Pinapahintulutan ko ang ko ang anak ko na si ________________________________ _______________ na painumin ng gamut na PAMPURGA

(Pangalan ng Bata) (Grade and Section)

ng mga Health Personnel ng Albay ngayong Hunyo at Enero 20__.

___________________________________________ ___________________________________________
Pangalan at Pirma ng Magulang Petsa Pangalan at Pirma ng Magulang Petsa

Ang aking anak ay hindi maaaring painumin ng gamot dahil siya ay:
( ) nagtatae o may LBM ( ) may lagnat
( ) kagagaling pa lamang sa sakit ( ) may hika o asthma
( ) masakit ang tiyan ( ) nagsusuka
( ) my allergy sa anumang gamot ( ) my sakit sa puso
( ) kapupurga pa lamang sa nakalipas na 3 buwan

Pinapahintulutan ko ang ko ang anak ko na si ________________________________ _______________ na painumin ng gamot na PAMPURGA

(Pangalan ng Bata) (Grade and Section)
ng mga Health Personnel ng Albay ngayong Hunyo at Enero 20__.

___________________________________________ ___________________________________________
Pangalan at Pirma ng Magulang Petsa Pangalan at Pirma ng Magulang Petsa

Ang aking anak ay hindi maaaring painumin ng gamot dahil siya ay:
( ) nagtatae o may LBM ( ) may lagnat
( ) kagagaling pa lamang sa sakit ( ) may hika o asthma
( ) masakit ang tiyan ( ) nagsusuka
( ) my allergy sa anumang gamot ( ) my sakit sa puso
( ) kapupurga pa lamang sa nakalipas na 3 buwan

Pinapahintulutan ko ang ko ang anak ko na si ________________________________ _______________ na painumin ng gamot na PAMPURGA

(Pangalan ng Bata) (Grade and Section)
ng mga Health Personnel ng Albay ngayong Hunyo at Enero 20__.

___________________________________________ ___________________________________________
Pangalan at Pirma ng Magulang Petsa Pangalan at Pirma ng Magulang Petsa

Ang aking anak ay hindi maaaring painumin ng gamot dahil siya ay:
( ) nagtatae o may LBM ( ) may lagnat
( ) kagagaling pa lamang sa sakit ( ) may hika o asthma
( ) masakit ang tiyan ( ) nagsusuka
( ) my allergy sa anumang gamot ( ) my sakit sa puso
( ) kapupurga pa lamang sa nakalipas na 3 buwan

Pinapahintulutan ko ang ko ang anak ko na si ________________________________ _______________ na painumin ng gamot na PAMPURGA

(Pangalan ng Bata) (Grade and Section)
ng mga Health Personnel ng Albay ngayong Hunyo at Enero 20__.

___________________________________________ ___________________________________________
Pangalan at Pirma ng Magulang Petsa Pangalan at Pirma ng Magulang Petsa

Ang aking anak ay hindi maaaring painumin ng gamot dahil siya ay:
( ) nagtatae o may LBM ( ) may lagnat
( ) kagagaling pa lamang sa sakit ( ) may hika o asthma
( ) masakit ang tiyan ( ) nagsusuka
( ) my allergy sa anumang gamot ( ) my sakit sa puso
( ) kapupurga pa lamang sa nakalipas na 3 buwan