Medicinski fakultet

Univerzitet u Nišu

Prof. Dr Milan Jokanović

TOKSIKOLOGIJA

2010.
 SADRŽAJ

Predgovor ................................................................................................................5

Opšta toksikologija
1. Uvod u to k sik ologiju......................................................................................9
2. M ehanizmi toksičnosti .................................................................................26
3. Resorpcija, distribucija i ekskrecija otrova i lekova .............................44
4. Metabolizam otrova i le k o v a ......................................................................60
5. Osnovni toksikokinetički modeli .............................................................. 93
6. Genetička to k sikologija............................................................................. 105
7. Hemij ska karcinogeneza .................................................... 114

Sistemska toksikologija
8. Toksični efekti na nervni s is te m ..............................................................129
9. Toksični efekti na kardiovaskularni sistem ........................................... 147
10. Toksični efekti na b u b re g e.........................................................................156
11. Toksični efekti na jetra .............................................................................. 164
12. Toksični efekti na reproduktivni sistem .................................................173
13. Toksični efekti na k o ž u .............................................................................. 188
14. Toksični efekti na respiratorni siste m ..................................... 194

Otrovi
15. Toksični efekti p e stic id a ............................................................................207
16. Toksični efekti m etala ............................................................................... 242
17. Toksični efekti organskih rastvarača ...................................................... 265
18. Toksični efekti g a s o v a ............................................................................... 282
19. Toksični efekti otrova za posebne n a m e n e ............................................ 289
20. Toksični efekti duvanskog dima i uličnih droga ..................................298

Primenjena toksikologija
21. Analitička toksikologija ............................................................................323
22. Opšti principi kliničke to k sik o lo g ije...................................................... 333
23. A n tid o ti.......................................................................... 355
24. Testovi to k sičn o sti................... 368

Indeks .................................................................................................................. 387

Podaci o a u to ra ...................................................................................................397
Recenzenti:
Prof. D r M atej M aksim ović
Profesor Farm aceutskog fakulteta u B eogradu u penziji

Prof. D r Ranko Škrbić

R edovni profesor M edicinskog fakulteta u Banja Luci

Prof. D r M om ir M ikov
R edovni profesor M edicinskog fakulteta ii N ovom Sadu

Izdavač:
M ilan Jokanović

Tehnička priprem a:
E xperta Consulting, B eograd
w w w .experta.co.rs

Štampa:
Princip Press - Portal, B eograd

K ontakt sa autorom:
M ob. 0638787177
e-m ail: milan.j okanovic@ gm ail.com

Beograd
2010.

G eneralni sponzor:

@)Galenikaad
 PREDGOVOR

Monografija „Toksikologija11 predstavlja drugo, prerađeno i prošireno

izdanje knjige koju je pod istim naslovom izdala E lit M edica iz Beograda
2001. godine.
Ova monografija sadrži šest novih poglavlja: Toksični efekti na kožu,
Toksični efekti na respiratorni sistem, Toksični efekti otrova za specijalne
namene, Toksični efekti duvanskog dim a i uličnih droga, Antidoti i Testovi
toksičnosti. Ostala poglavlja su detaljno prerađena i dopunjena novim
naučnim saznanjima, slikama i tabelama.
Monografija je podeljena u četiri dela: opštu toksikologiju, u kojoj se
razmatraju osnovni principi toksikologije, sistemsku toksikologiju, u kojoj je
opisano dejstvo otrova i nekih lekova na pojedine organe i tkiva, otrove, gde
se govori o toksičnim efektim a pojedinačnih i grupa otrova, i prim enjenu
toksikologiju, gde se razmatraju osnovni principi analitičke i kliničke
toksikologije, kao i antidoti i testovi toksičnosti.
Monografija je nam enjena svim farmaceutim a, lekarima, biolozima,
biohemičarima, hemičarima, tehnolozim a i stručnjacim a drugih profila koji
se u profesionalnom ra d u ' bave aspektim a toksikologije. Pored toga,
namenjena je i svim studentima koji Se nalaze n a redovnim studijama
farmacije i doktorskim studijam a iz toksikologije.
Veoma sam zahvalan mojoj porodici koja m i je pm žila dragocenu
podršku u toku pripreme ove monografije.
Zahvalan-sam farmaceutskoj kom paniji G alenika a.d. iz Beograda, i
njenom direktom M r p h Nenadu Ognjenoviću, koja je prihvatila da bude
generalni sponzor ove monografije.

Beograd, septembar 2010. Prof. D r M ilan Jokanović

OPŠTA TOKSIKOLOGIJA
 1

UVOD U TOKSIKOLOGIJU
Toksikologija je naučna disciplina koja se bavi proučavanjem štetnih efekata
raznih supstanci i njihovih smeša na žive organizme kao i mogućih posledica tih
efekata. To je nauka o interakcijama hemijskih supstanci i bioloških sistema koja
kvantitativno određuje sposobnost neke supstance da izazove promene koje uzrokuju
štetne efekte na žive organizme. Štetni efekti utiču na preživljavanje ili na normalno
funkcionisanje nekog organizma. Takođe, toksikologija proučava prirodu,
frekvenciju i mehanizme nastanka tih promena, faktore koji utiču na njihov razvoj i
eventualnu reverzibilnost tih efekata. Imajući u vidu veliki broj jedinjenja koja se
primenjuju u svakodnevnom životu i raznolikost mogućih toksičnih efekata stiče se
uvid u širinu podmčja kojim se bavi ova nauka. Ova definicija podrazumeva sledeće
faktore:
a) hemijske supstance ili njihovi metabolički proizvodi dolaze u neposredan
strukturni ili funkcionalni dodir sa tkivima ili organima u kojima izazivaju štetne
efekte.
b) Uvek kad je to moguće uočeni toksični efekat ili parametar koji ga karakteriše
treba kvantitativno povezati sa stepenom izloženosti tom agensu. U tom smislu
proučava se uticaj različitih doza ili koncentracija tog agensa na stepen i/ili
učestalost pojave toksičnog efekta. Takvi odnosi doze i efekta odnosno reakcije
organizma na primenjenu dozu su od najveće važnosti u uspostavljanju uzročno-
posledičnih veza između izloženosti nekom agensu i njegovih toksičnih efekata,
procene tih veza u praktičnim uslovima (npr. u radnoj sredini) i u drugim
toksikološkim analizama kao što je procena potencijalnog rizika za ljude posle
primene takve supstance.
c) Toksikološka ispitivanja vrše se sa ciljem da se odredi sposobnost nekog agensa
da izazove štetne efekte na žive organizme i da se, na osnovu toga, procene
eventualne posledice za ljude.
d) Toksikološka ispitivanja treba da sadrže sledeće parametre:
- Da opišu osnovne strukturne, funkcionalne ili biohemijske poremećaje koji su
nastali kao posledica izlaganja nekom agensu;
- Odnos doze i efekta;
- Da objasne mehanizme toksičnosti odnosno na koji način je došlo do
toksičnih efekata;

9
 - Da karakterišu faktore koji mogu da utiču na toksični efekat kao što su način
izlaganja otrovu (npr. oralnim ili inhalacionim putem), životinjska vrsta, pol i
starost životinje, formulacija supstance i uticaj okoline;
- Da razviju metode ža proučavanje tih efekata;
- Da utvrde da li je taj toksični efekat reverzibilan bilo spontano ili primenom
odgovarajućih antidota.

Toksikolozi su posebno obučeni da naučnim metodama ispitaju prirodu štetnih

efekata na žive organizme i to na ćelijskom, biohemijskom i molekularnom nivou i
da procene verovatnoću njihovog nastanka. Postoje tri značajna pristupa
toksikološkim istraživanjima i to deskriptivna, mehanistička i regulatoma.
Deskriptivna toksikološka istraživanja bave se direktno određivanjem toksičnosti
raznih supstanci sa ciljem da se dobiju informacije neophodne za njihovu sigurnu
primenu. Posebna pažnja se posvećuje mogućim efektima na ljude. Toksikolozi
takođe brinu o mogućim toksičnim efektima na životnu sredinu uključujući i sve
oblike života u njoj. Mehanistička istraživanja bave se proučavanjem i
razumevanjem mehanizama kojim hemijske supstance izazivaju toksične efekte na
žive organizme. Ova istraživanja su i najkomplikovanija jer, pored poznavanja
toksikoloških metoda, zahtevaju znanja iz svih oblasti medicine, biologije i hernije i
odgovarajuće laboratorijske uslove. Objašnjenja mehanizama toksičnog dejstva
nekih agenasa, koja se dobiju na osnovu ispitivanja na eksperimentalnim
životinjama, posebno su značajna kad treba proceniti moguće toksične efekte na
ljude. Na osnovu poznavanja mehanizama toksičnog dejstva organofosfomih
insekticida kod eksperimentalnih životinja i insekata (inhibicija acetilholinesteraze) i
razlika u njihovoj biotransformaciji u ovih vrsta, može se predvideti kakvi će biti
toksični efekti kod ljudi. Poznavanje mehanizama dejstva otrova takođe doprinosi
razvoju i proizvodnji supstanci i lekova koji će imati manje štetnih efekata, kao i
razvoju potencijalnih antidota. Poznavanje mehanizama toksičnog dejstva raznih
insekticida u insekata, životinja i čoveka pomaže razvoju takvih jedinjenja koja će
biti selektivno toksična i to samo za insekte, a relativno sigurna za čoveka. Konačno,
dobijena znanja u istraživanju mehanizama toksičnosti raznih agenasa značajno
doprinose i razvoju drugih naučnih oblasti kao što su fiziologija, farmakologija,
biohemija i biologija. Regalatorne toksikološke analize na osnovu deskriptivnih i
mehanističkih istraživanja pomažu da se donesu odluke o tome da li je potencijalni
rizik od primene neke supstance dovoljno mali da bi se ona mogla široko koristiti.
Najznačajnija istraživanja u ovom smislu u svetu vrše se u dve američke agencije -
Administraciji za hranu i lekove (Food and Drug Administration) i Agenciji za
zaštitu okoline (Environmental Protection Agency). Na osnovu ovih istraživanja
određuju se i standardi kao što su maksimalno dozvoljene koncentracije supstanci u
vazduhu, vodi, hrani i radnoj sredini.
Postoje i tri specijalizovana područja rada u toksikologiji. To su analitička,
klinička i toksikologija životne sredine sa ekotoksikologijom. Analitička
toksikologija se bavi primenom metoda koje se koriste u analitičkoj herniji za
kvalitativno ili kvantitativno određivanje supstanci koje mogu da izazovu štetna
dejstva na žive organizme. Te supstance su najčešće otrovi, lekovi i njihovi
metaboliti, a njihova koncentracija određuje se u uzorcima koji mogu da budu

10
biološkog (serum, urin, pljuvačka, kosa) ili drugog porekla (npr. flašica sa
supstancom koja je izazvala trovanje). Pored dobrog poznavanja analitičkih metoda
specijalisti toksikološke hernije, koji su ovlašćeni da rade takve analize, moraju
odlično da poznaju i toksikološke principe. Klinička toksikologija se bavi lečenjem
stanja koja su posledica toksičnog dejstva otrova. Klinički toksikolozi leče ljude koji
su trovani lekovima i drugim supstancama stalno razvijajući i usavršavajući metode
i mere koje se koriste. U našoj zemlji klinički toksikolozi su lekari specijalisti
interne medicine, anesteziologije ili pedijatrije sa subspecijalizacijom kliničke
toksikologije. Toksikologija životne sredine proučava uticaj raznih hemijskih
zagađivača na biološke organizme (ribe, ptice i druge životinje) koje tu žive sa
posebnim osvrtom na uticaj na zdravlje čoveka. Ekotoksikologija je uže područje
toksikologije životne sredine koja proučava dinamiku otrova (zadržavanje, sudbinu,
interakcije i razgradnju) u ekosistemima kao što su zemljište, voda i životinje koje u
njima žive.
Iako je cilj većine toksikoloških studija procena eventualnog rizika za ljude, one
se uglavnom vrše na eksperimentalnim životinjama. Ovo je neophodno zbog toga
što je trenutno poznavanje odnosa između hemijske strukture toksičnih supstanci i
njihovog dejstva nedovoljno da bi se sa sigurnošću moglo predpostaviti kakvi će da
budu efekti novih jedinjenja. Pouzdane podatke o toksičnim efektima na ljude teško
je dobiti iz etičkih razloga koji zabranjuju eksperimentalna istraživanja na ljudima.
Neki uvid u moguće efekte na ljude može se dobiti posle slučajnog ili namemog
trovanja, izlaganja u radnoj sredini i masovnog trovanja nekim otrovima. U tim
situacijama često su nepoznati najvažniji faktori kao što su koja je doza unešena,
koliko je vremena trajalo izlaganje, sastav otrova i prisustvo nečistoća. Međutim,
iako je prenošenje podataka sa životinja na ljude otežano zbog razlika u
metabolizmu, penetraciji, mehanizmu toksičnog dejstva i slično, postoje i određene
prednosti u ovom pristupu. U te prednosti ubrajaju, se razni faktori kao što su
homogenost grupe (starost, genetski faktori, zdravstveno stanje, način ishrane),
mogućnost davanja tačne doze svim jedinkama, može se kontrolisati dužina
izlaganja, a na kraju eksperimenta može se odrediti efekat na sva tkiva i organe.

Staje otrov? ’

Otrov je svaki agens koji može da izazove štetne efekte na biološke sisteme
uzrokujući promene u normalnom funkcionisanju tih sistema ili njihovu smrt. Mora
se, međutim, napomenuti da praktično svaka poznata supstanca može da izazove
ovakve efekte ako se da u dovoljnoj količini. U ovom smislu često se navodi stav
Paracelzusa (1493-1541) koji predstavlja jedan od osnova savremene toksikologije i
farmakologije: “Sta nije otov? Sve je otrov i ništa ne postoji što nije otrov. Samo
doza određuje da li će nešto da bude otrov ili ne". Dakle, ovaj stav podrazumeva da
postoje najmanje dve doze - prva, koja ne izaziva nikakav efekat, i druga, veća, koja
uzrokuje najveći toksični efekat. Odnos primenjene doze i njenog efekta u nekom
biološkom sistemu, koji predstavlja meru efikasnosti te doze, je od suštinskog
značaja u toksikologiji.

11
 Tabela 1-1. Akutna toksičnost nekih hemijskih supstanci u pacova.

Agens LD50* (mg/kg)

Etil alkohol 10000

Natrijum hlorid 4000
Fero sulfat 1500
Morfm sulfat 900
Fenobarbiton natrijum 150
Dihlorvos 50
Pikrotoksin 5
Strihnin sulfat 2
Nikotin 1
ćATubokurann 0.1
Soman 0.08
Dioksin 0.001
Botulinus toksin 0.00001
*LD 50 je doza izražena u mg/kg telesne težine koja
uzrokuje uginjavanje kod 50% tretiranih životinja.

Među raznim agensima postoji veoma širok spektar doza u kojima oni izazivaju
toksične efekte što je pokazano u Tabeli 1-1. Čak i supstance koje svakodnevno
koristimo kao što je natrijum hlorid (kuhinjska so) mogu da izazovu toksične efekte,
ali u mnogo većim dozama od onih koje se koriste u ishrani. Botulinus toksin je
jedan od najjačih poznatih otrova, ali se i on u netoksičnim dozama koristi kao lek u
lečenju više od 30 medicinskih indikacija kao što su fokalne distonije, strabizam,
hiperhiđroza, neuromuskulami poremećaji, bol, migrena i neka druga stanja.
Njegova primena u terapijske svrhe zasnovana je na ireverzibilnoj blokadi sinaptičke
holinergičke transmisije posle čega mišići postaju slabije funkcionišu i atrofiraju.
Pokazano je da botulinus toksin razgrađuje protein SNAP-25 koji se nalazi u
nervnim terminalima i koji pomaže u oslobađanju acetilholina iz vezikula, u kojima
^ se nakuplja, u sinapse. Treba napomenuti da akutna toksičnost neke supstance
izražena preko srednje smrtne doze, odnosno LD50, nije najpouzdaniji pokazatelj
toksičnosti, jer neke supstance i u subletalnim dozama mogu da izazovu mutagene,
karcinogene, teratogene, neurotoksične, hepatotoksične i drage efekte bez vidljivih
znakova akutne toksičnosti.

Odnos doze i efekta

Odnos doze i efekta čini jedan od osnova savremene farmakologije i

toksikologije, pa je njegovo poznavanje neophodno u proučavanju toksičnosti neke
supstance. Postoje dva tipa odnosa doze i efekta: a) odnos koji opisuje reakciju
jedinke na razne doze, i b) odnos koji karakteriše reakciju grupe odnosno neke
populacije na razne doze neke supstance. Odgovor jedinke se karakteriše dozno
zavisnim pojačanjem reakcije, a on je često rezultat promena u određenim
biohemijskim procesima. Odnos doze i efekta u populaciji može da bude kvantalan

12
 (po principu “sve ili ništa”), što znači da se odaberu specifični parametri (kao što su
smrtnost, pojava tumora, gubitak svesti, graviditet) i doze koje izazivaju taj efekat u
populaciji, i kvantitativan, jer veća doza izaziva značajniji efekat kao što je veća
inhibicija enzima, interakcija sa nekim receptorom, stepen inflamacije itd. -
Postoji nekoliko predpostavki koje se podrazumevaju u utvrđivanju veza između-
doze i efekta. Najpre, podrazumeva se da je dobijeni efekat nastao kao rezultat
đelovanja samo ispitivane supstance i da je nivo efekta proporcionalan primenjenoj
dozi. Zatim, predpostavlja se da postoji neki biološki parametar (enzim, receptor) sa
kojim supstanca reaguje, daje koncentracija supstance na tom mestu proporcionalna
primenjenoj dozi i da je dobijeni efekat direktno zavisan od date doze. Takođe je
veoma važno da postoji odgovarajuća metoda kojom se precizno može izmeriti
toksični efekat. U tom smislu postoji veliki broj parametara ili kriterijuma
toksičnosti koji se mogu pratiti, pri čemu su idealni oni parametri koji su u
neposrednoj vezi sa promenama koje su rezultat toksičnog dejstva otrova. Tako se u
ispitivanju toksičnog dejstva organofosfomih jedinjenja i karbamata kao parametar
toksičnosti najčešće koristi aktivnost acetilholinesteraze u mozgu ili eritrocitima,
mada se kao parametri izloženosti mogu koristiti i drugi kao što su aktivnost
serumske holinesteraze i nekih drugih enzima, promene u ponašanju, krvnom
pritisku i slično. U velikom broju slučajeva ti parametri su nespecifični pa, na
primer, nivo aktivnosti nekih enzima može indirektno da ukaže na promene u
određenim tkivima. Promene u aktivnosti alanin aminotransferaze i aspartat
aminotransferaze mogu da ukažu na oštećenja jetre, a povišeni nivo kreatin kinaze u
plazmi na promene u mišićima.
Određivanje srednje letalne doze (LD50) je najčešće prvi test koji se radi sa
svakom novom supstancom. LD50 se uglavnom određuje u ispitivanju akutne
toksičnosti kad se daje samo jedna doza. LD50 se izračunava statistički i predstavlja
dozu supstance koja bi trebalo da uzrokuje uginuće u 50% tretiranih životinja. LD50
se obično izražava u mg/kg telesne težine ili mg/cm2 površine, mada se ponekad
može dodati i podatak o vremenu kao što je mg/kg/dnevno. U nekim studijama doza
neke supstance izražena u mg/kg može da bude predstavljena na dva različita načina.
Najčešće se ovako izražena doza odnosi na količinu ispitivane supstance koja je data
jednoj životinji po kilogramu telesne mase na određeni način. U drugom slučaju,
kada se neka supstanca daje životinjama pomešana u hrani, onda se doza supstance
može izraziti u mg po kilogramu unete hrane, pri čemu se mora znati koliko je
ispitivane supstance pomešano u hrani i koliko hrane ta životinja dnevno unosi. U
nekim slučajevima, na primer u ispitivanju inhalacione toksičnosti, izračunava se
srednja smrtna koncentracija (LC50) koja se izražava u mg/m3, ali se uz to obično
naznačava i vreme ekspozicije otrovu. Poslednjih godina koncept doze, izražene u
mg/kg, često se zamenjuje koncentracijom supstance izražene u mol/L krvi ili
zapremini tkiva.

13
 Slika 1-1. Dijagram koji prikazuje odnos doze
i efekta. Na apscisi je prikazan logaritam
doze, a na ordinati procenat uginjavanja (A),
frekvencija uginjavanja (B) odnosno smrtnost
u probitima (C).

Ako bi se u ispitivanju toksičnosti upotrebio veliki broj životinja i nekoliko doza

supstance dobila bi se sigmoidna kriva (Slika 1-1A) koja je relativno linearna
između 16 i 84%. Ove vrednosti predstavljaju granice od jedne standardne devijacije
(SD) od srednje vrednosti u populaciji u kojoj postoji normalna distribucija. Slika 1-
1B predstavlja histogram iz koga se vidi daje smrtnost među životinjama normalno
distribuirana, a iz stubića se može utvrditi odnos doze i efekta. .Stubići predstavljaju
broj uginulih životinja koje su tretirane nekom dozom od koga je oduzet broj
životinja koje su uginule posle davanja sledeće manje doze. Pri tome je mali broj
životinja reagovao na najmanju i najveću dozu, dok je najveći broj životinja
reagovao na dozu koja se nalazi na sredini između ove dve doze. Prema tome, Slika
1-1B predstavlja krivu normalne distribucije koja ima oblik zvona. Devijacija od
srednje vrednosti izražava se u tzv. jedinicama devijacije koje za 50% efekta iznose
0, za 84% efekta +1, a za 16% efekta -1. Da bi se izbegli negativni brojevi uveden je
tzv. probit, koji se dobija tako što se na ove jedinice devijacije od srednje vrednosti
doda 5, pa je probit za 50% efekta 5, za jedinice devijacije +1 probit je 6 , a za -1 je
4. Pretvaranjem podataka iz Slika 1-1A i B u probite, što je prikazano na Slici 1-lC,
dobija se prava linija iz koje se lako izračunava LD 50 tako što se iz probita 5
(odnosno 50% uginulih životinja) povuče horizontalna linija do mesta presecanja
14
prave linije koja predstavlja odnos doze i efekta. Iz tog mesta povuče se, zatim,
vertikalna linija do mesta presecanja apscise i ta doza predstavlja LD50. Na isti način
može se odrediti i bilo koja druga smrtna doza kao što je ona za 90% populacije
(LDso).
Važno je reći da LD50 nije biološki konstantna vrednost obzirom da veliki broj-
faktora može da utiče na toksičnost neke supstance među kojima su životinjska vrsta
i soj, starost, telesna težina, način i kvalitet ishrane, ambijentalni uslovi u kojima
borave životinje, čistoća i način davanja otrova. Zbog tih varijacija u vrednosti LD50
i da bi se smanjio broj životinja koje su uključene u ispitivanja, a time i cena tih
ispitivanja, u novije vreme se za značajan broj tih supstanci određuje samo približni
stepen toksičnosti.
Ako se LD 50 odredi na odgovarajući način mogu se dobiti informacije o vrsti
toksičnih efekata, o vremenu njihove pojave i 0 količini supstance koja izaziva
letalni efekat. Na osnovu LD50 mogu se porediti efekti raznih supstanci, planiraju se
druge vrste toksikoloških studija i, ako se radi o nekom leku, dobijaju se prvi podaci
0 eventualnom načinu doziranja leka. Pored ovih prednosti, vrednost LD50 ima i niz
nedostataka kao što su:
a) to je relativno neprecizna vrednost koja može da varira u zavisnosti od uslova
ispitivanja;
b) da bi se dobili podaci koji se mogu statistički obraditi potrebno je uključiti veliki
broj životinja;
c) ne ukazuje na druge simptome toksičnosti (bilo reverzibilne ili ireverzibilne)
osim smrtnosti ni vreme njihove pojave;
d) ne ukazuje na vreme i uzrok smrti kao ni na patološke promene u tkivima i
organima;
e) zavisi od čistoće supstance, f
f) ne uzima u obzir nagib krive koja predstavlja odnos doze i efekta iz koga se
mogu dobiti saznanja 0 načinu delovanja i nekim metaboličkim interakcijama.
Često se koristi i drugi parametar koji je sličan LD50 koji se naziva srednja
efikasna doza (ED50) koja predstavlja dozu nekog leka koja izaziva farmakološki,
biohemijski ili toksični efekat u 50% tretiranih životinja. Ustvari, LD 50 je poseban
slučaj ED5o u kome je parametar stepen uginjavanja tretiranih životinja. Odnos
između LD 50 i ED50 predstavlja terapijski indeks (TI = LD 50/ED 50) koji je značajan
faktor u ovoj oblasti. Ukoliko je terapijski indeks veći onda taj lek ima veću
terapijsku širinu, pa je sigurnost njegove primene veća, ali samo u odnosu na
eventualnu mogućnost predoziranja sa letalnim ishodom. Ukoliko nagibi linija koje
predstavljaju farmakološki efekat i stepen uginjavanja nisu isti (odnosno ako ove
dve linije nisu paralelne), LD50 i ED5o se upoređuju na drugi način. Naime, uzima se
odnos između doze koja izaziva 1 % uginjavanja i doze koja izaziva farmakološki
efekat u 99% tretiranih životinja odnosno LD 1/ED 99 koji se u ovom slučaju naziva
granica sigurnosti. Ovaj parametar, međutim, ne uzima u obzir eventualne toksične
efekte koji su mogući u subletalnim dozama kao ni one toksične efekte koji mogu
nastati posle dugotrajne primene supstance.
Postoji još jedan aspekt odnosa doze i efekta koji je vidljiv u akutnoj primeni
malih doza koji se defmiše kao tzv. prag toksičnosti i predstavlja dozu na koju
nijedna izložena životinja neće reagovati. Određivanje takve doze zavisi od

15
parametra koji se prati, osetljivosti merenja i broja tretiranih životinja. Teorijski
pošmatrano takva doza može da bude i samo jedan molekul neke supstance koji
može da reaguje sa DNK izazivajući mutagene i karcinogene promene koje su
detaljnije objašnjene u posebnim poglavljima ove knjige.

Klasifikacija otrova

Tabela 1-2. Podela otrova prema njihovoj toksičnosti

Grupa otrova Doza (mg/kg)

1. Praktično netoksični >15000
2. Slabo toksični 5000-15000
3. Umereno toksični 500-5000
4. Srednje toksični 50-500
5. Vrlo toksični 5-50
6. Izuzetno toksični <5

Otrovi se mogu klasifikovati na razne načine zavisno od toga za koje se potrebe

to vrši. U ovoj knjizi otrovi se klasifikuju prema dominantnom dejstvu na pojedina
tkiva i organe (jetra, bubrezi, nervni sistem), načinu primene (pesticidi, rastvarači,
teški metali), toksičnim efektima (mutageni, karcinogeni i teratogeni efekti) ili. po
tome da li su prirodni ili sintetski proizvodi. Takođe, mogu se podeliti prema
fizičkom stanju (gasovito, čvrsto, tečno), hemijskoj strukturi (npr. aromatični amini,
neorganska jedinjenja, organofosfoma jedinjenja), stepenu toksičnosti (Tabela 1-2)
kao i prema biohemijskom dejstvu (inhibitori holinesteraze, jedinjenja koja stvaraju
methemoglobin). Otrovi biljnog, životinjskog i bakterijskog porekla često se
nazivaju toksinima. Sistem klasifikacije otrova koji uzima u obzir njihove hemijske
osobine i biološka dejstva kao i karakteristike ekspozicije ima poseban značaj u
regulatomim toksikološkim analizama prilikom određivanja dozvoljenih
koncentracija otrova u hrani, vodi i životnoj i radnoj sredini.

Karakteristike izlaganja otrovu

Toksični efekti na biološke sisteme nastaju ako otrov ili neki njegov aktivni
metabolit u dovoljnoj koncentraciji i tokom određenog vremena bude prisutan u
odgovarajućim tkivima ili organima. Mnogi agensi su neaktivni u svom originalnom
obliku, a toksična dejstva ispoljavaju tek posle metaboličke aktivacije pod uticajem
raznih enzimskih sistema. Da li će taj agens ispoljiti toksične efekte zavisi od
njegovih fizičkohemijskih osobina (npr. rastvorljivosti u mastima odnosno vodi),
unete količine, načina i uslova ekspozicije, od toga kako se metaboliše u organizmu
kao i od ukupne osetljivosti tog organizma i njegove sposobnosti da se adaptira
odnosno kompenzuje nastale promene.

16
Način i mesto izlaganja

Tkivo koje najpre dođe u kontakt sa otrovom i u kome se on resorbuje izazivajući

lokalne ili sistemske toksične reakcije predstavlja put unošenja. Otrovi obično ulaze
u organizam oralnim (gastrointestinalni trakt), inhalacionim (pluća) i perkutanim--
odnosno dermalnim putem (koža). Najbrži toksični efekti nastaju posle parenteralne
npr. intravenske primene. Jačina efekta otrova u odnosu na put unošenja opada
sledećim redosledom: inhalacioni > intraperitonealni > subkutani > intramuskulami
> oralni > dermalni put unošenja. Veliki značaj za toksičnost nekog agensa ima
rastvarač odnosno oblik u kome se unosi (npr. organski rastvarač, tablete), razni
dodaci (konzervansi, emulgatori i slično), a posebno nečistoće (kao što su izomeri i
degradacioni proizvodi koji mogu da budu prisutni u komercijalnim formulacijama
pesticida i drugih preparata) koje same mogu da budu znatno toksičnije od supstance
koja je deklarisana kao aktivni sastojak.
Odnos između puta unošenja otrova i biotransformacije može da bude veoma
značajan za njegovu toksičnost. Supstance koje podležu metaboličkoj aktivaciji u
jetri verovatno će izazvati znatnije toksične efekte ako se unesu oralnim nego
inhalacionim ili dermalnim putem zbog toga što će veća količina te supstance proći
kroz jetru portalnim krvotokom. Nasuprot tome, ako agensi podležu detoksikaciji u
jetri njihova toksičnost će verovatno da bude manja ako se unesu oralnim nego
inhalacionim putem.
Ekspozicija toksičnim agensima u radnoj sredini najčešće nastaje udisanjem
zagađenog vazduha kao i direktnim i dugotrajnim kontaktom preko kože. Slučajna i
namema trovanja najčešće nastaju oralnim putem. U nekim slučajevima koža može
da predstavlja efikasnu barijeru za ulazak otrova u organizam. Interesantan primer je
ogromna razlika u akutnoj toksičnosti (LD5o) nervnog bojnog otrova sarina u pacova
koji je primenjen subkutano oko 600 puta toksičniji nego ako je dat perkutanim
putem.

Dužina i frekvencija ekspozicije

Toksikolozi obično svrstavaju dužinu ekspozicije životinja nekim agensima u

četiri kategorije: akutnu, subakutni, subhroničnu i hroničnu. AJcutna izloženost se
definiše kao izloženost jednoj dozi agensa tokom 24 časa ili kraće kao što se dešava
prilikom njihove parenteralne primene. Ponovljena ili višekratna izloženost
agensima može da bude subakutna (ako se doze daju u jednakim vremenskim
intervalima do mesec dana), subhronična (1-3 meseca) i kronična (duže od tri
meseca). Poslednjih godina se podela na subakutno, subhronično i hronično
izlaganje nekoj supstanci rede koristi, a umesto toga navodi se dužina ekspozicije i
opisuju se svi relevantni uslovi eksperimenta (koliko dugo je vršeno doziranje, način
rastvaranja i doziranja supstance, kako je vršeno doziranje ako je supstanca slabo
rastvorljiva u vodi, da li je ispitivani lek aplikovan u obliku tablete itd). Najčešće se
ponovljena davanja neke supstance vrše oralnim putem pri čemu ona može da bude
u obliku tablete ili kapsule, pomešana u hrani, rastvorena u vodi ili data direktno u
želudac odgovarajućom sondom. Toksični efekti nekog otrova primenjenog
jednokratno ili višekratno mogu se veoma razlikovati. Na primer, jedan od

17
simptoma akutne ekspozicije benzenu je depresija centralnog nervnog sistema, dok
posle hroničnog izlaganja može nastati leukemija. Akutni efekat obično nastaje
veoma brzo, jer se daje veća količina supstance odjednom, mada može da bude
usporen i da traje duže ako se istovremeno vrši i metabolička aktivacija otrova.
Hronična ekspozicija se vrši davanjem doza otrova/leka koje su znatno manje od
akutnih doza, iako ukupna primenjena doza može da bude višestruko veća od LD50,
pri čemu mogu nastati trenutni toksični efekti posle svake doze (npr. lokalna
iritacija) koji se mogu razlikovati od toksičnih efekata koji nastaju posle dugotrajnog
izlaganja (npr. tumori).
Drugi vremenski zavisan faktor koji utiče na efekte ekspozicije otrovu je
frekvencija davanja, a on je direktno u funkciji brzine eliminacije otrova iz
organizma. Ako se otrov sporo eliminiše onda se češćim davanjem može postići
kumulativni efekat tj. toksične koncentracije otrova će duže vremena biti prisutne u
kritičnim tkivima i organima, pa ta tkiva neće imati mogućnosti da se fiziološkim
procesima oporave od eventualnih povreda. S druge strane, ako se otrov brže
eliminiše i ako je interval između davanja doza duži onda tkivo ima više vremena da
se prilagodi nastaloj promeni tako što će mobilisati fiziološke mehanizme oporavka.

Kakvi mogu da budu toksični efekti?

Priroda i težina toksičnih efekata zavise od više faktora među kojima su

fizičkohemijske osobine supstance, uneta doza, metabolizam, uslovi izlaganja i
efikasnost bioloških odbrambenih mehanizama. U ove mehanizme spadaju fiziološki
faktori kao što su indukcija enzimske aktivnosti u jetri kao rezultat adaptacije
organizma, enzimski sistemi koji učestvuju u detoksikaciji otrova, mehanizmi
reparacije i drugi. Toksični efekti nastaju kao posledica pramena u normalnim
fiziološkim i biohemijskim procesima, pa mogu da budu izraženi kao trenutni i
kasni, reverzibilni i ireverzibilni, lokalni i sistemski, na neke supstance može da se
razvije tolerancija i rezistencija, a mogu nastati alergijske reakcije i reakcije
idiosinkrazije.
Trenutne i kasne reakcije. Trenutne reakcije na neki otrov nastaju vrlo brzo posle
izlaganja jednoj dozi otrova, dok se kasne reakcije manifestuju posle nekog
vremena. Karcinogeni efekti mogu da nastanu 20 do 30 godina posle izlaganja
nekim supstancama. Kod antikoagulansa tipa kumarina, koji inhibiraju stvaranje
protrombina, klinički efekat nastaje posle nekog vremena tek kad se “isprazne” nivoi
protrombina. Organofosfoma jedinjenja mogu da izazovu i akutne i naknadne
toksične efekte, ali različitim mehanizmima. Akutni efekat u trovanju ovim
jedinjenjima nastaje inhibicijom acetilholinesteraze i stimulacijom holinergičkog
nervnog sistema što se može desiti svega nekoliko minuta posle trovanja u
zavisnosti od hemijske strukture i količine otrova koja direktno reaguje sa ovim
enzimom. S drage strane, naknadni toksični efekti ovih jedinjenja, koji se nazivaju i
organofosfatima izazvana naknadna polineuropatija, ne zasnivaju se na inhibiciji
acetilholinesteraze nego na interakciji sa dragim proteinom u nervnom sistemu, koji
se naziva neurotoksična esteraza, a ispoljavaju se 8 do 20 dana posle trovanja
organofosfatima određene hemijske strukture kao ireverzibilna ataksija i paraliza
ekstremiteta. Ovi efekti su detaljnije opisani u poglavlju o pesticidima.

18
 Reverzibilni i ireverzibilni toksični efekti. Neki toksični efekti su reverzibilni, dok
drugi mogu da budu ireverzibilni u zavisnosti od toga u kom se tkivu ili organu
manifestuju određene promene. Reverzibilni efekti nestaju brzo posle eliminacije
otrova iz tela, dok ireverzibilni efekti ostaju i obično izazivaju oštećenja na tkivima i
organima. Ako neki otrov uzrokuje patološke promene u jetri, koja ima sposobnost,
da se brzo regeneriše, većina promena će da bude reverzibilna. Međutim, patološke
promene u centralnom nervnom sistemu su ireverzibilne, jer se nervne ćelije ne dele,
pa se oštećene ćelije ne mogu zameniti novim. Karcinogeni i teratogeni efekti
hemijskih jedinjenja smatraju se ireverzibilnim toksičnim efektima.
Lokalni i sistemski toksični efekti. Lokalni toksični efekti nastaju na mestu
kontakta otrova sa organizmom. Hlor u obliku gasa uzrokuje oštećenja i edem pluća,
uz moguće ozbiljne posledice, ali bez njegove resoipcije u krvotok. Sistemski efekti
u trovanju hlorom nastaju posle resorpcije i distribucije otrova često i u udaljene
organe u kojima se ispoljavaju njegovi toksični efekti. Većina supstanci koje
uzrokuju sistemsku toksičnost ne izaziva iste toksične efekte u svim organima nego
najčešće dominira efekat na neki od njih, pa se ovi organi nazivaju ciljnim organima
za te supstance. Ciljni organi ne moraju da budu i mesta u kojima se postiže i
najveća koncentracija tih supstanci. Neki organohlomi i organofosfomi insekticidi
se, na primer, deponuju u masnom tkivu u kome ne ispoljavaju toksične efekte.
Ciljni organi za većinu otrova su centralni i periferni nervni sistem, dok su rede
promene koje se dešavaju u dmgim organima kao što su krv i hematopoetički
organi, jetra, pluća i koža.
Tolerancija i rezistencija. Tolerancija na neku supstancu je stanje smanjene
osetljivosti nekog organizma koje je nastalo kao rezultat njegovog predhodnog
jednokratnog ili višekratnog izlaganja toj supstanci. Dva mehanizma mogu da utiču
na razvoj tolerancije: smanjenaTcoličina otrova koja stiže u tkiva u kojima ispoljava
svoje toksično dejstvo (metabolička tolerancija) i smanjena osetljivost tkiva prema
otrovu (fiziološka tolerancija). Poznato je da su hronični alkoholičari tolerantni na
etanol odnosno da mogu da podnesu veće količine etanola od drugih ljudi.
Višekratno izlaganje toksičnim dozama organofosfata izaziva efekat tolerancije u
eksperimentalnih životinja, koji se posle nekog vremena ispoljava tako što se ne
mogu uočiti simptomi trovanja ovim jedinjenjima iako je, istovremeno, aktivnost
acetilholinesteraze inhibirana u očekivanom stepenu. Smatra se daje u ovom slučaju
došlo do dugotrajne stimulacije postsinaptičkih muskarinskih i nikotinskih receptora
endogenim acetilholinom usled čega je smanjena njihova osetljivost i broj kao i
osetljivost životinja na ove otrove. Opisana je i tzv. unakrsna tolerancija u kojoj su
životinje koje su razvile toleranciju na neke organofosfate bile tolerantne i na druge
organofosfate različite strukture. Rezistencija na dejstvo nekog otrova defmiše se
kao genetski smanjena osetljivost koja nije nastala kao rezultat izlaganja tog
organizma otrovu nego njegovih predhodnih generacija. Poznato je da su mnoge
vrste insekata rezistentne na neke insekticide koji se primenjuju godinama u istom
području što može da predstavlja poseban problem u poljoprivredi i komunalnoj
higijeni.
Alergijske reakcije predstavljaju odgovor imunog sistema na otrove i lekove koji
je rezultat predhodne senzitizacije na neku supstancu. Za opisivanje ove reakcije
najčešće se koriste izrazi kao preosetljivost, alergijska reakcija ili senzitizacija. Kad

19
 se jednom razvije preosetljivost, alergijske reakcije mogu nastati kao rezultat
izlaganja malim dozama te supstance. Reakcije preosetljivosti mogu biti veoma
teške, pa čak i fatalne. Međutim, većina supstanci ne može direktno da izazove
imunološke reakcije, pa se kao hapteni najpre vezuju za endogene proteine
stvarajući antigene. Kao reakcija na stvaranje antigena posle jedne do dve nedelje
sintetiše se značajna količina antitela. Ponovnim izlaganjem tom ili sličnom agensu
može da dođe do interakcije antigena i antitela što izaziva tipične alergijske reakcije.
Alergijske manifestacije mogu da variraju od manjih promena na koži, kao što je
crvenilo i dermatitis, bronhokonstrikcije koja izaziva astmu, pa do anafilaktičkog
šoka koji može da ima fatalne posledice.
Idiosinkrazija predstavlja genetski predodređenu reakciju na neku supstancu.
Neke reakcije idiosinkrazije izazivaju genetski polimorfizmi koji dovode do
farmakodinamskih i farmakokinetičkih razlika među pojedincima. Primer za ovaj tip
reakcije je produžena mišićna relaksacija i otežano disanje kod nekih pacijenata
posle uobičajene doze sukcinilholina. Sukcinilholin se koristi kao mišićni relaksans
kratkog dejstva pri hirurškim intervencijama zbog toga što ga brzo razgrađuje enzim
serumska holinesteraza koji ima značajnu aktivnost u krvi većine ljudi. Kod
pacijenata koji pokazuju ovaj tip reakcije zapažen je relativno redak genetski
poremećaj izražen kao smanjena aktivnost ili potpuni nedostatak ovog enzima koji
više ne može da dovoljno brzo hidrolizuje sukcinilholin, zbog čega efekat ovog leka
može da bude znatno produžen.
Najvažnije karakteristike reakcija idiosinkrazije na otrove i lekove su:
a) ne mogu se predvideti;
b) nastaju kod manjeg broja pacijenata;
c) uključeni su neki genetski i imunološki mehanizmi;
đ) javljaju se posle latentnog perioda od 5 do 90 dana;
e) mogu da budu fatalne;
f) obzirom da mehanizmi nastajanja ovih reakcija nisu dobro poznati, nisu razvijene
metode za predkliničko ispitivanje idiosinkrazije;
g) predstavljaju značajan klinički problem posle korišćenja nekih lekova.
O značaju idiosinkrazije govore činjenice daj e od ukupnog broja lekova, čija je
upotreba odobrena u SAD u periodu 1975-2000, oko 10% je ili povučeno sa tržišta
1 ili je značajno ograničena njihova upotreba zbog toga što se, u predkliničkim i
kliničkim ispitivanjima lekova, nisu mogle predvideti sve individualne reakcije.
Veoma često su se te reakcije odnosile na oštećenja hepatocita sa različitim
stepenom nekroze i apoptoze.

Interakcije hemijskih jedinjenja

Ekspozicija samo jednoj supstanci je retka, jer su ljudi najčešće istovremeno

izloženi dejstvu više supstanci koje su prisutne u hrani, vodi i okolini. Hemijske
interakcije se dešavaju različitim mehanizmima kao što su promene u resorpciji,
biotransformaciji i eliminaciji jedne ili više supstanci, što može da uzrokuje različite
toksične efekte na organizam. Najpre, može da se dogodi da dve supstance
kvantitativno ispoljavaju svoja dejstva nezavisno jedna od druge, pa tada one
pokazuju nezavisan efekat.

20
 Aditivan efekat dve supstance odgovara zbiru efekata svake supstnce posebno
(na primer: 2 + 3 = 5 ) . Ovaj efekat najčešće nastaje kad se istovremeno daju dve
supstance.
Sinergistički efekat nastaje kad je ukupan efekat dve supstance znatno veći od
onog koji bi se mogao očekivati daj e svaka supstanca data posebno (2 + 2 = 20). -
Ugljen tetrahlorid i etanol mogu da pokažu hepatotoksične efekte koji su znatno jači
ako se ove dve supstance primene zajedno. Atropin i oksimi, koji predstavljaju
antidote u trovanju organofosfatima, pokazuju neuporedivo veću efikasnost kad se
primene zajedno nego ako se svaki od njih da posebno.
Potenciranje efekta nastaje kad se neka supstanca, koja nema nikakav uticaj na
neku fiziološku finkciju, da zajedno sa drugom supstancom koja već ispoljava neki
toksičan efekat, a ukupan zajednički efekat obe supstance bude mnogo jači (0 + 2 =
10). Izopropanol nije hepatotoksičan, ali kad se da zajedno sa ugljen tetrahloridom
hepatotoksični efekat CCU postaje znatno jači od onog koga sam izopropanol
izaziva.
Antagonizam dejstva dve supstance nastaje kad jedna slabi dejstvo druge
supstance (4 + 6 = 8 ili 4 + 0 = 1). Postoje četiri tipa antagonizma: funkcionalni,
hemijski, metabolički i receptorski. Funkcionalni antagonizam se dešava kad dve
supstance ispoljavaju suprotna dejstva na istu fiziološku funkciju. Na primer, mnoge
supstance izazivaju konvulzije kao toksičnu reakciju koja se uspešno može lečiti
antikonvulzivima kao što su benzodiazepini (diazepam). Hemiiski antagonizam ili
inaktivacija nastaje direktnom hemijskom reakcijom dve supstance usled čega je
slabiji toksični efekat. Na primer, helatori (dimerkaprol) vezuju jone teških metala
kao što su arsen, živa i olovo smanjujući njihove toksične efekte. Metabolički
antagonizam dešava se kad se metabolizam jedne supstance u prisustvu druge toliko
menja da nastaje znatno slabiji toksični efekat. Aktivni ugalj sprečava resorpciju
mnogih otrova slabeći njihov toksični efekat. Takođe je poznato da višekratna
primena nekih lekova (fenobarbiton i drugi) može da indukuje odnosno poveća
aktivnost nekih metaboličkih enzima u mikrozomima jetre čime se može znatno
smanjiti toksičnost nekih organofosfomih jedinjenja ili promeniti metabolizam i
dejstvo drugih lekova. Receptorski antagonizam dešava se kad se dve supstance
vezuju za isti receptor izazivajući slabiji toksični efekat od onog koga bi izazivala
svaka supstanca posebno. Receptorski antagonisti se često nazivaju blokatorima. Na
primer, nalokson kompetitivnim vezivanjem za opioidne receptore antagonizuje
efekte morfma i drugih opioidnih analgetika. Drugi primer je efekat kiseonika u
trovanju ugljen monoksidom.
Poseban toksikološki problem su smeše koje se sastoje od više komponenti kao
što je duvanski dim u kome je identiflkovano više od 4800 jedinjenja od kojih više
od 80 ispoljava karcinogena dejstva i koji predstavlja jedan od najznačajnijih
uzročnika raka u svetu. Drugi primer su komercijalne formulacije pesticida i dragih
preparata koje sadrže jednu ili više aktivnih supstanci, rastvarače, nečistoće, razne
aditive, degradacione proizvode i eventualno izomere. Treba imati u vidu da vrlo
male količine nekih nečistoća mogu da imaju čak i veći toksikološki značaj u
poređenju sa deklarisanom aktivnom supstancom. U ovom smislu poznat je primer
trovanja velikog broja ljudi organofosfomim insekticidom malationom u Pakistanu
1976. godine do koga je došlo zbog toga što su, usled nepropisnih uslova

21
skladištenja (visoka temperatura i vlažnost), nastale promene u samom preparatu pri
čemu su nastali izomalation i neki drugi izomeri koji su daleko toksičniji od
malationa čime je znatno povećana toksičnost celog preparata. U određivanju
toksičnosti takvih smeša treba voditi računa o sledećim faktorima:
a) mogućim fizičkim i hemijskim interakcijama svih komponenti, jer mogu nastati
nove supstance koje će da utiču na metabolizam svake od njih;
b) načinu, vremenu i uslovima eksozicije;
c) fizičkim i hemijskim faktorima koji mogu da utiču na metabolizam;
d) međusobnom uticaju svake supstance na metabolizam, kinetiku i koncentracije
koje stižu u ciljne organe;
e) mogućoj kompeticiji tih supstanci za ista mesta vezivanja i relativnom afinitetu
svake supstance za reakciju sa ciljnim organima;
f) eventualnim nezavisnim, aditivnim, potencirajućim i antagonističkim reakcijama
svih komponenti.
Mnogi faktori mogu da povećaju toksičnost supstanci koje su primenjene na
određeni način. Površinski aktivne supstance mogu da povećaju penetraciju otrova u
kožu izazivajući i lokalne i sistemske toksične efekte. Ako je prilikom ekspozicije
došlo i do povrede kože na tom mestu će biti pojačana resorpcija otrova uz njegov
direktni ulazak u krvotok. Isto tako, veličina kapljica aerosola određuje koliko će
daleko u respiratorni trakt ući supstance koje se unose inhalacionim putem što može
značajno da utiče na njihovu toksičnost.

Faktori koji utiču na toksičnost

Selektivnost je pojava da je neka supstanca selektivno toksična samo za neke

organizme pri čemu nije toksična za drage. Ovi organizmi mogu da budu u
međusobnoj vezi kao što su npr. parazit i domaćin ili to mogu da budu dva različita
tkiva u istom organizmu. Poznavanje bioloških razlika među organizmima
omogućava toksikolozima da predvide kakvi će biti toksični efekti na jednu vrstu
(npr. ljude) na osnovu eksperimenata na životinjama, a kakvi na dragu vrstu
(insekte) i da prema tome dizajniraju hemijsku struktura otrova koji će biti toksični
samo za insekte. Postoje brojni primeri u poljoprivredi gde, treba uništiti korov,
glodare ili insekte, a sačuvati žitarice, pri čemu ne sme da bude ni toksičnih efekata
na ljude. Antibiotici su, u terapijskim dozama, toksični za bakterije, ali ne i za ljude.
Na selektivnost otrova mogu da utiču ćelijski mehanizmi u dve vrste, koji
omogućavaju da se otrov nakuplja samo u određenim strukturama koji treba uništiti,
kao i metabolički i hemijski faktori, koji omogućavaju većoj količini otrova ili
njegovih metabolita da stignu samo do tkiva željene vrste. Primena radioaktivnog
joda u lečenju hipertireoidizma zasniva se na pojavi da se on nakuplja samo u štitnoj
žlezdi, ali ne i u drugim tkivima. Sulfonamidni lekovi su takođe selektivno toksični
samo za bakterije, jer zamenjujup-aminobenzoevu kiselinu u molekuli folne kiseline
što se ne dešava kod ljudi.
Razlike među životinjskim vrstama. Postoje kvalitativne i kvantitativne razlike u
reakciji pojedinih životinjskih vrsta na otrove, iako je jedno od osnovnih principa u
toksikologiji da se rezultati dobro urađenih istraživanja na životinjama mogu
primeniti i na ljude. Utvrđivanje mehanizama kojim otrovi deluju u raznih

22
životinjskih vrsta je izuzetno značajan deo toksikologije, jer se samo. tako
omogućava da se saznanja dobijena na životinjama mogu preneti na ljude. Čak i
razlike u akutnoj toksičnosti u filogenetski sličnih vrsta mogu da budu velike kao u
slučaju dioksina TCDD (2,3,7,8-tetrahlordibenzodioksin) čiji LD50 u zamorca iznosi
0.1 pg/kg, a u hrčka 3000 ,ug/kg. Takođe, postoji ogromna razlika u akutnoj--
toksičnosti organofosfomog insekticida hlorfenvinfosa kod psa i pacova: kod psa je
oralni LD50 12000 mg/kg, a kod pacova svega 10 mg/kg. Ova razlika se objašnjava
različitim metabolizmom ovog otrova u ove dve vrste - dok kod psa dominira O-
deetilacija u prisustvu glutation 5-transferaza (koje kod psa imaju 100 puta veću
aktivnost) kod pacova se detoksikacija vrši samo enzimskom hidrolizom. Akutna
toksičnost nekih insekticida je znatno veća kod ptica nego kod sisara. Na primer,
akutni oralni LD50 organofosfomog insekticida pirimifos-metila kod kokošaka je 30
mg/kg, a kod pacova 1500 mg/kg, što se objašnjava odsustvom enzima koji
hidrolizuju ovaj otrov u ptica.
Individualne razlike. U okvira jedne vrste takođe postoje značajne razlike u
reakciji jedinki na pojedine otrove. Tu, pre svega, spadaju razlike u metabolizmu u
svakom organizmu i svi faktori koji utiču na njega. Jedan od primera samo
određivanje akutne toksičnosti nekog otrova odnosno test LD50 u kome ova doza
ubija 50% tretiranih životinja, dok draga polovina preživljava. Nasledne razlike u
samo jednom genu, koje se obično nazivaju genetski polimorfizam, mogu da budu
odgovorne za reakcije iđiosinkrazije na neke supstance kao što je već opisano za
sukcinilholin. Razlike u toksičnosti TCDD između dva genetski različita soja
laboratorijskih miševa bile su velike, jer je LD50 kod jednog soja miševa iznosio
0.01 mg/kg, a kod dragog 3 mg/kg.
Starost životinja može značajno da utiče na toksičnost nekih supstanci. Na to
utiču mnogi fiziološki faktori kao što su nerazvijeni enzimski sistemi i nezrelost
krvnomoždane barijere u mladih životinja. Na primer, doza fenilmetilsulfonil
fluorida koja izaziva isti stepen ataksije u kokošaka i pilića je 5 mg/kg za kokoške, a
90 mg/kg za piliće. Toksičnost nekih organofosfomih jedinjenja je znatno veća u
mladih nego u odraslih životinja. Kod starih životinja na toksičnost ispitivanih
supstanci mogu da utiču neki farmakokinetički i patološki faktori.
Pol životinja. Razlike u hormonalnom statusu među polovima utiču na
metabolizam nekih supstanci, a time i na njihovu toksičnost. Hidroliza prokaina se
odvija brže kod mužjaka nego kod ženki pacova. Mužjaci pacova su osetljiviji na
toksična dejstva olova, ergot alkaloida i adrenalina, a ženke na strihnin i pesticide
paration i varfarin.
Ishrana. Kvalitet i način ishrane životinja tokom ispitivanja toksičnosti može da
ima uticaja na konačan ishod istraživanja. Hrana može da utiče na pojavu tumora u
kontrolnih i u tretiranih životinja. Hrana koja sadrži manje proteina utiče na
aktivnost nekih metaboličkih enzima, pa može da uzrokuje povećanje toksičnosti
nekih pesticida i akrilamida. Suprotno tome, nedostatak proteina u hrani može da
spreči hepatotoksične efekte ugljen tetrahlorida u pacova. Smanjena količina masti u
hrani takođe može da utiče na metabolizam nekih supstanci. Način ishrane je
posebno značajan u određivanju akutne oralne toksičnosti, jer hrana u želucu
životinja može značajno da smanji resorpciju otrova i da utiče na njegov
 metabolizam. Zbog toga se takvi eksperimenti izvode na životinjama čiji je želudac
prazan, jer im je hrana uklonjena nekoliko sati ranije.
Faktori okoline kao što su temperatura i vlažnost vazduha i osvetljenje prostorije
posebno su značajni u ispitivanju toksičnih efekata supstanci na razvoj. Tako su
kolhicin i digitalis toksičniji na višim temperaturama, dok su toksični efekti nervnog
bojnog otrova somana izraženiji na nižim temperaturama. Faktori okoline su
posebno značajni u ispitivanju toksičnosti materijala koji će se koristiti u
ekstremnim uslovima kao što su područja sa tropskom ili polarnom klimom.
Način doziranja takođe može da utiče na toksičnost otrova. Različiti lokalni ili
sistemski tokični efekti mogu da budu rezultat razlika u načinu doziranja. Na primer,
akutni toksični efekti para formaldehida su inflamacija u respiratornom traktu i
periferni senzomi iritantni efekti, kratkotrajno ponovljeno izlaganje može da
uzrokuje respiratornu senzitizaciju, a dugotrajno nazalne tumore. Takođe,
četvoronedeljno izlaganje pacova parama formaldehida ili ugljen tetrahlorida sa
prekidima izazivalo je značajnije citotoksične efekte nego neprekidno izlaganje
ovim agensima.
Ostali faktori. Testovi na eksperimentalnim životinjama izvode se u strogo
kontrolisanim uslovima, pri čemu se posebno vodi računa o zdravstvenom stanju
životinja. Ekstrapolaciju odnosno prenošenje takvih podataka na ljude, koji su
veoma heterogena grupa sa različitim navikama i zdravstvenim stanjem, treba vršiti
uzimajući u obzir sve moguće uticaje i interakcije sa lekovima i drugim hemijskim
jedinjenjima. Lične navike kao što su kvalitet ishrane, pušenje duvana, uzimanje
lekova i etanola mogu imati značaja u reakciji organizma na neke supstance. Pušenje
može da izazove povećanu koncentraciju ugljen monoksida u krvi usled čega se
može povećati količina karboksihemoglobina, pa su pušači osetljiviji na dejstvo
spoljašnjeg ugljen monoksida. Hronično uzimanje etanola može da poremeti
funkciju jetre izazivajući indukciju aktivnosti nekih izoenzima CYP450 i patološka
oštećenja kao što je ciroza, što se može odraziti na metabolizam i toksične efekte
drugih supstanci. Pored toga, kod ljudi koji već imaju razvijene određene bolesti
postoji veći rizik od nastajanja nekih toksičnih efekata, pa su oni koji imaju
kardiovaskularne probleme izloženi povećanom riziku posle izlaganja ugljen
monoksidu i jedinjenjima koja stvaraju methemoglobin obzirom da to može da utiče
na snabdevanje miokarda i mozga kiseonikom. I osobe koje imaju različite genetske
poremećaje mogu da budu izložene većem riziku u nekim uslovima u odnosu na
zdravu populaciju.

LITERATURA

Ballantyne B, Marrs TC, Turner P - Fundamentals o f toxicology. U knjizi: General

and applied toxicology (Urednici: Ballantyne B, Marrs T, Turner P), Stockton
Press, New York, 1993, str. 3-39.
Duffus JH - Introduction to toxicology. U knjizi: Fundamental Toxicology
(Urednici: Duffus JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 1-
16.

24
Eaton DE, Klaassen CD - Principles of toxicology. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik Klaassen CD), sedmo
izdanje, McGraw-Hill, New .York, 2008, str. 11-43.
Gad SC - Preclinical Development Handbook. Toxicology. Wiley Interscience,
Hoboken, 2008.
Herber RFM - Introduction to toxicodynamics. U knjizi: Fundamental Toxicology
(Urednici: Duffus JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str.
17-23.
Klaassen CD - Principles of toxicology. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology -
The basic science of poisons (Urednici: Klaassen CD, Amdur MO, Doull J),
MacMillan Publishing Co., Treće izdanje, New York, 1986, str. 11-32.
Zeliger HI - Human toxicology of chemical mixtures. William Andrew Inc.,
Norwich, 2008.

25
 2
MEHANIZMI TOKSIČNOSTI
U zavisnosti od unete količine i puta unošenja hemijske supstance mogu štetno
uticati na strukturu ili flmkcionisanje živih organizama. Kvantitativna i kvalitativna
karakterizacija ovih štetnih ili toksičnih efekata je bitna za procenu eventualnog rizika.
Neophodno je razumeti mehanizme koji dovode do ispoljavanja toksičnosti, kao što su
kako je ta supstanca ušla u organizam, kako reaguje sa endogenim molekulima, na koji
način ispoljava toksične efekte i kako se organizam suprotstavlja nastalim promenama.
Razumevanje mehanizama toksičnosti ima i praktični i teorijski značaj. Najpre,
ovakva saznanja obezbeđuju osnovu za interpretaciju rezultata koji su dobijeni u
testovima toksičnosti, procenjuje se verovatnoća da će ta supstanca izazvati toksične
efekte kod ljudi, određuju se procedure i postupci kojima se sprečavaju ili antagonizuju
toksični efekti. Pored toga, mogu se dizajnirati novi lekovi, supstance koje su manje
toksične i razviti manje toksični pesticidi koji su selektivniji za organizme za koje su
namenjeni. Teorijski značaj razumevanja mehanizama toksičnosti se ogleda u
značajnom doprinosu poznavanju fundamentalnih fizioloških, biohemijskih i patoloških
procesa.

Slika 2-1. Moguće faze u razvoju toksičnosti posle izlaganja

otrovu odnosno leku.

Postoji više različitih puteva koji mogu dovesti do toksičnosti. Najdirektniji od njih
se dešava kad neka supstanca uzrokuje toksične efekte koji su nastali njenim
neposrednim prisustvom na kritičnim mestima bez reagovanja sa molekulima (Slika 2-
1, put A). Ovaj put se zapaža kad se supstanca taloži u bubrežnim tubulama i blokira
formiranje i ekskreciju urina (npr. oksalati). Put B je kompleksnijijer zahteva delovanje
otrova na ćelijskom nivou. Najkomplikovaniji put do toksičnosti je označen sa C i
obuhvata više faza. Među njima su dopremanje otrova do mesta delovanja, interakcije

26
sa endogenim molekulima, promene na ćelijskom nivou, kao i mehanizmi reparacije na
molekularnom, ćelijskom i tkivnom nivou. Kad su mehanizmi reparacije nedovoljni da
otklone sve posledice trovanja, mogu nastati različiti oblici toksičnosti. Toksični efekti
nastaju kada otrov iscrpi ili u dovoljnoj meri ošteti zaštitne mehanizme kojim raspolažu
biološki sistemi.

DOPREMANJE OTROVA OD MESTA EKSPOZICIJE DO MESTA DELOVANJA

Jačina toksičnog efekta uglavnom zavisi od koncentracije otrova i vremena koje

provede u aktivnom obliku na mestu delovanja. U ovom smislu otrov je hemijska
supstanca koja reaguje sa endogenim molekulima (kao što su receptori, enzimi, drugi
proteini, DNK) čime nastaje niz strukturnih ili funkcionalnih pramena koji se
ispoljavaju kao toksični efekti. Supstance mogu direktno da ispoljavaju toksični efekat
kod izloženih organizama. Efekat može da bude izazvan i indirektno kada sama
supstanca nije toksična nego neki od njenih metabolita koji može da nastane tokom
metaboličke aktivacije ili biotransformacije.
Koncentracija otrova na mestu delovanja zavisi od relativne efikasnosti procesa kao
što su resorpcija, distribucija do mesta delovanja, ponovna resorpcija i metabolička
aktivacija koji je povećavaju i procesa koji je smanjuju kao što su presistemska
eliminacija, distribucija od mesta delovanja, detoksikacija i ekskrecija.

Resorpcija (apsorpcija)

Resorpcija se definiše kao “upijanje” otrova u tkivima i prenos od mesta izlaganja

organizma (koža, respiratorni ili gastrointestinalni trakt) do sistemske cirkulacije.
Većina ovih supstanci prolazi lcroz tkivne barijere difuzijom. Brzina resorpcije je
proporcionalna koncentraciji supstance na mestu ekspozicije koja zavisi od brzine
izlaganja i njenih fizičkohemijskih osobina, jer je poznato da se liposolubilne supstance
brže resorbuju od hidrosolubilnih. Značajan uticaj imaju i faktori koji se odnose na
samo mesto ekspozicije kao što su površina koja je izložena, osobine sloja epitela kroz
koji se vrši resorpcija (npr. debljina površinskog sloja kože) i prokrvljenost tkiva ispod
epitela.

Presistemska eliminacija

Tokom transporta supstance od mesta izlaganja do cirkulacije može doći do

eliminacije koja se naziva presistemska ili eliminacija prvog prolaska. Nije neobično
da se neke supstance resorbuju u gastrointestinalnom traktu u kome najpre prolaze kroz
mukozne ćelije, jetru ili pluća pre nego što se putem cirkulacije distribuiraju po ćelom
telu. Na ovaj način se može eliminisati značajan deo supstance čime se smanjuje
sistemsko iskorišćenje. Primeri za ovaj način eliminacije su morfin, koji u crevima i
jetri stvara metabolite glukuronide, i etanol koji se oksidiše u mukozi želuca pod
uticaj em alkoholne dehidrogenaze čime se smanjuje količina koja ulazi u cirkulaciju, a
time i toksični efekat.

27
Distribucija otrova prema i suprotno od mesta delovanja

Otrovi izlaze iz krvi tokom faze distribucije, ulaze u međućelijski prostor iz koga
mogu da uđu u ćelije. Hidrosolubilne supstance iz plazme mogu da difunduju kroz
kapilarni endotel do ćelijskih membrana. Liposolubilne supstance brzo ulaze u ćelije
difuzijom. Jonizovani i hidrofilni molekuli imaju ograničen pristup u međućelijski
prostor osim ukoliko ne postoje njihovi posebni transportni sistemi.
Postoje mehanizmi koji olakšavaju i oni koji sprečavaju distribuciju otrova do mesta
delovanja. Mehanizmi koji olakšavaju distribuciju otrova su: a) poroznost kapilarnog
endotela, b) specijalizovani membranski transport, c) akumulacija u ćelijskim
organelama i d) reverzibilno intracelulamo vezivanje.
a) Poroznost kapilarnog endotela. Neke endotelne ćelije u jetri i bubrezima imaju
velike pore kroz koje mogu da prođu čak i supstance vezane za proteine. Na ovaj
način olakšava se akumulacija supstanci u jetri i bubrezima.
b) Specijalizovani membranski transport. Postoji nekoliko specijalizovanih
membranskih transportnih sistema koji utiču na dopremanje supstance do mesta
delovanja. Joni olova ili barijuma imaju olakšan prolaz kroz kalcijumske kanale u
neke ćelije. Dragi mehanizam je endocitoza kompleksa proteina i otrova. Takođe
postoje i mehanizmi preuzimanja supstanci iz vanćelijskog u ćelijski prostor uz
pomoć posebnih prenosilaca pri čemu ćelije mogu da budu izložene toksičnim
koncentracijama tih supstanci.
c) Akumulacija u ćelijskim organelama. Neke lipofilne supstance koje imaju
protonizovanu amino grupu mogu se akumulirati u lizozomima i mitohondrijama u
kojima mogu da izazovu neželjena dejstva. U lizozomima se akumuliraju lekovi kao
što su amjodaron, amitriptilin i fluoksetin koji su protonizovani u kiseloj sredini
lizozomima. U lizozomima ovi lekovi inhibiraju fosfolipaze, usporavaju razgradnju
fosfolipida u lizozomima izazivajući fosfolipidozu. U mitohondrijama
proteinizovani amini ispoljavaju neželjena dejstva na sintezu ATP (oksidativnu
fosforilaciju). Na ovaj način se antiaritmik amjodaron akumulira u lizozomima i
mitohondijama jetre izazivajući fosfolipidozu odnosno steatozu. Lokalni anestetici
tetrakain i bupivakain, ako se daju u većim dozama ili intravenski, akumuliraju se u
mitohondrijama srca, smanjuju sintezu ATP izazivajući zastoj rada srca.
d) Reverzibilno intracelulamo vezivanje. Vezivanje supstanci za pigment melanin je
mehanizam kojim se organski i neorganski katjoni i neki policiklični aromatični
ugljovodonici akumuliraju u ćelijama koje sadrže melanin. Otpuštanje supstanci
koje su vezane za melanin doprinosi njihovoj toksičnosti što je i pokazano na
primera hloipromazina i hlorokina.
Mehanizmi koji sprečavaju distribuciji otrova do specifičnih mesta delovanja su: a)
vezivanje za proteine plazme, b) specijalizovane barijere, c) distribucija u tkivne depoe,
d) vezivanje za neke intracelulame proteine i e) izbacivanje iz ćelija,
a) Vezivanje za proteine plazme. Ovaj mehanizam predstavlja jedan od značajnih
načina detoksikacije otrova, jer se smanjuje koncentracija slobodnog otrova u
cirkulaciji, a time i toksični efekat. Mnogi otrovi se vezuju za reaktivne grupe na
aminokiselinama kao što su OH i SH grupa. Dok su otrovi kao dioksin (TCDD) i
DDT vezani za proteine plazme oni ne mogu izaći iz kapilara prostom difuzijom.

28
 Slično je i kod lekova kod kojih farmakoterapijski efekat ispoljava samo slobodan
lek u cirkulaciji odnosno deo doze koji nije vezan za proteine plazme. Da bi većina
otrova ili lekova koji se vezuju za proteine ispoljila efekat na ćelije neophodno je da
dođe do razgradnje njihove veze sa proteinima. Prema tome, vezivanje za proteine
usporava ili odlaže efekte nekih otrova i njihovu eliminaciju.
b) Speciializovane barijere. Kapilari mozga imaju veoma malu propustljivost za vod,
jer njihove endotelne ćelije nemaju pore i vezane su uskim spojnicama.
Krvnomoždana barijera sprečava ulazak hidrofilnih supstanci u mozak osim onih
koje se prenose aktivnim transportom. Hidrosolubilne supstance imaju ograničen
pristup reproduktivnim ćelijama i slabo prolaze kroz placentu. Tkivne barijere nisu
efikasne kod lipofilnih supstanci.
c) Distribucija u tkivne depoe. Pod tkivnim depoima podrazumevaju se tkiva i organi u
kojima se otrovi mogu akumulirati na osnovu svojih fizičkohemijskih osobina (npr.
liposolubilnost) i iz kojih se, čak i posle dužeg vremenskog perioda, mogu
osloboditi u aktivnom obliku kad se njihova koncentracija u plazmi smanji, ali i u
nekim fiziološkim ili patološkim stanjima. U slučaju masnog tkiva ta stanja se
najčešće karakterišu pojačanim metabolizmom masti kao u slučaju intenzivne
fizičke aktivnosti i dijete, iako mogu nastati u nekim stresnim situacijama usled
primene lekova ili bolesti. U tim tkivima otrovi obično ne ispoljavaju značajne
toksične efekte. Značaj depoa kod nekih jedinjenja je veoma izražen, jer oni mogu
da vežu znatnu količinu otrova usled čega se smanjuje njihova koncentracija u
cirkulaciji i na mestu delovanja, a time i toksični efekat. U adipocitima se
akumuliraju neka liposolubilna jedinjenja kao što su lekovi, organohlomi i
organofosfomi insekticidi, a olovo se deponuje u kostima u kojima zamenjuje
kalcijum.
d) Vezivanje za intracelulame proteine. Vezivanje za neke intracelulame proteine
može da smanji koncentraciju otrova na mestu delovanja. U akutnoj intoksikaciji
kadmijumom ovakvu ulogu ima protein citoplazme bogat cisternom koji se naziva
metalotionein.
e) Izbacivanje iz ćelija. Intracelulami otrovi mogu se transportovati u vanćelijski
prostor. Ovo se dešava u endotelnim ćelijama kapilara mozga u kojima se nalazi
membranski protein P-glikoprotein koji može da izbaci neka neurotoksična
jedinjenja. Na isti način se i oociti štite od nekih toksičnih agenasa.

Ekskrecija i ponovna resorpcija

Ekskrecija predstavlja uklanjanje otrova iz krvi u okolnu sredinu. Za jedinjenja male

isparljivosti najznačajnije strukture u telu koje vrše ekskreciju su glomeruli bubrega,
koji filtriraju male molekule mase do 60 kDa kroz svoje pore, i proksimalne tubulame
ćelije bubrega, koje aktivno transportuju supstance iz krvi u bubrežne tubule. Ove ćelije
se izlažu supstancama koje prenosi krv kroz velike otvore i imaju membranske
prenosioce koji učestvuju u njihovom transportu. Postoji još jedan ekskretomi
mehanizam koji se zasniva na difuziji u tkivne ekskrete kao što se morfin đelom
izlučuje u mleku, a amfetamin u želudačnom soku.
Kako će se i kojom brzinom vršiti ekskrecija zavisi of fizičkohemijskih osobina
otrova. Glavni ekskretomi organi, bubreg i delimično jetra, dobro uklanjaju samo

29
hidrofilne i jonizovane supstance kao što su organske kiseline i baze. Razlozi za brzu
eliminaciju ovih supstanci su: a) u glomerulama bubrega filtriraju se samo supstance
koje su rastvorene u plazmi, b) prenosioci u proksimalnim tubulamim ćelijama bubrega
i hepatocitima su specijalizovani za sekreciju hidrofilnih organskih baza i kiselina, c)
samo su hidrofilne supstance dobro rastorljive u urinu i žuči, d) liposolubilne supstance
se dobro ponovo resorbuju transcelulamom difuzijom. Ne postoji efikasan mehanizam
eliminacije za neisparljive, visoko liposolubilne supstance kao što su neki lekovi i
insekticidi tipa hlorovanih ugljovodonika i polihlorovanih bifenila. Isparljive i
nereaktivne supstance kao što su gasovi i isparljive tečnosti difunduju iz pulmonamih
kapilara u alveole i izbacuju se u izdahnutom vazduhu.
Ponovna resorpcija. Supstance koje su ušle u bubrežne tubule mogu difundovati
nazad preko tubulamih ćelija u peritubulame kapilare. Ovaj proces je olakšan
ponovnom resorpcijom tečnosti u tubulama, čime se povećava intratubulama
koncentracija i usporava protok urina. Ponovna resorpcija difuzijom zavisi od
liposolubilnosti supstance i od kiselosti tečnosti u tubulama. Za organske baze i kiseline
difuzija je obrnuto proporcionalna stepenu jonizacije, jer su nejonizovani molekuli
liposolubilniji. Supstance koje ulaze u gastrointestinalni trakt ekskrecijom iz žuči,
želudačnog soka i creva i sekrecijom iz pljuvačnih žlezda i pankreasa mogu se ponovo
resorbovati kroz intestinalnu mukozu, što se posebno odnosi na liposolubilne
supstance.

Intoksikacija i detoksikacija

Intoksikacija. Neka jedinjenja kao što su jake baze i kiseline, nikotin, joni teških
metala, cijanidi, ugljen monoksid su direktno toksična, dok toksičnost drugih jedinjenja
uglavnom izazivaju njihovi aktivni metaboliti. Biotransformacija neaktivnih supstanci u
njihove toksične metabolite naziva se intoksikacijom ili aktivacijom. Neki aktivni
metaboliti mogu reagovati sa fiziološkim supstratima izazivajući štetne efekte na tkiva.
Tako oksalna kiselina koja nastaje kao metabolit etilen glikola (“Antiftiz”) može da
uzrokuje acidozu i hipokalcemiju, kao i začepljenje bubrežnih tubula zbog stvaranja
kalcijum oksalata. U reakcijama biotransformacije mogu nastati metaboliti koji imaju
znatno veći afinitet prema nekim enzimima ili receptorima. Tako su neki
organofosfomi insekticidi koji imaju P=S vezu (među kojima su paration i hlorpirifos)
praktično netoksična jedinjenja, jer toksični efekat izazivaju njihovi aktivni metaboliti
koji imaju P=0 vezu (kod parationa je to paraokson, a kod hlorpirifosa
hlorpirifosokson) koji su veoma snažni inhibitori acetilholinesteraze u nervnom
sistemu. Reakcijama biotransformacije mogu nastati i reaktivni molekuli usled
konverzije u elektrofile, slobodne radikale i nukleofile.
Formiranje elektrofila. Elektrofili su molekuli koji sadrže atom kome nedostaje
jedan elektron sa pozitivnim naelektrisanjem što mu omogućava da deleći zajednički
elektronski par reaguje sa nukleofilima koji imaju atom sa jednim elektronom viška.
Elektrofili se formiraju u reakcijama biotransformacije velikog broja jedinjenja u
kojima najčešće dolazi do oksidacije uz pomoć CYP450 pri čemu nastaju ketoni,
epoksidi, neki oksidi i aldehidi.
Formiranje slobodnih radikala. Slobodni rađikali su molekuli ili delovi molekula
koji imaju jedan ili više nesparenih elektrona u spoljašnjoj orbitali (Tabela 2-1).

30
Radikali mogu nastati primanjem ili gubljenjem jednog elektrona kao i razgradnjom
kovalentne veze. Na primer, jedinjenja kao što su doksorubicin i parakvat mogu da
prime jedan elektron pri čemu nastaju slobodni radikali, koji svoj elektron viška mogu
preneti na molekularni kiseonik pri čemu se formiraju superoksidni anjon i polazno
jedinjenje. Nukleofilna jedinjenja kao što su fenoli, amini, aminofenoli, fenotiazin i tioli
gube jedan elektron stvarajući slobodne radikale. Slobodni radikali sa jednim
elektronom viška mogu izazvati toksične efekte stvaranjem reaktivnih hidroksil
radikala posle razgradnje vodonik peroksida.

Tabela 2-1. Formiranje slobodnih radikala redukcijom molekularnog kiseonika.

O? + e —>O2 Superoksidni anjon

O2" ' + h 2o -> HO2' Hidroperoksil radikal
H 02‘ + e~ + H —>H20 2 Vodonik peroksid
H20 2+ e~ —>0H~ + 'OH Hidroksil radikal

Formiranje nukleofila je relativno redak mehanizam kojim se vrši aktivacija otrova.

Jedan od primera je formiranje cijanida iz amigdalina u crevima i iz acetonitrila. U
nekim metaboličkim reakcijama ovog tipa može nastati i ugljen monoksid. Neki
nukleofili se aktiviraju konverzijom u elektrofile.
Detoksikacija predstavlja reakcije biotransformacije kojima se eliminiše postojeći
otrov ili se sprečava formiranje toksičnih metabolita. Kod značajnog broja jedinjenja
može da dođe istovremeno i do aktivacije i do detoksikacije. U tom slučaju, toksičnost
zavisi od brzine reakcija aktivacije i detoksikacije, pa ako je brža aktivacija otrova
toksični efekti će biti izraženiji. U zavisnosti od hemijske strukture jedinjenja
detoksikacija se može vršiti na nekoliko načina.
Detoksikacija jedinjenja koja nemaju funkcionalne grupe kao što su benzen ili
toluen vrši se u dve faze. Najpre se u molekul uvodi funkcionalna grupa, kao što su
hidroksilna ili karboksilna, posle čega se za tu grupu vezuje neka od endogenih kiselina
(glukuronska ili aminokiselina) čime se stvaraju neaktivni hidrofilni konjugati koji se
lako izbacuju ekskrecijom.
Detoksikacija nukleofila. U principu se nukleofili detoksikuju konjugacijom na
nukleofilnoj funkcionalnoj gmpi. Jedinjenja koja imaju hidroksilne grupe obično se
detoksikuju reakcijama glukuronidacije, a tioli reakcijama glukuronidacije ili
acetilovanja. Ovim reakcijama se sprečava stvaranje slobodnih radikala i toksični
efekat ovih jedinjenja. Neki alkoholi, kao što su etanol i metanol, detoksikuju se
oksidacijom u karboksilne kiseline u prisustvu alkoholne i aldehidne dehidrogenaze.
Detoksikacija elektrofila se vrši konjugacijom sa tiolnim nukleofilom glutationom.
Ova reakcija se može vršiti spontano i u prisustvu glutation S-transferaze. Metalni joni
kao što su Cd2+, Hg2+ i CHsHg+ se detoksikuju reakcijom sa glutationom. Formiranje
kompleksa jona metala sa metalotioneinom i vezivanje fero jona za feritin takođe
predstavljaju mehanizme detoksikacije. Kovalentno vezivanje elektrofila za proteine
takođe se smatra detoksikacijom.
Detoksikacija slobodnih radikala. Neki antioksidansi kao što su glutation, a-
tokoferol i vitamin C mogu da daju jedan atom vodonika nekim stabilnijim radikalima
posle čega oni postaju nereaktivni. Antioksidansi nisu efikasni u detoksikaciji hidroksil

31
 radikala zbog toga stoje njihov poluživot izuzetno kratak (IO"9 s). Jedini efikasan način
u đetoksikaciji hidroksil radikala je da se spreči njihovo stvaranje, a to se može uraditi
pretvaranjem vodonik peroksida u vodu.
Obzirom da se superoksidni radikal f0 2" ) može transformisati u reaktivnija
jedinjenja njegova detoksikacija pod uticajem superoksid dismutaza u citozolu (Cu,Zn-
SOD) i mitohondrijama (Mn-SOD) je voma značajna i pri tome nastaje HOOH, koji se
dalje redukuje do H20 u prisustvu glutation peroksidaze koja sadrži selen ili katalaze.
Detoksikacija ne mora da bude dovoljna da bi se sprečio toksični efekat. To se
dešava: a) kad dođe do blokiranja enzima koji učestvuju u đetoksikaciji usled potrošnje
njihovih supstrata, kofaktora ili deplecije (pražnjenja) ćelijskih antioksidanasa kao što
su glutation, a-tokoferol, askorbinska kiselina i drugi, b) kod nekih reakcije konjugacije
koje mogu da budu reverzibilne, i c) ako detoksikacijom nastanu potencijalno toksični
metaboliti kao što je glutation disulfid posle reakcije sa slobodnim radikalima.
Toksični efekat može da nastane kao rezultat dopremanja otrova do nekih mesta, a
da pri tome ne dolazi do interakcije sa molekulima. To se dešava u sledećim
slučajevima:
a) agensi koji menjaju jonsku koncentraciju u vodenoj fazi što se događa kod kiselina i
jedinjenja (metanol, etilen glikol) koje daju kisele metabolite;
b) rastvarači i deterdženti koji fizičkohemijski deluju na lipidni sloj u ćelijskim
membranama i uništavaju transmembranske gradijente, koji su veoma značajni u
održavanju normalnih ćelijskih funkcija;
c) štetni efekti nekih jedinjenja mogu nastati indirektno tako što metabolički proizvodi
ili proizvodi reakcije sa endogenim supstratima na neki način zauzimaju prostor.
Tako etilen glikol u bubrežnim tubulama formira precipitate koji su nerastvomi u
vodi, što može da izazove neffotoksične efekte. Takođe, ugljen dioksid istiskuje
kiseonik u plućnim alveolama i dovodi do asfiksije.

INTERAKCIJA OTROVA SA ENDOGENIM MOLEKULIMA

Interakcija otrova sa endogenim molekulima predstavlja drugu fazu u razvoju

toksičnosti, posle čega sledi niz biohemijskih reakcija koje uzrokuju poremećaj
funkcije ili povrede samog molekula odnosno ćelijskih organela, ćelija, tkiva, organa ili
celog organizma. U ovom delu opisaćemo kakve se reakcije dešavaju između otrova i
molekula, osobine samih molekula i efekte otrova na molekule.

Vrste reakcija otrova i molekula

Nekovalentno vezivanje. Ovaj tip vezivanja nastaje u nepolamim reakcijama

(formiranje vodoničnih i jonskih veza) u kojima otrov reaguje sa membranskim
receptorima, intracelulamim receptorima, jonskim kanalima i nekim enzimima. Ovaj
tip vezivanja je često reverzibilan, jer je energija ovih veza relativno mala. Na ovaj
način se strihnin vezuje za glicinski receptor u motornim neuronima u kičmenoj
moždini.
Kovalentno vezivanje je od izuzetnog toksikološkog značaja, jer praktično
ireverzibilno menja molekul sa kojim reaguje. Kovalentne veze se formiraju između
elektrofilnih otrova kao što su nejonski i katjonski elektrofili. Oni reaguju sa

32
nukleofilnim atomima kojih ima veoma mnogo u biološkim makromolekulima kao što
su proteini i nukleinske kiseline.
Oduzimanje vodonika. Neutralni slobodni radikali mogu da oduzmu atome
vodonika od endogenih jedinjenja pretvarajući ih u rađikale. Na ovaj način joni
vodonika iz masnih kiselina stvaraju lipidne rađikale inicirajući lipidnu peroksidaciju.
Prenos elektrona Neke supstance mogu da oksidišu Fe2+ u hemoglobinu u Fe3+
izazivajući methemoglobinemiju.
Enzimske reakcije. Neki toksini reaguju enzimskim reakcijama sa specifičnim
proteinima kao u slučaju zmijskih otrova koji sadrže hidrolitičke enzime koji uništavaju
molekule sa kojima reaguju.

Osobine molekula koji reaguju sa otrovima

Praktično sva endogena jedinjenja mogu da reaguju sa otrovima. Najznačajnije

reakcije u toksikološkom smislu su sa makromolekulima kao što su nukleinske kiseline,
naročito DNK, i proteini. Mali molekuli kao što su membranski lipidi često reaguju sa
otrovima.
Da bi došlo do reakcije endogeni molekuli moraju imati odgovarajuću reaktivnost i
stemu konfiguraciju. Endogeni molekuli treba da omoguće pristup otrovu u dovoljno
visokoj koncentraciji do mesta vezivanja. Cesto reaktivni molekuli najpre reaguju sa
enzimima koji učestvuju u njihovom stvaranju ili sa ćelijskim strukturama koje su
njihovoj neposrednoj blizini. U tom smislu dešavaju se i reakcije tzv. letalne sinteze u
kojima neki od proizvoda tih reakcija inhibira aktivnost enzima koji učestvuju u
njihovom stvaranju. Jedan od primera je oksidacija P=S veze parationa u P=0 vezu kod
paraoksona u prisustvu CYP450 (izoenzimi CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4, 3A5,
3A7) pri čemu nastaje reaktivni sumpor koji inhibira ove enzime.
Ne izazivaju sve interakcije endogenih molekula i otrova toksične efekte. Ugljen
monoksid uzrokuje toksične efekte vezivanjem za ferohemoglobin, ali ne i vezivanjem
za atom gvožđa u CY P450. Da bi se moglo tvrditi da neki endogeni molekul učestvuje
u formiranju toksičnog efekta mora se dokazati da se njegova funkcija menja u
prisustvu otrova, da je otrov u dovoljnoj koncentraciji prisutan u neposrednoj blizini
molekula, da je reakcija dozno ili vremenski zavisna i mora se objasniti mogući
mehanizam te reakcije.

Kakav može da bude ishod reakcije otrova i endogenih molekula?

Kao rezultat reakcije otrova i endogenih molekula može nastati poremećena

funkcija odnosno razgradnje tih molekula, a u slučaju reakcijom promenjenih proteina
imuni sistem ih može prepoznati kao antigene.
Poremećena funkcija molekula. Neki otrovi mogu da aktiviraju molekule proteina
imitirajući endogene ligande. Tako morfm može da aktivira opioidne receptore.
Međutim, češće su reakcije u kojima otrov inhibira funkciju molekula. Lekovi kao što
su atropin, kurare i strihnin blokiraju neurotransmiterske receptore vezujući se za mesta
vezivanja liganda ili utičući na funkcionisanje jonskih kanala. Funkcija proteina u
prisustvu otrova se menja ako se promene konformacija ili struktura. Mnogi proteini
imaju važne funkcionalne gmpe, kao što je SH grupa, koje su neophodne za katalitičku

33
aktivnost ili za formiranje makromolekulamih kompleksa. Neki enzimi, kao što je
acetilholinesteraza, imaju hidroksilnu grupu serina u aktivnom centru koja. je
neophodna za očuvanje aktivnosti. U prisustvu specifičnih inhibitora ovog enzima tipa
organofosfomih jedinjenja na tom mestu se vezuje fosforil ostatak inhibitora čime se
može potpuno i ireverzibilno blokirati aktivnost enzima. Neki otrovi mogu da reaguju i
sa DNK. Kovalentno vezivanje otrova za DNK može da izazove pogrešno sparivanje
nukleotida tokom replikacije.
Razgradnja molekula. Neki otrovi mogu da promene primarnu strukturu endogenih
molekula fragmentacijom ili stvaranjem nekih dodatnih veza. Tako u prisustvu
hidroksil radikala može doći do fragmentacije DNK čime se blokira njena replikacija i
izaziva mutageni efekat. Slobodni radikali, kao što su acetil (CbhCOO’) i hidroksil
(HO'), mogu da započnu peroksidativnu degradaciju lipida oduzimanjem vodonika od
masnih kiselina, posle čega može da dođe do uništavanja lipidnog sloja u ćelijskim
membranama i liže ćelija.
Formiranje antigena. Reakcije nekih otrova i proteina u kojima nastaju strukturne ili
konformacione promene na njima mogu da izazovu reakcije imunog sistema. Otrovi
koji mogu da izazovu takve promene na proteinima najčešće su nukleofili tipa
aromatičnih amina (prokainamid i sulfonamidi), hidrazini (izonijazid) i tioli (kaptopril).
Tako promenjene proteine imuni sistem može prepoznati kao antigene, što može
izazvati stvaranje antitela i alergijske reakcije.

TOKSIČNI EFEKTI KOJI NASTAJU KAO REZULTAT POREMEĆAJA

FUNKCIJE ĆELIJE

Interakcijom otrova i endogenih molekula može da dođe do poremećene funkcije

ćelija što predstavlja treću fazu u razvoju toksičnosti (Slika 2-1). Višećelijski organizmi
postižu koordinaciju ćelijskih aktivnosti zbog toga što su one programirane za te
aktivnosti. Dugoročni ćelijski programi određuju sudbinu i aktivnosti ćelije odnosno da
li će da se deli, diferencira ili ući u programiranu ćelijsku smrt (apoptozu). Kratkoročni
ćelijski programi regulišu tekuće ćelijske aktivnosti kao Stoje intenzitet produkcije, da
li su aktivne ili se odmaraju, da li jače ili slabije metabolišu hranljive sastojke. Da bi
mogle da koordiniraju ove programe ćelije imaju regulatome sisteme koji mogu biti
aktivirani ili inaktivirani spoljašnjim signalnim molekulima. Za ostvarivanje ovih
programa ćelije imaju neophodne sintetičke, metaboličke, kinetičke, transportne i
energetske sisteme organizovane u makromolekulske komplekse odnosno ćelijske
membrane i organele kojim održavaju unutrašnji integritet i odnos prema drugim
ćelijama. Kakav će poremećaj ćelijske funkcije nastati posle reakcije sa otrovom zavisi
od toga kakvu je ulogu imao taj molekul. Ako je taj molekul bio uključen u regulaciju
funkcionisanja ćelije može da dođe do poremećaja u genskoj ekspresiji i promena u
trenutnim aktivnostima te ćelije. Ukoliko je molekul bio uključen u održavanje
integriteta takav poremećaj može da utiče na preživljavanje ćelije (Slika 2-2).

Poremećaji ćelijske funkcije izazvani otrovima

Aktivnosti ćelija regulišu molekuli koji aktiviraju specifične ćelijske receptore koji
su povezani sa sistemom za prenošenje signala do regulatomih regiona na genima i/ili

34
do funkcionalnih proteina. Aktivacijom receptora može doći do promena u ekspresiji
gena odnosno do hemijskih modifikacija (obično do aktivacije ih inhibicije) na
specifičnim proteinima.

Slika 2-2. Treća faza u razvoju toksičnosti: uticaj na funkcionisanje ćelija.

Poremećaji ekspresije gena mogu da nastanu u fazama koje su direktno odgovorne

za transkripciju, odnosno prenošenje informacija, sa DNK na RNK u đelovima sistema
za prenošenje signala kao i usled promena u sintezi, nakupljanju ili oslobađanju
signalnih molekula (npr. neurotransmitera).
Poremećaji u transkripciji. Transkripciju genskih informacija sa DNK. na RNK
kontrolišu neki transkripcioni faktori (koji olakšavaju ovaj proces) i regulatomi regioni
gena. Mnoga prirodna jedinjenja kao što su hormoni (steroidi, tiroidni hormoni) i
vitamini (vitamin D i retinoidi)-mogu da utiču na ekspresiju gena vezivanjem za
odnosno aktiviranjem transkripcionih faktora. Neki lekovi i otrovi mogu da deluju na
sličan način.
Poremećaj u transdukciji (prenošenju) signala. Neki signalni molekuli, kao što su
citokini, hormoni i faktori rasta, mogu da aktiviraju transkripcione faktore najčešće
njihovom fosforilacijom čime se stimuliše genska transkripcija. Jedan od tih faktora je
aktivacioni protein (AP-1), a u prenosu signala do njega značajnu ulogu ima protein
kinaza C. Estri forbola i joni olova stimulišu prenos signala aktivacijom protein kinaze
C i to u jačoj meri od fizioloških regulatora kao što su Ca2+ i diacilglicerol.
Poremećaji u produkciji signala. Hormoni hipofize izazivaju mitogeni efekat na
periferne endokrine žlezde delujući na receptore koji se nalaze na površini ćelije. S
druge strane, promene u funkcionisanju perifernih endokrinih žlezda direktno se
odražavaju na produkciju hormona u hipofizi. Neki lekovi (fenobarbiton) i fimgicidi
(etilentiourea) mogu da utiču na navedeni odnos između hormona hipofize i endokrinih
žlezda.

Poremećaj tekućih aktivnosti ćelije

Tekuće aktivnosti ćelije kontrolišu signalni molekuli koji deluju na membranske

receptore koji prenose signal regulisanjem ulaska Ca2+ u citoplazmu ili stimulisanjem
sinteze intracelulamih sekundarnih glasnika (ciklični adenozin monofosfat cAMP, Ca2+

35
 u citoplazmi, inozitol trifosfat). Ca2+ i drugi sekundarni glasnici konačno utiču na
fosforilaciju funkcionalnih proteina menjajući njihovu aktivnost. Otrovi odnosno lekovi
mogu da remete tekuće ćelijske aktivnosti utičući na bilo koju fazu u prenošenju
signala.
Poremećaj ekscitabilnosti ćelije. Mnogi otrovi i lekovi mogu da utiču na aktivnosti u
ekscitabilnim ćelijama kao što su neuroni i mišići. Funkcije ćelije kao što su
oslobađanje neurotransmitera i kontrakcija mišića kontrolišu transmiteri i modulatori
koje sintetišu i oslobađaju susedni neuroni. Promene u regulaciji aktivnosti neurona
odnosno mišića predstavljaju osnovni mehanizam delovanja velikog broja lekova, a
usled toga mogu nastati i toksični efekti kod predoziranja lekova, posle primene
pesticida i biljnih ili životinjskih toksina. Promene tekuće aktivnosti ćelije mogu nastati
iz četiri razloga: a) zbog promena u koncentraciji neurotransmitera, b) promena u
funkciji receptora, c) promena u intracelulamom prenosu signala, i d) zaustavljanjem
prenosa signala.
Promene u nivou neurotransmitera. Neka hemijska jedinjenja mogu da menjaju
sinaptičke nivoe neurotransmitera utičući na njihovu sintezu, nakupljanje, oslobađanje i
uklanjanje iz blizine receptora. Botulinus toksin izaziva paralizu skeletnih mišića
inhibicijom oslobađanja acetilholina iz motornih neurona. Nasuprot tome, inhibicijom
acetilholinesteraze jedinjenjima tipa organofosfata ili karbamata sprečava se hidroliza
acetilholina što dovodi do nakupljanja ovog neurotransmitera, pojačane stimulacije
holinergičkih receptora i do trovanja.
Interakcije otrova i neurotransmiterskih receptora. Neke supstance mogu direktno
da reaguju sa neurotransmiterskim receptorima. Među njima su a) agonisti, koji se
vezuju za mesta na receptom na koja bi se inače vezali ligandi “imitirajući” na taj način
efekat prirodnih Uganda, b) antagonisti, koji se vezuju za mesto na receptom na koje bi
se vezao ligand pri čemu ne dolazi do aktiviranja receptora, c) aktivatori, i d) inhibitori,
koji ne utiču direktno na mesto vezivanja Uganda i koji se vezuju na neko drugo mesto
na receptom. Najčešće agonisti i aktivatori “imitiraju”, a antagonisti i inhibitori
blokiraju fiziološku ulogu endogenih Uganda. Poznato je da jedan od otrova iz pečurki,
muscimol, deluje kao agonist GABAa receptora, kao i da su barbiturati,
benzodiazepini, opšti anestetici i alkoholi aktivatori ovih receptora. U zavisnosti od
unete doze, sva ova jedinjenja ispoljavaju inhibitomi efekat na centralni nervni sistem
' izazivajući sedaciju, anesteziju, komu i konačno blokadu respiratornog centra u meduli.
Obzirom da postoji više podtipova receptora za svaki neurotransmiter, otrovi mogu
ispoljavati različite efekte.
Promene u intracelulamom prenosit signala. Neke supstance utiču na
nervnomišićnu aktivnost delujući na proces prenošenja signala u samoj ćeliji. Obzirom
da Na+ kanali imaju značajnu ulogu u prenošenju signala u senzomim neuronima,
njihovi aktivatori (među kojima su toksini biljnog i životinjskog porekla i DDT)
podstiču senzacije i reflekse, a inhibitori izazivaju anesteziju.
Zaustavljanje prenosa signala kao rezultat delovanja otrova. Celijski signali nastali
kao rezultat ulaska katjona u ćeliju zaustavljaju se uklanjanjem katjona iz ćelije kroz
kanale ili pomoću transportera. Inhibicija izbacivanja katjona produžava ekscitaciju
ćelije. Glikozidi digitalisa inhibiraju Na+,K+-ATPazu povećavajući koncentraciju Na+ u
ćeliji čime se smanjuje izbacivanje Ca2+ preko Ca2+/Na+ izmene. Ovo povećanje
koncentracije Ca2+ u ćeliji povećava kontraktilnost i ekscitabilnost srčanog mišića. Loše

36
funkcionisanje Na+,K+ pumpe može da doprinese oštećenju nervnog tkiva posle
hipoksije, hipoglikemije ili intoksikacije cijanidima. Znajući da se do 70% adenozin
trifosfata nastalog u nervnim ćelijama troši na funkcionisanje Na+,K+ pumpe, jasno je
da svaki poremećaj sinteze ATP izaziva depolarizaciju ćelije, čime se oslobađaju
neurotransmiteri kao što je glutamat iz neurona koji uzrokuju hipoksični odnosno--
neurotoksični efekat.

Poremećaji u održavanju integriteta ćelije kao rezultat delovanja otrova

Brojni otrovi mogu da utiču na održavanje integriteta ćelije. U višećelijskim

organizmima neophodno je da ćelije sačuvaju svoju funkciju i odnos sa drugim
ćelijama.
Očuvanje unutrašnjeg integriteta ćelije: Mehanizmi ćeliiske smrti izazvane
otrovima. Da bi preživele sve ćelije moraju da sintetišu endogene molekule, organizuju
makromolekulame komplekse, membrane i organele, ali i da obezbede dovoljno
energije za funkcionisanje. Sve supstance koje utiču na bilo koju od ovih komponenata
mogu da utiču i na preživljavanje ćelije. Najvažniji mehanizmi koji doprinose smrti
ćelije usled dejstva otrova su poremećena sinteza ATP i povećanje koncentracije Ca2+ u
ćeliji.
Poremećena sinteza ATP. ATP ima važnu ulogu u održanju funkcije ćelije kao
supstanca za biosintezu i kao izvor energije. Koristi se u brojnim reakcijama biosinteze
i nalazi se kao sastavni elemenat kofaktora i nukleinskih kiselina. ATP je neophodan za
kontrakcije mišića, omogućava pokretljivost, deobu i održavanje morfologije ćelije.
ATP omogućava prenošenje jona preko transportera kao što su Na+,K+-ATPaza u
membranama i Ca2+-ATPaza u endoplazmatičnom retikulumu. S druge strane, prilikom
hidrolize ATP do ADP ili AMP oslobađa se energija koja se koristi u vršenju ćelijskih
funkcija. Formirani ADP se ponovo fosforiliše u mitohondrijama uz pomoć enzima
ATP sintaze, a ovaj proces se naziva sinteza ATP ili oksidativna fosforilacija, jer se u
njemu koristi kiseonik iz vode. Postoji veliki broj jedinjenja koji inhibiraju sintezu
ATP, a među njima su cijanidi, etanol, ugljen tetrahlorid, ugljen monoksid,
doksorubicin, lekovi koji izazivaju depresiju centralnog nervnog sistema, lekovi koji
izazivaju konvulzije, ergot alkaloidi i kokain.
Povećanje koncentracije Cn2+ u ćeliji. Razlika u koncentraciji Ca2+ van ćelije i u
citoplazmi je velika (10000 puta) i održava se nepropustljivošću membrane za Ca2+ i
pomoću transportnih mehanizama (Ca2+-ATPaza) koji uklanjaju Ca2+ iz citoplazme.
Intracelulami Ca2+ se uglavnom nalazi u mitohondrijama (kao kalcijum fosfat) i u
endoplazmatičnom retikulumu. Postoje najmanje četiri mehanizma koja omogućavaju
ulazak Ca+2 u ćeliju. Prvi je direktan ulazak Ca+2 kroz kanale u membranama, drugi je
povezan sa ulaskom Na+ u ćeliju što dovodi do depolarizacije membrane i otvaranja
Ca+2 kanala za ovaj jon. Treći mehanizam ulaska kalcijuma u ćeliju je Na+/Ca+2 izmena
do koje dolazi kad je povećana koncentracija Na+ u ćeliji (usled depolarizacije
neurona). Četvrti način ulaska Ca+2 u ćeliju je nespecifični influks kroz pore u
membranama koje se povećavaju usled povećanja zapremine ćelije.
Otrovi mogu da povećaju koncentraciju Ca2+ u citoplazmi olakšavanjem ulaska u
ćeliju ili inhibicijom njegovog izlaska iz ćelije. Otvaranje kalcijumskih kanala ili
oštećenje ćelijske membrane omogućava Ca2+ da niz koncentracijski gradijent uđe iz

37
vanćelijskog prostora u ćeliju. Otrovi takođe mogu da povećaju koncentraciju Ca"+ u
citoplazmi izazivanjem oštećenja u mitohondrijama. Povećana koncentracija Ca2+ u
ćeliji izaziva toksične efekte tako što prazni energetske- rezerve ćelije, remeti
fiinkcionisanje mikrofilamenata, aktivira hidrolitičke enzime koji razgrađuju proteine,
fosfolipide i nukleinske kiseline i dovodi do stvaranja slobodnih radikala kiseonika i
azota.
Pored uticaja na sintezu ATP i povećanja koncentracije Ca2+ u citoplazmi, smrt
ćelije kao rezultat delovanja otrova može da bude izazvana i a) direktnim oštećenjem
membrane ćelije (organski rastvarači, deterdženti) ili membrane lizozoma
(aminoglikozidni antibiotici), b) oštećenjem mikrofilamenata (kolhicin), i c)
smanjenjem sinteze proteina (etanol).

Očuvanje funkcionalnog odnosa sa drugim ćelijama

Neki otrovi mogu da deluju na ćelije koje imaju pomoćne funkcije prema drugim
ćelijama, tkivima i ćelom organizmu. Hepatociti produkuju i ubacuju u cirkulaciju
veliki broj proteina i hranljivih sastojaka, a istovremeno uklanjaju holesterol i bilirubin.
Poremećaji u ovim procesima mogu imati značajne posledice za ćeli organizam. Tako,
smanjena sinteza faktora koagulacije u jetri pod uticajem kumarina ne izaziva direktne
toksične efekte na jetru, ali može da uzrokuje smrt organizma zbog krvarenja.

MEHANIZMI REPARACIJE OŠTEĆENJA

Četvrta faza u razvoju toksičnosti je neodgovarajući oporavak od oštećenja (Slika 2-

1). Kao što je već navedeno, neki otrovi mogu da utiču na makromolekule koji, ako
organizam ne otkloni posledice tog efekta, mogu da izazovu poremećaje u
funkcionisanju ćelija, tkiva i celog organizma. Mehanizmi reparacije oštećenja su
aktivni istovremeno sa procesom njihovog nastajanja. Reparacija se može vršiti na
molekularnom, ćelijskom i tkivnom nivou.

Molekularni nivo reparacije

Oštećeni endogeni molekuli mogu se reparirati na različite načine. Neke promene na

molekulima su reverzibilne kao što je oksidacija tiolnih grupa na proteinima i
metilovanje DNK. Interesantan je način repariranja DNK kod koje se hidrolitički
odvajaju oštećeni delovi molekula i, umesto njih, ubacuju novosintetisani ispravni
delovi. U nekim slučajevima čak i ćeli molekuli mogu da budu zamenjeni. Ovaj proces
zamene celih molekula proteina novosintetisanim molekulima odvija se ograničenom
brzinom, ali je neizbežan, kao što se dešava sa regeneracijom acetilholinesteraze i
semmske holmesteraze koje su ireverzibilno inhibirane nekim organofosfomim
jedinjenjima, a čija se aktivnost ipak obnavlja spontanom sintezom novih molekula.
Reparacija proteina. Za fiinkcionisanje velikog broja proteina, među kojima su
receptori, enzimi i citoskeletni proteini, neophodno je prisustvo slobodnih tiolnih grupa.
Oksidacija tiolnih grupa sa proteina u disulfidne grupe može se nadoknaditi
redukcionim reakcijama. Endogena redukciona sredstva su mali proteini sa po dve
aktivne cisteinske grupe u aktivnom centru koji se nazivaju tioredoksin i glutaredoksin.

38
 Solubilni unutarćelijski proteini mogu se denaturisati usled dejstva nekih fizičkih ili
hemijskih agenasa. Same ćelije imaju odgovarajući odbrambeni mehanizam, a to su
proteolitički enzimi specijalizovani za uklanjanje oštećenih delova intracelulamih
proteina. Uklanjanje oštećenih proteina je posebno značajno u očnom sočivu zbog
očuvanja njegove transparentnosti.
Reparacija lipida. Peroksidovani lipidi se repariraju kompleksnim reakcijama u
kojima učestvuje veliki broj endogenih redukcionih sredstava, a takođe i u prisustvu
glutation peroksidaze i reduktaze. Fosfolipidi koji sadrže hidroperokside masnih
kiselina podležu hidrolizi u prisustvu fosfolipaze A2 pri čemu se peroksidovane masne
kiseline zamenjuju normalnim masnim kiselinama.
Reparacija DNK. Uprkos velike reaktivnosti sa elektrofilnim agensima i slobodnim
radikalima, molekul DNK je veoma stabilan zbog toga što postoji nekoliko
reparacionih mehanizama koji mogu da uklone eventualna oštećenja. Neke kovalentne
modifikacije na DNK mogu se reparirati direktno u prisustvu enzima koji, koristeći UV
zrake, razgrađuju vezu između dva susedna pirimidina. Postoje dva mehanizma kojim
se uklanjaju i zamenjuju oštećene baze ili nukleotidi iz molekula DNK, a to su ekscizija
(isecanje) baza i nukleotida. Manja oštećenja, koja ne izazivaju značajnije promene u
spiralnom lancu odnosno heliksu DNK, uklanjaju se pomoću ekscizije baza. Pri tome
oštećenu bazu prepoznaje supstrat-specifična DNK-glikozilaza koja razgrađuje N-
glikozidnu vezu oslobađajući oštećenu bazu i gradeći mesto na DNK bez purinske i
piridinske baze. Ovo mesto dalje prepoznaje jedna endonukleaza koja hidrolizuje
fosfodiestarsku vezu u neposrednoj blizini. Posle toga, ispravan nukleotid se ugrađuje
na odgovarajuće mesto na DNK. Veća oštećenja se repariraju uklanjanjem oštećenih i
ubacivanjem ispravnih nukleotida. Jedna od nukleaza prepoznaje oštećeni deo lanca
DNK i iseca određen broj intaktnih nukleotida sa obe strane oštećenja. Na mesto tog
isečenog dela ugrađuje se novosintetisani ispravni niz nukleotida prema dragom
komplementarnom lancu. Ovaj fenomen naziva se neredovna sinteza DNK, a može se
otkriti prisustvom promenjenih deoksinukleozida u urinu.
Postoji i poseban način reparacije oštećenja na DNK koji se dešava posle početka
replikacije ukoliko navedeni načini reparacije nisu bili uspešni. Tokom replikacije
oštećenje na DNK sprečava DNK polimerazu da napravi odgovarajući lanac duž
originalnog lanca. Rezultat takve replikacije su dva para lanaca DNK - jedan koji sadrži
replikovani lanac sa prekidom na mestu gde je na originalnom lancu bilo oštećenje, dok
je dragi par lanaca ispravan. Ovaj prekid u prvom replikovanom lancu može se
reparirati prema drugom ispravnom para lanaca. O mehanizmima reparacije DNK
govori se i u poglavlju o hemijskoj karcinogenezi.

Celijski nivo reparacije

Ovaj način reparacije oštećenih ćelija je relativno redak. U većini tkiva povređene
ćelije umiru, dok se zdrave ćelije dele i zamenjuju nestale ćelije. Vrlo značajan izuzetak
se dešava u nervnom sistemu gde su zreli neuroni izgubili sposobnost deobe. U
perifernim neuronima kod kojih je došlo do aksonalne degeneracije može doći do
reparacije ukoliko postoje makrofagi i Schwann-ove ćelije. Makrofagi uklanjaju
ćelijske ostatke fagocitozom i produkuju citokine i faktore rasta koji aktiviraju
Schwann-ove ćelije da proliferišu i produkuju nervni faktor rasta i odgovarajuće

39
receptore na svojoj površini. Schwann-ove ćelije praktično omotavaju oštećene delove
aksona preuzimajući njegovu ulogu u prenošenju signala. Međutim, povrede neurona u
centralnom nervnom sistemu su ireverzibilne, ali se dehmično mogu kompenzovati
tako što će neki neuroni preuzeti funkciju oštećenih neurona. Tako je poznato da se
simptomi trovanja organofosfomim jedinjenjima i karbamatima ne vide ukoliko je
inhibirano manje od 50% aktivnosti acetilholinesteraze u nervnom sistemu, a to se
dešava zbog toga što su zdravi delovi nervnog sistema u stanju da preuzmu funkciju
oštećenog dela.

Reparacija u tkivima

U tkivima koja imaju ćelije koje se mogu deliti, oštećenja se repariraju tako što se
uklanjaju oštećene ćelije i vrši regeneracija tkiva proliferacijom. Oštećene ćelije
uklanjaju se apoptozom ili nekrozom.

Slika 2-3. Apoptoza i nekroza.

Apoptoza i nekroza su dva oblika ćelijske smrti koja se fundamentalno razlikuju po

morfologiji, funkciji i mehanizmu (Slika 2-3). Apoptoza ili biološki programirana
ćelijska smrt predstavlja aktivni oblik uklanjanja oštećenih ćelija. Ćelija koja ulazi u
apoptozu se izdužuje, njen sadržaj se kondenzuje i razgrađuje u fragmente koji su
vezani za membranu (apoptotska tela) i koji se uklanjaju fagocitozom. Za vreme
nekroze ćelije i njihove organele otiču i razgrađuju se sa lizom membrane. Pri tome
ćelijski sadržaj izlazi u vanćelijski prostor, privlači inflamatome ćelije izazivajući
lokalni zapaljenski proces. Kod apoptoze ćelijski sadržaj se uklanja bez izazivanja
inflamacionog procesa. Za razliku od nekroze, koja je pasivan proces, apoptoza
predstavlja aktivan proces, jer je neophodno da dođe do aktivacije gena koji
usmeravaju sintezu proteina i koji pripremaju ćeliju za programiranu smrt.
Apoptozu mogu započeti neki lekovi kao što su glukokortikoidi kao i noviji
antitumorski agensi. Takođe, apoptoza može nastati posle povrede ćelije kao doprinos
reparaciji tkiva. U tom procesu izgleda daje ključni elemenat oštećenje DNK. Za neka
jedinjenja koja reaguju sa DNK je poznato da indukuju apoptozu, a među njima su
jonizujuće zračenje i supstance tipa alkilirajućih agenasa, analoga nukleozida i drugi
antitumorski lekovi. Međutim, ove supstance ispoljavaju željene efekte protiv

40
tumorskih ćelija, ali često i neželjena toksična dejstva na zdrava okolna tkiva. Kada
mehanizmi reparacije DNK ne mogu da uklone nastalo oštećenje ćelija ulazi u proces
apoptoze. Kada oštećenje ćelije postane toliko ozbiljno da blokira sam program,
apoptoze ćelija se uništava nekrozom. Prema tome, značaj apoptoze se ogleda u
uklanjanju oštećenih ćelija bez inflamatome reakcije, ali i ćelija koje imaju oštećenu.
DNK čime se sprečava njihova transformacija u maligne ćelije.

Regeneracija tkiva proliferacijom

Tkiva se sastoje od različitih ćelija i ekstracelulamog matriksa. Tkivni delovi su

međusobno povezani transmembranskim proteinima. Reparacija tkiva, prema tome,
obuhvata regeneraciju izgubljenih ćelija i vanćelijskog matriksa i njihovu integraciju sa
drugim delovima tkiva.
Zamena izgubljenih ćelija mitozom. Neposredno posle povređivanja ćelije koje se
nalaze do tog mesta ulaze u ciklus deobe ćelije. Pojačava se sinteza DNK i dolazi do
pojačane ekspresije nekih gena. Predpostavlja se da regenerativni proces započinje
oslobađanjem nekih hemijskih medijatora iz oštećenih ćelija. Neparenhimske ćelije tipa
makrofaga i endotelnih ćelija mogu da prime ove hemijske signale i' da podrže
regenerativni proces tako što će indukovati deobu ćelije. U tom procesu značajnu ulogu
imaju i tzv. faktori rasta kao što je transformišući faktor rasta a (TGFa) koji, kao snažni
mitogeni, stimulišu deobu ćelije.
Zamena ekstracelulamog matriksa. Ekstracelulami matriks sastoji se od proteina,
glikozaminoglikana, glikoproteina i njihovih konjugata. Ove molekule sintetišu
perisinusoidne zvezdaste ćelije u jetri koje se aktiviraju pod uticajem tzv.
transformišućeg faktora rasta p (TGFp), koji produkuju susedni makrofagi, i faktora
rasta koji se stvara u trombocifima. TGFp se takođe oslobađa iz trombocita koji se
nakupljaju na mestu povređivanja. Ovaj medijator stimuliše sintezu kolagena,
fibronektina i proteoglikana koji čine sastavne elemente ekstracelulamog martiksa.

Šta se dešava ako je reparacija neuspešna?

Iako mehanizmi reparacije funkcionišu na molekularnom, ćelijskom i na nivou tkiva

može se desiti da oni ne obezbede potpunu zaštitu od povreda. Osetljivost ovih
mehanizama nije apsolutna, pa se može desiti da se neka oštećenja ne prepoznaju.
Najčešće je reparacija neuspešna kada je oštećenje ili povreda toliko velika da
prevazilazi mogućnosti reparacije. To se dešava kad se tiolne grupe na proteinima
oksidišu brže nego što se ponovo formiraju redukcijom. Mogućnosti reparacije mogu
da budu smanjene i time što se iscrpljuju neki enzimi, kofaktori ili energetski potencijal
ćelije. Neki tipovi oštećenja se ne mogu efikasno reparirati kao u slučaju kovalentnog
vezivanja otrova za proteine. Kad su mehanizmi reparacije neefikasni iz bilo kog
razloga manifestuju se toksični efekti.
Posle neuspešne reparacije može da nastane nekoliko različitih toksičnih efekata,
među kojima su najozbiljniji nekroza, fibroza i hemijska karcinogeneza.
Nekroza tkiva (Slika 2-3) predstavlja progresivni gubitak neophodnih metaboličkih i
strukturnih komponenti ćelije najčešće u citoplazmi. Nekroza uglavnom zahvata grupe
ćelija i dešava se na tkivnom nivou. Nastaje usled smanjene produkcije proteina u

41
ćeliji, pramena u gradijentu elektrolita ili gubitka integriteta membrane. Organele u
citoplazmi, kao što su mitohondrije i endoplazmatični retikulum, otiču ili nestaju.
Kasnije dolazi do akumulacije tečnosti u ćelijama, pojavljuju se vakuole, ćelija više ne
može da metaboliše masne kiseline, pa se javlja akumulacija masti. U konačnoj fazi
nastaje fragmentacija nukleusa i ostatka ćelije. Nekrozu tkiva mogu sprečiti dva
procesa - apoptoza i proliferacija ćelija. Proliferacijom ćelija koje se nalaze blizu
oštećenih ćelija može se zaustaviti nastajanje toksičnih pramena, jer novonastale ćelije
mogu da preuzmu funkciju oštećenih ćelija.
Fibroza predstavlja patološko stanje koje se manifestuje intenzivnom akumulacijom
ekstracelulamog matriksa i promenama u njegovom sastavu. Dolazi do nakupljanja
kolagena, smanjenja propustljivosti ćelijske membrane i elastičnosti tkiva. Fibroza jetre
(ciroza) nastaje posle hroničnog unošenja etanola, visokih doza retinola (vitamin A),
upotrebe metotreksata, intoksikacije ugljen tetrahloridom ili gvožđem. Pulmonama
fibroza nastaje posle hronične inhalacije duvanskog dima, hronične upotrebe
bleomicina i amjodarona. Doksorubicin može da izazove fibrozne promene u srcu.
Većina ovih supstanci stvara slobodne radikale i izaziva hronična oštećenja ćelija.
Najvažniji medijator fibrogeneze je TGFp, iako značajnu ulogu imaju i drugi faktori
rasta kao što faktor rasta vezivnog tkiva, faktor rasta iz trombocita, vazoaktivni peptidi
endotelin-1 i angiotenzin-II.
Karcinogeneza je obrađena u poglavlju 7.

LITERATURA

Boelsterli UA - Mechanistic toxicology. The molecular basis of how chemicals

disrupt biological targets. Taylor & Francis, London, 2003.
Buja LM, Eigenbrodt ML, Eigenbrodt EH - Apoptosis and necrosis: Basic types and
mechanisms of cell death. Arch Pathol Lab Med 117,1208-1214,1993.
Christmann M, Tomičić MJ, RoosW, Kaina B - Mechanism of human DNA repair:
An update. Toxicology 193, 3-34, 2003.
Gregus Z, Klaassen CD - Mechanisms of toxicity. U knjizi: Casarett and Doull’s
, Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), šesto izdanje,
New York, 2001, str. 35-81.
Gregus Z - Mechanisms of toxicity. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The
basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill,
New York, 2008, str. 45-106.
Liu G, Chen X - Regulation of the p53 transcriptional activity. J Cell Biochem 97,
448-458,2006.
Molecular and Biochemical Toxicology (Urednici Smart RC, Hodgson E), četvto
izdanje, John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, 2008.
Nelson SD, Pearson PG - Covalent and noncovalent interactions in acute lethal cell
injury caused by chemicals. Annu Rev Pharmacol Toxicol 30,169-195,1990.
Nicotera P, Bellomo G, Orrenius S - Calcium-mediated mechanisms in chemically
induced cell death. Annu Rev Pharmacol Toxicol 32,449-470,1992.

42
Nony PA, Schnellmann RG - Mechanisms of renal cell repair and regeneration after
acute renal failure. J Pharmacol Exp Ther 304, 905-912, 2003.
Orrenius S - Mitochondrial regulation of apoptotic cell death. Toxicol Lett 149, 19-
23,2004.
 3

RESORPCIJA, DISTRIBUCIJA IEKSKRECIJA

OTROVA ILEKOVA
Kao što je već više puta navedeno toksičnost neke supstance direktno zavisi od
unete doze tako što veća količina supstance koju organizam primi daje jači toksični
odgovor. Ovaj koncept, koji predstavlja osnovu savremene farmakologije i
toksikologije, naziva se odnos doze i efekta. Ako želimo precizno definisali ovaj
koncept mora se reći da se ne radi o unetoj dozi nego o koncentraciji otrova ili leka
na mestu delovanja od čega direktno zavisi efekat. Koncentracija otrova ili leka je
najčešće proporcionalna unetoj dozi. Međutim, ista doza dve različite supstance
uzrokovaće sasvim različite efekte zbog toga što njihove koncentracije na mestu
delovanja nisu iste. Ove razlike su nastale zbog različite raspodele tih supstanci u
organizmu. Raspodela se sastoji od resorpcije, distribucije, metabolizma i ekskrecije,
a ti procesi najčešće se dešavaju istovremeno. Ako je količina resorbovane supstance
ili brzina kojom se resprpcija odvija mala najverovatnije je da otrov ili lek neće
dostići dovoljno visoku koncentraciju na mestu delovanja da bi postigao toksični ili
farmakološki efekat. Može se desiti da se otrov/lek akumulira u tkivu u kome ne
ispoljava odgovarajući efekat, a taj efekat će biti slabiji zbog toga što manje otrova
ili leka dolazi do mesta gde se ispoljava efekat. Biotransformacijom supstance brže
ili sporije mogu da nastanu toksičniji ili manje toksični metaboliti, što se odražava
na njihovu koncentraciju na mestu delovanja i na sam efekat. Ukoliko se supstanca
brže eliminiše iz tela niže koncentracije će da budu prisutne u blizini mesta
delovanja čime će i toksični efekti biti slabiji. Svi navedeni procesi su međusobno
povezani i utiču jedni na druge.
Koža, pluća i alimentami kanal su glavne barijere koje odvajaju organizam od
okoline u kojoj se nalazi veliki broj hemijskih supstanci. Da bi ispoljile toksična
dejstva te supstance moraju da prođu kroz neku od ovih barijera. Izuzetak su
korozivna sredstva, kao što su kiseline, baze, soli, razni oksidansi, koja deluju na
samom mestu unošenja. Supstance koje su prošle kroz ove barijere ulaze u krvotok i
distribuiraju se po ćelom telu. Pri tome se toksična dejstva ne ispoljavaju na sva
tkiva, a tkiva u kojima je dejstvo najizraženije nazivaju se mestom delovanja ili
ciljnim tkivima. Tkiva u kojima se postižu najviše koncentracije tih supstanci ili
njihovih metabolita ne moraju da budu i mesta delovanja, jer je poznato da se neki
liposolubilni otrovi, kao što su organofosfomi insekticidi i organohloma jedinjenja,

44
deponuju u masnom tkivu u kome ne ispoljavaju nikakav toksični efekat. Otrovi
mogu da imaju više mesta delovanja, a takođe, i različite supstance dominantno
mogu da deluju na isto tkivo.
Otrovi i - lekovi se uklanjaju iz sistemske cirkulacije biotransformacijom,
ekskrecijom i deponovanjem u raznim tkivima. Doprinos ovih procesa je u direktnoj
korelaciji sa fizičkohemijskim osobinama tih jedinjenja. Bubrezi imaju glavnu ulogu
u eliminaciji velikog broja otrova i lekova, ali i drugi organi mogu da budu značajni
za neke supstance. Tako se isparljivi otrovi ili oni koji su u gasovitom stanju, kao što
je ugljen monoksid, eliminišu preko pluća. Iako je jetra najaktivnija u metabolizmu
otrova i lekova, on se može vršiti i u drugim tkivima, kao što su plazma, bubrezi,
pluća, gastrointestinalni trakt, nervni sistem. Cesto je metabolizam neophodan da bi
došlo do ekskrecije putem bubrega, jer se tako uvode nove funkcionalne grupe i
stvaraju hidrosolubilni metaboliti koji se izlučuju putem urina.

Ćelijske membrane

Pre nego što ispolje toksične efekte otrovi i lekovi najčešće moraju da prođu
kroz više različitih ćelija kao što su epitel kože, tanki slojevi ćelija u plućima i
gastrointestinalnom traktu, kapilarni endotel i ćelije u tkivima u kojima je
dominantan toksični efekat. Plazma membrane koje okružuju ove ćelije su slične
strukture. Njihova debljina je od 7 do 9 nm. Membrane se sastoje od dva sloja
fosfolipida sa polarnim delovima koji su okrenuti prema spoljašnjoj i unutrašnjoj
strani membrane, dok središnji deo ispunjavaju zasićene i nezasićene masne kiseline
koje nemaju čvrstu kristalnu strukturu. Proteini su uvučeni između dva sloja
fosfolipida i na nekim mestima izlaze na samu površinu membrane formirajući pore
kroz koje može da prođe voda. Ti proteini služe kao receptori koji učestvuju u
prenošenju električnih i hemijskih' signala odnosno kao selektivna mesta delovanja
otrova i lekova (Slika 3-1).

efcstracehibtnja tečnost

forfbkpidi protom bolest« ol jonska kanal bgaud

Slika 3-1: Model ćelijske membrane.

Hemijske supstance mogu da prođu kroz ćelijske membrane na dva načina: a)

difuzijom odnosno pasivnim transportom u kome ćelija ne troši nikakvu energiju, i
b) specijalizovanim transportom, pri čemu ćelija mora da obezbedi energiju koja je
neophodna za prenos supstance kroz membranu (Slika 3-2).

45
 Slika 3-2. Mehanizmi transporta otrova i lekova kroz ćelijsku membranu.

Pasivni transport

Prosta difuzija. Najveći broj otrovai lekova prolazi kroz ćelijske membrane
prostom difuzijom niz koncentracioni gradijent. Hidrofilni molekuli male
molekulske težine (do 600 Da) prolaze ćelijske membrane kroz pore za vodu, dok
hidrofobni molekuli difunduju preko lipidnog sloja. Etanol se dobro resorbuje u
želucu i crevima i distribuira se po ćelom telu prostom difuzijom iz krvi u tkiva.
Veliki broj otrova i lekova su veći organski molekuli koji imaju različitu
liposolubilnost, a njihova brzina difuzije je u korelaciji sa stepenom liposolubilnosti.
Neke supstance su slabe organske kiseline i baze koje su u rastvoru u jonskom
stanju. Jonski oblik obično ima malu liposolubilnost i slabo prolazi kroz lipidni sloj
membrana. Neki organski anjoni i katjoni manje molekulske težine mogu da prođu
kroz pore za vodu na membranama, ali je to uglavnom spor proces.
Filtriranje. Kad veća količina vode prolazi kroz membrane sve supstance koje se
nalaze u njoj, a imaju dovoljno malu molekulsku težinu (do 600 Da) da prođu kroz
’ pore, prolaze sa njom. Ovakav prolaz kroz pore naziva se filtriranje ili transport
strujanjem, a obično se dešava kad takav protok vode izazovu jake hidrostatičke ili
osmotske sile. Na ovaj način prolaze joni koji imaju suprotno naelektrisanje od
zidova pora (npr. Cl", H C 03"), kao i neutralni molekuli kao što su alkohol i urea.
Veličina pora je različita i iznosi od manje od 4 nm za većinu ćelija (što omogućava
prolaz supstancama molekulske težine do par stotina Da) do 70 nm u glomerulama__
bubrega kroz koje prolaze supstance molekulske težine do 60000 Da.

Specijalizovani transport

Postoji znatan broj supstanci čiji se prolaz kroz membrane ne može objasniti
prostom difuzijom ili filtriranjem. Neke od njih su prevelike da bi mogle da prođu
kroz pore za vodu ili su nerastvorljive u mastima da bi prošle kroz lipidne slojeve
membrana. I pored toga, te supstance vrlo brzo prolaze kroz membrane čak i u
suprotnom smeru od gradijenta koncentracije. Ovakav prolaz kroz membrane

46
omogućavaju specijalizovani transportni sistemi kojima se prenose značajni hranljivi
sastojci kao što su šećeri, amino i nukleinske kiseline, ali i druge supstance_rt.- --.“.<
Aktivni transport ima sledeće karakteristike: a) supstance se kreću protiv
elektrohemijskog ili koncentracionog gradijenta, b) ovaj transportni sistem može da
bude zasićen pri visokim koncentracijama supstrata pokazujući tzv. transportni,
maksimum, c) sistem je selektivan za jedinjenja određene hemijske strukture, pri
čemu može da dođe do kompetitivne inhibicije između supstanci koje se prenose
pomoću istog prenosioca, d) za funkcionisanje aktivnog transporta neophodna je
potrošnja unutrašnje ćelijske energije, pa inhibitori metabolizma u ćeliji mogu da
blokiraju transportni proces (Slika 3-2). Supstance koje se prenose aktivnim
transportom kroz membranu najpre formiraju kompleks sa membranskim
makromolekulskim prenosiocem sa jedne strane te membrane. Taj kompleks se dalje
prenosi do druge strane membrane, gde se supstanca oslobađa, a sam prenosilac se
vraća na drugu površinu membrane da bi mogao da ponovi taj ciklus. Jedan od
najvažnijih prenosilaca lekova kod ljudi je fosfoglikoprotein poznat pod nazivom P-
glikoprotein koji ima sposobnost da izbaci citotoksične lekove iz ćelija raka. Postoje
i drugi prenosioci za čije funkcionisanje je neophodna dovoljna količina energije
koja se obezbeđuje hidrolizom ATP. Aktivni transport je posebno značajan u
eliminaciji otrova i lekova iz organizma.
Olakšana difuzija se od aktivnog transporta razlikuje po tome što se supstrat ne
kreće protiv elektrohemijskog ili gradijenta koncentracije i za taj proces nije
neophodna unutrašnja energija ćelije, pa na njega ne utiču inhibitori ćelijskog
metabolizma. Da bi im se povećala brzina prolaženja kroz membranu molekuli
otrova i lekova se vezuju sa prenosiocima iz membrana, a taj kompleks difunduje sa
mesta više na mesto niže koncentracije brže nego sam otrov/lek, pa se zato i naziva
olakšana difuzija. Na ovaj način'prenosi se glukoza iz gastrointestinalnog trakta kroz
bazolateralne membrane crevnog epitela, iz plazme u eritrocite i iz krvi u centralni
nervni sistem, kao i kvatemema amonijumova jedinjenja i vitamin B12.
Dodatni transportni procesi. Postoje i drugi transportni procesi čiji mehanizam i
značaj još uvek nisu dovoljno objašnjeni. U tom smislu pominju se fagocitoza i
pinocitoza, koji se odnose na ćelije čije membrane mogu da okruže čestice koje se
nalaze u neposrednoj blizini. Pinocitoza je resopcija malih masnih kapljica ili čvrstih
čestica, a fagocitozom se obuhvataju bakterije koje, kasnije, preuzimaju leukociti.
Čestica koja se resorbuje obuhvata se izraštajem koji je formiran od strane ćelije,
nastaje vakuola (kesica) koja prolazi kroz membranu u ćeliju kojoj predaje svoj
sadržaj. Ovakvim transportnim sistemom uklanjaju se čestice iz alveola.

Resorpcija

Resorpcija (apsorpcija) se defmiše kao prenos otrova ili leka od mesta izlaganja
organizma, kroz ćelijske membrane do sistemske cirkulacije. Tokom ovog procesa
otrovi i lekovi prolaze kroz ćelijske membrane na isti način kao i biološki
neophodne supstance kiseonik, hranljivi sastojci i druge materije. Najznačajnija
mesta na kojima se vrši resorpcija su gastrointestinalni trakt, koža i pluća. Supstance
se mogu resorbovati i na drugim mestima kao što su potkožno tkivo, mišići i
peritoneum, ali se moraju aplikovati na poseban način.

47
 Brojni faktori mogu da utiču na resorpciju. Među njima su rastvorljivost
supstance i koncentracija na mestu resorpcije, kao i faktori koji se odnose na tkivo
kao što su prokrvljenost tkiva i površina kroz koju se resorbuje ta supstanca. Otrovi
ili lekovi koji su u vodenom rastvoru brže se resorbuju od onih koji su u uljanom
rasvoru, suspenziji ili čvrstom stanju zbog toga što se bolje mešaju sa vodenom
fazom na mestu resorpcije. Supstance koje se primenjuju u obliku rastvora veće
koncentracije brže se resorbuju od supstanci koje se daju u manjim koncentracijama.
Veća prokrvljenost tkiva takođe ubrzava resorpciju, a ona se može pojačati
masažom u blizini mesta aplikacije ili utopljavanjem pacijenta odnosno smanjiti
primenom vazokonstriktora i u stanju šoka. Supstance se, takođe, brže resorbuju ako
je izložena veća površina što se dešava u epitelu alveola pluća i intestinalnoj
mukozi.

Resorpcija u gastrointestinalnom traktu

Gastrointestinalni (GI) trakt je jedno od najznačajnijih mesta gde se vrši

resorpcija lekova i otrova. Veliki broj ovih supstanci ulazi u lanac ishrane i resorbuje
se zajedno sa hranom. GI trakt je posebno značajan za toksikologe obzirom da se
pokušaji samoubistva često vrše oralnim uzimanjem povećanih doza lekova ili
otrova. Deca se najčešće akcidentalno truju oralnim putem. Ukoliko nisu aktivni kao
kaustična sredstva (baze, kiseline, oksidansi, jake soli) ili iritansi, otrovi u GI traktu
neće izazvati sistemsku toksičnost pre nego što počne resorpcija. Resorpcija otrova
se vrši u ćelom GI traktu počev od usta, pa do rektuma. Ako je otrov organska
kiselina ili baza resorbovaće se prostom difuzijom u delu GI trakta u kome je njen
oblik najviše liposolubilan odnosno nejonizovan. Obzirom da je želudačni sok jako
kiseo (pH oko 2) i da je crevni sadržaj skoro neutralan (pH oko 6), liposolubilnost
slabih organskih kiselina i baza može da bude vrlo različita u ovim delovima GI
trakta. Slabe organske kiseline su u liposolubilnom (nejonizovanom) obliku prisutne
u želucu, a u jonizovanom obliku u crevima, pa se one bolje resorbuju u želucu.
Nasuprot tome, slabe organske baze su u liposolubilnom obliku u crevima gde se i
resorbuju. Pored hemijskih, na resorpciju utiču i drugi faktori kao što su površina
, izlaganja, prokrvljenost i druge osobine epitela,
GI trakt ima posebne transportne sisteme za resorpciju hranljivih sastojaka i
elektrolita. Resorpcija nekih supstancije kompleksna. Resorpcija jedinjenja gvožđa
odvija se u zavisnosti od potreba za ovim elementom i to u dve faze - gvožđe najpre
ulazi u mukozne ćelije, odakle prelazi u krv. Prva faza se odvija relativno brzo, dok
je druga faza spora. U prvoj fazi se u mukoznim ćelijama formira kompleks proteina
i gvožđa, koji se naziva feritin, i iz koga se gvožđe oslobađa kad je njegova
koncentracija u krvi- niža od normalnih vrednosti. Kao posledica toga dolazi do
resorpcije veće količine gvožđa u crevima da bi se popunile rezerve u mukoznim
ćelijama. Na sličan način se resorbuju kalcijum i neki otrovi i lekovi kao što su
talijum, olovo, kobalt, mangan i 5-fluorouracil.
Većina otrova se resorbuje u GI traktu prostom difuzijom. Čak se i
hidrosolubilne supstance mogu delimično resorbovati na ovaj način. Tako se u u GI
traktu resorbuje do 10% oralno uzetog olova, 4% mangana, 1.5% kadmijuma i oko

48
 1% hroma. Sa toksikološkog stanovišta i ove male količine resorbovanog otrova
mogn da izazovu ozbiljne sistemske efekte posebno kod toksičnijihjedinjenja.
Veoma je značajna hemijska stabilnost otrova i lekova u GI traktu odnosno
otpornost prema promenama u kiselom želudačnom soku ili u prisustvu enzima iz
želuca i creva. Pod uticajem želudačne kiseline ili mikroflore u crevima otrovi i
lekovi se mogu metabolisati u nova jedinjenja, čija se toksičnost ili farmakološki
efekat mogu veoma razlikovati u odnosu na polaznu supstancu. Tako su neki zmijski
otrovi, a posebno oni koji imaju proteinsku strukturu, znatno manje toksični ako se
primene oralno nego intravenski, zbog razgradnje pod uticajem enzima koji
učestvuju u procesu varenja u GI traktu. U kiseloj sredini želuca olakšana je
hemijska reakcija između nitrita i sekundarnih amina, pri čemu se formiraju
karcinogeni nitrozamini. Takođe, u crevima može da dođe do redukcije aromatičnih
nitro grupa u aromatične amine koji, takođe, mogu da budu snažn karcinogeni.
Mnogi faktori mogu da utiču na resorpciju otrova i lekova u GI traktu. Količina
resorbovane supstance putem proste difuzije je proporcionalna izloženoj površini i
propustljivosti epitela i vremenu zadržavanja u segmentima alimentamog kanala.
Neka jedinjenja deluju kao laksansi tako što povećavaju pokretljivost (motilitet)
creva ubrzavajući eliminaciju sadržaja. Pokazano je da se oralna toksičnost nekih
jedinjenja može povećati razblaživanjem, jer se želudac brže prazni kad ima
povećanu zapreminu tečnosti, pa dolazi do brže resorpcije u đuodenumu u kome je
veća površina izložena dejstvu otrova ili leka. Na resorpciju otrova i lekova u GI
traktu utiču i njihove fizičkohemijske osobine kao što su liposolubilnost i brzina
razgradnje. Kod jedinjenja koja su u čvrstom stanju, čije su čestice krupnije ili su
slabo rastvorljiva u GI traktu brzina resorpcije će biti mala. Na ovaj način se može
objasniti mala toksičnost metalne žive posle oralne primene, kao i veća toksičnost
jedinjenja arsena koja su usitnjena u odnosu na arsen u obliku krupnijih granula.
Količina supstance koja ulazi u sistemsku cirkulaciju posle oralne primene zavisi
od nekoliko faktora. Najpre, zavisi od količine koja se resorbuje u GI traktu. Pre
ulaska u cirkulaciju supstanca se može metabolisati u GI traktu ili se može, posle
prolaska kroz jetru, izlučiti putem žuči u izvornom ili metabolisanom obliku.
Fenomen uklanjanja otrova pre nego što uđe u sistemsku cirkulaciju poznat je pod
nazivom presistemska eliminacija ili efekat prvog prolaska. Pored toga, utvrđeno je
da jedan jon može da utiče na resorpciju drugog: kadmijum smanjuje resorpciju
cinka i bakra, kalcijum kadmijuma, cink bakra, a magnezijum fluorida. Starost
takođe može da utiče na resorpciju, jer je pokazano da se kod mladih pacova
resorbuje oko 20 puta više kadmijuma nego kod starih životinja.

Resorpcija u respiratornom traktu

Toksični efekti nekih otrova i lekova mogu da nastanu posle resorpcije u

respiratornom traktu. Te supstance su u gasovitom stanju kao gasovi (ugljen
monoksid, azot dioksid, sumpor dioksid), pare i isparenja lako isparljivih tečnosti
(benzen, ugljen tetrahlorid i dragi organski rastvarači), aerosoli (olovo iz izduvnih
gasova automobila, azbest) i nanočestice. Resorpcija gasova i para se razlikuje od
resorpcije aerosola.

49
 Gasovi i pare. Resorpcija gasova uglavnom se vrši u plućima. Pre nego što stigne
do pluća gas prolazi kroz nosnu šupljinu. Sluznica nosa je prekrivena slojem tečnosti
u kojoj se mogu zadržati molekuli gasa koji su hidrosolubilni ili oni koji reaguju sa
ćelijama epitela. Resorpcija gasova u plućima se razlikuje od resorpcije u crevima ili
u koži po tome što liposolubilnost molekula i jonsko stanje kiselina i baza imaju
manji značaj, jer difuzija kroz ćelijske membrane u plućima praktično nije
ograničena i to iz tri razloga. Najpre, jonizovani molekuli imaju malu isparljivost, pa
je njihova koncentracije u vazduhu veoma niska. Drugo, sloj ćelija epitela u
alveolama (u kojima se vrši razmena gasova) je veoma tanak, pa su kapilare u
direktnom kontaktu sa pneumocitima, zbog čega je put koji se prelazi difuzijom vrlo
kratak (oko 1.5 pm). Treće, supstance koje se resorbuju u plućima brzo se prenose
preko krvi, jer krv prolazi kroz razgranatu mrežu kapilara u plućima za manje od
jedne sekunde.
Kad molekuli gasa stignu u pluća oni difunduju u krv i u njoj se rastvaraju. Pri
tome je količina rastvorenog gasa u krvi proporcionalna količini udahnutog vazduha.
U jednom trenutku može se postići ravnoteža u kojoj je odnos koncentracije
supstance u krvi i u gasnoj fazi konstantan, a brzina prenosa gasa iz alveola u krv
jednaka brzini prelaska molekula gasa iz krvi u tkiva. Gas prelazi iz krvi u tkiva dok
je njegova koncentracija u tkivima manja nego u krvi, a kad se te koncentracije
izjednače neće biti dalje resorpcije molekula gasa u tkiva.
Aerosoli i čestice. Dok su za resorpciju neke supstance posle oralne i perkutane
primene značajni stepen jonizacije i liposolubilnost, a za resorpciju gasova i
isparenja hidrosolubilnost, reaktivnost sa tkivima i odnos koncentracija u krvi i
gasovitoj fazi, za resorpciju aerosola i čestica (npr. čestice prašine) u plućima
najznačajnije su veličina kapljica aerosola odnosno čestica i njihova
hidrosolubilnost. Čestice veličine do 5 pm zadržavaju se u području nosa, gde ostaju
dok se ne uklone mehaničkim putem (brisanjem, izduvavanjem). Rastvorljive čestice
mogu se rastvoriti u nosnoj sluzi i resorbovati kroz nazalni epitel u krv. Čestice
veličine 2 do 5 pm zaustavljaju se u traheobronhijalnom delu pluća, dok čestice
manje od 1 pm stižu do alveola iz kojih mogu da se resorbuju u krv ili da se
eliminišu preko limfe. Čestice se uklanjaju iz alveola putem fagocitoze, u čemu
’ značajno učestvuju makrofagi, dok se preko limfe uklanjaju proteini koji su izašli iz
ćelija ili krvnih kapilara. Neke čestice mogu da ostanu u alveolama veoma dugo.
Supstance koje se primenjuju u obliku aerosola resorbuju se vrlo brzo, jer je izložena
površina relativno velika, a snabdevenost krvlju dobra. Na ovaj način se izbegava
efekat prvog prolaska kroz jetru, usled čega se veća količina supstance može naći u
cirkulaciji. Najvažniji nedostaci ovog oblika doziranja su mala mogućnost
regulisanja doze i eventualna iritacija pulmonamog epitela.
Nanočestice. Poslednjih godina povećano je interesovanje za ispitivanje
toksikoloških karakteristika nanočestica zbog toga što su sve prisutnije u vazduhu,
njihova veličina je manja od 100 nm što im omogućava prolaz kroz ćelijske
membrane i što nije poznato kakve efekte mogu da izazovu na zdravlje ljudi. Pored
toga, za neke supstance u nano obliku pokazano je da se njihove toksikološke
osobine veoma razlikuju u odnosu na iste supstance koje su standardne veličine.
Zbog toga su neke regulatome agencije u svetu odlučile da se sve nanosupstance
moraju posebno toksikološki ispitati bez obzira na to da li su već poznate njihove

50
toksikološke osobine kada nisu u nano obliku. Ispitivanja nanočestica počela su sa
razvojem tehnologije za njihovu proizvodnju pre nekoliko godina, ali još uvek nisu
usaglašene metode za njihova toksikološka ispitivanja.
Nanočestice se sve više nalaze u vazduhu, pa je i izlaganje ljudi sve češće. Pored
toga, one su sve prisutnije u različitim proizvodima koji imaju široku primenu kao-
što su farmaceutski proizvodi, sredstva za sunčanje, aditivi u hrani, odeća, sredstva
za dezinfekciju itd. Neke karakteristike nanočestica koje izazivaju zabrinutost zbog
nepoznatog uticaja za zdravlje ljudi su: a) velika apsorpciona površina nanočestica u
odnosu na njihovu masu, b) nanočestice mogu da budu u obliku nanocevčica koje
mogu da izazovu povrede nekih ćelija i tkiva na osetljivim mestima, c) nije poznato
da li su normalni odbrambeni sistemi koji funkcionišu u organizmu domaćina
dovoljno efikasni da spreče transport nanočestica u pluća i druga tkiva u koja inače
ne prolaze veće čestice istih supstanci, d) nije poznato da li se mehanizmi dejstva
supstanci u obliku nanočestica razlikuju od njihovog dejstva kad su u obliku većih
čestica. Neka istraživanja su pokazala da makrofagi koji se nalaze u plućima ljudi ne
mogu da uklone nanočestice koje su manje od 70 nm, pa one ulaze u pluća, krvotok i
druga tkiva u kojima mogu da pokrenu inflamatome i imunološke reakcije.
Nanočestice koje se nalaze u krvi mogu da uđu u mozak, srce, slezinu, bubrege i
jetru izazivajući brojna neželjena dejstva.

Resorpcija kroz kožu

Koža dolazi u kontakt sa velikih brojem toksičnih supstanci. Srećom, ona je slabo
propustljiva i predstavlja relativno efikasnu barijera koja odvaja organizam od
okoline. Na to najbolje ukazuju eksperimentalni podaci dobijeni na pacovima kod
kojih je akutna perkutana toksičnost (LD50) nervnog bojnog otrova somana iznosila
11300 pg/kg, a subkutana 71 pg/kg, dok je kod sarina dobijena čak i veća razlika:
65400 pg/kg prema 108 pg/kg. Kroz kožu se u dovoljnoj količini resorbuju ugljen
tetrahlorid, koji izaziva hepatotoksične efekte, i neki insekticidi koji izazivaju
neurotoksične efekte.
Da bi se ^esorbovali kroz kožu otrovi i lekovi moraju da prođu kroz ćelije
epiderma, znojnih ili lojnih žlezda ili folikule dlaka. Hemijska jedinjenja se
uglavnom resorbuju kroz epiđerm koji čini najveći deo površinskog sloja kože. Pri
tome supstance moraju da prođu kroz više slojeva ćelija pre nego što uđu u male
kapilare derma. Ograničavajući faktor u resorpciji supstanci kroz kožu je površinski
rožnati sloj stratum comeum, koji se sastoji gusto složenih keratinizovanih ćelija
koje su biološki neaktivneobzirom da nemaju jedra. Ovaj sloj ćelija se u odraslih
ljudi zamenjuje posle svake 3-4 nedelje tako što dolazi do dehidratacije i
polimerizacije intracelulamog sadržaja i stvaranja sloja osušenih i zadebljalih ćelija
ispunjenih keratinom. Pri tome se značajno smanjuje propustljivost za većinu otrova
koji prolaze kroz ovaj sloj pasivnom difuzijom. Propustljivost ovog sloja zavisi od
njegove debljine koja je različita u raznim delovima tela. Brzina difuzije zavisi od
stepena prokrvljenosti epitela i od drugih faktora, kao što su eventualne interakcije
sa konstituentima kože.
Resorpcija otrova i lekova kroz kožu zavisi od stanja kože odnosno stratum
comeuma. Uklanjanjem ovog površinskog sloja značajno se povećava propustljivost

51
epiderma za liposolubilne i hidrosolubilne molekule. Propustljivost može da bude
povećana kad se poveća protok krvi ispod epitela i u nekim patološkim stanjima
kože kao što su inflamacija, opekotine i oboljenja kože, i kao posledica delovanja
sapuna, deterdženata, organskih rastvarača i koroziva. Stepen vlažnosti je takođe
značajan za propustljivost kože obzirom da je poznato da je vlažna koža
propustljivija. Takođe, neki organski rastvarači mogu da povećaju resorpciju otrova
kroz kožu tako što rastvaraju lipidne komponente kože omogućavajući difuziju
većih količina otrova u krvne sudove.

Resorpcija posle posebnih načina primene

Otrovi i lekovi najčešće ulaze u krvotok posle resorpcije u GI traktu, plućima ili
kroz kožu. Međutim, u ispitivanju toksičnosti otrova na eksperimentalnim
životinjama primenjuju se i drugi putevi unošenja kao što su intraperitonealni,
subkutani, intramuskulami i intravenski. Intravenskom primenom otrovi i lekovi
unose se direktno u krvotok, pri čemu se precizno zna koliko je supstance ušlo u krv,
a efekat nastupa vrlo brzo. Posle intraperitonealnog davanja supstanca se brzo
resorbuje zbog velikog broja krvnih sudova i velike površine peritoneuma.
Resorbovana supstanca ulazi u portalni krvotok i prolazi kroz jetra, u kojoj se
metabolise, pre nego što stigne u draga tkiva i organe. Ovim putem primene
praktično se izbegava uloga želuca. Subkutano i intramuskulamo dati otrovi ili
lekovi se obično sporije resorbuju, ali ulaze direktno u cirkulaciju, pa veća količina
otrova/leka može da stigne na mesta delovanja. Poređenjem toksičnih efekata posle
različitih načina primene otrova mogu se dobiti prve informacije o njegovom
metabolizmu i ekskreciji. Supstance čija je intraperitonealna toksičnost znatno
manja od intravenske, subkutane ili intramuskulame obično se metabolišu u jetri.
Nasuprot tome, kod supstanci čija se biotransformacija ne dešava u jetri toksičnost
će da bude slična nezavisno od načina primene ako je brzina resorpcije ista.

Distribucija

Ulaskom u krv posle resorpcije ili intravenske aplikacije otrovi i lekovi se vrlo
brzo distribuiraju u tkiva i organe. Brzinu kojom će se distribucija odvijati određuju
protok krvi i brzina difuzije iz krvnih kapilara u pojedina tkiva. Distribucija takođe
zavisi i od afiniteta otrova ili leka prema tkivima. Početnu fazu distribucije određuje
protok krvi. Otrovi i lekovi prelaze iz krvi u tkiva pasivnom difuzijom ili posebnim
transportnim procesima. Mali hidrosolubilni molekuli i joni difunduju kroz pore za
vodu u ćelijskim membranama. Liposolubilni molekuli sami prolaze kroz
membrane. Polarni molekuli i neki joni ulaze u ćelije posebnim transportnim
mehanizmima.

Volumen distribucije

Ukupna vođa u telu može se podeliti na vodu u plazmi, intersticijalnu vodu i

intracelulamu vodu. Ekstracelulamu vodu čine voda iz plazme i intersticijalna voda.
Koncentracija otrova i leka u krvi u mnogome zavisi od njegovog volumena

52
distribucije. Ako bi, na primer, ubrizgali 1 g različitih supstanci direktno u krv,
primetiće se različite koncentracije u plazmi u zavisnosti od distribucije. Ukoliko se
supstanca distribuira samo u vodu plazme dobiće se visoka koncentracija u plazmi, a
ona može da bude znatno niža ako se supstanca raspodeljuje po ćelom telu odnosno
na ukupnu vodu u telu. Distribucija otrova i lekova je obično kompleksna, jer se ne
vrši samo u jedan prostor, a na nju mogu značajno uticati vezivanje ili rastvaranje u
tkivnim depoima kao što su masno tkivo, kosti, jetra, bubrezi kao i vezivanje za
proteine plazme.

Nakupljanje otrova i lekova u tkivima

Otrovi koji slabo prolaze kroz ćelijske membrane imaju ograničnu distribuciju,
dok se oni koji bolje prolaze dobro raspodeljuju u telu. Pojedini otrovi se nakupljaju
u nekim delovima tela što je posledica vezivanja za proteine, aktivnog transporta ili
dobre rastvorljivosti u mastima. Samo otrovi i lekovi koji su slobodni u cirkulaciji tj.
nisu vezani za proteine plazme ili druge tkivne depoe, mogu da izazovu
odgovarajuće efekte. Iako se dešava da neki otrovi dostižu najveću koncentraciju na
mestu delovanja, kao što se parakvat akumulira u plućima, uglavnom mesto
akumuliranja otrova ne odgovara mestu na kome taj otrov ispoljava najjači toksični
efekat. Tako se olovo nakuplja u kostima, ali se njegovi toksični efekti manifestuju u
nervnom sistemu i drugim tkivima. U tim slučajevima se raspodela ili vezivanje
otrova u tkivne depoe, u kojima je on toksikološki neaktivan, može smatrati
protektivnim procesom obzirom da se smanjuje koncentracija slobodnog otrova u
krvi, pa je i toksični efekat slabiji. Međutim, treba znati da postoji ravnoteža između
količine otrova u depoima i slobodnog otrova u plazmi, pa u situacijama kad se
njegova koncentracija u plazmi smanji može doći do otpuštanja iz depoa u
cirkulaciju.
Proteini plazme kao depoi. Neki proteini plazme mogu da vežu otrove, lekove i
endogene konstituente tela. Među tim proteinima su albumin, koji vezuje veliki broj
kiselih jedinjenja, kiseli glikoproteini koji vezuju bazne supstance, lipoproteini koji
vezuju liposolubilna jedinjenja kao što su vitamini, holesterol, steroidni hormoni,
kao i transferin koji učestvuje u transportu gvožđa u telu. Postoje velike razlike u
vezivanju lekova i otrova za proteine plazme. Tako se antipirin uopšte ne veže, a
dok se čak 99% varfarina veže za proteine plazme. Zahvaljujući velikom broju
reaktivnih grupa proteini plazme mogu da vežu kisele (fenilbutazon), alkalne
(imipramin) i neutralne (digitoksinj supstance.
Veliki broj otrova, lekova i endogenih supstanci vezuje se za albumin plazme
koji može da služi kao depo i transportni protein. Bilirubin i neke masne kiseline su
endogeni ligandi za albumin. Za albumin se vezuju metalni joni (Cu2+, Zn2+) i lekovi
(vitamin C, antibiotici, barbiturati). Ligandi se vezuju za proteine vodoničnim i Van
der Waalsovim silama. Zbog velike molekulske težine kompleksi proteina i otrova
ne mogu da prođu kroz zidove kapilara. Obzirom d aje reakcija proteina plazme sa
otrovima najčešće reverzibilna, može da dođe do otpuštanja slobodnog otrova u
krvotok i do prelaska u tkiva. Vezivanje otrova i lekova za proteine plazme nije
selektivno, pa može doći do kompeticije sličnih supstanci sa endogenim supstratima
za iste proteine plazme. Neki proteini plazme mogu da imaju važnu ulogu u

53
detoksikaciji otrova, kao što su karboksilesteraze plazme veoma značajne u
detoksikaciji nervnih bojnih otrova sarina i somana, koji se od njih otpuštaju u
obliku neaktivnih i netoksičnih metabolita.
Jetra i bubreg kao depoi. Jetra i bubreg imaju veliki kapacitet za vezivanje i u
njima se koncentriše najviše otrova što je posledica značaja ovih organa u
eliminaciji otrova iz organizma. Bubreg i jetra imaju veliki značaj u ekskreciji
otrova, a jetra je najznačajniji organ u kome se vrši njihov metabolizam. Pokazano je
da jedan od intracelulamih proteina jetre, ligandin, ima značajnu ulogu u transfera
organskih anjona, karcinogenih azo boja i kortikosteroida iz plazme u jetra.
Metalotionein je protein koji se nalazi u bubregu i jetri i vezuje značajne količine
kadmijuma i cinka. U jetri se može deponovati i olovo.
Masno tkivo kao depo. Mnogi otrovi i lekovi su veoma liposolubilni i zbog toga
dobro prolaze kroz ćelijske membrane i ulaze u tkiva. Takva jedinjenja se rastvaraju
i akumuliraju u masnom tkivu. Deponovanjem u masnom tkivu smanjuje se
koncentracije otrova u krvotoku, a time je i toksični efekat slabiji što je posebno
izraženo kod debljih osoba. Značajno je da u nekim fiziološkim (povećana fizička
aktivnost, dijeta) i patološkim stanjima (bolest, uzimanje lekova) može doći do
mobilizacije otrova iz masnog tkiva i do ponovne pojave simptoma toksičnosti. U
ovom smislu karakterističan je slučaj trovanja jedne radnice organofosfomim
insekticidom fenitrotionom posle čega su nastali simptomi akutnog trovanja koje je
zbrinuto primenom standardnih antidota. Međutim, osam meseci kasnije ona je
započela strogu dijetu i mršavljenje, zbog čega se iz masnog tkiva oslobodila
značajna količina ovog otrova koja je ponovno izazvala simptome trovanja koji su
bili povtrđeni visokom inhibicijom acetilholinesteraze u eritrocitima.
Kosti kao depo. U kostima se deponuju jedinjenja koja sadrže olovo, stroncijum,
fluoride kao i tetraciklini. Ulazak ovih elemenata u kosti vrši se na osnovu jonske
izmene između koštanog tkiva na čijoj su površini kristali hidroksiapatita i
ekstracelulame tečnosti koja ga okružuje, pri čemu fluoridni jon istiskuje hidroksilne
grupe, a joni stroncijuma zamenjuju kalcijum. Ovaj efekat može da bude štetan, kao
u slučaju hronične izloženosti fluoridima kad može nastati skeletna fluoroza ili kod
primene radioaktivnog stroncijuma kada može da nastane osteosarkom i drugi oblici
tumora. Međutim, vezivanje olova u kostima ne izaziva štetne efekte. Vezivanje
ovih elemenata u kostima takođe može da bude reverzibilno.

Distribucija otrova i lekova kroz krvnomoždanu barijeru

Krvnomoždana barijera ne predstavlja apsolutnu barijeru za prolazak otrova i

lekova u nervni sistem. Treba je razumeti kao mesta koja su manje propustljiva za
neke supstance od većine drugih mesta u telu. Zahvaljujući ovoj barijeri mnogi
otrovi i lekovi ne mogu da uđu u mozak u dovoljnoj količini da bi izazvali
odgovarajući efekat.
Postoje anatomski i fiziološki razlozi zbog kojih se neki otrovi i lekovi teško
distribuiraju u centralni nervni sistem (CNS). Ćelije endotela u kapilarama su čvrsto
spojene, pa postoji veoma mali broj pora između njih kroz koje bi mogli da prođu
njihovi molekuli. Ćelije endotela kapilara u mozgu sadrže transportne proteine,
zavisne od ATP, koji mogu da ometaju prenos nekih supstanci. Kapilare u CNS

54
 okružene su glijalnim ćelijama, pa je otežan direktan kontakt neurona i tečnosti koja
ih okružuje. Pored toga, glijalne ćelije izlučuju neke hemijske supstance koje utiču
na permeabilnost endotelnih ćelija i integritet krvnomoždane barijere. Hidrosolubilni
molekuli teško prolaze kroz uske pore u endotelu kapilara. Ograničavajući faktor za
prolaz liposolubilnih supstanci u mozak predstavlja snabdevenost krvlju, ali takvi
molekuli dobro prolaze kroz epitel kapilara, pri čemu često moraju da prođu i kroz
glijalne ćelije koje omotavaju neurone.
Pored krvnomoždane barijere, na transport otrova i lekova iz krvi u mozak utiče i
barijera između krvi i cerebrospinalne tečnosti. Ova barijera se nalazi u horoidnom
pleksusu, arahnoidnoj membrani i nekim perivaskulamim lokacijama (npr. area
postrema). Horoidni pleksus ima propustljive epitelne ćelije okrenute prema krvi, ali
se sa strane okrenutoj prema cerebrospinalnoj tečnosti nalaze slabo propustljive
ćelije epitela. Iako barijera između krvi i cerebrospinalne tečnosti sprečava
distribuciju nekih otrova u CNS, postoje lekovi koji lako prolaze kroz ovu barijeru u
navedenim anatomskim područjima.
Distribucija otrova i lekova u nervni sistem zasniva se na istom principu koji se
odnosi na prolaz kroz druge ćelije u telu, a to je da se postiže ravnoteža između
koncentracije slobodnog otrova/leka (nevezanog za proteine plazme) u krvi i u
nervnom tkivu. Veća liposolubilnost olakšava bolji prolaz molekula otrova i lekova
u mozak, a povećani stepen jonizacije ga otežava ili čak sprečava. Tako se smatra da
jedinjenja koja imaju kvatememe atome azota teško ulaze u mozak, pa je zbog toga
pralidoksim (PAM-2), koji predstavlja reaktivator acetilholinesteraze inhibirane
organofosfomim jedinjenjima, malo efikasan u reaktivaciji ovog enzima u mozgu.
Međutim, u trovanju organofosfomim jedinjenjima i u prisustvu atropina kao
antidota, propustljivost krvnomoždane barijere za PAM-2 se povećava, pa se u
mozgu može dostići i do 10% koncentracije u krvi, što je dovoljno da se izvrši
reaktivacija acetilholinesteraze u mozgu. I neki drugi lekovi, kao što su nukleozidi
koji imaju antitumorsko dejstvo, takođe ne mogu da prođu hematoencefalnu
barijeru. Ova barijera nije u potpunosti razvijena u male dece, kod kojih neke
supstance mogu da ispolje neurotoksične efekte bez pojave tih efekata kod odraslih.
Pokazano je daje morfin 3-10 puta toksičniji kod tek rođenih pacova zbog toga što
je kod njih nerazvijena krvnomoždana barijera, pa veća količina leka ulazi u mozak.

Distribucija otrova i lekova kroz placentu

Neke od najvažnijih funkcija placente su obezbeđivanje hranljivih materija za

fetus, razmena gasova između majke i fetusa, uklanjanje ekskretomog materijala iz
fetusa i održavanje tmdnoće kompleksnom hormonalnom regulacijom. Većina
hranljivih materija, kao što su amino kiseline, šećeri, vitamini, kalcijum, gvožđe i
drugi joni, transportuju se kroz placentu aktivnim transportom. Međutim, mnogi
otrovi i lekovi prolaze kroz placentu prostom difuzijom.
Anatomski, placentu čini nekoliko slojeva ćelija koji se nalaze između krvotoka
majke i fetusa. Broj tih slojeva zavisi od gestacionog perioda što nije od primarnog
značaja za distribuciju supstanci iz majke u fetus. Isti faktori utiču na prolaz
supstanci kroz placentu i druge ćelijske membrane pasivnom difuzijom. Nije
dokazano da placenta aktivno sprečava prolaz otrova ili lekova iz majke u fetus, jer

55
 je poznato da nikotin, etanol i značajan broj lekova prelaze u fetus. Metabolizam
nekih jedinjenja može se vršiti i u placenti, čime se može ograničiti njihov prelazak
u fetus. Među supstancama koje prolaze placentu one liposolubilnije brže postižu
ravnotežno stanje između majke i fetusa i tada su njihove koncentracije u plazmi
majke i fetusa obično iste. Fetus nema potpuno razvijenu krvnomožđanu barijeru, pa
može doći do prelaska većih količina otrova (npr. olovo) u mozak. U fetusu se, zbog
male količine masnog tkiva, uglavnom ne akumuliraju liposolubilne supstance kao
stoje dioksin.

Ponovna distribucija otrova i lekova

Brzinu kojom će se odvijati distribucija otrova i lekova određuju protok krvi,

brzina difuzije iz krvnih kapilara u tkiva i afinitet otrova ili leka prema pojedinim
tkivima. Obzirom da u početnoj fazi distribucije otrova i lekova značajnu ulogu ima
protok krvi u organima koji su dobro snabdeveni krvlju, kao što je jetra, može se
postići visoka početna koncentracija. Međutim, drugi organi i tkiva mogu da imaju
veći afinitet za neke supstance pa, posle nekog vremena, može doći do redistribucije
u ta tkiva. Na primer, dva sata posle davanja jedinjenja olova oko 50% od date doze
se nalazi u jetri, a posle mesec dana 90% preostale količine otrova deponovano je u
kostima. Ponovna distribucija se može shvatiti kao fenomen koji zaustavlja dejstvo
otrova ili leka u nekom tkivu kao u slučaju efekta (npr. na mozak ili
kardiovaskularni sistem) koji nastaje brzo posle intravenske aplikacije, koji prestaje
smanjenjem koncentracije usled distribucije u ostale delove tela.

Ekskrecija

Najznačajniju ulogu u ekskreciji otrova, lekova i njihovih metabolita iz tela imaju

bubrezi. Ekskrecija se takođe vrši preko fecesa i pluća putem izdahnutog vazduha. I
dmgi ekskreti tela kao što su znoj, suze, pljuvačka i mleko mogu da eliminišu
izvesne količine otrova i lekova. Ekskretomi organi brzo eliminišu polama
jedinjenja, dok se liposolubilna jedinjenja izlučuju tek posle biotransformacije u
, polamije metabolite.

Ekskrecija putem urina

Bubrezi su veoma efikasni u ekskreciji otrova, lekova i njihovih metabolita iz

organizma pri čemu se koriste isti mehanizmi kojim se uklanjaju proizvodi
metabolizma iz tela kao što su glomerulama filtracija, tubulama ekskrecija pasivnom
difuzijom i aktivna tubulama sekrecija. Kapilari glomerula imaju velike pore (70
nm) kroz koje mogu da prođu jedinjenja molekulske težine do 60000 Da uključujući
i proteine koji su manji od albumina. Stepen vezivanja otrova i lekova za proteine
može da bude značajan, jer su neki kompleksi proteina i otrova/lekova preveliki da
bi mogli da prođu kroz pore. Otrovi i lekovi koji su odvojeni filtracijom u
glomerulama mogu da ostanu u lumenu tubula i da budu izlučeni putem urina ili
mogu posle ponovne resorpcije ući u krvotok. Principi na kojima se zasniva
ponovna resoipcija otrova i lekova u bubrežnim tubulama su isti kao i za difuziju

56
kroz druge ćelijske membrane. Dobro se resorbuju liposolubilne supstance, dok se
hidrosolubilna, polama jedinjenja i joni izlučuju putem urina. Baze se bolje izlučuju
ako je pH urina niži, a kiseline ako je pH urina viši. Ovo ima i praktičnu primenu u
lečenju pacijenata koji su uzeli veće doze fenobarbitona ili salicilata davanjem
natrijum bikarbonata, jer se povećanjem alkalnosti urina povećava i ekskrecija ovih
lekova.
Otrovi i neki lekovi mogu da pređu iz krvi u urin pasivnom difuzijom kroz
tubule, ali ovaj proces ima manji značaj obzirom da se filtracija odvija većom
brzinom nego ekskrecija difuzijom. Na ovaj način se mogu eliminisati neke slabe
organske baze i kiseline, što se može ubrzati primenom diuretika.
Otrovi se takođe mogu izlučiti u urin aktivnom sekrecijom u čemu učestvuje
nekoliko tubulamih sekretomih transportnih sistema, među kojima p-aminohipurat
prenosi organske kiseline, a A-metilnikotinamid organske baze. Ovi transportni
sistemi su locirani u proksimalnim tubulama.
U bubrežnim tubulama se mogu ponovo resorbovati mali proteini plazme koji su
se filtrirali kroz glomerule. Ako su otrovi vezani za te male proteine oni se takođe
mogu ponovo resorbovati i izazvati toksične efekte. Tako kadmijum koji je vezan na
metalotionein može lako da pređe u bubrege i đa izazove značajna oštećenja.

Ekskrecija putem fecesa

Ekskrecija preko žuči značajno doprinosi eliminaciji otrova, lekova i njihovih

metabolita putem fecesa. Jetra može da ukloni otrove posle resorpcije u GI traktu,
jer krv iz GI trakta portalnim krvotokom prolazi kroz jetru pre nego što se raširi po
ćelom telu. Zbog toga jetra može da spreči distribuciju nekih jedinjenja iz krvi u
druge delove tela. Obzirom da'je jetra najznačajnije mesto gde se vrši metabolizam
otrova, njihovi, metaboliti se mogu direktno izlučiti u žuč. Smatra se da jetra ima
nekoliko transportnih sistema kojima se vrši aktivna ekskrecija.
Putem žuči eliminišu se žučne kiseline, bilirubin, olovo, arsen, mangan, neki
lekovi, kao i metaboliti odnosno konjugati velikog broja jedinjenja sa endogenim
supstratima. Posle prelaska u žuč otrovi lekovi ulaze u creva, gde se može
eliminisati putem fecesa ili se ponovo resorbovati. Ponovnoj resorpciji mogu
doprineti enzimi iz crevne mikroflore koji mogu da hidrolizuju konjugate otrova i
lekova sa glukuronskom kiselinom, nakon čega se oni mogu osloboditi u aktivnom
obliku. Posle toga, ove supstance ponovo ulaze u jetru čime se značajno produžava
njihov biološki poluživot u organizmu.
Ekskrecijom putem fecesa mogu se eliminisati i otrovi koji u creva nisu ušli
preko žuči. Takvi otrovi mogu da budu prisutni u nesvarenoj hrani ili se posle
oralnog uzimanja otrova, kao i terapijskih ili povećanih doza lekova, mogu pojaviti
neresorbovani u crevima. Pored toga, neki otrovi (npr. digitoksin, ohratoksin A,
heksahlorbenzen) mogu direktno preći iz krvi u crevni sadržaj pasivnom difuzijom.
Brzina intestinalne ekskrecije može se povećati ako se poveća liposolubilnost
crevnog sadržaja dodavanjem ulja u hrani.

57
 Ekskrecija preko izdahnutog vazduha

Supstance koje su na telesnoj temperaturi u obliku gasa eliminišu se uglavnom

preko pluća. Količina supstance koja se eliminiše preko pluća je proporcionalna
naponu pare, što se primenjuje u određivanju koncentracije etanola u izdahnutom
vazduhu. Visoko isparljive tečnosti, kao što je dietil etar, isključivo se eliminišu
preko pluća. Ove supstance prelaze iz pluća u vazduh prostom difuzijom, pa će se
gasovi koji se ne rastvaraju u krvi (npr. etilen) brzo eliminisati, dok će se oni koji se
bolje rastvaraju, kao što je hloroform, sporije eliminisati. Liposolubilni anestetici,
kao što je halotan, mogu da budu prisutni u izdahnutom vazduhu u tragovima i par
nedelja posle primene, što može da bude rezultat spore mobilizacije iz masnog tkiva
u kojima se ovi lekovi deponuju.

Ekskrecija preko mleka

Eliminacija otrova i lekova preko mleka je vrlo značajna zbog toga što se oni
mogu preneti sa majke na odojčad, ali se mogu preneti od krava, ovaca i koza na
ljude preko mleka i mlečnih proizvoda. Otrovi prelaze u mleko difuzijom. Obzirom
da je mleko nešto kiselije (pH=6.5) od plazme, bazne supstance mogu se
koncentrisati u mleku, dok će kisele biti koncentrovanije u plazmi. Mleko sadrži 3
do 4% mlečne masti, pa liposolubilne supstance difunduju iz plazme rastvorene u
mastima. U mleku se mogu naći otrovi kao što su organohlomi, organofosfomi i
drugi insekticidi, dioksini, etanol i lekovi kao što su steroidi i vitamini ako se
nekontrolisano daju životinjama čije se mleko koristi u ishrani.
Ekskrecija otrova i lekova i njihovih metabolita preko znoja i suza nema poseban
toksikološki značaj. Imajući u vidu da koncentracija nekih lekova u pljuvački može
da bude slična koncentraciji u plazmi, pljuvačka se ponekad može koristiti umesto
krvi kao biološki materijal posebno u situacijama kad je teško ili nepodesno
obezbediti uzorak krvi. Ekskrecija preko kose i nokata nema kvantitativni nego
samo kvalitativni značaj. Ipak, savremene analitičke metode omogućavaju detekciju
otrova, lekova i njihovih metabolita i u ovim uzorcima što može da ima sudsko-
, medicinski značaj. U tom smislu, urađena je analiza uzorka Napoleonove kose 150
godina posle njegove smrti u kojoj je nađen visok sadržaj arsena, pa su postavljena
zanimljiva pitanja o tome kako je umro i ko ga je ubio. Takođe, u uzorcima
Mocartove kose otkriven je visok sadržaj žive, pa se predpostavljalo d a je njegovo
čudno ponašanje za vreme pisanja poslednjeg velikog dela „Rekvijem” moglo da
bude rezultat trovanja nekim od jedinjenja žive.

LITERATURA

Baynes RE, Hodgson E - Absorption and distribution of toxicants. U knjizi: A

Textbook of Modem Toxicology (Urednik Hodgson E), treće izdanje, John
Wiley & Sons Inc, 2004, str. 77-110.
Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB - Pharmacokinetics: The dynamics of drug
absorption, distribution, and elimination. U knjizi: Goodman & Gilman’s The
pharmacological basis of therapeutics (Urednici: Hardman JG, Limbird LE,

58
 Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman Gilman A), deveto izdanje,. McGraw-Hill,
New York, 1996, str. 3-29.
Klaassen CD - Distribution, excretion, and absorption of toxicants. U knjizi:
Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science of poisons (Urednici-:
Klaassen CD, Amdur MO, Doull J), peto izdanje, McGraw-Hill, New York,.
1996, str. 91-112.
Rozman KK, Klaassen CD - Absorption, distribution, and excretion of toxicants. U
knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science of poisons (Urednik:
Klaassen CD), šesto izdanje, McGraw-Hill, New York, 2001, str. 107-132.
Lehman-McKeeman LD - Absorption, distribution, and excretion of toxicants. U
knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik:
Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 131-159.
Lu FC, Kacew S - Absorption, distribution, and excretion of toxicants. U knjizi: Lu's
Basic Toxicology. Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu
FC, Kacew S), peto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 16-29.
Timbrell JA - Factors affecting toxic responses: Disposition. U knjizi: Principles of
biochemical toxicology, četvrto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009,
str. 35-74.

59
 4

METABOLIZAM OTROVA I LEKOVA

Živi organizmi su izloženi raznim supstancama iz svoje okoline koje mogu da
budu prirodnog i sintetskog porekla. Većina njih su liposolubilna jedinjenja što im
omogućava relativno dobru resorpciju, efikasan prolaz kroz ćelijske membrane i,
kao posledicu toga, odgovarajući farmakološki ili toksični efekat. Ukoliko
mehanizmi eliminacije ne funkcionišu ili ne postoje može da dođe do akumulacije
tih supstanci u telu. One se mogu eliminisati u nepromenjenom obliku putem urina,
žuči, fecesa, izdahnutog vazduha i znoja. Proces eliminacije jedinjenja iz tela
najčešće zavisi od njihove hidrosolubilnosti. Hidrosolubilna jedinjenja dobro se
eliminišu putem urina ili fecesa, dok se liposolubilne supstance slabo izlučuju
obzirom da uglavnom difunduju u ćelije i ponovno se resorbuju. Biološki organizmi
su razvili značajne biohemijske procese koji pretvaraju lipofilna jedinjenja u
hidrosolubilnije metabolite. Ovi procesi nazivaju se metaboličkim reakcijama u koje
spadaju sve reakcije kojima podleže neka supstanca u organizmu. U tim reakcijama
nastaju metaboliti koji i sami podležu dodatnim metaboličkim reakcijama. Povećana
hidrosolubilnost smanjuje sposobnost metabolita da prođu kroz biološke membrane
ograničavajući njihovu distribuciju u neka tkiva, smanjuje ponovnu resorpciju u
^bubrežnim tubulama i crevima i ubrzava ekskreciju putem urina i žuči.
Veliki broj enzima u organizmu učestvuje u metabolizmu liposolubilnih
supstanci kojim nastaju hidrosolubilnija jedinjenja. Ove reakcije se obično dele na
reakcije prve faze, koje obuhvataju reakcije oksidacije, redukcije i hidrolize, i
reakcije druge faze, u koje su uključene reakcije konjugacije. Reakcijama prve faze
ubacuju se nove funkcionalne grupe (kao što su -OH, -SH, -NH2, -COOH) u
molekule otrova ili leka, posle čega tako promenjena jedinjenja mogu da budu
uključena u reakcije konjugacije. Ove reakcije su biosintetske, jer se u njima otrov,
lek ili njihovi metaboliti koji su nastali u prvoj fazi biotransformacije kovalentno
vezuju za endogene molekule, kao što su glukuronska, sirćetna, sumporna kiselina i
aminokiseline, stvarajući konjugate koji su znatno hidrosolubilniji i u jonizovanom
obliku na fiziološkom pH. Takva polama jedinjenja dobro prolaze kroz ćelijske
membrane u jetri, bubrezima i crevima, brzo se eliminišu i najčešće ne izazivaju
toksične efekte. Odnos između reakcija prve i druge faze prikazanje na Slici 4-1.

60
 LIPOSOLUBDLNOST ----- -- HIDROSOLUBILNOST

Slika 4-1. Biotransformacija otrova - odnos između reakcija prve i druge faze.

I. HEMIJSKI ASPEKTI PRVE FAZE METABOLIZMA OTROVA I LEKOVA

Reakcije oksidacije

a) Oksidacija alkohola, aldehida i ketona

Alkoholi, aldehidi i ketoni oksidišu se uz učešće nekoliko enzima među kojima

su najznačajniji alkohol dehidrogenaza, aldehid dehidrogenaza, aldehid oksidaza i
karbonil reduktaza. Prosti alkoholi, kao stoje etanol, najpre se oksidišu do aldehida
uz pomoć alkohol dehidrogenaze, a zatim dolazi do dalje oksidacije aldehida do
karboksilnih kiselina. U slučaju etanola nastaju acetaldehid i sirćetna kiselina koja
ulazi u ciklus trikarbonskih kiselina konačno se oksidišući u CO2. Reakcija
oksidacije alkohola prikazana je na Slici 4-2. U toj reakciji je neophodno prisustvo
NAD ili NADP kao kofaktora. U biotransformaciji etanola učestvuju i drugi
enzimski sistemi kao što su CYP450 i katalaza, ali su njihov značaj i doprinos manji
u odnosu na alkohol dehiđrogenazu. Sekundarni alkoholi se oksidišu znatno sporije
do ketona. Tercijarni alkoholi oksidišu se vrlo sporo jer su to prilično stabilna
jedinjenja a na to, kao i kod nekih sekundarnih amina, utiču stemi faktori.

Slika 4-2. Oksidacija alkohola, etanola i metanola u

aldehide i karboksilne kiseline u prisustvu alkohol
dehidrogenaze i aldehid dehidrogenaze.

b) Aromatična hidroksilacija i epoksidacija

R-C6H5 — ►R-C6H4-OH + R-C6H3-(OH)2 + R-C6Hr (OH)3 + R-C6H4= 0

Slika 4-3. Aromatična hidroksilacija i epoksidacija.

Aromatična oksidacija može da nastane na dva načina - direktnim ubacivanjem

atoma kiseonika u C-H vezu i adicijom kiseonika na C=C dvogubu vezu.

61
 Aromatična hidroksilacija je vrlo česta reakcija kod jedinjenja koja sadrže nezasićen
prsten kao što su derivati benzena (Slika 4-3). Ovom reakcijom nastaju fenoli,
kateholi, rezorcin, epoksidi i drugi oksidacioni proizvodi. Jedan od toksičnih efekata
benzena je aplastična anemija koju, najverovatnije, izaziva metabolit hidrohinon.
Formiranje epoksida adicijom kiseonika na nezasićene dvogube veze može da ima
veliki toksikološki značaj, jer su epoksidi vrlo reaktivni i nestabilni, pa se stvaraju
elektrofilni agensi. Reaktivni epoksidi mogu da reaguju sa ćelijama ili pojedinim
njihovom delovima koje se nalaze u neposrednoj blizini izazivajući biohemijske i
patološke promene uključujući i karcinogene efekte. Tako neki epoksidi mogu da se
kovalentno vežu za hem u citohormu P450, taj proces se naziva reakcija letalne
sinteze ili suicidne inaktivacije, jer proizvodi reakcije inhibiraju samu reakciju, a o
tome će biti reči i kasnije. U uslovima in vivo epoksidi se mogu dalje metabolisati u
fenole, katehole ili u konjugate sa glutationom.

c) Alifatična hidroksilacija

U reakciji alifatične hidroksilacije dolazi do ubacivanja atoma kiseonika u C-H

vezu. Hidroksilacija nezasićenih alifatičnih jedinjenja takođe se vrši uz formiranje
epoksida preko nezasićene veze. Tako se vrši hidroksilacija toksičnog vinil hlorida
(Slika 4-4), a u toj reakciji kao konačni proizvod nastaje hloracetaldehid.
Hidroksilacijom zasićenih alifatičnih grupa može nastati više proizvoda u zavisnosti
od toga u kom se položaju uvodi atom kiseonika. Tako oksidacijom n-propilbenzena
C6H 5-CH2CH2CH3 nastaju tri oksidaciona proizvoda C6H5-CH2CH2CH2OH, C6H5-
CH2CH(OH)CH3 i C6H 5-CH(OH)-CH2CH3. I aromatična i alifatična hidroksilacija
se odvijaju u prisustvu CYP450.
O
CH2=CHC1 —> / \ ci —►CH2 Cl-CHO
vinil hlorid hloracetaldehid

Slika 4-4. Hidroksilacija vinil hlorida.

' d) Oksidativna N-, O- i S-dealkilacija

Alkil grupe vezane za atom azota, kiseonika ili sumpora uklanjaju se reakcijom
dealkilacije u kojoj dolazi do oksidacije alkil grupe. Ova reakcija se vrši pod
uticajem CYP450, a u nekim reakcijama mogu da učestvuju i flavinske
monooksigenaze. Najpre se oduzima jedan elektron sa N, O ili S koji se vezuje za
kompleks (FeO)+3, usled čega dolazi do preraspodele jednog protona sa atoma
ugljenika koji je u položaju a prema heteroatomu, odnosno koji je direktno vezan za
njega. Hidroksilacijom tog ugljenikovog atoma nastaje nestabilan međuproizvod
koji prelazi u odgovarajući keton ili aldehid. Na Slici 4-5 prikazan je princip O- ili
A-dealkilacije.

62
 R-C6H5-OC2Hs —►r -c 6h 5- o h + c h 2c h o
R-CH2-S-CH3 —►R-CH2-SH + HCHO

Slika 4-5. Reakcija dealkilacije na atomu kiseonika i sumpora.

Reakcijom //-dealkilacije mogu nastati aromatični amini koji su veoma

karcinogeni. Na ovaj način metabolise se kofein u teobromin i teofilin, kao i drugi
lekovi kao što su efedrin, metilefedrin, eritromicin, aminofenazon i diazepam (od
koga nastaje nordiazepam). Da li će doći do N- i S- dealkilacije ili oksidacije na
ovim atomima određuju hemijske osobine radikala koji su vezani za njih.

e) Oksidativna deaminacija
[OJ
C6H5-CH2-CH(CH3)-NH2 —► C6H5-CH2-C(CH3)= 0 + NH3
amfetamin fenilaceton

Slika 4-6. Oksidativna deaminacija amfetamina.

Pored reakcije //-dealkilacije kod primarnih amina može nastati i reakcija

oksidativne deaminacije u prisustvu CYP450 koji prenosi oksidativnu grupu.
Mehanizam je sličan kao kod //-dealkilacije: najpre dolazi do hidroksilacije a
ugljenikovog atoma koji se nalazi neposredno pored amino grupe, nastaje nestabilan
međuproizvod koji se transformiše u amonijak i odgovarajući aldehid ili keton. Na
ovaj način se vrši metabolička konverzija amfetamina u fenilaceton (Slika 4-6).

f) N-oksidacija

U prisustvu NADPH i 0 2 mikrozomi jetre mogu da katalizuju oksidaciju

jedinjenja koja sadrže azot. Među njima su otrovi kao dikrotofos, monokrotofos,
šradan i strihnin, kao i lekovi hlorpromazin, morfin, nikotin, metronidazol,
trimetilamin i verapamil koji se metabolišu u hidroksilamine stabilne //-okside. Ova
reakcija se uglavnom odvija pod uticajem flavinskih monooksigenaza, dok je značaj
CYP450 mnogo manji nego u ostalim reakcijama oksidacije (Slika 4-7).
, [O] , [O] ,
-C-NH2 — -C-N-OH — - O N - 0 ili -C-N=OH
amin hidroksilamin oksim C-nitrozo
jedinjenje

Slika 4-7. N-oksidacija amina.

g) S-oksidacija

U prisustvu CYP450, NADPH i 0 2 mikrozomi jetre mogu da katalizuju

oksidaciju jedinjenja koja sadrže sumpor među kojima su lekovi hlorpromazin,

63
 cimetidin, omeprazol i otrovi organofosfomi insekticidi disulfoton, demeton-S-
metil, forat i fention. Pri tome mogu da nastanu dva oksidaciona proizvoda:
sulfoksidi (-SO-) i sulfoni (-S02-). U tim reakcijama mogu da učestvuju i flavinske
monooksigenaze. Metabolička aktivacija disulfotona prikazana je na Slici 4-8, a
nastali metaboliti su jači inhibitori acetilholinesteraze koji se znamo duže zadržavaju
u cirkulaciji od samog disulfotona.

Slika 4-8. Oksidacija tioetarske grupe disulfotona u prisustvu

flavinske monooksigenaze (FMO) i CYP450 kojom nastaju toksičniji
metaboliti. I5o je koncentracija inhibitora (u pM) koja pod određenim
uslovima (temperatura, vreme inkubacije, pH, sastav medijuma)
inhibira 50% aktivnosti enzima.

h) Oksidativna desulfuracija

Oksidativna desulfuracija je jedna od najznačajnijih reakcija u toksikologiji

organofosfomih insekticida jer se njome prevode netoksična jedinjenja koja sadrže
sumpor u vrlo toksične metabolite koji umesto sumpora imaju atom kiseonika.
Ovom reakcijom od malo toksičnog malationa (čiji je LD5o između 2600 i 12500
mg/kg u zavisnosti od stepena čistoće) nastaje znatno toksičniji metabolit malaokson
(LD5o je 800 mg/kg). Na Slici 4-9 prikazana je reakcija oksidativne desulfuracije
parationa u kojoj učestvuju CYP450 (CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4, 3A5, 3A7) i
nastaje veoma toksični inhibitor esteraza paraokson. Osetljivost i reakcije ljudi i
’ životinja u trovanju ovim jedinjenjima zavise od brzine kojom se stvara oksidacioni
analog odnosno okson koji inhibira acetilholinesterazu na kritičnim mestima u
nervnom sistemu i od dinamičnog odnosa procesa aktivacije i detoksikacije uz
učešće raznih enzima. Sumpor koji nastaje ovom reakcijom resorbuje se u
mikrozomima i izlučuje putem urina, ali takođe može da izazove reakciju letalne
sinteze, jer inhibira aktivnost CYP450.

Slika 4-9. Metabolička aktivacija parationa u paraokson

reakcijom oksidativne desulfuracije.

64
Reakcije redukcije

Ove reakcije se dešavaju kod nekih metala (npr. petovalentni arsen) i supstanci
koje sadrže aldehidne, ketonske, disulfidne, sulfoksiđne, A-oksidne, azo i nitro
grupe u uslovima in vivo u prisustvu nekih enzima ili interakcijom sa redukcionim
sredstvima kao što su redukovani oblici glutationa, flavinadenindinukleotida,
flavinmononukleotida i NADP^. U tim reakcijama se ove funkcionalne grupe mogu
oksidisati ili redukovati kao što se’aldehidi (RCHO) redukuju u alkohole (RCH2OH)
ili oksidišu u karboksibie kiseline (RCOOH). Kod halogenovanih ugljovodonika,
kao što je halotan, dehalogenacija se vrši oksidacijom ili redukcijom, a obe reakcije
katalizuju CYP450. Neke redukcione reakcije dešavaju se u intestinalnoj mikroflori
često bez prisustva kiseonika.

a) Redukcija azo- i nitro- grupe.

Reakciji redukcije azo- grupe podleže lek prontosil, koji se kao jedan od prvih
antibiotika koristio u lečenju streptokoknih i pneumokoknih infekcija. Kasnije je
ustanovljeno da sam prontosil nije aktivan, jer se metabolise u sulfonamid reakcijom
redukcije azo- grupe u kojoj se razgrađuje veza -N = N - i stvaraju dva primarna
amina. Redukcijom amino grupe u nitrobenzenu preko niza međuproizvoda nastaje
anilin (Slika 4-10). Ove reakcije se vrše u prisustvu CYP450, NADPH u anaerobnoj
sredini creva pod uticajem intestinalne flore, jer ih 0 2 inhibira. Reakcije redukcije
kojima se funkcionalne grupe prevode u amino grupe imaju poseban toksikološki
značaj. Naime, jedinjenja koja imaju slobodne amino grupe ili ih mogu stvoriti
metaboličkim reakcijama smatraju se potentnim karcinogenima (kao što su to
anilinske boje) i kod njih se uvek vrše dugotrajna, obimna i skupa ispitivanja
karcinogenosti na više životinjskih vrsta. Redukciju nitro grupe parationa u amino
grupu vrši NADPH-citohrom P450 reduktaza, a u toj reakciji nastaje nitroparation
koji nema antiholinesterazna svojstva, jer amino grupa otpušta elektrone za razliku
od nitro gmpe koja je jak elektrofilni agens.

' (H)
C6H4(NH2h-N=N-C6H5-S02NH2 *- C6H3-(NH2)3 + H2N-C6H4-S02NH2
prontosil 1,2,4-triaminobenzen sulfanilamid

(H) (H) (H)

C6H5-N02 C6H5-NO C6H5NHOH--- ►C6H5NH2
nitrobenzen nitrozobenzen fenilhidroksilamin anilin

Slika 4-10. Primeri jedinjenja koji podležu azo-redukciji (prontosil)

i nitro redukciji (nitrobenzen).

b) Redukcija karbonilne grupe

Redukcija aldehida u primame alkohole i ketona u sekundarne alkohole vrši se u

prisustvu alkohol dehidrogenaze i nekih karbonil reduktaza. Alkohol dehidrogenaza
transformiše alkohole u aldehide kao što je prikazano na Slici 4-2. Međutim, u

65
slučaju sedativa i hipnotika hloralhidrata ovaj enzim vrši suprotnu reakciju odnosno
pretvaranje aldehida u alkohol, a na to značajno utiču elektrofilne osobine
trihlormetil grupe (Slika 4-11).

■H2° ALD
Cl3C-CH(OH)2— ► CI3C-CHO — ►Cl3 C-CH2OH
h lo ralh id rat, trihloretanol

Slika 4-11. Redukcija karbonilne grupe hloralhidrata u

prisustvu alkohol dehiđrogenaze.

c) Reduktivna dehalogenacija

Reduktivna dehalogenacija je jedna od reakcija kojom se, u prisustvu CYP2E1,

uklanjaju halogeni radikali iz alifatičnih jedinjenja. Hepatotoksični efekti ugljen
tetrahlorida i sličnih jedinjenja posledica su reakcije reduktivne dehalogenacije koja
je prikazana na Slici 4-12.

P450 02
CC14 ---- ►-CC13 ----* CCI3OO------ * COCl2

Slika 4-12. Reduktivna dehalogenacija ugljen tetrahlorida pri

čemu nastaju trihlometil i trihlormetilperoksi radikali, koji
učestvuju u reakcijama lipidne peroksidacije, kao i fozgen.

Hidroliza

Veliki broj otrova i lekova i njihovih metabolita sadrže estarsku, amidnu ili
epoksidnu vezu koji „sakrivaju” hidrofilne funkcionalne grupe kao što su alkoholna,
karboksilna i amino grupa. Brzina kojom se vrši hidroliza ovih veza i „otkrivanje”
funkcionalnih grupa može da značajno utiče na njihovu toksičnost. Generalno se
može reći da se reakcijama hidrolize vrši detoksikacija otrova i nekih lekova.
Takođe, reakcijama hidrolize može se vršiti i metabolička aktivacija nekih lekova
koji imaju estarsku vezu.

a) Hidroliza estarske veze

ChE
(CH3)3N-(CH2)2-OCO-CH2CH2-COOCH2CH2N(CH3)3— *- (CH3)3N-(CH2)2-OH + HOOC-CH2CH2-COOH
sukcinilholin holin sukcinatna kiselina

Slika 4-13. Hidroliza sukcinilholina pod uticajem serumske holinesteraze.

Hidrolizu estarskih veza kod otrova, lekova i endogenih supstrata vrše enzimi iz
grupe esteraza koji imaju veoma široku specifičnost prema supstratima. Tom
reakcijom od estara nastaju odgovarajuće kiseline i alkoholi. Hidrolizu estara holina
vrše holinesteraze. Na Slici 4-13 prikazana je hidroliza mišićnog relaksansa

66
sukcinilholina u prisustvu serumske holinesteraze. Kod osoba koje imaju normalne
nivoe serumske holinesteraze u krvi dejstvo ovog leka traje kratko do 15 minuta.
Međutim, kod osoba koje imaju tzv. slepi gen ne postoji ovaj enzim u krvi, pa se
dejstvo ovog leka produžava i do nekoliko sati, a o tome se posebno vodi računa pri
hirurškim intervencijama na pacijentima koji treba da koriste ovaj lek.

(CH3)2P(S)-S-CH-CH2COOC2H5 ----* (GH3)2P(S)-S-CH-CH2COOC2H5 + CjHjOH

COOC2Hj cooh
malation malation alfa-monokiselina

Slika 4-14. Hidroliza malationa uz pomoć karboksilesteraza.

Hidrolizu estara karboksilnih kiselina vrše karboksilesteraze. Ovom reakcijom

vrši se razgradnja organofosfomog insekticida malationa i njegovog aktivnog
metabolita malaoksona (Slika 4-14). Na ovaj način može da se razgradi samo jedna
od dve esterifikovane karboksilne grupe malationa. Aktivnost ovih enzima u
insekata je veoma mala, pa je hidrolitička razgradnja malationa kod njih slaba
odnosno toksičnost je neuporedivo veća nego u sisara koji imaju značajne nivoe
ovog enzima u krvi i jetri. Značaj ovog metaboličkog puta potvrđuje podatak da se
posle inhibicije ovih enzima toksičnost malationa u pacova povećava 1 0 0 puta.

a. (C2H5O)2P (0)-0-C 6H4-N 0 2 + H20 ----- ►(C2H 50 ) 2P (0 )-0 H + H0-C6H4-N 0 2

paraokson dietilfosfoma kiselina p-nitrofenol

DFP-aza
b. [(CH3)2CH]2 P(0)F ----- * [(CH3)2CH]2 P(0)F + HF
D pp diizopropilfos-
fom a kiselina

Slika 4-15. Hidroliza triestara fosforne kiseline: a. pod uticajem

arildialkilfosfataza ili b. diizopropilfluorofosfataza (DFP-aza).

Hidrolizu triestara fosforne kiseline vrše hidrolaze organofosfomih jedinjenja

odnosno dva enzima - arildialkilfosfataze (EC 3.1.8.1) i diizopropilfluorofosfataze
(DFP-aze) (EC 3.1.8.2). Arildialkilfosfataze katalizuju hidrolizu organofosfomih
jedinjenja kao što je paraokson razgrađujući estarsku vezu između fosfora i
kiseonika pri čemu nastaju dietilfosfoma kiselina i /»-nitrofenol, pa se prema ovom
supstratu ova grupa esteraza naziva i paraoksonaze (Slika 4-15a). S drage strane,
DFP-aze imaju sličnu ulogu odnosno vrše razgradnju veze između fosfora i acil
radikala koji je u ovom slučaju fluoridni ili cijanidni jon (Slika 4-15b) i to kod
visokotoksičnih organofosfomih jedinjenja kao što su soman, sarin, tabun i DFP.

b) Hidroliza epoksidne veze

Razgradnja epoksidne veze vrši se na nekoliko načina od kojih je najznačajniji

hidroliza uz pomoć epoksid hidrolaza. Otvaranje epoksidne veze odnosno
oksiranskog prstena može se vršiti ili SN1 mehanizmom, pri čemu se formira kao

67
međuproizvođ karbonijum jon, ili SN2 mehanizmom uz stvaranje nove veze sa
nukleotilnim agensom odnosno sa makromolekulom sa kojim se gradi kovalentna
veza. Otvaranjem epoksidne veze uglavnom nastaju dihidrodioli u trans položaju
(Slika 4-16).

OH
benzo(a) piren benzo(a)piren
7,8 epoksid 7,8 dio!

Slika 4-16. Hidrolitička razgradnja epoksidne veze

benzo(a)piren 7,8 epoksida pomoću epoksidne hidrolaze.

II. BIOHEMIJSKI ASPEKTI PRVE FAZE METABOLIZMA OTROVA I

LEKOVA

U reakcijama biotransformacije otrova na različite načine učestvuje veliki broj

enzima kao što su monooksigenaze, koje su vrlo značajne u reakcijama kojima se
uvodi atom kiseonika u molekul otrova, enzimi koji vrše hidrolitičku razgradnju
otrova, među kojima su posebno značajni oni koji vrše hidrolizu odnosno
detoksikaciju nekih pesticida, kao i enzimi koji učestvuju u formiranju konjugata sa
endogenim molekulima. Koji će od ovih enzimskih sistema biti dominantan u
metaboličkim reakcijama najviše zavisi od hemijske strukture otrova/leka i njihove
reakcije sa tim sistemima. Metabolizam otrova i lekova vrši se u jetri, u kojoj je
aktivnost enzima koji učestvuju u metaboličkim reakcijama najveća, ali se vrši.i u
drugim tkivima. Ti enzimi su smešteni u endoplazmatičnom retikulumu koji čini
neprekidna mreža vlakana lipoproteina koje je raširena po celoj ćeliji. Postoje dva
tipa endoplazmatičnog retikuluma - grubi, u kome se nalaze ribozomi koji sadrže
ribonukleinsku kiselinu i učestvuju u sintezi proteina, i glatki, koji ne sadrži
ribozome, ali ima enzimske sisteme koji su veoma aktivni u biotransformaciji
otrova. Fragmenti endoplazmatičnog retikuluma, za potrebe biomedicinskih
istraživanja, mogu se jednostavno odvojiti od ostalih sastojaka ćelije, a ta
subćelijska frakcija se naziva mikrozomi. Najpre se iz homogenata tkiva
centrifugiranjem na 10000 g tokom 15-20 minuta odvoje delovi ćelije, jedara,
membrane i mitohondrijalna frakcija, a zatim se dobijeni talog centrifugira na
velikim brzinama (100000 do 250000 g u toku 60-120 minuta) posle čega u talogu
ostaje mikrozomna frakcija. Pored enzima koji učestvuju u metabolizmu otrova i
lekova, mikrozomi sadrže i veliki broj drugih enzima koji učestvuju u metabolizmu
fosfolipida, sintezi holesterola, stvaranju glukuronida, razgradnji estara itd.

Sistem monooksigenaza

Sistem mikrozomalnih monooksigenaza učestvuje u reakcijama oksidacije i

redukcije egzogenih supstanci. Neke od tih reakcija uključene su u procese

68
aktivacije otrova, kao što je oksidacija nekih organofosfomih insekticida u aktivne
metabolite, a druge čine deo sistema detoksikacije odnosno redukcije. Za aktivnost
monooksigenaza neophodno je prisustvo. NADPH i molekularnog kiseonika.
Teorijski, u toj reakciji neophodno je prisustvo jednog mola kiseonika i jednog mola
supstrata odnosno NADPH u stehiometrijskom odnosu, pa se ova reakcija može
predstaviti na sledeći način:

NADPH + H* + RH + 0 2 ------ NADP+ + R-OH + H20

gde RH predstavlja supstrat. U uslovima in vivo ovaj odnos može da bude drugačiji.
Sistem mikrozomalnih monooksigenaza sastoji se od tri katalitičke komponente.
Citohrom P450 oksidaze (tačan naziv u međunarodnoj klasifikaciji enzima je
redukovani flavoprotein: kiseonik oksidoreduktaza, EC 1.14.14.1) učestvuju u
reakcijama hidroksilacije putem oksidoradukcionih procesa. U oksidacionim
reakcijama neophodno je prisustvo atoma kiseonika, dok u redukcionim reakcijama
dolazi do prenosa elektrona sa hema. U nekim od redukcionih reakcija može da
učestvuje NADPH-P450 reduktaza (NADPH: fericitohrom oksidoreduktaza, EC
1.6.2.4) koju čini flavoprotein koji prenosi elektrone sa NADPH na citohrom P450.
Treća komponenta sistema monooksigenaza je Jlavinska monooksigenaza (N,N-
dimetilalanin, NADPH: kiseonik oksidoreduktaza, EC 1.14.13.8) odnosno
flavoprotein koji može da oksidiše atome azota i sumpora. U reakcijama oksidacije
otrova i lekova mogu da učestvuju i drugi enzimi, jer je poznato da pesticidi kao što
su paration i aminokarb mogu da služe kao supstrati u sintezi prostaglandina.

Citohrom P450 oksidaze (EC 1. 14, 14. 1) (CYP450)

CYP450 je hemoprotein koji sadrži feroprotoporfirin IX grupu hema i jedan

polipeptidni lanac (apoprotein) molekulske težine 45-55 kDa. Skraćenica „P450” (P
= pigment) karakteriše hemoprotein kod koga kompleks gvožđe-ugljen monoksid
pokazuje apsorpcioni maksimum blizu 450 nm i koji funkcioniše kao
monooksigenaza ili prenosilac kiseonika. Gvožđe iz prostetične grupe hema locirano
je u centru protoporfirinskog prstena, pri čemu su njegove četiri koordinativne veze
povezane za porfirinskim skeletom. Peti ligand je tiolatni anjon iz cisteina u
apoproteinu, a šesti hidroksilna grupa iz neke od aminokiselina ili vode. Endogeni
supstrati za CYP450 su steroidi, masne kiseline, liposolubilni vitamini,
prostaglandini i tromboksani. Najveća aktivnost CYP450 je u jetri, mada su prisutni
u svim tkivima osim skeletnih mišića i eritrocita. CYP450 postoji u nekoliko oblika
koji pokazuju specifičnosti u metabolizmu raznih supstrata.
Katalitički ciklus citohroma CYP450 prikazan je na Slici 4-17. Početna faza u
reakciji CYP450, koji je predstavljen kao Fe+3P450 (I) je reverzibilno vezivanje
supstrata (RH) za oksidovani oblik P450 (II). Zatim se jedan elektron (e') prenosi na
kompleks fericitohrom CYP450-supstrat (III), a u toj reakciji učestvuje NADPH-
citohrom P450 reduktaza (RED). U prisustvu molekularnog kiseonika dolazi do
interakcije sa kompleksom redukovani CYP450-supstrat, posle čega nastaje
tercijarni kompleks ferooksicitohrom P450-supstrat (IV), Ovaj kompleks prima i
drugi elektron (sa NADH ili NADPH preko RED), pa u njemu dolazi do

69
preraspodele elektrona, pri čemu nastaju oksidovani supstrat (ROH), voda i
regenerisani CYP450 (I).

Slika 4-17. Oksidoredukcioni ciklus CYP450 (Fe+3P450 =

citohrom CYP450, RH = supstrat, ROH = oksidovani supstrat,
RED = NADPH-P450 reduktaza).

Značaj nekih oblika CYP450 u metabolizmu otrova i lekova

Enzimi iz grupe CYP450, koji učestvuju u metabolizmi otrova i lekova kod ljudi,
podeljeni su u tri familije CYP1, CYP2 i CYP3, u koje je razvrstan veliki broj
izoenzima CYP450. Među njima su posebno važni CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6,
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 i CYP3A4 koji učestvuju u metabolizmu
skoro svih lekova i otrova. Ovi izoenzimi se međusobno razlikuju po specifičnoj
aktivnosti prema raznim supstratima.
CYP1A1 ima relativno mali značaj u metabolizmu lekova, ali je njegov toksikološki
značaj veći zbog toga što učestvuje u metaboličkoj aktivaciji policikličnih aromatičnih
ugljovodonika kao što je benzo[a] piren.

fenacetin acetaminofen

Slika 4-18. Metabolizam kofeina i fenacetina u prisustvu CYP1A2.

CYP1A2 učestvuje u metaboličkoj aktivaciji prokarcinogena kao što su aflatoksin

BI, 2-acetilaminofluoren, 4-aminobifenil, 2-aminofluoren, 2-naftilamin, nitrozamin

70
NNK (koji se nalazi u duvanskom dimu) i drugi arilamini. Njegovi supstrati su
aromatične supstance kao što su kofein i fenacetin. U slučaju kofeina, CYP1A2
katalizuje A-demetilaciju, pri čemu se gubi jedna metil grupa vezana za azot i nastaje
paraksantin, koji predstavlja dobar indikator prisustva i aktivnosti CYP1A2. Kod
fenacetina, CYP1A2 katalizuje reakciju N-deetilacije u kojoj nastaje acetaminofen
(Slika 4-18).
CYP2A6 vrši hidroksilaciju a-C atoma koji se nalazi ,pored pirolidinskog azota
nikotina koji se metaboliše do kotinina, a zatim stereospecifičnom 3’-hidroksilacijom
do traro-3’-lndroksikotinina (Slika 4-19), koji predstavljaju najznačajnije metabolite
nikotina kod ljudi. CYP2A6 značajno utiče na ponašanje ptišača. Kod pušača koji
imaju malu aktivnost ili im nedostaje CYP2A6 postoji značajno smanjena nikotinska
zavisnost. Supstrati za CYP2A6 su mali aromatični molekuli (aflatoksin BI), alkoksi
etri i A-nitrozoalkilamini kao što je NNK.
Iako aktivnost CYP2B6 predstavlja svega oko 1% od ukupne CYP450 u jetri ljudi,
CYP2B6 je prisutna i u mozgu i dragim tkivima. CYP2B6 ima značajnu ulogu u
metabolizmu citostatika ciklofosfamiđa i ifosfamida, hidroksilaciji anestetika propofola
i hidroksilaciji metil grupe leka protiv pušenja duvana bupropiona (Slika 4-20).

/ra/w-3'-hidroksikotinin kotinin

Slika 4-19. Oksidacija nikotina u prisustvu CYP2A6.

O O /— o p

C \ r CYP2B6

P —N(CH2CH2C1)2---- «- HO—(
/ \ /

P —N(CH2CH2C1)2
N-H '----- N-H
ciklofosfamid 4-hidroksiciklofosfamid

Slika 4-20. Metabolizam kofeina i fenacetina u prisustvu CYP2B6.

71
 CYP2C9 ispoljava značajan afinitet prema kiselim supstratima među kojima su
varfarin, tolbutamid i nesteroidni antiinflamatomi lekovi diklofenak (Slika 4-21),
ibuprofen, naproksen, piroksikam i drugi.

diklofenak 4'-hidroksidiklofenak

Slika 4-21. Metabolizam diklofenaka u prisustvu CYP2C9.

omeprazol hidroksimetilomeprazol

Slika 4-22. Metabolizam omeprazola u prisustvu CYP2C19.

CYP2C19 ne pripada grupi značajnih izoenzima CYP450 kod ljudi obzirom da

ispoljava malu aktivnost, osim u slučaju inhibitora protonske pumpe omeprazola (Slika
4-22) i lansoprazola. Omeprazol je, takođe, supstrat za CYP3A4 pri čemu se
sulfoksidna grupa -SO- oksidiše u odgovarajući sulfon koji ima -S02- grupu.
CYP2D6 predstavlja jedan od enzima koji su značajni u metabolizmu otrova i
lekova, iako njegova aktivnost čini manje od 10% od ukupne aktivnosti CYP450 u jetri
ljudi. Specifičnost prema supstratima za CYP2D6 je suprotna u odnosu na CYP2C9:
CYP2D6 je aktivniji prema baznim supstratima, dok je CYP2C9 aktivan prema kiselim
supstratima. CYP2D6 dobija na značaju ako se ima u vidu da većina lekova koji deluju
na centralni nervni sistem ima bazne karakteristike. Karakteristične metaboličke
reakcije u kojima učestvuje CYP2D6 su 4-hidroksilacija propranolola (Slika 4-23),
•' hidroksilacija amitriptilina, O-demetilacija kodeina i iV-đealkilacija haloperidola.
Pokazano je da se kod osoba kojima nedostaje CYP2D6 retko javljaju neki oblici
hemijski izazvanog kancera. Predpostavlja se da CYP2D6 učestvuje u metaboličkoj
aktivaciji nekih karcinogena koji se nalaze u hrani, životnoj sredini i u duvanskom
dimu. Posebnu specifičnost CYP2D6 pokazuje prema nitrozaminu NNK, koji se
metabolise i u prisustvu CYP2A6.

Slika 4-23. Metabolizam propranolola u prisustvu CYP2D6.

72
 Aktivnost CYP2E1 povećava se posle hroničnog unošenja etanola kod ljudi. Etanol
predstavlja i induktor i supstrat za CYP2E1. CYP2E1 dobro reaguje sa supstratima koji
predstavljaju male isparljive molekule kao što su ketoni, aldehidi, alkoholi, alkani i
halogenovani alkeni. Značajan broj supstrata za CYP2E1 su industrijske hemikalije
kojima je izložen veliki broj ljudi. U tim reakcijama formira se veliki broj reaktivnih
metabolita koji predstavljaju mutagene, karcinogene ili. učestvuju u razvoju drugih
toksičnih efekata. Tako se hloroform metabolise u fozgen (Slika 4-24), ugljen
tetrahlorid u trihlormetil radikal (•CCl3)(Slika 4-12), etanol u acetaldehid (Slika 17-4),
alkeni u epokside. CYP2E1 učestvuje u metabolizmu acetaminofena (Slika 11-2),
benzena (pri čemu nastaju mijelotoksični metaboliti, Slika 17-1), dihlormetana, etil
karbamata (uretana), halotana, trihloretilena i vinil hlorida.

Cl
CYP2E1 O I
CHCU ----- *- HO—C—Cl —*- COCl2+ HC1
hloroform fozgen

Slika 4-24. Metabolizam hloroforma do toksičnog

metabolita fozgena u prisustvu CYP2E1.

CYP3A4 je jedan od najvažnijih izoenzima CYP450 obzirom da učestvuje u

metabolizmu oko 70% registrovanih lekova i velikog broja otrova. CYP3A4 ispoljava
značajnu aktivnost u jetri i intestinalnoj mukozi. Visoka aktivnost CYP3A4 u crevima
(oko 50% u odnosu na jetru) značajna je za bioraspoloživost oralnih oblika lekova
obzirom da oni moraju da prođu kroz intestinalnu mukozu pre nego što stignu do
sistemske cirkulacije. Zbog toga, značajan deo efekta prvog prolaska nastaje
metaboličkim reakcijama u kojima učestvuje intestinalni CYP3A4, pre nego što lek
preko portalnog krvotoka stigne u jetru u kojoj se dodatno metabolise. CYP3A4
učestvuje u V-demetilaciji eritromicina, oksidaciji prstena u nifedipinu, hidroksilaciji
midazolama i 6 p-hidroksilaciji testosterona (Slika 4-25), metabolizmu acetaminofena,
aflatoksina BI i drugih supstanci.

Slika 4-25. Metabolizam testosterona u prisustvu CYP3A4.

Indukcija i inhibicija aktivnosti CYP450

Jedna od značajnih karakteristika CYP450 je sposobnost da se njihova

metabolička aktivnost poveća kao posledica uticaja druge supstance. Ovaj efekat je
poznat kao indukcija enzimske aktivnosti i opisan je kod velikog broja životinjskih

73
 vrsta. Supstance koje izazivaju ovaj efekat nazivaju se induktori, među kojima su
neki lekovi, pesticidi, prirodni produkti, etanol, povećavaju aktivnost pojedinih
izoenzima CYP450, pa su važni u metabolizmu raznih tipova supstrata. Pored
indukcije aktivnosti CYP450, indiktori mogu da povećaju aktivnost i drugih
mikrozomalnih enzima kao što su karboksilesteraze, holinesteraze, enzimi koji
učestvuju u sintezi hema i enzimski sistemi koji učestvuju u drugoj fazi
biotransformacije otrova. Svi induktori ne izazivaju, međutim, iste efekte na
CYP450, pa se dele na induktore tipa fenobarbitona i induktore tipa policikličnih
ugljovodonika (odnosno 3-metilholantrena), a te sličnosti i razlike su prikazane u
Tabeli 4-1. Ako se životinjama daju ponovljene doze fenobarbitona njihova jetra se
povećava, kao i protok krvi kroz jetra i proliferacija endoplazmatičnog retikuluma.
Povećava se i ukupna aktivnost CYP450 u jetri i drugim tkivima. Mehanizmi
indukcije još uvek nisu sasvim objašnjeni, ali se zna da su na ćelijskom nivou i da se
mogu proučavati na izolovanim hepatocitima. Utvrđeno je da se povećava sinteza
fosfolipida i proteina, a posebno RNK. Krajnji efekat indukcije enzima je pojačan
metabolizam dragih supstanci među kojima su lekovi i pesticidi, što može rezultirati
u njihovoj povećanoj ili smanjenoj toksičnosti odnosno u promenjenom
farmakološkom dejstvu leka, a takođe i endogenih supstanci što može da poremeti
normalne fiziološke procese. Treba reći da je ukupna doza fenobarbitona koja se
primenjuje u ovim ' eksperimentima (60 mg/kg, intraperitonealno, svakodnevno
tokom 5 dana) relativno velika, jer odgovara jednoj trećini akutnog LD50
fenobarbitona u pacova. Efekti indukcije enzima primećeni su i posle hronične
primene fenobarbitona u ljudi (npr. kod epileptičara) u dozi od 1 mg/kg dnevno, pa
je to značajan neželjeni efekat ovog leka i jedan od razloga njegove ograničene
primene u poslednje vreme. Induktori tipa policikličnih ugljovodonika takođe
povećavaju aktivnost raznih izoenzima CYP450, često ne uzrokujući sve promene
koje su opisane za fenobarbiton kao što su povećanje težine jetre i protoka krvi kroz
jetra. Policiklični ugljovodonici povećavaju aktivnost nekih izoenzima GYP450, ali
se ti izoenzimi razlikuju od onih koje indukuje fenobarbiton i koji u fiziološkim
uslovima pokazuju neznatnu aktivnost. Dioksin TCDD je jedan od snažnih
induktora CYP450 ovog tipa. Smatra se da postoji poseban receptor za dioksin u
citorolu, koji se naziva Ah receptor, za koji se dioksin veže, posle čega kompleks
dioksin-receptor prenosi u jedra podstičući sintezu nekih izoenzima CYP450.

Tabela 4-1. Neke karakteristike induktora CYP450 tipa

fenobarbitona i policikličnih ugljovodonika._____________________
Karakteristika Fenobarbiton Policiklični
ugljovodonici
pojava efekta . posle 8-12 sati posle 3-6 sati
vreme najjačeg efekta 3-5 dana 24-48 sati
trajanje indukcije 5-7 dana 5-12 dana
povećanje jetre značajno malo
sinteza proteina veliko povećanje malo povećanje
sinteza fosfolipida značajno povećanje bez efekta
protok krvi povećanje bez efekta
aktivnost P450 povećanje povećanje
receptor u citozolu nije identifikovan identifikovan

74
 Inhibicija CYP450, slično kao i njihova indukcija, dovodi do značajnih promena
u metabolizmu egzogenih supstanci. Inhibicija može da nastane na različite načine:
a) kompeticijom za aktivna mesta na enzimu ili za kofaktore (NADPH i 0 2), b)
inhibicijom transportnih komponenti u multienzimskim sistemima, c) smanjenom
biosintezom ili pojačanom razgradnjom enzima odnosno njihovih kofaktora, i d)
stemim promenama u konformaciji enzima kao proteina. Jedinjenja kobalta
smanjuju sadržaj CYP450 u jetri inhibicijom sinteze hema. Ugljen dioksid takođe
inhibira oksidativne i reduktivne reakcije CYP450, jer deluje kao ligand za
redukovani hem za koji se kompetitivno vezuje sa molekularnim kiseonikom.
Poseban tip inhibicije CYP450 je tzv. letalna sinteza ili suicidna inhibicija koju
izazivaju CC14, vinil hlorid i trihloretilen. Najpre se ove supstance aktiviraju pomoću
CYP450, a nastali reaktivni metaboliti vezuju se za azot u pirolskom prstenu hema.
Na ovaj način se razgrađuje hem, a time i gubi aktivnost CYP450. CYP450
učestvuju u metaboličkoj aktivaciji parationa u paraokson (Slika 4-9) pri čemu se
oslobađa sumpor koji reaguje sa sulfhidrilnim grupama cisteina koji se nalazi u
apoproteinskom delu CYP450 uzrokujući razgradnju hema i inhibiciju CYP450.

Flavinska monooksigenaza (EC 1. 14. 13. 8)

Flavinska monooksigenaza (N,N-dimetilalanin, NADPH: kiseonik

oksidoreduktaza) (FMO) je protein molekulske težine oko 56 kDa koji sadrži jedan
molekul flavinadenin dinukleotida (FAD). Njegovi endogeni supstrati su cistamin i
cisteamin. FMO je, kao i CYP450, enzim endoplazmatičnog retikuluma koji
učestvuje u monooksigenaciji velikog broja egzogenih jedinjenja koja sadrže azot,
sumpor i fosfor. U Tabeli 4-2 prikazane su sličnosti i razlike FMO i CYP450. FMO
katalizuju oksidaciju nukleofilnih tercijarnih amina do A-oksida (Slika 4-7). Pored
toga, FMO katalizuju oksidaciju nekih jedinjenja koja sadrže sumpor u 5-okside
(Slika 4-8) odnosno fosfor u H-okside. Smatra se da FMO skoro isključivo učestvuju
u reakcijama detoksikacije.

Tabela 4-*l. Sličnosti i razlike flavinske monooksigenaze (FMO) i CYP450.

Osobina FMO CYP450

lokacija mikrozomi mikrozomi

kofaktori NADPH, 0 2 NADPH, 0 2, RED
induktori nema ih fenobarbiton, etanol,
policiklični ugljovodonici
inhibitori nema ih CO, SKF-525A, piperonil butoksid
izoenzimi nekoliko veoma mnogo
supstrati jedinjenja sa N , S, P jedinjenja sa N, S, P, C
reakcije oksidacija oksidacija, redukcija, epoksidacija,
dealkilacija.itd.

75
 Mehanizam katalitičke reakcije FMO razlikuje se od CYP450 po tome što FMO
prima elektrone direktno od NADPH, a ne preko NADPH-citohrom P450 reduktaze
(RED) kao CYP450 (Slika 4-26). Najpre NADPH redukuje FAD (I) posle čega
redukovani oblik NADPr ostaje vezan za enzim (II). NADPT zatim vezuje kiseonik
stvarajući peroksid (III). Ovaj peroksid je prilično stabilan. U prisustvu supstrata
RH dolazi do njegove oksidacije pri čemu na supstrat prelazi jedan atom kiseonika
sa peroksida (III) posle čega sam enzim ostaje u redukovanom obliku (IV).
Konačno, FAD prelazi u svoj oksidovani oblik uz oslobađanje NADP+.

Slika 4-26 . Katalitički ciklus flavinske monooksigenaze.

Kod ljudi FMO učestvuje u metabolizmu otrova (kokain, disulfoton, fention,

nikotin, metamfetamin), lekova (cimetidin, olanzapin, ranitidin, tamoksifen,
hlorpromazin, imipramin) i endogenih supstrata (trimetilamin, cisteamin). Najvažniji
oblik FM03 aktivan je u jetri i učestvuje u oksidaciji nikotina koja je prikazana na Slici
4-27. Osobe kojima genetski nedostaje FM03 ne mogu da metabolišu trimetilamin, pa
se kod njih nakuplja trimetilaminourea u krvi, znoju i urinu, a stanje je poznato kao
sindrom mirisa na ribu. Kod ljudi je identifikovano pet oblika FMO koji su označeni sa
FM01-FM05. Oblici FMOl i FM05 aktivni su u bubrezima odnosno tankom crevu.

Slika 4-27. Oksidacija nikotina u prisustvu FM03.

Enzimi koji vrše hidrolizu otrova i lekova

Reakcije hidrolize otrova i lekova se, generalno, svrstavaju u reakcije

detoksikacije zbog toga što najčešće nastaju razgradni proizvodi bez toksičnog
dejstva. U toksikologiji poseban značaj imaju esteraze koje hidrolizuju estarske veze
u otrovima i lekovima stvarajući alkohol i odgovarajuću kiselinu. U tom smislu
obimna istraživanja vršena su sa estrima fosforne kiseline koji se primenjuju kao

76
organofosfomi insekticidi ili su deklarisani kao nervni bojni otrovi soman, sarin,
tabun i diizopropilfluorofosfat (DFP).
Postoji veliki broj esteraza koje reaguju sa organofosfomim jedinjenjima (OFJ).
Osnovnu podelu u ovom smislu, koja je preživela više od pola veka, postavio
Aldridge 1953. godine i to na tri grupe enzima. U prvoj su esteraze koje hidrolizuju
nenaelektrisane estre ovih jedinjenja kao supstrate pri čemu se ne inhibiraju a koje se
nazivaju hidrolaze OFJ ili tzv. A-esteraze. Drugu grupu tih enzima čine tzv. B-
esteraze koje se inhibiraju u prisustvu OFJ reakcijom koja je zavisna od temperature
i vremena, a tu spadaju acetilholinesteraza, serumska holinesteraza,
karboksilesteraze, tripsin, himotripsin i drugi enzimi. U treću grupu (tzv. C-esteraze)
svrstani su enzimi koji ne reaguju sa ovim jedinjenjima. Mehanizam interakcije A- i
B-esteraza sa OFJ je u osnovi sličan. B-esteraze najpre formiraju Michaelis-ov
kompleks sa inhibitorom, posle čega nastaje inhibirani odnosno fosforilisani enzim
koji se vrlo sporo reaktivira ili se uopšte ne reaktivira, što je detaljnije opisano u
poglavlju o pesticidima. Nasuprot njima, A-esteraze posle formiranja Michaelis-
ovog kompleksa sa OFJ vrše veoma intenzivnu hidrolizu ovih jedinjenja, pri čemu je
katalitička aktivnost enzima vrlo velika i brzo se obnavlja.

Hidrolaze organofosfomih jedinjenja

U enzimskoj nomenklaturi postoje dve hidrolaze OFJ i to arildialkilfosfataze (EC

3.1.8.1) i diizopropilfluorofosfataze (DFP-aze) (EC 3.1.8.2). Arildialkilfosfataze
katalizuju hidrolizu organofosfomih jedinjenja, kao što je paraokson, razgrađujući
estarsku vezu između fosfora i kiseonika pri čemu nastaju dietilfosfoma kiselina i p-
nitrofenol, pa se prema ovom supstratu ova grupa esteraza naziva i paraoksonaze
(Slika 4-15a). S drage strane, DFP-aze imaju sličnu ulogu odnosno vrše razgradnju
veze između fosfora i acil radikala koji je u ovom slučaju fluoridni ili cijanidni jon
(Slika 4 -15b) i to kod visokotoksičnih organofosfomih jedinjenja kao što su soman,
sarin, tabun i DFP.
Molekulska težina ovih enzima je između 30 i 90 kDa. Utvrđen je raspored 354
aminokiseline u molekuli ovih enzima iz seruma čoveka, lokacija dva polimorfna
centra i njihova trodimenzionalna struktura. U aktivnom centra ovih enzima nalaze
se dva metalna katjona koja su međusobno povezana preko zajedničkog Uganda.
Aktivnost hidrolaza OFJ zavisi od Ca+2, a njegova uloga je dvojaka. Ca+2 je
neophodan faktor u održavanju konformacije aminokiselina u aktivnom centru
odnosno njegove funkcije, a takođe Ca+2 olakšava odvajanje fosforil grupe od
aktivnog centra enzima odnosno njegovu reaktivaciju. Fiziološki supstrat za ove
enzime nije poznat, ali je utvrđena njegova fiziološka uloga u metabolizmu
lipoproteina i detoksikaciji lipidnih peroksida.
Postoji nekoliko dokaza koji ukazuju na značaj hidrolaza OFJ u njihovoj
detoksikaciji. Najpre, pokazano je da je toksičnost pirimifos metila i diazinona u
ptica mnogo veća nego u sisara (LD50 za pirimifos metil posle oralne primene u
kokošaka je 30 mg/kg, a u pacova 1500 mg/kg) što se objašnjava time što hidrolaze
OFJ štite sisare od akutnih toksičnih efekata ovih jedinjenja što se ne dešava kod
ptica koje nemaju ove enzime. U kunića je aktivnost ovih enzima prema paraoksonu
sedam puta veća nego u pacova, pa su pacovi četiri puta osetljiviji na paration

77
odnosno paraokson. Direktan dokaz je dobijen posle davanja prečišćenih enzima
miševima i majmunima, zbog čega je dobijena manja toksičnost paraoksona i
smanjena inhibicija acetilholinesteraze u nervnom sistemu i dijafragmi posle davanja
nekih drugih OFJ. Međutim, još uvek ne postoji dovoljno dokaza za tvrdnju da su
ljudi koji imaju manju aktivnost ovih enzima u plazmi osetljiviji na dejstvo OFJ,
iako se i o ovome vodi računa u nekim zemljama posebno kod radnika koji
primenjuju OFJ u poljoprivredi.
Mogući značaj ovih enzima vidi se i iz toga što se već više godina intenzivno radi
na tome da se prečišćeni enzimi dodaju standardnoj terapiji trovanja
organofosfomim jedinjenjima, koju za sada čine atropin kao antidot i oksimi kao
reaktivatori inhibirane acetilholinesteraze, jer se očekuje da će pojačana enzimska
hidroliza ovih otrova značajno doprineti poboljšanju zdravstvenog stanja zatrovanih.
Pored toga, moguća je njihova primena je u uništavanju velikih količina OFJ, a
posebno insekticida pri čemu nastaju razgradni produkti koji nisu toksični. Tome
sigurno doprinosi i činjenica da bi u ovakvom načinu primene ovi enzimi imali
praktično neograničen kapacitet razgradnje otrova, što je zasnovano na jednom od
osnovnih principa biohemije - što je veća koncentracije supstrata veća je i aktivnost
enzima (naravno imajući u vidu Michaelis- Menten-ovu kinetiku reakcije).

Karboksilesteraze (EC 3. 1. 1. 1) (CarbE)

Kao što i samo ime delimično objašnjava CarbE, koje se u literaturi još nazivaju
esteraze D i aliesteraze, su enzimi koji vrše hidrolizu estara i tioestara karboksilnih
kiselina. Zbog toga CarbE imaju značajnu ulogu u metabolizmu lipida, steroida i
velikog broja lekova (među kojima su aspirin, klofibrat, prokain, lorazepam i drugi)
koji sadrže ove estre. Takođe, ovi enzimi učestvuju u detoksikaciji pesticida
(karbofuran, piretroidi, organofosfati), akrilata i mikotoksina (T2 toksin).
CarbE su proteini molekulske težine 34-60 kDa koji se nalaze u različitim
tkivima sisara a posebno u njihovoj mikrozomalnoj frakciji. CarbE u plazmu prelaze
sekrecijom iz jetre i u njoj se nalaze u solubilnom obliku. Do danas je prečišćen
veliki broj izoenzima CarbE iz jetre čoveka i drugih sisara, pa je utvrđeno da su
njihove fizičkohemijske i imunološke osobine, kao i raspored aminokiselina, veoma
slični, dok im je specifičnost prema raznim supstratima različita. Prirodni supstrat je
verovatno (9-acetil sijalinska kiselina. CarbE pripadaju grupi esteraza u čijem se
aktivnom centra nalazi aminokiselina serin i koje hidrolizuju estre karboksilnih
kiselina dvofaznom reakcijom. U prvoj fazi karboksilni estar aciluje serin u
aktivnom centra enzima, dok se u drugoj fazi serin deaciluje u prisustvu vode.
CarbE se mogu razlikovati od drugih serinskih esteraza kao što su
acetilholinesteraza (EC 3.1.1.7) i seramska holinesteraza (EC 3.1.1.8 ) po tome što
obe holinesteraze reaguju sa pozitivno naelektrisanim estrima kao što su acetilholin i
butirilholin i dobro se inhibiraju karbamatima, dok CarbE ne reaguju sa ovim
estrima, a karbamati ih mogu inhibirati samo u izuzetno visokim koncentracijama.
Pored toga, pokazano je da je • inhibicija obe holinesteraze visokotoksičnim
organofosfatima kao što su soman, sarin i tabun ireverzibilna (zbog toga što veoma
brzo dolazi do tzv. reakcije starenja inhibiranog enzima odnosno transformacije u
oblik koji ne reaguje sa reaktivatorima), dok je inhibicija CarbE reverzibilna posle

78
inhibicije somanom, sarinom i dihlorvosom sa poluvremenom spontane reaktivacije
u uslovima in vivo od 1.2 do 2.7 sati.
Postoje brojni literatumi podaci koji ukazuju na direktnu vezu između nivoa
aktivnosti CarbE i toksičnosti OFJ. U slučaju inhibicije ovih enzima predhodnim
davanjem organofosfomih inhibitora, među kojima su često primenjivani
triortokrezil fosfat i njegov aktivni metabolit CBDP (2-/0-krezil/-4H-1:3:2-
benzodioksafosforin oksid), toksičnost drugih organofosfata se veoma povećava, pa
je kod malationa to povećanje iznosilo čak 110 puta (sa 1100 na 10 mg/kg). Ovaj
efekat je zapažen i kod tehničkih formulacija organofosfomih insekticida, u kojima
su pored deklarisane supstance kao inhibitori CarbE bile prisutne i nečistoće, zbog
čega je njihova toksičnost bila veća od očekivane. Smatra se daje ovo potenciranje
toksičnosti nastalo zbog toga što je jedan organofosfat inhibirao aktivnost CarbE
zauzimajući mesta na koja bi se inače vezalo drugo jedinjenje, pa je došlo do
povećanja koncentracije ovog dragog jedinjenja u cirkulaciji, povećane inhibicije
acetilholinesteraze u nervnom sistemu i do njegove veće toksičnosti. Suprotno tome,
posle indukcije aktivnosti CarbE primenom fenobarbitona u pacova i miša povećana
je aktivnost ovih enzima u plazmi za oko 80% pa je smanjena toksičnost somana i
sarina za više od dva puta.
CarbE učestvuju u biotransformaciji odnosno detoksikaciji OFJ na tri načina.
Prvi je hidroliza estarskih veza u onim jedinjenjima koja je sadrže kao što je
malation (Slika 4-14). Drugi način je vezivanje OFJ za CarbE i drage proteine
plazme, čime se smanjuje koncentracija ovih jedinjenja u organizmu koja može da
reaguje sa acetilholinesterazom u vitalnim tkivima. Treća uloga CarbE je mnogo
aktivnija. Naime, imajući u vidu reverzibilnu inhibiciju CarbE plazme nekim
organofosfatima utvrđeno je aktivno učešće ovih enzima u metaboličkoj
transformaciji takvih jedinjenja u neaktivne i netoksične metabolite.
Hidrolizu otrova i lekova koji imaju estarske grupe kod ljudi vrše dve
karboksilesteraze označene kao hCEl i hCE2. hCEl se nalazi u jetri, plućima i
trahejama, dok se hCE2 nalazi u jetri, crevima i bubrezima. CarbE su prisutne u plazmi
različitih životinjskih vrsta, ali ne i u plazmi ljudi. hCEl hidrolizuje otrove i lekove koji
imaju male alkoholne grupe, dok hCE2 hidrolizuje supstance koje imaju male kisele ili
velike alkoholne odlazeće grupe. hCEl hidrolizuje lekove kao što su oseltamivir,
temokapril, imidapril, meperidin, delapril, klopidogrel i vrši transesterifikaciju metil
estara kokaina, dok hCE2 hidrolizuje aspirin, heroin, kokain benzoil estar, 6 -
acetilmorfin i lek protiv raka irinotekan. Pored toga, CarbE hidrolizuju veliki broj
endogenih supstrata kao što je palmitoil-CoA, monoacilglicerol, retinil estar,
aktivirajući faktor trombocita i druge esterifikovane lipide. CarbE učestvuju u sintezi
etil estara masnih kiselina, koja predstavlja neoksidativni put metabolizma etanola u
masnom i nekim drugim tkivima.
Poslednjih godina se prisustvo CarbE i nekih drugih esteraza koristi i u dizajniranju
novih lekova. Na taj način se dizajniraju lekovi u obliku estara koji se u organizmu
hidrolizuju i prevode u aktivni oblik, što može da bude veoma značajno na specifičnim
mestima kao što su tumorske ćelije.

79
 REAKCIJE DRUGE FAZE METABOLIZMA OTROVA I LEKOVA

U reakcije druge faze metabolizma otrova i lekova svrstavaju se glukuronidacija,

sulfatacija, acetilovanje, metilovanje, konjugacija sa glutationom i konjugacija sa
amino kiselinama. Kofaktori ovih reakcija reaguju sa funkcionalnim grupama koje
su prisutne na otrovu/leku ili onima koje su uvedene metaboličkim reakcijama prve
faze. Osim kod acetilovanja i metilovanja u svim ostalim reakcijama značajno se
povećava hidrosolubilnost otrova ili metabolita, zbog čega se značajno olakšava
njihova ekskrecija. Reakcije druge faze metabolizma odvijaju se mnogo brže od
reakcija prve faze pa, prema tome, brzinu eliminacije otrova i lekova koji podležu
metaboličkim reakcijama određuju reakcije prve faze.

Glukuronidacij a

Stvaranje konjugata sa glukuronskom kiselinom je najvažnija reakcija druge faze

metabolizma otrova i lekova, kojom se lipofilne supstance prevode u hidrosolubilne.
Kao kofaktor služi uridin difosfat glukuronska kiselina (UDP-glukuronska kiselina,
UDPGA), a reakciju stvaranja konjugata katalizuju UDP-glukuronoziltransferaze
(UGT) koje su locirane u endoplazmatičnom retikulumu jetre, bubrega, creva i
nosne sluznice. Mesto na kome se dešava glukuronidacija je heteroatom koji ima
dovoljno elektrona kao što su O, N ili S, pa se ovom reakcijom metabolišu alkoholi i
fenoli (nastaju O-glukuronidni etri), karboksilne kiseline (nastaju O-glukuronidni
estri), primami i sekundarni amini (nastaju V-glukuronidi) i slobodne sulfhidrilne
grupe (nastaju S-glukuronidi). Neke od tih reakcija prikazane su na Slici 4-28.
Lekovi kao što je fenilbutazon imaju ugljenikov atom koji je nukleofil, pa može
nastati C-glukuronid. Endogene supstance koje se konjuguju na ovaj način su
bilirubin i steroidni i tiroidni hormoni.

Slika 4-28. Reakcije glukuronidacije fenola, benzoeve

kiseline i anilina u kojima nastaju odgovarajući P-D-
glukuronidi.

Ovi konjugati su polarni i hidrosolubilni, pa se eliminišu preko urina (ako imaju

molekulsku težinu do 250) ili žuči (molekulska težina preko 250). Kofaktor se
sintetiše iz glukoza-1-fosfata pri čemu veza između UDP i glukuronske kiseline ima
ct-konfiguraciju koja ga štiti od hidrolize u prisustvu P-glukuronidaze. Suprotno
tome, konjugati otrova i lekova sa UDPGA imaju P-konfiguraciju, pa su dobri
supstrati za ovaj enzim. P-glukuronidaza je prisutna u crevima gde može da odvoji

80
aglikonsku komponentu (odnosno otrov ili njegov metabolit) posle čega ona može
da se ponovo resorbuje i uđe u portalnu cirkulaciju čime se odlaže eliminacija.
Značajna strukturna karakteristika glukuronida je slobodna karboksilna grupa, zbog
čega su oni potpuno jonizovani u plazmi i urinu. Karboksilna i hidroksilne grupe
zbog toga čine glukuronide izuzetno polarnim, pa se brzo izlučuju.
Glukuronidacijom se detoksikuje veliki broj otrova, lekova i endogenih supstrata.
Među njima su morfin, neki benzodiazepini, j?-nitrofenol, acetaminofen,
progesteron, testosteron, dietilstilbestrol, tiroksin, diklofen, naftol, hloramfenikol,
anilin, bilirubin, kao i pesticidi i neki karcinogeni.
Oblik UGT1A1 učestvuje u metabolizmu acetaminofena, 1-naftola i bilirabina.
UGT1A1 ima važnu ulogu u konjugaciji i eliminaciji viška bilirubina tako što ga
pretvara u jetri u hidrosolubilni bilirubin glukuronid. Nedovoljna aktivnost ili genetski
nedostatak UGT1A1 dovodi do hiperbilirubinemije u kojoj se bilirubin akumulira u
mozgu.

Stvaranje konjugata sa sulfatima (sulfokonjugacija)

Slika 4-29. Sulfokonjugacija alkohola i amina.

Mnogi otrovi, lekovi i endogena jedinjenja koja stvaraju konjugate sa

glukuronskom kiselinom takođe podležu reakciji sulfokonjugacije u kojoj nastaju
hidrosolubilni estri sumporne kiseline. Ovu reakciju katalizuju sulfotransferaze koje
su aktivne u jetri, bubrezima, intestinalnom traktu, plućima i mozgu. U toj reakciji
kao kofaktor se koristi 3’-fosfoadenozin-5’-fosfosulfat (PAPS). Ovom reakcijom
prenose se SO3' grupe sa PAPS na otrove. Najveći broj supstrata za reakcije
sulfokonjugacije su alifatični i aromatični alkoholi (etanol, 2 -butanol, holesterol,
žučne kiseline), fenoli (fenol, naftol, acetaminofen), aromatični amini i
hidroksiamini (2-naftilamin), a neke njihove reakcije sa PAPS prikazane su na Slici
4-29. U tim reakcijama dolazi do nukleofilnog napada na atom kiseonika ili azota
koji su vezani za elektrofilni atom sumpora iz PAPS, pri čemu se razgrađuje
fosfosultfatna veza. Jedinjenja koja imaju polarne funkcionalne grupe, među kojima
su hloramfenikol, etanol, polietilen glikoli, žučne kiseline, holesterol, acetaminofen,
naftol, fenol, dopamin, metildopa i anilin mogu se sulfokonjugovati direktno bez
prolaska kroz reakcije prve faze biotransformacije. Supstance koje imaju
karboksilne grupe ne mogu da stvaraju konjugate sa PAPS nego samo sa
glukuronskom kiselinom. Sulfokonjugati se izlučuju uglavnom preko urina, mada
mogu i preko žuči kada, pod uticajem aril sulfataza, može da dođe do razgradnje

81
konjugata, ponovne resorpcije otrova ili metabolita odnosno do njihovog ponovnog
prolaza kroz jetru.
PAPS se sintetiše iz neorganske sulfatne grupe i ATP. Imajući u vidu da je
koncentracija PAPS u ćelijama relativno mala u odnosu na UDPGA i glutation,
može se reći da se reakcije sulfokonjugacije dešavaju lako, ali daje njihov kapacitet
mali. Reakcije glukuronidacije, međutim, imaju suprotan odnos - mali afinitet, ali
veliki kapacitet vezivanja. To se najbolje vidi iz primera acetaminofena koji podleže
obema reakcijama u zavisnosti od unete doze. Pri manjim dozama acetaminofena
stvaraju se sulfokonjugati zbog visokog afiniteta sulfotransferaza. Kako se doza
acetaminofena povećava smanjuje se deo koji podleže sulfokonjugaciji, a povećava
deo koji stvara konjugate sa glukuronskom kiselinom. Generalno se može reći da se
reakcijama sulfokonjugacije smanjuje toksikološko odnosno farmakološko đejstvo
otrova i lekova, iako u nekim reakcijama nastaju nestabilni konjugati koji
razgradnjom mogu dati jake elektrofilne agense koji mogu izazvati karcinogene
efekte.
Sulfotransferaze (SULT) su vezane za membrane ćelija ili se nalaze u citozolu, ali u
metaboličkim reakcijama uglavnom učestvuje citozolna SULT. Postoji nekoliko
izoenzima SULT. SULT1A1 i SULT1A2 se nalaze u mozgu, crevima, endometrijumu,
bubrezima, plućima i trombocitima i učestvuju u sulfokonjugaciji endogenih supstrata
kao što su hormon štitne žlezde, kateholamini i estradiol, odnosno lekova
acetaminofena, 6 -hidroksitamoksifena, jodotironina i 2 -metoksiestradiola, kao i nekih
supstanci koje se nalaze u životnoj sredini. SULT1B1 učestvuje u sulfokonjugaciji
endogenih supstrata kao što su holesterol, dehidroepiandrosteron, hormon štitne žlezde
i dopamin. Takođe doprinosi metabolizmu raznih fenola. SULT1E1 značajno doprinosi
sulfokonjugaciji estrogena kao što su 17|3-estradiol, esteron, and 17a-etinilestradiol.
Neki polihlorovani bifenili (PCB) su snažni inhibitori ovog enzima, pa mogu da utiču
na normalnu homeoštazu estrogena. SULT2A1 učestvuje u sulfokonjugaciji žučnih
kiselina i steroidnih hormona, kao što su dehidroepiandrosteron i hidroksitestosteron.
SULT2A1 vrše sulfokonjugaciju raznih alkohola, policikličnih aromatičnih
ugljovodonika i lekova kojima je uvedena OH grupa u reakcijama prve faze
metabolizma.

Reakcije metilovanja

Metilovanje je čest, ali manje važan put u metabolizmu otrova i lekova. Ova
reakcija se razlikuje od drugih reakcija konjugacije po tome što se njome smanjuje
hidrosolubilnost i vezuju funkcionalne grupe koje bi se mogle konjugovati na neki
drugi način. Izuzetak su, međutim, jedinjenja koja imaju azot u aromatičnom prstenu
(npr. nikotin) na kome dolazi do reakcije metilovanja, pri čemu se dobijaj u
hiđrosolubilna kvatemema jedinjenja koja se brzo izlučuju. Kofaktor u ovim
reakcijama je visokoenergetski nukleotid S-adenozilmetionin (SAM). Metil grupa
koja je vezana za sulfonijum jon u SAM prenosi se na molekule otrova, lekova ili
endogenih supstrata nukleofilnim napadom sa nekog od heteroatoma koji ima
dovoljno elektrona kao što su O, N i S. Reakcije metilovanja dešavaju se na
jedinjenjima kao što su fenoli, kateholi, alifatični i aromatični amini, heterociklična
jedinjenja koji sadrže atom azota, kao i ona koja sadrže sulfhidrilne grupe. Mogu se

82
metilovati i metali živa, olovo, kalaj, arsen i selen. Posle reakcije metilovanja SAM
se konvertuje u S-adenozilhomocistein. Neke od reakcija metilovanja prikazane su
na Slici 4-30. Reakciju metilovanja fenola i katehola katalizuju 0-metiltransferaze.
Supstrati za ove enzime, a posebno za katehol-O-metiltransferazu su
neurotransmiteri adrenalin, noradrenalin i dopamin, kao i lekovi protiv Parkinsonove
bolesti L-dopa (3,4-dihidroksifenilalanin) odnosno hipertenzije metildopa (Slika 4-
30). Metilovanje amino grupa katalizuju A-metiltransferaze.

Slika 4-30. Reakcije N-, S- i 0-metilovanja u prisustvu

S-adenozilmetionina.

Reakcija acetilovanja

jV-acetilovanje je jedan od glavnih metaboličkih puteva za otrove koji imaju

aromatičnu amino (R-NH2) ili hidrazinsku (R-NH-NH2) grupu koje se pretvaraju u
odgovarajuće aromatične amide (R-NH-COCH3) i hidrazide (R-NH-NH-COCH3).
Osim konjugata cisteina ostali primami amini nisu supstrati za /V-acetilovanje.
Slično kao kod metilovanja /V-acetilovanjem se dobijaju metaboliti koji su manje
hidrosolubilni. U ovim reakcijama kao kofaktor se koristi acetil koenzim A u
prisustvu ,'V-acetiltransferaza. Sama reakcija je dvofazna. Najpre se acetil grupa iz
koenzima A prenosi na cistein u JV-acetiltransferazi sa oslobađanjem koenzima A. U
sledećoj fazi se acetil grupa prenosi sa acetilovanog enzima na amino grupu
supstrata, pri čemu se enzim regeneriše (Slika 4-31). Acetilovanje hidroksilnih grupa
se dešava kod holina, ali ne i kod egzogenih supstanci. Na ovaj način se metabolišu
lekovi kao što su sulfonamidi, neki benzodiazepini, prokainamid i izoniazid, kao i
derivati p-aminobenzoeve i p-aminosalicilne kiseline. Utvrđena je povezanost N-
acetiltransferaze sa rizikom za nastajanje kancera mokraćne bešike obzirom da su
njeni supstrati potencijalni karcinogeni 2-naftilamin, 4-aminobifenil i drugi
aromatični amini.

CoA-SH + R C O O H - ^ - RCO-SCoA
koenzim A kiselina acilovani koenzim A
RCO-SCoA + H2NCH2COOH------ ►RCONHCH2COOH + CoA-SH
acilovani koenzim A glicin konjugat sa glicinora koenzim A

Slika 4-31. Konjugacija organskih kiselina sa glicinom.

83
 Konjugacija sa amino kiselinama

Postoje dva načina na koja se otrovi i lekovi konjuguju sa aminokiselinama. Prvi

je konjugovanje jedinjenja koja imaju karboksilnu grupu sa amino grupom iz amino
kiselina kao što su glicin, glutamin i taurin. Konjugacijom benzoeve kiseline sa
glicinom nastaje hipuma kiselina, a to je prva metabolička reakcija koja je opisana
još 1842. godine. U prvoj fazi ove reakcije, koja se vrši u prisustvu acil-koenzim A
sintetaze, neophodno je prisustvo ATP. Nakon toga, A-aciltransferaza prenosi acil
grupu sa otrova na amino grupu glicina uz regeneraciju koenzima A (Slika 4-31).
Drugi način konjugacije sa amino kiselinama odnosi se na supstance koje sadrže
aromatične hidroksilamine, pri čemu se konjugacija vrši sa karboksilnom grupom
serina ili prolina.
Da li će se otrovi konjugovati sa amino kiselinama zavisi od stemih uticaja i
konfiguracije oko karboksilne grupe kao i od supstituenata u aromatičnom prstenu i
bočnom alifatičnom lancu. Endogeni supstrati za ovu reakciju su žučne kiseline, a
njihovi konjugati se uglavnom izlučuju putem žuči. Međutim, konjugati egzogenih
supstanci sa amino kiselinama izlučuju se putem urina. U tim reakcijama mogu da
učestvuju i druge amino kiseline kao što su arginin, histidin, serin, aspartat i neki
peptidi.

Konjugacija sa glutationom

Jedan od najznačajnijih endogenih zaštitnih sistema je oksidoredukcioni sistam

glutationa. Glutation je tripeptid koji se sastoji od glicina, cisteina i glutaminske
kiseline (Slika 4-32). Prisutan je u skoro svim ćelijama u vrlo visokoj koncentraciji
(u jetri oko 10 mM!) uglavnom u obliku redukovanog glutationa, a znatno manje u
obliku disulfida. Redukovani glutation, čija je funkcionalna grupa SH grupa cisteina,
je nukleofilni “čistač” za veliki broj jedinjenja i njihovih metabolita, a u tim
reakcijama učestvuju enzimski i hemijski sistemi koji pretvaraju elektrofilne centre
u tioetarske veze, pri čemu se egzogeni elektrofilni agensi koriste kao supstrati.
, Smanjenje nivoa glutationa za 20-30% može značajno uticati na efikasnost
odbrambenog sistema ćelije, a kao rezultat toga može da dođe do oštećenja i smrti
ćelije. Nivo glutationa može se smanjiti direktno konjugacijom sa elektrofilnim
agensima ili u prisustvu inhibitora sinteze ili regeneracije glutationa.

nh2 O] oj
HOOC-CH-CH2-CH2-C|NH-CH-CjNH-CHr COOH

!! SH
!
I
glutaminska kiselina cištein glicin

Slika 4-32. Hemijska struktura glutationa (y-glutamil-cisteinil-glicin).

Supstrati za reakciju sa glutationom mogu se podeliti na one koji su dovoljno

elektrofilni da se mogu direktno konjugovati i na one koji se moraju najpre

84
metabolisati u elektrofilne metabolite. U prvoj grupi supstrata su epoksidi,
haloalkani, nitroalkani, alkeni, derivati metil sulfoksida, organofosfati i aromatična
halogena i nitro jedinjenja. U drugoj grupi supstrata su reaktivni intermedijeri nastali
tokom prve ili druge faze biotransformacije kao što su neki oksidi, epoksidi,
nitrenijum joni, karbonijum joni i slobodni radikali. Sa glutationom se konjuguju
neki antibiotici, vazodilatatori, herbicidi, insekticidi, analgetici, antikancer lekovi i
karcinogeni.
Prema tipu reakcije konjugacija može da bude po principu istiskivanja, gde
glutation istiskuje i zamenjuje elektrofilnu grupu, i adicije, gde se glutation adira
(dodaje) na aktiviranu dvogubu vezu. Reakcije istiskivanja se dešavaju sa
supstratima koji sadrže veze sa halogenim, sulfatnim, sulfonatnim, fosfatnim ili nitro
grupama koje su vezane za atom ugljenika u alil ili benzil radikalu.
Ovom reakcijom glutation može i da izvrši reakciju 0-demetilovanja tako šio
vezuje metil grupu u metilglutation, što je opisano kod nekih organofosfomih
molekula (Slika 15-7). Adiciju glutationa na -C=C- vezu olakšava prisustvo
susednih elektrofilnih grupa (-CN, -CHO, -COOR), kao što se dešava kod dietil
maleata kod koga su sa obe strane C=C veze vezane elektrofilne grupe, pri čemu se
ta reakcija odvija tako dobro da se ovo jedinjenja koristi i u uslovima in vivo za
pražnjenje nivoa glutationa (Slika 4-33).
Glutation može da gradi konjugate i sa supstancama koje imaju elektrofilni
heteroatom (N, S ili O), a u tim reakcijama koriste se dva molekula glutationa.
Najpre se formira prvi konjugat između glutationa i heteroatoma (u prisustvu GST)
koji drugi molekul glutationa razgrađuje neenzimskom reakcijom stvarajući
oksidovani oblik (GSSG). Ovom reakcijom razgrađuje se nitroglicerin i drugi
nitritni vazodilatator, pri čemu može da nastane azot monoksid (Slika 4-34).

Slika 4-33. Konjugacija sa glutationom: reakcije istiskivanja

(a), adicije (b) i razgradnja epoksidne veze (c).
GSH GSH
R-0-N 02 — - R-O-SG + N 0 2' ---- ►R-OH + GSSG

GSH GSH
R-S-CN----►R-S-SG + C N '----- -R -SH + GSSG

GSH GSH
ROOH---- - R-OH + GSOH
- KOjH; H20 + GSSG

Slika 4-34. Reakcija konjugacije glutationa sa jedinjenjima

koja imaju heteroatome (N, S ili O).

85
 Konjugaciju glutationa i supstrata katalizuju glutation-S-transferaze (EC
2.5.1.18) (GST). Ovi enzimi su u velikom broju oblika prisutni u skoro svim tkivima
i to i u citozolu i u mikrozomima. Sve oblike GST karakteriše velika specifičnost
prema glutationu, a mala prema egzogenim supstratima, pa se na ovaj način može
vezati veliki broj supstanci. Supstrati za GST imaju sledeće karakteristike: svi su
hidrofobna jedinjenja, imaju elektrofilni atom i mogu da neenzimskom reakcijom
reaguju sa glutationom. Neenzimska reakcija sa glutationom može da bude veoma
značajna imajući u vidu visok sadržaj glutationa u ćelijama. Ćelije imaju i visok
sadržaj GST koje mogu da čine i do 10% od ukupnih proteina. GST formiraju
kovelentne veze između reaktivnih molekula i aktivnog centra na enzimu, a u toj
reakciji se inaktiviraju i enzim i molekuli. Zbog toga se ova reakcija svrstava u
reakcije letalne sinteze ili suicidne inhibicije što je karakteristično i za neke druge
mehanizme detoksikacije otrova. Pored toga, pokazano je da GST imaju važnu
ulogu u razvoju rezistencije na antibiotike, lekove protiv raka, analgetike,
vazodilatatore i neke pesticide.
Oksidoredukcioni sistem glutationa sastoji se od redukovanog glutationa,
glutation reduktaze (EC 1.6.4.2), glutation peroksidaze i NADPH. U početnoj fazi
reakcije sa supstratima učestvuju razni oblici GST, posle čega se glutamat prenosi
pomoću Y-glutamiltranspeptidaze (EC 2.3.2.2), a glicin odvaja pomoću cisteinil
glicinaze (EC 3.4.13.6). Krajnji proizvod reakcije je merkaptuma kiselina koja
nastaje acetilovanjem amino grupe cisteina. U ovom sistemu značajnu ulogu ima
cistein konjugat p-liaza (EC 4.4.1.13) koja koristi tioetarske veze u konjugatima
cisteina kao supstrate u intestinalnom traktu dajući metiltio derivat supstrata,
sirćetnu kiselinu i amonijak.
Konjugacija sa glutationom predstavlja jednu od najvažnijih reakcija
detoksikacije, jer su elektrofilni agensi potencijalno toksični zbog toga što mogu da
reaguju sa proteinima u nukleinskim kiselinama uzrokujući poremećaje u
funkcionisanju ćelije i mutacije na genima. Većina reaktivnih intermedijera koji
nastaju u metaboličkim reakcijama takođe se detoksikuje stvaranjem konjugata sa
glutationom. Glutation je i kofaktor za glutation peroksidazu koja ima značajnu
i ulogu u zaštiti ćelija od lipidne peroksidacije. U nekim reakcijama konjugacije sa
glutationom (npr. kod halogenovanih ugljovodonika sa dva do četiri C atoma) mogu
da nastanu i toksičniji metaboliti.

FAKTORI KOJI UTIČU NA METABOLIZAM OTROVA ILEKOVA

Hemijski faktori

Jedan od važnih faktora koji regulišu brzinu i način biotransformacije otrova je

njegova koncentracija u blizini aktivnih centara enzima koji učestvuju u tom
procesu. Kolika će se koncentracija otrova postići u blizini aktivnih centara tih
enzima zavisi od fizičkohemijskih osobina (lipofilnosti), stepena vezivanja za
proteine, doze i načina primene otrova.
Liposolubilnost otrova je jedna od najznačajnijih osobina koja određuje kako će
on da prođe kroz ćelijske membrane i resorbuje se u ćelije i tkiva. Lipofilne

86
 supstance se bolje resorbuju u krv od hidrosolubilnih. Značajno je, takođe, da li
otrov sadrži funkcionalne grupe koje se mogu jonizovati, jer su jedinjenja koja imaju
amino, karboksilne, fosfatne, sulfatne, hidroksilne i fenolne grupe u jonizovanom
obliku na fiziološkom pH i slabije prolaze kroz ćelijske membrane.
Drugi faktor koji kontroliše resorpciju i penetraciju otrova do intracelulamih.
enzima koji učestvuju u biotransformaciji je vezivanje za proteine. Intracelulami i
ekstracelulami proteini mogu da vežu značajan broj otrova ili lekova i da smanje
njihovu koncentraciju u blizini aktivnih centara tih enzima, ali i drugih konstituenata
ćelije (receptori, drugi enzimi, jonski kanali na membrani) na kojima oni iniciraju
svoj toksični ili farmakološki efekat. Ta sposobnost proteina za vezivanje otrova i
lekova je nastala zbog prisustva hiđrofobnog, koji može da veže liposolubilna
jedinjenja, i hidrofilnog regiona koji sadrži polarne bočne lance aminokiselina koje
mogu elektrostatičkim silama da vežu polarne grupe u hidrosolubilnim otrovima.
Najznačajniji protein u ovom smislu je albumin u plazmi čija je koncentracija do 5
g/100 ml (ili do 0.7 mM) odnosno koji čini do 60% ukupnih proteina u plazmi
(preostalih 40% čine glubulini i fibrinogen). Albumini imaju veliki kapacitet
vezivanja uglavnom liposolubilnih jedinjenja. Albumini, takođe, imaju funkciju
depoa ili transportnog proteina za brojne endogene supstance kao što su bilirubin i
masne kiseline sa dugim bočnim lancem. Treba se podsetiti da samo onaj deo otrova
i leka koji nije vezan za proteine može da prođe kroz ćelijske membrane i izazove
toksične ili farmakoterapijske efekte.
Treći važan faktor je data doza ili koncentracija otrova/leka. Primenjena doza
može da ima značajan uticaj na način kako će se supstanca metabolisati (vidi
navedeni primer sulfokonjugacije i konjugacije acetaminofena sa glukuronskom
kiselinom). Neki enzimski sistemi imaju visok afinitet, ali mali kapacitet
biotranformacije otrova. Ovi metabolički putevi vrlo brzo mogu da postanu zasićeni
sa povećanjem primenjene doze, pri čemu će procenat metabolisanog otrova ili leka
biti manji. Suprotno tome, enzimski sistemi koji imaju mali afinitet, ali veliki
kapacitet vezivanja moći će da metabolišu veći deo unete doze.

Biološki faktori

Neki fiziološki, farmakološki i faktori iz životne sredine takođe mogu da utiču na

metabolizam otrova i lekova. Generalno se može smatrati da se ti faktori odnose na
sve biološke vrste, iako se neki odnose samo na određene laboratorijske vrste. Ti
faktori su indukcija i inhibicija enzimskih sistema koji učestvuju u metabolizmu
otrova, varijacije između bioloških vrsta i pojedinih sojeva u okviru tih vrsta, razlike
u metabolizmu koje se odnose na ženski ili muški pol, starost, genetske osobine,
način i kvalitet ishrane i zdravstveno stanje bioloških organizama.

Varijacije među biološkim vrstama

Varijacije u biotransformaciji otrova i lekova među biološkim vrstama mogu da

budu kvalitativne i kvantitativne. Kvalitativne razlike koje se odnose na metaboličke
puteve posledica su nekih posebnih karakteristika te vrste koje su izražene u drugoj
fazi metabolizma. Kvantitativne razlike se dešavaju uglavnom u prvoj fazi

87
biotransformacije kao.rezultat različitih nivoa enzimske aktivnosti ili prisustva
endogenih inhibitora, odnosa reverzibilnih enzimskih reakcija, kao i kompeticije
otrova za različite enzimske sisteme. Razlike u metabolizmu otrova i lekova treba
posmatrati zajedno sa razlikama u resorpciji, distribuciji i ekskreciji, kao i sa
razlikama u metaboličkom kapacitetu pojedinih organa. Takođe, vodi se računa o
eventualnim genetskim nedostacima u pojedinim metaboličkim putevima, razlikama
između Km (Michaelis-ove konstante) i Vmax (maksimalne aktivnosti enzima) za
pojedine enzime, prisustvu različitih izoenzima (npr. kod CYP450). Samo
sveobuhvatno poznavanje mehanizama dejstva (uključujući i metabolizam) otrova i
lekova u raznih životinjskih vrsta omogućava da se dobijena saznanja mogu
primeniti i na ljude.
Postoji ogroman broj primera koji govore o razlikama u metabolizmu pojedinih
otrova i lekova. Kod pacova se biotransformacija organofosfomog insekticida
hlorfenvinfosa vrši enzimskom hidrolizom, a kod psa O-deetilacijom u prisustvu
glutation-S-transferaza (koje u psa imaju oko 1 0 0 puta veću aktivnost) što se
odražava i na njegovu toksičnost u ove dve vrste: akutni LD50 posle oralne primene
u psa je 12000 mg/kg, a u pacova svega 10 mg/kg. Zbog razlika u metabolizmu
otrova i lekova postoji veliki broj supstanci koje su karcinogene za pacove, pri čemu
nije dokazano da one izazivaju takve efekte u ljudi i drugih bioloških vrsta. Poznato
je i da se u mačaka vrši reakcija glukuronidacije samo za endogene supstrate kao što
je bilirubin, ali ne i za otrove tipa fenola i naftola, da se u svinja ne vrši
sulfokonjugacija, kao i da u ptica i insekata nema enzimske hidrolize insekticida. U
psa se ne vrši acetilovanje aromatičnih amino grupa, jer ne postoji odgovarajući
izoenzim JV-acetiltransferaze.
Na razlike među pojedinim sojevima u okviru iste vrste značajan uticaj imaju
genetski faktori. Kao rezultat nekih genetskih nedostataka mogu nastati primene u
nivou aktivnosti enzimskih sistema, a kao posledica toga mogu se pojaviti razlike u
toksikološkim ili farmakološkim efektima. Tako je poznato da postoji različita
dužina spavanja u tri različita soja laboratorijskih pacova posle primene
heksobarbitala i da su te razlike u direktnoj korelaciji sa brzinom oksidacije tog leka.
Ljudi različitih rasa ne reaguju isto na neke otrove i lekove, pa su tako belci znatno
manje osetljivi na dejstvo etanola od Eskima, Kineza ili američkih Indijanaca koji
imaju veoma nisku aktivnost alkohol dehidrogenaze i, prema tome, mali kapacitet
metabolisanja etanola. O tome govori i primer hidrolize sukcinilholina u normalnih i
genetski deficijentnih osoba (Slika 4-13). Kod ljudi bele rase pH želudačnog soka je
1-2, a kod ljudi žute rase 3-4, što može značajno da utiče na resorpciju i ukupni
farmakološki efekat lekova. Postoje čak i neke preporuke Svetske zdravstvene
organizacije da su ljudi koji imaju niži nivo hidrolaza organofosfomih jedinjenja u
krvi u odnosu na drage grupe ljudi osetljiviji na dejstvo pesticida ovog tipa i da zbog
smanjenog metaboličkog kapaciteta tih otrova oni ne bi trebali da ih primenjuju u
poljoprivredi.

Pol i starost organizma

Razlike u hormonalnom statusu među životinjama različitog pola značajno utiču

na metabolizam otrova i lekova i na njihove efekte. Za to postoje brojni primeri.

88
Toksičnost parationa kod ženki pacova je dva puta veća zbog toga što se sporije
metabolise u odnosu na mužjake, hidroliza prokaina se odvija brže kod mužjaka
nego kod ženki pacova. U mikrozomima bubrega hloroform se pretvara u reaktivni
metabolit fosgen (Slika 4-24) deset puta brže kod mužjaka miša, pa su mužjaci
osetljiviji na nefrotoksična dejstva ovog agensa nego ženke, koje su skoro potpuno
rezistentne. Postoje i velike razlike u sulfokonjugaciji steroidnih hormona. Kod
mužjaka pacova metabolizam kortizola je pet puta brži zbog supresije
sulfotransferaze muškim hormonima. Takođe su poznati primeri da su neke
supstance karcinogene za mužjake, a da nisu za ženke i obratno. Ove i veliki broj
dragih razlika u metabolizmu otrova i lekova potvrđuju da je neophodno uporedo
ispitivanje metaboličkih mehanizama i efekata na životinjama oba pola. I kod ljudi
su utvrđene razlike u metabolizmu nikotina, aspirina, heparina i dragih supstanci
između žena i muškaraca.
Poznato je da je nivo aktivnosti enzima koji učestvuju u metabolizmu otrova i
lekova znatno manji kod tek rođenih životinja nego kod odraslih, a taj odnos se
uravnotežuje tek sa postizanjem polne zrelosti. Ima mnogo primera koji to
potvrđuju. Toksičnost nekih organofosfata je znatno veća kod mladih nego odraslih
pacova zbog toga što mlade životinje nemaju razvijene enzimske sisteme koji
učestvuju u detoksikaciji tih otrova, pa je tako toksičnost malationa kod pacova koji
su stari jedan dan deset puta veća nego kod pacova koji su stari 17 dana. Toksičnost
parationa i metil parationa se smanjuje od rođenja, kroz period razvoja do sazrevanja
pacova što je bilo u korelaciji sa povećanjem aktivnosti enzima koji učestvuju u
oksidoredukcionim (CYP450) i hidrolitičkim reakcijama. Konačno, odavno je
poznato da se deci daju manje doze lekova nego odraslima zbog toga što su ti lekovi
toksičniji za decu.
Kod starih životinja se ponovb smanjuje aktivnost enzima i metabolički kapacitet
otrova i lekova. Kod njih se postižu veće koncentracije otrova i on se duže se
zadržava u krvi zbog toga što je slabiji metabolizam, pa se povećava i toksičnost.
Duža perzistencija otrova i lekova u krvi starih osoba ili životinja može da bude
posledica i nekih fizioloških promena kao što su smanjeni protok krvi kroz jetra i
bubrege, smanjena efikasnost ekskretomog sistema, smanjena veličina jetre,
povećanje količine masnog tkiva itd. Značajan uticaj u ovom smislu mogu da imaju i
eventualna patološka stanja koja su česta kod starih osoba.

Način ishrane

Kvalitet ishrane može da ima značajan uticaj na metabolizam otrova i lekova.

Nedostatak minerala (kalcijum, bakar, gvožđe, magnezijum, cink), kao i nedostatak
vitamina B, C i E u ishrani, značajno mogu da smanje kapacitet oksidoredukcionih
reakcija u kojima učestvuje CYP450, ali je utvrđeno i da se sa poboljšanjem
kvaliteta ishrane normalizuju i ti metabolički procesi. Pored toga, nedostatak
minerala i vitamina u ishrani može da promeni energetski i oksidoredukcioni status
u ćelijama zbog čega se smanjuje produkcija kofaktora (ATP, NADPH, glutation)
koji su neophodni u dragoj fazi biotransformacije. Ishrana sa malim sadržajem
proteina može značajno da promeni toksičnost nekih otrova. Tako se
hepatotoksičnost dimetilnitrozamina smanjuje ako je pacovima davana hrana sa

89
 smanjenim sadržajem proteina, zbog toga što je smanjen nivo jV-demetilacije koja
predstavlja prvu fazu u konverziji tog jedinjenja u alkilirajući agens. Ishrana sa
povećanim sadržajem lipida može da utiče na toksičnost mnogih jedinjenja. Kod
pacova kojima je data hrana sa povećanim sadržajem nezasićenih lipida smanjen je
sadržaj CYP450 u jetri zbog čega došlo do pojačane peroksidacije tih masnih
kiselina. Takođe su primećene promene u funkcionisanju ćelijske membrane.
Konačno, u toksikologiji je dobro poznato da otrovi koji se primenjuju rastvoreni u
uljima (suncokretovo, kukuruzno) imaju sasvim drugačiji toksikološki profil u
odnosu na isti otrov koji je rastvoren u drugim rastvaračima, zbog toga što su otrovi
u uljima ponekad „sakriveni” u njima, deponuj.u se u masnim depoima, znatno se
slabije metabolišu i pokazuju slabiji toksični efekat.
Ukoliko se ispituje toksičnost otrova ili farmakološki efekti nekog leka posle
oralne primene obično se eksperimentalnim životinjama ne daje hrana tokom
predhodne noći. Na taj način se smanjuje zapremina hrane u želucu i crevima i
usporava eliminacija tog sadržaja, smanjuje se rastvaranje supstance u mastima
odnosno vezivanje za proteine iz hrane i stimuliše resorpcija u ovim tkivima.
Ovakav postupak može da smanji koncentraciju kofaktora u metaboličkim
reakcijama, kao i nivo endogenih jedinjenja koji učestvuju u reakcijama konjugacije.
Na ovaj način se može smanjiti nivo glutationa u jetri za 50% i potencirati toksičnost
acetaminofena, bromobenzena i drugih supstanci koje se metabolišu vezivanjem za
glutation.

Zdravstveno stanje organizma

Na metabolizam otrova i lekova mogu da utiču i drugi faktori. Tu su, pre svega,
patološka stanja, a posebno ona koja se odnose na jetru kao što su virusne infekcije,
tumori, ciroza i hepatitis kod kojih se biotransformacija otrova i lekova može
značajno promeniti i to u zavisnosti od stepena oštećenja funkcije jetre. Stanja šoka,
stresa i poremećaja srčanog ritma smanjuju protok krvi i dopremanje otrova i lekova
u jetru usled čega se usporava njihov metabolizam i klirens. Promene u
funkcionisanju bubrega takođe smanjuju klirens i biotransformaciju tih supstanci.
>Lekovi koji se uzimaju u takvim stanjima mogu da utiču na metabolizam otrova.
Posebno ako mogu da indukuju aktivnost enzima koji učestvuju u metaboličkim
reakcijama ili ubrzaju protok krvi kroz jetru, usled čega se značajno može promeniti
toksičnost tih otrova ili farmakološki profil drugih lekova. Etanol je jedan od
induktora mikrozomalnih enzima koji učestvuju u metaboličkim reakcijama, pa se
ne treba uzimati ako se koriste drugi lekovi.

LITERATURA

Anders MW, Lash L, Dekant W, Elfarra AA, Dihn DR - Biosynthesis and

biotransformation of glutatione S-conjugates to toxic metabolites. CRC Crit Rev
Toxicol 18, 311-341, 1988.
Bibi Z - Role of cytochrome P450 in drug interactions. Nutrition & Metabolism 5, 1-
1 0 , 2008.

90
Cashman JR, Perotti BYT, Berkman CE, Lin J - Pharmacokinetics and molecular
detoxication. Environ Health Perspect 104, Suppl. 1, 23-40,1996.
Cytochromes P450. Role in the metabolism and toxicity of drugs and other
xenobiotics. (Urednik Ioannides C), Royal Society of Chemistry, Cambridge,
2008.
DeBethizy JD, Hayes JR - Metabolism - a determinant of toxicity. U knjizi:
Principles and methods of toxicology (Urednik Hayes AW), Raven Press, New
York, 1994, str. 59-99.
Eaton DL, Bammler TK - Concise review of the glutathione S-transferases and their
significance to toxicology. Toxicol Sci 49, 156-164,1999.
Gamage N, Barnett A, Hempel N, Duggleby RG, Windmill KF, Martin JL,
McManus ME - Human sulfotransferases and their role in chemical metabolism.
Toxicol Sci 90, 5-22, 2005.
Goeptar AR, Scheerens H, Vermeulen NPE - Oxygen and xenobiotic reductase
activities of cytochrome P450. CRC Crit Rev Toxicol 25, 25-65,1995.
Guengerich FP, Liebler DC - Enzymatic activation of chemicals to toxic
metabolites. CRC Crit Rev Toxicol 14, 259-307,1985.
Guengerich FP - Metabolism o f chemical carcinogens. Carcinogenesis 21, 345-351,
2000.
Guengerich FP - Common and uncommon cytochrome P450 reactions related to
metabolism and chemical toxicity. Chem Res Toxicol 14, 611-650,2001.
Hasler JA, Eastabrook R, Murray M i saradnici - Human cytochromes P450.
Molecular Aspects of Medicine 20,1-137, 1999.
Hodgson E, Das PC, Cho TM, Rose RL - Phase 1 metabolism of toxicants and
metabolic Interactions. U knjizi: Molecular and biochemical toxicology (Urednici:
Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John Wiley & Sons, Hoboken, 2008, str.
173-203.
Hodgson E, Croom EL - Phase I - Toxicogenetics. U knjizi: Molecular and
biochemical toxicology (Urednici: Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John
Wiley & Sons, 2008, str. 205-218.
Jokanović M, Kosanović M, Maksimović M - Interaction of organophosphorus
compunds with carboxylesterases in the rat. Arch Toxicol 70, 444-450,1996.
Jokanović M - Biotransformation of organophosphoms compounds. Toxicol 166,139-
160,2001.
Jokanović M - Current understanding of the mechanisms involved in metabolic
detoxication of warfare nerve agents. Toxicol Lett 188,1-10,2009.
Kruger SK, Williams DE - Mammalian flavin-containing monooxygenases:
structure/ function, genetic polymorphisms and role in drug metabolism.
Pharmacol & Ther 106, 357- 387, 2005.
Kulkami AP, Hodgson E - Metabolism of insecticides by mixed function oxidase
systems. Pharmacol Ther 8 , 379-475, 1980.
Le Blanc GA - Phase II - Conjugation of toxicants. U knjizi: Molecular and
biochemical toxicology (Urednici: Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John
Wiley & Sons, Hoboken, 2008, str. 219-237.

91
 Lu FC, Kacew S - Biotransformation of toxicants. U knjizi: Lu's Basic Toxicology.
Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC, Kacew S), peto
izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 32-43.
Ortiz de Montellano PR, De Voss JJ - Substrate oxidation by cytochrome P450
enzymes. U knjizi: Cytochrome P450: Structure, Mechanism, and Biochemistry,
(Urednik: Ortiz de Montellano PR), treće izdanje, 2005, Kluwer
Academic/Plemim Publishers, New York, str. 183-245.
Parkinson A, Ogilvie BW - Biotransformation of xenobiotics. U knjizi: Casarett and
Doull’s Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD),
sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 161-304.
Pelkonen O, Turpeinen M, Hakkola J, Honkakoski P, Hukkanen J, Raunio H -
Inhibition and induction of human cytochrome P450 enzymes: current status.
Arch Toxicol 82, 667-715, 2008.
Parkinson A - Biotransformation of xenobiotics. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons (Urednici: Klaassen CD, Amdur MO,
Doull J), Peto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996, str. 113-186.
Reed DJ - Glutathione: Toxicological implications. Annu Rev Pharmacol Toxicol
30,603-631, 1990.
Rose RL, Hodgson E - Biotransformation of toxicants. U knjizi: A Textbook of modem
toxicology (Urednik: Hodgson E), Treće izdanje, Wiley Interscience, Hoboken,
2004, str. 111-148.
Strange RC, Spiteri MA, Ramachandran S, Fryer AA - Glutatbione-S-transferase
family of enzymes. Mutation Research 482, 21-26, 2001.
Tsuji Y - Regulation and polymorphisms in phase II genes. U knjizi: Molecular and
biochemical toxicology (Urednici: Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John
Wiley & Sons, Hoboken, 2008, str. 239-256.
Uetrecht JP, Trager W - Drug metabolism, chemical and enzymatic aspects.
Textbook edition, Informa Healthcare, New York, 2007.
Zeldin DC, Seubert JM - Structure, mechanism, and regulation o f cytochromes
P450. U knjizi: Molecular and biochemical toxicology (Urednici: Smart RC,
Hodgson E), četvrto izdanje, John Wiley & Sons, Hoboken, 2008, str. 147-172.
,Ziegler DM - Flavin-containing monooxygenases: Catalytic mechanism and
substrate specificities. Drug Metab Rev 9,1-32, 1988.

92
 5

OSNOVNI TOKSIKOKINETIČKI MODELI

Proučavanja kinetike hemijskih supstanci u organizmu najpre su se odnosila na
lekove pa je uveden naziv farmakokinetika. Toksikološka ispitivanja, pored ispitivanja
efekata i kinetke lekova u većim dozama ili koncentracijama, obuhvataju i sve
potencijalne otrove pa je uveden termin toksikokinetika koja se odnosi na sudbinu svih
egzogenih supstanci u organizmu. Toksikokinetika predstavlja proučavanje ponašanja
egzogenih supstanci u organizmu u funkciji vremena koje je zasnovano na modeliranju
i matematičkom opisivanju vremenskog toka resorpcije, distribucije, biotransformacije
i ekskrecije. Podrazumeva određivanje koncentracije otrova i njihovih metabolita u
telesnim tečnostima (plazma, urin itd.) u funkciji vremena pri čemu se koriste
savremene analitičke metode. Toksikokinetika predstavlja primenu farmakokinetičkih
principa u proučavanju toksičnosti na eksperimentalnim životinjama čime se mogu
dobiti podaci bitni za razvoj neke supstance kao leka ili kao otrova (npr. kao pesticida)
posebno pre nego što počnu ispitivanja dugotrajne ekspozicije kao u slučaju ispitivanja
karcinogenosti. Na ovaj način stiču se informacije o ponašanju supstance u organizmu,
kao što su da li ima akumulacije posle višekratne primene, da li ima zasićenja
eliminacije posle primene subtoksičnih doza, da li se stvaraju reaktivni metaboliti,
kakav je stepep vezivanja za proteine plazme, koje mogu da posluže u dizajniranju
novih jedinjenja čiji će kinetički profil biti znatno povoljniji. Ovi podaci mogu biti od
koristi u interpretaciji rezultata toksikoloških studija. Toksikokinetička ispitivanja
povećavaju vrednost toksikoloških podataka tako što doprinose boljem razumevanju
testova i pomažu u poređenju predkliničkih i kliničkih podataka i boljoj proceni
bezbednosti ispitivanog leka kod ljudi. Zbog toga se akcenat stavlja uglavnom na
interpretaciju toksikoloških testova, a ne na karakterizaciju svih farmakokinetičkih
parametara. Toksikokinetička ispitivanja se uvek rade prema standardima Dobre
laboratorijske prakse (GLP).
Interpretacija i razumevanje rezultata toksikoloških istraživanja zahtevaju dve vrste
informacija i to toksikokinetičkih, koje se odnose na distribuciju supstance u telu, i
toksikodinamskih koje objašnjavaju mehanizme dejstva i efekte na mestu delovanja.
Na osnovu toga mogu se razumeti odnosi primenjenih doza i efekata u
eksperimentalnih životinja i proceniti mogući efekti u ljudi, a u nekim slučajevima se
mogu identifikovati i grupe ljudi koje bi mogle da budu izložene većem riziku posle
primene takvih jedinjenja. Pri tome se vodi računa o načinu primene i izbom

93
odgovarajućih životinjskih vrsta za takva istraživanja posebno imajući u vidu
specifičnosti, osetljivost i mehanizam dejstva.
Obzirom da su biološki principi resorpcije, distribucije i eliminacije odnosno
biotransformacije objašnjeni u posebnim poglavljima, ovde ćemo opisati modele i
matematičke principe toksikokinetike.

Model jednog prostora

Pod prostorom (kompartment od engl. compartment) podrazumeva se organizam

kao celina ih deo organizma koji u kinetičkom smislu predstavlja jedinstvenu i
homogenu celinu pri čemu ne mora da bude anatomska, morfološka ih fiziološka celina
To je, ustvari, pojednostavljena aproksimacija biološkog sistema gde se uzima u obzir
početno i krajnje stanje procesa kao i njegove biološke karakteristike. Prostor se
definiše zapreminom i koncentracijom supstance u njemu (Slika 5-1).

Slika 5-1. Koncept kinetičkog modela jednog prostora za

supstancu koje je primenjena intravenski (a) ili na drugi
način (npr. peroralno) (b) gde je / deo te supstance (u %)
koji se resorbovao, a kres konstanta resorpcije.

V reo * (sati)

Slika 5-2. Prikaz koncentracije supstance u plazmi u

funkciji vremena posle jednokratne intravenske
aplikacije kada telo predstavlja model jednog prostora,
a eliminacija sledi kinetiku prvog reda.

94
 Najjednostavnija toksikokinetička analiza obuhvata određivanje koncentracije neke
supstance u'funkciji vremena posle jednokratne intravenske aplikacije. U ovom slučaju
celokupna količina supstance se odjednom ubacuje u krv odakle se distribuira po ćelom
telu. Dobijeni podaci se unose na dijagram koji na ordinati prikazuje logaritam
koncentracije supstance u plazmi dok se na apscisi unosi vreme. Ukoliko se dobije
prava linija kinetika te supstance se opisuje kao model jednog prostora (Slika 5-2).
Supstance čija se kinetika opisuje na ovaj način brzo postižu ravnotežu koncentracija
između krvi i tkiva i ujednačenu brzinu eliminacije. Ovaj model podrazumeva da
promene koncentracije supstance u plazmi odražavaju promene koncentracije
supstance u tkivima.
Eliminacija supstance koja se ponaša po modelu jednog prostora vrši se kinetikom
prvog reda što znači daje brzina eliminacije u svakom trenutku proporcionalna količini
supstance u telu. Eliminacijom su obuhvaćeni biotransformacija, ekskrecija i
izbacivanje supstance putem izdahnutog vazduha. Konstanta brzine eliminacije prvog
reda ket izražava se u odnosu na proteklo vreme (min4 ili h'1) i ne zavisi od primenjene
doze. Brzina eliminacije, koju predstavlja izraz kd -C, smanjuje se ako se koncentracija
C smanjuje. Ovaj proces, koji se odvija kinetikom prvog reda, predstavlja se
eksponencijalnom jednačinom C = Cq- e'ker‘ gde Cpredstavlja koncentraciju u plazmi,
kei konstantu brzine eliminacije prvog reda, a t vreme posle aplikacije u kome je uzet
uzorak krvi. Logaritamski oblik ove jednačine ima opšti izgled jednačine koja prikazuje
pravu liniju:

gde log C0 predstavlja presek na ordinati odnosno koncentraciju supstance u plazmi u

trenutku unošenja, a -kel / 2.303 nagib linije. Prema tome, konstanta brzine eliminacije
prvog reda može se odrediti iz nagiba preseka na ordinati i apscisi.
Drugi važan i često primenjivan parametar kojim se opisuje vremenski tok
supstance u organizmu je tzv. poluvreme eliminacije (tj/j) koji označava vreme koje je
potrebno da se'koncentracija supstance u plazmi smanji za jednu polovinu i to je
konstantna veličina. Iz jednačine tm = 0.693/ kei poluvreme eliminacije se može
izračunati posle određivanja kei iz nagiba linije. Poluvreme eliminacije se može
odrediti i grafički iz dijagrama koji prikazuje log C na ordinati i vreme na apscisi što je
prikazano na Slici 5-2. Teorijski, supstance koje se eliminišu kinetikom prvog reda
nikad se ne eliminišu u potpunosti. Kad prođe sedam poluvremena eliminacije
eliminiše se ukupno 99.2% supstance, a iz praktičnih razloga smatra se daje posle tog
vremena eliminisana celokupna količina supstance. Poluvreme eliminacije supstance
koja se odvija kinetikom prvog reda ne zavisi od primenjene doze, pa se crtanjem
logaritma koncentracije koji je podeljen sa dozom u funkciji vremena dobija prava
linija (Slika 5-3). Prema tome, najvažnije karakteristike kinetike eliminacije prvog
reda prema modelu jednog prostora su: a) deo supstance koji se eliminiše u jedinici
vremena proporcionalan je količini te supstance u telu, b) na semilogaritamskom
dijagramu koji na ordinati prikazuje logaritam koncentracije a na ordinati vreme dobija
se prava linija, c) poluvreme eliminacije tI/2 ne zavisi od primenjene doze, i d)

95
koncentracija supstance u plazmi i tkivima smanjuje se konstantnom brzinom koju
definiše kd .

Slika 5-3. Prikaz vremenskog toka eliminacije tri

različite doze supstance koja je data intravenskim
putem smatrajući da se radi o jednoprostomom
modelu u kome se eliminacija vrši kinetikom prvog
reda.

Za vreme intravenske infuzije konstantnom brzinom prema jednoprostomom

modelu koncentracija supstance u plazmi (C ) postepeno raste i dostiže plato ili
ravnotežno stanje koncentracije (Css) u kome je brzina infuzije jednaka brzini
eliminacije (Slika 5-4). Koncentracija supstance u plazmi računa se prema jednačini C
= Css (l-e h). Po prestanku infuzije prestaje ravnotežno stanje, dolazi do pada
koncentracije supstance u plazmi i to brzinom koja je jednaka brzini eliminacije, pa se
koncentracija dobij a iz jednačine C=C0 •ekt.

Slika 5-4. Kriva koja pokazuje odnos koncentracije

supstance u plazmi u funkciji vremena posle
konstantne intravenske infuzije prema
jednoprostomom modelu. Infuzija je trajala od
vremena 0 do T, kada je prestala.

96
 Slika 5-5. Kriva koja predstavlja koncentraciju supstance u
plazmi u funkciji vremena posle peroralne primene prema
jeđnoprostomom modelu.

Veoma često se u praksi supstance primenjuju peroralno. Resorpcija se tada odvija

kinetikom prvog reda. U nekim slučajevima, u zavisnosti od formulacije farmaceutskog
oblika, brzine pražnjenja želuca ili intestinalne pokretljivosti, može da nastane izvesno
odlaganje pojave te supstance u krvi što se definiše kao vreme odlaganja ili lag faza.
Na Slici 5-5 prikazana je kriva koja predstavlja koncentraciju supstance u plazmi u
funkciji vremena posle peroralne primene prema jeđnoprostomom modelu.
Koncentracija supstance u plazmi se računa iz jednačine

^■D-Kes(ek‘- e k^ ')
. Vd(kres-k)

u kojoj su / deo supstance koji se resorbovao (odnosno bioraspoloživost), D doza, kres

konstanta resorpcije.

Model dva prostora

Slika 5-6. Koncept kinetičkog modela dva prostora

(ki2 i k2i su konstante brzine prelaska iz centralnog u
periferni prostor i obratno, k10 je konstanta
eliminacije iz centralnog prostora).

97
 Posle brzog intravenskog davanja nekih supstanci na semilogaritamskom dijagramu
koji prikazuje koncentraciju supstance u jedinici vremena ne dobij a se prava linija nego
kriva. U tim slučajevima primenjuje se model više prostora. Model dva prostora (Slika
5-6) primenjuje se kada se supstanca ne raspodeljuje odmah između krvi i tkiva
odnosno drugih telesnih tečnosti zbog toga što se ta raspodela vrši različitim brzinama,
pa je potrebno više vremena da se postignestanje ravnoteže (Slika 5-7). Obično
centralni prostor predstavljaju krv i tkiva koja su dobro snabdevena krvlju (jetra i
bubreg) i kod kojih se brzo ostvaruje ravnotežno stanje sa koncentracijom u krvi, dok
periferni prostor odgovara slabo perfundovanim tkivima kao što su mišići i masno
tkivo. U ovom modelu podrazumeva se da se eliminacija i transfer između dva prostora
odvijaju kinetikom prvog reda i da se eliminacija vrši samo iz centralnog prostora. U
najjednostavnijem slučaju posle brze intravenske aplikacije krive prikazane na Slici 5-7
mogu sepodeliti u dvajednoeksponencijalna dela koje prikazuje jednačina C = A e m +
B e gde su A i B konstante proporcionalnosti (koje su analogne Cg u jednoprostomom

Slika 5-7. Šematski prikaz koncentracija supstance u

plazmi i tkivima u funkciji vremena posle brze intravenske
primene prema jednoprostomom (A) i dvoprostomom (B)
modelu.

modelu) za svaki prostor pri čemu je A + B = C0 , a konstanta distribucije i P

konstanta eliminacije koje se izražavaju u recipročnoj vrednosti vremena (min' 1 ili h'1).
U početnoj fazi, koja predstavlja fazu distribucije, koncentracija supstance u plazmi
brže se smanjuje nego u fazi eliminacije u kojoj je postignuto ravnotežno stanje. Faza
distribucije može da traje od nekoliko minuta do više dana, a da li će se uočiti zavisi od
toga kada su uzeti prvi uzorci krvi. Koncentracije supstance u tkivu zavise od afiniteta
krvi i tkiva za supstancu. Konstanta p u dvoprostomom modelu u potpunosti odgovara
kei iz jednoprostomog modela, pa se /? računa iz jednačine /? = 0.693 / t\n.. Ako znamo
konstante a i P '\ preseke A i B možemo izračunati i ostale prema jednačinama

a + (3= k]2 + k2 j + kio, k2 i~ Ap+Ba /A + B, kjo —a-p/fe/

98
Z asićenje elim inacije

Eliminacija velikog broja supstanci odvija se kinetikom prvog reda. Sa povećanjem

doze može se smanjiti brzina eliminacije kao što je prikazano na Slici 5-8, što se
objašnjava zasićenjem ili Michaelis-Menten-ovom kinetikom. Biotransformacija,
aktivni transport i vezivanje za proteine imaju ograničen kapacitet i mogu da budu
zasićeni. Kad koncentracija supstance u plazmi bude veća od njene Michelis-ove
konstante km brzina eliminacije nije više proporcionalna dozi i tada nastupa proces
nelinearne kinetike. Suprotno tome, ako je km veća od koncentracije u plazmi nema
zasićenja i agens se eliminiše linearnom kinetikom prvog reda. Prelaz od kinetike prvog
reda do kinetike zasićenja je značajan u toksikologiji zbog toga što se tada supstanca
duže zadržava u organizmu usled čega mogu da budu pojačani toksični efekti.

S a ti

Slika 5-8. Prikaz vremenskog toka eliminacije tri različite

doze jedne supstance posle intravenske primene pri čemu
se podrazumeva da se radi o jednoprostomom modelu i
eliminaciji koja se brzo zasićuje.

Kriterijumi koji ukazuju na nelinearnu kinetiku, primenjivi pri kvantifikaciji

eliminacije otrova iz organizma, su: a) smanjivanje koncentracije nije eksponencijalno,
b) poluvreme raste sa povećanjem doze, c) površina ispod krive nije proporcionalna
dozi, i d) odgovor organizma na dozu je pojačan kod povećanja doze, posebno u
rasponu doza u kome efekat zasićenja postaje vidljiv.
Eliminacija nekih supstanci iz organizma može brzo da dostigne zasićenje, pa se
smatra da se tada sledi kinetika nultog reda. Etanol je primer jedinjenja čija eliminacija
sledi kinetiku nultog reda i čija je brzina biotransformacije ograničavajući faktor zbog
inhibicije alkoholne dehidrogenaze. U Tabeli 5-1 prikazana je eliminacija etanola koji
se odvija kinetikom nultog reda pri čemu je konstantna količina koja se biotransformiše
bez obzira koliko se etanola nalazi u organizmu. Važne karakteristike kinetike nultog
reda, prema tome, su: a) dijagram koji prikazuje koncentraciju supstance u plazmi u
funkciji vremena daje pravu liniju, b) brzina i količina supstance koja se eliminiše su
99
 konstantni i ne zavise od količine supstnce koja je prisutna u organizmu, i c) zbog toga
ne postoji poluvreme eliminacije tm ili konstanta eliminacije kei.

Tabela 5-1. Eliminacija etanola koja se odvija kinetikom nultog reda.

vreme preostali eliminisani eliminisani etanol

00 etanol (mL) etanol (mL) (% od onog što je preostalo)
0 50 0 0
1 40 10 20
2 30 10 25
3 . 20 10 33
4 10 10 50
5 0 10 100

Volumen distribucije

Volumen distribucije (Vd) je konstanta koja koreliše koncentraciju supstance u

plazmi prema ukupnoj količini u telu. To nije stvarna već zamišljena vrednost koja se,
zbog toga što nema direktno fiziološko značenje, naziva prividni volumen distribucije.
Zavisi od velikog broja faktora kao što su liposolubilnost supstance, brzina proticanja
krvi kroz različita tkiva, pH sredine, vezivanje za biološki materijal, kao i od nekih
fizioloških i patoloških stanja. Supstanca koja ima visok afinitet za tkiva obično ima
veliki volumen distribucije. U praksi se često dešava daje vezivanje za tkiva značajno
zbog čega je volumen distribucije veći od zapremine tela. U slučaju jednoprostomog
modela volumen distribucije se matematički definiše kao količnik ukupne količine
supstance u telu (D ) (onoliko koliko je dato) i koncentracije u plazmi C0
odnosno kao Vd = D / Co.

Klirens

Klirens predstavlja direktan indeks brzine eliminacije supstance iz centralnog

» prostora odnosno plazme i pokazuje zapreminu plazme koja se potpuno očisti od te
supstance u jedinici vremena pa se izražava u mL/min. Ako je klirens za neku
supstancu 100 mL/min to znači da se u svakom minutu 100 mL plazme potpuno
očisti od te supstance. Visoke vrednosti klirensa ukazuju na supstance koje se brzo
eliminišu iz krvi, dok niske vrednosti ukazuju na sporu i manje efikasnu eliminaciju.
Za jednoprostomi model klirens se izračunava iz jednačine CL = kei Vd , a za
dvoprostomi model CL = f i V d . Obzirom da se supstance eliminišu preko bubrega,
jetre, creva itd, ukupan klirens u telu predstavlja zbir klirensa u svakom organu
pojedinačno. Klirens supstance iz krvi u nekom organu ne može da bude veći od
protoka krvi kroz taj organ. Ukupni klirens u telu definiše se kao CL = D / P IK , gde
je D data doza, PIK površina ispod krive koja na ordinati prikazuje koncentraciju, a
na apscisi vreme od 0 do t. PIK se izračunava iz dijagrama tzv. trapezoidalnim
pravilom ili zamenom iz gornje jednačine PIK = D / V d - ked.

100
 Klirens je važan parametar u toksikokinetici. On ukazuje na sposobnost odnosno
kapacitet organizma da ukloni strane supstance. Klirens, takođe, može da pokaže
koliko se supstance akumulira u organizmu tokom višekratnih doznih režima. Na
osnovu klirensa se može zaključiti da li neki organ funkcioniše pravilno i, eventualno,
sumnjati na neka patološka stanja.

Faktor izloženosti organizma (bioraspoloživost)

Kako se supstanca resorbuje određuje se eksperimentalnim putem poređenjem

površine ispod krive (PIK) posle intravenskog i peroralnog davanja, a dobijeni
parametar naziva se faktor izloženosti organizma odnosno bioraspoloživost ako se radi
o lekovima. Ukoliko ta supstanca ne pokazuje dozno zavisnu kinetiku faktor izloženosti
(/) određuje se korišćenjem više doza:

D j v ' P i K oral

/ = Doral ■PIKiv

gde je PIK površina ispod krive za intravenski i peroralni način primene, a D uneta
doza. Faktor izloženosti je veoma značajan parametar u toksikologiji i farmakologiji
zbog toga što određuje koliko se neke supstance resorbovalo odnosno ušlo u krv u
poređenju sa intravenskim načinom primene. Ovo može da bude važno i zbog toga što
neki lek (npr. dat peroralno) može da bude neefikasan zato što nije primenjen u
odgovarajućem obliku i ne resorbuje se na pravom mestu što se može videti iz praćenja
bioraspoloživosti. Postoji nekoliko faktora koji utiču na resorpciju, pa prema tome, i na
bioraspoloživost kao što su: a) ograničana resoipcija posle peroralne primene, b) efekat
prvog prolaska u jetri i crevima,'i c) farmaceutski oblik koji utiče na brzinu i mesto
rastvaranj a supstance.

Kinetika ponovljene ekspozicije

Koncentracija supstance u plazmi, tkivima kao i ukupna količina posle

višekratnog doziranja su značani faktori u proceni toksikološkog profila supstance.
Ako je poluvreme eliminacije tm kratko u odnosu na intervale izlaganja supstanca
će se skoro potpuno eliminisati pre nego što se da sledeća doza, a ukupna doza će da
bude skoro jednaka koncentracijama koje se dobiju posle pojedinačnih doza. Ako je
poluvreme eliminacije isto ili veće u odnosu na interval izlaganja određena količina
supstance se neće eliminisati kad dođu druga i sledeće doze, pa će se supstanca
akumulirati odnosno koncentracija u plazmi povećavati (Slika 5-9).
Predpostavljajući da se kinetika eliminacije prvog reda ne menja posle ponovljene
primene, odnosno da ne dolazi do promena u biotransformaciji i ekskreciji,
kumulativna koncentracija ili količina u telu varira između svakog izlaganja. Vreme
koje protekne dok se ne dostigne 90% vrednosti ravnotežnog stanja je oko 3.5
poluvremena eliminacije, dok za 99% treba da prođe oko 7 poluvremena. Srednja
koncentracija supstance u ravnotežnom stanju Css računa se iz jednačine

101
 Slika 5-9. Koncentracija supstance u plazmi u funkciji
vremena za vreme ponovljene ekspozicije u jednakim
vremenskim intervalima.

r f ' D oral
" V rhrt

odnosno uvrštavajući kei = 0.693/ tm dobijase

p ... 1 - 4 4 ■ t m f - D p r a l
vd-t
( f je deo supstance koji se resorbovao odnosno bioraspoloživost, Dorai primenjena
doza, t je vremenski interval između davanja doza, kei je konstanta eliminacije, Vd
volumen distribucije).

Fiziološka toksikokinetika

Najznačajnija razlika između fizioloških (ili perfuzionih) modela i klasičnih

modela, o kojima je bilo reči, je u konstantama koje opisuju prelaz supstance iz
jednog prostora u drugi. Klasičnu kinetiku definišu podaci koji se unose. Fiziološki
modeli sadrže poznate ili predpostavljene biološke procese, kao što su veličina tkiva,
protok krvi kroz tkivo, bioraspoloživost supstance, što unosi znatno više realnosti u
dobijene rezultate. Prednosti fizioloških modela nad klasičnim su: a) ovi modeli
mogu da odrede vremenski tok distribucije supstance u bilo koje tkivo, b) može se
odrediti koncentracija u tkivima u uslovima kad se menjaju fiziološki parametri, c)
ovi modeli mogu da predvide toksikokinetiku supstance i kod drugih bioloških vrsta
uključujući i ljude, d) lako se mogu uklopiti u komplikovani dozni režimi. Fiziološki
modeli mogu da olakšaju neke toksikološke analize i procene kao što su
ekstrapolacija rezultata dobijenih na životinjama na ljude, efekta visokih doza na
moguće efekte niskih doza, dozni režimi različitog trajanja i procena efekta
supstance koja je primenjena pojedinačno ili u smeši sa nekim drugim. Dobijene
zaključke treba smatrati samo mogućim ili verovatnim, a nikako konačnim, jer u
značajnom broju slučajeva može da bude neophodna i njihova eksperimentalna
provera. Ovaj sistem ima i određene nedostatke kao što su: a) za fiziološke modele
treba obezbediti više podataka, b) matematičko formulisanje i izračunavanje može

102
da bude vrlo komplikovano, i c) neki neophodni fiziološki parametri koji se odnose
na životinjske vrste, sojeve i neka patološka stanja nisu uvek tačno definisani.

Interpretacija rezultata toksikokinetičkih studija

Postoje tri najvažnija cilja toksikokinetičkih ispitivanja. Prvo, odnos između

primenjenih doza i toksikokinetike može da bude značajan u određivanju
odgovarajućih doznih nivoa koji će se primeniti u subakutnim, subhroničnim i
hroničnim studijama ili u interpretaciji rezultata tih studija. Drugo, komparativna
toksikokinetika može da pomogne u validnijoj proceni eventualnog rizika za ljude
tako što se mogu eliminisati neki faktori nesigurnosti u ekstrapolaciji rezultata
istraživanja sa životinja na ljude. Konačno, toksikokinetika može značajno doprineti
objašnjenju fizioloških procesa koji utiču na sudbinu otrova u organizmu.
Odnos između kinetike, doze i toksičnosti je od izuzetne važnosti u toksikologiji.
Mali broj supstanci koje se koriste kao lek pokazuje nelinearnu kinetiku u
terapijskim dozama (primeri su etanol, salicilati i fenitoin) dok su za većinu
supstanci koncentracije u plazmi ljudi daleko niže od onih koje su neophodne za
zasićenje reakcija u kojima učestvuju proteini. Obzirom da u eksperimentima sa
ponovljenim doziranjem najveća doza supstance treba da pokaže neki toksični efekat
nelinearna kinetika predstavlja realnu mogućnost. U dozama većim od onih koje
izazivaju zasićenje ukupna količina supstance u telu naglo se povećava sa
povećanjem doze. U takvim okolnostima koncentracija supstance u tkivima je
znatno veća nego što se može predvideti na osnovu manjih doza koje pokazuju
kinetiku prvog reda. Ako se radi o dozno zavisnoj kinetici često se moži dobiti vrlo
strma kriva koja opisuje odnos doze i efekta, pa se o nelinearnosti kinetike u
eskperimentima na životinjama" mora voditi računa kad se procenjuje značaj tih
rezultata za ljude. Jedan od uzroka toksičnosti u dozama koje su iznad onih koje
izazivaju zasićenje može da bude veći značaj metaboličkih puteva koji su inače
manje važni u malim dozama. Tako je pokazano da hepatotoksični efekti
paracetamola nastaju samo u visokim dozama u kojima dolazi do zasićenja
konjugacije sa glutationom zbog toga što su iscrpljene sve količine glutationa, pa je
ovaj zaštitni mehanizam postao neefikasan. Tada nastaju veće količine slobodnih
reaktivnih metabolita paracetamola koji izazivaju toksične efekte u hepatocitima.
Toksikokinetički podaci mogu da budu izuzetno značajni u interpretaciji rezultata
toksičnosti na životinjama i njihovoj ekstrapolaciji na ljude. Ukoliko nisu poznati
nikakvi farmakokinetički podaci za ljude u te svrhe se mogu koristiti i fiziološki i
klasični prostorni modeli. Fiziološki pristup bazira se na poređenju fizioloških
podataka za ljude i životinje kao što su zapremina tkiva i protok krvi kroz tkivo u
odnosu na ukupnu telesnu težinu. Predpostavljajući da preuzimanje supstance iz krvi
u tkivo zavisi samo od njenih osobina a ne zavisi od biološke vrste, mogu se
napraviti kompleksni modeli koji će da obuhvate sva ključna tkiva u organizmu.
Takođe se može izvršiti poređenje kinetike prema prostornim modelima u odnosu na
telesnu težinu životinje, posle čega se dobijeni rezultati mogu primeniti na ljude.
Međutim, najsigurnije poređenje je kad su poznati podaci i za životinje i za ljude pri
čemu se može direktno analizirati potencijalni rizik. U takvim analizama razlike
među biološkim vrstama u osnovnim fiziološkim procesima, kao što su relativne

103
težine tkiva, protok krvi i ukupna zapremina krvi koja izađe iz srca, obično pokazuju
manji klirens i duži poluživot supstance u ljudi nego u životinja. Poređenje doza i
njihovih efekata u ljudi i životinja na osnovu kinetičkih podataka (koncentracija u
plazmi, površina ispod krive) ima značajne prednosti u odnosu na poređenje preko
primenjenih doza, zbog čega se smanjuju potencijalni faktori nesigurnosti i dobija
preciznija procena rizika. U tom smislu, veća upotreba toksikokinetičkih i
farmakokinetičkih podataka u kombinaciji sa boljim poznavanjem mehanizama
toksičnosti doprineće da primena toksičnih supstanci u budućnosti bude zasnovana
na naučnim principima.

LITERATURA

Gibaldi M, Perrier D - Pharmacokinetics, Drugo izdanje, Informa Healthcare, New

York, 2007.
Krishnan K, Andersen ME - Physiologically based pharmacokinetic modeling in
toxicology. U knjizi: Principles and methods of toxicology. Urednik: A. Wallace
Hayes, Taylor & Francis, Philadeplhia, 2001, str. 193-241.
Medinsky MA, Valentine JL - Toxicokinetics. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons, (Uredik: Klaassen CD), Šesto izdanje,
McGraw-Hill, New York, 2001, str. 225-237.
Pokrajac M - Farmakokinetika. Topy, Beograd, 1996.
Renwick AG - Toxicokinetics. U knjizi: Fundamental Toxicology (Urednici: Duffiis
JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 24-42.
Shen DD - Toxicokinetics. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The basic
science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill, New
York, 2008, str. 305-325.
World Health Organization - Principles of toxicokinetic studies. Environmental
Health Criteria 57, Geneva, 1986.

104
 6

GENETIČKA TOKSIKOLOGIJA
Genetička toksikologija ili genotoksikologija proučava uticaj hemijskih i fizičkih
agenasa na proces prenošenja naslednih osobina vodeći računa o mogućim posledicama
po zdravlje ljudi. Područja istraživanja su proučavanje mehanizama nastajanja
genetskih oštećenja, usavršavanje eksperimentalnih modela koji treba da otkriju te
promene i supstance koje ih izazivaju, kao i procena rizika za zdravlje ljudi.

Vrste genetskih oštećenja

Kod ljudi nastaju tri vrste genetskih oštećenja i to genske mutacije, promene u
strukturi (hromozomske aberacije) i broju hromozoma (aneuploidija). Supstance koje
izazivaju mutacije nazivaju se mutagenima, a one koje menjaju strukturu ili broj
hromozoma klastogenima odnosno aneugenima.

Genske mutacije

Genske mutacije (ili točkaste mutacije) predstavljaju promene u redosledu baznih

parova u DNK koje su ograničene na jedan ili mali broj baznih parova. Ove mutacije
nastaju kada se promeni DNK sekvenca gena i ta pramena uđe u proces nasleđivanja.
Sam proces formiranja mutacija naziva se mutageneza.
DNK se formira od dve purinske (guanin i adenin) i dve pirimidinske baze (citozin i
timin) pri čemu se guanin iz jednog lanca uvek vezuje za citozin iz drugog lanca DNK,
a adenin za timin. Ako se pramena u redosledu odnosi na isti tip baze (npr. adenin
umesto guainina ili citozin umesto timina) mutacija se naziva tranzicija. Ako pramena
obuhvata purinsku bazu umesto pirimidinske naziva se transverzija. Genske mutacije
mogu da nastanu spontano u molekularnim procesima koji su uključeni u replikaciju ili
očuvanje DNK što može da se vrši pod uticajem različitih gena. Takođe, promene u
genetskom materijalu mogu nastati i pod dejstvom mutagena iz spoljašnje sredine kada
dolazi do poremećaja u sintezi i rasporedu aminokiselina ili do stvaranja
nefunkcionalnih gena. Poseban tip mutacija su tzv. vanfazne ( “firameshift”) mutacije
kod kojih dolazi do dodavanja (insercije) ih gubljenja (delecije) jednog ili dva para
baza u molekul DNK. Ako se vrši dodavanje ili gubljenje grupa od po tri bazna para
nastaju fazne mutacije koje karakteriše značajna pramena genskog proizvoda, jer je
došlo do značajnih izmena u RNK posle mesta mutacije. Vanfaznim mutacijama
nastaju nefunkcionalni geni.

105
 Nedavno je kod ljudi otkrivena i nova vrsta mutacija koja se naziva ponavljanje
tripleta u kome dolazi do ponavljanja grupa od po tri baze i to u pojedinačnim genima.
Kao posledica te mutacije nastaju bolesti genetskog porekla kao što su miotonična
distrofija i Huntington-ova bolest

Hromozomske aberacije

Hromozomske aberacije predstavljaju promene u strukturi hromozoma koje se

mogu posmatrati svetlosnom mikroskopijom. Te promene obuhvataju prekidanje
hromozoma do koga može doći na jednom ili oba hromatida i grupisanje prekinutih
delova hromozoma. Aberacije u kojima učestvuje samo jedan od dva hromatida u
replikovanom hromozomu nazivaju se aberacije tipa hromatida, a one koje obuhvataju
oba hromatida aberacije tipa hromozoma. U hromozomu se nalazi neprekidan lanac
DNK, čija dužina može da bude i veća od 8 cm. Jonizujuće zračenje izaziva oba tipa
aberacija: aberacije tipa hromozoma nastaju kada se ćelije izlože zračenju pre
replikacije DNK, a aberacije tipa hromatida kad se to dogodi posle replikacije DNK.
Većina hernijskih klastogena indukuje samo hromatidne aberacije, jer blokiraju sintezu
DNK u S fazi ćelijskog ciklusa.
Različite ćelije istog organizma i različite jedinke iste vrste imaju isti broj
hromozoma, osim polnih ćelija (gameta) koji imaju polovinu broja hromozoma u
odnosu na somatske ćelije. Kod ljudi postoji 46 odnosno 23 para hromozoma koji su
označni brojevima od 1 do 22 plus dva hromozoma koji označavaju pol: XX za ženski,
a XY za muški pol što se naziva normalni kariotip. Homologni hromozomi su jednaki u
broju i redosledu gena koje nose, što može da bude narušeno ako dođe do promene u
broju ili redosledu gena u hromozomima (aberacije) ili u broju hromozoma
(aneuploidija). U okviru grupe hromozomskih aberacija može doći do promene broja
gena u hromozomima (delecije i duplikacije) i promena u lokaciji gena u samom
hromozomu (inverzije i translokacije). Strukturne hromatidne i hromozomske promene
nastaju posle pojave jednog ili nekoliko prekida i ponovnim prespajanjem raskinutih
delova. Delecija predstavlja gubitak naslednog materijala odnosno kraćih ili dužih
delova hromozoma. Efekat ovih promena može da bude relativno mali, ali i veoma
^ značajan, jer su kod ljudi neki sindromi sa vrlo teškim oštećenjima i neki oblici
maligniteta povezani sa delecijama na humanim hromozomima. Duplikacija nastaje
ako dođe do adicije deletiranog (isečenog) fragmenta na homologni hromozom usled
čega se povećava genetski materijal. Ove promene takođe mogu da izazovu ozbiljne
fenotipske poremećaje, koje mogu da budu i letalne. Translokacija podrazumeva
premeštanje delova nehomolognih hromozoma odnosno pramenu lokacije određenih
segmenata hromozoma. Ti delovi jednog hromozoma mogu se vezati za kraj drugog
hromozoma, umetnuti u drugi hromozom, a u slučaju da dođe do istovremenih
tenninalnih delecija na dva nehomologna hromozoma oni mogu zameniti mesta i
ponovo se vezati za hromozome. Inverzija označava nastanak dva prekida na
hromozomu, pri čemu se segment između njih okreće za 180° i ponovo vezuje za
odvojene delove hromozoma.
Promenama u broju i strukturi hromozoma mogu nastati ćelije raka. Te promene se
često dešavaju slučajno kao rezultat brzog rasta ćelija. U nekim slučajevima raka
otkrivene su specifične promene na hromozomima. Tako je kod hronične mijelogene

106
leukemije utvrđena povezanost sa promenama na hromozomu 22, koje nastaju
translokacijama između hromozoma 21 i 8 (ili 9), usled čega nastaju promene na
jednom od onkogena koje doprinose nastajanju kanceroznih ćelija.

Aneuploidija

Ćelije koje imaju različit broj hromozoma u odnosu na normalan broj za

određenu vrstu nazivaju se aneuploidne i poliploidne ćelije. Aneuploidija označava
gubitak ili dobijanje jednog ili više hromozoma, dok se poliploidija odnosi na
kompletnu grupu hromozoma iz jedne ćelije. Na primer, kod ljudi je normalan
diploidni broj hromozoma 46, pa se osobe koje imaju 45 ili 47 označene kao
aneuploidi, a one sa 69 hromozoma kao triploidi (poliploidi). Aneuploidi kojima
nedostaje jedan hromozom su monozomni, a oni koji imaju jedan hromozom u višku
su trizomni. Aneuploidija je odgovorna za neke od naslednih bolesti kao što je
Down-ov sindrom (mongolizam), koji ima tri kopije hromozoma 21 umesto dve, a
može doprineti i smrti fetusa. Trizomija 21 nastaje usled promena na hromozomu 21
koje nastaju tokom deobe ćelije, pri čemu se stvara jajna ćelija sa dve kopije
hromozoma 21. Prilikom oplođenja stvara se zigot sa tri kopije hromozoma 21. Iako
je broj slučajeva Down-ovog sindroma u populaciji oko 0.13%, on se povećava sa
povećanjem starosti trudnica i dostiže 6% kod trudnica koje su starije od 45 godina.
Down-ov sindrom karakterišu i mentalna retardiranost, kongenitalna oboljenja srca,
rana pojava Alzheimer-ove bolesti, češća pojava nekih oblika leukemije i oslabljen
imunološki status organizma.

Zdravstveni značaj mutacija

Značaj mutacija i promena u strukturi i broju hromozoma za zdravstveno stanje,

ljudi može se razumeti ako se objasni njihova uloga u nastajanju genetskih poremećaja
i kancera. U ovom smislu biće reči o mutacijama u polnim (germinativnim) i
somatskim ćelijama.

Mutacije u polnim ćelijama

Na značaj mutacija u polnim ćelijama ukazuju statistički podaci da se od ukupnog

broja trudnoća oko 15% završava spontanim pobačajem među kojima je polovina
izazvana poremećajima u hromozomima. Među trudnoćama koje su uspešno dovedene
do kraja kod oko 0.6% rođene dece opisani su poremećaji u hromozomima kao što su
aneuploidija, trizomija (Down-ov sindrom), inverzije i translokacije. Molekularnom
analizom ovih mutacija utvrđeno je da je u većine došlo do zamene baznih parova
(posebno susednih citozina i guanina), a znatno rede do manjih delecija.
Neki genetski poremećaji (npr. cistična fibroza, fenilketonurija) mogu se naslediti
od predhodnih generacija kod kojih su nastale mutacije, a na već izmenjenjim genima
mogu nastati nove mutacije koje će se odraziti na sledeću generaciju. Promene u
genima koje su umerene ili nastaju kasnije u toku života mogu da se održe tokom više
generacija.

107
 Genske mutacije doprinose i nastajanju oboljenja koja imaju kompleksnu etiologiju.
Prema nekim procenama najmanje 6% novorođene dece ima neke kongenitalne
poremećaje od kojih se neki mogu javiti kasnije u toku života kao što su bolesti srca,
hipertenzija i dijabetes. Utvrđeno je da kao posledica genskih mutacija u hromozomu 7
nastaju smanjena produkcija hormona rasta, cistična fibroza i gojaznost, genskim
mutacijama u hromozomu 18 nastaje dijabetes, a promenama u X hromozomu
mentalna retardiranost, nesposobnost razlikovanja boja, hemofilija. Takođe, genske
mutacije izazivale su i povećanu incidencu raznih vrsta kancera, pa je posle mutacija u
hromozomu 1 opisana pojava malignog melanoma i kancera prostate, genskim
mutacijama u hromozomu 13 nastajali su kancer dojke, pankreasa i retinoblastom, a
mutacijama u hromozomu 14 neki oblici leukemije.

Mutacije u somatskim ćelijama

Mutacija se može definisati kao trajna nasledno prenosiva promena u genetskom

materijalu, a kancer kao lokalna nekontrolisana deoba ćelije. U ovim jednostavnim
definicijama krije se kompleksnost mehanizama koji utiču na nastajanje kancera kao
posledica delovanja hemijskih jedinjenja. Već dugo vremena postoje indirektni dokazi
o povezanosti između mutacija i kancera, kao što je korelacija između mutagenosti i
karcinogenosti hemijskih jedinjenja posebno kod bioloških sistema koji mogu da vrše
njihovu metaboličku aktivaciju. Sa povećanim rizikom za pojavu kancera povezani su i
sindromi nestabilnosti hromozoma i nedostatak sposobnosti za reparaciju DNK.
Direktni dokazi da mutacije imaju važnu ulogu u razvoju kancera dobijeni su
ispitivanjem onkogena i tumor supresorskih gena. Onkogeni su geni koji podstiču
transformaciju normalnih ćelija u ćelije kancera. Dok u regulaciji proliferacije (deobe)
normalnih ćelija postoji ravnoteža između faktora koji je podstiču i ograničavaju, kod
ćelija u kojima su nastale mutacije u protoonkogenima može doći do pojačane
stimulacije rasta, a mutacijom tumor supresorskih gena do inhibicije njihovog uticaja
što rezultira podsticanjem razvoja tumora. Protoonkogeni se mogu pretvoriti u aktivne
onkogene tačkastom mutacijom (npr. supstitucijom baznih parova u ras
protoonkogenima) ili promenama u hromozomima, među kojima su najčešće
ptranslokacije.
Kod nekih vrsta kancera opisana je delecija ili inaktivacija tumor supresorskih gena
koja može nastati mutacijama. Na ovaj način nastajao je kancer bubrega, debelog creva,
mozga, dojke, pluća i mokraćne bešike. Za nastajanje nekih oblika kancera neophodno
je da dođe do aktivacije onkogena i inaktivacije tumor supresorskih gena. Zbog toga se
smatra da kancer nastaje posle niza genetskih promena, a da se karcinogeneza odvija u
više faza kao što su inicijacija, promocija i progresija. Tokom inicijacije vrši se
ireverzibilna indukcija neke genetske promene. U toku faze promocije dolazi do deobe
iniciranih ćelija pri čemu mogu da nastanu benigni tumori kao što je papilom. U fazi
progresije nastavlja se proliferacija ćelija i javljaju dodatni genetski poremećaji i
metastaze. O fazama u nastanku kancera više se govori u poglavlju 7.

108
M ehan izm i n astajanja genetskih oštećenja

Proces mutageneze sastoji se od promena u strukturi DNK koje izazivaju hemijski,

fizički ili biološki agensi, proliferacije ćelija kojom se stabilizuje oštećenje u DNK i od
reparacije DNK koja se obično vrši uklanjanjem alkilovanih baza ili većih delova
DNK. Reakcijom elektrofila sa funkcionalnim grupama DNK (NH2, OH, fosfatne
grupe) stvaraju se njihovi kovalentni konjugati sa DNK. Te reakcije najčešće se vrše na
azotu u položaju 7 (N7), 2 i 6 ih ugljeniku u položaju 8 (C8) guanina, u N3 i N6 položaju
adenina, N1, N \ N4 i C5 položaju citozina i O4, O2 i O6 položaju timina, zbog čega se
formiraju različiti kovalentni kompleksi sa DNK i nastaju različite mutacije (tačkaste
mutacije, hromozomske aberacije, aneuploidija). U tim promenama može doći do
gubitka pojedinih baza, posle čega se na njihovo mesto ugrađuju druge baze i nastaju
mutacije najčešće tipa transverzija.
Veliki broj karcinogena u DNK vrši reakcije metilacije, etilacije ili vezivanja drugih
alkil grupa na različitim mestima. Tako se metilacija vrši uglavnom u položaju 7
guanina, a etilacija u fosfatnim grupama. Hidroksilacija DNK vrši se reakcijom sa sve
četiri baze, a najčešće sa timinom i guaninom. Generalno se može reći da tačkaste
mutacije najčešće nastaju posle stvaranja 0 6-alkilguanina, a hromozomske aberacije
posle alkilacije na azotu u N7položaju guanina.
I u fiziološkim uslovima stvaraju se endogeni kompleksi sa DNK, ali kasnije ne
nastaju mutacije. U tom smislu značajan faktor je stabilnost kompleksa sa DNK i
njegovo prisustvo u ćelijama koje se dele, a na to značajno mogu da utiču i mehanizmi
reparacije DNK. Mehanizmi reparacije DNK detaljno su opisani u poglavljima o
mehanizmima toksičnosti i karcinogenezi.
Poseban tip interakcije mutagena sa DNK predstavlja nekovalentno vezivanje koje
može nastati na dva načina: a) interkalacijom (umetanjem) molekula mutagena između
baznih parova unutar DNK heliksa, b) adlineacijom odnosno vezivanjem vodoničnim
vezama sa spoljne strane lanca DNK. Mehanizam genotoksičnog dejstva akridinskih
boja, nekih policikličnih aromatičnih ugljovodonika i nekih antibiotika zasniva se na
interkalaciji.
Mehanizam nastajanja aneuploidije i poliploidije značajno se razlikuje od izazivanja
tačkastih mutacija. Aneuploidiju izazivaju agensi koji sprečavaju deobu ćelije, pa može
doći do dodatne replikacije hromozoma, prerane deobe centromera, neodgovarajućeg
sparivanja homolognih hromozoma i gubitka hromozoma. Kolhicin blokira
polimerizaciju tubulina, koji predstavlja osnovni protein deobnog vretena, i formiranje
deobnog vretena, pa nastaje poliploidija (u slučaju potpune blokade) ili aneuploidija
(ako nastane delimična blokada). Neke druge supstance deluju tako što sprečavaju
vezivanje hromozoma za deobno vreteno. Zbog različitog mehanizma nastajanja
genetskih promena aneugene supstance ne moraju da budu istovremeno i klastogene i
mutagene. Među aneugenima su kadmijum hlorid, hloral hidrat, kolhicin, diazepam,
hidrohinon, pirimetamin i vinblastin.
Osnovni testovi genotoksičnosti opisani su u poglavlju 24.

109
 H em ijsk i gen otoksičn i agensi

Odnos strukture i aktivnosti

Postoje grupe jedinjenja na osnovu čije hemijske strukture se može predpostaviti da

bi mogli da izazovu mutagene i karcinogene efekte! Na to posebno mogu da ukažu
potencijalna elektrofilna mesta u strukturi jedinjenja zbog toga što ta mesta mogu
reagovati sa nukleofilnim mestima u DNK izazivajući mutacije. Među tim supstancama
su alkil estri fosfonatne i sulfonatne kiseline, alifatična ili aromatična jedinjenja koja
sadrže nitro gmpe, aromatična jedinjenja koja imaju azo grupe, A-oksidi aromatičnih
jedinjenja, alkil hidrazini, jV-metilol derivati, alkil aldehidi, monohaloalkeni, neki
karbamati, derivati azotnog i sumpornog iperita, N-hloramini, propiolaktoni, alkilhalidi
aromatičnih i alifatičnih jedinjenja, nitrozamini, aromatični amini i njihovi derivati,
aromatični oksidi i epoksidi. Ovoj grupi pripadaju i sva jedinjenja posle čijeg
metabolizma mogu nastati navedene strukture ili funkcionalne grupe. Jedinjenja koja ne
pripadaju navedenim grupama, ali koja mogu da formiraju slobodne radikale kiseonika
i drugih elemenata koji mogu da izazovu oksidativna oštećenja u DNK, kao što su
prekidi lanca i modifikacije baza, u nekim slučajevima mogu da izazovu mutacije.
Međutim, na eventualni mutageni efekat ovih jedinjenja mogu da utiču i faktori kao što
su stemi uticaji reaktivnih funkcionalnih grupa, metabolizam koji može da se značajno
razlikuje kod različitih bioloških vrsta, toksičnost i prisustvo funkcionalnih grupa koje
olakšavaju eliminaciju supstance.
Hemijski genotoksični agensi dele se na: a) supstance prirodnog porekla, b)
jedinjenja koja se koriste ili nastaju u industrijskim procesima, c) farmaceutske
proizvode, d) supstance koje se primenjuju kao pesticidi, i e) agense koji se nalaze u
hrani i vodi.

a) Supstance prirodnog porekla

Alkaloidi. Ovoj grupi jedinjenja pripadaju pirolizidinski alkaloidi, koji su široko

rasprostranjeni u prirodi, za koje je utvrđeno da izazivaju mutacije kod bakterija i
. hromozomske aberacije, pa se tretiraju kao mutageni i karcinogeni. Grupi alkaloida
pripada i purinska baza kofein za koju nije pouzdano utvrđeno mutageno dejstvo u
sisara, ali je utvrđen jasan klastogeni efekat.
Aflatoksin B I. kao i neki drugi aflatoksini, predstavlja proizvod metabolizma
gljivice Aspergillus flavus koji pokazuje izrazita mutagena, klastogena, karcinogena i
druga toksična svojstva.

b) Industrijske kemikalije

Hemijske supstance iz ove grupe su verovatno najbrojnija. Genotoksične supstance

koje ulaze u proizvodne procese uglavnom predstavljaju direktnu opasnost za radnike u
proizvodnji i lokalno stanovništvo u industrijskim zonama, dok agensi koji se stvaraju u
toku tih procesa i eventualno ulaze u sastav proizvoda predstavljaju potencijalni rizik za
daleko veću populaciju. Ova grupa jedinjenja obuhvata industrijske alkilirajuće agense,
organske rastvarače, organska jedinjenja metala, teške metale i zagađivače vode i

110
vazduha. Među supstancama čija je mutagenost pouzdano utvrđena su aldehidi
(formaldehid, butiraldehid, krotonaldehid, acetaldehiđ, akrolein), epoksidi (etilenoksid,
propilenoksid) koji se koriste u izradi celuloznih vlakana i plastičnih masa, neorganska
i organska jedinjenja arsena, berilijuma, hroma, kobalta, kadmijuma, nikla i olova.

c) Farmaceutski proizvodi

Ispitivanja genotoksičnosti farmaceutskih preparata uglavnom obuhvataju lekove iz

grupe antibiotika, antineoplastičnih agenasa (citostatika), narkotika, anestetika,
kontraceptivnih sredstava i supstanci koje ulaze u sastav kozmetičkih preparata. Među
antibioticima ove efekte pokazivali su streptomicin i jedinjenja ovog tipa koji se koriste
kao citostatici mitomicin i bleomicin, koji izazivaju hromozomske aberacije, i
antraciklinski antibiotici doksorubicin i daunorubicin, koji izazivaju mutagene efekte i
hromozomske aberacije u ćelijama čoveka. Pored pomenutih lekova, citostatici koji su
ispoljavali mutagene i klastogene efekte bili su metotreksat, ciklofosfamid, citarabin,
cisplatin i vinka alkaloidi vinkristin i vinblastin. U grupu supstanci sa dominantnim
dejstvom na centralni nervni sistem klastogene efekte ispoljavali su hlorpromazin i neki
drugi fenotiazini, anestetici halotan i metoksifluran ispoljavali su i mutagene i
klastogene efekte slično kao i drugi rastvarači sa anestetičkim dejstvom diviniletar,
etilviniletar i trihloretilen. Među supstancama koje ulaze u sastav kozmetičkih
preparata mutagene i klastogene efekte pokazuju sastojci boja za kosu koji imaju
strukturu aromatičnih amina i razni aditivi.

d) Pesticidi

Neka jedinjenja iz grupe pestfcida u reakcijama biotransformacije i izomerizacije

mogu da formiraju alkilirajuće agense, slobodne radikale i druge genotoksične
metabolite ili izomere. Među pesticide koji su ili mogu da formiraju alkilirajuće agense
su organska halogena jedinjenja hlormetan, brometan i dihloretan, čijom
biotransformacijom nastaje vinil hlorid koji je veoma jak mutagen i karcinogen. Ove
efekte ispoljavali su i neki derivati fluorsirćetne kiseline koji se koriste kao rodenticidi,
insekticidi tipa’piretrina (aletrin) i organohloma jedinjenja (DDT, aldrin, dieldrin,
heptahlor, hlordan), koji se sporo metabolišu i dugo zadržavaju u organizmu, zbog čega
kod njih postoji značajan rizik za nastajanje genotoksičnih efekata.

e) Genotoksični agensi koji se nalaze u hrani i vodi

U grupu jedinjenja koji se mogu naći u hrani svrstavaju se prirodni proizvodi kao
što su neki mikotoksini (aflatoksin Bi, zearalenon, ohratoksin) i proizvodi metabolizma
nekih bakterija. Tokom prerade hrane prirodni sastojci se mogu pretvoriti u potentne
mutagene, pa tako nastaju nitrozamini (dimetil i dietil nitrozamin) i derivati
policikličnih aromatičnih ugljovodonika kao što je benzo(a)piren. Ova supstanca je
snažan karcinogen koji u životnu sredinu dospeva kao proizvod nepotpunog
sagorevanja organskih materija ulazeći u lance ishrane, pa se može naći u namirnicama
i biljnog i životinjskog porekla. Nitriti i nitrati koji se koriste kao konzervansi mesa i
mesnih prerađevina u metaboličkim reakcijama u organizmu daju čitav niz veoma

111
reaktivnih metabolita sa genotoksičnim i karcinogenim dejstvom uključujući i
etilnitrozoureu, koja predstavlja jedan od najjačih mutagena i klastogena. Veštački
zaslađivači kao što su saharin i ciklamati izazivaju genotoksične efekte indukujući
razmene sestrinskih hromatida i hrotnozomske aberacije.
I neki sastojci koji se mogu naći u vodi za piće imaju značajna mutagena svojstva.
Te supstance ulaze u vodu posle primene u poljoprivredi, kao kontaminanti iz
industrijskih procesa ili su razgradni proizvodi raspadanja organske materije. Utvrđeno
je da se i prilikom hlorinacije vode stvaraju veoma potentni mutageni kao što su
trihlormetan i hlorfenoli.

LITERATURA

Anđelković M, Savković N - Principi detekcije i evaluacije efekta genotoksičnih

agenasa. U knjizi: Genotoksični agensi - Efekti, principi i metodologija detekcije
(Urednici: Zimonjić D, Savković N, Anđelković M), Naučna knjiga, Beograd,
1990, str. 158-171.
Ashby J, Tennant RW - Definitive relationships among chemical structure,
carcinogenicity and mutagenicity for 301 chemicals tested by the U.S.NTP.
Mutation Res 257, 229-306, 1991.
Chang LW, Hsia SMT, Chan PC, Hsieh LL - Macromolecular adducts: Biomarkers
for toxicity and carcinogenesis. Annu Rev Pharmacol Toxicol 34,41-67, 1994.
Hoffman GR - Genetic toxicology. U Knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The
basic science of poisons. (Urednici Klaassen CD, Amdur MO, Doull J), peto
izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996, str. 269-300.
McGregor D - Genetic toxicology. U knjizi: Fundamental Toxicology (Urednici:
Duffus JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 98-111.
Leidy RB - Toxicant analysis and quality assurance principles. U knjizi: A textbook
of modem toxicology (Urednik: Hodgson E), treće izdanje, Wiley Interscience,
John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, 2004, str. 23-31.
Lu FC, Kacew S - Mutagenesis. U knjizi: Lu's Basic Toxicology. Fundamentals, target
organs and risk assessment (Urednici Lu FC, Kacew S), peto izdanje, Informa
Healthcare, New York, 2009, str. 123-138.
Preston RJ - Genetic toxicology. U knjizi: Molecular and biochemical toxicology
(Urednici: Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John Wiley & Sons Inc.,
Hoboken, 2008, str. 587-606.
Preston RJ, Hoffmann GR - Genetic toxicology. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo
izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 381-414.
San RHC, Gudi R, Wagner VO, Young RR, Jacobson-Kram D - Genetic
Toxicology. U knjizi: Handbook of toxicology (Urednici: Derelanko MJ,
Hollinger MA), drugo izdanje, CRC Press Taylor & Francis Group LLC, Boca
Raton, 2002, 603-626.
Zimonjić D - Hemijski genotoksični agensi i njihovo dejstvo. U knjizi: Genotoksični
agensi - Efekti, principi i metodologija detekcije (Urednici: Zimonjić D,
Savković N, Anđelković M), Naučna knjiga, Beograd, 1990, str. 88-122.

112
Wang Z - DNA damage and mutagenesis. U knjizi: Molecular and biochemical
toxicology (Urednici: Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John Wiley & Sons,
Hoboken, 2008, str. 441-492.

113
 7
HEMIJSKA KARCINOGENEZA
Kancer (rak) koji nastaje posle izlaganja hemijskim agensima, iako poznat
stotinama godina, novi značaj dobio je krajem dvadesetog veka. Sa napretkom
tehnologije sintetisana su nova hemijska jedinjenja koja sve više ulaze u životnu i
radnu sredinu. Neke procene govore daje broj tih supstanci veći od 100000 i da one
putem kontaminacije vode, vazduha i hrane ulaze u ljudski organizam.
Kancer opisuje niz oštećenja koja nastaju u oboljenju koje se naziva neoplazija.
Neoplazija i odgovarajuća oštećenja neoplazme definišu se kao nasledno izmenjen i
relativno autonoman rast tkiva. U ovoj definiciji nasledni faktori odnose se na
somatske i germinativne ćelije, a relativna autonomija rasta tkiva odnosi se na
poremećenu gensku ekspresiju koja se dešava u neoplastičnoj ćeliji kao rezultat
delovanja spoljašnjih faktora. Neoplazme mogu da budu benigne ili maligne, koje se
razlikuju po tome što maligne ćelije imaju metastatski rast (mogu da se preko krvi
prenesu u udaljene organe), a benigne nemaju. Metastaze predstavljaju sekundarni
rast ćelija primame neoplazme. Pojam kancera odnosi se na maligne neoplazme, a
pojam tumora opisuje izražene promene u tkivima koje zauzimaju neki prostor i
mogu, ali ne moraju, da budu neoplastične.
Nomenklatura neoplazija zavisi od toga da li su neoplazme benigne ili maligne i
da li zahvataju epitelno ili mezenhimsko tkivo. Za većinu benignih neoplazmi na
i naziv tkiva u kome je došlo do promene dodaje se sufiks “-om” (fibrom, lipom,
adenom itd). Za maligne neoplazme koje nastaju u mezenhimskom tkivu dodaje se
izraz “sarkom” na naziv tkiva (fibrosarkom, liposarkom, osteosarkom itd). Maligne
neoplazme epitelnog tkiva nazivaju se karcinomi uz opis odgovarajućeg tkiva (npr.
hepatocelulami karcinom).

Karcinogena jedinjenja

Karcinogeni su supstance posle čije primene kod netretiranih životinja dolazi do

statistički značajnog povećanja broja i vrste neoplazmi u jednom ili više tkiva u
poređenju sa odgovarajućim netretiranim životinjama. Ova definicija obuhvata
indukciju neoplazmi koje se inače ne javljaju, onih koje nastaju ranije nego obično i
onih koje se javljaju u većem broju. Karcinogeni se dele u nekoliko grupa odnosno
na supstance organskog i neorganskog porekla, vlakna, hormone i smeše poznatog i
nepoznatog sastava.

114
 Karcinogeni organskog porekla

Još početkom dvadesetog veka iz frakcija sirovog katrana izolovani su

policiklični aromatični ugljovodonici kao što su derivati antracena i benzo(a)piren
(ili 3,4-benzopiren). Ova i slična jedinjenja 3-metilholantren, đibenzokarbazol i
benzoantracen ispoljavali su karcinogena dejstva kad se u dužem periodu nanose na
kožu životinja. Nešto kasnije utvrđeno je da i azo jedinjenja unesena putem hrane
mogu da ispolje karcinogena dejstva na jetru. Karcinogena dejstva na mokraćnu
bešiku kod ljudi ispoljavali su aromatični amini, a 2-acetaminofluoren na mlečne
žlezde, usni kanal i jetru kod životinja. Karcinogena svojstva u ljudi pokazivali su
benzidin, etil karbamat, azotni i sumporni iperit i drugi alkilirajući agensi (Slika 7-
1). Izrazit karcinogeni potencijal kod ljudi i životinja imaju derivati nitrozamina
među kojima su dimetilnitrozamin i nitrozamin NNK (4-/metilnitrozamino/-l-/3-
piridilAl-butanon), koji predstavlja snažan karcinogen koji se nalazi u duvanskom
dimu i učestvuje u izazivanju svih vrsta raka kod ljudi. Utvrđeno je da neki sastojci
hrane u prisustvu visokih koncentracija nitrita, a posebno u anaerobnoj sredini
crevne flore, mogu da formiraju male količine nitrozamina i sličnih jedinjenja
izazivajući neoplazije u gastrointestinalnom traktu životinja.

Slika 7-1. Hemijska struktura nekih hemijskih karcinogena.

Jedan od najsnažnih karcinogena, koji se nalazi u prirodi kao proizvod gljivica

) Aspergillus flavus, je mikotoksin aflatoksin Bi koji ispoljava karcinogena dejstva na
! jetru svih bioloških vrsta. Ovaj otrov je potencijalni kontaminant žitarica koje se u
5 dužem periodu čuvaju u toplim i vlažnim uslovima i to posebno u Africi i Aziji.
I u normalnim metaboličkim reakcijama u organizmu mogu se formirati
karcinogeni. Jedan od primera je etionin, koji predstavlja proizvod fiziološkog
metabolizma amino kiseline metionina, koji predstavlja snažan hepatokarcinogen
kod pacova.

115
Karcinogeni neorganskog porekla

Pokazano je da i neki metali mogu da budu karcinogeni za ljude i životinje. Kod

ljudi, posebno onih koji rade u industriji i topionicama, ove efekte izazivali su arsen,
koji izaziva karcinom kože i pluća i leukemiju, kadmijum, koji izaziva karcinom
prostate i pluća, hrom i nikl, koji izazivaju karcinom u plućima i u
gastrointestinalnom traktu. Pored ovih metala, kod eksperimentalnih životinja
karcinogena svojstva pokazivali su i berilijum, kobalt, gvožđe, olovo, titan i cink.
Karcinogeni efekti arsena pouzdano su utvrđeni kod ljudi, ali ne i kod životinja.

Karcinogeni efekti vlakana

Ove efekte na plućima pokazivala su azbestna vlakna i kod ljudi i kod životinja.
Slične efekte na drugim tkivima ispoljavale su neke plastične materije koje su se
koristile za izradu medicinskih sredstava i metalni filmovi kojima su prekrivane
razne proteze.

Hormonski karcinogeni

Hormoni se sastoje od amina, steroida i polipeptida i imaju značajnu fiziološku

ulogu u održavanju unutrašnjeg integriteta organizma. Neki oblici kancera mogu
nastati posle poremećene produkcije hormona ili promena u homeostatskim
mehanizmima što se dešava u promeni hormonske regulacije funkcije perifernih
endokrinih žlezda pod uticajem prednjeg režnja hipofize, kada može doći do pojave
kancera u tim žlezdama. Kod ljudi je opisan značajan broj neoplazmi štitne žlezde
koje. nastaju inhibicijom sinteze ili sekrecije hormona štitne žlezde i usled
poremećaja mehanizama kontrole sekrecije ovih hormona pod uticajem hipofize i
hipotalamusa. Na sličan način neoplazme štitne žlezde u pacova izazivao je i
fenobarbiton koji indukuje aktivnost metaboličkih enzima u jetri koji metabolišu
tiroidni hormon T3 zbog čega je dolazilo do smanjenja njegove koncentracije u
serumu i poremećaja u kontrolnim mehanizmima.
Prirodni hormoni koji su pokazali određeni karcinogeni potencijal kod ljudi i
životinja su humani hormon rasta, estrogeni i transformišući faktor rasta a (TGF-a),
dok su među sintetskim hormonima dietilstilbestrol, etinil estradiol i tamoksifen.
Smatra se da muški polni hormoni imaju manji karcinogeni potencijal od ženskih
hormona. Pokazano je da muški i ženski polni hormoni mogu da stimulišu
karcinogene efekte drugih karcinogena.

Karcinogeni efekti smeša poznatog i nepoznatog sastava

Često se dešava da ljudi budu izloženi dejstvu više karcinogenih supstanci što se
dešava prilikom pušenja duvana, udisanja izduvnih gasova automobila, udisanja
proizvoda spaljivanja ili nekih otrova koji se nalaze u vazduhu. U tim smešama nije
uvek poznata hemijska struktura karcinogena niti je defmisana njihova količina.
Jedna od najvažnijih hemijskih smeša kojoj smo svakodnevno izloženi i koja
izaziva neoplazme u ljudi je hrana. Postoje pouzdani podaci da mnogi sastojci iz

116
hrane mogu da budu karcinogeni, što se posebno odnosi na unošenje veoma
kalorične hrane, većih količina etanola, niza kontaminanata (aflatoksin Bi) i nekih
aditiva (nitriti, boje, razni konzervansi). Nedostatak prirodnih antioksidansa u hrani
kao što su karotenoidi, selen i vitamini A, C i E takođe utiče na češću pojavu
neoplazmi.

Biološke karakteristike karcinogeneze

Kancer je oboljenje koje se karakteriše sporim razvojem i dugim latentnim

periodom između prve ekspozicije nekom hemijskom karcinogenu i konačne pojave
malignih neoplazija. Dužina tog latentnog perioda varira u zavisnosti od agensa i
tkiva gde se dešava promena i može da iznosi od 4-6 godina za leukemije izazvane
zračenjem do 40 godina za kancer pluća izazvan azbestom. U tom periodu dolazi do
niza bioloških procesa koje odražavaju značajne strukturne i funkcionalne promene
u genomu promenjenih ćelija. Biološke promene u karcinogenezi odnosno
patogeneza neoplazije odvija se u tri faze koje počinju inicijacijom, nastavljaju se
promocijom, a završavaju progresijom.
Inicijacija predstavlja početnu fazu u karcinogenezi koja nastaje kao posledica
ireverzibilne promene u DNK u ćeliji usled interakcije sa nekim hemijskim
karcinogenom (Slike 7-2 i 7-3). Kad nastanu mutacije u ćeliji neophodno je da dođe
do nekoliko deoba te ćelije. U ovoj fazi ćelija se ne može morfološki razlikovati od
okolnih ćelija. U fazi inicijacije dešavaju se ireverzibilne promene u genetskom
materijalu ćelije. Međutim, sve izmenjene ćelije ne preživljavaju nego neke podležu
procesu apoptoze odnosno programirane ćelijske smrti.

Slika 7-2. Faze hemijske karcinogeneze od reakcije sa

DNK do konačnog oblika neoplazme.

117
 Supstance koje reaguju sa Dalje genetske promene Rast različitih ćelija
DNK - karrinigeni,
genotoksične supstance...

INICIJACIJA ----------------- PROMOCIJA ■ — PROGRESIJA

Slika 7-3. Šematski prikaz transformacije normalne ćelije u maligni tumor.

Interesantan je kvantitativan aspekt inicijacije odnosno doze koja je neophodna

da bi došlo do inicijacije kancera. Teorijski posmatrano dovoljan je samo jedan
molekul karcinogena koji može da reaguje sa DNK izazivajući mutaciju u ćeliji koja
se deli. Na ovaj proces značajno utiču metabolički faktori, stabilnost DNK i
efikasnost mehanizama reparacije DNK.
Kod ljudi i životinja opisana je i pojava spontanih neoplastičnih oštećenja u
nekim ćelijama i tkivima, pa razvoj neoplazije može nastati i kao posledica dejstva
agenasa u fazama promocije i progresije.
Promocija je druga faza u razvoju kancera u kojoj dolazi do razvoja promenjene
ćelije. Značajan broj jedinjenja može da indukuje promociju, ali nema dokaza da te
supstance ili njihovi metaboliti direktno reaguju sa DNK ili je menjaju na neki drugi
način. Među njima su saharin, koji efikasno vrši promociju neoplazija mokraćne
bešike, fenobarbiton, koji je promoter neoplazija jetre, i dioksin, koji je promoter
neoplazmi jetre, pluća i kože. Efikasni promoteri su androgeni i estrogeni prirodnog
i sintetskog porekla, bezolovni benzin (za tumore bubrežnih tubula) i holna kiselina
koja utiče na stvaranje neoplastičnih promena u debelom crevu pacova.
Bitna karakteristika promocije, po čemu se razlikuje od inicijacije i progresije, je
reverzibilnost procesa i to na nivoima ćelije i ekspresije gena. Jedan od mehanizama
te reverzibilnosti je apoptoza, jer je pokazano da po prestanku izlaganja
promoterima može da prestane promocija neoplazmi. Pored toga, ćelije u fazi
promocije osetljive su na uticaje fizioloških faktora kao što su starenje organizma,
faktori iz hrane, hormonalni i imunološki status. Neki hormoni mogu da budu
karcinogeni i, pri tome, efikasni endogeni ili egzogeni promoteri, što može da bude
od značaja za proliferaciju ćelija u karcinogenezi.
Progresiju karakteriše ubrzan rast, invazivnost, pojava metastaza i promena
morfološke i genetske strukture ćelije. U ovoj fazi mogu se videti benigne ili
maligne neoplazme. Neki faktori iz okoline mogu da utiču na progresiju izmenom
genske ekspresije i podsticanjem proliferacije ćelija. Neke supstance mogu da
ubrzaju prelaz iz faze promocije u fazu progresije i one se nazivaju progresorni
agensi. Ovi agensi mogu da izazovu hromozomske aberacije i ne moraju da izazovu
inicijaciju neoplazmi. U te supstance svrstavaju se jedinjenja arsena, azbestna
vlakna, benzen i benzoil peroksid.

118
Mehanizmi hemijske karcinogeneze

Metabolizam

Većina otrova koji uđu u organizam podleže metaboličkim promenama o čemu .

se mnogo detaljnije govori u posebnom poglavlju ove knjige. U tim metaboličkim
reakcijama mnoge supstance postaju karcinogene, a neki već poznati karcinogeni
mogu da postanu neefikasni. Tako se uvođenjem hidroksilne grupe u neke
policiklične ugljovodonike gubi njihov karcinogeni efekat. Vezivanjem karcinogena
za neke proteine može da se smanji njihova toksičnost, osim u slučaju vezivanja za
tzv. kritične proteine i drage makromolekule, kao što su DNK i RNK, kada može da
dođe do indukcije kancera.
Metaboličke reakcije se dele na reakcije prve i druge faze. Reakcijama prve faze,
koje se odvijaju u endoplazmatičnom retikulumu, uvodi se kiseonik u molekul
otrova čime on postaje polamiji i brže se eliminiše. Među reakcijama prve faze
biotransformacije za karcinogene supstance značajni su aromatična i alifatična
hidroksilacija, epoksidacija, V-dealkilacija (nastaju aromatični amini) i redukcija azo
i nitro grupe, koje su u poglavlju o metabolizmu otrova prikazane na Slikama 4-3,4-
4, 4-5 i 4-10. Reakcije druge faze biotransformacije predstavljaju biosintetske
reakcije kojima se stvaraju konjugati otrova sa endogenim supstratima i to uglavnom
u citozolu ćelija. U ovim reakcijama najčešće se vrši detoksikacija karcinogena, iako
ima primera da nastaju jedinjenja koja imaju izraženiji karcinogeni potencijal. Tako
etilen dibromid i druga halogena alifatična jedinjenja reaguju sa glutationom u
prisustvu glutation 5-transferaze, pri čemu se formira veoma reaktivan karcinogen S-
episulfonijum etilglutation koji alkiluje DNK i izaziva neoplastične promene u
bubrezima.
Reakcijama biotransformacije mogu nastati i reaktivni molekuli usled konverzije
u elektrofile i slobodne radikale. Elektrofili su molekuli koji sadrže atom kome
nedostaje jedan elektron sa pozitivnim naelektrisanjem što mu omogućava da, deleći
zajednički elektronski par, reaguje sa nukleofilima koji imaju atom sa jednim
elektronom viška. Elektrofili se formiraju u reakcijama biotransformacije velikog
broja jedinjenja u kojima najčešće dolazi do oksidacije u prisustvu CYP450. Među
jedinjenjima koji se metabolički transformišu u karcinogene elektrofile su
policiklični ugljovodonici benzo(a)piren i benz(a)antracen i aromatični amini
benzidin, naftilamin i 4-aminobifenil.
Slobodni radikali su veoma reaktivni molekuli ili delovi molekula koji imaju
jedan ili više nesparenih elektrona u spoljašnjoj orbitali (Tabela 2-1). Oni mogu
nastati primanjem ili gubljenjem jednog elektrona, kao i razgradnjom kovalentne
veze. Slobodni radikali se formiraju prilikom biotransformacije hemijskih
karcinogena kao što su nitrozamini, nitro jedinjenja, dietilstilbestrol, benzo(a)piren i
naftilamin, a u nekim od tih reakcija, pored različitih izoenzima CYP450, učestvuje i
prostaglandin H sintaza. Slobodni radikali, a posebno hidroksil radikal, mogu
direktno da reaguju sa DNK izazivajući prekide i različite strukturne promene u
bazama. Trajna oštećenja DNK dovode do zastoja ili indukcije transkripcije,
poremećaja u prenošenju signala i nestabilnosti genoma koji imaju određenu ulogu u
procesu karcinogeneze.

119
 Slobodni radikali kiseonika formiraju se i u endogenim reakcijama oksidativne
fosforilacije, metaboličkim reakcijama u kojima učestvuju CYP450 i inflamatomim
reakcijama u ćelijama. U mitohondrijama se deo kiseonika redukuje u superoksidni
anjon, koji se dismutira u prisustvu superoksid dismutaze u vodonik peroksid
(Tabela 2-1). Pored toga, neutrofili, eozinofili i makrofagi mogu da formiraju
intracelulame slobodne radikale kiseonika. Oslobađanje citokina i slobodnih
radikala kiseonika iz aktiviranih Kupffer-ovih ćelija jetre povezuje se sa
hepatotoksičnim i hepatokarcinogenim efektima raznih supstanci. Etanol,
fenobarbiton i organohloma jedinjenja dieldrin i lindan povećavaju nivo slobodnih
radikala kiseonika reakcijama u kojima učestvuju izoenzimi CYP450.
Antioksidansi enzimskog (npr. superoksid dismutaza, glutation peroksidaza,
katalaza) i neenzimskog (npr. vitamini C i E, [3-karotin, glutation i drugi) porekla
mogu da spreče karcinogeno dejstvo velikog broja karcinogena.

Mutagenost i karcinogeneza

Smatra se da je vezivanje karcinogena za DNK neophodno za nastajanje

karcinogenih efekata. Na to su ukazivala istraživanja koja su utvrdila češću pojavu
kancera kod osoba koje su imale nasledno umanjenu sposobnost reparacije DNK.
Pokazano je da su mutacije u nekim genima nastale u prisustvu karcinogena
izazivale pojavu neoplazmi kod različitih bioloških vrsta. Ove mutacije nastajale su
posle promene strukture DNK pod uticajem karcinogena, posle čega je dolazilo do
pogrešne replikacije pojedinih delova genoma.
Proces mutageneze sastoji se od promena u strukturi DNK, proliferacije (deobe)
ćelija kojom se stabilizuje oštećenje u DNK i od reparacije DNK koja se obično vrši
uklanjanjem alkilovanih baza ili većih delova DNK. Reakcijom elektrofila sa
funkcionalnim grupama DNK (NH2, OH, fosfatne grupe) stvaraju se njihovi
kovalentni konjugati sa DNK. Te reakcije najčešće se vrše na azotu u položaju 7
(N7), 2 i 6 ili ugljeniku u položaju 8 (C8) guanina, kao i u N3 položaju adenina, zbog
čega se formiraju različiti kovalentni kompleksi sa DNK i nastaju različite mutacije
(tačkaste mutacije, hromozomske aberacije, aneuploidija). Oksidacijom guanina u
položaju C8 formira se 8-hidroksidezoksiguanozin koji ima snažno mutageno
dejstvo i izaziva G:T transverzije, koje se često pojavljuju u mutiranim onkogenima
i tumor supresorskim genima.
Veliki broj karcinogena u DNK vrši reakcije metilacije, etilacije ili vezivanja
drugih alkil grupa na različitim mestima. Tako se metilacija vrši uglavnom u
položaju 7 guanina, a etilacija na fosfatnim grupama. Hidroksilacija DNK vrši se
reakcijom sa sve četiri baze (adenin, guanin, citozin i timin), a najčešće sa timinom i
guaninom. I u fiziološkim uslovima stvaraju se endogeni kompleksi sa DNK, ali
kasnije ne nastaju mutacije. U tom smislu, značajan faktor je stabilnost kompleksa
sa DNK i njegovo prisustvo u ćelijama koje se dele, na što značajno mogu da utiču i
mehanizmi reparacije DNK.
Postoji i grupa karcinogena koji posle hroničnog davanja životinjama indukuju
razvoj neoplazija pri čemu nema dokaza da imaju direktne mutagene efekte. Neki od
tih agenasa podstiču reakcije peroksidacije u jetri i vrše oksidativna oštećenja DNK
u ćelijama, pa se smatra da su ta jedinjenja hepatokarcinogeni. Druga grupa

120
nemutagenih karcinogena (bezolovni benzin, J-limonen, lindan, polihlorovani
bifenili) deluje tako što povećava akumulaciju urinamih proteina u tubulama
bubrega kod mužjaka pacova i izaziva neoplazme u bubrezima. Među tim,
proteinima je a2-mikroglobulin koji veoma ubrzava proliferaciju ćelija u bubrezima
i izaziva njihovu brzu degeneraciju.

Celijski i molekularni mehanizmi karcinogeneze

Iako su morfološke karakteristike navedenih faza karcinogeneze potrebne za

poznavanje osnovnih postavki biologije karcinogeneze dobro poznate, neophodno je
upoznati i molekularne mehanizme da bi te promene mogli rano otkriti i kontrolisati
primenom nekih metoda prevencije bolesti i odgovarajućih Jekova. Poznavanje
molekularnih mehanizama karcinogeneze je oblast koja se poslednjih godina sve
više razvija.
Redosled događaja u karcinogenezi zavisi od aktivnosti specifičnih gena na DNK
u ćelijama. Postoje dva tipa ovih gena i to strukturni i regulatomi geni. Strukturni
geni usmeravaju produkciju specifičnih proteina u ćeliji. Regulatomi geni kontrolišu
aktivnost strukturnih gena i usmeravaju proces proliferacije u ćeliji. Smatra se da tri
vrste regulatomih gena imaju značajne uloge u procesu karcinogeneze, a to su proto-
onkogeni, onkogeni i tumor supresorski geni.
Ufa zi inicijacije molekularni mehanizmi su prilično poznati i o njima je već bilo
reči. To su metabolizam karcinogena, reparacija DNK i proliferacija ćelije. Promene
u bilo kom od ovih procesa imaju uticaja na iniciranje koje se teško otkriva obzirom
da se te ćelije morfološki i fenotipski teško razlikuju od normalnih ćelija. Te
molekularne promene mogu da budu izražene kao jednostavne mutacije u genomu
ćelije (tranzicije, transverzije),' tačkaste mutacije i promene u prenošenju signala
među genima usled čega može doći do promene fenotipa. Posle izazivanja pramena
u DNK mogu nastati mutacije na više gena, ali se smatra da su promene u malom
broju gena bitne za transformaciju normalne ćelije u neoplastičnu. U ovoj
transformaciji važnu ulogu imaju regulatomi geni. Proto-onkogeni su normalni ili
„dobri” ćelijski geni koji usmeravaju produkciju regulatomih proteina i faktora rasta
u ćeliji ili njenoj membrani. Aktivacijom proto-onkogena može doći do promena u
normalnom rastu i diferencijaciji ćelija posle kojih mogu nastati neoplazije. Postoje
tri tipa proto-onkogena i to membranski, celulami i nukleusni, koji su aktivni u
normalnim ćelijama i imaju široku specifičnost prema supstratima. Njihova uloga u
procesu neoplastične transformacije značajno se menja, pa od njih mogu postati
onkogeni. Onkogeni uglavnom učestvuju u regulaciji rasta ćelije, prenošenju signala
i transkripciji DNK, a neki od njih označeni su kao ras,fos,jun i myc geni. Većina
onkogena se razlikuje od svojih proto-onkogena u samo jednoj tačkastoj mutaciji
koja se desila u određenom delu hromozoma. Promenjena DNK u onkogenu utiče na
stvaranje nenormalnih proteina koji ne mogu da kontrolišu rast i diferencijaciju
ćelije. Ova faza je vrlo važna u karcinogenezi.
Tumor supresorski geni su značajni samo kod normalnih ćelija, jer se njihova
uloga kod ćelija koje su ušle u fazu neoplastične transformacije gubi. Nasuprot
onkogenima, proteini koje stvaraju tumor supresorski geni deluju kao inhibitori
proliferacije i preživljavanja ćelije. Oni učestvuju u transkripciji i reparaciji DNK i

121
 regulaciji ćelijskog ciklusa, a među njima je najpoznatiji gen p53. Gen p53 (neki
autori ga nazivaju i „čuvarem genoma“, što govori o njegovom značaju) normalno
zaustavlja deobu ćelije i stimuliše enzime koji učestvuju u reparaciji oštećenih
delova DNK. U oštećenim ćelijama p53 aktivira gene koji učestvuju u mehanizmima
reparacije DNK i uzrokuje zastoj deobe tako što sprečava prelaz iz G1 u S fazu sve
dok traje reparacija. Ukoliko je nastalo oštećenje preveliko, p53 gen usmerava ćeliju
na samouništenje. p53 kontroliše ekspresiju gena koji utiču na apoptozu, kao što su
proteini Bcl2 i Bax. Promenjeni p53 gen ne može da kontroliše ove odbrambene
aktivnosti i ne može da spreči da ćelija sa oštećenom DNK uđe u fazu
nekontrolisane deobe i proliferacije. Oštećeni gen p53 je identifikovan u više od
50% slučajeva kancera kod ljudi. Pored gena p53, poznata su još četiri tumor
supresorska gena i to:
a) Rb (retinoblastom) gen, koji je prvi otkriven u ovoj grupi gena i čiji gubitak ili
inaktivacija mutacijom doprinosi razvoju različitih tipova kancera kod ljudi, a
posebno retinoblastoma;
b) BRCA1 gen. Genetskom analizom tumora dojke otkrivene su nasledne
predispozicije za pojavu kancera dojke povezane sa genom BRCA1 (Breast
cancer). Mutacijom na genu BRCA1 dobija se 60% verovatnoće da će se razviti
kancer dojke pre navršenih 50 godina života.
c) WT1 (Wilm-ov tumorski gen) pojavljuje se u bubrezima dece u razvoju sa
incidencijom oko 1:10000.
d) p l6 gen, koji pripada grupi proteina koji deluju kao inhibitori ciklin kinaze i
imaju važnu ulogu u održavanju ćelijskog ciklusa. Mutacije u ovom genu
otkrivene su kod ljudi koji su oboleli od melanoma.
U fazi promocije dolazi do promena u ekspresiji gena pod uticajem faktora iz
okoline kao što su neki agensi, hormoni, promoteri i lekovi koji mogu da reaguju sa
nekim od receptora na membrani ili u citozolu. Promoteri deluju na ekspresiju gena
uglavnom promenom u prenosu signala u ćeliji.
Faza progresije sledi neposredno posle promocije ili direktno od normalnih ćelija
posle primene visokih doza karcinogena koji mogu da indukuju i inicijaciju i
progresiju. Tome mogu doprineti inkorporacija onkogenih virusa u genom i
spontane promene na hromozomima. Karakteristika ove faze je genetska
’nestabilnost izražena kao ubrzan rast, invazivnost, pojava metastaza i osetljivost na
uticaj nekih hormona, a koju uzrokuju promene u deobi ćelije, metilovanju DNK i u
samim genima.

Hemijska karcinogeneza kod ljudi

Koristeći epidemiološke podatke dobijene na ljudima i rezultate eksperimenata

na životinjama Međunarodna agencija za istraživanje raka (IARC) klasifikovala je
hemijska jedinjenja prema sposobnosti da indukuju karcinogene efekte kod ljudi
(Tabela 7-1). Imajući u vidu količinu podataka supstance se dele na one za koje ima:
1) dovoljno dokaza da su one karcinogene za ljude, 2) podaci za ljude su ograničeni
ili se dobijeni efekti mogu objasniti i na neki drugi način, i 3) podaci na ljudima su
nedovoljni zbog toga što epidemiološke studije nisu dobro izvedene. Da bi se neki
agens svrstao u grupu 1 epidemiološke studije moraju pružiti dovoljno dokaza i to u

122
biološki relevantnim dozama što često otežavaju dužina i visoka cena takvih studija.
U nekim ispitivanjima lekova i supstanci koje se primenjuju u industriji problem
može da predstavlja manji broj ljudi koji su obuhvaćeni ispitivanjem. Uprkos
ograničenjima koje ima ova klasifikacija za neke supstance, procese i faktore koji se
odnose na način života, za neke supstance može se pouzdano reći da su karcinogene.
za ljude.

Tabela 7-1. Međunarodna klasifikacija karcinogena za ljude.

Grupa Dokazi Primeri

1. Agens je karcinogen
2A. Agens je verovatno karcinogen
2B. Agens je možda karcinigen
3. Agens se ne može klasifikovati
prema karcinogenosti
4. Agens verovatno nije karcinogen
Dovoljni (ljudi) Arsen, aflatoksin BI, benzen,
estrogeni,vinil klorid
Ograničeni (ljudi) Antraceni, PCB, nitrozamini
Dovoljni (životinje)
Nedovoljni (ljudi) TCDD, stiren, uretan
Dovoljni (životinje)
Diazepam
Nedovoljni (ljudi)
Nedovoljni (životinje)

Hemijski karcinogeni kojima su ljudi izloženi posle primene lekova

Iako u savremenoj medicini važi postulat iz Hipokratove zakletve da lekar ne

sme da uradi ništa što bi škodilo pacijentu taj stav se donekle izmenio u smislu
koristi od terapijskog postupka za pacijenta čak i po cenu nekih rizika odnosno
štetnih efekata takve terapije. Tokom primene većine lekova u pacijenata nisu
uočeni štetni efekti, ali kod nekih jesu. Ti efekti su mogli da budu manje značajni i
prolazni kao što su glavobolja i mučnina, a kod nekih vrsta lekova nastajale su
mnogo ozbiljnije toksične reakcije. Karakterističan primer je primena sintetskog
estrogena dietilstilbestrola kod trudnica za sprečavanje spontanih pobačaja koji kod
njih nije ispoljavao neželjena dejstva. Tek kasnije kod malog broja njihovih kćerki
nekoliko godina posle puberteta opisana je pojava vaginalnog adenokarcinoma
(Tabela 7-2). Posle primene sintetskih oralnih kontraceptiva kod nekih žena nastajao
je adenom jetre i kancer dojke. Neki sintetski derivati testosterona koji su davani
ljudima duže vremena u lečenju aplastične anemije izazivali su karcinom jetre.

Tabela 7-2. Neki od lekova koji mogu da budu karcinogeni kod ljudi.

Lek Tkivo
alkilirajući lekovi (ciklofosfamid) žučna bešika, leukemija
dietilstilbestrol vaginalni adenokarcinom
estrogeni adenom jetre, endometrijum
fenacetin karcinom bubrega
fenitoin (difenilhidantoin) neuroblastom, limfom
fenobarbiton jetra, štitna žlezda
hloramfenikol leukemija
testosteron jetra

123
 Kod nekih vrsta lekova uvek postoji evaluacija odnosa koristi i eventualnog
rizika od njihove primene, što je posebno značajno za lekove koji se koriste u
lečenju neoplazija. Među tim lekovima alkilirajući agensi su karcinogeni, a najčešći
oblik sekundarnih neoplazmi je akutna mijeloidna leukemija koja obično nastaje u
roku od 10 godina posle njihove terapijske primene.
Fenobarbiton je dobro poznati induktor CYP450, a posebno grupe CYP2B.
Poznato je da indukcijom ovih enzima u jetri dolazi do pojačane sinteze proteina,
protoka krvi i povećanja zapremine. Dokazano je da fenobarbiton pojačava
proliferaciju ćelija jetre, inhibira apoptozu, izaziva hipertrofiju i hiperplaziju
dovodeći do preneoplastičnih fokalnih oštećenja u jetri.

Hemijski karcinogeni kojima su ljudi izloženi u radnoj sredini

Tabela 7-3. Hemijski karcinogeni u radnoj sredini koji izazivaju karcinogene

efekte kod ljudi.

Postoji dovoljno dokaza

Karcinogen Industrija Tkivo
4-aminobifenil Hemijska Mokraćna bešika
Azbest Građevinarstvo, kočnice Bronhije, pluća
Arsen Prerada bakra Koža, jetra, bronhije
Alkilirajući agensi Hemijska Gornji disajni putevi
Benzen Hemijske, rafinerije nafte Koštana srž
Benzidin, 2-naftilamin Boje, lakovi, tekstil Mokraćna bešika
Hrom i njegove soli Boje Disajni putevi
Izopropil alkohol Hemijska Gornji disajni putevi
Niki Prerada nikla Gornji disajni putevi
Policiklični ugljovodonici Prerada čelika Koža, skrotum, bronhije
Vinil hlorid monomer Hemijska, plastične mase
Sumnja se
Acetonitril Hemijska, plastične mase Pluća, creva, prostata
Berilijum Prerada berilijuma, avioni Gornji disajni putevi
Kadmijum Topionice Gornji disajni putevi
Etilen oksid Bolnice, medicinska oprema Koštana srž
Fenoksisirćetna kiselina Hemijska, poljoprivreda Sarkom mekih tkiva
Formaldehid Hemijska Gornji disajni putevi
Sintetska mineralna vlakna Sredstva za izolaciju Gornji disajni putevi
Polihlorovani bifenili Transformatori Jetra
Organohlomi pesticidi Hemijska, poljoprivreda Koštana srž

U Tabeli 7-3 prikazane su supstance iz radne sredine za koje, prema

Međunarodnoj agenciji za istraživanje raka, ima dovoljno podataka i one za koje se
sumnja, ali još uvek nema dovoljno dokaza, da izazivaju karcinogene efekte u ljudi.
Već dugo godina poznata je povezanost ekspozicije azbestu u životnoj i radnoj
sredini sa pojavom bronhogenog karcinoma i malignog mezotelioma. Druga
mineralna vlakna kao što je fiberglas bila su karcinogena za pacove, ali nije bilo
dovoljno podataka za ljude. Mehanizam ovog efekta azbesta i mineralnih vlakana
nije utvrđen. Pored toga, poznato je da je kod velikog broja ljudi koji su radili u

124
proizvodnji aromaričnih amina i boja (benzidin, 2-naftilamin itd.) nastajao kancer
mokraćne bešike. Posle dugotrajne upotrebe i prisustva u radnoj sredini benzen je
indukovao akutnu mijeloidnu leukemiju kod radnika. Kod radnika koji su radili u
proizvodnji plastičnih masa vinil hlorid monomer izazivao je angiosarkom jetre.
Među supstancama za koje je utvrđeno da su karcinogene za životinje, a sum nja.
se da su i za ljude, su derivati fenoksisirćetne kiseline i njihovi kontaminanti
dioksini (TCDD). Ova jedinjenja koriste se kao herbicidi za koje postoji sve više
dokaza da su karcinogeni za ljude izazivajući sarkom mekih tkiva. Ti efekti mogu da
budu posledica prisustva TCDD koji se veoma dugo zadržava u telu izazivajući
promociju neoplazija.

Faktori koji utiču na karcinogenezu i koji se odnose na način života

Hemijski faktori koji su posledica načina života ljudi često predstavljaju

kompleksne smeše raznih jedinjenja. Neke procene,pokazuju da čak dve trećine od
ukupnog broja slučajeva raka nastaje kao posledica načina života. Faktori koji se
odnose na način ishrane su unošenje hrane kontaminirane aflatoksinima, alkoholnih
pića i kalorične hrane koja sadrži mnogo masti, ugljenih hidrata i proteina. Etanol se
metabolise u acetaldehid, koji je mutageni agens, a posle kroničnog uzimanja
podstiče karcinogene efekte drugih jedinjenja što je posebno primećeno kod pušača
kod kojih nastaju neoplastične promene u ustima i disajnim organima. Uzimanje
hrane čiji se sastojci u procesima pripreme ili metabolizma mogu prevesti u nitrate,
nitrite, amine, nitrozo jedinjenja može da izazove karcinogene efekte. S druge
strane, sastojci hrane kao što su retinoidi inhibiraju proces karcinogeneze. Prisustvo
antioksidanasa (vitamini C i E, selen, (3-karotin i drugi) sprečava metaboličku
aktivaciju hemijskih karcinogena pomoću CYP450 i oksidativne promene u DNK.
Endogeno stvaranje hormona može da predstavlja faktor rizika posebno kod žena
koje imaju prvu trudnoću u tridesetim godinama i kasnije ili uopšte nemaju decu.
Takođe se smatra da rana pojava menstruacije i kasnija menopauza predstavljaju
rizik za nastajanje raka dojke, endometrijuma i jajnika.
Verovatno, najčešći egzogeni uzročnik pojave raka kod ljudi predstavlja pušenje
duvana. Epidemiološki podaci pokazuju da se 85-90% slučajeva raka pluća u SAD
može pripisati aktivnom ili pasivnom unošenju duvanskog dima. Ako se toj statistici
doda pojava raka u dragim tkivima, kao što su mokraćna bešika, gastrointestinalni
trakt i gornji respiratorni putevi, smatra se da oko 30% smrtnih slučajeva od raka u
SAD nastaje kao posledica unošenja duvanskog dima. Toksični efekti duvanskog
dima na zdravlje ljudi opisani su u poglavlju 20.

Prevencija hemijski izazvanog raka kod ljudi

Više od dve trećine slučajeva raka kod ljudi može se sprečiti sprovođenjem
odgovarajućih ličnih i društvenih odluka i propisa. Prevencija bolesti, pa i raka, je
najefikasniji i najjeftiniji oblik zaštite zdravlja. Mere prevencije kod ljudi mogu se
podeliti na pasivne i aktivne. Pasivna prevencija razvoja raka obuhvata odvikavanje
i prestanak pušenja, unošenje manjih količina hrane, promena ličnih navika kao što
su one seksualne prirode i smanjeno izlaganje UV zracima. Pod aktivnom

125
prevencijom smatra se davanje supstanci i vakcina kojima se sprečava infekcija
karcinogenim virusima, promena vrste hrane, primena kozmetičkih preparata za
zaštitom protiv UV zraka i uzimanje antihormona. Mere pasivne zaštite su znatno
efikasnije.

LITERATURA

Anttila A, Sallmen M, Hemminki K - Carcinogenic chemicals in the occupational

environment. Pharmacol Toxicol 72, 69-76, 1993.
Blot WJ - Alcohol and cancer. Cancer Res 52, 2119-2123, 1992.
Chung FL, Chen HJC, Nath RG - Lipid peroxidation as a potential endogenous
source for the formation of exocyclic DNA adducts. Carcinogenesis 17, 2105-
2111, 1996.
Guengerich FP - Metabolism of chemical carcinogenesis. Carcinogenesis 21, 345-
351,2000.
Henderson BE, Ross RK, Pike MC, Casagrande JT - Endogenous hormones as a
major factor in human cancer. Cancer Res 42, 3232-3239, 1982.
IARC. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals
to Humans. Tobacco Smoking. Vol. 38, International Agency for Research on
Cancer, Lyon, 1986, str. 1-421.
Joerger AC, Fersht AR - Structural biology o f the tumor suppressor p53. Annu Rev
Biochem 77, 557-582,2008.
Klaunig JE, Kamendulis LM - The role of oxidative stress in carcinogenesis. Annu
Rev Pharmacol Toxicol 44,239-267, 2004.
Klaunig JE, Kamendulis LM - Chemical carcinogenesis. U knjizi: Casarett and
Doull’s Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD),
' sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 329-379. 1
Lu FC, Kacew S - Carcinogenesis. U knjizi: Lu's Basic Toxicology. Fundamentals,
target organs and risk assessment (Urednici Lu FC, Kacew S), peto izdanje,
Informa Healthcare, New York, 2009, str. 99-121.
McGregor D - Carcinogenicity. U knjizi: Fundamental Toxicology (Urednici:
Duffus JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 112-126.
^Miller AB, Berrino F, Hill M - Diet in the aetiology of cancer: A review. Eur J
Cancer 30A, 207-220,1994.
Pitot HC, Dragan YP - Chemical carcinogenesis. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons (Urednik: Klaassen CD), Šesto
izdanje, McGraw-Hill, New York, 2001, str. 241-319.
Smart RC - Chemical carcinogenesis. U knjizi: A Textbook of modem toxicology
(Urednik: Hodgson E), Treće izdanje, Wiley Interscience, 2004, str. 225-250.
Smart R, Ewing SJ, Loomis KD - Carcinogenesis. U knjizi: Molecular and
biochemical toxicology (Urednici: Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John
Wiley & Sons, 2008, str. 537-586.
Spom MB, Suh N - Chemoprevention of cancer. Carcinogenesis 21, 525-530, 2000.
Statland BE - Nutrition and cancer. Clin Chem 38, 1587-1594, 1992.
Zilfou JT, Lowe SW - Tumor suppressive functions of p53. Cold Spring Harb
PerspectBiol 2009, 00:a001883.

126
SISTEMSKA TOKSIKOLOGIJA
 8
TOKSIČNI EFEKTI NA NERVNI SISTEM
Neurotoksikologija je područje toksikologije koje se bavi proučavanjem štetnih
efekata hemijskih jedinjenja i bioloških agenasa na nervni sistem, faktorima koji na njih
utiču i metodama kojima se ti efekti mogu kvantifikovati. Velikibroj supstanci deluje
na nervni sistem i može da promeni neke od njegovih funkcija. Među njima su
supstance koje imaju medicinsku primenu (anestetici, analgetici, sedativi, hipnotici) i
one koje čovek svakodnevno primenjuje (alkohol, nikotin, kofein). Takođe, ljudi su
izloženi raznim otrovima koji su prisutni u životnoj i radnoj sredini, među kojima su
pesticidi, teški metali, gasovi, organski rastvarači, otrovi biološkog porekla i aditivi
koji se mogu uneti putem hrane, koji ispoljavaju toksična dejstva na nervni sistem.
U ovom poglavlju biće ukratko objašnjena anatomija, fiziologija i funkcionisanje
nervnog sistema u meri koja je neophodna za razumevanje neurotoksičnosti specifičnih
supstanci, a zatim će biti reči o vrstama neurotoksičnih oštećenja i supstancama koje ih
izazivaju.

Struktura nervnog sistema

Anatomski se nervni sistem deli na centralni (CNS), koji se sastoji od mozga i

kičmene moždine, i periferni (PNS), koji čine ganglije i mreža nervnih vlakana koji
povezuju centralni nervni sistem sa ostalim delovima tela. PNS se sastoji od nervnih
ćelija i njihovih izduženih delova (aksona) koji prenose informacije između efektomih
organa (mišići, žlezde) i CNS. PNS čine aferentna (senzoma) i eferentna (motorna)
vlakna koja su uključena u somatsku i autonomnu (vegetativnu, visceralnu)
komponentu nervnog sistema. Somatska aferentna vlakna prenose informacije sa nekih
tkiva i senzomih receptora u koži i mišićima, dok autonomna aferentna vlakna prenose
impulse iz gastrointestinalnog trakta i organa kao što su srce, karotida i aorta, drugi
krvni sudovi, pluća i glatki mišići. S druge strane, somatska eferentna vlakna inervišu
skeletne mišiće, dok autonomna eferentna vlakna pokrivaju glatke mišiće u krvnim
sudovima, žlezdama i crevima. Otrovi koji deluju na PNS mogu da izaz.ovu
degeneraciju somatskih senzomotomih vlakana, pa mogu da nastanu periferne
neuropatije praćene senzomim i motornim poremećajima u distalnim delovima
ekstremiteta. Supstance koje deluju na autonomna vlakna mogu da izazovu pojačano
znojenje, kardiovaskularne i promene u fiinkcionisanju gastrointestinalnog i
urogenitalnog trakta.

129
 Znaci poremećaja funkcije CNS zavise od mesta i prirode oštećenja. Kičmena
moždina prima informacije od aferentnih vlakana u PNS, koji inervišu kožu, mišiće i
žlezde, preko eferentnih vlakana prenosi motorne signale i komunicira sa centrima za
koordinaciju u mozgu. Mozak je odgovoran za iniciranje, primanje i integraciju signala
koji su neophodni za održavanje interne homeostaze, svesti, budnosti, memorije,
govora, karakteristika ličnosti, seksualnog ponašanja, spavanja, motorike, oseta, vida,
sluha, ravnoteže i drugih funkcija. Kora velikog mozga prima i obrađuje informacije
koje dobija iz kože, mišića i senzomih organa (npr. uho), kontroliše njihov rad i neke
autonomne funkcije. Cerebelum i bazalne ganglije su neophodne za modulaciju i
koordinaciju pokreta mišića i održavanje položaja tela. Talamus kontroliše vizuelne i
auditome signale koji idu u mozak kao i bol. Hipotalamus kontroliše rad autonomnog
nervnog sistema i ima brojne funkcije među kojima su regulacija telesne temperature,
metabolizma i apetita, spavanja, seksualnog ponašanja, emocija. Hipotalamus utiče na
rad prednjeg režnja hipofize i luči vazopresin (antidiuretički hormon), koji stimuliše
resorpciju vode u bubrezima, i oksitocin koji stimuliše kontrakciju glatkih mišića (npr.
uterusa). Limbični sistem čine hipokampus, amigdala i septum koji imaju značajnu
ulogu u regulaciji emocija, memorije i nekih pokreta. U ponsu se vrši kontrola
respiratornih funkcija i srčanog ritma. Medula je najniži deo mozga koji sadrži nekoliko
važnih centara kao što su respiratorni centar (kontroliše udisanje, izdisanje i kašalj),
centar koji kontroliše rad srca, vazomotomi centar i centri za žvakanje, povraćanje,
znojenje i defekaciju.
Nervni sistem je izgrađen od dva osnovna tipa ćelija i to nervnih i glijalnih ćelija.
Funkcionalna jedinica nervnog tkiva su nervne ćelije ili neuroni koji se sastoje od tela
ćelije ili perikariona, u kome se nalaze jedro i organele (ribozomi, endoplazmatični
retikulum, mitohondrije, lizozomi, mikrotubule i neurofllamenti) u kojima se sintetišu
proteini, lipidi i druge materije, dendrita i aksona koji prenose impulse od tela ćelije i
prema njemu. Neuroni imaju sledeće karakteristike: a) ne mogu da se dele, b) imaju
malu sposobnost za vršenje anaerobnog metabolizma, pa ne mogu da funkcionišu bez
kiseonika ili energije, i c) imaju visoku metaboličku aktivnost. Neuroni imaju
ograničenu sposobnost za reparaciju oštećenja koja mogu da nastanu pod dejstvom
otrova, bakterija, vimsa ili fizičke povrede. Neuroni komuniciraju sa drugim neuronima
prenošenjem impulsa (oslobađajući neurotransmitere) preko sinapsi do receptora koji se
nalaze na površini drugog neurona. Nasuprot neuronima, glijalne ćelije nisu
ekscitabilne i nisu neophodne za prenošenje informacija. U mozgu sisara ima i do 50
puta više glijalnih ćelija nego neurona. One ispunjavaju prostor između tela nervnih
ćelija, obavijaju aksone, okružuju krvne sudove u mozgu i imaju niz značajnih uloga:
predstavljaju potporne elemente, regulišu koncentraciju kalijuma u ekstracelulamoj
tečnosti, učestvuju u formiranju mijelinskog omotača oko aksona i u nekim
imunološkim procesima, sprečavaju širenje oštećenja neivnog tkiva i štite aksone od
spoljašnjih uticaja. Glijalne ćelije se dele u dve grupe: mikroglije i makroglije, u koje se
ubrajaju astrociti, oligodendroglija, periferna glija i radijalna glija.
Neuroni su odgovorni za primanje, integraciju, prenošenje i čuvanje informacija.
Neke nervne ćelije su specijalizovane za prikupljanje samo određenih informacija kao
što hemoreceptori u ustima i nosu šalju informacije o ukusu i mirisu do mozga. Većina
aksona je okružena višeslojnim mijelinskim omotačem, koji se sastoji uglavnom od
lipida i proteina, koji štiti membranu aksona. Mijelinski omotač u PNS formiraju

130
Schwann-ove ćelije, a u CNS oligodendrociti. Mijelinski omotač se prekida u pravilnim
razmacima i ta mesta se nazivaju Ranvier-ovi čvorići ili suženja u kojima akson ima
direktan, kontakt sa ekstracelulamom tečnosti. Mijelin ubrzava prenošenje impulsa i do
100 puta tako što impuls “preskače” sa jednog čvorića na drugi što omogućava
otvaranje Na+ kanala koji su grupisani samo u tim delovima neurona. Mijelin takođe.
sprečava prenošenje impulsa na susedne paralelne neurone. Postganglijski autonomni
neuroni nemaju mijelinski omotač.
Nervne ćelije se u PNS grupišu u ganglije, koje predstavljaju male ali kompleksne
strukture koje sadrže aksođendritne sinapse između preganglijskih i postganglijskih
neurona, dok su u CNS grupisane u funkcionalno povezane nukleuse koji stvaraju
neurotransmitere. U bazi mozga nekoliko malih nukleusa u hipotalamusu formira
neuroendokrini sistem koji zajedno sa hipofizom reguhše rad endokrinih žlezda u
organizmu. Ćelije prednjeg režnja hipofize izlučuju sedam hormona od kojih četiri
deluju direktno na druge endokrine žlezde: a) folikul-stimulišući hormon (FSH), koji
stimuliše spermatogenezu i olakšava sekreciju estrogena u jajnicima, b) luteinizirajući
hormon (LH), koji olakšava sekreciju testosterona i ovulaciju, c) hormon štitne žlezde
(TSH), koji omogućava sekreciju tiroksina, i d) adrenokortikotropni hormon (ACTH)
koji stimuliše kom nadbubrežne žlezde za sekreciju glukokortikoida. Sekreciju ovih
hormona hipofize ograničavaju hormoni koji se pod njihovim uticajem stvaraju u
endokrinim žlezdama. Ostala tri hormona koja izlučuje prednji režanj hipofize su e)
prolaktin, koji stimuliše lučenje mlečnih žlezda, f) hormon rasta, koji stimuliše rast,
održavanje integriteta celog tela i stimuliše transport, aminokiselina u ćeliju i sintezu
proteina, i g) hormon koji stimuliše melanocite (MSH) za sekreciju melanina u koži.
Nervne ćelije u hipotalamusu kontrolišu rad prednjeg režnja hipofize sekrecijom
hipotalamusno-hipofiziotropnih hormona (HHH), neurotransmitera i neuropeptida
(endorfini, enkefalini, supstanca P itd.) u krvne sudove odakle se preko krvi prenose do
hipofize. Otrovi i lekovi mogu da deluju na neuroendokrine funkcije na bilo kom ili n a .
svim nivoima integracije funkcije hipotalamusa, hipofize i sekretomog tkiva.

Transportni procesi u neuronima

Sve vrste ćelija moraju da prenesu proteine, lipide i druge makromolekule koji se
stvaraju u blizini jedra do dragih delova ćelije. Neuroni su specifični po tome što se ove
materije prenose od tela ćelije kroz vrlo dugačke aksone preko mikrotubula. Proteini
koji su neophodni za sintezu i sekreciju neurotransmitera sintetišu se u telu ćelije i
transportuju aksonalnim transportom do nervnog završetka (odnosno anterogradno),
dok se u suprotnom smeru (odnosno retrogradno) prenose faktori rasta i neki dragi
proteini. Anterogradni transport može da bude brz (od 10 do 400 mm dnevno) i spor
(do 10 mm dnevno). Brzim transportom prenose se sinaptičke vezikule,
neurotransmiteri, membranski proteini, lipidi i mitohondrije, a sporim transportom
mikrofilamenti, neurofilamenti, mikrotubule kao i neki metabolički enzimi. Aksonalni
transport pokreću dva “motora” odnosno solubilna proteina kinezin i dinein, pri čemu
kinezin pokreće anterogradni, a dinein retrogradni transport. Aksonalni transport je
aktivan proces za koji ćelija mora da obezbedi značajnu količinu energije procesima
glikolize i hidrolize i stvaranja ATP odnosno oksidativnog metabolizma. Otrovi koji
utiču na ovaj metabolizam mogu da blokiraju transportne procese u neuronima i

131
izazovu neuropatije, među njima su «-heksan, metil «-butil keton, lekovi vinkristin,
vinblastin, taksol i dragi.

Jonska ravnoteža

Membrana aksona je polupropustljiva za jone kao što su IC, Na+ i Cl" prema ćeliji i
prema ekstracelulamom prostora. Neki enzimski sistemi, među kojima su Na,K-
ATPaza i Ca-ATPaza, učestvuju u održavanju jonske ravnoteže koja se menja posle
depolarizacije membrane pri čemu se troši značajna količina energije. Nervni impuls je
talas depolarizacije koji se kreće duž membrane aksona kao posledica brzog otvaranja i
zatvaranja jonskih kanala koji obično započinje u telu ćelije ili na krajevima senzomih
neurona. Na fiinkcionisanje jonskih kanala i prenošenje impulsa utiču razni otrovi
(organohlomi pesticidi), lekovi (lokalni anestetici) i neki toksini biljnog i životinjskog
porekla (tetrodotoksin).

Neuro transmisija

Kad impuls stigne do kraja aksona odnosno do sinaptičkih pločica započinje

oslobađanje neurotransmitera, neuromedijatora i neuromodulatora koji se nalaze u
vezikulama na krajevima aksona i koji prenose impuls preko sinapse do sledećeg
neurona. Neurotransmiteri, kao što su acetilholin, serotonin, dopamin, noradrenalin,
aminokiseline (GAJBA, glicin) i drugi, se oslobađaju u sinaptičnu pukotinu odakle
reaguju sa receptorima na postsinaptičkoj membrani susedne nervne ćelije ili
efektomog tkiva u skladu sa jačinom i brojem impulsa. Neki neurotransmiteri
(acetilholin, glutamat, GABA) imaju izraženu biološku aktivnost i direktno dovode do
povećane provodljivosti za neke jone vezivanjem za receptore na postsinaptičkoj
membrani. Drugi neurotransmiteri (noradrenalin, dopamin, serotonin) deluju indirektno
preko sistema sekundarnih glasnika, u koje se svrstavaju ciklični adenozin mono fosfat
(cAMP), ciklični guanozin monofosfat (cGMP), inozitol trifosfat (ITP), diacilglicerol
(DAG), kalcijum i dragi, koji svoj efekat ispoljavaju u citozolu.
Sinaptička transmisija se vrši u pet faza (Slika 15-3): a) sinteza neurotransmitera
koja se obavlja u nervnom završetku, b) sakupljanje neurotransmitera u sinaptičke
vezikule koje se nalaze u nervnom završetku, c) oslobađanje neurotransmitera
nailaskom nervnog impulsa u nervni završetak. Ovaj proces započinje preko povećanja
propustljivosti nervnih završetaka za Ca+2 jone koji ulaze u ćeliju i aktiviraju
oslobađanje neurotransmitera iz vezikula procesom egzocitoze, d) reakcija
neurotransmitera sa specifičnim receptorom koji se nalazi na postsinaptičkoj membrani
posle čega može doći do ekscitacije ili inhibicije nervnih ćelija ili efektomih organa, i
e) prestanak delovanja neurotransmitera. Trajanje dejstva neurotransmitera zavisi od
vremena koje provede u sinaptičkom prostora. U fiziološkim uslovima efekat
neurotransmitera traje vrlo kratko zbog prisustva enzima koji ih razgrađuju i
transportnih sistema koji ih preuzimaju iz sinaptičkog prostora u sinaptičke pločice na
nervnim završecima.
Otrovi i lekovi mogu da utiču na ove procese na razne načine. Organofosfoma
jeđinjenja i karbamati inhibiraju acetilholinesterazu u nervnom sistemu koja hidrolizuje
acetilholin u sinapsama, a kao rezultat toga nastaje akumulacija velikih količina

132
acetilholma do toksičnih nivoa koji deluje na muskarinske i nikotinske receptore. Neki
toksini životinjskog porekla mogu da reaguju sa receptorima tako što imitiraju dejstvo
neurotransmitera. Lekovi koji deluju na nervni sistem mogu da utiču na sintezu ili
preuzimanje određenog neurotransmitera u nervne završetke. Tako neki antidepresivi
inhibiraju preuzimanje serotonina, dok fenotiazini i drugi neuroleptici blokiraju ■
dopaminske receptore. Rezerpin sprečava akumulaciju neurotransmitera u vezikulama
tako što prazni depoe dopamina, noradrenalina i serotonina.

Krvnomoždana barijera

Krvnomoždana barijera ne predstavlja apsolutnu barijera za prolazak otrova i

lekova u nervni sistem nego su to mesta koja su manje propustljiva za neke supstance
od većine drugih mesta u telu. Zahvaljujući ovoj barijeri mnogi otrovi i lekovi ne mogu
da uđu u mozak u dovoljnoj količini da bi izazvali odgovarajući efekat.
Postoje anatomski i fiziološki razlozi zbog kojih se neki otrovi teško distribuiraju u
centralni nervni sistem (CNS). Ćelije endotela u kapilarama su čvrsto spojene, pa
postoji veoma mali broj pora između njih kroz koje bi mogli da prođu molekuli otrova.
Ćelije endotela kapilara u mozgu sadrže transportni protein zavisan od adenozin
trifosfata koji može da prenese neke supstance u krv. Konačno, kapilare u CNS su
okružene glijalnim ćelijama, pa je otežan direktan kontakt neurona i tečnosti koja ih
okružuje. Hidrosolubilni, polarni i naelektrisani molekuli teško prolaze kroz uske pore
u endotelu kapilara. Liposolubilne supstance i one koje su strukturno slične
jedinjenjima koja se u fiziološkim uslovima transportuju u mozak mogu da postignu
visoke koncentracije u mozgu. Ograničavajući faktor za prolaz liposolubilnih supstanci
u mozak predstavlja snabdevenost krvlju, ali takvi molekuli dobro prolaze kroz epitel
kapilara, pri čemu često moraju đa prođu i kroz glijalne ćelije koje omotavaju neurone.
Krvnomoždana barijera ne postoji u delovima nervnog sistema odraslih osoba kao što
su spinalna i autonomna ganglija, okolina olfaktomog nerva, horoidni pleksus i area
postrema. Ta mesta su propustljivija za neke otrove i lekove koji mogu da u predelu
nosa direktno penetriraju u frontalni korteks. Efikasnost ove barijere može se promeniti
u slučajevima hemijski izazvane metaboličke acidoze i nedostatka hranljivih materija,
kao i pod dejstvom nekih lekova (npr. atropin) ili otrova (npr. nervni bojni otrovi).
Funkcije krvnomoždane barijere su: 1) zaštita nervnog tkiva od uticaja otrova iz
krvi, 2 ) sprečava transport neurotransmitera iz krvi i njihov gubitak u krvotok posle
sinteze u mozgu, 3) reguliše ulazak specifičnih supstrata u mozak, 4) održava opštu
homeostazu u mozgu.
Ova barijera nije u potpunosti razvijena u male dece i mladih životinja, kod kojih
neke supstance mogu da ispolje neurotoksične efekte bez pojave tih efekata kod
odraslih. Pored toga, ovi organizmi imaju nerazvijene enzimske sisteme među kojima i
one koji učestvuju u reakcijama detoksikacije zbog čega su osetljiviji na dejstvo nekih
otrova od odraslih jedinki.

Energetske potrebe mozga

Za normalno fiinkcionisanje nervnog tkiva, a posebno mozga, neophodna je velika

količina energije koja neprekidno održava i uspostavlja jonske gradijente tokom

133
prenošenja impulsa odnosno depolarizacije i repolarizacije membrane i koja podržava
biosintetske procese u tkivima. Obzirom da nervno tkivo ima ograničene energetske
rezerve glikogena i kreatin fosfata nesmetano dopremanje glukoze i enzima koji
učestvuju u njenom metabolizmu i produkciji energije je veoma važno. Metabolizam
glukoze u nervnom tkivu vrši se glikolizom u prisustvu kiseonika, pa je to tkivo
osetljivo čak i na kratkotrajno odsustvo ovih supstanci. Neki otrovi utiču na
metabolizam glukoze i stvaranje energije u nervnom sistemu, a među njima su
metilživa, heksahlorofen, organska jedinjenja kalaja, etanol, akrilamid i ugljen disulfid.
Otrovi koji inhibiraju disanje (kao što su cijanidi) ili stvaraju stanje anoksije (u trovanju
ugljen monoksidom) najpre izazivaju znakove trovanja u nervnom sistemu i miokardu,
za čiji je rad takođe neophodna značajna količina energije i kiseonika. Simptomi
trovanja ovim agensima predstavljaju kombinaciju direktnih toksičnih efekata na
nervno tkivo (kod ugljen monoksida to su efekti na neurone u hipokampusu i korteksu)
i indirektnih efekata koji nastaju kao posledica hipoksije i ishemije.

Regeneracija nervnog sistema

Neki neurotoksični efekti u kojima nije došlo do smrti ćelije mogu da budu
reverzibilni i da traju samo dok se otrov ne ukloni odnosno metabolise ili dok se
promenjeni konstituent ćelije ne regeneriše. Na ovaj način deluje veliki broj lekova kao
što su anestetici, fenotiazini i drugi. Među otrovima reverzibilne neurotoksične efekte
kao stoje stanje opšte depresije ispoljavaju organski rastvarači među kojima je poznato
stanje pijanstva u trovanju etanolom.
Posle izazivanja ireverzibilnih toksičnih oštećenja ćelija u nervnom sistemu dolazi
do njihove smrti, jer se ove ćelije ne mogu deliti ili biti zamenjene. I pored toga, neke
funkcije nervnog sistema mogu da budu obnovljene čak i posle ozbiljnih oštećenja koja
nastaju pod dejstvom otrova ili mehaničkih oštećenja neurona. Svi procesi koji se
dešavaju u toku razvića nervnog sistema učestvuju i u obnavljanju funkcije u delu
nervnog sistema koji je oštećen pod uticajem otrova. Izvestan stepen oporavka funkcije
CNS kod odraslih organizama zasniva se na sledećim mehanizmima: a) aktiviranju do
tada neaktivnih sinapsi i neurona koji mogu da vrše istu funkciju kao oštećene sinapse
odnosno neuroni; b) neko drugo područje CNS može da preuzme istu funkciju; c)
moguće je da dođe do funkcionalne reorganizacije u neoštećenom delu nervnog
sistema, i d) supstitucije funkcije koju bi trebao da obavi oštećeni deo nekom drugom
funkcijom koju obavlja neoštećeni deo. Kod mladih organizama, kod kojih procesi
razvića još nisu definitivno završeni mogućnost regeneracije je znatno veća, pa se
mogu uspostaviti i normalne funkcije u CNS nakon oštećenja mozga. Jedan od primera
koji ukazuje na preuzimanje funkcije drugih neurona je u trovanju organofosfomim
jedinjenjima kod koga se simptomi trovanja ne uočavaju kad je aktivnost
acetilholinesteraze u nervnom sistemu veća od 50%, zbog toga što zdravi neuroni u
holinergičkom nervnom sistemu preuzimaju funkcije neurona u kojima je blokirana
neurotransmisija.
Poslednjih godina konstatovano je da posle oštećenja neurona usled đenervacije ili
uticaja otrova dolazi do kolateralnog izrastanja novih bočnih grana sa susednih
neoštećenih neurona. Ove grane pokušavaju da stupe u kontakt sa oštećenom nervnom
ćelijom i da uspostave njenu normalnu funkciju. Ovaj mehanizam je relativno efikasan

134
u PNS, a znatno slabije u CNS. Razlozi za slabu regeneraciju u CNS su stvaranje tkiva
(“ožiljka”) na mestu oštećenja koje se sastoji od astrocita i oligodendrocita koje je
neprohodno za rast neurona i prisustvo inhibitornih proteina na membrani
oligodendrocita koji sprečavaju stvaranje direktnih veza preko oštećenog dela tkiva.
Pored stvaranja ožiljnog tkiva astrociti u CNS usmeravaju akson da raste ka
odgovarajućoj postsinaptičkoj ćeliji. U PNS glijalne ćelije ispoljavaju stimulatomi
efekat i na izrastanje i na regeneraciju ćelija.

Mehanizmi smrti neurona

Do smrti neurona može da dođe pod uticajem otrova, usled nedostatka vitalnih
supstanci (glukoza, kiseonik, proteini, lipidi itd) i dejstvom vlastitih litičkih enzima.
Mehanizmi smrti neurona pod dejstvom otrova su ekscitotoksičnost, oksidativni stres,
apoptoza i nekroza.
Ekscitotoksičnost je tip smrti neurona koji je zapažen pod uticajem nekih otrova
(npr. aluminijum) i u nekim patološkim stanjima (parkinsonizam, demencija). Nastaje
pod uticajem velikih količina endogenih ekscitatomih aminokiselina (npr. glutamata)
koje izazivaju pojačanu izmenu jona pri interakciji neurotransmitera sa receptorima.
Usled toga dolazi do poremećaja jonske ravnoteže, ulaska vode u ćeliju i njenog
bubrenja što na kraju dovodi do smrti ćelije. Ovi efekti nastaju stimulacijom
glutamatnih NMDA (N-metil-D-aspartat) receptora, koji omogućavaju nekontrolisano
nagomilavanje Ca+2 u ćeliji, i kainatnih receptora, koji povećavaju propustljivost
membrane neurona za K+i Na+ i to onda kada su promenjeni mehanizmi za uklanjanje
ekscitatomih aminokiselina iz sinaptičkog prostora. Povećanjem koncentracije Ca+2 u
ćeliji pokreće se niz metaboličkih poremećaja kao što su aktiviranje protein kinaza,
promena nivoa aktivnosti nekih enzima, membranskih proteina i propustljivosti jonskih
kanala što konačno dovodi do smrti ćelije. Ove promene u početku mogu da budu
reverzibilne, ali kasnije nastaju ireverzibilna oštećenja kao što je liza ćelije.
Oksidativni stres je promena ravnoteže između oksidansa i antioksidansa u korist
oksidansa koji izaziva oštećenja ćelija i tkiva formirajući reaktivne radikale kiseonika.
Reaktivni ili slobodni radikali kiseonika superoksidni anjon (*02') i hidroksil radikal
(•OH), kao i vodonik peroksid (H20 2) kao snažan generator hidroksil radikala,
predstavljaju intermedijere koji se formiraju u normalnim biohemijskim reakcijama
oksidoredukcionog tipa u organizmu i koji mogu da imaju izražen toksični potencijal.
Mehanizam formiranja reaktivnih radikala kiseonika prikazan je u Tabeli 2-1 i na
Slici 9-2. Centralni nervni sistem je posebno osetljiv na dejstvo slobodnih radikala zbog
toga što mozak ima: a) izražene energetske potrebe i u njemu se vrše intenzivni procesi
oksidativnog metabolizma, b) visok sadržaj polinezasićenih masnih kiselina koje ulaze
u sastav mijelina i lako podležu procesima hidroksilacije, c) visok sadržaj dopamina i
drugih kateholamina čijim se metabolizmom stvaraju slobodni radikali kiseonika, d)
mali kapacitet prirodnih odbrambenih sistema kao što su niska aktivnost enzima koji
imaju antioksidativno dejstvo superoksid dismutaze, katalaze, glutation peroksidaze i
mali sadržaj glutationa, askorbinske kiseline i tokoferola. Pod uticajem slobodnih
radikala dolazi do inaktivacije makromolekula koji imaju sulfhidrilne (SH) gmpe kao
što su enzimi i drugi proteini, remeti se transmembranski potencijal i kontraktilne
osobine ćelije. Takođe, nastaje peroksidacija nezasićenih masnih kiselina, holesterola i

135
 drugih lipida usled čega se menja propustljivost ćelijske membrane i organela. Na
dejstvo slobodnih radikala osetljivi su pojedini delovi CNS kao n. caudatus i
substantia nigra koji imaju visok sadržaj dopamina i drugih kateholamina. Oksidativni
stres je krajnji patofiziološki uzrok smrti neurona tokom fiziološkog starenja, pod
dejstvom neurotoksičnih supstanci, kod akutne metaboličke insuficijencije mozga
(ishemija, epilepsija) i u patološkim stanjima kao što su Parkinsonova i Alzheimerova
bolest.
Apoptoza i nekroza su dva oblika ćelijske smrti koja se fundamentalno razlikuju po
morfologiji, funkciji i mehanizmu. Apoptoza je, za razliku od nekroze, biološki
programiran oblik smrti ćelije koji se javlja u fiziološkim uslovima i to posebno tokom
razvića, u tkivnoj homeostazi i mnogim patološkim stanjima kao što su maligna
oboljenja i neurodegenerativne bolesti. Apoptoza je osnovni mehanizam za regulaciju
broja ćelija i odbrambeni mehanizam kojim se uklanjaju ćelije koje su izmenjene pod
dejstvom otrova ili virusa i tumorske ćelije. Ćelija koja ulazi u apoptozu se izdužuje,
njen'sadržaj se kondenzuje i razgrađuje u fragmente koji su vezani za membranu
(apoptotska tela) i koji se uklanjaju fagocitozom. Apoptoza predstavlja aktivan proces,
jer je neophodno da dođe do aktivacije gena koji usmeravaju sintezu proteina koji
pripremaju ćeliju za programiranu smrt. Apoptozu mogu započeti jonizujuće zračenje i
alkilirajući agenasi kao i lekovi kao što su glukokortikoidi i neki citostatici. Ove
supstance ispoljavaju željene efekte protiv tumorskih ćelija, ali često i neželjena
toksična dejstva na zdrava tkiva. Nekroza predstavlja patološku smrt ćelije koja nastaje
posle izloženosti ćelije ekstremnim promenama fizioloških uslova (hipoksija,
hipotermija). Pod dejstvom otrova (jake baze i kiseline, oksidaciona sredstva) dolazi do
oštećenja membrane, ulaska vode i jona iz ekstracelulamog prostora u ćeliju, pri čemu
otiču i organele u ćeliji usled čega se narušava ćelijska homeostaza i nastaje liza ćelije.
Pri tome ćelijski sadržaj izlazi u vanćelijski prostor, privlači inflamatome ćelije
izazivajući lokalni inflamatomi proces. Kod apoptoze ćelijski sadržaj se uklanja bez
izazivanja inflamacionog procesa. Nekrozu neurona izazivaju organska jedinjenja
kalaja (trimetilkalaj) i olova (trietilolovo) i to posebno u hipokampusu.

Strukturni toksični efekti

Neuron je ćelija koja ima malu sposobnost za anaerobni metabolizam i veliku

metaboličku aktivnost. Pri tome neuroni troše i do deset puta više kiseonika od glijalnih
ćelija, pa su mnogo osetljiviji na toksične agense nego glijalne ćelije. Oštećenja
neurona počinju neposredno posle smanjivanja ili prestanka dotoka krvi u mozak, pa
može doći i do smrti pojedinih neurona pre nego što u potpunosti prestane snabdevanje
kiseonikom ili glukozom. U tom smislu kad nastane poremećaj u snabdevanju ovim
supstancama najpre dolazi do oštećenja neurona, pa onda oligodendrocita, astrocita,
mikroglije i ćelija kapilarnog endotela. Postoje tri tipa anoksije i to anoksična,
ishemična i citotoksična anoksija.
Anoksična anoksija je primami nedostatak kiseonika pri normalnom protoku krvi
koji izazivaju supstance koje blokiraju disanje. Neuromuskulami blokatori (d-
tubokurarin) mogu da izazovu respiratornu paralizu blokadom nikotinskih
holinergičkih receptora na nivou sinapsi, usled čega može doći do smanjene
snabdevenosti krvi kisonikom. Slični efekti mogu da nastanu i u trovanju

136
organofosfomim jedinjenjima i karbamatima. Pri tome ne dolazi do smanjenog dotoka
krvi u mozak osim ako ne nastane zastoj srca usled anoksije. Promene u snabdevanju
krvi kiseonikom mogu da nastanu i kao posledica interakcije otrova, kao što su ugljen
monoksid i nitriti, sa hemoglobinom pri čemu nastaju karboksihemoglobin i
methemoglobin.
Ishemična anoksija nastaje usled smanjenog arterijskog pritiska i lošeg snabdevanja
mozga krvlju. Ovaj tip anoksije može nastati u stanjima kao što su: a) zastoj srčanog
rada pod dejstvom otrova usled čega dolazi do pada krvnog pritiska, b) ekstremna
hipotenzija kao posledica vazodilatacije krvnih sudova u mozgu, c) krvarenje ili
tromboza cerebralnih krvnih sudova izaziva lokalnu hipoksiju u delovima mozga koje
snabdevaju ovi krvni sudovi, i d) posle dugotrajne ekspozicije ugljen monoksid, pored
anoksične anoksije, može da izazove i ishemičnu anoksiju. U tim slučajevima dolazi i
do smanjenog snabdevanja mozga hranljivim materijama koje se prenose putem krvi i
akumulacije metaboličkih proizvoda kao što je mlečna kiselina, amonijak i neorganski
fosfor.
Citotoksična anoksija nastaje posle promena u metabolizmu u ćelijama pri čemu je
snabdevanje krvlju i kiseonikom normalno. Citotoksična anoksija može da nastane
posle hipoglikemije, a mogu je izazvati i metabolički inhibitori kao što su cijanidi,
azidi, dinitrofenol, malononitril i metionin sulfoksimin.
Anoksične promene najpre se vide u mitohondrijama i citoplazmi i karakterišu se
smanjenjem aktivnosti oksidativnih enzima, ATP i smanjenom sintezom ATP,
povećanom glikolizom i smanjenjem nivoa glikogena. Kao posledica toga smanjuje se
aktivnost Na-pumpe u ćelijskim membranama koja za svoj rad koristi veliku količinu
energije i u ćeliju počinje da ulazi voda. Zbog toga se u ćeliji povećava koncentracija
mlečne kiseline, pada intracelulami pH, menja se jonski sadržaj u ćeliji, a nastaje
povećanje zapremine tela ćelije, lizozoma i mitohondrija i dilatacija grubog
endoplazmatičnog retikuluma. U kasnijoj fazi dolazi do razgradnje jedra u ćeliji i
gubitka tzv. Nissl-ove supstance koja se sastoji od endoplazmatičnog retikuluma i
granula u kojima se nalazi ribonukleinska kiselina.

Funkcionalni testovi neurotoksičnosti

Postoji više metoda koje se koriste u ispitivanju štetnih efekata neurotoksičnih

supstanci. Obzirom da ponašanje predstavlja odraz ukupnog stanja senzomih,
motornih i kognitivnih funkcija nervnog sistema u neurotoksikologiji su posebno
značajni testovi kojima se otkrivaju promene u ponašanju kao posledica dejstva
neurotoksičnih supstanci koji su prihvaćeni i od strane međunarodnih regulatomih
agencija. Ovi testovi omogućavaju da se prate efekti otrova kod svake pojedinačne
životinje tokom celog ispitivanja, pa se može utvrditi kada nastaju, koliko traju,
kakva je njihova progresija i da li postoji reverzibilnost. Posle višekratnog izlaganja
životinja neurotoksičnim supstancama može se razviti tolerancija koja se može
registrovati ovim testovima.
U principu se rade dve grupe testova kojima se ispituje uticaj otrova ili potencijalnih
Jekova na ponašanje. U prvoj gmpi testova ispituje se da li neka supstanca ispoljava
đejstvo na neuromuskulame (koordinacija pokreta, opšta pokretljivost, promene u
hodu, tremor, refleksi), senzome (vid, sluh, bol), autonomne (salivacija, širina ženica,

137
 lakrimacija) i fiziološke (telesna težina i temperatura) funkcije. Dobijeni rezultati
ukazuju na doznu zavisnost efekta, vreme pojave i dužinu trajanja efekta. U drugoj
grupi testova vrši se kvantitativno određivanje ovih efekata i njihova korelacija sa
drugim fiziološkim, biohemijskim i patološkim parametrima koji mogu da ukažu na
neurotoksičnost. Pored praćenja motoričkih i senzomih funkcija u ovoj grupi testova
ispituju se i kognitivne funkcije kao što su učenje i pamćenje. Zbog lakšeg poređenja
rezultata koji su dobijeni na eksperimentalnim životinjama i predviđanja eventualnih
efekta kod ljudi preporučene su neke metode i protokoli za ispitivanje ovih efekata.
Konačno, ova ispitivanja treba da obuhvate i eksperimente na ćelijskom i
molekularnom nivou koji treba da objasne mehanizme nastajanja tih pramena u
nervnom sistemu.

Supstance koje ispoljavaju neurotoksične efekte

Neurotoksične supstance mogu se, na osnovu njihovog primarnog toksičnog

dejstva, podeliti u šest grupa:
a) Supstance koje izazivaju anoksična oštećenja nervnog sistema,
b) Supstance koje izazivaju oštećenja mijelina,
c) Supstance koje izazivaju oštećenja aksona perifernih neurona,
d) Supstance koje oštećuju telo perifernih neurona (perikarion),
e) Supstance koje izazivaju oštećenja na nivou sinapsi,
f) Supstance koje izazivaju oštećenja posebnih struktura u CNS.

aj Supstance koje izazivaju anoksiju

Ugljen monoksid izaziva dva tipa anoksičnih oštećenja u CNS. Vezivanjem CO za

hemoglobin stvara se karboksihemoglobin i nastaje stanje anoksije zbog smanjene
količine kiseonika u krvi i u nervnom sistemu. U ovom tipu anoksije snabdevanje
mozga krvlju i glukozom, kao i uklanjanje metaboličkih proizvoda putem krvi, su
normalni. Posle dugotrajne ekspozicije CO, pored anoksične anoksije, može da izazove
i ishemičnu anoksiju. U tim slučajevima dolazi i do smanjenog snabdevanja mozga
glukozom i hranljivim materijama koje se prenose putem .krvi i akumulacije
1metaboličkih proizvoda kao što su mlečna kiselina, amonijak i neorganski fosfor. Posle
dugotrajne ekspozicije povišenim koncentracijama CO mogu da nastanu oštećenja
krvnomoždane barijere i difuzna skleroza bele mase. Na ova oštećenja pod uticajem
CO posebno su osetljive bazalne ganglije i talamus.
Ciianidi inhibiraju CYP450 i izazivaju citotoksičnu anoksiju, a takođe i hipotenziju.
Na toksične efekte cijanida posebno su osetljivi siva masa mozga, hipokampus i
substantia nigra. Slične efekte izazivaju i azidi.

b) Supstance koje oštećuju mijelin

Izoniiazid (hidrazid nikotinske kiseline) je lek koji se koristi u lečenju tuberkuloze

koji posle dugotrajne primene može da izazove ozbiljna oštećenja bele mase u CNS i
perifernu neuropatiju. Histopatološkom analizom utvrđeni su razdvajanje mijelinskih

138
 listova, pojava vakuola u astrocitima i oligodendrocitima, kao i pojava vakuola u sivoj
masi mozga. Periferna oštećenja mogu se sprečiti istovremenim davanjem vitamina B6.
Heksahlorofen (metilen 2,2’-metilenbis/3,4,6-trihlorfenol/) se dugo godina
primenjivao kao antibakterijsko i antiseptičko sredstvo u sapunima i drugim
kozmetičkim sredstvima. Kod ljudi, a posebno u dece, koji su koristili ova sredstva,
dolazilo je do resorpcije heksahlorofena kroz kožu, pa su nađene značajne
koncentracije u krvi. Heksahlorofen se čvrsto vezuje za ćelijske membrane, izaziva
gubitak jonskih gradijenata i ulazak vode između Ustava mijeUna, pa dolazi do
razdvajanja listova i oticanja mijelina i to posebno u beloj masi cerebeluma i kičmenoj
moždini. Takođe, ovaj otrov inhibira sintezu mijelina kao rezultat poremećaja u
reakcijama oksidativne fosforilacije u mitohondrijama. Ove promene su bile
reverzibilne u ranim fazama. Usled ulaska vode u centralni nervni sistem dolazilo je do
edema mozga i povećanog intrakranijalnog pritiska što je povremeno rezultiralo i
smrtnim ishodom. Kod pacijenata koji su izloženi visokim dozama heksahlorofena
opisana je degeneracija aksona i fotoreceptora retine.
Trietilkalai izaziva ozbiljna oštećenja bele mase i perifernu neuropatiju. Trietilkalaj
je veoma toksičan za oligodendrocite, a znatno manje za neurone. U toksičnim dozama
trietilkalaj izaziva stvaranje vakuola između listova i fragmentaciju mijelina u CNS i
optičkom nervu. Ovaj efekat nastaje usled inhibicije ATPaze u glijalnim ćelijama i
poremećaja jonskih gradijenata u membranama.
Olovo. Posle ekspozicije ljudi i životinja olovo, pored efekata na drage organe i
tkiva, izaziva i perifernu neuropatiju usled gubitka mijelina. Kod odraslih ljudi najpre je
dolazilo do degeneracije Schvvann-ovih ćelija u blizini Ranvier-ovih čvorića i do pojave
motorne neuropatije. Histopatološke analize ukazale su na ozbiljan edem mozga, koji
je nastao prelaskom tečnosti iz kapilara u mozak, gubitkom neuronalnih i
povećanjem glijalnih ćelija. Smatra se da najpre dolazi do oštećenja vaskulamog
tkiva, a zatim do proliferacije endotela, mikroglija i astroćita i edema. Pokazano je
da se olovo akumulira u nervnim tkivima do toksičnih nivoa, zbog čega dolazi do
demijelinizacije pre nego što se pojavi edem. Ovaj efekat je povezan sa
ultrastruktumim promenama u Schwann-ovim ćelijama. Opisane su i promene u
propustljivosti krvnomoždane barijere za olovo, koje su najverovatnije nastale nakon
aktivacije protein kinaze C u malim krvnim sudovima.
Mehanizmi neurotoksičnog dejstva olova objašnjavaju se kao poremećaj veza
između ćelija, poremećaj normalne homeostaze kalcijuma i njegovog preuzimanja
kroz kalcijumske kanale u membranama i blokiranje ulaska kalcijuma u nervne
završetke. Pored toga, olovo blokira preuzimanje kalcijuma u mitohondrije u mozgu,
zbog čega se smanjuje stvaranje energije koja je neophodna za vršenje funkcija
mozga. Konačno, olovo utiče i na funkciju kalcijumskih receptora koji učestvuju u
funkcionisanju sekundarnih prenosilaca.
U intoksikaciji odraslih osoba većim koncentracijama olova, pored opštih simptoma
kao što su abdominalni bol, anemija i glavobolja, opisani su ataksija, otežan govor,
neuropatija optičkog nerva i slepilo, gubitak memorije, konvulzije, koma i smrt usled
teškog cerebralnog edema. Na toksične efekte olova mnogo su osetljivija deca kod
kojih je izražen uticaj na centralni nervni sistem, pa su i trovanja malim količinama
olova imala značajne kliničke posledice kao što su akutna encefalopatija, mentalna
retardiranost i poremećaji u govora, svesti i ponašanju. Oporavak od neurotoksičnih

139
efekata olova je često nepotpun, jer mogu ostati dugotrajne neurološke posledice kao
što su epilepsija, smanjenje koeficijenta inteligencije i mentalna retarđiranost.

c) Supstance koje izazivaju perifernu aksonopatiju

Neurotoksična oštećenja koja nastaju kao rezultat delovanja otrova na akson kao i
oštećenja nastala posle fizičke povrede aksona nazivaju se aksonopatije. Osnovna
karakteristika aksonopatija je da otrov “preseca” akson na nekom mestu na kome
prestaje aksonalni transport, pri čemu u delu aksona koji se nalazi prema periferiji
nastaje degeneracija obzirom daje biološki odvojen od tela ćelije, dok je telo aksona
(perikarion) i dalje očuvano. Takva stanja se klinički opisuju kao periferne neuropatije
u kojima najpfe dolazi do oštećenja senzomih i motornih funkcija na samim krajevima
tih aksona koji se nalaze u dlanovima i stopalima. Ta oštećenja se šire proksimalno i,
posle nekog vremena, zahvataju aksone u kičmenoj moždini. Na dejstva otrova
posebno su osetljivi duži aksoni kao što su uzlazni senzomi i nizlazni motorni aksoni u
CNS kao i senzomi i motorni aksoni u PNS. Pri tome je značajno da se aksoni u PNS,
ukoliko nisu nastala ozbiljna oštećenja, mogu regenerisati, a u CNS ne mogu. U PNS
glijalne ćelije podržavaju aksonalnu regeneraciju, a Schwann-ove ćelije normalno
funkcionišu. U CNS oslobađanje inhibitomih faktora iz oštećenog mijelina i
glijalnog ožiljka sprečava regeneraciju tkiva. Periferne aksonopatije izaziva veliki
broj jedinjenja među kojima su akrilamid, bromofenilacetil urea, disulfiram, etanol,
heksan, izonijazid, kolhicin, litijum, metroniđazol, jedinjenja platine, piretroidi, neki
alifatični organohlomi rastvarači, neki organohlomi i organofosfomi insekticidi, taksol,
ugljen disulfid, vinkristin i neka jedinjenja zlata.
Akrilamid je jedan od derivata vinila koji se primenjuje u industriji, a u novije
vreme sve više u obliku poliakrilamidnih gelova u biomedicinskim laboratorij ama.
Samo je akrilamid monomer toksičan. Najveći broj trovanja akrilamidom nastaje
posle hroničnog izlaganja na radnom mestu inhalacionim i perkutanim putem.
Karakterističan simptom hronične ekspozicije akrilamidu je izraženo znojenje u
rukama i nogama, a može doći i do inflamacije kože sa pojavom plikova i ljuštenja
kože. Ostali simptomi su nespretnost, parestezije, osećaj hladnoće, poteškoće u
pisanju, poremećaji dodira, odsustvo refleksa tetiva, atrofija malih mišića raku,
tremor, nejasan govor i halucinacije. Do potpunog izlečenja trovanih može doći
nekoliko nedelja nakon prestanka izlaganja akrilamidu.
Neuropatija koju izaziva akrilamid opisuje se kao distalna aksonopatija kod koje
degeneracija aksona počinje od nervnih terminala i širi se proksimalno. U samim
nervnim terminalima najpre dolazi do smanjenja broja sinaptičkih vezikula i
mitohondrija, a zatim do akumulacije neurofilamenata što ukazuje na poremećen
aksonalni transport. Novije studije su potvrdile da akrilamid inhibira anterogradni i
retrogradni aksonalni transport, pri čemu ne dolazi do smanjenja nivoa ATP ni
inhibicije kinezina i dineina.
Etanol. Posle hroničnog uzimanja etanola može da nastane periferna neuropatija
(tzv. alkoholna neuropatija) sa aksonalnom degeneracijom motornih neurona u
distalnim segmentima, pri čemu je mijelin očuvan.
2.5-heksandion je toksični metabolit dva industrijska rastvarača n-heksana i metil n-
butil ketona. Najvažniji toksični efekat 2,5-heksandiona je senzoma ili motorna

140
polineuropatija koja najpre zahvata distalne delove.ekstremiteta. Promene mogu da
budu reverzibilne i ograničene samo na periferni nervni sistem, a patološki se opisuju
kao oticanje distalnih delova aksona senzomih i motornih nervnih vlakana i aksona u
kičmenoj moždini, demijelinizacija i degeneracija nervnog tkiva. Oticanje aksona
nastaje zbog akumulacije neurofilamenata, pa je primećeno značajno usporenje i.
blokada aksonalnog transporta. 2,5-heksandion ima strukturu y-diketona i reaguje sa
amino grupama u tkivima stvarajući pirole, koji predstavljaju jednu od faza u
patogenezi ovog tipa aksonopatije.
Ugljen disulfid (CS2) je uglavnom kod radnika koji rade u gumarskoj industriji
izazivao psihoze, tremor i distalnu aksonopatiju koja je vrlo slična onoj koju izaziva
heksan. Za razliku od n-heksana, koji se metabolise u toksični 2,5-heksandion, CS2 je
direktan otrov koji reaguje sa amino grupama proteina formirajući ditiokarbamatne
komplekse. Ovi kompleksi se transformišu u izotiocijanatne komplekse koji stvaraju
stabilne veze sa nukleofilnim grupama proteina. Kod ovog tipa aksonopatije opisano je
smanjenje brzine provodljivosti impulsa u motornim neuronima i povećanje
koncentracije neurofilamenata u aksonima perifernih nerava i kičmene moždine. Posle
hronične ekspozicije CS2 izaziva promene raspoloženja, encefalopatiju, promene u
strukturi oka, potpuni ili delimični gubitak vida i prepoznavanja boja, gubitak sluha,
aterosklerozu, koronarnu bolest srca, nesanicu, iritabilnost, smanjen libido '(mučninu.
Organofosforna jedinienia. Pored akutne toksičnosti i intermedijamog sindroma
neka organofosfoma jedinjenja mogu da izazovu efekat koji se naziva organofosfatima
izazvana naknadna polineuropatija (OPIDP). Ovi efekti su detaljnije opisani u
poglavlju 15.

d) Supstance koje oštećuju telo perifernih neurona (perikarion)

U telu neurona vrši se sinteza proteina i drugih komponenata (vezikule sa

neurotransmiterima itd.) koji su neophodni za održavanje normalne funkcije ćele
nervne ćelije. Prenošenje tih proteina do terminalnih krajeva neurona vrši se
anterogradnim aksonalnim transportom. O tim procesima je već bilo reči.
Organska jedinjenja žive. Na toksična oštećenja koja izazivaju organska jedinjenja
žive, kao što je metilživa, posebno su osetljiva tela senzomih neurona u kičmenoj
moždini iako su opisani akumulacija metilžive i toksični efekti u astrocitima. Klinička
slika trovanja ovim jedinjenjima varira u zavisnosti od unete doze i starosti zatrovanih,
ali su kod svih opisani senzomi, motorni i kognitivni poremećaji. Trovanje metilživom
ima sledeće karakteristike: a) dug latentni period koji obično traje nekoliko meseci; b)
oštećenja su ograničena samo na CNS; c) područja oštećenja mozga su lokalizovana u
vizualnom korteksu i granulamom sloju cerebeluma; d) u težim slučajevima
neurotoksični efekti su ireverzibilni zbog destrukcije neurona; i e) najraniji efekti kod
odraslih su parestezija oko usana i u prstima, glavobolja, nemogućnost koncentracije,
loša koordinacija pokreta, nejasan vid, a zatim dolazi do suženja vidnog polja, gluvoće,
disartrije, ataksije, a u najtežim slučajevima kome i smrti. Kod dece izložene ovim
jedinjenjima opisan je gubitak neurona, mentalna retardiranost i paraliza. Kod tek
rođene dece, koja su bila izložena visokim koncentracijama metilžive preko majčine
krvi, opisani su mikrocefalija, hiperrefleksija, značajni motorički i mentalni
poremećaji, slepilo, gluvoća. Ova neurološka oštećenja su često trajna.

141
 Mehanizmi neurotoksičnog dejstva metilžive uključuju interakcije sa tiolnim
grupama u ribozomima, uticaj na strukturu ćelijeske membrane, integritet
mikrotubula, transport glukoze kroz krvnomoždanu barijeru i aksonalni transport.
Pored toga, metilživa inhibira prenos acetilholina kroz nervnomišićnu sinapsu i
deobu nervne ćelije tako što dolazi do zastoja u metafazi uglavnom zbog oštećenja
mitotičkog vretena.
Vinka alkaloidi kao što su vinkristin i vinblastin koriste se kao lekovi u lečenju
leukemije, Hodgkinove bolesti, sarkoma i karcinoma. Posle primene ovih lekova
opisana je periferna polineuropatija koju karakterišu senzomi poremećaji i motorna i
mišićna atrofija pri čemu je primećena akumulacija filamenata u telu nervnih ćelija.

e) Supstance koje izazivaju oštećenja na nivou sinapsi

Sinaptički prostor i terminali aksona posebno su osetljivi na toksična dejstva otrova

koji utiču na proces neurotransmisije. Otrovi koji deluju na ovaj način mogu da
blokiraju prenošenje impulsa, blokiraju ili olakšaju komunikaciju preko sinapsi kao i da
utiču na sistem sekundarnih glasnika. Akutni efekti ovih jedinjenja su direktno
proporcionalni njihovoj koncentraciji na mestu delovanja (receptori, enzimi) koja zavisi
od njihove koncentracije u krvi. Među supstancama koje ispoljavaju toksične efekte na
nivou sinapsi svrstavaju se toksini bakterijskog, biljnog i životinjskog porekla
(botulinus toksin, tetrodotoksin), insekticidi tipa organofosfata, organohlomih
jedinjenja i piretroiđi, nikotin, kokain i brojni lekovi kao šo su fenotiazini.
Botulinus toksin je metabolički proizvod bakterije Clostridium botulinum koji se
sastoji od sedam različitih neurotoksina označenih sa A do G. Botulinus toksin
predstavlja jedan od najjačih poznatih otrova (LD50 za pacova je oko 10 ng/kg) koji
ispoljava značajne neurotoksične efekte. Botulinus toksin sprečava oslobađanje
acetilholina iz aksonalnih terminala u nervnomišićnim sinapsama i blokira transmisiju
impulsa. Efekat ovog toksina je ireverzibilan i mišić, koji funkcioniše kao
postsinaptički efektomi organ, ponaša se kao da je denervisan. Botulinus toksin
predstavlja primer izuzetno toksične supstance koja ima svoju farmakološku primenu
(naravno u terapijskim koncentracijama) u više od 2 0 indikacija među kojima su
fokalne distonije, paralitički strabizam, hemifacijalni spazam, pojačana aktivnost
’ mišića (distonija) ili žlezda (hiperhidroza), bolovi koji ne reaguju na druge lekove (neki
oblici migrene), neke vrste tremora itd.
Tetrodotoksin je otrov iz jedne vrste morskih riba koji izaziva paralizu skeletnih
mišića. Mehanizam dejstva ovog otrova zasniva se na selektivnom blokiranju Na+
kanala duž aksona čime se sprečava ulazak Na+jona u ćeliju dok je izlazak K+ iz ćelije
normalan, a posledice su blokiranje prenošenja impulsa duž aksona.
Nikotin deluje tako što se vezuje za nikotinske holinergičke receptore koji se nalaze
u ganglijama, neuromuskulamim spojnicama i u CNS. Manje doze nikotina stimulišu
simpatičke ganglije posle čega dolazi do oslobađanja kateholamina, vazokonstrikcije,
tahikardije, hipertenzije i bledila kože. Kao rezultat stimulacije parasimpatičkih
ganglija i nikotinskih receptora u neuromuskulamim spojnicama javljaju se
bradikardija, mučnina, nesvestica, povraćanje, hipersalivacija, pojačana peristaltika
creva i fascikulacije na skeletnim mišićima. Najvažniji centralni efekti u trovanju
nikotinom su vrtoglavica, mučnina, povraćanje, konvulzije, paraliza svih aktivnosti

142
neurona, blokada ganglija, paraliza skeletnih mišića, depresija disanja i koma.
Ispitivanja su pokazala da su deca koju su rodile majke koje su pušile za vreme
trudnoće imala manju težinu i da su kod njih primećeni poremećaji pažnje, svesti i
nekih dragih funkcija nervnog sistema. Toksični efekti nikotina i duvanskog dima
detaljnije su opisani poglavlju 2 0 .
Kokain blokira preuzimanje kateholamina u nervnim završecima, prolazi kroz
krvnomoždanu barijeru i stvara osećaj euforije. Kod žena koje koriste kokain za vreme
trudnoće dolazi do smanjenja protoka krvi u uterusu i hipoksije kod fetusa, zbog čega
su opisani veći broj pobačaja, krvarenja placente i poremećaji u razvoju nervnog
sistema fetusa.

f) Supstance koje izazivaju oštećenja posebnih struktura u CNS

Neurotoksične supstance iz ove grupe uglavnom deluju na neke anatomske

strukture u CNS kao što su delovi CNS u kojima ne postoji krvnomoždana barijera i
područja sa određenim biohemijskim karakteristikama za koje neki otrovi imaju izražen
afinitet (npr. metilživa). Neki delovi CNS mogu da budu indirektno izloženi kao
rezultat promena koje su nastale u dragim tkivima i organima (stanje hepatotoksične
encefalopatije). \
Hepatotoksična encefalopatiia je neurološki sindrom koji nastaje posle ciroze jetre
koju izazivaju etanol odnosno ugljen tetrahlorid koji karakterišu ataksija, tremor,
grimase lica, mentalne promene kao što su emocionalna nestabilnost i demencija. Ovo
stanje može se potvrditi prisustvom astrocita koji imaju uvećana jedra i telo ćelije u
bazalnim ganglijama i dragim delovima CNS, kao i smanjenjem broja neurona u tim
strukturama CNS. Predpostavlja se da bi ove promene mogla da izazove višestruko
povećana koncentracija amonijaka u plazmi do koje dolazi u ozbiljnim oštećenjima
jetre.
Trimetilkalai. Organska jedinjenja kalaja trietilkalaj i trimetilkalaj izazivaju različite
neurotoksične efekte. Dok trietilkalaj specifično izaziva oštećenja oligodendrocita i
mijelina, trimetilkalaj deluje na limbični sistem i to posebno na neurone hipokampusa.
Slično kao i kod trovanja olovom deca su znatno osetljivija na toksična dejstva
trimetilkalaja.’
DPT (l.l.l-trihlor-2.2-di/p-hlorfenil/etanj. Posle višekratne ekspozicije ljudi i
životinja DDT izaziva mišićne grčeve i slabost, poremećaje u hodanju, ataksiju,
konfuziju, mučninu, povraćanje i periferni tremor koji mogu da postanu ireverzibilni.
Opisana su oštećenja neurona u kičmenoj moždini i cerebelumu, pri čemu nije bilo
promena u glijalnim ćelijama. DDT smanjuje brzinu repolarizacije u nervnim ćelijama
dovodeći ih u stanje povećane osetljivosti tako što inhibira Na+,K+-ATPazu i
Ca+2,Mg+2-ATPazu u nervnim ćelijama i utiče na aktivni transport Na+ iz nervnih ćelija
kroz kanale tako što usporava njihovo zatvaranje. Mehanizam dejstva DDT i drugih
organohlomih jedinjenj a detaljnije je opisan u poglavlju o pesticidima.

LITERATURA

Abou-Donia MB - Neurotoxicology. CRC Press, Boca Raton, 1992.

143
Anthony DC, Montine TJ, Graham DG - Toxic responses of the nervous system. U
knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science of poisons (Urednici:
Klaassen CD, Amdur MO, Doull J), Peto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996,
str. 463-486.
Aschner M, Allen JW, Kimelberg HK, LoPachin RM, Streit WJ - Glial cells in
neurotoxicity development. Annu Rev Pharmacol Toxicol 39,151-173,1999.
Bamham KJ, Masters CL, Bush AI - Neurodegenerative diseases and oxidative
stress. Nature Reviews Drug Discovery 3, 205-214, 2004.
Blake BL - Toxicology of the nervous system. U knjizi: A Textbook of modem
toxicology (Urednik: Hodgson E), Treće izdanje, Wiley Interscience, 2004, str. 279-
298.
Dobbs MR - Clinical neurotoxicology - syndromes, substances, environments.
Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009.
Duffus JH - Neurotoxicity. U knjizi: Fundamental Toxicology (Urednici: Duffus JH,
Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 211-217.
Experimental and Clinical Neurotoxicology, (Urednici: Spencer PS, Schaumburg
HH). New York: Oxford university Press, 2000.
Goodrum JF, Toews AD, Bouldin TW - Biochemical toxicology of the peripheral
nervous system. U knjizi: A Textbook of modem toxicology (Urednik: Hodgson E),
Treće izdanje, Wiley Interscience, 2004, str. 725-742.
Graham DG, Amamath V, Valentine WM - Pathogenetic studies of hexane and carbon
disulfide neurotoxicity. CRC Crit Rev Toxicol 25,91-112,1995.
Jokanović M - Klinička slika i mehanizam naknadne polineuropatije izazvane
organofosfomim jedinjenjima. Klin Eksperim Neurol 2,4,209-216,1997.
Jokanović M, Kosanovic M, Stukalov PV - Organophosphate induced delayed
polyneuropathy. Medicinal Chemistry Reviews Online 1,123-131,2004.
Jokanović M - Neuropathy: Chemically-Induced. U knjizi: Encyclopedia of
Neuroscience (Urednik Squire LR), volumen 6 , Oxford, Elsevier, 2009, str. 759-
765.
Jokanović M, Kosanović M - Neurotoxic effects in patients poisoned with
organophosphorus pesticides. Environ Toxicol Pharmacol 29, 195-201, 2010.
Jortner BS - Mechanisms of toxic injury in the peripheral nervous system:
Neuropathologic considerations. Toxicol Pathol 28, 54-69,2000.
Lefauconnier JM, Bouchaud C - Neurotoxicology. U knjizi: General & Applied
Toxicology (Urednici: Ballantynes B, Marrs T, Turner P), Stockton Press, New
York, 1993, str. 469-487.
Lu FC, Kacew S - Toxicology of pesticides. U knjizi: Lu's Basic Toxicology.
Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC, Kacew S), peto
izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 236-252.
Moser VC, Aschner M, Richardson RJ, Philbert MA - Toxic responses of the nervous
system. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science of poisons.
(Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 631-
664.
Sayre LM, Perry G, Smith MA - Oxidative stress and neurotoxicity. Chem Res
Toxicol 21,172-188, 2008.

144
 9
TOKSIČNI EFEKTI NA KARDIOVASKULARNI
SISTEM
Kardiovaskularni sistem sastoji se od dve važne komponente - srca (miokarda) i
razgranate mreže krvnih sudova koju čine arterije, kapilare i vene. Obe komponente
kardiovaskularnog sistema imaju značajnu ulogu u snabdevanju tkiva i ćelija
hranljivim materijama, kiseonikom, hormonima, metabolitima i dragim endogenim
materijama, kao i u uklanjanju razgradnih proizvoda metabolizma koji se vrši u
ćelijama i tkivima i nekih stranih materija (npr. mikroorganizmi, otrovi) koji mogu
da se nađu u organizmu. Pored toga, kardiovaskularni sistem obezbeđujući
cirkulaciju krvi u sva tkiva organizma odgovoran je za održavanje optimalne
unutrašnje homeostaze i regulaciju temperature i acidobazne ravnoteže. Zbog toga
kardiovaskularni sistem ima ključnu ulogu u održavanju stanja organizma i
funkcionalnosti organa i tkiva koji direktno zavise od adekvatnog snabdevanja
kiseonikom i drugim hranljivim materijama. Ukoliko su ove osnovne funkcije
kardiovaskularnog sistema poremećene bolešću ili dejstvom toksičnih materija to
može da ima veoma ozbiljne posledice na preživljavanje organizma.
Toksikologija kardiovaskularnog sistema bavi se štetnim efektima lekova, otrova
i dragih hemijskih jedinjenja na srce i krvotok u živom organizmu. Posle resorpcije
tih supstanci kroz kožu, u plućima ili gastrointestinalnom traktu one ulaze u krvotok
i distribuiraju'se po ćelom organizmu. Pri tome, u zavisnosti od koncentracije koju
postižu u krvi odnosno na mestu delovanja i dužine ekspozicije, mogu da nastanu
toksični efekti na srce i krvne sudove. Veliki broj supstanci, među kojima su lekovi,
prirodni proizvodi, industrijske hemikalije, supstance iz životne sredine i njihovi
metaboliti, može da ispolji direktne efekte na kardiovaskularni sistem izazivajući
strukturne i funkcionalne promene. Takođe se mogu ispoljiti i indirektni efekti kao
rezultat dejstva na druge organe posebno na centralni i periferni nervni sistem i
endokrine funkcije nekih organa. Funkcionalne promene mogu da utiču na
ritmičnost i kontraktilnost miokarda, što u nekim slučajevima može da izazove
aritmije bez strukturnih promena u miokarđu. Strukturne promene u miokardu kao
što su degenerativna nekroza i inflamatome reakcije najčešće nastaju kao posledica
direktnog dejstva supstanci na sam srčani mišić.
Da bi bolje razumeli način na koji razne supstance deluju na kardiovaskularni
sistem ukratko ćemo objasniti biohemijske mehanizme toksičnosti posebno imajući
u vidu procese koji se dešavaju na nivou ćelija.

145
P rom en e u fu n k ciji srca

Hemijska jedinjenja utiču na funkciju srca u skladu sa njihovim mehanizmom

delovanja. Promene u radu srca mogu da se odraze na četiri bitne karakteristike
srčanog mišića kao što su broj otkucaja (puls), kontraktilnost, provodljivost i
ekscitabilnost. U miokardu se električni impulsi koji nastaju tokom depolarizacije i
polarizacije u ćelijama pretvaraju u mehaničku energiju. Električni impulsi se mogu
detektovati pomoću odgovarajućih elektroda metodom elektrokardiografije (EKG)
koja može da ukaže na poremećaje srčanog rada, aritmije i neka oštećenja samog
srčanog mišića (kardiomiopatije).
Promene u broju otkucaja srca. Normalno srce otkucava ritmom između 60 i 100
otkucaja u minuti. •Ukoliko srce kuca brže od 100 otkucaja u minuti to se naziva
tahikardija, a sporije od 60 otkucaja u minuti bradikardija.
Promene ritma. Pod aritmijom se podrazumeva svaki poremećaj u frekvenciji,
ritmu i mestu nastajanja i provođenja impulsa. U mehanizmu nastajanja aritmija
bitnu ulogu imaju poremećaji automatizma srca, pojava ponovnog ulaska nađražaja
u provodni sistem, pojava sekundarnih depolarizacija i asinhronija u nastajanju i
provođenju impulsa. Najčešće aritmije su “preskakanje otkucaja” posle promena
raspoloženja, treperenje i fibrilacija pretkomora, fibrilacija komora i blok srčanog
rada.
Kardiomiopatije obuhvataju sve tipove oštećenja srčanog mišića. Mehanizmi
nastajanja kardiomiopatija mogu da se pripisati brojnim faktorima kao što nekroza
izazvana ishemijom, metabolički faktori, endokrini poremećaji i neka patološka
stanja. Najčešće kardiomiopatije koje nastaju kao rezultat delovanja hemijskih
jedinjenja su one koje izazivaju alkoholi, kateholamini i antraciklinski antibiotici.
Kardiomiopatija izazvana alkoholom (etanolom). Alkoholna kardiomiopatija se
karakteriše povećanjem mase miokarda, dilatacijom ventrikula, ventrikulamom
disfunkcijom i zastojem rada srca. Literatumi podaci su pokazali da alkoholna
kardiomiopatija nastaje kod pacijenata koji dnevno unose više od 90 g alkohola
dnevno u toku najmanje 5 godina posle čega često dolazi do kongestivnog zastoja
rada srca (Slika 9-1). Posledica dugotrajnog unošenja etanola je slabljenje i
smanjenje efikasnosti srčanog mišića. Dugogodišnja istraživanja su pokazala da ove
efekte izaziva toksični metabolit etanola acetaldehid. Direktna dejstva acetaldehida
na miokard su inhibicija sinteze proteina, inhibicija odvajanja kalcijuma od
sarkoplazmatičnog retikuluma, promene u prenosu elektrona u mitohondrijama i
neki poremećaji koji se odnose na aktin i miozin. Ovom efektu doprinose brojni
faktori kao što su hronično unošenje etanola, loša ishranjenost, nedostatak vitamina
B kompleksa, istovremeno pušenje duvana i sistemska hipertenzija.

Slika 9-1: Kardiomiopatija izazvana alkoholom.

146
 Kardiomiopatiia izazvana kateholaminima. Najviše proučavani kardiotoksični
katehoiamini su adrenalin (epinefrin), noradrenalin i izoproterenol
(izopropilnoradrenalin) koji se svrstavaju u grupu p-adrenergičkih agonista. Ovaj tip
kardiomiopatije uglavnom nastaje u eksperimentalnim uslovima, mada je zapažen k
u nekih pacijenata obolelih od astme. Među ovim lekovima samo je izoproterenol
izazivao nekrozu miokarda zbog povećane propustljivosti plazma membrane za
kalcijum i promena u sarkolemi stoje moglo da izazove ćelijsku smrt.
Kardiomiopatiia izazvana antraciklinskim antibioticima (doksorubicin i
daunorubicin). Ovi lekovi se primenjuju kao efikasni antitumorski lekovi, mada
njihovu primenu ograničavaju kardiotoksični efekti. AJcutni kardiotoksični efekti
opisuju se kao tahikardija i aritmije različitog tipa koje nastaju oslobađanjem
histamina iz mastocita, iako su opisani efekti kao što je zastoj leve komore slično
dejstvu digitalisa. Posle dugotrajne primene može da nastane kardiomiopatija, koja
se morfološki opisuje kao pojava vakuola u sarkoplazmatičnom retikulumu i
oticanje mitohondrija, i na koju verovatno utiču oksidativni stres, promene u
energetskom statusu u mitohondrijama i koncentracije kalcijuma u ćeliji.

Biohemijski mehanizmi kardiotoksičnosti

Oksidativni stres

Oksidativni stres se defmiše kao promena ravnoteže između oksidansa i

antioksidansa u korist oksidansa koji izaziva oštećenja ćelija i tkiva formirajući
slobodne radikale kiseonika. U novije vreme vršena su brojna istraživanja čiji je cilj
bio da se objasne biohemijski mehanizmi i značaj aktivacije kiseonika i formiranja
njegovih slobodnih radikala. Slobodni radikali kiseonika, kao što su superoksidni
anjon (*02~ ) i hidroksil radikal (*OH) kao i vodonik peroksid (H 2O2) kao snažan
generator hidroksil radikala, predstavljaju intermedijere koji se formiraju u
normalnim biohemijskim reakcijama uglavnom oksidoredukcionog tipa u organizmu
i koji mogu da imaju značajan toksični potencijal. U organizmu postoje efikasni
odbrambeni mehanizmi koji mogu da spreče nastajanje toksičnih efekata tih
radikala. Među njima su enzimi sa antioksidativnim dejstvom kao što su superoksiđ
dismutaza, katalaza i glutation peroksidaza, koji uklanjaju ili inaktiviraju radikale
kiseonika koji učestvuju u stvaranju lipidnih peroksida izazivajući oštećenja
ćelijskih membrana i u inaktivaciji enzima koji imaju sulfhidrilne (SH) gmpe. Pored
ovih enzima, u zaštitne mehanizme svrstavaju se i mali molekuli kao što su
glutation, askorbinska kiselina i tokoferol koji direktno reaguju sa slobodnim
radikalima kiseonika. U normalnim okolnostima ovi odbrambeni mehanizmi
efikasno razgrađuju radikale kiseonika štiteći ćelije od njihovog štetnog dejstva.
Međutim, kapacitet ovih mehanizama je ograničen, pa toksični efekti slobodnih
radikala kiseonika mogu da nastanu samo ako je brzina kojom nastaju ti radikali
veća od brzine kojom se oni inaktiviraju. N a Slici 9-2 prikazano je formiranje
slobodnih radikala kiseonika i njihova inaktivacija pod uticajem enzima koji imaju
antioksidativno dejstvo.

147
 Slika 9-2. Redukcijom kiseonika pomoću jednog elektrona nastaje
superoksidni radikal (*0 2‘) čije niske koncentracije u ćeliji održava
superoksid dismutaza (SOD) formirajući vodonik peroksid koji se
može razgraditi na tri načina. Prva reakcija vrši se u prisustvu katalaze
(KAT), druga pomoću glutation peroksidaze (GSHPx) u prisustvu
glutationa (GSH), a treća u prisustvu jona gvožđa ili bakra. U četvrtoj
reakciji je pokazano da superoksidni radikal može da reaguje sa azot
oksidom (NO*) formirajući peroksinitrit (ONOO').

Brojne studije su pokazale da se slobodni radikali kiseonika formiraju tokom

ishemije miokarda. Ti radikali menjaju lipoproteine male gustine i utiču na stvaranje
aterosklerotičnih naslaga u krvnim sudovima. Smatra se da radikali kiseonika
učestvuju u stvaranju lipidnih peroksida u sarkolemi i membranama organela. Među
slobodnim radikalima kiseonika najtoksičniji su hidroksil radikal i peroksinitrit koji
reaguju sa fosfolipidima i proteinima u membranama povećavajući njihovu
propustljivost čime se gubi integritet membrane. Radikali kiseonika olakšavaju
ulazak kalcijuma u ćeliju i njegovo preuzimanje u mitohondrijama. Slobodni
radikali kiseonika mogu da utiču i na nastajanje aritmija i nekroze miokarda.
Kardiotoksični efekti koje izazivaju doksombicin i etanol nastaju preko stvaranja
slobodnih radikala kiseonika. Kod doksorubicina se primanjem jednog elektrona
stvara semihinonski radikal koji reaguje sa molekularnim kiseonikom formirajući
superoksidni radikal koji dalje reaguje sa nezasićenim lipidima iz membrana posle
čega nastaju oštećenja ćelija miokarda. Hroničnim unošenjem etanola nastaju
poremećaji u funkcionisanju srčanog mišića koji se opisuju kao alkoholna
kardiomiopatija. Biotransformacijom etanola nastaju i slobodni radikali kiseonika
koji izazivaju lipidnu peroksidaciju ćelija miokarda i oksidaciju tiolnih gmpa na
proteinima koji se nalaze u citozolu i u membrani. Oksidacijom etanola može nastati
superoksidni anjon koji, zajedno sa acetaldehidom, doprinosi stvaranju lipidnih
peroksida u miokardu.

Povećanje koncentracije kalcijuma u ćeliji

Razlika u koncentraciji Ca2+ van ćelije i u citoplazmi je velika i održava se

nepropustljivošću membrane za Ca2+ i pomoću transportnih mehanizama (Ca2+-
ATPaza) koji uklanjaju Ca2+ iz citoplazme. Intracelulami Ca2+ se uglavnom nalazi u
mitohondrijama kao kalcijum fosfat i u endoplazmatičnom retikulumu. Otrovi mogu
da povećaju koncentraciju Ca2+ u citoplazmi olakšavanjem ulaska u ćeliju ili

148
inhibicijom njegovog izlaska iz ćelije. Otvaranje kalcijumskih kanala ili oštećenje
ćelijske membrane omogućava Ca2+ da niz koncentracijski gradijent uđe iz
vanćelijskog prostora u ćeliju. Otrovi takođe mogu da povećaju koncentraciju Ca2+ u
citoplazmi izazivanjem oštećenja u mitohonđrijama. Povećana koncentracija Ca2+ u
ćeliji izaziva toksične efekte tako što prazni energetske rezerve ćelije, remeti,
fimkcionisanje mikrofilamenata i aktivira hidrolitičke enzime koji razgrađuju
proteine, fosfolipide i nukleinske kiseline.
Nekroza miokarda koju izaziva izoproterenol objašnjava se višestrukim
povećanjem koncentracije Ca2^ u miokardu koje uzrokuje gubitak energetskih
rezervi ćelije preko aktivacije Ca2+-ATaze i promena u sintezi ATP u
mitohonđrijama. Povećanje koncentracije Ca2+ u ćeliji inhibira Na/K-ATazu u
membrani povećavajući koncentraciju Na+ i smanjujući koncentraciju K+ u
citoplazmi što podstiče Na+/Ca2+ izmenu zbog čega nastaju poremećaji u
funkcionisanju ćelije i odgovarajući kardiotoksični efekti.

Poremećaj funkcije mitohondrija

Mitohondrije su subćelijske organele u kojima se vrši prenos elektrona (ćelijsko

disanje) i sinteza energetskih resursa odnosno adenozin trifosfata (ATP). U
prenošenju elektrona učestvuju koenzimi kao što su nikotinamid adenin dinukleotid
(NAD+) i flavin adenin dinukleotid (FAD+) koji služe kao akceptori elektrona posle
čega prelaze u svoje redukovane oblike NADH i FADH2 . Molekularni kiseonik je
konačni akceptor elektrona u reakcijama kojim se ovi koenzimi vraćaju iz
redukovanog u oksidovani oblik. Takođe, ATP ima važnu ulogu u održanju funkcije
ćelije kao supstanca za biosintezu i kao izvor energije. ATP je neophodan za
kontrakcije mišića, omogućava pokretljivost, deobu, kao i održanje morfologije
ćelije. ATP omogućava prenošenje jona preko transportera kao što su Na+,K+-
ATPaza u membranama i Ca2+-ATPaza u endoplazmatičnom retikulumu. Prilikom
hidrolize ATP do ADP ili AMP oslobađa se energija koja se koristi u vršenju
ćelijskih funkcija. Formirani ADP se ponovo fosforiliše u mitohonđrijama uz pomoć
enzima ATP sintaze, a ovaj proces se naziva sinteza ATP ili oksidativna
fosforilacija. 1STa promene u funkcionisanju mitohondrija posebno su osetljiva tkiva
koja koriste velike količine energije kao što su srce i nervni sistem. Inhibicijom
transporta elektrona u mitohonđrijama nastaju stanja u kojima je otežano
iskorišćenje kiseonika sa simptomima kao što su slabost u mišićima, mučnina,
hipotenzija, glavobolja, crvenilo u licu, konfuzija i pogoršanje latentne angine
miokarda. S druge strane, supstance koje troše energetske rezerve ćelije smanjuju
nivo ATP u ćeliji, pojačavaju potrošnju kiseonika usled čega se smanjuje parcijalni
pritisak kiseonika i nastaje cijanoza. Energija koja se stvara oksidacijom supstrata
oslobađa se u obliku toplote koja izaziva groznicu u pacijenata koji su trovani
takvim supstancama. Veliki broj jedinjenja inhibira sintezu ATP, a među njima su
cijanidi, etanol, ugljen tetrahlorid, ugljen monoksid, doksorubicin, lekovi koji
izazivaju depresiju centralnog nervnog sistema, lekovi koji izazivaju konvulzije,
ergot alkaloidi i kokain.
S u p stan ce k oje isp o lja v a ju k a rd io to k sič n o d ejstv o

Supstance koje imaju kardiotoksično dejstvo mogu se svrstati u tri glavne grupe:
a) lekove, u koje spadaju antitumorski lekovi, anestetici, psihotropni lekovi i
antibiotici; b) supstance koje se primenjuju u industriji kao što su teški metali,
organski rastvarači i alkoholi; i c) prirodne proizvode kao što su peptidi, hormoni i
otrovi biljnog i životinjskog porekla.

aj Lekovi

Kardiotoksični efekti farmakološki aktivnih supstanci često pokazuju jači efekat

na rad srca od onog koji se očekuje na osnovu primenjene terapijske doze. Tako
digitalis, hinidin i prokainamid kod osetljivih osoba i onih koji se ne pridržavaju
propisanog doznog režima mogu da izazovu aritmije kao pojačani farmakološki
efekat. Drugi lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem kao što su kateholamini,
koji deluju na miokard i kao P-adrenergički agonisti, mogu da izazovu
kardiotoksične efekte na osnovu nekog drugog mehanizma delovanja kao što su
oksidativni stres i povećana koncentracija Ca2+ u ćeliji. Lekovi kao što su
aminoglikozidni antibiotici, antraciklini i drugi antineoplastici mogu da izazovu
nekrozu miokarda i druge kardiotoksične efekte koji se ne očekuju na osnovu
njihovog osnovnog terapijskog efekta.
Antibiotici. Iako se posle uobičajene primene antibiotika koji imaju
antibakterijsko dejstvo ne ispoljavaju toksični efekti na rad srca u normalnih
pacijenata, neki antibiotici mogu da izazovu neželjene efekte ako se daju u većoj
dozi od propisane i kod pacijenata koji su već imali kardiovaskularne poremećaje.
Aminoglikozidni antibiotici (gentamicin, streptomicin, amikacin, kanamicin) mogu
da izazovu direktne kardiodepresome efekte inhibicijom preuzimanja ili vezivanja
Ca2+ za odgovarajuća mesta na sarkolemi i blokiranjem Ca2+ kanala. I antibiotici
drugih struktura su ispoljavali kardiotoksične efekte. Eritromicin može da izazove
tahikardiju i aritmije, a tetraciklini i hloramfenikol depresiju kontraktilnosti
miokarda smanjivanjem koncentracije Ca2+ u plazmi i vanćelijskom prostoru.
Kardiotoksične efekte pokazao je i antimikotik amfotericin B koji smanjuje
kontraktilnost miokarda tako što blokira aktivaciju sporih Ca2+ kanala i inhibira
influks Na+, pa je kod nekih pacijenata opisana ventrikulama tahikardija. I
antivirusni lekovi, kao stoje zidovudin, mogu da izazovu kardiotoksične efekte.
Antraciklini i drugi antineoplastici. Lekovi koji se primenjuju u terapiji malignih
tumora kao što su 5-fluorouracil, ciklofosfamid, doksombicin i daunorubicin mogu
da izazovu ozbiljna neželjena dejstva među kojima su posebno značajni
kardiotoksični efekti. Primenom 5-fluorouracila mogu nastati ishemija miokarda,
koronarni spazam, fibrilacija predkomora i ozbiljna hipotenzija. Ciklofosfamid može
da izazove hemoragičnu nekrozu miokarda. Antraciklinski antibiotici kao što je
doksorubicin izazivaju kardiotoksične efekte odnosno kardiomiopatiju preko
formiranja slobodnih radikala kiseonika koji oksidišu proteine, lipide, masti i
nukleinske kiseline, smanjuju nivo ATP i povećavaju koncentraciju Ca2+ u ćeliji.
Lekovi koji deluju na centralni nervni sistem. Triciklični antidepresivi
(amitriptilin, imipramin, doksepin i dragi) ako se daju u većoj dozi od propisane

150
mogu da izazovu značajne kardiotoksične efekte, kao što su aritmije, koji su rezultat
direktnog toksičnog dejstva na kardiomiocite kojim se sprečava ubacivanje Ca2+ u
ćeliju i smanjuju ćelijske rezerve ATP. Opšti anestetici (halotan, metoksifluran,
enfluran, izofluran) mogu takođe da ispolje kardiotoksične efekte kao što su
smanjeno izbacivanje krvi iz srca za 20-50%, smanjenje kontraktilnosti i aritmije
koje mogu da budu ozbiljne u pacijenata koji imaju neko oboljenje srca. Anestetici
mogu da povećaju osetljivost srca prema endogenom adrenalinu i agonistima |3-
receptora. Antipsihotici iz grupe fenotiazina (flufenazin, hlorpromazin i drugi) i oni
koji imaju drugačiju hemijsku strukturu (klozapin, haloperidol, risperidon) kod
nekih pacijenata izazivaju aritmiju, ortostatsku hipotenziju, direktna negativna
inotropna dejstva na miokard i efekte slične hinidinu.
Lokalni anestetici. Zbog sposobnosti da blokiraju provođenje impulsa u
aksonima lokalni anestetici (lidokain, kokain, prokainamid) takođe mogu da
blokiraju prenošenje impulsa u srcu i krvnim sudovima posebno ako se primene u
većim dozama. Kokain može da izazove ozbiljne kardiotoksične efekte, kao što su
aritmije, ishemija i infarkt miokarda, sistemska hipertenzija i zastoj srca, tako što
povećava koncentraciju Ca2+ u karđiomiocitima, inhibira prenos elektrona u
mitohondrijama i izaziva nekrozu srčanog mišića.

b) Supstance koje se primenjuju u industriji

Organski rastvarači. Obzirom da se radi o liposolubilnim jedinjenjima organski

rastvarači mogu da rastvore lipide u ćelijskim membranama utičući na prenošenje
signala u ćeliji i sintezu ATP. Organski rastvarači izazivaju depresiju centralnog
nervnog sistema smanjujući kontraktilnost miokarda i utiču na simpatikusnu i
parasimpatikusnu regulaciju rada srca.
Alkoholi i aldehidi. U literaturi postoje podaci o tome da alkoholi koji imaju veći
broj ugljenikovih atoma imaju veći kardiotoksični potencijal. Smatra se da
depresomi efekti alkohola i aldehida na rad srca nastaju zbog inhibicije
intracelulamog transporta Ca2+. Etanol i metanol mogu da izazovu kardiomiopatiju i
ventrikulamu fibrilaciju. Izopropil alkohol i njegov metabolit aceton izazivaju
kardiovaskularnu depresiju i tahikardiju.
Teški metali kadmijum, olovo i kobalt mogu da izazovu kardiotoksične efekte
smanjivanjem kontraktilnosti i provodljivosti i izazivanjem strukturnih promena u
miokardu. Kadmijum posle hronične ekspozicije izaziva hipertrofiju srca. Kobalt
može da izazove kardiomiopatiju, a olovo degenerativne promene u srcu verovatno
stvarajući komplekse sa intracelulamim makromolekulima i antagonizujući ulogu
intracelulamog Ca2+.

c) Prirodni proizvodi

Među prirodne proizvode koji ispoljavaju kardiotoksične efekte svrstavaju se

steroidni hormoni i njihovi derivati (oralni kontraceptivi, anabolici), citokini i
toksini biljnog i životinjskog porekla. Iz grupe steroidnih hormona anabolički
steroidi se smatraju jednim od faktora rizika za nastajanje kardiovaskularnih
oštećenja. U eksperimentalnih životinja interferon izaziva aritmije, kardiomiopatiju i
ishemiju miokarda, ali nema pouzdanih podataka da takvi efekti mogu da nastanu i u
ljudi. Otrovi zmija, pauka (crna udovica), škorpija takođe mogu da izazovu aritmiju,
tahikardiju i zastoj srca. Kardiotonični glikozidi iz digitalisa i oleandera inhibiraju
aktivnost Na,K-ATPaze u membranama blokirajući transport ovih jona kroz
membranu i povećavajući koncentraciju intracelulamog Ca2+. Kao rezultat toga
povećava se kontraktilnost miokarda, usporavaju prenošenje nadražaja sa
predkomora na komore i remeti srčani ritam što može dovesti do atrioventrikulamog
bloka.
Pušenje duvana predstavlja jedan od najznačajnijih nezavisnih faktora rizika za
nastajanje kardiovaskularnih oboljenja koji deluje sinergistički sa drugim faktorima
rizika kao što su hipertenzija i povišeni nivoi holesterola (vidi poglavlje 20). Pušenje
višestruko povećava rizik nastajanja koronarne bolesti srca, a tome najviše
doprinose hemijska jedinjenja iz dima kao što su ugljen monoksid, nikotin, azotni
oksidi i cijanidi.

Promene u strukturi i funkciji krvnih sudova

Sistem krvnih sudova sastoji se od razgranate mreže krvnih sudova različite

veličine i služi da preko krvi snabde tkiva i organe kiseonikom i hranljivim
materijama i da iz njih ukloni proizvode metabolizma. Krv sa kiseonikom vraća se iz
pluća u srce preko aorte koja se grana u manje krvne sudove koji snabevaju tkiva.
Iako snabdevanje tkiva krvlju zavisi od otpora koji pružaju krvni sudovi količina
krvi koja stiže u kritične organe kao što su mozak i bubrezi je konstantna bez obzira
na promene u arterijskom pritisku ili količini krvi koju ubacuje srce. Krv se vraća iz
tkiva u srce venskim krvotokom.
Zid većih i srednjih krvnih sudova sastoji se od tri dela: a) tunica intima, koja je
okrenuta prema unutrašnjoj strani odnosno lumenu krvnog suda i koja se sastoji od
jednog sloja ćelija endotela koji se oslanja na tanki subendotelijalni sloj; b) tunica
media, koja se sastoji od glatkih mišićnih ćelija koje su isprepletene kolagenom i
elastinom; i c) tunica adventitia, koja se nalazi sa spoljašnje strane krvnog suda i
koju čine fibroblasti, kolagen, elastin i glikozaminoglikani. Ćelije endotela imaju
važnu ulogu u regulaciji hemostaze, vaskulamog tonusa, transporta makromolekula i
jona kroz zid krvnog suda, kao i u sintezi vezivnog tkiva i stvaranju reaktivnih
radikala kiseonika. Glatki mišići održavaju tonus krvnih sudova u čemu im pomažu
receptori koji se nalaze u membrani mišićnih ćelija koji se aktiviraju mehanizmima
koji regulišu propustljivost za kalcijum.
Epidemiološke studije na ljudima utvrdile su zavisnost između oštećenja zida
krvnih sudova i bolesti kao što su ateroskleroza i hipertenzija. Ateroskleroza je vrlo
značajna strukturna promena u zidu krvnih sudova i drugih organa. To je
degenerativni proces u kome nastaju fokalna zadebljanja zida posle čega se oko tih
mesta stvaraju naslage koje se sastoje od kolagena, elastina, lipida, ugljenih hidrata,
kalcijuma i inflamatomih ćelija koje sužavaju krvni sud. Kao rezultat toga mogu
nastati renalna hipertenzija, moždani udar, ishemija i infarkt miokarda.
Aterosklerotične naslage mogu da podstaknu stvaranje nekih oblika tumora glatkih
mišića. Otrovi i lekovi mogu da izazovu ovakve promene u krvnim sudovima, a
među njima su akrolein, butadien, ciklofosfamid i teški metali koji deluju direktno

152
na endotel, kao i alilamin, benzo(q)piren, dinitrotoluen i hidrazini koji deluju na
glatke mišiće u krvnim sudovima.
U akutnim trovanjima često dolazi do promena krvnog pritiska. Hipotenzija često
nastaje u trovanju lekovima koji izazivaju depresiju centralnog nervnog sistema
(opioidi, sedativi, neuroleptici), onim koji se koriste kao antihipertenzivi i tokom,
anafilaktičkih reakcija. Hipertenzija može da nastane u trovanju simpatomimeticima,
antiholinergicima, mineralokortikoidima, oralnim kontracetivima, nekim
analgeticima, antikoagulansima i teškim metalima.

Biohemijski mehanizmi toksičnih efekata na krvne sudove

Eksperimentalna i epidemiološka istraživanja utvrdila su da postoji korelacija

između ekspozicije otrovima i pojave toksičnih efekata na kardiovaskularni sistem.
Najbolji primer takve korelacije su toksični efekti duvanskog dima koji doprinose
nastajanju infarkta miokarda, iznenadnog zastoja srca i aterosklerotičnih promena u
aorti i perifernim krvnim sudovima. Posle resorpcije svi otrovi ulaze u krvotok
stupajući u direktan kontakt sa krvnim sudovima,pre nego što stignu do drugih tkiva
u organizmu, što povećava rizik za nastajanje toksičnih promena na njima. Ovo
može da bude posebno značajno kod direktnih otrova (koji ne zahtevaju metaboličku
aktivaciju) i nekih lekova čija koncentracija u krvi može da bude velika. Tako
alkaloid ergotamin u većim dozama od propisanih izaziva, produženu arterijsku
vazokonstrikciju koja uzrokuje degenerativne promene u perifernim arterijama.
Biohemijski mehanizmi toksičnih efekata na krvne sudove su: a) selektivne
promene u vaskulamoj reaktivnosti, b) metabolička aktivacija nekih otrova u krvnim
sudovima, c) izmenjena detoksikacija otrova i njihovih metabolita, i d) akumulacija
nekih otrova u krvnim sudovima.
Vaskulama reaktivnost se reguliše prenošenjem signala sa površine prema
unutrašnjosti ćelija što se posebno odnosi na regulaciju transporta jona. Netoksične
supstance mogu se transformisati u aktivne otrove pod uticajem enzimskih sistema
koji se nalaze u zidu krvnih sudova kao što su aminooksidaze, CYP450 i
prostaglandin sintetaza. Aminooksidaze katalizuju oksidativno uklanjanje biogenih
amina iz plazme, pomažu vezivanje kolagena i elastina u vezivnom tkivu i učestvuju
u metaboličkoj aktivaciji alilamina u akrolein i vodonik peroksid. Neki izoenzimi
CYP450 u ćelijama endotela i glatkih mišića učestvuju u metaboličkoj aktivaciji
benzo(a)pirena i drugih policikličnih aromatičnih ugljovodonika u toksične
metabolite. Prostaglandin sintetaza katalizuje formiranje biološki aktivnih lipida kao
što su prostaciklin i tromboksan A2. U zidovima krvnih sudova aktivni su i
antioksidativni enzimski odbrambeni sistemi kao što su glutation/glutation
peroksidaza, superoksid dismutaza i katalaza.
Oksidativni metabolizam je veoma važan za očuvanje funkcije krvnih sudova što
se posebno odnosi na metabolizam lipoproteina plazme. Lipoproteini male gustine
se oksidišu u prisustvu slobodnih radikala kiseonika koji se formiraju u arterijama, a
ova reakcija je neophodna za iniciranje i progresiju procesa ateroskleroze.
Modifikovani lipoproteini male gustine i slobodni radikali kiseonika direktno
izazivaju oštećenja ćelija endotela.

153
 U zidovima krvnih sudova mogu se akumulirati otrovi kao što su aromatični
ugljovodonici, nafitalen, DDT, heksahlorbenzen, neki alkoholi i estri zbog njihove
rastvorljivosti u lipidnim konstituentima aterosklerotičnih naslaga.

Supstance koje ispoljavaju toksična dejstva na krvne sudove

a) Lekovi

B-adrenergički agonisti kao što su adrenalin, noradrenalin, dopamin i

izoproterenol mogu da izazovu oštećenja u arterijama menjajući strukturu endotela.
Kateholamini u ponovljenim dozama mogu da izazovu oštećenja endotela i
aterosklerotične promene, što može da bude značajno kod pacijenata koji boluju od
dijabetesa i hipertenzije.
Nikotin u farmakološkim koncentracijama ubrzava rad srca i povećava krvni
pritisak. Nikotin se smatra jednim od faktora rizika za nastajanje infarkta miokarda i
mozga, gangrene i aneurizme.
Antiosihotici (neuroleptici) kao što su hlorpromazin izazivaju aterosklerotične
promene i hipotenziju.
Analgetici. Aspirin može da izazove oštećenja epitela kapilara i malih vena.
Analgetici koji sadrže fenacetin posle duže upotrebe izazivali su hipertenziju i
kardiovaskularna oštećenja.
Oralni kontraceptivi mogu da izazovu pojavu tromba u krvnim sudovima.
Takođe, kod žena koje su koristile ova sredstva primećeni su zapaljenja dubokih
vena, pulmonama embolija, intrakranijalna venska tromboza. Kod njih postoji
povećan rizik za nastajanje vaskulamih oboljenja kao što je infarkt miokarda.

b) Supstance koje se primenjuju u industriji

Alkilamini. Alifatični amini kao što je alilamin (3-amino-propen), koji se koriste

u proizvodnji lekova, mogu da izazovu niz ozbiljnih kardiovaskularnih promena kao
što su začepljenje krvnih sudova, hipertrofija arterija, pulmonami edem, a posle
hronične ekspozicije nastajale su aterosklerotične promene. Toksičnost alilamina
'nastaje posle metaboličke aktivacije u akrolein i vodonik peroksid i to posebno u
krvnim sudovima pod uticajem aminooksidaze u kojima je njena aktivnost najveća.
Akrolein (H2C=CHCHO) je veoma reaktivan aldehid koji reaguje sa tiolnim
grupama, vrši denaturaciju proteina i utiče na sintezu nukleinskih kiselina. Akrolein
takođe ispoljava mutagena i karcinogena dejstva. Njegova detoksikacija se vrši
vezivanjem za glutation.
Teški metali. Vaskulami toksični efekti teških metala kao što su kadmijum,
bakar, cink, selen, olovo, živa nastaju posle reakcije sa sulfhidrilnim, karboksilnim i
fosfatnim grupama mada neki od njih mogu da blokiraju kalcijumske kanale. Iako se
kadmijum akumulira u krvnim sudovima manje nego u nekim dragim tkivima
njegovo prisustvo je dokazano u velikim arterijama. Obzirom da je koncentracija
metalotioneina, koji posebnim afinitetom vezuje kadmijum, u krvnim sudovima
mala ova tkiva mogu da budu posebno osetljiva na toksične efekte kadmijuma. Posle
duže ekspozicije kađmijumu opisana je pojava ateroskleroze i hipertenzije.

154
Neorganska živa može da izazove vazokonstrikciju bubrežnih krvnih sudova. U
akutnom trovanju arsenom opisana je vazodilatacija i kapilarna dilatacija.
Aromatični ugliovodonici. Iz ove grupe jedinjenja posebno je ispitivana
vaskulama toksičnost benzo(<a)pirena, za koga je utvrđeno da preko reaktivnih
metabolita izaziva aterosklerotične promene i proliferaciju ćelija glatkih mišića u
krvnim sudovima. 3-metilholantren i neki dragi derivati antracena takođe su
izazivali aterosklerotične promene.
Ugljen monoksid. Posle kratkotrajne ekspozicije ugljen monoksidu opisana su i
direktna oštećenja endotela i glatkih mišića i aterosklerotične promene u krvnim
sudovima.

c) Prirodni proizvodi

Bakterijski endotoksini izazivaju nekoliko toksičnih efekata na krvne sudove. U

krvnim sudovima jetre dolazi do oticanja ćelija endotela i adhezije trombocita za
zidove. U plućima je zapažena povećana propustljivost endotela i hipertenzija.
T-2 toksin je jedan od trihotecenskih mikotoksina koji predstavlja jedan od
značajnih kontaminanata koji se nalaze u hrani. T-2 toksin u eksperimentalnih
životinja izaziva šok, hipotermiju, smanjenje broja otkucaja srca i krvnog pritiska, a
zatim tahikardiju, hipertenziju, aterosklerozu i destrukciju kapilara u miokardu.

LITERATURA

Doroshow JH - Doxorubicin-induced cardiac toxicity. New Engl J Med 324, 843-

845, 1991.
Havlin KA - Cardiotoxicity of antracyclines and other antineoplastic agents. U
knjizi: Cardiovascular Toxicology. (Urednik: Acosta D), drago izdanje, Raven
Press, New York, 1992, str. 143-164.
Kang JY - Toxic responses of the heart and vascular system. U knjizi: Casarett and
Doull’s Toxicology The Basic science of poisons (Urednik Klaassen CD), sedmo
izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 699-739.
Lu FC, Kacew S - Reproductive and cardiovascular systems. U knjizi: Lu's Basic
Toxicology. Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC,
Kacew S), peto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 253-267.
Ramos KS, Chacon E, Acosta D Jr - Toxic resonses o f the heart and vascular
systems. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The Basic Science of
Poisons, (Urednici: Klaassen CD, Amdur MO, Doull J), peto izdanje, McGraw-
Hill, New York, 1995, str. 487-527.
Wallace KB, Starkov AA - Mitochondrial targets of drug toxicity. Annu Rev
Pharmacol Toxicol 40, 353-388, 2000.

155
 10

TOKSIČNI EFEKTI NA BUBREGE

Bubreg je u anatomskom i funkcionalnom smislu kompleksan organ. Njegova
osnovna uloga je uklanjanje proizvoda metabolizma iz tela. Bubreg ima značajnu
ulogu i u održavanju ukupne homeostaze u organizmu obzirom da reguliše volumen
ekstracelulame tečnosti i sastav elektrolita. Takođe, bubreg ima važnu ulogu u
formiranju hormona koji regulišu neke metaboličke funkcije. Na primer, eritropoetin
iz bubrega utiče na formiranje eritrocita u koštanoj srži, vitamin D 3 se iz neaktivnog
oblika (25-hidroksi-vitamin D3) metaboliše u aktivni oblik (1,25-dihidroksi vitamin
D3) koji utiče na resorpciju kalcijuma. U bubrezima se formira i renin koji učestvuje
u stvaranju angiotenzina i aldosterona, kao i neki prostaglandini koji utiču na
metaboličke funkcije i krvne sudove. Otrovi koji deluju na bubrege mogu da utiču
na bilo koju od ovih funkcija, ali je njihov efekat najčešće izražen kao smanjena
eliminacija proizvoda metabolizma.
Anatomski se bubreg može podeliti u dva najvažnija dela i to korteks (kom) i
medulu (srž). Korteks predstavlja najveći deo bubrega koji prima većinu krvi koja
prolazi kroz bubreg, a sa njom i rastvorene supstance kao što su hranljive materije,
kiseonik, metaboliti, otrovi itd. Zbog toga veliki deo otrova koji se nalazi u krvi
prolazi kroz bubreg eventualno izazivajući toksične efekte na području korteksa ili
znatno rede medule. Međutim, zbog anatomske strukture medule i manjeg protoka
krvi neki otrovi se mogu duže zadržavati u tom delu bubrega i tu postizati veće
koncentracije.
Funkcionalna jedinica bubrega je neffon koji se sastoji iz tri dela: krvnih sudova,
koje čine aferentne (dovodne) i eferentne (odvodne) arteriole, glomerula i tubula.
Najveći deo krvnih sudova i glomeruli nalaze se u korteksu. Sklupčani odnosno
proksimalni deo tubula nalazi se u korteksu, odakle se prema sredini pružaju
bubrežni kanali i Henleova petlja. Neffoni čiji se glomeruli nalaze blizu površine
korteksa (kortikalni neffoni) imaju Henleove petlje između medule i korteksa, dok
glomeruli koji se nalaze bliže meduli (jukstamedulami neffoni) imaju svoje
Henleove petlje dublje u meduli.
Svaki anatomski deo neffona ima specifične funkcije na koje mogu da utiču
toksični agensi. Uloga krvnih sudova je da dopreme kiseonik i metaboličke supstrate
u nefron zbog održavanja njihove funkcije, da iz njih uklone proizvode metabolizma
i prenesu ih do tubula u kojima se vrši ekskrecija, kao i da ponovno resorbovane i
sintetisane supstance unesu u sistemsku cirkulaciju. U aferentnim arteriolama se

156
formira i renin. Glomeruli sadrže specijalizovanu mrežu kapilara koja je relativno
porozna i koja deluje kao selektivni filter za supstance iz plazme. U zavisnosti od
molekulske težine i naelektrisanja neke supstance se filtriraju u lumen tubula, dok
druge ostaju u cirkulaciji. U tubule ulazi oko 98% filtrata u kome se nalaze soli i
voda. Tu se vrši ponovna resorpcija glukoze, aminokiselina, proteina male
molekulske težine i jona Na+, K7 (u čemu učestvuje Na,K-ATP-aza), HCO3-, Cl",
PO4 3-, Ca2~, Mg2*, kao i selektivna eliminacija nekih proizvoda metabolizma. U
tubulama se vrši sinteza amonijaka, koji neutralise neke kiseline, i aktivacija
vitamina D.
Količina krvi koja prolazi kroz bubrege je oko 25% od ukupne količine koju
izbaci srce. U njima se filtrira oko 30% vode. Zbog toga je bubrezima neophodna
velika količina metaboličkih supstrata, hranljivih i energetskih materija i kiseonika
koja se doprema preko krvi. Obzirom da se u glomerulama vrši reapsorpcija soli i
vode iz filtrata, supstance koji ostanu u urinu (uključujući i potencijalne otrove)
mogu da imaju veću koncentraciju u tubulama. Prema tome, netoksične
koncentracije nekih supstanci u plazmi mogu da budu nefrotoksične, jer se povećava
njihova koncentracija u urinu pri čemu neke ćelije u proksimalnim tubulama mogu
da budu posebno ugrožene. U nekim delovima tubula može doći do taloženja
nerastvorljivih supstanci i začepljenja tubula što se dešava u trovanju etilen glikolom
u kome se u tubulama taloži kalcijum oksalat koji dovodi do retencije urina i
akutnog oštećenja bubrega. Bubreg je osetljiv na faktore koji smanjuju krvni pritisak
ili volumen krvi kao što su šok i krvarenje. Takve promene mogu da izazovu
ishemiju i funkcionalna oštećenja bubrega. Ove promene mogu da budu prolazne i
ireverzibilne. Bubreg se nalazi pod uticajem simpatikusnog nervnog sistema, pa se
promene u njegovom funkcionisanju mogu odraziti i na bubrege. Takođe, promene u
količini tečnosti mogu da imaju uticaja na funkciju bubrega, pa se kod gubitka
tečnosti može smanjiti volumen plazme i glomemlama filtracija. U takvim
situacijama povećava se ukupna koncentracija elektrolita i uree u krvi i povećava
sekrecija antidiuretičkog hormona (ADH) koji smanjuje gubitak vode preko
bubrega.

Akutno i hronično oštećenje bubrega

Nefrotoksični efekti se najčešće manifestuju kao akutno oštećenje bubrega koje

se karakteriše smanjenjem glomerulame filtracije i oštećenjem proksimalnih tubula.
Razvoj akutnog oštećenja bubrega može se podeliti u tri faze. U početnoj fazi dolazi
do izlaganja bubrega otrovu sa promenama u njihovoj funkciji, u dmgoj fazi su te
promene znatno izraženije. Ukoliko nastale promene nisu suviše teške nastupa faza
obnavljanja funkcije proliferacijom ćelija. Veliki broj faktora može da utiče na
nastajanje akutnog oštećenja bubrega. Faktori koji ne zavise od funkcionalnog stanja
bubrega su smanjena zapremina tečnosti, nedovoljna količina krvi koja stiže u
bubrege (zbog smanjene količine koju izbacuje srce ili suženja bubrežnih arterija),
suženje mokraćnih kanala i poremećena funkcija mokraćne bešike. Smanjenje
glomerulame filtracije može da nastane zbog promena u broju i veličini otvora kroz
koje se vrši filtracija. Ovaj efekat mogu indirektno da izazovu i otrovi koji oštećuju
tubule, jer povećavaju propustljivost njihovog epitela, pa dolazi do vraćanja filtrata u

157
 cirkulaciju. Akutno oštećenje nastaje i zbog vazokonstrikcije bubrežnih arterija bilo
da se radi o povećanom oslobađanju vazokonstriktora, kao što su endotelin i
tromboksani, ili o direktnim toksičnim efektima na endotel arterija. Ovome mogu da
doprinesu i molekuli koji pomažu adheziju leukocita, obzirom da je pokazano da
aktivirani leukociti oslobađaju citokine i reaktivne radikale kiseonika što dovodi do
oštećenja kapilara i stvaranja aterosklerotičnih naslaga. Akutno oštećenje bubrega
izazivaju acetaminofen, amfotericiii B, aminoglikozidi, cisplatin, (3-laktami,
halogenovani ugljovodonici, teški metali, mikotoksini, sulfonamidi, tetraciklini i
neki nesteroidni antiinflamatomi lekovi.
Hronično oštećenje bubrega nastaje posle dugotrajne primene lekova kao što su
neki analgetici, litijum i ciklosporini, kao i posle duže ekspozicije kamijumu i olovu.
Progresija akutnih oštećenja bubrega do krajnjih stadijuma ne nastaje samo kao
primami efekat nego i kao posledica određenih sekundarnih patofizioloških procesa.
Jedan od uzroka nastajanja hroničnog oštećenja bubrega su promene u
hemodinamičkim faktorima u glomerulama kao što su krvni pritisak i količina krvi
koja prođe kroz njih. Kao rezultat tih promena nastaju hronični tubulointersticijalni
nefritis sa progresivnim gubitkom funkcije bubrega i skleroza glomerula.

Mehanizmi kompenzacije i adaptacija bubrega na oštećenja nastala pod

uticajem otrova

Bubreg ima efikasne mehanizme kojima može da kompenzuje neke toksične

efekte. Ispitivanja su pokazala da se nakon unilateralne nefrektomije preostali
bubreg uvećava i da može u potpunosti da nadoknadi nastalu promenu tako što se
glomemlama filtracija povećava i do 60%, što je praćeno i pojačanom
reapsorpcijom vode i rastvorenih supstanci u proksimalnim tubulama. Pri tome se
održava ravnoteža u funkcionisanju glomerula i tubula, pa standardna klinička
ispitivanja ukazuju na normalno funkcionisanje bubrega. Međutim, ovi
kompenzatomi mehanizmi imaju ograničen kapacitet, pa toksični efekti na bubreg
nastaju tek onda kad oštećenja tkiva budu veća od onih koja se mogu otkloniti na
ovaj način. Jedan od primera kompenzatomih mehanizama je metalotionein u
trovanju kadmijumom i nekim drugim teškim metalima (cink, bakar) o čemu će biti
' više reči nešto kasnije. Oporavku bubrega posle toksičnih oštećenja može doprineti
regeneracija tkiva u kojoj se neoštećene ćelije u neposrednoj blizini diferenciraju i
proliferišu preuzimajući funkciju oštećenog tkiva. Tada se zapaža pojačana sinteza
DNK u bubrezima kojoj značajno doprinose brojni faktori rasta koji do povređenog
mesta stižu iz bubrega i iz cirkulacije.

Biohemijski mehanizmi nefrotoksičnosti

Otrovi mogu da izazovu oštećenja ćelija u bubrezima na različite načine. Neke

supstance mogu da reaguju sa makromolekulima u ćelijama kao što se živa i dmgi
teški metali koji se vezuju za sulfhidrilne gmpe na proteinima. Da bi neki otrovi
ispoljili toksične efekte moraju se metabolisati u reaktivne intermedijere među
kojima su elektrofilni metaboliti koji reaguju sa nukleofilnim makromolekulima u
ćelijama kao što su proteini i lipidi. Tako se acetaminofen i hloroform u bubrezima

158
metabolišu pod uticajem CYP450 do reaktivnih metabolita A-acetil-p-
benzohinonimina odnosno fosgena. Kovalentno vezivanje ovih metabolita za
makromolekuie u ćelijama utiče na njihovo normalno funkcionisanje usled čega
nastaju povrede ćelija.

Oksidativni stres

Neki otrovi mogu da deluju na ćelije indirektno izazivajući oksidativni stres

preko formiranja slobodnih radikala kiseonika, kao što su superoksidni anjon
(•0 2~ ), vodonik peroksid i hidroksil radikali (*OH), koji reaguju sa ćelijskim
konstituentima inicirajući toksične efekte. Način na koji se formiraju ovi radikali i
odbrambeni mehanizmi organizma prikazani su u Tabeli 2-1 i na Slici 9-1. Slobodni
radikali kiseonika deluju na sledeće načine: a) izazivaju lipidnu peroksidaciju koja
može da promeni propustljivost ćelijskih membrana i aktivnost enzima koji se
nalaze u membranama; b) inaktiviraju neke enzime iz ćelija oksidacijom njihovih
sulfhidrilnih ili amino grupa; c) razgrađuju polisaharide; i d) izazivaju prekide u
DNK i hromozomima.

Povećanje koncentracije Ca+2 u ćeliji

Ca+2 je sekundarni prenosilac koji ima izuzetno važnu ulogu u brojnim

procesima. Njegova distribucija u ćelijama bubrega je kompleksna i obuhvata
vezivanje za anjonska mesta na makromolekulima i deponovanje u organelama.
Posebno je značajna koncentracija slobodnog Ca+2-u citozolu koja iznosi oko 100
nM i koja se, uprkos razlici u koncentraciji van ćelija i u ćelijama koja iznosi 10000
puta, održava pomoću nekoliko pumpi i specifičnih jonskih kanala u ćelijskoj
membrani i endoplazmatičnom retikulumu. U proksimalnim tubulama može se
reapsorbovati i do 50% Ca+2iz filtrata što doprinosi održavanju niskih koncentracija
u citozolu kada dođe do povećanog ulaska u ćeliju.
Otrovi mogu da izazovu povećanje koncentracije Ca+2 u ćeliji olakšavanjem
njegovog ulaska, inhibicijom izlaska van ćelije i izazivanjem oštećenja u
mitohondrijama. Povećana koncentracija Ca+2 u ćelijama izaziva toksične efekte, pa
i njihovu smrt, tako što prazni energetske rezerve ćelije, remeti funkcionisanje
mikrofilamenata i aktivira hidrolitičke enzime koji razgrađuju proteine (proteinaze),
fosfolipide (fosfolipaze) i nukleinske kiseline.

Poremećaj funkcije mitohondrija

Mitohondrije su subćelijske organele u kojima se vrši prenos elektrona odnosno

ćelijsko disanje i sinteza energetskih izvora kao što je ATP, pa poremećaj njihove
funkcije pod uticajem otrova nastaje inhibicijom ovih procesa. Nefrotoksični efekti
HgCb nastaju pramenom funkcije i morfologije mitohondrija u korteksu bubrega,
promenama u transportu elektrona i izazivanjem nekroze proksimalnih tubula. Na
promene u funkcionisanju mitohondrija posebno su osetljiva tkiva koja koriste
velike količine energije kao što su srce i mozak.

159
Održavanje zapremine ćelije i homeostaza jona

Održavanje zapremine ćelije i homeostaza jona su važne u reapsorpciji jona u

epitelu tubula. Otrovi najčešće menjaju zapreminu ćelije i koncentraciju jona
interakcijom sa membranama posle čega se povećava propustljivost za neke jone ili
inhibicijom energetskog metabolizma. Nedostatak ATP inhibira prenosioce jona u
membrani koji održavaju ravnotežu jona u ćeliji i van nje kao što je aktivnost
Na+,K+-ATPaze zbog čega se povećava koncentracija Na" i Cl- u ćeliji, smanjuje
koncentracija K+ i nastaje povećanje zapremine i liza ćelije.

Ispitivanje nefrotoksičnosti

Toksični efekti otrova na funkcionisanje bubrega mogu da budu izraženi kao

manje promene, kao što su prolazna glukozurija i aminoacidurija, ali mogu da
nastanu i ozbiljnija akutna ili kronična oštećenja kao što su anurija ili povišen nivo
azota iz uree u krvi (BUN). Ti efekti se mogu odrediti analizom urina i krvi. To su
neinvazivni testovi kojima se u urinu određuje volumen, osmolaritet, pH i sastav
(elektroliti, glukoza, proteini). Iako ovim parametrima često nedostaje specifičnost
oni mogu da ukažu na integritet bubrežnih funkcija i prirodu eventualnih oštećenja.
Tako pojava glukoze i aminokiselina u urinu može da ukaže na promene u resorpciji
šećera i aminokiselina u proksimalnim tubulama. Ekskrecija albumina i proteina
velike molekulske težine (>80000) u urinu ukazuje na oštećenja glomerula, a
proteina male molekulske težine kao što je P2-mikroglobulin na promene u
proksimalnim tubulama. Na oštećenja bubrega može da ukaže i pojava A-acetil-P-D-
glukozaminidaze u urinu.
Potencijalni efekti na glomerulamu filtraciju mogu se odrediti i analizom krvi i to
praćenjem sadržaja kreatinina i BUN. Ove supstance se normalno filtriraju u
glomerulama, pa povećanje njihove koncentracije u krvi ukazuje na smanjenje u
glomerulamoj filtraciji. Međutim, ova dva parametra su prilično neosetljiva imajući
u vidu da se samo značajnije smanjenje filtracije (> 50%) može detektovati preko
njih. Promene u ovim parametrima mogu da budu rezultat smanjene zapremine krvi,
dehidratacije i pojačane razgradnje proteina o čemu treba voditi računa u tumačenju
rezultata.
Pouzdan rezultat i zaključke u određivanju nefrotoksičnosti omogućava
histopatološka analiza bubrega koja može da ukaže na mesto, prirodu i težinu
nastalih oštećenja. Histopatološka analiza uzoraka tkiva je neophodna u ispitivanju
eventualnih pramena u eksperimentima na životinjama.

Supstance koje ispoljavaju nefrotoksično dejstvo

a) Lekovi

Acetaminofen. Pored hepatotoksičnih efekata acetaminofen u većim dozama

izaziva i nefrotoksične efekte u ljudi i životinja. Ti efekti se karakterišu kao nekroza
proksimalnih tubula sa povećanjem BUN i kreatinina u plazmi, smanjenjem
glomerulame filtracije, povećanjem eliminacije vode, Na+ i K+ i povećanim

160
 sadržajem glukoze, proteina i nekih enzima u urinu. U bubrezima može da dođe do
aktivacije acetaminofena u toksični metabolit A-acetil-semibenzohinonimin koji
reaguje sa proteinima u proksimalnim tubulama izazivajući smrt ćelije (Slika 11-2).
Nefrotoksičnim efektima acetaminofena doprinose i konjugati acetaminofena sa
glutationom koji inhibiraju transport organskih anjona u bubrezima. Metabolizam
acetaminofena u raznih životinjskih vrsta se razlikuje, pa se kod pacova stvara i p-
nitrofenol koji takođe izaziva oštećenja proksimalnih tubula.
Aminoglikozidi. Antibiotici koji imaju strukturu aminoglikozida, među kojima su
streptomicin, gentamicin, kanamicin, amikacin i neomicin, pored značajnog
antibakterijskog dejstva protiv gram-negativnih bakterija, ispoljavaju i nefrotoksične
efekte koju značajno ograničavaju njihovu primenu. Poremećaj bubrežne funkcije
posle primene aminoglikozida karakteriše se smanjenom glomerulamom filtracijom,
povećanjem BUN i kreatinina u serumu, glukozurijom i proteinurijom. Histološka
ispitivanja ukazuju na promene u lizozomima, endoplazmatičnom retikulumu,
mitohondrijama i na nekro2u ćelija u proksimalnim tubulama.
Amfotericin B ie efikasan antimikotik koji ispoljava značajna toksična dejstva na
bubrege i posle primene u terapijskim dozama. Nefrotoksični efekti amfotericina B
posledica su hemodinamskih i promena u tubulama. Posle njegove primene u
bubrezima se smanjuju protok krvi, usled vazokonstrikcije arterija, i glomerulama
filtracija, a nastaju i tubulama acidoza, poliurija i hipokalemija.
Cisplatin je lek koji se koristi u lečenju solidnih tumora čiju kliničku primenu
ograničavaju nefrotoksični efekti. Preko bubrega se vrši eliminacija cisplatina, a u
njemu dolazi i do akumulacije. Cisplatin izaziva akutno i hronično oštećenje
bubrega, gubitak magnezijuma i poliuriju. Akutno oštećenje bubrega se karakteriše
smanjenjem protoka krvi i glomerulame filtracije, enzimurijom, p2-
mikroglobimnijom i povećanom koncentracijom magnezijuma u urinu. Toksični
efekti cisplatina su posebno izraženi u proksimalnim tubulama. Način na koji
cisplatin izaziva ove efekte nije potpuno objašnjen, ali se zna da platina može da
reaguje sa sulfhiđrilnim grupama proteina među kojima je i ATPaza u bubrezima što
dovodi do nedostatka ATP u mitohondrijama i do smrti ćelije. Istraživanja su
ukazala da su moguće i reakcije koje dovode do oksidativnog stresa, jer su
identifikovani proizvodi lipidne peroksidacije.
Nesteroidni antiinflamatomi lekovi kao što su aspirin, ibuprofen, naproksen i
indometacin su analgetici i antiinflamatomi lekovi koji deluju preko inhibicije
sinteze prostaglandina. Postoje tri različita tipa nefrotoksičnih efekata ovih lekova.
Posle uzimanja većih doza može da nastane akutno oštećenje funkcije bubrega, koje
je reverzibilno posle prestanka njihovog uzimanja, koje se karakteriše smanjenjem
protoka krvi, usled vazokonstrikcije koju izazivaju kateholamini i angiotenzin II, i
glomerulame filtracije zbog čega može nastati i ishemija. Posle hroničnog uzimanja
ovih lekova može da nastane ireverzibilni oblik nefrotoksičnosti koji je poznat kao
nefropatija izazvana analgeticima. Ovaj oblik neffopatije karakteriše nekroza
Henleovih petlji i kapilara u meduli što nastaje verovatno posle hronične medulame
ishemije i vazokonstrikcije arterija u bubrezima. Treći, i najređi, oblik
nefrotoksičnosti koju izazivaju ovi lekovi je intersticijalni nefritis koji se karakteriše
difuznim intersticijalnim edemom sa infiltracijom inflamatpmih ćelija.

161
b) Supstance koje se primenjuju u industriji

Teški metali kao što su kadmijum, hrom, olovo, živa i platina mogu da izazovu-
nefrotoksične efekte u zavisnosti od toga u kom se obliku nalaze. Tako neorganske
soli žive izazivaju značajnija oštećenja u bubrezima nego u nervnom sistemu u
odnosu na organska jedinjenja žive koja su liposolubilnija i bolje prolaze u nervni
sistem. Metali izazivaju toksične efekte reakcijom sa sulfhidrilnim grupama na
proteinima u ćeliji inhibirajući njihovu normalnu funkciju.
Živa. Elementarna živa se brzo oksidiše u tkivima do neorganske žive koja se u
krvi veže za ćelije, albumin, proteine, cistein i glutation. Neorganska živa se
akumulira u bubrezima i ispoljava nefrotoksične efekte u proksimalnim tubulama.
Akutna oštećenja bubrega se karakterišu nekrozom proksimalnih tubula koja nastaje
24-48 časova posle trovanja. U urinu se, pored glukozurije i albuminurije, može
detektovati povišena aktivnost alkalne fosfataze i y-glutamiltranspeptidaze, a u težim
slučajevima i laktat dehidrogenaze i aspartat aminotransferaze. Kao posledica toga
dolazi do progresivnog smanjenja glomerulame filtracije, oštećenja glomerula i
vazokonstrikcije. Na ćelijskom nivou zapažene su promene u morfologiji i funkciji
mitohondrija.
Kadmijum. U bubrezima se akumulira više od 50% od ukupne količine
kadmijuma u telu. Kadmijum izaziva oštećenje funkcije proksimalnih tubula, a u
urinu se može detektovati povišen sadržaj glukoze, aminokiselina, kalcijuma,
kadmijuma, p2-mikroglobulina i A-acetil-P-D-glukozaminidaze. Neki autori
smatraju da koncentracije kadmijuma u urinu veće od 2 nmol po mmolu kreatinina u
opštoj populaciji i veće od 5 nmol po molu kreatinina u radnika koji su često
izloženi kadmijumu ukazuju na oštećenje funkcije tubula. U nefrotoksičnim
efektima kadmijuma značajnu ulogu ima metalotionein. Metalotionein je protein
relativno male molekulske mase koji ima veliki broj sulfhidrilnih grupa za koje se
može vezati kadmijum posle čega nastaje slabo toksični kompleks kadmijuma i
metalotioneina koji se filtrira u glomerulama i reapsorbuje u proksimalnim
tubulama. U tubulama se taj kompleks razgrađuje u lizozomima, oslobađa se
kadmijum koji indukuje produkciju metalotioneina u bubrezima. Nefrotoksični
efekti kadmijuma nastaju u većim dozama kad su sve sulfhidrilne grupe na
metalotioneinu zasićene ovim metalom, pa toksične efekte izaziva slobodni višak
kadmijuma.
Halogenovani ugliovodonici. Neki halogenovani ugljovodonici posle akutne i
hronične ekspozicije mogu da izazovu nefrotoksične efekte. Hloroform izaziva
oštećenja proksimalnih tubula, pa se mogu detektovati proteinurija, glukozurija i
povišen nivo BUN. Ovi efekti hloroforma su posledica njegovog metabolizma u
bubrezima pod uticajem CYP450 pri čemu nastaju reaktivni metaboliti (kao što je
fozgen, Slika 4-24) koji se kovalentno vežu za ćelijske makromolekule. Na
nefrotoksične efekte hloroforma znatno su osetljiviji mužjaci pacova i miša nego
ženke. Slične nefrotoksične efekte izazivaju i halogenovani alkani i alkeni.

162
 LITERATURA

Davis ME, Bemdt WO - Renal methods for toxicology. U knjizi: Principles and
methods of toxicology (Urednik Hayes AW), Treće izdanje, Raven Press Ltd,
New York, 1994, str. 871-894.
Goldstein RS, Schnellmann RG - Toxic responses of the kidney. U Knjizi: Casarett
and Doull’s Toxicology - The basic science of poisons. (Urednici Klaassen CD,
Amdur MO, Doull J), Peto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996, str. 417-442.
Herber REM - Nephrotoxicity. U knjizi: Fundamental Toxicology (Urednici: Duffus
JH, Worth HGJ), Drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 198-210.
Hodgson E, Levi PE - Nephrotoxicity. U knjizi: A Textbook of modem toxicology
(Urednik: Hodgson E), Treće izdanje, Wiley Interscience, 2004, str. 273-279.
Lock EA - Responses of the kidney to toxic compounds. U knjizi: General &
Applied Toxicology, (Urednici: Ballantyne B, Marrs T, Turner P), Stockton
Press, New York, 1993, str. 507-536.
Lu FC, Kacew S - Toxicology of the kidney. U knjizi: Lu's Basic Toxicology.
Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC, Kacew S),
peto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 199-209.
Van Vleet TR, Schnellmann RG - Toxic nephropathy: Environmental chemicals.
Semin Nephrol 23, 500-508,2003.
Schnellmann RG - Toxic responses of the kidney. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo
izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 583-608.
Tarloff JB, Wallace AD - Biochemical Mechanisms of Renal Toxicity. U knjizi:
Molecular and Biochemical Toxicology (Urednici Smart Rc, Hodgson E),
Četvrto izdanje, John Wiley & Sons, Inc., 2008, str. 693-724.

163
 11

TOKSIČNI EFEKTI NA JETRU

Jetra ima značajnu ulogu u metabolizmu endogenih i egzogenih supstanci i
njihovih metabolita, pa na njenu funkciju može da utiče veliki broj otrova i lekova u
zavisnosti od unete doze. Jetra vrši zaštitu organizma od otrova koji se unose iz
spoljašnje sredine putem hrane, vode ili vazduha i onih koji se formiraju u crevima
pod uticajem intestinalne flore. Izlaganjem malim količinama tih supstanci nastaju
relativno male promene u jetri koje ne utiču na efikasnost uklanjanja otrova i druge
fiziološke funkcije. U jetri postoje mehanizmi koji omogućavaju reparaciju
oštećenog tkiva, pa je većina povreda tkiva jetre reverzibilna posle prestanka
izlaganja otrovu odnosno leku. Kapacitet tih odbrambenih mehanizama je ograničen,
pa posle ekspozicije većim dozama mogu da nastanu hepatotoksični efekti koji utiču
na neke od fizioloških funkcija jetre. Toksični efekti na jetru mogu da budu različiti
što se može zaključiti iz primera hronične ekspozicije etanolu kod koga u ranim
fazama nastaju masna infiltracija jetre, poremećaji u iskoristljivosti lipida kao izvora
energije i u sintezi lipoproteina. U odmaklim fazama hroničnog alkoholizma ćelije
parenhima jetre zamenjuju se vezivnim tkivom, a može da nastane i ciroza jetre što
se direktno odražava na metaboličke i biosintetske funkcije jetre. U tom smislu su
kod alkoholičara koji su imali cirozu jetre uočeni značajan poremećaj metabolizma
amonijaka i bilirubina kao i dugotrajna krvarenja usled smanjene sinteze faktora
koagulacije krvi što često dovodi i do smrti.
Jetra je relativno veliki organ koji čini oko 2% od težine tela odraslog čoveka.
'Nalazi se neposredno ispod dijafragme za koju je mehanički vezana i prekrivena je
tankim omotačem. Snabdevanje jetre krvlju je kompleksno. Oko 80% krvi u jetru
stiže preko portable vene, dok preostalih 20% krvi jetra dobija preko hepatične
arterije. Krv izlazi iz jetre preko kratkih hepatičnih vena koje ulaze u v. cavu.
Portalnim krvotokom u jetru ulaze sve supstance koje se resorbuju u
gastrointestinalnom traktu i u njoj se vrši njihov metabolizam pre nego što uđu u
sistemsku cirkulaciju..
Kod pacova i miša jetra je anatomski podeljena u nekoliko lobusa, dok je kod
čoveka podeljena u dva slabo diferencirana lobusa koji se sastoje od
centrilobulamog, središnjeg i periportalnog dela. Lobus čine centralna vena koja se
nalazi u centralnom delu, dok periferni deo čine ogranak portable vene, hepatična
arteriola i žučni kanal. U novijim radovima kao funkcionalna jedinica jetre pominju
se i acinusi koji predstavljaju parenhim nepravilnog oblika koji se nalazi oko
centralne vene, hepatične arteriole i žučnih kanala. Acinusi se dele u tri zone: prvu,

164
koja se nalaze neposredno uz krvne sudove koji snabdevaju jetru krvlju, drugu, koja
se nalazi između prve i treće, i treću koja se nalazi oko centralne vene. Ove tri zone
acinusa su slične sa tri dela lobusa.
Sve ćelije u jetri nemaju istu funkcionalnu specifičnost već su diferencirane za
određene aktivnosti. Tako se u ćelijama koje su locirane u prvoj zoni acinusa, koja
se snadbeva krvlju koja je bogata kiseonikom, nalaze enzimi koji učestvuju u
reakcijama u kojima dolazi do razmene elektrona kao što su oksidacija masnih
kiselina, stvaranje glukoze, đetoksikacija amonijaka, dok je treća zona (koja dobija
3-4 puta manje kiseonika u odnosu na prvu zonu) bogata izoenzimima CYP450. U
prvoj zoni se nalaze ćelije sa visokim sadržajem glutationa, a u trećoj one koje imaju
puno NADPH. Postoje i određene razlike u reakcijama druge faze metabolizma, kao
što su glukuronidacija, sulfokonjugacija i konjugacija sa glutationom, u tri zone
acinusa. Ekskrecija žuči se vrši uglavnom u hepatocitima koji se nalaze u prvoj zoni.
Jetra je i endokrini i egzokrini organ. U jetri se formiraju i izlučuju svi značajni
proteini plazme osim imunoglobulina. Jetra ima najvažniju ulogu u metabolizmu
masti, proteina i šećera. Jetra je i egzokrini organ koji izlučuje žuč koja se žučnim
kanalima prenosi u intestinalni trakt. Kod čoveka i većine drugih bioloških vrsta,
izuzev pacova, žuč se nakuplja i koncentriše u žučnoj bešici koja je direktno
povezana sa žučnim kanalima. Putem žuči vrši se eliminacija žučnih kiselina,
bilirubina, olova, arsena, mangana, kao i metabolita odnosno konjugata velikog
broja jedinjenja sa endogenim supstratima. Posle prelaska u žuč otrov ulazi u creva
gde se može eliminisati putem fecesa ili se ponovo resorbovati. Ponovnoj resorpciji
mogu doprineti enzimi iz crevne mikroflore koji mogu da hidrolizuju konjugate
otrova sa glukuronskom kiselinom, nakon čega bi se oslobodili otrovi u aktivnom
obliku. •

Tabela 11-1. Vrste oštećenja jetre

Vrsta oštećenja Supstanca

Masna jetra CC14, etanol, tamoksifen, valproatna kiselina,
Smanjenje broja hepatocita Acetaminofen, bakar, etanol, gvožđe, dimetilformamid
Holestaza ' Hlorpromazin, ciklosporin A, etanol, estrogeni, mangan
Oštećenja žučnog kanala Amoksicilin, metilen dianilin
Ciroza Etanol, arsen, vitamin A, pirolizidinski alkaloidi
Vaskulame promene Arsen, pirolizidinski alkaloidi, anabolici, ciklofosfamid
Kancer jetre Aflatoksini, androgeni, arsen, vinil hlorid

Vrste oštećenja jetre i mehanizmi hepatotoksičnosti

Akumulacija lipida

Jetra ima najvažniju ulogu u metabolizmu masti bilo da su one poreklom iz hrane
ili nastaju de novo sintezom iz šećera i aminokiselina. Otrovi koji ispoljavaju
toksične efekte na jetru mogu da izazovu akumulaciju većih količina masti,
uglavnom triglicerida, u ćelijama parenhima kao rezultat poremećene ravnoteže
između brzine njihove sinteze i otpuštanja u cirkulaciju. Masti metaboličkog porekla
se akumuliraju u obliku malih kapljica u periportalnom delu jetre, dok se one koje

165
nastaju pod dejstvom otrova akumuliraju kao velike kapi u centrilobulamom delu
jetre. Akumulaciju lipida u ćelijama parenhima jetre prati i smanjenje koncentracije
lipida i lipoproteina u plazmi. Trigliceridi se ne otpuštaju iz jetre u plazmu sami
nego skoro uvek u kombinaciji sa lipoproteinima male gustine. Pod uticajem otrova
može da dođe do smanjenja odnosa triglicerida prema lipoproteinima, pa može da
nastane akumulacija triglicerida. Ovaj fenomen je poznat kao tzv. masna jetra ili
steatoza koja se deflniše kao povećanje sadržaja lipida u jetri koje iznosi više od 5%
od njene težine. Masna jetra može da nastane zbog a) dopremanja velikih količina
slobodnih masnih kiselina u jetru, b) uticaja na ciklus triglicerida, c) povećane
sinteze ili esterifikacije masnih kiselina, d) smanjene sinteze ili sekrecije proteinske
komponente kao i fosfolipida i holesterola, i e) smanjene oksidacije masnih kiselina.
Masna jetra može da nastane u nekim akutnim trovanjima, ali to ne dovodi uvek do
smrti hepatocita što se dešava posle primene inhibitora metabolizma kao što su
etionin, puromicin i cikloheksimid. Masna jetra može da nastane i u nekim
fiziološkim stanjima organizma kao što je gojaznost. Masnu jetru mogu da izazovu
agensi kao što su CCI4, etanol i valproatna kiselina.

Smanjenje broja hepatocita

Smanjenje broja hepatocita i njihova smrt može da nastane, kao i kod drugih
tkiva, nekrozom i apoptozom. Nekroza je pasivan proces koji se karakteriše
oticanjem i razgradnjom ćelije, razgradnjom jedra i izlaskom ćelijskog sadržaja u
vanćelijski prostor koji privlači inflamatome ćelije i dovodi do lokalnog
inflamatomog procesa. Apoptozu ili biološki programiranu smrt ćelije karakteriše
izduživanje, kondenzacija sadržaja i razgradnja ćelije na fragmente vezane za
membranu (apoptotska tela) koji se uklanjaju fagocitozom bez izazivanja
inflamacionog procesa. Apoptoza predstavlja aktivan proces jer je neophodno da
dođe do aktivacije gena koji usmeravaju sintezu proteina i pripremaju ćeliju za
programiranu smrt. O ovim procesima se govori i u poglavlju 2 .
Kad nastane nekroza hepatocita i cepanje membrana ćelija dolazi do prelaska
sadržaja iz hepatocita, u kome se nalaze i enzimi iz citozola ćelija kao što su laktat
dehidrogenaza, alanin aminotransferaza i aspartat aminotransferaza, u plazmu.
Povišena aktivnost ovih enzima u plazmi (serumu) može da posluži kao indikator da
je došlo do oštećenja hepatocita bilo pod dejstvom otrova ili virusa hepatitisa.
U akutnim trovanjima nekrotična oštećenja nastaju lipidnom peroksidacijom,
vezivanjem otrova za makromolekule, oštećenjem mitohondrija i mikrofilamenata i
ulaskom kalcijuma u ćeliju, a o tim mehanizmima se detaljnije govori u drugim
poglavljima ove knjige. Smrt hepatocita može da obuhvati pojedinačne ili manje
grupe ćelija, a mogu nastati i veća nekrotična oštećenja u različitim delovima jetre.
Najveći broj otrova izaziva oštećenja u centrilobulamom delu jetre, a znatno manji
broj oštećenja tkiva koje se nalazi bliže krvnim sudovima.

Formiranje žuči i holestaza

Žuč je žućkasta tečnost koja se sastoji od žučnih kiselina, glutationa, fosfolipida,

holesterola, bilirubina i drugih organskih kiselina, kao i proteina, metala, jona i

166
 otrova/lekova. Normalno formiranje ove tečnosti je neophodno za preuzimanje masti
i liposolubilnih supstanci iz intestinalnog trakta kao i za ekskreciju endogenih
'supstanci i onih koji se unose iz spoljašnje sredine. Stvaranje žuči počinje u
hepatocitima koji posebnim transportnim sistemima prenose žučne kiseline,
glutation i druge rastvorene supstance iz krvi u lumen malih žučnih kanala koji
predstavljaju prostor između dva susedna hepatocita koji formiraju specifični delovi
njihove membrane. Smatra se da jetra ima najmanje četiri transportna sistema kojim
se vrši aktivna sekrecija. Od tih sistema dva specifično prenose organske kiseline,
treći prenosi organske baze, a četvrti neutralna jedinjenja. Eliminacija preko žuči je
značajna za održavanje koncentracije metala, kao što su bakar, mangan, gvožđe,
cink i živa, u organizmu. Žuč se iz manjih žučnih kanala potiskuje u veće kanale
aktivnim procesom u kome je se koristi ATP.
Holestaza se definiše kao smanjenje volumena žuči koja se formira u jetri
odnosno kao promena u sekreciji nekih komponenata u žuč. Biohemijskim
analizama u plazmi ili serumu može se primetiti povećanje sadržaja žučnih kiselina i
bilirubina koje se normalno koncentrišu u žuči. Ako nastanu promene u ekskreciji
bilirubina on se obično akumulira u koži i očima dajući im žućkastu boju ili se
eliminiše preko urina čija boja može da varira do tamno smeđe. Holestaza može da
bude prolazna i hronična, a ako nastaje pod uticajem otrova često se zapaža i
nekroza ćelija. Ovaj efekat izazivaju metali (posebno mangan), etanol, alil alkohol,
dihloretilen, steroidi (anabolici i kontraceptivi) i lekovi'kao što su acetaminofen,
hlorpromazin i neki drugi fenotiazini i ciklosporin A.

Oštećenje žučnih kanala

Oštećenja žučnih kanala u jetri mogu se detektovati prisustvom enzima koji se

nalaze u njima, kao što je alkalna fosfataza, u serumu. Tada su povišeni i nivoi
bilirubina i žučnih kiselina u serumu. Početne promene u žučnim kanalima su
oticanje ćelija epitela, prisustvo oštećenih ćelija u žuči i infiltracija inflamatornih
ćelija u portalnom delu što može da izazove sužavanje tih kanala. U hroničnoj
ekspoziciji otrpvima može da dođe do proliferacije i fibroze žučnih kanala.
Mehanička oštećenja i promene u funkcionisanju žučnih kanala mogu da nastanu i u
prisustvu kamena žuči koji se obično sastoji od holesterola i kalcijumovih soli, a kod
nekih populacija (npr. u Aziji) od soli bilirubina.

Ciroza

Ciroza je krajnji stadijum hroničnog oštećenja jetre u kome dolazi do

deponovanja velikih količina kolagenih vlakana kao reakcija na toksično đejstvo
otrova ili inflamacioni proces. Kolagena vlakna se uglavnom deponuju oko krvnih
sudova. Pri tome dolazi do zamene hepatocita i drugih ćelija jetre fibroznim tkivom.
Kapilari se uvećavaju, pa krv iz portalnog krvotoka direktno ulazi u njih zaobilazeći
ćelije parenhima što dovodi do njihove smrti. Ciroza je ireverzibilna, a pacijent kod
koga se razvila nema dobre izglede za dug život. Ciroza obično nastaje posle
ponovljene ekspozicije supstancama kao što su arsen, etanol, CCI4, aflatoksini,
pirolizidinski alkaloidi i vitamin A.

167
Vaskularne promene

Vaskulame promene se mogu desiti u sinusoidama i u većim krvnim sudovima.

Sinusoide su krvni sudovi koji su nešto veći od kapilara i imaju tanki endotel sa
manjim i većim porama koje omogućavaju slobodnu razmenu proteina između krvi i
hepatocita. Pored endotela, u sinusoidama postoje još dva važna tipa ćelija' kao što
su Kupffer-ove i zvezdaste ćelije. Kupffer-ove ćelije su makrofagi koji se nalaze u
lumenu sinusoida koje mogu fagocitozom da uklone čvrste supstance (bakterije i
njihovi toksini) i neke ćelije iz krvi, a u njima se stvaraju citokini i antigeni.
Zvezdaste odnosno Ito-ove ćelije nalaze se u prostoru između sinusoida i hepatocita
i u njima se deponuju masti i vitamin A i sintetiše kolagen.
Pod uticajem otrova pore u sinusoidama se uvećavaju toliko da se tu mogu
zaglaviti eritrociti što se dešava kod uzimanja velikih doza acetaminofena. Kao
posledica toga jetra se ispunjava eritrocitima, dok u drugim delovima tela nastaje
stanje šoka. Drugi oblik promene na krvnim sudovima je začepljenje malih vena u
jetri koje nastaje kao posledica razgradnje njihovog epitela. Ove promene izazivaju
jedinjenja arsena i pirolizidinski alkaloidi.

Kancer jetre

Mnogi otrovi mogu da izazovu različite vrste kancera jetre kao što su adenomi i
karcinomi. Generalno se smatra da supstance koje izazivaju hronično oštećenje jetre
i one koje uzrokuju uvećanje jetre mogu da utiču na efekte mutagenih karcinogena
tako što povećavaju učestalost pojave tumora. Faze nastajanja kancera su iste kod
spontanih kancera i onih koje izazivaju karcinogene supstance. Najpre nastaju
fokalna oštećenja malih grupa ćelija koje se mogu otkriti histohemijskim metodama.
Neka od tih oštećenja su reverzibilna, dok ona ozbiljnija mogu da napreduju do
druge faze karcinogeneze jetre u kojoj se razvija hiperplazija na raznim mestima
koja pritiska okolno tkivo. Neka od tih oštećenja se mogu reparirati, ali ona veća
prelaze u adenome i karcinome. Morfologija kancera je veoma različita, pri čemu
supstance koje nisu mutagene izazivaju dobro diferencirane oblike čak i u fazi
metastaze, dok mutageni otrovi izazivaju anaplastične oblike.
Najčešće se karcinogeni dele na inicijatore, koje posle jedne primenjene doze
mogu da započnu proces stvaranja kancera, i promotere, koji nisu sami po sebi
karcinogeni, ali podstiču njegovo stvaranje posle ekspozicije inicijatorima.
Karakteristični inicijatori odnosno direktni hepatokarcinogeni su sva jedinjenja koja
imaju alifatične ili aromatične nitro, amino ili azo grupe, jV-nitrozamini i hidrazini
kao i ona kod kojih se u metaboličkim reakcijama formiraju metaboliti koji imaju te
funkcionalne grupe. Među direktnim hepatokarcinogenima su i neki prirodni
proizvodi kao što su aflatoksini. S druge strane, promoteri se mogu podeliti na
nekoliko grupa. U prvoj su jedinjenja koja izazivaju hronična oštećenja jetre kao što
su hloroform, tetrahloretilen i acetaminofen koji nisu ispoljavali mutagene efekte,
kao i etionin i selen u većim dozama. U drugoj grupi su jedinjenja koja izazivaju
indukciju mikrozomalnih enzima u jetri, među kojima je i fenobarbiton, koji
povećava učestalost pojave nekih vrsta kancera samo u miša i za koga se

168
predpostavlja da ne postoje rizici kod ljudi. Takođe, ovoj grupi pripadaju dioksin
(TCDD), polihlorovani (PCB) i polibromovani (PBB) bifenili i organohloma
jedinjenja koja se koriste kao pesticidi (DDT, aldrin, dieldrin, lindan itd). Trećoj
grupi promotera pripadaju jedinjenja koja izazivaju proliferaciju mitohondrija kao
što je metapirilin, dok se u četvrtoj nalaze neki hormoni koji se koriste kao oralna
kontraceptivna sredstva koja povećavaju rizik od nastajanja nekih vrsta kancera u
ljudi.

Postavljanje dijagnoze toksičnog oštećenja jetre

Dijagnoza oštećenja jetre pod uticajem otrova najpouzdanije se može postaviti

histopatološkom analizom tkiva. Biohemijske analize su manje pouzdane u
postavljanju dijagnoze iako mogu da pomognu u određivanju mehanizma nastalog
oštećenja. Povećanje aktivnosti enzima koji učestvuju u metabolizmu ne ukazuje
uvek na oštećenje jetre. Smanjenje nivoa biološke aktivnosti nekih proteina, koji se
sintetišu u jetri i sekrecijom prelaze u krv, u serumu (hpr. serumska holinesteraza)
može da ukaže na poremećaje u sintezi proteina u jetri i, eventualno, na direktnu
interakciju otrova sa tim proteinima. Biohemijski parametri koji mogu da ukažu na
promene u funkcionalnom stanju jetre, koji se određuju i u standardnim
kliničkohemijskim analizama u serumu, su laktat dehidrogenaza (LDH) i aspartat
aminotransferaza (AST) (koji se nalaze i u drugim tkivima kao što su srce i bubreg),
alanin aminotransferaza (ALT) (koja se uglavnom nalazi u jetri), y-glutamil
transpeptidaza, alkalna fosfataza, 5’-nukleotidaza (5’-NT), bilirubin i žučne kiseline
(koji mogu da ukažu na promene u funkcionisanju žučnih kanala). Odnos triglicerida
i lipoproteina u serumu, koji*je u fiziološkim uslovima 9:1, može da bude
poremećen ako dođe do akumulacije masti u ćelijama parenhima jetre. Postoje i
drugi enzimi koji su karakteristični za funkcionisanje jetre kao što su omitin
karbamiltransferaza i sorbitol dehidrogenaza, čija je aktivnost u serumu u toksičnim
oštećenjima jetre značajno povišena, i glukoza-6 -fosfataza čija je aktivnost
specifična za endoplazmatični retikulum, pa povećanje njene aktivnosti u serumu
ukazuje na oštećenja mikrozomalne frakcije hepatocita.

Faktori koji utiču na stepen oštećenja jetre

Resorpcija, akumulacija i ekskrecija otrova i lekova

Jetra je vezana sa gastrointestinalnim traktom preko portalnog krvotoka, pa

celokupna količina otrova i lekova koja se resorbuje prolazi kroz jetru pre nego što
uđe u sistemsku cirkulaciju. U jetri se istovremeno vrši njihova aktivacija, odnosno
stvaranje toksičnih metabolita, i detoksikacija, odnosno vezivanje tih metabolita i
otrova koji su direktno toksični za makro molekule i endogene supstrate kao što su
proteini, lipidi, glutation, glukuronska kiselina i aminokiseline. Fenomen uklanjanja
otrova pre nego što uđe u sistemsku cirkulaciju poznat je pod nazivom presistemska
eliminacija ili efekat prvog prolaska. Liposolubilne supstance kao što su lekovi i
neki otrovi dobro difunduju u hepatocite zbog toga što epitel sinusoida, koji ima

169
 veliki broj pora, omogućava direktan kontakt između molekula u cirkulaciji i
membrane hepatocita. Drugi otrovi se takođe brzo preuzimaju iz portalne krvi u
čemu učestvuju neki transportni sistemi koji su specifični za jetru.
Akumulacija u ćelijama jetre je važan faktor za razvijanje hepatotoksičnosti
vitamina A i nekih metala. U ćelijama koje ekstrahuju masti iz krvi (tzv. zvezdaste
ćelije) deponuje se i vitamin A, pa se one uvećavaju i pucaju izbacujući sadržaj u
sinusoide. Čak i posle dugotrajne primene u terepijske svrhe kod nekih
dermatoloških poremećaja vitamin A može da izazove ozbiljna oštećenja jetre kao
što je ciroza. Hepatociti regulišu homeostazu gvožđa i bakra tako što ih ekstrahuju iz
krvi. Gvožđe se deponuje vezivanjem za feritin, a bakar za metalotionein i
ceruloplazmin. Toksični efekti slobodnih jona gvožđa i bakra na ćelije nastaju zbog
njihove sposobnosti da daju elektrone za formiranje slobodnih radikala kiseonika
koji započinju reakcije lipidne peroksidacije. Ova dva metala se akumuliraju u
delovima jetre koji se nalaze najbliže krvnim sudovima, pa u hepatocitima koji se
nalaze u tim zonama nastaju i oštećenja koja su posledica akutnog trovanja
preparatima gvožđa što potvrđuje povećani sadržaj kiseonika i gvožđa u tim
ćelijama. Akumulacija gvožđa i bakra u hepatocitima može da nastane i usled
poremećaja u njihovoj eliminaciji, pa su kod ljudi opisani hemohromatoza (povišen
sadržaj gvožđa) odnosno Wilson-ova bolest kod koje je poremećen transport jona
bakra kroz membrane žučnih kanala.
Obzirom da je jetra najznačajnije mesto gde se vrši biotransformacija otrova
njihovi metaboliti se mogu direktno izlučiti u žuč. Putem žuči eliminišu se žučne
kiseline, bilirubin, neki teški metali i konjugati velikog broja jedinjenja sa
endogenim supstratima.

Aktivacija i detoksikacija otrova i lekova

U hepatocitima se nalazi veliki broj enzima koji učestvuju u reakcijama prve faze
metabolizma otrova i lekova kojima se vrši hidroliza i njihova aktivacija u reaktivne
elektrofile kao što su izoenzimi CYP450, alkohol dehidrogenaza i neke reduktaze.
i Takođe, u njima se nalaze i enzimi koji su uključeni u reakcije druge faze
metabolizma odnosno biokonjugacije kojima se molekuli otrova i reaktivni
metaboliti vezuju za endogene supstrate čime se olakšava njihova eliminacija.
Brzina kojom se vrše reakcije ove dve faze metabolizma određuje da li će otrov
ispoljiti toksične efekte na ćelije jetre i drugih tkiva. Ova ravnoteža se može
pomeriti prema aktivaciji otrova i stvaranju toksičnih oštećenja u ćelijama jetre ako
dođe do indukcije aktivnosti enzima koji učestvuju u metabolizmu pod uticajem
lekova (npr. fenobarbiton) ili organohlomih jedinjenja, ako nastanu poremećaji u
sintezi ili inhibicija enzima i proteina koji vezuju značajne količine otrova (npr.
metali, organofosfati) i ako se smanje nivoi antioksidansa u jetri.

Slika 11-1. Metabolizam CC14 i formiranje slobodnih radikala.

170
 Jedan od tipičnih primera aktivacije otrova je metabolizam ugljen tetrahlorida.....
(CCU) kojom se razgrađuje veza između ugljenika i hlora i nastaju reaktivni
metaboliti odnosno slobodni radikali trihlormetil ('CC^) i trihlormetilperoksi
(Cl3COO*)(Slika 11-1). Ove reakcije se vrše u prisustvu CYP2E1. Toksični efekti
nastaju reakcijom slobodnih radikala sa lipidima i proteinima. ‘CCb i reaktivniji
C13C O O reaguju sa lipidima endoplazmatičnog retikuluma stvarajući sekundarne
slobodne radikale iz masnih kiselina koji učestvuju u lipidnoj peroksidaciji koja
razgrađuje strukturu i remeti funkcionisanje ćelijskih membrana posle čega dolazi
do ulaska Ca+2 u ćeliju što direktno izaziva ćelijsku smrt. Toksične efekte CCU
pojačavaju etanol, aceton i druge supstance koje indukuju aktivnost CYP2E1, zatim
hipoksija, dijabetes i hrana koja ima smanjeni sadržaj antioksidanasa kao stoje vita

u terapiji se koristi N-acetil- vezivanjemza proteinejetre vezivanjemza proteine

cistein koji detoksikuje nastaje centrilobularna nekroza bubrega nastaje oštećenje
N-acetilbenzohinonimin medule

Slika 11-2. Aktivacija acetaminofena u prisustvu citohrom P450

oksidaza (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4) kojom nastaju hepatotoksični
efekti, odnosno prostaglandin H sintaze (PHS) kojom nastaju
nefrotoksični efekti. Konjugacija sa sulfatima (PAPS), glutationom i
glukuronskom kiselinom (UDPGA) i u prisustvu glukuronil
transferaže (UGT1A6) predstavlja reakcije detoksikacije
acetaminofena.

Metabolička aktivacija acetaminofena (paracetamola) predstavlja ozbiljan

klinički problem kod pacijenata koji uzimaju velike doze zbog toga što nastaju
ozbiljna oštećenja ćelija u jetri i bubrezima stvaranjem stabilnih kompleksa sa
makromolekulima u ćelijama. Terapijske doze ovog leka ne izazivaju
hepatotoksične efekte, jer se njegov metabolizam vrši konjugacijom sa
glukuronskom kiselinom i sulfatima i oksidacijom (Slika 11-2). U manjim dozama
acetaminofena stvaraju se sulfokonjugati zbog visokog afiniteta sulfotransferaza.
Kako se doza acetaminofena povećava zbog malog kapaciteta smanjuje se deo koji
podleže sulfokonjugaciji, a povećava deo koji stvara konjugate sa glukuronskom
kiselinom. U toksičnim dozama acetaminofen se metabolise u prisustvu CYP2E1,
CYP1A2 i CYP3A4 u JV-acetil-p-benzohinonimin koji predstavlja citotoksični
elektrofilni agens koji se kovalentno veže za proteine u ćelijama, pa nastaje

171
centrilobulama nekroza jetre. Toksični efekti acetaminofena nastaju i u meduli
bubrega koja ima nisku aktivnost CYP2E1, a visoku aktivnost prostaglandin H
sintaze (PHS), pri čemu se stvara i drugi slobodni radikal yV-acetil-
semibenzohinonimin koji ima jedan slobodan elektron i direktno izaziva
nefrotoksične efekte. U terapiji trovanja acetaminofenom kao antidot se primenjuje
iV-acetil-cistem koji je prekursor glutationa i koji olakšava detoksikaciju yV-aceti-p-
benzohinonimina.

LITERATURA

Hinton RH, Grasso P - Hepatotoxicity. U knjizi: General & Applied Toxicology

(Urednici: Ballantyne B, Marrs T, Turner P), Stockton Press, New York, 1993,
str. 619-662.
Hodgson E, Levi PE - Hepatotoxicity. U knjizi: A Textbook of modem toxicology
(Urednik: Hodgson E), Treće izdanje, Wiley Interscience, 2004, str. 263-272.
Jaeschke H - Toxic responses o f the liver. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo
izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 557-582.
Jones AL - Hepatotoxicity. U knjizi: Fundamental Toxicology (Urednici: Duffus JH,
Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 189-197.
Klaassen CD, Watkins JB - Mechanisms of bile formation, hepatic uptake and
biliary excretion. Pharmacol Rev 36, 1-67, 1984.
Lu FC, Kacew S - Toxicology of the liver. U knjizi: Lu's Basic Toxicology.
Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC, Kacew S),
peto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 187-197.
Treinen Moslen M - Toxic responses o f the liver. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons (Urednici: Klaassen CD, Amdur MO,
Doull J), peto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996, str. 403-416.

172
 12
TOKSIČNI EFEKTI NA REPRODUKTIVNI
SISTEM
Održavanje biološke vrste zavisi od integriteta i funkcionisanja reproduktivnog
sistema. Geni koji se nalaze u hromozomima reproduktivnih ćelija prenose genetske
informacije i moduliraju diferencijaciju ćelija i organogenezu. Ove ćelije
obezbeđuju održavanje strukture i funkcije organizma tokom celog njegovog života,
a takve informacije se prenose na naredne generacije.
U svetu se primenjuje veliki broj hemijskih supstanci i svakodnevno se uvode u
primenu nove, pa postoji mogućnost da ljudi budu njima izloženi i u dužem periodu
putem hrane ili u životnoj i radnoj sredini. Među njima se nalaze i one koje
ispoljavaju značajna toksična dejstva na reproduktivne funkcije uključujući i faze
oplođenja jajne ćelije, organogeneze i fetalnog razvoja, koje su posebno osetljive na
prisustvo otrova. Otrovi i neki lekovi mogu da utiču na prenošenje genetskih
informacija, hormonsku regulaciju i formiranje pola, diferencijaciju reproduktivnog
trakta i postnatalnu integraciju endokrinih i drugih funkcija. Reproduktivna
toksičnost se može definisati kao uticaj otrova, lekova, bioloških i fizičkih agenasa
na reproduktivne organe, funkcije i sve faze intrauterinog razvoja fetusa. Kao
rezultat ekspozicije ovim agensima mogu nastati efekti kao što su sterilitet,
impotencija, češća smrtnost embriona i fetusa, češća pojava spontanih abortusa.
Takođe, povećan je broj fetusa koji su imali neku deformaciju od kojih su se neke
mogle pojaviti i kasnije u toku života. Ovi agensi mogu da deluju na muške i ženske
reproduktivne funkcije na različite načine. Poseban interes za efekte na reprodukciju
i razvoj fetusa nastao je posle otkrivanja ovih efekata leka talidomida koji je bio
registrovan kao sedativ i hipnotik 60-tih godina dvadesetog veka. U svem je opisano
više od 1 0 0 0 0 slučajeva rođenja defektne dece čije su majke tokom trudnoće
koristile ovaj lek, a koja su rođena bez ruku i nogu, sa anomalijama na srcu, očima,
u bubrezima i gastrointestinalnom traktu. Talidomid deluje tako što sprečava
angiogenezu odnosno stvaranje novih krvnih sudova i dotok krvi u ekstremitete
fetusa. Takođe treba reći da talidomid predstavlja primer izuzetno toksične
supstance koja je, posleđnjih godina u SAD i nekim drugim državama, registrovana
kao lek za neke oblike kancera (mijelom, kancer pluća, Kapoši sarkom) i lepre.
Posle otkrivanja toksičnih efekata talidomida na reproduktivne funkcije propisane su
odgovarajuće metode i protokoli za ispitivanje toksičnih efekata otrova,
potencijalnih lekova i aditiva u hrani na reproduktivni sistem.

173
 Osnovi biologije reproduktivnog sistema
Formiranje pola. Za formiranje testisa odgovoran je gen na Y hromozomu koji
pretvara nediferencirane polne žlezde u testise. Testisi stvaraju testosteron,
dihidrotestosteron i malu količinu estrogena. Testosteron je odgovoran za stvaranje
muških osobina u čemu učestvuju androgeni receptori i geni na X hromozomu.
Muški hromozomi sastoje se od 44 autozomna i 2 polna hromozoma X i Y.
Prisustvo hromatinskog materijala na kraćoj grani Y hromozoma (grana Yp),
odnosno gena SRY, utiče na organogenezu i razvoj testisa, dok hromatinski
materijal na dužoj grani Y hromozoma (Yq) usmerava spermatogenezu. Ženski
hromozomi sastoje se od 44 autozomna i 2 polna hromozoma XX. Polni XX
hromozomi su neophodni za razvoj jajnika, a smatra se da je samo jedan X
hromozom aktivan. Autozomni hromozomi učestvuju u razvoju jajnika i
diferencijaciji unutrašnjih i spoljašnjih genitalnih organa.
Testosteron se ne izlučuje ravnomemo u svim fazama intrauterinog i
postnatalnog razvoja.- Postoje tri perioda razvoja u kojima je posebno izražena
sekrecija ovog hormona: prvi period je između 4. i 6 . nedelje trudnoće kod ljudi
odnosno između 14. i 17. dana gestacije u pacova, drugi period je od četvrtog
meseca trudnoće do trećeg meseca posle rođenja kod ljudi odnosno između 17. dana
gestacije i oko dve nedelje posle rođenja u pacova. Treći period pojačane sekrecije
testosterona počinje u periodu puberteta sa 12 do 14 godina kod ljudi i posle 40-60
dana starosti u pacova. Značajan broj hemijskih jedinjenja utiče na sintezu i
aktivaciju testosterona što može da bude veoma značajno kod organizama u razvoju
zbog toga što mogu da nastanu promene u sintezi i efikasnosti gonadotropina,
formiranju receptora u citoplazmi i vezivanju hromatinskog materijala. Nedovoljna
količina androgena može feminizirati fetus koji ima muške osobine i normalni XY
kariotip, pa mogu da nastanu određene anomalije u razvoju fetusa.
Polne funkcije. Polne žlezde imaju dvojnu funkciju - endokrinu (stvaranje polnih
hormona) i neendokrinu (stvaranje gameta). U zavisnosti od faze menstrualnog
ciklusa jajnici stvaraju različite količine estrogena, među kojima je najvažniji
estradiol, i progesterona. Progesteron se takođe formira u žutom telu i placenti.
’ Polne funkcije jajnika i testisa zavise od sekrecije gonadotropina u prednjem režnju
hipofize kao što su folikul-stimulišući hormon (FSH), koji stimuliše spermatogenezu
i olakšava sekreciju estrogena u jajnicima i njihovo sazrevanje, i luteinizirajući
hormon (LH), koji olakšava sekreciju testosterona i ovulaciju. Sekreciju ovih
hormona hipofize povratnom vezom stimulišu ili ograničavaju hormoni koji se pod
njihovim uticajem stvaraju u jajnicima i testisima. Nervne ćelije u hipotalamusu
kontrolišu rad prednjeg režnja hipofize sekrecijom hipotalamusno-hipofiziotropnih
hormona (HHH), neurotransmitera i neuropeptida (endorfini, enkefalini, supstanca
P) u krvne sudove odakle se preko krvi prenose do hipofize. U vreme puberteta
dolazi do ciklične sekrecije gonadotropina hipofize kod ženskog pola kod koga tako
nastaje normalni menstrualni ciklus, dok muški pol karakteriše kontinuirana
sekrecija ovih hormona. Toksična dejstva na nivou hipotalamusa i hipofize
ispoljavaju dibutil ffalat i kadmijum hlorid koji stimulišu sekreciju FSH i smanjuju
produkciju spermatozoida. Takođe, efekte na funkcije hipotalamusa i hipofize
ispoljavaju supstance koje deluju na centralni nervni sistem (anestetici, analgetici,

174
sedativi, antidepresivi, halucinogeni, ulične droge marihuana, heroin, fenciklidin
itd). Indirektni efekti na reproduktivni sistem mogu da budu izraženi kao supresija
estrogenog ciklusa, ovulacije i fertiliteta odnosno inhibicija produkcije androgena i
spermatogeneze.

Funkcije muških polnih organa

U testisima postoji nekoliko vrsta ćelija koje učestvuju u procesima

spermatogeneze (stvaranje spermatozoida) i spermatogonije (obnavljanje epitela i
ćelija koje učestvuju u spermatogenezi). Spermatogeneza započinje u vreme
puberteta i traje tokom celog života. Spermatozoidi se formiraju u seminiferoznim
tubulama testisa (taj proces kod ljudi traje do 72 dana), a sazrevaju u epididimisu
(što traje od 7 do 21 dan). Njihova biološka funkcija određuje se na osnovu broja
ćelija koje se formiraju u toku dana i njihovog kvaliteta (veličina, oblik,
pokretljivost). Sertolijeve ćelije imaju značajnu ulogu u procesu spermatogeneze, jer
učestvuju u formiranju barijere između krvi i testisa koja je propustljiva za hranljive
materije, hormone i neke druge supstance. Ove ćelije izlučuju nekoliko hormona kao
što su protein koji veže androgene odnosno testosteron i prenosi ga do epididimisa,
transferin i neke proteaze. Ćelije intersticijuma (Leydig-ove ćelije) sintetišu
testosteron u čemu učestvuje i LH. Androgeni su neophodni za spermatogenezu,
sazrevanje spermatozoida, sekretome funkcije pomoćnih polnih organa i muške
karakteristike ponašanja.
U reproduktivne strukture pored testisa svrstavaju se i kanali kojima se
spermatozoidi kreću iz testisa do mesta u kojima se nakupljaju i pomoćni polni
organi. Eferentni kanali prenose^ tečnost koja se formira u seminiferoznim tubulama
do epididimisa. Sastav ove tečnosti karakteriše manja koncentracija proteina u
odnosu na krvnu plazmu, a u njoj se nalaze steroidni hormoni, aminokiseline,
transferin i hormon inhibin koji može da se koristi kao biološki indikator
funkcionalnog stanja Sertolijevih ćelija i seminiferoznog epitela. Iz eferentnih
kanala semena tečnost prelazi u epididimis koji je kod ljudi dugačak 4-5 m. Prva dva
dela epididimisa (caput i corpus) su značajna po tome što se u njima vrši sazrevanje
spermatozoida, povećava njihova pokretljivost, sposobnost oplođenja i koncentracija
semene tečnosti. U trećem delu epididimisa (cauda) vrši se nakupljanje semene
tečnosti. Pomoćni polni organi kod većine sisara su prostata i seminalne vezikule.
Prostata izlučuje kiselu fosfatazu, cink i limunsku kiselinu u semenu tečnost, pa se
oni koriste kao indikatori njenog funkcionalnog stanja.

Funkcije ženskih polnih organa

Folikuli jajnika sastoje se od tri vrste ćelija i to oocita (germinativnih ćelija),

granuloznih i endokrinih ćelija. Za normalno formiranje jajne ćelije i žutog tela
neophodan je pravilan razvoj i sazrevanje ovih ćelija počev od stadijuma embriona
do kraja reproduktivnog perioda. U vreme rođenja postoji oko 400000 folikula, a
kasnije se taj broj smanjuje tako da u tridesetoj godini ostaje oko 25000 folikula.
Posle menopauze više ne postoje folikuli u jajnicima. Primami folikuli postoje od
rođenja do puberteta kada se njihov broj povećava tokom svakog ovarijalnog

175
 ciklusa, ali većina njih ne dostiže potpunu zrelost. Dve različite ćelijske deobe su
značajne za primame oocite, obzirom da se formiraju četiri ćelije koje imaju
polovinu ukupnog broja hromozoma. Prva deoba je mejoza koja se odigrava u
jajnicima neposredno pre ovulacije, a druga je mitoza koja nastaje odmah posle
spajanja spermatozoida sa jajnom ćelijom. U prvoj fazi mejoze sintetišu se DNK i
proteini i odvija proces koji obezbeđuje odlazak odgovarajućih hromozoma na
različite polove deobnog vretena čime se broj hromozoma smanjuje na polovinu. U
drugoj fazi mejoze parovi hromatida svakog od hromozoma razdvajaju se po dužini i
odlaze na suprotne polove, čime se zadržava haploidni broj hromozoma. Konačno,
nastaje jedna veća jajna ćelija i tri manje koje se degenerišu. Jajna ćelija se oslobađa
iz jajnika u sekundarnoj fazi oocita koja započinje u jajovodima posle ulaska
spermatozoida.
Cikličnim oslobađanjem gonadotropina hipofize (FSH i LH) stvaraju se
progesteron i estrogen u endokrinim i granuloznim ćelijama jajnika. Ovi ženski
polni steroidi regulišu ovulaciju i pripremaju pomoćne polne organe za oplođenje.
Samo oplođenje vrši se u jajovodima, posle čega se oplođena jajna ćelija
(jednoćelijski embrion ili diploidni zigot), koja sadrži po 23 hromozoma iz jajne
ćelije i iz jednog spermatozoida, vraća u uterus i implantira u njegovom
endometrijumu. Procesi gametogeneze i oplođenja izuzetno su osetljivi na dejstvo
otrova, lekova, zračenja i bioloških agenasa.

Opšti toksikološki principi

Većina principa koji se odnose na resorpciju, distribuciju, metabolizam i

eliminaciju otrova i lekova može se primeniti i na reproduktivni sistem.
Reproduktivni sistem, međutim, ima i specifične barijere koje utiču na dejstvo ovih
supstanci. Te barijere su placenta i barijera između krvi i testisa. Funkcije placente
su obezbeđivanje hranljivih materija (aminokiseline, šećeri, vitamini, kalcijum,
gvožđe, drugi joni i makromolekuli) za fetus, razmena gasova između majke i
fetusa, uklanjanje ekskretomog materijala iz fetusa i održavanje trudnoće
kompleksnom hormonalnom regulacijom. Placenta je propustljiva za sve supstance
, čija je molekulska težina manja od 1000 daltona. Zbog toga, ona ne sprečava prolaz
otrova iz majke u fetus, jer je poznato da nikotin i otrovi iz duvanskog dima,
dioksin, olovo, arsen, živa, kadmijum, etanol, kokain i drugi otrovi kao i znatan broj
lekova prelaze u fetus. Za kadmijum je utvrđeno da izaziva toksične efekte na nivou
placente tako što smanjuje transport cinka kroz placentu izazivajući nedostatak cinka
u fetusu. Barijera između krvi i testisa nalazi se između lumena intersticijalnih
kapilara i lumena seminiferoznih tubula, a čine je nekoliko slojeva različitih vrsta
ćelija kao što su endotel kapilara, limfatični endotel, ćelije seminiferoznih tubula i
Sertolijeve ćelije. Prolaz supstanci kroz ovu barijeru može da ograniči čvrstina veza
između ćelija epitela slično kao i kod krvnomoždane barijere.
Polne žlezde sisara mogu da metabolišu veliki broj otrova koji prolaze kroz
barijera između krvi i testisa obzirom da se u njima nalaze metabolički enzimi kao
što su CYP450 čija je aktivnost manja nego u jetri. U sintezi steroida učestvuju i
neki enzimi koji su posebno osetljivi na dejstvo otrova. U zavisnosti od toga da li će
do promena u sintezi steroida doći u polnim žlezdama ili van njih mogu nastati i

176
 različiti toksični efekti. n-Heksan se metabolise u 2,5-heksandion koji, pored
periferne polineuropatije, izaziva i atrofiju testisa tako što oštećuje seminiferozne
tubule i Sertolijeve ćelije. Neki ftalati (npr. dietilheksil i monoetilheksil) utiču na
spermatogenezu tako što smanjuju nivo cinka u testisima i sprečavaju vezivanje
FSH za membrane Sertolijevih ćelija. Triortokrezil fosfat (TOCP), pored izazivanja
naknadne polineuropatije u ljudi i životinja, direktnim dejstvom smanjuje
pokretljivost i broj spermatozoida u epididimisu. Dioksin u malim koncentracijama
smanjuje zapreminu Leydig-ovih ćelija, a utvrđeno je da izaziva embriotoksične i
teratogene efekte. Dioksin je poznati induktor CYP450 koji na taj način utiče na
metabolizam i toksičnost nekih otrova. Toksične efekte na testise ispoljavali su i
metaboliti ciklosporina, koji inhibiraju sintezu testosterona, valproati, etilen glikol i
akrilamid.
Metabolizam nekih otrova može da se vrši i u jajnicima, jer je utvrđeno da oni
imaju određenu aktivnost CYP450 i glutation 5-transferaza. Polihlorovani
ugljovodonici tipa 3-metilholantrena mogu da indukuju aktivnost CYP450 u
jajnicima. Toksične efekte na funkciju jajnika izazivali su neki alkilirajući agensi.
Spermatogene ćelije imaju sposobnost reparacije oštećenja koja su nastala na
DNK pod uticajem fizičkih (UV i X-zraci) i hemijskih faktora iz spoljašnje sredine.
Oštećenja na DNK mogu da izazovu ozbiljne promene u transkripciji ili replikaciji
ćelije, a mogu da nastanu i letalne mutacije i promene u genima. Spermatogene
ćelije se koriste za proučavanje neredovne sinteze DNK obzirom da je reparacija u
njima dozno i vremenski zavisna. Zreli oociti takođe imaju sposobnost reparacije
DNK još od najranijih faza koja se vrši isecanjem (ekscizijom) baza.

Ispitivanje muških reproduktivnih funkcija

Toksični efekti na muški reproduktivni sistem najčešće nastaju posle dugotrajne

ekspozicije nekom otrovu, a znatno rede posle jednokratnog izlaganja. U Tabeli 12-1
prikazani su neki od testova koji se koriste u ispitivanju muškog reproduktivnog
potencijala kod eksperimentalnih životinja. Većina ovih testova može se svrstati u
neku od sledećih kategorija: kvantitativna morfološka evaluacija reproduktivnih
tkiva i organa, analiza koncentracije hormona u krvi i tkivima, analiza produkcije i
kvaliteta spermatozoida, efikasnost fertilizacije i veličina mladunaca. Kod ljudi se
koriste samo neinvazivne metode kao što su određivanje broja, pokretljivosti i
morfologije spermatozoida, nivoa gonadotropina u krvi i sposobnosti oplođenja.
Histopatološkim pregledom testisa i pomoćnih polnih organa može se dobiti
direktan uvid u nastale toksične efekte.
Osetljivost parametara prikazanih u Tabeli 12-1 može značajno da varira. Tako je
težina testisa jedan od parametara koji se mogu brzo odrediti. Međutim, vrednost
ovog parametra je ograničena zbog toga što testisi bubre u vodi, pa se njihova težina
se menja nezavisno od eksperimentalnih uslova, što može značajno da utiče na
dobijene rezultate. Kod mnogih bioloških vrsta je veličina testisa u korelaciji sa
brojem spermatozoida koji se proizvedu u toku dana, a na to mogu da utiču i drugi
faktori kao što su starost, eventualna patološka stanja u organizmu i nivo
reproduktivne aktivnosti. Pored dejstva na tkiva koja pripadaju urogenitalnom
traktu, otrovi i lekovi mogu da deluju i na druga tkiva koja su u funkcionalnoj vezi

177
sa reproduktivnim organima kao što su hipofiza i nadbubrežna žlezda. Posleđnjih
godina razvijene su i in vitro metode ispitivanja uticaja otrova na tkiva iz
reproduktivnog sistema na nivou ćelijskih kultura, kao što je kultura Leydig-ovih
ćelija, ali vrednost tako dobijenih rezultata mora da bude proverena i u in vivo
eksperimentima.

Tabela 12-1. Neki od testova koji se koriste u ispitivanju toksičnih efekata

na muške reproduktivne funkcije kod eksperimentalnih životinja i ljudi.

Tkivo/funkcija Parametar

Testisi Veličina, težina, makroskopski i histološki pregled,

% funkcionalnih tubula, prečnik tubula
Epididimis Težina, histologija, broj, pokretljivost i morfologija
spermatozoida
Pomoćne polne Histologija, težina
žlezde
Semena tečnost Zapremina, koncentracija, broj, pokretljivost i
morfologija spermatozoida
Endokrine funkcije Luteinizirajući hormon, testosteron, FSH

Fertilitet Odnos broja sparenih i oplođenih ženki, odnos broja

embriona prema broju žutih tela

Promene u produkciji spermatozoida mogu da budu izazvane otrovima i

lekovima, genetskim poremećajima, infekcijama, radijacionim zračenjem,
smanjenim nivoom hormona i nedostatkom nekih sastojaka u hrani (cink, mangan i
vitamini A, B i E). U otrove koji izazivaju toksične efekte na muške reproduktivne
funkcije svrstavaju se aluminijum, kadmijum, kobalt, olovo, živa, metilživa,
pesticidi (ofganohloma i organofosfoma jedinjenja, karbaril, parakvat), aditivi u
hrani i kontaminanti (aflatoksini, ciklamat, dietilstilbestrol, razne boje), industrijske
hemikalije (vinil hlorid, organski rastvarači benzen, ugljen disulfid, glikoli, heksan,
toluen, ksilen). Među tim supstancama su i etanol, nikotin i sastojci duvanskog
dima, ulične droge (marihuana, heroin, kokain) i lekovi tipa steroida, antineoplastici
(vinka alkaloidi vinkristin i vinblastin, alkilirajući agensi, 5-fluorouracil, neki
antibiotici), fenacetin, antikonvulzivi (fenitoin), diuretici (aldakton), kolhicin,
kofein, teobromin i antihistaminici.

Ispitivanje ženskih reproduktivnih funkcija

Ispitivanje ženskog reproduktivnog potencijala je kompleksnije u odnosu na

muški potencijal zbog toga što obuhvata procese kao što su oogeneza, ovulacija,
polne funkcije, transport gameta i zigota, fertilizacija i implantacija. Neke od metoda
za ispitivanje ženskog reproduktivnog potencijala koriste se i u ispitivanju
mutagenosti i teratogenosti. Poremećaji u ženskim reproduktivnim funkcijama mogu
da budu izraženi kao: a) smanjen libido ili impotencija, b) smanjen broj i
pokretljivost spermatozoida u jajovodima, c) poremećaj u morfologiji i funkciji
organa, d) bolesti tokom trudnoće, krvarenje, e) rani i kasni gubitak fetusa, f)

178
smanjena težina mladunaca, g) prevremeni ili kasni porođaj, h) promena u odnosu
polova mladunaca prema kontrolama (promene na hromozomima), i) uginjavanje
mladunaca, i j) promene u zdravstvenom stanju mladunaca koje se mogu videti
kasnije u toku razvoja.

Tabela 12-2. Neki od testova koji se koriste u ispitivanju toksičnih efekata

na ženske reproduktivne funkcije kod eksperimentalnih životinja i ljudi.

Tkivo/funkcija_________________________________Parametar_______________________
Telesna težina mladunaca
Jajnici Težina organa, histologija, broj i sazrevanje oocita, ovulacija
Hipotalamus Histologija, promene u sintezi i oslobađanju
neurotransmitera, neuromodulatora i hormona
Hipofiza Histologija, sinteza i oslobađanje hormona
Endokrine funkcije Estrogen, progesteron, FSH i LH
Unutrašnji polni organi Histologija i funkcionisanje, transport gameta, fertilizacija,
analiza tečnosti
Spoljašnji polni organi Histologija, citologija, produkcija i kvalitet mukusa
Fertilitet Odnos broja sparenih i oplođenih ženki, odnos broja
embriona prema broju žutih tela, broj mesta implantacije
prema broju žutih tela___________________________________

U Tabeli 12-2 prikazani su neki od testova koji se koriste u ispitivanju toksičnih

efekata na ženske reproduktivne funkcije kod eksperimentalnih životinja i ljudi.
Među njima su testovi koji mogu da budu usmereni na određene anatomske delove
reproduktivnog sistema koji obuhvataju biohemijske, histološke i funkcionalne
metode. Biohemijske metode obuhvataju određivanje nivoa estrogena, progesterona,
FSH i LH u serumu i ispitivanje njihove interakcije sa receptorima za estrogene i
progesteron na koju može da utiče znatan broj otrova među kojima i organohloma
jedinjenja koja se kompetitivno vezuju za njih. Histološkim metodama direktno se
može odrediti uticaj otrova na procese stvaranja oocita i folikula i pratiti promene u
drugim vrstama ćelija. Funkcionalnim testovima ispituje se funkcionisanje jajnika i
pomoćnih reproduktivnih organa. Razvijene su i jednostavne i relativno brze in vitro
metode kojima se može ispitati uticaj otrova i lekova na jajnu ćeliju, proces
oplođenja i implantaciju. Neke od tih metoda su toliko dobre i efikasne da se, pored
ostalog, može na nivou jajne ćelije nekih organizama pre i posle oplođenja vršiti
ispitivanje mehanizama interakcije otrova i lekova sa receptorima za
neurotransmitere, uticaj a otrova na energetski metabolizam, jonske kanale, sintezu
DNK i drugih proteina. Pogodan način za utvrđivanje spoljašnjih uticaja na
reproduktivne funkcije u eksperimentalnim uslovima je graviditet koji može da
ukaže na eventualne promene u reproduktivnom sistemu i endokrinim parametrima,
pa su i testovi sparivanja na pacovima koji se tretirani ispitivanom supstancom
obično uključeni u grupu obaveznih testova kojima se ispituje reproduktivni
kapacitet.
Toksične efekte na ženske reproduktivne funkcije ispoljavaju jedinjenja arsena,
olova, litijuma, žive, molibdena, selena, neki pesticidi, aditivi u hrani (nitriti,
nitrozamini), anilinske boje, organski rastvarači (benzen, hloroform, ugljen disulfid,

179
heksan, toiuen, ksilen), formaldehid, ftalati, vinil hlorid, duvanski dim,
konzumiranje etanola, ulične droge i lekovi kao što su steroidi, alkilirajući agensi
(ciklofosfamid), metotreksat, anestetici (halotan), levodopa, opioidi, serotonin,
lekovi koji deluju na CNS (fenotiazini, rezerpin, amitriptilin).

Osnovi razvojne toksikologije

Razvojna toksikologija proučava štetne efekte otrova koji nastaju posle izlaganja
organizma u fazi embrionalnog i fetalnog razvoja. Ti efekti mogu da budu izraženi
kao strukturne deformacije, usporen rast pojedinih organa ili celog organizma,
funkcionalni poremećaji, mentalna retardiranost i smrt. Ovi efekti su najčešće
ireverzibilni. Agensi koji izazivaju usporen rast celog embriona ili pojedinih organa
defmišu se kao embriotoksični, oni koji izazivaju uginjavanje kao embrioletalni, a
oni koji izazivaju deformacije odnosno strukturne i funkcionalne poremećaje kod
živih mladunaca kao teratogeni. Teratogene efekte izazivaju razni otrovi, lekovi koji
se koriste u toku trudnoće, jonizujuće i nejonizujuće zračenje, nedostatak nekih
neophodnih materija u hrani i razne supstance koje su prisutne u radnoj i životnoj
sredini.

Slika 12-1. Faze razvoja embriona i fetusa.

Embrionalni i fetalni razvoj karakterišu se brzim promenama u veličini,

biohemijskim i fiziološkim procesima i funkcijama organizma. Ove promene vrše se
pod uticajem gena i njihovih regulacionih faktora od kojih se neki nasleđuju od
majke i prisutni su u jajnoj ćeliji pre oplođenja. Toksični efekti koji mogu da
nastanu posle izlaganja embriona/fetusa otrovima zavisiće od stepena njihovog
razvoja odnosno starosti i od hemijske strukture otrova. Posle ekspozicije embriona
neposredno nakon oplođenja, a pre implantacije u endometrijum uterusa (6.-7. dan
trudnoće kod ljudi ili 5.-6. dan kod pacova), toksične efekte (uglavnom uginjavanje)
izazivali su DDT, nikotin i neke supstance koje utiču na sintezu DNK. Period

180
organogeneze odnosno formiranja organa i tkiva, koji kod ljudi traje između 2 1 . i
56. dana trudnoće, a kod pacova od 6 . do 15. dana, karakteriše se brzom deobom
ćelija, njihovim migracijama, interakcijama i morfološkim oblikovanjem (Slika 12-
1). Posle organogeneze nastaje fetalni period koji odlikuju diferencijacija tkiva, rast i
fiziološko sazrevanje. U toj fazi formiranje organa nije završeno, ali oni već tada
postoje i mogu se prepoznati. Dalji razvoj organa traje tokom celog fetalnog perioda
kada nastaju male strukturne morfološke promene (npr. rast neurona i stvaranje
sinapsi, formiranje tubula u kori bubrega) i dolazi do sazrevanja biohemijskih
sistema. Period fetalnog razvoja je posebno je osetljiv na dejstvo otrova i lekova, pa
mogu nastati funkcionalne promene u nervnom sistemu i reproduktivnim organima.
Ovi efekti se ne mogu videti pre rođenja. Funkcionalne promene koje se ispoljavaju
posle porođaja mogu da predstavljaju osetljive indikatore koji ukazuju na toksične
efekte nastale u ranijim fazama graviditeta i razvoja organizma.
Za vreme trudnoće nastaju značajne fiziološke promene kod majki koje
omogućavaju adekvatno snabdevanje fetusa energetskim materijama i uklanjanje
metaboličkih proizvoda, koje obuhvataju gastrointestinalni trakt, kardiovaskularni,
ekskretomi i respiratorni sistem. Takođe nastaju i promene u resorpciji, distribuciji,
metabolizmu i eliminaciji otrova. U tom smislu dolazi do smanjenja
gastrointestinalne pokretljivosti, zbog čega se otrovi duže zadržavaju, u crevima.
Zapremina krvi se povećava za oko 50%, a koncentracija proteina u krvi značajno
smanjuje usled čega se povećava procenat otrova koji nije vezan za proteine plazme
i koji može da prođe iz krvi u tkiva. Takođe se pojačava protok krvi i glomerulama
filtracija u bubrezima za oko 50%, a time i eliminacija otrova. Smanjuje se aktivnost
CYP450 i nekih drugih enzima u jetri i usporavaju metaboličke reakcije, usled čega
veća količina otrova u aktivnom obliku može da stigne do fetusa eventualno
izazivajući toksične efekte na njegov razvoj. Na to značajno može da utiče i placenta
koja svojim fizičkohemijskim osobinama, kao biološka barijera i tkivo koje ima
određen metabolički kapacitet može značajno da smanji količinu otrova koja prolazi
u fetus.

Karakteristike razvojne toksičnosti

Selektivnost

Teratogene supstance utiču na embrionalni ili fetalni razvoj, pri čemu najčešće ne
utiču na placentu ili organizam majke. Zbog toga postoji selektivnost koja se
definiše kao embriotoksičnost ili fetotoksičnost i koja je izražena različitim nivoima
toksičnosti uključujući i smrt embriona/fetusa i pobačaj. Najefikasniji teratogeni,
kao što je talidomid, ne izazivaju toksične efekte kod majke, ali izazivaju oštećenja
na tkivima i organima fetusa. Kolhicin može da uzrokuje smrt fetusa bez izazivanja
bilo kakvih deformacija.

181
Genetski faktori
Neke studije na različitim vrstama i sojevima ukazale su da u teratogenezi važan
uticaj mogu da imaju genetski faktori. Ovi faktori mogu da nastanu zbog razlika u
distribuciji ili metabolizmu teratogena, što može da utiče i na njihove toksične
efekte. Pored toga, veliki broj teratogena reaguje sa DNK izazivajući mutacije ili
oštećenja u DNK, a mogu nastati i druge vrste genetskih promena. Neke promene na
hromozomima mogu se otkriti u somatskim ćelijama u nekim tkivima, što može
dovesti do grešaka u mitozi.

Osetljivost embriona/fetusa i faza razvoja

Osetljivost embriona i fetusa na teratogene varira u zavisnosti od faze razvoja u

kojoj dođe do ekspozicije. U periodu organogeneze nastaju najznačajnija oštećenja
tkiva i organa. Ako do izlaganja teratogenima dođe neposredno posle oplođenja
jajne ćelije u fazi stvaranja blastocita toksični efekti će biti izraženi kao smrt
blastocita ili zastoj u daljem razvoju. Na dejstvo teratogena osetljiva je i faza
histološke diferencijacije koja se dešava uporedo sa i nakon organogeneze.
Najosetljivi periodi za izazivanje oštećenja na tkivima i organima su od treće nedelje
do trećeg meseca kod ljudi i od 6 . do 15. dana kod pacova. Ako do ekspozicije
teratogenima dođe u kasnijim fazama fetalnog razvoja obično nastaju efekti po
principu „ili ima efekta ili ga nema“ odnosno ili dolazi do smrti fetusa ili nema
efekta.

Specifičnost

Različiti teratogeni mogu da izazovu slične promene ako do ekspozicije dođe u

istom periodu embrionalnog ili fetalnog razvoja. Takođe, jedna teratogena supstanca
može da izazove različite efekte ako se primeni u različitim periodima intrauterinog
razvoja. Iako postoji veliki broj mogućih biohemijskih ili strukturnih efekata na
molekularnom nivou, oni se manifestuju kao relativno mali broj poremećaja u
embriogenezi, pa isti efekti mogu nastati posle izlaganja različitim teratogenima.
Rane manifestacije teratogenih efekata mogu da budu smrt ćelija, poremećene
interakcije među ćelijama, smanjena biosinteza DNK, RNK i proteina, što obično
utiče na migraciju ćelija i, konačno, na teratogene efekte.

Manifestacije nenormalnog razvoja embriona/fetusa

Toksični efekti. na razvoj fetusa mogu da budu izraženi kao strukturne

deformacije, usporen rast pojedinih organa ili celog organizma, funkcionalni
poremećaji, mentalna retardiranost i smrt. Ovi efekti nastaju posle ekspozicije u
različitima fazama razvoja. Smrt fetusa najčešće nastaje posle ekspozicije u ranim
fazama fetalnog razvoja, kada dolazi do oštećenja nediferenciranih ćelija, ili uticaj a
na neke fiziološke mehanizme u kasnijim fazama razvoja. Oštećenja tkiva i organa
nastaju posle ekspozicije u periodu organogeneze, dok funkcionalni poremećaji
nastaju u kasnijima fazama. Ekspozicija u periodu fetalnog rasta obično dovodi do
zastoja u rastu.
182
Pristup teratogena embrionu i fetusu

Embrion i. fetus su najčešće izloženi teratogenima koji se nalaze u krvi majke.

Kroz placentu prolaze sve supstance koje imaju molekulsku težinu manju od 1000
daltona, a među njima su i neki proteini. Lipofilne supstance dobro prolaze placentu
pasivnom difuzijom. Supstance koje su jonizovane na fiziološkom pH ne prolaze
placentu, osim ako ih ne prenose posebni transportni sistemi. Ekspozicija embriona
ili fetusa zavisi i od koncentracije supstance u krvi majke i protoka krvi, koji se
povećava sa napredovanjem trudnoće. Supstance se metabolišu uglavnom u
organizmu majke, iako se određeni nivo metabolizma može vršiti i u jetri embriona i
fetusa.

Odnos doze i efekta u razvojnoj toksikologiji

Najznačajniji efekti koji se mogu videti prilikom porođaja koji nastaju kao
posleđica prenatalnog izlaganja otrovima su uginjavanje embriona, deformacije i
usporen rast, a na njihovo nastajanje utiču faktori kao što su hemijska struktura
otrova, vreme kad je došlo do izlaganja i primenjena doza. Kod nekih supstanci ovi
efekti mogu da budu dozno-zavisni pri čemu manje doze izazivaju usporen rast, a
veće doze deformacije i uginjavanje. Svaki od ovih efekata može da nastane i
nezavisno od toga da li su nastali i drugi efekti.
Iako embrion sisara ima značajne reparacione i zaštitne mehanizme, a majka
razvijene i metaboličke ođbrambene sisteme smatra se da razvojna toksičnost može
da nastane i posle izlaganja graničnim dozama ili pragu toksičnosti slično kao kod
genotoksičnosti i karcinogenosti. Prag toksičnosti se definiše kao najmanja doza
koja izaziva neki efekat. Teorijski posmatrano, ta najmanja doza može da bude i
samo jedan molekul otrova koji će proći u aktivnom obliku kroz metabolizam
majke, placentu i ođbrambene sisteme embriona i ući u odgovarajuću ćeliju
embriona. U toj ćeliji molekul otrova mogao bi da izazove tačkastu mutaciju na
nekom genu i, kao posledicu te promene, nenormalan razvoj embriona. Takvi efekti
ne moraju se videti u trenutku rođenja već mogu nastati i u nekoj od kasnijih faza
postnatalnog razvoja.
Da bi se za neku supstancu moglo reći da izaziva direktne toksične efekte na
razvoj fetusa ona mora da izaziva toksične efekte na embrion/fetus u dozama koje ne
izazivaju značajne toksične efekte kod majke (veći pad telesne težine i povećana ili
smanjena aktivnost u odnosu na netretirane životinje, povraćanje, konvulzije).
Indirektni toksični efekti na razvoj fetusa mogu da nastanu kao posleđica ozbiljnog
trovanja i izazvanog stresa u majki.

183
Mehanizmi razvojne toksičnosti
Citotoksičnost

Nakon oštećenja ćelija dolazi do smrti ćelija, pa nekroza može da bude jedan od
uzroka teratogeneze. Smrt ćelije i smanjena proliferacija u ciljnim tkivima, kao što
su začeci ekstremiteta ili tkivo koje treba da postane organ, dovode do oštećenja u
tim tkivima ukoliko nema dovoljno vremena za njegovu zamenu. Takođe može doći
dcsembrioletaliteta ili zastoja u razvoju ako je embrion u ranoj fazi razvoja u kojoj se
ćelije mogu zameniti kompenzatomim procesom hiperplazije.

Teratogeni efekti u kojima učestvuju receptori

Reč je o efektima u kojima ne dolazi do smrti embriona i zastoja u razvoju nego

do strukturnih deformacija. Jedan od primera u kome su poznati uloga receptora i
mehanizam su glukokortikoidi koji utiču na normalan razvoj i diferencijaciju
embrionalnog tkiva. Ako se glukokortikoidi primene u dozama koje povećavaju
njihov nivo u odnosu na normalne fiziološke koncentracije mogu da nastanu
deformacije kao što je prekid gornjeg nepca. Postoje receptori za glukokortikoide u
citozolu koji su u korelaciji sa osetljivošću vrste za nastajanje teratogenih efekata.
Herbicid nitrofen izaziva pojavu različitih deformacija, ali ne i embrioletalne efekte i
usporen razvoj embriona. Smatra se d aje mehanizam teratogenog dejstva nitrofena
zasnovan na njegovoj metaboličkoj aktivaciji u kojoj nastaje jedan toksični
metabolit koji utiče na nivoe hormona štitne žlezde, a posebno trijodotironina.

Mutacije

Mutacije predstavljaju izvor brojnih grešaka u razvoju, pa se smatra da do 30%

mutacija kod ljudi predstavljaju nasledne mutacije na germinativnim ćelijama.
Mutacije u somatskim ćelijama postaju vidljive samo ako dođe do ekspozicije
fetusa, pri čemu najčešće ne dolazi do značajnih oštećenja tkiva i organa. Sve
mutacije ne izazivaju teratogene efekte.

Promene na hromozomima

Aberacije u hromozomima ili hromatidima mogu da nastanu u toku mitotske

deobe kada se novonastali hromozomi ne razdvoje na odgovarajući način.
Nedostatak jednog hromozoma obično izaziva letalni efekat, a višak jednog
hromozoma ozbiljna oštećenja kao što je Down-ov sindrom. Ćelije u kojima je došlo
do aberacija brzo se eliminišu, pa često ne nastaju nasledne mutacije. Ovi efekti su
detaljnije objašnjeni u poglavlju o genotoksičnosti.

Uticaj na mitozu

Obzirom da u embriogenezi dolazi do intenzivne proliferacije ćelija, bilo kakav

uticaj na ovaj proces može dovesti do teratogenih efekata. Uticaj i na formiranje
deobnog vretena, inhibicija sinteze DNK i neodgovarajuće odvajanje hromatida
184
mogu da izazovu teratogene efekte. Inhibicijom sinteze DNK citozin arabinozid
usporava ili zaustavlja mitozu u S fazi, pa u delovima embriona u kojima se vrši
intenzivna proliferacija nastaju nekroza i deformacije. Vinkristin i kolhicin
inhibiraju formiranje deobnog vretena i odvajanje hromozoma u anafazi.

Interakcije sa nukleinskim kiselinama

Neki antibiotici i antineoplastici koji utiču na funkciju nukleinskih kiselina

ispoljavaju i teratogena đejstva kao što su promene u replikaciji, transkripciji,
inkorporaciji baza i translaciji. Supstance koje utiču na metabolizam nukleinskih
kiselina su citozin arabinozid (inhibira DNK polimerazu), 6 -merkaptopurin (blokira
inkorporaciju prekursora adenilata i guanilata), aktinomicin D (utiče na transkripciju
RNK i izaziva pogrešno vezivanje baza), kao i streptomicin i linkomicin (blokiraju
sintezu RNK i proteina izazivajući embrioletalne efekte).

Nedostatak neophodnih supstrata

Nedostatak neophodnih supstrata, kao što su vitamini, minerali i energetski

izvori, može da dovede do teratogenih efekata. Pokazano je da nedostatak folne
kiseline izaziva ove efekte zbog blokade važnih sintetskih metaboličkih puteva.
Transport neophodnih supstrata kroz placentu mogu da blokiraju azo boje.
Za brzu proliferaciju i diferencijaciju ćelija embriona mora se obezbediti
dovoljna količina energije, pa supstance koje utiču na stvaranje energetskih izvora u
ćeliji mogu da budu teratogene. Nedostatak glukoze zbog smanjenog unošenja,
hipoglikemije ili drugih stanja može da izazove teratogene efekte. Na nenormalan
razvoj fetusa utiču 6 -aminonikcTtinamid (pojačava glikolizu), fluoroacetat (inhibira
ciklus trikarboksilnih kiselina), cijanidi ili hipoksija (blokiraju transport elektrona u
tkivima i organima). Hloramfenikol i njegov analog tiamfenikol, koji se primenjuje
samo u veterinarskoj medicini, izazivaju depleciju ATP i inhibiciju razmene
elektrona u mitohondrijama, što dovodi do embrioletalnih efekata i usporenog
razvoja.

Inhibicija enzima

Neki teratogeni iz ove grape su već pomenuti. Inhibitori dehidrofolat reduktaze

izazivaju nedostatak folne kiseline. 6 -aminonikotinamid kao inhibitor glukoza-6 -
fosfat dehidrogenaze, 5-fluorouracil kao inhibitor timidilat sintetaze i citozin
arabinozid kao inhibitor DNK polimeraze su poznati kao teratogeni.

Promene u homeostazi kod majke i u placenti

Neke supstance mogu da izazovu teratogene efekte tako što utiču na organizam
majke ili na placentu. Nedostatak hranljivih materija (vitamini, minerali) ili proteina
može se odraziti na razvoj embriona i fetusa tako što najčešće dolazi do usporavanja
razvoja. Nedostatak vitamina A i folne kiseline može da uzrokuje deformacije u
tkivima i organima, smrt embriona i njegov usporen razvoj. Hidroksiurea smanjuje

185
protok krvi kroz placentu kod gravidnih kunića izazivajući kraniofacijalno i
krvarenje u srcu.

Najvažnije teratogene sups tance

U grupu jedinjenja koji ispoljavaju toksične efekte na razvoj fetusa svrstavaju se

otrovi kao što su etanol (izaziva fetalni alkoholni sindrom), kokain (izaziva
perforaciju placente, prevremeni porođaj, mikrocefaliju i deformacije urogenitalnog
trakta), organohlomi insekticidi DDT i hlordekon, neki herbicidi, fungicidi,
polihlorovani bifenili i mikotoksini. Među lekovima koji mogu da utiču na razvoj
fetusa su dietilstilbestrol, nesteroidni estrogen koji se primenjuje u humanoj i
veterinarskoj medicini za koga je pouzdano utvrđeno izaziva vaginalni
adenokarcinom i druge vrste tumora u dece čije su majke uzimale ovaj lek tokom
trudnoće, retinoidi i vitamin A u većoj dozi tokom trudnoće, talidomid i valproatna
kiselina, koja se primenjuje kao antikonvulziv i koja može da izazove deformacije
prstiju i kardiovaskularnog sistema u fetusa.

LITERATURA

Collins TFX, Sprando RL, Shackelford ME, Hansen DK, Welsh JJ - Food and drug
aministration proposed testing guidelines for reproduction studies. Regulat
Toxicol Pharmacol 30, 29-38, 1999.
Collins TFX, Sprando RL, Shackelford ME, Hansen DK, Welsh JJ - Food and drug
aministration proposed testing guidelines for developmental toxicity studies.
Regulat Toxicol Pharmacol 30, 39-44, 1999.
Developmental and reproductive toxicology - A practical approach (Urednik Hood
RD), dmgo izdanje. CRC Taylor & Francis, Boca Raton, 2006.
Dixon RL - Toxic responses of the reproductive system. U knjizi: Casarett and
Doull’s Toxicology - The basic science of poisons (Urednici: Klaassen CD,
Amdur MO, Doull J), Treće izdanje, Macmillan Publishing Company, New York
1986, str. 432-477.
Foster PMD, Gray LE - Toxic responses of the reproductive system. U knjizi:
Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik:
Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 761-806.
Lu FC, Kacew S - Reproductive and cardiovascular systems. U knjizi: Lu’s Basic
Toxicology. Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC,
Kacew S), peto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 253-267.
Manson JM, Kang YJ - Test methods for assessing female reproductive and
developmental toxicology. U knjizi: Principles and methods of toxicology
(Urednik: A. Wallace Hayes), Treće izdanje, Raven Press Ltd., New York, 1994,
str. 989-1037.
Parker RM - Testing for Reproductive Toxicity. U knjizi: Developmental
Reproductive Toxicology: A Practical Approach (Urednik Hood RD), drugo
izdanje, CRC Press Taylor & Francis Group LLC, Boca Raton, 2006, str. 425-
487.

186
Rogers JM, Kavlock RJ - Developmental toxicology. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons (Urednici: Klaassen CD, Amdur MO,
Doull J), Peto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996, str. 301-331.
Sullivan FM - Reproductive toxicity. U knjizi: Fundamental Toxicology (Urednici:
Duffus JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 142-153.
Thomas JA - Toxic responses of the reproductive system. U knjizi: Casarett and
Doull’s Toxicology - The basic science of poisons (Urednici: Klaassen CD,
Amdur MO, Doull J), Peto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996, str. 547-581.
Timbiell JA - Toxic Responses to Foreign Compounds. U knjizi: Principles of
Biochemical Toxicology, četvrto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009,
str. 193-293.
Zenick H, Clegg ED, Perreault SD, Klinefelter GR, Gray LE - Assessment of male
reproductive toxicity. A risk assessment approach. U knjizi: Principles and
methods of toxicology (Urednik: Wallace Hayes), Treće izdanje, Raven Press
Ltd., New York, 1994, str. 937-989.

187
 13
TOKSIČNI EFEKTI NA KOŽU
Koža odraslog čoveka ima površinu od 1.5-2 m2 i čini oko 10% telesne težine.
Njene osnovne funkcije su zaštita organizma, regulacija telesne temperature i gubitka
vode iz tela, privremeno deponovanje hranljivih sastojaka i sinteza vitamina. Pored
toga, koža učestvuje i u hormonalnoj, metaboličkoj i imunoj regulaciji. Koža štiti od
fizičkog oštećenja tkiva, njeni pigmenti štite od UV zračenja, koža kao barijera
ograničava ulazak otrova iz spoljašnje sredine u telo, a takođe ispoljava zaštitni efekat
protiv mikroorganizama. Regenerativne sposobnosti kože posle povređivanja i niz
procesa kojima koža sprečava uticaj hemijskih agenasa iz spoljašnje sredine govore u
prilog značaja održavanja njenog integriteta za organizam.
Histološki se koža sastoji od epidermisa i dennisa koje razdvaja bazalna membrana
(Slika 13-1). Epidermis čine četiri sloja ćelija, koja se nazivaju stratum comeum,
stratum granulosum, stratum spinosum i stratum germinativum, kao i folikule dlaka,
znojne i lojne žlezde i njihovi kanali koji su duboko uvučeni u dermalni sloj. Dermis
čini oko 90% kože i uglavnom vrši pomoćne funkcije. Elastične osobine kože
obezbeđuje visok sadržaj kolagena i elastina koje luče fibroblasti. Ispod dermisa nalazi
se sloj adipocita koji akumuliraju masno tkivo. Koža se snabdeva krvlju preko kapilara
koje se nalaze između epidermisa i dermisa. Kapilari takođe snabdevaju krvlju koren
dlake i sekretome ćelije znojnih žlezda.

Slika 13-1. Šematski prikaz anatomske strukture kože.

Epidermis se uglavnom sastoji od čvrsto spojenih keratinocita. Melanociti su

nepravilno raspoređeni između bazalne membrane i dermalnog sloja. U epidermisu,

188
UV zraci stimulišu melanocite da stvaraju pigment melanin koji se izliva iz melanocita
i ulazi u okolne ćelije epidermisa, pa koža posle sunčanja đobija tamniju boju. Kroz
epidermis migriraju i Langerhans-ove ćelije koje imaju značajnu ulogu u imunološkoj
odbrani kože od spoljašnjih uticaja. Keratinociti bazalnog sloja imaju germinativnu
funkciju, ćelije se dele i kreću prema površini kože gde se vrši njihova konačna
diferencijacija. Ove ćelije se uvećavaju i do 40 puta, njihove membrane gube
fosfolipide i postaju propustljive, organele prestaju da funkcionišu, a ćelije gube
metabolički značaj. Na ovaj način nastaje spoljašnji sloj mrtvih ćelija (stratum
comeum) koji se zamenjuje novim ćelijama iz sloja koji se nalazi neposredno ispod
njega. Stratum cometnn sprečava gubitak vode iz donjih slojeva ćelija. Ovaj sloj ćelija
se u odraslih ljudi zamenjuje posle svake 3-4 nedelje tako što dolazi do dehidratacije i
polimerizacije intracelulamog sadržaja i stvaranja sloja osušenih, zadebljalih ćelija
ispunjenih keratinom.

Farmakokinetičke karakteristike kože

Da bi se resorbovao kroz kožu otrov mora da prođe kroz ćelije epidermisa, znojnih
ili lojnih žlezda ili folikule dlaka. Hemijska jedinjenja se uglavnom resorbuju kroz
epidermis koji čini najveći deo površinskog sloja kože. Pri tome supstance moraju da
prođu kroz više slojeva ćelija pre nego što uđu u male kapilare dermisa. Ograničavajući
faktor u resorpciji supstanci kroz kožu je stratum comeum koji značajno smanjuje
propustljivost za većinu otrova koji prolaze kroz ovaj sloj pasivnom difuzijom. Drugi
značajan faktor za brzinu resorpcije kroz kožu je hidrofobnost otrova, jer je poznato da
hiđrofobni molekuli male molekulske težine lakše prolaze kroz kožu od onih sa
velikom molekulskom težinom ili onih koji su hidrofilni. Kroz kožu se najbolje
resorbuju umereno liposolubilne supstance, jer je pokazano da i veoma liposolubilna
jedinjenja, a posebno ona koja su liposolubilna u trigliceridima, teško prolaze kroz
površinski rožnati sloj. Brzina difuzije otrova u dublje slojeve epidermisa zavisi od
lokalne prokrvljenosti epiderma i eventualnih interakcija sa konstituentima kože.
Veliki broj faktora može da utiče na resorpciju otrova/leka kroz kožu. Faktori koji
se odnose na formulaciju supstance u odgovarajućem rastvaraču su rastvorljivost,
koncentracija i pH takve formulacije. Neki organski rastvarači (npr. dimetil sulfoksid) i
deterdženti povećavaju resorpciju otrova tako što rastvaraju lipidni sloj u epidermisu i
razgrađuju struktura ćelijskih membrana. Među faktore koji se direktno odnose na kožu
kao organ su anatomsko mesto doziranja, debljina kože, zdravstveno stanje kože, da li
je sa mesta nanošenja supstance predhodno obrijana dlaka i eventualno stepen nastalog
mehaničkog oštećenja kože, starost kože, koncentracija supstance na mestu aplikacije,
površina na kojoj je izvršeno doziranje, frekvencija doziranja, temperatura i vlažnost
kože, njena prokrvljenost. Ostali faktori koji utiču na resorpciju kroz kožu su
isparljivost supstance ili formulacije sa mesta nanošenja, okluzija (omotavanje mesta
ekspozicije zavojem ili plastičnom oblogom), kinetika ekskrecije, vezivanje za
komponente kože i metabolizam u koži.
Prilikom prolaska kroz kožu veliki broj jedinjenja može se metabolisati u koži pod
uticajem raznih enzimskih sistema pri čemu mogu nastati metaboliti koji se razlikuju
od onih koji nastaju posle biotransformacije u jetri. Među enzimskim sistemima koji
učestvuju u prvoj fazi biotransformacije otrova značajno je prisustvo izoenzima

189
CYP450 (CYP1A1, CYP2A1, CYP2B1, CYP1B1 i drugih) čija se aktivnost može
indukovati u prisustvu organohlomih jedinjenja. Među enzimima koji učestvuju u
dragoj fazi metabolizma u koži su prisutni glutation S-transferaza, UDP-glukuronozil
transferaza, sulfataze, iV-acetiltransferaza, neke esteraze i reduktaze.

Toksične promene u koži

Kada neki otrov dođe u kontakt sa kožom mogu da nastanu sledeće situacije:
a) ''Kada koža predstavlja nepropustljivu barijera za tu supstancu neće nastati nikakvi
toksični efekti;
b) Ako supstanca reaguje sa ćelijama kože mogu da nastanu iritacija kože i dermatitis
(inflamatomi proces);
c) Kada supstanca reaguje sa proteinima kože može da nastane tzv. kontaktna
senzitizacija;
d) Ako supstanca prođe kroz kožu mogu da nastanu sistemski toksični efekti.
Primarna iritacija ili iritantni dermatitis je verovatno najčešća toksična reakcija
kože. Molekularni mehanizam ovog efekta nije poznat, ali je efekat izazvan direktnim
dejstvom supstance na kožu. Za iritantni dermatitis je karakteristično da je intenzitet
reakcije direktno proporcionalan primenjenoj dozi. Dermatitis može da bude blagi i
teški, a često su prisutni i inflamacija i bol. U najblažoj formi oštećenje zahvata samo
epidermalni sloj, a bazalne ćelije reaguju tako što pođstiču deobu ćelija čime se
promene u epidermisu brzo eliminišu. Ako oštećenje traje duže proliferacija ćelija se
nastavlja, a konačno nastaje tanja koža odnosno hiperplazija. Teški oblik iritantnog
dermatitisa najčešće nastaje posle kontakta sa korozivima, pa se histološki karakteriše
degeneracijom odnosno nekrozom tkiva. Toksični efekti zavise od toga koliko je
duboko supstanca penetrirala u kožu, ali obično dolazi do nekroze zahvaćenog dela
epidermisa, bazalnog i dermalnog sloja. Ova inflamatoma reakcija izaziva proliferaciju
ćelija epitela i vezivnog tkiva, čime organizam pokušava da kompenzuje nastalu
pramenu. Na mestu oštećenja često ostaje ožiljak. Najčešći oblici iritantnog dermatitisa
su između blagog i teškog oblika. Dugotrajno izlaganje supstancama koje izazivaju
ovaj efekat može izazvati degeneraciju, proliferaciju i inflamaciju, koje se klinički
opisuju kao egzem. Egzemi se karakterišu pojavom crvenog otoka na koži i vezikula
(plikova) koje luče sekret. Blagi ili umereno teški oblik iritantnog dermatitisa izazivaju
deterdženti, sapuni i niz organskih jedinjenja.
Veoma reaktivna hemijska jedinjenja mogu da izazovu trenutne opekotine koje su
izražene kao nekroza tkiva sa ulceracijom. Od iritantnog dermatitisa razlikuje se po
tome što nastaje kao rezultat direktnog dejstva veoma korozivnih jedinjenja i efekat ne
zavisi od sekundarnog inflamacionog procesa. Među jeđinjenjima koja izazivaju
opekotine su amonijak, kalcijum oksid, hlor, hlorovodonik, fluorovodonik, vodonik
peroksid, metil bromid, fosfor, fenol i natrijum hidroksid.
Alergijski dermatitis. Ponekad se dešava da prilikom pivog kontakta kože sa nekom
supstancom ne nastaje nikakva reakcija, ali da pdsle ponovljene ekspozicije toj
supstanci dolazi do jake reakcije. Latentni period za nastajanje ove reakcije može da
varira od nekoliko dana do nekoliko godina. Ovaj naknadni tip alergijske reakcije je
zasnovan na kompleksnom imunološkom mehanizmu. Prvi kontakt sa ispitivanom
supstancom (hapten) ili nekim njenim metabolitom izaziva senzitizaciju kože. Pri tome

190
je česta pojava da supstanca najpre prolazi kroz površinski sloj kože, a zatim se vezuje
za neke proteine čime postaje potpuni alergen. U hipodermisu se ovaj alergen vezuje za
T-limfocite i transportuje do najbližeg limfnog čvora. Ovaj proces može da traje i do tri
nedelje i naziva se senzitizacija. Ako dođe do ponovnog izlaganja kože toj supstanci
senzitizovani T-limfociti stvaraju citokine (interleukini IL-1 i IL-2, interferon gama)
koji izazivaju vaskulame i infiltrativne promene koji karakterišu inflamatomu reakciju
na mestu kontakta. U tom procesu značajnu ulogu imaju i keratinociti koji ubrzavaju
ovu reakciju stvarajući IL-1 i IL-2. Kad se jednom razvije alergijska reakcija ona može
trajati godinama čak i ako se ne vide njeni simptomi.
U literaturi je opisan sinergizam posle istovremene ekspozicije supstancama koje
izazivaju iritaciju kože i onih koje izazivaju mehanička oštećenja kože kao je slučaj kod
cementnog egzema gde alkalni sadržaj cementa (pH oko 12) u kombinaciji sa
mehaničkim efektima oštrih silikatnih čestica izaziva ovaj efekat. Takođe je opisana i
unakrsna hipersenzitivnost, kad neka osoba senzitizovana na neku supstancu postane
alergična i na neku dragu supstancu kojoj predhodno nije bila izložena. Pri tome se
najčešće radi o supstancama slične hemijske strukture kao što su fenol i rezorcinol ilip-
aminobenzoeva i p-aminosalicilna kiselina.
Alergijski dermatitis često nastaje posle lokalne ekspozicije lekovima kao što su
antibiotici (sulfonamidi, neomicin, bacitracin, aminoglikozidi), lokalni anestetici,
antiseptici (hloramin, formaldehid), kortikosteroidi, benzokain, fluorouracil,
supstancama koje se koriste u pripremi kozmetičkih preparata (etilenđiamin, lanolin,
propilen glikol, rezorcinol, jedinjenja žive), jedinjenjima hroma, kobalta, nikla i nekim
supstancama koje se primenjuju u industriji. Među njima su epoksidne smole, akrilati,
heksahlorofen, aromatični amini i cement. i
Fototoksične reakcije predstavljaju promene na koži koje nastaju kombinovanim
delovanjem sunčevih zraka (LTV-B talasne dužine 290-320 nm i UV-A 320-400 nm) i
toksičnih supstanci. U patološkom smislu efekti su slični kao kod već opisanih oblika
dermatitisa. Molekularni mehanizam ovih reakcija nije utvrđen, ali se zna da se pod
uticajem sunčevih zraka formiraju slobodni radikali kiseonika koji započinju proces
lipidne peroksidacije posle koje nastaju lokalne inflamatome reakcije, oštećenja delova
ćelija i makromolekula, i konačno smrt ćelije. Simptomi su slični opekotinama koje
nastaju posle preteranog izlaganja suncu, posle lokalne vazodilatacije i sekrecije
inflamatomih medijatora (prostaglandini, leukotrieni, prostaciklin, IL-1) iz keratinocita.
Lokalni fototoksični efekti ograničeni su samo na mesta direktnog kontakta kože sa
toksičnim supstancama među kojima su se neke (npr. antrahinonske boje) koristile u
izradi kupaćih kostima. Kod sistemskih fototoksičnih efekata supstanca se unosi u telo
bilo kojim putem osim preko kože posle čega putem cirkulacije stiže u kožu. Ove
efekte, u kombinaciji sa sunčevim zracima, izazivaju psoraleni, policiklični aromatični
ugljovođonici (antracen, akridin, fenantren), derivati porfirina i lekovi iz grupe
tetraciklina, fenotiazina i sulfonamida.
Poseban tip fototoksične reakcije predstavljaju fotoalergijske reakcije ili
fotosenzitizacija kod kojih se antigeni stvaraju u koži pod uticajem sunčevih zraka.
Posle formiranja antitela svaki sledeći kontakt sa supstancom izaziva alergijsku
reakciju. Među tim supstancama su derivati fenotiazina i sulfonamida, ciklamati i
halogenovani fenoli.

191
 Hiperpigmentacija i hipopigmentacija kože. Boju kože određuje pigment melanin
koji se stvara u melanocitima kože iz tirozina, kao i neki proizvodi nastali razgradnjom
aminokiselina kao što je triptofan. Obe ove supstance apsorbuju UV-B i vidljivi spektar
sunčevih zraka. Koža tamni uglavnom pod uticajem UV-B zraka koji podstiču
stvaranje melanina u melanocitima. Uporedo sa ovim procesom UV zračenje izaziva
zadebljanje kože u stratum comeumu, što može da predstavlja dodatni zaštitni
mehanizam kod osoba koje imaju nedostatak melanina (npr. albinizam). Izlaganje UV
zracima ima veoma značajnu fiziološku ulogu u konverziji 7-dehidroholesterola u
provitamin D3 bez čega nema endogenog stvaranja vitamina D.
Kronično izlaganje UV zracima može da izazove značajne promene u koži posebno
kod ljudi svetle puti. Te promene variraju između stvaranja bora i raznih oblika kancera
kože kao što su karcinomi bazalnih i skvamoznih ćelija i maligni melanomi.
Hiperpigmentacija nastaje usled pojačanog stvaranja melanina ili nakupljanja
endogenih ili egzogenih supstanci u gornjim slojevima dermisa. Među endogenim
supstancama koje izazivaju hiperpigmentaciju kože su najčešće melanin i hemosiderin
(razgradni proizvod hemoglobina), a među egzogenim su jedinjenja metala (olovo,
živa, bizmut), psoraleni, neki lekovi (hlorohin, bleomicin, zidovudin). S druge strane,
hipopigmentaciju kože izazivaju gubitak melanina, oštećenja melanocita ili lokalne
vaskulame promene. Među hemijskim jedinjenjima koja izazivaju depigmentaciju kože
su derivati fenola i katehola kao što su hidrohinon i slična jedinjenja, merkaptoamini,
koja imaju široku primenu u kozmetičkim preparatima.
Akne predstavljaju oštećenja korena dlake koja nastaju usled hiperproliferacije
keratinizovanih ćelija korena. Posle toga dolazi do formiranja keratinskih čepova,
zadržavanja masti iz lojnih žlezda i proširenja lumena korena dlake, uz eventualne
inflamatome reakcije u dermalnom sloju. Akne se javljaju kod adolescenata (acne
vulgaris), a mogu da budu indukovane hemijskim jedinjenjima kao što su halogenovani
ugljovodonici (hlorakne). Hlorakne se opisuju kao ciste crvenkaste boje koje se obično
nalaze iza ušiju, oko očiju, po ramenima i leđima. Histološki se opisuju kao progresivna
degeneracija lojnih žlezda, transformacija njihovih ćelija u keratinske ćelije i
keratinizacija folikulamih kanala. Hlorakne stvaraju polihalogenovani bifenili (PCB,
dioksin) i slična jedinjenja.
Kontaktna urtikarija predstavlja poremećaj kože praćen svrabom, erozijama i
egzemom. To je reakcija hipersenzitizacije u kojoj učestvuju histamin i vazoaktivni
peptidi (bradikinin, eikosanoiđi) oslobođeni iz mast ćelija. Kontaktna urtikarija može
da bude imunog porekla, preko vezivanja alergena IgE, a može da bude izazvana i
supstancama kao što su kurare, aspirin, azo boje, benzoati, neki toksini biljnog
(kopriva) i životinjskog porekla. Imunološkim mehanizmima razvija se alergijska
reakcija na penicilin, streptomicin i dietiltoluamid.
Tumori kože predstavljaju najčešći oblik kancera sa incidencom oko 20-75 slučajeva
na 100000 osoba godišnje. Razvijaju se uglavnom kod osoba starijih od 60 godina. Od
tog broja oko 60% čini karcinom bazalnih ćelija, 30% karcinom skvamoznih ćelija
(koji ponekad metastaziraju) i oko 10% su melanomi. Među ovim oblicima kancera
najopasniji je maligni melanom, koji nastaje u melanocitima i koji često metastazira,
ispoljava brz i agresivan rast. Najznačajniji uzročnik kancera kože su sunčevi zraci koji
oštećuju DNK epidermalnih ćelija. UV-B zraci indukuju mutacije na p53
tumorsupresorskom genu i izazivaju imunosupresivne efekte u koži.

192
 Među hemijskim jedinjenjima za koje se pouzdano zna da izazivaju kancer kože
kod ljudi i životinja su policiklični aromatični ugljovodonici koji se akumuliraju u
ćelijskim membranama i metabolišu u toksične elektrofilne epokside pod uticajem
CYP1A1. Takođe, u ovu grupu spadaju i jedinjenja arsena koja mogu da izazovu
karcinom skvamoznih ćelija kože.

LITERATURA

Bronaugh R, Maibach HI - Percutaneous absorption, Treće izdanje, Marcell Dekker,

New York, 1999.
Chilcot RP, Price S - Principles and practice of skin toxicology. Wiley, Chichester,
2008.
Cohen DE - Contact dermatitis: A quarter century perspective. J Am Acad Dermatol
51, S60-S63,2004.
Leung HW, Paustenbach D - Percutaneous toxicity. U knjizi: General & Applied
Toxicology (Urednici: B. Ballantyne, T. Marrs, P. Turner), Stockton Press, New
York, 1993, str. 433-451.
Lipozencic J,Wolfe R - Life-threatening severe allergic reactions: Urticaria,
angioedema, and anaphylaxis. Clin Dermatol 23,193-205,2005.
Lu FC, Kacew S - Toxicology of the skin. U knjizi: Lu’s Basic Toxicology;
Fundamentals, Target Organs, and Risk Assessment. Peto izdanje, Informa
Healthcare USA Inc., New York, 2009, str. 211-221.
Maibach H, Patrick E - Dermatotoxicology. U knjizi: Principles and methods of
toxicology (Urednik: A. Wallace Hayes), Četvrto izdanje, Taylor & Fransis,
Philadelphia, 2001, str. 1039-1084.
McKay DA, Aldridge RD - Skin Toxicology. U knjizi: Fundamental Toxicology
(Urednici: Duffus JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 162-
171.
Merk HF, Abel J, Baron JM - Molecular pathways in dermatotoxicology. Toxicol Appl
Pharmacol 195, 267-277,2004.
Monteiro-Riviere NA - Dermatotoxicity. U knjizi: Molecular and Biochemical
Toxicology (Urednici Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John Wiley & Sons
Inc., 2008, str. 851-880.
Niesink RJM - Dermatotoxicology: toxicological pathology and methodological
aspects. U knjizi: Toxicology, principles and applications. (Urednici: Niesink RJM,
de Vries J, Hollinger MA), CRC Press, Boca Raton, New York, 1996, 503-527.
Rice RH, Mauro TM - Toxic responses of the skin. U Knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje,
McGraw-Hill, New York, 2008, str. 741-759.

193
 14

TOKSIČNI EFEKTI NA RESPIRATORNI SISTEM

Toksični efekti na respiratorni sistem koji nastaju posle izlaganja kontaminantima
koji se nalaze u životnoj i radnoj sredini, kao što su prašina koja nastaje u rudnicima
uglja, kamenolomima, proizvodnji tekstila, poznati su vekovima. Supstance koje
ispoljavaju toksična dejstva na respiratorni sistem najčešće se nalaze u obliku gasa,
para, dima, aerosola, organskih i neorganskih čestica i njihovih smeša, kao i u obliku
novih materijala kao što su nanočestice i nanovlakna. Te supstance pripadaju i grupama
otrova među kojima su pesticidi, organski rastvarači, teški metali koji predstavljaju
aditive u benzinu i nalaze se u izduvnim gasovima automobila. Inhalacija ovih
supstanci može da dovede do neželjenih dejstava koja variraju od iritacije do sistemskih
oboljenja.
Respiratorni sistem je veoma važan organ koji ostvaruje prvi kontakt sa velikim
brojem hemijskih jedinjenja koja se nalaze u vazduhu. Neka od njih mogu da izazovu
oštećenja u respiratornom traktu, dok neke supstance na taj način ulaze u krvotok preko
koga se distribuiraju u tkiva i organe u kojima mogu da izazovu toksične efekte. Tako
se benzen resorbuje preko pluća, metaboliše do toksičnih metabolita u jetri (Slika 17-1)
koji reaguju sa makromolekulima u koštanoj srži dovodeći do leukemije.
Najvažnija fiziološka funkcija respiratornog trakta je da „isporuči" dovoljnu
količinu O2 u krvotok i ukloni C 0 2 kao metabolički proizvod. Površina respiratornog
trakta je oko 140 m2, a dnevni protok vazduha veći od 10000 L. Ukupna količina krvi
prolazi kroz pluća i do pet puta u toku jednog minuta, pa se može resorbovati značajna
količina supstanci koje se nalaze u vazduhu. U respiratornom sistemu se vrši razmena
gasova i obogaćivanje krvi kiseonikom, reguliše se koncentracija angiotenzina,
biogenih amina i prostaglandina u krvi, a neka tkiva imaju značajnu ulogu u
metabolizmu, detoksikaciji i ekskreciji otrova koji se nalaze u udahnutom vazduhu.
Respiratorni trakt se anatomski deli u tri dela i to gornji, traheobronhijalni i donji
pulmonami deo (Slika 14-1). Gornjem odnosno nazofaringealnom regionu pripadaju
nos i nazalne šupljine, epiglotis, ždrelo i grkljan. U nosu se nalazi čulo mirisa. U nosu i
nazalnim šupljinama vrši se filtracija, vlaženje i zagrevanje udahnutog vazduha i
resorbuju se hidrosolubilni gasovi i pare. U predelu nosa deluju supstance kao što je
formaldehid, amonijak, sumpor dioksid i fluorovodonik. Traheobronhijalni region čine
traheje i bronhije, a preko njih se vazduh prenosi do donjih delova respiratornog trakta.
U ovom delu nalaze se ćelije koje vrše sekreciju bronhijalnog sekreta i cilijame ćelije
koje imaju zaštitnu ulogu. Cilijame ćelije usmeravaju bronhijalni sekret ritmičkim

194
kretanjem prema većim disajnim putevima, pri čemu se uklanjaju čestice i bakterije.
Bronhijalni sekret takođe štiti ćelije epitela od štetnih dejstava slobodnih radikala. U
donjem ih pulmonamom delu respiratornog trakta nalaze se bronhiole i alveole u
kojima se vrši razmena gasova. U alveolama molekuli 0 2 difunduju iz udanhutog
vazduha u krvotok preko veoma tankog epitela i kapilarnih membrana, dok C 0 2
prenosi u suprotnom smeru. Slabo rastvorljivi gasovi, kao što su N 0 2 i 0 3, penetriraju
do pluća u kojima izazivaju toksične efekte. Konačno, nerastvorljivi gasovi kao što su
CO i H2S prolaze kroz respiratorni trakt i ulaze u krvotok.

Slika 14-1. Šematski prikaz respiratornog trakta.

Pored fizioloških i anatomskih karakteristika, na resorpciju i dalju sudbinu u

respiratornom traktu utiču fizičkohemijske i aerodinamske ospbine inhaliranih
supstanci, što je detaljnije opisano u poglavlju 3.
Pored toga što inhalirane supstance izazivaju toksične efekte na respiratorni trakt,
neke od njih mogu da ispolje i sistemska toksična dejstva. Dihlormetan u početku
deluje kao etanol u manjim dozama. Metabolise se do ugljen monoksida, pa se u većim
dozama mogu javiti simptomi karakteristični sa trovanje Ovim gasom. Dihlormetan
može da izazove kancer pluća, jetre i pankreasa. Trihloretilen se koristi kao rastvarač u
industriji i odmašćivač. Klasifikovan je kao karcinogen u grupu 2A obzirom da izaziva
karcinom bubrega. Pored toga, izaziva simptome slične akutnom trovanju drugim
organiskim rastvaračima, ubrzano disanje, aritmije, hepatotoksičnost, amiotropnu
lateralnu sklerozu i neurološka oboljenja slična Parkinsonovoj bolesti.

Toksični efekti na respiratorni sistem

Reakcije na inhalirane supstance mogu da budu trenutne i hronične, da zahvataju

lokalno tkivo ili da izazovu sistemske efekte. Na težinu toksičnih efekata utiču uneta
doza, vrsta kontaminanta, njegova koncentracija u vazduhu, veličina čestica,
hidrosolubilnost, reakcija sa konstituentima tkiva, particioni koeficijent između krvi i
gasa, frekvencija i trajanje ekspozicije, interakcije sa drugim supstancama koje se

195
nalaze u vazduhu i imunološki status pojedinca. Toksični efekti biće najjači u delu
respiratornog trakta u kome se postiže najveća koncentracija inhalirane supstance, a oni
mogu da variraju od akutne iritacije i senzitizacije do hronične fibroze, astme i kancera
pluća.

Akutni toksični efekti

Toksični pulmonami edem predstavlja akutnu reakciju na oštećenja koja nastaju u

plutima u kojima najčešće dolazi do zadebljanja alveolarnog zida, što utiče na razmenu
gasova u alveolama. Simptomi pulmonamog edema su poteškoće sa disanjem,
iskašljavanje krvi, pojačano znojenje, anksioznost, bledilo kože, kao i karakterističan
znak ispljuvak ružičaste boje. Ako se ne leči može dovesti do kome i smrti zbog
hipoksije. Pored toga, pulmonami edem može da nastane zbog insuficijencije
kardiovaskularnog sistema i u nekim drugim stanjima.

Hronični toksični efekti

Iritacija

Iritaciju respiratomig trakta izazivaju amonijak, hlor, ozon, azotni oksidi i fozgen,
koji dovode do bronhokonstrikcije, edema i poteškoća u disanju, pri čemu retko nastaju
hronični efekti. Neka jedinjenja arsena posle akutne ekspozicije izazivaju iritaciju, a
posle hroničnog izlaganja može se razviti kancer pluća. U duvanskom dimu nalaze se
iritansi sumpor dioksid, hlorovodonična kiselina, sulfati, akrolein, poliestarska i
poliamidna isparenja (vidi poglavlje 20).

Asfiksija

Nedostatak kiseonika kao posledica nedostatka njegovog prisustva ili razmene

opisuje se kao asfiksija (gušenje) i predstavlja toksikološki rizik u radnoj i životnoj
sredini. Agensi koji izazivaju asfiksiju mogu se podeliti u dve grupe: a) supstance koje
izazivaju hipoksiju u tkivima tako što potiskuju kiseonik iz inhaliranog vazduha kao što
su C 02, azot i metan, i b) supstance koje izazivaju hipoksiju u tkivima tako što utiču na
normalni transport kiseonika ili njegovo iskorišćenje interakcijom sa biološkim
molekulima kao što su CO, HCN i H2S (Tabela 14-1). Trovanja ugljen monoksidom i
cijanidima opisana su u poglavlju 18. Vodonik sulfid deluje tako što stvara komplekse
sa gvožđem koje se nalazi u CYP450 čime se blokira vezivanje i prenošenje kiseonika
preko krvi.

Alergijske reakcije

Alergijske reakcije u respiratornom traktu mogu da izazovu razne supstance, polen,

spore gljivica, bakterije i prašina. Izocijanati, a posebno toluen diizocijanat koji se
upotrebljava u proizvodnji poliuretanskih plastičnih materijala, može da izazove
reakcije preosetljivosti tako što se veže za proteine krvi ili pluća formirajući antigen na
koji se stvaraju antitela. Kao rezultat između antigena i antitela nastaje

196
bronhokonstrikcija, a posle dugotrajne ekspozicije mogu se razviti hronični bronhitis i
fibroza.

Tabela 14-1. Supstance koje izazivaju toksične efekte na respiratorni trakt.

Supstanca Toksični efekti

Gasovi/pare
Amonijak, akrolein, hlor, azotni Iritacija, bronhitis
oksidi, fozgen, sumporni oksidi
Kisele i alkalne magle Korozivni efekti u respiratornom traktu
Azot, etilen, etan, helijum, metan, Asfiksija
vodonik
Cijanovodonik, vodnik sulfid, Asfiksija
ugljen monoksid
Amini, izocijanati Senzitizacija, alergija, astma
Čestice
Azbest Azbestoza, mezoteliom, kancer pluća
Aluminijumska prašina Aluminoza, edem alveola, fibroza
Berilijum Berilioza, edem pluća, kancer pluća
Gvožđe i oksidi Sideroza, fibroza
Hrom (+6 ) Bronhitis, fibroza, kancer pluća
Kadmijum oksid Pneumonija, emfizem
Kaolin Fibroza
Niki Pulmonami edem, kancer nazalnih šupljina i
pluća
Silicijum dioksid Silikoza, fibroza
Talk Fibroza
Ugljena prašina Fibroza

Astma /

Astma predstavlja hronično oboljenje disajnih puteva koje se karakteriše umerenim

ili ozbiljnim nedostatkom daha, ubrzanim disanjem, nedostatkom kiseonika i kašljem
koji su posledica inflamacije epitela (zbog neodgovarajućeg oslobađanja medijatora
alergijske reakcije histamina, citokina, lipidnih medijatora), bronhospazma i edema
sluzokože bronhijalnog sistema. Astma može da bude izražena kao alergijska reakcija
na izlaganje supstancama, isparenjima i česticama prašine koji se nalaze u vazduhu na
radnom mestu, a obično nastaje posle latentnog perioda od nekoliko nedelja ili godina.
Jedan od značajnih uzročnika astme je i duvanski dim koji pojačava dejstva dragih
supstanci i može da skrati latentni period između prve ekspozicije i pojave senzitizacije.
Osobe koje su izložene duvanskom dimu ili su pušači imaju za 40-60% povećan rizik
za nastajanje astme u odnosu na one koji nisu izložene dimu. Pored duvanskog dima,
na razvoj astme utiču zdravstveno stanje i starost pacijenta, postojeće infekcije
respiratornog trakta i genetski faktori. Kod pušača je utvrđena korelacija između
povećanja nivoa IgE i broja popušenih cigareta u poređenju sa kontrolnim vrednostima
kod nepušača. Mehanizmi kojim razne supstance izazivaju astmu nisu u potpunosti

197
objašnjeni, ali se smatra da pored alergijskih reakcija, može da dođe do oksidacije i
nekih drugih reakcija na površini ćelija mukoznog epitela čime se pokreću reakcije koje
dovode do astme.
Neki tranzicioni metali iz grupa Vb, VIb i Vlllb periodnog sistema (platina, kobalt,
nikl, hrom, vanadijum) deluju preko mehanizama hipersenzitizacije u kojima učestvuje
IgE. Atomi tranzicionih metala imaju nepopunjene elektronske orbitale d i f, pa se
kombinuju preko koordinatnih veza sa raznim ligandima koji mogu da im daju jedan
elektronski par. Pored toga, nukleofilne grupe se nalaze u nukleofilnim astmogenima
kbji sadrže azot kao što su alifatični (npr. diaminoetan) ili aromatični (1,4-
diaminobenzen) amini. Neke reaktivne supstance imaju nezasićenu vezu koja može da
učestvuje u konjugaciji molekula haptena sa slobodnim amino grupama na albuminu.
Više od 200 supstanci su klasifikovane kao astmogeni, a među njima su akrilati,
epoksidi i aldehidi (formaldehid, glutaraldehid) koji se nalaze u obliku gasa, para i
čestica.

Hronična opstruktivna bolest pluća

Hroničnu opstruktivnu bolest pluća predstavljaju hronični bronhitis, oboljenja malih

disajnih puteva, toksični bronhiolitis obliterans, emfizem i fibroza. Smatra se da se u
SAD oko 90% smrtnih slučajeva, koji su posledica hronične opstruktivne bolesti pluća,
može pripisati pušenju. Pored duvanskog dima, hroničnu opstruktivnu bolest pluća
izazivaju zagađivači vazduha, respiratorne infekcije i neki genetski faktori kao što je
nedostatak cd antitripsina. Među ovim efektima najznačajniji su emfizem i pulmonama
fibroza.

Emfizem

Emfizem se karakteriše nenormalnim uvećanjem terminalnih nerespiratomih

bronhiola koje prate destruktivne promene u alveolama u kojima se vrši razmena
gasova, ali bez pojave fibroze. Te promene može da izazove elastaza iz
polimorfonukleamih granulocita. Najčešće se javlja kod starijih pušača. Emfizem
izazivaju duvanski dim, kadmijum oksid, azotni oksidi i ozon.

Fibroza

Pulmonama fibroza predstavlja nenormalno formiranje fibroznog tkiva kao reakcija

tkiva bronhiola na deponovanje inhaliranih supstanci. Pulmonama fibroza se naziva i
pneumokonioza. Neki oblici fibroze pluća poznati su hiljadama godina. Najpoznatije
supstance koje izazivaju fibrozu su azbest i silicijum dioksid, a o njima će biti reči u
daljem tekstu.

Kancer

Najvažniji uzočnik kancera pluća je duvanski dim koji je odgovoran za oko 90%
slučajeva kancera pluća. Duvanski dim sadrži 81 supstancu koje su klasifikovane kao
karcinogeni i značajan broj supstanci koji deluju kao promoted tumora. Aktivni pušači

198
umiru 14 puta češće od. kancera pluća u odnosu na nepušače. Karcinogeni efekti
đuvanskog dima, hemijska struktura karakterističnih karcinogena koji se nalaze u
njemu i mehanizmi nastajanja kancera pluća opisani su u poglavlju 20. Pored
đuvanskog dima, kancer pluća izazivaju formaldehid, izopropil alkohol, azbest, arsen,
bakar, berilijum, hrom, kadmijum, nikl, radioaktivni radon i uran i njihovi degradacioni
proizvodi, silicijum dioksid, veštačka vlakna i dimovi koji se oslobađaju prilikom
zavarivanja.
Veće čestice koje se nalaze u udahnutom vazduhu deponuju se u nazalnim
šupljinama u kojima izazivaju hiperemiju, metaplaziju skvamoznih ćelija, hiperplaziju,
ulceraciju i karcinom. Jedinjenja nikla (nikl subsulfid, nikl oksid) postoje u obliku
velikih čestica, a njihovi toksični efekti se uglavnom odnose na nazalne šupljine.
Izduvni gasovi automobila uzrokuju pojačanu reakciju i značajnu inflamaciju epitela u
gornjem delu respiratornog trakta.
Kancer pluća mogu da izazovu i alkilirajući agensi kao što su 5-iperit (vidi poglavlje
19), koji je svrstan među humane karcinogene, i bishlormetiletar (CICH2OCH2CI) koji
izaziva sitnoćelijski karcinom pluća.
Azbest najčešće izaziva karcinom skvamoznih ćelija, a rede mezoteliom pleuralnog
epitela. Latentni period je oko 35 godina.
Neka istraživanja su pokazala da kombinovana ekspozicija nekim karcinogenim
supstancama značajno povećava rizik za nastajanje ove bolesti. Istovremeno izlaganje
azbestu kod ozbiljnih pušača povećava rizik za 50 puta, a često konzumiranje nekoliko
čašica alkohola kod ozbiljnih pušača povećava rizik za nastajanje karcinoma u
respiratornom traktu za 35 puta.

Mehanizmi respiratorne toksičnosti

Oksidativni stres y

Slobodni radikali kiseonika i azota mogu da izazovu pojavu oštećenja pluća. U tome
učestvuju superoksidni, hiđroksilni, vodonik peroksidni, peroksinitritni radikali i azotni
oksidi. Superoksidni radikal se uglavnom generiše u metaboličkim reakcijama u
mitohondrijama, reakcijama u kojima učestvuju ksantin i aldehid oksidaze,
metaboličkim reakcijama arahidonske kiseline. Ovi slobodni radikali imaju značajan
oksidacioni potencijal. Slobodni radikali kiseonika stvaraju se i u normalnim procesima
ćelijskog metabolizma u reakcijama prenosa elektrona u mikrozomima i
mitohondrijama u kojima učestvuje NADPH-CYP450 reduktaza pri čemu nastaje
značajna količina superoksidnog radikala. Navedeni radikali mogu da pokažu
citotoksična dejstva i da učestvuju u razvoju toksičnih efekata dragih supstanci kao što
su parakvat i nitrofurantoin.
Neutrofili, monociti i makrofagi imaju sposobnost da pretvaraju kiseonik u slobodne
radikale kiseonika koji su povezani sa fagocitnom aktivnosti makrofaga. Slobodni
radikali učestvuju u stvaranju pulmonamog edema sa akumulacijom fagocita u malim
krvnim sudovima u plućima (pulmonama leukostaza) i parenhimu, što predstavlja
važan faktor u nastajanju pneumotoksičnih efekata.

199
Medijatori toksičnih efekata na pluća

U patogenezi pulmoname fibroze učestvuju interleukin 1 (HL--1), transformišući

faktor rasta beta (TGF-p), faktor nekroze tumora alfa (TNF-cc). U reakciji tkiva pluća na
oštećenja ćelija epitela važnu ulogu imaju interleukini IL-1, EL-2, IL-5, IL-8 , IL-13,
neki prostaglanđini, leukotrieni i adhezioni molekuli koji kontrolišu migraciju
inflamatomih ćelija, a posebno influks neutrofila u pluća.

Reajđivnost respiratornih puteva

Veći respiratorni putevi okruženi su bronhijalnim glatkim mišićima koji učestvuju u

regulisanju prečnika tih puteva u toku širenja i kontrakcije pluća. Te mišiće kontroliše
autonomni nervni sistem. Bronhokonstrikciju mogu da izazovu iritansi koji se nalaze u
duvanskom dimu, zagađivači vazduha i holinergički lekovi. Ove supstance se vezuju za
receptore na površini ćelija i podstiču povećanje intracelulame koncentracije cikličnog
guanozin monofosfata (cGMP) koji olakšava kontrakcije glatkih mišića. Ova dejstva se
mogu antagonizovati cikličnim adenozin monofosfatom (cAMP), koji ima
bronhodilatatomo dejstvo, a pojačati primenom P-adrenergičkih blokatora koji se
vezuju za P-adrenergičke receptore na površini ćelija. Ostali važni medijatori tonusa
glatkih mišića u respiratornim putevima su histamin, neki prostaglanđini i leukotrieni,
supstanca P i azot oksid.

Metaboličke karakteristike respiratornog trakta

Pluća imaju značajan metabolički kapacitet za aktivaciju i detoksikaciju egzogenih

supstanci koji može da iznosi i oko 30% u odnosu na metaboličke sposobnosti jetre.
Međutim, metabolička aktivnost u nekim ćelijama respiratornog sistema može đa bude
i dva puta veća.
Ravnoteža između aktivacije i detoksikacije je od najveće važnosti za zaštitu
respiratornog trakta. Obzirom da udahnuti vazduh ima visoku koncentraciju kiseonika
posebno su značajni oksidoredukcioni zaštitni mehanizmi. CYP450 se nalaze u Klara
ćelijama u bronhijama, makrofagima i endotelijalnim ćelijama. Ćelije nazalnog epitela
sadrže relativno visoku aktivnost CYP450, a posebno olfaktoma mukoza koja može da
ima značajnu ulogu u prevenciji prolaska egzogenih supstanci u centralni nervni sistem.
U ovim ćelijama aktivan je veliki broj izoenzima CYP450 među kojima su
najznačajniji CYP1A1, CYP1B1, CYP2A3, CYP2B1/4, CYP2B6, CYP2E1, čiji je
metabolički značaj opisan u poglavlju 4.
Pored CYP450, u respiratornom traktu značajnu aktivnost ispoljavaju epoksid
hidrolaze, flavinske monooksigenaze, prostaglandin sintaze i glutation ć’-transferaze.
Glutation S-transferaze i glutation imaju važnu ulogu u modulaciji nastajanja akutnih i
hroničnih toksičnih efekata egzogenih supstanci na pluća. Metabolički kapacitet ovog
sistema je oko 30% u odnosu na jetru. Glutation S-transferaze imaju poseban značaj u
zaštiti respiratornog sistema kod pušača.

200
Supstance koje ispoljavaju toksična dejstva n a resp iratorn i sistem

a) Lekovi

Neki poznati lekovi mogu da izazovu pulmonamu fibrozu kod ljudi. Među njima su .
bleomicin, busulfan, ciklofosfamid, metotreksat, mitomicin i neke soli zlata.
Fenilbutazon izaziva edem pluća. Hlorohin reaguje sa fosfolipidima u nekim ćelijama
izazivajući promene u plućnom parenhimu.
Bleomicin je lek koji se koristi u hemoterapiji kancera. Najvažnije neželjeno dejstvo
bleomicina je pulmonama fibroza koja često može da bude fatalna. Bleomicin izaziva
nekrozu ćelija kapilarnog endotela, alveolarnih ćelija tipa I i II, formiranje edema,
zadebljanje zidova alveola zbog stvaranja fibrotičnih promena i krvarenje u plućima.
Bleomicin reaguje sa fero jonom i kiseonikom pri čemu se stvaraju slobodni radikali
koji izazivaju prekide u DNK.
Ciklofosfamid ie lek koji se koristi u terapiji kancera i kao imunosupresiv. Njegova
neželjena dejstva su pulmonama fibroza i krvarenje. Ciklofosfamid se metabolise u u
prisustvu CYP450 pri čemu se stvaraju dva veoma reaktivna metabolita akrolein i
fosforamidni iperit. Predpostavlja se da toksične efekte u plućima izaziva akrolein koji
učestvuje u reakcijama lipidne peroksidacije. Visoka koncentracija kiseonika u
udahnutom vazduhu može da pojača pneumotoksične efekte bleomicina i
ciklofosfamida.

b) Supstance koje se primenjuju u industriji

Amonijak je iritans gornjeg respiratornog trakta. Deluje tako što izaziva opekotine u
respiratornom traktu, očima i koži. Rastvara se u vodi koja se nalazi u tkivima, pa
nastaje amonijum hidroksid koji razgrađuje proteine u ćeliji, saponifikuje lipide u
ćelijskim membranama izazivajući smrt ćelije pri čemu nastaje inflamatoma reakcija
koja dodatno oštećuje okolna tkiva. Nivo ekspozicije oko 30 ppm izaziva trenutnu
iritaciju nosa i grla, a doza od 72 ppm dodatno iritira i oči. Doze veće od 5000 ppm
veoma brzo izazivaju letalni ishod, a posle inhalacije 2500-4500 ppm letalni ishod
nastaje posle 30 minuta. Veoma brzi letalitet posle akutne ekspozicije je posledica
opstrukcije respiratornih puteva, poremećenog disanja, bronhijalnog i alveolarnog
edema i čestih sekundarnih infekcija. Posle hronične ekspozicije malim dozama
amonijaka nisu opisana neželjena dejstva na respiratorni sistem i čulo mirisa. Pored
dejstava na respiratorni trakt, akutno trovanje amonijakom podiže krvni pritisak,
izaziva bradikardiju, insuficijenciju srca, nejasan vid, nespecifičnu encefalopatiju i
gubitak svesti.
Azbest čine silikatni minerali koji sadrže magnezijum, gvožđe, kalcijum i druge
metale i neka mineralna vlakna. Azbest izaziva oboljenje koje se naziva azbestoza koje
je poznato više od 100 godina. To je hronično inflamatomo i fibrotično stanje koje
nastaje inhalacijom vlakana azbesta i njihovim zadržavanjem u plućnom parenhimu.
Najčešće nastaje kao posledica izlaganja azbestu na radnom mestu. Kad azbestna
vlakna stignu do alveola aktivira se imuni sistem koji započinje lokalnu inflamatomu
reakciju. Makrofagi fagocitiraju vlakna i stimulišu fibroblaste da stvaraju vezivno
tkivo. Obzirom da se azbestna vlakna ne mogu razgraditi u organizmu, makrofagi

201
nestaju oslobađajući citokine i privlače nove makrofage, pri čemu se pojačava
formiranje fibroznog tkiva i nastaje intersticijalna fibroza. Fibrozno tkivo uzrokuje
stvaranje zadebljanja zida alveola, čime se smanjuju njihova elastičnost i uklanjanje
C 02. Pored azbestoze, kao posledica izlaganja azbestu mogu nastati karcinom pluća i
mezoteliom.
Siliciium dioksid. Kristalni oblici silicijum dioksida kao što je kvare izazivaju
silikozu posle ekspozicije koja traje najmanje 10 godina. Najpre dolazi do preuzimanja
čestica u makrofage i inkorporacije u lizozome, a zatim ti kristali prekidaju membranu
lizqzoma izazivajući oslobađanje enzima iz lizozoma u citoplazmu makrofaga. Posle
toga se slobodne čestice silicijum dioksida ponovo preuzimaju od strane makrofaza, pa
se taj ciklus stalno ponavlja. Oštećeni makrofagi oslobađaju citokine i druge supstance
koje stimulišu fibroblaste i učestvuju u formiranju kolagena odnosno fibroznog tkiva u
plućima.

c) Prirodni proizvodi

Monokrotalin je pirolizidinski alkaloid koji predstavlja biljni otrov prisutan u

životnoj sredini i koji je učestvovao u trovanju ljudi i domaćih životinja. U većim
dozama monokrotalin ispoljava toksične efekte na jetru dovodeći do insuficijencije
jetre. U manjim dozama dominiraju toksični efekti na pluća, pulmonama hipertenzija i
smrt posle nekoliko nedelja. Monokrotalin se metabolički aktivira u jetri u prisustvu
CYP3A4 u dehidromonokrotalin, a ne metabolise se u plućima. Najvažnije mesto
delovanja monokrotalina u plućima su ćelije endotela.
Inomeanol predstavlja prirodni proizvod gljivica roda Fusarium solani koji se nalazi
u krompiru. Pokazano je da ipomeanol izaziva pulmonami edem i krvarenje u plućima.
Toksični metabolit ipomeanola je reaktivni ipomeanol epoksid koji se stvara u
metaboličkim reakcijama u kojima učestvuju CYP450 u Klara ćelijama, u kojima
dolazi i do nekroze.

LITERATURA

Aguis R, Adisesh A - Respiratory toxicology. U knjizi: Fundamental Toxicology

(Urednici: Duffus JH, Worth HGJ), Drago izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 172-
188.
Costa DL - Air pollution. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science
of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York,
2008, str. 1119-1156.
Hayes A, Bakand S - Inhalation toxicology. U knjizi: Molecular, Clinical and
Environmental Toxicology. Volume 2: Clinical Toxicology (Urednik Luch A),
Birkhauser Verlag Basel, 2010, str. 461-488.
Hodgson E, Levi PE, Bonner JC- Respiratory toxicity. U knjizi: A Textbook of modem
toxicology (Urednik: Hodgson E), Treće izdanje, Wiley Interscience, 2004, str. 317-
325.
Hukkanen J, Pelkonen O, Hakkola J, Raunio H - Expression and regulation of
xenobiotic-metabolizing cytochrome P450 (CYP) enzymes in human lung. CRC
Crit Rev Toxicol 32, 391-411,2002.

202
Inhalation toxicology. (Urednici Salem H, Katz SA), drugo izdanje, CRC Press Taylor
& Francis Group, Boca Raton, 2006.
Lu FC, Kacew S - Respiratory system inhalation toxicology. U knjizi: Lu's Basic
Toxicology. Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC,
Kacew S), peto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 177-186.
Valentine R, Kennedy GL - Inhalation toxicology. U knjizi: Principles and methods of
toxicology (Urednik: Hayes AW), četvrto izdanje, Taylor and Francis, Philadelphia,
2001, str. 1085-1143
Witschi HR, Pinkerton KE, Van Winkle LS, Last JA - Toxic responses of the
respiratory system. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science of
poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008,
str. 609-630.

203
OTROVI
 15

TOKSIČNI EFEKTI PESTICIDA

Pesticidi (pest = štetočina) su svi otrovi koji se koriste za uništavanje bioloških
organizama koji su nepoželjni za čoveka i društvenu zajednicu. Među tim
organizmima su insekti, glodari, puževi, gljivice, korov i drage vrste biljnog porekla,
kao i mikroorganizmi kao što su virusi, bakterije i paraziti. Prema biološkoj vrsti, za
čije uništavanje su namenjeni, pesticidi se dele na insekticide, herbicide, rodenticide
i fungicide. Iako su mnogi pesticidi selektivno toksični za vrste koje se uništavaju,
većina predstavlja supstance koje ispoljavaju toksične efekte i kod čoveka u meri
koja je u korelaciji sa unetom dozom.
Koristi od primene pesticida su zdravstvene i ekonomske prirode. Zdravstvena
korist je u suzbijanju prenosilaca raznih bolesti među kojima su malarija, tifus, kuga,
zbog čega je manje ugroženo zdravlje ljudi u nekim područjima. Ekonomske koristi
su višestruke, jer se primenom pesticida značajno povećavaju prinosi u poljoprivredi
što doprinosi ukupnom bogatstvu-društva, povećava se vrednost zemljišta, smanjuju
se troškovi lečenja ljudi i odsustvovanja sa posla.
Pored toga što je dokazana neophodnost primene pesticida, postoji i- ogroman
broj slučajeva u svetu u kojima se oni zloupotrebljavaju. Svetska zdravstvena
organizacija procenila je da se u svetu godišnje primi u bolnice oko 3 miliona
pacijenata koji su trovani pesticidima, a da umire oko 2 2 0 0 0 0 i to često kao
posledica samotibilačkog trovanja. Ovaj problem je posebno izražen u jugoistočnoj
Aziji.

Tabela 15-1. Klasifikacija pesticida prema toksičnosti koju preporučuje

Svetska zdravstvena organizacija.

LD50 za pacova (mg/kg)

Oralni put unošenja Dermalni put unošenja
Grupa čvrsti tečni čvrsti tečni
Ia Izuzetno toksični <5 <20 < 10 < 40
lb Visoko toksični 5-50 20-200 10-100 40-400
II Umereno toksični 50-500 200-2000 100-1000 400-4000
III Malo toksični >500 >2000 > 1000 > 4000
III+ Verovatno netoksični posle >2000 >3000 “ -
normalne upotrebe

207
 Svetska zdravstvena organizacija je klasifikovala pesticide prema tome kakav
rizik predstavljaju za zdravlje ljudi (Tabela 15-1). Iako je bilo nekih1izuzetaka kao
što su rodenticidi koji su vrlo toksični za pacove a znatno manje za ljude, ova podela
je našla primenu i u regulatomim i zdravstvenim institucijama.

INSEKTICIDI

Antiholinesterazna jedinjenja

U ovu grupu jedinjenja svrstavaju se supstance čiji se mehanizam dejstva zasniva na

inhibiciji acetilholinesteraze (AChE) u nervnom sistemu među kojima su
organofosfoma jedinjenja i karbamati. Njihova osnovna hemijska struktura
prikazana je na Slici 15-1. U grupu organofosfomih jedinjenja (OFJ) svrstava se
nekoliko visokotoksičnih supstanci koje se ne primenjuju kao insekticidi, obzirom
da su deklarisane kao nervni bojni otrovi soman, sarin, tabun i VX, koji se nalaze u
naoružanju nekih armija u svetu i nekih terorističkih organizacija (1994. i 1995.

Slika 15-1. Osnovna struktura organofosfomih

jedinjenja i karbamata. Ri i R2 su alkil (CH3, C2H 5 ...)
ili aril grupe koje mogu da budu vezane za fosfor
direktno ili preko -O-, -S- odnosno -N H grape. X je
acil radikal odnosno „odlazeća grupa" koga čine Cl, F,
CN, aromatične, alifatične ili heterociklične grupe.

godine u Japanu). Organofosfomi insekticidi su jedinjenja kod kojih su radikali Ri i

R2 metil ili etil grupe, dok je acil radikal najčešće supstituisana aromatična grupa
koja je vezana za fosfor preko -O- ili -S- mosta. Struktura nervnih bojnih otrova se
donekle razlikuje po tome što su radikali Ri odnosno R2 uglavnom razgranate
funkcionalne grupe, dok je acil radikal fluoridni ili cijanidni jon osim kod VX-a gde
je acil radikal S-diizopropiiaminoetil grupa (Slika 15-2). Toksični efekti nervnih
bojnih otrova obrađeni su u poglavlju 19.
Generalno se može reći da su organofosfati sintetska jedinjenja koja se u prirodi
pojavljuju posle primene u poljoprivredi ili komunalnoj higijeni, mada je poznat i
jedan prirodni otrov (anatoksin-a[SJ) koji ima struktura OFJ i koji nastaje kao
proizvod metabolizma nekih morskih algi. To su najčešće jedinjenja petovalentnog
fosfora odnosno estri fosforne kiseline, iako određeni toksični potencijal imaju i
neka jedinjenja trovalentnog fosfora koja se ne primenjuju kao insekticidi. Prvi
organofosfat koji je sintetisan bio je tetraetilpirofosfat (TEPP) još 1854. godine, a
sistematski rad na sintezi novih jedinjenja započeo je Schrader 1937. godine
usmeravajući njihov razvoj u dva pravca - kao insekticida i kao nervnih bojnih
otrova. Iako je do danas sintetisan ogroman broj ovih jedinjenja i ispitan njihov

208
toksični potencijal, kao insekticidi se primenjuju svega oko 2 0 0 i to u velikom broju
formulacija. S druge strane, karbamati koji imaju insekticidna svojstva su derivati
fizostigmina (ezerina), alkaloida iz biljke Physostigma venenosum.

(CH3 0) 2-P(0)-0CH=CC12 (C H 30 )2 - P ( S )- C H 2 -C (0 )- N H C H 3 (CH3 0)r P(S)-0-C6H3 (CH3)(N02)

dihlorvos đimetoat fenitrotion
LD50 = 46-108 mg/kg,/?.o. LD50 = 215-380 mg/kg,/?.o. LD50 = 250-600 mg/kg, p.o.

(C2 H5 0) 2 -P(S)-0-C6H4-N02 (CH3 S)-P(OHO€H3)(NH2) (CH3 0) 2-P(S)-S-<pH-C(0)-0C2H5

CH2 -C(0)-0C2H5
paration metamidofos malation
LD50 = 3. 6-13 mg/kg, p.o. LĐ50 = 30 mg/kg, p.o. LD50 = 1000- 12000 mg/kg, p.o.

Slika 15-2. Hemijska struktura nekih organofosfomih insekticida i

akutna toksičnost u pacova posle peroralne odnosno subkutane primene.
Toksičnost insekticida zavisi od čistoće supstance ili formulacije
preparata i od mnogih drugih faktora.

Postoje tri najvažnije grupe organofosfomih insekticida i to fosfati (koji nemaju

atom sumpora), fosforotioati (koji imaju jedan atom supora) i fosforoditioati (koji
imaju dva atoma sumpora). Jedinjenja kod kojih je atom sumpora vezan dvogubom
vezom za fosfor nisu toksikološki aktivna i nisu inhibitori AChE, a to postaju tek
posle metaboličke aktivacije u odgovarajuće oksone (npr. od parationa nastaje
paraokson) u kojoj se sumpor zamenjuje kiseonikom i koji mogu da budu veoma
toksični. Ova reakcija se dešava u ljudi i drugih životinjskih vrsta, ali različitom
brzinom zbog razlika u katalitičkoj aktivnosti i afinitetu enzima koji učestvuju u
metaboličkoj aktivaciji ovih jedinjenja.

Acetilholin i holinesteraze

Slika 15-3. Prikazana je holinergička sinapsa, proces sinteze i

metabolizma acetilholina (ACh), njegovog presinaptičkog
preuzimanja, nakupljanja u vezikulama i oslobađanje. CoA -
koenzim A.

209
 Acetilholin (ACh) je hemijski medijator koji je prenosilac akcionog potencijala
(nadražaja) na završecima holinergičkih neurona. Sintetiše ga enzim holin
acetiltransferaza iz holina i acetil koenzima A u vezikulama u nervnim ćelijama i u
nervnim završecima (Slika 15-3). Prenošenje impulsa vrši se oslobađanjem ACh u
sinapsama između preganglijskih i postganglijskih vlakana i spojnicama između
nervnih vlakana i efektomih ćelija pri čemu ACh reaguje sa holinergičkim
receptorima koji se nalaze na površini postganglijskiih vlakana ili efektomih ćelija.
Postoje dva tipa holinergičkih receptora i to muskarinski (koji imaju pet podtipova
koji se označavaju od Mi do M5), koji se stimulišu muskarinom, a blokiraju
atropinom, i nikotinski (sa dva podtipa mišićnim NM i neuronalnim Nn) koje
stimuliše nikotin, a blokira kurare. Muskarinski receptori se uglavnom nalaze u
glatkim mišićima, srcu i sekretomim žlezdama, pripadaju grupi tzv. receptora koji su
vezani za G-protein, reakcije na muskarinske agoniste su relativno spore i ne moraju
biti povezane sa promenama jonske permeabilnosti. Nikotinski receptori su locirani
u nervnomišićnim sinapsama i autonomnim ganglijama, a njihova aktivacija uvek
izaziva brzo povećanje permeabilnosti za Na+ i Ca+2, depolarizaciju i ekscitaciju. U
fiziološkim uslovima ACh koji se nalazi u sinapsama razgrađuje se skoro trenutno
pod uticajem AChE (Slika 15-4a), pa ne dolazi do njegove akumulacije. U tom
smislu smatra se da je AChE jedan od najefikasnijih enzima, jer svaki molekul
AChE može da hidrolizuje oko 300000 molekula ACh u minuti. Prilikom hidrolize
deo molekula ACh koji sadrži kvatememi azot okreće se prema anjonskom mestu na
AChE, u kome se nalazi karboksilni ostatak glutamata, sa kojim stvara jake
elektrostatičke veze, dok se estarski deo molekula ACh orijentiše prema estarskom
mestu na AChE u kome se nalazi hidroksilna grupa sa aminokiseline serina. Posle
toga nastaje acetilovani enzim koji razgrađuje estarsku vezu u ACh i odvaja holin, a
sam enzim se vrlo brzo regeneriše (deacetiluje) u reakciji sa vodom:
Holinesteraze. U organizmu ljudi i životinja postoje dva najvažnija tipa
holinesteraza koji se razlikuju po fiziološkoj ulozi, lokaciji u tkivima, afinitetu
prema supstratima i toksikološkom značaju. To su acetilholinesteraza (EC 3.1.1.7)
(AChE), koja je prisutna u nervnom sistemu i membrani eritrocita, i serums ka
holinesteraza (EC 3.1.1.8 ) (ChE) ili pseudoholinesteraza koja se nalazi u plazmi,
jetri, cerebrospinalnoj tečnosti i glijalnim ćelijama. U fiziološkim uslovima AChE
vrši hidrolizu ACh u nervnom sistemu, dok je ChE glikoprotein koji se sintetiše u
jetri, čija fiziološki uloga nije poznata, ali se predpostavlja da bi ovaj enzim mogao
da hidrolizuje razne estre biljnog porekla. ChE ima relativno malu katalitičku
aktivnost prema ACh i znatno veću prema drugim estrima holina među kojima su
butirilholin i propionilholin, koji se i koriste kao supstrati u biohemijskim
metodama. Oba enzima imaju anjonsko i estarsko mesto, koji su međusobno
udaljeni između 40 i 50 nm zavisno od životinjske vrste, i u njihovom aktivnom
centru nalazi se hidroksilna grupa sa aminokiseline serina. Kod AChE se serin nalazi
u položaju 203, a u katalitičkim reakcijama pomažu i druge aminokiseline koje se
nalaze u neposrednoj blizini kao što su histidin u položaju 447 i glutamat 334. Na
nivo aktivnosti ovih enzima u tkivima utiču razni faktori kao što su fiziološka
(menstruacija, trudnoća) i patološka stanja (posebno bolesti jetre), genetski faktori,
kao i lekovi i inhibitori koji direktno reaguju sa njima.

210
Interakcija AChE sa inhibitorima

Interakcija AChE (i drugih esteraza) sa inhibitorima tipa organofosfata i

karbamata (Slika 15-4 b, c)'predstavlja dozno i vremenski zavisnu reakciju koja se
odvija u nekoliko faza. Najpre se stvara nestabilni kompleks enzima i inhibitora, a
brzo zatim i inhibirani enzim. Inhibirana AChE ne može da vrši svoju fiziološku
funkciju odnosno razgradnju ACh, pa dolazi do njegovog nakupljanja u
holinergičkom nervnom sistemu. U sledećoj fazi može da dođe do spontane
reaktivacije inhibiranog enzima, a ova reakcija direktno zavisi od strukture
inhibitora koji je vezan za AChE. Kod dimetil fosfata ova reakcija se odvija prilično
brzo sa poluvremenom između 1.3 i 2.1 sata i u uslovima in vitro (u zavisnosti od
izvora enzima, temperature i pH sredine) i in vivo, kod dietil fosfata reakcija je više
od deset puta sporija, dok se za ostale organofosfate, a posebno one sa razgranatim
bočnim radikalima kakve imaju nervni bojni otrovi, smatra da je ova reakcija
praktično ireverzibilna. AChE inhibirana karbamatima se spontano reaktivira vrlo
brzo, pa se karbamati smatraju reverzibilnim inhibitorima AChE. Spontana
reaktivacija fosforilisane AChE može se veoma ubrzati u prisustvu nukleofilnih
jedinjenja kao što su oksimi (pralidoksim i drugi) što predstavlja značajan segment
savremene terapije trovanja organofosfomim jedinjenjima. Stepen reaktivacije koju
omogućavaju oksimi zavisi od hemijskog oblika fosforilisane AChE i od strukture,
koncentracije i dužine boravka oksima u blizini aktivnog centra AChE. Oksimi su,
međutim, neefikasni ako dođe do poslednje faze u fosforilaciji AChE odnosno
reakcije „starenja11 koja se defmiše kao vremenski zavisna transformacija u kojoj se
gubi jedan alkil radikal koji je vezan za fosfor, posle čega nastaje stabilan kompleks
enzima i inhibitora. Reakcija starenja isključivo zavisi od hemijske strukture
inhibitora i obično se dešava za nekoliko minuta.

Slika 15-4. Fiziološka uloga (a) i interakcija acetilholinesteraze (AChE) sa

organofosfomim (b) i karbamatnim (c) estrima. Reakcija 1 pokazuje
interakciju molekula organofosfata i karbamata sa hidroksilnom grupom na
serinu koji se nalazi u aktivnom centru enzima. Najpre se formira
nestabilni proizvod Michaelis Menten-ov kompleks enzima i inhibitora
posle čega nastaju fosforilisani ili karbamilisani enzim (reakcija 2).
Inhibirana AChE ne može da vrši svoju fiziološku ulogu (a), pa dolazi do

211
 akumulacije acetilholina na krajevima nervnih završetaka. Reakcija 3
predstavlja spontanu reaktivaciju inhibirane AChE do koje dolazi veoma
sporo za većinu organofosfata (b) ili brzo za karbamilisani enzim (c).
Reakcija 4 se naziva “starenje fosforilisanog enzima” i predstavlja
neenzimsku vremenski zavisnu intramolekulamu transformaciju u kojoj se
gubi jedan alkil radikal (R) koji je vezan za fosfor. Ova reakcija zavisi od
hemijske strukture inhibitora, a nastali oblik inhibiranog enzima se ne
može reaktivirati u prisustvu oksima i drugih nukleofllnih reaktivatora. I
većina drugih esteraza reaguje sa ovim inhibitorima na isti način.

Posle inhibicije holinesteraza do obnavljanja njihove aktivnosti, pored spontane

reaktivacije i reaktivacije u prisustvu oksima, dolazi i sintezom novog enzima.
Sinteza AChE obavlja se u ćelijama nervnog sistema, a do nervnih završetaka se
prenosi aksonalnim transportom. S druge strane, u eritrocitima se ne obavlja sinteza
ovog enzima, već se njegova aktivnost obnavlja uporedo sa stvaranjem novih ćelija
procesom eritropoeze u koštanoj srži i njihovim ulaskom u krvotok. ChE se sintetiše
u jetri prosečnom brzinom od oko 5% aktivnosti dnevno i iz nje prelazi u krv.
Nedavna istraživanja su pokazala da kad je veoma smanjena aktivnost AChE, ChE
glijalnog porekla može da preuzme deo fizioloških aktivnosti AChE i učestvuje u
održavanju funkcionalnosti holinergičkog sistema.

Toksični efekti antiholinesteraznih jedinjenja

Iako su strukture organofosfomih jedinjenja i karbamata veoma različite, njihovi

toksični efekti mogu se predvideti na osnovu mehanizma toksičnog dejstva odnosno
inhibicije AChE. Pored ovog akutnog antiholinesteraznog dejstva, neka
organofosfoma jedinjenja mogu da izazovu i druge toksične efekte koji ne zavise od
nivoa aktivnosti ovog enzima, kao što su tzv. intermedijami sindrom, naknadni
neurotoksični efekti koji se nazivaju organofosfatima-izazvana naknadna
polineuropatija i neki efekti (uglavnom na nervni sistem) posle dugotrajne
ekspozicije ovim jedinjenjima, o kojima će biti reči nešto kasnije.

Akutno trovanje antiholinesteraznim jedinjenjima (holinergički sindrom)

U kliničkoj slici akutnog trovanja antiholinesteraznim jedinjenjima jasno se

razlikuju muskarinski, nikotinski i centralni efekti koji su prikazani u Tabeli 15-2. U
zavisnosti od težine trovanja odnosno stepena inhibicije AChE mogu da dominiraju
muskarinski (blago trovanje), nikotinski i centralni (umereno i teško trovanje) efekti.
U težim slučajevima trovanja uvek se javljaju i znaci poremećaja centralnog nervnog
sistema. Do letalnog ishoda dolazi zbog ozbiljnih poremećaja u disanju, kao što je
asfiksija koja može da bude centralnog (paraliza centra za disanje) i/ili perifernog
(paraliza dijafragme i interkostalnih mišića) porekla. Trajanje ovih efekata određuju
osobine samog jedinjenja kao što su liposolubilnost, stabilnost kompleksa inhibitora
i AChE i efikasnost oksima u reaktivaciji fosforilisane AChE. Jedinjenja koja sadrže
P = 0 vezu, kao što su nervni bojni otrovi, predstavljaju tzv. direktne inhibitore

212
AChE koji svoje toksične efekte ispoljavaju već posle nekoliko minuta u zavisnosti
od unete doze i puta unošenja. Pored njih, postoje i jedinjenja koja sadrže P=S vezu

Tabela' 15-2. Najvažniji simptomi akutnog trovanja organofosfomim

jedinjenjima u odnosu na stepen inhibicije acetilholinesteraze u eritrocitima.

SIMPTOMI TROVANJA Težina Aktivnost AChE u

trovanja eritrocitima (% u
muskarinski efekti I nikotinski efekti | centralni efekti odnosu na kontrolu)
mučnina, povraćanje, glavobolja, blago > 50%
salivacija, lakrimađja, nesvestica
znojenje, bronhokon-
strikcija, pojačana
bronhijalna sekrecija,
brađikardija

pored gore navedenih mišićne fasciku- pored gore navede­ umereno 20-40%
i mioza (koja ne lacije, nog i problemi u
reaguje na svetio), tahikardija izgovaranju reci,
nejasan vid, urinama ataksija i mentalna
i fekatna inkontinen- konfuzija
cija
pojava mišićnih koma, konvulzije, teško < 20%
fascikulacija u tremor, respiratorna
dijafragmi i depresija, cijanoza
respiratornim
mišićima

koja se smatraju indirektnim inhibitorima AChE, zbog toga što sama nisu toksična,
već to postaju tek posle metaboličke aktivacije u odgovarajući okson odnosno
jedinjenje koje ima P=0 vezu. Ova metabolička aktivacija se odvija relativno sporo
u zavisnosti od nivoa aktivnosti i afiniteta enzimskih sistema koji učestvuju u
njihovom metabolizmu koji se vrši uglavnom u jetri, pa toksični efekti tih jedinjenja
nastaju sporo i traju znatno duže čak i nekoliko dana posle ekspozicije.

Značaj rezultata laboratorijskih analiza u postavljanju dijagnoze

Postavljanje dijagnoze akutnog trovanja organofosfomim jedinjenjima i

karbamatima je relativno jednostavno i zasniva se na prikupljanju osnovnih
informacija o uzrocima i okolnostima pod kojim je došlo do trovanja (istorija
bolesti) i utvrđivanjem simptoma trovanja. Dijagnoza trovanja može se potvrditi
određivanjem aktivnosti AChE u eritrocitima i ChE u plazmi ili semmu, jer su ovi
enzimi prihvaćeni kao biomarkeri izloženosti ovim jedinjenjima. Ukoliko je njihova
aktivnost smanjena za više od 30% može se sumnjati da je došlo do trovanja.
Međutim, tumačenje dobijenih rezultata koji se odnose na aktivnost obe
holinesteraze je kompleksno, jer na njihovu aktivnost može da utiče veliki broj
faktora, posebno imajući u vidu da se to može direktno odraziti na preživljavanje
pacijenta odnosno zatrovane osobe. AChE u eritrocitima je isti enzim koji se nalazi
u nervnom sistemu, pa se očekuje da nivo aktivnosti AChE u eritrocitima bude isti

213
ili sličan nivou aktivnosti ovog enzima u tkivima i organima u kojima se ispoljava
dejstvo antiholinesteraznih jedinjenja. Zbog toga se smatra da je AGhE u
eritrocitima i biomarker odnosno direktni indikator toksičnosti ovih jedinjenja. Pri
tome treba znati da navedena predpostavka važi samo ako inhibitor ima isti pristup
eritrocitima i sinapsama i da se AChE sintetiše u ćelijama nervnog sistema, pa
inhibicija AChE u eritrocitima može da bude nešto veća nego u nervnom sistemu. S
druge strane, obzirom da je ChE enzim koji se ne nalazi u nervnom sistemu njena
smanjena aktivnost može, ali ne mora, da ukaže daje došlo do trovanja ne upućujući
na stepen zatrovanosti odnosno unetu dozu. Na aktivnost ovih enzima mogu da utiču
sledeći faktori:
a) Fiziološke varijacije u aktivnosti eritrocitne AChE i serumske ChE iznose i do
40%. Kod muškaraca je aktivnost ChE veća i do 15% nego kod žena.
b) Postoji veliki broj lekova koji može značajno da smanji aktivnost ChE (i preko
50%) među kojima su anestetici, antibiotici (penicilin, streptomicin), karbamati
(neostigmin, piridostigmin), tetrahidroaminoakridin, kardiovaskularni lekovi
(esmolol, hinidin), kortikosteroidi, kontraceptivi koji sadrže estrogen i
psihotropni lekovi (fenelzin, litijum).
c) Značajan uticaj na aktivnost ChE mogu da imaju i genetski faktori zbog toga što
postoji najmanje devet nenormalnih oblika ovog enzima sa različitom aktivnošću,
među kojima je i tzv. atipični ili ,,slepi“ gen kod koga je u odnosu na normalni
enzim aspartat u položaju 70 zamenjen glicinom. Atipični gen formira enzim koji
ima malu aktivnost, pa ne može da hidrolizuje sukcinilholin i koji je znatno
manje osetljiv prema inhibitorima. Sukcinilholin je mišićni relaksans koji se
primenjuje kao dodatak u opštoj anesteziji. Normalna ChE ga hidrolizuje veoma
brzo, pa njegov efekat traje do 15 minuta (Slika 4-13). Kad je smanjena aktivnost
ChE u pacijenata kojima je dat sukcinilholin njegovo dejstvo se produžava za
nekoliko sati. Ukoliko je aktivnost ChE smanjena zbog interakcije sa
antiholinesteraznim jedinjenjima pacijenta bi najverovatnije trebalo lečiti od
trovanja ovim jedinjenjima. Međutim, ako pacijent ima genetski smanjenu
aktivnost ovog enzima ne bi mu trebalo davati sukcinilholin nego neki drugi
mišićni relaksans. Prisustvo atipičnog gena ChE može se utvrditi određivanjem
tzv. dibukainskog broja, što se preporučuje uvek kada treba napraviti razliku
između genetski smanjene aktivnosti ChE i trovanja organofosfatima i
karbamatima.
d) Na tačno određivanje aktivnosti AChE i ChE u krvi značajan uticaj mogu da
imaju i tehnički faktori. Među njima je važno da krv treba uzeti intravenski uvek
kad je to moguće vodeći računa o tome da se na koži može naći neresorbovani
otrov koji može da izazove veću inhibiciju enzima od stvarne. Pre vršenja same
analize krv treba čuvati na temperaturi od +4°C bez razblaživanja. Pripremu
uzorka krvi i razblaživanje fosfatnim puferom ili fiziološkim rastvorom treba
vršti neposredno pre određivanja aktivnosti samih enzima. Ovo je posebno
značajno kod trovanja karbamatima i dimetilfosfatima koji su reverzibilni
inhibitori AChE i ChE i kod kojih na sobnoj temperaturi brzo dolazi do spontane
reaktivacije enzima.

214
 Na trovanje organofosfatima i karbamatima može da ukaže i prisustvo njihovih
metabolita u krvi i urinu. Ako do trovanja dođe posle ekspozicije manjim dozama
ovih jedinjenja na radnom mestu prisustvo metabolita u krvi i urinu može da bude
selektivniji parametar ekspozicije nego aktivnost AChE i ChE, zbog toga što su
savremene analitičke metode osetljivije i granice detekcije niže nego za ove enzime.
Prisustvo organofosfata, karbamata ili njihovih metabolita u krvi i urinu daje
neophodne informacije o strukturi otrova, i o tome da je do ekspozicije došlo
nedavno, jer se otrov nije u potpunosti eliminisao, dok određivanje aktivnosti AChE
ukazuje na to kakvi efekti mogu tek da nastanu kao rezultat delovanja ovih otrova.
Međutim, prisustvo metabolita ovih jedinjenja može se da bude od značaja samo ako
je došlo do ekspozicije jednoj supstanci i ako je dokazana njena hemijska struktura.

Terapija akutnog trovanja antiholinesteraznim jedinjenjima i druge mere zaštite

Sva trovanja ljudi organofosfomim jedinjenjima i karbamatima tretiraju se kao

hitni slučajevi, a zatrovane treba poslati u bolnicu što pre. Simptomi trovanja ne
moraju se pojaviti odmah. Terapija se zasniva na tri mere: a) sprečavanju dalje
resorpcije otrova, b) opštim pomoćnim merama, i c) specifičnom farmakološkom
tretmanu.
a) Sprečavanje resorpcije otrova. Ako je trovanje nastalo preko kože treba najpre
ukloniti delove kontaminirane odeće, a zatim izvršiti dekontaminaciju kože vodom i
alkalnim sapunom odnosno rastvorom deterdženta. Pri tome osobe koje to rade
obavezno moraju imati gumene rukavice na rukama, a ako se radi o ekspoziciji
većim koncentracijama otrova (npr. prilikom primene u poljoprivredi) treba riositi
odgovarajuće maske koje obezbeđuju adekvatnu respiratornu zaštitu (tzv. „gas
maske“) i posebnu zaštitnu odeću. Ako je otrov ušao u oko treba vršiti intenzivno
ispiranje oka vodom ili fiziološkim rastvorom. U slučaju intoksikacije oralnim
putem može se izazvati povraćanje ako pacijent nije u komatoznom stanju i nema
konvulzije. Takođe se mogu dati aktivni ugalj i laksansi. Ako je pacijent bez svesti
može se vršiti ispiranje želuca vodeći računa da ne dođe do aspiracije želudačnog
sadržaja u plućima. Isprani ili povraćeni sadržaj želuca treba uzeti u odgovarajuću
posudu i u njemu izvršiti detekciju otrova i eventualnih nečistoća.
b) Opšte pomoćne mere u lečenju trovanja organofosfatima i karbamatima
obuhvataju održavanje funkcije respiratornih organa, po potrebi i primenom
veštačkog disanja, i kardiovaskularnog sistema. To se posebno odnosi na pacijente
kod kojih je parcijalni pritisak 0 2 u krvi manji od 8 kPa, a C 0 2 veći od 6 kPa.
c) Specifični farmakološki antagonisti. Kao direktni farmakološki antidot
primenjuje se atropin u dozi od 2 do 4 mg intravenski u intervalima od 5 do 10
minuta svim pacijentima dok ne nastanu znakovi atropinizacije (suvoća u ustima,
ubrzan puls do 1 2 0 otkucaja u minuti, midrijaza, crvenilo u licu), pri čemu su doze
atropina obično znatno veće od onih koje se primenjuju u dragim indikacijama.
Efikasnost atropina u terapiji trovanja organofosfomim jedinjenjima i karbamatima
značajno se povećava u prisustvu oksima kao što je pralidoksim koji se odraslima
daje u dozi od 1 grama 2 do 3 puta dnevno polako intravenski (0.5 g u minuti) sve
dok je aktivnost acetilholinesteraze inhibirana, što može trajati i do dve nedelje.
Povoljni efekti pralidoksima izraženi su i posle intravenske infuzije u kojoj se

215
 koncentracije u plazmi iznad 1 p.g/1 održavaju nekoliko dana. Deci se daje 250 mg
pralidoksima intravenski. Ovim antidotima se dodaje i diazepam lOmg intravenski
ili subkutano, što se može ponavljati po potrebi. Primena lekova kao što su
arpinofilin i morfm (produbljuju depresiju disanja) kao i sukcinil holina i
fizostigmina je kontraindikovana.
Alropin je, kao što je poznato, jedan od alkaloida biljke Atropa Belladonna, koji
blokira muskarinske holinergičke receptore. Atropin uklanja muskarinske efekte
trovanja ovim jedinjenjima i efekte akumulacije acetilholina kao što su pojačana
salivacija i suzenje, sekrecija u respiratornom traktu, znojenje, bronhospazam,
spazam glatkih mišića, bradikardija i depresija cirkulatomog sistema, mučnina,
povraćanje. Atropin ne deluje na njihove nikotinske efekte. Pored toga, pokazano je
da atropin povećava propustljivost krvnomoždane barijere, što može da omogući
bolji prolazak naelektrisanih molekula kao što su oksimi u mozak. Pored toga,
pokazano je da je propustljivost krvnomoždane barijere povećana u trovanju
organofosfomim jedinjenjima, a tome doprinose i indukcija lokalnog inflamatomog
procesa i povećan protok krvi u barijeri. Ubrizgavanje atropina u toku cijanoze je
kontraindikovano, jer atropin u stanju anoksije može da izazove flbrilaciju srčanih
komora. U tim slučajevima najpre treba otkloniti cijanozu primenom veštačkog
disanja, pa tek onda dati atropin.
Oksimi predstavljaju jedan od retkih antidota koji najznačajniji efekat ispoljavaju
direktnim dejstvom na enzimske sisteme. Na Slici 15-5 prikazana je hemijska
struktura oksima koji se primenjuju u lečenju ljudi trovanih organofosfomim
jedinjenjima. Zbog toga se, uz atropin i diazepam, nalaze u opremi mnogih armija u
svetu kao reaktivatori AChE koja bi mogla da bude inhibirana u slučaju primene
nervnih bojnih otrova. Kao što se vidi na Slici 15-5, prema hemijskoj strukturi
oksimi se mogu podeliti na monopiridinske (jedini predstavnik je pralidoksim) i
bispiridinske oksime. Oksimi deluju tako što razgrađuju kompleks enzim-otrov

pralidoksim (PAM-2) trimeđoksim (TMB-4) obidoksim, LiiH-6 HI-6

toksogonm

Slika 15-5. Hemijska struktura reaktivatora acetilholinesteraze pralidoksima,

trimedoksima, toksogonina i HI- 6 koji se primenjuju u lečenju pacijenata
trovanih organofosfatima.

Slika 15-6. Reaktivacija acetilholinesteraze inhibirane organofosfatom

pomoću pralidoksima. Nastaju reaktivirani enzim i fosforilisani oksim.

216
 odnosno reaktiviraju inhibiranu AChE vezujući za sebe deo molekule
organofosfomog inhibitora i stvarajući tzv. fosforilisani oksim (Slika 15-6). Posle
toga, AChE čija je aktivnost obnovljena, uspešno hidrolizuje ACh normalizujući
funkcije nervnog sistema i efektomih organa. Obzirom da su kvatemema jedinjenja,
oksimi slabo prolaze kroz krvnomoždanu barijeru i manje su efikasni u reaktivaciji
AChE u mozgu nego u drugim tkivima kao što su dijafragma i respiratorni mišići.
Veoma je bitno da se, zajedno sa atropinom, primene što pre. Sinergistički efekat
atropina i oksima potvrđuje sledeći primer: ako se primeni samo atropin obezbeđuje
preživljavanje miševa od 2 LD50 paraoksona, PAM-2 antagonizuje efekte do 4 LD50
paraoksona, a ako se primene zajedno omogućava se zaštita od 128 LD50
paraoksona. Međutim, u trovanju organofosfatima određene hemijske strukture usled
intramolekulamih promena na inhibitoru vezanom u aktivnom centru
acetilholinesteraze (reakcija starenja, Slika 15-4), oksimi nisu uvek efikasni.
Monopiridinski i bispiridinski oksimi prikazani na Slici 15-5 su slabi inhibitori
AChE i ChE u uslovima in vitro. Pored reaktivatorskog dejstva, smatra se da oksimi
mogu da ispolje i niz dragih efekata kao što su direktna hidroliza organofosfata,
interakcija sa muskarinskim i nikotinskim receptorima, antikonvulzivni efekti,
direktna stimulacija disanja, kao i dejstvo na neke hormone.
Diazepam i neki dragi antikonvulzivi se uspešno koriste u terapiji trovanja
organofosfomim jedinjenjima i karbamatima kao dodatak atropinu i oksimima, jer
uklanjaju konvulzije i fascikulacije, smiraju pacijenta i smanjuju mortalitet.
Diazepam se daje se u dozi od 10 mg intravenski uz eventualno ponavljanje po
potrebi.
U trovanju karbamatima obično nastaju blaži simptomi zbog toga što su ova
jedinjenja reverzibilni inhibitori acetilholinesteraze, pa nivo aktivnosti ovog enzima
ne mora uvek da bude u korelaciji sa simptomima trovanja. Karbamati se takođe
brže metabolišu od organofosfata. U trovanju insekticidima tipa karbamata (npr.
karbaril) ne preporučuje se davanje oksima, jer oni mogu da potenciraju njihove
toksične efekte. Kod lekova koji imaju struktura karbamata kao što su flzostigmin i
piridostigmin dejstvo oksima je isto kao kod organofosfomih jedinjenja.
Zbog činjenice da su karbamati reverzibilni inhibitori AChE, u nekim armijama u
svetu predviđena je preventivna primena fizostigmina ili piridostigmina pre nego što
dođe do izlaganja nervnim bojnim otrovima. Ovaj pristup koristile su i armije
Zapadnog vojnog saveza u ratu protiv Iraka početkom 1991. godine kad je oko
300000 američkih i britanskih vojnika, da bi se zaštitili od efekata ovih otrova, a
posebno somana, uzimalo tablete piridostigmin bromida u dozi od 30 mg svakih 8
sati tokom sedam uzastopnih dana. Preventivno dejstvo piridostigmina zasniva se na
tome da primenjene doze izazivaju malu inhibiciju AChE (oko 25%). Ako bi tada
došlo do izlaganja somanu preostalih 75% aktivnosti ovog enzima bi moglo da bude
potpuno inhibirano, u zavisnosti od unete doze. Obzirom na brzu spontanu
reaktivaciju AChE inhibirane karbamatima 25% aktivnosti AChE koja se obnovi
bilo bi dovoljno da omogući preživljavanje vojnika uz primenu oksima i diazepama.

217
Intermedijarni sindrom

Intermedijami sindrom (engl. intermediate syndrome) (IMS) kao rezultat

trovanja ljudi organofosfomim jedinjenjima, koji je prvi put opisan 1987. godine,
dobio je takav naziv zbog toga što nastaje između holinergičkog sindroma i
organofosfatima izazvane naknadne polineuropatije (OPIDP) odnosno između prvog
i četvrtog dana nakon trovanja, mada može i kasnije, i od njih se sasvim razlikuje.
Karakteriše se paralizom proksimalnih mišića ruku i nogu, fleksora vrata, motornih
kranijalnih nerava, respiratornih mišića i odsustvom refleksa tetiva. IMS se javlja u
20-50% slučajeva akutnog trovanja organofosfomim insekticidima.
Smatra se da IMS predstavlja poremećaj nervnomišićnih sinapsi, ali njegova
etiologija, incidencija, faktori rizika nisu poznati. IMS se javlja kod većine
pacijenata koji imaju dugotrajnu i snažnu inhibiciju AChE. Faktori rizika mogu da
budu usporen metabolizam organofosfomih pesticida, težina trovanja, povišena
aktivnost enzima koji se nalaze u mišićima (kreatin fosfokinaza, laktat
dehidrogenaza), recirkulacija otrova iz depoa i neodgovarajuća ili zakasnela terapija
atopinom i oksimima. Mehanizam IMS objašnjava se smanjenim brojem
funkcionalnih holinergičkih receptora u postsinaptičkoj membrani i njihovom
desenzitizacijom usled dugotrajne stimulacije acetilholinom ili prekidom
oslobađanja acetilholina. Elektromiografska ispitivanja potvrdila su kombinovane
presinaptičke i postsinaptičke pfomene. Neki autori smatraju da jedan od
mehanizama IMS mogu da budu oksidativna oštećenja membrane mišićnih ćelija i
nekroza mišića.
IMS su najčešće izazivali insekticidi iz grupe dimetil fosfata (fention, dimetoat,
monokrotofos, dihlorvos, metilparation), ali je pokazano da i otrovi iz drugih grupa
organofosfomih jedinjenja (dietil fosfat etilparation i fosforamidat metamidofos)
mogu izazvati ovaj efekat. 1 -
Uz odgovarajuću terapiju, oporavak od IMS obično traje 5-18 dana. Oporavak
počinje vraćanjem snage u mišiće inervisane kranijalnim nervima, a zatim u
respiratorne mišiće i fleksore vrata. Ne postoje specifični antidoti. Efikasne mere
lečenja obuhvatale se primenu atropina, oksima i diazepama, ranu gastrointestinalnu
dekontaminaciju, uvođenje veštačkog disanja kod pacijenata koji imaju respiratornu
insuficijenciju.

Organofosfatima izazvana naknadna polineuropatija (OPIDP)

Pored akutne toksičnosti i intermedij amog sindroma neka organofosfoma

jedinjenja mogu da izazovu efekat koji se naziva organofosfatima izazvana
naknadna polineuropatija ili naknadna neurotoksičnost OFJ. OPIDP se karakteriše
time što se toksični efekti, kao što su ataksija i paraliza ekstremiteta pojavljuju 6 - 2 0
dana posle trovanja, ili kasnije, odnosno u vreme kad su akutni toksični efekti već
prošli. Ovaj efekat je u potpunosti drugačiji od antiholinesteraznih efekata.
Efekat OPIDP je jedinstven po tome što ga izaziva jednokratno izlaganje otrovu,
a javlja se tek posle 1-3 nedelje. Najdramatičnija pojava ovog sindroma opisana je
1930. godine kada je nekoliko desetina hiljada ljudi u SAD zatrovano alkoholnim
pićem koje je sadržalo triortokrezil fosfat (TOCP). U Maroku je 1959. godine

218
 zatrovano najmanje 1 0 0 0 0 ljudi uljem, koje se koristilo u ishrani, koje je bilo
kontaminirano TOCP-om. I u našoj zemlji je pedesetih godina prošlog veka
zabeleženo trovanje oko 2 0 0 vojnika koji su za ishranu koristili papriku koja je,
zbog lepšeg izgleda, premazivana TOCP-om. I druga OFJ, koja se uglavnom
primenjuju kao pesticidi, izazivala su OPIDP u ljudi. Ove efekte izazivaju i
insekticidi koji se još uvek primenjuju u svetu kao što su hlorpirifos, dihlorvos,
metamidofos, ometoat, paration, trihlorfon i izofenfos. Izgleda, ipak, da su direktne
koristi od primene ovih jedinjenja daleko veće od potencijalnih neželjenih efekata u
ljudi kao što je OPIDP.
OPIDP je, u poređenju sa akutnim toksičnim efektima ovih jedinjenja, relativno
redak neurodegenerativni poremećaj u ljudi koji se klinički karakteriše gubitkom
funkcije i ataksijom distalnih delova senzomih i motornih aksona u perifernim
nervima i uzlaznim i nizlaznim putevima kičmene moždine. Prvi neurološki
simptomi su oštri, bolni grčevi, ukočenost i osećaj topline najpre u mišićima nogu.
Bolovi i slabost u mišićima se vrlo brzo šire, a pacijenti postaju nestabilni i teško
održavaju ravnotežu. Oslabljeni su refleksi tetiva u nogama. Nekoliko dana kasnije
se ataksija i paraliza šire i na ruke. U većine pacijenata dominiraju neurološka
oštećenja u nogama, a u nekih se mogu videti i ukočenost u zglobovima i gubitak
snage u rakama. U zavisnosti od težine trovanja može se javiti slabost u kolenima i,
rede, u butinama. Oko tri nedelje posle pojave prvih znakova ataksije i paralize
javljaju se jasno uočljive primene u malim mišićima stopala. U početnoj fazi su
refleksi zglobova i kolena normalni ili malo oslabljeni, ali su kasnije znatno
izmenjeni što ukazuje na prisustvo znakova lezija piramidalnih puteva. Mišićni
tonus u nogama se postepeno pojačava tokom nekoliko meseci, posle čega se
zadržava na istom nivou. Fiziološka ispitivanja ukazuju na distalnu simetričnu
polineuropatiju. U lakšim slučajevima se oporavljaju senzomi nervi posle nekoliko
nedelja i snaga u mišićima se postepeno obnavlja. Ova poboljšanja počinju pojavom
oseta u mišićima, zatim vraćanjem snage u mišiće ruku i nogu. U slučajevima u
kojima su se javili piramidalni znaci oporavak je spor i retko potpun. U težim
slučajevima OPIDP javlja se kvadriplegija sa spuštenim stopalom i šakom. Takođe
je primećeno>da su ovi efekti slabije izraženi u dece i mladih životinja. Veoma je
značajno da se na već nastale simptome OPIDP ne može uticati nikakvom
specifičnom terapijom ni dodatnim merama, što ima za posledicu trajan invaliditet
trovanih.
Histopatološka i morfološka ispitivanja vršena postmortalno posle masovnih
trovanja TOCP-om u SAD i Maroku ukazala su na oštećenja perifernih nerava tipa
Wallerianove degeneracije kao i na promene u centralnom nervnom sistemu
posebno u fasciculus gracilisu na cervikalnom nivou, a takođe u lumbalnom delu
kičmene moždine. Promene se najpre javljaju u perifernim nervima, a kasnije u
kičmenoj moždini. U perifernim nervima se pre pojave simptoma mogu videti
agregacija, akumulacija i parcijalna kondenzacija neurofilamenata i neurotubula. U
centralnom nervnom sistemu primećuje se degeneracija mijelina i aksona u
cerebrospinalnom sistemu. Oticanje i fragmentacija mijelina i aksona su prisutni i u
meduli, dok promena u mozgu nije bilo. U ljudi trovanih TOCP-om je, posle pojave
paralize, uočeno nestajanje mišićnih vlakana i njihova zamena vezivnim i masnim'
tkivom.

219
 Efekat OPIDP nastaje inhibicijom esterazne aktivnosti proteina koji se nalazi u
nervnom sistemu koji je najpre nazvan neurotoksična esteraza (NTE), a kasnije
neuropatska target esteraza (engleski: neuropathy target esterase). U praktičnom
smislu NTE se definiše kao esterazna aktivnost prema fenil fenilacetatu, fenil
valeratu i sličnim supstratima koja je rezistentna na paraokson (40 pM), a osetljiva
na mipafoks (50 pM) i diizopropil fluorofosfat (DFP). Već neko vreme postoje
eksperimentalni dokazi da NTE kao frakcija esterazne aktivnosti prema fenil
valeratu nije homogen protein. Titracija ove esterazne aktivnosti u nervnom sistemu
pomoću 40 pM paraoksona i raznih koncentracija mipafoksa (1-1000 pM) ukazivala
je na prisustvo dva enzima koja imaju različitu osetljivost prema mipafoksu. Sličan
rezultat dobijen je frakcionim centrifugiranjem homogenata mozga i perifernih
nerava kokoške jer je pokazano da postoje dva oblika NTE i to jedan koji je vezan u
mikrozomima i drugi rastvoren u citozolu. Distribucija ova dva oblika NTE bila je
različita u tkivima: u mozgu je oko 90% aktivnosti bilo u mikrozomima, a oko 10%
u citozolu, dok je u homogenatu n. ishiadicusa oko 45% bilo u mikrozomima, a 55%
u citozolu.
NTE predstavlja integralni membranski protein u neuronima kičmenjaka. Ima
značajnu ulogu u razvoju nervnog sistema. NTE je neophodna za preživljavanje
embriona. Miševi koji nemaju NTE preživljavaju do dostizanja polne zrelosti, posle
čega nastaju neurodegenerativne promene. NTE je neophodna za održavanje
normalne funkcije kalcijumskih kanala i regulisanje ulaska Ca+2 u ćeliju. NTE se
nalazi u endoplazmatičnom retikulumu neurona, ali je nema u glijalnim ćelijama.
NTE pripada grupi fosfolipaza B i reguliše metabolizam fosfolipida. Nedostatak
NTE dovodi do nenormalne akumulacije fosfatidilholina u mebranama neurona, što
utiče na njenu propustljivost. Pored toga, NTE učestvuje u prenošenju signala
između neurona i glijalnih ćelija. NTE olakšava aksonalni transport makromolekula
od tela nervne ćelije do distalnih krajeva dugačkih aksona.
NTE može da hidrolizuje niz estara karboksilnih kiselina i u reakciji sa OF
inhibitorima inhibira se progresivnom reakcijom koja zavisi od vremena i
temperature. Predpostavlja se da je u aktivnom centru NTE aminokiselina serin.
NTE se relativno brzo sintetiše u tkivima nervnog sistema sa poluvremenom od 4-6
dana. Zbog ovako brze de novo sinteze NTE njena aktivnost se brzo obnavlja, pa u
vreme pojave simptoma OPIDP najčešće nema inhibicije ovog enzima u tkivima
nervnog sistema, a ako je i ima onda ona nije u korelaciji sa kliničkim efektima
OPIDP.
Mehanizam OPIDP može se formalno podeliti u tri faze:
a) Iniciranje (izazivanje) - OPIDP započinje reakcijom nekih inhibitora esteraza sa
NTE. Ako je NTE u perifernim nervima inhibirana >70% može, ali ne mora, doći
do efekta OPIDP dve nedelje kasnije što zavisi od strukture inhibitora. Za veliki
broj inhibitora je neophodan i drugi korak - dealkilovanje (tzv. starenje)
fosforilisane NTE. Karbamati i fosfmati su reverzibilni inhibitori NTE koji ne
izazivaju OPIDP.
b) Razvoj OPIDP - Predstavlja niz molekularnih i ćelijskih promena koje traju sve
do pojave simptoma OPIDP o kojima se veoma malo zna, osim da dolazi do
poremećaja u retrogradnom aksonalnom transportu.

220
c) Efekti - Najčešće ireverzibilna degeneracija aksona u perifernom i centralnom
nervnom sistemu praćena motornim i senzomim oštećenjima.
Za izazivanje efekta OPIDP neophodno je ispuniti dva uslova. To su inhibicija i
starenje najmanje 70% NTE u perifernim nervima i kičmenoj moždini kokoške, a te
reakcije se odvijaju na isti načinkao i kod AChE (Slika 15-4b). OPIDP ne nastaje
pri inhibiciji NTE manjoj od 70% verovatno zbog toga što inhibicija NTE ispod tzv.
praga od 70% predstavlja biohemijski efekat (oštećenje) koji se može efikasno i brzo
otkloniti mehanizmima adaptacije, kompenzacije i oporavka. Ovo nije jedinstven
slučaj da se neke promene u nervnom sistemu, koje nastaju kao rezultat delovanja
otrova, mogu kompenzovati, jer je poznato da nervni sistem može da kompenzuje
efekte inhibicije AChE manje od 50%, obzirom da se simptomi akutnog trovanja
organofosfatima i karbamatima uočavaju tek kad je inhibicija AChE veća od 50%.
Razvoj kliničkih i histopatoloških simptoma OPIDP veoma je selektivan za
biološke vrste. Čovek, mačka, pas, konj, goveče, svinja i majmun su veoma osetljivi
kako na pojedinačne doze neurotoksičnih OFJ tako i na njihovo višekratno davanje.
S druge strane, glodari kao što su pacov, miš i zamorac su dugo vremena smatrani
rezistentnim na razvoj OPIDP, a tek su najnovija istraživanja pokazala da se i u
pacova i miša može razviti OPIDP. Deca su relativno rezistentna na OPIDP, a ona
kod kojih se OPIDP ipak manifesto vala vrlo brzo se oporavljaju.
Lečenje pacijenata kod kojih se razvila OPIDP je simptomatsko. I pored toga što
se za OPIDP kod ljudi zna još od 1930. godine, u literaturi nema preporuka o tome
kako treba lečiti takve pacijente. Atropin i oksimi koji se koriste kao antidoti u
akutnom tovanju organofosfomim jedinjenjima ne sprečavaju razvoj i ne ublažavaju
simptome OPIDP. ''

Hronični organofosfatima izazvan neuropsihijatrijski poremećaj (COPIND)

COPIND se javlja bez holinergičkih simptoma i nije povezan sa inhibicijom

AChE. Obično se javlja kasnije i traje dugo. Najčešći simptomi su kognitivni deficit
(oslabljena memorija, koncentracija i učenje, problemi sa pažnjom, koordinacija
pokreta između čula vida i ruku, produženo reakciono vreme), promene raspoloženja
(anksioznost, depresija, emicionalna labilnost), hronična mučnina, autonomna
disfiinkcija, periferna neuropatija i ekstrapiramidalni simptomi distonija, tremor,
bradikinezija, ukrućenost mišića lica. Takođe su opisani poremećaji govora,
pojačano čulo mirisa, pogoršan rukopis, netolerancija na alkohol i povećan broj
samoubistava kod takvih pacijenata.
Mehanizam COPIND nije poznat. Neki istraživači smatraju da COPIND nastaje
zbog naglog prestanka izlaganja organofosfatima posle hronične ekspozicije malim
dozama. Povećana suicidnost kod pacijenata koji imaju COPIND povezana je sa
promenama u nivoima serotonina, koji utiče i na depresiju.

Ostali toksični efekti antiholinesteraznih jedinjenja

Pored navedenih efekata mnoga antiholinesterazna jedinjenja utiču i na

ponašanje i psihičke funkcije ljudi i životinja bez obzira da li su bili izloženi jednoj
dozi ili hronično. Ovi efekti mogu da traju mnogo duže od samog akutnog trovanja,

221
 pa se neki efekti mogu registrovati i posle nekoliko meseci. Kod ljudi kod kojih je
aktivnost AChE i ChE inhibirana opisan je uticaj na stanje svesti (budnost, način
prenošenja informacija, psihomotome aktivnosti i memoriju), na govor, na moždane
funkcije koje se registruju pomoću EEG i psihička stanja kao što je tendencija ka
depresivnim stanjima, anksioznosti i iritabilnosti. Promene u EEG bile su u
korelaciji sa nivoom aktivnosti AChE, a kod ljudi i životinja koji su bili trovani
sarinom i somanom promene u EEG su se mogle otkriti i posle 12 meseci.
Fizostigmin (0.03-0.1 LD50), soman (0.3-0.6 LD 5o) i DFP (0.1 LD 50 tokom 10 dana)
smanjuju brzinu učenja u testovima aktivnog izbegavanja kod pacova.
Antiholinesterazna jedinjenja u relativno malim dozama smanjuju lokomotomu
aktivnost i slabe koordinaciju pokreta, smanjuju motivaciju, produžavaju vreme
reakcija na nadražaje i izazivaju agresivno ponašanje u životinja.
Neka antiholinesterazna jedinjenja mogu da izazovu miopatije i nekrozu u
skeletnim mišićima kao što su dijafragma, soleus, stemomastoidni mišić što su
pokazale i ultrastruktume promene na motornim nervnim završecima. Ovi efekti su
se mogli sprečiti primenom atropina i oksima PAM-2 što ukazuje daje su zasnovani
na interakciji ovih otrova sa AChE koja je prisutna u mišićima.

Metabolizam organofosfata i karbamata

Organofosfoma jedinjenja i karbamati podležu brojnim metaboličkim

reakcijama. Način i brzina biotransformacije su specifični za biološke vrste i zavise
od nivoa katalitičke aktivnosti enzimskih sistema koji u tome učestvuju, njihovog
afiniteta prema supstratima i hemijske strukture supstituenata koji su vezani za
osnovnu strukturu ovih jedinjenja. Enzimi koji učestvuju u metaboličkim reakcijama
prve (oksidacija, redukcija, hidroliza) i druge faze (reakcije konjugacije sa
endogenim supstratima kao što su glutation, glukuronska kiselina, aminokiseline
itd.), koji su aktivni i kod biljaka i raznih vrsta životinja, određuju kakva će da bude
osetljivost tih organizama i reakcija na ove otrove. Toksičnost organofosfata zavisi
od količine otrova u aktivnom obliku koji inhibira AChE na kritičnim mestima u
nervnom sistemu, a na to utiču i dinamični procesi intoksikacije i detoksikacije koji
se dešavaju istovremeno. Metabolizam organofosfomih jedinjenja i drugih otrova i
’ enzimi koji učestvuju u tim reakcijama detaljnije su opisani u poglavlju 4, pa će
ovde biti pomenute samo neke od tih reakcija.
Interakcija organofosfomih estara i enzima je kompleksna i može se istovremeno
vršiti na raznim funkcionalnim grupama u molekuli otrova, što je prikazano na
primeru parationa i paraoksona (Slika 15-7). Samo jedna od tih reakcija predstavlja
reakciju aktivacije otrova iz netoksičnog u toksični oblik, a to je reakcija oksidativne
desulfuracije (VI) kojom se sumpor vezan dvogubom vezom za fosfor zamenjuje
kiseonikom pri čemu nastaje paraokson koji je snažan inhibitor AChE i ChE.
Reakcija aktivacije vrši se i kod insekata i sisara pod uticajem CYP450 (CYP1A2,
2B6, 2C9, 2C19, 3A4, 3A5, 3A7), pri čemu se paraokson kod insekata i ptica ne
razgrađuje reakcijama hidrolize (IX) obzirom da oni nemaju enzime (paraoksonaze)
koji učestvuju u toj reakciji, pa je zbog toga selektivna toksičnost paraoksona i
drugih organofosfomih insekticida koji se razgrađuju na ovaj način daleko veća za
insekte i ptice nego za sisare (npr. LĐ50 hlorpirifosa posle oralne primene je 500

222
 Slika 15-7. Metabolička sudbina parationa i paraoksona. Reakcija (I)
predstavlja detoksikaciju u prisustvu NADPH-citohrom P450 reduktaze (RED)
kojom nastaje netoksični aminoparation, (II) je detoksikacija pod uticajem
CYP450 i paraoksonaza, a (III) reakcija kojom se nastali metaboliti vezuju za
glutation (GSH). Reakcija (IV) vrši se pod uticajem CYP450 i paraoksonaza,
(V) i (VIII) su reakcije Odeetilacije u prisustvu GSH. Reakcijom (VI) vrši se
aktivacija parationa u toksični metabolit paraokson pod uticajem CYP450
(CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4, 3A5, 3A7). Pored reakcija sa RED i P450,
paraokson se detoksikuje i vezivanjem za proteine kao što su karboksilesteraze
(CarbE), ChE i albumini (VII) i hidrolizom pod uticajem paraoksonaza (IX).
Reakcija (X) predstavlja reakciju suicidne inhibicije ili letalne sinteze kojom
nastali proizvod metabolizma parationa (S") inhibira enzime koji učestvuju u
njihovom stvaranju (CYP450).

mg/kg za zamorce i 32 mg/kg za kokoške). Sve ostale reakcije mogu se svrstati u

reakcije detoksikacije u kojima učestvuju CYP450, paraoksonaze i sistem
glutationa. Detoksikacija se vrši i vezivanjem ovih otrova za proteine plazme
(CarbE, ChE, albumini i drugi) čime se smanjuje njihova koncentracija u krvi, a
time i slabi toksični efekat. Obzirom daj e broj mesta na proteinima plazme na koja
se mogu vezati organofosfoma jedinjenja ograničen brojem funkcionalnih grupa
(npr. OH grupa serina) smatra se da je ovaj način detoksikacije posebno značajan za
visokotoksične organofosfate kao što su nervni bojni otrovi soman, sarin i tabun. To
potvrđuje i činjenica da svega 5% od primenjene doze sarina reaguje sa AChE i
izaziva toksične efekte, dok se preostalih 95% detoksikuje u organizmu i to
uglavnom vezivanjem za proteine plazme. Kod organofosfomih insekticida, koji su
znatno manje toksični, potrebno je postići njihove veće koncentracije u organizmu

223
da bi nastao odgovarajući efekat, pa oni postaju bolji supstrat za enzime koji ih
hidrolizuju, a čiju aktivnost ograničava samo Michaelis-Mentenova kinetika
reakcije. Reakcijama druge faze uglavnom se vrši uklanjanje metaboličkih
proizvoda koji nastaju reakcijama prve faze, ' dok se direktne reakcije sa
organofosfatima dešavaju kod malog broja jedinjenja.
U metabolizmu karbamata najpre dolazi do oksidacije kojom se uvodi
funkcionalna grupa na kojoj se vrše reakcije konjugacije, posle čega nastaju
hidrosolubilni proizvodi. Te reakcije se vrše u prisustvu CYP450, flavinskih
monooksigenaza i dragih mikrozomalnih enzima, pri čemu najčešće dolazi do N-
demetilacije, hidroksilacije aromatičnog prstena i bočnih alifatičnih grupa, O-
dealkilacije, sulfoksidacije, konverzije iV-metil u iV-formamid ili IV-hidroksimetil
grupe (Slika 15-8). Hidrolizu estarskih grupa u karbamatima vrše CarbE, a tom
reakcijom nastaju fenoli, alkoholi, amini, oksimi i C 0 2. U reakcijama drage faze
metabolizma kod sisara nastaju O- i iV-glukuronidi, sulfati i derivati merkaptume
kiseline posle vezivanja za glutation. U reakcijama biotransformacije karbamata ne
nastaju uvek manje toksični metaboliti.

Slika 15-8. Metabolizam karbarila hidroksilacijom prstena.

Tolerancija i rezistencija

Posle višekratne primene subletalnih doza velikog broja organofosfata primećeno

je da se razvija tolerancija. Tolerancija je stanje smanjene osetljivosti nekog
organizma na primenjene doze otrova. Dva mehanizma mogu da utiču na nastajanje
tolerancije i to smanjena količina otrova koji stiže u tkiva u kojima ispoljava svoje
toksično dejstvo (metabolička tolerancija) i smanjena osetljivost prema otrovu
(fiziološka tolerancija). Tako je pokazano da posle ponovljene primene nekih
organofosfata u pacova dolazi do indukcije aktivnosti CYP450 i drugih
mikrozomalnih enzima, pojačane detoksikacije ovih jedinjenja i njihove smanjene
toksičnosti zbog toga što manje otrova stiže u tkiva. Tolerancija na organofosfate se
ispoljava tako što se posle nekog vremena ne mogu uočiti simptomi trovanja, iako je
aktivnost AChE inhibirana u očekivanom stepenu. Smatra se da je došlo do
dugotrajne stimulacije postsinaptičkih muskarinskih i nikotinskih receptora
endogenim acetilholinom, usled čega je smanjena njihova osetljivost i broj, kao i

224
osetljivost životinja na ove otrove. Pored toga, u razvoju' tolerancije na
organofosfoma jedinjenja važnu ulogu ima i obnavljanje aktivnosti CarbE što je
potvrđeno eksperimentima u kojima je njihova aktivnost inhibirana primenom
specifičnih inhibitora, posle čega nije dolazilo do tolerancije. Opisana je i tzv.
unakrsna tolerancija u kojoj su životinje koje su razvile toleranciju na neki
organofosfat bile tolerantne i na organofosfate različite strukture, ali i na neke
karbamate.
Na organofosfome i karbamatne insekticide se može-razviti i rezistencija koja
predstavlja genetski smanjenu osetljivost koja nije nastala kao rezultat izlaganja tog
organizma ovim otrovima nego njegovih predhodnih generacija. Poznato je da su
mnoge vrste insekata rezistentne na neke insekticide koji se godinama primenjuju na
istom području, što može da predstavlja poseban problem u poljoprivredi i
komunalnoj higijeni.

Potenciranje toksičnosti i antagonizam

Obzirom da sva antiholinesterazna jedinjenja ispoljavaju akutne toksične efekte

posle inhibicije AChE moglo bi se očekivati da će, pri istovremenoj ekspoziciji dva
ili više jedinjenja iz ove grupe, ukupan stepen inhibicije AChE i toksični efekti biti
jednaki zbiru pojedinačnih efekata svake supstance. U velikom broju kombinacija
dva ili više organofosfata, kao i organofosfata sa drugim supstancama, međutim, ne
dolazi samo do adicije pojedinačnih efekata nego i do potenciranja toksičnosti zbog
međusobnog uticaja na metabolizam odnosno procese aktivacije i detoksikacije.
Većina otrova čija se toksičnost potencira sadrži estarsku (npr. malation) i
karboksamidnu (dimetoat) grupu, a supstance koje vrše potenciranje toksičnosti su
inhibitori enzima koji hidrolizuju ove grupe među kojima su posebno značajne
CarbE.
Postoje brojni literatumi podaci koji ukazuju na direktnu vezu između nivoa
aktivnosti CarbE i toksičnosti OFJ. U slučaju inhibicije ovih enzima predhodnim
davanjem organofosfomih inhibitora, među kojima su često primenjivani
triortokrezil fosfat (TOCP) i njegov aktivni metabolit CBDP (2-/0-krezil/-4H-1:3:2-
benzodioksafosforin oksid), toksičnost drugih organofosfata se veoma povećava, pa
je kod malationa, čija se detoksikacija vrši uglavnom hidrolizom jedne estarske veze
u prisustvu CarbE (Slika 4-14), to povećanje iznosilo čak do 134 puta. Smatra se da
je potenciranje toksičnosti nastalo zbog toga što je CBDP inhibirao CarbE, usled
čega je došlo do smanjene razgradnje i povećane koncentracije malationa u
cirkulaciji, povećane inhibicije acetilholinesteraze u nervnom sistemu i do njegove
veće toksičnosti. TOCP je inhibicijom CarbE povećavao toksičnost i
organofosfomih jedinjenja koja nemaju estarsku vezu (npr. kod somana je to
povećanje iznosilo do 7 puta) tako što je zauzimao mesta na ovom enzimu na koja bi
se inače vezali organofosfati, pa je došlo do povećanja koncentracije slobodnog
otrova u krvi i povećanja toksičnosti.
Ovaj efekat je zapažen i kod tehničkih formulacija organofosfomih insekticida, u
kojima su pored deklarisane aktivne supstance kao inhibitori CarbE bile prisutne i
nečistoće, zbog čega je njihova toksičnost bila veća od očekivane. U tom smislu
karakterističan je primer malationa koji je izazvao masovno trovanje nekoliko

225
stotina radnika u Pakistanu 1976. godine koji su ga primenjivali u poljoprivredi.
Radilo se o tehničkoj formulaciji ovog insekticida koja je duže vremena čuvana u
uslovima povišene spoljne temperature i vlage, usled čega je došlo do izomerizacije
i stvaranja izomalationa, čija je toksičnost oko 1 0 0 puta veća u odnosu na malation,
kao i drugih nečistoća koje su imale strukturu organofosfata. Izomalation je
potencirao toksičnost malationa na isti način kao i TOCP (odnosno CBDP), što je
dovelo do povećane toksičnosti ćele formulacije malationa. Posle toga je Svetska
zdravstvena organizacija ograničila dozvoljeni' sadržaj izomalationa i drugih
organofosfomih nečistoća u formulacijama malationa na 0.9%, a kasnije i na 0.4%, i
propisala strožije uslove za proizvodnju i skladištenje insekticida. U određivanju
toksičnosti takvih smeša vodi se računa o sledećim faktorima: a) mogućim fizičkim i
hemijskim interakcijama svih komponenti; b) načinu, vremenu i uslovima
ekspozicije; c) fizičkim i hemijskim faktorima koji mogu da utiču na metabolizam;
d) međusobnom uticaju svake supstance na metabolizam; e) mogućoj kompeticiji tih
supstanci za ista mesta vezivanja i relativnom afinitetu svake supstance za reakciju
sa ciljnim organima; i f) eventualnim nezavisnim, aditivnim, sinergističkim,
potencirajućim i antagonističkim reakcijama svih komponenti. Ovaj problem
dodamo komplikuje i prisustvo drugih komponenti u komercijalnim formulacijama
insekticida kao što su stereoizomeri, razni aditivi (antioksidansi i slično), sinergisti
(npr. u nekim formulacijama dodaje se piperonil butoksid kao inhibitor CYP450 koji
povećava toksičnost aktivne supstance) kao i sam rastvarač koji često predstavlja
smešu nekih destilata nafte u kojoj se mogu naći benzen, toluen, ksilen i drugi
organski rastvarači.
Ako se organohlomi insekticidi primene istovremeno sa organofosfomim njihova
toksičnost se neće značajnije promeniti. Međutim, neki organohlomi insekticidi
(aldrin, DDT, hlordan) su induktori mikrozomalnih enzima (kao što su CYP450
oksidaze i CarbE) u jetri sisara ako se primenjuju tokom nekoliko dana, što može da
smanji toksičnost naknadno datih organofosfomih jedinjenja i do pet puta. Ovaj
efekat se naziva antagonizam, a zasniva se na povećanoj aktivnosti enzima koji vrše
razgradnju otrova i povećanoj sintezi proteina za koje se ovi otrovi vežu.
Mehanizam indukcije aktivnosti mikrozomalnih enzima jetre detaljnije je objašnjen
u poglavlju 4. Antagonistički efekat na toksičnost nekih organofosfata pokazali su i
drugi induktori, pa je posle petodnevne primene fenobarbitona u pacova i miša
aktivnost CarbE u jetri povećana za oko 80%, zbog čega je smanjena toksičnost
somana i sarina za više od dva puta.

Organohlom i insekticidi

metoksihlor heksahlor hlordan

benzen

Slika 15-9. Hemijska struktura nekih organohlomih insekticida.

226
 Organohloma jedinjenja (hlorovani' ugljovodonici) su insekticidi koji imaju tri
različite hemijske strukture i to dihlordifeniletani (kojoj pripadaju DDT i
metoksihlor), hlorovani ciklodieni (među kojima su široko primenjivani aldrin,
dieldrin i hlordan) i hlorovana jedinjenja benzena ili cikloheksana (među kojima su
lindan, heksahlorBenzen i heksahlorcikloheksan) (Slika 15-9). Ovi agensi su
intenzivno korišćeni između četrdesetih i šezdesetih godina dvadesetog veka zbog
toga što su bili hemijski stabilni, slabo isparljivi, liposolubilni i sporo su se
biotransformisali. Kod ljudi su korišćeni tokom Drugog svetskog rata za suzbijanje
vaši. Zbog spore degradacije u životnoj sredini posle njihove dugotrajne primene
dolazilo je do akumulacije u biljkama, tkivima domaćih i divljih životinja i ptica,
kao i do ulaska u lance ishrane. Kod životinja su primećeni brojni toksični efekti
koji su se, ako nisu bili letalni, obično odnosili na reproduktivne funkcije. Kod ptica
su organohloma jedinjenja ometala metabolizam steroida i mobilizaciju kalcijuma iz
depoa, zbog čega su jaja imala mekane ljuske, što je dovodilo do uginjavanja
embriona. Kod ljudi je takođe dolazilo do akumulacije ovih insekticida u lipidnim
depoima. Njihova primena je zabranjena u Sevemoj Americi i Evropi, ali se još uvek
koriste u zemljama u razvoju zbog toga što su efikasni protiv komaraca i prenosilaca
drugih bolesti, a njihova proizvodnja je relativno jeftina i jednostavna. Pokazano je
da se na DDT (l,l,l-trihlor-2,2-di/p>-hlorfenil/etan) i slična jedinjenja razvija
rezistencija kod insekata, zbog čega su se u nekim sredinama primenjivali u većim
koncentracijama nego što je potrebno. Zbog toksičnih efekata kod eksperimentalnih
životinja (razvijaju se tumori jetre) i ulaska u lance ishrane zamenjeni su
insekticidima novijih generacija kao što su organofosfati, karbamati i piretroidi koji
su, međutim, dosta skuplji od DDT.

Simptomi trovanja organohlorriim insekticidima

Zbog razlika u hemijskoj strukturi ovih jedinjenja opisane su i razlike u

simptomima trovanja (Tabela 15-3) i mehanizmima toksičnosti. Posle akutnog
trovanja ljudi i životinja oralnim putem DDT i slična jedinjenja izazivaju paresteziju
jezika, usana i lica, osećaj straha, povećanu osetljivost na spoljne nadražaje (svetlost,
dodir, zvuk), vrtoglavicu, tremor, konvulzije, ataksiju. Simptomi trovanja nastaju 6
do 24 sata posle ekspozicije. DDT ispoljava vrlo malu toksičnost posle dermalne
ekspozicije, jer se slabo resorbuje kroz kožu, što je doprinelo tome da se DDT
smatra relativno netoksičnom supstancom i pored nepažljive primene u mnogim
zemljama. Procenjuje se da doze DDT iznad 10 mg/kg izazivaju simptome trovanja
kod ljudi. Iako ovaj insekticid ispoljava dominantne toksične efekte na centralni
nervni sistem, opisana su patološka oštećenja drugih tkiva i organa kao što su jetra
(centrilobulama nekroza, hipertrofija hepatocita i organela - mitohondrije, glatki
endoplazmatični retikulum) i reproduktivni organi (smanjena veličina testisa,
promene u procesu spermatogeneze, direktni estrogeni efekti odnosno kompeticija
sa vezivanjem estradiola za receptore kod ženki pacova). Pored toga, pokazano je da
DDT izaziva pojavu nekih vrsta tumora jetre kod eksperimentalnih životinja, ali na
osnovu epidemioloških studija nije utvrđeno da ovi efekti nastaju i kod ljudi. Kod
nekih pacijenata simptomi akutnog trovanja prelaze u simptome hroničnog trovanja
koji su nešto blaži, ali mogu da traju znamo duže.

227
Tabela 15-3. Simptomi akutnog i kroničnog trovanja organohlomim insekticidima.

Hemijska struktura Akutna ekspozicija Hronična ekspozicija

Dihlordifeniletani parestezija jezika i usana gubitak telesne težine,
(DDT, dikofol, (posle oralnog unošenja), mršavljenje,'anemija, tremori,
metoksihlor, metiohlor) ataksija, poremećaji u mišićna slabost, anksioznost,
hodanju, vrtoglavica, hiperekscitabilnost, promene u
konfuzija, glavobolja, EEG
mučnina, povraćanje,
periferni tremor
Heksahlorcikloheksani
(lindan, benzen
heksahlorid)

Ciklodieni vrtoglavica, mučnina, glavobolja, vrtoglavica,

(Aldrin, dieldrin, povraćanje, glavobolja, gubitak svesti, mioklonički
hlordan, endosulfan, hiperrefleksija, motorna grčevi, psihološki poremećaji
heptahlor, hlordekon, hiperekscitabilnost, (nesanica, anksioznost,
mireks) mioklonički grčevi, iritabilnost), bol u grudima,
konvulzije crvenilo kože, ataksija, loša
koordinacija pokreta,
poremećaji govora, problemi
sa vidom, depresija, gubitak
memorije, slabost u mišićima
ruku, ozbiljni poremećaj
spermatogeneze.___________

Osnovna karakteristika trovanja ciklodienima je pojava konvulzija čak i posle

izlaganja malim dozama, što ponekad može da bude i prvi znak trovanja. Hlorovani
ciklodieni su znatno toksičniji od DDT čak i posle ekspozicije preko kože, kroz koju
se resorbuju. Posle hronične ekspozicije manjim dozama ovih jedinjenja uglavnom
nastaju neurotoksični efekti. Pored njih, insekticidi kao što su aldrin i dieldrin
ispoljavali su značajne toksične efekte na reproduktivne funkcije i organe, pa su
opisani veća smrtnost i teratogeni efekti kod mladunaca pacova i psa i smanjen
fertilitet kod ženki. Hlordekon je, pored simptoma opisanih u Tabeli 15-3, izazivao
uvećanje jetre i slezine, degeneraciju aksona i oštećenja mijelinskog omotača,
impotenciju usled smanjenog broja i pokretljivosti spermatozoida. Hlordekon je,
kao i drugi organohlomi insekticidi, dobar induktor aktivnosti mikrozomalnih
enzima u jetri, a verovatno kao posledica toga kod miša i pacova opisana je pojava
nekih vrsta malignih tumora u jetri i drugim organima, pri čemu su ženke bile
osetljivije nego mužjaci.

Mehanizmi toksičnosti organohlomih insekticida

Postoje najmanje četiri mehanizma kojim DDT i slična jedinjenja ispoljavaju

toksične efekte i koji mogu da funkcionišu istovremeno (Slika 15-10). DDT inhibira
ATPaze u nervnim ćelijama i to posebno Na+,K+-ATPazu i Ca+2,Mg+2-ATPazu, koje
imaju značaj u repolarizaciji nervnih ćelija. DDT utiče na aktivni transport Na+ iz

228
nervnih ćelija kroz kanale tako što usporava njihovo zatvaranje. Takođe, 'DDT
smanjuje transport K+ kroz membrane nervnih ćelija. Konačno, DDT smanjuje
sposobnost kalmodulina da veže i prenosi kalcijum. Svi navedeni mehanizmi
smanjuju brzinu repolarizacije u nervnim ćelijama povećavajući osetljivost odnosno
reaktivnost prema maEm stimulansima iz spoljne sredine, koji u normalno
repolarizovanim neuronima ne bi izazvali nikakve efekte.
Toksični efekti insekticida koji imaju strukturu ciklodiena uglavnom su izraženi
kao stimulacija centralnog nervnog sistema do koje dolazi na drugi način. Oni
antagonizuju dejstvo y-aminobuteme kiseline (GABA) i blokiraju transport hloridnih
jona u nervne ćelije. Kao rezultat ovog dejstva dolazi do nepotpune repolarizacije
neurona i stanja nekontrolisane ekscitacije zbog čega i nastaju konvulzije.
Ciklođienski insekticidi, kao i DDT, inhibiraju Na+,K+-ATPazu i Ca+2,Mg+2-ATPazu
utičući na transport Ca+2 kroz membranu nervnih ćelija.

Slika 15-10. Mogući mehanizmi toksičnosti DDT. 1.

Inhibicija Na+,K+-ATPaze i Ca+2,Mg+2-ATPaze, 2.
sprečavanje zatvaranja Na+ kanala, 3. smanjenje
transporta K+ kroz pore i 4. vezivanje kalcijuma i
kalmodulina i oslobađanje kalmodulina.

Metabolizam organohlomih iedinienia vrši se veoma sporo zbog njihove

aromatične strukture i velikog broja atoma hlora koji se teško uklanjaju postojećim
enzimskim sistemima u organizmu. Glavni metabolit DDT je DDE koji ima jedan
atom hlora manje u položaju 1. Ciklođienski insekticidi aldrin i heptahlor se
metabolišu u odgovarajuće epokside, pri čemu se ne menja njihova liposolubilnost
ni toksičnost.
Depoi, Zbog visoke liposolubilnosti organohlomi insekticidi se deponuju u
tkivima koja imaju visok sadržaj lipida kao što su jetra, bubrezi, nervni sistem i
masno tkivo, u kojima mogu (kao u nervnom sistemu), ali ne moraju (masno tkivo),
da izazovu toksične efekte. Posle prestanka ekspozicije ova jedinjenja se sporo
eliminišu iz depoa, što pokazuje primer eliminacije DDT koja se odvija brzinom od
oko 1% od ukupne količine u telu dnevno. Brzinu eliminacije iz masnih depoa
značajno povećavaju gladovanje, dijeta i povećana fizička aktivnost, jer se sa
mastima mobilišu i ovi otrovi. Fenobarbiton ubrzava eliminaciju DDT i njegovih
metabolita.

229
Lečenje trovanja organohlomim insekticidima

U trovanju većim dozama organohlomih jedinjenja, zbog tremora i konvulzija

koji mogu da utiču na respiratorne funkcije, primenjuju se dekontaminacija (efikasna
je primena aktivnog uglja) i pomoćne mere. Pored toga, preporučuje se davanje
diazepama (0.1-0.3 mg/kg, intravenski, maksimalno 10 mg) ili fenobarbitona (15
mg/kg, intravenski, maksimalno 1 g). Davanje ovih lekova može se ponoviti po
potrebi. Laksansi na bazi ulja (npr. ricinusovo ulje) su kontraindikovani, jer mogu
povećati resorpciju otrova u gastrointestinalnom traktu. Takođe je kontraindikovan
adrenalin, koji može uzrokovati ventrikulamu fibrilaciju zbog preosetljivosti
miokarda na organohloma jedinjenja. U trovanju hlordekonom primenjuje se
terapija anjonskom izmenjivačkom smolom holestiraminom, koji ubrzava ekskreciju
ovog jedinjenja čak i do 18 puta zbog toga što holestiramin vezuje za sebe značajne
količine hlordekona, pa se oni u intestinalnom traktu nalaze u obliku kompleksa koji
se brzo izlučuje preko fecesa. Nema podataka o tome da li je ovaj način lečenja
efikasan i kod trovanja drugim Organohlomim insekticidima.

Piretroidni insekticidi

Piretroidni insekticidi predstavljaju najnoviju klasu insekticida koja se na tržištu

nalazi od 1980. godine. To su sintetički proizvodi koji predstavljaju derivate
insekticidnih estara (piretrini, cinerini) koji su dobijaju ekstrakcijom iz cvetova
buhača (Chrysanthemum cinerariaefolium). Glavni aktivni principi piretruma su
piretrin I, koji je estar hrizantemske kiseline, i piretrin II koji je estar piretrinske
kiseline. Ova jedinjenja predstavljaju estre ciklopropankarboksilne kiseline sa
alkoholima koji imaju strukturu ciklopentenolona. Piretroidi imaju najmanje dva
asimetrična centra, zbog čega postoje kao najmanje četiri stereoizomera (Slika 15-
11). Novija sintetska jedinjenja u odnosu na prirodne proizvode imaju jači toksični
efekat na insekte, veću stabilnost na svetlu, kao i selektivno veću toksičnost za
insekte a manju za sisare.

Slika 15-11. Osnovna struktura sintetskih piretroidnih insekticida koja

pokazuje ciklopropanski prsten kod jedinjenja tipa I (Ri i R 2 radikali
su grupe brom, hlor, metil, R 3 vodonik ili cijano grupa, R4 3-
fenoksibenzoat i dragi), i otvorenu strukturu kod estara tipa II (R 5
radikal su supstituisana fenil jedinjenja).

230
Simptomi trovanja piretroidnim insekticidima

Prema simptomima trovanja kod životinja piretroidi se dele u dve različite grupe
jedinjenja. T-sindrom (trovanje tipa I) izazivaju estri koji nemaju a-cijano
supstituent u alkoholnoj grupi" i koji kod insekata 'ispoljavaju efekte kao što su.
uznemirenost, poremećaj koordinacije pokreta, iscrpljenost i paraliza, a kod pacova
agresivno ponašanje, iscrpljenost, hipertermiju i tremor. Među insekticidima koji
izazivaju ovaj efekat su piretrin I, cismetrin i permetrin. CS-sindrom (trovanje tipa
II) izazivaju estri koji imaju a-cijano supstituent koji se karakteriše povećanom
aktivnošću, poremećenom koordinacijom i konvulzijama kod insekata, kao i
promenama u ponašanju (sakrivanje), tremorima i bolnim grčevima u ćelom telu,
salivacijom bez lakrimacije kod pacova. Jedinjenja koja izazivaju ovaj tip trovanja
su fenvalerat, cipermetrin i deltametrin.
Iako ovi agensi ne ispoljavaju značajniju toksičnost za sisare, toksični efekti kod
ljudi mogu da nastanu posle primene u;zatvorenom prostoru sa lošom ventilacijom.
Posle ekspozicije prirodnim ekstraktima buhača opisana je pojava kontaktnog
dermatitisa od lokalnog eritema do vaskulamih erupcija. Prirodni proizvodi imaju i
alergeni potencijal, jer su opisani astmatični napadi i anafilaktičke reakcije sa
perifernim vaskulamim kolapsom. Sintetski proizvodi nisu izazivali ove efekte,
nego paresteziju kože kod radnika koji su koristili insekticide koji su imali a-cijano
supstituent (deltametrin, cipermetrin, fenvalerat). Parestezija je trajala do 18 sati. U
Kini su osamdesetih godina dvadesetog veka opisana masovna trovanja
deltametrinom, fenvaleratom i cipermetrinom, do kojih je došlo zbog nepažljivog
rada sa ovim agensima, kojim je zahvaćeno oko 570 akutno trovanih ljudi i više od
200 koji su bili trovani na radnom mestu. Posle ekspozicije na radnom mestu
dolazilo je do crvenila i svraba na koži. Posle prosipanja ovih supstanci po glavi,
licu i očima pojavio se bol, lakrimacija, fotofobija i edem konjunktive i očnih
kapaka. Posle uzimanja oralnim putem pojavio se epigastrični bol, mučnina i
povraćanje, vrtoglavica, anoreksija, stezanje u gmdima, poremećaji vida, parestezija,
fascikulacije dugačkih mišića ruku i nogu i poremećaji svesti. U teškim trovanjima
su opisani konvulzivni napadi koji su trajali 30-120 sekundi praćeni savijanjem
ruku i istezanjem nogu i gubitkom svesti. U prvoj nedelji posle trovanja ovi napadi
su se ponavljali 10-30 puta dnevno. Do oporavka je dolazilo posle dve do tri nedelje.
Simptomi akutnog trovanja su reverzibilni, a do danas nije opisan nijedan slučaj
hroničnog trovanja piretroidnim insekticidima.
U lečenju trovanja piretroidima primenjuju se samo simptomatske u pomoćne
mere lečenja. Zbog relativno malog iskustva u lečenju trovanja ovim insekticidima
za tu svrhu nisu razvijeni specifični protokoli.

Mehanizam toksičnosti

Piretroidi tipa I blago usporavaju zatvaranje natrijumovih kanala u membranama

nervnih ćelija izazivajući poremećaje u prenošenju impulsa. Iako do ovih efekata
može da dođe u bilo kom delu nervnog sistema, najizraženije promene su u
presinaptičkim nervnim terminalima u centralnom nervnom sistemu i perifernim
ganglijama, zbog čega su i nastajali već opisani simptomi trovanja. Piretroidi tipa II

231
 znatno više produžavaju vreme zatvaranja natrijumovih kanala izazivajući trajnu
depolarizaciju i blok pro vodljivosti u senzomim i motornim aksonima. Kao
posledica toga depolarizacija u presinaptičkim nervnim završecima izaziva
oslobađanje neurotransmitera, poremećaje u sinaptičkoj transmisiji i stvaranje
simptoma trovanja koji su karakteristični za estre tipa II. Pored ovih efekata,
pokazano je da permetrin, cipermetrin i deltametrin inhibiraju Ca^Mg^-ATPazu
povećavajući koncentraciju Ca+2 u ćeliji i utičući na transport Ca+2 kroz membranu
nervnih ćelija.
Selektivni toksični efekti piretroida za insekte u poređenju sa sisarima posledica
su brzog metabolizma odnosno detoksikacije kod sisara reakcijama hidrolize estara i
aromatične hidroksilacije koje se ne dešavaju kod insekata. Piretroidni estri se
razgrađuju reakcijom u kojoj učestvuju CarbE iz tkiva. Ovaj put detoksikacije je
potvrđen činjenicom da neki organofosfomi estri, koji inhibiraju aktivnost CarbE
kod sisara, značajno potenciraju toksičnost piretroida. Zbog toga kod vrsta koje su
osetljive na dejstvo piretroida njihova efikasnost zavisi od nivoa katalitičke
aktivnosti ovih enzima, specifičnosti prema supstratima i brzine razgradnje otrova.
Pored esteraza, u detoksikaciji piretroida značajnu ulogu imaju i CYP450, što
potvrđuje i primena piperonil butoksida, koji predstavlja klasični inhibitor ovih
enzima, u komercijalnim preparatima piretroida zbog toga što značajno potencira
njihovu toksičnost u insekata. Piretroidi se ne deponuju u organizmu.

BILJNI INSEKTICIDI

Pored piretroidnih jedinjenja kao insekticidi su korišćeni i prirodni proizvodi

biljnog porekla kao što su nikotin i rotenon. Nikotin se koristio kao kontaktni
insekticid i lumigant još u 18.veku u obliku alkaloida ili sulfata. Komercijalno se
nikotin ekstrahuje iz lišća duvana Nicotiana tabacum i Nicotiana rustica. Nikotin je
veoma toksičan i ima oralni LD50 kod pacova 50-60 mg/kg. Brzo se resorbuje u
plućima i kroz kožu, pa se mora odmah vršiti dekontaminacija ispiranjem vodom
ukoliko dođe do ekspozicije. Nikotin se brzo metaboliše prilikom prvog prolaska
kroz jetru. Pri malim dozama stimulišu se autonomne ganglije, dok posle izlaganja
većim dozama nastaje blokada autonomnih ganglija i neuromuskulamih sinapsi u
1 skeletnim mišićima i direktna dejstva na centralni nervni sistem. U akutnom
trovanju dolazi do paralize i vaskulamog kolapsa, a smrtni ishod nastaje posle
respiratorne paralize. Farmakološka dejstva nikotina opisana su detaljnije u
poglavlju 20.
Rotenon se dobija iz nekih biljaka poreklom iz Azije i Južne Amerike. Koristi se
kao specifični otrov za ribe. Takođe se primenjuje površinski u lečenju vaši, šuge i
drugih ektoparazita. Slučajevi trovanja kod ljudi su veoma retki.

HERBICIDI

Herbicidi su jedinjenja koja uništavaju biljke ili pojedine njihove delove, pa se

koriste u područjima u kojima je neophodno sprečiti širenje korova, pri čemu se ne
smeju ispoljiti neželjena dejstva na biljke koje se koriste u ishrani. Herbicidne efekte
ispoljavaju jedinjenja različitih struktura među kojima su derivati uree, triazina,

232
 dinitrofenola, dinitroanilina, hidrazini, halogeni fenoli, pa su i mehanizmi njihovog
dejstva različiti. Tako derivati uree i dinitrofenoli inhibiraju fotosintezu blokiranjem
transporta elektrona, dinitrofenoli blokiraju formiranje ATP, dok jedinjenja drugih
struktura inhibiraju deobu ćelija, sintezu proteina i masti. Dejstvo herbicida može da
bude selektivno (samo za neke biljne vrste), kontaktno (kad dođe u dodir sa lišćem) i •
translocirano (kad se resorbuju iz zemlje i kroz biljke prenose na isti način kao i
hranljivi sastojci). Sa izuzetkom nekoliko jedinjenja, herbicidi su uglavnom malo
toksični za sisare, iako su neki od njih kao i njihove nečistoće ispoljavali mutagene,
teratogene i karcinogene efekte.
Najvažniji put ekspozicije herbicidima je preko kože. Imajući u vidu da su ta
jedinjenja jake kiseline, amini, estri i fenoli oni vrše iritaciju kože izazivajući
kontaktni dermatitis i crvenilo kože čak i kad su razblaženi. Neke osobe mogu da
budu hipersenzitivne na dejstvo rastvora ili aerosola herbicida preko kože, pa su
opisani urtikarija, alergijske reakcije, astmatični napadi, pa čak i anafilaktičke
reakcije. Ovde će biti više reci samo o herbicidima koji ispoljavaju toksična dejstva
na sisare.

Hlorfenoksi jedinjenja

Hlorfenoksi jedinjenja koja imaju herbicidno dejstvo pojavila su se na tržištu

1946. godine. Kod biljaka je njihovo dejstvo slično dejstvu biljnih hormona koji
podstiču rast. Na Slici 15-12 prikazana je struktura dva komercijalna jedinjenja ovog
tipa koja se nazivaju 2,4-D i 2,4,5-T. Akutna toksičnost ovih jedinjenja u raznih
životinjskih vrsta bila je između 300 i 1000 mg/kg, pri čemu je pas bio posebno
osetljiv zbog problema sa eliminacijom ovih jedinjenja preko bubrega. Kod
eksperimentalnih životinja 2,4-D i 2,4,5-T izazivali su oštećenja mišića, ataksiju i
paralizu, kao i povrede bubrega, jetre i gastrointestinalne mukoze. Toksični efekti u
ljudi nastaju posle unošenja oko 50 mg/kg, a letalni ishod posle uzimanja više od
300 mg/kg. Kod ljudi koji su trovani ovim jedinjenjima opisani su glavobolja,
mučnina, vrtoglavica, abdominalni bolovi, proliv, respiratorni problemi, miotonija i
bolovi u mišićima posebno grudi i ramenima, periferna neuropatija, poremećaj
funkcije bubrega sa prolaznom albuminurijom, promene na koži kao što je pojava
akni.

Slika 15-12. Osnovna struktura 2,4-D (2,4-dihlorfenoksisirćetna

kiselina), 2,4,5-T (2,4,5-trihlorfenoksisirćetna kiselina) i 2,3,7,8-
TCDD (2,3,7,8-tetrahlor dibenzodioksin).

Pojava akni je karakterističan toksični efekat jedinjenja koje je bilo kontaminant

u proizvodnji 2,4,5-T, a koje je poznato kao 2,3,7,8-tetrahlordibenzodioksin (TCDD,
dioksin) (Slika 15-12). TCDD je izuzetno toksična supstanca čiji je LD5o u pacova

233
bio između 22 i 45 pg/kg (u zavisnosti od pola) i svega 0.6 pg/kg za ženke zamorca,
pri čemu je zapaženo da do uginjavanja životinja dolazi 14-28 dana posle trovanja.
Ovo je ukazivalo na moguću pojavu imunotoksičnih efekata, što je i potvrđeno
nalazima da TCDD izaziva atrofiju timusa koji predstavlja izvor T-ćelija u
organizmu! Utvrđeno je da TCDD izaziva teratogene efekte kod eksperimentalnih
životinja kao što su rasečena gornja usna i promene u bubrezima. Takođe,
eksperimenti na životinjama su ukazali na učestaliju pojavu tumora u raznim
tkivima, oštećenja jetre, porfiriju i indukciju mikrozomalnih enzima u jetri.
Ovaj primer toksičnih efekata jedne nečistoće (TCDD) koja se nalazila u
komercijalnoj formulaciji pesticida (2,4-D i 2,4,5-T) naterao je toksikologe da obrate
veću pažnju na toksikološki značaj malih kontaminanata u ovim formulacijama, na
neophodnost ispitivanja toksičnosti tehničkih formulacija a ne samo čistih supstanci,
kao i na pažljiviju interpretaciju rezultata istraživanja na životinjama i procenu
potencijalnog rizika za zdravlje ljudi.
Tokom Vijetnamskog rata između 1962. i 1970. godine na šume je, zbog
uništavanja lišća, posuto oko 50000 tona tzv. narandžastog agensa {Agent Orange)
koji je sadržao 1:1 smešu n-butil estara 2,4-D i 2,4,5-T u kojoj se nalazilo između 1 i
47 pg/g TCDD. Tim supstancama bilo je izloženo osoblje koje je vršilo prskanje,
vojnici koji su se nalazili u tom području, lokalno stanovništvo i životinje. Iako
rezultati svih epidemioloških studija koje su vršene u vezi sa tim nisu potpuno
saglasni, utvrđena je pojava raka mekih tkiva kao što su sarkomi i limfomi. Takođe,
ispitivanja u SAD su ukazala da je u područjima gde se primenjuju ovi herbicidi
zabeležena češća pojava raka kod farmera.

Derivati bipiridila

U ovoj grupi herbicida najpoznatija jedinjenja su parakvat i dikvat (Slika 15-13).

Parakvat je neselektivni kontaktni herbicid koji ispoljava veoma ozbiljne toksične u
ljudi posebno na pluća i vrlo često letalni ishod. U mnogim zemljama je zabranjena
ili ograničena primena parakvata, jer izlaganje malim dozama u radnoj sredini i
namema trovanja predstavljaju veliki rizik za ljude. Iako je dikvat manje toksičan u
odnosu na parakvat i on može da izazove ozbiljna akutna i hronična trovanja.

parakvat dikvat

Slika 15-13. Hemijska struktura parakvata i dikvata,

herbicida iz gmpe bipiridila.

Parakvat je ispoljava različitu toksičnost za životinje, jer je oralni LD50 za razne

vrste između 22 i 262 mg/kg. Kod životinja se znaci trovanja ne vide odmah nego
posle 10-14 dana kada disanje postaje ubrzano i plitko. Simptomi trovanja kod
životinja su letargija, hipoksija, ubrzano disanje a zatim prestanak disanja,
tahikardija, žeđ, proliv, ataksija, hiperekscitabilnost, konvulzije koji su zavisili od

234
primenjene doze i' životinjske vrste. Histopatološke analize su pokazale krvarenje ii
plućima i alveolama, edem pluća, pulmonamu fibrozu, degeneraciju i vakuolizaciju
pneumocita, oštećenja epitelnih ćelija tipa I i II u alveolama, centrilobulamu nekrozu
jetre i nekrozai bubrežnih tubula. Pluća tretiranih životinja bila su znatno veća, iako
su te životinje gubile u težini. Isti histopatološki nalaz je utvrđen i kod ljudi..
Trovanje ljudi parakvatom izuzetno je teško, a simptomi su izraženi kao iritacija i
osećaj vreline u ustima i grlu, nekroza sluzokože u ustima, ozbiljan gastroenteritis sa
oštećenjima ezofagusa i želuca, abdominalni bol, krvave stolice, pri čemu su
dominirali znaci oštećenja pluća kao što su prestanak disanja i nedostatak kiseonika,
koma i smrt. Parakvat je ispoljavao toksične efekte na razne organe sa nekrozom
jetre, bubrega i miokarda i intenzivnim krvarenjem u ćelom telu. U organizmu
parakvat podleže oksidoredukcionim reakcijama u kojima se stvaraju slobodni
radikali superoksidni anjon, hidroksil radikal i vodonik peroksid, koji reaguju sa
nezasićenim lipidima u ćelijskim membranama što se odražava na funkcionalni
integritet ćelija i transport jona i gasova kroz membrane.
Parakvat se slabo resorbuje u gastrointestinalnom traktu. Njegovu resorpciju
povećava primena rastvarača i sredstava koja snižavaju površinski napon. Parakvat
se akumulira u plućima. U uslovima in vivo parakvat se slabo metabolise, a njegova
eliminacija se vrši uglavnom preko bubrega.
Lečenje trovanja parakvatom treba započeti što pre. Treba sprečiti dalju
resorpciju ispiranjem želuca, a zatim dati mineralne apsorbente kao što su kaolin ili
aktivni ugalj koji će da vežu preostali parakvat u gastrointestinalnom traktu.
Resorbovani parakvat se može ukloniti iz krvotoka dugotrajnom hemoperfuzijom ili
hemodijalizom. Da bi se izbegla oštećenja pluća kiseonik se daje u manjim
koncentracijama, a primena hiperbaričnog kiseonika je kontraindikovana.
Znaci trovanja ljudi i životinja dikvatom bili su blaži i nisu pokazivali efekte na
plućima. Primećene su promene u mukoznim membranama, gastrointestinalni
siptomi, teškoće u funkcionisanju bubrega i oštećenja jetre.

Derivati fosfomonometil aminokiselina

U ovu grupu herbicida svrstavaju se dva jedinjenja glifosat (A-fosfonometil

glicin) i glufosinat (TV-fosfonometil homoalanin) koji su toksikološki zanimljivi zbog
povećanja broja pokušaja pokušaja samoubistva u Aziji u kojima se oni koriste. Obe
supstance su kontaktni herbicidi koji deluju nespecifično na razne biljke kao što su
korov, trava, korov sa širokim lišćem i drvenaste biljke.
Glifosat deluje tako što inhibira jedan od enzima koji učestvuje u biosintezi
biljnih proteina. LD50 glifosata posle oralne primene u pacova je između 750 i 5600
mg/kg u zavisnosti od toga koja se njegova so ispituje. Formulacije glifosata
pokazivale su umerenu toksičnost (1000 do 5000 mg/kg) sa simptomima kontaktnog
dermatitisa. Glifosat nije toksičan posle primene dermalnim putem. Posle hronične
primene glifosata kod eksperimentalnih životinja i u relativno visokim dozama do
500 mg/kg/dnevno nije bilo toksičnih efekata. Takođe, ni u drugim toksikološkim
ispitivanjima na životinjama glifosat nije pokazivao toksične efekte u relevantnim
dozama. Glifosat ne inhibira holinesteraze.

235
 I pored navedenih podataka, korišćenje glifosata u samoubilačke svrhe je
povećano, pa se pokazalo i da on zamenjuje parakvat u nekim zemljama. Pri tome se
koristi koncentrat, a ne formulacije, pa se blaga trovanja karakterišu nespecifičnim
gastrointestinalnim simptomima kao što je mučnina, povraćanje, proliv, abdominalni
bol koji nestaju u toku 24 časa. U težim trovanjima nastajali su ozbiljniji intestinalni
problemi kao ulceracija, krvarenje, hipotenzija, poremećaj acido-bazne ravnoteže,
oštećenja jetre i bubrega. U najtežim slučajevima trovanja dolazilo je do pulmoname
disfunkcije koja je zahtevala intubaciju, zastoja rada bubrega koji je zahtevao
dijalizu, hipotenzije, zastoja u radu srca, čestih grčeva, kome i smrti.
Glufosinat deluje tako što utiče na sintezu glutamina preko inhibicije enzima
glutamin sintetaze koji ima važnu ulogu u metabolizmu aminokiselina u biljaka.
Herbicidni efekat nastaje usled poremećene fotosinteze i fotorespiracije. LD50
glufosinata kod glodara posle oralne primene je 1500-2000 mg/kg, dok u drugim
testovima toksičnosti nije pokazivao značajne efekte. Glufosinat ne inhibira AChE u
mozgu, ali inhibira aktivnost AChE u eritrocitima i holinesteraze u serumu kod
većine pacijenata.
Glufosinat amonijum je upotrebljavan u značajnom broju slučajeva trovanja u
Japanu. Prvi simptomi trovanja su nespecifični kao što su mučnina, povraćanje i
proliv, a posle 24 sata javljali su se i neurološki znaci, poremećaj disanja, grčevi
slični epileptičnim, slabost u mišićima, konvulzije i smrt u roku od 4 dana posle
trovanja. Neki pacijenti koji su preživeli trovanje pokazivali su kratkotrajni gubitak
memorije i amneziju koja je trajala do 10 dana posle trovanja.

FUNGICIDI

Fungicidi su jedinjenja različite hemijske strukture od jednostavnih neorganskih

jedinjenja, kao što su sumpor i bakar sulfat, preko aril i akil derivata žive i
hlorovanih fenola, do derivata tiokarbamatne kiseline koji sadrže metale. Oni se
mogu primenjivati površinski po lišću i zelenim delovima biljaka, u zemljištu, kao i
posle žetve da spreče kontaminaciju hrane gljivicama. Prema načinu delovanja
postoje tri grupe fungicida i to protektivni, kurativni i oni koji vrše eradikaciju.
Protektivni fungicidi se primenjuju na biljkama pre pojave bilo kakvih fitopatoloških
’gljivica, a deluju tako što sprečavaju infekciju uglavnom menjajući fiziološke
faktore na površini lista. Kurativni fungicidi se primenjuju kad gljivične infekcije
već počnu da se šire, a deluju tako što penetriraju u biljku i uništavaju micelijum
gljivica koji raste u epidermu biljke sprečavajući njihov dalji razvoj. Eradikativni
fungicidi kontrolišu razvoj gljivica posle pojave simptoma tako što ubijaju nove
spore i micelijum penetrirajući do subdermalnog nivoa.
Efikasan fungicid, treba da ima sledeće karakteristike: a) malu toksičnost za
biljku, a veliku za gljivice; b) da budu direktno aktivni ili da se metabolišu pomoću
biljnih enzima do toksičnih metabolita; c) sposobnost da penetriraju u spore ili
micelijum i da stignu do mesta delovanja; d) da mogu da formiraju zaštitni sloj na
površini biljke koji će biti otporan na različite vremenske uslove. Ove uslove ne
ispunjavaju svi fungicidi, jer su neki od njih osetljivi na UV zračenje, pa se vodi
računa i o načinu njihove primene.

236
 Većina fungicida ispoljava malu toksičnost kod sisara, ali i citotoksično dejstvo u
standardnim in vitro testovima mutagenosti, što i nije iznenađujuće obzirom da se ti
testovi rade na sličnim ćelijskim sistemima (Salmonella, kvasci, itd.) kao što su
gljivice protiv kojih se ta sredstva i primenjujiu- Činjenica je i da skoro 90% svih
fungicida ispoljava i karcmogena dejstva na 'životinjskim modelima, pa je.
procenjeno da oni predstavljaju i potencijalni rizik i za ljude. Zbog toga, kao i zbog
predpostavke da bi mogli da ispoljavaju i teratogene efekte, zabranjena je primena
nekih fungicida u mnogim zemljama, ali se oni i dalje primenjuju uglavnom u manje
razvijenim područjima.

Heksahlorobenzen (HCB)

Struktura HCB prikazana je u Slici 15-9, a simptomi trovanja kod ljudi opisani su
u Tabeli 15-3. U literaturi je opisana i epidemija trovanja HCB-om polovinom
dvadesetog veka u Turskoj kada je bilo zahvaćeno oko 4000 ljudi. Ponovljeno
izlaganje HCB kod eksperimentalnih životinja izazivalo je uvećanje jetre, porfiriju,
alopeciju, anoreksiju, povećanu iritabilnost, ataksiju i tremore. Kod miševa i pacova
je izražena imunosupresija, dozno-zavisna pojava tumora jetre i štitne žlezde, kao i
teratogeni efekti.

Ditiokarbamati

Jedinjenja iz ove grupe imaju polimemu strukturu dimetilbisditiokarbamata i

etilenbisditiokarbamata (EBDK), a karakteriše ih i prisustvo metalnih katjona
gvožđa, cinka, mangana ili natrijuma. Nomenklatura ovih jedinjenja zasniva se na
metalnim jonima, pa se primenjuju maneb, zineb, nabam, ziram, ferbam itd.
Jedinjenja koja imaju strukturu EBDK se kod sisara i u životnoj sredini transformišu
u etilen tioureu, koja je poznata kao supstanca koja ispoljava mutageno, karcinogeno
i teratogeno dejstvo, kao i efekte na štitnu žlezdu. Pored toga, utvrđeno je da
ditiokarbamati mogu da kompleksiraju razne dvovalentne jone formirajući lipofilna
jedinjenja koja mogu da penetriraju u centralni nervni sistem.

RODENTICIDI

Rodenticidi su hemijska sredstva za uništavanje glodara (miševi, pacovi, krtice) i

nekih drugih životinja koji su, pored toga što prave štetu usevima, i prenosioci
raznih bolesti. Da bi neki rodenticid bio efikasan i pri tome siguran mora da ispuni
sledeće uslove: a) ne sme da bude neprijatnog ukusa za vrstu koja se uništava i treba
da bude dovoljno efikasan; b) ne sme da izazove nepoverenje ili neodlučnost kod
životinja; c) uginjavanje životinja treba da bude takvo da ne izaziva sumnju kod
ostalih koje su preživele; d) treba da omogući da zatrovane životinje izađu iz
kontaminiranog prostora i da tamo uginu; i e) treba da budu specifično toksični za
određene vrste, a znatno manje za' drage. Rodenticidi se prave u obliku mamaca za
glodare, pa su jasno uočljivi za ljude, a i pored toga svake godine dođe do značajnog
broja trovanja ljudi, a posebno dece ovim agensima. Trovanja ovim agensima, bilo
da su slučajna ili namema, najčešće su ozbiljna, jer su unete doze velike, pa su

237
 simptomi trovanja već razvijeni u vreme kad zatrovani ode kod lekara. Kao
rodenticidi su se koristila neorganska jedinjenja kao što je talijum sulfat, jedinjenja
arsena, barijum karbonat, aluminijum fosfid, cink fosfld, smeša natrijum cijanida sa
magnezijum karbonatom i anhiđrovanim magnezijum sulfatom koja u prisustvu
vlage polako oslobađa cijanovodonik, a od organskih jedinjenja korišćeni su strihnin
i DDT. Ova jedinjenja su bila veoma toksična, neselektivna i opasna za sve oblike
života, pa je njihova primena poslednjih godina prestal, jer su uvedena selektivnija i
manje toksična jedinjenja.

Derivati fluorosirćetne kiseline

Od rodenticida iz ove grupe najviše se koristi natrijum fluoroacetat (CH2F-C(0)-

ONa) čiji je akutni oralni LD50 u pacova oko 0.2 mg/kg. Mehanizam njegovog
dejstva zasniva se na inkorporaciji u fluoroacetil koenzim A i inhibiciji Krebsovog
trikarboksilnog ciklusa, posle čega se smanjuju metabolizam glukoze i energetske
rezerve u tkivima. Letalna doza za ljude je između 2 i 10 mg/kg. Posle oralnog
unošenja nastaju simptomi trovanja kao što su mučnina, povraćanje, abdominalni
bol, tahikardija, hipotenzija, poremećaj funkcije bubrega, mišićni spazmi, ukočenost,
konvulzije i koma. Histopatološka ispitivanja su pokazala da dolazi do cerebelame
degeneracije i atrofije.

Antikoagulansi

Među rodenticidima iz ove grupe najviše se koristi varfarin, registrovan i kao lek
i kao otrov, koji predstavlja antikoagulans koji antagonizuje dejstva vitamina K u
sintezi faktora zgrušavanja krvi (faktori II, VII, IX i X) i izaziva direktna oštećenja
kapilara. Efekat nastaje 8-12 sati posle unošenja često ponovljenih doza ovog otrova.
Na varfarin se razvija rezistencija, pa se u novije vreme primenjuju i neka druga
jedinjenja iz ove grupe koja imaju sličan mehanizam dejstva bez pojave rezistencije.
Povremeno dolazi do namemih i slučajnih trovanja ljudi ovim otrovom, kao i do
ekspozicije putem unošenja žitarica koje su kontaminirane varfarinom. Simptomi
trovanja su nastajali nekoliko dana ili nedelja posle unošenja, a bili su izraženi kao
'krvarenje u ustima i iz nosa, pojava hematoma u kolenima i laktovima,
gastrointestinalno krvarenje sa pojavom krvavih stolica, hematurija, abdominalni bol
i cerebralna krvarenja. Postavljanju dijagnoze pomaže test koji ukazuje na
produženo protrombinsko vreme. Kao antidot se primenjuje vitamin K.

LITERATURA

Aldridge WN - Mechanisms and concepts in toxicology. Taylor & Francis, London,

1996.
Chemical warfare agents toxicology and treatment (Marrs TC, Maynard RL, Sidell
FR, editors), Drugo izdanje, John Wiley & Sons Ltd, 2007.
Chemical warfare agents chemistry, pharmacology, toxicology, and therapeutics
(Romano JA Jr, Lukey BJ, Salem H, editors), Drugo izdanje, CRC Press Taylor
& Francis LLC, Boca Raton, 2008.

238
Chemiack MG - Toxicological screening for organophosphorus-induced delayed
neurotoxicity: complications in toxicity testing. Neurotoxicol 9,249-272, 1988.
Costa LG - Toxic effects of pesticides. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology -
The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-
Hill, New York, 2008, str. 883-930. “ '
De Bleecker J, Van den Naucker K, Colardyn F - Intermediate syndrome in
organophosphorus poisoning: a prospective study. Crit Care Med 21, 1706-1712,
1993.
D’Mello GD - Neurobehavioural toxicology of anticholinesterases. U knjizi:
Clinical and experimental toxicology of organophosphates and carbamates.
(Urednici: Ballantyne B i Marrs T), Butterworth-Heinemann, Oxford, 1992, str.
61-74.
Ecobichon D - Toxic effects of pesticides. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology
- The basic science of poisons (Urednici: Klaassen CD, Amdur MO, Doull J),
Peto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1995, str. 643-691.
Encyclopedia of agrochemicals (Urednici: Plimmer JR, Gammon DW, Ragsdale
NN), vol. 1,2, 3. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, 2003.
Gallo M, Lawryk NJ - Organic phosphorus pesticides. U knjizi: Handbook of
pesticide toxicology (Urednici: Hayes WJ, Laws ER), Academic Press, Inc., San
Diego, 1991, Vol. 2, str. 917-1122.
Hayes’ Handbook of pesticide toxicology (Urednik Krieger R), treće izdanje,
Academic Press Elsevier, Amsterdam, 2010.
Heinzow B, Andersen HR - Biocides and pesticides. U knjizi: Fundamental
Toxicology (Urednici: Duffus JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing,
2006, str. 290-303.
Hoskins B, Ho I - Tolerance'to organophosphorus cholinesterase inhibitors. U
knjizi: Organophosphates: Chemistry, Fate, and Effects (Urednici: Chambers JE i
Levi PE), Academic Press, San Diego, 1992, str. 285-297.
Janjić V - Mehanizam delovanja pesticida. Akademija nauka i umjetnosti Republike
Srpske, Banja Luka, 2009.
Johnson MK - The target for initiation of delayed neurotoxicity of
organophosphorus esters: biochemical studies and toxicological applications. Rev
Biochem Toxicol 4, 141-212,1982.
Johnson MK, Vale JA - Clinical management of acute organophosphate poisoning:
an overview. U knjizi: Clinical and experimental toxicology of organophosphates
and carbamates. (Urednici: Ballantyne B i Marrs T), Butterworth-Heinemann,
Oxford, 1992, str. 528-535.
Jokanović M, Maksimović M - Abnormal cholinesterase activity: Understanding and
interpretation. Eur J Clin Chem Clin Biochem 35, 11-16, 1997.
Jokanović M - Biotransformation of organophosphorus compounds. Toxicology
166,139-160,2001.
Jokanović M, Kosanović M, Stukalov PV - Organophosphate induced delayed
polyneuropathy. Invited Review. Medicinal Chemistry Reviews Online 1, 2, 123-
131,2004.

239
Jokanović M, Stojiljković MP - Current understanding of the application of
pyridinium oximes as cholinesterase reactivators in treatment of organophosphate
poisoning. European Journal of Pharmacology 553, 10-17, 2006.
Jokanović M, Prostran M - Pyridinium oximes as cholinesterase reactivators.
Structure-activity relationship and efficacy in the treatment of poisoning with
organophosphorus compounds. Curr Med Chem 16, 2177-2188, 2009.
Jokanović M - Current understanding of the mechanisms involved in metabolic
detoxication of warfare nerve agents. Toxicol Lett 188, 1-10, 2009.
Jokanović M - Medical treatment of acute poisoning with organophosphorus and
carbamate pesticides. Toxicol Lett 190, 107-115, 2009.
Jokanović M, Kosanović M - Neurotoxic effects in patients poisoned with
organophosphorus pesticides. Environ Toxicol Pharmacol 29, 195-201,2010.
Karchmar AG - Anticholinesterases and war gases. U knjizi: Exploring the
vertebrate central cholinergic nervous system (Urednik: Karchmar AG).
Springer, 2007, str. 237-310.
Lotti M - The pathogenesis of organophosphate polyneuropathy. CRC Crit Rev
Toxicol 21,465-487,1992.
Lotti M, Moretto A - Organophosphate-induced delayed polyneuropathy. Toxicol
Rev 24, 1,37-49, 2005.
Lu FC, Kacew S - Toxicology of the nervous system. U knjizi: Lu's Basic
Toxicology. Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC,
Kacew S), peto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 287-302.
Milatović D, Jokanović M - Pyridinium oximes as cholinesterase reactivators in the
treatment of poisoning with organophosphorus compounds. U knjizi: Handbook
of the Toxicology of Chemical Warfare Agents (Urednik: Gupta RC), Academic
Press/Elsevier, 2009, str. 985-996.
Murphy SD - Toxic effects of pesticides. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology
- The basic science of poisons, (Urednici: Klaassen CD, Amdur MO, Doull J),
Treće izdanje, Macmillan Publishing Company, New York, 1986, str. 519-581.
Pesticide toxicology and international regulation (Urednici Marrs TC, Ballantyne
B). John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, 2004.
Senanayake N, Karalliede L - Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides:
an intermediate syndrome. New Engl J Med 316,761-763,1987.
Smith AG - Chlorinated hydrocarbon insecticides. U knjizi: U knjizi: Handbook of
pesticide toxicology (Urednici: Hayes WJ, Laws ER), Academic Press, Inc., San
Diego, 1991, Vol. 2, str. 731-915.
Stenersen J - Chemical pesticides mode od action and toxicology. CRC Press, Boca
Raton, 2004.
Taylor P - Anticholinesterase agents. U knjizi: Goodman’s & Gilman’s The
pharmacological basis of therapeutics (Urednici: Hardman JG, Limbird LE,
Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman Gilman A), McGraw-Hill, New York,
1996, str. 161-176.
Toxicology of organophosphate and carbamate compounds (Urednik: Gupta RC),
Elsevier Academic Press, San Diego, 2006.
Vojvodić V - Toksikologija bojnih otrova. Vojnoizdavački zavod, Beograd, 1981,
str. 157-214.

240
Willems JL, Belpaire FM - Anticholinesterase poisoning: an overview of
pharmacotherapy. U knjizi: Clinical- and experimental toxicology of
organophosphates and carbamates. (Urednici: Ballantyne B, Marrs T),
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1992, str. 536-542.
Wilson BW, Hooper MJ, Hansen ME, Nieberg PS Reactivation of-
organophosphorus inhibited AChE with oximes. U knjizi: Organophosphates:
Chemistry, Fate, and Effects (Urednici: Chambers JE, Levi PE), Academic Press,
San Diego, 1992, str. 107-137.
World Health Organization - Organophosphorus insecticides: A general
introduction. Environmental Health Criteria 63, Geneva, 1986.

241
 16

TOKSIČNI EFEKTI METALA

Metali se mogu svrstati među najstarije otrove koji su poznati ljudima. Upotreba
olova započela je pre oko 4000 godina. Prve toksične efekte olova u ljudi
(abdominalne kolike) opisao je Hipokrat još 370. godine pre nove ere. Upotrebu
arsena i žive opisali su Teoffast (370-287 godine pre nove ere) i Plinije Stariji (23-
79 godine nove ere). Većinu metala koji imaju toksikološki značaj ljudi su upoznali
tek nedavno. Od svih elemenata u periodnom sistemu oko 80 se tretiraju kao metali,
a od tog broja toksične efekte u ljudi izaziva manje od 30 elemenata.
U prošlosti je toksikologija metala uglavnom pratila efekte akutne ekspozicije
kao što su abdominalne kolike u trovanju olovom. Zahtevi savremene toksikologije
su daleko veći. Pre svega, prate se koncentracije metala i drugih otrova u radnoj i
životnoj sredini i, ukoliko su one veće od dozvoljenih, preduzimaju se mere da se
rizik po zdravstveno stanje osoba koje u tim sredinama borave duže vremena smanji.
Ukoliko se uoči neki toksični efekat neophodno je kvantitativno utvrditi vezu
između doze, nivoa u tkivima, efekta, objasniti metabolizam metala na tkivnom i
ćelijskom nivou, kao i mehanizam nastajanja tih toksičnih efekata. Poslednjih
godina uvode se biološki indikatori (markeri) toksičnosti i ekspozicije otrovima na
osnovu kojih bi se mogli predvideti ili definisati njihovi efekti. Takvi indikatori
mogu da budu poremećena funkcija bubrega, nivo metalotioneina u trovanju
kadmijumom i neurološki efekti olova i žive. Poznavanje i primena takvih indikatora
može da pomogne u preventivnim merama i eventualnom lečenju tih efekata.

Odnos doze i efekta kod metala

Doza metala uvek je u funkciji vremena, a definiše se kao koncentracija metala

koja se nalazi u ćelijama tkiva u kojima se manifestuje toksični efekat. Rezultati
određivanja koncentracije metala u ćelijama ili tkivima mogu da odražavaju
nedavno ili predhodno dugotrajno izlaganje u zavisnosti od vremena zadržavanja u
tkivima. Najčešće je koncentracija metala u krvi ili urinu posledica nedavnog i to
akutnog izlaganja. Izuzetak predstavlja prisustvo kadmijuma u urinu koji može da
bude posledica oštećenja bubrega usled akumulacije kadmijuma. Važan parametar u
tom smislu je biološko poluvreme zadržavanja metala u telu odnosno vreme (tzv.
poluživot) koje je neophodno da se količina metala smanji na polovinu. To biološko
poluvreme može da bude veoma dugo, obzirom da kod kadmijuma u bubrezima ili

242
olova u kostima iznosi 20-30 godina, ili svega nekoliko sati kod arsena ili litijuma.
Olovo se zadržava u krvi nekoliko nedelja, što je relativno kratko u poređenju sa
zadržavanjem u kostima. Kao biološki uzorak za određivanje sadržaja metala
(posebno žive) može da posluži i kosa, analiza se može vršiti u njenim segmentima,
pa se na osnovu toga može zaključiti kad je došlo do ekspozicije. Prftom e treba
voditi računa o eventualnoj mogućnosti kontaminacije kose iz okoline.

Faktori koji utiču na toksičnost metala

Poznavanje faktora koji utiču na toksičnost toksičnih metala je značajno u

proceni eventualnog rizika posebno u osetljivim populacijama. Faktori koji utiču na
toksičnost metala prikazani su u Tabeli 16-1. Do interakcije toksičnog metala sa
esencijalnim. metalima dolazi kad je njihov metabolizam sličan. Na resorpciju
toksičnog metala u gastrointestinalnom traktu i plućima mogu da utiču esencijalni
elementi u situacijama kad utiču na isti homeostatski mehanizam što se, na primer,
dešava kod kadmijuma i gvožđa. Poznato je da postoji odnos obrnute
proporcionalnosti između sadržaja proteina u hrani i toksičnosti kadmijuma i olova.
Toksični metali mogu da utiču na ulogu esencijalnih metala kao kofaktori u nekim
metaboličkim reakcijama. Olovo, kalcijum i vitamin D imaju kompleksan odnos koji
utiče na čvrstinu kosti.

Tabela 16-1. Faktori koji utiču na toksičnost metala.

Interakcije sa esencijalnim metalima

Formiranje kompleksa metal-protein
Starost i stepen razvoja
Navike
Hemijski oblik
Imunološki status domaćina

Neki kompleksi metala i proteina imaju značajnu ulogu u zaštiti ili detoksikaciji
metala. Sulfhidrilne grupe metalotioneina formiraju komplekse sa kadmijumom,
cinkom, bakrom, živom, i srebrom, a transferin i feritin stvaraju intracelulame
komplekse sa gvožđem.
Deca i stare osobe osetljiviji su na toksične efekte metala od osoba srednjih
godina. Deca su uglavnom izložena dejstvu toksičnih metala preko hrane obzirom da
unose više hrane po kilogramu telesne težine od odraslih. Takođe, u dece se metali, a
posebno olovo, bolje resorbuju u gastrointestinalnom traktu. U dece su češći
genotoksični efekti metala, zbog toga što njihov organizam brzo raste, metabolizam
je intenzivniji, a ćelije se brže dele. Pokazano je d aje koncentracija olova u fetalnoj
i krvi majke slična.
Lične navike kao što su pušenje ili uzimanje alkohola mogu da imaju indirektan
uticaj na toksičnost. Dim cigareta u sebi sadrži kadmijum i izaziva štetne efekte na
pluć u druge organe. Uzimanje etanola utiče na smanjeno unošenje esencijalnih
minerala i na njihov odnos sa toksičnim metalima.

243
 Hemijski oblik metala takođe može da bude važan faktor i to ne samo za
resorpciju u gastrointestinalnom traktu i u plućima već i za distribuciju u telu i
njihove toksične efekte. Fosfati iz hrane formiraju manje rastvorljive soli sa
metalima nego sa jirugim anjonima. Šestovalentni hrom je veoma toksičan, dok
trovalentni hrom ima značaj kao esencijalni element. Neki metali formiraju
organometalna jedinjenja preko kovelentnih veza između metala i ugljenika.
Toksični efekti organskih jedinjenja metala se mogu razlikovati od njihovih
neorganskih analoga. Nejonizovana alkil jedinjenja tetraetil olovo i dimetil živa su
liposolubilni i dobro prolaze kroz biološke membrane u nepromenjenom obliku.
Zbog toga, na primer, alkil jedinjenja žive primamo ispoljavaju neurotoksična
dejstva, a merkuri hlorid neffotoksične efekte. Nasuprot tome, metalna živa se ne
resorbuje u organizmu i ne izaziva toksične efekte.
Obzirom da metali kao što su živa, zlato, platina, hrom i nikl mogu da izazovu
reakcije hipersenzitivnosti, imunološki status pojedinca može da bude značajan za
njihove toksične efekte. Kao klinički efekti mogu se pojaviti konjunktivitis, astma,
urtikarija, pa čak i sistemska anafilaksa. Platina izaziva reakcije hipersenzitivnosti
na koži, mukozi i bronhijama. Do ovih reakcija dolazi kad rastvorljivi imuni
kompleksi formiraju antigene, antitela i komplemente u tkivima u kojima nastaje
akutna inflamatoma reakcija. Ovi kompleksi se formiraju u glomerulamom epitelu
bubrega, pa se u trovanju jedinjenjima žive i organskog zlata može videti i
proteinurija. Poseban tip reakcije preosetljivosti, poznat kao kasna reakcija
hipersenzitivnosti, može se javiti 24-48 sati posle izlaganja jedinjenjima hroma i
nikla.

Karcinogeni efekti metala

Postoje jasni dokazi da neki metali mogu da izazovu karcinogene efekte u ljudi i
životinja. Međunarodna agencija za istraživanje raka (IARC) svrstava arsen,
berilijum, kadmijum, šestovalentni hrom i jedinjenja nikla među jedinjenja za koja
postoji dovoljno dokaza da su karcinogeni za ljude. Slučajevi raka kože u ljudi koji
su bili izloženi jedinjenjima arsena opisani su još u devetnaestom veku. Za niz
drugih metala (platina, neorgansko olovo, selen) postoje značajni, ali nepotpuni,
dokazi u tom smislu. Takođe, ovi metali su izazivali karcinogene efekte različitog
stepena i u eksperimentalnih životinja. Na razlike u efektima u ljudi i životinja,
pored faktora koji se odnose na razlike među biološkim vrstama, utiče i činjenica da
se jedinjenja ovih metala u životinja vrlo često primenjuju na drugačiji način, u
drugim dozama i na većem broju životinja u odnosu na način ekspozicije ljudi.
Karcinogeni efekti metala su značajni posebno zbog njihove široke
rasprostranjenosti, primene i dugog zadržavanja u okolini. Cesto se dešava da su
ljudi izloženi toksičnim efektima kombinacije nekoliko metala. Generalno je
prihvaćen stav da su karcinogeni uglavnom jonski oblici metala, mada ima slučajeva
da su i neka nerastvorljiva jedinjenja nikla više karcinogena u odnosu na rastvorljiva
jedinjenja.

244
 TOKSIČNI METALI

Arsen

Arsen je teško karakterizirati kao jedan elemenat,~jer je njegova hernija vrlo

kompleksna, zbog čega postoji u različitim hemijskim jedinjenjima. On može da
bude tro- i petovalentan. Najčešća neorganska jedinjenja su arsen trioksid, natrijum
arsenit i arsen trihlorid. Neorganska jedinjenja petovalentnog arsena su arsen
pentoksid, arsenova kiselina i arsenati olova i kalcijuma. Neorganska jedinjenja
arsena koriste se kao pesticidi i u nekim industrijskim procesima. Organska
jedinjenja arsena danas se primenjuju u terapijske svrhe samo u lečenju nekih
tropskih bolesti, mada su ranije imala primenu u lečenju sifilisa, epilepsije i
psorijaze.
Između 80 i 90% arsena u trovalentnom ili petovalentnom obliku se resorbuje u
gastrointestinalnom traktu ljudi i životinja. Ne prolazi kroz krvnomoždanu barijeru,
ali prolazi kroz placentu. U uslovima in vitro i in vivo petovalentni arsen se redukuje
u trovalentni arsen koji se izlučuje u metilovanom obliku. Metilovanje arsena se vrši
uglavnom u jetri u prisustvu S-adenozilmetionina, pri čemu dolazi do prenošenja
jedne metil grupe sa sumpora na arsen. U poređenju sa neorganskim solima arsena
metilovani metaboliti su manje toksični i brže se eliminišu. Biološko poluvreme
eliminacije neorganskog arsena posle peroralnog unošenja je oko 10 sati.
Toksični efekti potiču od trovalentnog arsena. Arsen se vezuje za SH grupe u
tkivima i za proteine i enzime u mitohondrijama, koji učestvuju u Krebsovom
trikarboksilnom ciklusu utičući na reakcije oksidativne fosforilacije. Arsen inhibira
energetske procese u mitohondrijama na dva načina: kompeticijom sa fosfatima
tokom oksidativne fosforilacije i inhibicijom redukcije NAD. Kao rezultat toga
dolazi do smanjene produkcije ATP u ćelijama i povećane produkcije peroksida i
drugih slobodnih radikala kiseonika, što može dovesti do oksidativnog stresa,
oštećenja DNK i inicijacije procesa karcinogeneze.
Jedinjenja arsena mogu da indukuju metalotionein in vivo, pri čemu najveći
potencijal ima trovalentni arsen. Smatra se da metalotionein ima zaštitnu ulogu u
trovanju arsenom.
Smrtna doza arsena u odraslih je 70-200 mg, a u dece čak 2 mg/kg. Simptomi
trovanja arsenom su groznica, povraćanje, proliv, teškoće u gutanju, abdominalni
bol, uvećana jetra, cijanoza, otežano disanje, aritmija i depresija miokarda, koma,
tubulama nekroza, oligurija i koma. Senzomi poremećaji u perifernim nervima, koji
nastaju jednu do dve nedelje posle trovanja većim dozama, izraženi su kad
Wallerian-ova degeneracija aksona koja je reverzibilna posle prestanka izlaganja.
Takođe, nekoliko dana posle izlaganja mogu se zapaziti anemija i leukopenija, a
posebno granulocitopenija, koje su reverzibilnog karaktera. Arsen u obliku gasa
arsina može da se veže za hemoglobin uzrokujući hemolizu, anemiju, hematuriju.
Simptomi hronične intoksikacije arsenom su promene na koži (eritroderma,
hiperkeratoza, hipeipigmentacija, dermatitis) i noktima (karakteristične poprečne
bele linije na noktima koje se pojavljuju oko 6 nedelja posle trovanja arsenom)
(Slika 16-1). Vreme koje proteklo od izlaganja jedinjenjima arsena može se odrediti
tako što se izmeri udaljenost bele linije od baze nokta i podeli sa brzinom rasta nokta

245
(0.1 mm dnevno). U hroničnom izlaganju arsenu mogu se zapaziti neurotoksične
promene u perifernom i centralnom nervnom sistemu koje počinju senzomim
promenama, parestezijom, mišićnom slabošću koja najpre zahvata proksimalne, a
zatim i distalne grupe mišića. Mogu nastati i promene u motornim neuronima.
Promene u funkcionisanju jetre, koje su izražene kao žutica, hepatomegaly a, ciroza i
hepatocelulami kancer, karakteristične su za hroničnu ekspoziciju arsenu.

Slika 16-1. Karakteristična bela linija (tzv. Meek-

ova linija) na noktu posle trovanja arsenom.

Utvrđena je i direktna povezanost između prisustva neorganskog arsena u vodi za

piće i kardiovaskularnih oboljenja koje čak mogu dovesti do Raynaud-ovog
sindroma i gangrene ekstremiteta što se prepoznaje kao tzv. crno stopalo. Takođe je
pokazano da postoji veza između prisustva arsena u vodi za piće i dijabetesa.
Američka Agencija za zaštitu okoline (USEPA) i Međunarodna agencija za
istraživanje raka (IARC) svrstavaju arsen među karcinogene za koje postoji
dovoljno dokaza dobijenih u epidemiološkim studijama koje potvrđuju povezanost
između ekspozicije arsenu i raka kože kod ljudi. Efekti arsena na kožu izraženi su
kao hiperpigmentacija i hiperkeratinoza epitela, koje se posle hroničnog unošenja
peroralnim putem mogu javiti posle 6 meseci do 3 godine, ali i posle 15 godina u
zavisnosti od unete količine. Najčešće nastaju dve vrste raka kože i to karcinom
bazalnih ćelija i karcinom skvamoznih ćelija koji se mogu razviti u lokalne i distalne
metastaze. Izlaganje jedinjenjima arsena iz vazduha u topionicama bakra takođe
može da izazove rak pluća i to posle 20-35 godina od početka ekspozicije. U
pacijenata koji su bili izloženi arsenu opisani su i drugi tipovi raka kao što su
limfomi, leukemija, rak bubrega, jetre, mokraće bešike, prostate i gornjih disajnih
puteva.
Biološki indikator za intoksikaciju arsenom je određivanje njegovog sadržaja u
krvi, urinu i kosi. Obzirom na relativno kratko zadržavanje arsena u krvi (poluvreme
zadržavanja neorganskog arsena je oko 4 dana), određivanje u krvi može da bude
korisno samo nekoliko dana posle trovanja. U hroničnom izlaganju arsenu
određivanje u krvi takođe ne daje pouzdane podatke. Najbolji indikator nedavnog
izlaganja arsenu je sadržaj u urinu. Određivanje sadržaja arsena u kosi i noktima, u
kojima je prisutan godinama posle trovanja, može da ukaže na eventualno trovanje,
ali treba biti pažljiv u interpretaciji takvih rezultata imajući u vidu moguću
kontaminaciju iz okoline.
Arsen se u gastrointestinalnom traktu može otkriti pomoću X-zraka. Akutno
trovanje u svesnih pacijenata se najpre leči izazivanjem povraćanja i ispiranjem

246
želuca. Dimerkaprol vezuje arsen u nerastvorljiv kompleks koji se izlučuje urinom
(vidi poglavlje 23) (Slika 23-3). U trovanju sa blagim simptomima daje se 3 do 5
mg/kg dimerkaprola intravenski svakih 4 sata u prvih 24 sata, a posle toga na svakih
12 do 24 sata tokom 7 do 10 dana. Može se dati sukcimer, hidrosolubilni analog
dimerkaprola, koji je efikasniji i manje toksičan, kao i penicilamin. U nekim .
slučajevima trovanja može se uraditi i hemodijaliza u kombinaciji sa
dimerkaprolom.

Hrom

Hrom se pojavljuje u raznim oksidacionim oblicima od dvovalentnog do

šestovalentnog, ali samo trovalentni i šesto valentni hrom imaju biološki značaj. U
prirodi se nalazi najčešće u trovalentnom obliku. Koristi se u industriji boja,
kožarskoj i drvnoj industriji i u proizvodnji nerđajućeg posuđa. U životnu sredinu
dolazi iz industrijskih postrojenja posebno prerade ruda, cementa i iz fosilnih goriva.
Trovalentni hrom je jedan od esencijalnih elemenata koji služi kao kofaktor za
dejstvo insulina tako što formira komplekse sa insulinskim receptorima olakšavajući
vezivanje insulina. Uzimanje hrane koja ima nedostatak hroma tokom dužeg
vremenskog perioda može da uzrokuje nedostatak ovog elementa u organizmu,
poremećaje u metabolizmu glukoze sa mogućim efektima na rast i metabolizam
lipida i proteina.
Rezultati naučnih istraživanja pokazali su da hrom ispoljava karcinogene efekte
na više nivoa. Na biohemijskom nivou, Cr+3 i Cr+S stvaraju kovalentne komplekse sa
DNK, a na nivou genoma nastaje indukcija ekspresije gena i oksidativni stres,
indukcija metalotioneina i promene u funkcionisanju tumor supresorskih gena. Na
ćelijskom nivou utvrđeno je da'jedinjenja šestovalentnog hroma izazivaju stvaranje
slobodnih radikala kiseonika, inhibiciju sinteze proteina, zastoj replikacije DNK i
ćelijskog ciklusa, apoptozu i neoplastičnu transformaciju. Ovi efekti mogu da imaju
značajnu ulogu u toku karcinogeneze koja nastaje nakon izlaganja šestovalentnim
jedinjenjima hroma.
Toksične efekte u ljudi uglavnom izaziva šestovalentni hrom, pa se predpostavlja
da oni nastaju posle redukcije u trovalentni hrom pod uticajem vitamina C,
glutationa i cisteina, kao i njegovim vezivanjem za intracelulame makromolekule.
Dominantan toksični efekat hroma je akutno oštećenje bubrega koje zahvata i
glomerule i tubule, a opisane su alergijske reakcije kože i astma. Šestovalentni hrom
ispoljava korozivna dejstva izazivajući hroničnu ulceraciju sluznice nosa i kože.
Jedinjenja šestovalentnog hroma ispoljavaju genotoksična dejstva. Epidemiološka
ispitivanja kod radnika koji rade u proizvodnji hroma pokazala su da je hrom
karcinogen, jer izaziva rak pluća, kostiju, prostate, želuca, bubrega,
hematopoetičnog sistema i mokraćne bešike. Prema IARC klasifikaciji jedinjenja
šestovalentnog hroma svrstana su u među karcinogene za ljude (grupa 1), a
jedinjenja trovalentnog i metalnog hroma u grupu 3.

247
Kadmijum

Kadmijum je kao elemenat otkriven 1817. godine, ali je njegova primena bila
zanemarljiva do polovine prošlog veka. Koristi u proizvodnji Ni-Cd baterija,
keramike, boja, tekstila i plastičnih masa. U životnu sredinu ulazi iz rudnika i
topionica cinka i olova. Respiratornim putem resorbuje se do 30% kadmijuma iz
okoline. Značajan put unošenja kadmijuma je i putem cigareta, jer jedna sadrži 1-2
pg ovog elementa. Pušenjem jedne cigarete u organizam se unosi 0.1-0.2 pg
kadmijuma. Koncentracija kadmijuma u krvi pušača je 4-5 puta veća u odnosu na
nepušače.
Gastrointestinalnom resorpcijom unese se do 8% kadmijuma, a inhalacionim
putem i do 30%. Resorpcija se, međutim, povećava ako se uzima hrana koja ima
smanjen sadržaj kalcijuma, gvožđa i proteina. Cink smanjuje resorpciju kadmijuma
verovatno tako što stimuliše sintezu metalotioneina. Kadmijum se transportuje u
krvi vezan za eritrocite i proteine velike mase kao što je albumin, mada se manji deo
može prenositi sa metalotioneinom. Oko 50-75% od ukupnog sadržaja kadmijuma u
telu se nalazi u jetri i bubrezima. Ne zna se tačno koliko dugo se kadmijum zadržava
u telu, ali se predpostavlja da poluživot može da bude 10-30 godina. Poslednjih
godina u svetu je uočen povećan sadržaj kadmijuma u hrani, a kao rezultat toga i u
tkivima čoveka.
Akutni toksični efekti mogu da nastanu uzimanjem velike doze kadmijuma
putem kontaminiranih napitaka i hrane ili inhalacijom dima. Kao simptomi akutnog
trovanja navode se mučnina, povraćanje i abdominalni bol. Inhalacija dima sa
povišenim sadržajem kadmijuma može da izazove akutni pneumonitis i pulmonami
edem, što može rezultirati i letalnim ishodom.
Efekti dugotrajne ekspozicije malim koncentracijama kadmijuma su hronična
opstruktivna bolest pluća, emfizem, osteoporoza, hipertenzija, hronična oštećenja
bubrežnih tubula i kancer pluća, bubrega i pankreasa. Efekti na respiratorni sistem
proporcionalni su vremenu i nivou ekspozicije, sa izraženim simptomima hroničnog
bronhitisa, progresivne fibroze donjih disajnih puteva i oštećenjem alveola.
Toksični efekti kadmijuma usmereni su na funkciju proksimalnog dela bubrežnih
tubula što se ispoljava kao povećan sadržaj kadmijuma u urinu, proteinurija (koja se
sastoji od proteina male molekulske težine kao što je p2-mikroglobulin), pojava
aminokiselina u urinu, glukozurija i smanjena tubulama resorpcija fosfata.
Morfološke promene su nespecifične i uočljive kao degeneracija tubulamih ćelija
koja prelazi u fibrozu. Ustanovljeno je da koncentracija veća od 200 pg/g u korteksu
bubrega izaziva poremećaj funkcije u tubulama. Ove promene u bubrezima su
ireverzibilne.
Značaj metalotioneina. Akumulacija kadmijuma u bubrezima bez toksičnih
efekata je moguća zbog toga što se kadmijum vezuje u kompleks sa
metalotioneinom. Metalotionein je protein male molekulske težine (oko 6500) koji
se sastoji od 61 aminokiseline od kojih je 20 cisteina zbog čega ima veliki broj
sulfhidrilnih grupa koje mu omogućavaju zaštitni efekat, osim u slučaju trovanja
visokim dozama kad može da dođe do zasićenja i gubitka ovog efekta. Kompleks
kadmijuma i metalotioneina može da izazove nefrotoksične efekte.

248
 U toksičnim dozama kadmijum utiče na metabolizam kalcijuma, pa je u osoba
kod kojih je ustanovljena neffopatija primećeno i pojačano izlučivanje kalcijuma.
Smanjenje sadržaja kalcijuma u telu odražava se i na promene u kostima u vidu
osteomalacije, osteoporoze, bola i deformacija koštanog sistema. Paralelno sa
smanjenjem sadržaja kalcijuma, opisane su promene u metabolizmu vitamina D i
paratiroidnog hormona. Hiperkalcurija je osetljiv indikator ekspozicije kadmijumu.
Epidemiološka ispitivanja pokazala su da postoji direktna korelacija između
izloženosti radnika kadmijumu i hipertenzije i to posebno sistolnog krvnog pritiska.
Kod osoba trovanih kadmijumom koji su imali renalnu tubulamu proteinuriju
zabeležena je dva puta veća smrtnost zbog nastajanja cerebrovaskulamih obolenja u
odnosu na ljude koji su bili izloženi manjim dozama kadmijuma ali bez proteinurije.
Kod trudnica koje puše u toku trudnoće može se razviti preeklampsija. U pacova je
pokazano da kadmijum dat u pijaćoj vodi izaziva biohemijske i funkcionalne
promene u miokardu tako što smanjuje njegove energetske rezerve i kontraktilnost.
U epidemiološkim studijama kod radnika koji rade u proizvodnji Ni-Cd baterija
ili topionicama pokazano je da postoji veza između stepena izloženosti kadmijumu
respiratornim putem (u radnoj sredini) i pojave raka pluća i prostate. Kadmijum se,
prema Međunarodnoj agenciji za istraživanje raka, svrstava među karcinogene za
ljude (grupa 1) i to prvenstveno u odnosu na rak pluća. Rezultati ispitivanja na
životinjama takođe su pokazali da jedinjenja kadmijuma izazivaju rak pluća i
prostate.
Normalna koncentracija kadmijuma u opštoj populaciji je konstantna i iznosi oko
1 pg/dnevno ili manje od 1 pg po gramu kreatinina. U radnika koji su izloženi većim
koncentracijama kadmijuma to povećanje u urinu se neće uočiti dok se ne zasite sva
mesta vezivanja kadmijuma. Kad se mesta vezivanja na metalotioneinu zasite,
povećanje koncentracije kadmijuma u urinu predstavlja odraz nedavne ekspozicije,
ukupnog sadržaja u telu i koncentracije u bubrezima, pa se smatra da određivanje
koncentracije kadmijuma u urinu dobar indikator izloženosti. Tubulama proteinurija,
koja je određena preko ekskrecije p2-mikroglobulina, nastaje pri koncentraciji
kadmijuma u urinu od 3.2 pg/g kreatinina. Ekskrecija aminokiselina, a posebno
prolina, može, se detektovati u urinu radnika koji su u urinu imali više od 10 pg
kadmijuma po gramu kreatinina.
Najznačajniji biomarker ekspozicije kadmijumu je pojačana ekskrecija
kadmijuma ili metalotioneina u urinu. Osetljiv biomarker nastajanja oštećenja
bubrežnih tubula posle ekspozicije kadmijumu je prisustvo kalcijuma u urinu.
Lečenje intoksikacije vrši se davanjem helatora koji vezuju kadmijum, ali taj
kompleks može izazvati nefrotoksične efekte. Ipak, najefikasnija je intravenska
infuzija EDTA (Slika 23-3). Dimerkaprol nije efikasan.

Niki

Niki predstavlja respiratorni karcinogen kod radnika koji rade u njegovoj preradi.
Najčešći način izlaganja ljudi je inhalacionim putem i rede kontaktom preko kože
upotrebom nakita koji sadrži nikl. U respiratornom traktu se resorbuje i do 35%
nikla u zavisnosti od veličine čestica i koncentracije nikla. Biološki poluživot nikl
sulfata je 1-3 dana, a nikl oksida je više od 100 dana. Niki se brzo distribuira u sva

249
tkiva, a posebno bubrege, hipofizu, pluća, kožu, nadbubrežne žlezde, jajnike i
testise.
Jedno od najtoksičnijih jedinjenja nikla za ljude je nikl karbonil (Ni(CO)4).
Simptomi akutnog trovanja su glavobolja, mučnina, povraćanje, epigastrični ili bol u
grudima, kašalj, cijanoza, gastrointestinalni simptomi, opšta slabost, groznica,
leukocitoza, pneumonija, respiratorni zastoj, cerebralni edem i smrt. Jedinjenja nikla
izazivaju kontaktni dermatitis.
Utvrđeno je da postoji povećan rizik za nastajanje kancera pluća, sinusa i nosa
posle dugotrajne ekspozicije sa latentnim periodom većim od 20 godina. Prema
klasifikaciji IARC jedinjenja nikla su karcinogena za ljude i svrstana u grupu 1.
Metalni nikl je svrstan u grupu 2B. Smatra se da karcinogeni efekti nikla nastaju
tako što Ni+2 zamenjuje jone Zn+2 u DNK kao i indirektnim putem preko stvaranja
slobodnih radikala kiseonika.

Olovo

Olovo je najrašireniji toksični metal koji je prisutan u životnoj sredini i u

biološkim organizmima. Nema nikakav biološki značaj i vrlo je toksično.
Najosetljiviju populaciju predstavljaju tek rođene bebe, deca, pa čak i fetus. Najčešći
način ekspozicije ljudi je putem hrane, posebno zbog toga što kisela hrana i pića,
voćni sokovi i razne kole, mogu da rastvore lošu glazuru posuđa, i iz okoline.
Takođe, olovo ulazi u sastav raznih boja. Značajna količina olova u čovekovu
okolinu dospeva u obliku dima i prašine u industrijskim sredinama, kao i iz benzina
kome se alkil jedinjenja olova (tetraetil olovo) dodaju kao aditivi u koncentraciji oko
0.1%. Korišćenjem bezolovnog benzina i boja koje ne sadrže olovo značajno se
može smanjiti sadržaj olova u krvi i životnoj sredini.
Olovo se najčešće resorbuje u gastrointestinalnom traktu i respiratornom sistemu.
Gastrointestinalna resorpcija olova zavisi od starosti: kod odraslih se resorbuje oko
10% olova i zadržava manje od 5% od resorbovane količine, dok se kod dece
resorbuje i do 40% a zadržava do 30% od te količine olova. Olovo i kalcijum koriste
iste transportne mehanizme, pa postoji recipročan odnos između sadržaja kalcijuma
u hrani i resorpcije olova. Posle resorpcije olovo se distribuira u meka tkiva, a
posebno u jetru, tubulami epitel bubrega i centralni nervni sistem iz kojih se brzo
mobiliše. Oko 95% unetog olova se deponuje u kostima ne doprinoseći toksičnim
efektima, a više od 90% olova u krvi nalazi se u eritrocitima i to vezano u membrani
i za hemoglobin. Visok nivo fosfata u hrani podstiče deponovanje olova u kostima i
smanjenje njegov sadržaj u mekim tkivima. Olovo koje je deponovano u kostima
značajno doprinosi nivou olova u krvi, što može da bude izuzetno važno kod žena u
periodu tmdnoće (obzirom da olovo prolazi kroz placentu) i laktacije, kao i kod
starijih osoba koje imaju osteoporozu. U centralnom nervnom sistemu olovo se
koncentriše u sivoj masi, a posebno u hipokampusu, cerebelumu, korteksu i meduli.
Olovo se eliminiše uglavnom glomerulamom filtracijom preko bubrega.
Toksični efekti olova se razlikuju kod odraslih i kod dece (Slika 16-2). Kod
odraslih nastaju abdominalni bol, anemija, poremećaj funkcije bubrega, glavobolja,
periferna neuropatija sa oštećenjem dugih neurona, ataksija, gubitak memorije i
veoma česta hipertenzija. Kod dece je mnogo izraženiji uticaj na centralni nervni

250
sistem. Olovo posebno utiče na tkiva i organe u razvoju, putem interakcije sa raznim
enzimskim sistemima, pa i trovanja malim količinama olova (0.7-1.5 pmol/L) mogu
imati značajne kliničke posledice kao što su mentalna retardiranost i poremećaji u
govoru, svesti i ponašanju. Nivoi olova u krvi veći od 0.5 pmol/L smatraju se
povišenim. U akutnoj formi koncentracije olova u krvi veće od 4 pmol/L uzrokuju
promene u sintezi porfirina, a simptomi su abdominalni bol i uznemirenost, letargija,
povraćanje, gubitak apetita, anemija, ataksija i otežan govor. U težim slučajevima
nastaju konvulzije, koma i smrt usled teškog cerebralnog edema i zastoja rada
bubrega. Oporavak od neurotoksičnih efekata je često nepotpun obzirom da mogu
ostati posledice kao što su epilepsija, smanjen koeficijent inteligencije, mentalna
retardiranost, neuropatija optičkog nerva i slepilo. Karakterističan simptom
dugotrajne ekspozicije olovu na radnom mestu je periferna neuropatija koja nastaje
usled demijelinizacije i aksonalne degeneracije Schwann-ovih ćelija u motornim
neuronima. Karakteristika ozbiljnog trovanja olovom u dece sa simptomima
encefalopatije je pojava ljubičasto-plave boje desni.

Slika 16-2. Korelacija između koncentracije olova u krvi (pg Pb/dL)

(u sredini) i toksičnih efekata kod dece (levo) i odraslih (desno).
j“ označava pojačanu, a j. smanjenu funkciju.

Primamo mesto delovanja olova na nervni sistem su ćelije endotela koje se

nalaze u krvnomoždanoj barijeri i omogućavaju ulaz olova u mozak, posle čega se
javlja niz morfoloških i toksičnih efekata. Morfološki efekti su izraženi kao
poremećaj odnosa i veza među ćelijama i diferencijacija glijalnih ćelija. Olovo i
kalcijum koriste iste transportne mehanizme, pa postoji recipročan odnos između
sadržaja kalcijuma u hrani i resorpcije olova. Olovo može da zameni kalcijum, pa i
cink, u jonskim izmenama na nivou ćelijske membrane i sinapse i da utiče na
smanjenje energetskog metabolizma, sintezu i funkcionisanje neurotransmiterskih
sistema adrenalina, dopamina i acetilholina. Takođe, olovo utiče na kalcijumske
receptore koji su povezani sa sekundarnim prenosiocima. Jedan od takvih
mehanizama je aktivacija protein kinaze C koja učestvuje u regulaciji metabolizma u
251
ćeliji što može da poremeti funkcionisanje krvnomoždane barijere. Olovo se smatra
enzimskim otrovom, jer se veže za sulfhidrilne grupe proteina. U visokim
koncentracijama olovo može da promeni strukturu intracelulamih proteina
uzrokujući njihovu denaturaciju, smrt ćelije i inflamaciju tkiva. -
Olovo ispoljava značajne hematološke efekte. U anemiji izazvanoj olovom
karakteristični su smanjenje veličine eritrocita i povećan broj retikulocita. Do
anemije dolazi usled skraćenog života eritrocita (uzrok je. smanjena čvrstina
membrane i inhibicija Na+,K+ATPaze) i poremećaja u sintezi hema. Smanjena
sinteza hema nastaje zbog toga što olovo sprečava ubacivanje fero jona u porfirinski
prsten, pa se umesto fero jona ubacuje cink. Eritrociti koji sadrže cink-protoporfirin
imaju intenzivnu fluorescentnu boju koja se može koristiti u dijagnostici ekspozicije
olovu.
Veoma značajan toksični efekat olova je neffotoksičnost. Akutni toksični efekti
na bubrege su reverzibilni posle primene antidota, a manifestuju se kao pojava
aminokiselina i glukoze u urinu. Karakteristična promena, koja se može posmatrati
mikroskopski, je formiranje kompleksa olova i proteina koji se formira u tubulamim
ćelijama kao intranukleama inkluziona tela. Efekti kronične ekspozicije olovu su
izraženi su kao ireverzibilna nefropatija.
Utvrđeno je da olovo utiče na muške reproduktivne funkcije izazivajući sterilitet.
Rezultati kliničkih ispitivanja pokazali su da olovo izaziva oštećenja hromozoma,
smanjuje broj i pokretljivost spermatozoida i menja njihovu morfologiju. Kod
trudnica koje su imale povišene nivoe olova u krvi dolazilo je do prevremenog
porođaja, a rođene bebe imale su manju telesnu težinu.
Olovo je karcinogeno za životinje, a verovatno i za ljude, pa je prema
klasifikaciji Međunarodne agencije za istraživanje raka (IARC) svrstano u grupu 2A.
Epidemiološke studije u radnika koji rade u proizvodnji olova pokazale su da olovo
izaziva kancer mozga, želuca, pluća, bešike i adenokarcinom bubrega.
Zatrovane osobe treba najpre ukloniti sa mesta trovanja. Količina olova u telu se
može efikasno smanjiti davanjem jedinjenja koja stvaraju helate kao što su
CaNa2EDTA, dimerkaprol (koji se najčešće daju zajedno), penicilamin i sukcimer
(Slika 23-3). Penicilamin se daje u dozi od 20-40 mg/kg (najviše lg dnevno), a
terapija može trajati 3 do 6 meseci.

Živa

Ljudi mogu da budu izloženi živi u elementarnom, neorganskom (merkuri soli) i

organskom (metilživa) obliku. Sva tri oblika su toksična, iako je organski oblik
najrašireniji i potencijalno najopasniji. Elementarna živa, koja se nalazi u
termometrima, amalgamskim plombama i nekim tipovima baterija, isparava na
sobnoj temperaturi i uglavnom izaziva inhalaciona trovanja. Organska živa se nalazi
u pesticidima, lekovima i kozmetičkim sredstvima, pa toksični efekti najčešće
nastaju posle gastrointestinalne resorpcije.
Živine pare se brzo resorbuju u plućima i distribuiraju u sva tkiva. U ćelijama se
živine pare oksidišu do dvovalentne neorganske žive u prisustvu katalaze. Živine
pare su liposolubilne, pa značajna količina prolazi krvnomoždanu barijeru i
placentu. Oko 10% živinih para se izdahne u toku prve nedelje posle ekspozicije,

252
dok se preostalih 90% konvertuje u neorgansku živu i eliminiše preko urina i fecesa
sa poluvremenom oko 1-2 meseca.
Neorganska živa se slabo (7-15%) resorbuje u gastrointestinalnom traktu.
Najveće koncentracije neorganske žive mogu se naći u bubrezima. Preuzimanje
živinih soli u bubrezima vrši se na dva načina: a) iz luminalnih membrana u
proksimalnim tubulama bubrega u obliku konjugata sa cisternom (Cys-SHg-S-Cys);
i b) preko bazolateralne membrane koristeći prenosioce organskih anjona. Soli
neorganske žive slabo prolaze krvnomoždanu barijeru i placentu, a eliminišu se
preko urina i fecesa sa poluvremenom oko 2 meseca.
Metilživa se dobro resorbuje u gastrointestinalnom traktu. Oko 10% resorbovane
žive distribuira se u mozak, oko 5% ostaje u krvi, dok se preostali deo nalazi u
drugim tkivima. Koncentracija u eritrocitima je oko 20 puta veća u odnosu na
plazmu. Kompleks metilžive i cisterna (CHjHg-S-Cys) može da prođe kroz
krvnomoždanu barijeru i placentu uz pomoć neutralnog prenosioca aminokiselina.
Metilživa se akumulira u kosi, u kojoj je koncentracija oko 250 puta veća nego u
krvi. Zbog toga se sadržaj žive u kosi može koristiti kao indikator ekspozicije.
Metilživa se sporo metabolise u crevima do neorganske žive (oko 1% dnevno). Za
razliku od neorganske žive, oko 90% metilžive se eliminiše preko fecesa, a manje od
10% preko urina sa poluvremenom od 45-70 dana.
Procenjuje se da resorpcija žive iz amalgamskih plombi u odraslih osoba, koje
imaju u prošeku 8 takvih plombi, iznosi oko 5 pg dnevno. Takođe je utvrđeno da
postoji korelacija između otpuštanja žive iz amalgamskih plombi i povećanja
koncentracije u tkivima kao što su centralni nervni sistem i bubrezi i u urinu.
Međutim, smatra se da je ovaj nivo eskpozicije ispod onog koji bi mogao da izazove
štetne efekte na zdravstveno stanje ljudi, osim kod posebno osetljivih populacija.

Koncentracija žive
Vazduh Urin
CILJNI ORGAN EFEKTI
pluća akutni efekti: pneumonitis
nervni sistem tremori
oralna tkiva gingivitis
bubrezi nefroticni sindrom
očno socivo merkurialentis

periferna neuropatija
smanjen koef. inteligencije
otežan govor

promene u EEG

tremor
gornja granica
normalnog nivoa u urinu

Slika 16-3. Odnos koncentracije živinih para u vazduhu

(pg Hg/m3) i urinu (pg Hg/L) i toksičnih efekata žive.

Izlaganje živinim parama uzrokuje zapaljenjske procese u respiratornim

organima i promene u centralnom nervnom sistemu (Slika 16-3). Inhalacijom

253
 živinih para u visokim koncentracijama mogu nastati akutni korozivni bronhitis i
intersticijalni pneumonitis, koji mogu da budu praćeni neurotoksičnim efektima kao
što su tremor i povećana ekscitabilnost, što može dovesti i do letalnog ishoda. Posle
hronične ekspozicije živinim parama najpre nastaju nespecifični simptomi kao što su
tremor, uvećanje šfitne žlezde, tahikardija, gingivitis, hematološke promene i
pojačana ekskrecija žive preko u urina. Ovo stanje se naziva mikromerkurijalizam.
Najvažniji simptomi hronične intoksikacije živinim parama su tremori, gingivitis i
eretizam (gubitak memorije, pojačana ekscitabilnost, nesanica, depresija). Pored
ovim simptoma opisani su i mučnina, povraćanje, proliv, kašalj, bronhitis i
intersticijalni pneumonitis, metalni ukus u ustima, gubitak apetita i telesne težine,
promene u ponašanju, delirijum, pojačana salivacija, gubitak zuba, kao i tremori
malih mišića koji prave fine pokrete kao što su očni kapci, usne i prsti odnosno
mišića celog tela. Kod nekih pacijenata može se pojaviti proteinurija i nefrotični
sindrom.
Među jedinjenjima dvovalentne žive najpoznatiji je hlorid odnosno sublimat, koji
je korišćen kao otrov još pre nekoliko stotina godina. Simptomi akutnog trovanja su
korozivni efekti na gastrointestinalni trakt - ulceracija, krvarenje i nekroza praćena
mučninom, povraćanjem, abdominalnim bolovima, krvavim prolivima, šokom i
cirkulatomim kolapsom. Takođe može nastati oštećenje funkcije bubrega zbog
nekroze tubulamog epitela. U nekim slučajevima primećene su ireverzibilne
promene u strukturi ćelija koje su se odnosile na mitohondrije i ćelijske membrane.
Kao rezultat hronične ekspozicije malim dozama merkuri jedinjenja može da
nastane nefropatija verovatno imunološkog porekla.
Jedinjenja jednovalentne žive su manje toksična i korozivna od merkuri
jedinjenja verovatno zbog toga što su manje rastvorljiva. Među njima je merkuro
hlorid odnosno kalomel koji u dece može da izazove reakcije hipersenzitivnosti kože
kao što su vazodilatacija, hiperkeratoza, pojačana sekrecija znojnih žlezda, mada su
primećeni i groznica, crvenilo i oticanje slezine i limfnih čvorova.
Imajući u vidu toksičnost i efekte na zdravlje posle ekspozicije iz životne sredine
metilživa predstavlja najznačajniji oblik žive. Epidemiološke studije vršene u Japanu
i Iraku, u populacijama koje se se hranile ribom odnosno žitom koji su bili
kontaminirani metilživom, ukazale su na dominaciju neurotoksičnih efekata kao što
su senzomi, motorni i kognitivni poremećaji. Simptomi trovanja metilživom su
parestezija oko usana i u prstima, glavobolja, bolovi, poremećaj vida, sluha i govora,
gubitak memorije, nemogućnost koncentracije, loša koordinacija pokreta, ataksija i
paraliza nogu, gubitak svesti, koma i smrt. Ova neurološka oštećenja su često trajna.
Neuropatološka ispitivanja ukazala su na fokalnu nekrozu neurona, ližu i fagocitozu
i njihovu zamenu glijalnim ćelijama i to posebno u korteksu i cerebelumu. Te
promene su bile najizraženije u vizualnom korteksu. Krajnji rezultat neurotoksičnih
oštećenja koje izaziva metilživa je cerebralni edem sa razgradnjom sive mase,
gliozom i cerebralnom atrofijom. Opisane su i toksične promene kod fetusa majki
koje su bile izložene metilživi tokom trudnoće. Takođe su zapaženi genotoksični
efekti kao rezultat aberacija na hromozomima, koje su verovatno nastale vezivanjem
metilžive za sulfhidrilne gmpe na DNK i RNK i promenama u njihovoj sintezi, u
populacijama koje su bile izložene ovom jedinjenju. Prema klasifikaciji IARC

254
metilživa je svrstana u grupu 2B, dok se neorganska jedinjenja žive i metalna živa
nalaze u grupi 3.
Mehanizmi toksičnosti jedinjenja žive su različiti. Dvovalentna živa' ispoljava
visoki afinitet prema sulfhidrilnim grupama na proteinima u ćelijama što dovodi do
nespecifičnih oštećenja u ćelijf i ćelijske smrti. Ostali mehanizmi su prekid
formiranja mikrotubula, inhibicija enzima, oksidativni stres, prekid sinteze proteina i
DNK i autoimune reakcije. Živa izaziva pojačanu ekspresiju gena koji učestvuju u
sintezi metalotioneina i glutationa.
Lečenje tokisčnih efekata žive sastoji se od smanjenja resorpcije, zaštite
ugroženih tkiva i pojačanja eliminacije otrova. U slučaju trovanja merkuri solima
treba smanjiti resorpciju izazivanjem povraćanja i ispiranjem želuca. U najtežim
slučajevima trovanja, koja uključuju akutnu renalnu insuficijenciju, primenjuje se
hemodijaliza uporedo sa davanjem helatora za živu kao što su cistein, EDTA,
dimerkaprol ili penicilamin (Slika 23-3). U hroničnim trovanjima daje se samo
penicilamin. Međutim, u trovanju metilživom dimerkaprol je kontraindikovan, jer
povećava koncentraciju metilžive u mozgu u eksperimentalnim uslovima.

Talijum

Talijum se koristi kao pesticid (u obliku sulfata), u proizvodnji sočiva, lažnog

nakita i boja, a u kozmetici kao sredstvo za depilaciju. Vezuje se za sulfhidrilne
grupe u membranama mitohondrija. Talijum je rastvorljiv na fiziološkom pH i utiče
na reakcije oksidativne fosforilacije tako što inhibira ATPazu. Smanjuje sintezu
proteina. U mnogim fiziološkim reakcijama može da zameni kalijum. Resorbuje se
kroz kožu i u gastrointestinalnom traktu. Eliminiše se brzo preko urina.
Predpostavlja se daje smrtna doza za ljude između 8 i 12 mg/kg.
Karakteristični simptomi trovanja talijumom su gastroenteritis, poluneuropatija i
gubitak kose. Ostali simptomi trovanja izraženi su kao mučnina, povraćanje,
abdominalni bolovi i proliv. Kasnije nastaju promene u centralnom (halucinacije,
konfuzija, psihoze, konvulzije, koma) i perifernom nervnom sistemu (motorne i
senzome parestezije, bolovi u mišićima, slabost, tremor i ataksija). Pored toga, mogu
nastati nekrotične promene u jetri, nefritis, pulmonami edem, degenerativne
promene na nadbubrežnim žlezdama, tahikardija, hipertenzija, salivacija, poremećaji
sluha i vida. Terapijske mere obuhvataju gastrointestinalnu dekontaminaciju
ispiranjem želuca, pojačanu renalnu ekskreciju i dijalizu. Efikasan je i aktivni ugalj.
Laksansi (manitol i magnezijum citrat) pojačavaju gastrointestinalnu eliminaciju
talijuma. Pojačanom diurezom uz davanje kalijum hlorida ili drugih diuretika
pojačava se njegova eliminacija. Kao antidot može se dati i prusko plavo odnosno
kalijum ferofericijanid (KFe[Fe(CN)g]).

ESENCIJALNI METALI KOJI MOGU DA IZAZOVU TOKSIČNE EFEKTE

Ovoj grupi pripada osam metala kao što su bakar, cink, gvožđe, kobalt,
magnezijum, mangan, molibden i selen. Ovi metali ulaze u sastav nekih vitamina
(npr. kobalt je konstituent vitamina B i2), enzima, proteina (gvožđe ulazi u sastav
mioglobina) i učestvuju kao kofaktori u reakcijama biotransformacije, fosforilacije i

255
 sinteze masnih kiselina. Esencijalni metali imaju tri nivoa biološke aktivnosti: niske
koncentracije (u tragovima), koje su neophodne za rast i razvoj, homeostatski nivo
koji se nalazi u depoima i toksične nivoe.

Bakar

Kao esencijalni metal bakar se tretira zbog toga što ulazi u sastav enzima koji
učestvuju u oksidoredukcionim procesima u organizmu kao što su CYP450, Cu,Zn-
superoksid dismutaza, amino oksidaze i neki drugi. Njegovo prisustvo je važno i
zbog iskorišćenja gvožđa, jer ulazi u sastav ceruloplazmina koji pretvara fero u feri
jon. Nedostatak bakra je relativno redak kod ljudi, osim kod neishranjenih beba, a
karakteriše se anemijom koja je posledica poremećaja u sintezi hemoglobina. Bakar
sulfat se koristi kao fungicid.
Bakar se deponuje u jetri i koštanoj srži gde se može vezati za metalotionein. U
semmu se veže za albumin i ceruloplazmin. Eliminiše se putem žuči. Kod osoba
koje imaju nedostatak glukoza-6-fosfata postoji povećan rizik za nastajanje
hematoloških efekata bakra.
Postoje dve nasledne bolesti koje su posledica poremećenog metabolizma bakra
i, indirektno, njegovih toksičnih efekata. Postoje dve nasledne bolesti koje su
posledica poremećenog metabolizma bakra i, indirektno, njegovih toksičnih efekata.
Wilson-ova bolest predstavlja genetski poremećaj metabolizma bakra koji
karakteriše akumulacija bakra u jetri, mozgu, bubrezima i oku. Smatra se daje uzrok
nastajanja ove bolesti poremećaj u ekskreciji bakra preko žuči. Sadržaj
ceruloplazmina kod pacijenata je nizak, a koncentracija bakra koji nije vezan za ovaj
protein je povišena. Urinama ekskrecija bakra je visoka. Stanje pacijenata koji imaju
ovu bolest može se poboljšati uklanjanjem viška bakra davanjem helatora tipa
penićilamina. Dmga bolest je Menke-ova bolest koju karakteriše teška mentalna
retardiranost, neurološka oštećenja kod dece muškog pola i smrt pre pete godine
života. Kod njih je zapažena izrazita degeneracija cerebralnog korteksa i bele
supstance. Menkeova bolest nastaje zbog nedostatka gena ATP7A, koji vrši ulogu
transportera bakra, zbog čega se blokira transport bakra u portalni krvotok, pa dolazi
do njegove akumulacije u enterocitima i nedostatka bakra u organizmu. Takođe je
’ blokiran transport bakra u mozak što izaziva značajne neurološke poremećaje.
Akutna trovanja bakrom su posledica oralnog uzimanja većih količina bakarnih
soli najčešće sulfata. Simptomi trovanja su povraćanje, u kome boja povraćenog
sadržaja može da bude plavo-zelena uz moguću pojavu krvi u njemu, hipotenzija i
koma. U nekih pacijenata trovanih bakrom opisana je i hemolitička anemija. Smrt
nastaje usled centrilobulame nekroze jetre.

Cink

Cink je esencijalni metal i njegov nedostatak u organizmu može da ima ozbiljne

zdravstvene posledice. Cink je neophodan kofaktor za normalno funkcionisanje više
od 300 metaloproteina i više od 2000 cink-zavisnih transkripcionih faktora. Cink
indukuje sintezu metalotioneina u mukoznim ćelijama koji učestvuje u regulaciji
njegovog metabolizma. Cink stvara helate sa cisteinom i histidinom i vezuje se za

256
neke regione u DNK. Cink ima značajnu ulogu u stabilizaciji i održavanju
normalnog strukturnog odnosa proteina i lipida u ćelijskim membranama. Cink je
neophodan je kao kofaktor u antioksidativnim reakcijama obzirom da ulazi u sastav
Cu,Zn-siiperoksid dismutaze (Cu,Zn-SOD). Neophodan za normalno funkcionisanje
nervnog sistema"obzirom da reguliše solubilnost |3-amiloida u mozgu i ima zaštitnu
ulogu protiv njegovih toksičnih efekata koji su izraženi u nekim oblicima demencije.
Takođe, cink ima značajnu ulogu u održavanju integriteta epitela i tkiva jer
podstiče rast ćelija, a sprečava apoptozu. Cink je značajan antioksidans, jer ulazi u
sastav Cu,Zn-SOD, koji sprečava štetna dejstva slobodnih radikala na tkiva posebno
u inflamatomim reakcijama. Konačno, cink učestvuje u brojnim metaboličkim
procesima i neophodan je za normalan rast i razvoj ii toku trudnoće, detinjstva i
adolescencije.
Cink ima značajnu ulogu u funkcionisanju imunog sistema, a citokini utiču na
njegov metabolizam. Cink smanjuje broj B i T limfocita i značajno utiče na funkciju
makrofaga koji vrše ulogu čistača bakterija. Cink je neophodan u metabolizmu
vitamina A. Cink je takođe neophodan za normalnu kalcifikaciju kosti.
Dnevne potrebe ljudi za cinkom su 10 do 12 mg. Cink se resorbuje u
gastrointestinalnom traktu, pri čemu značajnu ulogu imaju piridoksin i tripofan. Oko
dve trećine cinka u krvi je vezano za albumin, a ostatak za (32-makroglobulin i
transferin. U jetri se deponuje oko 25-40% cinka, ali je njegova koncentracija
najveća u prostati zbog visoke aktivnosti kisele fosfataze koja sadrži cink.
Nedostatak cinka u organizmu se defmiše kao stanje kada je njegova
koncentracija u serumu manja od 9 pmol/L. Kod novorođenčadi se manifestuje kao
usporen rast, dermatitis, gubitak kose, osetljivost na infekcije i neurofiziološki
poremećaji. Kod odraslih mogu da nastanu hemolitička anemija, problemi u radu
bubrega, gubitak apetita, proliv, oslabljene imunološke funkcije, kognitivni
poremećaji, usporeno zarastanje rana i poremećaj seksualnih funkcija.
Klinička ispitivanja su pokazala da se suplementacijom cinka može smanjiti broj
upala pluća za oko 40%, problemi sa prolivom kod dece za oko 20%.
Suplementacija cinka je značajna i kod trudnica i njihovih beba, jer je pokazano da
cink utiče na povećanje težine beba i na poboljšanje njihovog zdravstvenog stanja.
Takođe, na ovaj način se može poboljšati imunološki status i zdravstveno stanje
starijih osoba.
Akutni toksični efekti posle unošenja većih količina cinka su vrlo retki i
uglavnom izraženi kao gastrointestinalni poremećaji i proliv. Obzirom da postoji
recipročan odnos između nivoa cinka i bakra u krvi, visoke doze cinka mogu
smanjiti resorpciju bakra izazivajući imunosupresiju i draga neželjena dejstva tokom
trudnoće.

Gvožđe

Gvožđe pripada esencijalnim metalima obzirom da ulazi u sastav hemoglobina,

mioglobina, citohrom oksidaza i dragih proteina. Preparati gvožđa sadrže fero soli i
određenu količinu (12-33%) gvožđa u elementarnom obliku. Resorbuje se u sluznici
duodenuma (do 15%), a u vreme kad je organizmu potrebna veća količina gvožđa
(kod dece, u toku trudnoće, kod krvarenja) može se resorbovati mnogo više. Vitamin

257
C povećava resorpciju i eliminaciju gvožđa. Resorpcija se odvija u dve faze: u prvoj
se fero jon resorbuje u mukoznim ćelijama creva, a u drugoj se prenosi do plazme
(Slika 16-4). U plazmi se gvožđe vezuje za transferin (prglobulin) koji ga prenosi u
depoe u kojima se veže za feritin i hemosiderin. Višak gvožđa u plazmi indukuje
sintezu feritina'u jetri koji veže fero jedinjenja. U lizozomima se iz feritina formira
njegov razgradni proizvod hemosiderin. Kad se kapacitet feritina za vezivanje
gvožđa zasiti onda se gvožđe veže za hemosiderin. Vezivanje viška gvožđa za feritin
i hemosiderin predstavlja zaštitne mehanizme kojima se intracelulamo gvožđe
zadržava u vezanom i neaktivnom obliku. Oko 70% gvožđa u telu nalazi se u
hemoglobinu, do 10% je u mioglobinu, dok se ostatak nalazi u depoima u
hepatocitima, ćelijama retikuloendotelijalnog sistema u slezini i koštanoj srži. Iz
depoa se gvožđe može mobilisati u prisustvu endogenih redukcionih molekula kao
što su askorbinska kiselina, cistein i redukovani glutation.

Slika 16-4: Resorpcija i metabolizam gvožđa.

Akutni toksični efekti gvožđa uglavnom nastaju posle slučajnog ili namemog
uzimanja više tableta koje sadrže gvožđe i to najčešće kod dece. Ozbiljni toksični
efekti nastaju uzimanjem oko 0.5 g gvožđa, a manifestuju se povraćanjem posle
jednog do šest sati. Povraćeni sadržaj može da bude krvav zbog ulceracije
gastrointestinalnog trakta, a feces može da bude crne boje. Ostali simptomi akutnog
trovanja preparatima gvožđa su metabolička acidoza, oštećenja jetre i poremećaji u
koagulaciji, oštećenja bubrega, ciroza jetre i zastoj rada srca. Toksični efekti počinju
oštećenjem ćelija u mukozi creva, zbog čega fero jon ulazi direktno u krv i uzrokuje
oštećenja kapilarnog endotela u jetri. Povišen sadržaj gvožđa u jetri povezan sa
pojavom hepatocelulamog karcinoma i kardiovaskularnim oboljenjima kao što su
arterio skleroza i ishmična bolest srca. Važno je istaći daje terapijska širina preparata
gvožđa veoma mala odnosno da toksični efekti mogu nastati posle uzimanja svega
nekoliko tableta gvožđa, pa o tome treba posebno voditi računa prilikom njihovog
doziranja.
Hronični toksični efekti gvožđa su češći u odraslih osoba i nastaju uglavnom na
četiri načina. Prvi je genetski poremećaj opisan kao nasledna hemohromatoza kod

258
koga dolazi do poremećene resorpcije gvožđa. Drugi je posledica pripremanja hrane-
i pića u posudu od gvožđa. Treća okolnost pod kojom može doći do povišenog
sadržaja gvožđa u krvi je prilikom transfuzije krvi kod nekih oblika refraktome
anemije što se naziva i transfuziona sideroza. Konačno, inhalacijom para gvožđa ili
prašine u livnicama i topionicama može doći do tuberkuloze i raka pluća posebno.
kod radnika koji su pušači.
Tablete preparata gvožđa u gastrointestinalnom traktu mogu se otkriti pomoću X-
zraka. Lečenje se sastoji u uklanjanju neresorbovanog gvožđa iz gastrointestinalnog
trakta izazivanjem povraćanja i ispiranjem želuca uz davanje odgovarajuće terapije
za korekciju sistemskih efekata kao što su acidoza i šok. Aktivni ugalj nije efikasan.
Ispiranjem pomoću bikarbonata (50-100 ml 1% rastvora) može ^se formirati
nerastvorljivi ferokarbonat. Specifični antidot u trovanju gvožđem je deferoksamin
koji se daje u svim slučajevima predoziranja preparata gvožđa. Deferoksamin može
da ukloni i gvožđe koje je vezano za transferin i feritin. Deferoksamin vezuje
slobodno gvožđe u nerastvorljivi kompleks ferioksamin, a daje se u dozi od 40
mg/kg (maksimalno 6 g dnevno). Razvijeni su i noviji helatori za gvožđe
deferasiroks i deferipron, koji su opisani u poglavlju 23 (Slika 23-3).

Magnezij um

Magnezijum je esencijalni metal u nutricionom smislu, a ima ga dosta u orasima,

žitaricama, mesu i morskoj hrani. Jedinjenja magnezijuma kao što su citrat, oksid,
sulfat, hidroksid i karbonat se primenjuju kao antacidi. Magnezijum sulfat se
primenjuje parenteralno kao depresiv centralnog nervnog sistema, a na koži
ispoljava antiinflamatomo dejstvo.
Magnezijum predstavlja kč>faktor u mnogim enzimskim reakcijama, pa u
glikolitičkom ciklusu koji pretvara glukozu u piruvat postoji sedam važnih enzima
za čiju je aktivnost neophodno njegovo prisustvo. Magnezijum takođe učestvuje u
reakcijama oksidacije masnih kiselina. Magnezijum predstavlja važnu strukturnu
komponentu kosti. Ima značajnu ulogu u neuromuskulamoj provodljivosti u
skeletnim mišićima i srcu. Soli magnezijuma se slabo resorbuju u crevima. Kalcijum
i magnezijum* ispoljavaju kompetitivnost na mestima resorpcije, pa višak kalcijuma
može da smanji resorpciju magnezijuma. Magnezijum se izlučuje putem žuči, urina i
mleka. U krvi se oko 70% magnezijuma nalazi u jonizovanom obliku, dok je
preostali deo vezan za proteine. Distribuira se u svaku ćeliju organizma, a posebno u
kosti i mišiće. Nedostatak magnezijuma izaziva neuromuskulamu iritabilnost i
konvulzije.
Toksični efekti magnezijuma su retki, a uglavnom nastaju kod osoba koji
hronično koriste antacide i imaju poremećenu funkciju bubrega. Ovi efekti mogu da
budu izraženi kao mučnina, povraćanje, hipotenzija i poremećaji u radu srca.
Toksični efekti magnezijuma mogu se suzbiti infuzijom kalcijuma.

Mangan

Mangan je esencijalni metal koji postoji 11 oksidacionih stanja od -3 do +7, a

najčešće valence su +2, +4 i +7. Mn+3 ulazi u sastav superoksid dismutaze. Pri

259
transformaciji mangana u različita oksidaciona stanja mogu nastati slobodni radikali.
Mangan je kofaktor u reakcijama fosforilacije i sintezi holesterola i masnih kiselina.
Mangan se resorbuje uglavnom u tankom crevu. Transportuje se najverovatnije
vezan za transferin, pri čemu postoji kompeticija sa gvožđem. Mangan se deponuje
u mitohondrijama i to u pankreasu, jetri, bubrezima i crevima. Njegov biološki
poluživot je 37 dana. Prolazi kroz krvnomoždanu barijeru. Eliminiše se putem žuči i
fecesa.
Toksični efekti mangana najčešće nastaju posle dugotrajnog izlaganja ljudi
inhalacionim putem u rudnicima i industriji. Posle akutne ekspozicije nastaje
pneumonitis kod koga se vidi nekroza epitela i mononukleama proliferacija. Nakon
kroničnog izlaganja manganu mogu nastati toksični efekti na centralni nervni sistem
izraženi kao iritabilnost, teškoće u hodanju i govoru, a mogu nastati i simptomi
slični Parkinsonovoj bolesti usled degenereativnih efekata u bazalnim ganglijama.
Kod tih pacijenata je česta i ciroza jetre.

Selen

Selen postoji u prirodi u nekoliko oblika koji se razlikuju po svojoj solubilnosti i

to kao selenati (Se+6), seleniti (Se+4), elementarni selen i selenidi (Se'2). Samo su
selenati rastvorljivi. Selen ima poseban biološki značaj jer učestvuje u
oksidoredukcionim reakcijama u organizmu. Selen ulazi u sastav više od 20
selenoproteina. Selenocistein učestvuje u katalitičkim reakcijama glutation
peroksidaze koja redukuje perokside u ćelijama štiteći lipide u membranama,
nukleinske kiseline i proteine od štetnih efekata slobodnih radikala i dragih
oksidacionih molekula. Selen ispoljava značajan uticaj na imuni sistem tako što
utiče na funkcije limfocita. Potrebe organizma za ovim elementom rastu sa
ubrzanjem metaboličkih procesa i pojačanim unošenjem vitamina E i esencijalnih
metala kao što su cink, bakar, mangan i gvožđe. Aminokiseline koje sadrže selen Se-
cistein i Se-metionin formiraju se u biljkama i unose putem hrane, pa mogu da
zamene cistein i metionin u proteinima u ljudi i životinja. Količine selena između 20
i 70 pg (maksimalno 200 pg) dnevno smatraju se optimalnim unošenjem kod ljudi.
U dece mlađe od 15 godina i trudnica koje žive u područjima sa nedostatkom
selena u hrani primećeni su poremećaji rada srca, kardiomegalija i srčana
dekompenzacija što je bilo u korelaciji sa znatno manjim sadržajem selena u kosi u
odnosu na populacije koje su unosile dovoljno selena. Nedostatak selena u domaćih
životinja može da uzrokuje mišićnu distrofiju i krvarenje. Kod eksperimentalnih
životinja opisana je nekroza jetre, bubrega, skeletnih mišića i srca, a kao rezultat
toga srčani zastoj i smrt. Takođe su primećeni embriotoksični i teratogeni efekti. Ovi
efekti se mogu ukloniti unošenjem selena putem hrane.
Trovanja ljudi selenom su retka i geografski ograničena na područja sa
povećanim sadržajem ovog elementa u biljkama koje se koriste u ishrani. Simptomi
trovanja su gubitak kose i crvene promene na koži ruku, nogu i na zadnjem delu
vrata.
Epidemiološke studije na ljudima su pokazale da povećano unošenje selena
putem hrane može da spreči pojavu i smrtnost od raka prostate i nekih drugih vrsta
raka. Smatra se da selen deluje tako što sprečava formiranje karcinogenog

260
malondialdehiđa koji nastaje u reakcijama peroksidacije u tkivima. Takođe, selen
ima zaštitni efekat u trovanju drugim toksičnim metalima kao što su arsen,
kadmijum, živa, bakar i olovo.

TOKSIČNI EFEKTI METALA KOJI ULAZE U SASTAV LEKOVA

U ovu grupu metala spadaju aluminijum, bizmut, zlato, litijum i platina. U

savremenoj medicini koriste se lekovi koji sadrže aluminijum (kao antacidi), bizmut
(u lečenju gastrointestinalnib poremećaja), litijum (u lečenju neuroloških
poremećaja), platinu (antitumorski lekovi) i zlato (u lečenju nekih oblika
reumatizma).

Aluminijum

Aluminijum je jedan od najrasprostranjenijih elemenata u prirodi. Putem hrane i

vode ljudi dnevno unose oko 20 mg ovog elementa. Resorpcija aluminijuma u
gastrointestinalnom traktu zavisi od pH i prisustva kompleksirajućih Uganda kao što
su karboksilne kiseline. Oko 90% aluminijuma u plazmi je vezano za transferin, koji
takođe učestvuje u transportu gvožđa i mangana u tkiva. Najveće koncentracije ovog
metala postižu se u kostima i plućima u kojima se deponuje. Aluminijum smanjuje
resorpciju fluorida, kalcijuma i gvožđa u gastrointestinalnom traktu. Može da utiče
na pokretljivost creva inhibicijom acetilholinom-izazvanih kontrakcija, zbog čega
lekovi koji sadrže aluminijum često izazivaju konstipaciju. Aluminijum može da
poveća koncentraciju kalcijuma u mozgu verovatno tako što se vezuje za kalmodulin
menjajući njegovu regulatomu funkciju prema kalcijumu.
Normalne koncentracije aluminijuma u mozgu sisara su do 2 pg/g, a povećanje
na više od 4 pg/g može da izazove neurotoksične efekte kod eksperimentalnih
životinja kao što su poremećaji u učenju i memoriji, slabljenje motornih funkcija,
tremor, poremećena koordinacija pokreta, ataksija i smrt 3-4 nedelje posle
ekspozicije.
Neke epidemiološke studije na ljudima su ukazale da postoji korelacija između
povišenih koncentracija aluminijuma u mozgu i Alzheimer-ove bolesti, jer se kod
pacijenata obolelih od ove bolesti dostižu koncentracije između 5 i 10 pg/g, a kod
onih koji su umrli čak i preko 100 pg/g. Takođe, postoji korelacija između povišenih
koncentracija aluminijuma u mozgu, mišićima i kostima i nekih oblika demencije u
pacijenata koji su bili na dijalizi nekoliko godina. Veće koncentracije aluminijuma u
ovim tkivima mogle su da nastanu posle oralnog uzimanja aluminijum hidroksida
koji se često daje ovim pacijentima. Kod tih pacijenata najpre su bili primećeni
poremećaji u govoru, a zatim i konvulzije, demencija i mioklonus. Ovaj efekat se
mogao izbeći primenom deferoksamina, kao i novijih helatora za gvožđe
deferasiroksa i deferiprona, koji su opisani u poglavlju 23 (Slika 23-3), koji vezuju
višak aluminijuma.

261
Bizmut

Jedinjenja bizmuta se već dugo koriste u lečenju proliva i nekih drugih

gastrointestinalnih poremećaja. Neke soli bizmuta su se koristile i kao
radiokontrastna sredstva, u kozmetici i u lečenju malarije. I u našim apotekama se
mogao naći bizmut u obliku subnitrata i subgalata. U novije vreme se, zbog pojave
novih i efikasnijih lekova, primena jedinjenja koja sadrže bizmut smanjuje, osim
bizmut subcitrata koji je još uvek aktuelan u lečenju gastrointestinalnog ulkusa.
Najveće koncentracije bizmuta postižu se u bubrezima, a nešto manje u jetri.
Najvažniji put eliminacije je preko urina. Bizmut prolazi kroz placentu.
Trovanja bizmutom su relativno retka. Posle primene nekih jedinjenja bizmuta u
dece opisani su poremećaji u funkciji bubrega. Posle hronične ekspozicije u ljudi su
opisani gubutak apetita, opšta slabost, proliv, groznica, reumatski bol, gingivitis i
dermatitis, kao i nefropatija sa proteinurijom. U lečenju ovih efekata korišćen je
dimerkaprol.

Litijum

Litijum se nalazi u lekovima koji se koriste u lečenju psihijatrijskih poremećaja,

a posebno depresije, manije i bipolamih poremećaja. Jon litijuma može da zameni
ćelijske katjone Na+ i K+, utičući na aktivaciju adenil ciklaze i inhibirajući
oslobađanje adrenalina. Takodje, litijum može da smanji aktivnost ATPaze. Dobro
se resorbuje u gastrointestinalnom traktu. Eliminacija se uglavnom vrši preko urina.
Terapijska primene preparata litijuma može da izazove toksične efekte ako se
dostigne koncentracija u krvi preko 1.5 mEq/L, pa je neophodno pažljivo praćenje
koncentracija ovog elementa u pacijenata. Simptomi trovanja počinju 1-4 sata posle
uzimanja, a manifestuju se kao mučnina, povraćanje, proliv, aritmija, cirkulatomi
kolaps, fascikulacije, grčevi, ataksija, tremor, epileptični napadi, poremećaji u
govoru, psihosomatska retardiranost, albuminurija, konfuzija i koma. Nefrotoksični
efekti litijuma mogu da nastanu i posle dugotrajne primene preparata na nivou
terapijskih doza.
Lečenje pacijenata predoziranih litijumom se vrši ispiranjem želuca. Treba
korigovati ravnotežu vode i elektrolita, a posebno natrijuma. Aktivni ugalj nije
efikasan. Preporučuju se izazivanje diureze primenom diuretika (amilorid) i
pramena pH urina čime se povećava izlučivanje litijuma. Koncentracija litijuma u
krvi može se smanjiti hemodijalizom.

Platina

Među jedinjenjima platine najveći toksikološki značaj ima cisplatin koji se

primenjuje u lečenju nekih oblika raka glave, vrata, testisa, ovarijuma i limfoma.
Preparati platine reaguju sa disulfidnim vezama i slobodnim amino grupama na
proteinima, a posebno sa receptorima na nukleinskim kiselinama zbog čega mogu da
inhibiraju deobu ćelije, sintezu proteina i imaju neka antibakterijska dejstva.
Cisplatin je jak mutageni agens i karconogen kod eksperimentalnih životinja.

262
 Oko 90% cisplatina se veže za proteine plazme, a slobodni cisplatin se eliminiše
putem urina sa poluvremenom od 48 minuta. U jetri, bubrezima i slezini je njegov
poluživot duži i iznosi između 2 i 3 dana. Cisplatin u terapijskim koncentracijama
može da izazove ozbiljna oštećenja bubrega, a posebno tubula u kortikomedulamom
delu u kome se dostiže i njegova najveća koncentracija. Ovaj efekat je u korelaciji sa:
primenjenom dozom, pa ponovljena primena može da izazove značajnije
neffotoksične efekte.

Zlato

Zlato je, kao i platina, plemeniti metal. Primenjuje se u izradi nakita i u industriji
zbog dobre provodljivosti elektriciteta i top late. U medicini se preparati zlata najviše
koriste u lečenju reumatoiđnog artritisa, nekih kožnih bolesti, a neka of njih imaju
antitumorski potencijal. Jedinjenja zlata se slabo resorbuju u gastrointestinalnom
traktu. Rastvorljiva jedinjenja zlata eliminišu se putem urina, a ona nerastvorljiva
preko fecesa. Zlato se dugo zadržava u organizmu, pa se znatne koncentracije u krvi
mogu naći i skoro godinu dana posle prestanka primene. Najčešće toksične reakcije
na zlato su dermatitis i glomeruloneffitis praćen proteinurijom, a oba efekta su
imunološkog porekla.

LITERATURA

Brunton LL - Heavy metals and heavy-metal antagonists. U knjizi: Goodman &

Gilman’s Manual of pharmacology and therapeutics (Urednici: Brunton LL,
Parker KL, Blumenthal DK, Buxton ILO), McGraw Hill Medical, New York,
2008, str. 1126-1140.
Goyer R - Toxic effects of metals. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The
basic science of poisons, (Uredici: Klaassen CD, Amdur MO, Doull J), Peto
izdanje, McGraw-Hill, New York, 1995, str. 691-736.
Graef JW - Heavy metal poisoning. Harrison's Principles of Internal Medicine
(Urednici: KJ Isselbacher, E Braunwald, JD Wilson, JB Martin, AS Fauci, DL
Kasper), Trinaesto izdanje, McGraw-Hill Inc., New York, 1994, str. 2461-2466.
Handbook on the toxicology of metals (Urednici Nordberg GF, Fowler BA,
Nordberg M, Friberg L), Treće izdanje, Academic Press, 2007.
Hardej D, Trombetta LD - Metals. U knjizi: Clinical toxicology principles and
mechanisms (Urednik: Barille FA). CRC Press, Boca Raton, 2004, str. 295-317.
Hoffman RS - Metals. U knjizi: Goldfrank’s manual of toxicologic emergencies
(Urednici: Hoffman RS, Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE,
Goldfrank LR), McGraw Hill Medical, New York, 2007, str. 689-765.
IARC - Monograph on evaluation of carcinogenicity: An update of IARC
Monographs. World Plealth Organization, International Agency for Research on
Cancer, Lyon, vol.1-42, suppl. 7, 1987.
Kalia K, Joshi DN - Detoxification of arsenic. U knjizi: Handbook of toxicology of
chemical warfare agents (Urednik: Gupta RC), Academic Press - Elsevier, 2009,
str. 1082-1100.

263
Klaassen CD - Principles of toxicology and treatment of poisoning. U knjizi:
Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics (Urednici:
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff B, Ruddon RW, Gilman AG), Deveto
izdanje, 1996, McGraw-Hill, New York, 63-77.
Klaassen CD - Heavy metals and heavy-metal antagonists. U knjizi: Goodman and
Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, (Urednici: Hardman JG,
Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG), Deveto izdanje,
MacMillan Publishing Co., New York, 1996, 1649-1671.
Kosanović M, Jokanović M - The association of exposure to cadmium through
cigarette smoke with pregnancy-induced hypertension in a selenium deficient
population. Environ Toxicol Pharmacol 24, 72-78, 2007.
Liu J, Goyer RA, Waalkes MP - Toxic effects of metals. U knjizi: Casarett and
Doull’s Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD),
sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 931-979.
Lu FC, Kacew S - Toxicology of metals. U knjizi: Lu's Basic Toxicology.
Fundamentals, target organs and risk assessment (Urednici Lu FC, Kacew S),
peto izdanje, Informa Healthcare, New York, 2009, str. 303-323.
Merrill JC, Morton JJP, Soileau SD - Metals. U knjizi: Principles and methods of
toxicology, (Urednik: Hayes A. Wallace), četvrto izdanje, Taylor & Francis,
Philadelphia, 2001, 649-698.
Rusyniak DE, Arroyo A, Acciani JA, Froberg B, Kao L, Furbee B - Heavy metal
poisoning: management of intoxication and antidotes. U knjizi: Molecular,
clinical and environmental toxicology (Urednik: Luch A), Vol 2, Birkhauser
Verlag, Basel, 2010, str. 365-396.
Schafer SG, Dawes RLF, Elsenhans B, Forth W, Schumann K - Metals. U knjizi:
Toxicology (Urednici: Marquardt H, Schafer SG, McClellan RO, Welsch F),
Academic Press, 1999, str. 755-804.
Sinicropi MS, Amantea D, Camso A, Satumino C - Chemical and biological
properties of toxic metals and use of chelating agents for the pharmacological
treatment of metal poisoning. Arch Toxicol 84, 501-520, 2010.
Yasutake A, Hirayama K - Metal toxicology. U knjizi: Handbook of toxicology
(Urednici Derelanko MJ, Hollinger MA), drugo izdanje, CRC Press, 2002, str.
917-959.

264
 17

TOKSIČNI EFEKTI ORGANSKIH RASTVARAČA

Upotreba organskih rastvarača je veoma široka i obuhvata sredstva za
rastvaranje, solubilizaciju i disperziju organskih jedinjenja među kojima su brojna
ona koja se svakodnevno primenjuju kao što su lepak, kozmetička sredstva, benzin
kao gorivo i slično. Organski rastvarači su veoma često smeše različitih organskih
jedinjenja, ponekad i u odnosu koji nije standardnizovan. Njihovi toksični efekti
mogu da budu različiti zbog tih promena u sastavu rastvarača, kao i zbog
nepredvidivih međusobnih interakcija pojedinih komponenti što može da bude
izraženo kao adicija, sinergizam i potenciranje efekata. Pored toga, u literaturi
postoje podaci o tome da organski rastvarači mogu da potenciraju toksične efekte
drugih otrova kao što su organofosfomi pesticidi, pa o tim interakcijama u novije
vreme toksikolozi posebno vode računa.

Karakteristike ekspozicije organskim rastvaračima

Pod normalnim uslovima, koji zavise od temperature i pritiska, organski

rastvarači ispoljavaju određeni stepen isparljivosti, pa ljudi koji se nađu u
neposrednoj blizini mogu da budu izloženi tim parama. Da li će pri tome nastati
toksični efekti zavisi od imete doze odnosno koncentracije rastvarača na mestu
delovanja ili u cirkulaciji. Količina supstance (rastvarača) u biološkim tečnostima
kao što su krv i urin izražava se u mg/mL ili mg/L, a u vazduhu obično u mg
rastvarača po m 3 vazduha (mg/m3) ili u delovima pare koji su rastvoreni u milion
delova vazduha što je poznatije kao ppm (od engl. parts per million). Odnos između
mg/m3 i ppm defmiše sledeća jednačina: mg/m3 = ppm x molekulska težina/24.45 .
Isparljivost organskih rastvarača ukazuje da je najvažniji način ekspozicije ljudi
preko respiratornog sistema mada oni mogu da budu izloženi i preko kože.
Sposobnost para da prođu kroz ćelijske membrane u plućima i stignu u cirkulaciju
zavisi od njihove liposolubilnosti. Veliki broj organskih rastvarača je izrazito
liposolubilan i lako difunduje u krvotok i tkiva i to najčešće od mesta sa visokom
koncentracijom tih para (udahnuti vazduh) prema mestima za znatno nižom
koncentracijom (krv i tkiva).
Rastvarači mogu da izazovu toksične efekte posle akutne ili hrćnične ekspozicije.
Akutno izlaganje parama organskih rastvarača može da nastane posle izlivanja većih
količina ovih jedinjenja u nekom prostoru, pri čemu bi mogli da budu ugroženi ljudi

265
 koji su izloženi tim parama kao što su radnici koji rade na otklanjanju nastalog
problema. Hronična ekspozicija rastvaračima nastaje posle dugotrajnog izlaganja
manjim koncentracijama njihovih para najčešće u industrijskim pogonima. Da bi se
smanjili rizici za zdravlje ljudi propisani su standardi i procedure koji određuju
načine evakuacije ljudi iz tog podmčja, Tehnički zahtevi za prostorije u kojima se
radi sa takvim materijalom koji obuhvataju ventilaciju, prisustvo aparata sa
kiseonikom i slično. Jedan od tih standarda je i dozvoljena koncentracija kojoj mogu
da budu izloženi radnici u trajanju do 15 minuta pri čemu neće da nastanu toksični
efekti kao što su gubitak svesti ili sposobnosti da obave neki posao. Takođe, defmišu
se i dozvoljene koncentracije kojima mogu da budu izloženi radnici koji rade 8 sati
dnevno i 40 sati nedeljno, kao i one koncentracije kojima radnici ne bi smeli da budu
izloženi.
Isparenja organskih rastvarača mogu da izazovu depresiju centralnog nervnog
sistema tipa anestezije tako što se sa povećanjem koncentracije pare smanjuje
relativni sadržaj kiseonika u udahnutom vazduhu što može dovesti do nedostatka
kiseonika u tkivima. U tom smislu često se definiše najveća dozvoljena
koncentracija u vazduhu koja predstavlja najmanju koncentraciju anestetika
(odnosno pare) u alveolama pri određenom atmosferskom pritisku (najčešće 1 atm)
koja izaziva efekat anestezije u 50% tretiranih pacijenata. Koncentracija koja će
izazvati anesteziju u svih tretiranih pacijenata obično se dobija tako što se najveća
dozvoljena koncentracija u vazduhu pomnoži faktorom 1.3 . Dmgi važan faktor koji
se odnosi na vreme koje treba da prođe dok ne nastane anestezija je particioni
koeficijent koji predstavlja količnik koncentracije pare u krvi i u vazduhu.

Toksični efekti organskih rastvarača

Toksični efekti rastvarača mogu da budu opšti i posebni u zavisnosti od mnogih

faktora kao što su hemijska struktura, način i stepen ekspozicije, uneta doza,
eventualno prisustvo drugih organskih komponenti i osetljivost biološkog sistema.
Pošti efekti. U akutnoj ekspoziciji parama rastvarača, koja u praksi može da
nastane kad radnik uđe u kontaminirani prostor bez odgovarajuće zaštite (zaštitna
maska i odelo), ljudi se odjednom izlažu njihovim visokim koncentracijama pri
1 čemu nastaju simptomi poremećaja funkcije centralnog nervnog sistema. U ovakvim
ekspozicijama ti simptomi su slični bez obzira na strukturu rastvarača, a izraženi su
kao gubitak orijentacije, osećaj euforije, mučnina, povraćanje, abdominalni bol,
hepatitis, renalna tubulama nekroza, psihoze, letargija, kašalj, cijanoza, vrtoglavica,
konfuzija, gubitak svesti, cerebralna i cerebelama atrofija, encefalopatija,
konvulzije, koma i smrt usled respiratornog ili kardiovaskularnog zastoja. Ovi efekti
obično nastaju brzo, što ukazuje na direktno dejstvo rastvarača koje često ne zavisi
od eventualnog stvaranja metabolita. Najčešće do oporavka centralnog nervnog
sistema dolazi veoma brzo i potpuno posle uklanjanja osobe iz kontaminiranog
prostora. U dozama koje su manje od onih koje izazivaju anesteziju mogu da
nastanu senzomi (poremećaji vida, sluha, parestezije), kognitivni (pamćenje, svest,
konfuzija, dezorijentacija), emocionalni (nervoza, iritabilnost, depresija, apatija) i
motorni poremećaji (mučnina, tremor, loša koordinacija pokreta i osećaj slabosti u
rukama).

266
 Lečenje trovanja organskim rastvaračima obuhvata pomoćne mere kao što su
davanje kiseonika i primenu veštačkog disanja uz praćenje funkcija bubrega, jetre i
miokarda. Aktivni ugalj nije efikasan, a može da izazove i povraćanje.
Posebni efekti. Za razliku od opštih_ efekata organskih rastvarača, koji imitiraju
akutno trovanje, posebni toksični efekti ovih jedinjenja nastaju posle ponovljene-
ekspozicije manjim dozama što se dešava kod radnika koji su svakodnevno tokom
radnog vremena izloženi određenim koncentracijama para organskih rastvarača. Pri
tome se rastvarači ili njihovi aktivni metaboliti nakupljaju u tkivima izloženih ljudi
sve do trenutka kad postanu uočljivi znaci oštećenja tkiva ili bolesti. Savremeni
standardi medicine rada zahtevaju kontinuirano praćenje koncentracije rastvarača u
vazduhu u radnom prostom, a kad se odredi veća koncentracija od dozvoljene može
se sprečiti rad u takvim uslovima dok se oni ne dovedu u propisane okvire. Pored
toga, povremeno se u krvi ljudi koji rade pod takvim uslovima određuje
koncentracija rastvarača ili njihovih metabolita što predstavlja direktan odraz unete
doze.
Toksični efekti pojedinih organskih rastvarača, kao što su neurotoksičnost n-
heksana, reproduktivna toksičnost etilen glikola i hematološki efekti benzena,
direktna su posledica njihove biotransformacije u toksične metabolite. U tim
reakcijama može da dođe do ubacivanja atoma kiseonika u molekul rastvarača pod
uticajem CYP450, indukcije enzimske aktivnosti ovih i dragih enzima u jetri,
formiranja reaktivnih metabolita i slobodnih radikala koji, ukoliko odbrambeni
mehanizmi organizma postanu zasićeni ili neefikasni, mogu da izazovu značajne
promene na makromolekulima kao što su proteini, lipidi, DNK, RNK. Kao rezultat
tih promena mogu da nastanu oštećenja ćelijskih membrana, inaktivacija receptora i
inhibicija enzimske aktivnosti kao i mutageni i karcinogeni efekti posle vezivanja za
DNK. Ti efekti i odbrambeni mehanizmi organizma opisani su detaljnije u
poglavljima koji se odnose na metabolizam otrova i mehanizme toksičnosti.

Benzen

Benzen je jedna od supstanci koje se najviše koriste u industriji i to kao polazna

sirovina za sintezu drugih organskih jedinjenja i kao rastvarač za gumu i druge
materijale. U benzinu se nalazi 1-2% benzena, značajna količina nalazi se i u
duvanskom dimu. U organizmu pušača nalazi se i do 10 puta veća količina benzena
u odnosu na nepušače. Najčešće se trovanja benzenom dešavaju na radnom mestu i
to inhalacionim putem posle dugotrajnog unošenja malih doza. Iako u akutnom
trovanju benzenom mogu da nastanu opšti simptomi koji su slični za sve rastvarače
kao što su glavobolja, mučnina, povraćanje, stezanje u grudima, tremori, depresija
centralnog nervnog sistema, gubitak svesti i smrt usled respiratornog ili
kardiovaskularnog zastoja, dominantan toksični efekat benzena je na hematopoetski
sistem. Hroničnom ekspozicijom benzenu nastaju oštećenja ćelija koštane srži koja
se manifestuju kao anemija, leukopenija, trombocitopenija, pancitopenija i aplazija
koštane srži, što može dovesti i do smrti. Efekat je bio dozno-zavisan i kod ljudi i
kod eksperimentalnih životinja. Na osnovu epidemioloških i ispitivanja na
zatrovanim pojedincima utvrđeno je da benzen izaziva leukemiju u ljudi. Zbog toga

267
 Američka agencija za zaštitu okoline (EPA) i Međunarodna agencija za istraživanje
raka (IARC) svrstavaju benzen među karcinogene supstance za ljude.

Slika 17-1. Metabolizam benzena.

Početna reakcija u metabolizmu benzena do benzen epoksida vrši se u prisustvu

CYP2E1 (Slika 17-1). Dalje se benzen epoksid metabolise na tri načina: a)
konjugacijom sa glutationom, b) molekularnom transformacijom do fenola, i c)
hidrolizom u prisustvu epoksid hidrolaze do benzen dihidrodiola, koji se dalje
oksidiše u prisustvu dihidrodiol dehidrogenaze do katehola. Metaboličkim
reakcijama na benzenu formira se nekoliko potencijalno toksičnih metabolita. Među
njima su fenol, hidrohinon i mukonaldehid (CHO-CH=CH-CH=CH-CHO) koji
nastaje otvaranjem prstena benzen epoksida. U metabolizmu benzena i formiranju
toksičnih metabolita najvažniju ulogu ima jetra, mada se metabolizam vrši i u
, koštanoj srži u kojoj se uglavnom stvaraju hinoni, što je posebno značajno ako se
ima u vidu da se toksični efekti benzena odražavaju direktno na funkcije koštane
srži. U jetri i koštanoj srži dolazi do kovalentnog vezivanja metabolita benzena za
ćelijske makromolekule kao što su proteini u tkivima. U ovom smislu značajno je
kovalentno vezivanje metabolita benzeria za DNK što utiče na replikaciju ćelija i na
proces inicijacije leukemije. Benzen i njegovi metaboliti fenol, hidrohinon, katehol i
benzohinon inhibiraju sintezu RNK i drugih proteina u mitohondrijama jetre i
koštane srži, posle čega dolazi do poremećaja u funkciji mitohondrija.
Najozbiljniji toksični efekti benzena su aplastična anemija, koja može da bude
fatalna, i akutna mijelogena leukemija. Hidrohinon inhibira aktivaciju interleukina-1
(IL-1) u koštanoj srži koji je neophodan za njeno fiziološko funkcionisanje, pa se
smatra da je to jedan od mehanizama kojim nastaje aplastična anemija. Kod
pacijenata koji prežive ovaj oblik anemije nastaje neoplazija kod koje se uočavaju
anemija, leukopenija i trombocitopenija. Kod njih su primećena i oštećenja na
hromozomima najčešće tipa aneuploidije i fragmentacije hromozoma. Eritroidna
268
loza je osetljivija na benzen od inijeloidrie. Benzen i/ili njegovi metaboliti verovatno
sprečavaju normalno sazrevanje ćelija u kičmenoj moždini, zbog čega one postaju
neoplastične, pa može da nastane leukemija.

Toluen

Toluen (toluol) se nalazi u bojama, lakovima, sredstvima za čišćenje, lepkovima i

sličnim proizvodima. U benzinu ima do 7% toluena. Trovanja toluenom uglavnom
nastaju inhalacionim putem. Toluen koriste osobe koje namemo koriste organske
rastvarače u cilju postizanja stimulacije CNS i efekta euforije (tzv. inhaliranje
lepka). Toluen se može naći u životnoj i radnoj sredini, otpadnim vodama, zemljištu
i vazduhu.

Slika 17-2. Metabolizam toluena.

Toluen se brzo resorbuje u plućima i gastrointestinalnom traktu. Akumulira se u

mozgu zbog visokog sadržaja lipida i velikog protoka krvi. Toluen se distribuira u
tkiva koja imaju visok sadržaj lipida. Toluen se dobro metaboliše (Slika 17-2). Prva
faza metabolizma toluena do benzil alkohola vrši se pod uticajem CYP1A2,
CYP2B6, CYP2E1, CYP2C8 f CYP1A1. Benzil alkohol se u prisustvu alkohol
dehidrogenaze (ALD) i aldehid dehidrogenaze (ALDH) metaboliše u benzoevu
kiselinu, koja se konjuguje sa glicinom stvarajući hipumu kiselinu.
Akutni toksični efekti toluena izraženi su kao vrtoglavica, glavobolja, gubitak
svesti, depresija raspoloženja, mentalna labilnost, promene u koordinaciji pokreta,
nesanica, mučnina, respiratorna depresija i smrt. Može nastati i akutna
encefalopatija,’ koja nestaje posle prestanka ekspozicije. Kod osoba koje koriste
toluen kao sredstvo za izazivanje efekta euforije često nastaju ozbiljni neurotoksični
efekti kao što su gubitak memorije i pažnje, apatija, poremećaj vida i sluha, tremor,
ataksija, gubitak funkcije prednjeg lobusa i psihijatrijske promene. Pored toga,
opisani su cerebralna atrofija, toksični efekti na mijelin i kakteristično oboljenje koje
se naziva toluenska leukoencefalopatija.
Toksični efekti toluena nastaju posle njegove distribucije u membranske lipide i
to u kapljice ispunjene holesterolom, čime se povećava propustljivost za jone.
Pokazano je da toluen ulazi u hidrofobne regione proteina i reverzibilno utiče na
aktivnost enzima i receptora koji se nalaze u ćelijskim membranama. Takođe, toluen
pojačava aktivnost GABAa receptora, sprečava ulazak kalcijuma u ćeliju koji
regulišu NMDA receptori i stimuliše dopaminergički sistem.
Prilikom istovremene ekspozicije pokazano je da toluen smanjuje metabolizam i
toksične efekte drugih organskih rastvarača, koji se metabolišu preko istih enzima

269
kao i toluen, kao što su benzen i «-heksan. Toluen ne izaziva genotoksične i
karcinogene efekte kod ljudi i životinja.
Utvrđeno je da postoji fetalni toluenski sindrom, koji je sličan fetalnom
alkoholnom sindromu, kod dece čije su majke u toku trudnoće bile izložene visokim
dozama toluena i koji karakteriše mikrocefalija, mentalna nerazvijenost, smanjen
koeficijent inteligencije, usporen rast, malformacije lica (hipoplazija gornje usne,
kratak nos).

ALKOHOLI

Etanol

Etanol je supstanca čiji su biološki i medicinski efekti najviše proučavani u

biomedicinskim naukama i o njemu postoji najobimnija literatura. Ljudi su više
izloženi dejstvu etanola (etil alkohola) nego bilo kom drugom organskom rastvaraču.
Pored te upotrebe u industriji etanol se veoma mnogo konzumira kao sastojak
alkoholnih pića. U tom smislu statistike pokazuju da oko 90% ljudi povremeno
uzima alkohol (etanol) u raznim oblicima, 40-50% ljudi povremeno ima probleme
kao posledicu njegovog uzimanja, dok je oko 10% muškaraca i oko 3% žena više ili
manje zavisno od alkohola. Zbog takvog načina primene i toksični efekti etanola i
njihove posledice (vožnja pod uticajem etanola, povrede na radu kod osoba koje su
konzumirale alkoholna pića) najčešće nastaju posle peroralne ekspozicije.

Slika 17-3. Koncentracija alkohola u krvi posle unošenja 6

čašica pića ili 3 čaše piva (oko 48 g alkohola)

Etanol kao slabo naelektrisana molekula lako prolazi kroz ćelijske membrane,
brzo postižući ravnotežu između koncentracija u krvi i tkivima. Resorbuje se već u
mukoznim membranama usta i ezofagusa, u želucu i debelom crevu, iako se
najznačajnija resorpcija vrši u proksimalnim delovima tankog creva. Brzina
resorpcije se povećava ubrzanjem pražnjenja želuca i u odsustvu masti, proteina i
ugljenih hidrata kao i u prisustvu C 0 2 (u šampanjcu). Posle resorpcije koncentracija
etanola postiže ravnotežu sa vodom, a kad prestane njegovo uzimanje ona se
postepeno smanjuje zbog metabolizma u jetri i ekskrecije putem urina i izdahnutog

270
vazduha. Koncentracija etanola u krvi zavisi od pola, telesne težine i građe,
predhodnog konzumiranja etanola, vrste pića, unete hrane i lekova i nekih
fizioloških faktora. Etanol se metabolise brzinom koja snižava koncentraciju u krvi
linearno (kinetika nultog reda) prosečnom brzinom oko 120 mg/kg (odnosno 15-20
mg/dL) na sat dok se ne postignu niske koncentracije (Slika 17-3, Tabela 5-1).
Etanol se metabolise oksidativnim reakcijama u kojima učestvuje nekoliko
enzima. Najveću udeo u metabolizmu etanola ima alkohol dehidrogenaza, koja
sadrži cink i ima visoku katalitičku aktivnost u jetri. Za tu reakciju neophodno je
prisustvo nikotinamid adenin dinukleotida (NAD) koji predstavlja akceptor
vodonika (Slika 17-4a). Drugi enzim koji učestvuje u metabolizmu etanola je
katalaza, koja koristi vodonik peroksid za reakciju oksidacije. Obzirom daje sadržaj
peroksida u hepatocitima niza, ovom reakcijom se metabolise do 10% etanola (Slika
17-4b). Treća reakcija biotransformacije etanola vrši se u prisustvu izoenzima
citohrom P450 oksidaza koji se označava kao CYP2E1 (Slika 17-4c). Acetaldehid
koji nastaje u ovim reakcijama razgrađuje se u prisustvu aldehid dehidrogenaze do
sirćetne kiseline koja se transformiše se u acetil koenzim A i dalje koristi, preko
ciklusa limunske kiseline, u reakcijama sinteze holesterola, masnih kiselina i drugih
sastojaka tkiva.
Postoji nekoliko izoenzima aldehid dehidrogenaze, a jedan od njih (ALDH2*2)
nije aktivan kod oko 50% Japanaca i nekih drugih naroda poreklom iz Azije. Zbog
toga se etanol kod njih drugačije metaboliše pa se, usled akumulacije acetaldehida,
kod njih javlja povraćanje, crvenilo, glavobolja, mučnina i tahikardija. U ovoj
populaciji opisana je i češća pojava kancera ezofagusa, želuca, debelog creva, pluća,
glave i vrata.
alkohol de- aldehid de-
Tiidrogenaza hidrogenaza
a. CH 3 CH2OH + NAD CH3CHO CH3 COO* + NADH

b. CH 3 CH2OH + H2 0 2 k a ,a ' a :a * CH3 CHO + H20

P450 (CYP2E1)
c. CH 3 CH2OH + NADPH + 0 2 ---------- — * CH3CHO + NADP + H20

Slika 17-4. Metabolizam etanola u prisustvu alkohol dehidrogenaze (a),

katalaze (b) i citohrom P450 oksidaza (odnosno izoenzima CYP2El)(c).

Zakonom o bezbednosti saobraćaja u Srbiji nije dozvoljeno upravljanje vozilima

u prisustvu alkohola, dok je u nekim drugim državama u regionu dozvoljeno do 80
mg/dL, iako se neke bihevioralne, psihomotome i kognitivne promene primećuju
već pri 20-30 mg/dL (tj. posle jednog ili dva pića).
U niskim koncentracijama etanol može da stimuliše neke ekscitatome sinapse i
reflekse zbog inhibicije kontrolnih mehanizama u kori mozga. Međutim, sa blagim
porastom koncentracije u krvi pojavljuju se i prvi toksični efekti i to na mentalne
funkcije koje zavise od predhodnog učenja i iskustva kao što su memorija,
sposobnost koncentracije i opažanja. Samopouzdanje se povećava, osobe postaju
raspoloženije (euforija) sa pojavom nekontrolisanih promena raspoloženja, a njihov
govor može da bude rečit i jasan, ali kasnije postaje nerazumljiv. Sa daljim

271
 povećanjem sadržaja etanola u krvi smanjuje se oštrina vida (čak pri niskim
koncentracijama od 15-55 mg/dL ili 3-12 mmol), produžava se reakciono vreme,
osetljivost čula ukusa i mirisa, povećava se prag bola, smanjuje koordinacija
skeletnih mišića odnosno pokreta, pa može doći do zanošenja u hodu. Pored toga,
mogu nastati mučnina, povraćanje, "diplopija, hipotermijaj poremećaji spavanja i
memorije, depresija disanja i gubitak svesti. Kao anestetik etanol ima veoma mali
terapijski indeks (odnos između toksične i terapijske doze, TI = LD50/ED50), zbog
čega osobe kod kojih se javila anestezija mogu da budu blizu smrti. ED50 etanola za
prosečnu populaciju koja nije razvila toleranciju iznosi oko 90 mg/dL (20 mmol).

Tabela 17-1. Odnos simptoma akutnog trovanja etanolom i njegove

koncentracije u krvi.

Klinička slika Koncentracija etanola

u krvi (mg/dL)
Loša koordinacija pokreta, euforija, usporene 50-100
reakcije, nejasan vid
Poremećaj vida i govora, hipoglikemija posebno u 1 0 0 -2 0 0
dece
Značajniji poremećaj koordinacije pokreta, 200-300
konvulzije, hipoglikemija, konvulzije, diplopija,
amnezija
Koma, opšta anestezija, depresija disanja 300-350
Smrt (osim kod osoba koje su tolerantne na >350
etanol)

Žene su osetljivije na toksična dejstva etanola i kod njih je opisan veći mortalitet
u odnosu na muškarce. Posle unošenja iste količine etanola u krvi žena postižu se
veće koncentracije nego kod muškaraca. Postoji nekoliko razloga za polne razlike u
toksičnosti etanola kod ljudi. Kod muškaraca se vrši intenzivniji metabolizam
etanola, zbog toga što u njihovoj jetri neki izoenzimi alkohol dehidrogenaze
ispoljavaju veću aktivnost. Kod žena postoji manji volumen distribucije etanola.
■ Takođe je pokazano da kod žena koje konzumiraju etanol češće nastaju hepatitis i
ciroza jetre.
Posle hroničnog unošenja etanola u centralnom nervnom sistemu nastaju
poremećaji intelektualnih i motornih funkcija, emocionalna labilnost, oslabljena
percepcija, amnezija. Najčešći neurološki poremećaji manifestuju se kao periferna
neuropatija u obliku parestezija ruku i nogu koja se javlja kod 5-15% pacijenata, kao
rezultat nedostatka vitamina Bj i direktnih efekata etanola i acetaldehida. Zbog
nedovoljnog unošenja vitamina i drugih hranljivih sastojaka, kao i zbog poremećaja
u funkciji jetre, mogu da nastanu polineuritis, sindrom Wernicke-Korsakoff (paraliza
očnih kapaka, poremećaji mišljenja i memorije) i encefalopatija zbog nedostatka
nikotinske kiseline. Kod nekih pacijenata se mogu razviti cerebelama degeneracija i
alkoholna demencija kao trajno oštećenje centralnog nervnog sistema. U završnoj
fazi stadijuma bolesti može da dođe do atrofije mozga.

272
 Čak i relativno niske koncentracije etanola u krvi (oko 100 mg/dL) izazivaju
depresiju kontraktilnosti miokarda. Zbog depresije vazomotomog centra i direktnog
vazodilatatomog dejstva na periferne-krvne sudove, posebno u koži, ubrzava se rad
srca, a organizam koji je pod dejstvom etanola odaje veću količinu telesne toplote.
Kod 25% alkoholičara opisana je ireverzibilna kardiomiopatija usled direktnih
toksičnih dejstava na srčani mišić. Ta dejstva su izražena kao smanjena sinteza
kontraktilnih proteina u srcu, efekti slobodnih radikala, povećanje aktivnosti Ca2+-
ATPaze u endoplazmatičnom retikulumu i stvaranje antitela na komplekse
acetaldehida sa proteinima. Međutim, konzumiranje malih količina etanola može da
ima i zaštitnu ulogu u odnosu na bolesti srca, zbog toga što povećava koncentraciju
lipoproteina visoke gustine smanjujući sadržaj lipoproteina male gustine u krvi, koji
predstavljaju jedan od faktora rizika za nastajanje koronarne bolesti srca.
Etanol u malim koncentracijama stimuliše sekreciju pljuvačnih žlezda i
želudačnog soka koji ima povećan sadržaj kiseline, zbog čega se konzumiranje
alkoholnih pića ne preporučuje kod osoba sa peptičkim ulkusom. Veće koncentracije
(20-40%) nadražuju sluzokožu želuca uzrokujući hiperemiju i zapaljenje. Etanol
može da izazove oštećenja ezofagusa i duodenuma, a smatra se etiološkim faktorom
za nastajanje akutnog i hroničnog pankreatitisa. Etanol pojačava diurezu tako što
inhibira sekreciju antidiuretičkog hormona. Ovaj diuretički efekat je u korelaciji sa
koncentracijom etanola u krvi i javlja se samo kad se ona povećava.
Iako se u široj populaciji smatra da etanol stimuliše seksualne funkcije, naučna
istraživanja su utvrdila potpuno suprotno. Elronično unošenje etanola u muškaraca
izaziva impotenciju, sterilitet, atrofiju testisa i smanjenu produkciju testosterona.
Konzumiranje alkohola kod žena izaziva brojne štetne efekte, kao što su efekti na
reproduktivne funkcije, neželjena dejstva na normalni menstrualni ciklus, nivoe
hormona kod žena u menopauzi i zdravstveno stanje kosti.
Iako etanol može da ima znatnu hranljivu vrednost, brojni problemi mogu nastati
zbog toga što u takvoj "ishrani", posebno u hroničnih alkoholičara, nedostaju
neophodni sastojci kao što su proteini, vitamini (folna kiselina, piridoksin (B6),
tiamin (Bi), nikotinska kiselina (B3) i vitamin A) i minerali kalijum, magnezijum,
kalcijum, cink i fosfor. Nedostatak folne kiseline, koji izaziva etanol, dovodi do
pojave različitih oblika anemije, produkcije većih eritrocita, smanjene proizvodnje i
pokretljivosti belih krvnih zrnaca. Anemija može da bude pogoršana ako nastanu
gastrointestinalna krvarenja kod alkoholičara.
Akutna intoksikacija etanolom, čak i u toksičnim dozama, obično ne izaziva
trajne promene u funkciji jetre. Ako se često unosi etanol izaziva nekoliko dozno-
zavisnih efekata koji nastaju kao posledica njegovog metabolizma. Iako loša
ishranjenost može da pojača oštećenja jetre, kao što su hepatitis i ciroza, te promene
su zapažene i kod osoba koje unose dovoljno hranljivih materija. Čak i posle
unošenja malih količina etanola dolazi do akumulacije masti u jetri i hepatomegalije,
zbog inhibicije ciklusa trikarboksilnih kiselina i oksidacije masti verovatno nakon
stvaranja viška NADH pod uticajem alkohol dehidrogenaze. Svakodnevno unošenje
većih količina etanola dovodi do nakupljanja acetaldehida, koji izaziva pojačanu
peroksidaciju lipida, oštećenja membrana ćelija i mitohondrija, smanjenje nivoa
glutationa, vitamina (A, B3, B6, D) i esencijalnih metala (cink, selen). Zbog toga

273
 dolazi do smanjenja sadržaja proteina, masti i vode u hepatocitima, a kao rezultat
toga nastaju nekroza i ciroza jetre i promene u metabolizmu drugih supstanci.
Utvrđena je i povezanost između hroničnog unošenja etanola, češće pojave raka i
povećane toksičnosti lekova iz skoro svih terapijskih grupa i otrova (ugljen
tetrahlorid, hloroform, trihloretilen, benzen, toluen, đimetilformamid, 2 -butanol,
aflatoksin B I) što se objašnjava indukcijom mikrozomalnih enzima, a posebno
CYP2E1 i drugih izoenzima CYP450, i smanjenjem nivoa glutationa, posle čega se
nakupljaju karcinogehe supstance ili toksični metaboliti. Međunarodna agencija za
istraživanje raka (IARC) svrstava etanol među karcinogene za ljude (grupa 1), jer
ima dovoljno dokaza da izazivaju rak usta, grla, jednjaka i jetre. Pokazano je da
etanol i pušenje duvana deluju sinergistički izazivajući pojavu kancera u navedenim
tkivima.
Postoje tri tipa tolerancije na etanol. Metabolička ili farmakokinetička tolerancija
nastaje posle uzimanja etanola tokom 1 do 2 nedelje usled čega se može povećati
metabolička aktivnost jetre za oko 30%. Celularna ili farmakodinamička tolerancija
se dešava preko kompleksnih neurohemijskih promena u ćelijskim membranama
koje obuhvataju i promene u koncentracijama jona u ćeliji i van nje. Ćelije se mogu
adaptirati na hronično prisustvo etanola, koji postepeno postaje deo njihovih
normalnih metaboličkih procesa, pa se smatra da je osoba fizički zavisna od etanola.
Bihevioralna tolerancija nastaje kad se organizam adaptira na veće koncentracije
etanola, pa se obično čini da bolje funkcioniše nego što bi se očekivalo.
Jedna od najozbiljnijih posledica konzumiranja etanola u toku trudnoće su
teratogeni efekti na razvoj embriona i fetusa u uterusu što se naziva fetalni alkoholni
sindrom, koji karakterišu mikrocefalija, mentalna nerazvijenost, smanjen koeficijent
inteligencije, usporen rast, malformacije lica (hipoplazija gornje usne, kratak nos).
Frekvencija pojavljivanja fetalnog alkoholnog sindroma u SAD je 0.5-3 slučaja na
1000 porođaja. Stepen oštećenja mentalnih funkcija zavisi od količine unetog
etanola i stvorenog acetaldehida koji slobodno prolaze kroz placentu u krv fetusa.
Deca koja pate od ovog sindroma posebno su osetljiva prema raznim infekcijama i
poremećajima imunog sistema. Zbog toga se etanol smatra teratogenom supstancom,
pa je tokom trudnoće zabranjeno konzumiranje i najmanjih količina etanola.
Mehanizmi kojima etanol izaziva fetalni alkoholni sindrom nisu jasno utvrđeni.
Posle prenatalne ekspozicije acetldehid se akumulira u mozgu fetusa izazivajući
citotoksične efekte. Pokazano je da izlaganje embrionalog tkiva etanolu štetno utiče
na brojne funkcije u ćelijama kao što su sinteza proteina i DNK i korišćenje glukoze
i aminokiselina. Smatra se da u nastajanju fetalnog alkoholnog sindroma važnu
ulogu imaju oksidativni stres, uticaj etanola na NMDA i GABAa receptore i
sposobnost etanola da izazove smrt ćelije nekrozom ili apoptozom.
Osobama koje su unele veću količinu etanola najčešće je potrebno obezbediti
pomoćne mere nege (npr. ispiranje želuca, izazivanje povraćanja) i sačekati dok se
on potpuno metaboliše. Pri tome posebnu pažnju treba obratiti na hipoglikemiju i
acidozu, a treba sprečiti pulmonamu aspiraciju povraćenog sadržaja. U nekim
slučajevima treba dati kiseonik, centralne analeptike (npr. kofein), glukozu
intravenski i eventualno male doze insulina.
U lečenju alkoholizma primenjuje se nekoliko lekova. Najpoznatiji među njima
je disulfiram, a u svetu su registrovani i naltrekson, akamprosat i topiramat.

274
Disulfiram blokira aktivnost aldehid dehidrogenaze, zbog čega dolazi do
akumulacije acetaldehida koji izaziva neprijatne senzacije (crvenilo u licu,
vazodilatacija, glavobolja, znojenje, žeđ, bol u grudima, nejasan vid, snažna
hipotenzija, vrtoglavica, konfuzija) koji sprečavaju pacijenta da konzumira etanol
(vidi poglavlje 23). Naltrekson je hemijski sličan selektivnom antagonisti opioidnih
receptora naloksonu, ali u odnosu na njega ispoljava duže dejstvo i bolju
bioraspoloživost. Klinička iskustva pokazala su da naltrekson smanjuje količinu
unetog etanola i blokira aktivaciju dopaminskih puteva u mozgu etanolom.
Najuspešnije deluje ako se primeni sa drugim programima odvikavanja od alkohola.
Akamprosat je analog GABA koji smanjuje frekvenciju konzumiranja etanola.
Njegova efikasnost je slična kao kod naltreksona, pacijenti ga dobro podnose.
Topiramat, koji se primenjuje kao antiepileptik, takođe je pokazao efikasnost u
lečenju alkoholne zavisnosti.
U terapijske svrhe etanol se najčešće koristi lokalno. Zbog antibakterijskog
dejstva 70%-ni rastvor etanola u vodi koristi se kao antiseptičko sredstvo, a zbog
lokalnog nadražajnog delovanja kao rubefacijens. Etanol hladi kožu, pa se obloge
mogu koristiti za snižavanje telesne temperature. U nekim situacijama etanol može
da se koristi kao lokalni analgetik. Sistemski se etanol koristi u lečenju trovanja
metanolom i glikolima, zbog toga što usporava metabolizam ovih supstanci i
stvaranje toksičnih metabolita u prisustvu alkohol dehidrogenaze.

Metanol

Slika 17-5. Biotransformacija metanola u toksične

metabolite formaldehid i mravlju kiselinu.

Metanol se često koristi kao rastvarač boja i lakova i kao industrijska sirovina i
rastvarač. U nekim zemljama se koristi kao gorivo za automobile. Resorpcija i
distribucija nietanola i etanola odvijaju se na sličan način. U biotransformaciji
metanola u ljudi učestvuju isti enzimi kao kod etanola, a to su alkohol
dehidrogenaza i aldehid dehidrogenaza pri čemu se stvaraju toksični metaboliti
formaldehid i mravlja kiselina (Slika 17-5). Mravlja kiselina se u ljudi sporo
metabolise u C 0 2 u prisustvu folne kiseline kao kofaktora, pa se akumulira
izazivajući acidozu i toksične efekte na oči. Metabolizam metanola u
eksperimentalnih životinja (miševi, pacovi, zamorci) odvija se na drugačiji način,
mada nastaju isti toksični metaboliti: najpre se pod uticajem katalaze formira
formaldehid, a u prisustvu aldehid dehidrogenaze mravlja kiselina koja se brzo
oksidiše u C 0 2, pa zbog toga nema acidoze i toksičnih efekata na oči. Oksidacija
metanola, kao i etanola, odvija se brzinom koja ne zavisi od njegove koncentracije u
krvi, a ta brzina je oko sedam puta manja u odnosu na etanol.
Metanol ispoljava slabije depresivno dejstvo na CNS u odnosu na etanol.
Simptomi trovanja, koji nastaju kasnije nego kod etanola, u ranoj fazi su posledica
direktnog dejstva metanola, a kasnije njegovih metabolita formaldehida i mravlje

275
kiseline. Simptomi trovanja metanolom javljaju se posle latentnog perioda koji traje
12-24 sata, a izraženi su kao mučnina, povraćanje, abdominalni bol, glavobolja,
vrtoglavica, konfuzija, konvulzije, koma, metabolička acidoza (koja može da bude
fatalna), oštećenje retine usled dejstva formaldehida. Smrt nastaje usled
respiratornog zastoja. Oštećenja vida se manifestuju kao zamagljen vid, tačkice pred
očima, raširene nereaktivne ženice, suženje vidnog polja, retinalni edem i slepilo.
Takođe dolazi do atrofije optičkog nerva i oštećenja bazalnih ganglija. Ove promene
su reverzibilne ako se brzo počne sa terapijom. Trajno slepilo može se razviti za
manje od 48 časova, čak i posle unošenja 15 ml metanola.
Težina simptoma trovanja metanolom je proporcionalna stepenu acidoze, pa je
korekcija acidoze (npr. primenom natrijum hidrogenkarbonata oralno ili 500 ml 5%
rastvora parenteralno) ključna za uspešnu terapiju. Inhibicijom metabolizma
metanola smanjuju se koncentracije formaldehida i mravlje kiseline u krvi, a kao
posledica toga, i toksični efekti. To se postiže davanjem etanola koji deluje kao
kompetitivni supstrat koji ima 1 0 0 puta veći afinitet za alkoholnu dehidrogenazu od
metanola. Čim se postavi dijagnoza trovanja metanolom treba dati početnu dozu od
1 0 ml/kg 1 0 % etanola na sat intravenski, a zatim infuzijom dodati oko 1 0 g etanola
na sat da bi se održala koncentracija etanola u krvi od oko 100 mg/dL.
Hemodijalizom se uklanja metanol i koriguje acidoza, a treba je započeti posle
davanja etanola kod svih pacijenata koji imaju više od 50 mg/dL metanola u krvi, u
pacijenata koji imaju problema sa vidom i onih koji ne reaguju na predhodnu
terapiju. U lečenju trovanja metanolom upotrebljava se i fomepizol koji predstavlja
kompetitivni inhibitor alkohol dehidrogenaze (detaljnije u poglavlju 23).

Etilen glikol

Etilen glikol (HOCH2-CH2OH) se široko primenjuje kao tečnost protiv

zamrzavanja u hladnjacima automobila. Procenjuje se da je njegov LD 50 za ljude
oko 1.4 mL/kg (oko 100 ml za osobu tešku 70 kg), dok je za eksperimentalne
životinje višestruko manje toksičan.
Metabolizam etilenglikola vrši se oksidacijom najpre do glikoaldehida (HOCH2-
CHO) u prisustvu alkohol dehidrogenaze i NAD, zatim do glikolne kiseline
(HOCH2-COOH) pod uticajem aldehid dehidrogenaze i konačno do oksalne kiseline
(HOOC-COOH) u prisustvu oksidaze i LDH. Smatra se da etilen glikol izaziva
početnu depresiju centralnog nervnog sistema, dok su oksalati i drugi metaboliti
odgovorni za neffotoksične efekte.
Kod pacijenata koji su popili veću količinu etilen glikola, pored depresije
centralnog nervnog sistema, može se videti izražena metabolička acidoza, narkoza
koja prelazi u komu i smrt, kao i akutna renalna insuficijencija. Promene u
bubrezima opisuju se kao destrukcija epitela, lokalna hemoragična nekroza u
korteksu i prisustvo kristala oksalata u tubulama, što može da dovede i do
poremećaja u izlučivanju urina (retencija urina). Kristali kalcijum oksalata mogu se
često videti u urinu, što može da bude rani indikator trovanja etilen glikolom.
Ispitivanja na eksperimentalnim životinjama utvrdila su da etilen glikol ispoljava
toksična dejstva na razvoj mladih životinja i teratogene efekte koji obuhvataju
izražene promene u koštanom sistemu.

276
 Lečenje trovanja etilen' glikolom vrši se na sličan način kao i kod metanola..
Metabolička acidoza se uklanja davanjem natrijum bikarbonata. Etanol se koristi kao
kompetitivni supstrat za alkohol dehidrogenazu da bi se smanjila brzina formiranja
toksičnih metabolita. Hemodijaliza je efikasna u uklanjanju nemetabolisanog etilen
glikola i acidoze. Grčevi u mišićima mogu da nastanu zbog nedostatka kalcijuma, jer.
se stvara kompleks kalcijum oksalata, što se otklanja parenteralnim davanjem
preparata kalcijuma. U lečenju trovanja etilen glikolom upotrebljava se i fomepizol
koji predstavlja kompetitivni inhibitor alkohol đehidrogenaze (detaljnije u poglavlju
23).

ALIFATIČNI UGLJOVODONICI

Heksan

n-Heksan (CH3 -CH2 -CH2 -CH2 -CH2 -CH 3) je intenzivno korišćen kao industrijski
rastvarač u ekstrakciji biljnih ulja, u proizvodnji lepka, boja i lakova, i kao rastvarao
za plastične mase i gumu. Pre pola veka opisani su prvi slučajevi toksičnog dejstva
n-heksana i sličnih jedinjenj a (metil n-butilketon i metil izobutilketon), pa je njihova
primena veoma ograničena. Najvažniji toksični efekat n-heksana je senzoma ili
motorna polineuropatija koja najpre zahvata distalne delove ekstremiteta kao što su
stopala i dlanovi. Kod zatrovanih pacijenata opisani su glavobolja, mučnina, iritacija
oka i grla, anoreksija, vrtoglavica, bol, depresija CNS, povišena temperatura tela,
gubitak refleksa, euforija i koma. n-Heksan ispoljava toksične efekte na vid koji su
izraženi kao nejasan vid, konstrikcija vidnog polja, promene u prepoznavanju boja,
makulami edem, atrofija optičkog nerva i retrobulbami neuritis. Ovi efekti obično
nastaju nekoliko dana posle ekspozicije, a u težim slučajevima trovanja oporavak
može da traje 3-4 godine. Promene su najčešće reverzibilne i ograničene samo na
periferni nervni sistem, a patološki se opisuju kao oticanje aksona, demijelinizacija i
degeneracija nervnog tkiva. Takođe, 2,5-heksandion izaziva atrofiju testisa.
n-Heksan se metaboliše u 2-heksanol i 2,5-heksandiol (CH3-CH(OH)-CH2-CH r
CH(OH)-CH3) u prisustvu CYP450. 2,5-heksandiol se dalje metaboliše u 2,5-
heksandion (ĆH3-C(0 )-CH2-CH2-C(0 )-CH3) koji predstavlja najznačajniji toksični
metabolit kod ljudi. 2,5-heksandion ima strukturu y-diketona i reaguje sa amino
grupama u tkivima stvarajući pirole.
Neurotoksične efekte n-heksana potenciraju drugi organski rastvarači kao što su
aceton, hloroform, metil n-butil keton, metil etil keton i toluen.

Hloroform

Hloroform (CHC13) se ranije koristio kao anestetik, pa postoji dosta podataka 0

njegovim anestetičkim i toksičnim dejstvima. Koncentracije do 400 ppm tokom 30
minuta nisu izazivale nikakve efekte, 1000 ppm u toku 7 minuta izazivale su
vrtoglavicu i gastrointestinalne poremećaje, a one iznad 14000 ppm narkozu.
Izlaganje visokim dozama hloroforma može da uzrokuje oštećenja u jetri
(centrilobulama nekroza, steatoza, hepatomegaly a) i bubrezima, kao i aritmije zbog
senzitizacije miokarda na kateholamine. Kod pacijenata kod kojih je primenjivan

277
 hloroform primećen je i zastoj rada srca, anoksija i povišen sadržaj C 0 2 u krvi, kao i
nespecifični simptomi kao što su mučnina, povraćanje i koma. Zbog svih toksičnih
efekata i uvođenja novih anestetika koji su imali manje neželjenih efekata, primena
hloroforma u savremenoj medicinskoj praksi je obustavljena.
U eksperimentima na životinjama utvrđeno je da hepatotoksični i nefrotoksični
efekti hloroforma nastaju nezavisno zbog različitog metabolizma u jetri i u
bubrezima. Kod mužjaka miša utvrđeni su i hepatotoksični i nefrotoksični efekti,
,dok je kod ženki opisana samo hepatotoksičnost. Biotransfromacijom hloroforma u
prisustvu CYP2E1 nastaje reaktivni metabolit fozgen (COCh) (Slika 4-24) što se
odvija deset puta brže u mikrozomima bubrega mužjaka miša nego kod ženki.
Fozgen i drugi metaboliti hloroforma vezuju se za proteine jetre snižavajući sadržaj
glutationa. Određeni stepen zaštite protiv nefrotoksičnih efekata hloroforma mogu
da daju jedinjenja koja sadrže sulfhidrilne grupe kao što je L-cistein. U nekim
studijama utvrđeno je da hloroform dat oralnim putem može da izazove pojavu
nekih vrsta tumora u jetri i bubrezima miša i pacova, pa je klasifikovan kao mogući
karcinogen (grupa 2B prema klasifikaciji IARC). Pored toga, hloroform ispoljava
snažna mutagena i teratogena dejstva.
Obzirom da hloroform prazni depoe glutationa, kao antidoti u akutnom trovanju
hloroformom određenu efikasnost pokazali su acetilcistein, cistein i cisteamin.

Ugljen tetrahlorid

Ugljen tetrahlorid (CCI4 ) se koristio kao sredstvo za uklanjanje mrlja i čišćenje

tepiha, a primenjuje se i kao insekticid. Na toksična dejstva CC14 posebno su
osetljivi alkoholičari. Kratkotrajno izlaganje toksičnim koncentracijama ovog
jedinjenja izaziva iritaciju očiju, nosa i grla, mučninu i povraćanje, glavobolju i
vrtoglavicu. Ako ekspozicija odmah prestane ovi simptomi nestaju u roku od
nekoliko časova. Ako se, međutim, izlaganje nastavi i resorbuje veća količina CCI4
mogu da nastanu konvulzije, ukočenost, koma i smrt usled depresije centralnog
nervnog sistema. Smrtni ishod može da nastane i usled ventrikulame fibrilacije i
depresije vitalnih centara u meduli. Posle dugotrajnog izlaganja toksičnim
koncentracijama CCI4 nastaju mučnina, povraćanje (sa pojavom krvi u povraćenom
’ sadržaju), abdominalni bol i proliv, iako najozbiljniji toksični efekti nastaju kao
rezultat dejstva na jetm i bubrege. Hepatotoksični efekti, kao što je centrilobulama
nekroza, koji se javljaju posle perioda od nekoliko sati do 3 dana, često i bež efekata
na centralni nervni sistem, mogu se detektovati na osnovu biohemijskih parametara
kao što je povišena aktivnost transaminaza, laktat dehidrogenaze i drugih enzima
jetre u plazmi. Na osnovu toga se procenjuje stepen oštećenja jetre. Histopatološkom
analizom utvrđeni su lipidna akumulacija, oštećenje mitohondrija, razgradnja oba
tipa endoplazmatičnog retikuluma i nekroza pojedinačnih i grupa ćelija.
Nefrotoksični efekti u blažim slučajevima karakterišu se reverzibilnom oligurijom
koja traje nekoliko dana, iako sadržaj kreatinina i uree u plazmi može da bude i dalje
povišen. Do potpunog oporavka svih funkcija bubrega uključujući glomerulamu
filtraciju i protok krvi može da dođe posle 3-6 meseci.
Smatra se da je CCI4 referentna supstanca za sva jedinjenja koja ispoljavaju
hepatotoksične efekte. Svrstan je u gmpu 2B karcinogena kao mogući humani

278
karcinogen za koji ima dovoljno dokaza na životinjama. Biotransformacijom CC14
dolazi do razgradnje veze između ugljenika i hlora i nastaju reaktivni metaboliti
odnosno slobodni radikali trihlormetil (»CC13) (vidi Sliku 4-12) i trihlormetilperoksi
(CI3C O O posle-reakcije ’CCh sa 0 2). Ove reakcije se vrše u prisustvu CYP2E1, pa
induktori kao što su feffobarbiton i organohloma jedinjenja pojačavaju toksične
efekte CCU, dok ih inhibitori umanjuju. Pod anaerobnim uslovima od CCU može da
nastane i treća vrsta slobodnih radikala koji se nazivaju karbeni (CI3 C:). Toksični
efekti nastaju reakcijom slobodnih radikala sa lipidima i proteinima. ‘CCU i
reaktivniji CI3C O O reaguju sa lipidima endoplazmatičnog retikuluma stvarajući
sekundarne slobodne radikale iz masnih kiselina, koji učestvuju u lipidnoj
peroksidaciji koja razgrađuje strukturu ćelijskih membrana, posle čega dolazi do
ulaska Ca+2 u ćeliju što direktno izaziva smrt ćelije.
Tretman pacijenata za koje se predpostavlja da bi mogli da budu trovani ovim
jedinjenjem treba početi što pre. Zatrovanu osobu treba najpre ukloniti iz prostora u
kome je došlo do izlaganja toksičnim parama na svež vazduh. Ukoliko je već
nastupila depresija centralnog nervnog sistema treba sprečiti hipoksiju. Lečenje
akutne insuficijencije jetre i bubrega je teško. Oštećenja funkcije jetre nastaju kod
velikog broja pacijenata, ali su problemi sa bubrezima najčešći uzrok smrti, pa
funkcije bubrega treba pratiti pažljivo i očekivati oliguriju i anuriju.

Ugljen disulfid

Ugljen disulfid (CS2) je, uglavnom kod radnika koji rade u gumarskoj industriji i
proizvodnji viskoznih vlakana, izazivao psihoze, tremor i distalnu aksonopatiju koja
je vrlo slična onoj koju izaziva heksan. Za razliku od n-heksana, koji se metaboliše u
toksični 2,5-heksandion, CS2 je"direktan otrov koji reaguje sa slobodnim amino i
sulfhidrilnim grupama na aminokiselinama i polipeptidima formirajući
ditiokarbamate i tritiokarbamatne komplekse. Pored toga, CS2 se metaboliše u
mikrozomima do reaktivnih metabolita sumpora koji se kovalentno vezuju za
makromolekule u tkivima. Konjugacijom CS2 sa sulfhidrilnim grupama ili
glutationom formira se 2-tiotiazolidin-4-karboksilna kiselina (TTCA) koja se
izlučuje preko urina i predstavlja biomarker ekspozicije CS2.
Akutni toksični efekti CS2 izraženi su kao lokalna iritacija i neurološki simptomi
kao što su mučnina, vrtoglavica, halucinacije, delirijum, manija, psihoze, nejasan
vid, konvulzije i koma. Pojava ovih simptoma zavisi od koncentracije CS2 i dužine
ekspozicije inhalacionim, dermalnim ili oralnim putem. Smrtni ishod nastajao je
posle ekspozicije koncentraciji od 4185 ppm u toku 30 minuta uglavnom zbog
respiratorne paralize. Akutni efekti na vid i oko izraženi su kao konjunktivitis i
komealne opekotine, degenerativne promene u retini i optičkom nervu. CS2 je iritans
kože koji izaziva bol i plikove na mukoznim membranama. CS2 rastvara masne
slojeve u epidermu, zbog čega mogu da nastanu opekotine drugog i trećeg stepena.
Gastrointestinalni efekti CS2 su mučnina, povraćanje i abdominalni bol. Na toksične
efekte CS2 posebno su osetljive osobe koji već imaju neke poremećaje nervnog,
respiratornog i kardiovaskularnog sistema, kao i deca.
Posle hronične ekspozicije CS2, pored već navedenih efekata koji se javljaju
posle akutne ekspozicije, nastaju trajna oštećenja nervnog sistema kao što su distalna

279
senzorimotoma neuropatija’ koja najčešće zahvata dugačke aksone,'poremećaji
svesti i encefalopatija koja je slična toluenskoj leukoencefalopatiji. CS2 je izazivao i
efekte na kardiovaskularni sistem kao što su ateroskleroza, hipertenzija, promene u
EKG, povišeni nivoi ukupnog i LDL holestefola, triglicerida, apolipoproteina i
lipidne peroksidacije u plazmi, kao i smanjenje HDL i antioksidativnog statusa.
Pored toga, opisani su i hepatotoksični i nefrotoksični efekti, seksualni poremećaji
(promene menstrualnog ciklusa kod žena i promene libida i spermatogeneze kod
muškaraca) i gubitak vida i sluha. CS2 nije klasifikovan kao karcinogen.
Mehanizmi neurotoksičnosti CS2 objašnjeni su kao aksonalna degeneracija koja
nastaje posle reakcije CS2 ili karbonil sulfida (COS) sa amino grupama na
proteinima pri čemu najpre nastaju ditiokarbamatni kompleksi, koji se razgrađuju u
elektrofile (izotiocijanat za CS2 odnosno izocijanat za COS) i reaguju sa
nukleofilima na neurofllamentima. Ove promene se šire dužinom aksona, ometaju
aksonalni transport u Ranvier-ovom čvorovima pri čemu dolazi do oticanja aksona i
degeneracije koja je slična kao kod 2,5-heksandiona. Mogući su i drugi mehanizmi
neurotoksičnosti kao što su poremećaj energetskog metabolizma, stvaranje helata
između metalnih jona i ditiokarbamatnih derivata CS2, izazivanje nedostatka
vitamina i pojačana fosforilacija neurofilamenata.

Ostali halogenovani ugljovodonici

Veći broj jedinjenja iz ove gmpe se primenjuju kao rastvarači i imaju sličan
metabolizam, toksične efekte i mehanizme toksičnosti kao ugljen tetrahlorid.
Toksične efekte na bubrege, pored hloroforma i ugljen tetrahlorida, ispoljava i 1,1,2-
trihloretankoji se koristi kao sredstvo za hemijsko čišćenje odeće. Masnu infiltraciju
u jetri bez nekroze izazivali su dihlormetan, tetrahloretilen i 2-hlorbutan. Nekrozu
jetre i masnu infiltraciju izazivaju, pored navedenih jedinjenja, ugljen tetrajodid i
bromid, jodoform i bromoform, 1 ,2 -dihloretan, 1 ,2 -dibrometan, 1 , 1 ,2 -trihloetilen i
neka druga jedinjenja. Veću toksičnost imala su jedinjenja sa više halogenih atoma,
pri čemu je zapažena direktna zavisnost hepatotoksičnosti i lakoće kojom se
odvajaju halogeni i stvaraju slobodni radikali.

Slika 17-6. Biotransformacija vinil hlorida kao primer

metabolizma halogenih derivata etilena.

Metabolizam i toksični efekti halogenih derivata etilena su u potpunosti drugačiji

u odnosu na navedena jedinjenja. Prototip ovh jedinjenja je vinil hlorid ili vinil
hlorid monomer koji se koristi u proizvodnji plastičnih masa odnosno polivinil
hlorida (PVC). Biotransformacija vinil hlorida u kojoj se preko vinil hlorid epoksida
formira hloracetaldehid prikazana je na Slici 17-6. Nastali epoksid je veoma
reaktivan, pa se može kovalentno vezati za nukleinske kiseline DNK i ENK

280
eventualno izazivajući mutagene i karcinogene efekte. Hronična ekspozicija vinil
hloridu izazivala je promene u cirkulaciji u prstima i u kostima ruku, promene na
koži, oštećenja jetre i u nekim slučajevima pojavu hemangiosarkoma.

LITERATURA

Aldridge WN - Differences in metabolism: Methanol. U knjizi: Mechanisms and

concepts in toxicology, Taylor & Francis, London, 1996, str. 156-157.
Bruckner JV, Anand SS, Warren DA - Toxic effects of solvents and vapors. U
knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik:
Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 981-1052.
Cao ZX, Li Y, Thrush MA- Alcohols and aldehydes. U knjizi: Clinical Toxicology -
Principles and mechanisms (Urednik Barile FA). CRC Press, Boca Raton, 2005,
str. 263-276.
Emanuele MA, Wezeman F, Emanuele NV - Alcohol’s effects on female
reproductive function. Alcohol Research & Health 26, 274-281, 2002.
Hobbs WR, Rail TW, Verdoom TA - Hypnotics and sedatives; ethanol. U knjizi:
Goodman.& Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics (Urednici:
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG), Deveto
izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996, str. 361-396.
Klaassen CD - Nonmetallic environmental toxicants: Air pollutants, solvents and
vapors, and pesticides. U knjizi: Goodman & Gilman’s The pharmacological
basis of therapeutics (Urednici: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon
RW, Gilman AG), Deveto izdanje, McGraw- Hill, New York, 1996, str. 1673-
1696.
Koss G, Tesseraux I - Hydrocarbons. U knjizi: Toxicology (Urednici Marquardt H,
Schafer SG, McLellan RO, Welsch F), Academic Press, 1999, str. 603-644.
Meyler’s side effects of drags. The international encyclopedia of adverse drag
reactions and interactions. (Urednik Aronson JK), Petnaesto izdanje. Elsevier,
2006, str. 1285-1286.
Pharmacology and Toxicology of Ethanol. U knjizi: Goodman & Gilman’s Manual
of pharmacology and therapeutics (Urednici: Branton L, Parker K, Blumenthal
D, Buxton I). McGraw-Hill, New York, 2008, str. 374-384.
Snyder R, Andrews LS - Toxic effects of solvents and vapors. U knjizi: Casarett and
Doull’s Toxicology - The basic science of poisons (Urednici: Klaassen CD,
Amdur MO, Doull J), Peto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1995, str.737-772.
Toxicology of solvents (Urednici MacParland M, Bates N), Rapra Technology Ltd,
Shawbury, 2002.
Varagić VM, Milošević MP - Etanol i dragi alkoholi. U knjizi: Farmakologija,
Dvadesetdrago izdanje, Elit Medica, Beograd, 2008, str. 166-176.

281
 18

TOKSIČNI EFEKTI GASOVA

U ovom poglavlju biće uglavnom reći o gasovima koji se nalaze u životnoj
sredini kao zagađivači vazduha. Među njima svega pet obuhvata oko 98%
zagađivača vazduha, a to su ugljen monoksid, sumporni oksidi, ugljovodonici,
azotni oksidi i ozon mada se u tu grupu mogu svrstati i čestice prašine koje se nalaze
u vazduhu. U odnosu na ukupan broj trovanja u jednoj godini trovanja gasovima, a
najčešće ugljen monoksidom, obuhvataju oko 4% slučajeva.

Ugljen monoksid

Ugljen monoksid (CO) je gas bez boje, mirisa, ukusa, koji ne iritira i koji nastaje
nepotpunim sagorevanjem organskih materija. CO je najčešći zagađivač donjih
slojeva vazduha, pa svake godine nastaje veliki broj trovanja posle ekspozicije
inhalacionim putem. CO ulazi u vazduh oksidacijom metana, kao posledica šumskih
požara, sagoravanja u toplanama i termoelektranama, dok je udeo kome doprinose
ljudi oko 10%. Prosečna koncentracija CO u vazduhu je oko 0.1 ppm. Međutim, u
ulicama u kojima se odvija intenzivan saobraćaj, kao i u podzemnim garažama ta
koncentracija može da bude i preko 100 ppm. Njegova koncentracija može da bude
veoma povišena u zatvorenim prostorijama u kojima boravi puno pušača. Prosečna
’koncentracija CO u vazduhu se održava reakcijom sa hidroksil radikalima pri čemu
nastaje ugljen dioksid (C 02) i prelaskom u više slojeve atmosfere.
U procesu pušenja CO se stvara na temperaturama 400-800°C, pri čemu se
organske materije oksidišu, kao i na nižim temperaturama (150-400°C) na kojima
dolazi do razgradnje organske materije do CO i C 02. Od jedne cigarete stvara se
između 0.5 i 13 mg CO što odgovara 0.2-4.5% CO u primarnom duvanskom dimu.
Inhalirani CO se resorbuje u alveolama pluća, pa se veže sa hemoglobin pri čemu se
formira karboksihemoglobin (COHb). CO se eliminiše uglavnom preko izdahnutog
vazduha. Značajna je činjenica da su koncentracije CO u izdahnutom vazduhu i
sadržaj COHb u krvi u ravnotežnom stanju.
Toksični efekti CO uglavnom nastaju zbog stvaranja COHb. U ovom obliku
hemoglobin ne može da veže ni da prenosi kiseonik, jer oba gasa reaguju sa istom
prostetičnom grupom hema u molekuli hemoglobina, što je proporcionalno količini
COHb. Imajući u vidu daje afinitet hemoglobina za CO oko 220 puta veći nego za

2 82
kiseonik može se reći da i male koncentracije CO mogu da budu veoma opasne.
COHb u krvi inhibira oslobađanje kiseonika iz oksihemoglobina što otežava
snabdevanje tkiva kiseonikom. Pored reakcije sa hemoglobinom, CO ispoljava
direktna toksična dejstva vezivanjem za veliki broj proteina u ćelijama među kojima
su CYP450 i mioglobin, smanjivanjem produkcije ATP, izazivanjem apoptoze.
moždanog tkiva, a čak i u malim koncentracijama izazivajući oksidativni stres.
Na toksične efekte CO posebno su osetljive sledeće grupe: a) pacijenti koji imaju
anginu pektoris ili koronarnu insuficijenciju,, b) trudnice i novorođena deca, c)
pacijenti oboleli od hroničnih oboljenja respiratornog sistema, d) anemične osobe, e)
osobe koje imaju nenormalan hemoglobin, i f) osobe koje žive na većoj nadmorskoj
visini. Takođe, na toksične efekte CO utiče nekoliko faktora kao što su njegova
koncentracija u udahnutom vazduhu, trajanje ekspozicije, dubina disanja (koji
ukazuju na dozu odnosno koncentraciju CO koja je uneta), nivo srčanog rada (da li
je organizam u stanju mirovanja ili pojačane aktivnosti), potrebe tkiva za
kiseonikom i sadržaj hemoglobina u krvi. Pojačana metabolička aktivnost organizma
je u direktnoj korelaciji sa toksičnim efektima CO, pa su deca osetljivija na istu
koncentraciju CO nego odrasle osobe.

Slab puls, usporeno disanje, prestanak disanja, smrt

Konvulzije, koma, depresija funkcije srca i disanja
Gubitak svesti, ubrzani puls i disanje, konvulzije, koma
Jaka glavobolja, opšta slabost, vrtoglavica,
mučnina, povraćanje, nejasan vid, kolaps,
gubitak svesti, ubrzani puls i disanje
Glavobolja, pulsiranje u predelu slepoočnica
Glavobolja, dilatacija krvnih sudova kože
Bez simptoma

Slika 18-1. Korelacija između koncentracije

karboksihemoglobina (%) u krvi i simptoma trovanja
ugljen monoksidom.

Simptomi trovanja ugljen monoksidom nastaju kao posledica anoksije koja je

najizraženija u mozgu i srcu, jer ta tkiva imaju najveće potrebe za kiseonikom.
Kliničke manifestacije trovanja CO su kratak i ubrzan dah, glavobolja, emocionalna
labilnost, konfuzija, mučnina, povraćanje, proliv, cerebralni i pulmonami edem,
respiratorna depresija. Kardiovaskularni simptomi su najpre periferna vazodilatacija
i ubrzanje srčanog rada, a kasnije ishemični bol u grudima, aritmije, hipotenzija i
zastoj srčanog rada. Kod većine pacijenata izraženi su cijanoza i bledilo. Ovi
simptomi trovanja mogu se korelisati sa koncentracijom COHb u krvi što je
prikazano u Slici 18-1, iako ta korelacija nije apsolutna nego semikvantitativna.
Zbog toga kod pojedinačnih pacijenata simptomi trovanja ne moraju u potpunosti da
odgovaraju koncentraciji COHb, a kod nekih ne moraju da budu izraženi svi
simptomi trovanja. Ako osoba bude naglo izložena visokoj koncentraciji CO doći će
do zasićenja hemoglobina, gubitka svesti i smrti u roku od nekoliko minuta bez

283
 dragih simptoma trovanja. Takođe je značajno kad je uzet uzorak krvi u kome se
određuje koncentracija COHb, jer se zna da se je njegov poluživot u krvi osoba koje
su udisale čist vazduh između 4 i 5 časova što znači da posle dvadesetak časova neće
biti COHb u krvi. Kod osoba koje obavljaju određenu fizičku aktivnost poluživot
COHb je oko 2 sata. U to vreme simptomi trovanja CO mogu se tek pojaviti i trajati
nekoliko nedelja posle nestajanja COHb iz krvi. U krvi ozbiljnih pušača 5-10%
hemoglobina može da bude zasićeno CO. Pored toga, pokazano je da se posle
dugotrajnog izlaganja ljudi koncentraciji od 30 ppm CO postiže 5% COHb u krvi.
Kod skoro 30% pacijenata mogu nastati trenutni ili naknadni neuropsihijatrijski
poremećaji različitog stepena od intelektualnih promena do problema sa sluhom,
vidom i koordinacijom pokreta. Statistički podaci iz literature pokazuju da u SAD
godišnje ima oko 40000 trovanja CO, pri čemu je mortalitet u bolnicama oko 3%,
neurofiziološke promene su bile prisutne kod 70% pacijenata u trenutku otpuštanja
iz bolnice, a kod 60% pacijenata mesec dana posle otpuštanja.
Postavljanje pravilne dijagnoze trovanja CO može da bude prilično
komplikovano na što ukazuju Walker i Hay (1999) koji tvrde daje samo na osnovu
simptoma trovanja pravilno postavljena dijagnoza u samo jednom od 77 ispitivanih
slučajeva! Imajući u vidu da trovanja ovim gasom nastaju često u jesenjem i
zimskom periodu, lekare su ti rani simptomi (glavobolja, malaksalost, mučnina)
podsećali na grip, pa su postavljane pogrešne dijagnoze, a time je i lečenje
pacijenata bilo neadekvatno.
CO se eliminiše iz organizma posle disocijacije od COHb i to aktivnom
respiracijom. COHb je vrlo stabilan i u telu se može detektovati dugo vremena posle
smrti. Analiza krvi iz srca posle smrti omogućava siguran dokaz prisustva CO u krvi
u trenutku smrti, jer se CO ne vezuje za hemoglobin posle smrti.
Pacijenta treba odmah ukloniti sa mesta trovanja na bezbedan način. Svesnim
pacijentima daje se kiseonik dok ne nestanu simptomi trovanja odnosno dok
procenat zasićenja krvi COHb ne bude ispod 10%. Deci i trudnicama treba davati
kiseonik nekoliko sati duže, jer se CO vezuje i za hemoglobin fetusa. Kod
komatoznih pacijenata, zatim onih sa ozbiljnim neurološkim i kardiovaskularnim
poremećajima koji ne nestaju davanjem kiseonika i korekcijom hipotenzije i
acidoze, može se primeniti terapija hiperbaričnim kiseonikom, čime se skraćuje
’ trajanje kome, sprečavaju eventualne kasnije posledice intoksikacije, poboljšava
snabdevanje tkiva kiseonikom i ubrzava razgradnja COHb.

Sumpor dioksid

Sumpor dioksid (S02) je iritans koji se rastvara u vodi. Nastaje sagorevanjem

fosilnih goriva koja sadrže sumpor. U vazduhu se S 0 2 brzo oksidiše u sumpornu
kiselinu i drage sulfate fotohemijskim procesima ili u prisustvu metalnih jona kao
što su gvožđe i mangan. Sumporna kiselina se neutrališe u amonijum sulfat i
amonijum bisulfat koji u vazduhu lebde kao sitne čestice i aerosoli (< 2.5 pm).
Kiseli sulfati su jači iritansi disajnih puteva nego S 0 2 zbog toga što jon vodonika
može da reaguje sa endogenim ligandima receptora i dragim makromolekulima.
Dejstvo S 0 2 na zdravlje ljudi zavisi od njihovog zdravstvenog status i fizičke
aktivnosti. U koncentracijama od 10 ppm u toku 1-2 meseca, kao i 1-13 ppm u toku

284
10 minuta, S0 2 izaziva promene u respiratornom sistemu kao što su zadebljanje
sluznice traheja, bronhitis i blagu bronhokonstrikciju. Jedan od najznačajnijih
simptoma izloženosti S 0 2 je bronhokonstrikcija koju prate povećana rezistencija
disajnih puteva, smanjena količina izđahnutog vazduha, nedostatak daha i zviždanje
u grudima. Ovi efekti nastaju neposredno posle ekspozicije. Astmatičari su osetljivi
na prisustvo SO2 i to posebno na kombinaciju efekata S 0 2 i hladnog i suvog
vazduha. Izlaganje sitnim kapljicama areosola H 2SO4 može izazvate promene u
traheobronhijalnom i alveolarnom klirensu koje su bile proporcionalne koncentraciji
S 02. Inhalacijom kiselog aerosola H2SO4 može nastati hronični bronhitis, a kod
astmatičara bronhospazam. Ovi efekti mogu dovesti do povećanja broja ćelija u
epitelu respiratornog trakta koje luče mukus, povećava se sekrecija mukusa, a zatim
nastaju zadebljanja zidova epitela i smanjenje prečnika disajnih puteva. Smatra se da
kiseli zagađivači vazduha mogu doprineti pojavi kancera kod ljudi.
Sumporna kiselina i sumpor dioksid imaju značajan uticaj na čovekovu okolinu
posebno u blizini termoelektrana i većih industrijskih postrojenja, jer na zemlju
padaju u obliku tzv. kiselih kiša koje uništavaju biljni svet.

Ozon

Ozon (O3) se u najvećim koncentracijama može naći u zagađenim slojevima

vazduha. Pod uticajem kratkotalasnog UV zračenja kiseonik se konvertuje u ozon.
Ozon može da reaguje sa azot monoksidom iz vazduha stvarajući kiseonik i azot
dioksid.
Ozon je jak oksidans koji reaguje sa raznim sastojcima ćelija. Polinezasićene
masne kiseline, koje se nalaze u membrani, u prisustvu 0 3 oksidišu se stvarajući
slobodne radikale, koji nastaju i posle interakcije sa sulfhidrilnim grupama i
učestvuju u reakcijama lipidne peroksidacije. Takođe mogu nastati aldehidi koji
destabilizuju ćelijske membrane povećavajući njenu propustljivost, pa je zapaženo
povećanje koncentracije Ca+2 u ćeliji. Pod uticajem ozona primećena je aktivacija
fosfolipaza koje mogu izazvati inflamatome reakcije uz stvaranje derivata
arahidonske kiseline kao što su prostaglandini i tromboksani. Međutim, u organizmu
postoje efikasni zaštitni mehanizmi protiv oksidacionog dejstva ozona među kojima
su sistem superoksid dismutaze i katalaze, kao i sistem glutationa koji predstavlja
prvu liniju odbrane, jer se u visokim koncentracijama nalazi u respiratornom traktu.
Glutation peroksidaza katalizuje konverziju glutationa u njegov oksidisani oblik, pri
čemu se toksični peroksidi pretvaraju u netoksične lipidne alkohole.
Ozon predstavlja iritans pluća koji može da izazove edem pluća i smrt. Ozon
može da uzrokuje gubitak epitela u gornjim respiratornim putevima, degeneraciju
nekih ćelija (ćelije tipa I u alveolama) i promene u kapilarnom endotelu alveola. Ove
promene su često reverzibilne. Posle dugotrajne ekspozicije ozonu u
koncentracijama većim od 1 ppm može doći do zadebljanja bronhiola i hroničnog
bronhitisa. Ozon u manjim koncentracijama izaziva plitko i brzo disanje, kašalj,
stezanje u grudima, suvoću u grlu i smanjenje kapaciteta pluća. Utvrđeno je da 0 3
smanjuje otpornost organizama prema respiratornim bakterijskim infekcijama.
Opisana je i tolerancija na ozon posle dugotrajne ekspozicije.

285
Azot dioksid

Azot dioksid (N 02) je, slično ozonu, iritans pluća koji može da izazove plućni
edem. N 0 2 se stvara u većim količinama kao rezultat sagorevanja fosilnih goriva za
grejanje i benzina u motornim vozilima, kao i prilikom pripreme stočne hrane. N 0 2
može da reaguje sa vodom stvarajući azotnu kiselinu.
U visokim koncentracijama N 0 2 izaziva ozbiljna oštećenja distalnih delova pluća
i respiratornog trakta kao što su oštećenja epitela u bronhijama, poremećena funkcija
makrofaga, plućni edem, emfizem i intersticijalna fibroza. Pored toga, N 0 2 može da
izazove inflamaciju bronhija. Slično ozonu, N 0 2 povećava osetljivost organizma
prema respiratornim infekcijama. Na toksična dejstva N 0 2 posebno su osetljiva
deca, astmatičari i osobe koje se bave intenzivnom fizičkom aktivnošću u atmosferi
sa povišenom koncentracijom ovog gasa.

Cijanovodonična kiselina i cijanidi

Cijanidi predstavljaju jedan od najpoznatijih i najbrže delujućih otrova. Pre i

tokom Prvog svetskog rata cijanovodonična kiselina (HCN) je razvijana kao bojni
otrov, tokom Drugog svetskog rata korišćena je kao sredstvo za ubijanje u gasnim
komorama, a kasnije i kao sredstvo za izvršenje smrtne kazne u SAD zbog toga što
žrtve umiru za nekoliko minuta. Procenjuje se da je smrtna doza za HCN posle
peroralne primene između 50 i 70 mg za čoveka, a za KCN i NaCN između 200 i
300 mg. Danas se cijanidi koriste kao sredstva za uništavanje insekata i glodara, u
nekim industrijskim procesima kao što su galvanizacija, proizvodnja plastičnih masa
i eksploziva, a nalaze se i u semenkama jabuka, badema i kajšija i nekog drugog
voća u obliku cijanogenih glikozida (npr. amigdalin).
Cijanidi i HCN se veoma dobro resorbuju preko pluća, a sasvim malo kroz kožu.
Metabolišu se u mitohondrijama pomoću enzima transsulfuraze (rodaneze) koji
učestvuje u prenošenju atoma sumpora iz tiosulfata do cijanidnog jona, pri čemu
nastaje tiocijanat koji se izlučuje urinom. Cijanidi imaju visok afinitet prema feri
jonu, pa odmah posle resorpcije reaguju sa feri jonom iz CYP450 u mitohondrijama
inhibirajući ćelijsko i tkivno disanje posle čega dolazi do acidoze i hipoksije. Pošto
je blokirano iskorišćenje kiseonika venska krv je puna kiseonika i ima istu boju kao i
arterijska krv. Zbog hipoksije dolazi do prolazne stimulacije hemoreceptora u
karotidi i aorti kao i disanja, a zatim do stimulacije CNS i hiperpnoje koje se
završavaju hipoksičkim konvulzijama i zastojem disanja usled paralize centra za
disanje.
Cijanidi su jedan od otrova sa najbržim dejstvom. Toksični efekti počinju
nekoliko sekundi posle inhalacije, za manje od 30 minuta nakon oralnog uzimanja, a
posle unošenja većih doza HCN smrtni ishod može da nastane za par minuta.
Simptomi trovanja su glavobolja, vrtoglavica, uznemirenost, osećaj vreline u ustima
i grlu, “šetajući” bol odnosno stenokardija u oblasti srca, tahikardija i hipertenzija,
gubitak svesti, otežano disanje, kao i povraćanje i mučnina. Kasniji efekti su koma,
paraliza, respiratorna depresija, pulmonami edem, aritmija, bradikardija i
hipotenzija. Gorki miris cijanida, koji je sličan bademu, može se osetiti u
izdahnutom vazduhu zatrovanih pacijenata.

286
 Imajući u vidu brzinu delovanja cijanida, prva pomoć mora da bude sprovedena
bez odlaganja. Najpre se daje zatrovanom da udiše pare amilnitrita (pentanol nitrit)
pri čemu se stvara mala količina methemoglobina (posle jedne ampule od 0.5 ml
amilnitrita stvara se oko 6 % methemoglobina što je dovoljno za neutralisanje oko
jedne smrtne doze HCN). Posle toga, daje se natrijum nitrit intravenski u početnoj
dozi od 300 mg za odrasle osobe. Nitriti pretvaraju malu količinu hemoglobina u
methemoglobinu koji ima visok afinitet prema cijanidima i formira stabilan komleks
cijanomethemoglobin. Smanjivanjem koncentracije cijanida u krvi pojačava se
razgradnja komleksa cijanida i CYP450 i obnavlja oksidativni metabolizam.
Cijanomethemoglobin ne može da prenosi kiseonik i predstavlja reverzibilan
komleks iz koga se cijanidi mogu osloboditi u aktivnom obliku naknadno izazivajući
simtome trovanja. Ireverzibilna detoksikacija cijanida vrši se intravenskim davanjem
natrijum tiosulfata (50 ml 25% rastvora u vodi) pri čemu u prisustvu transsulfuraze
dolazi do reakcije Na 2S20 3 + C N ~---- ►SCN~ + Na 2S 0 3. Ako dođe do stvaranja
većeg procenta methemoglobinemije treba davati kiseonik ili transfuziju krvi.
Kiseonik olakšava vezivanje cijanida za CYP450 povećavajući efikasnost nitrita i
natrijum tiosulfata. U nekim zemljama se, uz ove antidote, primenjuju i 4-
dimetilaminofenol i hidroksilamin, koji imaju sličan mehanizam dejstva, i
hidroksikobalamin koji u reakciji sa cijanidima formira cijanokobalamin (vitamin
B[2). Mehanizmi dejstva antidota koji se primenjuju u trovanju cijanidima, kao i
način njihove primene, objašnjeni su i u poglavlju 23.

LITERATURA

Bromley J, Hughes BG, Leong DC - Life-threatening interaction between

complementary medicines: Cyanide toxicity following ingestion of amygdalin
and vitamin C. Ann Pharmacother 39,1566-1569, 2005.
Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, Green JL Rumack BH, Heard SE - 2007
Annual report of the American Association o f Poison Control Centers' National
Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report, Clin Toxicol 46, 927-1057,
2008.
Costa DL, Amdur MO - Air pollution. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology:
The basic science of poisons (Urednik: Klaassen CD), šesto izdanje, McGraw-
Hill, New York, 2001, str. 979-1012.
Costa DL - Air pollution. U knjizi: Casarett and DoulTs Toxicology - The basic
science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-Hill, New
York, 2008, str. 1119-1156.
Cummings TF - The treatment of cyanide poisoning. Occup Med 54, 82-85, 2004.
Isom GE, Kirk MA - Cyanide and hydrogen sulfide. U knjizi: Goldfrank’s manual
of toxicologic emergencies. (Urednici: Hoffman RS, Nelson LS, Howland MA,
Lewin NA, Frommenbaum NE, Goldffank LR), McGraw Hill Medical, New
York, 2007, str. 964-969.
Klaassen CD - Nonmetallic environmental toxicants: Air pollutants, solvents and
vapors, and pesticides. U knjizi: Goodman & Gilman’s The pharmacological
basis of therapeutics (Urednici: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon

287
 RW, Gilman AG), Deveto izdanje, McGraw-Hill, New York, 1996, str. 1673-
1696.
Maynard RL, Waller RE - Air pollution. U knjizi: General & Applied Toxicology
(urednici: Ballantyne B, Marrs T, Turner P), Stockton Press, New York, 1993,
str. 1228-1252.
Tomaszewski C - Simple asphyxiants and pulmonary irritants. U knjizi: Goldfrank’s
manual of toxicologic emergencies. (Urednici: Hoffman RS, Nelson LS,
Howland MA, Lewin NA, Frommenbaum NE, Goldffank LR), McGraw Hill
Medical, New York, 2007, str. 954-959.
Varagić VM, Milošević MP - Otrovi koji zagađuju čovekovu okolinu. U knjizi:
Farmakologija, Dvadeset drugo izdanje, Elit Medica, Beograd, 2008, str. 693-
695.
Walker E, Hay E - Carbon monoxide poisoning is still an underrecognised problem.
Brit Med J 319, 1082-1083,1999.
Winder C - Toxicity of gases, vapours and particulates. U knjizi: Occupational
toxicology (Urednici: Einder C, Stacey N), Drugo izdanje, CRC Press, Boca
Raton, 2005, str. 390-414.
Yu MH - Environmental toxicology. Biological and health effects of pollutants.
Drugo izdanje. CRC Press, Boca Raton, 2005, str 111-134.

288
 19

TOKSIKOLOGIJA OTROVA ZA POSEBNE

NAMENE
U ovu grupu otrova svrstavaju se otrovi koji su razvijeni za vojne i policijske
potrebe, koji se nazivaju i otrovi za privremeno i trajno onesposobljavanje. Prema
biološkim efektima dele se na nervne bojne otrove, zagušljivce, plikavce, krvne otrove i
psihohemijske otrove. U ovom poglavlju biće reci o ovoj vrsti otrova zbog njihovog
vojnog značaja, upotrebe u prošlom veku, zbog toga što se neki od njih ubrajaju među
najtoksičnije poznate supstance, a neki od njih su razvijeni za kontrolu demonstracija
na ulicama.

Istorijski pregled

Iako primena otrova u vojne svrhe datira još od pre više od dve hiljade godina,
smatra se da je njihova modema upotreba počela u Prvom svetskom ratu. U aprilu
1915. godine Nemci su upotrebili gas hlor kao zagušljivac u Belgiji, pri čemu je
otrovano 15000 ljudi od kojih je trećina umrla. Početkom 1916. kao bojni otrovi
upotrebljeni su fozgen, difozgen, smeša hlora, fozgena i sumpor vodonika, kao i
hlorpikrin. Cijanovodonik je prvi put upotrebljen u vojne svrhe oktobra 1916. godine.
Plikavac iperit upotrebljen je kod grada Ipra u Belgiji jula 1917. godine. Na kraju Prvog
svetskog rata procenjeno je da je više od milion vojnika bilo izloženo ovim otrovima od
kojih je umrlo više od 90000.
Iako je primena ovih otrova zabranjena konvencijama iz 1922. i 1925. godine njihov
razvoj i primena nisu prestali. Razvoj nervnih bojnih otrova počeo je Gerhard Schrader
krajem 1936. godine kada je otkriven tabun (koji ima i oznaku GA). Ubrzo zatim,
1938. godine sintetisan je sarin (GB) koji je bio toksičniji od tabuna. Soman (GD) je
sintetisan 1944. godine u Nemačkoj. Činjenica je da ovi otrovi nisu upotrebljeni u
Drugom svetskom ratu. Kao razlozi za to u literaturi se najčešće navode podaci da je
Adolf Hitler kao mladi .vojnik bio izložen dejstvu iperita na bojnom polju i da nije
dozvolio upotrebu novih otrova plašeći se odmazde saveznika u nemačkim gradovima.
Ciklosarin (GF) sintetisan je oko 1949. godine, ali je postao zanimljiv tek u Zalivskom
ratu (1990-1991) kad je utvrđeno da se nalazi u arsenalu armije Iraka. Najtoksičniji
među nervnim bojnim otrovima bio je VX, koji je sintetisan 1952. godine u Velikoj
Britaniji. Kasnije su razvijena i druga jedinjenja i nove formulacije već postojećih
otrova iz ove grupe.

289
 Posle Drugog svetskog rata u nekim lokalnim sukobima upotrebljavani su otrovi
kao što je otrov BZ u vijetnamskom ratu u kome je samo u 1965. godini otrovano
146000 osoba. Suzavac i fozgen oksim upotrebljavani su u Avganistanu (1979-1989), a
iperit, tabun i sarin u ratu između Iraka i Irana (1980-1988).
Upotrebu hemijskog oružja reguliše Konvencija o zabrani razvoja, proizvodnje,
skladištenja, upotrebe i uništavanja koja je stupila na snagu 1997. godine i koju je do
sada prihvatilo 188 od 195 država članica Ujedinjenih nacija. Države koje su potpisale
Konvenciju prijavile su 2002. godine da u arsenalima imaju velike količine bojnih
otrova i to sarina i VX-a po 15000 tona, somana 9200 tona i iperita 14000 tona.
Nova dimenzija upotrebe nervnih bojnih otrova dogodila se u Japanu 1994. u gradu
Matsumoto, gde je došlo do trovanja sarinom oko 300 stanovnika (od kojih je 7 umrlo)
u jednom naselju u kome se na parkingu nalazio automobil čiji je motor radio i koji je u
rezervoaru za gorivo imao značajnu količinu sarina. U metrou u Tokiju je 1995. godine
došlo do napada terorističke sekte Aum Shinrikyo („Konačna istina“) u kome je 5500
ljudi otrovano sarinom od kojih je 12 umrlo. U isto vreme u terorističke svrhe u Japanu
je upotrebljen i VX, kada je jednom mehaničaru u garaži, otrov prskan iz spreja po
leđima i vratu. Otrovani je šest meseci lečen od neuropatije u ramenima i rukama, a još
duže je imao amneziju verovatno kao posledicu dugotrajne hipoksije i konvulzija. Ovi
slučajevi ukazali su da se sinteza nervnih bojnih otrova može vršiti i u malim
laboratorijama, da su sirovine za njihovu sintezu dostupne, jeftine i da su se mogle
skladištiti na dobro sakrivenim mestima.

Nervni bojni otrovi

Pet organofosfomih jedinjenja se generalno svrstava u grupu nervnih bojnih otrova i

to tabun, sarin, soman, ciklosarin i VX. Prva četiri otrova su isparljiva, dok je VX slabo
isparljiv i, pod normalnim vremenskim uslovima, dugo se zadržava na površini na koju
je aplikovan. Svih pet nervnih bojnih otrova imaju P=0 vezu, što znači da su direktni
inhibitori acetilholinesteraze (AChE) koji svoja toksična dejstva ispoljavaju u roku od
nekoliko minuta (videti poglavlje o pesticidima). Mehanizam toksičnosti je isti i za
nervne bojne otrove i za organofosfome pesticide, a zasniva se na inhibiciji AChE u
nervnom sistemu, posle čega dolazi do akumulacije ACh u sinapsama i blokade
prenošenja impulsa sa presinaptičkog na postsinaptički neuron (videti Slike 15-3 i 15-
4).
Srednje letalne doze nervnih bojnih otrova posle ekspozicije ljudi inhalacionim
putem (LCt50) procenjene su za isparenja tabuna na 400 mgxmin/m3, sarina 100
mgxmin/m3, somana 50 mgxmin/m3, ciklosarina 50 mgxmin/m3 i VX-a 10 mgxmin/m3
(zbog poređenja navodim ovu dozu za cijanovodonik koja iznosi 2500-5000
mgxmin/m3). Posle nanošenja na kožu, vrednosti LD50 za ljude procenjene su za tabun
na 1000 mg, sarin 1700 mg, soman 350 mg, GF 30 mg i VX 6-10 mg.
Posle ekspozicije nervnim bojnim otrovima inhalacionim putem toksični efekti
nastaju već posle nekoliko sekundi dostižući maksimum posle nekoliko minuta u
zavisnosti od unete koncentracije otrova. U manjim dozama najpre su zahvaćene oči,
nos i gornji disajni putevi. Može se javiti mioza sa ili bez rinoreje. Sa povećanjem doze
javljaju se nejasan vid i stezanje u grudima, a zatim i značajna mioza, sekrecija iz nosa i
usta, dispneja i teškoće u disanju. U teškom trovanju nervnim bojnim otrovima

290
inhalacionim putem dolazi do gubitka svesti već u toku prvog minuta. U momentu kad
prime prvu medicinsku pomoć otrovani su najčešće bez svesti i imaju konvulzije u
nogama i rukama, jaku sekreciju iz nosa i usta, generalizovane mišićne fascikulacije i
miozu. S drage strane, posle nanošenja na kožu, u zavisnosti od mesta nanošenja,
temperature i vlažnosti vazduha, javljaju Še slični simptomi koji se razvijaju nešto-
sporije. Pored znojenja i fascikulacija mogu nastati nespecifični gastrointestinalni
simptomi mučnina, povraćanje i pro liv. U teškim trovanjima dolazi do kolapsa,
gubitka svesti, konvulzija u ekstremitetima, fascikulacija, sekrecije i respiratornih
problema. Smrt nastaje zbog paralize respiratornih mišića i centra za disanje.

Slika 19-1. Hemijska struktura nervnih bojnih otrova i njihova akutna

toksičnost kod pacova posle subkutane primene.

Pored navedenih simptoma u trovanju nervnim bojnim otrovima i drugim

organofosfomim jedinjenjima mogu se javiti i sledeći simptomi: kašalj, grčenje mišića
lica i jezika, tremori, bradikadija i promene u EKG, cijanoza i bledilo lica, anoreksija,
nekontrolisano mokrenje i defekacija. Takođe se mogu javiti i efekti na centralni nervni
sistem kao što su vrtoglavica, drhtanje, konfuzija, glavobolja, ataksija, mučnina,
konvulzije, koma i respiratorni zastoj. Ako zatrovani preživi prvih nekoliko dana posle
trovanja mogu nastati promene ličnosti i raspoloženja, agresivno ponašanje i psihotičke
epizode sa pogoršanjem već postojećih psihijatrijskih problema, poremećaji pažnje i
pamćenja, kao i halucinacije koje ometaju spavanje.
Kod nervnih bojnih otrova u literaturi nisu opisani toksični efekti kod ljudi i
eksperimentalnih životinja kao što je intermedijami sindrom, tolerancija, rezistencija i
nekroza mišića. Nakon upotrebe sarina u Japanu opisana su dva slučaja
organofosfatima izazvane naknadne polineuropatije. Međutim, dugotrajni toksični
efekti malih doza sarina bili su prisutni kod zatrovanih osoba godinu dana posle
ekspozicije i izraženi kao problemi sa vidom (kod 18.5% zatrovanih), mučnina (12%),
glavobolja (9%), depresija (8 %) i psihički poremećaji (12%). Poremećaji svesti i
intelektualnih funkcija bili su izraženi i tri godine posle trovanja.
Opisane su i razlike u dejstvu nervnih bojnih otrova i organofosfomih insekticida.
Najvažnija razlika je u toksičnosti, jer su nervni bojni otrovi mnogo toksičniji u odnosu
na druge organofosfate i njihov efekat nastaje već u toku prvog minuta u zavisnosti od
unete doze. Klinička iskustva posle upotrebe sarina u Tokiju pokazala su da dominiraju
nikotinski efekti, dok je kod VX-a najčešće dolazilo do bradikardije koja predstavlja
muskarinski efekat. Soman izaziva konvulzije češće od drugih nervnih bojnih otrova i

291
organofosfomih insekticida. Nervni bojni otrovi mogu brzo izazvati centralnu apneju,
što se retko dešava u trovanju pesticidima.
I pored ovih sličnosti, postoje značajne razlike u mehanizmima toksičnosti između
nervnih bojnih otrova i organofosfomih insekticida. One su uglavnom posledica razlika
u hemijskoj strukturi otrova. Kod dimetil fosfata poluvreme spontane reaktivacije
AChE bilo je 1-1.3 sata, a poluvreme starenja 3.7 h (ove reakcije opisane su na Slici
15-4). Kod dietil fosfata spontana reaktivacija AChE je znatno sporija (31-57 h) kao i
poluvreme starenja (31 h)- Nervni bojni otrovi se smatraju ireverzibilnim inhibitorima
AChE, a poluvreme starenja inhibirane AChE kod somana, sarina i tabuna bilo je 1.3
minuta, 3 sata odnosno 13 sati. Ovi podaci ukazuju da najveći problem postoji kod
terapije trovanja somanom, gde je zbog brzog starenja inhibirane AChE neophodno što
pre dati oksim HI-6 da bi se obezbedio neki stepen reaktivacije AChE.
Lečenje trovanja nervnim bojnim otrovima slično je kao u trovanju organofosfomim
insekticidima. Posle pružanja mera prve pomoći i dekontaminacije izloženih delova
tela, lečenje ostalih simptoma trovanja vrši se davanjem kombinacije lekova kao što su
atropin, oksimi i diazepam, što je detaljno opisano u poglavlju o pesticidima. Međutim,
u trovanju nervnim bojnim otrovima veoma je značajno koji će se oksim upotrebiti kao
lek. U trovanju sarinom i VX-om efikasni reaktivatori inhibirane AChE bili su PAM-2 i
HI-6 , a u trovanju somanom jedino je bio efikasan HI-6 . U trovanju tabunom
najefikasniji oksim bio je trimedoksim.

Plikavci

Plikavci (vezikanti) su iritansi tkiva koji ispoljavaju i sistemsko dejstvo. U kontaktu

sa kožom stvaraju plikove, a u kontaktu sa očima povredu oka, inflamaciju sa mogućim
gubitkom vida. Postoje dve glavne grupe plikavaca i to iperiti i derivati dihlorarsina
(luizita). Postoje dve vrste iperita i to sumporni (koji ima veći značaj) i azotni koji
imaju najmanje dve 2-hloretil grupe vezane za tioetarski ili azotni ostatak (Slika 19-2).

CICH2 CH2 -S-CH2 CH2 CI C1-CH=CH-AsC12 (CH3)2C=N-OH

S-iperit luizit fozgen oksim
(C1CH2CH2)2-N-CH2CH3 (C1CH2CH2)2-N-CH3 N(C1CH2CH2)3
iperitHN-1 iperitHN-2 iperitHN-3

Slika 19-2. Hemijska struktura otrova iz grupe plikavaca.

ć>-iperit je bezbojna uljasta tečnost žućkaste boje koja miriše na senf ili beli luk.
Hemijski i fizički je stabilan, a u vodi hidrolizuje do manje toksičnih proizvoda.
Upotrebljavan je u Prvom svetskom ratu i u ratu između Iraka i Irana (1980-1988), a
literatumi podaci pokazuju da je bilo otrovano više od 400000 ljudi sa smrtnim
ishodom od 2-3%. Pored toga što je iV-iperit bio razvijen kao plikavac u nekim
državama u Dragom svetskom ratu, on se u medicini koristio u hemoterapiji nekih vrsta
raka, a u te svrhe i danas značajno mesto imaju njegovi derivati kao što su
ciklofosfamid, ifosfamid, hlorambucil i drugi.

292
 Do izlaganja iperitu može doći inhalacionim putem i preko kože. Toksični efekti na
oko nastaju u koncentraciji od oko 1 0 0 mg^min/m3, a opekotine na koži pri 2 0 0
mgxmin/m3. Procenjena srednja smrtna koncentracija za ljude je 1500 mgxmin/m3.
Posle aplikacije na kožu srednja smrtna doza iperita je 4-5 g, a već doze od nekoliko
miligrama mogu izazvati značajne toksične efekte.
Toksični efekti iperita nastaju nekoliko sati posle ekspozicije. Najpre se javlja bol u
očima (30 minuta do 3 sata nakon trovanja), zakrvavljene oči, razdražljivost, a kasnije
akutni konjunktivitis sa bolom, lučenje suza, edem očnih papaka, sekrecija iz nosa,
suvoća u grlu, kašalj, promuklost i dispneja. Posle 14-16 sati simptomi se pogoršavaju i
javlja se mučnina, povraćanje i epigastrični bolovi. U težim slučajevima može se javiti
proliv. Koža počinje da svrbi, crveni, nastaje tamni eritem i plikovi na izloženim
delovima tela i predelu pazuha i genitalija (Slika 19-3). Posle 10-15 dana eritem na koži
dobija crnu boju. Plikovi se uvećavaju, ispunjeni su žutom tečnošću, pucaju, nastaju
ulceracije, erozije, duboke rane i hiperpigmentacija kože. U najtežim slučajevima
dolazi do inflamacije respiratornog trakta i iskašljavanja mukoznog sadržaja. Ceste su
sekundarne infekcije respiratornih membrana, pa se može pojaviti groznica sa ubrzanim
pulsom i disanjem, i bronhopneumonija. Letalni ishod nastaje između drugog i
tridesetog dana. Oporavak je spor, a kašalj može da traje nekoliko nedelja.

Slika 19-3. Karakterističan izgled plikova koji su formirani

na koži ljudi koji su akutno trovani 5-iperitom.

S-iperit se’resorbuje i distribuira sistemski. U teškim slučajevima u početku se

povećava broj belih krvnih ćelija, a kasnije se smanjuje. U slučajevima koji su trovani
S-iperitom i ratu između Iraka i Irana leukopenija je nastala između 5. i 10. dana, a
nakon toga su se pojavili sepsa, kardiovaskularni šok i zastoj rada više organa. Ako se
pojave komplikacije na plućima koje zahtevaju veštačku ventilaciju i leukopenija
smatra se da je prognoza veoma loša, Dugotrajne posledice nakon trovanja iperitom
bile su stvaranje ožiljaka na koži, promene u pigmentaciji, strukturne promene u koži
koje variraju od hipertrofije do atrofije, svrab i oboljenja pluća kao što su astma,
hronični bronhitis, emfizem i fibroza. Promene u očima nastajale su sporo, pa je opisan
i kasni keratitis izazvan iperitom sa slepilom koje je nastajalo i 1 0 godina posle
trovanja.
5-iperit je alkilirajući agens koji se vezuje i stvara komplekse sa DNK, RNK,
proteinima, glutationom, lipidnim membranama i dnigim makromolekulima u ćeliji.
Reaktivni metaboliti S-iperita su hloridni jon i snažni elektroflli sulfonijum i
karbenijum joni. Dokazano je da S- i TV-iperit izazivaju mutagene, teratogene i

293
 karcinogene efekte. Š-iperit je klasifikovan od strane IARC kao humani karcinogen i
svrstan u grupu 1.
Lečenje trovanja S-iperitom je simptomatsko i vrši se u jedinicama intenzivne nege.
U tečenju promena na koži dobro su se pokazali losioni koji sadrže 0.2% hloramina,
krema koja sadrži 1% srebro sulfadiazina i lokalni kortikosteroidi koji smanjuju svrab i
iritaciju. Za smanjenje bola upotrebljavani su analgetici od paracetamola do morfina,
sistemski antihistaminici i kortikosteroidi. Povrede oka treba ispirati fiziološkim
rastvorom, daju se i kapi lokalnih anestetika ili sistemski narkotici za otklanjanje bola, a
za sprečavanje infekcija lokalni antibiotici ili hloramfenikol kapi za oči. U lečenju
respiratornih efekata upotrebljavani su acetilcistein kao mukolitik i bronhodilatatori.
Luizit je sintetisan 1904. godine. To je tečnosti bez boje i mirisa koja se slabo
rastvara u vodi. Luizit je plikavac, a deluje i kao sistemski otrov koji izaziva
pulmonami edem, proliv, opštu slabost, hipotermiju i sniženje krvnog pritiska. Ako se
udahne u visokim koncentracijama letalni ishod može nastati za 10 minuta.
Toksična dejstva luizita nastaju posle vezivanja za lipoičnu kiselinu, koja
predstavlja jednu od komponenti kompleksa piruvat dehidrogenaze koja katalizuje
oksidativnu dekarboksilaciju piruvata do acetil koenzima A. Vezivanjem luizita za
lipoičnu sprečava se formiranje acetil koenzima A, inhibira piruvat dekarboksilaza i
učešće metabolita glukoze u Krebsovom ciklusu trikarboksilnih kiselina.
LD5o luizita kod pacova bio je 50 mg/kg peroralno i 24 mg/kg perkutano, a kod
kunića 0.5-1.8 mg/kg intravenski i 6 mg/kg perkutano. Luizit ne izaziva plikove na koži
eksperimentalnih životinja nego samo ljudi. Ne ispoljava mutagena dejstva u Ames-
ovom testu, ali izaziva aberacije na hromozomima.
Simptomi trovanja luizitom su ozbiljna oštećenja oka, koja nastaju veoma brzo, a
karakteriše ih nastaju bol, blefarospazam, konjunktivitis, otok očnih kapaka, suzenje
oka, inflamacija irisa, a može doći i do gubitka vida. Luizit izaziva ozbiljnija oštećenja
kože u poređenju sa iperitom. Probadajući bol u koži nastaje nekoliko sekundi posle
ekspozicije, a zatim eritem i plikovi. Oštećenja kože su dublja posle ekspozicije luizitu,
a karakteristični efekti su nekroza epiderma sa jakim edemom, inflamacijom,
vaskulamom trombozom i povredama vezivnog tkiva i mišića. Najjači efekat se dostiže
4-8 sati posle ekspozicije. Isparenja luizita iritiraju respiratorni trakt, pa nastaju
sekrecija iz gornjih respiratornih puteva, salivacija, kašalj, pulmonami edem, emfizem i
bronhopneumonij a.
Efikasan antidot za luizit je dimerkaprol (2,3-dimerkaptopropanol, British Anti-
Lewisite, BAL). Dimerkaprol predstavlja efikasan antidot i u trovanju drugim
jedinjenjima arsena, ali i drugim teškim metalima kao što su živa, zlato, antimon, hrom,
bizmut, nikl i bakar (Slika 23-3). Reakcija luizita sa dimerkaprolom odvija se na način
prikazan u Slici 19-4. Razvijena su i dva hidrosolubilna analoga dimerkaprola i to
sukcimer i unitiol koji su 10 odnosno 20 puta manje toksični od dimerkaprola i mogu se
dati oralnim putem (vidi poglavlje 23).

294
Zagušljive!

Zagušljivci predstavljaju grupu bojnih otrova koji deluju na respiratorni sistem, u

koju se svrstavaju tri otrova, koja se najčešće nalaze u obliku gasa i to fozgen (Cl2-
C=0), hlor (Cl2) i hlorpikrin (C13C-N02). Fozgen je značajan i kao industrijska sirovina,
u proizvodnji velikog broja hemijskih jedinjenja, boja, pesticida i lekova.
Fozgen direktno reaguje sa amino, sulfhidrilnim i hidroksilnim grupama u ćelijama
ispoljavajući neželjena dejstva na makromolekule i metabolizam u ćeliji. Zbog toga se
povećava permeabilnost kapilara i smanjuje volumen plazme. Hidrolizom fozgena
stvara se hlorovodonična kiselina, koja izaziva nekrozu ćelija u alveolama i
bronhijama, posle čega nastaje sistemska inflamatoma reakcija. Fozgen stimuliše
sintezu leukotriena koji privlače neutrofile i izazivaju njihovu akumulaciju u plućima,
što doprinosi stvaranju pulmonamog edema.
Ovi otrovi se dobro resorbuju u respiratornom sistemu, deluju uglavnom na alveole
zbog čega nastaje pulmonami edem i onemogućavaju odgovarajuću razmenu gasova
između krvi i pluća. Mogu da budu iritirani i dragi delovi respiratornog sistema
(traheje, bronhije), ali u njima obično ne nastaju' značajna oštećenja. Posle oštećenja
pluća mogu nastati sekundarne infekcije. Simptomi trovanja su lakrimacija, mučnina,
povraćanje, nekontrolisani bolni kašalj, stezanje u grudima, plitko disanje, cijanoza,
ubrzan puls, hipotenzija, pulmonami edem, a moguć je i letalni ishod. Obzirom da ne
postoje specifični antidoti lečenje je simptomatsko.

Psihohemijski otrovi

Slika 19-5. Hemijska struktura BZ.

BZ (hinukljdinil benzilat) (Slika 19-5) je hemijski sličan atropinu i ispoljava slične

antiholinergičke efekte na nervni sistem. Do izlaganja BZ-u najčešće dolazi
inhalacionim putem. BZ deluje brzo, a u trovanju manjim dozama simptomi nestaju u
toku 48-72 sata. Zatrovani se potpuno oporavljaju u toku 120 sati. Na osnovu studija na
životinjama i poređenja sa atropinom procenjena je srednja smrtna doza za čoveka od
0.5-3 mg/kg ili 35-225 mg za osobu težine 70 kg.
BZ deluje jače i duže od atropina. Znaci i simptomi trovanja javljaj u se u fazama: a)
posle 1-4 sata izraženi su uznemirenost, nevoljni pokreti, ataksija, vrtoglavica,
mučnina, povraćanje, suvoća u ustima, crvenilo kože, nejasan vid, midrijaza, konfuzija,
sedacija, ubrzan puls, hipertenzija; b) posle 4-12 sati pacijenti mogu da budu ukočeni,
polusvesni, ne reaguju na stimulanse iz spoljašnje sredine, javljaju se halucinacije; c)
posle 12-19 sati pacijenti pokazuju nepredvidljivo ponašanje, a njihova aktivnost se
postepeno normalizuje. Pored navedenih simptoma, BZ inhibira aktivnost sekretomih
žlezda u gastrointestinalnom traktu, pa je žvakanje otežano, a govor tih. Mokrenje je
otežano ili nemoguće u prvih 16 sati. Slično atropinu, BZ smanjuje znojenje i može
dovesti do pregrejavanja tela u sredinama gde je povišena spoljašnja temperatura.

295
Zatrovane pacijente treba pratiti u ambulanti najmanje 8 sati. Lekovi kao što su
barbiturati, pilokarpin i neostigmin nisu efikasni u lečenju trovanja BZ-om.
Kao lek izbora može se dati fizostigmin (vidi poglavlje 23). Doziranje fizostigmina
može da traje 2-4 dana, a doza se podešava prema ciljnim parametrima (puls 70-80
otkucaja srca u minuti, dobra mentalna funkcija). Fizostigmin je lek iz grupe karbamata
koji može da pokaže toksična dejstva ako se predozira. Znaci trovanja fcostigminom
su znojenje, abdominalni grčevi, povraćanje, mišićni tremori, fascikulacije i dragi
holinergički simptomi koji su opisani u poglavlju o pesticidima. Ovi simptomi su blagi,
traju kratko i najčešće ne zahtevaju dodatni tretman.
U grupu psihotropnih supstanci koje se mogu koristiti za onesposobljavanje
protivnika svrstava se i LSD čiji toksični efekti su opisani u poglavlju 20.

Supstance namenjene za kontrolu demonstracija i uličnih nemira

Ove supstance ispoljavaju trenutna i privremena dejstva već u malim

koncentracijama. Dele se u dve grupe: suzavce i sredstva koja izazivaju povraćanje
(Slika 19-6). U grupu suzavaca svrstavaju se tri supstance o-hlorbenziliden malononitril
(CS), hloracetofenon (CN) i dibenz[/i,/|-l,4-oksazepin (CR). Supstance koje izazivaju
povraćanje su difenilaminohlorarsin (adamsit), đifenilhlorarsin i difenilcijanoarsin.

adamsit đifenilhlorarsin difenilcijanoarsin

Slika 19-6. Hemijska struktura supstanci koje su namenjene za

kontrolu demonstracija i uličnih nemira. A. suzavci, B. supstance
koje izazivaju povraćanje.

Neposredno nakon primene suzavci intenzivno iritiraju oči, izazivajući lakrimaciju,

i mukozne membrane nosa i gornjeg respiratornog trakta. Iritiraju i kožu posle
direktnog kontakta. Simptomi ekspozicije suzavcima su peckanje i bol u očima,
lakrimacija, rinoreja, salivacija, blefarospazam, šmrkanje i kašalj. CR može da izazive i
blage prolazne inflamatome efekte. Posle aplikacije na kožu pojavljuje se eritem,
primami i alergijski dermatitis, lokalna iritacija i simptomi astme kod preosetljivih
pojedinaca. CS deluje brže i jače od CN.
Posle ekspozicije suzavcima osobe treba skloniti iz kontaminirane sredine. Koža i
usta se po potrebi mogu isprati vodom, a oči sterilnim fiziološkim rastvorom. Oporavak
je brz, pa se već posle nekoliko minuta obnavljaju vid i prestaju poteškoće sa disanjem.
Lakrimacija i salivacija prestaju posle 15 minuta, a iritacija oka posle 30 minuta.

296
 CS je alkilirajući agens koji je u nekim testovima pokazao mutagene, ali ne i
embriotoksične, teratogene i karcinogene efekte. CN reaguje sa SH grupama, ispoljava
embriotoksično dejstvo, ali ne i mutagene i karcinogene efekte. CR ne ispoljava
nijedno od ovih toksičnih dejstava i najmanje je toksičan među suzavcima.

Adamsit

Adamsit deluje tako što snažno iritira respiratorni trakt. Simptomi trovanja nastaju
posle 2-3 minuta i izraženi su kao iritacija nosa, sekrecija viskoznog mukusa u nosu,
kašalj, glavobolja u frontalnom delu glave koja se pojačava, osećaj pritiska u ušima i
bol u vilicama i zubima. Takođe se javlja bol u grudima, plitko disanje, mučnina,
povraćanje, nestabilan hod, vrtoglavica, slabost u nogama, mentalna depresija, a posle
ekspozicije većim dozama mogu nastati oštećenja u plućima.
Lečenje osoba koji imaju navedene simptome je simptomatsko. U slučajevima
unošenja većih doza adamsita inhalacioniih putem mogu se dati antidoti koji se koriste
u lečenju trovanja arsenom.

LITERATURA

Chemical warfare agents toxicology and treatment (Marrs TC, Maynard RL, Sidell FR,
editors), Drugo izdanje, John Wiley & Sons Ltd, 2007.
Chemical warfare agents chemistry, pharmacology, toxicology, and therapeutics
(Romano JA Jr, Lukey BJ, Salem H, editors), Drugo izdanje, CRC Press Taylor &
Francis LLC, Boca Raton, 2008.
Coleman K - A history of chemical warfare. Palgrave MacMillan, Houndmills, 2005.
Ellison HD - Handbook of chemical and biological warfare agents. Drugo izdanje.
CRC Press Taylor & Francis LLC, Boca Raton, 2008.
Handbook of toxicology of chemical warfare agents (Gupta RC, Editor), Academic
Press, San Diego, 2009.
Jokanović M, Stojiljković MP - Current understanding of the application of pyridinium
oximes as cholinesterase reactivators in treatment of organophosphate poisoning.
Eur J Pharmacol 553,10-17,2006.
Jokanović M, Prostran M - Pyridinium oximes as cholinesterase reactivators. Structure-
activity relationship and efficacy in the treatment of poisoning with
organophosphorus compounds. Current Med Chem 16,2177-2188,2009.
Jokanović M - Medical treatment of acute poisoning with organophosphorus and
carbamate pesticides. Toxicol Lett 190, 107-115,2009.
Vale A, Marrs TC, Rice P - Chemical terrorism and nerve agents. Medicine 35, 573 -
575,2007.
World Health Organization - Public health response to biological and chemical
weapons: WHO guidance (2004), Geneva, 2004.

297
 20
TOKSIČNI EFEKTI DUVANSKOG DIMA
I ULIČNIH DROGA
U ovom poglavlju biće opisani toksični efekti i mehanizmi toksičnosti duvanskog
dima kod ljudi zbog toga što pušenje predstavlja naviku koja se može izbeći i jedan od
najznačajnijih faktora rizika za zdravlje ljudi koji je odgovoran za više od milion
smrtnih slučajeva u svetu godišnje. Pored toga, biće reči o toksičnim efektima uličnih
droga čija upotreba nije dozvoljena.

Duvanski dim

Duvan je donesen u Evropu iz Amerike 1559. godine. Ekstrakti lista duvana koriste
se kao insekticidi i repelenti insekata više od 300 godina. Rod Nicotiana, koji je član
familije biljaka Solanaceae, predstavlja oko 100 vrsta i podvrsta koje su veoma
rasprostranjene u svetu. Vrste Nicotiana tabacum i Nicotiana rustica najčešće se koriste
u izradi cigareta. Najvažnija komponenta duvana je alkaloid nikotin koji ispoljava niz
farmakoloških dejstava zbog kojih se koristi.
Pušenje duvana je jedan od najvažnijih faktora koji se odnose na način života koji
utiču na zdravlje ljudi. Pušenje duvana predstavlja značajan faktor rizika i jedan od
glavnih uzroka smrti 1.2 miliona ljudi (14% od svih uzroka smrti) u Evropi. Ukoliko se
’ ne primene adekvatne mere u prevenciji i odvikavanju od pušenja Svetska zdravstvena
organizacija predviđa da će do 2020. godine duvan biti odgovoran za smrt 2 miliona
ljudi (20% od svih uzroka smrti) godišnje. Procenjuje se da u svetu puši oko 1.25
milijardi ljudi - oko 35% odraslih muškaraca i 22% žena u razvijenim, a 50%
muškaraca i 9% žena u nerazvijenim zemljama. Ova razlika se može pripisati višem
nivou obrazovanja ljudi, verovatno intenzivnijim antipušačkim kampanjama i većoj
ceni cigareta u razvijenim zemljama. Prema podacima Svetske zdravstvene
organizacije najveći broj pušača živi u Aziji od čega muškarci čine 60-68%, a žene 6-
15%. U državama srednje i zapadne Evrope puši oko 38% muškaraca i oko 25% žena.
Na području Bugarske, Grčke i Španije puši oko 46% muškaraca i oko 25% žena.
Prema podacima Ministarstva zdravlja iz 2010. godine u Srbiji među aktivne pušače
ubraja se 38.1% muškaraca i oko 29.9% žena, što predstavlja smanjenje u odnosu na
2000. godinu od 9.8% kod muškaraca i 3.8% kod žena. Oko 55% mladih do 15 godina
starosti bar jednom je probalo cigarete, dok oko 16% puši svakodnevno. Ako se ovim
podacima dodaju članovi porodica, a posebno dece, kad i saradnici na radnom mestu
koji su, takođe, izloženi dejstvu duvanskog dima, broj lica čije je zdravlje ugroženo
zbog pušenja je mnogo veći.

Hemijski sastav lista duvana i duvanskog dima

Iz lista duvana izolovano je više od 3040 hemijskih jedinjenja. Većina tih jedinjenja
vodi poreklo iz zemljišta ili vazduha, dok neka nastaju iz hemikalija koje se koriste u
poljoprivredi ili se dodaju kao razni aditivi. Neke supstance nastaju i u procesu prerade
i sušenja lista. Među važnim toksičnim sastojcima, pored nikotina, identifikovani su
karcinogeni nitrozamini koji nastaju iz nitrita, amina, proteina i alkaloida koji su
prisutni u listu, policiklični aromatični ugljovodonici koji nastaju u procesu prerade i
sušenja, radioaktivni elementi koji se apsorbuju iz zemljišta i vazduha, kadmijum koji
se javlja u duvanu koji raste na zemljištu u kome ima puno kadmijuma. Prilikom
sagorevanja duvana u cilju pušenja u toku pirolize i drugih reakcija formira se veliki
broj dragih jedinjenja.
Duvanski dim ne utiče samo na pušače nego i na ljude koji su mu izloženi u
životnoj i radnoj sredini. Postoje tri glavna izvora duvanskog dima i to:
a) Primami duvanski dim, koji udišu pušači direktno uvlačeći dim cigarete koja
sagoreva,
b) Sekundarni duvanski dim, koji se formira kada pušač ne uvlači dim cigarete
direktno, već se ona nalazi ili u njegovoj ruci ili na pepeljari,
c) Duvanski dim koji se izbacuje iz respiratornog sistema pušača.
Pušači udišu sve tri vrste duvanskog dima i to mnogo više u odnosu na nepušače
koji se nalaze u istom prostoru. Ispitivanja su pokazala da ove tri vrste duvanskog dima
imaju različit hemijski sastav, ali da svaka sadrži supstance koje su klasifikovane kao
karcinogeni i mutageni.

Primami duvanski dim

Duvanski dim predstavlja aerosol koji se sastoji od partikulatne faze (katran) tečnih
kapljica koje su dispergovane u gasovitoj fazi. Prilikom pušenja cigarete veliki broj
supstanci se formira u toku pirolize duvana i prolazi kroz cigaretu kao primami
duvanski dim, neke se kondenzuju neposredno iza gorućeg prstena, a neke se emituju u
atmosfera kao sekundarni duvanski dim. Fizičkohemijske osobine dima zavise od
sagorevanja duvana, poroznosti i kvaliteta cigaret papira i vrste filtera.
Primami duvanski dim se formira u atmosferi kojoj nedostaje kiseonik
sagorevanjem na temperaturi od 850-950°C. Čestice primarnog dima imaju prečnik
oko 0.2-0.3 pm koje se u vlažnoj sredini respiratornog trakta skupljaju u veće čestice i
najvećim delom zadržavaju u respiratornom traktu. Partikulatna faza sadrži više od IO17
slobodnih radikala u jednom udahnutom dimu, a njihova karakteristika je da su veoma
stabilni (sati i meseci). Gasna faza duvanskog dima sarži 1015 slobodnih radikala u
jednom udahnutom dimu iz cigarete koji su nestabilni i gube se već posle nekoliko
sekundi. Pokazano je da se pušenjem jedne cigarete u primarnom dimu formira 50-114
mg katrana, a u sekundarnom dimu 24 mg katrana.

299
 U primarnom đuvanskom dimu identifikovano je oko 4800 supstanci, među kojima
i najmanje 81 supstanca koju je IARC svrstao među karcinogene. U partikulatnoj fazi
se nalaze nikotin, nitrozamini NNK (4-(metilnitrozamino)-l-(3-piridil)-l-butanon) i
NNN (iV-nitrozonomikotin), metali kadmijum, nikl, šestovalentni hrom, arsen,
berilijum i radom222 i njegov raspađni proizvod polonijum-210, policiklični
ugljovodonici i karcinogeni amini kao stoje 4-aminobifenil. Gasovita faza sadrži ugljen
monoksid, benzen, amonijak, acetaldehid, formaldehid, cijanovodonik, N-
nitrozodimetilamin, iV-nitrozodietilamin i drage .supstance. Među komponentama
primarnog duvanskog dima neurotoksična dejstva ispoljavaju i krezol, katehol,
hidrohinon, olovo, metil etil keton, azotni oksid, fenol, stiren, toluen i draga jedinjenja.
Prema biološkom dejstvu supstance iz duvanskog dima mogu se klasifikovati kao
iritansi, mutageni, karcinogeni, inhibitori enzima, neurotoksični agensi ili farmakološki
aktivne supstance. Pored toga što se resorbuju u respiratornom sistemu, neke
komponente se rastvaraju u pljuvački, resorbuju kroz mukozne membrane usne duplje
ili se gutaju.

Sekundarni duvanski dim

Sekundarni duvanski dim se generiše na nižoj temperaturi sagorevanja (500-600°C)

u redukujućoj atmosferi. Sastav sekundarnog dima je kvalitativno sličan primarnom
dimu, ali se neke supstance, kao što su A-nitrozodimetilamin, jV-nitrozodietilamin, nikl
i kadmijum, nalaze u većoj količini u sekundarnom dimu. Studije na miševima
pokazale su da kondenzat sekundarnog duvanskog dima izaziva snažnija karcinogena
dejstva od kondenzata primarnog dima.
Duvanu se dodaju i neke supstance koje koriguju miris i ukus dima. Među njima
su šećeri, glicerol, propilen glikol, etilen glikol, dietilen glikol, mentol, kakao,
čokolada, cimet, vanila, med, etarska ulja anisa i kleke, kao i ekstrakti lekovitih
biljaka. Glicerol, koji se prenosi u primami duvanski dim u kome se nalazi u količini
i do 40%, prilikom pirolize prelazi u akrolein, pa se u cigareti može naći od 69 do
230 mg akroleina. Akrolein deluje kao iritans oka i nazalne mukoze, a pored toga
ispoljava snažno mutageno i karcinogeno dejstvo. Etilen glikol se posle pirolize
pretvara u etilen oksid koji je karcinogen za ljude. Neki aditivi se dodaju iz
’ „farmakoloških11 razloga. Tako amonijak povećava koncentraciju nikotina u
primarnom dimu, podstiče resorpciju nikotina i njegovo dejstvo na periferne i
centralne nikotinske receptore.
Među najtoksičnijim sastojcima duvanskog dima su policiklični aromatični
ugljovodonici, kao što su benzo(a)piren i dibenz(o,/z)antraćen i slične supstance, koji se
formiraju prilikom nepotpunog sagorevanja organskih supstanci. Na osnovu utvrđenih
odnosa strukture i aktivnosti utvrđeno je da su ovakve i slične supstance tipični primeri
karcinogena.

Karcinogeni u đuvanskom dimu

Međunarodna agencija za istraživanje raka (IARC) klasifikovala je 81 supstancu

koje se nalaze đuvanskom dimu među karcinogene. Od toga broja za 13 supstanci ima
dovoljno dokaza da su karcinogeni za ljude (Grupa 1), a među njima su 4-aminobifenil,

300
arsen, benzen, berilijum, kadmijum, jedinjenja šestovalentnog hroma i nikla, 2-
naftilamin, vinil hlbrid, etilen oksid, nitrozamini NNN i NNK, kao i radon-222 i njegov
raspadni proizvod polonijum-210. U grupu 2A svrstano je 14 jedinjenja koji se
smatraju verovatnim humanim karcinogenima, a u grupu 2B 54 supstance koji su
mogući humani karcinogeni. Za supstance iz grupa 2A l 2B ima dovoljno dokaza da su-
karcinogene za eksperimentalne životinje. Na Slici 20-1 prikazana je hemijska struktura
nekih tipičnih karcinogena koje se nalaze u duvanskom dimu. Neki od karcinogena,
kao što su formaldehid, acetaldehid, 1,3-butadien, izopren i benzen, nalaze se u,
duvanskom dimu u relativno visokim koncentracijama.

Slika 20-1. Hemijska struktura nekih karcinogena koji se nalaze u duvanskom

dimu.

Pored toga što u duvanskom dimu postoji veliki broj karcinogena, neke
komponente koje nisu karcinogene takođe mogu da utiču na formiranje tumora.
Tako je poznato da nikotin podstiče angiogenezu (formiranje novih krvnih sudova)
tumora što omogućava bolje snabdevanje tumora krvlju i njegov brži rast.

Slobodni radikali u duvanskom dimu i njihova biološka dejstva

Duvanski dim sadrži slobodne radikale koji izazivaju oksidativna oštećenja u

tkivima ljudi. Među slobodnim radikalima čvrste faze su kompleks hinon-
hidrohinon-semihinon, katehol, policiklični aromatični ugljovodonici, alkeni, amini,
nitrozamini i metali (Fe3+, As, Cd, Cr, Ni) koji stvaraju slobodne radikale kiseonika.
Kad inhalirani kiseonik dođe u kontakt sa Fe3+ redukuje se u prisustvu hinonskog
kompleksa do superoksida (*02~), koji se dismutira do H 2O2 . H20 2 zatim reaguje sa
Fe2+ stvarajući hidroksil radikale (-OH). Superoksidni radikal se uglavnom generiše
u metaboličkim reakcijama u mitohondrijama, reakcijama u kojima učestvuju
ksantin i aldehid oksidaze, metaboličkim reakcijama arahidonske kiseline.
Gasna faza duvanskog dima sadrži do 600 mg azot monoksida (NO). NO
predstavlja radikal (NO-) koji nije posebno reaktivan ni toksičan. NO- sporo reaguje
sa kiseonikom iz vazduha formirajući toksičniji i reaktivniji N 0 2‘ radikal koji, zatim,
reaguje sa izoprenom i butadienom stvarajući veoma toksične nitrozokarbon
301
 radikale. U reakciji azot oksida i superoksidnog radikala formira se peroksinitrit
radikal (ONOCT) koji ima značajan oksidacioni potencijal.
U prisustvu-slobodnih radikala kiseonika i azota kapacitet i efikasnost odbrambenih
sistema organizma brzo se smanjuju. Posle njihovog iscrpljivanja slobodni radikali
kiseonika i azota reaguju sa DNK izazivajući oštećenja i prekide jednog ili oba lanca,
kao i tačkaste mutacije. Na ovu promenu ćelije reaguju tako što aktiviraju gen p53 i
druge gene koje kontrolišu ćelijski ciklus i reparaciju DNK. Ako je ovaj odbrambeni
mehanizam neefikasan u reparaciji DNK, zbog toga što su oštećenja DNK velika,
nastaju permanentne promene u genomu ćelije koje izazivaju hronične inflamatome
reakcije. Sistemska inflamacija karakteriše se aktivacijom i oslobađanjem inflamatomih
ćelija u cirkulaciju i povećanjem sadržaja inflamatomih medijatora, kao što su proteini
akutne faze i proinfiamatomi citokini (interleukini IL-1 i IL-6), u cirkulaciji. U ovim
uslovima inflamatome ćelije stvaraju sekundarne slobodne radikale kiseonika i azota
koji dodatno pojačavaju promene u DNK, što olakšava transformaciju ćelija u maligni
oblik i povećava rizik za nastajanje kancera u raznim tkivima, a posebno u plućima.
U organizmu postoje značajni odbrambeni sistemi protiv oksidanasa koji uključuju i
neenzimske i enzimske sisteme. Među neenzimske odbrambene sisteme svrstavaju se
vitamini E i C, P-karotin, selen, melatonin, flavonoidi, bilirubin i drugi molekuli.
Najvažniji enzimski odbrambeni sistemi su superoksid dismutaza (SOD), koja
razgrađuje superoksidne radikale (•02~), katalaza i glutation (GSH) redox sistem, koji
inaktivira H20 2 i hidroperokside. Tri najvažnija oblika SOD su MnSOD, koji se nalazi
u mitohondrijama, Cu-ZnSOD, koji se nalazi u citoplazmi, i ekstracelulami SOD koji
se nalazi u zidovima krvnih sudova. Pored SOD, značajnu ulogu u održavanju
ravnoteže između oksidanasa i antioksidanasa ima glutation (GSH). GSH sadrži
tripeptid glutamil-cisteinil glicin koji je hidrosolubilan i nalazi se u svim ćelijama
organizma u relativno visokim koncentracijama. GSH ima značajan detoksikacioni
kapacitet pri čemu se u oksidoredukcionim reakcijama formira se disulfid (GSSH).
GSSH se redukuje do GSH u prisustvu NADPH reduktaze. Uloga GSH je da eliminiše
perokside do netoksičnih hidroksil masnih kiselina i vode i da održava vitamine C i E u
njihovim redukovanim i funkcionalnim oblicima. Duvanski dim sadrži slobodne
radikale kiseonika koji oksidišu GSH do oksidisanog GSSH, zbog čega se smanjuje u
ukupan nivo GSH u plazmi. Za održavanje odgovarajućeg nivoa GSH kod pušača
’ značajan je i uticaj duvanskog dima na oksidaciju cisteina, čime se smanjuje nivo
cisteina kod pušača.
Izlaganje oksidansima iz duvanskog dima dovodi do smanjenja endogenih nivoa
antioksidanasa u organizmu. Ukupni antioksidativni kapacitet u plazmi pušača je
značajno manji u odnosu na nepušače. Pokazano je da se u serumu pušača nalaze
značajno manje količine vitamina C i E, P-karotina, melatonina i dragih antioksidanasa.
Utvrđena je i dozna zavisnost broja pušenih cigareta i smanjenja koncentracije vitamina
C i P-karotina u plazmi pušača. U nekim studijama ispitivan je i uticaj davanja
antioksidanasa putem suplementacije u kojima je utvrđeno da se na ovaj način može
obezbediti samo delimična zaštita.

302
Nikotin

List duvana sadrži obično od 0.2 do 5% nikotina. Inhalacijom duvanskog dima

nikotin već posle 10 sekundi stiže u mozak. Njegovo dejstvo traje svega nekoliko
minuta. Zbog toga pušači moraju često da uvlače dim da bi održali optimalni nivo-
nikotina. Pušenjem jedne cigarete nivo nikotina u krvi povećava se za 25-50 ng/ml.
Kad prestane unošenje nikotina njegova koncentracija u krvi brzo se smanjuje zbog
redistribucije u tkiva. Poluvreme eliminacije nikotina je oko 2 sata.
Nikotin je snažan stimulator centralnog nervnog sistema i ganglija koji deluje preko
specifičnih postsinaptičkih nikotinskih acetilholinskih receptom. Pušenje i
„farmakološke" doze nikotina ubrzavaju rad srca, povećavaju krvni pritisak i dovode
do vazokonstrikcije u koži. U zavisnosti od doze, nikotin ispoljava dvofazno dejstvo. U
manjim dozama nikotin stimuliše autonomne ganglije, a u većim dozama inicijalna
stimulacija se zamenjuje produženom depolarizacijom i blokadom transmisije.
Dvofazni efekti su evidentni i u meduli nadbubrežne žlezde, u kojima u prisustvu malih'
doza dolazi do oslobađanja kateholamina, dok u prisustvu većih doza dolazi do blokade
oslobađanja kateholamina. Stimulacija centralnog nervnog sistema karakteriše se
tremorom i respiratornom ekscitacijom. U većim dozama nikotina mogu se pojaviti
konvulzije i respiratorni zastoj kao posledice centralne paralize i periferne blokade
respiratornih mišića.
Nikotin deluje slično adrenalinu i acetilholinu u mozgu zbog čega se pojačava
pažnja. Pored toga, nikotin izaziva oslobađanje endorfma, pa se pušači osećaju
opušteno, i dopamina, zbog čega postoji osećanje zadovoljstva. To je, možda, i odgovor
na pitanje „zbog čega pušači puše?“
Brojne studije su pokazale da hronična ekspozicija nikotinu indukuje povećanje
broja nikotinskih holinergičkih 'receptom u sinapsama koje se nalaze u centralnom
nervnom sistemu pušača verovatno zbog toga što dolazi do njihove đesenzitizacije u
prisustvu nikotina. Nikotinski receptori su veoma rasprostranjeni u mozgu: najviše ih
ima u talamusu i bazalnim ganglijama, a manje u korteksu, hipokampusu i cerebelumu.
Hronična ekspozicija nikotinu povećava rizik za nastajanje kardiovaskularnih
oboljenja kao što su koronama stenoza, infarkt miokarda i šlog. Oslobađanjem
adrenalina, nikotin povećava nivoe glukoze i slobodnih masnih kiselina u krvi, podstiče
oksidativni stres, ubrzava proces ateroskleroze, povećava agregaciju trombocita i
koagulaciju krvi i smanjuje fibrinolitičku aktivnost krvi. Povećavajući brzinu rada srca i
sistolni krvni pritisak nikotin dodatno opterećuje srce, pa se smatra značajnim faktorom
rizika za nastajanje ishemije miokarda.
Do akutnog trovanja nikotinom dolazi retko i to najčešće kod radnika koji su
izloženi pesticidima koji sadrže nikotin. Dominantni znaci trovanja su stimulacija
disanja i hiperaktivnost gastrointestinalnog trakta. Simptomi akutnog trovanja blagog
stepena su ubrzano disanje, mučnina, povraćanje, pojačano lučenje pljuvačke,
midrijaza, vrtoglavica, glavobolja, ubrzani rad srca, povećanje arterijskog krvnog
pritiska i znojenje. Trovanja većim dozama nikotina praćena su psihomotomim
nemirom, a kasnije izrazitom malaksalošću, adinamijom, usporenim disanjem,
komatoznim stanjem, konvulzijama, arterijskom hipotenzijom i poremećajima rada
srca. Za preživljavanje pacijenata kritično je prvih šest sati. U ovoj fazi smrt može da

303
nastupi za nekoliko minuta do nekoliko sati kao rezultat paralize respiratornih mišića i
centra za disanje.
U lečenju teških trovanja nikotinom primenjuju se mere kardiopulmonalne
reanimacije i mehanička ventilacija. Konvulzije se tretiraju diazepamom. Atropin se
daje radi blokade prekomeme stimulacije parasimpatikusa i to uglavnom hipersekrecije
u bronhijalnom stablu i bronhospazma. Primenjuje se i nespecifična detoksikaciona
terapija (infuzioni rastvori) i sedativi.
Mnogo češće dolazi do hronične ekspozicije malim dozama nikotina. Iako je teško
razlikovati efekte nikotina od dej stava drugih komponenti duvanskog dima,
komplikacije izazvane pušenjem obuhvataju kardiovaskularna oboljenja, razne vrste
kancera, hronična oboljenja pluća i respiratornog trakta, kao i poremećaj pažnje kod
dece čije su majke pušile u toku trudnoće. Nikotin može da bude faktor u ovim
oboljenjima, jer je poznato da stimuliše agregaciju trombocita kod pušača. Pored toga,
nikotin inhibira apoptozu i ima direktnu ulogu u promociji kancera.

Toksični efekti duvanskog dima na zdravlje ljudi

O toksičnim efektima duvanskog dima na zdravlje ljudi govori i studija koju su

objavili Shaw i sar. (2000) u jednom od najznačajnijih medicinskih časopisa (British
Medical Journal) u kojoj je utvrđeno da pušenje samo jedne cigarete skraćuje život za
11 minuta.
Duvanski dim ispoljava direktna dejstva na zdravlje i odgovoran je za nastajanje
različitih oboljenja.

Respiratorni sistem

Slika 20-2. Akutni efekti duvanskog dima

Akutni efekti

Udisanje iritantnih supstanci koje se nalaze u duvanskom dimu izaziva inflamaciju i

iritaciju gornjeg respiratornog trakta i paranazalnih sinusa, bronhijalni i pulmonami

304
edem i suvoću grla. U duvanskom dimu nalaze se iritansi kao što su sumpor dioksid,
hlorovodonična kiselina, sulfati, akrolein, poliestarska i poliamidna isparenja.
Svakodnevno pušenje, preosetljivost disajnih puteva i alergijske reakcije često su
praćeni hroničnim respiratornim simptomima. Kao rezultat pušenja može se razviti i
akutni bonhitis, koji predstavlja inflamaciju mukozne membrane bfonhija koja je u
početku praćena bolnim i suvim kašljem, a kasnije i mukoznim sekretom.

Hronični efekti

Astma

Astma predstavlja hronično pulmonamo inflamatomo oboljenje koje je praćeno

bronhijalnom hiperreaktivnošću koja izaziva dispneju tako što dolazi do spazma
bronhijalne muskulature, oticanje mukoznih membrana i produkcije mukoznog sekreta.
Jedan od značajnih uzročnika astme je i duvanski dim koji pojačava dejstva dragih
supstanci i može da skrati latentni period između prve ekspozicije i pojave senzitizacije.
Osobe koje su izložene duvanskom dimu ili su pušači imaju za 40-60% povećan rizik
za nastajanje astme u odnosu na one koji nisu izložene dimu. Pored duvanskog dima,
na razvoj astme utiču zdravstveno stanje i starost pacijenta, postojeće infekcije
respiratornog trakta i genetski faktori. Kod pušača je utvrđena korelacija između
povećanja nivoa IgE i broja popušenih cigareta u poređenju sa kontrolnim vrednostima
kod nepušača.

Hronična opstruktivna bolest pluća

Hroničnu opstruktivnu bolest pluća predstavljaju hronični bronhitis, oboljenja malih

disajnih puteva, toksični bronhiolitis obliterans, emfizem i fibroza. Smatra se da se u
SAD oko 90% smrtnih slučajeva, koji su posledica hronične opstruktivne bolesti pluća,
može pripisati pušenju. Među ovim efektima najznačajniji su emfizem i pulmonama
fibroza. Emfizem se karakteriše nenormalnim uvećanjem terminalnih nerespiratomih
bronhiola koje prate destruktivne promene u alveolarnim zidovima, ali bez pojave
fibroze. Najčešće se javlja kod starijih pušača. Pulmonama fibroza predstavlja
nenormalno formiranje fibroznog ili ožiljnog tkiva kao reakcija tkiva bronhiola na
deponovanje inhaliranih supstanci. Radiološkim pregledom pušača mogu se videti
promene u plućima u rasponu od manjih promena do značajnog prisustva fibroznog
tkiva.

Imunološki sistem

Duvanski dim kod pušača i dragih izloženih osoba povećava osetljivost na

pulmoname infekcije u čemu učestvuju promene u imunološkom odgovora organizma.
Duvanski dim utiče na morfologiju i fiziologiju alveolarnih makrofaga, smanjuje nivo
imunoglobulina IgA, IgG i IgM u serumu, ali povećava nivo IgE i utiče na B- i T-
limfocite.
Organizam pušača konstantno se nalazi u stanju blage sistemske inflamacije koja se
karakteriše se aktivacijom i oslobađanjem inflamatomih ćelija i povećanjem

305
koncentracije inflamatomih medijatora, kao što su proteini akutne faze i
proinflamatomi citokini, u cirkulaciji. Zbog toga dolazi do stimulacije hematopoetičkog
sistema, a posebno koštane srži uz oslobađanje leukocita i trombocita u krv.
Predpostavlja se da stimulaciju koštane srži vrše citokini kao što su interleukini IL-1 i
EL-6. Brojne studije su pokazale da pušenje cigareta u dužem periodu povećava ukupni"
broj belih krvnih ćelija uglavnom zbog povećanja polimorfonukleamih neutrofila u
krvni pušača, pri čemu je utvrđena i dozna zavisnost u odnosu na broj popušenih
cigareta. Ispitivanja su ukazala na jaku povezanost između broja popušenih cigareta i
povišenih nivoa proteina akutne faze kao što su C-reaktivni protein i fibrinogen.

Kancer

U velikom broju publikacija potvrđena je povezanost kancera pluća i pušenja

duvana. Duvanski dim sadrži veliki broj otrova, među kojima su i supstance koje
ispoljavaju genotoksične efekte i reaguju sa DNK direktno ili posle metaboličke
aktivacije. Duvanski dim utiče na brzinu mutacija i proliferacija ćelija što potvrđuje
njegovo karcinogeno dejstvo.
Kancer pluća najčešće dovodi do smrtnog ishoda kao posledica neke vrste
kancera u svetu. Procenjuje se daje broj smrtnih slučajeva od kancera pluća u svetu
oko 5 miliona i da će se za sledećih 25 godina povećati i do 10 miliona ljudi
godišnje. Kod dugogodišnjih pušača broj slučajeva kancera pluća koji se mogu
pripisati pušenju je dostigao 90%. Na rizik za nastajanje kancera pluća i drugih tkiva
utiču dužina pušačkog ,,staža“ odnosno ukupan broj popušenih cigareta (Slika 20-3)
kao i rani početak pušenja. Duvanski dim povećava rizik za nastajanje svih tipova
kancera pluća uključujući karcinom skvamoznih ćelija, sitnoćelijski karcinom,
adenokarcinom i nesitnoćelijski karcinom. Prestanak pušenja u bilo kom starosnom
dobu smanjuje rizik za nastajanje kancera pluća, a najviše ako do toga dođe što
ranije.

Slika 20-3. Korelacija između broja popušenih

cigareta i broja smrtnih slučajeva od raka pluća.

306
 Molekularni mehanizmi koji učestvuju u nastajanju kancera pluća nisu u
potpunosti poznati. U njima učestvuju promene na tumor supresorskom genu p53
koji ima značajnu ulogu u zaustavljanju ćelijskog ciklusa i drugim signalnim
procesima. Gen p53 kontroliše ćelijski ciklus, inicira apoptozu kada su ćelijski
odbrambeni mehanizmi iscrpljeni i neuspešni i aktivira reparaciju DNK. U-
reakcijama oksidativnog stresa p53 se aktivna izazivajući oštećenja na DNK i
apoptozu. U slučajevima kancera pluća kod ljudi, nastaju mutacije na genu p53 sa
frekvencijom 50-55%, što se najčešće može videti kod karcinoma skvamoznih ćelija
i sitnoćelijskom karcinomu pluća. Te mutacije najčešće predstavljaju zamene
(transverzije) guanina i tim inau DNK pušača kod kojih se formiraju kompleksi
DNK sa karcinogenima koji se nalaze u duvanskom dimu kao što su policiklični
ugljovodonici, koji su i otkriveni u plućima pušača.
Pored kancera pluća, duvanski dim izaziva kancer i u drugim delovima
respiratornog sistema kao što je usna duplja (uključujući usne i jezik), nosna šupljina
i paranazalni sinusi, ždrelo, jednjak (karcinom skvamoznih ćelija) i grkljan. Prema
podacima IARC postoji dovoljno dokaza da je duvanski dim najvažniji uzročni
faktor za nastajanje kancera i u drugim tkivima kao što su želudac, jetra, pankreas,
mokraćna bešika, ureter, bubrezi, karlica, cerviks (karcinom skvamoznih ćelija). U
vezi sa koštanom srži pokazano je da duvanski dim izaziva mijeloidnu leukemiju
kod odraslih, ali da nema dovoljno podataka za limfoidnu leukemiju i limfom.
Podršku za uzročnu povezanost duvanskog dima i mijeloidne leukemije daje i
prisustvo supstanci u duvanskom dimu koje izazivaju leukemiju, među kojima je
benzen, koji je prisutan u dovoljnoj količini da izazove oko 50% svih slučajeva
mijeloidne leukemije kod pušača. Međutim, još uvek nije ustanovljena uzročna veza
između duvanskog dima i kolorektalnog kancera, kancera dojke, endometrijuma i
prostate.
Kombinacija pušenja sa konzumiranjem alkohola značajno povećava rizik za
nastajanje kancera usne duplje, ezofagusa, pankreasa i jetre. U studiji na 1114
pacijenata koji su imali kancer gornjih disajnih puteva, koji dnevno puše više od dve
kutije cigareta i piju više od četiri alkoholna pića, rizik za nastajanje kancera gornjih
disajnih puteva povećava za 35 puta. Rizik je bio veći kod osoba koje su konzumirale
jaka alkoholna pića ili pivo, a manji kod onih koji su pili vino i pušile cigarete sa
filterom.
Na osnovu ovih podataka IARC je svrstala duvanski dim među supstance za koje
postoji dovoljno dokaza da izazivaju kancer kod ljudi i životinja odnosno u grupu 1
karcinogena.

Kardiovaskularni sistem

Pušenje duvana i duvanski dim predstavljaju najvažnije faktore rizika za nastajanje

kardiovaskularnih oboljenja. Duvanski dim se povezuje sa 2-4 puta povećanim rizikom
za nastajanje koronarne bolesti srca, više od 70% smrtnih slučajeva od
kardiovaskularnih oboljenja (infarkt miokarda, angina pektoris) i povećanim rizikom za
nastajanje iznenadne smrti kod pacijenata koji ranije nisu imali koronarnu bolest srca.
Pušenje deluje sinergistički sa drugim faktorima rizika kao što su povišen holesterol i
hipertenzija. Procenjuje se daje pušenje odgovorno za 30% ranih smrtnih slučajeva od

307
kardiovaskularnih bolesti. Komponente duvanskog dima koje najviše doprinose
kardiovaskularnim efektima su ugljen monoksid i nikotin, azotni oksidi, cijanovodonik,
katran, kadmijum, cink i ugljen disulfid. Nikotin ubrzava rad srca i povećava arterijski
krvni pritisak, stimuliše nervne završetke koji se aktiviraju acetilholinom, izaziva
pojačanu mobilizaciju slobodnih masnih kiselina u serumu i povećava adhezivnost
trombocita. Na ovaj način se opterećuje srce, što utiče na metaboličke promene u
zidovima krvnih sudova, kao što su zadebljanje karotidne arterije i oslabljena funkcija
endotela, zbog čega nastaju ishemične epizode i tromboza. Ugljen monoksid povećava
nivo karboksihemoglobina u krvi i smanjuje sposobnost hemoglobina da prenosi
kiseonik. Zbog toga se javlja nedostatak kiseonika, pa su sposobnosti pušača i za
obavljanje različitih aktivnosti smanjene u poređenju sa nepušačima. Pored toga, ugljen
monoksid ispoljava određeni afinitet prema mioglobinu i utiče na snabdevanje
miokarda kiseonikom.
Biološki mehanizmi koji povezuju pušenje i aterogenezu nisu u potpunosti poznati
iako u njima učestvuju poremećena funkcija vaskulamog endotela, poremećaji
hemostaze i koagulacije i promene u lipidnom statusu. Promene u endotelu mogu
dovesti do moždanog udara, pramena na krvnomoždanoj barijeri, cerebralnom protoku
krvi i metabolizmu u mozgu. Poremećaj funkcije endotela uglavnom izaziva smanjena
produkcija ili dostupnost NO. Pokazano je da se u serumu pušača nalaze značajno
manje količine nitrata, nitrita i njihovog metaboličkog proizvoda NO nego kod
nepušača. Kod pušača slobodni radikali kiseonika i azota vrše oksidaciju lipoproteina
male gustine, čime se ograničava biološka aktivnost NO nastalog u endotelu, pa dolazi
do pojačanog ulaska inflamatomih ćelija u arterijski zid. Pušenje đuvana slabi funkciju
endotela zbog čega dolazi do formiranja ateroma, što se smatra ranom faze aterogeneze
kod ljudi. Pušači imaju povećan viskozitet krvi sa povećanjem hematokrita i nivoa
fibrinogena.
Statistički podaci pokazuju da prestanak pušenja može da ima povoljne posledice po
zdravlje ,,bivših“ pušača, obzirom da se smanjuje rizik za nastajanje infarkta miokarda i
drugih kardiovaskularnih oboljenja koji za 5-10 godina skoro da dostiže nivo rizika kao
kod nepušača. Na sličan način se smanjuje rizik za nastajanje bronhijalnog karcinoma.

Reproduktivne funkcije i trudnoća

Toksični efekti duvanskog dima na muške reproduktivne funkcije bili su izraženi

kao smanjena pokretljivost, gustina i nenormalna morfologija spermatozoida, promene
u sekreciji androgena, nenormalno sazrevanje spermatozoida, fragmentacija DNK u
spermatozoidima i impotencija. Kod žena koje su izložene duvanskom dimu opisani su
smanjen fertilitet, neplodnost i ranija pojava menopauze (za 2.3 godine u odnosu na
nepušače). Kod njih dolazi do povećanja folikulame lipidne peroksidacije i smanjenja
antioksidativnog potencijala, što dovodi do poremećene folikulogeneze i smanjenog
fertiliteta.
Brojni literatumi podaci potvrđuju štetne efekte pušenja u trudnoći. Pušenje u toku
tardnoće povezuje se sa češćim komplikacijama prilikom porođaja kao što su spontani
pobačaji, prevremeni porođaji, fetalna smrt, povećan broj dece rođene sa težinom
manjom od 2500 g i oštećenja placente. Smatra se da je pušenje u toku trudnoće
odgovorno za 15% svih prevremenih porođaja i 150% povećanja perinatalnog

308
mortaliteta. Opisani su i usporen postnatalni rast i razvoj, poremećene respiratorne
funkcije, iznenadna smrt deteta i promene u ponašanju.
Fetalni pokreti disanja su veoma značajni za normalan rast i funkcionalno
sazrevanje pluća. Duvanski dim u trudnoći smanjuje broj fetalnih pokreta disanja, na
što posebno utiče nikotin, što može dovesti do hipoplazije u plućima fetusa i smanjene-
površine preko koje se vrši razmena gasova. Takođe je pokazano da usporeni razvoj
pluća kod novorođenčadi, čije su majke pušači, može početi i pre rođenja. Funkcionalni
testovi na plućima dece čije su majke pušile u toku trudnoće potvrdile su smanjenu
sposobnost disanja i do 50%, što se može odraziti i na funkciju disanja u kasnijim
fazama života. Pušenje u toku trudnoće povećava rizik za nastajanje pedijatrijske
astme.
Aktivno pušenje kod trudnica indukuje rane morfološke promene u placenti kao što
je smanjenje volumena i zapremine fetalnih kapilara. Zbog toga dolazi do smanjenja
difuzije kiseonika preko placente, pa fetus doživljava hronični hipoksični stres kao
posledicu pušenja. Nikotin iz duvanskog dima, kod trudnica koje puše, izaziva
perifernu vazokonstrikciju kao rezultat ubrzanja rada srca i povećanja krvnog pritiska i
smanjuje protok krvi kroz placentu. Ovi faktori doprinose smanjenju obima glave i
smanjenoj telesnoj težini novorođenčeta, koje može da iznosi između 79 i 377 g. Pored
toga, kadmijum koji se nalazi u duvanskom dimu, predstavlja antagonistu cinka koji
ograničava transport cinka u placenti indukcijom sinteze metalotioneina, čime se
smanjuje aktivnost enzima koji učestvuju u regulaciji oksidativnog stresa među kojima
je superoksid dismutaza. Pušenje kod trudnica utiče i na druge važne funkcije placente
kao što su produkcija progesterona, metabolizam estrogena, transport aminokiselina i
hranljivih materija, aktivnost metaboličkih enzima. Navedeni efekti mogu da imaju
dugotrajne posledice na dete u toku celog života, jer je poznato daje smanjena težina
novorođenčeta prilikom porođaja povezana sa češćom pojavom kardiovaskularnih
oboljenja, moždanog udara, hipertenzije, dijabetesa tipa 2, rezistencije na insulin i
prevremenog puberteta.
Izlaganje duvanskom dimu u toku detinjstva predstavlja jedan od najvažnijih faktora
rizika za nastajanje iznenadne smrti deteta. Istraživanja su pokazala da majke koje puše
povećavaju rizik za nastajanje iznenadne smrt deteta za dva puta i daje efekat dozno
zavisan odnosno u korelaciji sa brojem popušenih cigareta. U plućima dece koja su
umrla od ove bolesti nađena je veća koncentracija nikotina u odnosu na decu koja nisu
bila izložena duvanskom dimu. Mogući razlozi za vezu između izloženosti duvanskom
dimu i nastajanje iznenadne smrti deteta su poremećaji u razvoju mozga, poremećeni
respiratorni mehanizmi kao što je smanjena ventilatoma reakcija na hipoksiju,
nenormalan razvoj pluća i pojava respiratornih infekcija.
Utvrđena je i uzročna veza između pušenja roditelja i povećanog rizika za nastajanje
akutnih oboljenja donjeg respiratornog trakta kod dece. U tom smislu, izlaganje
duvanskom dimu u toku prve dve godine života bilo je povezano sa pojavom većeg
broja respiratornih infekcija kao što je pulmonama tuberkuloza kod dece. Ovaj efekat
bi mogao da bude rezultat direktnog dejstva duvanskog dima na odbrambeni sistem
deteta, obzirom na pad imuniteta i pojačanje ađherencije bakterija, inflamatomih
reakcija i rizika za nastajanje drugih infekcija. Među tim infekcijama su i hronična
oboljenja srednjeg uha kod dece, koja su i do 50% češća kod dece koja su izložena
duvanskom dimu.

309
 Epidemiološke studije su pokazale da pušenje u toku trudnoće i postnatalna
ekspozicija duvanskom dimu mogu da izazovu promene u razvoju nervnog sistema kod
deteta kao što su smanjena intelektualna sposobnost, poremećena pažnja, hiperaktivno i
nesocijalno ponašanje. Ovi efekti mogu biti rezultat dejstva nikotina, koji izaziva
poremećaje u ćelijskoj proliferaciji i diferencijaciji što može dovesti do smanjenja broja
ćelija i pramena sinaptičke aktivnosti.

Nervni sistem

Istraživanja su pokazala da stariji ljudi koji su pušili tokom celog života imaju
manju zapreminu mozga što ukazuje na atrofiju mozga. Pušači imaju manju zapreminu
i gustinu kortikalne sive mase u prefrontalnom korteksu i cerebelumu u odnosu na
nepušače. Duvanski dim dozno-zavisno povećava rizik za nastajanje malih fokalnih
oštećenja i subkortikalne atrofije u mozgu i slabi opšte kognitivne funkcije kao što su
govor, memorija, svest, prepoznavanje nekih znakova i neke izvršne aktivnosti.
Pokazano je da nikotin kratkotrajno poboljšava pažnju i memoriju kod nikotin zavisnih
pušača.
Brojne studije su pokazale snažnu doznu zavisnost između pušenja i rizika da
nastajanje Alchajmerove bolesti, cerebrovaskulamih oboljenja i svih vrsta demencija.
Najznačajnija neuropatološka oštećenja otkrivena su u korteksu i hipokampusu.
Predpostavlja se da nekoliko mehanizama učestvuje u patogenezi ovih pramena, a
među njima su posebno značajni oksidativni stres, inflamacija i aterogeneza. U
patogenezi Alchajmerove demencije posebnu ulogu imaju slobodni radikali kiseonika i
oksidativni stres, apoptoza koja dovodi do razgradnje nukleusa nervnih i vaskulamih
ćelija, kao i promene koje se dešavaju u ćelijskoj membrani i koje iniciraju proces
inflamacije. Oksidativni stres dovodi do poremećene funkcije mitohondrija i integriteta
ćelijske membrane, a zatim do lipidne peroksidacije, oksidacije proteina i DNK. Postoji
povezanost između oksidativnog stresa i formiranja amiloida p koji oslobađa slobodne
radikale kiseonika kao što je vodonik peroksid, i dovodi do oštećenja neurona. Davanje
antioksidansa vitamina E može da spreči neurotoksične efekte amiloida p.

Čulo vida

Pušenje duvana je povezano sa oboljenjima oka, među kojima su katarakta i

makulama degenereacija oka, što može dovesto do ireverzibilnog slepila. Rizik za
nastajanje makulame degeneracije oka kod pušača je povećan za 3-4 puta u odnosu na
nepušače iste starosti.

Pušenje i dijabetes .

U brojnim istraživanjima na velikom broju pušača pokazana je veza između pušenja

duvana i nastajanja dijabetesa tipa 2 (insulin nezavisni dijabetes). Duvanski dim
snižava nivoe insulina posle gladovanja i povećava nivoe glukoze u krvi. Imajući u
vidu da je rizik za nastajanje kancera pankreasa povećan kod pušača i dijabetičara,
može se predpostaviti da biološki mehanizmi koji utiču na vezu između pušenja i
dijabetesa imaju značajnu ulogu i kod nastajanja kancera pankreasa.

310
Zavisnost od duvana

Pušenje duvana brzo dovodi do fizičke i psihološke zavisnosti sličnog nivoa kao
heroin, alkohol i barbiturati. Kod novih pušača često se javlja mučnina i glavobolja i-
razvija tolerancija na duvan, a ova neželjena dejstva kasnije prestaju. Simptomi
prestanka korišćenja duvana izraženi su kao iritabilnost, glavobolja, mučnina,
povraćanje, znojenje, podrhtavanje ruku, nesanica, glad i teškoće sa koncentracijom.
Navedeni simptomi se teško kontrolišu kod dugogodišnjih pušača, pa oni često ponovo
počinju da puše. U odvikavanju od pušenja mogu da pomognu lekovi koji su posebno
razvijeni i registrovani za ovu indikaciju (bupropion i vareniclin), lekovi namenjeni i za
drage indikacije (klonidin, nortriptilin, fluoksetin, doksepin, selegilin) i lekovi koji su u
završnim fazama kliničkih ispitivanja (vakcine protiv pušenja). Razni farmaceutski
oblici u kojima se nalazi nikotin koriste se za održavanje nivoa nikotina u krvi umesto
pušenja cigareta.

TOKSIČNI EFEKTI ULIČNIH DROGA

Slika 20-4. Hemijska struktura nekih supstanci koje se navode u

ovom poglavlju.

Amfetamini '

Lekovi iz grupe amfetamina registrovani su širom sveta kao lekovi koji se koriste u
lečenju narkolepsije, hiperkinezije kod dece i lekovi za smanjenje apetita (anorektici).
Takvi lekovi su dekstroamfetamin, benzfetamin, dietilpropion, fendimetrazin,
fenmetrazin, fentermin. U nekim armijama u svetu ovi lekovi se koriste za povećanje
fizičke i psihičke izdržljivosti. U Srbiji je registrovan lek metilfenidat, koji pripada
grupi amfetamina, kao simpatikomimetik centralnog dejstva. Takođe je u svetu
registrovan i pseudoefedrin, koji je strukturni analog metamfetamina, koji se
upotrebljava kao vazokontriktor kratkog dejstva u preparatima za lečenje rinitisa i koji
se samo u Velikoj Britaniji godišnje proda u 10 miliona pakovanja.
Među supstance koje ispoljavaju halucinogeno dejstvo i koje se koriste kao ilegalne
droge svrstavaju se metamfetamin, amfetamin, 3,4-metilendioksimetamfetamin
(ekstazi), metilendioksiamfetamin i metilendioksietamfetamin.

311
 Amfetamin i metamfetamin su snažni stimulansi centralnog nervnog sistema koji
deluju oslobađanjem noradrenalina i dopamina iz njihovih depoa u
kateholaminergičnim nervnim završecima, inhibicijom neuronalnog preuzimanja
kateholamina i inhibicijom monoamin oksidaze. Pojačana noradrenergična aktivnost u
centralnom nervnom sistemu izaziva povećanje budnosti i opreznosti, brzinu
reagovanja, hiperrefleksiju i voljne aktivnosti. Kod psihički zdravih osoba ovi efekti
izazivaju euforiju sa povećanjem energije i radnih sposobnosti. Posle uzimanja većih
doza nastaju poplava asocijacija misli sa promenama pažnje sa predmeta na predmet
(karakteristika maničnih psihoza) i halucinacije. Neki derivati amfetamina, kao što je
ekstazi, izazivaju i oslobađanje serotonina i blokiraju neuronalno preuzimanje
serotonina.
Amfetamini se unose oralnim putem, inhalacijom ili intravenski. Najbrže se
resorbuju i izazivaju efekte u toku intravenske primene ili pušenja. Dejstvo traje 12 do
24 sata.
Rizične grupe za korišćenje i zloupotrebu amfetamina su dugogodišnji korisnici
raznih droga, učesnici dugotrajnih noćnih zabava i korisnici neproverenih dijetetskih i
biljnih preparata nedovoljno poznatog sastava. Znaci na osnovu kojih se može
posumnjati na uzimanje amfetamina su uporna kijavica i hiperemija sluznice nosa kod
ušmrkavnja, a u slučaju intravenskog ubrizgavanja vidljivi su tragovi tačkastih uboda i
bolno crvenilo u lakatnom pregibu. Tikovi i drugi nevoljni pokreti su karakteristični za
hronične korisnike amfetamina.
Najznačajnije toksične efekte amfetamini izazivaju na kardiovaskularni i centralni
nervni sistem. Dominantni znaci su hipertenzija, tahikardija, midrijaza, konvulzije,
povišena telesna temperatura, delirijum i kolaps. Posle primene većih doza amfetamina
može se razviti psihotička slika sa hiperaktivnošću, anksioznošću, paranoidnim
iluzijama i halucinacijama posebno kod hroničnih korisnika. Posle eliminacije
supstance iz organizma ova klinička slika obično nestaje. Pored navedenih simptoma,
ekstazi povećava mentalnu i fizičku tenziju, izaziva bolove u mišićima i stiskanje
vilica. Ekstazi ispoljava neurotoksične efekte na dopaminergičke i serotoninergičke
ćelije zbog čega nastaju poremećaji mentalnih funkcija, gubitak memorije i depresija.
Trovanja amfetaminima retko se završavaju smrtnim ishodom, a uzroci smrti su srčane
aritmije, konvulzije i hipertenzija sa komplikacijama kao što su infarkt srca ili krvarenje
u mozgu.
Bez obzira na sličnu hemijsku strukturu i mehanizam farmakološkog i toksičnog
dejstva, postoje izražene razlike u trovanju amfetaminom i njegovim derivatima. Za
trovanja nekim od navedenih supstanci postoji veoma karakteristična i specifična
klinička slika koja se ne javlja u drugim bolestima ili trovanjima. Tako se u
predoziranju fenilpropanolaminom ispoljava hipertenzija i bradikardija. Tim
pacijentima, ukoliko su pospani, treba uraditi kompjuterizovanu tomografiju glave, jer
je moguće da nastaje intrakranijalno krvarenje. Trovanja halucinogenima iz grupe
amfetamina (ekstazi, meskalin) ispoljavaju se vidnim, slušnim i taktilnim
halucinacijama, ali i somatskim znacima u vidu hipertermije, konvulzija i rabdomiolize.
Izražena rabdomioliza (stanje koje se ispoljava bolovima u mišićima i povećanom
aktivnošću enzima kreatin kinaze u serumu) posledica je razgradnje mišića.

312
 Upotreba amfetamina može dovesti do fizičke i psihološke zavisnosti. Simptomi
apstinencije su ekstremna depresija, anksioznost, mučnina, paranoja, agresivno
ponašanje i glad.
U lečenju pacijenata trovanih amfetaminima treba pratiti vitalne funkcije (svest,
disanje i kardiocirkulatomi status). Posebnu pažnju obratiti na arterijski krvni pritisak i-
frekvenciju srčanog rada. Agitirane pacijente treba sedirati intramuskulamom ih
intravenskom primenom benzodiazepina (diazepam, midazolam). Benzodiazepini i
miorelaksansi veoma su efikasni u slučaju mišićnih spazama. U slučaju oralnog
unošenja treba uraditi lavažu želuca orogastričnom sondom i dati aktivni ugalj.
Hipertenzija se ponekad normalizuje nakon sedacije. U upornim slučajevima treba dati
antihipertenzivne lekove, kao što su fentolamin i nitroprusid, a izbegavati lekove iz
grupe p-blokatora Hipertermiju treba regulisati hlađenjem pacijenta u vodenom
kupatilu. Klasični antipiretici nisu efikasni, čak su i opasni. Pacijenti koji imaju
poremećene vitalne funkcije leče se u jedinici intenzivne nege. Ostali pacijenti mogu se
lečiti na ambulantnom nivou, pri čemu se nakon normalizovanja psihičkog i somatskog
stanja otpuštaju kući uz preporuku da nastave dalji tretman kod psihijatra.

Fenciklidin (PCP)

Fenciklidin (PCP) je po hemijskom sastavu i farmakološkim dejstvima sličan

disocijativnom anestetiku ketaminu. Kao jedna od najtraženijih i najopasnijih uličnih
droga, koja se može pušiti, ušmrkavati i uzimati oralnim ili intravenskim putem, koristi
se već skoro pola veka. Često se meša sa marihuanom, kokainom i amfetaminom.
PCP i ketamin deluju tako što izazivaju opšti gubitak bola uglavnom bez depresije
disanja. Psihotropna dejstva se ispoljavaju preko nekoliko mehanizama među kojima su
stimulacija sigma opioidnih receptora, inhibicija neuronalnog preuzimanja dopamina,
noradrenalina i serotonina, blokiranje pro vodljivosti kalijuma i vezivanje za
kalcijumske kanale L-tipa.
Smrtna doza PCP za odrasle iznosi oko 1 mg/kg, a za decu mnogo manje. PCP se
brzo resorbuje, a njegova bioraspoloživost je 50-90% u zavisnosti od načina unošenja.
U terapijskim dozama poluživot PCP iznosi oko 24 sata, a u trovanju oko 11 sati.
Najvažniji simptomi trovanja fenciklidinom su psihotično ponašanje, konvulzije i
depresija disanja. Doze manje od 5 mg kod odraslih izazivaju hiperaktivnost, euforiju,
perifernu anesteziju, poremećenu koordinaciju pokreta, nistagmus i panične pokrete.
Doze od 5 do 10 mg izazivaju halucinacije, groznicu, ukrućenost mišića, pojačanu
salivaciju, a u najtežim slučajevima i poremećaj svesti do nivoa kome. Doze veće od 10
mg izazivaju hipertenziju, konvulzije, oslabljene reflekse, depresiju disanja,
laringospazam, hipertermiju i znojenje. Izražena rabdomioliza može izazvati akutnu
oligurijsku bubrežnu insuficijenciju. Hronični efekti PCP mogu biti izraženi kao
gubitak memorije, poremećaji u govoru, depresija, neishranjenost, gubitak motoričkih
sposobnosti, promene raspoloženja, shizofrenija. Posle hronične upotrebe PCP može se
razviti psihološka zavisnost, koja zahteva uzimanje većih doza, pa može doći do
predoziranja. Smrt nastaje zbog prestanka disanja, hipertermije, akutne rabdomiolize ili
kao posledica opasnog ponašanja tokom intoksikacije.
Mere lečenja podrazumevaju održavanje vitalnih funkcija ukoliko su one
poremećene. Treba uraditi lavažu želuca ukoliko je PCP uzet peroralnim putem. Ne

313
 postoje specifični antidoti. Konvulzije se mogu tretirati diazepamom. Treba kontrolisati
funkciju bubrega.

Heroin

Heroin je polusintetski derivat morfina koji predstavlja jednu od najčešće korišćenih

uličnih droga. Heroin se brzo resorbuje, a zbog liposolubilnosti prolazi kroz
krvnomoždanu barijera. U plazmi se zadržava oko 2 sata. Brzo se distribuira u sva
tkiva u kojima se metabolise deacetilovanjem do 6-monoacetilmorfina i morfina. Oba
metabolita se eliminišu iz krvi sa poluvremenom eliminacije od 3-5 minuta. Obzirom
da heroin i 6-monoacetilmorfin imaju slab afinitet prema opioidnim receptorima u
mozgu, smatra se da efekat uglavnom izaziva morfin.
Akutno trovanje heroinom je najčešće posledica uzimanja prevelike doze. Kliničku
sliku karakterišu depresija disanja, koma i sužene ženice, kao i cijanoza, hipotenzija i
hipotermija. Najčešći uzrok smrti su plućni edem i depresija centra za disanje. Obzirom
da se aplikovanje heroina često vrši u nehigijenskim uslovima sa prljavim priborom
(špricevi, igle) moguće su bakterijske i virasne infekcije (hepatitis B, hepatitis C, HTV),
pa mogu nastati encefalitis i sepsa.
Lečenje predoziranja ili akutnog trovanja heroinom i drugim opioidima je moguće
samo u jedinicama intenzivne nege. Ukoliko trovanje ima povoljan tok lečenje se može
nastaviti i u ambulantnim uslovima uz intenzivan nadzor. Osnovni princip u lečenju
trovanja heroinom i opioidima je obezbeđenje disanja i cirkulacije. Bolesnike koji su
često u komi treba intubirati i primeniti veštačku ventilaciju uz praćenje svih vitalnih
funkcija. Kao efikasan antiđot u trovanju heroinom primenjuje se specifični antagonist
opioidnih receptora nalokson, koji se može primeniti u pojedinačnim dozama ili u
obliku infuzije. Nalokson istiskuje opioide sa receptora u mozgu i za 30-60 sekundi
poništava većinu njihovih toksičnih efekata. Posebno brzo i efikasno deluje na depesiju
disanja, sedaciju, odnosno poremećaj svesti i miozu. Tako brz i povoljan efekat je od
velikog značaja za terapiju i dijagnostiku, ali i prognozu trovanja. Povoljan efekat
naloksona viđa se samo u trovanju opioidima. To je od velikog značaja tako potvrđuje
dijagnoza da je uzrok teškog opšteg stanja pacijenta predoziranje opioidima. Razvijeni
su i novi antidoti koji deluju kao specifični opioidni antagonisti nalmefen, naltrekson,
1nalorfin i lofeksidin (Slika 23-2), koji su detaljnije opisani u poglavlju 23.

Kanabinoidi (marihuana i hašiš)

Marihuana je jedna vrsta konoplje (Cannabis sativa) čiji se listovi koriste kao droga.
Smolasti materijal dobijen iz biljke naziva se hašiš. Marihuana i hašiš, poznati pod
zajedničkim imenom kao kanabinoidi, koriste se više vekova u nekim regionima kao
lek i kao sredstvo za uživanje. U nekim zemljama je legalizovana njihova primena.
Uzimaju se pušenjem ili oralnim putem. Marihuana sadrži oko 400 jedinjenja, među
kojima je oko 60 kanabinoida, a najvažnija psihoaktivna supstanca je
tetrahidrokanabinol (THC). Marihuana sadrži 1-5%, hašiš u obliku smole 5-15%, a u
obliku ulja 30-60% THC. Ista doza uneta inhalacionim putem postiže 3-4 puta jači
efekat nego ako se unese oralnim putem. Oralno uneti kanabinoidi nekada izazivaju
nepredvidive opasne efekte.

314
 Prilikom pušenja marihuane efekti THC se ispoljavaju nakon 2-3 minuta, dostižu
maksimum posle 10-20 minuta, a traju 90 do 120 minuta. Ako se unese oralnim putem
efekat nastaje posle 30-60 minuta, maksimalan efekat dostiže se posle 2-3 sata, a
održava se 3-5 sati. Poluživot THC iznosi 28-56 sati, a eliminacija se vrši preko fecesa i
urina.
U uobičajenim dozama marihuana izaziva veliki broj efekata, a najčešće ubrzanje
rada srca, kongestiju krvnih sudova konjunktiva, ortostatsku hipotenzija, relaksaciju
glatkih mišića respiratornog i gastrointestinalnog trakta. Marihuana deluje sedativno,
antikonvulzivno i antiemetički. Emocionalne reakcije su labilne i izražene kao euforija,
govorljivost, smeh, subjektivni osećaj relaksacije, a ovi efekti su bili slični kao i kod
osoba koje su unele male količine alkohola.
THC se vezuje specifično za receptor u centralnom nervnom sistemu koji je
označen kao CB|, a nalazi se u kori mozga, hipokampusu i striatumu. Receptor CB2
nalazi se samo u vaskulamim glatkim mišićima, slezini i nekim ćelijama imunog
sistema. Oba receptora su vezani za G-protein, smanjuju aktivnost adenil ciklaze i
inhibiraju kalcijumske kanale N-tipa.
Visoke doze THC smanjuju imune funkcije makrofaga, limfocita i prirodnih ćelija-
ubica. Pored toga, ispoljavaju se efekti slični kao kod LSD izraženi kao poremećaj
percepcije vremena i prostora, slušne i vidne halucinacije, depersonalizacija, panične
reakcije i akutne psihotičke epizode. Moguće su vizuelne halucinacije sa ataksijom.
Akutna trovanja su češća kod osoba koje povremeno konzumiraju marihuanu.
Ispoljavaju se u vidu akutne toksične psihoze sa konfuzijom, dezorijentacijom,
halucinacijama, izrazitom napetošću ili depresijom i paničnim strahom. To je praćeno
simptomima kao što su ubrzano disanje, lupanje srca, stezanje u grudima, suvoća usta,
iritacija očiju, hiperemija konjunktiva, diplopija, fotofobija, blefarospazam, poremećaj
akomodacije vida i nestabilan Tiod. U EKG-u se registruje sinusna tahikardija, a
moguće su i smetnje repolarizacije. Ovi simptomi ne traju duže od 24 časa.
Hronična toksičnost se ispoljava diskretnim simptomima i znacima kao što su
crvenilo očiju, kašalj, smanjena motivacija za učenje i obavljanje posla, slabije
pamćenje i gubitak osećaja za fine motoričke veštine. Kod dugogodišnjih korisnika
često se javlja hronični bronhitis i smanjena funkcija pluća (slično kao i kod hroničnih
pušača duvana), dok se kod nekih razvijaju endokrinološki poremećaji kao što su
smanjen nivo testosterona i poremećena spermatogeneza kod muškaraca odnosno
ovulacija i menstrualni ciklus kod žena. Nema jasnih dokaza da ovi efekti utiču na
reproduktivne funkcije i mogućnost začeća. Trudnice treba da apstiniraju od
kanabinoida, jer oni izazivaju smanjenje težine fetusa, ali i neka oštećenja na nivou
ćelija. Marihuana je jak karcinogen, pa je kod dece čije su majke u trudnoći koristile
hašiš ili marihuanu opisan veći rizik za nastajanje nelimfoblastne leukemije.
U prvom kontaktu sa akutno otrovanim pacijentom treba proveriti da li je vitalno
ugrožen, odnosno da li mu je ozbiljnije oštećena svest, disanje i kardiocirkulatoma
funkcija. Nakon toga treba uraditi EKG i odrediti koncentraciju šećera u krvi. Pacijente
koji u EKG-u imaju znakove ishemije srca i/ili veoma izražen psihomotomi nemir sa
ispoljavanjem paranoidnih sadržaja i halucinacija, treba primiti u odeljenje intenzivne
nege. Njima je potrebno pratiti vitalne funkcije i primeniti adekvatno lečenje, što
podrazumeva primenu sedativa iz grupe benzodiazepina (diazepam, lorazepam) i
infuzionih rastvora. Lečenje ovih pacijenata traje oko 24 časa. Ostali pacijenti, koji

315
ispoljavaju lakšu kliničku sliku dobijaju sličnu terapiju, ali u ambulanti i nakon
opservacije od nekoliko sati vraćaju se kući. Svim pacijentima sa predoziranjem i
znacima trovanja treba preporučiti dalji tretman kod psihijatra ili u centrima za lečenje
bolesti zavisnosti.

Kokain

Kokain je simpatikomimetik koji snažno stimuliše centralni nervni sistem, a deluje i

kao lokalni anestetik. Kokain koji se nabavlja na ulici može da bude visoke čistoće ili
pomešan sa supstancama kao što su lidokain, kofein, metamfetamin,
efedrin/pseudoefedrin, fenciklidin (PCP), ketamin i heroin. Poslije pušenja, ušmrkavnja
i intravenske primjene efekti nastaju odmah, a nakon oralnog unošenja posle oko 30
minuta. Poluživot kokaina je 30-90 minuta. Metaboliše se u jetri, a eliminiše urinom u
vidu metabolita. U kombinaciji sa alkoholom i nikotinom pojačavaju se neželjena
dejstva kokaina.
Primarna farmakološka dejstva kokaina su lokalni anestetički efekti, inhibicija
neuronalnog preuzimanja kateholamina i stimulacija centralnog nervnog sistema koja
je posledica opšte stimulaeije simpatikusa. Kardiovaskularni efekti kokaina izraženi su
kao blokada natrijumovih kanala u ćelijama srca odnosno depresija provođenja i
kontraktilnosti. Letalna doza kokaina unetog oralnim putem je oko 1 g. Smrtni ishod
nastaje zbog iznenadne aritmije, intrakranijalnog krvarenja ili hipertermije.
U akutnom predoziranju deluje toksično na sve organe, a posebno na mozak i srce.
Najpre se ispoljava napetost, agitiranost i midrijaza, a kasnije hipertenzija, tahikardija i
hipertermija. Moguće su i konvulzije. Kao posledica hipertermije i pojačane fizičke
aktivnosti zbog psihomotomog nemira, dolazi do oštećenja mišića i rabdomiolize,
mada pacijent najčešće nema subjektivnih tegoba od strane lokomotomog aparata.
Hipertermija je jedan od čestih uzroka smrti. U hroničnom trovanju, kokain ubrzava
aterosklerozu, hipertrofiju leve komore srca i formiranje tromba u krvnim sudovima.
Tako se stvaraju preduslovi za nastajanje ishemije miokarda i infarkta srca, ali i
oboljenja bubrega, očiju, creva i pluća, pa su zato česte komplikacije u ovim organima.
Stanje ishemije miokarda je ekvivalent predinfarktnog stanja, a posebno je opasno po
život ako se u isto vrijeme ispolje i srčane aritmije. Kod zavisnika. od kokaina mnogo je
češća disekantna aneurizma aorte nego kod ostale populacije.

U postavljanju dijagnoze trovanja kokainom koriste se sledeći parametri:

a) Najvažnija je klinička slika trovanja i podaci koji se dobijaju na osnovu razgovora
sa pacijentom ili njegovom pratnjom.
b) Toksikološkim analizama u urinu dokazuju se kokain ili njegovi metaboliti ukoliko
je njihova koncentracija veća od 300 ng/ml. Ako se za dokazivanje koristi metoda
imunoeseja može se dokazati njegovo prisustvo i posle 72 sata nakon uzimanja, a
ako se koriste osetljivije analitičke metode metaboliti kokaina mogu dokazati i tri
nedelje nakon uzimanja.
c) Kliničkohemijske analize krvi ukazuju na hiperglikemiju, hipokalijemiju i umerenu
leukocitozu. Cesto je povećana aktivnost enzima kreatin kinaze (CK) kao znak
razgradnje mišićnog tkiva (rabdomioliza). Ukoliko pacijent ima i bol u grudima i

316
 povećanu frakciju CK-MB, onda treba razmatrati mogućnost razvoja infarkta srca.
Treba pratiti funkcionisanje srca na EKG.
Sve pacijente koji imaju ventrikulamu aritmiju, srčanu insuficijenciju, bol u
grudima koji ima osobine angine pektoris, cerebrovaskulamu ishemiju, rabdomiolizu,
treba hospitalizovati u odeljenju intenzivne nege gde postoji mogućnost adekvatnog
lečenja i monitoringa.
U lečenju predoziranja kokainom treba kontrolisati i održavati vitalne funkcije:
prohodnost disajnih puteva, disanje i rad srca. Ukoliko je kokain unet peroralno, treba
uraditi lavažu želuca izazivanjem povraćanja ili pomoću orogastrične sonde.
Psihomotorni nemir, konvulzije, hipertenzija i tahikardija tretiraju se benzodiazepinima
(diazepam ili lorazepam). Ako je tahikardija uporna može se dati verapamil ili
adenozin. Ako se održava izražena hipertenzija i postoji rizik od komplikacija kao što
su intrakranijalno krvarenje ili infarkt srca, primenjuju se nitroglicerin, nitroprusid ili
fentolamin. U slučaju komorskih poremećaja srčanog ritma (ekstrasistole ili komorska
tahikardija), daje se lidokain i.v. uz rastvor natrijum bikarbonata u infuziji. Hipertermija
se tretira spoljašnjim rashlađivanjem. Kontraindikovana je primena antipiretika, jer su
neefikasni i mogu da dovedu do oštećenja mozga. Ako je izražena rabdomioliza, treba
primeniti dovoljno infuzionih rastvora, uključujući i bikarbonate, jer se u tim uslovima
sprečava dalje propadanje mišića, smanjuje nivo CK i održava bubrežna funkcija.
Dijaliza i hemoperfuzija nisu efikasne u povećanju eliminacije kokaina koji se brzo
distribuira u tkiva i metabolise.
Svi pacijenti koji su imali znakove predoziranja ili trovanja kokainom, nakon
toksikološkog lečenja zahtevaju dalji tretman od strane psihijatra, odnosno u
specijalizovanoj ustanovi za lečenje bolesti zavisnosti.

LSD

LSD (dietilamid lisergične kiseline) je polusintetski derivat alkaloida iz ražene

glavnice (Secale cornutum), koji je šezdesetih godina dvadesetog veka razvijan u
vojnim laboratorij ama kao psihohemijski bojni otrov za psihičko onesposobljavanje
protivnika. Deluje tako što omogućava poplavu kore mozga nerealnim informacijama,
usled čega se otežava koncentracija i izaziva neodlučnost i nesposobnost delovanja na
predviđeni način. Primena LSD kao ulične droge je u značajnom porastu.
Mehanizam dejstva LSD je kompleksan i nije u potpunosti objašnjen. Smatra se da
LSD deluje i kao antagonist i kao agonist 5-hidroksitriptamina (5-HT) na presinaptički
serotoninergički receptor izazivajući inhibiciju oslobađanja 5-HT. LSD deluje i na
dopaminske receptore.
LSD se brzo resorbuje u gastrointestinalnom traktu i najveće koncentracije u krvi
dostiže posle pola sata. Metabolise se u jetri do neaktivnih metabolita koji stvaraju
konjugate sa glukuronskom kiselinom i izlučuju se preko fecesa.
LSD sindrom karakterišu tri vrste efekata i to somatski simptomi, poremećaj
percepcije i psihički simptomi. Somatski simptomi javljaju se nekoliko minuta posle
uzimanja efikasne doze LSD kao vrtoglavica, tremor, osećaj slabosti, mučnina, ne'mir i
parestezije. Izraženi su centralni simpatikomimetski efekti kao dilatacija ženica, nejasan
vid, hipotermija, tahikardija, hiperglikemija i piloerekcija. Poremećaji percepcije
manifestuju se poremećajem vida i nastaju jedan sat nakon unošenja LSD. Javljaju se

317
halucinacije sa svetlim bojama koje variraju u tonu i intenzitetu. Svi predmeti su
obavijeni krugom u kome se nalaze sve dugine boje. Osećaji su pomešani, osećaj toka
vode pretvara se u optičku iluziju, a boje dobijaju određene mirise. Nastaju i brze
promene raspoloženja kao što su tuga, sreća, razdražljivost, meditacije, a uvek je
prisutna anksioznost. Psihički simptomi javljaju se posle dva sata kao teškoće u
izražavanju, stanje koje je slično sanjanju, sa otežanim vraćanjem na voljnu misao.
Vizuelne iluzije se pretvaraju u halucinacije koje su praćene depersonizacijom. Pacijent
se oseća kao daje oslobođen svog tela i kao da lebdi u prostoru.
U akutnom trovanju LSD-om ispoljavaju se hipertenzija, tahikardija, midrijaza,
crvenilo kože, hipersalivacija, lakrimacija, ataksija, hiperrefleksija, poremećena
memorija, otežano rasuđivanje i razmišljanje. U težim slučajevima mogu nastati
hipertermija, konvulzije, hiperglikemija i koma. Karakteristični su psihički poremećaji,
halucinacije boja, gubitak osećaja realnosti (posebno je karakterističan gubitak osećaja
za vreme).
Lečenje je simptomatsko, a značajne mere su eliminacija LSD iz digestivnog
trakta opisanim procedurama i posmatranje pacijenta zbog mogućeg povraćanja. Znaci
trovanja nestaju posle 12-16 sati.

LITERATURA

Barille FA - Clinical Toxicology, Principles and Mechanisms. CRC Press, Boca Raton,
2005.
Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, Austin DF, Greenberg RS, Preston-Martin S,
Bernstein L, Schoenberg JB, Stemhagen A, Fraumeni JF - Smoking and drinking in
relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 48,3282-3287, 1988.
Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJFM - Adverse health effects of prenatal and
postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child 88, 1086-1090,
2003.
IARC - Tobacco Smoking. International Agency for Research on Cancer (IARC) -
Summaries & Evaluations, vol 38,1986.
IARC - Tobacco smoking and tobacco smoke (Group 1). Sumary of data reported and
evaluation. Vol 83. International Agency for Research on Cancer (IARC) -
Summaries & Evaluations, 2002.
IPCS - Health effects of interactions between tobacco use and exposure to other agents.
International Programme on Chemical Safety. Environmental Health Criteria 211.
World Health Organization, Geneva, 1999.
Kosanović M, Jokanović M - The association of exposure to cadmium through
cigarette smoke with pregnancy-induced hypertension in a selenium deficient
population. Environ Toxicol Pharmacol 24, 72-78, 2007.
Leonardi-Bee J, Smyth A, Britton J, Coleman T - Environmental tobacco smoke and
fetal health: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
93, F351-F361,2008.
Maertens RM, White PA, Rickert W, Levasseur G, Douglas GR, Bellier PV, MoNamee
LP, Thuppal V, Walker M, Desjardins S - The genotoxicity of mainstream and
sidestream marijuana and tobacco smoke condensates. Chem Res Toxicol 22,1406-
1414,2009.

318
Moser VC, Aschner M, Richardson RJ, Philbert MA - Toxic responses of the nervous
system. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology The basic Science of Poisons
(Urednik Klaassen CD, Sedmo izdanje, Poglavlje 16, McGraw-Hill Medical
Publishing Division, New York, 2008, str. 651.
Poisoning & drug overdose. Peto izdanje (Urednik Olson KR). McGraw Hill Lange,
2006.
Shaw M, Mitchell R, Dorling D - Time for a smoke? One cigarette reduces your life by
11 minutes. BMJ 320, 53, 200,0.
Smith CJ, Perfetti TA, garg R, Hansch C - IARC carcinogens reported in cigarette
mainstream smoke and their calculated log P values. Food Chem Toxicol 41, 6,
807-817,2003.
Swan GE, Lessov-Schlaggar CN - The effects of tobacco smoke and nicotine on
cognition and the brain. Neuropsychol Rev 17,259-273,2007.
Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, Wesseling G, Wouters EFM - System
- effects of smoking. Chest 131, 1557-1566,2007.
Varagić VM, Milošević MP - Farmakologija. 22. Izdanje. Elit-Medica, Beograd, 2008.

319
PRIMENJENA TOKSIKOLOGIJA
 21
ANALITIČKA TOKSIKOLOGIJA
Analitička toksikologija se bavi primenom metoda i instrumenata, koji se koriste
u analitičkoj herniji, za kvalitativno ili kvantitativno određivanje supstanci koje
mogu da izazovu štetna dejstva na žive organizme. Te supstance su najčešće otrovi,
lekovi i njihovi metaboliti koji su nastali u organizmu u metaboličkim reakcijama.
Nivo tih supstanci određuje se u uzorcima koji mogu da budu biološkog (serum,
urin, pljuvačka, kosa itd.) ili drugog porekla (npr. flašica sa supstancom koja je
izazvala trovanje). Analitička toksikologija je često u vezi sa pravnim ili sudskim
aspektima toksikologije, kada treba da se utvrdi eventualni uzrok smrti koja je
posledica intoksikacije. Sudska (ili forenzična) toksikologija obuhvata širok raspon
primena kao što su regulatomi aspekti i detekcija supstanci u urinu, krvi,
izdahnutom vazduhu (npr. koncentracija etanola u krvi vozača) i njihova
identifikacija u slučajevima kad je došlo do trovanja ljudi ili životinja odnosno
povreda privatne svojine. Često se kao rezultat takvih incidenata vode sudski
postupci koji treba da utvrde odgovornost pojedinaca i direktan uzrok trovanja. Neki
aspekti sudske toksikologije imaju poseban društveni značaj, pa se zbog toga veoma
mnogo radi na usavršavanju analitičkih procedura. U tom smislu obavezne su
kontrole kod vozača čija bi sposobnost upravljanja saobraćajnim sredstvima mogla
da bude umanjena pod uticajem etanola, lekova ili narkotika, a koji bi, u slučaju da
se to potvrdi,’ mogli i da snose i zakonsku odgovornost. Takođe, analizom urina
može se utvrditi da li su osobe uživaoci droga.
Analitička toksikologija je veoma značajna za postavljanje dijagnoze i lečenje
zdravstvenih problema koji su nastali posle upotrebe nekih hemijskih supstanci kao i
u praćenju njihovih koncentracija u krvi i urinu. Neophodno je da se rezultati analiza
dostave kliničarima što pre da bi se na osnovu njih i drugih parametara postavila
pravilna dijagnoza i odredila odgovarajuća terapija. U toksikokinetičkim
ispitivanjima može se određivati koncentracija supstance i njenih metabolita kao i
njihova resorpcija, distribucija i eliminacija iz krvi, tkiva i urina, a u tome se koriste
osetljivi, specifični i naučno prihvatljivi analitički postupci. Značajnu primenu ova
oblast toksikologije ima i u određivanju koncentracije raznih supstanci u radnoj
sredini, pri čemu se povremeno mogu koristiti i neke jednostavne, nespecifične i
jeftine metode. Međutim, za precizno određivanje da li je neko bio izložen dejstvu
otrova neophodno je izvršiti analizu krvi, urina, izdahnutog vazduha ili dmgog
odgovarajućeg uzorka koristeći najosetljivije metode. Takođe, često je neophodno

323
izvršiti analizu sadržaja raznih supstanci u hrani (npr. hormoni, antibiotici,
pesticidi), vodi i vazduhu da bi se utvrdilo da li su njihove koncentracije iznad onih
koje su dozvoljene zakonom, a ako se utvrdi da jesu moglo bi da dođe do zabrane
korišćenja takvih namirnica zbog čega bi proizvođači mogli da snose zakonske i
materijalne posledice.
Kao što sve poznate supstance mogu da izazovu toksične efekte ako se primene u
odgovarajućoj dozi i analitička toksikologija potencijalno obuhvata određivanje svih
supstanci u biološkom materijalu. Obzirom da se veoma često radi o izlaganju
nepoznatoj supstanci neophodan je sistematski i standardizovan pristup da bi se
mogla izvršiti njena identifikacija i kvantifikacija. Pri tome je često neophodno
izvršiti ekstrakciju supstance iz biološkog materijala koji može da bude krv, urin i
druge telesne tečnosti kao i tkiva i organi u kojima ona može da bude u slobodnom
obliku, vezana za proteine i druge ćelijske konstituente ili rastvorena u mastima. U
nekim slučajevima koncentracija otrova u uzorku može da bude toliko mala da se ne
može detektovati, ali je i tada moguće odrediti strukturu i koncentraciju metabolita
koji mogu indirektno da ukažu na strukturu otrova. Zbog toga su odvajanje i
ekstrakcija otrova iz biološkog materijala oduvek predstavljali i problem i izazov za
toksikologe.
Svi toksični agensi se mogu podeliti na gasove, isparljive supstance, korozive,
metale, anjone i nemetale, neisparljive organske supstance i ostala jedinjenja. Gasovi
se određuju gasnom hromatografijom. Neki gasovi mogu da budu izuzetno
nestabilni, pa se uzorak mora sakupiti i čuvati na niskim temperaturama. Zatim se
gasovi pažljivo oslobađaju iz biološkog materijala inkubiranjem uzorka na
odgovarajućoj temperaturi u dobro zatvorenoj posudi. Pri tome se gas nakuplja iznad
uzorka odakle se može izvući i ubaciti u gasni hromatograf. Međutim, neki gasovi,
kao ugljen monoksid, reaguju sa proteinima, pa se može vršiti i određivanje
kompleksa otrov-protein kao u slučaju karboksihemoglobina.
Isparljive supstance su u principu tečnosti različite hemijske strukture. Zbog toga
što imaju relativno nisku tačku ključanja mogu se odvojiti klasičnim metodama kao
što su mikrodestilacija i difuzija i odrediti gasnom hromatografijom na sličan način
kao i gasovi.
Korozivi su nebrganske kiseline, baze i oksidaciona sredstva čiji su joni najčešće
fiziološki konstituenti tkiva. Analitičkim metodama se ti joni mogu odrediti ako su u
značajnom višku u odnosu na sadržaj u zdravim tkivima. Toksične efekte koroziva
mogu potvrditi lokalne promene na mestu kontakta kao i neke promene u
biohemijskim parametrima.
Izlaganje toksičnim dozama metala najčešće nastaje iz životne i radne sredine.
Postoje osetljve metode kojima se detektuju vrlo niske koncentracije metala.
Odvajanje metala iz uzorka može se vršiti razgradnjom organskog dela ili
oksidacijom na visokoj temperaturi, posle čega se metal određuje u neorganskom
ostatku. Na ovaj način se ne mogu odrediti metali koji su u oksidovanom obliku ili
se nalaze u više oblika. Toksični efekti raznih oblika žive, kao što su metalna živa,
merkuro i merkuri jon i dimetil živa, su različiti, pa se moraju odabrati odgovarajuće
analitičke metode kojima se može odrediti relativna količina svakog oblika.
Toksični anjoni i nemetali se teže analiziraju. Neki se mogu vezati za stabilne
katjone, posle čega se organski materijal razgrađuje kao kod metala. Drugi anjoni se

324
mogu odvojiti dijalizom, a zatim detektovati hromatografskim ili kolorimetrijskim
metodama. Za određivanje nekih anjona koriste se jon specifične elektrode.
Neisparljiva organska jedinjenja predstavljaju grupu koja se najčešće analizira u
laboratoriji obzirom da među njih spadaju lekovi, pesticidi, prirodni proizvodi,
zagađivači, dodaci u'hrani i jedinjenja koja se koriste u industriji. Supstance iz ove
grupe su uglavnom čvrstom stanju, a ako su tečne imaju visoku tačku ključanja.
Njihovo odvajanje se zasniva na diferencijalnoj ekstrakciji čiji je princip prikazan na
Slici 21-1. Separacija supstanci iz ove grupe vrši se podešavanjem kiselosti vodene
faze i ekstrakcijom pomoću rastvarača koji se ne meša sa vodom ili korišćenjem
čvrstog apsorbujućeg sredstva (npr. jonski izmenjivači). Ove ekstrakcije često nisu
efikasne, jer se u njima može izgubiti značajan deo supstance. Ako je poznata
struktura supstance često se može koristiti metoda imunoeseja, jer se na taj način
dobija veća osetljivost i izbegavaju dugotrajne ekstrakcije.
U kategoriju ostalih jedinjenja spada veliki broj jedinjenja koji se ne mogu
detektovati na navedeni način. Među njima su zmijski otrovi i toksične smeše
proteina ili drugih nepoznatih sastojaka. Ako se mogu napraviti antitela na aktivnu
supstancu tada se može koristiti metoda imunoeseja. Međutim, ukoliko se ne koriste
visokospecifična monoklonska antitela analitički postupak ne mora da bude
prihvatljiv sa stanovišta sudske toksikologije.

Slika 21-1. Šematski prikaz separacije neisparljivih organskih jedinjenja

diferencijalnom ekstrakcijom.

Značaj analitičke toksikologije u toksikološkim testovima

U skoro svim eksperimentalnim toksikološkim ispitivanjima jedna supstanca se u

određenoj količini daje nekom biološkom organizmu. Pri tome se podrazumeva da ta
supstanca ima visok stepen čistoće i da mora biti poznata hemijska struktura i
sadržaj svih nečistoća, jer bez toga nije moguće adekvatno vršiti interpretaciju
eksperimentalnih rezultata. Međutim, često se u praksi rade toksikološka ispitivanja
sa supstancama čija čistoća nije utvrđena neposredno pre eksperimenta. Imajući u
vidu da se struktura tih supstanci može promeniti u neodgovarajućim uslovima

325
 čuvanja (npr. ako flašica nije bila dobro zatvorena, neodgovarajuća vlažnost
odnosno temperatura, izlaganje UV zracima) na ovaj način se prave greške u
doziranju, pa se mogu izvesti pogrešni zaključci. Takođe, ako se uzmu u obzir i
druge moguće greške u radu počev od najjednostavnijih (da lije otpala signatura sa
flašice, pa je zbog toga eventualno data pogrešna supstanca, ili je data ispravna
supstanca, ali sa neodgovarajućim serijskim brojem, rastvori koji se daju
životinjama nisu sveže napravljeni, organski rastvarač u kome se rastvara ta
supstanca nije odgovarajućeg kvaliteta itd.) do onih tehničke prirode kao što su
nebaždarene vage i nevalidirana analitička oprema i metode, svi ti faktori stvaraju
dodatnu konfuziju, nesigurnost takvih analiza se višestruko povećava i
onemogućava interpretacija rezultata. Velike greške mogu da nastanu ako su u
komercijalnim formulacijama (npr. pesticida) koje se ispituju prisutne i male
količine visokotoksičnih nečistoća kao što su izomeri i degradacioni produkti, kada
je veoma teško objasniti koja je supstanca izazvala toksične efekte. Svi ovi problemi
i greške u radu mogli bi se izbeći ukoliko bi se na vreme izvršila kvalitetna analiza
uzorka. Posebni problemi u evaluaciji rezultata takvih eksperimenata mogu da
nastanu ako se radi o smešama više supstanci, među kojima pored ispitivane
supstance mogu da budu i razni dodaci kao što su rastvarač, konzervansi,
antioksidansi, ako dolazi do interakcija među njima ili do potenciranja toksičnosti.
Metode koje se primenjuju u analitičkoj toksikologiji imaju značaj i u praćenju
kinetike supstance u organizmu. Neke supstance se ne rastvaraju u vodi, pa se
moraju primeniti rastvorene u uljima ili organskim rastvaračima, usled čega njihov
metabolizam može da bude promenjen. U tim slučajevima često se ne zna koliko je
supstance resorbovano. Najjednostavniji način da se prevaziđe ovaj problem je da se
odredi njena koncentracija u krvi i po potrebi u tkivima, pa da se na taj način izvrši
korelacija između doze odnosno koncentracije supstance na mestu delovanja i
dobijenog efekta.

Ispitivanje uticaja lekova i etanola na ponašanje ljudi

Analitička toksikologija se bavi i određivanjem prisustva etanola, lekova i

opojnih droga u krvi, izdahnutom vazduhu i drugim uzorcima. Najčešća primena u
ovom smislu je kontrola prisustva etanola ili droga u vozača, jer je pouzdano
utvrđeno da povećani sadržaj ovih supstanci u krvi vozača direktno umanjuje
intelektualnu sposobnost i koordinaciju pokreta, zbog čega se povećava broj
saobraćajnih nesreća. Nivo etanola u krvi koji smanjuje sposobnost vozača je oko 50
mg/đL, mada je u propisima nekih država dozvoljena i dvostruko veća
koncentracija.
Poslednjih godina se u svetu vodi računa i o uticaju lekova (npr. narkotici i drugi
lekovi koji se primenjuju za lečenje nervnih i psihičkih poremećaja) i droga (kokain,
marihuana, heroin itd) na sposobnosti vozača i drugih učesnika u saobraćaju. Postoje
lekovi za koje i proizvođači preporučuju da se ne uzimaju nekoliko sati pre
upravljanja motornim vozilima, a oni se označavaju malim crvenim trouglom na
kutiji leka. Poslednjih godina su razvijene i test-trake pomoću kojih se može
detektovati prisustvo droga i njihovih metabolita u krvi i urinu. Obaveza određivanja
koncentracije lekova i droga kod određenih grupa vozača polako ulazi u zakonske

326
propise, a pri tome treba resiti mnogo naučnih i pravnih problema koji se odnose na
defmisanje dozvoljenih koncentracija u krvi i pouzdanih analitičkih postupaka
kojima se mogu odrediti i najmanje količine tih supstanci.

Značaj toksikološke analize u kliničkoj toksikologiji

Toksikološko-hemijske analize predstavljaju vrlo bitan, ali ne i presudan faktor

u postavljanju dijagnoze akutnih trovanja. Korišćenjem različitih tehnika i metoda
vrši se detekcija, identifikacija i kvantifikcija otrova, leka i njihovih metabolita u
krvi, urinu, ispranom sadržaju želuca ili drugom biološkom ili neorganskom
materijalu. Lekar specijalista klinički toksikolog i farmaceut specijalista
toksikološke hernije moraju dobro da poznaju farmakološke i toksikološke
karakteristike lekova i otrova i njihov metabolizam da bi mogli da odrede u kom će
se biološkom materijalu raditi toksikološke analize, dinamiku njihovog praćenja i,
što je veoma važno, pravilno tumačiti dobijene rezultate. Dokazivanje prisustva i
količine leka/otrova u biološkom materijalu ima veliki klinički i sudsko-medicinski
značaj. Toksikološke analize treba da se rade po standardu Dobre laboratorijske
prakse što, pored tehničkih uslova koje mora da ispunjava laboratorija, podrazumeva
i niz drugih aktivnosti kao što su priprema odgovarajućih procedura koje opisuju sve
metode i postupke koje se primenjuju u laboratoriji, validaciju tih metoda,
prezentaciju rezultata ispitivanja, arhiviranje podataka i neke druge aktivnosti.
Analitička toksikologija ima sličan značaj u kliničkoj i sudskoj toksikologiji. Kao
pomoćna metoda u postavljanju kliničke dijagnoze, lečenju trovanja i praćenju
efikasnosti terapijskih postupaka, analitička toksikologija pomaže u identifikaciji
uzroka trovanja i određivanju koncentracije otrova u krvi odnosno na mestu
delovanja. Zajedno sa kliničkim stanjem pacijenta ovi podaci pomažu lekarima da
izvrše korelaciju znakova i simptoma trovanja sa efektima otrova koji su uočeni ili
se tek očekuju, prema čemu će oni odrediti način lečenja pacijenta. Za lekare su
korisni podaci koji potvrđuju prisustvo otrova kao i oni koji to negiraju.
Jedno od pravila u lečenju zatrovanih pacijenata je da se ukloni neresorbovani
otrov, da se spreči njegova resorpcija i ubrza eliminacija. U tom smislu analitičkim
postupcima može se odrediti koliko je otrova ostalo u cirkulaciji i koliko je
eliminisano. Pored toga, mogu se utvrditi ukupna doza kojoj je pacijent bio izložen i
efikasnost terapije. Na osnovu kinetičkih parametara može se odrediti da li su otrov i
lek odnosno antidot bili u isto vreme prisutni u krvi, u kojim koncentracijama i da li
je došlo do njihove interakcije.
Faktor vremena je veoma značajan u toksikološkoj analizi koja se radi za potrebe
lečenja pacijenata. Rezultati analize moraju se što pre saopštiti lekaru koji prema
njima može da izabere odgovarajući način lečenja. Pri tome se najpre određuje vrsta
otrova, a zatim vrši njegova kvantifikacija. Za potrebe sudske toksikologije faktor
vremena je manje značajan, jer toksikolog uvek ima dovoljno vremena da
identifikuje prisustvo otrova po potrebi koristeći više metoda.
Da bi ispunila sve ove zahteve u analitičkoj toksikološkoj laboratoriji mora biti
zaposlen dovoljan broj saradnika koji su osposobljeni za rad na skupim aparatima uz
poštovanje savremenih laboratorijskih standarda kao što je Dobra laboratorijska
praksa. Da bi se povećalo iskorišćenje te opreme i profesionalno iskustvo saradnika

327
u tim laboratorijama često se rutinski određuje koncentracija lekova u krvi
pacijenata u terapijske svrhe i za potrebe individualnog doziranja lekova kod
određenih grupa pacijenata. Takve analize obično nisu hitne i mogu se- raditi u
vreme kad se ne vrše analize za potrebe kliničke toksikologije.

Značaj analitičke toksikologije u praćenju koncentracije otrova u životnoj i radnoj

sredini

U sredini u kojoj ljudi žive i rade povremeno se vrši kontrola sadržaja otrovnih
materija koje bi se mogle tu naći zbog aktivnosti koje se obavljaju sa ciljem da se
identifikuju potencijalno štetne količine tih materija. Situacije u kojima bi ljudi
mogli da budu izloženi većim količinama otrova očekuju se tokom primene pesticida
u poljoprivredi, za vreme rada u industrijskim pogonima u kojima se koriste
organski rastvarači ili se prerađuju metali kao i u nekim drugim okolnostima. Pri
tome je zapaženo da se kontrolom sadržaja tih supstanci u radnika dobijaju mnogo
vredniji rezultati u odnosu na njihovo određivanje u vazduhu, jer se tačno zna koja
se količina resorbovala. Ovo se često defmiše kao biološki monitoring. Obzirom da
ljudi mogu da budu izloženi smešama otrovnih materija, analitičke metode koje se
primenjuju u njihovoj detekciji moraju da budu dovoljno osetljive i specifične da bi
mogle da otkriju čak i male količine tih supstanci i njihovih metabolita.
Pored direktnog određivanja količine otrova u krvi, kosi, izdahnutom vazduhu ili
urinu, primenjuju se i indirektne metode. Neke supstance reaguju sa
makromolekulima pri čemu se formiraju kompleksi koji su stabilni više godina.
Etilen oksid stvara komplekse sa hemoglobinom i DNK, a acetaldehid sa
hemoglobinom. Određivanjem tih kompleksa može se steći uvid u ukupnu
izloženost ljudi tim otrovima i proceniti eventualni rizici po njihovo zdravlje. Druga
indirektna metoda koja se primenjuje je određivanje pramena koje te supstance
izazivaju u normalnim fiziološkim konstituentima tkiva. Tako se odnos metabolita
glukuronske kiseline u urinu može promeniti posle izlaganja supstancama koje se
metabolišu pod uticajem enzima koji učestvuju u oksidoredukcionim reakcijama.
Takođe, u radnika koji primenjuju organofosfome insekticide u poljoprivredi često
se određuje aktivnost acetilholinesteraze i serumske holinesteraze i na osnovu toga
procenjuje da li su bili izloženi tim supstancama i kakvi se toksični efekti mogu
očekivati. Ako se utvrdi značajan stepen inhibicije serumske holinesteraze jedino se
može reći da je radnik bio izložen dejstvu tih jedinjenja, što upozorava da bi on
trebalo da prestane da radi sa tim supstancama neko vreme. Međutim, ako se dobije
značajna inhibicija eritrocitne acetilholinesteraze mogu se očekivati toksični efekti
koji će da budu proporcionalni unetoj količini otrova obzirom da je ovaj enzim
identičan enzimu iz.nervnog sistema usled čije inhibicije i nastaju toksični efekti ove
grupe otrova. Prepoznavanje potencijalnog rizika u ranoj fazi može da doprinese
adekvatnoj zaštiti radnika i sprečavanju toksičnih efekata supstanci kojima je on
izložen u radnoj ili životnoj sredini.

328
Značaj toksikološke analize u sudskoj toksikologiji

Najvažniji zadatak sudskog (forenzičkog) toksikologa u postmortalnim

ispitivanjima je kvalitativna i kvantitativna analiza otrova ili lekova u biološkim
uzorcima "uzetim prilikom obdukcije i interpretacija dobijenih rezultata
objašnjavajući njihov efekat kod umrlog u vreme smrti. Letalni ishod trovanja ne
može se dokazati u sudskom smislu ukoliko se nesumnjivo ne potvrdi prisustvo
otrova u tkivima i telesnim tečnostima trovane osobe. Obzirom da veliki broj otrova
i lekova ne pokazuje karakteristična patološka oštećenja njihovo prisustvo u
organizmu može se dokazati samo posle ekstrakcije i identifikacije koje su
sprovedene naučno prihvatljivim metodama i postupcima. Ukoliko se toksikološke
analize izbegavaju ili se ne rade na odgovarajući način, smrtni slučajevi kao
posledica trovanja mogu se pogrešno pripisati nekom potpuno drugačijem uzroku, a
to može da ima značajne pravne i društvene posledice.
Toksikolozi mogu da dobiju značajne podatke ako saznaju okolnosti pod kojim je
došlo do neočekivane smrti. Takve okolnosti su dokazivanje prisustva etanola kod
žrtava ili izazivača saobraćajnih nesreća, eventualno prisustvo flašice sa lekom ili
otrovom koji su mogli da izazovu trovanje u blizini otrovanog, kao i prisustvo ugljen
monoksida kod osoba koje su se ugušile u požarima ili u zatvorenim garažama.
Stepen zasićenja krvi ugljen monoksidom može da ukaže na to da lije najpre nastalo
gušenje ovim gasom ili je osoba bila već mrtva, pa onda unešena u područje
zahvaćeno požarom. U nekim situacijama i negativan toksikološki nalaz može da
bude značajan u utvrđivanju uzroka smrti. Tako se, na primer, može dokazati da
osoba za koju se zna da ima psihijatrijske probleme nije uzela lekove na vreme i da
je to moglo da doprinese smrtnom ishodu.
Konačno, rezultati postmorfalnih toksikoloških analiza mogu da daju i značajne
epidemiološke i statističke podatke. Toksikolozi mogu da upozore na čestu upotrebu
nekih lekova ili droga u većim dozama, na pojavu novih droga i psihoaktivnih
supstanci kao što je tzv. ekstazi (metilendioksimetamfetamin).

Toksikološka analiza trovanja sa letalnim ishodom

Za toksikološko ispitivanje slučaja trovanja značajne su tri faze: a) dobijanje

detaljnog opisa slučaja i odgovarajućih uzoraka, b) toksikološka analiza, i c)
interpretacija dobijenih rezultata.

Prikupljanje neophodnih podataka i uzoraka '

Danas postoji veliki broj supstanci koje mogu da budu letalne ako se unesu u
velikoj dozi. Obzirom da se najčešće dobija veoma mala količina materijala koji
treba analizirati, neophodno je da se pre početka analize prikupe svi relevantni
podaci koji se odnose na trovanje. Među tim podacima su starost, pol, telesna težina,
zanimanje, istorija eventualnih oboljenja, lekovi koje je osoba koristila i doze, da li
je osoba bila pušač, alkoholičar ili narkoman, vreme od pojave simptoma trovanja
do smrti. U određenim periodima (npr. jednom godišnje) u laboratoriji se vrši
analiza svih uzročnika trovanja koji se mogu klasifikovati kao lekovi koji se dobijaju

329
na recept (analgetici, antidepresivi, hipnotici, lekovi za umirenje), lekovi koji
stvaraju naviku (narkotici, halucinogeni, psihostimulansi), komercijalni proizvodi
(antiffiz, insekticidi, rodenticidi, herbicidi) i gasovi (ugljen monoksid, cijanidi).
Identifikacija otrova pre početka analize može da ubrza postupak.
Sakupljanje postmortalnih' uzoraka uglavnom vrše lekari specijalisti sudske
medicine. Pri tome se uzimaju uzorci tkivnih tečnosti, tkiva i organa, jer otrovi
mogu da budu vezani ili deponovani u raznim tkivima. Veća količina tih uzoraka je
neophodna da bi se mogli ponoviti postupci ekstrakcije i identifikacije ukoliko je to
potrebno. Ti uzorci se stavljaju u posebne zapečaćene posude na kojima moraju da
budu naznačeni datum i vreme obdukcije, ime osobe, koje je tkivo, odgovarajući
evidencioni broj, kao i potpis lekara. Uzorci se čuvaju na temperaturama između -20
i +4°C do pripreme za analizu. Uzimanje, rukovanje i obrada svih uzoraka i njihova
analiza moraju da budu opisani u izveštaju (protokolu). Postoje i odgovarajući
obrasci koje potpisuju lekari koji uzimaju uzorke, osobe koje ih prenose, kao i
toksikolozi koji vrše analizu.

Toksikološka analiza uzoraka

Pre nego što se počne sa analizom moraju se uzeti u obzir podaci o količini tkiva,
0 otrovu koji bi mogao da bude prisutan i o mogućoj biotransformaciji. Ukoliko je
došlo do trovanja peroralnim putem najpre se analizira sadržaj gastrointestinalnog
trakta u kome mogu da se nađu značajne količine neresorbovanog otrova. Posle
toga, vrši se analiza urina u kome se mogu naći i otrov i njegovi metaboliti, jer se
preko bubrega vrši ekskrecija većine otrova. Posle resorpcije u gastrointestinalnom
traktu otrovi prolaze kroz jetru pre nego uđu u sistemsku cirkulaciju, pa se od
unutrašnjih organa najpre radi analiza jetre, a zatim tkiva u kojima bi se otrov mogao
akumulirati.
Veoma je značajno i poznavanje metabolizma otrova i lekova. Treba
identifikovati i supstancu koja je uzrokovala trovanje i neki od njenih metabolita.
Otrovi se moraju identifikovati na najmanje dva različita načina. Prvi može da bude
1 neka jednostavna semikvantitativna metoda (npr. kolorimetrijsko određivanje feri
jona ili fenotiazina), kao i metoda imunoeseja za lekove tipa barbiturata,
benzodiazepina ili opijata. Pozitivan rezultat mora da bude potvrđen drugim
analitičkim postupkom pri čemu treba odrediti i granice detekcije odnosno najmanju
količinu supstance koja se pouzdano može detektovati tom metodom. Danas se
smatra da je metoda gasne hromatografije i masene spektrometrije (GC/MS)
dovoljno pouzdana za detekciju većine lekova. Prisustvo metabolita ne predstavlja
direktan dokaz čime je izazvano trovanje - oni samo ukazuju daje došlo do izlaganja
nekoj supstanci. Takođe treba znati da neki razgrađni produkti tela posle smrti mogu
da budu vrlo slični metabolitima nekih otrova zbog čega može da dođe do pogrešne
interpretacije rezultata. Tako se fenilalanin pretvara u feniletilamin koji j e vrlo sličan
amfetaminu. Hidrolizom, oksidacijom i redukcijom proteina, nukleinskih kiselina,
lipida i dragih organskih sastojaka nastaju jedinjenja koja mogu da komplikuju
ekstrakciju i identifikaciju otrova. Otrovi kao što šu arsen, živa, barbiturati, strihnin
su stabilni i mogu se identifikovati posle nekoliko godina.

330
Interpretacija rezultata toksikoloških analiza

Najveću vrednost rezultata kvalitetno urađenih toksikoloških analiza

predstavljaju interpretacija i njihova neposredna primena u odnosu na zdravlje
pacijenta. Interpretacija rezultata mora da bude dobro dokumentovana sa više.
aspekata. Najpre, treba da obuhvati pregled literatumih podataka koji obrađuju taj
problem i koji korelišu odnos doze, načina primene, koncentracije u krvi i tkivima i
njihove efekte. Takođe treba priložiti i podatke koji su ranije dobijepi sa tom
supstancom u istoj laboratoriji. Ako se radi o leku treba prikazati rezultate koji se
odnose na koncentracije u krvi posle primene u terapijske svrhe ili uzimanja
prekomeme doze koju je pacijent preživeo. Iskusni toksikolozi obično raspolažu
znanjem i dokumentacijom koja im omogućava da tumače rezultate toksikoloških
ispitivanja u oblastima kojim se bave. Posebnu vrednost imaju informacije iz
predhodno dobro urađenih i publikovanih izveštaja koje je dobio toksikolog koji je
odgovoran za tumačenje rezultata. U vrednovanju rezultata koji su dobijeni u drugim
toksikološkim laboratorijama treba imati u vidu da se primenjeni postupci kao što su
metode ekstrakcije, identifikacije i kvantifikacije mogu razlikovati u stepenu
osetljivosti, specifičnosti i tačnosti. Takođe, toksikolog treba da bude svestan
brojnih faktora koji, u većoj ili manjoj meri, mogu da utiču na efekte leka odnosno
otrova.
U interpretaciji rezultata sudsko-toksikoloških analiza treba objasniti moguće
efekte identifikovane supstance na trovanu ili umrlu osobu u dobijenim
koncentracijama. Treba objasniti put unošenja, koja je doza unešena i da li je
koncentracija otrova odnosno leka bila dovoljno visoka da direktno uzrokuje smrt ili
da izmeni reakcije osobe u toj meri da one same izazovu smrt. Da bi se utvrdio put
unošenja otrova upoređuju se njegove koncentracije u raznim tkivima pri čemu važi
pravilo da se najveća koncentracija postiže na mestu unošenja. Tako, na primer,
otkrivanje prisustva lekova ili otrova u gastrointestinalnom traktu i jetri ukazuje na
trovanje oralnim putem. U ovom slučaju treba dokazati da je došlo do resorpcije
otrova i do njegovog ulaska preko sistemske cirkulacije u tkiva i organe. Izuzetak su
korozivi koji ispoljavaju svoj efekat isključivo na mestu kontakta sa tkivom.
Prisustvo otrova u urinu nema posebnu vrednost u proceni njegovog efekta, jer samo
može da ukaže daje neko vreme pre smrti u telu bio prisutan otrov.
Dok se za fiziološke efekte velikog broja otrova i lekova može reći da su u
korelaciji sa njihovim koncentracijama u krvi i tkivima, interpretacija njihove
koncentracije u postmortalnoj krvi podrazumeva pažljivo ispitivanje kako je došlo
do trovanja, načina i mesta uzimanja uzorka i patološkog nalaza. Vreme između
uzimanja odnosno davanja otrova i efekta (u ovom slučaju smrti) može da bude
dovoljno dugo da se otrov metaboliše i eliminiše iz tela, a koncentracije u krvi mogu
da budu netoksične. Čak i mere intenzivne nege zatrovanog, kao što su sprečavanje
resorpcije, ispiranje želuca, transfuzija krvi, diureza, dijaliza i davanje laksansa,
mogu da ubrzaju eliminaciju otrova iz organizma.

331
 LITERATURA

Braithwaite RA - Toxicology in the clinical laboratory. U knjizi: Fundamental

Toxicology (Urednici: Duffus JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing,
2006, str. 304-329.
Branch S - Forensic and clinical toxicology. U knjizi: A textbook of modem
toxicology (Urednik: Hodgson E), treće izdanje, Wiley Interscience, John Wiley
& Sons, Inc., Hoboken, 2004, str. 399-409.
Clarke’s analytical forensic toxicology (Urednici: Jickells S, Negrusz A),
Pharmaceutical Press, London, 2008.
Drummer OH - Forensic toxicology. U knjizi: Molecular, clinical and environmental
toxicology (Urednik: Luch A), Vol. 2, Birkhauser Verlag/Switzerland, Basel,
2010, 579-605.
Flanagan RJ - Developing analytical toxicology services: Principles and guidance.
World Health Organization 2005.
Hair in toxicology. An important bio-monitor. (Urednik: Tobin DJ), The Royal
Society of Cemistry, 2005.
Handbook of drag monitoring methods. Therapeutics and drags of abuse (Urednik:
Dasgupta A), Humana Press Inc., Totowa, 2008.
Leidy RB - Toxicant analysis and quality assurance principles. U knjizi: A textbook
of modem toxicology (Urednik: Hodgson E), treće izdanje, Wiley Interscience,
John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, 2004, str. 23-31.
Maurer HH - Analytical toxicology. U knjizi: Molecular, clinical and environmental
toxicology (Urednik: Luch A), Vol. 2, Birkhauser Verlag/Switzerland, Basel,
2010,317-337.
Poklis A - Analytical/Forensic toxicology. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo
izdanje, McGraw-Hill, New York, 2008, str. 1237-1256.
Postmortem toxicology of abused drugs (Urednik Karch SB), CRC Press Taylor &
Francis Group LLC, Boca Raton, 2008.
Snyder RL, Kirkland JJ, Dolan JW - Introduction to modem liquid chromatography.
Treće izdanje. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, 2010.
Sunshine I - Analytic toxicology. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology - The
basic science of poisons, (Urednici: Klaassen CD, Amdur MO, Doull J), Treće
izdanje, Macmillan Publishing Company, New York, 1986, str. 857-878.'
Suzuki O, Watanabe K - Drugs and poisons in humans. A handbook of practical
analysis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2005.
Trestraill JH - Criminal poisoning. Investigational guide for law enforcement,
toxicologists, forensic scientists, and attorneys. Drugo izdanje, Humana Press
Inc., Totowa, 2007.
Toxicological chemistry and biochemistry (Urednik: Manahan SE), treće izdanje,
Lewis Publishers CRC Press LLC, Boca Raton, 2003.

332
 22

OPŠTI PRINCIPI KLINIČKE TOKSIKOLOGIJE

Otrov je svaka supstanca koja, uneta u dovoljnoj dozi, može da izazove štetne efekte
na žive organizme. Generalno, otrovi se mogu podeliti na supstance koje su namenjene
za humanu upotrebu (lekovi, kozmetički preparati, hrana i dodaci u hrani) i one koje to
nisu (sredstva za održavanje higijene, industrijske hemikalije). Prekomemom dozom
smatraju se velike količine supstanci iz prve grupe kao i bilo kakvo izlaganje
proizvodima koji nisu namenjeni za humanu upotrebu, a kao konačan rezultat izlaganja
može, ali ne mora, nastati trovanje.
Trovanje može da bude lokalnog (ograničeno samo na oči, kožu, pluća ili
gastrointestinalni trakt) i/ili sistemskog karaktera u zavisnosti od unete doze i
metaboličkih promena na otrovu. Na resorpciju i distribuciju otrova utiču hemijske
osobine same supstance kao što su veličina molekule, stepen jonizacije, rastvorljivost u
vodi i mastima, vezivanje za proteine, ali i fiziološki faktori kao što je propustljivost
membrana kroz koje otrovi prolaze. Lokalni efekti su posledica nespecifičnih hemijskih
reakcija kao što su oksidacija i denaturacija proteina. Težina efekta i njegova
reverzibilnost zavise od unete doze, dužine kontakta sa otrovom, osobina otrova kao i
od toga da li je izloženo tkivo oštećeno ili ne. Međutim, kakav će biti sistemski efekat
trovanja zavisi od doze otrova, metaboličkih promena na njemu, sposobnosti organizma
da se prilagodi nastaloj promeni i od mogućih sekundarnih komplikacija kao što su
stanja šoka i hipoksije. Takođe, i drugi faktori mogu uticati na toksičnost nekog otrova
kao što su već postojeća bolest, predhodno izlaganje lekovima kao što su barbiturati i
etanol (koji mogu da izazovu indukciju enzimske aktivnosti u tkivima ili toleranciju),
kao i individualne razlike u reakciji organizma na otrov pod kojim se obično
podrazumevaju razlike u resorpciji, distribuciji, metabolizmu i ekskreciji otrova i
njegovi različiti nivoi u tkivima.
Ljudi su obično izloženi dejstvu otrova oralnim, perkutanim i inhalacionim putem.
Pri tome su najčešći uzročnici trovanja lekovi koji se mogu dobiti na recept, ali i bez
njega (Tabela 22-1). Poslednjih godina je u porastu broj slučajeva trovanja sredstvima
za održavanje higijene i kozmetičkim sredstvima. Najčešća su akutna trovanja do kojih
dolazi slučajno uglavnom u stanu osobe, i u njima je dominantno (50-52% u poslednjih
10 godina u SAD) učešće dece ispod 6 godina starosti. Prema dostupnim podacima u
Srbiji lekovi koji deluju na centralni nervni sistem učestvuju u oko 40% ukupnog broja
akutnih trovanja i oko 70% u odnosu na broj akutnih trovanja lekovima. Akcidentalna
trovanja su uglavnom rezultat neodgovarajuće primene komercijalnih preparata,
333
 pogrešnog obeležavanja, čitanja ili identifikacije leka, kao i eventualnih grešaka u
pripremi leka i njegovom doziranju. Izuzev uzimanja etanola u cilju uživanja, pokušaji
samoubistva predstavljaju najčešće uzroke namemog trovanja.

Tabela 22-1. Grupe lekova odnosno otrova koje najčešće učestvuju u trovanju
ljudi u SAD u 2007. godini* (Bronstein i sar., 2008).

Lek/otrov Odrasli, Deca Ukupno**

> 19 god < 6 god
Lekovi koji deluju na nervni sistem 39.8 10.4 23.3
Kardiovaskularni lekovi 5.1 - 2.8
Razni lekovi 9.5 25.4 14.0
Sredstva za čišćenje 8.9 9.7 9.4
Kozmetička sredstva 4.8 13.4 9.3
Razne hemikalije 3.7 25.0 19.0
Pesticidi 4.6 4.1 4.1
Strana tela - 7.4 5.2
Otrovi životinjskog porekla 7.5 - 3.9
Otrovi biljnog porekla - 4.6 3.2
Otrovi poreklom iz hrane 4.8 - 2.9
Gasovi 3.3 - 1.9
Ulične droge 2.7 - 1.6
* Izraženo u procentima u odnosu na ukupan broj trovanja
** U odnosu na ukupan broj prijavljenih slučajeva trovanja.

Obzirom da se akutna trovanja smatraju urgentnim stanjima, prilikom prvog

kontakta sa pacijentom treba kontrolisati vitalne funkcije (prohodnost disajnih puteva,
disanje i srčanu aktivnost) i preduzimati neophodne mjere za njihovo održavanje i
uspostavljanje. Zbog toga je za dalji tok i ishod trovanja od najveće važnosti da se
pravovremeno ukaže adekvatna prva medicinsku pomoć od strane lekara hitne pomoći i
u zdravstvenim ustanovama. U pristupu pacijentu kod kojeg se sumnja da se radi o
akutnom trovanju, lekar mora da utvrdi da li je stanje pacijenta posledica:
’ a) Izlaganja poznatom otrovu;
b) Izlaganja nepoznatoj supstanci koja može da bude otrov ili lek unet u prevelikoj
dozi, ili
c) Oboljenja ili stanja koje nije sasvim razjašnjeno, a u čijoj etiologiji i patogenezi
eventualno mogu da učestvuju otrovi i lekovi.
Iako simptomi trovanja često mogu da liče na simptome drugih bolesti, tačna
dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih i heteroanamnestičkih podataka,
pažljivog kliničkog pregleda pacijenta, rezultata toksikoloških i biohemijskih
laboratorijskih ispitivanja i kliničkog toka trovanja.
Anamnestički podaci koje se dobijaju od otrovanog pacijenta često su nepouzdani
zbog poremećaja svesti pacijenta i loše saradnje sa njim. Prikupljaju se podaci o tome
kada je došlo do trovanja, na koji način i u kojim okolnostima, koji je otrov unet (treba
izvršiti njegovu identifikaciju uključujući i sve njegove sastojke kao što su rastvarači,
nečistoće, izomeri), treba odrediti vreme pojave, vrstu i težinu simptoma trovanja i

334
prikupiti podatke o prethodnom zdravstvenom stanju pacijenta. Ako še na telu pacijenta
nađu tragovi uboda igala, može se predpostaviti da je došlo do predoziranja
zabranjenim uličnim, drogama. Na trovanja nekim otrovima može se posumnjati i na
osnovu mirisa izđahnutog vazduha, pa se na ovaj način može predpostviti da se radi o
trovanju alkoholom, acetonom, naftalinom, cijanidima (akS pacijent miriše na bademe)..
Ako pacijent miriše na beli luk može se predpostaviti da se radi o trovanju arsenom ili
nekim organofosfomim pesticidima, a na pokvarena jaja da je bio izložen vodonik
sulfidu ili merkaptanima. Ako pacijent miriše na dim ili paljevinu može se
predpostaviti da je bio izložen ugljen monoksidu i drugim gasovima.
Heteroanamnestički podaci se dobijaju od rodbine pacijenta, komšija, prijatelja i
sarađnika. Važno je saznati da li je trovani pacijent ranije lečen od psihijatrijskih bolesti
(kao što je depresija), da li je nešto ukazivalo da će pacijent pokušati samoubistvo, da li
se ranije trovao, koje lekove upotrebljava kao redovnu terapiju, koji su lekovi bili
dostupni pacijentu, da li su pronađeni tragovi popijenog otrova ili neka poruka koja
ukazuje na mogućnost trovanja.
Klinički pregled pacijenta treba obaviti detaljno sa posebnom pažnjom na vitalne
funkcije i na znakove trovanja. Obzirom da se u akutnim trovanjima najčešće
ispoljavaju simptomi i znaci od strane centralnog nervnog sistema, neophodno je da
lekar koji pregleda pacijenta obavi i neurološki pregled. U daljem toku prate se znaci
trovanja registrovani prilikom prvog pregleda, a pažnja se obraća na eventualnu pojavu
očekivanih simptoma karakterističnih za trovanje. U teškim trovanjima hronološki se
prate vitalne funkcije. Neposredno nakon pregleda pacijenta treba proceniti vitalne
funkcije i u slučaju insuficijentnog disanja proveriti prohodnost disajnih puteva i, ako je
neophodno, uraditi endotrahealnu intubaciju. U slučaju srčanog zastoja primenjuju se
mere kardiopulmonalne i cerebralne reanimacije. Nakon prvog pregleda lekar
procenjuje da li stanje zahteva fiospitalno ili ambulantno lečenje. Ako je indikovana
hospitalizacija procenjuje se da li treba da bude u jedinici intenzivne nege ili u običnom
bolničkom odeljenju.
Toksikološke laboratorijske analize predstavljaju vrlo bitan, ali ne i presudan faktor
u postavljanju dijagnoze akutnih trovanja. Korišćenjem različitih tehnika i metoda vrši
se detekcija, identifikacija i kvantifikcija otrova, leka i njihovih metabolita u krvi,
urinu, ispranom sadržaju želuca, pljuvačci, kosi, noktima, unutrašnjim organima
(ukoliko je rađena obdukcija leša) ili drugom biološkom ili neorganskom materijalu.
Lekar specijalista klinički toksikolog i farmaceut specijalista toksikološke hernije
moraju dobro da poznaju farmakološke i toksikološke karakteristike lekova i otrova i
njihov metabolizam da bi mogli da odrede u kom će se biološkom materijalu raditi
toksikološke analize, dinamiku njihovog praćenja i, što je veoma važno, pravilno
tumačiti dobijene rezultate. Dokazivanje prisustva i količine otrova/leka u biološkom
materijalu ima veliki klinički i sudsko-medicinski značaj. Uporedo se radi i kompletna
kliničkohemijska analiza krvi i urina. Pored standardnih, mogu se zahtevati i posebni
parametri kao što su pH uzorka, bikarbonati i gasovi u arterijskoj krvi. Interpretacija
laboratorijskih rezultata zahteva dobro poznavanje analitičkih metoda koje se
primenjuju u laboratoriji, a posebno njihovih specifičnosti, osetljivosti i načina
pripreme bioloških uzoraka, kao i normalnih fizioloških, biohemijskih i metaboličkih
procesa u organizmu. Negativan rezultat može da znači da otrov nije moguće otkriti
primenjenom metodom ili daje koncentracija otrova ispod granice osetljivosti metode.

335
PRINCIPI LEČENJA AKUTNIH TROVANJA

Jedno od osnovnih pravila kliničke toksikologije jeste da treba lečiti pacijenta, a ne

trovanje. U ovom smislu'ciljevi lečenja obuhvataju održavanje vitalnih funkcija,
prevenciju dalje resorpcije otrova, pojačanje eliminacije otrova, davanje specifičnih
antidota i prevenciju ponovne ekspozicije otrovu (Tabela 22-2). Lečenje zavisi od vrste
otrova, puta unošenja i doze, vremena pojave, težine simptoma trovanja i brzine
oporavka pacijenta. Osnovni terapijski princip je da se preduzmu mere po takozvanom
pravilu ABCD odnosno da se primenjuju terapijske procedure po sledećem redosledu:
A - održavanje prohođnosti gornjih disajnih puteva (Airway), B - održavanje disanja
(Breathing), C - održavanje kardiocirkulatomog statusa (Circulation) i D -
detoksikacija organizma. Postupci A, B i C su definisani i konsenzusom prihvaćeni za
ćelu urgentnu medicinu bez obzira na etiologiju oboljenja, povrede ili trovanja. Mere
detoksikacije ili dekontaminacije organizma opisane su u daljem tekstu.

Tabela 22-2. Najvažnije faze u lečenju zatrovanih pacijenata.

POMOĆNE MERE
a) Očuvati prohodnost disajnih puteva
b) Davanje kiseonika i veštačkog disanja
c) Lečenje poremećaja rada srca
d) Korekcija hemodinamičkih faktora
e) Lečenje konvulzija
f) Lečenje promena telesne temperature
g) Korekcija metaboličkih promena
h) Sprečavanje sekundarnih komplikacija

SPREČAVANJE DALJE RESORPCIJE OTROVA

a) Gastrointestinalna detoksikacija
1. Izazivanje povraćanja
2. Ispiranje želuca i creva
3. Primena aktivnog uglja
4. Primena laksansa
5. Razblaživanje otrova
6. Uklanjanje otrova endoskopskim ili hirurškim metodama
b) Dekontaminacija drugih delova tela
1. Oči
2. Koža

POJAČANJE ELIMINACIJE OTROVA

a) Višekratna primena aktivnog uglja
b) Forsirana diureza i promena urinamog pH
c) Primena helata (u trovanju teškim metalima)
d) Uklanjanje otrova iz tela metodama ekstrakorporalne detoksikacije
1. Peritonealnom dijalizom i hemodijalizom

336
 2. Hernoperfuzijom
3. Hemofiltracijom
- 4. Izmenom plazme

PRIMENA SPECIFIČNIH ANTIDOTA

SPREČAVANJE PONOVNOG TROVANJA
: a) Edukacijom odraslih od strane medicinskih radnika
b) Čuvanje lekova i drugih potencijalnih otrova na mestima koja nisu dostupna deci,
c) Usavršavanje farmaceutskih pakovanja leka tako da ih mogu otvoriti samo
odrasli,
d) Propisivanje ograničenih količina leka (za nekoliko dana) psihički nestabilnim
osobama.

Ako je zatrovani stigao pre pojave simptoma trovanja (pređklinička faza)

najvažnije je brzo sprovesti detoksikaciju, a lečenje treba bazirati na istoriji događaja.
Kod pacijenata koji se leče kod kuće gastrointestinalna detoksikacija se vrši
izazivanjem povraćanja primenom tople vode i druženjem mekog nepca, dok se u
medicinskim ustanovama preporučuje primena aktivnog Uglja koji je efikasan, ima
malo kontraindikacija i eventualnih komplikacija. Posle toga, pacijenta treba posmatrati
neko vreme zbog moguće naknadne pojave znakova trovanja. Svim pacijentima koji
imaju izražene simptome trovanja treba obezbediti stalno prisustvo lekara, kiseonik,
praćenje srčanog rada, osnovne biohemijske nalaze. Dalju resorpciju otrova treba
ograničiti davanjem aktivnog uglja ili ispiranjem želuca. Pacijente sa teškim
simptomima trovanja (koma, respiratorna depresija, hipotenzija, poremećaji u radu
srca, pramena telesne temperature, konvulzije), zatim one kod kojih se stanje i dalje
pogoršava, one kojima se daju anfidoti ili vrši pojačana eliminacija otrova treba smestiti
u odeljenje intenzivne nege. Pacijente koji su pokušali samoubistvo treba posebno
posmatrati sve dok postoji opasnost da bi to mogli ponovo pokušati.

Pomoćne mere lečenja

Primena pomoćnih mera lečenja treba da omogući održavanje fizioloških funkcija

organizma i da spreči eventualne sekundarne komplikacije kao što je aspiracija
želudačnog sadržaja u disajne puteve, edem mozga i edem pluća, pneumonija, sepsa,
poremećaj rada bubrega, oštećenja organa usled hipoksije ili šoka. Najznačajnije mere
su održavanje prohodnosti disajnih puteva, primena kiseonika i veštačkog disanja.
Neka stanja u kojima je indikovano davanje kiseonika su:
a) Edem pluća ili pneumonitis koje uzrokuju toksični gasovi;
b) Teškoće u funkcionisanju disajnih puteva izazvane bronhokonstrikcijom i lučenjem
sekreta, što se često dešava u trovanju organofosfomim i karbamatnim
insekticidima;
c) Pareza respiratornih mišića, takođe u trovanju organofosfomim insekticidima;
d) Nedostatak hemoglobina kao posledica hemolitičke anemije, kao i nedostatak
funkcionalnog hemoglobina u trovanjima methemoglobinizantima i
uglj enmonoksidom;
e) Poremećaji cirkulacije izazvani toksičnim šokom.

337
 Pažnju treba posvetiti održavanju volumena telesnih tečnosti i ravnoteže elektrolita.
U ovu svrhu daju se rastvori elektrolita, glukoze, albumina i eventualno transfuzija
pune krvi, odnosno posebno eritrocita ili plazme. Konvulzije kao posledica trovanja
lekovima mogu nastati direktnom ili indirektnom stimulacijom odnosno inhibicijom
nekih zona u mozgu, destabilizacijom membrana u nervnom sistemu, ishemijom,
edemom ili metaboličkim poremećajima. Konvulzije koje nastaju usled stimulacije
kateholaminskih receptora ili smanjene aktivnosti y-aminobuteme kiseline obično se
leće davanjem benzodiazepina ih barbiturata.

Sprečavanje dalje resorpcije otrova

Resorpcija otrova se sprečava gastrointestinalnom dekontaminacijom kod oralnog

unošenja otrova, a po potrebi i dekontaminacijom drugih delova tela. Efekat
detoksikacije je veći ako se ona izvrši što ranije. Metode i sredstva za gastrointestnalnu
dekontaminaciju su:
a) Izazivanje povraćanja se primenjuje kod zatrovanih koji su svesni i koji sarađuju u
lečenju. Pacijentu se daje da popije 300-400 ml mlake vode, a draženjem mekog
nepca se izaziva povraćanje i to se ponavlja do dobijanja bistrog želudačnog
sadržaja, bez mirisa. Iz prvog povraćenog sadržaja uzima se uzorak za toksikološke
analize. Ovaj način lečenja je kontraindikovan kod pacijenata koji su nedavno imali
hiruršku intervenciju u gastrointestinalnom traktu, kod pacijenata sa depresijom
centralnog nervnog sistema, konvulzijama i pacijenata trovanih korozivima (jake
kiseline, baze, oksidoredukciona sredstva), organskim rastvaračima i lekovima koji
deluju na centralni nervni sistem, kao i u starih pacijenata i trudnica u poodmakloj
trudnoći. Davanje sirupa ipekakuane se sve manje primenjuje zbog mogućeg
kardiotoksičnog dejstva, posebno kod dece.
b) Ispiranje želuca vrši se davanjem 5 mL tečnosti po kg telesne težine i to samo kod
pacijenata čije su vitalne funkcije očuvane. Komplikacije najčešće nastaju
aspiracijom želudačnog sadržaja u disajne puteve. Ispiranje želuca je
kontraindikovano kod pacijenata koji su trovani korozivima i ugljovodonicima koji
se dobijaju iz nafte, jer postoji rizik od nastajanja pneumonije i perforacija u
gastrointestinalnom traktu ili ezofagusu. Ispiranje creva je kontraindikovano kod
pacijenata koji imaju perforaciju crijeva, ileus, hemodinamsku nestabilnost i kod
onih kojima nije moguće zaštiti disajne puteve.
c) Aktivni ugali se primenjuje peroralno u dozi od 1 do 2 g/kg telesne težine,
suspendovan u vodi tako da se na gram uglja dodaje 8 ml vode. Postoji i aktivni
ugalj u obliku tableta. Aktivni ugalj vezuje za sebe otrov i sprečava njegovu
apsorpciju u crevima, a kompleks otrov-ugalj može se izbaciti povraćanjem,
ispiranjem ili defekacijom. Primena aktivnog uglja opisana je detaljnije u poglavlju
23.
d) Laksansi (natrijum fosfat i sulfat, magnezijum citrat i sulfat, manitol, sorbitol)
stimulišu peristaltiku creva ubrzavajući evakuaciju gastrointestinalnog sadržaja.
Laksansi ne sprečavaju resorpciju otrova, ali mogu da spreče opstipaciju koja često
nastaje poslije primene aktivnog uglja. Neželjeni efekti su abdominalni grčevi
(posebno posle davanja ricinusovog ulja), mučnina i eventualno povraćanje. Ovi
lekovi su kontraindikovani kod pacijenata koji su otrovani korozivima i onih koji su

338
 predhodno patili od proliva.
e) Razblaživanie otrova vrši se davanjem vode ili neke druge tečnosti u količini od 5
mL/kg pacijentima koji su popili korozivna sredstva. Kod trovanja drugim agensima
obično se ne primenjuje, zbog toga što može da poveća njihovu jastvorljivost i
resorpciju.
f) Endoskopsko ili hirurško uklanjanje otrova primenjuje se vrlo retko, uglavnom u
slučajevima kada se u želucu nalazi veća količina neresorbovanih tableta koje bi
mogle da izazovu značajne toksične efekte.
g) Dekontaminacija kože vrši se ispiranjem vodom, sapunom ili deterdžentom. Vrši se
posle predhodnog uklanjanja delova kontaminirane odeće. Oči se što ranije ispiraju
sterilnim fiziološkim rastvorom ili vodom.

Pojačavanje eliminacije otrova

Ove procedure treba da skrate trajanje trovanja i smanje njegovu težinu.

a) Višekratno davanje aktivnog uglia (20-50 g svakih 2 do 6 sati) oralnim putem,
obično sa sorbitolom, koji povećava gastrointestinalnu pokretljivost i povećava
eliminaciju lekova kao što su benzodiazepini, digoksin, antidepresivi i sedativi.
b) Forsiranom diurezom i promenom urinamog pH može se sprečiti resorpcija otrova
koji se izlučuju preko bubrega glomerulamom filtracijom i aktivnom tubulamom
sekrecijom. U ovu svrhu naizmenično se daju infuzije 5-10% rastvora glukoze,
0.9% fiziološkog rastvora natrijum hlorida i 4.2% ili 8.4% rastvora natrijum
bikarbonata. U te rastvore se može po potrebi dodati i kalijum hlorid. Tokom 24
sata daje se do 8 litara tečnosti. Alkalna diureza (pH urina > 7.5, količina urina 3-6
mL/kg) pojačava eliminaciju nekih herbicida, fluorida, barbiturata i salicilata. Pre
primene forsirane diureze treba odrediti acidobazni i elektrolitski status kao i gasove
arterijske krvi. Kontraindikacije za primenu forsirane alkalne diureze su srčana
insuficijencija, bubrežna insuficijencija i edem mozga.
c) Mere kojima se uklanja otrov iz organizma su: peritonealna dijaliza, hemodijaliza,
hemofiltracija i hemoperfuzija. Otrovi koji uklanjaju na ovaj način imaju malu
molekulski^ težinu (do 500 daltona), visoku hidrosolubilnost, mali stepen vezivanja
za proteine, mali volumen distribucije i sporu eliminaciju (kao što su alkoholi,
bromidi, litijum, fenobarbiton, salicilati, etilen glikol). Primena helatora uz forsiranu
diurezu je efikasna metoda detoksikacije kod relativno malog broja otrova.
Uklanjanje otrova iz tela dijalizom vrši se retko i to samo kod onih pacijenata kod
kojih druge mere nisu dale odgovarajući rezultat. Jedna od metoda ekstrakoiporalne
detoksikacije je i izmena plazme. Na ovaj način eliminišu se otrovi koji su vezani za
proteine plazme. Odstranjena plazma se nadoknađuje dodavanjem sveže smrznute
plazme ili humanih albumina.
Antidoti i njihova primena opisani su u poglavlju 23.

339
 KLINIČKA SLIKA ILEČENJE NAJČEŠĆIH TROVANJA LEKOVIMAI
NEKIM OTROVIMA

Analgetici i antiinflamatorni lekovi

Acetaminofen (paracetamol)

Acetaminofen se primenjuje kao analgetik i antipiretik. U terapijskim dozama se

metabolise tako što, pored dva toksična metabolita, formira sulfatne i glukuroniđne
konjugate koji se izlučuju urinom (Slika 11-2). Manje količine acetaminofena se
izlučuju u nepromenjenom obliku ili kao merkaptuma kiselina posle konjugacije sa
glutationom u jetri. Posle uzimanja doze veće od 140 mg/kg sulfatni i glukuronidni
metabolički putevi postaju zasićeni, pa je povećan deo acetaminofena koji se
metabolise do merkaptume kiseline. Kao posledica toga formiraju se toksični
metaboliti, među kojima je najvažniji A-acetil-p-benzohinonimin, koji se kovalentno
vezuju za hepatocite uzrokujući pucanje ćelijske membrane. Rane manifestacije
trovanja su nespecifične. Dva do četiri sata posle trovanja javljaju se mučnina i
povraćanje, a posle 24-48 sati nastaju hepatotoksični efekti koji se mogu uočiti kao
blaga hepatomegalija. Renalne funkcije takođe mogu da budu oštećene. Laboratorijski
nalazi obično pokazuju porast aktivnosti transaminaza u serumu, produženo
protrombinsko vreme (za oko 2 puta), povećan bilirubin u serumu (> 68 pmol/L) koji
su najizraženiji između trećeg i petog dana posle trovanja. U težim slučajevima može
se videti i nekroza jetre. Kod pacijenata koji se uspešno oporave funkcije jetre se
normalizuju posle nedelju dana, dok histopatološke promene potpuno nestaju za oko tri
meseca. Kod pacijenata koji su se javili u roku od 4 sata posle trovanja najpre se vrši
gastrointestinalna dekontaminacija izazivanjem povraćanja, ispiranjem želuca, a posle
toga i primenom aktivnog uglja. Onima koji imaju potencijalno toksične nivoe
acetaminofena daje se V-acetilcistein u početku 140 mg/kg tokom 60 minuta, a zatim
po 70 mg/kg svakih 4 sata tokom tri dana. Istovremeno se daje aktivni ugalj per os (30-
50 g razmućeno u vodi). 3V-acetilcistein je efikasan ako se primeni do 15 sati posle
trovanja. Trovanje acetaminofenom predstavlja značajan problem širom sveta, a u
centrima za kontrolu trovanja u SAD prosečno se godišnje prijavljuje 213 slučajeva
trovanja acetaminofenom sa letalnim ishodom, od čega se u 84% slučajeva radi o
namemom trovanju.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

Grupi nesteroiđnih antiinflamatomih lekova (NSAIL) pripadaju lekovi različitih

struktura koji deluju.kao analgetici i antiinflamatorni lekovi. NSAIL deluju tako što
inhibiraju ciklooksigenazu 1 i 2 (COX-1 i COX-2) što dovodi do smanjene produkcije
prostaglandina i smanjenja bola i inflamacije. Noviji lekovi iz ove gmpe u terapijskim
dozama selektivno inhibiraju COX-2, ali ne deluju na COX-1, koja učestvuje u zaštiti
gastrointestinalne mukoze, pa ti lekovi manje izazivaju neželjena dejstva na
gastrointestnalni trakt u odnosu na druge lekove iz ove gmpe. Predoziranje NSAIL
najčešće dovodi do blagih poremećaja u gastrointestinalnom traktu koji su izraženi kao
mučnina, povraćanje, abdominalni bol, ponekad perforacije gastrointestinalne mukoze

340
sa hematemezom, letargija, ataksija, nistagmus, zujanje u ušima i dezorijentacija. Neki
lekovi iz grupe NSAJL (piroksikam) može da izazove i ozbiljnije toksične efekte kao
što su konvulzije; koma, bubrežna i hepatična insuficijencija i kardiovaskularni zastoj.
U lečenju trovanja ovim lekovima neophodno je održati funkciju respiratornog i
kardiovaskularnog sistema. Ne postoje specifični antidoti. Kod pacijenata koji imaju-
produženo protrombinsko vreme može se dati vitamin Ki (fitomenadion). Može se dati
aktivni ugalj.

Opioidni analgetici

Predoziranje opioidnih analgetika dešava se slučajnim ili namemim uzimanjem

lekova kao što su morfin, metadon, tramadol, petidin, fentanil i drugi. Koma, mioza i
respiratorna depresija ukazuju na trovanje opioidima, mada su prisutni i drugi simptomi
akutne intoksikacije kao hipotermija, cijanoza, hipotenzija, bradikardija, hipoksija,
urinama retencija, grčevi i svrab u mišićima. U nekim slučajevima može doći do
leukocitoze, hiperpireksije, plućnog edema kao i zastoja disanja i šoka. Metadon daje
produženi klinički efekat koji traje 24 do 48 časova, a nekad i duže. Kod hroničnih
korisnika opioida nastaje celulitis, endokarditis, mioglobinurija, srčane aritmije,
tromboflebitis i stanje slično tetanusu. Lečenje trovanja se najpre vrši omogućavanjem
funkcije respiratornih organa i izazivanjem povraćanja (kod svesnih pacijenata) ili
ispiranjem želudačnog sadržaja. Posle toga daje se aktivni ugalj (najmanje 10 g) i
laksansi (natrijum ili magnezijum sulfat 250 mg/kg telesne težine). Laksansi se mogu
dati svaka tri do četiri sata po potrebi. Neophodno je monitorsko praćenje vitalnih
funkcija. Obično treba uvesti i druge pomoćne mere koje se sprovode u terapiji
pacijenta. Specifični antidot u trovanju opioidima je nalokson koji se odraslima daje u
dozi od 0.4-2.0 mg, mada se mogu dati i dva do tri puta veće doze. Dejstvo naloksona
je kratko (60 do 90 minuta), pa se daje više puta ili intravenskom infuzijom posebno u
trovanju metadonom. Pored naloksona, u lečenju trovanja opijatima upotrebljavaju se
nalmefen i naltrekson, kao kompetitivni antagonisti na mi (p), kapa ( k ) i delta (8)
receptorima (Slika 23-2). Akutno trovanje opioidima često može da bude
komplikovano brojnim plućnim, neurološkim, kardiovaskularnim i infektivnim
oboljenjima. Plućne komplikacije su aspiracija stranog sadržaja u disajne puteve i
akutni respiratorni distres sindrom. Najčešće neurološke komplikacije su konvulzije,
koje prestaju nakon intramuskulamog davanja diazepama i korekcije hipoksije i
hipoglikemije. Kardiovaskularne komplikacije su hipotenzija, bradikardija i različiti
EKG poremećaji, prvenstveno aritmije. Hipotenzija i bradikardija se koriguju
primenom infuzionih rastvora ili dopamina, a bikarbonatni rastvor u infuziji efikasan je
u lečenju poremećaja u EKG-u.

Salicilati

To su lekovi sa izraženim analgetičkim, antipiretičkim i antiinflamatomim

dejstvom. Slučajna ili namema trovanja dece i odraslih salicilatima, kao što su preparati
acetilsaliciine kiseline (aspirin), predstavljaju značajan medicinski problem zbog široke
rasprostranjenosti i primene ovih lekova. Salicilati povećavaju osetljivost centra za
disanje na promene sadržaja 0 2 i C 02 zbog čega se može promeniti frekvencija i

341
dubina disanja. Kasnije salicilati utiču na reakcije oksidativne fosforilacije, ubrzavaju
metaboličke procese, potrošnju kiseonika i glukoze. Oni takođe inhibiraju Krebsov
trikarboksilni ciklus blokirajući metabolizam ugljenih hidrata i masti zbog čega nastaje
metabolička'acidoza i ketonemija. Visoke doze salicilata mogu dovesti do akutne
nekroze hepatocita, što se obično vidi iz povišene aktivnosti enzima u serumu i
produženog protrombinskog vremena. Simptomi trovanja su povraćanje, mučnina,
problemi sa sluhom i vidom, tahikardija, groznica, letargija, konfuzija, respiratorna
alkaloza, poremećaj acido-bazne ravnoteže, alkalni urin (pH > 6), a u težim slučajevima
i konvulzije, koma, kardiovaskularni i respiratorni (nastaje direktnom stimulacijom
respiratornog centra u meduli) zastoj kao i oštećenje funkcije bubrega. Kod nekih
pacijenata može doći do cerebralnog i plućnog edema i zastoja rada miokarda i
bubrega. Salicilati u krvi ili urinu se mogu identifikovati pozitivnim testom sa feri
hloridom. Terapijske koncentracije salicilata su od 0.7 do 1.4 mmol/L. U akutnim
trovanjima jednom dozom salicilata ako su koncentracije u serumu do 3 mmol/L (40
mg/dL) ne prepoznaju se simptomi trovanja, 3-7 mmol/L (40-100 mg/dL) obično
ukazuju na umerene manifestacije, a koncentracije preko 7 mmol/L (100 mg/dL) su
prisutne u težim slučajevima trovanja. Gastrointestinalna dekontaminacija ispiranjem
želuca vrši se ako je uzeta doza veća od 150 mg/kg telesne težine, ali tek posle
normalizovanja respiratornih i kardiovaskularnih funkcija. Obavezno se daje aktivni
ugalj, a eliminacija salicilata vezanih za aktivni ugalj se ubrzava davanjem magnezijum
sulfata. Obično treba dati glukozu i kiseonik i voditi računa o ravnoteži elektrolita. Ako
je uočeno produženo protrombinsko vreme treba dati vitamin K. Hitna hemođijaliza se
vrši kod pacijenata sa cerebralnim i plućnim edemom i poremećenom funkcijom
bubrega.

Antihistaminici

Antihistaminici (antagonisti Hj receptora) se često nalaze u sastavu lekova

namenjenih za lečenje alergijskih reakcija, kašlja i prehlade koji se mogu nabaviti bez
recepta. Blokatori Hj receptora su hemijski slični histaminu, pa antagonizuju dejstva
histamina na Hi receptorima. Većina antihistaminika ispoljava antiholinergička dejstva,
izazivaju stimulaciju ili depresiju centralnog nervnog sistema, a neki od njih imaju
lokalno anestetičko dejstvo.
Predoziranje antihistaminicima pokazuje simptome koji su slični simptomima
antiholinergičkog trovanja kao što su vrtoglavica, midrijaza, crvenilo kože, groznica,
delirijum, halucinacije i mioklonički pokreti. U trovanju većim dozama mogu se
pojaviti konvulzije, rabdomioliza i hipertermija, a kao komplikacije renalna
insuficijencija i pankreatitis. U akutnom trovanju đifenhidraminom može se videti
proširenje QRS intervala na EKG i depresija miokarda. Mere lečenja podrazumevaju
održavanje funkcije' respiratornog trakta i kardiovaskularnog sistema. Ne postoje
specifični antidoti. Fizostigmin se može koristiti u lečenju delirijuma i tahikardije, ali
samo u nekim slučajevima jer postoji rizik za pojavu konvulzija. U lečenju depresije
miokarda i produženja QRS intervala može se dati natrijum bikarbonat u dozi od 1-2
mEq/kg i.v.. Može se dati aktivni ugalj i izvršiti gastrointestinalna dekontaminacija.

342
Antiholinergici

Lekovi koji mogu da izazovu antiholinergičke efekte posle uzimanja velike doze
pripadaju grupama antihistaminika, antipsihotika, relaksanata skeletih mišića i
tricikličnih antidepresiva. Antiholinergički lekovi kompetitivno antagonizuju dejstva'
acetilholina na receptore u perifernom i centralnom nervnom sistemu, a posebno na
egzokrine žlezde (salivacija, znojenje) i . glatke mišiće. Simptomi trovanja
antiholinergicima slični su dejstvu atropina i izraženi kao žeđ, raširene ženice, crvenilo
u licu, hipertermija, tahikardija, osećaj suvoće u ustima, midrijaza, delirijum, retencija
urina. Govor i gutanje mogu da budu otežani. U težim slučajevima mogu nastati
tremor, konvulzije, koma, respiratorni poremećaji i kardiovaskularni kolaps. Kod dece
se javlja depresija centralnog nervnog sistema. Posle omogućavanja funkcionalnosti
respiratornih puteva i disanja, neophodno je hitno lečenje izazivanjem povraćanja ili
ispiranjem želuca, a zatim se daju aktivni ugalj i laksansi. Ako nastanu konfuzija,
koma, tahikardija ili hipertermija oprezno se daje fizostigmin u dozi od 0.5 do 2 mg -
intravenski tokom 2 minuta što se može ponoviti svakih 30 minuta po potrebi. Druge
mere, kao što je pojačana diureza i dijaliza, nisu efikasne u lečenju teškog
antiholinergičkog trovanja. Ostala terapija je simptomatska.

Jedinjenja koja izazivaju methemoglobinemiju

U ovu grupu jedinjenja spadaju nitriti, nitrati, fenoli, anilinska jedinjenja,

nitrobenzol, sulfonamidi, lidokain, benzokain, primakin, metanol, antipirin i aromatični
amini. Methemoglobinemiju izazivaju jedinjenja koja mogu da oksidišu gvožđe u
hemoglobinu iz fero (Fe+2) u feri (Fe+3) oblik, a oksidacijom hemoglobina kao proteina
istovremeno može doći do" hemolitičke anemije ili njegove precipitacije.
Methemoglobin (Fe+3 hemoglobin) ne može da prenosi kiseonik i da ga otpušta u tkiva.
Organizam ima svoje fiziološke odbrambene mehanizme kojim pokušava da svede
nivo methemoglobina u normalne okvire, a to je do 1% od ukupnog hemoglobina. U
njih spadaju sistemi kao što su askorbinska kiselina i jedinjenja sa sulfhidrilnim
grupama (glutation) koji vrše inaktivaciju oksidacionog sredstva transformišući ga u
manje toksične metabolite. Takođe, tu se svrstavaju i mehanizmi koji redukuju
methemoglobin u oksihemoglobin kao što su NADH-methemoglobin reduktaza,
NADPH-methemoglobin reduktaza, redukovani glutation, metilensko plavo i
askorbinska kiselina.
Simptomi trovanja ovim jedinjenjima su posledica hipoksije i anaerobnog
metabolizma. Najpre se javlja cijanoza koja ne mora da reaguje na kiseonik i to kad je
nivo methemoglobina veći od 15% od ukupnog hemoglobina. Pacijenti su bez
simptoma trovanja osim što mogu imati sivo-braon boju sve dok nivo methemoglobina
ne dostigne 20-30% kad nastaju mučnina, glavobolja, tahikardija i opšta slabost. Pri
nivoima methemoglobina koji prelaze 55% nastaje otežano disanje, bradikardija,
hipoksija, acidoza, konvulzije, koma i aritmija. Nivo methemoglobina preko 70%
veoma brzo rezultira letalnim ishodom. Hemolitička anemija može da izazove
hiperkalemiju i insuficijenciju bubrega u roku od 1 do 3 dana. Dijagnozu može da
potvrdi braon boja krvi koja ne prelazi u crvenu u prisustvu kiseonika (ubacivanjem
mehurića kiseonika u epruvetu sa krvi), ali krv dobija normalnu boju ako se doda 10%-

343
ni kaiijum cijanid. Lećenje se najpre vrši gastrointestinalnom dekontaminacijom ako je
do intoksikacije došlo nedavno. Metilensko plavo se daje pri nivoima methemoglobina
većim od 30%, a može i u manjim nivoima ako nastanu anemija, hipoksija ili
kardiovaskularni poremećaji. Metilensko plavo se daje u dozi od 1 do 2 mg/kg u obliku
1% rastvora tokom 5 minuta, što se može ponoviti ako ne nastane pozitivan klinički
odgovor u roku od jednog sata. Neželjena dejstva metilenskog plavog su bol u predelu
srca, otežano disanje, nemir, tremor. Koža i urin mogu dobiti prolaznu plavu boju.
Metilensko plavo je kontraindikovano kod pacijenata koji imaju smanjenu aktivnost
glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Po potrebi se pacijentima mogu dati transfuzija
eritrocita dok nivo hemoglobina ne dostigne 150 g/L i čisti ili hiperbarični kiseonik.

Korozivi

Kiseline kao što su hlorovodonična, azotna, sumporna i sirćetna, često se nalaze u

domaćinstvu u sredstvima za održavanje higijene ili akumulatorima. Čak i male
količine kiselina mogu izazvati ozbiljne posledice, pa i smrt u slučaju unošenja oralnim
putem. Sirćetna kiselina (80%, esencija) se još uvek može kupiti u našim
samoposlugama, a ona se intenzivno koristi u domaćinstvima krajem leta za
konzerviranje povrća. Veoma često su žrtve trovanja sirćetnom kiselinom deca
predškolskog uzrasta koja je iz radoznalosti piju, posle čega kod njih nastaju teške
povrede gastrointestinalnog trakta. Kod trovanih osoba primećuje se iritacija, salivacija
praćena otežanim gutanjem, opekotinama membrana sluzokože sa povremenim
oštećenjem nervnih završetaka, opekotinama u ustima, abdominalnim bolovima,
oštećenjem ezofagusa i gastrointestinalnog trakta usled čega na tim mestima mogu
nastati ožiljci. U težim slučajevima prisutni su šok, poremećaji funkcije jetre i bubrega,
metabolička acidoza i hemoliza. Upotreba emetika i ispiranje gastrointestinalnog trakta
su apsolutno kontraindikovani. Terapija se vrši razblaživanjem vodom ili mlekom što
pre. Primena alkalnih supstanci ili karbonata je kontraindikovana, zbog toga što bi
mogli da, u reakciji sa kiselinom, oslobode veliku količinu toplote i ugljen dioksida što
može da uzrokuje perforaciju želuca. Ako je kiselina posuta po koži treba je odmah
isprati većom količinom vode. Maslinovo ulje se takođe ne preporučuje zbog toga što
može da reaguje sa drugim lekovima. Po potrebi se mogu dati analgetici.
Jake baze (natrijum i kaiijum hidroksid, natrijum hipohlorit) se takođe nalaze u
sredstvima za čišćenje. Njihov pH je 10.5-11, pa mogu da izazovu teže povrede od
jakih kiselina. Baze obično trenutno uzrokuju opekotine na koži, sluzokoži ili u očima i
eventualno u gornjim delovima gastrointestinalnog trakta zbog čega može da bude
otežano disanje. U novije vreme ponekad dolazi do trovanja usled gutanja malih
baterija veličine dugmeta, koje sadrže koncentrovan natrijum ili kaiijum hidroksid, pa
može da dođe do štetnih efekata posebno u ezofagusu. Posute površine treba odmah
isprati velikim količinama vode. Oči se ispiraju 20-30 minuta sterilnim fiziološkim
rastvorom ili vodom uz eventualnu primenu lokalnih anestetika. Usta se ispiraju vodom
ili mlekom. Kiseline kao što su razblaženo sirce ili limunov sok u cilju neutralizacije
baza su apsolutno kontrainđikovane. Po potrebi se mogu dati antibiotici i
kortikosteroidi. U zavisnosti od oštećenja jednjaka i gastrointestinalnog trakta u prvih
nekoliko dana posle trovanja zabranjuje se peroralno unošenje hrane i tečnosti.

344
Lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem

ACE inhibitori

Postoje dve grupe lekova kojima se može antagonizovati dejstvo angiotenzina:-

inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE inhibitori), koji zaustavljaju
produkciju angiotenzina II, i angiotenzin Il-receptomi antagonisti, koji blokiraju
dejstvo angiotenzina na njegovim receptorima. Ovi lekovi se upotrebljavaju u lečenju
hipertenzije, sistolne disfunkcije leve srčane komore, infarkta miokarda, insuficijencije
bubrega i dijabetičke nefropatije. Simptomi akutnog trovanja ovim lekovima su
hipotenzija, brađikarđija, hiperkalemija (posebno kod pacijenata koji koriste
nesteroidne antiinflamatome lekove ih imaju insuficijenciju bubrega), suvi kašalj i
akutni angioedem, koji zahvata jezik, usne, lice, i koji može dovesti do otežanog
disanja opasnog po život. Hipotenzija se leči postavljanjem pacijenta u ležeći položaj i
davanjem tečnosti i.v. putem. Angioedem se leči davanjem difenhidramina ili
kortikosteroida i prekidom terapije. Može se dati aktivni ugalj.

Antiaritmici

Lekovi iz ove grupe koriste se u normalizaciji poremećenog ritma srca. Ovde će biti
reči samo o antiaritmicima iz grupe Ia koji ispoljavaju dejstvo inhibicijom brzih
natrijumovih kanala u ćelijama miokarda koji pokazuju maksimalnu brzinu
depolarizacije i provođenja. U ovoj grupi lekova su hiniđin i prokainamiđ, koji
ispoljavaju i lokalna anestetička dejstva i uglavnom deluju na predkomore,
atrioventrikulami čvor i komore.
Hinidin predstavlja d-izomer hinina. Toksični efekti nastaju posle primene doza
većih od 2.5 grama. Hinidin se dobro resorbuje u gastrointestinalnom traktu (oko 80%),
oko 80-90% se veže za proteine plazme, a eliminiše se uglavnom preko žuči, a manjim
delom kao nemetabolisan preko urina. U akutnom trovanju karakteristični simptomi su
glavobolja, mučnina, povraćanje, zujanje u ušima, diplopija i midrijaza.
Kardiovaskularni efekti su depresija miokarda sa smanjenjem minutnog volumena,
hipotenzija, aritmije, promene u EKG kao što su produženje QRS i QT intervala.
Takođe se zapažaju i efekti na centralni nervni sistem kao što su depresija centra za
disanje, konvulzije i koma. Kod akutnog trovanja prokainamidom simptomi trovanja su
slični kao kod hinidina i izraženi su kao hipotenzija, smanjen kardijalni protok, AV
blok, ventrikulama tahikardija, asistolija, produženje QRS i QT intervala u EKG.
Merenjem koncentracije ovih lekova u krvi može se potvrditi predoziranje, a na osnovu
toga se postavlja indikacija za kontinuirano praćenje pacijenta.
Lečenje trovanja antiaritmicima je simptomatsko i podržavajuće. Najznačajnije je
očuvati vitalne funkcije. Obavezna je gastrointestinalna detoksikacija izazivanjem
povraćanja ili ispiranjem želuca uz primenu aktivnog uglja i laksansa. U lečenju
hipotenzije može se upotrebiti i natrijum bikarbonat (1-2 mEq/kg i.v.) koji poništava
kardiodepresome efekte koji nastaju inhibicijom brzih natrijumovih kanala.

345
p-Blokatori

Antagonisti za (3-adrenergičke receptore kompetitivno menjaju pozitivno inotropno i

hronotropno dejstvo kateholamina blokiranjem pr receptora u srcu. Inhibicijom fc-
receptora blokira se dilatirajući efekat na glatke mišiće. Pi-receptdri stimulišu rad srca
povećavajući kontraktilnost, automatizam i brzinu provođenja, povećavaju sekreciju
renina u bubrezima i ispoljavaju hipertenzivno dejstvo. P-blokatori antagonizuju ove
efekte, a njihova prevelika doza dovodi do bradikardije, hipotenzije i blokade rada srca.
p2-receptori opuštaju glatke mišiće, posebno u bronhijama, povećavajući kontraktilnost
skeletnih mišića, glikogenolizu i glikoneogenezu. Blokiranjem ovih receptora nastau
bronhokonstrikcija i povećana aktivnost gastrointestinalnog trakta. Neki P-blokatori
stabilizuju ćelijsku membranu. P-blokatori se uglavnom koriste u lečenju hipertenzije,
angine pektoris, ishemijskog oboljenja srca, srčane aritmije, zastoja rada srca,
migrenozne glavobolje i glaukoma.
p-blokatori se dobro resorbuju, različito se vežu za proteine u krvi (5-93%), slabo se
rastvaraju u vodi. Većina P-blokatora se eliminiše posle metabolizma u jetri, a neki se
primamo eliminišu preko urina.
Toksični efekti P-blokatora nastaju brzo nakon uzimanja i maksimalni efekat
postižu za manje od dva sata. Česti simptomi su mučnina, povraćanje, proliv,
bradikardija, hipotenzija i depresija centralnog nervnog sistema. Lekovi koji ispoljavaju
simpatomimetsko dejstvo mogu izazvati hipertenziju i tahikardiju. Metabolički
poremećaji su izraženi kao hiperkalemija, hiperglikemija i metabolička acidoza.
Promene u EKG uključuju sve nivoe AV bloka, produženje QRS kompleksa i
asistoliju. Pacijenti sa blažim oblicima trovanja obično se oporavljaju posle 6-12 sati, a
kod onih sa težim stanjima simptomi trovanja mogu trajati do 48 sati.
U lečenju pacijenata predoziranih P-blokatorima treba obezbediti funkcionisanje
respiratornog i kardiovaskularnog sistema. Bradikardiju treba lečiti atropinom (0.01-
0. 03 mg/kg i.v.) ili izoproterenolom (početi sa 4 pg/min, što se može povećati po
potrebi). Ukoliko ova terapija nije efikasna može se dati glukagon (5-10 mg u obliku
1. v. bolusa, a zatim infuzija 1-5 mg/h). Može da bude korisno i davanje adrenalina (u
početku 1-4 pg/min i.v. što se dalje titrira do postizanja efekta). Bronhospazam se leči
bronhodilatatorima u obliku spreja za inhalaciju. Korisno je i davanje aktivnog uglja
oralnim putem.

Blokatori kalcijumovih kanala

Lekovi iz ove grupe blokiraju ulazak kalcijuma kroz spore kalcijumove kanale L-
tipa u ćelijskim membranama miokarda i glatkim mišićima krvnih sudova. Među
lekovima iz ove grupe najpoznatiji su verapamil, nifedipin, nimodipin i diltiazem.
Blokatori kalcijumovih kanala se brzo resorbuju, u visokom stepenu se vežu za proteine
plazme i metabolišu u jetri.
Klinički znaci akutnog trovanja uočljivi su već 30 minuta nakon uzimanja 5-10 puta
veće količine leka od terapijske doze, a manifestacije uključuju bradikardiju,
hipotenziju i depresiju centralnog nervnog sistema. Promene mentalnog statusa su
posledica direktnih dejstava na membrani ćelije i variraju od pospanosti do konvulzija i
kome. Nespecifični znaci su mučnina, povraćanje i glavobolja. Hipotenzija može

346
izazvati ishemiju miokarda, a depresija srčane aktivnosti edem pluća. Analiza EKG
pokazuje sve stepene AV bloka, produženje QRS i QT intervala, znakove infarkta
miokarda i asistoliju. Mogu da budu prisutni metabolička acidoza, kao posledica šoka, i
hiperglikemija. U lečenju pacijenata trovanih ovim lekovima treba što pre izvršiti
gastrointestinalnu detoksikaciju ispiranjem želuca i davanjem laksansa i aktivnog uglja„
Neophodan je monitoring vitalnih funkcija. Specifična terapija podrazumeva davanje
10% kalcijum hlorida ili 10% kalcijum glukonata intravenski u toku 5 minuta, što se
može ponoviti na svakih 5-10 minuta po potrebi. U nekim slučajevima mogu se dodati
dopamin, adrenalin, izoproterenol, glukagon ili atropin. Bolesnici sa blažim trovanjima
se oporavljaju za nekoliko sati, a kod onih sa težim trovanjima simptomi mogu
perzistirati tokom 24 sata ili duže.

Digitalis

Trovanje glikozidima digitalisa (Digitalis purpurea, Digitalis lanata) najčešće

nastaje kao posledica prekomemog doziranja za vreme terapijske primene digoksina i
digitoksina i povremeno oralnim uzimanjem lišća Oleandera. Ovi glikozidi inhibiraju
enzim Na+,K+- ATPazu čime se povećavaju intracelulami Na+ i Ca+2, a smanjuje
koncentracija K+. Simptomi trovanja su povraćanje, konfuzija, mučnina, amnezija,
dezorijentacija, konvulzije, povremene halucinacije, fotofobija, poremećaj percepcije
boja (zeleno-crveno). Srčane manifestacije su aritmija, bradikardija, atrioventrikulami
blok, fibrilacija predkomora. Kod dece je najizraženiji znak aritmija. Gastrointestinalnu
dekontaminaciju izazivanjem povraćanja ili ispiranjem želuca treba izvoditi pažljivo, a
višekratno davanje aktivnog uglja treba započeti što pre. Ventrikulamu aritmiju treba
sprečiti davanjem fenitoina i lidokaina. Bradikardiju treba tretirati atropinom po
potrebi. Primena kiseonika, glukoze i vitamina B6je indikovana kod svih pacijenata sa
poremećenim mentalnim statusom. Posebno treba voditi računa o balansu elektrolita. U
lečenju trovanja glikozidima digitalisa primenjuje se terapija fenitoinom, lidokainom,
atropinom i P-blokatorima. U terapiji izuzetno teškog trovanja glikozidima digitalisa
primenjuju se i posebna antitela koja se nazivaju Fab fragmenti digoksin-specifičnih
antitela naročito kod pacijenata sa refraktomim aritmijama i hiperkalemijom kao i
povišenim nivoom digoksina u serumu.

Vazodilatatori

Vazodilatatori deluju tako što diktiraju periferne arteriole dovodeći do snižavanja

krvnog pritiska. Kao refleksna simpatikusna reakcija na ovu pramenu javljaju se
tahikardija i, povremeno, aritmije srca. U akutnoj intoksikaciji vazodilatatorima
simptomi su glavobolja, mučnina, vrtoglavica, opšta slabost, sinkopa, ortostatska
hipotenzija, palpitacije. Kod dece se mogu javiti letargija i ataksija. Ozbiljna
hipotenzija može da dovede do infarkta mozga i miokarda. U lečenju akutnog trovanja
vazodilatatorima najpre treba obezbediti normalno funkcionisanje respiratornog trakta i
kardiovaskularnog sistema. Hipotenzija se leči postavljanjem pacijenta u ležeći položaj,
davanjem tečnosti i.v. putem, a po potrebi i davanjem lekova protiv hipotenzije. Može
se dati aktivni ugalj.

347
 P sih otropn i lekovi

Fenotiazini

Fenotiazini pripadaju lekovima koji ispoljavaju antipsihotičko dejštvo. Deluju tako

što inhibiraju ili blokiraju dopaminske receptore u centralnom nervnom sistemu. Ovi
lekovi takođe imaju značajno antiholinergičko i ekstrapiramidalno dejstvo i mogu da
izazovu a-adrenergičku blokadu. Prekomeme doze uzrokuju depresiju centralnog
nervnog sistema (letargija, ataksija) i poremećaje svesti, iako se u nekih pacijenata pre
toga mogu zapaziti pojačana aktivnost i konvulzije. Tahikardija i hipotenzija mogu
nastati kao rezultat antiholinergičkog i a-blokatorskog dejstva, a može doći i do
smanjenja kontraktilnosti miokarđa. Povremeno se mogu razviti ekstrapiramidalni
znaci intoksikacije kao rigidnost delova ili celog tela, spastičnost i poremećaj u govoru.
Zbog uticaja fenotiazina na mehanizme termoregulacije u hipotalamusu može doći do
ili hipotermije ili hipertermije. Pacijenti trovani fenotiazinima leče se najpre
izazivanjem povraćanja i ispiranjem gastrointestinalnog trakta, a zatim se daju aktivni
ugalj i laksansi. Neresorbovani delovi tableta u gastrointestinalnom traktu mogu se
videti posle snimanja X-zracima. Terapija je simptomatska i podrazumeva korekciju
acidobaznog statusa i balansa elektrolita. Dijaliza nije efikasna kao metod uklanjanja
fenotiazina u krvi obzirom da su oni uglavnom vezani za proteine plazme (>95%). Kod
ovih pacijenata ne treba primenjivati lekove koji pojačavaju depresiju centralnog
nervnog sistema kao što su barbiturati, sedativi, narkotici, anestetici kao ni uzimati
alkohol.

Litijum

Litijum se nalazi u lekovima koji se koriste u lečenju psihijatrijskih poremećaja u

obliku karbonata ili citrata. Jon litijuma može da zameni ćelijske katjone Na+ i K+,
utičući na aktivaciju adenil ciklaze i inhibirajući oslobađanje adrenalina. Takodje Li+
može da smanji aktivnost ATPaze. Simptomi trovanja počinju 1-4 sata posle uzimanja,
a manifestuju se kao mučnina, povraćanje, proliv, aritmija i hipotenzija, fascikulacije,
grčevi, ataksija, tremor, konvulzije, konfuzija, koma i toksično oštećenja bubrega sa
' akutnom bubrežnom insuficijencijom. Jedan od znakova trovanja je i poliurija.
Lečenje treba započeti stabilizacijom vitalnih funkcija, uspostavljanjem venske
linije i ispiranjem želuca. Treba korigovati disbalans vode i elektrolita, a posebno
natrijuma. Aktivni ugalj nije efikasan. Preporučuje.se forsirana alkalna diureza, jer se
na taj način povećava izlučivanje litijuma. Hemodijaliza se primenjuje kod pacijenata u
komi ili sa ispoljenim drugim teškim neurološkim poremećajima, ili kada je
koncentracija litijuma u serumu veća od 4 mEq/l. U akutnom trovanju je
kontraindikovano primjenivati propranolol, kinidin i prokainamid.

MAO inhibitori

Inhibitori monoamino oksidaze (MAO) koriste se u lečenju depresivnih psihoza.

MAO predstavlja enzim koji vrši razgradnju kateholamina i neuronima centralnog
nervnog sistema. Postoje dva glavna tipa MAO i to MAO-A, koja razgrađuje

348
noradrenalin, serotonm i tiramin, i MAO-B, koji selektivno deluje na dopamin.
Toksični efekti MAO inhibitora nastaju kao posledica pražnjenja vazoaktivnih amina iz
neuronalnih depoa, inhibicije metabolizma kateholamina i resorpcije velikih količina
tiramina iz hrane koji oslobađa kateholamine iz neurona.
Simptomi trovanja MAO inhibitorima mogu se javiti 6-24 sata posle akutnog,
predoziranja ili mnogo ranije kod pacijenata na hroničnoj terapiji ovim lekovima.
Toksični efekti MAO inhibitora mogu da traju nekoliko dana zbog toga što je
inaktivacija MAO ireverzibilna. Izraženi su kao tahikardija, hipertenzija, anksioznost,
konvulzije, midrijaza, nistagmus, crvenilo i glavobolja. Hipertenzivna kriza može
dovesti do ishemije i oštećenja na organima kao što je intrakranijalno krvarenje, infarkt
miokarda i renalna insuficijencija. Simptomi serotoninskog sindroma u trovanju MAO
inhibitorima su neuromuskulama i autonomna nestabilnost, hipertermija, tremor,
mioklonus, hiperrefleksija, agitacija, halucinacije, delirijum, kardiovaskularni kolaps i
prestanak rada više organa (kao posledica ozbiljne hipertermije). Lečenje akutnog
trovanja MAO inhibitorima sastoji se u obezbeđenju funkcije respiratornog sistema i
davanju kiseonika. Hipertenzija se leči davanjem ot-adrenergičkih blokatora (npr.
fentolamin) ili kombinovanih a- i [3-adrenergičkih blokatora (kao što je labetalol).
Serotoninski sindrom se leči hlađenjem i sedacijom. Može se dati aktivni ugalj.

Ciklični antidepresivi

Lekovi iz ove grupe imaju neuroleptičko dejstvo izazivajući centralne i periferne

antiholinergičke efekte, blokadu efekata noradrenalina, dopamina i serotonina u
centralnom nervnom sistemu i efekte slične hinidinu na srce. Trovanje ovim lekovima
može da bude opasno po život. Toksična doza za odrasle je od 7 do 120 mg/kg, a
smrtna od 10 do 210 mg/kg (prosečno oko 66 mg/kg). Deca su osetljivija od odraslih -
toksična doza je oko 10 mg/kg, a smrtna oko 15 mg/kg. Simptomi trovanja mogu
nastati za manje od pola sata posle trovanja, ali i nešto kasnije. Trovanje se manifestuje
poremećajima svesti različitog stepena (od somnolencije do duboke kome),
midrijazom, retencijom urina, halucinacijama, groznicom, hipertenzijom i
tahikardijom. (U težim slučajevima mogu nastati depresija disanja, poremećaj
koordinacije pokreta, konvulzije i hipotenzija. U EKG-u se registruju različite srčane
aritmije (ventrikulame i supraventrikularme ekstrasistole, apsolutna aritmija) i smetnje
u provođenju i repolarizaciji miokarda. Nivo ovih lekova u serumu može pomoći u
postavljanju dijagnoze. Terapijski nivo je manji od 1000 nmol/L (300 ng/mL), a
koncentracije veće od 3300 nmol/L (1000 ng/mL) su znak teškog trovanja.
U trovanju tricikličnim antidepresivima najvažnije mere detoksikacije su ispiranje
želuca i izazivanje povraćanja. Ispiranje želuca se primenjuje i kod komatoznih
pacijenata, ali je kod njih neophodno, pre izvođenja ove procedure, izvršiti
endotrahealnu intubaciju jer se na taj način sprečava aspiracija povraćenog sadržaja u
disajne puteve. Aktivni ugalj se daje u jednoj dozi (50 g) posle čega slede doze od 25 g
svakih nekoliko sati. Davanje laksansa je takođe korisno. Povoljan efekat imaju mere
koje obezbeđuju normalno disanje. Fizostigmin (1-2 mg polako intravenski tokom 2-5
minuta što se može ponavljati do maksimalnih 6 mg) može da spreči nastajanje
antiholinergičkih efekata koji su posledica trovanja manjim dozama ovih lekova.
Međutim, fizostigmin je apsolutno kontraindikovan u pacijenata koji imaju poremećen

349
rad srca. Davanje natrijima bikarbonata u obliku intravenske infuzije veoma efikasno
otklanja srčane aritmije i konvulzije. Ostala terapija je simptomatska.

Sedativi/hipnotici

Barbiturati

Barbiturati su agonisti GABAergičkih receptora. Oni izazivaju depresiju

centralnog nervnog sistema u rasponu od blagog smirenja do kome. Njihova upotreba
se poslednjih godina smanjuje zbog niza neželjenih efekata i manjeg terapijskog
indeksa u odnosu na benzodiazepine. U težim slučajevima trovanja može se javiti
hipotermija, hipotenzija, plućni edem i srčani zastoj. Znaci toksičnosti obično nastaju
kad se postigne koncentracija barbiturata sa dugim dejstvom u serumu od 170 pmol/L,
a barbiturata sa kratkim dejstvom preko 88 umol/L. Najizraženiji znaci toksičnosti vide
se 4 do 6 sati posle trovanja barbituratima sa kratkim dejstvom odnosno posle više od
10 sati kod predoziranja barbiturata sa dugim dejstvom. Obzirom da se može razviti
tolerancija na barbiturate, znaci depresije centralnog nervnog sistema zavise od unete
doze i od eventualnog predhodnog uzimanja lekova iz ove grupe. U zavisnosti od stanja
pacijenta lečenje obuhvata gastrointestinalnu dekontaminaciju ispiranjem želuca i
davanjem aktivnog uglja koji se kod barbiturata sa dugim dejstvom (npr. fenobarbiton)
može davati svakih 2 do 4 sata čime se značajno ubrzava eliminacija i smanjuje
resorpcija. Takođe se mogu dati laksansi npr. sorbitol zbog toga što barbiturati
usporavaju peristaltiku creva. Kod svih barbiturata treba voditi računa o
hemodinamičkim i respiratornim funkcijama (uz eventualno davanje kiseonika),
telesnoj temperaturi i mogućim plućnim komplikacijama. Hemodijaliza i
hemoperfuzija su efikasni kod svih barbiturata, ali se izvode samo kod teško trovanih
pacijenata. •

Benzodiazepini

Benzodiazepini direktno reaguju sa GABA receptorima u mozgu izazivajući

sedativno, hipnotičko i antikonvulzivno dejstvo, mišićnu relaksaciju i anterogradnu
'amneziju. Benzodiazepini predstavljaju najčešće propisivane lekove u mnogim
zemljama, a u nekim mogu da se nabave i bez lekarskog recepta. Laka dostupnost je
razlog da su oni veoma čest uzrok akutnih trovanja. Toksični efekti nastaju 30 minuta
posle trovanja kao slabost i ataksija, a u težim slučajevima može nastati koma,
respiratorna depresija i poremećaj srčanog ritma. Zenice oka mogu da budu raširene, ali
i sužene. U kliničkoj slici dominira poremećaj svesti, dizartrija i arterijska hipotenzija.
U početku se javlja pospanost, ataksija, nekoordinisanost pokreta i dizartrija, a kasnije i
vrtoglavica sa nistagmusom, hipotenzija, rede tahikardija, poremećaj svesti do nivoa
duboke kome, a u najtežim slučajevima i depresija disanja. Etanol pojačava resorpciju
benzodiazepina i potencira depresiju centralnog nervnog sistema. Diferencijalno-
dijagnostički treba razmatrati trovanja drugim sredstvima koja deluju depresivno na
centralni nervni sistem (etanol, opijati i ugljen monoksid), metaboličke poremećaje
(hipo ili hiperglikemija, uremija, hiperosmolama stanja), traumu glave,
cerebrovaskulame akcidente i zapaljenjska oboljenja mozga.

350
 Lečenje podrazumijeva primenu terapijskih mera i postupaka za sprečavanje
resorpcije otrova, zatim simptomatsku, nespecifičnu detoksikacionu i antidotsku
terapiju. Laka i srednje teška trovanja oporavljaju se u toku 24 časa od ingestije.
Flumazenil je kompetitivni farmakološki antagonist benzodiazepina, koji ima veći
afinitet za benzodiazepinske receptore od samih benzodiazepina. On na taj način-
istiskuje benzodiazepine sa njihovih receptora i antagonizuje njihove toksične efekte.
Flumazenil se primenjuje u sledećim slučajevima: koma i/ili depresija disanja u
trovanju benzodiazepinima; kod dece, starijih i imunodeficijentnih osoba, kada je
oporavak od trovanja spor i postoji opasnost da komplikacije (bronhopneumonija ih
sepsa) ozbiljno ugroze život otrovanog; radi diferencijalne dijagnoze komatoznog
stanja nepoznate etiologije ukoliko postoje indicije da se radi o trovanju. Flumazenil se
ne primjenjuje u slučaju kombinovanih trovanja benzodiazepinima i tricikličnim
antidepresivima, jer u tim slučajevima provocira konvulzije. Flumazenil se daje u
pojedinačnoj dozi od 0.5 mg, i.v. Terapijski efekat nastaje veoma brzo, za oko 30
sekundi i ispoljava se popravljanjem stanja svesti od duboke kome do somnolencije ili
svesnog stanja, uspostavljanjem spontanog disanja i korigovanjem arterijske
hipotenzije. Taj efekat se održava 30 do 50 minuta. Pošto flumazenil ima kraći
poluživot od benzodiazepina, treba ga ponavljano primjenjivati svakih 30 do 50 minuta,
dok se ne stabilizuju vitalne funkcije. Nakon flumazenila se primjenjuje nespecifična
detoksikaciona terapija infuzionim rastvorima u hospitalnim uslovima.
Klinička slika i lečenje trovanja pesticidima, organskim rastvaračima, gasovima,
teškim metalima, otrovima razvijenim za posebne namene, uličnim drogama i nekim
lekovima opisani su u drugim poglavljima ove knjige (15-20,23).

KLINIČKA SLIKA I LEČENJE TROVANJA OTROVIMA

ŽIVOTINJSKOG POREKLA

U našim krajevima ljudi mogu da dođu u dodir sa nekim životinjama (zmije, pauci,
škorpije) čiji ujed ili ubod može da izazove ozbiljne toksične efekte. Ovi efekti se mogu
podeliti na direktne toksične efekte u trovanju zmijskim otrovom sa eventualnim
sekundarnim bakterijskim infekcijama i reakcije hipersenzitivnosti posebno na ubod
nekih insekata (pčele, bumbari itd).

Otrov zmija

Otrovi zmija predstavljaju kompleksne mešavine velikog broja proteina i enzima

koji mogu da izazovu različite farmakološke i toksikološke efekte. Među enzimima
najčešći sastojci ovih otrova su proteolitički enzimi (koji razgrađuju proteine i peptide u
tkivima), neke esteraze, enzimi koji deluju slično trombinu, kolagenaza (koja
razgrađuje kolagen), fosfolipaze A, B i C od kojih je značajna fosfolipaza A2 koja
hidrolizuje estre masnih kiselina, a posebno fosfolipide u ćelijskim membranama,
nukleotidaze koje mogu da hidrolizuju DNK i RNK i neke fosfataze. Takođe, u
otrovima zmija nalaze se i elementi kao što su natrijum, kalcijum, kalijum,
magnezijum, cink, gvožđe, kobalt, mangan i nikl. Za kalcijum se smatra da ima ulogu u
aktivaciji fosfolipaze A2 i u lizi ćelijske membrane. Iako tačna uloga svake od ovih
komponenti zmijskog otrova nije potpuno poznata, većina zmijskih otrova izaziva

351
neurotoksiČne efekte ili nekrozu tkiva uz hemolizu, poremećaje u koagulaciji krvi i
krvotoku. Smrt najčešće nastaje usled cirkulatomog kolapsa.
Nekoliko faktora utiče na težinu simptoma trovanja zmijskim otrovom, a to su: a)
starost, veličina i zdravstveno stanje pacijenta (u dece su efekti znatno teži, jer se ista
količina otrova ubacuje manjoj žrtvi); b) lokacija ujeda (mnogo'je opasnije ako je ujed"
u blizini krvnih sudova nego u masno tkivo); c) veličina zmije (veće zmije obično
imaju veću količinu otrova); d) bakterijska kontaminacija otrova, a time i rane; e)
eventualno trčanje posle ujeda pojačava resorpciju otrova.
Simptomi trovanja zmijskim otrovima su jak bol na mestu ujeda, lokalni otok,
groznica, žeđ, opšta slabost, otok limfnih čvorova, mučnina, povraćanje, krvarenje,
cirkulatomi kolaps, mišićni grčevi, konvulzije, raširene ženice i eventualna gangrena
kože ili potkožnih tkiva. Smrt može da nastupi za 6 do 48 časova.
U cilju lečenja treba najpre ustanoviti da li je došlo do ujeda otrovne zmije. Ako
nema tragova zuba, lokalnog bola i otoka i opšte slabosti u roku od 20 minuta
verovatno nije u pitanju trovanje zmijskim otrovom. Mere prve pomoći vrše se odmah i
obuhvataju umirivanje žrtve, uklanjanje otrova sa površine kože (ispiranjem vodom) i
sprečavanje dalje resorpcije. Mesto ujeda treba mobilizirati podvezivanjem pomoću
konstrikcionog zavoja koji se postavlja nekoliko centimetara iznad mesta ujeda. Zavoj
se steže toliko da se jedan prst može teško provući ispod njega. Svrha ovog postupka je
da se zaustavi tok limfe. Povremeno zavoj treba pomerati proksimalno. Ne sme se
davati alkohol, jer ubrzava resorpciju otrova. Tokom prevoza do bolnice treba
posmatrati veličinu otoka. Mogu se stavljati hladni oblozi. Mere koje se sprovode u
bolnici su davanje seruma protiv zmijskog otrova (Serum Antiviperimim), odgovarajući
tretman šoka i respiratornih poteškoća, bakterijskih infekcija i opšte pomoćne mere.
Poseban problem može da bude ako je pacijent alergičan na konjski serum usled čega
može da dođe do anafilaktičkog šoka. Zato se obično intradermalno daje 0.02 ml
seruma razblaženog 100 puta sa fiziološkim rastvorom i posmatra 10 minuta. Ako je
reakcija pozitivna javiće se otok i crvenilo na tom mestu. Obično se daju vakcina protiv
tetanusa (tetanus imunoglobulin), antibiotici, analgetici, sedativi i glukokortikoidi po
potrebi. Zbog svega navedenog u ugroženim područjima posebno u letnjim mesecima
treba gledati kuda se ide, nositi duge pantalone, rukavice, čizme i torbu sa prvom
pomoći (konstrikcioni zavoj, antiseptici i eventualno serum protiv zmijskog otrova).

Otrov pauka

Pauk crna udovica (Latrodectus) je nastanjen u toplijim delovima regiona, a

posebno u Hercegovini i Crnoj Gori. Samo je ženka opasna. Telo crne udovice je
veličine 1 cm, sa ispruženim nogama oko 5 cm, a sa trbušne strane ima karakterističnih
deset crvenih tačaka u obliku sahatnog stakla. Obično je nastanjena na mestima gde se
skladišti drvo, agresivno se ponaša i ujeda posle provokacije. Simptomi trovanja su
mučnina, povraćanje, glavobolja, znojenje, salivacija, hiperaktivni refleksi, groznica,
tremor, parestezija u rukama i nogama, hipertenzija. Smrt može nastati zbog srčanog ili
respiratornog zastoja, najčešće kod dece i starih. Lečenje obuhvata davanje seruma
protiv ujeda cme udovice (Serum Antilatrodectus Tredecimguttatus) i uklanjanju bola.
Povremeno se može dati 10% kalcijum glukonat intravenski da bi se uklonili mišićni
grčevi.

352
Otrov škorpije

Žlezde na kraju repa škorpije proizvode otrov koji se unosi u žrtvu posle uboda
žaoke koja se takođe nalazi na kraju repa. Simptomi trovanja su uglavnom senzomi jak
bol, lokalna parestezija, gubitak osećaja u ekstremitetu, neurološka uznemirenost,
lakrimacija, salivacija, znojenje, mučnina i povraćanje, a u težim slučajevima
tahikardija, aritmije, hipertenzija, konvulzije i koma. Prilikom lečenja treba najpre
izvaditi žaoku. U nekim državama postoji poseban serum protiv ujeda škorpije. Po
potrebi treba uvesti pomoćne mere lečenja uz davanje sedativa i P-blokatora. Zbog
svega ovoga u ugroženim područjima treba voditi računa o preventivnim merama kao
što je istresanje odeće, cipela, peškira i posteljine pre korišćenja. Ako se ugroženo
područje nalazi u blizini kuća ovi insekti se uništavaju prskanjem pomoću preparata
koji sadrže insekticide (2% hlordan i 0.2% piretrin).

LITERATURA

Auerbach PS, Norris RL - Disorders caused by reptile bites and marine animal
exposures. U knjizi: Harrison’s principles of internal medicine (Urednici: Kasper
DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL, Longo DL), šesnaesto
izdanje, McGraw-Hill Medical publishing division, New York, 2005, str. 2593-
2600.
Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena JR, Louis R, Green JL, Rumack BH, Heard SE -
2007 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers'
National Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report,Clin Toxicol 46, 927-
1057, 2008.
Burda A, Wahl M, Hantsch C - Poison antidote preparedness in hospitals. U knjizi:
Poisoning and toxicology handbook (Urednici: Leikin JB, Paloucek FP), četvrto
izdanje, Informa Healthcare, New York. 2008, str. 961-1014.
Cantilena LR Jr - Clinical toxicology. U knjizi: Casarett and Doull’s Toxicology -
The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje, McGraw-
Hill, New York, 2008, str. 1257-1271.
Chelators antidotes and antagonists. U knjizi: Martindale the complete drug reference
(Urednik: Sweetman SC), 36. Izdanje, Pharmaceutical Press, London, 2009, str.
1435-1468.
Goldfrank’s manual of toxicologic emergencies. (Urednici: Hoffman RS, Nelson LS,
Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, Goldffank LR), McGraw Hill
Medical, New York, 2007.
Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine (Urednici: Irwin RS, Rippe JM), šesto
izdanje, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Joksović D - Akutna trovanja lekovima. 1999, Rivel Co, Beograd.
Jones AL, Volans G - Management of self poisoning. Br Med J 319 (7222), 1414-1421,
1999.
Klaassen CD - Principles of toxicology and treatment of poisoning. U: Goodman &
Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics (Urednici: Hardman JG,

353
 Limbird LE, Molinoff B, Ruddon RW, Gilman AG), Deveto izdanje, 1996,
McGraw-Hill, New York, 63-77.
Linden CH, Bums MJ - Poisoning and drag overdosage. U knjizi: Harrison’s principles
of internal medicine (Urednici: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL,
Jameson JL, Longo DL), šesnaesto izdanje, McGraw-Hill Medical publishing
division, New York, 2005, str. 2580-2593.
Lovejoy FH, Jr., Linden CH - Acute poison and drug overdosage. Harrison's Principles
of Internal Medicine (Urednici: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin
JB, Fauci AS, Kasper DL), Trinaesto izdanje, McGraw-Hill Inc., New York, 1994,
str. 2441-2460.
Marrs TC, Bateman DN - Antidotal studies. U: General and Applied Toxicology,
(Urednici: Ballantyne B, Marrs T, Turner P), Stockton Press, 1993, 333-343.
Poisoning & Drug Overdose (Urednik Olson KR), peto izdanje, McGraw Hill Lange,
2007.
Schuckit MA - Alcoholism and drag dependency. U knjizi: Harrison’s principles of
internal medicine (Urednici: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL,
Jameson JL, Longo DL), šesnaesto izdanje, McGraw-Hill Medical publishing
division, New York, 2005, str. 2562-2567.
Smith SW - Drags and pharmaceuticals: management of intoxication and antidotes. U
knjizi: Molecular, clinical and environmental toxicology (Urednik: Luch A), Vol 2,
Birkhauser Verlag, Basel, 2010, str. 397-460.
True BL, Dreisbach RH - Dreisbach Trovanja priručnik - prevencija, dijagnoza i
lečenje. Trinaesto izdanje. Treće srpsko izdanje (Urednici: B. Bošković, V.
Todorović), Data Status, Beograd, 2005.
Turkington C, Mitchell D - The encyclopedia of poisons and antidotes. Treće izdanje,
Facts on File Infobase Publishing, New York, 2010.
Varagić V, Milošević M - Farmakologija. Dvadesetdrago izdanje, Elit Medica, 2008.
White J - Venomous animals: clinical toxinology. U knjizi: Molecular, clinical and
environmental toxicology (Urednik: Luch A), Vol 2, Birkhauser Verlag, Basel,
2010, str. 233-292.

354
 23

ANTIDOT I
Sa kliničkog stanovišta svi toksični agensi se mogu podeliti u dve grupe - one za
koje postoji specifičan lek odnosno antidot i daleko veći broj potencijalnih otrova za
koje ne postoji takav lek. Antidoti ili protivotrovi su, generalno, svi lekovi koji
različitim mehanizmima povoljno deluju protiv toksičnih efekata nekog otrova.
Njihova efikasnost je različita, kao što su, uostalom, i toksični efekti raznih jedinjenja.
Jedan od najvažnijih faktora koji utiču na efikasnost antidota, kao i svih ostalih mera
lečenja, je da se primene što je moguće pre. Specifični farmakološki antagonisti, kao
što su flumazenil i nalokson, imaju skoro potpunu efikasnost u trovanju
benzodiazepinima odnosno opioidima osim ako ne dođe do komplikacija, kao što su
oštećenja mozga usled nedostatka kiseonika. Takođe, efikasnost antidota (atropin,
oksimi i diazepam) koji se primenjuju u terapiji trovanja organofosfomim jedinjenjima
može da bude takva da odluče između života i smrti zatrovane osobe. S druge strane,
efikasnost helatora u lečenju trovanja jedinjenjima koja sadrže teške metale je znatno
manja. Prema tome, korist od primene antidota je najveća ako se daju na vreme i uz sve
ostale mere u lečenju trovanih pacijenata.
Antidoti se mogu podeliti u tri grupe, iako bi se neki od njih mogli svrstati u dve
grupe: 1) antidoti koji vrše detoksikaciju ili neutralizaciju tako što direktno reaguju sa
neresorbovanim otrovom, 2) farmakološki antidoti koji popravljaju farmakološke
efekte resorbovanog otrova - oni takođe mogu, ali ne moraju, povoljno da utiču i na
biohemijske efekte otrova, i 3) specifični antidoti koji reaguju direktno sa resorbovanim
otrovom ili njegovim metabolitima. U ovom poglavlju biće reči samo o antidotima koji
su registrovani kao lekovi i primenjuju se u lečenju ljudi (Tabela 23-1).

Antidoti koji vrše detoksikaciju ili neutralizaciju otrova

U ovu grupu svrstani su antidoti koji direktno reaguju sa otrovom, sami se ne

resorbuju i ubrzavaju ekskreciju otrova. Poznato je da neka jedinjenja ulaze u
enterohepatičnu cirkulaciju i podležu neprekidnom izlučivanju iz jetre pre nego što se
resorbuju u crevima. Antidoti iz ove grupe deluju od momenta ulaska otrova u
organizam do njegove resorpcije. Reakcijom otrova i antidota nastaju kompleksi koji se
mogu brzo resorbovati ne izazivajući toksične efekte ili oni koji se sporo razgrađuju
posle čega može da dođe do resorpcije otrova.

355
 Tabela 23-1. Antidoti koji se upotrebljavaju u lečenju trovanja nekim otrovima.

Otrov Antidot (način aplikacije)

p-agonisti (npr. salbutamol) P-blokatori (i.v.) - izbegavati kod astmatičnih pacijenata
Aluminijum Deferoksamin (i.v.)
A m a n ita p h a llo id e s Benzvlpenicillin (i.v.)
Antiaritmici Natrijum bikarbonat (i.v.)
Arsen Dimerkaprol (i.m.), penicilamin (p.o.), sukcimer (p.o.)
Barijum Magnezijum sulfat (p.o.)
Bakar Penicilamin (p.o.)
Benzodiazepini Flumazenil (i.v.)
p-blokatori (npr. propranolol) Glukagon (i.v.), adenalin (i.v.), izoprenalin (i.v.)
Blokatori kalcijumovih kanala Kalcijum hlorid ili kalcijum glukonat (i.v.), glukagon (i.v.)
Cijanidi Hidroksikobalamin (i.v.), natrijum tiosulfat (i.v.), dikobalt
EDTA (i.v.), kiseonik; amil nitrit (inhalacija)
Digoksin Digoksin specifična antitela Fab fragmenti (i.v.)
Etilen glikol Etanol (p.o. ili i.v.), fomepizol (i.v.)
Gvožđe Deferoksamin (i.v.)
Heparin Protamin sulfat (i.v.)
Insulin, oralni hipoglikemici Glukoza (i.v.); glukagon (i.v.)
Izonijazid Piridoksin (vitamin B6) (p.o., i.m.)
Karbamati Atropin (i.v.)
Metanol Etanol (p.o., i.v.); fomepizol (i.v.)
Metotreksat Folna kiselina (i.v.)
Olovo Kalcijum dinatrijum EDTA (i.v.); sukcimer (p.o.),
penicilamin (p.o.)
Opioidi (npr. metađon, morfm) Nalokson (i.v. ili i.m.)
Organofosfoma j edinj enj a Atropin (i.v.); pralidoksim (i.v.)
Paracetamol (acetaminofen) A-acetilcistein (p.o., i.v.), metionin (p.o.)
Supstance koje stvaraju Metiltionin hlorid (metilensko plavo)(i.v.)
methemoglobin
Talijum Prusko plavo (p.o.)
Teofilin p-blokatori (i.v.)
Tiroksin p-blokatori (p.o.)
Ugljen monoksid Kiseonik, hiperbarični kiseonik
Ugljen tetrahlorid A-acetilcistein (i.v.)
Varfarin Fitomenadion (i.v.); krvna plazma (i.v.)
Zlato Dimerkaprol (i.m.)
Živa Dimerkaprol (i.m.); penicilamin (p.o.); sukcimer (p.o.)

Aktivni ugalj je fini crni prah koji nastaje sagorevanjem organskih materija biljnog
ili životinjskog porekla pomoću oksidacionog gasa na visokoj temperaturi. Aktivni
ugalj ima veliku apsorpcionu površinu (1000-3500 m2/g). Deluje tako što brzo
apsorbuje otrov, pri čemu se stvara kompleks otrov-aktivni ugalj, od koga se otrov
polako otpušta. Optimalna doza za odrasle je 30-100 g, a za decu do 12 godina 1 g/kg
telesne težine resuspendovano u vodi u odnosu 1:8. Davanje aktivnog uglja (20-50 g)
po potrebi se može ponavljati svakih 2-6 sati. Ako se primeni na vreme, pre nego što se
otrov potpuno resorbuje, efikasan je u trovanju velikim brojem lekova (npr. oni koji se

356
polako otpuštaju, karbamazepin, fenobarbiton, digoksin), alkaloida, biljnih toksina
(uključujući i gljivu Amanita phalloides), nekih insekticida. Međutim, nije efikasan u
trovanju jonizovanim supstancama kao što su mineralne kiseline, baze, disocirane soli
cijanida, preparati gvožđa, litijum, etanol, metanol, etilen glikol, organski rastvarači,
živa, olovo. Neželjeni efekti aktivnog uglja su mučnina, povraćanje, proliv ili
opstipacija. Kontraindikovan je kod pacijenata koji su trovani korozivima, jer ometa
endoskopiju. Efikasan je i u lečenju nespecifičnih oblika proliva, obzirom da može da
apsorbuje bakterijske toksine i proizvode bakterijskog metabolizma.
Kalcijum polistiren sulfonat predstavlja kalcijumovu so sulfonovanog polimera
stirena. Koristi se kao katjon-izmenjivačka smola koja vrši zamenu kalcijumovih jona
kalijumom i drugim jonima u gastrointestinalnom traktu. Na ovaj način se pojačava
ekskrecija kalijuma u lečenju hiperkalemije.
Glutation je endogeni peptid (Slika 4-32) koji deluje kao antioksidans. Glutation i
glutation natrijum koriste se u prevenciji neurotoksičnih dejstava cisplatina ili
oksaliplatina, prevenciji neželjenih dejstava antineoplastika i radijacione terapije i u
drugim indikacijama među kojima su trovanja teškim metalima i oboljenja jetre.
Hidroksikobalamin se upotrebljava kao antidot u trovanju cijanidima, jer u reakciji
sa cijanidima formira cijanokobalamin.
Natrijum bikarbonat je alkalinizirajući agens koji se koristi u lečenju akutnog
trovanja salicilatima, fenoksiacetatnim pesticidima i drugim kiselim lekovima.
Natrijum bikarbonat se koristi i za korekciju metaboličke acidoze, alkalinizaciju urina,
kao antacid i u lečenju hiperkalemije.

Farmakološki antidoti

Farmakološki antidoti imaju povoljno dejstvo protiv toksičnih efekata otrova ali,
najčešće, ne reaguju direktno sa njim. U trovanju nekim jedinjenjima efikasnost
antidota iz ove grupe je takva da mogu da omoguće preživljavanje pacijenta.
Atropin je, kao što je poznato, jedan od alkaloida biljke Atropa Belladonna, koji
blokira muskarinske holinergičke receptore. Atropin je veoma uspešan u blokiranju
farmakoloških efekata inhibitora acetilholinesteraze, u koje spadaju organofosfoma
jedinjenja i karbamati. Ukratko, ova jedinjenja inhibiraju acetilholinesterazu u nervnom
sistemu i tkivima usled čega dolazi do akumulacije endogenog acetilholina na mestima
holinergičke transmisije. U sledećoj fazi acetilholin blokira prenos impulsa kroz
nervnomišićne sinapse pa je, direktno, odgovoran za toksične efekte antiholinesteraznih
jedinjenja. Atropin uklanja muskarinske efekte trovanja ovim jedinjenjima i efekte
akumulacije acetilholina kao što su pojačana sekrecija u respiratornom traktu,
bronhospazam i spazam glatkih mišića. Atropin ne deluje na njihove nikotinske efekte.
Pacijenti trovani ovim jedinjenjima su tolerantni na znatno veće doze atropina od onih
koje se inače koriste u terapiji, pa im se daje 2 do 4 mg atropin sulfata intravenski što
se, u zavisnosti od simptoma trovanja, može ponavljati svakih 5 do 10 minuta sve dok
ne preovladaju simptomi blage atropinizacije (midrijaza, suvoća u ustima, crvenilo u
licu, ubrzan puls). Opisan je slučaj pacijenta trovanog organofosfomim insekticidom
dimetoatom kome je ukupno dato 30 grama atropina. Efikasnost atropina u terapiji
trovanja organofosfomim jedinjenjima i karbamatima veoma se povećava primenom
oksima (detaljnije u poglavlju 15).

357
 A'-acetilcistein je mukolitik koji smanjuje viskozitet sekrecije tako što razgrađuje
disulfidne veze u mukoproteinima. U toksikologiji je značajan zbog toga što se uspešno
primenjuje kao antidot u trovanju paracetamolom (Slika 11-2). Najefikasniji je ako se
primeni u prvih 8 sati posle trovanja, mada određenu efikasnost zadržava i u toku prvih
24 sata. Daje se intravenski 150 mg/kg u 200 mL 5% glukoze u toku 15 minuta, zatim
50 mg/kg u 500 mL 5% glukoze u toku sledećih 4 sata i, konačno 100 mg/kg u 1000
mL 5% glukoze u toku sledećih 16 sati. Takođe se može dati oralnim putem 140 mg/kg
u. obliku 5% rastvora na početku terapije, a zatim se daje sledećih 17 doza po 70 mg/kg
svakih 4 sata.
Amifostin (WR-2721) je citoprotektivni agens. U organizmu se metabolise u
aktivni metabolit WR-1065 koji štiti zdrave ćelije od toksičnih efekata antineoplastika i
jonizujućeg zračenja. Upotrebljava se kod pacijenata koji imaju napredovali oblik
ovarijalnog kancera da se smanje infekcije nakon upotrebe ciklofosfamida i cisplatina,
kao i da se smanje nefrotoksični efekti cisplatina. WR-1065 se dobro resorbuje u
zdrave ćelije u kojima vrši detoksikaciju alkilirajućih citostatika i onih koji sadrže
platinu. Citoprotektivni efekti amifostina su selektivni za normalne ćelije i ne utiču na
citotoksične efekte antineoplastika i jonizujućeg zračenja na maligne ćelije.
Amil nitrit predstavlja smešu nitritnih estara 3-metil-l-butanola i 2-metil-l-
butanola. Koristi se kao antidot u trovanju cijanidima, jer se brzo resorbuje posle
inhalacije, pri čemu se stvara methemoglobin koji u prisustvu cijanida daje netoksični
cijanomethemoglobin. Amil nitrit se daje inhalacijom u toku 30 sekundi u toku svakog
minuta. Pored toga, amil nitrit se upotrebljava u lečenju trovanja vodonik sulfidom, kao
i u lečenju akutne angine pektoris (slično nitroglicerinu).
Deksrazoksan je citoprotektor koji smanjuje kardiotoksične efekte doksorubicina.
Deluje tako što stvara helate sa jonima gvožđa u ćelijama čime se sprečava stvaranje
kompleksa antraciklina sa gvožđem koji je odgovoran za kardiotoksičnost.
Deksrazoksan se upotrebljava kod pacijenata koji imaju napredovale ili metastatičke
oblike kancera da se smanji inciđencija i težina kardiomiopatije.
Diazepam se uspešno koristi u terapiji trovanja organofosfomim jedinjenjima i
karbamatima kao dodatak atropinu i oksimima, jer uklanja konvulzije i fascikulacije,
smimje pacijenta i smanjuje mortalitet. Daje se u dozi od 10 mg intravenski ili
intramuskulamo uz eventualno ponavljanje po potrebi.
4-Dimetilaminofenol [HO-C6H4-N(CH3)2] se upotrebljava kao antidot u trovanju
cijanidima sa natrijum tiosulfatom kao zamena za natrijum nitrit. Daje se u dozama od
3-4 mg/kg intravenski.
Digoksin specifična antitela (Fab-fragmenti) dobijaju se imunizacijom ovaca
digoksinom. Digoksin ima veći afinitet prema antitelima nego za vezivanje u tkivima.
Kompleks digoksina sa antitelima se dobro izlučuje glomerulamom filtracijom. U
lečenju trovanja digoksinom ne primenjuju se ćela antitela nego samo njihovi Fab
fragmenti, koji izazivaju znatno slabije neželjene efekte. Njihova primena je ograničena
samo na lečenje trovanja digoksinom ili digitoksinom koja su opasna po život u kojima
konvencionalna terapija nije efikasna. Procenjeno je da 38 mg Fab fragmenata
digitoksin specifičnih antitela može da veže 500 mikrograma digoksina ili digitoksina.
Disulfiram se koristi kao lek u lečenju hroničnog alkoholizma samo kada
alkoholičari svojom voljom prihvataju da ga upotrebe kao psihoterapiju. Disulfiram
inhibira aldehid dehidrogenazu, koja vrši oksidaciju etanola do acetaldehida (Slika 4-2),
što dovodi do njegove akumulacije u krvi. Reakcija acetaldehida sa disulfiramom je
veoma neprijatna za pacijenta, a njeni efekti počinju posle desetak minuta i traju do
jednog sata, a u težim slučajevima i nekoliko sati. Efekti su izraženi kao crvenilo u licu,
bolovi upredelu glave u vrata, otežano disanje, mučnina, povraćanje, znojenje, žeđ, bol
u grudima, tahikardija, zflačajna hipotenzija, nejasan vid i konfuzija. U težim,
slučajevima izraženi su i respiratorna depresija, kardiovaskularni kolaps, aritmije,
infarkt miokarda, akutni zastoj rada srca, gubital svesti, konvulzije i iznenadna smrt.
Teži slučajevi zahtevaju intenzivnu pomoćnu terapiju, kiseonik i intravensku primenu
tečnosti i intravensko davanje askorbinske kiseline, efedrin sulfata ili antihistaminika.
Disulfiram se daje oralnim putem, prvog dana lečenja 800 mg što se smanjuje za po
200 mg dnevno dok se ne dobije doza održavanja od 100-200 mg.
Etanol se upotrebljava kao antidot u lečenju akutnog trovanja metanolom i etilen
glikolom. Etanol usporava oksidaciju metanola do toksičnih metabolita formaldehida i
mravlje kiseline. Doze etanola u krvi treba da budu 1-1.5 mg/mL. Preporučuje se doza
od 150 mL 40% rastvora etanola za pacijenta težine 70 kg, pri čemu se mogu koristiti
jaka alkoholna pića votka, viski i rakije. Ako je neophodno može se dati infuzija 10%
rastvora etanola u sledećim dozama: za prosečnu odraslu osobu 1.38 mL/kg na sat, za
decu i odrasle koji ne konzumiraju etanol 0.83 mL/kg na sat, a za hronične alkoholičare
1.6 mL/kg na sat. Infuziju treba davati dok koncentracija metanola u krvi ne bude
manja od 50 pg/mL. Umesto etanola, u lečenju akutnog trovanja metanolom koristi se i
fomepizol koji, kao inhibitor alkohol dehidrogenaze, inhibira metabolizam metanola do
njegovih toksičnih metabolita.
Fizostigmin prolazi krvnomoždanu barijera, pa se upotrebljava u lečenju centralnih
efekata trovanja lekovima koji imaju antimuskarinsko dejstvo kao što su antidepresivi,
antihistaminici, neki antiemetici, neki lekovi protiv Parkinsonove bolesti i fenotiazini.
Neki autori smatraju da je upotreba fizostigmina u ovim okolnostima rizična, obzirom
da može doći do ozbiljnih neželjenih dejstava na kardiovskulami i respiratorni sistem.
Flumazenil je specifični benzodiazepinski antagonist koji kompetitivno sprečava
efekte benzodiazepina, pa se primenjuje kao antidot u trovanju ovim lekovima.
Flumazenil deluje veoma brzo, za oko 30 sekundi. Daje se u dozi od 0.3 mg svakih 30
sekundi, a ako se dobije povoljan efekat onda se ta doza ponavlja svakih 10 minuta, do
maksimalnih 5 mg. Deci se daje 0.01 mg/kg, maksimalno 0.1 mg za jedan minut, do
maksimalne ukupne doze od 1 mg. Zbog kraćeg poluživota od svih benzodiazepina,
flumazenil se daje višekratno u pojedinačnoj dozi ili se primjenjuje u obliku i.v.
infuzije. Upotrebljava se oprezno kod benzodiazepinskih zavisnika kod kojih može da
izazove apstinencijalnu krizu, kao i kod pacijenata koji uzimaju benzodiazepine za
liječenje epilepsije zbog opasnosti od nastanka konvulzija. Kontraindikovan je u
kombinovanim trovanjima benzodiazepinima i tricikličnim antidepresivima, jer i u tom
slučaju nastaju konvulzije.
Fomepizol predstavlja kompetitivni inhibitor alkohol dehidrogenaze koji se
upotrebljava u lečenju trovanja metanolom ili etilen glikolom. Početna doza fomepizola
je 15 mg/kg, a zatim 10 mg/kg svakih 12 sati dok koncentracije metanola ili etilen
glikola u krvi ne budu manje od 20 mg/100 mL.
Glukagon predstavlja endogeni polipeptidni hormon koji se sintetiše u alfa ćelijama
Langerhansovih ostrvaca u pankreasu. Glukagon je hiperglikemik koji mobilise

359
glukozu tako što aktivira glikogenoližu u jetri. Glukagon se pririienjuje u lečenju
ozbiljnih hipoglikemičnih reakcija.

Slika 23-1. Hemijska struktura nekih farmakoloških antidota.

Kalcijumove soli upotrebljavaju se u lečenju hipokalcemije, kao antidoti u lečenju

kardiotoksičnih efekata kalijuma i antidoti za magnezijum u stanju ozbiljne
hipermagnezemije. U ove svrhe najčešće se koristi 10-20 mL 10% rastvora kalcijum
glukonata.
Kiseonik se upotrebljava kao antidot u trovanju ugljen monoksidom, cijanidima i
dihlormetanom. U trovanju ugljen monoksidom kiseonik olakšava njegovo odvajanje
od hemoglobina. Povećanjem sadržaja kiseonika u krvi više kiseonika ulazi u tkiva
usporavajući razvoj biohemijskih oštećenja koja nastaju kao posledica trovanja ugljen
monoksidom. Takođe, kiseonik olakšava vezivanje cijanida za CYP450 povećavajući
efikasnost nitrita i tiosulfata. Kiseonik se koristi za korekciju hipoksemije u svim
stanjima koja dovode do respiratornog zastoja i otežanog disanja kod ljudi koji borave
na većim nadmorskim visinama. Hiperbarični kiseonik se upotrebljava u lečenju
trovanja ugljen monoksidom i nekih drugih stanja. Hiperbarični kiseonik ubrzava
smanjenje koncentracije karboksihemoglobina u trovanju ugljen monoksidom,
povećava snabdevanje ćelija kiseonikom i smanjuje lipidnu peroksidaciju membrana
nervnih ćelija.
Lofeksidin je agonist a2-adrenoceptora koji je hemijski sličan klonidinu. Ispoljava
antihipertenzivno dejstvo, ali se upotrebljava u lečenju simptoma koji nastaju posle
prestanka upotrebe opijata. Ispoljava sličnu efikasnost kao metadon i pogodan je za
lečenje pacijenata izvan bolnica. Daje se u dozi od 800 pg dnevno u podeljenim
dozama, a maksimalna dnevna doza je 2.4 mg.
Mesna se upotrebljava u prevenciji nefrotoksičnih efekata citostatika
ciklofosfamida i ifosfamida. Mesna ima tiolnu funkcionalnu grupu koja reaguje sa
toksičnim metabolitima ciklofosfamida i ifosfamida, među kojima je i akrolein za koji
se smatra da je odgovoran za toksične efekte koji nastaju u bubrezima i mokraćnoj
bešici.
Metionin je esencijalna aminokiselina koja povećava sintezu glutationa. Koristi se
kao antidot u lečenju akutnog trovanja paracetamolom kao alternativa za M-acetil

360
cistein. Upotrebljava se u dozi od 2.5 g oralnim putem na svakih 4 sata u prvih 10-12
sati nakon trovanja paracetamolom.
Metiltionin hlorid je tiazinska boja koja se koristi u lečenju methemoglobinemije -
Metiltionin deluje tako što aktivira sistem reduktaza koje redukuju metiltionin u
leukomefilensko plavo i methemoglobin u hemoglobin. Kontraindikovan je kod-
pacijenata koji imaju nedostatak glukoza-6 -fosfat dehidrogenaze, jer može dovesti do
hemolitičke anemije. U trovanju nitritima metiltionin hlorid se daje intravenski u obliku
1 % rastvora u dozi od 1-2 mg/kg u toku nekoliko minuta.

Slika 23-2. Opioidni antagonisti koji se koriste u lečenju trovanja opioidima.

Nalmefen predstavlja derivat naltreksona i specifični opioidni antagonist sa dužim

dejstvom (4-6 sati) u odnosu na nalokson (30 minuta). Nalmefen se daje intravenski u
koncentraciji od 1 mg/mL. Početna doza je 0.5 mg za pacijenta teškog 70 kg, a posle
dva do pet minuta daje se druga doza od 1 mg.
Nalorfin je opioidni antagonist sličan naloksonu, ali ispoljava i neke agonističke
osobine. Upotrebljava se u lečenju respiratorne depresije koju izazivaju opioidi.
Međutim, nalorfin može da pogorša respiratornu depresiju izazvanu opioidima ako se
istovremeno upotrebljava alkohol ili drugi centralni depresivi koji ne pripadaju grupi
opioida.
Nalokson je antagonist opioiđnih receptora koji se koristi kao antidot u trovanju
opioidnim analgeticima. Nalokson istiskuje opijate sa receptora u mozgu i u roku od
30-60 sekundi poništava većinu njihovih toksičnih efekata. Posebno brzo i efikasno
deluje na depesiju disanja, sedaciju, odnosno poremećaj svesti i miozu. Tako brz i
povoljan efekat je od velikog značaja za terapiju i dijagnostiku, ali i prognozu trovanja.
Naime, tako povoljan efekat naloksona se viđa samo u trovanju narkoticima iz grupe
opijata. To je u nekim slučajevima od velikog značaja, jer se onda pouzdano zna da je
uzrok teškog opšteg stanja pacijenta predoziranje opijatima. Nalokson se primjenjuje u
dozi 'od 0.4 mg (jedna ampula) intravenski ili intramuskulamo. U najvećem broju
trovanja dovoljno je dati jednu ili dve ampule naloksona da bi se uspostavilo spontano
disanje i znatno popravila svest. U teškim slučajevima se ta pojedinačna doza od 0.4
mg obično ponavlja do ukupno 2 mg, odnosno pet ampula. Veća doza se daje samo u
izuzetnim slučajevima i to kada se sumnja daje pacijent uzeo neki od visoko potentnih
opioida kao što je fentanil. Ukoliko visoke doze naloksona nisu efikasne, onda je to

361
 pouzdan znak da se radi o trovanju i/ili još nekim dmgim agensom na koji nalokson ne
deluje terapijski, ili je u pitanju čisto trovanje opijatima kada je kod pacijenta već došlo
do ozbiljnog oštećenja vitalnih organa, posebno mozga i srca, zbog insuficijencije
disanja i dugotrajne hipoksije. Primena naloksona može da ima neželjene efekte, od
kojih'je najozbiljnija pojava apstinencijalne krize kod opijatskih zavisnika ukoliko dođe
do brzog i potpunog poništavanja efekata opijata.
Naltrekson je specifični opioidni antagonist koji deluje jače i duže (24 sata) u
odnosu na nalokson (30 minuta). Koristi se u lečenju zavisnosti na opioide i etanol.
Dostupan je u obliku tableta.
Natrijum nitrit (NaN02) se upotrebljava kao antidot, zajedno sa natrijum
tiosulfatom, u trovanju cijanidima. Natrijum nitrit dovodi do methemoglobinemije, a
zatim cijanidi reaguju sa methemoglobinom stvarajući cijanomethemoglobin. Na ovaj
način se sprečava da cijanidi reaguju sa CYP450. Cijanidni jon polako disocira, reguje
sa natrijum tiosulfatom stvarajući netoksični natrijum tiocijanat koji se izlučuje urinom.
Natrijum tiosulfat obezbeđuje dovoljno sumpora za ovu reakciju i ubrzava je. U lečenju
trovanja cijanidima natrijum nitrit se daje intravenski u dozi od 300 mg (10 mL 3%
rastvora) u toku 5-20 minuta, a zatim se intravenski daje 12.5 g natrijum tiosulfata (50
ml 25% rastvora) u toku 10 minuta. Natrijum nitrit se takođe upotrebljava kao antidot u
trovanju vodonik sulfidom.
Natrijum tiosulfat (Na2S20 3) se upotrebljava kao antidot u trovanju cijanidima i
daje se zajedno sa natrijum nitritom, kao što je već opisano.
Oksimi predstavljaju jedan od retkih antidota koji najznačajniji efekat ispoljavaju
direktnim dejstvom na enzimske sisteme. Oksimi deluju tako što razgrađuju kompleks
enzim-otrov odnosno reaktiviraju inhibiranu acetilholinesterazu vezujući za sebe deo
molekule organofosfomog inhibitora i stvarajući tzv. fosforilisani oksim (Slika 15-6).
Posle toga acetilholinesteraza, čija je aktivnost obnovljena, uspešno hidrolizuje
acetilholin normalizujući funkcije nervnog sistema i efektomih organa. .Mehanizam
dejstva piridinskih oksima, koji se koriste u lečenju trovanja organofosfomim
jedinjenjima, detaljnije je opisan u poglavlju 15.
HI-6 (asoksim hlorid) (Slika 15-5) je reaktivator acetilholinesteraze koji se koristi u
lečenju akutnog trovanja organofosfomim jedinjenjima. HI-6 je jedini od oksima može
da reaktivira somanom inhibiraju acetilholinesterazu i zbog toga ima određeni
vojnomedicinski značaj.
Obidoksim je reaktivator acetilholinesteraze koji ispoljava slična dejstva kao
pralidoksim (Slika 15-5). Daje se sa atropinom u lečenju akutnog trovanja
organofosfomim jedinjenjima intravenski u dozi od 250 mg (4 mg/kg). Nakon toga
može se dati intravenska infuzija u dozi od 750 mg u toku 24 sata. Takođe se može dati
intramuskulamo.
Pralidoksim je reaktivator acetilholinesteraze koji se koristi u lečenju akutnog
trovanja organofosfomim jedinjenjima (Slika 15-5). Pralidoksim je dostupan u obliku
hlorida, mesilata, jodida i metilsulfata. Pralidoksim se daje polako intravenski 1 g dva
do tri puta dnevno, mada ga ima u obliku tableta i infuzionih rastvora.
Prusko plavo (Fe4[Fe(CN)6]3) koristi se u lečenju trovanja talijumom i cezijumom.
Ako se primeni oralnim putem sa talijumom i cezijumom formira komplekse koji se ne
resorbuju u gastrointestinalnom traktu. Prusko plavo se daje u dozi 250-300 mg/kg

362
dnevno. U trovanju talijumom daje se dok njegova koncentracija u krvi ne bude manja
od 10 pg/L.
Vitamin K je kompetitivni antagonist sa antikoagulansima u formiranju
protrombina. Primenjuje se u trovanju antikoagulansima bilo da su to lekovi ili pesticidi
iz grupe rodentičida kao što je varfarim Svi oblici vitamina K su efikasni, a posebno
vitamin Kt (fitonadion) koji ima brže, jače i dugotrajnije dejstvo od drugih oblika.

Specifični antidoti

Specifični antidoti direktno reaguju sa resorbovanim otrovom ili njegovim

metabolitima ublažavajući njihove toksične efekte.

Slika 23-3. Hemijska struktura helatora koji se primenjuju u terapiji

trovanja teškim metalima.

Antagonisti teških metala ili helatori su jedinjenja koja mogu da formiraju

komplekse sa viševalentnim metalima sprečavajući njihovo vezivanje za funkcionalne
grupe proteina. U tim kompleksima metalni jon je vezan sa jednom ili više veza, pri
čemu često nastaju petočlani i šestočlani heterociklični prstenovi. Takvi kompleksi se
nazivaju helatima. U biološkim sistemima, i u helatima, metalni jon se veže za sumpor,
kiseonik ili azot koji se nalaze u više funkcionalnih grupa kao što su -SH, -NH2 , -OH, -
COCT, -OPO3 H- , -S-S- itd. Prirodni helatori su protoporfirin III, koji se kombinuje sa

363
 Fe+2 stvarajući helat hem, vitamin BU (metalni jon je kobalt), CYP450 (gvožđe i
bakar) i hlorofil (magnezijum). I lekovi kao što su kortizon, antibiotici (penicilin,
streptomicin, teramicin) i aspirin takođe mogu da stvaraju helate.
Efikasnost helatora u lečenju trovanja teškim metalima zavisi od nekoliko faktora
kao što su:
a) relativni afinitet teškog metala prema helatoru, koji treba da bude veći od afiniteta
esencijalnih bioloških elemenata (gvožđe, kobalt, nikl, selen, kalcijum, magnezijum,
cink) prema njemu;
b) distribucija helatora u telu treba da odgovara distribuciji teškog metala; i
c) helator treba da ima sposobnost da mobiliše teški metal iz mesta u kome je vezan.
Pored ovih faktora, idealan helator treba da ispuni još niz uslova kao što su visoka
hidrosolubilnost, da ne podleže metaboličkim reakcijama, sposobnost da stigne do
mesta vezivanja metala, da se dobro izlučuje, mora da ima sposobnost reakcije sa
metalom na fiziološkom pH, da je helat manje toksičan od samog metala i da bude
efikasan posle oralne uprimene. Takođe, treba da ima mali afinitet prema kalcijumu i
da metal reaguje sa većim afinitetom sa helatorom nego sa funkcionalnim grupama
proteina.
Deferasiroks predstavlja helator gvožđa aktivan posle oralnog puta unošenja koji se
upotrebljava kao antidot u lečenju hroničnog pređoziranja gvožđem do koga najčešće
dolazi prilikom transfuzije krvi. Može se nabaviti u obliku tableta od kojih se,
neposredno pre upotrebe, pravi suspenzija. Odraslim i deci starijoj od dve godine daje
se u dozi od 20 mg/kg jednom dnevno. Deferasiroks može da napravi helate sa
aluminijumom, pa se ne daje sa antacidima koji ga sadrže.
Deferipron je helator gvožđa koji se daje oralnim putem pacijentima koji imaju
talasemiju kod kojih deferoksamin nije efikasan. Daje se tri puta dnevno u dozi od 25
mg/kg, a maksimalna dnevna doza je 100 mg/kg. Deferipron helira trovalentne jone
metala uključujući i jone aluminijuma, pa se ne upotrebljava kojd pacijenata koji
upotrebljavaju antacide koji sadrže aluminijum.
Deferoksamin predstavlja helator koji ima visoki afinitet prema feri jonu. Kad se
primeni u obliku injekcije formira se stabilni hidrosolubilni kompleks sa gvožđem
(ferioksamin) koji se dobro izlučuje preko bubrega. Deferoksamin uklanja i slobodno
gvožđe i gvožđe koje je vezano u hemosiderinu i feritinu, ali ga ne uklanja iz
'hemoglobina, transferina i CYP450. Procenjuje se da 100 mg deferoksamin mesilata
može da veže oko 8.5 mg gvožđa. Deferoksamin je efikasan u akutnom i hroničnom
predoziranju preparatima gvožđa. Pored toga, deferoksamin je efikasan helator i za
aluminijum, pa se koristi u lečenju akutnog i hroničnog trovanja ovim metalom.
Takođe se koristi u lečenju aluminijumom izazvane encefalopatije, koja se javlja u
obliku demencije kod pacijenata koji imaju povišene koncentracije ovog metala u krvi
(pacijenti na dijalizi u kojoj se koristi aluminijum oksid i oni koji koriste antacide koji
sadrže aluminijum oksid). Kontraindikacije za upotrebu deferoksamina su trudnoća,
anurija i insuficijencija bubrega.
Dikobalt EDTA (etilendiaminotetrasirćetna kiselina) predstavlja helator koji se
koristi kao antidot u akutnom trovanju cijanidima, pri čemu nastaju stabilni relativno
netoksični kompleksi sa cijanidima. Upotrebljava se samo u potvrđenom trovanju
cijanidima i to 300 mg intravenski u toku jednog minuta, što se može ponoviti po
potrebi.

364
 Dimerkaprol je helator koji se koristi kao antidot u akutnom trovanju arsenom,
antimonom, bizmutom, hromom, niklom, talijumom, zlatom i živom. Poznatiji je pod
nazivom BAL (British Anti-Lewisite) zbog toga što je prvi put upotrebljen u Dmgom
svetskom ratu protiv bojnog otrova tipa plikavaca luizita. Sulfhidrilne gmpe
dimerkaprola sprečavaju vezivanje metalnih jona sa SH gmpe na enzimima i-
proteinima, pri čemu se kompleks dimerkaprol-metal dobro izlučuje preko bubrega. Sa
natrijum, kalcijum EDTA daje se kao antidot u trovanju olovom, a posebno u lečenju
olovom izazvane encefatopatija, U ovom slučaju najpre se daje dimerkaprol
intramuskulamo u početku 4 mg/kg, a zatim 3 mg/kg svakih 4 sata, a posle toga se daje
Na, Ca-EDTA intravenski ili intramuskulamo. Lečenje traje dva do sedam dana.
Razvijena su i dva hidrosolubilna analoga dimerkaprola sukcimer i unitiol koji su 10
odnosno 2 0 puta manje toksični od dimerkaprola i mogu se dati oralnim putem.
Natrijum EDTA je helator koji ima visoki afinitet prema kalcijumu, sa kojim
formira stabilan rastvorljivi kompleks koji se izlučuje preko bubrega. U obliku
dinatrijum i trinatrijum EDTA daje se intravenski u urgentnom lečenju hiperkalcemije,
a ponekad i u lečenju aritmija koje izaziva digitalis. NaEDTA može da helira i teške
metale, ali se ne koristi u te svrhe zbog toga što brzo dolazi do hipokalcemije.
Natrijum kalcijum EDTA je helator koji se upotrebljava u lečenju trovanja
olovom (Slika 23-4), hromom, kadmijumom, bakrom, manganom, niklom i cinkom.
Može da mobilise olovo iz kosti i tkiva, pri čemu se formira hidrosolubilan kompleks
koji se brzo izlučuje preko bubrega. Efikasan je u lečenju enceflopatije koju izaziva
olovo. Često se daje sa dimerkaprolom. Odraslima se daje intravenski 1 gram rastvoren
u 250 ml tečnosti tokom 1 sata, što se može ponoviti posle nekoliko dana. Ukupna doza
ne bi trebala da bude veća od 550 mg/kg.

Slika 23-4. Reakcija natrijum kalcijum EDTA sa olovom u kojoj nastaje

manje toksični hidrosolibilni proizvod.

Penicilamin je helator koji se koristi kao antidot u trovanju teškim metalima kao što
su bakar, olovo i živa, pri čemu se formiraju stabilni kompleksi koji se izlučuju preko
urina. Upotrebljava se i u lečenju Wilson-ove bolesti, jer ubrzava ekskreciju bakra, kao
i u lečenju teškog reumatoidnog artritisa i hroničnog hepatitisa. Penicilamin se daje
oralnim putem. Kratkotrajna primena penicilamina ne izaziva neželjena dejstva, a duža
upotreba može da uzrokuje alergijske reakcije na penicilin kao što su crvenilo,
groznica, trombocitopenija i leukopenija. Kod pacijenata koji se lece penicilaminom
treba pažljivo pratiti funkcije bubrega i eventualnu pojavu alergijskih reakcija.
Pentetična kiselina i njene soli su helatori koji imaju osobine slične EDTA.
Kalcijum trinatrijum pentetat se koristi u lečenju trovanja teškim metalima, kao i
radioaktivnim metalima kao što su plutonijum, americijum i kurijum. Kalcijum

365
trinatrijum pentetat se daje intravenski u dozi od 1 g dnevno, aterapija traje tri do pet
dana.
Sukcimer je helator koji predstavlja hidrosolubilni analog dimerkaprola koji
formira hidrosolubilne helate sa teškim metalima kao što su olovo, živa, arsen,
kadmijum, bakar i cink. Sukcimer je oko tri puta efikasniji u odnosu na unitiol, a oko
40 puta u odnosu na dimerkaprol. Primenjuje se uglavnom kod dece koja imaju više od
2.2 pmol/L (45 pg/dL) olova u krvi. Daje se u dozi od 10 mgdcg na svakih 8 sati u toku
5 dana. Neželjeni efekti su povećana aktivnost transaminaza i serumu i crvenilo kože.
Sukcimer ima neprijatan miris na sumpor pa, kod nekih osoba, može da izazove
povraćanje.
Tiopronin je helator koji ima osobine slične penicilaminu. Upotrebljava se u
lečenju trovanja teškim metalima, cistinurije i reumatoidnog artritisa.
Unitiol je hidrosolubilni helator strukturno sličan dimerkaprolu, ali je manje
toksičan. Unitiol se koristi u lečenju trovanja teškim metalima kao što su arsen, olovo,
živa, hrom, kadmijum. U lečenju akutnog trovanja unitiol se primenjuje u dozi od 1.2-
2.4 g dnevno oralnim putem u podeljenim dozama. U lečenju hroničnog trovanja
unitiol se daje oralno u dozi od 100 mg tri do četiri puta dnevno. U teškim trovanjima
može se dati intravenski u dozi od 3-5 mg/kg na svaka 4 sata u prva 2 dana, a zatim se
prelazi na oralnu terapiju. Kao i sukcimer, imitiol može da da izazove alergijske
reakcije na koži.

LITERATURA

Burda A, Wahl M, Hantsch C - Poison antidote preparedness in hospitals. U knjizi:

Poisoning and toxicology handbook (Urednici: Leikin JB, Paloucek FP), četvrto
izdanje, Informa Healthcare. New York. 2008, str. 961-1014.
Chelators antidotes and antagonists. U knjizi: Martindale the complete drag reference
(Urednik: Sweetman SC), 36. Izdanje, Pharmaceutical Press, London, 2009, str.
1435-1468.
Flanagan RJ, Jones AL - Antidotes. Taylor & Francis Inc., London, 2002.
Goldffank’s manual of toxicologic emergencies. (Urednici: Hoffman RS, Nelson LS,
Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, Goldfrank LR), McGraw Hill
Medical, New York, 2007.
Marrs TC, Bateman DN - Antidotal studies. U: General and Applied Toxicology,
(Urednici: Ballantyne B, Marrs T, Turner P), Stockton Press, 1993, 333-343.
Olson KR - Activated charcoal for acute poisoning: One toxicologist’s journey. J Med
Toxicol 6,190-198,2010.
Poisoning & Drag Overdose (Urednik Olson KR), peto izdanje, McGraw Hill Lange,
2007.
Rusyniak DE, Arroyo A, Acciani JA, Froberg B, Kao L, Furbee B - Heavy metal
poisoning: management of intoxication and antidotes. U knjizi: Molecular, clinical
and environmental toxicology (Urednik: Luch A), Vol 2, Birkhauser Verlag, Basel,
2010, str. 365-396.
Sinicropi MS, Amantea D, Caruso A, Satumino C - Chemical and biological properties
of toxic metals and use of chelating agents for the pharmacological treatment of
metal poisoning. Arch Toxicol 84, 501-520,2010.

366
Smith SW - Drugs and pharmaceuticals: management of intoxication and antidotes. U
knjizi: Molecular, clinical and environmental toxicology (Urednik: Luch A), Vol 2,
Birkhauser Verlag, Basel, 2010, str. 397-460.
True BL, Dreisbach RH - Dreisbach Trovanja priručnik - prevencija, dijagnoza i
lečenje. Trinaesto izdanje.” Treće srpsko izdanje (Urednici: B. Bošković, V.-
Todorović), Data Status, Beograd, 2005.
Turkington C, Mitchell D - The encyclopedia of poisons and antidotes. Treće izdanje,
Facts on File Infobase Publishing, New York, 2010.

367
 24

TESTOVI TOKSIČNOSTI
U ovom poglavlju biće reci o testovima toksičnosti na životinjama koji se rade u
okviru programa predkliničkog ispitivanja lekova koji su predviđeni za upotrebu u
humanoj i veterinarskoj medicini. Ova oblast toksikologije regulisana je
dokumentima vodećih regulatomih agencija i drugih organizacija u svetu. Isti testovi
toksičnosti rade se i za sve druge supstance.
Većina toksikoloških testova koji se primenjuju razvijena pre nekoliko decenija.
Neki autori smatraju da postojeći i rutinski primenjivani testovi toksičnosti nisu
dovoljno osetljivi da otkriju sve toksične efekte novih biotehnoloških proizvoda koji
se razvijaju kao lekovi. Regulatome agencije traže puteve da se ti testovi unaprede i
uvedu nove metode koje će pratiti napredak bazičnih naučnih istraživanja. Na taj
način bi se mogli dobiti pouzdaniji podaci o bezbednosti primene lekova, a sam
proces razvoja leka bio bi jeftiniji, brži i u ranoj fazi bi eliminisao neuspešne
supstance. U tom smislu, regulatome agencije u svetu koje predvodi Food and Drug
Administration (FDA), intenzivno rade na uvođenju novih naučnih i tehničkih
metoda istraživanja novih lekova kao što su modeli za predviđanje efekta na
životinjama i kompjutersko modeliranje struktura, uvođenje biomarkera za
ispitivanje efikasnosti i bezbednosti, nove metode kliničkih ispitivanja. Neke od tih
metoda su bazirane na najnovijim dostignućima u bioinformatici, genomici, imaging
, tehnikama, nanotehnologiji i poznavanju materijala.
U ovom smislu poslednjih nekoliko godina regulatome agencije su usvojile metode
ispitivanja karcinogenosti lekova i drugih supstanci na modelu transgenog miša koji je
značajno jeftiniji, radi se brže, a za samu studiju je potrebno dva puta manje životinja.
Takođe, razvijene su baze podataka koje mogu da identifikuju potencijalno rizične
strukture još u ranoj fazi predkliničkih istraživanja, od kojih bi se mogli očekivati
neprihvatljivi toksični efekti. Predpostavlja se da bi najnovije in silico metode
kompjuterskog modelovanja mogle da uštede i do 50% sredstava koja se ulažu u razvoj
lekova.
I pored toga što su razvijene brojne metode pomoću kojih se mogu ispitati dejstva
nekog leka u uslovima in vitro i dalje se se smatra da su ispitivanja na
eksperimentalnim životinjama neophodna i da se samo na taj način mogu predvideti
eventualni toksični efekti kod ljudi. Eksperimentima na životinjama može se proučiti
bilo koja vrsta toksičnih efekata i njihovi mehanizmi na naučno prihvatljiv način. Pri

368
tome se istraživači trebaju ponašati racionalno i koristiti samo onoliko životinja koliko
je potrebno za uspešno izvođenje studije i tumačenje dobijenih rezultata.

Dve vrste toksikoloških istraživanja za potrebe farmaceutske industrije

Za potrebe istraživanja i razvoja lekova vrše se dva tipa predkliničkih ispitivanja i to

ispitivanja koja ispunjavaju zahteve Dobre laboratorijske prakse (Good Laboratory
Practice, GLP) i istraživanja akademskog tipa. Istraživanja prema standardima GLP
usmerena su na ispitivanja bezbedne primene leka prema zahtevima regulatomih
agencija. U njima se traže dve doze leka i to najveća doza koja ne izaziva nikakav
efekat i doza koja izaziva željeni terapijski efekat, ali ne i neželjena dejstva leka.
Karakteristike ovog tipa studija su da se vrše prema unapređ dogovorenom
protokolu, ispituju se parametri koji su detaljno opisani u protokolu, u izveštaju takve
studije prikazuju se rezultati i konstatuje nekoliko zaključaka koji su strogo bazirani na
rezultatima. Pri tome se ne razmatraju mehanizam dejstva, različite mogućnosti za
dizajniranje takve studije i ne vrši se diskusija dobijenih rezultata. U studije može da
bude uključen različit broj životinja (npr. od dva psa do nekoliko stotina pacova) u
zavisnosti od toga šta se planira, a trajanje studije takođe može da varira od nekoliko
dana do dve godine (ispitivanje karcinogenosti kod pacova). Dobijeni rezultati
predstavljaju vlasništvo sponzora studije, najčešće su zaštićeni nekim stepenom tajnosti
i ne mogu se publikovati ni prikazivati u javnosti bez odobrenja sponzora studije. Od
suštinskog značaja je da se svi podaci dobijeni u takvoj studiji mogu proveriti, da za
svaki rezultat u izveštaju studije mora da postoji odgovarajući eksperimentalni podatak
i da se na taj način može utvrditi da li je zaključak rukovodioca studije ispravan. Svi ti
podaci se čuvaju u arhivi u periodu koji je definisan protokolom i u svakom trenutku
moraju biti dostupni za inspekciju.
Akademski tip istraživanja se veoma razlikuju od navedenog tipa studija. Ove
studije se rade kada neka farmaceutska kompanija ili istraživači koje rade na
univerzitetima i u institutima žele da ispitaju mehanizam delovanja nekog leka, njegove
kombinacije sa drugim lekom, eventualne interakcije sa drugim lekovima ili nove
indikacije za njegovu primenu. Na isti način se ispituje toksičnost pesticida i drugih
hemijskih jedinjenja. Laboratorija u kojoj se vrši ispitivanje toksičnosti ne mora da
ispunjava GLP standarde. Istraživanja se retko vrše prema unapred usvojenom
protokolu, a uglavnom traju kratko (dani, nedelje) i vrše se na malom broju životinja.
Istraživači imaju potpunu slobodu u izboru supstanci, metoda ispitivanja i planiranju
narednih eksperimenata, da ispituju ono što ih zanima na naučno prihvatljiv način i za
te aktivnosti imaju onoliko vremena koliko im je potrebno. U takvim studijama raspon
primenjenih doza je obično veoma širok i obuhvata i farmakoterapijske i toksične doze,
obzirom da se dešava da lekovi imaju različite mehanizme dejstva u tim doznim
nivoima. Konačan rezultat takvih istraživanja se publikuje u obliku naučnih radova u
časopisima, knjigama, doktorskim disertacijama i na kongresima. Takvi naučni radovi
su dostupni naučnoj zajednici i najčešće sadrže malo eksperimentalnih podataka, pa se
teško mogu ponoviti u nekoj drugoj laboratoriji, kao i široku diskusiju o dobijenim
rezultatima. Istraživači obično nemaju obavezu da čuvaju tzv. sirove podatke duže nego
što smatraju da je to potrebno. Sponzor takvih istraživanja ne mora da ima obavezu
prema rezultatima i zaključcima autora i ne mora se saglasiti sa njima.

369
Standardi

Testiranje toksičnosti regulisano je dokumentima vodećih regulatomih agencija u

svetu među kojima su FDA, Environmental Protection Agency (EPA), European
Medicines Agency (EMEA) i druge međunarodne organizacije International
Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of
Pharmaceuticals for Human Use (ICH) i Organization for Economic Cooperation and
Development (OECD). FDA, EPA, ICH, OECD, Japanska agencija za lekove i vodeći
proizvođači lekova u svetu usaglasile su zahteve za izvođenje testova toksičnosti. U tim
dokumentima objašnjeni su toksikološki principi i način izvođenja testa, ah ne i način
izbora doza, broj doznih grupa, broj životinja u doznim grupama, metode za
određivanje aktivnosti enzima, parametri na osnovu kojih će se procenjivati toksičnost
ispitivane supstance. Takve detalje određuju rukovodioci toksikoloških studija, koji
uzimaju u obzir sve predhodno dobijene podatke, uz saglasnost sponzora tih studija.
Toksikološke studije se rade prema standardu Dobre laboratorijske prakse (GLP),
koji su usaglasile FDA, EPA i OECD i prihvatile sve države članice OECD. GLP je
sistem kvaliteta koji se odnosi na organizacione postupke i uslove u kojima se
predklinička ispitivanja bezbednosti po zdravlje ljudi i životnu sredinu planiraju,
obavljaju, nadgledaju, zapisuju, arhiviraju i o njima izrađuju odgovarajući izveštaji.
Principi GLP primenjuju se na sva predklinička ispitivanja bezbednosti supstanci koje
ulaze u sastav lekova za upotrebu u humanoj i veterinarskoj medicini, pesticida,
kozmetičkih proizvoda, dodataka hrani, dodataka hrani za životinje i industrijskih
hemikalija.

Planiranje toksikoloških studija

Tabela 24-1. Planiranje toksikoloških studija

Faza Aktivnost
I Karakterizacija ispitivane supstance
n Prikupljanje dostupnih podataka i pregled literature
ni Odnos strukture i biološke aktivnosti
IV Kratkotrajna ispitivanja toksičnosti na životinjama
Akutna toksičnost/Ponovljeno doziranje do 14 dana
V Testovi genotoksičnosti Metabolizam/Toksikokinetika
VI Subhronična toksičnost
VII Reproduktivna Hronična toksičnost Karcinogenost
toksičnost

Planiranje toksikoloških ispitivanja budućih lekova vrši se u nekoliko faza (Tabela

24-1). Najpre se prikupljaju svi podaci koji se odnose na ispitivanu supstancu i njene
fizičkohemijske osobine (čistoća, rastvorljivost, stabilnost). Posle toga, prikupljaju se
svi podaci iz dostupnih baza podataka i literature koji se odnose na supstance slične
hemijske strukture i njihovo biološko dejstvo. Odnos strukture i dejstva može da ukaže
koje studije treba obavezno uraditi. Na primer, ako supstanca ima nitro, amino i azo
funkcionalne grupe i pripada grupi aromatičnih jedinjenja odnosno ako se te i neke

370
druge funkcionalne grupe, koje su navedene u poglavlju 6 kao tipični genotoksični
agensi, mogu formirati u metaboličkim reakcijama in vivo, neophodno je pre početka
doziranja životinja uraditi testove genotoksičnosti in vitro. U sledećoj fazi ispituju se
akutni toksični efekti supstance i određuju doze koje ih izazivaju. Na osnovu tih doza
određuju se doze supstance koje će se koristiti u narednim eksperimentima u kojima će*
se supstanca primenjivati višekratno. Obično se eksperimenti u kojima se ispitivana
supstanca dozira ponovljeno rade po sledećem redosledu: doziranje se vrši 14 dana, 28
dana, 90 dana i posle toga eventualno 2 godine u ispitivanju karcinogenosti. Uporedo se
mogu uraditi farmakokinetička i metabolička ispitivanja u kojima se određuju
koncentracije supstance koje se postižu u tkivima i vrši analiza hemijske strukture i
koncentracije metabolita koji se formiraju. Kad se urade sve ove studije i utvrdi da
ispitivana supstanca ispoljava farmakološke efekte u netoksičnim dozama, mogu se
uraditi studije u kojima će se ispitati njen uticaj na reproduktivne funkcije i eventualno
posebna studija karcinogenosti.
Ako se ne radi o potencijalnom leku, toksikološka ispitivanja drugih supstanci ne
moraju se vršiti prema ovom redosledu, pa se radi samo izabrana vrsta toksikoloških
eksperimenata u kojima se ispituju efekti i mehanizam dejstva supstance.

OSNOVNI TESTOVI TOKSIČNOSTI

Testovi toksičnosti na životinjama zasnovani su na dve predpostavke. Prva je da

će efekti koji nastaju na životinjama biti isti kao i efekti na ljudima. Na ovoj
predpostavci je zasnovana većina biomedicinskih istraživanja. Ako se računa prema
dozi koja se daje po jedinici površine, toksični efekti na ljudima se dobijaju u
sličnim dozama. Međutim, posmatrajući prema jedinici težine, ljudi su oko deset
puta osetljiviji nego eksperimentalne životinje. Poznavanje ovog faktora omogućava
da se u većini slučajeva može izračunati relativno sigurna doza za ljude. Tako su sve
poznate supstance koje su karcinogene za ljude karcinogene i za neku životinjsku
vrstu. Međutim, iako se ne zna pouzdano da li su sve supstance koje su karcinogene
za životinje karcinogene i za ljude, ipak je na toj predpostavci zasnovano ispitivanje
ovih efekata na životinjama. Ove razlike u reakciji pojedinih vrsta na karcinogene
agense najčešće su posledica razlika u biotransformaciji ispitivanih supstanci.
Druga predpostavka je daje izlaganje životinja visokim dozama toksičnih supstanci
neophodan i pouzdan metod za otkrivanje eventualnih efekata kod ljudi. Ova
predpostavka se zasniva na činjenici daje stepen nastajanja nekog efekta u populaciji
veći ako se povećava doza ili ako je broj izloženih pojedinaca veći. U praktičnom
smislu ovo znači da bi trebalo upotrebljavati veliki broj životinja u toksikološkim
testovima, iako bi i značaj tog povećanog broja životinja bio mali u odnosu na ukupnu
populaciju ljudi koja može da bude izložena nekoj supstanci. Na primer, sva
predklinička ispitivanja nekog novog leka mogu se uraditi na 1 0 0 0 - 2 0 0 0 životinja, a
broj ljudi koji bi koristili taj lek može da bude i više miliona. Međutim, treba naglasiti
da se ne rade svi testovi toksičnosti za sve supstance, a izbor testova zavisi od
predpostavljenog načina primene te supstance i eventualne toksičnosti jedinjenja slične
strukture.
Treba navesti i činjenicu da se sva ispitivanja lekova rade na mladim i zdravim
životinjama, pri čemu se mogu kontrolisati važni faktori koji mogu da utiču na dobijene

371
rezultate kao što su poreklo, starost, težina, soj, nega, pol i ishrana svake životinje, doza
ispitivane supstance koja se daje svakoj životinji, temperatura i vlažnost vazduha u
prostora u kome se one čuvaju. Međutim, te lekove najčešće ne koriste mladi i zdravi
ljudi, nego sredovečne, starije i bolesne osobe sa promenjenim fiziološkim funkcijama,
kod kojih mogu da postoje i patološka stanja, koje često imaju i različite navike
(konzumiranje alkohola, pušenje duvana, uzimanje drugih lekova) što može da utiče na
biotransformaciju, eliminaciju i efikasnost leka. Pored toga, ljudi su genetski veoma
različiti i izloženi utkaju velikog broja hemijskih jedinjenja i dragih faktora iz životne i
radne sredine. U ekstrapolaciji rezultata ispitivanja dejstva leka koji su đobijeni na
životinjama na ljude treba uzeti u obzir i sve potencijalne faktore rizika zbog čega je
ovaj proces veoma kompleksan.
U tumačenju rezultata toksikoloških studija treba uzeti u obzir i osnovno pravilo u
savremenoj toksikologiji da neki efekat postoji samo ako je utvrđena njegova dozna
zavisnost odnosno ako je efekat jače izražen posle primene veće doze. Ako je ispitan
efekat samo jedne doze ili ako ne postoji njegova dozna zavisnost takav rezultat se
prihvata samo kao zapažanje u tom eksperimentu koje ne doprinosi poznavanju
mehanizma dejstva ispitivane supstance. Alternativno, u nekim studijama može se
prihvatiti i efekat nastao posle ponovljene primene jedne doze ukoliko se utvrdi da
postoji vremenska zavisnost efekta odnosno daje efekat izraženiji posle duže primene
ispitivane supstance u odnosu na kraću pod uslovom da se nije razvila tolerancija.
Kvalitet ispitivanog leka u svim predkliničkim ispitivanjima treba da bude identičan
kvalitetu leka koji će se primenjivati kod ljudi. U tom smislu dokumentuju se podaci o
broju serije leka, čistoći i analitički podaci o leku. U studijama u kojima se ispituje
toksičnost leka posle ponovljene primene najčešće se zahteva i dokaz da je proizveden
prema standardu Dobre Proizvođačke Prakse i da je njegova čistoća najmanje 98%.
Ukoliko je identifikovano i prisustvo nekih izomera ili nečistoća (> 1%) regulatome
agencije mogu zahtevati i njihovu potpunu farmakološku i toksikološku kaiakterizaciju.

Ispitivanje toksičnosti posle primene jedne doze supstance (akutna toksičnost)

Cilj ispitivanja toksičnosti posle primene jedne doze ispitivane supstance je da se

otkriju toksični efekti posle davanja jedne velike doze, što bi trebalo da odgovara
situaciji izlaganja ljudi velikoj dozi te supstance. To je prvi test toksičnosti neke
supstance koji se radi na životinjama. Ovaj test treba da da sledeće podatke: a) LD5o,
koji se može koristiti za poređenje sa dragim supstancama; b) da identifikuje ciljne
organe i drage znakove akutne toksičnosti; c) da otkrije eventualnu reverzibilnost
uočenih efekata; i d) dobijene doze predstavljaju osnovu za drage testove toksičnosti.
Ovim testom određuje se LD50 i simptomi toksičnosti ispitivane supstance posle
jednog ili više puteva unošenja, od kojih jedan treba da odgovara njenom
predpostavljenom načinu primene, u jedne ili više životinjskih vrsta oba pola.
Ispitivana supstanca se aplikuje na odabrani način odjednom ili, u slučaju slabe
rastvorljivosti više puta u podeljenim dozama.u roku od nekoliko sati, a efekat se
posmatra tokom 14 dana. Testovi toksičnosti najčešće se vrše na laboratorijskim
pacovima i miševima, a ponekad na kunićima, psima i dragim vrstama. Ovi testovi su
ranije rađeni tako što se odredi 4-6 doznih grupa, u svakoj doznoj grupi je po 10
životinja muškog i ženskog pola uz još jednu kontrolnu grupu u kojoj su životinje

372
tretirane samo rastvaračem ispitivane supstance, pa je za izvođenje takvog testa za
jednu supstancu bilo potrebno i do 140 životinja. Ako se ispituje akutna toksičnost neke
supstance posle primene oralnim putem obično se životinjama uklanja hrana
predhodnog dana, da bi supstanca direktno stigla u prazan želudac i izbegao uticaj
hrane. U većih životinja obično se određuje samo približni LD50 povećavajući dozu ■
koja se daje istoj ili grupi životinja dok se ne dobiju ozbiljni toksični efekti. Pri tome se
vodi detaljna evidencija za svaku tretiranu životinju o svim uočenim efektima tokom
dve nedelje posle doziranja kao što su smrtnost i vreme uginjavanja, vreme pojave
prvih simptoma toksičnosti, težina, klinička slika, promene u ponašanju, potrošnja
hrane i vode, a posmatra se i eventualna reverzibilnost efekta. Na kraju studije vrši se
obdukcija svih životinja koje su preživele, kao i onih koje su uginule tokom
eksperimenta i vrši pregled svih organa i tkiva sa ciljem da se otkriju dominantna mesta
delovanja ispitivane supstance.
Poslednjih godina je ispitivanje akutne toksičnosti postalo značajan problem u svetu
zbog tendencija za smanjenje broja životinja koje su uključene u eksperimente i
smanjenja patnje i bola koji te životinje preživljavaju. Procenjuje se da se u Evropi
godišnje u eksperimentima koristi oko 12 miliona životinja. Imajući u vidu i činjenicu
da LD50 ne predstavlja biološki konstantnu vređnost i nedostatke navedene u prvom
poglavlju ove knjige, kao i činjenicu da je to samo jedan od parametara toksičnosti,
danas se smatra daje uglavnom prihvatljivo određivanje približne toksičnost supstance
posle primene jedne doze npr. između 5 i 50 mg/kg ili 50 i 500 mg/kg. Krajem 2002.
godine stupila na snagu odluka OECD kojom se odustaje od klasičnog LD50 testa.
Umesto toga, predloženo je da budu samo tri dozne grupe, da najveća ispitivana doza
bude 2 g/kg i da doznu grupu čini 5 životinja jednog pola. U drugoj studiji grupi od 5
životinja drugog pola daje se samo jedna doza kojom se utvrđuje odsustvo značajnih
razlika u toksičnosti u odnosu na drugi pol. Jedna od preporučenih metoda je i tzv.
metod toksičnih klasa čiji je cilj da se odredi najmanja doza koja izaziva uginjavanje
kod tretiranih životinja. Tri životinje se doziraju jednom od tri dozna nivoa koji su
približni oralnom LD5o- U srednjem doznom nivou doziraju se tri životinje istog pola.
Ako dve ili tri uginu, vrši se ponovno testiranje na nižem doznom nivou. Ako manje
od dve ugine, ponavlja se ista doza, ali kod dragog pola. Ako u ovom slučaju ugine dve
ili tri životinje, sve se ponavlja sa manjom dozom, a ako ugine manje od dve test se
ponavlja sa većom dozom. Na ovaj način se može sačuvati veliki broj životinja.
Ako se predviđa ekspozicija dermalnim (perkutanim) ili inhalacionim putem vrše
se testovi akutne dermalne ili inhalacione toksičnosti. Akutna dermalna toksičnost se
najčešće određuje na pacovima i kunićima. Najpre se pažljivo obrije dlaka sa mesta
nanošenja leka, zatim se on nanosi i ostavlja na tom mestu 24 časa zavijen
plastičnom folijom. Posle toga se zavoj skida, lek se uklanja sa površine kože i
efekti posmatraju tokom dve nedelje. Ako se ne uoče nikakvi efekti pri dozi od 2
g/kg, dalja ispitivanja sa većim dozama nisu neophodna. Ispitivanje akutne
inhalacione toksičnosti se takođe vrši, ali su za to potrebni posebni laboratorijski
uslovi i oprema.

373
Isp itivanje toksičn osti posle p onovljene p rim en e leka

U ovu grupu svrstavaju se testovi toksičnosti u kojima se ispitivana supstanca

aplikuje svakog dana tokom 14 ili 28 dana (subakutna toksičnost), 90 dana
(subhronična toksičnost) ili duže (hronična toksičnost).

Subakutna toksičnost

Ispitivanje subakutne toksičnosti vrši se da bi se dobili podaci o toksičnosti posle

ponovljenog davanja supstance kao i doze koje bi se mogle upotrebiti u ispitivanju
hronične toksičnosti. Obično se daju tri do četiri različite doze grupama od po deset
pacova ili 3-4 psa oba pola. Posle ekspozicije koja traje tokom 14 odnosno 28 dana
svim životinjama se uzima krv, vrši se obdukcija, makroskopski i histopatološki
pregled svih organa i meri njihova težina. Vrše se kompletne kliničkohemijske analize
krvi i urina. U tom smislu u krvi se obično određuje sadržaj bilirubina, aktivnost laktat
dehidrogenaze (LDH), alkalne fosfataze (AP), aspartat aminotransferaze (AST) i alanin
aminotransferaze (ALT) (koji mogu da ukažu na poremećenu funkciju jetre), sadržaj
kreatina, kreatinina, mokraćne kiseline i azot iz uree (BUN) (koji mogu da ukažu na
promene u fiinkcionisanju bubrega), aktivnost kreatin kinaze (CK) (koja ukazuje na
poremećaje u funkciji mišića), određuje se sadržaj ukupnih i specifičnih proteina
(albumini, globulini, faktori zgrušavanja krvi itd), sastav elektrolita. Za grupe lekova
čiji je mehanizam dejstva utvrđen dodaju se specifični parametri koji mogu da ukažu na
stepen toksičnosti. Takođe se radi hematološka analiza krvi. Analizom urina utvrđuje se
zapremina, molaritet, sastav, pH, prisustvo kristala, proteina kao što su albumini,
globulini (P2-mikroglobulin), aminokiseline, ćelija iz krvi i bubrega, glukoze i drugih
parametara na osnovu kojih se može steći uvid u način funkcionisanja bubrega i
eventualna oštećenja pojedinih segmenata u njima.

Subhronična toksičnost

Posle ovih ispitivanja određuje se subhronična toksičnost ispitivane supstance. U

ovom testu izlaganje obično traje 90 dana. Najvažniji ciljevi ovog tipa eksperimenta su
da se odrede doze koje ne izazivaju nikakav efekat, koje imaju poseban značaj u
regulatomim analizama, i da se uoče eventualne promene na organima posle
ponovljene i dugotrajne primene. Takođe se može dobiti i najmanja doza koja izaziva
neki toksični efekat. Ispitivanja se obično vrše na dve vrste (najčešće pacov i pas) uz
davanje leka oralnim putem.
Izbor doza je izuzetno važan za uspešno izvođenje ovakve studije i vrši se na
osnovu doza i njihovih efekata primenjenih u predhodnim studijama akutne i subakutne
toksičnosti. Mora se obezbediti da dovoljan broj životinja preživi ceo eksperiment da bi
se mogli dobiti odgovarajući rezultati i izvesti zaključci.
Daju se najmanje tri doze: najveća doza, koja izaziva toksične efekte ne uzrokujući
smrtnost u više od 10% tretiranih životinja, najmanja doza koja ne izaziva nikakve
efekte ijedna doza koja se nalazi između ove dve, a dozne grupe sastoje se od po 10 do
20 pacova ili 4 do 6 pasa oba pola. Pored toga, u protokolu ovakve studije planira se
uzimanje krvi tretiranih životinja 30. i 60. dana ili 45. dana eksperimenta da bi se

374
eventualno utvrdila dozna zavisnost i progresija toksičnog efekta. Takođe se planira da
se jedan broj tretiranih životinja ostavi da živi i posle prestanka davanja ispitivanog
leka da bi se utvrdila eventualna reverzibilnost efekta posle prestanka njegove primene.
Životinje se čuvaju u posebnim kavezima pod definisanim uslovima, posmatraju se
svakodnevno befežeći podatke o težini, potrošnji hrane i vode, izgledu krzna,
respiratornim, kardiovaskularnim i motornim funkcijama, promenama u ponašanju i to
posebno za svaku životinju. Posle 90 dana svim preživelim životinjama uzima se krv,
vrši se obdukcija, makroskopski i histopatološki pregled svih organa i meri njihova
težina. Vrše se kompletne kliničkohemijske analize krvi i urina kao što je već
navedeno. Na svim životinjama koje su uginule tokom eksperimenta vrši se obdukcija i
histopatološka analiza svih tkiva i organa.

Hronična toksičnost

Ispitivanje hronične toksičnosti vrši se sličan način kao i ispitivanje subhronične

toksičnosti s tim što je period ekspozicije duži od 3 meseca. Za pacove ovaj period
iznosi od 6 meseci do dve godine, dok za druge vrste traje i više od godinu dana.
Dužina izlaganja zavisi od toga kakva će da bude primena ispitivanog leka kod ljudi.
Ako se predviđa kratkotrajna primena, kao na primer antibiotika, ispitivanja hronične
toksičnosti traju 6 meseci, a ako će se lek koristiti tokom dužeg perioda života (npr. kao
antihipertenziv, analgetik) ovi testovi traju dve godine. Ispitivanje eventualne hronične
toksičnosti aditiva u hrani takođe traje dve godine. Testovi treba da pokažu efekte
kumulativne toksičnosti, kao i eventualne karcinogene efekte posle dugotrajne
ekspozicije. Testovi hronične toksičnosti počinju se sa najmanje 60 pacova oba pola po
doznoj grupi, a na svim uginulim životinjama i onima koje prežive eksperiment vrši se
obdukcija i histopatološke analize. Izuzetno je važno dobro izabrati doze da bi dovoljan
broj životinja preživeo efekte hroničnog davanja ispitivane supstance do kraja
ispitivanja. U ovom smislu kao najveća se koristi ona doza koja, na osnovu
subhroničnih testova, ne smanjuje težinu životinje za više od 10%, mada se mogu uzeti
u obzir i fiziološki, farmakokinetički i metabolički faktori. Kao najveća doza može se
uzeti i maksimalna tolerišuća doza koja je određena u studiji subhronične toksičnosti.
Druge dve doze su frakcije od ove doze npr. polovina i četvrtina uz odgovarajuću
kontrolnu grupu. U toku ispitivanja i na kraju uzimaju se uzorci krvi i urina u kojima se
vrše navedene kliničkohemijske analize. U ovim testovima određuje se i pojava
benignih i malignih tumora i to u odnosu na kontrolne životinje iz iste grupe koje nisu
tretirane ispitivanim lekom.

Ispitivanje lokalne podnošljivosti

Cilj izvođenja testa lokalne podnošljivosti je da se otkrije kako se medicinski

proizvodi (lekovi, medicinska sredstva) podnose na mestima primene gde dolaze u
kontakt sa telom posle kliničke primene. U planiranju ispitivanja lokalne podnošljivosti
treba razmotriti raspoložive podatke o fizičkohemijskim osobinama proizvoda u
njegovoj formulaciji (npr. pH rastvora, rastvarači), kao i podatke dobijene u
farmakološkim, toksikološkim i farmakokinetičkim studijama za aktivnu supstancu i za
ekscipijense. Ispitivanje lokalne podnošljivosti vrši se samo na jednoj životinjskoj vrsti.

375
Način primene ispitivanog proizvoda treba da odgovara predviđenom načinu upotrebe
kod ljudi i ne treba da traje duže od četiri nedelje. Treba preduzeti i mere da se smanji
bol i patnja kod tretiranih životinja na način koji ne utiče na rezultate ispitivanja, a
eksperiment treba prekinuti kad se pojave ozbiljni neželjeni efekti. U eksperimentu
treba planirati i kontrolnu grupu životinja koja će biti tretirana ekscipijensom koji se
nalazi u preparatu bez aktivne supstance.

Ispitivanje iritacije oka

Ovaj test se radi aplikovanjem ispitivanog leka u obliku kapi u jedno oko kod 6
kunića. Reakcija oka posmatra se 72 sata pri čemu drugo oko životinje služi kao
kontrola. Reakcije oka mogu da zahvate mrežnjaču, rožnjaču i ženicu oka, a efekti
mogu da budu reverzibilni odnosno ireverzibilni kada nastaju ozbiljna oštećenja oka.
Ovaj test je u literaturi poznat i kao “Draize-ov test” koji se poslednjih godina sve rede
izvodi zbog bola koji ispitivani lek može da izazove u oku kunića. Umesto ovog testa
regulatome agencije u saradnji sa laboratorij ama koje se bave ovim istraživanjima
planiraju da uvedu odgovarajuće in vitro testove.

Ispitivanje dermalne toksičnosti

Ovim testovima ispituje se sposobnost ispitivanog leka da izazove iritaciju,

inflamaciju i edem kože. Postoje dve vrste testova dermalne toksičnosti:
a) Primarna dermalna iritacija predstavlja test kojim se određuju direktni toksični
efekti na kožu. Ispitivani lek se aplikuje na obrijanu kožu 6 kunića tokom 4 sata, a
posle toga se životinje posmatraju da bi se uočili eventualni toksični efekti.
b) Senzitizacija kože ispituje se tako što se ispitivani lek (sa svim dodacima koji se
nalaze u leku koji je pripremljen za tržište) nanosi na obrijanu kožu zamorca
perkutano ili intradermalno ili na oba načina. Ovo se ponavlja više puta tokom dve
do četiri nedelje. Dve do tri nedelje nakon poslednje doze supstance životinjama se
daje mala doza tog leka i posmatra eventualna pojava alergijske reakcije
(inflamacija, edem, crvenilo) na mestu aplikacije.

Osnovni testovi genotoksičnosti

Ispitivanje genotoksičnog potencijala lekova i otrova obuhvata niz in vitro i in

vivo testova koji treba da otkriju supstance koje indukuju genetska oštećenja. Ovim
testovima otkrivaju se mutacije u DNK kao i promene u strukturi i broju hromozoma
koje mogu da budu veoma značajne u prenošenju naslednih osobina i u procesu
karcinogeneze. Supstance za koje se potvrdi genotoksično dejstvo u odgovarajućim
testovima imaju sposobnost da budu karcinogeni kod ljudi ili da izazovu neželjene
efekte na prenošenje naslednih osobina. Testovi kojima se ispituje potencijalna
genotoksičnost hemijskih jedinjenja su veoma brojni (u literaturi se pominje više od
200 testova mutagenosti) i stalno se usavršavaju u skladu sa naučnim napretkom i
razvojem tehnologije u ovoj oblasti. Zbog toga će ovde biti navedeni testovi koji su
prihvaćeni od strane regulatomih agencija ne isključujući mogućnost da se u
specijalizovanim laboratorijama u svetu primenjuju i neki noviji i efikasniji. Treba

376
 reći d aje pouzdanost navedenih testova u predviđanju potencijalne karcinogenosti,
koja su obuhvatila i predviđanja na osnovu hemijske strukture tipičnih mutagena i
-karcinogena, za više od 500 testiranih supstanci bila oko 90% što ukazuje na
zajedničke karakteristike mutagenosti i karcinogenosti kod različitih bioloških vrsta.
Međutim, sličan zaključak koji b f se odnosio na uticaj' supstanci na prenošenje
naslednih osobina ne bi se mogao doneti obzirom da je ispitan efekat nedovoljnog
broja tih jedinjenja na germinativne ćelije. Principi genetičke toksikologije prikazani
su u poglavlju 6.
Testovi za ispitivanje genotoksičnosti dele se u tri grupe: a) testove kojima se
detektuju mutacije na genima, b) testovi za otkrivanje promena na hromozomima, i
c) testovi za otkrivanje efekata na nivou DNK.

a) Testovi kojima se detektuju mutacije na genima

Ova grupa testova zasniva se na procedurama koje omogućavaju detekciju

indukovanih mutacija na genima i obuhvara šest test sistema:
1. Test reverznih mutacija na Salmonella typhimurium (tzv. Ames-ov test) (sojevi
TA98, TA100, TA102, TA1535 i TA1537);
2. Test reverznih mutacija na Escherichia coli;
3. Test genskih mutacija u kulturi ćelija sisara;
4. Test polno vezanih recesivnih letalnih mutacija na Drosophila melanogaster,
5. Test genskih mutacija na Saccharomyces cervisiae;
6. Spot test kod miša.
Ovi testovi su jednostavni, brzi, reproducibilni, jeftini i daju pouzdane podatke o
reakciji hemijskih jedinjenja sa DNK i indukciji mutacija na genima. Pozivitan ili
negativan rezultat dobijen u je'dnostavnim bakterijskim i gljivičnim sistemima nije
pouzdan pokazatelj sposobnosti tog agensa da inđukuje slične efekte i u ćelijama
sisara. Da bi se dobili podaci o mutacijama na genima kod viših organizama koriste
se test sistemi na kvascima, ćelijama sisara u kulturi i test na vinskoj mušici
Drosophila melanogaster. Test na vinskoj mušici, za razliku od testova na
bakterijama i ćelijskim kulturama, daje podatke o uticaju mutagena na germinativne
ćelije. Indukcija somatskih genskih mutacija na sisarima prati se pomoću spot testa
kod miša. Rezultati testova na ćelijama sisara obezbeđuju dobru osnovu za procenu
rizika za germinativne ćelije ljudi, pa su ti testovi veoma značajni u genetičkoj
toksikologiji. Treba reći i to da neki od ovih testova ne daju uvek pouzdane
rezultate, pa o tome treba voditi računa pri tumačenju dobij enih rezultata.
Poseban problem sa in vitro testovima predstavljala je metabolička aktivacija
supstanci, kojom bi trebalo da se formiraju isti ili slični metaboliti kao kod ljudi.
Problem je rešen tako što se ispitivana supstanca inkubira sa bakterijama ili ćelijama
i tzv. S9 frakcijom homogenata jetre ili drugih tkiva sisara, koja predstavlja
supernatant dobijenu centrifugiranjem homogenata tkiva na 9000xg, uz dodatak
kofaktora NADPH-oksidacionog sistema (NADP, KC1, CaCl2, MgCl2, glukoza-6-
fosfat, fosfatni pufer pH 7.5). Ukoliko se za metaboličku aktivaciju ispitivanih
supstanci koristi homogenat tkiva pacova ili miša može se izvršiti indukcija
aktivnosti CYP450 u tim tkivima primenom organohlomih jedinjenja, fenobarbitona

377
 i drugih sličnih supstanci, čime se ubrzava metabolička transformacija ispitivane
supstance.

b) Testovi za otkrivanje promena na hromozomima

U ovu grupu svrstavaju se sledeći testovi:

1. In vitro citogenetski test;
2. Jn vivo citogenetski test;
3. Mikronukleus test;
4. Test dominantno letalnih mutacija;
5. Test naslednih translokacija;
6. Citogenetski test na germinativnim ćelijama sisara.
U citogenetskim testovima direktno se mogu posmatrati efekti kao što su
aberacije hromatida i hromozoma, a za to se koriste ćelije koje imaju mali broj
hromozoma i veće hromozome kao što su limfociti periferne krvi. Najjednostavniji i
vrlo osetljivi su testovi za ispitivanje klastogenog efekta kod ćelija sisara u kulturi.
Sposobnost supstanci da izazovu oštećenja na hromozomima u uslovima in vivo
ispituje se na ćelijama koštane srži glodara, brojanjem mikronukleusa (obojenih
fragmenata hromozoma) u polihromatskim eritrocitima i analizom hromozoma u
metafazi. In vivo metode ispitivanja imaju prednost u tome što se životinje tretiraju
ispitivanom supstancom, posle nekog vremena uzimaju se ćelije za citogenetsku
analizu, pri čemu se vrši normalan metabolizam, distribucija i elimincija te
supstance, reparacija DNK i ćelijska proliferacija. Supstance koje izazivaju promene
u hromozomima germinativnih ćelija mogu se detektovati pomoću testova
dominantno letalnih mutacija, naslednih translokacija i testa za hromozomske
aberacije u spermatogonijama.

c) Testovi za otkrivanje efekata na nivou DNK.

Stepen oštećenja u DNK kao rezultat dejstva genotoksičnih supstanci određuje se

pomoću tri testa:
1. Oštećenje i reparacija DNK, neredovna sinteza DNK;
’ 2. Test mitotske rekombinacije na Saccharomyces cervisiae;
3. Izmena sestrinskih hromatida in vitro.
Oštećenja DNK kao što su stvaranje kompleksa (tzv. adukta) sa ispitivanom
supstancom i prekidi u lancu mogu se direktno meriti savremenim metodama.
Takođe se mogu pratiti reparacija i neplanirana sinteza DNK koja ukazuje na
reparaciju ekscizijom i predhodna ozbiljna oštećenja DNK. Drugi test koji služi kao
indikator oštećenja u DNK je test mitotske rekombinacije u ćelijama kvasca
Saccharomyces cervisiae, koji je takođe razvijen i na drugim ćelijskim sistemima
(bakterije, kulture ćelija sisara). Test izmene sestrinskih hromatida u kome dolazi do
izmene segmenata između dva hromatida u hromozomu vrši se diferencijalnim
bojenjem hromatida. Veliki broj mutagena može da indukuje ovu vrstu izmene u
uslovima in vivo i in vitro. Međutim, mehanizam nastajanja ove izmene i način na
koji se to odražava na DNK nisu utvrđeni.

378
 Za potrebe registracije lekova u SAD, Evropskoj Uniji i Japanu ICH preporučuje
kraći program ispitivanja genotoksičnosti koji zahteva tri testa: 1) ispitivanje
mutacija na bakterijama, 2) in vitro citogenetsko ispitivanje promena na
hromozomima ili ispitivanje po metodi mutacija timidin kinaze mišjeg limfoma, i 3)
in vivo ispitivanje oštećenja na hromozomima korišćenjem hematopoetičnih ćelija,
glodara. Pored ovih testova, prihvatljivi su i dodatni testovi kojima se objašnjavaju
mehanizmi nastanka eventualnih promena.

Ispitivanje karcinogenosti

Cilj ispitivanja karcinogenosti nekog leka je da se utvrdi njegov karcinogeni

potencijal na eksperimentalnim životinjama i proceni eventualni rizik za ljude. Dobijeni
rezultat ne znači da će ispitivani lek izazvati takav efekat i kod ljudi obzirom da nema
podataka o tome da su sve supstance koje su karcinogene za životinje takođe
karcinogene i za ljude. Pored toga, teško je reći da neka supstanca nije karcinogena za
ljude ako je dokazana njena karcinogenost za životinje. Ekstrapolacija
eksperimentalnih podataka na ljude je kompleksna, a kriterijumi su zasnovani na
analizi hemijske strukture leka, predviđenom načinu primene, doziranju, biološkoj
vrsti, broju tumora i drugim faktorima.
Ispitivanje karcinogenosti neke supstance je veoma skupo i traje dugo. Supstance
koje su kandidati za ispitivanje karcinogenosti su one čiji odnos hemijske strukture i
biološke aktivnosti ukazuje na moguće genotoksične i karcinogene efekte (detaljnije
opisano u poglavljima 6 i 7), supstance kojima će ljudi biti dugotrajno izloženi (aditivi
u hrani, lekovi koji se primenjuju neprekidno duže od 6 meseci) i supstance kod kojih
su u predhodnim toksikološkim studijama otkrivene neoplastične lezije.
Testiranje karcinogenosti ne'mora biti neophodno ako će lek koristiti samo stariji
pacijenti, ako će se lek primenjivati u kratkom periodu i retko, ako nema sistemske
ekspozicije jer se ispitivani lek ne rastvara i ne resorbuje.
Ispitivanje karcinogenosti radi se na dve vrste i to najčešće na mišu i pacovu. Kod
tih vrsta treba da bude poznata metabolička sudbina ispitivanog leka i ona treba da bude
slična kao kod ljudi. Životinje na kojima se vrši eksperiment treba da budu dobrog
zdravstvenog stanja i moraju se obezbediti visoki standardi za njihovu negu. Treba
izbegavati vrste i sojeve kod kojih je česta pojava spontanih tumora. Izabrane vrste i
sojevi treba da budu osetljivi na neke poznate karcinogene ili jedinjenja slične
strukture. Studije karcinogenosti treba započeti čim životinje počnu samostalno da
uzimaju i naviknu se na čvrstu hranu.
Doziranje treba vršiti na način koji se predviđa na ljudima. Treba dokazati da je
došlo do resorpcije leka. Treba da postoje tri dozna nivoa: a) velika doza treba da
izazove minimalan toksični efekat (npr. 10% gubitka telesne težine); b) mala doza treba
da bude 2-3 puta veća od maksimalne terapijske doze kod ljudi ili doze koja izaziva
neki farmakološki efekat kod životinja; c) srednja doza treba da bude između ove dve
doze. U svakoj doznoj gmpi nalazi se po 50 životinja oba pola plus dve kontrolne grupe
sa po 50 životinja svakog pola od kojih će jedna biti tretirana samo rastvaračem
ispitivanog leka na isti način. Doziranje se vrši svakog dana jednom dnevno tokom 24
meseca kod pacova i 18 meseci kod miša ili hrčka. Ako preživi većina tretiranih

379
 životinja studije se mogu produžiti na 30 meseci kod pacova i 24 meseca kod miša, pa i
duže.
U toku studije vrši se obdukcija svih uginulih životinja tokom studije. Na kraju
studije se sve životinje žrtvuju i obdukcija se radi na svim tretiranim životinjama.
Hematološke i biohemijske analize mogu pomoći u tumačenju otkrivenih oštećenja na
tkivima i organima. Posebnu pažnju treba obratiti na mesto aplikacije leka, ako se ona
ne vrši oralnim putem, zbog toga što se na tom mestu postiže najveća koncentracija
leka. Histopatološke analize treba raditi na svim tkivima i organima kod svih životinja
koje su tretirane najvećom dozom i kod kontrola kao i kod svih životinja (bez obzira na
doznu grupu) kod kojih su primećene promene prilikom obdukcije. Ako se pojave
tumori u jednom ih više tkiva tada ta tkiva treba pregledati u svim doznim grupama čak
i kada prilikom makroskopskog pregleda nisu primećene nikakve promene.
Dobijeni rezultati prikazuju se zbirno za svaku doznu, kontrolnu grupu i svaki pol
posebno, posebno vodeći računa o broju pregledanih životinja i promenama kod svake
od njih; broju i procentualnoj zastupljenosti životinja sa tumorima, treba navesti svaki
tip tumora, razlikovati maligne i benigne tumore kad je to moguće. Takođe se navodi
ukupan broj malignih tumora kod svake životinje, vreme uginjavanja svake od njih kao
i vreme pojave promena u tkivu, njihov razvoj i histopatološki nalaz. Prilikom analize
dobijenih rezultata treba razmotriti ukupan broj životinja sa tumorom, ukupan broj i
vrsta tumora po tkivima, broj malignh tumora i latentni period pojave tumora. Treba
utvrditi da li je efekat dozno zavisan i da li se broj i vrsta tumora razlikuje u odnosu na
broj spontano indukovanih tumora kod životinja iz kontrolne grupe. Na kraju se
dobijeni rezultati obrađuju statističkim metodama i u tumačenju tih rezultata vodi se
računa i o njihovom biološkom značaju.

Testovi reproduktivne i razvojne toksičnosti

Najvažniji cilj ispitivanja reproduktivne toksičnosti je karakterizacija toksikološkog

profila nekog leka ili druge supstance prateći dejstva na ciklus reprodukcije, fertilitet,
embrionalni i fetalni razvoj, kao i prenatalni i postnatalni razvoj uključujući i
materinsku funkciju.
Efekti na fertilitet mogu da budu izraženi kod životinja oba pola u rasponu od blago
’ umanjene reproduktivne sposobnosti do potpunog steriliteta. Embrio- i fetotoksičnost
može da utiče na sposobnost embriona/fetusa da preživi do trenutka porođaja, dok
teratogenost predstavlja neželjeni efekat na razvoj embriona i fetusa koji ima
ireverzibilne posledice na fizički integritet mladunaca.
U studijama reproduktivne toksičnosti treba da se omogući ekspozicija odraslih
životinja u svim fazama razvoja od oplođenja do polne zrelosti. One treba da otkriju
trenutne i kasne posledice ekspozicije tokom kompletnog životnog ciklusa od
oplođenja u jednoj generaciji do oplođenja u sledećoj generaciji. U tom ciklusu postoje
sledeće faze:
a) U periodu pre parenja do oplođenja prate se reproduktivne funkcije odraslih
mužjaka i ženki, razvoj i sazrevanje gameta, ponašanje prilikom sparivanja i
oplođenje;
b) Od začeća do implantacije posmatraju se reproduktivne funkcije ženki,
preimplantacioni razvoj, implantacija;

380
c) U periodu organogeneze koji traje od implantacije do tzv. zatvaranja gornjeg nepca
prate se reproduktivne funkcije ženki, razvoj embriona i formiranje organa. Kod
pacova, miša i kunića implantacija se dešava između 6. i 7. dana, a period
organogeneze traje od 15. do 18. dana graviditeta;
d) Posle perioda organogeneze do kraja graviditeta posmatraju se reproduktivne
funkcije kod ženki, rast i razvoj fetusa, rast i razvoj tkiva i organa;
e) Od rođenja do trenutka kada životinje počnu samostalno da se hrane, pored
reproduktivnih funkcija ženki, prati se adaptacija mladunaca na uslove života kao i
njihov rast i razvoj;
f) U periodu od kada životinje počnu samostalno da se hrane do njihovog potpunog
polnog sazrevanja prati se njihova adaptacija na životne uslove, rast, razvoj i
ponašanje kao i sazrevanje njihovih polnih funkcija.
Životinje koje se koriste u testovima reproduktivne toksičnosti treba da budu dobrog
zdravstvenog stanja sa poznatim podacima o fertilitetu, spontanoj pojavi poremećaja i
uginjavanja embriona/fetusa. Životinje treba da budu iste ili slične starosti i težine što
se najčešće postiže korišćenjem mladih i polno zrelih životinja u vreme parenja. Uvek
se koriste iste životinjske vrste i sojevi (pacov, miš) kao i u drugim toksikološkim
studijama zbog praktičnih razloga i uporedljivosti rezultata različitih studija. Studije se
rade na dve životinjske vrste. U ispitivanju embriotoksičnosti tradicionalno se, kao
druga životinjska vrsta, koristi kunić obzirom za ovu vrstu postoji u literaturi mnogo
podataka koji se odnose na reproduktivnu toksičnost. U studiju treba uključiti najmanji
broj životinja koji je neophodan da bi se dobio odgovarajući rezultat, a to najčešće
znači po 20 životinja muškog ili ženskog pola u svakoj doznoj grupi u zavisnosti od
eksperimentalnog dizajna studije. Iako postoje neki in vitro modeli za ispitivanje uticaja
leka na neoplođenu i oplođenu jajnu ćeliju u kojima se mogu dobiti preliminarni
rezultati koji se odnose na embriotoksičnost, za regulatome agencije prihvatljiva su
samo ispitivanja reproduktivne toksičnosti lekova na eksperimentalnim životinjama.
Izbor doza je veoma važan u dizajniranju studija reproduktivne toksičnosti i treba da
se zasniva na dozama koje su primenjene u drugim toksikološkim i farmakološkim
testovima. Kao najveća doza u ispitivanju reproduktivne toksičnosti može da se
odabere doza,koja je u studiji koja je trajala od dve do četiri nedelje u kojoj su životinje
dozirane svakog dana, izazvala minimalne toksične efekte. Manje doze se biraju na
osnovu kinetike leka i rezultata drugih toksikoloških testova. Na osnovu dobijenih
rezultata treba odrediti i dozu koja neće izazvati nikakve efekte leka na reproduktivne
funkcije.
Način i frekvencija aplikacije leka, kao i u drugim toksikološkim studijama, treba da
odgovaraju prepostavljenom načinu primene leka kod ljudi. Treba voditi računa i o
uticaju fizioloških faktora na farmakokinetiku leka kod gravidnih ženki i onih koje
hrane mladunče, pa je poželjno da se pre ispitivanja reproduktivne toksičnosti imaju
neki podaci o farmakokinetici leka na istoj vrsti životinja. U studiju treba uključiti i
kontrolne grupe životinja, pri čemu jedna grupa neće biti tretirana ni lekom ni
rastvaračem leka, a draga kontrolna grupa treba bude tretirana samo rastvaračem leka u
slučaju da to nije voda.

3S1
Ispitivanje fertiliteta i ranog embrionalnog razvoja do implantacije

Cilj ovog tipa ispitivanja reproduktivne toksičnosti je da se otkriju toksični efekti

posle tretiranja mužjaka i ženki pre sprivanja, u fazi sparivanja i implantacije. Na ovaj
način trebalo bi kod ženki otkriti efekte na faze oplođenja, transport u tubulama,
preimplantacione faze i implantaciju embriona. Kod mužjaka se detektuju funkcionalni
efekti (libido, sazrevanje spermatozoida) koji se ne mogu videti u histološkim
analizama muških reproduktivnih organa.
Ukoliko u predhodnim studijama posle ponovljenog doziranja leka nije bilo uticaja
na spermatogenezu, u ovakvom eksperimentu ženke se tretiraju dve, a mužjaci tokom
četiri nedelje. Međutim, ako je u drugim studijama toksičnosti utvrđeno da postoje
efekti na težinu reproduktivnih organa ili histopatološke promene u njima treba
planirati kompletnu studiju reproduktivne toksičnosti. U takvoj studiji ženke se tretiraju
ispitivanim lekom tokom 14 dana, a mužjaci tokom 70 dana (jedan spermatogeni
ciklus) pre sparivanja. Broj pacova ili miševa po doznoj grupi je po 20 mužjaka i ženki.
U ovom tipu ispitivanja reproduktivne toksičnosti u pacova ili miša 14-tog dana
graviditeta 10 ženki se žrtvuje iz svake dozne grupe i određuje smrtnost embriona.
Mužjaci se žrtvuju posle sparivanja. Tokom doziranja i trajanja studije prate se
eventualni simptomi toksičnosti kod životinja, meri se njihova težina, unošenje hrane i
vode i prati ponašanje kao u drugim toksikološkim studijama. Posle žrtvovanja vrši se
obdukcija i makroskopski pregled svih životinja. Muški i ženski polni organi čuvaju se
za histopatološku analizu i određuje broj žutih tela i mesta implantacije kao i broj živih
i mrtvih konceptusa. Dvadesetčetiri časa posle rođenja mladunci se mere, određuje im
se pol, ponašanje i makroskopske promene. Preživljavanje i status mladunaca prate se
4., 7., 14. i 21. dana starosti, posle čega se jedna grupa žrtvuje, tkiva i organi se uzimaju
za histopatološku analizu, dok se druga gmpa ostavlja u životu i prati njihov dalji
razvoj i ponašanje. Kao minimum preporučuju se jedna kontrolna i tri dozne grupe
životinja. Najveća primenjena doza treba da bude ona koja izaziva slabe toksične efekte
kod majki, najmanja doza treba da izazove efekte slične terapijskim ili onim koji se
žele dobiti kod ljudi, dok treća doza treba da bude između ove dve doze.

Ispitivanje efekata na prenatalni i postnatalni razvoj uključujući i materinsku funkciju

Cilj sudije je da se otkriju neželjena dejstva kod gravidnih ženki koje hrane
mladunče i efekti na razvoj mladunaca od implantacije do trenutka kad oni počnu
samostalno da se hrane čvrstom hranom. Takođe, mladunci se prate do njihovog
polnog sazrevanja. Neželjeni efekti koji se određuju su povećana toksičnost kod
gravidnih ženki u poređenju sa ženkama koje nisu u tom stanju, prenatalno i
postnatalno uginjavanje mladunaca, promene u rastu i razvoju, funkcionalne promene
kod mladunaca u ponašanju, sazrevanju i reproduktivnim funkcijama.
Životinje se doziraju ispitivanim lekom od implantacije do kraja perioda laktacije
(21. dan posle porođaja). Posle toga se po nekoliko mladih životinja oba pola odvaja i
prati njihovo ponašanje kroz odrastanje do momenta sparivanja u sledećoj generaciji.
Tokom studije kod ženki se prate eventualni simptomi toksičnosti, meri težina,
unošenje hrane i vode, kao i tok porođaja. Posle žrtvovanja vrši se obdukcija i pregled
organa i tkiva koji se čuvaju za eventualnu histopatološku analizu, određuje se broj

382
implantata, nenormalnih implantata, broj živih i mrtvih mladunaca posle rođenja,
njihova težina prilikom porođaja i prati razvoj njihovih fizičkih i senzomih funkcija

Ispitivanje embriotoksičnosti i fetotoksičnosti

Cilj ovakve studije je da otkrije neželjena dejstva leka kod gravidnih ženki i razvoj
embriona i fetusa kao posledica izlaganja ženki ispitivanom leku u periodu
organogeneze do zatvaranja gornjeg nepca. Neželjena dejstva koja se prate su povećana
toksičnost u odnosu na ženke koje nisu gravidne, broj embriofetalnih uginjavanja,
promene u rastu i razvoju i strukturne promene. Eksperimenti ovog tipa obično se rade
na pacovu i kuniću, a broj životinja koje su uključene u dozne grupe treba da bude
dovoljan da bi se mogli izvesti odgovarajući zaključci. Doziranje gravidnih ženki vrši
se u periodu od implantacije (6.-7. dan) do zatvaranja gornjeg nepca (15. dol8. dana
graviditeta u zavisnosti od vrste). Tokom studije ženke se posmatraju i prate eventualne
promene u njihovom ponašanju, meri se njihova težina, unošenje hrane i vode. Ženke
se žrtvuju jedan dan pre porođaja (20. dan graviditeta) i ispituje vijabilnost i stanje
svakog fetusa. Vrši se obdukcija i makroskopski pregled svih ženki, organi svih
tretiranih i kontrolnih životinja se čuvaju za kasnije histološke analize, određuje se broj
žutih tela, broj živih i mrtvih implantata, individualna težina i stanje fetusa, kao i
pregled placente.

Ostali testovi toksičnosti

Za neke lekove nije dovoljno da se urade samo navedeni testovi toksičnosti nego se
traže i dodatni specijalizovani testovi kao što su ispitivanje imunotoksičnosti,
neurotoksičnosti, hepatotoksičnosti, nefrotoksičnosti, kardiovaskularne i respiratorne
toksičnosti. Pored toga, regulatome agencije mogu tražiti da se urade toksikološka
ispitivanja metabolita i nečistoća.

Značaj statističke analize u testovima toksičnosti

Svi rezultati toksikoloških ispitivanja koji se rade u programu predkliničkih

ispitivanja nekog leka treba da budu statistički obrađeni. Veoma je važno odrediti da li
neka statistički značajna pramena u grupi tretiranih životinja u odnosu na netretirane
ima i biološki značaj. U literaturi postoji mnogo studija u kojima je prikazana
statistička značajnost nekog efekta, a da taj efekat nema nikakav biološki značaj.
Statistička analiza podataka je neizbežna u predkliničkim ispitivanjima lekova, ona
može pomoći u analizi eksperimentalnih podataka, ali konačno tumačenje biološkog
značaja efekta daje rukovodilac studije (najčešće toksikolog ili farmakolog), na osnovu
naučnih kriterijuma, kao lice koje je odgovorno za kompletno izvođenje ovakvih
studija i tumačenje dobijenih rezultata prema standardima GLP.
U praćeni biološke i statističke značajnosti nekog rezultata bitan faktor je biološka
varijacija parametara kod netretiranih životinja koja najčešće iznosi 20-30%. U tim
uslovima je jako teško odrediti da li neki statistički značajan efekat na nivou manjem
od 20% razlike između tretiranih i kontrolnih životinja ima biološkog smisla. Na
biološke varijacije među životinjama može se uticati tako da one budu na nivou od oko

383
10% tako što će se bolje kontrolisati eksperimentalni uslovi i vršiti bolja nega životinja
tokom dužeg vremenskog perioda. U tom smislu su se pokazale kao veoma dobre
aktivnosti kao što su nabavka životinja od jednog uzgajivača sa tačno definisanim
poreklom i težinom, korišćenje hrane za životinje poznatog kvaliteta od jednog
dobavljača, praćenje zdravstvenog stanja životinja tokom više godina. Pored toga,
može se vršiti poređenje bioloških parametara (krvna slika, aktivnost enzima) u krvi
kontrolnih životinja tokom nekoliko godina na osnovu čega se mogu dobiti tzv.
istorijske kontrole kod životinja iste vrste, soja i porekla čije varijacije u tom periodu
mogu da budu i do 10%. Na ovaj način se mogu otkriti i toksični efekti koji se ne bi
mogli označiti kao biološki značajni ako su biološke varijacije na nivou 20-30%.

LITERATURA

Acute oral toxicity - Acute toxic class method. OECD Guideline for testing chemicals
423. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), Paris,
2001.
Auletta CS - Acute, subchronic and chronic toxicology. U knjizi: Handbook of
Toxicology (Urednici: Derelanko MJ, Hollinger MA), Drugo izdanje, Taylor &
Francis, 2002, str. 83-140.
Barile FA - Principles of toxicity testing. CRC Press, Boca Raton, 2008.
Bonnete KL, Rodabaugh DD, Wilson CW - Dermal irritation and sensitization. U
knjizi: Handbook of Toxicology (Urednici: Derelanko MJ, Hollinger MA), Dmgo
izdanje, Taylor & Francis, 2002, str. 141-215.
Detection of toxicity to reproduction for medicinal products. Guideline S5A. Geneva,
International Conference on Harmonisation (ICH) Secretariat, c/o IFPMA, 2000.
Dorado MA, Vodicnik MJ - The toxicological assessment of pharmaceutical and
biotechnology products. U knjizi: Principles and Methods of Toxicology (Urednik
A. Wallace Hayes), Poglavlje 6, Taylor& Francis, Philadelphia, 2001, str. 243-283.
Duration of chronic toxicity testing in animals (rodent and non rodent toxicity testing).
Guideline S4. Geneva, International Conference on Harmonisation (ICH)
Secretariat, c/o IFPMA, 2000.
Food and Drug Administration - Specific aspects o f regulatory genotoxicity tests
for pharmaceuticals - Guideline for industry. Federal Register 62 FR 62472
November 21,1997.
Gad SC - Preclinical Development Handbook. Toxicology. Wiley Interscience,
Hoboken, 2008.
Gatehouse D, Haworth S, Cebula T, Gocke E, Kier L, Matsushima T, Melcion C,
Nohmi T, Ohta T, Venitt S, Ziegler E - Report from the working group on
bacterial mutation assays: International workshop on standardization of
genotoxicity test procedures. Mutation Res 312, 217-233, 1994.
International conference on harmonisation of technical requirements for registration of
pharmaceuticals for human use (ICH) - Guidance on specific aspects of regulatory
genotoxicity tests for pharmaceuticals S2A. http://www.ich.org.
International conference on harmonisation of technical requirements for registration of
pharmaceuticals for human use (ICH) - Genotoxicity: a standard battery for
genotoxicity testing of pharmaceuticals S2B. http://www.ich.org.

384
Guideline on the need for carcinogenicity studies of pharmaceuticals. Guideline SI A.
Geneva, International Conference on Harmonisation (ICH) Secretariat, c/o IFPMA,
2000.
Handbook on Good Laboratory Practice (GLP). Geneva, UNDP/World Bank/WHO
Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR), 2001
(document no. TDR/PRD/GLP/01.2).
Hayashi M, Tice RR, MacGregor JT, Anderson D, Blakey DH, Kirsh-Volders M,
Oleson FB, Pacchierotti F, Romagna F, Shimada H, Sutou S, Vannier B - In vivo
rodent erythrocyte micronucleus assay. Mutation Res 312, 293-304, 1994.
Klaunig JE, Kamendulis LM - Chemical carcinogenesis. U knjizi: Casarett and Doull’s
Toxicology - The basic science of poisons. (Urednik: Klaassen CD), sedmo izdanje,
McGraw-Hill, New York, 2008, str. 329-379.
Lu FC, Kacew S - Carcinogenesis. U knjizi: Lu's Basic Toxicology. Fundamentals,
target organs and risk assessment (Urednici Lu FC, Kacew S), peto izdanje, Informa
Healthcare, New York, 2009, str. 99-121.
McGregor D - Genetic toxicology. U knjizi: Fundamental Toxicology (Urednici:
Dufius JH, Worth HGJ), drugo izdanje, RSC Publishing, 2006, str. 98-IT 1.
Mortelmans K, Ziegler E - The Ames Salmonella/microsome mutagenicity assay.
Mutation Research, 455,29-60, 2000.
Parker RM - Testing for Reproductive Toxicity. U knjizi: Developmental Reproductive
Toxicology: A Practical Approach (Urednik Hood RD), drugo izdanje, CRC Press
Taylor & Francis Group LLC, Boca Raton, 2006, str. 425-487.
Pravilnik o dobroj laboratorijskoj praksi. Službeni glasnik Republike Srpske broj 64 od
20. jula 2007.godine.
Preston RJ - Genetic toxicology. U knjizi: Molecular and biochemical toxicology
(Urednici: Smart RC, Hodgson E), četvrto izdanje, John Wiley & Sons Ine.,
Hoboken, 2008, str. 587-606.
Smemice Dobre laboratorijske prakse, Službeni glasnik Republike Srbije 28/2008 od
18.3.2008. godine.
Testing for carcinogenicity of pharmaceuticals. Guideline SIB. Geneva, International
Conference on Harmonisation (ICH) Secretariat, c/o IFPMA, 2000.
The OECD principles of Good Laboratory Practice. Paris, Organisation for Economic
Co-operation and Development (OECD), 1997.
World Health Organization - Non-Clinical Safety Testing. Handbook. Special
Programme for Research and Training in Tropical Diseases UNICEF/UNDP/World
Bank/WHO, 2002.

385
INDEKS
Aberacije tipa hromatida 106
Aberacije tipa hromozoma 106
ACE inhibitori 345
Acetaldehid 61, 146, 148,271,
273, 300
Acetaminofen (paracetamol) 73,
81,87, 90, 158,160, 165, 167, 171,
340, 358
2-acetaminofluoren 115
Acetilholin 36, 135,209,210
Acetilholinesteraza 10, 13, 34, 40,
55, 77, 132, 209,210, 236, 290
Acetilovanje 31,83
Aceton 277
Aditivan efekat 21
Adrenalin 147
A-esteraze 77
Aflatoksin B 1 71,73,110,111,115,
168, 178
Ah receptor 74
Akamprosat 275
Akrilamid 134, 140, 177, 301
Akrolein 154, 196, 197
Aktivni transport 47
Aktivni ugalj 230, 336, 338, 339,
342-349
Akumulacija lipida 165
Akutna toksičnost 13, 17, 372
Akutno i hronično oštećenje bubrega
161
Alanin aminotransferaza 14
Albumin 87, 160,223
Aldehid dehidrogenaza 31,61,
271,275
Aldrin 111, 169,229
388
Alergijske reakcije 19, 34,
Aletrin 111
Alilamin 154
Alkaloidi 110
Alkilamini 154
Alkilirajući agensi 136, 178
Alkohol dehidrogenaza 27, 31, 61,
271,275
Aluminijum 135, 178, 261, 356
Amfetamin 63,311-313
Amfotericin B 158,161
Amifostin 358
Amigdalin 31
Amil nitrit 287, 358
Aminoglikozidi 38, 158, 161, 191
Amjodaron. 28, 42
Amonijak 194,197,201,300
Aneugeni 105
Aneuploidija 105, 107
Angiotenzin 345
Anilin 65, 80, 81
Anoksična anoksija 136
Antiaritmici 345, 356
Antibiotici 150, 161
Antidoti 337, 339, 355-366
Antihistaminici 178, 342
Antiholinergici 295, 342
Antikoagulansi 238
Antioksidansi 31
Antracen 115, 191
Antraciklini 111, 147, 150
Apoptoza 34, 40, 42, 118, 136, 166
Aromatični uglj ovodonici 191
Arsen 116, 124,154, 165,193,
245-247, 300, 356
Arsin 245 CYP450 61, 64, 65, 69, 70-76, 89,
Askorbinska kiselina 135 119, 153, 165, 190, 196, 200, 223, 271
Aspartat amino transferaza 14 Cito toksična anoksij a 137
Aspirin 89,161,341 CR (suzavac) 296
Astma 305 CS (suzavac) 296
Atropin 21, 133, 215, 216, 292, 295, CS-sindrom 231
346,357
Azbest 49, 116,117, 197,198, 199 2,4-D 233,234
Azot dioksid 49, 286, 301 Daunombicin 111, 147
Azotmonoksid 301, 308 DDT 111,143,180,227-229
Deferoksamin 259, 356, 363, 364
Bakar 167,255,256 Deferasiroks 259, 363, 364
Barbiturati 339, 350 Deferipron 259, 363, 364
Benzen 267-269 Dekontaminacija 230, 336, 339
Benzodiazepini 81,350,356 Deksrazoksan 358
Berilijum 197, 199 Deltametrin 231
Beta blokatori 346,356 Depoi 5 3 ,5 4 ,9 0 ,2 2 9
Bizmut 262 Derivati bipiridila 234
Blokatori kalcijumovih kanala Derivati fluorosirćetne kiseline 238
346, 356 Derivati fosfomonometil
Botulinus toksin112, 142 aminokiselina 235
Bupropion 71 Dermalna toksičnosti 376
BZ 290,295 Detoksikacija 31, 292
Diazepam 123,216,217,230,
Ceruloplazmin 170, 256 292, 358
Cijanidi 134, 152,185, 196, 286, Dieldrin 111,227,228
287, 300, 356, 362 Dietilstilbestrol 81, 116, 123, 178
Cijanomethemoglobin 286, 362 Difenilaminohlorarsin (Adamsit)
Ciklični antidepresivi 349 296, 297
Ciklofosfamid 71,111,150, 165,201 Difenilcijanoarsin 296
Ciklosarin 290,291 Difenilhlorarsin 296
Cink 167,256,257,308 Digitalis 152,347
Cipermetrin 231 Digoksin 356
Ciroza 165, 167 Digoksin specifična antitela Fab
Cisplatin 158, 161 fragmenti 347, 356, 358

389
Dihlorvos 209,218, 219 Fenitrotion 54, 209
Diizopropil fluorofosfat (DFP) 67, Fenobarbiton 74, 79, 118,120, 123,
77, 222 124,226,229
Diizopropilfluorofosfataze (DFP-aže) Fenoli 80, 81, 233, 236, 268, 300
67, 77 Fenotiazini 167, 191, 348
Dikvat 224 Fentanil 341
4-dimetilaminofenol 287, 358 Fention 218
Dimerkaprol 247, 252, 255,294, 356, Feritin 31,48,258
363,365 Fetalni alkoholni sindrom 274
Dimetoat 209,218,225 Fetalni toluenski sindrom 270
Dioksin TCDD 12, 23, 28, 74, Fizostigmin 209, 222, 296, 349, 359
169, 231 Flavinska monooksigenaza 69,75,
Disulfiram 140, 275, 358 76, 224
Disulfoton 64 5-fluorouracil 48, 150, 178, 185, 191
Dobra laboratorijska praksa (GLP) Flumazenil 351,359
93, 327, 370 Fluoridi 49, 54
Doksorubicin 111, 147-150,155 Fomepizol 276, 277, 356, 359
Dopamin 132, 135, 154, 312, 349 Formaldehid 124, 180, 194, 198,
Down-ov sindrom 107,184 275, 300
Duvanski dim 72, 115, 116, 125, Forsirana diureza 339
152,176, 180,197,267,298-311 Fozgen 66, 73, 162, 196,278, 289,
292, 295
EDTA 249, 252, 255, 356, 363-365
Ftalati 177, 180
Efekat prvog prolaska 169
Fungicidi 207, 236
Ekscitotoksičnost 135
Ekstazi 311
Gastrointestinalna dekontaminacija
Epoksidi 6 2 ,6 8 ,8 5 , 111,268
255, 336, 342, 347, 350
Ergot alkaloidi 23, 149
Gen p53 122,307
Etanol 1 2 ,1 9 ,3 8 ,4 2 ,5 6 ,5 8 ,6 1 ,7 3 ,
Gentamicin 150
81, 88, 90, 100,103, 125, 134, 140,
Glifosat 235, 236
146, 148, 149,167, 176, 178, 186,
Glikoli 178
270-275, 323, 326, 356, 359
Glufosinat 235, 236
Etilen glikol 177, 276, 356
Glukuronidacija 31, 80, 81

Fagocitoza 47, 50, 136, 166 Glutation 31, 84-86, 119, 135, 148,
Fenciklidin (PCP) 311,313 171,223,273,279, 302, 357

390
Glutation peroksidaza 86, 148 Hronični organofosfatima izazvan
Glutation reduktaza 86 neuropsihijatrijski poremećaj
Glutation. S-transferaza 85, 88, 119, (COPIND) 221
190,200 ' Hrotiična toksičnost 17,374
Gvožđe 42, 48, 116, 165, 167, 170,
196, 243, 257-259 Ibuprofen 72, 161
Idiosinkrazija 20
2.5- heksandiol 277 Insekticidi 207, 208, 230, 232
2.5- heksandion 140,177,277,280 Intermedijami sindrom 212, 218
Heksahlorbenzen 227,237 Intersticijalni nefritis 161
Heksan 140, 177, 178, 180,277 Iperit 110,113,199,289,292-294
Helatori 249,363 Iritacija oka 376
Hemoglobin 256, 282 Ishemična anoksija 137
Hepatotoksična encefalopatija 143 Ispiranje želuca 338, 343
Herbicidi 186,207,232 Izazivanje povraćanja 338,343
Heroin 79, 178,311,314 Izonijazid 34, 138,140, 356
HI-6 216, 292, 362 Izopropanol 151, 199
Hidrohinon 62,268,300,301 Izoproterenol 147,149, 154, 346
Hidroksikobalamin 287
Hidroksilamin 287, 357 Kadmijum 116, 124, 151, 154, 158,
Hlor 190,290,295 162, 176, 178, 197,199, 242, 248,
Hloracetofenon (CN) 296 249,299,308
Hlordan 111,226,228 Kalaj 134,136
Hlorfenoksi jedinjenja 233 Kalcijumove soli 360
Hlorfenvinfos 23, 88 Kalcijum polistiren sulfonat 357
Hloroform 73, 162, 169, 180,274, Kalomel 254
277 Kanabinoidi (marihuana i hašiš) 314
Hlorpirifos 219,222,223 Kancer 165, 306
Hlorpromazin 111, 154, 165, 167 Karbamati 208,211,214,224,356
Holestaza 165 Karbaril 178,224
Holinergički sindrom 212 Karboksihemoglobin 282, 283
Holinesteraza 1 3 ,7 4 ,7 7 ,2 0 9 ,2 1 2 Karboksilesteraze 74, 77, 78, 224, 232
Hrom 49, 162, 191, 197,244, Karcinogeni 114, 115, 117, 123, 300
247, 300 Katalaza 61, 148,271,302
Hromozomske aberacije 105,106 Kiseline 30, 136, 342

391
 Kiseonik 136, 149, 336, 356, 360
Klastogeni 105, 109
Kobalt 116, 151, 178, 191
“ Kofein 110,178,274
Kokain 79, 143, 149, 151, 176, 178,
188,311,313,316,317
Kolhicin 24, 140, 178
Korozivi 52, 344
Krvni otrovi 289
Krvnomoždana barijera 54, 133,217
Ksilen 178, 180
Laksansi 338, 343, 345
LCS„ 13
LD5012, 13, 16, 17
Letalna sinteza 33, 64, 75, 223
Levodopa 83,180
Lidokain 151,343,347
Lindan 120, 121, 169, 227, 228
Litijum 262, 348
Lofeksidin 314,360,361
Lokalna podnošljivost 375
LSD 311,317
Luizit 292, 294
Magnezijum 261, 338
Malation 67,209,225
Mangan 165, 167, 259
Manitol 255, 338
MAO inhibitori 348, 349
Marihuana 178,313,314-315
Menkeova bolest 256
Merkuri jedinjenja 324
Mesna 360
Metadon 341
Metalotionein 158, 162, 170,245,248
Metamidofos 218
Metanol 61, 151, 275, 277, 343, 356
Methemoglobin 287, 343, 356, 361
Methemoglobinemija 343
3-metilholantren 151, 177
Metil izobutilketon 277
Metil M-butilketon 132, 140, 277
Metil paration 218
Metiltionin 361
Metilživa 122, 178, 253
Metilensko plavo 344, 356
Metilovanje 82
Mikotoksini 78, 111
Molibden 179
Monokrotalin 202
Monokrotofos 218
Morfin 314,341
Mutacije 107, 108, 307
IV-acetilcistein 171,278, 340, 356, 358
iV-acetil-/?-benzohinonimin 171, 340
N-acetil-semibenzohinonimin 161,
171
NADPH-P450 reduktaza 69, 199
Nalmefen 314, 341, 361
Nalokson 314, 341,361
Nalorfin 314, 361
Nal treks on 274,314,341,361
Nanočestice 49-51, 194
Natrijum bikarbonat 345, 350, 357
Natrij um nitrit 362
Natrijum tiosulfat 287, 362
Nefropatija izazvana analgeticima 161
Nekroza 40, 136, 149,169,172,235
Nervni bojni otrovi 133, 289-292
Nesteroidni antiinfiamatomi
lekovi 340
Neurotoksična esteraza 220
Niki 124,191,197,199,247,
249, 300
Nikotin 56, 71, 76, 125, 142, 152,
154, 176,181, 232, 303, 308r 309
Nitrati 125,343
Nitriti 125, 179, 287, 299, 349
Nitrozamin NNK 300
Nitrozamin NNN 300
Nitrozamini 168, 180,299, 300
Noradrenalin 83, 132,147, 154,
312,349
Obidoksim 210,356
Odnos doze i efekta 12, 242
Oksalati 276
Oksidativni stres 135,147, 159,
199,310
Oksimi 211,216,292,362
Olovo 138, 151, 158, 162,176, 179,
243,250-252,356
Onkogeni 121
Opioidi 180, 341,356,361
Opioidni analgetici 361
Oralni kontraceptivi 151,154
Organofosfatima izazvana naknadna
polineuropatija (OPIDP) 212,
218,291
Organofosfoma jedinjenja 77, 132,
141,178,214,219, 220, 222,356
Organohlomi insekticidi 132, 140,
169,178, 186, 208, 225, 226, 227
393
Organski rastvarači 151, 265, 266
Otrov škorpija 353
Otrov pauka 352
Otrovi zmija 351
Ozon 198,285
PAPS 81
Parakvat 178, 234, 235
Paraokson 64, 77, 217, 223
Paraoksonaze 69, 77, 223
Paration 64,209,219,223
Penicilamin 247,252, 363, 365
Pentetična kiselina 363, 365
Permetrin 232
Pesticidi 179, 207
Pinocitoza 47
Piperonil butoksid 226, 232
Piretroidni insekticidi 140, 230
Pirimifos metil 23, 77
Pirolizidinski alkaloidi 165,168
Planiranje toksikoloških studija 370
Platina 161,261
Plikavci 289, 292-294
Polibromovani bifenili 169
Polihlorovani bifenili 124, 169, 186
Pomoćne mere lečenja 337
Potenciranje toksičnosti 225
ppm 261
Prokainamid 150, 151, 345
Prag toksičnosti 15,183
Pralidoksim (PAM-2) 211,216-218,
292, 362
Presistemska eliminacija 27,170
Protoonkogeni 108,121
Prusko plavo 255, 356, 362
Psihohemijski otrovi 287, 295
Psihotropni lekovi 348
Reparacija DNK 39
Rezistencija 19,224
Rodenticidi 207, 237
Rotenon 232
S-adenozilmetionin (SAM) 82, 245
Salicilati 339, 341,342
Sarin 67, 77, 208, 222, 223, 289, 291
Selen 117,179,260
Serotonin 132, 180, 312, 349
Silicijum dioksid 202
Sinteza ATP 28,37, 137, 149, 151
Sirćetna kiselina 344
Slobodni radikali 30, 119, 135,
171.235.301
Soman 67, 77, 208, 222,223,
289,291 ' Trihloretilen 274, 280
Steatoza 168
Streptomicin 161, 192
Subakutna toksičnost 17,374
Subhronična toksičnost 17,374
Sukcimer 247, 250, 294, 363, 366
Sukcinilholin 20, 66
Sulfokonjugacija 81
Sulfonamidi 83, 158, 191, 343
Sulfotransferaze 82
Sumpor dioksid 194, 198, 284, 285
Superoksidni anjon 31, 135,147,159,
235, 301
Superoksid dismutaza 31, 135, 256,
257.301
Suzavci (CN, CR, CS) 290-291
394
2,4,5-T 233
T-2 toksin 78, 155
Tabun 67, 77, 208, 223, 289, 291
Talidomid 173, 181, 186
Talijum 251, 356, 362
Teški metali 154,158
Testosteron 73, 174, 175
Testovi toksičnosti 368-385
Tetraciklini 158, 191
Tetraetil olovo 138, 244
Tetrodotoksin 132, 142
Tiopronin 363, 366
Tokoferol 31, 89, 120, 135, 147
Tolerancija 19, 224
Toluen 178, 180,196, 269, 274, 277
Toluenska leukoencefalopatija 269
Topiramat 274
Transferin 257,260,261
Trihlorfon 219
Trimedoksim (TMB-4) 216
Triortokrezil fosfat (TOCP) 177,
218,225
T-sindrom 231
o'-Tubokurarin 136
Tumor supresorski geni 121
UDP-glukuronska kiselina 80,171
UDP-glukuronozil transferaze 80,
171, 190
Ugljen disulfid 134, 140,141,178,
279, 308
Ugljen monoksid 134, 137, 138, 149,
152,155, 195, 196, 282-284, 300,
308,356
Ugljen tetrahlorid' 21, 42, 66, 149,
166, 168, 171, 274, 278, 356
Ugljovodonici 74, 124, 158, 162,
227,300
Unitiol 294, 363, 366

Valproatna kiselina 166,186

Varfarin 238, 356
Vinblastin 111,132, 141, 178
Vinil hlorid 62, 111, 124, 145, 178,
180,280,301
Vinkristin 111, 132,140, 141, 178
VitaminA 117, 168, 170, 186
VitaminC 89, 117, 120, 147
Vitamin D3 156
Vitamin K 238,341,363
Vodonik peroksid 31, 120,135, 148,
159, 190, 235,3022
Vodonik sulfid 195, 196, 289, 361
VR 291
VX 208,289, 291
Wilsonova bolest 256,361

Zagušljivci 289, 295

Zineb 237
Zlato 140,263,356

Živa 141, 151, 159,162, 178,244,

252-255, 324, 356
 Podaci o autoru

Prof. Dr M ilan Jokanović je diplomirao na Farmaceutskom fakultetu u

Beogradu 1979. godine. N a istom fakultetu je odbranio doktorsku
disertaciju 1991. godine. Za naučnog savetnika izabran je 1998. godine, a za
redovnog profesora M edicinskog fakulteta u Nišu 2006. godine. N a
M edicinskom fakultetu u Nišu obavlja funkciju šefa Katedre za farmaciju.
Član je Akademije nauka i um jetnosti Republike Srpske u Banja Luci od
2008. godine. Objavio je veliki broj naučnih radova u najboljim časopisim a
iz oblati Toksikologije i u knjigam a stranih i domaćih izdavača. Detaljni
podaci o naučnoistraživačkom radu autora mogu se naći na internet adresi
www.experta.co.rs.

397