Dentalna Radiologija PDF

SVEUČILIŠTE U RIJECI – MEDICINSKI FAKULTET
Katedra za radiologiju
Pročelnik: Prof.dr.sc. Damir Miletić, dr.med.
Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86
SVEUČILIŠTE U RIJECI – MEDICINSKI FAKULTET
Email: radiologija@kbcrijeka.hr
Dentalna radiologija
Wilhelm Conrad Röntgen, njemački fizičar, otkrio je novu vrstu

zračenja u Würzburgu 1895. On je zapazio flurescenciju kristala u blizini
katodne cijevi i zaključio da se radi o dotad nepoznatim zrakama, koje je
nazvao Xzrakama. Nastavljajući eksperimente u svom laboratoriju, ubrzo je
utvrdio glavna fizikalna svojstva novih zraka, kao i mogućnost snimanja
sjena unutrašnjosti ljudskog tijela. Tako je pomoću Xzraka učinio prvi
radiogram ruke svoje žene. Rendgenske su zrake dio elektromagnetskog
spektra, karakteristične valne duljine od 106 do 109(10)m koja im omogućuje
prodornost kroz materiju. Prenose se pravocrtno kroz prostor, odnosno
materiju brzinom svjetlosti. Xzrake se ne mogu detektirati ljudskim
osjetilima, što ih čini posebno opasnima. Nastaju u rendgenskoj cijevi naglim
kočenjem snopa ubrzanih elektrona. Ubrzani elektroni u sudaru sa zaprekom
predaju kinetičku energiju atomima materije u koju udaraju izbijajući
elektrone iz njihova omotača. Popunjavanjem praznih mjesta iz energetski
viših orbitala dolazi do emisije energije u obliku elektromagnetskih valova
rendgenskog spektra. Veći dio kinetičke energije se ipak pretvara u toplinu
(cca 99%).
Napon kojim se ubrzavaju elektroni u dijagnostičkih rendgenskih cijevi
iznosi 25150 kV. Njime se regulira kvaliteta, odnosno energija (prodornost)
rendgenskog zračenja. Uporabom većeg napona postižemo veće ubrzanje
elektrona, veću kinetičku energiju kojom izbijaju elektrone materijala anode
iz dubljih elektronskih orbitala. Tako nastaju rendgenske zrake manje valne
duljine, odnosno veće prodornosti. Prodornost dijagnostičkog rendgenskog

Studij stomatologije /III/ Autor: prof.dr.sc. Damir Miletić
Kolegij: Dentalna radiologija
SVEUČILIŠTE U RIJECI – MEDICINSKI FAKULTET 2
Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

spektra prilagođavamo snimanom objektu. Količinu rendgenskog zračenja
koja odgovara broju rendgenskih zraka na određenoj površini presjeka
određuje broj elektrona koje ubrzavamo u rendgenskoj cijevi. Naime, veći broj
elektrona zakočenih na anodi rendgenske cijevi stvorit će više rendgenskih
zraka.
Rendgenska cijev je vakuumska staklena cijev kod koje je izvor slobodnih
elektrona katoda, a mjesto nastanka rendgenskih zraka anoda. Elektroni se
oslobađaju iz katodne spiralne niti termoionizacijom koju postižemo
niskonaponskom strujom grijanja katode. Podešavanjem jakosti struje zagrijavanja
katode mjerene u mA možemo po volji regulirati broj oslobođenih elektrona,
odnosno količinu rendgenskih zraka. Visokonaponski strujni krug ubrzava
elektrone oslobođene na katodi prema rotirajućoj anodi (oblik tanjurića ili diska).
Visoko talište materijala anode, rotacija brzinom od 1015 tisuća okretaja u
minuti, te sustavi hlađenja preveniraju rastapanje anode s obzirom da 99%
kinetičke energije elektrona prelazi u toplinu. Da bi rendgenska slika nekog
objekta bila što oštrija, žarište rendgenske cijevi mora biti što manje površine
(idealno bi bilo točkasto). Takvo bi žarište bilo izloženo ogromnoj količini topline i
vrlo brzo uništeno. Stoga su anode rendgenskih cijevi posebno konstruirane,
iskošene, tako da je optičko žarište bitno manje površine od stvarnog, a rotacija
anode omogućava da snop elektrona svaki put udara na drugo mjesto oboda
anode. Različitu veličinu žarišta rabimo u različite dijagnostičke svrhe (često na
istoj cijevi imamo 2 žarišta različite površine). Naime, kad nam je bitna oštrina
snimke (koštana struktura, dojke) koristimo malo žarište, čime istovremeno
skraćujemo vijek trajanja rendgenske cijevi, dok primjerice kod snimanja trbuha ili
zdjelice koristimo veće žarište. Veće žariše zadovoljava kod snimaka kod kojih
oštrina nije presudna, a istovremeno manje opterećuje materijal anode (štedi
rendgensku cijev). Rendgensko zračenje nastalo na anodi uz određeni napon
rendgenske cijevi nije sasvim homogeno, nego se dobije spektar u kojem su
najbrojnije zrake čija je energija sukladna odabranom naponu, ali uz njih nastaju
manje prodorne zrake koje izazivaju nepovoljni biološki efekt, ne pridonoseći

Kolegij: Radiologija
Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

kvaliteti slike. Upravo se taj slabo prodorni dio spektra treba zaustaviti na otvoru
rendgenske cijevi posebnim filtrima (aluminij, bakar, olovo).
Rendgenski uređaj čine generatori istosmjerne struje visokog i niskog
napona, povezani s upravljačkom konzolom i rendgenskom cijevi. Rendgenska je
cijev smještena u metalnom kućištu zbog zaštite od mehaničkog oštećenja, dok sloj
olova djelomično štiti bolesnika i osoblje od parazitskog zračenja. Kroz otvor na
oklopu rendgenske cijevi propušta se korisni rendgenski snop koji se posebnim
zaslonom od olovnih pločica sužava. Za snop rendgenskih zraka je karakteristična
divergencija (snop se širi udaljavanjem od žarišta rendgenske cijevi), zbog čega je
veličina sjene snimanog objekta uvijek nešto veća od njegove stvarne veličine.
Deformacija sjene nastaje po zakonu centralne projekcije, što znači da rendgenske
zrake na periferiji snopa uzrokuju veću deformaciju od središnjih zraka. Zbog
divergencije rendgenskog snopa, količina zračenja na zadanu površinu opada s
kvadratom udaljenosti objekta od žarišta rendgenske cijevi .
Rendgenska slika nastaje nejednakim slabljenjem rendgenskog snopa
prilikom prolaska kroz organizam. Atenuacija zračenja ovisi o kvaliteti
rendgenskog zračenja (prodornosti, valnoj duljini) s jedne strane, te o svojstvima
objekta kroz koji prolazi s druge. Atenuacija je linearno proporcionalna debljini i
gustoći materije kroz koju zračenje prolazi, te eksponencijalno proporcionalna
atomskom rednom broju elemenata koji je grade. Prema tome, kemijski sastav
(elektronska gustoća materije) ponajviše utječe na atenuaciju rendgenskog snopa.
Primjerice, 1 mm olova apsorbira jednaku količinu zračenja kao 15 m jelovog drva.
Stoga olovo s rednim brojem 82 služi zaštiti od zračenja. Veći broj elektrona znači i
veću vjerojatnost sudara čiji ishod može biti apsorpcija (potpuna predaja kinetičke
energije i prijelaz u toplinu) ili otklon (rasap). Otklon bez gubitka energije nazivamo
klasičnim rasapom, dok Comptonov rasap uključuje istovremenu predaju dijela
energije i promjenu valne dužine po principu sudara biljarskih kugli. Rendgenske
zrake će najmanje apsorbirati tkiva koja sadrže zrak, primjerice pluća. Ona će dati
i najmanju gustoću rendgenske sjene. Slijedi masno tkivo. Najzastupljenija u
organizmu je sjena gustoće mekih tkiva koju daju svi parenhimski organi, mišićno

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

i vezivno tkivo, tjelesne tekućine. Zahvaljujući masnoj kapsuli, na radiogramu je
moguće odrediti konture bubrega, lateralnu konturu psoasa. Također je moguće
razlučiti kutis od supkutanog masnog tkiva. Veliku gustoću rendgenske sjene tzv.
sjenu gustoće vapna daju kosti i ovapnjele hrskavice. Zubna tkiva imaju najveću
gustoću zbog najvećeg postotka suhe tvari.
Prolaskom kroz materiju i nejednakim slabljenjem rendgenski snop sadrži
virtualnu sliku objekta kroz kojeg je prošao. Tu sliku je potrebno učiniti vidljivom.
To je moguće učiniti na dva načina; izlaganjem rendgenskog filma ili obasjavanjem
fluorescentnog ekrana. Objekti koji jače apsorbiraju rendgensko zračenje stvaraju
sjenu koja na negativu rendgenskog filma daje manje zacrnjenje, odnosno bijelo
područje, dok na ekranu daju slabiju fluorescenciju i stoga crno područje (sjenu).
Primjerice, sjena srca je na snimci grudnih organa bijela, dok su pluća crna. Na
fluorescentnom ekranu sjena srca je uistinu tamna, dok je transparencija pluća
svijetla. Nazivlje se stoga temelji na rendgenskoj slici kakvu vidimo na
fluorescentnom ekranu. Kod rendgenskog snimanja, radiografije, sliku bilježimo
na rendgenskom filmu. Rendgensko zračenje izaziva kemijske promjene na
fotonanosu rendgenskog filma koje procesom razvijanja učinimo vidljivima
(taloženje srebra), a fiksiranjem nastalu sliku učinimo trajnom. Budući da je
osjetljiv i na vidljivi dio spektra, rendgenski film mora biti uskladišten u omotima
od crnog papira, a kod snimanja zatvoren u kazeti koja ne propušta svijetlo. Film
se zamjenjuje novim u tamnoj komori. Sliku na flurescentnom ekranu rabimo kod
dijaskopije, odnosno promatranja u stvarnom vremenu, kada možemo pratiti
pokrete pojedinih organa i procjenjivati njihovu motoriku. Tijekom dijaskopije
možemo učiniti ciljane snimke u odabranoj projekciji.
Rendgenska slika predstavlja sumaciju sjena različitih organa na koje nailazi
snop rendgenskih zraka. Na mjestima gdje se pojedini organi međusobno
prekrivaju nastat će nova sjena veće gustoće. Govorimo o sumaciji rendgenskih
sjena. Šupljina ispunjena zrakom unutar mekotkivne sjene dovest će do smanjenja
gustoće, oduzimanja rendgenske sjene, što nazivamo suptrakcijom. Kod snimaka
cjevastih organa dolazi do tangencijalnog efekta, odnosno povećanja gustoće sjene

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

na rubovima. Radi se o artefaktu koji je dijagnostički koristan, a nastaje stoga što
rendgenske zrake koje prolaze rubom kosti nailaze na deblji sloj koštane strukture
u odnosu na one koje prolaze sredinom gdje se nalazi šupljina koštane srži.
Sumaciju, suptrakciju i tangencijalni efekt treba imati na umu kod interpretacije
rendgenske snimke, da ih ne bismo zamijenili sa sjenom nekog nepostojećeg
objekta.
Kontrast rendgenske snimke predstavlja zamjetnu razliku gustoće sjena.
Neki organi su jako kontrastni prema okolini pa se dobro uočavaju na rendgenskoj
snimci. Primjerice, sjena kardiovaskularnog masiva je mekotkivna i na
standardnom radiogramu toraksa se razlikuje od zrakom ispunjenih pluća. Sjena
koštanih gredica je različita od mekotkivne sjene koštane srži, dok se kompakta
(kortikalis) jasno diferencira prema okolnom mišićnom i vezivnom tkivu. Za takve
organe i tkiva obično kažemo da imaju «prirodni» rendgenski kontrast. Ipak, većina
organa daje sjenu gustoće mekih tkiva, tako da se na standardnom radiogramu ne
mogu međusobno razlikovati. Da bismo ih razlikovali moramo uvesti neke
kemijske supstancije koje će povećati ili smanjiti gustoću sjene nekog organa
prema svojoj okolini. To su kontrastna sredstva. U dentalnoj radiografiji
kontrastna sredstva nisu potrebna jer su kontrasti zubnih tkiva i čeljusti izvrsni.
Međutim primjena kontrasta je neophodna kod CT i MR pretraga, primjerice usne
šupljine, jezika, ždrijela, grkljana i sl. Pozitivna kontrastna sredstva povećavaju
gustoću rendgenske sjene zahvaljujući atomima s visokim rednim brojem u svom
kemijskom sastavu (jod 53, barij 56), dok negativna smanjuju gustoću rendgenske
sjene, primjerice zrak ili ugljični dioksid.
Patološke promjene pojedinih organa ili tkiva mogu, ali ne moraju
promijeniti gustoću njihove rendgenske sjene. U parenhimskim organima, na
vratu, u mekim tkivima ekstremiteta na radiogramu će se prikazati samo one
patološke promjene koje dovode do ovapnjenja ili stvaranja plina. Patološke
promjene kostiju mogu dovesti do razaranja koštanih gredica čija sjena bude
zamijenjena mekotkivnom (primjerice osteoliza) ili do stvaranja patološke koštane
strukture (osteoplastične metastaze, hiperostoza). Radiološki vidljive promjene

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

koštane strukture u pravilu kasne u odnosu na akutni nastup bolesti, primjerice
kod upala (osteomijelitis). Naime, stanični infiltrat i gnoj ne mijenjaju rendgensku
gustoću sjene koštane srži ili periosta dok su koštane gradice intaktne i prvim
danima, čak i tjednima.
Radiologija koštanozglobnog sustava
Normalni radiogram kosti uključuje vapnenu sjenu koštanih gredica
(trabekula) između kojih se nalazi prostor ispunjen mekotkivnom sjenom
koštane srži. Na rubovima kosti se prikaže kortikalis (metaepifize, kratke i
pločaste kosti), odnosno kompakta (dijafize dugih kostiju). Takav obrazac
radiograma kostiju predstavlja normalan nalaz, dok patološke promjene
dovode do smanjenja ili povećanja koštane mase, difuzno ili lokalno. Češća je
pojava redukcije koštane strukture. Lokalni nestanak kosti koju zamjenjuje
mekotkivna sjena (upala, tumor) se naziva osteoliza, dok difuzne promjene
uključuju osteopeniju i osteoporozu. Povećanje koštane mase prati neke
sistemske i metaboličke bolesti, no javlja se i kod osteoplastičnih
metastatskih depozita, odnosno sklerotičnih tumora. Stoga na radiogramu
kosti najprije treba procijeniti postoji li trabekularna struktura i kortikalis.
Iako kompaktna koštana lamina oblaže kost jednakomjernom debljinom u
čitavoj cirkumferenciji, njena sjena na rubovima kosti je pojačana zbog ranije
opisanog tangencijalnog efekta (rendgenska zraka rubno prolazi debljim
slojem kompakte nego kroz prednju i stražnju stijenku, zbog čega je više
oslabljena).
Koštane displazije
Koštane displazije predstavljaju relativno veliku i heterogenu skupinu
koštanih bolesti. Ovdje ćemo spomenuti samo one entitete koji se
manifesitraju promjenama čeljusti i zuba.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Osteogenesis imperfecta
(sinonim: fragilitas ossium). U podlozi bolesti je abnormalan kolagen. Tipične
su plave sklere, kosti su lomljive. Karakteristična je osteopenia sa savijanjem
gracilnih kostiju i stanjenjem kortikalisa. U djece je nerijetko struktura
kostiju poput sapunice, kosti mogu biti napuhnute nakon sanacije
višestrukih prijeloma. Benigna se forma ne mora manifestirati do odrasle
dobi, kada se pojave frakture tijekom nekoliko godina. Kalus je nerijetko
opsežan.
Osteopetrosis (sinonim: mramorne kosti). Također postoji benigna i fatalna
forma. Radi se o nedostatnoj resorpciji primitivne fetalne spongioze. Ta
primitivna kost ima visoki sadržaj kalcija, zbog čega na radiogramu daje vrlo
gustu sjenu. Kost je krta, lako puca, cijeljenje je normalno. Normalna se kost
stvara diskontinuirano, tako da se raspoznaju zone normalne i guste kosti.
Na radiogramu je patognomonična «kost unutar kosti» upravo zbog cikličnog
tipa rasta.
Fibrozna displazija
Bolest nepoznate etiologije. Postoji monostotska i poliostotska forma.
Medularna koštana struktura je zamijenjena fibroznim tkivom koje sadrži
ciste ispunjene krvlju i seroznom tekućinom. Fibrozno tkivo kasnije podliježe
abnormalnoj osifikaciji. Na radiogramu kost je napuhnuta, korteks je valovit i
stanjen, ali neprekinut. Lezije su multilokularne i šire se dalje uzduž
spongioze. Najčešće su zahvaćeni zdjelica, femur i rebra, a od kostiju glave
frontalna i sfenoidna kost, maksila i mandibula. Hiperostoza sa sklerozom
sfenoidne kosti nalikuje meningeomu, zahvaćanjem orbite dolazi do
protruzije bulbusa. Paranazalni sinusi obliteriraju. Vrlo je rijetka
sarkomatozna alteracija.
M. Paget (sinonim: osteitis deformans). Etiologija ove bolesti je nepoznata,

hipotetski «slow» virus. Javlja se u starijih, tipično na lumbalnoj kralježnici i
sakrumu, slijede kosti lubanje, zdjelica i femur. U inicijalnoj fazi pojačana

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

osteoklastična aktivnost rezultira koštanom resorpcijom. Slijedi miješana
faza spužvaste koštane strukture sa zadebljanjem preformiranih nepravilnih
trabekula, što koštanoj strukturi daje izgled mozaika. Gubi se granica
između korteksa i medule. U sklerotičnoj fazi osteoblastična aktivnost
nadilazi osteolitičku, zbog čega se stvara dezorganizirana gusta koštana
struktura amorfnog izgleda. Duge kosti zadebljaju, primjerice femur i tibija,
nešto se i produže. Često je suženje koksofemoralne zglobne pukotine i
protruzija acetabula. Kralješci su zdepasti, prošireni, nerijetko sa
zadebljanim kortikalisom koji poput «okvira slike» okružuje cističnu
spongiozu. Često se nadovezuje kolaps kralješka. Proces na kostima kalvarije
započinje destrukcijom tabule eksterne, zatim interna zadebljava, sklerozira
da bi na koncu došlo do reparacije sa zadebljanjem diploične strukture i
eksterne, što daje karakterističan izgled vunene kape.
Komplikacije Pagetove bolesti obuhvaćaju patološke frakture, slabosti
kranijalnih živaca zbog obliteracije foramina te sarkomatoznu malignu
alteraciju (najčešće osteoSA).
Osteoartritis (osteoarthrosis, degenerativni artritis)

Degenerativne su promjene posljedica ponavljanih mikrotrauma na zglobovima koji nose
težinu tijela. Suženje zglobne pukotine ovdje nastaje zbog destrukcije hrskavice. Slijedi
gubitak koštane strukture na mjestima najvećeg opterećenja uz istovremeno stvaranje novih
koštanih formacija na neopterećenim dijelovima zglobnih tijela, zbog čega se poremeti njihova
kongruencija. Na mjestu hrskavične destrukcije dolazi do sklerozacije kosti izazvane izravnim
kontaktom zglobnih tijela i trabekularnih mikrofraktura, što sve povećava gustoću koštane
sjene. Osteofitična nova kost na rubovima zglobnih tijela povećava kontaktnu površinu te
sprječava daljnju nestabilnost i prevenira luksaciju.
Periostalna reakcija (stvaranje nove koštane strukture).

Periost može biti mehanički eleviran tumorom, krvarenjem ili upalnim
eksudatom i tako podražen. Također neke vaskularne, virusne i autoimune

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

bolesti mogu stimulirati periostalno deponiranje nove koštane strukture.
Periostalno stvaranje nove kosti može biti lokalno oko žarišta bolesti, ili
generalizirano.
Tumorska periostalna reakcija. Ako tumor raste sporo, periostalna
novostvorena kost ostaje intaktna, odnosno preuzima ulogu korteksa tako da
prema okolnim mekim tkivima dominira osteoplastični, a prema meduli
osteolitički proces. Postupno dolazi do nadimanja kosti. Raste li tumor
ciklično, primjerice Ewingov sarkom, održani slojevi novostvorene kosti daju
lamelaran izgled (koštane lamele su održane u zonama usporenog rasta dok
se u zonama ubrzanog rasta ne uspije deponirati kalcij unutar tumorskog
tkiva. Fina lamelarna struktura se također nađe kod hipertrofične
osteoartropatije. Ako pak tumor raste brzo, periostalna novostvorena kost je
dezorganizirana. Održana je samo na rubovima tumora, gdje ostaje koštani
trn, takozvani Codmanov trokut. Stoga je taj znak karakterističan za
brzorastuće procese, poglavito maligne tumore. U aneurizmatske koštane
ciste Codmanov trokut također ukazuje na brzinu rasta, makar se ne radi o
malignomu. U osteogenog sarkoma i sekundarnih depozita periostalna
reakcija je grublja. Mogu se vidjeti koštana spikula poput sunčevih zraka
koja se od žarišta tumora pružaju ka okolnom mekom tkivu. MR je inferioran
u procjeni koštane periostalne reakcije u odnosu na CT. Periostalna reakcija
je vidljiva i kod vaskularnih poremećaja, primjerice kod venske staze (dijafize
potkoljeničnih kostiju) ili u sklopu polyarteritis nodosa (grublji floridni
depoziti).
Osteomijelitis
Nastaje direktnom invazijom s inficirane rane ili hematogenim putem (obično
kožne infekcije). U djece je češći uzročnik streptokok, u odraslih stafilokok.
Subperiostalno nakupljanje gnoja dovodi do lokalnog prekida perfuzije i
nekroze kosti koju granulacijsko tkivo postupno razgrađuje. Neresorbirani
devitalizirani dijelovi kosti čine sekvestra čija je gustoća sjene veća od okolne

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

vitalne kosti koja je pak demineralizirana zbog hiperemije i imobilizacije.
Ispod eleviranog vitalnog periosta se stvara koštani oklop – involucrum koji
pomaže sanaciju. Na mjestima nekrotiziranog periosta javljaju se defekti u
involukrumu kroz koje se prazne sekvestri i gnoj, tzv. kloake. Prvi
radiografski znak je ostoporoza koja je uočljiva tek nakon 2 tjedna od pojave
kliničkih simptoma bolesti. U djece su zahvaćene poglavito metafize.
Involucrum se prikaže nakon 3 tjedna, obično je opsežniji u djece nego u
odraslih. Radionuklidno skeniranje će potvrditi dijagnozu već nakon 48 sati
od pojave simptoma, ali je nalaz ipak nespecifičan. MRI je gotovo jednako
osjetljiv kao scintigrafija i predstavlja metodu izbora u dijagnostici
muskuloskeletne infekcije. Posebne forme osteomijelitisa su sklerozirajući
tip gdje dominira osteoskleroza nad destrukcijom, te Brodijev apsces kao
dobro ograničen areal koštane destrukcije okružen debljom zonom reaktivne
skleroze tipično lokaliziran na okrajku duge kosti.
Tuberkuloza kostiju i zglobova
Nastaje hematogenom diseminacijom iz pluća. Za razliku od piogenog
osteomijelitisa, ovdje nema sekvestracije, niti periostitisa. Tuberkuloza
zahvaća metafize s brzim prodorom kroz epifiznu ploču. Nema okolne
skleroze, sekvestri su sitni poput piljevine, granulacijsko tkivo ih resorbira.
Veliki trohanter femura je češće zahvaćen tbcom. Tuberkuloza kralježnice
tipično zahvaća prednje dijelove korpusa, zbog čega se pojavljuje lokalizirani
gibus ili kifoza. Rano se stvara paravertebralni apsces koji se u toraksu dobro
diferencira prema plućima, može kalcificirati. U piogene infekcije diskusi su
ranije destruirani nego u tbc infekcije. Razlikovanje na radiogramu nije
pouzdano. Tuberkulozni artritis zahvaća velike zglobove kao što su kuk i
koljeno. Kortikalis se stanji, a koštane lamele postaju nejasne. Nastanu
lokalne marginalne ili centralne erozije.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Tumori i tumorima slične patološke promjene kostiju
Primarni koštani tumori su relativno rijetki te ih prosječni radiolog vidi
relativno malo u svojoj profesionalnoj karijeri. Stoga se javljaju dijagnostičke
poteškoće čak i u referalnim centrima. Potrebno je odgovoriti na 3 pitanja:
(1) je li lezija upalna ili neoplastična?
(2) je li benigna ili maligna?
(3) radi li se o primarnoj ili sekundarnoj neoplazmi?
Aksijalni skelet i proksimalni okrajci dugih kostiju su mjesta perzistirajuće
hematopoeze i češće sijelo metastaza ili limfoma. U procjeni multipliciteta
skeletnih lezija velika je važnost scintigrafije. Važan je radiološki prikaz
rubova koštanog tumora i procijena širine tranzicijske zone prema normalnoj
koštanoj strukturi. Široka prijelazna zona označuje brzi rast lezije, primjerice
agresivni tumor ili infekciju. Tanka sklerotična zona je tipična za
neosificirajući fibrom, nešto deblja za oseoidosteom, a obje ukazuju na spori
rast lezije. Ima i izuzetaka.
Klastičnu tomografiju u dijagnostici koštanih tumora je zamijenila
kompjutorska tomografija, angiografija u preoperativnoj procjeni
zahvaćenosti velikih krvnih žila i detekciji hranidbene arterije, scintigrafija te
MRI. Magnetska rezonancija je kao sveobuhvatna metoda u dijagnostici
koštanih tumora, izvrsna u procjeni ekstenzivnosti lezije i prodora ka
mekotkivnim ekstraosalnim strukturama.
Tumori koštanog tkiva
Insula compacta (enostosis) je solitarna ili multipla lezija smještena u

spongiozi, građena od kompaktne koštane strukture, ovalna ili okrugla, s
karakterističnim spikulama prema okolini i uskom prijelaznom zonom.
Osteoma je benigni spororastući tumor zrele koštane strukture koji češće
zahvaća kosti lubanje, mandibulu i sinuse. Osteoma spongiosum ima
spužvastu trabekularnu strukturu s kortikalnim pokrovom dok je osteoma

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

eburneum građen isključivo od kompaktne kosti (poput slonovače). Obično
asimptomatski tumor.
Osteoid osteoma
Najčešće se javlja u mladih muškaraca i adolescenata. Tipična je povremena, lokalizirana,
koštana bol kraćeg vremenskog trajanja koja se intenzivira noću uz izvrstan terapijski odgovor
na primjenu acetilsalicilne kiseline. Lokalizacija: dijafize dugih kostiju, obično femur i tibija,
na kralježnici u pravilu zahvaća arkus kralješka. Na radiogramu okrugla ili ovalna
transparencija sklerotičnih rubova. Obično se u sredini nidusa (transparentni dio) pojavljuje i
sklerotično žarište tako da lezija izgleda poput mete. Lezija je najčešće smještena u blizini
kortikalisa kosti gdje izaziva sklerotičnu reakciju okoline koja može biti vrlo opsežna. Nakon
kirurške ekscizije bol prestaje, a defekt se vrlo brzo popuni novom koštanom strukturom.
Osteosarcoma
To je najčešći primarni malignom kostiju karakteriziran sposobnošću
stvaranja osteoidnog tkiva koje kasnije u različitoj mjeri kalcificira. Tipično se
javlja u adolescenata i mladih ljudi. Zahvaća metadijafize, posebice u blizini
koljena. Obično započinje ekscentrično u medularnom kanalu, raste
permeativnom destrukcijom kroz kortikalis prema mekim tkivima. Elevacija
periosta izaziva stvaranje nove kosti na rubu, tzv. Codmanovog trokuta.
Epifiza je u pravilu očuvana. Mekotkivna tumorska masa kalcificira u formi
spikula ili amorfnih ovapnjenja. Obično je istovremeno vidljiva kombinacija
osteolize i osteoskleroze, vrlo rijetko samo osteoliza. Dif.dg. drugi malignomi
ili čak upale. Sarkom može biti induciran iradijacijom kosti s intervalom
latencije od 7 do 10 godina. M. Paget također može maligno alterirati.
Parostalni osteosarkom proizlazi iz periosta ili susjednih tkiva, okružuje kost
od koje ga dijeli transparentna zona. Tumor je hiperdenzan zbog ovapnjenja.
Tumor gigantocellularis (osteoclastoma)
Gigantocelularni tumor je lokalno agresivan, ponekad maligan. Obično se
pojavljuje u dobi od 2040 godina, za razliku od aneurizmatske koštane ciste
koja se javlja prije zatvaranja epifiznih hrskavica. Tipično je ekscentrično
osteolitičko žarište u epifizi, neposredno ispod artikularne plohe. Ponekad se
prikaže trabekularna struktura poput sapunice. Rubovi nisu sklerotični, a

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

kod agresivnijih varijanti proširuje se zona tranzicije. Tumor je angiografski
bogato vaskulariziran. Najčešća lokalizacija su zglobna tijela koljenog i
ručnog zgloba.
Aneurizmatska koštana cista
Naziv se temelji na makroskopskom izgledu lezije: ekspanzivna spužvasta
formacija ispunjena krvlju, bogata gigantskim stanicama. Pojavnost u dječjoj
dobi i adolescenciji. Na radiogramu žarište osteolize s ekspanzijom kosti,
korteks je izrazito stanjen. CT i MR prikažu razine tekućine (aerolikvidni
nivoi) u vaskularnim prostorima.
Metastatski tumori kostiju
Relativno su česti, bilo koji primarni tumor može metastazirati u kosti.
Dominira karcinom dojke u žena, karcinom prostate u muškaraca, slijede
karcinom pluća i bubrega. Najčešće su zahvaćeni kralježnica, rebra i zdjelica,
zatim proksimalni okrajci femura i humerusa, rjeđe kalvarija. S obzirom da je
tipičan hematogeni put diseminacije, logična je infiltracija koštane srži na
mjestima perzistirajuće hematopoeze. Metastaze distalno od laktova ili
koljena su rijetkost. U multiplih metastaza kostiju povećana je alkalna
fosfataza u serumu. Kod opsežne osteolize obično je povećana razina kalcija.
U karcinoma prostate elevirana je serumska kisela fosfataza i prostatic
specific antigen (PSA).
Na radiogramu, metastaze su većinom osteolitičke. Tipično polaze iz medule i
šire se u svim smjerovima razarajući korteks, obično bez veće periostalne
reakcije. Osteoplastične metastaze su rjeđe, javljaju se kod karcinoma
prostate, želuca i kod karcinoida. To su obično dobro ograničeni areali veće
gustoće sjene. Dijagnozu metastaza olakšava multiplicitet, dok solitarne
metastaze mogu biti problem. Karcinom dojke ima afinitet za kost, obično su
to osteolitička multipla žarišta, ponekad gruba trabekularna struktura ili
miješane metastaze. Uspješna radioterapija dovodi do skleroze osteolitičkih
lezija. Metastaze karcinoma prostate su u pravilu osteoplastične. Direktna
invazija u kost iz okoline je češća kod karcinoma cerviksa i mokraćnog

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

mjehura te paranazalnih sinusa. Pancoast tumor dovodi do osteolize gornjih
rebara.
Solitarna koštana cista je benigna lezija koja vjerojatno ne spada u prave
neoplazme. Ove se lezije javljaju još u djetinjstvu, otkriju se obično kasnije,
nerijetko zbog nastanka patološke frakture. Ciste su tipično smještene
centralno u metafizi, rastu ka dijafizi ne probijajući epifiznu hrskavičnu
ploču. Rastom kosti ciste se relativno pomiču ka dijafizi. Na radiogramu se
vidi transparentna lezija pravilnih rubova, moguća je manja ekspanzija kosti
bez značajnije periostalne reakcije. Sklerotična reakcija na rubovima je
prisutna, ali često vrlo diskretna.
Radiografija čeljusti i zuba
Radiogrami koji se koriste u stomatološkoj praksi se mogu podijeliti u dvije

glavne skupine: intraoralne i ekstraoralne snimke zuba (i čeljusti). Podjela
se temelji na položaju filma pri rendgenskom snimanju. Kod intraoralnih
(enoralnih) snimanja film se nalazi u ustima bolesnika, a kod ekstraoralnih
izvan usne šupljine.
Sistematski radiografski pregledi imaju za cilj prepoznati patološke
promjene čeljusti i zuba što je ranije moguće da bi se pravovremeno započelo
liječenje, primjerice razvojnih anomalija. Budući da niti jedan radiografski
survey (pregled, mapa) kombinacijom pojedinačnih filmova ne osigurava
potpun pregled mastikatornog aparata, panoramski radiogram postaje sve
značajniji zbog povoljnog «costbenefit» odnosa i zaštite bolesnika od
nepotrebnog zračenja. Važno je kod inicijalnog radiografskog pregleda
prikazati osim zuba i čeljusti, uključujući anguluse mandibule i
temporomandibularne zglobove. Pojedinačni zubni radiogrami su postali
nadopuna panoramskim, primjerice za dijagnostiku i praćenje terapije

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

periodontalnih bolesti. Smatraju se specijalnim, dopunskim snimkama
(ranije su nazivane standardnim). Toga posebice moraju biti svjesni
stomatolozi u svojim privatnim praksama, jer su oni jedini kvalificirani za
sveobuhvatno praćenje oralnog zdravlja populacije.
Ekstraoralni radiogrami
Panoramska radiografija čeljusti

U novijim dijagnostičkim strategijama u stomatologiji panoramska snimka
dobiva sve veću važnost (u odnosu na pojedinačne snimke) zbog svoje
ekonomičnosti, zaštite bolesnika od nepotrebnog zračenja i sistematičnosti
gdje jednom snimkom dobivamo uvid u cjelokupan mastikatorni aparat.
Nerijetko se primjenjuje panoramska radiografija kao izvor bazičnih
informacija.
Strategije pregleda (algoritmi) su nezaobilazni u suvremenoj radiologiji.
Pojam se odnosi na racionalni odabir radiografskih metoda prema određenim
indikacijama da bismo izbjegli nekvalitetne radiograme i nepotrebno izlaganje
bolesnika zračenju.
Indikacije za panoramsku radiografiju:
· Inicijalna pretraga novih bolesnika svih dobnih skupina (uključujući
ortodontske i periodontalne slučajeve).
· Rana dijagnostika razvojnih anomalija dentalnog aparata (preporučuje
se u 10., 15., 20. godini života)
· Razjašnjavanje razloga nedostatka zuba
· Sumnja na odontogeni uzrok sinusitisa
· Bolesti TMJ uzrokovane malokluzijom
· Asimetrija lica i čeljusti
· Otekline; asimptomatske, bolne ili bolne na pritisak
· Loše cijeljenje ekstrakcijskih rana i sumnja na osteomijelitis

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

· Pretrage zbog suspektnih neodontogenih ili odontogenih cista, tumora i
tumorima sličnih formacija
· Sumnja na intraosalni ili invazivni tumorski rast, suspektne metastaze
· Pregledi kod sistemskih bolesti i sindroma
· Parestezija mandibularnog živca
· Maksilofacijalne frakture
· Predoperacijska i postoperacijska procjena
Samo po sebi je razumljivo da stomatolog mora zatražiti uvid u prethodne

snimke kada indicira panoramsku radiografiju u novog bolesnika (primjerice
kod svog kolege koji je prethodno liječio istog).
Panoramski radiogram kao bazični se treba analizirati kroz 4 dijagnostičke
regije: dentoalveolarna, maksilarna, mandibularna i temporomandibularni
zglob(ovi).
Temeljni principi panoramske radiografije su:

· izvor zračenja i držač filma se gibaju sinkrono u smjeru kazaljke na
satu oko dentalnih lukova koji su otprilike eliptičnog oblika.
· debljina tomografiranog sloja te eliminacija tkiva ispred i iza njega
određeni su brzinom rotacije kazete s filmom i izvora zračenja
· određivanje sloja koji je u fokusu, odnosno kojeg želimo prikazati se
podešava pomicanjem osovine rotacije koja je kod panoramske snimke
promjenjiva
· vertikalni procjep na izlazu rendgenskog snopa gotovo eliminira
njegovo raspršenje
Prednost je sveobuhvatnost prikaza čeljusti, odnosno mastikatornog sustava
uključujući temporomandibularni zglob i maksilarne sinuse. Panoramskim
radiogramom dokumentiramo status zubala koji se koristi za planiranje
liječenja i praćenje rezultata. U radiografskom praćenju pacijenta tijekom
života ova pretraga smanjuje ukupno izlaganje bolesnika ionizirajućem

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

zračenju. Nedostaci su slabiji prikaz gornjih zuba zbog superpozicije,
neujednačenost odnosa udaljenosti fokusobjekt i fokusfilm kod različitih
zuba što rezultira nejednakomjernim uvećanjem, nemogućnost preciznih
mjerenja. Posebnu pažnju treba obratiti na razdvajanje zuba (sjekutića)
gornje i donje čeljusti da ne dođe do međusobnog preklapanja njihovih sjena.
Pacijent u pravilu zagrize plastični držač na uređaju za ortopantomografiju
koji to osigurava. Kod miješane denticije pozicionirati prema zamecima zuba.
Važno je adekvatno prikazati alveolarni graben, što je moguće samo ako je
okluzalna ravnina horizontalna. Jezik mora široko prileći na prednji dio
tvrdog nepca vrhom savijen prema gore i natrag da bi se postigao tzv. efekt
filtra. Pacijenti instinktivno potiskuju vrh jezika na krune sjekutića čime se
stvara zračni prostor između jezika i nepca pa su korijeni maksilarnih
sjekutića preeksponirani i ne vide se na radiogramu.
Kod promjene stomatologa, novoizabrani liječnik mora dobiti stare snimke da
ne bi nepotrebno ponavljao radiograme.
Nedostaci metode (panoramske radiografije):

· nemogućnost optimalnog istovremenog prikaza prednjih maksilarnih i
mandibularnih segmenata koji nisu u istoj vertikalnoj ravnini
· odnos udaljenosti fokusfilm i objektfilm nije u svim segmentima
ujednačen, zbog čega je i faktor uvećanja varijabilan za različite regije
čeljusti
· nisu moguća precizna mjerenja
· problem superpozicije nije potpuno otklonjen
Pacijent treba skinuti naočale, kontaktne leće, nakit i (ponekad) dentalne

proteze. Ispravnost položaja kolimatora na koži provjeravamo svjetlošću i
ogledalom. Posebnu pažnju obratiti na ispravno pozicioniranje okluzalne
ravnine i postavljanje mediosagitalne ravnine na ogledalu. Postavlja se i
srednja fokusna ravnina u prednjem segmentu zubala. Redoslijed radnji:

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

oprati ruke, obući rukavice i masku pred bolesnikom, objasniti bolesniku sve
i staviti kasetu s filmom, postaviti bolesnika u aparat. Okluzalna ravnina
mora biti lagano elevirana prema dorzalno. Zatražiti od bolesnika da jezikom
pritisne gornje nepce i da diše plitko i polagano. Eksponirati film.
Obratiti pažnju treba na izbjegavanje tipičnih grješaka koje ćemo
razmotriti.
Pacijenti uvijek moraju biti namješteni prema Frankfurtskoj horizontali koja
je u pravilu shematski prikazana na uređaju. Preveliki nagib glave prema
naprijed će uzrokovati lučni prikaz zagrizne linije, deformacije i superpozicije
pojedinih zuba, a prema natrag će uzrokovati gubitak prikaza korjena gornjih
zuba. Ukoliko su prednji zubi smješteni iza idealne zone tomografiranja, bit
će uvećani zbog veće udaljenosti objekta od filma, et vice versa (ako su ispred
ravnine tomografiranog sloja bit će smanjeni). Postavljanje prednjih zuba u
zagrizni blok povećava vjerojatnost vjernog prikaza prednjih zuba bez
deformacije na slici. Ako ne potisnemo jezik na nepce, gubimo mekotkivni
filter koji omogućuje prikaz detalja korijena prednjih gornjih zuba (inače su
preeksponirani). Jezik treba biti vrhom usmjeren prema gore i presavijen
prema natrag. Ako ga vrhom usmjerimo između gornjih i donjih zuba, zrak
iznad jezika daje efekt suptrakcije prema korjenima maksilarnih sjekutića.
Posebno paziti na mediosagitalnu ravninu glave, jer svaka rotacija dovodi do
asimetričnog prikaza. U stadiju miješane denticije (djeca) treba učiniti veću
inklinaciju da bi se bolje vidjeli zameci zuba, dok temporomandibularni zglob
ovdje nije važan. Problem prikaza alveolarnih nastavaka kod insuficijentnog
zubala. Tu može pomoći stavljanje proteze kod snimanja da bismo postigli
ujednačenu sjenu, a usput provjeravamo položaj mandibularnih kondila u
fosama kad bolesnik nosi protezu.
Postoji i zonografija za TMJ, ali danas sve više CT i MRI. Uređaj za
zonografiju je skup i specijalne je namjene za tomografiranje kostiju
viscerokranija u ležećeg bolesnika.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Radiografska anatomija kod panoramske snimke čeljusti:
Za njeno razumijevanje potrebno je poznavati anatomiju te regije i razumjeti
radiografske principe. Primjer tangencijalnog efekta zbog kojeg tanka lamela
paralelna sa smjerom rendgenskog snopa izgleda kao deblja sklerotična
formacija. S druge strane, deblje ploče okomito usmjerene na rendgenski
snop izgledaju transparentno na radiogramu. Sumacijski efekt dovodi do
prikaza veće gustoće koštane strukture na mjestu interpozicije mekotkivnog
objekta, ali i smanjenja kod interpozicije zraka. Prvi efekt se naziv pribrajanje
(dodavanje, sumacija), a drugi oduzimanje (subtrakcija) sjene. Niti jedan od
efekata nema nikakve veze sa stvarnim promjenama koštane strukture
(sklerozacijom ili resorpcijom kosti). Kod panoramske radiografije, zbog
tomografskog principa, objekti u snimanom sloju bi trebali biti najoštrije
prikazani s najmanjom deformacijom, dok bi oni izvan te zone bili zamućene
sjene i povećani ili smanjeni, ovisno o položaju u odnosu na zonu
tomografiranja. Ipak, debljina tomografiranog sloja je u pravilu veća od 5
mm, zbog čega se javljaju navedeni artefakti.
Na panoramskom radiogramu se u pravilu prikažu maksilarni sinusi, nosna šupljina,
orbite i epifariks (obostrano!) koji dovode do suptrakcije rendgenske sjene. Primjerice, donja
se nosna školjka nalazi u ravnini skeniranja, dok je gornja smještena posteriornije i ne prikaže
se na snimci. Važna je superpozicija kralježnice u mediosagitalnoj ravnini koja može ometati
prikaz sjekutića obje čeljusti.
Velike su varijacije veličine i forme maksilarnih sinusa. Obratiti pažnju na recesuse
koji mogu stvarati dojam cista. Retromaksilarni prostor je relativno kompliciran, tu se susreću
zigomatična kost te pterigoidni nastavak sfenoidne kosti i nepčana kost. Regija
temporomandibularnog zgloba i vanjskog uha: u pravilu se vanjski slušni otvor superponira s
kondilom mandibule imitirajući rarifikaciju. Kod procjene temporomandibularnog zgloba na
panoramskom radiogramu treba obratiti pažnju na činjenicu da usta nisu zatvorena (gornji i
donji zubi su blago razmaknuti).
Područje mentuma je na panoramskom radiogramu posebice
problematično zbog superpozicije kralježnice i hioidne kosti. Fovea mentalis
je nalik osteolizi (slabo demarkirana transparencija) ponekad može

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

predstavljati diferencijalno dijagnostički problem kod čega simetrija promjene
u odnosu na medijanu ravninu ide u prilog normalnoj varijaciji. Ovdje su
inače česte ciste koje imaju jasan sklerotični rub, dok su malignomi vrlo
rijetki. Rubno se prikažu mentalni tuberkuli s obje strane mentalne
protuberancije koja je u sredini. I.v. diskusi vratne kralježnice mogu stvarati
poprečne transparencije zbog mekotkivne sjene (suptrakcija), posebice u
čeljusti bez zuba. Mandibularni kanal (kanal nervus alveolaris inferiora) se
ne mora uvijek dobro vidjeti. Razlog je često slaba mineralizacija okolne
spongioze, a kada se vidi obično je to samo dno kanala. Milohioidna linija se
često superponira preko mandibularnog kanala. Mandibularni se foramen
obično teško prikazuje na panoramskoj snimci zbog prevelike superpozicije.
Mandibularni se kanal u mladih obično prati do sekundarnih molara. Ako se
vidi, kanal je fina radioopakna linija. Mentalni se foramen također teško
prikaže. Tuberkul na vrhu angulusa mandibule je česta varijacija, no to je i
sijelo perifernog osteoma (diferencijalna dg.)
Os hyoideum se gubi tijekom ekspozicije jer bolesnik guta i prikaže se
kao zamućena struktura u superpoziciji s korpusom mandibule. Stilohioidni
ligament može djelomično ili potpuno ovapniti poput lanca. Treba znati da je
stilohioidni ligament često lediran i kod naoko minornih trzajnih povrjeda
vrata. Međutim, lezija će na rendgenskoj snimci biti vidljiva kao prekid
kontinuiteta samo ako je stilohioidni lanac potpuno ovapnio.
Ostale radiološke tehnike ekstraoralnog snimanja čeljusti i zuba
Standardni kraniogram i CT donose informaciju o trećoj dimenziji u odnosu
na panoramsku ili periapikalnu snimku. Kraniogram obuhvaća dvije
projekcije kostiju glave kod čega je primarni cilj prikazati kosti neurokranija,
no na zadanom formatu filma bi trebalo obuhvatiti i viscerokranij u cjelini.
Standardne projekcije su posteroanteriorna (PA) i profilna. Kod PA projekcije
glava je prislonjena na stativ ili stol za snimanje tako da su čelo i nos u
kontaktu s podlogom. Cefalometrijski radiogram odgovara profilnoj

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

projekciji učinjenoj uz uporabu specijalnih aluminijskih filtra tako da osim
kostiju lubanje i zuba prikazujemo i meka tkiva lica. Dodatno možemo
obilježiti površinu kože tako da je premažemo suspenzijom barijeva sulfata.
Nekad su cefalometrijsku radiografiju koristili isključivo ortodonti i oralni
kirurzi, danas se sve češće rabi u dentalnoj praksi. Zahvaljujući
cefalometrijskim projekcijama (LL + PA) stomatolog dobiva trodimenzionalni
položaj pojedinog objekta. Također postoje specijalni uređaji koji istovremeno
čine rendgensku i fotografsku snimku te ih međusobno preklapaju. Danas se
umjesto aksijalnog radiograma radije primjenjuje CT. Rabe se i kose snimke
mandibule (trupa i ramusa) koje je moguće izvesti zubnim uređajem tako da
pacijent sam drži film suprotnom rukom, a centralna se zraka ukosi prema
kranijalno.
Mandibularni PA radiogram glave (tzv. obrnuti Towne) je jedna od
najvažnijih ekstraoralnih snimaka u stomatologiji. Radi se sa maksimalno
otvorenim ustima, privučenom bradom i položajem čelonos na vertikalnom
stativu. Ova snimka istovremeno prikazuje kondile mandibule, ramus i
korpus, mentum (čitavu donju čeljust), te osa palatina i maksilu, dodajući
standardnim snimkama treću dimenziju. Prikažu se obje čeljusti na jednom
filmu kao dva paralelna luka. Donja čeljust je uvećana jer je udaljena od
filma i na snimci postavljena s vanjske strane u odnosu na donju.
Watersova projekcija: maksimalno otvorena usta (između čeljusti se stavi
umetak), vrh brade uz stativ, vrh nosa odmaknut tako da se prikažu
maksilarni sinusi bez superpozicije sa piramidom. Koristi se poglavito za
prikaz poglavito maksilarnih sinusa, ali i etmoida te frontalnih sinusa. U
stomatologiji služi kod sumnje na dentogeni sinusitis. Centralna zraka je
okomita, prolazi iznad piramida. Za patologiju maksilarnih sinusa se
ponekad koriste koronalni standardni tomogrami ili CT.
Snimke temporomandibularnih zglobova s otvorenim i zatvorenim ustima
kao modificirani Schüller. Posebice je važna savršena projekcija kod
disgnatije, malokluzije, sveobuhvatne dentalne rekonstrukcije. Kod dviju

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

projekcija sve mora ostati na mjestu osim mandibule, da bi one bile
usporedive. Vertikalna angulacija 25o, horizontalna 10o. Dobar tomogram je
teško postići, ali je snimka vrlo vrijedna.
Kompjutorska tomografija (CT): na dosadašnjim uređajima se javljao
problem skeniranja samo u transverzalnoj ravnini, danas su to riješili CT
uređaji sa više redova detektora koji standardno skeniraju slojem debljine 0.5
do 1.5 mm, tako da se slika može rekonstruirati u bilo kojoj ravnini bez
gubitka kvalitete, odnosno deformacije. Postoje i vrlo kvalitetni dentalni
softverski programi za CT.
Magnetska rezonancija (MRI) za čeljusni zglob zahtijeva specijalne zavojnice i
veću snagu magnetskog polja ukoliko želimo postići odgovarajuću kvalitetu,
jer se radi o malom objektu. Glavna prednost magnetske rezonancije je
kontrastno razlučivanje mekih tkiva, dok se kod zuba zahtijeva izvrsna
prostorna rezolucija koja je još uvijek najbolja kod standardne radiografije.
Intraoralni radiogrami
Bitewing radiogram (snimka ugrizom u krilce, retrokoronarna snimka,

Raperova snimka) je komparabilna s panoramskom snimkom glede količine
klinički važnih informacija koju daje. Tom snimkom prikazujemo krune i
vratove zuba gornje i donje čeljusti istovremeno, dok se apeksi ne prikazuju.
Film je umotan u plastičnu traku čiji se krajevi sastaju na sredini snimane
plohe i zagrizu zubima obje čeljusti. Tako se zagrizom u izdanak plastičnog
omota (krilce) film fiksira u retrokoronarnom položaju. Centralna zraka je u
vertikalnoj ravnini ukošena za oko 10 stupnjeva kraniokaudalno. Kliničko
iskustvo govori da radiografski pregled pomaže tek u kasnijim stadijima
fisuralnog karijesa, dok bukalne, lingvalne (palatalne) lezije rijetko otkriva.
Stoga snimka ugrizom u traku služi ranoj dijagnostici proksimalnog karijesa
i kamenaca. S obzirom na fizikalnu osnovu nastanka rdg slike, jasno je da će
se prikazati oni procesi koji su pogođeni tangencijalno i koji nisu

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

superponirani debljim slojem zdravog tkiva. Kod fisuralnog karijesa zdravo
tkivo krune prekriva pukotinu no ponekad se radiografski u dubini krune
prikažu veći defekti zbog karijesa, dok je fisura jedva uočljiva. Osim rane
dijagnoze proksimalnog karijesa, snimka ugrizom u traku daje još neke važne
informacije: prikaz načina marginalnog prilijeganja ispuna ili kruna u
proksimalnom području, rezultat endodontalnih zahvata u posteriornom
segmentu, prikaz kalkuloze u proksimalnim regijama stražnjih zuba,
postojanje malokluzije u posteriornoj regiji zbog nedostatka zuba, nadostatka
antagonista ili prebliskog kontakta pojedinih zuba.
Snimka ugrizom u traku također ima povoljan odnos količine dobivenih
informacija i rdg zračenja. Film je obično duži od pojedinačnog (5.5 x 2.5 cm)
i obuhvaća nekoliko zuba obje čeljusti istovremeno. Pacijent zagrize krilce
koje se nastavlja na košuljicu filma tako da zagizom imobilizira film u
položaju za snimanje.
Apikalni i periodontalni radiogram su izvrsni pojedinačni radiogrami s

najmanjom deformacijom stvarne morfologije snimanog zuba. Služe za
dijagnostiku periapikalnog područja i endodontalnih procesa. Razlika je što
kod prvih centralna zraka cilja na apeks, a kod drugih na vrh alveolarnog
nastavka. Odabir ovisi o kliničkom pitanju. Za sve intraoralne snimke vrijedi
početni položaj bolesnika kod kojeg su glava, vrat i tijelo postavljeni u jednu
okomitu mediosagitalnu ravninu. Tek kada smo postigli takav početni položaj
glave može se govoriti o namještanju kuta centralne zrake u odnosu na
pojedini zub, odnosno čeljust. Potrebno je koristiti kvalitetan držač filma da
bi se dobila optimalna snimka. Moguće je pretražiti čitavo zubalo
periodontalnom tehnikom, kod čega je potrebno ukupno 14 filmova. Za
prednju maksilarnu regiju se koriste filmovi 2x3 ili 3x4, za premolare 2.5x4
po širini, za molare 3x4 cm. Za prednju mandibularnu regiju 2x3 ili 3x4 cm
(indikacija, dob), za kanine 2x3 vertikalno.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Ortoradialna projekcija. Zakon ortoprojekcije kaže da angulaciju u
horizontalnoj ravnini postavljamo tako da centralnu zraku usmjerimo
okomito na spojnicu bukalnih ploha između snimanih zuba. Cilj je izbjeći
preklapanje kruna susjednih zuba, odnosno što je moguće bolje prikazati
interdentalni prostor. Kutovi ortoprojekcije su različiti za različite zube i
čeljusti jer je dentalni luk gornje čeljusti oblika slova U (incizivi 0º, kanini 45
50º, premolari 60º, molari 8090º), a donje kao V (incizivi 0º, kanini 4550º,
premolari 55º, molari 75º). Radi se o kutovima koji vrijede za prosječnu
populaciju, no treba ih prilagoditi prema zubalu svakog bolesnika ponaosob.
Položaj filma pri apikalnim i periodontalnim pojedinačnim snimakama zuba
ovisi o odabiru jedne od dviju projekcija, a to su paralelna i bisekcijska
tehnika.
Kod paralelne tehnike držač usmjerava film paralelno s ravninom zuba od
kojeg je malo udaljen, a centralna zraka je okomita na film. Najveća je
udaljenost filma u odnosu na krunu zuba kod gornjih sjekutića. Da bismo
kompenzirali efekt uvećanja sjene koji je tipičan za ovu tehniku moramo
povećati udaljenost između fokusa i filma, što pak zahtijeva uređaje dovoljne
snage da bi postigli potrebnu količinu zračenja (količina zračenja opada s
kvadratom udaljenosti, što znači da za dvostruko povećanje odaljenosti
fokusa i filma moramo količinu zračenja koja nastaje u rendgenskoj cijevi
povećati za 4 puta).
Kod bisekcijske tehnike pacijent pridržava film prstom i prislanja ga na
lingvalnu stranu zuba. Zbog debljine alveolarnog nastavka čeljusti film je pri
intraoralnom snimanju uvijek koso postavljen u odnosu na uzdužnu osovinu
odgovarajućeg zuba. U tom slučaju centralna zraka usmjerena okomito na
zub će na koso postavljenom filmu dati uvećanje rendgenske sjene. Obrnuto,
centralna zraka okomita na film koji priliježe uz alveolarni nastavak, a kosa u
odnosu na osovinu zuba će dovesti do skraćenja njegove sjene. Bisekcijska
tehnika nastoji suprotstaviti ta dva efekta tako da je centralna zraka
usmjerena na ravninu koja raspolavlja osovinu zuba i filma, što jamči

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

nastanak izometrične snimke koja bi vjerno odražavala veličinu i oblik
snimanog objeka. To je zakon izometrije, a kutovi u vertikalnoj ravnini su
različiti za različite zube. Vertikalna angulacija za zube gornje čeljusti
(ukošenje od kranijalno prema kaudalno) iznosi za sjekutiće 40º, za očnjake
45º, za pretkutnjake 35º, za kutnjake 25º. Isti su kutovi za zube donje
čeljusti s negativnim predznakom jer je centralna zraka usmjerena od
kaudalno prema kranijalno, kako slijedi: incizivi 10º, kanini 15º, premolari
10º, molari 5º. Možemo uočiti da su kutovi angulacije u vertikalnoj ravnini
veći za zube gornje čeljusti u odnosu na zube donje čeljusti, jer su gornji
horizontalnije položeni, posebice sjekutići. Za vertikalnu angulaciju navedeni
kutovi također vrijede kao orijentacijski, odnosno moraju se prilagoditi
stvarnom nagibu zuba kojeg procjenjujemo temeljem kliničkog pregleda. Kod
krezubih osoba alveolarni je nastavak skraćen, tako da nagibe centralne
zrake u vertikalnoj ravnini treba povećati otprilike za 5 do 10 stupnjeva.
Modifikacija je također potrebna kod snimanja djece kod kojih je nepce pliće,
alveolarni nastavak je kraći, što zahtijeva povećanje angulacije.
Kvalitetan periapikalni zubni radiogram mora obuhvatiti vrat i korijen zuba
te barem l cm periapikalnog područja alveolarnog nastavka čeljusti.
Položaj apeksa određuje ulazno mjesto centralne zrake na licu bolesnika kod
apikalnog radiograma. Apeksi gornjih zuba su smješteni na spojnici donjeg
ruba nosnih krila i tragusa (Chandlerova linija), a kod snimanja grizna
ravnina gornjih zuba mora biti postavljena horizontalno. Apekse donjih zuba
tražimo na liniji koja je 1 cm kranijalnije smještena i paralelna sa donjim
rubom čeljusti dok kod snimanja zuba donje čeljusti u horizontalnu ravninu
postavljamo spojnicu grizne ravnine donjih sjekutića i donjeg ruba ušne
resice.
Periapikalni pregled svih zuba (survey) za odrasle obuhvaća ukupno 14
filmova kod čega se svi sjekutići jedne čeljusti snimaju zajedno na jednom
filmu, a očnjaci, premolari i molari zasebnim projekcijama na svakoj strani =
7 x 2.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Intraoralni okluzalni radiogram omogućuje aksijalnu projekciju mandibule

i modificiranu aksijalnu projekciju maksile. Za odrasle obično format filma
7,5 x 5,5 cm, kod male djece 3 x 4 cm, ponekad još 4 x 5 cm. Najčešće su
indikacije tumori i frakture. Za aksijalni radiogram maksile najčešće
koristimo manji nagib tako da centralna zraka prolazi kroz nosne kosti. Ako
želimo baš okomit smjer prema filmu kojeg je pacijent zagrizao, treba
povećati vrijeme ekspozicije. Za okluzalnu snimku mandibule zabaciti glavu i
usmjeriti centralnu zraku okomito prema filmu (kranijalno). Unilateralni
okluzalni radiogram maksile ili mandibule zahtijeva minimalnu angulaciju od
lateralno ka medijalno, prikaže se jedna polovica čeljusti. Okluzalni
radiogrami su nadopuna standardnim, kada želimo odrediti je li neki objekt
(primjerice strano tijelo ili prekobrojni zub smješten lingvalno ili bukalno u
odnosu na zube (čeljust).
Radiografska anatomija kod pojedinačnih snimaka zuba:

Zubna caklina je najgušća od tvrdih struktura zuba (96% anorganskih soli) i prikaže se kao
radioopakni pokrov (zahvaljujući tangencijalnom efektu) koji je deblji preko krune, a stanjuje
se u tanku liniju preko vrata zuba. Dentin je nešto manje gustoće sjene (cca 70% suhe tvari),
zauzima najveći dio volumena tvrde mase zuba. Dio zuba od ruba cakline do ulaza u zubnu
alveolu se često prikaže kao radiolucentna zona u odnosu na krunu i korijen jer nema
superpozicije s alveolarnim nastavkom. Cement pokriva zubni korijen, neznatno je manje
gustoće sjene u odnosu na dentin. Kavum pulpe i kanal korijena su kontinuirani prostori sjene
mekotkivne gustoće sjene. Kavum pulpe zauzima vrat zuba pružajući izdanke ka kruni, a
nastavlja se u uske kanale korijena. Lamina dura je radioopakna linija paralelna s konturom
korijena i nastavlja se do ruba alveolarnog nastavka nazvanog limbus. Između njih je fina
radiolucentna linija koja odgovara periodontalnom prostoru kojeg ispunjava zubni periost =
periodoncij kao sloj dobro vaskulariziranog veziva koje povezuje cement korijena sa zubnom
alveolom.
Radiografska anatomija gornje čeljusti:

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Prednja maksilarna regija: Brojne su anatomske posebnosti vezane za
maksilu. Razmak između gredica spongioze alveolarnog nastavka je vrlo
varijabilan. On također varira sa stupnjem korištenja (prosječnim dnevnim
opterećenjem) i starošću ispitanika. Kompakta kosti sadrži oko 50%
anorganskih soli. Interdentalni septum se sa starošću skraćuje i zatupljuje
(resorpcija). Septum nosa i nosni orificiji također pridonose efektima
sumacije i suptrakcije. Često se prikaže prednji dio dna nosne šupljine i
sutura mediana. U sredini maksile se ponekad vidi sutura intermaxilaris ili
sutura palatina mediana koja nestaje nakon 40. godine života kada potpuno
srastu dvije polovice gornje čeljusti. U maksilarnoj regiji interdentalni
nutritivni kanali se prikažu kao vertikalne radiolucentne linije koje nisu
stalan nalaz. Prednji palatinalni (incizivni) kanali kojima prolaze
nazopalatinalni živci i žile nisu uvijek vidljivi na radiogramu. To su obično
radioopakne linije koje odgovaraju lateralnim stijenkama kanala a koje se od
nosnih šupljina konvergentno spuštaju ka incizivnom foramenu. Prednji
palatinalni (incizivni) foramen je smješten u medijanoj liniji, ovalne je
pravilne forme, vertikalan. Visina mu je varijabilna, tako da se ponekad
superponira preko korijena prednjih sjekutića. Gornja foramina incizivnog
kanala su okrugle radiolucentne zone u dnu nosnih šupljina, obično se vide
na radiogramima maksilarnih sjekutića i očnjaka.
Maksilarni sinus se svojim recesusom spušta prema apeksima, ponekad i
između njih, prati ga jasna kortikalna lamina. Može biti koštanim
pregradama podijeljen u komorice. Na radiogramima maksilarne regije se vidi
sklerotična sjena tubera maksile iznad drugog i trećeg molara. Ponekad se
vidi muskularni (anatomski je to koronoidni) nastavak mandibule i
pterigoidni nastavak sfenoidne kosti u superpoziciji s maksilarnim
strukturama.
Maksilarna regija kanina: nazopalatinalni kanal i foramen incisivum su
nerijetko superponirani preko centralnog inciziva. Vide se u pravilu sjekutići

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

i premolar. Koriste se i ekscentrične projekcije očnjaka, koje su centrirane na
jedan od sjekutića.
Maksilarna premolarna regija: Velika je varijabilnost oblika i broja korijena
maksilarnih premolara i ruba sinusa. Gotovo je uvijek leterobazalni dio dna
maksilarnog sinusa u superpoziciji s apeksima, čest okomiti septum kroz
maksilarni sinus.
Maksilarna molarna regija: ovdje je tehnički problem mogućnost
superpozicije zigomatične kosti, rjeđe pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti
ili čak koronoidnog nastavka mandibule.
Radiografska anatomija donje čeljusti:

Nutritivni kanali: mandibularni kanal se prikaže kao transparencija pravilnih
sklerotičnih rubova i dobro se prati od mandibularnog do mentalnog
foramena paralelno s donjim rubom mandibule. Od njega se ponekad
granaju sklerotične linije ogranaka za zubne korijene. Započinje kao ljevkasta
transparencija na prijelazu okomitog u horizontalni krak mandibule –
foramen mandibule. Foramen mentale je mezijalni otvor mandibularnog
kanala, ujedno izlazište mentalnog živca i žila, radiolucentna zona u
premolarnoj regiji mandibule. Može se projicirati preko apeksa i imitirati
periaplikalnu leziju, ili biti između apeksa. Resorpcijom alveolarnog grebena
u zubala bez zuba foramen postaje sve bliži njegovu gornjem rubu.
Sklerotične linije kroz mandibulu su vanjska kosa linija od ramusa preko
molara uz gornji rub alveolarnog nastavka i milohioidna (unutarnja kosa)
paralelna s njom, deblja je na prednjem rubu ramusa od kojeg se spušta ka
simfizi i stanjuje se, tako da je bolje vidljiva u molarnoj regiji gdje se može
superponirati preko korijena.
Na aksijalnoj snimci mandibule se u središnjoj liniji prikaže lingvalno
usmjereno izbočenje – spina mentalis. U visini apeksa premolara i molara
se u spongiozi alveolarnog nastavka mandibule prikažu fiziološka
razrjeđenja koštane strukture koja se ne smiju zamijeniti sa osteolizom.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Prednja mandibularna regija: Na jednom radiogramu obično uspijemo
prikazati sva 4 inciziva. Fovea mentalis je smještena u sredini. Kada je
duboka i široka može nas zavarati u smislu ciste (nema rub). Vaskularni
kanali se prikažu kao okomito usmjerene linearne transparencije.
Mandibularna regija kanina: ponekad se vide dva potpuno razvijena korijena
koje je katkad teško vizualizirati zbog idealnog preklapanja na snimci. Mogu
se vidjeti enostoze uz mentalni foramen.
Mandibularna premolarna regija: Tu su tipično širi prostori medule uz rjeđe
gredice, pa je ukupno veća transparentnost. Dojam mogu pojačati foveje
sublingvalne i submandibularne žlijezde. Mentalni se foramen najčešće
prikaže između ili preko korijena premolara, oprez pri interpretaciji. Uvijek je
očuvan periodontalni ligamentarni prostor.
Mandibularna molarna regija: gotovo se uvijek prikaže dno mandibularnog
kanala dok je krov ponekad slabije kalcificiran. Milohioidna linija često
maskira kanal dovodeći do krive interpretacije. Treba i ovdje uvažiti slabiju
trabekulaciju spongioze korpusa mandibule koji se ne smije interpretirati kao
osteoliza. Nakon ekstrakcije zuba može doći do proliferacije otočića koštane
srži koji se prikažu kao relativno dobro ograničene transparencije u
spongiozi, Ne smiju se zamijeniti s cističnim lezijama.
Okluzalni radiogram: izvrstan za lokalizaciju, ali oprez zbog superpozicije
brojnih anatomskih struktura kao što su sinusi, nosni septum,
nazolakrimalni kanali i sl.
Lokalizacija korištenjem različitih tehnika
Koristi se tzv. ekscentrična projekcija kada se standardnom radiogramu

dodaje snimka koja je centrirana na susjedni zub (mezijalni i distalni
ekscentrični radiogram). Opća pravila:
Objekt čija se pozicija želi odrediti mora biti sniman zajedno s očiglednim
referentnim objektom ili karakterističnom anatomskom strukturom. Za točno
pozicioniranje su u pravilu potrebne dvije projekcije s međusobno okomitom
centralnom zrakom. Ako to nije ostvarivo, treba koristiti Clarkovu tehniku
horizontalnog ili vertikalnog odmaka od ortoradijalne projekcije. Najčešće

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

želimo odrediti je li zub impaktiran na bukalnu ili palatinalnu stranu.
Svakako nam mogu pomoći aksijalne projekcije.
Grješke u tehničkoj izvedbi koje umanjuju kvalitetu radiograma
Najčešće pogrešan namještaj snimanog objekta, zatim zaboravljeno skidanje
nakita, krivo postavljanje jezika kod panoramske snimke. Kod periapikalnih
radiograma najčešći problem je netočna angulacija. Ekspozicija na novijim
uređajima ne predstavlja problem jer postoji automatsko podešavanje.
Označavanje intraoralnog rendgenskog filma
Označavanje lijeve i desne strane zubnog filma je dogovorno. Ono se mora
poštovati jer je razvijeni rendgenski film proziran i može se promatrati s obje
strane. Kod ekstraoralnih snimaka stavljamo olovnu oznaku u kut filma
(kasete). Na zubnom rendgenskom filmu to nije moguće zbog njegove veličine.
Stoga originalni film u kutu ima perforaciju, uleknuće ili mu kut nedostaje.
Kod intraoralnih snimaka treba markirani kut staviti u bolesnikova usta tako
da je uvijek usmjeren desno. Na radiogramu stomatolog prema morfologiji
zuba lako određuje što je mezijalno, a što distalno u odnosu na zub kojeg se
želi prikazati. Na gotovoj snimci lijeve polovice čeljusti desna oznaka je uvijek
usmjerena mezijalno, a na snimci desne polovice distalno od snimanih zuba.
Na omotu zubnog filma desna je strana označena kružićem na plohi koja je
ispisana i okreće se suprotno od ulaska centralne zrake. Na strani koju
okrećemo prema cijevi, odnosno lingvalnoj plohi zuba oznaka desne strane
predstavlja diskretno izbočenje. Zaključno, treba pripaziti da glatku stranu
omota zubnog filma okrenemo prema zubu, a označeni kut usmjerimo
udesno.
Označavanje zuba
Za označavanje snimanog područja zubala možemo se poslužiti križićem kod
kojeg horizontalna linija dijeli zube na gornje i donje, a vertikalna (u

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

medijanoj ravnini) na lijeve i desne. Ako se snimaju samo neki zubi jedne
strane, dovoljne su dvije crte pod pravim kutom.
Prije svega zbog praktičnih razloga, odnosno unosa podataka u računalo,
danas se uglavnom koriste brojčane oznake za zube kod čega su na
raspolaganju dva sustava: FDI (Federation Dentaire Internationale) i ADA
(American Dental Association).
Kod FDI sustava kvadranti u smjeru kazaljke na satu od gornjeg desnog nose
oznaku 1, 2, 3 i 4 i njima se pridodaje redni broj zuba, primjerice zub 27, 3
2 ili 16. U djece za označavanje mliječnih zuba kvadranti nose brojeve 5, 6,
7 i 8 dok se broj zuba pridodaje, primjerice 75 ili 52.
ADA sustav zubne identifikacije započinje sa zadnjim gornjim molarom desno
i ide u smjeru kazaljke na satu do donjeg umnjaka desno (132). FDI sustav
označavanja zuba pregledniji i češće se koristi.
Zubni randgenski film
Za intraoralne snimke koriste se maleni formati koji mogu stati u usnu
šupljinu. Film ima dva fotografska sloja s obje strane poliesterske plastične
fleksibilne podloge debljine 0.2 mm koja mora biti otporna na toplinu, vlagu i
kemikalije. Na rendgenskoj snimci zacrnjenje odgovara sumi zacrnjenja oba
fotonanosa. Fotoemulzija se nanosi na podlogu preko ahezivnog sloja (ljepila).
Ona je homogena mješavina želatine i kristala srebrnih halida (tipično 90tak
% srebrnog bromida + 10tak % srebrnog jodida). Iznad fotonanosa je tanki
omotač – zaštitni sloj. Stoga rendgenski film na presjeku sadrži ukupno 7
slojeva (protektivni, fotoemulziju i adhezivni sa svake strane te podlogu u
sredini). Rendgenski filmovi mogu biti osjetljivi samo na rendgensko zračenje,
a drugi i na vidljivu svjetlost (folijski filmovi). Formati su različiti, primjerice
2x3, 3x4 ili 4x5 cm. Film je umotan u crni papir zbog zaštite od svjetla, te u
plastični omot koji predstavlja mehaničku i kemijsku (slina) zaštitu. Tanka
olovna ili kositrena pločica je uložena uvijek na strani filma udaljenijoj od
rendgenske cijevi, ima ulogu daljnjeg slabljenja onog dijela rendgenskog

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

zračenja koji je prošao kroz film i zaštite od povratnog raspršenog zračenja
koje bi moglo stvarati artefakte. Pločica se uvijek nalazi na onoj strani gdje se
na plastičnom omotu nalazi tekst, oznaka i sl., pa se standardno suprotna,
glatka strana plastičnog omota nasloni na zub. Kod bisekcijske tehnike
intraoralnog snimanja zubni film se priljubi uz lingvalnu plohu zuba i gingivu
alveolarnog nastavka tako da uvijek 23 mm ruba filma strši izvan grizne
plohe snimanog zuba. Bolesnik ga sam pridržava kažiprstom suprotne ruke
dok su ostali prsti flektirani da ne bi došlo do superpozicije. Izuzetak su
sjekutići kod kojih bolesnik film pridržava palcem. U pravilu se film ne smije
prejako pritiskati da se ne savije kod snimanja, što bi rezultiralo
deformitetom na snimci.
Fotokemijska obrada zubnih filmova
Neposredno nakon ekspozicije na rendgenskom filmu nastaje nevidljiva,

«latentna» slika. Eksponirani film vadimo iz omota pri zaštitnoj svjetlosti
tamne komore ili (mali formati) unutar ručne komore za razvijanje kod koje
film uhvatimo štipaljkom za 1 kut i umačemo najprije u razvijač, zatim u
fiksir i vodu. Klasična tamna komora i uređaj za automatsko ravijanje su
značajna investicija koja ima smisla kada se dnevno snima veliki broj
dentalnih radiograma. Dodirivanje filma rukom bi uzrokovalo nastanak
artefakata. Najveće će zacrnjenje na filmu biti na mjestima najjačeg
djelovanja rentgenskog zračenja, a najslabije tamo gdje je tkivo najviše
apsorbiralo zračenje (bijela područja negativa iza zubne cakline). Kemikalije
otopine razvijača reduciraju srebrni bromid na elementarno srebro i brom, a
na mjestima taloženja srebra dolazi do zacrnjenja fotonanosa filma. Taj je
proces značajno brži na mjestima gdje je rendgensko zračenje djelovalo jače
na film. Budući da bi vremenski neograničenim razvijanjem došlo do
taloženja srebra na čitavom fotonanosu, razvijanje je potrebno prekinuti u
pravom trenutku, kada su kontrasti najbolji. Veća koncentracija kemikalija
(svježi razvijač) i viša temperatura ubrzavaju razvijanje. Stoga je za
standardno razvijanje potrebno osigurati standardne uvjete (koristiti metode
provjere). Prekidnom kupelji ispiremo višak razvijača i nastavljamo sa

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

fiksiranjem slike. Fiksiranje ima za cilj isprati nerazložene srebrne soli s filma
da slika postane stabilna. Ono je gotovo kada neosvjetljena mjesta na filmu
postanu potpuno prozirna. Slijedi ispiranje u tekućoj vodi i sušenje na zraku
bez prisustva prašine. Strojevi za razvijanje rendgenskih filmova su preskupi
za mali broj filmova dnevno. Tu nema prekidne kupke, jer valjci istiskuju
višak kemikalija iz fotonanosa. Nakon fotokemijske obrade, rendgensku
snimku je potrebno ocijeniti, a zatim interpretirati. U dnevnoj uporabi su
negativi zubnih filmova, dok se ponekad u knjigama prikazuju pozitivi prema
kojima je i nastala nomenklatura rendgenskih sjena (na pozitivu filma je
zasjenjenje tamno mjesto, a trasparencija svijetlo kao na fluorescentnom
ekranu).
Zaštita od zračenja pri radu sa zubnim rendgenskim uređajem

Rendgenski uređaj za intraoralne snimke zuba mora biti malen, odnosno
lagan zbog lakše manipulacije, što ponekad ide na uštrb zaštite. Primjerice,
potrebno je paziti na ispravnost instalacije i uređaja glede mogućnosti
strujnog udara (visoki napon, cca 60 kV). Ljudska su osjetila nedostatna za
detekciju rendgenskog zračenja. Stoga su mjere zaštite neophodne u svakom
postupku. Za profesionalno osoblje postoji dozimetrijski nadzor i obveza
uporabe zaštitnih pregača i rukavica ekvivalenta 0.5 mm olova, udaljavanja
na minimalno 1.5 m od rendgenske cijevi kod ekspozicije (potreban je
dugački kabel za uključivanje zračenja), usmjeravanja snopa na suprotnu
stranu. Najbolji način je snimanje iz druge prostorije (promatranje kroz
olovno staklo) ili iza zaštitnog paravana. Preduvjet je ispravna rendgenska
cijev čiji oklop ne propušta više od dozvoljenog parazitskog zračenja. Nužna je
kolimacija snopa (tubus, zaslon) prema formatu korištenog filma i uporaba
filtera. Snimana osoba mora imati olovnu pregaču. Poželjno je da sama drži
film u ustima, a ukoliko ne može (dijete) treba zaštiti osobu koja joj pomaže.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Razvoj (normalna denticija) i anomalije razvoja zuba i

čeljusti
Razvoj zuba
Prva odlaganja mineralnih soli u zamecima zuba javljaju se vrlo rano,
započinju na griznoj plohi cakline kod čega svaka kvržica može zasebno
kalcificirati i naknadno srasti u zajedničku sjenu cakline krune. Kalcifikacija
zubnih zametaka započinje tijekom intrauterinog života ploda krajem četvrtog
fetalnog mjeseca. Najranije mineraliziraju krune mliječnih sjekutića, a potom
mezijalna kvržica prvog mliječnog molara. Ovapnjenje zadnjeg mliječnog
molara se zbiva najkasnije, započinje tek u vrijeme poroda. Na radiogramu
početni kalcifikati imaju srpasti ili polumjesečast oblik, napreduju od krune
prema vratu zuba poprimajući oblik zvona. Zametak zuba je smješten u
zubnoj vrećici koja se na radiogramu prikaže kao okrugla i oštro ograničena
transparencija obrubljena kompaktom u alveolarnom nastavku čeljusti. Taj
se mekotkivni prostor također prikaže oko posve razvijenih neniklih zuba,
odnosno oko retiniranih zuba. Ako se prikaže oko kalcificirane krune, naziva
se perikoronarni prostor koji se kod razvijenog zuba postupno sužava prema
vratu. Ako zametna vrećica nije inficirana, na radiogramu je uvijek oštro
ograničena tankom crtom kompaktne susjedne kosti. Ponekad se iz
perikoronarnog prostora razviju ciste (eruptivne i folikularne) zbog
nagomilavanja veziva i tkivne tekućine.
Pulpna komorica i kanali korijena nezrelog zuba su vrlo široki. Sazrijevanjem
zuba korijeni rastu postupno u dužinu, a njihovi kanali postaju sve uži.
Ljevkasto proširenje kanala korijena zaostaje na nezrelom zubu najduže
vidljivo u području apeksa i može nas navesti na krivi zaključak o
periapikalnom patološkom procesu. Periapikalno zadebljanje periodontalne

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

membrane je vidljivo na radiogramima do 6 mjeseci nakon završetka rasta
korijena.
Sa 7 godina su razvijeni svi mliječni zubi, a završena je i mineralizacija
zametaka kruna svih trajnih zuba (osim 3. molara), tako da panoramski
radiogram čeljusti djeteta te dobi izgleda pretrpan zubima. Dojam pojačava
činjenica da su čeljusti u toj dobi neproporcionalno malene u odnosu na
naurokranij. Ubrzan rast čeljusti već prije nicanja trajnih zuba dovodi do
razmicanja mliječnih zuba, čime se stvara prostor trajnim zubima. Prije
erupcije trajnih zuba dolazi do fiziološke resorpcije korijena mliječnih zuba
što se na radiogramu jasno prikaže. Zakašnjela resorpcija može dovesti do
retencije mliječnih zuba. Budući da fiziološku resorpciju mliječnih korijena
uzrokuje normalni rast zametaka trajnih zuba, u slučaju retencije
mliječnjaka treba posumnjati na ageneziju, distopiju, angulaciju ili impakciju
trajnog zuba.
Radiografski vidljive, vremenski definirane promjene zuba tijekom rasta
omogućuju određivanje dentalne dobi djeteta. Dentalna dob djeteta u pravilu
odgovara kalendarskoj, no moguća su odstupanja, primjerice kod patoloških
procesa, endokrinih poremećaja, a posebice kod poremećaja prehrane. Zbog
velikih fizioloških varijacija, dentalna dob djeteta je manje pouzdan
parametar u odnosu na koštanu dob koju se može vremenski bolje definirati.
Anatomske varijacije su česte glede broja korijena pojedinih zuba. Decidualni
maksilarni molari najčešće imaju po tri, mandibularni dva korijena. Kod
trajnih zuba gornje čeljusti sjekutići i očnjak obično imaju po jedan korijen.
Prvi premolar najčešće ima dva korijena, drugi samo jedan (varijacije su
moguća, ali rijetke). Molari u pravilu imaju po tri korijena kod čega 6. i 7.
mogu imati srasle korijene. Posebice je varijabilan oblik korijena 8. zuba.
Sjekutić i očnjaci trajnih zuba donje čeljusti također najčešće imaju po jedan
korijen.
Dozrijevanje i starenje zuba karakterizira postupno sužavanje kavuma pulpe
i kanala korijena. Radi se o taloženju kalcificiranog (sekundarnog) dentina uz

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

unutarnju stijenku tih prostora. Budući da je taj proces progresivan i
kontinuiran, u dubokoj starosti možemo očekivati potpuni nestanak prostora
pulpe.
Anomalijom smatramo devijaciju u odnosu na normalnu strukturu. Može se
raditi o izoliranim dentalnim lezijama ili anomalijama zuba i čeljusti u sklopu
sistemskih poremećaja. Anomalije zuba se uglavnom odnose na
makroskopske karakteristike kao što su veličina, oblik, broj ili raspored, no
može biti poremećena i histološka struktura zuba. Tipične su anomalije
hiperodoncija, hipodoncija i anodoncija, perzistencija mliječnih zuba,
retencija folikula trajnih zuba i zametaka zuba, prekobrojni zubi kao
mesiodens, prekobrojni mandibularni premolari, prekobrojni maksilarni
molari. Anomalijama zuba također pripadaju displazije zubnih kruna kao što
su dens in dente, dvostruki zubni zameci, podvostručene krune te poremećaji
razvoja zubnih korijena kao taurodoncija i konkrescencija (sraštenje
cementom). Sraštenje maksilarnih molara je nalik kompleksnom odontomu
koji se u toj regiji češće javlja u žena.
Amelogenesis imperfecta ili hereditarna enamelna hipoplazija zauzima
posebno mjesto među razvojnim anomalijama zuba kao i druge enamelne
hipoplazije sa spolno vezanim načinom nasljeđivanja ili inkompletnom
dominacijom kao ektodermalna odontopatija. Radiografska analiza takvih
lezija je više od forenzičkog negoli dijagnostičkog značaja.
S druge strane, dentinoosteogenesis imperfecta je mezodermalna
malformacija sa jednostavnim dominantnim nasljeđivanjem. Karakterizira je
malformacija dentina i skraćenje korjenova uz promjenu njihova oblika.
Anomalije ove vrste mogu biti udružene s drugim malformacijama skeleta.
Brojni su sindromi udruženi sa odontodisplazijama. Pojava zubnih anomalija
na radiogramu mora navesti radiologa da istraži druga sijela. Većina
razvojnih anomalija se može korektno dijagnosticirati pomoću kompletnog
radiografskog pregleda čeljusti i zuba. Za definitivnu dijagnozu preporučuje
se panoramska radiografija dopunjena sa specijalnim projekcijama.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Agenezija (kongenitalni nedostatak zuba). Broj zuba u čeljusti može biti

varijabilan poput rebara, kralježaka ili prstiju. Kongenitalni nedostatak zuba
se ponekad ponavlja kroz više generacija jedne obitelji. Nedostajati može bilo
koji zub u čeljusti, no najčešće su to 3. molari. Slijedi relativno često
agenezija drugog premolara, što dovodi do perzistencije drugog decidualnog
molara, naginjanja prvog trajnog molara i drugih molara te inkluzije
decidualnih molara u svojoj originalnoj lokaciji. Nije rijedak nedostatak
lateralnih maksilarnih inciziva. Parcijalna ili potpuna anodoncija (anodontia
totalis) su drastični primjeri, predstavljaju stalan nalaz kod ektodermalne
displazije. Važno je što ranije dijagnosticirati nedostatak zuba zbog
planiranja odgovarajuće terapije. Potpuna anodoncija kod uredne primarne
denticije je neuobičajena. Agenezija mliječnih zuba je vrlo rijetka.
Rana retencija često dovodi do malokluzije i problema sa
temporomandibularnim zglobovima u mlađih ljudi, zbog čega je važna
sveobuhvatna radiografija.
Prekobrojni zubi mogu biti decidualni ili permanentni. Poremaćaj je čest,

javlja se u oko 1% populacije i karakterističan je za sisavce. Tipična formula
zuba sisavaca ukazuje na veći broj zuba u odnosu na čovjeka: 3 sjekutića,
jedan očnjak, 4 pretkutnjaka i 3 kutnjaka. U čovjeka je evolucijom došlo do
smanjenja broja zuba (filogenetska tendencija redukcije broja zuba), no
ponekad se razviju prekobrojni zubi. Češći su prekobrojni zubi gornje čeljusti
(8:1). Neeruptirani prekobrojni zubi su češći od eruptiranih u omjeru cca 5:1,
zbog čega se većina može prikazati isključivo radiografski. Prekobrojni zubi
mogu biti normalne forme, nalik susjednom zubu u regiji, konično
deformirane krune ili sasvim nepravilnog oblika. Općenito su prekobrojni
zubi manji od normalnih, no mandibularni incizivi i premolari su često
normalne veličine. Najčešće komplikacije prekobrojnih zuba su malpozicija i
retencija. Oni predstavljaju potencijalna žarišta kasnijeg razvoja folikularnih

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

cista koje se obično utiskuju u maksilarni sinus (primjerice 4. i 5. maksilarni
molar) i stoga moraju biti odstranjeni. Prekobrojni molari najčešće ne niknu,
nego ometaju erupciju 3. molara, budući da se razvijaju nakon što su već
nikli 1. i 2. molar. Naziv zubi blizanci (gemini) se odnosi na posve razvijene i
niknute prekobrojne zube poput preslike osnovnog zuba, primjerice dva
postranična sjekutića. Treba ih razlikovati od nakaznih oblika zuba koji
nastaju potpunim ili nepotpunim sraštavanjem zametaka (fuzijom).
Prekobrojni centralni inciziv nosi naziv mesiodens zbog svoje relativno česte
pojave. Mesiodens je smješten u maksili uz medijanu liniju, obično
posteriorno u odnosu na normalne incizive. Radi se o razvojnom poremećaju
dentalne osnove u području medijane suture. Najčešće je mesiodens slabo
razvijen (rudimentaran, dentoid), a radiografski se dokazuje posebnom tzv.
Clarkovom tehnikom vertikalnog pomaka, ili okluzalnom snimkom gornje
čeljusti.
Prekobrojni mandibularni incizivi mogu normalno izrasti jedni uz druge (5 ili
čak 6 sjekutića). Retinirani zubi čije se krune resorbiraju nerijetko
predstavljaju nedijagnosticiran problem kroz više godina, sve dok se ne učini
panoramska snimka. Moguće su i vrlo neobične lokalizacije retiniranih zuba.
Prekobrojni mandibularni premolari su obično krunama usmjereni lingvalno.
Ekstremna lokalizacija, primjerice na donjem rubu mandibule u pravilu se
neće otkriti bez panoramske snimke. Prekobrojni zubi često ometaju erupciju
normalnih zuba. U ovom kontekstu treba spomenuti i kleidokranijalnu
dizostozu koja je tipično praćena hiperodoncijom, usporenim razvojem
trajnih zuba s perzistencijom mliječnjaka, brojnim anomalijama položaja i
oblika zuba i razvojnim poremećajima skeleta. Radi se o defektima klavikule,
nesrasloj mandibuli u medijanoj liniji (sutura), usporenom razvoju skeleta i
usporenoj denticiji. Čeljusti su hipoplastične, oblika slova V sa strmim
nepcem, pretrpane zubima nepravilnog rasporeda. Zbog hipoplazije cakline
povećana je sklonost nastanka karijesa koji dovodi do preranog gubitka

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

zuba. Kraniofacijalna dizostoza (morbus Crouzon) je vrlo slična, izostaje
hipoplazija klavikule.
Retencija trajnih zuba je često uzrokovana razvojem prekobrojnih zuba ili
retencijom mliječnih zuba, a može se dokazati samo radiogramom. Takvi su
zubi okruženi oštro ocrtanim perikoronarnim prostorom koji postaje neoštar i
nepravilan u slučaju infekcije. Oko takvog zuba se može razviti folikularna
cista. Zubi koji ne mogu niknuti jer ih sprječava drugi zub ostaju u dubini
čeljusti i nazivaju se ukliješteni (impaktirani) zubi. Impakcija najčešće
nastaje zbog anomalnog položaja tog zuba u čeljusti ili prekobrojnih zuba koji
zauzimaju njegovo mjesto. Najčešće je impaktiran donji zadnji kutnjak, zatim
gornji očnjak. Poremećaji nicanja donjih umnjaka su povezani sa njihovim
kasnim razvojem kada je kost već vrlo tvrda, a mjesto za umnjak se naglo
smanjuje razvojem mandibule koja mijenja oblik. Naime, kut ramusa
mandibule se od dječje ka odrasloj dobi se smanjuje do gotovo 90 stupnjeva
kada je krak okomit u odnosu na trup. Na taj način prostor između
razvijenog drugog molara i gotovo okomitog kraka mandibule postaje sve uži,
a tamo nema mliječnog zuba koji bi čuvao mjesto trećem molaru. Položaj
retiniranih zuba u čeljusti može biti vrlo različit, kut angulacije u odnosu na
normalni položaj iznosi obično do 90 stupnjeva, ekstremno do 180 stupnjeva
kada govorimo o inverziji.
U razvojne anomalije možemo ubrojiti koštane izbočine, egozostoze koje
nastaju prekomjernim rastom kosti. Egzostoze na lingvalnim plohama
mandibule u razini foramena mentale se nezivaju torus mandibularis. Torus
palatinus u medijanoj ravnini gornje čeljusti je češća varijacija koja se razvija
tijekom drugog ili trećeg desetljeća života.
Lokalizirani areali zgušnjavanja, sklerozacije spongioze u čeljustima su
enostoze ili otoci kompakte. Te skerozirane zone treba razlikovati od ostataka
korijena ili periodontalnih upala (ostitis condensans).
Zubi ponekad mogu zamijeniti mjesto sa susjednim zubima što se naziva
transpozicijom (najčešće 3. i 4. zub gornje čeljusti) ili se razvijati na sasvim

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

drugom mjestu (muskularni ili zglobni nastavak mandibule) što nazivamo
distopijom. Kod anomalija položaja iznimno je važan odnos prema
mandibularnom kanalu jer prilikom ekstrakcije možemo ozlijediti živac. Stoga
su nam za točnu procjenu položaja potrebne dopunske projekcije, primjerice
okluzalne snimke čeljusti. Naknadna promjena mjesta već izraslog zuba zbog
promjena u njegovoj okolini se naziva migracija.
Ankilozirani zubi su po definiciji u zajedničkoj alveoli, spojenih korijena, sa
zajedničkim periodontalnim prostorom. Za retinirane zube čija je kruna bez
okruženja folikularnom vrećom koristimo naziv ankylodontia jer izgledaju kao
fuzionirani s okolnom kosti. Fuzija zuba je razvojni poremećaj sa sraštenjem
dentina i još nekog od zubnih tkiva. Sraštenje može biti potpuno tako da
nastane abnormalno velik zub ili nepotpuno, primjerice sraštenje kruna ili
korijena. Može se vidjeti zajednička pulpna komorica ili pak zajednički kanal
korijena. Često je sraštenjem zahvaćen prekobrojni zub, tako da se nekad
koristi naziv geminacija. Konkrescencija je sraštenje samo cementa dvaju ili
više zuba, češće su zahvaćeni molari. Budući da jedan ili oba sraštena zuba
ostanu retinirani, anomalija se obično otkriva slučajno na radiogramu. Oprez
je potreban kada se na radiogramu superponiraju rubovi susjednih zuba, što
može imitirati sraštenje. Neprepoznata konkrescencija pak može predstavljati
rizik kod ekstrakcije, posebice kod primjene jače sile.
Dens in dente, dens invaginatus je razvojna anomalija cakline s
invaginacijom ka sredini zuba. Tako nastali kavum održava usku
komunikaciju sa vanjskim svijetom kroz površinu krune. Anomalija je
najčešća na prednjim zubima, posebice lateralnim maksilarnim incizivima.
Na radiogramu se prikaže kavitacija prekrivena pokrovom sličnog denziteta
kao caklina. Ako je invaginacija opsežnija, kruna zahvaćenog zuba je
malformirana. Ako dođe do nakupljanja tekućine i debrisa u invaginatu,
pokrovna caklina postaje vulnerabilna i postupno nestaje. Rezultat je razvoj
infekcije zubne pulpe. Ako nema komplikacija, dens in dente se slučajno

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

otkriva na radiogramu. Zbog čestog razvoja infekcije i gangrene pulpe
preporučuje se preventivna obliteracija defekta ispunom.
Taurodontia je rijetka anomalija oblika (nešto češća u Mongola i Eskima)
karakterizirana skraćenjem korijena i pripadajućih kanala uz izostanak
potpunog rascjepa, dok je kavum pulpe produžen. Uglavnom su zahvaćeni
molari.
U stomatološkoj praksi je kao anomalija oblika važna zakrivljenost korijena
koja može otežavati liječenje, eventulano uzrokovati perforaciju ili frakturu
kod ekstrakcije.
Hipercementoza (cementna hiperplazija) se vidi relativno često na
nevitalnom zubu i predstavlja odgovor organizma na kroničnu infekciju. Ako
se cementna hipertrofija (hipercementoza) događa na vitalnom zubu, dif.dg.
uključuje osteopatiju (primjerice m. Paget u starijih muškaraca). U ove
anomalije se radi o ekscesivnom stvaranju cementa na površini zubnih
korijena, češće u apikalnoj polovici. Najčešće su zahvaćeni premolari, slijede
molari. Hipercementoza se na radiogramu prikaže kao proširenje korijena
poput lukovice kojeg prema okolini jasno ocrtava neprekinuta periodontalna
transparentna linija i normalna lamina dura. Zbog nešto veće gustoće sjene,
cement korijena se jasno ocrtava u superpoziciji s novostvorenim naslagama.
Ako se radi o reaktivnoj hipercementozi kao posljedici kroničnog upalnog
podražaja, periodontalna membrana i lamina dura su u pravilu prekinute, a
nerijetko se prikaže i periapikalna koštana destrukcija. U Pagetove bolesti
(osteitis deformans) nestaju periodontalni prostori, što jasno razlikuje to
stanje od kongenitalne hipercementoze. Nekad se prakticirala ekstrakcija
zuba zahvaćenih hipercementozom zbog navodnog smanjenja simptoma
postojeće sistemske bolesti, no danas se to čini samo ako postoji dentalni
razlog i to s dozom opreza jer ekstrakcija može biti komplicirana.
Caklinske perle (biseri) su inkluzije cakline na cementoenamelnoj granici ili
na površini korijena zuba i smatraju se hamartomima u kategoriji
odontogenih tumora. Na radiogramu se prepoznaju kao okrugle pravilne

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

formacije denziteta cakline. Dif.dg. artefakt kod interpozicije radikularnog
procesa. Dentikli predstavljaju ovalne ili vretenaste formacije u kavumu
pulpe i kanalima korijena. Uglavnom ne čine poteškoće, no katkada
postupnim rastom mogu spriječiti opskrbu pulpe krvlju i dovesti do njene
nekroze.
Microdontia se može odnositi na sve zube u čeljusti ili samo na pojedine
zube, primjerice treće molare ili maksilarne lateralne incizive, rjeđe druge
premolare. Mikrodoncija je česta u imperfektnoj osteogenezi ili kod
hemiatrofije lica s malim čeljustima.
Retardirani razvoj zuba je onaj kod kojeg zaostatak u odnosu na normalnu
denticiju kasni više od jedne godine. Najčešći uzroci su hipopituitarizam i
hipotiroidizam, no može se javiti udružen s drugim anomalijama, primjerice
facijalnom hemiatrofijom.
Transpozicija zuba je najčešća u području kanina i susjednih zuba,
primjerice lateralnih inciziva. Transpozicija obično uključuje eruptirane
normalno razvijene zube.
Amelogenesis imperfecta je nasljedna hipoplazija zubne cakline koja spada
u ektodermalne odontopatije spolnovezanog nasljeđivanja. Klinički je
tipična smeđa boja zubne cakline koja je relativno tanka i glatke površine
(muškarci) ili pak vertikalno izbrazdana (žene). Budući da za definitivnu
dijagnozu nije potrebno rendgensko snimanje, nego klinički pregled, mogući
su samo forenzički razlozi primjene radiografije.
Dentinogenesis imperfecta je rezultat mezodermalne odontopatije sa
poremećenim dentinom, autosomno dominantno se nasljeđuje. Tipični su
kratki, konični korjeni zuba, vrlo tanak sloj cakline prevučen preko inače
sasvim neosjetljivog dentina. Caklina je ovdje mekša od normalne zbog čega
je tipična ubrzana atricija, makar je histološki poremećen zapravo dentin.
Tipično je brzo smanjenje pulpnih komorica koje su u početku normalne
širine, sve do potpune obliteracije. Radi se o kalcificiranoj supstanci koja

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

zamjenjuje tkivo zubne pulpe. Na koncu krune izgledaju prevelike u odnosu
na korijen, djeluju zdepasto.
Dentalna displazija predstavlja rijetku anomaliju karakteriziranu dentinom
koji sadrži brojne okrugle tvorbe koje djelomično ili potpuno oblitetiraju
kavum pulpe. Korijenovi su također malformirani, abnormalno skraćeni,
skloni upalama s destrukcijom, stvaranjem apscesa i cističnih formacija koje
mogu biti u čeljusti brojne.
Odontodisplazija (odontogenesis imperfecta) je karakterizirana značajnom
hipoplazijom i hipokalcifikacijom cakline i dentina. Cement može biti
normalno mineraliziran, no mnogo je tanji od normalnog. Uzrok je nepoznat.
Cheilognatopalatoshisis.
Karijes
Zubni karijes (zubotočina) jedna je od najčešćih i najproširenijih bolesti
uopće. Kvarni zub je glavni uzrok gubitka mliječnih i trajnih zuba. Osim toga,
karijes predstavlja prozor mogućeg širenja infekcije u dubinu zuba i dalje
prema organizmu. Na radiogramu se prikaže defekt mineralne supstancije
cakline i dentina koju zamjenjuje mekotkivna transparencija smještena
rubno u području krune ili vrata zuba, nepravilne forme, ali oštrih granica
prema okolini. Ne smije se zamijeniti sa fiziološkom transparencijom u
području zubnog vrata između ruba cakline i zubne alveole. Karijes
stimulira stvaranje sekundarnog dentina prema kavumu pulpe. Radiogram
daje informaciju o opsegu destrukcije i penetraciji upale, odnosno o debljini
sekundarnog dentina koji dijeli dentalnu pulpu od šupljine karijesa i pomaže
stomatologu u odabiru načina liječenja zuba. Snimka je potrebna za prikaz
aproksimalnih ploha koje su skrivene kliničkom pregledu. Najprikladnija za
prikazivanje karijesa je snimka «ugrizom u traku» (po Raperu), koja karijes
otkriva sigurnije od standardnog periapikalnog radiograma. Radiogram ima i
značajnih ograničenja u detekciji pojedinih lokalizacija karijesa, primjerice
okluzalna ploha, labijalna, bukalna i lingvalna površina. Karijes na

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

aproksimalnim plohama i u udubinama (fisurama) griznih ploha kruna se u
pravilu bolje prikaže radiografski negoli kliničkim pregledom. Radiogram će
također otkriti karijes na izloženim korijenima zuba u bolesnika u kojih se
interdentalni septum skratio. Najprikladnija intraoralna snimka za dijagnozu
karijesa je «bitewing» radiogram.
Trauma zuba
Udarci, padovi, prometni udesi nerijetko rezultiraju prijelomima čeljusti i
zuba. Frakture su moguće i nakon djelovanja minimalne sile ako je kost
prethodno oslabljena patološkim procesom, primjerice osteomijelitisom,
tumorom, cistom ili unutarnjim granulomom zubnog korijena. Takve
prijelome zovemo spontanim ili patološkim fraktuirama. Podjela fraktura
čeljusti je slična kao kod ostalog skeleta: jednostruki i višestruki prijelomi,
otvorene i zatvorene frakture, komplicirani i nekoplicirani prijelomi. Raspon
intenziteta prijeloma je od jedva zamjetne frakturne pukotine bez pomaka
kosti do smrskane koštane strukture ili zuba. Osim u dijagnostici fraktura,
radiogram je nezaobilazan u kontroli repozicije i procjeni tijeka cijeljenja. Prvi
radiografski znaci ovapnjenja kalusa se mogu primijetiti tek 3 tjedna nakon
frakture. Za dijagnostiku fraktura čeljusti rabimo ekstraoralne projekcije.
Frakture zuba ćemo prikazati intraoralnim snimkama. Zubne frakture mogu
biti poprečne, kose i uzdužne kroz krunu, vrat ili korijen zuba. Može biti
zahvaćen samo rub krune, ali i čitav korijen ili nekoliko korijena. Kod
postavljanja umjetnog zuba na kolčić može nastati kosa ili uzdužna fraktura
korijena. Frakture kruna se mogu utvrditi kliničkim pregledom, za ostale
lokalizacije neophodna je rendgenska snimka. Nakon frakture zub je u
pravilu devitaliziran, iznimno može fraktura zacijeliti, a zub ostati vitalan.
Ako su fragmenti zuba pomični dolazi do periodontalne upale, zbog čega je
takve fragmente potrebno imobilizirati ili ekstrahirati. Kao sekvele traume
često nastaju degenerativne promjene sa smanjenjem veličine kavuma pulpe
i korijenskih kanala zbog taloženja sekundarnog dentina, a nerijetko dolazi

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

do potpune obliteracije istih i nestanka tkiva pulpe. Zub je devitaliziran iako
nije inficiran. Parcijalnu ili potpunu obliteraciju kavuma pulpe mogu
uzrokovati ortodontski zahvati. Pri ekstrakciji zuba kruna se može zdrobiti
tako da fragment cakline ili ispun može zaostati u rani. Takvo strano tijelo ne
mora izazivati nikakve kliničke simptome i otkrije se kao slučajan
radiografski nalaz. Međutim, strano tijelo može uzrokovati upalnu reakciju
susjednih mekih tkiva i kosti ili smetati kod stavljanja proteze. Za kliničku
orijentaciju o položaju stranog tijela i pripremi za eventualnu kiruršku
ekstrakciju potrebno je postaviti metalni marker na gingivi i na radiogramu u
jednoj i više projekcija utvrditi točan položaj stranog tijela u odnosu na
oznaku. Slična orijentacija je bitna kod planiranja brahiterapije na
čeljustima.
Frakturna se pukotina radiografski prikazuje kao oštro ograničena pravocrtna transparencija
gustoće mekih tkiva. Ponekad su potrebne ekscentrične projekcije za bolji prikaz frakturne
pukotine.
Nakon ekstrakcije zuba razlozi usporenog cijeljenja rane mogu biti zaostali
tampon (na radiogramu se vidi ako je natopljen jodom), fragmenti
odlomljenog ruba alveolarnog nastavka ili ostaci zuba. Odlomljeni rub
alveolarnog nastavka može spontano srasti ako nije došlo do većeg pomaka,
odnosno interpozicije mekih tkiva. Nesrasli ulomak može biti spontano
izlučen ili ga treba operativno odstraniti. Ostaci korijena mogu biti inficirani i
predstavljati rezidualna žarišta infekcije. Komplikacija ekstrakcije gornjih
molara može biti utisnuće frakturiranog korijena u maksilarni sinus.
Perforacija dna maksilarnog sinusa može nastati kod ekstrakcije gornjih
molara i to kada su okolni molari mnogo ranije izvađeni, a dno maksilarnog
sinusa posljedično spušteno do ruba alveolarnog nastavka. Nakon perforacije
dna maksilarnog sinusa može se razviti antrooralna fistula kao trajna
komunikacija koja se na radiogramu prikaže kao kanal obrubljen
kortikalisom od ruba maksilarnog sinusa do limbusa alveolarnog nastavka
maksile.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Čišćenje kavuma pulpe i kanala korijena može rezultirati perforacijom
korijena ako je isti savijen.
Strana tijela u čeljustima se uočavaju ako su gustoće sjene metala.
Ranjavanje, prikaz metalnih krhotina. Mekotkiva sjena stranog tijela je
nedovoljno kontrastna prema okolini. Čak i sjena vapna se ponekad ne
uočava zbog superpozicije sa gustim sjenama zuba i čeljusti.
Trošenje cakline
Fiziološko trošenje griznih ploha se naziva atricija i karakteristično se povećava sa dobi.
Radi se o gubitku zubne supstancije zbog stalnog kontakta sa zubom suprotne čeljusti (nekada
je brašno mljeveno na mlinskom kamenu bilo uzrokom ubrzane atricije). U starije populacije
postupno trošenje cakline dovodi do nestanka zubnih kvržica i ekspozicije dentina.
Posljedično, dolazi do postupne redukcije kanala pulpe stvaranjem sekundarnog dentina u
smislu obrambene reakcije pulpe. Predisponirajući čimbenici kao gubitak zuba, malokluzija ili
navika pušenja lule, odnosno žvakanja duhana mogu dovesti do iznimno brze atricije čiji ritam
sekundarno stvaranje dentina ne može pratiti, zbog čega dolazi do izlaganja pulpe. Atricija se
dijagnosticira klinički i ne zahtijeva radiografiju. Nefiziološko trošenje cakline i dentina u
području zubnog vrata nosi naziv abrazija (erozija) i povezana je s nepravilnim četkanjem
zuba tvrdom četkicom. Tipično su zahvaćene bukalne i labijalne plohe. Na radiogramu su
karakteristični oštro ocrtani, klinasti poprečni defekti na cementoenamelnoj granici, a
intenzitet promjena ovisi o trajanju nepravilnog četkanja zuba. Zbog trošenja cakline na
unutarnjoj stijenci kavuma pulpe se taloži reaktivni, sekundarni dentin koji pulpu izolira od
kemijskih i termičkih podražaja. Isto se događa kod duboko prodirućih karijesa.
Degenerativne promjene pulpe: pulpoliti (kamenci), posttraumatsko
punjenje kavuma dentinom s posljedičnom devitalizacijom zuba. Idiopatska
resorpcija dentina sa širenjem kavuma pulpe za razliku od unutarnjeg
granuloma koji je posljedica infekcije i razaranja susjednog cementa sa
lokalnim proširenjem kavuma pulpe. Unutarnji granulom se može toliko
proširiti i stanjiti susjedne stijenke korijena da nastane patološka fraktura
istog. Nekad takvoj unutarnjoj resprciji prethodi trauma, a ponekad uzrok
uopće ne možemo utvrditi – idiopatska resorpcija kanala korijena.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Resorpcija korijena
Fiziološka resorpcija zubnog korijena se javlja kod mliječnih zuba prije
njihova ispadanja pod pritiskom zametaka trajnih zuba. Zametak trajnog
zuba se pomiče prema rubu alveolarnog nastavka potiskujući korijen
mliječnog zuba što uzrokuje postupnu resorpciju. Kada ostane samo kruna i
vrat, mlječni se zub rasklima i gotovo bezbolno ispada. Resorpcija mliječnih
molara napreduje prema interradikularnom septumu.
Patološka resorpcija (rizolizarhisolysis) može imati različite uzroke. To
mogu biti kronični upalni procesi periapikalno, rjeđe postranično (parosalna
resorpcija). Idiopatska resorpcija korijena. Resorpcija korijena zbog
mehaničkog preopterećenja (ortodontski zahvati s pojačanom primjenom sile,
zubi koji nose most) ili ekspanzivnih lezija u susjedstvu. Zračenje većim
dozama može dovesti do resorpcije i to obično više korjena. Resorpcija
korijena vitalnih ili devitaliziranih zuba se ne vidi bez radiograma, kao ni
resorpcija kruna retiniranih ili impaktiranih zuba. Proširenje kanala korijena
u odraslih označava kompromitirano stvaranje sekundarnog dentina.
Radioopaciteti u kanalu pulpe obično predstavljaju slobodne dentikle.
Idiopatska resorpcija zuba može biti centralna ili periferna. Centralni je oblik (tzv. unutarnji
granulom) posljedica traume zubne pulpe. Periferni oblik je posljedica lezije periodontalnog
ligamenta, primjerice kod luksacije ili pokušaja reimplantacije. Čak i vitalni zub može biti
zahvaćen zbog forsiranog ortodontskog liječenja.
Ostaci korijena
Nastaju potpunim razaranjem zubne krune i vrata, nakon frakture korijena
zbog traume ili ekstrakcije. Uzrokuju smetnje cijeljenja, podržavaju
rezidualna upalna žarišta, čine mehaničke smetnje pri nošenju proteze.
Ostaci korijena se ponekad mogu spontano resorbirati, ali najčešće se to ne
dogodi, nego ih preraste spongioza alveolarnog nastavka čeljusti. Ako je

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

postojalo periapikalno upalno žarište, ono se dalje razvija uz ostatak korijena
(granulom, cista, apsces).
Ekstrakcija zuba može ponakad dovesti do loma ruba alveolarnog nastavka
čeljusti, što je pogodno tlo za razvoj infekcije, eventualno osteomijelitisa.
Neresorbirani fragmenti zubne alveole ili alveolarni sekvestri će i bez razvoja
infekcije uzrokovati smetnje i bolove, posebice ako se opterete protezom.
Kavum pulpe
Radiogram pomaže u procjeni relativne veličine kavuma pulpe i kanala
korijena prije endodontskog zahvata. Kavum može biti vrlo velik tako da
postoji povećan rizik izlaganja pulpe kod restoracije ili značajno smanjen
zbog pretjeranog stvaranja sekundarnog dentina čime terapija kanala
korijena postaje vrlo složenom. Smanjenje veličine kavuma pulpe je tipično za
stariju dob, no neki čimbenici potiču prematurno stvaranje sekundarnog
dentina, primjerice atricija, abrazija, dentalni karijes, restorativni zahvati,
trauma i opterećenje zbog ortodontskih aplikacija. Nedostatak kavuma pulpe
je karaterističan za imperfektnu dentinogenezu koja se pojavljuje sa ili bez
imperfektne osteogeneze. Zub sa reduciranim kavumom pulpe je općenito
manje osjetljiv na vanjske podražaje, posebice ako nema gubitka strukture
(atricija, abrazija).
Kavum pulpe može biti abnormalno velik u usporedbi s drugim zubima ili
normalnim nalazom za dob (u razvojnoj dobi kavum je proporcionalno veći,
sazrijevanjem se postupno sužava). Proširenje kavuma prati degeneraciju
pulpe i ovisi o stadiju razvoja u kojem je degeneracija nastala. Ako je
degeneracija nastala kao posljedica traume, često su udružene periapikalne
lezije. Ekstremno širok kavum prati uznapredovali skorbut.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Konkrementi, kalcifikacije, osifikacije
Radioopakni objekti ponekad zbunjuju. Treba uvijek misliti na sumaciju
sjena različitih objekata kod snimke zuba, kod čega je čak i panoramska
snimka «zonografija» (debljina sloja veća od 5 mm), a ne tomografija (<5mm).
Supra i subgingivalni kalkulus (zubni kamenac, vapnenac) je vidljiv na proksimalnim
površinama i ponekad prekriva zubni korijen. Zbog loše higijene ili nedostupnosti pojedinih
ploha taloži se hidroksilapatit iz sline i hrane. Nakupine vapnenca su česte kod
paradentopatije, pogoduju daljnjoj retenciji hrane i nastanku karijesa. Kalcifikati dentalne
pulpe se javljaju u formi dentikla, nodula ili konkremenata. Posljedica su dugotrajne lokalne
iritacije, primjerice zbog karijesa, zatim ispuni, abrazija, erozija, periodontalna bolest.
Međutim, kalcifikacije pulpe se mogu naći i kod potpuno normalnih zuba koji nisu bili
izloženi iritaciji. Ponekad se radi o lokalnoj manifestaciji sistemske bolesti. Kalcifikati su na
radiogramu smješteni unutar mekotkivne sjene pulpe ili kanala korijena, oblikom okrugli ili
ovalni, različite veličine, jasno odvojeni radiolucentnom zonom od stijenke kavuma (ponekad
mogu adherirati na stijenku). Difuzni, nepravilni kalcifikati se teže uočavaju, češće se javljaju
u starijih. Kalcifikati pulpe uglavnom nemaju kliničkog značaja, niti mogu uzrokovati
komplikacije, osim što mogu otežavati liječenje kanala korijena.
Ispun kontrola prije i nakon liječenja
Prije terapijskog zahvata treba radiogramom provjeriti broj, oblik, dužinu
korijena, odnos kavuma pulpe prema patološkom procesu. Ako to ne znamo
unaprijed, možemo izazvati perforaciju ili (češće) nedovoljno ispuniti kanal.
Kao ispune koristiti materijale koji su radioopakni i mogu se radiografski
kontrolirati. Materijali koji daju sjenu mekog tkiva (umjetne smole, akrilati,
silikati, parafin, porculanska punjenja i krune) ne mogu se radiografski
kontrolirati. Takve ispune od karijesa možemo razlikovati samo po pravilnim,
zaglađenim rubovima, a ponekad imaju tanku podlogu od radioopaknog
materijala.
Takozvani «sekundarni karijes» nastaje ispod nepravilno postavljene plombe
ili metalne krunice koja mora biti tijesno priljubljena uz zubni vrat, što se
može dokazati samo radiogramom.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Sialoliti submandibularne žlijezde su ovapnjenja koja se superponiraju na
angulus, u molarnoj ili premolarnoj regiji. Sublingvalni sijaloliti su obično
premali da bi se detektirali na radiogramu. Parotidni sijaloliti u izvodnom
kanalu se superponiraju preko molara.
Kalcificirani limfni čvorovi, osificirajući miozitis i osifikacija stilohioidnog ligamenta su
također ovapnjenja koja se mogu ponekad prikazati na ekstraoralnim snimkama, iako ne
pripadaju čeljustima.
Patološke promjene alveolarnog nastavka čeljusti

Patološke promjene alveolarnog nastavka, periodoncija i periapikalnog
prostora se mogu dokazati samo rendgenskom snimkom. To su
demineralizacija, atrofija, rarefikacija spongioze, resorpcija, sklerozacija
(kondenzacija), hipercementoza.
Fiziološka resorpcija segmenata alveolarnog nastavka čeljusti nastaje na
mjestu gubitka zuba. Kompakta je jasno prikazana i spongioza uredne
strukture. Fiziološku atrofiju karakteriziraju oštre granice prema okolini,
glatki rubovi kompakte, uredna spongioza. Ako se radi o maksili, obično se
spušta recesus maksilarnog sinusa, ponekad i do samog ruba alveolarnog
nastavka. U krezubih ljudi alveolarni nastavci obje čeljusti gotovo potpuno
atrofiraju, nestaju. Stoga se kod zatvorenih usta čeljusti približe. Nakon
ekstrakcije zuba vidi se prazna alveola s jasno prikazanom laminom durom,
dok kod ozljede dolazi do prekida te linije i pojave sitnih fragmenata. Ponekad
kod ekstrakcije dođe do otrgnuća interdentalnih septa. U tjednima nakon
ekstrakcije napreduju reparacijske promjene sa smanjenjem oštrine i
radiodenziteta lamine dure te njenim isčezavanjem, a iz područja apeksa
napreduje popunjavanje koštanom spongiozom. Potpuno ispunjenje zubne
alveole možemo očekivati otprilike 56 tjedana nakon ekstrakcije, no
nerijetko alveola ostane barem djelomično neispunjena spongiozom. U njoj se
ponekad može vidjeti zaostali dio korijena, ispuna ili krhotine krune.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Patološka resorpcija alveolarnog nastavka se javlja na rubu, i to najranije
na vršcima interdentalnih septa. Karakteristični znaci su gubitak oštrine
kortikalisa, demineralizacija spongioze, interdentalna septa se skraćuju, rub
postaje nazubljen. Najčešći uzrok lokalne patološke resorpcije su stršeći
ispuni ili krunice ispod kojih zaostaje hrana. Slijedi lokalni gingivitis, rubni
ostitis, nerijetko sekundarni karijes zubnog vrata. Slične probleme stvaraju i
naslage zubnog kamenca. Na radiogramu se može vidjeti trokutasta
transparencija između korijena zuba i lamine dure, poput alveolarnog džepa
koji predstavlja idealno mjesto nakupljanja hrane, što podržava kroničnu
upalu. Ako je zahvaćeno samo nekoliko susjednih zuba, govorimo o
vertikalnoj atrofiji alveolarnog nastavka, dok se horizontalna atrofija odnosi
na napredovanje procesa od slobodnog ruba čitavog alveolarnog nastavka
prema apeksima. Kada je zahvaćena čitava čeljust, rabimo naziv
paradentopatija ili paradentoza. Tu se radi o atrofiji alveolarnog nastavka
čitave čeljusti praćenoj stvaranjem upalnih džepova. Razlikujemo tri stupnja
atrofije alveolarnog nastavka, što se mjeri prema trećinama visine korijena
zuba. U prvom stupnju ogoljena je jedna trećina korijena, u drugom dvije
trećine, a u trećem stupnju korijeni budu ogoljeni gotovo do apeksa. Česta je
povezanost sa sistemskim bolestima, primjerice šećernom bolesti, koje treba
liječiti da bi lokalna terapija imala smisla.
Proširenje periodontalne membrane
Proširenje periodontalne membrane je važan znak patološkog procesa. Ono
može biti posljedica upalnih promjena na zubu ili mehaničkog preopterećenja
zuba. Postranično proširenje – parodontalna lezija nastaje nakon upale,
karakteristično je da zub u pravilu ostaje vitalan. Jače proširenje
periodontalnog prostora s održanom laminom durom može biti znak
sistemske bolesti, primjerice sklerodermije. Tada su zahvaćeni svi zubi obje
čeljusti.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Infekcije u čeljustima dentalnog podrijetla mogu biti periapikalna infekcija, rezidualna
infekcija ili perikoronalna infekcija. Tu su još periodontalna bolest i osteomijelitis.
Parodontalne lezije se javljaju postranično u odnosu na korijen zuba, mogu nastati kao rezidua
upala, dok zub obično ostaje vitalan.
Periapikalne lezije
To su najčešće patološke promjene alveolarnog nastavka, ponekad nazvane
periapikalni ostitisi. Lezije su bolji naziv, jer etiologija ne mora biti upalna
(primjerice mehaničko preopterećenje zuba). Kod upale pulpa je inficirana ili
nekrotična, zub je devitaliziran, mrtav. Periapikalno proširenje upale dovodi
do centralne osteolize, nastaju žarišta infekcije koja predstavljaju
potencijalnu opasnost. Najčešći uzroci nastanka pulpitisa su duboki karijes,
trauma i kemijski podražaji. Ako je virulencija uzročnika slaba, a otpornost
periapikalnog tkiva velika, polako se razvija kronična upala, gotovo bez
subjektivnih ili kliničkih simptoma. Promjenu se može detektirati jedino na
radiogramu. Kod slabije otpornosti bolesnika ili velike virulencije
mikroorganizama mogu nastati žestoke upale s oteklinom lica, regionalnim
limfadenitisom, bolovima (pri gutanju npr), groznicom. Rendgenska snimka u
ranoj fazi, pak, može biti negativna. Veliki rendgenski nalaz u tako ranoj fazi
znači da je već ranije postojalo žarište koje se sada aktiviralo. Ovisno o
virulenciji uzročnika i starosti procesa, radiogram periapikalnih lezija može
dati različitu sliku.
Akutne periapikalne lezije se bez rendgenskih znakova u prvih 710 dana.
Akutna upala daje prve radiografske simptome sa zakašnjenjem u odnosu na
kliničku sliku, jer je potrebno vrijeme za nastanak dekalcinacije, kasnije
radiolucentnih zona slabe demarkacije. Subakutna faza daje proširenje
periapikalnog prostora neoštrih granica s nestankom lamine dure. Slijedi
demineralizacija šireg periapikalnog područja. Akutna upala ujedno daje
žestoke kliničke simptome, zahvaćeni zub je izrazito osjetljiv na perkusiju.
Bez kliničkih podataka interpretacija radiologijskih simptoma nije adekvatna,
brojne su dif.dg mogućnosti. Zahvaljujući ranoj antibiotskoj terapiji,

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

prošireni akutni ili sekundarni kronični osteomijelitisi su postali znatno rjeđi.
Danas je češća primarna kronična forma koja dugo vremena može biti
asimptomatska. Kronični apikalni periodontitis. Na radiogramu se prikaže
oštro ograničena transparencija sa reaktivnom sklerozom. Kronični
periapikalni apsces može trajati godinama, posebice ako se formira drenažni
sinus ka površini (najčešće prema usnoj šupljini, iznimno prema koži) kroz
koji se cijedi gnoj i eksudat. Apscesi u pravilu nemaju sasvim oštar rub. U
obzir treba uzeti da radiogram ne daje informaciju o vitalnosti zuba, osim u
slučaju provedene endodontalne terapije, da radiografski simptomi kasne u
odnosu na kliničke i da se periapikalne lezije radiografski smiju interpretirati
samo kao moguća ili vjerojatna žarišta infekcije.
U kroničnoj fazi je nekoliko mogućih rendgenskih slika; granulom, cista,
apsces.
Granulom je manje proširenje periapikalnog prostora, do 5 mm u promjeru
koje poput kape prekriva vrh korijena, ima jasan sklerotični rub, a najčešće
odgovara fibroznom tipu upalnih promjena. Dif.dg. široki apeks i periapikalni
prostor su fiziološki nalaz kod još nezrelog zuba (koji je vitalan i nema
karijesa). Dentalni granulom može biti rezultat reparacijskog procesa koji
slijedi nakon zaliječenja periapikalnog apscesa, no može započeti kao
primarna forma. Obično je okrugle ili ovalne forme, sadrži infektivni ili
sterilni materijal. Granulom može asimptomatski trajati godinama. Ipak,
moguća je egzacerbacija i nastanak apscesa ili proliferacija epitela i
formiranje radikularne ciste. Radiografski granulom i cistu nije lako
razlikovati, no granice granuloma su obično manje oštre, a veličina je
uglavnom do 1 cm. Kod duljeg trajanja granuloma ili ciste može doći do
resorpcije korijena ili cementne hiperplazije. Veća proširenja periodontalne
membrane oko apeksa, transparencije tankih, oštrih i glatkih rubova
promjera preko 5 mm najčešće su periapikalne ciste. Rastu postupno
osmozom, obično podjednako u svim smjerovima. Ako rastom naiđu na
otpornije koštane strukture dolazi do deformacije, odnosno prilagodbe ciste

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

lokalnim anatomskim strukturama (primjerice kanali ograničeni kompaktom,
suture, lamina dura, rub sinusa). Nazivaju se i radikularne ciste, najčešće
su od cističnih lezija u čeljusti. Sadržaj je obično bistra žučkasta tekućina
koja nije inficirana. Koštani apsces na radiogramu ima neoštre granice i
zahvaća veća područja alveolarnog nastavka. Ako potraje duže vrijeme, može
doći do demarkacije i nastanka kroničnog periapikalnog apscesa, eventualne
resorpcije korijena, dok je kruna takvog zuba u pravilu značajno razorena.
Može nastati fistulozni kanal kroz kojeg se apsces drenira prema gingivi ili
koži lica. Kanal može nastati uz korijen zuba prema gingivi ili se gnoj drenira
kroz kanal korijena ako je kruna razorena i otvorena. Kod jako virulentnih
uzročnika i slabije otpornosti organizma infekcija pulpe se može naglo širiti
na okolnu kost i nastaje difuzni rareficirajući ostitis. Na radiogramu se
prikažu neoštro ograničeni, nehomogeni, opsežni radiolucentni areali
alveolarnog nastavka čeljusti.
Osim rareficirajućih ostitisa, može nastati i kronični kondenzirajući
(sklerozirajući) ostitis kao zgusnuto područje kosti neoštro ograničeno od
okolne spongioze, nepravilnije i veće od otočića kompakte u spongiozi
alveolarnog nastavka. Čak i nakon ekstrakcije zuba može zaostati
sklerozirano područje alveole koje se vremenom obično smanjuje (resorbira).
Difuzni sklerozirajući osteomijelitis u kroničnom apikalnom ili
marginalnom periodontitisu nastaje kod blažih bakterijskih infekcija
uzrokovanih manje virulentnim mikroorganizimima. Nastaju difuzne zone
skleroze okolne kosti, posebice u mladih s dobrim imunološkim odgovorom.
Takav oblik se ponekad susreće nakon ekstrakcije zuba s odgođenim
cijeljenjem rane. Sklerotična zona može ekstenzivno zahvatiti kost. Zbog
kroničnog kondenzirajućeg ostitisa može doći do potpunog nestanka
periodontalnog prostora nekog zuba uz sklerozaciju susjednih dijelova
alveolarnog nastavka. Takav rezultat nazivamo ankilozom zuba.
Ponekad kod kroničnog nadražaja dolazi do jake reakcije cementoblasta
korijena, nastaje zadebljanje u smislu hipercementoze. Uzrok je slabo

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

virulentna infekcija ili trauma. Zahvaćen je obično jedan zub.
Hipercementoza koja zahvaća veći broj zuba je suspektna na sistemsku
bolest skeleta, primjerice morbus Paget, akromegalija, reumatska upala.
Hipercementoza može biti uzrokom smetnji kod ekstrakcije zbog zadebljanja
vršaka korijena (može doći do frakture korijena).
Rezidualna infekcija može zaostati nakon ekstrakcije zuba i u pravilu je udružena sa zaostalim
korijenom koji je zahvaćen periapikalnom upalom. Većina retiniranih korijena ipak nije
inficirana, a takav korijen može zaostati u čeljusti bez ikakvih kliničkih simptoma. Uloga
radiografije je upravo procjena periapikalnog prostora retiniranog korijena.
Perikoronalna infekcija se javlja kod parcijalne ili izostale erupcije zuba.
Najčešće su zahvaćeni 3. molari, posebice mandibularni. Uzročnici su obično
iz oralne flore. Kronični apsces se može akutizirati i dovesti do flegmone
(celulitisa) lica i vrata. Na radiogramu radiolucentna zona može pratiti dio
krune ili pak čitav zub, a nerijetko infekcija zahvati korijen susjednog zuba
koji također mora biti izvađen.
Osteomijelitis
Radi se o nespecifičnoj progresivnoj upali kosti (koštane srži). Promjene vidljive na
radiogramu ovise o stadiju bolesti, otpornosti organizma i virulenciji uzročnika. Najčešći
uzroci su lokalni, primjerice periapikalne ili perikoronalne upale, trauma (posebice sa
frakturom), maksilarni sinusitis, furunkuloza lica. Osteomijelitis može nastati nakon
ekstrakcije zuba, nakon iradijacije i drugih stanja koji oslabljuju otpornost kosti, rijetko
hematogenom diseminacijom iz udaljenog žarišta. Također može biti komplikacija kirurških
intervencija u akutnoj fazi zubnih i periapikalnih infekcija ili nastati naknadnom infekcijom
operacijske rane. U najranijem stadiju radiogram je negativan. Prvi su znaci pojava
lokalizirane osteopenije (demineralizacije) i najasno ocrtane gredice, a tek nakon tjedan dana
destrukcija kosti postane evidentna na radiogramu. Širenjem upale u okolinu često dolazi do
nejednakomjerne destrukcije kod koje zaostanu segmenti očuvane spongioze unutar razorene
kosti. Prekidom opskrbe krvi tim otocima spongioze dolazi do nekroze i sekvestracije.
Sekvestri su patognomonični za ovu bolest, na radiogramu se prikažu kao koštani segmenti
prividno veće gustoće. Naime, vapneni sadržaj sekvestra ostaje nepromijenjen dok okolna

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

vitalna kost gubi vapno zbog hiperemije i posljedično povećane aktivnosti oksteoklasta. Manji
sekvestri se mogu izlučiti kroz fistulozne kanale. Tipičan radiografski uzorak osteomijelitisa
uključuje istovremeno žarišta transparencije i sklerozacije u koštanoj strukturi sa stvaranjem
novih periostalnih koštanih naslaga. Kost na radiogramu izgleda kao da je od moljaca
izjedena. U kasnom kroničnom stadiju prevladavaju sklerotične zone. Primjena antibiotika
može abortirati tijek bolesti i promijeniti radiografske karakteristike. Radiogram kod
izliječenog osteomijelitisa je tipičan: kortikalis kosti je izrazito zadebljan, pojačanog
radiodenziteta kao i gredice, zbog čega je medularni prostor sužen. U aktivnoj fazi
osteomijelitisa ekstrakcija zuba može biti rizična, potrebna je prolongirana antibiotska zaštita.
Posebnu formu predstavlja Garreov ostemijelitis kao kronična sklerozirajuća upala koja
zahvaća veće segmente čeljusti, a između opsežnih zona osteoskleroze se prikažu manja
žarišta razrijeđenja koštane strukture. Karakterisatčna je pojava intermitentnog edema mukoze
iznad upale uz umjerenu bolnost. Ovaj oblik upale je rezistentan na terapiju.
Tuberkuloza i lues u ovom su području vrlo rijetki. Bacil tuberkuloze može
ući izravno kroz ranu nakon ekstrakcije zuba i to iz pluća. Nalaz na
čeljustima je sličan nespecifičnom osteomijelitisu, no okolna koštana i
periostalna reakcija su manje izražene. Lues može stvarati gume na tvrdom
nepcu, nema akutnu fazu upale. Destrukcija kosti, gnojenje i fistulacija.
Aktinomikoza kao koštana upala čeljusti može nastati prodorom infekcije
kroz kariozne zube ili ozlijeđenu sluznicu usta (slamke zaraženih biljaka).
Nastaje gnojna upala uz stvaranje granulacijskog tkiva koje razara koštano
tkivo. Edem tkiva, tvrde otekline čeljusti , slijedi fistuliranje prema koži, gnoj
s primjesom žućkastih zrnaca gljivica.
Kod sklerodermije dolazi do jednoličnog proširenja periodontalne membrane
gotovo svih zuba. Osteopetroza dovodi do povećane gustoće kosti, zadebljanja
gredica, redukcije prostora koštane srži. Posljedice su nastanak anemija,
smanjena otpornost na infekciju, usporen rast i nicanje zuba, pojava ranog
karijesa.
Pagetova bolest je već opisana, može zahvatiti i čeljust. U ranoj fazi mogu se
vidjeti segmenti razorene lamine dure, no kasnije dominira osteoplastična

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

aktivnost uz hipercementozu gotovo svih zuba. Nerijetko zgusnuta područja
u spongiozi podsjećaju na klupka vate.
Kerubizam je rijetka kongenitalna sistemska bolest karakterizirana pojavom
simetričnih cističnih formacija u obje čeljusti koje se proširuju, otekline na
licu bucmasti obrazi sa licem poput anđela.
Cisticerkoza nastaje nakon ingestije trakavice istog naziva, konzumiranjem
svježeg ili nedovoljno termički obrađenog zaraženog mesa. Larve trakavice
dospiju u mišiće tijela, pa tako i čeljusti gdje se razvijaju do određenog
stadija te potom ovapne. Tada se na radiogramu vide karakteristična
duguljasta ovapnjenja u mišićima koja prate smjer mišićnih vlakana,
promjera obično 25 mm. Ovapnjenja koja su posljedica trihinoze su obično
još manja.
Fibrozna displazija je također često lokalizirana učeljusti, karakteristične su
oštro ograničene transparencije u kosti ispunjne fibroznim tkivom uz
područja mrljaste sklerozacije.
Nutritivni i endokrini poremećaji koji se reflektiraju na

čeljustima:
Avitaminoze
Deficit vitamina C izaziva skorbut za kojeg su tipični krvarenje iz gingive,
smanjena otpornost na infekcije, demineralizacija i resorpcija alveolarnog
nastavka čeljusti praćena ranim ispadanjem zuba.
Deficit vitamina D u djetinjstvu dovodi do rahitisa, u odraslih do
osteomalacije. Rahitis usporava rast zuba i uzrokuje stvaranje tanjeg sloja
cakline s poprečnim prugama. Ako se pojavi nakon 6. godine života, rahitis
ne može uzrokovati hipoplaziju cakline, no dovodi do zastoja u razvoju
korijena tako da zaostaje široki kanal korijena, posebice u području apeksa i
demineralizacije alveolarnog nastavka čeljusti. U težim slučajevima zaostaje
rast čitave čeljusti uz usporenu denticiju. Osteomalacija u odraslih se ne
reflektira na zubima, budući da je rast već završen. Ipak, dolazi do

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

demineralizacije alveolarnog nastavka čeljusti s nestankom lamine dure.
Promjene su vrlo slične hiperparatireoidizmu. Renalni rahitis i renalna
osteoporoza su posljedica renalne insuficijencije, promjene na zubima i
čeljustima su iste kao kod nerenalnih uzroka, ovisne o dobi pojavljivanja.
Senilna osteoporoza u dubokoj starosti je dijelom uzrokovana smanjenim
opterećenjem zubala, dijelom hipovitaminozom. Tipično je smanjenje broja
trabekula spongioze uz zadebljanje preostalih gredica, stanjenje lamine dure,
stvaranje sekundarnog dentina sa postupnim nestankom šupljina zuba.
Hormonski poremećaji
Hipoparatireoidizam dovodi do smanjenja razine kalcija u krvi što se na
zubima manifestira hipoplazijom cakline i dentina ako je poremećaj nastao u
vrijeme njihova stvaranja, korijeni zuba su obično kratki, hipoplastični.
Hiperparatireoidizam uzrokuje osteoporozu čeljusti, trabekule su stanjene.
Moguć je i razvoj otočića fibroznog tkiva s proliferacijom gigantskih stanica,
pa i nastanak pravih gigantocelularnih tumora kojima su čeljusti najčešća
lokalizacija. Kortikalis kosti može sasvim nestati, primjerice lamina dura,
rubovi sinusa i sl. Zubi su kod ove bolesti intaktni, no zbog promjena u
čeljustima često olabave i ispadaju.
Hipotireoza usporava rast i razvoj organizma ukoliko sa javi rano, čeljusti su
slabije razvijene, usporena je trajna denticija, mliječni zubi se dulje
zadržavaju.
Hipertireoza ubrzava rast i razvoj čeljusti, uzrokuje rani gubitak mliječnih zuba i ubrzanu
permanentnu denticiju.
Hipopituitarizam dovodi do jednakomjernog zaostajanja rasta svih tkiva, zubi su uredne
morfologije, usporenog razvoja.
Hiperpituitarizam rezultira prekomjernim rastom. Ovisno o dobi pojavljivanja
može nastati gigantizam ili akromegalija. Tipična je prognatija zbog uvećanja
donje čeljusti, zubi su razmaknuti, hipercementoza dovodi do zadebljanja
korijena. U odraslih akromegalija s makroglosijom koja uvjetuje potisnuće
zuba prema van.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

U bolesnika s Addisonovom bolešću povećana je sklonost nastanka karijesa.
Cushingov sindrom dovodi do osteoporoze čeljusti uz nestanak lamine dure.
Diabetes mellitus uzrokuje destrukciju rubova alveolarnog nastavka čeljusti i
proširenja periodontalne membrane. Promjene su nalik uznapredovaloj formi
paradentopatije.
Hipergonadizam dovodi do ubrzanog sazrijevanja kostura, pa tako i zubala.
Osteoradionekroza
Osteoradionekroza je posljedica velikih terapijskih doza ionizirajućeg zračenja
u liječenju malignih tumora područja čeljusti ili prevelikog unosa
radioaktivnih tvari u tijelo. Radiografski je osteoradionekroza vrlo slična
sekundarnom kroničnom osteomijelitisu, također pokazuje tendenciju
stvaranja sekvestara. Periostalna reakcija je tipičan radiografski znak, no kod
prevelike iradijacije periost više nije sposoban stvarati novu kost, prije svega
zbog vaskularnog oštećenja. Dolazi do opsežne destrukcije. Maligni tumori
nastaju na podlozi tog oštećenja, primjerice osteogeni sarkomi.
Ciste i pseudociste
Patološke kavitacije se klasificiraju kao prave ciste ukoliko posjeduju epitelni
sloj, odnosno kao pseudociste ako ga nemaju. Radiografski, neinflamirane
ciste i pseudociste imaju oštar rub koji kod upale nastaje. Ispunjene su
tekućim ili semisolidnim sadržajem. Rastu polagano i potiskuju okolne
strukture. Tekućina u šupljini ciste se stvara epitelnom sekrecijom,
pseudociste pak rastu zahvaljujući osmozi kojom nakupljaju tekućinu. U
pravilu su okruglog oblika zbog tendencije ravnomjernog rasta u svim
smjerovima, osim kad naiđu na tvrdu prepreku kojoj se prilagode, odnosno
prema njoj deformiraju.
Odontogene ciste (s epitelnim slojem) se dijele na
· Periodontalne (radikularne) ciste: apikalne i lateralne

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

· Folikularne ciste: prije nastanka tvrde zubne tvari nastaju
primordijalne ciste i keratociste, a nakon toga erupcijske, koronalne,
lateralne i ciste s rudimentarnim zubom.
· Rezidualne ciste svih vrsta
Neodontogene ciste
· Nazopalatinalne ciste
· Medijane (fisuralne) ciste: medijane alveolarne ciste, medijane
palatinalne ciste
· Lateralne (fisuralne) ciste: nazoalveolarne ciste, globulomaksilarne
ciste
· Medijane mandibularne ciste
· Rezidualne ciste svih vrsta
Pseudociste (bez epitelnog pokrova)
· Solitarna koštana cista
· Aneurizmatska koštana cista
· Latentna koštana kavitacija (Stafne)
Radikularne ciste se razvijaju oko apeksa bolesnog zuba ili oko akcesornog
kanala pulpe (lateralna), tako da je korijen zuba u kavitetu. Nastaju iz
ostataka epitela periodontalne membrane, a najvjerojatniji je uzrok
proliferacije upalni podražaj. Nastanku ciste uvijek prethodi degeneracija
pulpe ishodišnog zuba. Cista je asimptomatska okrugla transparencija sa
sklerotičnim rubom, sadrži zubni korijen i razmiče okolne strukture. Upalom
granice gube oštrinu, okolina postaje slabije vidljiva, a periodontalni
ligamentarni prostor se proširi. Transparencija oštrih kontura oko vrha
korijena devitaliziranog zuba nedvojbeno ukazuje na radikularnu cistu.
Ameloblastoma zaslužuje posebnu pažnju jer se može razviti godinama
nakon ekstrakcije zuba i krivo interpretirati kao rezidualna cista.
Radikularne ciste u maksili imaju više prostora, rado se šire ka sinusu i
mogu postići mnogo veće dimenzije, a da pri tom bolesnik nema nikakvih

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

subjektivnih simptoma. Retinirani zubni korijeni se mogu resorbirati i postati
radiografski nevidljivi, ali često zaostanu epitelni elementi u interdentalnim
septima kao podloga razvoja ciste.
Folikularne ciste (dentogene ciste) su u vezi s epitelnom vrećom koja se
razvija iz enamelnog organa uz krunu zuba. Mogu nastati prije odlaganja
vapna uslijed poremećaja dentalnog primordija i tada se nazivaju
primordijalne (iznimno su rijetke). Česta je lokalizacija angulus mandibule.
Aktivni epitel ima sposobnost stvaranja keratina i razvoja keratociste koja
pak može razvijati satelitske lezije. Nakon formiranja dentalnih tvrdih tkiva
nastanu ciste koje sadrže zub ili dijelove zuba. Mogu se razlikovati različite
varijante: koronalne ciste okružuju krunu neniknutog zuba prijanjajući
obično na cementoenamelnoj granici. Tipično je proširenje perikoronalnog
prostora preko 2.5 mm. Ekspanzivnim djelovanjem razmiču okolne
strukture, primjerice korijene zuba. Srećom, eruptivne sile najčešće
nadvladavaju tlak u cisti i kad cista dosegne površinu bude destruirana
(ispražnjena), a takve se ciste nazivaju erupcijske ciste. Kada se kod 3.
molara predvidi da nema potencijalnog prostora za erupciju treba odmah
kirurški intervenirati (odstraniti zub) jer cista će dalje rasti poprimajući
značajne dimenzije. Tempo rasta folikularnih cisti je vrlo varijabilan, a
dijelom ovisi o otporu kojeg pružaju okolne strukture.
Odontogene su ciste rijetko multilokularne, najčešće više njih rastom dolaze
u bliski kontakt.
Rezidualne su ciste najčešće periodontalnog podrijetla. Spontana degeneracija takve ciste je
tako rijetka da ne smije odgađati kiruršku eradikaciju.
Neodontogene ciste nastaju iz epitelnih ostataka nazopalatinalnog
(incizivnog) kanala, facijalnih fisura i embrionske Hochstetteove stijenke.
Nazopalatinalna cista je smještena u incizivnom kanalu između centralnih
sjekutića. Poprima oblik srca zbog pritiska nazalnog septuma.
Globulomaksilarna cista se nalazi između korijena vitalnih zuba. Tipično je
smještena između lateralnog inciziva i kanina. Mogući uzroci transparencija

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

u maksili u predjelu očnjaka su apikalna radikularna cista, periodontalna
cista, globulomaksilarna cista, keratocista, adenomatoidni odontogeni tumor,
osteoblastom, ameloblastom.
Pseudociste
Radiografski se ne mogu razlikovati od cista koje posjeduju epitel. Prema
anamnezi i sadržaju moguće ih je podijeliti na solitarne koštane ciste koje
nastaju kao posljedica traume ili hemoragije drugog uzroka a sadrže krv,
sangvinolentni sadržaj, debris krvnih ugrušaka ili solidni materijal i
aneurizmatske ciste koje nisu šuplje kao solitarne, nego sadrže osteoid i
endotelom obložene šupljine. Tipična dob pojavljivanja je 1015 godina,
omiljena lokalizacija korpus mandibule. U pseudociste obično ubrajamo i tzv.
latentne koštane kavitacije. Granice obično nisu tako oštre ni glatke kao
kod pravih cista.
Odontogeni tumori i pseudotumori
Razvijaju se iz dentalne lamine, obično su benigni. Nekolicina ima tendenciju maligne
transformacije, no to se rijetko događa. Budući da rastu polagano i asimptomatski (pritajeno),
dijagnosticiraju se slučajno (primjerice panoramska snimka) ili u kasnoj uznapredovaloj fazi
kada deformacija i asimetrija čeljusti postanu očigledne. Ameloblastom voli rasti infiltrativno,
zbog čega rado recidivira nakon kirurške resekcije, dok se odontom uspješno odstranjuje.
Lezije koje stvaraju veću količinu cementa obično ne diramo, samo pratimo.
Ameloblastom je jedan od najčešćih tumora čeljusti, javlja se obično nakon

40te (tada se, naime, manifestira), maligno alterira u svega 2%. Cistični
oblici su benignog tijeka, solidni mogu infiltrativno rasti. Oko 80%
ameloblastoma se nalazi u mandibuli, od toga većina u molarnoj regiji i uz
angulus. Dugo rastu asimptomatski. Metode rendgenskog prikaza:
panoramski radiogram, obrnuti Towne, periapikalni radiogrami za ciljanje
ranih lezija, lateralna snimka mandibule, za kasnije stadije CT. Na

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

radiogramu je ameloblastom unilokularan, lobularan ili multilokularan poput
sapunice (tanka septa) ili saća (deblje pregrade, dif.dg.centralni hemangiom).
Tumorsko je tkivo više radioopakno od sadržaja ciste, ali ta razlika nije
uočljiva na standardnom radiogramu. Može nadimati kost i stanjiti korteks
kojeg u pravilu ne probija. Zub može biti inkorporiran u tumor.
Ameloblastom potiskuje i resorbira korijen više od bilo koje druge
periapikalne lezije. U mlađih je ishodište primordijalna ili folikularna cista, u
starijih su to epitelni ostaci nakon ekstrakcije zuba. Dif.dg. odontogeni
miksom, centralni gigantocelularni granulom, kasni stadij folikularne ciste,
ameloblastični fibrom.
Ameloblastični fibrom je često sasvim nalik folikularnoj cisti, kao kapica
preko okluzalne plohe neniknutog zuba.
Odontogeni miksom je benigni odontogeni mezenhimski tumor sa slabom
tendencijom rekurencije, lokalizacijom i radiografskom slikom nalik
ameloblastomu, dif.dg. ista. Razlika je pojavnost u ranijoj dobi (2. i 3.
dekada).
Cementom je naziv koji obuhvaća sve lezije koje stvaraju cement, makar su
samo neke odontogene, dok su druge reaktivne ili mezenhimske. Jedna od
njih je periapikalna cementna displazija obično u žena srednje dobi u
prednjoj mandibularnoj regiji. Tehnike pregleda: panoramska snimka,
pojedinačne snimke zuba. Cementom tipično nastaje proliferacijom vezivnog
tkiva periodontalne membrane. Razvoj cementoma: 1. stadij fibroze
periapikalna transparencija nalik granulomu (test vitalnosti), 2. stadij
inicijalne kalcifikacije sa mrljastim ovapnjenjima, 3. terminalni stadij gustih
kalcifikata. Dif.dg. kronični apikalni periodontitis (testirati vitalnost, jer ako
je zub vitalan i nema promjene boje, ne radi se o granulomu),
hiperparatireoidizam, koštani infarkt, morbus Paget.
Cementoblastoma u 2. i 3. dekadi, gotovo isključivo u premolarnoj i
molarnoj regiji mandibule. Na radiogramu slabo vidljiva homogena ili

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

oblačasta opacifikacija. Fibrom koji stvara cement je nalik prethodnom,
dif.dg. osteomijelitis.
Odontoma se smatra više razvojnom anomalijom nego pravim tumorom.
Varira od amorfne mase zubnih tkiva do potpuno diferenciranih zuba. Prva
varijanta se prikaže kao gusti konglomerat zrelih zubnih elemenata (caklina,
dentin, cement i vezivo) bizarno i nasumce poredanih, naziva se kompleksni
(amorfni) odontom. Okružen je vezivnom kapsulom koja se prikaže kao
transparentni halo, rijetko sklerotični nepravilniji rub (tranzicijski oblik). Ako
je građen od nekoliko rudimentarnih ili potpuno formiranih zuba naziva se
složeni odontom (compound odontoma). Zubi su najčešće konični, s jednim
korijenom. Odontom nije u svezi s nekim zubom, ne erodira korijen. Najčešće
je smješten u regiji kanina. Tehnike pregleda: panoramska snimka,
periapikalne snimke, CT mandibularnog kuta ili maksile. Na radiogramu
kompleksni odontom pokazuje oštro ocrtanu amorfnu sjenu okruženu
radiolucentnim prstenom, rijetko sjenu veće gustoće i neoštrih granica zbog
više nakupljanja cakline na periferiji. Složeni odontom sadrži formirane zube
također okružene transparentnim prstenom.
Neodontogeni tumori i pseudotumori
Benigni neodontogeni tumori
Potrebno je veliko iskustvo u radiološkoj interpretaciji, makar niti to ne

dovodi uvijek do histološke dijagnoze. Obratiti pažnju na dob i spol
bolesnika.
Centralni reparacijski gigantocelularni granulom
Raste ekspanzivno, obično u mandibuli žena mlađih od 25 godina, češće u

premolarnoj regiji. Na radiogramu izolirana ili multilokularna transparencija
lobularnih kontura, tek u kasnim stadijima ekspandira kost i stanjuje
kortikalis. Dif.dg. prema ameloblastomu je vrlo teška, još u obzir dolaze
eozinofilni granulom, odontogena cista i aneurizmatska, odnosno solitarna
koštana cista. Periferni reparacijski gigantocelularni granulom raste na

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

gingivi, može erodirati kost tako da proširuje periodontalni prostor, nalik
marginalnom periodontitisu.
Histocitoza
Tri entiteta s proliferacijom histiocita i nakupljanjem lipida. U početku

transparencija unutar interradikularnih septa koja progradira do osteolize u
kojoj «lebde»» zubi.
Hondrom
Čest u skeletu, rijedak u čeljusti. Prednji dio maksile, može mandibula

uključujući temporomandibularni zglob. Na radiogramu oštro ocrtana
transparencija u čeljusti, obično prožeta kalcifikatima veličine glavice
pučenke.
Osteohondrom
Neki ga svrstavaju u kartilaginozne egzostoze. Karakteriziraju ga segmenti

izražene trabekulacije. Rastu obično u pubertetu. U starijih kontinurani rast
ukazuje na malignu transformaciju. Smještaj: Temporomandibularni zglob u
blizini kondila mandibule. Rtg oštro ocrtana transparencija sa ili bez areala
ovapnjenja koji su nekad dominantni.
Neodontogeni (dezmoplastični) fibrom
Inkapsulirani vezivni tumor skeleta bez ovapnjenja. Češći u starijoj dobi,

molarna regija mandibule. Na radiogramu se prikaže unilokularna, ponekad
multilokularna transparencija oštrih granica, bez ovapnjenja. U kasnijim
stadijima može nadimati kost. Dif.dg. centralni reparacijski gigantocelularni
granulom, keratocista, rezidualna cista.
Osificirajući fibrom
Djeca i adolescenti su zahvaćeni, nije isključen kod odraslih. Jedan od češćih

tumora čeljusti, preferira maksilu. Kod tumora maksile koristiti osim klasike
i CT. Areal mliječnostaklene sjene s različitim stupnjem kalcifikacija i
osifikacija. Dif.dg. fibrozna displazija, osteoblastom, osteom.
Fibrozna displazija
Pojavljuje se već u ranoj dobi, posljedica je poremećaja diferencijacije tijekom

formiranja kosti tako da na pojedinim mjestima nastaje fibrozna osnova koja
kasnije okoštava. Maksila češće zahvaćena, dolazi do uvećanja i nadimanja

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

kosti, nastaje facijalna asimetrija. Koštana struktura je saćasta, vidljive su
sklerotične zone i razrjeđenja mekotkivne gustoće sjene. Kerubizam je
bizarna varijanta ove bolesti s bilateralnim policističnim promjenama čeljusti.
Osteoid osteoma, osteoblastoma
Karakterističan je opakni nukleus unutar ovalne transparencije, poznat kao

«nidus». Okolna kost je obično reaktivno sklerotična na širem arealu.
Osteoblastom također stvara osteoid pa je kao nezreli tumor transparentan, a
kasnije progresivno sklerozira.
Maligni neodontogeni tumori
U ovoj se grupi nalaze primarni tumori iz usne šupljine ili čeljusti, odnosno
metastatski tumori.Najčešći su karcinomi i sarkomi.
Karcinom
Maligni tumor epitelnog podrijetla. Najčešći oblik u oralnoj šupljini je

planocelularni. Može nastati bilo gdje u ustima, primjerice na nepcu, jeziku,
gingivi, dnu usne šupljine, bukalnoj površini. Najčešće u kost prodire izvana
tako da destruira alveolarni nastavak, tipične su neoštre granice i izostanak
sklerotičnog ruba. Matastatski karcinom invadira najprije koštanu srž,
klinički nalaz može biti normalan. Destrukcija koštane strukture.
Diferencijalna dijagnoza prema osteomijelitisu koji može rezultirati sličnom
rendgenografskom slikom.
Sarkom
Maligni tumor mezodermalnog podrijetla. Može nastati iz veziva, hrskavice,

kosti, mišića, masnog tkiva. Za razliku od primarnog karcinoma, sarkom u
pravilu destruira kost već u ranom stadiju, zbog čega je radiogram vrlo bitan.
Tipična je osteoliza nepravilnih rubova, široke tranzicijske zone, bez jasne
demarkacijske linije prema zdravoj kosti. Osteogeni sarkom može stvarati
novu, amorfnu koštanu strukturu.
Multilpli mijelom
Nastaje iz plazmocita u koštanoj srži. U pravilu se radi o multiplim žarištima,

često su zahvaćena rebra, sternum, kalvarija i kralježnica. Lezije u

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

mandibuli, češće posteriorno, se tipično prezentiraju kao oštro ograničene
brojne radiolucentne zone.
Maksilarni sinusi
Gornja čeljust ili maksila je djelomično pneumatizirana kost viscerokranija.
Maksilarni sinus je vrlo varijabilnog volumena, između 2 i 20 ccm. U pravilu
zauzima cijeli korpus maksile, oblika je tetraedra. Pneumatizacija često
zahvaća i nastavke čineći recesuse maksilarnog sinusa (frontalni,
zigomatični, palatinalni, alveolarni recesusi). Pneumatizacija maksile
započinje u 2. godini života kada maksilarni sinusi postanu vidljivi. Ponekad
se unutar sinusa razviju koštana septa, rijetko potpuna (važno ih je razlučiti
od cista). Drenažni otvor maksilarnog sinusa prema nosnoj šupljini smješten
je na medijalnoj stijenci sasvim kranijalno, što je za drenažu sinusa
nepovoljno. Svod maksilarnog sinusa predstavlja ujedno dno orbite. Dno
maksilarnog sinusa je neposredno iznad apeksa, posebice prvog i drugog
molara. Tijekom života dno maksilarnog sinusa se spušta između korijena
molara i premolara tako da se pri dnu sinusa pojave izbočenja. U takvim
anatomskim odnosima se pri ekstrakciji zuba može otvoriti sinus, eventualno
ugurati korijen u sinus. Posljedica je odontogeni sinusitis. Na radiogramu je
kod jako spuštenog dna sinusa ponekad teško uočiti laminu duru izbočenih
zubnih alveola, no to je važno jer dokazuje da je zub zdrav.
Princip radiografije sinusa je snimanje horizontalnom centralnom
rendgenskog zrakom. Stoga bolesnik stoji ili sjedi pored stativa za snimanje
ako mu to kliničko stanje dopušta. Za prikaz maksilarnog sinusa nagib glave
je potrebno podesiti tako da se guste sjene piramida temporalnih kostiju
projiciraju ispod donjeg ruba sinusa. Osim PA projekcije (standardna sa
položajem bradanos i otvorenim ustima, Watersova sa odmaknućem vrha
nosa od stativa) ponekad se rabe profilna i tomografska snimka. Danas je
klasična tomografija gotovo napuštena budući da kompjutorska tomografija

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

(CT) daje daleko više dijagnostičkih podataka. Na radiogramu maksilarni
sinusi moraju biti transparentni, a njihove koštane stijenke oštro ocrtane.
Ukoliko se na snimci pojavi areolikvidni nivo unutar šupljine sinusa to je
siguran znak nakupljanja tekućine u sinusu. Nastanak razine tekućine
uvjetuje gravitacijska sila i zrak iznad nje u istom zatvorenom prostoru. Ako
centralna zraka rendgenskog snopa nije horizontalnog smjera, razinu ne
možemo vidjeti. Budući da tekućina uvijek daje mekotkivnu sjenu, nije
primjerice moguće razlučiti upalni eksudat od krvi kod frakture maksile.
Najčešće bolesti sinusa su upale koje karakterizira rubno zadebljanje stijenke
sinusa. Razina tekućine će se vidjeti samo ako eksudat nepotpuno ispunjava
šupljinu sinusa. Polipozno zadebljanje sluznice maksilarnog sinusa koje se
obično vidi kao kraniokonveksna mekotkivna protruzija iz dna sinusa je
obično posljedica kronične upale, nerijetko se javlja s alergijama. Osim
polipoznih zadebljanja sluznice sinusa, slične se formacije prikažu kod
mukokela. To su preformirane šupljine ispunjene sa sluzi koje se mogu
ponašati kao ekspanzivne formacije. U slučaju polipoznog zadebljanja koje
polazi s dna maksilarnog sinusa, opravdana je sumnja na dentogeno
podrijetlo. Radikularne ili folikularne zubne ciste ponekad narastu toliko da
protrudiraju u sinus, prošire njegov volumen i stanje njegove stijenke.
Ukoliko je sjena veće gustoće, treba misliti na druge diferencijalne
dijagnostičke mogućnosti kao što su strano tijelo, ostatak korijena ili
retinirani zub.
Osteom gornje čeljusti je relativno čest, tipični benignom, ponekad ga je
teško razlikovati od zadebljane i sklerotične stijenke kod Pagetove bolesti. Od
malignih tumora ove regije najčešći su karcinomi sluznice maksilarnog
sinusa koji zasjenjuju zračni prostor i dovode do gnojne upale, nakon čega
slijedi destrukcija stijenke (demineralizacija pa osteoliza) i prodor u okolinu.
Sarkomi su nešto rjeđi. Na radiogramu nema razlike prema karcinomima.
Vidljivo je zasjenjenje sinusa i destrukcija stijenke. Izuzetak je osteogeni
sarkom koji stvara nove koštane formacije, često amorfne ili poput spikula.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Od stranih tijela su najčešći utisuti zubni korijeni. Strana tijela u pravilu
izazivaju gnojenje, zbog čega ih treba odstraniti.
Temporomandibularni (čeljusni) zglob
Zbog vrlo velikih individualnih razlika, uvijek je potrebno snimati oba
čeljusna zgloba da bismo ispravno mogli tumačiti uočene promjene. Pri
otvaranju usta kapitulum zglobnog nastavka mandibule putuje prema
naprijed i dolje i postavlja se na zglobnu kvržicu koja se nalazi neposredno
ispred zglobne čašice temporalne kosti. Između zglobne čašice i glavice
mandibule je umetnut vezivnohrskavični disk koji kompenzira
nekongruentnost zglobnih tijela. Opseg pokreta pri otvaranju i zatvaranju
usta ovisi o vrsti zagriza, obliku čeljusti i položaju zuba. Čeljusni se zglob
postupno remodelira tijekom života zbog prilagodbe gubitku zuba i novim
protezama. Glavica mandibule može biti zaobljena (na snimci konveksna) ili
spljoštena. Važno je usporediti čeljusni zglob na obje strane i to u položaju
zatvorenih i maksimalno otvorenih usta tako da se standardno učine 4
projekcije.
Stražnju stijenku zglobne čašice čini tanka koštana lamela (timpanični zid)
koja razdvaja čeljusni zglob od vanjskog uha. Stoga frakture u tom području
mogu rezultirati krvarenjem iz uha. Trauma čeljusnog zgloba može dovesti do
frakture zglobnog nastavka mandibule ili luksacije u zglobu. Subluksacije i
luksacije čeljusnog zgloba mogu biti jednostrane ili obostrane. Ponekad su
posljedica jakog zijevanja. Prednje luksacije mogu nastati pri ekstrakcijama
stražnjih kutnjaka i kod intubacije, no najčešće su posljedica udarca u bradu
pri otvorenim ustima. Stražnje luksacije su rjeđe. Fibrozne promjene zglobne
kapsule i ligamenata zbog ponavljanih trauma i krvarenja dovode do
redukcije opsega pokreta, što nazivamo fibroznom ankilozom. Koštano
sraštenje – koštana ankiloza čeljusnog zgloba je rjeđa, treba je razlikovati od
trizmusa zbog grča mastikatorne muskulature. Akutni piogeni artritis može
nastati širenjem infekcije iz srednjeg uha, kao posljeica traume ili

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

osteomijelitisa čeljusti. Kod nakupljanja eksudata dolazi do proširenja
zglobne pukotine, u kroničnom stadiju suženje zbog destrukcije hrskavice,
kasnije nastaju uzure zglobnih ploha. Osteoartritis čeljusnog zgloba
ubrzavaju naprezanja pri žvakanju, posebice nakon gubitka stražnjih zuba i
kod loših proteza s prekratkim zubima. Na radiogramu se uočava suženje
zglobne pukotine i deformacija zglobnih tijela (spljoštena glavica). Klinički se
osteoartritis čeljusnog zgloba manifestira škljocanjem u zglobu, bolovima u
tjemenu, zatiljku i uhu, gluhoćom, pečenjem jezika i grla. Reumatoidni
artritis čeljusnog zgloba u ranom stadiju dovodi do proširenja zglobne
pukotine zbog upalnog infiltrata sa zadebljanjem sinovije i eksudacijom u
zglobni prostor. Kasnije se prati suženje zglobne pukotine zbog destrukcije
hrskavice, diska i zglobnih tijela. Tipična je dob od 20 do 40 godina, češće
žene. Konvencionalna tomografija i artrografija čeljusnog zgloba se danas
rabe vrlo rijetko. Suvremeni CT i MR skeneri osiguravaju važne informacije o
statusu čeljusnog zgloba, kod čega CT izvrsno ocrtava koštanu strukturu, a
samo MR prikazuje meka tkiva, uključujući zglobni disk i hrskavice.
Žlijezde slinovnice i patološke kalcifikacije
Konkrementi u izvodnim kanalima žlijezda slinovnica nastaju taloženjem
kalcija oko ostataka nekrotičnih stanica. Tako mogu nastati sijaloliti koji se
kasnije spontano uvećavaju, mogu biti slojevite strukture. Obično nastanu u
srednjoj životnoj dobi, češći su u izvodnom kanalu submandibularne žlijezde
nego u parotindnom kanalu. Sijaloliti mogu postojati godinama bez
simptoma. Klinički znaci se javljaju tek kad počnu ometati protok sline.
Opstrukcijom kanala dolazi do intermitentnog otoka žlijezde slinovnice i to
kod uzimanja hrane, što može biti popraćeno sa boli. Ukoliko dođe do
infekcije zastojnog sekreta, nastupa akutna upala slinovnice praćena
crvenilom, a u daljnjem tijeku može nastati pravi apsces. Sijaloliti su
različitog broja, veličine i forme te različitog omjera mineralnih soli i

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

organskog matriksa. Upravo o udjelu vapna ovisi gustoća njihove rendgenske
sjene i uočljivost u odnosu na okolno meko tkivo.
Za pretragu sublingvalne i submandibularne žlijezde potrebno je učiniti
radiogram dna usne šupljine, odnosno aksijalnu snimku donje čeljusti. Kod
sumnje na parotidnu sijalolitijazu treba učiniti kosu ili okcipitalnu snimku
čeljusti. Kad sijaloliti nisu vidljivi na radiogramu te u nekim drugim
indikacijama, potrebno je snimanje s injekcijom jodnog kontrasta u izvodni
kanal – sijalografija. Kontrast se uvodi iglom tupa vrška ili kateterom pod
slabim tlakom. Konkrementi, bez obzira na intenzitet ovapnjenja stvarat će
prepreku protjecanju kontrasta. Sijalografijom želimo prikazati raspored,
širinu lumena i konture pojedinih ogranaka. Intraluminalni konkrementi se
prikažu kao «defekti punjenja» kontrasta, odnosno mjesta unutar kontrastom
ispunjenog lumena gdje se kontrast ne nakuplja. Akutne ili subakutne upale
će uglavnom proširivati lumen, dok će kronične zbog sklerozacije najčešće
rezultirati suženjima lumena. Tumori koji rastu pretežno ekspanzivno će
potiskivati tkivo, pa tako i ogranke duktusa, dok će tumori infiltrativnog
rasta destruirati duktuse.
Sijalolite treba razlikovati od drugih sličnih kalcifikacija u mekim tkivima tog područja,
primjerice od flebolita u hemangiomima, kalcificiranih limfnih čvorova, kalcificiranih larvi
cisticerka, trihineloze, ovapnjenja stijenki arterija kod ateroskleroze, osifikacija kod
osificirajućeg miozitisa.
Od kontrastnih metoda u stomatologiji vrlo rijetko se radi fistulografija kod
koje se kontrast uvodi kroz otvor na površini (primjerice na licu ili bradi) s
ciljem prikazivanja ishodišta gnojenja (infekcije zubne pulpe, ostemijelitisi
čeljusti, empijemi maksilarnog sinusa, periapikalne upale).
Djelovanje ionizirajućeg zračenja na čeljust i zube
Velike doze ionizirajućeg zračenja koje se primjenjuju u liječenju malignih
tumora viscerokranija i vrata u djece dovode do smetnji u rastu i razvoju.

Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86

Kod manje djece zastoj rasta čeljusti i zametaka trajnih zuba rezultira
hipoplazijom čeljusti s asimetrijom lica, aplazijama i drugim anomalijama
zuba. U odraslih je tipičan dentalni karijes s odmakom od nekoliko mjeseci u
odnosu na terapijsku primjenu radijacije. Nakon iradijacije caklina ostaje
nepromijenjena, no dentin postaje krt i raspada se poput krede. Karijes
započinje u blizini metalnih ispuna ili krunica, brzo progredira zahvaćajući
vrat zuba i napreduje do pulpne komorice i korijenskog kanala. Mogu nastati
spontane (patološke) frakture zuba. Infekcijom pulpe upala se brzo širi na
periapikalni prostor jer iradijacija uzrokuje cirkulacijske smetnje i smanjenu
otpornost okolnih zdravih tkiva.
Postiradijacijske osteonekroze čeljusti se razviju s vremenskim odmakom
od nekoliko mjeseci (obično 4). U akutnom je stadiju vodeći simptom jaka
čeljusna bol. Može nastati patološka fraktura čeljusti koja je znak razvoja
radionekroze. Radionekroza češće zahvaća mandibulu zbog slabije opskrbe
krvlju u odnosu na maksilu. Prvi radiološki simptomi obično nastanu s
odgodom od gotovo 6 mjeseci u odnosu na vrijeme ozračivanja. U početku je
vidljiva difuzna osteoporoza čeljusti, slijede areali lokalne destrukcije koštane
strukture. Kasnije se mogu izdvojiti manji sekvestri tako da radiološka slika
podsjeća na osteomijelitis. Budući da je ozračeno područje slabo
perfundirano krvlju, otpornost tkiva je smanjena čemu pridonosi i
hipofunkcija žlijezda slonovnica. Stoga treba izbjegavati moguće traume jer
postoji opasnost infekcije i nastanka osteomijelitisa.


Dentalna Radiologija PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dentalna Radiologija PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SVEUČILIŠTE U RIJECI – MEDICINSKI FAKULTET

Wilhelm Conrad Röntgen, njemački fizičar, otkrio je novu vrstu

M. Paget (sinonim: osteitis deformans). Etiologija ove bolesti je nepoznata,

Osteoartritis (osteoarthrosis, degenerativni artritis)

Periostalna reakcija (stvaranje nove koštane strukture).

Insula compacta (enostosis) je solitarna ili multipla lezija smještena u

Radiografija čeljusti i zuba

Radiogrami koji se koriste u stomatološkoj praksi se mogu podijeliti u dvije

Panoramska radiografija čeljusti

Samo po sebi je razumljivo da stomatolog mora zatražiti uvid u prethodne

Temeljni principi panoramske radiografije su:

Nedostaci metode (panoramske radiografije):

Pacijent treba skinuti naočale, kontaktne leće, nakit i (ponekad) dentalne

Bite­wing radiogram (snimka ugrizom u krilce, retrokoronarna snimka,

Apikalni i periodontalni radiogram su izvrsni pojedinačni radiogrami s

Intraoralni okluzalni radiogram omogućuje aksijalnu projekciju mandibule

Radiografska anatomija kod pojedinačnih snimaka zuba:

Radiografska anatomija donje čeljusti:

Koristi se tzv. ekscentrična projekcija kada se standardnom radiogramu

Neposredno nakon ekspozicije na rendgenskom filmu nastaje nevidljiva,

Zaštita od zračenja pri radu sa zubnim rendgenskim uređajem

Razvoj (normalna denticija) i anomalije razvoja zuba i

Agenezija (kongenitalni nedostatak zuba). Broj zuba u čeljusti može biti

Prekobrojni zubi mogu biti decidualni ili permanentni. Poremaćaj je čest,

Patološke promjene alveolarnog nastavka čeljusti

Nutritivni i endokrini poremećaji koji se reflektiraju na

Ameloblastom je jedan od najčešćih tumora čeljusti, javlja se obično nakon

Potrebno je veliko iskustvo u radiološkoj interpretaciji, makar niti to ne

Raste ekspanzivno, obično u mandibuli žena mlađih od 25 godina, češće u

Tri entiteta s proliferacijom histiocita i nakupljanjem lipida. U početku

Čest u skeletu, rijedak u čeljusti. Prednji dio maksile, može mandibula

Neki ga svrstavaju u kartilaginozne egzostoze. Karakteriziraju ga segmenti

Inkapsulirani vezivni tumor skeleta bez ovapnjenja. Češći u starijoj dobi,

Djeca i adolescenti su zahvaćeni, nije isključen kod odraslih. Jedan od češćih

Pojavljuje se već u ranoj dobi, posljedica je poremećaja diferencijacije tijekom

Karakterističan je opakni nukleus unutar ovalne transparencije, poznat kao

Maligni neodontogeni tumori

Maligni tumor epitelnog podrijetla. Najčešći oblik u oralnoj šupljini je

Maligni tumor mezodermalnog podrijetla. Može nastati iz veziva, hrskavice,

Nastaje iz plazmocita u koštanoj srži. U pravilu se radi o multiplim žarištima,

You might also like

Bitewing radiogram (snimka ugrizom u krilce, retrokoronarna snimka,