Chảy Máu Tử Cung Bất Thường

(Abnormal Uterine Bleeding)

Bs CK II Trịnh Hữu Thọ
 Nội dung trình bày
1. Đại cương
2. Xếp loại
3. Triệu chứng & Chẩn đoán
4. Xử trí

2
Đại cương

3
 Đại Cương
• Chảy máu tử cung bất thường (AUB –
Abnormal Uterine Bleeding) phần lớn là tình
trạng ra huyết bất thường ở TC không do
nguyên nhân thực thể, không do bệnh lý toàn
thân và liên quan đến mang thai, nó phản ánh
tình trạng bất thường của chu kỳ kinh nguyệt
không rụng trứng ảnh hưởng lên nội mạc tử
cung
• Tần suất: 20 triệu lần khám mỗi năm; 25% thăm
khám PK vì lý do AUB. 4
 Chảy máu TC bất thường ?
• Chảy máu giữa chu kỳ
• Chảy máu sau khi giao hợp
• Chảy máu thấm giọt giữa chu kỳ (Spotting)
• Chảy máu tử cung nhiều hay kéo dài hơn bình
thường
• Chảy máu sau khi mãn kinh
Chú ý: Chu kỳ kinh >35 ngày hay <21 ngày hay
không có kinh 3-6 tháng đều là bất thường.
5
 Lượng máu kinh bình thường
• Tần suất thay băng vệ sinh cá nhân?
– Khoảng cách thay băng vệ sinh > 3 giờ
• Số băng vệ sinh dùng cho 1 chu kỳ?
– Ít hơn 21 băng vệ sinh cho 1 chu kỳ
• Bạn có cần thay băng vệ sinh trong đêm không?
– Hiếm khi cần thay băng vệ sinh trong đêm
• Kích thước máu cục khi có kinh?
– Đường kính < 1 inch (2,54 cm)
• Thầy thuốc có chẩn đoán bạn bị thiếu máu không?
– Không
6
Kinh Nguyệt Bình Thường

• Lượng máu: < 80 ml (TB: 30-35 ml)

• Thời gian: 2-7 ngày (TB: 4 ngày)

• Chu kỳ: 21 - 35 ngày (TB: 29 ngày)

(28 ngày +/- 7 ngày)

7
8
Trục Hạ Đồi – Tuyến Yên – Buồng Trứng

9
Chu kỳ kinh nguyệt

10
Xếp loại

11
 Thuật ngữ cũ
• Rong kinh • Đa kinh
(Menorrhagia ) (Polymenorrhea)
• Rong huyết • Đau bụng kinh
(Metrorrhagia) (Dysmenorrhea)
• Rong kinh – rong • Vô kinh (Amenorrhea)
huyết • Kinh thưa
(Menometrorrhagia) (Oligomenorrhea)
• Cường kinh • Kinh ít
(Hypermenorrhea) (Hypomenorrhea)
12
 Chu kỳ kinh bình thường

Rụng trứng

1 14 28 14 28

Estrogen Estrogen +Progesterone

13
 Xếp loại kinh nguyệt ?
1 14 28 14 28

1 14 28 14 28

1 14 28 14 28

1 20 19 20

1 14 36

1 14 28 14
 PALM – COEIN
(Hệ thống xếp loại của FIGO)

Hệ thống xếp loại của FIGO loại trừ AUB liên quan đến
15 mang thai
 PALM – COEIN
(Hệ thống xếp loại của FIGO)

PALM (Thực thể) COEIN (Không thực thể)

• Polyp • Coagulopathy (RLĐM)
• Adenomyosis (Lạc nội • Ovulatory dysfunction
mạc trong cơ tử cung) (RL rụng trứng)
• Leiomyoma (U sợi cơ • Endometrial (Liên quan
TC) đến nội mạc TC)
• Malignancy – • Iatrogenic (Do điều trị)
Hyperplasia (Bệnh lý ác • Not yes classified
tính hay Tăng sản nội (Chưa xếp loại)
mạc TC) 16
Triệu chứng & Chẩn đoán

17
 Bệnh Sử
• Đầu tiên phải loại trừ có thai
• Loại trừ nguyên nhân chảy máu do tại chỗ hay toàn
thân: Tiền sử gia đình, tình trạng dễ chảy máu như chảy
máu cam, tình trạng dễ chảy máu lúc nhỏ, phẫu thuật,
nhổ răng….
• Loại trừ nguyên nhân chảy máu thứ phát do: sử dụng
Corticoids, thuốc ngừa thai, nội tiết thay thế….
• Hầu hết bệnh nhân là thanh niên hay > 40 tuổi.
• B/N có tiền sử RLKN từ lúc dậy thì có thể có H/C BTĐN
• B/N có khiếm khuyết enzym tuyến thượng thận, tăng
Prolactin máu, bệnh tuyến giáp, những RL chuyển hóa
khác cũng có thể gây AUB. 18
 Khám Thực Thể
• Khám thực thể có thể giúp tìm ra những nguyên nhân
thực thể gây ra AUB.
• Khám thực thể đầu tiên là tình trạng huyết động học
(Dấu sinh tồn) và những bước tiếp theo:
– Tình trạng béo phì (BMI)
– Dấu hiệu thừa Androgen (Rậm lông, mụn trúng cá)
– Phì đại tuyến giáp (Cường giáp hay nhược giáp)
– Hiện tượng tiết sữa (Tăng prolactin máu)
– RL thị lực (Gợi ý bệnh lý tuyến yên hay bệnh lý nội sọ)
– Mãn bầm máu hay điểm xuất huyết (Tình trạng RLĐM)
– Dấu hiệu thiếu máu
– Khám phụ khoa, PAP, STD…Cần loại trừ U xơ TC, 19 Polyp, K…
 Chẩn Đoán
• B/N xuất huyết TC bất thường mãn tính do
không rụng trứng có thể có nguy cơ tăng sản nội
mạc TC và K nội mạc TC. Cần thăm khám kỹ
nội mạc TC và sinh thiết để loại trừ bệnh lý ác
tính.
• Nguyên nhân do thầy thuốc: H/C Asherman
(dính buồng TC sau nạo thai)
• Những bệnh khác: Adenomyosis, Polyp nội mạc
TC, U xơ TC dưới niêm mạc, Tổn thương
đường sinh dục, Sarcome TC. 20
 Chẩn Đoán
• Những nguyên nhân RLĐM: RL chuyển hóa có
giảm chuyển hóa Estrogen, bệnh lý gan thận,
suy thận mãn, suy tim sung huyết
• Những nguyên nhân khác: Thai ngoài TC,
Corticoids, Aspirin, thuốc kháng đông, nội tiết
thay thế, thuốc ngừa thai, DCTC, thuốc hướng
tâm thần, thuốc an thần, sâm.

21
 Cận Lâm Sàng
• Human chorionic gonadotropin (HCG): Loại trừ dọa hư thai,
sảy thai hoàn toàn, TNTC.
• Công thức máu: Xác định tình trạng thiếu máu, RLĐM…
• Pap Smear
• Sinh thiết nội mạc TC: để loại trừ tăng sản NMTC hay K nội
mạc TC. Đặc biệt lưu ý B/N > 35 tuổi, B/N có tiền sử AUB do
nguyên nhân không rụng trứng, béo phì, rậm lông, đái tháo
đường, tăng HA.
• Thăm dò chức năng gan, tuyến giáp
• Xét nghiệm các yếu tố đông máu: bệnh Von Willebrand và
khiếm khuyết yếu tố XI thường gặp ở tuổi thanh niên; giảm tiểu
cầu nguyên phát hay thứ phát thường gặp ở tuổi trưởng thành.
• Thăm dò các nội tiết khác 22
 Chẩn Đoán Hình Ảnh
• Siêu âm (SA đầu dò AĐ): có thể phát hiện tăng sản
NMTC, K nội mạc TC, U xơ TC, Polyp nội mạc TC, bệnh
lý BT…
• Saline-infusion sonohysterography: có giá trị chẩn
đoán u xơ dưới niêm mạc, polyp nội mạc TC…
• Sinh thiết chẩn đoán mô học: cần loại trừ K NMTC đối
với những trường hợp sau đây:
– Béo phì
– Đái tháo đường hay tăng HA mãn tính
– Trên 35 tuổi
– RLKN do không rụng trứng kéo dài
23
 Siêu âm đường âm đạo

Siêu âm âm đạo
(Transvaginal Sonography - TVS)

Siêu âm âm đạo có bơm saline

(Saline Infusion Sonohysterography- SIS) 24
Xử trí

25
 In July 2013, ACOG: Hướng dẫn xử trí AUB do
Chu kỳ kinh nguyệt không rụng trứng
• Phẫu thuật chỉ được xem là giải pháp cuối cùng
• Cắt bỏ nội mạc TC (Endometrial ablation) không
được xem là giải pháp đầu tiên vì ảnh hưởng
đến việc theo dõi về sau
• Bất kể tuổi của bệnh nhân, DCTC có nội tiết
(Mirena); thuốc tránh thai kết hợp cũng có hiệu
quả.
• Thuốc tránh thai (TTT) kết hợp (20-35 mcg
ethinyl estradiol) là phương pháp điều trị cho
thanh thiếu niên đến 18 tuổi 26
 In July 2013, ACOG: Hướng dẫn xử trí AUB do
Chu kỳ kinh nguyệt không rụng trứng (tt)
• TTT kết hợp liều thấp hoặc liệu pháp Progestin thường
có hiệu quả ở phụ nữ độ tuổi từ 19-39 tuổi; Liệu pháp
estrogen liều cao phù hợp cho những B/N xuất huyết
nặng
• B/N >= 40 tuổi sau khi điều trị nội khoa thất bại, B/N cần
được đánh giá kỹ bằng chẩn đoán hình ảnh hay chụp
buồng TC (Hysteroscopy)
• Sinh thiết nội mạc TC (D&C) thích hợp để chẩn đoán
tăng sản NMTC hay K nội mạc TC
• Điều trị nội khoa thất bại ở B/N không còn sinh đẻ thì
phẫu thuật cắt TC cần được xem xét.
27
 Xử Trí Nội Khoa
• Thuốc tránh thai

• Estrogen

• Progestins

• Xử trí chảy máu tử cung không rụng trứng có RLĐM

(Anovulatory bleeding and bleeding disorders):
Desmopressin.

28
Điều trị duy trì khi AUB ổn định
• COC (Thuốc viên ngừa thai kết hợp)

• Progesterone (đối với AUB do chu kỳ không

rụng trứng)

• Sinh thiết nội mạc TC nên được thực hiện

trước khi sử dụng nội tiết đối với bệnh nhân
lớn tuổi.
29
 Xử Trí AUB

• Theo dõi

• Điều trị nội khoa

• Điều trị xâm lấn tối thiểu (Minimally

invasive surgery)

• Phẫu thuật (Major surgery)

30
 Điều trị nội khoa

• Viên sắt • Estrogen tiêm

• Anti-fibrinolytics • Androgens
hay NSAID • GnRH agonists
• Progestins • Anti-
• Estrogen + progestational
progestins agents

31
 Điều trị xâm lấn tối thiểu

• DCTC có chứa progesterone

• Nạo cầm máu

• Cắt nội mạc TC: (Endometrial Ablation)

32
 Điều trị Phẫu thuật
• Bóc nhân xơ (Myomectomy)
• Cắt TC toàn phần (Total Abdominal
Hysterectomy)
• Cắt TC toàn phần và hai phần phụ

33
 Trường hợp 1
B/N 22 tuổi, PARA: 0000 đến khám vì
than phiền rằng chu kỳ kinh của cô là bất
thường. Cô mô tả chu kỳ của cô là tháng
trước có ngày 18th và tháng tiếp theo có
ngày 16th. Cô không biết bao giờ thì nó
đến.
34
Bạn xử lý trường
hợp này như thế
nào ?

35
 Trường hợp 2
B/N 32 tuổi, PARA: 2002 đến khoa cấp
cứu vì chảy máu âm đạo nhiều hơn 10
ngày. Dáng vẽ yếu và da niêm mạc nhợt
nhạt. Khám: M: 120; HA: 90/60mmHg;
Hb: 6 g/dl; Hct: 18%; Test HCG: (-).

36
Bạn xử lý trường
hợp này như thế
nào ?

37
 Tài liệu tham khảo
1. The American college of Obstetricians and Gynecologists (2015),
Management of acute Abnormal uterine bleeding in non pregnant
Reproductive - Aged women.

2. The American Society for Reproductive Medicine (2012), Abnormal

uterine bleeding, A guide for patients.

3. Evidenced based Clinical medicine (2006), Abnormal Uterine Bleeding:

A Management Algorithm.

4. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2011), FIGO

classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age.
38