‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺸﺆون اﻟﺴﯿﺎﺳﯿﺔ واﻟﻘﻨﺼﻠﯿﺔ‬

‫استمارة معلومات شخصية‬

‫‪ -1‬البيانات الشخصية‬

‫تاريخ امليالد‬ ‫االسم والشهرة‬

‫‪Date of birth‬‬ ‫‪Name and Surname‬‬

‫عنوان السكن الحالي‬

‫‪Current address‬‬

‫الهاتف الخليوي أو الواتساب‬ ‫مكان الوالدة والقيد‬

‫‪Mobile no. or WhatsApp‬‬ ‫‪Birth place and registry‬‬

‫البريد االلكتروني‬ ‫الجنس‬

‫‪Email address‬‬ ‫‪Gender‬‬

‫تاريخ الوصول الى بلد االقامة‬ ‫جنسيات أخرى‬

‫‪Arrival date to the country of residence‬‬ ‫‪Other nationalities‬‬

‫‪ -2‬معلومات حول االهل أو الوصي في لبنان‬

‫االسم‬ ‫معلومات حول األهل‬

‫‪Name‬‬ ‫أو الوصي في لبنان‬
‫‪ Information about‬أرقام االتصال‬
‫‪Contact numbers the parents or‬‬
‫‪guardian in‬‬
‫‪ Lebanon‬عنوان السكن‬
‫‪Home address‬‬

‫عنوان العمل‬
‫‪Work address‬‬

‫االشخاص الذين يجب االسم‬

‫‪Name‬‬ ‫االتصال بهم عند‬
‫أرقام االتصال‬ ‫الحاالت الطارئة‬
‫‪Contact numbers Person to contact in‬‬
‫‪case of emergency‬‬

‫عنوان السكن‬
‫‪Home address‬‬
 ‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺸﺆون اﻟﺴﯿﺎﺳﯿﺔ واﻟﻘﻨﺼﻠﯿﺔ‬

‫الوضع الصحي‬-3

‫أية أمراض مزمنة وأية أدوية‬ ‫الوضع الصحي‬

Any chronic Health conditions
diseases or medication

‫معلومات حول التأمني‬

‫الصحي‬
Information about the
medical insurance

‫ معلومات اضافية‬-4

‫البالد التي تمت زياراتها‬ ‫جدول األسفار في‬

(‫والتواريخ )آخر شهرين‬ ‫آخر شهرين‬
Countries visited and Travel table for the
dates (last two months) last two months

‫هل كنتم على احتكاك مع‬

‫اي شخص مصاب خالل‬
‫االسبوعني املاضيني‬
‫الرجاء‬،‫في حال االيجاب‬
‫اعطاء معلومات‬
Have you been in contact
with someone
contaminated in the past
2 weeks?
If yes, please provide
further details.

‫معلومات عن الجامعة‬
‫أو الكلية‬
Information about
the university or
the college
 ‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺸﺆون اﻟﺴﯿﺎﺳﯿﺔ واﻟﻘﻨﺼﻠﯿﺔ‬

‫‪ -5‬ف ‪tt‬قرة خ ‪tt‬اص ‪tt‬ة ب ‪tt‬ال ‪tt‬لبنان ‪tt‬يني م ‪tt‬ن غ ‪tt‬ير امل ‪tt‬قيمني وامل ‪tt‬اري ‪tt‬ن ع ‪tt‬لى ن ‪tt‬حو ش ‪tt‬رع ‪tt‬ي ب ‪tt‬موج ‪tt‬ب س ‪tt‬مات دخ ‪tt‬ول وال ‪tt‬طالب ال ‪tt‬ذي ‪tt‬ن‬
‫يواجهون صعوبات لتحويل األموال من لبنان وإستخدام بطاقات اإلعتماد )‪ (1‬أو الذين يواجهون ضائقة مالية )‪(2‬‬

‫‪ .1‬إي‪tt‬داع‪tt‬نا رق‪tt‬م ال‪tt‬حساب امل‪tt‬صرف‪tt‬ي امل‪tt‬طلوب ال‪tt‬تحوي‪tt‬ل م‪tt‬نه‪ ،‬أو رق‪tt‬م ب‪tt‬طاق‪tt‬ة اإلئ‪tt‬تمان امل‪tt‬نوي اس‪tt‬تخدام‪tt‬ها م‪tt‬ع تح‪tt‬دي‪tt‬د‬
‫السقف املطلوب )مرفقا ً باملستندات الالزمة(‪.‬‬

‫‪ .2‬عرض الحاجات املطلوبة لكي تنسق السفارة مع أبناء الجالية ملعالجتها‪.‬‬