RUMAH SAKIT PROF. DR.

TABRANI
Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan untuk tertib administrasi kelengkapan berkas Traumatic Center (Kasus Kecelakaan
Kerja) maka dengan ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. HP :

Bahwa saya akan melengkapi kelengkapan berkas Traumatic Centre atas pasien:

No. RM :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
No. HP :

Akan melengkapi segala persyaratan berkas Traumatic Centre di RS. Tabrani dalam waktu 2x24
Jam. Apabila dalam waktu yang sudah ditetapkan tidak melengkapi segala persyaratan, maka
RS. Tabrani memberlakukan sistem reimbust (Terhitung Umum/Pribadi).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, ........................................
Diketahui oleh, Yang menyatakan,

( ) ( )