CREW COMPLAINT STATEMENT Form No 0807

FORM Date
Revision
23.02.2017
2
(PERSONEL ŞİKAYET BİLDİRME FORMU ) Page 1 of 2

P This form will be used only by crew members to state their compliants in formal process. This form should be
completed by the crew and signed by the department head and master as receive of compliant.One signed copy
should be given to crew who have complaint. Refeer to SHEQ manual chapter 16 "Crew Complaint Procedure"
for further information. Sufficient copy of this form should be available in the mess rooms for crew use.

Bu form personelin şikayetlerini resmi yolla ilemesi amacı ile kullanılacaktır. Bu form şikayeti olan personel
tarafından doldurulacak, departman amirleri ve Kaptan tarafından şikayetin alındığına dair imzalanarak bir
kopyası da şikayeti yapan personele teslimn edilecektir. daha fazla bilgi icin SHEQ manual bolum 16" personel
şikayet prosedürü"ne bakınız. Gerektiğinde personelin kullanmı için Yeterli miktardaki şikayet formu personel
salonlarında bulunmalıdır.
Name of Vessel / Geminin Adı YM VENUS

Name and Surname of Crew member who has complaint /

Şikayeti olan personelin Adı, Soyadı
Rank of Crew / Personelin Görevi
Date of complation of this form / Bu formun dolduruluş tarihi

Signature of Crew / Personelin İmzası

SECTION 1 – OPENING OF COMPLAINT – ŞİKAYETİN AÇILMASI

State here your complaint / Buraya Şikayetinizi Yazınız :

Name and Signature of Department Head

Departman Amirinin Adı Soyadı, İmzası
Date/Time when The Complaint received by the above Head
of Department / Departman Amirinin bu şikayeti aldığı tarih ve
zaman
Name of Signature of Master / Kaptanın Adı, Soyadı, İmzası
Date/Time when The Complaint received by Master /
Kaptanın bu şikayeti aldığı tarih ve zaman
If the Master cannot reconcile the complaint, the matter should be formally referred within 10 days to the
Company DPA or his/her designee who must conciliate the matter in accordance with the terms and conditions of
employment. If a matter is to the prejudice of the Master, or not replied within 10 days then a seafarer should
present his/her case directly to the Company DPA or his/her designee.

Eger Gemi Kaptanı şikayeti 10 gun içerisinde bir sonuca bağlayamazsa, Bu şikayet DPA veya temsilcisine resmi
olarak bildirilmelidir. Eğer şikayet Kaptan ile ilgili ise yada 10 gun icinde şikayetine cevap alamamıssa personel
şikayetini direk DPA e veya temsilcisine yapabilir.
 CREW COMPLAINT STATEMENT Form No 0807
FORM Date
Revision
23.02.2017
2
(PERSONEL ŞİKAYET BİLDİRME FORMU ) Page 2 of 2

SECTION 2 - CLOSE OUT of COMPLAINT / ŞİKAYETİN KAPATILMASI

State Here Corrective Actions / Buraya Düzeltici Faaliyetleri Giriniz
( What have been done / How dealt with complaint)/ ( Neler yapıldı/Şikayet Nasıl giderildi)

Date of Corrective Actions Completed/

Düzeltici Faaliyet in tamamlandığı tarih
Name of Signature of Master / Kaptanın
Adı, Soyadı, İmzası

SECTION 3 - CREW SATISFACTION WITH CORRECTIVE ACTION / PERSONELİN DÜZELTİCİ FAALİYET İLE
İLGİLİ MEMNUNİYETİ
Crew Who opened the compliant should state here his/her satisfaction level regarding the corrective
action / Şikayeti açan Personel aşağıya alınan düzeltici faaliyet ile ilgili menuniyetini belirtmeli.

(In the negligence of the crew member, crew representative may state/sign this section on bahalf of him/her/ Bu
bölüm Şikayeti yapan personelin yokluğunda personel temsilcisi tarafından onun yerine doldurlabilir )

Please Tick the appropriate box / Lutfen size uygun gelen kutucugu tikayınız

Very Satisfactory / Çok Memmuniyet Verici

Satisfactory / Memnun Edici

Average / Ortalama

Some What Unsatisfactory / Pek Memnun Olmadım

Very Poor / Yetersiz

If Very Poor please state reason and your expectation / Eğer Yetersiz ise Lutfen neden Yetersiz
Bulduğunuzu ve Beklentinizi belirtiniz:

Date of Completion of Satisfaction section by Crew /

Memnuniyet bolumunun doldurulduğu tarih
Name and Signature of of Crew Member / Personelin
İsmi ve İmzası :