CONSENT FORM

Ako ay nakipag-usap at nakipag-ugnayan sa grupo ni Shannen Luy mula sa Unibersidad ng Santo Tomas
tungkol sa kanilang pananaliksik na “Isolation and Identification of Bacterial Isolates Present in the
Water Sources of Bataan Shipping and Engineering Company (BASECO) through Biochemical Tests,
Culture and Sensitivity, and Metagenomic Sequencing.” Dahil dito, ako ay nabigyan ng sapat na
impormasyon tungkol sa ang aking gagampanan sa nasabing pananaliksik na ito:

Nauunawaan ko ang mga pangunahing layunin ng pananaliksik na ito:

● Una, masuri kung ano ang mga bakterya na makikita sa tubig pang-inom sa pamayanan ng
BASECO compound. Ang nasabing tubig na pang-inom na gagamitin sa pagsusuri ay nagmumula
sa hose ng tubig na pinaghahatian ng pamayanan.
● Ikalawa, matukoy ang ugnayan ng pagkakaroon ng bakterya na makikita sa tubig sa bilang ng
taong may sakit na ​Acute Watery Diarrhea ​o pagtatae/pagkukurso. Ang bilang ng mga taong
apektado ng ​diarrhea ​o pagtatae ay matutukoy sa pamamagitan ng aking pagsagot sa
questionnaire ​na may nakapaloob na katanungan na may kaugnayan sa pananaliksik.

Naiintindihan ko na aprubado ang pananaliksik na ito sa ​UST Faculty of Pharmacy Ethics Review
Committee (USTFOP-ERC). Naiintindihan ko na ang aking pakikilahok sa pananaliksik na ito ay ​voluntary ​o
kusang-loob lamang. Maaari kong itigil ang aking pakikilahok sa kahit anumang oras kapag nakakasama
na ito sa aking kapakanan.

Nauunawaan ko na ang pananaliksik na ito ay isasagawa sa loob lamang ng isang buwan. Naiintindihan
ko na ang impormasyon na nakalap mula sa aking pakikilahok, at ang paglahok ng siyam (9) pang mga
kinapanayam ay maaaring mai-​publish ​o mailathala. Naiintindihan ko rin na ang aking pagkakakilanlan ay
mapapanatiling pribado para sa aking kaligtasan.

Naiintindihan ko na ang pananaliksik na ito ay makakatulong sa lipunan sa pamamagitan pagbibigay

kaalaman ukol sa kalinisan ng aming tubig na pang-inom.

Naiintindihan ko rin ang mga benepisyo na makukuha ko mula rito, kasama ang groceries o mga
pamilihan (bigas, mga delatang pagkain, tubig, mga gamit sa banyo, atbp.)

Nabigyan din ako ng oportunidad na magbigay ng mga katanungan tungkol sa pananaliksik na ito,
kasama na rin ang mga kondisyong aking dapat gampanan, katulad ng pagsisiwalat ng aking mga
karamdaman o kondisyon sa pagtatae at iba pang katulad na sakit, at pagsisiwalat ng sapat na
impormasyon tungkol sa pang araw-araw na gawain ukol sa pinanggalingan ng tubig sa aming
komunidad

Naiintindihan ko na maaari ko pang kausapin si Shannen Luy o ang kanyang grupo kung mayroon man
akong dagdag na katanungan tungkol sa kanilang pananaliksik.

_________________________

Pangalan at Lagda
Sa pamamagitan ng pagpirma, sumasang-ayon ako sa lahat ng mga naibanggit sa itaas.

_________________________

Pangalan at Lagda