mjesra u periodidnom sustavu. Samo su dva esencijalna elementa, molibden i
Molibden 393
jod, s veiim atomskim brojevima,42, odnosno 53.
Kobalt 193
Selen 391
Od prvih 20 elemenata periodidnog sustava 12 ihje ugradeno u razne organ-
Zetpzo 394 ske molekule i strukturne elemente ili su elektroliti, tri su plemeniti plinovi,
Metode odredivanja TIB[-a, UIB(-a,transferina i
fuor i bor imaju odredene funkcije za neke Zive organizme, a litij, berilij i alumi-
feritina u serumu 401
Bakar 402
nij zasad nemaju poznatu funkciju za Live organizme. Od 20. do 34. mjesta u
Cink 405 periodidnom sustavu daljnjih je l1 elemenata potrebno za neke oblike Zivota.
Za sva Livabica nuino je 6 elemenata: mangan (Mtt), i,eljezo (Fe), kobalt
(Co), bakar (C"), cink (Zn) i molibden (Mo). Sisavci trebaju jo5 jod (I), fuor
(F), selen (Se), stroncij (Sr) i krom (Ct), a prema nekim podatcima i vanadij
(va) i nikal (Ni).
Kao element u tragu definira se onaj element kojeg ima manje od 0,01%
ukupne tjelesne mase. Svi elementi u tragu zajedno dine manje od},2o/o tjelesne
mase.
Elementi u rragu dijele se na esencijalne i neesencijalne elemente. Esencijal-
ni su oni koji su potrebnizeiivot i normalnu funkciju organizma. Njihove ko-
lidine u dovjekovu tijelu kreiu se od 1,5 mg do 4,2 g (tabl. 16-1.).
Neesencijalni elementi u tragu nisu potrebnizaZivot, a u veiim su kolidina-
ma otrovni za dovjeka (tabl. L6-2.).
Za elemente u tragu karakteristidno je da se njihovo djelovanje umnoZava,
tj. vrlo mala kolidina nekog elementa u tragu utjede na stanje cijelog organizma.
Nadalje, vrlo su specifidni, imaju svoju homeostatidku regulaciju illaze u medu-
sobne interakcije.
Postoje dvije vrste patololkih promjena koncentracija elemenata u tragu u
organizmu:
1. manjak esencijalnih elemenata u tragu koji su posljedica njihovog nedovolj-
nog uno5enja hranom, poremeiene ravnoteZe ili neke bolesti,
389
r-
I
I
390 Poglaulje 16
Tablica 16-1. Razdioba esencijalnih elemenata u tragu u tijelu i krvi tovjeka
ieljezo 4.200 2.500 3,6 2.400 70,5o/o u hemoglobinu

fluor 2.600 0,95 0,87 0,'17 99o/o ukostima
cink 2.300 34 5,6 28 650/o u miSitima
stroncij 320 0,18 0,17 0,01 99a/o u kostima
bakar 124 5,60 3,50 2,20 34o/ou miSiiima

selen 13 1,10 38,3Vo u miSidima
mangan 12 Q,"14 0,025 0,12 43,4o/o u kostima
jod 11 o,29 Q,26 0,035 87,4Vo u Stitnjati
molibden 9,3 0,083 19Yo u jetri
krom 1,7 0,14 4,074 0,444 37o/oukoili
kobalt "1,5 0,0017 0,0014 0,0003 18,60/0 u koitanoj srZi
nikal 10 0,16 0,09 o,Q7 180/o u koii
vanadij 18 0,088 0,031 0,057 90o/ou mastima
Tablica 16-2. Razdioba neesencijalnih elemenata u tragu u tijelu i krvi iovjeka
kadmij 50 0,036 27,9Vo u bubregu ijetri

olovo 124 1,4 0,14 '1,2 91,60/o u kostima
liva 13 a,026 0,009 0,017 6g,29 ou mastima i miSiiima
antimon 7,9 2,424 0,16 25o/o u kostima
berilij 0,036 0,00052 75o/o u kostima
kositar 17 0,68 0,10 0,55 25o/ou mastima ikoii
arsen 18 2,5 0,093 0,59
barij 22 1,0 0,62 9"lo/o u kostima
telur 8,2 0,18 0,09 0,078 vjerojatno u kostima

rubidij 32A 14 2,2 "t2
brom 200 24 17 7,5 6A96u miSidima
19,7o/o u pluiima
alumin'rj 61 1,9 1,3 0,14
35,5Vo u kostima
titan 9 0,"14 0,12 0,04 49,5o/o u pluiima i limfnim tvorovima

cirkonij 420 13 "1,2 12 670/o u mastima
niobij 110 13 0,35 13 26o/ou mastima
litij 2,2 0,10 0,093 0,061 670/o u mastima

bor 48 0,52
2. nakupljanje toksiinih, neesencijalnih elemenata u tragu koji mogu djelovati kao stanidni otro-
vi ili mogu istisnuti i zamijeniti esencijalne elemente u tragu u tijelu i time prouzroditi njihov
manjak.
Elernenti u tragu 391
Obje vrste tih promjena mogu se dokazati odredivanjem elemenata u tragu u serumu rliplaz-
mi, u eritrocitima i u mokraii.
16.1. Neesencijalni elementi u tragu

eovjekovo tijelo normalno sadr2ava manje kolidine 17 neesencijalnih elemenata u tragu, od
kojih je 9 toksidno ako im koncentracija porasre (tabl. L6-2.). e ovjek je najvi5e izloi,en opasnosti
od otrovanja kadmrJ.-, olovom i Zivom, bilo da ih unosi hranom bilo udisanjem.
Kadmij se nakuplja u bubrezima, jetri i u stijenci aorte, a moZe uzrokovati arterijsku hiperten-
ziju i zamijeniti cink u njegovim spojevima. Na dan se hranom unosi oko 0,2 mg kadmry". U
punoj krvi u nepuiada ima2,7-10,7 nmol/L kadmija, a u pu5aia5,3-34,7 nmol/L. Mokraiom
se na dan izludi do 13 pmola kadmija.
Koncentracije kadmija u krvi toksitne za iovjeka jesu one veie od 45 nmol/L, a osobe izlo|'e'
ne kadmiju izluduju ga mokraiom oko 0,9-26,7 pmol/L. Akutno se otrovanje odituje u respira-
cijskim simptomima poput pluinog edema, proliferativne intersticijske upale pluia, a o5teienja
pluia mogu ostati i trajna. Pojavljuju se i kardiovaskularni poremeiaji. Ako je otrovanje posljedi-
ca peroralnog uzimanja kadmija hranom, akutno se otrovanje odituje jakim probavnim Poreme-
iajima koji se pojavljuju vei unutar pola sata. Pri lronidnom otrovanju dolazi do telke osteoma-
lacije i disfunkcije bubrega, slidno kao kod Fanconi;'eva sindroma. Kadmij se u krvi i u mokraii
odreduje metodama GF-AAS i masenom spektrometrijom s induktivno spregnutom plazmom
(ICP-MS, engl. inductiuellt coupled plaszria rnass spectrornetry).
Otrovanju olovom posebice su izloZeni radnici u tvornicama akumulatora, ali je opienito
velika izloZenost gradskoga stanovniStva olovu zbogudisanja ispuSnih plinova iz motora (jer se
gorivu za morore dodaje alkil-olovo). Olovo se nakuplja u kostima, kosi, jetri i bubregu. Umor i
nervoza gradskih stanovnika mogli bi se moZda pripisati i utjecaju olova. Osim umora i apatije,
znakovi otrovanja olovom jesu Zeludane tegobe, povraianje, iritabilnost, encefalopatija, anemija
i periferna neuropatija. Znojenjem se izluduje mnogo olova, pa ie moZda i to jedan od razloga
povoljnoga djelovanja saune. Olovo se odreduje u krvi i mokraii metodama GF-AAS, ICP-MS
i optidkom emisijskom spektrometrijom s induktivno spregnutom plazmom (ICP-OES, engl.
inductiuity coupled plasma optic ernission spectrornetry). No, odredivanje aktivnosti dehidrataze
E-aminolevulinske kiseline, koja je smanjena pri otrovanju olovom, bolji ie pokazatelj otrovanja
od samog odredivanja olova (v. pogl. 12.). Na dan se u tijelo unosi oko 0,3 mg olova. U krvi
zdravih osoba nalazi se do 1,21 pmol/L, a mokraiom se izludi do 0,39 pmol/L.
7,iva jeosobito opasna u obliku metilirane Live,kojanastaje djelovanjem anaerobnih bakteri-
ja u mulju. Topljiva je i otrovna, a dovjek moZe unijeti iivu konzumirajuii ribe koie potjedu iz
zarrovane vode (te5ka otrovanja u Japanu). eovjek na dan unosi oko 0,02 mg Zive, Pa se u krvi
nalazi 3,0-294,4 nmol/L Live, a dnevno se mokraiom izlutuje do 99,8 nmol/L. Za dovjeka su
roksidne koncentracije iive u krvi veie od 748,5 nmol/L. Akutno otrovanje Zivom uzrokuie oSte-
ienje gastrointestinalnoga trakta i bubreZnih tubula. Do kroniinog otrovanja najieiie dolazi
udisanjem Zivinih para ili unoSenjem manjih kolidina iive peroralno, a simptomi su stomatitis,
rremor, kolitis, nefrotidki sindrom i anemija, dok se pri otrovanju organskom Zivom pojavljuju
umor, glavobolja, gubitak pamienja, apatiia, poremeiaji vida te na ftraju koma i smrt. Pri otrova-
nju metiliranom iivom najbolje je iivu odredivati u punoj krvi ili u eritrocitima, a za odrediva-
nje anorganske Zive najbolje je analiziratimokraiu. Zir^t, odreduje metodama HG-AAS (atom-
ska apsorpcijska spektrometrija - hibridna tehnika, engl. hl,bride generation atomic absorption
spectr1rnetr!) te amalgamiranjem (AAS). IzloZenos r Livi tijekom duljega vremena najbolje se od-
ratavau sadriaju Zive u kosi, koji je normalno oko 300 puta veii nego u krvi.
392 Poglaulje 16
Koncenracijalitija rudnski se odreduje u svrhu kontrole lijedenja hipomanitnih psihozapre-

paratima litila. Litij je vrlo toksitan i tijekom terapije koncentracija litija u serumu ne smije biti
veia od 1,2 mmol/L. Odreduje se metodama AAS ili plamene emisijske fotometrije.
16.2. Esencijalni elementi u tragu

Danas se opienito smatra da je 13 elemenata nuZno ze normalnu funkciju organizma tovje-
ka. To su: i,eljezo, bakar, cink, krom, mangan, fuor, jod, stroncij, molibden, kobalt, selen, nikal
i vanadij.
16.2.1 Krom
Krom je potreban u metabolizmu glukoze i lipida, a pri manjku kroma remeri se regulacija
glukoze inzulinom. LI sisavaca je otkrivena niskomolekularna tvar koja veZe krom (LMWCr,
engl. Iow-rnolecular weigbt cltromiurn btnding substance), oligopepdd molekularne mase oko 1,5
kDa koji veie ietiri iona kroma, stimulira aktivnost tirozin-kinezne domene inzulinskoga recep-
tora nakonvezanja inzulina za receptor i potide inzulin na pretvorbu glukoze u lipide i COr.
Osim hiperglikemte, manjak kroma uzrokuje i hiperkolesterolemiju i aterosklerozu, pa se smarra
da je upravo manjak kroma uzrok aterosklerozi. Hranom je potrebno na dan unijeti oko 50 do
200 pg kroma, a manjak nastaje zboguklanjanja kroma iz prodiSienih namirnica, prije svega 5e-
iera. Od hranom unesene kolidine kroma tek se oko 0,3-2o/o, brzo apsorbira u crijevu. Nakon
apsorpcije, trovalentni se krom vete za serumske proteine p-globulinske frakcije, osobito zaTf.
Krom pokazuje slidan afinitet prema Tf-u kao i teljezo pa Tf vjerojatno sudjeluje u prijenosu
kroma do tkiva. Toksidnost kroma ovisi o njegovojvalenciji. Cr (VI)je toksidniji od Cr (III). Pri
akutnom otrovanju pojavljuju se alergijska reakcija, konjunktivitis, edemi, dermatitis i ulceracije,
a kronidnaizlolrcnost kromu ima kao posljedicu poremeiaje u gasrrointestinalnom traktu, hepa-
titis i karcinom pluia.
Krom se odreduje metodama GF-AAS i ICP-MS. U punoj krvi zdrave osobe nalazi se oko
13,4-538 nmol/L kroma, u serumu do 2,4 nmol/L, u mokraii do 2,4 nmol/L i u kosi oko
1,9-78,7 nmol/L. Kosa se za analizauzimablizu korijena, i to oko 2-5 cmduljine, opere acero-
nom i digerira sa7}o/o-tnom HNO3.
16.2.2. Mangan
Mangan je vrlo ra5iren, a nalazi se u spojevima kao dvovalentan, trovalentan i sedmerovalen-
tan. Prijeko je poreban za Livot organizma, ali u veiim je dozama i toksitan. Dnevna potreba za
manganom iznosi 2-5 mgu odrasla dovjeka. U tijelu se nalazi u tkivima koja dine stanice bogate
mitohondrijima. NajviSe ga ima u kostima, jetri i guSteradi. Sastavni je dio meraloproreina avi-
manganina, manganina i konkanavalina A, a potreban je kao aktivator raznih enzima poput fos-
foenolpiruvat-karboksikinaze, piruvat-kinaze, piruvat-karboksilaze, superoksid-dismutaze, gliko-
zil-transfe raze i arginaze. Na taj nadin mangan ima ulogu u metabolizmu glukoze i lipida, u oksi-
dacijskoj fosforilaciji i u nekim drugim metabolitkim procesima, u stvaranju vezivnoga i koStano-
ga tkiva, u rastu i u reproduktivnim funkcijama. U tijelu ga ima oko 12-20 *g,a manjak mu se
malokad pojavljuje.Iz rijela se izluduje nesto mokraiom, a vi5e stolicom i preko kose. Zanimljivo
je da sijeda kosa sadrtava manje mangana od obojene kose. U ljudi koji su izloi,eni manganskoj
praSini, npr. rudara, pojavljuju se psihidki i neuroloSki poremeiaji sa simptomima slitnima Par-
Elementi u tragu 393
kinsonovoj bolesti i dolazi do odlaganja mangana u bazalnim ganglijima. Do neravnoteie man-

gana moie doii u trudnoii, osobito u toksemiji, u djece u rastu, u osoba sa poremeiajima u rasru
kostiju i hrskavica te u onih sa sistemnim eritemskim lupusom. Koncentracija mangana u serumu
i mokraii moZe katkad biti smanjena pri kronidnom ulkusu, a poveiane koncentracije u serumu
naleze se pri jetrenim bolestima, nakon akutnog hepatitisa i srdanog infarkta te u osoba na hemo-
dtializi ako ima previSe mangana u tekuiini za hemo dtjalizu.
Mangan se odreduje metodama GF-AAS i ICP-OES. Koncentracije mangana u zdrave osobe
iznose L27 ,4-L91,I nmol/L u punoj krvi, do 14,6 nmol/L u serumu, i do 27 ,3 nmol/L u mokra-
a.
16.2.3. Molibden
Dnevna potreba odrasla dovjeka za molibdenom iznosi 75 do 250 pg. Molibden je sas-
tavni dio triju metaloenzima: aldehid-oksidaze, ksantin-oksidaze i sulfit-oksidaze. Do danas nisu
opisani sludajevi manjka molibden a zbogneodgova raju& prehrane. Jedno je istraZivanje pokaza-
lo da se u djeteta u kojega su uodene poteSkoie u hranjenju pojavljuju mentalna retardacija, asi-
metrija lubanje, dislokacija lijeve leie i poremeiaji u aktivnosti ksantin-oksidaze i sulfit-oksidaze,
vjerojatno zbognasljednogporeme&jau metabolizmu molibdena. Molibden je relativno netok-
sidan zaljude. No, poveian unos ili izloienost molibdenu povezani su s poveianjem koncentraci-
jj
je urata u krvi i udestalim pojavljivanjem uloga (gihta).
rltr
1l
1l: Molibden se odreduje metodama GF-AAS i ICP-MS. Koncentracije molibdena u zdrave su
;ii
{t osobe oko 8,3-34,4 nmol/L u punoj krvi, do 10,4 nmol/L u serumu, oko 188 nmol/L u eritro-
citima, 104,2-166,8 nmol/L u mokraii i 0,27-5,1 nmol/g u kosi.
16.2.4. Kobalt
Kobalt je sastavni dio kobalamina, vitamina B12. Prijeko je potreban u eritropoezi. Osim to-
ga, PretPostavlja se da ima ulogu i u imunosnim reakcijama. Smanjena mu je koncentracija u
tkivima kod cerebrovaskularnih inzulta i infekcija, pa je moguie da i tu ima neku ulogu. eovjek
moZe unijeti relativno velike doze kobalta,
a da se pri tome ne pojave simptomi otrovanja. Medu-
dm, toksidni se udinci mogu opaziti u bolesnika s bubreZnom insuficijencijom koji su na terapiji
kobaltom i u osoba koje prju mnogo piva ako ono sadrZava kobalt kao stabilizatorpjene. Otrova-
nje kobaltom uzrokuje kardiomiopatiju koja uzrokuje smrt. LJ serumu se kobah rjede odreduje
zbog male koncentracije, vei se odreduje u punoj krvi i u mokraii, kojom se kobalt veiim dije-
lom izluduje.
Kobalt se odreduje metodama GF-AAS i ICP-MS. Koncentracije kobalta u zdrave osobe iz-
nose 8,5-66,2 nmol/L u punoj krvi, do 8,5 nmol/L u serumu i do 17,0 nmol/L a mokraii.
16.2.s. selen
Selen je sastavni dio glutation-peroksidaze, enzima koji katalizira razgradnju peroksida srvo-
renih tijekom oksidacijskog metabolizma u stanicama te na taj nadin Stiti organizamod nakuplja-
nja lipidnih peroksida i slobodnih radikala koji oSteiuju stanidne membrane. Dnevna potreba za
selenom iznosi oko 55 Wgza L,ene i oko 70 Vgza muSkarce , a sadrL,aj u hrani ovisi o koliiini pro-
teina i sadrZaju selena u tlu. U krvi se nalazi vi5e selena u eritrocitima nego u plazmi u kojoj je
r.ezen za SH-skupine proteina.Iz tijela se izluduje mokraiom kao trimetilselenijev ion, a purem
pluia u obliku dimetil-selenida. Otrovanje selenom vrlo je rijetko, a i manjak je rijetkost. Manjak
394 Poglaulje 16
selena susreie se u odredenim podrudjima Kine. S tim je u vezi tzv. Keshanova bolest, jedna po-
sebna vrsta kardiomiopatije koja pogada ponajprije djecu i iene u reproduktivnoj dobi. Inade,
manjak selena moZe biti prisutan u djece s miopatijom i u osoba s miopatijom koje su na Paren-
teralnoj prehrani. Mala koncentracija selena u krvi nalazi se u osoba s karcinomom gastrointesti-
nalnoga trakta, trudnoii i malnutriciji, a velika u osoba s retikuloendotelnim novotvorinama.
Osim odredivanja same koncentracije selena moie se odredivati i aktivnost glutation-peroksida-
ze. Velika aktivnost tog enzima nalazi se u leukocitima i makrofagima i Stiti te stanice od pero-
ksida koji se stvaraju tijekom oksidacijske razgradnje stranih tvari u njima. Smanjena aktivnost
glutation-peroksidaze u krvi nalazi se kod hemolitidke anemije, poremeiaja trombocita s krvare-
edema zbogo5teienja kapilara peroksidima, kronidne granulomatozne bolesti i karcino-
3::",
Simptomi otrovanja selenom koji se mogu pojaviti u osoba koje rade u industriiama boja,
fungicida, gume i elektronidkih uredaja, jesu metalni okus u ustima, glavobolja, mudnina i povra-
ianje, pluini edem te miris mokraie i daha na bileli luk.
Selen se odreduje metodama HG-AAS, GF-AAS i ICP-MS. Koncentracije selena u punoj
krvi zdravih iena iznose 0,76-1,52 pmol/L i zdravih muikaraca 1,00-1,65 ,gmol/L, u serumu
0,64-L,52 pmol/L i u eritrocirima 0,95-3,05 pmol/L, dok kolidina u mokraii iznosi 0,06-0,38
pmol/dU, a u kosi 2,5-17,8 pmol/g kose.
Fluor se nalazi u zubima i u kostima (98o/o ukupnog fuora u dovjekovu tijelu), a izluduje se
mokraiom. Moie se odrediti ion-specifidnom elektrodom.
Stroncij se takoder nalazi u kostima i zubima, a potreban je za otvrsnuie kostiju te sprjedava
staradku osteoporoza.Izluiuje se stolicom, manje mokraiom, akatkadiznojem. Odreduje se s
AAS-om.
Jod je prijeko potreban u sintezi hormona Stitnjade (v. pogl. 14.).
Vanadij je potreban za smanjenje sinteze kolesterola i masnih kiselina. Pokazalo se da ima
inzulinomimetidko, a katkad i antitumorsko djelovanje.
Odredivanje nekih elemenata u tragu moZe biti korisno i u dijagnostici srdanog infarkta.
Zbogoslobadanja iz skladiSta poveiava se koncentracija nikla i mangana, a katkad i bakra, dok
se koncenuacrja cinka u serumu smanjuje.
16.2.6. zeljezo
Tijelo odrasla dovjeka sadriava oko 58-78 mmol (3,5-4,5 g) i.eIleza (tabl. 16-3). Najveii dio
od toga, 65-700/o (oko 3 g), nalazi se u hemoglobinu, 3-5o/o u mioglobinu, a oko 20-30% uskla-
di5teno je u retikuloendotelnom sustavu, u jetri, bubrezima, slezeni i ko5tanoj srZi. Ostatak Zelje-
za nalazi se u citokromima, katalazi i peroksidazi, a krvni serum sadrZava vrlo malo i.elieza,
50-70 pmol (oko 2,5 -g), dakle manje od 0,1% ukupnog teljezau tijelu. Mokraiom se izluduje
Tablica 16-3. Razdioba 2elieza u tijelu muikarca od 70 kg tjelesne mase
hemoglobin eritrociti 3 000 mg

mioglobin mrStct 400 mg
citokromi, drugi proteini koji sadrZavaju hem iieljezo sva tkiva 50 mg
transferin plazma i medustanitna tekuiina 5mg

feritin ihemosiderin jetra, slezena i koitana sri 0-l 000 mg
Elemeruti u tragu 395
oko 0,85 pmola (50 pg) Leljeza, a ostatak stolicom, tako da je ukupni dnevni gubitak i,eljeza oko
18 pmola (oko I mg). 'Io je zato 5to organizamvrlo uspjeSno Stedi i,eljezo.
X r.
Zeljezo se unosi u organizam hranom. Buduii da apsorpcijaL,eljeza u crijevu ovisi o vi5e dim-
benika, potrebno je da hrana sadrZava vii,e i,eljeza od dnevnih potreba organizma. Na dan je
potrebno hranom unijeti oko 5-20 mg (85-360 pmola) L,eLjeza, a u djece i ne5to vi5e. Od toga
se dnevno apsorbira oko 18 pmola (oko I mg) telieza, $to je jednako dnevnom gubitku L,eIjeza.
Promet i metabolizamteljeza.Zeljezokoje se unese u tijelo hranom veiim se dijelom apsor-
bira u dvanaesniku, a manje u Zeludcu, ileumu i kolonu. Apsorpcija teljeza ovisi o nizu dimbeni-
ka, primjerice o eritropoetitkoj aktivnosti koStane srLi, pOr, popunjenosti skladiSta u retikuloen-
dotelnom sustavu, valenciji L,eIjeza i pH na mjestu apsorpcije.
Kroz membrane prolazi samo dvovalentno i,eljezo, a teljezo, poput kalcija, moL.e stvarati ne-
topljive soli fosfata koje se ne apsorbirajrt.Zbogtoga se u osoba s hipoaciditetom ili anacidite-
tom Zeludanog soka ieljezo loie apsorbira.
Klorovodidna kiselinaiz Zeludanog soka stvara pogodnu kiselu sredinu, a ujedno pomaZe re-
dukciju trovalentnogteljeza. Apsorpciju pomaZe i askorbinska kiselina kao reducens. Zeljezo
yezano u hemu takoder se slabo apsorbira. Fez+ ulaziu epitelne stanice crijevne mukoze, gdje se
oksidira u Fe3+ i veL,e za apoferitin. Ttovalentno i,eljezo pri tome stvara ferihidroksid-fosfat
(FeOOH)s (FeO-OPO3H2) koji s apoferitinom tvori kompleksni spoj feritin. Tada se teljezo
ponovno reducira i odvaja od apoferitina, a nastali se Fe2* oksidira u Fe3* ivei,eza aporransferin.
Apotransferin je transportni protein molekularne mase 78 kDa koji u plazmi l,eljezo prenosi do
organa. Pripada B-globulinskoj frakciji i ima 2 vezujuia mjesta za i,eljezo po molekuli. Za svako
se od tih mjesta veie jedan Fe3* i jedan HCO3-. Kompleks aporransferina i Fe3+ nazivase rrans-
ferin (sl. 16-1.).
Prije se smatralo da apsorp cija L,eljeza u crijevu ovisi o kolidini raspoloZivog apoferitina te da
se,kada se sav apoferitin u crijevnoj sluznici zasiti i,eljezom, i,eljezo viSe ne moZe apsorbirati. No,
danas je ta teorija odbatena i smatra se da na apsorp ciju teljeza utjedu raspoloZive kolidine apofe-
ritina i apotransferina u stanicama crijevne sluznice. Ako je organizam dovoljno zasiien i,elje-
zom, sadrtaj apoferitina u epitelnim je stanicama crijevne sluznice visok, a apotransferina nizak.
Zeljezokoje ude u stanicu crijevne sluznice veZe se u feritin, a buduii da je sadrl,aj apotransferina
nizak, ircljezo ostaje vezano u feritinu i gubi se iz tijela >>ljuStenjem<< sranica crijevne sluznice u
lumen crijeva, pa seapsorpcija i,eljeza smanjuje. Obratno, u sludaju manjka teljezau organizmu
stanice crijevne sluznice sadriavaju manje apoferitina i vi5e apotransferina te se ubrzava apsorpci-
ja teljeza.
Zeljezo krvlju dospijeva u stanice retikuloentotelnoga sustava, gdje se uskladiStava.
Feritin je glavni spoj za uskladi5tavanje i,eljeza, ali sluii i kao lako dostup an izvor teljezakod
razliditih metabolidkih poreba. Feritin je sferidna molekula koja sadrZava ljusku apoferitina (pro-
tein molekularne mase 460 kDa) koja okruZuje kristalinidnu jezgru i,eljeznog oksihidroksida
(FeOOH), u kojoj se nalazi i do 4 500 atomai,eljeza. Apoferitinska se ljuska sastoji od24 pod-
jedinice. Kada Fe2* udu u molekulu apo-
feritina, oksidiraju se u FeOOH i ulaiu cruevo stanica crijevne mukoze krvna plazma
se u povrlinu jezgre [ristala. Otpuitanje apoferitin feritin --=<- apoferitin ps3+- transferin
Leljeza iz feritina vjerojatno nije enzim- / redukcija\
g Fe3*
ski proces i moguie je da ukljuduje reduk- l -
ciju favinskog mononukleotida (FMN) I oksidacUa
I
-2+ -2+
ili drugih reducirajuiih tvari. Fe2+ se ta- nFe nFe Fe'* + transferin
ko otpuita iz kristala i difundira kroz po-

re feritinske ljuske. Zeljezo iini do 23o/o
mase jedne molekule feritina. Feritin je Slika 16-1. Shematski prikaz apsorpcije leljeza.
396 Poglaulje 16
naden u gotovo svim stanicama dovjeka, iako ga najvi5e ima u jetri, slezeni, koStanoj srii i u ske-
letnim mi5iiima. U hepatocitima jetre i u makrofagnom sustavu ko$tane sr2i i drugih organa,
feritin osigurava lako dostupnu rezervu teljeza za stvaranje hemoglobina i drugih proteina koji
u svojoj strukturi sadriavaju hem. U mu5karaca ukupan sadri,aj uskladiStenogteljeza u tijelu,
koje je u najveiem dijelu uskladiSteno u obliku feritina, iznosi oko 800 mg, dok se u iena taj
sadrtaj kreie u rasponu od 0 do 200 mg. Vrlo malene kolidina feritina prisutne su i u serumu u
koncentracijama koje su proporcionalne i vrlo dobro koreliraju s ukupnim sadriajem uskladi5te-
nogL,eljeza u tijelu. Pri o5teienju jetre dolazi do otpu5tanja relativno velikih koliiina feritina u
plazmu.
Drugi oblik za uskladiStavanje i.eljezajest hemosiderin, koji sadriava do 37o/o teljeza. Hemo-
siderin dini nakupljeni, djelomidno deproteinizirani feritin. Za razlikt od feritina, hemosiderin
je netopljiv u vodenim otopinamaIz hemosiderina se L,eljezo sporo otpu5ta, vjerojatno stoga 5to
se nalazi u relativno velikim nakupinama te ima i mnogo manji omjer izmedu povrline i volume-
na. Sliino feritinu, i hemosiderina najviSe ima u stanicama jetre, slezene i koStane srZi. Hemoside-
rin nakupljen u jetri razara taj organ i uzrokuje cirozu. Do hemosideroze (nakupljanje hemoside-
rina) moZe doii kod aplastitne ili hemolitidke anemije nakon transfuzije krvi.
Dio i,eljezaiz jetre krvotokom dospijeva u koStanu sri i u eritrocitima se ugraduje u hemoglo-
bin. Osim toga, teljezo moZe i izravno, mimo jetre, dospjeti u eritropoetidke organe. Najveii se
dio telieza ugraduje u hemoglobin, manji dio u mioglobin (u miSiiima), a u ostalim tkivima ie-
ljezo se ugraduje u citokrome i ostale hemoproteine. Razgradnjom tih spojeva oslobodeno ielje-
zo ponovno dospijeva u krvnu plazmu, veZe se zaTf ivraca u jetru. Tako nastaje Lrug i,eljeza:
jetra-koStana srZ-eritrociti-jetra,trz samo male odvojke (tkiva) i manji gubitak teljeza izludiva-
njem, koje iznosi oko 18 pmola na dan (sl. 16-2.).
Cjelokupan promet hemoglobina u odraslih osoba iznosi oko 8 g na dan, a ro odgovara koli-
dini od oko 427 pmola teljeza. Medutim, dnevna potreba zaL,eljezom u muikaracasamo je oko
205 pmola. To je stoga 5to se L,eljezo odvojeno od hemoglobina u retikuloendotelnom susravu
gotovo u cijelosti ponovno iskori5tava jer organizamvrlo racionalno >>5redi<< ircljezovraca|udga
opet u skladi5ta i u cirkulaciju. Maksimalna potreba za i,eljezom u muikaraca je oko 15. godine,
a opienito je veia tijekom rasta.
U i,enaje potreba za Leljezom 30-90o/o
veia nego u muikaraca, jer je oko 10-18
Fe2*-transferin pmola potrebno da se nadoknadi dnevni
(9r-globulin)
- - --I_- f gubitak L,eljezavezanog u hemoglobinu ti-
jekom mjesednice. Potreba za teljezom ve-
ta je za oko 50-600/o u treiem trimestru
trudnoie, kada i,eljezo prelazi u fetus, 5to
iznosi oko27 pmola na dan. Zatoje trudni-
Fe-transferin cama iesto potrebno davati pripravke L,elje-
za da ne bi doilo do hipokromne anemije.
T,eljezo u krvi. Krvni serum zdravih
mu5karac a sadrL,ava | | -32 pmol/L i,eljeza,
dok su vrijednosti u Zena oko l0-l5o/o ni-
Ze i iznose 8-30 pmol/L. Pojam >>serum-
sko teljezo<. odnosi se na Fe3+ vezano za
ry
bubreg
serumski Tf i ne ukljuduje L,eljezo prisutno
u serumu kao slobodni hemoglobin. Fe3+
zauzimasamo jednu treiinu moguiih veLu-
Slika 16-2. iih mjesta za teljezo na molekuli Tf-a te
serumski Tf ima znetan rezervni kapacitet zavezanjei,eljeza. T"j r. kapacitet nazivanezasiienim

kapacitetom vezanja teljeza u serumu (UIBC). Ukupni kapacitet vezanja l,eljeza u serumu
(TIBC) mjera je maksimalne koncentracije teljeza koju veZu serumski proteini, osobito T[ t.
ovisi i o kolidini Tf-a u serumu. Referentni interval za TIBC iznosi 49-72 pmol/L za odrasle
muSkarce i49-75 pmol/L za odrasle tene. Buduii dazasicenje Tf-om iznosi oko25-35o/o,vrijed-
nosti za UIBC stoga su oko 65-750/o.Zrnr- imaju opienito niZe serumsko teljezo od muikareca,
a te se vrijednosti najdeSie jo5 vi5e smanjuju tijekom trudnoie uz istodobni porast TIBC-a. U
novorodendadi je koncentracija teljeza u serumu veia nego u odraslih, a zatim se smanjuje te
nakon mjesec dana doseie vrijednosti kao u odraslih. Novorodendad, naime, ima viSe eritrocita
i hemoglobina nego odrasli zbognii,egpOrzavrijeme intrauterinog Zivota. Ubrzo nakon rode-
nja, eritrociti se podinju brie raspadati, 5to dovodi do poveiane koncentracije i,eljeza u serumu
(pojadan raspad eritrocita i razgradnja hemoglobina uzrokuju i iuticu u novorodendadi, v. pogl.
26.).Zeljezo koje na takav nadin dospijeva u cirkulaciju ne izluduje se, nego se zadrtava u skladiS-
tima u tijelu i sluZi zazadovo.ljavanje potreba djeteta u prvim mjesecimaLivota, a to je vaL,no zato
5to majdino mlijeko sadriava vrlo malo teljeza.
Klinitke promjene. U iste osobe vrijednosti i,eljeza u serumu mogu varirati i do 100%o unu-
ar nekoliko dana (tabl. 16-4.). Postoji i dnevni ritam teljeza, tj. koncentracije teljeza su u seru-
mu i do 7\o/ovete ujutro nego uveder. Znarne su i fizioloike razlike s obzirom na spol i dob. Zbog
svih tih razloga, odredivanje samo koncentracije L,eIjeza u serumu nema veliku dijagnostidku vri-
Tablica 16-4. Stanja koja utjeiu na koncentraciju Zeljeza (Fe), TIBC i zasiienje transferinom (TfS)
@3*iti i-'+'.' :'';..;,.,-:,..:.:,''.
.'.
dnevne varijacije koncentracije Fe unutar referentnog intervala ujutrq
smanjene koncentracije Fe poslije podne,
vrlo smanjene koncentracije Fe kasno uveier
menstrualni ciklus koncentracije Fe pove(ane pr'rje menstruacUe (10-309o),
koncentracije Fe s manjene tijekom men struacije ( 1 0-30o/o)
trudnoia mogu(e poveianje koncentracije Fe zbog poveianog progesterona,
moguie smanjenje koncentracije Fe zbog manjka leljeza u organizmu
uzima nje pri prava ka ieljeza pove(ane koncentracije Fe,
mogude poveianje koncentracije Fe za +54 pmol/L i vrijednostiTfS-a na 100o/o
oralni kontraceptivi poveiane koncentracije Fe,
(na bazi progesterona) mogute pove(anje koncentracije Fe na > 36 pmol/L i vrijednostiTfS-a na7|o/o,
a povefana je i koncentracija TIBC-a
manjak ieljeza u organizmu koncentracije Fe smanjene ili unutar referentnog intervala,
vrijednost TfS-a smanjena ili unutar referentnog intervala,
poveiana koncentracija TIBC-a
preoptereienje ieljezom pove(ane koncentracUe Fe
(hemokromatoza) poveiana vrijed nost TfS-a,
koncentracija TIBC-a unutar referentnog intervala ili smanjena
hepatitis vrlo poveiane koncentracije Fe,
mogude poveianje koncentracije Fe na > 180 pmol/L zbog hiperferitinemije
uzrokovane oiteienjem hepatocita
akutne upale (respiracijske infekcUe), koncentracije Fe smanjene ili unutar referentnog intervala,
apsces, imunizacija, infarkt miokarda n ost TfS-a u n uta r referentnog i nterva la i I i sma njena
vrijed
kroniine upale ili zloiudne bolesti koncentracije Fe smanjene ili unutar referentnog intervala,
vrijed nost TfS-a un utar referentnog i nterva la i I i sma njena
398 Poglaulje l6
jednost. To j. stoga 5to se u serumu nalazi samo vrlo mali dio telieza, px koncentracija teljeza u
serumu ne mora uvijek davati ispravnu sliku ukupne kolidine teljeza u tijelu.
Glavni su poremeiaji u metabolizmu i,eljeza manjak L,eIjeza u organizmu i preoptereienje
teljezom.Ipak, promjene u metabolizmu L,ehjezamogu pratiti mnoge druge bolesti, popur anemi-
je, kardiovaskularnih bolesti, kronidnog hepatitisa, infekcije HIV-om i drugih infekcija.
Manjak teljeza. Manjak i,eljezajedan je od najde5iih poremeiaja u !udi, a osobito u djece,
mladih isnai u starijih osoba. Manjak i,eljeza u organizmu moZe biti uzrokovan nedovoljnim
unosom hrane (malnutricija) i lo$om apsorpcijom (malapsorpcija). Do manjka L,eljeza u iena
dolazi zboggubitka krvi tijekom menstrualnoga ciklusa, dok je u mu5karaca uzrok romu najde-
5ie kronidni gubitak krvi u gastrointestinalnome traktu (ovo je takoder dest uzrok gubi*a krvi
i u Zena). Koncentracije teljeza smanjene su kod mnogih, ali ne i svih, osoba s anemijom zbog
manjka i,eljeza te u osoba s akutnim i kronidnim upalnim bolestima (smanjeno je otpultanje L,e-
Ljeza iz stanica retikuloendotelnoga sustava). Akutna ili nedavna krvarenja, ukljuiujuii i dobro-
voljno davanje krvi i menstruaciju, uzrokuju male koncentracije teljeza. Oralni kontraceptivi
poveiavaju koncentracije i,eljeza, ali nakon 5to se prekine njihovo uzimanje koncentracrje L,eljeza
smanjuju se i do 30o/o. Zbog brojnih razliditih uzroka koji dovode do smanjenja koncentracije
i,eljeza, rezultati se moraju oprezno i pailjivo interpretirati.
Vrijednosti za TIBC razlikuju se pri razliiitim poremeiajima u merabolizmu L,eljeza. TIBC
je iesto poveian pri stanju manjka teljezau organizmu i to zbogkompenzarorno pojadane sinte-
zeTf te kod nekroze jetre zbog otpultanja feritina. Oralni kontraceptivi takoder uzrokuju porasr
TIBC-a, a isto se zapal,a u podetku trudnoie. TIBC je desto smanjen pri cirozi i hemokromatozi
zbogmanjka feritina te pri nefrozi zboggubitka Tf-a. TIBC je smanjen i kod kronidnih upalnih
bolesti, zloiudnih bolesti i opienito u stanjima s malom koncentracijom i,e\jeza, ali i u onima pri
kojima ne dolazi do opieg manjka teljeza u organizmu.
Pri dijagnosticiranju stanja manjka teljeza u organizmu desto se odreduju Lrchjezo i TIBC.
Ipak, mnoge osobe s manjkom teljeza u organizmu imaju vrijednosti Leljeza i TIBC-a unutar
referentnih intervala. Smatra se da je odredivanje koncentracije feritina u serumu mnogo osjetlji-
viji i pouzdaniji pokazatelj ovog poremeiaja. Vrijednosti su feritina unutar referentnog intervala
u osoba s B-talasemijom (heterozigoti), stanju koje se desto zamjenjuje sa stanjem manjka L,e\jeza
u organizmu.
U membranama eritrocitnih prekursora u ko5tanoj srZi uklopljeni su brojni receptori zaTf.
Na te se receptorevei,e kompleks teljeza i Tf-aprije uvladenja u stanicu i otpuitanjateljezaiz
kompleksa u citosol. Broj receptora zaTf poveian je pri manjku L,eljeza u organizmu, a smanjen
je kad jeL,eljezo u vi5ku. Takve se promjene u broju receptoraza Tf u eritropoetidkome tkivu
odra|,avaju i u promjenama koncentracije topljivih transferinskih receptora (sTfR; nastaju pro-
teolizom transferinskih receptora) u serumu. Stoga odredivanje sTfR-a u serumu upuiuje na ra-
zinu eritropoeze u ko5tanoj srZi. Topljivi TfR odreduju se u krvi imunokemijskim metodama.
Ova je pretraga osjetljiv pokazatelj funkcionalnog manjka teljeza u osoba dija su skladiSra i,eljeza
ispraZnjena, ali u kojih se jo3 nije razvila anemija zbog manjka i,eljeza. Zbog moguinosti da se
ovom pretragom razlikuju anemija koja je posljedica kronidnih bolesti od anemije zbog manjka
teljeza, odredivanje sTfR-a vatanje parametar u odredivanju statusa L,eljeza. Prosjedne vrijednos-
d za iTfR u serumu iznose oko 5,6 mg/L.
Najpouzdanija metoda u dijagnosticiranju stanja manjka teljeza u organizmu jest citokemij-
sko bojenje punktata koitane srZi s pruskim plavilom kojim se, uz uporabu mikroskopa, utvrduje
je li hemosiderin prisutan u uzorku ili nije. Ova se pretraga najdeiie primjenjuje za razlikovanje
anemije koja je posljedica kronidnih bolesti od anemije zbog manjka Leljeza.
Normalno se oko lo/oi,eljezau serumu nalazi u feritinu. Smatrase da je feritin u serumu u
ravnoteZi s feritinom u skladiStima. Promjene u kolidini teljeza u skladi$tima odraZavaju se u
koncentraciji feritina u serumu. Koncentracije feritina u serumu smanjuju se vrlo rano tijekom
razvojastanja manjka teljezau organizmu, mnogo prije nego 5to se mogu uoditi promjene u kon-
centraciji hemoglobina u krvi, volumenu eritrocita ili u koncentraciji i,eljeza. Stoga je mjerenje
koncentracije feritina u serumu vrlo osjetljiv pokazatelj stanja manjka i,e\jeza u organizmu koje
nije uzrokovano nekom drugom boleliu. Koncentracije feritina u serumu mogu se poveiati zbog
brojnih razliditih kronidnih bolesti, popur kronidnih infekcija, kronidnih upalnih bolesti (.tpt
reumatoidni artritis ili bubreZne bolesti), srdanih i zloiudnih bolesti (osobito limfoma, leukemi-
ja, karcinoma dojke i neuroblastoma). U osoba u kojih je prisutan bilo koji od ovih kronitnih
poremeiaja zajedno sa stanjem manjka teljeza u organizmu, koncentracije feritina desto su unu-
tar referentnog intervala. Koncentracije feritina poveiane su kod virusnog hepatitisa ili nakon
toksidkog odteienja jetre zbog otpu5tanja feritina iz oiteienih jetrenih stanica. Koncentraciie fe-
ritina poveiane su i u osoba s hemosiderozom ili hemokromatozom. Ipak, pokazalo se da je
mjerenje koncentracije feritina u serumu pri probiranju za ranu detekciju preoPtereteniatelje-
zom manje osjetljiv parametar od mjerenja koncentracije serumskogai,eljeza, TIBC-a i postotka
TfS-a.
Preopteredenje il,eljezom. Poveiana koncentracija teljeza u serumu pojavljuje se u hemoliti-
dkoj anemiji zbogpoveianog raspada eritrocita i razgradnje hemoglobina. U takvim se stanjima
poveiava i kolidina ircljezau stanicama retikuloendotelnog sustava. Koncentracrjai.eljeza je pove-
iana i kada je smanjena eritropo ezauko5tanoj srZi, a to je sludaj pri otrovanju olovom i pri manj-
ku piridoksina, vitamina 812 ili folata. Kod jetrene ciroze poveiano ircljezo u serumu posljedica
je pojadanog otpuitanjateljezaiz togorgana, dok se kod perniciozne anemije L.eliezo poveiava u
serumu zbog smanjenog odlaganja u skladi5ta. Osim toga, koncentracije i,eljeza poveiane su pri
akutnom otrovanju i,eljezomdjece, nakon oralnog uzimanja pripravakaL,eljeza,nakon parenteral-
nog davanjaL,eljezaili u stanju preoptereienja i,eljezom. Stanja povezana s PreoPtereienjem i,elje'
zom jesu hemosideroza, hemokromatoza i sideroblastidna anemija.
Pojam r>hemosideroza<< rabi se za stanje preoptere&njaL,eljezomkoje nije popraieno olteie-
njem tkiva.
Pojam ,rhemokromatoza<< rabi se za stanjepreoptere &njal,eljezomkoje je popraieno oiteie-
njem organa, a oiituje se propadanjem stanica i fibrozom. U praksi je pak hemokromatoza op(i
sinonim za preoprereienje L,eIjezom neovisno o tome je li nastalo oSteienje tkiva ili nije. Preop-
tereienje i,eljezom najdeSie je posljedica kronidne pretjerane apsorpcije teljezado koje dolaziuz
normalnu prehranu, a tek je rijetko posljedica dugogodiSnjeg uzimanja pripravaka teljeza.
Nasljedna je hemokromatozaautosomno recesivan poremeiaj u metabolizmu i,eljeza, oditu-
a
je se u prekomjernoj apsorpciji L,e\jeza i u prekomjernom nakupljanju ircljeza u tkivu. Produkt

gena za nasljednu hemokromatozu (HFE-gen) transmembranski je protein koji se nalazi na en-
dotelnoj strani epitelnih crijevnih stanica ivei,e se na kompleks Tf i receptoraza Tf, dime se
zaustavlj a apsorpcij a i,eljeza.
Danas se dijagnoza nasljedne hemokromatoze najbolje potvrduje utvrdivanjem mutacija u
HFE-genu. Mutacij e u HFE-genu utjedu , zasadnepoznatim mehanizmom, na apsorp ciju i,eljeza.
Osobe s nasljednom hemokromatozom iesto su homozigoti za C282Y mutaciju (zamjenacistei-
na s tirozinom na poziciji 282), neki su homozigoti zaH63D mutaciju (zamjena histidina s as-
parratom na poziciji 63), dok su neki heterozigoti za obje mutacije (C282Y i H63D). Homozi-
gornost zaC282Y mutaciju jedan je od najde5iih genetidkih biljega, osobito u osoba podrijetlom
iz sjeverne Europe. U veiine su homozigota izmjerene poveiane vrijednosti TfS-a i poveiane
koncentracije feritina. Poveiana je koncentracija ircljezau serumu, a PreoPtereienje Zeljezom mo-
2e se dodatno porvrditi velikim koncentracijama L,eLjezeu jetri nakon uzimanja bioptidkog uzor-
ka jetre. Najbolje je pri rome odrediti indeks Leljeza u jetri (vrijednostL,eljeza u pmolima po
gramu suhe wari jetrenoga rkiva podilelena sa Zivotnom dobi osobe izraL,enom u godinama),
400 Poglaulje 16
dije vrijednosti > upuiuju na viSak i,eljeza. lpak, iako indeks teljeze u jetri dobro korelira s
L,9
genetidkim bilj ezima hemokrom atoze, klinidka mu osjetljivost nije toliko dobra kao kod prerra-
ge odredivanja L,eIjeza u serumu.
Klinidke manifestacije hemokromatoze mogu biti razliiite, a najieSie su jetrena ciroza, tip 2
Seierne bolesti, kardiomiopatija i brondana boja koie zbog nakupljanja melanina. U osoba s he-
mokromatozom desto se pojavljuju bolovi u trbuhu, artritis i hipogonadizam, a poslije rijekom
bolesti mogu se pojaviti i hipopituitarizam i hipoparatireoidizam. U Zena se klinidke manifesta,
cije hemokromatoze obidno pojave kasnije tijekom Zivota u usporedbi s muikarcima, vjerojatno
stoga 5to Zene gube i,eljezo pri mjesednici.
16.2.6.L Metode od rediva nj a heljeza u seru m u

Zatotno odredivanje koncentracije teljeza u serumu potrebno je zadovoljiti nekoliko uvje-
ta:
potpuno odvojiti l,eljezo od Tf-a, ali bez oslobadanj a teljeza iz ostataka hemoglobina u se-
-
rumu;
- upotrijebiti specifidan kromogen zeteljezo ili potpuno onemoguiiti utjecaj interferirajuiih
telkih iona u serumu njihovim vezanjemu komplekse koji su stabilni u reakcijskoj smjesi.
U veiini metoda za odredivanje serumskogateljezanajprije se provodi razgradnja kompleksa
i,eliezaiTf-a, zatim se Fe3* reducira u Fe2+ te konadno Fe2+ reagira s reagensom, rj. tvori kom-
pleks s kromogenom s kojim daje obojeni produkt. Stoga se spektrofotometrijski postup ci za
odredivanje koncentracije i,eljeza u serumu sastoje od triju dijelova:
1. oslobadanje leljeza iz transferina

Zeljezo fiziololki vezano na Tf u serumu je nereaktivno, pa se najprije mora odvojiti od Tf-a.
U uporabi je odvajanje kiselinama (HCl, H2SO4, CCI3COOH) ili derergentima (Teepol, Thi-
ton-X-100, SDS). U nekim metodama oslobadanje je povezano s deproteinizacijom dodatkom
trikloroctene kiseline, kloroforma ili drugih denaturirajuiih tvari. LJ ovom dijelu reakcije pro-
blem je moguinost nepotpunog odvajanja teljezaili zamuienost zbog nepotpune deprotei nizaci-
je. Stoga se preporuduje uporaba detergenata pa u tom sludaju nije potrebna deproteinizacija. U
metodamabez deproteinizacije potrebno je raditi slijepu probu uzorka, a rezultati su obidno za
2 ,pmol/L manji.
2. redukcija Fe3+ u Fe2+

Prije reakcije s kromogenom, Fe3+ se reducira u FeZ+ dodatkom jakih reducirajuiih spojeva
(hidrazin, hidrosulfit, sulfit, hidroksilamin, askorbinska kiselina, tioglikolna kiselina, hidroki-
non, ditionit).
3. stvaranje kompleksa Zeljeza i kromogena

U spektrofotometrijskoj reakcljiteljezo reagira s organskim spojevima koji sadrZavaju reaktiv-
nu tzv. feroinsku skupinu (-N-C-C=N-) stvarajuii obojeni produkt. Ova se skupina nalazi i
u desto primjenjivanom antikoagulansu EDTA, kod kojeg su takoder metalni kationi kelatirani
izmedu dvaju duiikovih atoma. Nastali kompleks teljezai kromogena ima izuzetnovisoku apsor-
pciju. Reakcija s kromogenom obavlja se u kiselom, odnosno pri pH vrlo bliskom izoelektritnoj
todki mnogih proteina, pa je i to razlog pojave zamuienja reakcijske smjese. Odabirom reagensa
moguie jeznatno poveiati osjetljivost i specifidnost metode (tabl. L6-5.). Danas su u uporabi
kromogeni koji s Fe2+ daju komplekse veiih molarnih apsorpcija, 5to reakcije dini osjedjivijima i
omoguiuje uporabu manjih volumena seruma. Nedovoljna specifidnost kromogena prematelje-
zu te moguinost reakcije s drugim metalnim ionima, npr. s bakrom, uklanja se dodatkom tvari
Elernenti u tragu 4O1
Tablica 16-5. Reagensi koji reagiraju sa Zeljezom
2,2'-dipiridil (a,aldipiridil) 8.600

2,2', 2" -tetpiridin (2,21 2"-tri piridin) 11.000
1, 1 0-fenantrolin (o-fenantrolin) 11.000
4,7-d ife n i l- 1, 1 0-fena ntrol i n (batofena ntrol i n) 22J4A

2,4,6-tri(2-pi ridil)-5-triazi n (TPTZ) 22.600
2,5-di-[piridil-(2)-a-(p-metokifenilpiridin)] (DPM PP) 26.900
3-(2-piridil)-5,6-bis(4-fenilsulfonska kiselina)-1,2,*triazin (ferozin) 28.000
2,6-bis(4-fen il-2,2-pi ridil)-4-fenil pi rid in (ferozit) 30.200
3-(2-piridil)-5,6-bis(2[5-furilsulfonska kiselin al]-l,2,4-triazin (feren) 35.500
2-(5-nitro-2-piridilazo)-5-(N-propil-N-sulfopropilamino)fenol (nitro-PAPS) 9.400
koje stvaraju stabilni neobojeni kompleks s interferirajuiim ionima koji ne utjede na reakciju s
ionima teljeza.
U svim navedenim metodama blaga hemoliza vrlo malo utjede na izmjereno L,eljezo sve do
znarne hemolize (1 g hemoglobina/L seruma), kada se manje kolidine teljeza mogu osloboditi iz
hemoglobina te onda takvi uzorci nisu prihvatljivi za odredivanje teljeza.
Zeljezo u serumu moZe se odrediti i s AASom. Ipak, iako se danas ova metoda smarra mero-
dom izbo ra za ve(inu metala, za teljezo se ona malokad primjenjuje zbog nedovoljne osjetljivos-
ti, interferencije matriksa i reakcije hemoglobinskog teljeza. Obidno se serum razrjeduje u omje-
ru 1 : I i zatim se izravno mjeri teljezo, ili se Zeljezo ukoncentrira kelatizacijom s batofenantroli-
nom te se nastali kompleks ekstrahira s metilizobutil-ketonom (4-metil-2-pentanon, izopropil-
aceton, MIBK).
Za odredivanje teljeza u serumu preporuiene su spektrofotometrija s ferenom (prva metoda
iffir
izbora) te spektrofotometrija s ferozinom bez deproteinizacije uz slijepu probu i spektrofotome-
il
trija s 2,4,6-vi(2-piridil)-5-triazinom (TPTZ), dok je za odredivanjaL,eljeza u mokraii preporu-
ien AAS. Opiirnije o metodama za odredivanje Leljeza mote se naii u2. izdanju ovog udZbeni-
ka.
16.2.6.2. Metode odredivanja TIBC-a, UIBC-a,

transferina i feritina u serumu
TIBC i UIBC
UIBC i TIBC mogu se odrediti tako da se doda Fe3+ u viSku kako bi se zasitila veiuia mjes-
azateljezo na molekuli Tf-a. Primjerice, TIBC se moie odrediti na sljedeii nadin:
l. Tf se zasiti s viSkom Fe3+ (dodatkom feri-amonijeva citrata ili feri-klorida),
Z. ukloni sevi$aknevezanogi,eljeza(anionskim ionskim izmjenjivatem ilikelatorimateljezapo-
put MgCO3),
3. odredi se viSak nevezano ga i,eljeza uobidaj enim postupcima.
Ipak, danas se preporuiuje izravno odredivanje UIBC-a homogenom spektrofotometrijskom
metodom sZ-nitrozo-5-(N-propil-N-sulfopropilamino)fenolom, tj. s nitrozo-PSAP-om te radun-
sko odredivanje TIBC-a (TIBC = Fe + UIBC), Sto je pouzdanije od posrednog odredivanja
TIBC-a iz kojeg bi se onda izradunao UIBC.
4O2 Poglauf e 16
Transferin
KoncentracijaTf-a u serumu moie se procijeniti iz TIBC-a s pomoiu sljedeieg odnosa:
serumski Tf (g/L) - 0,007 x TIBC (VS/L).
Ipak, raj odnos nije u porpunosti linearan jer je mali udio Leljeza u serumu vezan na druge
proteine. Stoga su izradunane vrijednosti zaTIBC za nekoliko pmol/L veie od koliiine L,eIjeza
vezanogzaTf. U praksi se te male razlike nisu pokazale znaiajnima.
Fe3+ je ionski vezan zaTf, avel,e se pri pH viSem od 6,5, i to 7,4 mgl.eljeza za 7 gproteina.
Tf s vezanimi,eljezom ima ruZidastu boju s maksimumom apsorpcije kod 460-465 nm. Koncen-
tracija Tf-a odreduje se imunonefelometrijom ili imunoturbidimetrijom standardiziranom pre-
ma CRM 470 (engl. Certif.ed Reference Material). Referentni interval za adolescente i odrasle
osobe iznosi 2,0-3,6 g/L.
Zasidenje transferin" (TfS) moZe se izradunati iz sledeilh jednadZbi:
r'=gy," (r..T:rt(t-) x loo

TfS '"/
(%o)=
TIBC (pmol/L)
Tfs(%)=ryx398
'"/ Tf u serumu (pgldl)
TfS < 160/o upucuje na stanje manjka L,eljezau organizmu, dok poveian TfS upuiuje na stanja
p re op tere &nj a L,eIjezo m.
Feritin
Feritin se odreduje imunokemijskim metodama s obiljeZivadima, a referentni interval ovisi o
metodi izbora. Koncentracije feritina mogu biti poveiane u stanjima preoptereienja L,eLjezom,
jetrenih bolesti te nekih zloiudnih tumora. Pri manjku teljeza u organizmu koncentracija feriti-
na u serumu se smanjuje te moie biti dak manja od 10 pg/L (zbog smanjenja teljezau retikuloen-
dotelnim skladi$tima).
16.2.7. Ba ka r
Bakar je esencijalni element u tragu potreban ze rest i normalan metabolizam. Utjede na fun-
kcrju mitohondrija te na eritropoezu i Zivot eritrocita. Uloga je bakra vaLna jer je on sastavni dio
molekule raznlhenzima t val,anje za funkciju aktivnog centra nekih enzima. Male kolidine bakra
nuZne su za normalnu aktivnost enzima koji sudjeluju u umreZavanju vezivnoga tkiva i elastina
(lizil-oksidaza), djeluju kao antioksidansi (superoksid-dismutaza), sudjeluju u prijenosu elektro-
na (citokrom-oksidaza), t stvaranju pigmenta (ttozinaza) I u prijenosu iivdanih impulsa (dopa-
min-p-monooksigenaza). ViSak je bakra toksidan za organizam, jer vei u koncentracijama 10-6
mol/L inhibira neke enzime, npr. kiselu fosfatazu, onemogucnjevezanje drugih esencijalnih ele-
menata u tragu ili se veZe na neke kofaktore, poput glutationa.
Promet i metabolizam. U dovjekovu tijelu ima oko 100-150 mg bakra ili 1,5-2,5 pg na g
tkiva. Bakar je raSiren u raznim tkivima, a najviSe ga ima u jetrenom parenhimu, mozgu (vi5e u
sivoj tvari), miokardu, bubrezima, kostima i noktima.
Bakar se unosi u tijelo hranom i, s obzirom na njegovu rasprostranjenost u prirodi, dovjek
prima dovoljno bakra, oko 3-5 mg na dan. Dnevna potreba odraslog dovjeka iznosi oko 1,5-3,0
mg bakra po kg tjelesne mase, a djece oko 0,05 mg bakra po kilogramu tjelesne mase.
Bakar se apsorbira u gornjim dijelovima tankoga crijeva . Za apsorpciju su potrebni kisela sre-
dina, veia koliiina bakra u crijevnom sadriaju i manja kolidina kalcija, dok apsorpciju sprjetava-
ju velika kolidina kalcija i drugi metali, osobito kadmij i cink te anioni s kojima bakar styara ne-
Tablica 1 6-6. Metaloproteini koji sadrZavaju bakar
ceruloplazmin plazma 134 plava 0,34 da oksidaza

tirozinaza koia 33 0,02 da fenoloksidaza
monoamino-oksidaza razna tkiva 255 o,07 da okidacijska deaminacija
eritrokuprein eritrociti 30 0,34 ?
hepatokuprein jetra ? zelena 0,30 ?
jetreni Cu-protein jetra 10 2,0 rezerva?

jetreni mitohondrokuprein jetra 7 2,4 rezerva?
novoroifenteta
cerebrokuprein mozak 3,5 plavozelena 4,29 ?
ropljive soli, npr. sulfide. Apsorpcija jebrza i bakar se brzo prenosi kroz crijevnu sluznicu u obli-
ku negativno nabijenih kompleksa s aminokiselinama ili s pomoiu proteina koji veZu bakar pre-
ko svojih SH-skupina.
Apsorbirani se bakar veteza albumin i u manjim kolidinamaza transkuprein i Cp koji ga
prenose do razliditih tkiva, a najvi5e u jetru. U tkivima se bakar ugraduje u neke metaloproteine,
od kojih su neki enzimi, neki karakteristidne boje, dok nekima jo5 nije poznata fiziololka uloga
(tabl. 16-6.). U jetri se bakar ugraduje u apoceruloplazmin tvoreii Cp ili holoceruloplazmin i
orpu5ta se iz jetre uglavnom yezan u Cp kako bi se koncentracija bakra u krvi odri.ala konstan-
tnom.
U krvi je90-95o/o bakra vezano zaCp, metaloprotein koji pripada a-globulinskoj frakcUi. Cp
sadriava 8 atoma bakra i posjeduje oksidacijsku aktivnost. Ostatak bakra (l-tOyo) veZe se uglav-
nom za albumin, ali i zapeptide i aminokiseline, osobito za histidin. U tijelu nema ioniziranog
bakra, osim u tragovima u Zeludcu zbog prisutnoga HCI-a.
Veiina bakra unesenog hranom izluduje se stolicom, dok se manji dio izludule mokraiom
(oko I pmol, j. 60 pg na dan).
Manjak bakra moZe se pojaviti u prerano rodene djece, te pri malnutriciji, malapsorpciji i
kronidnim proljevima. Simptomi manjka bakra u ranoj fazi jesu neutropenija i hipokromna ane-
mija, zatim osteoporoza, smanjena pigmentacija koZe i bljedilo (zbog manjka tirozinaze), t o
kasnijoj su fazi moguii neuroloSki poremeiaji. Pri otrovanju bakrom toksiini se udinci odituju
mudninom, povraianjem, bolovima u Zeludcu, proljevima, krvarenjem u probavnome traktu,
nekrozom jetre, grdevima, hemolizom, tahikardijom, a na kraju dovjek moZe upasti u komu i
umrijeti.
Bakar u krvi. U krvnom serumu najveii dio bakra nalazi se u Cp-u, pa obidno promjene kon-
centracije bakra prate promjene koncentracije Cp-a. I-I serumu se koncentracrjabakra i Cp-a mue-
nja s dobi. LJ novorodendeta je manja i do tri puta nego u odraslih, ali se brzo poveiava i djeca od
2 godine imaju najveie koncentracije. Nakon 12. godine one se smanjuju i iste su kao u odraslih
osoba. Koncentracije bakra u serumu veie su u Zena nego u muSkaraca. Koncentraci;'a bakra raste
djekom trudnoie te je za2-3 putaveia tijekom zadnjeg trimestra, a nakon poroda;'a brzo se vrata
na vrijednost unutar referentnog intervala. Ovaj se porast tijekom trudnoie povezuje s utjecajem
s
tr
-j;
estrogena. Oralni kontraceptivi stoga takoder poveiavaju koncentraciju bakra u serumu.
.t:
ii,
'{: Referentni interval zabakar u serumu odraslih osobaiznosi L2,2-25,1 pmol/L. Slidne su i
il
F
$ koncentracije u eritrocitima i u punoj krvi. U likvoru su koncentracije gotovo 8-10 puta manje,
's{.
Ir ,,1r*.
llt, a u mokraii se nalazi do 1,25 pmol bakra/dU. Koncentracija bakra u serumu mijenja se pri nizu
fir.. :i:
bolesti, ali uzrok tih promjena nije uvijek jasan.
.!
I
404 Poglaulje l6
Poveiana koncentracija bakra u serumu, hiperkupremija, deSia je od smanjene koncentracije

bakra u serumu, hipokupremije. OpaZena je kod akutnih i kronidnih jetrenih bolesti, osobito pri
opstrukciji iudnih vodova, reumatskoj vruiici i reumatoidnom artritisu, glomerulonefritisu, si-
stemnom eritemskom lupusu, raznim anemijama, limfogranulomatozi, akutnoj leukemiji, raz-
nim zloiudnim tumorima i Hodgkinovoj bolesti, shizofreniji i poslijeoperacijskim stanjima te
kod Addisonove bolesti i hipopituitarizmu uz smanjeno izludivan;'e mokraiom. Mehanizam po-
veianja nije sasvim jasan. Misli se da je to opienito zbog poveianja koncentracije Cp-a kao reak-
tanta akutne faze pri upalama i olteienjima tkiva. Poveianje bakra kod shizofrenije uzima se kao
patognomonidan nalaz, kao i poveiana koncentracija bakra u zglobnoj tekuiini kod reumatoid-
nog artritisa.
Smanjena koncentracija bakra u serumu prati te5ke proljeve kod kvaSiorkora, opaiena je kod
celijatne bolesti, tropske i netropske sprue, nefroze, Cushingove bolesti, karcinoma kore nadbub-
retneLhjezde,hemolitidke anemije, hemokromatoze i hepatolentikularne degeneracije (Wilsono-
va bolest) te pri jednom sindromu u djece pri kojemu zbog enteropatije s gubitkom proteina
dolazi do hipokupremije, hiposideremije i hipoproteinemije s edemima i do hipokromne mikro-
citne anemije. Menkesov je sindrom genski determinirana bolest povezana s X-kromosomom,
gdje se zbog manjka bakra pojavljuje depigmentaclja koie i kose (karakteristitno promijenjena
kosa zbog izostanka stvaranja disulfidnihveza - kosa je zapletena, krhka), hipotonija, grdevi i
napadaji, a bolesnik se prestaje normalno razvijari.
Odredivanje bakra najvaLnijeje u dijagnostici \(ilsonove bolesti. Bolest se nasljeduje auto-
somno recesivno, a nastaje zbogporemeiaja u sintezi i razdiobi proteina AIP7B, tzv. Wilsonove
AIPaze. Wilsonova NfPaza integralni je protein odgovoran za prijenos bakra unurar stanice i
za njegovo izludivanje, a nalazi se uglavnom u jetri, ali i u bubrezima, mozgu i posteljici. Gen za
Wilsonovu ATPazu lociran je na kromosomu l3ql4,3-q2l,l. Do danas je poznato vi5e od 200
mutacija u tom genu. Wilsonovu bolest uzrokuju uglavnom spontane mutacije koje se zatim pre-
nose na potomstvo. Klinitko oditovanje bolesti vrlo je varijabilno. Pojavljuje se kao kronidni ili
fulminantni hepatitis uz koji moZe, ali i ne mora biti prisutna jerrena ciroza, progresivni neuro-
lo5ki poremeiaj bez disfunkcije jetre ili kao psihijatrijski poremeiaj. Kod akutnog oblika bolesti
uglavnom se pojavljuju hemolitidka anemija i zatajivanja bubrega, dok je hemolitidka anemija
ka*ad prisutna i pri kronidnom obliku bolesti. 'W'ilsonova se bolest najde5ie odituje prije 30.
godine Livota, iako se katkad moZe pojaviti tek u 50-im ili dak tek u 60-im godinama Zivota. Kod
Wilsonove bolesti smanjena je ugradnja bakra u Cp i bilijarno izludivanje bakra. Dijagnoza Wil-
sonove bolesti potvrduje se kombinacijom razliditih klinidkih i laboratorijskih prerraga. Zbog
nakupljanja bakra u oku oftalmololkim se pregledom potvrduje prisutnost Kayser-Fleischerovih
kornealnih prstenova, smanjena je koncentracija Cp-a i ukupnog bakra u serumu, poveiana je
koncentracija bakra u jetri, a poveiano je i izludivanje bakra mokraiom te stoga i koncentracija
bakra uZ4-satnoj mokraii. Iako je u veiine bolesnika s Wilsonovom boleSiu koncentracija ukup-
nog balra u serumu smanjena usporedo sa smanjenom koncentracijom Cp-", poveiana je kon-
centracija bakra u serumu koji nije vezan zaCp (slobodni bakar). Radunskim putem iz izmjerene
koncentracije Cp-a i koncentracije ukupnog bakra u serumu, a uzimajuii u obzir dinjenicu da I
mg Cp-a vei,e 3,4 pg bakra, moZe se odrediti koncentncija slobodnog bakra u serumu:
slobodni Cu u serumu (pmol/L) = .tk tpni Cu (pmol/L) - Cp (mg/L) x 0,0535.
Referentni interval za slobodni bakar iznosi 0,9-3,0 pmol/L, a kod Wilsonove bolesti vrijed-
nosti prelaze 3,2 pmol/L.
U sludaju nejasnih laboratorijskih nalaza, s obzirom na klinidku sliku ili smanjenje koncenrra-
cije Cp bez ikakvih simptoma, preporuduje se biopsija jetre i mjerenje sadrLaja bakra u tkivu te
mjerenje ugradnje radioaktivnog 64C,r o Cp. U bioptidkom uzorku jetre opaZaju se karakteristi-
Elementi u tragu 405
dne mikroskopske promjene (ukljudujuii mikrovezikularne i makrovezikularne promjene), stea-

toza i fibroza te poveiana koliiina bakra po gramu suhe tvari jetrenoga tkiva (> 250 pg/g). Do
nakupljanja bakra u jetri te eventualno i u drugim tkivima dolazi zbog manjka enzima AIP7B.
Procjena bolesti trebala bi se osnivati na iscrpnoj anamnezi i klinidkom pregledu, odredivanju
Cp-" i biokemijskih pokazateljajetrene funkcije, na serolodkim pretragama za virusni i autoimu-
nosni hepatitis, oftalmolo5kom pregledu odiju uz upotrebu posebne lampe, biopsiji jetre uz kvan-
titativno odredivanje bakra u jetrenome tkivu i/ili DNA analizi. Molekularnom je dijagnosti-
kom moguie probiranje kako bi se utvrdilo postojanje mutacija u kodirajuioj regiji genaATPTB.
Ipak, iako je genetidko testiranje na \Tilsonovu bolest moguie, ono nema veliko znadenje u dija-
gnostici ove bolesti zbog velikoga broja mutacija u ATPTB genu i zbog utvrdene dinjenice da su
osobe s \Tilsonovom boleSiu najdesie heterozigoti za dvrje razlidite mutacije.
16.2.7.L Metode odredivanja koncentracije bakra i ceruloplazmina

Najveii dio bakra u serumu .vezan je za Cp te se bakar najprije mora osloboditi da bi mogao
reagirati s reagensima na bakar, pri demu nastaju kelatni kompleksi bakra i reagensa. Bakar se
oslobada zakiseljavanjem i deproteinizacijom, a zatim se provodi reakcija s jednim od reagensa
(tabl. 16-7.).
Buduii da je bakar jako raSiren, po-
Tablica 16-7. Reagensi za spektrofotometrijsko odreifivanje bakra
stoji opasnost od kontaminacije uzorka,
reagensa i stakla, bakrom iz okoliSa.
Zbog toga posebnu pozornost treba dietilditiokarbamat voda izoamilnialkohol
440
44O
8.000
12.740
obradti na pranje stakla, distoiu kemi-
kalija i vode te na uvjete pod kojima se dibenzilditiokarbamat CCl4 435 16.200
uzima materijal za enaliza. ditizon CCl4 508 24.600
Preporutene metode za odredivanje 2,2-bikinolin (kuproin) izoamilnialkohol 540 5.900
bakra userumu jesu metoda AAS i 2,9-dimetil-1,10-fenantrolin etanol 454 8.000

(neokuproin)
spektrofotometrija s kuprizonom, a za
mokraiu AAS. Opiirnije o metodama 2,9-dimetil-4,7-difenil-1,10- n-heksanol 480 14.200
fenantrolin (batokuproin)
za odredivanje bakra moZe se naii u 2.
izdanju ovo g udZbenika.
biscikloheksanon-oksalildi- voda 600 16.000
hidrazon (kuprizon)
Cp se odreduje imunonefelometri-
oksalilhidrazid-acetaldehid voda 542 29.500
jom ili imunoturbidimetrijom standar-
1,5-difenilkarbohidrazid voda 540 158.000
diziranima prema CRM 470. Referen-
tni intervalzaadoLescente i odrasle oso-
be iznosi 0,2-0,6 g/L. Ispitivanja su pokazala da je specifidna enzimska aktivnost Cp-a (omjer
enzimski aktivnog Cp-" i imunoreaktivnog Cp-") osjetljiviji pokazatelj statusa bakra u tijelu od
odredivanja koncentracije bakra u serumu.
16.2.8. cink
Cink se unosi u tijelo hranom, vodom, pa dak i zrakom. Normalnom se prehranom na dan
unosi l0 do l5 mgcinka. Sadriavaju gaLitarice i braSno,5eier, meso, ribe, masti, orasi itd. No,
mnoge su danaSnje namirnice zbog prodiSiavanja (rafiniranja) siroma3ne cinkom. Rafinirano
braino sadriava samo 20o/o Litnog cinka, a rafiniranjem Seiera gubi se gotovo sav cink te ostaje
samo 2o/o odukupne kolidine cinka koju sadrZava sirovi 5eier. Zbogfitata (inozitolfosfat) u Zita-
ricama smanjuje se apsorpcija cinka, pa organizam ne iskoriStava sav cink koji prima s hranom.
Zato su danas glavni izvor cinka crni ili rai,enikruh, meso, riba i orasi.
406 Poglaulje 16
Cink je potreban za rasr, keratinizaciju koZe i sintezu proteina. U tijelu je vezan za proteine.
Poznato je vi5e od 300 enzima za tijuje aktivnost potreban cink. Osim toga, viSe od 500 protei-
na ukljudenih u regulaciju transkripcije i replikacije sadrZava cinkove ione. Cink se kao struktur-
ni dio molekule nalaziu karboanhidrazi, karboksipeptidazi, alkohol-dehidrogenazi, glutamat-de-
hidrogenazi, Iaktat-dehidrogenazi, glicerol-3-fosfat-dehidro genazi, malat-dehidrogenazi, RNA
polimerazi i DNA polimerazi, timidin-kinazi i alkalnoj fosfatazi. Vei sama dinjenica da je cink
potreban za aktivnost tolikih enzima upuiuje na njegovu vainost za metabolizam i odriavanje
normalne funkcije organizma te da je manjak cinka prisutan pri razliditim patolo5kim stanjima.
No, dok cink neke enzime, poput adenozin-trifosfataze, kisele i alkalne fosfataze, aktivira,
druge, npr. ribonukleazu, inhibira. Zanimljivo je da cink ima aktivirajuie svojstvo samo u vrlo
malim koncentracijama, dok u veiim koncentracijama inhibira te iste enzime. Thkav je sludaj s
alkalnom fosfatazom.
Promet i metabolizam cinka. U tijelu odrasle zdrave osobe (ZO kg) ima oko 1,3-2,3 g cin-
ka, koji se uglavnom nalazi u stanicama, tako da je cink najzastupljeniji stanidni element u tragu.
Cink se u dvanaesniku i proksimalnom jejunumu brzo apsorbira u crijevnu stijenku. Najprije se
vete zapovrlinu membrana u crijevnoj stijenci , e zatim polagano prolazi kroz membrane, vjero-
jatno vezen na ligand koji se naziva intestinalnim proteinom bogatim cisteinskim ostatcima
(CRIP, engl. cysteine-rich intestinal protein), a koji omoguiu;'e medustanidni prijenos cinka.
Na smanjenu apsorpciju cinka utjedu neki kationi, poput kalcija iL,eljeza, dok neke aminoki-
seline, poput histidina i triptofana, imaju pozitivan udinak na njegovu apsorpciju. Apsorpciju
pospjeSuju i dugolandane masne kiseline (zasiienost i duljina lanca imaju pozitivan utjecaj). Piko-
linat, citrat i fitat in uitro znatno inhibiraju apsorpciju stvarajuii s cinkom komplekse koji su ili
netopljivi ili onemoguiuju vezanje cinka na receptore u mukozi. No, istraZivanja in uiuo pokazu-
ju da se apsorpcija cinka poveiava kompleksiranjem cinka s pikolinatom, za razliku od citrata ili
glukonata.
Cink nalazi u stanicama gotovo svih organa u obliku kompleksa s proteinima. NajviSe se
se
nakuplja u prostati, a ima ga i u jetri, bubregu, slezeni, guSteradi, pluiima, miSiiima, srcu, aorti,
mozgu, koii i dr.
U bubrezima je cink vezan za metaloprotein metalotionein. U leukocitima je takoder naden
metaloprotein s cinkom. Eritrociti sadrZavaju oko l0 puta vi3e metaloproteina sa cinkom nego
krvna plazma. Cink stvara i spoj s inzulinom koji, dini se, ima fiziolodku ulogu. Cink takoder
ima ulogu u odrianju konfiguracije molekule RNA.
Cink u krvi. U krvnoj se plazmi cink prenosi uglavnom vezan za albumin (60-700/o) i za
ar-makroglobulin (30-4Oo/o), dok je u maloj kolidini yezan zaTf i za slobodne aminokiseline.
Cink se pri akumoj intermitentnoj porfiriji izluduje yezan s uroporfirinom u mokraii i stolici, a
pri otrovanju olovom i akutnoj reumatskoj vruiici kao cink-koproporfirin. Zbog toga kod tih
bolesti moie doii do manjka cinka koji, isto kao i viSak cinka, moi,e uzrokovati abnormalni me-
tabolizam hemoproteina.
Iz organizma se cink veiim dilelom izlutuje stolicom, a manje mokraiom. Nalazi se i u dru-
gim tjelesnim tekuiinama, poput sline, Zeludanog soka, Zudi
Tablica 16-8. Vrijednosti cinka
i znoja, pa se pri jakom znojenju gubi i tim putem. Vrijed-
nosti cinka prikazane su u tablici l6-8.
krvni serum ili plazma 9,9-17,9pmolll
Klinitko znatenje. Koncentracija cinka u serumu mije-
puna krv 76,0-92,0 pmol/L
nja se u nizu bolesti. Poveiana koncentracija (hipercinkemi-
eritrociti 0,13-0,25 pmol/l010 eritrocita ja) dosta je rijetka i nalazi se kod hipertenzije, eozinofihle,
leukociti 0,18-0,25 pmol/ l0e leukocita multiplog mijeloma i kadito kod megaloblastitne anemije.
mokra(a 2,3-18,4 pmol/dU Mnogo je de5ii manjak cinka u organizmu, do kojeg naj-
stolica 76,0-753,0 pmol/24 sata deiie dolazi zbog neodgovarajuie prehrane. Zbog manjka
Elernenti u tragu 4O7
cinka pojavljuju se zastoj u rastu i sazrijevanju skeleta, atrofija testisa, hepatosplenomegalija, pod-
loinost infekcijama, slabo zarai(ivanje rana, ulceracije, dermatitis i proljevi. Manjak moZe biti i
posljedica nekih bolesti ili terapije anabolicima ili kelatorima poput penicilamina. Smanjenje
cinka u serumu opaZeno je pri akutnoj tuberkulozi, akutnim i kronidnim infekcijama, infarktu
miokarda, jetrenoj cirozi, hepatitisu, poremeiaju gastrointestinalnoga trakta, opeklinama, leuke-
mijama, nekim zloiudnim tumorima, npr. bronha i kolona, pernicioznoj anemiji, teSkoj atero-
sklerozi, uremi;'i, nefrotidkom sindromu i dugom poslijeoperacijskom tijeku te kod jednog ge-
netidkog poremeiaj a, Acrodermatitis enteropatbica.Jetrenu cirozu, nefrozu, stanje nakon operaci-
je i Seiernu bolest prati i pojadana cinkurija, tj. izludivanje cinka mokraiom. Smanjena koncen-
tracija cinka u serumu (hipocinke-U") pojavljuje se u trudnoii jer fetus troSi majiin cink, a od-
raz je manjka cinka u stanicama. Oralni kontraceptivi smanjuju koncentraciju cinka u serumu,
ali je koncentracija cinka u eritrocitima veia; dakle, dolazi do preraspodjele cinka u krvi.
Mnogi smatraju da su hipocinkemija i manjak cinka vrlo desti i da bi terapija cinkom trebala
biti isto tako vaina kao i terapija i,eljezom.
Koncentracija cinka u serumu i eritrocitima upuiuje na kolidinu cinka u tkivima, dok se od-
redivanjem cinka u mokraii dobiva uvid u eventualni gubitak cinka iz organizma. Sliino kao i
L,eljezo, organizam Stedi cink i u sludaju manjka smanjuje se izludivanje.
i6.2.8.1. Metode odredivanja cinka

Buduii da je cink vrlo raSiren, postoji velika moguinost kontaminacije samog biolo5kog ma-
terijala u kojem seprovodi odredivanje, a isto tako i reagensa i pribora. Zatoje potrebno poseb-
nu pozornost obratiti na distoiu stakla, vode i kemikalija, kao i na igle za uzimanje krvi, posude
za sakupljanje mokraie i sl. Laboratorijsko staklo treba distiti i prati kao i za odredivanje bakra i
Leljeza. Voda mora biti redestilirana, a kemikalije sve pro analisi.
Pretrage za odredivanje cinka mogu se svrstati u dvije skupine: one kojima se odreduje cink
u tkivima ili u tjelesnim tekuiinama te one kojima se odreduju neke funkcije koje ovise o cinku.
Korisne pretrage koje pripadaju prvoj skupini ukljuduju odredivanje koncentracije cinka u seru-
mu, krvnim stanicama, mokraii i slini. Funkcionalne pretrage ukljuduju mjerenja aktivnosti en-
zima koji sadriavaju cink. Ipak, usprkos velikom broju enzima koji sadrZavaju cink, jo5 se ni je-
dan nije pokazao kao prihvatljiv pokazatelj statusa cinka u organizmu.
Cink u serumu ili plazmi

Iako odredivanje koncentracije cinka u serumu desto moZe upozoriti na manjak cinka, ono
ipak ne odratava uvijek stvarni status cinka u organizmu. Koncentracije su cirkulirajuieg cinka
u korelaciji s albuminom, koji je glavni proteinski nosad cinka. Stoga smanjene koncentracije
cinka koje su opaZene u stanju hipoalbuminemije, poput jetrene ciroze i malnutricije, mogu zap-
ravo odraL,avati sman;'eno vezanje cinka.
Utvrdeno je da postoje dnevne varijacije cinka. Koncentracije cinka znatno se smanjuju na-
kon uzimanja obroka, a poveiavaju nakon kratkotrajna gladovanja. Buduii da su koncentracije
cinka u eritrocitima l0 puta veie od onih u serumu, cirkulirajuii bi se cink trebao odredivati sa-
mo u nehemoliziranim uzorcima.
Koncentracije su cinka u serumu za5-15o/ove(e od onih u plazmi jer se tijekom procesa zgra-
Savanja otpuita cink iz eritrocita i trombocia (uz uporabu razliditih antikoagulansa osmotidka
se tekuiina odvaja od krvnih stanica). Koncentracija cinka u serumu ostaje vrlo dugo nepromije-
njena na -20 "C.
Preporudena metoda za odredivanje cinka u serumu je AAS.
4O8 Poglaulje 16
Cink u mokraii
Pri manjku cinka u organizmu najdedie se smanjuje izludivanje cinka mokraiom. Ipak, u ne-
kim stanjima u kojima dolazido smanjenja cinka (jetrena ciroza,poveiani unos alkohola, virusni
hepatitis, anemija srpastih stanica, razdoblje nakon kirurikih zahvata, iskljudivo parenreralna pre-
hrana) desto je prisutno pojadano izludivanja cinka mokraiom.
I za odredivanje cinka u mokraii preporudena metoda je AAS.
Literatura
1. Aisen P, Enns C, W'essling-Resnick M. Chemistry and biology of eukaryotic iron metabolism. IntJ Biochem Cell
Biol2001; 33:940-59.
2. Black RE. Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developingworld.J Nutr 2003;13Tl4S55-9S.
3. Brown KM, ArthurJR. Selenium, selenoproteins and human health: a review Public Healrh Nutr 2001; 4:593-
9.
4. Chesters JK.Zinc. U: O'Dell BL, Sunde RA, ur. Handbook of Nutritionally Essential Mineral Elements. New Yo-
rk: Marcel Dekker, 1997:185-230.
5. Delves HT. Atomic absorption spectroscopy in clinical analysis. Ann Clin Biochem 1987;24:529-51.
6. Domitrovii R, Milin e. Biokemila cinka. Biochemia Medica 2000; L0:21-7.
7. Fairbanks VF, Beuder E. Iron metabolism. U: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, ur.'Wil-
liams Hematolo gy. New York : Mc G raw-H ill, 200 | :29 5 -30 4.
8. Ferenci P, Caca K, Loudianos G, i sur. Diagnosis and phenotypic classification of 'W'ilson disease. Liver Inr 2003;
23:139-42.
9. Forrer R, Gautschi K, Lutz H. Simultaneous measurement of the trace elements Al, As, B, Be, Cd, Co, Cu, Fe, Li,
Mn, Mo, Ni, Rb, Se, Sr, andZnin human serum and their reference ranges by ICP-MS. Biol TLace Elem Res 2001;
80t77-93.
10. Linder MC, Hazegh-Azam M. Copper biochemistry and molecular biology. Am J Clin Nutr 1996; 63:7975-
8l ls.
I l. Milne DB. Laboratory assessment of trace elements and mineral status. U: BogdenJD, Klevay LM, ur. Laboratory
Assessment of Tlace Elements and Minerals. Totowa, NewJersey: Humana Press, 2000:69-90.
12. Thomas L, ur. Clinical Laboratory Diagnostics. (Jse and Assessment of
Clinical Laboratory Results. l. izd. Frankfu-
rtlMain : TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, I 998.
13. TierzNW, ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics .4. izd. St. Louis: Elsevier Saunde-
rs,2006.
14. Vukasovii I. \(ilsonova bolest. Laboratorijska dijagnostika bolesti. Biochemia Medica 2001; I l:41-7.
'!7'orwood
15. M. The laboratory assessment of iron status - un update. Clin Chim Acta1997;259:3-23.
Poglaulje 17 Funkclasrc,
lvana Cepelak
Za odgovarajuiu opiu funkciju organizma, medu ostalim, potreban je uskla-

Akutni koronami sindrom 412
Angina pectoris 413
deni rad srca i krvnih Zila. Kardiovaskularni sustav odgovoran je za opskrbu
Akutfli infarkt miokarda 413 organizma prehrambenim sastojcima i kisikom, kao i za prijenos otpadnih pro-
Mioglobin 415
dukata metabolizma do organa za izluiivanje. MiSiini organ srce odgovoran je
Troponin T i I 416
tll8 za pokretanje krvi l<roz LIIe svih dijelova tijela, a djeluje kao dvostruka pumpa.
Zatajivaniesra
Sroninatrijuretiikipeptidi 419 GZine oko 325 g u muSkaraca i oko 275 g u Zena te duljine oko 12 cm, srce je
(imbenici rizika kardiovaskularnih bolesti 420 smjeSteno unutar prsnoga ko5a, a anatomski i prema funkciji odvojeno je na li-
Lipoprotein (a) 420
jevi i desni dio. Srce je zatvoreno u perikard, a srdana stijenka sastoji se od triju
(-reaktivan protein 420
Homocistein 421
slojeva: epikard, veiinom vanjski sloj, srednji sloj i unutarnji sloj ili endokard.
Gradeno je od ietiriju unutarnjih komora: dviju gornjih, nazvanih lijevim i de-
snim atrijem ili pretklijetkama i dviju donjih, poznatih kao lijevi i desni ventri-
kul ili klijetka. Odgovarajuii atrij s njegovim ventrikulom povezuje atrioventru-
kularni zalistak (ualaula). Ritmidnim kontrakcijama desna strana srca pumpa
deoksigeniranu krv u pluia, a lijeva strana srca prima oksigeniranu krv iz pluta
i Salje je u sve druge dijelove tijela (sl. 17-1.). Svaka srdana kontrakcija, kojoj
prethodi elektridna aktivacija, izbaci u aortu, odnosno u pluinu arteriju pribli-
Lno 70 mL krvi. U minuti je to oko 5 L, uz prosjednu frekvenciju od72 kontra-
kcije/minuti (tzv. minutni volumen). Lijeva i desna strana srca djeluju usklade-
no, rako da u jedinici vremenal<roz lijevo i desno srce prode ista koliiina krvi.
U regulaciju krvotoka ukljudeni su reznimehanizmi, npr. neurogeni, hormonal-
ni i dr.
Bolesti kardiovaskularnog sustava ukljuiuju cijeli niz razliditih poremeiaja
rada srca, a pribliZno se klasificiraju kao nasljedne koronarne bolesd srca, infek-
ci;'ske, hipertenzijske i kongestivne srdane bolesti. Uz ostale dijagnostidke po-
stupke, npr. radiololki pregled, ehokardiografiju, kateterizaciju srca i dr., odre-
dene biokemijske pretrage mogu pomoii pri postavljanju diferencijalne dijagno-
ze nekih od bolesti kardiovaskularnog sustava, pri procjeni teiine tih bolesti,
praienju uspje5nosti primijenjene terapije te u procjeni rizika za nastanak bole-
sti. Najvei e jeznaienje biokemijskih pretraga pri dijagnostici akutnoga koronar-
411
412 Poglaulje 17
u(no stablo
plu(na vena
gornja 5uplja vena plu(na arterija
lijevi atrij
i nteratrijska preg rada/
septum
plu(na vena
desni atrij/komora
lijeva klijetka/
ventrikul
lijevi
desni atrioventrikularni
atrioventrikularni zalistak
zalistak
donja Suplja vena
desna kl ijetka/ventriku I
interventrikularna
pregrada
lll"kj-Ll-:1sl:s$rs-Lltyi-ej!-c"ap-9-qz-g*:ru-e-r-pr*q!eg\:"u)."*-
nog sindroma (koji ukljuduje i akutni infarkt miokarda) i zatajivanja srca. (J ovom su poglavlju
stoga, primarno opisani biokemijski biljezi dijagnostike ovih poremeiaja.
17.1. Akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom (ACS, kontinuirani je slijed doga-
engl. acute curonar! qtndrome)
daja koji se zbivaju godinama, vjerojatno desetcima godina, a ukljuduje promjene od stabilne
angine koja oznaduje prsni bol pri naporu s reverzibilnim o5teienjem tkiva, preko nestabilne an-
gine s minimalnim oSteienjem tkiva i konadno akutni infarkt miokarda (AIM) s nekrozom tkiva
miokarda (s Q-zupcem u elektrokardiogramu ili bez njega, sl. l7-2.). To j. akutna komplikacija
bolesti koronarnih arterija, uzrokovana poremeiajem krvotoka u koronarnim arterijama, koja
moZe rezultirati ishemijom odgovarajuieg dijela miokarda. Potpuni gubitak srdanoga krvnoga
protoka rezultira klinlikim sindromom karakteristidnim po poveianju ST-segmenra AIM-a i
nazivase STE AIM. Ove osobe obidno, ali ne uvijek, mogu imati Q-zubac na njihovu elektrokar-
diogramu (EKG), pa otuda pojam Q-AIM. Djelomiini gubitak srtanoga protoka rezultira tako-
der nekrozom, ali je opienito slabijeg intenziteta,bez poveianja ST-segmenta AIM-a, poznat
kao NSTEMI (osobe obidno nemaju Q-zubac na EKG-a). Ostale promjene jo5 slabijeg intenzi-
teta koje mogu biti prikrivene i mogu se previdjed nazivaju se anginom (stabilnom do nestabil-
nom) Klinldki simptomi odredeni su stupnjem smanjenjakrvnogaprotoka, nastankom ili nenas-
tankom ishemije i poveianjem vrijednosti biljega nekroze miokarda u cirkulaciji. Glavni sim-
ptom sindroma jest prsni bol, zbog kojega bolesnik i zatraLi hitnu medicinsku pomoi.
Smanjena ponuda krvi, a time nutrijensa i kisika u jednom dijelu srca uzrokovana je ateroskle-
rozom, trombozom, spazmom ili embolijom, ali moZe biti i rezultar anemije, karboksihemoglo-
Funkcija srca 413
binemije, hipotenzije i dr. Najde5ii ateroskleroza; ruptura> aktivacija ; trombp djelomitna ; kompletna
plaka trombocita arterijska koronarna
uzrok nastanka sindroma jest suziva- okluzija okluzija
nje koronarnih arterija procesom ate-
roskleroze. Ateroskleroza predotuje A A AA A AA A
upala potetak akutnog kontrakcija arterijske stijen ke
odebljanje i otvrdnuie arterijske sti- koronarnog sindroma
jenke nastalo odlaganjem plakova bo-
gatih lipidima, pjenastim stanicama stabif na angina pectoris nestabilna non-Q AIM Q AIM
angina pectoris
makrofagnog podrij etla, kolagenskim
vlaknima, proteoglikanima, elasti-
Slika 17-2. Patofizioloiki slijed dogaclanja u akutnome koronarnom sindromu.
nom, kalcijem te umnoZenim i izmije- Trc- trombociti; AIM - (akutni infarkt miokarda).
njenim glatkim mi5iinim stanicama
dui arterija. Glavni rizidni dimbenici
za razvoj aterosklerotidnih plakova jesu: Zivotna dob - rezvoj s poveianjem Zivotne dobi; spol
- viSe mu5karci, ai,ene nakon menopauze; obiteljska povijest ateroskleroze; hiperlipidemija; pu-
Senje; hipertenzija; sjedeii nadin Livota; Seierna bolest i stres.
Lipidima bogati plakovi u podetku su stabilni jer imaju gusti fibrozni dep. Progresijom bolesti
fibrozni se dep stanjuje zbog otpultanja metaloproteinaza i slobodnih radikala iz infrhriranih
monocita, makrofaga re limfocita T. Uzrokom poveiane ranjivosti ili nestabilnosd plaka smatra
se prerhodna infekcija mikroorganizmom Chlamydia pneumoniae. Arterijski krvni tlak i tzv.
shear srres mogu bid uzrok perforacije ili rupture plaka pri arterijskoj bifurkaciji u podrudju koje
je posebno slabo. Rupturom plaka lipidi se izlaZu cirkulirajuioj krvi i uzrokuju stvaranje tromba
i agregaciju trombocita, 5to je znatajka nestabilne angine i AIM-a. Stupanj oSteienja miokarda
ovisi o dimbenicima kao 5to su: stupanj stenoze krvne Zile prije tromba, stupanj regionalne kola-
rcralizacije te velidina i trajanje trombotidkog dogadaja. Smatra se da tijekom godina u biti dolazi
do serije asimptomatskih ruptura i popravaka, koji se dogadaju pri samom nastanku oiteienja,
odnosno prije znatnije ishemije miokarda (tzv. neokluzivne rupture), a kojih bolesnik nije svje-
stan ili ih ne prepoznaje.Erozije koronarnih arterijskih plakova (deiie u mladih L,ena) takoder su
dest uzrok akutnoga koronarnog sindroma. U tom sludaju o3teienje je u endotelu bez rupture
plaka ili izravno g izlaganja lipidima.
17.1.1. Angina pectoris

Stabilna angina pectoris stanje je neodgovarajuie perfuzije srdanog miSiia, koje rezultira pr-
snim bolom za vrijeme psihidkog ili fizidkog stresa ili napora, a obitno se brzo rjeSava odmara-
njem. Kada bolesnik sa stabilnom pektoralnom anginom ima iznenadne jade i teSie bolove, sta-
nje se naziva nestabilna angina pectoris. Pojavljuje se pri blaZem naporu ili stresu i pri mirovanju,
bol je duljeg trajanja, a desto je upozoravajuii znakAlM-a. Drugi oblici angine ukljuduju >>uA-
riant<< anginu, uzrokovanu spazmom koronarne arterije, a ne stresom ili fizidkom aktivnoiiu,
kod koje je bol teLi i dulje raje, te nokturalnu anginu, koja se pojavljuje samo u bolesnika s te-
ikom koronarnom bole5iu i budi bolesnike iz sna.
Premda se angina tete dijagnosricira i razlikuje od infarkta miokarda, u veiini sludajeva nema
klasidnih promjena ECG-a ili poveianih koncentracija srdanih proteina u cirkulaciji. Angina ma-
lokad uzrokuje nekrozu srdanih stanica, osim ako nije telka i dugotrajna.
17.1.2. Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda ili srdani napadaj pojavljuje se kada je protok krvi u podrudje srda-
nog mi5iia nenadano blokiran. Glavni uzrok AIM-a jest ruptura aterosklerotidnoga plaka i stva-
414 Poglaufe 17
ranje tromba. Srdano je tkivo nekrotidno i upaljeno na mjestu opstrukcije te slijedi otpuStanje
stanidnih proteina u cirkulaciju. OSteieno podrudje srca brzo gubi sposobnost kontrakcije i pro-
vodenja elektridnih impulsa, a ponuda je kisika smanjena. Tip oSteienja je ireverzibilan, a nekro-
tidno podrudje postupno zamjenjuje uvenulo fibrozno tkivo. TeLina o5teienja, odnosno velidina
i lokalizacija infarkta, izmedu oboljelih izrazito varira. Stanje karakterizira teiak bol, desto pove-
zan s mudninom, skraienjem daha i vrtoglavicom. Bolesnici obidno imaju razliiitu jakost i traja-
nje razarajuieg prsnog bola (koji se Siri u ruku ili deljust povezano s tipidnim promjenama EKG-
a) te druge simptome, kao bol u lijevoj ruci, skraieno disanje, hipotenziju, znojenje, mudninu i
povraianje. No, AIM se moie dogoditi i atipidno ili klinidki nedujno, posebno u starijih osoba.
EKG-promjene ne moraju uvijek biti tipidne (prisutnost Q-zupca na EKG-u) niti je bol u prsi-
ma uvijek povezan s AIM-om. Neki bolesnici, posebno dijabetidari, hipertonitari i stariji bolesni-
ci nemaju bol u prsima i druge simptome, osim Zeluiane uznemirenosti.
Iako u veiine osoba s AIM-om nema inducirajuiih iimbenika, iini se da dogadaj nije sluda-
jan. Ispitivanja pokazuju da se AIM pojavljuje mnogo dedie za vrijeme fizidkog napora, nakon
kirurSkih zahvata, rano ujutro, u zimskim mjesecima i za vrijeme emocionalnoga stresa. Tlauma
irazni neuroloSki poremeiaji, npr. prolazni ishemijski napadaji, takoder mogu prouzroditi AIM.
Komplikacije su infarkta miokarda deste, a ukljuduju iznenadnu smrr, uzrokovanu ventrikular-
nim aritmijama i fibrilacijom, blokadom rada srca ako su kondukcijska vlakna lokalizirana u
podrudju infarkta te drugih kondukcijskih poremecajakoji rezultiraju aritmijom, kongestivnim
zatajivanjem srca i tromboembolij om.
Biokemijske laboratorijske pretrage koje se primjenjuju u dijagnostici i obradbi bolesnika s
ACS-om, ukljuiujuii nestabilnu anginu, minorni infarkt miokarda i AIM, jesu koncentracije
osjetljivih biokemijskih bilega oiteienja miokarda: mioglobina i srdanih troponina T ili I (ifhil,
.T"I). Nijedan od biljega nije 100% specifidan za srce, jer je utvrdeno da se poveiane koncentra-
cije mogu naii i u bolesnika s o5teienjem skeletnih miSiia i u akutnim bubreZnim bolestima.
Ako nije moguie odredivanje koncentracije srdanih troponina, odreduje se masa CK-z,jer srdani
miSii sadriava 30% ukupnog CK-a kao CK-2, pa poveianje njezine vrijednosti upuiuje na odte-
ienje srdanog mi3iia (v. pogl. 13.).
Odredivanje srdanih biljega posebno je korisno kada nalaz EKG-a nije jasan. Osjetljivi se bi-
ljezi postupno otpultaju ovisno o stupnju koronarne stenoze i organizaciji kolateralnoga protoka
krvi te o jakosti ishemije. Primjerice, ovisno o tome je li ishemijazavrijeme neokluzivnoga stadi-
ja nestabilne angine dovoljna za otpuitanje biljega u cirkulaciju. Njihovo odredivanje pomaZe u
postavljanju dijagnoze, optimiranju uspjeha reperfuzije nakon trombolitidke terapije, otkrivanju
reokluzija i reinfarkta, odredivanju velidine infarkta, otkxivanju AIM-a za vrijeme operacija na
srcuili drugih operacija. Za sve bolesnike koji pokazuju ACS, rezultati biljega trebaju kliniiari-
ma biti dostupni unurar 60 minuta.
Prije je postavljanje dijagnoze AIM-a, prema SZO-u, ukljudivalo najmanje dva od sljedeiih
kriterija: a) povijest bola u prsima, b) karakteristidne promjene na EKG-u i/ili c) poveianje vri-
jednosti serije srdanih biokemijskih bilega. Prema konsenzusu ESC-a (European Society of Car-
diologl i ACC-a ('4merican College of Cardiology) iz godine 2000., revidirano je znatenje bioke-
mijskih bilega pa su u tome smislu objavljene preporuke (tablica 17-1.).
Samo u 10-15% bolesnika koji se javljaju s bolom u prsima ruzvijase i AIM, azbogodsutno-
sti prsnog bola oko 30% AIM-a se ne prepoznaje (tzv. tihi infarkt). Akutno oSteienje miokarda
rezultira akutnom ishemijom srca pa je njezino rano i todno otkrivanje preduvjet za odgovaraju-
(u rrijaLu bolesnika i pravodobnu primjenu trombolitidke terapije, ili zbog opasnosti od izlaga-
nja toj terapiji ako nije posrijedi AIM.
Srdani biljezi ne otkrivaju prisutnost svih prethodno spomenutih promjena akutnoga koro-
narnog sindroma, jer sve promjene ne moraju biti povezane s ishemijskim epizodama. Medurim,
Funkcija srca 415
Tablica 17-1. Preporuke ESC/ACC-a za koriStenje srtanim biljezima pri otkrivanju oitetenja miokarda i
infarkta miokarda
- poveanje biljega oitedenja srca indikativno je za oite(enja miokarda, ali ne za ishemijski mehanizam
oSteienja.
- sriani troponini (l iliT) preporuteni su biljezi za dijagnozu oitefenja miokarda
- poveianje srianih biljega odraZava ireverzibilno oiteienje
- kontrola kvalitete odreilivanja koncentracije troponina vrlo je bitna
- infarkt miokarda prisutan je kada postoji oSteienje srca, otkriveno biljezima-proteinima (poveianje
iznad 99 percentila referentnog intervala) pri klinitkoj situaciji u skladu s ishemijom miokarda
- za bolesnike s ishemijskim mehanizmom oiteienja, prognoza je povezana sa stupnjem pove(anja

koncentracije troponi na
- ako ishemijski mehanizam nije vjerojatan, treba slijeditidrugu etiologiju srianog oite(enja
- uzorkovanje treba naiiniti barem 6-8 sati nakon podetka simptoma
- nakon perkutane koronarne intervencije i CABG-a (engl. coronary artery bypass graft) znaienje
poveianja biljega i skrb o bolesniku trebaju biti individualizirani.
za vrijeme akutnog napadaja s tipidnim simptomima postoji viSe istodobnih kontinuiranih doga-
daja koji podinju ruprurom plaka ili erozijom, 5to rezultira nestabilnom anginom koja moZe
progredirati u infarkt s Q-zupcem ili bez njega.
Cilj odredivanja, todnije, praienja koncentracije srdanih biljega u ACS-u bez AIM-a jest ot-
kriti moguiu nestabilnu koronarnu bolest, pri demu je bitno odredivanje koncentracije srdanih
troponina. Naime, 1/4 do 1/3 bolesnika s nestabilnom anginom ima poveiane vrijednosti cTnI
i/ili cThl. ll 18-34o/o takvih bolesnika unutar 24 sata razvija se AIM i desto u kratkom yremenu
zavriava smriu, zanzhkuod samo 3-7o/o bolesnika koji su imali negativne prethodne vrijednosti
troponina. Tako se smatra da poveiane vrijednosti troponina unutar 24 sata nakon hospitalizaci-
je u osoba s ACS-om bez AIM-a, pokazuju 2-10 puta veii rizik za buduii AIM ili moguiu
smrt.
Koncentracija biljega koji se otpuSta ranije iz oiteienih miocita, mioglobina sluZi za iskljudi-
vanje AIM-a unutar prvih 6-9 sati nakon nastupa bola u prsima, 5to je vrl,no u trijaLi bolesnika
na hitnom odjelu.
Sriani troponini I i T biljezi su najveie dijagnostidke specifidnosti. NajvaZnije znaienje odre-
divanja troponina jest u iskljudivanju oSteienja srca, odnosno AIM je malo vjerojatan ako nije
poveiana koncentracija troponina. Za razllkovanje nestabilne angine i AIM-a potrebno je odre-
diti granidne (engl. cut-ffi vrijednosti koncentrecija troponina. UspjeSnost trombolitidke terapi-
je u uspostavljanju perfuzije pokazat ie naglo poveiana koncentracija biljega u plazmi (tzv. waslt-
out fenomen), dok je poveianje sporije ako je perfazija djelomidna.
i7.1.3. Mioglobin
Mioglobin je citoplazmatski hemoprotein, molekularne mase 17 kDakoji veZe kisik, a njegov
je udio oko 5-10%o svih citoplazmatskih proteina. OtpuSta se vrlo brzo iz oSteienih stanica pru-
gastih, skeletnih i srdanog mi5iia, a kratkog je poluvijeka (oko 10 minuta). Iako postoje dokazi o
nekoliko oblika mioglobina, mioglobin specifitan za srce jo5 nije otkriven. Mioglobin koji se
nade u serumu lli je iz skeletnih mi5iia ili iz srdanog miSiia ili pak iz obaju izvora u sludaju trau-
me. Mioglobin u mokraii obidno je podrijetlom iz skeletnih miSiia.
U krvi se pojavljuje vei 2-6 sati nakon pojave bola u prsima, a vrijednost se vraia unutar re-
ferentnog intervala djekom 24 saa. Ako je koncentracija mioglobina osam sati nakon nastuPa
416 Poglaulje 17
bola manja od odredene granitne vrijednosti, AIM se moZe iskljuditi (negativna prediktivna vri-
jednost je 99o/o). Prednost je dakle odredivanja mioglobina rano iskljudenje AIM-a, no mioglo-
bin nije kardiospecifidan.
Metode odredivanja, Za odredivanje mioglobina preporudene su imunokemijska metoda s
obiljeZivatem i lateks-imunonefelometrij a.
Referentni interval ovisi o metodi odredivanja, a razlikuje se ovisno o dobi, spolu i rasi.
17.1.4. TroponinTil
MiSiina vlakna pretvaraju kemijsku energiju u obliku AIP-a u mehanidki rad. Pri ovoj pre-
tvorbi razni se enzimi, elektroliti i proteini aktiviraju ili pretvaraju u spojeve koji stimuliraju
kontrakciju mi5iinih vlakana. Funkcionalna jedinica miSiine kontraktilnosti jest sarkomera koja
sadrZava sustav od 4 proteina, dva kontraktilna - miozin i aktin i dva regularorna - tropomiozin
i troponin. Kontrakcija je rezultat interakcija izmedu tih proteina koje ovise npr. o strukturnom
odnosu proteina, sadrZaju AIP-a te iona u neposrednom okoliSu. Na slici 17 -3. prikazana je she-
ma molekularnog mehanizma kontrakcij e miokarda.
1. 2.
Na* sarkolema
Ca**
mrezlca sarkomera
troponin
\ troymiozin
kontrakcija
3.a
troponin
Slika 17-3. Molekularni mehanizam kontrakcije miokarda (prema Gamulin S. i Popovi( Z. Poreme(aji rada
miokarda. U: Gamulin S., Maruiit M., Krvavica S. i suradnici. Patofiziologija, 3. izdanje, Medicinska naklada,
Zagreb, str. 570.). (1) Na+ naglo ulazi u sarkolemu (depolarizacija). (2) Ca** ulazi u stanicu i premjeita se iz sar-
koplazmatske mreZice u sarkoplazmu. (3) Ca** se veZe na C-podjedinicu troponina (3a). (4) Konformacijska
promjena troponina l, troponina T i tropomiozina, interakcija miozina i aktina: aktivacija miozinske ATPaze,
hidroliza ATP-a u AD? sagibanje glavica miozina, stvaranje poprjeinih mostova s molekulom aktina i pomak
aktina prema srediStu sarkomere. Kontrakcija napreduje cikliinim ponavljanjem toga procesa.
Funkcija srca 417
Tii polipeptida troponinskog komplek-

sa (sl. 17-4.) jesu troponin T (asimetridni
globularni protein ili komponenta koja ve-
Ze tropomiozin), troponin I (bazidni globu-
larni protein koji inhibira miozinsku AIPa-
zu, ovisno o kolidini Ca** vezanog na tro-
ponin C) i troponin C (komponenta koja aktin
vete Ca**) oblikovan kao budice za gimnas-
tiku, a koji nije specifidan ze srce. Thoponin Slika 17 -4.Troponinski kompleks.
i tropomiozin smatraju se regulatornim
proteinima.
Od94 do 97o/o troponina lokalizirano je u miofibrilama, a samo 3-60/o u citoplazmi. Pri oSte-
ienju srca otpuSta se u cirkulaciju. Pretpostavlja se da je dio troponina T koji nije u sastavu kon-
traktilnog aparata ,rpool< za sintezu strukturno vezanog
troponina T. Ovaj se dio troponina otpuSta vrlo brzo
Tablica 17-2. Tkivni i cirkulirajuii oblici srtanih troponina
nakon oSteienja miokarda, zajedno s drugim biljezima
1. tkivni i citosolski
CK*Zi mioglobinom. Otpu5tanje strukturno vezanog di-
alTlC,komplek > 95% miofibrila
jela drugi dan nakon oSteienja miokarda upuiuje na
opsegnekroze miokarda. U tablici L7-L.navedeni su mo- blfK, lC slobodni I, slobodnlT < 5% citosol
guii oblici srtanih troponina. 2. modificirani oblici tTtC, lC ilft't - tkivo i krv
Brojni su izooblici troponina koji su razlitito raspodi- al C i N-terminalna razgradnja ,
jeljeni izmedu srdanog mi5iia i sporotrzajuiih ibrzouza- b) fosforilacija

juiih skeletnih miSiia. Razliditi geni kodiraju srdani i c) okidaiija, redukcija
skeletni troponin I. Srdani je izooblik za30 aminokiselin- 3. komplek asocijacijaldisocijacija
skih ostataka duii nego oblik iz skeletnih miSiia, 5to od- TIC - trojni/trostruki kompleks
reduje njegovu visoku kardiospecifidnost. Ekspresija ta-
kuog oblika nije zabiljetena u normalnim ili obolelim
skeletnim miSiiima dovjeka ili Zivotinje.
Razlidiri su i geni koji kodiraju srdane i skeletne izooblike troponina T. Kardiospecifiinost
srdanog troponina T odredena je jedinstvenom sekvencijom od 1l aminokiselina. Male kolidine
srdanog troponina T stvaraju se, medutim, i u ske-
letnim miSiiima ze vrijeme fetalnog razvoja,
obnove mi5iia i bolesti miSiia. (5
|! f mioglobin
Neke od prednosti odredivanja koncentracije OJ\ O........... troponin
troponina kao srdanih biljega ukljuiuju' a) ranu .=
C') G--- CK-MB
o
kinedku otpu5tanja, slidnu CK-z, od 4 do 8 sati c
Eq
o
nakon bola u prsima, b) poveianje koncentracije
III it:rit
I
o
troponina koje traje 6-7 dana, avra(a se u grani- o
(!-
ce referentnog intervala nakon 7-I0 dana), c) I it
U
cl!
moguinost kori5tenja niiim dislriminiraju6im
vrijednostima (u usporedbi sa CK-2) za procjenu
O)
o
c')
tii
tJ5
o
olteienja miokarda i izike suatifikacije, jer su u c'l
X
it
osoba bez bola u prsima vrijednosti vrlo niske ili
dak nemjerljive te d) eliminaciju lainih AIM-a u 12 16 20 24 24 72
vrijeme nakon AIM (sati)
osoba u kojih je vrijednost enzima poveianazbog
oSteienja skeletnih miSiia.
Dinamika otpuStanja glavnih srdanih biljega Slika 17-5. Dinamika promjena vrijednosti srtanih biljega nakon
AIM-a.
nakon AIM-a prikazana je na slici l7-5.
418 Poglaufe 17
17.1.4.i. Metode od rediva nja

a) Princip kvalitativne metode zaTrif (POCT). Za dokazivanje prisutnosti Tirl-a u punoj ftrvi
rabe se dva razliiita irirl-a specifidna antitijela, od kojih je jedno obiljeZeno zlatom, a drugo je
biotinilirano. Ako krvsadrZava irirl, antitijela ie stvoriti imunokompleks koji je vezanna dvr-
stu fazu. Nakon odvajanja eritrocita u specijalnu zonu, plazmaprolazi kroz zonu detekcije na
kojoj nastali Tirl-kompleks obiljeZen zlatom postaje vidljiv kao obojena linija. ViSak antitijela
obiljeZenih zlatom nastavlja migrirati ivete se na kontrolno mjesto. Pojava ove, kontrolne lini-
je potvrduje integritet antitijela, odnosno funkcionalnost testa. Granica detekcije testa je 0,1
Vg/L.Ako kontrolna linila nije vidljiva, rezultat se smatra pogrjednim.
b) Kvantitativno se koncentracijatroponina T i I odreduje u serumu imunokemijskim metodama
s obileZivaiima, a rezultati se izralavaju u Vg/L.
Referentni interval ovisi o metodi odredivanja.
Tlenutadno je u tijeku procjena i nekih drugih biomolekula kao potencijalnih biljega srdanih
bolesti. To su npr. serumski amiloid, sCD40 ligand, razni citokini, mijeloperoksidaza, fosfolipa-
za A2, oksidirani LDL, plazma protein-A poyezan s trudnoiom (PAPP-A), metaloproteinaze
matriksa, MCP-1, TNFa, izoprostani, adhezijske molekule, ishemijom modificirani albumin,
nevezane masne kiseline, kolin, nourin i dr.
17.2. zatajivanje srca
Kritidna komplikacija veiine srdanih bolesti jest zatajivanje srca, s udestaloiiu od 0,5 do L,\o/o
populacije. To j. khnitki sindrom dija je znaiajka nesposobnost srca da uz normalne volumene i
tlakove punjenja, izbaci minutni volumen pod tlakom koji bi mogao zadovoljiti metabolidke
potrebe organizma. Ako se smanjuje funkcija pumpanja lijeve strane srca, viSak tekuiine akumu-
lira se u pluiima, 5to rezultira pluinim edemima i smanjenim minutnim volumenom krvi u si-
stemnoj cirkulaciji. Bubrezi na ovo odgovaraju smanjenim protokom krvi i pojadanom retenci-
jom tekuiine pogor5avajuii tako stanje. Ako se smanjuje funkcija desne strane srca, viSak tekuii-
ne akumulira se u venskom cirkulacijskom sustavu, Sto rezultira opiim edemima. Takoder je
smanjen dotok krvi u pluia i u lijevu stranu srca, a to rezultira smanjenim minutnim volume-
nom u sistemnu atrijsku cirkulaciju . Zatajivanje srca obuhvaia cijeli spektar stanja od primarnog
pogorSanja funkcije srca kao pumpe (5to se moie pojaviti nakon jadeg infarkta miokarda), pove-
iane sriane krutosti koja uzrokuje pove&nje tlaka u srcu, ogranidava punjenje i poveiava hidro-
statiike tlakove iza podrutja smanjene popustljivosti i situacije u kojima su periferne potrebe
poveiane
Najde5ii uzroci zatajivanjesrca jesu koronarna arterijska bolest, arterijska hipertenzija, kardio-
miopatije i bolesti zalistaka, a uzrok mogu biti npr. i opstruktivna pluina bolest, jetrena ciroza,
anemije, endokrine, neuromuskularne i autoimunosne bolesti te neoplazme. Osnovni simptomi
zatajivanjasrca jesu dispneja (telkoia u disanju), ortopneja (dispneja u leZeiem poloiaju), nepod-
noSenje veiega tjelesnog napora, osjeiaj umora i periferni edemi.
Dijagnoza se desto postavlja teiko, jer su znakovi i simptomi u podetku bolesti nespecifidni,
fizikalni nalazi nedovoljno specifidni za postavljanje todne dijagnoze, a biokemijske laboratorij-
ske pretrage za dijagnostiku zatajivanja srca donedavno nisu niti postojale. Unatrag l5 godina
intenzivno se radi na otkrivanju biokemijskih biljega zatajivanja srca re na procjeni njihove dija-
gnostidke osjetljivosti i specifidnosti, ulozi u praienju bolesnika sa zatajivanjem srca te ulozi u
prognozi bolesd. NajviSe su ispitani biljezi zajedniiki nazvani srdanim natrijuretidkim peptidi-
ma. Prema preporuci ESC-a, odredivanje srdanih natrijuretidkih peptida (posebno BNP i NT-
Funkcija srca 419
urodilatin
Slika 17-6.Struktura natrijuretidkih peptida (ANP - atruski natrijuretitki peptid; BNP - moZdani natrijureti-
iki prptid; CNP - natrijuretitki peptid B-tipa).
pro BNP) ukljudeno je u prvi stupanj algoritma za dijegnostiku kronidnog zatajivanja srca, zajed-
no s elektrokardiografijom i rentgenskim pregledom pluia.
17.2.L Srcani natrijuretitki peptidi

Sriani natrijuretidki peptidi dlanovi su porodice koju iine 4 natrijuretidka peptida: atrijski
natrijureridki peptid (ANP), moZdani natrijuretidki peptid (BNP; naziv se zadrtao, iako je danas
poznaro da se najveie koncentracije nalaze u ventrikulu miokarda), natrijuretidki peptid B-tipa
(CNP; lude ga stanice vaskularnog endotela) i urodilatin (lokaliziran u bubregu i izluduje se
mokraiom). Gradeni su od 17 aminokiselina od kojih je l l identidno postavljeno unutar prstena
koji nastaje stvaranjem disulfidnog mosta izmedu dvrju molekule cisteina (sl. 17-6.). Ova speci-
fiina struktura odgovorna je zavezanje na specifidne receptore cilj-
miocit
nih tkiva: bubrega, vaskularnog endotela, nadbubreZne Llliezde i
preproBNP (134)
stanica sredi5njega Zivdanog sustava, odnosno za biolodku aktivnost
peptida.
Pro-peptidi (proANP-a i pro-BNP-a) nastaju cijepanjem signal-
peptid (26 aa) Y
nogpeptida (prepro-pepdda) i pohranjuju se u sekretornim granula- proBNP (108)
ma atrija. Dalje se cijepaju u duZe amino-terminalne (NT-proANP
i NT-proBNP) i lraie karboksi-terminalne fragmente (ANP i NT-proBNP 1-76 BNP
BNP) koji se lude u krv u ekvimolarnim kolidinama (sl. 17-7.).

plazma
ANP i BNP imaju kraii poluvijek pa su i njihove koncentracije
u plazmi manje od koncentracija NT-proANP-a i NT-proBNP-a.
Na koncentracije u plazmi utjede dnevni ritam, Zivotna dob, tjele- NT-proBNP 1-76
ffi BNP
sni napor, poloiaj tijela, prehrambene navike (posebno unos natri-
ja u organizam),lijekovi (ttp.. hormoni Stitnjade, glukokortikoidi,
ACE-inhibitori, diuretici, spolni steroidni hormoni) te razna kli- Slika 17-7. Sinteza i sekrecija BNP-a i NT-pro-
BNP-a.
nitka stanja.
42O Poglaulje 17
Najvainiji fizioloSki uiinci srdanih natrijuretidkih peptida jesu vazodilatacija i hipotenzivni

udinak, inhibicija simpatidkoga iivdanog sustava i aktivnosti nekih hormonskih sustava kao 5to
je reninsko-angiotenzinsko-aldosteronski sustav, zatim endotelina, citokina,yazopresina, potica-
nje natrijureze i diureze, inhibicija mehanizama ventrikularne i vaskularne hipertrofije te povolj-
ni udinci na disfunkcrju endotela u procesu ateroskleroze.
Brojnim je ispitivanjima utvrdeno da odredivanje koncentracije NT-proANP-a i NT-
-proBNP-a bolje odgovaraju definiciji biljega bolesti za razhku od ANP-a i BNP-a koji su pouz-
daniji pokazatelji aktivacije ANP/BNP-sustava. Buduii da je BNP glavni natrijuretidki peptid
ventrikula (najosjetljiviji je za ventrikularno preoptereienje) stabilan u EDTA-plazmi na sobnoj
temperaturi do 6 sati, odredivanje koncentracije tog peptida preporuduje se pri postavljanju di-
jagnoze, praienja tijeka bolesti i terapije te procijeni prognoze zatajivanja srca, kod ventrikularne
disfunkcile poslije AIM-a, hiperrofiine opstrukcijske kardiomiopatije, hipertrofije lijevogventri-
kula i dilatirane kardiomiopatije.
Metode odredivanja srdanih natrijuretidkih peptida jesu imunokemijske metode s obiljeiiva-
dem.
Referentni interval: ovisi o metodi odredivanja.
i7.3. eimbenici rizika kardiovaskularnih bolesti

Biokemijske pretrage koje se primjenjuju u smislu poaeianog rizika od kardioaaskularnih bo-
Iesti, patako i akutnoga koronarnog sindroma jesu: koncentracija triglicerida, ukupnog kolestero-
la, LDl-kolesterola, HDl-kolesterola, Lp("), fibrinogena, CRP-a i homocisteina. Tiigliceridi,
kolesterol, LDL i HDl-kolesterol opisani su u 7. poglavlju, fibrinogen u 9. poglavljr, ovdje su
opisane znatajke Lp("), CRP i homocisteina.
"
17.3.L Lipoprotein (a)
Dokazano je da je Lp(a) rizidni dimbenik koronarne ateroskleroze koji je neovisan o svim dru-
gim parametrima i vanjskim dimbenicima. Preporuduje se stoga njegovo odredivanje u svrhu ranog
prepoznavanja fizikaza aterosklerozu, posebice u prisutnosti poveiane koncentracije LDL-a.
Lp (") je dimer koji se sastoji od LDL molekule koja je vezana na apo(a) disulfidnim vezama.
Apo (a) je glikoprotein znaiajno strukturno homologan s plazminogenom, zimogenom proreo-
litidkog enzima plazmina, koji otapa fibrinske ugru5ke. Polipeptidni lanac apo (a) varijabilne je
duljine, Sto je uzrok heterogenosti njegove molekularne mase, a do danas je opisano vi$e od 30
izooblika Lp("). Zbog slidnosti strukture, Lp(") natjede se s plazminogenom u fibrinolizi i in-
terferira zavetu(a mjesta na stanicama i molekulama te tako ubrzava trombozu. Iako je sliian
LDl-molekuli, dini se da mu je metabolizam drugog tijeka. Za razllku od LDL-a, koncentracija
Lp(") ne mijenja se s promjenom nadina prehrane ili primjenom lijekoyazasmanjenje koncentra-
cije kolesterola.
Metode odredivanja Lp(a) jesu imunonefelometrija, imunorurbidimetrija i RID.
Referentni interval ovisi o metodi.
17.3.2. c-reaktivan protein

CRP po strukturi pripada porodici pentraksina, kalcij-veiuiih proteina sa svojstvima imuno-
sne obrane. Graden je od 5 istovjetnih, neglikoziliranih podjedinica sastavljenih od jedinstveno-
ga polipeptidnog lanca od 206 aminokiselina s molekularnom masom od 118 kDa. Sintetizira
Funkcija srca 421
se u jetri (u normalnim fiziololkim uvjetima l-10mg/dan, a u akutnoj upali > I g/dan) nakon
indukcije s porodicom citokinalL-6, dok moguia sinteza izvanjetre ne pridonosi vrijednostima
CRP-a u bolesnikovu serumu. Vrijeme znadajnog poveianja vrijednosti CRP-a u krvi, ako je rijei
o sistemnoj upali, iznosi oko 6-12 (10) sati, a vrijednosti mogu biti poveiane i do 2.000 puta;
granidna je vrijednost < 5 mg/L. U odsutnosti induktoralL-6 sinteza se smanjuje na fizioloiku
vrijednost za. 2-4 sata.
CRP djeluje u neadaptacijskom obrambenom mehanizmu, opsonizirajuii i invadirajuii mik-
roorganizme zafagocitozu. Ima svojstvo vezanjasirokog raspona endogenih i egzogenih liganda,
dime se olakiava njihovo uklanjanje iz tkiva i krvi. U prisutnosd kalcijevih iona CRP moZe veza-
ti ne samo polisaharide prisurne u veiini bakterija, gljivica i nekih parazita nego i produkte ne-
krotidnih i istro5enih stanica, kao i membranskih fragmenata (vezanjem npr. na fosforilkolin,le-
citin, DNA), a u odsutnosri kalcijevih iona vete polikatione (npr. histone). Kada se poveZe s
jednim od liganda, CRP je sposoban aktivirati brojne bioloSke sustave, tiji je rezultat uklanjanje
liganda procesima aktivacije komplementa, fagocitoze, maftrofagima slezene koji diste CRP pre-
svuden ligandom, vezanjem CRP-a na specifidne limfocite T i B i poveianjem aktivnosti NK-sta-
nica. U organizmu se razgraduje topljivim proteazama na mjestu upale. Biololki je poluvijek 19
sari, ali moZe biti i kraii nakon vezanja s ligandom.
Ateroskleroza, proces koji je temelj veiine koronarnih srdanih bolesti, podinje rano u iivotu
i sporo i tiho progredira desetcima godina. Klinidki se odituje u obliku infarkta miokarda, mot-
danog udara, angine ili iznenadnom smriu, najdeiie izmedu 50. i 60. godine Livorau mu5karaca
i izmedu 60. i70. godine Livota u Zena. Probiranje na temelju koncentracije kolesterola pomaie
u identifikaciji osoba ko;'e imaju poveiani rizlk razvoja buduiih koronarnih komplikacija. No,
iako je ovaj pristup koristan, oko L/2 :.alr.rih osoba ne otkriva se jer su koncentracije kolesterola
samo umjereno poveiane ili unutar preporudenih vrijednosti.
Klinidka i laboratorijska ispitivanja pokazuju da atero-
skleroza nije jednostavno bolest lipidnih depozita, nego da Tablica 17-3. Koncentracije CRP-a u procjeni relativnog
rizika za AIM i moZdani udar (Physicians Health
u aterosklerotidkome procesu, toinije, inicijaciji, progresiji i
destabilizaciji ateroma ili fibroznog depa, znaiajnu ulogu
< 0,55 mg/L t,0 {niski}
ima i upala. Dokazuje to izraircna prisutnost mononuklera-
"1,"15-2,10 mg/L 2,5 (srednji)
nih stanica, makrofaga i limfocita T u aterosklerotidnom
plaku arterijske stijenke, posebno u fibroznome iepu, pove- >2,'l mg/L 2,9 (visoki)
iane koncentracije citokina, koji uzrokuju de nouo sintezu
proteina reaktanata akutne faze patako i CRP-a, u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom,
premda ne postoji nekroza miokarda. Nekoliko je velikih istraiivanja upozorilo na povezanost
izmedu koncentracije CRP-a i rizika za razvoj AIM-a i moZdanog udara (tabl. 17-3.).
CDC (Centers for Disease Control and Preuention) i AHA (Arnerican Heartb Association)
preporuiuju sljedeie vrijednosti CRP-a za procjenu rizika kardiovaskularne bolesti.
< 1,0mgll nizak

'1,0-3,Orag/L srednji
'>3,0mgr/l- visok
Metode odredivanja CRP-a jesu lateks-imunonefelometrija, imunoturbidimetrija i RID.
17.3.3. Homocistein
Poveiana koncenrracija homocisteina povezuje se s patogenezom ateroskleroze joi od godine
1969., a mnogim prospektivnim i retrospektivnim ispitivanjima dokazano je da je homocistein
422 Poglaufe 17
proteini(hrana) neovisan rizidni dimbenik za nas-

tanak ateroskleroze.
Homocistein je aminokiseli-
na koja nastaje u merabolitkom
putu esencijalne aminokiseline
Pi + PPi
metionina (sl. l7-8.), istodobno i
metionin-
adenoziltran sferaza
jedinog izvora homocisteina u
organizmu. Metionin se aktivira
/-,)" 5-adenozilmetionin
dj elovanj em L-metionin-S - adeno -
| -sintaza
ziltransferaze. U reakciji koja je
(81'?)
CH, (fosfolipidi, proteini, ovisna u magnezijevim i kalije-
l metil-transferaza mijelin, katekolamini,
| P
dimetilglicin
kreatin, karnitin,
polisaharidi, DNA, RNA)
vim ionima nastaje S-adenozilme-
tionin, u ljudskom organizmu
5,10- f
o-
betain-homocistein
metilen-THF najznatajniji donor metilne sku-
=6 metiltransferaza
sU
o
betain +- kolin /t pine potrebne za niz reakcija me-
tilacije. Demedlacijom ovoga spo-
E
Eo -/r-"oenozi Ihomocistei n
ja nastaje S-adenozilhomocistein
7 hidrotaza
koji brzo uz djelovanje S-adeno-
cistationi n-B-sintaza senn zilhomocistein-hid rolaze p r elazi
(86)
u adenozin i homocistein. Nasta-
Tra nssu lfu racijski li homocistein moZe se djelova-
put njem odgovarajuiih enzima dalje
7-cistationaza (Bu)
a-ketobutirat + NH4 remetilacijom merabolizirati na-
trag u metionin ili transsulfuraci-
jom, preko dviju enzimski katali-
sulfati + CO, ziranih reakcija, u a-ketoglutarat
glutation i
cistein. Kojim ie se putem ho-
mocistein metabolizirati, ovisi o
Slika 17'8. Nastajanje i metabolizam homocisteina.TF - tetrahidrofolaq MTHFR - meti- trenutainoj raspoloiivosti metio-
len tetrahidrofolat reduktaza.
nina. U sludaju potreba za metio-
ninom metabolizira se u metio-
nin uz N5-N1O-metilentetrahi-
drofolat-reduktazu (MTHFR). Znatajno je da je polimo rfizam ovog enzima povezan s hiperho-
mocistinemijom, odnosno patogenezom ateroskleroze. Ako je dovoljno metionina, a postoje
potrebe za cisteinom, homocistein se metabolizira u cistationin.
U metabolizmu homocisteina sudjeluju i neki vitamini kao koenzimi ili prostetidke skupine.
Primjerice, vitamin Bu potreban je za aktivnost cistationin-B-sintaze i 7-cistatio naze,vitamin B'
za djelovanje metionin-sintaze, vitamin Brzadjelovanje MTHFR-a, vitamin Buzareakcije rran-
ssulfuracije te vitamini B, i Bl2, kao i folat za uspjeSnu remetilaciju homocisteina u merionin.
U plazmi se nalazi u reduciranom sulfhidrilnom (1%o) i oksidiranom obliku (98-99o/o) kao
homocistein-disulfid i mijeSani disulfid. Od 80 do 90% homocisteina vezanoje na albumin, a
5-l0o/o na cistein. Svi oblici homocisteina, osim onog vezanog na protein, normalno se filtriraju,
reapsorbiraja i razgraduju u bubrezima pa se homocistein mokraiom ne izluduje znatajno. No,
smanjeni stupanj pretvorbe u cistationin (uz cistationin-B-sintazu) ili vraianje u metionin (uz
MTHFR) moZe uzrokovati homocistinuriju.
Normalno se ne akumulira u plazmi (cirkulirajuie su vrijednosti u plazmi < 15 pmol/L), jer
je nestabilan, a kada je u viSku, podlijeZe oksidaciji u homocistin. Poieljne su vrijednosti homo-
cisteina < l0 pmol/L, a dokazano je da poveianje za svakih 5 pmol/L poveiava rizikzanastanak
Funkcija srca 423
koronarne bolesti za 1,3 puta. Granidno poveianim vrijednostima tako se smatraju one od l0 do
15 pmol/L, a teSkom hiperhomocistinemijom smatraju se vrijednosti >100 pmol/L.
Na vrijednosri homocisteina u plazmi utjedu nasljedni dimbenici (npr. manjak cistation-B-
sinraze, manjak ili nestabilnost MTHFR-a, manjak metionin-sintaze), Zivotna dob i spol (mu5ki
spol i postmenopauza), prehrana s nedostatnim kolidinama folata, vitamina 86 i Bl2, bolesti bu-
brega i zloiudne bolesti, poremeiaji vezivnoga tkiva, hipotireoidizam te lijekovi kao 3to su npr.
kolestiramin, kolestipol, metformin, metotreksat, antikonvulzivi, L-dopa, ciklosporin i androge-
ni koji poveiavaju, te penicilamin, N-acetilcistein i betain koji smanjuju vrijednosti homocistei-
na. Ako je rijei o nasljednom metabolidkom poremeiaju, koncentracije homocisteina u krvi mo-
gu biti > 100 pmol/L, a oboleli imaju kardiovaskularne poremeiaje vei u mladoj iivotnoj do-
bi.
Brojna epidemiolo5ka ispitivanja dokazala su da je umjerena hiperhomocistinemija (vrijed-
nosti >15 pmol/L) prisutnau20-30% bolesnika s kardiovaskularnim bolestima. Smatra se da
homocistein kao rizidni dimbenik ateroskleroze djeluje izravno navaskularni endotel mehanizmi-
ma koji ukljuiuju oksidativna oSteienja, primarno mijenjajuii vazodilatacijska svojstva endotel-
nih stanica zbog poremeiena stvaranja duSikova oksida (NO.). Za razliku od hiperlipidemije,
populacijsko se probiranje na hiperhomocistinemiju za sada ne preporuduje, ali se smatra da bi
odredivanje bilo korisno u osoba s neobja5njenom preuranjenom kardiovaskularnom boleSiu.
Promjena koncentracije homocisteina pokazarcljje i stedenoga manjka folata, vitamina B,, i
86, a poveiane se koncentracije povezuju i s poremeiajima neuralne cijevi i preeklampsijom.
Metode odredivanja homociteina. Metode za odredivanje homocisteina ukljuduju redukcij-

ski stupanj kojim se cijepaju disulfidne veze. Mjeri se ukupni homocistein, 5to, medutim, ne uklju-
duje homocistein inkorporiran u proteine putem disulfidnihveza. Tehnike za mjerenje ukljuduju
GC-MS, HPLC (s elektrokemijskom ili fuorescentnom detekcijom) ili imunokemijske metode
(s enzimskom detekcijom ili detekcijom s fuorescentnom polarizacijom). Imunokemijske meto-
de rabe S-adenozilhomocistein (SAH) hidrolazu u katalizi stvaranja SAH-a iz homocisteina. U
FPIA se rabe monoklonska antitijela na SAH i fluorescentni analog SAH-a.
Bolesnik treba biti nata3te jer obrok bogat proteinima poveiava vrijednost ukupnog homoci-
steina l5-20o/o. Zbogoslobadanja homocisteina iz krvnih stanica koje ovisi o temperaturi i vre-
menu stajanja, uzorak je potrebno odmah staviti na led i u roku od 30 minuta odvojiti plazmu
od stanica. Vrijednosti ukupnog homocisteina na sobnoj temperaturi poveiavaju se, naime, 5-
15% po satu.
Referentni interval ovisi o metodi odredivanja.
Osim specifidnih biljega koji su opisani, nizom osnovnih laboratorijskih pretraga prati se fun-
kcija srca opienito, mjereii udinke rada srca na druge organe, primarno pluia, jetru i bubreg.
Tako primjerice, buduii da se respiracijska acidoza s poveianimpCOrdesto nalaziu bolesnika sa
srdanim bolestima, arterijski krvni plinovi odreduju acido-bazni status bolesnika i status kisika.
U bolesnika s edemom nastat ie promjene u koncentraciji elektrolita i osmolalne promjene kao
renthtat zadri,avanja tekuiine i redistribucije iona. Stoga poveiano izluiivanje kalija i smanjeno
izludivanje natrija mokraiom moie biti rani pokazatelj ove neravnoteie. Smanjeni minutni volu-
men srca rezultira bubreZnom retencijom natrija, Sto opet uzrokuje poveianu retenciju tekuiine.
Zbogtoga koncentracija natrija u serumu moie ostati unutar referentnog intervala ili biti blago
smanjena. Odredivanje koncentracije elektrolita u serumu (natrij, kalij, kloridi, kalcij) vaLno je
za pratenje diuretidke terapije i opienito terapije koja se primjenjuje u srdanih bolesnika.
Rutinsko odredivanje broja eritrocita vaino je radi otkrivanja anemije pri infekcijama; hemo-
Iiza moi,e upozoriti na potrebu dodatnog ispitivanja na hemoglobinuriju i mioglobinuriju, poka-
zatelje kardiovaskularnih oiteienja i bolest miokarda; poveianje broja leukocita moZe upozoriti
na perikardiris, endokarditis ili infekcije zalistaka. Infekciju povezanu s perikarditisom, endokar-
424 Poglaulje 17
ditisom i problemima zalistaka treba identificirari krvnom

kulturom; ako se disfunkcija bubrega
zbog smanjenoga swaranja eritro-
pojavljuje kao rezultat srtane bolesti, moie se razviti anemija
Poietina' .. - --: i 1-^-- .r r Y-:^
povedane aktivnosti AST-a, ALT-a i ALP-a teste su u bolesnika s kroniinim zetajlanjem
poveiana od gornje granice referen-
desnog ventrikula, a aktivnosr GGT -a mote biti dvostuko
na kongestiju i oSteienje jetre. Procje-
t.rog iit.rvara u kongestivnom zatajivanju srca, Ito upuiuje
koronarnu arterijsku bolest. Bolesni-
nom koncentracije lipidnih ,"rro;al" procjenjuj. ,._ri"ik za
gbr--kolesrerola, LDl-kolesterola i uiglicerida is-
cima se preporuduje odrzavanje vrijednorti
pod preporudenih vrijednosri. Bolesnici koji imaju sekundarn
o zatajivanje srca zbog disfunkcije
su prerrage takoder dragocjene za
Idtnjaie otkrivaju r. ,.rrorn sdmulacije TSH.a. Laboratorijske
praienje terapije nakon dijagnoze sriane bolesti'
Literatura
infarcdon redefined - A consensus document of TheJoi-
l. AlpertJS, Thygesen K, Anrman E, BassandJP. Myocardial
of cardiology commitee for the redefinition of myocardial
nt European society of cardiolo gy/A,meriian college
infarction'J Am coll cardiol 2000;36959-69'
for detection of serum cardiac troponin
2. Antman EM, Grudzien C, Sacks DB. Evaluation of a rapid bedside
assay
T. JAMA 199 5 ; 27 3 :r27 9 -82'

Ashwood ER, ur. Tietz Fundamentals of clinical chemiscry
3. Apple FS.Jaffe AS. cardiac function. u: Burtis cA,
and Molecular Diagnos is.4. izd,.St. Louis: Elsevier
saunders' 2006:1619-700'
specifications for B-type natriuretic peptide assays' clin
Chem
4. Apple FS, panteghini M, Ravkilde J, i sur. Qality
2005;512486-93.
lyu AHB. Myocardial infarction redefined' Role of cardiac troponin tesdng' Clin Chem 2001 ; 47 :377 -
5. Apple FS,
9.
6.Bolander-GouailleC.FocusonHomocysteine.Springer200l.
relevance of the measurement of cardiac natriuretic pep-
7. Clerico A, Emdin M. Diagnosti. "c.rr.".y ".rd p.ogrrortic
tides: A Review' clin chem 2004;50,33-50'
smjernic e'zagreb: Medicinska naklada' 2004:49-
s. e.p;r"L r, Str"r* B, Dodig S, Labar B. Medicinsko-biokemijske
67.
9. Gamulin S, popovii Z.poremeiaji rada srca. \J: Gamulin S, Maru5ii M, Krvavica S, i sur', ur' Patofiziologria'Za'
greb: Medicinska naklada, 1995t57 0'
10. i{egele RA. The pathogenesis of atherosclerosis. Clin
Chim Acta 1995; 246:2L-38'
patofiziologija kardiovaskularnog susrava. U: Kujundiii M, i sur' Klinidka patofiziolo-
l l. Kujund Li(M,Bergovac M.
gtja. Zagr eb, F".-a..utsko.b iokemij ski
fakultet, 200 3 : 1 1 3 - 8 8.
N EnglJ Med 1998; 339,321-8'
12. Levin ER, Gardner DG, Samson'w'K' Natriuretic pepddes'
and Atherosclerosis 2003; 169:203-14'
13. Lind L. Circ,rlari.,g markers of infammation "ih.ror.l..osis.
Heller G, i sur. Validation of NACB and IFCC guidelines for the use of cardiac markers
14. Mockel M, Gerhardt'W,
for early diagnosis and risk assessmenr in patients with
acute coronary syndromes' Clin Chim Acta 2001; 303:167 -
79. in
of immunoassay for measurement of myoglobin
15. panteghini M, Linsinger T, \7u AHB, i sur. Srandardisation
reference materials. Clin Chim Acta2004:341.65-72'
serum. phase I. Evaluation of candidate secondary
L, ur. clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of
16. puschendorf B, MairJ. cardiac diseases. U: Thomas
Clinical Laboratory i..rolrr. l. izd. Frankfurt/Main: TH-BooksVerlagsgesellschaft mbH' 1998:101-19'
pM. clinical applicadon of c-reactive protein for cardiovar.rl* dir."r. detection and prevention' circula-
17. Ridker
tion 2003; I07:363-9.
a new biochemical marker of myocardial
lg. Singa MK, Roy D, Gaze DC. Role of >rischemia modified albumin.<,
ischemia, in th. ."rly di"grrosis of acute coronary artery syndromes' Emerg ttdl
2004;2129-34'
rt] n"nnU p, i sur. Serum carbonic anhydrase III and myoglobin concentrations in acute
19. Vaananen HK, Syrlala
myocardial infarcdon. Clin Chem 1990; 36:635 -8'
20. valdesR,JortaniSA.Standarai"irrgrrritiradonofbiomarkersindiagnosisandmanagementofacutecardiacsyndro-
mes. Clin Chim Acta 1999; 284:135-40'
C]K.z, myoglobin and troponin T time-acti-
Zl. ZabelM, Hohnloser SH, Koster \7, i sur. Analysis of creatine kinase,
artery reperfusion after intravenous thrombolysis' circulation 1993;
vity curves for early assessmenr of coronary
87J542-50.
Pogtautie 18 Funkcija
gastrointestinalnog
trakta
BoZidar Straus, Dubravka Cvori5cec
Probava hrane obavlja se u gastrointestinalnom traktu u trima fazama.Prva

Ielud*c {25
Luienie ieluianq soka 416
je neurogena ili cefalidna faza, u kojoj se putem vagusa Zeludac stimulira na lu-
Sastav ieluianog soka a7 denje kiseloga Zeludanog soka. Zarim dolazi do gastriine faze ludenja, u kojoj se
0dredivanje baralnq tutenja kiselint 430
probava obavlja u Zeludcu. Kada slabo kiseli Zeludani sadrl,aj prijede iz teludca
Helycoboau pylori 431
u dvanaesnik, nastupa intestinalna faza, u kojoj se lude crijevni i guSteradni sok
&iievo 411
lspitivanje poremerala apsorpcije ugljikohitrata 434
te obavlja daljnja razgradnja hrane na produkte koji se mogu apsorbirati. Osim
0stalitestovi i pretrage a i:pltivanje funkije crljeva 435 probave polisaharida koja zapotinje vei u usnoj Supljini djelovanjem amilaze,
Bolerti hlu&ala{*ur dt5 probava hrane zapodinje u Zeludcu i nastavlja se u tankome crijevu.
18.1. Zeludac
Zeludacje pro5ireni dio probavnoga trakta koji se nadovezuje na jedn;'ak, a

na njegov drugi kraj nastavlja se dvanaesnik. SmjeSten je u trbuhu, veiim dije-
lom malo ulijevo, gornjim dilelom u visini petog ili Sestog, a donjim dijelom
oko desetog rebrenog luka. Zeludac se sastoji od triju dijelova: zone kardije,
koja se nastavlja na jednjak, tijela Zeludca i piloridne zone, na koju se nastavlja
dvanaesnik. Lijevo od kardije ieludana je stijenka izbodena i taj dio ieludca na-
ziva se fundusom. Fundus je obitno ispunjen zrakom. Najniii dio Zeludca dini
anrrum ili Zeludani sinus koji je uz piloridni kanal i sfinkter dio piloridne zone
(sl. 18-1.).
Zelaianaje stijenka izgradena od triju osnovnih slojeva: seroze, miSiinoga
sloja i sluznice. Seroza je peritonej koji obavija prednju i straZnju stranu Zelud-
ca. Ispod nje se nalazi miSiini sloj izgraden od glatkih miSiia u tri sloja, diji
srednji, cirkularni sloj stvara na izlazu iz teludca piloridni sfinkter. Kontrakci-
jom piloridnog dijela hrana u ieludcu putuje prema pilorusu diji se sfinkter otva-
ra svake 22 sekunde, koliko traje ritam kontrakcije. Tom se prigodom svaki put
u dvanaesnik ludi samo mali dio ieludanog sadrtaja. Veii se dio vraia natrag i
nataj se nadin hrana mijeSa sa Zeludanim sokom.Zeluianaje sluznica ili muko-
za nabruna i ima cilindritni epitel, u kojem se stvara Zeludana sluz koja Stiti in-
425
426 Poglaulje 18
tegritet sluznice od erozivnoga djelovanja kiseline

zona kardije u ieludanom soku.
(lutenje sluzi i Za probavnu funkciju Zeludca yai.ne su ilijezde
pepsinogena- ll)
koje se nalaze u sluznici. Sastavljene su od nekoliko
vrsta stanica, u kojima se stvaraju iiz njihlude poje-
,e
."s*./ dini sastojci Zeludanog soka i pod dijim djelovanjem
piloriina zona zapodinju procesi probave i priprema hrane za dalj-
(luienje pepsinogena ll, tijelo 2eludca nje procese u tankome crijevu. Gornja kardijalna
gastrina i sluzi) (lutenje HCI-a, sluzi,
pepsinogena lill
zonasadrZava epitelne stanice koje lude sluz i pepsi-
i unutarnjeg faktora) nogene skupine II te nekoliko vrsta endokrinih se-
kretornih stanica. Tijelo ieludca sadrl,ava povrSin-
ske epitelne stanice koje lude sluz, parijetalne stani-
ce koje lute klorovodidnu kiselinu (HCl) i unutar-
Slika 18-l . Shematski prikaz Zeludca. nji faktor, glikoprotein potreb an za apsorpciju vita-
mina Brr, zatim glavne stanice koje lude pepsinoge-
ne skupine I i II, enterokromafine stanice koje lude
serotonin i nekoliko vrsta endokrinih sekretornih stanica. Osim toga, stanice piloridne zone lude
sluz, pepsinogene skupine II, serotonin, gastrin i nekoliko drugih hormona, ali ne i HCl.
18.1.1. Lucenje Zelutanog soka

Zelutani sesok stalno stvara i luii, ali se to ludenje mijenja i stimulirano je Zivdanim, kemrj-
skim i hormonalnim dimbenicima. Ludenje stimulira sama pomisao na hranu, zatim ugodan iz-
gled, miris i okus hrane. Suprotno tomu, neugodan miris, izgledili okus hrane, te strah ili depre-
sija djeluju inhibitorno na ludenje ieludanog soka. Pomisao na hranu, njezin izgled, miris i okus
djeluju u cefaliinoj i gastridnoj faziludenja. Pod njihovim utjecajem dolazi do stimulaci;'e aferen-
tnih Zivaca u mozgu i vagus posredovanjem acetilkolina stimulira glavne i parijetalne sranice na
luienje pepsinogena i HCI-a. Osim toga, vagus stimulira i LLljezde piloridne mukoze na ludenje
gastrina, a gastrin dalje djeluje posredovanjem histamina na ludenje HCI-a i pepsinogena. Thko
su uiinci vagusa i gastrina sinergistidki. Ta se stimulacija nastavlja i kad hrana dospije u Zeludac
te nastupa gastridna fezalutenja, uz napomenu da gastrin stimulira i Sirenje Zeludca. Na ludenje
gastrina ne djeluje svaka hrana jednako. NajviSe ga stimuliraju mesna hrana, aminokiseline i alko-
hol, a bra5nasta hrana i Seier slabije. Ludenju gastrina pogoduje i to Sto se kiseli Zeludani sok mi-
jela s hranom, pa se HCI djelomidno neutralizira, tako da, kad hrana dospije u piloridnu zonu,
vei je pH cijele smjese poveian. Kada slabo kiseli ieludani sadri,aj prijede u dvanaesnik, stimulira
ludenje sekretina i kolecistokinin-pankreozimina koji sudjeluju u intestinalnoj fazi. No, oni i in-
hibiraju djelovanje gastrina na ludenje Zeludanog soka i pokretljivost Zeludca, po se na taj nadin
Histamin djeluje nakon 5to se vei.e za receptore na povrSini sta-
zavrSava gastridna faza sekrecije.
nica. Dva su tipa takvih receptora. H,-receptori su na stanicama glatkih miSiia i za njih se veiu
i antihistaminici konkurirajuii s histaminom za receptore. Drugi tip su Hr-receptori koji se nala-
ze na parijetalnim stanicama i na njih se antihisaminici ne veZu. Tu djeluje joi Zeludani inhibi-
torni polipeptid koji se ludi u dvanaesniku i jejunumu i kodi ludenje Zeludane kiseline, gastrina i
pepsina.
Gastrin. FizioloSka je uloga gastrina da potide lutenje pojedinih sastojaka Zeludanog i gu5te-
radnog soka. Gastrin se stvara u piloridnoj zoni, i to u tzv. G-stanicama anrruma i manjim dije-
lom u G-stanicama proksimalnog dijela dvanaesnika te D-stanicama guiteradnih otodiia. Lude-
nje gastrina stimuliraju vagus, proteini, peptidi, aminokiseline, kofein i alkohol kada dospiju u
antrum, zatim hipoglikemija te miris i okus hrane. Gastrin se u krvi i tkivima pojavljuje u trima
Funkcija gastrointestinalnog trakta 427
molekularnim oblicima koji se nazivaju veliki, mali i mini gastrin. Veliki je gastrin linearni poli-
peptid sastavljen od34 aminokiseline pa se oznaduje i kao G-34. Molekularna mu je masa 3.839
do 3.9L9 Da. Mali gastrin ili G-17 sastavljen je od L7 aminokiselina, a molekularna mu je masa
2.098 do 2.178 Da, dok je mini gastrin ili G-14 polipeptid sastavljen od 14 aminokiselina, s mo-
lekularnom masom oko 1.720 Da. Sva tri oblika imaju slidnu blolo5ku aktivnost, a u krvotoku
se nalaze slobodni ili konjugirani sulfatom. Prikazan je slijed aminokiselina u malom gastrinu
(G,17):
glu-gli-pro-trp-leu-glu-glu-glu-glu-glu-ala-tir-gli-trp-met-asp-fe-NH,
(so3H)
U malim kolidinama prisutni su i G-71, G-52 i G-6. Najmanji peptid koji ima biolo5ku aktiv-
nost jest G-4 (tetrin). Stimulirajuie djelovanje gastrina je viSestruko. Ponajprije stimulira ludenje
HCI-a u ieludcu i egzokrino ludenje gu5teradnih enzima. Djeluje stimulativno i na ludenje pepsi-
nogena i unutarnjeg faktora u ieludcu, bikarbonata u gulteradnom soku, iudi u jetri i na pokre-
djivost Zeludca i crijeva te porast mukoze i krvni protok u Zeludcu. Ludenju gastrina u antrumu
pogoduje pH oko 5-7, dok niZi pH u antrumu kodi njegovo ludenje. Zato, kada se pod djelova-
njem gastrina ludi vi$e HCI-a u Zeludcu, on sa svoje strane, smanjujuii pH,kodi daljnje ludenje
gastrina, dime se zapravo sprjedava hiperaciditet Zeludanog soka. Glavni oblik gastrina u krvoto-
ku u zdravih osoba i bolesnika s hipergastrinemijom jest G-34. Relativno se brzo razgraduje.
Poluvijek G-34 u krvi iznosi oko 36 minuta, a G-17 samo 6 minuta. Koncentracija gastrina po-
veiana je u serumu kod Zollinger-Ellisonova sindroma, atrofidnoga gastritisa sa smanjenim lude-
njem HCI-a, Zeludanog ulkusa (zbog izostanka inhibicile s HCI-a), dok je kod dvanaesnidnog
ulkusa, obidno nataite, koncentracija unutar referentnog intervala, ali se poveiava nakon jela. U
bolesnika s hipoaciditetom ili anaciditetom ieludanog soka, ali s funkcionalno oiuvanim antru-
mom koncentracija gastrina u serumu je poveiana zbog hiperplazije G-stanica u antrumu. Tomu
je uzrok stalna stimulacija tih stanica jer nema inhibitornog djelovanja kiseline pa time izostaje
mehanizam povratne sprege koji regulira luienje gastrina.
U plazmi zdravih osoba nalazi se 25 do 90 ng/L gastrina, a neSto veie koncentracije u osoba
starijih od 60 godina. Postoji dnevni ritam ludenja gastrina pa je najniLi oko 3-7 sati ujutro, a
vi5i tijekom dana i nakon jela. Koncentracija gastrina odreduje se radioimunokemijskom meto-
dom. Za dijagnosdku gastrinoma, primijenjena metoda mora omoguiiti odredivanje svih oblika
gastrina kako bi se izbjegli laZno negativni rezultati. Krv se uzima nakon 12 sari od posljednjeg
obroka. Buduii da je gastrin nestabilan, krv treba uzeti u epruvete koje sadriavaju heparin kao
antikoagulans i aprotinin kako bi se sprijedila proteolitidka razgradnja. Uzorke treba transporti-
rati na ledu te plazmu odvojiti u centrifugi s hladenjem i zamrznuti na -20 "C unutar l5 minuta
od uzimanja krvi. Na isti nadin uzeti uzorci krvi pogodni su i za odredivanje drugih gastrointe-
stinalnih hormona/peptida.
18.1.2. sastav zelucanog soka

Funkcija Zeludca sastoji se u primanju, mijedanju i izbacivanju hrane u dvanaesnik te u luie-
nju Zeluianog soka, koji sadriava HCI i enzime koji u Zeludcu zapodinju probavu hrane. Zehuie-
ni se sok konstantno ludi i dnevni mu volumen iznosi oko 2-3 L. Normalno je to bezbojna,
malo opalescentna i sluzava tekuiina. HCI odrL,avapH soka oko 0,9- 1,58. Zeludani sok sadrL,a-
va i anorganske soli natrijeva i kalijeva klorida i fosfata, sluz, mukopolisaharide, neutralne i kisele
glikoproteine, ureju, aminokiseline, amonijak, histamin i druge amine te tvari krvnih grupa. Od
enzima je najveLniji pepsin, koji se ludi kao proenzim pepsinogen i koji pod utjecajem HCI-a
428 Poglaulje I8
odcjepljenjem jednoga peptidnog dijela prelazi u aktivni pepsin. To j. proteazakoja razgraduje

peptidne veze izmedu aromatske i neke druge aminokiseline, ali takoder koagulira i mlijeko.
Osim pepsina, Zeludani sok sadrZava malu kolidinu slabo aktivne Iipaze i unutarnji dimbenik koji
je potreban za nzvoj eritrocita. Unutarnji je timbenik glikoprotein molekularne mase oko 50
kDa. Pri elektroforeziputuje u podrudju p-globulina. VeZe se s vitaminom 8,, i na taj nadin omo-
guiuje apsorpciju vitamina B,r. Ludi se u fundusu ieludca.
Sastav ieludanog soka, koji se ludi nakon stimulacije, i sastav soka nata5te se razlikuju. Zeluta-
ni sok nataSte ima obiino primjesa sline, progutane sluzi i sekreta dvanaesnika, pa moie bitl lade
sluzav, iuikast od bilirubina ili viSe zelenkast od biliverdina. HCI je desto neutraliziran alkalnim
neparijetalnim sekretima ivezan za sluz, pa se moie dogoditi da se i u zdravih osoba nataSte ne
nade slobodan HCl. Volumen ieludanog soka nata5te iznosi 20-100 mL, ali je najdelie manji od
50 mL. Poveiani se volumen nalazikod piloridne opstrukcije ili nekog drugog uzroka usporenog
prai,njenjau dvanaesnik, zatim kad je pojadano ludenje soka, 5to se najdeiie nalazikod dvanaesni-
dnog ulkusa, ili kod Zollinger-Ellisonova sindroma zbogprekomjerna stvaranja gastrina i regur-
gitacije iz dvanaesnika. U tom sludaju Zeludani sok moZe sadrZavati bilirubin koji se moie doka-
zati jednako kao u mokraii.Zeluiani sok nataite kiselog je mirisa, a ako hrana u Zeludcu fermen-
tira ili truli, zaudara po truleii. Osim toga 5to moZe sadriavati iud, 5to se pojavljuje i normalno,
ali uglavnom nakon gastrektomije, telutani sok moie sadrZavati i primjese krvi. Zeludani sok
koji sadrZava krv ima katkad crvenkastu ili smedu boju. SvjeZa krv moZe potjecati od ozljeda pri
stavljanju sonde, a smeda boja dolazi od hematina kad se krv dulje zadrtava u ieludcu pri jako
kiseloj reakciji. Krv se u Zeludanom soku moZe naii kod karcinoma ili Zelutanog ulkusa i gastriti-
sa.
Mehanizam stvaranja HCI-a u ieludcu nije potpuno razja5njen. Smatra se da kloridi potjeiu
iz krvne plazme, jer venska krv koja napulta ieludac sedrLava viSe bikarbonata i manje klorida
od arterijske krvi. Prema tome bi Zeludani HCI nastao u reakciji:
NaCI + H2CO3 -+ NaHCO3 + HCI

(plazma) (Zeluiani sok)
Thj proces ide spontano ulijevo, a za njegovo usmjerivanje udesno potrebna je energija koju
daje ATP stvoren u metabolidkim procesima glikolize i oksidativne fosforilacije. einjenica je da
se ludenje HCI-a moZe inhibirati inhibitorima karboanhidraze, 5to moie znaditi da je enzim por-
reban za taj proces. Nadalje, inhibitori stanidnog metabolizma (cijanidi, lodoacetar, p-kloromer-
kuribenzoat) takoder djeluju inhibitorno na ludenje HCI-a. To moZe znaiiti da metaboliiki pro-
cesi aerobne glikolize osiguravaju potrebnu energiju pa prevladava miSljenje da se vodikovi ioni
prenose aktivnim transportom kroz membranu parijetalnih stanica, 5to zahtijevadovodenje ener-
gue.
HCI u Zeludanom soku dilelom je ioniziran i oznaduje se kao slobodan HCl, a dijelom je
neutraliziran i vezan na sluz te dini tzv.yezani HCl. Parijetalne stanice u podetku stvaraju oko
160 mmol/L HCI-a, a pH tog sekreta je oko 0,9. Kad se taj sekret pomije5a s neparijetalnim iz-
ludinama (sluzi, slinom, hranom i regurgitiranim sadriajem), a to je zapravo ono Sto se mjeri pri
analizi ieludanog soka, koncentracija slobodnoga HCI-a, tj. vodikovih iona, smanji se na 0-40
mmol/L, a pH se poveia na 1,5-3,5.Zato oko 4o/o zdravih mladih osoba nema nataSte slobodno-
ga HCI-a. T", r. postotak poveiava s godinamaLivota, pa sa 60 godina iznosi i do 25o/o. Ludenje
HCI-a potidu razni stimulansi, a koliiina luienja ovisi o vrsti i jakosti stimulansa. Manjak slobo-
dnoga HCI-a (aklorhidrija) moZe se stoga oznaditi abnormalnim, samo ako se zadri,ava i nakon
maksimalne stimulacije parijetalnih stanica. No, aklorhidrija moZe biti i prikrivena ako se HCI
luii, a vodikovi su ioni neutralizirani ieludanim sadrZajem . Zbogtoga je katkad potrebno uz ki-
Funkcijagastrointestinalnogtrakta 429
selost Zeludanog soka ispitati i koncentraciju klorida, kojih u ieludanom soku zdravih osoba ima
4>-L)) mmol/L.
Slobodni HCl, kisele soli, mukoproteini i organske kiseline ako su prisutni, svi zajedno dine
ukupni aciditet Zeludanog soka. Ukupna kiselost Zeludanog soka iznosi oko 10-50 mmol/L na-
ta5te. Razlika izmedu ukupnog aciditeta i slobodnog HCI-a oznaduje se kao yezanakiselina i iz-
nosi nataite oko 10-20 mmol/L. T" j. kiselina vezana uglavnom za proteine, ali i druge spojeve
u Zeludanom soku. Odredivanje vezanog HCI-a nema posebno dijagnostidko znadenje. U Zeluda-
nom soku nema organskih kiselina, ali, ako hrana stoji u Zeludcu viSe od 6 sati uz manjak HCI-a,
onda se pri neutralnoj ili slabo alkalnoj reakciji djelovanjem bakterija stvaraju mlijedna i maslad-
na kiselina. To se nalazi obidno kod karcinoma Zeludca ili stenoze pilorusa.
Zeluiani sok nata5te sadrZava malo sluzi, viSe sluzi nalazise kod gastritisa, karcinoma Zeludca
ili nadraZajateluiane sluznice sondom. Sluz se sastoji od mukopolisaharida i mukoproteina koji
sadrtavaju sijalinsku kiselinu, kondroitin-sulfat i fukozu. Sluzni selret ima pH oko 7,4-8,2, a
luii se iz povrSinskih epitelnih stanica i glavnih stanica vrata Llijezda.
U ieludanom soku nata$te nema mnogo ostataka hrane, ali kod piloridne opstrukcije i smanje-
ne pokretljivosti ieludca hrana zaostaje u Zeludcu, 5to se moZe utvrditi mikroskopskim pregle-
dom. Takoder se nalaze razne stanice Zeludane mukoze i regurgitirani materijal koji sadrZava
guSteradni i dvanaesnidni sok te Zud. Promjene koje se mogu naii kod raznih ieludanih bolesti
obuhvaiaju promjene volumena, kiselosti i peptidne aktivnosti te eventualnu pojavu krvi ili ab-
normalno zaostajanje sastojaka hrane u Zeludcu (tabl. 18-1.).
Klinitko znatenje pretrage ieluianog soka. Promjene volumena, kiselosti i peptidne aktiv-
nosti Zeludanog soka daju uvid u funkcionalno stanje Zeludca i imaju malu vrijednost u diferen-
cijalnoj dijagnostici Zeludanih bolesti. Stoga je pretraga sadrLaja Zeludanog soka gotovo potpuno
zamrjenjena endoskopskim postupcima koji omoguiuju izravan pregled unutrainjosti ieludca.
To vrijedi i za odredivanje ludenja HCI-a nakon stimulacije pentagastrinom ili obrokom. Jedino
se zadrtalo odredivanjebazalnog ludenja kiseline (BAO, engl. basal acid output) za razlikovanje
aklorhidrije ili hipoklorhidrije od Zollinger-Ellisonova sindroma, u bolesnika s poveianim kon-
centracijima gastrina natadte.
Tablica 18-1. Laboratorijski nalazi u funkcionalnim Zelutanim poremeiajima
ielul{ani ulkus katkad poveian aciditet, ali ieiie normalan ili dak hipoacidan Zeluiani sok zbog kroniinog gastritisa;
, ,, moguca prisutnost krvi'u ieluianom soku
_,.. li
dvanaesnitni ulkus hiperaciditet u vise od 70% slutajeva, a rijetko hipoaciditeU volumen ielutanog soka pove(an do dvo-
.: ,:
,, strukih.vrliednosti, a bazalno lutenje rnofu bitii viSe:od @,rTrUlal ' : -':.:
atroftfui gartritii ,' smanjen volqlg*n ieluiangg,s*ka,:l srr$njen*r lutenj* HLasqnanjeno lute$e pepsina; koncentracija
gastrina u serumu malo povecana
karcinom: .ludca uglavnom anacidan ili hipoacidan ieluiani sok; desto prisutna mlijetna kiselina, Boas-Opplerovi bacili i
krv; smanjeno luienje pepsina
opstr 6 jtoroo povedan volumen ielutanog soka nata5te i prisutni ostatci hrane; HCluglavnom vezan na mukoprotei-
ne iprotein!;uslujaiu ahaci{ifpiisqtnA.ltti$fna'kis.elina ikva$deve stanice
, , ,
Zollinger-Ellisonov , pojaiano,[utenje gastrina 13596-6q4qq't#Lr*ro*ut:figulip.luteljeielutanog soka; koncentracija

sindrom HCI-a poveiana nataite inakon stimulacije; poveiana ahivnost pepsina
: r.: ; :: :_ :
pqrnKio:na Fnefi{ja anaciditet i odsutnost pepsina u ieluianom soku (ahilija) ismanjeno luienje ieluianog soka; koncen-
tracija gastrina u serumu povecana
'. : ': '::. ::j ;:':: ',-l
stres t@no iutenje iel*taryg i+ '
depresivna stanja smanjen-o, lufenje teluianag saka

430 Poglaufe 18
18.1.3. Odredivanje bazalnog lucenja kiseline

Poveian BAO u Zeludanom soku dokazuje da je uzrok poveiane koncentracije gastrina u plaz-
mi Zollinger-Ellisonov sindrom. Test se provodi u bolesnika s duodenalnim ulkusom i poveia-
nom koncentracijom gastrina. Nije prikladan za bolesnike s atrofidnim gastritisom. Prije procje-
ne BAO-a treba iskluditi pernicioznu anemiju, ko;'a takoder uzrokuje hipergastrinemiju, kao i
infekciju bakterijom H. pylori. Najmanje 14 danaprije testa treba prestati uzimati inhibitore pro-
tonskih crpki, a 3 dana antagoniste Hr-receptora.
18.1.3.1. Uzimanje Zelucanog soka

Zeluianise sok uzima uvodenjem gastridne sonde u Zeludac i sukcijom soka kroz sondu. Uju-
tro se, nataite, iscrpi Zeludani sadri,aj i nakon toga se skuplja Zeludani sok tijekom 60 minuta.
ZabiljeLi se todan volumen skupljenoga Zeludanog soka i u njemu odredi slobodni HCl. Puienje
i fizidki napor treba izbjegavati prije uzimanja ieludanog soka.
18.1.3.2. Odredivanje slobodne klorovoditne kiseline u Zelutanom soku

Slobodna HCI u Zeludanom soku odreduje se titracijom s natrijevim hidroksidom do pH 3,5
s pomoiu pH-metra.
1. Izmjeri se i prenese odredeni volumen ieludanog soka (5 do l0 mL) u distu tikvicu od 50 mL.
Ako Zeludani sok sadrZava destice hrane ili sluzi, uzorak se centrifugira ili filtrira preko filtar
papira ili gaze.
2. Odredi se pH uzorka ieludanog soka pH-metrom. Ako je pH veii od 3,5, nije prisutan slobod-
ni HCl. Takav uzorak ne treba titrirati.
3. U suprotnome, uzorak ieludanog soka titrira se s 0,10 mol/L NaOH-a do pH 3,5 uporabom
pH-metra.
Raiun
slobodan HCI (mmol/L) = mL NaOH x 100/mL titriranoga ieludanog soka.
Ako je titrirano 5 mL Zeludanog soka, izratun je sljedeii:
slobodan HCI (mmol/L) = mL NaOH x 20
slobodna HCI (mmol/h) = mL NaOH x 20 x 60-minutni volumen Zeludanog soka u mll1.000.
Interpretacija i napomene
Ako je pH ieludanog soka > 2,5 nije vjerojatno da je uzrok poveiane koncentracije gastrina
Z ollinger-Elliso n ov sindrom.
Gornja granica bazalnog luienja slobodnog HCI-a za mu$karce iznosi 10,5 mmol/h, a zai,e-
ne 5,6 mmol/h.
U Zollinger-Ellisonovu sindromu nalaze se vrijednosti slobodnoga HCI-a od 15 do 100
mmol/h. Vrijednost slobodnog HCI-a > 25 mmol/h s velikom koncentracijom gastrina dovoljna
j e za dij agnozu Z ollinge r- Ell i s on ova s in d ro m a.
Odredivanje klorida u Zeludanom soku moZe dopuniti odredivanje aciditeta i pokazati nedo-
stajeli slobodnog HCI-a zato Sto se ne izluduje ili zbog toga Sto je neutraliziran slinom i alkal-
nim neparijetalnim sekretima i regurgitiranim sadriajem iz dvanaesnika. Odredivanje klorida
provodi se istim metodama kao u serumu ili mokraii. Koncenrracijaklorida u bazalnom sekretu
iznosi u zdravih osoba oko 50-155 mmol/L.
Funkcijagastrointestinalnogtrakta 431
18.1.4. Helycobacter pylori

Dokazivanje prisutnosti H. pltlori, destog uzrodnika Zeluianog i dvanaesnidnog ulkusa, odno-
sno kronidne upale Zeludca, sastavni je dio endoskopske pretrage gornjeg dijela probavnog susta-
va. To je invazivan postupak kojim se otkriva infekcija u bioptidkom uzorku primjenom histolo-
5ke metode sa specifidnim antitijelima, obileZenima fuoresceinom ili testom ureje koji se provo-
di u medrju koji sadrtava ureju i fenolftalein. Ureaza koju stvara H. pylori hidrolizira ureju u
amonijak i ugljikovodik, Sto uzrokuje promjenu pH medija, odnosno promjenu boje indikatora.
Postoje i neinvazivni postupci, l3C ureja izdisajni test i imunokemijsko odredivanje IgG-specifi-
dnih antitijela protiv H. pltlori u serumu. Specifidnost je imunokemijske pretrage 89-93o/o. Pogod-
na je zaprobiranje asimptomatskih osoba, osobito tlanova obitelji oboljele osobe, ali nile pogod-
na za potvrdu uspjeha provedene terapije, jer se titar antitijela u serumu smanji viSe od 50%o tek
6 mjeseci nakon terapije. Osim u serumu, specifidna IgG antitijela protiv H. pylori mogu se odre-
divati u slini ili u punoj krvi. Postoji i moguinost dokazivanja specifidnog antigena u stolici.
Najpouzdanijim testom za dokazivanje uspjeinosti terapije smatra se 13C ureja izdisajni test.
18.2. crijevo
Crijevo je cjevasti zavojiti organ, koji se nadovezuje na pilorus Zeludca i zavrdava analnim
otvorom. Sastoji se od dvaju dijelova, tankog i debelog crijeva, koji se razlikuju morfoloSki i po
funkciji. Thnko se crijevo sastoji od dvanaesnika, jejunuma i ileuma. Dvanaesnik dug je oko 20
cm, a jejunum i ileum zajedno oko 3-5 m. Debelo je crijevo dugo oko 1,3 m, a smjeSteno l. po-
put okvira oko zavojitoga tankog crijeva. Sastoji se od cekuma, na kojemu je crvuljak (slijepo
crijevo, apendix), kolona (uzlazni, poprjedni, silazni i sigmoidalni kolon) i rektuma (sl. 18-2.).
Crijevne stijenke gradene su od triju slojeva.Izvanase nalazi glatka peritonealna ovojnica (tunica
serosa),koja je rahlim vezivom povezana s miSiinim tkivom, a prema crijevnom lumenu nalazi se
sloj sluznice (crijevna mukoza). I crijevna je sluznica gradena od triju slojeva. Na njenoj povriini
prema lumenu slojje epitelnih stanica, ispod kojeg se nalazi vezivo, te sloj glatkih mi5iinih vlaka-
na (larnina rnuscularis rnucosae).U vezivnome sloju sluznice (larnina propia mucosae) nalaze se
limfni dvorovi i Llijezde koje izluduju crijevni sok. Sluznica tankoga crijeva posuta je s oko 5 mi-
lijuna crijevnih resica (uilli intestinales), u kojima zavriavaju limfni vodovi i putem kojih se hra-
njivi sastojci apsorbiraju u tankome crijevu. Time se povrSina apsorpcije jako poveiava. Izmedu
tih resica nalaze se Lljezdani otvori. Crijevni sok koji se ludi kada je crijevo prazno sadriava vodu,
sluz, soli s dosta bikarbonata i deskvamirane stanice, a pH mu je 7-8. Kada sadri,aj iz L,eludca
dospije u crijevo, u crijevnom se soku ludi i viSe enzima. Kolidina crijevnog soka i enzima u nje-
mu postupno se smanjuje od pilorusa prema daljim dijelovima crijeva. Sok 3to ga ludi debelo
crijevo guSii je i sluzaviji s alkalnijim pH oko 8,4. Na dan se izludi ukupno oko 3 L crijevnog
soka. Stanice crijevne mukoze lude hormone sekretin, kolecistokinin, vazoaktivni intestinalni
polipeptid, Zeludani inhibitorni polipeptid i dr.
Sekretin je linearni polipeptid strukture slidne glukagonu, vazoaktivnom intestinalnom pe-
ptidu, gastridnom inhibitornom peptidu, peptidu histidin-izoleucin i hormonu koji otpuita hor-
mon rasta. Lude ga mukozne granularne S-stanice dvanaesnika i gornjeg dijela jejunuma. Njego-
vo ludenje stimuliraju HCI ieludanog soka, masne kiseline i aminokiseline. Sekretin je sastavljen
od27 aminokiselina. Osnovno fizioloiko djelovanje sekretina jest stimulacija ludenja bikarbona-
ta i enzima iz gulterade, pepsinogena u Zeludani sok i Zudi iz Luinoga mjehura. Sekretin takoder
inhibira ludenje gastrina (osim u Zollinger-Ellisonovu sindromu) pa tako, i ludenje HCI-a.
432 Poglauf e 18
ieona duplja
klinasta kost
nosna 5upljina Zdrijelni otvor sluine cijevi
usna 5upljina meko nepce
jezik Zdrijelo
jednjak
grkljan
Zuinimjehur
jetra
guSteraia i projekcija
Zuina njezine odvodne cijevi
izvodna cijev duodenojejunalni
pregib
dvanaesnik
lijevipregib
debelog crijeva
desnipregib poprjeino
debelog crijeva debelo crijevo
uzlazno taito tanko crijevo

debelo crijevo
vito tanko crijevo
silazno debelo crijevo

slijepo crijevo
crvuljak masniprivjesak
zadnje crijevo zavrino debelo crijevo
Slika 18-2. Shematski prikaz probavnih organa.

Fankcijagastrointestinalnognakta 433
Kolecistokinin (CCK) takoder je linearni polipeptid koji postoji u nekoliko molekularnih

oblika. Prvi je izoliran peptid sastavljen od 33 aminokiseline, CCK-33. Ostali su oblici CCK-8,
CCK-39 i CCK-58. Pet C-terminalnih aminokiselina isto je kao i u gastrinu u svim oblicima i
potrebno je, zajedno sa sulfatiranim tirozilnim ostatkom, za fizioIo5ku aktivnost. CCK regulira
kontrakciju Zudnoga mjehura i poveiava pokretljivost tankoga crijeva. Stvara se u mukozi dvana-
esnika i gornjeg dijela jejunuma. Njegovo lutenje stimuliraju polipeptidi, metionin, valin, fenil-
alanin, masne kiseline i HCI kada dospiju u dvanaesnik. Peptid stimulira donekle i lutenje HCI-
a i pepsinogena u Zeludcu, pokretljivost Zeludca i gu5teradno ludenje bikarbonata. Poluvijek
CCK-a manji je od 3 minute. CCK se odreduje radioimunokemijskom metodom, a koncentra-
cija u plazmi zdrave osobe iznosi do 500 ng/L.
Vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIP) linearni je polipeptid sastavljen od 28 aminokise-
Iina i strukturno slidan sekretinu, gastridnom inhibitornom peptidu i glukagonu. Naden je u
crijevu i Zivdanome tkivu, ali ga ima i drugdje u tijelu. Nasuprot sekretinu i drugim gastrointesti-
nalnim hormonima, VIP nije naden u mukoznim endokrinim stanicama gastrointestinalnoga
rrakta. Smatra se da je VIP neurotransmitor ograniden na periferno i srediSnje Zivdano tkivo. Ia-
ko se nalazi dui crijeva od dvanaesnika do kolona, vi5e ga je u jejunumu, ileumu i kolonu. Biolo-
5ka je aktivnost togpolipeptida raznolika. Osim toga 5to djeluje kao neurotransmitor, VIP stimu-
lira ludenje vode i elektrolita iz gu5terade i crijeva te otpuStanje hormonaiz crijeva, guSterade i
hipotalamusa. Nadalje, stimulira lipolizu i glikogenolizu i tijek Luii, a inhibira gastrin i ludenje
ielutane kiseline. Odredivanje koncentracije VIP-a u plazmi korisno je za otkrivanje tumora koji
lude VIP, kao i uiinka terapije takvih tumora. Odreduje se radioimu-
metastaza, te za procjenu
nokemijskom metodom koja nije dovoljno todna zavrijednosti u referentnom intervalu, a one
za odrasle osobe iznose do 50 ng/L. U tumorima koji luie VIP nalaze se koncentracije od 600
do 9.000 ng/L.
Gastriini inhibitorni polipeptid (GIP) takoder je linearni polipeptid sastavljen od 43
aminokiseline diji je N-terminalni kraj sliian glukagonu i sekretinu, dok C-terminalni slijed od
17 aminokiselina nije zajednidki ni s jednim poznatim crijevnim hormonom. Stvara se i ludi iz
K-stanica sluznice dvanaesnika i jejunuma. Djeluje na lutenje inzulina pa se naziva i inzulinotro-
pnim peptidom ovisnim o glukozi (GIP). BioloSka je uloga GIP-a stimulacija ludenja inzulina u
prisutnosti hiperglikemije, smanjenje pokretljivosti crijeva sa stimulacijom ludenja crijevnog soka
i elektrolita te u koncentracijama veiim od fizioloSkih inhibicija ludenja HCI-a, pepsina i gastri-
na. Smatra se da je inzulinotropno djelovanje najvatnija bioloika uloga GIP-a. U plazmi zdravih
osoba nalazi se do 100 nmol/L. Koncentracija GIP-a poveiana je nakon oralnog davanja glukoze
i triglicerida te intraduodenalnih infuzija otopina koje sadriavaju smjesu aminokiselina, ali ne i
ako su dani intravenski. Odreduje se radioimunokemijskom metodom.
U crijevu se nalazi jo$ nekoliko hormona/peptida koji djeluju u gastrointestinalnom traktu,
izravno ili putem drugih hormona. Tako npr. motilin poveiava praLnjenje ieludca i pokretljivost
mnkoga crijeva, bombezin stimulira otpu$tanje CCK i gastrina, lromogranin A je sekretorni
protein, lepdn kontrolira tk, somatostatin inhibira ludenje i djelovanje mnogih hormona itd. U
tankome crijevu nalaze se i faktori rasta koji imaju vaLnu ulogu u kontroli stanidnih funkcija.
Kada hrana kroz pilorus dospije iz i.eludca u dvanaesnik, crijevo ritmidnim peristaltitkim gi-
banjem tjera sadri,aj dalje, i tako se obavlja protok crijevnog sadrtaja kroz crijevo. Tijekom rog
puta djeluju Zud, enzimi iz guiteratnog soka i enzimi koji se izluduju u crijevni sok (enterokinaza
koja aktivira tripsin, alkalna fosfataza, disaharidazekaolaktaza, saharaza i maltaza). Oni ruzgra-
duju hranjive sastojke na produkte koji se mogu apsorbirati preko crijevne mukoze, a neprobav-
ljivi sastojci hrane (ttpr. celuloza) prelaze dalje u debelo crijevo koje ih izbacuje iz tijela. Apsor-
pcija se obavlja u tankome crijevu, a samo se voda, alkohol i ne5to soli mogu apsorbirati i u debe-
lome crijevu. Buduii da se apsorpcija obavlja preko crijevne sluznice, to i funkcija crijeva u cjelini
434 Poglaulje I8
ovisi o stanju te sluznice, pa kod raznih bolesti crijevne mukoze dolazi do porem etajaapsorpcije.
Za apsorpciju je vaino da je apsorptivna povrSina tankoga crijeva vrlo velika, demu pridonose
sluznidni nabori i prisutnost resica na enterocitima. U crijevo se, medutim, neke tvari i izluiuju,
i to uglavnom u debelo crijevo. Tako se izluduju kalcij, magnezij i neki te$ki metali.
ls.2.L lspitivanje poreme caja apsorpcije ugljikohitrata

Poremeiaj apsorpcije ugljikohidrata rezultat je opieg poremeiaja apsorpcije ili izoliranog
manjka pojedinih enzima.
Test apsorpcije ksiloze omoguiuje procjenu apsorpcijske povriine tankoga crijeva. Odrasla
osoba popije natadte 25 gD-(+)-ksiloze u 500 mL vode. Mokraia se skuplja tijekom 5 sati, a krv
se uzme nakon 2 sata.Jedan i dva sata nakon optereienja ponoyno se popije 250 mL vode. Za
ispitivanje u mokraii dy'eci se daje l5 g ksiloze po m2 povrSine tijela u 300 mL vode, te poslije jo$
po dva puta 150 mL vode, a za ispitivanje u krvi 5 g ksiloze u 100 mL vode. Mokraia se takoder
skuplja tijekom 5 sati, a krv se uzme nakon I sata. Ksiloza je pentoza koja se aktivnim transpor-
tom apsorbira u dvanaesniku i jejunumu i najveiim dijelom nepromijenjena izludi u mokraiu.
Oko 60% uzeteksiloze se apsorbira i nakon 2 satau odraslih osoba dosegne maksimalnu koncen-
traciju u plazmi od 2 mmol/L, au djece nakon 1 sata 1,33 mmol/L. Tijekom 5 sati odrasle osobe
izlude 22-33o/o, a djeca 15-37o/o od ukupno uzete ksiloze. Ne5to ksiloze vjerojatno se reapsorbira
u bubreZnim tubulima, a preostalih 40o/o metabolizira se do ugljikova diokslda i u pentoza-fosfat-
nom ciklusu. Smanjena koncentracija u plazmi i smanjeno izluiivanje u mokraii, odnosno sma-
njena apsorpcija ksiloze nalazi se u celijal<rji, sprue i u nekim drugim enreroparijama. Takoder je
smanjena u sindromu slijepe petlje, odnosno u prekomjernom rasru bakterija u tankome crijevu,
dok je u insuficijenciji gu$terade nepromijenjena. Kod bubreZnih bolesti sa smanjenim GFR-om
izludivanje ksiloze mokraiom je smanjeno, dok je njezinakoncentracija u plazmi poveiana. Test
apsorpcije ksiloze danas se izuzetno rijetko primjenjuje. U dijagnostici celijakije porpuno je zami-
jenjen pretragama kojima se dokazuju autoantitijela karakteristidna za ovu bolest. Metoda odre-
divanja ksiloze u mokraii i u plazmi opisana je u2. izdanju ovog udibenika.
Smanjena apsorpcija ugljikohidrara nalazi se i pri manjku disaharidaza,koji moZe biti opie-
nit, kao npr. u celilakili, ili moZe postojati manjak samo jedne disaharidaze.Zbogmanjka enzima
dolazi do nepodno5enja disaharida, Sto pak dovodi do proljeva, grdeva i meteorizma, a moie
nastupiti i metabolidka acidoza, 5to u male djece moZe prouzroditi i smrt.
Manjak laktaze moZe se razviti sekundarno zbog bolesti crijevne mukoze, kao u tropskoj
sprue, celilakili, malnutricii ili infekciji, a postoji i nasljedni metabolidki poremeiaj, koji se naslje-
duje autosomno recesivno i pojavljuje se odmah nakon rodenja (v. pogl. 24.). Ovajje metabolidki
poremeiaj rijedak u bijelaca, a deiii u crnaca, arapa, indijanaca i Zidova.
Nasljedno je i nepodnolenje saharoze i izomaltoze,koje se takoder nasljeduje autosomno re-
cesivno. Pojavljuje se u djece, rijetko u odraslih. Bolesnici ne podnose saharozu, ali ni Skrob koji
hidrolizom stvara i ne5to izomaltoze.
Opienit manjak disaharidazamote se ispitati testom oralne tolerancije laktoze (OITT). Na-
kon optere&nja laktozom od 1,75 g laktoze na kg tjelesne mase, koncentracija gluko ze u. plazmi
odreduje se nataite prije optereienja te 15, 30,60,90 i l2O minuta nakon optereienja. U zdravih
se osoba laktoza hidrolizira u crijevu, apsorbira i koncentracija glukoze u plazmi tijekom pryog
sata poraste za najmanje 1,7 mmol/L. Vrijednosti izmedu I,I i 7,7 mmol/L granidne su, dok se
porast manji od 1,1 mmol/L smatra patolodkim i upuiuje na manjak crijevnih disaharidaza.Bu-
duii da apsorpcija glukoze ovisi i o funkciji crijeva, to se pri smanjenoj apsorpciji u crijevu tako-
der dobiva manje poveianje koncentracije glukoze. OLTT nije osjetljiv i uglavnom je zamijenjen
izdisajnim testovima koji su mnogo jednostavniji, osjetljiviji i specifidniji.
Funkcijagastrointestinalnognakta 435
18.2.2. Ostali testovi i pretrage za ispitivanje funkcije crijeva

Celijakija. U serumu bolesnika s celijakijom mogu se naii ietiri vrste antitijela klase IgA,
antitijela protiv retikuluma (ARA), antitijela protiv endomizija (EMA), antitijela protiv glijadi-
na (AGA) i antitijela protiv tkivne transglutaminaze (TGA). Dijagnoza bolesti postavlja se na
temelju nalaza karakteristidne atrofije resica u bioptidkom uzorku jejunuma. Pretraga izbora za
seroloSko ispitivanje i procjenu odriavanja neglutenske dijete jest TGA. Osobe sa selektivnim
manjkom IgA (IgA<0,05 g/L) imaju poveian rizikzacelilakilu. U tom sludaju treba za seroloiko
ispitivanj e primij eniti odredivanj e IgG -TGA.
Sindrom slijepe petlje. Prekomjeran rast bakterija u tankome crijevu obiino je posljedica
strukturnih promjena ili poremeiaja pokretljivosti, a poveian rizikzaprekomjeran rast bakterija
povezuje se s primjenom inhibitora protonskih crpki. Klinidki simptomi prekomjernog rasta
bakterija jesu abdominalni bol, dijareja i steatoreja. Test kulture intestinalnog aspirata standardni
je test za procjenu prekomjernog rasta bakterija. U praksi se, medutim, primjenjuju indirektni
restovi, izdisajni test lac-glikokolne kiseline, izdisajni test l4C D-ksiloze i izdisajni testovi vodi-
ka uz primjenu ugljikohidrata kao supstrata. Test s glukozom kao supstratom temelji se na fer-
mentaciji oralno primljene glukoze i mjerenju izdisajne koncentracije vodika. Osjetljivost je tog
rcxa 63-930/o, a specifidnost 90o/o.
Malapsorpcija iuinih soli. Dva su razlitita mehanizma kojima malapsorpcija iutnih soli
uzrokuje kronidni proljev. Znatan manjak intraluminalnih tudnih soli dovodi do malapsorpcije
lipida i steatoreje. Mnogo deSie malapsorpcija Zudnih soli u ileumu uzokuje poveianu koncentra-
ciju Zudnih soli u kolonu, 5to dovodi do poremeiaja apsorpcije vode i elektrolia. Za procjenu
apsorpcije iudnih soli primjenjuju se oralno davanje sinteddke radioaktivne Zutne kiseline (75sel
enohomokolintaurin), odredivanje 7B-hidroksi-4-kolesten-3-on (kiseline) u serumu i terapijski
odgovor na kolestiramin.
Enteropatija s gubitkom proteina. Pri poveianoj propusnosti mukoznih stanica tankoga
crijeva zbogupale, edema ili oSteienja, u stolici se nalazi poveiana kolidina a,-antitripsina (ar-
AT). Uz koncentraciju ar-Nf-a u serumu koja je unutar referentnog intervala, nalaz a,-AI u
stolici veii od 0,2 mg/g svjeZe stolice upuiuje na gubitak proteina. Pouzdanije je odredivanje
klirensa ar-AI:
klirens (mlld) = (F-a,-AI x t)/S-a,-AI

F-ar-AT = koncenrracrja a,-AT u stolici u mg/kg
S-ar-AI = koncentracija ar-AT u serumu u mg/L
r= masa srolice u g/d.

Stolicu treba skupljati 3 dana, a koncentracija ar-1 u stolici odreduje se u vodenom ekstra-
ktu stolice. Alfa,-AI najdeSie se odreduje radijalnom imunodifuzijom. Referentne vrijednosti
klirensa ar-AT iznose do 35 mL/d. Bolesnici s pozitivnim okultnim krvarenjem u stolici mogu
imati latno poveiene vrijednosti klirensa ct,-AT.
18.3. Bolesti Zeludca i crijeva

i,ellutaniulkus moZe nastati na raznim mjestima u Zeludcu, ali je najdeSii na maloj Zeludanoj
krivini. To j. lokalizirano o$teienje ieludane sluznice prouzrodeno erozivnim djelovanjem kiseli-
ne i proteolizom. Kronidna je bolest koja se moZe smiriti stvaranjem fibroznog oLiljka i regenera-
cijom epitela. MoZe, medutim, dovesti do krvarenja za koje je karakteristidna prisutnost methe-
I
i 436 Poglauf e 18
i
moglobina koji nastaje djelovanjem Zeludanog HCI-a na hemoglobin, pa izluden stolicom ovoj
daje tamnu boju (v. pogl. 20.). Takoder moZe perforirati ieludanu stijenku i prouzroditi peritoni-
tis (upala potrbuSnice). Dijagnoza se postavlja na osnovi radiolo5kog i gastroskopskog pregleda.
BAO je obidno u granicama referentnog intervala. Dijagnostidki je val,no utvrditi da je ulkus
dobroiudan i iskljuditi akutni (erozivni) gastritis.
Dvanaesnidni ulkus takoder je kronitna bolest. Pojavljuje se kao oitro omedeno oSteienje
dvanaesnidne sluznice ili piloridnog kanala. S vremenom se stvara fibrozni oZiljak. Ulkus moie
krvariti ili perforirati i dovesti do peritonitisa, a moie i penetrirati u okolna tkiva, u jetru, guSte-
raiu, iudne vodove, Zeludac pa dak i pluia. Takoder moZe uzrokovati opstrukciju pilorusa. Dija-
gnoza se postavlja radioloSkim i endoskopskim pregledom.
Zollinger-Ellisonov sindrom sastoji se od fulminantnoga peptiinog ulkusa, izrazite ieluda-
ne hipersekrecije i tumora ne-B-otodiia guiteradnih stanica. Hipergastrinemija, dijareja, steatore-
ja i druge endokrinopatije deste su znada.jke tog sindroma. Oko 25o/o svih gastrinoma dini dio
sindroma multiple endokrine neoplazije tipa I (MEN l) koji karakteriziraju tumori ili hiperpla-
zija gu5teradnih otodiia, hipofize i paratireoideje. U Zollinger-Ellisonovu sindromu, zboghiper-
sekrecije gastrina intenzivnije se ludi Zeludani sok s mnogo HCI-a, 5to uzrokuje peptidne ulkuse.
e.rto se joi prije ulkusa pojavljuju proljevi i steatoreja zbog niskog pH u gornjim dijelovima
tankoga crijeva, 5to inhibira guiteradnu lipazu i smanjuje topljivost Zudnih soli. Karakteristidni
su nalazi sindroma hiperaciditet Zeluianog soka i koncentracije gastrina u serumu veie od 1.000
ng/L. Neki bolesnici ima;'u manje koncentracije gastrina (200-400 ngll-) pa treba provesti pro-
vokacijski test sa sekretinom ili kalcijem. Ako bolesnik ima gastrinom, 5-10 minuta nakon intra-
venskog davanja sekretina koncentracija gastrina poveia se za viSe od 200 ng/L. Test je pozitivan
u viSe od 90o/o bolesnika. Nakon infuzije kalcija, koncentracija gastrina poveia se za viSe od 400
ng/L. Ovaj je test pozitivan u 80% bolesnika. Danas se provokacijski testovi vrlo rijetko primje-
njuju i zamijenjeni su kompjutoriziranom tomografijom.
Karcinom ieludca je adenokarcinom stanica ieluiane sluznice. Zeluiani ulkus moZe tako-
der prijeii u karcinom. Dijagnozase postavlja endoskopski i biopsijom. U Zeludanom soku nala-
ze se hipoaciditet, odnosno teiie anaciditet te mlijedna kiselina, Boas-Oppleroai bacili i krv. Tu-
morski biljeg CA72-4 nije se pokazao dovoljno pouzdanim za dijagnostiku karcinoma ielud-
Gastritis, upala Zeludane sluznice, pojavljuje se u vi5e oblika. MoZe biti akutan i kronidan.
Akutni ili erozivni ili stresni gastritis moie biti posljedica teSkih trauma ili opeklina, zatim bole-
sti i ozljeda glave, a moie se pojaviti i nakon uzimanja velikih doza kortikosteroida, alkohola i
velikih doza aspirina, Sto je deiie. Acetilsalicilna kiselina veoma je agresivnazateluianu sluznicu,
pogorovo neotopljeni komadiii tablete. Ni puferirani aspirin znatnije ne umanjuje erozivno dje-
lovanje acetilsalicilne kiseline. Dijagnoza se potvrduje gastroskopijom. Obidno se nalazi hiperaci-
ditet ieluianog soka, pa se oznaduje i kao hiperacidni gastritis. Kronidni ili neerozivni gastritis
pojavljuje se u vezi s ulkusom ili karcinomom Zeludca, pernicioznom anemUo-, nakon resekcije
Zeludca i katkad u starijih osoba. e.rto se nalazi hipoaciditet ili anaciditet Zeludanog soka, pa se
oznatuje i kao hipoacidni gastritis. Kod gastritisa moie doii do atrofije Zeludane sluznice, 5to se
oznaduje kao atrofidni gastritis.
Postgastrektomiini sindrom itzv. durnpingsindrom nastaju kao posljedica resekcije ielud-
ca. Uzrok tzv. dumping sindroma jest brzo pra|,njenje ostatka Zeludca, pa u crijevo dospijeva ne-
dovoljno probavljena hrana. To uzrokuje razne simptome koji se pojavljuju nakon jela, bolove u
abdominalnom predjelu, proljeve, glavobolju i srdanu palpitaciju. Neprobavljena hrana koja dos-
pijeva u jejunum poveiava osmoddki tlak, pa do brzog izjednadivanje dolazi na radun prjelaska
tekuiine u crijevo, 5to dovodi do naglog smanjenja lrvnog volumena . Zbogtoga oko 1,5-3 sata
nakon jela nastaju srdane tegobe, umor i smuSenost, a moie doii i do gubitka svijesti. U oko l0%
Funkcija gastrointestinalnog trakta 437
bolesnika koji su podvrgnuti resekciji Zeludca razvija se postgastrektomidni sindrom, jer je fun-
kcionalni kapacitet Zeludca smanjen. Osim navedeno gtzy. durnping sindroma, pojatljoju se pro-
ljevi, anemija, gubitak tjelesne mase i koStane bolesd. Glavni uzrok dh promjena jest nepotpuna
probava pa zato i smanjena apsorpcija vaZnih sastojaka hrane. To katkad uzrokuje osteoporozu i
osteomalaciju u oko l0%o bolesnika koji su imali resekciju ieludca.
Dijarcja ili proljev nastaje kad se poveiava izludivanje vode stolicom. Broj se defekacija pove-
ieva, a stolica je mekana ili vodenasta. LJzroci su proljeva mnogostruki: sekretorni se proljev po-
javljuje kao posljedica veieg ludenja iona, ponajprije natrija, u crijevo, zbog o5teienja crijevne
sluznice bakterijskim toksinima. Osmotidki proljev uzrokuju osmotiiki aktivne molekule u crije-
vu koje navlade vodu. To se dogada kod maldigestije i malapsorpcrje, poremeiaja u prijenosu
kroz crijevnu stlenku, a na tom principu djeluju i laksativi (npr. gorka sol) i proljevi zbog sma-
njene apsorpcije uzrokovane promjenama na crijevnoj sluznici. Veliki gubitci tekuiine kod te5-
kih proljeva mogu dovesri do metabolidke acidoze zboggubitka iona natrija i kalija te bikarbona-
ta s tekuiinom.
Enteritis, kolitis i ulcerozni kolitis bolesti su crijeva s upalom crijevne sluznice, a ova;'pos-
ljednji i s pojavom ulceracija. Simptomi su bolovi i grdevi u predjelu trbuha, a kod kolitisa i u
predjelu kri|,a, te proljevi, a kod ulceroznog kolitisa krvarenje.
Maldigestija i malapsorpcija mogu biti opienite ili ogranidene na samo jednu skupinu hra-
njivih tvari (ugljikohidrati, proteini, hpidi i dr.). Malapsorpcija ugljikohidrata moZe blti posledi-
ca bolesti koje uzrokuju oSteienje ili poremeiaj funkcije sluznice kao kod celijakije, rropske sprue
ili gastroenteritisa, a takoder i posljedica manjka odredenih enzima npr. disaharidaza. Maldiges-
tiju i malapsorpciju lipida moie prouzroditi manjak guSteradnelipaze, ali takoder iudnih soli ili
oiteienje crijevne sluznice. Maldigestiju i malapsorpciju proteina, osim manjka gu5teratnih pro-
teaza, uzrokuju bolesd crijevne sluznice u kojima je smanjen broj stanica mukoze (upalni proce-
si) ili se gube proteini kroz o5teienu povriinu crijeva. Daljnji uzrok moie biti resekcija crijeva.
Osnovne laboratorijske pretrage diji abnormalni rezultati mogu upozoriti na moguiu malapsor-
pcuu jesu hemoglobin i MCV te koncentracije folata, feritina, kalcija, albumina i ALP-a u seru-
mu. Funkcijski testovi za dijagnostiku malapsorpcije obuhva(aju, osim vei spomenutih resrova
za procjenu apsorpcije ugljikohidrata i Zudnih soli te poremeiene apsorpcije u sindromu slijepe
petlje, i testove za procjenu apsorpcije masti, kao i testove za procjenu egzokrine funkcije guite-
rade (v. pogl. 20.).
Literatura
1. eepelakl, StrausB, DodigS, LabarB. Medicinsko-biokemijske smjernice. ZagrebrMedicinskanaklada, 2004:I3l-
49.
2. Hill, PG, Chem C. Gastric, pancreatic and intestinal function. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz
Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnosis.4. izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006 1849-89.
3. Raii F, Votava Raii A i sur. Pe dijatrijska gastroenterologija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2002:447 -65.
4. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. I. izd. Frankfu-
5. Topii E, Primorac D,Jankovii S. Medicinskobiokemijska dijagnostika u klinidkojpraksi. Zagrebt Medicinska nakla-
da,2004:62-71.
6. Vucelii B i sur. Gasuoenterologija i hepatologija.Zagreb: Medicinska naklada, 2002:246-5L
Poglaulje 19 Funkclajetre
BoZidar Straus, Dubravka evoriSiec
lspitivanje oite&nia i funkdie

Jetra je parenhimatozni organ smjeSten na desnoj strani trbuSne Supljine.
hepatobilijamoga tnkta 440 TeLinajetre odrasla dovjeka iznosi oko 1,2 do 1,5 kg," sastoji se od dvaju retnje-
Promjene ahivnosti enzima u bolestima va (lobusa), od kojih je desni oko Sest puta veii od lijevog. Desni je retanj gor-
hepatobilijamoga traha 41 njom granicom u visini petog rebra, a donji je rub na desnoj strani ispod prsnog
Iutio (ikterus) u2 ko5a. Lijevi reLanj smjeSten je koso i svojim vrhom dotide lijevu srranu o5ita.
Metabolizam i lutenje bilirubina 442
Bilirubin u serumu 445
Kroz jetrena vrata na donjem rubu, izmedu desnog i lijevog reLnja, ulaze
Funkdjski testovi 47 grane jetrene arterije i portalne vene. Jetra, naime, posjeduje dvostruki cirkula-
Funkciia jetre u konjugatiji i detokikadii 47 cijski sustav. Oko krvi ulazi u jetru portalnom venom koja donosi krv iz
70o/o
Uloga jetre u metabolizmu proteina 47 slezene i krv bogatu hranjivim sastojcima iz gastrointestinalnoga trakta, a oko
Specifiini proteini 448 30o/o kroz jetrenu arteriju koja donosi arterijsku krv bogatu kisikom. Ogranci
Neproteinsti spojevi 449 portalne vene ulaze u prostore izmedu retnjevai dalje se granaju u kapilare koje
Uloga jetre u metabolizmu ugljikohidnta 451 zrakasto ulaze u reZnjeve i stvaraju kapilarnu mreZu. Te kapilare anastomozira-
Uloga jetre u metabolizmu lipida 451 ju s ograncima jetrene arterije. Iz venskih kapilara krv odlazi u centralnu venu
Iuhe kiseline 452 koja prolazi sredinom rei,nja, a odade u sabirne vene, i na kraju u 4-5 jetrenih
Bolesti hepatobilijarnog traka 154 vena koje na gornjoj strani jetre ulaze u don;'u Suplju venu (sl. 19-1.).
Zutni kamenci 458
Jetra je na taj nadin bogato opskrbljena krvlju, a optjecaj iznosi oko 1,5 L
u minuti. Osim toga, u jetri je i mreia limfnih Zila kojom medustanidna teku-
iina i limfa dospijevaju iz jetre u opiu cirkulaciju.Iz jetrenih stanica izlaze
Zudne kapilare, koje takoder tvore mreiu izmedu redova stanica, te stvaraju
intrahepatidne Zudne kanaliie. Ti se kanaliii spajaju stvarajuii desni i lijevi
hepaddni Zudni kanal, koji izlaze iz jetre i spajaju se u zajednidki hepatidni ka-
nal. Ovaj pak s izvodnim kanalom Zudnoga mjehura stvara zajednidki Zudni
kanal, koji ulazi u dvanaesnik (obidno s gu5teradnim kanalom). U Zuinom se
mjehuru pohranjuje i koncentriraLut, sloiena mjeiavina iutnih soli i otpad-
nih produkata.
Funkcionalna anatomska jedinica jetre jest acinus koji dini masa jetrenog
parenhima heksaedridnog oblika. Sredinom acinusa prolazi srediSnja vena i,
usporedo s portalnim dijelom, grana portalne vene, jetrene arterije i iudnog
kanala. Krvne se iile Sire prema periferiji, stvarajuii sinusoide, koje prokrvljuju
jetru i konadno vode u srediSnju jetrenu venu. Uz stijenke sinusoida nalaze se
438
Funkcija jetre 439
fenestrirane endotelne stanice i Kupfferove sta- falciform

nice, koje sadrZavaju lizosome s hidrolitidkim
enzimima koji cijepaju fagocitirane strane desti-
ce, kao 5to su bakterije. Kupfferove stanice sa-
drl,avaju i receptore za imunoglobuline i kom-
plement te su glavno mjesto klirensa kompleksa
antigen-antitijelo iz krvi. Lude interleukine,
donja Suplja vena
TNF, kolagenazu, prostaglandine i druge dim-
vena cavo inferior
benike ukljudene u upalni odgovor.
Glavne funkcionirajuie stanice u jetri jesu
hepatociti, koji iine oko 70o/o jeuene mase. He-
patociti obavljaju veiinu metabolidkih i sinte-
ddkih funkcija jetre. U jetri se u malome broju
nalaze i zvjezdaste stanice koje su smjeStene iz-
2uini mjehur
medu endotelnog obruba sinusoida i hepatoci-
ta, unutar tzv. Disseovaprostora. U stanju miro-
vanja u tim se stanicama pohranjuju vitamini Slika 19-1 . Jetra.
topljivi u mastima, posebno vitamin A. Nakon
stimulacije transformiraju se i morfolo5ki i funkcionalno. Sintetiziraju kolagen i odgovorne su za
fibrozu, a vjerojatno i cirozu . Zvjezdaste stanice stvaraju i duiikov oksid koji pomaZe u regulaciji
intrahepatidnoga protoka krvi.
Jetra ima vrlo vaZnu ulogu u nizu metabolidkih, kako katabolidkih, tako i anaboliikih proce-
sa, pa se sroga naziva rrcentralnim laboratorijem<< organizma. U njoj se obavlja velik dio meta-
bolizma ugljikohidrata, lipida, proteina i drugih du3ikovih tvari. U jetri se takoder obavljaju
procesi detoksikacije, konjugacije i esterifikacije. Hranjivi sastojci apsorbirani u gastrointestinal-
nome traktu portalnim krvotokom dolaze u jetru i, osim masti, prolaze kroz sinusoide prije nego
udu u sistemni krvotok. Pri poremeiajima grade jetre, npr. ciroze, moZe krv prijeii izravno iz
portalne u jetrenu venu mimo hepatocita. Time se smanjuju metabolidki procesi i detoksikacija
koji se normalno obavljaju u hepatocitima, 5to dovodi do raznih jetrenih bolesti.
Poznato je i u kojim se supcelularnim frakcijama obavljaju pojedine jetrene funkcije (sl. 19-
2.).
Mitohondriji jetrenih stanica sadriavaju enzime koji su potrebni u ciklusu limunske kiseline
i u p-oksidaciji masnih kiselina. Zauzi-
maju oko 18% volumena hepatocita. U
njima se obavljaju procesi oksidativne
fosforilacije i stvaranja energije. U gru-
bome endoplazmatskom retikulumu 1. Kupfferova stanica
sintetiziraju se mnogi proteini, ukljudu- 2. Disseov prostor
juii albumin, koagulacijske faktore, en- 3. Granulirani endoplazmatski
retikulum (CHE)
zime (npr. glukoza-6-fosfataza) i trigli- 4. Glatki endoplazmatski retikulum
ceride. Glatki endoplazmatski retikulum 5. Mitohondrij (GLD AST)
6. Zuini kanalii (ALB LAB GGT)
sadriava enzime koji su ukljudeni u ko-
7, Jezgra
njugaciju bilirubina, detoksik aciju (izo - 8. Lizosomi (hidrolaze)
enzimi ovisni o citokromo Paro), sinte- 9. Citoplazma (LD ALT, AST)
zu steroida, kolesterola i Zudnih kiseli-

na. Mnoge mikrosomalne enzime, npr.
GGT, induciraju i inhibiraju mnogi lije-
kovi. To j. mjesto metabolizma veiine sl ikl I |; ?: s! gl rS,u jSltg_ t 9*9 p_9le"! l jm a. !t o_
! 9 li' e S..ij e l*! h e-1 2
!.1n
a ),
Poglaulje I9
lilekova i mnogih njihovih vaZnih interakcija. Peroksisomi, koji se nalaze blizu glatkoga endop-
lazmatskog retikuluma, sadriavaju oksidaze koje se koriste molekularnim kisikom za modifikaci-
ju razliditih supstrata, pri demu nastaje vodikov peroksid. Osim roga, sadrZavaju katalazu koja
razlate vodikov peroksid te kataliziraju B-oksidaciju masnih kiselina duljine lanca 7-L8. U
peroksisomima se dogada i oko 5-20o/o metabolizma etanola. Lisozomi su organele koje sadri,a-
vaju hidrolitidke enzime koji djeluju kao >>hvatadi<<. U njima se odlaiu L,eljezo,lipofuscin, iuini
pigmenti i bakar. Golgijev aparat ukljuden je u ludenje raznih tvari, kao 5to su iudne kiseline i
albumin.
1s1 lspitivanje oSte(enja i funkcije

hepatobi I ija rnoga tra kta
Ispitujuii kako jetra obavlja sve spomenute procese, dobiva se uvid u njezinu funkcionalnu
sposobnost. Medutim, upravo zbog mnogostrukosti njezine funkcije, potrebna su razlidita ispiti-
vanja, jer se testo dogada da sve jetrene funkcije ne budu pogodene patolo5kim procesom ili
barem ne u istoj mjeri. Primjerice, moZe se smanjiti sposobnost detoksikacije jetre, a da je mera-
bolizam ugljikohidrata joi normalan i sl. Osim toga, jetra je u svojoj funkcionalnoj djelatnosti
usko vezana i s drugim organima, pa je kadito teSko odvojiti jetrene od nejetrenih dimbenika.
Takoder, jetra posjeduje veliku sposobnost regeneracije i funkcionalnu rezervu, po je katkad fun-
kcionalno sposobna i unatod uznapredovalim primarnim anatomskim promjenama ili sekundar-
nim promjenama zbogprocesa u Zudnim kanaliiima. eak i u cirozi ili zloiudnim tumorima he-
patobilijarnoga trakta, zbognjihove relativno polagane progresije, jeuamoZe neko vrijeme kom-
penzatorno odrZavati svoje funkcije. Upravo zbogkompleksnosti problematike ispitivanja hepa-
tobilijarnoga trakta u tim se ispitivanjima rabi cileli niztzv.jetrenih restova. Ovaj je naziv pogrje-
5an i treba ga izbjegavati te uvijek todno pojedinadno naznaditi pretrage koje se traZe od labora-
torija.
Laboratorijske pretrage koje se primjenjuju u dijagnostici jetrenih bolesti mogu se podljeliti
u tri skupine. U prvoj su skupini pretrage za ispitivanje ekskrecijske funkcije (bilirubin, Zudne
kiseline), pretrage koje upozoravaju na oSteienje jetrenoga tkiva falanin-aminotransferaza
(ALT), aspartat-aminotranferaza (AST), alkalna fosfa:aza(Al-P), 7-glutamiltransferaza (GGT),
laktat-dehidrogenaza (LD)], pretrage za ispitivanje sintetidke funkcije fukupni proreini, albu-
min, protrombinsko vrijeme (PV), koagulacijski faktor V, ureja] i pretrage za ispitivanje metabo-
lidke funkcije (amontl"k). Standardne pretrage za procjenu suspektne ili poznare jetrene bolesti
ukljuduju AST, ALT, ALP, ukupni i konjugirani bilirubin, ukupne proreine i albumin. Te pretra-
ge omogucuju razlikovanje hepatocelularnog o5teienja od kolestaze (,NlJf ,AST, ALP), akutnog
od kronidnog olteienja (albumin), te srednjeg do jakog oSteienja jetre (PV). Aktivnost GGT-a
odreduje se samo u sludaju kada podrijetlo poveiane aktivnosti ALP-a nije jasno na temelju kli-
nidkih i laboratorijskih nalaza (adolescenti, trudnice, zlouporaba alkohola). Konjugirani je bili-
rubin potreban za iskljudenje ostalih uzroka poveianja koncentracije ukupnog bilirubina, kao
5to je hemoliza, ali ne pomaZe u razlikovanju hepatocelularne od kolestatske Zutice. Drugu sku-
pinu dine diferentne pretrage zarazlikovanje uzroka jetrenih bolesti kao 5to su antigeni i antitijela
protiv virusa hepatitisa A do G, specifiini proteini (imunoglobulini, transferin, feritin, cerulo-
plazmin, a,-antitripsin, ugljikohidratom deficijentan transferin), elementi u rragu (L,eljezo, ba-
kar), tumorski biljezi (AFP, CEA, CA L9-9) i autoantirijela. Tleia skupina obuhvaia funkcijske
testove kojima se ispituju sposobnosti jetre za transport organskih aniona i metabolizam lijeko-
va.
Funkcija jetre 441
1s.2. Promjene aktivnosti enzima u bolestima

hepatobi I ija rnoga tra kta
Enzimi hepatobilijarnoga trakta mogu se svrstati u 3 skupine: enzimi koji se sintetiziraju u
jetri, indikatorski enzimi i enzimi lokalizirani u epitelu iudnih kanaliia (v. pogl. 13.). U bolesti-
ma hepatobilijarnoga trakra, vei prema vrsti o5teienja tkiva, funkcionalnoj insuficijenciji ili pri-
sutnosti kolestaze koja onemoguiuje normalno ludenje Zudi, dolazi do promjena aktivnosti mno-
gih enzima, kao AST-a, ALT-a, aldolaze, LD-a, sorbit-dehidrogenaze, glutamat-dehidrogenaze,
leucin-aminopeptidaze, GGT-a, ALP-a, 5-nukleotidaze,izocitrat-dehidrogenaze, malat-dehidro-
genaze, glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze, kolinesteraze, ornitin-karbamiltransferaze, gvanaze, ade-
nozin-deaminaze i dr.
U dijagnostici bolesti hepatobilijarnoga trakta uobidajeno se primjenjuje odredivanje aktiv-
nosti AST-a, ALT-a, ALP-a i GGT-a te povremeno i LD-a.
Kliniiko znaienje
U akutnom su hepatitisu poveiane aktivnosti AST-a, ALT-a i LD-a, desto bez pojave Zutice.
Aktivnost AST-a veia od 200 U /L ili ALT-a veia od 300 U /L ima osjetljivost i specifidnost za
akumi hepatitis veiu od 90o/o. Aktivnost ALP-a obidno je umjereno poveiana i manja je 3 puta
od gornje granice referentnog intervala u 90o/o bolesnika s akutnim hepatitisom.
U akutnome virusnom hepatitisu znatno su poveiane aktivnosti AST-a i ALT-a, obidno do
8-50 puta od gornje granice referentnog intervala, dok je aktivnost ALP-a lagano poveiana. Ti-
piino je aktivnost ALT-a veia od aktivnosti AST-a zbog sporijeg klirensa. Poveiane aktivnosti
aminotransferazapojavljuju se prije poveiane koncentracije bilirubina i ostaju poveiane oko 4-5
rjedana.
U toksidkom i ishemijskom hepatitisu izrazitoje poveiana aktivnost LD-a, aktivnosti AST-a
i ALT-a sropur su veie od gornje granice referentnog intervala, a aktivnost AST-a je veia od ak-
civnosti ALT-a.
U alkoholnom hepatitisu aktivnost AST-a malokad je 8 puta veia od gornje granice referen-
mog intervala i aktivnost AST-a je tipidno viSe od 2 pura veia od aktivnosti ALT-a. Aktivnost
ALP-a, triput veia od gornje granice referentnog intervala, nalazi se u 20o/o bolesnika.
U kronidnom su hepatitisu aktivnosti aminotransferaza umjereno poveiane (2-5 puta od
gornje granice referentnog intervala), dok su rezultati veiine ostalih pretraga unutar referentnog
intervala. Aktivnosti aminotransferazaunutar referentnog intervala ne iskljuduju kronidni hepa-
ritis, posebno ne kroniini virusni hepatitis ili nealkoholni steatohepatitis. Karakteristidno, aktiv-
nost ALT- ave(a je od akdvnosti AST-a. U suprotnom, omjer AST/AIT > I upuiuje na istodob-
nu zlouporabu alkohola ili razvoj ciroze.
U kronitnome alkoholnom hepatitisu aktivnosti aminotransferaza mnogo su manje i desto
su unurar referentnog intervala. Omjer AST/ALT obidno jr r2. Poveiane su takoder i aktivnosti
ALP-a i GGT-a. Poveianje aktivnosti GGT-a posljedica je toksiinog udinka alkohola na mikro-
some i indukcije rog enzima alkoholom. Klinldka je osjetljivost GGT-a za probiranje na zloupo-
rabu alkohola dobra, ali ne i specifiinost. Ugljikohidratom deficijentan transferin i srednji volu-
men eritrocita specifidniji su biljezi kronidnog konzumiranja alkohola.
Lijekovi koji uzrokuju stalno poveianu aktivnost ALT-a jesu sulfonamidi, tvari koje smanjuju
kolesterol i izoniazid.
U cirozi su umjereno poveiane aktivnosti aminotransferaza (AST-a viSe od ALT-a) i ALP-a.
Omjer AST/ALT veii je od l. U cirozi uzrokovanoj alkoholom aktivnost je GGT-a izrazito vi-
soka, i do 1.000 U /L.
Poglaufe 19
Za razliku od hepatocelularnog olteienja, u kolestazi su izrazito poveiane aktivnosti ALP-a

i GGT-a, dok su aktivnosti aminotransferaza umjereno poveiane. Za diferencijalnu dijagnozu
od pomoii moZe biti i omjer AIlf /ALP. Dok je u akutnom hepatitisu veii od25, pa dak i od 50,
u kolestazi je obidno oko 1. U hepatocelularnom olteienju s kolesazom nalaze se poveiane ak-
tivnosti i aminotransferaza i relativno poveiane aktivnosti ALP-a i GGT-a.
Tipidne su promjene ALP-a, ALT-a i bilirubina u hemolizi te u kolestatskoj i hepatocelular-
noj jetrenoj bolesti (tabl. l9-1.), no one su vrlo rijetko odludujuie u diferencijalnoj dijagnostici.
Tablica 19-1. Promjene koncentracije bilirubina te aktivnosti ALP-a i ALT-a u razlititim bolestima
hemoliza pove(ana unutar referentnog intervala unutar referentnog intervala

kolestatska jetrena bolest pove(ana poveiana u nutar referentnog intervala
hepatocelularna jetrena poveiana unutarreferentnog intervala povecana
bolest ilipove(ana
1e.3. Zutica (ikterus)

Poveianje koncentracije bilirubina u serumu (hiperbilirubinemija) ima kao posljedicu poja-
vu iute boje koZe ili iutice. Najprije se zapaLa po iutim bjeloodnicama i sluznici. Obidno se po-
j"ulj"j. pri koncentraciji bilirubina u serumu izmedu 34 i 51 pmol/L. Hiperilirubinemija je kara-
keristidan, ali ne i specifidan znak jetrene bolesti. Hemoliza i nasljedni poremeiaji metabolizma
bilirubina takoder su uzrok hiperbilirubinemije.
Prema uzroku hiperbilirubinemije postoje razne vrste Zutice:
l) hemolitidka Lutica,uzrokovana poveianim raspadom eritrocita, odnosno razgradnjom hemo-
globina,
2) kolestatsk a Lutica, uzrokovana zastoj em u bilij arnome traktu,
3) hepatocelularna Lutica, uzrokovana poremeiajem ekskrecijske funkcije jetrenih stanica i
4) funkcionalna Zutica.
1e.3.1. Metabolizam i lucenje bilirubina

Bilirubin je razgradni produkt hema. Katabolizam hema do bilirubina obavlja se s pomoiu
mikrosomskih hem-oksidaza i citosolne biliverdin-reduktaze koja je ovisna o NADPH-u. Dnev-
no stvaranje bilirubina iz svih izvora iznosi 250 do 300 mg. Oko 85% bilirubina potjede od
dotrajalih eritrocita koji se razgraduju u retikuloendotelnim stanicama jetre, slezene i ko5tane
srZi. Ostatak nastaje razgradnjom nezrelih eritrocita u ko5tanoj srZi i proteina koji sadrZavaju
hem kao 5to su mioglobin, citokromi i peroksidaze.
Iz retikuloendotelnih stanica bilirubin dospijeva u krv te se vezan na albumin prenosi do je-
tre. Na sinusidalnoj membrani hepatocita dolazi do odvajanja albumina nepoznatim procesom i
transporta kroz membranu. (Jnutar jetrenih stanica bilirubin se reverzibilno veZe za topljive pro-
reine, ligandine ili protein Y. Ligandini su citosolni proteini, koji veiu i druge spojeve, kao ste-
roide, bromosulfoftalein, indocijaninsko zelenilo i neke karcinogene. Bilirubin se zatim brzo ko-
njugira s glukuronskom kiselinom te nastaju bilirubin-monoglukuronid i diglukuronid, koji se
izluiuju u Zud s pomoiu procesa koji je ovisan o energiji. Stvaranje bilirubin-monoglukuronida
katalizira mikrosomski enzim bilirubin-UDP-glukuroniltransferaza. Nije sigurno katalizira li isti
enzim i pretvaranje monoglukuronida u diglukuronid.
Funkcija jene 443
JETRA
Daljnji prijenos bilirubina ovisi o normal-
nom toku iudi koji pak ovisi o ludenju Zudnih bilirubin
kiselina iz hepatocita. Upravo su ovi procesi, bilirubin-protein u Zuii
ovisni o energiji, najie5ie poremeieni pri

urobilinogen
o5teienju jetre, pa je poveianje koncentracije
u crijevu
konjugiranog bilirubina u serumu najraniji BUBREG enterohepatiina
znak sprijedenog izlutivanja iz tog organa. cirkulacija
Jednom izludeni u crij evo, bilirubin-glukuro - urobilinogena

urobilinogen
nidi ne reapsorbiraju se u veioj mjeri, nego se
hidroliziraju djelovanjem p-glukuro nidaze iz
jetre, crijevnih epitelnih stanica i bakterija.
Nastali nekonjugirani bilirubin zatim se re-
Slika 19-3. Normalni metabolizam i izlucivanje bilirubina.
ducira djelovanjem anaerobne crijevne fore.
Pri tome nastaju tri neobojena tetraPirola ko-
j i se zaj e dnidki naziv aja urobilinogen ( i). Oko
20o/o dnevno nastale kolidine urobilinogena reapsorbira se iz crijeva i ulazi u enterohepatidnu

cirkulaciju , a zatimveiina ulazi u jetru i ponovno se izlutuje u Zud. Oko 5% urobilinogena u fi-
zioloSkim okolnostima ulazi u opiu cirkulaciju i izluduje se mokraiom (sl. l9-3.). U kolonu do-
Iazi do sponrane oksidacije urobilinogena re nasraju pigmenti sterkobilin, mezobilin i urobilin.
Mokraia zdrave osobe sadrZava 0,85-6,77 pmol urobilinogena, a stolica 67 -473 pmol.
U hemolitidkoj Zutici hemoglobin se razgraduje u veioj koliiini u retikuloendotelnom susta-
vu (RES) zboghemolize eritrocita. Zbog toga se poveiava koncentracija bilirubina vezanog za
proteine u cirkulaciji. Ako je stvaranje bilirubina u RES-u trostruko veie od normalnog, jetra,
iako zdrava i funkcionalno sposobna, ne moZe primiti i metaboliziratisvu kolidinu bilirubina, pa
dolazi do iutice. Jetra pojatano metabolizira bilirubin i luii ga konjugiranog s glukuronskom
kiselinom u Zui i preko nje izluduje ga u crijevo. Zbogtoga se poveiava i urobilinogen u stolici,
koja je ramne boje. U Zudi se takoder poveiava koncentracija bilirubina i to uzrokuje predispozi-
clju zastvaranje Zudnih kamenaca. Urobilinogen se u veioj kohdini vra(a enterohepatidnom cir-
kulacijom u jetru. Ona opet ne moie svu tu kolidinu primiti i ponovo izluditi, pa viSe iudnih
pigmenata krvotokom dospijeva u bubrege te se viSe urobilinogena izluduje mokraiom (sl. 19-
4.).
U kolestatskoj Zutici bilirubin normalno stvara u RES-u i krvlju dospijeva u jetru koja ga
se
normalno konjugira. No, zbogoiteienja Zuinih kanaliia (intrahepatidnih ili ekstrahepatidnih)
ne moZe se putem tudi izludivati u crijevo,
pa se vratau krv i koncentracija mu je po-
veiana. Buduii da je to bilirubin koji se u JETRA
jetri vei konjugirao s glukuronskom kiseli-

nom, koncentracija se poveiava na radun
konjugiranog bilirubina. Kako se biliru-
bin ne moZe izlutivati u crijevo, ne stvara
se urobilinogen, pa ie stolica blijeda, ako-
lidna. Nema ni enterohepatidne cirkulaci-
je urobilinogena, pa ni urobilinogena u urobilinogen u
mokraii. Medutim, u mokraii se pojavlju- mokraiipoveian,

nema bilirubina
je bilirubin, jer serum sadriava veliku kon-
centraciju konjugiranog bilirubina koji pri
prolasku krvi kroz bubrege lagano prolazi
kroz glomerularni filtar (sl. 19-5.). !L'Fel-?-:3-:I"*u9"gJi'-en!tt!ly!-r-u-v-|'""-nel'I"' !:gjj,-$isL:,"- ""
444 Poglaulje l9
U hepatocelularnoj Zutici, unatod

bilirubin-protein normalnom metabolizmu hemoglobi-
konjugirani bilirubin
poveian na u RES-u, funkcionalno insuficijen-
/------T/ u,..e-ffi[iii[i*
--
zastoj u
Zuiovodu tne jetrene stanice ne mogu metabo-
u-t<rv
Iizirati i izluditi sav nastali bilirubin.
I
BUBREG \,1I
aA Ovaj dospijeva u jetru, prolazi kroz sta-
nice, vraia se u jetrene sinusoide i oda-
(u#'riru'nu tle u cirkulaciju, gdje se zaro njegova
koncentracija povei ava. Iz krvi prelazi
W\n""i"':iffi:*1:;' i u mokraiu, pa mokraia ima karakte-
ristidnu boju i Zutu pjenu. Funkcional-
no nesposobne stanice izluduju i ma-
Slika 19-5. Metabolizam bilirubina u kolestatskoj Zutici.
nje bilirubina u iud i crijevo. Zato je
smanjen i urobilinogen u stolici te je
ona blijede boje, ali malokad akolidna, osim u vrlo te$kom o$teienju jetre. Iz crijevase urobilino-
gen enterohepatidnom cirkulacijom vrataportalnim krvotokom u jetru, ali kako je ova nesposo-
bna da ga normalno ponovno primi i izludi u crijevo, to viSe iuinih pigmenata prelazi u opii
krvotok i iz njegaputem bubrega u mokraiu (sl. 19-6.).
U funkcionalnoj iutici nema patolo5kih promjena u jetri, nego ih uzrokuju promjene u sra-
nidnom metabolizmu bilirubina, pa, osim bilirubina, rezultari ostalih prerraga nisu promrjenje-
ni.
Gilbertov je sindrom heterogena skupina bolesti, iija je znaiajka poveianje nekonjugiranog
bilirubina do 51 pmol/L. Opisano je nekoliko poremeiaja, ukljudujuii smanjenje bilirubin-
UDP-glukuroniltransferaze i smanjeno preiivljenje eritrocita. Bolesnici mogu biti osjetljivi na
acetaminofen jer se on primarno metabolizira glukuronidacijom. Dijagnoza se obidno posravlja
sludajno ili nakon infekcije ili gladovanja. Zahtijeva nalaz poveianja koncentracije bilirubina na-
kon gladovanja i smanjenje bilirubina nakon uzimanja fenobarbirala.
Crigler-Najjarov sindrom tipa I bolest je uzrokovana porpunim manjkom bilirubin-UDP-
glukuroniltransferaze,kojije uzrok vrlo velikih koncentracija nekonjugiranog bilirubina (428-
855 pmol/L). Nasljeduje se kao autosomna recesivna osobina. Veiina bolesnika umire zbog ja-
kog oSteienja mozga uzrokovana kernikterusom unutar prve godine Zivota. Crigler-Najjarov
sindrom tipa? rijetka je autosomno dominantna bolest s djelomiinim manjkom bilirubin-UDP-
glukuronilvanferaze. Koncentracija nekonjugiranog bilirubina obidno je 86-342 pmol/L Na-
suprot tipu l, tip 2 odgovara na fenobarbital i moZe se odekivati normalan iivotni vijek.
Lucey-Driscollov sindrom na-
sljedni je oblik nekonjugirane hi-
perbilirubinemije, uzrokovan pri-
'+ bilirubin i apsorbirani
bilirubin-protein
urobilinogen se slabo
sutnoiiu inhibirora konjugacije
povecan
izlutuju u Zui bilirubina. Hiperbilirubinemij a je
bilirubin u
srednja i traje prva dva do tri tjed-
Zuiismanjen na Zivota.
BUBREG
D ubin-Johnsonov sindrom do -
urobilinogen i bilirubin broiudno je autosomno recesivno

urobilinogen
u mokraiipoveiani stanje praieno uglavnom poveia-
u stolici smanjen
nom koncentracijom konjugira-
nog bilirubina i neznarno poveia-
nom koncentracij om nekonj ugira-
Slika 19-6. Metabolizam bilirubina u hepatocelularnoj Zutici. nog bilirubina u dobi izmedu pu-
Funkcija jetre 445
berteta i 20. godine Zivota. Koncentracija bilirubina obidno je oko 90 pmol/L, a poremeiaj nas-
taje zbog oteZanog ludenja bilirubina u Zui. U hepatocitima i Kupfferovim stanicama nalazi se
tamnosmedi pigment koji je slidan lipofuscinu. Stanje je dobroiudno, iako bolesnice mogv raz-
viti Zuticu tijekom trudnoie ili nakon uzimanja oralnih kontraceptiva.
Slidan Dubin-Johnsonovu sindromu jest Rotorov sindrom, ali bez pigmenra u jetri.
Nekoliko nasljednih metabolidkih poremecaja moZe biti praieno hiperbilirubinemijom: ga-
laktozemija, tirozinemija tipa 1, netolerancija fruktoze, cistidna fibroza, Niemann-Pickova bo-
lest, Zellwegerov sindrom, manjak a,-antitripsina i poremeiaji u sintezi iudnih kiselina.
Osim navedene podjele hlperbilirubinemija, ovisno o rome koji je bilirubin poveian, mogu
se hiperbilirubinemije podijeliti i na:
l, konjugirane (hepatocelularna bolest, kolestaza, Dubin-Johnsonov sindrom, Rotorov sin-
drom)
2. nekonjugirane (hemoliza, Gilbertov sindrom, Crigler-Nejjarov sindrom, Lucy-Driscollov sin-
drom, tzv. sh unt hiperbilirubinemij a).
U krvi se osim konjugiranog i nekonjugiranog bilirubina moZe naii i E-bilirubin ili bilipro-
tein. Nastaje reakcijom bilirubin monoglukuronida s albuminom (postrranslacijska modifikacija
albumina kovalentnim vezanjem na lizinski ostatak). Ima poluvijek isti kao i albumin, dime se
objadnjava produljena Lutica u bolesnika koji se oporavljaju od hepatitisa ili kolestaze.
U pojedinim se vrstama Zutice nalaze tipidne promjene bilirubina i njegovih metabolita u
serumu i mokraii (tabl. L9-2.).
Tablica 19-2. Promjene bilirubina i njegovih metabolita u raznim vrstama Zutice
hemoliza blago povedan smanJen negativan povetan

hepatocelularnaZutica poveian pove(an pozitivan povedan
kolestatska iutica jako poveian povecan pozitivan negativan
U kolestatskoj iutici hiperbilirubinemija moi,e biti vrlo intenzivna, i vi5e od 400 pmol/L,
dok se u hepatocelularnoj iutici vrlo rijetko nalaze toliko velike koncentracije bilirubina u seru-
mu.
1s.3.2. Bilirubin u serumu

Preporudene metode za odredivanje bilirubina u serumu jesu enzimska metoda s bilirubin-
oksidazom te metode s diazoreagensom, 3,5-diklorfenil-diazonij-tetrafuoroborarom (DPD) i
dikloroanilinom (DCA). Uobidajeno se odreduju koncentracije ukupnog i konjugiranog biliru-
bina, a koncentracija nekonjugiranog bilirubina izraduna se iz razlike. U diferencijalnoj dijagno,
stici hiperbilirubinemije s ukupnim bilirubinom niiim od 50 pmol/L ne moZe se pouzdano od-
rediti koncentracija nekonjugiranog bilirubina standardnim metodama pa se dobiveni rezultati
uzimaju kao orijentacijske vrijednosti. Delta-bilirubin, tije se poveiane koncentracije nalaze u
produljenoj hiperbilirubinemiji, reagira pri odredivanju standardnim metodama kao konjugira-
ni bilirubin, pa uvjetno >>poveiava.. koncentraciju konjugiranog bilirubina. Jedina metoda ko-
jom se mogu odrediti svi oblici bilirubina prisutni u serumu jest HPLC (referentna metoda).Za
odredivanje bilirubina u uzorcima seruma novorodendadi preporudena je spektralna fotometrija,
jer serum ne sadriava karotin i druge pigmente koji interferiraju kod 454 nm. Osim roga, potre-
bno je vrlo malo seruma, pa se krv uzima iz prsta ili u5ne resice.
Poglaufie l9
Referentni interv ali za odrasle osobe

ukupni bilirubin 3-20 Ttmol/L
konjugirani bilirubin <5,0 pmol/L
1s.3.2.1. Spektralna fotometrija za odredivanje bilirubina u serumu

Princip. Apsorpcija bilirubina u serumu kod 454 nm razmjernaje njegovoj koncentraciji. Da
bi se korigirala apsorpcija (A) hemoglobina na toj valnoj dulini, mjeri se i apsorpcija kod 540
nm (drugi maksimum hemoglobina) i oduzme od odtitane A kod 454 nm.
Reagens. Fosfatni pufer, 43 mmoIlL pH 7,4.
Postupak. U mikrokivetu debljine l0 mm otpipetira se I mL pufera i doda mikropiperom
20 1tL seruma. Izmjeri se na spektrofotometru apsorpcija probe prema distom puferu kod 454 i
540 nm.
Ratun. Apsorpcije A,rs,,i Arno jednake su zbroju apsorpcija bilirubina i hemoglobina kod sva-
ke od ovih valnih duljina. Buduii da je apsorpcija hemoglobina kod obje valne duljine otprilike
ista, razlika apsorpcija (AA = A$+-Arro) odgovara apsorpciji samog bilirubina.Zasval<rspekrro-
fotometar treba odrediti konstantu apsorpcije bilirubina. U tu svrhu prirede se standardi biliru-
bina u otopini NarCO, koncentracija od 17 do 340 pmol/L. Serum kojim se standardi razrjedu-
ju ne smije sadrZavati hemoglobin ni bilirubin viSe od 5 ,pmol/L. Sa svakim se standardom pro-
vede prije opisani postupak i odredi razlikaapsorpcija AA. Svaki se AA ondapodijeli s njegovom
odgovarajuiom koncentracijom standarda i izraduna se srednja vrijednost. Srednja vrijednost
AA treba biti oko 0,084 mg-r x L, a njegova je reciprodna vrijednost I 1,9 mg/L.
Iz toga slijedi:
bilirubin mg/L= (A+s,,-Arno) x ll,9 x 50

bilirubin pmol/L = (Aqs+- Arn) x 11,9 x 50 x 1,71,
gdje je 50 faktor razrjedenja seruma, e I,7l faktor preradunavanja u Sl-jedinice.
is.3.2.2. Dokazivanje bilirubina u mokra(i

Buduii da se normalno samo konjugirani bilirubin izluduje mokraiom, njegova prisutnost
upuiuje na konjugiranu hiperbilirubinemiju. U tom je sludaju mokraia tamnije boje, obidno
smede, i s karakteristidnom iutom pjenom. Ako mokraia dugo stoji na zraku, boja prelazi u zele-
nu zbog oksidacije bilirubina u biliverdin. Za dokazivanje bilirubina u mokraii rabi se resrna
traka impregnirana diazo-reagensom. Lijekovi koji oboje mokraiu crveno ili su crveno obojeni
u kiselom mediju, kao 5to je fenazopiridin, mogu dati laino pozitivnu reakciju. Velike kolitine
askorbinske kiseline smanjuju osjetljivost reakcije. U praksi se bilirubin malokad dokazuje u mo-
kraii.
1s.3.2.3. Dokazivanje urobilinogena u mokraii i stolici

Poveiana kolidina urobilinogena u mokraii nalazi se kad je hepatocelularna funkcija smanje-
na ili kada postoji vi5ak urobilinogena u gastrointestinalnome traktu koji prema5uje kapacitet
jetre da ga ponovno izludi. Primjeri su virusni hepatitis, ciroza i hemoliza. Suprotno tomu, kada
je bilijarno izludivanje bilirubina poremeieno, npr. u kolestazi, izludivanje urobilinogena u mo-
kraiu smanjuje se zbog ograniiena dotoka u crijevo. Stolica boje gline ili bijela popur krede u
bolesnika s kolestatskom Zuticom rezultat je smanjene kolidine bilirubina u gastrointestinalnome
traktu i posljedidne male kolidine nastalih metabolita bilirubina. No, danas je dokazivanje urobi-
lonogena od male pomodi u procjeni jetrene bolesti. Opis dokazivanja i odredivanja urobilinoge-
Funkcija jetre 447
na u stolici moie se naii u 2. izdanju ovog udZbenika. Za dokazivanje urobilinogena u mokraii

primjenjuje se testna traka impregnirana diazo-reagensom. Koncentracija nitrita veia od 50 mg/
L ili prisutnost formaldehida dovode do smanjenja boje testne trake.
1s.4. Funkcijski testovi

U skupinu funkcijskih testova za ispitivanje sposobnosti jetre za transport organskih aniona
i metabolizamlijekova ubrajaju se testovi izludivanja bromosulfoftaleina (BSP) i indocijaninskog
zelenila (ICG) i testovi klirensa aminopirina, kafeina i lidokaina. Testovi izludivanja boja, kao
5to su BSP i ICG, nekoi su se rabili kao pokazatelji jetrene bolesti, no danas su zamijenjeni mno-
go osjetljivijim i specifidnijim testovima. Testovima klirensa lijekova koji se metaboliziraju u jetri
ispituje se djelovanje razliditih citokrom Prro enzima.
a) Demetilacijom aminopirina nastaje CO, i aminoantipirin. Upotrebom aminopirina obiljeZe-
nog s laC moie se nastali CO, odredivati u izdisaju. Postoje znatneinterindividualne i intrain-
dividualne varijacije u rezultatima, a na metabolizam aminopirina utjetu i drugi mikrosomni
enzimi.
b) Kafein se brzo i gotovo kompletno apsorbira iz gastrointestinalnoga trakta i nakon toga u jetri
dolazi do N-demetilacije. Klirens kafeina produljen je u kronidnom hepatitisu i u cirozi. Ima
slidna ogranidenja kao i klirens aminopirina, iako na ovaj test manje utjedu pu5enje i oralni
kontraceptivi.
c) Djelovanjem Prro na lidokain dolazi do N-deetilacije i nastaje monoetilglicinksilidid (MEGX).
Nakon intravenske aplikacije lidokaina u dozi od I mg/kg tjelesne mase u krvi se nakon l5
minuta odreduje MEGX. Test se primjenjuje zaprocjenu funkcije transplantirane jetre, a mo-
Ze se uporabiti i za procjenu prijetransplantacijskih i poslijetrasnplantacijskih komplikacija. U
novije vrijeme eksperimentalno se primjenjuje test asiy'aloglikoproteinskih receptora kojim se
odreduje broj receptora asijaloglikoproteina na povrSini stanica.
1es Funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji

Razne toksidne i organizmu strane tvari konjugiraju se u jetri s glukuronskom kiselinom, sum-
pornom kiselinom ili glicinom i time se prevode u netoksidne i lakle topljive spojeve koji se za-
tim izluiuju iz tijela. Tako se indol apsorbiran iz crijeva u;'etri oksidira u indoksil i konjugira s
glukuronskom ili sumpornom kiselinom i kao takav izluduje mokraiom kao indikan. Takoder se
i salicilna kiselina, mentol, kamfor, fenol i druge tvari te lijekovi veZu u glukuronide ili sulfate.
Mnogi spojevi koji se stvaraju u organizmu i nisu toksidni, kao npr. bilirubin i neki hormoni,
takoder se konjugiraju i izluduju kao glukuronidi ili sulfati. Osim s glukuronskom i sumpornom
kiselinom, jerra obavlja konjugaciju i s glicinom, pa se tako salicilna, nikotinska ili benzojeva ki-
selina mogu vezati s glicinom u salicilurnu, nikotinurnu i hipurnu kiselinu. Enzimi ukljudeni u
metabolizam lijekova opisani su u 28. poglavlju.
is.6. Uloga jetre u metabolizmu proteina

U jetri se sintetizira veiina glavnih plazmatskih proteina, osim imunoglobulina i von Wille-
brandova faktora. Iako do poremeiaja u sintezi proteina dolazi zbogporemeiene jetrene funkci-
je, na koncentraciju proteina u serumu takoder utjedu smanjena dostupnost aminokiselina, kata-
448 Poglaufie I9
bolitka stanja, gubitak proteina, djelova-

normalno infektivni hepatitis nje citokina i hormona te nasljedni ma-
albumin a9 glL albumin 33 glL
globulin 289/L globulin 3aglL njak odredenih proteina. Osim toga, jetra
ima znatan rezervni kapacitet, dime sprje-
dava smanjenje proteina dok ne dode do
izrazitog o5teienja jetre. Nadalje, mnogi
proteini koji se sintetiziraju u jetri imaju
dugpoluvijek, npr. albumin oko 3 tjedna.
Zbogtoga je osjetljivost i specifiinost pro-
jetrena ciroza kolestatska iutica teina u serumu za dijagnostiku jetrenih
albumin 22 glL albumin 409/L bolesti ogranidena.
globulin 589/L globulin 389/L
Promjene u raspodjeli proteina i u
koncentraciji ukupnih proteina u jetre-
nim bolestima ovise o tipu, jakosti i traja-
nju o5teienja jeue. Primjerice, u akutnom
oSteienju jetre postoje male promjene u
raspodjeli proteina i koncentraciji ukup-
nih proteina u serumu, u fulminantnom
Slika 19-7. Elferogrami proteina u bolestima hepatobilijarnoga trakta.
zarajenja ili jakom o5teienju jetre dolazi
do brzog smanjenja koncentracija protei-
na koji imaju kratki poluvijek, a koncen-
tracije proteina s dugim poluvijekom ostaju nepromijenjene, dok se u cirozi nalaze smanjene
koncentracije proteina koji se sintetiziraju u jetri i poveiane koncentracije imunoglobulina.
Na slici l9-7. prikazane su promjene u raspodjeli proteinskih frakcija u infektivnom hepatiti-
su, cirozi i kolestatskoj Zutici na elferogramima dobivenima zonskom elektroforezom na ace-
tatnoj celulozi.
No, ove promjene koje se mogu uoditi na elferogramima, a upuiuju na smanjenu frakciju al-
bumina i poveianu frakciju 7-globulina, nisu karakteristidne za jetrene bolesti, jer se mogu naii
i kod bolesti drugih organa. Opienito, elektroforeza serumskih proteina daje moguinost pribli-
ine procjene koncentracije albumina, dl-antitripsina, haptoglobina, ar-makroglobulina, transfe-
rina, C3, IgA i IgG. Promjene pribliZnih koncentracija tih proteina i njihova raspodjela vrlo su
rijetko, i to tek u uznapredovaloj fazi bolesti, karakteristiine za neku odredenu bolest. One su
rezultat nekoliko osnovnih patololkih procesa koji su pakzajedniiki mnogim bolestima: imuno-
deficit, poliklonska gamapatrja, monoklonska gamapatija, upala, aktivacija komplementa, loSa
prehrana i oSteienje jetre, stanja gubitka proteina, intravaskularna hemoliza i genske varijante.
Osim toga, odredenu bolest moZe karakterizirati nekoliko patoloikih procesa. Primjerice, ciroza,
u svojem uznapredovalom smdiju, obuhvaia imunosni odgovor, upalu, smanjenu sintezu protei-
na u jetri i intravaskularnu hemolizu. U nekim sludajevima moie biti prisutna i aktivacija kom-
plementa dok se u drugima nalaze samo neki od ovih patoloSkih procesa.
1s.6.L Specificni proteini

Albumin. Jetra je iskljudivo mjesto sinteze albumina, a ovisi o opskrbi aminokiselinama, hor-
monima, srarosti i o drugim lokalnim dimbenicima. Glavni uzroci smanjenja koncentracije albu-
mina jesu gubitak proteina (nefrotidki sindrom, opekline, enteropatija s gubitkom proteina),
poveiana obnova (kataboliika stanja, glukokortikoidi), smanjen unos proteina (malnutricija, di-
jete s malo proteina) i jetrene bolesti. U jetrenim bolestima smanjena koncentracija albumina u
serumu primarno se nalazi u cirozi, autoimunosnom hepatitisu i alkoholnom hepatitisu. U cirozi
Funkcija jetre 449
sinteza albumina moZe biti smanjena, normalna ili poveiana. U veiini sludajeva smanjene kon-
centracije albumina uzrok je gubitak albumina u ascites.
Imunoglobulini. Koncentracije imunoglobulina uobidajeno su poveiane u cirozi, autoimu-
nom hepatitisu i u primarnoj bilijarnoj cirozi, dok su u veiini ostalih jetrenih bolesti unutar refe-
renrnog intervala. U autoimunosnom hepatitisu i cirozi poveiana je koncentraciia IgG-a, u pri-
marnoj bilijarnoj cirozilgM-a, dok se poveiana koncentracija IgA-a nalazi u svim tipovima ciro-
ze.
Transferin i feritin. Ovi su proteini odgovorni za transport i,eljeza u tijelu i sintetiziraju se
u jetri. U te5koj jetrenoj bolesti smanjena je koncenuaclja transferina u serumu. U akutnoj jetre-
noj bolesti praienoj nekrozom poveiana je koncentracija serumsko gtelieza i feritina, jer olteieni
hepatociti ne mogu zadrL,ati stanidne rezerve feritina i Leljeza. U primarnoj i sekundarnoj hemo-
kromatozi koncentracije i,eljeza i transferina vaine sv ze procjenu zasi(enja transferina i,eliezom
(v. pogl. 16.).
Ceruloplazmin. Ovaj glikoprotein koji sadriava bakar takoder se sintetizira u jetri. Koncentra-
cija ceruloplazmina smanjena je u V'ilsonovoj bolesti (v. pogl. L6.), cirozi i kroniinom hepatitisu,
a moie biti povedana u upali, kolestazi, hemokromatozi, trudnoii i terapiji estrogenima.
d,r-antitripsin. Takoder se sintetizira u jetri i glavni je inhibitor serinskih proteaza u plazmi.
Smanjena koncentra cija nalazi se u homozigotnom manjku a,-AI i cirozi, a poveiana koncentra-
cija u upali. Manjak ar-Nf-a opisan je u bolestima hepatobililarnoga trakta.
Ugljikohidratom deficijentan transferin. Hiposijaliltransferin i asijaliltransferin ili ugljiko-
hidratom deficijentan transferin (CDT) pokazatelj je toksitnog oSteienja jetre alkoholom. Ko-
ristan je u dijagnostici i osobito praienju lijedenja bolesnika s alkoholnim hepatitisom.
Alfar-fetoprotein. Taj je protein normalna komponenta fetalne krvi diia se koncentracija
smanjuje do koncentracije odraslih osoba potkraj prve godine Zivota. Umjereno poveiane kon-
centracije AFP-a nalaze se u akutnom i kronidnom hepatitisu i upuiuju na regeneraciju jetre, a
izrazito poveiane u hepatocelularnom karcinomu (HCC).
Koagulacijski faktori. U hepatocitima se sintetiziraju faktori I (fibrinogen), II (protrom-
bin), V VII, IX, XI i XII. Faktor VIII sintetizirase u epitelnim stanicama jetre i slezene. Inhibi-
tori koagulacije, antitrombin, protein C i protein S takoder se sintetizirajuu jetri. Za posttransla-
cijsku karboksilaciju faktora II, VII, IX i X unutar hepatocita potreban je vitamin K. Protein C
i S takoder se karboksiliraju enzimom ovisnim o vitaminu K. Aktivirani protein C djeluje kao
inhibitor koagulacije mehanizmom inaktivacije faktora V i VIII. Hepatocelularna bolest u kojoj
je poremeiena sinteza proteina ili kolestatska bolest u kojoj je poremeiena crijevna apsorpcija
vitamina K moguii su uzroci poremeiaja koagulacije. U dijagnostici jetrene bolesti najdeSie se
primjenjuje odredivanje PV-a, kao pokazatelja jakosti i prognoze bolesti, pri demu je preporuka
izretavati rezultate PV-a u sekundama. PV je poveian najmanje 3 sekunde iznad gornje granice
referentnog intervala u akutnom ishemijskom i toksidnom hepatitisu, ali je malokad poveian vi-
5e od 3 sekunde u virusnom ili alkoholnom hepatitisu. U o$teienju uzrokovanom acetaminofe-
nom, stalno poveian PV ili stalno poveianje PV-a 4 dana nakon uzimanja, acetaminofene znati
zatajivanjejetre. PV je iesto poveian u kolestatskoj Zutici i moZe reagirati na Parenteralno uzima-
nje vitamina K. U kronidnom hepatitisu PV je unutar referentnog intervala, ali se poveiava na-
predovanjem ciroze i poveian je u bolesnika s cirozom.
1s.7. Neproteinski spojevi

Razgradnjom proteina nastaju u organizmu aminokiseline od kojih se u jetri veiina transami-
nira, pa nastaje glutaminska kiselina, koja se zatim deaminira, te se stvara amonijak. Neito amo-
450 Poglaulje 19
HtN.. A
)c:o coo-
o H,C- (H H,N_CH
I
il
HrN-C-O-@) CH, I
HrC-COOH
karbamoil-fosfat I
CHt
l^_NF{Y fP asPartat
H,C
-l a-
coo" sintetaza arginino-
-jantarne kiseline
H"_C-NH,
'l HrN\ coo'
I
CH, .C:N-CH
I / l-- a
CH, H,C-HN
'l H2C-COOH"
n-C-Nlf
t' CH,
I-
coo CH,
ornitin l-rn
"-?-*rt;
H"N.
'C:NH
H,C_HN
-l
CH'
t-
CH" A
l',o "ooc
H_C_NFI|
t^" \,/H
C
COdJ il
C
arginin ./\ A
H COO-
fumarna kiselina
lJlF-rJ*9:-[rg"9r-1"!-r-Lsrt9y*sL!-{:-'- lr!ez-e*erel,e-***-
nijaka nastaje i djelovanjem glutaminaze II u bubrega iz glutamina, te iako se ovaj izluduje mok-
raiom, vi5ak prelazi natrag u krv.
Nastali amonijak, koji je vrlo toksidan za organizam, detoksicira se u jetri tako da s ugljiko-
vim dioksidom stvara ureju. Taj proces sinteze ureje putem Krebs-Henseleitova ciklusa obavlja
se samo u jetri (sl. 19-8.). Iz amonijaka i ugljikova dioksida uz potroSak 2 mola AIP-a nastaje
karbamoil-fosfat. Th j. reakcija ireverzibilna, a katalizira je karbamoil-fosfat-sintetaza diji je alo-
steridki aktivator N-acetil-glutaminska kiselina. Nastali karbamoil-fosfat veie se s ornitinom pre-
ko E-amino-skupine uz djelovanje ornitin-karbamoil-transferaze (OCT) i stvara se citrulin. Ovaj
se s asparaginskom kiselinom uz potrolak jednog mola AIP-a kondenzira u arginino-jantarnu
kiselinu. Tu reakciju katalizira sintetaza arginino-jantarne kiseline. Djelovanjem arginino-sukci-
nat-dehidrogenaze razgradaje se arginino-jantarna kiselina u arginin i fumarnu kiselinu. Kona-
tno arginin djelovanjem argineze stvara ureju i ornitin koji ponovno ulazi u ciklus i veZe se s
novom molekulom karbamoil-fosfata. Ureja nastaje u tautomernom obliku kao izoureja koja se
spontano pregraduje u ureju. Vraianjem ornitina u reakciju s novim karbamoil-fosfatom zat.vara
se ovaj metabolidki ciklus nazyan Krebs-Henseleitovim ciklusom sinteze ureje. Cijela se reakcija
moZe prikazati tako da se dva atoma du$ika, jedan iz glutaminske kiseline i drugi iz asparaginske
kiseline, veiu s ugljikovim dioksidom, uz potrosak 3 mola AIP-a, u ureju:
Funkcija jetre 451
,ZNH,
HCO3- + NH4* + NH3 -+ O = C. +ZH,O
\NH,
Za reakciju je potreban potroSak energije od oko 14 kcal/mol. Sinteza ureje udinkovit je put
uklanjanja amonijaka tako da se unatod stvaranju relativno mnogo amonijaka, u krvi nalazi samo
oko I L-47 pmol/L. Izrazito poveiane koncentracije amonijaka nalaze se u bolesnika s manjkom
enzima ciklusa ureje, Reyeovim sindromom i akutnom ili kronidnom encefalopatijom. Blago
poveiane koncentracije nalaze se u bolesnika s kronidnim hepatitisom, razmjerno stupnju bole-
sti. Uporaba je amonijaka za pra(enje bolesnika s encefalopatijom prijeporn". eitti se da amoni-
jak pojadava udinak 7-aminomasladne kiseline (GABA, engl. y-aminobutiric acid) i poveiava broj
benzodiazepinskih receprora. Oboje je ukljudeno u patogenezu hepatidne encefalopatije.
Tek u teikom oiteienju jetre slabi sinteza ureje, pa je poveianje koncentracije amonijaka u
lavi loi prognostidki znak jetrene bolesti, kao u teSkoj jetrenoj cirozi i hepatidnoj komi. Nedto se
amonijaka uklanja i sinrezom glutamina u mozgu, i ta se sinteza pojadava kada se zbog smanjenja
sinteze ureje u jetri poveia koncentracija amonijaka u krvi. Zbogpojaiane sinteze glutamina u
mozgu poveiava se koncentracija glutamina u krvi, a u mozgu se smanjuje sadriaj glutamata i
a-ketoglurarne kiseline. Smanjenje sedrLaja a-ketoglutarne kiseline i drugih meduprodukata cik-
lusa limunske kiseline uzrokuje smanjenje oksidativnog metabolizma u mozgu pa nastupa ko-
ma.
U terminalnoj fazi ciroze zbogotrovanja hepatotoksiinim agensima, kao 5to su tetrakloro-
ugljik, arsenovi spojevi ili fosfor, slabi sposobnost jere da se u njima normalno obavljaju deami-
nacija aminokiselina i sinteza ureje.
Koncentracija ureje u blaZem oSteienju jetre moZe se dak i neSto poveiati zbogkompenzacij-
ske sposobnosti jetre, ali pri njenom teSkom oSteienju slabi sintezaureje i njezinaje koncentraci-
ja smanjena. O odredivanju koncentracije amonijaka i ureje v. pogl. 10.
1e8 Uloga jetre u metabolizmu ugljikohidrata

Jetra ima kljudnu ulogu i u metabolizmu ugljikohidrata. IJ jetri se obavlja glikogeneza, gliko-
liza, ciklus limunske kiseline, glukoneogeneza i glikogenoliza. Nadalje, u jetri se metaboliziraja
laktat i piruvat, te stvaraju ketonski spojevi. No, jetrena je funkcija u metabolizmu ugljikohidrata
obidno poremeiena tek u teSkom oSteienju jetre. Ti se poremeiaji mogu oditovati u tendenciji
prema maloj koncentraciji glukoze u krvi nataite, smanjenoj podnoSljivosti glukoze, galaktoze i
fruktoze, smanjenoj glikogenolizi nakon optereienja adrenalinom, glukozuriji i poveianoj kon-
centraciji laktata. No, nijedan od uobidajenih testova optereienjaza procjenu metabolizma uglii-
kohidrata nije koristan u dijagnostici jetrene bolesti.
Jetra je glavno mjesto i pohrane glikogena i glukoneogeneze, pa je hipoglikemija desta kom-
plikacija u odredenim jetrenim bolestima, posebno u Reyevovu sindromu, fulminantnomzataje-
nju jetre, uznapredovaloj cirozi i HCC-u.
is.s Uloga jetre u metabolizmu lipida

Jetra ima vaZnu ulogu u metabolizmu lipida. U tom se organu sintetiziraju masne kiseline,
fosfolipidi, kolesterol i lipoproteini. Nadalje, u jetri se obavlja esterifikacija kolesterola i stvaranje
Zudnih kiselina, kao i metabolidka razgradnja masnih kiselina, te stvaranje ketonskih spojeva.
Zbogroga se mogu odekivati njihove promjene pri smanjenu funkcionalnom kapacitetu jetre.
452 Poglaulje 19
?"-o-coR
CH_O_COR
ro
lil
+ LCAI
cH,-o-i-o-cH2- cH,-{cu,;, +
OH
Ho
lecitin kolesterol
9H,-o-coR
CH_O_H
t?
cHro-i-o-cH2-cn,-{cH,;, +
OH
lizolecitin acil-kolesterol- ester
Sl ika 1 9-9. Esterifi kacija kolesterola.
Iako se kolesterol sintetizira u raznim organima, on se najveiim dijelom sintetizira u jetrima

iz aktivnog acetata (v. pogl. 7 .), jetra je takoder organ preko kojeg se kolesrerol izluduye u iud.
^
Prema tome, kolesterol je pokazatelj i sintetiike i ekskrecijske jetrene funkcije. U jetri se, dalje,
kolesterol esterificira s masnim kiselinama.Taj se proces obavlja uz sudjelovanje acil-kolesterol-
acil-transferaze (ACAI),",r krvi uz sudjelovanje lecitin-kolesterol-acil-transferaze (LCAI),pti
demu se masna kiselina prenosi s lecitina ivete na C-3 arom kolesterola (sl. l9-9.).
U kolestatskoj je iutici koncentracija kolesterola u serumu izrazitopoveiana, te postoji srano-
vita korelacija s poveianjem koncentracije bilirubina i akrivnosti ALP-a. e.rto se nalazi i abnor-
malan lipoprotein X. Nasuprot tomu, u hepatocelularnoj Zutici koncentracija kolesterola je nepro-
mijenjena ili tek slabije poveiana (npr. u ranoj fazi akutnog hepatirisa). Medutim, u kolestatskoj
Zutici tiji je uzrok zloiudna bolest, obidno izostaje poveianje koncentracije kolesterola, pa ona
dak moie biti i smanjena. Opienito se u zloiudnim bolestima desto nalazismanjena koncentraci-
ja kolesterola, vjerojatno zbog neuhranjenosti takvih bolesnika. U teSkom olteienju jetre, kakvo
se moZe naii u cirozi ili u toksidkom hepatitisu, katkad se mogu naii koncentracije kolesterola
dak manje od 2,6 mmol/L. Takav je nalaz uvijek znek vrlo teikog oiteienja s jako oslabljenom
funkcionalnom sposobno5iu jetre. O odredivanju koncentracije kolesterolav.T.poglavlje.
1e.10. Zuine kiseline

Zutnesu kiseline steroidni spojevi s24C-atoma. Sve su hidroksilirani derivati matidne kolan-
skekiseline.PrsteniAiBsuucis-poloZaju,apobodniselanacsastojiod5C-atomaizavr$ava
karboksilnom skupinom. Sve su hidroksilne skupine u a-poloiaju. Zutne se kiseline stvaraju u
jetri iz kolesterola i imaju vaZnu ulogu pri probavi masti. Utjedu na topljivosr kolesterola u iudi
i stimuliraju ludenje jetrene Zudi u Zuini mjehur. U iudi se nalaze u mnogo veioj koncentraciji
nego u plazmi.
U jetri se sintetiziraju tzv. primarne iudne kiseline, kolna i kenodeoksikolna kiselina, iz kojih
u crijevu djelovanjem crijevnih bakterija nastaju sekundarne iudne kiseline, deoksikolna i litokol-
na kiselina (sl. 19-10.).
Funkcija jetre 453
Zutne kiseline su monohid-

roksiderivati, dihidroksiderivati
i trihidroksiderivati kolanske ki-
seline. Najveii dio kolesterola,
oko 80-90%, metabolizira se u
jetri u Zudne kiseline, i to je glav-
ni put uklanjanja kolesterola. kolna kiselina kenodeoksikolna kiselina
Biosinteza Zudnih kiselina u 3 a,7 a,L}a-kolanska kiselina 3 a,7 a,-kolanska kiselina
jetri zapodinje hidroksilacijom

b)
kolesterola na C-7 atomu. Na-
kon toga se prsten reducira i do-
lazi do epimerizacije u C-3 polo-
Laju (kao intermedijar nastaje
keton). Nakon redukcije, a dje- HO
lomidno i nakon hidroksilacije
deoksikolna kiselina litokolna kiselina
nrC-12 poloiaju dolazi do oki-
3 a,lZ a-kolanska kiselina 3a,-kolanska kiselina
dativnog skraienja postranog
lanca: krajnja se metilna skupi-
na hidroksilira i oksidira u kar- Slika 19-10. Struktura Zuinih kiselina: a - primarne, b - sekundarne Zuine kiseline.
boksilnu te skrati mehanizmom
B-oksidacije. Nastale slobodne iudne kiseline zetim se aktiviraiu s AIP-om i koenzimom A te
veiu s glicinom ili taurinom preko njihovih NHr-skupina (sl. 19-11.).
kolesterol 7-a-hidrokolesterol koprostan-3 a,7a-diol
o
A- di.i,,
(taurin)
kenodeoksikolna kiselina
HO"
- co - NHCHzCOO-
(- NHCHTCH, - SOr-)
glikokolna (taurokolna) kiselina
kolna kiselina koprostan-3 a,7 a,l2a-triol
Slika 19-1 1. Biosinteza Zuinih kiselina u jetri.

454 Poglaufe 19
Konjugirane se Zudne iuti lude iz jetre u iudni mjehur, gdje se uguste. Tako se
kiseline putem
pH iudi smanjuje oko 6 i time smanjuje stabilnost njihovih micelarnih kompleksa s
sa 7,5 na
kolesterolom u iudi. Soli Zudnih kiselina lude se dalje sa iudi u tanko crijevo, gdje djelovanjem
7a-dehidroksilaze iz crijevnih bakterija prelaze u sekundarne iudne kiseline. Dio iudnih kiselina
u crijevu sudjeluje kao emulgator u cijepanju masti i zajedno
s oslobodenim masnim kiselinama
Ponovno se resorbiral<roz crijevnu sluznicu. Tu se oslobadaju iz spoja s taurinom i glicinom
(uglavnom u kolonu) te enterohepatidnom
cirkulacijom, portalnim krvotokom, vra(aju
KOLESTEROL
u jetru. U jetri se ponoyno hidroksiliraju u
/
,/r:;;::u\ -----'-J--.)-
\
primarne Zudne kiseline i lude u iud. Drugi
dio Zudnih kiselina, nakon dekonjugacije u
glikokolna kiselina glikokenodeoksikolna kiselina kolonu, izluduje se stolicom iz djela (sl. l9-
taurokolna kiselina taurohenodeoksikolna kiselina
12.). Na taj se nadin stolicom izluduje 294-
crijevne bakterije 551 pmol Zudnih kiselina na dan.
I
7a-dehidroksilacija Kliniiko znaienje. Koncentracija Lui-

dekonjugacija
I nih kiselina u plazmi ovisi o stanju jetre, ali
deoksikolna kiselina itokolna kise
I
i o baktenjskoj fori u crijevu, o primjeni lije-
I
I kova i o motilitetu Zutnoga mjehura. U jetre-
t I nim bolestima promjene u koncentraciji Lu-
stolica stolica
dnih kiselina mogu nastati zbogpromjena u
Slika 19-12, Promet iuinih kiselina. masi hepatocira, perfuziji jetre, rransporru
Zudi i u jetrenoj ekskrecijskoj funkciji. Kon-
centracija iudnih kiselina poveiana je u hepa-
tocelularnim bolestima, kao Sto su hepatitis i ciroza. Referentni interval ovisi o metodi odrediva-
nia, a odreden enzimskom metodom iznosi 2,5-6,8 pmol/L. Medutim, odredivanje iudnih kise-
lina nema znaiajniju prednost pred standardnim prerragama koje se primjenjuju u dijagnostici
jetrenih bolesti.
Metode odredivanja iutnih kiselina u serumu. Metode za odredivanje ukupnih ili pojedi-
nainih Zuinih kiselina ukljutuju GLC, HPLC, enzimsku metodu, RIA, ELISA i MS/MS. En-
zimska metoda za odredivanje ukupnih iudnih kiselina u serumu opisana je u 2. izdanja ovog
udibenika.
1e.l1. Bolesti hepatobilijarnoga trakta

S obzirom na etiologiju, bolesti hepatobilijarnog trakta mogu se podijeliti na infektivne (npt
virusni hepatitis), toksidne (alkoholni hepatitis, oiteienje toksinima i lijekovima), genske (he-
mokromatoza, W'ilsonova bolest, manjak ar-Nf-a), imunosne (autoimunosni hepatitis, primar-
na bilijarnaciroza,primarni sklerozirajuii kolangitis) i zloiudne
(HCC, kolangiocelularni karci-
nom) bolesti, a s obzirom na tip patolo5ke promjene, na akutan i kronidan hepatitis, kolestazu i
cirozu.
Hepatocelularno olteienje nastaje zbog izravnog oSteienja koje uzrokuju toksini, odredeni
lijekovi, kao 5to je acetaminofen, ishemija, ili zbog posrednog imunosno posredovanog olteienja
koje uzrokuju virusi hepatitisa i veiina lijekova, ukljudujuii alkohol. NajdeSii uzroci akutnog he-
patitisa jesu virusi hepatitisa A, B i C te alkohol, toksini, ishemija i lijekovi. Katkad se autoimu-
nosni hepatitis i \Tilsonova bolest mogu oditovati kao akutni hepatitis. NajdeSii uzroci kroni-
dnog hepatitisa jesu hepatitis B i C, autoimunosni hepatitis, \(ilsonova bolest, lijekovi i manjak
ur-1 -a.
Funkcijajetre 455
Kolestaza nastaje zbog oiteienja intrahepatidnih ili ekstrahepatidnih Zudnih kanaliia. U intra-
hepatidnoj kolestazi sprijedeno je izludivanje tuti iz hepatocita u Zudne kanaliie (akutni i kroni-
dni hepatiris, primarna bilijarna ciroza,upala Zudnih kanaliia ili zbog djelovanja alkohola i nekih
lijekova). U ekstrahepatidnoj kolestazi dolazi do zastoja u otjecanju iudi zbogmehanidkih uzro-
ka, kao 5to su iudni kamenci, atrezija ili stenoza iuinih kanaliia i tumori, najdeSie karcinom
glave pankreasa.
Akutni virusni hepatitis akutna je upalna bolest pri kojoj nastaje o5teienje jetre virusima
hepatitisa A, B, C, D i E. I neki drugi virusi mogu inficirati jetru kao dio opie infekcije, kao npr.
citomegalovirus (CMV), Epstein-Barrov virus (EBV) i herpes simpleks virus (HSV). Moguie je
da oSteienje jetre uzrokuje i virus hepatitisa G (VHG) te u novije varijante TTV (virus koji se
prenosi transfuzijom) i SEX-N (usko povezan s TTV-om). Dijagnoza akutnog virusnog hepati-
tisa temelji se na dokazivanju virusnih biljega u serumu.
Virus hepatitisa A (HAY) jest RNA virus iz porodice pikornavirusa. Prenosi se hranom i vo-
dom ili stolicom. Uzrokuje oSteienje jetre nakon perioda inkubacije od samo nekoliko tjedana,
najte5ie u djece i adolescenata. Bolest obidno traje oko 3 tjedna. Ne uzrokuje kronidni oblik he-
patitisa A, no u nekih odraslih osoba moZe se pojaviti kolestaza. Akutnu infekciju HAV-om
potvrduje prisutnost IgM-antitijela protiv HAV-a (IgM anti-HAV) koja se pojavljuju l-Z tjedna
nakon infekcije i nestaju nakon 4-6 mjeseci. IgG-antitijela protiv HAV-a ostaju prisutna cijeli
Zivot (s1. 19-13.). U odraslih osoba oko 70o/o ima Zuticu, a u djece samo l0o/o.
Virus bepatitisaB (HBV) jest DNA virus iz porodice hepadnavirusa. Prenosi se krvlju i dru-
gim tjelesnim tekuiinama, najtesie spolnim putem, te vertikalnim prijenosom s majke na novo-
rodende. Najie5ii je uzrok akutnoga virusnog hepatitisa (i kronidne virusne infekcije). Inkubacija
iznosi 6 tjedanado 6 mjeseci, a simptomi bolesti zadrLavajuse3-4 mjeseca. Postoji nekoliko
proteinskih antigena HBV-a koji mogu potaknuti odgovor antitijela. Najobilniji je povrdinski
HBV-antigen (HB,Ag). HBv-antigen stanidne jezgre (HB.Ag) i e-antigen (HB.Ag) proizvodi
ista genska regija u virusu. IgM-antitijelo protiv HB.Ag-a (IgM anti-HB.) i HB,Ag-a najpouzda-
niji su biljezi akutne infekcije HBV-om. PovrSinski HB,Ag pojavljuje se u serumu l-3 mjeseca
nakon izlaganja infekciji. Oko l-2 mjeseca poslije pojavljuju se IgM anti-HB., opienito u vrije-
me poveianja aktivnosti AST-a i ALT-a. U vrijeme pojave Zutice koja se nalaziu 30-50% adoles-
cenata i odraslih osoba bolesnici imaju i HB,Ag i IgM
anti-HB.. U djece jeLuticarijetkost. Pokazateljje opo-
ravka nestanak HB,Ag-a i pojava anti-HBs. Btljezi
HB.Ag-a i anti-HB.-a nisu potrebni za potvrdu akut-
ne infekcije HBV-om i sluZe za odredivanje statusa
infekcije osoba s ftronitnom prisutnoSiu HB,Ag-a. anti-HAV lgM
Nakon oporavka od infekcije, anti-HB. i anti-HB, u

veiine osoba ostaju prisutna do kraja Zivota (sl. 19-
14.). Oporavak od akutne infekcije HBV-om veoma
ovisi o godinama i imunosnom statusu.U l-3o/o zdra- J
vih adolescentana i odraslih osoba, u 10% imunosupri- =

miranih osoba iu90o/o novorodendadi razvitie se kro-
nitna infekcija. MoZe se pojaviti u dvama oblicima.
Prvi je oblik jate izrai.en i povezan je s replikacijom Zutica tjedni
virusa, reinfekcijom novonastalih hepatocita i postoje-
iom kronidnom upalom. U tih osoba postoji visoki Slika 19-13. Hepatitis A. Hiperbilirubinemija (Zutica) obiino
rizikzaprogresiju do ciroze izarazvoi HCC-a. Drugi se pojavlju je2-5 tjedana nakon infekcije, a poveianje aktivnosti
je oblik blaLi,virusna DNA je integrirana u DNA do- aminotransferaza 1-3 tjedna prije. Kao odgovor na viremiju stva-
raju se najprije antitijela tipa lgM, a poslije tipa lgc.
maiina, nema replikacije virusa, kronidna je upala mi-
456 Poglaulje t9
nimalna, nema progresije do ciroze, ali postoji visok ri-

ztk za razvoj HCC-a.
Tirus hepatitisa C (HCV) jest RNA virus iz porodi-
ce favivirusa. Prenosi se parenteralnim purem, najdedie
transfuzijom krvi. Najde5ii je uzrok kronidnoga virus-
nog hepatitisa. Aktivna infekcija HCV-om dokazuje se
prisutnoliu HCV-RNA u serumu. MoZe se otkriti 1-2
tjedna nakon akutne infekcije, tjednima prije pojave po-
veianih akrivnosti aminotransferazai prije pojave anti-
HCV-a. Zutica se nalazi u 10-30% osoba s akutnom
infekcijom i tipidno se pojavljuje2-3 mjeseca nakon iz-
simptomi loZenosti virusu. Oko 8-10 tjedana nakon infekcije po-
(2utica)
j""lj"j" se anti-HCV. Oba bilega mogu biti prisutna i
u kroniinoj infekciji HCV-om, koja ie se razviti u 80-
Slika 19-14. Hepatitis B. Hiperbilirubinemija (Zutica) obiino
85%o bolesnika. Kronidna infekcija HCV-om povezana
se pojavljuje 2-3 mjeseca nakon infekcije, a pove(anje aktivno-
sti aminotransferaza prethodi koji tjedan. Hepatitis B,-antigen je s kronidnim oiteienjem jetre u veiine oboljelih i naj-
otkriva se obiino oko 3-8 tjedana nakon infekcije, a anti-HB, deiii je rizidni dimbenik za razvoj HCC-a. e.tto se na-
kada antigen iitezne. Hepatitis B. antigen pojavljuje se malo Iaze i krioglobulinemija i porpbyria cutanea tarda. Po-
lq fql l-t P'-qllg gn.: g q lli lt g, ?"" 1" ry":g.q lq\o_ ljl"fgf.tU", stoji takoder dokaz koji HCV povezuje s poveianim
rizikom za razvoj limfoma i tipa 2 Seierne bolesti.
Virus bepatitisaD (HDV) nekompletni je RNA vi-
rus koji se replicira samo u prisutnosti HB,Ag. Infekcija HDV-om pojavljuje se kao koinfekcija
s akutnim hepatitisom B ili kao superinfekcija nakon kronidnoghepatitisa B. Na infekciju HDV-
om treba posumnjati u bolesnika pozitivnih na HB,Ag sa simptomima akutnog ili kronidnog
hepatitisa, posebno u onih s fulminantnim hepatitisom, te kada postoji visok rizik ze infekciju
(intravenski korisnici droga, hemofilija). Bitjezi koji se rabe zapotvrdu infekcije jesu anti-HDV
(ukupni ili tgN4) i/ili HDVAg te HDV-RNA.
Virus hepatitisa E (HEV) crijevno je prenosiv RNA virus. Uzrokuje sporadidni ili endemski
hepatitis u nekim tropskim zemljama. Simptomi infekcije slidni su kao kod hepatitisa A, obolije-
vaju mlade osobe i bolest ne prelazi u kronidni obllk. No, infekcija HEV-om tijekom kasne trud-
noie uzrok je razvojafulminantnog hepatitisa koji u20-25o/o rrudnica zavrSava smriu. Za potvr-
du infekcije rabe se HEV-RNA i anti-HEV.
Akutni toksiiki hepatitis posljedica je izravnoe o5teienja hepatocita toksinom ili toksidnim
metabolitima. NajdeSii je uzrok oSteienje acetaminofenom pri kojem su izrazito poveiane aktiv-
nosti LD-a i aminotransferaza. PV je u 90o/o sludajeva 4 sekunde iznad gornje granice referen-
tnog intervala, dok je koncenuacija bilirubina u 80% sludajeva manja od 34 pmol/L. Slidne se
promjene nalaze i u ishemijskom hepatitisu. Veiina lilekova uzrokuje akutni hepatitis i mnogo
rjede dovode do kronidnog oiteienja jetre. Opisano je oko 500 lijekova koji djeluju hepatotoksid-
no, bilo da izravno oiteiuju jetru bilo da uzrokuju hipersenzitivnu reakciju. Primjeri su steroidni
lijekovi (oralni kontraceptivi), antibiotici (sulfonamidi, penicilin, tetraciklin), antikonvulzivi
(karbamazepin, fenitoin), anestetici (halotan), analgetici (salicilat, acetaminofen), citotoksidni
lijekovi (ciklofosfamid, 6-merkaptopurin) i lijekovi proriv ruberkuloze (rifampicin, izon iazid).
Kronitni je hepatitis upala jetre s nekrozom, desto praiena fibrozom. Moie napredovati do
ciroze (15-Z0o/o u sludaju kronidnog HCV-a) te postoji predispoz icija zaHCC. Najdeiie nastaje
zbogkroniine virusne infekcije, zboglijekova i alkohola. Najdeiii lijekovi koji uzrokuju kronidni
hepatitis jesu nitrofurantoin, metildopa i inhibitori HMG CoA-reduktaze. e.rt .r"rok kronidne
jetrene bolesti jest i nealkoholni steatoheparitis (NASH) koji nalikuje na alkoholni hepatitis.
eeSie se pojavljuje u pretilih Zena srednje dobi sa Seiernom bolesiu ili bez nje, a dijagnoza se
Funkcija jetre 457
potvrduje biopsijom. Za oko 18% sludajeva kronidnog hepatitisa odgovoran je autoimunosni

hepatitis (AIH). IJ 40o/o obolelih moZe se oditovati kao akutni hepatitis. Opisano je nekoliko
varijanti AIH-a. NajieSii je tip 1 koji se pojavljuje u iena srednje dobi u kojih se u serumu nalaze
antitijela protiv glatke muskulature (AGLM) a 87o/o sludajeva, i antitijela protiv stanidne jezgre
(ANA) u 670/o sludajeva. Tip 2 uglavnom se pojavljuje u djece i povezan je s antitijelima protiv
mikrosoma jetre i bubrega (LKMI) ili citokroma P4ro 2D6 (CYPZD6). Mnogi bolesnici imaju
i infekciju HCV-om. Tip 3 poglavito je naden u mladih L,ena, poyezan je sa sistemnom autoimu-
nosnom bolesiu, veiina bolesnika nema ANA, AGLM ili LKMl, ali su pozitivni na antitijela
protiv toplivih jetrenih anrigena (SLA).
Ckozaje konadni rezultat upalnih i metabolidkih jetrenih bolesti, te toksitnih oiteienja me-
du kojima je najdeiie dugotrajno uZivanje alkohola. Na mjestu nekrotiziranoga tkiva nalazi se
fibrozno tkivo, dalje se razaranormalno tkivo te se potpuno remeti grada jetre. Stvaraju se nodu-
li regeneriranih hepatocita koji sprjedavaju dovod krvi, pa se moZe poveiati dak u portalnoj veni.
To uzrokuje portalnu hipertenziju i izravni prjelazak krvi iz portalne u hepatidnu venu, 5to uz
nekrozu hepatocita uzrokuje tedku funkcionalnu jetrenu insuficijenciju. Zbogportalne hiperten-
zije, hipoalbuminemije i smanjene limfatidne drenaie nakuplja se u peritonealnoj Supljini ascites.
Mogu se razviti edemi uz hipovolemiju i hipotenziju, 5to moZe sekundarno uzrokovad hiperal-
dosteronizam (hipokalijemija), cirkulacijsku insuficijenciju i smanjenu bubreZnu funkciju.N"j-
deSii su uzroci ciroze hepatitis B i C, dugotrajno i pretjerano konzumiranje alkohola, metaboli-
dke bolesti: hemokromatoza, Vilsonova bolest i manjak a,-AI te autoimunosne bolesti: autoi-
munosni hepatitis, primarna bilijarna cirozai primarni sklerozirajuii kolangitis. Konadno, iz ciro-
ze semoie razviti HCC.
Tirmori jetre. Osim dobroiudnih cista i jetrenih apscesa, u jetri se mogu razviti i zloiudni
tumori koji mogu biti primarni ili sekundarni. Najdeiii primarni tumori jetarajesu HCC i ko-
langiocelularni karcinom. HCC se najdeSie razvijakao posljedica ciroze, hepatitisa B i C, manj-
ka a,-AI i hemokromatoze. No, jetra je kao parenhimatozni organ, osobito podloZna razvoju
metastaza, pa su metastaze u jetri deiie od HCC-a. Stalno poveianje aktivnosti AST-a, ALP-a i
GGT-a u bolesnika s cirozom treba smatrati indikacijom za odredivanje AFP-a kako bi se HCC
otkrio u 5to ranijemu stadiju. Istodobno odredivanje AFP-a i CEA omoguiuje razlikovanje
HCC-a od metastaza karcinoma dojke, pluia i kolona u jetri. AFP sluZi i za rano otkrivanje
HCC-a u visokorizitnim skupinama bolesnikazajedno s ultrazvudnim pregledom. Biljeg izbora
za kolangiocelularni karcinom negativan na AFP jest CA 19-9.
Metaboliike jetrene bolesti. Niz metabolidkih poremeiaja, veiinom nasl;'ednih, moie dove-
sti do jetrene bolesti. Tako se poremeiaji jetrene funkcije nalaze u galaktozemiji, tirozinemiji tipa
1 i nepodno5enju fruktoze. U glikogenskim bolestima tipa I, II i ry nalaze se hepatomegalija,
poremeiaji jetrene funkcije i hipoglikemija. Ovi su nasljedni metabolidki poremeiaji opisani u
24. poglavllu. Nasljedne jetrene bolesti koje se odituju kao [ronidni hepatitis jesu hemokroma-
tozai Sflilsonova bolest (v. pogl. 16.) te manjak a.r-Nl, autosomni recesivni poremeiaj koji se
pojavljuje u oko I : 1.000 do I : 2.000 osoba podrijetlom iz Europe. a,-AI je najvalniji inhibitor
serinskih proteaza.Inhibira tripsin i druge proteolitidke enzime kao 5to su neutrofilna elastaza,
katepsin G i proteinaza 3. Gen za ar-Nf nalazi se na kromosomu 14q3221. Postoji velik broj
genskih varijanti a,-AT. Najudestaliji je genotip PiMM koji se pojavljuje u90o/o populacije, a sli-
jede genotipovi P\ZZ, PiSS, PiSZ,PLMZ i PiMS. Ako se aktivnost proteaze MM fenotipa oznati
kao 100%, tada je aktivnost u fenotip,aZZ L1o/o, SS 60%, MZ 57,5o/o, MS 80%, dok nulti geno-
dp (Pi-) nema aktivnost a,-AL Najvainiji manjak ar-Nf -aukljuduje homozigotnost zavarijantu
Z. Zamjena samo jedne aminokiseline dovodl do poremeiaja u otpuStanju iz endoplazmatskog
retikuluma i nakupljanja ar-Ifl unutar hepatocita, smanjene koncentracije u serumu, poveianog
proteolitidkog o5teienja tkiva i klinidkih manifestacija bolesti. Glavna kliniika manifestacija
458 Poglaulje 19
manjka a,-AI-a u odraslih je osoba emfizem koji se moZe pojaviti u odsutnosti puSenja, a u no-
vorodendadi neonatalni hepatitis. Postoje oprjedni podatci o povezanosti manjka a r-N-a u od-
raslih osoba i bolesti jetre. U nekoliko je ispitivanja nadeno da se oko u 30-50o/o odraslih osoba
pozitivnih naPiZ,bilo homozigotabilo heterozigota, razvije ciroza, a u oko 30%o hepatocelular-
ni karcinom.
Reyeov sindrom je rijetka bolest u djece. ObiljeZje su bolesti akutna encefalopatija i masna
infiltracija jetre. Bolest se obidno pojavljuje izmedu 6. i 11. godine Livota, a podinje s teSkim pov-
raianjima. Poveiane su aktivnosti aminotran sferaza, produljen je PV i poveiana je koncentracija
amonijaka. Takoder se nalaze hipoglikemija i hiperuricemua. Postoje dokazi o povezanosti Reye-
veova sindroma i lijedenja virusnih infekcija aspirinom.
Akutni kolecistitis najde5ie je posljedica iudnih kamenaca, ali mu uzrok mogu biti bakterij-
ske infekcije, poliartritis, rrauma ili neki lijekovi npr. steroidi.Zbogopstrukcije kamencima i po-
veianja tlaka iudi oiteiuje se Zudni mjehur. Simptomi su bol u desnome gornjem dijelu abdome-
na, osobito nakon masnog obroka, poveiana temperaturazboginfekcije, poveiani broj leukocita
i iutica. U praksi se deSie susreie kroniini kolecistitis kao posljedica Zuinih kamenaca. Na ko-
lestazu upuiuju poveiane koncentracije ukupnog i konjugiranog bilirubina te poveiane aktivno-
sti ALP-a i GGT-a. Medudm, za postavljanje dijagnozevaLniji su ultrazvuk i retrogradna kolan-
giografija.
- -Primarna
bilijarna ciroza (PBC) i primarni sklerozirajudi kolangitis (PSC) autoimunosne
su bolesti koje uzrokuju razaranje Zudnih kanaliia. Iako su u tim bolesdma karakteristidno Pove-
iane aktivnosti ALP-a i GGT-a, bolesnici mogu imati i poveiane aktivnosti AST-a i ALT-a.
PBC je povezana s razaranjem intrahepatidnih iudnih kanaliia, desto i s drugim autoimunosnim
bolestima, posebno sa Sjogrenovim sindromom. Antitijela protiv mitohondrija (AMA) nalaze se
gorovo u svih bolesnika PBC-om i usmjerena su protiv kompleksa piruvat-dehidrogenaze. PSC
s
je povezan s oiteienjem intrahepatidnih i ekstrahepatidnih Zudnih kanaliia. Kod70o/o sludajeva
povezan je s Crohnoyom boleSdu ili ulceroznim kolitisom. Perinuklearna antitijela protiv cito-
pl""-"trkih antigena neutrofilnih granulocita (P-ANCA) nadena su u oko 60% oboljelih.
Antitijela su obidno usmjerena protiv proteina koji poveiava baktericidnost/proPusnost, katepsi-
na G i/ili laktoferina. U oko7}o/obolesnika prisutna su i antitijela protiv gla*og miSiija (AGLM)
i antitijela protiv stanidne iezgre (ANA).
5v.
1e.11.1. Zuini kamenci
Zuinisu kamenci tvrdi, obidno glatki, sivosmedi ili blelkasti konkrementi koji se katkad stva-
raju u Zudnoj vreiici. Mogu biti veliki i tada su obidno obli, a kad ih ima vi5e, onda su poliedri-
dnog oblika. Sastoje se od kolesterola, bilirubina, kalcija i mukoproteina, a mogu sadrZavati i li-
pide te rragove bakra, magnezlja i mangana. Kolesterolski su kamenci obidno bjelkasti,
L,e\jeza,
masnog opip" i lakSe se drobe, dok su kamenci od bilirubina i kalcijevih soli tamne boje i tvrdi.
Nastanak iutnih kamenaca. [J normalnoj se Zudi nalaze soli iudnih kiselina i kolesterol u
omjeru oko l0 : 1, i taj viSak iudnih kiselina odri.avakolesterol otopljenim u tudi. Kad se u jetri
stvara viSe kolesterola ili se kolesterol manje metabolizira u Zuine kiseline i steroidne hormone,
remeri se odnos Zuinih kiselina i kolesterola u Zudi, pa dolazi do taloZenja i stvaranja Zudnih ka-
menaca. Tomu pridonose jo5 i upalni procesi i infekcije iudnoga mjehura, zastoi Zudi i promjene
pH. Zuini kamenci mogu prouzroiiti jake bolove (kolike), a kada zaiepe koledokus, dolazi do
kolestatske iutice. O analizi Zudnih kamenaca viSe se moZe naii u 2. izdanju ovog udZbenika.
Funkcija jetre 459
Literatura
1. e epelak I, Straus B, Dodig S, Labar B. Medicinsko-biokemijske smjernic e.Zagreb: Medicinska naklada, 2004:19-
4/.
2. Dufour DR. Liver disease. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and
Molecular Diagnosis. 4.izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006 1777-1845.
3. NACB: Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury. http://www. aacc.org/
AACC/members/nacb.
4. Raii A i sur. Pedijatrijska gastroenterologija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2002:447-65.
5. Straus B. Medicinska biokemij a.2. izd.Zagreb: Medicinska na{ada,1992.
6. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. f . izd. Frankfurt/
Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, I 998.
7 . TopitE,Primorac D,Jankovii S. Medicinskobiokemijska dijagnostika u klinidkoj praksi. Zagreb: Medicinska nakla-
da,2004:40-61.
8. Vucelii B i sur. Gasrroenrerologija i hepatologija.Zagreb: Medicinska naklada, 2002:23I-45.
Pogtautie 20 Funkcijaguiter,ie
Guiterada (pancreas) je organ duguljasta oblika na kojem se razlikuju glava,

illini{o rnaiinje hhor.tori$filt
prdngr pd gnttri&rh hlestirnr {51 tijelo i rep. Smje5ten je retroperitonealno u trbuhu s glavom u zavoju dvanaesni-
lryidrrnie egzotrim ftrnkife gBtente M ka, odakle se proteZe ulijevo do slezene (sl. 20-1.).
lnvazivni testovi 464 GuSterada, poput jetre, ima veliku funkcionalnu rezervu, p2 joj funkcija sla-
Neinvazivni testovi i pretrage ffi bi tek kada je oko 90% tkiva o5teieno. Ima vaZnu ulogu u probavi hrane, a
Stolita 165
funkcija j"j j, dvojaka, endokrina i egzokrina. Endokrina guSterada stvara i ludi
Kvalitativni prEled stolice 467
Ukupne masti u stolici 474

hormone inzulin i glukagon. Inzulin se stvara u B-stanicama, a glukagon u a-
stanicama Langerhansovih otodiia koji su zapravo endokrine Llijezde. Endoge-
na funkcija guSterade vaLna je za odriavanje koncentracije glukoze u krvi, pri
demu inzulin smanjuje, a glukagon poveiava glukozu u krvi (v. pogl. 6.).Egzo-
krina funkcija gulteraie sastoji se u stvaranju i ludenju guiteradnog soka, koji
sadrZava vodu, elektrolite i enzime. Gu$teradni sok stvaraju i luie acinarne sra-
nice koje okruZuju Langerhansove otodiie.
Gu5teratni sok stvoren u acinarnim stanicama ludi se u lumen acinusa,
odakle kanaliiima dospijeva u gu3teradne vodove i dalje u glavni guSteradni vod
(ductus Wirsung) te ftroz Vaterovu ampulu utjede u dvanaesnik. eesto se nalazi
i drugi gulteradni vod (ductus Santorini) koji posebno ili
glavni guiteraini kanal zajedno glavnim vodom ulaziu dvanaesnik. Ludenje guite-
s
Zutni kanal radnog soka stimulira vagus i gastrin, hormon piloridne mu-
koze Zeludca. Na ludenje guSteradnog soka utjedu joS dva
hormona. To su sekretin iz dvanaesnika koji stimulira lude-
nj e bikarbonara i kolecistokinin-pankreozimin koj i stimuli-
sporedni rep guiteraie
ra ludenje enzima. Gulteradni sok sadriava elektrolite: na-
guSteraini
kanal trij, kalij, kalcij, magnezij, cink, kloride, fosfate i sulfate, a
ampula posebno je bogat bikarbonatima, koji odriavaju potrebnu
Vateri glava gu5teraie alkalnost soka za djelovanje enzima. Enzimi koji se stvaraju
u acinarnim stanicama i u njima se nalaze kao zimogene gra-
dvanaesnik
nule,lude se u gu5teradnom soku u dvanaesnik, gdje sudjelu-
ju u probavnim procesima, tj. u razgradnji reznih sastojaka
Slika 20-1. Shematski prikaz guiterade. hrane.
460
Funkcijaguirerate 461
Enzimi koje stvara i luti egzogeni dio gu3terade mogu razgraditigotovo sve hranjive sastojke,
jer se tu nalaze a-amilaza (AMS), lipaza (LPS), fosfolipaza, proteolitidki enzimi u obliku proen-
zima (uipsinogen, kimotripsinogen A i B), te karboksipeptidaze A i B, ribonukleaze, elastaze i
kolagenaza. Enterokinazaiz dvanaesnidne mukoze u prisutnosti kalcijevih iona aktivira u crijevu
tripsinogen u aktivni tripsin, koji dalje moie autokataliddki aktivirati sljedeii tripsinogen, a akti-
vira i kimotripsinogen A i B u aktivni kimotripsin. Mali dio tih enzima dospijeva i normalno u
krvotok, a pri guSterainim bolestima aktivnosti im se u krvi mijenjaju, Sto se iskori5tava u dijag-
nostidke svrhe.
Gulteraini je sok bezbojna tekuiina bez mirisa, pH oko 8-8,3 i relativne volumne mase
1,007-l,042.Dnevno se ludi oko 800-3 000 mL guSteradnog soka. Volumen guSteradnog soka
te aktivnosti enzima i koncentracijabikarbonata u guSteradnom soku izravno su proporcionalni
funkcionalnoj masi guSteratnog parenhima.
201 Kliniiko znaienje laboratorijskih

pretraga pri gu5terainim bolestima
Kod pankreatitisa ili opstrukcije glavnog guSteradnog voda zbogtumora ili kamenca, oteZano
je i smanjeno ludenje gu5teradnog soka u dvanaesnik. Zbog toga je poveian tlak u guSteradnim
vodovima, 5to uzrokuje poremeiaj propustljivosti stanidnih membrana ili kidanje samih acinar-
nih membrana, pa enzimi i drugi sastojci izlaze iz stanica te iz medustanidnoga prostora preko
limfe i ductus tboracicus dospijevaju u krv. U sludaju opstrukcije ti sastojci prelaze u krv i iz sa-
moga gu5teradnog soka koji ne moie normalno otjecati.
Alitrtni pankreatitis. ViSe dimbenika moZe prouzroditi pankreatitis i nekrozu guSteradnoga
tkiva. Razni se enzimi aktiviraju i zajedno s kalikreinom, ko;'eg ima dosta u guSteradi, o5teiuju
membrane stanica i stijenke krvnih Lila.To dovodi do edema, hemoragije i nekroze gu5teradnoga
tkiva. Kalikrein sam uzrokuje upalu, a aktivirane proteaze edem i nekrozu, ako prodru u tkivo.
Nekrotizirane acinarne stanice otpuStaju elastazu i kolagenazu, koje oiteiuju kapilarne stijenke.
;.. r t
Cinjenica je da je kod pankreatitisa smanjena aktivnost ar-Al-a, 5to omoguiuje jade proteolitid-
ko djelovanje tripsina. Fosfolip aza A oslobada iz fosfolipida lizolecitin koji ima jako citotoksidno
djelovanje. Na taj nadin sve te lizosomske hidrolaze pri nekrozi acinarnih stanica pridonose pato-
lo5kim zbivanlima, jer se oslobodene rasprostiru po gulteradnom i okolnim tkivima.
Pri akutnom pankreatitisu izrazito su poveiane aktivnosti amilaze (AMS) i lipaze (LPS) u
serumu. Aktivnost AMS-a desto je poveiana4 do 6 puta, a LPS-a 2 do 50 puta od gornje granice
referentnog intervala. Pri tome se obidno aktivnost AMS-a poveiava prije LPS-a, ali aktivnost
LPS-a ostaje dulje poveiana, dok se AMS obitno nakon 3 dana smanjuje. Jod je izrezirije poveia-
nje aktivnosti AMS-a u mokraii, i do nekoliko tisuia jedinica, i dulje se zadrtava nego poveiane
aktivnosti u serumu. Poveiane aktivnosti AMS-a nalaze se takoder pri mnogim akutnim intraab-
dominalnim bolestima i drugim stanjima, p4 klinidka specifiinost AMS-a za akutni pankreatitis
iznosi samo 20-600/o, nasuprot klinitkoj specifidnost LPS-a, koja je veia i iznosi 80-100%o, ovi-
sno o ispitivanoj populaciji. ViSe o AMS-u i LPS-u pri akutnom pankreatitisu i drugim bolesti-
ma nalazi se u 13. poglavlju.
Kod akutnog pankreatitisa poveiane su i koncentracije imunoreaktivne lipaze, tripsinogena i
elastaze, za ilje se odredivanje primjenjuju imunokemijske metode.
Odredivanje imunoreaktivne Iipaze daje iste podatke kao i odredivanje aktivnosti enzima. U
serumu zdrave osobe nalazise 8-65 Vg/Llipaze,dok se kod akutnogpankreatitisa nalaze koncen-
tracije veie od 900 1tg/L.
462 Poglaulje 20
Imunoreaktivni tripsinogen (IRT) u serumu je vrlo osjetljiv i specifidan pokazatelj gu5teradne

bolesti. Koncentracija IRT-a u serumu zdrave osobe iznosi 273 + 109 ,gg/L, a jako je poveiana
pri akutnom pankreatitisu i cistidnoj fibrozi u novorodendadi. IRT se izluduje purem bubrega,
pa ie koncentracija u serumu poveiana i kod bubreZne insuficijencije.
Pri akutnom panftreatitisu poveiana je i koncentracija imunoreaktivne elasraze, enzima koji
hidrolizira elastin, iuti skleroprotein vezivnoga tkiva. Koncentracija elastaze u serumu poveiana
je kod egzacerbacije kronidnog pankreatitisa, viSe nego AMS-a, pa bolje odratava tijek bolesd.
Koncentracija elastazev serumu ne mijenja se kod neguSteradnih bolesti u kojima je aktivnost
AMS-a poveiana.
Odredivanje imunoreaktivne lipaze, tripsinogena i elastaze u serumu nije naiSlo na primjenu
u dijagnostici akutnog pankreatitisa. Nasuprot tomu, odredivanje IRT-a u kapi krvi sluii ze pro-
biranje novorodendadi na cistidnu fibrozu, a elastaze u stolici za procjenu guSteradne insuficijen-
cije.
Za razliku od kroniinog pankreatitisa, pri akumom se pankreatirisu nakon uklanjanja uzro-
dnog dimbenika stanje popravlja i obidno se uspostavlja normalna funkcija guSterade. Vrlo dest
uzrok akutnog pankreatitisa jest alkohol, a kod 20o/o :/nrih sludajeva pojavljuje se hiperlipopro-
teinemija tipa V. Takoder se u bolesnika s tipovima I, IV i V hiperlipoproteinemije katkad razvi-
je akutni pankreatitis koji obidno kasnije prelazi u kronitni oblik bolesti.
Dijagnoza akutnog pankreatitisa postavlja se na remelju radioloSkih i laboratorijskih nalaza.
Osim poveianja opisanih kljudnih enzima, pri akutnom je pankreatitisu poveian broj leukocita
u krvi te koncentracije ureje, ftreatinina i glukoze, a smanjeni pOri koncentracijakalcija u seru-
mu. Kalcijje smanjen zbog manjka specifidnoga proteina na koji se kalcij vei,e.Nalazi ovih poka-
zatelja kao i AST-a, LD-a, manjka baza i hematokrita bitni su za prognozu akutnog pankreatiti-
sa. Kod teikih sludajeva akutnog pankreatitisa obidno je koncentracija albumina u serumu manja
od 30 g/L,kaLcija manja od 2 mmol/L, kreatinina veia od 170 pmol /L ihematokrit manji od
0,300 L/L.
Kroniini je pankreatitis bolest tijekom koje se progresivno razvijasve teZa guSteradna insufi-
cijencija. Najdeiie je posljedica alkoholizma. Aktivnosti AMS-a i LPS-a u serumu mogu bid la-
gano poveiane, deiie su unutar referentnog intervala, a mogu biti i smanjene, ako je tkivo jako
oSteieno. Poveianje aktivnosti enzima slidno onomu pri akumom pankreatitisu susreie se samo
kod egzacerbacije kronidnog pankreatitisa.
Karcinom guiteraie najdeiie zahva(a glavu gu5terade, ali se nalazi i adenokarcinom epitela
gu5teradnih vodova. Karcinom gu5terade gotovo uvijek zavrSava smrrno. Kod karcinoma guStera-
de aktivnosti AMS-a i LPS-a poveiane su najvi5e do dvostrukih vrijednosti od gornje granice
referentnog intervala. No, poveiane aktivnosti zadri,avaju se dulje vrijeme, iako se kod rerminal-
nih sludajeva mogu naii i smanjene vrijednosti, osobito LPS-a. Inade se poveiane aktivnosti
AMS-a u serumu tijekom duljeg vremena nalaze i kod pseudociste guiterade. Takoder se obidno
nalaze poveiane koncentracije tripsinogena i elastaze. Za drjagnozu karcinoma gu5terade od po-
moii je i tumorski biljeg CA L9-9 (v. pogl. 23.).
Tirmori guiterainih ototida ili neuroendokrini tumori gu5teraie potjedu iz stanica Lan-
gerhansovih otodiia koje i normalno imaju endokrinu aktivnost. Inzulinom, gastrinom, VIPom,
glukagonom i somatostatinom obiljei,avaju prekomjerno srvaranje hormona. Inzulinom je tu-
mor p-stanica Langerhansovih otodiia koji uzrokuje hipoglikemiju zbog intenzivnijeg stvaranja
i ludenja inzulina. Obidno je koncentracija inzulina poveiana na viSe od l5 kIlJ /L, dok je kon-
centracija glukoze smanjena na polovidnu referentnu vrijednost. Glukagonom, tumor A-stanica,
zloiudni je tumor koji desto metastazira. Koncentracija glukagona obidno je veia od 500 ng/L
(u zdravih osoba 75t4 ng/L).Inzulinom i glukagonom nisu povezani s gastrointestinalnim sim-
ptomima. VIPom je povezan sa sekretornom dijarejom, dehidracijom i hipokahjemijom. Tumor
Funkcija guiteraie 463
D-stanica guSteradnih otodiia, somatostatinom, obiljeZava pojadano ludenje somatostatina i po-

yezanje sa steatorejom, Zudnim kamencima i Seiernom bolesd. Tumori guiteradnih otodiia pri-
sutni su i u sindromu MEN I (v. pogl. 18.).
Svako poveianje aktivnosti AMS-a ne mora odmah zneiiti i guiteradnu bolest, jer se ono na-
lazi i kod ieludanog ili dvanaesnidnog ulkusa, kolecistitisa, crijevne opstrukcije, akutnog peritoni-
tisa te nakon kirurikih zahvata u abdomenu. Aktivnost AMS-a poveiana je i kod parotitisa, ali
je u tom sludaju uzrok poveiane aktivnosti izoenzim iz slinovnica. Poveianje aktivnosti AMS-a
u svim je tim sluiajevima veie u mokraii nego u serumu. Iznimku dine bolesnici s bubreZnom
boleSiu i oligurijom ili anurijom kod kojih se AMS malo izluduje ili se uopie ne izluduje, te je
aktivnost AMS-a poveiana samo u serumu. Isd je sludaj kod tzv. makroamilazemije kod koje je
AMS yezan na IgA ili IgG, pa zbog velike molekularne mase toga kompleksa ne prolazi kroz
glomerularni filtar. U tom sludaju u serumu se nalaze vrlo visoke aktivnosti enzima, dok su u
mokraii unurar referentnog intervala ih ih uopie nema. Neki su lijekovi takoder uzrok poveia-
nja akrivnosd AMS-a i LPS-a. To su morfij, kodein i mepiridin, koji uzrokuju prolazni spazam
duodenalne muskulature i Oddijeva sfinktera, te tako kode luienje gudteratnog soka i Zudi. Sma-
njena aktivnost AMS-a moie se naii kod akutnih hepatocelularnih bolesti, apscesa, ciroze ili
karcinoma jetre i kolecistitisa. Aktivnost LPS-a ne mijenja se kod parotitisa, a obidno ni kod pri-
je navedenih bolesti.
Amilaza se najdelie odreduje u jednokratnom uzorku mokraie. Dijagnostidki korisnije podat-
ke daje odredivanje omjera klirensa AMS-a prema klirensu kreatinina. Ako se rezultat izrazi u
postorcima, omjer klirensa AMS-a prema klirensu kreatinina iznosi oko 4-5o/o, a pri akutnom
pankreatitisu tajje omjer poveian. Pri tome se ne radi samo o pojadanom izlasku AMS-a u krvo-
tok i odatle u mokraiu nego je kod pankreatitisa smanjena tubularna reapsorpcija niskomoleku-
larnih proteina, pa sye to pridonosi veiemu klirensu AMS-a. Kako u sludaju poveianja AMS-a
zbogdrugih uzroka (parotitis, abdominalne bolesti) reapsorpcrjaAMS-a u tubulima ostaje nor-
malna, omjer se klirensa toliko ne mijenja.
Pri gu$teradnim bolestima obidno su poveiane i aktivnosti AST-a, ,!'I-I-a, GGT-a i ALP-a u
serumu. Buduii da pankreatitis desto prati i sekundarno oSteienje jetre, aktivnosti tih enzima
mogu se poveiati i zbog jetrenog olteienja, 5to se mote procijeniti na temelju odnosa AST/ALT.
Zato su aktivnosti dh enzima te koncentracije bilirubina i kolesterola bitne za procjenu postoji
li uz guSteradnu bolest i olteienje jetre ili ne.
Cistiina je frbroza najudestalija autosomna recesivna bolest s letalnim ishodom. Incidencija
bolesti iznosi oko I 22.500 do I : 3.200. Poznat je gen odgovoran za sintezu transmembranskoga
regulatornog proteina cistidne fibroze (CTFR) koji je bitan za provodljivost membranskih kana-
la sekretornih epitelnih stanica za kloride. Do danas je opisano oko 200 mutacija gena koje su
povezane s klinidkom slikom cistidne fibroze. U europskoj populaciji oko 70o/o bolesnika ima
mutaciju 4F508, kod koje na poloiaju 508 nedostaje fenilalanin. Ostale se mutacije mogu naii
udruZene s prije navedenom ili samostalno. Ekspresija gena vrlo je heterogena, a bolesnici s kli-
nidkom slikom guSteradne insuficijencije preteino su homozigoti ili dvostruki heterozigoti. To je
sistemna bolest koja zahvahrazlitite egzokrineLlijezde, a medu njima i gudteraiu.Zbogopstru-
kcije gulteradnih vodova poremeiena je njezina egzokrina, ali i endokrina funkcija. U djece uzro-
kuje kronidnu opstruktivnu pluinu bolest i malnutriciju zbog insuficijencije guSterade. Boleiiu
su zahvaiene i znojne Lhjezde u kojima je poremeiena reapsorpcija elektrolita, pa znoj sadriava
poveiane koncentracije klorida i natrija, a katkad i kalija. Za dijagnozu je kljudno odredivanje
koncenrracije klorida u znoju (v. pogl. 4.).Zaprobiranje novorodendadi na cistidnu fibrozu uve-
deno je odredivanje koncentracije IRT-a. Medu kriterijima za postavljanje dijagnoze cistidne fi-
brozejest i dokazivanje mutacija CFTR-gena utvrdenih analizom DNA.
464 Poglaulje 20
20.2. lspitivanje egzokrine funkcije gu5teraie

Za ispitivanje gu5teradne insuficijencije, kojoj je najdeSie uzrok cistidna fibroza u djece i kro-
niini pankrearititis u odraslih osoba, postoje mnogobrojni funkcijski testovi koji se mogu podi-
jeliti u invazivne i neinvazivne. Invanzivni testovi zahtijevaju intubaciju kako bi se skupio gu5te-
radni sok te odredio ukupni volumen, koncentracija bikarbonata i aktivnosti guSteradnih enzima
nakon stimulacije sekretinom i/ili kolecistokininom. Neinvazivni su testovi jednostavniji, ali op-
ieniro manje osjetljivi i specifidni od invazivnih testova, napose za dijagnozu blage guSteradne
insuficijencije. Svitemelje na smanjenju ludenja guSteradnih enzima, uz napomenu da se u jed-
se
nima enzimi izravno odreduju u stolici (kimotripsin ili elastaza), dok se u drugima posredno
dokazuju produkti njihovih katalitidkih reakcija, nakon oralnog davanja sintetidkih supstrata, u
mokraii ili serumu (NTB-PABA-test ili panftreolaurinski test) ili izdisajnim restom. Bitno je is-
taknuti da biokemijske pretrage imaju ogranidenu klinidku primjenu u dijagnostici kronidne gu5-
teradne bolesti.
20.2.L lnvazivni testovi

Sekretinski test temelji se'na dinjenici da su ludenje soka i bikarbonata povezani s funkcio-
nalnom masom gu5teratnoga tkiva. Test se provodi tako da se bolesniku nakon intubacije Zelud-
ca i dvanaesnika daje intravenski 0,25 CU /kg/sat (CU, klinidka jedinica). GuSteraini se sok
uzima svakih 15 minuta tijekom 60 minuta. U svim se uzorcima odrede volumen soka i koncen-
tracljabikarbonata. Male koncentracije bikarbonata nakon stimulacije sekretinom nalaze se kod
kronidnog pankreatitisa, guSteradnih cista, cistidne fibroze, karcinoma i edema guiterate.
Sekretinsko-kolecistokininski (CCK) test provodi se na slidan naiin. CCK stimulira lude-
nje gu5teradnih enzima, a sekretin se daje da bi se stimuliralo jade ludenje samog soka (volumen).
Bolesniku se daje intravenski 4O ng/kglsat CCK , zajedno sa sekretinom. Guiteradni se sok uzi-
ma svakih 15 minuta tijekom 60 do 90 minuta. U dobivenom soku odreduju se volumen, bikar-
bonati i guiteradni enzimi (tripsin, amilaza,lipaza). Niske aktivnosti gu5teradnih enzima nalaze
se kod kronidnog pankreatitisa.
20.2.2. Neinvazivni testovi i pretrage

Kimotripsin u stolici smanjen je pri kronidnoj gu$teradnoj insuficijenciji. Za odredivanje
aktivnosti kimotripsina u ekstraktu stolice rabi se sintetidki supstrat, pentapeptid 4-nitroanalinin.
Nadena je loSa korelacija izmedu aktivnosti kimotripsina u stolici i aktivnosti u gulteratnom so-
ku nakon stimulacije sa sekretinom i CCK-om. U bolesnika bez guiteradne bolesti, incidencija
IaLno niskih rezultata iznosi 10-l5o/o.LaLno normalni rezultati u bolesnika s blagom gu5tera-
dnom insuficijencijom mogu se naii u viSe od 50% sluda;'eva.
Elastaza u stolici ima veiu dijagnstidku todnost od kimotripsina i omoguiuje procjenu gu-
Steradne insuficijencije i kod cistidne fibroze i u odraslih osoba. Elastaza se u stolici odreduje
ELISA-om. Koncentracija elastaze u stolici manja od 200 pglg nakon 4 tjedna starosti znak je
guSteradne insuficijencije i dodatni dokaz dijagnoze cistidne fibroze. U odraslih osoba odrediva-
nje elastaze u stolici ima visoku osjetljivost za detekciju teikog i umjerenog kronidnog panlreati-
tisa. Takoder ima bolju osjetljivost od drugih testova za detekciju blagoga kroniinog pankreatiti-
visoku osjeljivost i visoku negativnu prediktivnu vrijednost za razlikovanje dijareje gu5tera-
sa te
dnog i neguSteradnog podrijetla. Medutim, elastaza nije specifidna za pankreatitis.
NTB-PABA-test temelji se na svojstvu kimotripsina da hidrolizira sintetidki tripeptid, N-

benzoil-L-tirozil-p-aminobenzojevekiseline (BTP) nap-aminobenzojevu kiselinu (PABA) i ben-
zoil-drozil. PABA se apsorbira u crijevu i metabolizirau jetri u hipurnu kiselinu, PABA-glukuro-
nid i PABA-acedlat te izluduje mokraiom,gdie se spektromerijski odredi PABA. U guiterainoj
se insuficijenciji ludi manje kimotripsina, pa je smanjena hidroliza supstrata i mokraiom se izlu-
duje manje PABA-e. Prema tome je kolidina PABA-e u mokraii posredna mjera aktivnosti kimo-
tripsina u crijevnom lumenu. Bolesniku se daje peroralno I g BTP-a. VaZno je 48 sati prije testa
iskljuiiti lijekove koji interferiraju s resrom (neki antibiotici, sulfonamidi i diuretici), a LZ sati
prije hranu (npr. Sljive i brusnice sadriavaju prekursore hipurata). Normalno se mokraiom izludi
viSe od 50% primljene doze. PABA se moZe odredivati i u serumu. Kako bi se kompenzirale mo-
guie pogrjeSke zbog poremeiene crijevne apsorpcije, poremeiene konjugacije zbog jetrene bole-
sti i poremeienog izludivanja mokraiom, test se moZe ponoviti sledeii dan s t>kontrolnom<<
tvari, npr. s PABA-om ili s p-aminosalicilnom kiselinom. Rezultat se zarim izradunava kao PEI
(engl. pancreatic excretion index):
PEI = tvar testa u motraii x 100/kontrolna tvar u mokraii.
Pankreolaurilski test slidan je NTB-PABA-testu. Fluoresceinom obiljeZeni dilaurat (FDL),

slabo topljiv u vodi, daje se peroralno zajedno sa standardnim dorudkom. FLD specifiino hidro-
Iizira gulteradna kolesterol-esteraza, koja za svoju aktivnost treba iudne soli, te nastaju lauridna
kiselina i slobodni forescein. Fluorescein je dobro topljiv u vodi, brzo se apsorbira iz crijeva, ko-
njugira u jetri i izluduje mokraiom. Mokraia se skuplja tijekom 10 sati nakon dorudka te se od-
redi fluorescein. Normalno se mokraiom izluii viSe od 30% primljene doze. Fluorescein se moie
odredivati i u serumu. Test se ponavlja sledeii dan sa slobodnim fuoresceinom kako bi se kori-
girale individualne varijabilnosti u crijevnoj apsorpciji, konjugaciji u jetri i izludivanju mokraiom
te izraiunava PEI, kao i za NTB-PABA test. PEI veii od 30o/o upuiuje na normalnu funkciju
guSterade, dok na guSteradnu insuficijenciju upuiuje PEI manji od 20o/o. Pankreolaurinski test
ima veiu osjetljivost od NTB-PABA-testa.
Opisan je i I3C-MCT (engl. rnixed chain triglyceride) izdisajni resr za procjenu intraluminal-
ne aktivnosti gu$teraine lipaze.No, test ima ogranidenu dijagnostidku osjetljivost u blagoj i umje-
renoj guSteradnoj insuficijenciji.
Pankreolaurilski test i elastaza u stolici smatraju se pretragama izbora za procjenu gu5teradne
insuficijencije.
20.3. Stolica
Stolica (izmet, feces) izludina je iz tijelakojom se izlutuju voda, neprobavljeni i neapsorbirani
sastojci hrane te produkti probavnoga trakta. Ostatci hrane iine manji dio suhe tvari stolice, a
veii se dio sastoji od mikroorganizama i ostataka sekreta probavnih organa. Osim vode koja dini
oko 60-80% stolice, u njoj se nalazi tzv. suhi ostatak stolice koji tvori oko20-40% ukupne koli-
dine. Jedna treiina suhog ostatka jest neprobavljena celuloza, druga su treiina bakterije, a ostatak
' I v'
su izludine i crijevni deskvamat. U stolici se izluduju steroli, amini, organske kiseline, urobilino-
gen, odnosno sterkobilinogen i njihovi oksidacijski produkti urobilin i sterkobilin, zatim porfiri-
ni, neki enzimi, teljezo, elektroliti, neSto masti i masnih kiselina te duSikovih i drugih wari.
Dnevna je kolidina stolice oko 100 do 200 g i ovisi o vrsti prehrane. Osobe koje se preteino
hrane mesnom hranom izluduju manje, a osobe u iijoj prehrani prevladava biljna hrana vi5e sto-
lice, i do 350 g na dan. Kolidina stolice poveiava se i pri nekim patololkim stanjima, npr. pri
poremeienoj resorpciji hrane iz crijeva, brZem prolasku hrane kroz crijeva, poremeienoj funkciji
466 Poglaufe 20
guSterade, ili kada stolica sadrLavaprimjese sluzi, gnoja, krvi ili mnogo deskvamiranih epitelnih
stanica iz gastrointestinalnoga trakta. Ukupna kolidina urobilinogena i urobilina u stolici iznosi
oko 50-200 mg. Osim dh razgradnih produkata hemoglobina, stolica sadrZava i oko 0,3-2,8 mg
porfirina, najvi5e koproporfirina tipa I i neSto koproporfirina tipa III (v. pogl. 12.). Pove tano iz-
luiivanje porfirina i urobilinogena te urobilina nalazi se kod hemolitidne iutice i perniciozne
anemije, dok je kod hipokromne anemije i leukemije sadriaj tih spojeva u stolici smanjen.
Abnormalni sastav stolice nalazise kod poremeiaja u izludivanju probavnih sokova guSterade,
crijeva, teludca i jetre, zatim ako crijevni sadrZaj prebrzo ili presporo prolazi kroz crijeva te ako
je o5teiena crijevna mukoza ili pri krvarenju u probavnome traktu. U takvim sluiajevima hrana
se normalno ne probavlja i apsorbira (malapsorpcija), pa se, vei prema tome kakav je patoloSki
proces, u stolici nalaze neprobavljeni sastojci hrane, primjese krvi, sluzi, gnoja, viSe masti, tumor-
ske stanice, iudni kamenci, ili paraziti, ako je rijed o parazitozi. U sludaju dugog zadrl,avanja u
crijevima, dolazi do apsorpcije produkata truljenja, pa se u mokraiu izluduje indikan.
U crijevima novorodendadi pri rodenju nalazi se sadrZaj zvan mekonij, koji se po sastavu ne5-
to razlikuje od stolice odraslih osoba. To j. mekana, ljepljiva, homogena masa bez mirisa i zele-
nosmede do crne boje. Razlike u sastavu uglavnom su kvantitativne. Vode je u mekoniju pribli-
Zno isti postotak kao u stolici odraslih osoba, ali sadrZava npr. manje kalija, magnezija, teljeza,
bakra i cinka, a ne sadrZava ni bakterije. Mekonij zato sadrtava bilirubin, dila se kolidina poslije
postupno smanjuje i nestaje iz stolice otprilike potkraj prve godine iivota. Inade se bilirubin mo-
i,e pojaviti i u stolici odraslih osoba ako peroralno uzimaju antibiotike Sirokoga spektra koji
uni5tavaju crijevnu foru.
Oblik i konzistencija. Stolica je normalno dvrste ili konzistencije poput gusre kaie. Osobe
na mesnoj hrani obidno imaju tvrdu, a osobe na biljnoj hrani mekSu stolicu. Oblik stolice ovisi
o prehrani, kolidini vode, Sirini lumena i crijevnom tonusu. Pri opstipaciji stolica je tvrda, suha i
mrvidasta zbogpojatane apsorpcije vode pri duljem zadrtavanju stolice u crijevima, kod spasti-
dne opstip acije je tvrda i okrugla, a kod spazma i stenoze distalnog dijela debeloga crijeva suha je
i u obliku plosnate vrpce. Oblik uske i plodaste kobasice nalazi se kod dobroiudne i zloiudne
strikture anusa, kratka zaSiljena na krajevima kod spazma kolona, a neformirana, mekana ili vo-
dena stolica kod proljeva.
Boja. Boja je stolice zdrave osobe smeda i potjede uglavnom od urobilina ili sterkobilina koji
nastaju oksidacijom urobilinogena ili sterkobilinogena. Urobilinogen (srerkobilinogen) nastaje
pak u crijevu reduktivnim djelovanjem crijevne fore iz bilirubina. Stajanjem na zraku stolica
tamni jer preostali urobilinogen oksidira. U novorodendadi, koja jo5 nemaju razvijenu crijev-
se
nu foru, bilirubin se nepromijenjen izluduje u stolici. Zato je takva stolica zlatnoLuta, a staja-
njem na zraku polako zeleni zbogoksidacije bilirubina u biliverdin. Odrasle zdrave osobe nema-
ju bilirubina u stolici, a prisutan je samo katkad kod bolesti heparobilijarnoga trakta. Hrana ta-
koder utjede na boju stolice. Nakon mesne hrane je tamnosmeda, nakon mlijedne svijetloiuta,
nakon mijedane svijetlosmeda. Kakao i tokolada uzrokuju tamnosivu, voie vi5e crvenkastu ili
crnu, a povrie, osobito Spinat, zelenu boju stolice. Na boju stolice utjedu i neki lijekovi. Thko se-
na, rheum i santonin oboje stolicu iuikasto, kalomel zelenkasto, teljezo i bizmut ramno smede
do crno, hematoksilin crveno, metilensko modrilo zelenomodro, antibiodci kada se uzimaju pe-
roralno, iuikasto itd.
Primjese krvi u stolici uzrokuju promjenu boje stolice, i po boji se vei moie odrediti mjesto
krvarenja. Ako ima mnogo krvi kojapotjede od krvarenja u ieludcu ili gornjim dijelovima tanko-
ga crijeva, stolica je crna, katranasta i ljepljiva. Ako je krvarenje bliie rektumu, stolica je smeda
do crvena, a ako je krvarenje u rektumu ili anusu, stolica j. po povr5ini iSarana crveno. Blijeda,
akolidna stolica pojavljuje se ako je izludivanje Zudi u crijevo smanjeno ili potpuno sprijeteno. Ta
se pojava susreie pri kolestatskoj Zutici, kada bilirubin ne dospijeva uopie ili u manjim kolitina-
ma dospijeva u crijevo pa se ne mogu stvarati urobilinogen i urobilin. Ako je opstrukcija djelo-

midna, stolica je hipokolitna, a pri potpunoj je opstrukciji akolitna.
Miris. Stolica ima karakteristidan neugodni miris, koji moZe varirati i po osobinama i po
intenzitetu. Miris stolice posljedica je prisutnosti indola i skatola, razgradnih produkata tripto-
fana, i plinova koji se stvaraju u crijevima truljenjem crijevnog sadrZaja. Od plinova u stolici su
prisutni vodik, ugljikov dioksid, sumporovodik, metan, metilmerkaptan, a na miris utjedu i
hlapljivi amini i kiseline. Pri biljnoj prehrani miris je stolice manje neugodan nego pri prehrani
mesom i ribama. Stolica dojendadi ima kiselkasti miris, jer sadriava viSe masnih kiselina iz mli-
jeka.
20.3.L Kvalitativni pregled stolice

Kvalitativni pregled stolice obuhvaia makroskopski, mikroskopski, parazitoloiki i mikrobio-
loSki te kemijski pregled.
Makroskopski pregled. Pri makroskopskom pregledu zabiljei,e se podatci o kolidini, boji,
mirisu, obliku i konzistenciji stolice, avatanje podatak i o broju defekacija. Pri tome se posebna
paLnjaobraia na to sadrZava li stolica kakve patolo5ke sastojke, npr. krv, gnoi, sluz, masti ili para-
zite.
Prisutnost sluzi u veiim kolidinama obidno se vidi vei makroskopski. Sluz iz tankoga crijeva
iuikasta je i izmijelana sa stolicom. Pojavljuje se pri upali tankoga crijeva. Sluz je iz debeloga
crijeva staklasto-prozirna ili katkad neprozirna i bijela i lako se odvaja iz stolice. Mnogo sluzi
desto sadrZava stolica pri iritabilnom kolonu, a kod mukomembranoznog kolitisa mnogo sluzi
pojavljuje se u obliku traka ili krpa (sl. Z0-2.).
Primjese gnoja nalaze se kod ulceroznog kolitisa i karcinoma te perforacija apscesa u kolon ili
rektum.
Masna je stolica obidno voluminozna, svijetla, sjajna, mirisa na truleZ i desto presvudena teku-
iom masti koja se na hladnom skrutne. Ostatci se hrane makroskopski rijetko zepal,aju. Vidljivi
su katkad samo ostatci veiih kolidina biljne hrane, osobito u ljudi koji brzo jedu i nedovoljno
Zvadu hranu, te ostatci hrane kod proljevazbogbrze pasaLe crijevnogsadrtajakroz crijeva. Osta-
tci mesa mogu se kadito uoditi kao smeda do crvenkasta, okru-
gla i elastidna zrna i mogu se razlikovati od veziva, koje se po-
javljuje u obliku bjelkastih krpidastih nakupina.
Paraziti se takoder mogu katkad vidjeti golim okom. Naj-
deSie se nalaze neke vrste glista, kao Ascaris, Enterobius uerrni-
cularis i Trichuris trichiuria, a i dlanci trakavice, koji mogu izla-
ziti i spontano, neovisno o defekaclji.Paraziri se bolje uodavaju
ako se stolica izmijela s vodom i procijedi kroz filtar, a s filtra
se sadriaj prenese na staklenu plodu i promatra prema tamnoj
pozadini. Ascaris ima oblik gliste zaiiljene na oba kraja, dug je
20-30 cm, sivobijele boje i vrlo je pokretljiv. Enterobius uermi-
cularis je valjkasta oblika i duljine 8-25 mm. Trichuris trichi-
uria je duguljast parazit do 45 mm.
Vrlo se rijetko u stolici nalaze sitni Zudni kamenci. No, valja
peziti da ih se ne zamijeni sa sterkolitima, mekanima i po obli-
ku i velitini slitnima nakupinama masri i sapuna, a koji se u
stolici pojavljuju nakon veiih doza ulja. Da bi se pronalli ka-
menci, stolica se ispere na situ s vodom da se uklone sitnije
testice. O pregledu Zudnih kamenaca v. 19. poglavlje. Slika 2O-2. Sluz u stolici.
468 Poglaulje 20
Mikroskopski pregled. Mikroskopskim pregledom stolice dobiva se uvid u iskori$tavanje i

apsorpciju hrane. Stolicu treba skupiti pod standardnim uvjetima, tj. bolesnik se prije pretrage
stavlja na odredenu dijetu. Uobidajena je Schmidt-Strassburgerova dijeta koja se daje djekom tri
dana, a detvrtog se dana skuplja stolica za pregled. Schmidt-Strassburgerovu dijetu dini zajutrak
od 0,5 L mlijeka i 50 g dvopeka ili I iemlje; dorudak sastavljen od 0,5 L sluzave juhe koja sadr-
i,ava40 gzobene krupice, l0 g maslaca,200 g mlijeka,300 gvode, l jaje i malo soli; i rudak od
125 gisjeckane mr$ave govedine lako prepedene na povr5ini i unutra sirove s 20 g maslaca, 250
g pirea od krumpira s 100 g mlijeka i l0 g maslaca te uZina jednaka rudku i vedera jednaka kao
dorudak.
Obidno se s doruikom prvog dana daje jedna kapsula s 0,6 g karmina, a ietvrti dan ujutro,
nakon trodnevne dijete, za dorudak se s mlijekom daje malo ugljena. Zapretragu se uzima stolica
od pojave crvene boje karmina u stolici pa do pojave tamne stolice od uzetog ugljena, koja se viSe
ne uzima za prefiagu. Za mikroskopsku pretragu najbolji je uzorak stolice treieg dana, kada se
crvena boja karmina vei izgubila, a crna od ugljena jo5 se nije pojavila. Pregledom preparata sro-
lice pod milroskopom uz poveianje od 100 puta mogu se prepoznatisitne neprobavljene destice
hrane, npr. miSiina vlakna, zrnca Skroba, biljne stanice, dladice, kapljice masri, kristali sapuna,
epitelne stanice i leukociti, kva5teve gljivice, plijesni i sarcine, sitni paraziti, jeja{caparazitai pro-
rozoa.Za mtl<roskopski pregled pripremaju se tri prepareta, jedan nativni i dva obojena za Skrob
i masti. Za narivni se preparat s pomoiu pipete na predmetno staklo srave dvije kapi vodene su-
spenzije stolice i preparat odmah pokrije pokrovnim stakalcem te pregleda pod mikroskopom uz
poveianje od 100 puta.
U stolici se nakon Schmidt-Strassburgerove dijete nalaze samo pojedine celulozne ovojnice
bez Skroba, nekoliko kapljica masti, nelto sapuna u obliku iuikastih grudica te ostatci probavlje-
nih miSiinih vlakanaca bez uzduinih i poprjednih pruga i s nagrizenim rubovima (sl. 20-3.).
Pod patoloikim uvjetima nalaze se ostatci neprobavljene hrane (s1.20-4.). Kod poremeiene
probave masti vidi se mnogo okruglih i nepravilnih sjajnih i prozirnih kapljica neutralnih masti,
te igliiasti kristali masnih kiselina koji su katkad skupljeni u rozere. Sapuni se pojavljuju u obliku
amorfnih grudica ili kao kratke i debele iglice koje se dosta teSko razlikuju od igliiasdh kristala
masnih kiselina.
Ako se preparatu doda nekoliko kapi 307o-tne octene kiseline i preparat grije na plameniku,
sapuni prelaze u masne kiseline i sva se mast prikazuje kao kapljice masnih kiselina, koje hlade-
njem ponovno prelaze u iglice masnih kiselina.
Veia kolidina dobro odrZanih mi5iinih vlakanaca s je-
zgrema, oStrim kutovima, ravnim rubovima i vidljivim uzdu-
inim i poprjeinim prugamanelazise kod poremeiaja ekskre-
torne funkcije guSterade, poremeiene apsorpcije u rankome
crijevu ibrze pasaie sadrl,ajakroz crijevo, iako u dvama po-
sljednjim sludajevima obidno u manjim kolidinama nego pri
disfunkcil i gulterade.
Na preparatu obojenom Lugolovom otopinom ispituju
se Skrobnazrnce u stolici. Na objektno staklo srave se dvije
kapi vodene suspenzije stolice i tomu doda 1-2 kapi Lugolo-
ve otopine (2 gjoda i 4 gkalijeva jodida u 100 mL destilira-
Slika 2O-3. Mikroskopski elementi normalne stolice: a)

ne vode). SLrobna zrnca oboje se plavo do tamnoplavo, a
mi5iina vlakna, b)vezivno tkivo, c)epitelne stanice, d) leu- meduprodukti probave Skroba, eritrodekstrini, oboje se ruii-
kociti, e) biljna spiralna lila,f, g ih) razne biljne stanice, i) dastocrveno. Veia kolitina Skroba nalazi se u stolici pri dis-
biljna vlas, k) kristalitercijarnog fosfata, l) biljna kamena sta- pepsijama, vrenju i teSkim proljevima.
nic.a, r-zpgfg
In"l.qr"g_l-rtg
rq*ni!rq-91-9"9 -ti.gJli!y::--
Da bi se dobio uvid u sadriaj masti u stolici, radi

se preparat obojen Sudanom III. Na predmetno se
staklo stave 2 kapi vodene suspenzije stolice i doda
1-2 kapi boje Sudan III (90 mL ledene ocrene kiseli-
ne, 10 mL 96o/o-tnog etanola i Sudan III na vrhu no-
Za). Kapljice neutralne masti oboje se narandastocrve-
no. Nalaze se pri kolestatskoj iutici, gu5teradnoj insu-
ficijenciji, brZem prolasku hrane kroz crijevo, enteriti-
su i svim patoloSkim stanjima malapsorpcije sa sma-
njenom apsorpcijom u crijevima. Osim Sudanom III,
masti se mogu bojiti i l%-tnom otopinom osmijeve
kiseline, pri demu se neutralne masti oboje crno, ili s
2 kapi koncentrirane otopine Nilblau-sulfata, koj om
se neutralne masti nakon 15 minuta oboje lubidasto
ili crveno popur cigle, a masne kiseline plavoljubida-
sto.Zarazlikovanje sastojaka stolice pogodno je i bo-
jenje preparata Friedigerovim reagensom (2 mL kon-
Slika 2O-4. Mikroskopski elementi patoloike stolice: a) velike
centrirane otopine dimetilaminoazobenzola, 2 mL
miSiine krhotine, b) iglice masnih kiselina i sapuna, c) neutralna
apsolutnog etanola, 2 mL O,5o/o-tne otopine eozina u mast, d) Skrobna zrna u krumpirskoj stanici, e) bakterije koje sadr-
7\o/o-tnom etanolu i2 mL koncentrirane octene kise- Zavaju granule, f) kvaiieve stanice.
line uz dodatak 20 kapi Lugolove otopine i 20 kapi
koncentrirane vodene otopine mucikarmina). Preparat se pripremi tako da se na predmetno sta-
klo stavi 1-2 kapi vodene suspenzije stolice i tomu doda 1-2 kapi Friedigerova reagensa. U pre-
paratu se zrnca Skroba oboje ruZidasto do tamno plavo, masti svijetlo iuto, vezivno tkivo iuto-
crveno do narandasto, a miSiina vlakna narandastocrveno do crveno.
ZaptazitoloSki pregled, s obzirom na vegetativne oblike protozoa, uzima se svjeia i joS to-
pla stolica, a, ako se pregled radi kasnije, stolica se drii na toplom da bi se protozoi odrZali iivi
i pokretljivi. Rade se nativni i obojeni preparati. Nativni se preparat priprema tako da se uzme
malo stolice, pomijeSa s O,9%-tnim NaCl-om, jedna kap suspenzije stavi se na predmetno staklo
i lagano pokrije pokrovnim stakalcem. Struktura protozoa bolje se vidi na preparatima obojeni-
ma eozinom, jodom ili hematoksilinom. Eozinski se preparat priprema tako da se malo stolice
pomije$a s jednom kapi Zo/o-tne otopin e eozina. Ziue se amebe time ne oboje, a jezgre i protopla-
zma mrtvih i ciste oboje se crveno. Jaja5ca parazite ispituju se u nativnome preparatu, a moZe se
raditi i postupak gomilanja jaja$ca tako da se malo stolice pomijeia s 0,9%-tnim NaCl-a i doda
isto toliko lO%o-tnoga HCI-a i dvostruko toliko etera. Promije5a se i filtrira l<roz gazu u epruvetu,
centrifugira te sediment stavi na predmetno staklo. Jajaica askarisa, medutim, bolje se vide ako
se radi metoda flotacije tako da se stolica pomijela sa zasiienom otopinom NaCl-a i ostavi da
jajalca isplivaju na povrSinu, te ezom stavi nekoliko kapi povr5inskoga sloja na predmetno sta-
klo.
Pri mikrobioloSkom pregledu stolice primjenjuje se bojenje po Gramu radi brze orijentacije
o vrsti bakterijske fore. U stolici se nalaze bakterije iz skupine Escherichia coli, streptokoki, anae-
robne bakterije i bakterije iz skupine laktobacila. Kod proljeva se nalazi Bacillus proteus. U dojen-
deta se najveiim dilelom pronalaze grem-pozitivni bacili iz skupine Lactobacillus acidophilu.i, dok
se u odraslih nalaze veiinom gram-negativni bacili iz skupine coli.Prihipoacidnosti ili anacidno-
sti nalaze se Eschericbia coli, Bacillus welcbii i streptokoke. Nalaz Salrnonellae 4tpbi, Salmonellae
paratypbi lli Sbigellae dlsenteriae dijagnostiiki je vaL,an za otkrivanje oboljelih od tifusa, odno-
sno dizenterije, kao i kliconoia. KvaSdeve se gljivice pojavljuju i u zdravih osoba, a ima ih viSe
kada sadrtaj u crijevima pojadano fermentira.
47O Poglaulje 20
Kemijski pregled stolice uglavnom ukljuduje odredivanje reakcije stolice i dokazivanje krvi
u stolici.
Odredivanje reakcije stolice. Reakcija stolice u osoba na mje5ovitoj hrani je neutralna, s pH
oko 6,9-7,7. Kisela reakcija stolice nalazi se kad je pojadano vrenje, a alkalna pri truljenju crijev-
nog sadrZaja.Zasamo odredivanje pH malo se homogenizirane stolice pomije5a s nesto destilira-
ne vode u mekanu ka5u kojom se namal,e jedna strana indikatorskog papira, a reakcija se proma-
tra na drugoj, distoj strani. Reakcija se odreduje lakmusovim ili univerzalnim indikatorskim pa-
pirom.
Dokazivanje krvi u stolici. Tamna, katranu slidna boja stolice pojavljuje se pri jatim krvare-
njima iz vi5ih dijelova gastrointestinalnoga trakta, dok se jade krvarenje u anusu ili rektumu (npr.
kod hemoroida) odituje kao crveno obojene primjese ili se dak jasno zapatakrv. No, tragovi krvi
u stolici (okultno krvarenje) ne mogu se zapaziti makroskopski, i u takvim je sludajevima potre-
bno kemijskim metodama stolicu ispitati na prisutnost krvi. Primjese krvi mogu se pojaviti kod
ieludanog ili dvanaesnidnog ulkusa, tumora u gastrointestinalnom traktu ili pri ulceroznom koli-
tisu. Dokezivanje okultnog krvarenja vaino je u diferencijalnoj dijagnostici ulkusa i karcinoma.
Ulkus krvari obidno na mahove, dok kod karcinoma krvarenje testo perzistira. Okultno krvare-
nje dokazuje se imunokemijskim ili Gvajakovim testom koji se temelji na pseudoperoksidativ-
nom djelovanju hemoglobina. Za dokazivanje okultnoga krvarenja Gvajakovim testom bolesnik
treba biti na posebnoj dijeti 3 danaprije i tijekom ispitivanja treba izbjegavati nedovoljno pedeno
crveno meso (janjetina, govedina), jetrene kobasice, bijelu repu, hren, dinle, lubenice i slidno,
zatim preparate L,eljeza i vitamin C u kolidini veioj od 250 mg/dan. Sedam dana prije testa pre-
poruduje se ne uzimati lijekove koji mogu uzrokovati krvarenje u probavnom sustavu i pojavu
krvi u stolici (aspirin, indometacin, fenilbutazon, rezerpin, kortikosteroidi i dr.). Pri proljevu,
mjesednici, krvarenju iz hemoroida i hematurije test treba odgoditi. Preporuduje se ispitati tri
uzastopne stolice tijekom 3 dana, i to po dva uzorka s razliditih mjesta iz svake stolice.
20.3.2. Ukupne masti u stolici

Stolica uvijek sadrZava neSto masti, a pri probavnom poremeiaju ili nedovoljnoj apsorpciji
masti, njezin se postotak u stolici poveiava. Probava i apsorpcija masti ovise o funkciji Zeludca,
jetre, gu5terade i crijevne mukoze, kao i o brzini kojom crijevni sadrtaj prolazi kroz crijeva. Kod
kolestatske Zutice stolica sadrZava mnogo masti s poveianim udjelom masnih kiselina, jer je masr
hidrolizirana djelovanjem gulteradnog LPS-a, ali se ne apsorbira zbog manjka Zudnih kiselina.
Pri guiteradnoj insuficijenciji stolica sadriava mnogo masti u kojoj prevladava neutralna masr, jer
je zbogmanjka LPS-a smanjena hidroliza masti. Kod gubitka masti u stolici (sreatoreja) srolicom
segubeiumastimatopljivivitaminiA,D,EiKtekalcij ifosfati,aiestoiduSikovetvari,jer
masti opkoljuju destice hrane i probavni enzimi ne mogu djelovati, tako da se ni
ti spojevi ne
apsorbiraju.
U diferencijalnoj dijagnostici uzroka poveiane kolidine masti u stolici, ponajprije onoga je li
poremeiaj uzrokovan guSteradnom insuficijencijom ili drugim neguireradnim dimbenicima, tra-
dicionalno se godinama odredivala kolidina ukupnih masti u stolici, pri demu se kolidinaodT
g/d smatrala referentnom vrijednoSiu.
Odredivanje kolidine ukupnih masti u stolici ima brojna ogranidenja, i fizioloSka i analitidka.
Prije odredivanja masti bolesnik mora biti na dijeti sa 70-100 grama masti/dan dva dana prije i
tri dana tijekom skupljanja stolice, 5to je vrlo teSko kontrolirati. Problem je i nekompletno sku-
pljanje stolice te analitidka nepouzdanost metode odredivanja masri. Sve to dini da kolidina uku-
pnih masti u stolici ima vrlo malu kliniiku vrijednost.
Prema nekim ispitivanjima, mikroskopsko dokazivanje masti nakon bojenja Sudanom III
ima prednost pred odredivanjem kolidine ukupnih masti u stolici, jer dokazuje trigliceride i mas-
ne kiseline u stolici, koje su ponajprije podrijetlom iz dijete, dok mast u stolici ukljuiule fosfoli-
pide i estere kolesterola koji uglavnom potjedu iz metabolizmacrijevnih epitelnih stanica i crijev-
nih bakterija.
Osim mikroskopskog dokazivanja masti, test izborazaprocjenu apsorpcije masti jest i izdisaj-
ni laC-rrioleinski test.
Metoda za odredivanje masti u stolici moZe se naii u 2. izdanju oyog udZbenika.
Literatura
1. e epelak I, Str",tr B, Dodig S, Labar B. Medicinsko-biokemijske smjernice. Zagreb: Medicinska naklada, 2004:I3l-
49.
2. HLIL PG, Chem C. Gasric, pancreatic and intestinal function. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz
Textbook of Clinical Chemistry and Mole cular Diagnosis.4. izd. St. Louis: Elsevier Sanders, 2006:1849-89.
3. Raii F, Votava Raii A i sur. Pedijatrijska gastroenterologija .Zagreb: Naklada Ljevak, 2002:447 -65.
4. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnoscics. Use and Asse ssment of Clinical Laboratory Results. l. izd. Frankfu-
5. Topii E, Primorac D,Jankovii S. Medicinskobiokemijska dijagnostika u klinidkoj praksi. Zagreb: Medicinska nakla-
da,2004:62-7L
6. Vucelii B i sur. Gasrroenrerologija i hepatologija.Zagrebz Medicinska naklada, 2002:246-51.
Pogtautie 2I Funkcija bubrega
BoZidar Straus, Dubravka Cvorisiec
tunldirhhrgn
Bubrezi imaju srediSnju ulogu u odrZavanju homeostatskih mehanizama u
4n
Funkija glomerula 473
ljudskom organizmu. Nalaze se retroperitonealno u lumbalnom predjelu. Lijevi
Funkcija tubula 474 i desni bubreg smjeSteni su izmedu 11. prsnoga i 3. slabinskoga Lraleika. Desni
hetnge zr ispittvanje buheim frrnktile 475 je bubreg smjelten mafo niZe od lijevoga. Oblikom je slidan rr"r,
Klirens-testovi
gt"ha. Bubreg
475
odrasle osobe dug je oko 12 cm, sirok oko 5 cm, debljine oko 3 .ri, a teiak oko
0dredivanje brzine glomerulame fi ltracile 477
Pmtok krvi kroz bubrege 479
150 grama u mu5karaca i oko 135 grama u Zena. S prednje je strane malo izbo-
0dredivanje klirensa PAH-a 480 den i dodiruje organe trbulne Supljine. StraZnja je strana ravna i gornjim je dije-
Ostale pretrage za ispitivanja tubulame funkcije 482 lom na dijafragmi. Na medijalnom, konkavnom rubu nalazir. hil.r, butrega i
Bubreine bolesti {s3 tu ulaze bubreZne arterije, odnosno odatle izlaze venske grane i mokraiovod
llokrara 185 koji je na tom mjestu proSiren u bubreZnu zdjelicu. Cijeli je bubreg obavijen
Skupljanje mokaie 486
vezivnom dahurom oko koje je sloj masnoga tkiva koji ga udvriiuje
Kvaliutivna analiza mokra(e 47 1J. zr-r.y.
Fizikalni pregled mokra(e 47 Bubreg je graden od kortikalne (cortex, kora) i medular ne (rnedulla, srZ) wa-
Kemijski pregled mokra(e 4% ri. BubreZna srZ sastavljena je od bubreZnih piramida s vrhovima prema hilusu,
Mikoskopski prEled mokrafnog sedimenu 498
a izmedu piramida nalaze se izdanci kortikalne mase. U piramid"-" se nalaze
bubreZni kanaliii koji na vrhu u papili zavrdavaju kanaliiem sa sitnim otvorom.
BubreZna kora gradena je od Zuikaste tvari. U njoj su crvenkasta Malpighijeva
tjeleica sastavljena od spleta kapilara koje tvore glomerule i Bowmanou. k"pro-
la koja obavija glomerule. Iz glome rula izlazi zavijenproksimalni tubul. Iz Lor-
teksa tubul silazi i nastavlja se u Henleovu pedju koja kroz kortikalni izdanak
ulazi u piramidu srii. Henleova je petlja na silaznome kraku uta, a na uzlaznom
5ira. Uzlazni se krak vraia u korteks i nastavlja u zavinuti distalni rubul, a ovaj
ulazi u kanalii koji u vrhu piramide prelaz i u ductus papillaris. Glomeru I zajed'-
no s tubulima dini nefron (sl.2l-2.). Svaki bubreg sadrZava izmedu I i 1,5 mili-
juna nefrona, prema novijim podatcima prosjedno 600 000 nefrona.
21.1. Funkcija bubrega

Osnovna funkcija bubrega jest uklanjanje nepotrebnih i zadrLavanje wari
potrebnih organizmu. Preko bubrega se obavlja uklanjanje vode, soli i nehlaplji-
472
Funkcija bubrega 473
vih produkata metabolizma ( ponajpnj e metab ol izma duSikovih spo - kora

jeva) te Stetnih i organizmu stranih wari (npr. stranih proteina, boja,
lijekova, otrova), zadri,avanje tvari potrebnih organizmu, kao Sto su
proteini, glukoza, elektroliti, aminokiseline itd., te stvaranje amonija-
ka. Sve to obavljaju funkcionalno sposobni glomeruli i bubreZni tu-
buli. Prolaskom kroz bubrege krvna se tekuiina >>disti<< (odatle i
pojam klirensa) od nepotrebnih i Stetnih tvari.
Ultrafiltracijom vode i niskomolekularnih tvari koje se stvaraju
djekom metabolidkih procesa kao i tvari koje se u vi5ku dovode u
organizam u glomerulima se stvara glomerularni filtrat ili tzv. primar-
na mokraia. Takoder se na taj nadin iz organizma izluduju neki lije-
kovi i otrovi. Zbogvelidine molekula, proteini normalno ne prolaze
glomerularni filtar, osim tragova proteina molekularne mase manje
od 70 kDa.
U bubrezima se, dalje, regulira izludivanje kationa i aniona te
stvara amonijak u tubularnom epitelu. Na taj nadin bubrezi sudjelu-
ju u procesima bitnimazaLivotorganizma: uklanjanju toksidnih tva-
ri i otpadnih produkata metabolizma, u regulaciji ravnoteZe vode i
soli, a time i u odrZavanju osmotidke ravnotei,eizmedu lrvne tekuii- sm;er toka mokra(e
ne i tkiva te u regulaciji acido -bazne ravnoteZe. Tako odriavaju kon- f
stantan kemijski sastav krvi, a time i konstantan sasrav medustanidne

i stanidne tekuiine (homeostaza). Slika 21-1. Bubrezi.
Bubreg ima i endokrine funkcije, jer se u njemu stvaraju ili aktivi-

raju neki hormoni. U bubregu se stvaraju renin, pro-
staglandini i eritropoetin. Renin i prostaglandini (v.
proksimalni kanali(
pogl. 14.) sudjeluju u regulaciji krvnoga tlaka. U kori
glomerul
bubrega srvara se i kalikrein koji djeluje na kininogen-
eferentna
ski supsrrar pa nastaje kalidin koji ima vazodilatacijsko arteriola
i natrijuretidko djelovanje. Kalilrein jeuvezi i s renin-
aferentna
sko-angiotenzinskim sustavom koji utjede na aldoste- arteriola
ron i time na koncentracije natrija i kalija u plazmi.
Prostaglandini se stvaraju u srii bubrega i takoder djelu-
ju vazodilatacijski smanjujuii krvni tlak, a djeluju i na
stvaranj e renina. Eritropoetin pospj e$uje proliferaciju i arkuatna
vena
sazrijevanje stanica crvene krvne loze u koStanoj srii.
Zbogtoga se desto pri bubreinoj insuficijenciji nalazi i
anemija. Nadalje u bubregu se razgraduju inzulin, glu-
kagon i aldosteron, a takoder se stvara 1,25 (OH).D,
aktivni oblik vitamina D (kalcitriol; 1,25-dihidrokole-
kalciferol).
silazni ilitanki krak

21.t.L Funkcija glomerula Henleove petlje
Proces ultrafiltracije krvne tekuiine u glomerulima

sabirna
obavlja se pod odredenim tlakom, koji se nazivaefektiv-
cijev
nim filtracijskim tlakom, a rezultat je krvnoga tlaka u
glomerularnim kapilarama, s jedne strane, i koloidno-
osmotidkoga tlaka krvne plazme te tlaka u Bowmano- Slika 21-2. Nefron.
474 Poglaufe 2I
voj kapsuli, s druge strane. Krvni tlak u kapilarama glomerula iznosi 6,0-8,4 kPa, ovisno o kon-
strikciji kapilara, koloidno-osmotidki dak plazme je oko 3,2kPa, a tlak u Bowmanovoj kapsuli
2,0 kPa. Prema tome se glomerularna filtracija obavlja pod efektivnim filtracijskim tlakom od 0,8
do najviSe 3,2kPa.
Osim filtracijskog tlaka, na brzinu glomerularne filtracije (GFR, engl. glornerular f.ltration
rate) utjeiu filtracijska povrSina preko koje se filtracija obavlja i koja iznosi 1,56 mz te minutni
volumen krvnog protoka kroz bubrege, koji iznosi oko 700 mL krvne plazme, odnosno 1.200
mL krvi na I,73 m2povrSine tijela. Filtracijska povrlina ovisi o broju glomerula koji su u odrede-
nom vremenu u funkciji. Zato je filtracijska povr5ina promjenjiva i prilagoduje se potrebama
veie ili manje filtracije. Kada su svi navedeni timbenici normalni, GFR iznosi 2-2,17 mlls
(120-130 mllmin), tj. toliko se stvara glomerularnog filtrata u I sekundi.
Kada je neki od spomenutih dimbenika promijenjen, nastaju poremeiaji koji obitno rezulti-
raju smanjenjem GFR-a. Zatoje GFR smanjen u stanjima kao Sto su glomerulonefritis, oiteienja
bubrega i nefroskleroza, koja uzrokuju morfoloSke promjene, zbog dega se smanjuje filtracijska
povrSina. Smanjenje GFR-a zbogsmanjenoga efektivnoga filtracijskog tlaka nalazi se u stanjima
praienima dehidracijom ili hemokoncentracijom te pri izrazito smanjenome krvnom tlaku. Tak-
va su stanja 5ok, srdane bolesti, hemoragija, teike opekline, teSki proljevi ili povraianja itd.
Zbogsmanjenoga GFR-a manje se izluiuju otpadni produkti metabolizmaiz organizma, Sto
uzrokuje njihovo zadrL,avanje. Buduii da se mokraiom uklanjaju produkti metabolizma duiiko-
vih spojeva, upravo je najizrairnije zadrtevenje tih spojeva (ureja, kreatinin, urad).
2i.i.2. Funkcija tubula

Filtracijom stvoren glomerularni filtrat prolazi kroz tubule, gdje se iz glomerularnog filtrata
reapsorbira oko 99o/o vode, pa od 225 mL glomerularnog filtrata u mokraini mjehur dospijeva
samo oko I mL konadne mokraie u minuti, ili 0,017 mlls. Oko 80% vode koja ulazi u tubule
reapsorbira se u proksimalnom dijelu tubula izoosmotidki tijekom reapsorpcije raznih niskomo-
lekularnih wari. To j. tzv. obligatorna reapsorpcija vode, a ostatak od oko l9o/o reapsorbira se u
distalnim tubulima pod utjecajem antidiuretidkog hormona (ADH). Ova reapsorpcija moie va-
rirati i naziva se fakultativnom reapsorpctro-.
Obligatorna reapsorpcija vode odredena je reapsorpcijom krutih tvari, ona je konstantna, a o
fakultativnoj reapsorpciji ovisi stvaranje mokraie s relativnom volumnom masom (RVM, relativ-
na gustoia, specifiina masa) veiom od one krvne plazme, jer je ona varijabilna i regulira se fizio-
lo5kim potrebama organizma. Lutenje ADH-a iz strei.njegretnjahipofize pod kontrolom je hi-
potalamusa, pa oSteienja hipofize ili hipotalamusa mogu smanjiti njegovo ludenje. Posljedica
toga jest smanjenje sposobnosti tubula da fakultativno reapsorbira dio tekuiine, 5to dovodi do
pojave poliurije, tj. izlutivanja veiih kolidina mokraie nego je to normalno.
Smanjenje fakultativne reapsorpcije zbog smanjenoga djelovanja ADH-a rezultira izludiva-
njem mokraie manjeg RVM-a (hipostenurija). Pri potpunom pomanjkanju ADH-a potpuno
izostaje fakultativna reapsorpcija u tubulima, te se izlute velike kolidine mokraie, u ekstremnim
sludajevima i do 30litara na dan, s RVM-om jednakim krvnoj plazmi. Izludivanje takve mokraie
naziva se izostenurijom i nalazi se kod dijabetesa insipidusa.
Osim vode, u tubulima se reapsorbiraju i druge tvari sadrL,ane u glomerularnom filtratu. U
proksimalnim se tubulima reapsorbiraju natrij, kalil, kalcij, kloridi, fosfad, aminokiseline, gluko-
za i neke druge tvari. Neito natrija i klorida reapsorbira se i u Henleovoj petlji. U distalnim se
tubulima neke tvari i lude, kao kalij i amonijak, a tu se i izmjenjuju ioni (v. pogl. 5.) i zakiseljuje
mokraia. Na taj natin bubreg regulira koncentracije mnogih tvari u krvi. Glukoza se u proksimal-
nim tubulima reapsorbira do koncentracije od oko l0 mmol/L u krvi, tj. oko I,22-1,28 mmol
Funkclabubrega 475
u rninuti, lto dini bubrelni prag za glukozu. Aminokiseline i ioni vecim se dijelom reapsorbiraju,
ureja oko 40%, a neke otpadne i $teme tvari uopie se ne reapsorbiraju, ,r.go po.pono pr.l"r"
.,
konatnu mokraiu. Neke wari, Lao pojedini lijekovi i boje, izluiuju se ,iUoti-", ogl'".,rro- o
"
distalnim tubulima' Na dan se na taj nadin od oko r70 do r80 litara sworenoga glorierurarnog
filtrata u tubulima reapsorbira oko 168-178 litara vode, r70 g glukoze, 360 g nit ilev" hidrog"rrl
karbonata, l'000 g natrijwa klorida, 40-50 g ureje i manle kolidine aminohselina, urata, osilih
iona itd. Konaini produkt svih tih procesa u bubrezima jest izlutivanje oko l-2 liue konatne
mokraie s oko 60 g suhe wari (ureja, natrijev klorid, soli kalija i kalcija, kreatinin, urati i dr.).
No, neke wari koje se reapsorbiraju ili izluduju u tubulima na isti naiin kompetiraju meclu-
_
p1 jedna smanjuje reapsorpciju ili lutenje druge. Primjerice, p-aminohipurna kiselina
:9bi?:
(PAH), dijodrast i penicilin izlutuju se u proksimahim tubulima istim mehanizirom. Zbog te
kompeticije moze npr. penicilin smanjiti izludivanje pAH-a, Jto treba uzeti u obzir pri interire-
taciji rezultata klirensa PAH-a. Isto taLo, medusobno kompetiraju poyedine aminokiseline ili
{eieri, lto takoder mole prouzroiiti pogrjeinu interpretaciju rezultata pojedinih testova (npr.
testa apsorpcije ksiloze u bolesnika sa ieCernom boleicu s glukozurijom).
21.2. Pretrage za ispitivanje bubreine funkcije

Klini&o znaienje neproteinskih duiikovih spojeva, ureje, kreatinina i molnacne kiseline, u
dijagnostici bubreZnih bolesti opisano je u 10. poglavlju.
prc:raga za procjenu cjelokupnog funkcionalnog kapaciteta bubrega jest
_-Najpouzdani.ia
GFR. Smanjenje GFR-a prethodi zatajenju bubrega u svim oblicima progreiivne bolesti. oidretli
vanjeGFR-a u utvrdcnoj bolesti korisno je za praienje lijetenja i progresije boresti te predvidanje
potrebe za zamjenskom terapijom. Thkoder se primjenjuje za o&cdivanle doze lijekaioji se izlu-
cuje putem bubrega kako bi se sprijetila moguia toksiinost lijeka. Za odredivanje CFR_a primje-
njuju se mnoge metode, a veiina se osniva na odrettivanju klirensa nekog egzogenog ili endoge-
nog spoja.
Za razliku od GFR-a, pretrage za procjenu pojedinih funkcija tubula vrlo se rijetko primjenju-
ju u praksi, a ukljutuju klirens PAH-a za ispitivanje se.krecijske funkcije, RVM-a'i/ili osmoialio-
sti u pokusu koncentracije i dilucije te titrabilnog aciditeta i amonijaka u pokusu acidifikacije za
ispitivanje sposobnosti izludivanja vodikovih iona.
zr.z.r. Klirens-testovi
u bubregu se iz krvi uklanjaju razni produkti metabolizma i ostale wari, pa se moie reii da
-bubrezi
_
diste krv od raznih wari. Pojam klirensa pojavio se u medicini i med-icinskoj biokem4i
godine 1928., kada su Mdller, Mclntosh i van Slyke uveli klirens ureje za ispitivanje bubretne
funkcije. van Slyke i njegovi suradnici definirali su klirens ureje kao volumen krvi koji bi se u
jednoj minuti u bubrezima potpuno odistio od ureje. Bududi da se krv koja protjete kroz bubre-
ge samo djelomidno >disti<< od ureje, bolja je definicija da klirens ureje oznaiuje broj mililitara
krvi koja sadrZava onu kolitinu ureje koja se u jednoj minuti izluti mokraio- Lo" bobr"g". U
skladu s Medunarodnim sustavom jedinica (SI), korigirana definicija glasi da je to broj miliiitara
krvi koji sadrtava toliko ureje koliko se u jednoj ,"k indi i"loti
-oLiio-.
Ako se s U oznati koncentracija ureje u mokraci, a s V volumen mokraie (u mL) izludene u
_
jednoj minuti, tzv. minumi volumen, onda U x v oznaiuje kolitinu ureje koja se izludi u I minu-
ti. Dijeljenje s koncenuacijom ureje u plazmi (P) daje volumen plazme koji je poffeban da dove-
de u bubrege tu koliiinu ureje. Klirens ureje moZe se izraiunati iz sljedeie opde jednadlbe:
476 Poglaulje 2l
UxV
^ = -l-'
a
gdje su:
C - klirens
U-mmol/Lvejeumokraii
V - minutni volumen mokraie
P - mmol/L ureje u plazmi.
(Zaizraiunavanje klirensa na I sekundu, umjesto minutnog volumena uzme se volumen mo-
kraie u 1 sekundi, ili se klirens u minuti preraduna: C-l/-i,, x 1,667 x 10-2 = C-ru,.)
Buduii da klirens ovisi i o velidini bubrega, odnosno povr5ini tijela s kojom je grubo ProPor-
cionalan, povrSina se tijela mora uzeti u obzir pri
radunanju. Referentni se intervali uvijek odnose na
tjelesna masa
funte kilogrami prosjednu povrlinu odraslih osoba od 1,73 m2. U
djece i odraslih osoba dija se povrSina tijela razliku-
65
60 je od 1,73 mz (pretile ili mrSave osobe) klirens tre-
Visina
povriina tijela u m2 ba korigirati mnoZeii ga s L,73/A, gdje je A povr5i-
stoDe 55
cenumetn o't
r rnct 50 na tijela ispitanika, pa se opia jednadiba za izratu-
a
95 45 navanje klirensa proSiruje :
3'0" -0,7
90
- 40
10"
g"
85
:0,6 35
.=lH"+t.
80
-
2'6" 75
PovrSina tijela moie se izradunati iz visine i tje-
-0,' lesne mase ispitanika prema sljedeioj jednadZbi:
70
65 log A - (0,4251og S7) + (o,7z5log H) - 2,144,

:0,4 10
2',0"
60
9
gdje su:
10"
A - povrSina tijela u m2
8
:0,3 W - tjelesna masa ispitanika u kg
g"
50
7 H - visina ispitanika u cm.
6
Na temelju ove jednadZbe izradeni su nomogra-
45 r miizkojih se povr$ina tijela odtita tako da se povu-
5 te pravac kroz tjelesnu masu i visinu (sl. 2l-3.).
:0,2 Pojam klirensa, prvotno primjenjivan samo na
4
ureju, primjenjuje se opienito i na druge tvari sadr-
iane u krvi, ili koje se na neki nadin dovedu u krv.
Na slici 2l-4. prikazan je klirens nekih tvari koje se
3 razlidito ponaiaju pri prolasku kroz tubule.
Glukoza je primjer tvari koja se prolaskom lrvi
kroz bubrege filtrira u glomerulima, ali se normal-
no iz glomerularnog filrata u proksimalnim ubuli-
- 0,1 ma potpuno reapsorbira, pa je zato njezin klirens
jednak nuli. Ureja je primjer tvari koja se filtrira u
glomerulima, ali se u tubulima djelomitno reapsor-
bira. Njezin klirens iznosi oko 75 ml/min, odno-
sno 1,25 mlls. Sto je reapsorpcija neke tvari u tu-
bulima veia, to je njezin klirens manji, i obratno,
smanjenjem reapsorpcije neke tvari u tubulima kli-
Slika 21-3 a. Nomogram za odretfivanje tjelesne povriine u djece rens te tvari je veii. Inulin se potpuno filtrira u glo-
(DuBois). merulima, ali se uopie ne reapsorbira u tubulima.
Zatoje klirens inulina jednak volumenu srvo- 200

renoga glomerularnog filtrata, odnosno mjera 190
180
GFR-a, a iznosi oko 125 mllmin, odnosno
170
mlls. Slidan je i klirens kreatinina, iako
oko 2
r60
moie biti neSto veii jer se kreatinin moie ma-
150
lo i izluditi u tubulima. GFR se moie takoder 3,00
220 2,90 140
mjeriti i davanjem natrijeva tiosulfata i obilje- 7'- 215 2,80 290 130
Zenog 56Cr-EDTA. Neke tvari, koje prelaze u 10" 210 2,70 280
8" 205 2,60 270
200 260 120
glomerularni filtrat, izluiuju se jo5 i preko tu- 6" 2,50
250
4" 195
bularnog epitela u tolikoj mjeri da se iz krvne 2,40 240 110
2" 190
185 2,30 230
tekuiine, prolaskom kroz bubrege, porpuno 6'- 100
180 2,20
10"
izluduju. Zato izludivanje takvih tvari ovisi o 175 2,10 95
8"
kolidini krvi koja protjede lroz bubrege, pa 170 2,OO 90
6" 1,95 I
165 85
1,90
njihov klirens odgovara volumenu krvne pla- 4"
160 1,85 1 80
2" 1,80 80
zme koji u minuti (odnosno sekundi) protek- 155 '1,75 1 70
5'- 1,70 75
ne kroz bubrege (RPF, engl. renal plasma 10"
150
(o 1,65
1 60
70
145 E r,60 50
.fll*), a iznosi oko 700 mllmin ili ll,7 mlls. Ie"
.E "t40 o
N
.l,55 l!
E
1
65:
O)
E
Thkve su tvari PAH i dijodrast (kontrastno &6" 135
E 5
1,50
1,45
l!
P
c
1 40
o
6a" c (!
c f 30 60E
sredswo koje se rabi u rentgenologiji). f 130
o)
1,40 r+-
f
1
E
fo ^,,
CZ
'-6
)
(o o
1,35
.l,30 (!
.s
1 20 ssE
'j 4'- 125 o_ o
'6 'o)
1,25
120 't 11 so .9
21.2.2. Odredivanje brzine 10"-
1,20
115 1,1 5 1
glomerularne fi ltracije 110

1,10
1,05
105 1,00
GFR se odreduje s pomoiu klirensa tvari
0,95
koje se filtriraju u glomerulima i prolaze kroz 100
0,90
tubule, a da se u tubulima niti reapsorbiraju
0,85
niti izluduju. Najtodnije se odreduje kliren-
90 0,80
som inulina, no u praksi se u ru svrhu primje-
0,75
njuje klirens kreatinina, drJ. odredivanje je 85
0,70
mnogo jednostavnije, jer je endogeni spoj.
80
Inulin je polisaharid, molekularne mase 0,65
oko 5,1 kDa, sasmvljen od fruktoze u furano- 75

0,60
idnom obliku. Jedinice fruktoze medusobno
su vezane 2-+l glikozidnom vezom. Inulin se 0,55
ne metab olizira, nego se nakon unoSenja u 0,50

krvotok brzo izluduje bubrezima. Mjerenje
GFR-a s pomoiu klirensa inulina osniva se na
iinjenici da se inulin potpuno filtrira u glome-
rulima i takav prolazi u konadnu mokraiu, jer
."i
se u tubulima ne reapsorbira. Buduii da je odraslih osoba (Boothby i Sandiford).
koncentracija inulina u krvnoj plazmi i glome-
rularnom filtratu ista, a ista je kolitina inulina izludena i u konadnoj mokraii, njegov klirens
ovisi samo o volumenu glomerularnog filtrata. Referentni interval iznosi lZ0-130 mL
u minuti,
ili2-2,166 mL u sekundi (ZO mfna m2 povriine tijela u minuti). U osoba starijih od,T1godina
klirens inulina je oko 25-40o/o niZi. Neki drugi polisaharidi, kao manitol i sorlitol, daju slitne
rezultate.
Odredivanjem klirensa inulina moL,e se dobiti uvid u bubreZnu funkciju, i to velidinu glome-
rularne filtracije, velidinu reapsorpcije vode u tubulima, velidinu reapsorpcije neke tvari u tubuli-
478 Poglaulje 2l
inulin glukoza ureja kreatinin ma (npr. iz klirensa inulina i klirensa ure-

je, 125-75/L25 = 0,4,5to znadi da se 40o/o
I ureje iz glomerularnog filtrata reapsorbira
u tubulima) i veliiinu tubularnog izludiva-
+
nja (odredivanjem klirensa inulina i kliren-
sa neke tvari koja ima veii klirens od inuli-
+
na, npr. kreatinina 130/L25 = 1,04, 5to
znaiida se 4o/ol<rearinina joS izluduje u tu-
+
bulima).
Buduii da je klirens inulina ovisan o
kolidini stvorenoga glomerularnog filtra-
m, bit ie smanjen u patoloSkim stanjima
koja utjedu na filtraciju, a to su smanjeno
protjecanje krvi kroz bubrege, smanjen
broj funkcionalno sposobnih glomerula
(olteienja bubreZnog parenhima, glome-
fl lk?l-:'1:-[lLl-"1:-Lu:lif '-!v"qlilr!iriD: rulonefritis, glomeruloskleroza) i smanjen
GFR 5to moie biti posljedica niskoga Lx-
vnog tlaka, poveianoga onkotidkog tlaka zboghemokoncentracije ili dehidracije, pri proljevu,
krvarenju ili poveianom intrakapsularnom tlaku u Bowmannovoj kapsuli.
Metoda za odredivanje klirensa inulina moZe se naii u 2. izdanju ovog udibenika.
21.2.2.i. Odredivanje klirensa kreatinina

Klirens inulina daje najrodniji podatak o GFR-u, ali poteSkoie dini odrZavanje konstantne
koncentracije inulina u krvi koje je za bolesnika neugodno, jer treba primati infuziju inulina te
sloienost i dugotrajnosr metode za odredivanje inulina. Zato se u rutinskoj dijagnostici ieSie
odreduju klirensi endogenih tvari koje se vei nalaze u krvi bolesnika. Vrijednosti najbliie kliren-
su inulina daje klirens endogenog kreatinina.
Za odredivanje klirensa kreatinina, mokraia se skuplja 4, 12 ili 24 sata. Bolesnik popiie naj-
manje 600 mL tekuiine, a po2eljno je i vi5e. U odredeno vrijeme bolesnik isprazni mjehur i
mokraia se baci. Todno se zablljeLi vrijeme i skupi sva mokraia od sljedeiih 4,12lIi24 sata. Vri-
jeme skupljanja mokraie mora biti todno zabtlje|,eno jer je vaLno za ratunanje minutnog volume-
na. Najdeiie se mokraia skuplja 24 sata. Krv se uzima jedanput tijekom toga vremena, 5to je do-
jer kreatinina u krvnom serumu tijekom tako ftratkog vremena znatniie
'mijenja.se koncentracija
voljno,
ne U uzorku plazme ili seruma i mokraie odredi se koncentracija kreatinina (v. pogl.
10.). Referentni interval za klirens kreatinina iznosi lZ5-135 mllmin (2,08-2,25 mlls).
Klirens kreatinina korisna je prerraga za procjenu bubreine funkcije i osjetljiviji je pokazatelj
bubreZne insuficijencije od same koncentracije kreatinina u serumu. No, neodgovarajuie skuplje-
na mokraia relativno je test uzrok netodnih vrijednosti klirensa kreatinina. Da se izbjegne skup-
ljanje mokraie, predloZeno je oko 25 prediktivnih jednadZbi zaizraiunavanje klirensa iz koncen-
tracije kreatinina u serumu. NajdeSce se rabe Cockcroft-Gautova jednadZba za odrasle osobe i
Schwartzova jednadLba zadjecu, a u novije vrijeme MDRD (Modtf'cati.ort of Diet in Renal Dis-
ease) iednadLbaza osobe starije od 18 godina.
Cockcroft - Gautova iednadib a za odrasle osobe
Mulkarci: klirens kreatinina - (140 - godine) x masa ttjela/72 x koncentractja kreatinina u
serumu ili plazmi
Zene, klirens kreatinina - 0,85 x (140 - godine) x masa tijela x koncentracija kreatinina u
serumu ili plazmi
I
Schwartzova jednadiba za novorodeniad i dojeniad

Klirens kreatinina = 0,45 x visina djela/koncentracija kreatinina u serumu ili plazmi
Schwartzova jedna diba za djeca
Klirens kreatinina = 0,55 x visina/koncentracija kreatinina u serumu ili plazmi
Medutim, procjena GFR-a s pomoiu prediktivnih jednadLbi nije pouzdana u starijih osoba,
u osoba s iznimno malom ili velikom {elesnom masom, u osoba s disfunkcijom jetre i u osoba s
nestabilnom bubreZnom funkcrro-.
Kao biljezi GFR-a ispitivani su i mnogi niskomolekularniproteinikao $to su pr-mitroglobulin,
peptid molekularne mase 11,8 kDA, zatim protein koji veZe retinol (RBP), a,-mikroglobulin i
cistatin C. Oni se filtriraju u glomerulu, reapsorbiraju u proksimalnom tubulu ili izluduju u mo-
kraiu. Medutim, samo cistatin C pokazuje veiu osjedjivost i specifidnost za pra&nje promjena
u GFR-u, od kreatinina u serumu. Cistatin C je inhibitor cisteinske proteaze.Ima molekularnu
masu od 12,8 kDa, a sintetiziraju ga sve stanice s jezgrom. Smatra se da je brzina swaranja cista-
tina C konstantna. Iz cirkulacije se uklanja samo glomerularnom filtracijom. Na koncentraciju
cistatina C u serumu ne utjedu miSiina masa, dijeta ili spol.
21.2.3. Protok krvi kroz bubrege

Neke tvari, kao PAH i dijodrast, ako su im koncentracije u krvi dovoljno male, gotovo se
potpuno (80-90%) uklanjaju iz cirkulacije prolaskom kroz bubrege. Osim filtracijom u glomeru-
lima, izluduju se i iz peritubularnih kapilara kroz stanice proksimalnih tubula. Zbogtoga je nji-
hov klirens jednak koliiini plazme koja u minuti protjede kroz bubrege, a koja iznosi 600-700
mL, odnosno 350-400 mL na m2 povr5ine tijela. NeSto je manja u starijih osoba, a smanjuje se
i pri izrazito teSkom tjelesnom optereienju.
Smanjenje krvnoga optjecaja u bubrezima nalazi se kod opiih cirkulacijskih poremeiaja u
5oku, srdanih grjesaka, ili lokalnih bubreinih cirkulacijskih poremeiaja, npr. kod glomerulonefri-
tisa, arterioskleroze ili poremeiaja protjecanja krvi zbog konstrikcije aferentnih ili eferentnih ar-
teriola. Nadalje, protok trvi kroz bubrege smanjuje se pri smanjenju mase funkcionirajuiega
bubreinoga tkiva, Sto se nalazi pri hipoplaziji i o5teienju bubrega, te tuberkulozii tumoru bu-
brega.
Poveiani protok krvi kroz bubrege nalazi se nakon davanja pirogenih agensi (npr. nekog cje-
U osoba kojima je uklonjen jedan bubreg, protok se krvi kroz drugi, preostali, bubreg
piva).
moie dak udvostruditi.
Za odredivanje protoka lrvi kroz bubrege prije se odredivao klirens dijodrasta, ali se danas
uglavnom u tu svrhu odreduje klirens PAH-a, koji je pogodniji jer se jednostavnije odreduje,
manje se veie za krvne proteine i ne ulazi u eritrocite. Osim toga, dijodrast moZe prouzroditi
neieljene komplikacije, osobito u bolesnika alergidnih na jod.
Odredivanjem klirensa PAH-a i klirensa inulina dobiva se uvid i u to kolika se frakcija od
ukupne plazme koja protjede kroz bubrege filtrira u glomerulima (frakcija filtracije). Frakcija fil-
tracije moZe se izradunati izjednadZbe :
klirens inulina
frakcija filtracije = x 100
klirens PAH-a
Oko 20-2lo/o plazme filtrira se u glomerulima pri prolasku krvi kroz bubrege (125/600 x
100 = 20,8o/o).
Poremeiaji intraglomerularnoga krvnog tlaka zbogporemeiaja tonusa eferentnih ili aferen-
tnih arteriola dovode do poveianja odnosno smanjenja frakcije filtracije. Adrenalin uzrokuje
480 Poglaule 2l
poveianje tonusa eferentnih arteriola i smanjuje brzinu prolaska krvi kroz bubrege, pa se frakcija
filtracije poveiava, a obratan je sludaj pri Sirenju arteriola djelovanjem pirogenih tvari.
21.2.3. Odredivanje klirensa PAH-a

Priprema bolesnika. Bolesnik tijekom jednog sata popije litru tekuiine. Zabilieti se todno
vrijeme izmokrene mokraie koja sluZi za kontrolu. Zatim se uzme uzorak krvi koji takoder sluii
za kontrolu. Nakon toga daje se bolesniku prva dozaPAH-a, tako da se polako intravenski uitrca
25 mL lO%o-tne otopine PAH-a i na to se nasmvlja infuzija 500 mL l,So/o-tne otopine PAH-a.
Infuzija se daje brzinom od oko 4 mL/min tijekom ditavoga vremena provodenja resra, dime se
odri,avakonstantna koncentracijaPAH-a u cirkulaciji. Pola sata nakon podetka infazijepotne se
skupljati mokraia u tri todna vremenska razmaka, npr. po 20 minuta. Na podetku i na kraju sva-
koga tog perioda uzme se krv. U svim uzorcima krvi i mokraie odredi se koncentracija PAH-a,
a kao koncentracija PAH-a u lrvi za svaki se period uzima srednja vrijednost izmedu koncentra-
cije na podetku i na kraju perioda skupljanja mokraie.
Princip. PAH se diazotira natrijevim nitritom, a nasrali diazohipurat daje s etil-a-naftilami-
nom crveni azo-spoj. ViSak natrijeva nitrita ukloni se s pomoiu amonijeva sulfamata:
CO_NH-CH,,-COONA CO-NH-CHr-COONa
+ NaNOr
>\
[-ll
NHt -
\a N=N
Cr
Na-p-aminohipurat diazo-hipurat
CO-NH-CH"-COONa NH,
z\ t' t'
lll
t.-t
)-
N:N
I
+
@
a-naftilamin
CI NH.
_ o.1\N_N_/;'\
*"o
CH,
\-\/
t-
cooNa
-p-aminohipurat
Reagensi
1. Cinkov sulfat,0,35 mol/L. Reagens se drZi na* 4"C i srabilan je do 2 mjeseca.
2. Natrijev hidroksid, 0,5 mol/L.
3. Klorovodidna kiselina, 0,1 mol/L.
4. Natrijev nitrit, 14,5 mmol/L. Priprema se svjeZe prije analize.
5. Aminosulfonska kiselina, 51,5 mmol/L. Reagens se drLi na + 4"C i stabilan je do 3 rjedna.
6. Etil-a-naftilamin, 29,2 mmol/L (l g bromovodidne soli etil-a-naftilamina otopi se u l0 mL
toploga metilnog alkohola i dopuni desdliranom vodom do 100 mL). Reagens se duva u ram-
noj boci ne + 4"C.
7. Standard PAH, 103 pmol/L.
Postupak
Otpipetira se u 3 epruvete za centrifugiranje:
serum 0r5
standard 0J'
cinkov sulfat 1,0 lr0
'
natrijev hidrokid 1r0 1r0 ; ''t''lrg''
destilirana voda 2,,5 2,5 3,0
Nakon dodatka svake otopine epruvete se promuikaju i na kraju ostave da odstoje 10 minuta.
Zatim se centrifugiraju l0 minuta na 2 500 rpm.
U druge se tri epruvete prenesu:
bistri supernatant 2,A e0 2,0
klorovoditna kiselina a,4 4,4 0,4
Promuika se i doda:
natrijev nitrit a,2 a,2 0,2
Promuika se i ostavi da odstoji 5 minuta te doda:

aminosulfonska kiselina a,2 0,2 0,2
Promuika se i ostavi 5 minuta te doda:

etil-a-naftilamin 0,2 0,2 0,2
Promuika se i ostavi 40 minuta te mjeri apsorpcija probe (4), standarda (A,,) i slijepe probe
(A,) prema destiliranoj vodi u kiveti od l0 mm pri 530 nm.
Racun
PAH pmo l/L = x koncentracija standarda

ffi
Mokraia se razrijedi destiliranom vodom I : 200 i s tim se razrjedenjem provodi isti postu-
pak kao i za serum . Pri izraiunu rezultat treba pomnotiti faktorom razrjedenja,200.
Koncentraciju PAH-a u kontrolnom serumu (serum 0) i kontrolnoj mokraii (mokraia 0)
treba odbiti od dobivenih koncentracija seruma i mokraie i klirens radunati s tako korigiranim
vrijednostima koje se uvrste u jednadibu za klirens:
klirenspAH_a=$ * u
"#.
Referentni interval
500-700 mllmin (x - 600 ml/min), odnosno 8-12 mlls (x = l0 mlls)
Mogu(nosti pogrjeiaka pri odredivanju klirensa
Pri odredivanju klirensa treba napose obratiti paLnju na sljedeie.
l. Najdelie se pogrjeike dogadaju pri skupljanju mokraie, 5to uzrokuje netodne podarke za mi-
nutni volumen mokraie. Zato ueba: a) skupiti svu mokraiu koju bolesnik izmokri; b) paziti
da bolesnik potpuno izmokri; c) totno oznaditi vrijeme skupljanja pojedinog uzorka mokraie;
d) toino izmjeriti volumen mokraie.
482 Poglaufe 2I
) Nedovoljna diureza (ttpt manje od I ml/min) daje pogrje5ne podatke za klirens, jer on viSe
nije razmjeran izluiivanju mokraie. Zato bolesniku treba dati dovoljno tekuiine da se, po mo-
guinosti, osigura diureza od}iviSe mililitara mokraie u minuti. Odvei velika diureza(vi5e od
5 mllmin) takoder ne daje pouzdane podatke za klirens.
a
J. Veia fiziikaaktivnost uzrokuje poremeiaje u brzini klirensa. Zeto bolesnik treba mirovati (le-
L,ati) zacijelo vrijeme provodenja testa.
4. Psihidki iimbenici takoder utjedu na diurezu .Zaroje uputno da bolesnik bude sam u sobi (bez
prisutnosti drugih bolesnika) prigodom pripreme i skupljanja mokra(e.IJzimanje mokraie
kateterom nije uputno jerse njime mogu prenijed infekcije.
21.2.4. Ostale pretrage za ispitivanja tubularne funkcije

Osnovna pretraga iz ove skupine pretraga jest odredivanje RVM-a. Buduii da RVM mokraie
ovisi o koncentraciji otopljenih wari, a ova pak o sposobnosti bubrega da koncentrira i razrjedu-
je glomerularni filtrat, mjerenje RMV-a zaprayoje pretragazeprocjenu sposobnosti koncentrira-
njai razrjedivanja mokraie 3to se zbivau tubulima. U istu se svrhu odreduje i osmolalnost mok-
rate.
O pokusu koncentracije i dilucije mokrate mol,e se naii u2. izdanju ovog udZbenika.
Pokus acidifikacije mokraie provodi se tako da se bolesnika optereti amonijevim kloridom i
nakon toga u odredenim vremenskim razmacima odreduje pH, titrabilni acidirer (TA) i amoni-
jak (cNHr). Ako nije poremeiena sposobnost stvaranja vodikovih iona, pH mokrate je manji od
5,3; TA veii od 25 mmol/min i cNH, veii od 35 mmol/min. Detaljno o pokusu acidifikacije
moZe se naii u odgovarajuiim udZbenicima nefrologte.
21.2.4.i. Odredivanje osmolalnosti krvnog seruma i mokraie
Mjerenje osmolalnosti mokrace daje pouzdanije podatke o sposobnosti bubrega da koncentri-

ra mokraiu od odredivanja RVM-a, jer na osmolalnost manje utjeiu patoloSki sastojci mokraie,
kao glukozaili proteini, i nije ovisna o temperaturi. Zatoje korelacija izmedu osmolalnosti i
RVM-a mokraie dobra u zdravih osoba, a slabija u bolesnika s bubreinom boleSiu ili npr. u bo-
lesnika sa Seiernom boleSiu praienom glukozurijom.
Osim toga, postoji pribliZna korelacija izmedu osmolalnosti mokraie i koncentracije elektro-
lita u mokraii. Osmolalnost mokraie u zdravih osoba dosta varira ovisno o stanju hidratacije
organizma. Ako osoba pije mnogo tekuiine, osmolalnost moZe biti niska i do 50 mOsm/kg, dok
je pri ograniienu unosu tekuiine visoka i do 1.400 mOsm/kg. Obidno je pri prosjednom uzima-
nju tekuiine oko 300-900 mOsm/kg. Pri kronidnoj bubreZnoj insuficijenciji smanjuje se mot
koncentracije, pa je osmolalnost niska, a niska je i kod dijabetesa insipidusa.
Za procjenu sposobnosti bubrega da koncentrira glomerularni filtrat, mnogo je bolje istodo-
bno odredid i osmolalnost seruma i osmolalnost mokra(e, jer se rime moZe procijeniti koliko jc
puta mokraia koncentriranija od seruma, odnosno glomerularnog filtrata. Thj omjer osmolalno-
sti mokraie prema osmolalnosti seruma u zdrave je osobe 2-3. Nakon ogranidena unosa teku6-
ne iznosi 3-4,7, kod tubularne insuficijencije bubrega je nizak, a u Seiernoj bolesti iznosi samo
0,2-0,7. Mjerenjem osmolalnosti mokraie i seruma moie se odrediti i osmolalni klirens (Co,-)
i klirens slobodne vode (C",o) koji se radunaju prema sljedeiim jednadZbama:
Co,*= Cr,o=V- Co,*= (t -*)

ft><u "V.
gdje su:
Uor- - osmolalnost mokraie
Por* - osmolalnost plazme
Co,- - plazma oiiSiena od otopljenih destica u mllmin
C"ro - voda uklonjena iz plazme u mllmin
V - minutni volumen.
Negativni klirens slobodne vode odgovara tubularnoj reapsorpciji vode.
Uzimanje i priprema senrma i mokrade za odredivanje osmolalnosti. Krv se uzima izku-
bitalne vene, bez staze, i 3to prije treba je centrifugirati. Serum treba biti bistar, a po porrebi treba
ponoviti centrifugiranje. Ako se radi s plazmom, onda se krv uzima u epruvete s heparinom.
Mjerenje osmolalnosti dobro je izvr5iti Sto prije nakon 5to je krv centrifugirana, a ako to nije
moguie, serum ili plazmu treba spremiti u hladnjak.
Mokraiu treba uzeti u distu posudu, bez dodatka konzervansa, i dobro je centrifugirati. Ako
se osmolalnost ne mjeri odmah, mokraiu treba spremiti u hladnjak. Prije mjerenja mokraiu tre-
ba ugrijati da se otopi eventualno nastali talog.
Postupak. Postoje razni uredaji, osmometri, za odre divanje osmolalnosti. Princip mjeren;'a je
da se iz snitenja todke lediSta, koje je proporcionalno osmolalnosti, izraduna osmoridki dak ispi-
tivane tekuiine.
21.3. Bubreine bolesti

Postoji viSe klinidkih sindroma bubreZnih bolesti, ali, bez obzirana etiologiju bolesti, u svima
dolazi do slabljenja bubreZne funkcU.. To je zbogtoga 5to anatomska greda bubrega i opsftrba
bubrega krvlju uvjetuju njegovu normalnu funkciju, pa svako oiteienje grade ili promjena pro-
krvljenosti bubrega uzrokuje funkcionalnu insuficijenciju razliditog intenziteta. Disfunkcija je
obidno rezultat promjena i propadanja cijelog nefrona, iako katkad dominira glomerularna ili
rubularna insuficijencija. Ovisno o tome koliko su zahvaieni glomeruli ili tubuli i kolika je masa
zahvaienih nefrona , d'olazido promjena u krvi i mokraii. Te promjene mogu se pratiti laborato-
rijskim ispitivanjima pa je zato uloga laboratorija u dijagnostici i praienju bubreZnih bolesti vrlo
velika. Opienito, oiteienje glomerula uzrokuje smanjenje GFR-a pa se pojavljuje oligurija sa
zadrl,avanjem ureje i kreatinina, kalija i fosfata. Kako o5teieni glomeruli propudtaju i veie mole-
kule, nalaze se proteinurija i hipoproteinemija s hipokalcemijom. Olteienje tubula popraieno je
poliurijom, gubitkom sposobnosti koncentriranja mokraie i bubreZnom acidozom.
Akutni glomerulonefritis upala je glomerula koju najde5ie uzrokuje infekcija B-hemoli-
ddkim streptokokom. Bolest mogu uzrokovati i neki lijekovi te sistemne bolesti kao bakterijski
endokarditis, sistemni eritemski lupus ili virusne infekcije u kojima se kao posljedica imunosnog
odgovora stvaraju imunokompleksi koji o5teiuju glomerule.ZbogoSteienja glomerularne bazal-
ne membrane brzo se smanjuje GFR i remeti propusnost glomerula, pa se pojavljuje proteinurija
(obidno manja od 3 g/dU) i hematurija koja se moZe katkad utvrdiri vei makroskopski, ali u ne-
kim sludajevima tek mikroskopski. eerto se u mokraii pojavljuju eritrocitni cilindri i njihova je
prisutnost karakteristidan nalaz u glomerulonefritisu. Osim eritrocitnih, obitno se nadu i granu-
lirani i hijalini cilindri. Takoder je smanjena hemolitidka aktivnost komplemenra, osobito kon-
centracija C3. Koncentracija C3 se normalizira s remisijom bolesti, a, ako vrlo niske vrijednosti
traju dulje vrijeme, to upuiuje na membranoproliferativni glomerulonefritis ili opienito na se-
psu. Zbog zadri.avanja duSikovih spojeva u serumu se poveiava koncentracija kreatinina i ureje.
ZadrL,avanje natrija i vode uzrok je hiperte nziji i stvaranju edema i oliguriji s izludivanjem manje
od 400 mL mokraie na dan. Akumi glomerulonefritis moZe katkad imati vrlo brz, fulminantan
484 Poglaulje 21
tijek, pa se vei nakon nekoliko tjedana pojavljuje teSko oSteienje bubrega s histoloikim promje-
nama glomerula.
Kronidni glomerulonefritis je sindrom koji nastaje kao posljedica dugotrajne glomerularne
bolesti tijekom koje propadaju nefroni. Dogada se da se bolest razvija i bez uodljivih simptoma,
a jedini su laboratorijski nalazi umjerena proteinurija i hematurija te blago smanjena bubreZna
funkcija. MoZe se, medutim, razviti u uremijski sindrom s vrlo velikim koncentracijama ureje
(vi5e od 30 mmol/L) i kreatinina (vi$e od 700 pmol /L) u serumu, intenzivnom proteinurijom,
hematurijom i eritrocitnim cilindrima u mokrainom sedimentu.
Nefrotiiki sindrom posljedica je glomerularnog oSteienja i zbog toga poveiane propusnosti
glomerula za proteine krvne plazme. Obiljeiava ga masivna proteinurija, obidno veia od 3,5 gl
dU. Jetra kompenzatorno pojadava sintezu proteina, ali gubitak albumina mokraiom prelazi jet-
reni kapacitet, pa se u serumu smanjuje koncentracija albumina i iznosi manje od 30 g/L. Zbog
toga se smanjuje intravaskularni onkotidki tlak i nastaju edemi. Zboghipovolemije jate se ludi
aldosteron, 5to rezuldra zadrtavanjem natrija i tekuiine, a to takoder pridonosi stvaranju edema.
Takoder se poveiava koncentracijalipida, triglicerida i kolesterola u serumu. Poveiani lipoprotei-
ni takoder prelaze u mokraiu, pi se u mokrainom sedimentu nalaze degenerirane sranice tubula
s reapsorbiranim lipoproteinima. Proteinurija je u nefrotiikom sindromu neselektivna pa se zbog
toga, kao i zbogpojadane sinteze proteina u jetri, mijenjaju u serumu koncentracije i drugih pro-
teina, a ne samo albumina. Obidno se poveiava koncentracija ar-globulina i p-globulina, dok se
koncentracija asglobulina moZe katkad i smanjiti. e.rto se smanjuje koncentracijalgG-a u seru-
mu zbog gubitka mokraiom. Glomeruli propuitaju obidno i transferin, TBG, transkortin, ceru-
loplazmin i druge transportne proteine, po su im koncentracije u serumu smanjene. Gubitak
transportnih proteina razlog je zbogkojeg su kod nefrotidkog sindroma smanjene koncentracije
L,eIjeza, balra i cinka, zatim TIBC-a, hormona Stitnjade pa i vitamina D u serumu. Osobito se
nalaze niske vrijednosti kalcija, i to frakcije vezane na albumin. Promjene faktora koagulacije,
poveiana koncentracija fibrinogena i nekih drugih faktora koji se sintetiziraju u jetri, smanjena
koncentracija antitrombina III i poveiana agregacija trombocita rezultiraju katkad tromboembo-
lilom. Smanjena koncentracija IgG-a i mala koncentracija dimbenika B koji sudjeluje u alternativ-
nom putu aktivacije komplementa, razlog su podloZnosti bolesnika s nefrotidkim sindromom
raznim infekcijama. Nefrotidki sindrom u odraslih osoba nalazise veiinom zbognekih sistemnih
bolesti koje uzrokuju oiteienje bubrega (amiloidoza, sistemni eritemski lupus, Seierna bolest),
dok se u djece razvijalipoidna nefroza u veiini sludajeva nefrotidke bolesti glomerula.
Akutni pijelonefritis je tubulointersticijska bolest. No, obidno su zahvaieni i glomeruli pa je
takoder smanjen GFR. Disfunkcija tubula odituje se u nemoguinosti koncentriranja mokraie,
nedovoljnoj regulaciji koncentracije natrija i bubreZnoj metabolitkoj acidozi. Uzrok su upalnom
procesu bakterijske, virusne ili gljividne infekcije, preosjetljivost na neke lijekove (npt analgeti-
ci), a moie biti i imunosni, npr.pri odbacivanju presadenog bubrega. Bolest nastupa naglo akur-
nim febrilnim napadajima, bolom u lumbalnom predjelu i osjetljivoiiu. Mokraia sadrZava mno-
go leukocita i desto leukocitne cilindre, 5to vei upuiuje na pijelonefritis, a dijagnoza se potvrduje
urinokulturom. Bolest moZe prijeii u kronidni oblik, ali se desto pojavljuju egzacerbacije. Osim
nekroze tubula prouzrodene toksidnim i infektivnim agensima, propadanje moZe uzrokovati i is-
hemija bubrega. Medutim, neinfektivni tubulonefritis nema jate izratenih klinidkih simptoma
sve dok se ne pojavi uremija. U takvih se bolesnika u mokra(i nalazi samo umjerena proteinurija
i neito leukocita, a katkad i glukozurija, aminoacidurija te smanjena sposobnost koncentriranja
i zakiseljavanja mokraie.
Opstrukcija mokradnih puteva moie se pojaviti na raznim mjestima, od bubreinih tubula
pa sve do uretre. Opstrukcijamol,e pogodovati razvoju infekcije, a takoder uzrokuje poveianje
tlaka u tubulima pa na taj nadin moie dovesti do sekundarne kronidne bolesti samog bubrega.
Ova se opet oiituje najprije gubitkom sposobnosti koncentriranja mokraie, a zarim smanjenim
GFR-om, smanjenim protokom krvi kroz bubrege i smanjenom sposobno5iu bubreine regulacije
acido-bazne ravnoteie. Mjesto i uzrok (npr. kamenci) opsrukcije utvrduju se rentgenski, a disfun-
kcija bubrega uobidajenim laboratorijskim pretragama: analizom mokraie, klirens-testovima i od-
redivanjem koncentracije kreatinina, ureje i elektrolita u serumu te po potrebi urinokulturom.
Uremijski sindrom. Svim prije opisanim klinidkim sindromima, bez obzira na etiologiju bo-
lesti, zajednidki patofiziolo5ki proces jest slabljenje bubreZne funkcije. Kod jednih primarno sla-
bi glomerularna (glomerulonefritis), a u drugih (pijelonefritis) tubularna funkcija, ali najdesie
progresijom bolesti dolazido propadanja kompletnog nefrona. Zato sve te bolesti, ako se razvija-
ju u smjeru sve teie funkcionalne insuficijencije, u konadnome stadiju zavrlavaju uremijskim
sindromom koji karakteriziraju vrlo velike koncentracije ureje, kreatinina i drugih niskomoleku-
larnih du5ikovih spojeva u plazmi. Vei samo smanjenje protoka krvi kroz bubrege moZe zakoditi
funkcije nefrona i prouzroditi uremiju s istim posljedicama kao i u bolestima uzrokovanima in-
fekdvnim ili toksidkim oiteienjima nefrona. Takva ishemija uzrokuje pojadano otpuStanje reni-
na u bubregu, 5to dovodi do poveianja krvnoga tlaka, a to pak pridonosi oSteienju bubreZnih
kapilara i time funkcija nefrona jo5 vi5e slabi. Hipertenzija je komplikacija i drugih bubreZnih
bolesd bez obzirana etiologiju.IzraL,eni simptomi funkcionalne bubreZne insuficijencije pojavlju-
ju se tek nakon oiteienja polovine nefronske mase. Gubitak 75-90o/o funkcionalno sposobne
nefronske mase rezultira akutnim zatajivanjem bubreZne funkcije. Takve bolesnike mora se be-
zuvjetno i hitno podvrgnuti hemodijalizi, postupku kojim se smanjuje koncentracija niskomole-
kularnih dulikovih spojeva i korigira poremeiena ravnoteZa elektrolita. Ako bolest dalje napredu-
je tako da se bubreZna funkcija smanji viSe od 90o/o, razvrja se terminalni stadij bolesti bubrega,
uremijski sindrom. U tom stadiju bubrezi ne mogu viSe odrZati ekskrecijsku, regulacijsku i endo-
krinu funkciju. Bolesnik osjeia opiu slabost i umor, te nema tka. Na to se nadovezuju mudnina,
povraianje (5to pridonosi daljnjem poremeiaju ravnoteZe tekuiina i elektrolita te acido-bazne
ravnoteZe), tremor, ubrzano disanje, slabljenje funkcije srediSnjega iivtanog sustava te konadno
koma i smrt. Laboratorijski nalazi upuiuju na teSke promjene u organizmu.ZadrLavanje ureje,
kreatinina i urata rezultira vrlo velikim koncentracijama u serumu. Nemoguinost koncentriranja
mokraie odrazuje se u njezinoj niskoj osmolalnosti. Prisutna je metabolitka ecidoza, varijabilne
promjene natrija u serumu, hiperkalijemija, rjede pak hipokalijemija, poveiana je koncentracija
klorida, fosfata i magnezija te smanjena koncentracija ukupnog kalcija u serumu. Obidno se nala-
zi hiperlipoproteinemija, odnosno hipertrigliceridemija. Poremeien je metabolizam ugljikohi-
drata pa se u krvi nelaze koncentraci;'e inzulina unutar referentnog intervala ili poveiane, no in-
zulin ne odgovara na optereienje glukozom te na poveianu koncentraciju glukagona. Poremeiaj
u endokrinoj funkciji bubrega ogleda se i u hiperparatireoidizmu, osteomalaciji sa smanjenom
koncentracijom 1,25-OH vitamina D, promjenama koncentracija renina i aldosterona, smanje-
nom styaranju eritropoeteina, Sto uzrokuje anemiju, a katkad se mijenja i metabolizam tiroksina
te remeti funkcija gonada, Sto se odituje u poveianim koncentracijama prolaktina i LH-a te u
smanjenoj koncentraciji testosterona.
21.4. Mokra(a
Mokraia je tekuiina kojom se iz organizma izluduju otpadni produkti metabolizma i strane

i Stetne tvari.
Zdrave osobe izluduju na dan oko 1-2litre mokraie, u prosjeku oko 1,5 L. Kolidina izlutene
mokraie (diureza) kod pojedinih bolesti moie jako varirati. Oligurija, izluiivanje odvei malih
486 Poglaulje 21
kolidina mokraie (manje od 400 mL na dan), pojavljuje se npr. kod bubreinih i srtanih bolesti.
Potpuna nemoguinost mokre nja i zadrl,avanje mokraie, npr. zbog opstrukcije mokrainih pute-
va, naziva se anurijom. Poliurija, izludivanje abnormalno velikih kolidina mokraie, nalazi se obi-
dno u bolesnika sa Seiernom bole5iu, a osobito je izratena kod dijabetesa insipidusa.
Zdrava osoba mokraiom na dan izluii oko 60 g raznih krutih sastojaka. Prema tome kada i
kako se nalaze u mokraii te tvari mogu se podijeliti u tri skupine.
l. Anorganski i organski sastojci koji se normalno izluduju u mokraii. Od anorganskih to su raz-
ne soli, u prvom redu natrijev klorid, zatim soli kalija, kalcija, magnezija i amonijaka u obliku
klorida, fosfata, bikarbonata i sulfata. Od organskih tvari najvi5e ima ureje, zatimurata, kreati-
nina, raznihpigmenata itd.
2. TVari koje se samo prigodno izluduju mokraiom. Neke se nalaze samo u odredenim fiziolo-
Skim stanjima, npr.laktozakojase moie pojaviti u mokraii i,enazavrijeme laktacije, ili ketonski
spojevi koji se pojavljuju u mokraii osoba koje dulje vrijeme gladuju. Ovamo se moie ubrojiti
i izludivanje sastojaka hrane. Tako se u osoba koje su jele mnogo voia moie u mokraii pojaviti
fruktoza ili pentoze izvo(a. Medutim, de5ie se tvari iz te skupine pojavljuju u raznim patoloS-
kim stanjima. Pri raznimbolestima mokraiom se izluduju razlidite tvari koje se inade u mokraii
zdravih osoba ne nalaze, ili se nalaze u tako malim kolidinama da se uobidajenim pretragama
ne mogu dokazati. Tako se mokraiom moie izludivati glukoza u bolesnika sa Seiernom bo-
leiiu, proteini u bubreZnih bolesnika, bilirubin u bolesnika sa Zuticom itd.
3. Razni lijekovi, otrovi i opienito organizmu strane i Stetne tvari. Te se tvari obidno izluduju u
obliku derivata i konjugiranih spojeva. Thko se npr. amidopirin izluduje u obliku rubazonske
kiseline, sulfonamidi se veiim dilelom izluduju u obliku acetiliranih derivata, benzojeva kiseli-
na konjugirana s glicinom u obliku hipurne kiseline.
Sastav mokraie zdravih osoba dosta varira. Uzrok je tomu da na sastav mokraie djeluju mno-
gi dimbenici: dob, prehrana, opskrbljenost organizma tekuiinom, fizitka aktivnost i razni vanj-
ski dimbenici.
Promjene pak normalnih metabolitkih procesa, patolodke promjene u funkciji urogenitalnog
sustava i jetre, razni endokrini poremeiaji, cirkulacijski poremeiaji i druga patolo5ka stanja uzro-
kuju promjene u fizikalnim svojstvima i u sastavu mokraie. Kod pojedinih bolesti te se promjene
odituju u izludivanju veiih ili manjih kolidina pojedinih sastojaka mokraie nego 5to je to sludaj
u zdravih osoba, ili u pojavi abnormalnih tvari, tj. tvari koje se normalno ne nalaze u mokraii.
Upravo zbogtoga je pretraga molraie vrlo vaina i za postavljanje dijagnoze, i za pra(enje tijeka
bolesti i uspjeha lijetenja. I u prividno zdravih osoba pregled mokraie katkad je prvi pokazatelj
da se razvlja neka bolest.
2i.4.L Skupljanje mokraie

Zal*ralitativnu analizu mokraie treba uzeti svjeZu jutarnju mokraiu. jutarnje mokraie
Sastav
najslidniji je prosjednom sastavu ukupne Z4-setne mokraie. Pojedini uzorci mokraie uzeti tije-
kom dana mogu se razlikovati od jutarnje mokraie, jer se njezin sastav tijekom 24 sata mijenja.
Zato se uvrijeZilo pravilo da se kvalitativne analiza mokraie radi u jutarnjem uzorku. Uzorak
mokraie treba 5to prije pregledati, a najkasnije u roku dva sata poSto je uzeta. Stajanjem dolazi
do djelovanja mikroorganizama i oksidacijskih procesa na zraku, pa se mijenjaju izgled i sastav
mokraie (boja, izgled, miris, pH, izgled sedimenta, urobilinogen prelazi oksidacijom u urobilin
itd.). Osobito pailjivo treba skupiti mokraiu za kvantitativne pretrage, kojima se odreduje koli-
ko se neke wari izludi u24-satnoj mokraii. Najpogodnije je zapoteti skupljanje mokraie ujutro.
Prva se jutarnja mokraia baci i nakon toga se skuplja mokraia tijekom cijelog dana i noii do dru-
gog dana ujutro, ukljuiuluii i jutarnju mokraiu drugoga dana. Thko skupljena mokraia promije-
5a se, izmjeri joj volumen i za pretrage se uzme alikvotni dio. Da bi se sprijedilo djelovanje
se
mikroorganizamai promjene do kojih dolazi kada mokraia stoji, treba rnoLr"ir'r, dok se skuplja,
drL,ati na hladnom mjestu ili joj dodati neko sredstvo zakonzerviranje. Kao konzervansi najiesie
se rabe klorovodidna kiselina, borna kiselina, octena kiselina i dr., a koji ie se konzervans upora-
biti, ovisi o vrsti prerrage.
Je li mokraia pravilno skupljena moZe se provjeriti odredivanjem kreatininskog koeficijenta
ili Medgysijeva btol". Kreatinina se na dan izluduje oko 1,5 g i to je izludivanje konstantno. Uz
normalnu bubreinu funkciju kolidina izludenog kreatinina ovisi o miSiinoj masi dotiine osobe.
U muikaraca se izluduje 20-26 mg, a u inna 14-22 mg kreatinina/kg tjelesne mase. Zatoje krea-
dninski koeficijent pouzdan pokazatelj je li skupljena sva mokraia tijekom 24 sata. Da bi se od-
redio, treba znati bolesnikovu tjelesnu masu, izmjeriti volumen mokraie i odrediti kreatinin u
mokraii.
Drugi nadin provjere je li skupljena sva Z4-satna mokraia jest da se odredi Medgysijev broj,
koji iznosi 80-120. Raduna se po formuli: [(RVM - 1,010) x I 000] x (Z4-satni volumen :
100). U tu svrhu treba izmjeriti volumen molraie i odrediti RVM.
21.4.2. Kvalitativna analiza mokra(e

Prva i
osnovna pretraga za dijagnostiku bubreZne bolesti jest kvalitarivna analiza mokraie.
Sastoji se od triju dijelova:
1. fizikalnogpregleda mokraie : izgled, boja i miris;
2. kemijskogpregleda mokraie kojim se ispituju RVM i pH te prisutnost sastojaka kojih u motra-
cizdravihosoba nema ili ih ima samo u tragovima (proteini, Lrv, odnosno hemoglobin,leuko-
citi i nitriti);
3. mikroskopskog pregleda mokrainog sedimenta.
2i.4.3. Fizikalni pregled mokraie

21.4.3.1. lzgled mokraie
SvjeZa mokraia zdravih osoba obidno je bistra. Vei nakon lraieg stajanja iz mokraie se izlu-
duju fokule sluzi koje lebde poput obladiia. Sastoje se od mukoproteina i nukleoproreina, epitel-
nih stanica i soli, te se polagano taloL,e. Zato se mokraia stajanjem, osobito ako dulje stoji na
hladnome mjestu, zamuiuje, a jo5 duljim stajanjem stvara se talog. Sasrav taloga ovisi o reakciji
mokraie i o koncentraciji njenih sastojaka.
Iz kisele mokraie obidno se taloZi kalcijev oksalat, mokraina kiselina i njezine soli, urati, a u
talogu alkalne mokraie obidno se nalaze fosfati i karbonati.
Ako je svjeZa moftraia mutna, to ne mora uvijek biti znak neke abnormalnosri, jer mutnoiu
moie izazvati i izludivanje veiih kolidina raznih soli. Medutim, mokraia moZe biti mutna i zbog
izludivanjaraznihstanidnih elemenata kao leukocita (gnoj), eritrocita, epitelnih stanica, mikroor-
ganizama, koji se nalaze i u nekim patololkim stanjima. S druge strane, mokraia moie bid bistra
i pri bubreinim bolestima, npr. kod glomerulonefritisa. Zato se iz samog izgleda mokraie ne
moZe zakljuiivati je li rijed o zdravoj ili bolesnoj osobi, nego treba utvrditi uzrok zamuienja mok- '
raie. Orijentacijski se moZe relativno lako ispitati od kojih se soli sastoji talog mokraie.
Talog od urata topi se ako se mokraia zagrije na 40-60 'C i ponovno se istaloii kada se mo-
kraia ohladi. Kada mokraia sadriava mnogo taloga amorfnih urara, on adsorbira mokraine pi,
gmente, napose uroeritrin, pa je takav talog crvenkaste boje popur cigle i naziva se sedirnenturn
lateritium.
488 Poglaulje 2l
Thlog fosfata i karbonata nalazi se u alkalnoj mokraii i otapa se kada se mokraia zakiseli s
nekoliko kapi3}o/o-tne octene kiseline. Ako se pri tome nzvljaju mjehuriii i ako se tuje 5um (ug-
ljikov dioksid), to je znak da je rijed o karbonatima, a ako se mokraia izbistri bez Suma i mjehu-
riia, onda se radi o fosfatima.
Oksalati se tope dodatkom nekoliko kapi razrijedene klorovodidne kiseline.
Mokraina kiselina i urati ne tope se u kiselom, ali urati mogu zakiseljavanjem mokraie prijeii
u mokrainu kiselinu. Iznimku dini amonijev urat koji se moie taloZiti u alkalnoj mokraii i koji
se otapa zakiseljavanjem. Buduii da mokraia stajanjem postaje alkalna, zamuienje moftraie koja
je dulje vrijeme stajala obiino potjede od fosfata, karbonata i bakte rija. Zamaienje od mikroor-
genizama ne moZe se ukloniti ni filtriranjem ni zakiseljavanjem ili grijanjem mokraie. Da bi se
takva mokraia izbistrila, treba joj dodati nelto kaolina, promuikati je i profiltrirati. Katkad se u
ikteriinoj mokraii talote kristali bilirubina, koji cijeli sediment oboje iuikasto. Katkad se u mo-
kraii nalazi kristalizirani ili amorfni indigo, koji pliva na povr5ini mokraie i daje joj plavkast
sj"j.
Pri nekim bolestima uzrok zamuienju mokraie moie biti prisutnost gnoja ili sluzi. Mogu se
razlikovati tako da se mokraia obradi s lO%-tnim natrijevim hidroksidom. Ako se stvori i,elati-
nozni koagul, znati da je zamuienje od gnoja, a, ako se izbistri, zamuienje je od sluzi.
Katkad se u mokraii mogu naii i masti. U izuzernim sludajevima takva mokraia izgleda kao
mlijeko. Izludivanje masti u mokraii nazive se hilurija.
21.4.3.2. Boja mokraie

Mokraia zdravih osoba obidno je i.uta zbog prisutnosti mokrainih pigmenata, od kojih je
najvaL,niji2uti urokrom, kojeg u mokraii ima oko 0,5 mg. Urokrom nastaje od razgradnih produ-
kata hemoglobina, tj. porfirinskoga prstena. Intenzitet boje mokrate uz konstantno izludivanje
urokroma ovisi o volumenu, pa je koncentrirana mokraia tamnija, dok je boja svjetlija kod jade
diureze. Osim urokroma, mokraia sadrZava i uroeritrin, za koji se smatra da nastaje iz metaboliz-
ma melanina, zatim urorozein, koji je vjerojatno derivat di-3-indolil-metina i nastaje od indoloc-
tene kiseline,
GJ;'iKC H
te indirubin koji takoder potjede od metabolizma triptofana.
o
NH
{Yl -4\
il
HN,C.C:
t-\-/
A
Pojava vi5e indirubina u mokraii nalazi se pri bolestima kao 5to su porpbyria cutanea tarda i
Crohnova bolest.
Ti crveni pigmenti nastaju iz bezbojnih prekursora kada se mokraia zakiseli klorovodidnom
ili sumpornom kiselinom i grije. To uzrokuje da zakiseljena mokraia grijanjem pocrveni. Boji
mokraie jo5 pridonosi urobilin, oksidacijski produkt bezbojnog urobilinogena, koji nastaje raz-
gradnjom hemskoga prstena, kao i uroporfirini. Mokraia moi,e sadriavati i tragove ribofavina
koji uzrokuje Zutu fuorescenciju. Svaka mokraia stajanjem na zraku postaje tamnija jer se veii
dio tih spojeva izluduje u obliku bezbojnih lromogena koji stajanjem na zraku oksidiraju u obo-
jene produkte.
Na boju mokraie utjeie i nadin prehrane i uzimanje nekih lilekova, ali promjene boje uzroko-
vanetim iimbenicima nemaju neko klinidko znatenje. Tako u mokraiu prelaze antocijani iz
cikle ili kupina, boje iz bombona i boje s raznih predmeta (.tpt boje s dletlih igradaka). Mnogi
lijekovi utjedu na boju mokraie. Nakon uzimanja aminopirina obojena je mokraia katkad crvena
zbogizludivanja rubazonske kiseline.
"tt
cHr-c:c-N(cH3), "llltil
cH.-c-c:N c-cH,
CH.-N
" \N/ C:O N C:O O:C N
\N/ \N/
I
CuHt
lt
cuH, cuH,
aminopirin rubazonska kiselina
TU t. spoj moie ekstrahirati amilnim alkoholom, a pri jako kiseloj ili alkalnoj reakciji prelazi
u Zutu boju. Metilensko modrilo boji mokraiu plavo ili zeleno, ali, buduii da se metilensko mo-
drilo moZe izludivati i kao bezbojni kromogen, tek nakon kuhanja u kiselom mokraia poplavi.
Neki antibiotici oboje mokraiu Zuto, sulfonamidi crveno, fenolftalein (u nekim laksativima) i
antrakinoni crveno, ako je mokraia alkalna, senino liSie Zuto itd.
Kod raznih bolesti i metabolidkih poremeiaja moie doii do izludivanja nekih tvari koje se
normalno ne izluduju u mokraii, ili se neke wari izlutuju u veiim koliiinama nego 5to je normal-
no, i to moZe biti uzrok karakteristitne promjene boje mokraie.
Porfirini, koji normalno ne utjedu na boju mokraie, mogu obojiti mokraiu crvenkasto ili
smede kada se izluduju u veiim koliiinama, kao 5to je sludaj kod porfirinurije, bolesti u kojoj se
izlutuje relativno mnogo porfirina I ili III, intermedijara u sintezi hema. Isto se tako moie izlu-
divati porfobilinogen, takoder intermedijar u sintezi hema koji boji mokraiu ramno, napose ako
ova stoji na zraku.
Izludivanje hemoglobina (hemoglobinurija) uzrokuje crvenkastu boju mokraie. Ta boja osra-
je i kada se mokraia centrifugira, za razliku od hematurije, izlutivanja eritrocita u mokraii. Pri
masivnoj hematuriji mokraia je takoder crvenkasto obojena, ali, ako takva mokraia stoji ili se
centrifugira, eritrociti se istaloZe pa se kadito golim okom zapai,a crveni sediment, a bistra mo-
F,raia iznad takvog sedimenta nije vi5e crvena.
Ako hemoglobin zbog oksidacije prijede u methemoglobin, pa se izludi u mokraii, takva je
mokraia smede obojena. Do toga moZe doii djelovanjem nekih lilekova, npr. nitrata ili klorata.
Kod Zutice u mokra(u prelazi i bilirubin koji uzrokuje Zuto do smede obojenje mokraie. Ka-
rakteristidno je da je pjena mokraie koja sadrZava bilirubinLata. Stajanjem na zraku takva mokra-
ia polako poprima zelenkastu boju, zbogoksidacije bilirubina u biliverdin koji je zelene boje.
I neke rjede bolesti karakterizirane su promjenama boje mokraie. Postoji nasljedni poreme-
iaj metabolizma aminokiselina fenilalanina i tirozina zbogkojeg se mokraiom izluduje homogen-
tizinska kiselina (2,5-dioksifenoloctena kiselina). Fenilalanin i tirozin metaboliziraju se preko
niza intermedijara do homogentizinske kiseline, koja se dalje normalno razgraduje na fumarnu i
acetoctenu kiselinu (v. pogl. 24.).Kod alkaptonurije nastaje blok na razini homogentizinske ki-
seline koja se ne moie dalje razgraditi, pa se nakuplja i izluduje mokraiom. Mokraia koja sadrZa-
va homogentizinsku kiselinu tamni stajanjem na zraku, jer se oksidira u tamno obojene produ-
kte. Ta oksidacija osobito jebrze kod alkalnog pH, pa oruda i ime alkaptonurija. Buduii da do
oksidacije dolazi dodirom sa zrakom, mokraia postupno tamni od povriine prema dolje.
49O Poglaulje 2l
Stajanjem na zraku tamni i mokraia koja sadrZava bezbojni melanogen, kromogen koji se iz-
luduje u mokraii bolesnika s metastazama melanoma. Melanogen je 5,6-dioksi-dihidroindol-
karbonska kiselina:
H H
Bezbojni kromogen oksidacijom prelazi u crni melanin, pa bolesnikova mokraia lagano tam-
ni kada stoji na zraku. Kao i kod alkaptonuritara mokraia tamni od povrline prema dolje, ali
polaganije, tek nakon 12-24 sata i hidroksid ne ubrzava taj proces. Katkad takva mokraia moZe
sasvim pocrnjeti. Uzroci promjena boje mokra(e prlkazani su u tablici 21-1.
Tablica 21-1. Boja mokra(e
Krv: akutni nefritis, krvarenje iz urogenitalnog sustava zbog infekciJe, tumora,

kamenca
Hemoglobin: propadanje eritrocita u alkalnoJ mokradi; izluiivanje boje koja se
oslobatfa zbog intravaskularne hemolize - skorbut, tifus, teike opekline, rizliii.
ta otrovanja, nakon inkompatibilne transfuzije krviitd.
crvenkasta ilitadava
Porfirini: idiopatska porfirinurija, nakon uzimanja lijekova, kao 5to su kinin, trio-
nal, sulfonal itd.
Povedana koliiina uroeritrina: nakon napornih fizitkih vje2bi, kod akutnih vru-
ica itd.
Lijekovi i hrana, npr. santonin, pirazolon, sena, rabarbara, cikla, broi itd.
Methemoglobin: nakon razliiitih lijekov4 kao 5to su klorati, nitrati itd.
Homogentizinska kiselina: alkaptonurija
smeda ili tamnosmecfa Dihidroksifenoli: nakon razliditih aromatskih lijekova i otrova, kao gto su karbol-
na kiselina,lizol itd.
Melanogen: melanosarkom.
iuta ili smeda sa zelen- *
..
Kastom nuansom
Zuenroiqment
Lijekovi, npr. metilensko plavilo

prljavozelena, mutna
ViSak mokrainog indikana, npr. kod tifusa, gangrene itd.
poput mlijeka
Fosfati u alkalnoj mokraii, mast, gnoj.
21.4.3.3. M iris mokraie

Mokraia zdrave osobe ima karakteristidan miris, donekle slidan govedoj juhi, a potjede od
hlapllvih kiselina u mokraii. Stajanjem se ureja u mokraii razgradaje, pa mokrata ima karakre-
ristidan miris na amonijak. Vrlo neugodan miris ima mokraia pri infekciji urogenitalnog sustava.
Takva mokraia zaudarana gnoj, amonijak ili sumporovodik. Na miris mokraie utjedu i neki lije-
kovi i prehrana. Tako npr. Sparoge uzrokuju karakteristidan miris mokraie. Mokraia kod ketonu-
rije ima miris na voie, a terpentin uzrokuje miris na ljubice.
21.4.3. Kemijski pregled mokra(e

Kemijskim se pregledom ispituju RVM i pH te prisutnost sastojaka kojih nema u mokraii
zdravih osoba ili koji se uobidajenim pretragama ne mogu dokazati (proteini, glukoza, ketonski
Furukcija bubrega 491
spojevi, bilirubin, urobilinogen, krv, nitriti, leukociti). U te svrhe rabe se tesrne trake. Pregled
mokraie testnim trakama vrlo je jednostavan i brz, pa se desto izvodi u ambulanti ili uz bolesnid-
ki krevet. Ka*ad ga moZe obaviti i sam bolesnik. No, pregled mokraie testnom trakom nije
uvijek pouzdan jer na rezultat pojedinih reakcija utjedu razni dimbenici. U pravilu, restne trake
izradene su u obliku uskih traka od celuloze i prozirne plastike. Na plastidnoj traci dimenzija oko
0,5x8 cm nalazi se jedan ili viSe celuloznih segmenata koji su impregnirani odgovarajuiim rea-
gensima. Testne trake treba, todno prema uputama, duvati na suhom i od svjetla za5tiienom
mjestu. Nepropisno duvane testne trake mogu dati pogrjelne rezultate. Na originalnim boticama
i kutijama s testnim ffakama, nalazi se skala boja koje nastaju reakcijom, a rezultati se odditavaju
vizualno, usporedbom boje ili nijanse boje koja se razvila na testnoj traci s onom na skali, ili s
pomoiu ditata traka (refeksna fotometrija). Za izratavanje rezultata rabe se arbirrarne jedinice
(>>negativoo<(, >>l/+<<, >>2f ++rr, ,r3/+++<< i ,r4/++++.<) i SI jedinice (npr. zaglukozu i ke-
tonske spojeve mmol/L).
NajdeSie se upotrebljavaju testne trake s 10 parametara, koje omoguiavaju otkrivanje simpto-
ma triju velikih skupina bolesti: bolesti bubrega i mokrainog susrava, poremeiaje metabolizma
uglihohitrata i jetrene bolesti.
2i .4,3.1 Relativna volu m na masa

RVM mokraie u najuioj je vezi s njezinom kolidinom. Buduii da zdrave osobe izluduju oko
60 g krutih tvari na dan, a volumen dnevno izludene mokraie ovisi o vei navedenim dimbenici-
ma, to ie koncentracija tih tvari varirati, a time i RVM mokraie. Relativna volumna masa i volu-
men izludene mokraie obratno su proporcionalni, tj. RVM je manji kada je volumen molraie
veii, a veii kad je volumen manji. Zbogtoga je interval RVM-a mokraie u zdravih osoba dosta
iirok i iznosi 1,002-1,030. Buduii da je volumen noine mokraie obidno manji izato koncentri-
raniji od dnevnih uzoraka, prva jutarnja mokraia obidno ima i veii RVM od dnevne mokraie.
Mokraia bolesnika sa Seiernom boleiiu, unatod poveianoj diurezi, ima visoki RVM zbogiz-
ludivanja glukoze u mokraii. To je sludaj kada ne postoji obratna proporcionalnost izmedu
RVM-a i volumena mokraie.
Odredivanje RVM-a mokraie urometrom danas je zamijenjeno tesrnom trakom, a temelji se
na mjerenju ionske koncentracije, pri demu anhidridna skupina polielektrolitne otopine koja je
stabilizirana na reagencijskom polju, hidrolizira srvarajuii aktivne karboksilne skupine.
21.4.3.2. Rea kcija mokraie

Zdrave osobe izluduju mokraiu slabo kisele do slabo alkalne reakcije, s rasponom pH 5,0-
9,0. Bubrezi sudjeluju u odrZavanju acido -bazne ravnoteZe organizma tako da se, prema potrebi,
mokraiom izluduje viSe kiselih ili baznih spojeva (v. pogl. S.).Zbogtoga se pH mokraie u osoba
s normalnom bubreZnom funkcijom mijenja ovisno o odnosu kir.ii.r"l b"r" r, organizmu. Kako
je u normalnim uvjetima taj odnos, medu ostalim, ovisan i o uno5enju i metabolizmu raznih sa-
stojaka hrane, na reakciju mokraie mnogo utjede prehrana. Hrana s mnogo mesa i opienito
proteina uzrokuje izludivanje kiselije mokraie, jer razgradnjom proteina sumpor i fosfor stvaraju
sumpornu i fosfornu kiselinu koje se izluduju u obliku sulfata i fosfata. Osobe na preteZno vege-
tarijanskoj prehrani izluduju alkalniju mokraiu, jer se neke organske kiseline iz biljaka oksidiraju
u ugljidnu kiselinu, koja se s kationima izluduje u obliku karbonata.
Slidno kao zdrave osobe na mesnoj hrani, bolesnici s visokom temperaturom izluduju kiseliju
mokraiu jer zbogpojatane razgradnje tjelesnih proteina dolazi do izlutivanja kiselih produkata.
Takav je sludaj i u bolesnika s zloiudnim tumorima. Reakcija mokraie mijenja se i u vezi s pro-
bavom. Zavrijeme probave u ieludcu se izluiuje vi5e Zeludanog soka koji sadriava klorovoditnu
492 Poglaulje 2I
kiselinu, pa se iz krvi oduzimaju vodikovi ioni, a ekvivalentna kolitina kationa izlutuje se mokra-
iom koja zato postaje alkalnija. Mokraia je alkalna i u bolesnika koji povraianjem ili proljevima
gube klorovodidnu kiselinu. Pri infekcijama mokrainih putova mikroorganizmima koji sadrZava-
ju ureazu (ttpt Proteus uulgaris)i razgraduju mokrainu ureju u amonijev karbonat mokraia je
takoder alkalne reakcije. Upravo zbogdjelovanja mikroorganizamana ureju izkoje se tada srvara
amonijev karbonat, reakciju mokraie treba uvijek odredid u svjeZoj mokraii.
Metoda dokazivanja
Reakcija mokraie (pH) danas se odreduje u sklopu kemijskoga pregleda mokraie s pomoiu
testne trake na kojoj je jedan dio trake impregniran smjesom metilnog crvenila i bromotimol-
skog plavila. Impregnirana povr5ina trake mijenja boju od narandaste do plave i omoguiuje odre-
divanje pH od 5 do 9, s toinoSiu od pola jedinice.
21.4.3.3. Proteini u mokraii

Mokraia zdrave osobe sadrZava samo tragove proteina iija je molekula dovoljno mala da mo-
gu prolaziti glomerularni filtar, tj. proteine molekularne mase manje od 7O kDa. Proteini koji
tako prolaze glomerularnom filtracijom u glomerularni filtrat najveiim se dijelom ponovno reap-
sorbiraju u tubulima, tako da se u mokraii zdravih osoba moZe naii samo do 0,07 g/L proteina.
To j. koncentracija koja se uobidajenim kvalitativnim pretragama za dokazivanje proteina u mo-
kraii ne moZe dokazati. Stoga se uzima da u mokra(izdrave osobe >>nema<< proteina. Medutim,
SDS-elektroforezom na poliakrilamidu i bojenjem trake srebrom nadeno je da mokraia zdrave
osobe sadrZava 26 proteinskih frakcija od kojih najvi5e albumin i uromukoid (Thmm-Horsfallov
protein).
Pozitivan nalaz proteina u mokraii znadi da je kolitina proteina veia nego 5to je normalno.
Pojava proteina u mokraii naziva se proteinurijom. Buduii da je molekularna masa albumina
manja od mase globulina, u proteinuriji se najdeiie nalazi albumin.
Osim albumina, mogu se u mokraii naii i drugi proteini, globulini, fibrinogen, hemoglobin,
a rjede mioglobin, nukleoproteini i monoklonski proteini (paraproteini), od kojih najde5ie mo-
noklonski slobodni laki lanci z ili ), (Bence-Jonesov protein). Proteinurija je najteSie posljedica
poveiane propusnosti glomerula, a o stupnju o$teien;'a ovisi koji ie proreini prelaziti u mokraiu.
Prema uzroku, proteinurije se mogu podileliti na funkcionalne proteinurije, organske proteinuri-
j e i paraproteinurij e (Bence-Jonesova proteinurija).
Funkcionalna se proteinurija pojavljuje nakon telkoga fizidkog rada i napora. Poznata je npr.
tzv. mar5-proteinurija (a katkad i marS-hemoglobinurU") vojnika nakon teSkih i napornih mar-
"
$eva. Funkcionalna je proteinurija i pojava proteina u mokraii trudnica u kasnijim mjesecima
trudnoie. U funkcionalne proteinurije ubraja se i ortostatidka proteinurija. Pojavljuje se kad5to
u djece i mladih osoba od 16 do l8 godina. Proteinurija u tom sludaju nasraje samo dok se osobe
kreiu ili stoje, a nestaje dok leZe i miruju. Poslije, tijekom Livota,proteinurija se uglavnom izgu-
bi, pa se ortostaddka proteinurija smatra neopasnom bole5iu.
Organske se proteinurije, prema lokalizaciji patolo5koga procesa, dilele na predbubreZne, bu-
breZne i poslijebubreZne. PredbubreZna proteinurija posljedica je procesa ispred samog bubrega.
Uzrokuju je bolesti srca, cirkulacijskog sustava i poveiani tlak (hipertonija, hipertenzija). Zbog
primarne bolesti, dolazi sekundarno do poremehjaglomerularne filtracije i pojave proteinurije.
Bubreine proteinurije su posljedica bolesti samog bubrega (nefritis, nefroskleroza, nefrottki sin-
drom, tuberkuloza bubrega), dok poslijebubretne proteinurije uzrokuju upale mokrainoga mje-
hura, uretera, prostate ili uretre, dakle, bolesti urogenitalnog sustava nakon 5to mokraia prode
bubrege.
Organske proteinurije mogu se, s obzirom na o$teienje bubrega, podileliti na glomerularne i

tubularne proteinurije. Glomerularnu proteinuriju karakterizirapojava proteina iz krvnog seru-
ma u mokraii zbogpropustljivosti glomerula (glomerulonefritis, nefroddki sindrom, glomerulos-
kleroza, funkcionalni porem eiaj). Tubularnu proteinuriju karakterizirapojava proteina relativno
male molekularne mase (Br-mikroglobulin, lizozim, poliklonski laki lanci imunoglobulina, pro-
tein koji veie retinol, a,-mikroglobulin i dr.). Pojavljuje se pri Fanconijevu sindromu, odbaciva-
nju transplantata, Wilsonovoj bolesti i tubularnim infekcijama te endemskoj nefropatiji.
Bence-Jonesova proteinurija oznetuje pojavu monoklonskih slobodnih lakih lanaca rc ili 1. u
mokraii. Rezultat je neuravnoteZene sinteze teSkih i lakih lanaca imunoglobulina kod multiplog
mijeloma i drugih imunoproliferativnih bolesti.
Metoda dokazivanja
Dokazivanje prisutnosti proteina rutinskom testnom trakom temelji se na tzv. proteinskoj
grje5ci indikatora. Proteini se preko aminoskupine veiu na anionske skupine indikatora 5to do-
vodi do promjene boje. Indikator je posebno osjetljiv na albumin, a manje na ostale proteine.
Globulini i obojena mokraia daju laZno negativne rezultate, dok alkalna mokraia, kvarterni amo-
nijevi spojevi, klorheksidin i polivinilpirolidon daju laLno pozitivne rezultate. Osjetljivost testne
trake za dokazivanje proteina jest 0,25-0,30 g/L, pa se njome ne otkriva mikroalbuminurija ili
minimalna albuminurija. Takoder nije dovoljno osjetljiyazaotkrivanje Bence-Jonesove proteinu-
rije i tubularne proteinurije u ranim fazama tubulointersticijskih bolesti. Osim za predvidanje
dijabetiike nefropatije (v. pogl. 6.), odredivanje mikroalbuminurije preporuduje se za kontrolu
gestacijskog dijabetesa, praienje abnormalnosti u trudnoii (preeklampsija) i otkrivanje nefropa-
tije u hipertenziji, za ranu dijagnostiku glomerularne proteinurije (nasljedne, povezane s vasku-
larnim bolestima ili zaraznim bolestima) i kao pokazarclj rizika kardiovaskularnih bolesti u dija-
betidara i drugih skupina bolesnika.
Za otbrivanje mikroalbuminurije rabe se testne trake kojima se dokazuje prisutnost albumina
na temelju imunokemijske reakcije (imunokromatografija).
Za dokazivanje Bence-Jonesova proteina nekad su se primjenjivale razne nespecifidne reakci-
je, npr. test >>kuhanja<<, Hallerov test (duSiina kiselina), test sa sulfosalicilnom kiselinom, Brad-
shawov test (klorovodidna kiselina) i dr. koje daju visok postotak Latno negativnih rezultata.
Danas se za otkrivanje Bence-Jonesova proteina primjenjuje zonska elektroforeza na agarozi, aza
odredivanje vrste slobodnih lakih lanaca imunofiksacija. Najnovija je preporuka zamijeniti ove
prerrage odredivanjem slobodnih lakih lanaca imunoglobulina u serumu.
21.4.3.4. OdreCfivanje stupnja i vrste proteinurije

Za dijagnostiku i praienje bubreine bolesti vaLno je odrediti koliiinu ukupnih i pojedina-
tnih proteina u mokraii te odrediti vrstu proteinurije. Koliiina ukupnih proteina omoguiuje
ngrubo.. razlikovanje glomerularne od tubularne proteinurije i korisna je za pra(enje vei utvr-
dene bolesti bubrega, ali ne omoguiuje rano otkrivanje proteinurije u podetnim fazama o5teie-
nja glomerula i/ili tubula.
Osim toga 5to je glavni znakbubreZnih bolesti, proteinurija jeiprognostiiki biljeg. Mnogob-
rojna su istraZivanja upozorila na usku korelaciju izmedu stupnja proteinurije i brzine progresije
bubreine bolesti bez obzira na etiologiju.
Za odredivanje koncentracije ukupnih proteina u mokraii najdeSie se primjenjuju metode u
kojima se bjelandevine precipitiraju sulfosalicilnom ili triklorooctenom kiselinom ili metode ve-
zanja boje u kojima se kao reagens rabe veiinom Ponceau S, Comassie Brilliant Blue G-250 ili
Pirogalol. Ovisno o metodi odredivanja, fizioloika proteinurijaiznosi 0,08-0,15 g/dU.
494 Poglaulje 2I
Imunokemijske metode, imunonefelometrija i imunoturbidimetrija, primjenjuju se za odredi-

vanje koncentracije pojedinadnih proteina, albumina, ar-mikroglobulina i imunoglobulina G te
ar-makroglobulina. Rezultati se izratavaju kao koliiina proteina u Z4-satnoj mokraii, ili kao
omjer izmedu koncentracije proteina i koncentracije kreatinina u mokraii. Na temelju normal-
nog nalaza albumina (glomerularne bolesti), a,-mikroglobulina (tubularne bolesti), leukocituri-
je (bakterijska upala) i eritrociturije (hematurija, hemoglobinurija, mioglobinurija) te ukupnih
proteina (pogrjeSka pri odredivanju pojedinadnih proteina, predbubreina proteinurija) moguie
je s velikom vjerojatnoSiu iskljuiiti poremeiaj bubreine funkcije. U sludaju patolo5kih nalaza,
slijedi razlikovanje proteinurije, leukociturije i hematurije u svrhu odredivanja lokalizacije pore-
meiaja.
Na selektivnost proteinurije upuiuje omjer klirensa IgG-a i albumina. Klirensi albumina i
IgG odrede se tako da se koncentracije albumina i IgG-a odrede u serumu i mokraii skupljenoj
tijekom odredenogvremena te izraduna klirense. Omjer klirensa IgG-a i albumina manji od 0,16
upuiuje na visoku selektivnost, omjer 0,16-0,30 na srednju selektivnost i omjer veii od 0,30 na
nisku selektivnost.
Za odredivanje vrste proteinurije primjenjuju se i zonska elektrofoteza na agaroznom ili ace-
tat-celuloznom gelu te SDS-elektroforeza na agaroznom ili poliakriamidnom gelu, koja je ujed-
no ttzlatni standard < za odredivanje vrste proteinurije. Elferogrami se boje uobidajenim bojama
za proteine (v. pogl. 9.).
x
21.4.3.s. Seieri u mokraii
Glukoza se iz glomerularnog filtrata reapsorbira u tubulima. U glomerularnom je filtraru
koncentracija glukozekao i u krvnoj plazmi, a nakon reapsorpcije u tubulima u mokraiu prelazi
najviSe do 0,8 mmol/L. No, postoji granica do koje se glukoza u tubulima reapsorbira i ta se gra-
nica naziva bubreZnim pragom za glukozu. Ako se u plazmi koncentractja glukoze poveia viSe
od 9-10 mmol/L, bubreZni tubuli ne mogu svu glukozu reapsorbirati i dio prelazi u konadnu
mokraiu. Prema tome, bubreZni pragzaglukozu iznosi oko 10 mmol/L.
Pojava glukoze u mokraii iznad spomenute vrijednosti od 0,8 mmol /L naziva se glukozuri-
jom. NajdeSie se pojavljuje u osoba s poveianom koncentracijom glukoze u krvi. Takav je sludaj
kod Seierne bolesti. Osim koncentracije glukoze u krvi, na bubreZni prag utjede brzina cirkulaci-
je lrvi kroz bubrege i GFR.
Veii GFR uzrok je da se glukozurija mote pojaviti i kod koncentracije glukoze u krvi manje
od l0 mmol/L, jer u jedinici vremenal<roz tubule prode vi5e glomerularnog filtrata, tj. veia ko-
lidina glukoze. Poremeiaji pak u reapsorpciji glukoze u tubulima takoder smanjuju bubreini
prag i uzrok su glukozurije. Takva se pojava naziva bubreZnom glukozurijom.
Prekomjerno uzimanje Seiera moZe takoder katkad uzrokovati pojavu glukoze u mokraii. Ta
se pojava naziva alimentarnom glukozurijom. Kad5to se u mokraii mogu naii i drugi Seieri. Lak-
toza se moZe naii u mokraii tena za vrijeme laktacije i u dojendadi. Fruktoza se moie naii u
mokraii bolesnika sa Seiernom boleSiu i u osoba koje su jele mnogo voia. Nakon uZivanja voia
mogu se u mokraii naii pentoze, najdeiie L-arabinoza i D-ksiloza. Postoji i nasljedni metaboli-
dki poremeiaj pri kojemu se mokraiom izluduju pentoze, obidno D-ketoksllozaili L-ketoksiloza.
Fruktoza i galaktoza, za razliku od glukoze, metaboliziraju se uglavnom u jetri. Kod teSkih jetre-
nih bolesti, kada oslabi funkcija jetre, nakon optereienja tim Seierima oni se pojavljuju u mokra-
ii.
Ipak, ako u mokraii ima Seiera, to je najdeSie glukoza i to je znak Seierne bolesti ili kojega
drugog poremeiaja u regulaciji koncentracije glukoze u krvi (ttp.. bolest nadbubretne Lljezde),
dok je pojava ostalih $eiera u mokraii malokad znak neke bolesti.
Metoda dokazivanja
Dokazivanje glukoze testnom trakom temelji se na reakciji s glukoza-oksidazom koja oksidi-
ra glukozu u glukonsku kiselinu, pri demu nastali vodikov peroksid oksidira indikator u prisu-
tnosti peroksidaze,koji prelazi u obojeni spoj. Kao indikatori rabe se kalijev jodid, o-toluidin,
o-toluidin i tartrazin rc 4-aminofenazon i pirazolon. Lai.no negativne rezultate mogu dati vita-
min C i prisutnost infekcije mokrainog sustava, aIaLno pozitivne rezultate oksidirajuii detergen-
ti i klorovodidna kiselina.
21.4.3.6. Ketonski spojevi u mokraii

Aceton, acetoctena kiselina i B-hidroksimasladna kiselina zajednidki se nazivaju ketonskim
spojevima. Ovi spojevi nastaju iz masnih kiselina koje se razgraduju procesom B-oksidacije. Beta-
oksidacijom masne se kiseline razgraduju do acetil-CoA, koji spajanjem s oksaloctenom kiseli-
nom ulazi u ciklus trikarbonskih kiselina (ciklus limunske kiseline). Ako se glikolizom glukoza
ne razgraduje, ne stvara se oksaloctena kiselina, pa se acettil-CoA nastao pojadanom razgrad-
njom masnih kiselina nakuplja. Iz njega se onda stvara acetoctena kiselina koja reverzibilnom
reakcijom prelazi u p-hidroksimasladnu kiselinu i spontanom ireverzibilnom dekarboksilacijom
u aceton:
oHoo
.",-i.-cH,-cooH cH,-8- cH,-cooH -co" cH,-8-cu,
H
#
p-hidroksi- acetocEena
maslatna kiselina kiselina
Ketonski spojevi zato stvaraju u prekomjernoj koliiini pri Seiernoj bolesti i ako je intesti-
se
nalna apsorpcija poremeiena. Mogu se pojaviti i nakon duljeg posta ili ako se izbace ugljikohid-
rati iz hrane. Kod tih se osoba stvaraju ketonski spojevi i njihova se koncentracijapoveia u krvi
(ketonemija) izkoje izlutuju putem bubrega u mokraiu (ketonurija ili acetonurija). Ketonskih
se
spojeva ima u krvi i mokraii samo u tragovima. U mokra(i zdrave osobe izluduje se na dan oko
1,96-4,9 mmol/L, koncentracija koja se uobidajenim pretragama ne moie dokazati. Reakcije
koje se primjenjuju za dokazivanjeketonskih spojeva obuhvaiaju uglavnom aceton i acetooctenu
kiselinu, dok p-hidroksimasladnu kiselinu ne dokazuju.
Mokraia koja sadrZava viSe acetona ima karakteristitan miris na voie, dok acetooctena i p-hi-
droksimaslaina kiselina, koje se vi5e izluduju nego aceton, nemaju mirisa.
Metoda dokazivanja
Testnom se trakom ketonski spojevi dokazuju Legalovom reakcijom s natrijevim nitroprusi-
dom koji u alkalnom mediju s acetooctenom kieslinom stvara crveno obojeni spoj. Obojena
mokraia, L-dopa i slobodne SH-skupine (kaptopril) mogu dati laino pozitivne rezultate.
;
21.4.3.7. Zuini spojevi u mokraii
Pod nazivom iudni spojevi obuhvaieni su bllirubin i urobilinogen, odnosno urobilin. Biliru-
bin nastaje razgradnjom hemoglobina u stanicama retikuloendotelnog sustava i dospijeva u krv
(v. pogl. 19.).
Urobilinogen i sterkobilinogen izluduju se mokraiom i stolicom. Mokraia zdrave osobe ne
sadriava bilirubin, odnosno sadriava samo tragove do 0,5 pmol/L, 5to se uobidajenim pretraga-
ma ne moie dokazati.
496 Poglaulje 2I
Bilirubin se izlutuje u motraiu u patoloSkim stanjima, kada ga oSteiena jetrane moie meta-
bolizirati ili kada zbogopstrukcije tui ne moZe nesmetano otjecati. To se dogada i kad se hemo-
globin intenzivno razgradrrje te se stvara mnogo bilirubina koji i zdravajetra ne moie dovoljno
uklanjati iz cirkulacije. U takvim se sludajevima poveiava koncentracija bilirubina u krvi iz koje
onda dijelom prelazi u motraiu. Takva je mokraia intenzivno Zuta ili Zutosmeda s karakreristi-
dnom Zutom pjenom. Takva ikteridna mokraia stajanjem na zraku mijenja boju u zelenkastu
zbog oksidacij e bilirubina u zeleni biliverdin.
Urobilinogen se normalno jednim dilelom izluduje u mokraiu te se u mokraii zdrave osobe
dnevno nalazi oko 0,5-5,0 pmol. Pri opstrukciji Zutnihvodova, ako se bilirubin ne izluduje u
crijevo, ne stvara se ni urobilinogen, pa se ne nalazi ni u mokraii. Urobilinogen u veioj kolidini
prelazi u molraiu pri jetrenoj bolesti, kada jetra ne moie normalno odstraniti urobilinogen koji
seenterohepatidnom cirkulacijom vraia iz crijeva. Thkoder i kod hemolitidke Zutice kada se stya-
ra mnogo bilirubina koji veiim dilelom zdravajetra metabolizira i izluduje u crijevo, gdje se re-
ducira i tako stvara mnogo urobilinogena.
Medode dokazivanja
Dokazivanje bilirubina testnom trakom temelji se na vezanju bilirubina s diazonijevom soli
u kiseloj sredini, pri demu nastaje azo-boja. LaLno negativne rezultate uzrokuje dugo stajanje
mokraie i izlolrnost svjetlu, dok lijekovi koji mokraiu oboje crveno ili su pri niskom pH i sami
crveni uzrokuju laZno pozitivne rezultate. Zadokazivanje urobilinogena primjenjuje se Ehrlicho-
va reakcija, reakcija s 3,2-dinitro-4-fuoro-4-diazonijevom soli, s triazinskom soli ili s p-dimetila-
minobezaldehidom.Izlol,enost svjetlu i prisutnost formaldehida mogu dad laZno negativne re-
zultate, a sulfonamidi i p-aminosalicilna kiselina lai,no pozitivne rezultate.
21.4.3.8. Krv u mokraii

Mokraia zdravih osoba, osim u Zena u vrijeme menstruacije, ne sadrZava krv. No, pri odrede-
nim se bolestima krv pojavljuje u mokraii. Ako je izludivanje krvi takvo da se to vei makroskop-
ski primjeiuje, govori se o makrohematuriji, dok se milrohematurija opai,atek nalazom eritroci-
ta pri mikroskopskom pregledu mokrainog sedimenta. U mokraii zdravih osoba nalazise do l0
eritrocita po mikrolitru. Za razliku od hematurije, kada se mokraiom izluduje puna krv, postoje
stanja u kojima se u mokra(i nalazi samo krvni pigment, hemoglobin. Ta se pojava nazivahemo-
globinurijom.
Uzrok hematurije najdeSie su mokraini kamenci, upalni procesi u bubrezima (akutni i kroni-
ini glomerulonefritis, pijelonefritis, intersticijalni nefritis), ali se hematurija moZe pojaviti i kod
raznrh infektivnih bolesti: Sarlaha, difterije, endokarditisa lente i fokalnih tariilta, kao kronidne
upale krajnika ili upale slijepoga crijeva, te alergijskih bolesti i otrovanja nefrotoksidnim agensi-
ma (Ziva, fosfor i dr.).
Hematuriju najde5ie prati i hemoglobinurija. Sama hemoglobinurija, bez hematurije, rjeda je
pojava. Pojavljuje se kod hemolitidke anemije zbog intenzivnog raspadanja eritrocita i posljedi
dnog poveianja koncentracije hemoglobina u krvi. Zatim se pojavljuje nakon transfuzije inkom-
patibilne krvi, a i kao noina hemoglobinurija i paroksizmalna hemoglobinurija te katkad nakon
velikih fizidkih napora.
Veie primjese krvi ili hemoglobina daju mokraii crvenkastu boju (oksihemoglobin), dok u
kiseloj mokraii hemoglobin prelazi u methemoglobin koji mokraii daje viSe smedu boju. Manje
kolidine hemoglobina daju mokraii izgled kao da je zadimljena. Osim hemoglobina, iako vrlo
rijetko, u molraii se izluduje i mioglobin iz miSiia.
Prisutnost hemoglobina moZe se od prisutnosti mioglobina razlikovati vei po izgledu mokra-
ie nakon centrifugiranja, u prisutnosti hemoglobina je ruZidasta, a u prisutnosti mioglobina Zu-
ta. Indirektno se mogu razlikovati

i odredivanjem aktivnosti CK-a (mioglobin) i koncentracije
haptoglobina (hemoglobin) u serumu.
Metoda dokazivanja
Reakcija zadokazivanje eritrocita (krvi) na testnoj traci temelji se na peroksidativnome djelo-
vanju hemoglobina koji uz vodikov peroksid kaaliziraoksidaciju kromogena u obojeni proiukt.
Velika koncentracija nitrita, dugo stajanje mokraie, visoki RVM mokraie i formald.hid
-ogo
dati laZno negativne rezultate, a peroksidaze iz milroorganizemai oksidirajuii detergenri mogu
dati laZno pozitivne rezultate.
21.4.3.s. Nitriti u mokraii

Nitrita nema u svjeZoj mokraii zdrave osobe. No, kada mokraia stoji na sobnoj temperaruri,
vei nakon relativno kratkoga vremena u njemu se razmnoi,avajubakterije koje nirate, kojih ima
u mokraii, reduciraju u nitrite. Pojava nitrita u svjeZoj mokraii uvijek je posljedica nekih infek-
cija urogenitalnog sustava. Ne reduciraju sve bakterije nitrate. Bacili tuberkuloze, gonokoki i
streptokoki ne stvaraju nitrite, dok koli-bacili, stafilokoki i proteus-bacili reduciraju nitrate u
nitrite. Zato ie za potvrdu infekcije urogenitalnog sustava sigurniji mikroskopski pregled sedi-
menta i nalaz bakteriololkog pregleda moftr a(e, a ispitivanje na nitrite manje je pouzdano i sluii
kao dodatna prerraga az pregled sedimenta.
Metoda dokazivanja
Za dokazivanje nitrita testnom trakom primjenjuje se Grissov rest koji se temelji na aktivno-
sti nitrat-reduktaze E. coli i nekih drugih uropatogenih bakterijada nitrate reducira u nitrite.
Kratko vrijeme zadrtavanja mokraie u mjehuru, vitamin C, gram-pozitivne bakterije i prehrana
bez povria mogu biti uzrokom laZno negativnih rezultata. Latno pozitivne rezultate mogu dati
obojena mokraia i rast bakterija in aitro.
Detalji o dokazivanju proteina, glukoze i drugih Seiera, ketonskih spojeva, Zudnih spojeva,
hemoglobina i nitrita u mokraii s pomoiu kvalitativnih kemijskih reakcija mogu se naii uZ. iz-
danju ovog udZbenika.
21.4.3.10. Leukociti u mokraii

U mokraii zdravih osoba nalazi se do 10 leukocitapo mikrolitru. Poveiani broj leukocita
znak je upalnih bolesti bubrega i mokrainog sustava. Udestalost infekcija mokrainog sustava ve-
ia ie u iena nego u muSkaraca. Leukociturija i bakteriurija desto su prisutn e zajedno, ali ne uvi-
iek. Osim u fazi oporavka od infekcije mokrainog susrava, razliditi su uzroci >>abakterijske..
leukociturije : nefropatija posredovana analgeticima, glomerulopatija,intoksikacije. >>Abakterij-
ska<. je leukociturija katkad jedini pokazatelj tuberkuloze bubrega ili mokrainog susrava. U kro-
nidnim i lijedenim upalama, leukociturija jepouzdaniji simptom od bakreriurije.
Izolirana leukocituiia,bez proteinurije, najdeie se nalazi pri upalama donjega molrainog
sustava ili zbog kontaminaciie, dok se kod upale bubrega nalaze i leukociturija i proteinurija.
Metoda dokazivanja
Dokazivanje leukocita testnom trakom temelji se na djelovanju esreraze iz granulocita koja
katalizira hidrolizu indoksil-estera, a nastali indoksil reagira s diazonijevom soli itvarajuii oboje-
ni spoj. Latno negativne rezultate mogu dati viramin C, proteini > 5 g/L, glukoza 20 g/L, sluz
u mokraii, neki antibiotici, soli Live i oksalati, dok laino pozitivne rezultate uzrokuju obojena
mokraia, formaldehid, oksidiraju6 spojevi i natrijev azid.
498 Poglaulje 21
2i.4.4. Mikroskopski pregled mokrainog sedimenta

Mikroskopski pregled sedimenta vrlo jevai,an dio kvalitativne analize mokraie, jer iesto mo-
i,e dadvaLne podatke koji iz kemijskoga pregleda mokraie nisu vidljivi. Iz svake se mokraie sta-
janjem aloLinesto organskih tvari i soli u obliku sedimenta. Obidno je to uglavnom sluz koja se
u mokraii zapaLakao pahuljasti oblaiii, a pod mikroskopom se vidi kao providne vijuge i vrpce.
Duljim stajanjem 'alote se i sastojci tzv. neorganiziranog sedimenta. To su razne soli u kristal-
nom ili amorfnom obliku. Sastav tog taloga ovisi o pH mokraie i o temPeraturi. Iz kisele mokra-
ce ta\oi,e se kalcijev oksalat, mokraina kiselina i soli mokraine kiseline, a iz alkalne mokraie
fosfati i karbonati.
Oksalati se otapaju dodatkom nekoliko kapi razrrjedene klorovodidne kiseline, a urati ako se
mokraia zagrije na40-60 "C. Najie5ie se u sedimentu nalaze kristali mokraine kiseline, ftristali-
nitni ili amorfni urati, kristalinidni ili amorfni fosfati (kalcijev, amonijev ili tripl-fosfat), kalcijev
oksalat, kalcijev karbonat i rjede kalcijev sulfat.
Osim soli ili neorganiziranog sedimenta, sediment sadriava i tzv. organizirane elemente. Nor-
malno se moZe naii nekoliko stanica plodastog epitela i malih epitelnih stanica, pojedinadni leu-
kociti i eritrociti, hijalini cilindri, katkad spermatozoi, mikroorganizmi, ili sluiajne primjese kao
dladice, zrnca Skroba ili kapljice masti.
Abnormalni sediment moZe sadriavati razne vrste cilindara, eritrocite, leukocite,'bakterije,
parazite i njihova jaja{ca, kao i abnormalne sastojke neorganiziranog sedimenta.
Cilindri su zapravo odljevi sabirnih cjeviica bubrega. Sastoje se od proteinske ili hijaline ma-
se koja se zadrL,ava u lumenu tubula, pa se zbiie i stvrdne u cilindritne tvorevine. Zato cilindri
imaju oblik onog dijela tubula u kojem su nastali. Sam oblik cilindra vei upuiuje na stanje rubu-
la. Ako su tubuli zdravi, cilindri su uski, a ako su tubuli oSteieni pa su izgubili epitel, cilindri su
obidno deblji. Krajevi su cilindara najdeiie zaobljeni, ali mogu biti i odlomljeni.
Prema gradi i obliku razlikuju se hilalini, stanidni, fino granulirani, grubo granulirani, masni
i vostani cilindri. Hijalini su cilindri bliledi, prozirni, o5trih kontura i homogene strukture, i je-
dini su od cilindara koji se mogu naii i u mokraii zdrave osobe. Tleba ih gledati pod mikrosko-
pom sa zarvorenom blendom, jer se inade mogu previdjeti. Obiino su dugi preko cijeloga vidnog
polja, ali se nalaze i kraii.
Granulirani cilindri sadrZavaju proteinska zrnca od degeneriranog epitela koji se inkorporira
u hijalinsku masu cilindra. Mogu biti fino ili grubo granulirani. Njihova je boja svijetloiuta do
tamnosmeda, s jasno izrai.enim tamnijim granulacijama.
Epitelni cilindri nastaju kada se na hijalinsku masu nalijepe stanice tubularnog epitela. Ti su
cilindri obiino Zuikasti. Eritrocitni i leukocitni cilindri nastaju kada se na hilalinsku masu cilin-
dra nalijepe eritrociti, odnosno leukociti. Pri tome eritrociti daju cilindru narandastu ili crvenu
boju. VoStani su cilindri veliki i homogeni i jako lome svjetlo, azarazllku od hijalinskih, ne tope
se u razrijedenoj octenoj kiselini. Bolje se zapataju pod mikroskopom ako se blenda zatvori.
Masni cilindri rjede se nalaze u sedimenru.Za njih je karakteristidno da na povrSini imaju
krupna zrncakapljica masti koje jako lome svjedo. Uzrok pojave tih cilindara jest masna degene-
ractja tubularno g epitela.
Leukociri su male okrugle stanice s jezgrom i granulama u protoplazmi, a pojavljuju se u ve-
iem broju pri infekcijama urogenitalnog sustava. Promjer im je oko 7 -10 pm i veii su od eritro-
cita.Jezgre leukocira mogu se bolje uoditi ako se pod pokrovno staklo doda kap 10%-tne octene
kiseline. U alkalnoj molraii leukociti se raspadaju i izgledaju kao prozirne stanice bez jezgre,lh
se sasvim ruzgraduju i pod mikroskopom se onda vidi samo gusta sluzava masa s jezgrama.
Eritrociti su manje bikonkavne stanice,bez jezgre i granula. U razrijedenoj mokraii bubre,
pa se u sedimentu vide samo njihove konture. Najde5ie su te konture dvostruke, pa izgledaju kao
sitni kotadiii. U koncentriranoj se mokraii skupe i rub im je isprekidan. Faznim milroskopom

mogu se u sedimentu svjeZe mokraie prepoznati dismorfidni eritrocici (akantociti ili G-stanice)
koji upuiuju na glomerularno krvarenje i izomorfitni eritrociti koji upuiuju na krvarenje o *o-
genitalnom sustavu. Smaua se da 5-l0o/o akanocita ili G-stanica u mokrainom sedimennr upu-
iuje na glomerularno podrijedo krvarenja.
Epitelne su stanice razlititaoblika i obidno su bezbojne.
Veie su od leukocita, katkad su granulirane i imaju jezgru.
Ima ih tri vrste: stanice bubreinog epitela, stanice epitela
odvodnih mokrainih purova i st"ttfue epitela vanjskih geni-
talnih organa. Stanice su bubreZnog epitela male, tek ne$to
veie od leukocita, okrugle ili poligonalne i sadriavaju veliku
jezgru i fino granuliranu protoplazmu. Ako potjedu iz bu-
brega, mogu se pojaviti u izduZenim nakupinama. Stanice
odvodnih mokrainih putova okrugle su ili vretenasre s jez-
grom.
Najdelie se nalaze velike plodaste stanice iz vanjskih dije-
lova spolnih organa. obidno su poligonalna oblika s jasno
izraLenomjezgrom. Bakterije su sirne, olrugle ili itapiiaste
worevine i obidno se gibaju pod mikroskopom.
Od kristala kojih normalno nema u mokraii zdrave oso-
be pojavljuju se drozin u obliku iglidastih lristala i leucin
diji kristali nalikuju na puiiie. Thlcvi se ftristali pojavljuju pri
teskim olteienjima jetre. Nadalje, mogu se pojaviti iuti kris- Slika'21-5. Leukociti i eritrociti u mokrainom sedimen-
tu.
mli bilirubina, a vrlo rijetko i plodasti kristali kolesterola.
Neki lijekovi takoder se izluduju u oblilu svojih derivata i
nalaze u sedimenru kao kristali, npr. sulfonamidi.
Sediment se za pregled dobiva centrifugiranjem mokraie.
Mokraia mora biti svjeia jer se stajanjem mokraie organizira-
ni elementi, cilindri i stanice, brzo razgraduju. standardizira-
ni posrupakzapripremu mokrainog sedimenta ukljuduje vo-
lumen mokraie odl}ml-, centrifugiranje 5 minutapri 1.500
rpm.Volumen sedimenta od 14 pL stavi se na objektno sta-
klo, prekrije pokrovnim stakalcem i odmah pregleda pod mi-
kroskopom. Da bi se poboljialo prepoznavanje prisutnih ele-
menata u mokrainom sedimenru, preporuka je sediment
obojiti (bojenje prema Sternheimeru, bojenje prema Sternhei-
mer-Malbinu ili bojenje tolidinom) te rabiti faznikonrastni
mikroskop.
Sediment se najprije orijenracijski pregleda pod mikro-
skopom uz poveianje od 100 pura, a zatim detaljno uz pove-
ianje od 400 pura. Najutestaliji nadin izraievanja brojaeleme-
nata sedimenta jest po vidnom polju, dok se preporuiuj eizra-
Lavanje u SI jedinicama (b-j elemenata sedimenta n x lffl
L).
Razliditi sastojci mokrainog sedimenta prikazani su na sli- Slika 27-6.Shematski prikaz cilindara mokraCnog sedi-
kama 2l-5. do 2l-8. menta: a - hijalini cilindri, b - epitelni cilindar, c - leuko-
citni cilindar, d - eritrocitni cilindar, e -'granulirani cilin-
Danas postoje analizatori za auromatsko prepoznavanje
dar, f - vo5tani cilindri, g - masno degenerirani cilindar, h
destica prisutnih u mokraii. U jednima se ze prepoznavanje - Ktilzeov koma-cilindar, i - cilindroidi i k - uratni cilindri.
5OO Poglaufe 2l
destica uporabljuje prototna citometrija,

dok se drugi koriste prepoznavanjem iesri-
ca s pomoiu neuronske mreZe, pamienjem
destica putem vei pohranjenih slika. Oni se
mogu povezati s auromarskim iitadem te-
stnih traka.
2i.4.4.i. Odredivanje brojca ne

koncentracije orga n izi ra n i h
elemenata sedimenta
Brojdanu koncenrraciju organiziranih
kristal i mokraine kiseline kristali mokraine kiseline
elemenata sedimenta moguie je odrediti
tehnikom koju je uveo Addis i po kome je i
nazvana odredivanjem Addisova broja. Or-
ganizirani elementi sedimenta broje se u
komorici za brojenje krvnih stanica. U ru
se svrhu rabi mokraia skupljena tijeko m 12
sati preko noii.
Bolesnik prethodnog dana nakon doru-
dka dobiva samo suhu hranu bez tekuiine.
Uveier u 20 sati porpuno isprazni mokra-
ini mjehur i ta se mokraia baci. Potom se
kristali mokraine kiseline kristali amonijeva u rata sva mokraia do 8 sati ujutro skuplja u bes-
..4
prijekorno tistu posudu koja se prije isplah-
ne 4o/o-tnom otopinom formaldehida i po-
su5i. Posuda s mokraiom drZi se do pretra-
ge na + 4"C i ne dodaje se nikakav konzer-
vans.
Izmjeri se volumen mokraie. Ako je
mokraia mutna zbog prisumih urara, malo
se zagrije da se izbistri, a ako je mutna od
of prisutnih fosfata, zakiseli se ocrenom kiseli-
.t nom. Od mokraie koja se prethodno do-
kristali kalcijeva oksalata bro promijeia, uzme se l0 mL u graduira-
nu epruvetu za centrifugiranje i centrifugi-
ra 5 minuta na 1.800 rpm. Nakon roga se
Gr'
,/\
supernaranr oprezno odlije i na epruveti
.a
'l
oddira kolidina sedimenta. Normaln o zao-
t
staje oko 0,2 mL sedimenta. Ako je kolidi-
-J.'r+
':r El rl
t
na sedimenta veia, razrljedi se s 0,5-2 mL
t*.
- \ ''l' 0,9o/o-rne otopine NaCl, dobro promijeia i
odita volumen smjese. Smjesa se prenese u
t
komoricu za brojenje krvnih stanica (Btr-
t
ker-Tirrckova komora, hemocitomerar). O r-
kristali tripelfosfata kristal i ka lcijeva h id rogenfosfata
ganizirani se elemend broje na cijeloj povr-
Sini mreZice. Cilindri se broje pod mikro-
skopom uz poveianje od 100 puta, a eritro-
Funkcija bubrega 5Ol
citi i leukociti uz poveianje 400 puta. Pri

brojenju cilindara ovi odmah i diferenci-
se
raju po vrstama. Broji se deset puta tako da
se komora svaki put iznova napuni sedimen-
tom.
Raiun
Povr5ina mreZice u komori je 9 mmz, a
dubina komore 0,1 mm, pa ie volumen nad
mreiicom 0,0009 mL, a, buduii da se broji
l0 puta, izbroje se elementi u 0,009 mL i
leukociti hijalini cilindar
taj se broj uvrsti u jednadibu:
N=+""tYro
gdje su:
N - broj stanica ili cilindara u l2-satnoj
mokraii
n - izbrojeni elementi
V - volumen l2-satne mokraie
v - volumen u kojem se broji
s - volumen sedimenta
l0 - mL mokraie uzete u postupak
granulirani cilindar spermatozoidi
U mokraii zdravih odraslih osoba nala-
zi se 0-450.000 eritrocita, 50.000 do
2,000.000leukocita i 0-200 hijalinih cilin-
dara u l2-satnom volumenu mokraie. U
djece ima ne5to viSe hijalinih cilindara, a ne-
5to manje eritrocita i leukocita. Rutinskim
mikroskopskim pregledom mokrainog se-
dimenta u vidnom polju obiino se ne nala-
ze eritrocid i hijalini cilindri u zdravih oso-
ba. Tek ako se Addisovom tehnikom nade
100.000- 1,000.000 cilindara, u vidnom po-
psudocilindar leukocitni cilindar
lju mikroskopa uz poveianje od 100 puta (nakupina amonijeva urata)
vide se l-2
hijalina cilindra. Kod nefritisa
se moZe naii i do 400,000.000 eritrocita i
nekoliko milijuna leukocita. ,:,$='
21.4.s. Mokraini kamenci
Nerijetko se u bubregu ili u mokrainom
mjehuru stvaraju kamenci, tj. konkrementi
sastavljeni od sluzi, proteina i raznih anor-
ganskih soli. Iako je njihova pojava relativ-
no testa, ipak ni do danas nije sasvim razja-
gljivice masna tjelesca
Snjeno kako kamenci nastaju. Njihovom
nastanku pogoduju i pridonose metaboli-
Slika 21-8. Razlititi sastojci mokrainog sedimenta.
dki poremeiaji (ttpt ulozi, cistinurija ili
502 Poglaulje 21
oksalurija), endokrini poreme caji, zastoj mokraie, infekcije, metaplazija sluznice koja se pojavlju-
je kod manjka vitamina A, raznivanjski dimbenici (prehrana, dehidracija, neki lijekovi) i izohid-
rlja, tj. zadrL,avanje nepromijenjenog pH mokraie.
Mokraini kamenci obidno nastaju taloZenjem oko neke jezgre, kao 5to su ugruSak krvi ili fi-
brina, nakupina stanica ili bakterija. Oko takve jezgre talote se soli iz prezasi(ene otopine kakva
moZe biti mokraia. Do stvaranja konkrementa moZe doii i taloienjem oko bubretnogpapiloma.
Oko jezgre taloie se mukoproteini i mukopolisaharidi te razne soli. Kako pH mokraie varira,
tako se alote soli dijem taloienju pogoduje odredeni pH. Zato su testo kamenci sastavljeni od
raznih soli, pa se na prerezu takvih kamenaca zapataju slojevi kako se koja sol taloiila. Nasuprot
tomu, kod izohidrije nastaju homogeni kamenci. Pri kiseloj reakciji mokraie nI|,oj od pH 5,5
stvaraju se uratni kamenci, kod pH mokraie od 5,5 do oko 6 :'alote se oksalati, dok fosfatni ka-
menci nastaju kod alkalne reakcije mokraie. Oko 30-40o/o kalkuloza dine homogeni kamenci, a
ostalo su kamenci sastavljeni od 2 do 3 vrste raznih soli. Tako se nalaze kamenci sastavljeni od
oksalata i fosfata, oksalata i urata ili fosfata i urata.
Na sastav donekle utjede i lokalizacija kamenca. Kamenci u mokrainom mjehuru desto su
sastavljeni od mokraine kiseline, a u bubrezima su najdelii kamenci od kalcijeva oksalata te kal-
cijeva fosfata, karbonata i tripl-fosfata (kalctjer, magnezijev i amonijev fosfat). Opienito su naj-
deSii kamenci od kalcijevih soli, osobito od kalcijeva oksalata. Kamenci od ksantina i cistina su
rjedi i pojavljujuse zbog metaboliikih poreme(aja, a katkad se mogu naii i konkrementi masti i
masnih kiselina (urostealiti) ili fibrina.
Inhibitori aloi.enja soli jesu pirofosfati i polifosfati koji stvaraju komplekse koji inhibiraju
stvaran;'e kamenca. Postoji i peptidni inhibitor stvaranja kamenaca od kalcijeva oksalata u mokra-
ii, pa se pojava takvih kamenaca moie tumaiiti manjkom inhibitora. Stvaranje kamenaca inhibi-
raju i citrati i kondroitin-sulfat.
Moftraini se kamenci razlikuju po izgledu, velidini, obliku, boji i wrdoii, te se vei po tim
znadajkam a moi,e pretposraviti sastav kamenaca.
Znataike mokradnih kamenrca razlitita sastava. Fosfami su kamenci bijeli, sivkasti ili Lu-
ikasti, povriina im je glatka ili gruba i lako se drobe. Nakon postupka L,arenjakoji je ukljuden u
kemijsku analizu kamenaca, boja i kolidina fosfatnih kamenaca ne mijenja se. Kamenci od kalci-
jeva oksalata vrlo su tvrdi i teiko se drobe. PovrSina im je obidno hrapava i tamnije sive boje,
kadlto su sitni, glatki i smede boje. Zarenjem ostaje manje osratka jer oksalat prelaziu karbonat
ili oksid. Uratni kamenci obidno su Zuti, crvenkastosmedi ili smedi. e.rto ih je vile zajedno.
Gla*e su povrSine, obidno su okruglasta oblika i lakie se drobe od oksalatnih kame naca. Zxe-
njem najprije pocrne i ostavljaju vrlo malo tamnog ostatka. Kamenci od cistina su mali, oftrugli
i nerijetko ih je viSe zajedno. Poluprozirni su popur voska, a boje su blijedoZuikaste ili zelenka-
ste. Pri L,arenju izgaraju plavkastim plamenom i nemaju ostatka. Izgaranje prati neugodan miris,
slidan mirisu izgorene kose ili sumpornog dioksida. Ksantinski su kamenci tvrdi, izgledaju kao
vosak, Zute su ili svijetlosmede boje. Zarenjembrzo tamne i potpuno izgore. Kamenci sastavljeni
od masti i masnih kiselina lomljivi su kad su suhi, a mekani kad su vlaZni. Topljivi su u organ-
skim otapalima, a ako se takva otopina otpari na objektnom staklu i oboji Sudanom III, pod
mikroskopom se vide crvene kapljice masti. Zagrijavanjem takvi urostealiti potpuno izgore.Kon-
krementi od fibrina mali su, lagani, crni, otapaju se zagrijavanjem u kalijevu hidroksida, a tare-
njem potpuno izgore razvijajuti miris na izgoreno perje.
O&ako je u klinidku praksu uveden neinvanziyan posrupak mrvljenja bubreZnih kamenaca
u bubregu i mokraiovodu primjenom udarnih ili tladnlh valova (litotripsija), anelizakamenaca
izgubila je na svojem znadenju. Detaljno o kemijsko j analizi mokrainih kamenaca moZe se naii
u,2. izdanju ovog udZbenika.
Funkcija bubrega so3
Literatura
1. eepelak I, Straus B, Dodig S, Labar B. Medicinsko-biokemijske smjernice.Zagreb: Medicinska naklada, 2004:69-
88.
2. Delaney MP, Price CP, Newman DJ. Kidney disease. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz Textbook of
Clinical Chemistry and Mole cular Diagnosis.4. izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006:1671-1745.
3. Lamb E, Newman DJ, Price CP. Kidney function tests. LJ: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz Textbook
of Clinical Chemistry and Molecular Diagnosis.4.izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006:797-835.
4. Levey AS, Eckardt KU Tsukamoto Y i sur. Definition and classificadon of chronic kidney disease: A position state-
menr from Kidney Disease: lmnproving Global Outcomes (KDIGO). Kidney tnt 2005; 67:2089-100.
5. Straus B. Medicinska biokemij a. 2. izd. Zagreb : Medicinska na[ada, 1992.
6. Thomas L, ur. Clinical Laboratory Diagnostics. LJse and Assessment of Clinical Laboratory Results. l. izd. Frankfu-
7 . Topit E, Primorac D, Jankovii S. Medicinskobiokemijska dijagnostika u klinitkoj praksi. Zagreb: Medicinska na-
klada, 2004t74-93.
Pogtautie 22 Funkcija koltanog
sustaua
lvana eepelak
Kostur odrasla dovjeka iini oko l4o/o tjelesne mase, a sastoji se od oko 206
labordad$b {ffin**i toltuilr
metaboEffibohrti 506
kostiju, od kojih je najveia bedrena kosr (50 cm), a najmanja srremen u sred-
Biokemijski biljui pregradnje kosti 506 njem uhu (oko 18 mm). Kostur se podinje razvijatiu zametku, ali do porpuna
Biliezi izseerie ho6ti t07 okoStavanja dolazi tek nakon rodenja. Koitani susrav odraslih sastavljen je od
Koitana alkalna fosfataa .507
koStanoga tkiva, ali sadriava i druga tkiva: hrskavidno, vezivno, krvnoZilno,
0steokalcin 507
Propeptidi pmkolagena 508
krvotvorno, masno i Zivdano tkivo. Kost ima dvije srrukturno razlitite kompo-
lHliezl nrgndnie hati 5S9 nente: a) kompaktni kortikalni dio kosti koji je 80-90o/o mineraliziran, ima
Piridinolinske poprjdne veze kolagena 58 mehanidku i zaititnu funkciju, a na njega otpada 80% skeleta te b) trabekularnu
Metode odredivanja 510
kost koja podupire ko5tanu srt, zauzima20o/o skeleta, spuivasta je i 5-25o/o mi-
Grell hlt rd koftene pegr@ i
tdtailih belrti
neralizirana i ima metabolidku funkciju. Pojedinadne su kosd medusobno spoje-
512
HehHiftelottambolerti ne zglobovima i svezama. Hrskavica je dvrsto i elastidno srodno tkivo, nalazi se
513
Rahith iosteomalacija 513 u podruiju zglobova ili na nekim okrajinama (vrh nosa, uika).
0iteoproza : 513 Ko5tano tkivo i stanice od kojih je sastavljeno metabolitki su aktivni i pod-
hgcovabolct 514
Bubreina osteodistrofip 514
liieLu konstantnim promjenama i adaptacijskim procesima i u zdravlju i bole-
lfoStane bdesti uzrokovanJe hiperparatireoidhmom 515 sti.
Koitani sustav ima vaZne funkcije u organizmu: a) potpornu i biomehani[ku,
ier omoguiuje kretanje s pomoiu mi$iia i sveza kojima su miSiii udvr5ieni na
kostima, te zglobova koji povezuju pojedine kosti; b) zaititnu, jer kosti Stite
organe i meka tkiva (npr. srce i pluia su zaStiieni prsnim ko5em koji dine kra-
ljeZnicai rebra, a mozak je zaitiien lubanjom); c) ,rudorniteljskurr, jer udomlju-
je koStanu srZ u kojoj se stvaraju krvne stanice i d) rnetaboliiku,jer su mnogi
minerali pohranjeni u medustanidnome ko5tanom tkivu izkojegase mogu oslo-
boditi otapanjem. Ova je funkcija bitna za homeostazu kalcija i fosfata u orga-
nizmu.
Koitano se tkivo sastoji od stanica i medustanidne tvari. Osteoblastisu stani-
ce koje stvaraju i lude u izvanstanidni prostor proteine koji tine medustanidnu
koStanu tvar. Najveii dio tih proteina dini kolagen tipa I (90yo) koji omoguiuje
elastitnost kostiju, svojstvo nuZno zahodanje, rad i druge aktivnosti sustava za
kretanje, tu su i 5o/o proteoglikana (kondroitin-sulfat, glukuronska kiselina, he-
paran-sulfat, dekorin, biglikan i dr.), stanidne adhezijske molekule (npt fibro-
504
Fun kc ij a koi tan og s us tau a 50s
nektin, trombospondin, osteopontin), karboksilirani proteini (prorein S, osteokalcin) te faktori

rasta. Osteoblasti sudjeluju i u procesu mineralizacije, odlaganja minerala kalcija i fosfora u pro-
teinski dio medustanidnoga koitanoga tkiva, dime kost postaje ivrsta i otporna na savijanje. Kost
se naime, sastoji od organskog matriksa koji iini 40o/o suhe koSrane tvari i anorganskog dijela,
oko 60%o suhe tvari koji ukljuduje najviSe kalcija i fosfata u obliku kristala hidroksiaparira. Osteo-
citi (osteoblasti koji su prekriveni medustanidnom tvari i iija je funkcija promijenjena) stanice su
pojedinadno ra5trkane u medustanidnome koStanom tkivu. Njihova je uloga vaLna u otkrivanju
promjena tlaka i sastava izvanstanidne tekuiine, 5to je posljedica djelovanja mehaniikih sila na
kostur. Uloga osteoklasta, posebne vrste stanica jest >>otapanje<< kostiju djelovanjem enzima i
stvaranjem kiselina. Time sudjeluju u obnavljanju koitanoga tkiva, u opskrbi organizma minera-
lima iz kostiju ili uklanjanju koitane tvari na mjestima gdje postojeia kost ne zadovoljava biome-
haniike zahtjeve.
Zajednitl<tm dj elovanj em spomenurih tipova sranica, krvnih kapilara, Livaca i sranica susjed-
nih tkiva obavljaju se rasr i oblikovanje kostiju, pregradnja i
zacjeLjivanje kostiju, odnosno metabolidki procesi u kostima.
Rast i stuaranje oblika kostiju obavljaju se u djetinjstvu i u
mladenadkoj dobi.
Pregradnja ili preoblikoaanje kosti podrazumijeva zamje-
nu stare kosd novom, Sto se dogada pri obnavljanju koitano-
ga tkiva i popravljanju mikroskopskih napuknuia i prijelo-
ma. Proces pregradnje uvijek zapodinje razgradnjom kosti kost
(s1.22-1.) i obavlja se nepresrano, pri demu proces razgradnje osteoporotifna dubina -t---a
na odredenom mjestu traje oko mjesec dana, a izgradnje kos-

ti 3 mjeseca.
Mirujuia koitana povriina prekrivena je obloZnim stanica-
ma sliinima osteoblastima. Pregradnj a zapoiinje zamjenom
tih stanica prekursorima osteoklasta iz krvi (pretpostavlja se
kao odgovor na citokine otpuStene iz podrutja mikrooSteie-
nja). Te stanice diferenciraju se u osreoklasre koji izdubljuju/ novo oblikovan
iskopavaju resorpcijsko udubljenje. Kad je resorpcija zavriena, koStani matriks (osteoid)
osteoklasti podlijeZu apoptozi, azamjenjuju ih osteoblasti ko-

ji stvaraju osteoid (nemineralizirani matriks kosti) koji se tada
mineralizira, nakon iega opet nasrupa mirujuia faza. Ukupni
proces pregradnje kosti traje 6-12 mjeseci.
Regulacija rasta, oblikovanja i pregradnje kosti pod utje-
cajem je metabolizmakalcija, fosfata i magnezija te razliditih
faktora rasta, citokina, produkata osteoblasra kao Sto su li-
kalcificirani koitani matriks '
gand receptor-aktivator nuklearnog faktora rB (RANK) i (sekundarna mineralizacija) kost

osteoproregerin (OPG) te hormona (spolni hormoni, hor-
normalna dubina popunjavanja d)
mon rasta, hormoni Sdtnjade i paratireoideje, kalcitriol, kor- atlt lla l atra- -.--l--a
tizol' inzulin i dr.). Za koitanezbivanjavrlo su vatnii vanjski
dimbenici, primarno nadin prehrane te redovit a fizitka aktiv-
nost.
Jedan od glavnih uzroka veiine bolesd koitanog susrava
upravo je poremeien proces pregradnje kostiju, odnosno
neuskladenost razgradnje i stvaranja kosdju, zetim ubrzana zavrSena pregradena jedinica (nova kost)
izgr adnja kostij u s poslj edidno umanj enom kvalitetom novo -
stvorene kosti te neodgovarajuia mineralizacij a kostij u. Slika 22-1. Shema pregradnje kosti.
506 Poglaulje 22
22.1 Laboratorijska dijagnostika koitanih

metaboliikih bolesti
Rezular dugorrajne neravnoteie u koStanoj pregradnji jesu promjene gustoie koStane mase i
strukture kostiju, koje se obidno procjenjuju radioloSkim i denzitometrijskim tehnikama. Suprot-
no ovim >>statitkim<< mjerenjima biokemijski biljezi ko5tanog metabolizma idealni su za otkriva-
nje dinamike metaboliikih zbivanjau kostima. Biljezi pregradnje, dakle, odra;i,avaiu opiu skelet-
nu aktivnost dok mjerenje BMD-a (engl. bone rnineral density) procjenjuje samo manji, odredeni
dio skeleta. Odredivanje BMD-a re pregradnje kostiju putem biokemijskih biljega stoga su, dva
komplemenrarna dijagnostidka pristupa koja pridonose procieni koStane homeostaze, odnosno
evaluacije etiologije koStanih metabolidkih bolesti, prepoznavanja dimbenika koji utjetu na meta-
bolizam kostiju i praienja udinka terapije ovih bolesti. Kako se pojedine koStane metabolitke
bolesti mogu preciznije razlikovati tek na temelju promjena u miftrostrukturi i dinamici kostiiu,
najpouzdanijom metodom postavljanja dijagnoze smatra se histomorfometrija bioptidkog:uzor-
ka kosti, postupka koji je trenutadno dostupan samo manjem broju bolnitkih ustanova. Thenutad-
no se u dijagnostici stoga primjenjuju: odredivanje BMD-a kostiju, radiolo$ki pregled skeleta i
biokemijski biljezi pregradnje kostiju.
22.1.L Biokemijski biljezi pregradnje kosti

Potencijalna podrudja primjene odredivanja biokemijskih biljega pregradnje kosti ukljuduju:
a) selekciju bolesnika kojima je potrebna terapija, b) predvidanje gubitka kosti, c) predvidanje ri-
zika loma kosti i najznaiajnije podrudje, d) praienje uiinkovitosti terapije. UspjeSnu antiresor-
pcij sku terapij u ka r akterizira zne-
Tablica 22-1. Biokemijski biljezi izgradnje i razgradnje kosti tno smanjena konc entracija/ ak-
tivnost biljega razgradnje ve( za.
ssteokalci:n ELISA, RIA, ECLIA nekoliko tjedana (najdeiie na-

kcftaniALP elektroforeza, imunokemijska metoda kon 3-6 mjeseci), dokse koncen-
kalagenski propeptidi t-N,i -C) ELISA, RIA, ECLIA tracije biljega izgradnje kosti u
odgovoru na terapiju mijenjaju
deokipiridinolin ilili piridinolin sporije (6-tZmjeseci). U skladu
,'uku'pnigPg; PYD '
HPLC s procesom pregradnje kostiju ra-
'sl@ni$rU_ r,., ': EI-IsA,ICMA zlikuju biokemijski biljezi stva-
se
'' ranja ili izgradnje kosti i razgre-

Clobsdni DPDi'PYD- ,' ELISA
dnje ili resorpcije kosti. U tablici
ukupni ili slobodni DPD RIA
22-1. navedeni su biljezi izgr*
telopeptidi
N-telopeptidi tNTx) ELISA,ICMA
dnje i razgradnje s
naznakom
metoda za odredivanje njihove
C-telopeptid (CTx) EL6A, ECLIA
koncentracije ili aktivnosti.
qstali
,hidrotcsiprolin ,
'' '
spektrofotornetrtja, H PLC
Razvijene su takoder i me-
.HPLC tode za odredivanje proteina
gdtft l.hidrokilizir , ,.
RANK i OPG, koje sintetizirrju
tartarat-rzistentn a kise a fosfataza
I spektrofotom etrija, ELISA
-. osteoblasti, a utjeiu na stvaranje
kalcij u mokradi AAS oste oklasta te aktiva ciju i r azgrad-
ELISA (enzyme-linked immunosorbent ossay); RIA (radioimunokemijska metoda); HPLC
nju. Njihovu ulogu kao biljega
(tekuiinska kromatografija visoke utinkovitoosti); AAS (atomska apsorpcijska spektro-
metrija); ICMA (imunokemiluminometrijska metoda); ECLIA (electrochemiluminescence razgradnje kosti tek treba doka-
immunoassay) zati.
Funkcija koitanog sustaua 5O7
Klasidni biliezi pregradnje kosti, npr. kolidina kalcija u Z4-satnoj mokraii i akdvnosd ukup-
nog ALP-a i B-ALP-a te TR-ACP-a opisani su u 13. poglavlju, a u ovom su poglavlju opisani
osteokalcin te biljezi izgradnie (propeptidi prokolagena) i razgradnje (hidrokriprlm,
piridino-
lin i deoksipiridinolit, i.lop.ptiil/,.top.pridrr. seliencije koi"g.r" koji su povezani sa struktu-
rom kolagena). Opienito ovi biliezi upuiuju na opiu razinu razfradnje i/ili izgradnje kosti, a
ne
na lokaciju promijenjene izgradnje ili razgradnje.
Izbor i interpretaciiu rczultata biokemijskih biljega pregradnje kosti oteZavaju razliditi preda-
nalitiiki (.tpt skupljanje, rukovanje uzorkom i pohrana uzorka, iivotna dob, spol, rrudnoia,
uzimanje nekih lijekova, druge bolesti, prehrana, fiziikaaktivnost i dr.), analitidki i poslijeanali-
titki dimbenici. Intraindividualna varijabilnost biljega u mokraii opienito je veca
1t\-e6V"7 n -
go biljega u serumu. Dokazana je ovisnost rezultata o vremenu uzima njaazo*a u danu, poglavi-
to blljega razgradnje. Za biljege u mokraii preporuduje se uzimanje drugog jutarnjeg uzorka i
izr ai,av anje re zultata na koncentracij u kre atin ina.
22.2. Biljezi izgradnje kosti

Iz skupine biljega izgradnjekosti u klinidkoj se praksi najde5ie odreduje koncentracija osteo-
kalcina, zatim aktivnost B-ALP-a te koncentracije propeptida prokolagena.
22.2.L Ko5tana alkalna fosfataza
znaiajke ALP i njegovih izoenzimaopisane su u 13. poglavlju.

Metode odredivanja B-ALP-a ukljuduju kemijsku inhibiciju, elektroforezu, izoelektridno fo-
kusiranje, najde5ie precipitaciju lektinima, HPLC i druge prisiupe, a najdeiie kombinac
iju razli-
ditih metoda. Postavljeni su i imunokemijski postupci u kojima se koriste monoklonska antitijela
protiv B-ALP iz SaOS-2 stanica. Medutim, ovi postupci jo5 uvijek nisu dovoljno specifidni budu-
ii da pokazuju 7-77o/o kriZne reaktivnosti s ALP -om izjetre. Koncentracije B-ALp-a u serumu
su pod utjecajem Zivotne dobi i spola.
22.2.2. osteOkalCin
Osteokalcin (koitani gla-protein, OC) glavni je nekolagenski protein koStanog matriksa. Sin-
tetizitaiu ga u ovisnosti o vitaminu K (sintezu znatajno stimulira i kalcitriol), najveiim dijelom
osteoblasti te ne3to manje odontoblasti i hipertrofidni kondrociti. Male je moiekularne mase
(5,8 kDa), sadrZava 49 aminokiselina od kojih su tri
7-karboksiglutaminske kiseline odgovorne
zakalcii-veLu(a svojstva proteina. Nakon sinteze OC se luii i r,.ei dio ugraduje u izvanstanidni
ko5tani matriks (<80%o), dok se manji dio (t0-30%o) novosintetizirarrog OC-" otpulta u cirkula-
ciju (sl. 22-2.),gdje se moie mjeriti koncentracija. Koncentracija odra|,avadakle ,irr,.r,, u osreo-
blastima, odnosno izgradniu kosti. Dio OC-a u cirkul aciji je heterogen, jer nakon otpu5ta
nje iz
stanica podlileZe proteolitidkom cijepanju u jetri, bubrezima i kostima. U cirkulaciji
,. t"ko -o-
gu naii fragmenti koji sadriavaju 1-19,20-43,44-49,l-43 iZ0-4g aminokiselina. U cirkula-
ciji zdravih osoba intakmi OC dini samo 360/o ukupnoga imunoreaktivnog OC-a, N-terminal-
nilsrednji fragment (l-43) 30o/o, a ostali su fragmenti u zanemarivim koncentracijama. Koncen-
ttaciia OC-a raste s godinama, a tene imaju veie koncentracije od mudkaraca.
I poveiane i smanjene vrijednosti serumskog OC-a su patolo5ke. Poveiane su vrijednosti obi-
dno povezane s poveianom pregradnjom kostiju, npr. u primarnom hiperparatireoidizmu, page-
so8 Poglaulje 22
tovoj bolesti, bubreZnoj osteodistrofiji, koSranim metastaza-

Glu \
ma i osteoporozi visoke pregradnje. Smanjene su u hipopa-
r vitD
ratireoidi zmlr, hipotireoidizmu, manjku hormona raste, ze
-c I
Gla N
u'.* vrij eme nadomj esne terapije estrogenim a, te zevrij eme tera-
pij e bisfosfonatima, glukokortikoidima i kalcitoninom. Po-
F> luvijek OC-a u cirkulaciji je 4 minute, a izluduje se bubrezi-

ma (kad je GFR < 30 ml/min, koncentracija OC-a prema-
Suje vrijednost referentnog intervala). Indikacije za odredi-
+fOC vanje koncentracije OC-a opienito su osreop oroza (r
H
-: l-.J-L-ri".iir lJ
procjenu pregradnje kostiju), karcinom s metastazama, pri-
marni hiperparatireoidizam i bubreina osteoparta.
ara""rffi Metode odredivanja. Koncenrracija OC-a mjeri se

kompetitivnim i nekompetitivnim imunokemijskim mero-
dama. Kompedtivne metode koriste se poliklonskim i mo-
Slika 22-2. Metabolizam osteokalcina. iOC - intaktni os-
noklonskim antirijelima te radioizotopnim (IRMA), enzim-
teokalcin); fOC - fragmenti razne veliiine).
skim (EIA/ELISA) ili elektrokemiluminiscentnim (ECLIA)
obiljeZivadima. Nekompetitivne su metode novije, a primje-
njuju se monoklonska antitijela i afinitetno prodi5iena poliklonska antitijela protiv sintetitkih
pepdda ljudskog OC-a ili intaktnoga ljudskog ili govedeg OC-a. Ovim se merodama mjeri in-
taktni OC, a od posebnog su interesa one metode kojima se mjere i intaktni OC i N-terminalni
srednji fragment (L-43). Najboljim uzorkom za odredivanje smatra se serum, dok se plazma do-
bivena uz heparin moie rabiti samo u nekima od metoda. Prije postavljanja pojedine metode
potrebno je odrediti stabilnost uzorka te nadin skupljanja i rukovanja uzorkom. Na koncentraci-
ju OC-a utjedu dob, spol i diurnalnavarijacija.
Referentni interval. Ovisan je o metodi odredivanja (npr. ECLIA posrupak: 14-42 pg/L za,
mu5karce i 1l-43 Vg/L za tene u premenopauzi).
22.2.3. Propeptidi prokolagena

Kolagen tipa I glavni je protein koStanog matriksa (> 90o/o sadrLaja matriksa) te u manjoj
mjeri koie, dentina, tetiva, roinice i brojnih drugih tkiva. Sintetizira se u osreoblastima u obliku
prekursorske molekule prokolagena (sl. 22-3.).
Molekula prokolagena sadrZava N i C-terminalnu domenu, koje su gradene od triju polipep-
tidnih lanaca (dva tipa a, i jednog tipa ar), odnosno propepdde C-terminalni propeptid proko-
lagena tipa I (PICP) i N-terminalni propeptid prokolagena dpa I (PINP). Ove dvije domene
medusobno se razlikuju prema ke-
.l+ N-terminalni ,-
r+ C-terminalni+J ,
mijskim znadajkama, molekularnoj
+l molekula kolagena
I Propeptid i | propeptid masi i medulantanim vezama. Na-
t3.ooo Al
kon egzo citoze, a prije sazrijevanja
kolagenskih vlakana ovi se propepri-
tro Ar tr oo ,41 di odclepljuju specifidnim izvansta-
I
nitnim tkivnim endopeptidazama
trostruka zavojnica te se nalaze u cirkulaciji, gdje njiho-
va koncentracija upuiuje na aktivnu
sintezu kolagena, odnosno izgr*
Slika 22-3. Shematski prikaz molekule prokolagena. Glu - glukoza; Gal- galaktoza; dnju kosti (s1.22-4.).
PINP - N-terminalni propeptid prokolagena tipa I PICP - C-terminalni propeptid tipa Odredivanje koncentracije pro-
l; Nrljermilabjtglopeptid; crP - telmilgfn!!gfopg?ti9. . peptida ima manju dijagnostidku
Funkcij a koitanog sus taua 509
specifidnost od npr. aktivnosti B_ALp_a i koncenrra_
crye pC-1, zbog moguiih drugih izvora,
re utjecaja
patoloikih zbivanjau drugim organima na njihov me_
tabolizam. Moie biti korisn o ia procjenu izgradnje
kosti u bolesnika koji primaju terapiju s t,Z5_dihidro- c-
t
ksivitaminom D ili bolesnika s paroloikom koncen_
tracijom tog vitamina/hormona, kada odredivanje
)
trostruka uzvojnica -\-2
err.ref .f
erce
OC-a i B-ALP-a moZe biti pogrje$no.
\/
\/
22.3. Biljezi razgradnje kosti @
--I- razgradnja
22.3.'t Piridinolinske poprjeine fibroblast
+
osteoblast
veze kolagena I mot<iai;l
U ko$tanome tkivu, toinije u kolagenskim vlakni_ Slika 22-4. Metaboliza, prop"ptiOu prokolagenu. plXp*l[
ma, susjedne molekule kolagena povezane terminalni propeptid prokoragena tipa
r; prcp - c-terminarni pro-
su poprje_
tnim yezama dime se stabiliziraju snopo.,,i koi"j.rr". peptid prokolagena tipa l).
Mjesta su-poprjer.:og vezanjakratki, ravni i nrriuiir_
ni dio (telopeptid) jedne molekure koragena i zavijeni
dio (trostruka uzvojnica ili heliks) susje-
dne molekule kolagena (sl. ZZ-5.).
To su piridinolin (PYD) nasrao.reakcijom pokrajnjih
lanaca rriju molekula hidroksilizina i
deoksipiridinolin (DPD) nastao reakcijom
qokrajnjih I'anacadvrju mol.krla hidroksili zinai jed-
ne molekule lizina (sl' 22-6.). za vriiem. J.fibril".ije,
odnosno .r,ri-skog cijepanja kolagena
otpuStaju se u cijelosti u cirkulaciju i izluduju .,
dnih veza izluduju se u slobodnom obliku'(40%o)
-oLr"ir, gdje se mogu odrediti. oba tipa poprje-
ivezanena p.ptii (60yo).Dnevno irl.rdirr"rrl.
upuiuje na stupanj
Procesa razgradnie kostane mase. veiu dijagnostidku specifidnost ima koncen-
rracija DPD-a jer je manje zasrupljen u ostalim
nekoitanim ttvima, ne merabolizira se prije iz-
ludivanja u mokraiu i nije pod utjecajem prehrane.
komplek s
oktapeptidom od
8 aminokiselina
1= B_crosslap)
tr,/
I
I
/
C-terminalni
\ ---/
+cta -
telopeptid
a-----rr------ 4t
C-terminalni telopeptid (a,)

-sAG FDFSFLPQPPQ(EKAH DGG
R)YYRA
L___y___-j
naclena
sekvencija od g aminokiselina
!!!!a 22-S,Struktura kolagena, n.r*e"nim bil

510 Poglaulje 22
NH" NH,
PYD C"-cooH t'
CH-COOH
I I
CH,
HO cH;cH2-cH-cooH HO
a/VcH2-cH2-cH-cooH
H H
NHt
H Ao"t" NH'
I
CH;-tlCH-CH2- CH2- CH-CO OH C H2- C H; C H2- C H2- C H- C O O H
OH NH, DPD NHZ
Slika 22-6. Struktura slobodnih poprjeinih veza piridinolina PYD (lijevo) i deoksipiridinolina, DPD (de-
sno).
Postoji cirkadijalni ritam izluiivanja poprjednih veza u mokraiu. Moguii su uzrok vjerojatno
cirkadijalne promjgne osreorropnih hormona (PTH, somatotropin i kortizol). Nadalje, imobili-
zacija razliiita trajanja znarno poveiava vrijednosti ovih biljega. UV-svjetlost rezultira brzom
inaktivacijom poprjednih veza (poluvijek < 30 sekunda, dok izlaganje normalnomu danjem svje-
tlu ne uzrokuje takvo zbivanje). Starenjem se poveiava udio poprjednihvezavezanih na visoko-
molekularne peptide.
22.3.L 1. Metode odredivanja

a) HPLC - Postupak ukljutuje kiselu hidrolizu, zbogodvajanja na poprjetne veze koje su vezane
na peptide, lromarografsko odjeljivanje primjenom celuloze CF-l prije razdvajanja PYD-a
(HPlC-separacija uz princip reverzne faze). Mjerenje PYD-a i DPD-a je fluorometrijsko; ako
se izostavi kisela hidroliza, odreduje se slobodna frakcija poprjeinihveza.
b) Kompetitivna EIA na dvrstoj fazi - Ovom se metodom mjeri slobodni imunoreaktivni DPD,
koristeii se na dvrstoj fazi imobiliziranim monoklonskim antitijelima i enzimski konjugiranim
DPD-om. Dodatkom kiseline hidroliziraju se poprjedne veze koje sadriavaju peptide pa se
mogu odrediti oba oblika DPD-a. MoZe odredivati i ICMA-om ili ruino ELISA-om.
se
Referentni interval. Ovisi o metodi odredivanja.ZaZene s osteoporozom rezultati se obidno

usporeduju s vrij ednostima zdravih i,ena u. Premenop auzi* :
Metoda , ,,'' .. ,lspit*nik ' '., , .. :,Uzorak .'.;' .i,.,;,,",eferentrd.ihter,val*t,

HPLC-PYD jutarnja mokraca 174A
"
Pit.':'
HPLC-PYD jutarnja mokraia 35-380
*Withold W. Pyridinium cross-links. U: Thomas L, ur. Clinical laboratory Diagnostics. Use

and Assessment of Clinical Laboratory Results. f .izd.TH-Books Verlagsgesellschaft mbH,
Frankfurt/Main, 1 998:260.
** pmol/mol kreatinina
Funkcija koitanogsustaua 51 1
22.3.2.. Telopeptidi kolagena i sekvencije telopeptida

Pri razgradnji kolagena tipa I ravne, telopeptidne domene, N-terminalni telopeptid (NTP) i
C-terminalni telopeptid (CTP) odcjepljuju se s trostrukogazavijenog dilela molekule. Pri tomu
je moguie stvaranje raznih telopeptidnih razgradnih produkata. Naime, a) cijepanje se moie
dogoditi na nekoliko mjesta unutar telopeptida, b) telopeptidi mogu, ali ne moraju biti poprje-
dno vezani, c) moZe postojati nekoliko tipova poprjednog povezivanja, d) jedan telopeptidni la-
nac li viSe njih mogu biti izmijenjeni B-izomerizacijomili e) telopeptidi mogu biti vei poprjedno
vezani nazavljenu strukturu kolagena.Zaneke od razgradnih produkata postavljene su i metode
odredivanja. Jedna od prvih metoda odredivanja bila je RIA za odredivanje ICTP-a u serumu.
Poslije su postavljeni postupci odredivanja dijelova telopeptidne strukture, odnosno sekven-
cije dijela N-terminalnog telopeptida (NTx) ili C-terminalnog (CT*) (x-podrazumijeva segmenr
telopeptida, TP telopeptid) u serumu i mokraii. Odredivanje koncenrracije biljega ko$tane raz-
gradnje opienito, pa tako i NTk ili CTk u serumu, ima veiu dijagnostidku specifidnost. Danas je
komercijalno dostupno odredivanje CTk, poznato pod nazivom ,rp-crosslap<<. Dobar je biljeg
razgradnje kosti, vaL,anza longitudinalna praienja pregradnje kostiju u bolesnika na antiresorpcij-
skoj terapiji. Moie se, dalje, primjenjivati i pri predvidanju buduiega gubitka kostiju i prijeloma
u odraslih osoba sklonih osteoporozi.
Buduii da su vrijednosti telopeptida i specifidnih sekvencija telopeptida pod utjecajem razli-
ditih dimbenika (diurnalnavarijacija, utjecaj pH seruma i dr.) vatanje standardizirani nadin uzi-
manja, vrijeme uzimanja, priprema i pohrana uzorka za odredivanje.
Metode odredivanja.Zaodredivanje NTk dosrupne su imunokemijske metode s obiljeZiva-
dem (npr. ELISA). U metodi se primjenjuju monoklonska antitijela prema NTk-frakciji koja se
nalazi u mokraii zdravog adolescenta. Antitijela prepoznaju konformacijski epitop poprjedno
vezanogar(I)N-telopeptida, koji sadrZava sekvenciju QYDGKVG, produkt proteolize osteokla-
stima. U mikrotitarske plodice presvudene peptidnim konjugatom iz mokraie doda se uzorak ili
kalibrator te NTk monoklonsko antitijelo. Nakon inkubacije i ispiranja vezano se anritijelo odre-
duje dodatkom kozjeg antimi5jeg IgG-a, konjugiranog s peroksidazom iz hrena. Raspoloiiva je
takoder i modifikacija ovoga postupka za auromatski imunokemijski analizrtor primjenom EIA-
es kemiluminiscentnom detekcijom. Ista je metoda modificirana i za odredivanje koncentracije
NTk u serumu. U metodi odredivanja CTx (B-crosskp) kao imunogen rabi se antitijelo protiv
sintetitkog fragmenta CTk, koji odgovara ostatku a,(I)-lanca tipa I kolagena (LIC-ZZC,
EKAHDGGR). Ova regija ukljuiuje poprjedno vezanje hidroksilizina na C-16. U najde5ie
primjenjivanoj metodi, prepoznaje se p-izomer, nastao zavrijeme starenja kosti, transferom uglji-
koaa skeleta peptida iz a-karboksilne skupine na p-karboksilnu skupinu.
Referentni interval
Ovisan je o metodi odredivanja, a temelji se na vrijednostima mladih Zena u premenopauzi.
Vrijednosti su znatno veie u djece, posebno zavrijeme rasta.
22.3.3. Tartarat-rezistentna kisela fosfataza

Veiinom metoda za odredivanje aktivnosti TR-ACP-a nije moguie razlikovati osreoklastni
(izoforma 5b) oblik enzima od drugih oblika (izoforma 5a) koji se nalaze u plazmi. Nedavno su
tek postavljene dvije metode mjerenja TR-ACP 5b, koje trebaju proii evaluaciju. To su kinetidki
postupak mjerenja u kojem se primjenjuje inhibicija TR-ACP 5b s fuoridom, a TR-ACP 5a s
heparinom te imunokemijska metoda koja se koristi monoklonskim andtijelom za TR-ACP
5b.
512 Poglaufe 22
22.3.4. Hidroksiprolin
Odredivanje koncentracije hidroksiprolina viSe se ne preporuiuje (ali, bududi da je katkad u
nekim zdravstvenim ustanovama lilednici jo5 uvijek zahtijevaju, ovdje se navode temeljne znaiaj-
ke) zbog raznih nedostataka: nalazi se i u drugim kolagenima, elastinu, acetilkolinesterazama,
C lq komponenti komplementa; nije specifidan biljeg razgradnje jer se dilelom otpuSta i zavrlje-
me izvanstanitnog metabolizma novosintetiziranog kolagena;90o/o hidroksiprolina metabolizira
se u jetri; izludivanje mokraiom izrazito je ovisno o sadriaju kolagena u hrani itd.
Hidroksiprolin je aminokiselina iskljudivo yezanau kolagenu, nastaje posttranslacijskim mo-
difikacijama prolinskih ostataka kolagena, a zeuzima l3o/o ukupnoga aminokiselinskog sadrL,ap
zrelogkolagena. Nakon razgradnje uzvojnice, oko l0-l5o/o kolagena izluduje se putem bubrega
(s1.22-7.) u nepromijenjenu obliku kao slobodni hidroksiprolin ili vezan na peptide i odreduje
se uglavnom u mokraii.
U plazmi je hidroksiprolin prisutan u trima ob-
prolin licima: slobodni, yezan na peptid re na protein
novikolagen ko{tani matriks (ovaj zadnjioblik ne moie se ukloniti putem bubre-
rrtorot<sitaza
I ga) . Zaprocj enu metabolidkih koSranih bolesti mo -
hidroksiprolin hidroksiorolin
_---_
a=L O gu se mjeriti koncentracija slobodnog serumskog
oblika, ukupni serumski hidroksiprolin i koncentra-
-- ++
| .,rrs,.anj.
I
cija u mokraii, pri temu se mjeri i slobodni i napep-
tid vezani hidroksiprolin.
Izluiivanje hidroksiprolina u moftraii odreduje
se u dva 24-satne uzorka mokraie. Prije ispitivanja
treba izbjegavati unos hrane kao Sto je meso, riba,
perad, mesni naresci, puding, jogurt i sladoled. Pod
pretpostavkom da prehrana nije utjecala na rezultaq
Slika 22-7, Metabolizam hidroksiprol na. i
poveianje u 24-satnoj mokraii ili poveiana serum-
ska koncentracija ukupnog ili slobodnog hidroksi-
prolina pokazatelj je metabolidke koStane bolesti. Ako se mokraia pravilno skuplja, odredivanje
u mokraii ima veiu osjetljivost od odredivanja u serumu. Bolesd udruZene s poveianjem vrijed-
nosti hidroksiprolina u mokraii jesu hipertireoidizam, reumatoidni artritis, Seierna bolest, Mar-
fanov sindrom, psorijaza, osteogenesis irnperfecta, plazmocitom i dr. Smanjene vrijednosti hidro-
ksiprolina nadene su npr. u bolesnika s hipotireoidizmom i hipoparatireoidizmom te rahitisom.
Metode odredivanja
Na raspolaganju su spektrofotometrijske metode odredivanja slobodnog i ukupnog hidroksip-
rolina u serumu te izludenog hidroksiprolina u mokraii (detaljni postupci mogu se naii a 2. iz-
danju ovog udibenika).
Referentni intervali (vrijede samo za osobe s normalnim GFR-om):
- slobodni hidroksiprolin u serumu: 4,2-14,0 pmol/L;
- ukupni hidroksiprolin u serumu: iene 105,37 + 0,31618 x godine;
muSkarci 108,49 + 0,31618 x godine.
- izludivanje mokraiom: 36,6 pmol/Z4 sata x m2 tjelesne povrSine.
224 Ostali biljezi ko5tane pregradnje i koitanih bolesti

Od ostalih biokemijskih biljega pregradnje kostiju u literaturi se spominju jo5 osteonektin,
sekretorni, osteoblastni, kalcij-veLuii glikoprotein te nekolageni proteini, koitani sijaloprotein,
Funkcija koitanog sustaua 51 3
fosforilirani glikoprotein koji takoder sintetiziraju osteoblasti, ali je posttranslacijski znatno mo-
dificiran. Od biljega razgradnje kostiju ro su jo5 npr. galaktozil-hidroksilizin i glukozil-bidroksill-
zinkoji nastaju izlizinazavrijeme posttranslacijske faze sinteze kolagena, a otpu5taju se zavrije-
me razgradnje kolagene. Zajedno s genskim bif ezima (geni zaIL-6, kolagen tip I, TGFP, recep-
tor vitamina D, Br-integrin i dr.) svi su jod u fezi analitidke evaluacije kao i evaluacije njihove
dij agnostidke vrij ednosti.
U klinidkoj obradbi bolesnika s koitanim poremeiajima moie se primjenjivati i odredivanje
npr. koncenrracije fosfata, PTH-a, cAMP-a, 25-hidroksivitamina D (kalcidiol),1,25-dihidroksi-
vitamina D, (kalcitriol) te pepdda srodnog paratireoidnom hormonu (PTHrP, engI. paratbyroid
hormon related peptide).
22.s. Metaboliike koitane bolesti

Pod normalnim uvjetima izgradnja i ruzgradnja kosdju uskladeni su procesi, a njihova neus-
kladenost rezultira metabolidkim koltanim bolestima. Smanjenje koitane mase ili osteopenija
deSie je nego patolodko poveianje kodtane mase. Najdeice ko5tanih bolesti jesu osteoporoza,
osteomalacija i rahitis te bubreZna osteodistrofija. Ovdje su ukratko navedene znaiajke nekih
metabolidkih koitanih bolesti.
22.s.L Rahitis i osteomalacija
Rahitis i osteomalacija stanja su karakteriziranaporemeienom mineralizecijom osteoida, ko-

Stanog matriksa. Rahitis se pojavljuje u djetinjstvu dok kosti rastu, a osteomalacijaje poremeiaj
u odrasle osobe. Poremeiena je mineralizacija najdeiie uzrokovana neodgovarajuiom ponudom
kalcija zbogmanjka ili malapsorpcije vitamina D. Uzrok moZe biti i poremeieno stvaranje kalci-
triola, zbog manjka l-a-hidroksilaze u bubregu i neosjetljivosti stanica na njegovo djelovanje
(oba su stanja autosomno recesivna i pojavljuju se rijetko), ili poremeieno stvaranje kalcitriola
zbog lronidnih bubreZnih bolesti. Nadalje, smanjena mineralizacija kostiju moZe takoder biti
uzrokovana i neodgovarajuiom ponudom fosfata, primjerice zboggubitka bubrezima (Fanconi-
jev sindrom ili bubreZna tubularna acidoza).
22.s.2. osteop oroza

Osteoporozu, najdesiu metabolidku koitanu bolest, karakterizira smanjena koStana masa i
poremeiena mikrostruktura kostiju, popraiene veiom sklonoSiu prijelomima. Rizik prijeloma
uzrokovanog osteoporozom iznosi oko 40o/o u iena i l5o/o u mulkaraca, aznetanje uzrok morbi-
diteta i mortaliteta. Dva su najdeiia uzroka postmenopauzalni manjak estrogena i starenje. Post-
menopau zalna osteoporo za rezultat je ubrzana gubitka kosdju u tena i primarno napada trabeku-
larnu kost, a osteoporozavezane:uz starenje pojavljuje se u muSkerece i u iena. Rezultat j. g*-
bitka kostiju (oko 1%o mase po godini nakon 35.-40. godine iivota) zbogpada osteoblastne ak-
tivnosti u odnosu na osteoklastnu aktivnost, jer se ravnoteia procesa pregradnje mijenja sa stare-
njem. U tablici Z2-2. navedeni su najdeiii uzroci osreoporoze.
Korisne preventivne mjere ukljuiuju odri,avanje umjerene tjelesne mase i tjelesne aktivnosti,
odgovarajuii unos kalcija, posebno u vrijeme rasta, smanjenje unosa alkohola, li5avanje puSenja.
U tenas preuranjenom menopauzom,hormonska nadomjesna terapija uspjelna je kao preventiv-
na mjera. Bisfosfonati (lijekovi koji smanjuju osteoklastnu aktivnost) uzimaju se kao lijedenje iz-
514 Poglaulje 22
Tablica 22-2. Uzroci osteoporoze bora. Nadomjestanje kalcija i vitamina D te

kalcitonina i kalcitriola mogu biti korisni u ne-
lnsuficijencija razvoja normalne skeletne mase u vrijeme rasta i razvoja
uzrokova na si romaSnom prehranom ili neod govarajufom a ktivno5du kim situacijama. Lijedenje rekombinantnim
Endokrin i ma nja k il i viiak (manja k estrogena i li testosterona, Cushingov PTH-om tek je u postupku evaluacije.
si nd rom, h iperti reoidizam, hi perparatireoidizam) Dijagnoza osteoporoze temelji se na mjere-
lmobilizacija ili gubitak tjelesne mase nju BMD-a, npr. dvostrukom energetskom ra-
Hematoloike zlodudnosti (multipli mijelom) diololkom apsorpciometrijom DEXA (engl.
U rocle n i poremeiaj i si nteze kolagena (osteog e nesis i m pe rfecta)
dual energy Xray absorptiomrtril. Kvantitati-
Sistemna mastocitoza
vna ultrasonografija iini se obeiavajuia, ali joi
nije optimirana tehnika. Koncentracije su kal-
Heparinska terapija
cija i fosfata unutar referentnog intervala u ne-
Reumatoidni artritis
kompliciranoj osteoporozi, a isto tako i aktiv-
ldiopatska juvenilna osteoporoza
nost B-ALP-a ako se ne pojavljuju prijelomi
ili ako je prisutna i osteomalacija.Znaiajan je
interes za odredivanje biljega ko5tane pregradnje koji bi se iskoristili u identifikaciji bolesnika s
rizikom ze razvoj osteoporoze (engl.fast bone-losers) i za pracenje udinaka antiresorpcijske terapi-
je.Biljezirazgradnje ukljuduju DPD i PYD u mokraii i telopeptidne selwencije kolagena u seru-
mu. Biljeziizgradnje kostiju ukljutuju OC u plazmi, B-ALP i prokolagen tipa I terminalni pep-
tid (N-terminalni i C-terminalni). Poveiane vrijednosti biljega pregradnje kostiju upuiuju na
izgradnju i/ili razgradnju kostiju, ali se na temelju njih ne postavlja dijagnoza osteoporoze. Sma-
njenje vrijednosti koStanih biljega 30o/o rli viSe upuiuje na udinkovitost terapije.
22.s.3. Pagetova bolest

Pagetova je bolest lokalizirana koStana bolest odraslih osoba, nepoznate edologije (neki sma-
traju da je odgovorna infekcija paramiksovirusom u genetidki predisponiranih osoba), koja je
karakteristidna po poveianoj aktivnosti osteoklasta i osteoblasta te po abnormalnom stvaranju
(kaotiina srruktura kosti) i neorganiziranom polaganju nove kosti. U oboljelih su najviSe napad-
nute kosti kraljeZnice, zdjelice, lubanje i bedra, koje su odebljane, deformirane i bolne. Ostali
znakovi uklutuju patolo5ke prijelome, kompresiju susjednoga tkiva (npr. sluiniLivci, uzrokujuii
gluhocu) i pritajeni sindrom u kojem poveiana prokrvljenost abnormalne kosti odvraia krvni
prorok od susjednih tkiva uzrokujuii ishemiju. ALP u plazmi je poveian i odraiava aktivnost
bolesti. Kalcij i fosfati u plazmi obiino su unutar referentnog intervala, premda se hiperkalcijemi-
ja moie razviti ako je bolesnik s Pagetovom boleliu imobiliziran. Lijedenje ukljuduje analgetike
i u teiim slutajevima primjenu bisfosfonata ili drugih spojeva za smanjenje osteoklastne aktivno-
sti.
22.s.4. BubreZna osteodistrofija
U bolesnika sa posljednjim sradijem bubreZne insuficijencije razvija se bubreZna osteodistro-

fija, bolest kompleksne patog eneze (sl. 22-8.).
Najveiim dijelom rezultat je smanjene sinteze kalcitriola u bubregu. Zbogsmanjene GFR u
bubretnoj bolesti, naime, dolazi do zadrtavanja fosfata (hiperfosfatemija), a posljedidno je inhi-
birana sinteza kalcitriola i smanjena je apsorpcija kalcija, 5to rezultira hipokalcemijom, koja, s
druge strane, stimulira sekreciju PTH (sekundarni hiperparatireoidizam). Pojadanoj sekreciji
PTH pogoduje i smanjena koncentracija kalcitriola koja poveiava sintezu PTH izravnim udin-
kom na gensku ekspresiju, x u uznapredovaloj bubreZnoj insuficijenciji, vezanje kalcitriola na
Funkcija koitanog sustaua 515
njegove receptore u paratireoidnim gubitak nefrona

je Lljezdama inhibirano. U uznapre-
dovaloj bubreinoj insuficijenciji,
smanjena koncentracija kalcitriola
takoder moZe pridonij eti neosj etlj i-
vosti kostiju na djelovanje PTH.
Velika koncentracija PTH smanju-
je reapsorpciju fosfata iz svakog ne-
frona, ali pad GFR-a moZe biti li-
mitirajuii dimbenik za izlutivanje
t sekrecija PTH
fosfata i nastaje perzistentna hiper- (sekundarni hiperparatireoidizam)
fosfatemija. Ako je koncentracija
fosfata toliko velika da premaluje
produkt topljivosti kalcija i fosfata
(Cr'* x P), pojavljuju se metastat-
ske kalcifikacije. To se posebno opa-
:l
ia u krvnim Zilama, a moie dilelom
pridonijeti skleroznim depozitima koji se mogu pojaviti u kostima. Hipokalcijemija prouzrodena
smanjenjem kalcitriola i hiperfosfatemijom regulira se dakle ,.rorp.ilom i demineralizacijom
kostiju, koja je joi pojadana s acidozom zbogbubreine bolesti.
22.s.s. Koitane bolesti uzrokovane hiperparatireoidizmom

Bolesnici s hiperparatireoidizmom desto se otkrivaju sludajnim otkrivanjem hiperkalcijemije,
jer su asimptomatski i nemaju abnormalne fizikalne znakove ili radioloiki nalaz dok nije znatnije
ukljudena kost. Medutim, postoje kliniiki dokazi koji potvrduju promjene na kostima u nekih
bolesnika. Karakteristitna slika koitane bolesti zbog hiperparatireoidizma ukljuduje bol u kosti-
ma i lokaliziranapodrudja razgradnje kosti ili ciste (sastavljene od osteoklasta i fibrornoga gkiva)
na radioloSkoj snimci. Thkva je slika posljedica poveiane aktivnosti osteoklasta, Sto se odraiava
poveianom aktivno5iu ALP-a u serumu.
O s te ogenes is irnp erfec ta (bolest
krhkih kostiju), okarakterizirana Tablica 22-3. Biokemijske promjene u plazmibolesnika s metaboliikim koitanim bo-
brojnim prijelomima i katkad de- lestima
formacijama skeleta, nasljedni je
poremeiaj kosdju, ali i koZe, reti- osteoporoza NNN N/t t
va, krvnih Lila, zuba i bjeloodnice. osteomalacija Jrr J ftttr N tnv
Poznato je sedam tipova ove bole- Pagetova bolest NOF N TIt fit*t , t
sti. bu breina osteod istrcfija J.nr t t 'l'kreatinin
Ar
Relativne promjene nekih bio- primarnihiperparatireoidizam t Nl+ N/t

kemijskih pokazatelja u plazmi bo- sekundarnitumorskidepoziti N/t Jfryt t
lesnika s metabolidkim koitanim # za vrijeme imobilizacUe; * u vrijeme rane faze oporavka; oc - osteokalcin; pyD/
bolestima prikazane su u tablici DPD - piridinolin/deoksipiridinolin
22-3.
515 Poghulje 22
Literatura
l. Bettica P, Moro L, Robins SP. Bone resorption markers galactosyl hydrorylysine, pyridinium crosslinks, and
hydroryproline compared. Clin Chem 1992; 38:231 3- I 8.
2. Delmas PD. Markers of bone turnover for monitoring osteoporosis with aniresorprive drugs. Osteoporosis Int
2000; 56:566-576.
3. Endres DB, Rude RK. Mineral and bone metabolism. U: Burtis CA, Ashwood ER, Burns DE, ur. Tietz Textbook
of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics.4. izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006:1891-965.
4. Gertz BJ, ClemensJD, Holland SD, Yuan'V7', Greenspan S. Application of a new serum assay for rype collagen cro-
ss-linke d N-telopeptides: assessment of clinical changes in bone turnover with and without alendronate trearmenr.
CalcifTiss Int 1998; 63:102-6.
5 James IT, Valne AJ, Perrett D. The measurement of pyridinium crosslinks: a methodological overview. Ann Clin
Biochem 1996; 33:397 -420.
6. Kasperk C,Ziegler R. Bone and mineral metabolism. U: Thomas L. Clinical Laborarory Diagnostics. Use and As-
sessment of Clinical Laboratory Results. l. izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, 1998:215-
30.
7. Marshall'WJ, Bangert SK. Clinical Chemistry.4.izd. Edinburgh: Mosby, 2004:279-91.
8. Nakanishi M, Yoh K, Miura T, Ohasi T, Rai SK, Uchida K. Development of a kinetic assay for band 5b ranarate-
resistant acid phosphatase activity in serum. Clin Chem 2000;46:469-73.
9. Price CP, Milligan TP, Darte C. Direct comparison of performance characterisrics of two immunoassays for bone
isoforms of alkaline phosphatase in serum. Clin Chem 1997;43:2052-7.
10. Robins SP, Duncan A,'W'ilson N, Evans BJ. Standardisation ofpyridinium crosslinks pyridinoline and deorypyridi-
noline, for use as biochemical markers of collagen degradation. Clin Chem 1996;42:L62L-6.
ll. Seibel MJ. Biochemical markers of bone turnover part I: Biochemisry and Variability. Clin Biochem Rev 2005;
26:97-122.
12. Stephan JJ. Clinical utility of bone markers in the evaluation and follow-up of osteoporotic parients: why are the
markers poorly accepted by clinicians.J Endocrinol lnvest 2003;26:458-63.
13. Thkahashi M, Kawana K, Nagano A. Biological variability of biochemical markers of bone rurnover in healthly
women. Endocr Res 2002; 28:257-64.
14. Vesper H\7, Demers LM, Eastell R, i sur. Assessment and recommendations on facror contributing to preanalyrical
variation of urinary pyridinoline and deorypyridinoline. Clin Chem 2002;48:220-35.
15. W'oitge H'W', Seibel MJ. Risk assessment for osteoporosis II: biochemical markers of bone turnover: bone resor-
ption indices. Clin Lab Med 2000;20(3):503-525.
pogtautie
)2
LJ Biokem/a i di,jagnosti,ka
zloiud,nib turnora
ZLo6c.dne bolesti drugi su uzrok smrtnosti u veiini zapadnih zemalja, od-

trodudnotldm 517
mah nakon kardiovaskularnih bolesti. Prema podatcima Hrvatskoga zdravstve-
Etiologiin zlonrdnih tumora 51E
no-statistidkog ljetopisa, i u nas su bolesd cirkulacijskog sustava (50,26o/o) n"j-
netabolLam zlottrdnih stanica 520
deSii uzrok smrti, dok novotvorine na toj ljestvici zauzimaju drugo mjesto
thsifitaciJa doarftih tumon 522
(24,68o/o). Najde5ia sijela raka u Hrvatskoj za mudkarce su traheja, bronh i plu-
lumordCfi$eri ['ft
Ostali tumcnki btljezi. 527
ca (2lo/o), kolon, rektum i rekrosigma (15%), prosrata (l2o/o), Zeludac (60/0) i
0dredivanje tumonkih biliEa 530 mokraini mjehur (5o/o), azaL,ene su dojka (24o/o), kolon, rektum i rektosigma
Scnc$llil bfiljd - onhgnnl i (13o/o), tijelo i vrat maternice (10%), traheja, bronh i pluia (7o/o),jajnik, jajovod
smorosupresorsli gmi 530
i adneksa (Sy") te ieludac (Sy"). Buduii de je zalijeienje zloiudnih bolesti od
0nkogeni 530
Tumor-supresorski geni 532 presudnoga znatenja njihovo 5to ranije otkrivanje, istraZivanjima na tom po-
drudju danas se intenzivno bavi cijeli svijet. Na Zalost, treba odmah istaknuti da
za sadajo5 ne postoji neka laboratorijska ili druga dijagnostidka pretraga koja
bi jasno i dovoljno rano nedvosmisleno pokazala boluje li neka osoba od zlo-
iudne bolesti. Tomu je razloglto problem karcinogeneze jod ni do danas nije
sasvim razje{njen Ipak, posljednjih se godina doSlo do mnogobrojnih spoznaja
na podrudju biokemije zloiudnih tumora, 5to je pridonijelo i napretku dijagno-
stitkih moguinosti.
23.1. Tloeudno tkivo

Sam pojam rrraka.. obuhvaia viSe od stotinu raznih bolesti i nema organa
koji rak ne moie napasti. Rak je zajednidki pojam za sve zloiudne rumore, a oni
se mogu podileliti na karcinome, sarkome i hemoblasrome. Karcinomi su zlo-
iudni tumori epitelnih i mukoidnih stanica te parenhimatoznih organa (jetre,
bubrega, pluia itd.). Sarkomi su zloiudni tumori vezivnog i potpornog tkiva, a
hemoblastomi su zloiudni rumori hematopoetidkoga tkiva. Svi zloiudni tumo-
ri imaju odredene zajednidke znatajke (tabl. 23-1.).
Zlocr;'dne stanice nekontrolirano rastu i bujaju jer ne odgovaraju na regula-
cijske mehanizme za rast i proliferaciju. Pri tome se infiltriraju u okolno tkivo
517
518 Poglaulje 23
Tablica 23-1. Znacajke tumorskih stanica domaiina i razaraja strukturu roga tkiya, koje sto-
autonomnirast nediferenciranost i primitivna grada ga postaje i funkcionalno insufi.il.rrt.ro . ZIotud-
infiltrativni rast promijenjeni metabolizam ne stanice imaju slabiji medusobni kontakt od
normalnih zdravih sranica, 5to omoguiuje orpu-
sposobnost metastaziranja
Stanje tumorskih stanica iz primarnog tumora i
njihovo Sirenje na druga mjesta u organizmu, gdje
nastavljaju rasti (metastaze). Za sve zloiudne stanice karakteristiino je da su slabije diferencirane
od normalnih stanica, one su nezrele i primitivne te imaju svojstva slidna fetalnim sranicama,
koje joi nisu prodle procese diferenciranjai sazrijevanja. Sva navedena svojstva zloiudnih stanica
posljedica su promijenjenog metabolizma tih stanica.
23.2. Etiologija zlocudnih tumora

Karcinogeneze, zloiudna alteracija ili zloiudna
transformacija kompleksan je proces o kojem
su posljednjrh 60-70 godina bile predloiene brojne pretpostavke i teorije. Danas je opienito pri-
hvaiena genetidka teorija o uzroku zloiudnih bolesti, tj. smatra se da nastaju kao posljedica promje-
na u regulacijskim genima koji kontroliraju staniinu proliferaciju, diferencijaciju i preiivljenje.
Zlo&dni se tumor razvija u tri, odnosno detiri stadija: inicijacija, promocija i progresija te
metastaziranje (sl. 23- 1.).
Inicijacija je ireverzibilan proces u kojem se od jedne zloiudno preobraZene stanice razvija.
klon takvih stanica. Promocija je reverzibilan proces koji ovisi o djelovanju karcinogenih dimbe-
nika i o njihovoj kolidini. Progresija je ireverzibilan proces koji karakt eriziraju uotl;'ive genomske
promjene i stvaranje primarnog, lokalnog tumora. Prema tome, zloiudna preobrazba oznaduje
stvaranje jedne promijenjene stanice, Sto je posljedica replikacije ireverzibilno oSteiene stanidne
DNA, iz koje se dalje razvija i buja zloiudni tumor. eewrti stadij, metastaziranje, odnosi se na
Sirenje zloiudnih stanica po organizmu.
Prema genetidkoj teoriji karcinoge neze, zbogmutacija ili abnormalne ekspresije protoonkoge-
ni (kodiraju proteine djelatne u signalnim putevima koji kontroliraju proliferaciju i preZivljenje
stanice) pretvaraju se u onkogene. Onkogeni uzrokuju transformaciju normalnih sranica u ru-
morske stanice tako da mijenjaju normalne signale, time se gubi kontrola rasta i proliferacije te
se stanice nekontrolirano dilele. Th se transformacija dogada pod utjecajem nekih tumorskih ini-
cijatora, tzv. karcinogenih timbenika.
Karcinogeni se dimbenici prema djelovanju mogu podileliti u dvije skupine: potpune i nepor-
pune karcinogene dimbenike. Potpuni karcinogeni dimbenici mogu dovesti do razvoja svih triju
stadija zloiudnog tumora (inicijacija, promocija i progresija), dok nepotpuni karcinogeni dimbe-
nici uzrokuju samo jedan od navedenih stadija, npr. inicijaciju, 5to ovisi o koncenrraciji karcino-
genog dimbenika. U karcinogene se dimbenike ubrajaju razlidite vrste zratenja, razni kemijski
karcinogeni spojevi i onkogeni virusi. UV-zrake djeluju na genski materijal tako da uzrokuju
stvaranje dimera timina, hi-
zdrava stanica zloiudne stanice drataciju pirimidina adira-
rnrcuacua
----+
promocija
<{* o
N
(o
njem molekule vode na dvo-
struku vezu i stvaranje kova-
genetski zratenje
--+
@+ (lJ
P
OJ lentnih veza izmedu lanaca
zraienje kemikalije
kemikalije itd. @* E
DNA i proteina, a ionizira-
itd. juie zrake uzrokuju stvara-
nje mostova i kovalentnih
Sli ka 23-1 . Karcinogeneza. Yeze, a time i promjene u
Biokernija i dijagnostika zloiudnib turnora 519
DNA molekuli. Oko 80-90o/o zlo(udnih tumora uzrokuju kemijski karcinogeni spojevi: polici-
klitki ugljikovodici (benzpiren, dibenzanrracen), razne azo-boje, aromatski amini, alkilirajuie
tvari (dimetilnitrozamin), alkaloidi, aflatoksini, grizeofulvin i neki anorganski spojevi (arsen,
kromati, azbesr). Ljudi dolaze u kontakt s tim karcinogenim tvarima bilo pri profesionalnom
radu bilo da ih primaju hranom (saharin, ciklamat),lijekovima (sintetidki estrogeni, grizeofulvin,
razni antiseptici, anestetici, analgetici) ili puSenjem (policiklidki ugljikovodici), a alkohol olakSa-
va resorpciju karcinogena. Jedan dio kemijskih tvari postaje karcinogeno aktivan tek nakon me-
tabolizma s pomoiu enzimskih sustava endoplazmatskoga retikuluma za biotransformaciju i de-
toksikaciju. Takvi karcinogeni metabolidki aktivirani u endoplazmatskom retikulumu elektrofil-
ni su i mogu se kovalentno vezati s DNA, RNA, proteinima i niskomolekularnim spojevima.
Kovalentnovezanje tih karcinogenih metabolita na DNA staniine jezgre i mitohondrije dovodi
do mutacija, promjena u strukturi kromatina i do pojadane metilacije DNA, 5to je kljudni mome-
nt u zloiudnoj transformaciji stanice. Dokazano je da i virusi imaju ulogu u karcinogenezi. Virus
se veie za specifitne stanidne receptore, prodire u stanicu i, kada izgubi ovojnicu, njegov se gen-
ski materijal ugraduje u gen domaiina inducirajuii promjenu toga gena.
Rizik i predispozicijapojedinca da nakon kontakta s nekim karcinogenim dimbenikom oboli
od zloiudne bolesti ovise o genskom ustrojstvu osobe, dobi, spolu, uhranjenosti, imunosnom
statusu, raznim nasljednim i stedenim bolestima, ranijojizloZenosti utjecaju karcinogena, udinko-
vitosti mehanizama popravaka DNA, metabolizmu samog karcinogenog timbenika i dr.
Do sada je otkriveno oko 50 stanidnih onkogena, a njihovi su proteinski produkti uglavnom
djelatni u kaskadnim dogadanjima povezanima sa stimulacijom stanidne diobe faktorima rasta.
Kaskada prijenosa signala zapodinje vezanjem faktora rasta za specifiine transmembranske
receptore koji sadrZavaju domene s aktivnoSiu tirozinskih kinaza. Kade se faktor rasta vete za
receptor, dolazi do dimerizacije receptora i do aktivacije rirozinske kinaze koja katalizira fosfori-
laciju u citoplazmatskoj domeni receptora te se time provodi signal kroz membranu. Zatim se
fosforiliraju brojne molekule unutar stanice, koje prenose signal u jezgru, 5to dovodi do stanidne
proliferacije, diferencijacije ili do umiranja stanice procesom apoptoze.
Nedostatak domene receptora kojavete ligand (delecija) ili todkasta mutacija u domeni tiro-
zinske kinaze uzrokuju konformacijske promjene receptora, paie tirozin-kinaznadomena recep-
tora stalno aktivirana i katalizira fosforilaciju svojih supstrata te tako signalizira stanici da se dije-
li i bez utjecaja faktora rasta.
U citoplazmi se nelaze i tirozinske kinaze koje nisu dio receptora, nego su vezane za membra-
nu preko svojeg miristoiliranog N-kraja, poput dlanova porodice Src kinaza. Gen v-src (virus
Rausova sarkoma) ima deleciju u dijelu koji kodira C-kraj tirozinske kinaze i diji je produkt ak-
tivna kinaza. Kod karcinoma kolona te dobroiudnih i zloiudnih polipa koji su pretete karcino-
ma kolona gotovo je uvijek poveiana aktivnost Src-kinaze. Stoga se smatra da je aktiviranje gena
src vjerojatno dio procesa koji dovodi do karcinoma kolona. Osim tirozinskih kinaza, i serin-treo-
ninske kinaze provode signale od membrane do jezgre. Kod karcinoma Zeludca uodena je aktiva-
cija dlanova porodice Raf, Oni signale provode tako da fosforiliraju serinske/treoninske i tirozin-
ske ostatke svojih supstrata, a kada su Raf-proteini prekomjerno eksprimirani, induciraju pojada-
nu sintezu DNA i aktivaciju transkripcle te time pridonose onkogenoj transformaciji. U kaskadi
prijenosa signala sudjeluju i proteini koji veZu gvaninske nukleotide ili, kako se obidno nazivaju,
G-proteine. Dijele se prema velidini, broju podledinica u kompleksu i aktivnosti GTPaze, na ve-
like i male G-proteine. Veliki su G-proteini trimerisaznaiajnom endogenom aktivnoSiu GTPa-
ze, a sasravljeni su od a, p i 7-podjedinice, koje su .vezane za staniinu membranu. Kod tumora
hipofize nadeni su mutantni G-proteini s nedostatnom aktivnoSiu GTPaze.Zbogsmanjene ak-
dvnosti GTPaza 7-podjedinica ostaje dulje povezana s a-podjedinicom, dime se ova aktivira i
izazivaproduljeno aktiviranje adenilavcl[aze koja katalizira stvaranje cAMP-a koji djeluje kao
52O Poglaulje 2j
mitogen. Totkaste mutacije u 7-podjedinici uodene su kod karcinoma jajnika i tumora kore nad-
bubreine Llijezde. Mali G-proteini vaLnisu regulatori mitogenih signala. Medu njima su najbo-
lje prouieni dlanovi porodice Ras.
Kaskada prijenosa signala zavrSava u jezgri stanice gdje mitogeni signali preko raznih tran-
skripcijskih faktora (heterodimerni ili homodimerni proteini jezgrekoji se veLuzaDNA i dija je
aktivnost uglavnom regulirana fosforilacijom) potidu transkripciju gena diji su produkti potrebni
za diobu i diferencijaciju stanice.
23.3. Metabolizam zlo(udnih stanica

Zloiudne stanice imaju razne kvalitativne i kvantitativne razlike u odnosu prema normalnim
stanicama. Te su razlike posljedica promijenjenog metabolizma zloiudnih stanica (tabl. 23-2.).
U jezgrama i mitohondrijima zloiudnih stanica pojadana je sinteza nukleotida i DNA te je
poveiana aktivnost enzima koji sudjeluju u sintezi DNA (ligaze, nukleaze, DNA polimeraza) i
nukleodda (timidin-hinaza, citidin-fosfat-sintetaza). Osim normalne DNA, u mitohondrijima
se nalaze i dimeri DNA karakteristiini ze tumorske stanice.
Poveiana je sinteza RNA i aktivnost RNA-polimeraze koja sudjeluje u transkripciji. Zbog
kvalitativne promjene u transkripciji pojavljuje se mRNA za onkofetalne proteine. RNA je jaie
metilirana. Zbogstimulacije sinteze RNA pojadan je i metabolizam poliamina koji su opienito
vaLni za rast stanica, sintezu DNA, RNA i proteina, kao i za modificiranje molekula IRNA. Po-
liamini su jako luZnati i zato se lako povezuju s DNA, utjedu na medudjelovanje izmedu DNA i
kromosomskih proteina i time na proces transkripcije. Poveiani su u zloiudnome tkivu, a pove-
cana je i aktivnost enzima koji sudjeluju u njihovoj sintezi (ornitin-dekarboksilaza i S-adenozil-
Tablica 23-2. Metabolitke promjene u zloiudnim stanicama

Promjene u sinteziDNA pojatana sinteza DNA u staniinoj jezgri i mitohondrijima
pojaiana sinteza nu kleotida
poremeiaj repl ikacije mitohondrijske DNA
Promjene u sinteziRNA pojatana sinteza RNA
pojava mRNA za onkofetalne proteine
prom'rjenjena metilacija RNA
pojatani metabolizam poliamina
Promjene u metabolizmu protei- pojatana sinteza proteina
na promjena proteinskog sastava u stanici (fetalni proteini)
promiene proteina stanidne jezgre
prom ijenjena fosforilacija proteina
pojatano otpultanje proteoliti{kih enzima (npr: katepsin B}
Disanje i oksidacijska fosforilacija, smanjen kapacitet disanja stanica
osiguranje energije promijenjen transport Ca2+
smanjena aktlvnost perokid-dismutaze
pojaiana aerobna glikoliza i pove(ane aktivnosti glikolitiikih enzima
pojaian pentozni put razgradnje glukoze iaktivnost G{-pD
Promjene u stanitnoj membrani prornijenjen sastav staniine membrane i antigenska slika
promijenjena aktivnost enzima vezanih za membranu
pojaiani procesi transporta kroz membranu
smanjena ad hezivnost stanica
gubitak inhibicije rasta
pojaiana aglutinacija
djelomidna razgradnja citoskeleta
Biokernija i dijagnostika zlofudnih tuntora 521
metionin-dekarboksilaza). Osim na transkripcrju, poliamini utjedu na enzime vezaneza membra-

nu (glikozil-transferazu, adenilat-ciklazu i K+/Na*-NfPazu) i time na funkciju same membrane.
U zloiudnim stanicama pojadana je i sinteza proteina, a, osim kvantitativnih, prisutne su i
kvalitativne promjene metabolizma proteina. Karakteristidno je da su aktivnosti enzima i izoen-
zimakoji sudjeluju u specifidnim funkcijama stanica u zloiudnim stanicama smanjene ili ih uop-
ie nema. Nisu prisutni izoenzimi dije aktivnosti podlijeiu regulaciji hormonima ili drugim me-
hanizmima, a umjesto njih pojavljuju se enzimi i proteini karakterisridni za fetalne stanice. Zato
svi zloiudni tumori , bez obzira na lokalizaciju, imaju slidan profil enzima. Tako se, primjerice,
umjesto glukokinaze, 1,6-bisfosfofruktoza-aldolaze ilipiruvat-ki naze izjetrenih stanica u hepato-
celularnom karcinomu nalaze >>primitivniji<< izoenzimi heksokinaza, fruktoza-1-fosfat-aldolaza
i piruvat-kinazaII. Poveiana je i aktivnost o cAMP-u neovisnih proteinskih kinaza, 5to dovodi
do pojadane fosforilacije proteina jezgre koji ne sadrZavaju histone. Tirmorske stanice pokazuju i
promjene u ruzgradnji proteina.Izrazitoje poveiana aktivnost kolagenaze, demu se moZe pripisa-
d destruktivno djelovanje zloiudnog tumora na okolno tkivo i moi infiltracije u zdravo ,kir,o.
Zlocudne stanice, dalje, otpuitaju jednu serinsku proteazu koja aktivira plazminogen i katepsin.
Katepsin B otpu5ten iz zlo(udnih stanica mogao bi biti uzrok promjenama proteina stanidne
membrane i smanjenoj adheziji zloiudnih stanica te, uzkolagenazu, pridonositi destrukciji okol-
noga tkiva i metastaziranju.
Zlotudne stanice imaju smanjen kapacitet stanidnog disanja jer im je smanje" bt", mitohon-
drija. Mitohondriji su manii i s manjim brojem krista te imaju promijenjen sasrav membranskih
proteina i lipida (vi5e kolesterola i manje viSestruko nezasiienih masnih kiselina nego u normal-
nim stanicama). Poveian je unos i smanjeno otpuitanje Caz* iz mitohondrija. U milhondrijima
je aktivnost peroksid-dismutaze smanjena, pa se nakupljaju peroksidni radikali koji oksidiraju
SH-skupine enzima, dime se mijenja redoks-status stanice i pojadava peroksidacija lipid a.IJ zla-
iudnim je stanicama poveiana aktivnost G-6-PD i izrateniji je pentoza-monofosfatni p.rt
-.t"bo-
lizmaglukoze, dime se stvaraju pentoze ze sintezunukleotida. Jako je izraten *".robna glikoliza
koiom zloiudne stanice osiguravaju potrebnu energiju. U tim se sranicama srvara i viSe laktata, Sto
dovodi do stanja acidoze u stanicama, a time se opet aktiviraju i otpultaju lizosomske hidrolaze.
Membrana zloiudne stanice u mnogodemu se razlikuje od membrane normalne stanice. Kao
i u membranama mitohondriia, i u stanidnoj membrani ima viSe kolesterola i manje nezasiienih
masnih kiselina. Osobito su vaZne promjene glikolipida, kojih je manje. Smanjena je i aktivnost
nekih glikozil-transferaza koje su potrebne za sintezu glikolipida. Opaien. ,,, promjene i u sasta-
vu proteina. Glikoproteini su, kao i glikolipidi, slabile glikozilirani. Karakteristidno je da uopie
ne sadrZavaju ili sadrZavaju vrlo malo fibronektina, glikoproteina molekularne mase oko 2i0-
440 kDa koji vjerojatno ima ulogu u stvaranju kontakata medu stanicama . Zlotudne stanice ta-
koder gube normalne antigene, a pojavljuju se i antigeni specifidni za zlotudne rumore, npr.
transplantacijski antigen i povr$inski stanidni antigeni, kao i tzv. karcinoembrionalni anrigen
(CEA, engl. carcinoernbryonic antigen).Promijenjene su i aktivnosti enzima vezanih za membra-
nu. Poveiane su aktivnosti gltkozideza, p-galakrczidaze i neuraminidaze, te proreaza i protein-
skih kinaza neovisnih o cAMP-u, a smanjene su aktivnosti glikozil-transfera zi i adenilavci4aza.
Buduii da glikozil-transferaze vjerojatno imaju ulogu u stvaranju kontakata medu stanicama,
njihov manjak dovodi do smanjenja stanidne adhezivnosti u zloiudnim tumorima. Smanjena
aktivnost adenilat-ci[aze dovodi do smanjenja koncentracije cAMP-a u zloiudnim stanicama te
izostaje utjecaj cAMP-a na enzimske sustave, na brzinu rasra, sintezu i razgradnju citoskeleta,
oblik stanica i njihovu pokretljivost, adhezivnost i moi aglutinacije. Aktivnil. ,r".rrport ieiera,
aminokiselina i iona kroz membranu zloiudne stanice poiadan. Time se u stanici poviiava ponu-
da supstrata, Sto pridonosi njezinoj proliferaciji.
Smaniena adhezivnost zloiudnih stanica zbog nedostatka fibronekrina i gliko zil-uansferaze
pogoduje otpu5tanju stanica iz zlocadnog tumora i stvaranju merastaza. Metas taziranjese sastoji
522 Poglaulje 2j
od nekoliko fazatzv. metastatske kaskade u kojoj, pretpostavlja se, ima ulogu i sustav koagulacije.
Primarni tumor urasta u okolno tkivo i u krvne ili limfne Zile. Kada se zbog smanjene adheziv-
nosti neke stanice odvoje od tumorske mase, one se krvlju ih limfom prenose u druge organe.
Iako najveii dio stanica tijekom tog puta umire, neke ipak dospijevaju u druge dilelove tijela,
gdje se nakupljaju u krvnim Lilama i prianjaju uz stijenku krvne Zile stvarajuii novi tumor ili
metastazu koja ponovno urasta u okolno tkivo. Da bi se razvila merasraza, dovoljno je da samo
jedna zloiudna stanica dospije u neki drugi dio djela.
23.4. Klasifikacija zlodudnih tumora

Joi je godine 1968. UICC (International (Jni.on
Ta bl ica 23-3. TN M-sustav klasifi kacije zloiud n i h tu mora
Against Cancer) predloZila tzv. TNM-susrav klasi-
fikacije zloiudnih tumora. Godine 1987. UICC i
AJCC (Arnerican Joint Comrnittee on Cancer) pred-
T,'malitumor kojijoi ne urasta u okolnotkivo loZili su jedinstvenu TNM-klasifikacija koja se i da-
T, srednje velikitumor koji lagano urasta u okolno tkivo
lje razvija i dopunjuje te je danas najprihvaienija i
T, veliki tumor koji dijelom urasta u okolno tkivo
naj deiie primj enjivana. Klinidka TNM-klasifikacij a
To vrlo veliki tumor koji snaino urasta u okolno tkivo
uzima u obzir stanje prije operacije, tj. prije lijedenja,
te se primjenjuje kako bi se odredila podetna strategi-
No nema metastaza u limfnim dvorovima ja u lijedenju osobe s tumorom, pri demu T opisuje
N, regionalne, vrlo bliske, pokretne metastaze limfnih tvorova
sijelo i velidinu primarnog rumora, N opisuje srarus
N, regionalne, nepokretne metastaze limfnih tvorova
regionalnih limfnih tvorova, a M opisuje prisutnost
N, opseine, nepokretne metastaze limfnih ivorova
udaljenih metastaza (tabl. 23-3.). Nakon kirur5kog
uklanjanja primarnog rumora i deraljne patolo5ke
Mo nema metastaza analize tkiva, mo gui a j e i p atoloSka TNM-klasifi kaci-
M' prisutne metastaze u udaljenim organima ja (stupanj diferencijacije tumora), koja se primjenju-
je da bi se odredila daljnja terapija i praienje bolesni-
ka nakon kirurSkog zahvata.
23.s. Tumorski biljezi

Biokemijske promjene u zloiudnim bolestima rezultiraju i kvalitativnim i lcvantitativnim
promjenama raznih sastojaka tjelesnih tekuiina. Osim toga, zloiudni tumor svojim rastom i in-
filuacijom u zdravo tkivo uzrokuje o5teienje toga tkiva, 5to takoder uzrokuje patolo5ke promje-
ne. Tako npr. karcinom jetre uzrokuje olteienje jetrenoga tkiva i izlazak enzima iz oSteienoga
tkiva u cirkulaciju.
Zloiudni je rast desto praien upalnim procesom pa se u serumu poveiava koncentracija reak-
tanata akutne feze, zbog dega je u bolesnika s zloiudnim bolestima opienito prisutan porast
ar-globulina i sedimentacija eritrocita. U dijagnostici zloiudnih tumora treba pri interpretaciji
laboratorijskih nalazaobratiti pozornost na cjelokupan nalaz i na promjene koncentracija raznih
sastojaka u krvnom serumu te na pojavu, odnosno na poveiane koncentracije rzv. rumorskih bi-
Ijega.
Kao 5to je vei redeno, poveianje ar-globulina, visoka sedimentacija, zatim poveiana aktiv-
nost alkalne fosfataze, visoka koncentracija balra te niski kolesterol, teljezo i TIBC moraju u
nejasnim sludajevima uvijek pobuditi sumnju na zloiudni tumor. Isto se odnosi na prisutnost
krvi u stolici, 5to je iesto znaktumora gastrointestinalnoga trakta. U tako >>sumnjivu<< skupinu
Biokernija i dijagnostika zloiudnib tumora 523
nalaza ubraja se jo5 i poveianje aktivnosti pojedinih enzima, npr. GGT-a. Svaki od tih nalaza
pojedinadno nije specifidan za zlotudnost, jer se te promjene pojavljuju i u nizu dobroiudnih
bolesti, eli zajedno ti nalazi mogu upozoriti na zloiudne bolesti.
Medutim, ima proteina koji su specifitni biljezi zloiudne bolesti. To su monoklonski protei-
ni prisutni u bolesnika s monoklonskim gamapatijama. Monoklonske su gamapatije heterogena
skupina bolesd (multipli mijelom, monoklonska gamapatija neutvrdena znaienja, Suljajuii ili
indolentni mijelom, solitarni plazmocitom kostiju, neselcecijski mijelom, ekstramedularni pla-
zmocitom, multipli solitarni plazmocitom, plazmastanidna leukemija) karakteriziranih mono-
klonskom proliferacijom plazma-stanica i prisutnoliu monoklonskih intaktnih imunoglobulina
ili njihovih fragmenata, tzy. monoklonskih komponenti, u serumu i/ili mokraii. Kod zloiudnih
monoklonskih gamapatijavatno je i odrediti prisutnost i dnevno izludivanje Bence-Jonesovih
proteina, homogene populacije monoklonskih slobodnih lakih lanaca (tipa rc ili),) imunoglobu-
lina koje stvara zloiudni klon B-stanica.
Tumorski su biljezi spojevi dija prisutnost ili poveianje koncentracije, odnosno aktivnosti
kod enzima, upuiuje na vjerojatnost prisutnosti zloiudnoga tumora. Mnogi su tumorski biljezi
produkti zloiudnih stanica, ali ipak nisu strogo specifidni za zloiudnu bolest jer se, iako rjede,
mogu pojaviti i kod nekih dobroiudnih bolesti. Osim toga, tek je nekoliko biljega specifidno sa-
mo zajednu vrstu rumora, dok ih se veiina pojavljuje kod razlititih zloiudnih rumora istog tipa
tkiva. S obzirom na to da ne postoji tzv. idealni tumorski biljeg sa 100%-rnom klinidkom (dtt"g-
nostidkom) specifitnoSiu i 10O%-tnom osjetljivo5iu, postavljeni su kriteriji kojima treba udovo-
ljid odredeni tumorski biljeg da bi bio od koristi u klinidkoj praksi. To su 95o/o-tna specifidnost,
najmanje 50o/o-tnaosjetljivost, optimalna pozitivna i negativna prediktivna vrijednost i korelacija
s tumorskom masom.
Tumorski su biljezi najdeiie onkofetalni proteini, odnosno antigeni, neki enzimi ili izoenzi-
mi, hormoni, ugljikohidratni epitopi koje prepoznaju monoklonska antitijela, receptori re pro-
dukti onkogena i tumor-supresorskih gena.
Onkofetalni proteini (antigeni). Kao 5to im i naziv kate, ti su proteini prisutni ne samo kod
zloiudnog tumora nego su eksprimirani i u fetalnome tkivu tijekom normalnoga razvoja. Ovoj
skupini biljega pripadaju, npr. a,-fetoprotein (AFP), CEA, tkivni polipeptidni antigen (TPA) i
antigen karcinoma ljuskastih stanica (SCC, engI. squarnous cell carcionnrna antigen).
ar-fetoprotein je glikoprotein molekularne mase 70 kDa koji se sastoji od jednoga polipep-
tidnog lanca, a ugljikohidrati tine oko 4o/o njegove mase. AFP je genski i strukturno srodan albu-
minu, s kojim dijeli i znaiajnu homologiju u aminokiselinskom slijedu. Velike kolidine AFP-a
sintetiziraju se tijekom embrionalnog razvojau Zumanjdanoj vreii i u jetri fetusa. Nakon rodenja
se koncentracija AFP-a smanjuje te su otprilike 18 mjeseci nakon rodenja vrijednosti za AFP u
serumu jednake onima za zdrave odrasle osobe (manje od 10 Vg/L).Osim tijekom trudnoie,
poveiane koncentracije AFP-a u serumu opaZene su i kod dobroiudnih jetrenih bolesti poput
hepatitisa i ciroze, a AFP se rabi i u probiranju pri otftrivanju defekta neuralne cijevi (znatno
poveiana koncentracija AFP-a) i kromosomskih abnormalnosti kod fetusa, ukljudujuii Downov
sindrom (znatno smanjena koncentracija AFP-a). Poveiana koncentracijaAFP-a nalazi se u raz-
nim zloiudnim bolestima, ali najdeiie kod hepatocelularnog karcinoma i testikularnih tumora.
U slutaju neseminoma testisa postoji znatajnapovezanost izmedu porasta AFP-a i stupnja boles-
ti, velidine tumora i prognoze bolesti, dok kod seminoma i teratoma koncentracija AFP-a obidno
nije poveiana. Kod hepatocelularnog karcinoma probiranje visokorizidnih skupina provodi se
mjerenjem AFP-a uz ultrezvudnu pretragu. Koncentracija AFP-a u serumu desto se poveiava ti-
jekom progresije testikularnog tumora ili hepatocelularnog karcinoma te razvoja metastaza, a
smanjuje se u remisiji, te je odredivanje serumskog AFP-a dobra pretraga za prognozu i pratenje
uspjeSnosti terapije kod tih bolesti.
524 Poglaulje 23
Karcinoembrionski antigen je glikoprotein molekularne mase 150-300 kDa koji se sastoji

od jednog polipeptidnog lanca, a ugljikohidrati dine oko 45-55o/o njegove mase. CEA-porodicu
dine srodni glikoproteini koji se nalaze na povrSini stanica, a do danas ih je identificirano 36.
Zbogslidnosti u strukturi domena izmedu CEA-c i teSkog lanca IgG-a, smarra se da je CEA dio
velike porodice imunoglobulinskih gena. CEA se sintetizira tijekom embrionalnog i fetalnog ii-
vota i normalno se nalazi u crijevima, guSteradi i u jetri, a stvaranje j"j j, potisnuto nakon rodenja
te se jedva moL,e otkriti u serumu zdravih odraslih osoba. U zdravih osoba koncentracija CEA-e
u serumu iznosi do 3 1tg/L za nepuiade te do 5 1tg/L za pulate. Ni ovaj antigen nije strogo speci-
fidan zazlocudne tumore pa se poveiane koncentracije CEA-e katkad pojavljuju i u dobroiudnim
bolestima poput jetrene ciroze, emfizema pluia, rektalnih polipa, dobroiudnih bolesti dojke i
ulceroznog kolitisa. CEA je poveiana pri razliditim zloiudnim tumorima, a njeno je odredivanje
osobito korisno kod kolorektalnog karcinoma, karcinoma dojke i karcinoma pluia. Buduii da su
poveiane koncentracije CEA-e povezane s razliditim dobroiudnim bolestima (laZno pozitivni
rezultati), a tumorske stanice desto ne stvaraju CEA, preporuka je da se odredivanje CEA-e ne
primjenjuje u probiranju, tj. u ranom ottrivanju zloiudnih tumora. Koncentracija CEA-e u seru-
mu desto se poveiava tijekom progresije kolorektalnog karcinoma te razvojametastaza, a smanju-
je se u remisiji, pa je odredivanje serumske CEA-c dobra pretraga za prognozu i praienje uspjeS-
nosti terapije u bolesnika s kolorektalnim karcinomom. Kod karcinoma dojke poveianje CEA-e
upuiuje na metastaze te se kod ove vrste karcinoma CEA primjenjuje pri praienju uspjednosri
terapije i za otkrivanje razvoja metastaza u kostima ili u pluiima. Kod karcinoma pluia, odredi-
vanje CEA-e pomaZe u diferencijalnoj dijagnozi izmedu karcinoma pluia nemalih stanica
(NSCLC), osobito adenokarcinoma pluia (podtip NSCLC-a), te ostalih hisrolo5kih tipova kar-
cinoma pluia, u praienju uspje5nosti lijetenja i u otkrivanju recidiva.
Tkivni polipeptidni antigen polipeptid je molekularne mase oko 22 kDa koji se moie sma-
trati biljegom proliferacije jer su poveiane koncentracije TPA u serumu povezane s proliferacij-
skom aktivnoSiu stanica. Stvaraju ga i normalne i tumorske stanice, a identificira se antitijelima
na citokeratine 8, 18 i 19 (citokeratini su komponente citoskeleta, tj. intermedijarni filamenti
proteina citoskeleta). Koncentracije TPA poveiavaju se tijekom trudnoie i ponovno poprimaju
normalne vrijednosti 5 dana nakon porodaja. TPA je poveian kod upalnih bolesti te razliiitih
dobroiudnih bolesti pluia, jetre i urogenitalnog trakta. TPA nije specifidan tumorski biljeg i
odredivanje samo ovog biljega nema veliko znatenje u dijagnostici zloiudnih rumora. Pri praie-
nju razvoja metastaze, ovajje biljegkoristan ako se odreduje u kombinaciji s CEA-om i CA
15-3 kod karcinoma dojke, u kombinaciji s CEA-om i CA 19-9 kod karcinoma kolona te u kom-
binaciji s CA 125 kod karcinoma jajnika.
Antigen karcinoma ljuskastih stanica jest glikoprotein molekularne mase 42-48 kDa, a
uglikohidrati dine oko 0,6%o njegove mase. Izoelektriinim fokusiranjem razdvojene su neutralna
i kisela frakcija SCC-a. Neutralnu frakciju sadrZavaju i normalne i zloiudne ljuskaste stanice,
dok je kisela frakcija uglavnom nadena u zloiudnim stanicama. U krv se iz stanica otpuSta kisela
frakcija. SCC je poveian u bolesnika sa zatajenjem bubrega zbogsmanjene sposobnosti izludiva-
nja tog antigena. Iako koncentracije SCC-a u serumu mogu biti poveiane u bolesnika s razlidi-
tim vrstama karcinoma ljuskastih stanica, SCC se najdeiie odreduje u bolesnica s karcinomom
ljuskastih stanica yrata maternice, i to pri postavljanju dijagnoze, pra(enju progresije bolesti, ot-
krivanju recidiva i praienju uspjeinosti terapije, ali ne i kod probira, tj. pri ranom otkrivanju
bolesti, jer tek mali broj bolesnica s ranim stadijem karcinoma ima poveiane vrijednosti SCC-a.
Buduii da su u koii i slini prisutne velike koncentracije SCC-a, pri odredivanju ovoga biljega
treba biti oprezan da ne dode do kontaminacije uzorka.
ZarazLiku od onkofetalnih antigena kao tumorskih biljega, ugljikohidratima srodni tumor-
ski biljezi su antigeni na povrSini tumorskih stanica ili su produkti koje lude tumorske sanice.
Biokernija i dijagnostika zloiudnih turnora 525
Ti su biljezi specifitniji od biljega koji se prirodno lute, poput enzima i hormona. U skupinu
ugljikohidratnih tumorskih biljega ubrajaju se visokomolekularni mucini (CA 15-3, CA 125,
CA549,CA27.29, MCA, DU-PAN-Z) ianrigeni krvnih grupa (CA 19-9, CA l9-5, CA 50,
cA72-4, CAz4Z).
CA l5-3 je glikoprotein koji prepoznaju dva monoklonska antitijela: DF3 (razvijeno na-
spram ekstrakta karcinoma dojke u dovjeka s metastazama u jetri, obogaienog membranama) i
115D8 (razvijeno naspram membrane globule mlijeine masti u dovjeka). Cirkulirajuii DF3-reak-
tivni antigen ima molekularnu masu 300-450 kDa. Poveiane koncentracije CA 75-3 opatene su
kod razliditih zloiudnih rumora, ali je ovaj biljeg najkorisniji kod metastatskog karcinoma dojke
te se odreduje pri praienju progresije bolesti i uspjelnosti terapije u bolesnika s uznapredovalom
boleSiu. Koncentracija toga tumorskog biljega poveiana je (veia od 25 kU/L) u serumu u oko
69o/obolesnika s metastatskim karcinomom dojke, a tek kod13o/o bolesnika s primarnim karcino-
mom dojke. Poveiane koncentracije CA L5-3 opaircne su ponekad, iako rjede, i kod dobroiudnih
bolesti, npr. u bolesnika s benignim bolestima jetre i s dobroiudnim bolestima dojke.
CA 125 je glikoprotein molekularne mase veie od 200 kDa, a ugljikohidrati iine oko 24o/o
njegove mase. CA 125 prepoznaje monoklonsko antitijelo OC L25 (razvijeno naspram OVCA
433 stanica karcinoma jajnika u dovjeka). Naden je u raznim tkivima fetusa, npr. u peritoneju i
pleuri. U odraslih je ljudi opaZen u endometriju, vratu maternice, Fallopijevoj tubi, pleuri i peri-
toneju. Osim u serumu nalazise i u mlileku, cervikalnoj sluzi, sjemenoj tekuiini i amnijskoj teku-
iini. U zdravih ljudi nalazi se u serumu u koncentraciji do 35 kU /L. Vrijednost za CA.125 kav
kad su, iako rijetko, blago poveiane u nekim dobroiudnim stanjima, npr. jetrene ciroze,hepatiti-
sa, endometrioze, perikarditisa, dobroiudnih ginekoloikih bolesti te rane trudnoie. Poveiane
koncentracije CA L25 u serumu opaZene su u bolesnika s razliditim vrstama zloiudnih tumora
(vrijednosti obidno manje od 65 kU/L), ali je osobito koristan biljeg za karcinom jajnika (vrijed-
nosti obidno veie od 65 kU /L), gdj. mu, uz specifidnost od 95o/o, osjetljivost iznosi 78o/o. CA
125 rabi se u probiranju, tj. u ranom otkrivanju karcinoma jajnika obvezno u kombinaciji s rrans-
vaginalnim ultrazvukomzarano otkrivanje nasljednih sindroma, u postavljanju dijagnoze ul,ena
u postmenopauzi, pri otkrivanju recidiva i u praienju uspjeSnosti terapije.
CA l9-9 je glikolipid, a u ljudi ga sintetiziraju stanice gu5terade i iuiovoda te epitelne stanice
ieludca, kolona, endometrijai Llijezda slinovnica. U serumu je prisutan kao mucin, visokomole-
kularni (ZOO-1.000 kDa) glikoproteinski kompleks .CAl9-9 prepoznaje monoklonsko antitijelo
razvijeno naspram S\f-l116 stanica karcinoma kolona u dovjeka. Poveiane koncentracije CA
l9-9 userumu opatene su katkad u bolesnika s pankreatitisom i drugim dobroiudnim bolestima
gastrointestinalnog trakta te u bolesnika s karcinomom guiterade i kolorektalnim karcinomom.
Danas je preporudeno odredivanje CA 19-9 kod dijagnoze bolesnika s karcinomom guSterade,
ali iskludivo uz kompjutorsku tomografiju (CT) ili endoskopski ultrazvuk, i to u prikladnom
klinitkom kontekstu, pri prognozi i praienju uspje5nosti terapije.
Enzimi. Aktivnosti su mnogih enzima u serumu promijenjene u bolesnika s zloiudnim tumo-
rima. Tirmori imaju svoj karakteristidan sastay enzima, bez obzira na lokalizaclju samog tumora
(tabl. 23-4.),pa njihova aktivnost u serumu ovisi o masi zloiudnoga tkiva.
NajdeSie i najvi5e rastu aktivnosti enzima, primjerice glikolitidkih enzima, u serumu bolesni-
ka s metastazama zbog dezintegracije i diseminacije zloiudnih stanica. Osim promjena aktivnos-
ti enzima,poj"d"ju se i karakteristidni izoenzimi tumorskog tipa.
Zlocudno tkivo sadrZava relativno mnogo glikolitidkih enzima, jer ima razvijenu glikolizu.
To j. razlogzbog kojeg su pri raznim zloiudnim tumorima, a pogotovo pri metastazama, u seru-
mu poveiane aktivnosti aldolaze, fosfoheksoza-izomeraze i LD. ZaLD je karakteristidno da prev-
ladavaju spori izoenzimi LD-5 i LD-4, kao npr. kod karcinoma pluia. Porast izoenzima LD-5
povezan je s metastezama u jetri. Porast LD-5 u lilororu mote posluiiti kao rani pokazatelj me-
t^stazau SZS-u.
526 Poglaulje 23
Tabf ica 23-4.Aktivnost nekih enzima u tkivima jetre icrijeva te u tkivi- Placentna alkalna fosfataza (PLAP, engl.
ma zloiudnih tumora ovih organa Uedinice aktivnosti) placental alkaline phosphatase) prvi pur je otkri-
vena godine 1968. kao Reganov >>izoenzim<<
alkalne fosfaaze. Sintetizira se u placentnim
citokrom-oksidaza 8 1 3 3 sinciciotrofoblasdma nakon L2. ledna trudno-
ksantin-oksidaza l0 6 38 30
ie i poveiana je u serumu trudnica. Poveiana
aktivnost PLAP-a u serumu opaiena je u bole-
arginaza 246 80 34 26
snika s razlititim vrsrama zloiudnih ftmora po-
kolinesteraza 41'l 973 172 1t
put Hodgkinove bolesti, karcinoma jajnika,
alkalna fosfataza 4 2.798 3
1
karcinoma pluia, tumora gastrointestinalnoga
trakta i seminoma testisa. Kod neseminoma te-
sdsa aktivnost PLAP-a nije promijenjena, paza
taj tip testikularnog ilmora kao biljezi sluZe AFP i HCG.
Neuron-specifitna enolaza (NSE). Enolaza je glikolitidki enzim poznat i kao fosfoenolpiru-
vat-hidrataza. NSE ima molekularnu masu oko 87 kDa, a sastoji se od dvaju gotovo identidnih
polipeptidnih lanaca (dimer enzima enolaze). NSE se nalazi u neuronima i neuroendokrinim
stanicama iivdanog sustava, ali i u plazma stanicama, eritrocitima i trombocitima, pa hemoliza i
odgodeno centrifugiranje krvi (serum se mora odvojiti od ugruSka unutar I sata od uzimanja
krvi) mogu rezultirati poveianim vrijednostima NSE-a. NSE je poveian u bolesnika s tumorima
neuroendokrinog podrijetla poput karcinoma pluia malih pluinih stanica (SCLC), neuroblasto-
ma, feokromocitoma, karcinoida, medularnog karcinoma Stitnjate, melanoma i endokrinih tu-
mora guSterade. Poveian NSE nalazise u 70-80%o bolesnika sa SCLC-om te samo u l7o/o boles-
nika s karcinomom pluia druge histololke grade. Danas se Preporuduje odredivanje NSE-a u
bolesnika s karcinomom pluia, i to pri diferencijalnoj dijagnozi izmedu SCLC-a i ostalih histo-
lo5kih tipova karcinoma pluia (znatno poveian NSE kod SCLC), otkrivanju recidiva i praienju
uspjeSnosti terapije.
-
Sustav urokinaznog aktivatora plazminogena sastoji se od urokinaznog aktivatora plazmino-
gena (upA), njegova ,...pror" (uPAR), inhibitora aktivatora plazminogena I i 2 (PAI-1, PAI-
I; i ,t iu"og "kJu"ron p1"r-inogena (tPA). uPA sintetiziraju fibroblasti, monociti, neuffofi-li,
epitelne ,r*i.. i tumorske stanice kao inaktivni jednolaniani proenzim koji kidanjem
aktiviraju
,rrliiit. proreaze, popur plazmina ili katepsina D. Aktivni oblik uPA sastoji se od dvaju polipe-
na
ptidnih Lrr.., povlzanih disulfidnim vezama: A-lanca koji srupa u interakciju s receptorom
povriini stanice i katalititki aktivnog B-lanca. uPA katalizira pretvorbu zimogena plazminogena
u akrivni enzim plazmin koji aktivira latentne meraloproteinaze matriksa
i time razgraduje kom-
tumorskih stanica'
ponente irr,"rrrtirridnog matriksa, Sto je preduvjet zainvazl|ui metastaziranie
U bolesni-
b6r-r je glavni inhibitlr upA, glikoprotein koji pripada skupini serpinskih Proteaza.
ka s primarnim karcinomo- Jojki poveiane vrijednosti uPA i PAI-I povezane su s loSijom
Pojedina istrazivanja
prognozom re upuiuju na recidive i na smanjeno preiivljenje bolesnika.
pai-r kao na prognostitke biljege i u bolesnika s kolorektalnim karcinomom,
opoTolo na upAl
karcinomom Zeludca i karcinomom jainika'
prostata-specifiian antigen (psn) jednolantani je glikoprotein molekularne mase oko 30
se u epitelnim stanicama
kDa koji pripada kalikreinskoj obitelii serinskih proreaza. Sintetizira
re se u normalnim wjetima u velikim koncentracijama ludi
u sjemenu tekuiinu' u sje-
prosrare
sjemenog ugruSka koji se.formira pri
menoj tekuiini obavlja svoju firioloskr funkciju likvefakcije
ejakulaciji. osim o ,;.^.rrij tekuiini,
psA se normalno u malim koncentracijama nalazi i u pro-
aktivnost inhibirana ireverzibil-
satidnoj tekuiini, krvi i mokraii. U krvi je njegova proteolitiika
su ar-antikimotripsin (Acr) te &''
nim stvaranjem kompleksa s inhibitorima prorr^rikao 5to
makroglobulin (MG). pSA se u krvi nalaziu viSe molekularnih oblika. Glavni oblici uklludulu
Biokernija i dijagnostika zloiudnih tumora SZI
nekompleksirani ili slobodni oblik Tablica 23-5. Vjerojatnost za razvoj karcinoma prostate prema podatcima o
PSA (fPSA), koji dini 10-30%o ukup- koncentraciji ukupnog PSA io udjelu slobodnog PSA
nog PSA, te PSA kompleksno vezan
za inhibitor proteaza ACT (PSA-
ACT), koji dini 70-90o/o ukupnog 0-2 gg/L "l% 0-1OYo 56%
PSA. Osrali su oblici manje klinitki
241tgi,/L 1Sa/o 10-15% 28Va
vat ni.Veiina imunolo5kih testova mje-
4-10 gg/L 25% $*zAVs
ri fPSA i PSA-ACT (cPSA), ali ne i 2090
PSA-MG. PSA je specifidanzaprosta- > 10 pg/L > 50% 20-25% 1694
tu, ali ne i zakarcinom prosrate. Pove- > 25% Ba/s
iane koncentracije PSA nalaze se ne

samo u bolesnika s karcinomom pro-
state nego i u bolesnika s dobroiudnom hipertrofijom prostate ili prostatitisom. Brojna su ispiti-
vanja pokazala da je udio fPSA (odnosno omjer koncentracija slobodnog i ukupnog PSA) statis-
tiiki znadajno niZi u bolesnika s karcinomom prostate u odnosu r" bol.rnike s dobroiud.nom
hipertrofijom Prostate. Danas se PSA smarra glavnim tumorskim biljegom za pra(enje uspjeino-
sti terapije karcinoma Prostate (odreduje se ukupan PSA i cPSA), pri ranom otkrivanju recidiva
(PSA, cPSA), u prognozi bolesti (PSA, cPSA i %fPSA o, digitor.ktalni pregled i odredivanje
Gleasonova stupnja diferencijacije karcinoma nakon biopsije), a vrlo
;e koiisran i u probiranju,
tj. ranom otkrivanju karcinoma prostate u muikaraca starijih od 50 godina (PSA, cPSA i %6PSA
uz digitorektalni pregled).
Hormoni. Pojedini su hormoni poznati i kao tumorski biljezi. U hormone kao tumorske
biljege ubrajaju se ACTH, ADH, bombezin, kalcitonin, gastrin, hormon rasra, HCG, humani
placentni laktogen, neurofizin, PTH, prolaktin i vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIp).
U osoba s tumorima, hormoni se mogu stvarati na dva razliiitanadina: .nJoLtirro tkivo, koje
i inade normalno stvara hormone, moZe podeti stvarati prekomjerne kolidine hormona; osim to-
ga, tkiva koja nisu endokrina i normalno ne stvaraju hormone, mogu u ovim uvjetima podeti
stvarati hormone na nekom udaljenom mjestu, 5to se nazivaektopidnim sindromom. Poveiana
koncentracija nekog hormona ne upuiuje na prisutnosr nekog specifidnog rumora, jer taj hor-
mon mogu stvarati tazliiite vrste tumora. Primjerice, ACTH normalno srvara hipofiza, ali ga
mogu ektopidno swarati SCLC te karcinomi gu5terade, adrenalnog korteksa i gasirointestinal-
nog trakta, pa se u tim sludajevim e nalazi u poveianim koncentracijama u serumu. Inzulin je pak
poveian kod inzulinoma, dok su katekolamini biljezi feokromocitoma i neuroblastoma. Poveia-
na koncentraciia eritropoetina nalazi se kod hepatocelularnog karcinoma, feokromocitoma i tu-
mora bubrega, a PTH kod tumora paratireoideje. Promjene pojedinih hormona kod zloiudnih
tumora opisane su u 14. poglavlju.
Humani korionski gonadotropin glikoproteinski je hormon molekularne mase oko 40 kDa
koji se sastoji od dviju nekovalentno povezanih podjedinica (o i g).HCG se fiziolodki sintetizira
u placentnim sinciciotrofoblastima i koncentracija mu je poveiana u serumu trudnica. HCG je
koristan biljeg pri postavljanju dijagnoze i prognoze, otkrivanju recidiva i praienja uspjednosti
terapije kod tumora placente (trofoblasddki tumori) i kod nekih vrsta rumora restisa, osobito
kod neseminoma.
23.s.i. Ostali tumorski biljezi.

Estrogenski receptori (ER) i progesteronski receptori (PR) rabe se kao prognostitki poka-
zatelii kod karcinoma dojke te pri praienju uspjednosti hormonske terapije. Bolesnice s pozitiv-
nim ER-om i PR-om uglavnom odgovaraju na hormonsko lijeienje, dok se u onih s negativnim
528 Poglaulje 2j
receptorima treba primijeniti neka druga cerapija, npr. kemoterapija. Bolesnice s pozitivnim re-
ceptorima uglavnom Zive dulje.
CYFRA 2l-l odratavarazinu fragmenta citokeratina 19, biljega citoskeleta koji ima moleku-
larnu masu oko 30 kDa. Koncentracija CYFRA 2l-l poveiana je kod razliditih vrsra karcinoma
pluia, a osobito je koristan biljeg u diferencijalnoj drjagnozi karcinoma pluia nemalih stanica
(NSCLC), i to osobito karcinoma pluia ljuskastih stanica (podtip NSCLC-a), te ostalih histo-
lo5kih tipova karcinoma pluia, prognozi, otkrivanju recidiva i praienju uspjeSnosti lijeienja. Kat-
kad je ovaj bily'eg poveian i u bolesnika s uznapredovalim dobroiudnim jetrenim bolestima i u
bolesnika sa zetajenjem bubrega. Pri odredivanju toga biljega treba izbjegavati kontaminaciju
uzorka slinom.
5-100 protein je kiseli protein molekularne mase 2l kDa, koji selektivno i s visokim afinite-
tom veZe kalcij. 5-100 je dimer i sastoji se od dvrju podledinica, d. i p, uz moguie kombinacije
aa, ap i pp. S-100-0 j. homodimer koji se sastoji od dviju B-podjedinica. S-100 se nalazi u cito-
plazmi i nukleoplazmi stanica, a katkad je vezan na stanidnu membranu ili se ludi iz stanice. Ima
ulogu u progresiji stanidnoga ciklusa i u diferencijaciji stanica. Preporuduje se odredivanje ovog
biljega u bolesnika s melanomom, a vrijednosti u serumu osobito su poveiane kod uznapredova-
le bolesti.
TA90 je glikoprotein molekularne mase 90 kDa koji lude tumorske stanice. L/ serumu je pri-
sutan u obliku cirkulirajuieg imuno-kompleksa s IgG-om, M90-IC. Preporuduje se odredivanje
ovog biljega u bolesnika s melanomom, i to pri postavl;'anju dijagnoze i prognoze, otkrivanju re-
cidiva i praienju uspje5nosti terapije.
Inhibirajuda aktivnost melanoma (MIA, engl. rnelanorna inhibitory actiuitl) mali je globu-
larni protein molekularne mase I I kDa stabiliziran dvjema intramolekularnim disulfidnim veza-
ma. Eksprimiran je specifitno u stanicama melanoma (ali ne u melanocitima) i u kondrocitima,
iz kojih se ludi u izvanstanidni prostor. Smatra se da ima vainu ulogu u invaziji i metastaziranju
melanoma jer sprjeiava interakciju stanica melanoma s izvanstanidnim matriksom, tj. posreduje
u odvajanju stanica od komponenti matriksa poput fibronektina i laminina. Preporuduje se odre-
divanje ovog biljega u bolesnika s melanomom, a osobito metastatskim melanomom, i to pri
prognozi i otkrivanju recidiva.
Kromogranin A (CgA, engl. cbrornogranin A) protein je molekularne mase 49 kDasveprisu-
tan u neuroendokrinim tkivima. Odreduje se u serumu pri posmvljanju dijagnoze i pracenju ve-
iine neuroendokrinih tumora, uklludujuii i one koji nisu povezani s klinidkim endokrinim sin-
dromom. Neka ispitivanja upuiuju i na otpu5tanje oyog sekretornog proteina u serum u bolesni-
ka sa SCLC-om.
Peptid koji otpuSta progastrin (ProGRP, engl. pro-gastrin-releasing peptide) prekursor je
pepdda koji otpuita gastrin. Pri odredivanju ovoga biljega moraju se iskljuditi bolesnici sa zataje-
njem bubrega jer su u njih prisutne znatno povedane koncentracije PToGRP-a u serumu. Koncen-
tracija PToGRP-a u serumu ovisi o hisroloSkom tipu karcinoma pluia i znatno ie veia u bolesnika
sa SCLC- om.Zarazliku od NSE-a, hemoliza ne utjete na odredivanje PToGRP-a. Preporuduje
se odredivanje ovog biljega u bolesnika s karcinomom pluia, i to pri diferencijalnoj dijagnozi,
otkrivanju recidiva i praienju uspjeSnosti lijeienja.
NACB (National Acaderny of Clinical Biochernistry) priredila je i objavila Nacrt praktiinih

smjernica i preporuka za uporabu tumorskih biljega u klinidkoj praksi koji ukljuiuje
zahtjeve
kva-
loralitete za uporabu tumorskih bitjega (predanalidike, analitiike i poslijeanalititke zahtjeve
litete), ,p..ifitn. preporuke za uporrebu rumorskih biljega u 16 zloiudnih bolesti te predlaie
nove tehnologije u dijagnostici tumora (tabl' 23-6')'
Biokemija i dijagnostika zloiudnih turnora 529
Tablica 23-6. NACB-preporuke za uporabu tumorskih biljega u klinitkoj praksi
Testikularni AFP, HCG, LD AFPt't1fi6;,LD':,,;.,: ;:,,.,AFP"HCG".IF '' AFq HCG, LD

tumori
Karcinom PJA,cPSA %fPSA tuz' PSA, cPSA, %ffSA{tJz'' ffiIu'eP5 96P5* PSA, cPSA P5e;cPSA
prostate digitorektalni pregled) digltorektatni pregled
-.
,{*sdigitdiktatni ,,'
' .'.,, prsglcdiodiedi-,, ,- -.:., ;,:
-', ' i,, vanjiteasonoy,a, . ,:.i, ,- ,
:. ,. :',,,'stulp*jadireret$ija- ' 1,,. ,-,',

cije tumora nakon
biopsije)
Kolorektalni okultno krvarenje u {EA "'CEA ', ' CEA
karcinom stslici (u osoba stariJih
od 50 godina), gene-
tiiko testiranje u viso-
ko riziinih osoba
Karcinom AFP (u visoko riziinih. AFP AFP ..AFP . . AFP
jetre 'osoba) : i, ,'t ,i, : r:" I l' :
Karcinom CA 125 tsamo u kom- CA 125 (samo:kod ie- eA 125 ',,.rg$,,13$.. .' r,1;
i:,:, r:r -.1:,l .e6.,.l
25
jajnika binacijistransvagi- na u postmenopauzi) :
nalnim ultrazvukom
za rano otkrivanje na-
sljednih sindroma)
Karcinom ER, PR, HER-2, UPA, CA 15-3, CEA (prate-
dojke PAI-I nje uznapredovale
bolesti)
Karcinom
ieludca
Karcinom
mjehura
Karcinom CA 19-9 {rabi se isklju- CA 19-9
guiteraie iivo uz kompjutorsku t ,_
_
endo-
tornografiju ifi , :'' ublativanje bola uz
skopski ultrazvuk, ito rlikovne pretrage ili
u prikladnome klini- nakon potencijalno
tkom kontekstu) uspjeinoga kirur-
;.-"--',
Skog zahvata)
Karcinom vrata SCC {eventualno SCC (eventualno , SCe {Eventualno 5{C (eventualno
maternice kod karcinornaljus- kod:kariincma ljus- "koi*karcinorna
kod karcinoma ljus-
I
kastih stanica vrata :
kastih stanica vrata , .ljuskastih stanica' kastih stanica vrata
maternice)
Monoklonske Elektroforeza proteina {serum imokrafa} primjenjujeseudijagnozi,,probirynj*,ipraenju terapije.
gamapatije lmunofikacija (serum.imokraia) primj*njuje s u dijagnozi i identi*kaiiji'klofidinois {utvrffvanje fazreda i
tipa rnonoklonskih proteina). '
Odrefivanje slobodnih lakih lanaea imunoglo'bulina {serurn i rnokrada} prinrjenjujse u'dijagnozi i pra(enju
uspjeSnosti terapije kod nesekretornog.rnijeloma, monoklonske gamaFatiie neutvrSenog zna{enja iami}oi-
doze.
Odredivanje viskoznosti seruma primjenjuje se pri utvrdivanJu sindroma hiperviskoznosti.
pr-mikroglobulin je prognostiaki biljeg {prognoza jeloSa ako je$r*mikrogbbulin > 4,0mg/L}.
Melanom LDH,TA9&|C Mr& 5100, Mt&TA90-K TA90-|C
TA96.f .. ,.. .,
Tumori parati- Posebne preponrke za upotrebu ksncentraeiB kalctja i p4rxircoidnog harmonau:obradbi bolesnika s tumori-
reoidneilijede ma paratireoidne ilijezde.
530 Poglaulje 23
Neuroendokrini Kod neuroendokrinih tumora koji proizvode serotonin preporuieni biljeg je 5-hidrokiindoloctena kiselina
tumori (5-HIAA) koji se odretluje u 24-satnoj m.okra(i, a primjenjuje se u dijagnozi-i u pradenju uspjeinosti terapue
kod neuroendokrinih tumora povezanihs klinitkirn katcinddnim sidro-morr. , : ,, ,
U vecine tumora dispeznoga neuroendokrinog sustava preporutenije biljeg serumski kromogranin A (CgA),
l - ..
koji se primjenjuje u dljagnozi i pracenju uspjeSnosti teraprje kod vedine neuroendokrinih tumora ukljutuJu.
fi ione koji nisu povezanis kliniikim endokrinim sindrornom.
Kod inzulinoma preporuienibiljeg jest serumskiinzulin kojise odreduje nataite, a primjenjuje se u dijagnozi
i praienju uspjeinosti terapije inzulinoma guiterate.
Kod gastrinoma preporuteni biljeg jest serumski gastrin koji se odreifuje nataite, a primjenjuje se u dijagnozi
i praeenj u u spje5nosti terapije gastri noma g u5teraie.
Kod neuroendokrinih crijevnih tumora preporudeni je biljeg serumskivazsaktivni intestinalni potipeptid {Vlp)
koji se odreduje nataite, a primjenjuje se u dijagnozi i praienju uspjeSnosti terapije kod turnora koji praizvo-
deVlP.
Karcinom tireoglcbulin, tireoglobulin,ailtitijela
Stitnjaie antitijelaprotivti- prctivtireoglobutina r
reoglobulina ' , ''.

Karcinom Ksd karcinoma malih pluinih stanica {SCLO preporueeni su biljezi NSE i ProGRP, koji u'dif
-- primjenJuju
---'- se n-
pluda cijalnoj dijagnozi, praienju uspleinosiiterap'ije iu otkrivanlu reciJiur.
Kod karcinoma nemalih pludnih stanica (NSCLC) prepcruie*i su biljeziCEA i yfRA lt.t. eEA se primjenjuje'
u diferenc'rjalnoj d'rjagnozi, pradenlu uspjeinottii"rriUe i u ottrivanju recidiva, dok se CyrRR zi-i ptiri.nir-
u diferenciial i u otkrivaniu recidiva.
23.s.2. Odredivanje tumorskih biljega

Tumorski se biljezi odreduju imunokemijskim metodama s obiljeZivadima, 5ro podrazumije-
Ya sve obileiivade (enzimi, fluorescentne tvari, kemiluminiscentne tvari) te metodama moleku-
larne biologije. Nadela imunokemijskih metoda opisana su u 9. poglavlju. Tleba istaknuti da do-
stupni literaturni podatci upuiuju na nemoguinost standardizacije metoda za odredivanje m-
morskih biljega kao i harmonizacije referentnih intervala za ove analite. Medu osralim, glavni su
nzlozi razlike u specifidnosti antitijela koja se primjenjuju u posrupku odredivanja pojedinoga
tumorskog biljega, lo5a moguinost kalibracije te razliditost oblikovanja samog posrupka za odre-
divanje rumorskog biljega. Osim toga, referentna metoda za odredivanje rumorskih biljega ne
postoji, kao ni potvrdeni referentni materijali zave(idio tumorskih biljega. Prema tome, referen-
tni intervali za tumorske biljege znarno ovise o primijenjenoj metodi.
23.6. Genetiiki biljezi - onkogeni i

tu mor-su presorski geni
Genetiiki biljezi (onkogeni i tumor-supresorski geni) primjenjuju se u dijagnostici tumora,
a rabe sei za utvrdivanj e rizika za razvijanje neke vrste rumora u pojedine osobe. Genetitki bilje-
zi mogli bi upozoriti na progresiju od normalnog do dobroiudnog, od dobroiudnog do primar-
noga zloiudnog tumora te od primarnoga zloiudnog tumora do razvojamerasraza.
23.6.L onkogeni
Onkogeni uzrokuju transformaciju normalnih stanica u tumorske stanice tako da mijenjaju
normalne signale, dime se gubi kontrola rasta i proliferacije pa se stanice nekontrolirano dilele-
Onkogeni se oznaduju kraticama od tri slova prema tumoru kod kojeg su prvi put otkrivenl
Biokernija i dijagnostika zloiudnib turnora 531
Primjerice , ras je naden kod sarkoma Stakora, myb kod mijeloblastoze kokoii, myc kod mijeloci-
toma ptica itd. Pri tomu se stanidni onkogeni oznaduju s >>c<< (c-ras), avirusni s >>v<< (v-ras).
Onkogeni se mogu klasificirati prema mjestu djelovanja njihovih produkata i prema proto-onko-
genima od kojih nastaju.
ras geni. Jedni od prvih identificiranih onkogena jesu ras onkogeni. Proteini koje kodiraju
ras geni imaju molekularnu masu oko 2l kDa i nalaze se na unutralnjoj povrlini stanitne mem-
brane. Ovi p21 proteini imaju sposobnost vezanja gvaninskih nukleotida (GTP-a i GDP-a) te
imaju aktivnost gvaninske uifosfataze (GTPaze), a sudjeluju u prijenosu mitogenih signala s re-
ceptora za faktore rasta u stanidnu jezgru. Aktivacija Ras proteina nuina je za proliferaciju ili
diferencijaciju brojnih razliditih vrsta stanica. Nastanak ras onkogena posljedica je todkaste mu-
tacije a ras proto-onkogenu. Razlikuju se tri ras onkogena: N-rzs (naden je na lratkome kraku
ljudskog kromosoma I), K-ras (gen virusa Kirstenova sarkoma) i H-ras (gen virusa Harveyeva
sarkoma). Mutacija v ras proto-onkogenu rezultira Ras proteinima koji su stalno u aktivnom
obliku, 5to dovodi do neregulirane stanidne proliferacije. Od normalnih Ras proteina strukturno
se razlikuju u jednom aminokiselinskom ostatku (aminokiselinski ostatak na poloZaja 12,13 ili
61 u proteinskom lancu koji se sastoji od ukupno 189 aminokiselinskih ostataka). Mutirani N-
ras gen pronaden je kod neuroblastoma i akutne mijeloidne leukemije. MutiraniK-ras prisutan
je kod 95o/o tumora guiteraie, 40o/o tumora kolona, 30%o tumora pluia i mokrainoga mjehura, a
manje kod drugih vrsta zloiudnih tumora. Promijenjeni ras geni pronadeni su i kod polipa kolo-
ne za koje se v;'eruje da su prekarcinozna faza u razvoju kolorektalnog karcinoma. ,Lktivirani ras
otkriva se uwrdivanjem ekspresije njegova produkta , p}l proteina, u tumorskim tkivima. Poka-
zalo se da su mutacije ras onkogena opaZene u stolici u 9 od 15 bolesnika s kolorektalnim karci-
nomom, 5to bi u buduinosti moglo posrari novi dijagnostitki test za otkrivanje ove vrste rumo-
ra.
c-rnlc gen je proto-onkogen virusa ptidjeg mijelocitoma. Genski produkt, p62, nalazi se u
jezgri transformiranih stanica, a nuidan je za replikaciju DNA i pojaiava transkripciju mRNA.
Aktivacija c-rnlc gena povezene je s limfomom stanica B i T, sarkomom i endoteliomom. Do
pojadane ekspresije c-rnlc u leukemijama i limfomima dolazi zbog amplifikacije ili kromosomske
translokacije gena (c-mycje normalno smje5ten na kromosomu 8). Primjerice, u Burkittovu lim-
fomu utvrdena je translokacija dijela kromosoma 8 u jednom od lokusa za imunoglobulinski
gen, dime se c-rnlc nekontrolirano eksprimira. Ekspresija c-rnyc moie biti pojadane za 5 do 40
puta kod karcinoma kolona, a slitno je opa2eno i pri karcinomu vrata maternice, Zeludca, jetre
te drugih vrsta tumora. Pojadana ekspresija p62 opaL,ena je kod 70-100% primarnih karcinoma
dojke.
c-erb B-2, HER-2/neu gen. c-erb B-2 gen naziva se i HER-Z/neu zbog povezanosti s tumo-
rima iivdanog sustava (neu, engl. rueural). Ovaj gen kodira transmembranski protein molekular-
ne mase 185 kDa koji je eksprimiran na epitelnim stanicama, a slidan je receptoruzaepidermalni
faktor rasta (EGFR). Amplifikacija c-erb B-2 proto-onkogena desto je prisutna u karcinomima
dojke, jajnika i gastrointestinalnoga sustava, a poyezana je s progresijom tih tumora. Od triju
dosad spomenutih onkogena, c-erb B-2 ima najveiu prognostidku vrijednost za karcinom dojke.
Kod osoba s karcinomom pluia opaZene su poveiane koncentracije skraienoga oblika protein-
skog produkta (p105) u serumu. Pokazalo se da se ovo poveianje pojavljuje dak 5 godina prije
r azv oja karcinoma pluia.
bcl-2, Produkt bcl-Z onkogena integralni je membranski protein molekularne mase 25 kDa
koji se sastoji od239 aminokiselinskih ostataka, analazi se uklopljen u vanjskoj membrani mito-
hondrija, u membranama endoplazmatskoga retikuluma te u vanjskoj membrani jezgre. Poznato
je da taj prorein inhibira apoprozu i potide preZivljenje zloiudnih stanica, osobito stanica limfo-
ma i leukemije. Bcl-Z proto-onkogen prvi je put identificiran kod folikularnih limfoma B-stanica
532 Poglaulje 23
gdje translokacija bcl-2 proto-onkogena s kromosome 14 nakromosom 18 (14:18) rezultira fu-

zijom gena bcl-Z s genom telkog lanca imunoglobulina. Bcl-Z se aktivira preko imunoglobulin-
skoga promorora, pri demu se pojadano sintetiziraBcl-}protein. Do abnormalne ekspresije bcl-Z
gena dolazi u ranoj fazi nastanka kolorektalnih tumora, dok je BcI-Z onkoprotein snaZno ekspri-
miran u razlititim hematoloSkim zloiudnim tumorima, poput limfoma, mijeloma i kronidne
leukemije. Pokazalo se da je pojatana ekspresija bcl-Z gena Pove zana s razvojem rezistencije na
utinke kemoterapije kod razliiitih vrsra rumora te buduia istraiivanja trebaju utvrditi vainost
odredivanja ovog proteina u svrhu predvidanja rezistencije na kemoterapiju.
abl,Translokacija ablproto-onkogenaskromosomagnakromosom22(ltZZ)destosepojav-
ljuje pri kronidnoj mijeloidnoj leukemiji. Posljedica je ove translokacije fuzija gena abl s genom
bcr.iuzljski protein Bcr/Abl sadriava Bcr protein na N-kraju, 5to dovodi do neregulirane aktiv-
nosti Abl tirozinske kinaze i posljedidno do transformacije stanice.
23.6.2. Tumor-supresorski geni

Aktivacija ili promijenjena ekspresija onkogena dini jednu skupinu genetiikih promjena va-
LnIh za n"r,"n"k tumora. Drugu skupinu dini pak gubitak ili inaktivacija tumor-suPresorskih
gena. Nasuprot onkoproreinima, proteini koje kodiraju tumor-supresorski geni
inhibiraju stani-
irro prolif.rr.iyo i preZivljenje, a time i razvojrumora. Stoga inaktivacija tih gena dovodi do raz-
voj a tumora eliminacijom negativnih regulacij skih proteina.
RB gen. Retinoblastom (RB) jest tumor koji se rijetko pojavliuje u djece. U osoba s retino-
jedan fosfoprotein
blastomom prisutna je delecija dugoga kraka kromosoma 13. RB gen kodira
jezgreiija je molekuiarna masa ot o toS kDa (p105-RB). RB protein moie biti prisutan u hiper-
hipofosforili-
fosforiliranom i hipofosforiliranom obliku. Neki se virusni proteini mogu vezariza
RB protein mogu vezati neki produkti
rani oblik RB-a i t"ko ga inaktivirad. Primjerice, za se
virusa i E7 protein huma-
rumorskog DNA uiror"l ukljudujuii EIA prorein mi5jega tumorskog
komplekse s transkripcij-
noga p"pi[o^" virusa (Hpv). Hipofosforilirani oblik p105-RB stvara
u sintezi DNA u S-fazi
skim faktorima, popo, EzF, iinhibira transkripciju gena koji sudjeluju
sranidnoga ciklusa. Dakle, RB j, rumor-supresorski gen
jer potiskuje sintezu DNA. Inaktivaci-
jom ili gibi,ko- pl05-RB potide se sinteza DNA i pojaiava se proliferacija smnica. Otkrivanje
mutacija u R.B g.ro moglo Ui Uiri korisno pri odredivanju
vjerojatnosti da neka osoba razvije re-
tinoblastom.
pS3 gen,Ljudski genp13lociran je na kromosomu 17q.
Nativni ili >>divlji tip<< p53 kontro-
ciklusa. Tetramer p53 putem svoje ki-
lira diobu stanica r"tl a" regulira ulazak stanica u S-fazu
sele domene na N-kraju veze se na specifitne sljedove
u DNA molekuli i na taj nadin aktivira
transkripciju gena koji inhibiraju rasi.
protein p53 gubi ovo kontrolno djelovanje ako dode do
karcinoma kolona prisutna je dele-
delecije gena ili ako se stvara mutanrni protein. r.a zs-s0%o
alelu' S-tog1 kod ovih tumora nije uopie
cija u jednom p53 alelui todkasm mutacija u drugom
eksprimiran ,rdivli tip<< p53 proreina. Kod adenorr,.
r.k rijetko dolazi do deleciie psi alela, sto
relativno kasno u karcinogenezi kolona'
upuiuje na moguinost da do inaktiv acije p53 dolazi
se da je kod 7\o/okarcinoma dojke takoder
prisutna delecijaps3' Kod tumo-
osim roga, pokl*lo
ra u ljudi pronadene su brojne razlidite mutaciie
p53. Zboe mutacija u p53 nastaje protein koji
stanici kretanje kroz ciklus, iime pridonosi au-
inakrivira ,rdivrji tip<< p53 proteina i omoguiuje
opazena ie kod oko 70% pri-
ronomnom rasru tumora. pojadana ekspresija mutantnih proreina
SCLc-a. Pojaiana ekspresijapS3 kod karcino-
marnih kolorektalnih karcinoma i kod oko 75o/o
ne u tolikoj mjeri kao ito to vrijedi za c-erb
B-2. u seru-
ma dojke slab je prognostidki znak, iako
mima bolesnika s karcinomo* Jolk i pluia te s limfomom B-stanica pronadena su cirkulirajuca
Biokernija i dijagnostika zloiudnih turnora 533
antitijela na mutantne p53 proteine. Ovaj bi imunosni odgovor mogao biti koristan zapraienje
bolesnika u kojih je moguia ponovna pojava rumora.
BRCAI i BRCA2. Identificirana su dva genska lokusa: BRCAI na kromosomu 17q21 i
BRCA2 na kromosomu l3ql2. BRCAI kodira protein koji se sastoji od 1.863 aminokiselinska
ostatka, a BRCA2 kodira protein koji se sastoji od 3 418 aminokiselinskih ostataka. Otkrivanje
mutacija u BRCAI i BRCA2 genima u somatskim stanicama omoguiuje od<rivanje osoba koje
imaju poveiani rizrk za karcinom dojke. U osoba u kojih su utvrdene mutacije u BRCAI genu
rizlkzarazvoj karcinoma dojke veii je od7\o/o do 80. godine Livota,dok rizik zarazvoj karcino-
ma jajnika iznosi 30-600/o do 80. godine iivota. U osoba u kojih su utvrdene mutacije u BRCA2
genu rizik za ruzvoj karcinoma dojke veii je od 600/o do 70. godine Zivora. Ipak, iako je do danas
identificirano > 500 mutacija u BRCAI genu i > 200 mutacija a BRCA2 genu, to vjerojatno nisu
sve mutacije, nego osoba moZe imati mutaciju u genu koju nije moguie otkriti rutinskim probi-
ranjem.
Literatura
l. Habal N, Gupta RK, Bilchik AJ,Johnson T, Morton DL. TA9O-IC, a new marker for advanced colon cancer. Ann
Surg Oncol 2000; 7 :352-6.
2. Hayes DF, Tondini C, Kufe D'W. Clinical applications of CA l5-3. U: Sell S, ur. Serological Cancer Markers. To-
towa NJ: Humana Press, I 992:281-307.
3. Jacobs I, Bast RC. The CA 125 tumor-associate d andgen: a review of the litarature . Hum Repro d 1989; 4:l-12.
4. Lamerz R. CAlg-9: GICA (gastrointestinal cancer antigen). U: Sell S, ur. Serological Cancer Markers. Totowa NJ:
Humana Press, I 992: 309 -39.
5. Molina R, Filella X, Augd JM. PToGRP: a new biomarker for small cell lung cancer. Clin Bioche m 2004; 37 505-
11.
6. Mumbarkar PP, Raste AS, Ghadge MS. Significance of rumor markers in lungcancer. IndianJ Clin Biochem2O06;
21173-6.
7. Oehr P, Luthgens ML, Liu Q. Tissue polypeptide antigen and specific TPA. U: Sell S, ur. Serological Cancer Mar-
kers. Totowa NJ: Humana Press, 1992:193-206.
8. Partin A\W, Hanks GE, Klein EA, MoulJ'SV', Nelson 1il2G, Scher HI. Prostate-specific antigen as a marker ofdisease
activity in prostate cancer. Oncology (\Willisron Park) 2002; 16:1024-38.
9. Preden-Kerekovii V ZeljkoZ,Milevo)L. Dijagnostidkavrijednost udjela slobodnog PSA u diferencijalnoj dijagno-
zi oboljenja prostate. Biochemia Medica 2001; I l:71-7.
10. Sikorska HM, Fuks A, Gold P. Carcinoembryonic antigen. U: Sell S, ur. Serological cancer markers. Totowa NJ:
Humana Press, 1992: 47 -97.
11. Straus B. Genomske promjene i karcinogeneza. Biochemia Medica 1995;5:Il-21.
I 2. Ths F, Yasasever V Due anyildiz D, i sur. Clinical value of protein S 100 and melanoma-inhibitory activity (MIA) in
malignant melanoma. AmJ Clin Oncol 2004;27:225-8.
13. Thomas L, ur. Clinical Laboratory Diagnostics. (Jse and Assessment of Clinical Laboratory Results. l. izd. Frankfu-
rtlMain: TH Books Verlagsgesellschaft mbH, 1998.
14. Burds CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics.4.izd.
St. Louis: Elsevier Saunders, 2006.
)/
pogtaure Z't IVasU edni rnetab o ll&i
porerteiaji,
Ksenija Fumi(
Pojam nasljedni metabolidki poremeiaji (engl. inhorn errnrs of metabolisrn)

Prepornavanie narliednih
metaboliflrihporeme(aia 535
uveo je u medicinu Garrod, kad je godine L909. opisao klinidku sliku alkapton-
&ganizadja laboratoriiske dllrgnostike
urije, albinizma, penrozurije i cistinurije. Od kliniikog opisa do biokemrjskog
nas$ednih metaMidrih premetaia 536 objaSnjenja poremeiaja desto je trebalo proii vremena i otkriia u medicini, pa
probir)
Sustavno traganje (novorodenacki 537
su se tako u pro5lome stoljeiu postupno otftrivale specifitnosti te skupine pore-
Selektivnotraqanje 537
meiaja po kojima se danas prepoznaju i definiraju. Nasljedni metabolidki pore-
trboratorii*e prcoage u nr*hbolifrroi
kdzi 538 meiaji uzrokovani su mutacijama jednoga gena (monogenske bolesti). Naslje-
Arido-bazna ravnoteia 539 duju se veiinom prema Mendelovim zakonima nasljedivanja, recesivno ili do-
Glukoza 539
minantno, autosomno ili X-vezano. Vrlo mali broj ih se nasljeduje mitohondri-
Amonijak 540
jskim ili marernalnim nasljedivanjem (poremeiaji koji su posljedica mutacija
Laktat 541
Ketonskispolevi 542 mitohondrijske DNA). Do danas je poznato vi5e od 6.000 monogenskih nas-
0rijentaojski testovi mokrad
u 543
ljednih bolesti, od kojih je viSe od 500 nasljednih metabolitkih poremeiaja (po-
Aminokiseline 543
znatisu biokemijski mehanizmi nastanka koji mogu objasniti patogenezu). Nai-
0rganskekiseline 546
Karnitin iacil-kamitini 548 me, posljedica mutacije gena jest nedostatna sinteza ili sinteza nefunkcionalnog
Spedjalne metabolitke pretrage 551 proteina (najdeSie enzima). Zbogtoga dolazi do promjene metabolidkih pute-
testovi)
Testovi opterecenja ifunkc'rjski 553 va, 5to uzrokuje nakupljanje supstrata i aktiviranje sporednih metaboliikih me-
Bioloiki materiial za provoilmje pretragn hanizama koji dovode do nakupljanja produkata nastalih na taj natin. Ti proce-
potvrde 554
si uvjetuju razvoj odredene klinidke slike. Buduii da je moguinost mutacija na
Patof zidoEta podiela nasliednih
proteinima izuzetno velika, razumljiva je i raznoyrsnost promjena na funkcio-
nalnoj razini. Posljedica je toga Sirok spektar moguiih promjena na biokemij-
skoj razini i velika varijabilnost klinitke slike.
Uiestalost pojedinih nasljednih metaboliikih poremeiaja nzmjerno je ni-
ska, ali kao skupina vaL,an su medicinski problem, posebice medu bolestima
djeije dobi. Smatra se da ti poreme cajizahvaiaju najmanie lo/o sve novoroden-
dadi. Vaino je napomenuti da se nasljedni metaboliiki poremeiaji mogu pojaviti
u bilo kojem Zivotnom razdoblju. U nekim populacijama neke su od njih
intzetno teste. Primjerice Gaucherova bolest u ASkenaziZidovaima prosjednu
uiestalost od 1:500, dok je u osaloj populaciji 1 : 60.000 iivorodene djece.
Broj novoodcrivenih nasljednih metabolidkih poremecaja u smlnom j. Po-
rastu. Tomu posebice pridonosi sve bolja edukacija i razvoj novih tehnologija.
Posljednje desetljeie nejznatajniju ulogu u tome imala je primjena tandemske
534
Nasljednimetaboliikiporemeiaji 535
spektrometrije masa (MS-MS). Danas je ona postala standardni dio opreme veiine metabolitkih
laboratorija. Za neke druge, novije tehnologije ograniiavajuii timbenik za masovniju primjenu
jest njihova raspoloZivost u ogranidenom broju laboratorija i ekonomska nepristupadnost. U tu
skupinu novih tehnologija moZe se ubrojiti protonska magnetna spektroskopija mozga koja je
pridonijela otkriiu novih metabolidkih poremeiaja (poremeiaji sinteze kreatina), a posebnu va-
Znost ima i u razvoju dijagnostike progresivnih nasljednih metabolidkih poremetajabez poznate
etiologije (heredodegenerativnih encefalopatija). Protonska magnema spektroskopija tjelesnih
tekuiina isto se tako ubraja u novije tehnologije koje se rabe u dijanostici nasljednih metaboli-
dkih poremeiaja. Ona omoguiuje karakteristidan prikaz metabolita koji sadriavaju protone i
sroga iini >>prozor<< u cjelokupan metabolizam. Do sada je naila svoju primjenu u dijagnostici
viSe od 60 poznatih nasljednih metabolidkih poremeiaja i u otkrivanju nekoliko novih.
U veiini nasljednih metabolidkih porem etaja ne postoji korelacija izmedu genotipa i fenoti-
pa. Stoga i poznavanje pojedinih mutacija ne daje dovolinu informaciju o odekivanom tijeku
bolesti. Razvoj i primjena genomike, transkriptomike, proteomike i metabolomike zasigurno ie
biti sastavni dio dijagnostiikog procesa te skupine poremeiaja.
Podrudje naslednih metabolidkih poremetajarazvijase vrlo brzo. Uz otkrivene nove poreme-
taje i nove dijagnostitke metode razvijaju se i nove metode lijedenja. Buduii da je tekstovima u
standardnim udZbenicima vrlo teiko pratiti taj napredak, uputno je sluZiti se i specijaliziranim
mreZnim stranicama koje daju dobar uvid u aktualno stanje na podrutju dijagnostidkoga pristu-
pa, razvoja i primjene laboratorijskih metoda te lijedenja.
Sirin" podruija, kao i ogranidenost prostora, uvjetuju da tekst u ovom poglavlju daje samo
osnovne smjernice za laboratorijslu dijagnostiku nasljednih metaboliikih poreme(aia. Veia
je pozornost posveiena osnovnim i nekim specifidnim metabolidkim pretragama koje nisu opi-
sivane u drugim poglavljima ove kttjig., te njihovoj vaZnosti, posebice u meabolidkoj krizi. Po-
znavanje tih pretraga potrebno je medicinskom biokemidaru u svakom laboratoriiu, jer je nuino
u hitnom zbrinjavanju tako ugroienih bolesnika. Provodenje veiine specifidnih metabolidkih
pretraga vezano je uglavnom ze specijalizirane metabolidke laboratorije, iako se iedan dio njih
radi i u laboratorijima drugog tipa. Za takve je pretrage prijeko potrebno u svakom laboratoriju
poznavanje predanalitiike faze, kako bi se poslije dobiveni nalazi mogli pravilno interpretirati.
Pojedinadni poreme caji iz pojedinih skupina nasljednih metaboliikih poremecaia nisu pose-
bno izdvajani i opisivani. Za deraljnije informacije o pojedinim bolesdma i moguinostima nji-
hove dijagnostike uputno je posluZiti se predloZenom literaturom na kraju ovog poglavlja.
Danas u dijagnostici nasljednih metabolidkih poremecaja medicinski biokemidar mora biti
aktivan dlan tima. U tom smislu sai,etapatofizioloSka podjela nasljednih metabolidkih poremeia-
i" (u. priloge treba omoguiiti bolje snalaZenje pri odabiru odgovarajuieg bioloSkog materijala i
pretraga nakon postavljene klinidke sumnje.
Nasljedni metabolidki poremeiaji, njihovo kliniiko prepoznavanje, te moguinosti laboratorij-
ske dijagnostike i lijedenja i dalje ostaju izazov moderne medicine.
24.1. Prepoznavanje nasljednih

metaboliiki h poreme(aja
Pravodobno klinidko prepoznavanje, kao i laboratorijska powrda dijagnoze, preduvjeti su us-
pjeSnog lijedenja. Osim za bolesnika, pravodobna i totna dijagnozavaLnaie i za obitelj, jer zbog
natina nasljedivanja postoji visok rizik ponavljanja bolesti unutar iste obitelji. Buduii da je uglav-
nom rijed o rijetkim poremeiajima s kojima veiina lilednika i laboratorijskih dielatnika ima ogra-
niieno iskustvo, izuzetno je vatna njihova dobra suradnja.
536 Poghufe 24
Rano, pravodobno otkrivanje, osigurano je za poremeiaje koji su uvr5teni u nacionalne pro-

grame novorodenaikog probira. U rijetkim sludajevima nasljednih metaboliikih poremeiaja li-
jednik moie ve( iz anamneze i klinidke slike naslutiti dijagnozu. Na nasljedni metabolidki pore-
meiaj lijednika mogu uputiti i nalazi nekih osnovnih laboratorijskih pretraga: poveiana aktiv-
nost CK-a (poremeiajivezaniuz stvaranje energije, poremeiaji metabolizmaglikogena), poveia-
na koncentracija urata (poremeiaji purina), smanjena koncentracija urata (poremeiaji metaboli-
zma purina, manjak molibdena kao kofaktora sulfit-oksidaze i ksantin-oksidaze), smanjena kon-
centracija bakra (\Tilsonova bolest, Menkesova bolest), smanjena koncentracija kolesterola (po-
remeiaji metabolizma sterola), poveiana koncentracijatriglicerida (poremeiaji metabolizma gli-
kogena, lipoproreina), poveiana koncentracija mioglobina (neki poremeiaji p-oksidacije masnih
kiselina), vakuole u limfocitima (lizosomske bolesti nakupljanja), anemija (poremeiaji metaboli-
zma kobalamina, folne kiseline, neke aminoacidopatije, organoacidopatije), trombocitopenija
(Gaucherova bolest). No, u najveiem broju nasljednih metabolidkih poremecaja klinidka slika
nije dovoljna, jer su simptomi i znakovi nespecifidni (akutna bolest nakon koje slijede normaliza-
cija, letargija, koma, hipotonija, konvulzije, apneja ili respiracijski distres, sepsa, neobidan miris,
iutica, dismorfija, organomegalija, strukturne anomalije mozga i dr.). Na tu skupinu poremeiaja,
lijeinika mogu uputiti i podatci iz anamneze i statusa (srodstvo roditelja, nerazjalnjene smrti u
obitefi, konsangvinitet u obitelji, dinamika tijeka bolesd, neurodegenerativne bolesti u obiteli,
promjene kose i koie, promjene na odima, neobidan miris, recidivno povraianje, nenaPredovanje
u tjelesnoj masi i dr.).
Za bolesti koje se klinitki odituju naglo i/ili metabolidkom krizom opienito
je vjerojatnije da
se mogu pripisati poremeiajima metabolizma trmalih molekula.< (aminokiselina, monosahari-
d., org.r,rkih kiselina). Isto tako i za naglo pogorSanje kroniine bolesti veia je vjerojatnost da je
orroko1r".ro poreme tajima iz ah skupina molekula, osobito ako se u anamne zi nalaze ponovljena
pogorSanja i remisij e, razdvojena razdobljima u kojima je bolesnik relativno dobro. No, od toga
i-r i odstupanja. Tijek bolesti u bolesnika koji imaju poremeiaje metabolidkih puteva vezanih
uz pojedirr. org"rr.le moZe utjecati na bolesnikovo opie stanje ili funkciju odredenog organa ili
&it'. u roj mjeri da i neka infekcija moZe uzrokovati metaboliiku krizu, npr. naglo pogorSanje u
bolesnika s mitohondrijskim poremeiajima stvaranja energije koje nastaje kao rezultat iznenad-
ne metabolidke dekompenzacije kao posljedica neke virusne infekcije. Akutno pogorSanje nekog
kroniinog metabolidkog porem eiajanije stoga redovito naznaka da se osnovni nedosatak odno-
si na poremeiaj metaboiirnt" malih molekula. Isto tako, postupan nastup simptoma i dismorfija,
koji ru inade karakterisddni za veiinu nasljednih metabolidkih porem ehjavezanih uz pojedine
or!"rr.l. (lizosomske bolesti nakupljanja, peroksisomski poremeiaji), mogu biti osobina i nekih
bolesd malih molekula. Primjeri za to su aminoacidopatija (homocistinurija - PostuPan tazvoi
simptoma), organske acidurije (mevalonska i glutaritna acidurija tipa II - izrazita dismorfija).
i.l"kot porr"ury.ne klinidke sumnje obiino je potrebna daljnja specifidna klinidka obradba
bolesnika .yaL,nenalazedaju slikovne pretrage mozga (leukodistrofija, promjene bazalnih gangli-
ja, avofijamozga i sl.), druge radioloske prerrage (specifitne promjene kraljeZnice, Saka i sl.), za-
ri- oft"i,,'olo5la obradba (p.omlette fundusa, kararakra i s1.), audioloSka obradba, elektrofizio-
lolke prerrage i druga specijalistiika obradba. Usporedno s odgovarajuiom klinitkom obradbom
provodi se i metabolitka laboratorijska dijagnostika'
24.2. Organizacija laboratorijske dijagnostike

nasljednih metaboliikih poreme(aja
prema naiinu organizacije i pristupu laboratorijskoj diiagnostici razlikuju se sustavno i selek-
tivno traganje za nasljednim metabolidkim poremeiajima.
Nasljednirnetaboliikiporemeiaji 537
24.2.i. Sustavno traganje (novorodenatki probir)

Sustavno traganje podrazumijeva ispitivanje cjelokupne populacije novorodendadi neke zem-
lje, odnosno regije, na nasljedne metabolidke poremeiaje koje je moguie lijediti, a kllnidki se ne
mogu dovoljno rano Prep oznati. Takav oblik laboratorijske dijagnostike nasljednih metabolidkih
poremeiaja uveo je Robert Guthrie kada je godine 1963. osmislio tesr inhibicije bakterijskog
rasta za fenilketonuriju. Od tada je program susravnog traganja za nasljednim metabolidkim po-
remeiajima znatno prodiren s obzirom na broj ukljudenih drL,avai broj prerraga, a njegova orga-
nizaciia razlikuie se medu pojedinim zemljama. Laboratorijska dijagnostika najdeSie je organizi-
rana tako da jedan laboratorij pokriva podrudje neke regije (oko 3,000.000 stanovnika) ili drZa-
ve. Laboratorij prima uzorke suhe kapi krvi na filtar-papiru (Guthrijeve karti ce) iz svih rodili5ta
tog podrudja. Ovisno o regionalnoj, odnosno etnidkoj patologiji i stavovim a zajednice, financij-
skim i organizacijskim moguinostima, u sustavno traganje mogu biti ukljudene fenilketonurija,
kongenitalna hipotireoza, galaktozemUa, leucinoza, homocisdnurija, manjak biotinidaze, ma-
njak G-6-PD, cistidna fibrcza, kongenitalna adrenalna hiperplazija, Tay-Sachsova bolest i dr. Da
bi neka bolest uila u nacionalni program sustavnoga traganja, mora zadovoljiti sljedeie uvjete:
dovoljno visoka udestalost u populaciji, nemoguinost rane klinitke dijagnoze, moguinost lijede-
nja nakon ranog otkrivanja, postojanje odgovarajuieg resta ili prerrage (brzog, specifidnog i osje-
djivog) i povoljan odnos troikova programa prema ekonomskoj koristi ranog otkrivanja. To su
kriteriji Wilsona i Jungera koje je joi godin e 1975. prihvatio SZO. No, od tada je napredak u
medicini, kao i razlitit utjecajjavnosti u pojedinim zemljama, djelomidno promijenio te sravove.
Tako se neki od kriterija opravdanosti tumade na razliiite nadine, ovisno o ciljevima koji se Zele
postiii. To se najviSe odnosi na termin ,rodgovarajace lijedenje<<.
Razvoj novih tehnologija otvorio je prostor za pro5irenje programa novorodenadkogprobira.
Izolaciia DNA iz suhe kapi krvi omoguiuje probir na hemoglobinopatije, poremeiaje p-oksida-
ci;'e masnih kiselina, cistidnu fibrozu i dr. MS-MS omoguiuje probir na niz bolesti iz skupine
aminoacidopatija, organskih acidurija, poremeiaja p-oksidacije masnih kiselina i lizosomskih bo-
lesti nakuplianie (analizom acil-karnitina, aminokiselina i nerazgradenih supstarata lizosomskih
enzima). Tako se stvara moguinost rane dijagnostike viSe od 50 bolesti od kojih veiina za sada
nije ljediva, kao i otkrivanja bolesti u predsimptomatskoj fazi. Stoga je nu?,na paLljivainterpreta-
cija tako dobivenih nalaza, Sto podrazumijeva suradnju medicinskog biokemidara, pedijatra i ge-
netiiara. ProSireni Program novorodenadkoga probira orvara i niz etidkih dvojbi koje svaka zajed-
nica mora rijeiiti.
Buduii razvoi novorodenatkog probira ovisit ie o nizu dimbenika (otkrivanju novih bolesti,
novim spoznajama o patofiziologiji bolesti, razvoju novih tehnologija, dostupnosti novih lijeko-
va, utjecaju javnog miSljenja i dr.). Taj vaL,an segmenr preventivne medicine mora uvijek zadri,ati
osnovni cilj, a to je da je dobrobit za bolesno dijete i njegovu obitelj veia od moguie 5tete.
24.2.2. selektivno traganje

Selektivno raganje za nasljednim metabolidkim poremeiajima podrazumijeva laboratorijsku
obradbu simptomatskih bolesnika. Dobar putokaz za lijednika jesu karakterisridni elementi ana-
rlneze' statusa i osnovnih laboratorijskih pretraga koji upuiuju na postojanje nasljednoga mera-
bolidkogporemeiaja. Poznavanje tih dimbenika nuino je i u metabolidkom laboratoriju, jer omo-
guiuje racionalni odabir specijalnih pretraga, kao i pravilnu interpretaciju dobivenih nalaza.
Stoga je uobidajeno u laboratorije toga tipa obveznovz biololki materijal slati i odgovarajuie
popunjene obrasce s prethodno navedenim podatcima o bolesniku.
538 Poglaulje 24
Laboratoriji za selektivno traganje za nasljednim metabolidkim poremeiajima trebaju biti

osposobljeni za provodenje i interpretaciju osnovnih i velikoga broja specijalnih metabolitkih
prerraga. Osim roga, ti laboratoriji imaju jo5 neke osobitosti. Zasigurno, to je jo5 uvijek velik broj
laboratorijskih pretraga koje nisu standardizirane, nego se svaki laboratorij koristi svojom rutin-
skom metodom. Aktivno sudjelovanje u programima vanjske procjene kvalitete, nuidan je
dimbenik koji osigurava pouzdano otkrivanje nasljednih metabolidkih poremecaja. Metabolidki
laboratoriji u Europi ukljudeni su u program procjene kvalitete ERNDIM (European Researcb
Networkfor Eualuation and lrnproaernent of Screening, Diagnosis and Treatrnent of Inherited Dis-
orders of Metabollsm).
Zbograstuiega broja nasljednih metabolidkih porem ecaja, kao i prijeko potrebnih metoda za
njihovo otkrivanje i potvrdu, metabolidki laboratoriji desto nisu u moguinosti provoditi sve ana-
lize nuZne za konadnu potvrdu dijagnoze. Zato je uobidajeno u nekoj fazi dijagnosdtkog postu-
pka slati odgovarajuii bioloSki materijal u laboratorije koji su se usko specijalizirali za pojedine
analize (specijalne metaboliike pretrage ili testove potvrde).
U laboratorijskoj dijagnostici nasljednih metabolidkih poremeiaja za interpretaciju nalaza
desro je presudno poznavanje predanalitidkih iimbenika. Tako npr. u bolesnika s poremeiajem
p-oksidacije masnih kiselina ako je uzorak mokraie uzet u metaboliikoj krizi, analiza organskih
kiselina moZe otkriti pojadano izludivanje dikarboksilnih (adipinske, suberidne, sebakitne) i/ili
3-hidroksidikarboksilnih kiselina. U uzorku mokraie bolesnika uzetom prije, ili nakon metabo-
litke krize, ti se metaboliti ne nalaze ili su prisutni samo u tragovima. Pojadano izludivanje di-
karboksilnih kiselina u mokraii moZe biti i posljedica prehrane u tijem su sastavu srednjolandani
trigliceridi (ulje bogato srednjolandanim trigliceridima), terapije valproatima, kao i drugih stanja
koje dovode do ketoze.
Veiina je metabolidkih resrova i pretraga kvantitativna i njihova se medicinska procjena te-
melji na odstupanjima od statistidki dobivenih referentnih intervala. Pri tomu se mora paziti na
to da interpretacija metabolidkih nalazane postane oviina samo o statistidkim parametrima nego
ona mora biti u skladu s drugom dijagnostiikom obradbom i kliniikom slikom.
Zbognavedenih specifiinosti, opravdano je stvaranje specijaliziranih centara diji se rad temelji
na svakodnevnoj suradnji lijednika i medicinskih biokemidara specijalista iz ovog podrudja. Ta-
kav timski pristup omoguiuje optimalno zbrinjavanje bolesnika, kao i racionalno koriStenje di-
jagnostidkim pretragama.
24.3. Laboratorijske pretrage u metaboliikoj krizi

Velik broj nasljednih metabolidkih poremebja klinidki se odituje kao metabolitka l<riza.
Meabolidke krize desto se pojavljuju vei prvih dana iivota, no mogu se prvi put pojaviti i u
starije djece ili pak u odrasloj dobi. Thkva naglo nastala, i za Livot opasna stanja, mogu biti uz-
rokovana raznim poremeiajima u metaboliikim putevima uglavnom ttmalih molekula... U
veiini je sludajeva za ishod bolesti presudno pravodobno poznavanje osnovnih laboratorijskih
paramerara (krvna slika, CRP, elektroliti, aminotransferaze, CK, ureja, kreatinin, urati, osnoYne
koagulacijske pretrage) i metabolitkih pretraga (osnovnih i nekih specijalnih) koje ie lijedniku
omo guiiti odgovarajuce zbrinj avani e bolesnika.
U osnovne membolidke pretrage ubrajaju se parametri acido-bazne ravnoteie, glukoza, amo-
nijak, laktat i ketonski spojevi. Te pretrage upuiuju na postojanje metaboliikog poremeiaja' no
ne otkrivaju i njihov uzrok. Za klinidaraje tzuzemo bitno da 5to hitnije dobije nalaze
tih pretra-
ga kako bi odgou.rajuie zbrinuo bolesnika prije nego se otkrije osnovni uzrok metabolitke kri-
ze.
Nasljedni rnetaboliiki poremeiaji 539
Odredene specijalne metaboliike pretrage (orijentacijski testovi u mokraii, aminokiseline,

organske kiseline i karnitin) pomaiu u dokazivanju uzroka metabolidke krize.
Uloga u metabolidkim procesima, predanalitidki timbenici i metode mjerenja za veiinu tih
pretraga (parametre acido-bazne ravnoteZe, glukozu, amonijak, laktat, orijentacijske testove, ke-
tonske spojeve i aminokiseline) podrobno su opisani u drugim dijelovima olrog udibenika. Stoga
ie u daljnjem tekstu biti naznadene samo bitne napomene, kao i najuiestalije promjene tih me-
tabolita koje su od posebne vainosti u dijagnostici nasljednih metabolidkih poremetaja.
24.3.L Acido-bazna ravnoteza

Najudestaliji poremeiaj acido -bazne ravnoteZe u nasljednim metabolidkim poremeiajima jest
metabolidka acidoza. Ako se iskljuie sekundarni uzroci (te5ka infekcija, sepsa, hipoksija tkiva,
dehidracija, intoksikacija i sl.), nalaz acido-bazne ravnotei,e u kombinaciji s rezuharima nekih
drugih laboratorijskih parametara moie pravilno usmjeriti daljnju dijagnostiku (tabl. 24-1.). Ne-
postojanje acidoze karakterizira nasljedne metabolidke poremeiaje iz ciklusa ureje. U tih se pore-
meiaja zbogstimulacije centra za disanje amonijakom desto pojavljuje respiracijska alkaloza.
Tablica 24-1. Osnovne smjernice laboratorijske dijagnostike metaboliike acidoze
+ n-t t nilit organska acidurija

+n n n poreme(aji ketolize, crganske acidurije,
insuficijencija nadbubreZne ilijezde
+n n po reme(aji respi racijs kog la nca, orga nske acid u rije
+.t n t poremeiajirespiracijskog lanca,
poremeiaji g ukoneogeneze, glikogenoze
I
n- /t\
| n t manjak piruvat-dehidrogenaze
J n n - t poremeiaji B-oksidacije rnasnih kiselina
n n n uzroci na razinibubrega
n - normalno, + - prisutno, - nije prisutno, t - pove(ano, J - smanjeno
24.3.2. Glu koza
Hipoglikemija je desto vodeii laboratorijski pokazatelj metabolidke krize. Smanjena koncen-

tracija glukoze u krvi dovodi do njezine smanjene koncentracije u mozgu, $to ima kao posljedicu
propadanje Zivdanih stanica, te razvoj odgovarajuie klinidke slike. Posebice u djece, simptomi hi-
poglikemije ovise o iivotnoj dobi, o brzini kojom se ona razvija, o osnovnom uzroku, kao i o
popratnim simptomima bolesti koja je uzrok hipoglikemije. Zbogindividualnih razlika u mogu-
cnosti koriStenja drugih izvora energije (ketonskih spojeva, laktata), hipoglikemija se ne mora
wijek nuZno oditovati i klinidkom slikom. Stoga je izuzetno vaino pravodobno laboratorijsko
prepoznavanje hipoglikemije da bi se sprijedile neieljene klinidke posljedice. Buduii da u djece jo5
uvijek ne postoje opieprihvaieni referentni intervali zaglukozuu krvi, najiedie se za hipoglikemi-
iu rabe sljedeiekoncentracije: nedonoSdad l.-3. dan: < l,l mmol/L; novorodendad 1.-3. dan:
< 1,7 mmol/L; novorodendad 4.-7. dan: < 2,2 mmol/L; novorodendad nakon 7 dana: < 2,8
mmol/L; djeca i odrasle osobe: < 3 mmol /L.Zato u laboratoriju dodatnu pozornost treba obra-
dri na donju granicu linearnosti metode za mjerenje glukoze. Ta granica ne bi smjela biri veia od
I mmol/L. Kako su izmjerene koncentracije glukoze u plazmi oko l lo/ove(e u odnosu na kapilar-
nu krv, svaki granidan nalaz glukoze u kapilarnoj krvi uputno je ponoviti i u uzorku plazme.
540 Poglaulje 24
Hipoglikemiju u novorodendadi i male djece najdeiie uzrokuju endokrinololki poremeiaji,

nasljedni metabolidki poreme iaji i sekundarni uzroci (sepsa, meningitis, otrovanja, Seierna bo-
lest u majke i dr.). Za razja{njenje biokemijskog uzroka hipoglikemije vaZno je nastojari tz trzota-
ka krvi i mokraie uzetih za vrijeme hipoglikemije izmjeriti i druge potrebne laboratorijske Paru-
merre. Tek takav pristup omoguiuje njihovu medusobno pravilnu interpretaciiu. Za iskljudenje
moguiih horônrkih uzroka hipoglikemre,potrebno je poznavati koncentracije inzulina, korti-
,o2i ihormona rasra. pri sumnji na nasljedne metabolidke poremeiaje, uputno je hipoglikemiju
(tabl. 24-2.).Za
ponajprije razmauati s obzirom na koncentracije ketonskih tijela, laktata i FFA
i4;"j" iiferencilalnu dijagnostiku vaine su koncentracije karnitina, profila acil-karnitina te ami-
nokiselina. Sve izmj.r.rr. lrboratorijske pokazatelje treba interpretirati vrlo kritidki

i pri tome
na ob-
uzimati u obzir podatke iz anamneze i statusa (vrijeme nastanka hipoglikemije u
odnosu
rok, vrsta obroka, dob, velidina jetre, rast i dr')'

pogl i kem ija
Tabl ica 24-2,Osnovne smjernice diferencija ne dijag nosti ke
I h i
t .t n hiperinzulinizam
n t n ketotiina hipoglikemija, glikogenoze tipa 3 i 0, manjak protuinzulinskih

horrnoni nakOn prve go*ine iivota rnaniak glicerol.kiff :1, ,.,,
'i
?t nili$ n, poremeiaji FokidaciiEmasnih kiselina, paremeCaii ketogenere;'manjak

karnitina
n .fitit t porqme{ajiglukoneogeneze
nili- t poremeiajiketslize,leu
n - normalno, t - povetano, J - smanjeno
24.3.3. Amonijak
se s obzirom na dob. Iako ima razliditih
Referentni intervari amonijaka u plazmi razrikuju
smarra koncentracija amonijaka u plazmi veia
od
definicija u lireraruri, hiperamonijemijom se oso-
pmol/L u odraslih
,0 pmor/L u novorodentadi i veia oi so pmor/L u snrije djece, te
100
(du-
je imati u vidu da predanalitidki timbenici
ba. pri interpreta crjt narazaamonijaka potrebno
,r"1"n1.'r, zorkana sobnoj ,.-p.r",ori dulje
od I sata, hemoliza) mogu imati znatan
ljina staze,
utjecaj na izmjerene koncenuacije amonijaka' .. :: - r,^ ^ : *^.^r- nn. su u
Biokemijska i patofizioloSka pozadina hiperamonijemije,
-i-renio opisani
kao i metode mierenja'
druga glavna posljedica poremeiaja ciklusa
10. poglavlj.r. Ori^ toksiinog" fi"to*rri" "motij"ka,
sinteze ureje (osim manjka arginaze) i.rt
.r.-ogudnost iitti.r. arginina. Arginin tada postaje
esencijalna aminokiselina, a njegov manl"k
ao.iai do znatnih poremeiaja metabolizma pro-
je sranje opasno za i,ivot. zato je nuino
reina. Neovisno o osnovnom uzroku, hiperamonijemija
amon riaka,te obaviiestiti lijednika, kako bi se pro-
u *to kraiem vremenu izmjeriti koncentraciju
velo odgovarajude zbrinjavanje bolesnika.
ono ponajprije podrazumijeva prekid unosa proteina'
k"iottyrki- unosom, te poticanje izluiivania
rehidraciju, zausavljanje kataborizma dosratnim sati ne
riiekova. Ako se tim mjerama unurar nekoliko
amonijaka i reakcija cikrusa ureie s pomoiu
,,or.o je provodenje felodilalize ili peritonealne di-
uspije smanjiti koncentracija amonrjaka,
'od
40 do ,"i" ioznarih etioloskih uzroka hiperamonijemif
e
jarize.za darjryerazjainjavanje viie
i druge laborarorijske parametre (tabl'
i uvodenje specifiinog lijeienja, potrebno 1. porrravati be:
24_3.).NajdeSia ostara stanja top ôgo
*ro^kouati hiperamlnijemiju jesu zataleniejetre
valproatima i neke infekcije'
obzira na uzrok, Reyeov sindrom, lijedenje
Nasljednintetaboliikiporerneiaji 541
Tablica 24-3. Osnovne laboratorijske smjernice diferencijalne dijagnostike hiperamonijemije
amtno- omjer Glulf-lHr P-Orn t FLArg fft

U-Hcnrsrii' U-ASA P."Cit ,: ,:
r F-Cit,,! ,-'.p*Arg,
kiseline <1,6 mol/mol U-Homocii F*ot'', P{ttt ff? ttf P-Arg,ci , cit'f
tt ' P-Liz, Arg, P{it t P.Arg:.|,' {-n' "P-Gluf
, Ornd' '
P-Arg I U-Homocit t
U-orotska
, t t ': t-tf n- rt.,lr"
tI t- ttt n t-Ttt
kiselina
organske dikarbokilne specifitne
kiseline kiseline* organske
kiseline
acido-bazna bezacidoze acidoza najteife bez acidoze; moguta respiracljska alkaloza
ravnoteia
glukoza +
acil-karnitini specifiian
profil
* izluaivanje dikarboksilnih kiselina prisutnoje
samo u uzorku mokrate skupljene za vrijeme akutne faze bolesti
Glu-glutamin,Arg-arginin,Cit-citrulin,ASA-argininosukcina!Homocit-homocitrulin,Orn-ornitin,pro-prolin,Liz-lizin
p-OMK- p-oksidacija masnih kiselina, HHH - hiperornitinemija-hiperamonijemija-homocitrulinurija, LPI- lizinuriika intolerancija protei-
na,ARGINI-argininemia,ASL-argininosukcinurija.ASS-citrulinemuatipa1,NAGS-manjakN-acetilglutamat-sintetaze,CpSI-ma-
njak karbamilfosfat-sintetaze, OTC - manjak ornitin-transkarbamilaze
z+.E.+. Laktat
Koncentracije laktata vete od gornje granice referenmog intervala defniraju se kao hiperlak-
tatemi.ja, dok laktacidoza opisuje stanje sistemne acidoze uz veoma velike koncenracije laktata u
krvi (vede od 6 mrnol/L). Potrebno je napomenuti da poveCana koncentracija laktata moie biti
posljedica slabe tkivne perfuzije i oksigenacije, jate rhilidne aktivnosti, sepse, zatajenja jetre i &u-
gih sliinih stetenih stanja. Osim toga, izmjerene koncentracije laktata u velikoj mjeri ovise o
predanalitiikim dimbenicirna. Zato je pri sumnji na mogudi metaboliiki poremeiaj, uputno bo-
lesniku koji je barem pola sata prije toga mirovao uzeti krv bez staze. Krv treba kapati izravno u
lcdeno hladnu 8%-tnu otopinu perklome kiseline u omjeru I ; l, odmah naglo protresti, ccnrri-
fugirati i odvojiti supernaranr. Isti se postupak odnosi i na uzorak likvora, koji je informativan
kada je zahvaCen SZS. Iz tako dobivenog suprnatanta koncentracija laktata moZe s mjeriri
enzimskom metodom (UV-metoda s LD-om i ALT-om ili spekuofotometrijska metoda s laktat-
oksidazom i peroksidazom). U sludajevima kada je uz laktat dijagnostidki opravdano mjeriti
piruvat i acetoacetat, to se ueba napraviti iskljudivo iz istog uzorka supernatanra. Porerneten
omjer laktat/piruvat (L/P) moie upozoriti na moguie mjesto metaboliikoga bl oka (tabl.24-4.).
U klinitki nejasnim sluiajevima kadlto je potrebno bolesniku nekoliko puta tijekom dana mjeriti
laktat u krvi. Pri interpretaciji tih nalaza, pozornost se mora obratiti na vrijeme uzimanja lavi s
obzirom na obrok. Na koncentraciju laktata u mokrli utjeie tubularna rcapsoqpcija kao i pri-
sume bakterije, te je njegova dijagnostiika wijednost ogranitena (praienjc glikogenoza i sl.).
Poyedane koncentracije lalrtata i alanina posljedica su metaboliikog poremeiaja metaboLizma
piruvata (nemoguinosti transaminacije ili redukcije nagomilanog piruvata). Hiperlaktatemija
moie biti posljedica vi3e od 23 etioloska uzroka, a najte$Ci su poremetaji mitohondrijskog swa- '
542 Poglaulje 24
Tablica Z4-4,Smjernice laboratorijske dijagnostike metaboliikih uzroka hiperlaktatemije
laktat t? nilt I n- tl
IID
JJT nilil t to) f (> 30)
(> n n n- /t\|
3-OHM/AA n nifil t n n n n- /t\I
ketonski spojevi nakon obroka n ttt nilit t-t ll

\yW
,i ,lr,{r
t-tt
glukoza nili$ n *I
.t.t n .t- t
I tf t
alanin t n n n
aminokiseline (alanin, Prolin, n t n n n n
lizin)u serumu
citrulin .Litit J n n n n'
laktat u likvoru ttt mt ttt A

I n nilit '
n- A |
#dikarboksilne specifi{ne
organske kiseline u mokrafi* EMA, EMA, EMA, laktat laktat
3.MGK 3.MGK 3.MGK kiseline " :
CLK CLK, CLK

laktat, laktat
piruvat
laktat nakon obpka t

piruvat-karboksilaze, q-KDH - maniak q-ketoglutarat-dehidrogena-
pDH maniak komplekra pirruat-dehid-ogen".e,PK - manjak
-
ze, VP - omier laktata i piruvata, 3-oH di-
oti"':-on-rnutitene kiseline i.acetoac:lttl: 9-9lY]l!..1!':i:]i? jl.T:11,i:",:':i":
limunske
i'j ;:n;.:';ilff:ili;';iil:-"ti;;i;nsr." Iis'"rina,:-rvrcr - 3-metit-stutakoni.na kiselina, cLK - intermedijari ciklusa
* _ samo u uzort., motraee za urij"i".","uotitt" t rirt
** - diferencijalna dijagnoza ovih dvaju poremeeaja: PK-prisutna
kiseline,
q-fDH - povetan glutamat i q-ketoglutarat, - poremeeaji glukoneogeneze:
+
hiperamonijemUa i pou"e"nu ton."nti".iicitiulina i ** poremeeaji metabolizma glikoqena u jetri:

irbokilazs -
manjak glukoza-6-fosr"t.r", trrito.u-i,o-iiroriut"." i iorto"noipiruuuct
manjak glikogen-sintaze, glikogenoza tipa 3 i6
ranja energije, glukoneo gef(eze,glikogenoze, organske acidurije

ili poremeiaji metabolizma bio-
za postavljanje konadne dijagnoze
tina (tabl .u-i.l.u tim skupinam" ,i.t"bolidkih poremeiaja
(biopsija misiia, jetre' koZe' provoka-
desto je nuino provesti invazivne dijagnostidke postupke
slike, nalazadrugih dijagnosdtkih
cijski i.rtorri). odluku o njima do'ori tiit'ik na or'o,,lkliniike
postupaka i osnovnih metaboliikih pretraga'
24.3.s. Ketonski sPojevi

Ketonski spojevi (p-hidroksimaslaina kiselina, aceron
i acetoacetat) nastaju u jetri iz masnih
mozga energiiom'
kiselina i ketogenih aminokiselina, a sluie opskrbi
i-ketonurije fizioloSkiJb odgovor na gladovanje' Njihova kon-
Pojava blaie hiperketonemije
membolizmu i o drugim iimbenicima' Ke-
centracija ovisi o aoui, trajanju gradovanja, bazalnom
uz koncentracije ketonskih spojeva u krvi
toacidoza je stanje kojim se opisuje ,irt.-rr" acidoza
i ketonurije u sitom stanju znak su poremeiaia
obitno veiu od 6 mmollL Naiazi'hip.rk ,onemije
u metabolizmu i upuiuju n" hiperinzurinizam
iii na nasrjedne poremeiaje ketogeneze u Siremu
upucuje na vjerojatne Poremetaie p-oksi-
smislu, dok njihovo nepojavljivanje tijekom gladovanja
dacije masnih kiselina.
je znatenja za objaSlien)e metabolidke krize' no infor-
Mjerenje ketonskih spojeva od velikog mjere se
ra vrijeme krize. Kako je aceton jako hlapljiu
marivno je jedino ako su uzorci ori^^ni
Nasfedni metaboliiki porerneiaji 543
zapraYo p-hidroksimasladna kiselina i acetoacetat. Ti su ketonski spojevi ujedno i organske kise-

line, pa mogu vidjeti u analizi organskih kiselina u mokraii. Bera-hidroksimasladna kiselina,
se
za razliku od acetoacetata, stabilna je u serumu, po je stoga aceroacetar upurno mjeriti iskljudivo
u suPernatantu dobivenom iz uzorka krvi uzorkovanog na ledenu perklornu kiselinu (kako je
prethodno opisano za mjerenje laktata).
U sludaju patoloSke hiperketonemije stvara se bitno vi5e p-hidroksimaslatna kiselina nego
acetoacetat, pa je stoga i mjerenje p-hidroksimaslatne kiseline klinitki znatajnije. To j. izuzetno
bitno pri interpretaciji nalaza ketonskih spojeva u mokraii koji se procjenjuju testnim trakama
(impregnirane su natrijevim nitroprusidom koji reagira samo s acetoacerarom i u znatno manjoj
mjeri s acetonom). Za procjenu stupnja lipolize i ketogeneze upurno je u istom uzorku seruma
uz p-hidroksimasladnu kiselinu izmjeriti i FFA.
24.3.6. Orijentacijski testovi u mokraci

Unatod tomu $to je veiina orijentacijskih testova nespecifidna, oni i danas moraju biri sastavni
dio osnovne laboratorijske metabolidke obradbe. Njihova je glavna prednosr u tome da za pro-
vodenje nije potrebna specijalna laboratorijska oprema. Takvi se testovi mogu napraviti i u slabije
opremljenim dijagnostidkim centrima, te tako znatno skratiti vrijeme do postavljanja dijagnoze.
No, pri interpretaciji nalaza bitno je uzimari u obzir njihove dijagnostidke domete i ogranidenja
(utjecaj subjekdvne procjene, moguie interferencije i sl.), (tabl. z4-5. i 24-6.).
24.3.7. Aminokiseline
Poznavanje koncentracije i odnosa aminokiselina u plazmi, likvoru i mokraii, nuino je za
dijagnostiku aminoacidemija i aminoacidurija, ali i velikoga broja drugih nasljednih metaboli-
dkih poremeiaja (v. priloge). Najveiu dijagnostidku vaZnost, zasigurno, ima mjerenje aminokise-
lina u plazmi bolesnika. To j. bitno poglavito za postavljanje dijagnoza, ali i u praienju tijeka li-
jeienja nasljednih metaboliikih porem etaja u kojih je uvedena dijeta s ogranidenom kolidinom
proteina. Osim u nasljednim metabolidkim poremeiajima, promjene koncentracija aminokiseli-
na klinidki su znadajne i u drugim bolestima (aterosklerozi, infekcijama, bolestima jetre i miSiia,
karcinomima, neuroloSkim bolestima, bubreZnim bolestima, svim stanjima koje su posljedica
stresa).
Izbor metode za analizu aminokiselina ovisi o klinidkoj indikaciji i opremljenosti laboratori-
ja. Buduii da svaka od metoda ima odredenu specifidnost i osjetljivost, pri interpretaciji dobive-
nih nalaza moraju se uzeti u obzir dometi i ogranidenja pojedinih metoda (tabl. 24-7.).
Orijentacijske i kvalitativne metode, iako imaju mnoga ogranidenja, mogu se primijeniti u
veiini laboratorija jer ne zahtijevaju kompleksnu opremu. Dobiveni rezultati kliniiara mogu
brzo upozoriti na vjerojatno poveiane aminokiseline u uzorku. No svaki nalaz dobiven tim me-
todama zahtijevadaljnju obradbu uzorka i powrdu postavljene sumnje. Od kvantitativnih meto-
da, ionsko-izmjenjivadka kromatografija pokazalase kao optimalna za rutinski rad. Na tom prin-
cipu danas radi veiina analizatora aminokiselina. Na ionsko-izmjenjivadku kolonu nanose se
prethodno deproteinizirani i centrifugirani uzorci plazme, seruma,likvora ili moftrai e.Zadepro-
teinizaciju se najdeSie rabi sulfosalicilna kiselina. Puferi razlidirog pH i ionske jakosti prolaze
kroz kolonu, a pojedinadne se aminokiseline zadri,avaju na koloni, ovisno o njihovu afinitetu za
smolu. Eluat s kolone mijeia se s ninhidrinskim reagensom i zagrijavado 135 "C, kada se razvija
boja i odditava u protodnom fotometru na 440 nm (iminokiseline) i 570 nm (aminokiseline),
(sl. 24-r.).
544 Poglaulje 24
Tablica 24-5. Najinformativniji orijentacijski testovi u mokraii
test s ferikloridom ketokiseline r niz drugifr tvari reagir+ s ferikloridom i iwa-

(fenilpiruviina kiselina daje ra spojeve razliiitih boja: {homogentizi nska
zelenoplavu boju) kiselina, melanin, bilirubin lijekcvi i sl.)
r u Bovorodntadi s fEnilketonur$om test je
nepcuzdan {izlutuje se malo fenilpirwitne
kiseline!)
reduktivnewari razne reduktivne wari (glu- ga laktozemrja,-nepod. r rnokradu skupiti oko l sat,nakonobioka-
koza, galahoza, fruktoza, noienje fruktoze, Sederna . laino pouitiv-nu reakC$u daju razni lijekovi,
laktoza, manoza i ksiloza, bolest, tirozinemije' terapiji, h i pera monijem ije natrijeiri ffi : ben -
homogentizinska kiseli na, alkaptonurija, zoatom, poveia no uzimanje vitamina
slobodna s'rjalinska kiseli na) hiperokalurija, . sukroea {neredulctivni disaharid} daje nega-
stvaraju obojene komple- tivnu reakcriu
hiperurikozurija
ke {zelene do narantaste}
test na sulfite sulfiti u mokraidaju inten- manjak sulfit-oksidaze i r tst se radi isk$utivo u svjetoj mskradi uz
zivnu ruiitastu boju kofaktora mslibdena bolesnitka postelja (sulfitiu mokradisu izra-
, zito nestabitnill
r velike koncentraclie askprbinske kiseline ut-
jeiu na laino negativnu reakciju
din itrofenil-h idrazi nski ketokiseline fenil ketonurija, leucinoza, . laino pozitivnu reakciju daju ketonurija i
tESt (DNPH) tirozinemija tipa 1, glukozurija
laktacidoza, neke organ- r surnrljo na fenilketonur$U uz teit $ feriklori-
ske acidemije dom
r msi biti pozitivan iri bolesnika s poreme-
dajenr metabolizma piruvata :
test s nitroprusidom kiseline koje sadriavaju cistin urija, homocistinuri- . laino pozitivnu reakciju daju i,bakt*rije u
(Brandtov test) sumpordaju kompleks ja, hiperargininem'lja, mokraii,te razni antibiotici . . l
ruiitastocrvene boje generalizirana arninoaci- r cistin je slabo topljiv i moie se istaloiiti u

durija, manjak kobalami- rnokradi koja je pohranjena na +4'C
na, poremeiaji y-glutamil-
nog ciklusa
u bolesnika na parentralnoj
tests nitrozonaftolom
lir11l
i
T::ub:t|itirozina
tirozineinije ' N-acetiltirozin
prehrani daje laino pozltivnu reakciju
(p-hid rokifenilpi ruvat,
P-hidrokifenillaktat i P-hi- r p-hidroksifenilacetat sastavni je dio cliev-
drokifenilaetat) daju na- noga balcterijskog, metabolizma
raniastocrvenu boju . homovanilinska kiselina izlutuje se u boles-
s neurcblastomom i daje laino pozitiv-
. nika
nu reakciju
mikroskopskipregled kristaliusedimentu cistinurija, tirozinemija,

mokrainog sedimenta Lesch-Nyhanov sindrom
Detaljni opisi provodenja spomenutih testova mogu se na(i u 2. izdanju ovog udZbenika.
Tablica 24-6.primjeri promjene boje i mirisa mokra(e kojimogu upozoriti na odretfen metaboliiki poreme(aj
hematurija, porfi rija, lijekovi, pl'rjesni, na miSeve fenilketonurija

crvena
prenrana
smeda mioglobinurija, alkaPtonuriia iavorov sirup, na'karamel leucinoza
crvenosmeda hemoglobinurija znojne noge neke organske acidemije
plava Hartnupova bolest pokvareni maslac tkozinemija tipa I
Lijekovi i/ili prehrana mogu takoder utjecati na promjenu boje i/ili mirisa mokra(e!
Nas f edni rne ta bo lilki p orerne(aj i 545
Tablica 24-7. Pregled najteS(ih metoda za mjerenje aminokiselina
orijentacijski testovi upuiuju na vjerojatnu aminoacidopatiju v. tablicu 24-5.

jednosmjerni i kvalitativne metode r metade podloine subjektivnoj procjeni
ovosmJernl ILL . procjena koncentracije razdvojenih o upu(uju uglavnom samo na poveiane koncentraci-
aminokiselina u uzorcima u odnosu je aminokiselina {smanjene koncentracije aminoki-
na smjesu standarda aminokiselina selina mogu se te$ko zamijetiti)
. lijekovidaju laino pozitivne reakcije s ninhidrinom
fluorometrija kvantitativna metoda r pogodna za pra{enje koncentracije fenilalanina
kod fenilketonuriiara
fluoroimuno- kvantitativna metoda r za mjerenje koncentracije homocisteina u plazmi
poraflzacua /serumu
r uzofakdostaviti u ledenoj kupeljii unutarjedan sat
odvojiti {serum/plazmu)
ionsko-izmjenjivadka kvantitativna metoda e mtodd izbora za mjerenje koncentracije aminoki-
kromatografija selina u kliniikim laboratorilima
HPLC, GC-MS kvantitativna metoda r metod prikladnije za farmaceutsku industriju i is-
kapilarna elektroforeza trazrvanJa
MS-MS kvantitativna metoda r najtei{e se primjenjuje u svrhu novorodlenadkoga
probira
N
c.l
N
o-
(f)
\o rn
fn
N
v
\o
o
fn
..i
o\
\o- 9B rn
oo N o RRaq \o a\
afl
ro
-F.:
mff)
\o
SN
\O O\
NN
(n an
dlo- gs N r,l
a!
. of\9 N
ld- oi
o\
.i
!.io did rar l\ loo o N
ri- s E-B ll-l\ o
:/1 Oe Itlo
n PP Or
llntt N
(n
50 60 70 80 90 100 10 1 120
minute
Slika 24-1 . Kromatogram serumskih aminokiselina djeteta s fenilketonurijom (aminoana lizator BIOCHROM
20 plus). 1 -fosfoserin,2- taurin,3 - ureja,4=asparaginska kiselina,5 -treonin,6- serin, T -asparagin,8
- glutaminska kislina, g - glutamin, 10 - a-aminoadipinska kiselina, 11 - prolin,21 - glicin, 13 - alanin, 14
- citrulin, 15 - a-aminoizomaslaina kiselin a,16 - valin, 17 - cistin, 18 - metionin, '19 - istationin, 20 - izoleu-
cin,21- leucin, 22-tirozin,23 - fenilalanin,24 - amonijak,25 - ornitin,26-lizin,27 - l-metilhistidin,28
- histidin,29 - 3-metilhistidin,30 - arginin
546 Poglaufe 24
Plazma je najbolji uzorak za mjerenje aminokiselina. Ona bi trebala biti izdvojena iz uzorka
krvi uzetog ujutro nataSte, a u dojendadi koja se desto hrani neposredno prije obroka. Koncenrra-
cija aminokiselina veia je oko l0-l5o/o u uzorcima uzetima poslije podne. Pri sumnji na hipera-
monijemiju uputno je uzimati krv postprandijalno. Serum se isto tako moZe rabiti, no postoji
veii rizik za stvaranje artefakata iz procesa deaminacije, gubitka aminokiselina koje sadrZavaju
sumpor zbognjihova vezanja na proteine, prjelaska arginina u ornitin (uz eritrocitnu arginazu)
te oslobadanje oligopeptida. Dugo stajanje necentrifugiranog uzorka krvi na sobnoj temperaturi
mol,e uzrokovati promjene u odnosu pojedinih aminokiselina. U takvom ie se uzorku smanjiti
glutamin koji je vrlo nestabilna aminokiselina, smanjit ie se koncentracije cistina i homocistina
zbog vezanjana proteine, a poveiat ie se koncentracija ornitina zbog djelovanje arginaze na argi-
nin. Hemolizirani uzorci sadrZavaju pak veie koncentracije taurina, asparaginske kiseline i gluta-
minske kiseline. Da se Sto je viSe moguie smanji utjecaj predanalitidkih pogrjelaka, uputno je 5to
je prije moguie centrifugirati uzorak i odmah ga deproteinizirati. Izdvojeni supernarant stabilan
je do analize na -20'C.
Homocistein je izuzetno nestabilna aminokiselina i stoga se uzorak krvi treba odmah nakon
uzorkovanja staviti u ledenu kupelj i centrifugirati unutar jednoga sata. Koncentracija ukupnog
homocisteina (slobodan * vezan za proteine) ima veie znatenje od slobodnog homocisteina, jer
je osjetljiv dijagnosddki pokazarelj blage homocist(e)inemije kao i bitan timbenik rizlka za
razvoj ateroskleroze i drugih promjena na krvnim Ltlama.
Analiza mokraie ima ogranideno dijagnostitko znadenje. Opravdana je u bolesnika pri sum-
nji na poremeiaje bubreinoga prijenosa jedne ili viSe aminokiselina, te pri nejasnim hiperamoni-
jemijama. Zaanaltzuse moZe rabiti sludajan uzorak, iako preporutuje uzorak 24-satne mokra-
se
ie. Bakterijsko oneiiSienje moie uzrokovati promjene aminokiselina (poveianje koncentracije
alanina, glicina i prolina, a smanjenje uiptofana i serina).
Likvor bi trebao biti bez primjesa krvi. Analiza aminokiselina u likvoru nuZna je u nejasnim
encefalopatijama re u djece s nekontroliranom epilepsijom. Posebno dijagnostitko znatenje ima
mjerenje aminokiselina u likvoru usporedo s njihovim mjerenjem u plazmi pri sumnji na neketo-
tidnu hiperglicinemiju.
Referenmi intervali aminokiselina bitno se razlikuju s obzirom na dob i spol, a ovise i o meto-
di mjerenja. Pri interpretaclji nalaza, paLnja se treba obratiti na niz dimbenika koji utjedu na
koncentracije aminokiselina u tjelesnim tekuiinama. To su npr.lijekovi (ampicilin, acetaminofen,
valproati, vigabarrin i dr.), dileta (gladovanje, manjak vitamina B,r, proteinska prehrana, parente-
ralna prehrana i dr.), patoloSka stanja (Seierna bolest, jetrene bolesti, infekcije, leukemija, neurob-
lastom, bubreZne bolesti i dr.), fiziolo5ka stanja (trudnoia, dugotrajan fizitki naPor i dr.).
24.3.8. Organske kiseline

Organske su kiseline spojevi s jednom ili vi$e karboksilnih ili kiselih fenolnih skupina koje ne
sadrZavaju baziine aminoskupine, ne reagiraju s ninhidrinom i dobro su topljive u vodi. Mogu
sadriavati razlidite funkcionalne skupine: hidroksilne, keto, amidne, nezasiiene alifatske' aro-
matske i tiolne.
poremeiaji organskih kiselina mogu nastari u intermedijarnom metabolizmu aminokiselina,
neurorrans-itor", kolesterola, ugljikohidrata, ketolize, masnih kiselina, lijekova i metabolizma
bakterija. Veiinom su uzrokovani nasljednim manjkom enzima, no mogu biti i steieni
(inhibici-
ja enzi.ma toksinima ili nedostatni unos kofaktora enzima hranom). Spojevi koji se izluduju
biti normalni intermedijari metabolizma dija se prisutnost ne moie dokazati u mokraci
ôgo
,drrlu. osobe (ili se izluduje u tragovima) ili su to metaboliti nastali alternativnim metabolidkim
putevima zbog bloka ,, gi"u.orn metabolitkom putu. Osim endogenog' mogu
biti i egzogenog
Nasfiedni metaboliiki porerneiaji 547
podrijetla, iz hrane i razlititih dodataka hrani, lijekova, ili su proizvodi metabolizma bakterija.
Do sada je u mokraci poznato viSe od 250 organskih kiselina i konjugata glicina. Njihovi su po-
remeiaji bitni za dijagnostiku u vi5e od 65 nasljednih metabolidkih poremetaja, od kojih se po-
sebice izdvaja skupina organskih acidurija (v. priloge).
Metabolidke krize uglavnom su prisutne u bolesnika s tzv. klasidnim organskim acidurijama
koje karakt eriziraju sistemne intoksika cije i/iIi akutne ence falopatije. Biokemijski parame tri indi-
kadvni za oyv skupinu poremeiaja jesu metaboliika acidoza, poveiana anionska razlika, hipera-
monijemija, hipoglikemija i ketonurija. Primjer klasidnih organskih acidurija poremeiaji su me-
tabolizma aminokiselina razgrananog lanca poput propionske, metilmalonske i izovalerijanske
kiseline te jedan oblik 3-metilglutakonidne acidurije i 3-metilkrotonilglicinurija. Drugu skupinu
dine tzv. cerebralne organske acidurije u kojima metabolidkih kriza najdeSie nema. Uglavnom se
oiituju kao subakutni ili kronidni poremeiaji s neuroloikom simptomatologijom. U ovu skupi-
nu ubrajaju se N-acetilaspartidna acidurija, glutarna acidurija tipa I,L-}-hidroksiglutarna acidu-
rija, D -2-hidroksiglutarna acidurij a, 3 -hidroksi-3-metilglutarna acidurij a i dr.
Analizom organskih kiselina ponajprije u mokraii dobiva se uvid u fizioloSki i patofiziolo5ki
status razliditih metabolidkih puteva, kao i njihove meduodnose. Najinformativniji je uzorak
mokraie uzet u vrijeme metabolidke krize, a, ako to nije moguie, poZeljno je analizirati uzorak
prve jutarnje mokraie. Dulje stajanje uzorka na sobnoj temperaturi moie dovesti do gubitka ke-
tokiselina. Stoga je uputno pohraniti uzorke na -20 "C do analize. Preporuka je uzimanje uzorka
mokraie bez dodatka konzervansa. Pozornost treba obratiti i na moguie bakterijsko onedi5ienje
koje je dest uzrok nalazapoveianog izludivanja 3-hidroksipropionske, 4-hidroksifeniloctene, a-ke-
toglutarne, sukcinidne i 2-hidroksiglutarne kiseline. OnediSienje uzorka sapunom uzrokuje na-
Iaz povetane koncentracije glicerola u mokraii. No, nalaz glicerolurije moie uputiti na manjak
aktivnosti glicerol-kinaze, X-vezanoga nasljednog poreme(aja, koji se moie pojaviti izolirano ili
u kombinaciji s drugim poremeiajima (sindrom susjednih gena). VaZnost uzimanja uzorka mo-
kraie za analizu organskih kiselina u vrijeme krize vei je prethodno opisana. Uzorci plazme, li-
kvora ili odne vodice imaju ogranidenu dijagnostidku vrijednost, a mogu se iskoristiti u sludaju
smrti sa sumnjom na nasljedni metabolidki poreme&j, ako nije saduvana mokrata, ili za drage,
rjede potrebe.
Metoda izbora za mjerenje organskih kiselina jest GC-MS. Najdesie se rabi kolona sa stacio-
narnom fazom debljine I Fr- napravljena od temperaturno stabilnog polimera velike molekular-
ne mase (DB-5, 30 m, 0,25 mm) koji ima odgovarajuiu selektivnost i polarnos t za analizu organ-
skih kiselina. Na efikasnost kolone utjedu dimenzija kolone (promjer, duljina i debljina filma),
vrsta plina nosada te sastojci ekstrakta. U postupak se uzima volumen mokraie koji sadriava I
pmol kreatinina i dodaju se interni standardi, te sredstyo za stvaranje oksima. Organske se kise-
line ekstrahiraju etilacetatom iz uzorka zakiseljena sumpornom kiselinom i zasiiena amonijevim
kloridom. Nakon centrifugirunja organski se sloj odvoji i upari pod strujom duiika. Dodatkom
sredstva za siliranje organske se kiseline nakon zagrijavanja derivatiziraju u trimetilsilil derivate.
Ovako pripremljen uzorak injicira se u injektor plinskoga kromatografa. Plin nosad helij prenosi
uzorak kroz kapilarnu kolonu, pri demu dolazi do selektivnogzadrtavan;'a sastojaka ekstrakta na
stacionarnoj fazi kolone. Razdvojeni sastojci napuitaju kolonu noSeni strujom plina i ulaze u
spektometar masa. U ionskom izvoru spektrometra masa dolazi do ionizacije sastojaka ekstrakta
u sudaru s ubrzanim elektronima (ZO eV) te se stvaraju molekularni ioni definirani omjerom
mase i naboja (m/z). Nastali molekularni ioni ulaze u detektor-kvadropolni filtar masa koji pro-
pu5ta samo odabrane m/z ione do pojadaja, gdje razmjerno broju udaraca nastaju signali. Spek-
Eometar masa detektira organske kiseline u rasponu masa m/z 40-650. Pojedine se kiseline
prepoznaju prema vremenima retencije, metilenskim jedinicama, te usporedbom sa spektrima iz
odgovarajuie knjiZnice spektara (sl. 24-2.).
548 Poglaulje 24
Abundancija
TIC:1828.D
2.5e+07
2.4e+07 6
2.3e+07
2.2e+07
2.1e+07
7
2e+O7
1.9e+07
l.8e+07
1.7e+07
'1.6e+07
1.5e+07
1.4e+07
1.3e+07
1.2e+O7
1.1e+07
1 e+07
9000000
8000000
7000000
6000000
5000000
4000000
3000000
2000000
1 000000
Vrijeme> ls,oo 2o,oo 2s,oo 3o,oo 35,00 45,00
Slika 24'2. Kromatogram organskih kiselina bolesnika s metilmalonskom acidemijom.

1 - mlijetn a;2 - 2-oH-izomaslaina; 3 - 3-oH-propionska;4 - 3-oH-maslaina; 5 - 2-metil-
3-OH-maslaina;6-3-OH-izovaleruanska;7-metilmalonska;8-3-OH-valerijanska;9
- propinilglicin; 10 - piruvidna; 1 1 - acetoctena sin i anti; 12 - a-keto-3-metilvaleruanska
!f gliry, .1 I r, .Teli !_ci!t,q! ?!is_ i_?_s"i ry:
Zabrantitativnu analizu organskih kiselina najprikladnija je meroda stabilne izotopne dilu-

cijske masene spektrometrie. U analizi se rabe deuterijem obiljeZeni interni standardi organskih
kiselina dija se koncentracija mjeri. Prethodno je potrebno napraviti i kalibracijsku krivulju, tako
da se na ordinatu nanese omjer povrsina karakteristidnog m/z odredene kiseline i internog sran-
darda, a na apscisu koncentracija te kiseline.
Metode zaanalizu organskih kiselina razlikuju se medu laboratorijima s obzirom na posrupke
izolacije, identifikacije i osjetljivosti. Stoga je teSko usporedivari nalaze izmedu laboratorija, a
uputno je i pratiti tijek lijedenja bolesnika u istom laboraroriju. Zbognjihove kompleksnosri, za
pravilno razumijevanje nalaza organskih kiselina nuina je odgovarajuca interpretacija nalaza u
skladu s klinidkom slikom.
24.3.s. Karnitin i acil-karnitini

Karnitin (:-hidroksi-4-N-trimetil-aminobutiridna kiselin a) ze dovjeka je od vitalne vaZnosti.
Njegova najznatajnija uloga jest prijenos masnih kiselina dugog lanca (>I2 C atoma) iz citosola
kroz unutarnju mitohondrijsku membranu u unurralnjost mitohondrija (matriks), gdje se uklju-
duju u procese B-oksidacije masnih kiselina. BioloSki je aktivan L-enantiomer karnitina.
Masne kiseline kemijski su relativno inertni spojevi i stoga se njihova reakcijska sposobnost
poveiava prevodenjem u tioestere. Prijenos masnih kiselina kroz vanjsku membranu mitohondri-
ja zapoiinje stvaranjem tioestera dugolandane masne kiseline s CoA, pri demu se tro5i jedna
molekula AIP-a. Reakciju kaaliziraacil-CoA sintetaza koja se nalazina vanjskoj strani mitohon-
drija. Tioester dugolandane masne kiseline i CoA ulazi u mitohondrijski medumembranski pro-
Nasljednirnetaboliikiporerneiaji 549
stor i u ravnoteLi je s drugim energijom bogatim derivatom, esterom karnitina. Molekula acil-kar-
nitina lagano prolazikroz lipidrr. -.-brane. Izmedu dvije mitohondrijske membrane obavlja se
reakcija u koju ulazi s jedne strane tioester dugolandane masne kiseline i CoA, a s druge srrane
karnitin. Iz reakcije izlazi acil-karnitin i CoA. Reakciju kaalizira karnitin-palmitoil-transferaza
(CPT I, engl. carnitine palrnitoyhransferasef koja se nalazi na vanjskoj membrani mitohondrija.
Karnitin-translokaza (CT, engl. carnitine-acylcarnitine translocase) prenosi acil-karnitin iz medu-
membranskoga prostora u matriks mitohondrija u zamjenu za molekulu karnitina koja iz matri-
ksaizlazi u medumembranski prostor. Aktivirana masna kiselina ulaziu proces p-oksidacije mas-
nih kiselinaizkojegse u konadnici dobiva energija iz razgradnje masti. Prijelazom masne kiseline
iz spoja s karnitinom na CoA ponovno nastaje acil-CoA. Iz mitohondrija izlazikarnitin koji se
vei spomenutim prijenosom pomoiu CT II vraia u medumembranski prostor mitohondrija, da
bi mogao ponovno sudjelovati u reakcijivezenje sljedeie masne kiseline te prijenosa kroz unur-
raSnju membranu mitohondrija u matriks.
Osim toga, karnitin potide oksidaciju a-ketokiselina razgrananog lanca, kontrolira omjer acil-
CoA i CoA u mitohondriju ivei,e potencijalno toksidne spojeve CoA s razliditim molekulama
koje se mogu nakupljati pri metabolitkim krizama, otrovanju lijekovima i drugim patololkim
stanjima. Te molekule mogu inhibitorno djelovati na procese u ciklusu ureje, ciklusu limunske
kiseline, glukoneo genezi i p-oksidacij i masnih kiselina.
Najznadajniji izvor karnitina u organizmu jest hrana Zivotinjskog podrijetla (oko 75o/o), dok
se ostatak endogeno sintetizira u jetri i bubrezimaizlizinai metionina. U vegetarijanacaendoge-
na sinteza pridonosi i s viSe od 90o/o. (J normalnim okolnostima se u crijevu reapsorbira oko 70
do 80%o karnitina iz hrane. Prijenos iz krvi u tkiva obavlja se s pomoiu aktivnih transportnih
Procesa uz dvije vrste prijenosnika karnitina kroz stanidne membrane (prijenosnik karnitina nis-
kog afiniteta za organske katione neovisan o natriju i prijenosnik karnitina visoko g afiniteta za
aminokiseline ovisan o natriju). ViSe od 90o/o tjelesnog karnitina nalezi se u skeletnim mi5iiima.
Koncentracija u plazmi veiim je dijelom regulirana bubreZnim pragom koji iznosi oko 40 pmol/
L. Aktivnim transportom u proksimalnome bubreZnom tubulu sprjetava se prekomjerni gubi-
tak karnitina. U fizioloSkim uvjetima resorbira se viSe od90o/o filtriranog karnitina.
Primarni manjak karnitina genski je uvjetovan nedostatak transporra karnitina kroz stanidnu
membranu. Klinidka slika primarnog manjka karnitina smatra se ponajprije posljedicom nemo-
guinosti unosa dugolanianih masnih kiselina u sranicu, tj. stvaranja energije i ketonskih spojeva
iz lipida, te desto nemoguinosti da vezanjem razliditih molekula pospjesi njihovo izludivanje i
odriava slobodnom dovoljnu kolidinu slobodnog CoA. Glavne klinidke posljedice takvih zbiva-
nja jesu hipoketotidka hipoglikemija, ponajprije u riziinim situacijama kad su potro5eni drugi
izvori energije ili je poveiana potreba za energijom (dulje gladovanje, iscrpljujuii napori i dr.),
krize nalik na Reyeov sindrom, miSiina hipotonija i kardiomiopatija. Nagla smrt moZe nastupiti
u bilo kojoj Zivotnoj dobi. Osim hipoketotitke hipoglikemije, laboratorijski nalazi koji se nalaze
pri primarnom manjku karnitina jesu poveian omjer FFA prema ketonskim spojevima, hipera-
monijemija, poveiane aktivnosti aminotransferaze i CK-a, eventualno poveiana koncentracija
mioglobina u serumu i njegova pojava u mokraii, te najkarakteristidnije - vrlo nizak ukupni i
slobodni karnitin u plazmi, bez nakupljanjabilo kojeg acil-karnitina. Manjak karnitinskog nosa-
ia lijedi se vrlo uspjelno peroralnim nadomjeStanjem karnitina.
Brojni su nasljedni metabolidki poremeiaji koji uzrokuju sekundarni manjak karnitina (po-
najprije iz skupine organskih acidurija i poremeiaja p-oksidacije masnih kiselina). Za najve(i broj
rih poreme&je karakteristidno je da se za karnitin veZe neka molekula koja se zbogenzimskoga
manjka normalno ne razgraduje, nego se nakuplj a, veLe za slobodni karnitin i tro5i ga. Zato je u
akvim stanjima, uz smanjen ukupni karnitin, smanjen i slobodni karnitin, a poveian je omjer
acil-karnitina prema slobodnom karnitinu.
550 Poglaulje 24
Osim nasljednih merabolidkih poreme&ja mnoga su druga stanja desto povezana sa smanje-
njem koncentracije serumskog karnitina. To j. sludaj npr. u Fanconijevu sindromu (koji ne mora
biti uzrokovan samo nasljednim metabolidkim poremeiajem), dugotrajnoj hemodiializi, u sve
te5ko bolesne djece (zbog poremeiene reapsorpcije u tubulu ili zbog smanjenja bubreinog praga
za karnitin), pri strogoj vegetarijanskoj prehrani, kronidnoj ishemiji i slidnim drugim stanjima.
Mnogi lijekovi (pivampicilin, benzoat, a posebice valproati) mogu se vezati za karnitin i tako
dovesti do smanjenja slobodnog karnitina.
Buduii da su stanja u kojima nastaje manjak karnitina brojna, a desto i od Zivotne vaZnosti,
znaiajnoje njegovo mjerenje posebice u uzorcima plazme. Karnitin u mokraii ima dijagnostidku
vaZnost samo pri sumnji na manjak karnitinskog nosada i pri sumnji na Fanconijev sindrom.
Dugo je jedina metoda za mjerenje karnitina bila radioenzimska metoda, diji princip mjere-
nja jest:
karnitin + *acetil-CoA
cff t *acetil-karnitin + CoA
Uzorak (plazma, mokraia) inkubira se s (1-raC)-acetil-CoA poznate specifidne aktivnosti u

prisutnosti karnitin-acetiltransferaze (CAT, engl. carnitine acetyhransferase), pri demu nastaje
obiljeZeni acetil-karnitin. Dodatak N-etilmaleimida pomiie reakcijsku ravnoteZu udesno yeza-
njem oslobodenog CoA. Vi5ak radioizotopom obiljeZenog acetil-CoA odvaja se propu5tanjem
reakcijske smjese kroz anionski ionski izmjenjivad. U eluatu se mjeri radioaktivnost nastalog ace-
til-karnitina, a koncentracija prisutnog karnitina odreduje se iz standardne krivulje. Izravnom
analizom uzorka dobiva se slobodni karnitin, a nakon hidrolize ukupni karnitin. Razliku izme-
du ukupnoga i slobodnoga karnitina dini acil-karnitin (acil-karnitini kratkog, srednjeg i dugog
lanca). Metoda je osjetljiva i specifidna, no dugotrajnaizahtjevnazaprovodenje, te nije pogodna
za rutinski rad. Stoga se sve vi5e primjen;'uje spektrofotometrijsko mjerenje karnitina. Princip
mjerenja osniva se na reakciji karnitina s acetil-CoA koju katalizfta enzim CAT. Pri reakciji nas-
taje acetil-karnitin i CoA. CoA reagira neenzimski s 5,5'-ditio-bis-2-nitrobenzoarom (DTNB),
pri demu nasraje 5-tio-2-nitrobenzoat (TNn). Koncentracija TNB-a mjeri se spektrofotometrij-
ski na 410 nm. Prvi dio reakcije podrazumijeva hidrolizu (prekid esterske veze karnitina i masne
kiseline), deproteinizaciju, zatim neutralizaciju reakcijske smjese te odvajanje supernatanta i taj
dio postupka mora se provesti rudno. Tako prireden supernatant zatim shaLi za mjerenje ukup-
nog karnitina na nekom od biokemijskih analizatora. Priprema uzorka za mjerenje slobodnog
karnitina ne ukljuiuje postupak hidrolize. Ukupni acil-karnitin (acil-karnitini kratkog, srednjeg
i dugog lanca) izraduna se iz razlike ukupnog i slobodnog karnitina. Referentni intervali karniti-
na bitno se razlikuju ovisno o dobi i metodi mjerenja.
Karnitin se moie mjeriti s MS-MS u uzorcima suhe kapi krvi na 6ltar-papiru. T" j. ujedno
tehnologijaizbora i za mjerenje pojedinih acil-karnitina i acil-glicina u tim uzorcima. Poznava-
nje tih metabolita desto je od kljudnoga znatenja za dijagnostiku nasljednih metabolitkih pore-
me(aja, posebice onih vezanih uz poremeiaje mitohondrijskoga stvaranja energije (v. priloge).
Uzorci na filtar-papiru (pune krvi, seruma ili mokraie) trebaju se ostaviti minimalo 4 sata na sob-
noj temperaturi i tada su pogodni za slanje u laboratorije u kojima je takva enaliza moguia. Najin-
formativniji su uzorci uzeti u vrijeme l<rize ili nakon gladovanja od nekoliko sati (uzeti prije obro-
ka). Prije analize nuZno ih je prevesti u odgovarajuie estere i uz interne standarde obiljeZene izoto-
pom razdvojiti i kvantificirati. Pri interpretaciji nalaza treba vzeti u obzir da se referentni intervdi
razlikuju i izmedu laboratorija koji se koriste istom metodologtom. Osim toga, na koncentraciiu
pojedinih acil-karnitina i acil-glicina mogu utjecati lijekovi (valproati, analgetici, i dr.), dijeta (ulic
bogato srednjelanianim trigliceridima, ketogena dijeta, dodatci koji sadriavaju karnitin, benzoar
i dr.), jetrene bolesti, dllaliza.
Nasfednirnetaboliikiporerneiaji 551
24.4. Specijalne metaboliike pretrage

eit"l, niz specijalnih metabolidkih prerraga nuZdan je za daljnje svrsravanje metabolidkih po-
remeiaja u odgovaraju& skupine (tabl. 24-8.). Metode za njihovo provodenje najdeSie su dugo-
trajne, zahtijevaju posebnu opremu i strudnu osposobljenost, te se provode u samo odredenim
dijagnostidkim centrima. Stoga se specijalnim metabolidkim pretragama treba racionalno kori-
stiti nakon provodenja osnovnih metabolidkih resrova i pretraga, rezmatranja klinidke slike i
specijalistidke obradbe bolesnika. Preduvjet za slanje biolo5kog materijala u takve cenrre jesr pra-
vilno provodenje predanalitidke faze. Referentni intervali za te analite desto ovise o metodi koja
se primjenjuje u odredenom laboratoriju, pa se stoga izmjerenakoncentracija mora razmatratiuz
referentne intervale tog laboratorija.
Iako su danas u veiini laboratorija dostupne i razne molekularne metode, o njihovu se provo-
denju treba racionalno odludivati. Dijagnostika na razini gena opravdana je u sljedeiim sludajevi-
ma: postavljanje i/ili potvrda dijagnoze u poremehjimakod kojih nije moguia biokemijska od-
nosno enzimska dijagnostika te u poremeiajima kod kojih je potreban invazivan postupek za
postavljanje dijagnoze na drugoj razini,poremeiaji koje karakterizira jedna mutacija, poremeiaji
u kojih je dokazana korelacija genotipa i fenotipa (predvidanje tijeka bolesti), geneddko savjeto-
vanje i prenatalna dijagnostika.
Ako pokraj bioloSkog materijala nema posebne napomene, podrazumijeva se dostava do la-
boratorija na sobnoj temperaruri unutar 3 sata, dulja pohrana do slanja: zamrznuti na -20 "C.
(Zamrznute uzorke nikako prije slanja odmrzavati! Ako je moguie uzorke razdiieliti i zamrznuti
u manjim volumenima.)
Tablica 24-8. Bitne napomene o predanalititkoj faziza najuiestalije specifidne metaboliike pretrage
biotinidaza s
uzorke do analize pohraniti iskljutivo na -70 "C
hitotriozidaza 5,P
fitanska kiselina B5
galaktoza I uzorkovati 1 sat nakon mlijeinog obroka! IVEDTA
r uzordk uzet bez mlijetnog obroka uzrokuje laino ne- brza polta: deprotei niziran uzorak slati za m rzn ut
gativnu reakciju! (-20 r)
U
glicerol r prije uzorkovanja paziti na to da je koia oii5Cena od 5,U

kreme
o vefina krema i supozitoriji sadriavaju glicerol!
glikogen r prije slanja dogovor s laboratorijem! jetra - bioptitki uzorak
odmah zamrznuti u tekuiem duiiku
brza palta:slati u suhom ledu
glikozaminoglikani o poZeljno skupiti24-satnu mokratu {razlifito izludiva- u-24h
nje tijekom dana!)
o bakterijsko onetiSienje uzrokuje razgradnju glikoza-
minoglikana
. poveiane koncentracije, osim u mukopolisaharido-
zama, mogu biti i u reumatoidnom artritisu, osteo-
petrozi, piknodisostozi, mioklonoj epilepsiji, terapiji
heparinom idr.
. referentni se intervalijako razlikuju ovisno o dobi!
552 Poglaulje 24
Tablica 24-8. nastavak
glutation r prije uzorkovanja provjeritije li bolesnik primio Erc - ispranifizioloikom otopinom!

transfuziju krvi! bna polta:zamrznuti u teku(em duiiku!
gvanidinoacetat U -24 h: konzervirati s nekoliko kapi k'loroforma
PIEDTA
krv na fittar-papiru - sobna temperatura
CST-minimalnol mL
brzo poita: uzorke slatizamrznute (-20'C)
kreatin uzimanje krvi prije uvodenja nadoknadne terapije RUCsT

kreatinom! brza polta:uzorke slati u suhom ledu
CST - nema dijagnostiiku vainost U - na filtar'papiru = uZorok slati na sobnoj tem-
u novorodeniadi! peraturi
leukotrieni a uzimanje uzorka prije uzimanja terapije CST - 0,5 mL odmah zamrznuti u tekuii duiik i
a izuzetno su podloini okidativnim procesima tuvatina -70 "C
a optimalno iuvanje u epruvetama pod argonom! u - zamrznuti u tekuci duSik i iuvati na *70 ec
a leukociti i bakter'rjsko zagaclenje uzrokuju laino po- P/heparin - odvojiti plazmu i iuvati na -70'C
ve(anje koncentracije
masne kiseline vrlo uzimanje krvi prije jela BS
dugog lanca ne izlutuju se u mokraiu!
(Cr, * Cr.)
za dijagnostiku vaian i medusoban odnos Cr/Crr,
kaoiCrr/C,
monosaharidii uzimanje uzorka oko 1 sat nakon jela U
disaharidi s TLC-om razdvajaiu se galaktoza, fruktoza, glukoza,
laktoza, ksiloza i sukcinilpurini
neurotransmitori dijeta bez hrane koja sadriava biogene amine CST - odvojlti prvih O5 mL zatim 1-2 mL u epru-
(banane isl.) vetu s EDTA - odmah zamrznuti {*7O'C) i slati u
uzimanje uzorka prije terapije suhom ledu
krv u CST-u smanjuje stabilnost neurotransmitora P - krv/EDTA uz dodatak limunske kiseline - za.
mrznuti{_70"C}
il-?4h
T tt
' *20 "C uzdodatak6M FJCI-a
oligosaharidi bakterijsko zagadenje uzrokuje razgradnju! U '
na interpretaciju nalaza mogu utjecatilijekovi, reu-

matoidni artritis, crijevna malapsorpcija, prehrana
majtinim mlijekom, nefrotitkisindrom i dr.
orotska kiselina U
pipekoliina kiselina R5
plazmalogeni prije uzorkovanja provjeriti je li bolesnik primio Erc - oprani izamrznuti na -70 "C
transfuziju krvi!
porfirini prije uzorkovanja eritrocita provjeriti je li bolesnik U - 24 h - zlrgtititi od svjetla i aamrznuti (-
primio transfuziju krvil F - zaitititi od svjetla izamrznuti {-20 "C)
Erc - zaitititi od svjetta;i pohraRiti na hlad'no,
ko nezamrznuti!
Lkc * krv/EDTA, izolirati
Lkc, zamrznuti i slati u suhsm ledu
pristanska kiselina P,S
Nasljedni metaboliikiporemeiaji 553
purini{ksantin, hipo- r prije uzorkovanja dijeta bez metiliranih purina {ko- U:- 24h - optimalan uzorak
ksantin, inozin, gva- feina, tokolade, iaja)! *slanj baompoltom:llofiliziran ili u suhom
nozin, adenozin, ade- r prije uzorkovanja eriuocita provjeritije li bolesnik ledu
nin, sukcinil-adeno- primio transfuziju krvi! Erc - sobna temperatura
zin) ipirimidini(ura- . kao konzervans za mokra{u iskljutivo timol ili to- - slanje brzom poitoml
cil, uridin, timin, timi- luen, jer kiseline razgraduju nukleotide!
din, orotska kiselina, o
P - krv/EDTA
paracetamol i askorbinska kiselina u$etu na izmjere- i slati zamrznutu plazmu
orotidin, dihidroura- - odmah centrifugirati
ne koncentracijel (-20'c)
cil,dihidrotimin, pseu-
douridin, N-karba-
r
purini su slabo topljivi u mokradi, pa stoga prije ana-
lize uzorak treba zagrijati!
moil-p-alanin)
o priinterpretaciji nalaza paziti na mogui utjecaj lije-
kova (alopurinol, 5-fl uorouracil, paracetamol, anti-
biotici, aspirin idr.)
pterini o uzimanje uzorka 1 sat prije terapije! U - zamrznuti(-20 "C)
. uzorke zaStititi od svjetla! CST - odvojiti prvitl O5 mL a sljededa 1-2 mL u
epruvetu s EDTA (-20 "C)
krv na filtar papiru - sobna temperatura
sijalotransferini r uZorci plazme ne rabe se za izoelektritno fokusira- 5.:

nje transferina!
. promjene odnosa s'rjalotransferina mogu uzrokovati
i alkoholizarn, galaktozemija, hepatoblastom, otro-
vanje organskim otapalima idr.!
slobodnemasne ki- s
seline
slobodna sijalinska e izlutivanje jako ovisio dobi! u-24h

kiselina
steroli lijekovi struktu re pop ut ha loperidola poveCavaju po- U, B delipidirano hranili3te iznad staniine kulture
jedine metabolite sterola! fibroblasta
a stajanje krvi na sobnoj temperaturi utjete na raz-
gradnju sterola!
test filipinskog bo- o prije slanja dogovor s laboratorijem! FB - primarnu kulturu ili supkulturu u hrinili5tu
JenJa na sobnojtemperaturil
iuine kiseline . C, iuini

na ku plja nje h kisel i na: poreme(aji biogene- S,BU
ze perokisoma
CST - cerebrospinalna tekuiina ili likvor; Erc - eritrociti, Lkc - leukociti; FB - fibroblasti
24.4.L Testovi optereienja (funkcijski testovi)

U nekih nasljednih metabolidkih poremecaja biokemijske promjene u biololkom materijalu
zamjetne su tek za vrijeme metabolidkoga stresa. U normalnim uvjetima analizom uzoraka ne
moie se doii do dijagnoze. Stoga se primjenjuju razliditi in uiuo testovi u svrhu stvaranja okolnos-
d pod kojima ie se pojaviti dijagnostidki metaboliti (tabl. Z4-9.).
Veiina tih testova nije bezopasna i moZe ugroziti bolesnika, pa se stoga moraju provoditi u
srrogo kontroliranim bolnidkim uvjetima pod nadzorom liieinika.
554 Poglaulje 24
Tablica 24-9. Najteiii funkcijski testovi
prije obrokalnakon metaboliiki pr,rtevi stvaranja energlje; laktat'alanin i'organskekiseline',,

obroka porernefaji metaboli4na aminokiselina
optereienje glukozom poreme(aji meta bol iikih puteva stva ra nja energije lal*at, pirrJvat, glukoza, aeida*bazna rivno* ,,
{koncentracije'laktata unutar referentnog intervala}

-tela;organskekbelina':
.'' ', , ,
nejasna hipoglikemija;
diferencijalna dijagnostika glikqgencza (tipa 1 3)
i
opteredenje fru ktozorn nasljedno nepod noienje fruktoze glukoza; magnezij,lal*at, . .'
test qladovanja nejasne hipoglikemije; : '
gl ukoza, acido-bazna ravnoteia, tri gliceridi,
povraianja uz ketonemiju ami n fitfah sferaaer, Jaktat, am on ija f <" p r,uva*,,,
i
ketonski5pojevi,FFA,arainoleiseline,CK,inzu-
lin, organske kiseline karnitin, acil-karnitini
optereCenje uljem poremedaji p-oksidacije masnih kiselina , acido-bazna ravnoteia, glukoza, aminotrans-
feraze, trigliceridi; e& laktat, ketonski,spsjevi;
,,slobodne :masne kiseline, aeil-karnitini, orgen-
ske kiseline
opterefunjefenilpro- manjak acil-CoA dehidrogenaze srednjih lanaca; - , oiganske kiseline

pionskom kiselinom hipoglikemija . .,
Elukagonski test glikogenoze Elukoa"'laktal alanin

alopurinolskitest : heterozigothost ili blagi oblik manjka ornitin-trans= oratrka kiselina, orotidin
karbamilaze
optereCenje leucinom htpoglikernija nakon obro ka; glukoza, inzulin,,org3nske kiseline

3.meti lg lutakrrn idna acidurija;
hiperinzulinizam;
leucinska hipoglikemija
opteredenje fenilala- Segawa sindrom; :pterini,

fnilafinin;:tirozin"
ninom poremeCaji,metabolizma b iogen ih a mina i pterina;
blaga fenilketonurija
tetrah idrobioptateri n- hiperfenilalaninernrja , a m inokiselin e, pterin i u mokradi (uzora k zalti-

ski test den od svjetla i zamrznut) ' '
optereCenje metioni- poremeiaji metabolizma folata i vitamina B.,r; homocistein, folna kiselina, vitamin 8,,
nom blaga hiperhomocistinemija
test ishernije podlak- grtevi u miiiCima za wijerne tjelesne aktivnosti; mioglobin, laktat, amonljak, K urati
tice poremeiaj p-oksidacije masnih kiselina dugih lanaca;
glikogenoze (tip 5 i7);
ma nja k m iSiine adenozi n-monofosfat-dea m i naze
24.s. Biolo5ki materijal za provodenje pretraga potvrde

Prije slanja bioloikog materijala u laboratorij koji provodi odgovarajuie pretrage potvrde,
preporuduje se kontaktirati osoblje laboratorija.lJz tako dobivene upure i upozorenja, dodatno
je osigurano pravilno uzimanje uzorka i prijenos do laboratorija.
Nasfednimetaboliikiporerneiaji 555
Leukociti za mjerenje katalitiikih aktivnosti enzima

NajieSii uzorak jest krv/EDTA (7 mL). Neposredno nakon uzorkovanja potrebno je lagano promijeiati i
dostaviti na sobnoj temperaturi unutar 24 sata u laboratorij.
Ako je potrebno slanje brzom poitom, uzorci se Salju na sobnoj temperaturiunutarZ4 sata,
Kultura koinih fi broblasta

Za uspostavu primarne kulture koZnih fibroblasta potrebno je bioptiiki uzorak koie {4-6 mmz} staviti u' '
sterilno hraniliste (sastoji se od smjese esencijalnih arninokiselina, Seera i minerala, fetalncga telefeg
seruma, L-glutamina i smjese antibiotika i antimikotika) i na sobnoj temperaturidostaviti u laboratorij
unutar 24 sata. Ako takvo hranili5te nije dostupno, moie se rabiti i sterilna fizioloSka otopina (O996tna
otopina NaCl-a).
Za uspostavu primarne kulture i subkulture potrebno je vrijeme od 2 do 4 tjedna. Subkultura fibroblasta
moie se u'boiicama za stanitnu kulturu napunjenima do vrha sterilnim hraniliStem slati na sobnoj tem-
peraturi (unutar48 sati). Pohranjene ampule kultiviranih fibroblasta u teku{em duiiku mogu,se neogra-
niieno dugc iuvati, slati brzom po5tom iskljuiivo u suhom ledu, te po potrebi pono\{no staviti u fazu
rasta.
Bioptiiki uzorakjetre
Bioptiiki uzorak jetre katkad je potrebno razdijeliti i pohraniti ovisno o predvitfenim pretragama:
. za histoloike pretrage: cilindar oko 10 mm: u 4%-tnom formaldehidu na sobnoj.tCmpiaaid dbstaviti
u laboratorij unutar 24 sata.
f'
556 Poglaufe 24
24.6 Patofizioloika podjela nasljednih

metabol iiki h poreme(aja
Nasljedne metabolidke bolesti mogu se podijeliti na vi5e naiina: prema vrsri proteina iija je
funkcija poremeiena, prema podrudju metabolizma ili zahvaienim organelama. d t"bli.i (".'pti
loge) primijenjena je patofizioloika podjela na sljedeie osnovne skupine.
1. Nasljedni metabolidki poremeiaji koji dovode do akutnog ili postupnog >>otrovanja.. zbog
nakuplj anj a orrovnih metabolita ispod metabolidkog bloka.
Veiinaporemeiajaizteskupineimanekezajednidkeklinidkeosobitosti: l.razdobljebezklini-
dkih znakova bolesti; 2. povremeni znakovi desto praieni nejasnim biokemijskim promjenama
(acidoza,ketoza, hiperamonijemija); 3. akutni klinidki znakovi >>otrovanja<< koji nasraju zbog
nakupljanja toksidnih metabolita (povra(anje,letargija, koma, zatajenjejetrene funkcije i dr.)
i 4. kronidni poremeiaji (progresivni zastoj a razvoju,jetrena bolest i dr.).
2. Skupina nasljednih metabolidkih poremetaja diji su simptomi veiim dijelom uzrokovani
nedostatnom proizvodnjom energije zbogporemeiaja u jetri, srcu, mi5iiima ili mozgu.
U tih se bolesti klinidki simptomi desto preklapaju. Rezultat su nakupljanja toksidnih metabo-
lita i nedostatne proizvodnje energije. Njihovi najdeSii zajednidki simptomi jesu hipoglikemi-
ja, laktacidoza, miSiina slabost, miopatija, kardiomiopatija, zaostajanjeu razvoju, cirkulacijski
kolaps, jetrena bolest, iznenadna smrt, malformacije (znak da je poremeiajpostojao intrauteri-
no).
3. Nasljedni metabolidki poreme caji razgradnje i biosinteze sloZenih molekula.
Simptomi su progresivni, neovisni o ostalim metabolidkim zbivanjima i o unosu hrane.
4. Nasljedni metabolidki poremeiaji biosin teze i rransporta manjih molekula.
5. Poremeiaji metabol izmalipoproteina.
6. Poremeiaji metabol izmaneurorransmitora.
7. Ostali poremeiaji.
Za ispravnu interpretaciju navedenih podataka potrebno je uzeti u obzir sljedeie napome-
ne:
Svakoj bolesti pridruZen je i odgovarajaci broj iz kataloga monogenski nasljednih bolesti
OMIM (engl. Online Mandelian Inberitance in Man),Sto daje moguinost uvida u dodatne as-
pekte odredenih nas!ednih metabolidkih poremehja (http'//wwrv.ncbi.nlm.nih.gov/omim/).
Navedeni su i poremeiaji koji nemaju klinidku sliku, a karakteriziraihpojava, odnosno sma-
njenje/poveianje metabolita u bioloSkom materijalu (engl. non-disease).
Neki poremeiaji opisani su do sada samo u jednog ili u nekoliko bolesnika, pa su navedene
osobitosti klinidke slike opisanih bolesnika.
Navedene su samo najizrazitije i najieSie osobitosti klinidke slike koje se navode u literaturl
Stoga, ako postoji klinidka sumnja, potrebno je, neovisno o navedenim osobitostima klinidkc
slike, konzultirati se sa specijaliziranim cenrrom.
BioloSki materijal naveden za moguiu prenaralnu dijagnostiku odnosi se na moguiu izvedi-
vost, no nikako ne podrazumijeva i opravdanost provodenja. Prije prenatalne dijagnostike po-
trebno je savjetovanje u odgovarajuiem geneddkom savjetovaliStu.
EDDNAL (bttp://www.eddnalcorn/) internetska je stranica koja daje uvid u europske labora-
torije koji rade odredene DNA analize.
Druge korisne mreZne stranice:
National Organizationfor Rare Disorders (NORD) http://www.rarediseases.orgl
Unite d Mito c h o n dria I D is e as e Fo un dati o n hup / / www.umdf,orgl
z
O rp h a n E ur op e A c a d e rny http / /www. o rphan- ac ademy. com /

:
I{asljedni rnetaboliiki poremeiaji 557
Literatura
l. Blau N, Duran M, Blaskovics M, Gibson M, ur. Physician's Guide to the Laboratory Diagnosis of Metabolic Disea-
ses. 2. izd. Berlin: Springer Verlag, 2003.
2. Fernandes J, Saudubray JM, van den Berghe G, ur. lnborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Tleatm ent. 2. izd.
Berlin: Springer, 1996.
3. Frits A. H. Techiques in Diagnostic Human Biochemical Genetics. NewYork: \Wiley-Liss, 1991.
4. Scriver CR, Beaudet AL, Sly'W'S, Valle D. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Diseases. 8. izd. New
York: McGraw-Hill, 200 l.
5. ZschockeJ, Hoffmann GF. Vademecum metabolicum. Stuttgart: Milupa & Schattaue r,2004.
)(
Pogtautje .aJ Cerebrospinalna
tekuiina
M ilica Trbojevii-eepe, BoZidar Straus
SrediSnli Zivdani sustav (SZS) po svojoj je gradi i funkciji najsloieniji organ

lnrtonsla znaiaj*e llhmrkog
pmstora, hidtoiinarnika liftwra i ljudskog tijela. Mozak (encephalon) tkralieZnidna moZdina (medulla spinalis),
njegove osnovneftrnkse 55$ dva temeljna dijela SZS-a, dobro su zaStiieni tvrdim koltanim oklopom luba-
l(runo-moidana i lrvno-ltkuorsta brriiera 560
nje i kraljeLnice, trima vezivnim ovojnicama Qtia rnatery aracltnoidea rnater, du-
Uzimanje likvora i makoskopski pregled 562
ra rnater) i cerebrospinalnom tekuiinom (CST) ili llkvorom. Likvor ispunjava
5astav likvora 564
njihove unutarnje Supljine i oplahuje njihovu vanjsku povr5inu. Stoga se moie
Ukonka dijagnostika i prefiage llkyon 566
Lumbalna punkqa 567 reii da su mozak i kraljeiniina moZdina uronjeni u likvor. Likvor je svojevrsno
Pmte{ni u likoru i mnomi principi rrogledalo.. SZS-a. U literaturi se ova tekuiina desto oznaduje s CSF, $to je
njihove prociene 568
kratica za engleski naziv cerebrospinalf.uid. Sastav likvora moie se znarno pro-
Dijagnostiiko znaienje poremeiaja proteina likvora 569
mijeniti zbogbolesti SZS-a.
Biokemijste pretrage lihron 571
Pretrage proteina 571
l(valitativne rcakcije za dokazivanje globulina 57?
Metode odredivanja koncentracije ukupnih
proteina u likvoru 57) 2s.1. Anatomske znaiajke likvorskoga
Elektroforetiike tehnike za procjenu proteina
likvon i tendencije razvoja 57s prostora, hidrodinamika likvora
' lzoelektriino fokusiranje proteina u uhntankom
poliakilamidnom gelu uz izravnu imunofiksaciju 579 i njegove osnovne funkcije

Metoda bojenja proteina srebrom 581
0stali analiti u likvoru 583

Analiza stanica u likvoru 585
Likvor je bistra, bezbojna tekuiina koja ispunjava moZdane komore, sredi-
Brolenje stanica u likvoru 585 inji kanal kraljeZnidne moZdine, te prostor izmedu pU" i arahnoideje (subarah-
Morfolaika analiza stanica ulikvoru 586
noidni prostor). MoZdane su komore (uentriculi cerebri) susrav unutarnjih $u-
pljina u mozgu povezanih uskim kanalima. Takvih komora ima detiri: prva i
druga smjeitene su lateralno, u dubini moidanih polutki (lateralne moZdane
komore), treia razdvaja medumozak, a ietvrta je Supljina izmedu malog mozgi-
(cerebellurn) i motdanog debla (truncus encephalicus), 5to se nastavlja u uski sre-
di5nji kanal (canalis cennalis) kraljeZnidne moZdine. unutar svake moidane ko-
more nalazi se koroidni splet (plexus cboroideus), tj. krvnoiilni nabor pije 5to se
svojim slobodnim rubom izboduje u komoru, a povrlina mu je silno uveiana
nebrojenim resicama koje, medu ostalim, potpomaZu i gibanju likvora (sl. 25-
t.).
558
Cerebrospinalna tekuiina 559
Krvne iile koroidnoga spleta uklop- lateralna moZdana komora

ljene su u vezivnu srromu, a povr5inski koroidnisplet
gornji sagitalni sinus
je dio prekriven jednoslojnim, kuboid-
dura mater
nim epitelom podrijetlom iz ependim-
arahnoidna resica
skih stanica koje oblaiu povrSinu mo-
idanih komora. Taj je povr$inski sloj
izrazito aktivan sekrecijski epitel zadu-
Len za stvaranje likvora. Prema opieni-
to prihvaienoj hipotezi najveii dio vo-
lumena likvora (oko70o/o) nasnje sekre-
cijom iz koroidnoga spleta. Sekrecija se corpus
callosum
zamiSlja kao aktivni rransporr iona
(uglavnom N"*) luoz epitelne stanice foramen
interventriculare
koroidnoga spleta uz stvaranje gradijen- Monroi
rakloridnih iona. Zbogsrvorenoga os- tre(a moZdana
malimozak
motidkoga gradijenta izmedu krvi i li- komora
ietvrta mo2dana komora
kvora dolazi do pasivnog ulaska vode u aqueductus
mesencephali cisterna magna
likvorski prosror. Veiina likvora iz mo- (Sylvii) sredi{nji kanal
Zdanih komora (ventrikularni likvor) spinalni
kroz tri orvora u detvrtoj moidanoj ko- subarahnoidni prostor
mori dospijeva u veliku cisternu (cister-
ila rnagna), a odatle, polako se gibajuii
duZ subarahnoidnoga prosrora koji ob-
laZe kraljeZnidnu moidinu i moZdane
polutke, dolazi do venskih sinusa tvrde
moZdane ovojnice (dura mater). Tir se
veiina likvora resorbira u venski susrav
preko arahnoidnih resica (Pacchioni-
ieve granulacije) purem vezikularnoga
rransporrnog susrava (sl. Z5-2.). Osim Slika 25-1. Shematski prikaz temeljnih dijelova srediSnjega Zivianog ,ur..rr]*i
resorpcije u venski susrav, dio se moZda- likvorskoga prostora.
ne izvanstanidne tekuiine, ukluduyuii i

likvor, odcjeduje i u limfni susrav (preteZito glave
i vrata), 5to ima veliko znadenje za razumijevanje venski sinusi tvrde mo2dane ovojnice (dura mater)
imunologije mozga.
ovojnice ovijaju, zaitiiuju i pregradu-
Vezivn_e
iu rkivo SZS-a. Prostori izmedu ovojnica ispunje-
ni su razliditim sastojcima. Likvor ispunjava pro-
stor izmedu arahnoideje i pije (subarahnoidni
r{&* A
dura
prostor). Velike krvne Zile na bazi lubanje i na
moidanoj povriini smje5tene su u subarahnoidno-
me prosroru, pa se sroga krvarenje iz dh tila ozna-
cuje kao subarahnoidno krvarenje (SAH), (sl. arahnoideja
subarahnoidni prostor
r<-r \ ispunjen likvorom
pia mater
Slika 25-2. Shematski prikaz struktura koje zaitiiuju

meko tkivo srediSnjega Zivianog sustava (A) i sudjeluju
f
u Lq::o_t5iillilygf ye-n ski s u stav ( B).
560 Poglaulje 25
Cisterna magna najveie je pro5irenje subarahnoidno-

ga prostora smjeltenog na bazi mozga. Kaudalni kraj sub-
arahnoidnoga prostora kraljeZnidne moZdine pro5iren je
u lumbalnu cisternu ispunjenu lumbalnim likvorom. Taj
je prostor klinidki znatejanjer se iz ryegapostupkom lum-
balne punkcije, najte5ie izmedu L4iL5 kralje5ka, dobiva
likvor za klinidke i laboratorijske pretrage (sL 25-3.).Yat-
no je napomenuti da u tom prostoru vi5e nema tkiva kra-
ljeinidne moidine koja bi se tijekom punkcije mogla ozli-
jediti.
Buduii da su mozak i kraljeZnidna moidina uronjeni
u likvor, masa mozgaodrasle osobe iznosi oko 50 grama,
u odnosu na oko 1.500 grama njegove suhe mase.Zato,
Sf ika 25-3. Shematski prikaz lumbalne punkcije likvora. osim toga 5to prula mehaniiku zaititu mekim struktura-
ma SZS-a i osigurava srabilan kemijski okoliS unutar
SZS-a,likvor imaviSe vainih uloga i u njegovu funkcioni-
ranju. Kako unurar SZS-a nema razvijenoga limfnog sustava, likvor omoguiuje uklanjanje razli-
ditih metabolidkih produkate mozge i kraljeZnidne moidine. Likvor ima i nutritivnu ulogu za
razlidita avaskularna podruije mozge, a takoder sluZi u intracerebralnom transportu razliiidh
neurohormona i neuropeptida.
Napokon, sastav likvora je konstantan, 5to je izuzetno vaino za oduvanje homeostaze SZS-u
a nadziru ga procesi koji omoguiuju izmjenu wari izmedu mozga, krvi i lilcvora. Najvainiju ulo-
gu u rome ima kruno-rnoidana i kruno-likuorska barijera. Buduii da krvno-likvorska barijera od-
jeljuje likvor od krvnoZilnog susrava, likvor je dio SZS-a. Nadalje, kako izmedu likvora i izvansa-
nidne tekuiine iivdanoga tkiva nema prave zaprjeke u izmjeni tvari, likvor moie sluiiti i kao
svojevrsno n ogledalo.. SZS-a.
2s.2. Krvno-moidana i krvno-likvorska barijera

U zdravlju je SZS zaStiien i serijom anatomskih i funkcionalnih barijera. Pojam >>barijera.
je vi5eznadan i obuhvaia specifidne izmjene u oba smjera na dodirnim plohama izmedu krvi i
likvora, odnosno krvi i samoga iivdanoga tkiva (parenhima). Specijalizirane stanice koje dinc
susrav ,rkrvno-moZdane.. i >>krvno-likvorske.. barijere odvajaju SZS od periferije, i osim toge
5ro ga Stite od djelovanja mnogobrojnih Stetnih dimbenika (mehanidkih, kemijskih, zaraznih kli-
ca), sluie i za oiuvanje njegove osjetljive homeostaze (sl. 25-4.).
Kruno-rnoidana barr.jera. Krvno-moidanu barijeru (engl. blood-brain banier) morfolo5ki ii-
ne endotelne stanice dubokih moZdanih kapilara diji su rubovi, za razliku od sistemnih kapilara
spojeni dvrsrom elektrosratiikom vezom (engl. tryhtjunctiaz). Nadalje, oko 80%o povr5ine moi-
danih kapilara obavijaju zavrSne noiice (engl. endfeet) astrocita, te stanice glatkih miSiia (perici-
ti). Danas se smarra da upravo astrociti u SZS-u podriavaju stvaranje dvrste elektrostadike veq
odnosno tvrstoga spoja. Stoga je ulazak nepotrebnih wari kroz moidane kapilare gotovo u pot-
punosti ograniien postojanjem dvrstoga spoja medu endotelnim stanicama, malim brojem pino-
citnih vakuola, te poveianom koliiinom mitohondrija i specifidnih enzimskih sustava, 5to omo-
guiuje razgradnju tvari koje kroz njih prolaze.
Kruno-likuorska barr.jera. Za rErzlik.u od moidanih kapilara, endotelne stanice kapilara koroi&
nog spleta povezane su slabim vezamai sadriavaju brojne pinocitne vakuole. Buduii da koroidni
spletovi imaju fenestrirane kapilare, znaii da zajedno s ostalim cirkumventrikularnim organinn
dije kapilare imaju iste karakteristike Pacchionijeve granulacije

(neurohip ofiza, corpus pineale, area
dura
postrernai dr.) leie izvansusrava ttba-
arahnoideja
rijera<<. No, vezivno tkivo meke mo- subarahnoidni prostor
Ldane oovojnice Qtia mater) prekri- p|ja
veno jej ednoslojnim kubitnim epite- moZdaniparenhim

lom (koroidne stanice) podrijetlom astrociti
iz ependimskih stanica koje oblaiu
moidane kapilare
povr5inu moidanih komora. Svojim
apikalnim dijelom te stanice takoder
noZice astrocita
povezuje dvrsti spoj i time one dine
morfolo5ku osnovu krvno-likvorske koroidnisplet
barijere. Stoga se moie reii da iursti fenestrirane kapilare periciti
koroidnog spleta
spoj koji spaja rubove endotelnih sta- >>tight junction<<
nica dubokih moidanih kapilara i (vrsti spoj)
apikalna podrudja koroidnog epitela -spaja rubove .
endotelnih stanica
tini rn o rfo lo ik u o s n ou u l<rvno -moZda-
tre, odnosno krvnolikvorske bari- endotelna stanica
jere. DUBOKA MOZDANA KAPILARA
Prolazak tuari i staniinih eleme- ependim
nata kroz sustau bartjera. Iz ultra- >tight junction< (tvrsti spoj)
strukture endotela moidanih kapila- endotelna stanica
- spaja apikalna podrutja endotelnih stanica
ra proizlazi i njihova osnovna fun- VILUS KOROIDNOG SPLETA PREKRIVENOG SLOJEM
KOCKASTOG EPITELA DERIVIRANIM IZ EPENDIMA
kcionalna karakteristika - izraziro
nizak prolazak vodotopljivih wari i
Slika 25-4. shematski prikaz krvno-moidane i krvno-likvorske barijere.
makromolekula (npt proteina) u
SZS, Sto se odituje i niskom koncen-
rracijom proteina i ostalih malromolekula u likvoru. U zdravlju je ftrvno-likvorska barijere znev
no ProPusnije za ulazak plazmatskih proteina od krvno-moidane barijere.
Mehanizmima olakiane difuzije i aktivnoga transporra, re sekrecijom, u SZS ulazesamo pri-
ieko potrebne tvari. Olak5ana difuzija obavlja se s pomoiu proreina-nosada, niz koncerrtr".ilrki
sradijent, bez potroika energije (ulazak glukoze, aminokiselina, malih peptida i sl.). Visok" go*o-
ca mitohondrija cerebralnog endotela olakiava i selektivn i, o energiji ouisantransporr,
o, korr.en-
rracijski gradijent (transport posredovan prenosiocima - npr. askorbinska kiseiina; endocitoza
posredovana recePtorom - nPr. unos inzulina). Od izuzetne je vaZnosti prijenos Na+ i K* na
antiluminalnoj membrani endotelne stanice putem ionskih kanala, Sto omoguiuje odrZavanje
homeostaze perineuralne medustanidne tekuiine, a time i normalno funkcioniranje bioelektridki
nabijenih iivtanih stanica (neurona).
Do danas jo$ nije u Potpunosti razjaSnjeno kojim se mehanizmima koriste makromolekule,
stanice, zarazn.- klice i sl. za svoj prjelazeklcroz >>barijere<<, kako u zdravlju, tako i u razliditim
patoloikim stanjima (upale, traume, infekcije, zloiudne bolesti). Ultrastrukturne su analizepoka-
zale da u nekim sludajevima dolazi do stvaranja sloienih >>kanala<< u tijem swaranju
sudyeluye i
stanidna membrana (vezikularno-tubularne strukture, vezikularno-vakuolarne organ.l. i ri.),lo-
ii omoguiuju transertdotelni prjelazak tvari, sranica, ali takode r i zaraznih klica. Prolazak makro-
nolekula kroz barijere uglavnom je uvjetovan hidrodinamiikim polumjerom molekule (nm), tj.
.'olumenom koji ta tvar zauzimau prostoru. Kod proteina, hidrodinamidki polumjer.rgl".rro-
odgovara molekularnoj masi molekule, 5to nije sludaj i kod zeraznihklica. Sir r r^rne klice ima-
iu velike molekularne mase, ali po hidrodinamitkom volumenu i neurotropnosri mogu bid vrlo
562 Poglaule 25
razlidite. Pikornavirusi su >>mali<<, neuro-

tropni virusi bez omotada i dvrsto pakira-
ni, te lako ulaze u SZS u usporedbi npr. s
trvelikim.. virusima tipa herpes (sl. 25-5.).
Stoga nije zaiudujuie da su meningitisi
najdelie uzrokovani upravo ovom skupi-
nom virusa (veiina ne uzrokujeteLeposlje-
pinocitna dice, osim virusa polija).
vakuola Nadalje, u nekim slutajevima moie do-
ii i do >>razdvajanja<< transmembranskih
endotelna proteina koji sudjeluju u swaranju dvrste
stanica
elektrostatitke veze medu endotelnim sta-
nicama, a dme je omoguien i paracelular-
bazalna ni prolazakwari i stanidnih elemenata. Na
membrana taj se nadin obja5njavai brzi ulazak veliko-
ga broja neutrofi"la u likvor u ranoj fazi bak-
Slika 25-5. Prolazak makromolekula kroz krvno-moZdanu barijeru. Uglav- terijskih meningitisa, kao i nagli porasr
nom je uvjetovan hidrodinamskim polumjerom molekule (nm), tj. volume- koncentracije ukupnih proteina u lilcvoru-
nom koji ta tvar zauzima u prostoru. Kod proteina, hidrodinamski polumjer U veiini sludajeva nzvoj upale i poveianjc
uglavnom odgovara molekularnoj masi molekule, 3to nije sluiaj i kod zara-
propusnosti krvno-moidane i krvnoJik-
znih klica.
vorske barijere imaju zaltitni karakter jer
omoguiuju ulazak imunoaktivnih wari u
SZS (imunokompetentnih stanica, specifidnih antitijela, komponenra komplementa i dr.) i timc
pridonose ogranidavanju i suzbijanju zareze. No, u nekim sludajevima posrednici upale imaiu i
patogeni udinak (autoimunosne reakcije).
Napokon, u razliditim neurolo5kim poremeiajima te5ko je procijeniti je li i koliko neki pare
lolki proces oitetio krvno-moidanu, odnosno krvnoJikvorsku barijeru. Stoga se u daljnjem E-
kstu pod pojmom krvno-moidane barijere misli na obje strukture.
2s.3. Uzimanie likvora i makroskopski pregled

Likvor se uzima lumbalnom punkcijorn s pomoiu sterilne kanile. Pri punkciji treba uzeti wi
jek otprilike isti volumen, oko 15 do 20 mL, jer se sastav lilcvora mijenja s visinom lilvorskog
kanala. Prvih se nekoliko kapi odbaci, a onda se likvor skupi u distu i sterilnu epruveru, odnom
frakcionirano u vi5e epruveta ako se traie razlitirc vrste prerraga. Najprije se uzima za milrobb
loike pretrage, zatim citoloSke i na kraju za biokemijske i serolo5ke prerage. Ako se pri punkf
zapazi krvarenje, likvor treba obvezno skupljati frakcionirano, dok se ne razbistri i obezbojl rz
napomenu da prva frakcija ne prelazi 5 mL. Ze neke analize u likvoru potrebno je dostaviti i lrr
radi odredivanja koncentracijskih kvocijenata (ttpt za glukozu, albumin, imunoglobulir,
cEA).
Uz svaki materijal u laboratorij treba slati savjesno i jasno ispunjenu uputnicu koja mora sa&
i.avati opie podatke o bolesniku, volumen uzetog likvora, primjedbu ako je primijeieno kryrc
nje pri punkciji, terapiju i sve ostalo 5to moie biti vaino za interpretaciju nelaza. i
Citolo5ke pretrage treba provesti odmah nakon primitka materijala u laboratorija.Zebiob
mijske pretrage likvor treba odmah, a najdalje u roku od 30 minuta nakon primitka centrifugb
d, jer stajanjem necentrifugiranog lilcvora moie doii do prjelaska proteina i enzima iz sranicel
tekuiinu. Centrifugirani se likvor ne mijenja do tjedan dana ako se drii na 4-6"C. Preragu
vora treba obaviti vrlo paZljivo, jer je obidno na raspolaganju ogranidena kolidina materijala, a
laboratorijski djelatnik mora uvijek misliti na to da se ne moZe provesti ponovna punkcija da bi
se dobio materijal za ponavl1anje analiza. Osim roga, potrebna je patnja (npr. pti pipetiranju),
jer je likvor desto vrlo zarazan.
Svaka Pretraga likvora podinje makroskopskim pregledom da se utvrdi izgled i boja likvora.
Normalni je likvor bistar i bezbojan. Inade, osim likvora novorodendeta koji moZe katkad biti
malo iuikast, svaka promjena boje likvora, ili njegova murnoia, znaksu nekogpatololkogproce-
sa unutar SZS-a. Zatoje to vaZno naznaditi u laboratorijskom nelazu. f"tk"d pri traulatskoj
punkciji moie dospjeti neito krvi u likvor (artificijelno krvarenje), 5to se primjeiuje po crvenka-
stoj boji likvora. U tom sludaju nakon centrifugi ranja uzorka supernatant najdeiie ostaje bezbo-
jan i bistar.
RuZidasto ili crveno obojen likvor (eritrokromni) pojavljuje se pri krvarenjima u SZS-u
(SAH, intracerebralni hematomi s prodorom u likvorske prostore). Takav se likvor centrifugira-
njem ne izbistri niti nestaje boje, a i nakon centrifugiranjadaje pozitivnu benzidinsku r."k iy.r.
U nekim sludajevima (subduralni hematomi, intracerebralni hematomi bez prodora u likvorske
prostore) u likvoru je moguie dokazati tek hemoglobin i njegove razgradneprodukte. Takav je
uzorak obidno Zuto obojen (ksantokroman) ,bez prisutnosti eritrocita. Spektralnom analizom
likvora u vidljivom dllelu spektra (4OO-ZOO nm) moguie je na temelju apsorpcijskih maksimu-
ma odrediti o kojoj je vrsti hem-pigmenata, odnosno o njihovoj moguioj smjesi, rijed (sl. 25-
6.).
Nadalje, ksantokromni likvor nalazi se i u sludajevima jake hiperbilirubinemije u krvi (desti
sludaj u novorodendadi), jer slobodni bilirubin mnogo lakSe difundira kroz sustav barijera u SZS
(opasnost od razvoia kernikterusa!). Nadalje, pri ulasku velike kolidine plazmatskih proteina u
likvorski prostor, npr. kod tumora SZS-a koji ometaju normalno gibanje i resotp.iyo likvora,
uzorak likvora makroskopski je sve slidniji serumu. Smede obojeni likvor mol,ese naii kod mela-
nosarkoma SZS-a zbog prisutnosti melanina.
Napokon, katkad je teiko prosuditi porjede li krv u likvoru od artificijelnog ili paroloikog
krvarenja. Osim vei navedenih razlika, postoje i druge na remelju kojih se vei tijekonr-same pun-
kcile to moZe procijeniti. Pri ardficijelnom krvarenju primjesa krvi u svakoj se novoj fr"kcii li-
kvora smanjuje, pa, ako se likvor frakcionirano skuplja u nekoliko epruvera, to se moie primijeti-
ti. Izgled eritrocita morfoloiki je kao u perifernoj
krvi. Ako pak krv potjete od krvarenja u SZS-u, A
mutnoia i obojenje jednaki su u svim epruverama 0,120

pri frakcioniranom otpuStanju, a erirrociti su desto
vei skvrdeni ili imaju dunjast oblik. Osim toga, eri- o,too oksihemoglobin
JI l-,
l- methemoglobin
trociti su slabije obojeni, jer je hemoglobin dijelom
] \il .. bitirubin
difundirao iz eritrocita. Ono $to moie biti najpou- 0'080 J I I I
zdaniji pokazatelj svjeZega patolo$kog krvarenja jest 1i I I
poveian omjer leukocita/eritrocita u likvoru, u od- 0,060
{ I ,
::""113 :-1:i :,p-':'^ftr'l
Prosjedno-u krvi
9: eritrocita. Napo- I-1 .lI \I
nn,n
t
na I leukocit dolazi 700 do 1.000 0,040

i t.,
kon, siguran dokaz starijega patolo3kog krvarenja je-
It \ \
-l t...
stprisutnostfagocitakojisuunurarsZS-afagocitira- 0,020
lieritrocite(eritrofagi,eritropigmentofagi).-l \ \ -,-_. ,.u

Kad je u likvoru prisutno mnogo leukocita ili
550 650
bakterija, likvor je bijel i zamuien. Zamutenje se
makroskopski zapaia tek ako likvor sadrZava barem
2 x 108 leukocita/L, a opalescencija se opaZa vei ako
Slika 25-6. Apsorpcijski maksimumi oksihemoglobina, methe-
moglg9ina i bilirubina (vidljividio spqktla 400-700 qn0.
564 Poglaulje 25
broj leukocita, osobito neutrofilnih granulocita, iznosi 2 do 3 x 108/L. Bijelo zamuieni likvor
obidno se nalazi kod meningokoknog meningitisa, a Luto zamaieni kod tebkih infekcija moZda-
nih ovojnica. Spontana koagulactjalikvora opata se pri visokim koncentacijama ukupnih protei-
na u likvoru, ukljudujuii i fibrinogena, a najde5ie se pojavljuje kod tumora kraljeiniine moZdine
koji ometaju normalnu izmjenu likvora. Spontanu koagulaciju, u pravilu, prati i ksantokromija.
Kod nekih se likvora nakon stajanja od nekoliko sati moZe pojaviti fina mreZica koju stvara fi-
brin. Fibrinska se mreZica najdeSie pojavljuje kod tuberkuloznog meningitisa i u njoj se mogu
naii bacili tuberkuloze.
2s.3.L sastav likvora
Likvor je bistra, bezbojna tekuiina koja se neprekidno stvara i resorbira, tako da se cjelokupni
volumen likvora izmijeni 3-4 pata tijekom 24 saa. Volumen likvora u odrasla dovjeka iznosi
oko 160 mL, odnosno tijekom24 sata stvori se oko 500 mL likvora. Buduii da likvor nastaje
prolaskom vode i niskomolekularnih spojeva
Tablica 25-1. Koncentracije razliiitih sastojaka likvora (odrasli) i seru- kroz sustav barijera, kemijski mu je sastav ugla-
ma vnom slidan sastavu krvne plazme. Osnovna
je razlikau koncentraciji proteina i lipida koje
osmolalnost 295 295 mosm/kg likvor sadrZava u mnogo manjim koncentraci-
natru 143-1 53 "a37-"146 mmolll jama, te u malome broju stanidnih elemenata
kalij 2,9-3,3 3,9-5,1mmol/L
u odnosu nakrv. Sastav normalnoglikvorapri-
kalcij 1,26-1,63 mmol/L
2,14-2,53
magnezij 0,86-1,61 0,65-1,05 mmol/L kazanje u tablici25-I. Osim znatnih razhka
kloridi 115-130 97-1O8 mmol/L u koncentraciji ukupnih proteina i lipida, dalj-
glukoza 2,5-3,3 4,4-6,4 mmol/L nje su razlike u sastavu likvora i krvnog sem-
laktat 1,2-2,1 0,63-2,4A mmol/L ma: likvor sadriava manje glukoze, kalija i kal-
CK <6 m < 177,2<153 UlL
cija i viSe klorida nego serum. Veia koncentra-
LD <24 <241 UIL
cija klorida nadomjeSta u likvoru anione pro-
Ukupni,pr+ieint ''...;,,8;11.&37,,,,,:;,;r,, 1=,'::r,"l..1-..--#E .n,,
teina, tako da su im osmotidki tlak i todka le-
albumin 0,"144-0,336 40,6-5'.1,4 glL
diSta jednaki. Osim spojeva navedenih u tabli-
lgG 0,0074-0,0394 7,0-'16,0 glL
lgA < 0,005 0,7-4,0 glL ci, likvor sadrZava jo5 nelto kolina, askorbin-
lgM < 0,0013 0,4-2,3 s/L ske kiseline, aneurina, nikotinske kiseline
lgE < 0,08 < 1.114 KIU/L cAMP-a, joda i nekih drugih elemenata u tra-
C3c 0,4024-4,0076 0,9-1,8 glL
gu te drugih sastojaka.
c4 0,0006-0,0038 0,1-0,4 glL
CRP <0,4 <5 mg/L Oko 80%o proteina likvora potjede iz Lr-
pr-mikroglobulin 0,6-2,0 0,8-2,2 mg/L vne plazme, odakle ultrafiltracijom prelazc
NSE <12 <12 kroz kapilarne stijenke u koroidnim spletovi-
V9/L
s-1 00 0,7-2,2 < 0,105 VglL
ma i meningama, a ostatak od oko 20% sinte-
:.!.-t.;!,;:'.i.4.:.: " . I tizira se preteZiro ili iskljuiivo unutar SZS-a
: _ : .:,,:.,,7:t::la:,::: :,::.a::
prealbumin 8 / o/o tj. intratekalno (tabl . 25-2.). U kvantitativno-

albumin 58 61 o/o me smislu veiina od dh intratekalno stvore-
a,,-globulin 3 3 o/o nih proteina u likvoru antigenski je srodrn
ar-globulin 6 8 o/o onima u krvi (transferin, transtiretin, feritin i
p.'-globulin 10 11 o/o dr.), pa je stoga i proteinski sastav likvora u
pr-globulin 6 / Vo kualitatiunorne smislu slidan onomu u krvl
yglobulin 9 '17 o/o
Tek za manje od 5o/o proteina u likvoru moic
kolesterol 0,0039-0,0134 3,5-5,2 mmol/l se reii da su >>nervno specifidni<<.
fosfolipid 0,0044-0,0082 2,1-3,2 mmol/l Sastav aminokiselina i organskih kiselina u
gangliozidi(NeuAc) 640-890 5.600 vg/l likvoru takoder je kualitatiuno slitan onomu u
Tablica 25-2. Proteini u likvoru moZdanog ili preteZito moZdanog podrijetla

Protein Prosjetne koncentracUe (mg/L) Udio intratekalne frakcUe
Likvor Serum 'ulilcvoru(%)
epitelno/meningealnog podrijetla
prostag land i n-D-sintelaza $-trace protei n) 18,4 0,59 99,97
transtiretin 19,5 265 90
transferin 14,5 2.500
a sija lotra nsferi n (ta u-tra nsferin) 6 45
feritin 6 120 97
apolipoprotein E 2,7 60 93
cistatin C (y-trace protein) 3 o,7 99,7
Br-mikroglobulin 1 1,2 99,2
neu rona I no/g lija I nog pod rijetla
neuron-specifitna enolaza (NSE) 10 10 99,5
S-100b protein 1,2 < 0,15 99,95
glijalni fi brilarni kiseli protein (GFAP) 0,06
mijelinski baziini protein (MBP) <4
serumu, ali su u drukdijim relativnim odnosima i opienito ih je manje nego u serumu. Njihovo
odredivanje u likvoru ima veliko klinidko znatenje u dijagnostici razlididh metaboliikih bolesti.
Likvor sadri,ava i mnoge enzime, ali su aktivnosti enzima u likvoru opienito niZe nego u seru-
mu.
Nadalje, u likvoru ima neurotransmitora i njihovih metabolita (npr. serotonina, dopamina,
5-HIAA, HVA i dr.), neurohormona, neuropeptida i dr. U lumbalnom lilcvoru ima tragova hor-
mona straZnjeg reLnja hipofize, dok
se hormoni prednjeg reLnja normal-
no ne nalaze, a prisutni su u likvoru
CE
kod nekih tumora mozga.
Konadno, normalni likvor sadr|a- t +TG
va lipidne spojeve tek u tragovima,
manje od 20 mg/L ukupnih lipida.
Od lipidnih tvari prisurni su slobod- J* FFA
c
ni (C) i esterificirani kolesterol (CE),
trigliceridi (TG), slobodne masne ki-
seline (FFA), fosfatidilkolin (PC),
Cer
Sul
t,:fr
#
PEA
sfingomijelin (Sp-), lizofosfatidil-

kolin (LPC) i fosfatidiletanolamin
r5n l;a
t- IrF
r
*l*,
+PC
- spm
(PEA) te tragovi fosfatidilserina, ce-
<- LPC
rebrozida, gangliozida, sulfatida, inost st St St
zitolfosfatida, plazmalogena i kardio-

lipina. Veiina neutralnih lipida i fos- Slika 25-7. Profil neutralnih lipida i ?"ti"fipia. ;l''k;;;"
folipida u likvoru krvnog je podrijet- i serumu. Lipidi su izolirani ekstrakcijom s metanol/kloro-
formom, razdvojeni tankoslojnom kromatografijom visoke
la, preteiito vezani za plazmatske uiinkovitosti (HPTLC, engl. high performance thin layer chro-
proteine, te im je stoga i profil odre- matography) na Silica Gel 60 i obojeni parama joda. Razrije-
den kromatografskim tehnikama sli- deni serum (1 : 200): a, e. Likvor: b, c, d. Lipofilni lijekovi u
dan (sl. 25-7.).Zarazlikuod ove sku- likvoru.
566 Poglaulje 25
:.al\ pine lipida, gangliozidi u likvoru preteZito su moZda-

-qrl" nog podrijetla (sl. 25-8.), a po profilu najvi5e odgovara-
ju gangliozidima malog mozga. Gangliozidi (sijalogli-
kosfingolipidi) skupina su izrazito polarnih glikosfingo-
GM:+J lipida s vezanom jednom ili viSe npr. sijalinskih kiselina
(NeuAc), a imaju veliku vainost u razvoju, izgradnji i
funkcioniranju Zivdanog sustava.
..fL +GM1
Nadalje, buduii da su krvna tekuiina i likvor odije-
GDr+
=
- k
-
rrbC- - elf | +' 69t. ljeni polupropusnom membranom, promjene u krvnoj
x1
!F !G tlt 1rl>'' c + GDrb plazmi utjedu i na sastav likvora. Zeto se npr. kod hiper-
x2
t?tG {FG
-
e + GTrb
+ Gerb glikemije poveiava i koncentracija glukoze u likvoru,
iako je porasr u likvoru manji i sporiji, zatimse u uremi-
a g
ji poveiava i koncentracija ureje u likvoru, a kod hiper-
bilirubinemije ili ketonemije bilirubin, odnosno keton-
Slika 25-8. Profil gangliozida u likvoru i serumu. Gangliozidi
su izolirani ekstrakcijom s metanol/kloroformom, razdvojeni ski spojevi pojavljuju se i u likvoru.
HPTLC-om na Silica Gel 60 (HPTLC) i obojeni Svenerholmovim Poveiana propusnost barijera i smanjena brzina iz-
reagensom (dokazuju se sijalinske kiseline). Razrijecleni serum mjene likvora imaju kao posljedicu poveianje koncen-
(1 : 200): a. Likvor: b-e. Standard moZdanih gangliozida: f , g.
tracije tvari u likvoru krvnog podrijeda (.tpt albumina,
GM,-+GQ,b raste broj vezanih molekula sijalinskih kiselina (1
do 4). anritijela, komponenti komplementa, nekih lipidnih
spojeva i dr.). Stoga se za njihovu procjenu u likvorskoj
dijagnostici najdeiie rabe kvocijenti koncenrracija Q
(Q = likvorska koncenrracija/serumska koncentracija x 1.000).
Nadalje, sastav likvora ovisi o mjestu uzimanja uzorka (moidane komore, cisterna rnagna,lum-
balna vreia), ali se mijenja ovisno i o kolidini uzetog uzorka likvora za enalizu. Thko se npr. kon-
centracija ukupnih proteina u lumbalnom likvoru smanjuje kako se poveiava volumen uzerog
likvora iz lumbalne vreie (l mL-+15 mL). Takav je nalaz u suprornosri s rezultarima dobivenim
za metabolite dopamina i serotonina (HVA i 5HIAA). Njihova se koncentracija poveiava poveia-
njem volumena uzetog likvora, jer u tom sludaju, veii volumen uzorka likvora >>povladi<< i likvor
koji prianja uz kraljeiniinu moidinu, a koja je i izvor tih, u likvoru, rrkratko iivuiih<< wari.
Napokon, sastav likvora moie se znatno mijenjati ovisno i o iivotnoj dobi (stanice, proteini,
aminokiseline i dr.), te je vaZno dobivene rezultate usporedivati s odgovarajuiim referentnim in-
tervalom.
2s 4 Likvorska dijagnostika pretrage likvora

Likvorska se dijagnosdka podela ruvijati nakon 5to je Qincke godine 1891. uveo lumbalnu
punkciju. U podetku je bila ogranidena na morfolo5ke prerrage i ispitivanje proteina. Neke od dh
Pretraga saduvale su se i do danas, npr. brojenje stanica u Fuchs-Rosenthalovoj komori ili reakcije
na globuline po Pandyju. No, danas se likvorska dijagnostika znatno proSirila i nezaobilazna. je:u
dijagnostici i praienju bolesti SZS-a. Nagli rezvoj vrlo osjedjivih i specifidnih analitidkih posru-
paka znatno je proiirio paletu razliiitih analita koji se mogu odrediti i u likvoru. No, pri inrcr-
pretaciji naleza, uvijek treba uzeti u obzir da je rijed o vrlo dinamidnom sustavu diji se sadri4
moZe mijenjati iz sata u sat, od jedne punkcije do druge punkcije, a rakoder ovisi i o volumenu
uzetog likvora (postoje koncentracijski gradijenti za titav niz tvari) te mjestu uzimanja likvore
(lumbalni, cisternalni ili ventrikularni likvor).
Likvorska dijagnostika danas obuhvaia citoloSke (morfoloike, citokemijske, imunocitokemij-
ske), biokemijske i mikrobioloike pretrage te pretrage molekularne dijagnostike i proteomikc-
Cerebrospinalna tekuiirua 567
Pretrage likvora razvrstane su u viSe programa: od hitnih analizakoje se primjenjuju za probira-

nje manifestacija bolesti ili za iskljudenje radne dijagnoze (hitni prograrn), prerraga koje smanjuju
dijagnostitku nesigurnost i omoguiuju diferencijalnu dijagnozu (osnouni prograrn), do specijal-
nih pretraga koje se rjede primjenjuju u praksi, ali ciljano, re desto podupiru konadnu dijagnozu
i/ili daju prognostidku informaciju Qtroiireni prograrn), (tabl. 25-3.). Uz popis pretraga koje se
najdedie rabe zapotvrdu klinidke dijagnoze, korisno je naznatiti i otekivane rezultate tih prerra-
ga i i specifidnost (ako postoje podatci), re navesti dodatne
njihovu dijagnostidku osjetljivost
pretrage koje mogu biti korisne u diferencijalnoj dijagnozi. Pretraga likvora u hitnome programu
najdeSie obuhvaia odredivanje ukupnoga broja stanica u likvoru i njihovu morfoloSku analizu,
ispitivanje na prisutnost globulina, odredivanje koncentracije ukupnih proteina, glukoze, laktata
i klorida. Po potrebi, te se pretrage proSiruju na CRP, aktivnost pojedinih enzima u likvoru, a
katkad i elektrolita. Odredivenje proteina u likvoru ima veliko kliniiko
znaienje, a njihovo je
odredivanje u likvoru kompleksno i proteZe se kroz sve navedene programe.
2s.4.L Lumbalna punkcija
Lumbalna punkcija nije bezazleni dijagnostidki postupak i moraju postojati dvrste klinidke
indikacije za njezinu primjenu. MoZe se reii da je punkcija likvora zlatni standard u dijagnostici
akutnih neuroloSkih poreme caja, napose u ranoj Zivotnoj dobi. U nekim sludajevima (meningiti-
si, subakutni sklerozirajuii panencefalitis - SSPE i sl.) dijagnostika likvora kljudna je u postavlja-
nju dijagnoze i ne moZe se zamijeniti razliditim slikovnim tehnikama (CT, NMR).
NajteSie indikacije za lumbalnu punkciju i analizu likvora:
- pri klinidkoj sumnji na meningitis (nepoznataetiologija)
- konvulzije s temperaturom (i dleca mlada od 18. mjeseci Zivota), da se iskljudi organska bo-
lest SZS-a (najie5ie encefalitis)
- pri kliniikoj sumnji na SAH (uz normalan nalaz CT-a)
- pri klinidkoj sumnji na poveiani intrakranijalni tlak (nepoznate etiologije)
- da se dobile likvor za dijagnozu/diferencijalnu dijagnozu ostalih akutnih, subakutnih i kro-
nitnih bolesti SZS-a povezanih s:
.
albumino-citoloSkom disocijacijom (.,pt Guillain-Barrdov sindrom), spinalnim blokom i
zastojem likvora (Froinov sindrom)
. intratekalnom sintezom antitijela (npr. multipla skleroza - MS, neurosifilis, neuroborelio-
za, SSPE i dr.)
. zloiudnom infiltracijom u SZS (hemoblasroze, karcinomi malih stanica i dr.).
Kontraindikacije za lumbalnu punkciju jesu: hernijacija mozga, asimetridn e zjenice, moidani
apsces, empijem.
Tablica 25-3. Pregled analiza likvora
Morfoloika analiza stanica:

a/ ukupan broj stanica i nativno diferenciranje (Fuchs-Rosenthalova komorica),
b/ diferenciranje stanica u obojenom preparatu - bojenje po Pappenheimu
. FandyJeva reakcifa na proteine (kvalitativno dokazivanje)
. ukupniproteini - kvantitativno
o glukoza,laktat
. LD, CRP
o mikrobioloike pretrage
o dokazivanje genoma zaraznih klica (PCR)
568 Poglaulje 25
. hematogeni pigmenti (OksiHb, MetHb, bilirubin)

o siderociti (reakcija Berlinskog modrila)
o etektroforeza proteina
o multifrakcionirana i imunofiksacijska elektroforeza {dokazivanje oligoklonskih
imunoglobulina G, A i M - zonska elektroforeza)
o odredivanje funkcije krvno-moidane barijere {albuminski kvocijent - Qaru)
. dokazivanje intratekalne sinteze imunoglobulina (lgG,lgA i lgM)
pri mjenom matematiiko-grafi ikoga prikaza
. izoelektriinofokusiranje proteina likvora i seruma (dokazivanje oligoklonskih lgG-a

u nativnim uzorcima likvora - referentna metoda)
. komplement C3c, C4 u likvoru iserumu (dokazivanje intratekalne aktivacije)
. dokazivanje intratekalne sinteze specifitnih antitijela na zarazne kllce
. bi tjezi akcivacije li mfocita T/makrofaga (Br-m krog obul n, neopte ri n)
i I i
. biljezi organskog oite(enja iivianoga tkiva (NSE, CK-l, 5-100)

. biokemijski biljezi ishemije i krvarenja (hipoksantin/kantin, feritin)
. tumorski biljezi (NSE, Fimikroglobulin, LD CEA, feritin)
o enzimi
. elementi u tragu
r aminokiseline, organske kiseline
. biljezi likvoreie { prostag la nd i n-D-si ntetaza, r-transferi n)
. neurotransmitori (metabollti) (dopamin, serotonin, GABA, 5-H|AA, HVA)
. lipidi (gan g iozidi, fosfol ipidi, kolesterol)
I
. biliezi aktivacije upalnih stanica i endotela barljere: adhezijske molekule, citokini, kemokini
r stanitni biljezi attivaciie, zlodudnetransformacrie, apoptoze (protoina citometrija)
zs.s. Proteini u likvoru i osnovni

principi njihove procjene
Proteini se normalno nalaze u likvoru u vrlo malim koncentracijama i preteZito su krvnoga
podrijetla. Krvno-lilcvorska barijera znatno je propusnija za plazmatske proteine od krvno-mo-
idane barijere. Referentni intervali ovise o metodama odredivanja, ali se pribliZno moZe uzed
interval od 0,15 do 0,40 g/L. U fetusa i novorodenieta normalno je koncentracija proteina u
likvoru neSto veia nego u odraslih osoba zbog usporene izmjene likvora. Buduii da kroz zdravu
krvno-likvorsku barijeru lakie prolaze proteini malih molekularnih masa, to je i zastupljenost
albumina u odnosu na imunoglobuline i ostale proteine velikih molekularnih masa veia. Stoga
u elferogramu likvorskih proteina na globulinsku frakciju otpada oko 10% u odnosu na20o/o u
serumu. Nadalje, elektroforetidki se proteini normalnog likvora razlikuju od serumskih po tomc
Sto imaju izrai,enu frakciju prealbumina (transtiretin) i dvije frakcije transferina. Tlanstiretin i
druga transferinska frakcija (asijalotransferin ili r-transferin) stvaraju se dodatno i unutar SZS-a
Stoga se u elferogramu normalnog likvora nalazi7 frakcija, u odnosu na 5 frakcija u serumu (sL
25-9.).Intenzitet pojedinih frakcija i sam ntip.. elferograma moZe se znatno promijeniti u razli-
ditim neurololkim bolestima.
Buduii da je veiina proteina u likvoru krvnog podrijetla, neki patoloiki procesi u krvi mogu
se popur >togledala<< odraziti i u likvoru, npr. monoklonske gamapatije, hipogamaglobulinemija
i hipergamaglobulinemija i sl. Sto-

ga se za procjenu proteina u likvoru A. serum (5 frakcija)
krvnog podrijetla danas najdeiie ra-

be kvocijenti koncentracija likvor/
B. likvor - normalan (7 frakcija)
serum (Qpro,.,r,")'dime se u Procjeni
poremeiaja proteina u likvoru uzi- 3 4 56
maju u obzir i moguii periferni po-
remeiaji. Za procjenu funkcije kr- C. likvor - patoloiki likvorskog tipo
(sinteza protutijela unutar SZS-a)
vno-moZdane barijere i brzine iz-
mjene likvora iskoriStava se albu- D. likvor - patoloiki likvorskog tipa
minski kvocijent (Q",J. Odrediva- (+ sinteza protutijela unutar SZS-a)
nje Q.*u takoder je i temelj za kvan-

titativnu procjenu imunoglobulina
u likvoru i procjenu njihove mo- lobulini
h A. likvor
(5 frakcija)
patoloiki serumskog tipa
guie intratekalne (lokalne) sinteze

unurar SZS-a. Danas se najdeiie
primj enj uj e marematidko -statistidki
ili6t'e.i6;6;;
Zonska elektroforeza na celuloznom acetatu: 1. prealbumin, 2. albumin, 3. a,-globu-
model po Reibern, tzv. Reibergram I[t-gl99y[.i_&s lobu Ii
l, 6, g,-s I obu I i n, 7. y-s to gu I i n.
(sl. 25-10.)
Q1s6 x 10-3
ro
2s.s.1 Dijagnostiako znacenje o
v
poreme caja proteina likvora c(o
rg
N
o
v
c
Ako likvor pri punkciji nije kontaminiran perifernom
(o
krvlju, poremeiaj proteina u likvoru, u kvantitativnom, i u c
(o
-Y
kvalitativnom smislu, moze biti posljedica razliditih patolo- o
|!
Skih stanja: l. poreme&jau serumu (npr. monoklonske ga- C
(o
mapatije) ; 2. poveiane propusnosti > barijera << zbogupale -Y
0)
(!
(infektivne bolesti, auroimunosne bolesti), ishemije (inzul- P
c
ti, neurometabolidke bolesti, neurodegenerativne bolesti)
Qnru x 10-3
ili mehanidkoga pritiska (traume, rumori, apscesi); 3. pore-
mecaja u brzini izmjene likvora (teske bakterijske infekcije, 2s1020s0100
traume, tumori); 4. intratekalne (lokalne) sinteze antitijela funkcija barijere
kod subakutnih i kronidnih upala iivianog susrava (infek-
tivne bolesti, autoimunosne bolesti popur MS-a) i 5. oslo- Slika 25-10. Prikaz hiperbolitkog matematiiko-statisti-
badanje moZdanih proteina zbog upale ili smrti stanica ikog modela po Reiberu (Reibergram)za procjenu albumi-
na i imunoglobulina G, A i M u likvoru.
unutar iivdanog susrava. Zarc je ispirivanje proteina obve- U sluiaju l. nalaz je likvora u referentnom intervalu. U slu-
zno u svakom pregledu likvora. Potrebno je istaknuti da tajevima lll. iV. prisutan je poremeiaj funkcije barijere bez
samo poremeiaj u izmjeni likvora i poveiana propusnosr prisutnosti intratekalne (lokalne) sinteze lgG-a. U sluiajevi_
barijera dovode do znatnijeg poveia nja sadrL,aja ukupnib ma ll. i lV. dokazana je intratekalna sinteza lgG-a. ealo je bio-
kemijski pokazatelj poremeiaja funkcije krvno-moidane
proteina u likvoru. u patoloikim je procesima desto tesko
barUere (> 7,4 je patoloiki nalazza odraslu dob).
utvrditi koji je poremeiaj dominantan.
Dijagnostiiko znat enje poremeiaja ukupnih protei-
na u likvoru. Poveiane koncentracije ukupnih proteina u
likvoru nalaze se u raznim bolestima SZS-a (traume, ishemija, upale, tumori i dr.). Kod virusnih
meningitisa obidno je koncentracija ukupnih proteina do 7 g/L, rjede izmedu I i Z g/L. U akut-
noi fazi bakterijskog meningitisa i kod ruberkulo znogmeningitisa koncentracije su i veie, iznose
57O Poglaufie 25
od I do 3 g/L, a katkad i viSe od 5 g/L. Kod bloknog sindroma (tumori kraljeiniine moidine)
koncentracije mogu biti i veie od L0 g/L. Smanjena koncentracija likvorskih proteina dosta je
rijetka, a nalazi se kad koroidni spletovi u kratkom vremenu proizvode mnogo likvora.
Dijagnostiiko znatenjeporemedaja elferograma proteina likvora. U patolo5ki promijenje-
nim elferogramima likvora razlikuju se dva osnovna tipa, serurnski i likuorski tip (sl. 25-9.).ELfe-
rogram likvorskog tipa nalazi se u likvorima s normalnim ili umjereno poveianim koncenra-
cijama ukupnih proteina. U tom su tipu prealbumin i pr-globulini (r-frakcija) prisutni kao i u
normalnom likvoru. Pojava likvorskog dpa elferograma znati da je krvno-moidana barijera ma-
nje olteiena te da je hidrodinamika likvora oiuvana. Thkav nelaz elektroforeze susreie se u nizu
neuroloSkih poremeiaja s blagim do umjerenim poveianjem
ukupnih proteina u likvoru (cerebrovaskularne bolesti, kod
meningitisa u fazi smirivanja bolesti, encefalidsa, MS i dr.).
Sto je o5teienje krvno-moZdane barijere tete, aizmjena likvo-
ra oteianija, elferogram poprima znaiajke serumskog tipa
zbog poveianja koncentracije ukupnih proteina (teSki bakte-
rijski meningitisi, traume, krvarenja, rumori). NajdeSie se u
p atolo5ki p rom ij enj en im likvo rima nalezip ove ianj e 7- globuli-
b
na, a posebno su poveiani u SSPE-u, ruberkuloznom menin-
Slika 25-11. A. Dokazivanje oligoklonskih imuno- gitisu, neuroluesu, leukoencefalitisima i MS-u. Uz poveianje
globulina G u likvoru tehnikom multifrakcionirane 7-globulina mogu se naii oba dpa elferograma, i lilcvorski i
(zonske) elektroforeze na celogelu uz imunofiksaciju
serumski. Pri kronitnim upalnim bolestimaveii dio 7-globuli-
s monospecifitnim antiserumom na imunoglobulin
na potjeie iz SZS-a, a kod akutnih preteiito iz krvi.
G i bojenje proteina s Ponceau S.
OlgG se prikazuju kao uZe vrpce u podrutju X-glo- Dij agnostitko znat enje poremedaj a imunoglobulina u
bulina. Proteini likvora prethodno su uguiieni oko lilrvoru i nilaza >oligoklonskih imunoglobulina<<. Kada
50 puta. Sluiaj a.: normalan nalaz lgG-a u likvoru (di- se pri upalnim procesima poveiava propusnost krvno-moLde-
fuzna lgG-frakcija). Slutajevi b.-9.: patoloiki nalaz u
ne barijere, u likvoru i u medustanidnome prosroru nakuplja-
li kvoru (dokazani OlgG).
ju se i imunoglobulini, komponente komplementa i stanice iz
krvi. No, u kasnijoj fazi nekih subakutnih i kronidnih upalnih
pH
neurolo5kih bolesti funkcija krvno-moZdane barijere moZe sc
ilffi WF 6
i popraviti, ali se pojavljuje inrratekalna (lokalna) sinteza imu-
:9
i' noglobulina. Stoga se koncentracije pojedinih imunoglobuli-
na (Ig) u likvoru mogu znarno promijeniti zbog razliditih dim-
benika: l. poremeiaja u samoj krvi, 2. ulaska plazmatskih
imunoglobulina u SZS (poremeiaj barijere, poremeiaj u ir
tl ln;tlnll
csF s csF
,|
SF s csF s csF s csF s csF s
LY-J Lr--' \-\/
10
mjeni lilcvora) ili pak 3. lokalne sinteze Ig-a unutar tkiva SZS-
a.U rezhtitim patoloSkim poremeiajima i do 90o/o Ig-a molc
se stvoriti intratekalno, a vrlo desto ta lokalno stvorena anti-
djela pokazuju ograniienu rnobilnost u elektridnom polju, Sto
2 se u razliiitim elektroforetidkim rehnikama uoiava kao uskc
vrpce, nazvane oligoklonskirn irnunoglobulinorn. Premda se u
Slika 25-11. B. Dokazivanje oligoklonskih imunoglo- nekim slutajevima vei i na osnovnoj elekroforezimogu z pa.-
bulina G u likvoru i serumu tehnikom izoelektritnog
fokusiranja u ultratankom poliakrilamidnom gelu uz
ziti rakve vrpce (v. sludaj c. na slici 19-10.), tehnikom zonskc
imunofiksaciju s monospecifiinim antiserumom na elektroforeze nalaz moZe biti i normalan. Stoga se svi uzorci
imunogloblin G ibojenje proteina srebrom. likvora osoba u kojih se postavi sumnja na kronidnu upalnu
OlgG se prikazuju kao uske vrpce u podruiju pH 6-10. bolest SZS-a dodatno analiziraju i merodama koje imaju vedu
Nativni uzorci likvora. Serum razrijeden oko 400 puta.
moi razdvajanja proteina, kao Sto je multifrakcionirana elek-
U svim sluiajevima dokazani su OlgG u likvorima, uz
normalan nalaz u serumu (difuzna frakcija lgG-a od pH troforeza, a napose IEF (sl. 25-lI. A. i B.). Kada se u neurolo-
6-10). Skim bolestima specijalnim elekroforetiikim tehnikame
Cerebrospinalna rckuiina 571
(multifrakcionirana elektroforeza i IEF) otkrivaju oligoklonske frakcije, one obidno pripadaju
IgG klasi antitijela (OIgG).
Najdeiie se oligoklonski IgG pojavliuju u SSPE-a, u 100%o sludajeva
i u MS-u, u g0-902o
Nadalje se pojavljuju u drugi m,' pretei,no subakutnim i kroniinim
:!:jtl"'
SZS-a kao sto su neurosifilis, neurobor elio)a,virusni meningitisi
upalnim bolestima
i meningoencefalitisi, moZdani
apscesi, kronidne mrjelopatie (30-50%o sludajeva) te rjed.
i ..r.bror"rk rl"rnim i degenerativ-
nim bolestima, epilepsiji, akutnoj idiopatskoj polineuropatiji (Guillain-n.rrJou,,,t"Jr"-")
ili u
tumorima mozge i kraljeznidne mozdine (oko 5-r5o/o oboljelih).
N-adalje, u dijagnostici razliditih upalnih bolesti SZS-a'zarazne
etiologijedokazuje se sinreza
spectfinth antitijela na razlidit e zarazneklice unurar SZS-a, npr. na ',oir,rr"l
erp.sa simpl. ksa, raz-
lidite spirohete i dr., odredivanjem indeksa specifidnih antitijela (ASI).
U r,.ki- ,l.rJ"y.ui-, t"y
nalaz moi.biti odludujuii u postavljanju dijagnoze (neuroluesa,
r..rrotorelioze, h.rp.rrrog ence-
falitisa i sl'). Danas se odredivanje ASIja r" iir,rr. morbila, rubeole
ivariiela/zosrer (tzv. MRZ-
reakcija) primjenjuj: i o diferencijalnoj drjagnostici upalnih
bolesti SZS-a autoirrzu'n)rrog tipo
(npr. postinfekcijskih sindroma od MS- a).
Za diiagnostiku upalnih bolesti SZS-a vaL,anje i odnos rc/} Iakih
lanaca Ig-a, koji je u normal-
nomlikvoruokol:1do2:Tiodgovaranjihovuodnosuuserumu,dtoupuiujenatodalg
potjedu iz lrvnog seruma. T", t. odnos, medutim, mijenja
u pojedinim upalnim bolestima i;via-
nog sustava' U MS-u je veii zbogpoveianja koncentra cije rcLt
itr l"rr".*, dok u SSpE-u i drugim
subakutnim i kronidnim upal-
nim bolestima SZS-a zarazne
cerebrospinalni likvor
etiologije prevladavaju ). laki lan-
ci, pa je odnos rc/} lakih lanaca supernatant
--a.
3'"
manji. T--:_-]-----..-1
Ir.l elektroforeza I
U likvoru se nalaze u tragovi- j
ma i komponente komplemenra. I
j ukupniproteini
U upalnim bolestima SZS-a kon- t
i
r-----------".-
centracije komponenti komple- I multifrakchrnfnna
menra C3c i C4 ulikvoru se po- I elek*oforeza
r:l
I
I
.r'il'bir;";l
:
veiavaju, a uzrok moie biti po- 1
NSE
i
veiana propusnost lrvno -moZda- tI lgM
p2-mikroglobulin
ne barijere, intratekalna sinteza I imunofkaciiska I feritin
(C4,C3c) i intratekalna aktivaci- I efekroforea I
ja sustava komplementa uz am- moidani proteini

"-----"'r'-'-"" II II
i
plifikaciju pojedinih komponen- prostaglandin-D-

I
ta (C3c).
MBB NSE
Tleba naglasiti da je dijagno- S-100, GFAP
stidko znatenje odredivanja pro-
teina u neuroloikim bolestima
@
veliko, a njihova procjena u li-

lllbg_?_Ll?,llgn?J*r"t*%f:o,cJsne_proteinautikvoru.
kvoru sloZena (sL Z5-lZ.).
2s.6. Biokemijske pretrage likvora

2s.6.1- Pretrage proteina
Sadriaj proteina_u likvoru i njihov poremeiaj moZe se odredit i kualitatiunirnmetodama
(reak-
cija po Pandyju, razlidite elektroforetidke tehnike, imunoelektroforez
a) i kuantitatiunimmetoda-
572 Poglaulje 25
ma (biokemijske metode za odredivanje ukupnih proteina, razlidite imunokemijske metode za

odredivanje pojedinainih proteina). Buduii da su koncentracije veiine proteina u likvoru vrlo
male, kvantitativne metode moraju biti po svojoj osjetljivosti prilagodene likvoru. Nadalje, budu-
ii da se za procjenu proreina krvnoga podrijetla u likvoru (npr. albumina i imunoglobulina naj-
de5ie rabe kuocijenti koncentracijalikvorlserum (Q), potrebno je serum razrijediti na likvorske
koncentracije (oko 200 puta) i uporabiti istu kalibracijsku krivulju. Na taj se naiin poveiava
pouzdanost odredivanja kvocijenata Q.
Poremeiaj imunoglobulina u likvoru moZe se dokazati razliditim kuantitatiunirn metodama
(IgG,A i M imunokemijskim metodama kao 5to su radijalna imunodifuzija, imunonefelometrija
i imunoturbidimetrije, a specifidna antitijela imunokemijskim metodama s obiljeZivaiima (npr.
ELISA) i kualitatiunirn metodama (elektroforezom, multifrakcioniranom i imunofiksacijskom
elektrofor ezom te IEF-om).
2s.6.2. Kvalitativne reakcije za dokazivanje globulina

Ovim poveianih koncentracija globulina. Ako je reakcija
se reakcijama dokazuje prisutnost
na globuline negativna, ro ne iskljutuje patololke promjene likvorskih proteina, npr. kod akur-
nog Guillain-Barrdova sindroma zapai,a se znatno veii porast albumina u likvoru, u odnosu na
globuline. Ako ne postoji traumatska punkcija, pozitivna reakcija na globuline uvijek je znak te-
iih porem ecajaunurar SZS-a, bilo propusnosti barijere bilo poremecajeu izmjeni likvora, ili pak
znatnije intratekalne sinteze antitijela (kronidne upalne bolesti SZS-a). U tom sludaju patoloSki
promijenjen likvor sadrZava relativno poveianu koncentraciju globulina, iak ako i ukupni protei-
ni nisu znatnije poveiani. Globulini su poveiani osobito u bolesnika s tuberkuloznim meningi-
tisom, neuroluesom, SSPE-om, MS-om i sl.
Opisane su razne reakcije, a sve su podeSene tako da daju pozitivni rezultat tek kad je koncen-
tracija globulina u likvoru veia nego 5to je normalno. Fibrinogen se pri tim reakcijama ponaia
kao globulini i uzrokuje pozitivni rezultat.
U reakciji po Ross-Jonesu, likvor reagira s poluzasiienom otopinom amonijeva sulfata i gl*
bulini se taloie na dodirnoj plohi likvora i reagensa te se promatra bileli prsten. U modificiranci
reakciji po Nonne-Apeltu, amonijev sulfat i likvor se pomijeSaju i promatra se intenzitet zamuic-
nja.
No, uvodenjem elektroforeze proteina likvora i odredivanja koncentracije imunoglobulin+
razne su reakcije na globuline uglavnom napuStene, a danas se joi rabi samo reakcija po Pandyiu
koja je i najosjetljivija.
2s.6.2.L Reakcija na globuline po Pandyju

Princip
Globulini se taloie zasiienom otopinom fenola, a albumini ostaju otopljeni.
Reagens
Zasi(ena otopina fenola, 80 g kristaliziranog fenola ili 100 g tekuieg fenola, promuika se u
boci s I L destilirane vode te preko noii ostavi u termostatu na 37 "C. Drugi dan se ponovno
promuika i ostavi nekoliko dana na sobnoj temperaturi da se otopina posve izbistri. Bistra s
otopina pailjivo odlije od neotopljenog fenola u tamnu bocu.
Postupak
Na satno stakalce nalije se oko 2-3 mL reagensa. S ruba stakalca ispusti se 1-2 kapi likvore
u reagens. Na tamnoj se podlozi promatra nastaje li bijelo zamuienje, koje se od mjesta dodin
likvora s reagensom iiri poput

obladiia. Prema intenzitetu reakcije oznaduje se kao negativna
(-), (++) i jako pozitivna (+++). Reakcija je vrlo osjetljiva n" glo-
slabo pozitivna (+), pozitivna
buline, a treba je odmah promatrati jer nakon odredena vremena i normalni likvor daje slabo
zama(enie. Umjesto na stakalcu reakcija se moZe provesti i u epruveti od 6 mm tako da se u nju
stavi 2 mL reagensa i doda 2-3 kapi likvora te promatra prema tamnoj pozadini nasraje li zamu-
ienje. Intenzitet zamuienja oznaduje se na isti nadin kao pri radu na satnom stakalcu.
2s.6.3. Metode odredivanja koncentracue ukupnih proteina u likvoru

Postoji mnogo metoda za odredivanje ukupnih proteina u likvoru: Rie-
Tablica 25-4. Referentni intervali ukup-
derova metoda koja se temelji na biuretskoj reakciji, Lowryjeve metode s nih proteina u likvoru s obzirom na dob
fenolnim reagensom, zatim metoda vezanjaboje Comassie Brilliant plavila
te razne turbidimetrijske metode. Danas se sve viSe primjenjuje spektrofo-
< 40$edana od zafea.,,.,: ,,,S;63;l
tometrijska metoda s pirogalol-crvenilom koja je priklad na i za automatizi-
40-43 tjedna od zate(a 0,45-1,65
rane sustave. Ista se metoda rabi i za odredivanje ukupnih proteina u mok-
> 43 tjedna od zaieia 0,33-0,62
raii. Ostale metode za odredivanje ukupnih proteina u likvoru mogu se l-8 dana o26*1,35*
naii u 2. izdanju ovog udibenika. Koncentracijaukupnih proteina u likvo- 8-30 dani 0,26*1,15
ru znatno se mijenja s ispitanikovom dobi (tabl. 25-4.). Nadalje, metode 1-2 mjeseca ,0,1S*0,96
koje se temelje na kompleksiranju proteina s bakrenim ionima daju oko 2-3 nrjeseca S,X0-0,74
20o/o viie rezultate od metoda s pirogalol crvenilom. 3-6 mjeseci 010-0,54
6 mjeseci- 10 godina 0,10-0,44
10-l6godina S,lS-fi,44
2s.6.3.i. odredivanje proteina u likvoru s pirogalol-crvenilom
odrasli :
0;17-0,37
Princip *Metoda koja se temelji na kompleksira-
Pirogalol-crvenilo veZe se s proteinima u kiseloj sredini koja sadriava nju proteina s bakrenim ionima
ione molibdata. Nastali plavo obojeni spoj ima maksimum apsorpcije na
600 nm. Stoga je optiika gustoia na 600 nm izravno proporcionalna koncentraciji proteina u
uzorku.
Reagensi
1. 1 mmol/L pirogalol-crvenilo: 60 mg pirogalolsulfoftaleina otopiri u 100 mL metanola.
2. l0 mol/L molibdat: 0,24 gdinatrij-molibdat-dihidrata otopiti u 100 mL destilirane vode.
3. Pirogalol-molibdat reagens: 11,8 g jantarne kiseline; 0,28 g natrijeva oksalata; 1,0 g natrijeva
benzoata. Otopiti u 1.800 mL destilirane vode, te dodati 80 mL reagensa br. I i 8 mL reagensa
br.2. Namjestiti pH na 2,5 s I M HCI-a (potroSak oko 5-6 mL).Dopuniti destiliranom vo-
dom do 2L. euvati u tamnoj boci.
4. Standard proteina 0,4 g/L
Postupak
Otpipetira se u epruvete.
Standard 0,05
Likvor 0,05
Reagens 3. 3,0 3,0 3,0
PomijeSa se i ostavi stajati 10 minuta na25 "C ili 5 minuta na37oC.

Apsorpcije probe i standarda korigiraju se tako da se odbije apsorpcija slijepe probe, A = 4ro-
be/St - Arl4.o.. Koncentracija proteina u uzorku (S/f) = (\,ou. -Arriy.p./Asrandarda - Ar4.o.) x kon-
574 Poglaulje 25
centracija standarda (S/f). Kalibracijska je krivulja linearna do oko 2 g/Lproteina. Uzorke hkvo-
ra s veiom apsorpcijom potrebno je razrijediti fiziololkom otopinom.
2s.6.4. lmunokemijske metode za odredivanje koncentracue

albumina i imunoglobulina u likvoru
Albumin i IgG najdeSie odreduju imunonefelometrijom (sl. 25-13.), ali se mogu odrediti
se
i imunoturbidimetruo-. Za odredivanje IgA i IgM primjenjuje se laserska imunonefelometrija
ili u novije vrijeme imunonefelometrija s lateks-reagensorn. Razlog su romu izrazito male koncen-
tracije ovih imunoglobulina u likvoru. Specif.ina antitijela na zarazne klice odreduju se ELISA-
om. Preporuka je da se, radi pouzdanosti odredivanja koncentracijskih kvocijenara Q i ASI, se-
rum razrjeduje do likvorskih vrijednosti, te da se koncentracije u obama uzorcima odreduju na
istoj kalibracijskoj krlvuli.
Uz odredivanje imunoglobulina, imunonefelometrijom je moguie odrediti i komponenre
komplementa C3c i C4 te slobodne lake lance imunoglobulina.
Metode radijalne imunodifuzije i laserske nefelometrije za odredivanje albumina i imunoglo-
bulina u likvoru mogu se naii u 2. izdanju ovog udZbenika.
Assay:61 lgGC / calibration curve of:23l10/2003 16:01:16 (active curve) I tlew dilution series
Value [Bit]
4000,0 6
3000,0
2000,0
1000,0
Standard/Reagent No. Dilution ConcCmg/if Prevalue Start value Value Deviation Remeasure
tBitl lbitsl tBitl @ lo/ol:1,11 selected
083642 Prot. Standard SL 1 1: 2560.0 3.398 17 46 451 -0.10
1530 6 7 lgG
2 1: 1280.0 6.6797 1792 805 0.64
3 1: 640.0 13.3594 1907 1299 -1.33
4 'l: 320,0 26.7188 1876 2044 1.94
5 1: 160,0 53.4375 2142 2928 -1.83
6 1: 80,0 106.8750 2478 4"t02 0.79
Slika 25-l3.Kalibracijska krivulja za odreCfivanje imunoglobulina Gu nativnim uzorcima likvora i razrijede

nih seruma (1:400) na analizatoru BN ll
2s.6.4.L Procjena proteina u likvoru na temelju odredivanja

koncentracijskih kvocijenata Q
Propusnost krvno-moZdane barijere i brzine izmjene likvora danas se procjenjuje odredir*
njem odnosa koncentracija albumina u likvoru i serumu (g/f) x I 000. T"j r. odnos nazivaalbr
minskim kvocijento- (Q"ru)'
Cerebrospinalna tekuiina 57S
euu=*"-g-it<gzPxroo
,r\lDumln serum (g/L
Tablica 25-5. Referentn i interva li albu-
minskog kvocijenta s obzirom na dob
Normalno je taj kvocijent manji od 9.
ea6 od 9 do l4upuiuje na laga-
no,14-30 na umjereno, a 30-100 na jako oiteienje barijere, do(
r. vriled- < 40 tjedana od zateia '14,4-33,3
nosti veie od 100 nalaze pri potpunom slomu barijere, odnosno 40-43 tjedna od zadeia g-90,0
teskom
poremeiaju u izmjeni likvora (desto se nalazi kod rumo ra kraljei,nidne rodenje <25
mozdine i tuberkuloznogmeningirisa). No, buduii davrijednosti 1 mjesec <15
eô ovi-
se-i o dobi ispitanika, potrebno je pri interpretaciji rezultata 2 mjeseca 3-10
koris"Jti se
odgovarajuiim referentnim intervalima (tabl. Z5-5.). 3 mjeseca 2-5
4mjeseca-6godina
. .Albuminski je k_v_ocijent temelj i za odredivanje poremeiaja imunoglo- < l5 godina
0,5-3,5
bulina u likvoru u, Qo,6, odreduju se i imunoglob,rlir,ri.i kvocijenti <5
< 40 godina < 6,5
(QtgC, QI8A, QtStvI) i procjenjuju u razliditim ma-tematidkim odnosima
< 60 godina <8
(imunoglobulinskom indeksu, Reibergramu i dr.).
odrasli (18 - 88 godina) <I0
Imunoglobulinski se indeks raduna tako da se imunoglobulinski kvoci-
jent QIg podijeli s albuminskim kvocijentom
eo16:
Ig indeks = QIg/Q.cru.
Taj je indeks zargG normalno 030-0,77, a vrijednosti

veie od 0,77 upuiuju na intratekalnu
sintezu IgG-a, 5to se nalazi u viie od 90o/o sludajeva MS-a.
U novije se vrijeme proteinski kvocijenti evaluiraju u sloienijim marematidkim
odnosima, kao
5to je Reibergram (sl. 25-10.). Ovaj statistidko-matematidki
model kate dase odnos e^ru i
moie izrazid kao hiperbolna funkcija, a ne kao linearna funkcija (u elg
sludaju indeksa), a time se i
granidna linija koja razdvaja patolo5ke vrijednosti od normalnih
znatno mijenja. rz toga proizlazi
da se primjenom razliditih matematidkih modela znatno
mijenja i udestalost parolo5kih nalaza u
pojedinoj skupini neurolo5kih bolesti. Danas vei postoji programska
potpo ra za procjenu likvor-
skih proteina koja se koristi Reibergramom i moze se primjenjivati
u auromatiziranim sustavima.
Imunoglobulinski se kvocijenti rabe i za izraiunavanje ASI-ja.
Najprije se ELISA-om odrede
specifidna antitijela na neku zaraznvklicu u likvoru i serumu
(.,por"bor,'iste kalibracijske krivu-
t odredi Q specifidnih antitijela. Zatim se imunon.f.lo^.irijom odrede
lr:) 'lcvocijent
IgG, IgA i IgM u
likvoru i serumu te odrede njihovi kvocijenti
QIg. N"pokon se specifiinih antitijela
podileli s kvocijentom antitijela iste klase i-,'oll"obulina (IgG, IgA
iriIgIuIf. ASI >1,5 upuiuje
na sintezu specifidnih antitijela na neku zaraznukli..,
u.r.roi sZsl".
ASI = QIg spec./Qlg (uvijek se uzimaju u radun iste klase Ig)
2s.6-s. Elektroforetitke tehnike za procjenu

proteina likvora i tendencue razvoja
Iako je likvorske proteine primjenom slobodne elektroforeze jod
godine lg3g.frakcionirao
Hesselvik, elektroforeza se u dijagnostici podela viSe primjenjivati
tek njezinim razvojemna fil-
tar-papiru, azatim na agar-gelu (zonska elektroforeza).Danas
se elektroiforrr likvorskih protei-
na provodi na drugim nosadima, na koiima se dobiva
bolje razdvajanje pojedinih frakcija, a sama
je elektrofotezabrta.Thkvi su nosadi najde5ie agaroza,celulozni
a'ceteti celogel (sl.z5-9.). Budu-
ii da ie normalna koncentraciiaproteina u likvoru oko 200
puta manja nego u serumu, da bi se
postigla dovoljna kolitina proteina koja se nanosi r" .lf.rojrr,.,,
porr.b'Jy. prethodno likvor
ugustiti oko 50 pura.
Nadalje, zabolie uoiavanje moguiegporemeiaja u podrudju y-globulinske
frakcije (dokaziva-
nie tzv' oligoklonskih imunoglobulina) primjenjoj. r. *"ttfioninirana eteknoforeza, najierce
576 Poglaule 25
na celogelu, uz imunoprecipitaciju odredene klase imunoglobulina sa specifidnim antiserumom

(imunofksatio).Opis ovih tehnika moZe se naii u2. izdanju ovog udibenika.
Daljnji renroj elektroforeddkih tehnika i5ao je u smjeru veie moii razdvajerya proteina, (pti-
mjena IEF-a i gradijentne gel-elektroforeze) i veie osjedjivosti detekcije proteina (primjena imu-
nokemijskih metoda s obiljeiivadima, bojenja proteina srebrom).
SDS-elektroforezom u gradijentnom poliakrilamidnom gelu (PAG) proteini likvora mogu se
razdvojiti na temelju ueliiina molekula, odnosno molekularne mase (kD"), a s IEF-om na PAG-
-u ili agerozi na temelju izoelektriine toike (pI) pojedinih proteina. Kombinacijom ovih tehnika
s bojenjem proteina srebrom moguie je analizirati protein e u natiunim (nekoncentriranim) uzor-
cima lilvora. Preporuka je da se u referentnim laboratorijima za dokazivanje oligoklonskih IgG-

-a u likvoru primjenjuje IEF uz bojenje srebrom, zbogsvoje velike moii razdvejenja i osjedjivosti
(sl. 25-l l. B).
zs.6.s.L SDS-elektroforeza u poliakrilamidnom gelu s

kontinuiranim gradijentom pora (SDS-PAGE)
Primjena SDS elektroforeze u kondnuiranom gradijentu PAG (SDS-PAGE) omoguiuje isto-
dobno razdvajanje smjese proteina u Sirokom rasponu molekularnih masa (IO-SOO kDa), (sL
25-14.). Obradbom uzoraka detergentom (SDS) svi proteini postaju negativno nabijeni i popri-
maju slitan oblik. Stoga je kretanje molekulaprotei-
na kroz strukturu gela koji nastaje polimerizacijom
monomera (akrilamida i bisakrilamida) uvjetovano
velidinom same molekule, a ne njezinim nabojern-
Prisutnost kontinuiranoga gradijenra u velidini po-
radui, samoga gela poveiava udinak >>prosijavanja*
molekula, a time se dobivaju znarno oltrije fr"k iF
proteina i smanjuje rezine dokazivanj a. Koncentra-
cija akrilamida i bisakrilamida (odreduje velidinu
pora) i nagib gradijenta (odreduje dinamiku pro-
mjene velidina pora) mogu se lako mijenjati i reguli-
rad uporabom razliditih koncentracija i volumene
>>lake.. i >>teike<< otopine akrilamida/bisalrilami-
da u uredaja za mije5anje. Ultratanki gel (oko 0,5
mm) omoguiuj e primj enu vrlo osj edj ive rehnike bo-
Slika 25-14. SDS-elektroforeza u ultratankom gradijentnom po- jenja proteina srebrom.
f iakrifamidnom gelu (5-20o/o), uz bojenje proteina srebrom.
Uzorci nativnog likvora i seruma (1 : a00) bez obradbe SDS-om (a,

m) i nakon obradbe SDS-om i2-merkaptoetanolom (b,l).lgG-frakci-
Uretlaji i pribor
ja bezobradbe SDS-om i 2-merkaptoetanolom (j) i nakon obradbe lwor struje visokog napona, kada za elektrofora-
na 37 "C (d) i 100 "C (e). Uzorci imunoprecipitata (At+Ag) nakon
zu s hladenjem, kalup za vertikalno ulijevanje gde,
obradbe SDS-om i 2-merkaptoetanolom na 37'C (f) i 100 'C (g).
Standardi molekularnih masa (h, i). odredene debljine (oko 0,5 mm), mijelalica zaprip* I
vu kondnuiranog gadijenta PAG, Gel-Bond PAG'
"
filmzevezanjePAG-",,.r-or,"r, denzitometar.
Reagencije
Alsilamid (min. 99,9o/o), bis (N,N-metilen-bis-aftrilamid), TEMED (N,N,N,N-tetramc& t
etilendiamin), amonijev persuh, p. a., glicerol (redestiliran), SDS (natrij-dodecil-sulfat), trit p I
a., glikokol p. 2-merkaptoetanol, ledena octena kiselina (min. 99,5o/o), metanol p. e., brom6i
".,
nolsko modrilo, standardi za odredivanje molekularnih masa. I
C ere brosp irualna tekuiina
Otopine
A. Otopina akrilarnida/bisakrilarnida (monomer) T = 30o/o, C = 3o/o. T oznaiuje teZinski
udio akrilamida i bisakrilamida u 100 mL otopine. C oznaiuieudio tvari zaumrei,avanie
(bis) u
odnosu na akrilamid. )
To/o=m(akrilamid) +m(bis) /Vx 100

Co/o=m(bis) /TVo x 100
Priprava otopine:29,1g akrilamida i 0,9 g bisakrilamida otopiti u redestiliranoj

vodi i njome
dopuniti do 100 mL, filtrirati i pohraniti na +4"c u tamnoj boci.
B. Puferi
l. Elektrodni (anodno/katodni) pufer: 0,792mo1/L tis-glicinski pH 8,8; sadrZav a I
g/LSDS-a.
2. Pufer zagel:1,5 mol/LTiis-HCl pH 8,8; sadrL,avao,+ g/tsos i 0,23 o/oTEMED-a.
3. Pufer za obradbu uzoraka: 0,15 moI/LTlis-HCl-apH g,g; sadrZava l0
g/L SDS. Zapotpunu
denaturaciiu i redukciju proteina u uzorku rabi se is gtrSDS-a i
5o/o 2-merkaptoeta.rol".
C. Osrale otopine
l. 60o/o-tni glicerol;
2. 40o/o - tni amo n ij ev p ersulfat ; svako dnevn o se prip ravlj a sv j eL,ao topina ;
3. otopina za fiksiranje proteina u gelu: 2}o/o-tna trikloroctena kiselina ili 5}o/o-tni metanol i
l2o/o -tna octena kiselina ;
4. otopina zaregulacr.p pH pufera; mol/LHCl.
Priprava >lake< i >teike< otopine akrilamida/bisakrilamida
Kontinuirani gradijent akrilamida/bisakrilamida dobiva se mijeianjem oropine
male koncen-
tracije akrilamida/bisakrilamida kojoj je dodan glicerol (rrteike* oropine)
, o,opi.,om velike kon-
centracije akrilamida/bisakrilamida bez glicerola (rrlake<< otopine). ,rTesk...
ttopira s glicero-
lom sedimentira se prema dnu staklenogkalup a za izlijev"n;. g.1", a, buduii
d" ,. stalno razrje-
duje >>lakom<< otopinom, prema vrhu kalup i nalazitie se sve veii udio ,rlake..
otopine s veli-
kom koncentracijom akrilamida/bisakrilamida. Stoga ie se nakon umreZavanja (poli
rnerizacije)
gela prema dnu kalupa oblikovati gel s ueliki* poio*o (zbog male
kor,..ntr".i. mida/
bisakrilamida) u koji mogu uii gotovo svi proteini, bez. obzti nanjihovu "Lril"
velidinu (vaL,no zbog
nanolenja uzoraka). Prema vrhu kalupa postupno se oblikuje gel sa sve
manjirn porarna ("b"8
koncentracije aftrilamida/bisakrilamida u ,rlakoj.. otopin"i) kroz koje r.--o!,,
'elike >>prosijava-
ri<< proteini sve manje velidine. Tako
ie prema srarru zaostajati proteini veiih *ot.k rt"rnih ma-
sa' a Prema vrhu gela ie se nalaziti proteini sve manjih molekularnih
masa. Yatnoje istaknuti da
glicerol odreduje >>tedku<< u odnosu na ,rlaku.. otopinu, a ne koncentracija akrilamida/bisakril-
amida (monomera).
Uputa zapripravu gelavelidine 200 x 135 x 0,5 mL:
akrilarnid/bis {mL) 1,9

puferza gel(mL) 3,4
glicerol(mL) l 1a
redestilirana voda'{ml) :
4,7
amonljev persulfat * {pL) lg,o 5,0 '
bromfenalsko modrilo# nekoliko kristaliia

* dodaje
se neposredno prije izlijevanja gela
** dodaje se u >laku<
otopinu da se vizualno moZe pratiti oblikovanje gradijenta
578 Poglaulje 25
Postupak zaizlijevanje otopina monomera i oblikovanje gradijenta:

l. Stakleni kalup za oblikovanje poliakrilamidnoga gela napravi se od dviju staklenih ploda spoje-
nih stezaljkama (sl. 25-15. a-e). Na jednu staklenu plodu zalijepise Gel-Bond PAG film na koji
ie se nakon polimerizacijeprilijepiti gel. Na drugu staklenu plodu postavlja se niz uskih samo-
ljepljivih trakica koje ie nakon polimerizacije gela u njemu ostaviri utore za nanolenje uzoraka,
kao i U-brwilo za oblikovanja gela odredene debljine (oko 0,5-0,7 mm).
Z. U stakleni kalup prethodno ohladen na*4 'C i postavljen vertikalno pipetom se ulije 5,6 rnL
>tteike.. otopine otprilike do I cm iznadutora za nanoSenje uzoraka(s1.25-16.).
3. >'Laka<< se otopina uli;'e u posudicu 2 i polako otpusti stezaljka (b) da se tefonski spoj izmedu
staklenih posudica mje5ada (l i2) napuni ovom otopinom, azatimse stezaljkazatvori.
4. Preostali dio >>teSke<< otopine ulije se u posudicu 1 (volumeni u objema posudicama moraju
biti lednah).
5. Ukljuii se magnetna mijeSalica i otpusti stezaljka (a) da se napuni tefonski izljev prema kalupu
za oblikovanje gela, otpusti se i stezaljka (b), te se otopine koje se stalno mijeiaju polako ulije-
vaju u kalup do otprilike 0,5 cm od njegova vrha. Ostatak prostora dopuni se redestiliranom
vodom.
6. Kalup s otopinama ostavi se stajati na sobnoj temperaturi oko l5 minuta da se gradijent stabili-
zira,inakon toga se ostavi u termostatu na +50'C oko I sat da bi se gel u porpunosti polimeri-
zirao.
7. Nakon hladenja na sobnu temperaturu kalup se otvori skalpelom i gel koji je dvrsto yezan 7a
Gel-Bond PAG film moZe se uporabitizaelektroforezu.
Oel-Bond PAG film

I
/
qlll-----------a
b
E
>4*
E d
\j Slika 25-16. Urecfaj za pripravu ultratankog po

Slika 25-15. a)-e). Postupak za pripravu staklenog liakrila midnog gela s kontin uirani m gradijentom
kalupa za oblikovanje ultratankog poliakrilamidnog pora.
gela za SDS elektroforezu. 1, 2 - staklene ili plastitne posudice velidine 2 x 8
a) Na staklenu plodu se s nekoliko kapi vode zalijepi cm; posudica 1 sadrZava mali magnetii i nalazise
Gel-Bond PAG film; b)iz2-3 sloja trake za izolaciju (ili na elektromagnetnoj mije5alici; posudice su sp<>
sl.) izreZu se uske trakice za oblikovanje utora u gelu jene teflonskom cjeviicom unutrainjega promp
(npr. 7 x 2 x 0,3 mm), te u nizu zalijepe na drugo staklo ra 2-3 mm; isto takva cjeviica sluZi i za izlijevanje
(c); d) na istu se plotu postavi i U-brtvilo odgovaraju- otopine iz posudice 1 u stakleni kalup; na kraju
(e debljine (najbolje od tvrde gume) namazano para- te cjevtice nalazi se tvrda teflonska kapilara koja
finom; e) na staklenu ploiu s brtvilom poloZi se placa lakie ulazi izmedu stakala kalupa i smanjuje pre
s Gel-Bond PAG filmom i obje se ploie spoje tvrstim tok otopina, odnosno brzinu ulijevanja otopina u
stezaljkam3. ." _ _ kalup. a, b - metlllg llgzaljke. . . ..-._.
Priprava uzoraka
Zbogvelike osjetljivosti bojenja proteina srebrom, sve biololke uzorke s koncentracijom oko1>
nih proteina veiom od I g/L treba razrljeditipuferom za obradbu uzorka. Uzorke s niskim kon-
Cerebrospinalna tekutina 579
centracijama ukupnih proteina treba obraditi s koncentriranim puferom da se sprijedi razrjediva-

nje ionako malih koncentracija proteina. Standarde treba pripraviti prema propisu koji je odre-
dio proizvodad.
2s.6.s.2. S DS- e I e kt rofo reza

l. U posude za pufere ulije se anodni i katodni pufer i u svaku namodi 5 listiia filtar-papira
(Whatman l) koji sluie kao mostiii.
2. Ukljuti se hladenje u kadici za elektroforezu (moZe i voda iz vodovoda).
3. Gel-Bond PAG film s polimeriziranim gelom zalijepi se za staklenu plodu kade za hladenje s
nekoliko kapi vode.

4. Mostiii se poloie na anodnu i katodnu stranu gela oko I cm od ruba i prekriju deblim stakal-
cima.
5. Elektroforeza se provodi uz stalnu snagu od25 W tijekom 80-90 minuta.
Fiksacija proteina
Nakon elektroforeze proteini u gelu fiksiraju se 20-30 minuta u Z\o/o-tnoj trikloroctenoj ki-
selini, a zatim se gel dobro ispere redestiliranom vodom prije bojenja srebrom.
Procjena rezultata
Molekularna masa nepoznatog proteina odreduje se iz kalibracijske krivulje (logJin). Ako je
gradijent u gelu dobro oblikovan, odnos izmedu molekularnih masa protein-standarda (log) i
duljine putovanja proteina u gelu (lin) bit ie linearan. Oblikovanje gradijenta moZe se pratiti i
vizualno kroz plavo obojenje gela koje se postupno gubi prema vrhu kalupa.
2s.6.6. lzoelektricno fokusiranje proteina u ultratankom

poliakrilamidnom gelu uz izravnu imunofi ksaciju
Izoelektridno je fokusiranje elektroforetidka tehnika u kojoj proteini putuju pod udinkom
struje prema svojim izoelektridnim todkama (pI) prethodno stvorenom pH gradijentu u polia-
"
krilamidnom gelu ili agarozi. Gradijent se uspost"ulj" izmedu elektroda u prisutnosri sintetidkih
kiselina ibaza (amfoliti). Proteini se uguSiuju u uskom podrudju svoje izoelektridne todke i time
tehnika postaje izuzetno osjetljiva i ima veliku moi razdvajanja.
Ultratanki gel (0,4-0,5 mm) omoguiuje izravnu imunofikseciju L,eljenoga proteina na gel s
monospecifidnim serumom, npr. na ljudski IgG (sl. 25-L7.).Izravnaimunofiksacijanagelu pove-
iava specifiinost i osjetljivost odredivanja. Primjenom izravne imunofiks aclje izbjesava se gubi-
tak proteina koji nastaje tijekom elektridnog prijenosa (elektroblota) s PAG-om na nitrocelulo-
znu membranu. Postupak izravne imunofiksacije na PAG takoder omoguiuje primjenu bojenja
proteina srebrom, 5to je znatno jednostavniji i ekonomitniji postupak detekcije proteina.
Uredaji i pribor
Izvor struje visokog napona, kada za elektroforezu s hladenjem i elektrodama zaIEF, stakleni
kalup zaizlijevanje ultratankog PAG-a, Gel-Bond PAG film, mosticizananoSenje pufera, papiri-
ii za nanolenje uzoraka (5-15 pL), izvor hladnoga svjetla (halogenska lampa).
Reagencije
Akrilamid p.a., bis (N,N-metilen-bis-akrilamid) p.a., amonijev persulfat p.a., riboflavin-5-fos-
fat, sintetidki amfoLiti za uspostavljanje pH gradijenta, glicerol (redestiliran), orto-fosforna kise-
lina (min. 85 o/o), etilendiamin p.a., amberlit MB 3, pI standardi, anti-humani IgG.
58O Poglaulje 25
Slika 25-17 . lzoelektriino fokusiranje proteina likvora i razrijede-

nih seruma (1:200) u pH gradijentu 3-10 (A), uz izravnu imunofika-
ciju na gelu (B) i bojenje proteina srebrom.
6 B. lzravna imunofiksac'rja na gelu s monospecifiinim antiserumom
na ljudski lgG, uz bojenje netopljivog antigen+antitijelo precipita-
ta sa srebrom. Ovim se postupkom poveiava specifiinost metode
B
- precipitira se samo Zeljeni protein (u ovom slutaju lgG). Poveeava
se i osjetljivost metode, te su vrpce jaie izraZene - na istome mjestu
nalazi se dvostruka koliiina proteina (Ag+At).lsti se postupak moie
10
primjenjivati i za dokazivanje drugih proteina (npr. tau-transferina
pri sumnji na likvoreju).
Otopine
A. Otopinaakrilamida/bisakrilamida T = l0%o; C =3o/o
Priprema otopine : 9,9 gakrilamida i 0,3 bisakrilamida otopiti u redestiliranoj vodi; dodati I
g amberlita i mijeSati I sat na sobnoj temperaturi; otopinu dopuniti redestiliranom vodom do
100 mL, profiltrirati i pohraniti na +4"C u tamnu bocu.
B. Puferi: Anodni pufer - lo/o-tne orto-fosforna kiselina. Katodni pufer - To/o-tni etilendia-
min.
C. Ostale otopine
1. 0,1%-tni riboflavin; pohranitina *4oC u tamnu bocu (postojana nekoliko tjedana).
2. 40o/o -tni amon ij ev p ersulfat ; p ripraviti svakodnevno svj e Z i.
3. 60o/o-tni glice rol.
D. Priprau a radn e o top ine akrilarnida/ b is akrilamida
Za pripravu gela velidine 120 x I l0 x 0,4 mm (ukupno 5,28 mL) - 3,0 mL otopine akrila-
mida/bisakrilamida; 0,8 mL glicerola; 0,38 mL amfolita; 1,82 mL redestilirane vode.
Otopinu uliti u tikvicu za odsisavanje, djekom 3-5 minuta odsisati zrakiz otopine (viSak ki-
sika ometa polimerizaciju),a nakon toga brzo dodad 35 1tL otopine ribofavinai3-4 pL amoni-
jeva persulfata. Ove wari pospjeiuju fotokemijsku, odnosno kemijsku polimerizeciju akrilami-
dalbisakrilamida.
Priprava ultratankog PAG zalEF

1. Kalup zaizlijevanje gela oblikuje se prema posrupku opisanom na slici 25-18.
2. U kalup se ulije svjeLaotopina akrilamida/bisakrilamida, a prisutni mjehuriii zrakaistjeraju sc
odizanjem gornjega stakalca skalpelom.
3. Napunjeni kalup se prenese pod intenzivan snop hladnog svjetla; polimerizacija se provodi
oko 2 sata.
4. Kad je polimerizacija gotova kalup se rastavi, i gel koji jevezanza Gel-Bond PAG film moZe sc
koristiti za elektroforezu. Kalup s gelom moZe se i tuvati nekoliko dana na +4'C.
lzoelektritno fokusiranje i izravna Gel-Bond PAG film

imunofiksacija na gelu
1. PAG vezan na Gel-Bond PAG film se s par kapi .r; \ :
za-=-+.
1-\
,/ \
,G @
vode prilijepi na hladenu staklenu plodu kade za
leukopori
elektroforezu (moirc se hladiti i vodom iz vodo-
voda).
-
Mostiie od debelog papira duljine gela natopiri
anodnim, odnosno katodnim puferom, lagano
ocijediti na filtar-papiru i poloZiti dui. gela,2-3
mm od rubova. Na mostiie postaviti elektrode
zaIEF. Gel-Bond PAG film
3. Predfokusiranje. Preporuka ;'e predfokusiranje
napraviti kod ultratankog PAG-a prije nano5enja
uzoraka da se stabilizira kiselo podrudje; obidno skalpel
traje 15% ukupnih voltsati (Vh) potrebnih za ,/
IEF; za gel velidine 120 x I l0 x 0,4 mm posru-
pak traje 20-25 min uz snagu od 4 W. Slika 25-18. Priprava staklenog kalupa za izlijevanje ultratankog
polia krilamidnog gela za izoelektriino fokusiranje.
4. I{an o i e nj e uz o rak a. U zo r ci se nanose na sp ecij al-
a) na staklenu se ploiu s nekoliko kapi vode zalijepi Gel-Bond pAG
nekomadiiefiltar-papiravelidine5 x 5lli5 x t0 film; b) na drugu, nasuprotnu staklenu ploiu poloZe se 3-4 sloja
mm, $to ovisi o kolidini uzorka (S-zO pL). Fil- leukopora kako bise oblikovao geldebljine oko 0,4 mm; c)zatim se
tar-papiriii su prethodno postavljeni na gel, a staklena ploca s leukoporima preokrene i poloZi na onu s filmom;
izmedu filma igornje staklene plote se umetne skalpel kojim se re-
mjesto postavljanja ovisi o naboju proteina. Kise-
li se proteini postavljaju viSe prema katodi, a ba-
gvtip P'ri"lg yle:F qlppilq i i:tjeryjr teqyq nislyri(!"llqtl** *
ziini proteini prema anodi. Ako nisu poznare
znadajke proteina, isti je uzorak najbolje postaviti na razlidita mjesta izmedu anode i katode.
Ako je IEF dobro udinjen, svaki se protein mora naii na istome mjestu na gelu (tj. u pH pod-
ruiju koje odgovara njegovom pI), bez obzirana mjesto nano5enja. Nakon nanoienja uzoraka,
provodi se fokusiranje u trajanju od25 do 30 minuta uz sljedeie uvjete zaprrjenavedenu veli-
dinu gela: snaga 5 W, napon se ogranidi na 500 V jakost struje (maksimalna). Nakon 30 minu-
ta papiriii se skinu s gela.
). Izoelektriinofokusiranje. Uvjeti zaIEFjesu sljedeii: snaga 25W,napon se ogranidi na 1.900 V
jakost struje (maksimalna). IEF traje 60-75 minuta.
Imunof.ksacija.Nakon zavrietka IEF-a tanki se filtar-papir velidine oko 110 x 80 mm natopi
monospecifidnim antiserumom (npr. na ljudski IgG), te lagano poloii izravno na gel bez zao-
stalih mjehuriia. Ako se precipitiraju bazidni proteini (npt imunoglobulini), filtar-papir se
poloZi viSe na katodnu stranu gela da bi se prekrilo podrudje pH 6-10; imunoprecipitacija se
obavlja 25-30 minuta u vlaZnoj komori.
1
Ispiranje neprecipitiranih proteina. Proteini koji se nisu vezali s antitijelima ispiru se iz gela fi-
zioloSkom otopinom, najbolje preko noii. Nakon toga se gel viSekratno ispere redestiliranom
vodom, a netopljivi imunoprecipitati boje srebrom.
2s.6.7. Metoda bojenja proteina srebrom

Razne boje kojima se proteini nakon elektroforetidkog razdvajanja oboje, Ponceau S, Arnido
crnilo l0 B iComassie Brilliant plavilo, imaju veii afinitet prema albuminima nego prema T-glo-
bulinima. Osim toga, osjetljivost je tih boja premala za male koncenrracije proreina u nativnom
likvoru, odnim vodicama, suzama, razliditim ekstraktima stanidnih kultura i tkiva i dr. Stoga je
582 Poglaulje 25
daljnji napredak u detekciji proteina nakon elektroforetiikog razdvajanja bio bojenje proteina
srebrom.
U svim tehnikama bojenja srebrom, stvaranje slike ukljuduje redukciju ionskoga srebra u me-
talno srebro. Mehanizam reakcije jo5 nije dovoljno razjainjen, ali se pretpostavlja da proteini (i
neki drugi polimeri) u gelu mijenjaju lokalne fizikalne uvjete za ione srebra. Linearnost reakcije
sa srebrom je od 0,05-2 ng proteina po mm2 povrSine gela.
Reagencije
Srebrni nitrat p.a., kalijev dikromat p.a., nitratna kiselina (min. 65%o) p.a.36o/o-tni formalde-
hid, natrijev tiosulfat-5-hidrat, krist. p.a., kalijev heksacijanoferat (III) p.a., kalijev karbonat, bez-
vodni, p. a. metanol p.a., ledena ocrena kiselina (min. 99,5o/o).
Otopine
1. Otopina za ispiranje PAG-a: vodena otopina l0%-tnog metanola iSo/o-tne ocrene kiseline.
2. 3,4 mmol/L kalijev dikromat i 3,2 mmol/l nitratna kiselina - sluZi kao katalizetor.
3. 1,2 mmol/L srebrni nitrat.
4. Otopina zarazvijanje boje: 0,28 mol/L natrijevakarbonatakojem je dodano 0,5 mL formalde-
hida na I L otopine - pripraulja se neposredno pnje bojenja.
5. Otopina za prekidanje reakcije: |o/o-tnaoctena kiselina.
6. Otopina zaizbjeljivanje: 0,03 mol/L kalijeva heksacijanoferata (III) i 0,064 mol/L natrijev
tiosulfat-5-hidrata - pripraulja se neposredno prrje bojenja.
Postupak bojenja
l. Nakon fiksacije proteina u gelu (trikloroctenom kiselinom ili imunoprecipitacijom s anriseru-
mom) gel se vi$ekratno ispire otopinom 1. tijekom 60 minuta.
2. Gel se zatimuroni u otopinu 2. i ostavi u njoj l0 minuta, re se otopina izlije.
3. Gel se uroni u otopinu 3. i ostavi 20 minuta, re se otopina izlije.
4. Gel se brzo ispere malom kolitinom redestilirane vode, i nakon toga doda otopina 4. (oko l/3
volumena). Tfu otopinu treba rn/enjati tri putakako bi se izbjeglo taloZenje srebra na povriinu
gela.
5. Reakcija se zaustavlja dodatkom otopine 5., i to odmah nakon 5to se pojave prve frakcije prorci-
na. Time se sprjeiava bojenje pozadine, Sto u drugom ciklusu bojenja srebrom omogucuic
postizanj e veie osj etlj ivosti metode.
6. Gel se ispere kratko redestiliranom vodom i doda otopina 6.Izbjeljivanje se provodi dok srr
frakcije iz gelane nesranu (oko 10 minuta), te se otopina izlije.
7. Gel se uroni u redestiliranu vodu i ispire viSekratno oko 60 minuta (dok se Zuta boja porpuno
ne izgubi).
8. Postupak bojenja gela ponovi se od otopine srebrnoga nitrata.
Nakon drugog ciklusa bojenja srebrom gel se uz lagano mijeianje ostavi u zadnjoj 1/3 vohr
mena otopine za razvijanje boje (a) dok se ne pojave vrpce proteina. O vremenu bojenja oviri
osjetljivost metode, ali ako se gel odvei dugo ostavi u boji, pozadina postaje ramna. Obojc
frakcije mogu se procijeniti golim okom, a traka se moie i denzitometrirati.
Gel s frakcijama proteina moZe se nekoliko mjeseci duvati u redestiliranoj vodi zaStiien od
svjetla, a moi,e se saduvati kao trajan preparat obradbom metanolom i glicerolom te su5enjem-
I{apomene.Pri radu treba paziti na distoiu posuda, kemikalija i redestilirane vode i koristili
se rukavicama. Tijekom bojenja preporuduje se stalno lagano mijeSanje gela s pomoiu elektrii*
tresalice. U sludaju imunoprecipitacije proteina izravno na gelu moguie je izostaviti otopine l- i
2., i u ciklus bojenja srebrom uii od redestilirane vode (npr. pri odredivanju oligoklonskih IgC'-
au likvoru).
Cere brosp inalna tekuiina 583
2s.6.7. Ostali analiti u likvoru

2s.6.7.1. Glukoza
Glukoza u likvoru potjete iz krvi, i uleziu SZS mehanizmom olakiane difuzije. poveianje
ili
smanjenje koncentracije u krvi odratava se i u likvoru, ali su te promjene u likvoru
manje i zna-
tno sporije. Thko se pri provodenju OGTT-a maksimalna koncentracija glukoze u likvoru
pojav-
ljuje tek nakon 150 minuta (u krvi 30-60 minuta) , a zavraianje ,r" ,roi-*lnu potrebno je
oko
4 saja (u krvi 2 saa). U odraslih je osoba odnos koncentracije giuko zelil*,or/r.i,r- oko 0,6. pri
visokim koncentracijama glukoze u krvi taj se odnos smanjuje jer dolazi do saturacije veznih
mjesta na transportnom proteinu.
Odredivanje glukoze u likvoru provodi se istim metodama kao i u krvi. Referentni interval
iznosi 2,2-4,4 mmol/L. Vrlo je vai.no da se glukoza odredi u sasvim svjeZem likvoru, jer
se pod
utjecajem mikroorganizama i enzima iz leukocita vrlo brzo razgraduje, pa se u
lilcvorima^koji
dulje stoje dobivaju nii,e vrijednosti, a katkad porpuno nestaje iz likvora.
Sindrorn smanjene glukoze u likvoru (ili odnos koncentracija likvor/serum .0,4)
ima bitno
dijagnostidko znaienje, te se nalazi kod bakterijskih meningitisa, tuberkuloznog
meningitisa, me-
ningealne cisticerkoze, trihin eloze i sl., teikih krvarenja, merasr aza u moidanim
ovojnicama
(neoplastidnog meningitisa), meningealne sarkoidoze i dr. Pri gnojnom
meningitisu koncentraci-
ja glukoze u likvoru moie biti ispod donje granice osjedjivosii
-.toda. S*oiirra koncentracija
glukoze u likuoru uuijek upuiuje na difuzne prornjene u mrotdanirn ouojnicarna, a
ne lariine.
Poveiana koncentracija glukoze u likvoru je rjeda , a nalazise kod cerebrovaskularnog
inzulta,
encefalitisa, epilepsije, tetanusa, neurosifilisa i hipertonije, re u osoba s hiperglikemijom
u krvi.
2s.6.7.2. Laktat
Koncentracija laktata u likvoru neSto je veta nego u serumu jer je mozak stalno u
laganoj
acidozi i ne korelira s koncentracijom laktata u krvi. Laktar u likvoru odreduje se istom meto-
dom kao i u serumu. Koncentracija laktata u likvoru je 7,1-2,4mmol/L.
Laktat je parametar koji upuiuje na anaerobnu glikolizu u moidanome tkivu i njegovo je
odredivanje korisno u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici razliditih bolesd
SZS-a'(i^r^rn ,
vaskularne, metabolidke, neoplastiikne etiologij.).Pri smanjenom proroku
krvi i smanjenoj oksi-
genaciji u mozgu' poveianom intraftranijalnom daku, traumi mozga,intrakranijalnim
ftrvarenji-
ma' aPscesu mozga, epilepsiji, te primarnom karcinomu ili metasrazama u SZS-u,
koncentracija
laktata u likvoru se poveiava. Posebno je odredivanje laktata vaZno u diferencijalnoj
dijagnostici
bakterijskog od virusnog meningitisa. Koncentracija laktata u bakterijskom ,*rriniitir.,
go.ouo
je uvijek veia od 3,33 mmol/L, dok je u virusnom meningitisu koncentracija
u likvoru manja od
2,78 mmol/L. Thkoder je biokemijski pokazatelj tijeka bolesd i odgovora na terapiju.
Napokon, odredivanje laktata u likvoru bitno je i zaklinidku pro.jen., sindroma
smanjene
glukoze u likvoru- Ako je smanjena koncentracrja glukoze u likvoi, por!.dica hipoglikemije
u
krvi (a ne patoloSkoga Procesa unutar moZdanih ovojnica), koncenrr acija|akter" ,rjili,oru bit
ie
normalna.
2s.6.7.3. EnZimi
Likvor sadriava uglavnom enzime koji se nalazei u serumu (ALT, AST, LD, CK), ali su nji-
hove aktivnosti u likvoru manje nego u serumu. U klinidkoj se praksi najdeiie odreduje
LD, te
enzimi, odnosno njihovi izoenzimi tiiaie aktivnost unurar tkiva SZS-" r,.iik, (CK-l i ri.).
M.to-
de za odredivanje enzima u likvoru iste su kao i za serum.
584 Poglaufe 25
2s.6.7 .4. La ktat-deh id rogenaza

LD u likvoru je biokemijski pokazarcIj ubrzane stanidne smrti i pojadane anaerobne glikolize
unutar SZS-a. LD moZe biti podrijetlom iz Livianih stanica, stanica periferne krvi koje su se in-
filrirale u SZS ili iz mikroorganizama. LD je osjetljiv, ali nespecifidan biljeg perinatalne hipoksi-
je i ishemijskog inzulta. Znatno poveiane vrijednosti LD-a u likvoru moZe se naii i kod bakterij-
skih meningitisa, pa u sluiajevima granidnih vrijednosti za glukozu i proteine, to je koristan dife-
rencijalnodijagnostidki biljeg za razlikovanje septidnog od asepridnog meningitisa. LD je takoder
i nespecifiini tumorski biljeg, a koncentracije u likvoru su poveiane u sludajevima metastaza he-
matoloSkih zloiudnih tumora ili tumora tzv. malih stanica (neuroblasrom, mikrocelularni karci-
nom pluia i dr.).
2s.6.7.s. ostali proteini u likvoru

C-reaktiuni protein. CRP je protein akutne faze upa,Ie. U likvor ulazi kroz oiteienu krvno-
moidanu barijeru, a neka istraZivanja upuiuju i na njegovu minimalnu intratekalnu sintezu.
Odredivanje CRP-a u likvoru primjenjuje se u diferencijalnoj dijagnostici meningidsa (bakterij-
ski nasuprot virusno m). Znatno viSe vrijednosti nalaze se kod infekcija gram-negativnim bakteri-
jama. Odreduje se istom metodom kao i u serumu.
Betar-mikroglobulin Fr-M u normalnom je likvoru najveiim dilelom lokalnog podrijetla, a
oslobada se s povriine razliditih tipova stanica (dio je HLA kompleksa). Koncentracija Fr-M o
likvoru znatno poraste u stanjima praienima pojadanom imunosnom aktivnodiu unurar SZS-a
(oslobada se s povriine aktiviranih limfocita T). Osim toga, pr-M je koristan tumorski biljegza
rano otkrivanje metastaza zloiudnih hematoloSkih tumora u moZdane ovojnice (leukemije,lim-
fomi). Odreduje se istom metodom kao i u serumu.
>>Neruno-specif.inio proteini. {J normalnom likvoru nervno specifidnih proteina ima tek u
tragovima. U razlititim neurolo$kim bolestima njihova se koncenvacija poveiava i oni mogu
biti osjetljiv i specifidan pokazatelj organskog o{tecenjaLivtanoga tkiva. Danas se u likvoru najde-
5ie odreduju protein 5-100 i NSE. Protein 5-100 i NSE takoder su i tumorski biljezi (povi5eni
su npr. kod neuroblastoma, astrocitoma). Oba se proteina odreduju istom metodom kao i u se-
rumu.
2s.6.7.s. Elektroliti
Iako su koncentracije elekuolita u likvoru slidne onima u serumu, ipak posroje stanovite raz-
like. Kalij je u likvoru neSto niZi nego u serumu i ne ovisi ni o koncentraciji u serumu ni o kon-
centraciji proteina u likvoru. Kako krvno-moidana barijera normalno ne propu5ta proteine i
kako su proteini u likvoru mnogo niZi nego u serumu, likvor praktidki ne sadrZava nedifuzibilni,
nego samo ionizirani kalcij. Zbogtoga je koncentracija kalcija u likvoru gotovo za polovinu ma-
nja nego u serumu. Takoder nema korelacije kalcija u likvoru s kalcijem u serumu ni s proteinima
likvora. Do porasta kalcija u likvoru dolazi tek kad koncentracija proteina u likvoru naraste viie
od 1,5 g/L.U likvoru je takoder nita i koncentractja fosfata. Nasuprot kalciju, koncentracija
magnezija u likvoru veh je nego u serumu i korelira sa serumskim magnezijem.
Najvainij a razlika u sastavu elektrolita likvora i seruma jest u koncentraciji klorida (t t 5- 130
mmol/L). Oni su u likvoru znatno vi5i i kao anioni nadomjeStaju manjak proteinskih aniona
Stoga je i svaki znaiajni porast ukupnih proteina u likvoru (bez obzira na etiologiju osnovnc
bolesd) praien sa smanjenjem koncentacije klorida. Koncentracije klorida u likvoru rakoder ko-
reliraju sa serumskim koncentracijama. Praktidki su kloridi jedini od elektrolita koji se rutinski
odreduju u pregledu likvora. Za odredivanje klorida i drugih elektrolita u likvoru primjenjuju sc
iste metode kao i za krvni serum.
2s.6.8. Analiza stanica u likvoru

Odredivanje broja i diferenciranje stanica u likvoru jedna je od najstarijih pretraga likvora. U
razliiitim bolestima SZS-a stanice se mogu znarno promijeniti, i po broju, i po vrsti. Stoga je uz
ukupan broj stanica u likvoru vaZna i njihova morfoloika analiza. Normalni likvor odrasle osobe
sadriava do 5 x n6/L leukocita, uglavnom limfocita i do 30o/o monocita. To su stanicekrvnog
podrijetla. Ako ne postoji traumatska punkcija, nalaz eritrocita i neutrofilnih granulocita upuiu-
je na patolo5ki proces unutar SZS-a. Ukupan je broj stanica u zdrave novorodendadi veii, do
30 x 106 /L. Katkad je moguie naii i pokoji eritrocit i neutrofilni granulocit.
Broj stanica u likvoru poveiava se umjereno pri kronidnim upalnim bolestima, dok pri akut-
nim upalnim bolestima njihov broj moie doseii i vi5e desetaka tisuia stanica u litri likvora. Broj
stanica moie se naglo poveiati kao kod gnojnog meningitisa (> 90% su neutrofili), a moie rasti
i postupno kao $to je sludaj kod sifilitidnih bolesti SZS-a. Pri nekim pak bolestima broj stanica
moie ostati normalan, ali se u likvoru nalaze i druge stanice kojih normalno nema. Tako se kod
multiple skleroze, osim limfocita i monocita, nalazeplazma-stanice, a kod tumora mozgazloiud-
ne stanice. Stoga jeuz odredivanje ukupnoga broja stanica u likvoru isto tako vai,na i njihova
morfolodka analiza.
2s.6.s. Brojenje stanica u likvoru

Fuchs-Rosenthalovakomorica imapovriinu od4 x 4mm (ukup-
no 16), a dubinu 0,2 mm, tako da je ukupni volumen komorice 3,2
nffi3, pribliino 3 mm3 (s1.25-19.). Komorica se moZe napuniti nativ-
nim likvorom ili se stanice prije brojenja mogu obojiti.
Za vitalno bojenje stanica likvora upotrebljavaju se razne otopi-
n.. e.rto se u tu svrhu rabi otopina karbolfuksina sljedeieg sastava:
30 mL ledene octene kiseline, 2 mL zasiiene otopine fenola, 2 mL
10%-tne alkoholne otopine fuksina i do 100 mL destilirane vode.
Postupak
Otopina karbolfuksina navude se u melanZer do oznake 1, a za-
tim likvor promuika i navude do oznake 11. Melanier se trese
svjeZi
u horizontalnom poloiaju nekoliko sekunda. Prve kapi tekuiine is-
ili vate, azatim se napuni
puste se iz melani,erana malo filtar-papira
komorica, pazeii da u njoj ne bude mjehuriia zraka. Napunjena se SIika 25-1 9. Fuchs-Rosenthalova komorica.
komorica ostavi nekoliko minuta da se stanice istaloZe, a onda se
pod slabim poveianjem mikroskopa izbroje svi leukociti na cijeloj
povrSini komorice. Leukociti se poznaju po tome 5to imaju obojene jezgre, dok su eritrociti Zui-
kasti, manji i homogeni.
Racun
Ukupni broj stanica podijeli se sa 16, jer komorica ima povrSinu 16 hrn2, zetim se pomnoZi
je dubina komorice 0,2 mm, i s l0/9 zbograzriedenia likvora u melanZeru. Broj stanica
lrt,i.r
1 mm3 = o#ip ili pribliin" U 1 L ima onda x 106 stanica.
t. f
Ako se Fuchs-Rosenthalova komorica puni natiunirn likvorom, tada se ukupan broj stanica
ne mnoZi s l}/9,jer nema razrjedenja likvora u melanZeru. Kad se stanice broje nativno, moguia
586 Poglaufe 25
je i njihova daljnja diferencijacija na male i velike limfocite (limfociti, monociti, plazma-scanice),

granulocite, fagocite, suspektne stanice i dr. To je izuzetno vaino u djedjoj patologiji u sludajevi-
ma kada nema dovoljno uzorka likvora za pripravu preparata za morfoloiku analizu stanica (bo-
jenje po Pappenheimu).
2s.6.10. Morfoloika analiza stanica u likvoru

Zal<tali:.ativnu analizu stanica likvora pogodno je najprije sedimentirati stanice na predmec-
no stakalce u komori po Sayku ili se koristiti citocentrifugom. Prvi se preparar uvijek oboji po
II
3
t$ I
Slika 25-20A. Morfoloika analiza stanica u likvoru u akut- Slika 25-208. Morfoloika analiza stanica u likvoru u akutnc
nome bakterijskom (gnojnom) meningitisu. Neutrofilni me virusnom meningitisu. Limfociti iine > 900/o stanica. Boje.
granulociti iine > 900/o stanica. Bojenje po Pappenheimu, nje po Pappenheimu, uveianje 100 puta.
uveianje 100 puta.
f g'JJ
ftrffi
J
),
Slika 25-20D. Nalaz zlo(udnih stanica u likvoru kod m+

Slika 25-20C. Nalaz eritrofaga u likvoru pri subarahnoidnom staza u SZS-u (akutna limfatitka leukemija). Bojenje po Pry
krvarenju (SAH). Bojenje po Pappenheimu, uveianje 100 puta. penheimu, uve(anje 100 puta.
Pappenheimu May-Gri.inwaldovom i Giemsinom otopinom, kao i za krvni razmaz. Razlidite ci-

tokemijske i imunocitokemijske tehnike primjenjuju se za dokazivanje i diferenciranje imuno-
kompetentnih i rumorskih stanica u likvoru. ViSe o diferenciranju stanica i njihovim znadajkama
moie se naii u odgovarajuioj literaturi.
U raznim bolestima SZS-a broj se stanica poveiava, a mogu se naii i druge stanice: neutrofil-
ni i eozinofilni granulociti, a vrlo rijetko i bazofilni granulociti, razliditi fagociti, plazma-stanice,
stanice koroidnih spletova i zloiudne stanice. Tako se stanicama krvnog podrijetla, u dugotraj-
nim upalnim procesima mogu pridruZiti i stanice tkivnoga podrijetla koje oblaZu likvorske pro-
store (s1.25-20. A-D).
Neutrof.lni granulociti pojav\uju se u akutnim procesima unutar SZS-a (upale, ishemija, trau-
me, krvarenja). Poveiani broj monocita i razliiitihfagocita (leukofaga, eritrofaga,pigmentofaga)
nalazise kod ditavog niza upalnih i degenerativnih bolesti SZS-a i to je najdeSia stanitna reakcija
u likvoru. Pri kronidnim upalnim bolestima dominiraju limfociti, uz pojavuplazma-stanica. Eo-
zinoflni se granulociti pojavlluju u veiem broju kod parazitarnih bolesti (cisticerkoza mozga) i
nekih zloiudnih bolesti, te kao alergijska reakcija na bolest ili terapiju. Zloiudne se stanice nalaze
u likvoru znatno deSie kod metastatskih tumora (posebice hemoblastoza) negoli u primarnim
tumorima SZS-a. Stanice koroidnog pleksusa i subarahnoidnoga prosrora nalaze se kod kroni-
dnih procesa unutar moidanih komora i ovojnica (upale, zloiudne bolesti).
Literatura
1. Tibojevii-e.p. M, Poljakovit.Z,YrhtN, Bielen I. Detection of IgG oligoclonal bands in unconcentrated CSF by
isoelectric focusing in ultrathin polyacrylamide gel, direct antiserum immunofixation and silver nitrate sraining. J
Clin Chem Clin Biochem 1989; 27:2ll-6.
2. tbojevii-e.p. M, Kradun I,Jusii A, Pavlidek I. Gangliosides of human cerebrospinal fuid in various neurological
diseases.J Neurol Sci l99l; L05:I92-9.
3. Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Disease ofthe Nervous System. 2.izd. Philadelphia:'W'B Saunders, 1992.
4. Blennow K, Fre dman P,'Waallin A, i sur. Formulas for the quantitation of intrathecal IgG production. Their validity
in the presence of blood-brain barrier damage and their udlity in multiple sclerosis. J Neurol Sci 1994; 12l:90-6.
'Watson
5. MA, Scott MG. Clinical utility of biochemical analysis of cerebrospinal fluid. Clin Chem 1995;41-343-
60.
6. Felgenhauer K. Laboratory diagnosis of neurological diseases. U: Thomas L, ur. Clinical Laboratory Diagnosis. 1.
izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgeseleschaft mbH, 199&1308-25.
7. Tibojevii-eepe M, Brinar M, Pauro M, Vogrinc Z, Sambuk N. Cerebrospinal fuid complement activation in neu-
rological diseases.J Neurol Sci 1998; I54173-8L.
.\V..
8. Felgenhauer K, Beuche Labordiagnostik neurologischer Erkrankungen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag,
1999.
9. Reiber H, PeterJB. Review article. Cerebrospinal fuid analysis: disease-related data patterns and evaluation progra-
ms.J Neurol Sci 2001; 184:L0l-22.
10. Reiber H. Dynamics of brain-derived proteins in cerebrospinal fuid. Clin Chim Acta 2001; 310 173-86.
11. Verbeek MM, de Reus HPM, 'Weykamp. Comparison of methods for the detection of oligoclonal IgG bands in
cerebrospinal fluid and serum. Results of the Dutch Qality Control Survey. Clin Chem 2002;48:1578-80.
12. Lawrence RH. The role of lumbar puncture as a diagnostic tool in 2005. Critical Care and Resuscitation 2005;
7:213-20.
Pogtautje 26 Prenatalna
d/agnostika
BoZidar Straus, Koraljka Duri(
Biokemijska dijagnostika dini znatan dio prenatalne zaSdte i obuhvaia pre-

wtsq*&wrh*,. trage u majiinoj krvi i u amnijskoj tekuiini. Pretragama se nastoje procijenid
utndmd I8S
l(srio*:ki gonadifio-pin 585 rast i razvoj ferusa, te funkcionalna uloga posteljice u trudnoii. Usporedo s dje-
ilekonjugirani estriol 5-89
tetovim intrauterinim razvojem zbiva se i fizioloika prilagodba majiina organi-
EideFnqski testwi pmbiranja feulnih dnofldlia ,$9
zma na trudnoiu, te se mijenja koncentracija veiine metabolita i enzima u maj-
ShesiFt iii{&i ri*e 591
Am*ijcktt*a4m . 591
dinoj lrvi. Tijekom 40 tjedana koliko traje >>normalna.. trudnoca (od prvog
:'
Anatiaamnijsktekuiine . ':: .: 593 dana posljednje mjesednice do porodaja) uvjetno se razlikuju dva odjeljka: maj-
Pretrage amnijske teku(ine kod hemolititke
din i fetoplacentni. Kontakt izmedu tih dvaju odjeljaka zapoiinje vei implanta-
hole{i fetura 593
0dredrvanje zrclosti p1o& metodom
cijom zametka u maternicu (:.-1. dan nakon ovulacije), a 8 tjedana poslije vei
fiuoresrentne polarizacile 597 je potpuno formirana posteljica koja omoguiuje povezanost majtina i fetalnog
Bioffirfa*dhat&lr*tnt, krvotoka, te tini fetoplacentnu barijeru. Posteljica je i iznimno endokrino akdr-
tfftuptmeti no tkivo koje stvara hormone svojstvene trudnoii (korionski gonadotropin, pla-
centni laktogen) i spolne steroidne hormone (progesteron, estriol, esuadiol).
Veiina hormona sintetiziranih u posteljici dospijeva u majiin krvotok i regulira
prilagodbu trudniiina organizma sve do porodaja.
26.1. Biokemijska analiza majiine

krvi u trudno(i
26.'t.1. Korionski gonadotropin
Korionski gonadotropin (HCG) jest glikoprotein molekularne mase oko
40 kDa, graden je kao dimer od dviju nekovalentno vezanih podjedinica (o i 9),
te ima bioloiko djelovanje slidno hormonu luteinizacije. Hipofiza u muikarace
i u Zena swara 2-4IUIL tog hormona, 3to je na granici analitidke osjetljivosi
veiine imunokemijskih metoda. Zbogrcgaje HCG idealan biljeg trudnoie a
odreduju ga i svi kvalitativni >>testovi na trudnoiu<<. HCG stvaraju i onkogc-
no promijenjene stanice nekih organa (posteljica, testis, jajnik, jetra) pa se odrc-
duje i kao tumorski biljeg.
588
Prenatalna dijagnostika 589
HCG je klinidki najznatajniji biljeg rane trudnoie. U normalnoj trudnoii, HCG se moZe
pouzdano dokazati prije negoli je izostalo odekivano mensrrualno krvarenje (28. dan menstrua-
cijskog ciklusa) osjedjivim imunokemijskim metodama. Koncentracijaovog hormona raste u se-
rumu majke do 8. tjedna trudnoie eksponencijalno, tako da se izmjerene vrijednosti udvostrudu-
ju u prosjeku svaki 31 sat. Nakon dosezanja vrSne vrijednosti (50-100 x 103 IU /L u 8.-10. tje-
dnu), koncentracija se znakovito smanjuje i ostaje do kraja trudnoie na razini 1/3 vrine vrijed-
nosti. U trudnidinu krvotoku prisutne su, osim intaktnog dimera, i slobodne a i p-podledinice
u znatno manjim koncentracijama (0,9-2o/o).
Osim kao biljeg trudnoie, HCG se odreduje u ranoj trudnoii u dijagnostici izvanmaternidne
trudnoie, prijeteiega spontanog pobadaja i anembrijske trudnoie. U kombinaciji s ultrazvudnim
biljezima (nalaz gestacijskoga mjehuriia, promjer Zumanjdane vreiice i potvrda otkucaja fetalno-
ga srca) prati se longitudinalno koncentracija HCG-a u serumu trudnice u razmaku od 2 dana
(pribliZno 48 h) i odekivano udvostrudivanje koncentracije. Nedovoljan (usporen) porasr ili pad
vrijednosti imaju prediktivnu vrijednost za nepovoljan ishod rane trudnoie.
Imunokemijske metode s obiljeiivadima kojima se odreduje HCG sadrZavaju monoklonska
antitijela specifidna za epitop na p-podjedinici HCG-a, kalibrirane su prema 3. Medunarodnom
standardnom pripravku i najdeSie imaju dinamiiki raspon mjerenja od 0 do 1.000 IU /L. Zbog
visokih odekivanih koncenuacija u ranoj trudnoii, uzorci se desto moraju razrjedivati 100 do
1.000 puta prije analize. Danas veiina laboratorija odreduje HCG potpuno automatiziranim
imunokemijskim metodama.
26.1.2. Nekonjugirani estriol

Estriol je kolidinski dominantan estrogen u trudnoii (za razliku od mensrruacijskog ciklusa
u kojem;'e glavni estrogen estradiol koji sintetizirajujajnici). Posebnost je sinteze esrrogena u
rudnoii u specifidnom razmjestaju enzima steroidogeneze u fetoplacenrnom odjeljku. Posteljica
sadrl.ava aromatazo enzime koji kataliziraju zavr5nu reakciju u sintezi estrogena, ali ne i enzime
odgovorne za prethodne reakcije steroidogeneze. Te se reakcije zbivaju u fetalnoj jetri i u nadbu-
breZnoj Llijezdi.Znatan dio (80-90o/o) uposteljici srvorenog estriola prelaziu majdin krvotok, i
to kao slobodni (nekonjugirani) steroid. Odredivanje estriola tijekom trudnoie dobar je pokaza-
telj djelovanja fetoplacentne sprege. Vrijednost toga steroida znatnoje smanjena u krvotoku maj-
ke ako je onemoguieno stvaranje prekursora u fetalnim tkivima ili je zbog insuficijencije postelji-
ce nedostatna aktivnost aromataza. Smanjena koncentracija estriola u krvotoku trudnice moZe
biti uzrokovana nasljednim manjkom enzima, hipoplazijom ili atrofijom fetalne nadbubreZne
Llijezde, zastojem u rastu ploda, te preeklampsijom i kroniinim hipertenzijamau trudnoii.
Znatan napredak ultrazvuine dijagnostike u posljednja dva desetljeia doveo je u pitanje svr-
hovitost odredivanja biokemijskih biljega funkcije fetoplacentnog odjeljka u trudnoii. Zbogto-
ga se danas koncentracija nekonjugiranog estriola (nE3) u krvi majke odreduje vrlo rijetko, naj-
deSie samo kao dio biokemijskoga probiranja Downova sindroma u trudnoii. Kao i druge ste-
roidne hormone, estriol je moguie odredivati imunokemijskim metodama s obiljeiivadima, me-
dutim, najde5ie je rijed o manualnim, a ne o auromatiziranim metodama.
26.1.3. Biokemijski testovi probiranja fetalnih anomalija

Najudestaliji poremeiaj u broju kromosoma i jedan od najdeSiih uzroka mentalne retardacije
trisomija2l. kromosoma (Downov sindrom). Pojavljuje se u I od 1.000 novoroden-
u djece;'est
iadi. Najznadajniji dimbenik rizika za pojavu Downova sindroma jest majdina dob jer je uzrok
590 Poglaulje 26
90% trisomija 21. kromosoma posljedica pogrjeSke tijekom mejoddke diobe lajne stanice. Stoga
jeuieneudobiod35godinadobnirizik I :2g0,audesetgodinamladeiene 1:1.200.
Citogenedika analiza stanica amnijske tekuiine nakon zahvata rane amniocenreze omoguiu-
je dijagnosdku Downova sindroma i drugih aneuploidija. U najveiem broju to su fetalnih ko-
inih stanica u kojima je moguie odrediti kariotip, ali i aktivnost pojedinih enzima. Na taj se
natin prenatalno dijagnosticiraju poremeiaji u broju i vrsti kromosoma (kromosomopatije) ili
nasljedni metaboliiki poremeiaj i.
Osim odredivanja fetalnog kariotipa (ito je 99,9o/o todna metoda dijagnostike trisomija) mo-
guie je provesti i probiranje Downova sindroma tijekom trudnoie odredivanjem biokemijskih
biljega u majtinu krvotoku. Ovaj pristup nema dijagnostidku pouzdanost kao analiza fetalnih
stanica u amnijskoj tekuiini, ali je manje invazivan i nema nepoieljnih posljedica kao uzorkova-
nje amnijske tekuiine. U mladih trudnica (Zivotne dobi < 35 godina) u kojih je rizrkinvazivnog
zahvaa amniocenteze veii od rizika rodenja djeteta s Downovim sindromom, nameie se potreba
biokemij sko ga probiranj a prij e primj ene invazivnog zahvata.
Biokemijski biljezi Downova sindroma u majdinu krvotoku biljezi su funkcije fetoplacentnog
odjeljka. Najprije je uoiena manja koncentracija a,-fetoproteina (AFP) u serumu majke tijekom
trudnoie u kojoj je rodeno dijete s Edwardovim sindromom (trisomija 18. kromosoma). Poslije
je za mnoge proteine i steroide svojstvene trudnoii istraZivana moiebitna povezanost s trisomi-
jom 21. kromosoma. lJ izraiunu rizika za Downov sindrom rabe se AFP, HCG, njegova slobo-
dna p-podjedinica (slobodni HCGp), nE3, inhibin A i plazmatski prorein A povezan s tru-
dnoiom (PAPP-A, engl. pregnancl associated plasrna protein). Tiisomija 21. kromosoma dimbe-
nik je promjene funkcije veiine organa, a neke od tih promjena odituju se vei u prenatalnom
razdoblju. Pri trudnoii s Downovim sindromom, zbog promijenjene funkcije bubrega u fetusrl
AFP se manje izluduje u amnijsku tekuiinu, te u majtin krvotok dolazi u manjim koncentracija-
ma. Posteljica nastaje iz oplodene jajne stanice te je na jednak nadin promijenjena aneuploidnim
brojem kromosoma kao i fetus. Iako ni jedan od proteina koji stvaraju posteljidne stanice nije
kodiran na 21. kromosomu, dini se da je s njim u vezi ekspre sija gena za a i p HCG podje dinicc
na kromosomima 6. i 19. Stanice trofoblasta s trisomijom 21. kromosoma sadrZavaju vi5e mRNA
specifiine za a i p-lance HCG-a u odnosu na sinciciotrofoblast euploidnoga broja kromosorna
tijekom kuldvacije in uitro.
Bioloike i analitiike varijacije koncentracije biljega u majiinu krvotoku uzrok su ogranidenc
dijagnostidke osjetljivosti i specifidnosti, tj. pojave laino negadvnih i laino pozitivnih rezulata
probiranja. U bioloike iimbenike varijacija ubrajaju se trudnidina dob (rizik prema dobi jedna jc
od komponenti u probiranju), te moZebitni utjecaji na koncentraciju biljega u majdinu krvotoh
(tjelesna masa, rasna i emiika pripadnost, vi3esuuka trudnoia, pu5enje, kroniine bolesti metabo-
lizma, patolo5ke promjene pri trudnoii s euploidnim brojem kromosoma). Priprema trudnicc
prije uzorkovanja, pohrana i transport uzorka, analitiika svojstva imunokemijskih metoda, te me-
tematidki modeli za izratun rizlka sadrLavaju potencijalnu analititku varijaciju. Netoino procijc-
njena gestacijska dob u trenutku uzorkovanja najieiie pridonosi pogrje5kama u izradunu rizikr
Koncentracija biljega fetoplacentnog odjeljka znatno se mijenja u krvi majke djekom trudno6c
pa interpretacija izmjerenih vrijednosti znatno ovisi o todnosti procjene gestacijske dobi.
Uspjeinost probiranja (zadovoljavajuia klinidka osjedjivost otkrivanja Downova sindroma uz
minimalnu stopu laZno pozitivnih rezultata u probiranju) postiie se pravilnim odabirom vrsrc i
broja biljega, te ukupnom kontrolom i osiguranjem kvalitete probiranja. Ciljani kriteriji zapro-
biranje u opioj populaciji rudnica pridonose uspjehu otkrivanja >75o/o uz najviSe 3o/olatno p
zitivnih rezultata. Navedene kriterije zadovoljavaju sljedeii modeli probiranja:
- u I. tromjesedju trudnoie (10.-13. tjedan trudnoie) kombinacija ultrazvudnih biljega i bio-
kemijskog probiranja slobodnom HcGp-podjedinicom i PAPP-A u izradunu zajedniilog
rizika(kombinirano probiranje). Powrdna dijagnostidka metoda jest kariotipizacija fetalnih

stanica nakon aspiracije korijalnih resica.
- u II. tromjesedju trudnoie (lS.-21. tjedan trudnoie) trostruko (AFP, HCG, nE3) ili detve-
rostruko (AFP, HCG, nE3, inhibin-A) biokemijsko probiranje. Potvrdna dijagnostidka me-
toda jest kariotipizacija stanica amnijske tekuiine nakon rane amniocenteze.
Probiranje Downova sindroma svrstava trudnice u dvije skupine prema rezultatu koji predo-
duje vjerojatnost ugroZenosti trudnoie. Rezultat probiranja I : 200 znatida je vjerojatnost rada-
nja novorodendeta s vi5kom 21. kromosoma u trudnice jednaka vjerojatnosti da od 200 djece
jedno boluje od Downova sindroma, a 199 ne boluje. Koncentracija biljega izmjerena u majdinu
krvotoku dijeli se medijanom specifiinim za gestacijsku dob i kontrolne (euploidne) trudnoie.
Dobivena MoM-vrijednost (engl. multiple of tbe unafected rnedian,vi3ekratnikkontrolnogmedi-
jana) za svaki biljeg podlileZe normalnoj distribuciji i uvr5tava se u jednadZbu koja sadri".r" po-
pulacijske Parametre vrijednosti biljega i koeficijenre korelacije medu njima. Dobivena MoM
vrijednost biljega unosi se u jednadZbu dva puta: jednom koristeii se parametrima razdiobe bilje-
ga u kontrolnim trudnoiama, a drugi put koristeii se parametrima specifidnima za trudnoie s
Downovim sindromom. Odnos tih dvrju funkcija (engl. likelibood ratio) rabi se za modifikaciju
rizlkaza Downov sindrom prema trudnidinoj dobi, Sto daje konadni rizik.Zbogroga na pouti^-
nost probiranja znatno utjede Zivotna dob trudnice (starije trudnice imaju veiu vjerojarnosr po-
zitivnog rezultata ier ie i dobni rizikzaDownov sindrom u njih veii), ali i specifidnost konrol-
nih medijana koji se rabe u izradunu za populaciju koja se probire.
26.2. Biokemijska analiza amnijske tekucine

26.2.L Amnijska tekuiina
Amnijska tekuiina ili plodova voda okruiuje fetus i Stiti ga od vanjskih rrauma, omoguiuje
pokretljivost fetusa unutar amnijske Supljine, osigurava stalnu remperaruru ploda, djelomitno ga
hrani, sudjeluje pri izmjeni plinova, a u nju se izlijevaju sekreti i ekskreti fetusa.
Amnijska je tekuiina dinamidan medij koji nastaje iz viSe izvora,i mijenja svoj sastav tijekom
uudnoie. U podetku trudnoie, do 10. ili 12. tjedna nastaje kao transudat majdine plazme kroz
placentne i fetalne membrane te sekretornim djelovanjem amnionskog epitela koji obavlja i resor-
pciju tekuiine. Oko 20. tjedna trudnoie dozrijevakoZa fetusa i onda se smanjuje izmjena vode i
soli izmedu amnijske tekuiine i fetusa da bi u 28. tjednu sasvim prestala. Od 11. do 12. tjedna
fetus podinje izludivati mokraiu u amnijsku tekuiinu, i od 20. tjedna dalje fetalni bubrezi svojim
izludivanjem mokraie imaju glavnu ulogu u formiranju njezin a sadrL,aja.
Amnijska Supljina sadrZava u 12. tjednu trudnoie oko 50 mL tekuiine. Kolidina se dalje po-
veiava te u 20. tjednu iznosi oko 400 mL, a u 38. tjednu je najvetai iznosi od 1.000 do 1.800
mL. Nakon toga volumen se amnijske tekuiine opet smanjuje do porodaja, kada iznosi prosje-
ino 800 mL (300-1.500 mL). Izmedu amnijske tekuiine, fetusa i majke stalno se obavlja izmje-
na tekuiine, i potkraj trudno & izmjena vode u amnijskoj tekuiini iznosi oko 400-500 mL na
sat, tako da se sva voda izmijeni za 2 sata. Promjene volumena amnijske tekuiine pojavljuju se
poremeiaja u stvaranju i resorpcrji. Hidrarnnion je poveianje volumena amnilske tekuiine
lbog
(> 2.000 mL), a oligobidrarnnionjest smanjenje volumena (< 100 mL).
U drugom tromjesetju trudnoie amnijska je tekuiina bistra i sasvim blago iuikasta. Zutka-
sta boja PostuPno nestaje, a potkraj treiega rrimesrra, oko 2-3 tjedna prije porodaja, mijenja se
izgled amniiske tekuiine, jer verniks koji je do tada pokrivao fetus podinje otpadati s koie u am-
nijsku tekuiinu. Zbog toga ova postaje murna i na kraju mlijedna izgleda. Tijekom trudnoie
s92 Poglaulje 26
mijenja se kemijski sastav amnijske tekuiine. Natrij i kloridi u potetku trudnoie sliini su kao u
plazmi, a onda se tijekom trudnoie njihova koncentracija smanjuje i amnijska tekuiina postaje
hipotonidna. Koncentracija ureje, a poglavito kreatinina i mokraine kiseline rasre u amnijskoj
tekuiini tijekom trudnoie zbogizlijevanja fetalne mokraie u amnijsku tekuiinu. Koncentracija
glukoze u 12. je tjednu oko 3,62 + 0,55 mmol/L, tijekom drugog do treieg trimestra se ne mije-
nja, a onda se smanjuje i prije porodaja iznosi samo oko 0,55 mmol/L. Ukupnih proteina i albu-
mina ima u drugom trimestru oko 1/10, a u treiem samo oko l/20 koncentracije u majdinu se-
rumu, dok se globulini tijekom trudnoie postupno poveiavaju. U amnijskoj tekuiini nema fibri-
nogena. Koncentracija aminokiselina slidna je ili ne5to manja od one u majiinu serumu, osim
znadajnih promjena kod nekih nasljednih metabolidkih poremeiaja. eesto s. u amnijskoj tekuci-
ni nade i oksihemoglobin, a njegova je prisutnost obiino posljedica hemolize. Kada prijeti intrau-
terina smrt fetusa, u amnijskoj se tekuiini nalazi i methemoglobin. Bilirubina ima malo u amnij-
skoj tekuiini i njegova koncentracija smanjuje s trajanjem trudnoie zbograzrjedivanja tekuci-
se
ne fetalnom mokraiom i sposobnosti placente da ga uklanja. Poveiana koncentracija bilirubina
nalazi se kod Rhesus-hemolitidke bolesd fetusa senzibiliziranih trudnica i kod hiperbilirubinemi-
je majke. Amnijska tekuiina sadriava i razne hormone, a neki se odreduju kod stanovitih nasljed-
nih poremeiaja. U obiteljima u kojima se nasljeduje kongenitalna adrenalna hiperplazija (auto-
somna recesivna bolest uzrokovana manjkom nekog od enzima potrebnih u sintezi kortizola),
opravdano je u amnijskoj tekuiini odredivati koncentraciju 17-hidroksiprogesrerona (17-OHP)-
Najdeiie je rijed o manjku enzima 21-hidroksilaze pa se zbog nemoguinosti daljnje sinteze korri-
kosteroida nagomilava prekursor 17 - OHP - a.
Enzimi su prisutni u amnijskoj tekucini, ali se malokad odreduju u dijagnostidke svrhe. Akdr-
nost LD-a normalno je neSto manja nego u serumu majke, ali kada prijeti smrt fetusa, aktivnosr
joj se poveca 2 do 2O puta. Aktivnost ALP-a poveiava se tijekom trudnoie zbog porasta akdvno-'
sti u majdinu serumu. Kako se u uudnoii u majke pojavljuje placentni ALP, to se u amnijskcj
tekuiini preteZno pojavljuje taj izoenzim. Za placentni ALP karakteristidno je da je termostabi-
lan i osjetljiv na inhibiciju L-fenilalaninom.
Amnijska tekuiina sadrZava 3 oblika acedlkolinesteraze (ACHE): monomerni (7B kDa), di-
merni (126 kDa) I rerramerni (256kDa). Nalaze se u tragovima u amnijskoj tekuiini u normal-
noj trudnoii. No, kod razvojnih grjeiaka koje imaju kao posljedicu neporpuno zatvararye neura}
ne cijevi fetusa (NTD, engl. Neural Tube Dtftu), aktivnost tetramernog izoenztma ACHE-I
(specifiian za acetilkolinesterazu podrijedom rz SZS-a) poveiana je i do 60 puta, pa je to speci-
fiina pretraga za otkrivanje tog poremeiaja.
Osim izoenzima ACHE-a, za NTD karakteristiino je i poveianje koncentracije AFP-a u am-
nrjskoj tekuiini, a takoder i u serumu majke. Naime, ako se neuralna cijev koja se stvara vei rii-
kom tetvrtoga {edna trudnoie ne zatvori potpuno, moguia je komunikacija izmedu nje i amnii-
ske tekuiine pa sastojci iz fetalnoga lrvotoka i likvora prelaze u amnijsku tekuiinu. Zato se u
amnijskoj tekuiini poveiava koncentracija proteina, a jedan dio tih proteina dospijeva iz amny
ske tekuiine i u lrv majke. Buduii da je u ranome fetalnom iivotu AFP glavni protein plazrnc,
i njegova se koncentracija u amnijskoj tekuiini poveiava. Koncentracija AFP-a najveh je u feal
nom serumu oko 16. tjedna trudnoie, oko 7,5 g/L, i onda se smanjuje do porodaja na oko 3{l
mg/L. Razmjerno tomu kreiu se i koncentracije u amnijskoj tekuiini, samo 5to su one oko lfi}
puta manje nego u krvi fetusa. Pri NTD-u dospijeva viie AFP-a u amnijsku tekuiinu, a odadc i
u majtin krvotok pa se koncentracija toga proteina stalno poveiava i u amnijskoj tekuiini i u
serumu majke sve do porodaja. AFP se odreduje u krvi majke od 15. do 2L tjedna trudnois i
kod otvorene neuralne cijevi koncentracije dva ili viSe puta premaduju otekivane vrijednosri ze
gestacijski tjedan. U trudnica koje su pozitivne u probiranju NTD-a moie se odrediti i koncen-
tracija AFP-a u amnijskoj tekuiini. Za razliku od poveiane aktivnosti neurogenog izoenztn'o
Pren ata lna dij agnos tika s93
ACHE-a, poveiana koncentraciiaAFP-a u amnijskoj tekuiini ne mora uvijek biti znak

NTD-a,
se moie pojaviti i kod niza drugih patoloikih stanja kao Sto
lel su kongenitalna nefroza,hidroce-
falus ili nelroza jetre.
Amnijska tekuiina sadrtava i razne lipidne tvari. Koncenrracije se kolesterola i njegovih
este-
ra, triglicerida i masnih kiselina tijekom trudnoie ne mijenjaju, iok se
koncen tracijiaflsfolipida
izmedu 27. do 33. ledna dvostruko poveiava i najvetaje u wijeme porodaja.
26.2.2. Analiza amnijske tekuiine

Da bi se amnijska tekuiina dobila zalaboratorijsku analizu,
porebno je udinid amniocentezu. provodi se tako da se iglom
punktira kroz trbu5nu stijenku i maternicu, te Jtrcaljko- od to
do 20 mL aspirira amnijska tekuiina (sl. 26-1.). Najpogodniji
termin ze ranu amniocenrezu jest 14. do 16. tjedan uudnoie,
kada vei ima oko 100- 175 mL amnijske tekuiine.
zahvat amniocenreze donekle je invazivan. Najnepovoljnij a
komplika cij a koj a moze nastupiti nakon zahv aarane amn iocen-
teze jest spontani pobadaj. zato se amnioc enteza i prerrage am-
liske tekuiine provode samo kada je to strogo indicirano, a in-

dikacije su prenaralno otlrivanje nasljednih poremeiaja i kro-
mosomopatija (rana amniocen teza), re dijagnosticiranje Rh-he-
molitidke bolesti, odredivanje zrelosti i utvrdiva nje ugrotenosti
ploda (amniocen teza akasnijoj trudnoii)
S obzirom na ro da se koncentracija veiine biokemijskih bi-
liega tijekom trudnode intenzivno mijenja u amnijskoj iekuiini,
u procjeni rezultata pretraga amnijske tekuiine treba uvijek uzi-
mati u obzir referentne intervale u odnosu na tjedne trudnoie
,gestacijska dob).
Slika 26-1 . Transabdominalna amniocenteza.

26.2.3. Pretrage amnijske teku(ine kod
hemoliticke bolesti fetusa
Hemolitidka bolest novorodendeta (eritroblastoza) nastaje kada majka koja ima
Rhesus (Rh)
ncgativnu krvnu gruPu stYara antitijela na Rh+ antigene erirrocita fetusa.
Nakon imunizacije u
Prvoi trudnoii, tijekom druge rudnoie i sekundarnoga imunosnog odgovora antitijela klase igG
prelaze fetoplacentnu barijeru i uzrokuju hemolizu eritrocit" f.tor"lodnosno
hemolitidku anemi-
w in iltero. Nakon rodenja, novorodendad ima poveian broj eritroblasta u perifernoj
krvi, ekstra-
medularna hematopoeddka tarilta, te iuticu i ostale simptome h.-oliridk
*.-i;e. Danas se
cksangvino-transfuzi"- indukcijom prijevremenog potod"l" uspjelno lijete
i i teLisludayevi he-
molititke bolesti novorodenteta, ali nuZno prepoznati i pratiti razvoj bolesti
ie i za vrijeme in-
trauterinog razdoblia. Senzibilizacija majke i rizik za pojavu hemolititke bolesti
novorodendera
urwduje se seroloikim pretragama, a stanje i ugroZenori f.ror" tijekom trudnoie
prare se spek-
qalnom fotometrijom amnijske teku6ine.
Apsorpcijska krivula amnijske tekuiine fetusa s eriroblastozom rezykuje se zbog
prisutnog
bilirubina i drugih intermedijarnih produkata metabolizmahema od Lrivulj.
tekuiine
"-rriyrf.
zdravog fetusa. Odekivana apsorpcijska krivulja amnijske tekuiin e zdravogf.,or"
pokazuye prije
norodaja gotovo linearno poveianje sa smanjenjem valne duljine izmedu SIO i
36j nm.U
"pror-
594 Poglaulje 26
Slika 26-2. Apsorpcijska krivulja normalne (a) iamnijske teku-

tine koja sadriava bilirubin (b). Maksimum kod 450 nm odgova-
,9 0.3
lq !i!!ry9! l q, e ryllliny lte 11 9 "l Ti,!'Fel gg tebi I v._
o
g 0,2
0,1
pcrjskoj krivuli amnijske tekuiine fetusa s hemolititkom

boleiiu pojavljujese kod 450 nm viSe ili manje izrai.en
s80 apsorpcijski maksimum koji odgovara bilirubinu (sl,26-
0,6
2.).
0,s
Prema Lileyu, razllkaizmedu ravnoga pravca koji spa-
o 0,4
o-
ja apsorpcije na 550 nm i 365 nm i maksimuma na 450
0,3
nm naziva se >rdelta-bilirubina<< ivai.naje za procjenu
@
intenzivnosti hemolitiike bolesti. Amnijska tekuiina
o,2
zdravog fetusa ili fetusa s blagom hemolitidkom bolesd
ima na 450 nm vrlo blagi apsorpcijski maksimum, pa
0,1
ndelta-bilirubina.. u 28. {ednu iznosi do 0,06, a u 40.
tjednu od 0 do 0,02. Kod hemolitidke bolesti fetusa ap-
sorpcijski maksimum kod 450 nm izrazito se poveiava i
korelira s teiinom hemolitiike bolesti. No, poveianakon-
centracija bilirubina u amnijskoj tekuiini moie se pojavi-
ti i ako nema hemolitiike bolesti fetusa, npr. ako majka
ima hiperbilirubinemiju.
26.2.4.1. Od rediva nje a pso rpcijske krivu lje a m n ijs ke teku ii ne

Mjerenje se, u pravilu, provodi odmah nakon amniocenteze. Amnijsku tekuiinu treba staviri
u sterilnu epruvetu i odmah zaitititi od svjeda, jer je apsorpcijski maksimum bilirubina na 45A
nm stabilan samo 10 sati na danjemu svjetlu, a 12-18 minuta ako je tekuiina izloircna izravno
suncu. No, pohranom amnijske tekuiine u sterilnim uvjetima i u mraku na +4"C, stabilnost iz-
nosi do 9 mjeseci.
Postupak
Za analizu se uzme oko l0 mL amnijske tekuiine, koja se najprije centrifugira 10 min ne
3.000 rpm kako bi se istaloiile stanice, a zatim 30 min na 12 000 okretaja kako bi se dodamo
izbistrila. Drugo centrifugiranje moie zamijeniti filtracija kroz gusti filtar papir (npr. \Thatman
br. 4). Za pretragu je poreban osjedjiv spektrofotometar sa Sirinom zrake manjom od 4 nm.7z
mjerenje se uzima kiveta od 10 mm i snima spektar na svakih 5 nm izmedu 350 i 580 nm prern2
0,154 mol/L NaCl-a. Obidno se radi s nerazrijedenom amnijskom tekuiinom, a ako je jaie obo-
jena, razrjeduje se s 0,154 mol/L NaCl-a. Dobivene se vrijednosti unesu u semilogaritamski ko-
ordinatni sustav, gdje su na linearnoj apscisi oznaiene valne duljine, a na logaritamskoj ordinai
apsorpcije. Spoje se pravom crtom najniie toike kod valnih duljina oko 550 i 365 nm. Apsorpcii-
ski maksimum kod 450 nm izraduna se kao razlika apsorpcija izmedu bazidne linije i apsorpcit
kod 450 nm.
Pojava apsorpcijskog maksimuma kod 410 nm znadi da je u amnijskoj tekuiini prisutan i ok-
sihemoglobin. Oksihemoglobin unosi pogrjeSku pri radunanju maksimuma na45O nm. Korigir*.
ni maksimum kod 450 nm daje jednadiba:
A Aaso = A Aa;o - [0,0 5 x A Arro].

Amnijska tekuiina moZe biti kontaminirana bilirubinom iz majdine ili fetalne krvi zbog inva-
zivnosti samog zahvata amniocenteze. Makroskopski tragovi lrvi u amnijskoj tekuiini razlog su
za odbacivanje uzorka jer je rijed o potencijalnoj predanalitidkoj pogrjeici.
26.2.4.2. Utvrdiva nje zrelosti ploda

Zrelost fetusa odreduje se prema zrelosti njegovih pluia. Zrelapluia sadrZavaju dovoljno pov-
rSinski aktivne tvari koja se stvara u stanicama koje obrubljuju alveole i smanjuje napetosr povr-
Sine pri ekspiraciji, sprjedavajuii ko-
laps alveola. Ova povriinski aktivna a)'
120
smjesa sadriava lipide, neito protei- l^
na i do 57o ugljikohidrata i naziva se to_h>i100

-J
surfaktant. Medu lipidima najv aLni- 'E 80

ji su za normalnu povr5insku akti- 'g
,Et
(Jp
60
vnost pluia fosfolipidi medu kojima c,'=
prevladava lecitin, a, osim njega, sa- E#

(u :=
+o
uc
drt av aju j oI sfi ngomij elin, fosfatidil- FE20
!(o
glicerol, fosfatidilinozitol i fosfaddi- 0
letanolamin. Gluck je za odrediva- 12 16 20 24 28 32 36 40 poslije poroctaja
nje zrelosti fetalnih pluia uveo omjer
koncentracija lecitina i sfingomijeli-
na (omjer L/S). Naime, do 34. tjed-
na trudnoie koncentracije tih dvaju
fosfolipida u amnijskoj tekuiini vr-
lo su slidne, oko 63 mg/L. Nakon
toga, u iduia dva gestacijska tjedna,
naglo se poveiava koncentracija leci-
rina te se omjer L/S od oko I (34.
tjedan) poveiava do oko 4 priporo- nezrela pluia
daju (38.-40. tjedan), (rl. 26-3.).
Poremeiaj u sintezi i u dozrijeva- \_____Y___-_J
nju surfaktanta ima kao posljedicu 7-14 dana
nezrelost novorodendetovih pluia,
odnosno smanjenu sposobno st za Slika 26-3. Promjene koncentracije lecitina i sfingomijelina (a) i njihova odnosa (b)
samostalno disanje. U takve novoro- tijekom normalne trudno(e.
dendadi desto se razvija respiracijski
distresni sindrom (RDS) ili sin-
drom hijalinih membrana koji je najdeiii uzrok perinatalnog mortaliteta i morbiditeta te trajnih
hipoksijskih poremecajau prematurusa i nezrele novorodendadi. Zatoje porodaj prematurusa
kontraindiciran ako se u amnijskoj tekuiini nade smanjena kolidina surfakranta i fosfolipida.
Za procjenu zrelosti fetalnih pluia u amnijskoj tekuiini odreduje se kolidina surfaktanta ori-
ientacijskim testom pjene (test po Clementsu) ili metodom fuorescentne polarizacije, odrediva-
njem omjera L/S s TLC-om ili specifidno mjerenje koncentracije fosfatidilglicerola imunokemij-
skim metodama. U novije se vrijeme odreduje i broj lamelarnih destica u amnijskoj tekuiini. La-
melarne destice stvaraju alveolarne stanice, gradene gorovo iskljudivo od fosfolipida i koje dine
skladiSta surkaktanta. U promjeru su izmedu I i 5 pm, te se mogu brojiti u trombocitnom kana-
lu veiine hematolo5kih brojada.
Test pjene temelji se na svojstvu povrSinski aktivnih fosfolipida da nakon mijeianja amnijske
tekuiine s etanolom na povriini stvaraju stabilnu pjenu. Polukvantitativno odredivanje surfak-
596 Poglaulje 26
tanra omoguiuje sukcesivno mijeianje amnijske tekuiine s rastuiim volumenom etanola i izra-
tun indeksa stabilnosti pjene (potrebna je veia povrlinska aktivnost da bi se odriala sabilnost
pjene u prisutnosti rastuiih koncentracija etanola).
26.2.4.3. Odredivanje omjera lecitina i sfingomijelina

Princip
Odredivanjem omjera L/S u amnijskoj tekuiini smanjuje se utjecajvolumena amnijske teku-
iine na koncentraciju surfaktanta i fosfohpida. Omjer L/S odreduje se nakon ekstrakcije fosfoli-
pida organskim otapalom kromarografskim razdvajanjem na tankoslojnim silika-gel ploiama.
Urpor.Jo se razvijaju i poznati standardi lecitina i sfingomijelina. Nakon bojenja kromatograma'
mr-lje koje odgovaraju lecitinu i sfingomijelinu denzitometrijski se odditaju i izraduna se njihov
omjer.
Reagensi
l. Tankoslojne silika-gel plode 5 x 20 cm. Plode se prije upotrebe aktiviraju zagrijavanjem 2 saa
na 90'C.
2. Otapalo za razvijanje. PomijeSa se 25 mL metanola, 4 mL destilirane vode i 65 mL klorofor-
ma.
3. Bromtimol,modrilo, 0,8 mmol/L. 64 mL 1 mol/L NaOH-a doda se u 896 mL desdlirane ve'
de; u toj otopini otopi se 10 g borne kiseline i zatim se doda 0,5 g bromtimol-modrila; dobro
semijeia magnetnom mijeialicom dok se boja ne otopi.
4. Standardi lecitina i sfingomijelina,3g/L.
Postupak
Amnijska se tekuiina centrifugira 10 min na 500 gna 4"C. Thi mililitra bistrog centrifugan
pomijeia se s 3 mL meranola i tomu se doda 6 mL kloroforma. Dobro se promijesa pola minua
i centrifugira na 500 g/5 min. Pri tome se na granici kloroformnog i vodeno-metanolskoga skrie
isaloie proteini. Epruveta se nagne koso i pipetom izvute donji kloroformni sloj te Prenese a
drugu epruvetu. Epruveta se sravi u vodenu kupelj na 60 "C i kloroform otpari u struji duSilre
Stijenke epruvete isperu se s malo kloroforma i kloroform Ponovno otpari u struji duSika na 60
'c.
u 100 pL kloroforma. Na 2 cm od donjega kraja aktivirane silika-gd
Suhi se ostatak otopi
ploie nanese se u obliku crte dvaput po 2 pL,5 pL, 10 pL i20 pL kloroformnog ekstrakta te Po
iO pI- i 20 pL srandarda lecirina i sfingomijelina. Izmedu pojedinih apliciranih uzoraka treba
ostaviti dovoljno mjesta.
Plode se stave 2 minute u rermostat na 90 'C. Ploda se stavi u posudu za kromatografiranjc I
kojoj se nalazi smjesa otapala za razvrjatje. Posuda se zatvori depom i kromatogram razvija dok
tekuiina ne dode 0,5-1 cm od gornjeg ruba plode.
Zatim seploda izvadi iz posude za kromatografiranje i suii 2 minute na 90'C te uroni u k{'r
bromtimol-modrila (ne prska se !), ukloni vi5ak boje i plota subi 5 minuta na 90'C. Nakon b
se kromatogram ohladi na sobnu temperaturu, mrlje se fosfolipida denzitometriraju. Mrlje leciti
na i sfingomijelina identificiraju se prema mrljama standarda, a omjer L/S izraiuna se na temdF
vrijednosti odiitanja na denzitometru.
Ratun
odditanie za lecirin
Omier Ll S = ----i::-'-----:-------- .
' odcttanle za snngomuelln
Dijagnostiiko znatenje. Kod zrelih fetalnih pluia omjer L/S veii je od 2.Ipak u Z-io/o no-
vorodendadi s normalnim omjerom L/S moZe se pojaviti RDS, a u oko 50% ako je omjer L/S
prije rodenja bio izmedu 1,5 i2. Djeca majki koje boluju od Seierne bolesti imaju veiu vjerojat-
nost razvoja RDS-a te je u navedenim slutajevima preporudena granidna vrijednost omjeraL/S
>3,5.
26.2.s. Odredivanje zrelosti ploda metodom

fl uorescentne pola rizacije
Metoda fuorescentne polarizacijetemelji se na kompeticiji dvaju svojstava molekula fuorofo-

ra (npr. fuorescin): duljini emisije fuorescenrnoga zraienjai slobodi (brzini) rotacije molekule
fuorofora u otopini. Ako se molekula fuorofora pobudi linearnim polarizacijskim svjetlom, mo-
guia su dva ishoda. Kombinacijom kratkoga trajanja emisije zratenjai male slobode rotacijskog
gibanja fuorofora emitirana (e zraka biti jednako polarizirana kao i ekscitacijska. Suprorno ro-
mu, kombinacija produljene emisije fuorescentnog zradenja i velike brzine rotacije molekule
fluorofora dat ie i depolarizirano zratenje u odnosu na ulazno.
Uporabom fuorescentne boje FLM II i kalibrarora koji sadri ava razliiite omjere albumina i
surfaktanta, moguie je odrediti kolidinu surfaktanta u amnijskoj tekuiini mjerenjem fuorescen-
me polarizacije na TDx analizatoru. Boja se kompetitivno veie na albumin i surfaktanr prisutan
u amnijskoj tekuiini. Vezanjem boje zaalbumin smanjuje se sloboda i brzina rotacije te poveiava
polarizaciia.Yezanjeboje za surfaktant ima kao posljedicu produljenje emisije fuorescenrnoga
zraienia i veiu slobodu rotacije pa dolazi i do depolarizacije zraienjapri emisiji. Nakon izmjere-
ne polarizacije otopine amnijske tekuiine i boje, koliiina se surfaktanta oddita iz kalibracijske
krivulje i izraL,avakao kolidina surfaktanra (mg)/albumin (g).
263. Biokemijska analiza fetalne krvi tijekom porodaja

lntrauterino stanje fetusa za vrijeme porodaja todno se dijagnosticira analizom fetalne krvi.
Ghnika azimaniakapilarne krvi relativno je jednostavna. Nakon dezinfekcije rodiljina vanjsko-
ga spolovila krv se uzima iz vodeieg dijela fetusa. To moZe biti glavica ili zadak. Krv se moZe
uzeti nakon sponranoga prsnuia vodenjaka ili amnio-
romije. U tako uzetoj krvi odmah se provode pretrage,
Tablica 26-1. Referentni intervali pokazatelja acido-bazne rav-
najdeiie analize acido-bazne ravnoteZe. Navedenim
!9t.!" fetalne kapilarne krviza vrijeme normalnog poroGfaja
pretragama sigurno se otkriva svaki poremeiaj u opsftr-
bi ploda kisikom i eventualna acidoza.Zbognedovolj-
ne funkcije posteljice, nedovoljne oksigenacije ili loSe- pH 7,32 7,30
qa transporta i
poveiane potroinje kisika te anemije viSak baza (BE) 4,6+7,74 mmol/L *7,0*3,65 mmol/L
Itrusa, ili nedovoljne oksigenacije majdine krvi moZe
standardni HCO3- 18,9t1,19 mmol/L 18,9t2,52 mmollL
;e razviti intrauterina asfiksija ploda. Odredivanjem
pCOz 6,4*0,84kPa 6,3*1,0 kFa
lOr, saturacije krvi kisikom, acido -bazne ravnoteZe i
xoncentracije laktata mogu se procijeniti metaboliti i FOz 2,3710,32 kPa 2,2*0,43 kPa
saturacija O, 34,8*8,"1196 31,5*12,68%
:rzroci patofi ziolo5kih procesa pri intraurerinoj asfi ksi-
ii jabl 26-1.).
598 Poglaulje 26
Literatura
l. Ashwood ER, Knight GJ. Clinical chemistry of pregnancy. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ur. Tietz
Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnosrics,4. izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006:2153-206.
2. Benn PA, Campbell WA,Zelop CM,lngardia C, EganJF. Stepwise sequenrial screening for fetal aneuploidy. AmJ
Obstet Gynecol 2007 : 197 (3) :312.e1-5.
3. Cole, LA' Immunoassay of human chorionic gonadotropin, its free subunits, and metabolites. CIin Chem 1997:
43:2233-43.
4. Huderer-Durii K, Suchanek E. Biokemijski probir sindroma Down u trudnoii. U: Kurjak A, Stavljenii-Rukavina
A, Pavelii K, ur. Prenatalna dijagnostika i terapija. Varaidinske Toplice: Tonimir, 2000:173-86.
5. NationalDown'ssyndromescreeningprogramforEngland.Antenatalscreening-W'orkingsrandards.http//www.
nelh.nhs.uk/scre ening/, 2004.
6. Spencer K. Aneuploidy screening in the first trimester. AmJ Med Genet C Semin Med Genet 2007; 145(1):lg-
7)
7' Thomas L, Schlebusch H. Pregnancy. U: Thomas L, ur. Clinical Laboratory Diagnostics.Use and Assessmenr of
Clinical Laboratory Results. f . izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgesellschaft, 1998:1 109-30.
Pogtautje 27 (ruecaj
Qekoaa na
rezultate lab orator/ skih
pretraga
BoZidar Straus, lvana eepelak
Svaki je bolesnik podvrgnut intenzivnoj medikamenmoj terapiji, pa dak i

Bioloiki ufinci lijekova 600
Analitifte interfercntije liptova 603

>>zdravi<< !udi, bez lijednidkog nadzora, trole viSe raznih lilekova. To su ponaj-
prije lijekovi iz skupine sedativa, trankvilizatora i drugih psihofarmaka, vitami-
na, oralnih kontraceptiva, a upravo ti lijekovi desto utjedu na rezrtltate laborato,
rijskih pretraga.
Lijekovi mogu dvojako djelovati na rezultate laboratorijskih pretraga:
. bioloSki, in uiuo (farmakoloski, toksikoloski i metabolidki) i
. interferencijom, in uitro, u samom analitidkom postupku (najdeSie askor-
binska kiselina, L-dopa, metildopa, metformin, teofilin, propranolol, ole-
andromicin).
Udinke lilekova, ako su znatajni,potrebno je prepoznavati i uzimati u obzir
pri interpretaciji nalaza. Postoji, naime, velika moguinost da svaki laboratorij-
ski postupak bude pod utjecajem jednog ili viSe lijekova, jer se opienito: a) lije-
kovi pretjerano unose u organizam, b) uzimaju se nekontrolirano, c) iesto se
uzimaju prevelike doze te se d) uzima nepovoljna kombinacija lijekova.
Prvu listu poznatih udinaka lijekova i drugih inrerferencija na laboratorijske
pretrage objavili su Young i suradnici jo{ 1975. godine. Objavili su popis od oko
16.000 raznih lijekova od kojih oko 20o/o pokazuje analitidku interferenciju, a
oko 80% bioloSke utinke in uiuo. Do sada se broj lijekova koji pokazuju utjecaj
na laboratorijske rezultate znatno poveiao. Od tada na toj problematici kond-
nuirano rade medunarodna i nacionalna strudna druitva medicinske biokemije
i laboratorijske medicine, a otkriveni udinci lijekova skupljaju
se u radunalnim
bazamapodataka i objavljuju u odgovarajuiim prirudnicima, CD-ima, knjigama.
Podatcima se, medutim, treba koristiti s oprezom, odnosno rreba biti svjestan da
statistidki znataina interferencija ne mora biti i klini th znaiajna. Nadalje, mno-
gi od tih lijekova utjetu na rezultat pretraga samo pri mnogo veiim dozama i
duljem uzimanju, dok je udinak pojedinadnih terapijskih doza beznaiajan. Stru-
dni odbor IFCC-a izradio je preporuke za ispitivanje i uwrdivanje analitidkih
interferencija lijekova kao i njihovih biolo5kih udinaka. Primjeri nekih bioloskih
udinaka i analitiikih interferencija lijekova prikazani su u tablici 27-1.
599
600 Poglaulje 27
Tablica 27-1. Primjeri biolo5kih utinaka i analitiikih interferencija lijekova
BioJoiki utinakinvnao indukcija emima fenitoin GGTf , , ,,..,.
inhibicija enzirna u jetri ,,,alopuringl ''t. -':.

, ,.: ,.:',. urati$ : ;, :1i;1 ;,,,r,-'1,.
platmi ' , kolinesieraza : '
inhibicija enzfm6'u ' ciklsfsifamid' '',',
poyetanje veftdegq FoJina. :
oralni kontraceptivi bakar{{p} f,, ,,., ,
kompeticija s endogenim korn- 'hovobiorin , '

,nekonjugirani
ponentama glukuronidacije uHrubrn
A.
I
antivitaminski uiinak varfarin protein C "l,

citotoksitnost jetre bigvanidi , " ' ia*tatt ,I''":.
'i
citotokidnost bubrega ,gpntamiciq cisplatin kr*q.tlnin?,,, , ,
Kemgska ifizikalna ,kri*na reakiynstu im$*g- ' spiri*olakon ' digokinf : ,' r
.,'.
:
interferencija i n vitro 'kernijskim:metdima .. : .
reakcija s Jaffeovim reagensotn cefulotin kreatinin ?

stvaranje atipiinih salicilati hemoglobin A; f
27.1. Bioloiki uiinci lijekova

Uz svoje farmakoloSko djelovanje lijekovi mogu djelovad i toksidno te urjecati na razne frzio-
loike funkcije i metabolidke procese, npr.:
- stimuliraju ili ometaju resorpciju, transport, merabolidke procese, ili sekreciju i ekskreciju
raznih sastojaka organizma, dime mijenjaju njihove koncentracije u sranicama i u tjelesnim
tekuiinama,
- uzrokuju manifestacije nasljednih metabolidkih porem etaja.
Biolo5ki udinci lijekova i njihov intenzitet ovise o nasljednoj predisp ozicljikao i o primijenje-
noj dozi lijeka. FarmakoloSki,lilek uzrokuje stvarnu promjenu koncentracije neke ,1,"ii., organi-
,1o.To su promjene koje se nastoje postiii terapijom. Navedeni su neki primjeri.
a) Alopurinol je purinski derivat koji se primjenjuje u terapiji uloga (gihr). Zbogstrukturne sli-
dnosti s hipoksantinom i ksantinom kompetitivno inhibira enzim ksantin-oksidazu i time
-?'- o -t
svan'zin1-+",ft1g6ry
riboze H NHt*
gu"r,,r, il""o,. "\ -.**"***"
-\I", -N HNÎ-N
?f*",'ri,,-oksidazl \ay
-)**"
aden'zin1+
riboza
\v*"(\j H H wil"
OH
adenin hipoksantin alopurinol
Slika 27-1. Mehanizam anja alopurinola.

Utjecaj lijekoaa na rezultate laboratorijskih pretraga 601
smaniuie koncentraciju mokraine kiseline u organizmu, 5ro se odiruje i u nalazu mokraine ki-
seline u krvnom serumu (sI.27-1.).
b) Inzulin u terapiji Seierne bolesd smanjuje koncentraciju glukoze u krvi.
c) Pepsin koji se daje kod hipoaciditeta ili anaciditeta djeluje u Zeludanom soku, ali prelaziu krv
i mokraiu (v. pogl. 18.), pa senalazi njegovaveia akrivnosr u krvi i mokraii.
Medutim, lijek moie imati, osim svojega terapijskog udinka, i druge, neieljene udinke. To su
uPravo udinci na koje se misli kad se govori o biolo5kim udincima lijekova.
Primjerice, tiazidi su diuretici koji djeluju tako da inhibiraju enzim anhidrazu ugljiine kiseli-
ne' Pa se u stanicama bubreZnih tubula stvara manje H+ i HCOu- izHrO i CO2. Zbogroga se
smanjuje zamienaH+ za Na+ iz glomerularnog fri'raa (v. pogl. l.) p" moftraia sadriava viie soli
koie za sobom povlade vodu, zbogdega se pojadava diureza. Medutim, kako kalij konkurira s H+
zazamienu s Na+, to se u tom sludaju gubi mokraiom vi5e kalija.Zato se u takvih bolesnika, ako
im ne nadomje$ta kalij, nalazi smaniena koncentracija kalija u serumu . Tiazidimogu takoder
se
uzrokovati hipoglikemiju i smanjiti podno5enje glukoze, posebice u bolesnika sa Jeiernom bolei-
iu. Mogu biti i uzrok predbubrezne uremije s hiperurikemijom.
Daljnji primjer biolo5kog udinka lilekova jest indukc lja enzima. Cijeli niz ksenobiotika indu-
cira, tj. stimulira biosintezu mikrosomskih enzima. Tako djeluju neki sedativi i antiepileptici
(barbiturati, hidantoin), trankvilizatori (benzodiazepini), analgetici, antibiotici (rifampicin)
i
dr., a posebno jak induktor jest alkohol. Ti spojevi induciraju enzimski susrav citokroma prro
koji u jetri katalizira biotransformaciju lijekova. Tako se npr. neki lijekovi hidroksiliraju i postaju
hidrofilniji te se veZu s glukuronskom kiselinom i brZe izluduju iz tijela.Ako bolesnik, uz induk-
tore, uzima lilek koji se takoder metabolizira induciranim enzimom , taj (ese lijek brie metaboli-
zirati i ukloniti iz organizma. U tom je sludaju potrebno uzimati veie doze lijeka kako bi se
pos-
dglo uobidajeno djelovanje. Indukcija mikrosomskih enzimarabi se i u terapiji hemolitidke Zuti-
ce koja se katkad pojavljuje u novorodendadi zbog nedovoljne aktivnosti bilirubin-UDpG-
-ransferaze (v. Pogl. 19.). Davanjem barbiturata inducira se navedeni enzim i time se
postiie
povoljni terapijski udinak. Barbiturati, hidantoin, benzodiazepini, kontraceprivi, rifampicin, al-
kohol i drugi induktori induciraju i mikrosomski GGT (v. pogl. 13.) iijar. ir,r,ost tada pove-
cava iznad gornje granice referentnog intervala. To moZe "k
dovesti do zabune u interpretaciji nala-
za s obzirom na dinjenicu da se aktivnost GGT-a znatno poveiava u nekim y.tr.ri- bolestima
(v. pogl. 19.). Mnogi bolesnici s epilepsijom koji uzimaju antikonvulzive
izluduju pojadano bakar
i cink u mokraii, a u serumu se poveiava koncent racijacerulopla zmina, e u 20-30o/o djeceobo-
lele od epilepsije smanjena je aktivnost AST-a, 5to upuiuje na promijenjeni srarus vitamina Bn
u organizmu. Fenitoin stimulira pretvorbu kortizola u 6-hidroksikortizol, posljedica dega je
sma-
njeno izludivanje l7-ketosteroida i l7-hidroksikortikosteroida mokraiom; nadalje, smanjuje vri-
iednost FSH-a u serumu i broj spermija u sjemenoj tekuiini djelujuii na fertilnost, a smanjena je
i koncenr r acija tiroksina.
Bioloike udinke odituju i prirodni i sintetidki hormonski preparati te hormonima slidni spo-
liir.
'
:1
;:
.a.
ievi. Kortikosteroidi uzrokuju retenciju soli i vode pa poveiavaju koncentracije natrija i klorida
iii
.,.:
u serumu. Stimulirajuii glikogenezu i glikolizu, inzulin poveiava i koncentraciju fosfata u seru-
iri:
1i mu koji se oslobadaju pri tim procesima. U vezi s hormonima moZe se navesri i primjer aldome-
t:).
ii
ta, dosta desto primjenjivanog lijeka za sni|,enje krvnoga tlaka. Aldomet
j. po kemijskoj strukturi
tlhi
ri
metildopa, pa zbog slidnosti grade s DOPA-om koja je prekursor adrenalina i noradrenalina (v.
Pogl. 14.) kompetitivno inhibira enzime koji sudjeluju u stvaranju tih hormo na. Zbogroga se
smanjuje glikogenoliza, pospje5uje razgradnja aminokiselina, a u serumu se poveiava koncenrra-
cija ureje, mokraine kiseline i kreatinina. Osim toga, aldomet moZe prouzroditi i poveianje ak-
rivnosti AST-a, ALT-a i ALP-a.
602 Poghufe 27
Mnogi lijekovi imaju i toksidne udinke uzrokujuii oiteienja jetre, bubrega, gastrointestinalno-
ga trakta, hematopoetidog sustava itd. Hepatotoksitno djelovanje izral,avaju npr. pri duljoj tera-
piji psihotropni lijekovi (fenotiazini, butirofenon, benzodiazepini), antiepileptici (fenitoin, bar-
biturati), antipiretici i analgetici (fenacetin), antireumatici (salicilati, resochin) i dr. Nefrotoksi-
dno mogu djelovati neki sulfonamidi, antireumatici, citostatici itd. Poznata je dinjenica da aspirin
(acetilsalicilna kiselina) u veiim dozamakatkad uzrokuje krvarenja u Zeludcu pa se nalazikrv u
stolici. Citostatici oSteiuju, osim jetre i bubrega, i hemaropoetiiki susrav i mijenjaju krvnu sli-
ku.
Navedeni toksidni udinci lijekova rezultiraju patoloSkim laboratorijskim nalazimakoji odraia-
vaju oiteienja u pojedinim organima. Tako hepatotoksidni lijekovi uzrokuju porast aktivnosti
raznih enzima (ALT, AST, GGT, ALP, 5-nukleotidazai dr.), promjene u elektroforezi proteina,
koncentraciji imunoglobulina, kolesterola itd. Nefrotoksidno djelovanje lijeka rezultira u poveia-
nju koncentracije ureje, kreatinina i mokraine kiseline, patoloSkom nalazu kvalitativne analize
mokraie i klirens-testova, pojadanoj enzimuriji i kad5to promjenama koncenrracija elektrolita (v.
pogl.4.).
Neki pak lijekovi uzrokuju manifestacije nekih nasljednih metabolidkih porem e&ja.poznata
je pojava hemolitidne Zutice u osoba s prirodenim manjkom G-6-PD-a (v.pogl. 13.) kad im se
daju veie doze antimalarika, antipiretika ili analgetika, odnosno sulfonamida ilinitrita. To su sve
lijekovi dijom se biotransformacijom troie reducirani oblici koenzima (NADH i NADPH). No,
ti su koenzimi potrebni za normalnu redukciju methemoglobina koji se u eritrocitima normalno
odmah reducira u hemoglobin. Ovu redukcrju veiim dijelom kaaliziramethemoglobin-redukta-
za uz NADH, a manjim se dijelom obavlja s pomoiu reduciranoga glutationa (GSH) koji se
djelovanjem glutation-reduktaze i NADPH-a stvara iz oksidiranog glutationa (GSSG). Osobe s
prirodenim manjkom G-6-PD-a nemaju poteikoia i methemoglobin se u njih reducira u hemog-
lobin, jer imaju dovoljno NADH-a za djelovanje methemoglobin-reduktaze. No, ako npr. prime
primakin (antimalarik) koji za svoju transformaciju troli reducirani koenzim, viSe nemaju dovolj-
no reduciranog koenzima i GSH-a koji bi sprjedavali nastajanje methemoglobina. Poveiava se
koncentracija methemoglobina u krvi i nastupaju hemolitidke krize (sl. Z7-2.).
Isto se dogada ako postoji manjak glutation-redukta-
ikoliza ze iliuz terapiju lijekovima dijim se metabolizmom stva-
ra vodikov peroksid pa se tro5i reducirani gluration.
\
NADH + methemogl obin-reduktaza NeZeljeni i neodekivani rezultati laboratorijskih pre-
\ traga mogu biti rezultat i dugotrajnog uzimanja razliii-
\ tih biljnih pripravaka (npr. aloa vera, zeleni daj, rabarba-
ra, gospina trava) kao i uzimanjatzv. rekreacijskih lijeko-
methemoglobin hemoglobin va (amfetamin, morfin, heroin, kanabis i dr.).
Iz svega do sada navedenog slijedi da pojedini lijeko-
vi, uz svoje farmakoloSko djelovanje, mogu djelovari i
na fizioloSke procese u organizmu, te uzrokovati i odre-
dene toksidne udinke. Time oni utjedu i na rezultate l*
)Ir+H'o'.-nol,:ffJ;'.
GSSG boratorijskih pretraga. Thkvi su laboratorijski nalazi pv
_/
NADPH + glutation-reduktaza sljedica djelovanja lijeka i oni su ispravni i vjerodostojnr,
I jer upuiuju na lijekovima prouzroiene promjene. Drugi
/ o-u-ro je sludaj kada lijek ili njegov metabolit interferira, ri
/
pentoza-fosfatni
smera u samom analitidkom posrupku (analitidke inter-
put
ferencije), jer se tada dobivaju pogrjeini rezultati, laino
visoki ili niski, odnosno lai,no pozitivni ili negativni re-
Slika 27-2. Redukcija methemoglobina u eritrocitima. zultati.
Utjecaj l4ekoua na rezultate laboratorijskih pretraga 603
272. Analitiike interferencije lijekova

Interferirajuii udinci lijekova obidno su izrai,eniji od bioloskih udinaka. Interferencija lijeka
rezultira pogrjeinim visokim ili niskim rezultatom, a katkad mol,e i potpuno zakotiti kemijsk,
reakciju nekog analitidkog postupka. Kemijska je interferencija lijeka obidro izrai,enakada je h-
jek kemijski slidan analitu ili posjeduje slidna fizikalno-kemijska svojstva analita koji se dokazuje
ili odreduje, kada lijek ili njegov metabolit lako reagira s reagensima uporablje.ri-" u analiti-
dkom postupku, ili s produktom reakcije, ili ako pak inhibira enzime u enzimskim reakcijama.
Najdeiie interferiraju lijekovi koji imaju reduktivna ili oksidativna svojstva. Thkvi su lijekovi sme-
tali npr. u oksido-reduktivnim analitidkim metodama npr. za glukozu, mokrairrg kir.hrru, kole-
sterol i dr., koje su stoga danas zamijenjene specifidnim enzimskim metodama. Sama interferen-
cija, a osobito niezin intenzitet ovise i o odnosu koncentracije lijeka i analita koji se odreduje.
Zato ie iat'e izrai,ena pri odredivanju sastojaka koji su u ispitivanom materijalu prisutni u vrlo
malim koncentracijama, npr. hormona (koncentracije u pmol/L ili nmol/L).
Mnogi lijekovi interferiraju u pojedinim analitidkim metodama i nemoguie ih je sve prlkaza-
ti na ovom mjestu. Te podatke treba potraZiti u odgovarajuiim bazamapodataka, odnosno u li-
teraturi. Prigodom prikazapojedinih analitidkih metoda u ovoj knjizinavedeni su u nekim sluda-
jevima i lijekovi koji smetaju reakciji, a ovdje je opisano samo nekoliko primjera Interferencija
lijekova opienito ie izratenija pri ispitivanju molraie nego u analitidkim postupcima za krv. In-
terferencija ksenobiotika odituje se vei i u samoj boji mokraie, koja se mijenja u prisutnosd po-
iedinih lijekova ili njihovih metabolita (BSP, PSP, antibiotici, aminopirin, aminosalicilna kiseli-
na, antrakinoni, cinkofen, difenilhidantoin, soli joda, nitrofuran, fenacetin, fenotiazini, prima-
kin, ribofavin i dr.).
Koliko pojedini lijekovi interferiraju u ispitivanju mokraie, vidi se iz primjera aspirina, sulfo-
namida i tetraciklina, lijekova koji se vrlo desto primjenjuju (tabl. z7-2.).
Tablica 27'2.lnterferencija aspirina, suflonamida itetraciklina pri pretragama mokraie
aspirin (acetilsalicilna kliselina) povedana hipurna kiselina

pove{ani katekolamin i (fl uorescencija)
pov'ecanHV-Atfluorescelcija,,kalorimef rij:ki)
pove{an V,MA (fluorometrijrki, kslerimetrijski}
povedana homogentizi nska kiselina,
poveiani proteini (Folin)
poveCana mokraina kiselina (redukcija)
smanjena glukoza (GOD metoda)
smanjen 5-H IAA (fl uorometrijski)
smanjen estriol(smeta u enzimskoj hidrolizi)
smanjeni 1 7-ketogeni steroidi (inhibira B-glukuronidazu)
sulfonamidi pozitivan test na proteioe (sulfosalicilna kiselina) ,
povef ani PAH-klirens (rea gira u Bratton-Marsha llovoj reakciji)

povetani proteini {folin, redgira kEo fenof}'
poveian urobilinogen (Ehrlieh)
promjena boje mokrate {smeda s nekim sulfonamidima)
tetraciklini poveiani katekolamini (fl uorescencija)
poveiani estrogeni
poveft ni porfi rini {fl uorescencga}
povean urobilinogen {Ehrlieh} :
sma n,lena g tu t<oza iCoo-r"i"irl

604 Poglaulje 27
H CH3 HH Op5irniji podatci o analitidkim inrerferencijama i

Ho--l\C-A-.oo.t tl biolo5kim udincima mogu se naii u sljedeioj literaturi:
HO C-C_COOH
ll lri tt l. Young DS. Effects of drugs on clinical laboratory
HO+_z/ H NH. HO H NH2
tests. Listing by test. Vol. One. 5. izd. \flashington:
aldomet DOPA AACC Press, 2000; 2.Young DS. Effects of drugs on
(medldopa) (dihidroksifenilalanin)
clinical laboratory tests. Listing by drug. Vol. Two. 5.
izd. \ilTashington: AACC Press, 2000. ili 3. SalwayJG.
LHs:"?2":*5s:lU:"h" strukture DOPA i aldometa. Drug-test interactions handbook. London: Chapman
and Hall Medical, 1990.
Da bi se izbjegla interferencija lijekova, a i ostalih tvari, danas se primjenjuju specifidnije me-
tode medu koje se ponajprije ubrajaju enzimske metode. No, i u tim metodama lijekovi katkad
mogu interferirati. Thko u metodamaza odredivanje glukoze s glukoza-oksidazom i peroksida-
zom interferiraju lijekovi s pirazolonskim prstenom (baralgin, analgin) i askorbinska kiselina,
koji smanjuju rezultate glukoze za 3-4 mmol/L pa se kadito iini kao da je glukoza u ftrvi dak
negativna.
Kada se govori o interferenciji lijekova, obidno se navodi primjer vei spomenurog aldometa
koji, osim bioloSkog uiinka, uzrokuje i analitidku interferenciju pri odredivanju katekolamina, i
to do te mjere da je navedeno odredivanje potpuno onemoguieno. Aldomet j. po kemijskoj
strukturi vrlo slidan dihidroksifenilalaninu (DOPA) i razvija fuorescenciju kao i katekolamini
(st.27-3.).
Literatura
L Ames Division Milles. Interfering factors in urine chemisry.
2. eaht R., Straus B., eepelak I. Changes of acdvities ofsome transferases, alkaline phosphatase and cholinesrerase in
the blood of women using oral contraceptives and in vitro infuence of these agents on tissular enzyme levels in rar
Iiver.Zmed Lab diagn 1989; 30:375-83.
3. International Federadon of Clinical Chemistry. Drug effect in clinical chemistry, Part.2. Clin Chim Acra 1984;
139 223F.
4. lnternational Federation of Clinical Chemistry. Drug effect in clinical chemistry, Part 3. J Clin Chem Clin Bioc-
hem 1988; 26:169.
5. Kaplan LA, Pesce AJ. Interferences in chemical analysis. U: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical
Chemistry. Theo ry, Analysis, Co rrelation. London : Mosby, 2003 :427 -38.
6. SalwayJG. Drug-Test fnteractions Handbook. London: Chapman and Hall Medical, 1990.
7. Siest G, Galteau MM. Drug Effects on Laboratory Ttest Results. Massachusets: PSG Publishing Company, [nc-
Litteton, 1988.
8. Sonntag O, Scholer A. Drug interference in clinical chemistry: Re commendation of drugs and their concenrratior
to be used in drug interference studies. Ann Clin Biochem 2001;38376-85.
9. TlydingN, Lindblad CG. DrugEfilects in Clinical Chemistry. Stockholm: Apoteksbolager, 1981.
10. W'u AHB. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tesm. 4. izd. St. Louis: Elsevier Sanders, 2006.
11. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. Listing by Gst. Vol. One, 5. izd. \il/ashington: AACC
Press, 2000.
12. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. Listing by Drug. Vol. Two, 5. izd. W'ashington: AACC
Press,2000.
13. Young DS, Bermes E!7. Preanalytical variables and biological variation. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, rr
Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics,4.izd. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006.
Pogtautie
)a
.aO Odrediuanj e
koncentracij e l4ekoaa
t/ekorn terap/e
lrena Zuntar, Franjo Plaviii, Alka Wolf, BoZidar Straus
S godinamaje rad klinitkog laboratorija, medicinskih biokemidara i klini-

Famrakolinetika 6{lt
Raspoloiivost lffia 610
ikih farmakologa proiiren na podrudje odredivanja koncentracija lijekova u
Uje*ovi kojima treba pratiti
krvi. Praienje koncentracije lijeka tijekom rerapije (TDM, engl. tberapeutic
koacntrrdiu tiieton tenpiie 6tt d*g monitoring) ili individualizacija terapije razvilo se kao rezultat spoznaja
Antiepileptici 614 farmakokinetike o korelaciji koncentracije lijeka u krvi i farmakolo5kog udinka
Lijekovi za kardiovaskulame hlesti
Antia$matid
616
te novih, specifitnijih i osjetljivijih analitiikih metoda za odredivanje lijeko-
617
Psihofarmaci 617 va.

Citostatici 618 Praienje koncetracije lijeka tijekom terapije posrupak je, dakle, odredivanja
lmunosupresivi 619
koncentracije lijeka u ispitanikovoj krvi na temelju koje se pristupa individual-
Antibiotici 619
nom doziranju (doza, uiestalost primjene, formulacija lileka, nadin primjene).
Analitidre metode I te{rnile za mjelenje
komentrariie lifekovr tijekon terapiie 620 Individualno doziranje osigurava maksimalnu udinkovitost primijenjene terapi-
je i svodi uiestalost toksiinih udinaka lijeka na najmanju moguiu mjeru. Kon-
centracija lileka interpretira se u svjetlu kompletne klinidke slike ispitanika te
farmakokinetidkih i farmakodinamidkih informacija. Interindividualne razlike
u farmakokinetici (odnosi se na razliku odnosa doze i koncentracije zbog inte-
rindividualne razlike u apsorpciji, distribuciji i eliminaciji lijeka) i farmakodina-
mici (odnosi se na interindividualnu razliku odnosa koncentracije i terapijskog
odgovora) posebice su primijeiene u pojedinih skupina ispitanika (starije oso-
be, djeca, pri uzimanju veiega broja lijekova, u ispitanika s promijenjenom far-
makokinetikom zbogbolesti te fizioloSkih, okoliSnih i genetidkih dimbenika) u
kojih je individualizacija rerapije napose korisna.
YaLnoje naglasiti da je danas moguie provesti analize zavrlo velik broj lije-
kova prisutnih na trZiStu, no postavlja se pitanje njihove klinitke i financijske
opravdanosti. Dakako da je u tom smislu veoma vatna dobra educiranost te
kritidko razmi5ljanje medicinskih biokemidara, doktora medicine i klinidkih far-
makologa.
Praienje koncentracije lijeka tijekom terapije u krvi nije potrebno za sve lije-
kove prisutne na trZi5tu, a svakako to nema smisla za lijekove kod kojih nema
jasne korelacije izmedu koncentracije u serumu i terapijskog udinka. Odrediva-
nje koncentracije nije potrebno za one lilekove diji se farmakolo5ki udinak lako
605
606 Poglaufe 28
prati po jasnim i lako mjerljivim klinidkim znakovima, npr. krvni tlak prigodom primjene antihi-
pertenziva. Kod lijekova kojima treba pratiti koncentraciju u krvotoku nije jasna korelacija izme-
du doze i farmakoloSkog udinka, odnosno doze i koncentracije u krvi. Pojava slabe korelacije
doze i udinka dokazana je npr. kod teofilina, fenitoina, fenobarbitona, ciklosporina i dr. Razlozi
su manjka korelacije izmedu doze i koncentracije lijeka u krvi mnogobrojni, a navedeni su neki
od njih:
1. Individualne razlike u brzini biotransformacije lijeka (npr. razlidit genetidki profil enzima bio-
transformacije lijekova u razliditih osoba,brzii spori acetilarori i dr.).
2. Bolesti organavaZnih za apsorpciju, biotransformaciju i eliminaciju lijekova (bolesti kao 5to su
malapsorpcij a, hep atopatij a, nefrop atij a i dr. ) .
3. Interakcijas drugim lijekovima i hranom.
4. Individualne razlike u vezanju za proteine plazme.
5. Razlidita biolo5ka raspoloZivost formulacijanekog lij eka.
6. Ostalo (kao 5to je npr. poStovanje lijednikovih odredbi).
Praienje koncentracije lijeka tijekom terapije korisno je u djece, adolescenata, starijih osoba,
Zena tijekom trudnoie, osoba koje uzimaju veii broj lijekova i osoba s promijenjenom farmako-
kinetikom zbogfiziolo5kih, okoliSnih ili genetidkkih razloga te bolesti.
Broj lijekova kojima se prati koncentracija u krvi relativno je malen, a koncenrracije treba
mjeriti u sludajevima:
1. kada postoji korelacija izmedu terapijskog utinka i/ili nuspojava i koncentracije lijeka u krvi,
2. kada je terapijsko podrudje primijenjenog lileka usko ili na diju koncentraciju u krvotoku utje-
du razliditi dimbenici,
3. kada se pojavljuju brojne i/ili ozbiljne nuspojave kod terapijskih koncentracija lijeka,
4. kada se moZe odekivati promjena kinetike lijeka pod utjec ajem razliditih odekivanih i neodeki-
vanih vanjskih i/ili unutarnjih dimbenika.
Lijek opienito djeluje tako da se veZe na receptor na povriini ili unutar stanice te dospijeva
u stanicu i na taj nadin odituje farmakoloSko djelovanje na ciljni sustav (organ, tkivo). Za mnoge
lijekove postoji dvrsta povezanost izmedu koncentracije u krvotoku i farmakolo5kog udinka. In-
terval izmedu najmanje uiinkovite koncentracije (MEC, engl. rninirnurn efectiue concentration)
nekog lileka koja jo5 uzrokuje farmakolo5ki odgovor i najmanje toksidne koncentracije (MTC,
engl. rninirnurn toxic concentration) jest terapijski inrerval ili terapijska Sirina ili terapijsko podru-
dje ili, kako se jo5 naziva, terapijski >>prozor<<. Sve su to nazivi zainterval koncentracijaunurar
kojeg lilek farmakoloSki djeluje, a da ne uzrokuje toksidne
udinke (sl. 28-1.).
pod ruije toksidnog djelova nja
Tijekom terapije potrebno je lijek dozirati upravo u tak-
MTc vim kolidinama i vremenskim razmacima da se koncentraci-
ja u cirkulaciji odri,ava stalno unutar tog inervala, a to znaii
dadozalijeka bude tolika da koncentracijane prijede MTC,
MEc a da se sljedeia doza dade prije nego koncenrracija padne is-
pod MEC-a u subterapijsko podrudje.
subterapijsko podruije Sto je terapijski interval izmedu MEC-a i MTC-a uii, to
je tete odrZavati koncentraciju unutar rog podrudja i zato
ic
izrazito potrebno pratiti i kontrolirati koncentraciju lileka u
krvotoku.
Na koncenrraciju lileka u krvotoku i na farmakoloSki o&
Slika 28-1. Prikaz idealne koncentracijske krivulje lijeka
unutar terapijskog intervala (podruija). C - koncentracija
govor utjedu razni dimbenici: brzina i intenzitet apsorpcit
lijeka u plazmi, t - vrijeme, MEC - engl. minimum effective iz probavnoga rrakta (za lijekove koji se primjenjuju peroral-
cgryerl(gljy: Yls rlyyyy lotli: qolsgrylrgtigr, no), distribucija lijeka u organizmu, merabolizam, odnosno
"gt"g_!:
Odrediuanje koncentracije lijekoaa tijekom teraplje 607
biotransformacija i izludivanje lijeka iz djela. Te dimbenike proudava farmakokinetika. Primjenu

pak farmakokinetidkih principa u terapiji bolesnika proudava kliniika farmakokinetika.
28.1. Farmakokinetika
Farmakokinetika, baveii se sudbinom lijeka u organizmu, pojednostavnjuje procese kojima
lijek u organizmu podlijeie da bi ih mogla prikazati matematidki, 5ro se oper danas jako razvilo
zahvaljujuii primjeni radunala. IJ matematidkome pristupu obradbi farmakokinetidkih podataka
postoje dva nadina. To su princip prostornih modela i o modelu neovisnih odnosa. Prije se ob-
radbi farmakokinetidkih podataka pristupalo uglavnom po principu prostornih modela, ali se u
posljednje vrijeme sve viSe primjenjuje i drugi princip neovisan o modelu.
Prostorni modeli. Organizam se prikazuje kao prostorni modeli, pri demu ti prostori ili od-
jeljci ne moraju todno odgovarati nekim anatomskim ili fizioloikim cjelinama. Kao srediinji, re-
ferentni prostor obidno se uzima krv (plazma, serum), dakle intravaskularni prostor. To je zarc
Sto je krv lako dostupna i u njoj se lako moZe odredivati i pratiti koncentracija lijeka, a podatci
o koncentraciji lijeka i vremenu bitni su za procese u prosrornom modelu. Modeli se mogu sasro-
jati od razlitita broja prostora. U praksi se obidno u tim matematidkim prikazima organizam
prikazuje kao jedan prostor, jednoprostorni model, ili dva prosrora, dvoprostorni model, koji su
odvojeni membranama.
U jednoprostornom rnodelu cijelo se tijelo promatra kao jedan jedinstveni prostor u kojem se
intravenski uvedeni lilek brzo i ravnomjerno raspodjeljuje (sl. Z8-2.).
Umjesto s kolidinom lileka u odredenom prosroru (Xr), u matematidkim se izra-
zimau farmakokinetici barata s koncentracijom lileka u prosroru, a ta se dobiva tako
da se koliiina lileka u prosroru X1, podileli s volumenom prosro ra. Taj se volumen, Slika 28-2. Shematski prikaz
jednoprostornog modela. Xo -
u kojem se lilek raspodjeljuje, naziva prividnim volumenom distribucije i oznaduje
doza lijeka, X,- kolidina lijeka u
kao V4, a prividnim se naziva zato 5to to nije neki definirani fizioloSki prosror, nego srediSnjemu prostoru, K - kon-
zamiSljeni prostor. U jednoprosrornom modelu V6 se moZe lako odrediti. Buduii da stanta brzine eliminacije lijeka
intravenskim davanjem sva kolidina lileka ulazi u jedinstveni prostor, to je Xo = X1, iz srediinjega prostora.
i u trenutku primjene lijeka, tj. u vrijeme to, koncentracija lijeka Co bit ie:
Xo Xr
to=vo* v,
(1)
%=t (2)
V4 se obidno izratava u L ili L/kg tjelesne mase i za razneje lijekove vrlo razliiit, ovisno o
obilieZjima lileka. Mnogo je veii za lipofilne i nepolarne lijekove koji lako prolazel<rozmembra-
ne nego za polarne hidrofilne (tabl. 28-1.).
Jednoprostorni model karakterizira farmakokinetika prvoga reda, tj. odnos izmedu logaritma
koncentracije i vremena je linearan (sl. 2S-3.), a krivulja se prikazuje jednadibom:
c, = coe -K' (3)
gdje su C0 - podetna koncentracija lijeka, C, - koncentracija lijeka u krvi (plazmi, serumu) kao
funkcija vremena, K - konstanta brzine eliminacije lijeka iz susrava i t - vrijeme. Prema rome,
koncentracija lijeka u bilo koje vrijeme moie se odrediti matematidki, ali i grafidki. Grafidki se Cn
608 Poglaulje 28
utvrduje produljenjem pravca na vrijeme nula (to),

kao 5to se vidi na slici 28-3.
Postoje literaturni podatci za konstante brzina
eliminacije pojedinih lijekova, ali se te vrijednosti
J
za K odnose uglavnom na zdrave mlade odrasle
ol
E10
,= osobe. Medutim, te su vrijednosti drukdije npr. za
tr
N
|! starije osobe ili djecu, a pogotovu se mogu razliko-
o.
f vati zabolesne osobe u kojih metaboliz am i/ lli iz-
,95
U
(!
ludivanje lileka moZe biti poremeieno.
P
cqJ Buduii da se Lijekiz organizma eliminira rezli-
U
c iitim putevima, npr.putem bubrega, iuti, metabo-
9, 2,s
lizmom i dr., tako da konstanta brzine ukupne eli-
minacije obuhvaia konstantu eliminacije bubre-
gom (Ku) , Luii (Kz), metabolizmom (Kr), pa je
K = Kn + Kz* Kr... itd., svaki poremeiaj elimina-
0 123456 cije jednim od tih puteva mijenja konstantu brzi-
sati
t ne ukupne eliminacije lijeka (K). Zato je ka*ad
i.v. doza
potrebno odrediti K, a da bi se to moglo, potreb-
no je znatipodetnu koncentraciju lijeka (Co) i kon-
centraciju u nekom odredenom vremenu nakon
primjene lijeka (C,), jer je odnos izmedu C, i vre-
Slika 28-3. Koncentracija lijeka u plazmi nakon intravenske doze.
Monoeksponencija I no sma njenje koncentracije ka ra kteristiino je za mena prirodno logaritamska funkcija:
jednoprostorni model.
lnCr=lnCo-Kt (4)
U praksi se konstanta brzine eliminacije raiuna iz dviju toiaka tzv. p-faze. To j. dio krivule
u kojemu je utjecaj apsorpcije lileka na koncentracijsku krivuliu zanemariv, a iednadLba glasi:
lnC,-lnC,
r'=-urq ' (5)
gdje su C, - koncentracija lijeka u vremenu t, nakon doze, aCz - koncentracija lijeka u vremenu
t, nakon iste doze, pri demu jr rr, t1 (sl. 28-4.).
O konstanti brzine eliminacije ovisi i tzv. vrijeme polueliminacije ili, kako se jo5 naziva,
poluvijek lijeka (rr,r.). Vrijeme polueliminacije jest vrijeme potrebno da se koncentracija lijeka u
krvi (plazmi, serumu) smanji na polovinu te koncentracije (v.
sL.28-4.). Odnos vremena polueliminacije i konstante elimina-
cije K prikazan je jednadZbom:
0,693
trn= --{
(6)
Za potrebe individuaLizacije terapije lijekovima koji se daju

peroralno prikladan je duoprostorni rnodel u kojem postoje dva
prostora, apsorpcijski (probavni trakt) i tjelesni. Pri tome se
pretpostavlja da se lljekiz cirkulacije brzo distribuira u perifer-
ni tjelesni prostor (tkiva i skladiSni prostori), ili da su procesi
izmedu s re diSnj e g (vaskularno g ) i peri-
uspo stavlj anj a ravno tet e
Slika 28-4. Koncentracijska krivulja u dinamitkoj fernog prostora briinego apsorpcija (sl. 28-5.). Osim volume-
ravnoteZi i izbor todaka za raiunanje konstante brzine na prostora,vai.ne su brzine pojedinih procesa, u ovom sludaju
eliminacije (K). apsorpcije i eliminacije.
O dr e di u anj e k o n c e n tra c ij e I ij e k o a a t ij e k o m t e rap rj e 609
Kod takvog dvoprostornog modela moZe se sudbina lijeka u organizmu apsorpcijski

tjelesni prostor
prostor
prikazati matematidki zbrojem dviju eksponencijalnih jednadZbi kojima se
moie izradunati koncentracija lijeka u nekom vremenu nakon jednokratne
doze
C, = Coe-K'- Coa-*", (7)
gdje jeCt - koncentracija u vremenu r nakon doze, C0 = ("

f, - ukupna Slika 28-5. Shematski prikaz dvo-
kolidina apsorbiranog lijeka, Vd - volumen raspodjele), K - konstanta brzine
prostornog modela. Xo - kolidina lije-
eliminacije i Ka - konstanta brzine apsorpcije. Ova je jednadLba vatna za in-
ka u apsorpcijskom prostoru, X' - koli-
dividualizaciju terapije, jer omoguiuje izraiunavanje individualnih farmakoki- iina lijeka u tjelesnome prostoru, Vo -
netidkih pokazarclja ze peroralno primijenjeni lijek. volumen distribucije, K. - konstanta
Klirens lijeka. Klirens nekog lijeka, u skladu s opiom definicijom kliren- brzine apsorpcije, K - konstanta brzi-
sa, jest ukupni volumen krvi, plazme ili seruma porpuno odiSien od lijeka u TgeLiTitslue.- _,.
jedinici vremena. Analogno konsranti brzine eliminacije, ukupni je klirens
zbroi bubreZnog, Zudnog, metabolidkog i drugih nadina eliminacije lijeka iz krvnog oprjecaja, pa
je Cl-r - Clu + Clz + ClM... itd. Klirens zapravo daje bolju sliku o eliminaciji lijeka nego K i
moZe se uporabki za pravilno doziranje kojim ie se odriati ustaljena koncentracija lijeka. Mate-
matidki se moZe izraziti s pomoiu Va i K:
gl=VoxK. (8)
Lijek se eliminira iz tljela razliditim putevima, eliminacija putem bubrega samo je jedan, iako
vai'anput eliminacije. Kada bubreZna eliminacija lijeka korelira s klirensom kreatinina, smanjena
ie GFR uzrokovati i smanjenu eliminaciju takvog lijeka. No, bubreZna insuficijencija ne utjede
na druge puteve eliminacije, npr. metabolizam lileka. Bubreina eliminacija lileka moZe se izradu-
nati ako su poznati klirens kreatinina i bubreZna frakcija eliminacije lileka. U literaturi postoje
podatci o ekstrarenalnoj eliminaciji i, koristeii se tim podatcima, moZe se izradunati bubreina
frakcija izludivanja prema jednadZbi:
Q= Qo +(1 - Qo) , Cl* x 0,01, (e)
gdje su Q - frakcija bubreZne eliminacije, a, - ekstrarenalna frakcija eliminacije, Clp. - klirens

kreatinina, a 0,01 faktor korekcije ako se klirens izratavau mllmin. Kada se pak znadebubreina
frakcija eliminacije, moZe se za bolesnika izradunati i produljenje poluvremena eliminacije zbog
smanjene bubreZne funkcije :
tl/2= trrrnorm./Q (r0)
gdje je tll2norm. vrijeme polueliminacije u osoba s normalnom bubreZnom funkcijom. Taj je

podatak vatan u terapiji kad se lijek daje opetovano u odredenim vremenskim razmacima i kada
je potrebno postiii koncentraciju lijeka u stanju dinamidke ravnoteZe.
Koncentraciiau dinamiikoj ravnotei,i. Do sada je prlkazana sudbina lijeka nakon jedne je-
dine doze. NajdeSie se, medutim, lijekovi daju peroralno i u odredenim vremenskim razmacima,
pa se lijek nakuplja dok se ne postigne stanje dinamidke ravnoteZe, tj. dok kolidina liyeka kola
ulazi u cirkulaciju (odredena dozom i inrervalom doziranja) nije jednaka kolidini eliminiranoj iz
cirkulacije (odredena brzinom eliminacije). Obidn o je za to potreb no 5-7 vremena poluelimina-
cije odgovaraju&glijeka (sl. 28-6.). OdrZavanje stanja dinamiike ravnoteZe, tj. pribliino stalne
koncentracije lijeka u cirkulacrji, koja uzrokuje i,eljeni farmakoloiki udinak, mora biti i cilj svake
terapije.
610 Poglaulje 28
Koncentracijalijeka u dinamidkoj ravnoteZi (Cj u sva-

ko vrijeme izmedu dvrju doza lijeka (r) moZe se izraziti
jednadZbom:
cd.=v;fr.)
)L.-*'
(11)
MEC
Buduii da koncentractjalijeka tijekom terapije treba bi-

ti unutar terapijskogintervala (izmedu MEC i MTC), vaZ-
no je znati najmanju i najveiu koncentraciju lijeka u stanju
dinamidke ravnoteie, a one su dane sljedeiim jednadZba-
ma:
Slika 28-6. Kretanje koncentracije lijeka do postizanja sta-
nja dinamiike ravnoteie. *e-*'
-------os- v6(l _ e_K,) (t2)
MEC (engl. minimum effective concentration), MTC (minimum Cmin,_ --------
toxic concentration). -
Xo
Cmaks. = , 5(13)
V6(1 - e-K')
Kolika je dozapotrebna da se postigne L,eljenakoncentracija lijeka u stanju dinamidke ravno-

tei,e, mo|e se izradunati, ako je poznat klirens lileka, s pomoiu ove jednadZbe:
D= Co, x Cl x r, (14)
gdje su D dnevna doza lileka, Co, - koncentracija u stanju dinamidke ravnoteZe, Cl - klirens
-
izraten na cijelo tijelo, a ne po kg tjelesne mase, i duljina jednog intervala doziranja.
Odnosi neovisni o modelu. Ovakav se pristup sve vi5e primjenjuje u marematidkoj obradbi
farmakokinetiikih podataka. Prednost je ovakvog pristupa u lakSe mjerljivim parametrima i lak-
5e se kompjutorizira. U jednadLbi se rabi srednja vrijednost koncentracije lijeka u dinamidkoj
ravnoteZi (C):
6 =-&--, (r5)
LIUXT
a ako se promatra i apsorpcija lijeka, onda jednadZba glasi:
-"-- XoF (16)

cl,rtt
gdje F, dija se vrijednost kreie od 0 do l, oznaduje bioraspoloZivost, tj. frakciju doze lijeka koja
ulazi u krvni optjecaj. Da bi proraduni na osnovi te jednadZbe bili korisni, potrebno je da inter-
val doziranja (r) bude mnogo manji od vremena polueliminacije lijeka.
26.2. Raspoloiivost lijeka

Bioloika raspoloZivost nekog lileka dio je doze lijeka koji se apsorbi ra i ulazi u krvni optjecai
(tabl. 28-1.). Taj dio danog lileka zatim se raspodjeljuje u tijelu, metabolizira, odnosno biotran-
sformira i kao takav izluduje.
Apsorpcija peroralno danog lileka ovisi o viSe dimbenika. Na brzinu i jakost apsorpcije urje-
du formulacija, tj. oblik ljekovitog pripravka i brzina kojom se sam lijek otpuSta iz pripravka, br-
zina kojom se lilek otapa u probavnome traktu i brzina kojom lijek prolazikroz stanidne mem-
Odrediuanje koncentracije lijekoaa tijekorn terapr.je 61 1
brane crijevne sdjenke u krv. Za sve lilekove, osim onih koji rebaju djelovati u samome probav-
nom traktu vaZno je da imaju 5to veiu biolo5ku raspoloZivost. Prevelika brzina apsorpcije desto
nije poieljna, jer lijek koji nakon apsorpcije ulaziu portalni krvotok njime dospijeva u jetru, gdje
se biotransformacijom moZe inaktivirati.Zato se takvim lijekovima nastoji smanjiti brzinaapsor-
pcrye tako da se prireduju u onakvim formulacijama iz kojih se sam lijek usporeno otpu$ra. eesto
takvi pripravci imaju uz naziv jo5 oznaku ,rretard.. ili LA (engl. long acting).
Distribucija lijeka u tijelu takoder ovisi o viSe dimbenika. Veiina se lijekova u cirkulacljivete
za proteine plazme, a samo slobodna frakcija lijeka koja ostaje nevezana na proreine mo2e prola-
ziti membrane i farmakoloSki djelovati izvan vaskularnoga prostora. Veiinom se lijek veie za aI-
bumine, pa promjene koncentracija proteina, posebno albumina, utjedu na djelovanje lijeka jer
uz istu dozuvi5e ostaje lileka slobodno. Opienito se moZe reii da se lijekovi koji su po kemijskoj
strukturi slabe organske kiseline (npr. acetilsalicilna kiselina) veZu na albumine, slabe organske
baze (npr. triciklidki antidepresivi) preteLito naglobuline (a,-kiseli glikoprorein),lipofilne mole-
kule (npr. ciklosporin) na lipoproteine, a metali veiinom na specifidne proteine zavezanje (npt
v ezanje terapij sko g t eljeza na transferin) .
Buduii da starije osobe imaju fiziolo5ki nedto manje koncentracije proteina, njima obidno
trebaju manje doze. Slidno je i u bolestima u kojima se mijenjaju koncentracijeproteina (bubreZne
bolesti s proteinurijom, jetrena ciroza i dr.). Thkoder treba spomenuri i kompeticiju lileka s dru-
gim tvarima koje se veZu na proteine. Talcvi su primjeri bilirubin, kalcij, neki hormoni i viSe lije-
kova davanih istodobno, kada moZe doii do potiskivanja nekog lijeka iz veze s proteinima. Na
vezenje lileka za proteine utjetu i koncentracije elektrolita i acido-bazna ravnoteia. Sve su to
razlozi zbog kojih je desto potrebna individualizacija terapije na osnovi praienja koncentracije
lijeka u krvotoku. Koliko ie lijeka dospjeti u medustanidne i staniine prosrore, ovisi i o recep-
torima, kao i o kemijskoj prirodi lijeka. Lipofilne, nepolarne tvari lak5e prolaze stanidne mem-
brane od hidrofilnih i polarnih lijekova.
Metabolizam lijekova ili, kako se deSie naziva, biotransformacija lijekova, obavlja se uglav-
nom u jetri. U tim procesima biotransformacije lijekova sudjeluje niz mikrosomskih enzima.
Lipofilni i nepolarni lijekovi enzimskim se procesima oksidacije, hidroksilacije, redukcije, hidro-
lize, acetilacije, metilacije i dr. u jetri prevode u polarnije i hidrofilnije metabolite koji se zatim
veiim dl;elom konjugiraju s glukuronskom ili sumpornom kiselinom i tako konjugirani izluduju
iz djela. Nastali metaboliti mogu katkad takoder biti farmakolo5ki aktivni i jo5 poticati djelovanje
svojeg lileka - prekursora. Takav je sludaj npr. s prokainamidom koji se u jetrima acetilira u N-
acetilprokainamid i koji je slidne farmakoloSke aktivnosti. Mikrosomski enzimi koji metabolizira-
ju lijekove, osobito sustav citokrom Pnro koji sudjeluje u oksidaciji lijekova, mogu se inducirati,
a to uzrokuje brZi metabolizam i zbog toga slabije djelovanje lileka. To se zapaLa kada bolesnik
prima dva ili viSe lijekova od kojih je jedan induktor.
U takvim je sludajevima potrebno poveiati dozu lijeka koji se brZe biorransformira. Obratan
je sludaj kada jedan lijek inhibira metabolizam drugog lileka pa se lijek tiji je metabolizam
inhibiran nakuplja i farmakoloSki mu je udinak izratenlji. Primjer inhibicije jest cimetidin koji
inhibira enzimski sustav citokroma Prro. Ako je terapijski interval takvog lijeka diji je metabo-
Iizam inhibiran uzak,lako nastupa toksidno djelovanje. Zato se upravo u takvim sludajevima
treba pratiti koncentracija u krvotoku.
Eliminacija lijekova iz tijela obavlja se veiinom bubreZnim purem u mokraiu. U bolestima
sa smanjenom bubre2nom funkcijom izludivanje se lijeka smanjuje pa se lijek i njegovi metabolid
nakupljaju u krvi (plazmi, serumu), i to moZe prouzroditi intoksikaciju, iako se daju terapijske
doze. Neki se lijekovi izluduju u bubregu istim mehanizmom kao i neke druge rvari, pa se onda
zbog kompeticije smanjuje eliminacija lijeka. Takav je primjer s izlutivanjem antibiotika i p-ami-
nohipurata ili fenolsulfonftaleina. Na eliminaciju lileka iz cirkulacije utjete i jetrena funkcija, u
612 Poglaulje 28
kojom se lijek metabolizira i veiinom inaktivira. Zbog toga na eliminaciju lijekova iz krvnog
optjecaja opienito utjedu bolesti u kojima se mijenja bubreZna ili jetrena funkcija, a ro su, osim
jetrenih i bubreZnih bolesd, i srdane bolesti ili bolesti Stitnjade. Zato treba biti oprezan pri do-
zftaniu litila, antibiotika ili digoksina u bubreZnih bolesnika (eliminiraju se bubreZnim putem),
ili barbiturata u bolesnika s premeienom jetrenom funkcijom (poremeien metabolizam).
Tablica 28-1. Farmakokinetiika obilje2ja nekih lijekova kojima se prati koncentracija tijekom terap'rje i/ili
otrovanja
etosuksimid 24-72 7-1A a,70 0,26t0,05 0
fenitoin 8-40 3-7 0,65 70'-90 9.0,,
fenobarbiton 50-140 21-30 0,70 0,s93+0,044 80-tCIo 45*50

karbamazepin 23-26 3-7 9,79-1,96 0,39 7o 60-80
primidon 3-l 3 21-30 0,60-1,0 0,78*0,62 75 0-20
valproat 8-1s 2-3 0,10-94 0,12 100 90*97
digoksin 33-44 7-10 7,3 2,29 70-85 23
prokainamid 2,5-5 2-3 e0-3,9 &613,1 80-90 15
propranolol 4-6 2-3 3,6 11,4 30 90-95

kinidin 4-7 2*3 2,4 4,7 71-80 70-80
amikacin 2-3 1-2 0,26 1,3 100 0
gentamicin 2-3 1-2 a,26 1,3 100 0
kanamicin 2-3 1-2 0,26 113 100 0

kloramfenikol 1,9-3,5 2-3 a,92 4,7x1,1 75-90 5O-ff
tobramicin 2-3 1-2 0,26 1,3 100 0
amitriptilin 17-44 10-t4 6,4-36 6,1t1,7 56-70 82-S
dezipramin 12-28 10-14 24-60 18-40 33-sr 73-92
doksepin 1 t-23 1.0-14 20*8 14r3 17*37
rmrpramtn 6-24 10-r4 1516 10-24 29*79 7#%

litij 15-30 3-7 Q,7g 0J5 100 0
nortriptilin 18-90 l0-14 15-23 7,2*1,8 &-7CI 93-

metotreksat 8-15 2-3 9,75 1,5 65 50-70
salicilati 2,4-3 2-3 0,15-0,20 100 90-95
ciklosporin 2-7
Odrediuanje koncentracije lijekoaa tijekorn teraprje 613
283 Lijekovi kojima treba pratiti

koncentraciju tijekom terapfle
Broj lijekova kod kojih je potrebno i opravdano individualizirati terapiju praienjem koncen-
tracija u krvi (u serumu, a kod imunosupresiva u punoj krvi) relativno je malen i prikazan je u
tablici 28-2. U tablici su, osim roga, navedeni terapijski intervali, razlozizbogkojih treba pratiti
koncentracije tih lilekova (npr. zbog brojnih nuspojava, interakcija, uskoga terapijskog intervala,
fenotipskih razlika, toksidnosti i dr.) te vrijeme uzorkovanja.
Tablica 28-2. Lijekoviza koje se preporuiuje odredivanje koncentracije zbog kontrole i individualizacije terapije
indukcija mikrosomski h oksidaza;

fenobarbiton 5:65-172 gmol/L
brojne nuspojave
satunc$ska kinetika;'ubrzana elimina-, uzorak se uzima prije sljede-

fenitoin 5:40-79 $mol/L
cija; brojne nuspojave de doze u stanju dinamiike
ravnoteie.
karbarnazepin 5:17-51 pmol/L' indukciJa gnzima;',",'.'""""''tt""',1'",
valproitna kiselina S: 346-693 pmolll brojne,interakcij*
5: 1,0-1,9 nmolll {*CHF) usko terapijsko @rutje;' brojne nus- uzorcl se wirnaju.S i vile sati
digokin pojave
5: 1,9-2,6 nmol/L {aritmije) naksn doze {digoksinh prije
uskoterapijsko podrutje; ' ' sljedede doze te 1*5 sati' na-
prokainamid S:17-4}gmol/L kon do:e (Brokainamid).
fenotipovi.
5: 33-72 pmol/L razlike u vrernenu poluelirninaeije

{novorodenatka urorak se uzirna prfjes[i e-
teofilin apneja) {odrasli, djeca, puiati i dr.}; nuspojave;
e doze.
5r 44-T t4 pmolll {bronhodilatator} brojne interakcije s drugir* l$ekovirna
uzorak s uzima t? sati na-

5: O6-1,2 mmolA uski terapijgki interval; nuspojave.
kon doze.
amitriptilin S:289-903 nmol/L
dezipramin 5:281-1.125 nmolll poltovanje odredbi lijetnika; srtane uzorak se uzima prije
bolesti; stariji bolesnici; brza ilispora sljede(e doze u stanju
rmtpramrn S:536- 893 nmol/L transformacija dinamitke ravnoteie
nortriptilin 5: 190-570 nmol/L
::it irl.,j,::,t :rri,:-:it.:,i
G.to
::,,:
,,',
''. :tr:. ,. : : : .: - :: ": a : :'
veliki raspon koncentracija medu do- uzorci se uzimaju ovisno o

zama; svrha je mjerenja metotreksata natinu'primjene i dozi, obii-
**xmetotreksat S:terapijski interval je varijabilan
da se odredi doza leukovorina kaks no prije i 1-2 sata nakon
(pmollL)
bise smanjila citotokiinost meto- doze na kraju infuzije isvaka
trekata 24 sata.
614 Poglaulje 28
PfVif*mfgi;'',,., . ..',,,;;;;,,",. ..'-':.'.:.:., .:: t,
pl* Ia h na*on trangpt*tacjje b*bre-

ga 83-166 nmol/L
'
ciklosporin pK: 12 h nakontranspla*t*eije sr{a
"12,5-2.07,5 nmol/L
pK: l2 h nakon transplantacije jetre
83-332 nmol/L
pXl.3,7rE+18$-t'**}_.ell
arnikaiin
gntar,rtifinl
*anamiein'
,. .,, ;. ;, ,,,;,' ";
.., ; ,.
:tr:. .' :
: ,: 1" 'r- i
vankomlain
* CHF (engl. congestive heart failure) kongestivni srtani poremeiaj, **

samo pri otrovanju, *** samo kod primjene
28.3.1. Antiepileptici
Brojni su razlozi odredivanja koncentracije antiepileptika tijekom terapije. Temeljni je dobn
korelacija izmedu koncentracije i teraprjskog udinka, zatim terapijski interval relativno je uzak, e
vei pri terapijskim koncentracijama mogu se pojaviti nuspojave. Osim toga, kod veiine antiepi-
leptika deste su interakcije, zabiljetena je znaiajna indukcija mikrosomskih enzima, te saturacii-
ska kinetika (npr. metabolizam fenitoina) vei kod terapijskih koncentracija.
Odrediuanje koncentracije lijekoaa tijekom terap/e 615
Fenobarbiton se uglavnom primjenjuje kao antiepileptik.
H
O>-*-VO
.",.",y'
_,,r*"
CuH, 6
fenobarbiton
Dobro seapsorbira peroralno, intramuskularno i rektalno s dobrom bioloSkom raspoloiivo-

5iu. Maksimalna se koncentracija postiie 4-10 sati nakon uzimanja lijeka. Od 40 do 600/o feno-
barbitona vezano je za plazmatske proteine, metabolizira se u jetri gdje se hidroksilira u p-hidro-
ksifenobarbiton koji se konjugira s glukuronskom ili sulfatnom kiselinom i tako konjugiran izlu-
duje bubreinim putem. Volumen je distribucije od 0,6-l L/kg i jako ovisi o pH krvi. Vrijeme
polueliminacije iznosi 70-100 sati. U bolestima u kojima slabi jetrena funkcija metabolizam se
usporava pa se vrijeme eliminacijepolu produljuje I lilek se nakuplja u krvi. To moZe prouzroditi
Stetne nuspojave koje se odituju kao sanjivost i pojavljuju se pri koncentracijama u plazmi veiima
od 170 pmol/L. Isto tako se fenobarbiton i metaboliti nakupljaju pri bubreZnoj insuficijenciji
zbogsmanjene eliminacije iz organizma. Fenobarbiton je poznati autoinduktor vlastita metabo-
Iizma i poseban je oprez potreban pri terapiji veiim brojem lilekova. Nuspojave su brojne, od
neurosenzornih, manjka folata do porfirije.
Fenitoin (difenilhidantoin) primjenjuje se u terapiji primarnih i sekundarnih toniino-kloni-
dnih napadaja grdenja i epilepsije, ali ne djeluje kod petit mal.
H
cnHrrz*1_o*"
C,HA I
)-N
?r,iroir,-N"
Iz probavnog se trakta apsorbira polako i nepotpuno. Metabolizira se u jetri hidroksilacijom.

U krvi se veZe oko 90-9 5 o/o na proteine, a farmakoloiki je aktivan samo slobodni oblik. U sta-
njima s poveianim bilirubinom moie se znatno poveiati slobodna frakcija fenitoina zbog toga
5to ga izveze s proteinima istiskuje bilirubin.Zafenitoin je poznata saturacijska kinetika vei kod
terapijskih koncentracija. Uzorak krvi uzima se prije sljedeie doze, kada se ieli uwrditi koncen-
tracrja radi udinka terapije, a ako se pojave simptomi intoksikacije, tzoruk se uzima odmah ili
4-5 sati nakon 5to je fenitoin rrzet,jer se u to vrijeme postiZe maksimalna koncentracija u krvi.
Razni drugi lijekovi utjedu na raspoloZivost fenitoina. Alkohol i barbiturati induciraju hidroksi-
lirajuie enzime u jetri pa fenitoin brie nestaje iz krvnog optjecaja. Salicilati i drugi lijekovi koji
se veZu za proteine smanjuju vezanje fenitoina, pa ga viSe ostaje slobodnoga i farmakololki mu
je udinak jadi pri istoj dozi.
Karbamazepin se primjenjuje u terapiji tonidno-klonidnih napadaja te trigeminalne neuralgi-
je. Karakterizira ga relativno rijetka udestalost nuspojava u odnosu na druge antiepileptike.
karbamazepin
616 Poglaulje 28
Brzo se apsorbira iz probavnoga trakta, a metabolizira se u karbamazepin-10,1l-epoksid koji

je takoder farmakoloiki aktivan pa poveiava toksidnost lijeka, osobito u djece. I karbamazepin
se pri jetrenoj insuficijenciji nakuplja u krvi i moZe prouzroditi simptome intoksikacije. Pri dugo-
trajnoj terapiji smanjuje se vrijeme polueliminacije i pojadava izludivanje karbamazepina zbog
indukcije.
Valproidna kiselina ili dipropiloctena kiselina primjenjuje se u obliku svojih derivata, nauije-
va valproata i valpromida u rcraprji petit rnal i apsansa, a u kombinaciji s drugim antiepileptidnim
lijekovima u terapiji tonidnih i klonidnih napadaja grdeva. Dobro se i brzo apsorbira iz gastroin-
testinalnoga trakta. Metabolizira se u jetri, a metaboliti su takoder farmakoloSki djelatni. Val-
proidna je kiselina znaiajno yezane (lOU"1za proteine u plazmi. U stanjima kao 5to su uremija i
cirozaznatno se poveiava koncentracijaslobodne frakcije. Poznate su brojne interakcije s drugim
lijekovima. Vrijeme polueliminacije valproata relativno je kratko jer je klirens brz, peje teSko
odrZavati potrebnu koncentraciju u krvotoku.
CrHt
CrHt
)cnco+.ry1
valproidna kiselina
28.3.2. Lijekovi za kardiovaskularne bolesti

Brojni su lijekovi koji se rabe u terapiji kardiovaskularnih bolesti, a praienje koncentracije d-
jekom terapije potrebno je za digoksin i prokainamid.
Digoksin je kardioglikozid koji pripada skupini srdanih glikozida koji se dobivaju iz biljke
digitalisa. On je kardiotonik koji pojadava snagu kontrakcije miokarda, djeluje na prijenos katio-
na u miokardu, a primjenjuje se i u terapiji supraventrikularne tahikardije. Iako su svi srdani gli-
kozidi sliine strukture, farmakokineddki se mogu bitno razlikovati. Zajednidke su im osobinc
uska terapijska Sirina i nuspojave koje mogu nastati vei kod terapijskih koncentracija lijeka. To
su nuspojave gastrointestinalnog, kardijalnog i sredi3njega Zivdanog sustava. Glavni su problem
kardijalne nuspojave jer one nalikuju na simptome osnovne bolesti pa se postavlja pitanje pojav-
ljuju li se simptomi zbog otrovanja ili subdoziranja.
digoksin
Apsorpcija digoksina ovisi o formulaciji samog lileka, a u krvi ntje znaiajno vezan na bjelan-
devine (oko 25o/o). Doziranje digoksina tini problem zbog viSe razloga. U stanju dinamiike rav-
noteie digoksin se nakuplja u miokardu pa mu je koncentracija i do 30 puta veia nego u krvl
Maksimalna je koncentracija digoksina u krvi 2-3 sata, a u miokardu 6-10 sati nakon primania
doze. FarmakoloSki i toksiini udinci digoksina bolje koreliraju s koncentracijom u tkivu nego s
koncentracijom u krvi. Osim toga, osjetljivost na digoksin ovisi i o koncentracijama kationa u
plazmi. Pri smanjenoj koncentraciji kalija ili magnezija te povetanoj koncentraciji kalcija, osjetlii-
odrediuanje koncentracije lijekoaa tijekom teraptje 617
vost je miokarda na djelovanje digoksina poveiana. lntoksikacija se moZe deiie

pojaviti u bolesni-
ka s bubreZnim bolestima, jer se digoksin iz tijelaeliminira bubreZnim purem.
Prokainamid se primjenjuje u lijeienju ventrikularne tahikardije, paroksizmalne atrijskee
ta-
hikardile i atrijalne fibrilacije.
",*'\/1-\\
coNHCH2cH2N(c,H,),. HCr
-,/ prokainamid
Apsorpcija mu ovisi o formulaciji, pa se maksimalna koncentracija u krvi nalazido 1,5 sati

nakon uzimanja kapsula, a 7-3 sata poslije uzimanja tableta. Prokainamid se u jeri biotransfor-
mira u N-acetilprokainamid (NAPA) koji takoder ima antiaritmidno djelovanje. Zbogroga,
a
osobito u sludaju smanjene bubreZne funkcije, mogu se ri spojevi nakuplj"ti g orj"rrizmu
i prouz-
roditi toksidne udinke sa simptomima bradikardije, produljenja
QRS-intervala na EKG-u, indu-
cirane aritmije pa i atrioventrikularnoga bloka (AV blok). Problem je prokainamida
u pojavljiva-
nju sistemnog eritemskog lupusa u populacije sporih acetilatora kojih je medu Europlanima
vije
od 600/o. Osim toga' pri velikim koncentracijama dolazi do ,r.kaialiiitke reakcije ,
prot.i'i-"
plazme, dto ima kao posljedicu stvaranja antitijela na novonastali kompleks i razvijanja
reakcije
preosjetljivosti.
28.3.3. AntiaStmatiCi
Teofilin i njegovi derivati (aminofilin, diprofilin i dr.) djeluju tako da relaksiraju bronhalno
glatko mi$iije pa se primjenjuju u lijedenju astme i spastidnog bronhidsa.
Teofilin se brzo apsorbira u krvni optjecaj izkojegse eliminira biotransformacijom u jetri. pri
tome dllelom ptelazi u kofein, 5to pri jadem nakupljanju moie dovesti do neZeljenih
nuspoyava,
osobito u djece. Ima i diuretidko dielovanje. Vrijeme polueliminacije teofilina ovisi
o vi5e dimbe-
nika. U odraslih iznosi oko 9 sati, ali p.ri..rj. smanjuje tr/znapolovinu roga vremena.
U djece
pubertetskog razdoblja iznos i 3-4 sata, a u novorodendadi zo-io sati. Himlnacija
ovisi i o jetre-
noj funkciji, a smanjuje se i ako se istodobno s teofilinom uzimaju neki antibiotici (npr.
eritromi-
cin). Klirens ovisi i o dozi te pri koncentracijama u krvi veiima od terapijskog intervala
lako
uzrokuje toksidne simptome, a ovi su mudnina, povra (anje, proljevi, gl*oboty"Jrr.r".ri."
i raz-
drailjivost, a pri koncentracijama veiima od 166 pmol/L p"1"t1"1" se grdevi i srdana aritmija.
Osim toga' opisane su deste interakcrje s drugim lijekovima, napose , or-i^" koji inhibiraju
mi-
krosomske oksidaze, kao Sto su oralni kontraceptivi i makrolidni antibiodci, kada
se koncentra-
cije teofilina mogu poveiati do inroksikacije.
28.3.4. Psihofarmaci
Litij se rabi u terapiji manidno-depresivnih bolesti. Daje se peroralno u obliku litijeva karbo-
nata. Brzo se i potpuno apsorbiraiz probavnoga trakta i vei 2-4 saanakon uzimanjadoseie
maksimalnu koncentraciju u krvi. Buduii da se u krvi ne veZe na proteine, sav je
farmakoloiki
aktivan. Litij ima vrlo uski terapijski interval i vei 1,5 mmol/L .rrrokor,"ti telke
-oZ. toksidne
poremeiaje. Zato ie potrebno uvijek pratiti postignutu koncentraciju u krvi. Glavne skupine
nuspojava jesu nefrotoksidnost, kardiovaskularni poremeiaji te hormonalna disfunkcija (hormo-
ni Stitnjade). Simptomi su otrovanja aparija,pospanosr, rromosr,letargija, rremor i grdevito
trza-
aie, slabost miSiia, ataksija i teSkoie u govoru. Litij se izluduje bubreznim p,rr.-. Filtrira
se u
618 Poglauf e 28
glomerulima, ali u proksimalnim tubulima djelomidno reapsorbira. Pri dehidraciji zbog po-
se
wa(anja, proljeva, vruiice ili drugih uzroka intenzivnije se reapsorbira pa lakle nastupa intoksi-
kacija.
Tricikliiki antidepresivi primjenjuju se u lijedenju endogene depresije. Skupina ima brojne
predstavnike, a i mnogi su metaboliti farmakoloSki aktivni. Kod njih se pojavljuje problem tera-
pijskog intervala, Sto znadi da terapijski udinak nastupa u odredenom terapijskom intervalu, a pri
koncentracijama ispod i iznad tog intervala terapijski se udinak smanjuje ili izostaje.
cHcH2cHrN(CH3)2
amitriprilin
e(D CHCHTCH2N(CHl)2
doksepin
H2CHzCH2NHCH
C H3
I
cH"cH2cHrN(CH3)' cH2cH2cH2NHCH,
mlanserln imipramin dezipramin
Ti se lijekovi polagano, ali gotovo potpuno apsorbiraju iz probavnoga trakta. No, portalnim
krvotokom najprije dospijevaju u jetru, gdje se metaboliziraju, pa im je raspoloZivost dosta male
i raznolika. U jetri se metaboliziraju N-demetiliranjem i hidroksiliranjem aromatskoga prstena i
zatim se konjugiraju glukuronskom kiselinom. Maksimalnu koncentraciju u krvi doseZu 2-12
sati nakon peroralne doze. Amitriptilin, doksepin i imipramin tercijarni su amini i demetilira-
njem prelaze u sekundarne amine nortriptilin, nordoksepin i dezipramin koji se sakupljaju u h-
votoku i imaju jednako farmakoloSko djelovanje kao spojevi iz kojih su nastali. To, kao i raznoli-
ko vrijeme polueliminacije pojedinih od njih razlogsu razliditih farmakolo5kih odgovora u bolc-
snika, pa ie potrebna individualizeclja terapije, a ona se moie pravilno provesti samo na osnovi
poznavanja koncentracija u krvotoku. Toksidni simptomi koje ti lijekovi uzrokuju jesu suha usn
i poremeiaji u perspiraciji, ali, buduii da se to pojavljuje i u depresiji, teSko je razlikovati simpro-
me same bolesti od intoksikacije. Pri veoma velikim koncentracijama oko 2.870 -4.300 nmol/L
pojavljuje se i AV- blok.
28.3.s. Citostatici
Metotreksat je antagonist folne kiseline i ubraja se medu antimetabolire. Inhibira dihidrob r
lat-reduktazu, enzimkoji reducira dihidrofolat u tetrahidrofolat. Inhibicijom se ne moZe obavlir ;1
ti sinteza DNA ni dioba stanice i na taj se nadin sprjedava rast tumora. Citotoksidnost norm41
nih stanica smanjuje se dodatkom analoga folne kiseline, leukovorina koji zamjenjuje tetrahidro- j
folnu kiselinu i time je omoguiena sinteza purina. Leukovorin djeluje slabije na razini tumorsll X
stanica pa ie sroga one biti osjetljivije na metotreksat negoli normalne stanice. Pri terapiji mem- I
treksatom od najvei eg je znatenja ispravno davanje leukovorina u dozi koja je ovisna o kot e i
traciji metotreksata. Dakle, mjerenje koncentracije metotreksata napose je korisno jer se ,r"..*-'l
Odrediuanje koncentracije lijekoaa tijekorn terap|e 619
lju izmjerene koncentracije odreduje dozaleukovorina. Metotreksat se daje na razlidite nadine i

u razliditim ukupnim dozama, ovisno o vrsti tumora i svrsi terapije. Konvencionalne doze daju
se na usta, intravenski ili intramuskularno uz propisane reZime doziranja. Najde$ie nuspojave
metotreksata, kao i drugih citostatika jesu probavne tegobe, mudnina i povraianj e, a zatimoite-
ienje jetre, hematoloSki i dermatolo5ki poremeiaji.
28.3.6. lmUnOSUpresivi
Ciklosporin je imunosupresiv, ciklopeptid sastavljen od I I aminokiselina izoliran iz Tricho-

derma polysporurn.Imunosupresivno djelovanje temelji se na inhiblcili aktivacije limfocita T slo-
Zenim mehanizmom vezanih rakcija. Lijek slobodno prolazimembranu limfocita T i s ciklofili-
nom (stanidni imunofilinski receptor) tvori kompleks, te slijedi inhibicija kalcineurina te inhibi-
cija aktivacije nuklearnog faktora aktiviranih limfocita T (NFAI, engl. nuclearfactor of actiuated
T celk). NFAI se smatra kludnim u daljnjim reakcijama inhibicije transkripcte g.tr" za brojne
citokine, posrednike upale i faktore rasra.
Primjenjuje se za sprjedavanje odbacivanja transplantiranog organa. Nuspojave zbog kojih je
potrebno pratiti koncentraciju lijeka prije svega su oiteienje bubrega, hirzutizam, hipertenzija,
te rjede te5ki proljevi, mudnina, povra(anje, hepatotoksidnost i leukopenija.
Takrolimus je makrolidni lakton izoliran iz Streptornyces tsukubaensi. Obiino se rabi u profi-
laksi odbacivanja organa u bolesnika koji primaju alogene jetrene transplantate i kao imunosup-
resiv pri transplantaciji bubrega. Mehanizam imunosupresivnog djelovanja slidan je ciklosporin-
skom. Primjenjuje se oralno u obliku kapsula, ali i u obliku injekcija. Opseg apsorpcije u tanko-
me crijevu pokazuje znataine interindividualne razlike (4-93o/o,prosjedno iznosi 25%o) i mijeny'a
se tijekom vremena nakon kirur5kog zahvata. Oko 99o/o lileka vezanoje na proteine, veiinom
a,-kiseli glikoprotein, lipoproteine, albumine i globuline. Najveiim se dilelom eliminira stoli-
com. Vrijeme polueliminacije takoder je promjenjivo i u prosjeku iznosi 12-19 sati pri transplan-
taciji jetre i bubrega. U literaturi su zabiljeL,ene brojne interakcije s drugim lijekovima, kao i
nefrotoksidnost i nuspojave.
28.3.7. Antibiotici
Iako se u terapiji primjenjuje mnoStvo antibiotika, samo je za neke potrebno pratiri koncen-
traciju u krvi. To su prije svega aminoglikozidni antibiotici (amikacin, gentamicin, kanamicin i
tobramicin).
Primjenjuju se u lijedenju infekcija aerobnim gram-negativnim bakterijama. Aminoglikozidi
se zbog svoje polarnosti vrlo slabo apsorbiraju pa se zato dajuparenreralno, obidno kao intraven-
ske ili intramuskularne injekcije. Nakon injiciranja brzo se distribuiraju u izvanstranidnoj tekuii-
ni, ali ne prolaze stanidne membrane niti se znadajnije veZu na proteine u krvotoku. Zarc im je
I'rijeme polueliminacije relativno kratko, osim u sludaju poremeienog GFR -a.Doziranje tih anti-
biotika mora biti takvo da se postigne koncentracija koja inhibira sintezu proteina u bakterijama
i time ih ubija, a da ne djeluje $tetno na sam organizam bolesnika. Toksidno djelovanje tih lijeko-
va odituje se u nekrozi bubreZnih tubula (nefrotoksidnost) i degeneraciji slusno gLivca(ototoksi-
inost).
Na kraju iz skupine analgoantipiretika treba spomenuti i salicilate (acetilsalicilna kiselina, as-
pirin), prije svegazato 5to se desto uzimaju i 5to su moguia otrovanjapri kojima se i odreduju.
Acetilsalicilna kiselina ima analgetidka, antipireddka i antiinfamatorna svojstva koja su rezultat
inhibicije biosinteze prostaglandina i reverzibilne inhibicije enzima ciklooksigenaze (COX-I i
Poglaufe 28
cH2NH2 CH3CHNHCH3 gg oH NHCHr

9H,
cH20H
OHFIrN
6oa"o"cH2cH2NH2
amikacin genramlcm
NHOCCHCI,
I
cHoHCHCH2OH riH" oH ilrn,

H.N-8-HNr1Nr+-E-xH,
I I
HoYo "JT"1--.}oH'3so: p---{cH,oH
5"
oH
H-o" 1tH'
cH3 cH3 cH,
streptomrcrn
H2OH
COX-2 izoenzimi). Epidemiolo$ki podatci upuiuju na povezanost izmedu aspirina i Reyeom,

sindroma u djece i adolescenata s virusnim infekcijama (npr. vodene kozice, infuenca) te je stoga
kontraindiciran u toj skupini bolesnika. Iznad koncentracije od 2,17 mmol/L zabiljeZene su s&'
mulacije SZS-a s glavoboljom i hiperventilacijom. Zboghiperventilacije moZe doii do respi*;
cijske alkaloze, a nakon roga se u djece moZe razviti metabolidka acidoza zbogveiih koliiina ryi
sorbiranih salicilata.
COOH
\-/
( ooccH3
IIOOCCH3
aceriisalicilna kiselina
J
]
28.4. Analitiike metode i tehnike za mjerenje {

koncentracije lijekova tijekom terapije
i
Razvojem analitidkih tehnika i metoda znatno je napredovalo i podruije individu.lit' Il
terapije. Merode koje se primjenjuju za odredivanje koncentracije lijekova imunokemijske rl
instrrrmentalne metode. Od imunokemijskih metoda u uporabi su EMIT, FPIA, MEIA (-tl
rnicroparticle en4tme imrnunoassay), CEDIA (engl. cloned enzlrne donor imrnunoassa!), RIA!
odrediuanje koncentracije lijekoaa tijekom teraptje 621
ELISA. Instrumentalne metode koie se primjenjuju za odredivanje lijekova jesu plamena spektro-
fotometrija, AAS, GC i HPLC, t. t"kod.r i u kombinaciji s masenom spektrometrijom, GC-
MS i HPLC-MS te LC-MS (LC, engl, liquid cbromangraphy).
Literatura
1. Plav5ii F, Stavljenii A, Vrhovac B. Osnove klinidke farmakokin etike.Zagreb: Skolska knjiga,1992.
2. Plaviii F,Zuntar I. uvod u analitidku roksikologij u.zagreb:Skolsk" kniiga, 2006.
a
J. Moyer T. P., Shaw L: M. Therapeutic drugs and their management. U: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns
DE,
ur. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics,4. izd. St. Louis, MO: Elsevier
Saunders,
2006:1237-85.
4. Thomson A. \7hy do therapeutic drug monitoring. pharm J 2004;27 j:153-5.
5. Touw DJ, Neef C, Thomson AH, Vinks AA. Cost-effe cdveness of therapeudc drug moniroring (A
systemic re -
view). Ther DrugMonit 2005; 27:10-7.
6. Soldin OP, Soldin S. J. Review: Therapeuric drug moniroring in pediatrics. Ther Drug Moni t 2002;24:l-g.
7' Gogtay NJ' Kshirsagar NA, Dalvi SS. The rapeutic drug monitoring in developing counrry: an overview. pha-
Clin
J
rm 1999;48:649-54,
8. \Talson P. D. Therapeutic drug monitoring in special populations. Clin Chem 1998;44:415-9.
9' Painter PC, Cope JX Smith JL. Reference information for the clinical laboratory. lJ: Tietz Textbook of Clinical
'WB
Chemistry. 3. izd. Philadelphia: Saunders, 1999:17gg-g46.
l0' Schulz M, Schmoldt A. Therapeutic and toxic blood concenrrarions of more than 800 drugs and other xenobiotics.
Pharmazie 2003 ; 58 :447 -7 4.
Il ' Oellerich M. The rapeutic drug monitoring. U: Thomas L, ur. Clinical Laboratory Diagnosrics. Use
and Assessment
of Clinical Laboratory Results, l. izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgeselit.h"ft mbH, 1998:114;-71.
Pogtautje 29 Molekularna
dijagnostika
Karmela BariSit
Molekularna dijagnostika jest dijagnostika utemeljena na analizi nuklein-

flutleiniltcldseline 6n
Struktura DNA 622
skih kiselina. To se podrudje medicinske biokemljeizuzetno brzo razvija. Napre-
Strukura RNA 623 dak u molekularnoj dijagnostici povezan je, s jedne strane, s boljim razumijeva-
Repiikaciia DNA, transkripcija i translacija 623
njem molekularne biologije i genetike i njihova odnosa spram bolesti te, s dru-
Stnrfetrrnfcqmmmr 6t5
ge srrane, s rehnolo5kim napretkom u analizi nukleinskih kiselina.
Itukleami i ndtohrndrifiH geni 6;25
fiuklearni geni 625
Mitohondrijski genom 626
$*ulinind* nu*kinrlc H;dine 626 2sl. Nukleinske kiseline

Lflil*igenom 6:6
Polimorfizmi i mutacije 627
Mutacije 627
Nukleinske su kiseline polinukleotidi koji se sastoje od purinskih i pirimi-
Epigenetske promjene s27 dinskih baza, riboze ili deoksiriboze te fosforne kiseline. Molekula DNA (."*
6eni u populariji 628 deoxyibonucleic acid) jest molekula naslijeda. To je vrlo dugadka dvolandane
iletode molekulame diiagnctite 6Zg makromolekula, sastavljena od velikoga broja deoksiribonukleotida. Purinskc
lzolacija nukleinskih kiselina 625
(adenin, gvanin) i pirimidinske (citozin i timin) baze u DNA nose genetidh
holacija DNA metodonr isoljavanja 6?9
lrolaciia RNA metodom sBll0l*rcagenrm 630 informaciju, a Seierne i fosfatne skupine imaju strukturnu ulogu.
Tehnike umnoiarcnja nuklein*ih kiselina 630
Ribonukleinska kiselina (RNA, engL ribonucleic acid) jednolandani je poli-
Detekciiske tehnike 633
Tehnike razdvajdnja nukleinshih k6elina 633

nukleotid u kojem ugljikohidratnu komponentu dini riboza,purinske baze adc-
Prinr$nr matodr mhtuhme nin i gvanin, a pirimidinske baze citozin i uracil.
lrlo lgliudiFgnoidd { 635
Zlocudne hematoloike bolesti 636
Nasljedne i nasljedne metaboliike bottsti 636

2s.1.L struktura DNA
Nasljedni faktori trombofi lije 636
Farmakogenetika 636
\(atson i Crick otkrili su godine L953. strukturu uzvojnice DNA. Dva poli-
nukleotidna lanca DNA spiralno su uvijena oko zajednidke osi. Lanci su antip
ralelni, jedan lanac ima slobodnu hidroksilnu skupinu na poloZaju 5 u deoksiri'.
bozi koja pripada prvom nukleotidu u nizu (5'kral) i na poloiaju3 u deoksiri-
bozi zadnjeg nukleotida (3' k"j). Drugi lanac DNA molekule suprotno j. *
mjeren, antiparalelan, ima slobodnu hidroksilnu skupinu na poloZaju 3 u dc-
oksiribozi prvog nukleotida i slobodnu hidroksilnu skupinu na poloLaju 5 I
deoksiribozi zadnjegnukleotida u lancu. Purinske i pirimidinske baze smje5rc-
622
Mo le ku larn a dij agn o s tik a 623
ne su u unutraSnjosti uzvojnice, dok su fosfatne i Seierne jedinice smjeStene u vanjskom dijelu.

Promjer je uzvojni ce 2 nm, a ravnine baza pribliZno su okomite na os uzvojnice. Razmak izmedu
susje dnih baza je 0,34 nm duZ osi uzvojnice, a medusobno su zaokrenute oko te osi za 36". Prema
tome, spiralna se struktura ponavlja nakon deset nukleotida u svakom lancu, tj. u intervalima od
3,4 nm. Vodikove veze medu parovimabaza povezuju dva lanca, pri iemu se baze sparuju po
principu komplementarnosti; uvijek adenin s timinom, a citozin s gvaninom. Slijed baza iut,
polinukleotidnog lanca nidim nije ograniden; upravo taj slijed dini genetidku informaciju.
2s.1.2. stru ktu ra RNA

RNA je kemijski vrlo slidna DNA, ali se razlikuje u nekoliko kludnih strukturnih svojstava.
RNA sadrL,ava Seier ribozu i duSidnu bazu uracil, umjesto timina u DNA. Molekula RNA je
jednolandani polimer ribonukleotida, kraii od DNA, nepravilne trodimenzionalne strukture. U
stanicama postoje tri funkcionalno razlititaoblika RNA, ribosomska, glasnidka (pRNA) i trans-
portna (IRNA).
2s.1.3. Replikacija DNA, transkripcija i translacija

Replikacija DNA je semikonzervativna, 5to znati da je u svakoj DNA molekuli-kieri jedan
lanac novosintetiziran, a jedan potjede od roditeljske molekule DNA. Oba lanca rodireljske
DNA molekule sluZe kao kalupi za sintezu novih komplementarnih lanaca.
Replikaciia je sloZeni proces u kojem sudjeluju brojni proteini. Replikacija DNA u prokario-
tima zapodinje odmotavanjem DNA i nastankom replikacijskih raSlji. RNA polimeraza, prima-
za, sintetizira klicu komplementarnu jednom od lanaca kalupa. Potom DNA polimeraza III sin-
tetizira novi lanac u smjeru 5'-+3' . Nakon uklanjanja klice nastaju Supljine koje popunjava DNA
polimeraza I. Jedan lanac neve DNA sinretizira se kontinuirano (vodeii lanac), a jedan diskonti-
nuirano (tromi lanac) dajuii tzv. Okazakijeve fragmente koje potom povezuje DNA ligaza.
DNA polimeraze I i III popravljaju eventualne pogrjeike u novosintetiziranoj DNA s pomoiu
5'+3' i 3'-+5' egzonukleazne aktivnosti. Replikacija u eukariotima u osnovi se dogada na isti
nadin kao i u prokariotima. Postoje odredene razlike, ponajprije u strukturi enzima djelatnih u
tome procesu izmedu bakterija i dovjeka.
RNA molekule nastaju u procesu transkripcije u kojem DNA sluZi kao kalup prema kojemu
RNA polimeraza sintetizira RNA lanac. Sinteza RNA tede u smjeru 5'+3', a zapoiinje na pro-
motorima (s1.29-l).
Eukariotske stanice sadrZavaju tri razlidite nuklearne RNA polimeraze koje prepisuju gene za
mRNA (RNA polimeraza II), za rRNA (RNA polimeraze I prepisuje gene za28S,l8S i 5,8S
rRNA, a RNA polimeraza III gene za 55 rRNA) te za IRNA (RNA polimeraza III). Eukariotske
se RNA polimeraze ne mogu izravno vezati na promotorske sljedove, nego su za inicijaciju rran-
skripcije potrebni transkripcijski faktori. Promotorske sljedove mnogih gena koji se prepisuju
MRNA
P
TATAA EKSON 1 INTRON 1 EKSON 2
-25 +1
Slika 29'1. Eukariotski 9_g! s naznatenim promotorom i poietnim mjestom transkripcije.

624 Poglaulje 29
RNA polimerazom II prepoznaju transkripcijski faktori iz obitelji TFII koji se veZu na TATA
slog (TBP). Oni privlade druge transkripcijske faktore iz iste obiteli te na posljetku RNA poli-
merazu II. Za inicijaciju transkripcije gena za rRNA i IRNA takoder su transkripcijski faktori
oznadeni kao TFI i TFIII.
Ekspresija eukariotskih gena primarno je regulirana na transkripcijskoj razini. Bitnu ulogu u
regulaciji ekspresije u eukariotima imaju cis-djelujuii regulatorni sljedovi smjeiteni uzvodno od
promorora te tzy. pojadivadi (engl. enhancers), regulatorni sljedovi vrlo udaljeni od startnoga
mjesta za transkripciju. Ti regulatorni sljedovi sadriavaju mjesta na koja se veiu razliditi proteini,
transkripcijski aktivatori ili represori, koji reguliraju transkripciju. Osim toga, pakiranje eukariot-
ske DNA u nukleosome takoder utjede na transkripciju. Poznato je da modifikacije histona, kao
5to je acetilacija, fosforilacija ili metilacija utjedu na transkripciju. Metilacija DNA na citozin-
skim ostatcima moie inhibirati transkripciju gena u kraljeZnjaka. Slidna se regulatorna uloga
pripisuje tzv. nekodirajuiim RNA molekulama.
U eukariotskim stanicama nastale RNA molekule znaiajno se posttranskripcijski modificira-
ju. rRNA i IRNA nastaju kidanjem dugoga primarnog transkripta. Metilne skupine dodaju se na
rRNA, a u IRNA razlidite se baze modificiraju. Eukariotska mRNA modificira se dodavanjem
,rkape.. (7-metilgvanozina) na5'kraj, poliA repa na 3' I<raj te prekrajanjem RNA koje podrazu-
mijeva isjecanje introna i spajanje eksona (engl. splicing)(s1.29-2).
5' mjesto za prekrajanje 3' mjesto za prekrajanje

P fl' fi
DNA lntron
I transt<ripclla
V
pre-mRNA
I ooouuunje kape
V
rtc
I
3'Roliadenilacija
{
m?C AAAAAAAAAA
mRNA m7G AAAAAAAAAA
Slika 29-2. Doradba eukariotske mRNA.
Proces translacije obuhvaia djelovanje ribosoma, tRNA i niza molekula koje sudjelu;u r j
procesu sinteze proteina koristeii se mRNA kao kalupom, pri demu skupine od triju nukleodb fl
(kodon) na mRNA odreduju ugradnju jedne aminokiseline u polipeptid koji se sintetizira.lL{
delno, svaki RNA slijed moie se dekodirati u tri razlidita okvira ditanja, ovisno o tome koji rl
triplet uzima za prvi kodon. U procesu translacije okvir ditanja odreden je inicijacijom koja rl
dogada na AUG kodonu. AUG kodira za metionin, ali kod eukariota taj se prvi metionin nl
knadno otkida s novosintetiziranoga polipeptidnoga lanca. Nakon sinteze proteini mogu b-{
modificirani (proteolitidko kidanje, glikoziliranje) u procesu posttranslacijske obradbe prod-{
na'
I
Mo le ku larn a dij agn o s tik a 62s
2s.2. Struktura kromosoma

DNA molekula izuzetnoje duga, a u eukariotskim stanicama nalazise u vrlo uredenoj i kom-
paktnoj trodimenzionalnoj strukturi. Svaka diploidna ljudska stanica sadrtavadvije kopije ljud-
skog genoma, a svaka se kopija sastoji iz oko 3,2 x l0e nukleotida. Taj jegolemi genski materijal
otganizitanu23 para homolognih kromosoma, od kojih jedan homologvodi podrijetlo od maj-
ke, a jedan od oca.
Svaki je kromosom visokoorganizirana srruktura jedne dvolaniane DNA molekule.
Pojam kromatin oznaduje nuklearnu DNA povezanu s histonskim i nehistonskim proteini-
ma. Kromatin je hilerarhijski strukturiran sa stupnjem konden zacijekoji raste s razinom struktur-
ne organizaciie. Nukleosom predoduje temeljnu razinu kromatinske organizacije,a sastoji se od
dijela DNA velidine 146 baznih parova koji je omoran oko oktam..r,. hirronske srrukture (sa-
stavljene od po dva od detiri histona, IHZA, HZB, H3 i H4) i povezujuie DNA (engl. lintker
DNA) od 20 do 80 baznih parova koja je zdrutene s Hl histonom. Konden ziranje kromatina
dinamidan je proces koordiniran sa stanidnim ciklusom. Pojam eukromatin oznaduje manje kon-
denziran, transkripcijski aktivan kromatin, a heterokromatin je vrlo kondenzirani, transkripcijski
neaktivan kromatin.
2s3. Nuklearni i mitohondrijski geni
2s.3.L Nuklearni geni

Fizidki gledano, gen je dio kromosoma koji sadriava slijed DNA koji kodira funkcionalni
protein, IRNA ili rRNA. Prema toj definiciji, gen nije samo kodirajuii slijed DNA nego dini i 5'
i 3' nekodirajuie sljedove koji su vaLniza nastanak funkcionalnoga proteina, odnosno RNA
-o-
lekule. Postoji i >genetidka.. definicija gena; prema Mendelu, gen bi bio definiran kao pojedinad_
na jedinica informacije koja utjede na nasljedna svojstva.
Naziv gen datira iz 1909. godine, a vei 1911. otkriven je gen odgovoran za daltonizam (rlj.-
poiu zaboie) na X-kromosomu. Mjesto gena na kromosomu nazivase genskim lokusom. Loka-
gena oznaduje se na sljedeii nadin: oznaka kromosom a, zatim oznaka je li gen na dugom
\zaciia
(q) ili kratkom (p) kraku kromosoma te na kraju broj vrpce (vidljive nakon So;."p;. primjerice,
lokus Senazaa,-antitripsin oznaden je l4q3l-32.3,3to znadi da se taj gen nalazina dugome kra-
ku 14. kromosoma u podrudju vrpci 3l-32.3; lokus gena za distrofin je Xp2l-2, $to znadi da se
nalazi na kratkome kraku X-kromosoma u podrudju vrpci zl-2.
Genom, pojam uveden 1930. godine, oznaduje ukupnost svih gena u stanici. Godine 2001.
utvrden je slijed nukleotida u ludskom genomu. Prema tim podatcima, ljudski genom dini oko
30 tisuia gena.
Genomika (engl. genornics) znanstvena je disciplina koja se bavi sistematskom uporabom in-
tormacija o genomu. llnutar genomike kao znanosti razlikuje se usporedna (engl. cornparatiue
genornics), strukturna (engl. structural genomics) i funkcionalna (engl .fuructional grroroiis) geno-
mika. Usporedna genomika usporeduje istovjetne gene ili genske obiteli izmedu razliditlh1,rr.".
Strukturna se genomika bavi analizom makromolekularne strukture odredenih proteina, pri de-
mu se koristi radunalnim i teoretskim modelima. Njezin je ciljstvaranje todnoga irodi-.rrzional-
noga strukturnog modela za svepoznate proteinske obitelji. Istraiivanjima funkcije gena i drugih
dilelova genoma, odnosno uporabom genomskih informacija zaopis proteinskih ,tioktor", frrr-
kcija, Puteva i medusobnih djelovanja, bavi se funkcionalna genomika . Za utvrdivanje funkcije
gena desto se primjenjuje postupak ,rknocking out<< i >>knocking in<< gena u modelnom organi-
626 Poglaulje 29
zmu (crv, voina muiica, kvasac ili mi$). Zavrietakprojekta iSditavanja slijeda nukleotida u ljud-
skom genomu otvorio je brojne nepoznanice vezane uz genom, npr. kakva je uloga polimorfiza-
ma pojedinadnog nukleotida (SNP, engl. single nucleotide pofurnorphism) ili pak nekodirajuiiih i
ponavljajuiih sljedova. Slidno genomu, definiran je i pojam proreom kao ukupna kvantitativna
ekspresija proteina nekoga genoma u odredenim uvjetima. Istraiivanjima proteoma, strukture i
funkcije svih proteina, bavi se proteomika (engl. proteornics). Smatra se da ima oko 200 tisuia
ljudskih proteina. Bioinformatika je znanost, takoder novijeg datuma, koja se bavi prikupljanjem,
organiziranjem i analizom velikoga broja bioloSkih podataka koristeii se pri tome radunalnom
mreZom ibazama podataka referentnima za genomski projekt i informacije o slijedu DNA.
2s.3.2. Mitohondrijski genom

Ljudski mitohondrijski genom predstavljen je kruZnom DNA veliiine 16,5 kbp. Mitohon-
drijska se DNA prenosi naslijedem po majdinoj strani, od mitohondrija koji vode podrijetlo iz
oocita, a uobidajeno ne iz spermija. Mitohondriji imaju nekoliko kopija mitohondrijske DNA.
Mitohondrijski genom nije organiziran u nukleosome. Kodira 13 polipeptida koji su djelatni u
oksidativnoj fosforilaciji, dvije rRNA i 22 IRNA potrebne za sintezu proteina u mitohondriju.
2s.4 Cirkuliraju(e nukleinske kiseline

Veiina molekularnih analiza provodi se na nukleinskim kiselinama izoliranima iz stanica-
No, vei od 90-ih godina pro5loga stoljeia poveiava se interes za analizu izvanstanidnih nuklein-
skih kiselina. Thko je pokazana prisutnost mutacija u onkogenima povezanim s tumorima u se-
rumskoj ili plazmatskoj DNA obolelih od tumora. Cirkuliraju&DNA vodi podrijetlo iz umrlih
stanica.
Osim toga, u serumu i plazmi trudnica utvrdena je prisutnost cirkulirajuie fetalne DNA
Prisutnost fetalne DNA u majdinoj cirkulaciji otvara nove moguinosti neinvazivne prenatalnc
dijagnostike.
DNA koje potje tu iz transplantiranog organa nadene su, takoder, u cirkulaciji primateljr
Smatra se da praienje koncentracije DNA u cirkulaciji koja je podrijetlom iz transplantiranq
organa, moie dati uvid u proces odbacivanja transplantara.
U cirkulaciji je prisutna i RNA, kako je pokazano u bolesnika obolelih od razliditih oblikr
raka, kod kojih su prisutni tumorski, tkivno specifidni i epitelni mRNA transkripti.
2s.s. Ljudski genom

Kao 5to je vei reieno, svaka stanica sadriava dvije kopije ljudskoga genoma, a svaka se kop{r
sastoji od oko 3,2xl0e nukleotida. Procjenjuje se da geni dine oko 25o/o Ijudskoga genoma, d
dega oko 24o/o iine intronski sljedovi, a samo oko 1%o kodirajuii sljedovi. Preostalih oko 75fl
genoma dine tzv. parazitski sljedovi (izvedeni iz transpozona,45o/o), oko 3%o su jednostavni 1n-
navljajuii sljedovi, 27o/o duplicirani sljedovi i ostala, neklasificirana DNA. Tlanspozonski eleme
ti nazivaju se, ovisno o njihovoj duljini (tOO do 11.000 baza), kratkim rasprSenim sljedovin
(SINE, engl. short interspersed nuclear elernents) ili dugi rasprleni elementi (LINE, engl. longb
terspersed nuclear elernents). Prisutno je oko 2 do 3 milijuna takvih sljedova po haploidnom gern-
mu. Oni pridonose genetidkoj rekombinaciji.Jednostavni ponavljajuii sljedovi (SSR', engl. sr6&
Molekularna dijagnostika 627
sequence repeat), a obuhvaiaju kratka uzastopna ponavljanja (STRs, engl. short-tandem repeats)
ili mikrosatelite kad se ponavljaju sljedovi duljine do 13 nukleotida, minisarelite (VNTR',
I
engl. uariable nurnber of tandem repeats) i kad je rijed o ponavljanjima sljedova duljine 14 do 50b
nukleotida.
2s.s.1 Polimorfizmi
Usporedbom genoma dviju osoba utvrdena je razlititosr na svakih 1250 bp. Najdesie varija-
cije u slijedu jesu izmjene jednoga nukleotida, SNP. Oko 97o/o SNP-a nalazise u nekodirajuiem
dijelu ljudskoga genoma, a samo oko 3o/o povezano je s kodirajuiim sljedovima. Neki su SNp
vrlo desti u populaciji (vi5e od 10%) i nazivaju se polimorfizmima, a drugi se SNP pojavljuju vrlo
rijetko u populaciji.
2s.s.2. Mutacije
Pod pojmom mutacija rantmijevaju se varijacije u genomu koje uzrokuju bolest. Oko 70o/o
mutacija su SNP, a preostalih 30o/o dine insercije, delecije ili vete Iezije. Veiina mutacija iz skupi-
ne SNP-a dovode do supstitucije aminokiseline (engl. rnissense rnutations), a relativno mali bioj
mutacija su tzv. besmislene mutacije (engl. nonsense mutations) pri kojim a dolazi do rane pojave
stop-kodona 5to uzrokuje prerani zavrietak polipeptidnoga lanca. Neke SNP-mutacije mijenjaju
mjesto prekrajanja nRNA, a samo 1% mutacija iine SNP koji utjedu na regulaciju transkripcije
ili stabilnost transkripta jer su to varijacije u regulatornim, promororskim i pojadivadkim agao-
vim.
Oko 23o/o mutacija dine insercije ili delecije sljedova DNA. One mogu dovesti do pomaka
okvira ditania ako broj insertiranih ili deletiranih nukleotida nije viSekratnik broja rri. Te se mu-
tacije nazivaju mutacijama okvira ditanja.
Preostalih 7o/o muracija obuhvaia velika oSteienja u genomu kao sto su kromosomske abera-
cije (inverzije, delecije, insercije, translokacije), ekspanzije STR-a (primjerice ekspanzija trinuk-
leotidnih ponavljanja) i preuredivanje gena.
e.tto se varijacije u slijedu nasleduju zajednou nizu ili haplotipu. Tako neke bolesti ne ovise
samo o odredenoj mutaciji, nego o udincima nekoliko vezanih alela koji odreduju haplotip.
U nekim je bolestima utvrdena prisutnosr gena ili dak kromosoma u vi5e od dvije kopije. Am-
plifikacija gena jest pojam koji oznaduje prisutnost vi3e od dviju funkcionalnih kopija nekoga
gena. Neki kludni stanidni geni prisutni su u viSe funkcionalnih kopija, dime je sprijeden fatalni
udinak pojave mutacije u nekoj kopiji na ekspresiju genskoga produkta. Nasupror tomu, pojam
pseudogena oznaduje nefunkcionalne kopije nekoga gena. Kada dode do promjene broja kromo-
soma, onda se govori o aneuploidiji.
2s.s.3. Epigenetske promjene

Epigenetske varijacije obuhvataju alternativno prekrajanje i metilaciju i utjedu na gensku ek-
spresiju. Na znadenje epigenetskih varijacija upuiuje podatak da oko 30.000 gena daje oko
90.000 transkripata i proteinskih produkata zahvaljujuii varijacijama u inicijaciji transkripcije i
prekrajanju.
Metilacija citozina u 5-metilcitozin test je dogadaj. Smatra se da je oko 70o/o CpG-dinukleo-
tida u ljudskom genomu metilirano. Podrudja bogata CpG-om (CpG,otoci) duljine od oko 1
000 baza desto se nalaze uzvodno od 5' kraja gena. Metilacija je povezana s kondenziranom kro-
628 Poglaulje 29
matinskom strukturom i transkripcijskom inaktivnoSiu. Vei je spomenuto da na transkripciju

utjedu i modifikacije histonskih proteina kao Sto su fosforilacija, acetilacija i metilacija.
zs.s.4. Geni u populaciji

Mendel je uveo koncept dominantnih i recesivnih svojstava. Dominantna se svojstva prenose
bez promjena, a recesivna su latentna nakon kriZne fertilizacije. To znati da alel koji kodira za
dominantno svojstvo izratava svoj fenotip kao heterozigot (samo je jedna koprja dovoljna da
svojstvo bude izraL,eno), a alel za recesivno svojstvo izratavafenotip samo kao homozigot. Osoba
koja je heterozigot za autosomno recesivno svojstvo oznaduje se kao nositelj. Autosomna domi-
nantna svojstva na isti se nadin izrai,avaju u oba spola i prenose se na polovinu potomaka. Auto-
somno recesivno svojstvo pojavljuje se u potomaka roditelja koji su nosioci mutantnoga gena.
Rizik da se rodi dijete homozigotza recesivno svojstvo u takvom sludaju iznosi 25o/o, avjeroja-
tnosr da bilo koji potomak bude nositelj iznosi 50o/o. Pri bolestima koje se nasljeduju autosomno
dominantno rijei je o mutacijama na genima koji kodiraju strukturne proteine, nosaie ili recep-
tore, a mutacije na genima koji kodiraju razliiite enzime obidno su uzrodnici bolesti koje se nas-
ljeduju autosomno recesivno. Nasljedivanje alela na X-kromosomu poneSto se razlikuje. Kod
bolesti koje se nasljeduju spolno dominantno mutacija nekoga gena odituje se samo u muSkih
osoba, jer imaju samo jedan X-kromorom. Z.nske osobe mogu biti nositelji i oboljeti od bolesd
koja se nasljeduje spolno recesivno samo ako su homozigoti. Postoje i svojstva koja se nasljeduju
kodominantno; ako se oba alela neovisno eksprimiraju u heterozigota.
Do danas poznate nasljedne bolesti su oko 34o/o autosomno dominantne, oko 34o/o autosom-
no recesivne re oko 60/o nasljednih bolesti nasljeduje se spolno. Neke su nasljedne bolesti poveza-
ne s promjenama na mitohondrijskoj DNA.
U velikoj su populaciji pojavnosti alela konstantne. Ako se dva alela A i a poj"uljuju frekven-
cijamap i q naodredenomlokusu, onda j. p + 9 = l. GenotipoviAA, Aai aapojavljuju se fre-
kvencijamap2,}pq,i q2, prema Hardy-Weinbergovu zakonu. S pomoiu toga zakona jednostavno
se izradunavaju frekvencije nositelja za svojstvo koje se autosomno nasljeduje.
2s.6. Metode molekularne dijagnostike

2s.6.L lzolacija nukleinskih kiselina
Izolacija nukleinskih kiselina prvi je korak u molekularnoj anelizi. Postoji viSe postupaka ze
izolaciju nukleinskih kiselina, a izbor nekog od njih ovisan je o uzorku, potrebnom volumenrr'
distodi i kolidini nukleinskih kiselina, vremenu potrebnom za izolaciju, toksidnim reagensima i
cijeni. Uzorci iz kojih se izoliraju nukleinske kiseline vrlo su razliditi, od pune krvi, seruma, pb
zme, likvora do kulture sranica, bioptidkog uzorka i parafinskih tkivnih preparata. Postupci s
medusobno razlikuju ovisno o tome provodi li se tekuia ekstrakcija ili ekstrakcija vezanjem ne
dvrstu fazu (membrana silika-gela ili magnetne destice). Pri izolaciji RNA posebno se uzimal
obzir nestabilnost RNA (jednostruka uzvojnica, osjetljivost na alkalnu lizu i sveprisuur
RNazu).
Koncentracijaizoliranih nukleinskih kiselina procjenjuje se na osnovi apsorpcije uzorka i?&
rane DNA ili RNA kod 280 nm. Izolirane nukleinske kiseline mogu se podvrgnuti gel-elektrob
rezi i potom odrediti denzitometrijski.
Obje se metode mogu iskoristiti i za procjeh'u distoie i kvalitete izoliranih nukleinskih kist
2s.6.2. lzolacija DNA metodom isoljavanja

Princip
Tom se metodom izolira DNA iz pune krvi uzete s antikoagulansom (EDTA). Eritrociti se
Iiziraju, a iz leukocitnih se jezgara izolira DNA. Metoda izolacije po Milleru temelji se na odva-
janju stanidnih proteina isoljavanjem i centrifugiranjem, a porom se DNA taloZi apsolutnim
etanolom. Postupak izolacije DNA provodi se u sterilnom posudu i sa sterilnim reagensima.
Reagensi
1. Otopinazalizu I (CLB), 500 mL
54,8 gsaharoza
5 g Thiton X- 100
2,5 mL 2M This pH 8,2
1,25 mL 2M MgCl,
dodati HZO do 500 mL
Sterilno filtrirati!
2. Otopina za ispiranje (SLR), 500 mL
3,5 mL 2M This
1,75 mL2MMgClZ
990 ,pL 5M NaCl
dodati HrO do 500 mL
Autoklavirati!
3. Otopinazalizu II (NLB), 100 mL
500 pL 2M Tris
8,04 mL 5M NaCl
400 pL 0,5 M EDTA
dodati HzO do 100 mL
Autoklavirati!
4. Zasi&na otopina NaCl, 100 mL
40 g NaCl na 100 mL HrO
Autoklavirati!
5. lO%o-tni natrijev dodecil sulfat (SDS)
6. ProteinazaK,l mg/ml
Postupak
Na 2,5 mL krvi (u Falcon epruveti) dodaje se do 12 mL CLB-a, dobro promije5a i inkubira
na ledu 20 minuta. Talog se odvoji centrifugiranjem kod 4.700 x g pri +4'C tijekom 20 minuta.
Supernatant se odlile, a na talog doda do 8 mL CLB-a, promije5a i inkubira 20 minuta na ledu.
Ponovno se centrifu gira 20 min kod 4.700 x g pri +4 'C, odlije supernaranr, a na talog doda do
10 mL SLR-a. Thlog se odvoji od dna epruvete. Epruvete se stave u posudu s ledom, a sve se pos-
tavi na tresilicu 20 minuta uz lagano mijeianje. Talog se odcentrifugira 20 minuta na 4 700 x g
pri +4 'C. Nakon odlijevanja supernatanta talogu se doda 1,5 mL hladne otopine NLB-a, 100
pL SDS-a i 250 pL proteinaze K.Inkubira se preko noii uz lagano mije5anje na remperaturi 42
"C. U epruvetu se doda 500 pL zasiiene otopine NaCl-a, promije$a i centrifugira 30 minuta kod
4700 x g pri +4 "C. Supernatant se prebaci u novu epruvetu, doda se ledeno hladni apsolutni
etanol do 8 mL, te oprezno promijeSa dok se ne pojavi meduzasta DNA. DNA se namota na
steriliziranu kapilaru i prenese u Eppendorfovu epruvetu. Otvorenu se epruvetu ostavi preko noii
da tragovi etanola ispare. Sutradan se DNA otopi u 100 pL ultradiste autoklavirane vode.
630 Poglaulje 29
2s.6.3. lzolacija RNA metodom s TR|Zol-reagensom

Princip
(pH 4)'_Ukupna
Stanice ili uzorci tkiva homogeniziraja se u oropini gvanidrj-tiocijanata
od proteina i oNe ekstrakcijom fenolom i kloroformom,
pri iemu RNA osta-
RNA razdvajase
je u vodenome slojulz kojeg se potom istaloii izopropanolom.
postupak izora',.,ijenxi"prouodi ,. u 1aboratottlrkl^ posudu i s reagensima koji su deklarira-
ni da su bez RNaza.
Reagensi
1. TRIZOL-reagens (Total RI'{A Isolation Reagent, Life Tbcbn'ologies)
2. Kloroform
3. IzoproPanol
4. 7|o/o-tnietanol (u vodi bez RNaza)
bez RNaza (priprema se tako da se u vodu dodaje
0,0l%-tni dietil-pirokarbonat' DEPC'
S. Voda
ostavlja se preko noii, a Potom autoklavira)'
6. 0,5%-tni SDS (u vodi bez RNaza)
Postupak
r mL TRlZol-reagensa po 5-10 miliiuna
Stanice odvojene centrifugiranjem riziraju se u
stanica. Ho*og.r, iziranirrrol"k (ito-og.n.irir^n
repipetiranjem)-inkubira se 5 minuta na sob-
TRIZOL-reagensa i promijeia'Uzo-
noj temperaturi. Dodaje se 0,2 mL kloroforma Po mililitru
te centrifugira 15 minuta kod 12'000 x g pri
rak se inkubira na sobnoj temperaru riz-3 minure,
Na to se doda izopropanol
z-g oc.Gornji se vodeni sloj prenese u iistu epruvetu bez RNaza.
(0,5 mL izopropanora po I *f TRlzol-reagensa), inkubira
r0 minuta na sobnoj temperaruri
oc.
re centrifugira r0 -irro-t" kod 12.000 t g pri
2-g supernaranr se odlije, a talog ispere u75o/o-
x g pri z-8 "c. Na kraju postupka
rnom etanoru i ponovno odcentrifugira"5 minuta kod 7-.500
u vakuumu). Thlog se otopi u vodi bez RNaza
talog RNA orosi se na zraku(ne .enirifugiranjem oc. RNA se moie otopiti u
ili 0,5%-tnoj oropini SDS-a uz inkubir*r. 10 minuta na 55-60
se RNA dulje iuva poieljno je dodati inhibito-
100%-tnom formamidu i duva d na -70 "C. Ako
re RNaza.
2s.6.4. Tehnike umnozavanja nukleinskih kiselina

iavajukolidine ciljne nukleinske kiseline, detekcijskoga signala
ili
ovim se metodama pove
sonde.
2s.6.4.L Lantana reakcija polimeraze

(PCR, engl. polirnerase cbain reaction) otvo-
Uvodenjem metode landane reakcije polimeraze
rene su porpuno nove moguinorti o t.hnorogiji
rekombinanrne DNA. zara su reakciju porre-
dilela DNA koji se umnoiava.zakon-
bne oligonukleotidne klice komplem.rr"r'Jrajevima
jednostavno odabiru sljedovi u ciljnoi
strukciju krica postoje korrrplotorski programi kojima
se
u genomu' Ciljna se DNA ekspo-
DNA prikladni zafiiceglede l.dir,rt',r..rJko^pl.-entarnosti
kopi ranja' U prvom se ciklusu DNA
nencijalno umnoiava ponavljanim ciklusima enzimskog octijekom
i 96 5 minuta. Nakon toga sli-
denaturir a zagrijavanjem na remperaturi izmedu 92
oc, 5to omoguiuje sparivanje, hibridizaciiu oligonukleotidnih
klica
jedi hlad.r,j. ." 5j-60
za optimarnu specifiinost sparivanja klica s
(engr. annearing) s komprementarnim"srjeiovima .
Molekularna dijagruostika 631
ciljnom DNA treba odabrati 5to je moguie vi5u temperaturu sparivanja da bi se sprijedila nes-
pecifidna hibridizacija klica. Nakon toga slijedi produljenje klica, tj. sinteza novih lanaca DNA
polimerazom uz ciljnu DNA kao kalup i deoksinukleozid-trifosfate. Za PCR se rabi termosta-
bilna DNA-polimeraza, kakva je npr. ona izolirana iz Tberrnophilus aquaticus. Sljedeii ciklus
zapotinie Ponovnom denaturacijom, a porom sparivanjem klica i na podetnu DNA i na DNA
sintetiziranu u prethodnom ciklusu te produljenje klica. Uobidajeno se provodi oko 30 takvih
ciklusa.
PCR se moie iskoristiti za umnotavanje DNA iz razlititih biololkih uzoraka (krv, stanice,
tkiva, fosilni ostaci, folikul kose, patohistoloSki fiksirani preparati i dr.).
PCR ima veliki potencijal umnoZavanja. Teoretski, pojedinadna molekula moie se umnoiiri
do 10e puta, a praktidno, potrebno je imati 5 kopija ciljnog slijeda da bi 99o/o reakcrja proizvelo
najmanje jednu kopiju. S obzirom na te dinjenice, postoji velika opasnost, s jedne srrane, od la-
i,no pozitivnih rezultata zbogumnoZavanja slijeda koji je kontaminirao reakciju, ili, s druge stra-
ne, od dobivanja latno negativnih rezultata u sludaju razijedenog uzorka (engl. low copy ana-
h'i').
Na osjetljivost i specifidnost PCR-a utjede nenamjerni nastanak artefakata malih molekular-
nih masa. Do njihova nastanka dolazi prije samog PCR-a, pri temperaturama niZima od tempe-
rature sparivanja klice i ciljne DNA ili klica medusobno, a polimeraza moZe produljiti nastale
komplekse. Dimeri klica jedan su od tako nastalih artefakata. Ovaj se problem izbjegava tzv. yru-
iim podetkom (engl. ltot start) 5to znadi da je polimeraza inaktivirana na sobnoj temperaturi, a
aktivira se nakon prve denaturacije.
Postoji nekoliko varijacija PCR-a. RT-PCR je postupak umnoi avanjaspecifidnoga slijeda pri
kojemu se najprije izvodi reverzna transkripcija (prevodenje mRNA u DNA), apotom se normal-
no umnoZava ta DNA. >>Nested PCR<< je postupak pri kojemu se sekundarno umn otava slijed
koji je prethodno umnoien PCR-om. Kod asimetridnog PCR-a koncentracije klica nisu jednake
tako da se potide jade umnoL,avanjejednog lanca ciljne DNA. PCR specifidan za alelpodrazumi-
ieva dizainiranje klice komplementarne polimorfnom mjestu alela tako da dolazidoumnoZava-
nja samo ako je klica potpuno komplemenrarna ciljnoj DNA.
Kvantitativni PCR (engl. real-time PCR) modifikacija je srandardnog PCR-a pri kojemu se
prati kolidina umnoiene DNA u odredenom vremenu. Dobiveni podatci daju informacijeo iden-
rireru, kolidini i slijedu uzorka nukleinske kiseline.
Najjednostavniji je nadin praienja kolidine novonastale DNA interkaliranje specifitnih fuo-
rescentnih boja u dvolandanu DNA. Osim na ovaj nadin, kolidina nastale DNA moie se detekti-
rati uporabom specijalno dizajniranih sondi. Razlikuju se hibridizacijske i hidrolizirajuie sonde
te skupina sondi koje djeluju po oba principa. Kod hibridizirajuiih sondi dolazi do pojadane
fuorescencije kao posljedice fuorescenrnoga rezonanrnogprijenosa energije (FRET, engl.fluora-
energ! transfer) izmedu dviju fuorescentno obiljeZenih sondi koje se sparuju jed-
cence reszruance
na do druge na ciljni slijed. Hidrolizirajuie sonde na jednom kraju imaju yezanu fluorescenrnu
molekulu, a na drugome kraju molekulu koja utiSava fuorescenciju (engl. quencber). Tijekom
PCR-a dolazi do hidrolize sonde kao posljedice egzonukleazne aktivnosti polimeraze i porasta
fuorescencije. Nekoliko sustava sondi funkcionira po oba mehanizma, hidrolizi i hibriJizaciji.
Tu spada sonda oblika ukosnice na dijim se krajevi ma nalaze fuorescentna molekula i utiSavad
fluorescencije tako da slobodna sonda ne fluorescira. Kad sonda hibridizir a dolazido udaljavanja
krajeva i pojave fuorescencije.
Primjer PCR
Reagensi Optimalne koncentracije u reakcuskoj smjesi
MgCl, 25 mM MgCl, I mM-5 mM
632 Poglaulje 29
DNA DNA do 500 ng/50 trtL

klica 5 pM klica 0,1-0,6 pM
Taq Poly 5U Taq Poly 0,5-2,5 U
dNTP 2 mM dNTP 50-500 1tM za svaki
Postupak za jednostavni PCR

15 pL 30 pL
x PCR pufer
10 1,5 pL 3,0 pL
2 mM d(NTP) 1,5 pL 3,0 pL
25 mM MgCl, l,21tL 2,4 yL
5 pM klica I 0,5 mL l,o pL
5 pM Hica} 0,5 mL 1,0 pL
Taq Poly o,l pL 0,2,gL
HrO 9,0,pL 18,0 pL
DNA 0,7 ,pL l,4,gL
Postupak za multipleks PCR

15 pL 30 pL
10 x PCR pufer 1,5 pL 3,0 pL
2 mM d(NTP) 1,5 pL 3,0 pL
25 mM MgCl, 1,2 1tL 2,4 pL
5 pM klica I 0,5 mL 1,0 pL
5 pM Hice} 0,5 mL 1,0 pL
5 pM klica 3 0,5 mL 1,0 pL
5 frM Hica 4 0,5 mL 1,0 pL
Taq Poly 0,1 pL 0,21tL
HrO 8,0 pL 16,0 pL
DNA 0,7 ,4L 1,4 pL
Sve komponenre reakcijske smjese otpipedraju se u PCR epruvetice prema navedenoj shemi.
SadrZaj epruvetica promijeia se kratkim centrifugiranjem u stolnoj centrifugi, a potom se epruYe-
tice smjeste u PCR-uredaj.
Shema programa
95"C 12 minuta 1. denaturacija
94"C 30 sekunda denaturacija

65'C 45 sekunda sparivanje 40 ciklusa
72oC 30 sekunda produljenje

72"C 8 minuta poslj ednj e produlj enj e
8'C oo
oC
Polimeraza ima smanjenu aktivnost u temperaturnom podrudju izmedu 45 i 65 P" se Prc-
poruduje odabrati remperaturu sparivanja u tom podruiju. Pri odabiru temPerature sparivanie
najprije je potrebno izraiunati temperaturu mekSanja (Trn) svake klice. Jednostavna formula ze
radunanje temperarure mekdanjaklice jest: Tm = 4(G + C) + 2(A + T),atemPeratura spari'rr
nja trebala bi biti 5 "C nitaod najniie Tin klice od para klica koje se rabe u odredenoj PCR-reak-
ciji.
2s.6.s. Detekcijske tehnike

2s.6.s.L odredivanje koncentracije nukleinskih kiselina
mjerenjem apsorpcije kod 260 nm
Nukleinske kiseline apsorbiraju ultraljubidasto zraienje s maksimumom apsorpcije kod 260
nm. To se svojstvo iskoriStava za odredivanje njihove koncentracije. Kod dvolandane DNA kon-
centracija od 50 mg/L pokazuje apsorpciju od 1,0 kod260 nm. RNA koncentracije od 40 mg/L
ima apsorpciju od 1,0 kod 260 nm. Uobidajeno je da se procjenjuje distoia otopine nukleinskih
kiselina na osnovi odnosa A260/A280 (proteini imaju maksimum apsorpcije kod 280 nm). Otopi-
na nukleinskih kiselina zadovoljavajuie je distoie ako je omjer A260/A2801,7-2,0. Manje vriyed-
nosti omjera A260/A280 upuiuju na kontaminaciju proteinima.
2s.6.s.2. Fl uo rescentno bojenje nu klei n ski h kisel i na

Fluorescentne se boje poput etidijeva bromida, cijanina i SYBR Green veLu nanukleinske ki-
seline, 5to se iskoriStava ili za njihovu vizualizaciju nakon elektroforeze ili za osjetljivije i preciz-
nije odredivanje koncentracije.
2s.6.s.3. Reporterske molekularne i obiljeZene sonde

Za razlikovanje nukleinskih kiselina s obzirom na slijed nukleodda sluZe obiljeiene sonde
koje se sparuju s komplementarnim sljedovima.
Sonde se mogu obileZiti na nekoliko nadina. Jedan od nadina jest radioaktivno obiljeZavanje
sondi. Pri takvom obiljeZavanju rabe se izotopi fosfora, a2P ili
"P, koli se enzimski ugraduju u
sondu. Jedan od takvih enzimskih postupaka ugradnje radioaktivnog fosfora jest ,rniik transla-
tizn<<, metoda obiljeZavanja dvolandanih fragmenara DNA. DNaza uvodi prekide (engl. nicks)
u fragment DNA, a DNA polimeraza I potom popunjava praznine radioakrivno obiljeZenim
nukleotidima. Drugi nadin radioaktivnog obilje tavania sonde jest metoda sludajnoga sparivanja
(engl. random pri*i"g) pri kojoj se denaturirana DNA sparuje s kratkim oligon.rkl.oiidirn" (h.l-
sameri). 3' kraj oligonukleotida inicijacijsko je mjesto za DNA polimerazu koja porom ugraduje
radioakdvno obiljeZene nukleodde. Radioaktivne RNA sonde pripravljaju se transkripcijom ftjg-
menta DNA koji sadrZava Promotor za RNA polimerazu u prisutnosti radioaktivno oznadenih
ribonukleotida.
Za radioaktivno obilje|avanje oligonukleotidnih sondi obidno se primjenjuje metoda s T4
polinukleotid kinazom koja 5'kraj oligonukleotida obiljeiava radioaktivnim fosforom ili terminal-
nom deoksinukleotidil-transferazom koja na 3' l<raj dodaje radioaktivne nukleotide. Sonde koje
se upotrebliavaiu za posrednu detekciju najdeSie se obilje|avaju enzimskom ugradnjom analoga
dUTP obiljeZena biotinom, alkalnom fosfatazom ili peroksidazom. U tim sludajevima detekcijski
postupak obuhvaia interakciju biotina s avidinom ili streptavidinom, odnosno interakciju alkalne
fosfataze ili peroksidaze sa specifitnim supstratima (obojeni, fuorescentni, kemiluminiscentni).
Napredak u sintezi oligonukleotida i u fuorescenrnom detekcijskom sustavu omoguiio je
fluorescentno obiljeL,avanje sondi. Sparivanje takvih sondi s ciljnim slijedom moZe se detektirati
s pomoiu polarizacijske fuorescencije, gaSenja fuorescencije ili FRET-om.
2s.6.6. Tehnike razdvajanja nukleinskih kiselina

2s.6.6.1. Elektroforeza
Eleroforeza je najieSii postupak u analizi nukleinskih kiselina. Nukleinske su kiseline nega-
tivno nabijene pa se u elektridnom polju kreiu prema anodi. Brzina kretanja nukleinskih kiselina
634 Poglaulje 29
ponajprije ovisi o velidini molekule, a potom o obliku i konformaciji. Kao elektroforeddki nosadi
najdeiie se rabe agarozni i poliakrllamidni gelovi. Koristeii se razliditim koncentracijama agaro-
ze, agarozni se gel upotrebljava za razdvajanje fragmenata DNA veliiine od 20 bp do l0 Mb.
Poliakrilamidni gelovi uobidajeno se upotrebljavaju za razdvajanje fragmenata velidine do 2 kb s
moguino5iu razlikovanja fragmenata s razlikama u velidini od oko 0,lo/o.
Polimorfizam duljine restrikcijskih fragmenata (RFLB engl. restrictionfragrnent lenght
polyrnorphism). DNA je vrlo duga molekula pa se obidno prije elektroforeze kida u manje frag-
mente. Za digestiju DNA upotrebljavaju se restrikcijske endonukleaze (RE).
Restrikcijske su endonukleaze prisutne u bakterijama u kojima razaraja stranu DNA. Danas
je poznato oko 400 RE. Ovi enzimi prepoznaju specifidni nukleotidni sliy'ed i kidaju veze izmedu
nukleotida. Veiina RE koje se upotrebljavaju prepoznaju slijed od 4 do 6 nukleotida s dvostru-
kom osnom rotacijskom simetrijom, tzv. palindromi. Digestijom DNA odredenom RE nastaju
fragmenti dija veliiina i broj ovise o frekvenciji restrikcijskih mjesta za RE u toj DNA.
2s.6.6.2. Digestija PCR-prod u kta restri kcijskom endon u kleazom

Nakon uspjesna umnoZavanja DNA, produkt PCR-a digestira se odredenom RE. Uobidajena
reakcijska smjesa dana je u shemi:
10 x pufer za restrikcijski enzim 1,5 pL

RE 1,0 pL = 5U
HtO 8,5 pL
DNA (najdesce PCR-produkt) 4 VL
15 pL
Inkubacija se provodi na 37 "C nekoliko sati ili preko noii (vrijeme inkubacije ovisi o kolitini
DNA koju treba digestirati i aktivnosti RE u reakcijskoj smjesi).
Napomena: za neke RE 37 oC nije idealna temperatura inkubacije.
Kratica PCR/RFLP oznaduje analizu DNA koja obuhvaia umnotavanje odredenoga slije&
s pomoiu PCR-a, restrikcijsko kidanje specifidnom endonukleazom i elektroforeddko razdvtir-
nje i detekciju nastalih fragmenata. Ovaj se analitidki postupak desto primjenjuje u identifik".if
mutacija i polimorfrzamajer mutacije/polimorfizammogu kreirati ili uni5titi odredeno resrikcii-
sko mjesto, 5to ima kao posljedicu nastanak fragmenara razlitite duljine nakon restrikcije.
2s.6.6.3. Southern i Northern blot

Soutbern blot je analitiiki postupak koji se rabi za detekciju promjena u dijelovima DNA ko-
je nije jednostavno umnoZiti s pomoiu PCR-a. Originalna DNA se pokida s RE, nastali se frag-
menti elektroforetidki razdvoje, a potom prenesu na najlonsku ili nitroceluloznu membranru
Prijenosu na membranu prethodi obradba fragmenata DNA na gelu kiselinom (potpomaie elrr
ciju s gela), luZinom (denaturira DNA jer se jednolandana DNA bolje vei,e na membranu) i ko-
nadno slijedi neutralizacija. Originalna metoda podrazumijeva prijenos tako obradenih fragrnc-
nata DNA kapilarnim silama na membranu. Tlajna imobilizacija DNA na membrani postib *
,
pedenjem ili ukriianim povezivanjem s pomoiu ultraljubiiastoga zraienja.Za ovuje analizu pe j
trebno 10 do 50 frg genomske DNA. Ovako pripremljeni blot rabi se, potom, za hibridizaciju se '1
specifidnim sondama. i
Northern blot podrazumijeva slidan postupak u kojem se RNA molekule nakon elektroforcrc '
prenose na membranu. Primjenjuje se za procjenu velitine i kolidine mRNA transkripata. Owi

se posrupak razlikuje od prethodnoga u nekoliko koraka. RNA se ne digestira, a zbog sekun&r-
Molekularnadlagnostika 635
ne strukture RNA elektroforeza se provodi u denaturirajuiim uvjetirna.zaNortbern bht potreb-

no je oko l0 pg RNA.
2e.6.63. Analiza migracia heterodupleksa

ovom se_metodom otkrivaju mutacije na temelju promijenjene erektroforetitke pokretljivo-
sti fragmenta koji ima jedan ili viie parova pogrje5no sparenih baza (heterodupleks).
_dsDNA
Rabi se za probiranje mutacija. dsDNA nastala pcR-om denaturira se, a potom razdvoji eiektro-
forezom pod lagano denaturirajuiim uvjetima (denaturirajuii polialrilamidni gel). Heterodu_
pleksi se obidno kreiu sporije od homodupleksa, a obje se vrste dsDNA vizuali-ziraju bojenjem
srebrnim nitratom.
zs.e.o.+. Konformacijski polimorfizam jednolaniane DNA

Konformacijski polimorfizam jednolantane DNA (SSCB engl. single stranded conformatin
-mutacija.
p_olmorpbis,m) je tehnika koja primjenjuje za probiranje nepoznatih
se
,elektroforetitka
Slidno prethodno opisanoj metodi, najprije se umnoli odredeni dio DNA i pomoiu pCR_a,
d:i".*-t* te ssDNA razdvoji nedenaturirajudom poliakrilamidnom elekuoforezom. Tijekom
elektroforeze ssDNA se prostorno strukmrira u skladu s primarnom strukturom, tj. slijedom nu-
kleotida. S obzirom na to da je pokretljivost funkcija velitine i oblika ssDNA, mutirane ssDNA
razlihrju se od nemutiranih.
2e.6.6.5. Sekvenciranje
se postupkom uwrduje slijed nukleotida u nekom fragmentu DNA. Najde$ie se
_ _9u,- rabi
PCR za umnotavanje dijela DNA. Nakon toga stjedi Sangerova reakcija kojom se swaraju fra-
gmenti razliiitih duljina nastali ugradnjom jednog od ietiriju dideoksinu.kleotida tijekom produ,
ljenja sekvcncijske klice. uobiiajeno je da se tijekom Sangerove reakc4e ftagmenii obileta*yu
fuorescentno. Potom slijede kapilarna elektroforeza i detekcija fluorescenci.je.
2e.6.6.6. Hibridizacijski postupci

Prethodno opisani southem i Northern 6/or rabe se u hibridizacijskirn analizama. osim toga,
desto se rade tzv. dot-blot ana.lize tako da se analizirana nukleinska kiselina nan"re n" ,,,ernbr"io
u obliku totke ili linije. Nakon imobilizacije membrana se inkubira s prethodno obiljeienom
sondom. Toikasti ili linijski blot omoguiuje istodobnu analizu vi$e uzoraka pod istim uvjetirna.
Rezultat je takve analize kvalitativan.
Kod hibridizacijskih postupaka znadajnu ulogu imaju uvjeti hibridizacije (temperatura, kon-
centraciia soli, koncentracija formamida). Tolerancija nekomplementarnoga sparivanja oznaduje
se Lao strogost hibridizacije (engJ. stringenqT). Uvjeti visoke strogosti hibridizacije
podrazumile-
vajumalu koncentraciju soli, veliku koncentraciju formamida i visoku temperaturu, time se pos-
tiZe komplementamo sparivanje. U uvjetima niZe strogosti (veia koncentracija soli, manya kon_
centracija forrnamida i niia temperatura) povecava se broj nekomplementamih sparivanja.
2e.6.6.7. DNA mikroiip

DNA mikrodip (engl. DNA miroarray) omogta\e
_
bno.
analizu ekspresije mnoiwa gena istodo_
sastoji od velikoga broja pojedinainih genskih sljedova koji su vezani na wlo milu povrsinu
mi.troskopskoga predmemog stakalca. Natelno postoje dvije wste iipova, na jednima su na sta-
kalce vezana kodirajuia podrutja gena amplificirana PCR-om, na drugima oligonukleotidi speci-
Poglaulje 29
frini zapojedinatne gene. DNA dip se inkubira s fuorescentno obiljeZenom cDNA nastalom iz
ispitivanog i kontrolnog uzorka. Iz ispitivanog kontrolnog uzorka prethodno se izolira mRNA.
Svaka se mRNA zasebno prevede u cDNA i pri tome fuorescentno obiljeZi, kontrola jednom
fluorescentnom bojom, a uzorak koji se ispituje drugom. Prije hibridizacije oba se uzorka zdrute
i nanesu na dip. Nakon hibridizacije i ispiranja, dip se pretraZi laserskim iitadem i podatci potom
statistidki obraduju.
2s.7. Primjena metoda molekularne

biologije u dijagnostici
2s.7.1. Zlocudne hematoloike bolesti
Prethodno opisane metode primjenjuju se vrlo desto u dijagnostici i praienju razvoja zloiud-
nih hematoloSkih bolesti te uspjeha terapije. Tako se npr. za utvrdivanje fazijskoga prijepisa
BCR-ABL najde$ie primjenjuju RT-PCR i kvantitativni PCR. Iste se metode rabe i za utvrdiva-
nje mnogih drugih fuzijskih prijepisa (trpt AMLI-ETO, TEL-AML l, MLL-AFIO i mnogih
drugih). Pri utvrdivanju preuredbe nekih gena, npr. gena za teiki lanac imunoglobulina ili preu-
redbe MYC-IgH, najdesie se rabi PCR. e.rro je kod zloiudnih hemaroloSkih bolesti potrebno
utvrditi prisumost odredenih mutacija (todkasta mutacija u genu zaJLK2,V617F JLKZ, FtT3/
duplikacija-todkasta mutacija D835) i tada se prisutnost mutacija utvrduje PCR-om ili kvantita-
tivnim PCR-om.
2s.7.2. Nasljedne i nasljedne metaboliike bolesti

molekularnoj dijagnostici nasljednih i nasljednih metabolidkih bolesti najdesie se rabc
U
PCR, kvantitativni PCR, PCR-RFLP i PCR u kombinaciji s hibridizacijskim postupkom. ki-
mjerice pri utvrdivanju polimorfizma ACE-a primjenjuje se PCR, a kod polimorfizma apolipoF
roteina E kvantitativni PCR. Pri dijagnostici cistidne fibroze rabi se PCR u kombinaciji s hibrl
dizacijom ili kvantitativni PCR. Razliditi oblici miSiinih disuofija mogu se dijagnosticirati prir
jenom PCR-a, viSestrukog PCR-a, PCR-RFLP-a ili kvantitativnog PCR-a.
2s.7.3. Nasljedni faktori trombofi lije

Metode molekularne biologije (PCR-RFLP, PCR-SSCP, kvantitativni PCR) primjenjuju s
u dijagnostici trombofilije pri genotipizaciji faktora V (FV Leiden), protrombina i PAI-1.
2s.7 .4. Fa rma kogenetika
Farmakogenetika je znanost koja se bavi istraZivanjima nasljedne osnove za razliiite odgovm

na lijek u populaciji. Farmakogenetidkom se analizom utvrduju genetidke varijacije (polimorfir
mi) koji utjeiu na koncentraciju hleka u organizmu i odgovor na njega. Genetidke razlike, kao fr
razlike u proteinima, uzrokuju da se istom dozom lijeka postignu razlidite sistemne koncentrrd
je tog lijeka u razliditih osoba. Sistemna koncentracija lijeka rezultatje viSe procesa, ingestiic
apsorpcije, metabolizma, uklanjanja i izludivanja lijeka. Neki lijekovi djeluju putem recepr@r
proteinskih molekula, koje mogu biti razlidite strukture s obzirom na polimorfizam gena koji iL
kodiraju. Varijacije u sistemnoj koncentraciji lijeka i polimorfrzam receptora mogu biti razh3
zaSto neki bolesnici dobro odgovaraju na lilek, a drugi ne odgovaraju. Takoder, nisu svi lijekovi
jednako toksidni za sve osobe. Farmakogenetika pomaZe u predvidanju individualnog odgovora
na lilek.
Podetci farmakogenetike veZu se uz 50-te godine pro5loga stoljeia. Prve varijacije u odgovoru
na lijek temeljile su se na istraiivanju razlika medu etniikim skupinama. Tako je pokazano da je
neosjetljivost na feniltioureju nasljedna, a udestalost ovisna o etnidkoj skupini. Poslije je utvrde-
no da se pri uzimanju antimalarika u osoba s manjkom G-6-PD-a pojavljuje hemoliza. Za enzi-
me N-acetil-transferazu i glutation-S-transferazu, koji sudjeluju u acetilaciji lijekova, odnosno
detoksifikaciji toksina, utvrdeni su polimorfizmi relevantni za odgovor na neke lilekova. Danas
je velika istraZivaika pozornost posveiena enzimskoj obitelji citokrom^Prrso (CYP). Ti su enzi-
mi primarno odgovorni za metaboliziranje mnogih lilekova, npr. CYPZD6 enzim sudjeluje u
metabolizmu 30-40 lijekova koji se danas desto primjenjuju.
Zautvrdivanje polimorfizamau farmakogeneddke svrhe primjenjuju se prethodno navedene
metode molekularne dijagnostike.
U prilozima ovog udZbenika nalazi se popis molekularnodijagnostidkih analiza.
Literatura
l. Alberts B, Johnson A, Lewis J, RaffM, Roberts K, W'alter P. Molecular Biology of rhe Cell. 4. izd. New York: Gar-
land Science,2002.
2. Cooper GM, Hausman RE, Stanica - molekularni pristup. 3. izd.Zagreb: Medicinska naklada, 2004.
3. Devlin TM. Textbook of Biochemistry with Clinical Correlation .5. izd. New York: 'Wiley-Liss, 2001.
4. FanJB, Chee MS, Gunderson KL. Highlyparallel genomic assays. Nat Rev Genet 2006;7:632-44.
5. Garrett CT, Ferreira-Centeno A, Nasim S. Molecular diagnostics issues ofutilization, regulation and organizarion.
Clin Chim Acra 1993; 2I7 : 85-103.
6. Hamilton RG. Molecular engineering: applicarions to the clinical laboratory. Clin Chem 1993;39:1988-97.
7. Iqbal O, FarredJ. Clinical applications of bioinformatics, genomics, and pharmacogenomics. Methods Mol Biol
2006;316:159-77.
8. JaresP. DNA microarray applications in functional genomics. Ljltrastruct Pathol 2006;30:209-19.
9. Klein D. Qrntification using real-time PCR technology: applicadons and limitations. Thends in Mol Med2002;
8:257-60.
10. Kricka LJ. Microchips, microarrays, biochips and nanochips: personal laborarories for the 21st cenrury. Clin Chim
Acta 2001; 307:219-23.
I 1. Lodish HF. Molecular Cell Biology. 5. izd. New York: 'W. H. Freeman & Company, 2003.
12. Nataraj AJ, Olivos-Glander I, Kusukawa N, Highsmith 'V7E, Jr. Single-strand conformarion polymorphism and
heteroduplex analysis for gel-based mutation detection. Electrophoresis 1999; 20:II77-85.
13. SambrookJ, Russel D\J7. Molecular Cloning: A Laboratory Manual.3. izd. Cold Spring Harbor: Cold Spring La-
boratory Press, 2001.
14. ITallace AJ. Mutation scanning for che clinical laboratory automated fluorescent sequencing. Merhods Mol Med
2004;92:81-114.
15. Vong LJ, Boles RG. Mitochondrial DNA analysis in clinical laboratory diagnostics. Clin Chem Acra 2005;
354:l-20.
Poglaulje 30 slobod,ni radikali i
antioksid,ansi
lvana eepelak
tvojrtn tisih i reaftthrnih *istkorihvr*a 638 30 1. Svojstva kisika i reaktivnih

Antiohldadiska obnna organizma
(itoprotektivni enzimi
&2
644
kisikovih vrsta
Antiokidansi 644
Oksidadjdri stres i znaienje u Elektronska konfiguracija kisika odgovorn a je za istodobnu nuinost
kisika
patoloikim staniima za Livot i toksidnost kisika. Kisik je biradikal, ima dva nesparena elekrrona
Metode odredivania rnakivn i h smjeitena u razliditim r-orbitalama. Buduii da elektroni imajuparalelne
kisikovih wsta spino-
ve, ne mogu stvarati termodinamidki stabilan par, pa ostaju u
odvojenim orbia-
lama. Thkva elektronska konfiguraciiaomoguZuj.i.d.rk ilu kisika
stupnjevitim
nizom prijenosa jednog elektrona (sl. 30-1.).
Ova postupna redukcija usporava izravno povezivanje kisika s organskim
spojevima (spontano izgaranje) i omoguiuje stanici oksidaciju
goriva-d;.lorr"-
njem dehidrogenazakoje povezuju redukciju kisika i nasrajanj. tod.
sa srvara-
njem ATP-a u respiracijskom lancu. Prilikom stupnjevite redukcije
kisika swa-
raju se, medutim, slobodni radikali kisika sljedeiim slijedom: hidroperoksilni
radikal (HOr'),superoksidni radikal (o.-),vodikovperoksid (Hrorokrid"rrr),
dijom redukcijom nastaje hidroksilni radikal (HO.) loji nakon a"f;";. redukci-
ie ptelazi u vodu (to je najdeSia reakcrja stvaranja radikala u org^nir-.r, .krpo-
nent - todkica oznaduje nespareni elekrron).
Slobodni su radikali, dakle, kemijske vrste koje imaju jedan nespareni elek-
tron u vanjskoj orbitali. Buduii da imaju nespareni elektron oni su obitrro
viso-
ko reaktivne elektrofilne vrste koje napa diiu razlidita mjesta npr. dvostru&c
ugljik-ugljik veze u polinezasiienim masnim kiselinama, stvarajuii tako
dodar-
ne intermedijare slobodnih radikala. Takva jevezaizuzetnoreaktivna
i nestabil-
na te, da bi sparili svoj slobodni elektron i time stvorili stabilan spoj,
stupaju r
reakcije s anorganskim ili organskim spojevima, kao proteinima,lipidima,
kohidratima te nukleinskim kiselinama. Radikali mogu reagirati s drugim"dF-
mo-
lekulama reakcijom radikal-radikal (sludaj koji zavrSava landa'nu reakcijJ),
dod&
vanjem ili oduzimanjem elektrona. Priroda reakcija slobodnih radikala s neradi-
kalima obidno je takva da se nastavlja kao landana reakcija, jedan radikal swa1l
drugi radikal te se pojadava daljnje oiteienje. Nespareni elektron moie se posB-
638
Slobodni radikali i antioksidansi 639
zivati s goroyo svim atomima, ali su od najveiega bioloikog inte- o2

resa aromi kisika, duiika i ugljika. kisik
t_
u potencijalno
(reactiue
aktivne, reaktivne kisikove vrste (Ros
- engl.
oxlgen species) ubrajaju se superoksidni radikal, hid;- +
r"
ksilni radikal, hidroperoksilni radikal, vodikov peroksid, pero- or.'
superoksidni radikal kisik je
ksil radikal, singletkisik. Pojam >>reaktivne kisikove vrsre<< ozna- I
e-,2H-
biradikal olt
duje, naime, ne samo slobodne radikale nego i neke neradikalne
derivate kisika kao ito su npr. vodikov peroksid ili hipoklorit. u
I +
+ koji stvara
tablici 30-1. navedeni su radikali i neradikalne vrste znadajne u Hzoz +
vodikov peroksid
fiziolo5kim i patoloSkim procesima. I I on.
Tablica 30-1. Slobodni radikali i neradikali +

f "-,r- Rosi o,'
I t'o'
H2O + OH'
peroksidni rad ikal{On} hidroksilni

su vodikovperokid{Hrgrt :, radikal
hidroksilni radikal (HO.) singlet kisik (tOr) I
,hidroperoksilni radikal {HO?.} lipidni hidroperoksid {LOOH) ?"-,'.

+
lipidni radikal(1.) komplek ieljezo-kisik (Fe=O) Hzo
lipidni peroksilni radikal (1O2.) hipoklorit (HOCI)
lipidni alkokilni radikal (LOl
Slika 3O-1. Redukcija kisika do vode.
duiikov diokid (NO2,
dulikov okid (NO.)
tiil-radikal (R5.)
proteifiski radikal{F*
Izvori slobodnjh radikala mogu opienito biti a) vanjski, npr. ionizirajuie zraienjekoje uzro-
kuje cijepanje molekule vode , fotolizakemijske veze,visoki sadri.aj slobodnih radikala u cigare-
tnom dimu) i b) unutradnji, pri demu se razlikuje sludajno i namjerno nastajanje radikala. prim-
jerice to su enzimski sustavi katalize univalentne redukcije molekularnog kisika u superoksidni
radikal: ksantin-oksidaza, aldehid-oksidaza, favin-dehidrogenaz", p.rol, idaza; r"riditi neen-
zimski sustavi prijenosa elektrona, razlidite reakcije autooksid acije, sivaranje slobodnih radikala
u mitohondrijskom elektron-transportnom sustavu (primjer sludajnog nastajanja), akdvacija
neutrofila (primjer namjernog nastajanja) I dr. (tabl. 30-2.).
Tablica 30-2. Primjeri reaktivnih kisikovih vrsta i njihovo stvaranje

supereksidni i hidroperokitni redika*u enzimskoj i:neenzirnskojjdnostupanisfoielelcr*nskoj red;kciji kiiika
(Or+e*Oz'++HOr.)
Hidralsilni radikal'tadislizam vde,,u.razgradnji vodikova,Ferakida katallzir,a,qolrnetalirna, ihterakeijidtjiike-
vaoksidaisuperokidnogradikala(No.+o,-:.roN0o--+Ho.+rto,}.....=
At koks i I ni i pe roksiI n i ra d i ka f.u razgrad nj i hid roperoksida kata I izi ra noj meta I ima
Vodikav penksf* dismutacijom superoksidnog radikala uz djelovanje superoksid'dlgmutaze,roksidaciji
i6ifera
Zetjezo-ki s i k ko m p le ksi dr. hemog lobin, m iog lobi n i dr.
Singtet kisik(rOr): u reakcijifotoosjetljive oksidacije, birnolekularnim interakcijama izmedu peroksilnog
radika-
la, u reakciji hipoklorita ivodikova peroksida
Li pi d n i i protei nski hi d rope roks i d i: pri okidacij i i pida i protei na
I
Duiikov dioksid:u reakciji peroksilnog radikala i duiikova okida, pri onecii(enju zraka i puienja
Dufikstrsksid:djefwanjern,nitrikokid-sintaze, nitrozo-tiol,onefiken:i,2y3fq:,.:
Tiit radikaku transferu vodikovog,iona s tiola
Pratei nski radiksl;kod transfera v*dikova atoma s proteina
640 Poglaulje 30
aldehid * aminospoj -+ Schiffovabaza Superoksidni anionski radikal u ljudskom organizmu nastaje

djelovanjem skupine enzima: ksantin-oksidaza, favin-dehidroge-
/'H /'H
R'-Cx *Rr-NH, naza, aldehid-oksidaza, dehidrogenaza dihidroorotidne kiseline;
'o -->R,-C\
.N_R, zatim autooksidacijom npr. katekolamina, favina, feredoksina ta-
koder nastaje superoksidni radikal, kao i redukcijom nikotinami-
Slika 30-2. Stvaranje Schiffove baze.
-NAD P H- adenin-dinukleotid-fosfata (NAD P ), oksidacij skog su-
stava koji se nalazi na povriini upalnih stanica kao 5to su neutrofi-
lni i eozinofilni granulociri, monociri i makrofagi. Glavni izvor
nastajanja tog radikala jest respiracijski lanac u kojem u fiziolo$kim uvjetim a I-3o/o kisika prijede
u superoksid radikal, zbog >>curenja<< elektrona s ubikinona na kisik.Zbognesposobnosri prola-
ska kroz lipidne membrane ostaje >>zatvoren.. u odjeljku u kojem nastaje i nema visoku reakti-
vnost.
Vodikoa peroksid (neradikal) nastaje u organizmu kao rezultat dvrju reakcija: dvovalentne re-
dukcije molekule kisika u peroksisomima, uz enzime urat-oksidazu, D-aminokiselinsku oksida-
zu i glikolat-oksidazu tejednovalentnom redukcijom, odnosno dismutacijom nastalog superok-
sid radikala uz enzim superoksid-dismutazu (SOD). Vodikov je peroksid
A.Inicijacija toksidan u velikim koncentracijama, a glavna opasnosr pri njegovu nakup-
LH+L' ljanju jest stvaranje visoko reaktivnog hidroksilnog radikala u prisutnosti
ymx iona prijelaznih metala (.rpt i,eljezo, bakar). Vrlo je vatan jer prolazi kroz
lo biolo5ke membrane i stvara reaktivnije spojeve, ukljudujuii npr. hipoklori-
lipidni radikal tnu kiselinu, snaZnoga baktericidnog djelovanja, uz enzim mijeloperoksi-
B. Propagacija dazu (MPO).
L'+ O, + lQQo Hi dr o ks i ln i radik a l, naj reaktivnij i radikal, moZe nastati u naj manj e dvje-
LOO. + LH -->LOOH + L. ma reakcijama. Jedna je homolitidka frzijavodikova peroksida zbogradija-
a
o cije (HrO r) 2HO'), a druga je putem reakcije iona prijelaznih metala s
o
I
vodikovim peroksidom u rzv. Fentonovoj reakciji (F.t* + HzOz-+ Fe3+ +
)ffix
vl HO' + OH-). U prisutnosti malih kolidina i.eljeza superoksidni radikal
LOO. moie reducirati Fe3* u Fe2* i nastaje molekularni kisik (F.r* * Or.> Fe2*
peroksilni radikal + Or), a dvije zadnje reakcije daju hidroksilni radikal putem ,r.,r] H"b.r-
H \Teissove reakcije (Or- + HrOr) O, + HO. + OH-). Hidroksilni radikal
I
o reagira s raznim stanidnim spojevima. Moie npr. oksidirati aminokiselin-

I
y# o ske ostatke stvarajuii Schiffovebaze (sl. lO-2.).

Posebno su osjedjivi prolin, arginin, cistein, histidin i metionin, a oksi-
lipidni peroksid dacijske promj ene rezultiraju fragmentacij om proteina, kriinim poveziva-
LOOH njem i agregacijom te sklono5iu proteolitiikoj razgradnji. Hidroksilni ra-
C. Razgradnja dikal mote, dalje, cijepati strukturu i kemijski mijenjati purinske i pirimi-
dinske baze u DNA, Sto moZe rezultirati mutagenezom i karcinogenezorL
{-\ +
te napadati lipide staniinih membrana inicirajuii landanu reakciju slobo&
o2 nih radikala, nazvanu lipidnom peroksidacijom (sl. 30-3.).
o
I
?
H Slika 30-3. Lipidna peroksidacija: lantana reakcija slobodnih radikala.
malondialedehid razgradeni A - Slobodni radikal (npr. hidroksilni radikal) zapoiinje lipidnu peroksidaciju od6
lipidni peroksid zimanjem vodikova iona polinezasiienom lipidu (LH), 5to rezultira stvaranjec
D. Terminacija lipidnog radikala (Lr.B - Laniana reakcija slobodnih radikala Sirise dodatkom kbts
LOO.+L. + LOOH+LH ka, ito rezultira stvaranjem peroksilnog radikala (LOO.) i lipidnog hidroperoksi!
(LOOH). C - Preurecfenjem jednog elektrona dolazido razgradnje lipida. Malond*
ili dehid, jedan od nastalih spojeva, topljiv je i pojavljuje se u cirkulaciji. D - Laniam
L. + vit E -* LH + vit E. reakcija moZe biti prekinuta antioksidansima (npr. s vitaminom E koji donira jedr
vit E. + L. --+ LH + vit Egl elektrgn **ama susUe9njm stupnjevima stva"rgjuiistqPjlnio.!.si.djranispoj.)
Slika 30-4. Shematski prikaz redukcijskih kisikovih re-

akcija nakon stimulacije neutrofi la.
(Aktivacija NADPH-oksidaze vodi stvaranju superoksi-
dnog radikala ivodikova peroksida. Ovi spojevi reagira-
ju u prisutnosti odgovarajuieg katalizatora (Fe3*-kom-
pleks) dajuii hidroksilni radikal, ali buduti da neutrofili
ne sadrZavaju Zeljezo, dobivaju ga iz mikrookoliia. MpO,
otpuiten primarno iz lizosoma, inhibirat ie stvaranje
hidroksilnog radikala uklanjanjem vodikova peroksida
iz sustava i stvaranjem hipokloritnih iona (OCl-). Otpu-
Stanje laktoferina (LF) inhibira stvaranje hidroksilnog ra-
I
dikala vezanjem Fe3* u oblik nesposoban da katalizira Fe3*-kompleks
:tvqrUs [qtgfliheg:qgir,qt*) " "" -_
Zbogovoga procesa membrane postaju poroz-

ne, gube akcijski potencijal, mijenja se funkcija ion-
skih kanala, inaktiviraju se enzimi i za membranu
vezani receptori, 5to rezultira gubitkom fiziolo5ke
funkcije membrane i apoptozom. Zavriniprodukti procesa lipidne peroksidacije ili sekundarni
toksidni biliezislobodnih radikala relativno duljegpoluvijeka jes.r r."i i.,orri aldehid-malondialde-
hid (MDA) i 4-hidroksinonenal (HNE).
Radikal duiikoaa oksida po mnogim je znatajkama slidan superoksidnom radikalu. Usprkos
posjedovanju nesParenog elektrona ne reagira odmah s veiinom raspolotivih biomolekula.
Rela-
lagano reagira s drugim radikalima swarajuii manje reaktivne molekule. No, u sludaju
flno para-
lelnoga stvaranja veiih kolidina supe-
roksidnog radikala i radikala du5iko-
va oksida, medusobno trenutadno re-
agiraju stvarajuii vrlo roksidan perok-
sinitrit (OONO-). Nastali peroksini- o5teienje
trit moie reagirati s biomolekulama, proteina
o5teienje
ovisno o njihovoj prisutnosti, pH i
mitohondrija
temperaruri. Peroksinitrit moZe izrav-
o5teienje
no ili putem svojih reakcijskih produ-
kata oksidirati npr. i lipoproteine nis-
ke gustoie, oslobadati ione bal<ra iz
membrane
zs\*,*\ [,
HO'
ceruloplazmina ili opienito reagirati bubrenje
s tirozinskim ostatcima u proteinima, stanice
5to je primijeieno u raznim upalnim
povetanje
bolestima. I propusnosti
Reaktivne kisikove vrste stvaraju mastvno
se u odgovarajuiim koncentracijama ulijevanje Ca2*
za vrijeme normalnoga aerobnog me-

tabolizma jer su potrebne zanizfrzio-
lo5kih funkcija, npr. esencijalne su za
Slika 30-5. oiteienja u stanici uzrokovana srobodnim radikalima.
stvaranje energije, nuZdan su dio pro- (Superoksidni radikal i vodikov peroksid zapodinju lipidnu peroksidaciju
u stanii-
cesa sinteze hormona Sdtnjade, pot- nim, mitohondrijskim i jezgrinim mem branama te membranama endopiazmatskog
rebne za obav\anje krititnoga proce- retikuluma. Poveianje stanidne propusnosti rezultira ulaskom Ca2+, ito uzrokuje
daljnje oSteienje mitohondrija. Cisteinske SH-skupine idrugiaminokiselinskiostat-
sa u imunosnom sustavu - fagocito-
ci na proteinima oksidiraju se i razgraduju. DNA u jezgri i mitohondrijima takoder se
ze (sl. 30-4.), za sintezu PGG, iz ok:idira, jto rezy lti ra cUepa njem
!!1u kture i d rugim ti povi ma oiteienja.)
642 Poglaulje 30
arahidonske kiseline, sudjeluju u odriavanju vaskularnog tonusa, te imaju viralnu ulogu u prije-
nosu signala, vainih za komunikaciju i funkciju stanica.
S druge strane opisan je znatan broj negativnih toksidnih udinaka poveianih koncentracija
slobodnih radikala, 5to saieto prikazuje slika 30-5.
30.2. Antioksidacijska obrana organizma

Zbogpotencijalno velike moguinosti stvaranja slobodnih radikala organizam je razvio broj-
ne prirodne mehanizme obrane od $tetnoga djelovanja reaktivnih kisikovih vrsta. Potencijalnu
toksidnost tih vrsta u fiziolo5kim uvjetima sprjetava velik broj citoprotektivnih enzima i antioksi-
dansa. Antioksidansom se smatra spoj, koji prisutan u maloj koncentraciji u odnosu na spoj koji
se oksidira, znatno odgada ili sprjedava oksidaciju te wari. Ovi za5titni mehanizmi djeluju zaje-
dnidki, u medusobnoj suradnji u obliku kaskade (sl. 30-6.).
oiteienie
tkiva
hipoklorna kiselina
NADP NADPH
glutation-
-peroksidaza
normalnil polinezasi(ene
RO' ROr'+ HrO
metaboliiki procesiJ masne kiseline hidroperoksidi
/
-HO'+
I
I B-karoten
I a-tokoferol a-tokoferol
o5teienje proteina,
OH o. \
ugljikohidrata, DNA itd.
oiteeric
tkiva
radikal
B-karotena dehidroaskorbinska askorbat
kiselina
Slika 30-6. Mecfuodnosi izmeClu citoprotektivnih enzima, antioksidansa islobodnih radikala.

SOD - superoksid-dismutaza.
Opienito ti mehanizmi ukljuduju:

a) sprjedavanje nastanka reaktivnih kisikovih vrsta tlaka kisika u ftiviq
1. odrZavanjem niskoga
2. >>zatvaranjem<< enzima koji stvaraju radikale u posebne stanidne strukture kao 5to su Pclc'
ksisomi,lizosomi, mitohondriji, te 3.vezaniem slobodnih iona teljezai bakra, hemoglobina i

hema u komplekse s proteinima kao 5to su transferin, feritin, ceruloplazmin, albumiri, hapto-
globin, hemopeksin;
b) uklanjanjem nastalih vrsta s pomoiu specifidnih enzima npr. SOD -a,katalaze, glutation-pero-
ksidaze, glutation-reduktaze i dr., te antioksidansima u stanicama i tjelesnim tekuiinama kao
5to su vitamini C i E, urari, glukoza, selen, ubikvinon, glutation i na kraju
c) popravak nastalih olteienja i uklanjanje oSteienih molekula prije nego njihova akumulacija
uzrokuje nova o$teienja.
Mnogobrojne su podjele spojeva s antioksidacijskom aktivno$iu. Klasificiraju se npr. prema
podrijetlu (endogeni, egzogeni) i mjestu djelovanja (sranidni, izvanstanidni, membranski), pr.*"
topljivosti u vodi ili lipidnom okoliSu, na enzime i male molekule. Postoji i podjela prema nadinu
djelovanja z preuentiuni - sprjedavaju nastajanje radikala; iistaii (od engl. ,inrrrgr) diste radi_
-
kale inhibicijom inicijacije ili prekidanjem propagacije landane reakcije; enzirni poprauka po-
-
pravljaju nastala o5teienja. Pod mehanizmom adaptacije razumijeva se srvar"";. odgovarajuiih
antioksidansa - enzima te njihov prijenos na pravo mjesto, u pravo vrijeme i u pravojLncentra-
ciji. U tablici 30-3. prikazana je jedna od navedenih podjela. Poznato je da ,o ..,ri-i lokalizirani
najviSe u stanici, a ostali su antioksidacijski spojevi unutar i izvan stanica.
Tablica 3O-3. Neki bioloiki vaZni antioksidansi
transferin (veie Fe3* kod neutralnog pH)
Iaktoferin (luie ga fagociti; veie Fe3* i zadrtavaga kod niskog pH)
ha ptog I ob i ni (veiu hemoglobin i dotaja li hemog lobi n)

hemopeksin (veie hem)
albumin (veie ione bakra i hem ivrsto, a ione ieljeza slabije;>hvata< hipoklornu kiselinu i na taj natin gtiti
o-antiproteinazu)
ceruloplazmin (katalizira o.kidaciju Fe2* i fero-kompleka u feri-stanje pogodno za vezanje u transferin (aktivnost
ferokidaze l);
feroksidazna aktivnost ukljuduje iewerostruku eleltronsku red.ukcU, br; H;o
I ' ilt
;i;ri,*j.l"rrtiunir' kisikovih intermedija-
ra; veie bakar nespecifiino i inhibira reakcije radikala ovisne o bakru)
izvonstdnitni l?}{glikoprotein velike molekularne mase, katalititki uklanJa Or, vjerojatno s povriine endotelnih stanica)
izvanstoniina glutation-peroksidaza {glikoprotein koji sadriava selen, velike rnolekularne mase, uklanjb
HrO, i lipidne perokide)
urafi(hvataii organskih i anorganskih kisikovih radikala; mogu vezati ione ieljeza i,bakra te usporiti katalitiiko djelovanje)
bilirubin (hvata perokilne radikale; masne kiseline vezane na albumine moie Stititi od oksidacije)
:i lipide u lipoproteinima u plazmi)

p-karoten (hvata srngletkisik i hidrokilni radikal; inhibitor lipidne peroksidacije pod odredenim uvjetima)
koenzimQ (u reduciranom obliku djeluje kao antioksidans, uz njegovu vainu ulogu u energijskom metabolizmu)
superoksid'dismutaza,ZnlCu-SOD iMn-SOD (katalititko uklanjanje superoksidnog radikala iz stanica)
kotalaza (katalititko uklanjanje HrO, kad je on u velikoj koncentraciji; ima perokidacijsku aktivnost kad su etanol,
metanol i nit-
riti donori elektrona)
glutatian'peroksidaza (perokidacijsko uklanjanje H2O2 i lipidnih hidroperokfda; moie uspjeino uklanjati
niske xfea dy-stateK
vrijednosti H2O2)
644 Poglaulje 30
30.2.1. Citoprotektivni enzimi

Superoksid disrnutaza
Promjena superoksidnog radikala u vodikov peroksid (tzv. reakcija dismutacije) i kisik SOD-
-om oznaduje reakciju primarne obrane od oksidacijskoga stresa, jer je superoksidni radikal laki
inicijator landane reakcije. U citosolu stanica sisavaca nalazise metaloprotein, Zn/Cu-superoksid-
disrnutaza, o u mitohodrijima stanica Mn-superoksid-dismutaza. Uklanja superoksidni radikal
spajajuci se s protonima i stvarajuii vodikov peroksid i kisik:
Oz-' + Oz-' + 2H+ -+ HrOr* Oz

soD
Enzim je pronaden u gorovo svim eukariotskim stanicama bilaka i Zivotinja. U ljudi postoje
tri oblika enzima: mitohondrijski (Mn-SOD ili SOD-I, homotetramer, molekularne mase 96
kDa), citosolski (Zn/Cr-SOD, SOD-1, dvije istovjetne podledinice, molekularne mase 32kDe)
i izvanstanidni (EC-SOD ili SOD-3, rerramer). Aktivnost enzima inducira se kemikalijama ili
stanjima u kojima je pojadano stvaranje superoksidnog radikala.
Katalaza je enzim graden od 4 podjedinice koje sadrZavaju atom teljeza, molekularne mase
oko 60 kDa. Lokalizirana je primarno unutar peroksisoma (manje u citoplazmi i u mikrosom-
skoj frakciji), organelama u kojima je smje5tena i glikolat-oksidazakoja katalizira stvaranje vodi-
kova peroksida. Za organizam je vatno da se on odmah i razgraduje jer se time skraiuju put i
vrijeme potencijalno Stetnoga djelovanja vodikova peroksida u smislu stvaranja drugih slobod-
nih radikala. Katalazakatalizira razgradnju vodikova peroksida na vodu i kisik:
zHzoz-+ HrO + O,
katalaza
Glutatioru-peroksidaza glavnije enzim koji razgraduje vodikov peroksid nastao djelovanjem

SOD-a. Sadriava selen, djelomidno je lokalizirenaunutar stanidnih membrana, a uklanja vodikov
peroksid u prisutnosti reduciranoga glutationa, pri iemu nastaju voda i oksidirani glutation:
2HzOz + 2GSH -+-+-+ GSSG + ZHrO

glutation-peroksidaza
U ljudskom su organizmu poznata4 oblika tog enzima: stanidna, gastrointestinalna , plazmar-

ska i fosfolipid-hidroperoksid-glutation-peroksidaza, prisutna u mnogim tkivima.
Glutation-peroksidaza takoder moie dovr5iti lantanu reakciju peroksidacije, uklanjanjem lF
pidnih hidroperoksida sa stanidne membrane:
LOOH + 2GSH -+ LOH + GSSG + HrO

Regeneracija GSH-a dogada se uz o NADPH-ovisnu glutation-reduktazu, dime se stanicarrre
osigurava ponuda glutationa u njegovu reduciranom obliku.
30.2.2. Antioksidansi
Vitarnin C - ili askorbinska kiselina (hidrofilni antioksidans) sa svojim dehidro-oblikom, rc-
verzibilni je oksidoredukcijski sustav koji ima vainu ulogu u bioloSkim oksido-redukcijskim pro-
cesima i stanidnom disanju. Reducira a-tokoferolni radikal, perokside i ostale radikale, npr.supe
roksidni, hidroksilni re hipoklorit. Askorbat je prisutan u citosolu,gdi. ie reagirati s a-tokoferob
silnim radikalom, u procesu u kojem se sam oksidira u dehidroaskorbinsku kiselinu.
Vitarnin E (lipofilni antioksidans) dine a, 0, T i ),-tokoferoli, od kojih je u organizmu 80%

prisutno u obliku a-tokoferola. Sastavni je dio bioloSkih membrana i lipoproteina u krvi, koje
Stiti od lipidne peroksidacije, prekidanjem landane reakcije nastajanja radikala. PriivrSien je na
hidrofobnu strukturu membrane hidroksilnom skupinom diji se vodikov atom lako uklanja.Ta-
ko, kad se stvaraju peroksilni i alkoksilni radikali za vrijeme lipidne peroksidacije, oni ie primar-
no reagirati s ovim antioksidansom, a ne sa susjednom masnom kiselinom. a-tokoferol se pretva-
ra u novi slabo reaktivan radikal, a-tokoferoksil radikal (a-tokoferol-O.), koji ne ie napadati su-
sjedne masne kiseline pokrajnjeg lanca.
Karoteni. Beta-karoten je u lipidima topljivi provitamin A. Pripada skupini biljnih pigmena-
ta, karotenoida koji daju boju raznom voiu i povriu. Sam p-karoten ili u smjesi s drugim antiok-
sidansima djeluje antioksidacijski, primarno uklanjajuii singlet kisik. Premda je koncentracija
karotena u plazmi oko 50 puta manja od a-tokoferola, vjerojatno imaju slidni kapacitet >>dista-
da<<. I p-karoten i likopen udinkoviti su hvatadi alkoksilnog i peroksilnog radikala.
Reducirani glutation (sl. 30-7.), mala molekula koja sadrZava sulfhidrilnu (-SH) skupinu, 5ti-
ti stanice od oksidacijskog o5teienja. Ovisno o tipu stanice, unutarstanidna koncentracija glura-
tiona odrLava se u rasponu od 0,5-10 mmol/L. Gotovo je cjelokupni glutation u reduciranom
obliku (GSH), a manje od 5o/o ukupnoga glutationa dini oksidirani glutation
(GSSG). Tiolni redoks-status stanice odr|,ava se djelovanjem vei spomenute coo I
glutation-reduktaze. Kontinuirano endogeno swaranje reaktivnih kisikovih vr- CH" glicin
sta, ukljudujuii vodikov peroksid i lipidne perokside, rezultira konstantnim t'
HN
stvaranjem GSSG-a koji se tada pretvara u >>glutation redoks ciklusu<<, po- I
C:O
novno u GSH. I
HS_CH._CH
'l crstern
GSH HN
I
C:O
30.3. Oksidacijski stres i znaienje CH,
t-
I
u patoloikim stanjima CH,

t-
glutamat
HCNH
coo
I
Prema definiciji, oksidacijski stres oznaiuje pomak ravnoteZe u stanitnim

oksidacijsko-redukcijskim reakcijama prema oksidaciji, ili prekomjernom stva- GSH + HSG GSSG
ranju radikala, odnosno gubitak je ravnoteie stvaranja radikala i moguinosti Z-V
HrO, 2Il2O
stanice da ih ukloni antioksidacijskim susravom (sl. 30-8.),
Za vrijeme normalnoga stanidnog metabolizma navedeni sustavi obrane
Slika 3O-7. Oksidacija glutationa.
odgovarajuie reagiraju s nastalim kolidinama slobodnih radikala i odrZava se SH-skupine glutationa sluZe kao do-
homeostaza. No, u nekim je klinidkim stanjima poveiano stvaranje reaktivnih nori elektrona i oksidiraju se u disul-
kisikovih vrsta tako da je kapacitet citoprotektivnih enzima i antioksidansa fidni oblik (-S-S-) za vrijme reakcije;
GSH - reducirani glutation; GSSG - ok-
nedovoljan. U takvim ie okolnostima prevladavati reaktivne kisikove vrste ili
>>oksidacijski stres... liojrql! gtvlqlql. ." ".
Uzroci poremeiaja ravnoteZe nastajanja radikala i antioksidacijske obra-
ne mogu biti mehanidki, bakterijski, virusni, toksitni, a ukljuduju a) gubi-
tak glavnine reducirajucih spojeva - antioksidansa, b) poveianje kolidine
oksidirajuiih spojeva -prooksidansa ili c) akumulaciju molekula, oiteie-
nih i promijenjenih djelovanjem slobodnih radikala. Oksidacijski sffes mo-
Ze dovesti do znatnog poremeiaj a stanidnog metabo lizme, uklj udujuii prij e-
lom strukture DNA, poveianj e unutarstanidnoga slobodnog kalcij a, oSteie-
nje membranskih ionskih transportera i proteina te peroksidaciju lipida.
Poveianje stanidnoga slobodnog kalcija moie aktivirati proteaze i nukleaze,
proteinske kinaze, dolne proteine i stanidne povrSinske receptore. Takav ie Slika 3O-8. Oksidacijski stres.
646 Poglaufre j0
odgovor na oksidacijski stres poremetiti normalni stanidni metabolizam uzrokujuii poremeiaj

stanidnih komponenata, moguie s preraspodjelom prijelazno gL,eIjeza, dega je posljedica jo$ veie
stvaranje reakdvnih kisikovih vrsta. Buduii da slobodni radikali mogu oStetiti sranice i tkiva, po-
veiana koncentracija slobodnih radikala i oksidacijski stres povezuju se s razliditim bolestima
(tabl. 30-4.).
Tablica 30-4. Kliniika stanja koja su povezana s pojacanim stvaranjem reaktivnih kisikovih vrsta
upalna irnunosna oiteienja (glomerulcnefritis idiopatski i membranski), vaskulitis {virus hepatitisa B, lijeko-
vi), autoimunosne bolesti, ishemijska stanja, lijekovima i toksinima prouzroene reakcije,rpreopteredenje
ieljezom
$a**gry hemokromatoza, muhiplertransfuzije krvi); nutriciiski nedostatci {kwashtarkor, manjalr
vitamina E); alkohoh radijacijska oiteienja; starenje; karcinom; amiloidna bolest
eritrociti(fenilhidrazin, primakin, otrovanje olovom, fotooksidacija protoporfirina, malarija, favizam, Fanco-
nijevaanemiia); pluta (utinakcigareta, emfizem, hiperoksija, bronhopulmonarna displazija, akutni respira=
cijski distresni sindrom, tokitnost bleomicina i parakvata); srce i kardiavaskularnjsustev {ilkohslna taiOio-
miopatija, Keshanova bolest, ateroskleroza, tokiinost doksorubicina); bubreg (aminoglikozidna nefrato-
ksidnost, nefrotoksiinost teikih metala, odbacivanje bubreinog presatkal; gastrain:testinatnifre*f {oite{e:
nje jetre.endotoksinima, tetraklorid-ugljikom, dijabetogeno dJelovanje alokana, pankreatitis piauzroten
masnim kiselinama|; obnarmalnostizglobova (reumatoidni artritis} rnezf,k {hiperbariini kisik, neu,rotoksirri,
senilna demencija, hipertenzijska cerebrovaskularna oiteienja, cerebralna trauma, preoptereienje alumini-
jem, abetalipoproteinemUa); oko (kataraktogeneza, okularnahemoragija, degenerativna oiteienja mreini-
ce, fiotidka retinopatija'); koia (solarna radijacija, termiika oStefenja, porfirija, kontaktni dermatitis, fotoosje-
tljive boje)
Nije jod uvijek jasno uzrokuju li reaktivne kisikove yrste perse neku specifidnu bolest (za sada
ie poznata samo endemska kardiomiopatija ili Keshanova bolest), premda je jasno da imaju ulo-
gu u Patogenezi mnogih klinidkih stanja. Poznato je, medutim, da u mnogim bolestima dolazi
do poveiana stvaranja reaktivnih kisikovih vrsta, sekundarno na proces primarne bolesri, ito isto-
dobno pridonosi komplikacijama mnogih kronitnih bolesd. Kad se pojavi ovakva propagacija
stvaranja radikala, slilede teSka toksidnost i oSteienje stanica. Mnoga su ispitivanja npr. pok"r"l"
da ioniziraiuca radliaciia moZe uzrokovati razvoj ka.rcinoma. Pretpostavlja se da iniqaciyski stu-
panj u razvoju karcinoma ukljuduje neke fundamentalne
ATP promjene genskog materijala stanice, zbog karcinogena
vjerojarno u kombinaciji s djelovanjem slobodnih radika-
I
ADP la. Vei je spomenuto cijepanje DNA s reaktivnim kisiko-
o I vim vrstama npr. hidroksilnim radikalima, pri demu se

I,l AMP stvaraju bazni adukti, ponajprije 8-hidroksigvanin, ito re-
.l
o
.g I zultira mutagenezom, karcinogenezom i smriu stanica-
E adenozin ksanti n-dehid rogenaza
Mnogo je, nadalje , dokaza da se reaktivne kisikove vrsrc
+ I
stvaraju za vrijeme reperfuztje ishemiinoga tkiua, ito je vr-
inozin ca2* | kalpain
lo vaZno za transplantaciju organa. Znaiajni su dokazi da
+ +
hipoksantin ksantin-oksidaza se oSteienje ishemidnog (hipoksidnog) tkiva pojavljuje go-
Or'+ HrO, + urat
o2
tovo isklj u iiv o za vrij em e rep erfuzij ske ( re oksigenacij ske)
faze, a da je oSteienje uzrokovano >>bujicom.. superok-
reoksigenacija
sidnog radikala ko;'i se stvara kada kisik ponovno ulazi u
ishemidno tkivo (sl. 30-9.).
Slika 30-9. Pretpostavljeni mehanizam oiteienja prouzro-
cenih slobodnim radikalima, nastalima zbog hipoksije/reo- Reperfuzijsko je oiteienje to reZe 5to je dulji period
ksi genacije, od nosno ishem ije/reperfuzije (pretvorba ksa n- ishemije, a moZe imati ulogu u egzacerbacijskom oiteie-
tin-dehidrogenaze u ksantin-oksidazu katalizirana je s Ca2* i nju u bolesnika s reumaroidnim artritisom i drugim stanji.
r fq!pailgry.leqlqttqr grqleg:gr qlfliyirqlgq I gl',1), _ ma s vaskularnom insuficijencijom. Pri upalnoj reakciji,
Popramom stanju mnogih bolesti,limfociti, granulociti i makrofagi stvarajurazneupalne stimu-

lanse, ukljuduluii prostaglandine i reaktivne kisikove vrsre, koji tkivno o5teienje dine trajnim.
Dokazi upuiuju na to da u nekoliko neuroloikib bolesti (npt Parkinsonova bolest, Alzheime-
rova bolest, Huntingtonova koreja i multipla skleroza) dolazi do nakupljanja Leljeza sekundarno
na inicijalna toksidna oSteienja. Razlog tomu nije jasan, ali takvo nakupljanje L,ehjeza moZe biti
ukljudeno u egzacerbacije inicijalnih oSteienja stvaranjem reaktivnih kisikovih vrsta. Nadalje,
poznato je da su endotelne stanice osjetljive na oiteienja zbog reaktivnih kisikovih vrsta i lipid-
nih hidroperoksida. Tako lipidni hidroperoksid prisutan u lipoproteinimaplazme moie pridoni-
jeti inicijalnom oSteienju endotela. Makrofagi imaju veLnuulogu u razvoju aterosklerotiikih oite-
ienja. Aktivirani monociti i makrofagi mogu o5tetiti susjedne endotelne stanice ludenjem super-
oksida, vodikova peroksida i hidrolitidkih enzima, dok faktori koje otpu5taju makrofagi mogu
stimulirati proliferaciju glatkih mi5iinih stanica. Makrofagi imaju receptore za lipoproteine nis-
ke gustoie, LDL, ali, ako je LDL vei promijenjen zboglipidne peroksidacije prepoznaje ga po-
sebna vrsta receptora poznatih kao ,rscauenger<< receptori. Takav LDL uzimaju veiom udinkovi-
toSiu makrofagi, vodeii brzoj akumulaciji kolesterola u makrofagima te njihovoj pretvorbi u
pj enaste stanice, karakteristidne stanice aterosklerotidkih lezija.
30.4. Metode odredivanja reaktivnih kisikovih vrsta

Izravno odredivanje slobodnih radikala oteiano je zbognjihovih malih koncenrra.U" (10-rr
mol/L) i kratkoga poluvijeka (milisekunde). Moguie je njihovo izravno odredivanje ESR-om
(engl. electron spin resonance), koje se, medutim, primjenjuje uglavnom u znanstvenim istraZiva-
njima. Za uporabu ESR-a u biolo5kim sustavima, za identifikaciju uhvaienih radikala nuZno je
koristiti se egzogenim spinskim stupicama. Primjerice, fenil-Nt-butil-nitron je stupica koja reagi-
ra sa slobodnim radikalima stvarajuii relativno stabilne spinske adukre, koji se zatim analiziraju
ESR-om.
eeSie se stoga primjenjujv tzv. indirektne (posredne) metode odredivanja slobodnih radika-
la, odnosno detekcije oksidacijskoga srresa koje se temelje na:
. odredivanju aktivnosti enzima koji stvaraju reaktivne kisikove vrste (npr. mijeloperoksi daza,
NO -sintaza, NAD PH-oksidaza) ;
. odredivanju koncentracije pojedinadnih antioksidansa ili aktivnosti citoprotektivnih enzi-
ma (SOD, glutation-peroksidaza,katalaza, vitamini A i C, koncentracijaizvanstanidnih an-
tioksidansa); buduii da antioksidacijski sustavi organizma dleluju zajednidki, u kooperaciji,
promjene koncentracijai/ili aktivnosti pojedinadnih sudionika ovog sustava mogu biti ne-
znatne usprkos nastalomu oksidacijskom stresu ;
. odredivanju reakcijskih produkata slobodnih radikala s razliditim biomolekulama: npr. dien-
ski konjugati u lipidnim ekstraktima biolo5kih uzoraka; malondialdehid - razgradni produ-
kt lipidnih hidroperoksida; hlapljivi ugljikovodici, pentan i eran u izdahnutu zraku; fosfo-
lipidni peroksidi na HPLC -u vz kemiluminiscentni detektor; Fr-izoprostani (oksidacijski
produkti arahidonske kiseline); antitijela na oksidirani LDL; modificiranebaze u DNA na
HPLC-u s elektrokemijskim detektorom (npr. 8-hidroksigvanin, 5-hidroksimetil-uracil);
produkti reakcije slobodnih radikala
s tirozinom - nitrotirozin, klorotirozin, meta-hidro-
ksitirozin i dr.
Spomenute su metode razlidite osjetljivosti i specifidnosti.Zaprocjenu prooksidacijskoga sta-
tusa organizmaodreduje se npr. odnos GSH/GSSG ili odnos askorbat/dehidroaskorbat. Primje-
renijim pokazateljem aktivnog mehanizma obrane organizma smatraju se postupci odredivanja
ukupnoga antioksidacijskog statusa. Tlenutadno je komercijalno dostupno nekoliko takvih mero-
648 Poglaulje j0
da, od kojih se najdeSie, jo5 uvijek najvi5e u znanstvenim ispitivanjima, primjenjuje odredivanje
ukupnoga antioksidacijskog statusa (TAS, engl. total antioxidant status).
Ukupni antiokidacijski status. Princip: vodikov peroksid u prisutnosti peroksidaze reagira s
2,2-azino-di(3-etilbenzitiazolin-sulfonatom (ABTS) dajuii kationski radikal ABTS (ABTS.-)
stabilne zelene boje (600 nm). U prisutnosti antioksidansa reakcija nastajanja ABTS-radikala je
inhibirana. Intenzitet boje je obramo proporcionalan koncentraciji antioksidansa:
HX-Fe3* + HrO,
metmioglobin
*X-/Fez* O/+ ABTS ABTST+ HX-Fe 3*

=
ferilmioglobin plavozeleni radikal (600 nm)
Literatura
. Asensi M, Sastre J, Pallardo FY i sur. Ratio of reduce d to oxidized glutathione as indicator of oxidative stress status
I
and DNA damage. Methods Enzymol 1999;299:267-76.
2. Clarkson PM, Thomson HS. Antioxidants - what role do they play in physical acdvity and he alth ? Am J Clin Nutr
20 00 ; 7 2 (suppI) : 637 S - 6 465.
3. Culotta VC. Superoxide dismutase, oxidative stress and cell metabolism. Curr Top Cell Re gul 2000; 36:117 -32.
4. Dalle-Donne I, Rossi R, Colombo R, Giustarini D, Milzani A. Biomarkers of oxidadve damage in human disease.
Clin Chem 2006; 52:601-23.
5. Droge'W. Free radicals in the physiological control of cell function. Physiol Rev 2002; 82:47-95.
6. Halliwell H. Antioxidant defence mechanisms: From the begining to the end of the begining. Free Rad Res 1999;
3l'261-72.
7. Kasai H, Lunec J. Ana\sis of 8-hydrorydeoxyguanosine, an oxidative DNA damage product in human samples.
JIFCC 1998; r0t5r-2.
8. KlauingJE, Kamendulis LM. The role of oxidative stress in carcinogenesis (Review), Annu Rev Pharmacol Toxicol
2004;44:239-67.
9. Knight YA. Free Radicals, Antioxidants, Aging and Disease.'Washington: AACC Press DC, 199921-4.
10. McCordJM. The evolution of free radicals and oxidative stress. AmJ Med 2000; 108(S):652-9.
11. Montuschi P, Barnes PJ, Roberts LJ. Isoprostanes: markers and mediators of oxidative stress (Review). FASEB
2004; 181791-800.
12. Papas AM. Andoxidant starus, Diet, Nurition, and Health. London, New York: CRC Press, Boca Raton, L999.
13. Pastore A, Federici G, Bertini E, Piemonte F. Analysis of glutathione : implication in redox and detoxification. Clin
Chim Acta 2003; 333:19-39.
14. Pugh C'W, Gleadle, Maxwell PH. Hypoxia and oxidadve stress in breast cancer: hypoxia signalingpathways. Breast
Cancer Res 2001; 3:313-7.
15. Rumley AG, ParersonJR. Analytical aspects of antioxidants and free radical activity in clinical biochemistry. Ann
Clin biochem 1998; 5:181-200.
16. Smirh KJ, Kapoor R, Felts PA. Demyelinisation: The role of reacdve oxygen and nitrogen species. Brain Pathol
1999;9:69-92.
17. Stocker R, KeaneyJF. Role oxidative modifications in atherosclerosis (Review). Physiol Rev 2004; 84:138L-478.
1g.
'W'ang
Z, Ciabattoni G, Creminon C, Lawson J, FitzGerald GA, Patrono C. Immunological characterisation of
urinary gamma-8-epi-prostaglandin Fralpha excretion in man. Pharmacol Exp Ther 1995 275:94-100. l

Štrausova Medicinska Biokemija

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Štrausova Medicinska Biokemija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

irjiitffirffifilt

f#i{{it$rfifif ffi '

- zahvalluiemo na k,"ii,i"il autorima koji-s1 sudjelovali u izradi

G -z,3lbrraraglicerat (engl. 2,3-bis-pbosphoglicerate)

5-HTP - 5-hidroksitriprofan ALAS - 5-aminolevulinat-si ntaza (engl. S-arninoleuulinate

CBG - globulin koli vete kordkosteroide (engl. corticosteroid

metry) HMG-CoA - p-hidroksi-p-metilglutaril-CoA (engl . p-bydro-

kiseli glikoprotein (engl. glialfbrtl- ry -p -methy l-glutary I C oA)

Pregnanc! asso ciated plasrna protein)

( engl. st ngl e s nan

r.r. Povijesni razvoj medicinske

tra reladvno mladom znanstyenom disciplinom, 3to je samo djelomidno todno.

nmiena rezultata frmt r*lir*n po*rag. i12

1.2. Medicinski biokemiiar i medicinsko-

1.3. Laboratorijske pretrage: od uzorka

mogu biri bioloSki (dugotrajni ili Tablica 1-1 . Predanalititki timbenici

Tablica 1-2. Primjeri analititke i bioloike varijacije

kreatinin {prnollll '5iS',''"'

kalcij {mmsl/L} $;$4"' ,$;$d',','

A5T (U/L)' '

RLp run-)' .'{$",, r'$t$- -',.-",

Tablica 1-3. Primjeri dugotrajnih i krat- 1.3.1. Predanaliticka faza

kalcij nik bude nataSte jer

stres reni#aldoste@' .,' , ,' ,

lansa odredena je bojom depa epruvete. Primjerice, crveni d.p epruvera

Tablica 1-5.Antikoagulansi, konzervansi, dodatci iindikacijeza njihovu uporabu

' :,r i' :

serum jodoacetat glukoza, laktat

djelonll fi'a.p'la2 "'fl'Uoli{l/-oksal at gl*toia' '-'';' "' ' i' "-"'ii'';'nriiff

1.3.r.r. Pohrana uzorka

Tablica 1-6. Kriteriji pouzdanosti metoda odredivanja

jedinicama ili u postotku prave vrijednosti.

ryYetf Y+{# izne{tu ncovisnih rezulwaln}emjq d*+srn u psgy&npfr *eg,fra I _-. ,,

opreme unutar kratkih vremenskih intervala

Pogrje$ke koje se mogu dogoditi u radu labratorija (grub., sustayne

r.3.3. Poslijeanalititka faza

1.4. Procjena rezultata laboratorijskih pretraga

U,r-ei6l'" ' '

referentne vrijednosti, koje pokazuju + referentnu raspodielu iz koje se

su izradeni. RI zdrave populacije tako odrai,avaju biololke znatajke odrede-

Referentne su vrUednosti akoder podloLne varijaciji (izratenakao sran-

apsolutnu vrijednost (u odgovarajuioj mjernoj jedinici)

;:[*n:rilx];;T'lx** rffii"#;'*'t jH!-;;;

](liniika korisnost rezultata

r.s.r. Dijagnostiika specifidnost i osjetljivost

dijagnostidka specifidnost = TN/svi bez bolesti IFP + TN] x 100

dijagnostitka osjedjivost = TPlsvi s boleiiu [TP + FN] x 100.

Je li promjenom granidne vrijednosti potrebno poveiati dijagnostidku osjedjivost ili specifi-

referentni rezultat dijagnostitka rezultat dijagnosticka rezultat

Slika 1-2. Koncept preklapanja vrijednosti

nadina lijedenja bolje uzetipretragu koja ima visoku dijagnostidku specifidnost 75 50 25

kako bi se ona primijenila doista na osobi koja je bolesrla.

ne vrijednosti, a za svaku tu vrijednost postoji par dijagnostidke osjedjivosti i -o

specifidnosti, koji se nanosi na dijagram kojemu je apscisa - dijagnostidka spe- o

1.s.2. Prediktivne vrijednosti

Prevalencija, osjetljivost i specifidnost moraju biti unesene u jednadZbu u postotku.

1.s.4. Dijagnostiika djelotvornost

Kada su specifidnost i osjedjivost jednako vatne, uzima se pretraga s najveiom djelotvorno-

A.tit0 ,,. ,.',.,, ,'-,'

t3 uz minimalno sudj elovanj e laboracorijskog osoblj a.

tizacija u Siremu smislu ukljuduje primjenu susrava robotske tehnologije u ob-

Automatizirani analititki sustavi, rj. analizatori, od jednostavnih do vrlo sloZenih, prisutni su

2.1.1. Vrste automatizaciie

2.1.2. Pojedinatne radnje i rezultati analize

nmiena rezultata frmt rlirn po*rag. i12

ryYetf Y+{# izne{tu ncovisnih rezulwaln}emjq d+srn u psgy&npfr eg,fra I _-. ,,

o.,yiilTf,ff f Lfil:lf ffif l.rfit j;y::"li::ru?1"1ffi lHx,i

".?:,"T:l?,,:ffi:ffi H'l#r:fi .#filmr;l:ilmr;::K;f;

Jru.*ffiffiffi bir-kod', ,:, .,

qp&r#r qrsry, grqq!@"= WM F'F#TY} iffiiffi opfe $s--

enrflskc' knqs ' esp#tr' .." rysdtrSp#W$'i SdWg'.#,@: :,':'tgffiskb;

ryecfn+'; sFffiri. , pmehSlDfi# ..trmnddt@;"" mf ."; ' Fry@l%i TFM;,'DAU,

jest ...:i'.i,..;."1=+tni,..i .tn ,,-i ;rx.ji..: i =:ii:iifi:. n"gllffi ku.ffi 6ov.u,ury,

da je utemeljen na standardizuanom la- obg' :