KHÁM CHI DƯỚI

MỤC TIÊU
1. Thực hiện đúng trình tự và phương pháp thăm khám chi dưới.
2. Khám và xác định được tiêu chuẩn chẩn đoán chi dưới bình thường (mẫu chuẩn).
3. Thực hiện được các nghiệm pháp thường áp dụng liên quan đến chi dưới.

1. KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI đường thẳng góc với mặt giường và từ
đỉnh MCL kẻ một đường song song với
1.1.Tư thế người bệnh:
mặt giường, hai đường thẳng sẽ cắt nhau
Tư thế chuẩn, người bệnh nằm trên tại một điểm O; kẻ đường thẳng nối
giường phẳng. GCTT và MCL ta có một tam giác
1.2. Các tiêu chuẩn cần khám xét vuông. Bình thường đây là tam giác
vuông cân. (Hình 2a, 2b).
1.2.1.Quan sát và sờ nắn
Các mốc xương: gai chậu trước trên
(GCTT); mấu chuyển lớn (MCL); ụ ngồi.
Liên quan giữa các mốc xương:
- Đường nối hai mào chậu khi đứng thẳng
bình thường là một đường nằm ngang
(vuông góc với trục cột sống ở L4-L5).
Đường nối hai GCTT bình thường cũng
nằm ngang (trong phép đo nhanh mức
độ ngắn chi người ta cho bệnh nhân
đứng trên các miếng ván gỗ và quan sát
hai GCTT, bề dầy miếng ván là mức độ
ngắn chi) (Hình 1a, b).
- Tam giác Bryant: người bệnh nằm ngửa Hình 1a, b. Đo nhanh chiều dài chi dưới bằng các
chân duỗi thẳng, từ GCTT kẻ một tấm ván gỗ

Hình 2a. Tam giác Bryant bình thường Hình 2b. Tam giác Bryant bất thường
- Đường Nélaton-Roser: người bệnh nằm Tam giác Bryant và đường Nélaton-Roser
ngửa, háng gập 45 độ, Kẻ đường thẳng xác định vị trí của MCL. Trong gãy cổ
nối GCTT-MCL và ụ ngồi; bình thường xương đùi hay trật khớp háng, tam giác
3 điểm nằm trên một đường thẳng. Bryant vuông nhưng không cân
- Tam giác Scarpa: là tam giác giới hạn
bởi cung đùi, cơ may và cơ lược (Hình
3). Bình thường trong vùng tam giác này
sờ được hạch bẹn, bó mạch thần kinh
đùi, ấn sâu hơn gặp cổ xương đùi. Bình
thường ấn vào tam giác Scarpa không
đau. Trong gãy cổ xương đùi thì ấn rất
đau, trong trật khớp háng ra sau thì
không sờ chạm cổ xương đùi được gọi là
dấu ổ khớp rỗng.
Hình 3. Tam giác Scarpa.
Hình 4a. Đo chiều dài tuyệt đối của đùi.
1.2.3.Khám vận động
1.2.3.1. Các vận động khớp háng
- gấp – duỗi.
- dang – khép.
- xoay trong – xoay ngoài.
1.2.3.2. Tư thế người bệnh khi khám
Người bệnh nằm trên giường phẳng, hai
chân duỗi thẳng (tư thế chuẩn). Tuy nhiên
1.2.2.Đo chiều dài:
Chiều dài tuyệt đối : Mấu chuyển lớn - lồi cầu
ngoài (hoặc khe khớp gối ngoài) (Hình 4a).
Chiều dài tương đối : Gai chậu trước trên -
lồi cầu ngoài (Hình 4b).
Đo chiều dài tương đối và tuyệt đối để
xác định mức độ dài hay ngắn của chi so với
bên đối diện. Riêng vùng đùi còn để chẩn
đoán phân biệt tổn thương nằm trên hay
dưới mấu chuyển lớn. Cách đo các chiều dài
này đôi khi được mở rộng, thay vì đo đến
gối (hoàn toàn trong phần đùi), người ta có
thể đo đến cổ chân hoặc đến mỏm ức với
điều kiện phải chọn mốc xương và đặt tư thế
hai bên giống nhau.
Hình 4b. Đo chiều dài tương đối của đùi.
để việc khám được thuận tiện và đo chính
xác biên độ, nên đặt tư thế khởi đầu như sau:
- Khám gấp-duỗi:
Người bệnh nằm nghiêng 90 độ, chân
cần khám đặt bên trên.
+ Gấp háng; gấp đùi vào bụng (Hình 5a).
+ Duỗi háng: đưa đùi ra sau (Hình 5b).
165
 Hình 5a. Gấp háng Hình 5b. Duỗi háng

- Khám dang-khép: + Khép háng: khép đùi vào trong

Người bệnh nằm ngửa, tư thế chuẩn: (Hình 6b).
+ Dang háng: dang đùi ra ngoài (Hình
6a).

Hình 6a. Dang háng Hình 6b. Khép háng

- Khám xoay trong-xoay ngoài: + Xoay ngoài: nắm cẳng chân đưa vào
Người bệnh nằm ngửa, háng và gối gập trong (Hình 7b).
90 độ. Lấy trục cẳng chân làm mốc khởi Biên độ vận động bình thường khớp háng:
đầu và đo biên độ vận động. + gấp - duỗi: 1300 – 00 – 100
0 0 0
+ Xoay trong: nắm cẳng chân đưa ra + dang – khép: 50 – 0 – 30
0 0 0
ngoài (Hình 7a). + xoay trong - xoay ngoài : 50 – 0 – 45

Hình 7a. Xoay trong háng Hình 7b. Xoay ngoài háng

166
 Hình 7c. Minh họa xoay trong, xoay ngoài

1.2.4.Các nghiệm pháp quan trọng khi sống cong về phía chân đứng để giữ thăng
thăm khám khớp háng bằng, và người bệnh không đứng được lâu.
1.2.4.1. Nghiệm pháp Trendelenburg
Mục đích thăm khám: đánh giá cơ mông và
chỏm cổ xương đùi.
Thực hiện: Người bệnh đứng thẳng trên
chân bệnh, chân còn lại co lên (gập 900).
Thầy thuốc đứng phía sau và quan sát hai
nếp mông, mào chậu, cột sống người bệnh.
Nghiệm pháp (+) khi nếp mông bên chân co
thấp hơn hoặc ngang bằng nếp mông bên
chân đứng, mào chậu bên chân co cũng
xuống thấp hơn bên chân đứng, cột sống Hình 8a. Trendelenburg âm Hình 8b. Trendelenburg
tính dương tính
cong lệch vẹo về bên chân đứng và người
bệnh không đứng trụ được lâu (Hình 8a, 8b).
Giải thích hiện tượng: bình thường khi đứng
một chân, chân kia co lên sẽ kéo nếp mông
lên theo, nếp mông bên chân co lên cao hơn
nếp mông bên chân đứng, cột sống và khung
chậu không thay đổi. Các cơ mông bên chân
đứng sẽ co hết mức để giữ khung chậu và cột
sống thẳng. Trường hợp liệt cơ mông hoặc
khi có sự chùng cơ mông [do bệnh lý làm
đoạn cổ và chỏm xương đùi ngắn lại], thì
khi đứng trụ trên chân này, do cơ mông
không đủ sức gánh khung chậu nên vì trọng
lượng của chân co sẽ kéo khung chậu xuống,
mào chậu bên chân co bị hạ xuống và nếp
mông bên chân co sẽ xuống thấp hơn hoặc
ngang bằng nếp mông bên chân đứng, cột

167
1.2.4.2. Nghiệm pháp Thomas duỗi thẳng 00. Trường hợp khớp háng bị co
rút gập nhẹ, khi người bệnh nằm ngửa hai
Mục đích thăm khám: chẩn đoán sự co rút
chân vẫn duỗi thẳng vì được bù trừ bằng sự
gập khớp háng (do cơ thắt lưng chậu hoặc
lệch khung chậu (cột sống thắt lưng sẽ ưỡn
bao khớp háng).
tối đa) nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùi
Thực hiện: người bệnh nằm ngửa và gập tối bên lành vào bụng (để khung chậu đứng
đa khớp háng bên lành (dùng hai tay ôm gối thẳng lại) thì chân co rút khớp háng sẽ gập
gập vào bụng); chân còn lại sẽ gập theo, gọi lên, mức độ gập tùy mức độ co rút.
là Thomas dương tính (Hình 9a, 9b, 9c, 9d).
Giải thích hiện tượng: bình thường khi gập
tối đa khớp háng một bên, chân còn lại vẫn

Hình 9a. Nghiệm pháp Thomas bình Hình 9b. Nghiệm pháp Thomas
thường

Hình 9c. Nghiệm pháp Thomas uốn Hình 9d. Nghiệm pháp Thomas dương
lưng tính

168

2. Thăm khám vùng gối và cẳng chân
2.1. Tư thế người bệnh:
Tư thế chuẩn, người bệnh nằm trên giường
phẳng
2.2. Các tiêu chuẩn cần khám xét:
2.2.1. Quan sát và sờ nắn:
Các mốc xương: củ cơ khép, lồi củ chày,
chỏm xương mác, khe khớp gối ngoài.
Những điểm cần chú ý khi thăm khám:
Trục đùi – cẳng chân:
Trục đùi khi nhìn thẳng qua gai chậu trước
trên và giữa xương bánh chè. Trục cẳng
chân từ lồi củ trước xương chày qua điểm
giữa nếp cổ chân qua xương bàn II và ngón
chân số II.
Bình thường trục này tạo nên 1 góc mở ra
ngoài 170o
Nếu góc nầy <170o gọi là cẳng chân vẹo
ngoài (genou valgum) và >170o cẳng chân
vẹo trong (genou varum)
Trẻ chưa biết đi cẳng chân thường vẹo vào
trong
2.2.2. Vận động khớp gối:
Gấp - Duỗi : 1500 – 00 – 00
Không có dạng-khép, nếu có là dấu hiệu của
tổn thương bao khớp, dây chằng hoặc gãy
xương.
2.2.3. Các nghiệm pháp thường
khám vùng gối:
2.2.3.1.Nghiệm pháp chạm
xương bánh chè:
Mục đích thăm khám: Chẩn đoán và đánh
giá mức độ tràn dịch trong ổ khớp gối.
Thực hiện: Dùng các ngón 1 và 3 của hai tay
bóp vào các túi cùng bao khớp gối để dồn
dịch đẩy xương bánh chè lên. Dùng ngón
tay trỏ của một bàn tay ấn mạnh và thả ra
nhanh vào phía trước xương bánh chè đẩy
xương bánh chè ra sau, nếu nghe tiếng “cụp!
cụp!” của xương bánh chè chạm vào lồi cầu
xương đùi thì chẩn đoán là test (+) (Hình
11a, 11b).
Giải thích hiện tượng: bình thường lượng dịch trong
khớp gối rất ít, nên xương bánh chè luôn luôn tì sát
lồi cầu đùi. Khi khớp gối có nhiều dịch sẽ đẩy xương
bánh chè lên, lúc đó nếu dùng ngón tay ấn đẩy mạnh
xương bánh chè xuống, xương nầy sẽ chạm vào lồi
cầu đùi và nghe tiếng kêu “cụp”. Trường hợp lượng
dịch nhiều thì không cần dùng các ngón tay bóp vào
các túi cùng, nhưng khi lượng dịch quá nhiều bao
khớp căng thì xương bánh chè cũng không chạm và
lồi cầu được, ngón tay có cảm giác đẩy xương bánh
chè xuống và chao qua lại, nên dấu hiệu còn được
gọi là “bập bềnh bánh chè”. Tùy thuộc loại bệnh lý
mà dịch có thể là huyết thanh sinh lý, máu hay mủ.
Hình 11a: Nghiệm pháp Hình 11b: Nghiệm pháp
chạm xương bánh chè chạm xương bánh chè
2.2.3.2.Nghiệm pháp dạng –
khép gối
Mục đích thăm khám: chẩn đoán sự dãn
hoặc đứt dây chằng hoặc bao khớp bên trong
hoặc bên ngoài.
Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, duỗi
thẳng gối, thầy thuốc một tay nắm lấy cẳng
chân và một tay giữ đùi. Lần lượt kéo cẳng
chân ra ngoài (dạng) và khép cẳng chân vào
trong (khép). Nghiệm pháp (+) nếu có di
động bất thường ở gối (xác định rõ dạng hay
khép) (Hình 12a, 12b).
169
Giải thích hiện tượng: bình thường hệ thống dây
chằng và bao khớp bên trong và bên ngoài giữ vững
không cho cẳng chân có vận động dạng và khép. Nếu
dây chằng hoặc bao khớp bên đó bị dãn hoặc đứt thì
khớp không còn được giữ vững. dây chằng bên trong
đứt sẽ có dạng (+), dây chằng bên ngoài đứt sẽ có
khép (+)
thì mâm chày bị trượt ra sa khi thực hiện nghiệm
pháp ngăn kéo sau.
Để giữ vững khớp gối ngoài các dây chằng
bên, dây chằng chéo còn có sự tham gia của
bao khớp, các dây chằng kheo cung sau…
nên khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo,
thầy thuốc thường đặt bàn chân người bệnh
ở 3 tư thế: trung tính, xoay trong, xoay
ngoài và xem ở tư thế nào thì có dấu hiệu rõ
rệt hơn.

Hình 12a: Nghiệm Hình 12b: Nghiệm pháp

pháp dạng cẳng chân dạng khép cẳng chân

2.2.3.3.Nghiệm pháp ngăn kéo Hình 13a: Nghiệm Hình 13b: Nghiệm
Mục đích thăm khám: chẩn đoán sự dãn pháp ngăn kéo trước pháp ngăn kéo sau
hoặc đứt dây chằng chéo trước hoặc dây
chằng chéo sau khớp gối.
Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập
90o. Thầy thuốc ngồi dùng mé ngoài đùi giữ
chặt bàn chân người bệnh xuống giường,
dùng hai bàn tay nắm lấy cẳng chân sát gối
kéo ra trước (thực hiện nghiệm pháp ngăn
kéo trước) (Hình 13a). hoặc đẩy ra sau (thực
hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau) (Hình 13b)
đồng thời quan sát sự di động của lồi củ
trước xương chày, nếu có sự di động bất Hình 13c: 2.2.3.4.Nghiệm
Dấu ngăn kéo pháp Lachmann
thường là nghiệm pháp (+). Mục đích thăm khám: chẩn đoán đứt dây
Giải thích hiện tượng: bình thường dây chằng chéo chằng chéo
trước và chéo sau giữ không cho mâm chày trượt ra
trước hoặc ra sau. Nếu dây chằng chéo trước bị đứt
Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập
thì mâm chày bị trượt ra trước khi thực hiện nghiệm nhẹ, thầy thuốc một tay giữ chặt đùi tay còn
pháp ngăn kéo trước. Nếu dây chằng chéo sau bị đứt lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân kéo ra trước

170
hoặc đẩy ra sau đồng thời quan sát sự đi
động bất thường của mâm chày. (Hình 14).
Giải thích hiện tượng: tương tự nghiệm pháp ngăn
kéo.
Hình 14: Nghiệm pháp Lachmann
2.2.3.5.Nghiệm pháp Mac
Murray
Mục đích thăm khám: tìm triệu chứng của
rách sụn chêm
Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, hai chân
duỗi thẳng. Thầy thuốc một tay nắm lấy cổ
chân người bệnh cho gập thụ động khớp gối
sau đó kéo duỗi gối, trong lúc duỗi đồng
thời bẻ cho cẳng chân xoay trong hoặc xoay
ngoài đến khi duỗi thẳng gối. Nghiệm pháp
dương tính khi bệnh nhân bị đau ở khe khớp
gối trong hay ngoài ( tùy vị trí sụn chêm
rách) (Hình 15a, 15b).
Giải thích hiện tượng: do sụn chêm bị kẹt trong khi
gối duỗi và xoay nên gây đau.
Hình 15a: Nghiệm Hình 15b: Nghiệm
pháp Mac Murray pháp Mac Murray
2.2.3.6.Nghiệm pháp Apley
Mục đích thực hiện: tìm triệu chứng rách
sụn chêm
Thực hiện: người bệnh nằm sấp, gối gập
90o, thầy thuốc một tay nắm cổ chân, một
tay giữ chặt đùi (hoặc dùng gối đè lên đùi)
người bệnh. Hai động tác thực hiện:
Apley kéo: thầy thuốc nắm cổ chân người
bệnh kéo lên phía trần nhà đồng thời xoay
trong hoặc xoay ngoài cẳng chân. Hỏi người
bệnh động tác nào gây đau và vị trí đau
(Hình 16a).
Apley ép: thầy thuốc nắm cổ chân người
bệnh ép xuống phía giường bệnh đồng thời
xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân. Hỏi
người bệnh động tác nào gây đau và vị trí
đau (Hình 16b).
Giải thích hiện tượng: khi thực hiện Apley kéo thầy
thuốc đã kéo căng bao khớp và dây chằng bên nên
nếu các cấu trúc nầy rách sẽ gây đau. Khi thực hiện
Apley ép thầy thuốc làm sụn chêm bị bị kẹt nên nếu
sụn chêm bị rách sẽ gây đau.
171
 Hình 17: lật sấp-lật ngửa bàn chân

Hình 16a: Nghiệm pháp Hình 16b: Nghiệm pháp

Apley kéo Apley ép Hình 19: gập lưng – gập lòng bàn chân
Các nghiệm pháp:
Nghiệm pháp Thompson:
3. Thăm khám vùng cổ chân và bàn Mục đích thực hiện: tìm triệu chứng rách
chân đứt gân gót
Các chú ý khi thăm khám: Thực hiện: người bệnh nằm sấp, bàn chân
Trục bàn chân: từ điểm giữa cổ chân qua để ra ngoài bàn khám, thầy thuốc dùng tay
xương bàn II đến ngón II bóp vào cơ bụng chân. Bình thường co sẽ co
Vòm gan chân: có 2 vòm: vòm dọc và vòm và làm cổ chân gập lòng nhẹ. Khi gân gót bị
ngang đứt sẽ mất hiện tượng này.
Các điểm tì bàn chân: 3 điểm tì: chỏm
xương bàn I, chỏm xương bàn V và củ lớn
xương gót
Gọng chày mác: gọng kìm họp bởi đầu dưới
xương chày và xương mác, giữ bởi dây
chằng chày mác dưới và các dây chằng bên.
Các mốc xương: mắt cá trong, mắt cá ngoài,
củ lớn xương gót
Mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong 1,5cm
Vận động khớp cổ chân
gập lưng - gập lòng : 300 –
0 0
0 – 50
lật sấp - lật ngửa : 300 –
0 0
0 – 60
dạng - khép bàn chân : 300 –
0 0 Hình 20: Nghiệm pháp Thompson
0 – 30
TÀI LIỆU THAM KHẢO

172
1. Nguyễn Quang Long. Bài giảng Triệu
Chứng Học Ngoại Khoa, Tập 2 , Phần
2. Trường Đại Học Y Dược Thành Phố
Hồ Chí Minh. 1996
2. Barbara Bates.MD. A guide to physical
examination. Lippincott Williams &
Wilkins. Third Edition. 1994.
3. Dupuis Leclaire. Pathologie Médicale
de l’appareil locomoteur. Edisem
Maloine. 1986
4. Lee Joon Kiong. Physical Examination
in Orthopaedic Surgery. Malaysian
Medical Series. 1999

173
 BẢNG KIỂM KHÁM CHI DƯỚI

Stt Nội dung Có Không

1. Chuẩn bị người bệnh
Đặt người bệnh đúng tư thế
Người khám đúng vị trí
Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ khám bệnh
2. Mô tả và đánh giá giải phẫu vùng chi khám
Hình dáng
Trục chi
Sờ tìm các mốc xương, xem mối liên hệ các mốc
xương
Sờ nắn các cơ, xác định vị trí gân, khám trương lực
cơ, sức cơ
Khám và đánh giá tình trạng các dây chằng, bao khớp
Khám cảm giác da: nóng, lạnh, đau, tiếp xúc
3. Khám và đo biên độ vận động khớp
Đặt tư thế khởi đầu đúng
Thực hiện động tác khám đúng
Ghi biên độ vận động đúng
4. Thực hiện các nghiệm pháp
Nêu tên nghiệm pháp
Mục đích khám
Cách thực hiện
Đánh giá kết quả, nêu được dấu hiệu dương tính và ý
nghĩa

4.

174