‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫في‪............................... :‬‬ ‫المدية‬ ‫جامعة يحيى فارس المديـــة‬
‫كلية العلوم و التكنولوجيا‬

‫الذمـــــة‪2016/2015‬‬ ‫استمارة تـبرئــة‬

‫الطالب(ة)‪............................................................................................................:‬‬ ‫أنا‬
‫تحويل خارجي‬ ‫المولود في‪......................................... ......................................................................:‬‬
‫نهاية الدراسة‬ ‫المسجل(ة) في السنة‪................................... .......................................................... :‬‬
‫تنازل عن التسجيل‬ ‫ميدان ‪................................. .......................................................... .......................... :‬‬
‫سحب البكالوريا‬ ‫فرع ‪..................................................................... ................................................... :‬‬
‫تخصص ‪................................... .................................................... ........................... :‬‬
‫تحت رقم‪.................................. .............................................................................. :‬‬

‫المكتبـــة الكلية‬ ‫القســــــــــــم‬ ‫مصلحة التدريس بالكلية‬

‫مصلحة النشاطات الرياضية و الثقافية‬ ‫المخبـــــر (البهو التكنولوجي)‬ ‫المخبـــــر اإلعالم اآللي للكلية‬
‫(عين الذهب)‬

‫مصلحة المنح‬ ‫مصلحة اإليواء‬

‫‪ ‬الطلبة الداخليين‪ :‬باإلقامة الجامعية‪،‬‬
‫‪ ‬الطلبة الخارجيين‪ :‬بمصلحة النقل (م‪.‬خ‪.‬ج)‬
‫تنبيه ‪:‬‬
‫قبل استالم شهادة التخرج‪ ،‬تؤشر هذه االستمارة لدى المصالح‬
‫الواردة في الجدول أعاله لتقدم إجباريا إلى مصلحة التدريس بالكلية‬
‫المعنية‪،‬‬
‫و تكون مرفقة بما يلي ‪:‬‬
‫‪ .1‬بطاقة الطالب‪.‬‬
‫‪ .2‬نسخ من كشوف النقاط مصادق عليها من طرف القسم‪.‬‬
‫‪ .3‬تصريح شرفي باستالم شهادة التخرج المؤقتة ممضي من‬
‫طرف الطالب(ة) فقط ‪.‬‬

‫إمضاء المعني(ة)‬