‫‪ : ................................................................

‬الجلفة في‬

‫االسم و اللقب‬ ‫‪: ............................................................................‬‬

‫‪ : ....................................................................................................................................................................................................................‬العنوان‬

‫تصريح شرفي بعــدم العمل‬

‫‪ : ................................................................................................‬أنا الممضي أسفله السيد (ة ) اآلنسة ( االسم و اللقب )‬

‫‪.................................................................................................‬‬ ‫المولود (ة) بتاريخ ‪ ......................................................................... :‬ب ‪:‬‬

‫‪ :...............................................................................................................................................‬بلدية ‪ ...................................................... :‬والية‬

‫‪...............................................‬‬ ‫الحامل (ة ) ل ‪ :‬ب‪.‬ت‪.‬و ‪ /‬ر ‪ .‬س رقم ‪.................................................... :‬الصادرة بتاريخ ‪:‬‬
‫‪ : ....................................................................................‬عن دائرة ‪ .......................................................................................................:‬والية‬

‫أصرح بأنني ال أمارس أي عمل ‪ ،‬و بالتالي لست منخرطا ال في الصندوق الوطني للضمان االجتماعي‬
‫لألجراء (‪ )CNAS‬وال في الصندوق الوطني للضمان االجتماعي لغير األجراء (‪.)CASNOS‬‬

‫إمضاء المعني‬ ‫المصادقة‬