VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG TRUYỀN DỊCH KÍN

VÀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN VỚI

CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
The Role of Closed Infusion System and
Central Line Associated Blood Stream Infections

PGS.TS. Trần Quang Bính

CLABSI tại khoa ICU
ở các nước đang phát triển
21 Nước đã phát triển
5.3 BSI/1000 ngày đặt CVC 18.5 17.9
18 16.3
BSI /1000 CVC ngày

15
12.5
11.3
12 10.7
9.2 8.8
9 7.8

Rosenthal V Maki DG et al. Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries: Ann lntern Med. 17 Oct 2006.
National Healthcare Safety Network (NHSN) Report: ICU

Per 1’000
catheter-days

Edwards. Am J Infect Control 2009;37:783

International Nosocomial Infection Control Consortium report,
data summary for 2003-2008: ICU

173 ICUs from: Latin America, Asia, Africa, and Europe

Rosenthal. Am J Infect Control 2010;38:95

National Healthcare Safety Network (NHSN) Report: non-ICU

Edwards. Am J Infect Control 2009;37:783

 Tỉ lệ NKBV tại khoa ICU
BV Chợ Rẫy BV 108 BV Bạch Mai
Tỉ lệ Tỉ lệ 1000 Tỉ lệ Tỉ lệ 1000 Tỉ lệ Tỉ lệ 1000
dụng cụ/ngày dụng cụ/ngày dụng cụ/ngày

NKBV 23.2 19.3 29.6

VPBV 27.3 37.5 64.3 43 66.9 61.3
NKVM 17.1
NKH 11.9 17.1 6.0 9.8 9.7
NK niệu 9.8 11.5 24.7 5.4 12.0 15.7

Võ Hồng Lĩnh et al, Tạp chí y học TPHCM 2001

Trần Quốc Việt et al, Tạp chí y học thực hành 2007
Nguyễn Việt Hùng et al, Tạp chí y học thực hành 2006
 Epidemiology and Prevention of Bloodstream Infections

Eggimann. Lancet 2000;355:1864

Multimodal Intervention:
Huguera. Crit Care Med 2005;33:2022
-Education
-Standardized Processes
-MSB Bundle: Pronovost. New Engl J Med 2006;355:2725
-Chlorhexidine - Hand hygiene
-Hand hygiene - MSB
-CVC care - Skin antisepsis with chlorhexidine
- Avoiding femoral access
- Remove of needless CVC
Interventions: Interventions: Zingg. Crit Care Med 2009;37:2167
- CVC care - Hand hygiene
- Hand hygiene - Catheter care
Tất cả nguồn nhiễm khuẩn catheter nội mạch đều
có thể Phòng Ngừa được
Chổ nối catheter bị nhiễm
Dịch truyền bị nhiễm
Ngoại sinh: Tay NVYT Ngoại lai:
Nội sinh: Chủng VK trên da Dịch, Thuốc

Tại da Nội tại:

Ngoại sinh: Tay NVYT Nhà sản xuất
Dung dịch sát trùng bị nhiễm

Nội sinh: Chủng VK trên da

Qua đường máu

từ nhiễm trùng cơ quan khác

Clin Infect Dis 2002;34:1232-42

Tập trung vào Phòng Ngừa
nhiễm khuẩn

Hubs
Tubes
Catheters

Insertion site

Skin
Vein
 A. VK kết dính
B. Kết dính không
Tạo lập Biofilm phục hồi, tích tụ
và tạo lập chất
Các đồng-yếu tố: nền ngoại bào
- Fibrinogen1, Fibronectin2 C. Trưởng thành
- Calcium3, Magnesium3, D. Phát triển dầy
lên tối đa
Sắt 3,4 E. Tách rời của
- Sản xuất chất nền ngoại các vi khuẩn
bào 5,6 trôi theo dòng
- DNA7 chảy
- Stress8*
Schachter. Nature Biotechnology 2005;21:361

*subinhibitory concentrations of aminoglycoside on P.aeruginosa & E. coli

1. Mehall. Crit Care Med 2002;30:908 5. Falcieri. J Infect Dis 1987;155:524

2. Vaudaux. J Infect Dis 1993;167:633 6. Sheth. Lancet 1985; 2:1266
3. Banin. Appl Environ Microbiol 2006;72:2064 7. Qin. Microbiology 2007;153:2083
4. Rhodes. J Med Microbiol 2007;56:119 8. Hoffman. Nature 2005;436:1171
Sự tạo lập lớp protein xẩy ra trong vòng ít giây khi máu tiếp
xúc với bề mặt của ngoại vật.1

Sự gắn kết Fibrinogen và S.aureus giảm trên catheter

polyurethane với giảm bề mặt nhám và tính chất ưa nước.2

Adherent S.aureus (cfu x 103/cm2)

Absorbed fibrinogen (ng/cm2)
Roughness (RMS*):
600 Å
(Polyurethane)

Roughness (RMS*):
90 Å
Soluble fibrinogen (μg/ml) (PVP-coated Pellethane®)
Soluble fibrinogen (μg/ml)

1. Brash. Ann NY Acad Sci 1987

2. Francois. Biomaterials 1996;17:667
* RMS: root mean square
Biofim trên bề mặt catheter

Thấm nhập của kháng sinh

bị hạn chế do độ nhớt của
chất nền

→ Sự đề kháng ở lớp
dưới/trong của biofilm do
nồng độ thấp dưới ngưỡng
ức chế
webs.wichita.edu
 BSI-LCBI:
laboratory-confirmed bloodstream infection

1 BN có một hoặc nhiều mẫu cấy máu dương tính với một
loại vi khuẩn gây bệnh

Và

Vi khuẩn cấy được từ máu không liên quan đến nhiễm

khuẩn từ vị trí khác

Horan. Am J Infect Control 2008;36:309

 BSI-LCBI:
laboratory-confirmed bloodstream infection

BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây:
2 sốt (>38°C), lạnh run, hoặc huyết áp thấp

và
Dấu hiệu và triệu chứng và kết quả xét nghiệm dương tính không
liên quan gì đến một nhiễm khuẩn ở một vị trí khác

và
lây nhiễm từ da thường gặp được cấy từ 2 hoặc nhiều mẫu máu
lấy ở những thời điểm khác nhau
Horan. Am J Infect Control 2008;36:309
BSI-CSEP: NKH lâm sàng (Clinical Sepsis)

→ CDC: CSEP có thể chỉ dùng cho báo cáo NKH ban đầu ở trẻ sơ sinh
và nhũ nhi. Không dùng cho báo cáo NKH ở người lớn và trẻ em!

BN <1 tuổi có ít nhất 1 trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm
sàng sau mà không tìm được nguyên nhân nào khác: sốt
(>38°C trực tràng), hạ thân nhiệt (<37°C trực tràng ), ngưng
thở, hoặc nhịp tim chậm
và
cấy máu không thực hiện hoặc không phát hiện được VK trong máu
và
không có ổ nhiễm khuẩn nào ở vị trí khác
và
Bác sĩ cho điều trị NKH.
Xuất độ nhiễm
Biến cố trên 1000 thiết bị-ngày
Catheter TM trung tâm (CVC)
2.7/1000 catheter-ngày
PICCs
2.1/1000 catheter-ngày
CVCs đường hầm
1.6/1000 catheter-ngày
Catheters TM ngoại biên
0.5/1000 catheter-ngày
Implantable port systems
0.1/1000 catheter-ngày
Maki. Mayo Clin Proc 2006;81:1159
Nguy cơ CLABSI
CVC (2.7‰) >> Port system (0.1‰)
…Tuy nhiên, về tỷ lệ:
CVC (4.4%) ≈ Port system (3.6%)
Maki. Mayo Clin Proc 2006;81:1159
CVC (2.7‰) >> Peripheral lines (0.5‰)
…Tuy nhiên, về số tuyệt đối :
CVC ≈ Peripheral lines
Zingg. Int J Antimicrob Agents 2009;34:S38
Pujol. J Hosp Infect 2007;67:22
Thời gian nhiễm khuẩn: → Người lớn:
CVC PORT SYSTEM median 80 ngày
→ Trẻ em:
mean 100 ngày

Port systems
ICU

Tunneled CVCs
Non-ICU

Zingg. Crit Care Med 2009;37:2167 Chang. Am J Infect Control 2003;31:34

Zingg. J Hosp Infect 2009;73:41 Adler. J Hosp Infect 2006;62:358
 Thời gian lưu catheter
(Dwell-time)
Dwell-time > 7 days  RR: 1.0-8.7

Safdar. Medicine 2002;81:466

Ena. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:15
Moro. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:253
Waldvogel: Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 3rd Ed.
Vị trí đặt catheter
RR

TM cảnh trong 1.0-3.3

TM dưới đòn 0.4-1.0
TM đùi 3.3-4.8

Tuy nhiên: không có sự khác biệt của quần cư vk ở (40.8

vs. 35.7 /1000 catheter-ngày) và CLABSI (2.3 vs. 1.5
/1000 catheter-ngày) catheters thận nhân tạo
Goetz. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:842 Parienti. JAMA 2008;299:2413
Merrer. JAMA 2001:286:700
Ruesch. Crit Care Med 2002;30:454
Nòng catheter (nhiều nòng vs một nòng)

Zürcher. Anesth and Analg 2004;99:177

Thực hiện thủ thuật (chọc kim) KHÔNG áp dụng
hàng rào vô khuẩn phòng ngừa tối đa [maximal
sterile barrier precautions] (MSB)
Găng vô khuẩn, áo choàng vô khuẩn, khẩu trang, nón, drap lớn vô khuẩn
che phủ chung quanh nơi chọc kim

- Thủ thuật không MSB1:

 Nguy cơ CRBSI  (RR 2.1)

- Thủ thuật với MSB2:

 Nguy cơ CRBSI  (RR 0.2)

1Mermel. Am J Med 1991;91:S197 (Swan Ganz catheters)

2Raad II. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231
Thay dây dẫn
Guidewire exchange

Việc thay dây dẫn để thay thế CVC

là một yếu tố nguy cơ
RR: 1.0-3.3
Thay Catheter thường qui có thể là
một yếu tố nguy cơ

Cobb. New Engl J Med 1992;327:1062

Safdar. Medicine 2002;81:466
Cook. Crit Care Med 1997;25:1417
Nuôi dưỡng bằng đường truyền
(Parenteral nutrition)

Nuôi dưỡng bằng đường truyền TM và đặc biệt với dung dịch lipid
liên quan với yếu tố nguy cơ CLABSI: RR 1.04–4.79
Safdar. Medicine 2002;81:466
Robert. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12
Opilla. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007;31:302

Sản phẩm dùng đường tĩnh mạch lây nhiễm

Có bằng chứng y văn về những vụ dịch lớn và nhỏ liên quan đến các
sản phẩm dùng đường TM lây nhiễm
Mackel. J Clin Microbiol 1975;2:486
Maki. Am J Med 1976;60:471
Matsaniotis. Infect Control 1984:5:471
Huyết khối liên quan đến catheter
(Catheter-related thrombosis)

Huyết khối TM trung tâm là biến chứng “thường gặp”

Với catheter TM trung tâm ở BN ICU và có liên quan
chặt chẽ với CLABSI: RR 2.62

Timsit. Chest 1998;114:207

5 Chiến lược thực hành dựa trên bằng chứng để phòng ngừa
CLABSI
(CVC Bundle):
1. Vệ sinh tay (Hand hygiene)
2. Tạo hàng rào bảo vệ tối đa (MSB)
3. Sát khuẩn da với sản phẩm chứa Chlorhexidine*
4. Chọn lựa vị trí đặt catheter tối ưu
5. Đánh giá, xem lại sự cần thiết của đường truyền mỗi ngày và
nhanh chóng rút bỏ những đường không cần thiết.

* e.g. 70% alcohol & 0.5% chlorhexidine-gluconate.

Warren et al. ICHE 2006:27;662-7

Marschall et al. ICHE 2008:29; 22S-30S
Zero CLABSI:
…làm thế nào đạt được …
Qui trình thực hiện chuẩn:
- Đặt catheter
- Chăm sóc và rút catheter
- Can thiệp đa mô thức
- Tiếp cận theo “gói”
- Cần một số trang bị kỹ thuật
(chlorhexidine patch, coated
catheters, impregnated luer
activated device, lock
solutions…)
- Hệ thống truyền dịch kín
• Sử dụng hệ thống kín (closed system)
• Băng cố định kim luồn chứa
Chlorhexidine (Chlorhexidine-
impregnated dressings)
• Catheter tẩm KS (Antimicrobial-
impregnated catheters)
➢Minocycline-Rifampin
➢Chlorhexidine–Silver Sulfadiazine
• Catheter platinum-silver, catheter
teflon hoặc catheters polyurethane
• Impregnated luer activated device
• Dung dịch khoa (Lock solutions)
• Khử khuẩn cửa bơm thuốc thích hợp
Chlorhexidine-impregnated sponge

Control Sponge
n/1.000 CVC-ngày n/1.000 CVC-ngày
7.2 3.8 p=0.02
Dwell-times: 15.8 (control), 16.6. (sponge)
Multicenter randomized controlled trial – ICUs in France
Control Sponge
n/1.000 CVC-ngày n/1.000 CVC-ngày
1,3 0,4 p=0.004

Ruschulte. Ann Hematol 2008;88:267

Timsit. JAMA 2009;301:1231
Dung dịch khóa (Lock solutions)
- Taurolidine-citrate
- Ethanol
- Chelators
- Methylene blue
Dung dịch khóa
Taurolidine Controls TauroLockTM

Bênh nhân 90 89
→ NC In vitro: 6 Tuổi (median) 10.4 7.2
→ NC In vivo: 11 (2 case reports; 7- Port- ngày 3672 3989
70 BN chọn vào NC cohort hoặc NC Tunneled CVC-ngày 2414 2716
ngẫu nhiên
Controls TauroLockTM
→ 7/11 dùng taurolidine-citrate 4%
NK huyết 30 25 ns
NK huyết do CoNS* 14 3 0.004

Xác định tất cà NK huyết 4.9 3.8 ns

Kết quả phấn khởi nhưng Xác định CoNS* 2.3 0.5 0.004
không kết luận được! Nhiều trường hợp NK do VK Gram (+) và Gram (-) !

Bradshaw. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:179 *CoNS: coagulase negative Staphylococcus

Simon. BMC Infect Dis 2008;8:102
 Dung dịch khóa
Ethanol
Ethanol
Ethanol 40-80% hiệu quả in vitro…
…nhưng kết quả thất bại trong NC
RCT lớn (359 catheters*; 4 vs. 5
N=64; nhiều trường hợp NK trong nhóm chứng CLABSI)
*PICCs (249), Hemodialysis catheters (63),
Hickman catheters (47)

Sanders. J Antimicrob Chemother 2008;62:809 Crnich. 49th ICAAC 2009; San Francisco
Dung dịch khóa: Chelators

1
1

1
1

1Minocycline-EDTA
2Trisodium citrate
Số lượng ít !
Raad. Curr Opin Infect Dis 2008;21:385
Dung dịch khóa
Citrate - Methylene blue – Paraben*

Sodium-citrate: 7%
Methylene blue: 0.05% + paraben

408 BN với 49,565 catheter-ngày

(207 controls [heparin]; 201 in C-MB-P group)

C-MB-P* Controls

0.24/1000 catheter-ngày 0.82/1000 catheter-ngày (p=0.005)

0 thất bại rõ 4 thất bại rõ (p=0.120)

Maki. ICAAC 2009;K-1235

 Luer Activated Device (V-Link®)
Tiến trình bao phủ đặc biệt với kết quả bề mặt

Device wall with coating

chứa các phần tử nano bạc được cung cấp
như một nguồn dự trữ ion bạc.

Phóng
thích Bạc
được kiểm
soát
release
The V-Link device’s Vital Shield coating chứa
những hạt nano có bề mặt chứa bạc (Ag2O)
kiểm soát sự phóng thích Ion Ag+ khi tiếp xúc
với dịch.
Silver Nano-Particle Cross-Section

Kindly provided by Baxter

Closed system using
collapsible infusion bags

Rosenthal. Am J Infect Control 2004;32:135

Franzetti. Epidemiol Infect 2009;137:1041
 Sử dụng HỆ THỐNG KÍN – An toàn

Hệ thống kín và giảm nguy cơ nhiễm trùng

Hệ thống kín:
• Túi chứa dịch tự xẹp hoàn toàn nên không cần lỗ thông
ngoài để xả hết dịch
• Cổng tiêm tự khít lại
Hệ thống mở:
• Chai đựng bằng thủy tinh/chất bán cứng, cần phải tạo lỗ
thông cho phép khí từ ngoài vào để dịch đi ra

Hệ thống kín giảm nguy cơ bội nhiễm từ ngoài và từ đó sẽ

làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (CLABSI)

Franzetti et al., 2009: Impact on rates and time to first central vascular-associated bloodstream infection when switching from open to closed intravenous infusion
containers in a hospital setting ; Epidemiol Infect
Perucca et al., 2001: Infusion therapy equipment – types of infusion therapy equipment; The Infusion Nurses Society Infusion Therapy in Clinical Practice
Sử dụng HỆ THỐNG KÍN – An toàn

Hệ thống kín và giảm nguy cơ nhiễm trùng

2 nguyên nhân chính gây CLABSI

• Vi khuẩn khu trú trong catheter (nhiễm khuẩn liên quan
catheter)
• Nhiễm khuẩn liên quan đến dịch truyền trong hệ thống
truyền dịch (nhiễm khuẩn liên quan dịch truyền)

Nhiễm khuẩn liên quan đến dịch truyền đã được chứng

minh là nguyên nhân hay gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết
bệnh viện!
Vòng tròn màu xanh lam trên sơ đồ chỉ ra các điểm, tại các điểm đó có
khả năng bội nhiễm vi khuẩn.
Sử dụng HỆ THỐNG KÍN – An toàn

Hệ thống kín và giảm nguy cơ nhiễm trùng

Franzetti và cộng sự, 2009
• Frenetic và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của túi dịch truyền kín (Viaflo®) và mở lên tỷ lệ mắc và thời gian
bắt đầu bị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm ở 4 ICU tại Ý
• Cơ hội mắc CLABSI đã giảm 61% trong giai đoạn sử dụng hệ thống truyền dịch kín so với giai đoạn sử
dụng hệ thống dịch truyền mở
• Xác xuất mắc CLABSI tăng ở hệ thống mở phụ thuộc vào thời gian lưu catheter của bệnh nhân, nhưng
vẫn không thay đổi đối với hệ thống kín

Nguy cơ tích lũy của CLABSI

với hệ thống chứa đựng kín và
mở
Franzetti et al., 2009: Impact on rates and time to first central vascular-
associated bloodstream infection when switching from open to closed
intravenous infusion containers in a hospital setting ; Epidemiol Infect
4 ICUs cấp độ III ở Buenos Aires, Argentina
608 hệ thống mở – 384 hệ thống kín

Rosenthal. Am J Infect Control 2004;32:135

Phân tích gộp (Meta-analysis): 4 thử nghiệm cohort
hàng loạt ca thời gian ngắt quãng tương tự nhau
Open fluid containers (glass or semi-rigid plastic) vs closed system (plastic fluid bags)

Phương pháp: hệ thống mở trong 6-9 tháng tiếp theo là dùng hệ thống kín duy
nhất

Kết quả chung:

Bệnh nhân 2237 HT mở 2.136 HT kín

CLABSI: 10.1/1000 line-ngày 3,3 /1000 line-ngày (p<0.001)

Tử vong*: 22.0/100 BN 16,9/100 BN (p<0.001)

Maki, Rosenthal. ICAAC 2009;K-300

*All-cause mortality
Sử dụng HỆ THỐNG KÍN – An toàn

Hệ thống kín và giảm nguy cơ nhiễm trùng

Maki và cộng sự, 2011

“Ảnh hưởng của việc chuyển từ hệ thống truyền dịch mở sang hệ thống kín lên nhiễm khuẩn huyết liên quan
đến catheter tĩnh mạch trung tâm: Phân tích Meta các nghiên cứu thuần tập tại 4 quốc gia”

Phương pháp
 4.373 bệnh nhân ở 15 ICU người lớn tại 7 bệnh viện (Italy, Brazil, Mexico, Argentina)
 Sử dụng hệ thống truyền dịch mở trong 8-12 tháng (2.237 BN), sau đó chuyển sang dùng hệ thống kín
trong thời gian 6-12 tháng (2.136 bệnh nhân)
 So sánh tỷ lệ CLABSI và tỷ lệ tử vong tại ICU
Kết quả
 Tỷ lệ mắc CLABSI giảm có ý nghĩa ở cả 4 quốc gia từ 10,1 xuống 3,3 CLABSI/1.000 ngày đặt catheter
trung tâm (giảm 67%)
 Tỷ lệ tử vong tại ICU giảm từ 22 xuống 16,9 BNTV/100 bệnh nhân (tử vong giảm 23%)

Maki et al., 2011: Impact of switching from an open to a closed system on rates of CLABSI – a meta-analysis of time-sequence cohort
studies in 4 countries; Infect Control Hosp Epidemiol
HỆ THỐNG KÍN và giảm nguy cơ nhiễm trùng
Giảm tỷ lệ CLABSI/1000 ngày đặt catheter trung tâm khi sử dụng hệ thống kín

Maki et al., 2011: Impact of switching from an open to a closed system on rates of CLABSI – a meta-analysis of time-sequence cohort studies in 4
countries; Infect Control Hosp Epidemiol
Kết luận:
• Hệ thống tiêm truyền kín được chứng minh là một trong những
biện pháp giảm nguy cơ NKH liên quan đến catheter TM
(CLABSI), vì vậy có thể giảm tử vong, giảm thời gian nằm viện
và tiết kiệm chi phí.
• Phòng ngừa CLABSI cần chuẩn hóa qui trình thực hiện
(standardized processes)
- Đặt catheter
- Chăm sóc và rút catheter
- Can thiệp đa mô thức
- Tiếp cận theo “gói”
- Cần một số trang bị kỹ thuật (chlorhexidine patch, coated catheters,
impregnated luer activated device, lock solutions…)
Trân trọng cảm ơn