REPUBLIC OF THE PHILIPPINES )

CITY OF KABANKALAN ) S.S.

x-------------------------------------------x)

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO, si DEXIE JANNO D. CHAN, 26 taong gulang, Filipino at

kasalukuyang naninirahan sa Coloso Subdivision, Lungsod ng Kabankalan,
na matapos makanumpa ng naaayon sa batas ay malaya at kusang loob na
nagsasaad ng gaya ng mga sumusunod:

1. Na noong ika-10 ng Enero 2019, ako ay nagpunta sa Silay-Bacolod

Airport airport upang sunduin ang aking mga kamag-anak galling
Maynila;

2. Na noong mismong araw lang na iyon ko napansin na nawawala na

ang aking Bank of the Philippines (BPI) ATM Card dahil
kinalangan ko itong gamiton sa pagkuha ng pera sa ATM Machine;

3. Na hinanap kong maigi ang naturang BPI ATM Card sa lagayan ng

aking mga gamit pati narin sa aming bahay ngunit hindi ko na ito
makita;

4. Na ginawa ko ang salaysay na ito upang patotohanan ang

pagkawala ng aking BPI ATM Card at upabg maisyuhan muli ng
panibago;

BILANG PATOTOO ay inilagda ko ang aking pangalan sa ibaba ng

salaysay na ito ngayong ika-14 ng Enero 2019 dito sa Lungsod ng
Kabankalan, Probinsya ng Negros Occidental.

DEXIE JANNO D. CHAN

Nagsasalaysay
TIN ID NO. 9867578
 NILAGDAAN AT SINUMPAAN sa harap ko ngayon ika-14 ng
Enero, 2019 dito sa Lungsod ng Kabankalan, Probinsya ng Negros
Occidental.

ATTY. MA. HENNA GLYSSA C. DIAZ

Notary Public
Until December 31, 2019
Roll No. 89063
IBP No. 987654- January 4, 2019
PTR No. 789865-January 7, 2019
City of Kabankalan

Doc. No. 180;

Page No. 4;
Book No. 4;
Series of 2019.