Lokalna anestezija - podjela i mehanizmi djelovanja

Lokalna anestezija je najčešće primjenjivana metoda anestezije kod djece i neophodna

je za kontrolu boli tijekom stomatoloških zahvata.
Karakterizirana je isključenjem osjećaja boli u jednom ograničenom dijelu tijela dok
svijest pritom ostaje očuvana.
Adekvatniji bi naziv bio lokalna analgezija.
r
Specifičnost lokalne anestezije u djece
Nitko ne voli dobiti injekciju bilo koje vrste, a to posebice vrijedi za djecu.
Zato je način davanja anestezije djetetu važan, ne samo za izvođenje određenog
zahvata u ustima, nego i za daljnju suradnju s djetetom.
Pažljivo dana lokalna anestezija može biti apsolutno bezbolna i prihvatljiva za dijete.
Ako dijete nema iskustva s lokalnom anestezijom, a njegovo je ponašanje
kooperativno i pozitivno, postupak davanja anestezije može se provesti bez većih
poteškoća.
Pravilo je da se injekcijska anestezija smije dati samo kooperativnom djetetu.
Nepažljivo davanje lokalne anestezije prestrašenom djetetu loš je postupak, a njeno
nasilno davanje djetetu je nedopustiv postupak.
Poseban problem predstavlja davanje anestezije djeci predškolskog uzrasta jer ona,
općenito, slabije podnose bol i neugodu od starije djece.
Moguće je dati injekciju bezbolno, ali nije moguće izbjeći čudan osjećaj s nastupom
lokalne anestezije, što u neke djece izaziva tjeskobu i zabrinutost.
Zato je važno objasniti djetetu prije samog zahvata postupke koji slijede.
Važno je pritom koristiti se rječnikom koji je u skladu s njegovim godinama, odnosno
ako je riječ o manjem djetetu, objasniti mu da ćemo njegov zub uspavati, a injekciju
možemo usporediti s nekom igračkom, na primjer raketom ili olovkom.
Prije aplikacije potrebno je dobiti suglasnost roditelja za primjenu anestezije te uzeti
iscrpnu medicinsku anamnezu o općem stanju djeteta.
Primjena lokalne anestezije kod djece zahtijeva osim psihičke i fizičku pripremu

1
djeteta. Djeca nisu male odrasle osobe.
Kod njih postoje mnoge anatomske, fiziološke, patofiziološke, farmakološke i
psihološke razlike koje zahtijevaju i razlike u metodama aplikacije anestezije u odnosu
na odrasle.
Kod djece kompakta kosti nije jako razvijena što uvjetuje bržu i potpuniju difuziju
anestetika.
Anestezija bi se trebala davati dva sata nakon laganog obroka jer davanje na prazan
želudac povećava mogućnost da bolesniku pozli ili da kolabira.
Dječje doze anestetika su manje nego za odrasle i računaju se prema godinama,
odnosno prema tjelesnoj težini.
Potrebno je svakako koristiti površinsku anesteziju, polako injicirati anestetičku
otopinu i minimalizirati penetracije iglom u sluznicu.
Osobito bolno može biti struganje iglom po periostu.

Lokalni anestetici
Lokalni anestetici su najčešće upotrebljavani medikamenti u stomatologiji.
To su sredstva koja uzrokuju reverzibilnu klijenut perifernih osjetnih živaca na mjestu
primjene, a posljedica toga je analgezija određenog područja.
Osnovna svojstva lokalnog anestetika su potentnost i toksičnost.
Potentnost pojedinog lokalnog anestetika definirana je minimalnom koncentracijom
koja sprečava provođenje impulsa kroz određeni živac u određenom vremenu.
Toksičnost lokalnog anestetika je količina izražena u miligramima koja uzrokuje
toksične reakcije u cijelom organizmu ili lokalne citotoksične reakcije.
Idealan anestetik bi trebao biti neiritabilan u odnosu na tkivo, niskog stupnja
sistemske toksičnosti, reverzibilnog djelovanja, brzog i dovoljno dugog djelovanja,
penetrantan, potentan, bez alergijskih reakcija, u stabilnim otopinama koje se lako
eliminiraju iz tijela, sterilan ili s mogućnošću sterilizacije bez promjene kvalitete, te
dugog vijeka trajanja.

Kemijski sastav lokalnih anestetika

2
Većina lokalnih anestetika sadržava aromatsku jezgru, povezanu esterskom ili
amidnom vezom s alifatskim lancem koji sadržava tercijarnu aminoskupinu.

Slika 1. Kemijska struktura lokalnih anestetika

Najznačajniji su dio kemijske strukture tercijarna aminoskupina i polarni karboksilni

kisik.
Ostatak molekule ne utječe značajnije na anestetički učinak preparata, ali utječe na
njegovu topivost, sposobnost difuzije i mogućnost razgradnje u tkivu.
Tercijarna aminoskupina daje lokalnom anestetiku bazični karakter.
Djelotvornost samog anestetika proporcionalna je količini slobodne baze u tkivu.
Svi lokalni anestetici, osim kokaina, dobivaju se sintezom.
To su bijele viskozne tekućine bez mirisa ili amorfne krute tvari, dobro topive u
mastima i gotovo netopive u vodi.
Svi su baze koje s kiselinama tvore u vodi lako topive stabilne soli.
Lokalni se anestetici primjenjuju u obliku lako topivih soli hidroklorida.
Te su otopine stabilne pri pH 4,5-6,0.
Konstanta disocijacije lokalnih anestetika je između 8 i 9 i pri fiziološkom pH oni su
gotovo potpuno disocirani.

Podjela lokalnih anestetika prema kemijskom sastavu

3
1.Esteri:
A. Esteri benzojeve kiseline:

- kokain (ne koristi se u stomatologiji)

- benzocaine (Benzocain, Phasal, Hurricaine)

B. Esteri para-aminobenzojeve kiseline:

- procaine (Novocain)
- tetracaine (Gingicain, Pontocaine)
- propoksicaine (Ravocain)
2-clorcaine (Nesacaine,Versacaine)

2.Amidi: - lidocaine (Xylocain, Xylestes in)

- mepivacaine (Carbocaine, Mepivastesin, Isocaine, Scandanest)
- prilocaine (Citanest, Xylonest)
- bupivacaine (Marcain, Sensorcaine)
- etidocaine (Duranest)
- articaine (Ultracaine, Ubistesin, Ubistesin forte)

Mehanizam djelovanja lokalnih anestetika

Mjesto djelovanja lokalnih anestetika je membrana živčanog vlakna gdje lokalni
anestetici interferiraju s procesima koji dovode do nastajanja i propagacije akcijskog
potencijala.
Vodena otopina soli lokalnog anestetika nakon primjene u tkivo disocira.
Koliki će dio disocirati, ovisi o konstanti disocijacije lijeka pK te o pH tkiva.
Ekstracelularna tekućina u koju se primijeni lokalni anestetik ima pH oko 7,4 i tu
lokalni anestetik disocira 80-95%.
Kako kroz membranu živca može difundirati samo nedisocirani, liposolubilni lijek,

4
samo 5-20% nedisocirane slobodne baze lokalnog anestetika ulazi u živac.

Intracelularno je pH niži i nedisocirana baza disocira po ulasku u stanicu.

Kationi koji se time oslobađaju vežu se za receptore u sklopu ionskih kanalića za
natrij.
U membrani živčanih stanica zatvaraju se ionski kanalići za natrij koji je odgovoran za
depolarizaciju.
Budući da se depolarizacija više ne zbiva, prekida se širenje akcijskog potencijala.
Ako je pH tkiva u koje se primijeni lokalni anestetik niži (na primjer pri upali na
mjestu primjene), disocirat će sav primijenjeni lokalni anestetik, neće preostati
nedisocirane slobodne baze i željeni učinak će izostati.
Osjetljivost pojedinih živčanih vlakana ovisi o njihovom promjeru i građi.
Nemijelinizirane niti manjeg promjera brže se anesteziraju od debljih mijeliniziranih
vlakana.
Tako lokalni anestetik djeluje prije svega na senzorna živčana vlakna jer su ona
najtanja.
Svi osjeti ne paraliziraju se istom brzinom.
Prvo nestaje osjet boli, zatim osjet za toplo i hladno te, na kraju, dubinski osjet.

Vazokonstriktori
Većina lokalnih anesetika, osim kokaina, šire krvne žile pa ih krvna struja brzo
odstranjuje s mjesta primjene. Da bi se to spriječilo, lokalnim anesteticima dodaje se
vazokonstriktor, najčešće adrenalin u razrjeđenju 1:80 000 do 1:200 000.
Time se produljuje vrijeme trajanja lokalne anestezije, smanjuje toksičnost (jer je
smanjena apsorpcija), a anestezirano područje manje krvari.
Lokalni anestetici s vazokonstriktorom kontraindicirani su kod bolesnika s
hipertenzijom, smetnjama u provodnom sustavu miokarda, drugim koronarnim
oboljenjima, hipertireozom, feokromocitomom, kod bolesnika koji se liječe
tricikličkim antidepresivima i inhibitorima monoaminooksidaze (MAO).

5
Način primjene lokalnih anestetika
Glavne metode primjene lokalne anestezije su površinska (topikalna), infiltracijska
(plexus) i provodna (blok) anestezija.
U novije vrijeme razvijaju se i neke druge metode, primjerice mlazna, elektronička i
kompjuterski kontrolirana lokalna anestezija te lokalna anestezija ionoforezom, čija
svrha je umanjiti nelagodu tijekom aplikacije anestetika.

Površinska anestezija
Površinska anestezija služi za analgeziju mekih tkiva, odnosno sluznica, kože i rana,
tako što anestetik prodire s površine do finih završetaka osjetnih živaca.
U pedodonciji se vrlo često koristi kako bi ubod iglom pri aplikaciji infiltracijske ili
provodne anestezije bio što bezbolniji.
Osim toga, koristi se pri ekstrakciji fiziološki resorbiranih mliječnih zubi i ostataka
korijena mliječnih zubi, te za uklanjanje boli kod površinskih lezija sluznice, na
primjer erozija i ulkusa.
Površinska anestezija zahtijeva veću koncentraciju anestetika nego infiltracijska i
provodna, a mnogi anestetici u većim koncentracijama postaju toksični za organizam.
Stoga se najčešće koriste lidocaine 5% i benzocaine 20%.
Nanose se na prethodno osušenu sluznicu da se ne bi razrijedili i da bi što duže ostali
djelovati na željenom mjestu.
Preporuča se kontakt u trajanju od dvije minute.
Preparati dolaze na tržiše u obliku spreja, gela, tekućine i papirnatih diskova.
Kod primjene anestezije u obliku spreja ili tekućine potreban je oprez jer je teže
kontrolirati količinu primijenjenog anestetika, kao i veličinu površine na koju je
apliciran.
Stoga je preporučljivo anestetik aplicirati natopljenom vaticom.
Budući da su anestetici u visokim koncentracijama, a sluznice ih brzo resorbiraju,
postoji opasnost od toksične reakcije.
Važno je napomenuti da su anestetici u tom obliku često neugodnog okusa pa mogu
izazvati negodovanje kod djece.

6
Da bi se izbjegle takve i slične komplikacije, na tržištu su se pojavili preparati u obliku
gela i papirnatih diskova, vrlo pogodni za primjenu kod djece.
Poznato je da djeca vole ugodne boje, okuse i mirise.
Upravo zbog toga su površinski anestetici u obliku gela odličan izbor za dječju
populaciju jer mogu sadržavati voćne arome.

Problem dopuštene količine anestetika koja se smije jednokratno aplicirati na sluznicu

riješio se pojavom papirnatih diskova.
Dokazano je da je nakon njihove petominutne aplikacije na bukalnu mukozu
koncentracija anestetika u plazmi daleko ispod toksične razine.
Jedan disk sadrži optimalnu količinu anestetika, a nakon aplikacije anestetik ostaje
neotplavljen na željenom mjestu.
Neki autori tvrde da diskovi preslabo adheriraju na sluznicu i da je zbog toga potrebno
duže vrijeme za aplikaciju.
No dokazano je da je učinak isti kao i nakon primjene tekućeg površinskog anestetika.
Nakon uklanjanja papirnatog diska sa sluznice na njoj ostaje obojeni trag koji točno
pokazuje mjesto na koje se zatim može injicirati infiltracijska ili provodna anestezija.
Te kvalitete kao i djeci atraktivan izgled čini papirnate diskove odličnim izborom za
primjenu u pedodonciji.
Razne kliničke studije su dokazale da većina djece u dobi od 3 do 10 godina preferira
uporabu diskova u odnosu na gel i to isključivo na temelju vizualnog doživljaja.

Slika 3. Papirnati disk apliciran na sluznicu.

7
 Infiltracijska anestezija
Infiltracijska anestezija je ona kojom anesteziramo meka tkiva direktnim
ubrizgavanjem anestetika u tkivo.
Ogranci gornjeg i donjeg alveolarnog živca inerviraju pulpu zubi s pripadajućom
gingivom i alveolom, a te ogranke jednim imenom nazivamo plexus dentalis. Stoga se
infiltracijska anestezija u predjelu tih živaca naziva plexus-anestezijom.
Deponirani anestetik u plexus-anesteziji anestezira sve završetke živaca u onom
opsegu u kojem je infiltrirano tkivo.
Zbog specifičnog položaja tog spleta živaca, anestetik se ubrizgava u predio iznad
korijena zuba u gornjoj čeljusti i ispod korijena zuba u donjoj čeljusti.
Štrcaljku se drži desnom rukom (ljevaci lijevom), a kut uboda je 45º u odnosu na
sluznicu.
Injiciranje mora biti sporo da se tkivo adaptira na tekućinu i da se izbjegnu moguće
toksične reakcije.
Danas se u suvremenoj kliničkoj praksi najčešće koriste amidni anestetici na bazi
articaina (Ubistesin, Ubistesin forte) i mepivacaina (Mepivastesin).
Dječje doze su manje nego za odrasle i računaju se prema godinama i tjelesnoj težini.

Slika 4. Lokalni anestetici za injekcijsku primjenu

Prema kliničkim ispitivanjima koncentracije mepivacaina u plazmi kod djece nakon

intraoralne injekcije, došlo se do zaključka da maksimalna preporučljiva doza
mepivacaina kod male djece ne bi smjela prelaziti 5 mg/kg.

8
Dokazalo se i da vazokonstriktor nema značajnijeg utjecaja na koncentraciju
anestetika u plazmi.
Iako neki stomatolozi smatraju da je anestetik zagrijan na tjelesnu temperaturu manje
neugodan za infiltracijsku aplikaciju od anestetika sobne temperature, pokazalo se da
djeca u oba slučaja imaju jednake reakcije.
U gornjoj čeljusti se kod djece primjenom infiltracijske anestezije mogu uspješno
konzervativno i kirurški tretirati mliječni i trajni zubi.
Za postizanje zadovoljavajuće analgezije dovoljno je bukalno infiltrirati 0,5-1 ml
anestetika.
Koriste se isključivo vrlo tanke i kratke igle.
Palatinalna sluznica se anestezira infiltracijskom transpapilarnom injekcijom.
Međutim, u tom području je anesteziju vrlo teško bezbolno izvesti, bez obzira na
metodu injiciranja, pa se stoga nastoji izbjeći.

Slika 5. Aplikacija infiltracijske anestezije u gornjoj čeljusti

U mandibuli je za rad na mliječnim zubima također dovoljna infiltracijska anestezija,

ali ukoliko su iznikli prvi trajni molari, potrebno je pribjeći blok-anesteziji.

9
Provodna anestezija
Provodnom anestezijom ubrizgavamo anestetik u predio izlazišta živca, što uzrokuje
analgeziju od mjesta ubrizgavanja anestetika prema distalno, uključujući i područje
inervacije svih distalnih ogranaka tog živca.
Vrste anestetika koje se koriste za ovu vrstu anestezije kod djece jednake su onima
kod pleksus-anestezije, a maksimalna doza je 1,2-1,5 ml.
U donjoj se čeljusti u pedodonciji najčešće primjenjuje mandibularna anestezija
ukoliko su iznikli prvi trajni molari.
Tehnika izvođenja je gotovo ista kao i u odraslog pacijenta, osim što se zbog
anatomskih struktura ubada u razini okluzijske plohe u dubinu do 15 mm (ovisno o
dobi).

Slika 6. Primjena mandibularne anestezije kod djeteta

Ostale metode provodne anestezije u mandibuli su anestezija nervusa mentalisa i

nervusa buccalisa, dok su metode provodne anestezije u maksili tuber-anestezija,
infraorbitalna anestezija, anestezija na foramen palatinum maius, anestezija na
foramen incisivum te maksilarni blok.

Mlazna anestezija
Mlazna anestezija je metoda kod koje se anestetik unosi u tkivo pomoću pritiska zraka
(159 kPa/cm³) u dubinu 4,0-4,5 mm.
Prednost joj je što nema uporabe igle pa je stoga prikladna za rad kod djece. Osim

10
toga, primjenom mlazne anestezije ne postoji mogućnost bakterijske kontaminacije
mjesta primjene zato što će brzina i tlak uništiti sve mikroorganizme.
Nema ni mogućnosti loma igle.
Također, kod mlazne anestezije primjenjuju se vrlo niske doze anestetika, 0,005-0,2
ml.
Razlog tome je bolja difuzija anestetika na željeno mjesto nego primjenom klasične
igle i štrcaljke.

Slika 7. Štrcaljka za mlaznu anesteziju

Ova tehnika ima i nedostataka.

Tremor ili pokret, bilo pacijenta bilo terapeuta, za vrijeme aplikacije injektora izaziva
laceraciju tkiva i krvarenje.
Poželjno je da injektor bude pod pravim kutem u odnosu na sluznicu.
Osim toga, može se javiti i kapilarno oštećenje.
Mlazna anestezija se koristi za analgeziju mekih tkiva prije infiltracijske ili provodne
anestezije, za manje kirurške zahvate, kod ekstrakcije mliječnih zuba i aplikacije
kvačica za koferdam.
Naprave koje se koriste kod mlazne anestezije, na primjer Mada Jet XL, još uvijek su
prilično skupe na našem tržištu, a ako se uzme u obzir da se velik broj pacijenata još
uvijek žali na nelagodan osjećaj pri aplikaciji zbog jakog pritiska prilikom uštrcavanja
anestetika te buke koju stvara štrcaljka, šira primjena ove metode još će malo
pričekati.

11
Elektronička anestezija
Elektronička anestezija je metoda u kojoj se koristi električna energija za blokiranje
provodljivosti živca.
To je jedna od novije otkrivenih metoda anestezije, a u stomatologiji je našla primjenu
kao moguća zamjena za topikalnu anesteziju.
Omogućuje bezbolnu primjenu lokalne anestezije te preparaciju kaviteta i ekstrakciju
mliječnih zubi.
Provodi se tako da se koža lica očisti alkoholom, nakon čega pacijent otvara usta kako
bi koža bila u poziciji kao u vrijeme tretmana.
Mjesto aplikacije ovisi o tome koji živac želimo anestezirati te se tamo stavlja jastučić.
Na jastučić se priključuje elektroda i regulira jakost električne struje.
Nakon uklanjanja elektroda, na koži se može javiti crvenilo, no ono prolazi kroz 15-ak
minuta jer je uzrokovano povećanom cirkulacijom krvi, a ne oštećenjem kože ili
sluznice.
Ova vrsta anestezije, iako manje djelotvorna od klasične injekcijske lokalne anestezije,
dobro je prihvaćena kod djece što je čini korisnom metodom kontrole boli, a bez
primjene medikamenata.

Anestezija ionoforezom
Ionoforeza je relativno nova metoda anestezije kojom se medikament uz pomoć
električne struje niske jakosti unosi u potkožno tkivo kroz intaktnu kožu.
Primijenjuju se samo medikamenti topivi u vodi, u anesteziji je to Xylocain u tekućem
obliku.
Električna energija polarizira pozitivno nabijene ione anestetika unutar vodene
otopine i oni putuju prema tkivu.
Na taj način se anestetik može aplicirati na točno određeno mjesto. Metoda je
djelotvorna isključivo za topikalnu primijenu.
Prednosti metode su što je posve bezbolna, a lokalno djelovanje anestetika nastupa
brzo.

12
Nema primjene igala pa je prikladna za rad s djecom.
Nedostatak je pojava eritema na mjestu primjene koji može biti praćen osjećajem
peckanja ili svrbeža. Nakon primjene na licu zabilježeni su slučajevi pojave metalnog
okusa u ustima.

Slika 8. Phoresor system - aparat za anesteziju ionoforezom

Kompjuterski kontrolirana lokalna anestezija

U najnovije vrijeme razvijena je posebna tehnika kompjuterski kontrolirane anestezije

ili anestezije ″čarobnim štapićem″, takozvana Wand metoda.
Taj sustav omogućuje praktički bezbolno davanje lokalne anestezije čak i u području s
gustim vezivnim tkivom kao što je sluznica tvrdog nepca.
Djelovanje aparata temelji se na kontinuiranom ravnomjernom istiskivanju anestetika
neovisno o vrsti i otporu tkiva.
Pomoću motora u Wand aparatu održava se polagano istiskivanje od približno jedne
kapljice u svake dvije sekunde.
Za davanje anestezije koriste se klasične karpule s anestetikom.
Cjevčica s karpulom povezana je sustavom mikrocjevčice s drškom igle u obliku
štapića ili olovke.

13
Na držak se stavlja igla tipa Luer.
Uz Wand aparaturu dolaze i igle različite dužine i kalibra koje omogućuju izvođenje
svih tehnika lokalne anestezije.

Slika 9. Wand aparatura za kompjuterski kontroliranu lokalnu anesteziju.

Sustav kompjuterskog istiskivanja anestetika aktivira se pritiskom na pedalu. Aparat

ima i mogućnost aspiracije.
Pacijent ulazak igle u tkivo ne doživljava kao bolnu senzaciju, već kao blagi pritisak.
Smatra se da su održavanje stalnog pritiska i prolazak anestetika uz idealan ritam
istiskivanja glavni razlozi postizanja ugodne i bezbolne injekcije tim sustavom.
Važnu ulogu za ukupnu percepciju i osjećaj anestezije ima i izgled sustava.
Držač igle ima oblik štapića pa se djeci može slikovito predočiti kao ″anestezija
čarobnim štapićem″.

Slika 10. Držač igle u obliku štapića

14
Aparatura kod djece ne izaziva osjećaj anksioznosti, već djeca taj postupak percipiraju
kao ugodno iskustvo.
Nakon primjene Wand anestezije manji postotak djece žali se na postoperativnu
utrnulost usne ili nosa, nego što je zabilježeno kod djece koja su primila anesteziju
klasičnom štrcaljkom.
Wand metoda može značajno reducirati ometanje tijekom zahvata od strane mlađe
djece s kojom je obično teže raditi, te bi mogla postati metodom koja će učiniti
ugodnijim iskustvo aplikacije lokalne anestezije, i djetetu i stomatologu.

Ostale tehnike primjene lokalne anestezije

Osim prethodno navedenih metoda, postoje još intraligamentarna, intraosealna i
intrapulpna anestezija.
Intraligamentarna anestezija prikladna je za anesteziju 1-2 zuba, jer se anestetik
aplicira u aproksimalni prostor između dva zuba.
Najčešće se koristi kao dodatna anestezija uz provodnu ili infiltracijsku anesteziju.
Iako se može provesti standardnim iglama i štrcaljkama, postoje posebno dizajnirane
štrcaljke koje omogućuju lakše injiciranje pod tlakom (Citoject).

Slika 11. Citoject štrcaljka za intraligamentarnu anesteziju

Intraosealna anestezija je metoda kojom se anestetik aplicira direktno u spongiozu

kosti koja je jako prokrvljena pa anestetik djeluje trenutno.
Zbog toga je potreban dodatni oprez s obzirom na sistemske kontraindikacije. Daje se
mala količina anestetika (0,2-0,4 ml), a sluznica usana i obraza ostaje neanestezirana.
Intrapulpna anestezija koristi se ako je pulpa otvorena, pri endodontskom tretmanu.

15
Anestetik se aplicira iglom direktno u vitalno pulpno tkivo.
Ta metoda je jako bolna pa se ne primjenjuje u pedodonciji, ali se može vaticom
natopljenom u anestetik površinski djelovati na izloženo pulpno tkivo

16