1.

GIỚI THIỆU VỀ CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Thuật ngữ “chương trình quản lý sử dụng kháng sinh” đang trở nên phổ biến
và chứng kiến sự bùng nổ về tần suất sử dụng cũng như hoàn cảnh áp dụng. Chương
trình này không những được áp dụng để quản lý việc sử dụng kháng sinh trong bệnh
viện mà còn ở trong phạm vi cộng đồng, trong lĩnh vực sử dụng kháng sinh thú ý và
rộng hơn là được WHO sử dụng trong khuôn khổ quản lý sử dụng kháng sinh toàn
cầu[5].
1.1. Nguồn gốc thuật ngữ
Thuật ngữ “Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh – Antimicrobial
Stewardship (AMS) ” lần đầu tiên được sử dụng trong công bố của John E.
McGowan Jr and Dale N. Gerding vào năm 1996 ở Hoa Kỳ. Trong nghiên cứu này,
các tác giả đã sử dụng thuật ngữ này với dụng ý nhấn mạnh: 1- Kháng sinh là nguồn
lực quý giá và không thể tái tạo; 2- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có chỉ định và tránh
việc sử dụng kháng sinh không cần thiết[8].
Thuật ngữ sau đó được đưa vào sử dụng chính thức năm 1997 trong các hướng
dẫn thực hành phòng ngừa vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện của Hiệp hội dịch tễ
học Hoa Kỳ (Healthcare Epidemiology of America- SHEA) và Hiệp hội bệnh nhiễm
Hoa Kỳ - IDSA). Thuật ngữ này được sử dụng lần đầu ở châu Âu trong nghiên cứu
của Ian Gould and Jos van der Meer năm 1999 và kể từ đó bắt đầu được sử dụng rộng
rãi trên khắp thế giới[6].
1.2. Định nghĩa về “Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh”
Cho đến hiện nay, có rất nhiều định nghĩa, cách diễn đạt khác nhau về AMS đã và
đang được sử dụng trong y văn. Bảng dưới đây liệt kê một số cách mô tả về AMS
được sử dụng trong y văn hiện nay:
T Kiểu định nghĩa Diễn giải chi tiết
T
1 Tập hợp các hoạt “…bao gồm việc tối ưu hóa lựa chọn kháng sinh, liều
động dùng, thời gian dùng cũng như kiểm soát việc sử dụng
kháng sinh”[3]

2 Dựa trên mục tiêu “Mục tiêu chính của chương trình quản lý sử dụng kháng
 sinh là tối ưu hóa kết quả điều trị trong khi giảm thiểu tác
dụng không mong muốn của kháng sinh bao gồm độc tính
của thuốc và việc chọn lọc và phát sinh đề kháng kháng
sinh”[2]
3 Dạng chương “…đề cập đến một chuỗi các can thiệp phối hợp, được
trình hoặc tập hợp thiết kế nhằm cải tiến cũng như đánh giá tính hợp lý của
các can thiệp việc sử dụng kháng sinh thông qua việc khuyến khích lựa
chọn tối ưu liệu trình kháng sinh bao gồm loại kháng sinh,
liều dùng, đường dùng và thời gian sử dụng” [1]
4 Sử dụng kháng “ ..đề cập đến việc sử dụng kháng sinh hợp lý có thể giúp
sinh có trách tối ưu hiệu lực của các kháng sinh hiện có và tối đa hóa
nhiệm khả năng chúng vẫn còn hiệu lực cho các thế hệ sau này”

2. NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH[4]

Mặc dù có rất nhiều định nghĩa cũng như cách mô tả về AMS tuy nhiên, về lý thuyết
nền tảng chương trình này được cấu tạo từ các bộ phận cơ bản cũng như hướng đến
các hoạt động cốt lõi và rõ ràng.
Các yếu tố cơ bản của một “Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh”:
- Yếu tố cơ bản và kiên quyết cần có để bắt đầu một AMS là cần có chính sách,
chiến lược riêng rõ ràng của cơ sở y tế dành cho phát triển và triển khai quản lý
sử dụng kháng sinh. Điều này thể hiện quyết tâm của lãnh đạo bệnh viện cũng
như cam kết dành nguồn lực cho công tác quản lý sử dụng kháng sinh
- Nhóm quản lý sử dụng kháng sinh: đây chính là nhân lực chính đóng vai trò cốt
lõi trong mọi hoạt động của chương trình này. Đây là nhóm đa thành phần,
trong đó bắt buộc phải có bác sỹ chuyên nghành nhiễm khuẩn/truyền nhiễm
(infectious specialist), dược sỹ lâm sàng (clinical pharmacist), ngoài ra có thể
có thêm chuyên gia vi sinh, điều dưỡng viên và người thuộc bộ phận công nghệ
thông tin. Các thành viên của nhóm được tập huấn đào tạo về quản lý sử dụng,
theo dõi và báo cáo công tác sử dụng kháng sinh.
Các hoạt động cốt lõi của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, bao gồm:
 - Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa trên hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của quốc gia, đặc điểm vi khuẩn gây bệnh tại thực tế bệnh viện và danh
mục thuốc kháng sinh mà bệnh viện sẵn có (bệnh nhân được phép tiếp cận theo
phân tuyến bệnh viện/bệnh viện có thể cung ứng).
- Quy định hạn chế/kiểm soát sử dụng một số kháng sinh: trong đó yêu cầu phải
có sự phê duyệt của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh trước khi chỉ định/cấp
phát. Các loại kháng sinh cần hạn chế sử dụng được lựa chọn dựa trên: phổ tác
dụng, giá thành cũng như nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Quản lý độ dài thời gian sử dụng kháng sinh: quy định thời gian sử dụng ngay
ở thời điểm phê chỉ định dùng kháng sinh và yêu cầu tái đánh giá để ra quyết
định có cần thiết phải tiếp tục/ngừng sử dụng kháng sinh.
- Tiến hành hoạt động can thiệp dược thường quy nhằm tăng cường việc sử dụng
kháng sinh hợp lý, an toàn: can thiệp chuyển từ đường tiêm sang đường uống,
hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận, cảnh báo việc dùng trùng kháng
sinh/cùng nhóm kháng sinh, cảnh báo về tương tác thuốc.
- Tiến hành đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế về sử dụng kháng sinh và các
nguyên tắc cơ bản trong quản lý sử dụng kháng sinh.
- Duy trì việc tái đánh giá hiệu quả của chương trình AMS trong cải thiện kết quả
lâm sàng trên bệnh nhân từ đó có những điều chỉnh và cải tiến phù hợp.
- Việc duy trì cắm thành viên của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh tại khoa lâm
sàng (bác sỹ/dược sỹ) tuy không phải là hoạt động thường quy trong AMS tuy
nhiên hoạt động này đã được thực hiện nhiều tại khoa Hồi sức tích cực, trong
đó thành viên của nhóm AMS thực hiện vai trò tư vấn và giám sát trong suốt
quá trình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân.
- Bên cạnh đó việc tích hợp công nghệ thông tin vào công tác hỗ trợ quản lý sử
dụng kháng sinh là một lĩnh vực mới mẻ đang dành được nhiều sự quan tâm.
Tùy vào điều kiện thực tế của từng cơ sở y tế mà phương pháp triển khai cũng như nội
dung các hoạt động của chương trình AMS được thay đổi cho phù hợp.
Dữ liệu thống kê phân loại của nghiên cứu tổng quan hệ thống được công bố trên tạp
chí Clinical infectious Dieases năm 2017, có các dạng can thiệp quản lý sử dụng
kháng sinh như sau[7]:
 1- Can thiệp, đánh giá tiến cứu, phản hồi điều chỉnh
2- Can thiệp yêu cầu phê duyệt trước khi chỉ định/ hạn chế sử dụng.
3- Can thiệp giáo dục, tập huấn
4- Ban hành và áp dụng :hướng dẫn thực hành hoặc chính sách quản lý
5- Can thiệp tạp trung lên bệnh nhiễm khuẩn/triệu chứng riêng biệt
6- Can thiệp tối ưu hóa liều dùng
7- Can thiệp áp dụng test chẩn đoán nhanh
8- Can thiệp ứng dụng công nghệ thông tin trong hỗ trợ ra quyết định trên lâm
sàng. Đây là một dạng của trí tuệ nhân tạo được ứng dụng vào y học.
2.1. Xây dựng “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bao gồm 2 phần:
- Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
- Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
Trong khi chờ kết quả xác định nguyên nhân gây bệnh từ kết quả phân lập và nuôi cấy
vi khuẩn, hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm có vai trò hết sức quan
trọng. Thông thường, hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phải đạt được
các mục đích sau[4]:
- Kháng sinh được lựa chọn đảm bảo bao phủ tất cả các nguyên nhân gây bệnh
thường gặp trên đối tượng bệnh nhân đang được điều trị, dựa trên tình vi sinh
vật tại địa phương (môi trường cộng đồng/môi trường bệnh viện).
- Tránh việc sử dụng kháng sinh phổ quá rộng không cần thiết hoặc trùng phổ
kháng sinh.
- Lựa chọn kháng sinh đạt nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm khuẩn (dịch não tủy,
phúc mạc..)
Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm được xây dựng dựa trên 2 cơ sở dữ
liệu quan trọng:
- Dữ liệu về phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân. Dữ liệu này cho
phép phân loại nguồn gốc vi khuẩn gây bệnh thành các nhóm: nhiễm khuẩn
cộng đồng, nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Dữ liệu về vi sinh tại cơ sở chăm sóc y tế bao gồm các thông tin: loại mẫu bệnh
phẩm, chủng vi khuẩn phân lập và đặc tính nhạy cảm đề kháng.
Do sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là sử dụng kháng sinh khi chưa xác định
được căn nguyên vi khuẩn gây bệnh vì vậy việc dựa trên 2 dữ liệu trên cho phép ta trả
lời 2 câu hỏi:
1- Với loại nhiễm khuẩn này thường gặp chủng vi khuẩn gây bệnh gì?
2- Với phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn như vậy, thì chủng vi khuẩn này có đặc
điểm về nhạy cảm/đề kháng kháng sinh như thế nào?
Từ đó có thể cho ta định hướng để lựa chọn kháng sinh trong khi đợi kết quả nuôi cấy
vi khuẩn.
Nguy cơ nhiễm khuẩn có thể dựa trên nhiều phân loại theo nhiều bộ tiêu chí khác
nhau. Ví dụ trong quá trình xây dựng “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện
Chợ Rẫy -2015”, bộ tiêu chí Carmilia Sscore được áp dụng:
Bảng 1: Bộ tiêu chí Carmelia Score
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
NK cộng đồng NK liên quan đến CSYT NK bệnh viện
- Chưa điều trị tại bất kỳ - Có điều trị ngắn hạn tại - Nhập viện nhiều lần, nằm
cơ sở y tế nào CSYT nhưng không có thủ viện kéo dài (≥5 ngày)
- Chưa dùng kháng sinh thuật xâm lấn hoặc xâm và/hoặc có thủ thuật xâm
trong vòng 90 ngày trước lân tối thiểu lấn
đó - Có dùng kháng sinh trong - Có dùng kháng sinh phổ
- Bệnh nhân <60t vòng 90 ngày trước đây rộng hoặc phối hợp nhiều
- Bệnh nhân không mắc - Mắc bệnh mạn tính kèm kháng sinh trong vòng 90
bệnh mãn tính kèm theo theo (tiểu đường, ngày trước đó
COPD…) - Bệnh lý đặc biệt kèm
theo như bệnh xở nang,
bệnh cấu trúc phổi, AIDS
tiến triển, giảm bạch cầu
trung tính, suy giảm miễn
dịch..

2.2. Quy định hạn chế/kiểm soát sử dụng một số kháng sinh
Việc yêu cầu có sự phê duyệt trước khi chỉ định và cấp phát một số loại kháng sinh cụ
thể đã được chứng minh là một chiến lược hiệu quả nhằm hạn chế việc sử dụng không
hợp ý các kháng sinh phổ rộng [4].
Theo tài liệu “Hướng dẫn thực hiện việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”
được ban hành kèm theo quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016, danh mục kháng
sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện bao gồm[9]:
1 Linezolid (tiêm) 6 Fosfomycin
2 Tigercylin 7 Carbapenem
3 Caspofungin 8 Itraconazole (tiêm)
4 Gancyclovir 9 Ampotericin B
5 Colistin 10 Teicoplanin

Quy trình kê đơn các kháng sinh này được thể hiện trong sơ đồ dưới đây:

3. TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI CÁC CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG

KHÁNG SINH HIỆN NAY
3.1. Tình hình chung
Tình hình triển khai các can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh trên lâm sàng được thể
hiện thông quan tần suất các nghiên cứu được công bố về chủ đề này. Theo số liệu
thống kê, từ năm 1996-2005 số lượng bài báo về chủ đề này tăng gấp 10 lần và đến
năm 2011 tăng lên 100 lần so với năm 1996. Hiện đã có khoảng 2500 nghiên cứu
được chọn lọc và đăng tải trên trang thư viện quốc gia Hoa Kỳ[5].
Số lượng các nghiên cứu về quản lý sử dụng kháng sinh được công bố hàng năm thể
hiện qua biểu đồ dưới đây.

Tại các quốc gia phát triển như Mỹ, châu Âu, việc áp dụng các chương trình về quản
lý kháng sinh được thúc đẩy thông qua việc phát triển các hướng dẫn thực hành quốc
gia về AMS và đặc hỗ trợ từ các kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng
thuốc. Thêm vào đó các hoạt động hợp tác xuyên Thái Bình Dương được tổ chức bởi
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh của Hoa Kỳ (CDC) và châu Âu
(ECDC) đã giúp thúc đẩy hơn nữa việc triển khai AMS tại các quốc gia này.
Tại khu vực châu Á –Thái Bình Dương, các nỗ lực phối hợp ở tầm quốc gia để đối
phó với tình trạng kháng kháng sinh đã được tạo đà trong một vài năm trở lại đây. Cơ
quan thường trú của Tổ chức y tế thế giới WHO tại khu vực Đông Nam Á đã ra tuyên
bố về kháng kháng sinh năm 2011 và tổ chức hội nghị cấp bộ trưởng về vấn đề này
năm 2016. Tuy nhiên các can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh ở cấp độ bệnh viện,
các can thiệp liên quan trực tiếp đến thực hành điều trị, sử dụng thuốc trên người bệnh
vẫn còn đang ở những bước triển khai đầu tiên[7].
3.2.Tình hình triển khai AMS tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương[7]
Theo kết quả nghiên cứu tổng quan hệ thống – phân tích meta về các nghiên cứu can
thiệp AMS trong môi trường bệnh viện ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương của
Hitoshi Honda và công sự năm 2017 cho thấy, trong 647 bài báo liên quan thì chỉ có
46 nghiên cứu có thể tiếp cận đầy đủ thông tin. Phân chia số lượng bài báo theo xuất
xử quốc gia như sau: Nhật Bản (9); Hàn Quốc (5); Trung Quốc (6); Australia (8);
Singapor (7); Thái Lan (4); Đài Loan (4); Hồng Kông (2); Indonesia (1). Trong đó tỷ
lệ các kiểu can thiệp AMS như sau:
TT Kiểu can thiệp Số Tỷ lệ
lượng (%)
1 Can thiệp, đánh giá tiến cứu, phản hồi điều chỉnh 17 37
2 Can thiệp yêu cầu phê duyệt trước khi chỉ định/ hạn 8 17.4
chế sử dụng
3 Can thiệp giáo dục, tập huấn 7 15.2
4 Ban hành và áp dụng :hướng dẫn thực hành hoặc 5 10.9
chính sách quản lý
5 Can thiệp tạp trung lên bệnh nhiễm khuẩn/triệu 3 6.5
chứng riêng biệt
6 Can thiệp tối ưu hóa liều dùng 2 4.3
7 Can thiệp áp dụng test chẩn đoán nhiễm khuẩn nhanh 2 4.3
8 Can thiệp ứng dụng công nghệ thông tin trong hỗ trợ 2 4.3
ra quyết định trên lâm sàng

Trong đó, các tiêu chí đánh giá hiệu quả của can thiệp AMS rất khác nhau giữa các
nghiên cứu bao gồm:
- Tỷ lệ tử vong: tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày, tỷ lệ tử
vong liên quan đến nhiễm khuẩn.
- Độ dài thời gian nằm viện; Độ dài liệu trình kháng sinh
- Tổng mức tiêu thụ tất cả kháng sinh hoặc của một loại kháng sinh cụ thể
- Tỷ lệ xuất hiện các chủng đề kháng kháng sinh
 - Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
- Tỷ lệ tuân phủ các hướng dẫn thực hành/các chính sách đã ban hành
- Chi phí điều trị
Trong đó, kết quả phân tích gộp các tiêu chí nghiên cứu trên như sau:
- Tỷ lệ tử vong được đánh giá trong 10 nghiên cứu, phân làm 2 kiểu so sánh là:
1- trước và sau can thiệp AMS (before-after trial); 2- so sánh đồng thời giữa 2
nhóm đối chứng có và không có can thiệp (2- group comparative studies). Kết
quả cho thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong ở nhóm nghiên cứu so
sánh trước sau can thiệp tuy nhiên khi so sánh giữa 2 nhóm đối chứng cho thấy
ở nhóm được can thiệp AMS, nguy cơ tử vong giảm 31% so với nhóm không
được can thiệp.
- Độ dài thời gian nằm viện được đánh giá trong 18 nghiên cứu, trong đó có 7
nghiên cứu cho thấy AMS giúp giảm thời gian nằm viện.
- AMS giúp giảm 9,7% lượng kháng sinh tiêu thụ nói chung và 10,56% lượng
carbapenem tiêu thụ nói riêng. Đồng thời giúp giảm chi phí điều trị từ 9.7-
58.1%.
- Hiệu quả AMS trên độ dài liệu trình kháng sinh được đánh giá trong 4 nghiên
cứu. Kết quả cho thấy AMS giúp rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh.
- Dữ liệu tương đối hạn chế về các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của AMS lên
tần suất xuất hiện các chủng kháng thuốc tuy nhiên xu hướng chung cho thấy
AMS giúp giảm tỷ lệ xuất hiện cũng như tỷ lệ đề kháng của các chủng
C.dfficile, tụ cầu vàng kháng methicillin, trực khuẩn mủ xanh đa kháng/kháng
carbapenem; các chủng Acinetobacter.

Tài liệu tham khảo

1. Barlam Tamar F., Cosgrove Sara E., et al. (2016), "Implementing an Antibiotic
Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the Society for Healthcare Epidemiology of America", Clinical infectious
diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America,
62(10), pp. e51-e77.
2. Dellit Timothy H., Carpenter Christopher F., et al. (2007), "Infectious Diseases
Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America
 Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial
Stewardship", Clinical Infectious Diseases, 44(2), pp. 159-177.
3. DM Shlaes (1997), "Society for Healthcare Epidemiology of America and
Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of
Antimicrobial Resistance: Guidelines for the Prevention of Antimicrobial
Resistance in Hospitals. ", Clinical Infectious Diseases, 25(3), pp. 584-599.
4. Doernberg Sarah B., Chambers Henry F. (2017), "Antimicrobial Stewardship
Approaches in the Intensive Care Unit", Infectious Disease Clinics of North
America, 31(3), pp. 513-534.
5. Dyar O. J., Huttner B., et al. (2017), "What is antimicrobial stewardship?",
Clinical Microbiology and Infection, 23(11), pp. 793-798.
6. Gould I. M. (1999), "Stewardship of antibiotic use and resistance surveillance: the
international scene", Journal of Hospital Infection, 43, pp. S253-S260.
7. Honda Hitoshi, Ohmagari Norio, et al. (2017), "Antimicrobial Stewardship in
Inpatient Settings in the Asia Pacific Region: A Systematic Review and Meta-
analysis", Clinical Infectious Diseases, 64(suppl_2), pp. S119-S126.
8. McGowan J.E. and Gerding, D.N. (1996), "Does antibiotic restriction prevent
resistance?", New Horizon, 4, pp. 370–376.
9. Bộ Y tế, Hướng dẫn thực hiện việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”
được ban hành kèm theo quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016. 2016.