‫‪ : ................................................................

‬الجلفة في‬

‫السام و اللقب‬ ‫‪: ............................................................................‬‬

‫‪ : ....................................................................................................................................................................................................................‬العنوان‬

‫تصريح شرفي بعــدم العمل‬

‫‪ : ................................................................................................‬أنا الممضي أسافله السايد )ة ( النساة ) السام و اللقب (‬

‫‪.................................................................................................‬‬ ‫المولود )ة( بتاريخ ‪ ......................................................................... :‬ب ‪:‬‬

‫‪ :...............................................................................................................................................‬بلدية ‪ ...................................................... :‬ولية‬

‫‪...............................................‬‬ ‫الحامل )ة ( ل ‪ :‬ب‪.‬ت‪.‬و ‪ /‬ر ‪ .‬س رقم ‪.................................................... :‬الصادرة بتاريخ ‪:‬‬
‫‪ : ....................................................................................‬عن دائرة ‪ .......................................................................................................:‬ولية‬

‫أصرح بأنني ل أمارس أي عمل ‪ ،‬و بالتالي لسات منخرطا ل في الصندوق الوطني للضمان الجتماعي‬
‫للجراء )‪ (CNAS‬ول في الصندوق الوطني للضمان الجتماعي لغير الجراء )‪.(CASNOS‬‬

‫إمضاء المعني‬ ‫المصادقة‬