PERAKUAN KESIHATAN

(Diisi oleh pelajar semasa kembali ke sekolah)

Adalah saya ____________________________________________ (No. KP: __________________________

Tingkatan _____________ yang bersekolah di SM Sains Muzaffar Syah, Melaka dengan ini mengaku
bahawa saya berada di dalam keadaan yang sihat dan bebas daripada penyakit COVID19
dan tidak mempunyai sebarang kontak rapat dengan sesiapa yang mempunyai gejala penyakit
ini. Saya boleh meneruskan sesi persekolahan seperti biasa. Sekiranya di dapati saya mempunyai
tanda-tanda penyakit seperti di bawah, pihak sekolah berhak TIDAK membenarkan saya masuk
ke kawasan sekolah.

Adakah anda mempunyai tanda-tanda penyakit seperti di bawah;

(Sila tanda √ di dalam ruangan yang disediakan)

1. Demam 4. Masalah Pernafasan

2. Batuk 5. Lain-lain Penyakit
(Sila
nyatakan)____________________
3. Selsema 6. Tidak Berkenaan

Alamat : ________________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

No. Telefon : _______________________________________________________

Tarikh : _______________________________________________________

Takat Suhu 0C : _______________________________________________________

Kerjasama dan keperihatinan pihak tuan amatlah dihargai dan didahului dengan ucapan ribuan
terima kasih.

Yang benar,

________________________________________ (tt)

s.k: Fail Pengurusan HEM/ Asrama

 PERAKUAN KESIHATAN
(Diisi oleh Ibu Bapa/ Penjaga semasa menghantar anak)

Adalah saya ____________________________________________ (No. KP: _______________________ ibu /

bapa/ penjaga kepada _________________________________________ dari Tingkatan _____________
yang bersekolah di SM Sains Muzaffar Syah, Melaka dengan ini mengaku bahawa saya berada
di dalam keadaan yang sihat dan bebas daripada penyakit COVID19 dan tidak mempunyai
sebarang kontak rapat dengan sesiapa yang mempunyai gejala penyakit ini. Sekiranya di dapati
saya mempunyai tanda-tanda penyakit seperti di bawah, pihak sekolah berhak TIDAK
membenarkan saya masuk ke kawasan sekolah.

Adakah tuan/puan mempunyai tanda-tanda penyakit seperti di bawah;

(Sila tanda √ di dalam ruangan yang disediakan)

1. Demam 4. Masalah Pernafasan

2. Batuk 5. Lain-lain Penyakit
(Sila
nyatakan)_____________________
3. Selsema 6. Tidak Berkenaan

Alamat : _________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

No. Telefon : ________________________________________________

Tarikh : ________________________________________________

Takat Suhu 0C : _________________________________________________

Kerjasama dan keperihatinan pihak tuan amatlah dihargai dan didahului dengan ucapan ribuan
terima kasih.

Yang benar,

________________________________________ (tt)

s.k: Fail Pengurusan HEM/ Asrama