‫מקבץ סיכומי אורי‬

‫בנושא‬
‫גסטרואנטרולוגיה‬

‫‪1‬‬
 ‫מקבץ סיכומי אורי משודרגים בנושא גסטרואנטרולוגיה‬

‫סיכום אורי המקורי נכתב על ידי ד"ר אורי הברפלד במהלך לימודיו בפקולטה לרפואה בטכניון על פי הריסון ‪ .18‬בשנת‬
‫‪ ,2016‬בעקבות הוצאת הריסון ‪ 19‬ושינוי הסילבוס‪ ,‬נערך פרוייקט שדרוג סיכומי אורי והתאמתם להריסון החדש על ידי‬
‫סטודנטים מהשנים חמישית ושישית בטכניון וסטודנטים מהתוכניות התלת והארבע שנתית בבר אילן‪ ,‬עם מתנדבים‬
‫נוספים משאר הפקולטות‪.‬‬

‫כמה פרטים חשובים על הסיכומים‬

‫כמו אורי המקורי‪ ,‬גם הסיכום המשודרג מחולק למקבצים על פי נושא (גסטרו‪ ,‬אנדו‪ ,‬זיהומיות וכו')‪ .‬בכל נושא‬ ‫‪‬‬
‫נכללים כל מיני פרקים בנושא שאורי ראה לנכון לסכם בזמנו‪ .‬הפרקים לא בהכרח מאותו אגף בספר המקורי שכן‬
‫חלוקת הספר גורמת לכך שנושאים קשורים לא באים בהכרח ברצף‪ .‬למשל‪ ,‬כל פרקי "הגישה ל" נמצאים בתחילת‬
‫הספר ולא בנושא הרלוונטי ואילו בסיכום זה הם יחד באותו מקבץ‪ .‬על כן‪ ,‬סדר הפרקים בסיכום לא תואם את‬
‫הספר‪ ,‬אך בכל סיכום מצויין מספר הפרק בהריסון ‪.19‬‬
‫הפרקים שסוכמו ושודרגו הם אך ורק פרקים שאורי סיכם במקור‪ ,‬כ‪ 150 -‬פרקים‪ .‬לא בוצע מעבר חוזר על הריסון‬ ‫‪‬‬
‫ובחירת פרקים נוספים לסיכום‪ .‬במידה ופרק מסויים מהריסון ‪ 18‬פוצל לשני פרקים בהריסון ‪ ,19‬כמובן ששני‬
‫הפרקים הוכללו בסיכום זה‪.‬‬
‫הפרקים לא תורגמו במלואם אלא סוכמו ברוח הסיכום המקורי‪ ,‬במידה והפרק השתנה מאוד הוא סוכם מחדש‪ .‬כל‬ ‫‪‬‬
‫מתנדב בפרוייקט עבר על הפרק הרלוונטי בהריסון ‪ 19‬במלואו והחליט מה להוסיף לסיכום‪ ,‬מה לשנות וכו'‪.‬‬
‫לסיכומים הוכנסו חלק מהטבלאות והתרשימים מהפרק בהריסון‪ ,‬אך לא כולם‪ ,‬ולכן תמיד מומלץ להסתכל גם על‬ ‫‪‬‬
‫התרשימים בספר‪ .‬כמו כן‪ ,‬במידה ואורי יצר טבלאות מסכמות משלו הן הושארו או נמחקו בהתאם לרלוונטיות‬
‫שלהן ולרוב נכתבה הערה שמדובר בטבלה של אורי ולא טבלה מהספר‪.‬‬
‫כל הפרקים עומדו ונערכו כדי להיראות דומים זה לזה‪ .‬במידה ונושאים הוצגו בסיכום המקורי בטבלאות ארוכות‬ ‫‪‬‬
‫מאוד‪ ,‬לעתים חשנו כי אין ערך לכך שהחומר מוצג בטבלה והוצאנו את התוכן לטקסט רגיל‪ .‬הקובץ עומד כך‬
‫שבהדפסה יהיו שוליים מספקים לכריכת מקבץ הדפים כחוברת‪.‬‬
‫בראיה כוללת של כל הסיכומים‪ ,‬הרבה דברים השתנו בין הגרסאות‪ ,‬קטנים וגדולים כאחד ולכן מומלץ ללמוד‬ ‫‪‬‬
‫מסיכום זה ולא להמר וללמוד מסיכומי אורי המקוריים‪ ,‬טובים ככל שיהיו‪.‬‬
‫אם מצאתם טעויות נא לשלוח למייל ‪ sikumei.pnimit@gmail.com‬ונשתדל לתקן למען הדורות הבאים‪ .‬כמובן‬ ‫‪‬‬
‫שכדאי גם לעדכן את בני מחזורינו דרך הקבוצה בפייסבוק‪.‬‬

‫המסכמים שלקחו חלק בשדרוג מקבץ זה‪:‬‬

‫נדב כהן‪ ,‬מיכל ענבר‪ ,‬אור ברקאי‪ ,‬ענבר ציוני‪ ,‬אורלי רק‪ ,‬סיון מגד‪ ,‬שיר מורגנשטרן‪ ,‬דנה שיילובסקי‪ ,‬אריקה אלרן‪ ,‬נעמה‬
‫פרגו‪ ,‬חן גדות‪ ,‬ג׳יהאד אדריס‪ ,‬נעמה בן אליעזר‪ ,‬רנן הרמתי‪ ,‬שירז דורון‬

‫עימוד ועריכה‪:‬‬
‫ניצן סלע‪ ,‬נעמה פרגו ושירז דורון‬

‫בהצלחה לכולנו‬
‫‪‬‬

‫‪2‬‬
 ‫תוכן העניינים‬

5 #20- Approach to Abdominal Pain

11 #53- Approach to Dysphagia

15 #57- GI Bleeding

19 #347- Disorders of the Esophagus

29 #348 - Peptic Ulcer Disease (PUD)

46 #349 - Disorders of Absorption

54 #351 - Inflammatory Bowel Disease (IBD)

73 #352 - Irritable Bowel Syndrome (IBS)

77 #354 - Mesenteric Vascular Insufficiency

80 #56 - Approach to Involuntary Weight Loss

83 #109 - Upper GI Tract Cancer

83 .................................................... ................................ ................................ ................................ ‫סרטן הושט‬

84 ................................................. ................................ ................................ ................................ ‫גידולי הקיבה‬
87 ................................................. ................................ ................................ ................................ ‫גידולי מעי דק‬

89 #110 - Lower GI Tract Cancer

89 ............................ ................................ ................................ ................................ Colerectal Cancer - CRC

92 .................................................... ................................ ................................ ................................ ‫גידולי אנוס‬

93 #358 - Evaluation of Liver Function

99 #58 - Approach to Jaundice

106 #359 - Hyperbilirubinemias

110 #361 - Toxic & Drug Induced Hepatitis

116 #360 - Acute Viral Hepatitis

116 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................ HAV

3
 117 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................ HBV
120 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................ HDV
121 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................ HCV
122 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................ HEV
122 ............................... ................................ ................................ ‫גישה לחולה עם חשד להפטיטיס ויראלית אקוטית‬

127 #362 - Chronic Hepatitis

128 ‫הפטיטיס ויראלית כרונית‬

128 Chronic Hepatitis B
133 Chronic Hepatitis C
135 .................................................... ................................ ................................ Autoimmune Hepatitis (AIH)

137 #363 - Alcoholic Liver disease

139 #59 - Approach to Abdominal Swelling & Ascites

141 #365 - Cirrhosis & its Complications

141 ..................................... ................................ ................................ ................................ Alcoholic cirrhosis

143 ..................................... ................................ ................................ Cirrhosis due to chronic viral hepatitis
143 ............................... ................................ ................................ ................................ Autoimmune hepatitis
143 ...................... ................................ ................................ ................................ Non alcoholic steatohepatits
143 ...................................... ................................ ................................ ................................ ‫צירוזיס ע"ר ביליארי‬
145 ....................................... ................................ ................................ ................................ Cardiac cirrhosis
145 ............................................... ................................ ................................ ................................ ‫סיבוכי שחמת‬

150 #368 - Liver transplantation

152 #111 - Tumors of the Liver & Biliary tree

152 ............................................. ................................ ................................ Hepatocellular Carcinoma (HCC)

162 ................................................... ................................ ................................ ‫גידולים נוספים בכבד ובכיס המרה‬

165 #369 - Diseases of the Gallbladder & Bile Ducts

178 #371 - Acute & Chronic Pancreatitis

178 ..................................... ................................ ................................ ................................ Acute Pancreatitis

183 .............................. ................................ ................................ ................................ Recurrent pancreatitis
183 ................................. ................................ ................................ ................................ Chronic Pancreatitis

187 #112 - Pancreatic Cancer

4
 ‫‪#20- Approach to Abdominal Pain‬‬
‫בעמוד האחרון של הסיכום ישנה טבלת סיכום שאינה מההריסון והוחלט להשאירה‬

‫מבוא‬
‫הכי חשוב לזהות את המקרים הדחופים הדורשים התערבות כירורגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא תמיד יש קורלציה בין חומרת הכאבים ודחיפות המצב ולכן כל חולה המגיע עם כאבי בטן שהחלו לאחרונה (‪)recent onset‬‬ ‫‪‬‬
‫דורש הערכה מוקדמת ויסודית לשם אבחנה מדויקת‪.‬‬
‫הסיבות השכיחות לכאבי בטן במיון הן‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דלקת תוספתן חריפה‪.‬‬
‫‪ o‬כאב ממקור אורולוגי‪.‬‬
‫‪ o‬חסימת מעי‪.‬‬
‫‪ o‬כאב בטן לא ספציפי‪.‬‬

‫מקורות שונים של כאב בטן‬

‫כאב שמקורו בבטן‬

‫דלקת של הפריטונאום הפריאטלי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאפיינים‬
‫‪ ‬כאב קבוע ומייסר הממוקם בדיוק מעל האזור הפגוע (כי הכאב מועבר ע"י עצבים סומטיים של הפריטונאום‬
‫הפריאטלי)‪.‬‬
‫‪ ‬עוצמת הכאב תלויה בסוג ובכמות החומר אליו נחשף הפריטונאום‪ ,‬ובמהירות החשיפה אל החומר‪.‬‬
‫למשל‪ :‬שחרור של מיצי קיבה חומציים (וסטריליים) לעומת צואה מזוהמת‪ ,‬אנזימי לבלב לעומת מלחי מרה ללא‬
‫אנזימים‪ .‬בנוסף חשיפה לדם ושתן בפריטונאום לא מפיקים תגובה עזה‪.‬‬
‫‪ ‬הכאב מחריף מאוד בעקבות לחץ או שינויי מתח של הפריטונאום‪ ,‬עקב תנועה‪/‬שיעול‪/‬עיטוש‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫החולה ישכב במיטה בשקט וימנע מתזוזה (לעומת כאב קוליקי שבו החולה שוכב ללא מנוחה)‪.‬‬
‫‪ ‬מופיע רפלקס ספאזם בשרירי דופן הבטן מעל הפריטונאום המודלק‪ -‬חוזק הרפלקס תלוי באזור המעורב‪ ,‬במהירות‬
‫ההתפתחות ובשלמות המערכת העצבית‪ .‬ככל שהדלקת רחוקה יותר מהשרירים‪ ,‬כך הרפלקס חלש יותר‪.‬‬
‫‪ o‬דוגמאות‬
‫‪ ‬זיהום בקטריאלי‪ -‬פרפורציה של תוספתן או איבר אחר‪.)pelvic inflammatory disease( PID ,‬‬
‫‪ ‬גירוי כימי‪ -‬פרפורציה של כיב‪ ,‬פנקריאטיטיס או ‪=( Mittelschmerz‬כאבי מחזור)‪.‬‬
‫חסימה של איבר חלול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הכאב מתואר כאינטרמיטנטי או קוליקי‪ .‬יכולה להיות תמונה סוערת‪ ,‬אך לא חייבת‪ -‬ייתכן כאב קבוע‪ ,‬עם מעט החרפות‬
‫במקרים של הרחבת האיבר‪.‬‬
‫‪ o‬הכאב איננו ממוקם בדיוק רב‪ ,‬בניגוד לכאב פריטוניאלי‪ ,‬החולה יהיה באי שקט‪.‬‬
‫‪ o‬בחסימה של המעי הדק‪ -‬כאב קוליקי לרוב פרי‪-‬אומביליקלי או סופרא‪-‬אומביליקלי‪ .poorly localized ,‬ככל שלולאות‬
‫המעי מתרחבות‪ ,‬כך טבעו הקוליקי של הכאב דועך‪ .‬כאשר יש נמק (‪ -)strangulation‬הכאב ינדוד לאיזורים לומברים‬
‫תחתונים‪.‬‬
‫‪ o‬בחסימת מעי גס‪ -‬הכאב חלש יותר ביחס למעי דק‪ ,‬ממוקם לרוב באזור ‪ infra-umbilical‬ומקרין באופן שכיח לאזור‬
‫הלומברי‪.‬‬
‫‪ o‬חסימה פתאומית של דרכי המרה גורמת לכאב קבוע (לעומת קוליקי) ולכן המושג "‪ "biliary colic‬הוא מטעה!!! הרחבה‬
‫פתאומית של כיס המרה גורמת לכאב ב‪ RUQ -‬עם הקרנה לגב ימני או לקצה של סקפולה ימין‪.‬‬
‫‪ o‬הרחבה פתאומית של ה‪ CBD-‬גורמת לכאב באפיגסטריום עם הקרנה לאזור לומברי עליון‪ .‬חשוב לזכור שיש וריאציות‬
‫רבות ולכן שכיח גם כאב ללא הקרנות אלו‪.‬‬
‫‪ o‬חסימה כרונית של דרכי המרה (כמו בסרטן ראש הלבלב) יכולה לגרום לאי נוחות ב‪ RUQ -‬או אפיגסטריום‪ ,‬או ללא כאב‬
‫כלל‪.‬‬
‫‪ o‬הרחבת צינור הלבלב דומה באופיו להרחבת ה‪ ,CBD -‬אך בנוסף‪ ,‬כאב זה מוחמר בשכיבה ומוקל בישיבה‪.‬‬
‫‪ o‬חסימה של השלפוחית גורמת לרוב לכאב עמום בבטן תחתונה‪ ,‬בעוצמת נמוכה‪ .‬לעיתים הסימן היחיד הוא אי שקט‪.‬‬
‫‪ o‬חסימה חריפה של ה‪ intravesicular ureter -‬מאופיינת בכאב סופרא‪-‬פובי‪ ,‬המקרין לפין‪/‬סקרוטום‪/‬אספקט פנימי של‬
‫הירך‪.‬‬
‫‪ o‬חסימה של ה‪ ureteropelvic junction-‬גורמת לכאב בזוית ה‪ ,costovertebral -‬וחסימה של ‪ ureter‬עליון לנ"ל‪ ,‬גורמת‬
‫לכאב עמום ("‪.)"flank‬‬
‫הפרעות וסקולריות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאפיינים‬
‫‪ ‬בחסימה של ‪ SMA‬הכאב לעיתים חד ומפתיע‪ ,‬אך לעיתים קל ודיפוזי לאורך ‪ 2-3‬ימים עד התמוטטות המודינמית או‬
‫עד שערכי המעבדה מתאימים לדלקת‪ .‬הסיכוי לכל סוג הופעה שכזה הוא שווה!‬
‫‪ ‬אי הנוחות הפחות משמעותית בהתחלה נובעת מהיפר‪-‬פריסטלטיקה‪ ,‬ולא עקב הדלקת עצמה‪.‬‬
‫‪ ‬מאפייני חסימה של ה‪ superior mesenteric artery -‬יהיו כאב דיפוזי‪ ,‬וללא רגישות וריגידיות‪ ,‬בחולה עם גורמי סיכון‬
‫למחלות כלי דם‪ -‬כלומר כאב לא פרופורציונלי לבדיקה פיזיקלית‪.‬‬
‫‪ ‬יש לחשוד בקרע של ‪ AAA‬כאשר יש כאב בטן המקרין לאזור הגניטליה‪ .‬כאב זה יכול להמשך מספר ימים לפני הקרע‪,‬‬
‫עד שיש התמוטטות‪ AAA .‬שכיח בעיקר בגברים מעשנים עם יל"ד‪ ,‬מעל גיל ‪.50‬‬
‫‪ ‬עזרה מעבדתית‪ :‬לויקוציטוזיס או חמצת מטבולית עם לקטט גבוה (מאפייני נמק)‪.‬‬
‫‪ o‬דוגמאות‬
‫‪ ‬תסחיף או תרומבוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬קרע כלי דם (למשל ‪.)AAA‬‬
‫‪ ‬חסימה עקב לחץ או ‪.torsion‬‬
‫‪ ‬אנמיה חרמשית‪.‬‬
‫בעיות בדופן הבטן‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאפיינים‬
‫‪ ‬הכאב לרוב קבוע ומייסר‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים מחריפים הם‪ :‬תנועה‪ ,‬עמידה ממושכת או הפעלת לחץ (מחריפים את ספאזם השרירים)‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות סימולטנית של שרירים אחרים בגוף משמשת בד"כ להבדיל בין מיוזיטיס של דופן הבטן מתהליך תוך בטני‬
‫שעלול לגרום לכאב באותו האזור‪.‬‬
‫‪ ‬נחשוד בהמטומה ב‪ sheath -‬של שרירי הבטן במטופלים באנטי‪-‬קואגולנטים‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית‪ :‬רואים טוב את הפתולוגיה (המטומה‪ ,‬בקע)‪ .‬ניתן לבקש מהנבדק לרכון קדימה כדי שהפתולוגיות‬
‫יבלטו החוצה‪ .‬דווקא מישוש עדין עוזר להבחין בין הפתולוגיות השטחיות‪.‬‬
‫‪ o‬דוגמאות‬
‫‪ ‬עיוות או משיכה של ה‪ -mesentery -‬עקב בקע‪.‬‬
‫‪ ‬טראומה או זיהום של השרירים‪.‬‬
‫הרחבת איברים‪ -‬לדוגמא עקב דימום‪ -‬מתיחת הקפסולה של האיבר היא הגורמת לכאב (כבד‪ ,‬כליה‪ ,‬טחול)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דלקת של איבר‪ -‬אפנדיציטיס‪.typhlitis ,typhoid fever ,‬‬ ‫‪‬‬

‫כאב מקרין במחלות של הבטן‬

‫‪6‬‬
 ‫הכאב יכול להקרין מ‪:‬‬
‫בית החזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סיבות‪ ,PE ,MI :‬דלקת ריאות‪ ,‬פרי‪/‬אנדו‪/‬מיו‪-‬קרדיטיס‪ ,CHF ,‬חזה‪-‬אוויר‪ ,‬אמפיאמה‪ ,‬מחלת ושט (ספאזם‪/‬קרע‪/‬דלקת)‪.‬‬
‫‪ o‬פלאוריטיס של אזור הסרעפת עקב ‪ PE‬או פנאומוניה עלול לגרום לכאב ב‪ RUQ -‬וכאב סופרא‪-‬קלויקולרי (להבדיל מכאב‬
‫בסקפולה תחתונה במקרה של הרחבת דרכי המרה)‪.‬‬
‫‪ o‬איך מבדילים?‬
‫‪ ‬לרוב כאב ממקור בית החזה גורם לקיבוע ה‪ hemithorax -‬המעורב עם שהייה בנשימה‪.‬‬
‫‪ ‬הספאזם של שרירי דופן הבטן יפסיק בזמן האינספיריום אם מדובר בכאב המקרין לבטן (ממקור בית החזה)‪ ,‬ואילו‬
‫הוא ימשיך בלי קשר לנשימה אם הכאב הוא ממקור הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬מישוש מעל האזור הכואב בבטן יכול להקל על הכאב אם מדובר בכאב מקרין‪ ,‬ויחריף את הכאב אם הבעיה היא בבטן‪.‬‬
‫עמ"ש‪ -‬לרוב עקב דחיסה או איריטנציה של ה‪nerve roots -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,)radiculitis( -Radicular pain o‬כאב המקרין לאורך דרמטום מסוים‪.‬‬
‫‪ o‬גורמים מחמירים הם לרוב שיעול‪/‬עיטוש‪/‬מאמץ ומאופיין ב‪( hyper-eshesia -‬עליה ברגישות העצב לגירויים שונים) מעל‬
‫הדרמטומים המעורבים‪.‬‬
‫גניטליה‪ -‬כאב מקרין זה לרוב גובר עקב לחץ על האיבר הפגוע‪ ,‬למשל האשכים או ה‪ .seminal vesicles -‬אי הנוחות בבטן היא‬ ‫‪‬‬
‫עמומה ו‪ poorly localized-‬בד"כ‪ .‬קורה למשל ב‪.torsion of testis -‬‬

‫משבר מטבולי בטני‬

‫אורמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סוכרת‪ -‬לעיתים יש כאבי בטן איומים עם חשד לבטן חריפה‪ ,‬ואז במעבדה מגלים ‪ .DKA‬בנוסף‪ ,‬יש מצבים כירורגים שיגרמו‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ DKA-‬כגון חסימת מעי או אפנדיציטיס אקוטי‪.‬‬
‫היפרליפידמיה‪ -‬במקרה זה המחלה המטבולית עצמה עלולה לגרום לתהליך תוך בטני כגון פנקריאטיטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפר‪-‬פרא‪-‬תירואידיזם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אי ספיקת אדרנל חריפה (משבר אדיסוני)‪ -‬כאבי בטן לא מוסברים‪ ,‬עם ל"ד נמוך‪ ,‬היפוקלמיה וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.FMF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Porphyria‬מאופיין בהיפר‪-‬פריסטלטיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -C1 esterase inhibitor deficiency‬מאופיין בהתקפים של כאבי בטן חמורים ו‪( angioneurotic edema-‬אנגיואדמה בדומה‬ ‫‪‬‬
‫לאלרגיה‪ ,‬אבל עמוק יותר בעור)‪.‬‬
‫יש לחשוב על משבר מטבולי במצב בו כאב הבטן אינו מוסבר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבות טוקסיות‬
‫מחלות שמתאפיינות בהיפר‪-‬פריסטלטיקה (ולכן קשה להבדיל מחסימת מעי)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פורפיריה‪.‬‬
‫‪ o‬הרעלת עופרת‪.‬‬
‫עקיצה של "אלמנה שחורה" או הכשת נחש‪" .‬אלמנה שחורה" גורמת לכאב עצום עם ריגידיות שרירי הבטן והגב‪ -‬אזור שלרוב‬ ‫‪‬‬
‫לא מעורב במחלה תוך‪-‬בטנית‪.‬‬

‫דיכוי חיסוני‬
‫החולים שנופלים לקטגוריה זו כוללים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מושתלי איברים‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול למחלות אוטואימוניות‪ /‬כימותרפיה‪ /‬סטרואידים‪.‬‬
‫‪ o‬חולי ‪.AIDS‬‬
‫‪ o‬זקנים‪.‬‬
‫לחולים אלה לרוב פיזיולוגיה בסיסית לא שמורה‪ ,‬והם חשופים למחלות זיהומיות נדירות שגם מסוגלות לגרום לכאבי בטן‬ ‫‪‬‬
‫(‪.)mycobacteria,protozoa, fungi ,CMV‬‬
‫‪ o‬אבצס בטחול‪ :‬לאחר זיהום עם קנדידה או סלמונלה בחולים עם כאבי בטן שמאלית עליונה (‪.)LUQ‬‬
‫‪ -Acalculus cholecystitis o‬שכיח יחסית בחולים עם ‪ AIDS‬עם זיהום ב‪ CMV -‬או ‪.cryptosporidium‬‬
‫‪ -Neutropenic enterocolitis o‬בחולים עם דיכוי מח עצם או אחרי כימותרפיה‪.‬‬

‫סיבות נוירוגניות לכאב בטן‬

‫‪.Herpes zoster‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Tabes dorsalis‬עגבת שלישונית‪ .‬מאופיינת בספאזם שרירים חמור שמוקל או לפחות לא מוחמר עקב מגע‪ .‬הכאב מחמיר עקב‬ ‫‪‬‬
‫תנועת עמ"ש ולרוב מוגבל למספר דרמטומים‪ ,‬היפראסטזיה מאוד שכיחה‪.‬‬
‫‪ )CRPS( -Causalgia‬נוירופתיות פריפריות‪ ,‬אפשר לזהות פיזור של הכאב לפי דרמטומים‪ .‬כאב בעל אופי שורף‪ ,‬וגירוי רגיל של‬ ‫‪‬‬
‫מגע או שינוי טמפרטורה עלול להפוך לסוג זה של כאב המופיע לרוב במנוחה‪ .‬אין ריגידיות שרירי בטן והנשימה חופשית‪ ,‬אין‬
‫קשר לארוחות ונדיר שהבטן תפוחה‪ .‬בפגיעות ישנות‪ ,‬פיזור הכאב מופיע בצורה לא רציפה‪.‬‬
‫‪ radiculitis‬עקב זיהום או דלקת מפרקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דחיסה של חוט שדרה או ‪ -nerve root‬לרוב כאב אינטרמיטנטי וחד (גידולים‪ ,‬פריצת דיסק‪ ,‬סוכרת‪ ,‬סיפיליס)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪7‬‬
 ‫הפרעות תפקודיות‪ ,‬כגון ‪ -IBS‬כאבי בטן עם שינויים בהרגלי יציאה‪ ,‬לרוב בצעירים עם קוים אישיותיים מסוימים (קשר עם‬ ‫‪‬‬
‫פיברומיאלגיה וכאבי ראש לא מוסברים)‪ ,‬המצב אינו מחמיר‪ ,‬אלא יש תלונות קבועות‪ ,‬לאחר שלילת כל מחלה אורגנית ידועה‪.‬‬
‫הפרעות פסיכיאטריות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגישה לחולה עם כאבי בטן‬

‫מעט מצבים בטניים דורשים התערבות ניתוחית דחופה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רק חולים עם דימום מאסיבי ביותר לתוך חלל הבטן (למשל עקב קרע אנוריזמה) חייבים להיות מובלים לחדר הניתוח מיד‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫אבל מצבים אלו מאובחנים תוך מספר דקות‪.‬‬
‫אין התוויות נגד לניתוח כאשר יש דימום תוך בטני מאסיבי‪ ,‬אולם אין זה נכון לגבי דימום ‪.GI‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמנזה‬
‫מיקום הכאב יכול לעזור הרבה ב‪( DD -‬ראה טבלה בעמוד הבא)‪ ,‬האם הכאב ממוקם‪/‬דיפוזי‪/‬נודד?‬ ‫‪‬‬
‫האם יש הקרנות של הכאב? (גב‪ ,‬מותן‪ ,‬סקפולה‪ ,‬אגן‪ -‬גניטליה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרצף הכרונולוגי של הדברים‪ -‬חשוב מאוד‪ .‬מתי החל? כמה זמן נמשך? האם הופיע לסירוגין או החל ומתעצם?‬ ‫‪‬‬
‫האם יש קשר לארוחות (לפני או אחרי)?‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אם אחרי‪ -‬כמה זמן אחרי?‬
‫‪ o‬אכילה מקלה‪/‬מחריפה את הכאב? (הקלה לאחר ארוחה ‪ ‬כיב פפטי‪ ,‬החמרה לאחר ארוחה ‪ ‬במחלה לבלב‪/‬כבד‪.)IBS/‬‬
‫‪ o‬האם יש קשר לסוג אוכל מסוים? (צליאק‪ ,‬אי סבילות ללקטוז)‪.‬‬
‫האם יש גורמים מקלים או מחמירים? בעיקר קשר לתנוחה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פנקריאטיטיס ‪ ‬מוקל בישיבה‪ ,‬מוחמר בשכיבה‪.‬‬
‫‪ o‬פריטוניטיס ‪ ‬מוחמר בתנועה‪.‬‬
‫באישה לא לשכוח לקחת הסטוריה מדויקת על הוסת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין צורך להימנע מלתת נרקוטיקה‪/‬אנלגזיה עד שיש אבחנה או תכנית סופית‪ ,‬לא סביר שתרופות אלו יערפלו את האבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האם הכאב אקוטי או כרוני? במקרים של כאב כרוני לרוב אין פתרון‪ ,‬ויש לדעת ש‪ IBS -‬היא מחלה מאד שכיחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האם הופיע בעבר? האם עבר בירור לכאבי בטן בעבר?‬ ‫‪‬‬
‫מהי עוצמת הכאב? האם הכאב מעיר משינה?‬ ‫‪‬‬
‫תסמינים נלווים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬האם יש גם שינויים בהרגלי יציאות‪ -‬אפילו אם אין חייבים לציין זאת בקבלה‪.‬‬
‫‪ o‬האם יש בחילות‪/‬הקאות? אם יש גם הקאות יש לברר‪( :‬א) הריון‪( .‬ב) מחלות אנדוקריניות כגון אדיסון‪/myxedema/‬‬
‫‪( .grave's‬ג) צבע‪/‬תכולת הקיא?‬
‫‪ o‬חום?‬
‫האם עבר ניתוחי בטן בעבר? יכול ליווצר כאב עקב הידבקויות שיגרמו לחסימות מעיים‪.)post-cholecystectomy syndrome/‬‬ ‫‪‬‬
‫האם יש היסטוריה של נסיעות לאחרונה? מכוון לאתיולוגיה זיהומית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריה תרופתית‪ -‬תרופות רבות יכולות לגרום לכאבי בטן‪ ,‬כגון‪ :‬אנטיביוטיקות (אוגמנטין‪ ,‬זינאט‪ ,‬אריתרומיצין)‪,NSAID ,‬‬ ‫‪‬‬
‫מתפורמין (גורם לכאבי בטן ‪ +‬שלשולים)‪ ,SSRI ,ACEI ,‬סטטינים‪.‬‬
‫היסטוריה משפחתית‪ FMF -‬במשפחה (כסיבה לכאבי בטן חוזרים)‪ ,‬סרטן מעי גס וסרטנים אחרים של מערכת העיכול‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריה של מחלות פפטיות (נוכחות ה‪.‬פילורי‪ -‬מקור להדבקות בין בני משפחה)‪ ,‬אבני כליה‪.‬‬
‫האם יש מחלה נוכחית נוספת? כאבי בטן יכולים להופיע עקב ‪( CHF‬מתיחת קפסולת הכבד‪ ,‬בצקת של מערכת העיכול) וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית‬

‫‪8‬‬
 ‫התרשמות כללית‪ ,‬התנוחה במיטה‪ ,‬איכות נשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האם נראה חיוור (אנמיה) או צהוב (צהבת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקום להתעלל בחולה עם בדיקת ‪ rebound tenderness‬עקב חשד לפריטוניטיס‪ -‬ניתן ליצור אפקט דומה ע"י ניקוש עדין או‬ ‫‪‬‬
‫לבקש מהנבדק להשתעל וליצור ‪ rebound‬טבעי‪ ,‬חשוב לצורך היענות המטופל להמשך הבדיקה‪ ,‬לא צריך ללחוץ חזק על הבטן!‬
‫חובה לבצע בדיקת אגן ו‪ PR-‬בכל חולה עם כאבי בטן כי מצבים מסוימים (‪ )pelvic peritonitis‬יגרמו לכאבי בטן ללא ממצאים‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקת הבטן עצמה‪.‬‬
‫בדיקת ההאזנה היא בעלת הערך הפחות ביותר בבדיקת הבטן כי יכולה להיות חסימת מעיים גם אם קולות המעיים תקינים‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה‪ ,‬לרוב מדובר על פריטוניטיס כימי חריף כגורם לבטן שקטה אמיתית‪.‬‬
‫הערכת מצב ההידרציה של החולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מעבדה‬
‫לא ניתן להחליט על אבחנה על סמך לויקוציטוזיס בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירה לבנה של מעל ‪ 20,000‬תאים למיקרו‪-‬ליטר יכולה להופיע בפרפורציה של איבר‪ ,‬אך גם פנקריאטיטיס‪acute ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PID ,cholecystitis‬ונמק אשכים קשורים ללויקוציטוזיס ניכר (וכן קיים ‪ .)stress-leukocytosis‬ספירה לבנה תקינה אינה‬
‫דבר נדיר בפרפורציה של איבר‪.‬‬
‫האם יש אנמיה? מדד יעיל במיוחד בשילוב עם האנמנזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם המטופל מקיא או משלשל‪ -‬גלוקוז‪ ,‬אלקטרוליטים (‪ -Ca ,Na ,Mg ,K‬היפרקלצמיה גורמת לכאבי בטן ואילו היפולקצמיה‬ ‫‪‬‬
‫יכולה להיות ביטוי של פנקריאטיטיס חריפה)‪.‬‬
‫תפקודי כליות‪ :‬לגילוי אורמיה או אי ספיקת כליות (‪.)Cr‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקודי כבד‪ :‬כרמז להפטיטיס או צהבת חסימתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת שתן‪ :‬עוזרת בהערכת מצב ההידרציה של המטופל וכך לשלול מחלת כליות חמורה‪/‬סוכרת‪/‬זיהום בדרכי השתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,BUN‬גלוקוז ובילירובין בסרום גם הם יעילים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.TSH‬‬ ‫‪‬‬
‫מאזן חומצה‪-‬בסיס לפי גזים בדם ולקטט‪ -‬בחשד לחמצת לקטית עקב אירוע וסקולרי דרמטי‪.DKA/‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות העמילאז יכולות להיות מוגברות בעוד הרבה מחלות‪ ,‬פרט לפנקריאטיטיס‪ ,‬למשל‪ :‬כיב שעשה פרפורציה‪ ,‬חסימת מעי ו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .acute cholecystitis‬לכן רמות עמילאז גבוהות אינן שוללות את הצורך בניתוח‪.‬‬
‫לרמות הליפאז בסרום יש יכולת ניבוי טובה יותר מאשר עמילאז כי הליפאז הוא ספציפי ללבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות עזר‬
‫רנטגן רגיל (צב"ס) ובתנוחות ‪ decubitus‬של הבטן חשוב במקרה של חסימת מעי‪ ,‬כיב שעשה פרפורציה ואחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רנטגן לרוב לא יעיל בחולים עם ‪ acute appendicitis‬או הרניות חיצוניות עם סטרנגולציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אק"ג‬ ‫‪‬‬
‫במיון מבצעים רנטגן לכולם ואח"כ יגיע תורן של הבדיקות הנוספות‪ ,‬רק במקרה של חשד ספציפי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במקרים נדירים‪ ,‬צילום עם בריום‪/‬חומר ניגוד מסיס במים של החלק העליון של ה‪( GI -‬ושט‪-‬קיבה) עלול להדגים חסימת‬
‫מעי חלקית שלא נראה באמצעים אחרים‪ ,‬למשל‪ :‬אכלזיה‪/‬בעיות מוטיליות אחרות (מנומטריה היא קו אחרון לבירור)‪.‬‬
‫‪ o‬בחשד לחסימת קולון‪ ,‬אסור לתת ‪ .P.O barium sulfate‬לעומת זאת‪ ,‬חוקן עם חומר ניגוד יכול להיות אבחנתי במקרה זה‬
‫(אסור לעשות חוקן בריום בחשד לפרפורציה)‪ ,‬מבצעים גם חוקן בריום כאשר מפחדים להיכנס בסקופ עקב חסימה‪.‬‬
‫בהעדר טראומה‪ ,‬ה‪ CT ,US -‬ולפרוסקופיה החליפו את ה‪:peritoneal lavage-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ US o‬נמצא יעיל בהדגמת‪:‬‬
‫‪ ‬הגדלת כיס המרה והלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬נוכחות אבני כיס מרה (בדיקת הבחירה לשם כך)‪.‬‬
‫‪ ‬שחלות מוגדלות‪.‬‬
‫‪ ‬היריון אקטופי‪.‬‬
‫‪ ‬שלפוחית במקרה של עצירת שתן‪.‬‬
‫חסרון ה‪ US-‬הוא שהוא תלוי‪-‬בודק‪ ,‬לא טוב בשמנים ולא רגיש לטחול ושאר מסות רטרו‪-‬פריטונאליות‪.‬‬
‫‪ o‬לפרוסקופיה יעילה במיוחד לזיהוי מצבים בתוך האגן (‪ ,ovarian cysts‬היריונות בחצוצרה‪ salpingitis ,‬ואפנדיציטיס)‪.‬‬
‫‪ )radioisotopic scans( HIDA o‬יכול לעזור להבדיל בין ‪ acute cholecystitis‬לבין ‪.acute pancreatitis‬‬
‫‪ CT o‬יכול להדגים לבלב מוגדל‪ ,‬קרע בטחול‪ ,‬דופן מעי‪/‬תוספתן מעובה והטיות של ה‪mesoappendix/mesocolon -‬‬
‫המאפיינות ‪ diverticulitis‬או אפנדיציטיס‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לבצע ‪ CT-enterography‬לדימות המעי הדק או ‪ CT-angio‬בחשד לבעיה וסקולרית דחופה‪.‬‬
‫‪ MRI o‬היא בדיקת הבחירה למוח ועמ"ש‪ ,‬נבצע ‪ MRI‬בהקשר ל‪ GI -‬רק אם יש התוויות נגד ל‪ CT-‬עקב בעיה כלייתית‬
‫למשל‪ ,‬פרט להדמיית עץ המרה הנעשה בשיטת ‪( MRCP‬מחליפה יותר ויותר את ה‪ .)ERCP -‬יש אפשרות ‪MRA‬‬
‫)‪ (=Angio‬בחשד לבעיות וסקולריות‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫לסיכום‬

‫‪10‬‬
 ‫‪#53- Approach to Dysphagia‬‬
‫בסיכום יש טבלה ותרשים זרימה שלא נמצאים בהאריסון אבל היו בסיכום אורי והוחלט להשאירם‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫‪ -Dysphagia‬קשיים בבליעה‪ ,‬המונח מתייחס לבעיות של העברת מזון מוצק או נוזלי מהפה להיפופארינקס או דרך הושט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Aphagia‬חסימה מלאה של הושט‪ ,‬לרוב עקב ‪ bolus‬דחוס או גוף זר‪ ,‬חסימה זו מהווה מצב חירום רפואי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Difficulty in initiating a swallow‬הפרעות בשלב הרצוני של הבליעה‪ ,‬אך לאחר ששלב זה עבר‪ ,‬אין בעיות בהמשך‬ ‫‪‬‬
‫הבליעה‪.‬‬
‫‪ -Odynophagia‬בליעה כואבת‪ ,‬לרוב בשל התכייבות המוקוזה באורופארינקס‪/‬ושט‪ ,‬לעיתים קרובות מופיעה יחד עם‬ ‫‪‬‬
‫דיספאגיה‪.‬‬
‫‪ -Globus pharyngeus‬תחושה של גוש שתקוע בגרון‪ ,‬אך לא מלווה בהפרעה בבליעה‪ ,‬לעיתים עצם הבליעה מקלה על‬ ‫‪‬‬
‫התחושה‪.‬‬
‫‪ -Transfer Dysphagia‬מצב הנוצר עקב רגורגיטציה נזאלית של מזון‪ ,‬הגורמת לאספירציה ריאתית במהלך הבליעה‪ ,‬מאפיין‬ ‫‪‬‬
‫של ‪.oropharyngeal dysphagia‬‬
‫‪ -Phagophobia‬פחד מבליעה‪ -Refusal to Swallow ,‬סירוב לבלוע‪.‬מצבים אלו יכולים להיות פסיכוגניים או קשורים לחרדה‬ ‫‪‬‬
‫לגבי אספירציה‪ ,‬אפאגיה‪ ,‬או אודינופאגיה‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה של דיספאגיה‬
‫בליעה תקינה תלויה ב‪ :‬מרקם וגודל הבולוס הנבלע‪ ,‬קוטר לומן תקין‪ ,‬קיום פריסטלטיקה ואינהיביציה של כיווץ השסתומים‬ ‫‪‬‬
‫של הושט (‪.)LES ,UES‬‬
‫‪ -Structural dysphagia‬קושי בבליעה עקב חלל צר מדי או ‪ bolus‬גדול מדי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Motor\Propulsive dysphagia‬קושי בבליעה עקב בעיה נוירולוגית הפוגעת בפריסטלטיקה או בתהליך העיכוב‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )deglutitive inhibition‬המביא לרלקסציה של הספינקטר‪.‬‬
‫ניתן לסווג דיספאגיה לפי מיקום ההפגם‪ :‬חלל הפה‪ ,‬הפרינקס או הושט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Oropharyngeal dysphagia‬‬
‫‪ -Oral Phase Dysphagia ‬קושי ביצירת גוש המזון בחלל הפה‪ .‬המזון נותר זמן רב מדי בפה‪ ,‬ועלול להישפך להיפופארקינס‬
‫ומשם לגרום לאספירציה של המזון לתוך הלרינקס או לחלל האף ולריאות‪.‬‬
‫מאפיינים נוספים‪ :‬קושי בהתחלת הבליעה‪ ,‬ריור‪.‬‬
‫‪ -Pharyngeal Phase Dysphagia‬השהייה של המזון בפארינקס בשל בעיות בתנועת הלשון‪ ,‬הפארינקס או חסימה של ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .UES‬סימנים של צרידות ופגיעה בתפקוד עצבים קרניאליים יכולים להיות קשורים למצב זה‪.‬‬
‫סיבות ל‪ -oropharyngeal dysphagia -‬הפרעות נוירולוגיות‪ ,‬מוסקולריות‪ ,‬מבניות‪ ,‬יאטרוגניות‪ ,‬זיהומיות או מטבוליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבות השכיחות‪:‬‬
‫‪ o‬יאטרוגני‪ -‬ניתוח‪ ,‬קרינה‪ ,‬לרוב סביב סרטני ראש‪-‬צוואר‪.‬‬
‫‪ o‬נוירוגני‪ ,CVA -‬פרקינסון‪.ALS ,‬‬
‫‪ o‬מבניות‪ ,Zenker's Diverticulum :‬גידול‪.cricopharyngeal bar ,‬‬
‫אבחנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תהליך הבליעה באזור זה נמשך כשניה‪ ,‬ולכן גילוי הפגם אפשרי רק ב‪ .rapid sequence video fluoroscopy -‬לשם‬
‫בדיקה זו החולה צריך להיות בהכרה וקואופרטיבי‪ .‬הבדיקה מתעדת בליעה של נוזלים ומוצקים שונים על ידי הנבדק‪.‬‬
‫בוחנים את הפארינקס‪ -‬האם יש השהייה של הבולוס באתר זה‪ ,‬האם ש רגורגיטציה לאף או אספירציה לקנה הנשימה‪.‬‬
‫תזמון ואחדות התכווצות שרירי הפארינקס ופתיחת ה‪ EUS -‬גם כן נבדקת‪ ,‬על מנת להעריך סיכון לאספירציה ותועלת‬
‫אפשרית מטיפול בתרפייה לבליעה‪.‬‬
‫‪ o‬בעיות מבניות באורופארינקס‪ :‬הבירור כולל ביופסיה ולרינגוסקופיה‪.‬‬

‫‪Esophageal Dysphagia‬‬
‫‪ ‬מימדי הושט באדם בוגר‪ -‬קוטר ‪ 2‬ס"מ אנטרו‪-‬פוסטריורית‪ ,‬ו‪ 3 -‬ס"מ במישור הלטרלי‪.‬‬
‫דיספאגיה למזון מוצק תופיע כשהקוטר מוצר לפחות מ‪ 1.3 -‬ס"מ‪ ,‬אך יכולה להופיע גם בנוכחות לעיסה לא אופטימלית של‬
‫המזון (גושים) או בעיה מוטורית בבליעה‪.‬‬
‫‪ ‬נגעים שמערבים את כל היקף הושט יותר נוטים לגרום לדיספאגיה מאשר נגעים שמערבים רק חלק מהיקפו‪.‬‬
‫‪ ‬הנגעים שבאופן שכיח גורמים לדיספאגיה בושט‪.peptic structures ,eosinophilic esophagitis ,Schatzki's rings :‬‬
‫‪ GERD ‬ללא נגע כלשהו יכול להביא לדיספאגיה במנגנון של פגיעה בתחושה‪ ,‬פגיעה מוטורית או פגיעה ביכולת התרחבות הושט‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות פרופולסיביות (בהנעת המזון קדימה) שמובילות לדיספאגיה נובעות מליקויים בפריסטלטיקה או ב‪deglutitive -‬‬
‫‪.inhibition‬‬
‫‪ ‬פתולוגיות בשריר שלד מערבות את שרירי האורופארנקס והושט הצרוויקלי‪ ,‬ולרוב ההתייצגות הדומיננטית תהיה של‬
‫דיספאגיה אורופארנגיאלית‪ .‬פתולוגיה בשריר חלק תערב את אזור הושט הצרוויקלי‪ ,‬תורקלי וה‪ ,LES -‬ההתייצגות תהיה‬
‫פגיעה פריסטלטית ‪ ‬היעדר התכווצויות שהושרו על ידי בליעה או התכווצויות לא סדירות ולא פריסטלטיות‪.‬‬
‫‪11‬‬
 ‫‪ ‬אכלזיה‪ -‬היעדר פריסטלטיקה וכשלון ב‪ deglutitive relaxation -‬של ה‪.LES -‬‬
‫‪ ,diffuse esophageal spasm -DES ‬תנועתיות לא סדירה‪ LES ,‬תקין‪.‬‬
‫‪ -Scleroderma ‬היעדר פריסטלטיקה‪ ,‬חולשה קשה של ה‪( LES -‬לא ספציפי)‪.‬‬
‫הטבלה הבאה לא הופיעה בהריסון ‪ 19‬אך הוחלט להשאירה‬
‫תסמינים ומצבים נלווים‬ ‫גורמים מקלים‬ ‫גורמים‬ ‫תזמון‬ ‫התהליך ‪/‬‬
‫מחמירים‬ ‫הבעיה‬
‫לרוב אין‪.‬‬ ‫רגורג'יטציה של‬ ‫אינטרמיטנטי אוכל מוצק‬ ‫פקקי‬
‫בולוס המזון‬ ‫מוקוזה‬
‫היסטוריה ארוכה של‬ ‫רגורג'יטציה של‬ ‫סטריקטורות אינטרמיטנטי‪,‬‬
‫צרבת ורגורג'יטציה‪.‬‬ ‫בולוס המזון‬ ‫מוצק‬ ‫אוכל‬ ‫עלול להיות‬ ‫בושט‬
‫פרוגרסיבי‬ ‫היצרות‬
‫אינטרמיטנטי‬ ‫מכנית‬
‫כאבים בחזה ובגב וירידה‬ ‫אוכל מוצק‪,‬‬ ‫בהתחלה‪,‬‬
‫במשקל‪ ,‬לרוב בשלב‬ ‫רגורג'יטציה של‬ ‫עם מעבר‬ ‫מתקדם‬ ‫סרטן ושט‬
‫מתקדם של המחלה‪.‬‬ ‫בולוס המזון‬ ‫לנוזלים‪.‬‬ ‫לאורך‬
‫חודשים‪.‬‬
‫כאב בחזה המחקה‬
‫התנוחות המפורטות‬ ‫‪Diffuse‬‬
‫‪ angina pectoris‬או ‪MI‬‬ ‫למטה‪ ,‬לעיתים‬ ‫אינטרמיטנטי‪ .‬מוצקים או‬
‫ונמשך דקות עד שעות‪,‬‬ ‫נוזלים‪.‬‬ ‫‪esophageal‬‬
‫ניטרוגליצרין‪.‬‬ ‫‪spasm‬‬
‫לעיתים יש צרבת‪.‬‬
‫צרבת וסימנים נוספים‬ ‫הפרעות‬
‫אינטרמיטנטי‪ ,‬מוצקים או‬ ‫מוטוריות סקלרודרמה‬
‫של ‪.SS‬‬ ‫בליעה חוזרת‪,‬‬ ‫מתקדם לאט‪ .‬נוזלים‪.‬‬
‫רגורג'יטציה‪ ,‬לרוב בלילה‬ ‫יישור‬ ‫תנוחות כגון‬
‫הגב‪ ,‬הרמת הזרועות ובשכיבה‪ ,‬עם שיעול לילי‪.‬‬ ‫אינטרמיטנטי‪ ,‬מוצקים או‬
‫לעיתים יופיעו כאבים‬ ‫או ‪.valsalva‬‬ ‫נוזלים‪.‬‬ ‫מתקדם‪.‬‬ ‫אכלזיה‬
‫בחזה לאחר אוכל‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם דיספאגיה‬

‫אנמנזה‬
‫"איפה תקוע לך בגרון"? מקום החסימה יהיה במקום המתואר ע"י החולה או מתחת לו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬החולה מצביע על ה‪  suprasternal notch -‬דיספאגיה אורופארינגיאלית או ושטית‪.‬‬
‫‪ o‬החולה מצביע על בית החזה ‪ ‬דיספאגיה ושטית‪.‬‬
‫תסמינים נלווים‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רגורגיטציה לאף או אספירציה לטרכיאה‪ -‬ההתייצגות תהיה שיעול שנלווה לבליעה‪ ,‬מרמז לאתיולוגיה אורופארינגאלית‪.‬‬
‫‪ o‬שיעול קשה נלווה לבליעה‪ -‬ירמזו לפיסטולה בין טרכיאה‪-‬ושט‪.‬‬
‫‪ o‬אספירציה שאינה קשורה לבליעה תרמז לאכלזיה‪ zenker's diverticulum ,‬או ‪.GERD‬‬
‫האם המטופל צרוד?‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאשר הצרידות מקדימה את הדיספאגיה לרוב מדובר בנגע בלרינקס‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר הצרידות מופיעה לאחר הדיספאגיה זה ירמז יותר לקרצינומה של הושט שפוגעת ב‪.recurrent laryngeal nerve -‬‬
‫האם יש שיהוקים? ירמז על נגע בחלק הדיסטלי של הושט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צפצופים יוני‪-‬לטרלים ‪ +‬דיספאגיה‪ -‬ירמז למסה מדיאסטינלית המערבת ושט וברונכוס גדול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איזה אוכל גורם לדיספאגיה?‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בעיה במוצקים בלבד ‪ ‬מרמז לבעיה מבנית‪.‬‬
‫‪ o‬בעיה במוצקים ‪ +‬נוזלים ‪ ‬מרמז לבעיה מוטורית‪.‬‬
‫‪ o‬אם יש מעבר הדרגתי מדיספאגיה למוצקים ובהמשך לנוזלים ‪ ‬מרמז לתהליך פרוגרסיבי כגון גידול‪.‬‬
‫אם הדיספאגיה מהתחלה היא לנוזלים ומוצקים ‪ ‬מרמז על אכלזיה או ‪.DES‬‬
‫‪ o‬בסקלרודרמה יש דיספאגיה קלה למוצקים בלבד‪.‬‬
‫‪ o‬בדיספאגיה אורופארינגיאלית‪ -‬באופן פרדוקסלי יותר קשה לבלוע נוזלים‪.‬‬
‫מה משך ומהלך הדיספאגיה?‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דיספאגיה זמנית תרמז לתהליך דלקתי‪.‬‬
‫‪ o‬דיספאגיה פרוגרסיבית הנמשכת מספר שבועות או חודשים תרמז לקרצינומה של הושט‪.‬‬
‫‪ o‬דיספאגיה אפיזודית במהלך מספר שנים‪ ,‬תרמז למחלה שפירה כמו ‪ eosinophilic esophagitis‬או ‪.Schatzki's ring‬‬
‫האם חלה ירידה במשקל? אם כן‪ -‬זה ירמז יותר לקרצינומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האם יש כאבים בחזה? כאבים בחזה ‪ +‬דיספאגיה מתרחשים ב‪ DES -‬ומחלות מוטוריות נוספות‪ ,‬בעיות מבניות או ‪.GERD‬‬ ‫‪‬‬
‫האם יש צרבת? אם הצרבת מופיעה הרבה לפני הדיספאגיה זה ירמז לסריקטורות עקב כיב פפטי‪ .‬בנוסף‪ ,‬חולי אכלזיה לרוב‬ ‫‪‬‬
‫לא חווים צרבת‪ ,‬לעומת חולי סקלרודרמה שכן סובלים מצרבות (עוזר ב‪ DD -‬כיוון שבשני המקרים יש דיספאגיה למוצקים‬
‫ונוזלים)‪ .‬קרצינומה של הושט באופן נדיר יכולה גם לגרום לצרבת‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫יכולה להיות סטריקטורה עקב אינטובציה נזוגסטרית ממושכת‪ ,‬טיפול בקרינה או כימותרפיה‪ ,‬ניתוחי ראש צוואר‪ ,‬בליעת‬ ‫‪‬‬
‫כדורים בלי מים או מחלה מוקו‪-‬קוטנאית‪.‬‬
‫האם יש כאב בבליעה? נחשוד בכיב‪ ,‬זיהום או ‪.pill induced esophagitis‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות נלוות‪ -‬אם המטופל הוא מדוכא חיסון יש לשקול קפושי סרקומה‪ ,‬קנדידה‪ ,‬הרפס‪ ,CMV ,‬לימפומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריה של אטופיה‪ -‬יש לקחת בחשבון ‪.eosiniphilic esophagitis‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה פיסיקלית‬
‫בבדיקה נוירולוגית‪ -‬סימני שיתוק בולברי או פסאודו‪-‬בולברי (דיסארתריה‪ ,‬פטוזיס‪ ,‬אטרופית לשון‪ ,‬דיספוניה ו‪Jaw Jerk -‬‬ ‫‪‬‬
‫מוגבר)‪ -‬ירמזו על מחלה נוירו‪-‬מוסקולרית‪.‬‬
‫בדיקת צוואר להגדלת תיירואיד או אבנורמליות בעמ"ש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת פה ופרינקס לצורך איתור נגעים בולטים המפריעים פיזית למעבר המזון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסר בשיניים‪ -‬יכול להפריע ללעיסה ולהחמיר גורם קיים לדיספאגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת ריאות‪ :‬לצורך גילוי מעורבות ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה הפיזית לרוב אינה יעילה בגילוי אתיולוגיות של ‪ ,esophageal dysphagia‬אלא יעיל בגילוי אתיולוגיות של ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .oropharyhgeal dysphagia‬למרות זאת‪ ,‬רמזים לדיספאגיה ושטית הם‪:‬‬
‫‪ o‬בדיקת העור‪ :‬בשביל עדות לסקלרודרמה‪ ,‬מחלות קולגן וסקולריות ומחלות ‪ muco-cutaneous‬כגון פמפיגוס ו‪-‬‬
‫‪.epidermolysis bullosa‬‬
‫‪ o‬בדיקת קשרי לימפה והכבד לגילוי ממאירות‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫בחשד לדיספאגיה אוראלית\פרינגיאלית‪ -‬בדיקת הבחירה היא ‪.)videofluoroscopic swallowing study( VFSS‬‬ ‫‪‬‬
‫בחשד לדיפאגיה ושטית‪ -‬אנדוסקופיה (גסטרוסקופיה) היא הבדיקה השימושית ביותר (רואים היטב את הרירית של הושט‬ ‫‪‬‬
‫וניתן לקחת ביופסיה)‪ ,‬אם יש צורך‪ ,‬ניתן לבצע התערבות טיפולית תוך כדי הבדיקה (‪.)esophageal dilataion‬‬
‫כיוון ש‪ eosinophilic esophagitis -‬הוא אתיולוגיה שכיחה ביותר לדיספאגיה בילדים ומבוגרים‪ -‬בעת ביצוע גסטרוסקופיה‬ ‫‪‬‬
‫לצורך בירור דיספאגיה עם גורם לא ידוע‪ ,‬יש לקחת ביופסיה על מנת לברר זאת גם אם לא נראים לעין נגעים שמתאימים‬
‫למחלה‪.‬‬
‫הערכת אא"ג והערכה נוירולוגית הם גם לרוב חלק מהבירור כתלות בנסיבות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחשד לבעיות מוטיליות בושט‪ -‬בדיקת הבחירה היא עדיין אנדודסקופיה‪ ,‬כי מחלות גידוליות ודלקתיות יכולות לגרום‬ ‫‪‬‬
‫לתסמיני אכלזיה וספאזם באופן משני‪.‬‬
‫מנומטריה מבוצעת כשאנדוסקופיה לא מצאה גורם או כדי לאשר אבחנה של הפרעה מוטורית בושט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רדיוגרפיה עם בליעת בריום יכולה להוסיף אינפורמציה על סטריקטורות בושט‪ ,‬לפני ניתוח ושט‪ ,‬ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ EUS‬ו‪ CT-‬יסיעו במקרים מסוימים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫דיספאגיה אורופארינגיאלית לרוב נובעת מבעיות נוירולוגיות‪ ,‬הטיפול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תרפיה לבליעה‪ -‬מניפולציות במטרה להפחית את הסטאזיס בפרינקס ולהגביר הגנה על דרכי האוויר מאספירציה‪.‬‬
‫‪ o‬הסמכת מזון ושתייה על מנת להפחית סיכון לאספירציה‪.‬‬
‫‪ o‬דיספאגיה לאחר ‪ CVA‬נוטה להשתפר תוך שבועות מהאירוע‪ ,‬במידה ואין שיפור יש צורך בגסטרוסטומיה‪.TPN/‬‬
‫‪ o‬מיאסטניה גראביס או פולימיוזיטיס‪ -‬ייתכן כי טיפול במחלה הבסיסית יביא לשיפור בסימפטום הדסיפאגיה‪.‬‬
‫‪ o‬אפשר לשקול האכלה ע"י זונדה אבל זה לא נותן הגנה מפני אספירציה של הפרשות רוק‪/‬תוכן קיבה שעבר רפלוקס‪.‬‬
‫דיספאגיה ושטית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דילטציה של הושט ע"י ‪ bougie‬או בלון‪.‬‬
‫‪ o‬ממאירות ואכלזיה‪ -‬לרוב דורש ניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות דלקתיות‪ -‬טיפול אנטיביוטי או טיפול בחסר החיסוני שגרם להופעת המחלה‪.‬‬
‫‪ -Eosinophilic esophagitis o‬הוצאת אלרגנים מהדיאטה או מתן גלוקוקוטיקואידים בבליעה שפועלים מקומית בושט‪.‬‬
‫תמותה לרוב עקב סיבוכי ריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪13‬‬
 ‫(האלגוריתם הנ"ל אינו מהאריסון ‪)19‬‬

‫‪14‬‬
 ‫‪#57- GI Bleeding‬‬
‫מבוא‬
‫‪ GIB‬אחראי לכ‪ 150:100,000 -‬אשפוזים בשנה‪UGIB:LGIB=2:1 .‬‬ ‫‪‬‬
‫בשנים האחרונות יש ירידה בכמות ה‪ ,GIB -‬אי לכך גם התמותה ירדה לפחות מ‪.5% -‬‬ ‫‪‬‬
‫דימום מה‪ GI -‬יכול להסתמן קלינית כדימום גלוי (‪ )overt‬או כדימום חבוי (‪.)occult‬‬ ‫‪‬‬
‫דימום גלוי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Hematemesis o‬הקאה דמית (דם אדום) או של ‪ -Coffee ground‬דם שחור שנראה כמו קפה טחון‪.‬‬
‫‪ -Melena o‬צואה שחורה ומסריחה‪.‬‬
‫‪ -Hematochezia o‬דם טרי בצואה‪.‬‬
‫דימום חבוי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תסמינים של איבוד דם או אנמיה‪ ,‬כמו‪ :‬סחרחורת‪ ,‬איבוד הכרה‪ ,‬אנגינה‪ ,‬קוצר נשימה‪ -‬ללא מקור דימום נראה לעין‪.‬‬
‫‪ o‬מעבדה עם אנמיה חדשה על רקע חוסר ברזל‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקת דם סמוי בצואה חיובית‪.‬‬

‫מקורות לדימום מה‪Upper GI -‬‬

‫‪Peptic ulcers‬‬
‫‪ ‬הסיבה השכיחה ביותר ל‪.Upper GI bleeding -‬‬
‫‪ ‬חולים עם חשד לכיב פפטי צריכים לעבור אנדוסקופיה‪ -‬מאפייני הכיב באנדוסקופיה חשובים גם לפרוגנוזה‪:‬‬
‫‪ o‬לשליש מהחולים עם דימום פעיל מכלי דם יהיה גם דימום עמוק יותר שיצריך ניתוח דחוף‪.‬‬
‫‪ o‬חולים אלו צריכים טיפול בצריבה אנדוסקופית‪/‬סגירה עם קליפ‪/‬הזרקה של אלכוהול נקי‪/‬אפינפרין לכלי המדמם‪.‬‬
‫‪ o‬חולים עם ‪ -clean based ulcers‬כלומר חולים עם כיבים לא מדממים‪ ,‬כמעט ולא סובלים מדימומים חוזרים‪ ,‬ולכן אין‬
‫סיבה לאשפז חולים אלו וניתן גם לשחרר אותם לאחר הייצוב ולטפל בהם בקהילה‪.‬‬
‫‪ o‬חולים ללא בסיס נקי של הכיב‪ -‬ישארו בד"כ ‪ 3‬ימים באשפוז (כיוון שזהו חלון הזמן השכיח להישנות בדימום)‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים עם ‪( high risk ulcers‬קריש שנראה לעין‪ ,‬כלי דם שנראה לעין או דימום פעיל) מתן ‪ PPI‬ב‪constnat IV infusion -‬‬
‫במינון גבוה‪ ,‬יכול להוריד סיכון להמשך דימום‪ ,‬גם לאחר טיפול אנדוסקופי‪.‬‬
‫‪ ‬חולים בסיכון נמוך (‪ )flat pigmented spot or clean base‬אין צורך בטיפול אנדוסקופי‪ ,‬והם יטופלו במינון סטנדרטי של ‪PO‬‬
‫‪.PPI‬‬
‫‪ ‬חולים עם מחלה קרדיווסקולרית מוכחת אשר מדממים בנוכחות אספירין‪ ,‬צריכים לחדש את נטילת התרופה כמה שיותר מהר‬
‫לאחר השגת שליטה על הדימום (‪ 1-7‬ימים)‪ .‬כישלון בחידוש האספירין העלה אחוזי תמותה מ‪ 1% -‬ל‪ 9% -‬במהלך ‪ 30‬יום‪ ,‬ומ‪-‬‬
‫‪ 1%‬ל‪ 13% -‬במהלך ‪ 8‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬כשליש מהחולים ידממו שוב מהכיב כעבור ‪ 1-2‬שנים‪ -‬על מנת למנוע זאת פועלים על שלושת הפקטורים בפתוגנזה של הכיב‪:‬‬
‫‪ -H. Pylori o‬נותנים טיפול לארדיקציה של החיידק (מוריד סיכון לדמם לפחות מ‪.)5% -‬‬
‫‪ -NSAIDs o‬יש להפסיק טיפול או להשתמש כמה שפחות‪ ,‬אם חייבים לתת ‪ ,NSAIDs‬נעדיף ‪ selective cox2‬בשילוב עם‬
‫‪.PPI‬‬
‫‪ o‬חומצה‪ -‬מתן של ‪ PPIs‬כמו חוסמי‪ H2 receptors‬כחתונה קתולית עבור חולים עם כיב ללא נוכחות ‪.HP‬‬

‫‪Mallory-Weiss Tears‬‬
‫‪ ‬האנמנזה הקלאסית כוללת הקאות‪( retching ,‬נוזל קיבה עולה לושט אך לא נכנס ללוע) או שיעול שמקדים ‪,hematemesis‬‬
‫במיוחד בחולה האלכוהולי‪.‬‬
‫‪ ‬הקרעים הללו בד"כ מתרחשים בצומת ה‪( gastroesophageal junction -‬יותר בצד של הקיבה)‪.‬‬
‫‪ ‬הדימומים נפסקים ספונטנית ב‪ 80-90% -‬מהחולים ונישנים רק ב‪.0-7% -‬‬
‫‪ ‬במקרה של דימום פעיל‪ ,‬הטיפול הוא אנדוסקופי‪ ,‬כמעט ואין צורך באמבוליזציה באנגיוגרפיה או בהתערבות ניתוחית‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫‪Esophageal Varices‬‬
‫‪ ‬לחולים עם דליות בוושט פרוגנוזה עגומה יחסית לשאר האתיולוגיות של ‪.UGIB‬‬
‫‪ ‬בחולים עם דליות על רקע שחמת ודימום פעיל יש אינדיקציה לאנדוסקופיה דחופה תוך ‪ 12‬שעות ‪ ‬ליגציה של הדליות ותרופה‬
‫וזו‪-‬אקטיבית (‪ )octreotide‬הניתנת למשך ‪ 2-5‬ימים‪.‬‬
‫‪ ‬השילוב של ליגציה וטיפול תרופתי הוכחו כיעילים יותר בהשוואה לכל אחד מהנ"ל לבד‪.‬‬
‫‪ ‬טיפולים נוספים וזו‪-‬אקטיביים כמו ‪ -terlipressin ,somatostatin‬גם מאוד יעילים‪.‬‬
‫‪ ‬חסמי ‪ β‬לא סלקטיביים (‪ )deralin= propranolol‬ניתנים כטיפול ארוך טווח לאחר ליגציה אנדוסקופית‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים עם שחמת כבד מתקדמת‪ )Child-Pugh class c with score 10-13( -‬יש לשקול ביצוע ‪transjugular ( TIPS‬‬
‫‪ )intrahepatic portosystemic shunt‬בתוך ‪ 24-48‬שעות‪:‬‬
‫‪ o‬הוכח כמוריד דימומים חוזרים ותמותה באופן משמעותי בהשוואה לטיפול האנדוסקופי והתרופתי יחד‪.‬‬
‫‪ TIPS o‬מעלה סיכוי לאנצפלופתיה‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב החולים עם ‪ TIPS‬יש ‪ shunt stenosis‬תוך ‪ 1-2‬שנים והם זקוקים להתערבות נוספת על מנת לפתוח אותו‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים עם שחמת כבד מפוצה היטב (‪ )compensated‬ניתן לבצע ‪(ex: distal splenorenal shunt) Decompensated surgery‬‬
‫במקום ‪.TIPS‬‬
‫‪ Portal HTN ‬אחראי גם על דליות בקיבה‪ ,‬דליות במעי הדק והגס ו‪-portal hypertensive gastropathy and entercolopathy -‬‬
‫מעיים וקיבה מאוד בצקתיים שמקשים על הספיגה של המזון‪.‬‬
‫‪ ‬דליות קיבה מטופלות אנדוסקופית בהזרקת חומר ‪ tissue adhesive‬אם נגיש‪ ,‬ואם לא אז ב‪.TIPS -‬‬

‫)"‪Hemmorhagic and erosive gastropathy ("gastritis‬‬

‫‪ ‬מדובר בפגיעות מקוזוליות הנראות באנדוסקופיה‪ ,‬והן לא גורמות בד"כ לדימום משמעותי (כיוון שאין עורקים‪/‬ורידים‬
‫במוקוזה)‪.‬‬
‫‪ ‬מפתחים במצבים שונים‪:‬‬
‫‪ o‬בעיקר בעקבות שימוש ב‪( NSAIDs -‬ל‪ 50% -‬מהנוטלים)‪.‬‬
‫‪ o‬אלכוהול (ל‪ 20% -‬מהצורכים)‪.‬‬
‫‪ o‬סטרס‪ -‬חולים שחוו טראומה משמעותית‪ ,‬עברו ניתוח משמעותי או כוויות ביותר מ‪ 1/3-‬גוף‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול בחולים שנמצאים בסיכון לגסטריטיס כולל ‪ PPI‬כקו ראשון‪ ,‬אשר נמצאו יותר יעילים מחסמי רצפטור של ‪ H2‬בהורדה‬
‫של ‪ UGIB‬ותמותה‪ ,‬אך ללא הבדל בדלקת ריאות נוזוקומיאלית‪.‬‬

‫‪Other causes‬‬
‫‪Erosive duodonitis, neoplasms, aortoenteric fistulas, vascular lesions (including Osler-Weber-Rendu synd), gastric‬‬
‫‪entral vascular ectasia (“watermelon stomach”), Dieulafoy’s lesion (abberant vessel in the mucosa bleeds from a‬‬
‫‪pin-point defect), prolapse gastropathy (in alcoholics), hemobilia or hemosuccus pancreaticus (bleeding from bile‬‬
‫‪duct or pancreatic duct).‬‬

‫‪Small intestinal source of bleeding‬‬

‫‪ ‬דימום מהמעי הדק בד"כ מאוד קשה לזיהוי באנדוסקופיה‪ ,‬ולכן רוב המקרים של דימום לא ברור מה‪ GI -‬הם דימומים מהמעי‬
‫הדק‪ .‬אך למרבה המזל‪ ,‬דימום מהמעי הדק הוא לא נפוץ‪.‬‬
‫‪ ‬הגורמים העיקריים לדימום שכזה‪:‬‬
‫‪.vascular ectasias o‬‬
‫‪,metastases ,carcinoid ,benign polyps ,lymphoma ,leiomyoma ,adenocarcinoma ,GI stromal tumors -tumors o‬‬
‫‪.lipoma‬‬
‫‪.NSAID’s induces erosions & ulcers o‬‬
‫‪ o‬סיבות פחות נפוצות‪ ,crohn's :‬זיהום‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬דליות של המעי‪,meckel's diverticulum ,deverticula ,‬‬
‫התפשלות מעי‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות הסיבות משתנה בין הגילאים‪:‬‬
‫‪ o‬בילדים‪ Meckel's :‬היא הסיבה השכיחה ביותר ל‪.LGIB -‬‬
‫‪ o‬במבוגרים עד גיל ‪ :40-50‬הסיבה השכיחה ביותר היא גידולים של המעי הדק‪.‬‬
‫‪ o‬במבוגרים מעל גיל ‪ :50-60‬הסיבות השכיחות ביותר הן ‪( vascular ectasias‬התרחבות של כלי דם קטנים ב‪ .)antrum-‬בד"כ‬
‫הם מטופלים בטיפול אנדוסקפי‪( ,‬היום יש מחקר על היעילות של שימוש בתלידומיד)‪.‬‬

‫דימום מה‪Colon-‬‬
‫‪ ‬טחורים זו הסיבה הנפוצה ביותר לדימום מהמעי הגס בפרט ול‪ LGIB -‬בכלל‪.‬‬
‫‪ ‬גם פיסורות אנאליות הן סיבה מאוד נפוצה‪ -‬הן גורמות לדימום מועט וכאב‪.‬‬
‫‪ ‬במידה ושללנו את כל אלו‪ ,‬הסיבות השכיחות ביותר לדימום הן‪:‬‬
‫‪ -Diverticula o‬לרוב הדימום גלוי‪ ,‬אקוטי ואינו כואב‪ ,‬לעיתים מאסיבי‪ 80% .‬נפסקים עצמונית‪ ,‬ב‪ 15-25% -‬יש הישנות‪.‬‬
‫הטיפול הוא אמבוליזציה אנגיוגרפית‪ ,‬ליגציה אנדוסקופית‪ ,‬ניתוח כריתה אם נכשלו הניסיונות הקודמים‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫‪( Vascular ectasias‬בעיקר בקולון פרוקסימלי בחולים מעל גיל ‪ -)70‬ייתכן דימום גלוי או חבוי‪ ,‬נטייה לכרוניות‪ ,‬לעיתים‬ ‫‪o‬‬
‫משמעותי המודינאמית‪.‬‬
‫נאופלזיה אדנוקרצינומה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -Colitis‬בד"כ ‪ Infectious‬או ‪ ,IBD‬לעתים גם ‪ ischemic‬או ‪.radiation induced‬‬ ‫‪o‬‬
‫אם מדובר בילדים‪ :‬הסיבה השכיחה ביותר תהיה ‪ IBD‬או ‪.juvenile polyps‬‬ ‫‪o‬‬

‫הגישה לחולה עם ‪GI bleeding‬‬

‫כללי‬
‫הדרך הטובה ביותר להעריך את מצבו של חולה המדמם מה‪ GI -‬היא מדידת‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קצב הלב‬
‫‪ o‬לחץ דם‬
‫דימום קשה מביא לטכיקרדיה וירידה בלחץ דם‪ .‬עם זאת‪ ,‬ההמוגלובין יכול להיות נורמלי בשלב ההתחלתי של דימום אקוטי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מכיוון שהאדם מאבד גם נפח וגם פלסמה עם הדימום ולכן החלק היחסי של ההמוגלובין נשאר אותו דבר‪ .‬בשלב מאוחר יותר‪,‬‬
‫כאשר ‪ extra-vascular fluid‬מתחיל להיכנס מהאינטרסטיציום לכלי הדם ע"מ להחזיר את הנפח לנורמה‪ ,‬ההמוגלובין מתחיל‬
‫ליפול‪ ,‬אך זה יכול לקחת עד ‪ 72‬שעות‪.‬‬
‫מומלץ לתת מנת דם כאשר המוגלובין מתחת ל‪ 7-‬גר‪/‬דציליטר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם דימום ‪ GI‬כרוני‪ ,‬נוכל למצוא רמות נמוכות של המוגלובין‪ ,‬אך ללא שינוי בקצב הלב או בלחץ הדם‪ -‬מה שמעיד על‬ ‫‪‬‬
‫קומפנסציה מסוימת של הגוף‪ .‬בנוסף נראה בחולים אלו אנמיה של חסר ברזל‪.‬‬

‫כיצד מבדילים בין דימום ‪ upper‬ל‪?lower-‬‬

‫‪ -Hematemesis‬הקאה דמית ‪ ‬מעידה על דימום מה‪( upper GI -‬מעל הליגמנט ע"ש טרייץ)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Melena‬מעידה על כך שהדם היה ב‪ GI tract -‬לפחות ‪ 14‬שעות ועד ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל שהדימום יותר פרוקסימלי ‪ ‬הסיכוי להופעת מלנה עולה‪.‬‬
‫‪ -Hematochezia‬יציאת דם טרי מהרקטום ‪ ‬מעידה על דימום מה‪ ,lower GI -‬אם כי ישנו גם דימום מאסיבי מה‪Upper GI -‬‬ ‫‪‬‬
‫שמתפתח כ"כ מהר שהוא לא נמצא מספיק זמן בקיבה ע"מ שתיווצר מלנה‪.‬‬
‫במידה ו‪ hematochezia -‬הוא הסימן הבולט של ‪ UGIB‬נראה גם חוסר יציבות המודינאמית וירידה משמעותית בהמוגלובין‪.‬‬
‫רמזים נוספים ל‪ UGIB -‬הינם רמות גבוהות של ‪( BUN‬בעקבות ‪ ,volume depletion‬ספיגה של חלבוני דם מהמעיים) וקולות‬ ‫‪‬‬
‫מעי היפרדינאמיים‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם ‪UGIB‬‬

‫מאפיינים הקשורים להערכת סיכון לדימום חוזר ותמותה‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬אי יציבות המודינאמית (טכיקרדיה‪ ,‬תת ל"ד)‪.‬‬
‫‪ o‬גיל מבוגר‪.‬‬
‫‪ o‬קומורבידיות‪.‬‬
‫ניתן לשקול מתן ‪ PPI‬בקבלה‪ -‬מוריד כמות דימום‪ ,‬צורך באנדוסקופיה‪ ,‬ניתוח או מוות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתן ‪ 250‬מ"ג אריתרומיצין ‪ IV‬כ‪ 30 -‬דק לפני אנדוסקופיה לשיפור הראות והמוטיליות ובכך מעלה את יעילות הבדיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולי שחמת צריכים לקבל אנטיביוטיקה (‪ )quinolone/ ceftriaxone‬וכן חומרים וזו‪-‬אקטיביים (‪,terlipressin ,octreotide‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )vaperotide ,somatostatin‬בהגעתם‪ ,‬אפילו טרם ביצוע אנדוסקופיה‪:‬‬
‫‪ o‬האנטיביוטיקה בחולים אלו מורידה זיהומים‪ ,‬הישנות הדימום ותמותה‪.‬‬
‫יש לבצע גסטרוסקופיה בתוך ‪ 24‬שעות במרבית החולים עם ‪:UGIB‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולים בסיכון גבוה (אי יציבות המודינאמית‪ ,‬שחמת) ‪ ‬ירוויחו מבדיקה בתוך ‪ 12‬שעות‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫‪ ‬חולים עם דימום מאסיבי או חולים עם ממצאים משמעותיים בבדיקה האנדוסקופית (דליות‪ ,‬כיב מדמם פעיל) ירוויחו מטיפול‬
‫אנדוסקופי המוסטטי‪ ,‬בעוד שחולים עם סיכון נמוך‪ ,or hemorrhagic gastropathy) erosive‬כיב עם שוליים נקיים‪ ,‬קרע ע"ש‬
‫מלורי וייס שאינו מדמם) עם יציבות המודינמית והמוגלובין שמור יכולים להשתחרר לביתם‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם ‪LGIB‬‬

‫חשוב לציין כי במידה ויש ‪ Hematochezia‬עם חוסר יציבות המודינמית‪ ,‬יש צורך בבירור של ‪ UGIB‬לפני שמבררים ‪.LGIB‬‬ ‫‪‬‬
‫קולונסקופיה היא בדיקת הבחירה לאחר ‪ ,oral lavage‬אלא אם הדימום מאסיבי ואז מומלץ אנגיוגרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נשתמש בסיגמואידוסקופיה בעיקר בחולים מתחת לגיל ‪ 40‬עם דימומים קלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במידה ולא זוהה מקור דימום בקולונוסקופיה ‪ ‬ניתן לבצע מיפוי באמצעות טכנציום לכדוריות דם אדומות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ CTA -‬רגישות גבוהה יותר ממיפוי‪ :‬ניתן לזהות את מיקום הדימום הפעיל ולטפל בעזרת אמבוליזציה (‪ CTA‬טוב גם ללא‬ ‫‪‬‬
‫דימום פעיל‪ ,‬למשל באבנורמלייות של כלי דם כמו גידולים)‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם דימום חבוי‬

‫זהו דימום שנמשך תקופה ארוכה או חוזר מספר פעמים‪ ,‬ולא נמצא מקורו בבירור אנדוסקופי ורנטגני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדימום יכול להיות גלוי (מלנה‪ ,‬המטוכזיה) או סמוי (אנמיה עם רקע של חוסר ברזל)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנגיוגרפיה היא הבחירה הראשונה במצבים של דימום מאסיבי חבוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Push enteroscopy‬מבוצע עם קולונוסקופ פידיאטרי לבדיקת התריסיון בשלמותו וכן לבדיקת החלק הפרוקסימלי של‬ ‫‪‬‬
‫הג'ג'ונום‪.‬‬
‫קפסולה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חסרונות הקפסולה‪ :‬לא מדגימה את כל חלל המעי‪ ,‬לא ניתן לקחת ביופסיה‪ ,‬לא מאפשרת טיפול מקומי‪.‬‬
‫‪ o‬קפסולה חיובית ‪ ‬נטפל בהתאם לממצא‪.‬‬
‫‪ o‬קפסולה שלילית ‪ ‬ניתן לעקוב אחר החולה או לבצע בדיקות נוספות‪.‬‬
‫‪ -)double balloon, single ballon, spiral enteroscopy) “Deep” enteroscopy‬השלב הבא לאחר בדיקת קפסולה שלילית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יתרונות‪ :‬מאפשר לקיחת ביופסיה‪ ,‬ניתן לתת טיפול מקומי לכל אורך המעי הדק‪.‬‬
‫בדיקות נוספות להדמיית המעי הדק‪ ,MR enterography ,CTA ,CT :‬מיפוי באמצעות טכניציום של כדוריות דם אדומות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מיפוי טכניציום להדמיית הסעיף ע"ש מקל (בעיקר בחולים צעירים)‪.‬‬
‫במידה וכל הבדיקות שליליות ‪ intraoperative endoscopy ‬בחולים עם דימום מאסיבי או נשנה המצריך עירויי דם חוזרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת דם סמוי חיובי בצואה‬

‫מומלץ רק כבדיקת סקר לממאירות קולורקטלית מגיל ‪ 50‬ומעלה בחולים עם סיכון בינוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מומלץ כבדיקת סקר החל מגיל ‪ 40‬לחולים עם קרובי משפחה דרגה ‪ 1‬החולים במחלה (מעל גיל ‪ )60‬או ‪ 2‬חולים מדרגה שנייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה חיובית מצריכה בדיקת קולונוסקופיה‪ ,‬קולונסקופיה שלילית לא מצריכה המשך מעקב‪ ,‬אלא אם יש אנמיה על רקע‬ ‫‪‬‬
‫חוסר ברזל‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫‪#347- Disorders of the Esophagus‬‬
‫מבנה הוושט ותפקוד‬
‫הגדרה‪ -‬צינור חלול החוצה את המדיאסטינום האחורי ודרך ההיפופרינקס מגיע אל הקיבה כאשר בכל קצה נמצא סוגר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקידו להעביר מזון מהפה אל הקיבה ומניעת רגורגיטציה‪.‬‬
‫מחלות וושט מתייצגות ע"י תפקוד לקוי או כאב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פיזיולוגיה‪ -‬הרפיית ‪  UES‬פריסטלטיקה ‪ ‬הרפיית ‪( LES‬עם התחלת הפריסטלטיקה ה‪ LES -‬מתרפה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ LES‬נרפה כשמתחילה פריסטלטיקה ושטית בזמן בליעה‪ ,‬לפעמים הוא נרפה גם ללא קשר לכך (למשל תגובה וזווגלית בעת‬ ‫‪‬‬
‫התרחבות קיבה או במהלך גיהוקים)‪.‬‬
‫מה מעלה לחץ בספינקטר?‬ ‫מה מפחית לחץ בספינקטר?‬
‫אוכל שומני‬
‫עישון‪ -‬ניקוטין‬
‫שתיה עם קסנטינים (תה‪ ,‬קפה‪ ,‬קולה)‬
‫‪ GABA‬אגוניסטים‬ ‫דופמין‬
‫‪SP‬‬ ‫בטא אגוניסט‬
‫‪PG F‬‬ ‫‪CCK‬‬
‫אגוניסט אלפא אדרנרגי‬ ‫סקרטין‬
‫גסטרין‬ ‫‪VIP‬‬
‫אגוניסטים לרצפטור ‪ M2‬ו‪( M3-‬כלומר כולינרגי)‪.‬‬ ‫קלציטנין גן רילייטד פפטיד‬
‫אדנוזין‬
‫‪PG E‬‬
‫תרופות ‪( NO‬ניטראטים)‬
‫מעכבי פוספודיאסטראז ‪.5‬‬

‫סימפטומים של מחלת וושט‬

‫‪ ‬האנמנזה הינה הדרך העיקרית להערכה של הסימפטומים של הוושט‪.‬‬
‫‪ ‬פרטים חשובים כוללים‪ :‬עליה‪/‬ירידה במשקל‪ ,‬דימום גסטרואינטסטינלי‪ ,‬דיאטה‪ ,‬עישון וצריכת אלכוהול‪.‬‬
‫‪ ‬צרבת‪ -)Pyrosis, heartburn( -‬הסימפטום הנפוץ ביותר‬
‫‪ o‬מתאורת כאי נוחות או תחושת צריבה מאחורי הסטרנום‪ ,‬מתחילה מהאפיגסריום ויכולה להקרין לצוואר‪.‬‬
‫‪ o‬אינטרמיטנטית ומתחילה בד"כ לאחר אכילה‪ ,‬פעילות גופנית ובזמן שכיבה‪.‬‬
‫‪ o‬הצרבת יכולה להפריע לפעילות יום יומית כולל שינה‪.‬‬
‫‪ o‬מוקלת עם שתיית מים‪/‬נוגדי חומצה‪.‬‬
‫‪ o‬קשורה מאוד ל‪.GERD -‬‬
‫‪ ‬רגורגיטציה‪regurgitation -‬‬
‫‪ o‬חזרה של תוכן קיבה‪/‬וושט אל הפרינקס ללא מאמץ או בחילה‪.‬‬
‫‪ o‬התכופפות‪ ,‬שיהוקים או תמרונים שמעלים לחץ תוך בטני עלולים לעורר רגורגיטציה‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב המזון יהיה לא מעוכל‪/‬חומצי‪.‬‬
‫‪ o‬יש להבדיל מהקאה המגיעה לאחר בחילה (‪ ‬פריסטלטיקה הפוכה)‪ ,‬רגורגיטציה ו‪( rumination -‬רגורגיטציה ובליעה‬
‫חוזרת)‪.‬‬
‫‪ ‬כאב חזה‬
‫‪ o‬סימפטום וושטי נפןץ‪ ,‬עם מאפיינים דומים לכאב קרדיאלי‪ ,‬דבר המקשה על ההבחנה בניהם‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב לוחץ בחזה אמצעי‪ ,‬מקרין לגב אמצעי‪ ,‬זרועות‪ ,‬לסתות‪.‬‬
‫‪ o‬הסיבה הנפוצה ביותר לכאב ממקור וושטי בחזה‪.GERD -‬‬
‫‪ ‬דיספגיה וושטית‪Esophageal dysphagia -‬‬
‫‪ o‬הרגשה של אוכל שנתקע בחזה‪.‬‬
‫‪ o‬יש להבדיל בין דיספגיה לאוכל סולידי לעומת דיספגיה לנוזלים ואוכל סולידי‪ ,‬בין דיספגיה אפיזודית לעומת קבועה‬
‫ופרוגרסיבית לעומת סטטית‪.‬‬
‫‪ o‬דיספגיה לנוזלים ומוצקים ‪ ‬אכלזיה‪.‬‬
‫‪ o‬דיספגיה למוצקים ‪ ‬סטריקטורה‪ ,‬טבעת‪ ,‬גידול‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ 30% -‬מהחסימות הדיסטליות‪ ,‬ההרגשה היא של דיספגיה צווארית‪ -‬יש לשלול בעיה צווארית ע"י שלילת סימפטומים‬
‫של אספירציה‪ ,‬רגורגיטציה נזופרינגיאלית‪ ,‬שיעול‪ ,‬ריור או פגיעה ניורומוסקולרית ניכרת‪.‬‬
‫‪ ‬אודינופגיה‪odynophagia -‬‬
‫‪ o‬כאב הנגרם‪/‬מוחמר ע"י בליעה‪ ,‬יכול להופיע עם דיספגיה‪.‬‬
‫‪ o‬שכיח יותר עם ‪ pill induction‬או אתיולוגיה זיהומית ופחות עם רפלוקס אזופגיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר יש אודינופגיה ב‪ ,GERD -‬יש לחפש סיבה אחרת ‪ ‬כיב וושט‪/‬ארוזיה‪.‬‬
‫‪" ‬גלובוס היסטריקוס"‪Globus sensation -‬‬
‫‪ o‬תחושה של גוש או מלאות בגרון ללא קשר לבליעה‪.‬‬
‫‪ o‬להבדיל מדיספגיה‪ -‬התחושה מוקלת בבליעה‪.‬‬
‫‪ o‬כפי שנרמז מהשם של הסימפטום‪ -‬קשר להפרעות חרדה‪.OCD ,‬‬
‫‪ o‬הדבר מיוחס הרבה פעמים ל‪.GERD-‬‬
‫‪ -Water brash ‬סימפטום לא נפוץ‬
‫‪ o‬ריור מוגזם הנגרם ע"י גירוי וגאלי הנוצר בשל חומציות המוקוזה בוושט‪.‬‬
‫‪ o‬תחושה לא נעימה של נוזל מלוח (לרוב במקביל לתחושת צרבת)‪.‬‬
‫מבחנים אבחנתיים‬

‫‪19‬‬
 ‫אנדוסקופיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הבדיקה הטובה ביותר לבדיקת החלק הפרוקסימלי של מערכת העיכול‪.‬‬
‫‪ o‬יתרונות (לעומת רדיוגרפית בריום)‪ -‬רגישה ללזיות מוקוזליות‪ ,‬רגישה לזיהוי מטאפלזיות (כמו ‪)Barrett’s metaplasia‬‬
‫ונגעים וסקולאריים‪ ,‬אפשר לקחת ביופסיה להיסטולוגיה‪ ,‬אפשר להרחיב סטריקטורות‪.‬‬
‫‪ o‬חסרון‪ -‬צורך בסדציה (לרוב ע"י מידזולם‪ ,‬מפרידין‪ ,‬פנטניל)‪.‬‬
‫רדיוגרפיה של הוושט‪ ,‬קיבה ותריסריון עם חומר ניגוד‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכולה להדגים‪ -‬רפלוקס‪ ,‬הרניה היאטלית‪ ,‬גרנולציה של המוקוזה‪ ,‬ארוזיות‪ ,‬כיבים וסטריקטורות‪.‬‬
‫‪ o‬הרגישות לאיתור רפלוקס אזופגיטיס בהשוואה לאנדוסקופיה (‪ )22-95%‬ככל שהאזופגיטיס חמורה כך אחוז האיתור‬
‫עולה‪.‬‬
‫‪ o‬לעומת זאת הרגישות של בריום רדיוגרפיה לאיתור סטריקטורות גבוהה מזו של אנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ o‬הבדיקה מאפשרת הערכת תפקוד הוושט ומורפולוגיה שיכולה שלא להיות מזוהה באנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ o‬אפשר להדגים פתולוגיה היפופרינגיאלית ופגיעה בשריר הקריקופרנגיאלי ( במיוחד ע"י וידאו‪-‬פלורוסקופיה)‪.‬‬
‫‪ o‬חיסרון‪ -‬בדיקה חיובית‪/‬שלילית בבריום לרוב מובילה לביצוע אנדוסקופיה על מנת להוסיף וודאות לתוצאה‪.‬‬
‫‪EUS‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שילוב של ‪ US‬עם אנדוסקופיה‪ ,‬יוצר תמונה טרנס‪-‬מוראלית של הרקמות המקיפות את קצה האנדוסקופ‪.‬‬
‫‪ o‬יתרון‪ -‬רזולוציה טובה יותר בשל הקרבה של המשדר לאזור הנבדק‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן להעריך דיספלזיה של ‪ ,Barrett’s esophagus‬לעשות ‪ Staging‬של סרטן הוושט והערכה של נגעים סב‪-‬מוקוזאליים‪.‬‬
‫מנומטריה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נקראת גם בדיקת מוטיליות‪ ,‬מודדת את ההתכווצות לאחר בליעה‪.‬‬
‫‪ LES o‬ו‪ UES -‬הם אזורים עם לחץ גבוה והם עוברים הרפייה עם הבליעה‪.‬‬
‫‪ o‬מסייעת בהערכת הפרעות מוטוריות של הוושט‪ -‬אכלזיה‪.DES ,‬‬
‫‪ o‬אפשר בעזרתה להעריך שלמות פריסטלטיקה לפני ניתוח למחלות רפלוקס‪.‬‬
‫בדיקת רפלוקס‬ ‫‪‬‬
‫‪ GERD o‬מאובחן לעיתים קרובות גם ללא אסופגיטיס באנדוסקופיה (שמאבחנת את המחלה)‪ -‬זה קורה כאשר המחלה‬
‫מטופלת חלקית‪/‬מוקוזה רגישה בצורה אבנורמלית או כאשר אין הסבר ברור‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקת רפלוקס יכולה להדגים חשיפה מוגזמת של וושט למיץ קיבה שעבר רפלוקס‪ ,‬האבנורמליות הפיזיולוגית של‬
‫‪.GERD‬‬
‫‪ o‬הבדיקה מבוצעת במשך ‪ 24-48‬שעות במהלכה יש תיעוד של ‪ pH‬תוך וושטי ע"י טרנסמיטר הרגיש ל‪  PH -‬התוצאה‬
‫מתבטאת באחוז מתוך היום בו ה‪ pH -‬היה נמוך מ‪( 4-‬מצביע על רפלוקס רסנטי של חומצת קיבה)‪.‬‬
‫‪ o‬תשובה חיובית מצביעה על ‪ ,GERD‬כאשר הערך הוא מעל ‪.5%‬‬
‫‪ o‬הבדיקה טובה כאשר יש סימפטומים אטיפיים או תגובה לא טובה לטיפול שאינה מוסברת‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן להוסיף בדיקת ‪ ,Intraluminal impedance monitoring‬לאבחון רפלוקס ללא קשר לחומציות וכך להעלות את‬
‫הרגישות‪.‬‬

‫בעיות וושט מבניות‬

‫הרניה היאטלית‪Hiatal Hernia -‬‬

‫הגדרה‪ :‬הרניאציה של איבר (לרוב קיבה) לתוך המדיאסטינום דרך פתחה של הוושט בסרעפת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנם ארבעה סוגים של ‪:hiatus hernia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Sliding hernia- type I o‬‬
‫‪ ‬מהווה ‪ 95%‬מכלל ההרניות‪.‬‬
‫‪ )gastroesophageal junction( GEJ ‬והקרדיה של הקיבה מחליקים למעלה כתוצאה מחולשה של‬
‫‪ phrenoesophageal ligament‬המחברים את ה‪ GEJ -‬לסרעפת והרחבה של פתח הוושט בסרעפת‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים המגדילים את הבקע‪ :‬עליית לחץ תוך בטני‪ ,‬בליעה ונשימה‪.‬‬
‫‪ ‬ההיארעות עולה עם הגיל ומתרחשת כתוצאה מבלאי‪ ,‬עליית לחץ תוך בטני מהשמנה‪ ,‬היריון וגורמים תורשתיים‪.‬‬
‫‪ ‬החשיבות של ההרניה הזו היא בסיכון ל‪.GERD -‬‬
‫‪Paraesophageal hernia- Types II, III, and IV hiatal hernias o‬‬
‫‪ ‬ההרניאציה למדיאסטינום היא של איבר שאינו הקרדיה של הקיבה‪.‬‬

‫‪20‬‬
 ‫‪ ‬בסוגים ‪ 2-3‬פונדוס הקיבה גם עובר הרניאציה כאשר בסוג ‪ 2‬ה‪ GEJ -‬עדיין מחובר להיאטוס ובסוג ‪ 3‬יש ‪ mixed‬בין‬
‫‪ sliding‬ל‪ .paraesophageal -‬במקרים אלו‪ ,‬כאשר יש הרניה גדולה‪ ,‬תיתכן אינברסיה של הקיבה‪ ,‬וולבולוס‬
‫וסטרנגולציה‪ ,‬לכן לרוב מומלץ על טיפול ניתוחי ב‪.paraesophageal hernias -‬‬
‫‪ ‬סוג ‪ -4‬איבר שלא הקיבה עובר הרניאציה למדיאסטינום‪ ,‬בד"כ הקולון‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬ניתוחי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Rings & Webs‬‬

‫‪(Schatzki rings) Lower esophageal rings‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טבעת מוקוזלית תחתונה בוושט (נקראת גם ‪ )B ring‬הינה היצרות ממבראנוטית דקה אשר נמצאת ב‪Squamo-clumnar -‬‬
‫‪.mocusal junc‬‬
‫‪ o‬המקור אינו ידוע‪ ,‬יכולה להיות קונגניטלית או נרכשת‪ ,‬כאשר ההתייצגות לרוב מעל גיל ‪ 40‬ונרכשת‪.‬‬
‫‪ o‬קיימת ב‪ 10-15% -‬מהאוכלוסייה הנורמלית ולרוב א‪-‬סימפטומטית‪.‬‬
‫‪ o‬אם קוטר הלומן יורד מ‪ 13 -‬מ"מ הן קשורות לדיספגיה אפיזודית של מזון ונקראות ‪ .Schatzki rings‬אחד הגורמים‬
‫הנפוצים לחסימת מזון אינטרמיטנטית (‪ ,)steakhouse syndrome‬כאשר אוכל מהווה בד"כ טריגר‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ -‬דילטציה (יעיל לטבעות הסימפטומטיות)‪.‬‬
‫היצרויות דמויות קור (‪)Web-like constrictions‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היצרויות אלו נמצאות גבוה בוושט‪ ,‬יכולות להיות ממקור קונגניטלי או דלקתי‪.‬‬
‫‪ o‬קורים אסימפטומטיים בוושט צווארית מודגמים ב‪ 10% -‬מהאוכלוסייה ונובעים מהאספקט הקדמי של השווט‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר הקורים היקפיים הם יכולים לגרום לדיספגיה אינטרמיטנטית למאכלים סולידיים כמו ‪.Schatzki rings‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ -‬דילטציה‪.‬‬
‫‪ -Plummer-Vinson syndrome‬שילוב של קור וושט פרוקסימלי סימפטומטי ואנמיה מחסר ברזל בנשים בגיל המעבר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫דיברטיקולה‬
‫הגדרה וסיווג‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכולים להיות מספר סוגים‪ ,‬לפי מיקומם‪:‬‬
‫‪ -Epiphrenic ‬זהו ‪-false‬דיברטיקולי המערב הרניאציה של המוקוזה והסאב‪-‬מוקוזה דרך השכבה השרירית של‬
‫הוושט‪.‬‬
‫‪-false -)Zenker's( Hypopharyngeal ‬דיברטיקולי‪.‬‬
‫‪ -Midesophageal ‬דיברטיקולי אמיתי‪.‬‬
‫‪ o‬האתיולוגיה‪ -‬עליית לחץ איטנרא‪-‬לומינלי הקשור לרוב לחסימה דיסטלית‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב הדיברטיקולי הקטנות הן א‪-‬סימפטומטיות עד שהן גדולות מספיק להכלת מזון‪.‬‬
‫‪ o‬קלניקה אופיינית‪ -‬דיספגיה ורגורגיטציה‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב הקליניקה בקורלציה לבעיה הוושטית ולא לגודל הדיברטיקולי‪.‬‬
‫‪)hypopharyngeal( Zenker's diverticulum‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬החסימה היא של ‪ )upper esophageal sphincter( stenotic cricopharyngeus muscle‬המובילה להרניאציה באזורי‬
‫חולשה פרוקסימלית ל‪ ,cricopharyngeus -‬הידועים כ‪.Killian tirangel -‬‬
‫‪ o‬דברטיקולות קטנות הן בד"כ א‪-‬סימפטומטיות‪ ,‬אך כאשר הן גדולות מספיק כדי לאחסן מזון ורוק הן יכולות להיות‬
‫קשורות לדיספגיה‪ ,‬הליטוריס (ריח רע מהפה) ואספירציה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ -‬כירורגי ע"י ‪ surgical diverticulectomy and cricopharyngeal myotomy‬או ‪.marsupialization procedure‬‬
‫‪ -Epiphrenic diverticulum‬קשורה לאכלזיה או סטריקטורה וושטית דיסטלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Midesophageal diverticula o‬יכולה להיגרם ע"י דלקת סמוכה (בד"כ שחפת) ובמקרה הזה היא דברטיקולה אמיתית‬
‫המערבת את כל שכבות קיר הוושט‪ .‬היא יכולה להיגרם גם ע"י משיכה החוצה (‪ )pulsion‬כתוצאה מהפרעות מוטוריות‬
‫בוושט‪.‬‬
‫‪ o‬שני הסוגים האחרונים בד"כ אסימפטומטיים עד שהדברטיקולה מספיק גדולה כדי להכיל מזון ונוזלים ואז האי גורמת‬
‫לדיספגיה ורגורגיטציה‪ .‬סימפטומים הקשורים לדברטיקולי הם בד"כ בקורולציה יותר עם הבעיה הבסיסית מאשר‬
‫לגודלה של הדברטיקולה‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן להסיר דברטיקולי גדולים ע"י ניתוח‪ ,‬בד"כ יחד עם ‪ myotomy‬אם הסיבה הבסיסית היא אכליזה‪.‬‬
‫‪Diffuse intramural esophageal Diverticulosis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מצב נדיר הנגרם עקב הרחבת הצינור הסקרטורי של הבלוטות הסבמוקוזיאליות בוושט‪.‬‬
‫‪ o‬להפרעה הנ"ל ישנה אסוציאציה עם קנדידיאזיס וסטריקטורות פרוקסימליות של הוושט‪.‬‬

‫גידולים‬
‫שכיחות‪.4.5:100,000 :‬‬ ‫‪‬‬
‫הגידולים האלו נפוצים פי ‪ 10‬פחות מגידולים קולורקטליים‪ ,‬אבל הורגים כרבע מהחולים‪ .‬הסטטיסטיקה הנ"ל מדגישה את‬ ‫‪‬‬
‫הנדירות ואת הלטליות של סרטן הוושט‪.‬‬
‫ישנה מגמה בולטת של מעבר מסוג דומיננטי של ‪ squamous cell‬לאדנוקרצינומה שקשורה לרפלוקס ול‪Barrett’s -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.metaplasia‬‬
‫אדנוקרצינומה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נוטה להופיע בוושט דיסטלית בגברים לבנים‪.‬‬
‫‪ o‬קשורה לרפלוקס ו‪.Barret's -‬‬
‫‪SCC‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נוטה להופיע בוושט פרוקסימלית בגברים שחורים‪.‬‬
‫‪21‬‬
 ‫‪ o‬גורמי סיכון‪ :‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬טראומה ו‪.HPV -‬‬
‫קלניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפרזנטציה הטיפוסית של סרטן הוושט היא דיספגיה פרוגרסיבית למזון מוצק ואובדן משקל‪.‬‬
‫‪ o‬אודינופגיה‪.‬‬
‫‪ o‬חסר ברזל‪.‬‬
‫‪ o‬צרידות (בגידולים בקו האמצע עקב פגיעה ב‪.)Rec Laryngeal N -‬‬
‫‪ o‬באופן כללי‪ ,‬קיומם של סימפטומים אלו מצביע על ‪ locally invasive‬או אפילו מחלה מטסטטית אשר מתייצגת ע"י‬
‫פיסטולות קנה‪-‬וושט או שיתוק מיתרי הקול‪.‬‬
‫גידולי וושט‪ ,‬גם אם מדובר בנגע קטן‪ ,‬בעלי פרוגנוזה גרועה עקב סמיכות למערכת לימפתית והסכנה למטסטזות אזוריות לשם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גידולים שפירים אינם שכיחים ולרוב מתגלים במקרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות גידולים לפי סדר יורד‪granular cell  squamous papilloma  fibrovascular polyps  Leiomyoma :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.inflammatory fibroid polyps  neurofibromas  lipomas  tumors‬‬
‫לרוב הם הופכים לסימפטומטיים כאשר הם קשורים לדיספגיה ומוסרים רק במצבים אלו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנומליות קונגניטליות‬
‫‪ -Esophageal Atresia‬האנומליה הוושטית המולדת‪ ,‬הנפוצה ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1:5000 o‬לידות‪.‬‬
‫‪ o‬הסיבה השכיחה היא כשל באיחוי וושט פרוקסימלית עם דיסטלית הקשור לפיסטולות וושט‪ -‬קנה‪ ,‬בד"כ כשהחלק‬
‫הדיסטלי נותר בנפרד‪.‬‬
‫‪ o‬תיתכן קונפיגורציה מסוג ‪ ,H‬בה הוושט עוברת איחוי אך קיימת פיסטולה של וושט‪ -‬קנה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ -‬בד"כ מזוהה ומטופלת באופן כירורגי תוך מספר ימים לחיים‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוכים מאוחרים יותר במהלך החיים‪ -‬דיספגיה עקב סטריקטורות או חסר פריסטלטיקה ורפלוקס שיכול להיות חמור‪.‬‬
‫‪ o‬אנומליות פחות שכיחות כוללות סטנוזיס‪ ,‬קורים ודופליקציות‪.‬‬
‫‪ o‬דיספגיה יכולה לנבוע מאנומליות מולדות אשר גורמות ללחץ על הוושט‪.‬‬
‫‪ -Dysphagia lusoria‬לחיצת הוושט ע"י אברנט של ה‪ R. subclavian a -‬מהאאורטה היורדת העובר מאחורי הוושט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טבעת וסקולארית‪ -‬יכולה להקיף ולהצר את הוושט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,)esophageal inlet patch( -Heterotopic gastric mucosa‬מוקד של אפיתל קיבתי בוושט הצווארית הפרוקסימלית‪ .‬נובע‬ ‫‪‬‬
‫מהחלפה אמבריונאלית לא מלאה של האפיתל העמודי לקשקשי‪ .‬רוב המקרים הם אסימפטומטיים‪ ,‬אך יכול להיות ייצור‬
‫חומצה כאשר הרוב מכיל אפיתל מסוג פונדוס עם תאים פריאטליים‪.‬‬

‫הפרעות וושט מוטוריות‬

‫מחלות הקשורות להפרעה נוירו‪-‬מוסקולריות ומופיעות בד"כ עם דיספגיה‪ ,‬כאב בחזה וצרבת‪.‬‬

‫אכלזיה‬
‫הגדרה ואפידמיולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלה נדירה אשר נגרמת מאיבוד גנגליונים ב‪.esophageal myenteric plexus -‬‬
‫‪ o‬שכיחות ‪ ,1:100,000‬התייצגות בגילאי ‪.25-60‬‬
‫‪ o‬המחלה מערבת נוירונים גנגליונים אקסיטטורים (כולינרגים) ואינהיביטורים (‪.)NO‬‬
‫‪ o‬נוירונים אינהיבטורים מתווכים את הרלקסציה של ה‪ LES -‬ואת התקדמות הפריסטלטיקה‪.‬‬
‫‪ o‬העדר גנגליונים מוביל להפרעה בהרפיית ‪ LES‬וחוסר פריסטלטיקה‪.‬‬
‫‪ o‬הסיבה לאיבוד הגנגליונים באכלזיה היא ככה"נ אוטואימונית כתוצאה מזיהום לטנטי ב‪ HSV1 -‬משולב עם רגישות‬
‫גנטית‪.‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דיספגיה‪ -‬לרוב פרוגרסיבית לאורך חודשים עד שנים‪ ,‬רוב המטופלים מדווחים על דיספגיה למוצקים ונוזלים‪.‬‬
‫‪ o‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ o‬כאב בחזה‪ -‬לעיתים מופיע בתחילת אכלזיה‪ ,‬כנראה כתוצאה מהספאזם בוושט‪ .‬הכאב יכול להיות לוחץ ורטרוסטרנלי‪,‬‬
‫הוא יכול להקרין לצוואר‪ ,‬זרועות‪ ,‬לסת וגב‪.‬‬
‫‪ o‬רגורגיטציה‪ -‬מתרחשת כאשר מזון‪ ,‬נוזלים והפרשות נשארים בוושט המורחבת‪ .‬מטופלים עם אכלזיה מתקדמת בסיכון‬
‫לברונכיטיס‪ ,‬דלקת ריאות או אבצס בריאה בשל רגורגיטציה כרונית ואספירציות‪.‬‬
‫‪DD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Chagas' disease o‬‬
‫‪ ‬אנדמית במרכז ברזיל‪ ,‬ונצואלה וצפון ארגנטינה‪.‬‬
‫‪ ‬מועברת ע"י נשיכה מה‪ reduvid (kissing) bug -‬המעביר את הפרוטוזואה ‪.Trypanosoma cruz‬‬
‫‪ ‬בשלב הכרוני (מתפתח שנים לאחר ההדבקה) יש הרס של תאי גנגליון אוטונומיים בכל הגוף (לב‪ ,‬מעי‪ ,‬שתן‪ ,‬נשימה)‪.‬‬
‫‪.DES o‬‬
‫‪ o‬פסאודואכלזיה‬
‫‪ ‬אינפילטרציה של גידול‪ ,‬אשר נצפת בצורה שכיחה בקרצינומה בפונדוס של הקיבה או וושט דיסטלית ויכולה לחקות‬
‫אכלזיה אדיופטית‪ ,‬התוצאה היא פסאודואכלזיה‪.‬‬
‫‪ ‬אחראית לעד ‪ 5%‬מהמקרים החשודים לאכלזיה ויותר סבירה עם עליה בגיל‪.‬‬
‫‪ ‬חשד כש‪:‬‬
‫‪ -‬גיל מבוגר‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫‪ -‬הופעה פתאומית של סימפטומים (מתחת לשנה)‪.‬‬
‫‪ -‬אובדן משקל‪.‬‬
‫‪ ‬יש לבצע אנדוסקופיה כחלק מהבירור של אכלזיה‪ .‬אם החשד הקליני גבוה והאנדוסקופיה לא אבחנתית אפשר לבצע‬
‫‪ CT‬או ‪ .EUS‬לעיתים נדירות פסאודואכלזיה יכולה להיגרם מסינדרום פאראנאופלסטי עם נוגדנים אנטינוירונאליים‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬אכלזיה מאובחנת ע"י בליעת בריום ו‪/‬או מנומטריה וושטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בליעת בריום‪ -‬נראה הרחבה של הוושט עם התרוקנות מועטה‪ ,‬פלס אוויר נוזל והיצרות של ה‪ LES -‬שיוצרת מראה של‬
‫מקור ציפור (תמונה ‪ .)347-5‬לעיתים נראה דברטיקולום אפיפרניק‪ .‬באכלזיה ממושכת הוושט יכולה לקבל מראה‬
‫סיגמואידלי‪.‬‬
‫‪ o‬מנומטריה‪ -‬הקריטריון האבחנתי לאכלזיה במונומטריה וושטית הוא הפרעה בהרפיית ‪ LES‬וחסר פריסטלטיקה‪.‬‬
‫‪ ‬שלושה תת סוגים של אכלזיה נבדלים לפי התמונה של הלחץ הלא פריסטלטי בוושט‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקה הרגישה ביותר‪ ,‬מאפשרת אבחנה מוקדמת של המחלה לפני הרחבת וושט והיתקעות מזון בתוכה‪.‬‬
‫‪ o‬אנדוסקופיה‪ -‬בעלת תפקיד קטן‪ ,‬בעיקר לשלול פסאודואכלזיה‪.‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אין דרך ידועה למנוע אכלזיה או להחזירה למצב הקודם‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול מיועד להורדת הלחץ ב‪ ,LES -‬כך שכוח הכבידה והלחץ בוושט יקדמו את התרוקנותה‪ ,‬הפריסטלטיקה לעיתים‬
‫נדירות‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬משוחזרת‪.‬‬
‫‪ o‬טיפולים פרמקולוגיים יחסית לא אפקטיביים אך לעיתים קרובות יש שימוש בהם לתקופה זמנית‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול פרמקולוגי‬
‫‪ ‬ניטרטים‪ NO -‬או ‪ Isosorbide dinitrate‬תחת הלשון לפני ארוחות‪ .‬ת"ל‪ -‬כאב ראש‪ ,‬תת ל"ד‪.‬‬
‫‪ nifedipine -CCB ‬תחת הלשון לפני ארוחות‪.‬‬
‫‪ Sildenafil ‬ומעכבי ‪ phosphodiesterase‬אחרים מורידים את הלחץ ב‪ LES -‬אך מוגבלים בשימוש באכלזיה‪.‬‬
‫‪ ‬הזרקה אנדוסקופית של ‪ botulinum toxin‬לאזור ה‪ -LES -‬מעכב שחרור של אצטיל כולין מסוף העצב ומשפר‬
‫דיספגיה ב‪ 60% -‬מהמקרים ללפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬הרחבה‪ -‬הטיפול העמיד היחידי לאכלזיה הוא הרחבה פנאומטית ו‪.Heller myotomy -‬‬
‫‪ ‬הרחבה פנאומטית נעשית בצורה אנדוסקופית בעזרת בלון הממוקם על ה‪ LES -‬ומנופח לרוחב של ‪ 3-4‬ס"מ‪ -‬היעילות‬
‫היא ב‪ ,32-98% -‬הסיבוך העיקר הוא פרפורציה (‪.)0.5-5%‬‬
‫‪ -Laparoscopic Heller's myotomy ‬הפרוצדורה הכירורגית הכי שכיחה לאכלזיה‪ .‬יעילות ב‪ ,62-100% -‬לרוב‬
‫מבוצעת במקביל לטיפול אנטי רפלוקס של פונדופליקציה‪.‬‬
‫‪ ‬לפעמים חולים עם מחלה מתקדמת אינם מגיבים לטיפולים האלו‪ ,‬במקרים אלו כריתת וושט עם העלאת קיבה או‬
‫קולון יכולים להיות הפתרון היחיד מלבד הזנה דרך גסטרוסטום‪.‬‬
‫‪ ‬הוצגה גישה אנדוסקופית ל‪ LES myotomy -‬הנעשית דרך הפה‪ .‬יתרונות על פני הגישה הלפרוסקופית כוללים‬
‫הימנעות מפגיעה כירורגית ב‪ diaphragmatic hiatus -‬והחלמה מהירה יותר‪.‬‬
‫סיבוך‪ -‬במקרים לא מטופלים או מטופלים חלקים‪ ,‬הרחבת הוושט מקדימה מצב של סטאזיס אסופגיטיס המהווה (במצב‬ ‫‪‬‬
‫ממושך) גורם סיכון ל‪ SCC -‬של הוושט (עלייה בסיכון של פי ‪.)17‬‬

‫‪(DES) Diffuse esophageal spasm‬‬

‫הגדרה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אפיזודות של דיספגיה וכאב בחזה המיוחסים להתכווציות וושט אבנורמליות עם רלקסציה תקינה של ה‪ LES -‬בזמן‬
‫בליעה‪.‬‬
‫‪ o‬הפתופזיולוגיה והמהלך הטבעי של ‪ DES‬הם תלויי מחלה‪.‬‬
‫‪ o‬רדיו‪-‬פיזיקלאית מאופיינת ע"י התכווצויות שלישוניות או ‪ .Corkscrew esophagus‬אך במקרים רבים האבנורמליות‬
‫האלו מעידות על אכלזיה‪.‬‬
‫‪ o‬הוצעו מספר מאפיינים שונים כולל פעילות ספסטית לא מתאומת של הוושט הדיסטלית‪ ,‬התכווציות ספונטניות‬
‫ורפטטיביות או התכווצויות בעלות אמפליטודה גבוהה וארוכה‪.‬‬
‫‪ o‬הקונצנזוס הנוכחי מגדיר ספאזם ע"י הופעת התכווצויות בוושט הדיסטלית עם תקופת חביון קצרה ביחס לזמן‬
‫ההתכווצות בפרינקס‪ ,‬הפרעה בתפקוד המצביעה על פגיעה ב‪.inhibitory myenteric plexus neurons -‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאב חזה‪ -‬וושטי‪ ,‬מחקה אנגינה פקטוריס‪.‬‬
‫‪ ‬מאפינים המרמזים על מקור וושטי‪ :‬כאב שאינו במאמץ‪ ,‬ארוך‪ ,‬מפריע לשינה‪ ,‬קשור לאוכל‪ ,‬מוקל עם סותרי חומצה‪,‬‬
‫מלווה ע"י צרבת‪ ,‬דיספגיה ורגורגיטציה‪.‬‬
‫‪ ‬כל המאפיינים הנ"ל יכולים להיות חופפים לכאב איסכמי שיש תמיד לחשוב עליו‪.‬‬
‫‪ o‬כאב בחזה ודיספגיה הם גם מאפיינים של אזופגיטיס פפטית או זיהומית‪ ,‬רק אחרי שאלו נשללו ע"י בירור ‪/‬טיפול‪ ,‬יש‬
‫לחשוב על ‪.DES‬‬
‫אבחנה‪ DES :‬מאובחן ע"י מונומטריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רדיוגרפיה‪ -‬תמונת חולץ פקקים‪( pseudodiverticula ,rosary bead esophagus ,‬תמונה ‪ -)347-7‬היכולים להופיע גם ב‪-‬‬
‫‪.spastic achalasia‬‬
‫‪ o‬מנומטריה‪.‬‬
‫‪ o‬אנדוסקופיה‪ -‬יעילה לזיהוי שינויים מבניים ונגעים דלקתיים שעלולים לגרום לכאב בחזה‪.‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מעט מגיבים לניטרטים‪ ,CCB ,‬טוקסין בוטוליניום ונוגדי חרדה (היחידים שהראו יעילות במחקר)‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול כירורגי (מיוטומיה‪/‬אסופגוסטומיה)‪ -‬אם קיים אובדן משקל חמור‪/‬כאב בלתי נסבל‪ .‬אינדיקציות נדירות‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫ממצאים לא ספציפיים במונומטריה‬
‫במונומטריה הנעשית לבירור כאב בחזה ודיספגיה לרוב נמצאות אבנורמליות מינוריות שאינן מספקות לאבחנת אכלזיה‪.DES/‬‬ ‫‪‬‬
‫לממצאים אלו חשיבות לא ברורה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נפוץ למצוא רפלוקס או הפרעות פסיכיאטריות‪ ,‬במיוחד דיכאון וחרדה במטופלים האלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביותר ממחצית מהחולים סף נמוך לכאב ויסרלי או ‪.IBS‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול במקרים האלו מכוון ל‪ -GERD -‬המחלה הוושטית הכי נפוצה או לדיכאון‪/‬סומטיזציה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪)GERD( Gastroesophageal Reflux Disease‬‬

‫הגדרה‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15% o‬מהבוגרים בארה"ב עם תלונות של ‪.GERD‬‬
‫‪ o‬הפגיעה בוושט יכולה לנוע מאסופגיטיס‪ ,‬סטריקטורה‪ Barrett’s esophagus ,‬ואדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ o‬עליייה בשכיחות אדנוקרצינומה במקביל לעלייה במקרים של ‪.GERD‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב החולים יש אסופגיטיס‪ ,‬המתרחשת כאשר יש רפלוקס של חומצת קיבה‪ .‬החומצה של הקיבה והפפסין גורמים‬
‫לנקרוזיס במוקוזת הוושט שגורם לארוזיות וכיבים‪.‬‬
‫‪ o‬דרגה מסוימת של רפלוקס היא תקינה‪ ,‬אסופגיטיס נגרמת מרפלוקס עודף המלווה בד"כ בפגיעה בסילוק חומצת הקיבה‬
‫שעברה רפלוקס‪.‬‬
‫‪ o‬מוכרים שלושה מנגנונים של פגיעה ב‪:esophagogastric junction -‬‬
‫‪ .1‬הרפייה חולפת של ‪- LES‬רפלקס ‪vagovagal‬הגורם להרפיית הסוגר‪ ,‬כתוצאה מהרחבת הקיבה‪ 90% .‬מהמקרים‬
‫בנבדקים בריאים או חולי ‪ GERD‬ללא היאטוס הרניה‪.‬‬
‫‪ .2‬לחץ נמוך ב‪.LES -‬‬
‫‪ .3‬עיוות אנטומי של ה‪ esophagogastric junction -‬הכולל ‪.hiatus hernia‬‬
‫‪ o‬גורמים המחמירים רפלוקס‪ -‬השמנה בטנית‪ ,‬היריון‪ ,gastric hypersecretory states ,‬התרוקנות מאוחרת של הקיבה‪,‬‬
‫הפרעות בפריסטלטיקה של הוושט וזלילה‪.‬‬
‫לפי המודל הפתופיזיולוגי של ‪ GERD‬מיצי קיבה מזיקים לוושט‪ ,‬יחד עם זאת הפרשת חומצת קיבה בעודף בד"כ אינה‬
‫פקטור דומיננטי בהתפתחות של אסופגיטיס‪ .‬יוצא דופן ‪ Zollinger-Ellison syndrome‬הקשור לאסופגיטיס ב‪50% -‬‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫‪ o‬גסטריטיס כורנית בשל ‪ -Helicobacter pylori‬ייתכן ומהווה גורם מגן בשל יצירת גסטריטיס אטרופית עם מיעוט חומצה‪.‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צרבת ורגורגיטציה הם הסימפטומים האופיניים של ‪.GERD‬‬
‫‪ o‬פחות שכיחים הם דיספגיה וכאב בחזה‪.‬‬
‫‪ o‬האסטרטגיה הקלינית הדומיננטית היא טיפול אמפירי עם מעכבי חומצה‪ ,‬והערכה מתקדמת לאלו שאינם מגיבים לטיפול‪.‬‬
‫יוצא דופן‪ -‬חולים עם כאבים בחזה או דיספגיה ממושכת שיכולים להצביע על מצבים חמורים יותר‪ ,‬חולים אלו ירוויחו‬
‫מאבחנה מוקדמת או טיפול ספציפי‪.‬‬
‫‪ o‬דיספגיה‪ -‬במקרה של דיספגיה ממושכת‪ ,‬רפלוקס כרוני יכול להוביל להתפתחות של סטרקטורה פפטית או אדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ o‬כאב א‪-‬טיפי בחזה‪ -‬חייבים לשקול מחלה קרדיאלית‪.‬‬
‫‪ o‬סינדרומים חוץ וושטיים עם אסוציאציה ל ‪:GERD-‬‬
‫‪ .1‬שיעול כרוני‪.‬‬
‫‪ .2‬לרינגיטיס‪.‬‬
‫‪ .3‬אסתמה‪.‬‬
‫‪ .4‬ארוזיות דנטליות‪.‬‬
‫‪ o‬מצבים אחרים באסוציאציה עם ‪ :GERD‬פרנגיטיס‪ ,‬ברוניכיטס כרוני‪ ,‬פיברוזיס ריאתי‪ ,‬סינוסיטיס כרוני‪ ,‬אריתמיות‪,‬‬
‫‪.recurrent aspiration pneumonia ,sleep apnea‬‬
‫אבחנה מבדלת‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חשוב לשלול מחלה קורונרית מוקדם‪ ,‬בשל הפוטנציאל הפטאלי שלה‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לבצע בדיקות נוספות כגון אנדוסקופיה‪ ,gastrointestinal series ,‬בדיקת ‪ US‬של דרכי המרה‪ ,‬על מנת לשלול אבחנות‬
‫אחרות (מראה אופייני לכל אחת) ‪‬‬
‫באנדוסקופיה‪:‬‬
‫‪ ‬אסופגיטיס זיהומי‪ -‬דיפוזי ומערב וושט פרוקסימלית בשכיחות גבוהה יותר מאשר אסופגיטיס עקב רפלוקס‪.‬‬
‫‪ ‬הכיבים הנראים באסופגיטיס פפטי הם בד"כ בודדים ודיסטליים כאשר כיב זיהומי הוא בד"כ בעל מראה שקוע‬
‫ודיפוזי‪.‬‬
‫‪ ‬אאוזינופילי‪ -‬ריבוי טבעות וושטיות‪ ,‬שורות לינאריות‪ ,‬אקסודט לבן שקוע‪.‬‬
‫‪ ‬עקב גלולה‪ -‬כיבים בודדים ועמוקים בקצה של הצרות לומינלית‪ ,‬עם ‪ sparing‬של הווושט הדיסטלי‪.‬‬
‫סיבוכים של ‪GERD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הסיבוכים קשורים לאסופגיטיס כרונית (דימום וסטריקטורה) והקשר בין ‪ GERD‬ואדנוקרצינומה של הוושט‪.‬‬
‫‪ o‬אסופגיטיס וסטריקטורות פפטיות הפכו לנדירות יותר בעידן התרופות האנטיסקרטוריות הפוטנטיות‪.‬‬
‫‪ o‬הנזק ההיסטולוגי החמור ביותר כתוצאה של ‪ GERD‬הוא ‪ Barrett’s metaplasia‬עם קשר לאדנוקרצינומה בוושט‬
‫ושכיחות הלזיות הללו עלו ולא ירדו‪.‬‬
‫‪Barrett's metaplasia o‬‬
‫‪ ‬יכולה להתפתח לאדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬בשל הסיכון יש לבצע ביופסיה נרחבת של אזורים אלו ובמיוחד של מוקוזה אי רגולרית‪.‬‬
‫‪ ‬קצב התפתחות סרטן עומד על ‪ 0.1-0.3%‬לשנה‪.‬‬
‫‪ ‬מאובחן אנדוסקופית ע"י לשון מוקוזה אדומה הנמשכת פרוקסימלית מה‪ GEJ -‬או היסטו‪-‬פתולוגית‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫‪ ‬יותר בשמנים‪ ,‬לבנים‪ ,‬שנות ה‪ 60 -‬לחיים‪.‬‬
‫‪ ‬אין עדויות טובות המאשרות כי טיפול אגרסיבי אנטיסקרטורי וניתוח אנטי רפלוקס גורמים לרגרסיה של ‪Barrett’s‬‬
‫‪ metaplasia‬או מונעים אדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‬
‫‪ -‬הטיפול ב‪ Barrett’s esophagus -‬נשאר עדין שנוי במחלוקת‪ .‬מציאת דיספלזיה‪ ,‬במיוחד ב‪ grade -‬גבוה מחייבת‬
‫בירור נוסף‪ .‬ידוע על שכיחות גבוהה של קיום סרטן מקביל‪.‬‬
‫‪ gold standard -Esophagectomy -‬במצב של ‪ ,)high grade dysplasia( HGD‬באנשים שמלבד זאת בריאים יש‬
‫סיכון ניתוחי נמוך‪ .‬מורטליות ב‪ 3-10% -‬עם תחלואה משמעותית‪.‬‬
‫‪ -‬אבלציה מוקוזלית בגלי רדיו‪ -‬רבים מעדיפים אותה על ניתוח‪.‬‬
‫‪ -‬מעקב אנדוסקופי קפדני‪.‬‬
‫טיפול ב‪GERD -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שינוי אורח חיים‪ 3( :‬קטגוריות)‬
‫‪ .1‬הימנעות ממזון שמוריד לחץ ב‪ -LES -‬מזונות שהם ‪( refluxogenic‬מזון שומני‪/‬אלכוהול‪/‬מנטה‪/‬נענע‪/‬עגבניה‪/‬קפה‬
‫ותה)‪.‬‬
‫‪ .2‬הימנעות ממזון חומצי שעושה איריטציה‪.‬‬
‫‪ .3‬התנהגות להפחתת רפלוקס‪/‬צרבת‪ -‬חולה עם הפרעה בשינה יכול להרוויח מהעלאת ראש המיטה והימנעות מאכילה‬
‫לפני השינה‪ ,‬ההמלצה הכי מיושמת היא ירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול תרופתי‪ -‬הגישה הפרמקולוגית הדומיננטית ל‪ GERD -‬היא שימוש במעכבים של הפרשת חומצה‪.‬‬
‫הורדה פרמקולוגית של מיצי חומצה אינה מונעת פרלוקס אך משפרת סימפטומים ומאפשרת החלמה של האסופגיטיס‪.‬‬
‫‪ -PPI ‬יותר יעילים מ‪-H2R -‬אנטגוניסט‪ ,‬אין הבדל בין ה‪ PPIs -‬השונים ויש תרומה מועטה לעליית מינון‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול הוא סימפטומטי לפי צורך‪.‬‬
‫‪ ‬בצורה פרדוקסלית‪ ,‬השכיחות והחומרה של הצרבת אינם בקורצליה טובה עם חומרת האסופגיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬הערכת טיב הטיפול ב‪ GERD -‬טובה יותר ע"י החלמת האסופגיטיס מאשר לפי סימפטומי הצרבת‪.‬‬
‫‪ ‬ת"ל‪ -‬ת"ל של ‪ PPI‬הן בד"כ מינימאליות‪.‬‬
‫‪ -‬בעיות בספיגת ברזל‪.B12 ,‬‬
‫‪ -‬עלייה ברגישות לזיהומי מעי בעיקר ל‪ ,Clostridium difficle -‬השכיחות עולה עם הטיפול‪.‬‬
‫‪ -‬מקרים באוכלוסייה מצביעים גם על עלייה קלה בסיכון לשברים בעצמות בשימוש ממושך ב‪ PPI -‬בשל פגיעה‬
‫בספיגת סידן‪ .‬מחקרים פרוסטרקטיבים נכשלו בהוכחה של זה‪ .‬מינון ‪ PPI‬צריך להיות מינימאלי לפי‬
‫האינדיקציה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול כירורגי‪ -Laparoscopic Nissen fundoplication -‬יצירת חוצץ כנגד רפלוקס ע"י סיבוב הקיבה הפרוקסימלית‬
‫סביב הוושט‪ ,‬זו אלטרנטיבה כירורגית לטיפול ברפלוקס כרוני‪ .‬יעילות נמדדת ע"י שיפור באסופגיטיס (כמו עם ‪)PPI‬‬
‫יעילות זהה ל‪ PPI -‬לפי מחקרים (חסרונות‪ -‬צורך בניתוח חוזר‪ ,‬חוסר יכולת לגהק‪ ,‬נפיחות עולה וסימפטומי מעי לאחר‬
‫ניתוח)‪.‬‬

‫‪Eosinophilic esophagitis‬‬
‫שכיחות נוכחית‪ .4-6:10,000 -‬השכיחות גבוהה יותר בגברים לבנים‪ ,‬העליה בשכיחות מיוחסת לשילוב של עלייה במספר‬ ‫‪‬‬
‫המקרים ולמודעות למצב זה‪ .‬קיימת חפיפה בין ‪ EoE‬לבין ‪ GERD‬אשר מסבכת את האבחנה של המחלה‪.‬‬
‫האבחנה מבוססת על שילוב של סימפטומים וושטיים טיפוסיים וביופסיות מוקוזליות וושטיות המדגימות דלקת אאזנופילית‬ ‫‪‬‬
‫של האפיתל הקשקשי‪.‬‬
‫אתיולוגיות חלופיות ל‪ ,drug hypersensitivity ,GERD -EoE -‬הפרעות ברקמת חיבור‪hypereosinophilic syndrome ,‬‬ ‫‪‬‬
‫וזיהום‪.‬‬
‫‪ EoE‬היא הפרעה אימונולוגית הנגרמת ע"י רגישות לאנטיגן אצל אנשים מסוימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים תזונתיים משחקים תפקיד חשוב בפתוגנזה של המחלה וגם בטיפול בה‪ Aeroallergens .‬עשויים גם הם לתרום‪ ,‬אך‬ ‫‪‬‬
‫הראיות לכך חלשות‪.‬‬
‫המהלך הטבעי של ‪ EoE‬אינו ברור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לחשוב על ‪ EoE‬בילדים ומבוגרים עם דיספגיה וחסימה של מזון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התייצגות בילדים‬
‫‪ ‬כאבים בבטן או בחזה‪.‬‬
‫‪ ‬בחילות‪ ,‬הקאות‪,‬סלידה ממזון‪.‬‬
‫‪ o‬התייצגות במבוגרים‬
‫‪ ‬כאב חזה שאינו טיפוסי‪.‬‬
‫‪ ‬צרבת‪ ,‬במיוחד כזאת שאינה מגיבה ל‪.PPI -‬‬
‫‪ o‬היסטוריה של אטופיה כמו אלרגיה לאוכל‪ ,‬אסתמה‪ ,‬אקזמה או נזלת אלרגית קיימת ברוב המטופלים‪.‬‬
‫‪ o‬אאזנופיליה בדם היקפי מופיעה בעד ‪ 50%‬מהחולים‪ ,‬אבל הספציפיות של ממצא זה היא בעייתית כאשר יש גם אטופיה‪.‬‬
‫אבחנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היסטולוגיה‪ -‬אאוזינפליה במוקוזה של הוושט (‪.) ±15 eosinophils per high-power field‬‬
‫‪ o‬אנדוסקופיה‪ -‬אובדן של סימנים וסקולארים (בצקת)‪ ,‬ריבוי טבעות באסופגוס‪ ,‬שורות ליניאריות ואקסודטים נקודתיים‪.‬‬
‫סיבוכים‪ -‬היצרויות בוושט‪ ,‬קוטר וושט מוצר‪ ,‬מזון שנתקע בוושט ופרפורציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המטרה‪ -‬שליטה בסימפטומים ומניעת סיבוכים‪.‬‬
‫‪ o‬ניסיון טיפולי ב‪ PPI -‬מהווה אמצעי לשלול תרומה של ‪ GERD‬לדלקת ברירית הוושט‪:‬‬
‫‪ EoE‬שמגיבה ל‪ PPI -‬ומאופיינת בהיעלמות של האאוזנופיליה‪ ,‬מתרחשת ב‪ 30-50% -‬מהמקרים החשודים ל‪.EoE -‬‬
‫‪ o‬סטרואידים‪ + fluticasone/ Budesonide -‬שינויי תזונה בהתאם לאלרגן‪.‬‬
‫‪25‬‬
 ‫בחולים עם סימפטומים ממושכים ודלקת למרות טיפול ב‪ -PPI -‬הגבלות תזונתיות או ‪ topical glucocorticoids‬בבליעה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקות אלרגיות בעזרת ‪ serum IgE‬או תבחיני עור בעלי רגישות וסגוליות נמוכות בזיהוי המזונות שמעוררים את התגובה‬ ‫‪o‬‬
‫הדלקתית בוושט‪.‬‬
‫בדיקות אלרגיות המשלבות תבחיני עור ו‪ atopy patch -‬יעילים בילדים עם ‪ EoE‬אבל יש צורך באימות נוסף‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הסרה אמפירית של מזונות אלרגניים ידועים (חלב‪ ,‬אגוזים‪ ,‬חיטה‪ ,‬ביצים‪ ,‬סויה ופירות ים) ולאחר מכן החזרתם באופן‬ ‫‪o‬‬
‫שיטתי‪ ,‬הינו טיפול דיאטתי יעיל בילדים ובמבוגרים עם ‪ .EoE‬המטרה היא זיהוי של טריגר מזון יחיד או מספר מזונות‬
‫המהווים טריגר‪.‬‬
‫גלוקוקורטיקואידים טופיקליים בבליעה (‪ )fluticasone propionate or budesonide‬הינו טיפול יעיל אך הישנות של‬ ‫‪o‬‬
‫המחלה שכיחה בהפסקת הטיפול‪.‬‬
‫גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים שמורים למקרים חמורים שעמידים לטיפולים פחות מורבידיים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הרחבה של הוושט יעילה מאוד להקלה על דיספגיה בחולים עם פיברוסטנוזיס‪ ,‬יש לשקול בזהירות בשל הסיכון לקרע או‬ ‫‪o‬‬
‫פרפורציה בוושט‪.‬‬

‫אסופגיטיס זיהומי‬
‫כללי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עם העליה בשימוש באימונוסופרסורים למושתלי איברים‪ ,‬דלקות כרוניות וכימותרפיה ויחד עם מגפת האיידס‪ ,‬זיהומי‬
‫קנדידה‪ CMV ,‬והרפס הפכו שכיחים יחסית‪.‬‬
‫‪ o‬אסופגיטיס זיהומי‪ ,‬אומנם נדיר‪ ,‬יכול להופיע גם באנשים שאינם מדוכאי חיסון‪ -‬בעיקר קנדידה אלביקנס ו‪.HSV -‬‬
‫‪ o‬ללא קשר לגורם הזיהומי‪ ,‬אודינופגיה היא סימפטום מאפיין של אזופגיטיס זיהומי‪ .‬דיספגיה‪ ,‬כאב בחזה ודימומים‬
‫נפוצים‪.‬‬
‫‪ o‬אודינופגיה אינה נפוצה עם ‪ reflux esophagitis‬והופעתה צריכה לעלות אלטרנטיבה אחרת‪.‬‬
‫‪HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בחולי איידס‪ ,‬אסופגיטיס זיהומי הופך נפוץ יותר כאשר ספירת ה‪ CD4 -‬יורדת‪.‬‬
‫‪ o‬בתקופת ה‪ seroconvertion -‬עלול להתפתח ‪ self-limited syndrome‬שכולל התכייבויות אקוטית בוושט‪ ,‬כיבים אוראלים‬
‫ועוריים ופריחה עורית מקולופפולרית‪.‬‬
‫‪ o‬חלק מהחולים עם מחלה מתקדמת‪ ,‬עם כיבים עמוקים ועקשניים בוושט‪ ,‬מטופלים עם גלוקוקורטיקואידים ‪ PO‬או‬
‫תלידומיד‪ .‬עם השימוש הרחב במעכבי פרוטאז‪ ,‬חלה ירידה בסיבוך זה של חולי ‪.HIV‬‬
‫‪Candida esophagitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נמצאת באופן נורמלי בגרון‪ ,‬אבל יכולה להפוך לפתוגנית ולגרום לאסופגיטיס במדוכאי חיסון‪.‬‬
‫‪ C. albicans o‬הכי שכיחה‪.‬‬
‫‪ o‬מופיעה גם בסטאזיס אסופגיאלי משני לבעיה מוטורית‪/‬דיברטיקולי‪.‬‬
‫‪ o‬קליניקה‪ -‬אודינופגיה ודיספגיה‪.‬‬
‫‪ o‬אם יש ‪ oral thrush‬יש מקום לטיפול אמפרי‪ ,‬אך זיהום במקביל הוא נפוץ וסימפטומים מתמשכים צריכים להוביל‬
‫לאנדוסקופיה מיידית עם ביופסיה שהיא הבדיקה הטובה ביותר להערכה דיאגנוסטית‪.‬‬
‫‪ o‬אנדוסקופיה‪ -‬פלאקים לבנים ופריחים‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים נדירות מסתבכת עם דימומים‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬סטריקטורות או פלישה סיסטמית‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‬
‫‪ 200-400 mg Fluconazole PO ‬ביום הראשון ואח"כ ‪ 100-200mg‬יומי ל‪ 14-21 -‬ימים הוא הטיפול המועדף‪.‬‬
‫‪ ‬מטופלים שלא מגיבים ל‪ Fluconazole -‬עשויים להגיב ל‪.posaconazole ,voriconazole ,itraconazole -‬‬
‫‪ ‬בחולים שאינם מגיבים‪/‬שאינם מסוגלים לבלוע‪ -‬ניתן ‪caspofungin 50 mg daily for 7–21 ( IV echinocandin‬‬
‫‪.)days‬‬
‫‪HSV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סוג ‪ 1‬וסוג ‪ 2‬יכולים לגרום לאסופגיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬וזיקולות על האף והשפתיים יכולים להופיע בו זמנית ומרמזות על אתיולוגיה הרפטית‪.‬‬
‫‪ VZV o‬יכול לגרום לאסופגיטיס בילדים עם אבעבועות רוח או מבוגרים עם זוסטר‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה‪ -‬וזיקולות וכיבים קטנים מעוכים כלפי חוץ‪.‬‬
‫‪ ‬בגלל שזיהום בווירוס הנ"ל מוגבל לאפיתל קשקשי‪ ,‬ביופסיות מגבולות הכיב בד"כ חושפות מאפיינים של ‪ground-‬‬
‫‪ eosinophilic Cowdry’s type A inclusion bodies ,glass nuclei‬ו‪.giant cells -‬‬
‫‪ ‬תרביות ו‪ PCR -‬יעילים לזיהוי של זנים עמידים לאציקלוביר‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‬
‫‪ ‬אציקלוביר ‪ 5 ,200 mg( PO‬פעמים ביום למשך ‪ 7-10‬ימים) במטופלים עם מערכת חיסון תקינה‪ ,‬למרות שהמחלה‬
‫היא בד"כ ‪ self-limited‬אחרי ‪ 1-2‬שבועות במטופלים הנ"ל‪.‬‬
‫‪ ‬במטופלים מדוכאי חיסון‪ -‬אציקלוביר ‪ 5 ,400 mg( PO‬פעמים ביום ל‪ 14-21 -‬ימים)‪ 3 ,500 mg( famciclovir ,‬פעמים‬
‫ביום) או ‪ 3 ,1 gr( valacyclovir‬פעמים ביום)‪.‬‬
‫‪ ‬במטופלים עם אודינופגיה חמורה‪ ,‬אציקלוביר ‪ mg/kg 5 IV‬כל ‪ 8‬שעות ל‪ 7-14 -‬ימים‪ ,‬מפחית תחלואה זו‪.‬‬
‫‪CMV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מתרחש בעיקר במטופלים מדוכאי חיסון‪ ,‬במיוחד מושתלי איברים‪.‬‬
‫‪ o‬בד"כ עובר אקטיבציה ממצב לטנטי‪.‬‬
‫‪ o‬אנדוסקופיה‪ -‬כיבים (‪ )serpiginous ulcers‬עם שוליים לא חדים במוקוזה שמלבד זאת תקינה‪ ,‬במיוחד בוושט הדיסטלית‪.‬‬
‫‪ o‬ביופסיה מבסיס הכיב‪ -‬בעלת הערך הדיאגנוסטי הגדול למציאת הממצא הפתוגנומוני של גרעין גדול או ‪cytoplasmic‬‬
‫‪.inclusion bodies‬‬
‫‪ o‬אימונוהיסטולוגיה‪ -‬נוגדנים מונוקלונאליים ל‪ CMV -‬ומבחני ‪ situ hybridization‬יעילים לאבחנה מוקדמת‪.‬‬
‫‪ o‬קלינקה‪ -‬אודינופגיה‪ ,‬כאב בחזה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬הקאה דמית‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫טיפול‪ -‬הנתונים עבור טיפול באסופגיטיס על רקע ‪ CMV‬מוגבלים‪ .‬טיפול אפקטיבי ע"י שילוב של ‪ ganciclovir‬ו‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪.foscarnet‬‬
‫‪ -Valganciclovir‬אופציה לטיפול (‪ oral formulation‬של ‪.)ganciclovir‬‬ ‫‪o‬‬
‫הטיפול נמשך עד להחלמה שעשויה לקחת ‪ 3-6‬שבועות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ייתכן ויהיה צורך בטיפול אחזקתי במטופלים עם הישנות‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫טראומה מכאנית לוושט ופגיעה יאטרוגנית‬

‫פרפורציית וושט‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב עקב ביצוע פרוצדורות בוושט או מטראומה‪.‬‬
‫‪ o‬הקאה בכוח רב או ניסיונות הקאה (‪ )retching‬עשויים להוביל לקרע ספונטני של ה‪.)Boerhaave’s syndrome( GEJ -‬‬
‫‪ o‬נדיר יותר‪ corrosive esophagitis -‬או נאופלזיות‪.‬‬
‫‪ o‬מקרים של פרפורציה ממכשור כמו באנדוסקופיה‪ -nasogastric tube/‬הפרפורציה לרוב ב‪ hypopharynx -‬או ב‪.GEJ -‬‬
‫‪ o‬פרפורציה יכולה להתרחש במקום של סטריקטורות או ניסיון להוציא אוכל תקוע באנדוסקופיה או הרחבת וושט‪.‬‬
‫‪ o‬קלינקה‪ -‬פרפורציה בוושט גורמת לכאב רטרוסטרנלי שיכול להיות קשור לפנאומו‪-‬מדיאסטינום ואמפיזמה תת עורית‪-‬‬
‫‪ -Mediastinitis‬סיבוך מג'ורי של פרפורציה ‪ ‬זיהוי מהיר הוא המפתח לתוצאה טובה‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה‬
‫‪ CT ‬חזה‪ -‬הבדיקה הכי רגישה לאיתור אוויר במדיאסטינום‪.‬‬
‫‪ ‬אישור אבחנה של פרפורציה בוושט‪ -‬ע"י בליעת חומר ניגוד גסטרוגרפין ולאחריו בריום דק‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‬
‫‪ ‬שאיבה נאזוגסטרית ואנטיביוטיקה רחבת טווח לוריד עם ניקוז כירורגי דחוף לתיקון ‪.noncontained leaks‬‬
‫‪ ‬טיפול שמרני עם ‪ + NPO‬אנטיביוטיקה (ללא ניתוח) יכול להתאים לפרפורציות שהן ‪ contained‬ומתגלות מוקדם‪.‬‬
‫‪ Endoscopic clipping ‬או ‪ stent placement‬בפרפורציות יאטרוגניות שאינן מנותחות או במקרים לא נתיחים כמו‬
‫גידול שגרם לפרפורציה‪.‬‬
‫‪Mallory-Weiss tear‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הקאות‪ ,‬ניסיונות הקאה או שיעול חזק עשויים לגרום לקרע שאינו טראנס‪-‬מורלי ב‪ GEJ -‬שהוא גורם שכיח ל ‪upper GI‬‬
‫‪.bleeding‬‬
‫‪ o‬רוב החולים מציגים המטמזיס‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‬
‫‪ ‬ברוב המקרים הדימום חולף ספונטנית‪.‬‬
‫‪ ‬דימום בלתי נשלט יכול להגיב לאפינפרין‪/‬צריבה‪.Angiographic embolization/Endoscopic clipping/‬‬
‫‪Radiation esophagitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אסופגיטיס כתוצאה מהקרנות‪ ,‬במיוחד בסרטן ריאות או שד‪ .‬הסיכון פרופורציונאלי למינון הקרינה‪.‬‬
‫‪ o‬יש תרופות שמעלות רגישות להקרנות כמו‪.cisplatin ,cyclophosphamide ,Doxorubicin ,Bleomycin :‬‬
‫‪ o‬קליניקה‬
‫‪ ‬דיספגיה ואודינופגיה יכולות להימשך שבועות וחודשים‪.‬‬
‫‪ ‬פיברוזיס סאב‪-‬מוקוזלי‪ ,‬רקמה דגנרטיבית וסטריקטורות יכולים להישאר שנים לאחר הקרינה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ -‬הטיפול לאסופגיטיס אקוטי כתוצאה מקרינה הינו טיפול תומך‪ ,‬היצרויות כרוניות מטופלות ע"י הרחבות‪.‬‬
‫‪Corrosive esophagitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פגיעה מעיכול של בסיס או בצורה פחות שכיחה פגיעה מחומצה‪ ,‬ייתכן כתוצאה מתאונה או ניסיון התאבדות‪.‬‬
‫‪ o‬היעדר פגיעה אוראלית אינו שולל מעורבות של הוושט‪ ,‬לכן יש לבצע אנדוסקופיה מוקדמת להערכת חומרת הפגיעה‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה חמורה עשוייה להוביל לפרפורציה‪ ,‬דימום‪ ,‬סטריקטורות ואף מוות‪.‬‬
‫‪ o‬גלוקוקורטיקואידים לא הראו שיפור ואינם מומלצים‪ ,‬סטריקטורות חמורות לרוב יטופלו ע"י הרחבות‪.‬‬
‫‪Pill esophagitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מתרחש כאשר גלולה שנבלעת נכשלת לעבור את הוושט ושוכנת בלומן‪.‬‬
‫‪ o‬גורמי סיכון‪ :‬חוסר בנוזל בזמן בליעת הגלולה או שכיבה מיד לאחר נטילת התרופה‪.‬‬
‫‪ o‬מיקום אופייני‪ :‬וושט אמצעי‪ ,‬ליד מעבר האאורטה או הקרינה‪.‬‬
‫‪ o‬התרופות הנפוצות הגורמות לכך‪ferrous ,potassium chloride ,phenytoin ,quinidine ,tetracycline ,Doxycycline :‬‬
‫‪.and bisphosphonates ,nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ,sulfate‬‬
‫‪ o‬קליניקה‬
‫‪ ‬כאב חזה פתאומי ואודינופגיה‪ ,‬הכאב יתפתח על פני תקופה של שעות או יעיר משינה‪.‬‬
‫‪ ‬למרות שהמצב הנ"ל חולף בתוך ימים עד שבועות‪ ,‬הסימפטומים יכולים להימשך חודשים וסטריקטורות יכולות‬
‫להופיע במקרים קשים‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה‪ -‬כיב מקומי‪/‬דלקת‪.‬‬
‫‪ ‬היסטולוגיה‪ -‬דלקת אקוטית‪.‬‬
‫‪ -CT ‬לפעמים יראה עיבוי וושט עם דלקת טראנס‪-‬מורלית‪.‬‬
‫‪ o‬אין טיפול ספציפי ידוע שיכול לזרז את תהליך ההחלמה‪ ,‬אך תרופות אנטי‪-‬סקרטוריות נרשמות לעיתים קרובות למנוע‬
‫רפלוקס כגורם מחמיר‪ .‬במקרה של סטריקטורות מבצעים הרחבה‪.‬‬
‫גוף זר והיתקעות מזון‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מזון תקוע וגןף זר יכול לגרום לחסימה מלאה‪ -‬חוסר יכולת להתמודד עם הפרשות (הנוצרות בפה) וכאב חזה חמור‪.‬‬
‫‪ o‬אתיולוגיה‪ :‬סטריקטורות‪ ,‬קרצינומה‪ ,Schatzki ring ,‬אאוזנופליק אזופגיטיס או אכילה ללא תשומת לב‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול אפשרי‪ -‬אם לא יוצא ספונטנית ניתן לעשות שחרור באנדוסקופיה‪ .‬לא מומלץ להשתמש באנזימים מפרקי בשר‬
‫לזירוז מעבר הבולוס בגלל פוטנציאל לפגיעה בוושט‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫‪ o‬לאחר הטיפול יש לברר סיבה אפשרית לחסימה‪.‬‬

‫הפרעות אסופגיאליות במחלות סיסטמיות‬

‫סקלרודרמה‬
‫לחץ נמוך ב‪ LES -‬והיעדר פריסטלטיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשאסופגוס סקלרודרמה מתרחש כמאפיין של מחלת חיבור ווסקולרית‪ ,‬הממצאים ההיסטו‪-‬פתולוגיים הם של אינפלטרציה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הרס שרירי המוסקולריס פרופיה‪ ,‬משקעי קולגן ופיברוזיס‪.‬‬
‫הפתוגנזה של היעדר פריסטלטיקה ותת לחץ ב‪ LES -‬בהיעדר מחלת קולגן ווסקולרית אינו ברור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא קשר לגורם‪ ,‬האבנורמליות המנומטריות חושפות את החולים לסיכון של ‪ GERD‬חמור עקב בעיה בחוצץ שה‪ LES -‬אמור‬ ‫‪‬‬
‫לספק יחד עם קושי בפינוי הושט מחומצה‪.‬‬
‫דיספגיה עשוייה להיות סימפטום מאפיין‪ ,‬היא בד"כ קלה ומוקלת בישיבה ‪ upright position‬ושימוש בנוזלים להקלת מעבר‬ ‫‪‬‬
‫המזון‪.‬‬

‫מחלות דרמטולוגיות‬
‫יש מספר מחלות עם התבטאות עורית שיכולות להשפיע על ה‪ oropharynx -‬ועל הוושט‪ ,‬במיוחד על הוושט הפרוקסימלית עם‬ ‫‪‬‬
‫שלפוחיות‪ ,‬בולות‪ ,‬קורים וסטריקטורות‪.‬‬
‫המחלות הדרמטולוגיות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.pemphigus vulgaris o‬‬
‫‪.bullous pemphigoid o‬‬
‫‪.cicatricial pemphigoid o‬‬
‫‪.Behçet’s syndrome o‬‬
‫‪.epidermolysis bullosa o‬‬
‫טיפול בגלוקוקורטיקאידים לרוב יעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצבים אחרים שעשויים להשפיע על הוושט‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Erosive lichen planus o‬‬
‫‪Stevens-Johnson syndrome o‬‬
‫‪graft-versus-host disease o‬‬
‫הרחבה של הוושט נחוצות במקרים של סטרקטורות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪28‬‬
 ‫)‪#348 - Peptic Ulcer Disease (PUD‬‬
‫מבוא‬
‫תיאור קלאסי‬
‫כאב אפיגסטרי שורף‪ ,‬מוחמר בצום ומוקל לאחר ארוחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 4‬מיליון מקרים חדשים בשנה‪ ,‬עם ‪ 15000‬מקרי מוות מסיבוכי המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היארעות במהלך החיים היא של ‪ 12%‬בגברים ו ‪ 10%-‬בנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פיזיולוגיה של הקיבה‬
‫אנטומיה‬
‫‪ 75% ‬מהבלוטות הקיבה הן ‪ Oxyntic glands‬המכילות תאי מוקוס‪ ,‬תאים פריאטלים‪ ,‬תאי ‪ ,Chief‬תאים אנדוקרינים ותאי‬
‫כרומפין‪.‬‬
‫‪ ‬בקרדיה ובאנטרום יש בלוטות המכילות מוקוס ותאים אנדוקריניים‪.‬‬
‫‪ ‬רירית הקיבה מותקפת דרך קבע ע"י שורת חומרים מזיקים‪ :‬חומצה‪ ,‬פפסין‪ ,‬חומצות מרה‪ ,‬אנזימים פנקריאטים‪ ,‬תרופות‬
‫וחיידקים‪.‬‬
‫מנגנוני הגנה של הקיבה‬
‫שלמות רירית הקיבה נשמרת כתוצאה ממערכות המספקות הגנה (‪ 3‬שכבות) ‪ epithelial , preepithelial-‬ו ‪.subepithelial -‬‬ ‫‪‬‬

‫פרוסטגלנדינים ‪ -‬בעלי תפקיד מרכזי במערכת ההגנה על רירית הקיבה והתריסריון‪ .‬אנזים מגביל הקצב ביצירתם הוא ה ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,COX‬בעל שני איזופורמים ‪ COX1 -‬ו ‪ COX1 .COX2-‬מתבטא בקיבה‪ ,‬טסיות‪ ,‬כליה ותאי אנדותל וקריטי לשלמות‬
‫ולתפקוד שלהם‪ ,‬לרבות שלמות רירת הקיבה‪ COX2 .‬קשור לתגובה הדלקתית בגוף ומבוטא ע"י המקרופאגים‪ ,‬לויקוציטים‪,‬‬
‫פיברובלסטים ותאי ‪ NSAIDs .synovial‬מעכבים את שני האיזופורמים‪ ,‬ולכן מעכבים את התגובה הדלקתית אך פוגעים‬
‫ברירית הקיבה‪.‬‬

‫מנגנון הפרשת החומצה‬

‫קיימת הפרשה באזלית והפרשה בעקבות גירויים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההפרשה הבאזלית היא לפי השעון הביולוגי ‪ -‬רמות גבוהות במהלך הלילה ונמוכות בשעות היום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שלבי הפרשת החומצה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Cephalic .1‬גירוי של ראיה‪ /‬ריח ‪ /‬טעם‪ ,‬תיווך דרך הואגוס‪.‬‬

‫‪29‬‬
 ‫‪ - Gastric .2‬כניסת מזון לקיבה ‪ ‬ח"א ואמינים מגרים תאי ‪ G‬להפרשת גסטרין ‪ ‬גירוי תאים פריאטלים להפרשת‬
‫חומצה‪ .‬התמתחות של הקיבה גם כן גורמת להפרשת גסטרין וחומצה‪.‬‬
‫‪ - Intestinal .3‬מעבר מזון למעי וספיגת חומרים מתווכת הפרשת חומצה נוספת‪.‬‬
‫גורמים המעכבים הפרשת חומצה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סומטוסטטין ‪ -‬מופרש מתאי ‪ D‬במוקוזת הקיבה ומעכב הפרשת חומצה בעיכוב ישיר לתא הפריאטלי ועקיף ‪ -‬עיכוב‬
‫הפרשת היסטמין מתאי ה ‪ ECL-‬וגסטרין מתאי ‪.G‬‬
‫‪ o‬גורמים נוספים ‪ -‬סקרטין‪ ,‬גרלין‪ ,‬אינטרלוקין ‪ ,11‬כוליציסטוקינין‪.‬‬
‫התא הפריאטלי מבטא מס' רצפטורים לסיטומלנטים שונים התורמים להפרשת החומצה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אצטיל כולין (רצפטורים מוסקרינים ‪ M3‬בעצב הואגוס)‪.‬‬
‫‪ .2‬גסטרין‬
‫‪ .3‬היסטמין‬
‫האנזים האחראי על יצירת יוני ‪ H‬הוא ‪ .H+,K+ -ATPase‬האנזים משתמש ב‪ ATP-‬להחליף יוני ‪ H‬בתמורה ל ‪.K-‬‬ ‫‪‬‬
‫פפסין ‪ -‬אנזים המפרק חלבונים במזון‪ .‬פפסינוגן הפרקורסור מופרש מתאי ‪ chief‬בפונדוס (בעיקר) והופך לפפסין ב‪ Ph-‬חומצי‬ ‫‪‬‬
‫<‪ 2‬בלבד‪ .‬אם כן יש חשיבות לסביבה חומצית גם לחיתוך של הפפסינוגן וגם לפעילות של הפפסין‪ .‬ב‪ pH -‬מעל ‪ ,4‬פפסין כבר‬
‫אינו פעיל‪ .‬התפקיד שלו בפתוגנזה של ‪ PUD‬אינו ברור לחלוטין‪.‬‬

‫פתופזיולוגיית ‪PUD‬‬
‫המושג ‪ PUD‬כולל כיבים בקיבה ובתרסריון‪ .‬כיב מוגדר כהפרעה בשלמות מוקוזת קיבה ‪ /‬תרסריון ( > ‪ 5‬מ"מ)‪ ,‬המגיעה עד לסב‪-‬‬
‫מוקוזה‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫‪GU‬‬ ‫‪DU‬‬
‫גיל הופעה מבוגר יותר ‪ -‬שיא בעשור ‪.6‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 15%- 6‬בעולם מערבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.F>M‬‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה ב‪ 50%-‬בשכיחות ובסיבוכים עם‬ ‫‪‬‬
‫פחות נפוצים מ ‪( DU-‬יכול להיות כי‬ ‫‪‬‬ ‫גילוי ‪ HP‬כגורם‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫מתגלים מאוחר יותר)‪.‬‬
‫בגופות ‪ -‬הארעות דומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשר לממאירות ‪ -‬בהחלט! יש צורך בלקיחת‬ ‫‪ - 95%‬חלק ‪ 1‬של תרסריון (‪ 90%‬מהם עד ‪3‬‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיה‪.‬‬ ‫ס"מ מהפילורוס)‪.‬‬
‫‪ GU‬שפיר‪ -‬דיסטלית לצומת בין אנטרום‬ ‫קוטר ‪-‬הרוב סביב ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬אך לעיתים‬ ‫‪‬‬
‫למוקוזה מפרישת חומצה‪ .‬נדיר בפונדוס‪ .‬דומה‬ ‫יכולים להגיע ל ‪ 6- 3 -‬ס"מ (‪.)giant ulcer‬‬
‫הסטולוגית ל ‪.DU-‬‬ ‫לעיתים נמק אאוזנופילי בבסיס הכיב‬ ‫‪‬‬
‫‪ GU‬על רקע ‪ - HP‬מלווה בגסטריטיס באנטרום‪.‬‬ ‫ופיברוזיס מסביב‪.‬‬ ‫פתולוגיה‬
‫‪ GU‬על רקע ‪ - NSAIDs‬ללא גסטריטיס כרונית‬ ‫קשר לממאירות ‪ -‬נדיר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אלא גסטרופתיה כימית‪ :‬היפרפלסיית פני‬
‫השטח והבלוטות‪ ,‬בצקת בלמינה פרופריה‬
‫ורגנרציה אפיתליאלית בהיעדר ‪ .HP‬לעיתים גם‬
‫התפשטות לסיבי שריר חלק במוקוזה‪.‬‬
‫אתיולוגיה עיקרית ‪.NSAIDs ,HP -‬‬ ‫‪‬‬ ‫אתיולוגיה עיקרית ‪.NSAIDs ,HP -‬‬ ‫‪‬‬
‫דמיון פתופזיולוגי ל ‪ - DU-‬בכיבים פרה‬ ‫‪‬‬ ‫עלייה בהפרשת חומצה בזאלית ובלילה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פילורים‪ ,‬כיבי ‪ body‬המופיעים במקביל‬ ‫ירידה בהפרשת ביקרבונאט בבצל‬ ‫‪‬‬
‫לכיב בתרסריון או צלקת בתרסריון‪.‬‬ ‫התרסריון‪.‬‬
‫הפרשת חומצה רגילה ‪ /‬מופחתת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מחלקים את ‪ GU‬לפי המיקום‪:‬‬
‫‪ - Type 1 o‬בגוף הקיבה‪ ,‬וקשור להפרשת‬
‫חומצה מופחתת‪.‬‬ ‫פתופזיולוגיה‬
‫‪ - Type 2 o‬באנטרום‪ ,‬הפרשת חומצה‬
‫מופחתת‪/‬רגילה‪.‬‬
‫‪ 3 - Type 3 o‬ס"מ בתוך הפילורוס‪ ,‬בד"כ‬
‫מלווים גם בכיב בתריסריון והפרשת‬
‫חומצה רגילה‪/‬מוגברת‪.‬‬
‫‪ - Type 4 o‬בקרדיה וקשורים להפרשת‬
‫חומצה מופחתת‪.‬‬

‫‪H. Pylori‬‬
‫‪ ‬חיידק מתג גרם שלילי‪.‬‬
‫‪ ‬אחראי על רוב מקרי ה‪ PUD -‬וקשור גם להתפתחות ‪ MALT‬ואדנוקרצינומה של הקיבה‪.‬‬
‫‪ ‬חי במוקוזת הקיבה או בינה לבין האפיתל‪.‬‬
‫‪ ‬מנגנון הגנה של החיידק‬
‫‪ o‬הפרשת אוראז‪ -‬הופך אוראה לאמוניה וכך הופך את הסביבה לבסיסית יותר‪ .‬האמוניה עצמה פוגעת ברירית ולמעשה‬
‫מגבירה את הנזק‪.‬‬
‫‪ o‬פקטורים על פני שטח החיידק‪ -‬כמוטקטים של תאי דלקת‪.‬‬
‫‪ o‬פרוטאזות ופוספוליפזות הפוגעים במרכיבים של שכבת המוקוס המגינה על הרירית‪.‬‬
‫‪ ‬מועבר ‪ feco-oral‬או ‪.oral-oral‬‬
‫‪ ‬בעולם המתפתח עד גיל ‪ 80% - 20‬נדבקים‪ ,‬בארצות מתועשות ‪.20-50% -‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון עיקריים‪ -‬מצב סוציואקונומי והשכלה נמוכים‪ .‬בנוסף ‪ -‬לידה‪/‬מגורים במדינות מתפתחות‪ ,‬צפיפות‪ ,‬תנאים‬
‫סניטריים ירודים‪ ,‬מזון ומים לא נקיים וחשיפה לאנשים הנושאים את החיידק‪.‬‬
‫‪ ‬נזקים אפשריים‬
‫‪Chronic active gastritis .1‬‬
‫‪ ‬גסטריטיס באנטרום‬
‫‪ o‬אסמפטומטית‬
‫‪ o‬קשורה ב‪DU-‬‬
‫‪ ‬פאנגסטריטיס נון אטרופית‬
‫‪ o‬אסמפטומטית‬
‫‪ MALT o‬לימפומה‬
‫‪ ‬גסטריטיס אטרופית בבודי(=קורפוס)‬

‫‪31‬‬
 ‫אסמפטומטית‬ ‫‪o‬‬
‫כיב קיבה‬ ‫‪o‬‬
‫מטפלסיה אינטסטינלית > דיספלסיה > סרטן קיבה‬ ‫‪o‬‬
‫‪PUD .2‬‬
‫‪ 15%- 10 ‬מהנשאים יפתחו מחלה פפטית פעילה‪.‬‬
‫‪ ‬נמצא כי ‪ HP‬קיים ב‪ 30-60%-‬מבעלי ‪ GU‬וב‪ 50-70%-‬מבעלי ‪.DU‬‬
‫‪.Gastric MALT (mucosal assoc. lymphoid tissue) Lymphoma .3‬‬
‫‪.Gastric AdenoCA .4‬‬
‫מנגנון יצירת כיב תרסריון אינו ידוע‪ .‬יש השערות וטענות נגד לכל השערה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מטפלסיה של תאי תרסריון לתאי קיבה‪.‬‬
‫‪ o‬עליה ביצור חומצה באנטרום והפחתה בייצור סומטוסטטין שיובילו לפגיעה במוקוזת התרסריון‪.‬‬
‫‪ o‬ירידה בייצור ביקרבונאט בתרסריון‪.‬‬

‫‪NSAIDs‬‬

‫הגדרה‬
‫הגורם העיקרי לרעילות ‪ /‬ת"ל משניות לטיפול תרופתי בארה"ב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל ‪ -‬נעות בין דיספפסיה ובחילות (‪ )60%- 50‬מהנוטלים ועד סיבוכים משמעותיים כמו ‪.)30%- 15( PUD‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים ‪ -1.5% -‬פרפורציה ודימום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים מחשידים‬
‫גורמי סיכון מבוססים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גיל מבוגר‬
‫‪ o‬כיב בעבר‬
‫‪ o‬מינון גבוה או שימוש במס' ‪ NSAIDs‬במקביל‬
‫‪ o‬שימוש במקביל בסטרואידים ‪ /‬נוגדי קרישה‬
‫‪ o‬מחלות רקע משמעותיות‬
‫גורמי סיכון פוטנציאלים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עישון‬
‫‪ o‬אלכוהול‬
‫‪ o‬זיהום ב‪( HP -‬סינרגיזם)‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫עיכוב פרוסטגלנדינים החשובים להגנה על רירית הקיבה‪ .‬כתוצאה מכך ישנה ירידה בהפרשת ביקרבונט‪ ,‬מוצין ופוספוליפידים‬ ‫‪‬‬
‫וכן ירידה בפרוליפרציה של אפיתל‪.‬‬
‫‪ NSAIDs‬הם חומצות חלשות אשר נשארות במצב לא מיונן כאשר נפגשות בחומציות של הקיבה‪ .‬תחת תנאים אלו‪NSAIDs ,‬‬ ‫‪‬‬
‫עוברים את המבברנה השומנית של תאי האפיתל וגורמים לנזק כאשר הם נשארים תקועים בתוך התא במצב לא מיונן‪.‬‬

‫‪32‬‬
 ‫גורמים נוספים ל ‪( PUD -‬שכיחותם עולה עקב הירידה ב‪)HP -‬‬
‫עישון‪ -‬מנגנון לא ברור לגמרי אך הקשר מוכח‪ .‬יש עליה בסיכון לכיב וסיבוכיו‪ ,‬קצב החלמה איטי‪ ,‬תגובה פחות טובה לטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גנטיקה‪ -‬פי ‪ 3‬בבעלי קרובי משפחה עם ‪ ,DU‬יותר בבעלי סוג דם ‪ .O‬ככל הנראה שניהם קשורים ב‪ HP-‬אז הקשר הגנטי לא‬ ‫‪‬‬
‫בהכרח מבוסס‪.‬‬
‫סטרס נפשי‪ -‬במחלוקת‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא נמצאה הפרעת אישיות מוכחת הקשורה ל ‪.PUD-‬‬ ‫‪‬‬
‫דיאטה‪ -‬אין הוכחה חד משמעית למזון ספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות כרוניות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אסוציאציה חזקה‪ -‬גיל מבוגר‪ ,‬ריאות (מחלות כרוניות‪ ,‬חסר ‪ ,)a1‬כליות (‪ ,CRF‬אבני כליות)‪ ,‬שחמת ו‪systemic -‬‬
‫‪.mastocytosis‬‬
‫‪ o‬אסוציאציה אפשרית‪ -‬היפרפראתירואידיזם‪ ,‬מחלת לב קורונרית‪ ,‬פוליצטמיה ורה‪ ,‬פנקראטיטיס כרונית‪ ,‬שימוש‬
‫באלכוהול בעבר‪ ,‬השמנה‪ ,‬מוצא אפרו ‪ -‬אמריקאי ושלושה או יותר ביקורים אצל הרופא בשנה‪.‬‬
‫בשכיחות פחותה (טבלה ‪:)1- 348‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהומים (‪ ,HSV ,CMV‬הליקובקטר הלימאני)‬
‫‪ o‬תרופות ‪ /‬טוקסינים‬
‫‪ ‬ביספוספונטים‬
‫‪ ‬כימותרפיה‬
‫‪ ‬פלביקס‬
‫‪Crack cocaine ‬‬
‫‪ ‬סטרואידים בשילוב עם ‪NSAIDs‬‬
‫‪ - cellcept = MMF=( mycophenolate mofetil ‬דיכוי חיסוני במושתלים)‪.‬‬
‫‪Potassium chloride ‬‬
‫** לזכור ‪ BB -‬לא מהווים גורם סיכון ל ‪.PUD -‬‬
‫‪ o‬שונות‪ -‬סרקואידוזיס‪ ,‬קרוהן‪ ,‬חסימת תרסריון (כמו לבלב אנולרי)‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬קרינה‪,idiopathic hypersecretory state ,‬‬
‫בזופיליה ב‪ ,myeloproliferative disease-‬מחלות אינפילטרטיביות‪.‬‬

‫קליניקה‬

‫אנמנזה ובדיקה‬
‫כאב בטן‪/‬אפיגסטרי‪ -‬נפוץ בהרבה הפרעות ‪ ,GI‬לפעמים מתואר כחוסר נוחות או כאבי רעב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - DU o‬כאב המתחיל ‪ 90‬דקות עד ‪ 3‬שעות לאחר ארוחה‪ ,‬מוקל ע"י אוכל‪ ,PPI/‬ב‪ 2/3-‬מהמקרים מעיר משינה‪.‬‬
‫‪ - GU o‬מוחמר ע"י אוכל‪ ,‬נפוץ ‪ -‬בחילות ואובדן משקל‪.‬‬
‫‪ 10%‬מבעלי כיב כתוצאה משימוש ב‪ NSAIDs-‬יתייצגו ישירות עם סיבוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התייצגויות המרמזות על סיבוכים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דיספפסיה קבועה‪ ,‬לא מוקלת ע"י נוגדי חומצה או אוכל‪ ,‬מקרינה לגב (חדירה ללבלב)‪ ‬כיב חודר‪.‬‬
‫‪ o‬כאב בטן פתאומי מפושט וקשה‪ ‬פרפורציה‪.‬‬
‫‪ o‬כאב המוחמר עם האוכל‪ ,‬מלווה בבחילות והקאות של תוכן לא מעוכל‪.)GOO( Gastric outlet obstruction ‬‬
‫‪( tarry stools o‬צואה שחורה) או הקאות ‪  coffee ground‬דימום‪.‬‬

‫‪33‬‬
 ‫בדיקה גופנית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רגישות אפיגסטרית ‪ -‬ההתייצגות הנפוצה ביותר בחולי ‪ DU‬ו ‪( GU-‬ב‪ 20%-‬הרגישות תהיה ב‪.)RUQ -‬‬
‫‪ o‬הבדיקה הגופנית חשובה בהקשר של זיהוי סיבוכים‬
‫‪ ‬טאכיקרדיה ואורתוסטטיזם ‪ -‬יכול לרמז על דהידרציה משנית להקאות‪/‬איבוד דם‪.‬‬
‫‪ ‬בטן קרש יכולה לרמז על פרפורציה‪.‬‬
‫‪ ‬נוכחות של ‪ succession splash‬בהאזנה לקיבה‪ ,‬כעדות לנוזל בקיבה‪ ,‬מרמזת על חסימה‪.‬‬

‫סיבוכי ‪PUD‬‬
‫‪ .1‬דימום‪ -‬הסיבוך הנפוץ ביותר‪ ,‬ב‪ 15% -‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬נפוץ יותר באנשים מעל גיל ‪( 60‬כנראה קשור בנטילת ‪.)NSAIDS‬‬
‫‪ o‬עד ‪ 80%‬ממקרי התמותה ב‪ PUD-‬עם סיבוך של דימום‪ ,‬הם בעקבות גורמים שלא קשורים לדימום‪ :‬כשל רב מערכתי‬
‫(‪ ,)24%‬סיבוכים פולמונריים (‪ )24%‬וממאירות (‪.)34%‬‬
‫‪ 20% o‬מבעלי דימום יתייצגו כך ללא סימפטום מקדים‪.‬‬
‫‪ .2‬פרפורציה‪ -‬הסיבוך השני בשכיחותו‪ ,‬ב‪ 6-7%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬יותר במבוגרים (כנראה קשור ב‪.)NSAIDS-‬‬
‫‪ - Penetration o‬פרפורציה לאיבר סמוך ‪ -‬למשל ‪ DU‬ללבלב עם יצירת פנקראטיטיס‪ GU ,‬לאונה שמאלית בכבד או‬
‫יצירת פיסטולה לקולון (גסטרוקוליק פיסטולה)‪.‬‬
‫‪ -Gastric outlet obstruction .3‬הכי פחות שכיח‪ ,‬מופיע ב‪ 1-2%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬תתכן חסימה חלקית משנית לבצקת או דלקת סביב הפילורוס‪ .‬היא תחלוף לרוב עם ריפוי הכיב‪.‬‬
‫‪ o‬תתכן חסימה מכאנית קבועה משנית לצלקת באזור‪ .‬מצריך התערבות אנדוסקופית או ניתוחית‪.‬‬
‫‪ o‬חסימה עלולה להתפתח באיטיות ותסתמן ככאב בטני לאחר הארוחה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬שובע מוקדם‪ ,‬ירידה‬
‫במשקל‪ .‬דרגת חשד גבוהה חשובה כאן‪.‬‬

‫‪DD‬‬
‫‪- )functional / essential dyspepsia=( Non ulcer dyspepsia = NUD .1‬‬
‫‪ o‬כאב בטן עליונה ללא נוכחות כיב‪.‬‬
‫‪ o‬אתיולוגיה לא ברורה‪ .‬קשר ל ‪ HP-‬שנוי במחלוקת‪.‬‬
‫‪ o‬קיים בעד ‪ 30%‬מהאוכלוסייה בארה"ב‪ ,‬עד ‪ 60%‬מהאנשים שעוברים בירור קהילתי לדיספפסיה ‪ -‬בהערכה אבחנתית‬
‫אין ממצא‪.‬‬
‫‪ .2‬מחלות עם סמפטומים דמויי כיב‬
‫‪ o‬גידולי ‪ GI‬פרוקסימליים‪.‬‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס כרונית‪.‬‬
‫‪ o‬ביליארי קוליק‪.‬‬
‫‪ o‬קרוהן בקיבה ‪ /‬תרסריון‪.‬‬
‫‪.GERD o‬‬
‫‪ o‬מחלות וסקולריות‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫בדיקות עזר‬
‫רבים מהחולים עם תלונות מחשידות ל‪ PUD-‬סובלים בעצם מ‪ NUD-‬כך שבאנשים צעירים מתחת לגיל ‪ 45‬וללא מחלות רקע‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אפשר לתת טיפול אמפירי (בדיקה להליקובקטר ואנטיביוטיקה)‪ ,‬ללא צורך באנדוסקופיה או בדיקה רדיולוגית‪.‬‬
‫בדיקת בריום‬ ‫‪‬‬
‫‪DU o‬‬
‫‪ ‬רגישות של ‪ 90%‬לזיהוי ‪ DU‬עם ‪.double contrast‬‬
‫‪ ‬רגישות יורדת אם‪:‬הכיב קטן מ ‪ 0.5-‬ס"מ‪ ,‬יש הצטלקות קודמת או לאחר ניתוח‪.‬‬
‫‪GU o‬‬
‫‪ ‬כיבים מעל ‪ 3‬ס"מ או בנוכחות מסה ‪ -‬חשוד לממאיר‪.‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 8%‬מה ‪ GU -‬בעלי מראה שפיר בהדמייה‪ ,‬מתגלים כממאירים בהמשך (אנדוסקופיה ‪ /‬ניתוח)‪.‬‬
‫‪ ‬זיהוי כיב קיבה בהדמייה מחייב התקדמות לאנדוסקופיה וביופסיה‪.‬‬
‫אנדוסקופיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬האמצעי הרגיש והספציפי ביותר לאבחנות ב‪.UGI -‬‬
‫‪ o‬מאפשר לקחת ביופסיה לבחינת ממאירות ‪ HP /‬וגם לזהות כיבים קטנים ‪ /‬מדממים שלא יאותרו בהדמיה‪.‬‬
‫זיהוי ‪HP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שיטות פולשניות‬
‫‪ ‬מבחן ‪ - Urease‬נעשה לדגימת ביופסיה‪ .‬רגישות וספציפיות מעל ‪.95%- 90‬‬
‫‪ ‬היסטולוגיה ‪ -‬אפשר תחת צביעות מיוחדות (גימזה ‪ /‬כסף) לאתר את החיידק‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית ‪ -‬מאוד ספציפית‪ ,‬אבל ייתכן שלא רגישה עקב קושי בגידול החיידק‪.‬‬

‫‪34‬‬
 ‫‪ o‬שיטות לא פולשניות‬
‫‪ - Urea breath test ‬אפשר לבצע רק שבועיים לאחר הפסקת ‪.PPIs‬‬
‫‪ ‬שתיית נוזל המכיל אוראה מסומנת (איזוטופ ‪ C13‬לא רדיואקטיבי או איזוטופ ‪ C14‬רדיואקטיבי)‬
‫ונשיפה לצינור‪.‬‬
‫‪ ‬בנוכחות ‪ HP‬האוראה תפורק ואיזוטופ מסומן יאותר בנשיפה‪ .‬יכול לשמש גם לבדיקת יעילות‬
‫טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬אנטיגן‪/‬נוגדן מונוקלונאלי בצואה‪.‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה ל‪ - IgG-‬היחידה שלא יכולה להעריך יעילות טיפול (ירידת טיטר הנוגדנים היא איטית מאוד)‪.‬‬
‫בדיקות בחולי ‪ PUD‬רפרקטורים לטיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רמות גסטרין וח‪.‬גסטרית בדם ‪ -‬גם בחשד לזולינגר‪-‬אליסון‪.‬‬
‫‪ -Sham feeding o‬פעולה שמדמה צריכה נורמלית של מזון אך ללא ספיגה או עיכול של מזול ושתייה‪.‬‬
‫‪ o‬סקרינינג לאספירין ו‪ NSAIDS-‬בדם‪/‬שתן ‪ -‬במחלה רפרקטורית עם ‪ HP‬שלילי ואנמנזה לא ברורה‪.‬‬
‫הערכת יעילות טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לאחר כיב תרסריון ניתן להשתמש בשיטות לא פולשניות‪ .‬לאחר כיב קיבה חובה לחזור על אנדוסקופיה לוודא ריפוי‬
‫ושלילת ממאירות ע"י ביופסיה‪.‬‬
‫‪ o‬בחינת יעילות טיפולית תבוצע לאחר יותר מ ‪ 4-‬שבועות מהטיפול מכיוון שהבדיקות מתבססות על ‪ load‬חיידקי (ולפני כן‬
‫נקבל ‪.)FN‬‬
‫‪ o‬יש להמתין שבועיים ממתן ‪ PPI‬לצורך הערכת יעילות טיפול‪.‬‬
‫טבלה ‪ 348-2‬בדיקות לאבחון ‪H. pylori‬‬
‫רגישות ‪ /‬ספציפיות הערות‬ ‫בדיקה‬
‫(‪)%‬‬
‫פולשנית (צורך בביופסיה ‪ /‬אנדוסקופיה)‬
‫בדיקה פשוטה‪ false negative ,‬בשימוש רצנטי ב‪,PPI-‬‬ ‫‪100- 95 / 95- 80-‬‬ ‫תבחין אוריאז‬
‫אנטיביוטיקה או מרכיבי ביסמות‬ ‫מהיר‬
‫מצריכה עיבוד פתולוגי וצביעה; מספקת מידע היסטולוגי‬ ‫‪95> / 90- 80‬‬ ‫היסטולוגיה‬
‫לוקחת זמן רב‪ ,‬יקרה‪ ,‬תלויה בניסיון; מאפשרת קביעת‬ ‫‪---/---‬‬ ‫תרבית‬
‫הרגישות לאנטיביוטיקה‬
‫לא פולשניות‬
‫זולה‪ ,‬נוחה; לא יעילה למעקב מוקדם‬ ‫>‪90> / 80‬‬ ‫סרולוגיה‬
‫פשוט‪ ,‬מהיר; יעיל למעקב מוקדם; ‪ false negative‬לאחר‬ ‫>‪90> / 90‬‬ ‫מבחן נשיפה‬
‫טיפול לאחרונה (בדומה למבחן אוריאז מהיר)‪ ,‬חשיפה‬ ‫אוריאה‬
‫‪14‬‬
‫לקרינה במינון נמוך במבחן של ‪C‬‬
‫לא יקר‪ ,‬נוח‬ ‫>‪90> / 90‬‬ ‫אנטיגן בצואה‬

‫טיפול תרופתי ל‪PUD-‬‬

‫תרופות נוגדות חומצה‬
‫בעבר היו עיקר הטיפול וכיום מהווים טיפול סימפטומטי נגד דיספפסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מנגנון ‪ -‬נטרול החומצה המופרשת דרך התאים הפריאטליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרכובות‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אלומיניום ‪-‬הידרוקסיד (יכול לגרום לעצירות ואיבוד זרחן)‪.‬‬
‫‪ .2‬מגנזיום הידרוקסיד (יכול לגרום לשלשול)‪.‬‬
‫‪ .3‬קלציום קרבונט‪.‬‬
‫‪ .4‬סודיום ביקרבונט‪.‬‬ ‫‪Antacids‬‬
‫ת"ל‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תכשירי מגנזיום ‪ -‬מומלץ לא להשתמש ב‪-‬בחולים עם ‪- renal failure‬מחשש להיפרמגנזמיה‪.‬‬
‫כמו כן בחולים אלו שימוש בתכשירי אלומינים יכול לגרום לרעילות ניורולוגית‪.‬‬
‫‪ o‬סכנה בתכשירי הסידן ‪ - Milk -alkali syndrome -‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפרפוספטמיה עם‬
‫סיכון לקלצינוזיס כלייתי ואיס"כ‪.‬‬
‫‪ o‬אלקלוזיס בשימוש בסודיום ביקרבונט‪.‬‬
‫תכשירים הנמצאים בשימוש (‪.)cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine‬‬ ‫‪‬‬
‫מנגנון ‪ -‬עיכוב משמעותי בהפרשה הבזאלית ותלויית הגירוי של חומצה כאשר ניתן במינונים‬ ‫‪‬‬
‫טיפוליים‪.‬‬
‫אופן המתן ‪ -‬לכיבים פעילים למשך ‪ 6- 4‬שבועות יחד עם טיפול אנטיביוטי לארדיקציה של ‪.HP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - ranitidine, famotidine, nizatidine‬יכולות להינתן פעם ביום מאחר והן יותר פוטנטיות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪H2‬‬
‫‪Cimetidine‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Receptor‬‬
‫ת"ל ‪-‬‬ ‫‪antagonists‬‬
‫‪ o‬השפעה אנטיאנדרוגנית ‪ -‬גניקומסטיה ואימפוטנציה (בשימוש ממושך במינון גבוה)‪.‬‬
‫‪ o‬אינטראקציות עם ‪ theophylline ,warfarin‬ו ‪-‬פניטואין (דרך ‪.)CYP450‬‬
‫‪ o‬נדיר ‪ -‬בלבול‪ ,‬עליית ‪ / aminotransferases‬קריאטינין ‪ /‬פרולקטין‪.‬‬
‫ת"ל נדירות של התרופות ‪ -‬פאנציטופניה‪ ,‬נויטרופניה‪ ,‬אנמיה ותרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪35‬‬
 ‫‪ Cimetidine‬ו‪ ranitidine-‬יכולות להיקשר לציטוכרום ‪ .P450‬השתיים האחרות לא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופות הפוטנטיות ביותר לעיכוב הפרשת חומצה‪ .‬זמן מחצית החיים~‪ 18‬שעות‪ .‬האפקט‬ ‫‪‬‬
‫מקסימלי כאשר התרופות הללו ניתנות לפני ארוחה‪.‬‬
‫ת"ל‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היפרמגנזמיה‪.‬‬
‫‪ o‬ריבאונד של הפרשת חומצה לאחר הפסקה של ‪ PPI‬בחולים עם ‪ HP‬שלילי‪ .‬יכול לקרות גם‬
‫לאחר שימוש קצר יחסית (במשך חודשיים)‪ ,‬ויכול להימשך עד חודשיים לאחר ההפסקה‪.‬‬
‫‪ o‬עיכוב הפרשת ‪ - IF‬אך בדר"כ לא מתפתחת אנמיה כתוצאה מחסר ‪.Vit B12‬‬
‫‪PPI's‬‬
‫‪ o‬היפוכלורידיה משנית לטיפול מביאה להפרעה בספיגת ברזל ותרופות מסוימות‪.‬‬
‫‪ o‬עלייה בשכיחות של ‪( CAP‬פנאומוניה בקהילה) וקלוסטרדיום נרכש בקהילה ובבי"ח ‪ -‬לא‬
‫וודאי אך יש לנקוט בזהירות באנשים הנוטלים את התרופות לזמן ממושך‪ ,‬ובייחוד במבוגרים‪.‬‬
‫‪ o‬בעלי חיים ‪ -‬עלייה בשכיחות של קרצינואיד‪ ,‬תופעה שלא נראתה בבני אדם‪.‬‬
‫אינטראקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפרעת ספיגה ‪ -‬קטכונזול‪ ,‬ברזל‪ ,‬אמפיצלין‪ ,‬דיגוקסין‪.‬‬
‫‪ o‬עיכוב ‪( P450‬אומפרזול‪ ,‬לנסופרזול) ‪ -‬קומדין‪ ,‬דיאזפאם‪ ,‬פניטואין‪ ,‬אטזאנאביר‪.‬‬

‫‪Cytoprotective agents‬‬
‫חומר דמוי דבק צמיגי שמצפה את רירית הקיבה והתריסריון‪ ,‬בעיקר באזורי התכייבות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כמעט ואין‪.‬‬ ‫‪Sucralfate‬‬
‫‪ o‬עצירות ב‪ 2-3%-‬מהמקרים (הכי שכיחה)‪.‬‬
‫‪ o‬יש להימנע בחולים עם ‪ - renal failure‬ניורוטוקסיסיות מתווכת אלומיניום‪.‬‬
‫‪ o‬נדיר ‪ -‬היפופוספטמיה ובזואר בקיבה‪.‬‬
‫שימשו בעבר והיום חזרו בעיקר נגד ‪( HP‬חלק מהטיפול בארדיקציה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Bismuth‬‬
‫ת"ל‬ ‫‪‬‬ ‫‪containing‬‬
‫‪ o‬בשימוש לטווח קצר ‪ -‬עצירות‪ ,‬מלנה‪ ,‬השחרת לשון‪.‬‬
‫‪preparations‬‬
‫‪ o‬ניורוטוקסיסיות (במינון גבוה ולאורך זמן)‪.‬‬
‫פעילים בהגנה ותיקון הרירית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנאלוגים של‬
‫תופעת הלוואי השכיחה ‪ -‬שלשול (‪ ,)30%- 10‬דימום והתכווצויות של הרחם‪.‬‬ ‫פרוסטגלנדינים ‪‬‬
‫קונטרה ‪-‬אינדיקציה בנשים שעשויות להיות בהריון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טבלה ‪ 348-3‬תרופות שנמצאות בשימוש בטיפול ב‪PUD-‬‬

‫מינון‬ ‫דוגמאות‬ ‫סוג התרופה ‪ /‬מנגנון‬
‫תרופות לדיכוי החומצה‬
‫‪ ,100 -140 meq/L‬לאחר ‪ 1‬ו ‪3-‬‬ ‫‪Mylanta, Maalox, Tums,‬‬ ‫‪Antacids‬‬
‫שעות מהארוחה‪ ,‬ולפני השינה‪.‬‬ ‫‪Gaviscon‬‬
‫‪ 400 mg‬פעמיים ביום‬ ‫‪Cimetidine‬‬ ‫אנטגוניסטים לרצפטור ‪H2‬‬
‫‪ 300 mg‬לפני השינה‬ ‫‪Ranitidine‬‬
‫‪ 40 mg‬לפני השינה‬ ‫‪Famotidine‬‬
‫‪ 300 mg‬לפני השינה‬ ‫‪Nizatidine‬‬
‫‪20 mg/d‬‬ ‫‪Omeprazole‬‬ ‫‪PPI‬‬
‫‪30 mg/d‬‬ ‫‪Lansoprazole‬‬
‫‪20 mg/d‬‬ ‫‪Rabeprazole‬‬
‫‪40 mg/d‬‬ ‫‪Pantoprazole‬‬
‫‪20 mg/d‬‬ ‫‪Esomeprazole‬‬
‫‪30 mg/d‬‬ ‫‪Dexlansoprazole‬‬
‫תרופות שמגינות על המוקוזה‬
‫‪ 1‬ג' ‪ 4‬פעמים ביום‬ ‫‪Sucralfate‬‬ ‫‪Sucralfate‬‬
‫‪ 4200 µg‬פעמים ביום‬ ‫מיזופרוסטול‬ ‫אנלוגים לפרוסטגלנדין‬
‫ראה טבלה ‪348 -4-‬‬ ‫‪)BSS( Bismuth subsalicylate‬‬ ‫מרכיבים שמכילים ביסמות'‬

‫טיפול לארדיקצייה של ‪HP‬‬

‫מתבצעת בכל מקרה של ‪ - PUD‬כל מי שהוא ‪ HP‬חיובי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ארדיקציה מובילה לרמיסיה מלאה של ‪ MALT‬ב‪ 50%-‬מהמקרים ומפחיתה הישנויות כיבים לפחות מ ‪( 10-20%-‬בלי הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫הסיכון להישנות הוא ‪ 59%‬ב‪ GU-‬ו ‪ 67%-‬ב‪.)DU-‬‬

‫‪36‬‬
 ‫ישנה המלצה בבירור של ‪ HP‬וטיפול במקרים של דיספפסיה ושהשכיחות של ‪ HP‬באזור היא מעל ‪ .20%‬כמו כן באנשים‬ ‫‪‬‬
‫שעשויים להשתמש ב‪ NSAIDs-‬לזמן ארוך‪ ,‬גם מומלץ לבצע בדיקה וטיפול‪ ,‬במיוחד אם היה להם בעבר ‪.PUD‬‬
‫ארדיקציה במקרים של ‪ NUD‬ו‪ GERD -‬הוא שנוי במחלוקת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מקרים בהם נשקול לבצע ארדיקצייה במטרה למנוע סרטן‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בן משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן בקיבה‬
‫‪ o‬חולים עם נאופלזיה בקיבה בעבר וטופלו באנדוסקופיה או ‪subtotal resection‬‬
‫‪ o‬אנשים עם סיכון לגסטריטיס או אטרופיה חמורה‬
‫‪ o‬טיפול במעכבי חומצה למעלה משנה‬
‫‪ o‬אנשים עם גורמי סיכון לחלות בסרטן קיבה (למשל מעשנים)‬
‫‪ HP o‬חיובי וחשש לסרטן בקיבה‪.‬‬
‫אין תרופה יחידה שיעילה בארדקצייה של ‪ .HP‬שילוב של מס' תרופות למשך ‪ 14‬יום הוכיחה יעילות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרוטוקול טיפולי‬ ‫‪‬‬
‫טבלה ‪ - 348-4‬פרוטוקולים מומלצים לארדיקציה של זיהום ב‪H. pylori-‬‬
‫מינון‬ ‫תרופה‬
‫טיפול משולש‬
‫‪ 2‬טבליות ‪4 X‬‬ ‫‪+ Bismuth subsalicylate .1‬‬
‫‪ 250‬מ"ג ‪4 X‬‬ ‫פלג'יל ‪+‬‬
‫טטרציקלין (תרופה משולבת‪ 500 )Helidac :‬מ"ג ‪4 X‬‬
‫‪ 400‬מ"ג ‪2 X‬‬ ‫‪+ Ranitidine bismuth citrate .2‬‬
‫‪ 500‬מ"ג ‪2 X‬‬ ‫טטרציקלין ‪+‬‬
‫‪ 500‬מ"ג ‪2 X‬‬ ‫פלג'יל‬ ‫‪/‬‬ ‫קלריתרומיצין‬
‫‪ 20‬מ"ג ‪ 30( 2 X‬מ"ג פעמיים ביום)‬ ‫‪ .3‬אומפרזול (לנסופרזול) ‪+‬‬
‫‪ 250‬או ‪ 500‬מ"ג ‪2 X‬‬ ‫קלריתרומיצין ‪+‬‬
‫‪ 500‬מ"ג ‪2 X‬‬ ‫פלג'יל (תרופה משולבת‪ )Prevpac :‬או‬
‫‪ 1‬ג' ‪2 X‬‬ ‫אמוקסיצילין (במקום פלג'יל)‬
‫טיפול מרובע‬
‫‪ 20‬מ"ג ‪ 30( 2 X‬מ"ג פעמיים ביום)‬ ‫‪+‬‬ ‫(לנסופרזול)‬ ‫אומפרזול‬
‫‪ 2‬טבליות ‪4 X‬‬ ‫‪+ Bismuth subsalicylate‬‬
‫‪ 250‬מ"ג ‪4 X‬‬ ‫פלג'יל‬
‫‪ 500‬מ"ג ‪4 X‬‬ ‫טטרציקלין‬
‫חסרונות הטיפול המשולש‪ -‬היענות ירודה‪ ,‬ת"ל רבות וחשש מעמידויות (כשל בחולה עם היענות טובה = עמידות או עישון‬ ‫‪‬‬
‫סיגריות)‪.‬‬
‫במקרים של עמידויות מתקדמים לטיפול המרובע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15-20%‬מהחולים שטופלו בקו ראשון עדין ישארו עם ‪.HP‬‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל‪ -‬ב‪ 20-30% -‬מהחולים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אמוקסיצילין‬
‫‪pseudomembranous colitis - 1-2% ‬‬
‫‪ ‬נוספות ‪ -‬שלשול‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פריחה‪ ,‬תגובה אלרגית‬
‫‪ o‬טטרציקלין ‪ -‬פריחה ולעיתים נדירות ‪ -‬רעילות כבדית ואנפילקסיס‬
‫‪ o‬ביסמוט ‪ -‬עצירות‪ ,‬השחרת לשון‪ ,‬מלנה‬
‫לאחר חודש מהטיפול יש לבצע תבחין נשיפה (לא סרולוגיה כי נותרת חיובית גם לאחר ארדיקציה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום חוזר בחולה שעבר ארדיקציה היא נדירה <‪ ,1%‬אם חיובי סביר שמדובר בהתפרצות חדשה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול לנזקי ‪NSAIDS‬‬

‫יש לטפל בכיב פעיל ומניעת כיבים עתידיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם ניתן‪ ,‬נפסיק את הטיפול ב‪ NSAIDs -‬ונתחיל טיפול נוגד חומצה ‪ PPI -‬יכולים לגרום להחלמת הכיב ללא תלות בהפסקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מחלת הרקע מחייבת טיפול ב‪ NSAIDs -‬אז להוסיף מניעתית ‪ PPI‬או מיזופרוסטול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טבלה ‪ 348-5‬המלצות לטיפול בפגיעה מוקוזלית על רקע ‪NSAIDs‬‬

‫המלצות‬ ‫סיטואציה קלינית‬
‫כיב פעיל‬
‫חוסמי הרצפטור ‪ H2‬או ‪PPI‬‬ ‫‪ NSAIDs‬הופסקו‬
‫‪PPI‬‬ ‫הטיפול ב‪ NSAIDs-‬נמשך‬
‫‪Misoprostol‬‬ ‫טיפול פרופילקטי‬
‫‪PPI‬‬
‫מעכבי ‪ COX2‬סלקטיביים‬
‫ארדיקציה במידה וקיים כיב פעיל או‬ ‫זיהום ב‪HP-‬‬
‫יש היסטוריה של ‪PUD‬‬

‫‪37‬‬
 ‫ב‪ NSAIDs -‬סלקטיביים יש סיכון ‪ GI‬מופחת משמעותית אבל סכנת ‪.CV‬‬ ‫‪‬‬
‫מדריך לשימוש ב‪NSAIDS-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬העדר סיכון לאירוע לבבי‪/‬שימוש באספירין‪/‬סיכון לסיבוכי ‪ NSAIDS  GI‬לא סלקטיבי ללא הגנה‪.‬‬
‫‪ o‬בהעדר סיכון ‪ + CV‬קיום סיכון לסיבוכי ‪ NSAIDS  GI‬סלקטיבי בזהירות או לא סלקטיבי ‪ +‬הגנה (‪ PPI‬או‬
‫מיזופרוסטול)‪.‬‬
‫‪ o‬בנטילת אספירין (כלומר יש סיכון ‪ )CV‬והעדר סיכון ‪  GI‬לא סלקטיבי ‪ +‬הגנה‪.‬‬
‫‪ o‬בנוכחות סיכון ‪ CV‬ו ‪ GI-‬ואספירין ‪ ‬תחליף ‪ NSAIDS‬ואם אין אז ‪ NSAID‬כלשהוא ‪ +‬הגנה‪.‬‬
‫טבלה ‪ - 348-6‬מדריך לטיפול ב‪NSAIDs-‬‬
‫סיכון נמוך‪/‬כלל לא ל ‪ GI-‬בשל ‪ NSAID‬קיים סיכון ל ‪ GI-‬בשל ‪NSAID‬‬
‫‪ Coxib‬או‬ ‫‪ NSAID‬מסורתי‬ ‫אין סיכון ‪CVS‬‬
‫‪ NSAID‬מסורתי ‪ PPI +‬או‬ ‫(ללא אספירין)‬
‫מיזופרוסטול או‬
‫יש לשקול טיפול שאינו ‪NSAID‬‬
‫חובה להוסיף תכשיר גסטרו ‪-‬‬ ‫‪ NSAID‬מסורתי ‪ PPI +‬או‬ ‫סיכון ‪CVS‬‬
‫מיזופרוסטול במידה ויש צורך בהגנה על פרוטקטיבי במידה ורושמים ‪NSAID‬‬ ‫(לשקול אספירין)‬
‫הקיבה‬
‫יש לשקול טיפול שאינו ‪NSAID‬‬ ‫יש לשקול טיפול שאינו ‪NSAID‬‬
‫כל חולה‪ ,‬ללא קשר לגורמי הסיכון‪ ,‬ששוקלים להתחיל לו טיפול ארוך טווח עם ‪ ,NSAIDs‬צריך לשקול בנוסף בדיקה ל ‪HP‬‬ ‫‪‬‬
‫וטיפול במידה וחיובי‪.‬‬

‫סיכום ‪ -‬גישה לחולה וטיפול‬

‫בחולה שמתלונן על דיספפסיה‪ ,‬בנוכחות גיל מבוגר‪" /‬דגלים אדומים" ‪ -‬הפניה לגסטרואנטרולוג לצורך הערכה ואנדוסקופיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בהיעדר גורמים אלו ‪ -‬ניתן לערוך מבחן בלתי פולשני לנוכחות הליקובקטר פילורי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אם המבחן שלילי ‪ -‬לטפל אמפירית בחסמי ‪.H2‬‬
‫‪ o‬אם המבחן חיובי ‪ -‬טיפול ארדיקציה‪ ,‬ואישור ארדיקציה לאחר ‪ 4‬שבועות (בעיקר ע"י מבחן נשיפה)‪ .‬הישנות של‬
‫סימפטומים מחייבת הפנייה לגסטרואנטרולוג‪.‬‬
‫כשיש אבחנה של ‪ DU‬או ‪ - GU‬הערכה של נוכחות ‪ - H.pylori‬אם נוכח‪ ,‬טיפול משולש לארדיקציה ואישורה לאחר ‪ 4‬שבועות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫וטיפול במעכבי הפרשת חומצה במשך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ,GU‬בעיקר באזור גוף הקיבה והפונדוס‪ ,‬עשוי להיות ממאיר‪ .‬לכן יש לקחת מספר ביופסיות מממצא שכזה‪ .‬יש לחזור על‬ ‫‪‬‬
‫אנדוסקופיה לאחר ‪ 8-12‬שבועות‪ ,‬אם הכיב לא נרפא ‪ -‬ביופסיה חוזרת‪.‬‬
‫מעל ‪ 90%‬מכיבים נרפאים אחרי הטיפול המצוין לעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם ‪ GU‬לא נרפא לאחר ‪ 12‬שבועות ו‪ DU-‬אחרי ‪ 8‬שבועות יש לשקול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחייב הערכה של היענות לטיפול‬
‫‪ o‬היוותרות זיהום של ‪H.pylori‬‬

‫‪38‬‬
 ‫‪ o‬שימוש ב‪NSAIDS-‬‬
‫‪ o‬הפסקת עישון‬
‫‪ o‬שלילת ממאירות במקרה של ‪GU‬‬
‫‪ o‬הערכה בשאלה של מצבים של הפרשת יתר של חומצה דוגמת ‪ZES‬‬
‫מעל ‪ 90%‬מהכיבים הרפרקטורים יחלימו לאחר ‪ 8‬שבועות של טיפול במינון גבוה של ‪.PPI‬‬ ‫‪‬‬
‫בחוסר תגובה יש לשלול מצבים נוספים‪ ,‬נדירים‪ ,‬לכיבים שלא נרפאים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬איסכמיה‬
‫‪ o‬מחלת כרון‬
‫‪ o‬עמילואידוזיס‬
‫‪ o‬סרקואידוזיס‬
‫‪ o‬לימפומה‬
‫‪ o‬זיהום (‪ ,CML‬סיפיליס‪)TB ,‬‬
‫‪eosinophilic gastroenteritis o‬‬

‫טיפול כירורגי ב‪PUD -‬‬

‫כללי‬
‫טיפול אלקטיבי למחלה רפרקטורית (נדיר היום עם הטיפול התרופתי והאנדוסקופי) או טיפול דחוף לסיבוך חריף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים חריפים אפשריים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דימום‬
‫‪ ‬הסיבוך השכיח כתוצאה מ ‪ .PUD-‬מופיע ב‪ 15-25%-‬מהמקרים‪ ,‬יותר במבוגרים (בעשור השישי)‪.‬‬
‫‪ ‬רוב החולים מפסיקים לדמם ספונטנית‪ .‬בחלקם דרוש טיפול אנדוסקופי‪.‬‬
‫‪ ‬בחוסר תגובה לטיפול אנדוסקופי ‪ -‬יש צורך בניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬פרפורציה‬
‫‪ ‬פרפורציה לפריטונאום מופיעה ב‪ 2-3%-‬ממקרי ‪.DU‬‬
‫‪ ‬ב‪ 10%-‬אין סימפטומים מקדימים‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים הפרפורציה היא לתוך איבר סמוך (‪.)penetration‬‬
‫‪ DU ‬אחורי נוטה לחדור ללבלב (מה שגורם לפנקראטיטיס)‪ ,‬קולון‪ ,‬כבד או ל ‪.biliary tree-‬‬
‫‪ o‬חסימת מוצא הקיבה‬
‫‪ ‬ב‪ 2-3%-‬ממקרי ‪.PUD‬‬
‫‪ ‬לעיתים חסימה יחסית על רקע דלקת ובצקת סביב הפילורוס‪ ,‬ולעיתים חסימה מכנית על רקע הצטלקות‬
‫(במקרה השני ‪ -‬יש צורך בטיפול אנדוסקופי‪ /‬ניתוחי)‪.‬‬
‫‪ ‬תלונות מכוונות ‪ -‬שובע מוקדם‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬החמרה בתלונות של כאב אפיגסטרי לאחר האוכל‪ ,‬ואובדן‬
‫משקל‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול שמרני ע"י זונדה‪ ,‬נוזלים ‪ ,IV‬ותרופות נוגדות הפרשת חומצה ל‪ 7-10-‬ימים בתקווה לפתור חסימה‬
‫פונקציונאלית‪.‬‬
‫‪ ‬בחסימה מכנית ניתן לטפל אנדוסקופית (הרחבה ע"י בלון)‪ ,‬או ניתוחית במידה והאמצעי הקודם נכשל‪.‬‬

‫ניתוחים ספציפיים (תמונה ‪)348-13‬‬

‫‪DU‬‬
‫‪.vagotomy & drainage (pyloroplasty/ gastro -duadenostomy/ gastrojujunostomy) .1‬‬
‫‪( Highly selective vagotomy .2‬שיעור הישנות גבוה‪ ,‬שיעור הסיבוכים הכי נמוך)‪.‬‬
‫‪( vagotomy & anterectomy .3‬שיעור הישנות הכי נמוך‪ ,‬שיעור סיבוכים הכי גבוה) ‪ -‬שתי צורות אנסטומוזה אפשריות לאחר‬
‫אנטרקטומיה‪ :‬השקת קיבה לתריסריון (‪ )Bilroth 1‬או השקת קיבה לג'גונום (‪.)Bilroth 2‬‬

‫‪39‬‬
 ‫‪ -GU‬המיקום של הכיב והאם קיים במקביל גם כיב בתרסריון מכתיב את הניתוח שיבוצע‪.‬‬
‫‪ - Anterectomy + Bilroth 1 anastomosis .1‬טיפול הבחירה לכיב אנטרלי‪.‬‬
‫‪ - vagotomy .2‬רק בנוכחות ‪.DU‬‬
‫‪ .3‬כיבים סמוך למפגש וושט ‪ -‬קיבה ‪ -‬דורשים ניתוח יותר רדיקלי‪.subtotal gastrectomy & Roux en y :‬‬
‫‪ - Keiliing-Madlener procedure .4‬גישה פחות אגרסיבית‪ ,‬בעיקר לחולים יותר שבירים עם ‪ GU‬פרוקסימלי‪ .‬הישנות ב‪.30%-‬‬

‫סיבוכים לאחר ניתוח‬

‫סיכון ‪ -‬כללי‬
‫קשורים במידת האגרסיביות והשינויים האנטומיים בעקבות הניתוח‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ניתוחים עם שינוי אנטומי מינימלי (למשל ‪ )Highly selective vagotomy‬קשורים בשיעור הישנות גבוה יותר‪ ,‬ופחות‬
‫הפרעות ‪.GI‬‬
‫‪ o‬ניתוחים אגרסיביים קשורים בשיעור הישנות נמוך יותר‪ ,‬ושיעור מוגבר של הפרעות בתפקוד מערכת העיכול‪.‬‬
‫תחלואה בעקבות ‪ - vagotomy & pyloroplasty/ anterectomy‬פחות מ‪ ,5%-‬תמותה ב‪.~1%-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - highly selective vagotomy‬תחלואה ותמותה ב‪ 1%-‬ו ‪ 0.3%-‬בהתאמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים מוקדמים ‪ -‬דימום‪ ,‬זיהום‪ ,‬תרומבואמבוליזם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים מאוחרים ‪.gastroparesis, duodenal stump leak, efferent loop obstruction -‬‬ ‫‪‬‬
‫פירוט על הסיבוכים השונים‬
‫הסיכון קשור לפרוצדורה הניתוחית שבוצעה‪ .‬בדר"כ הכיב מתפתח באזור האנסטומוזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה ‪ -‬כאב אפיגסטרי הוא הסימפטום העיקרי בהתייצגות (למעלה מ‪.)90%-‬‬ ‫‪‬‬
‫ההישנות מחייבת שלילה של‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪H.pylori o‬‬
‫‪ o‬שימוש ב‪NSAIDS-‬‬
‫‪( ZES o‬אם לא נשלל לפני ניתוח)‪.‬‬ ‫‪Recurrent‬‬
‫‪ o‬לאחר מכן‪ ,‬יש לשלול ‪.incomplete vagotomy/ retained gastric antrum‬‬ ‫‪ulceration‬‬
‫‪ - retained gastric antrum ‬נבדוק ע"י מדידת ‪fasting plasma‬‬
‫‪ .gastrin‬במידה ומוגבר ‪ retained antrum -‬או ‪ ZES‬באים בחשבון‪.‬‬
‫‪ - incomplete vagotomy ‬ע"י ‪ -sham feeding test‬שבודק תקינות של‬
‫השלב הצפאלי המתווך ע"י הואגוס (החולה רואה‪ ,‬מריח ולועס אוכל‬
‫אך לא בולע‪ .‬אם יש עלייה בהפרשת חומצה הואגוס תקין)‪.‬‬
‫בדר"כ תהיה תגובה לטיפול תרופתי (‪ 70-90%‬מהחולים)‪ ,‬ומיעוט החולים מגיעים לניתוח נוסף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים לאחר ניתוח עם ‪.Bilroth 2‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 2‬סוגים של ‪-afferent loop syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Bacterial overgrowth o‬משני לסטזיס‪ .‬שכיח יותר‪ .‬יגרום כאב בטן לאחר ארוחה‪,‬‬
‫‪Afferent loop‬‬
‫נפיחות ושלשול עם תת ספיגת שומנים ו ‪.B12-‬‬
‫‪syndromes‬‬
‫‪ o‬העדר ניקוז ראוי של מלחי מרה ואנזימי לבלב ‪ -‬פחות שכיח‪ .‬יביא לכאב בטן ונפיחות כ ‪-‬‬
‫‪ 20-60‬דק' לאחר ארוחה‪ .‬בנוסף בחילות והקאות של תוכן מרתי‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי בדר"כ יספיק‪ .‬לעיתים דרושה התערבות כירורגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר וגוטומי ‪ +‬ניקוז‪ .‬ב‪ 50%-‬מהחולים בצורה כלשהיא‪ .‬לרוב משתפר‪ 1% .‬נותר קשה ולא‬ ‫‪‬‬
‫מחלים‪.‬‬
‫פאזה מוקדמת ‪ 30- 15 -‬דק' מהארוחה‪ .‬נוזלים רבים עוברים מהקיבה למעי הדק‪ ,‬מה שגורם‬ ‫‪‬‬
‫להרחבתו ובמקביל לכיווץ נפח הפלסמה‪ .‬מופרשים הורמונים וזומוטורים (מוטילין‪VIP ,‬‬
‫ונוירוטנסין) שגורמים לסמפטומים‪:‬‬
‫‪ o‬סמפטומי ‪ - GI‬בחילות‪ ,‬שלשול‪ ,‬אי נוחות בטנית (‪)cramps‬‬
‫‪ o‬סמפטומים וזומוטורים (אוטונומים) ‪ -‬הזעה‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬טכיקרדיה ואף‬
‫סינקופה‪.‬‬
‫פאזה מאוחרת ‪ 1.5-3hr -‬לאחר הארוחה‪ .‬מעבר מזון רב למעי גורמת להפרשת אינסולין רבה‬ ‫‪‬‬ ‫‪Dumping‬‬
‫למחזור הדם ונוצרת היפוגליקמיה המובילה לסמפטומים אוטונומים‪.‬‬ ‫‪syndrome‬‬
‫הסינדרום נוצר בעיקר בארוחות מרובות פחמימות פשוטות ואוסמולריות גבוהה‪ .‬מוחמר ע"י‬ ‫‪‬‬
‫ריבוי נוזלים בארוחה‪.‬‬
‫טיפול ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שינוי תזונתי ‪ -‬הרבה ארוחות קטנות ממועטות פחמימות פשוטות או נוזלים‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות ‪ -‬נגד שלשולים‪ ,‬אנטי כולינגרי‪.‬‬
‫‪ ‬מסמיכי תוכן מעי ‪ -‬כמו ‪.guar / pectin‬‬
‫‪ ‬אקרבוז ‪ -‬עיכוב ספיגת פחמימות מהמעי לפאזה המאוחרת‪.‬‬

‫‪40‬‬
 ‫סומטוסטטין ‪ -‬יעכב את ההורמונים הואזומוטורים‪ ,‬את המוטיליות במעי (את כיווץ‬ ‫‪‬‬
‫השריר החלק וזרימת הדם למעי)‪ ,‬את הפרשות הלבלב (כולל אינסולין‪ ,‬גלוקגון והפרשות‬
‫אקסוקריניות)‪ .‬ינתן לרפרקטורים לשינוי תזונתי‪ .‬ניתן ‪ .SC‬יש צורה קצרת טווח או‬
‫ארוכת טווח הניתנת אחת לחודש ומאפשרת שיפור איכות חיים‪.‬‬
‫ב‪ 10%-‬מהחולים‪ ,‬בעיקר לאחר ‪.truncal vagotomy‬‬ ‫‪‬‬
‫קלינקה ‪ -‬שלשול אינטרמיטנטי ‪ 1-2‬שעות לאחר האוכל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Postvagotomy‬‬
‫טיפול ‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪diarrhea‬‬
‫‪ o‬תרופתי ‪ -‬סימפ' (‪ ,)loperamide, diphenoxylate‬כולסטירמין לקשירת מלחי מרה‪.‬‬
‫‪ o‬ניתוח ‪ -‬היפוך סגמנט ג'ג'ונום‪.‬‬
‫רפלוקס של מרה גורם דלקת בשארית הקיבה (לאחר כריתה חלקית)‪ ,‬כאב בטני‪ ,‬בחילות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הקאות ותחושת שובע מוקדם‪.‬‬
‫וידוא אבחנה ‪ -‬ע"י מיפוי ‪ HIDA‬או מבחן אלקליין בו מזריקים בסיס לקיבה להוכחת יצירת‬ ‫‪‬‬
‫הסמפטומים‪.‬‬ ‫‪Bile reflux‬‬
‫טיפול ‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪gastropathy‬‬
‫‪ o‬תרופתי ‪ -‬פרוקינטיקה‪ ,‬כולסטיראמין‪.sucralafate ,‬‬
‫‪ o‬ניתוח ‪ -‬הזזת צינור הפרשת המרה והלבלב הרחק מגדם הקיבה (גסטרוג'ג' ‪roux en‬‬
‫‪ .)Y‬לא יפתור את כל הסמפטומים‪.‬‬
‫ירידה במשקל ‪ -‬בכ‪ 60%-‬מהחולים‪ .‬לאחר גסטרקטומי חלקית‪ .‬אינטייק ירוד ובעיות ספיגה‬ ‫‪‬‬
‫(עקב ריקון מהיר של הקיבה ומעבר מהיר במעי‪ ,‬ירידה בהפרשות לבלב ומרה ובחומצת‬
‫הקיבה)‪ .‬נגרמת סטאטוריה קלה‪.‬‬
‫‪ - B12‬לאחר גסטרקטומי חלקית‪ .‬לרוב לא קשור ל ‪ IF-‬כי רק מס' מינימלי של תאים‬ ‫‪‬‬
‫פריאטליים (שהם המקור ל‪ )IF‬הוסרו בניתוח‪ .‬קשור לקושי בשחרור הויטמין מהמזון עקב‬
‫היפוכלורידיה ו ‪ bacterial overgrowth-‬אשר צורכים את הויטמין‪.‬‬
‫אנמיה מחסר ברזל ‪ -‬לאחר בילרות ‪ .2‬יש קושי בספיגת ברזל מהמזון‪ .‬ספיגת מלחי ברזל היא‬ ‫‪‬‬
‫תקינה על כן זה הטיפול‪.‬‬ ‫& ‪Maldigestion‬‬
‫‪malabsorption‬‬
‫ח‪.‬פולית ‪ -‬בגלל אינטייק ירוד או בעיית ספיגה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ויטמין ‪ D‬וסידן ‪ -‬לאחר גסטרקטומי חלקית ‪ +‬בילרות ‪ .2‬רואים ‪ 25%‬עם אוסטאומלציה‬ ‫‪‬‬
‫כסיבוך מאוחר של גסטרקטומי חלקית‪ .‬יתבטא בין היתר ע"י עליית ‪ ,ALP‬ירידת סידן בסרום‪,‬‬
‫כאב עצמות ושברים (פי ‪ 2‬לעומת האוכ')‪ .‬טיפול ‪ -‬ויטמין ‪ D‬וסידן ‪ .for life‬הטיפול חשוב‬
‫בעיקר בנשים‪.‬‬
‫נחושת ‪ -‬נצפה חסר בחולים העוברים ניתוח עם מעקף של הדואדנום‪ ,‬שם הנחושת נספגת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכולים להתייצג עם אטקסיה‪ ,‬מיאלופתיה ונוירופתיה פריפרית‪.‬‬
‫שכיחות מוגברת של ממאירות בגדם הקיבה ‪ 15‬שנים לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Gastric‬‬
‫הסיבה אינה ברורה ולא ברור המקום של בדיקות סקר אנדוסקופיות‪.‬‬ ‫‪ adenocarcinoma‬‬
‫‪ ,Reflux esophagitis‬אבני מרה ודלקת בכיס מרה ‪ -‬בחולים שעברו ‪.subtotal gastrectomy‬‬ ‫‪Additional‬‬
‫‪complications‬‬

‫מחלות הקשורות ל ‪PUD-‬‬

‫)‪Zolinger-Elison Syndrome (ZES‬‬

‫מבוא‬
‫הגדרה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נטייה להיווצרות כיבים פפטיים עקב הפרשת חומצה מוגברת משנית להפרשה לא מבוקרת של גסטרין מגידול‬
‫אנדוקריני ‪ -‬גסטרינומה‪.‬‬
‫‪ o‬מאופיינת ע"י כיבים אגרסיביים שבעבר היו רפלקטורים לטיפול‪ .‬כיום ע"י טיפול כירורגי כ‪ 40%-‬מהחולים מבריאים‪.‬‬
‫‪ o‬בנוסף ‪ -‬שלשולים ו ‪.Erosive esophagiitis -‬‬
‫אפידמיולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ 0.1-1% o‬מהחולים שמתייצגים עם ‪.PUD‬‬
‫‪ o‬יותר בגברים‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה בעיקר בגילאים ‪.30-50‬‬
‫‪ o‬רוב המקרים ספורדיים‪ ,‬חלקם מופיעים כחלק מסינדרום ‪.MEN 1‬‬
‫הגידולים מופיעים בעיקר בלבלב ובתריסריון (אך יכולים להופיע גם בקיבה‪ ,‬שחלות‪ ,‬לב ועוד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגידול ממאיר בלמעלה מ‪ 60%-‬מהמקרים‪ 30-50% ,‬מתייצגים עם מספר נגעים או מחלה גרורתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היסטולוגיה ‪ -‬תאים מפרישי גסטרין‪ ,‬עם מראה ממויין היטב‪ ,‬מבטאים מרקרים אופייניים לממאירויות אנדוקריניות (למשל‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫כרומוגרנין)‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫קליניקה‬
‫‪ - PUD‬למעלה מ‪ 90%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לחשוד בגסטרינומה (ולשם כך נבדוק רמות גסטרין בצום בסרום) במקרה של‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כיבים מרובים‪.‬‬
‫‪ o‬כיבים במיקומים לא רגילים; אשר מלווים באסופגיטיס חמורה; עמידים לטיפול עם הישנויות חוזרות; בהעדר‬
‫צריכת ‪ NSAIDs‬או זיהום ‪.HP‬‬
‫‪ o‬חולים עם כיב שממתינים לניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית רחבה של מחלת כיב פפטי‪.‬‬
‫‪ o‬הישנות של כיב לאחר ניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬היפר ‪-‬כלורהידריה בזאלית‪.‬‬
‫‪ o‬שלשול או סטאטוריאה לא מוסברים‪.‬‬
‫‪ o‬היפרקלצמיה‪.‬‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית של גידול באיי הלבלב‪ ,‬בהיפופיזה או בבלוטת הפאראתירואיד‪.‬‬
‫‪ o‬קפלים בולטים בקיבה או בתריסריון‪.‬‬
‫** לזכור ‪ -‬אין קשר לגודל הכיב‬
‫ב‪ 2/3-‬מהמקרים ‪ -‬סימפטומים של מעורבות הוושט ‪ -‬החל באסופגיטיס וכלה באולצרציות‪ ,‬סטריקטורות ומטפלזיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שלשול ‪ -‬עד ‪ 50%‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 25%-‬מהמקרים גסטרינומה מתפתחת על רקע ‪-MEN 1‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפרעה אוטוזומלית דומיננטית‪ ,‬עם שכיחות יתר של גידולי פרה ‪ -‬תירואיד (‪ ,)80-90%‬לבלב (‪ )40-80%‬והיפופיזה(‪30-‬‬
‫‪.)60%‬‬
‫‪ o‬הפרשת סידן גורמת לגירוי להפרשת חומצה לכן לפעמים פרה‪-‬תירואידקטומי הוא חלק מהטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬כיבים ב‪ MEN1 -‬הם קטנים וממוקמים בדופן התריסריון‪.‬‬
‫‪ o‬נוטים לפתח קרצינואיד קיבתי (לא קיים ב‪ ZES -‬ללא הסינדרום)‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫‪ .1‬מדידת גסטרין בצום ‪ -‬ערך מעל ‪150 -200 pg/mL‬‬
‫‪ FP‬במדידת גסטרין‬
‫‪ o‬היפוכלורידיה‪/‬אכלורידיה ‪-‬הכי נפוץ‪ .‬יתכן עם פרנישס אנמיה או ללא‪.‬‬
‫‪.gastric outlet obstruction o‬‬
‫‪ o‬חסימת מעי דק‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות ‪ ,PCC ,RA ,DM - AI‬ויטיליגו‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש בתרופות אנטי סקרטוריות ‪ -‬פגיעה במנגנון היזון שלילי בו החומצה מונעת הפרשת גסטרין‪ .‬התרופות מונעות‬
‫הפרשת חומצה וכך ההיזון נפגע והגסטרין עולה‪.‬‬
‫‪ o‬היפרפלסיית תאי ‪.G‬‬
‫‪ o‬שארית אנטרום לאחר ניתוח‪.‬‬
‫‪.renal insufficiency o‬‬
‫במידה ויש שימוש ב‪ PPI‬יש להפסיק כ ‪ 7-‬ימים לפני ביצוע המבחן‪ .‬בזמן הזה ניתן לחולה היסטמין ‪ H2‬אנטגוניסט במקום‪ .‬גם‬
‫אותו נצטרך להפסיק ‪ 24‬שעות קודם‪.‬‬
‫‪ .2‬הערכת הפרשת חומצה ‪ -‬כאשר ה ‪ 3<pH -‬בקיבה ‪ -‬מאוד מכוון ל‪ .ZES-‬אם הוא מעל ‪ 3‬לא שולל‪.‬‬
‫‪ .3‬מבחני גירוי‬
‫א‪ .‬גירוי סקרטין ‪ -‬סקרטין מדכא הפרשת גסטרין‪ ,‬אם רבע שעה לאחר הזרקה יש גסטרין מעל ‪  120‬מאשר ‪ ZES‬ברגישות‬
‫וספציפיות של מעל ‪ .90%‬יש להפסיק ‪ PPI‬שבוע לפני המבחן‪.‬‬
‫ב‪ .‬גירוי קלציום ‪ -‬פחות רגיש‪ ,‬יותר ת"ל‪.‬‬

‫איתור מיקום הגידול‬

‫‪ - EUS‬טוב להערכת הלבלב ומעורבות לימפו ‪-‬ווסקולרית איזורית (מוגבל בהערכת תריסריון)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנדוסקופיה ‪ -‬להערכת תריסריון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Octeoscan‬מיפוי על אנלוג של סומטוסטטין‪ ,‬רגיש וספציפי מעל ‪.85%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - octeoscan / CT / CRI‬חשובים בהערכת ושלילת מחלה גרורתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪42‬‬
 ‫טבלה ‪ - 8- 348-‬הרגישות של בדיקות הדמיה בתסמונת זולינגר אליסון‬
‫רגישות‪% ,‬‬ ‫רגישות‪% ,‬‬ ‫בדיקה‬ ‫\‬

‫גסטרינומה גרורתית‬ ‫גסטרינומה ראשונית‬

‫‪14‬‬ ‫‪28- 21‬‬ ‫‪US‬‬
‫>‪85‬‬ ‫‪70- 55‬‬ ‫‪CT‬‬
‫‪86- 33‬‬ ‫‪68- 35‬‬ ‫אנגיוגרפיה סלקטיבית‬
‫‪not applicable‬‬ ‫‪90- 70‬‬ ‫דגימה מהווריד הפורטלי‬
‫‪41‬‬ ‫‪78- 55 selective arterial ( SASI‬‬
‫‪)secretin injection‬‬
‫>‪85‬‬ ‫‪70- 55‬‬ ‫‪MRI‬‬
‫‪100- 80‬‬ ‫‪86- 67‬‬ ‫‪OctreoScan‬‬
‫‪not applicable‬‬ ‫‪100- 80‬‬ ‫‪EUS‬‬

‫נסכם‪ -‬אישוש אבחנה ע"י רמות גסטרין בצום > אנליזת חומצה (יחס ‪ +‬חומציות קיבה ‪ +‬מבחן סקרטין) > שלילת מחלה‬
‫גרורתית ומיקום הגידול‪.‬‬

‫טיפול‬
‫‪ PPI .1‬מינון גבוה‪ -‬להפחתת הפרשת חומצה < ‪ 10meq/h‬או ‪ 5meq/h‬למי שעבר ניתוח להפחתת חומצה‪.‬‬
‫‪ .2‬אוקטראוטייד‪ -‬כש ‪ PPI-‬לא מספיקים והגידול מבטא רצפטורים ל ‪-‬סומטוסטטין‪.‬‬
‫‪ .3‬כירורגיה‬
‫‪ o‬המטרה ‪ -‬טיפול קורטיבי‪.‬‬
‫‪ o‬הישרדות ללא מחלה ל ‪ 10-‬שנים היא של ‪ 34%‬במקרים של מחלה ספורדית‪ ,‬חולים עם ‪ MEN‬הישרדות של ‪ 6%‬ל ‪5-‬‬
‫שנים‪.‬‬
‫‪ .4‬טיפול במחלה מטסטטית‪ -‬כימותרפיה‪ ,‬טיפולים ביולוגיים כמו ‪ ,IFN‬אמבוליזציה של ה ‪  hepatic a -‬רעילות משמעותית‬
‫ללא שיפור בשרידות‪.‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫הישרדות ל ‪ 5-‬שנים ‪ ,75%- 62 -‬ל ‪ 10-‬שנים ‪ .53%- 47-‬אם הגידול הוסר במלואו הישרדות מעל ‪ .90%‬במידה והוסר חלקית‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הישרדות ל ‪ 5-‬ו ‪ 10-‬שנים ‪ 43% -‬ו ‪ ,25%-‬בהתאמה‪ .‬אם יש גרורות בכבד‪ ,‬הישרדות לחמש שנים היא מתחת ל ‪.20%-‬‬
‫פקטורים פרוגנוסטים טובים ‪ -‬גידול בתרסריון‪ ,‬גידול מבודד ב‪ ,LN-‬גידול שלא נראה באקספלורציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים פרוגנוסטים גרועים ‪ -‬גידול בלבלב‪ ,‬צמיחה מהירה של גרורות כבדיות‪ ,‬רמות גבוהות של גסטרין (> ‪ ,)10,000‬גרורות‬ ‫‪‬‬
‫ל ‪/LN-‬עצמות‪/‬כבד‪ ,‬חולים עם קושינג (הפרשת ‪ ACTH‬ע"י הגידול בנוסף)‪.‬‬

‫‪Stress related mucosal injury‬‬

‫‪ ‬חולים שסובלים משוק‪ ,‬ספסיס‪ ,‬כוויות מאסיביות‪ ,‬טראומה קשה‪ ,‬או פגיעת ראש ‪ -‬עלולים לפתח שינויים ארוסיביים בקיבה‬
‫ועד כדי התכייבויות‪.‬‬
‫‪ ‬ההתייצגות השכיחה ‪ -‬דימום ‪ .GI‬גורמי סיכון לדימום ‪ -‬כשל נשימתי וצורך בהנשמה‪ ,‬והפרעת קרישה‪.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ נובע מאיסכמיה של הרירית ופגיעה בשכבות המגנות עליה‪ .‬יש מקום לטפל פרופילקטית (בעיקר ‪ )PPI‬בחולים בסיכון‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים שמדממים למרות טיפול מונע ‪ -‬ניתן לטפל אנדוסקופית‪ ,‬או ע"י עירוי וזופרסין או אמבוליזציה‪ .‬במקרים חריגים ‪-‬‬
‫ניתוח‪.‬‬

‫‪Gastritis‬‬
‫הגדרה ‪ -‬עדות היסטולוגית לדלקת של מוקוזת הקיבה‪.‬‬
‫גסטריטיס חריפה‬
‫‪ ‬בעיקר בגלל זיהום‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום חריף ע"י ‪ ,H.pylori‬זיהומים חיידקיים אחרים (בדר"כ בנוכחות ‪ /AIDS‬מבוגרים‪ /‬אלכוהליסטים)‪ ,‬זיהומים‬
‫יאטרוגניים‪ ,‬זיהומים במדוכאי חיסון (‪.)HSV ,CMV‬‬
‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬הופעה פתאומית של כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪ ‬היסטולוגיה ‪ -‬הסננה של נויטרופילים‪ ,‬אודם ובצקת‪.‬‬

‫גסטריטיס כרונית‬
‫היסטולוגיה ‪ -‬נוכחות בעיקר של לימפוציטים ותאי פלזמה‪ .‬בשלבים הראשונים יש גסטריטיס שטחית‪ ,‬שמערבת את הלמינה‬ ‫‪‬‬
‫פרופריה‪ .‬בהמשך‪ ,‬יש ‪ gastric atrophy‬וכן יכולה להיות ‪ intestinal metaplasia‬שמהווה גורם מקדים לסרטן קיבה‪.‬‬
‫סיווג‬ ‫‪‬‬
‫‪Type A o‬‬
‫‪ ‬הצורה הפחות שכיחה‪.‬‬

‫‪43‬‬
‫מערבת את הגוף והפונדוס עם ‪ .antral sparing‬קיימת אסוציאציה עם ‪ .pernicious anemia‬יש נוגדנים נגד‬ ‫‪‬‬
‫ה ‪ parietal cells -‬וה ‪( intrinsic factor -‬נוגדנים כנגד ‪ IF‬יותר ספציפיים למחלה) ולכן נקראת גם‬
‫‪.autoimmune gastritis‬‬
‫‪ Achlorhydria‬מלווה ב"דילוג" על רירית ה ‪( antrum -‬שם נמצאים ה ‪ )G cells -‬מוביל ל ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.hypergastrinemia‬‬
‫‪Type B o‬‬
‫‪ ‬יותר שכיחה מ ‪ ,type A-‬פגיעה בעיקר באזור ה ‪ ,antrum -‬נגרם בעקבות ‪( H.pylori‬עולה עם הגיל‪ ,‬עד ‪100%‬‬
‫מעל גיל ‪.)70‬‬
‫‪ ‬זיהום כרוני ע"י ‪ H.pylori‬נתפס כגורם סיכון לאדנוקרצינומה של הקיבה‪ ,‬ולהתפתחות ‪( MALT‬חלק‬
‫ממקרי ‪ MALT‬עוברים לרמיסיה מלאה בעקבות ארדיקציה)‪.‬‬
‫הטיפול בגסטריטיס כרונית מכוון לתוצאות המחלה ולא כנגד הדלקת ‪ -‬טיפול בויטמין ‪ B12‬באנשים עם ‪pernicious anemia‬‬ ‫‪‬‬
‫והכחדת ‪ H.pylori‬לעתים מומלצת גם אם אין ‪ PUD‬או ‪.MALT lymphoma‬‬
‫צורות אחרות של גסטריטיס ‪lymphocytic gastritis, eosinophilic gastritis, granulomatous gastritis (chrohn's disease), -‬‬
‫‪ ,histoplasmosis, tuberculosis, syphilis, Sarcoidosis‬ועוד‪.‬‬

‫טבלה ‪ - 9- 348-‬סיווג של גסטריטיס‬

‫‪ .I‬גסטריטיס אקוטית‬
‫‪ .A‬זיהום אקוטי של ‪H. pylori‬‬
‫‪ .B‬זיהומים אקוטיים אחרים‬
‫‪ .1‬חיידקי (מלבד ‪)H. pylori‬‬
‫‪H. heilmannii .2‬‬
‫‪Phlegmonous .3‬‬
‫‪ .4‬מיקובקטריה‬
‫‪ .5‬ביפיליס‬
‫‪ .6‬ויראלית‬
‫‪ .7‬פרזיטית‬
‫‪ .8‬פטרייתית‬
‫‪ .II‬גסטריטיס כרונית אטרופית‬
‫‪ :Type A .A‬אוטואימונית‪ ,‬בעיקר בגוף הקיבה‬
‫‪ :Type B .B‬קשורה ל ‪ ,H. pylori-‬בעיקר באנטרום‬
‫‪indeterminate .C‬‬
‫‪ .III‬צורות לא נפוצות של גסטריטיס‬
‫‪ .A‬לימפוציטית‬
‫‪ .B‬אאוזינופילית‬
‫‪ .C‬מחלת קרוהן‬
‫‪ .D‬סרקואידוזיס‬
‫‪Isolated granulomatous gastritis .E‬‬
‫‪Russell body gastritis .F‬‬

‫‪Menetrier's disease‬‬
‫‪ ‬מחלה נדירה‪ ,‬מאופיינת בקפלי קיבה גדולים ומעוותים‪ .‬נובעת מהיפרפלזיה של תאי ‪.mucus‬‬
‫‪ ‬גיל ממוצע להתייצגות הוא ‪ ,40-60‬יותר בגברים‪.‬‬
‫‪ ‬שכיח בגוף הקיבה ובפונדוס‪ ,‬עם ‪ sparing‬של האנטרום‪.‬‬
‫‪ ‬האתיולוגיה בילדים היא לעיתים ‪ CMV‬אך במבוגרים היא אינה ידועה‪ .‬מצאו ביטוי יתר של ‪ TGFα‬בחולים אלו אשר מוביל‬
‫לסיטומלציה של מסלול ה ‪  EGFR-‬פרוליפרציה של תאי מוקוס‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה מתייצגת עם כאב אפיגסטרי‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬אובדן משקל ובצקות פריפריות‪ .‬לעיתים ‪ -‬דימום ‪ GI‬סמוי‪.‬‬
‫‪ 20-100% ‬מהחולים מפתחים ‪ ,protein losing gastropathy‬עם היפואלבומינמיה ובצקות‪ .‬הפרשת החומצה ע"י הקיבה היא‬
‫לרוב מופחתת בגלל ירידה בתאים הפריאטליים‪ .‬האבחנה ‪ -‬רדיולוגית (בריום) או אנדוסקופית ‪+‬ביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה נחשבת כ ‪.premalignant -‬‬
‫‪ ‬בהערכה של החולה יש צורך לקחת ספירה‪ ,‬גסטרין‪ ,‬אלבומין‪ ,CMV ,‬סרולוגיה ל ‪ HP-‬ו ‪.pH -‬‬
‫‪ ‬טיפול ‪ -‬תרופות אנטיכולינרגיות‪ ,‬פרוסטגלנדינים‪ ,PPI ,‬פרדניזון וחסמי ‪ - H2‬תוצאות ואריאביליות‪ .‬מאז גילוי ה ‪EGFR-‬‬
‫במחלה‪ ,‬התחילו להשתמש במעכבים של ‪ ,EGF‬כמו ‪ .cetuximab‬כעת ‪ cetuximab‬משמש כקו ראשון בטיפול במחלה והצורך‬
‫ב‪ gastrectomy-‬ירד ומכוון למקרים יותר עקשניים‪.‬‬

‫‪44‬‬
 ‫טבלת סיכום (לא מופיעה בפרק עצמו) ‪-‬‬

‫‪45‬‬
 ‫‪#349 - Disorders of Absorption‬‬
‫מבוא‬
‫הגדרה וקליניקה משותפת‬
‫הגדרה ‪ -‬קשת מצבים הקשורים בהפחתה בספיגה של מרכיבי מזונה מסויימים (ספיגה מוגברת רק ב‪-‬ווילסון והמוכרומטוזיס)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Steatorrhea‬עלייה בהפרשת שומן בצואה ‪ -‬מעל ‪ 6%‬מהכמות הנצטרכת בדיאטה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפרעות הספיגה בהן אין סטאטוריה ‪ lactate deficiency-‬ו‪.Pernicious anemia -‬‬
‫‪ o‬יכולים לגרום לחסר של ‪.ADEK‬‬
‫שלשול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סימפטום ‪ -‬שינוי בנפח‪ ,‬מרקם הצואה או מספר היציאות‪.‬‬
‫‪ o‬סימן ‪ -‬מעל ‪ 200‬מ"ל ליציאה מיימית או מעל ‪ 200‬גר' ביממה‪ ,‬בדיאטה מערבית מאוזנת (במקרה של ריבוי סיבים‬
‫בדיאטה הצואה יכולה לעלות מעל ‪ 400‬מ"ל)‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכנו יציאות תכופות אבל בכמות קטנה לכל יציאה ‪.)10%( Proctitis-‬‬
‫‪ o‬סוגי שלשול‪-‬‬
‫א‪ .‬שלשול אוסמוטי‬
‫‪ ‬ירידה בספיגת מרכיב אחד או יותר‪.‬‬
‫‪ ‬צום מעל ‪ 24‬שעות יעלים את השלשול‪.‬‬
‫ב‪ .‬שלשול סקרטורי‬
‫‪ ‬שינוי בהפרשת נוזלים ואלקטרוליטים‬
‫‪ ‬יוערך ע"י בדיקת אלקטרוליטים בצואה וחישוב אוסמולריות‪-‬‬
‫‪.stool osmotic gap: 2*(stool[Na+]+stool[K+])≤stool osmolality-‬‬
‫אם ההפרש הוא מעל ‪ - 50‬יש משהו נוסף בשלשול שלא נספג מעבר למרכיביו הרגילים ‪ -‬למשל‬ ‫‪‬‬
‫פחמימות‪/‬שומנים ‪ ‬כלומר שלשול אוסמוטי‬
‫אם ההפרש מתחת ל‪  25-‬סקרטורי (גם לא יפחת בנפחו בצום!)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עיכול וספיגה של חומרי מזון‬

‫פגיעה ב‪Enterohepatic Circulation -‬‬
‫חומצות מרה לא מגיעות מהדיאטה אלא נוצרות בכבד ע"י קטבוליזם של כולסטרול (‪ 500‬מ"ג ביום) ‪ ‬לכן הפרעה במעגל‬ ‫‪‬‬
‫יכולה להוביל לירידת כולסטרול בסרום של ‪.10%‬‬
‫ח‪.‬מרה ראשוניות נוצרות בכבד‪ ,‬ח‪.‬מרה שניוניות נוצרות מהראשוניות במעי ע"י חיידקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקיד ח‪.‬מרה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לאפשר זרימת מרה‬
‫‪ o‬להפוך כולסטרול וליפידים למסיסים בכיס המרה ע"י יצירת מיצלות‬
‫‪ o‬לאפשר עיכול וספיגת שומנים מהמזון במעי דק פרוקס' ע"י יצירת מיצלות‪.‬‬
‫ספיגת ח‪.‬מרה מהאילום היא אקטיבית ותלויית נתרן (וביתר המעי תתכן גם ספיגה לא תלוייה אך תהליך פחות דומיננטי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ח‪.‬מרה מיצירתן בכבד מצומדות לטאורין או גליצין‪ ,‬משאפשר את תנועתן לתוך התרסריון במרה עצמה‪.‬‬
‫‪ o‬במעי הן עוברות דה קוניוגציה ע"י אנזימים של חיידקים ונספגות בקלות (או הופכות ע"י אנזימי חיידקים לח‪.‬מרה‬
‫שניוניות)‪.‬‬
‫‪ o‬החומצות שנספגות (דרך טרמינל אילאום) חוזרות למע' הפורטלית בחזרה לכבד‪.‬‬
‫‪ o‬ירידה בספיגה וחזרה של ח‪.‬מרה תביא לעליה בייצור (אך הוא מוגבל עד פי ‪ .)2‬יש מאגר של כ‪ 4-‬גרם ח‪.‬מרה‬
‫שמסתובב לו‪.‬‬
‫‪ o‬חלק קטן מופרש בצואה כל יום וזה מתאזן ע"י יצירה בכבד‪.‬‬
‫הפרעה במעגל האנטרוהפטי תביא לבעיה בספיגת שומן וסטאטוריה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צירוזיס => פגיעה בסינטזה‬
‫‪ >= Primary biliary ccirrhosis o‬פגיעה בהפרשת מלחי מרה לתריסריון (לא תוביל לסטאטוריה)‪.‬‬
‫‪ >= Jejunal diverticulosis o‬בעקבות ‪bacterial overgrowth‬יש פגיעה בצימוד של מלחי המרה‪ .‬מלווה בשלשול‪,‬‬
‫‪ steatorrhea‬ואנמיה מאקרוציטית‪.‬‬
‫‪ >= Crohn’s disease o‬פגיעה בספיגה של מלחי מרה‪.‬‬
‫‪ ‬חולים עם מחלה קלה של ה ‪ ileum-‬או כריתה חלקית שלו‪ ,‬לרוב יסבלו משלשול ולא מ ‪= steatorrhea-‬‬
‫‪.bile acid diarrhea‬‬
‫‪ ‬כאשר המעי מאבד כמות גדולה של מלחי מרה‪ ,‬מעבר לכמות שהכבד יכול לסנטז‪ ,‬כמות מלחי המרה‬
‫בתריסריון תהיה מופחתת =>‪.fatty acid diarrhea = steatorrhea‬‬
‫‪ ‬חולים עם ‪ bile acid diarrhea‬יגיבו לטיפול ב ‪.cholestyramine-‬‬

‫‪46‬‬
 Table 349-1 Defects in Enterohepatic Circulation of Bile Acids
Process Pathophysiologic defect Disease Example
Synthesis Decreased hepatic function Cirrhosis
Biliary secretion Altered canalicular function Primary biliary cirrhosis
Maintenance of conjugated bile acids Bacterial overgrowth Jejunal diverticulosis
Reabsorption Abnormal ileal function Crohn's disease
Table 349-2 Comparison of Bile Acid and Fatty Acid Diarrhea
Bile Acid Diarrhea Fatty Acid Diarrhea
Extent of ileal disease Limited Extensive
Ileal bile acid absorption Reduced Reduced
Fecal bile acid excretion Increased Increased
Fecal bile acid loss compensated by hepatic synthesis Yes No
Bile acid pool size Normal Reduced
Intraduodenal [bile acid] Normal Reduced
Steatorrhea None or mild >20 g
Response to cholestyramine Yes No
Response to low-fat diet No Yes

‫פגיעה בספיגת ליפידים‬

‫מסלול הספיגה‬ 
TG- ‫ (במעי ה‬long chain triglycerides ‫ בצורה של‬long chain fatty acid- ‫השומן בדיאטה מורכב כמעט באופן מוחלט מ‬ 
‫ => הופכים‬jejunum- ‫ => נספגים ע"י תאי רירית ה‬micelle- ‫ => מומסים ב‬β monoglyceride- ‫מתפרקים לחומצות שומן ו‬
.)‫ => מוסעים בדרכי לימפה‬chylomicron ‫ => יצירת‬TG- ‫חזרה ל‬

.steatorrhea- ‫** כל פגם באחד מהשלבים האלו יוביל ל‬

‫דוגמאות קליניות‬ 
‫ תוביל לסטאטוריה במידה ויש פגיעה קשה בהפרשת ליפאז (לרוב בשלבים‬-)CF/‫ אי"ס לבלב (פנקריאטיטיס כרונית‬o
.‫ מהמקסימום מספיקה על מנת לשמור על ליפוליזה תקינה‬5% ‫ פעילות של‬.)‫מאוחרים של המחלה‬
.steatorrhea>= ‫ בתריסריון => הפרעה לתפקוד הליפאז‬pH- ‫ => ירידה ב‬Gastrinoma o
Abetalipoproteinemia o
‫ והיא מלווה בכדוריות אדומות פתולוגיות‬β lipoprotein ‫ הפרעה נדירה בה יש פגיעה בסינטזה של‬
.steatorrhea- ‫ הפרעות נוירולוגיות ו‬,)acantocytes(
.‫ נובעת מהפרעה בהפיכת ליפידים לכילומיקורנים‬
- )‫ (קיימים בשמן קוקוס‬Medium chain triglycerides o
‫ לא מצריך יצירה‬,)‫ עוברים מטבוליזם אחר שהוא לא תלוי בליפוליזה (לא צריך ליפאז פנקריאטי או מיצלות‬
.‫ ומוסעים דרך המערכת הפורטלית ולא הלימפטית‬chylomicrons ‫של‬
‫ אך גילו שטיפול זה אינו‬,‫ מכל סיבה‬steatorrhea- ‫ היוותה טיפול ב‬MCT- ‫ לכן בעבר תזונה עשירה ב‬
.‫אפקטיבי ומסיבה שאינה ברורה לא מביא לעליה במשקל‬
Short chain fatty acid o
.‫ לא קיימות בתזונה אלא מיוצרות ע"י החיידקים במעי הגס ומהוות מזון לתאי האפיתל בקולון‬

47
‫חסר של אותם חיידקים (עקב פגיעה בפלורה הטבעית) יכול לגרום לצורות שונות של ‪ .colitides‬כמו כן‪ ,‬הם‬ ‫‪‬‬
‫גורמים לספיגה של נוזלים ו ‪ >= Na-Cl-‬אנטיביוטיקות הפוגעות בפלורה הטבעית של המעי גורמות לירידה‬
‫ביצירת ‪ SCFA’s‬ולשלשול (לא כולל ‪.)clostridium difficile‬‬

‫‪Carbohydrates‬‬
‫נספגים במעי הדק בצורת מונוסאכרידים בלבד‪ .‬כלומר‪ ,‬לספיגת דיסכרידים‪ /‬פחמימות מורכבות דרושה הידרוליזה ע"י‬ ‫‪‬‬
‫עמילאז ‪ +‬דיסכרידזות בדופן המעי‪ .‬ספיגת המונוסכרידים תלויית‪-‬נתרן‪ ,‬דרך הטרספורטר ‪.SGLT1‬‬
‫חסר לקטז‪ -‬יכול להיות ראשוני (תהליך טבעי‪ ,‬נפוץ ברוב הקב' האתניות מגיל מסויים למעט אשכנזים)‪ /‬משני (למחלה שפוגעת‬ ‫‪‬‬
‫במוקוזה‪ ,‬למשל צליאק)‪ .‬בולט יותר בחלב רזה מבמלא עקב ריקון קיבה מהיר יותר‪ .‬בקטריות יכולות עדיין להופכו ל‪.SCFA‬‬
‫הביטוי הוא שלשולים‪ ,‬כאבי בטן וגזים‪ .‬בד"כ חסר ראשוני הוא א‪-‬סימפטומטי‪.‬‬
‫ייתכן שלשול בצריכת גלוקוז‪/‬גלקטוז‪/‬כד' על רקע חסר של הטרנספורטר ‪ .SGLT1‬לא תהיה הפרעה בספיגת פרוקטוז‬ ‫‪‬‬
‫המצריכה ‪ ,GLUT5‬והפוך‪.‬‬

‫‪Proteins‬‬
‫לספיגתם דרושה הידרוליזה לדי‪/‬טרי‪-‬פפטידים (ע"י פפסין וטריפסין)‪.‬‬
‫הפרעות בעיכול וספיגת חלבונים וחומצות אמינו‪ -‬נדירות‪ .‬בעיקר גנטי‪ .‬דוגמאות‪-‬‬
‫‪ -Enterokinase deficiency‬היעדר אנזימים ב ‪ brush border-‬שהופכים ‪ trypsinogen‬ל ‪ >= trypsin-‬שלשולים‪ ,‬פגיעה בגדילה‬ ‫‪‬‬
‫ו ‪.hypoproteinemia-‬‬
‫‪ -Hartnup syndrome‬פגם בהובלה של חומצות אמינות נטרליות =>‪ pellagra like rash‬וסימפטומים נוירופסיכיאטריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Cystinuria‬פגם בטרנספורט של ‪ >= dibasic amino acid‬אבנים בכליות ופנקריאטיטיס כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ספיגת מינרלים‬
‫סידן‪ ,‬ברזל וחומצה פולית נספגים כמעט לחלוטין רק בחלק הפרוקסימלי של המעי הדק‪ ,‬בעיקר בתריסריון‪ .‬לעומת זאת‪B12 ,‬‬
‫ומלחי מרה נספגים רק ב ‪.ileum-‬‬

‫גישה לחולה עם תת ספיגה‬

‫אנמנזה והערכה ראשונית‬
‫‪ ‬בירור של חסר תזונתי ‪ ‬יש להתחשב באופן הספיגה של המרכיבים החסרים‪-‬‬
‫‪ o‬סידן‪ ,‬ברזל‪ ,‬חומצה פולית ‪ ‬מעי דק פרוקסימלי‪.‬‬
‫‪ o‬קובלאמין וחומצום מרה ‪ ‬אילאום דיסטלי‬
‫‪ o‬גלוקוז‪ ,‬ח"א‪ ,‬ליפידים ‪ ‬כל המעי הדק‬
‫‪ ‬זיהוי סטאטוריאה (‪ - )gold standart‬איסוף צואה לשומנים (כמעט ולא נעשה עקב רתיעה‪)..‬‬
‫‪ -Sudan 3 stain o‬איכותי‪ ,‬מהיר ולא יקר‪ ,‬טוב לסקרינינג‪.‬‬
‫‪ o‬כימוטריפסין ואלסטז בצואה ‪ -‬מסייעים לאבחנה בין הפרעה פנקריאטית ללא פנקראטיות‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות דם שגרתיות‪-‬‬
‫‪ o‬עדות למחלת עצם מטבולית עם ‪ ↑Alk. Phos.‬ו‪ /‬או ירידה ברמות הסידן בסרום => חשד לתת ספיגה של ויטמין ‪.D‬‬
‫‪ ↑Prothrombin time o‬ללא מחלת כבד וטיפול באנטי קואגולנטים => חשד לחסר בויטמין ‪.K‬‬
‫‪ o‬אנמיה מיקרוציטית ללא סיפור של דימום = חסר ברזל => צריך לשלול גם צליאק בגלל שהברזל נספג רק במעי הדק‬
‫הפרוקסימלי‪.‬‬
‫‪ o‬אנמיה מאקרוציטית ‪ B12‬וחומצה פולית‪.‬‬
‫מבחנים ספציפיים לתת ספיגה‬

‫‪48‬‬
 ‫‪Schiling test‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נועד על מנת לקבוע את הסיבה לתת ספיגה של ‪.B12‬‬
‫‪ o‬מסלול ‪ - B12‬ויטמין ‪ B12‬נקשר ל ‪ R binder protein-‬לקומפלקס ראשוני ‪ +‬יצירה של ‪ intrinsic factor‬בקיבה =>‬
‫פרוטיאזות מהלבלב מפרקות מפרקות את הויטמין מהקומפלקס עם ‪ R binder protein‬במעי הדק הפרוקסימלי =>‬
‫הויטמין נקשר ל ‪ >= IF-‬ספיגה של ב ‪.Ileum-‬‬
‫‪ o‬סיבות אפשריות‬
‫‪ -Pernicious anemia ‬פגיעה בהפרשת ‪( IF‬אטרופיייה של תאים פריאטלים) וחומצה מה ‪parietal cells-‬‬
‫בקיבה‪.‬‬
‫‪ -Chronic pancreatitis ‬חסר בפרוטאינז המפרק את הקומפלקס הראשוני‪ .‬ניתן להעריך את התפקוד‬
‫האקסוקריני של הלבלב באמצעות ‪( Schilling test‬נדיר שיגרום לאנמיה אבל שילינג חיובי ב‪50%-‬‬
‫מהמקרים)‪.‬‬
‫‪ -Achlorhydria ‬ירידה בחומציות עם הגיל‬
‫‪ -Bacterial overgrowth syndrome ‬החיידקים מנצלים את הויטמין‪.‬‬
‫‪.Ileal dysfunction ‬‬
‫‪ o‬הבדיקה‬
‫‪ .1‬מתן ויטמין מסומן ואיסוף שתן למשך ‪ 24‬שעות‪ .‬לצורך הבדיקה צריך למלא את מאגרי הויטמין בכבד‪ ,‬כדי שכל‬
‫הויטמין המסומן שנלקח יופרש בשתן‪ .‬לצורך כך‪ ,‬מתן ‪ 1mg‬של ויטמין ‪ B12IM‬כשעה לפני‪.‬‬
‫‪ .2‬מדידת הפרשת ‪ B12‬בשתן ‪ -‬פחות מ‪ 10%-‬ביממה מוגדר אבנורמלי‪.‬‬
‫‪ .3‬בשלב השני אם המבחן אבנורמלי אפשר לתת ‪ + B12‬גורם נוסף (‪ ,IF‬אנזימי לבלב‪ ,‬אנטיביוטיקה) ובודקים‬
‫תקינות‪.‬‬
‫** מצריך תפקוד כלייתי תקין‬
‫** בפועל לא נעשה כי חסר ‪ IF‬הומני‬
‫אחרי ‪ 5‬ימי טיפול‬ ‫‪ B12‬מסומן ‪+‬‬ ‫‪B12‬‬
‫‪ B12‬מסומן ‪IF+‬‬ ‫המחלה‬
‫באנטיביוטיקה‬ ‫אנזימי לבלב‬ ‫מסומן‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫תקין‬ ‫↓‬ ‫‪Pernicious anemia‬‬
‫↓‬ ‫תקין‬ ‫↓‬ ‫↓‬ ‫‪Chronic pancreatitis‬‬
‫תקין‬ ‫↓‬ ‫↓‬ ‫↓‬ ‫‪Bacterial overgrowth‬‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫↓‬ ‫↓‬ ‫מחלה של ה ‪ileum -‬‬
‫‪Urinary D xylose test‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מבחן לספיגת פחמימות ‪-‬מעריך את תפקוד הרירית במעי הדק הפרוקסימלי‪.‬‬
‫‪ o‬הבדיקה ‪ -‬מתן הסוכר ‪ pentose-‬שנספג כמעט לחלוטין במעי הדק הפרוקסימלי (‪ )25gr‬ואיסוף שתן במשך ‪ 5‬שעות‪.‬‬
‫הפרשה של <‪ 4.5gr‬משקף מחלה של רירית התריסריון או ה ‪.jejunum-‬‬
‫‪ o‬כיום כמעט ולא בשימוש על רקע רגישות נמוכה והאפשרות לבצע אנדוסקופיה וביופסיה‪.‬‬
‫‪ -FP o‬אגירת נוזלים ב‪( 3rd spacing -‬מיימת‪ ,‬נוזל פלאורלי‪.)..‬‬
‫הדמיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדיקת בליעת בריום ‪ -‬בדיקה תקינה לא שוללת פתולוגיות‪ ,‬כן מעיד על בעיות מבניות (סטריקטורות‪ ,‬פיסטולות‪,‬‬
‫דיברטיקולי המובילים ל‪.)blind loops -‬‬
‫‪ o‬קפסולה‪.‬‬
‫ביופסיית מעי דק ‪ -‬אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הערכת סטאטוריה‪/‬שלשול כרוני (מעל ‪ 3‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ .2‬ממצאים פתולוגים בהדמייה של המעי הדק‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫מחלות תת ספיגה ספציפיות‬
‫‪Celiac sprue‬‬
‫הגדרה‬
‫‪ ‬גורם שכיח להפרעה בספיגה בלבנים ובעיקר באירופאים‪ .‬שכיחות משוערת בארה"ב‪.1/113 -‬‬
‫‪ ‬מהלך המחלה מאוד ואיראבילי‪ .‬הסימפטומים עשויים להופיע בכל גיל (מרגע שנכנס גלוטן לדיאטה‪ ,‬כמובן)‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים רבים‪ ,‬יש רמיסיות והחמרות ספונטניות תכופות‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪ -‬לא ברורה‪ ,‬ככל הנראה מעורבים גורמים סביבתיים‪ ,‬אימונולוגיים וגנטיים‪.‬‬
‫‪ ‬סביבה‪ -‬הקשר לגליאדין‪ ,‬מרכיב של גלוטן (שנמצא בדגנים שונים)‪.‬‬
‫‪ ‬אימונולוגיה‬
‫‪ o‬נפוץ לראות נוגדנים‪IgA antigliadin, antiEndomysial, anti-tTG -‬‬
‫‪ o‬לא ברור האם הופעתם ראשונית או משנית לנזק הקרמתי‪.‬‬
‫‪ o‬הנוגדנים הללו מגיבים בקורס ראקציה עם המעי‪ ,‬הגורמת לדלקת ובכך להשטחת הווילי והפרעות הספיגה‪.‬‬
‫‪ ‬גנטיקה‪ -‬סיכון של ‪ 10%‬בקרובים דרגה ‪ ,1‬כל החולים בעלי ‪( HLA- DQ2‬אך לא הפוך)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫חוסר ספיגה משמעותי של מספר נוטריינטים (עם השלכות דוגמת אנמיה‪ ,‬מחלת עצם מטבולית)‬ ‫‪‬‬
‫סטיאטוריאה‬ ‫‪‬‬
‫ירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים אחרים המחלה מתבטאת בחסר של מרכיב תזונתי ספציפי (חסר ברזל‪ /‬פולט‪ /‬בצקות על רקע אובדן חלבון ועוד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה‪ -‬חובה ‪ -‬ביופסיה מהמעי הדק‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים היסטולוגיים אופייניים ב‪-Bx‬‬
‫‪.villous atrophy o‬‬
‫‪ o‬התמונה ההיסטולוגית אינה בלעדית למחלת צליאק ולכן הכרחי להדגים שינוי של התמונה ההיסטולוגית לצורך‬
‫האבחנה‪.‬‬
‫‪ o‬השינויים ההיסטולוגיים מחמירים מהמעי הדק הפרוקסימלי לדיסטלי‪.‬‬
‫‪ ‬מבחנים סרולוגיים‪-‬חיובי ל‪tTG -‬‬
‫‪ ‬תגובה קלינית והיסטולוגית לדיאטה נטולת גלוטן (למשל‪ ,‬לאחר ‪ 4‬שבועות על סטרואידים) ‪ ‬אבחנה וודאית !‪-‬‬
‫טיפול‪ -‬יותר מ‪ 90%-‬מהחולים יגיבו לדיאטה נטולת גלוטן‪.‬‬
‫היתר מתחלקים למספר קבוצות‪-‬‬
‫‪ .1‬יגיבו לאחר פרק זמן של חודשים או שנים‪.‬‬
‫‪ .2‬יגיבו לדיאטה נטולת חלבונים נוספים (למשל‪ ,‬סויה)‬
‫‪ .3‬יגיבו לסטרואידים‪.‬‬
‫‪ .4‬לא יגיבו‪ -‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬עם או בלי סיבוכים מתועדים של צליאק‪ .‬יפתחו ‪.Tcell Lymphoma‬‬
‫** במקרים של אנמיה מחסר ברזל יש לתת ברזל ‪ PO‬בליווי ויטמין ‪ C‬להגברת הספיגה‪.‬‬
‫מחלות קשורות‪.IgA deficiency ,T1DM ,Dermatitis herpetiformis -‬‬
‫סיבוכים‬
‫ממאירות‪ -‬עלייה בשכיחות של ממאירויות (‪ ,GI & non GI‬כולל לימפומה של המעי) ‪-‬יש לחשוד בחולים שהגיבו לדיאטה‬ ‫‪‬‬
‫נטולת גלוטן ומבטאים מחלה שוב (מדובר בלימפומה של תאי ‪ T‬ולא ‪ B-B‬קשור ל‪.)HP -‬‬
‫התכייבויות במעי‬ ‫‪‬‬
‫‪ -refractory sprue‬מאופיין בחוסר תגובה לטיפול ופרוגנוזה רעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -collagenous sprue‬מאופיין בחוסר תגובה לטיפול ופרוגנוזה רעה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Tropical sprue‬‬
‫הגדרה וקליניקה‬
‫סינדרום שמופיע בארצות טרופיות מסויימות ב‪ 5-10%-‬מהאוכ'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קלינית‪ -‬שלשול כרוני‪ ,‬סטיאטוריאה‪ ,‬אובדן משקל וחסרים תזונתיים (‪ B12‬וחומצה פולית)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪50‬‬
 ‫‪ ‬חשוב לשלול גורם זיהומי ב‪ 3-‬דגימות חוזרות (רוב השלשול הכרוני במקומום אלו הוא מסיבה זיהומית)‪ :‬קלוסטרידיום‪,‬‬
‫ירסיניה‪ ,‬ג'יארדיה‪ ,‬קריפטוספורידיום פרבום‪ ,‬ציקלוספורה‪.‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיה לא ברורה אבל מגיבה היטב לאנטיביוטיקה ‪( B12 +‬חסר)‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬ביופסיה אבנורמלית מהמעי הדק של אדם עם שלשול כרוני ועדות להפרעה בספיגה‪ ,‬שמתגורר או עזב לאחרונה מדינה טרופית‪.‬‬
‫‪ ‬הממצאים בביופסיה‪ -‬דומים לאלו שרואים במחלת צליאק עם מעט הבדלים‪-‬‬
‫‪ o‬שינויים בווילי פחות בולטים ובקריפטות יותר‪.‬‬
‫‪ o‬רמת החומרה אחידה לכל אורך המעי (אין החמרה)‪.‬‬
‫‪ o‬אין שיפור קליני‪ /‬היסטולוגי בדיאטה נטולת גלוטן‪.‬‬
‫טיפול‪( .Broad spectrum antibiotics+ folic acid -‬בד"כ ‪ )Tetracyclin‬למשך חצי שנה‪ ,‬תיתכן תגובה גם אחרי שבוע‪-‬שבועיים‬
‫של טיפול‪.‬‬

‫‪Short bowel syndrome‬‬

‫הגדרה‬
‫‪ ‬קשת של הפרעות קליניות בעקבות הסרת חלק מהמעי הדק או במקרים נדירים‪ -‬מולד‪.‬‬
‫‪ ‬פקטורים שמכתיבים את סוג וחומרת הסימפטומים‪-‬‬
‫‪ o‬האזור הספציפי שהוסר‬
‫‪ o‬אורך המקטע שהוסר‬
‫‪ o‬שלמות ה‪ileocecal valve-‬‬
‫‪ o‬רמת האדפטציה במעי שנותר (בד"כ ‪ 6-12‬חודש לאחר ניתוח)‪.‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיות‪ -‬הפרעה וסקולרית‪ ,‬מחלה מוקוזלית‪+‬סב מוקוזלית‪ ,‬חסר מעי (ניתוח‪ -‬כמו בניתוח להשמנה)‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫‪ ‬כריתה של ה ‪ ileum-‬במיוחד באזור ה ‪ ileocecal valve-‬גורמת לשלשול יותר קשה מאשר כריתה של ה ‪.jejunum-‬‬
‫‪ ‬כריתה מלאה של ה ‪ ileum-‬תגרום להפרשת מלחי מרה למעי הגס => מעודד הפרשה של מים ואלקטרוליטים‪.‬‬
‫‪ ‬כריתה של ה ‪ Ileocecal valve-‬גם גורמת ל ‪.bacterial overgrowth-‬‬
‫קליניקה‪-‬‬
‫‪ ‬שלשול‪/‬סטיאטוריאה‬
‫‪ ‬לעיתים חסרים תזונתיים מסויימים‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת של אבנים בדרכי השתן (עקב ספיגה מוגברת של אוקסלט) ושל אבני מרה‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ניתוח יש אדפטציה של מקטע המעי שנוצר לכן יש להזין מעי זה כמה שיותר מהר‪.‬‬
‫טיפול‬
‫סימפטומים מחוץ למערכת העיכול‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Enteric hyperoxaluria o‬אבני כליות מסוג ‪ >= calcium- oxalate‬טיפול ב ‪ cholestyramine-‬והגבלת מזון עשיר ב ‪-‬‬
‫‪( oxalate‬תרד ותה)‪.‬‬
‫‪ o‬אבני מרה מכולסטרול (בגלל ירידה במאגר מלחי המרה)‪.‬‬
‫‪ o‬עליה בהפרשת החומצה מהקיבה => ירידת ‪ pH‬בתריסריון => אינאקטיבציה של אנזימי לבלב => הגברת ה ‪-‬‬
‫‪ >= steatorrhea‬טיפול ב ‪ PPI-‬אך רק ל‪ 6-‬חודשים‬
‫הטיפול הראשוני כולל אופיאטים (כולל קודאין) כדי להפחית יציאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דיאטה ‪ -‬דלת שומן ועשירה בפחממות‪ .‬ניתן לנסות דיאטה עם ‪ ,MCT’s‬דלת לקטוז ועשירה בסיבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעקב אחרי רמות ‪ -‬ויטמינים מסיסים בשומן‪ ,‬ח‪ .‬פולית‪ ,B12 ,‬סידן‪ ,‬ברזל‪ ,‬מגנזיום ואבץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחלק מהמקרים מגיעים לצורך בהזנה ע"י ‪.TPN‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנה אפשרות של השתלת מעי דק במקרים נבחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪.)blind loop syndrome = stagnant bowel synd=( Bacterial overgrowth syndrome‬‬

‫הגדרה‬
‫‪ ‬פרוליפרצייה של חיידקים במעי הדק‪ ,‬שמובילה לשלשול‪ ,‬סטיאטוריאה ואנמיה מאקרוציטית (ע"ר חסר ‪.)B12‬‬
‫‪ ‬הפרוליפרצייה האבנורמלית של החיידקים עשוייה להיות על רקע הפרעה בפריסטלטיקה (סטזיס פונקציונלי‪ -‬למשל‬
‫בסקלרודרמה)‪ ,‬הפרעה‪ /‬שינוי אנטומי (סטזיס אנטומי‪ -‬למשל‪ ,‬סעיפים‪ afferent loop /‬לאחר ‪ ,)gastrectomy‬או יצירת קשר‬
‫בין המעי הגס למעי הדק‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫חשד ייתכן עקב [מיעוט ‪ +B12‬עליה בפולאט (מיוצר ע"י הנ"ל)] בדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אופטימלי‪ -‬הדגמה של ריכוז מוגבר של חיידקים באספירצייה מה‪.jejunum-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בפועל‪ -‬בד"כ מבחן שילינג (שיפור בספיגת ‪ B12‬לאחר טיפול בטטרציקלין ל‪ 5-‬ימים)‪ .‬ייתכן גם מבחן מימן בנשיפה או מתן‬
‫לקטולוז‪.‬‬
‫טיפול‬
‫תיקון ניתוחי של בעיה אנטומית‪ ,‬אם ניתן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪51‬‬
 ‫‪ ABx‬רחבות טווח‪ Tetracyclin -‬ל‪/3w‬עד גמר סימפט'‪ ,‬עקב עמידות מעבר לפלג'יל‪/‬אוגמנטין‪/‬צפלוספורינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חזרתיות‪ -‬מתן של ‪ ABx‬ל‪ 1w‬כל חודש‪ ,‬ללא קשר לסימפט'‪ .‬בנוסף‪ ,‬לחפש מחלה אורגנית‪.‬‬

‫‪Whipple's disease‬‬
‫מחלה רב מערכתית וכרונית‪ ,‬שמתבטאת בשלשול‪ ,‬סטיאטוריאה‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬והפרעות ב‪ CNS‬ולב‪.‬‬
‫הגורם‪ -‬חיידק בשם ‪( Tropheryma whipplei‬בצילוס גראם חיובי)‪ Dx .‬ב‪.PCR-‬‬
‫קליניקה‬
‫מהלך הדרגתי‪ ,‬עם שלשול‪ ,‬סטיאטוריאה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬אובדן משקל‪ ,Migratory Large-joints arthropathy ,‬וחום‪ -‬לצד‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים עיניים ו‪.CNS-‬‬
‫דמנציה‪ -‬פרוגנוזה גרועה‪ .‬סימן מאוחר‪ .‬בעיקר אם מופיע בחזרתיות תו"כ טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,M -‬לבנים‪ ,‬גיל המעבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סטאטוריאה ככה"נ עקב פגיעה מוקוזלית וחסימה לימפתית ע"י מקרופג'ים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ Bx‬מהמעי הדק ( ו‪/‬או איברים מעורבים)‪ ,PAS- positive macrophages :‬המכילים ‪( .bacilli‬ב‪ M.avium :DD‬בחולי‬ ‫‪‬‬
‫‪ .)AIDS‬אם מחוץ למקרופג'ים ‪ -‬מחלה פעילה‪.‬‬
‫‪.PCR‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‬
‫‪ TMP/SMX‬במשך שנה‪ .‬קו שני‪ -‬כלורמפניקול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרוגנ' גרועה‪ -‬הישנות לאחר טיפול‪ ,‬דמנציה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול ב‪ ABx-‬שחוצה ‪.BBB‬‬

‫‪Protein losing enteropathy‬‬

‫קבוצת מחלות שמאופיינות בחסר חלבון ובצקות‪ ,‬ללא פרוטאינוריה או הפרעה בסינטזה של חלבונים (כמו שיש בכשל כבדי‪ ,‬או‬
‫כלייתי)‪.‬‬
‫שלוש קבוצות עיקריות‬
‫‪ ,PUD ,UC -mucosal ulceration .1‬קרצינומה‪[ .‬אקסודט]‬
‫‪menetrier's disease ,celiac -damaged mucosa .2‬‬
‫‪ .'2/'1 -lymphatic dysfunction .3‬חסימה של הניקוז הלימפטי‪ /‬הפרעה אינטרינזית במע' הלימפטית במעי‪intestinal -‬‬
‫‪ :'2 .lymphangiectasia‬חסימה חלקית עקב ‪ LN‬מוגדלים‪ ,‬מחלה לבבית‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫היפופרוטאינמיה (אלבומין ‪ +‬גלובולינים)‪+‬בצקות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בהיעדר מחלת כבד‪ /‬כליות‬
‫‪ ‬ייתכנו כחסר אלבומין‪+‬גלובולינים תקינים‬
‫‪ ‬הפרעה בגלובולינים בלבד = הפרעה בייצורם ולא איבודם‪.‬‬
‫מבחנים עם חלבונים מסומנים ‪ -‬אינם זמינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 4% -α1-Antrypsin‬מסך החלבונים‪ .‬מדידת נפח צואה‪ ,‬וריכוז החלבון בצואה ובסרום נותנת אינדיקציה על אובדן חלבון‬ ‫‪‬‬
‫במערכת העיכול‪ ,‬לא כולל הפרעה קיבתית‪.‬‬
‫לימפופניה‪+‬חסר חלבונים תומך באבחנה (שניהם אובדים דרך הלימפה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גורמים נוספים‬
‫‪ o‬קשר בין ‪ Lympha.dysfunc.‬אינטרינזית (אינטסטינל לימפנגיאקטזיה) ומחלה לימפתית פריפרלית (מחלת מילרוי)‬
‫‪ o‬מחלה קרדיאלית‪ -‬בייחוד מחלה מסתמית ימנית‪ /‬פריקרדיטיס כרונית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול בגורם הראשוני‪ ,‬אם ניתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חסימה לימפטית‪+ Imaging -‬בירור לשלילת לימפומה‪ /‬הגדלת ‪ LN‬מסיבה אחרת‪.‬‬
‫‪ o‬לימפנגיאקטזיה‪ -‬תזונה דלת שומן ‪( MCT +‬שלא נספגים דרך מע' הלימפה)‪.‬‬
‫שלילת מחלה קרדיאלית (‪.)Echo/PCI‬‬ ‫‪‬‬

‫סיכום אתיולוגיה לתת‪-‬ספיגה‬

‫הפרעה בפירוק‬ ‫‪‬‬
‫הפרעה במלחי מרה‪/‬יצירת מיצלות‬ ‫‪‬‬

‫‪52‬‬
 ‫הפרעה סוב‪-/‬מוקוזלית‬ ‫‪‬‬
‫כשל לימפטי‪/‬וסקולרי‬ ‫‪‬‬
‫הפרעה אנדוקרינית‪/‬מטבולית (‪ ,DM‬היפופרה'‪ ,‬היפרתירו'‪ ,‬א"ס אדרנל‪ ,‬קרצינויד)‬ ‫‪‬‬

‫לסיכום‬

‫‪53‬‬
 ‫)‪#351 - Inflammatory Bowel Disease (IBD‬‬
‫קבוצת מחלות כרוניות מתווכות אימוניות של מערכת העיכול‪ Ulcerative Colitis (UC) .‬ו‪ Crohn's Disease (CD) -‬הן שתי‬
‫המחלות העיקריות בקבוצה זו‪.‬‬

‫השוואה בין המחלות השונות‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫שכיחות משתנה באיזורים שונים ‪ -‬שכיחות יתר ב‪ :‬מדינות מערביות (הכי הרבה בקנדה)‪ ,‬אוסטרליה וניו זילנד וישראל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות עולה במדינות שהופכות מערביות כמו יפן‪ ,‬דרום קוריאה‪ ,‬הודו‪ ,‬לבנון‪ ,‬איראן‪ ,‬תאילנד וצפון אפריקה‪( .‬היארעות‬
‫ושכיחות מפורטות לפי איזורים בעולם‪ ,‬בספר)‪.‬‬
‫במהגרים למדינות מערביות נראית שכיחות יתר‪ -‬מה שמצביע על השפעות סביבתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 2-‬המקרים גיל ההופעה הוא עשורים שני עד רביעי (פיק גיל ‪ ,)20-29‬ועשורים שביעי עד תשיעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב סוציו‪-‬אקונומי טוב ומגורים בעיר ‪ -‬מעלים סיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גסטרו‪-‬אנטריטיס חיידקי מעלה סיכון פי ‪.2-3‬‬ ‫‪‬‬
‫דיאטה עשירה בחלבון מן החי‪ ,‬סוכרים‪ ,‬שמנים‪ ,‬דגים וחומצות שומן (‪ ω-6‬גבוהה‪ ,‬ו‪ ω-3 -‬נמוך)‪ -‬סיכון מוגבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יתכן והנקה מהווה גורם מגן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גנטיקה ‪-‬משפחתי ב‪ 5-10% -‬מהמקרים‪ .‬סיכון של קרוב מדרגה ‪ 2 ,10% - 1‬הורים חולים ‪.36% -‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה ופתוגנזה‬
‫‪ ‬במצב הרגיל יש שיווי משקל בין מיקרוביוטה (פלורה נורמלית במעי)‪ ,‬תאי אפיתל המצפים מעיים‪ ,‬ותאי חיסון‪ .‬שלושת אלה‬
‫מתפקדים יחד כ"סופר אורגניזם"‪ .‬אם אחד מהם נפגע ע"י גורם סביבתי (למשל‪ -‬עישון‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬פתוגנים) וגורמים‬
‫גנטיים נוצר מצב של פגיעה בהומאוסטזיס‪ ,‬ודיסרגולציה דלקתית כרונית‪ >- .‬זה ‪.IBD‬‬
‫‪ ‬לא נמצא (עדיין) גורם זיהומי שאחראי לגירוי הכרוני של התגובה הדלקתית בחולי ‪.IBD‬‬
‫‪ ‬כיום ‪ IBD‬נתפסת כתגובה לא מתאימה לפלורה המיקרוביאלית במעי‪ ,‬עם‪ /‬בלי מרכיב של אוטואימוניות‪ .‬מספר פתוגנים‬
‫נתפסים כטריגרים פוטנציאליים להתחלת התגובה הדלקתית כנגד הפלורה הטבעית (סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר ועוד)‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום ‪ GI‬במאחסן נורמלי‪ -‬מגרה הפעלה מלאה של המערכת הלימפטית של המעי‪ ,‬עם דיכוי מהיר של התגובה הדלקתית‪.‬‬
‫הרגולציה של התהליך בחולי ‪ IBD‬ככל הנראה פגומה‪.‬‬
‫מיקרוביוטה קומנסלית ב‪IBD-‬‬
‫בני אדם נולדים סטרילים‪ ,‬רוכשים מיקרוביוטה מהאם במעבר בתעלת הלידה ואח"כ מהסביבה‪ .‬יש כ‪ 1000-‬מינים ו‪10^12 -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ colony-forming units‬לגרם צואה מגיל ‪ 3‬ועד הגיל המבוגר‪ .‬השמירה על המיקרוביוטה היא ע"י המארח (תגובה אימונית‬
‫ואפיתליאלית)‪ ,‬הסביבה (דיאטה‪ ,‬אנטיביוטיקה)‪ ,‬וגנטיקה (‪ .)NOD2‬בחולים (‪ CD‬ו‪ )UC-‬המיקרוביוטה שונה מבבריאים‪ ,‬מה‬
‫שמצביע על תפקיד חשוב של מחוללים (ייתכן של זני ‪ ,)E-coli‬או של התגובה הדלקתית אליהם‪.‬‬
‫הרבה שינויים במיקרוביוטה קורים בשל דלקת‪ .‬בנוסף‪ ,‬גורמים המשנים את המיקרוביוטה כגון מטרונידזול‪ ,‬ציפרופלוקסצין‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ודיאטות מסוימות עשויות לשפר ‪ .CD‬כנ"ל גם ‪.fecal diversion‬‬

‫‪54‬‬
 -)1950 ‫ טבלה של כל הגנים הקשורים בספר עמוד‬,‫ וגנטיקה (לטעמי טיפה מוגזם‬IBD
‫ השאר קשורים או‬.)‫ הסוגים‬2( IBD-‫ קשורים ל‬100 ‫ מהם‬,‫ לוקי‬163 ‫ חשפו‬-genome-wide association studies (GWASs) 
.)30( CD-‫) או ל‬20( UC-‫ל‬
.‫ מהמקרים הללו מוסברים ע"י ממצאים גנטיים אלו‬20%-‫רק כ‬ 
rheumatoid arthritis (TNFAIP3), psoriasis (IL23R, IL12B), ankylosing :‫ הם‬IBD-‫מחלות (וגנים) הקשורים ל‬ 
spondylitis (IL23R), type 1 diabetes mellitus (IL10, PTPN2), asthma (ORMDL3), and systemic lupus
erythematosus (TNFAIP3, IL10)
IBD-‫מספר מחלות קשורות ל‬ 
Table 351-2 Primary Genetic Disorders Associated with IBD
Name Genetic Association Phenotype
Turner's syndrome Loss of part or all of X Associated with UC and colonic CD
chromosome
Hermansky-Pudlak Autosomal recessive Granulomatous colitis, oculocutaneous
chromosome 10q23 albinism, platelet dysfunction,
pulmonary fibrosis
Wiskott-Aldrich syndrome (WAS) X-linked recessive disorder, Colitis, immunodeficiency, severely
loss of WAS protein function dysfunctional platelets, and
thrombocytopenia
Glycogen Storage disease Deficiency of the glucose-6- Granulomatous colitis, presents in
phosphate transport protein infancy with hypoglycemia, growth
type B1 failure, hepatomegaly, and neutropenia
Immune dysregulation Loss of FoxP3 transcription UC-like autoimmune enteropathy, with
polyendocrinopathy, enteropathy factor and T regulatory cell endocrinopathy (neonatal type 1
X-linked (IPEX) function diabetes or thyroiditis), dermatitis
Early onset IBD Deficient IL-10 receptor Severe, refractory IBD in early life
function
‫ לא נמצא גן בודד אחראי אלא מספר גנים על כרומוזומים שונים (מה שמעיד על פתוגנזה משותפת‬.‫ היא מחלה פוליגנית‬IBD 
.)‫ לקרוהן‬UC ‫בין‬
‫ שקשורים‬- )XBP1, ORMDL3, OCTN( ‫ וסטרס מטבולי‬,)ER( endoplasmic reticulum -‫ישנם ממצאים בגנים הקשורים ל‬ 
.‫בפעילות הסקרטורית של תאים כמו פנת' וגובלט כנגד בקטריות‬

55
‫ישנם ממצאים בגנים הקשורים לחיסון מולד ואוטופאגי (‪ ) JAK2, STAT,NOD2, ATG16L1, IRGM‬החשובים לפינוי‬ ‫‪‬‬
‫חיידקים ווירוסים‪.‬‬
‫ישנם ממצאים בגנים הקשורים לחיסון נרכש ובקרה עליו (‪ )IL23R, IL12B, IL10, PTPN2‬שקשורים באיזון בין ציטוקינים‬ ‫‪‬‬
‫אינפלמטורים ואנטי אינפלמטורים‪.‬‬
‫ישנם ממצאים בגנים הקשורים להתפתחות ורזולוציה של הדלקת (‪) TNFAIP3, PTGER4,MST1, CCR6‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ NOD2 polymorphism‬נמצא קשור לפיברו‪-‬סטנוזינג ‪.CD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ATG16L1‬נמצא קשור למחלה עם פיסטולות (במיוחד באילאום)‬ ‫‪‬‬
‫לא נמצאה עדיין משמעות אבחנתית או פרוגנוסטית לממצאים הגנטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫** התרשים‪ :‬מודל האופי הסינדרומטי של‪ .IBD‬בקיצוניות אחת‪ IBD -‬כמנדליאני (‪ ,)early onset IBD‬בקיצוניות שניה מחלה זיהומית לא‬
‫מזוהה‪.‬‬
‫‪-‬רגולציה אימונית ‪-‬‬
‫‪ ‬בתהליך מעורבים מספר תאים ידועים‪:‬‬
‫‪( CD4+ T cell REG o‬רגולטורי) המפריש ציטוקינים אנטי דלקתיים כמו ‪ IL35 ,IL10‬ו‪ .TGF b-‬מופרע ב‪IL- .IBD-‬‬
‫‪ 23‬מדכא את העיכוב של תאי ‪ T‬רגולטורים‪.‬‬
‫‪ Th1 o‬מפריש ‪ IFN‬גאמא‪ ,‬וגורם דלקת גרנולומטוטית טרנסמוראלית (קרוהן)‪[ .‬מופעל ע"י ‪)IL-12‬‬
‫‪ Th2 o‬מפריש ‪ ,IL-4, 5, 13‬ומתווך נזק שטחי למוקוזה (‪[ .)UC‬מופעל ע"י ‪[ IL-4 + IL- 23‬‬
‫‪ Th17 o‬מפריש ‪ ,IL-17,21‬ומתווך גיוס נויטרופילים‪[ .‬מופעל ע"י ‪]IL-6 + TGF-b‬‬
‫‪ o‬מקרופגים משופעלים מפרישים ‪TNF‬ו‪.IL-6 -‬‬
‫** כלומר ‪ -‬באופן תיאורטי‪ ,‬חסימת ציטוקינים אלו מהווה חלק בטיפול במחלה‪.‬‬
‫הקסקדה האימונית ב‪ :IBD-‬ברגע שיש חישה של בקטריה ע"י מערכת החיסון המולדת בתאי הפרנכימה של המעי‪ ,‬ובתאים‬ ‫‪‬‬
‫המטופואטיים‪ ,‬התגובה הדלקתית מתווכת ע"י אקטיבציה של תאי ‪ .T‬קסקדת דלקת מופעלת וכל שלב הוא נקודה‬
‫פוטנציאלית לטיפול‪.‬‬
‫באופן טבעי בזמן דלקת יש קסקדה של ציטוקינים שונים (כמו ‪ )IL1, IL6, TNF‬ורגולציה המעכבת את התגובה הדלקתית כדי‬ ‫‪‬‬
‫לצמצם נזק‪ .‬ב‪ IBD-‬העיכוב לא מבוקר טוב ויש חוסר איזון בין גורמים פרו‪-‬דלקתיים לאנטי דלקתיים‪ .‬בשל פעילות של‬
‫מערכת חיסון מולדת ‪ +‬תאי אפיתל לא תקינים ‪ +‬תגובה למיקרוביוטה יש הפעלת מדיאטורים דלקתיים ‪ ‬אקטיבציה של‬
‫תאי ‪ T‬מסוג ‪  CD4 + CD8‬הפרשת ציטוקינים פרו דלקתיים יותר מאנטי דלקתיים ‪ ‬הפעלת תאים דלקתיים נוספים‬
‫(מקרופגים ותאי ‪  )B‬גיוס לימפוציטים ולויקוציטים נוספים לדם סביב המעיים‪.‬‬
‫‪ IL-1,6, TNF‬הם ציטוקינים דלקתיים‪ -‬השפעותיהם‪ :‬פיברוגנזיס‪ ,‬ייצור קולגן‪ ,‬הפעלת מטאלו‪-‬פרוטאינאזות ברקמות‪ ,‬וייצור‬ ‫‪‬‬
‫מדיאטורים דלקתיים נוספים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הם משפעלים את קסקדת הקרישה (ע"י הגברת ייצור ‪.)VWF‬‬
‫טיפולים כגון ‪ 5-ASA‬וגלוקוקורטיקואידים מעכבים את התגובה הדלקתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתולוגיה ‪( -‬שווה להסתכל יחד עם תמונות מהספר)‬

‫‪56‬‬
 ‫‪CD‬‬
‫(תמונה ‪)351-5‬‬
‫כל חלק ממערכת העיכול עשוי להיות‬
‫מעורב‪:‬‬
‫‪ -30-40% o‬מעי דק בלבד‬
‫‪ -40-55% o‬מעי דק ‪+‬מעי גס‬
‫‪ -15-25% o‬קוליטיס בלבד‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם מעורבות מעי דק‪-‬‬
‫מעורבות אילאום טרמינלי ב‪-‬‬
‫‪.90%‬‬
‫‪ o‬בד"כ אין מעורבות של הרקטום‪.‬‬
‫מחלה סגמנטלית‪ ,‬עם ‪skipped‬‬
‫‪.lesions‬‬
‫מחלה פרי‪-‬רקטלית (פיסטולות‪/‬‬
‫פיסורות‪ /‬אבצסים)‪ ,‬ואנאל סטנוזיס‪-‬‬
‫ב‪ 1/3-‬מהחולים‪ .‬במיוחד אלו עם‬
‫מעורבות קולון‪.‬‬
‫נדיר‪ -‬מעורבות כבד‪ /‬לבלב‪.‬‬
‫מחלה טרנס‪-‬מוראלית‪.‬‬
‫הופעה טיפוסית של "אבני מרצפת"‬
‫באנדוסקופיה וב‪.barium studies-‬‬
‫(כיבים המצורפים לאורך ולרוחב‬
‫וביניהם אזורים בריאים)‬
‫ייתכנו פסאודופוליפים‪.‬‬
‫מחלה פעילה‪ -‬דלקת פוקאלית‬
‫והיווצרות פיסטולות‪ ,‬שעם הזמן‬
‫עוברות פיברוזיס ועלולות לגרום‬
‫לסטריקטורות‪ ,‬ולחסימות מעי‬
‫חוזרות‪.‬‬
‫(תמונה ‪)351-6‬‬
‫נגעים מוקדמים‪aphtoid -‬‬
‫‪,ulcerations + crypt abcceses‬‬
‫ואגרגטים של מאקרופאגים‬
‫שיוצרים ‪noncaseating‬‬
‫‪ granulomas‬בכל שכבות דופן‬
‫המעי (יכולות להופיע גם בקשריות‬
‫לימפה‪ ,‬מזנטריום‪ ,‬פריטונאום‪ ,‬כבד‪,‬‬
‫ולבלב)‬
‫למרות שגרנולומות זה פתוגנומוני ל‪-‬‬
‫‪ ,CD‬נמצא אותם לעתים נדירות‬
‫בביופסיה‪ ,‬וברסקציה ניתוחית‬
‫נמצאות ב‪.50%-‬‬
‫אגרגטים לימפואידים סאב‪-‬‬
‫מוקוזלים וסאב‪-‬סרוזלים‪ ,‬לרוב‬
‫מרוחק מהכיבים‪.‬‬
‫‪( Skip lesions‬מאקרו ומיקרו)‪.‬‬
‫דלקת טרנסמורלית עם פיסורות‬
‫לעומק הדופן‪ ,‬שלעיתים יוצרות‬
‫פיסטולות לאיברים סמוכים‪/‬‬
‫אבצסים‪.‬‬
‫‪57‬‬
‫‪UC‬‬
‫‪‬‬ ‫(תמונה ‪)351-3‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫מחלה מוקוזלית‪ ,‬בדר"כ מערבת את‬ ‫‪‬‬
‫הרקטום ומתפשטת פרוקסימלית‬
‫בצורה המשכית‪.‬‬
‫‪ -40-50% o‬מוגבל לרקטום ורקטו‪-‬‬
‫סיגמואיד‬
‫‪ 30-40% o‬מעבר לסיגמואיד אך לא‬
‫כל הקולון‬
‫‪ .total colitis -20% o‬במצב כזה יש‬
‫דלקת עד ‪ 2-3‬ס"מ בטרמינל‬
‫אילאום ב‪ 10-20%-‬מהחולים‬
‫‪‬‬ ‫(‪ backwash ileitis‬שטחי וללא‬
‫משמעות קלינית רבה)‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫בדלקת קלה‪ -‬הרירית נראית אדומה‬ ‫‪‬‬
‫וכמו נייר זכוכית‪ ,‬במחלה חמורה‪-‬‬
‫רירית בצקתית‪ ,‬מדממת‪ ,‬ומכוייבת‪.‬‬ ‫מאקרוסקופית‬
‫במחלה ממושכת תיתכן‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫הופעת ‪inflammatory polyps‬‬
‫‪‬‬ ‫)‪.(pseudopolyps‬‬
‫‪‬‬ ‫בעת רמיסיה‪ ,‬הרירית יכולה להיראות‬ ‫‪‬‬
‫תקינה‪ ,‬אך במחלה ממושכת‪ -‬הרירית‬
‫יכולה להיות אטרופית‪ ,‬וכל הקולון‬
‫מוצר ומקוצר‪.‬‬
‫במחלה פולמיננטית‪ -‬ייתכן מצב של‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ -toxic colitis/ megacolon‬דופן‬
‫‪‬‬ ‫המעי דקה‪ ,‬והרירית מכוייבת קשות‪-‬‬
‫סכנת פרפורציה‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫(תמונה ‪ 351-4‬בפרק)‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫התמונה ההיסטולוגית בקורלציה‬ ‫‪‬‬
‫לתמונה האנדוסקופית ולמהלך‬
‫הקליני‪.‬‬
‫התהליך מוגבל למוקוזה‬ ‫‪‬‬
‫ולסאבמוקוזה השיטחית (חוץ‬
‫מבמחלה פולמיננטית)‪.‬‬
‫מאפיינים היסטולוגיים שמעידים על‬ ‫‪‬‬
‫מצב כרוני (מסייעים בהבחנה בין ‪UC‬‬
‫‪‬‬ ‫לקוליטיס חריפה‪/‬זיהום)‪ :‬עיוות‬
‫בארכיטקטורה של הקריפטות‪,‬‬
‫ואגרגטים בזליים של תאי דלקת‬
‫כרונית (לימפואידים ופלזמה)‪.‬‬ ‫מיקרוסקופית‬
‫‪‬‬ ‫גודש וסקולרי‪ ,‬בצקת‪ ,‬דימומים‬ ‫‪‬‬
‫פוקליים‪ ,‬ותסנין דלקתי של‬
‫לימפוציטים‪ ,‬נויטרופילים‪ ,‬תאי‬
‫פלסמה ומקרופאגים ייתכן‪.‬‬
‫‪‬‬
‫פלישת נויטרופילים לאפיתל‪ ,‬בדר"כ‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫באיזור הקריפטות‪ -‬קריפטיטיס‪,‬‬
‫ולעיתים ‪.crypt abcess‬‬
‫בחולים עם ‪ backwash ileitis‬רואים‬ ‫‪‬‬
‫אטרופיה של ווילוסים ויצירת‬
‫קריפטות עם דלקת‪ ,‬נויטרופילים‬
‫ומונונוקלארים בלמינה פרופריה‪,‬‬
‫וקריפטיטיס פאטצ'י עם ‪crypt‬‬
‫‪.abcess‬‬
‫קליניקה‬
 ‫‪UC‬‬
‫סימפטומים‬
‫העיקריים‪ :‬שלשול‪ ,‬דימום רקטלי‪ ,‬טנזמוס‪ ,‬ריר‪ ,‬וכאב בטן עוויתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש קורלציה בין חומרת הסימפטומים והיקף המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההתייצגות עשויה להיות חריפה אבל לרוב מדובר על תלונות של שבועות ‪ /‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרוקטיטיס ‪ -‬יתלוננו על דם טרי ביציאות‪ ,‬ריר דמי וטנזמוס‪ ,‬נדיר כאב בטן‪ .‬בבדיקה תהיה רגישות בתעלה האנאלית ודם‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה רקטלית‪ .‬עם פרוקטיטיס‪/‬פרוקטוקוליטיס יש האטה בהעברת צואה ולעתים עצירות‪.‬‬
‫התפשטות פרוקסימלית ‪ -‬שלשול דמי‪ .‬יש העברה מהירה של צואה‪ .‬בבדיקה תהיה רגישות מעל הקולון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במחלה חמורה‪ -‬יש העברת צואה נוזלית עם דם‪ ,‬מוגלה ותוכן צואתי‪ .‬שלשול לילי ‪ /‬לאחר אוכל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב בטן חמור אינו סימפטום אופייני‪ ,‬חלק מהחולים יחוו כאב עמום בבטן תחתונה‪ ,‬או עוויתות מרכזיות קלות‪ .‬במחלה‬ ‫‪‬‬
‫חמורה‪ -‬עוויתות יותר חמורות‪.‬‬
‫סימפטומים נוספים של מחלה בינונית‪ /‬חמורה ‪ -‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬חום וירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ - toxic colitis -‬כאבי בטן חמורים ודימום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ ,megacolon -‬בבדיקה ‪.hepatic tympany -‬‬ ‫‪‬‬
‫בשני המצבים ייתכנו סימני פריטוניטיס אם יש פרפורציה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חומרת המחלה‬

‫הערכה‪ -‬מעבדה‪ ,‬אנדוסקופיה והדמיה‬

‫בדיקות מעבדה במחלה פעילה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עלייה במדדי דלקת ‪ .ESR ,PLT ,CRP -‬פרוקטיטיס‪/‬פרוקטוסיגמואידיטיס לרוב לא יגרמו לעליית ‪.CRP‬‬
‫‪ o‬אנמיה (ירידה בהמוגלובין)‬
‫‪ -Fecal lactoferrin o‬מאוד רגיש וספציפי‪ ,‬מזהה דלקת במעי הדק‪.‬‬
‫‪ -Fecal calprotectin o‬מרקר צואתי שיכול לנבא הישנות‪ ,‬לזהות פאוצי'טיס ונמצא בקורלציה טובה עם‬
‫ההיסטולוגיה‪ .‬השימוש בשני האחרונים הופך לחלק אינטגרלי במנג'מנט של ‪ ,IBD‬מזהה דלקת פעילה ויכול לשלול‬
‫‪ IBD‬אל מול ‪ IBS‬ו‪. bacterial overgrowth-‬‬
‫‪ o‬לויקוציטוזיס ‪ -‬לא ספציפי‪.‬‬
‫סיגמואידוסוקפיה‪ -‬להערכת פעילות המחלה‪ .‬לרוב לפני תחילת טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קולונוסקופיה‪ -‬לא במחלה חריפה‪ ,‬להערכת היקף המחלה (תמונה ‪ .)351-7‬מחלה קלה‪ :‬אריתמה‪ ,‬פחות וסקולריות‪ ,‬ופריכות‬ ‫‪‬‬
‫קלה‪ .‬בינונית‪ :‬אריתמה משמעותית‪ ,‬חסר בוסקולריות‪ ,‬פריכות וארוזיות‪ ,‬דימום ספונטני והתכייבות‪.‬‬
‫בדיקת באריום (‪)single-contrast barium enema‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Fine mucosal granularity o‬‬
‫‪ o‬כשעולה החומרה‪ -‬עיבוי מוקוזה והתכייבויות שטחיות‪ ,‬התכייבויות עמוקות יכולות להיראות כ‪,"collar-button"-‬‬
‫מה שמצביע שהכיב חדק למוקוזה‪.‬‬
‫‪- o‬עיבוי ובצקת של ה‪ haustral folds -‬עד היעלמות ההאוסטרות‪.‬‬
‫‪ o‬פוליפים יכולים להיות‪ -‬פוסט אינפלמטורים‪ ,‬פסאודו‪ -‬פוליפס‪ ,‬פוליפים אדנומטוטים או קרצינומה‪.‬‬
‫‪ CT‬ו‪ -MRI-‬פחות יעילים לאבחנה‪ ,‬ידגימו עיבוי דופן קל של קולון (עד ‪ 1.5‬ס"מ)‪ ,‬צפיפות לא הומוגנית של הדופן‪ ,‬היעדר עיבוי‬ ‫‪‬‬
‫דופן מעי דק‪ ,‬עיבוי שומן פרירקטלי ופרה‪-‬סקרלי‪ ,‬סימן מטרה ברקטום ואדנופתיה‪.‬‬
‫לצורך אבחנה צריך‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬סיפור קליני‬
‫‪ .2‬צואה שלילית לפרזיטים‪ ,‬חיידקים ו ‪C. difficile toxin -‬‬
‫‪ .3‬אנדוסקופיה (תמונה ‪)345-4A-‬‬
‫‪ .4‬ביופסיה מהרקטום ‪ /‬קולון (ההיסטולוגיה בפיגור אחר הקליניקה)‬

‫סיבוכים‬
‫** ‪ 15%‬מהחולים מתייצגים תחילה עם סיבוך קשה‪.‬‬

‫‪58‬‬
 ‫דימום מאסיבי ‪1% -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדר"כ טיפול בהתקף מביא להפסקת הדימום‪.‬‬
‫‪ o‬במקרים מסויימים יש צורך בניתוח ‪( colectomy‬חולים שנזקקים ל‪ 6-8-‬מנות דם ב‪ 24-48-‬שעות)‪.‬‬
‫‪5% -toxic megacolon‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מעי גס רוחבי‪ /‬ימני בקוטר > ‪ 6‬ס"מ‪ ,‬ואובדן של ההאוסטרות בחולה עם התקף קשה של ‪.UC‬‬
‫‪ o‬טריגרים אפשריים‪ -‬הפרעות אלקטרוליטים‪ ,‬תרופות נרקוטיות‪.‬‬
‫‪ 50% o‬מהמקרים יחלפו תחת טיפול תרופתי בלבד (‪ ,NPO‬זונדה‪ ,‬נוזלים‪ ,ABX ,‬סטרואידים‪ ,)5ASA ,‬ביתר‬
‫המקרים‪ colectomy -‬דחוף‪.‬‬
‫פרפורציה‪ -‬הכי מסוכן‪ 15% .‬תמותה בפרפורציה של ‪.toxic megacolon‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -toxic colitis‬התכייבויות קשות‪ ,‬ללא הרחבה של המעי‪ .‬עלול לגרום לפרפורציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סטריקטורות‪ -‬ב‪ 5-10%-‬מהחולי ‪ ,UC‬עשוי להופיע על רקע ניאופלזיה (תמיד נחשוד‪ ,‬כשאי אפשר לעבור עם קולונוסקופ‪ -‬זו‬ ‫‪‬‬
‫ממאירות עד שהוכח אחרת! וזו אינדיקציה לניתוח) או שפיר (דלקת ‪ ‬פיברוזיס)‪.‬‬
‫לעיתים‪ -‬סיבוכים פרי אנאליים ‪ -‬פיסורות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬טחורים (הרבה יותר נפוץ ב‪.)CD-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪CD‬‬
‫סימפטומים‬
‫** בעלת ‪ 2‬דפוסים מרכזיים‪:‬‬
‫‪Penetrating - fistulous .1‬‬
‫‪Fibrostenotic - obstructing .2‬‬
‫כל אחד עם טיפול ופרוגנוזה שונה‪.‬‬
‫אתר המחלה משפיע על ההתייצגות הקלינית‪:‬‬
‫האתר השכיח של דלקת‪.terminal ileum -‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ההתייצגות הראשונה יכולה לחקות אפנדיציטיס (כאב‪ ,RLQ‬מסה נימושה‪ ,‬חום‬
‫ולויקוציטוזיס)‪.‬‬
‫‪ o‬בדר"כ מהלך התקפי של כאבי ‪ RLQ‬מלווים בשלשול‪.‬‬
‫‪ o‬הכאב בדר"כ עוויתי‪ .‬מתן צואה מקדים אותו ומקל עליו‪ .‬בדר"כ מופיע חום (לא מאוד‬
‫גבוה)‪ .‬חום גבוה עם ספייקים מחשיד להתפחות אבצס‪.‬‬
‫‪ o‬אובדן משקל ‪ 10-20%‬ממשקל הגוף‪ -‬כתוצאה משלשול ואנורקסיה‪.‬‬
‫‪ o‬תיתכן מסה דלקתית ב‪ ,RLQ-‬שמורכבת ממעי דלקתי‪ ,‬עם מזנטריום דבוק וקשריות‬
‫לימפה מוגדלות‪ .‬המסה עלולה לחסום את השופכן הימני או ליצור דלקת של שלפוחית‬ ‫‪Ileocolitis‬‬
‫השתן (דיסאוריה‪ ,‬חום)‪.‬‬
‫‪ o‬בצקת‪ ,‬עיבוי ופיברוזיס דופן המעי גורמים לסימן הרדיוגרפי "‪( " string sign‬לומן צר)‪.‬‬
‫‪ o‬חסימת מעיים‪ -‬בשלבים מוקדמים ע"ר בצקת וספאזם‪ ,‬במחלה ממושכת‪ -‬פיברוזיס‬
‫והיווצרות סטריקטורות‪ .‬השלשול יפחת והקליניקה תהפוך לחסימת מעי כרונית‪.‬‬
‫חסימות אקוטיות נובעות מדלקת וספאזם או אוכל‪/‬תרופות שלא עוכלו‪( .‬נפתר ע"י זונדה‬
‫מנקזת ונוזלים)‬
‫‪ o‬כשהדופן האיליו‪-‬צקאלי מידקק‪ ,‬תיתכן יצירת פיסטולות למעי סמוך‪ ,‬לעור (לרוב‬
‫לצלקות)‪ ,‬לשלפוחית השתן (דיסאוריה‪ ,‬זיהומים חוזרים‪ ,‬פקלאוריה או פנאומטוריה)‪,‬‬
‫לאבצס‪ ,‬ולוגינה (דיספראוניה‪ ,‬או הפרשות פקליות‪ ,‬נדיר ובעיקר לאחר היסטרקטומי)‪.‬‬

‫המעי מאבד שטח פנים לספיגה ולכן נוצרת ‪ ‬תת ספיגה וסטאטוריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרים תזונתיים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אנמיה (מגלובלסטית וסימנים ניורולוגים עקב חסר ‪ B12‬או מיקרוציטית מחסר‬
‫ברזל)‪.‬‬
‫‪ o‬היפואלבומינמיה‬
‫‪ o‬היפוקלצמיה ‪ +‬חסר ויטמין ‪  D‬שברים בחוליות (גם השימוש הממושך‬
‫בסטרואידים תורם)‪.‬‬
‫‪ o‬היפומגנזמיה‬
‫‪Jejunoileitis‬‬
‫‪ o‬היפראוקסלוריה ונפרוליטיאזיס (בחולים עם קולון שמור)‬
‫‪ o‬חסר ‪( B3‬ניאצין) יגרום לפלגרה‬
‫‪ o‬קואגולופתיה‬
‫‪ o‬נוספים שיש להעריך ולהשלים‪ :‬פולאט וויטמינים ‪ ,A,E,K‬אבץ‪ ,‬סלניום‪ ,‬נחושת‪.‬‬
‫‪  o‬רוב החולים יקחו מולטי‪-‬ויטמין‪ ,‬קלציום וויטמין ‪ D‬באופן יומי‪.‬‬
‫במחלה פעילה נראה שלשול ‪ -‬עקב‪ -Bacterial overgrowth )1( :‬בסטאזיס בשל חסימה או‬ ‫‪‬‬
‫פיסטולה‪ )2( .‬תת ספיגה של מלחי מרה‪ -‬בשל מחלה או כריתה‪ )3( .‬תת ספיגת נוזלים ‪+‬‬
‫הפרשת אלקטרוליטים‪-.‬‬

‫‪59‬‬
 ‫התייצגות חריפה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חום נמוך ותשישות‬
‫‪ o‬שלשול‬
‫‪ o‬כאב בטן התכווצותי ‪ -‬צואה עוברת דרך סגמנטים מוצרים ‪ /‬מודלקים‬
‫‪ o‬המטוכזיה ‪ -‬פחות מ‪ ,UC -‬רק ב‪ 50%-‬עם ‪ 1-2% ,Crohn colitis‬דימום מאסיבי‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Toxic magacolon o‬נדיר‪ ,‬כשיש דלקת חמורה ומשך מחלה קצר‪.‬‬
‫‪ o‬סטריקטורות ‪ - 4-16% -‬יכול לגרום לחסימות כרוניות‪ .‬אם אין מעבר אנדוסקופ ‪-‬‬ ‫& ‪Colitis‬‬
‫לשקול לנתח‬
‫‪ o‬פיסטולות ‪-‬‬ ‫‪Perianal‬‬
‫‪disease‬‬
‫‪ ‬קיבה ‪ /‬תריסריון ‪ -‬הקאות פקאליות‬
‫‪ ‬מעי דק פרוקסימלי ‪ /‬מרכזי ‪ -‬תת ספיגה (קיצור דרך)‪bac. Overgrowth ,‬‬
‫‪ ‬ואגינה ‪ 10% -‬מהנשים‬
‫במחלה פרי אנאלית ‪ 1/3 -‬מחולי הקוליטיס (לא חובה מעורבות קולון באנדוסקופ) ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אי שליטה על סוגרים‬
‫‪ o‬טחורים וסטריקטורות‬
‫‪ o‬פיסטולה אנו‪-‬רקטלית‬
‫‪ o‬אבצס פרי‪-‬רקטלי‬
‫מאפיינים‪ :‬בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב אפיגסטרי ‪ ‬תמונת גסטריטיס עם ‪ HP‬שלילי‬ ‫‪‬‬
‫חלק ‪ 2‬של תריסריון יותר נפוץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Gastro-‬‬
‫פיסטולות לקיבה ‪ /‬תריסריון לא בהכרח מעידות על מחלה עליונה (ייתכן גם בקוליטיס ‪ /‬מעי‬ ‫‪‬‬ ‫‪duadenal‬‬
‫דק)‪.‬‬
‫עם הזמן עשויה להתפתח חסימת מוצא הקיבה בצורה כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכה‬
‫‪ ‬מעבדה‬
‫‪ o‬עלייה במדדי דלקת‪ESR ,CRP -‬‬
‫‪ o‬במחלה קשה ‪ -‬היפואלבומינמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אנמיה‬
‫‪ ‬אנדוסקופית‬
‫‪ o‬ממצאים ‪ ,aphtous ulcers ,rectal sparing -‬פיסטולות‪.skipped lesions ,‬‬
‫‪ o‬קולונוסקופיה מאפשרת הערכה וביופסיה של האילאום הטרמינלי‪.‬‬
‫‪ o‬גסטרוסקופיה‪ -‬לחולים עם סימפטומים של מע' העיכול העליונה‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לנסות להרחיב סטריקטורות בעזרת בלון‪( .‬עובד יותר טוב בכאלו ≤ ‪ 4‬ס"מ ובאנסטומוזות‪ .‬פרפורציות‪)10% -‬‬
‫‪( -WCE ‬קפסולה) (תמונה ‪ )351-8‬מאפשרת הערכה של כל רירית המעי הדק‪ .‬ערך אבחנתי עדיף על ‪ ,MRE ,CT‬או סדרת‬
‫צילומים‪ .‬אסור כשיש היצרות מעי דק‪( Capsule retention .‬הקפסולה לא יוצאת)‪ -‬קורה בפחות מ‪ 1%-‬כשיש חשד ל‪ ,CD-‬ו‪4-‬‬
‫‪ 6%‬כשיש ‪ CD‬ודאי‪ .‬יש קפסולה שעשויה מבריום ומתמוססת אחרי ‪ 30‬שעות‪ .‬צילום בטן אחרי ‪ 30‬שעות יראה אם הקפסולה‬
‫עדיין שם‪ -‬וזה יצביע על חסימה‪.‬‬
‫‪ ‬רדיוגרפיה‬
‫‪ o‬ממצאים‪ :‬קפלים מעובים‪ ,‬התכייבויות‪ ,‬מראה של "‪."cobblestoning‬‬
‫‪ o‬במחלה מתקדמת‪ -‬סטריקטורות‪ ,‬פיסטולות‪ ,‬מסות דלקתיות ואבצסים‪.‬‬
‫‪ o‬התכייבויות‪ -‬מתחיל כאפטות (ממצא ראשון)‪ ,‬המופרדות ע"י רירית תקינה‪ ,‬כשמתקדם‪ -‬גדלות‪ ,‬מעמיקות‪,‬‬
‫ומתחברות זו לזו‪( .‬תמונה ‪)345-4B‬‬
‫‪ o‬לומן מוצר "‪ -"string sign‬בשל דלקת ופיברוזיס‪.‬‬
‫‪ -MRE /CT enterography o‬עם ח"נ ורידי ואוראלי‪ ,‬וגם אנטרוקליזיס מאפשרים הערכה של המעי הדק והלומן‪.‬‬
‫‪ CT o‬ו‪ MRE-‬עדיפים על ‪ )small-bowel follow-through( SBFT‬בהדגמת סיבוכים אקסטרה לומינלים כולל פיסטולה‪,‬‬
‫סינוס ואבצס‪.‬‬
‫‪ MRE o‬יותר טוב מ‪ ,CT-‬כנ"ל גם ‪ MRI‬אגן‪ ,‬אבל פחות בשימוש (תמונות ‪.)351-9-10-11‬‬
‫סיבוכים‬
‫פרפורציה ‪( 1-2% -‬היווצרות הפיסטולה וההידבקויות מגן מפני פרפורציות)‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב באילאום‪ ,‬לרוב ‪ sealed‬עקב הידבקויות‪.‬‬
‫‪ o‬תיתכן בג'ג'ונום או עקב מגה‪-‬קולון‪.‬‬
‫פיסטולות‬ ‫‪‬‬
‫אבצס בטן ‪ /‬אגן ‪10-30%-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטיפול הוא ניקוז מוכוון ‪( CT‬באבצסים בדופן הבטן יש אחוז כישלון גבוה)‪.‬‬
‫‪ o‬סטרואידים סיסטמיים מגבירים סיכון לאבצס בחולים שלא נותחו‪.‬‬
‫‪ o‬ברוב המקרים יש צורך בניתוח וכריתה של החלק הפגום‪.‬‬
‫חסימת מעי ‪40% -‬‬ ‫‪‬‬
‫אחרים ‪ -‬דימום מסיבי‪ ,‬מחלה פריאנלית קשה‪ ,‬תת ספיגה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪60‬‬
 ‫מרקרים סרולוגיים‬
‫‪P-ANCA ‬‬
‫‪ 60-70% o‬ממקרי ‪ 5-15%( UC‬מקרובי המשפחה של ‪ UC‬הם חיוביים‪ ,‬באוכ' הכללית ‪.)2-3%‬‬
‫‪ 5-10% o‬ממקרי ‪CD‬‬
‫‪ASCA ‬‬
‫‪ o‬נוגדן נגד מנוז בדופן התא של ‪( S.Cerevisiae‬שמר)‪.‬‬
‫‪ 60-70% o‬מחולי ‪CD‬‬
‫‪ 10-15% o‬מחולי ‪UC‬‬
‫‪ 5% o‬באוכ' הכללית‬
‫‪ ‬באוכלוסיה בה יש ‪ IBD‬ב‪ ,62%-‬הרגישות של המרקרים הללו הייתה ‪ ,64%‬ספציפיות ‪.63% NPV ,94% PPV ,94%‬‬
‫‪ ‬מרקרים נוספים‬
‫‪ 55%- OmpC o‬מ‪.CD-‬‬
‫‪ o‬נוגדנים ל‪ 50-54% -I2 -‬מ‪.CD-‬‬
‫‪( Anti-Cbir1 o‬אנטי פלג'לין)‪ 50% -‬מ‪.CD-‬‬
‫‪ o‬ילדים עם ביטוי של ‪  Anti-Cbir1 ,I2 ,OmpC ,ASCA‬סיכון גבוה למחלה אגרסיבית עם התקדמות מהירה‬
‫לפרפורציה‪.‬סטריקטורה‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה יותר חשובה מסרולוגיה לקביעת מהלך המחלה‪ -‬צורך מוקדם בסטרואידים‪ ,‬גיל <‪ 40‬באבחנה‪ ,‬ומחלה פרי‪-‬אנאלית‬
‫באבחנה נמצאו קשורים ל‪ CD-‬קשה אחרי ‪ 5‬שנים‪.‬‬

‫‪ DD‬ל‪IBD-‬‬
‫לא ניתן להבדיל בהתחלה בין ‪ UC‬ל‪ CD-‬ב‪ 15%-‬מהמקרים‪ ,‬ואז זה יקרא ‪ .indeterminate colitis‬למזלינו ברוב המקרים אח"כ זה‬
‫נהיה יותר ברור‪ .‬בערך ‪ )1-20( 5%‬ממדגמי כריתה קשים להגדרה (‪ UC‬או ‪ )CD‬בשל ממצאים היסטולוגים חופפים‪.‬‬

‫טבלת השוואה (‪:)351-5‬‬

‫זיהומי‪ -‬זיהום של המעי הדק והמעי הגס (חיידקי‪ ,‬וירלי‪ ,‬פטרייתי ופרזיטים) (טבלה ‪-)351-6‬‬
‫‪ o‬קמפילובקטר קוליטיס‪ -‬מחקה מראה אנדוסקופי של ‪ UC‬חמור ועשוי לגרום להישנות ‪)self-limited( .UC‬‬
‫‪ o‬סלמונלה‪ -‬שלשול מימי‪ ,‬דמי‪ ,‬בחילות והקאות‪ self-limited( .‬אבל ‪ 1%‬יהפכו לנשאים שקטים)‬
‫‪ o‬שיגלה‪ -‬שלשול ממי‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬חום‪ ,‬טנזמוס‪ ,‬דמם רקטאלי וריר‪)self-limited( .‬‬
‫‪ o‬ירסיניה אנטרוקוליטיקה‪ -‬בעיקר ב‪ ,Terminal ileum -‬גורם להתכייבות המוקוזה‪ ,‬הסננת ניוטרופילים ועיבוי דופן‪.‬‬
‫‪ o‬קלוסטרידיום‪ -‬שלשול מימי‪ ,‬טנזמוס‪ ,‬בחילות הוקאות‪.‬‬
‫‪ 3 -E-coli o‬זנים שיכולים לגרום לקוליטיס‪ - enteroadherent, enterohemorrhagic, enteroinvasive.‬שלשול דמי ורגישות‬
‫בטנית‪.‬‬
‫‪ o‬גונוריאה‪ ,‬כלמידיה וסיפיליס‪ -‬יכולים לגרום לפרוקטיטיס‪.‬אבחנה של קוליטיס חיידקי‪ -‬ע"י שליחת תרבית צואה וטוקסין‬
‫קלוסטרידיום‪.‬‬
‫‪ o‬מיקובקטריה‪ -‬בעיקר במדוכאים אך גם בבריאים‪ ,‬בעיקר אילאום טרמינלי וצקום‪ ,‬יכול להיות מסה נמושה או חסימת מעי דק‪,‬‬
‫אבחנה ע"י תרבית וביופסיה ע"י קולונו‪ .‬זיהום מ‪ Mycobacterium avium-intracellulare complex-‬קורה בשלב מתקדם של‬

‫‪61‬‬
‫‪ HIV‬ומדוכאי חיסון אחרים‪ ,‬מתייצג כמחלה סיסטמית עם שלשול‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬איבוד משקל‪ ,‬חום ותת ספיגה‪ .‬אבחנה ע"י משטח‬
‫‪ acid-fast‬ותרבית מביופסיה‪.‬‬
‫‪ -CMV‬בעיקר במדוכאים אך גם בבריאים‪ .‬ושט‪ ,‬קולון ורקטום‪ .‬לעיתים מעי דק‪ .‬יתבטא ככאב בטן‪ ,‬שלשול דמי‪ ,‬חום וירידה‬ ‫‪o‬‬
‫במשקל‪ .‬יתכן אפילו עד נמק ופרפורציה‪ .‬אבחנה ע"י גופיפי הסגר בתאי מוקוזה בביופסיה‪.‬‬
‫‪ -HSV‬בעיקר במדוכאים אך גם בבריאים‪ .‬לרוב אורופרינקס‪ ,‬אנורקטום או פריאנאלי‪ .‬כאב אנורקטאלי‪ ,‬טנזמוס‪ ,‬עצירות‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫אדנופתיה אינגווינלית‪ ,‬קושי במתן שתן ופרסטזיות סקראליות‪ .‬אבחנה ע"י גופיפים תאיים מביופסיה מהרקטום ותרבית‬
‫וירלית‪.‬‬
‫‪ -HIV‬שלשול‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬אנורקסיה‪ .‬ביופסיות מעי דק ידגימו וילוס אטרופי חלקית‪ .‬יתכן ‪ bac overgrowth‬ותת‬ ‫‪o‬‬
‫ספיגת שומן‪.‬‬
‫‪ Isospora belli‬פרזיט פרוטוזואה‪ -‬יכול ליצור זיהום ‪ self-limited‬בבריאים‪ ,‬ובחולי איידס שלשול מימי‪ ,‬ואיבוד משקל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אנטאמבה היסטוליטיקה (‪ 10%‬מאוכ' העולם!)‪ -‬כאב בטן‪ ,-‬טנזמוס‪ ,‬ריבוי יציאות רכות עם דם או ריר‪ .‬בקולונו' רואים כיבים‬ ‫‪o‬‬
‫נקודתיים בתוך רירית בריאה‪ .‬אבחנה ע"י ביופסיה או נוכחות נוגדנים בסרום‪ .‬מצב פולמיננטי נדיר וקשור ב‪ 50%-‬תמותה‪.‬‬
‫אחרים‪.hookworm (Necator americanus), whipworm (trichuris trichuria), Strongyloides stercoralis :‬‬ ‫‪o‬‬
‫במדוכאי חיסון קשים‪ ,‬ניתן לזהות קנדידה או אספרגילוס בסאב‪-‬מוקוזה‪ .‬היסטופלזמוזיס יכול לערב אזור אילאו‪-‬צקאלי‪.‬‬

‫לא זיהומי‬
‫‪ -Diverticulitis‬יכול לבלבל עם ‪ CD‬קלינית ורדיוגרפית‪ :‬חום‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬מסה רגישה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,ESR ,‬חסימה חלקית‬ ‫‪‬‬
‫ופיסטולות‪ .‬מחלה פריאנאלית או אילאיטיס‪ ,‬הפרעות מוקוזליות באנדוסקופיה‪ ,‬הישנות אחרי כריתה‪ ,‬מכוונים יותר ל‪.CD-‬‬
‫קוליטיס של דיברטיקוליטיס מוגבל יותר לסיגמא ולקולון היורד‪-.‬‬
‫‪Ischemic colitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכול להיות תהליך כרוני ומפושט כמו ‪ UC‬או סגמנטלי כמו ‪.CD‬‬
‫‪ o‬יותר שכיח במבוגרים לאחר תיקון של אנאוריזמה אאורטלית בטנית‪ ,‬מצב היפרקואגולבילי או מחלה קשה של כלי‬
‫דם פריפריים או קורונריים‪.‬‬
‫‪ o‬יתבטא ככאב בטן פתאומי (‪ ,)LLQ‬דחיפות ליציאה ויציאת נוזל אדום בהיר מהרקטום‪ .‬לרוב האזור הסובל הוא‬
‫בקולון יורד ופלקסורה ספלנית (רקטום נורמלי)‪.‬‬
‫‪Radiation colitis / enteritis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תיתכן תגובה אקוטית (תוך ‪ )1-2w‬עם שלשול דמי‪/‬רירי וטנזמוס (כמו ב‪ .)UC-‬במעורבות מעי דק‪ -‬בעיקר שלשול‪.‬‬
‫‪ o‬יתכנו סימפטומים מאוחרים ‪ -‬סטריקטורות (עד חסימה)‪ ,bac overgrowth ,‬פיסטולות שונות‪ ,‬תת ספיגה וירידה‬
‫במשקל‪.‬‬
‫‪ o‬יש מראה אנדוסקופי אופייני (מוקוזה גרנולרית‪ ,‬פריכות‪ ,‬טלנגקטזיות וכיבים)‪ .‬ביופסיה אבחנתית‪.‬‬
‫‪Solitary rectal ulcer syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מצב לא שכיח‪.‬‬
‫‪ o‬חוסר יכולת להרפות את הפובורקטאליס‪ .‬יתכן בכל גיל‪ .‬גורם בעיות ביציאה וכיבים עקב פעילות גבוהה של‬
‫הספינקטר והרקטום ביציאה או הוצאה ידנית של צואה‪.‬‬
‫‪ o‬החולים מתלוננים על עצירות עם פסים של דם וריר‪ .‬בנוסף‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬שלשול‪,‬טנזמוס וכאב פריאנאלי‪.‬‬
‫‪ o‬הכיב (גודל עד ‪ 5‬ס"מ) נמצא כ ‪ 3-15cm -‬מהטבעת האנאלית‪ ,‬אנטריורית‪/‬אנטריו‪-‬לטרלית‪.‬‬
‫‪ o‬ביופסיות יכולות לאבחן‪.‬‬
‫‪NSAID’s related colitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכול גם לגרום להתלקחות של ‪ IBD‬וגם ל ‪ colitis -‬דה‪-‬נובו (או פרוקטיטיס בנטילת נרות)‪.‬‬
‫‪ o‬התייצגות‪ :‬שלשול‪ ,‬כאב בטן‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוכים יתכנו סטריקטורות ופיסטולות‪ ,‬דימום‪ ,‬חסימה ופרפורציה‪ .‬חובה הפסיק את התרופה!‬
‫‪ -IPILIMUMAB induced IBD‬תרופה שמטרתה )‪ cytotoxic T lymphocyte antigen 4 (CTLA-4‬ומטפלת במלנומה‬ ‫‪‬‬
‫גרורתית‪ .‬גורמת ל‪ IBD-‬ב‪ 0.0017‬ל‪ 100‬שנות אדם‪ .‬הטיפול‪ :‬גלוקוקורטיקואידים או אינפליקסימאב‪.‬‬
‫‪( MMF induced colitis‬מיקופנולט מופטיל)‪ -‬תרופה אימונוסופרסיבית שמונעת דחיית שתל‪ .‬קורה במעל‪ 1/3-‬מהחולים‬ ‫‪‬‬
‫המשתמשים בתרופה‪ .‬הטיפול‪ -‬הורדת מינון או הפסקת תרופה‪.‬‬

‫‪A-typical colitidies‬‬
‫מראה אנדוסקופי תקין‪.‬‬
‫‪Collagenous colitis ‬‬
‫‪ o‬פי ‪ 9‬בנשים‪.‬‬
‫‪ o‬בעיקר בעשור השישי ‪ -‬שביעי לחיים‪.‬‬
‫‪ o‬הסימפטום העיקרי ‪ -‬שלשול מימי כרוני‪.‬‬
‫‪ o‬שכבות קולגן מתחת לתאי האפיתל ולימפוציטים התוך התאים‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ע"י סולפסלזין‪/‬מזלמין‪/‬לומוטיל ועד ביסמוט‪ ,‬סטרואידים (בודנוזיד או פרדניזון)‪ ,‬אזאתיופרין או ‪-6‬‬
‫מרקפטופורין לרפרקטורים‪.‬‬
‫‪ o‬גורמי סיכון‪ :‬עישון‪ ,‬שימוש ב‪ PPI ,NSAIDS-‬או ‪ ,BB‬היסטוריה של מחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫‪Lymphocytic colitis ‬‬
‫‪ o‬גברים = נשים‪.‬‬
‫‪ o‬בעיקר בעשור השישי ‪ -‬שביעי לחיים‪.‬‬
‫‪ o‬הסימפטום העיקרי ‪ -‬שלשול מימי כרוני‪.‬‬
‫‪ o‬אין קולגן אך יש הרבה לימפוציטים‪.‬‬

‫‪62‬‬
 ‫‪ o‬גורם סיכון נוסף‪ :‬שימוש בסרטרלין‪ .‬פה אין סיכון ל‪.BB-‬‬
‫‪ o‬סיכון מוגבר לצליאק (‪ )9-27%‬יש לבדוק בכולם‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול זהה לקולגן ‪ +‬דיאטה ללא גלוטן בצליאקים‪.‬‬
‫‪Diversion colitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תהליך דלקתי במעי הגס בחלקים בהם אין צואה‪.‬לרוב בחולים עם אילאוסטומי או קולוסטומי כשיוצאים פיסטולה‬
‫או הארטמן‪.‬‬
‫‪ o‬קליניקה‪ -‬צואה דמית‪/‬רירית‪.‬‬
‫‪ o‬אנדוסקופ‪ -‬אריתמה‪ ,‬גרנולריות‪ ,‬פריכות ובמקרים חמורים‪ -‬כיבים‪.‬‬
‫‪ o‬היסטולוגיה‪ -‬דלקת פעילה עם אזורים של קריפטיטיס וקריפט אבצס‪.‬‬
‫‪ o‬הארכיטקטורה של הקריפטות תקינה‪ -‬מבדיל מ‪.UC-‬‬
‫‪ o‬זה עשוי להיות בלתי אפשרי להבדיל את זה מ‪.CD-‬‬
‫‪ o‬חוקנים של ‪ Short-chain fatty acid‬עשויים לעזור‪ ,‬אך הטיפול הדפניטיבי הוא אנסטומוזה מחדש‪.‬‬
‫‪Table 351-6 Diseases that Mimic Ibd‬‬
‫‪Infectious Etiologies‬‬
‫‪Bacterial‬‬ ‫‪Mycobacterial‬‬ ‫‪Viral‬‬
‫‪Salmonella‬‬ ‫‪Tuberculosis‬‬ ‫‪CMV‬‬
‫‪Shigella‬‬ ‫‪Mycobacterium avium HSV‬‬
‫‪Toxigenic‬‬ ‫‪Parasitic‬‬ ‫‪HIV‬‬
‫‪Escherichia coli‬‬ ‫‪Amebiasis‬‬ ‫‪Fungal‬‬
‫‪Campylobacter‬‬ ‫‪Isospora‬‬ ‫‪Histoplasmosis‬‬
‫‪Yersinia‬‬ ‫‪Trichuris trichiura‬‬ ‫‪Candida‬‬
‫‪Clostridium difficile‬‬ ‫‪Hookworm‬‬ ‫‪Aspergillus‬‬
‫‪Gonorrhea‬‬ ‫‪Strongyloides‬‬
‫‪Chlamydia trachomatis‬‬
‫‪Noninfectious Etiologies‬‬
‫‪Inflammatory‬‬ ‫‪Neoplastic‬‬ ‫‪Drugs and Chemicals‬‬
‫‪Appendicitis‬‬ ‫‪Lymphoma‬‬ ‫‪NSAIDs‬‬
‫‪Diverticulitis‬‬ ‫‪Metastatic carcinoma‬‬ ‫‪Phosphosoda‬‬
‫‪Diversion colitis‬‬ ‫‪Carcinoma of the ileum Cathartic colon‬‬
‫‪Collagenous/lymphocytic colitis Carcinoid‬‬ ‫‪Gold‬‬
‫‪Ischemic colitis‬‬ ‫‪Familial polyposis‬‬ ‫‪Oral contraceptives‬‬
‫‪Radiation colitis/enteritis‬‬ ‫‪Cocaine‬‬
‫‪Solitary rectal ulcer syndrome‬‬ ‫‪ipilimumab‬‬
‫‪Eosinophilic gastroenteritis‬‬ ‫‪MMF‬‬
‫‪Neutropenic colitis‬‬
‫‪Behçet's syndrome‬‬
‫‪Graft-versus-host disease‬‬

‫‪Extraintestinal manifestations‬‬
‫הפרעה אקסטרה‪ -‬אינטסטינלית תופיע בלפחות ‪ 1/3‬מהחולים‪.‬‬
‫מניפסטציות עוריות‬
‫אריתמה נודוזום‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ב‪ 15%-‬מחולי ‪ 10% ,CD‬מחולי ‪.UC‬‬
‫‪ o‬ההתקפים בקורלציה לפעילות מחלת המעי‪.‬‬
‫‪ o‬מופיע אחרי הקליניקה במעי‪ ,‬ובד"כ תוך כדי יש ארטריטיס פריפרי פעיל‪.‬‬
‫‪ o‬נגעים עוריים‪ -‬נודולים אדומים חמים ורגישים‪ 1-5 ,‬ס"מ‪ ,‬במשטח האנטריורי של הרגליים התחתונות‪ ,‬קרסוליים‪,‬‬
‫שוקיים‪ ,‬ירכיים וזרועות‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול‪ -‬למחלת המעי‪.‬‬
‫פיודרמה גנגרנוזום‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ב‪ 1-12%-‬מחולי ‪ ,UC‬פחות בחולי ‪.CD‬‬
‫‪ o‬בדר"כ מופיע לאחר אבחנת ‪ ,IBD‬אך לעיתים ‪ PG‬מקדימה בשנים את הסימפטומים האינטסטינליים‪.‬‬
‫‪ o‬היא עצמאית ביחס למחלת המעי (לא בקורלציה)‪ .‬אך הימצאותה לרוב קשורה למחלה קשה‪.‬‬
‫‪ o‬עשוייה לא להגיב ל‪ ,colectomy-‬ולהתפתח גם שנים אחרי פרוקטוקולקטומי‪.‬‬
‫‪ o‬הנגעים בדר"כ מופיעים בשטח הדורסלי של כפות הרגליים והרגליים‪ ,‬אך עשויים להופיע בזרועות‪ ,‬חזה‪ ,‬סטומה‬
‫ואפילו פנים‪.‬‬
‫‪ o‬בדר"כ נגע פוסטולרי שמתפשט‪ ,‬ולאחר מכן מתכייב‪ .‬במרכז הנגע‪ -‬רקמה נקרוטי עם דם ואקסודט‪.‬‬
‫‪ o‬הנגעים עשויים לגדול עד ‪ 30‬ס"מ‪ ,‬והם קשים לטיפול‪.‬‬

‫‪63‬‬
 ‫‪ o‬הטיפול‪ IV -‬אנטיביוטיקה‪ ,‬סטרואידים ‪ ,dapsone ,IV‬אזאטיופרין‪ ,‬תלידומיד‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬ו‪.infliximab-‬‬
‫הפרעות עוריות נוספות‬ ‫‪‬‬
‫‪ - pyoderma vegetans o‬באיזורי חיכוך‪.‬‬
‫‪ - pyostomatitis vegetans o‬ממברנות מוקוזליות‪.‬‬
‫‪ - Sweet's syndrome o‬נויטרופיליק דרמטוזיס‪.‬‬
‫‪( metastatic CD o‬גרנולומות עוריות)‪ -‬נדיר‪.‬‬
‫‪ o‬פסוריאזיס‪ -‬מופיע ב‪ 5-10%-‬מהחולים עם ‪ - IBD‬ללא קורלציה לפעילות המחלה‪.‬‬
‫‪ Perianal skin tags o‬ב‪ 75-80%-‬מחולי ‪ ,CD‬במיוחד כשיש מעורבות קולון‪.‬‬
‫‪ o‬נגעים אוראליים‪ ,aphtous stomatitis -‬ו"קובלסטון" באזור הבוקלי‪ -‬יותר בחולי ‪.CD‬‬
‫מניפסטציות ראומטולוגיות‬
‫ארטריטיס פריפרית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ב‪ 15-20%-‬ממקרי ‪ ,IBD‬יותר ב‪.CD-‬‬
‫‪ o‬נוטה להחמיר כתלות בהחמרה מחלת המעי‪.‬‬
‫‪ o‬ארטריטיס א‪-‬סימטרית‪ ,‬פוליארטיקולרית‪ ,‬מיגרטורית‪ .‬בדר"כ פוגעת בפרקים גדולים בגפיים‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול במחלת המעי בדר"כ מרפא את התהליך ‪ ‬ב‪ UC-‬חמור‪ colectomy ,‬צפויה לרפא את הארטריטיס‪.‬‬
‫‪Ankylosing spondylitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ב‪ 10%-‬ממקרי ‪ ,IBD‬יותר ב‪.CD-‬‬
‫‪ 2/3 o‬מחולי ‪ IBD‬עם ‪ AS‬מבטאים ‪.HLA-B27‬‬
‫‪ o‬לא קשור לחומרת מחלת המעי‪.‬‬
‫‪ o‬לא מגיב ל‪ colectomy-‬וסטרואידים‪.‬‬
‫‪ o‬הכי נפוץ שמערב‪ -‬עמו"ש ואגן‪ ,‬סימפטומים של כאב גב תחתון‪ ,‬ישבן וקשיון בוקר‪.‬‬
‫‪ o‬המהלך המשכי ופרוגרסיבי‪ ,‬מביא לנזק שלדי ודפורמציה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול באנטי‪ TNF-‬משפר דלקת‪ ,‬תפקוד ואיכות חיים‪.‬‬
‫מניפסטציות נוספות‪( sacroileitis -‬סימטרי‪ ,UC=CD ,‬לעתים קרובות אסימפטומטי‪ ,‬לא בקורלציה לחומרת מחלה‪ ,‬ולא‬ ‫‪‬‬
‫תמיד מתקדם ל‪.polychondritis ,pelvic/femoral osteomyelitis ,hypertrophic osteoarthropathy ,)AS-‬‬
‫מניפסטציות אוקולריות‬
‫** מופיעות ב‪ 1-10%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪Cunjuctivitis ‬‬
‫‪Ant. Uveitis / Iritis ‬‬
‫‪ o‬גם ‪ UC‬וגם ‪.CD‬‬
‫‪ o‬ללא קשר לפעילות מחלת המעי ותיתכן גם ברמיסיה ולאחר כריתה‪.‬‬
‫‪ o‬סימפ' ‪ -‬כאב עיני‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬טשטוש ראיה וכאב ראש‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ‪ -‬סטרואידים סיסטמים מיידית למניעת נזק פרמננטי‪.‬‬
‫‪Episcleritis ‬‬
‫‪ o‬צריבה עינית קלה‪.‬‬
‫‪.3-4% o‬‬
‫‪UC > CD o‬‬
‫‪ o‬טיפול בגלוקוקורטיקואידים טופיקאליים‪.‬‬
‫מניפסטציות הפטו‪-‬ביליאריות‬
‫כבד שומני‪ ,50% -‬נגרם מתזונה לקויה‪ ,‬סטרואידים ומחלה כרונית‪ .‬התייצגות‪ :‬הפטומגלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אבנים בדרכי המרה‪ -‬יותר ב‪.CD-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בבעלי אילאיטיס או אחרי כריתת אילאום נמצא ב‪.10-35%-‬‬
‫‪ o‬נגרם מבעיה בספיגת והפרשת ח‪.‬מרה‪.‬‬
‫‪PSC‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תהליך דלקתי בדרכי המרה החוץ והתוך כבדיות‪ ,‬עלול להוביל לשחמת ואיס"כ תוך ‪ 5-10‬שנים ולצורך בהשתלה‪.‬‬
‫‪ o‬מופיע ב‪ 5%-‬מחולי ‪ UC‬וב‪ 50-75%-‬מחולי ‪ PSC‬נמצא ‪( .IBD‬יותר ב‪)UC-‬‬
‫‪ o‬אין קורלציה למהלך המחלה‪( .‬לרוב מופיע אחרי‪ ,‬אך יכול גם לפני או שנים אחרי פרוקטוקולקטומי)‪.‬‬
‫‪ o‬הבסיס הגנטי של ‪ PSC‬לפי ‪ GWAS‬חופף אך שונה מ‪ .UC-‬אך לרוב בשניהם ‪ p-ANCA‬חיובי‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים‪ -‬עייפות‪ ,‬צהבת‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬חום‪ ,‬אנורקסיה‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה‪ -MRCP /ERCP -‬ידגים סטריקטורות וביניהם חלקים תקינים‪.‬‬
‫‪ -Ursodiol o‬מפחית ‪ ALP‬ואמינוטרנספרזות‪ ,‬שיפור היסטולוגי מינימלי‪ .‬מינון גבוה (‪(mg/kg 25-30‬מפחית סיכון ל‪-‬‬
‫‪ CRC‬בחולי ‪.UC‬‬
‫‪ o‬סטנט אנדוסקופי‪ -‬פליאטיבי לכולסטזיס‪.‬‬
‫‪ 10-15% o‬מפתחים כולנגיוקרצינומה‪ ,‬ואז לא ניתן להשתיל כבד‪.‬‬
‫‪ o‬חולים עם ‪ IBD‬ו‪ -PSC-‬בסיכון מוגבר לסרטן המעי הגס‪ ,‬וזה דורש קולונו כל שנה וביופסיה‪.‬‬
‫‪ - small duct primary sclerosing cholangitis o‬במצב זה הכולנגיוגרפיה יכולה להיות תקינה‪ .‬הביוכימיה‬
‫וההיסטולוגיה זהה ל‪ PSC-‬קלאסי‪ .‬הפרוגנוזה יותר טובה אבל זה יכול להתפתח לסוג הקלאסי‪.‬‬
‫‪ Granulomatous hepatitis‬ו‪ -hepatic amyloidosis -‬התייצגויות יותר נדירות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪64‬‬
 ‫מניפסטציות אורולוגיות‬
‫אבנים (‪)10-20%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בעיקר בחולי ‪ CD‬לאחר כריתת חלק מהמעי הדק‪.‬‬
‫‪ o‬אוקסלט נקשר במעי הדק לסידן והם מתפנים יחד לצואה ‪ -‬בהיעדר מעי דק תקין הסידן נקשר לחומצות שומן שלא‬
‫נספגו והאוקסולט נותר בודד‪ ,‬נספג בקולון ויוצר אבני כליה‪.‬‬
‫חסימת שופכן‬ ‫‪‬‬
‫פיסטולות‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות מטבוליות‬
‫ירידה במסת העצם‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ב‪ 3-30%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬סיכון מוגבר בעקבות טיפול בסטרואידים‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬מטוטרקסט‪ ,‬ו‪.TPN-‬‬
‫‪ o‬תת הספיגה מתווכת ע"י ‪ IL-1,IL-6, TNF‬ואחרים‪.‬‬
‫‪ o‬שיעור מוגבר של שברים (ירך‪ ,‬עמו"ש‪ ,‬פרק כף היד‪ ,‬וצלעות)‪ 36% -‬ב‪ ,CD-‬ו‪ 45%-‬ב‪ .UC-‬הסיכון האבסולוטי לשבר‬
‫אוסטאופורוטי הוא ‪ 1%‬לאדם בשנה‪( .‬יותר בגיל>‪)60‬‬
‫‪ o‬יש קולרציה בין חומרת המחלה לסיכון לשבר‪.‬‬
‫‪ o‬מחקר הראה ‪ OR‬של ‪ 1.72‬לשבר חוליה‪,‬ו‪ 1.59-‬לשבר ירך‪.‬‬
‫‪ o‬רק ‪ 13%‬מחולי ‪ IBD‬עם שברים היו על טיפול אנטי‪-‬שברים‪.‬‬
‫‪ o‬יש איבוד צפיפות עצם של עד ‪ 20%‬לשנה בחולים עם שימוש כרוני בגלוקוקורטיקואידים‪( .‬תלוי מינון)‬
‫‪ o‬בודזוניד מדכא ציר היפופיזה‪-‬אדרנל וגם גורם לאוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫‪Osteonecrosis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מוות של אוסטאוציטים ואדיפוציטים ובסוף קריסת עצם‪.‬‬
‫‪ o‬כאב מתגבר בתנועה ונפיחות של מפרקים‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוך של טיפול ממושך בסטרואידים ‪ -‬ירך>ברך>כתף‬
‫‪ 4.3% o‬פיתחו זאת לאחר ‪ 6‬חודשים של שימוש בגלוקוקורטיקואידים‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה ע"י מיפוי עצם ‪MRI /‬‬
‫‪ o‬טיפול ‪ -‬שליטה בכאב‪ ,cord decompression ,‬אוסטאוטומי‪ ,‬והחלפת מפרק‪.‬‬
‫הפרעות נוספות‬
‫תרומבואמבוליזם‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גם עורקי וגם ורידי‬
‫‪ o‬גורמים‪ :‬הפרעות באינטראקציה בין אנדותל לטסיות‪ .‬היפר‪-‬הומוציסטאינוריה‪ ,‬שינויים בקסקדת הקרישה‪ ,‬הפרעות‬
‫בפיברינוליזה‪ ,‬מעורבות בוזיקולות הנושאות ‪ ,TF‬נוגדנים עצמיים כנגד מע' קרישה‪,‬ופרה‪-‬דיספוזיציה גנטית‪.‬‬
‫‪ o‬גם במחלה לא פעילה‬
‫‪ o‬יש מגוון וסקוליטידס‪.‬‬
‫מחלות לב ‪ -‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‬ ‫‪‬‬
‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית‬ ‫‪‬‬
‫עמילואידוזיס משני‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במחלה ממושכת‪ ,‬בעיקר ‪.CD‬‬
‫‪ o‬שוקע סיסטמית ויכול לגרום עצירות‪/‬שלשול‪RF/‬‬
‫‪ o‬טיפול ע"י כולכיצין במחלה הרנלית‪.‬‬
‫פנקראטיטיס ‪ -‬נדיר‪ .‬משני ל‪ :‬פיסטולה ללבלב‪ CD ,‬ראשוני בלבלב‪ ,PSC ,‬אבני מרה‪ ,‬טיפול תרופתי (‪ ,AZA ,MP6‬ונדיר ‪-5‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,)ASA‬פנקריאטיטיס אוטואימוני ומחלה באמפולה‪.‬‬
‫נסכם ביטוי חוץ אינטסטינלי ‪ -‬באופן כללי ניתן לומר כי לרוב הוא לא בקורולציה עם מחלת המעי (פרט לארטריטיס פריפרית‬
‫ואריתמה נודוזום)‪ .‬באופן גס ניתן לומר כי הביטוי שכיח יותר בקרוהן (פרט לפיודרמה גנגרנוזום‪ ,‬ל‪ PSC-‬ולסקרואילאיטיס‪,‬‬
‫האחרון שווה בשתי המחלות)‪.‬‬
‫טיפול ב‪IBD -‬‬

‫‪5-ASA‬‬
‫‪ ‬אינדיקציות‬
‫‪ .1‬טיפול הבחירה ל‪ UC-‬קלה‪ -‬בינונית (לפעמים ישתמשו בו ל‪.)CD-‬‬
‫‪ .2‬יעילים בהשריית רמיסיה ב‪ UC-‬וב‪.CD-‬‬
‫‪ .3‬יעילים בטיפול ‪ maintenance‬ב‪( UC-‬לא ‪.)CD‬‬
‫‪Sulfasalasine ‬‬
‫‪ o‬התרופה הראשונה בקב' זו‪ .‬המטרה‪ -‬אנטי חיידקי (‪+)sulfapyridine‬אנטי דלקתי (‪ )5-ASA‬למפרקים ומוקוזת קולון‪.‬‬
‫‪ o‬עובר במעי דק ספיגה חלקית בלבד‪ ,‬מגיע לקולון ומפורק ע"י אזו‪-‬רדוקטאז בקטריאלי‪.‬‬
‫‪ o‬במינון של ‪ 6-8 g/d‬עד ‪ 30%‬מהחולים סובלים מתגובות אלרגיות‪ ,‬או תופעות לוואי אחרות דוגמת כאב ראש‪,‬‬
‫אנורקסיה‪ ,‬בחילה והקאות (נגרם בשל מרכיב הסולפאפירידין)‪.‬‬

‫‪65‬‬
 ‫‪ o‬תגובות של רגישות יתר שאינן תלויות מינון‪ -‬פריחה‪ ,‬חום‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬פנאומוניטיס‪ ,‬החמרה של קוליטיס‪,‬‬
‫פנקראטיטיס‪ ,‬א‪-‬גרנולוציטוזיס‪ ,‬אבנורמליות הפיכה בזרע‪.‬‬
‫‪ o‬התרופה יכולה להפריע לספיגת ח‪.‬פולית‪ ,‬מצריך תוספים‪.‬‬
‫תרופות חדשות מהקב' הזו‪ -‬לא מכילות סולפה‪ ,‬פחות רעילות סיסטמית (בהצלחה!)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 5-ASA X2 -Olsalazine o‬מחוברים‪ .‬יעילות דומה לסולפאסלזין‪ ,‬ב‪ 17%-‬ת"ל של שלשול‪.‬‬
‫‪ -Balsalazide o‬אפקטיבי בקולון‪.‬‬
‫‪ -Delzicol & Asacol o‬מסאלאמין עם ציפוי אנטרי‪ 5-ASA ,‬משתחרר ב‪ ,7>pH-‬מתפרקים לכל אורך הדרך מהמעי‬
‫הדק עד הפלקסורה הספלנית‪( .‬הפסיקו עם אסאקול בשל טוקסיות למע' מין גברית ודלזיקול החליף אותו)‪.‬‬
‫‪ -Lialda o‬מסאלמין במנה חד יומית (‪ ,)MMX‬שמשוחרר בקולון‪ .‬בטיחות כמו האחרים‪.‬‬
‫‪ ,encapsulated mesalamine granules -Apriso o‬מביא מסאלמין לטרמינל אילאום וקולון‪ .‬במכניזם של אקסטנדנט‪-‬‬
‫רליס (אינטרליקור)‪ .‬הציפוי מתפרק ב‪ .6> pH-‬גם הפנים זה פולימר שעוזר לשחרור מושהה לאורך הקולון‪ .‬גם ניתן‬
‫פעם ביום‪.‬‬
‫‪ - Pentasa o‬קפסולה אטיל‪-‬צלולוז שמתפרקת ע"י מים בקיבה והמולקולות מתפזרות במעי דק וגס‪.‬‬
‫‪ -Salofalk o‬גרסה ללא ציפוי של מסאלמין‪.‬‬
‫‪ -Rowansa o‬חוקן מזלאמין שיעיל ב‪ UC-‬דיסטלי קל‪-‬בינוני‪ .‬תגובה ב‪ .80%-‬באופן כללי רצוי לשלב מתן פומי‬
‫ורקטאלי‪.‬‬
‫‪ -Canasa o‬נר מסאלמין‪ -‬טוב לפרוקטיטיס‪.‬‬
‫פרטים נוספים‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Peroxisome proliferator activated receptor γ (PPAR-γ) o‬מתווך את הפעילות התרפויטית של ‪ 5-ASA‬ע"י‬
‫הורדת פעילות ‪.NF-κB‬‬
‫‪ 5-ASA o‬פועלים למשך ‪ 2-4‬שבועות‬
‫‪ o‬מינון שווה ל‪ 1.5-4 -‬ג'‪/‬יום‪ ,‬משיג רמיסיה ב‪ 50-75%-‬מחולי ‪.UC‬‬
‫‪ o‬ת‪.‬ל של משפחת התרופות‪ -‬שכיחות‪ :‬כאב ראש‪ ,‬בחילות‪ ,‬איבוד שיער‪,‬כאב בטן‪ .‬נדירות‪ :‬הפרעה רנלית‪ ,‬המטוריה‪,‬‬
‫פנקריאטיטיס‪ ,‬החמרה פרדוקסלית של קוליטיס‪ .‬יש לבדוק ת‪.‬כליה ושתן כל שנה‪.‬‬

‫סטרואידים‬
‫יעילות כללית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יעילים ב‪ 2-‬המחלות להשגת רמיסיה אבל לא לאחזקה‪.‬‬
‫‪ o‬יעילים במחלה בינונית‪-‬קשה‪ ,‬לאחר כשל ‪.5-ASA‬‬
‫‪ o‬ניתנים בהתקף ויש לעשות ‪ tapering down‬של לא יותר מ‪ 5-‬מ"ג לשבוע (מספר חודשים עד הפסקה מוחלטת)‪.‬‬
‫‪UC‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רוב החולים עם ‪ UC‬בינונית‪ -‬קשה מרוויחים מטיפול אוראלי או פראנטרלי (הידרוקורטיזון ‪ 300‬או מתיל‪-‬פרדניזולון‬
‫‪ )40-60‬בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ o‬בודזוניד (‪ )Uceris‬משוחרר רק בקולון ותופעות הלוואי מינימליות‪ .‬מינון ‪ 9‬מ"ג‪/‬יום ל‪ 8-‬שבועות‪ .‬אין צורך בטייפרינג‪.‬‬
‫‪ o‬בדר"כ מתחילים טיפול בפרדניזון במינון ‪ 40-60 mg/d‬ב‪ UC-‬פעיל ללא תגובה ל‪.5- ASA-‬‬
‫‪ o‬טיפול טופיקלי‪ -‬יעיל במחלה דיסטלית‪.‬‬
‫‪ o‬הידרוקורטיזון בקצף‪ /‬חוקן‪ -‬יעיל למחלה פעילה‪ ,‬לא כמיינטננס‪( .‬יש לזכור שטיפול ממושך עלול להביא לדיכוי של‬
‫האדרנל‪ ,‬מה גם ש‪ 5 ASA-‬יעילים יותר לטיפול טופיקלי ב‪.)UC-‬‬
‫‪CD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גלוקוקורטיקואידים משרים רמיסיה ב‪ 60-70%-‬בחולי ‪.CD‬‬
‫‪-budesonide o‬‬
‫‪ ‬נגזרת יותר פוטנטית‪ ,‬עם פחות ספיגה סיסטמית ו‪ first pass metabolism-‬משמעותי בכבד‪.‬‬
‫‪ ‬יעיל בטיפול ב‪ ,CD-‬עם פחות ת"ל‪ 2-3 .‬חודשים של ‪ 9‬מ"ג ליום ואז טייפר‪.‬‬
‫‪ 6 ‬מ"ג ליום‪ ,‬יעיל בשמירת רמיסיה בחולי ‪ CD‬ל‪ 3-6-‬חודשים (לא ל‪.)12-‬‬
‫‪ o‬לאחר טיפול מוצלח בגלוקוקורטיקואידים‪ -‬יש להוריד מינון בהדרגה עד להפסקת הטיפול‪.‬‬

‫‪66‬‬
 ‫ת"ל‪ -‬אגירת נוזלים‪ ,‬סטריאה‪ ,‬רדיסטריביוציה של שומן‪ ,‬היפרגליקמיה‪ ,‬קטרקט סאב‪-‬קפסולרי‪ ,‬אוסטאונקרוזיס ופיברוזיס‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מיופטיה‪ ,‬הפרעות רגשיות וסימפטומים של גמילה‪( .‬חוץ מאוסטאונקרוזיס‪ ,‬כולן תלויות מינון ומשך)‬

‫אנטיביוטיקה‬
‫התרופות ‪ -‬מטרונידזול (‪ 15-20‬מ"ג לק"ג ליום מחולק ל‪ 3-‬למס' חודשים) וציפרופלוקסצין (‪ 500‬מ"ג ‪.)2X‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ת"ל של מטרונידזול ‪ -‬בחילה‪ ,‬טעם מתכתי‪ ,disulfiram like effect ,‬ניורופתיה פריפרית הפיכה במתן ממושך‬
‫‪ o‬ת"ל של ציפרו‪ -‬אכילס טנדיניטיס וקרע‪.‬‬
‫‪UC‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יעילות לטיפול ב‪ pouchitis -‬לאחר ‪colectomy‬‬
‫‪ o‬ללא תפקיד במחלה פעילה‬
‫‪CD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במחלה פריאנלית ‪ /‬פיסטולות‪ -‬קו ראשון‬
‫‪ o‬יעיל גם לאחר כריתת אילאום כמניעה‬
‫טיפול אחזקה ‪ -‬קו שני אחרי ‪5-ASA‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪6MP + Azathioprine (Imurane‬‬

‫‪ ‬מנגנון‪ -‬שניהם אנלוגים של פורין‪ .‬וגם מעכבים את התגובה האימונית‪.‬‬
‫‪ AZA o‬הוא ‪ prodrug‬שהופך ל‪ 6MP-‬שהופך למטבוליט פעיל ומעכב יצירת פורין‪ ,‬פרוליפרציה תאית וגם תגובה‬
‫חיסונית‪.‬‬
‫‪ o‬הם נכנסים למנג'מנט ב‪ IBD‬תלוי גלוקוקורטיקו'‪ .‬ניתן לתת אותם כסטרואיד ספרינג (מצליח ב‪ 2/3-‬מהחולים)‪.‬‬
‫‪ o‬מינון‪ 2-3 :AZA -‬מ"ג לק"ג ליום‪ 1-1.5 :6-MP .‬מ"ג לק"ג ליום‪.‬‬
‫‪ efficacy o‬תוך ‪ 3-4‬שבועות‪ ,‬יכול לקחת גם ‪ 4-6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לנטר רמות בדם ע"י מדידת מטבוליטים של ‪)6-thioguanine and 6-methylmercaptopurine( .6MP‬‬
‫‪ ‬אינדיקציות למתן‬
‫‪ o‬אחזקה בשתי המחלות‪.‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס לאחר ניתוח ב‪.CD-‬‬
‫‪ o‬מחלה פריאנאלית פעילה ופיסטולות ב‪.CD-‬‬
‫‪ ‬ת"ל (לרוב נסבלות טוב)‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס (‪ -)3-4%‬אופייני בשבועות הראשונים‪ ,‬הפיך לגמרי כשמפסיקים תרופה‪.‬‬
‫‪ o‬נוספות כלליות ‪ -‬בחילות‪ ,‬חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬הפטיטיס ‪ -‬דורש מעקב ‪LFT‬‬
‫‪ o‬דיכוי מח עצם (בעיקר לויקופניה)‪ -‬תלוי מינון ולרוב מאוחר‪ .‬דורש מעקב ‪.CBC‬‬
‫‪ o‬חולי ‪ IBD‬שמטופלים בתרופות הללו‪ -‬בסיכון מוגבר פי ‪ 4‬לפתח לימפומה (מהתרופה‪ ,‬ממחלת הבסיס או שניהם)‪.‬‬
‫‪ ‬יש אנשים עם חסר באנזים המפרק את התרופה (‪ 0.3% - )TMPT‬מהאוכ' ללא פעילות כלל ו‪ 11%-‬עם פעילות נמוכה‬
‫(הטרוזיגוטים)‪ .‬זה מסכן לטוקסיות עקב הצטברות מטבוליטים‪ .‬לכן לפני מתן התרופה נהוג לבדוק לנוכחות האנזים הנ"ל‪.‬‬

‫‪MTX‬‬
‫‪ ‬מנגנון‪ -‬מעכב ‪ DHFR ‬מפריע לסינתזת ‪ .DNA‬וגם מוריד ייצור ‪ .IL-1‬ניתן ‪ IM‬או ‪.SC‬‬
‫‪ ‬יעילות‬
‫‪ o‬השריית רמיסיה והפחתת מינון סטרואידים (‪ 25‬מ"ג אחת לשבוע)‪.‬‬
‫‪ o‬שמירה על רמיסה בחולי ‪ 15( CD‬מ"ג אחת לשבוע)‪.‬‬
‫‪ ‬ת"ל‬
‫‪ o‬לויקופניה ‪ -‬מעקב ‪CBC‬‬
‫‪ o‬פיברוזיס של הכבד ‪ -‬מעקב ‪( LFT‬ביופסיית כבד בטיפול ממושך רק אם יש עלייה ב‪)LFT-‬‬
‫‪( Hypersensitivity pneumonitis o‬נדיר)‬

‫‪Cyclosporine‬‬
‫‪ ‬פעילות ‪ -‬פפטיד ליפופילי‪ ,‬מעכב מע' חיסון הומורלית ותאית‪ .‬חוסם ייצור ‪ IL-2‬ותאי ‪( T-helper‬ובכך גם מעכב תאי ‪ .)B‬נקשר‬
‫לציקלופילין ‪ ‬הקומפלקס מעכב קלצינאורין (שאמור להפעיל תאי ‪)T‬‬
‫‪ ‬יעילות‬
‫‪ o‬יעיל במיוחד ב‪ UC-‬קשה שלא מגיבה לסטרואידים (‪ 82%‬יגיבו)‪ .‬מינון ‪ 2-4‬מ"ג לק"ג ליום‪.‬‬
‫‪ o‬אלטרנטיבה לקולקטומי‪.‬‬
‫‪ o‬מחלה פיסטולרית רפרקטורית‬
‫‪ o‬על מנת לשמור על רמיסיה במיוחד אם החלו טיפול ב‪ AZA-‬ו‪ 6-MP -‬בשחרור מביה"ח‪.‬‬
‫‪ o‬נכנס לפעילות מהר יותר מ‪ AZA-‬ו‪.6-MP -‬‬
‫‪ o‬יש לבדוק רמות (לשמור על ‪ 150/350‬ננו גרם למ"ל)‬
‫‪ ‬ת"ל (‪ 15%‬לת"ל רצינית*)‬
‫‪ o‬אי ספיקת כליות* ‪ -‬עקב טוקסיות יש לנטר ת‪.‬כליה ובעליית ‪ Cr‬להפחית מינון‪.‬‬
‫‪HTN o‬‬

‫‪67‬‬
 ‫‪ o‬היפרפלזיה של החניכיים‬
‫‪ o‬היפרטריכוזיס‬
‫‪ o‬רעד ‪ /‬כאב ראש‪ /‬פרסטזיות ‪ /‬מחמיר מיוזיטיס עם סטטינים‬
‫‪ o‬פרכוסים* ‪ -‬במיוחד בהיפומגנזמים או עם כולסטרול מתחת ל‪ 3.1‬ממול לליטר (‪ 120‬מ"ג‪)%‬‬
‫‪ o‬הפרעות אלקטרוליטים‬
‫‪ o‬זיהום אופורטוניסטי* (‪ -)PCP‬בשילוב עם עוד מדכאי חיסון‪ -‬יש לתת טיפול מונע‪.‬‬
‫‪ o‬אנפילקסיס*‬
‫‪ o‬מוות*‬
‫השוו במחקר ‪ GETAID‬בין ‪ CSA‬ו‪ :infliximab-‬תגובה זהה ב‪ 7-‬ימים (‪ 85%‬תגובה)‪ ,‬וב‪ 98-‬ימים‪ ,‬זיהום רציני בשיעור דומה‬ ‫‪‬‬
‫(~‪ 5‬מתוך ‪ -)55‬לכן רבים מעדיפים ‪.infliximab‬‬

‫‪Tacrolimus‬‬
‫‪ ‬פעילות ‪ -‬מקרוליד עם השפעה אימונומודולטורית דומה לשל ‪( CSA‬אבל פוטנטי פי ‪ ,100‬וספיגתו לא תלויה במרה‪/‬במוקוזה)‪.‬‬
‫‪ ‬יעילות‬
‫‪ o‬טיפול בילדים עם מחלה רפרקטורית‬
‫‪ o‬במבוגרים עם מחלה מפושטת של המעי הדק‬
‫‪ CD /UC o‬רפרקטורית‪ /‬תלוית סטרואידים‪ CD /‬פיסטולרית רפרקטורית‪.‬‬

‫‪Anti-TNF‬‬
‫‪ ‬בכללי על טיפול ביולוגי‪ -‬בעבר ניתן למחלה בינונית‪/‬קשה שלא הגיבה לכלום‪ .‬היום‪ ,‬ב‪ CD-‬נפוץ שמתחילים עם זה (כדי למנוע‬
‫סיבוכי מחלה)‪.‬‬
‫‪ ‬היתרונות‪ -‬שיפור קליני‪ ,‬איכות חיים‪ ,‬פחות נכות‪ ,‬עייפות ודיכאון‪ ,‬פחות ניתוחים ואשפוזים‪.‬‬
‫‪ Anti-TNF ‬הראשון שאושר ל‪ CD-‬היה "‪ IgG1( "infliximab‬נגד ‪ ,)TNFα‬היום מאושר גם ל‪.UC-‬‬
‫‪ ‬פעילות ומתן‬
‫‪ o‬נוגדן מונוקלונאלי נגד ‪TNF‬‬
‫‪ o‬ניתן ‪ IV‬כל ‪ 8‬שבועות‬
‫‪ ‬יעילות לפי מחקרים‬
‫‪  CD o‬לפי מחקר ‪ ACCENT1‬מאלו שהגיבו‪ 40% ,‬ישמרו רמיסיה לפחות לשנה‪ ,‬עם עירוי כל ‪ 8‬שבועות‪.‬‬
‫‪ CD o‬עם מחלה פריאנאלית ופיסטולות מעי‪-‬עור לפי מחקר ‪ :ACCENT2‬תגובה ב‪ 68%-‬ורמיסיה מלאה ב‪.50%-‬‬
‫‪ CD o‬רפרקטורית ל‪-‬סטרואידים‪ 65%  5-ASA ,6-MP ,‬מהם יגיבו ושליש ייכנסו לרמיסיה מלאה (‪ 5‬מ"ג‪/‬ק"ג)‪.‬‬
‫‪ CD o‬חמורה‪-‬בינונית‪ :‬לפי מחקר ‪ -SONIC‬השוו ‪AZA‬לבד‪ infliximab ,‬לבד‪ ,‬ושניהם‪ .‬בשנה ‪ -1‬השילוב נתן רמיסיה‬
‫ללא סטרואידים ב‪ ,46%-‬רק ‪ ,35% -infliximab‬רק ‪ .24% -AZA‬ריפוי מוקוזה‪ .17% ,30% ,44% -‬ת"ל שוות בין‬
‫הקבוצות‪.‬‬
‫‪ UC o‬בינונית ‪ /‬חמורה ‪ 37-49% -‬תגובה‪ 1/5 ,‬שמרו על רמיסיה בשבוע ‪ .54‬מחקר דומה ל‪ SONIC-‬אבל ב‪ UC-‬הראה‬
‫רמיסיה בשילוב לעומת אינפליקסימב לעומת ‪ 24% ,22% ,40% -AZA‬בהתאמה‪.‬‬
‫‪ o‬מסקנה‪ -‬יש הרבה ראיות לטיפול "טופ‪-‬דאון" אגרסיבי בשתי המחלות כשהן בחומרה בינונית‪-‬קשה‪.‬‬
‫‪ o‬מינון זהה ב‪ UC-‬ו‪ .CD-‬מתן‪ :‬אינדוקציה ב‪ 6 ,2 ,0 -‬שבועות ואז כל ‪ 8‬שבועות‪.‬‬
‫‪Adalimumab ‬‬
‫‪ o‬נוגדן ‪ IgG1‬הומני רקומביננטי‪ ,‬ניתן ‪ .SC‬חוסם תגובה בין ‪ TNF‬לרצפטור‪ .‬אותו מנגנון כמו ‪ infliximab‬רק פחות‬
‫אימונוגני‪ .‬אושר ל‪ CD-‬ו‪ UC-‬בינוני‪-‬חמור‪.‬‬
‫‪ o‬לפי מחקר ‪( :CHARM‬בו ‪ 50%‬טופלו לפני עם ‪ ,)infliximab‬בנאיבים לטיפול הייתה רמיסיה בשנה ‪ 1‬ע"י‬
‫‪ Adalimumab‬ב‪ ,42-48%‬ובכאלו שטופלו לפני הייתה ‪ 31-34%‬רמיסיה‪.‬‬
‫‪ o‬מחקר נוסף הראה רמיסיה ב‪ 21%-‬ב‪ 4-‬שבועות במי שהגיב ואז נכשל עם ‪.infliximab‬‬
‫‪ o‬בפרקטיקה‪ -‬שיעורי רמיסיה עולים כשמעלים מינון ל‪ 40-‬מ"ג שבועית במקום פעם בשבועיים‪.‬‬
‫‪Certolizumab pegol ‬‬
‫‪ o‬צורה ה‪ pegylated-‬של חלק ה‪ Fab-‬של נוגדן אנטי ‪ .TNF‬ניתן ‪ SC‬פעם בחודש‪ .‬יעיל בהשריית תגובה בחולים עם‬
‫‪ CD‬פעיל‪.‬‬
‫‪ o‬לפי מחקר ‪ PRECISE II‬תוצאות דומות ל‪ .CHARM -‬בשבוע ‪ ,26‬בנאיבים ל‪ 69% infliximab-‬תגובה‪ ,‬בכאלו‬
‫שקיבלו‪.44% ,‬‬
‫‪ -Golimumab ‬נוגדן ‪ IgG1‬הומני לגמרי נגד ‪ .TNF-α‬מאושר לטיפול ב‪UC -‬בינוני‪-‬קשה‪ .‬מוזרק ‪.SC‬‬
‫‪ ‬ת"ל‪:‬‬
‫‪ -)antibodies to infliximab( AT-I o‬חלק מהחולים מפתחים נוגדנים נגד התרופה ‪ ‬יעילות מופחתת‪ .‬הורדת‬
‫האינטרוולים בין המנות‪ ,‬או העלאת מינון ל‪ 10‬מ"ג‪/‬ק"ג עשוי לעזור‪ .‬אם יש הרבה נוגדנים לאינפליקסימב‪ ,‬ורמות‬
‫‪ trough‬נמוכות רצוי להחליףלאנטי‪ TNF-‬אחר‪ .‬ניתן לטפל בתגובות אקוטיות לאינפוזיה וסרום‪-‬סיקנס עם ‪GCS‬‬
‫ואנטיהיסטמינים‬
‫‪ o‬לימפומה ‪ 2:10,000 :NHL-‬בחולי ‪ CD‬בכללי‪ 4:10,000 ,‬במטופלים ב‪ AZA-‬ו‪( 6MP-‬בייחוד בגיל >‪ ,)65‬ו‪6:10,000-‬‬
‫במטופלים באנטי ‪ .TNF‬גם עלייה ב‪.)HSTCL( Hepatosplenic T cell lymphoma -‬‬
‫‪ o‬עורי‪ -‬פסוריאזיס (‪ -)5%‬לרוב אפשר לטפל מקומית‪ .‬נדיר שמורידים מינון‪/‬משנים‪/‬מפסיקים אנטי ‪.TNF‬‬
‫‪ o‬מלנומה‪ -‬פי ‪ 2‬במטופלי אנטי ‪ .TNF‬סרטני עור שאינם מלנומה‪ -‬יותר במטופלים בפורינים‪.‬‬

‫‪68‬‬
 ‫זיהומים ‪ -‬ריאקטיבצייה של ‪ TB‬לטנטי‪ ,‬היסטופלזמוזיס ו‪ .coccidioomycosis -‬יש לבצע ‪/PPD‬קווטנטיפרון וצ"ח‬ ‫‪o‬‬
‫לפני תחילת טיפול באנטי ‪( .TNF‬סיכון יתר בגיל >‪)65‬‬
‫כבד‪ -‬נזק כבדי בשל ריאקטיבציית הפטיטיס ‪ ,B‬אוטואימונית או כולסטזיס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ניורולוגי ‪ ,optic neuritis -‬פירכוסים‪ ,‬התלקחויות של ‪.MS‬‬ ‫‪o‬‬
‫לב‪ -‬החמרת סימפ' של ‪ HF‬בחולי ‪NYHA3-4‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Anti-integrin‬‬
‫‪ ‬פעילות ‪ -‬נוגדן אנטי‪-‬אינטגרינים (שמתווכים אדהזיה של לויקוציטים לאנדותל של כלי דם) ‪ ‬מעכב פעילות דלקתית‬
‫במוקוזת המעי (במיוחד של לימפוציטים)‪.‬‬
‫‪Natalizumab (tysabri) ‬‬
‫‪ IgG4 o‬רקומביננטי‪ ,‬כנגד אינטגרין ‪ .4α‬טוב להשריית ושמירת רמיסיה בחולי ‪ CD‬רפרקטורי לאנטי ‪( .TNF‬תגובה‬
‫‪ ,60%‬רמיסיה ‪ 40%‬ב‪ 3-‬חודשים‪ ,‬ו‪ 40%‬ב‪ 3-‬שנים)‪.‬‬
‫‪ o‬מינון‪ 300 :‬מ"ג‪ IV‬כל ‪ 4‬שבועות‪ .‬אסור בו"ז עם אימונוסופרסנטים‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל ‪ -‬עדויות ל‪ :PML -‬גורמי סיכון‪ ,JC Virus -‬טיפול ארוך‪ ,‬וטיפול קודם באימונוסופרסיה‪ -‬סיכון שנתי של‬
‫‪ 11:1000‬למי שיש את שלושתם‪ .‬בדיקת ‪ ELISA‬ל‪ JC-‬וירוס‪ -‬מסננת ב‪ 99%-‬סיכון ‪ .PML‬אחרי תחילת טיפול‬
‫סרולוגיות ל‪ JC-‬יבדקו כל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪Vedolizumab ‬‬
‫‪ o‬נוגדן מונוקלונלי כנגד אינטגרין ‪ ,α4β7‬ויש לו גם יכולת אימונוסופרסיבית במעי‪.‬‬
‫‪ o‬התוויה‪ -‬כאלו שלא הגיבו טוב לאנטי ‪ TNF‬ותרופות אחרות‪ .‬אופציה לכאלו שנמצאו חיוביים ל‪ JC-‬וירוס‪ ,‬כי זה לא‬
‫עובר ‪.BBB‬‬

‫תזונה‬
‫חולי ‪ CD‬מגיבים לצום ‪( TPN +‬אנטיגנים בתזונה יכולים להחמיר מחלה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תזונה אנטרלית בתצורה של ‪ elemental‬או ‪.peptide-based preparations‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 2‬אלו יעילים כמו סטרואידים להשריית רמיסיה אבל לא לשמירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ UC-‬זה לא עוזר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפולים בפיתוח‬
‫‪ IgG1 -Ustekinumab‬הומני‪ ,‬חוסם פעילות של ‪ IL-12‬ו‪ .IL-23-‬עוזר ב‪ CD-‬בינוני‪-‬חמור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Tofacitinib‬מעכב ‪ 1,3 Janus kinases‬ופחות גם ‪ .2‬צפוי לחסום ‪ .IL- 2, 4, 7, 9, 15, 21‬הם הכרחיים לחיים של‬ ‫‪‬‬
‫לימפוציטים‪ .‬ל‪UC -‬בינוני‪-‬חמור‪.‬‬

‫תרשים ‪ -351-12‬טיפול רפואי במחלת מעי דלקתית‬

‫‪69‬‬
 ‫טיפול כירורגי‬
‫‪Table 351-8 Indications for Surgery‬‬
‫‪Ulcerative Colitis‬‬ ‫‪Crohn's Disease‬‬
‫‪Intractable disease‬‬ ‫‪Small Intestine‬‬
‫‪Fulminant disease‬‬ ‫‪Stricture and obstruction unresponsive to medical therapy‬‬
‫‪Toxic megacolon‬‬ ‫‪Massive hemorrhage‬‬
‫‪Colonic perforation‬‬ ‫‪Refractory fistula‬‬
‫‪Massive colonic hemorrhage‬‬ ‫‪Abscess‬‬
‫‪Extracolonic disease‬‬ ‫‪Colon and rectum‬‬
‫‪Colonic obstruction‬‬ ‫‪Intractable disease‬‬
‫‪Colon cancer prophylaxis‬‬ ‫‪Fulminant disease‬‬
‫‪Colon dysplasia or cancer‬‬ ‫‪Perianal disease unresponsive to medical therapy‬‬
‫‪Refractory fistula‬‬
‫‪Colonic obstruction‬‬
‫‪Cancer prophylaxis‬‬
‫‪Colon dysplasia or cancer‬‬
‫‪UC‬‬
‫במחצית החולים עם מחלה מפושטת יידרש ניתוח ב‪ 10-‬השנים הראשונות למחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תמותה‪ 20% -‬בניתוח פרוקטוקולקטומי אלקטיבי‪ 30% ,‬בדחוף‪ ,‬ו‪ 40%-‬בחירום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים‪ :‬דימום‪ ,‬זיהום וספסיס ופגיעה עיצבית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול הבחירה‪.ileal pouch-anal anastomosis - IPAA -‬‬ ‫‪‬‬
‫בניתוח ניתן להגיע עד ה‪ dentate line-‬של האנוס או ‪ 2‬ס"מ פרוקסימלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיקרון‪ ,‬ניתן לעשות ניתוח משמר ספינקטר‪ ,‬עם ‪ ( ileal pouch‬מורבידיטי‪ 10% -‬הסיבוך העיקרי של הפרוצדורה‪ -‬חסימת‬ ‫‪‬‬
‫מעיים‪ .‬כשל של ה‪ pouch-‬שמחייב ‪ ileostomy‬קבועה קורה ב‪.(5-10%-‬‬
‫לאחר הניתוח‪ ,‬יש צורך במעקב אנדוסקופי (בניתוח עלולה להישאר מעט רירית רקטלית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לחולים שעברו ‪ IPAA‬יש ‪ 6-10‬יציאות ביום‪ ,‬והם מדווחים על איכות חיים במובן של ספורט וסקס טובה יותר מאשר חולים‬ ‫‪‬‬
‫עם אילאוסטומי‪.‬‬
‫סיבוך מאוחר‪ ,pouchitis -‬ב‪ 30-50%-‬מהמקרים‪ :‬תדירות צואה גבוהה‪ ,‬שלשול מימי‪ ,‬התכווצויות‪ ,‬דחיפות‪ ,‬דליפה לילית של‬ ‫‪‬‬
‫צואה‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬עייפות וחום‪ .‬ביופסות יכולות להבדיל בין פאוצ'יטיס ל‪ .CD-‬בדר"כ מגיב לאנטיביוטיקה‪ 3-5% ,‬לא‬
‫יגיבו ויצטרכו ‪ ,GCS‬אימונומודו'‪ ,‬אנטי ‪ ,TNF‬או הוצאה של ה‪ .pouch-‬ריכוז גבוה של פרוביוטיקה (מכל מיני זנים)‪ -‬יכולה‬
‫למנוע הישנות של פאוצ'יטיס‪ ,‬אם נלקחת יומית‪.‬‬
‫‪CD‬‬
‫‪ ‬רוב חולי ‪ CD‬יעברו לפחות ניתוח אחד בחייהם‪( .‬במעורבות מעי דק‪ ,80% -‬קוליטיס בלבד‪)50% -‬‬
‫‪ ‬הצורך בניתוח קשור במשך המחלה והאתרים המעורבים‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוח בחולי ‪ -CD‬רק בכישלון של טיפול תרופתי‪ /‬הופעת סיבוכים שמחייבים ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת מעי דק‪:‬‬
‫‪ o‬משום שאין ריפוי כירורגי של המחלה‪ ,‬הניתוחים הם מינימליים ככל האפשר‪.‬‬
‫‪ o‬כריתת מקטע מעי חולה וחיבור באנסטומוזה (הכי נפוץ)‪.‬‬
‫‪ o‬סטריקטורופלסטיה (חיתוך לאורך ותפירה לרוחב כשיש הרבה איזורים חולים ופוחדים ממעי קצר וחסום)‪-‬‬
‫סיבוכים‪ :‬אילאוס מאורך‪ ,‬דימום‪ ,‬פיסטולה‪ ,‬אבצס‪ ,‬דליפה‪ ,‬וסטריקטורה‪.‬‬
‫‪ o‬יש הוכחות ש‪ 6-MP/azathioprine, infliximab, adalimumab ,mesalamine, nitroimidazole antibiotics -‬עוזרים‬
‫במניעת הישנות ‪.CD‬‬
‫‪ o‬גורמי סיכון להישנות‪ :‬עישון‪ ,‬מחלה חודרת (פיסטולות‪ ,‬אבצס)‪ ,‬הישנות אחרי ניתוח בעבר‪ ,‬ניתוחים רבים‪ ,‬גיל צעיר‬
‫בעת הניתוח הראשון‪ .‬יש לשקול טיפול אגרסיבי ב‪ infliximab ,6-MP/azathioprine -‬או ‪ adalimumab‬בחולים אלו‪.‬‬
‫‪ o‬רצוי לבצע אנדוסקופיה ‪ 6‬חודשים לאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת מעי גס‪:‬‬
‫‪ o‬אחוז גבוה של חולי קרון‪-‬קוליטיס דורשים ניתוח בשל עיקשות מחלה‪ ,‬מחלה פולמיננטית‪ ,‬ומחלה אנורקטלית‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם מעורבות סגמנטלית‪ ‬כריתה סגמנטלית והשקה‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ 20-50%‬מחולים עם מחלה מפושטת‪ ,‬יש רקטל‪-‬ספרינג ואפשר לשמרו‪.‬‬
‫‪ IPAA o‬אסור לפי מנתחים רבים‪ -‬שיעור גבוה של כשל של ‪.pouch‬‬
‫‪ o‬קולוסטומיה יכולה לעזור בריפוי מחלה פריאנלית ופיסטולות רקטו‪-‬וגינליות‪ -‬אך בד"כ כשעושים רה‪-‬אנסטומוזה זה‬
‫יחזור‪ .‬חולים אלה לעתים קרובות יצטרכו פרוקטוקולקטומי ואילאוסטומי‪.‬‬

‫‪ IBD‬והריון‬
‫במחלה שקטה‪ -‬שיעור פריון ובריאות עוברית נורמלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החצוצרה יכולה להיות מצולקת‪ ,‬במיוחד מימין בשל דלקת ב‪.CD-‬‬ ‫‪‬‬
‫אבצסים יכולים לגרום לדיספראוניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חוסר פוריות בגבר יכולה להיגרם ע"י טיפול בסולפאסלזין‪ ,‬אך הפיכה כשמפסיקים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪70‬‬
 ‫בנשים עם ‪ -J‬פאוץ' ואנסטומוזה‪ -‬שיעור פוריות יורד ל‪ 50-80%‬מהנורמה‪( .‬גם פה הצטלקות חצוצרה)‬ ‫‪‬‬
‫מקרים של הפלות ספונטניות‪ ,‬לידת מת ומומים התפתחותיים‪ -‬יותר ככל שהמחלה פעילה (לא קשור לתרופות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חומרת המחלה בעת ההריון‪ ,‬בקורלציה עם חומרת המחלה בעת ההתעברות‪ .‬רצוי להיות בהפוגה של ‪ 6‬חודשים לפני כניסה‬ ‫‪‬‬
‫להיריון‪.‬‬
‫מומלץ על לידה בניתוח קיסרי‪ .1:‬כאשר יש פיסטולות או אבצסים באזור הרקטום והאנוס‪ ,‬כדי למנוע התפשטות שלהם לתוך‬ ‫‪‬‬
‫צלקות ה ‪ .2 .episiotomy -‬אחרי ‪ IPAA‬כדי למנוע בריחת צואה‪.‬‬
‫תרופות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,Delzicol ,Apriso ,Lialda ,sulfasalazine- o‬ו‪ balsalazide -‬מותרים במהלך ההיריון וההנקה‪ ,‬בתוספת ח' פולית‪.‬‬
‫‪ 5-ASA o‬מקומי גם מותר בהריון והנקה‪.‬‬
‫‪ o‬סטרואידים בטוחים בהיריון למחלה בינונית‪-‬חמורה‪ .‬בהנקה המעבר מינימלי‪.‬‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקה ‪ -‬אמפיצלין ‪ /‬צפלוספורין מותר (נטילה של עד שבועות)‪ ,‬מטרונידזול טרימסטר ‪ ,2-3‬ציפרו' אסור (הוכח‬
‫כפוגע בסחוס של בע"ח)‪.‬‬
‫‪ -Asacol HD+ olsalazine o‬אסור (קלאס ‪.)C‬‬
‫‪ :6-MP+ AZA o‬סיכון מינימלי או ללא סיכון בהריון והנקה‪ ,‬אבל הניסיון מוגבל‪( .‬אם משתמשת כבר והתחיל הריון‪,‬‬
‫אז צריכה לחתום על הסכמה להמשך שימוש)‬
‫‪ - CSA o‬מידע מוגבל‪ .‬במחקר קטן של שימוש ב‪ 80% -CSA IV-‬הריונות תקינים ללא רעילות כלייתית או מומים‬
‫מולדים‪ .‬אבל עדיין עדיף להימנע‪ ,‬כל עוד האלטרנטיבה היא לא ניתוח‪.‬‬
‫‪ MTX o‬אסור לשימוש בהיריון והנקה‪.‬‬
‫‪ -infliximab, adalimumab, certolizumab o‬קלאס ‪ .B‬אין סיכון מוגבר ללידת מת או הפלה‪infliximab, .‬‬
‫‪ -adalimumab‬עוברות שלייה בטרימסטר ‪ ,2-3‬יכולות להישאר בדם התינוק עד גיל ‪ 7‬חודשים (בחיים)‪ ,‬ולכן אסור‬
‫לתת חיסון חי מוחלש בזמן זה‪ ,‬בנוסף‪ ,‬נמדדה כמותם בחלב אם (אין לכך משמעות)‪ Certolizumab .‬גם עובר שלייה‬
‫אך רמותיו נמוכות‪ ,‬ואין בחלב אם‪.‬לסיכום‪anti-TNF ,‬בטוחות בהנקה‪ ,‬ומומלץ לא להפסיקן בזמן הריון‪/‬הנקה‪.‬‬
‫‪ -Natalizumab o‬קלאס ‪ C‬כי אין מידע‪.‬‬
‫ניתוחים בהריון‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ב‪ - UC -‬רק בניתוחי חירום‪ -‬דימום קשה‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬מגה‪-‬קולון שלא מגיב לטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬סיכון של ‪ 50%‬להפלה ספונטנית לאחר ניתוח קולקטומי ואילאוסטומי‪.‬‬
‫‪ o‬מוות עוברי גבוה בניתוחים ב‪.CD-‬‬
‫‪ o‬חולות עם ‪ -IPAA‬תדירות גבוהה של יציאות בלילה‪ -‬נפתר לאחר הלידה‪.‬‬
‫‪ o‬חסימה‪/‬אילאוס זמניות של מעי דק דווח ב‪ 8%-‬בחולות עם אילאוסטומי‪.‬‬

‫‪ IBD‬וממאירות‬
‫‪UC‬‬
‫‪ ‬סיכון יתר של דיספלזיה אפיתליאלית של הקולון וקרצינומה‪ .‬בקורלציה עם משך מחלה והיקף‪.‬‬
‫‪ ‬מטה‪-‬אנליזה‪ 2% :‬אחרי ‪ 10‬שנים‪ 8% ,‬אחרי ‪ 20‬שנה‪ 18% ,‬אחרי ‪ 30‬שנה‪( .‬מחקר אחר‪ 7.7% -‬ו‪ 15.8%-‬באחרונים)‬
‫‪ ‬מעקב‪ -‬קולונוסקופיה עם ביופסיות מרובות ‪-‬פעם או פעמיים בשנה אחרי ‪ 8-10‬שנות קוליטיס נרחב (מעל שליש קולון מעורב)‬
‫או ‪ 12-15‬בפרוקטוסיגמואידיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון לממאירות‬
‫‪ o‬מחלה ממושכת‪ /‬אקסטנסיבית‬
‫‪ o‬רקע משפחתי של ‪CRC‬‬
‫‪PSC o‬‬
‫‪ o‬סטריקטורה בקולון‬
‫‪ o‬פוליפים פוסט‪-‬דלקתיים בקולונוסקופיה‪.‬‬
‫‪CD‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון ב‪ CD-‬קוליטיס‪ :‬כמו ב‪ -UC -‬אבל להחליף את האחרון ב‪ -‬איזורי מעקף קולון‪.‬‬
‫‪ ‬במחקר ‪ CESAME‬שכיחות סרטן קולו‪-‬רקטלי בכל חולי ‪ ,2.2% -IBD‬ו‪ 7%-‬בחולים עם משך ארוך וקוליטיס מפושטת‪ ,‬ומכך‬
‫הסיקו שב‪ CD-‬יש לבצע‪:‬‬
‫‪ ‬מעקב אנדוסקופי זהה ל‪ - UC-‬אם יש סטריקטורות ולא ניתן לבצע קולונוסקופיה ‪ ‬לשקול ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים אחרים ב‪:CD-‬‬
‫‪ ,non Hodgkin’s lymphoma o‬לויקמיה‪.MDS ,‬‬
‫‪ squamous cell carcinoma o‬של האנוס והרקטום במחלה פרי אנאלית קשה ‪.CD -‬‬
‫‪ o‬סיכון מעט מוגבר לסרטן מעי דק בחולי ‪( adenocarcinoma- CD‬הסיכון האבסולוטי עדיין נמוך‪ ,‬אך דרוש בירור‬
‫בחולה עם מחלה ממושכת עם מעורבות מעי דק)‪.‬‬
‫טיפול‬
‫דיספלזיה‪ -‬יכולה להיות שטוחה או פוליפואידית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שטוחה ו‪( colectomy  high-grade-‬או כריתת סגמנט ‪ -‬אם ניתן ב‪.)CD -‬‬
‫‪ o‬שטוחה ו‪ colectomy  low-grade-‬מיידית‪.‬‬
‫אדנומות‪ -‬כריתה אנדוסקופיה (אם הביופסיה מסביב שלילית לדיספלזיה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪71‬‬
 ‫לסיכום (טבלה שהיתה בסיכום המקורי‪ ,‬לא מהספר)‪:‬‬
‫כללי גיל ‪ ,20‬בעיקר ב"יהודים אקזוטיים"‪ ,‬המחלה אידיופטית אבל יש קשר גנטי והשפעה סביבתית‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון חשודים זיהומים‪ ,‬אנטיגנים במזון‪ ,‬הפעלה אוטואימונית‪ ,‬בעיה וסקולרית‪ ,‬מחלה פסיכוגנית‬ ‫‪‬‬
‫‪Crohn's disease‬‬ ‫‪Ulcerative colitis‬‬
‫כל מקום בצינור העיכול בצורה לא רציפה‪ ,‬אבל‬ ‫עירוב הרירית ותת‪-‬הרירית בצורה המשכית‬
‫בעיקר במעיים‪ .‬התעבות ניכרת של הדופן ודלקת‬ ‫מהרקטום ועד המעי הגס‬
‫שמערבת את כל השכבות‪ .‬בנוסף יש כיבים עמוקים‪,‬‬ ‫אתר‬
‫(‪ -Backwash illeatis‬מגיע עד האילאום!)‬ ‫הפגיעה‬
‫פיסטולות וגרנולומות‬
‫עובי הדופן תקין עם דלקת שטחית וכיבים‬
‫שטחיים‬
‫כאבי בטן (כאבי "אפנדציטיס")‬ ‫התקפים של שלשול דמי וטנסמוס‬
‫ירידה במשקל ושלשולים לא דמיים‬ ‫קליניקה‬
‫לפעמים חום גבוה‬
‫‪ P-ASCA‬ושקיעת דם מוחשת‪.‬‬ ‫‪ P-ANCA‬יחסית גבוה בד"כ‬
‫מעבדה‬
‫עליה בספירה לבנה‪ ,‬חסר ב‪ ,B12 -‬דם סמוי או גלוי בצואה‬
‫בצקת ועיבוי של הדופן שגורמים להקשחתה‬ ‫מגוון כיבים‪ ,‬אזורים של חסר ברירית ושל רירית‬
‫כיבים שיוצרים מראה של אבני מרצפת‬ ‫שלמה ומודלקת‬
‫פסאודופוליפים‬ ‫במצב מתקדם יש פסאודופוליפים שבולטים‬
‫לחלל= שאריות רקמה בין כיבים‬ ‫צילום‬
‫‪X-Ray‬‬
‫והדמייה‬
‫‪ ‬מרחק גדול בין לולאות בגלל הדופן המעובה‬
‫‪ -string sign ‬חלל מוצר עד כדי כך שעם חומר‬
‫ניגוד הוא נראה כמו מיתר‬
‫‪ ‬הצרויות וחסימות‬ ‫‪ -Proctocolitis ‬דלקת מוגלתית ברקטום‬
‫‪ ‬פיסטולה בין לולאות מעי או לשלפוחית‬ ‫‪ -Toxic megacolon ‬מצב בלתי הפיך‪ ,‬יצירת‬
‫כיסי אוויר בגלל שיתוק הפריסטלטיקה‪ ,‬הדופן‬ ‫סיבוכים‬
‫‪ ‬מורסות פרי‪-‬אנאליות‬ ‫מתוחה ושבירה ועלולה להתנקב בקלות‬
‫‪ ‬הצרויות‪ -‬בגלל הצטלקות ופיברוזה‬
‫‪Aphthous stomatitis ‬‬ ‫‪ -Ankylosing spondylitis ‬הסתיידות בין‬
‫‪ ‬בעיית ספיגה עקב הפגיעה במעי הדק שגורמת‬ ‫החוליות (שכיח עם ‪)HLA B27‬‬
‫לאבנים במרה ובכליות‬ ‫‪ ‬סקרואיליאטיס‪ -‬הצטלקות בין הסקרום‬
‫לאילאום‬
‫סיבוכים‬
‫‪ ‬דלקת פרקים במפרק אחד גדול עם נפיחות א‪-‬סימטרית‬ ‫סיסטמיים‬
‫‪ ‬אריתמה נודוזום‪ -‬פריחה אדומה באזור השוק עם שקיעה של העור‬
‫‪ ‬פיודרמה גנגרנוזום‪ -‬כיבים מוגלתיים בחלקים נרחבים של העור‬
‫‪ ‬סיבוכי מרה ודלקת עיניים‬
‫כנ"ל אבל פחות משמעותי‪ +‬סרטנים נוספים‪.‬‬ ‫יש עליה בסיכון לקרצינומה של הקולון!‬
‫ממאירות‬
‫חשוב להבדיל בין תהליך ריפוי לתהליך דיספלסטי‬

‫‪72‬‬
 ‫)‪#352 - Irritable Bowel Syndrome (IBS‬‬
‫מבוא‬

‫הגדרה ואפידמיולוגיה‬
‫הפרעה פונקציונלית המאופיינת בכאב בטן ושינוי הרגלי יציאות ללא הפרעה מבנית או מרקרים אבחנתיים ברורים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימת ב‪ 10-20%-‬מהאוכ'‪ .‬יותר בנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב ההופעה הראשונה היא לפני גיל ‪.45‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים נוטים להופיע לסירוגין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים קרובות יש חפיפה עם הפרעות פונקציונליות אחרות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פיברומיאלגיה‬
‫‪ o‬כאבי ראש‬
‫‪ o‬כאבי גב‬
‫‪ o‬תלונות גניטואורינריות‬
‫גורמים מעורבים‪ :‬שינויים במוטיליות של ה ‪ ,GIT -‬היפראלגזיה ויסצרלית (סף כאב נמוך)‪ ,‬שינויים הורמונליים ואוטונומיים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים גנטיים וסביבתיים‪ ,‬והפרעות פסיכוסוציאליות‪.‬‬

‫קליניקה‪ -‬אבחנה לפי ‪( Rome II criteria‬טבלה ‪)352-1‬‬

‫כאב בטני או חוסר נוחות למשך ‪ 3‬ימים לפחות מתוך החודש לאורך לפחות ‪ 3‬חודשים בשילוב ‪ 2‬או יותר מהסמפטומים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬הקלה סמפטומטית לאחר יציאה‪.‬‬
‫‪ Onset .2‬הקשור בשינויים בתדירות היציאה‪.‬‬
‫‪ Onset .3‬הקשור בשינוי בצורת היציאה‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫כאב ‪ /‬חוסר נוחות בטנית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הכרחי לאבחנה‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב משתפר לאחר יציאות‪.‬‬
‫‪ o‬מוחמר בסטרס נפשי‪ ,‬ווסת ואכילה‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכן עוויתי והתקפי או קבוע‪ ,‬בעוצמות שונות (ייתכן מעיר משינה)‪.‬‬
‫שינוי בהרגלי יציאות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב שלשול ועצירות לסירוגין‪ ‬יש תתי סוגים (‪constipation (IBS-C ,)diarrhea predominant( IBS-D‬‬
‫‪ ))mixed( IBS-M ,)predominant‬והרוב מחליפים ביניהם באופן לא עקבי‪.‬‬
‫‪ o‬תחושת התרוקנות לא מלאה‪.‬‬
‫‪ o‬אם שלשול ‪-‬‬
‫‪ ‬לרוב מדובר ביציאות שלשוליות בנפח קטן מ‪ 200-‬מ"ל‬
‫‪ ‬יכול להחמיר עם אכילה או סטרס‬
‫‪ ‬ללא שלשול לילי‬
‫‪ ‬ייתכן מלווה בריר (‪.)mucous colitis ‬‬
‫‪ o‬לזכור ! אין דימום‪ ,‬תת ספיגה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬שלשול לילי‪.‬‬
‫גזים‪ -‬תלונות שכיחות של נפיחות בטנית‪ ,‬גזים‪ ,‬גיהוקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Upper GI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 25-50% o‬מתלוננים על דיספפסיה‪ ,‬צרבת‪ ,‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪ o‬יש קורלציה בין ה ‪ IBS -‬והדיספפסיה‪.‬‬
‫סימפטומים נוספים התומכים באבחנה אך לא מופיעים בקרטריונים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תפיחות‪ ,‬תכיפות למתן צואה‬
‫‪ o‬תחושת התרוקנות לא מלאה‬
‫‪ o‬ריר בצואה‬
‫‪ o‬יציאה המלווה במאמצים‬

‫פתופזיולוגיה‬
‫‪ - Gastrointestinal motor abnormalities‬אבנורמליות ברורה בתנועתיות הקולון בעת מצבים סטימולטורים ‪ -‬פעילות‬ ‫‪‬‬
‫מוגברת לאחר אכילה‪ ,‬התכווצות ממושכת לאחר ניפוח בלון רקטאלי‪ ,‬אמפליטודת כיווץ גבוהה בנוטים לשלשל וכו'‪ .‬לעומת‬
‫זאת לא הראו שינויים במוטיליות בתגובה למצבים לא סטימולטורים‪.‬‬
‫‪ - Visceral hypersensitivity‬הוכיחו גם תגובות סנסוריות מוגזמות בתגובה לגירוי ויסראלי ‪ -‬כאב כתגובה לכניסת בולוס‬ ‫‪‬‬
‫מזון לצקום (ב‪ 74%-‬מהחולים)‪ ,‬כאב בניפוח בלון רקטאלי בסף נמוך יותר‪ ,‬אכילת ליפידים הורידה סף לכאב או חוסר נוחות‬
‫וכו'‪ .‬כלומר‪ ,‬ככל הנראה ניתן להסביר סמפטומים לאחר הארוחה בחולי ‪ IBS‬כעליה במרכיב הסנסורי בתגובה לחומרי מזון‪.‬‬
‫הגברת הרגישות נצפתה רק במעי ולא במקום אחר בגוף‪ .‬יש כמה תאוריות לכך‪ :‬נוכחות של רצפטורים "שקטים" באברי‬
‫המטרה‪ ,‬פיתוח נוירופלסטיות עם הזמן שגורמת לתגובות קבועות לגירויים כרוניים וכו'‪( .‬טבלה ‪.)352-2‬‬

‫‪73‬‬
‫‪ - Central neural dysregulation‬בעקבות קשר בין מחלות רגשיות לסטרס ותגובה לטיפול הפועל על קורטקס המוח‪ ,‬סוברים‬ ‫‪‬‬
‫כי קיים קשר בין פתוגנזת ‪ IBS‬ל‪ .CNS-‬הראו עלייה בתגובת אזורי מוח שונים ב‪ MRI-‬בחולי ‪ - IBS‬למשל ‪mid cingulate‬‬
‫‪ ( cortex‬תשומת לב ותגובה)‪ ,‬אונה פרהפרונטלית (עירנות)‪.‬‬
‫‪ - Abnormal psychological features‬יתכן שחוסר רגולציה בין ‪ CNS‬למע' העיכול מביא לסף תגובה נמוך יותר לכאב‬ ‫‪‬‬
‫ויסרלי‪.‬‬
‫‪ - Postinfectious IBS‬הראו קשר בין זיהום ב‪ GI‬לבין ‪ onset‬של ‪ - IBS‬בעיקר קמפילובקטר‪ ,‬סלמונלה ושיגלה‪ .‬יותר בנשים‬ ‫‪‬‬
‫צעירות לאחר מחלת שלשול ממושכת‪.‬‬
‫‪ - Immune activation and mucosal inflammation‬לחלק מחולי ‪ IBS‬יש דלקת במוקוזה‪ ,‬עם לימפוציטים‪ ,‬תאי מאסט‬ ‫‪‬‬
‫וציטוקינים פרודלקתיים‪ .‬האבנורמליות הזו יכולה להביא לתגובה ויסראלית מוגזמת‪.‬‬
‫‪ - Altered gut flora‬בספק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Abnormal serotonin pathways‬הראו כי רמתו גבוהה יותר בחולים עם ‪( IBS-D‬גם בפלסמה לאחר ארוחה וגם מספר תאי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ECL‬המכילים ‪ .)5HT‬מכאן הרציונל בשימוש בתרופות אנטגונסיטיות‪.‬‬

‫‪Table 352-2 Proposed Mechanisms for Visceral Hypersensitivity‬‬

‫‪End-organ sensitivity‬‬ ‫‪Long-term hyperalgesia‬‬

‫‪"Silent" nociceptors‬‬ ‫‪Tonic cortical regulation‬‬
‫‪CNS modulation‬‬ ‫‪Neuroplasticity‬‬
‫‪Cortex‬‬
‫‪Brainstem‬‬

‫גישה לחולה ‪ -‬אבחנה‬

‫‪ .1‬אנמנזה ובדיקה גופנית‬
‫האבחנה היא קלינית ‪ +‬שלילת מחלות אחרות‪.‬‬
‫מה לא תומך ?‬ ‫מה תומך ?‬
‫גיל מבוגר בהופעה‬ ‫‪‬‬ ‫כאב בטני ושינוי הרגלי יציאה‬ ‫‪‬‬
‫שלשול מתמשך לאחר צום של ‪ 48‬שעות‬ ‫‪‬‬ ‫מהלך ממושך ללא הרעה פרוגרסיבית‬ ‫‪‬‬
‫שלשול לילי או סטאטוריה‬ ‫‪‬‬ ‫קשר לסטרס נפשי‬ ‫‪‬‬
‫מהלך פרוגרסיבי‬ ‫‪‬‬ ‫היעדר סימפטומים סיסטמים ‪ -‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‬ ‫‪‬‬
‫צואה בנפח קטן ללא דימום‬ ‫‪‬‬
‫‪ .2‬אבחנה מבדלת‬
‫‪ o‬תלוי מיקום‬
‫‪ ‬אפיגסטריום‪ - periumbilical /‬ביליארי‪ ,PUD ,‬סרטן קיבה או לבלב‪ ,‬איסכמיה של מעי‪.‬‬
‫‪ ‬בטן תחתונה ‪ -‬דיברטיקולי של הקולון‪ ,‬סרטן קולון‪.IBD ,‬‬
‫‪ ‬כאב לאחר ארוחה עם הקאות‪ ,‬בחילות והתנפחות ‪ -‬חסימת מעי או גסטרופרזיס‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום במעי עם פרזיטים (כמו ג'רדיה למבליה) יכול לגרום לסימפטומים דומים‪.‬‬
‫‪ o‬תלוי סימפטום‬
‫‪ ‬שלשול ‪ ,IBD -‬תת ספיגה‪ ,‬צליאק‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬זיהום‪ ,‬חסר לקטאז‪ ,‬משלשלים‪.IBD ,‬‬
‫‪ ‬עצירות ‪ -‬ת"ל של תרופות (אנטי כולינרגי‪ ,‬אנטי דכאוני‪ ,‬אנטי ‪ ,)HTN‬היפותירואידיזם‪,‬‬
‫היפופראתירואידיזם‪ ,‬פורפיריה אקוטית אינטרמיטנטית‪ ,‬הרעלת עופרת‪.‬‬
‫‪ .3‬בירור מעבדתי‬
‫‪ o‬כאשר התלונות הן קלאסיות ללא "דגלים אדומים" (ראה טבלה ‪ -‬מה לא תומך) אין צורך בהערכה מקיפה‪.‬‬
‫‪ o‬בכל החולים ‪ ,sigmoidoscopy ,CBC -‬בדיקת צליאק‪.‬‬
‫‪ o‬תלונה של שלשול ‪ -‬צואה לפרזיטים ‪ /‬תרבית‪ .‬בחולים שלא מגיבים לטיפול ‪.sigmoid colon biopsy -‬‬
‫‪ o‬מעל גיל ‪ - 40‬גם באריום ‪ /‬קולונוסקופיה‪.‬‬
‫‪ o‬תלונה של שלשול עם ריבוי גזים ‪ -‬שלילת חסר לקטאז (מבחן נשיפה ‪ trial /‬של ‪ 3‬שבועות ללא לקטוז)‪.‬‬
‫‪ o‬תלונה של דיספפסיה ‪ -‬גסטרוסקופיה ‪ /‬הדמייה של ‪.UGI‬‬
‫‪ o‬כאב ב ‪ RUQ -‬לאחר אוכל ‪ US -‬של כבד ודרכי מרה‪.‬‬
‫** הערכה מעבדתית נגד ‪IBS‬‬
‫א‪ .‬אנמיה‬
‫ב‪ .‬שקיעה מוחשת‬
‫ג‪ .‬נפח צואה > ‪ 200-300‬מ"ל ליום‬
‫ד‪ .‬דם בצואה או לויקוציטים בצואה‬

‫‪74‬‬
 ‫טיפול‬
‫אופציות טיפוליות‬
‫‪ .1‬ייעוץ ודיאטה‬
‫‪ o‬הסבר על המחלה‪.‬‬
‫‪ o‬הימנעות ממאכלים המחמירים סימפ' (ממתיקים מלאכותיים‪ ,‬קפה‪ ,‬קטניות‪ ,‬כרוב‪ ,‬דיסכארידים)‪.‬‬
‫‪ .2‬תזונה מייצבת צואה‬
‫‪ o‬עשירה בסיבים ‪ -‬תוצאות וריאביליות במחקרים (הגיוני מאחר וגם המחלה עצמה היא וריביאלית מאוד)‪.‬‬
‫‪ Psyllium o‬נמצא משפר גדול יותר של כאב בטני לעומת סובין (‪ .)bran‬הוא גם פחות מנפח‪.‬‬
‫‪ o‬רוב הרופאים מנסים את התכשירים הללו עם חולי ‪.IBS-C‬‬
‫‪ .3‬תרופות ‪ - Anti-Spasmodic‬אנטי כולירגיות‬
‫‪ o‬אפקט טוב לכאב‬
‫‪ o‬מעכב ‪  gastro-colic reflex‬משפר את הכאב אחרי אוכל‪ .‬מומלץ לקחת ‪ 30‬דק' לפני הארוחה‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל ‪ -‬יובש בפה‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬אצירת שתן ( להיזהר בקשישים!)‪.‬‬
‫‪ .4‬נוגדי שלשול‬
‫‪ o‬בעיקר חומרים על בסיס ‪Loperamide‬‬
‫‪ o‬הוכחה כיעילות ל‪ IBS-D-‬עקב עליה בסגמנטציית התכווצות הקולון‪ ,‬עיכוב מעבר צואה‪ ,‬ירידה בתחושתיות‬
‫רקטאלית ועלית לחצים באנוס‪.‬‬
‫‪ o‬יעיל בעיקר במתן לפני סטרס מצופה הגורם שלשול‪.‬‬
‫‪ .5‬נוגדי דכאון‬
‫‪( TCA o‬אימיפרמין) ‪ -‬אפקט של עצירות ‪ -‬לא מיועד לחולים עם תלונה עיקרית של עצירות‪.‬‬
‫‪ - SSRI o‬יעילות לא ברורה (דרוש מחקר נוסף)‪.‬‬
‫‪ .6‬נוגדי גזי‪ -‬ממליצים לחולים לאכול לאט ולהימנע ממסטיקים ומשקאות מוגזים‪.‬‬
‫‪ .7‬שינוי פלורת המע‬
‫‪ Rufaximin o‬היא האנטיביוטיקה הנחקרת ביותר בחולי ‪.IBS‬‬
‫‪ o‬מחקרים הראו שהיא משפרת סימפטומים של ‪ bloating‬אך אין עדין מספיק מידע בשביל להמליץ על שימוש רוטיני‬
‫באנטיביוטיקה בחולים אלו‪.‬‬
‫‪ .8‬תכשירי סרוטונין‬
‫‪ o‬אנטגוניסטים ‪ alosetron -‬נמצא מעכב מעבר במעי‪ ,‬מפחית תחושת כאב ויסרלי ברקטום ומרפה אותו‪ .‬התרופה‬
‫נמצאה יעילה לטווח קצר וארוך לטיפול ב ‪ IBS-D -‬אולם הוצאה מהשוק עקב מקרי איסכמיק קוליטיס ואף מוות‪.‬‬
‫‪ o‬אגוניסטים ‪ -‬טובים למקרי עצירות (‪ Tegaserod .)IBS-C‬נמצא יעיל בשיפור עצירות‪ ,‬נפיחות ואי נוחות ע"י היותו‬
‫פרוקינטי‪ .‬ת"ל שלשול‪ .‬אולם הורד מהמדף עקב ת"ל קרדיווסקולריות‪.‬‬
‫‪ .9‬מאקטבי תעלות כלור ‪ -‬בתאים אפיקליים‪.‬‬
‫‪Lubiprostone o‬‬
‫‪ o‬הפרשת כלור ללומן המעי מעודדת מעבר מים ונתרן ובכך מהווה טיפול מקובל לעצירות (‪ IBS-C‬ועצירות בכלל)‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל ‪ -‬שלשול‪ ,‬בחילות‪.‬‬
‫‪Guanylate Cydase-C Agonist .10‬‬
‫‪ - Linaclotide o‬במודלים של בעלי חיים‪ ,‬מגבירה מעבר במעי ומפחיתה את הכאב הויסרלי‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ phase 3-‬הראו כי היא משפרת את כאב הבטן‪ ,‬תחושת הנפיחות ו ‪.spontaneous bowel movements -‬‬
‫‪ o‬ת"ל העיקרית היא שלשול אשר נצפתה ב‪ 4.5%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬כיום היא מאושרת לטיפול בעצירות בחולי ‪.IBS-C‬‬

‫סיכום‬
‫אסטרטגיית הטיפול תלויה בחומרת המחלה (טבלה ‪.)352-5‬‬
‫מחלה קלה‬ ‫‪‬‬
‫‪75‬‬
 ‫‪ o‬לרוב תתבטא במיעוט סמפטומים‪.‬‬
‫‪ o‬תטופל ברמת רופא המשפחה עם מיעוט פניות‪ ,‬תצריך טיפול הכולל הסבר‪ ,‬דיאטה ושינוי אורחות חיים‪.‬‬
‫מחלה בינונית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סמפטומים בינוניים לסירוגין בקורולציה עם שינויים במע' העיכול (כמו החמרה אחרי ארוחה או בסטרס והקלה‬
‫לאחר יציאה)‪.‬‬
‫‪ o‬לחולי ‪ IBS-D‬הטיפול יהיה אנטי ספסמודים‪ ,‬נוגדי שלשול וסרטונין בצורותיו‪.‬‬
‫‪ o‬לחולי ‪ IBS-C‬הטיפול יכלול סיבים‪.‬‬
‫מחלה קשה‪ -‬ניתן לשקול טיפול ב ‪ lubiprostone -‬א ב ‪ .linaclotide -‬חלקם יהנו מטיפול בפרוביוטיקה ו ‪.rifaximin -‬‬ ‫‪‬‬
‫מיעוט מהחולים יהיו בעלי סמפטומים קשים ורפרקטורים‪ .‬יטופלו ע"י נוגדי דכאון וטיפולים פסיכולוגים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪76‬‬
 ‫‪#354 - Mesenteric Vascular Insufficiency‬‬
‫מבוא‬
‫אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‬
‫אירוע לא שכיח בעל תמותה נרחבת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיווג‬ ‫‪‬‬
‫‪AOMI-arterioocclussive mesenteric ischemia .1‬‬
‫‪NOMI-non-occlusive mesenteric ischemia .2‬‬
‫‪MVT-mesenteric venous thrombosis .3‬‬
‫מהלך אקוטי נפוץ יותר מהכרוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היארעות עולה במדינות מערביות עם עליית אתרוסקלרוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות עולה עם הגיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ NOMI‬מהווה את מחלת ה‪ GI -‬הנפוצה ביותר לאחר ניתוח ‪ CV‬היאעות של ‪ 5-9%‬לאחר ניתוח ופי ‪ 3‬במקרים דחופים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MVT‬קשור למצבי קרישיות יתר‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חסר ‪protein C/S‬‬
‫‪ o‬חסר אנטיטרומבין ‪3‬‬
‫‪PV o‬‬
‫‪ o‬גידולים‬

‫גורמי סיכון‬
‫‪AF ‬‬
‫‪ MI ‬לאחרונה‬
‫‪ ‬מחלת לב מסתמית‬
‫‪ ‬קטטריזציה לבבית‪/‬ווסקולרית לאחרונה‬

‫אנטומיה ופתופיזיולוגיה‬
‫יש ריבוי קולטרלים באספקת הדם למעי הנפגשים ב‪ )Griffith's Point(splenic flexure -‬ובקולון היורד‪/‬סיגמואיד ( ‪Sudeck's‬‬ ‫‪‬‬
‫‪  )Point‬איזורים אלו בסיכון יתר לאיסכמיה‪.‬‬
‫במעי הדק איזורים הפגישה הם בדאודנום ובמיטת הלבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברוב המקרים הגוף מגיב בתגובת הגנה לאיסכמיה ע"י קולטרלים‪ ,‬וויסות זרימת הדם והעלאת מיצוי החמצן בדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של חסימה עקב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תרומבוס פרוגרסיבי ‪ -‬בלפחות ‪ 2‬מתוך כלי הדם העיקריים המספקים את המעי (על מנת שתתפתח אנגינה)‪.‬‬
‫‪ o‬תסחיף ‪ -‬מקור לבבי (>‪ )75%‬ולרוב יתאכסן דיסטלית למוצא ה‪.MCA -‬‬
‫במקרים של ‪ Non-occlusive‬מדובר ב‪-‬וואזוקונסטריקציה מזנטריאלית לא פורפורציונלית כתגובה לסטרס פיזיולוגי ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫התייבשות‪/‬שוק‪.‬‬
‫כבר בשלבים המוקדמים של הנזק האיסכמי יש טרנסלוקציה של חיידקים מהמעי שיכולים להוביל לבקטרמיה וספסיס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גישה לחולה ‪Acute arterio-occlusive/non-occlussive mesenteric ischemia-‬‬

‫קליניקה‬
‫כאב בטן חמור פתאומי שאינו עובר ולא פורפורציונלי לממצאי הבדיקה הגופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוספים ‪ -‬בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬שלשול זמני וצואה דמית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪77‬‬
 ‫בבדיקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בשלב מוקדם (פחות יעיל) תיתכן נפיחות בטנית וקולות מעי היפו‪-‬אקטיביים‪.‬‬
‫‪ o‬בשלב מתקדם ‪ -‬פריטוניטיס וסימני התמוטטות ‪.CV‬‬
‫תמותה במעל ‪ 50%‬מהמקרים (הגורם המשפיע ביותר לתמותה הוא הזמן עד לאבחון וטיפול)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫מעבדה ‪ -‬ספירה‪,‬כימיה‪ ,‬קרישה‪ ,‬גזים עורקיים‪ ,‬עמילאז‪ ,‬ליפאז‪ ,‬חומצה לקטית‪ ,‬סוג דם ואנזימים קרדיאלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לויקוציטוזיס‬
‫‪ o‬אצידוזיס מטבולי‬
‫‪ o‬עליית עמילאז‬
‫‪ o‬עליית ‪CPK‬‬
‫‪ o‬עליית ‪LDH‬‬
‫‪ -ECG‬אפשר לראות אריתמיה (שיכולה להיות מקור התסחיף)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צילום בטן‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אוויר חופשי מתחת לסרעפות ‪‬סמן לפרפורציה‪.‬‬
‫‪ o‬בשלב מוקדם ‪ -‬דופן מעי בצקתית‪.‬‬
‫‪ o‬אוויר בדופן המעי ובמערכת הפורטלית הוורידית באיסכמיה ממושכת ‪.pneumatosis intestinalis-‬‬
‫‪ o‬הסתיידות אורטלית וענפיה ‪ -‬מעיד על אתרוסקולרוזיס‪.‬‬
‫דופלקס מזנטרי (בדיקת סקירה)‪ -‬מהירות זרימה גבוהה ב‪ PPV( SMA -‬של ‪ 80%‬לאירוע איסכמי במעי ‪ -‬דופלקס שלילי‬ ‫‪‬‬
‫שולל)‪ .‬החיסרון העיקרי של הבדיקה היא ביעילותה המוגבלת באנשים שמנים‪.‬‬
‫אמצעים נוספים‪ ,CT-‬אנגיוגרפיה מזנטרית (אפשרי תו"כ ניתוח)‪ .‬אנדוסקופיה ‪ -‬כלי מצויין לאבחון איסכמיה כרונית ובחולים‬ ‫‪‬‬
‫שלא יכולים לעמוד בחומר ניגוד ‪.IV‬‬
‫‪Laparotomy-gold standart‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לא דוחים ניתוח אם יש חשד גבוה במקרים אקוטיים (בייחוד בהתדרדרות קלינית‪ ,‬פריטוניטיס)‪.‬‬
‫‪ o‬ניתוח ‪ -‬כריתת החלק האיסכמי וחידוש אספקת הדם (אפשר להסתייע במתן הפרין)‪.‬‬
‫‪ o‬יש לבצע הערכה של כל המעי מה‪.Trietz -‬‬
‫‪ o‬במקרים של תסחיף אפשר לבצע אנגיוגרפיה תו"כ ניתוח או ‪ arteriotomy‬של העורק החסום‪.‬‬
‫‪ o‬במקרים של תרומבוזיס אקוטי אפשר לטפל ב‪ angioplasty -‬עם‪/‬ללא סטנט או מעקף או ע"י מתן טיפול פיברינוליטי‪.‬‬
‫‪ o‬אינדיקציות ללפרוטומיה‬
‫‪ ‬סימני פריטוניטיס‬
‫‪ ‬ממצאים אנדוסקופיים גרועים (אם בוצע)‬
‫‪ ‬חולה לא משתפר למרות רסוסיטציה‬
‫רסוסיטציה ומעקב‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עם הגעת החולה יש לחברו למוניטור‪/‬ט"נ לצורך רסוסיטצייה ‪ ‬ניטור של סימנים חיוניים‪ ,‬תפוקת שתן‪ ,‬גזים בדם‪,‬‬
‫לקטט (חשוב כמו בדיקה גופנית!)‪.‬‬
‫‪ o‬יש צורך במתן אגרסיבי של נוזלים‪.‬‬
‫‪ o‬משקפי חמצן ו‪/‬או מנות דם ‪ -‬על מנת לאפשר העברת חמצן אופטימלית‪.‬‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקה רחבת טווח לגרם שלילי ואנאירובים‪.‬‬
‫‪ o‬אסור לתת ואזוקונסטריקטורים !‬
‫קולונוסקופיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לאחר שהחולה התייצב‬
‫‪ o‬לצורך הערכת שלמות המוקוזה‪-‬‬
‫‪ ‬איסכמיה קלה ‪ -‬אריתמה מוקוזלית מינימלית ‪‬הפיכה‬
‫‪ ‬איסכמיה בינונית ‪ -‬התכייבויות מוקוזליות חיוורות והתפשטות לשכבת השריר ‪ 50%‬הפיכה‬
‫‪ ‬איסכמיה חמורה ‪ -‬התכייבות בגוון שחור‪/‬ירוק עם נקרוזיס של כל עובי המעי ‪‬בלתי הפיך ‪ -‬מעי מת‬

‫גישה לחולה עם ‪MVT‬‬

‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאב בטן‬
‫‪ o‬בחילה והקאה‬
‫‪ o‬בטן נפוחה עם רגישות קלה‬
‫‪ o‬התייבשות‬
‫אבחנה‪ spiral CT -‬עם שתיית והזרקת חומר ניגוד ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דופן מעי בצקתית‬
‫‪ o‬עיכוב השלב עורקי‬
‫‪ o‬קריש דם ב‪SMV -‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬איזון ושמירה על מצב המודינמי (אם צריך ‪ -‬נותנים נוזלים)‬
‫‪ o‬תיקון אלקטרוליטי (אם צריך)‬

‫‪78‬‬
 ‫‪ o‬מתן אנטיביוטיקה‬
‫‪ o‬מתן אנטיקואגולציה‬
‫‪ o‬לפרוטומיה ‪ -‬אם מבוצעת יש לתת הפרין ולכרות את המעי בסכנה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬הטובה ביותר מכל האבחנות‪.‬‬

‫גישה לחולה עם ‪Chronic intestinal ischemia‬‬

‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫אנגינת מעי‪/‬כאב בטן עם עליית זרימת דם למעי‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאב הבטן‪/‬עוויתות יופיעו לאחר ארוחה‬ ‫‪o‬‬
‫שלשול כרוני (ייתכן)‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה במשקל (כאב בטן ללא ירידה במשקל הוא בטוח לא כתוצאה מאנגינה)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אבחנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בבדיקה ‪ -‬אוושה בטנית וסימני אתרוסקלרוזיס‪.‬‬
‫‪ -US o‬דופלר לכלי הדם‪ .‬חשוב לבצע במום כיוון שגז במעי מפריע לויזואליזציה‪.‬אנג'יוגרפיה מזנטריאלית ‪gold -‬‬
‫‪ standart‬לאבחון חסימה (‪ -CI‬רגישות לחומר ניגוד או איס"כ ‪ ‬אפשר לבצע ‪.)MRA‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תרופתי לאתרוסקלרוזיס ‪ -‬הפחתת ליפידים והפסקת עישון‪.‬‬
‫‪ o‬בירור לבבי לפני ניתוח‬
‫‪ o‬התערבות‬
‫‪ ‬אנדו‪-‬ווסקולרית בה מוכנס סטנט (אחוזי הצלחה של ‪.)80%‬‬
‫‪ ‬לפרוטומיה ‪ -‬כמו במקרה האקוטי רק שאפשר להעריך תפקוד מעי ע"י אנגיוגרם תו"כ ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬אם נכרת מעי‪ -‬מוציאים סטומה ולא מבצעים השקה ראשוני‪.‬‬

‫** זיהוי חיוניות מעי‬

‫‪ o‬על מנת לזהות חיות מעי יש צורך לשים לב לחזרת צבע וורוד והופעת פריסטלטיקה‪.‬‬
‫‪ o‬במקרים קשים לזיהוי אפשר לתת ‪ sodium fluorescein IV 1gr‬בודקים רה פרפוזיה ע"י הופעת אור תחת מנורת‬
‫אולטרא סגול‪‬איזור שאינו מאיר הגדול מ‪ 5-‬ס"מ ‪ -‬חוסר חיות‪.‬‬
‫‪ o‬אם עדיין יש ספק ‪ ‬אקספלורציה חוזרת לאחר ‪ 24-48‬שעות‪.‬‬

‫‪79‬‬
 ‫‪#56 - Approach to Involuntary Weight Loss‬‬
‫ירידה בלתי רצונית במשקל היא לעיתים קרובות חמקנית ויכולה להיות בעלת השלכות חשובות‪ .‬לעיתים קרובות משמשת‬ ‫‪‬‬
‫כגורם המבשר על מחלה בסיסית רצינית ברקע‪.‬‬
‫ירידה במשקל המשמעותית מבחינה קלינית מוגדרת כירידה של ‪ 4.5‬ק"ג או מעל ‪ 5%‬ממשקל הגוף בתקופה של ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות‪ -‬עד ‪ 8%‬באוכלוסיה הבוגרת (‪ )outpatients‬ו‪ 27%-‬במטופלים שברירים מעל גיל ‪.65‬‬ ‫‪‬‬
‫בעד רבע מהחולים אין סיבה הניתנת לזיהוי‪ ,‬על אף בירור מקיף‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בעד מחצית מהחולים שמלינים על אובדן משקל‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אין ראיות מתועדות של אובדן משקל‪.‬‬
‫מטופלים ללא סיבה ידועה לאובדן משקל בד"כ בעלי פרוגנוזה טובה יותר מאשר אלו עם גורם ידוע‪ ,‬במיוחד כאשר המקור הוא‬ ‫‪‬‬
‫נאופלסטי‪.‬‬
‫אובדן משקל באנשים מבוגרים קשור במגוון השפעות מזיקות כולל שבר בירך‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬פגיעה בתפקוד מערכת החיסון‬ ‫‪‬‬
‫וירידה במצב תפקודי‪.‬‬
‫ירידה משמעותית במשקל קשורה בסיכון מוגבר לתמותה ‪ ,9%-38%‬בתוך ‪ 1-2.5‬שנים בהיעדר מודעות קלינית או תשומת לב‬ ‫‪‬‬
‫מספקת‪.‬‬

‫פזיולוגיה של רגולציה של המשקל עם ההזדקנות‬

‫בקרב אנשים בריאים מבוגרים משקל הגוף הכולל מגיע לפיק בעשור השישי לחיים ונשאר יציב עד לעשור התשיעי‪ ,‬ולאחר מכן‬ ‫‪‬‬
‫יורד בהדרגה‪ .‬בניגוד לכך‪( lean body mass ,‬מסת גוף ללא שומן) מתחילה לרדת בקצב של ‪ 0.3‬ק"ג לשנה בעשור השלישי וקצב‬
‫הירידה גובר עוד יותר בגיל ‪ 60‬בגברים וב‪ 65-‬בנשים‪.‬‬
‫השינויים ב‪ lean body mass-‬משקפים את הירידה תלויית הגיל בהפרשת הורמון הגדילה ובעקבות כך ירידה ברמות ‪IGF-1‬‬ ‫‪‬‬
‫בסירקולציה‪ ,‬המתרחשת בהזדקנות נורמלית‪ .‬בקשיש הבריא‪ ,‬עליה ברקמת השומן מאזנת את אובדן ה‪ lean body mass-‬עד‬
‫גיל מבוגר מאוד‪ ,‬כאשר יש אובדן של שומן ושרירי שלד‪.‬‬
‫אובדן של הורמוני מין‪ ,‬במנופאוזה אצל נשים ויותר בהדרגה עם ההזדקנות אצל גברים‪ ,‬תורמים גם הם לשינויים בהרכב הגוף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שינויים הקשורים לגיל מתרחשים גם ברמה התאית‪ .‬קיצור טלומרים ו‪( body cell mass-‬החלק החופשי משומן בתא) יורדים‬ ‫‪‬‬
‫בהדרגה עם הגיל‪.‬‬
‫בין הגילאים ‪ 20‬ו‪ 80-‬התצרוכת האנרגית הממוצעת מפוחתת בעד ‪ 1200 kcal/d‬בגבר ו‪ 800-‬באישה‪ .‬ירידה בתחושת הרעב‬ ‫‪‬‬
‫משקפת את הירידה בפעילות הגופנית ואובדן של ‪ ,lean body mass‬הגורמים לירידה בצריכה הקלורית ותצרוכת המזון‪.‬‬
‫שינויים פיזיולוגים חשובים נוספים הקשורים לגיל ותורמים לירידה במשקל‪ :‬ירידה בתפקוד הכימו‪-‬סנסורי (טעם וריח)‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫יעילות הלעיסה מופחתת‪ ,‬ריקון הקיבה מואט‪ ,‬שינויים בציר הנוירו‪-‬אנדוקריני‪.‬‬

‫סיבות לירידה בלתי רצונית במשקל‬

‫רוב הסיבות קשורות לאחת מתוך ארבעת הקטגוריות הבאות (טבלה ‪:)56-1‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ממאירויות ‪/‬שאתות‬
‫‪ .2‬מחלות דלקתיות כרוניות או זיהומיות‬
‫‪ .3‬הפרעות מטבוליות (כמו היפרתירואידיזם וסכרת)‬
‫‪ .4‬הפרעות פסיכיאטריות‪.‬‬
‫יכולה להיות יותר מסיבה אחת לירידה במשקל בלתי רצונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברוב הסדרות‪ ,‬ירידה במשקל בלתי רצונית נגרמת בשל מחלה ממארת ב‪ 1/4-‬מהמקרים ומחלות אורגניות בשליש‪ ,‬כאשר היתר‬ ‫‪‬‬
‫הן הפרעות פסיכיאטריות‪ ,‬תרופות וסיבות לא ברורות‪.‬‬
‫ממאירות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נפוצות‪ ,GI -‬מערכת הפאטוביליארית‪ ,‬המטולוגית‪ ,‬ריאות‪ ,‬שד‪ ,‬מערכת השתן ומין‪ ,‬שחלות וערמונית‪.‬‬
‫‪ o‬מחצית מכלל חולי הסרטן מאבדים אחוז מסוים של משקלם‪ 1/3 .‬מאבדים עד ‪ 5%‬ממשקל גופם המקורי‪ ,‬עד ‪20%‬‬
‫מכל מקרי המוות מסרטן נגרמים ישירות מקכקסיה (בשל אי ניידות ו‪/‬או כשל לבבי‪ /‬ריאתי)‪.‬‬
‫‪ o‬השכיחות הגבוהה של ירידה במשקל היא בחולים עם גידולים סולידיים‪.‬‬
‫‪ o‬ממאירות המתגלה דרך ירידה משמעותית במשקל‪ -‬בד"כ בעלת פרוגנוזה גרועה מאוד‪.‬‬
‫בנוסף לממאירות‪ ,‬הפרעות במערכת העיכול הן בין הסיבות הנפוצות לירידה במשקל בלתי רצונית‪ .‬בין הסיבות השכיחות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Peptic ulcer disease o‬‬
‫‪inflammatory bowel disease o‬‬
‫‪dysmotility syndromes o‬‬
‫‪chronic pancreatitis o‬‬
‫‪celiac disease o‬‬
‫‪constipation o‬‬
‫‪atrophic gastritis o‬‬
‫בעיות בפה ובשיניים‪ -‬יכולות להתייצג עם ריח רע מהפה‪ ,‬היגיינת פה ירודה‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬חוסר יכולת ללעוס‪ ,‬ירידה בכח‬ ‫‪‬‬
‫הלעיסה ועוד‪.‬‬
‫סיבות זיהומיות‪ -‬שחפת‪ ,‬מחלות פטריתיות‪ ,‬פרזיטים‪.HIV ,SBE ,‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות קרדיווסקולריות ומחלות ריאתיות‪ -‬גורמות לירידה בלתי רצונית במשקל דרך דרישה מטבולית מוגברת וירידה בתאבון‬ ‫‪‬‬
‫ובצריכה הקלורית‪.‬‬
‫אורמיה‪ -‬גורמת לבחילה‪ ,‬אנורקסיה והקאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות רקמת חיבור עשויות להגביר צריכה מטבולית ולהפריע בשיווי משקל התזונתי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪80‬‬
 ‫סכרת‪ glucosuria -‬יכולה לתרום לאיבוד משקל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרתירואידיזם בקשישים יכול להיות בעל סימנים פחות בולטים ויכול להתבטא כ‪ “apathetic hyperthyroidism”-‬או ‪T3‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.toxicosis‬‬
‫פגיעות נוירולוגית‪ -‬שבץ‪ quadriplegia, ,‬ו‪ .MS-‬דיפסגיה במקרים האלו היא מנגון שכיח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נכות פונקציונאלית שפוגעת ב‪ -ADL-‬שכיחה בקשישים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות בראייה והפרעות במערכת העצבים כמו ‪.tremor‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Alzheimer’s dementia‬ירידה בלתי רצונית במשקל יכולה להיות אחד הביטויים המוקדמים של המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בידוד ודיכאון‬ ‫‪‬‬
‫שכול‪ -‬בולט יותר בגברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות נפש כמו הפרעות פרנואידיות עשויות להוביל לדלוזיות בנודע לאוכל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אלכוהוליזם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשישים החיים בעוני‪ -‬ייתכן ויהיה עליהם לבחור בין אוכל לבין תרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הימצאות במוסד‪ -‬גורם סיכון בלתי תלוי‪ 30-50% .‬מהנמצאים במוסדות סיעודיים אינם מקבלים תצרוכת מזון מספקת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות‪ -‬יכולות לגרום לאנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬שינוי בטעם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכה‬
‫ארבעת הביטויים המרכזיים של ירידה במשקל בלתי רצונית‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אנורקסיה‪ -‬איבוד תיאבון‬
‫‪ -Sarcopenia .2‬ירידה במסת שריר‬
‫‪ -Cachexia .3‬סינדרום המשלב ירידה במשקל‪ ,‬איבוד רקמת שריר ושומן‪ ,‬אנורקסיה וחולשה‪.‬‬
‫‪ .4‬התייבשות‬
‫אם לא ניתן למדוד משקל באופן ישיר ‪ -‬שינוי במידת הבגדים‪ ,‬בירור של אובדן משקל בעזרת בן משפחה או חבר והערכה‬ ‫‪‬‬
‫מספרית שניתנת על ידי המטופל מצביעים על ירידה אמיתית במשקל‪.‬‬
‫הערכה ראשונית כוללת‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אנמנזה ובדיקה גופנית מקיפה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות מעבדה‪ ,CBC -‬תפקודי כבד‪ ,ESR ,CRP ,‬תפקודי כליות‪ ,‬תפקודי בלוטת תריס‪ ,‬צילום חזה ו‪ US‬בטן‪.‬‬
‫‪ o‬יש לצבע בדיקות סקר ספציפיות לסרטן לפי גיל‪ ,‬מין וגורמי סיכון (ממוגרפיה וקולונוסקופיה)‪.‬‬
‫‪ o‬חולים בסיכון גבוה צריכים לעבור בדיקה ל‪.HIV-‬‬

‫‪81‬‬
 ‫בקשישים עם ירידה במשקל יש לבצע בדיקות לדימנציה ודיכאון‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כמעט בכל החולים עם ממאירות ובמעל ‪ 90%‬מהחולים עם מחלה אורגנית אחרת תהיה בדיקה מעבדתית לא תקינה‬ ‫‪o‬‬
‫אחת לפחות‪ .‬בחולים המציגים ירידה משמעותית במשקל‪ ,‬מחלה אורגנית משמעותית או ממאירות אינן סבירות‬
‫כאשר הערכה הבסיסית היא נורמלית לחלוטין‪.‬‬
‫מומלץ לבצע מעקב קפדני במקום בדיקות שאינו מכוונות‪ ,‬מכיוון שהפרוגנוזה של ירידה במשקל מסיבה שאינה ידועה‬ ‫‪o‬‬
‫היא לרוב טובה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫העדיפות הראשונה היא לזהות ולטפל בסיבות שגרמו לירידה במשקל באופן שיטתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בסיבות מטבוליות‪ ,‬פסיכיאטריות זיהומיות או הפרעות סיסטמיות אחרות יכול להיות מספיק בשביל חזרה למשקל‬ ‫‪‬‬
‫ולמצב התפקודי בהדרגתיות‪.‬‬
‫יש להפסיק או לשנות תרופות הגורמות לבחילה או אנורקסיה במידת האפשר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עבור חולים עם ירידה במשקל בלתי רצונית שאינה מוסברת‪ ,‬תוספי תזונה דרך הפה‪ ,‬כמו משקאות עתירי אנרגיה יכולים‬ ‫‪‬‬
‫לעזור‪.‬‬
‫ניתן לייעץ למטופלים לצרוך תוספי תזונה בין הארוחות במקום עם הארוחות על מנת לצמצם את דיכוי התאבון ולהגביר עליה‬ ‫‪‬‬
‫בצריכת המזון הכללית‪.‬‬
‫במטופלים נבחרים‪ -‬שימוש בתרופה אנטי דיכאונית ‪ mirtazapine‬יכול לגרום לעלייה במשקל‪ ,‬מסת השומן בגוף וריכוז‬ ‫‪‬‬
‫הלפטין‪.‬‬
‫מטופלים עם בעיות של התדלדלות בגוף‪ ,‬שיכולים לבצע תוכנית אימונים גופניים מותאמת‪ ,‬מקבלים מסת חלבון שרירי‪ ,‬כוח‬ ‫‪‬‬
‫וכושר עמידה וייתכן שיכולים להיות בעלי ‪ ADL‬טוב יותר‪.‬‬

‫‪82‬‬
 ‫‪#109 - Upper GI Tract Cancer‬‬
‫סרטן הושט‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬עולה בשכיחותו‪ ,‬קטלני ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬יותר באסיה ובשחורים‪ ,‬יותר בגברים‪.‬‬
‫‪ ‬גיל מעל ‪50‬‬
‫‪ ‬קשר למצב סוציו אקונומי נמוך‪.‬‬

‫סיווג ואתיולוגיה‬
‫‪ ‬השכיחות של ‪ squamous cell esophageal carcinoma‬ירדה ב ‪ 40 -‬שנים האחרונות‪ ,‬בעוד השכיחות של ‪adenocarcinoma‬‬
‫עלתה בצורה דרמטית‪ ,‬בעיקר בחלק הדיסטלי בעקבות רפלוקס כרוני (‪.)Barrett’s esophagus‬‬
‫‪ Adenocarcinoma ‬של הושט מתנהג כמו זה של הקיבה וכיום מהווה את מרבית גידולי הושט>‪.75%‬‬
‫‪10% ‬‬
‫‪ ‬לא ניתן להבדיל בין הגידולים אנדוסקופית או הדמייתית‪.‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיה‬
‫‪Squamous cell esophageal carcinoma o‬‬
‫‪ ‬אלכוהול (ויסקי יותר מבירה או יין)‬
‫‪ ‬עישון‪.‬‬
‫‪ ‬חשיפה לקרצינוגנים במזון (ניטרטים‪)fungal toxins ,smoked opiates ,‬‬
‫‪ ‬חסרים תזונתיים‬
‫‪ ‬נזק פיזי למוקוזה (תה חם‪ ,‬קרינה‪ ,‬אכלזיה)‬
‫‪Plummer- Vinson syndrome - Esophageal web ‬‬
‫‪tylosis palmaris et plantaris ‬‬
‫‪ ‬היפרקרטוזיס מולד‪.‬‬
‫‪Adenocarcinoma o‬‬
‫‪GERD ‬‬
‫‪chronic gastritis ‬‬
‫‪.Barret's esophagus ‬‬

‫קליניקה‬
‫סימפטומים‪:‬‬
‫‪ 5% ‬בשליש העליון של הוושט‪ 20% ,‬בשליש האמצעי‪ 75% ,‬בשליש התחתון‬
‫‪ ‬דיספגיה פרוגרסיבית (רק לאחר חסימה מעל ‪ - )60%‬מתחילה ממוצקים ובהמשך נוזלים‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ ‬אודינופגיה המקרינה לחזה ‪ /‬גב‬
‫‪ ‬רגורגיטציה ‪ /‬הקאה‬
‫‪Aspiration pneumonia ‬‬
‫** הופעת הסימפ' מעידה על מחלה מתקדמת שאינה ניתנת לריפוי‪.‬‬
‫התפשטות וסיבוכים‪:‬‬

‫‪83‬‬
 ‫התפשטות ‪ -‬קשריות לימפה סמוכות וסופר‪-‬קלוויבולריות‪ ,‬כבד‪ ,‬ריאות‪ ,‬פלאורה‪ ,‬עצמות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פיסטולה טרכאו‪-‬אסופגיאלית‬ ‫‪‬‬
‫היפרקלצמיה ‪ -‬סיבוך של ‪ SCC‬עשויה להיות משנית לגרורות לעצמות ‪ PTHrP /‬מתאי הגידול‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫סקירה ע"י אנדוסקופיה וציטולוגיה בחולי ‪ Barret's‬מזהה דיספלזיה בשלב מוקדם אבל לא תורם לפרוגנוזה (יש לסקור גם‬ ‫‪‬‬
‫טרכאה וברונכי במעשנים (סיכון לסרטן ריאות במקביל)‪ .‬יש לסקור גם את פונדוס הקיבה‪.‬‬
‫‪ EUS ,CT - Staging‬ו‪PET -‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ופרוגנוזה‬
‫שרידות ‪ 10%‬ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כריתה מלאה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אפשרית רק ב‪ 45%-‬מהגידולים ‪ -‬לרוב נותרים תאי גידול‪.‬‬
‫‪ 5% o‬תמותה לאחר ניתוח עקב סיבוכי פיסטולות‪ ,‬אבצסים ופנאומוניה‪.‬‬
‫‪ 20% o‬ישרדו ‪ 5‬שנים לאחר ניתוח‪.‬‬
‫קרינה וכימותרפיה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול מקובל היום ניאואדג'ובנטי לפני ניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬כימותרפיה מאפשרת הקטנת מסת הגידול ב‪ 15-25%-‬בטיפול בתרופה בודדת ו‪ 30-60%-‬בתשלובת הכוללת‬
‫ציספלטין‪.‬‬
‫‪ o‬בגידולים המבטאים ‪ ,HER2‬הוספת ‪ Herceptin‬משפרת את התוצאה‪.‬‬
‫‪ o‬שילוב כימו‪+‬קרינה הוא יעיל יותר‪.‬‬
‫‪ o‬אם הגידול קטן משמעותית כתוצאה מהקרינה והכימו ‪ -‬אפשר לא לבצע ניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬קרינה = ניתוח ב‪( SCC -‬יעילות זהה)‪.‬‬
‫פליאציה ‪ -‬שליטה בסימפ' (דיספגיה‪ ,‬פיסטולות‪ ,‬קושי בהזנה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הרחבות אנדוסקופיות חוזרות‬
‫‪Gastrostomy / Jejunostomy o‬‬
‫‪ o‬סטנט אנדוסקופי‬
‫‪ o‬טיפול בלייזר אנדוסקופי לגידול חוסם‬

‫גידולי הקיבה‬
‫‪Gastric Adenocarcinoma‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫מהווה ‪ 85%‬מגידולי הקיבה‬ ‫‪‬‬
‫ירידה בעשורים האחרונים‬ ‫‪‬‬
‫שכיח ביפן‪ ,‬סין‪ ,‬צ'ילה ואירלנד‬ ‫‪‬‬
‫גיל הופעה ‪ -‬עשור ‪6‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב סוציו אקונומי נמוך; מהגרים מאיזורים בסיכון גבוה לסיכון נמוך נשארים בסיכון גבוה אך ילדיהם לא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשר לחשיפה לגורם סביבתי בתחילת החיים (כנראה קרצינוגנים בדיאטה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיווג פתולוגי‪ 20% :‬בחלק האמצעי‪ 30% ,‬בקיבה דיסטלית‪ 37% ,‬בחלק פרוקסימלי‪ 13% ,‬דיפוזים‬ ‫‪‬‬
‫א‪Diffuse type .‬‬
‫‪ ‬צעירים‪ ,‬פרוגנוזה גרועה‬
‫‪ ‬סרטן מפושט בכל הקיבה ללא צבר תאים ללא העדפה למקום מסוים‬
‫‪ ‬יוצר ירידה בהיענות הדופן ‪ -‬ליניטיס פלסטיקה‬
‫‪ ‬היארעות דומה גיאוגרפית‬
‫ב‪Intestinal type .‬‬
‫‪ ‬צברי תאים‪ ,‬תיתכן התכייבות‬
‫‪ ‬פרה ממאיר ממושך‬
‫‪ ‬במיוחד ב‪ -‬אנטרום ועקומה קטנה‬
‫‪ ‬קשור ל‪H. pylori-‬‬
‫‪ ‬ספציפי לאיזורים גיאוגרפים שונים‪.‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫צריכת ניטרטים ‪ -‬מומרים לקרצינוגנים ע"י חיידקי המעי (מזון מעושן‪ ,‬מזון רקוב)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה בחומציות הקיבה‬ ‫‪‬‬
‫‪HP‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתוח קיבה בעבר‬ ‫‪‬‬
‫‪pernicious anemia / atrophic gastritis‬‬ ‫‪‬‬

‫‪84‬‬
 ‫חשיפה ממושכת ל‪H2B -‬‬ ‫‪‬‬
‫עיבוי קפלי הקיבה ‪ -‬תסמונת מנטרייר‬ ‫‪‬‬
‫סוג דם ‪A‬‬ ‫‪‬‬
‫מוטציה ב‪ - E cadherin -‬קשורה לסרטן סמוי בצעירים א‪-‬סימפ' עם כיבי קיבה ופוליפים אדנומטוטים‬ ‫‪‬‬
‫לזכור ‪ -‬אין קשר ל‪DU -‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Table 109-3 Nitrate-Converting Bacteria as a Factor in the Causation of Gastric Carcinoma a‬‬
‫‪Exogenous sources of nitrate-converting bacteria:‬‬
‫‪Bacterially contaminated food (common in lower socioeconomic classes, who have a higher incidence of the‬‬
‫)‪disease; diminished by improved food preservation and refrigeration‬‬
‫‪?Helicobacter pylori infection‬‬
‫‪Endogenous factors favoring growth of nitrate-converting bacteria in the stomach:‬‬
‫‪Decreased gastric acidity‬‬
‫)‪Prior gastric surgery (antrectomy) (15- to 20-year latency period‬‬
‫‪Atrophic gastritis and/or pernicious anemia‬‬
‫‪? Prolonged exposure to histamine H2-receptor antagonists‬‬

‫קליניקה‬
‫סימפטומים‬
‫‪ ‬א‪-‬סימפ' ‪ ‬מעיד על כך שהגידול שטחי וניתן להסרה כירורגית‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר נוחות עד כאב ברום הבטן‬
‫‪ ‬שובע מוקדם ודיספגיה ‪ -‬נגעים באיזור הקרדיה‬
‫‪ ‬בחילות והקאות ‪ -‬בייחוד בנגעים באיזור הפילורוס‬
‫‪ ‬אנורקסיה וירידה במשקל‬
‫‪ ‬גוש במישוש הבטן בשלב מתקדם‬
‫‪ ‬התייצגות לא שגרתית‪:‬‬
‫‪Migratory thrombophlebitis o‬‬
‫‪Acantosis nigricans o‬‬
‫‪Diffuse seborrheic keratosis (Leser-Trelat sign) o‬‬
‫‪ ‬התייצגות מעבדתית‪:‬‬
‫‪ o‬אנמיה מחסר ברזל ‪ /‬דם סמוי בצואה‬
‫‪Microangiopathic hemolytic anemia o‬‬
‫התפשטות וסיבוכים‬
‫מסה בטנית נמושה ‪ -‬מעיד על תהליך ממושך וחוזה התפשטות איזורית‬ ‫‪‬‬
‫התפשטות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רקמה פריאפיגסטרית עם הידבקויות לאיברים סמוכים‪ :‬לבלב‪,‬מעי גס‪ ,‬כבד‬
‫‪ o‬קשריות לימפה בטניות‪ ,‬סופרא קלביקולריות‪ ,‬פריאומביליקליות ( ‪)sister Mary Joseph‬‬
‫‪ o‬שחלות ‪Krukenberg's tumor -‬‬
‫‪ o‬פריאומביליק‬
‫‪ - Cul de sac o‬פריטוניאום (‪)Blumer's shelf‬‬
‫‪ o‬התפשטות המטוגנית ‪ -‬לכבד‬

‫אבחנה‬
‫הדמיה ‪ -‬קיבה מורחבת עם ‪Double contrast‬‬ ‫‪‬‬
‫אנדוסקופיה ‪ +‬ביופסיה ‪ brush cytology +‬לכל נגע קיבתי (מיועד לתפוס את הנגעים בשלב מוקדם ‪ -‬משפר שרידות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Stage‬על קצה המזלג (‪- (Table 109-4))TNM‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - 0‬מוגבל למוקוזה‪ .‬ללא בלוטות‪.‬‬
‫‪ - 1‬מוקוזה ותת מוקוזה עד מוסקולריס פרופריה‪.‬‬
‫‪ - 2‬בלוטות חיוביות אך מוגבל לדופן רק עד מוקוזה או שליליות אך חדירה מבעד לדופן‪.‬‬
‫‪ - 3‬בלוטות חיוביות אך מוגבל לדופן עד מוסקולריס פרופריה או שליליות עם חדירה לרקמות סמוכות‪.‬‬
‫‪ - 4‬גרורות מרוחקות או בלוטות חיוביות וחדירה לרקמות סמוכות‪.‬‬

‫‪85‬‬
 ‫‪5YS‬‬ ‫מאפיינים‬ ‫‪TNM‬‬ ‫‪Stage‬‬
‫‪90%‬‬ ‫מוגבל לרירית‬ ‫‪TisN0M0‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪59%‬‬ ‫חדירה ל ‪ lamina propria -‬או ‪submucosa‬‬ ‫‪T1N0M0‬‬ ‫‪IA‬‬
‫‪44%‬‬ ‫חדירה ל ‪muscularis propria -‬‬ ‫‪T2N0M0‬‬ ‫‪IB‬‬
‫בלוטות חיוביות‪ ,‬חדירה מעבר לרירית אבל בתוך הדופן‬ ‫‪/T1N2M0‬‬
‫‪29%‬‬ ‫‪T2N1M0‬‬ ‫‪II‬‬
‫חדירה מעבר לדופן‬ ‫‪T3N0M0‬‬
‫‪/T2N2M0‬‬
‫‪15%‬‬ ‫בלוטות חיוביות‪ ,‬חדירה ל ‪ muscularis propria -‬או דרך הדופן‬ ‫‪IIIA‬‬
‫‪T3N1-2M0‬‬
‫‪9%‬‬ ‫הידבקות לאברים סמוכים‬ ‫‪T4N0-1M0‬‬ ‫‪IIIB‬‬
‫בלוטות חיוביות‪ ,‬הידבקות לאברים סמוכים‬ ‫‪T4N2M0‬‬
‫‪3%‬‬ ‫‪IV‬‬
‫גרורות מרוחקות‬ ‫‪T1-4N0-2M1‬‬

‫טיפול‬
‫ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול היחידי שמוביל לריפוי (אם נעשה עם קשריות הלימפה הסמוכות)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אפשרי רק בפחות משליש מהחולים ‪ 20% - 5YS ‬בגידול דיסטלי ופחות מ‪ 10%-‬בגידול פרוקסימלי (נוטה לחזור ב‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 8‬שנים לאחר הניתוח)‪.‬‬
‫סוגי הניתוחים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ - Subtotal gastrectomy ‬קרצינומה דיסטלית‬
‫‪ - Total / near total gastrectomy ‬פרוקסימלי‬
‫‪ ‬בכל המקרים ‪  extended lymph node dissection -‬סיכון ניתוחי מוגבר ללא שיפור בשרידות‪.‬‬
‫סימנים לפרוגנוזה גרועה‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬גידול פרוקסימלי‬
‫‪ ‬מידת החדירה לדופן‬
‫‪ ‬מעורבות כלי דם‬
‫‪ ‬מעורבות קשריות לימפה מקומיות‬
‫‪ ‬אננפלואידיות ב‪DNA -‬‬
‫גם כאשר לא ניתן לבצע רסקציה מלאה ‪ -‬מומלץ לנתח (פליאציה טובה ביותר ומגבירה יעילות טיפולים אחרים)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ CI‬לניתוח ‪ -‬מיימת או גרורות מפושטות לכבד ‪ /‬פריטוניאום (לא לנתח גם לא לפליאציה)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫קרינה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב פליאציה לכאב (‪ adenoCa‬עמידה לקרינה)‬
‫‪ o‬טיפול אדג'ובנטי של קרינה לא מאריך הישרדות‪ ,‬גם בטיפול בחולים שלא נותחו‪.‬‬
‫‪ o‬הוספת ‪ 5-FU‬לטיפול קרינתי מעט שיפרה‪.‬‬
‫כימותרפיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תגובה חלקית ב‪ 30-50%-‬לקומבינציה של ‪.Cisplatin + epirubicin/docetaxel + 5-FU/capecitabine/irinotecan‬‬
‫‪ o‬רמיסיה מלאה היא נדירה ובאופן כללי התגובה לטיפול מוגבלת‬
‫‪ o‬תוספת )‪ ramucirumab (Cyranza‬עשויה להועיל‬
‫‪ o‬תוספת אדג'ובנטית לאחר ניתוח ‪ -‬משפר הישרדות (במעט)‪.‬‬

‫‪Primary gastric Lymphoma‬‬

‫מאפיינים ואבחנה‬
‫פחות מ‪ 15%-‬ממאירויות הקיבה‪ ,‬כ‪ 2%-‬ממקרי הלימפומות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האתר האקסטרה‪ -‬נודלי העיקרי להתפתחות לימפומה‪ ,‬השכיחות עלתה ב‪ 35-‬השנים האחרונות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשה להבדיל קלינית והדמייתית מ‪.adenocarcinoma-‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה‪( Bx :‬דרך אנדוסקופיה‪ /‬לפרוסקופיה)‪ ,‬לעיתים דרך ‪.brush cytology‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיקר ‪ NHL‬של תאי ‪ Hodjkin's lymphoma ,B‬שמערבת את הקיבה‪ -‬נדיר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -H.pylori‬מעלה סיכון ללימפומה של הקיבה‪ ,‬ובעיקר ‪( MALT‬זה מראה היסטולוגי=די ממויין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מע' ה‪ -staging-‬של לימפומות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התפשטות קודם לבלוטות לימפה איזוריות )‪(Waldeyer’s ring‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫אנטיביוטיקה וארדיקציה של ‪:H.pylori‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רגרסיה של ‪ 75%‬ממקרי ‪.MALT‬‬
‫‪ o‬בהמשך‪ -‬מעקב אנדוסקופי‪.‬‬
‫‪+subtotal gastrectomy‬אדג'ובנט‪ 5YS :‬של ‪ 40-60%‬ממקרי ה‪.localized high grade lymphomas -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :CHOP + rituximab‬טיפול אפקטיבי‪ ,‬בעיקר בחולים עם עדות למעורבות קשריות לימפה‪ .‬יש שהטילו ספק‪ ,‬לפיכך‪ ,‬בצורך‬ ‫‪‬‬
‫בניתוח‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫קרינה ‪ -‬לא בטוחה היעילות כי רוב ה‪ MALT -‬חוזרות באתרים מרוחקים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Gastric Sarcoma‬‬
‫מאפיינים‬
‫‪ Leiomyosarcoma ‬ו‪ 1-3% -GIST-‬מממאירויות הקיבה‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה להתכייבויות ודימום‪.‬‬
‫‪ ‬גם אלו שנראים שפירים היסטולוגית מתנהגים בצורה מליגנית‪.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ אין התפשטות לימפטית‪ .‬עיקר ההתפשטות‪ -‬המטוגנית לריאות ולכבד‪.‬‬
‫טיפול ‪-‬‬
‫טיפול ‪ -‬רסקציה כירורגית ותוספת כימורפיה אם יש מחלה גרורתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ -GIST-‬בדר"כ אין תגובה לכימותרפיה קונבנציונלית‪ .‬יש לבדוק למוטציה ב‪.c- kit receptor-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 50%‬מגיבים לטיפול ב‪( Gleevec-‬מעכב ‪ ,)c-kit tyrosine kinase‬עם הישרדות ממושכת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גידולי מעי דק‬

‫קליניקה משותפת‬
‫פחות מ‪ 3%-‬מגידולי ‪.GI‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות נמוכה‪ ,‬קליניקה מעורפלת ובדיקות הדמייה שלרוב תקינות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התייצגות אפשרית‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התקפים חוזרים של כאבי בטן עוויתיים‪.‬‬
‫‪ o‬חסימת מעיים בהיעדר ניתוחים‪.IBD /‬‬
‫‪ o‬התפשלות במבוגר‪.‬‬
‫‪ o‬עדות לדימום כרוני ממע' העיכול‪.‬‬
‫בדיקת הבחירה היא שיקוף באריום של המעי הדק (יותר מדויק כשמוזרק דרך זונדה בתרסריון = אנטרוקליזיס)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפשר להשתמש גם בקפסולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גידולים שפירים‬
‫הקליניקה דומה לגידול ממאיר עם דימום‪ ,‬חסימה וכאב בטני‪ .‬מתגלה לרוב בעשור ‪ 5-6‬לחיים‪ .‬בעיקר במעי דק דיסטלי‪.‬‬
‫‪ .1‬אדנומות‬
‫‪ - Islet cell o‬לרוב בלבלב אך יתכנו מחוצה לו‪ .‬יש סנדרומים המקושרים לגידול‪ .‬בהמשך‪.‬‬
‫‪ - Brunner’s gland adenoma o‬לא באמת גידול אלא היפרפלסיית והיפרטרופיה של בלוטות סב מוקוזה בתרסריון‪.‬‬
‫לא ממש גידול‪ .‬הן מפרישות ריר צמיגי ובסיסי‪ .‬לרוב מתגלה מקרית בהדמיה ללא קשר למחלה‪.‬‬
‫‪.25% - Polypoid adenomas o‬‬
‫‪ ‬יתכן נגע בודד או פפילרי וילוס אדנומה‪.‬‬
‫‪ ‬הצורה הססילית או הפפילרית תתכן קשורה בקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים נראה אדנומות פרה ממאירות במעי הדק כחלק מסנדרום ‪.Gardner‬‬
‫‪ ‬בסנדרום ‪ Peutz-Jeghers‬יתכנו פוליפים במעי הדק‪ .‬אלו המרטומות לרוב (‪ )juvenile polyps‬עם פוטנציאל‬
‫מליגני נמוך‪ .‬עוד בסנדרום גידולי לבלב‪ ,‬שחלה‪ ,‬שד‪ ,‬אנדומטריום ושקיעת מלנין מוקוקוטנאית‪.‬‬
‫‪ .2‬לייומיומות ‪ -‬לרוב אינטרה מוראלים ומשפיעים על המוקוזה‪ ,‬שעלולה להתכייב ולדמם‪ .‬יתכנו גם ‪.AP‬‬
‫‪ .3‬ליפומות ‪ -‬לרוב בטרמינל אילאום ומסתם אילאוצקאלי‪ .‬מראה רדיולוגי אופייני‪ .‬לרוב אינטרה מוראלים ואסימפטומטים‪.‬‬
‫לעיתים ידממו‪.‬‬
‫‪ .4‬אנגיומות ‪ -‬לא ממש גידול אך נוטה לדמם‪ .‬יתכנו טלאנגיאקטזיות (לא תורשתי או כחלק מאוסלר וובר רנדו)‪ .‬או המנגיומות‬
‫(בעיקר בג'ג'ונום)‪ .‬אנגיוגרפיה טובה להערכה ושליטה בדימום‪.‬‬

‫גידולים ממאירים‬
‫מאפיינים כלליים‬
‫גורמי סיכון ‪celiac sprue,chronic enteritis ,HIV -‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה ‪ -‬חום‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬איבוד משקל‪ ,‬דימום ומאסה בטנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קרצינומה אמפולרית (תאי לבלב או דרכי מרה) > אדנוקרצינומה‪ ,‬לימפומה‪ ,‬קרצינואיד‪ ,‬ליאומיוסרקומה‬ ‫‪‬‬
‫‪Adenocarcinoma .1‬‬
‫‪ ‬אחראי לכ ‪ 50% -‬מגידולי המעי הדק‬
‫‪ ‬לרוב בחלק הדיסטלי של התריסריון או ג'ג'ונום פרוקסימלי‪.‬‬
‫‪ ‬הגידול נוטה לדמם ולגרום לחסימה‪.‬‬
‫‪ ‬בהדמיה הם יכולים להידמות למחלת ‪ Crohn’s‬או ‪.chronic duodenal ulcer disease‬‬
‫‪ ‬אבחנה באנדוסקופיה עם ביופסיה‪.‬‬

‫‪87‬‬
 ‫טיפול ‪ -‬כריתה כירורגית עם טיפול אדג'וונטי דומה לקולון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Lymphoma .2‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות ראשונית (ללא עדות ללימפומה בצילום חזה‪ ,CT ,‬דם פריפרי ומוח עצם‪ ,‬ללא לימפאדנופטיה‪ /‬הפטוספלנומגליה)‬
‫או משנית‪.‬‬
‫‪ ‬לימפומה ראשונית‪ 20% -‬ממאירויות המעי הדק‪ .‬בעיקר ‪ NHL‬של תאי ‪.T‬‬
‫‪ ‬אילאום > ג'ג'ונום > דואודנום בהתאם לפיזורק הרקמה הלימפטית‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‬
‫‪ o‬תת ספיגה (כמו צליאק)‬
‫‪ o‬אנטריטיס‬
‫‪ o‬הפרעה במע' החיסון (מושתלי איברים‪ ,‬חולי ‪ /AIDS‬מחלה אוטואימונית)‪.‬‬
‫‪ ‬קלינית‬
‫‪ o‬כאב פריאומביליקלי‬
‫‪ o‬אובדן משקל‬
‫‪ o‬הקאות‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים‪ -‬חסימת מעיים‪.‬‬
‫‪ ‬הדמייה‪ -‬אינפילטרציה ועיבוי קפלי הרירית‪ ,‬התכייבויות ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ -‬אקספלורציה וכריתה של הסגמנט המעורב‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ -‬כריתת הגידול‪ ,‬וכימותרפיה לאחר ניתוח (ללא ניתוח ‪ -‬הקרינה מסכנת לפרפורציה של הגידול)‪.‬‬
‫‪ ‬פרוגנוזה‪ 75% -‬לרמיסיה ממושכת‪ /‬ריפוי במקרה של מחלה ממוקמת‪ 25% ,‬במחלה לא‪ -‬רזקטבילית‪.‬‬
‫‪Mediterranean lymphoma (immunoproliferative small intestinal disease - IPISD) ‬‬
‫‪ o‬תאי ‪.B‬‬
‫‪ o‬שכיחה יותר ביהודים מזרחים וערבים‪.‬‬
‫‪ o‬מערב את כל המעי באופן דיפוזי‪.‬‬
‫‪ o‬ההתייצגות האופיינית היא (מהלך של החמרות ורמיסיות ‪ -‬מוות יתכן מתת תזונה או התפתחות לימפומה אגרסיבית‬
‫‪ ‬שלשול כרוני‬
‫‪steatorrhea ‬‬
‫‪ ‬הקאות וכאבי בטן‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן גם ‪.clubbing‬‬
‫‪ o‬חולים אלו יש ‪ IgA‬פתולוגי ‪ -‬שרשרת כבדה אלפא מקוצרת ללא שרשרות קלות‬
‫‪ o‬טיפול ‪ -‬לשלב אנטיביוטיקה (טטרציקלינים) ‪ +‬כימותרפיה‪.‬‬
‫‪Carcinoid tumor .3‬‬
‫‪ ‬גידול ניורואנדוקריני ממקור תאי ‪ argentaffin‬מהקריפטות ע"ש ‪ Lieberkühn‬הנמצא בעיקר באיליאום הדיסטלי (‪,)50%‬‬
‫בעיקר צמוד ל‪.ileocecal valve -‬‬
‫‪ ‬לרוב א‪-‬סימפ' עם פוטנציאל ממאיר נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן פלישה גרורתית שתוביל ל‪:Carcinoid syndrome -‬‬
‫‪ o‬שלשול‬
‫‪Flushing o‬‬
‫‪ o‬כאב‬
‫‪ o‬אסתמה ‪ 8-18% -‬מגידולי הקרצינואיד‬
‫‪ o‬מחלת לב‬
‫‪ ‬מרקר ‪.5HIAA -‬‬
‫‪Leiomyosarcomas .4‬‬
‫‪ ‬גידולים לרוב מעל ‪ 5‬ס"מ הניתנים למישוש בבדיקה‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים ‪( -‬יחסית שכיחים)‬
‫‪ o‬דימום‬
‫‪ o‬חסימת מעי‬
‫‪ o‬פרפורציה‬
‫‪ ‬יש לבדוק נוכחות מוטציה ב‪  c-Kit receptor -‬אפשר לטפל במקרים גרורתיים ‪ /‬רפרקטורים ב‪ Gleevec -‬ובגידולים שלא‬
‫מגיבים‪sunitinib, regorafenib:‬‬

‫‪88‬‬
 ‫‪#110 - Lower GI Tract Cancer‬‬
‫‪Colerectal Cancer - CRC‬‬
‫מבוא‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫הסיבה השנייה למוות מסרטן בארה"ב אחרי ריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות ירדה משמעותית ב‪ 25-‬השנים האחרונות בגלל סקרינינג‪ ,‬התמותה ירדה ב‪.25%-‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה‬
‫רוב סרטני המעי הגס מתפתחים מ‪  adenomatous polyps-‬נמצא ב‪ 50%-‬מהאנשים בגיל המעבר כשפחות מ‪ 1%-‬הופכים‬ ‫‪‬‬
‫לממאירים‪ .‬רוב הפוליפים אסימפטומטים‪ ,‬דם סמוי ב <‪.5%‬‬
‫שינויים מולקולריים‪K-ras, APC, DCC, p53 :‬‬ ‫‪‬‬
‫סיכון מוגבר לממאירות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פוליפ ססילי‬
‫‪ o‬היסטלוגיה של ‪villous adenoma‬‬
‫‪ o‬נגע מעל ‪ 2.5‬ס"מ (‪ 10%‬סיכוי לנוכחות סרטן פולשני)‪.‬‬
‫זיהוי ‪ adenomatous polyp‬מחייב הערכה אנדוסקופית‪ /‬רדיולוגית של כל המעי הגס‪ ,‬בשל סיכוי גבוה (‪ )30%‬להימצאות‬ ‫‪‬‬
‫‪.synchronous lesions‬‬
‫יש לערוך מעקב קולונוסקופי‪ ,‬לאור סיכוי של ‪ 30-50%‬לפתח אדנומות (וסיכון מוגבר ביחס לאוכ' הכללית לפתח ממאירות‬ ‫‪‬‬
‫בעתיד)‪.‬‬
‫תהליך ההתפתחות של ממאירות מפוליפ‪ -‬ככל הנראה מעל ‪ 5‬שנים‪ .‬תדירות המעקב הקולונוסקופי‪ -‬יותר מאחת ל‪ 3-‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה וגורמי סיכון‬

‫‪ .1‬תזונה‬
‫‪ o‬צריכה קלורית גבוהה‬
‫‪ o‬צריכת חלבון מבשר‬
‫‪ o‬צריכת שומן מן החי‬
‫‪ o‬ריכוז כולסטרול בסרום‬
‫‪Insulin resisntance o‬‬
‫‪ o‬סיבים‪ ,‬פירות וירקות לא הראו יתרון במניעת הישנות או מניעה ראשונית‪.‬‬
‫‪ o‬יש קשר גיאוגרפי שככה"נ אינו גנטי כיוון שמהגרים רוכשים את הסיכון של המדינה החדשה‪.‬‬
‫‪ .2‬סינדרומים משפחתיים‪ :‬כ‪ 25%-‬מגידולי ‪ CRC‬הם בעלי סיפור משפחתי‬
‫‪ - AD‬המאופיין באלפי ‪ adenomatous polyps‬לאורך המעי הגס (פיזור שווה מהצקום לאנוס)‬ ‫‪‬‬
‫נובע מאיבוד ‪ APC gene‬שהוא ‪ tumor suppressor‬על כרומוזום ‪5‬‬ ‫‪‬‬
‫תת סוגים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Gardner’s syndrome o‬אותו הדבר אבל מלווה בגידולים נוספים כגון פיברומות‪,‬‬
‫ליפומות‪ ,‬אוסטיאומות‪ +‬היפרטרופיה קונגניטלית של הפיגמנט אפיתל ברטינה‬
‫‪ FAP - Turcot’s syndrome o‬אשר מלווה גם בגידולים במוח‪.‬‬ ‫‪Polyposis Coli /‬‬
‫הפוליפים מופיעים עד אמצע העשור השלישי לחיים ומרבית החולים יפתחו סרטן עד גיל ‪.40‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Familial poliposis‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪(FAP‬‬
‫‪ total colectomy o‬עם זיהוי הפוליפים (אפשר לשמר ספינקטר אנאלי)‪.‬‬
‫‪ NSAIDs o‬או ‪ -COX2inhibitors‬הפחתת מספר וגודל הפוליפים (לא מוריד סיכון‬
‫לסרטן)‪.‬‬
‫צאצא של חולה ‪ -‬סיכון של ‪ 50%‬ל‪ - FAP -‬יש לעקוב ע"י סיגואידוסקופיה כל שנה עד גיל ‪ 35‬או‬ ‫‪‬‬
‫לבצע בדיקה גנטית ל‪APC -‬‬
‫נדיר‪ ,‬נגרם ממוטציה בשני האללים של הגן ‪MUT4H‬‬ ‫‪‬‬
‫‪MYH-Associated‬‬
‫התייצגות קלינית וריאבילית ‪ -‬דמוי ‪ FAP‬או ללא פוליפוזיס‬ ‫‪‬‬
‫‪polyposis‬‬
‫מעקב שנתי‪.‬דו‪-‬שנתי מומלץ החל מגיל ‪.25-30‬‬ ‫‪‬‬
‫‪AD‬‬ ‫‪‬‬
‫הגדרה ‪ -‬גידול במעי הגס בשלושה קרובי משפחה לפחות אשר אחד מהם הוא קרוב משפחה מדרגה‬ ‫‪‬‬
‫ראשונה של השניים האחרים‪ ,‬מערב לפחות שני דורות ואחד ממקרי הסרטן התגלה לפני גיל ‪.50‬‬
‫‪ CRC‬בחולי הסתמונת לרוב ממוקם פרוקסימלית (בניגוד לפוליפוזיס קולי) ועל אף התמיינות‬ ‫‪‬‬
‫נמוכה הוא בעל פרוג' טובה יותר מגידולים ספורדים באותו הגיל‪.‬‬ ‫‪HNPCC (Lynch‬‬
‫גיל ממוצע באבחנת ‪ CRC‬הוא <‪.50‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪syndrome‬‬
‫בסינדרום הזה יש גם שכיחות מוגברת של גידולי שחלות או אנדומטריום‪ ,‬מעי דק‪ ,GU ,‬לבלב‬ ‫‪‬‬
‫מעקב‪ :‬קולונוסקופיה כל שנתיים מגיל ‪ 25‬וכן ‪ US‬אגן וביופסיות מהאנדומטריום‪.‬‬
‫גנטיקה‪microsatellite instability - hMSH2, hMLH1 :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪IBD .3‬‬

‫‪89‬‬
 ‫‪ o‬סיכון עולה במחלה ממושכת ‪ /‬מחלה שמערבת את כל הקולון ‪ /‬הופעה בגיל צעיר‪.‬‬
‫‪ 8-30% o‬מהחולים יפתחו ממאירות לאחר ‪ 25‬שנים של המחלה ‪ ‬חולים עם ‪ IBD‬למשך ‪ 15‬שנים עם החמרות יש‬
‫לשקול ‪.colectomy‬‬
‫‪ o‬יותר ב‪.UC -‬‬
‫‪ o‬מעקב אנדוסקופי בעייתי ‪ /‬נטילת ביופסיות ? ‪ -‬קליניקה של גידול יכולה לדמות מחלה פעילה‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם מחלה של ‪ 15‬שנה ומעלה שעדיין סובלים מהחמרות‪ ,‬כריתת הקולון עשויה להוריד את הסיכון לפתח‬
‫ממאירות‪.‬‬
‫‪ - Streptococcus bovis bacteremia .4‬קשר לא ברור בינו ל‪ CRC -‬סמוי או גידולי ‪( UGI‬אם יש‪ -‬נבצע סקר ע"י אנדוסקופיה ‪/‬‬
‫הדמיה)‪.‬‬
‫‪ .5‬עישון ‪ -‬עישון מעל ‪ 35‬שנים קשור לאדנומות קולורקטליות‪.‬‬

‫‪Table 110-2s Hereditable (Autosomal Dominant) Gastrointestinal Polyposis Syndromes‬‬

‫‪Syndrome‬‬ ‫‪Distribution of‬‬ ‫‪Histologic Type‬‬ ‫‪Malignant Associated Lesions‬‬
‫‪Polyps‬‬ ‫‪Potential‬‬
‫‪Familial‬‬ ‫‪Large intestine‬‬ ‫‪Adenoma‬‬ ‫‪Common‬‬ ‫‪None‬‬
‫‪adenomatous‬‬
‫‪polyposis‬‬
‫‪Gardner's syndrome‬‬ ‫‪Large and small‬‬ ‫‪Adenoma‬‬ ‫‪Common‬‬ ‫‪Osteomas, fibromas, lipomas,‬‬
‫‪intestines‬‬ ‫‪epidermoid cysts, ampullary‬‬
‫‪cancers, congenital hypertrophy of‬‬
‫‪retinal pigment epithelium‬‬
‫‪Turcot's syndrome‬‬ ‫‪Large intestine‬‬ ‫‪Adenoma‬‬ ‫‪Common‬‬ ‫‪Brain tumors‬‬
‫‪Nonpolyposis‬‬ ‫‪Large intestine‬‬ ‫‪Adenoma‬‬ ‫‪Common‬‬ ‫‪Endometrial and ovarian tumors‬‬
‫‪syndrome (Lynch‬‬ ‫)‪(often proximal‬‬
‫)‪syndrome‬‬
‫‪Peutz-Jeghers‬‬ ‫‪Small and large‬‬ ‫‪Hamartoma‬‬ ‫‪Rare‬‬ ‫;‪Mucocutaneous pigmentation‬‬
‫‪syndrome‬‬ ‫‪intestines,‬‬ ‫‪tumors of the ovary, breast,‬‬
‫‪stomach‬‬ ‫‪pancreas, endometrium‬‬
‫‪Juvenile polyposis‬‬ ‫‪Large and small‬‬ ‫‪Hamartoma, rarely‬‬ ‫‪Rare‬‬ ‫‪Various congenital abnormalities‬‬
‫‪intestines,‬‬ ‫‪progressing to‬‬
‫‪stomach‬‬ ‫‪adenoma‬‬

‫גישה לחולה ‪ -‬קליניקה‬

‫מניעה ראשונית‬
‫‪ / NSAIDs‬אספירין ‪ -‬שימוש קבוע נמצא כמפחית סיכון להתפתחות אדנומות ‪ /‬קרצינומות ומפחית סיכון לתמותה מ‪CRC -‬‬ ‫‪‬‬
‫(מעכב פרוליפרציה של תאים ‪ /‬ייצור ‪.)PG‬‬
‫‪ - HRT‬תחליפי אסטרוגן בנשים נמצא כמוריד תמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תחליפי חומצה פולית ‪ /‬סידן ‪ -‬מורידים סיכון לפוליפים אדנומטוטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Screening‬‬
‫‪ ‬חשוב במיוחד כשיש היסטוריה משפחתית מדרגה ראשונה‪ -‬סיכון פי ‪1.75‬‬
‫‪ ‬בדיקה רקטאלית מעל גיל ‪( 40‬יזהה גם בעיות פרוסטטה)‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת דם סמוי בצואה ‪ -‬כל שנה החל מגיל ‪  50‬אם חיובי ‪ -‬קולונוסקופיה‪ .‬שלילי ‪ 50%-‬מה‪.CRC-‬‬
‫‪ ‬בנוסף לדם סמוי‪ Flexible sigmoidoscopy ,‬אחת ל‪ 5-‬שנים מעל גיל ‪50‬‬
‫‪ ‬לחלופין ‪ -‬אפשר לבצע קולונוסקופיה (עדיף) או בדיקת חוקן באריום כל ‪ 10‬שנים‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫גידולי צקום ומעי גס ימני‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דימום כרוני ‪ -‬לא תמיד רואים שינוי במראה הצואה‬
‫‪ o‬עייפות ‪/‬פלפיטציות‬
‫‪ o‬אנמיה מחסר ברזל ‪ -‬בכל אדם מבוגר מחייבת סקירת ‪.GI‬‬
‫‪ o‬אנגינה פקטוריס‪.‬‬
‫‪ o‬יכולים להיות די גדולים לפני שהם גורמים לחסימה או שינוי בהרגלי היציאה‪.‬‬
‫גידולי מעי רוחבי ויורד‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאבי בטן‬
‫‪ o‬עצירות‬
‫‪ o‬סכנת פרפורציה‬
‫‪ o‬הדמייה ‪ -‬סימן ‪Apple core/ napkin ring‬‬
‫גידולי ‪:rectosigmoid‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המטוכזיה‬

‫‪90‬‬
 ‫טנזמוס‬ ‫‪o‬‬
‫צואה בקוטר קטן‬ ‫‪o‬‬
‫ניתן להתבלבל עם טחורים (אנמיה לא שכיחה) ‪ -‬בכל מקרה שיש הופעת דם בצואה לעשות בירור !‬ ‫‪o‬‬

‫‪ Staging‬ופרוגנוזה‬
‫‪ Staging‬על קצה המזלג (‪ - )TNM‬הסטייג'ינג הוא כירורגי‪.‬‬
‫‪ .1‬מוגבל למוקוזה עד מוסקולריס פרופריה‪ 95% > .‬השרדות ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬
‫‪ .2‬מעבר למוסקולריס פרופריה אך ‪ LN‬שליליות‪ 85-90% .‬השרדות‪.‬‬
‫‪ LN .3‬מקומיות ‪ -‬יש משמעות גם למספר הבלוטות לכן יש להוציא לפחות ‪ 25-70% .12‬השרדות (כתלות בחלוקה בתוך הסטייג')‪.‬‬
‫‪ .4‬גרורות מרוחקות < ‪ 5%‬השרדות‪ .‬לרוב לכבד‪ .‬בנוסף יתכן ל‪ LN-‬סופרה קלויקולריות‪ ,‬ריאות‪ ,‬מוח‪ ,‬עצמות‪ .‬כמעט תמיד הכבד‬
‫יקדים את היתר (פט לגידול רקטאלי אשר מתפשט דרך מע' כלי דם סיסטמית ולא פורטלית על כן יכול להתפרט ל‪ LN-‬וריאות‬
‫ולא לכבד)‪.‬‬
‫‪5 years‬‬ ‫מאפיינים‬ ‫‪Stage‬‬
‫‪TNM‬‬
‫‪survival‬‬ ‫(‪)Dukes‬‬
‫‪<90‬‬ ‫הגידול מוגבל למוקוזה וה ‪.submucosa -‬‬ ‫‪T1N0M0‬‬ ‫‪)A( I‬‬
‫‪85‬‬ ‫חדירה ל ‪muscularis -‬‬ ‫‪T2N0M0‬‬ ‫‪)B1( I‬‬
‫‪70-80‬‬ ‫הגידול חודר דרך ה ‪.serosa -‬‬ ‫‪T3N0M0‬‬ ‫‪)B2( II‬‬
‫‪35-65‬‬ ‫מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות‬ ‫‪TxN1M0‬‬ ‫‪)C( III‬‬
‫‪5‬‬ ‫גרורות מרוחקות‬ ‫‪TxNxM1‬‬ ‫‪)D( IV‬‬

‫הישנות ‪ /‬התפשטות‬
‫‪ ‬לרוב הישנות תוך ‪ 4‬שנים מהכריתה ‪ CEA -‬יכול לנבא הישנות‪.‬‬
‫‪ ‬גרורות ‪ -‬בלוטות לימפה איזוריות‪ ,‬דרך המע' הפורטלית לכבד (האיבר הכי נפוץ לגרורות)‪ ,‬ריאות (במיוחד רקטום דיסטלי)‪,‬‬
‫עצמות‬
‫פקטורים פרוגנוסטים שליליים‪:‬‬
‫‪ ‬התפשטות הגידול לקשריות לימפה סמוכות‬
‫‪ ‬מספר קשריות הלימפה המעורבות‬
‫‪ ‬גידול חודר את דופן המעי‬
‫‪ ‬היסטולוגיה של ‪poorly diff.‬‬
‫‪ ‬פרפורציה‬
‫‪ ‬חדירה לאיברים סמוכים‬
‫‪ ‬פלישה לכלי דם‬
‫‪ ‬רמות גבוהות של ‪ CEA‬לפני הניתוח‬
‫‪ ‬אננפלואידיות כרומוזומלית ‪ /‬מוטציות מחיקה ספציפיות כמו ‪b-raf‬‬
‫** לגודל הגידול אין השפעה על הפרוג'!‬
‫טיפול‬

‫‪91‬‬
 ‫הערכת המחלה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שלילת מחלה גרורתית ע"י בדיקה גופנית‪ ,‬צילום חזה‪CEA ,LFT ,‬‬
‫‪ o‬קולונוסקופיה לגידולים סינכרונים‪.‬‬
‫ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כריתה מלאה של הגידול‬
‫‪ o‬חולים עם גרורות בכבד ובהיעדר התפשטות לאיברים אחרים ‪ -‬יש לשקול כריתה חלקית של הכבד (הישרדות ל‪5-‬‬
‫שנים ‪.)25-30%‬‬
‫‪ o‬מעקב לאחר ניתוח‬
‫‪ ‬פיסיקלית כל חצי שנה‬
‫‪ ‬ביוכימיה כל שנה‬
‫‪ ‬קולונו' מלאה אם לא בוצעה לפני הניתוח‬
‫‪ - CEA ‬מרקר מצויין להישנות‪ .‬יש הבודקים כל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה או הדמיה תבוצע כל ‪ 3‬שנים ‪ 3-5% -‬סיכוי לסרטן נוסף ומעל ‪ 15%‬לפוליפ אדנומטי‪ .‬הישנות‬
‫בהשקה לא שכיחה‪.‬‬
‫‪ CT ‬בטן? לא ברורה יעילותו בהערכת הישנות‪ .‬יש הממליצים כל שנה למשך ‪ 3‬שנים ראשונות‪.‬‬
‫קרינה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מומלץ לחולים עם סרטן רקטום (מפחית הישנות איזורית ב‪ stage II/III -‬ב‪ ,20-25%-‬ללא השפעה על תוחלת חיים)‬
‫‪ o‬ניאו‪-‬אדג'ובנטי ‪ -‬לגידולים גדולים ‪ -‬יכול להקטין את הגידול‪.‬‬
‫‪ o‬שילוב עם ‪ ,5-FU‬במיוחד לפני הניתוח‪ ,‬מפחית חזרות ומשפר שרידות‬
‫‪ o‬לא כטיפול ראשוני‬
‫כימותרפיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מיועד ל‪ stage 3 -‬לאחר ניתוח (‪ stage 2‬לא נמצא כמרוויחים) ומחלה גרורתית‪.‬‬
‫‪ o‬יעיל גם בסרטן הרקטום יחד עם קרינה לפני ואחרי ניתוח ב‪.Stage 2/3 -‬‬
‫‪ o‬טיפולים מבוססי ‪5-FU‬מהווים את עיקר הטיפול‪ .‬תגובה חלקית ב‪15-20%-‬‬
‫‪ o‬תגובה טובה בחולים עם גרורות בכבד כשמזריקים ישירות לעורק ההפטי‬
‫‪ o‬השילובים‬
‫‪ ‬שילוב של ‪( leucovorin + 5-FU‬מגביר יעילות של ‪ )5-FU‬ל‪ 6-‬חודשים לאחר ניתוח ב‪  Stage 3 -‬הפחתה‬
‫של ‪ 40%‬בשיעור הישנות ושיפור של ‪ 30%‬בהישרדות‪.‬‬
‫‪ ‬אם מוסיפים ‪ - oxaliplatin‬פרוטוקול ‪( FOLFOX‬ת"ל‪ -‬ניורופתיה סנסורית) ‪ -‬עוד שיפור בהישרדות (יעיל‬
‫גם למחלה גרורתית)‬
‫‪ ‬אם מוסיפים ‪ - irinotecan‬פרוטוקול ‪( FOLFIRI‬ת"ל ‪ -‬שלשול) ‪ -‬אין שיפור בהישרדות‪.‬‬
‫נוגדנים מונוקלונאלים‬ ‫‪‬‬
‫‪Cetuximab (Erbitux)/ panitumumab o‬‬
‫‪ ‬נגד ‪ .EGFR‬הראו יעילות בחולים שלא הגיבו לטיפולים קודמים‪.‬‬
‫‪ -Erbitux ‬הראה יעילות סינרגיסטית בשילוב עם ‪( irinotecan‬גם בחולים שלפני כן לא הגיבו ל‪.)irinotecan-‬‬
‫‪Bevacizumab (Avastin) o‬‬
‫‪ ‬מעכב של ‪.VEGF‬‬
‫‪ ‬מגביר יעילות של משלבים מכילי ‪ irinotecan‬ושל ‪.FOLFOX‬‬
‫‪ ‬ת"ל‪ ,HTN :‬פרוטאינוריה‪ ,‬תרומבואמבוליזם‪.‬‬

‫גידולי אנוס‬
‫‪ 1-2%‬מכלל גידולי המעי הגס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשור בהדבקה ב ‪ >= HPV -‬הגידול שכיח יותר בהומוסקסואלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אבל בסה"כ יותר שכיח בנשים‪ .‬אוכלוסיית סיכון ‪ -‬גברים ונשים עם ‪.AIDS‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים ‪ -‬דימום‪ ,‬כאב‪ ,‬תחושת גוש פריאנלי וגרד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול המקובל בעבר ‪ -‬כריתה רדיקלית‪ .‬לחלופין אפשר לשלב קרינה וכימו בגידולים קטנים מ‪ 3-‬ס"מ‪ ,‬ולנתח רק את מי‬ ‫‪‬‬
‫שנשאר לו גידול שארי לאחר טיפול זה‪.‬‬

‫‪92‬‬
 ‫‪#358 - Evaluation of Liver Function‬‬
‫מבוא‬
‫בדיקות להערכת תפקוד הכבד מאפשרות לזהות מחלת כבד‪ ,‬להבחין בין סוגים שונים של מחלת כבד‪ ,‬להעריך את מידת הנזק‬ ‫‪‬‬
‫הכבדי ולעקוב ‪ /‬לבחון תגובה לטיפול‪.‬‬
‫הבדיקות יכולות להיות תקינות בחולים עם מחלת כבד קשה או לא תקינות בחולים עם מחלות שאינן מערבות את הכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים רחוקות מצביעות על אבחנה ספציפית אלא מכווינות לקטגוריית מחלות כבד אשר מכתיבות את המשך הבירור‬
‫הנדרש‪.‬‬
‫לכבד מאות תפקודים ביוכימיים‪ ,‬רק חלק קטן מהן נמדד בבדיקות המעבדה‪ .‬רוב הבדיקות לא מודדות את תפקוד הכבד אלא‬ ‫‪‬‬
‫מהוות אינדיקציה להרס הפטוציטים או הפרעה לזרימת המרה‪ ,‬כמו אמינוטרנספראזות ו‪.ALP -‬‬
‫ערכן מבחינת רגישות וספציפיות עולה כפאנל שלם (מעבר לבדיקה בודדת)‪ .‬לרוב משתמשים בשילוב של בילירובין‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אמינוטרנספראזות‪ ,ALP ,‬אלבומין‪.PT ,‬‬
‫בהערכת חולה עם מחלת כבד נוח לקבץ את הבדיקות לפי הקטגוריות המפורטות מטה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Figure 358-1‬‬

‫בדיקות המבוססות על דה‪-‬טוקסיפיקציה ותפקודי הפרשה‬

‫בילירובין בדם‬
‫תוצר פירוק של שרשרת הפורפירין בחלבונים שמכילים קב' ‪.Heme‬‬ ‫‪‬‬
‫נמצא בדם בצורה מצומדת (בילירובין ישיר‪ -‬מסיס במים‪ ,‬הפרשה כלייתית)‪ ,‬ובלתי מצומדת (עקיף‪ -‬לא מסיס‪ ,‬קשור‬ ‫‪‬‬
‫לאלבומין)‪.‬‬
‫ערכים תקינים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Total bilirubin 1-1.5 mg/dl o‬‬
‫‪Direct bilirubin< 0.3 mg/dl o‬‬
‫עלייה בבילירובין עקיף > ‪15%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדר"כ לא כתוצאה ממחלת כבד‪ ,‬עליה מבודדת נגרמת בעיקר כתוצאה מהמוליזה ומצבים גנטיים (דוגמת ‪Crigler-‬‬
‫‪.)Najjer & Gilbert's syndromes‬‬
‫‪ o‬בירור‪ :‬שלילת המוליזה ‪ ‬אם נשללה ‪ -‬במטופל שהינו בריא בדר"כ נאבחן ‪Gilbert‬‬
‫עלייה בבילירובין ישיר>‪30%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כמעט תמיד קשורה במחלת כבד‪ /‬דרכי מרה‪.‬‬
‫‪ o‬ברוב מחלות הכבד ישנה עלייה בבילירובין העקיף והישיר (עלייה מבודדת בעקיף היא זו שנותנת הכוונה)‪.‬‬
‫רמת העליה של בילירובין בדם חשובה במספר מקרים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בהפטיטיס ויראלית ככל שרמת הבילירובין גבוהה יותר גם עולה חומרת הנזק להפטוציטים‪.‬‬
‫‪ o‬בהפטיטיס אלכוהולית רמות בילירובין בסרום קורולטיביות לתוצאות גרועות‪.‬‬
‫‪ o‬מהווה מרכיב חשוב ב‪ ,MELD score-‬כלי להערכת שרידות מטופלים עם ‪ end stage liver disease‬ולהערכת הסיכון‬
‫בניתוח מטופלים עם כבד צירוטי‪.‬‬

‫‪93‬‬
 ‫במחלת כבד מסוג ‪ drug induced‬רמת בילירובין גבוהה מעידה על פגיעה חמורה יותר‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫בילירובין בשתן‬
‫נוחכות בילירובין בשתן מעיד על היפרבילירובינמיה ישירה ‪ ‬מהווה אינדיקטור למחלת כבד‪ /‬דרכי מרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת שתן משקפת את רמת הבילירובין הישיר בסרום‪ ,‬באופן תיאורטי‪ .‬פנותיאזידים יכולים לגרום ל‪.false positive-‬‬ ‫‪‬‬
‫במהלך החלמה מצהבת בילירובין נעלם מהשתן לפני שנעלם מהסרום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיות מבודדות של מטבוליזם מוגבר (רק בילירובין מוגבר‪ ,‬כל שאר הבדיקות תקינות)‪( :‬טבלה של אורי‪ ,‬לא מהספר)‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה‬ ‫סיבות אפשריות‬ ‫הבעיה‬
‫המוליזה של ‪ ,RBC‬אריתרופואזה לא תקינה‪ ,‬מתן מנת דם ‪ .1‬נראה בילירובין לא‪-‬ישיר‬ ‫יצירת בילירובין‬
‫גבוה‬ ‫(בגלל שאורך חיי כד”א ממנות דם הוא יותר קצר)‪ ,‬ספיגה‬ ‫מוגברת‬
‫‪ .2‬רטיקולוציטים מוגברים‪.‬‬ ‫של המטומות‪.‬‬
‫פינוי הפטי פגום‪:‬‬
‫עלייה בבילירובין לא‪-‬ישיר‪ ,‬ואין‬ ‫‪ .1‬סינדרום גילברט ‪ -‬אין צימוד אפקטיבי ‪ -‬ירידה‬
‫כמעט בילירובין ישיר‬ ‫חלקית באנזים גלוקורוניל טרנספרז‪ .‬שכיחות‬
‫התסמונת היא ‪ 3%‬מהאוכלוסיה ‪ -‬חשוב להכיר את‬
‫זה‪ ,‬בגלל שכל מצב שמחליש את הגוף (כולל צום‪,‬‬
‫מתח) יגרום לעלייה בבילירובין וזה יכול לגרום‬
‫לטעות באבחנה)‪ .‬שאר אנזימי כבד תקינים‪.‬‬
‫‪ .2‬תסמונת ‪( Crigler-najjar‬צורה קיצונית יתר של‬ ‫‪ .1‬בעיה בספיגה‬
‫גילברט ‪ -‬חסר יותר רציני של ‪glucoronyl‬‬ ‫של‬ ‫וגלוקורוניזציה‬
‫בילירובין בכבד‬
‫‪ ;transferase‬לחולים אלו יש להם סיכוי גבוה לפתח‬
‫אי‪-‬ספיקת כבד בגיל צעיר)‪.‬‬
‫טייפ ‪ - I‬יותר חמורה‪ ,‬יותר נדירה‪.‬‬
‫טייפ ‪ - II‬שפירה יותר‪.‬‬
‫‪ .3‬תרופות (למשל‪ ,‬ריפמפין)‬
‫‪ .4‬צהבת פיזיולוגית של העובר‬
‫סינדרום ‪ -Dubin-johnson‬פגם במשאבה האקטיבית בילירובין ישיר גבוה‬
‫‪( MDR2‬המחלה נפוצה בחולי פרס) בביופסיה רואים כבד‬ ‫‪ .2‬בעיה בהפרשת‬
‫שחור בגלל הצטברות פיגמנט‪.‬‬ ‫הבילירובין‬
‫סינדרום רוטור ‪ -‬ללא פיגמנטים בכבד‪.‬‬

‫אמוניה בדם‬
‫אמוניה מיוצרת ע"י תאי הגוף במהלך מטבוליזם של חלבונים‪ ,‬וע"י חיידקי המעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דה‪-‬טוקסיפיקציה של אמוניה נעשית בכבד (הפיכה ל‪ urea-‬שמופרשת בכליות) ובשריר (צימוד לח‪.‬גלוטמית ליצירת גלוטמין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימושי הבדיקה‪ :‬על אף שרמות האמוניה אינן בקורלציה טובה !‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהוי אנצפלופתיה‬
‫‪ o‬ניטור תפקוד סינטטי של הכבד‬
‫‪ o‬זיהוי מחלת כבד חבויה בחולים עם שינוי מנטלי‬
‫רמות אמוניה יכולות להיות גבוהות בחולים עם יל"ד פורטלי ושאנט בזרימה הפורטלית‪ ,‬למרות תפקוד כבדי תקין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות מוגברות של אמוניה בדם נמצאות בקורלציה עם הפרוגנוזה ב‪.fulminant hepatic failure -‬‬ ‫‪‬‬

‫אנזימים בדם‬
‫** בכבד מיוצרים אלפי אנזימים ‪ -‬עלייה ברמתם בסרום משקפת כניסה מזורזת לסרום עקב נזק לתאי הכבד‪.‬‬
‫אנזימים המעידים על נזק להפטוציטים‬
‫טרנסאמינאזות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אינדיקטורים רגישים לנזק לתאי הכבד‪ ,‬מועילים במיוחד בזיהוי מחלות הפטוצלולריות חריפות (למשל‪ ,‬הפטיטיס)‪.‬‬
‫‪ -AST o‬נמצא בכבד‪ ,‬שריר הלב‪ ,‬שריר משורטט‪ ,‬כליות‪ ,‬מוח‪ ,‬לבלב‪ ,‬ריאות‪ ,‬לויקוציטים ואריתרוציטים‪.‬‬
‫‪ -ALT o‬נמצא בעיקר בכבד‪.‬‬
‫‪ o‬רמת עליתם אינה בקורולציה טובה להיקף הנזק הכבדי ולכן כמותם האבסולוטית אינה משמשת כמדד פרוגנוסטי‪.‬‬
‫עלייה קלה עד ‪ - 300IU/L‬תיתכן בכל מחלות הכבד‬ ‫‪‬‬
‫עלייה מעל ‪ -1000IU/L‬כמעט בלעדית במצבים שקשורים בנזק הפטוצלולרי נרחב‪ -‬הפטיטיס ויראלית‪ischemic liver injury ,‬‬ ‫‪‬‬
‫(תת ל"ד ממושך‪ ,‬אס"ק לב חריפה‪.toxin/ drug incuced injury ,‬‬
‫ברוב ההפרעות ההפטוצלולריות החריפות‪ ALT -‬שווה או גבוה ל‪.AST-‬‬ ‫‪‬‬
‫יחס ‪ AST/ ALT‬גדול מ‪ 2-‬מחשיד ל‪ Alcoholic liver disease-‬יחס גדול מ‪ 3-‬מעלה את החשד עוד יותר (בנוסף ‪ 2‬האנזימים‬ ‫‪‬‬
‫לא עולים באופן משמעותי ‪ AST -‬עד ‪ 300‬ו‪ ALT-‬תקין לרוב)‪.‬‬
‫במקרים של צהבת חסימתית אין עליית טרנסאמינזות‪ ,‬פרט לאבן חוסמת ב‪ CBD -‬אשר מקפיצה אותם ל‪1000-2000 -‬‬ ‫‪‬‬
‫בתחילת המחלה (לאחר מכן מתנרמלים ויש עליית אנזימים כולסטטים)‪.‬‬

‫‪94‬‬
 ‫אנזימים כולסטטים‬
‫האנזימים‬ ‫‪‬‬
‫‪alkaline phosphatase (ALP) o‬‬
‫‪- glutamyl transpeptidase (GGT) o‬‬
‫‪5- nucleotidase o‬‬
‫‪GGT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לא ספציפי לפגיעה כולסטטית‪.‬‬
‫‪ o‬עולה בעקבות שימוש באלכוהול‪.‬‬
‫‪ALP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נמצא בעיקר בכבד‪ ,‬עצם ושילייה‪.‬‬
‫‪ o‬רמות מוגברות ייתכנו ב‪:‬‬
‫‪ ‬מבוגרים מעל גיל ‪60‬‬
‫‪ ‬בעלי סוג דם ‪ O‬ו‪ B-‬לאחר ארוחה שומנית‬
‫‪ ‬ילדים או מתבגרים (גדילת עצם מואצת)‬
‫‪ ‬נשים בהריון‪.‬‬
‫‪ o‬עלייה מבודדת שלו קיימת בעוד מצבים פתולוגים‪:‬‬
‫‪ ‬כולסטזיס בשלב מוקדם ‪ -‬לא תדע לאבחן בין מקור חוץ כבדי (אבן חוסמת‪ ,PSC ,‬סטריקטורה ב‪,CBD -‬‬
‫גידול) לבין מקור תוך כבדי (הפטיטיס מתרופה‪ ,PBC ,‬דחיית כבד מושתל‪.)..‬‬
‫‪ ‬הסננה של הכבד‬
‫‪Hodjkin's disease ‬‬
‫‪ ‬סכרת‬
‫‪ ‬היפרתירואידיזם‬
‫‪CHF ‬‬
‫‪ ‬עמילואידוזיס‬
‫‪IBD ‬‬
‫‪ o‬עלייה של עד פי ‪ 3‬ב‪ ALP-‬אינה ספציפית לכולסטזיס‪ ,‬ויכולה להופיע בכל סוג של מחלת כבד‪.‬‬
‫‪ o‬עלייה פי ‪ -4‬בעיקר בהפרעות כולסטטיות‪ ,‬מחלות עם הסננה של הכבד (סרטן‪ ,‬עמילואידוזיס)‪ ,‬ומחלות עם ‪turn over‬‬
‫מוגבר של עצם‪.‬‬
‫‪ o‬לא עוזר להבדיל בין כולסטאזיס אינטרא‪-‬הפטי או אקסטרא‪-‬הפטי‬
‫‪ o‬בחולי ‪ HIV‬האנזים נוטה לעלות בזיהומים הפטוביליארים ‪ ,CMV -‬קריפטוספורידיום‪ ,‬זיהום ב‪ TB-‬עם מעורבות‬
‫כבדית‪.‬‬

‫מבחנים הבודקים את התפקוד הסינטטי של הכבד‬

‫‪Serum Albumin‬‬
‫‪ ‬סינתזה בלעדית ע"י הפטוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬זמן מחצית חיים ארוך‪ 18-20 -‬יום (ולכן לא מהווה אינדיקטור טוב לפגיעה קלה או חריפה בכבד)‪.‬‬
‫‪ ‬לא טוב כבדיקת סקר במטופלים ללא חשד למחלת כבד‪ .‬ב‪ 12%-‬מהאוכלוסיה התוצאה לא תקינה ורק ב‪ 0.4%-‬תהיה בעלת‬
‫משמעות קלינית‪.‬‬
‫‪ ‬היפואלבומינמיה‪ -‬שכיחה במחלות כבד כרוניות (למשל‪ ,‬שחמת הכבד)‪ ,‬ומבטאת נזק חמור לכבד‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים נוספים להיפואלבומינמיה ‪-‬‬
‫‪ o‬תת תזונה לחלבונים‬
‫‪Protein losing enteropathy o‬‬
‫‪Nephritic syndrome o‬‬
‫‪ o‬זיהומים כרוניים המעלים ייצור של ‪ IL1‬או ‪( TNF‬מעכבים סינתזת אלבומין)‪.‬‬

‫‪Serum Globulins‬‬
‫‪ ‬קבוצת חלבונים שמורכבת מ‪( -globulins -‬מיוצרים ע"י לימפוציטים ‪ ,)B‬ו‪( α&globulins  -‬נוצרים בעיקר בהפטוציטים)‪.‬‬
‫‪ ‬הם עולים בהפטיטיס כרונית ובשחמת (הכבד לא מצליח לפנות אנטיגנים חיידקיים והגוף מייצר עבורם נוגדנים)‪.‬‬
‫‪ ‬סמנים ספציפיים‪:‬‬
‫‪ o‬עלייה פוליקלונלית ב‪autoimmune hepatitis (AIH)  IgG -‬‬
‫‪ o‬עלייה ב‪primary biliary cirrhosis (PBC)  IgM-‬‬
‫‪ o‬עלייה ב‪.alcoholic liver disease  IgA-‬‬

‫פקטורי קרישה‬
‫פרט לפקטור ‪ ,VIII‬כל פקטורי הקרישה מיוצרים ע"י הכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בגלל זמן מחצית חיים קצר‪ ,‬הם המדד האקוטי היחידי לגבי יכולת הסינטזה של הכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ Serum prothrombin time (PT‬מודד פקטור ‪ 7 ,5 ,2‬ו ‪( 10 -‬הסינטזה של חלקם תלויה בויטמין ‪.)K‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PT‬מוארך בהפטיטיס ושחמת‪ ,‬וגם במצבי חסר ויטמין ‪ K‬כמו צהבת חסימתית או הפרעה בספיגת שומנים‪ 5sec > PT .‬מעל‬ ‫‪‬‬
‫הקונטרול אשר לא מתוקן ע"י מתן ויטמין ‪ K‬הוא מדד פרוגנוסטי גרוע למחלת כבד‪.‬‬
‫‪95‬‬
 ‫‪ - MELD score‬מדד לדה‪-‬קומפנסציה כבדית וכלי להקצאת כבד להשתלה כולל את ערכי ‪ ,INR‬בילירובין וקריאטינין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טבלה ‪ 358-1‬תבניות של בדיקות כבד במחלות הפטו‪-‬ביליאריות‬

‫‪PT‬‬ ‫אלבומין‬ ‫‪ALP‬‬ ‫אמינוטרנספרזות‬ ‫בילירובין‬ ‫סוג ההפרעה‬
‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫תקין עד ‪ 86‬מול‬
‫לליטר (‪ 5‬מ"ג‬
‫לד"ל)‪.‬‬
‫‪ 85%‬פרקציה לא‬ ‫המוליזה ‪/‬‬
‫תסמונת ג'ילברט‬
‫ישירה‪.‬‬
‫ללא‬
‫בילירובינוריה‬
‫לרוב תקין‪.‬‬ ‫תקין‬ ‫תקין עד פחות‬ ‫מוגברות‪ ,‬לרוב‬ ‫שתי הפרקציות‬ ‫נקרוזיס‬
‫במידה וגבוה >‪5‬‬ ‫מפי ‪ 3‬מהנורמה‬ ‫מעל ‪ 500‬יחידות‪,‬‬ ‫יכולות להיות‬ ‫הפטוצלולרי‬
‫שניות מעל‬ ‫‪ALT>AST‬‬ ‫מוגברות‬ ‫אקוטי‬
‫הביקורת ולא‬ ‫השיא לרוב מופיע‬ ‫(הפטיטיס‬
‫מתוקן ע"י ויטמין‬ ‫לאחר עליית‬ ‫ויראלית או על‬
‫‪ K‬פראנטרלי‪,‬‬ ‫אמינוטארנספרזו‬ ‫רקע תרופות‪,‬‬
‫מצביע על‬ ‫ת ובילירובינוריה‬ ‫הפטו‪-‬טוקסינים‪,‬‬
‫פרוגנוזה גרועה‬ ‫אי ספיקת לב‬
‫חדה)‬
‫לעיתים קרובות‬ ‫לעיתים קרובות‬ ‫תקין עד פחות‬ ‫מוגבר אך לרוב‬ ‫שתי הפרקציות‬
‫מוארך‪ ,‬לא‬ ‫נמוך‬ ‫מפי ‪ 3‬מהנורמה‬ ‫<‪ 300‬יחידות‬ ‫יכולות להיות‬ ‫מחלות‬
‫מתוקן עם ויטמין‬ ‫מוגברות‬ ‫הפטוצלולריות‬
‫כרוניות‬
‫‪ K‬פראנטרלי‪.‬‬ ‫בילירובינוריה‬
‫לעיתים קרובות‬ ‫לעיתים קרובות‬ ‫תקין עד פחות‬ ‫‪2 >AST:ALT‬‬ ‫שתי הפרקציות‬
‫מוארך‪ ,‬לא‬ ‫נמוך‬ ‫מפי ‪ 3‬מהנורמה‬ ‫מצביע על‬ ‫יכולות להיות‬
‫מתוקן עם ויטמין‬ ‫מוגברות‬ ‫שחמת כבד‬
‫הפטיטיס או‬ ‫אלכוהולית‬
‫‪ K‬פראנטרלי‪.‬‬ ‫שחמת‬ ‫בילירובינוריה‬
‫אלכוהולית‬
‫תקין‪ .‬אם מוארך‬ ‫תקין אלא אם‬ ‫מוגבר‪ ,‬לרוב מעל‬ ‫תקין עד מוגבר‬ ‫שתי הפרקציות‬ ‫כולסטזיס תוך‪-‬‬
‫יתוקן עם ויטמין‬ ‫כרוני‬ ‫פי ‪ 4‬מהנורמה‪.‬‬ ‫קלות‬ ‫יכולות להיות‬ ‫או חוץ‪-‬כבדית‬
‫‪ K‬פראנטרלי‪.‬‬ ‫מוגברות‬ ‫(צהבת‬
‫חסימתית)‬
‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫מוגבר‪ ,‬לרוב מעל‬ ‫לעיתים נדירות‬ ‫לרוב תקין‬
‫פי ‪ 4‬מהנורמה‬ ‫מעל ‪ 500‬יחידות‪.‬‬
‫יש לבדוק את‬ ‫תקין עד מוגבר‬ ‫מחלות‬
‫ההפרדה לאיזו‬ ‫קלות‪.‬‬ ‫אינפילטרטיביות‬
‫אנזימים או‬ ‫(גידול‪,‬‬
‫לאשר מקור כבדי‬ ‫גרנולומטה)‪,‬‬
‫חסימה חלקית‬
‫עם בדיקת '‪5‬‬ ‫של דרכי המרה‬
‫‪ nucleotidase‬או‬
‫‪GGT‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫ביופסיית כבד ‪Percutaneous‬‬
‫נעשית מלעורית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כלי מדוייק במצבים הגורמים להפרעות דיפוזיות בכבד‪ ,‬בעייתי בהפרעות פוקאליות כמו גרורות בכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלה הפטוצלולרית מסיבה לא ידועה‬
‫‪ o‬הפטיטיס ממושכת‪ ,‬עם אפשרות של הפטיטיס אוטואימונית‬
‫‪ o‬הפטומגליה לא מוסברת‬
‫‪FUO o‬‬
‫‪staging of lymphoma o‬‬
‫‪ o‬פגמי מילוי או ממצא בכבד בהדמייה‪.‬‬
‫קונטרה‪ -‬אינדיקציות‪ -‬במצבים אלו ניתן לקחת ביופסיה ב‪transjugular approach-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מיימת משמעותית‬
‫‪ INR o‬מאורך‬

‫‪96‬‬
 ‫בדיקות לא פולשניות לזיהוי פיברוזיס הפטי‬
‫‪ -FibroTest‬בדיקת דם המשלבת הפטוגלובין‪ ,‬בילירובין‪ ,GGT ,‬אפוליפופרוטאין ‪ A-I‬ו‪ 2α-‬מיקרוגלובולין‪ .‬כלי טוב להערכת‬ ‫‪‬‬
‫פיברוזיס מתקדם בחולי הפטיטיס כרונית מסוג ‪ B‬ו‪ ,C-‬הפטיטיס אלכוהולית ובחולי פסוריאזיס שנוטלים מטותרקסט‪.‬‬
‫‪ -Transient elastography (TE) - FibroScan‬שימוש בגלי ‪ US‬למדידת נוקשות הכבד‪ .‬מזהה פיברוזיס מתקדם בחולי‬ ‫‪‬‬
‫הפטיטיס ‪ C‬כרונית‪ ,PBC ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬מחלת כבד שומני לא אלכוהולית ומחלת כבד כרונית חוזרת בכבד מושתל‪.‬‬
‫‪ -Magnetic resonance elastography - MRE‬טובה יותר מ‪ TE-‬בביצוע ‪ staging‬לפיברוזיס במגוון מחלות כבד כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪US‬‬
‫‪ ‬יעיל למחלות כולסטטיות ‪ -‬להערכת גודל דרכי המרה התוך ‪ /‬חוץ כבדיות‪ ,‬אבנים‪( SOL ,‬ציסטי אל מול סולידי והחלטה האם‬
‫ביופסיה?)‪.‬‬
‫‪ ‬דופלר ‪ -‬מאפשר לקבוע כיווני זרימה וחסימות בוריד הפורטלי‪ ,‬הורידים הפטיים ועורק הכבד‪ .‬יהיה הבדיקה הראשונה בחשד‬
‫לתסמונת באד קיארי‪.‬‬

‫מה שמופיע החל משלב זה היה בסיכום אורי המקורי‪ .‬בהריסון ‪ 19‬ההתייחסות לתרשימי הזרימה והטבלאות הללו הן בפרק‬
‫אחר ‪ 357 -‬שלא סוכם (היה ‪ 301‬בהריסון ‪ .)18‬אז החל מפה זה מה שאורי כתב ללא תיקוף מהריסון ‪:19‬‬
‫‪Diagnostic tests:‬‬

‫‪Table 301-3 Important Diagnostic Tests in Common Liver Diseases‬‬

‫‪Disease‬‬
‫‪Hepatitis A‬‬
‫‪Hepatitis B‬‬
‫‪Acute‬‬
‫‪Chronic‬‬
‫‪Hepatitis C‬‬
‫)‪Hepatitis D (delta‬‬
‫‪Hepatitis E‬‬
‫‪Autoimmune hepatitis‬‬
‫‪Primary biliary cirrhosis‬‬
‫‪Primary sclerosing cholangitis P-ANCA, cholangiography‬‬
‫‪Drug-induced liver disease‬‬
‫‪Alcoholic liver disease‬‬
‫‪Nonalcoholic steatohepatitis‬‬
‫‪1 Antitrypsin disease‬‬
‫‪Wilson's disease‬‬
‫‪Hemochromatosis‬‬
‫‪Hepatocellular cancer‬‬
‫‪Diagnostic Test‬‬
‫‪Anti-HAV IgM‬‬
‫‪HBsAg and anti-HBc IgM‬‬
‫‪HBsAg and HBeAg and/or HBV DNA‬‬
‫‪Anti-HCV and HCV RNA‬‬
‫‪HBsAg and anti-HDV‬‬
‫‪Anti-HEV‬‬
‫‪ANA or SMA, elevated IgG levels, and compatible histology‬‬
‫‪Mitochondrial antibody, elevated IgM levels, and compatible histology‬‬
‫‪History of drug ingestion‬‬
‫‪History of excessive alcohol intake and compatible histology‬‬
‫‪Ultrasound or CT evidence of fatty liver and compatible histology‬‬
‫‪Reduced 1 antitrypsin levels, phenotypes PiZZ or PiSZ‬‬
‫‪Decreased serum ceruloplasmin and increased urinary copper; increased hepatic copper level‬‬
‫‪Elevated iron saturation and serum ferritin; genetic testing for HFE gene mutations‬‬
‫‪Elevated -fetoprotein level >500; US or CT image of mass‬‬

‫הגישה לחולה עם הפרעה בתפקודי כבד‪:‬‬

‫נחלק את האלגוריתם למחלה עד ולאחר חצי שנה‪.‬‬
‫בשניהם ראשית נבחן בדיקות מעבדה בסיסיות הפטוצלולריות (‪ )AST ,ALT‬ומשולבות (‪ )ALP‬וכולסטטיות (‪.)ALT ,GGT ,ALP‬‬
‫לאחר מכן נתקדם לפי סוג ההפרעה‪:‬‬
‫בזרוע האקוטית‬
‫‪ ‬בבדיקות הפטוצלולריות ‪ -‬נבחן סרולוגיה להפטיטיס‪ ,‬אוטואימונית (‪ ,Smooth Muscle Ab ,ANA‬הטרופילים)‪ ,‬צרולופלסמין והסטוריית‬
‫אלכוהול ותרופות‪.‬‬
‫‪ ‬כולסטטי נבחן ‪ ,AMA‬הסטוריית תרופות ונבצע הדמיה‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסיית כבד שמורה במצבהאקוטי לחולים עם אבחנה שנותרת לא ברורה על אף בירור זה‪.‬‬
‫בזרוע הכרונית‬
‫כולסטטי ‪ -‬סרולוגיות להפטיטיס (ללא אנטי ‪ ,HAV‬ללא אנטי ‪ ,)HBc‬מדדי ברזל (המוכרומטוזיס)‪ ,‬ווילסון‪ ,A1AT ,‬אוטואימוני‬ ‫‪‬‬
‫(‪ US ,)SMA,ANA‬והסטוריית אלכוהול‪.‬‬
‫כולסטטי ‪ ,AMA -‬תרופות‪ pANCA ,‬והדמייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיית כבד מבוצעת באופן תדיר יותר‪ ,‬לעיתים נדרשת לסטייג'ינג וגריידינג‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪97‬‬
 ‫‪ Staging & Grading‬של מחלות כבד‪:‬‬
‫‪:Grading‬‬
‫מתייחס להערכת החומרה ‪ /‬הפעילות של מחלת הכבד (בין אם היא אקוטית או כרונית‪ ,‬פעילה או לא)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫על מנת להעריך מידת פעילות לרוב משתמשים באמינוטרנספרזות (לפעמים יכולות להיות תקינות למרות פעילות בינונית של המחלה ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫בייחוד במקרים של ‪.)Steatohepatitis‬‬
‫על מנת להעריך חומרת מחלה משתמשים בביופסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנם סולמות להגדרת ‪ histology actively index - Grading‬ו‪  Ishak histology scale -‬קובעים דרגות פיברוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪:Staging‬‬
‫זהו ‪ score‬קליני המעריך את תפקוד הכבד‪ .‬על פי הניקוד מבצעים חלוקה ל‪ 3-‬קבוצות ועל פי הקבוצה קובעים את‬
‫האסטרטגיה הטיפולית‪ .‬בעבר שימש לדירוג להשתלה אבל הוא פרוגנוסטי לטווח הקצר ויעיל בעיקר להערכת אי‬
‫ספיקת כבד אקוטית (מכיל אלבומין שניתן לשינוי טיפולית)‪.‬‬

‫‪Child's score‬‬

‫‪ ,Model for End Stage Liver Disease‬שיטה אחרת להערכת פרוגנוזה המשתמשת בערכי בילירובין ו‪ INR -‬יחד עם‬
‫קריאטינין‪  12-20 .‬לא נכנסים להשתלה‪ ,‬מעל ‪ - 20‬השתלה‬
‫‪MELD= (0.95 X ln(creatinine) + 0.378 X ln(Bilirubin) + 1.12 X Ln(INR) + 0.643 X 10.‬‬ ‫‪MELD‬‬
‫עולה ב‪ :‬אבדן אלבומין‪ ,‬מחלות כליה‪ ,‬המוליזה מוגברת‪ ,‬נטילת אנטי קואגולנטים‬
‫חסרון‪ :‬לא מתחשב בסימנים חיצוניים (אנצפלופתיה‪ ,‬מימת)‪.‬‬

‫‪98‬‬
 ‫‪#58 - Approach to Jaundice‬‬
‫מבוא‬
‫הגדרה‬
‫‪ = Jaundice‬צהבת‪ ,‬מצב בו יש שינוי צבע הרקמה לצהבהב ‪ -‬נובע מהצטברות בילירובין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צהבת מהווה סימן למחלת כבד ‪ /‬מחלה המוליטית (נדיר יותר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכת צהבת ‪ -‬בדיקה גופנית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לחמיות ‪ -‬בערך מעל ‪ 3 mg / dL‬ייראו צהובות‪.‬‬
‫‪ o‬צהבת מתחת ללשון‪.‬‬
‫‪ o‬עור צהוב (בשלבים מאוחרים גם ירוק עקב חימצון בילירובין לביליוורדין)‪.‬‬
‫‪ o‬שתן כהה (צבע תה ‪ /‬שתן קוקה קולה)‪ -‬עקב פינוי כלייתי של בילירובין ישיר‪ ,‬כשרמתו בסרום מוגברת‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬ ‫‪‬‬
‫‪Carotenderma o‬‬
‫‪ ‬הצטברות פיגמנט באנשים שאוכלים הרבה ירקות ופירות המכילים קרוטן‪ ,‬כמו גזר ותפוזים‪.‬‬
‫‪ ‬הצטברות בעיקר בכפות הידיים ‪ /‬כפות רגליים ‪ /‬מצח ולא דיפוזית כמו בצהבת (במקרה זה יש ‪ Sparing‬של‬
‫הלחמיות)‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש ב‪ - Quinacrine -‬תרופה נגד מלריה‪ ,‬תיתכן מעורבות לחמיות‪.‬‬
‫‪ o‬חשיפה מוגברת לפנולים‪.‬‬

‫ייצור ומטבוליזם של בילירובין‬

‫בילירובין נוצר כתוצאה מפירוק של מולק' ‪ .Heme‬הוא נוצר בתאים רטיקולו‪-‬אנדותליאלים ‪ -‬בעיקר בטחול ובכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבילירובין שנוצר באיברים אלו איננו מסיס במים‪ ,‬ולכן ע"מ שיוכל להיות מוסע בדם הוא צריך להיקשר לאלבומין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בילירובין לא ישיר הקשור לאלבומין מגיע אל ההפטוציטים בכבד‪ ,‬ושם עובר תהליך קוניוגציה ל‪ ,Glucoronic Acid-‬מה‬ ‫‪‬‬
‫שהופך אותו לבילירובין ישיר ומסיס במים‪.‬‬
‫הבילירובין הישיר מופרש לדרכי המרה‪ ,‬מתנקז אל ה‪ ,Duodenum-‬ועובר ללא שינוי במעי הדק‪ .‬כאשר הוא מגיע ל‪Distal -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Ileum‬ולמעי הגס‪ ,‬הוא שוב עובר הירוליזציה והופך לבילירובין לא ישיר ע"י חיידקי המעי‪ ,‬שעושים גם תהליך נוסף שהופך את‬
‫הבילירובין ל‪.Urobilinogen-‬‬
‫‪ 80-90%‬מהאורובילינוגן מופרש בצואה (כאורובילינוגן או מחומצן לאורובילין)‪ 10-20% ,‬נספגים במעי‪ ,‬מגיעים דרך המערכת‬ ‫‪‬‬
‫הפורטלית אל הכבד ומופרשים מחדש (במעגל ה‪ ,)Entero-Hepatic-‬מיעוט קטן ביותר עובר פילטרציה גלומרולרית ומופרש‬
‫בשתן‪.‬‬

‫מדידת בילירובין בסרום‬

‫המעבדה מודדת את כמות הבילירובין הכללית (ישיר ולא ישיר) ואת כמות הבילירובין הישיר‪ .‬ערך הבילירובין הלא ישיר‬ ‫‪‬‬
‫מתקבל מהפרש התוצאות הנ"ל‪.‬‬
‫ערכים תקינים‪ :‬בילירובין כללי <‪( 1mg/dL‬נמצא בטווח ‪ 0.2-0.9‬ב‪ 95%-‬מהאוכ' הבריאה) בילירובין ישיר עד ‪30%‬‬ ‫‪‬‬
‫מהבילירובין הכללי או ‪.0.3 mg/dL‬‬
‫בילירובין ישיר שמצטבר בכמויות גדולות בגוף יכול לקשור אלבומין בסרום‪( .‬בד"כ האלבומין קשור לבילירובין הלא ישיר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעקבות הקישור של האלבומין לבילירובין‪ ,‬זמן מחצית החיים של אלבומין עולה מ‪ 4-‬שעות ל‪ 12-14-‬יום‪.‬‬

‫‪99‬‬
 ‫גישה לחולה עם צהבת‬
‫‪Figure 58-1‬‬

‫כללי‬
‫היפרבילירובינמיה יכולה לנבוע מ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ייצור עודף של בילירובין‬
‫‪ .2‬פינוי מופחת של בילירובין‬
‫‪ .3‬רגורגיטציה של בילירובין ישיר ‪ /‬לא ישיר מהפטופציטים פגומים‪.‬‬
‫הצטברות בילירובין לא ישיר היא לרוב עקב ייצור עודף או כשל של הכבד "לטפל" בבילירובין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הצטברות בילירובין ישיר היא לרוב עקב ירידה בהפרשת בילירובין לצינורות המרה או ‪.Back Leakage‬‬ ‫‪‬‬
‫שלב ראשון באבחנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬האם מבחני כבד אחרים נורמלים או לא ? (האם מדובר ב‪.)Isolated Elevation -‬‬
‫‪ .2‬עליית בילירובין ישיר או לא ישיר?‬

‫עלייה מבודדת של בילירובין‬

‫‪100‬‬
 ‫עליית בילירובין לא ישיר‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלה המוליטית‬
‫‪ ‬פירוק מוגבר של כדוריות ‪ ‬עלייה ברמות ה‪ - Heme -‬הכבד לא מצליח להתמודד עם הכמויות‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים תורשתיים‪ :‬ספרוציטוזיס‪ ,‬אנמיה חרמשית‪ ,‬תלסמיה‪  G6PD ,‬רמת הבילירובין לא עולה על ‪5mg/dL‬‬
‫במצבים כרוניים (תעלה בהמוליזה אקוטית כמו ב‪ sickle crisis -‬או כשבמקביל ישנה בעיה בתפקוד‬
‫הכבדי‪/‬כלייתי)‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים נרכשים‪ ,HUS, PNH :‬המוליזה אימונית‪ ,‬זיהום פריזטרי‪( Ineffective eryhtropoesis ,‬חסר ברזל ‪/‬‬
‫חסר חומצה פולית)‪ .‬מצבים בהם יש ייצור מוגבר של בילירובין (עירוי דם מסיבי‪ ,‬ספיגת המטומה)‪.‬‬
‫‪ ‬יש לזכור כי חולים עם המוליזה כרונית הם בעלי שיעור גבוה של )‪pigmented ( Calcium bilirubinate‬‬
‫‪ gallstones‬שיכולים לגרום ל‪  choledocholithiasis -‬הסבר נוסף לצהבת !‬
‫‪ o‬מחלות שאינן המוליטיות‪ -‬הפרעות בצימוד או ב‪ uptake -‬של בילירובין‬
‫‪ .1‬תרופות ‪...Ribavirin ,Rifampicin -‬‬
‫‪- Crigler najjar I .2‬‬
‫‪ ‬מצב נדיר בו יש חסר באנזים ‪ UDPGT‬שאחראי על הצימוד בילירובין‪ ,‬כך שבילירובין לא יכול להפוך לישיר‬
‫‪ ‬מכאן שלא יכול להיות מופרש למרה‪.‬‬
‫‪ ‬הסינדרום מתייצג בילודים‪ ,‬גורם לרמות מאוד גבוהות של בילירובין (מעל ‪ 20‬מ"ג לדל"ל)‪ ,‬חסרים‬
‫נוירולוגים (‪ )kerniterus‬ומוות בגיל צעיר‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול היחידי הוא השתלת כבד‬
‫‪Crigler najjar II .3‬‬
‫‪ ‬יותר נפוץ מהסוג הראשון‪.‬‬
‫‪ ‬רמות בילירובין נעות בין ‪ 6-25‬מ"ג לד"ל‪.‬‬
‫‪ ‬מוטציות ב‪ UDPGT-‬שגורמות לירידה בתפקוד האנזים אך לא לחסר מוחלט שלו‪.‬‬
‫‪ ‬הפעילות של האנזים יכולה לעלות בעקבות מתן של פנו‪-‬ברביטול‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה כאן הרבה יותר אינדולנטית והחולים בד"כ מגיעים לגיל בגרות‪ .‬יכולה להיות צהבת אך סכנה של‬
‫‪ kernicterus‬קיימת רק בעיקבות סטרס של מחלה אינטרקורנטית או ניתוח‪.‬‬
‫‪-Gilbert's syndrome .4‬‬
‫‪ ‬סינדרום יחסית נפוץ שגם כן מאופיין בפגם באנזים ‪ UDPGT‬שאחראי על הצימוד של הבילירובין‪.‬‬
‫‪ ‬רמות בילירובין כמעט תמיד מתחת ל‪ 6-‬מ"ג לד"ל‪ ,‬וצהבת רואים רק במצבים של צום‪.‬‬
‫עליית בילירובין ישיר‬ ‫‪‬‬
‫‪- Dubin Johnson's o‬הפרשת בילירובין לדרכי המרה פגום‪ ,‬אך אין בעיה בצימוד של הבילירובין ולכן נראה עלייה‬
‫בבילירובין ישיר‪.‬‬
‫‪ - Rotor's syndrome o‬כנראה הפרעה עם המאגר הכבדי של בילירובין‪.‬‬
‫‪ 2‬הסינדרומים התורשתיים הנדירים הללו הינם שפירים‪ .‬הצהבת היא אה‪-‬סימפטומטית בייחוד בגיל מאוחר יותר‪.‬‬

‫עליית בילירובין יחד עם פגיעה בתפקודי כבד‬

‫אפשר לחלק את החולים לחולים עם פגיעה הפטוצלולרית ראשונית ופגיעה כולסטטית (‪.)intra / extra hepatic‬‬ ‫‪‬‬
‫אנמנזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬האם היתה חשיפה לחומרים כימיים‪ ,‬תרופות חדשות ‪ -‬בין אם זה ‪ OTC‬או תרופות אלטרנטיביות כמו תוספי מזון או‬
‫ויטמינים‪ ,‬סטרואידים אנאבוליים וכו'?‬
‫‪ o‬האם ביצע לאחרונה פרוצדורה חודרנית כמו עירוי‪ ,‬מתן תרופה ‪ IV‬או ‪ ,intra-nasal‬קעקועים‪ ,‬פעילות מינית לא‬
‫מוגנת? [אנמנה מכוונת להפטיטיס]?‬
‫‪ o‬האם טייל לאחרונה במדינה אחרת?‬
‫‪ o‬נחשף לחולים עם צהבת? נחשף לאוכל לא היגייני או תנאי מחייה ירודים?‬
‫‪ o‬חשיפה תעסוקתית לחומרים שהם טוקסיים לכבד?‬
‫‪ o‬צריכת אלכוהול?‬
‫‪ o‬כמה זמן נמשך הצהבת? האם יש סימנים מלווים כמו כאבי שרירים‪ ,‬כאבי מפרקים (כאבים בשריר‪-‬שלד טרם הופעת‬
‫הצהבת מרמזים להפטיטיס)‪ ,‬פריחות‪ ,‬ירידה בתאבון‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬חום‪( pruritus ,‬גרד)‪ ,‬שינויים בצבע‬
‫השתן או הצואה? [צהבת פתאומית שמופיע עם צמרמורות וכאב עז ב‪ RUQ-‬מרמז ל‪ choledocholithiasis-‬ו‪-‬‬
‫‪.]ascending cholangitis‬‬
‫בדיקה גופנית‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬חשוב לשים לב למצב התזונתי של החולה‪ :‬האם יש דילדול שרירים טמפורליים או פרוקסימלים שמעיד על מחלה כרונית‬
‫כמו סרטן הלבלב או צירוזיס?‬
‫‪ )2‬יש לחפש סימנים בבדיקה הפיסיקלית למחלה כרונית של הכבד שכוללים‪:‬‬
‫‪101‬‬
 ‫‪ o‬שינויים בגודל של הכבד (מוגדל או קטן ‪ -‬תלוי בשלב המחלה)‪ ,‬ורגישות בכבד‬
‫‪ ‬הימצאות מיימת ‪ ‬צירוזיס או ממאירות עם התפשטות פריטוניאלית‪.‬‬
‫‪ ‬הרגשת נודולים על הכבד ‪ /‬גושים בבטן ‪ ‬מחשיד לתהליך ממאיר‪.‬‬
‫‪ ‬כבד גדול ורגיש ‪ ‬תהליך אקוטי ע"ר ויראלי או אלכוהול לרוב (במצבים נדירים מדובר בהסננת‬
‫אמילואידוזיס או ע"ר איס"ל ימנית)‪.‬‬
‫‪ Murphy's sign ‬חיובי (כאב ב‪ RUQ -‬בייחוד בשאיפה) ‪ ‬מכוון ל‪ascendind cholangitis / -‬‬
‫‪.cholecystitis‬‬
‫‪ o‬הגדלת טחול‬
‫‪Spider angiomata o‬‬
‫‪Palmar erythema o‬‬
‫‪Caput medusae o‬‬
‫‪Duputren's contractures o‬‬
‫‪Parotid gland enlargement o‬‬
‫‪Testicular atrophy o‬‬
‫‪Gynectomastia o‬‬
‫‪ o‬דלול שיעור בגברים‬
‫‪ Ascites o‬ובצקות ברגליים או אפילו מפשוטות ‪ANSARCA -‬‬
‫‪ o‬ציור ורידי בבטן (‪)dilated abdominal veins‬‬
‫‪ - Hepatic fetor o‬ריח מתוק ולח מהפה שמעיד על ‪hepatic encephalopathy‬‬
‫‪( Flapping tremor o‬נקרא גם ‪)asterixis‬‬
‫‪ o‬סימנים של אנצפלופתיה ‪ -‬ירידה מנטלית‪ ,‬ירידה במצב ההכרה‬
‫‪ )3‬הגדלה של ‪ )virchow's node( supra-clavicular node‬או ‪)sister mary joseph's nodule( peri-umbilical nodule‬‬
‫מרמזים לכיוון של ממאירות בבטן‪.‬‬
‫‪ )4‬גודל ורידי צוואר ג'וגולריים שמעידים על אס"ק לב ימנית מעידים על גודש בכבד‬
‫‪ )5‬תפליט פלאורלי‪ ,‬במיוחד בצד ימין‪ ,‬בהעדר סימנים קלינים של ‪ ascites‬יכולים להיות במצבים של צירוזיס מתקדם‬
‫מעבדה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המעבדה צריכה לכלול את כל הבדיקות שמעידות על תפקודי כבד‪:‬‬
‫‪total and direct serum bilirubin ‬‬
‫‪ - AST, ALT ‬אנזימי כבד‪ .‬עוזרים להבחין בין בעיה כולסטטית (שבה נראה עלייה באנזימים כולסטטים)‬
‫לבעיה כבדית טהורה‪.‬‬
‫‪ALP,GGT ‬‬
‫‪ ‬אלבומין ‪ -‬אלבומין נמוך מעיד על מהלך כרוני כמו צירוזיס או תהליך ממאיר‪ .‬אלבומין תקין מעיד על מהלך‬
‫יותר אקוטי כמו ‪ viral hepatitis‬או ‪.choledocholithiasis‬‬
‫‪ - PTT ,PT ,INR ‬אם יש פגם בתפקודי קרישה‪ ,‬הוא יכול לנבוע מספיגה לא טובה של ויטמין ‪ K‬בעקבות‬
‫צירוזיס והנזק למעיים (בצקות) או בעקבות פגיעה בתפקודי הכבד שמייצרים את פקטורי הקרישה (אז לא‬
‫יהיה תיקון ‪ PT‬עם הוספת ויטמין ‪ K‬במעבדה)‪.‬‬
‫‪ o‬באופן כללי‪ ,‬בדיקות המעבדה עוזרות לנו להבין האם מדובר כאן בבעיה כולסטטית או הפטו‪-‬צלולרית‪ ,‬וגם מכוונים‬
‫אותנו למשך המחלה ‪ -‬האם מדובר במהלך כרוני או אקוטי‪.‬‬

‫הבירור ההפטוצלולרי‬
‫המצבים הכלולים‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Viral hepatitis o‬כולל ‪ CMV‬והרפס‪ .‬ערכים > ‪ 500U/L‬ו ‪.AST≥ALT -‬‬
‫‪ o‬אלכוהול ‪ ,AST>ALT -‬לרוב ביחס של לפחות ‪2:1‬‬
‫‪ o‬הרעלת תרופות ‪( dose dependent -‬אקמול) ו‪ ,)isoniaside( idiosyncratic -‬גם טוקסינים סביבתיים כמו כימיקלים‬
‫ורכיבים הומיאופתים‪.‬‬
‫‪ o‬טוקסינים סביבתיים‬
‫‪ - Wilson’s disease o‬לחשוד במבוגרים צעירים‪.‬‬
‫‪ - Autoimmune hepatitis o‬יותר שכיח בקרב נשים צעירות‪ ,‬עד גיל המעבר‪.‬‬
‫בירור ראשוני‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סרולוגיה ויראלית‬
‫‪HAV IgM Ab ‬‬
‫‪HBV surface antigen & core Ab ‬‬

‫‪102‬‬
 ‫‪ ‬בדיקת ‪ RNA‬ל‪ HCV -‬לא יעילה באבחון אקוטי‪.‬‬
‫‪ ‬אפשר (אם יש חשד) לקחת סרולוגיה ל‪CBV, EBV, HEV, HDV -‬‬
‫חשוב לבדוק חשיפה לתרופות (מרשם וטבעיות)‪ ,‬אלכוהול וסיבות לצהבת זיהומית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אם במקביל יש רמות אלבומין נמוכות => תהליך כרוני‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫חשד לווילסון ‪ -‬נבדוק ‪.ceruloplasmin‬‬ ‫‪o‬‬
‫חשד ל‪ - AIH -‬סרולוגיה ל‪ASMA ,AMA ,ANA -‬‬ ‫‪o‬‬

‫הבירור הכולסטטי‬
‫בירור תוך ‪ /‬חוץ כבדי‬
‫לא ניתן להסתמך על היסטוריה ובדיקות מעבדה כדי להבחין בין כולסטזיס חוץ כבדי לבין תוך כבדי‪ ,‬צריך ‪ CT ,US‬ו‪ /‬או‬ ‫‪‬‬
‫‪( ERCP‬מהווה ‪ gold standard‬לזיהוי ‪.)choledocholithiasis‬‬
‫‪ - US ‬יכול להדגים הרחבות בעץ הביליארי‪:‬‬
‫‪ o‬הרחבה של העץ ‪ ‬הפרעה תוך כבדית‬
‫‪ o‬ללא הרחבה של העץ ‪ ‬הפרעה חוץ כבדית (צירוזיס עם ‪- PSC‬פיברוזיס מונע את ההרחבה לכן זה ‪.)FP‬‬
‫‪ o‬לא מדגים טוב איזורים דיסטליים ב‪( CBD-‬ניעזר בכלים אחרים)‬
‫פגיעה ‪ -Intra-Hepatic‬לרוב אבחנה ע"י מבחנים סרולוגים עם ביופסיה‪.‬‬
‫‪ - Viral hepatitis‬אותם מזהמים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אלכוהול‬ ‫‪‬‬
‫הרעלת תרופות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב נזק הפיך לאחר הפסקת התרופה למרות שהקליניקה תיעלם רק חודשים לאחר מכן‪.‬‬
‫‪ o‬התרופות השונות‪:‬‬
‫‪ ‬גלולות למניעת היריון‬
‫‪ ‬סטירואידים אנבוליים‬
‫‪ ‬אריתרומיצין‬
‫‪ ‬אמפיצילין‬
‫‪trimethoprim ‬‬
‫‪Primary biliary cirrhosis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הרס אוטואימוני פרוגרסיבי של דרכי מרה תוך כבדיות‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים יש נוגדני ‪ AMA‬ב‪ 95%-‬מהמקרים (נוגדן נגד המיטוכונדריה)‪.‬‬
‫‪ o‬בעיקר נשים בגיל המעבר‪.‬‬
‫‪Primary sclerosing cholangitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הרס ופיברוזיס של דרכי מרה גדולים‪.‬‬
‫‪ o‬במרבית המקרים המחלה היא חוץ ותוך כבדית ‪.95% -‬‬
‫‪ 75% o‬מהם סובלים גם מ ‪.IBD -‬‬
‫‪ o‬אבחנה ‪ -‬ע"י הדגמת העץ הביליארי ‪ -‬תמונת "‪ - " beads on a string‬הרחבות ואז היצרויות (חרוזים על חוט)‪.‬‬
‫‪Vanishing bile duct syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דחיית שתל כרונית של הכבד ‪GVHD -‬‬

‫‪103‬‬
 ‫תסתמן קלינית כ‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬בילירובינמיה‬
‫‪ .2‬נפיחות בבטן (‪ )ascites‬ועלייה במשקל‬
‫‪ .3‬רגישות ב‪RUQ -‬‬
‫‪ Cholestasis‬בהיריון‪ -‬מתחיל בטרימסטר ‪ 2,3‬ונעלם אחרי לידה‬ ‫‪‬‬
‫‪TPN‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( RCC ,medullary thyroid carcinoma ,T-cell lymphoma ,Hodgkin's - Paraneoplastic syndrome ‬נקרא ‪Stuffer's‬‬
‫‪.Prostate cancer ,Renal sarcoma ,)syndrome‬‬
‫‪Non hepatobiliary sepsis ‬‬
‫‪Progressice familial intra-hepatic cholestasis (PFIC 1-3) ‬‬
‫‪Benign recurrent cholestasis (BRIC) ‬‬
‫פגיעה ‪Extra-Hepatic‬‬
‫ממאירים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪pancreatic carcinoma o‬‬
‫‪galllbadder carcinoma o‬‬
‫‪ - ampullary carcinoma o‬בעל הפרוגנוזה הטובה ביותר מכל ה‪ 4-‬ממאירויות שגורמות ל‪.painless jaundice-‬‬
‫‪ - cholangiocarcinoma o‬שבד"כ הולך ביחד עם ‪ ,PSC‬קשה להבדיל בניהן‪.‬‬
‫‪ Lymphadenopathy o‬מגרורות של ממאירויות אחרות יכולות לחסום את העץ הביליארי‪.‬‬
‫שפירים ‪Choledocholithiasis -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הימצאות אבנים ב‪ - CBD-‬זוהי הסיבה השכיחה ביותר ל‪.extra-hepatic cholestasis‬‬
‫‪ o‬ההסתמנות הקלינית משתנה ‪ -‬מרגישות ב‪ RUQ-‬ועליות מינימליות באנזימים ו‪ ,LFT-‬עד למצב של ‪ascending‬‬
‫‪( cholangitis‬זיהום של ה‪ CBD-‬שיכול לעלות ולהגיע עד לכבד)‪.‬‬
‫‪ ascending cholangitis o‬זה מצב חירום שמסתמן בצהבת‪ ,‬ספסיס‪ ,‬וקריסה המודינמית‪ .‬יש חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬כאבי‬
‫בטן‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול הראשוני כולל נוזלים ואנטיביוטיקה אמפירית‪ ,‬אך ברוב המקרים יש גם צורך בהוצאה של האבנים שגרמו‬
‫לחסימה ולכן הטיפול בד"כ ב‪ERCP-‬‬
‫סיבות שפירות נוספות ‪ ,PSC -‬היצרות דרכי מרה ע"ר פנקריאטיטיס כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪104‬‬
 ‫לסיכום‪( :‬תרשים שאורי יצר)‬

‫‪105‬‬
 ‫‪#359 - Hyperbilirubinemias‬‬

‫מטבוליזם של בילירובין‬
‫בילירובין הוא תוצר סופי של פירוק ‪ .Heme‬בילירובין שנוצר בפריפריה מועבר לכבד (כשהוא קשור לאלבומין)‪ .‬תהליך העברת‬
‫בילירובין מהדם למרה מורכב מ‪ 4 -‬שלבים‪:‬‬
‫‪ -Hepatocellular uptake .1‬דרך טרנספורטר שזהותו טרם התגלתה‪.‬‬
‫‪Intracellular binding .2‬‬
‫‪ -Conjugation .3‬קשירה ל‪ glucoronic acids -‬אחת או שתיים ע"י ‪ ,UDP- glucoronyl transferase‬ליצירת ‪bilirubin mon/‬‬
‫‪ .di glucuronide‬הקישור הופך את הבילירובין למסיס מאוד במים ע"י נטרול קשרי מימן‪.‬‬
‫‪ -Biliary excertion .4‬חשבו שההפרשה מבוצעת ישירות ע"י טרנספורט תלוי ‪ ATP‬בשם‪multidrug resistance-( MRP2‬‬
‫‪ ,associated protein 2‬מוטציה בטרנספורטר גורמת לסינדרום ‪ .)Dubin- Johnson‬כיום מחקרים בחולי רוטור מראים שגם‬
‫חלבון בשם ‪ MRP3‬מעורב בהפרשה ושחלקם עוברים ריאפטייק להפטוציטים ע"י ‪organic anion transport ( OATP1B1/3‬‬
‫‪.)protein 1B1 or 3‬‬

‫היבטים חוץ כבדיים‪ -‬לאחר הפרשה למרה בילירובין מצומד מגיע לדואדנום ואינו נספג ע"י מוקוזת המעי‪ .‬מטבוליזם חיידקים‬
‫ממיר חלק ניכר לאורובילינוגן (חסר צבע ומומס במים)‪ .‬חלק מהאורובילינוגן עובר למסלול האנטרו‪-‬הפטי וחלקו מגיע לדם ומופרש‬
‫בכליות‪.‬‬
‫בד"כ בילירובין ישיר לא מגיע למעי מלבד אצל יילודים או מחלות בהן יש רמה גבוהה שלו (קריגלר נג'ר סוג ‪ .)1‬מתן קלציום‪-‬פוספט‬
‫עם או בלי ליפאז אינהיביטור אורליסטאט יכול להוריד את הצהבת שנלווית למקרים הללו‪ ,‬אך לא ברור אם התועלת שווה את‬
‫תופעות הלוואי ועלות הטיפול‪.‬‬

‫הפרשה כלייתית‪ -‬בילירובין לא מצומד קשור חזק מידי לאלבומין ואינו יכול לעבור הפרשה בכיליה‪ ,‬אך בילירובין ישיר יכול וניתן‬
‫לראות עלייה ברמתו בשתן במחלות בהן רמה גבוהה בדם‪.‬‬

‫‪Disorders with unconjugated hyperbilirubinemia‬‬

‫עלייה בייצור בילירובין‬
‫המוליזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדר"כ תוביל להיפרבילירובינמיה עקיפה קלה בנוכחות תפקוד כבד תקין‬
‫‪ o‬בילירובין מעל ‪ 4mg/dL‬או בילירובין ישיר> ‪ 15%‬מסך הבילירובין‪ -‬מחשידים לבעיה כבדית בנוסף להמוליזה‪.‬‬
‫‪ o‬המוליזה ממושכת עלולה לגרום להתפתחות אבני מרה בהן בילירובין יהיה המרכיב העיקרי ולא כולסטרול‬
‫‪Ineffective erythropoesis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬באופן נורמלי הרס הכדוריות תורם לחלק קטן מהבילירובין הכללי‪.‬‬
‫‪ o‬במחלות שונות‪ ,‬כמו תלסמיה מאג'ור‪ ,‬אנמיה מגלובלסטית‪ ,congenital erythropoetic porphyria ,‬הרעלת עופרת‪,‬‬
‫ועוד כמות הבילירובין שנובעת מאריתרופואזיס פגום יכולה להגיע עד כדי ‪ 70%‬מהכמות הכללית ולהביא לדרגה‬
‫בינונית של היפרבילירובינמיה עקיפה‪.‬‬
‫שונות‪ -‬פירוק המוגלובין בהמטומה‪ /‬אוטם רקמתי נרחב‪ -‬עלולים להוביל להיפרבילירובינמיה בלתי ישירה חולפת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ירידה בפינוי הבילירובין הכבדי‬

‫ירידה ב‪uptake-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬משני לתרופות מסוימות (‪ rifampin, novobiocin‬ועוד) ולחומר ניגוד כולציסטוגרפי‪ .‬ההיפרבילירובימניה העקיפה‬
‫הנלווית תיעלם עם הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫‪.Gilbert's syndrome o‬‬
‫הפרעה בצימוד‬ ‫‪‬‬

‫צהבת פיזיולוגית של היילוד‬ ‫‪o‬‬

‫‪106‬‬
 ‫‪ ‬על רקע חוסר בשלות של ‪ ,UGT1A1‬וחוסר התפתחות של פלורה חיידקית במעי‪.‬‬
‫‪ ‬רוב היילודים צפויים לפתח היפרבילירובינמיה עקיפה קלה בימים ‪ 2-5‬לאחר הלידה‪ ,‬עם ערכים מקסימליים של ‪5-‬‬
‫‪ ,10 mg/dL‬וחזרה לנורמה לאחר ‪.2w‬‬
‫‪ ‬המוליזה‪ /‬פגות עלולות לגרום להיפרבילירובינמיה יותר משמעותית‪.‬‬
‫‪ ‬עליה מהירה מאוד‪ 20 mg/dL > /‬פירושם סיכון ל‪( kernicterus-‬בילירובין חוצה את ה‪ BBB-‬הבלתי בשל‪ ,‬ושוקע‬
‫באזורים שונים במוח‪ ,‬בעיקר בגרעיני הבסיס)‪ .‬התוצאה יכולה להיות פגיעה נוירולוגית ואף מוות‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן גם חוסר בשלות בהפרשת בילירובין ‪ ‬היפרבילירובינמיה ישירה (מוחמר בנוכחות המוליזה)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ -‬פוטותרפיה (הופכת בילירובין לאיזומר מסיס במים ובכך תורמת לפינויו) ו‪.exchange transfusion-‬‬
‫הפרעות נרכשות במנגנון הצימוד‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬הפטיטיס מתקדמת‪ /‬שחמת‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות (‪.)Pregnanediol, Gentamycin ,Chloramfenicol ,Novobiocin‬‬
‫‪ ‬חומצות שומן בחלב האם מעכבות את תהליך הצימוד (‪ .)Breast-Milk Jaundice‬הן אינן נמצאות בסרום של האם‪.‬‬
‫‪:Lucey-Driscoll Syndrome ‬‬
‫‪ o‬גורם ל‪.Transient Familial Neonatal Hyperbilirubinemia‬‬
‫‪ o‬ע"ר נוכחות מעכב של ‪ UGT1A1‬בסרום האם (בניגוד לקודם‪ ,‬שבו הגורם המעכב נמצא בחלב האם בלבד)‪.‬‬

‫פגמים גנטיים בצימוד בילירובין‬

‫מאופיין בהיפרבילירובינמיה עקיפה קיצונית (‪ )20-45 mg/dL‬שמופיעה בתקופה הניאונטלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנזימי כבד תקינים והיסטולוגיה תקינה ואין עדות להמוליזה‬ ‫‪‬‬
‫אין כלל בילירובין בשתן‪ .‬יש מעט בצואה‪ ,‬מפונה ע"י מנגנונים עוקפים לכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדר"כ לא יימצא בכלל בילירובין מצומד בדרכי המרה‪ ,‬ואין כלל פעילות של ‪UGT1A1‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Crigler- Najjer‬‬
‫ברקמת הכבד (ללא תגובה לאינדוסרים של ‪ UGT1A1‬דוגמת פנוברביטל)‪.‬‬ ‫‪syndrome, type 1‬‬
‫(הקשה)‬
‫‪AR‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה ‪ -‬רובם ימותו מ‪ Kernicterus -‬עוד בגיל ילדות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪ :‬פוטותרפיה‪ ,‬השתלת כבד‪ .‬נעשו נסיונות להשתיל הפטוציטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות הבילירובין נמוכות יותר ‪ -‬עד ‪.20 mg/dL‬‬ ‫‪‬‬
‫יש בילירובין מצומד במרה (בעיקר מונוגלוקורוניד)‪ ,‬יש פעילות של ‪( UGT1A1‬מופחתת‬ ‫‪‬‬
‫מאוד<‪ 10%‬מהתקין)‪.‬‬
‫יש תגובה לפנוברביטול ‪ ‬מוריד למעלה מ‪ 25%-‬מהבילירובין בסרום‪ .‬מקובל כטיפול יומי‬ ‫‪‬‬ ‫‪Crigler- Najjer‬‬
‫קבוע‪.‬‬ ‫‪syndrome, type 2‬‬
‫קרניקטרוס נדיר‪ ,‬אך הוא תואר‪ -‬כולל במבוגרים (בדר"כ תחת השפעה של גורם שמעלה את‬ ‫‪‬‬
‫רמות בילירובין‪ ,‬דוגמת מחלה חריפה או צום)‪.‬‬
‫חולים הם הומוזיגוטיים או הטרוזיגוטיים מורכבים‪ .‬אין מחלה בנוכחות אלל אחד תקין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרבילירובינמיה עקיפה קלה ‪ -‬עד ‪.3 mg/dL‬‬ ‫‪‬‬
‫כשיתר המדדים הביוכימיים הסטנדרטיים של וההיסטולוגיה של הכבד תקינים (פרט לעלייה‬ ‫‪‬‬
‫קלה ב‪ lipofuscin-‬בחלק מהמקרים)‪.‬‬
‫ברוב המקרים יש פלוקטואציות ברמות הבילירובין‪ ,‬עם עליות על רקע סטרס‪ ,‬עייפות‪ ,‬שימוש‬ ‫‪‬‬
‫באלכוהול‪ ,‬צום‪ ,‬ומחלה חריפה‪.‬‬
‫פעילות ‪ UGT1A1‬בדר"כ מופחתת לרמה של ‪ 10-35%‬מהנורמה‪ .‬בד"כ אחוז מונוגלוקורוניד‬ ‫‪‬‬
‫גבוה‪.‬‬ ‫‪Gilbert's‬‬
‫‪syndrome‬‬
‫בדר"כ תגובה מלאה לפנוברביטל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה היא נפוצה (מעל ‪ ,)8%‬ככל הנראה עם דומיננטיות גברית‪ .‬מספר שינויים גנטיים‬ ‫‪‬‬
‫יכולים להביא לפנוטיפ הזה וכן צורות ההורשה משתנות‪.‬‬
‫אחת ההשלכות הפוטנציאליות של הסינדרום‪ -‬על רקע הפרעה בפינוי תרופות מסויימות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫תיתכן רעילות‪ -‬למשל‪ ,‬טיפול ב‪ -irinotecan-‬שכיחות מוגברת של דיכוי מוח עצם‪ .‬יש להיזהר‬
‫במתן תרופות שהפינוי שלהם כולל צימוד לח‪.‬גלוקורונית‪.‬‬

‫‪107‬‬
Table 359-1 Principal Differential Characteristics of Gilbert's and Crigler-Najjar Syndromes
Feature
Total serum bilirubin,
mol/L (mg/dL)
Routine liver tests
Response to Phenobarbital
Kernicterus
Hepatic histology
Bile characteristics
Color
Bilirubin fractions
Bilirubin UDP-
glucuronosyltransferase
activity
Inheritance (all autosomal)
Crigler-Najjar Syndrome Gilbert's Syndrome
Type I Type II
310-755 (usually 100-430 (usually ≤345) Typically <70 μmol/L (4 mg/dL) in
>345) absence of fasting or hemolysis
[6-25 (usually ≤20)]
[18-45 (usually >20)]
Normal Normal Normal
None Decreases bilirubin by Decreases bilirubin to normal
>25%
Usual Rare No
Normal Normal Usually normal; increased lipofuscin
pigment in some
Pale or colorless Pigmented Normal dark color
>90% unconjugated Largest fraction (mean: Mainly diconjugates but
57%) monoconjugates monoconjugates increased (mean: 23%)
Typically absent; Markedly reduced: 0-10% Reduced: typically 10-33% of normal
traces in some of normal
patients
Recessive Predominantly recessive Promoter mutation: recessive Missense
mutations: 7 of 8 dominant; 1 reportedly
recessive

‫ בעיקר ישירה‬/‫הפרעות עם בילירובינמיה מעורבת‬

‫הפרעות משפחתיות עם פגם בהפרשה הכבדית‬

Dubin - Johnson syndrome 
.‫ סימפטומטי‬-‫ לרוב א‬o
.‫ רמות מלחי מרה תקינות ואין גרד‬.‫ תפקודי כבד תקינים‬,‫ פרט לכך‬,‫ היפרבילירובינמיה ישירה קלה‬o
.‫ מחלה אחרת בו זמנית והיריון‬,‫ יכולים לעלות בעקבות שימוש בגלולות למניעת היריון‬,2-5mg/dL ‫ ערכי בילירובין‬o
.‫ מלווה בבילירובינוריה‬o
.‫ כבד וצהבת‬/‫ לעיתים תהיה הגדלת טחול‬o
.‫ פיגמנטים כהים בכבד (נאגרים בליזוזומים) => הכבד נראה שחור‬- ‫ מאפיין קרדינלי‬o
.AR ‫ הורשה‬,MRP2 ‫ יש פגם בביטוי של‬o
‫ לעומת‬,III ‫ עיקר ההפרשה היא של איזומר‬,‫ באדם בריא‬.‫ בשתן‬coproporphyrin ‫ לחולים יש פתולוגיה אבחנתית בהפרשת‬o
.‫ הכמות הכוללת נשארת תקינה‬.DJS ‫ בחולי‬I ‫הפרשה עיקרית של איזומר‬
Rotor syndrome 
.AR ‫ הורשה‬,‫ שפירה‬o
.‫ אבל ללא פיגמנטציה של הכבד‬,DJS ‫ המאפיינים דומים לאלו של‬o
.‫ יש עלייה בבילירובין ישיר ובבילירובינוריה‬o
-DJS - ‫ בניגוד ל‬o
.oral cholecystography-‫ ניתן להדגים את כיס המרה ב‬
,)70%-‫ בשתן גבוהות מהנורמה (מתחת ל‬I ‫ רמות האיזומר‬.‫ בשתן גבוהות מהנורמה‬coproporphyrin - ‫ רמות ה‬
.)80% ‫ (מעל‬DJS - ‫אבל נמוכותיחסית לעומתאלו הקיימות ב‬
.‫ הפינוי מעוכב אבל אין רפלוקס חזרה לסירקולציה‬-BSP ‫ תבנית הפרשה שונה של‬
‫ כך שיש פחות ריאפטייק של בילירובין מצומד שהופרש‬OATP1B3-‫ ו‬OATP1B1-‫ כנראה הבסיס הגנטי הוא פגם משולב ב‬o
.MRP3 ‫לסירקולציה ע"י‬

Benign recurrent intrahepatic cholestasis (BRIC)

.‫התקפים חוזרים של צהבת וגרד‬ 
acute viral ‫ יכול להטעות עם‬.‫ צהבת וגרד‬,‫↑ ובילירובין ישיר‬Alk. Phos. ‫ ואז‬,‫בתחילה יש חולשה ועליה באמינוטרנספרזות‬ 
.hepatitis

108
 ‫ההתקף יכול להימשך שבועות עד חודשים ובינהם הפוגות של מספר חודשים‪-‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בין ההתקפים התפקודים תקינים‪ ,‬לא מוביל לצירוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעה משפחתית‪ .AR -‬נמצאה מוטציה בגן ‪ )BRIC1( FIC1‬או ‪.)BRIC2( bile salt excretory protein -BSEP‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול ‪ -‬סימפטומטי‪ .‬לא מביאה לצירוזיס אך יש שעברו השתלה ע"מ להיפטר מהסימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ - Progressive familial intrahepatic cholestasis‬יש שלושה סוגים‪:‬‬

‫‪ - PFIC I .1‬אירועי ‪ cholestasis‬כבר בינקות‪ ,‬מתקדמת לתת תזונה‪ ,‬פיגור התפתחותי ואי ספיקת כבד כבר בילדות‪ .‬מלחי מרה‬
‫בסרום מוגברים‪ .‬מוטציה ב‪.FIC1-‬‬
‫‪ - PFIC II .2‬דומה במאפייניו ל ‪ ,PFIC I -‬מוטציה ב‪BSEP-‬‬
‫‪ - PFIC III .3‬דומה לשניים הקודמים פרט לרמות גבוהות של ‪ .GGT‬מוטציה ב‪.MDR3-‬‬

‫‪109‬‬
 ‫‪#361 - Toxic & Drug Induced Hepatitis‬‬
‫מבוא‬
‫כללי‬
‫חשיפה לחומרים כימיים ‪ /‬תרופות עלולה להוביל לנזק כבדי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כל החולה המתייצג עם צהבת ‪ /‬הפרעה באנזימי כבד יש לשאול על חשיפה לחומרים ‪ /‬תרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נזק יכול להיות ישיר לתא מהתרופה או דרך מנגנוננים עוקפים ‪ -‬למשל תרופה התוביל להצטברות מלחי מרה‪ ,‬שפעול מנגנונים‬ ‫‪‬‬
‫חיסוניים‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫מרבית התרופות אינן מסיסות במים ועוברות מטבוליזם כבדי שתוצריו מסיסים במים וניתנים להפרשה כלייתית או‬ ‫‪‬‬
‫ביליארית‪.‬‬
‫התהליך לרוב מתחיל באוקסידציה ‪ /‬מתילציה ע"י ‪ CYP450‬ובהמשך גלוקורוניזציה ‪ /‬אינאקטיבציה ע"י גלוטטיון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב הרעילות התרופתית מתווכת ע"י מטבוליט שהוא תוצר של השלב הראשון במטבוליזם הכבדי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוגי הפטוטוקסיות‬
‫‪Direct toxic type ‬‬
‫‪ o‬ניתן לחיזוי‪ ,‬תלוי מינון‪.‬‬
‫‪ o‬התקופה הלטנטית בין החשיפה והנזק הכבדי בדר"כ קצרה (שעות)‪ .‬הסימנים הקליניים יכולים להתעכב ב‪.24-48h-‬‬
‫‪ o‬לרעלנים השונים יש תמונת פגיעה היסטולוגית אופיינית וצפוייה‪.‬‬
‫‪Idiosyncratic type ‬‬
‫‪ o‬התגובה נדירה ובלתי צפוייה‪ ,‬ואינה תלוית מינון‪ ,‬למרות שמידע עדכני מראה שהן לרוב ניתנות במינון גבוה‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים יש עלייה קלה באמינוטרנספרזות שיכולה להיעצר גם אם השימוש בתרופה ממשיך‪ 1/4 .‬מהמקרים מלווים‬
‫במניפסטציות חוץ כבדיות של רגישות יתר‪ :‬פריחה‪ ,‬ארטרלגיה‪ ,‬חום‪ ,‬לויקוציטוזיס ואיאוזינופיליה‪.‬‬
‫‪ o‬הניחו שהתגובות הללו מתווכות ע"י מע' החיסון‪ .‬ראיות חדשות יותר מעידות על כך שהתגובות האלו נוצרות בשל‬
‫רכיבים שמגרים את מע' החיסון וכתוצאה משלב ‪ 1‬של המטבוליזם‪ .‬כיום מאמינים שרוב התגובות האידיוסינקרטיות‬
‫נובעות מפולימורפיזם בנתיבים של מטבוליזם של תרופות‪.‬‬
‫‪ o‬אין תמונה היסטולוגית קבועה‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫התמונה הקלינית ואריאבילית‬ ‫‪‬‬
‫תרופות מסויימות גורמות בדר"כ לתמונה קלינית דמוית הפטיטיס ויראלית (‪ ,)halothane‬ואחרות נוטות ליצור חסימת דרכי‬ ‫‪‬‬
‫מרה חוץ כבדיות עם עדות קלינית לכולסטזיס‪.‬‬
‫‪ >- R value‬היחס בין ‪ ALT‬ל‪ .ALKP-‬מעל ‪ -5‬פגיעה הפטוצלולרית‪ ,‬מתחת ל‪ 2-‬פגיעה כולסטטית ובטווח ‪ ,2-5‬פגיעה משולבת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות מסויימות עשויות לגרום למחלת כבד כרונית‪ ,‬ולא רק להתבטאות חריפה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Halothane/ methotrexate o‬שחמת הכבד‪.‬‬
‫‪ -Methyldopa/ isoniazid o‬הפטיטיס כרונית‪.‬‬
‫‪ -Oral contraceptives o‬אדנומה‪ ,‬לעיתים נדירות קרצינומה של הכבד או ‪.Budd-chiary syndrome‬‬

‫טיפול‬
‫הפסקת נטילת הגורם המזיק וטיפול תומך‪ .‬מלבד בהרעלת אצטמינופן‪ ,‬טרם נמצא טיפול יעיל להרעלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של הפטיטיס פולמיננטית ‪ -‬לפעמים עולה צורך בהשתלת כבד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Acetaminophen hepatotoxicity (direct toxin‬‬

‫הגדרה‬
‫יכול לגרום ל‪ Centrilobular hepatic necrosis -‬כשנלקח בכמות גדולה‪ .‬התגובה תלוית מינון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעולם המערבי‪ -‬הגורם השכיח לאי ספיקת כבד חריפה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪110‬‬
 ‫מנה יחידה של ‪ 10-15 g‬צפוי לגרום לעדות קלינית לנזק כבדי‪ .‬כך גם מעל ל‪( 8g-‬כפול מהמנה המקסימלית המומלצת) ליום‬ ‫‪‬‬
‫במשך מספר ימים‪ .‬השילוב עם אופיואידים קטלני במיוחד‪.‬‬
‫מינון מעל ‪ 25 g‬קשור במחלה פולמיננטית פטאלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות אצטאמינופן בדם באות בקורלציה עם חומרת הפגיעה‪ >300 ug/mL -‬לאחר ‪ 4‬שעות‪ -‬צפוי נזק חמור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫‪ 4-12‬שעות לאחר המנה ‪ -‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאבי בטן והלם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ‪ 24-48‬שעות‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עדויות לנזק כבדי‪ ,‬שמגיע לשיאו לאחר מספר ימים (רמות טרנסאמינאזות יכולות להגיע ל‪.)10,000-‬‬
‫‪ o‬ייתכנו פגיעה כלייתית ומיוקרדיאלית‪.‬‬
‫שילוב של טרנסאמינזות גבוהות מאוד בשילוב רמות בילירובין נמוכות מאפיינות את הפגיעה ההיפראקוטית הזו וצריכות‬ ‫‪‬‬
‫להעלות חשד להרעלה במקרים עם אנמנזה לא ברורה‪.‬‬

‫מטבוליזם‬
‫שלבים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬רוב האצטמינופן עובר מטבוליזם דרך ‪ ,phase 2 reaction‬חלק קטן עובר ‪ phase 1 metabolism‬ע"י ‪cytochrome P450‬‬
‫‪ CYP 2E1‬לתוצר הפטוטוקסי‪.NAPQ1 -‬‬
‫‪ .2‬התוצר נקשר לגלוטטיון ועובר סילוק כלייתי‪.‬‬
‫‪ .3‬במצבים של עודף משמעותי של ‪ NAPQ1‬או חסר גלוטטיון‪ -‬התוצר הטוקסי נקשר למרכיבים חלבוניים ויוצר נקרוזיס‬
‫כבדי במנגנון לא ברור‪.‬‬
‫הפגיעה הכבדית יכולה לעבור פוטנציאצייה ע"י חשיפה קודמת לאלכוהול‪ ,‬פנוברביטל‪ isoniazid ,‬וחומרים אחרים ומצבים‬ ‫‪‬‬
‫כמו הרעבה‪.‬‬
‫אלכוהול‪ -‬משרה ‪ ,CYP2E1‬מדכא יצירת גלוטטיון‪ .‬באלכוהליסטים‪ ,‬מנה של ‪ 2‬גר' יכולה להיות רעילה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב נטילת אצטמינופן נסבלת אצל חולים עם מחלת כבד לא אלכוהולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Cimetidine‬מעכב ‪ P450‬ובכך מפחית את יצירת הטוקסין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫טיפול תומך‪ ,‬שטיפת קיבה‪ ,‬פחם פעיל‪ /‬כולסטיראמין (למניעת ספיגה נוספת‪ ,‬לא יעיל אם ניתן מעל ‪ 30‬דקות לאחר הבליעה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נעזרים בנומוגרמות להערכת סיכון להפטוטוקסיות כתלות בריכוז אצטמינופן בדם ובזמן מנטילת התרופה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בחולים עם רמה גבוהה (מעל ‪ 200‬מ"ג‪ /‬ד"ל לאחר ‪ 4‬שעות או מעל ‪ 100‬מ"ג‪ /‬ד"ל לאחר ‪ 8‬שעות)‪ -‬ניתן להפחית את‬
‫חומרת הנמק הכבדי בעזרת ‪ .)N- acetylcysteine/ cysteine/ cystamine‬הטיפול יעיל חלקית עד ‪ 24-36h‬אחרי‬
‫ההרעלה‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן להפסיק את הטיפול כשהרמות בפלסמה יורדות לרמות עם סיכון נמוך לנזק כבדי‪.‬‬

‫אם יש עדות לאי ספיקה של הכבד (צהבת מתקדמת‪ ,‬הפרעת קרישה‪ ,‬בלבול) למרות הטיפול‪ -‬המוצא האחרון הוא השתלת‬ ‫‪‬‬
‫כבד‪.‬‬
‫רמות לקטט גבוהות (מעל ‪ )3.5 mmol/l‬קשורות בסיכוי מוגבר להגיע לצורך בהשתלת כבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אי ספיקת כליות אקוטית יכולה להופיע ב‪ ,75%-‬אבל לרוב היא ‪.self limited‬‬ ‫‪‬‬

‫‪111‬‬
 ‫)‪)INH( Isoniazid hepatotoxicity (toxic & idiosyncratic‬‬
‫טיפול מרכזי בשחפת למרות ההפטוטוקסיות שלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ -10%-‬עלייה חולפת בטרנסאמינזות בשבועות הראשונים לטיפול‪ ,‬עד כדי ‪ self limited ,ALT<200IU/L‬ועובר למרות המשך‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪.‬‬
‫זמן החביון עד לפריצת מחלה אקוטית יכול להיות עד ‪ .6m‬אם מגיעים לאנצפלופטיה הפגיעה יכולה להיות קטלנית ולהצריך‬ ‫‪‬‬
‫השתלת כבד‪ .‬בחלק מהמטופלים נצפתה תמונה קלינית דומה להפטיטיס כרונית‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪ -‬גיל מבוגר (מעל גיל ‪ ,)50‬חשיפה לאלכוהול‪ ,‬ברביטורטים ‪ ,rifampin‬ו‪.pyrazinamide -‬‬ ‫‪‬‬
‫בביופסיה תמונה דומה להפטיטיס ויראלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לנטר ‪ LFT‬בחולים תחת טיפול בתרופה‪,‬היעילות בספק‪ .‬יש לחנך את החולים לשים לב לסימני בחילה‪ ,‬חולשה או צהבת‬ ‫‪‬‬
‫משום שרוב המקרים הקטלניים התרחשו בעת מתן טיפול למרות סימנים קלינים של מחלה‪.‬‬

‫)‪Sodium valporate hepatotoxicity (toxic & idiosyncratic‬‬

‫‪ ‬עלייה א‪-‬סימפטומטית בטרנסאמינאזות ב‪.45%-‬‬
‫‪ ‬עלולה להתפתח רעילות כבדית חמורה ולעיתים קטלנית‪ ,‬בעיקר בילדים‪ -‬צהבת‪ ,‬אנצפלופטיה‪ ,‬אי ספיקת כבד‪ .‬נפוצה יותר‬
‫בקרב חולים עם פגמים באנזימים מיטוכונדריאלים‪.‬‬
‫‪ ‬בביופסיה נמצא שומן מיקרווסקולרי ונקרוזיס‪ ,‬במיוחד באיזור צנטרילובולרי‪.‬‬
‫‪ ‬הנזק הכבדי אינו ישיר ומיוחס למטבוליט‪.4 phentenoic acid -‬‬
‫‪ ‬ייתכן שמתן ‪ carnitine‬מפחית את ההפטוטוקסיות‪.‬‬

‫)‪Nitrofurantoin hepatotoxicity (idiosyncratic‬‬

‫‪ ‬אנטיביוטיקה לטיפול ב‪ UTI-‬שעלולה לגרום להפטיטיס אקוטית שתביא למוות או‪ ,‬נפוץ יותר‪ ,‬להפטיטיס כרונית חמורה‪ ,‬שלא‬
‫ניתן להבחין בינה ובין הפטיטיס אוטואימונית כרונית‪ .‬הממצאים ההיסטולוגיים זהים‪.‬‬
‫‪ ‬תקופה לטנטית ארוכה‪ ,‬ייתכן בשל השימוש החוזר והממושך‪.‬‬
‫‪ ‬ישנה יצירה של נוגדנים למרכיבים בגרעין‪ ,‬שריר חלק ומיטוכונדריה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ ,Interstitial pulmonary fibrosis ‬קוצר נשימה ושיעול כרוני יכולים להופיע‪ -‬יחלפו עם הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬מינוציקלין‪ ,‬הידרלזין ואלפא מתילדופה‪ -‬מחלה דומה‪.‬‬

‫)‪- Amoxicillin-clavulanate (idiosyncratic mixed‬אוגמנטין‬

‫‪ ‬הגורם הנפוץ ביותר לפגיעה כבדת מתרופות בארצות הברית ואירופה‪.‬‬
‫‪ ‬סינדרום ספציפי של פגיעה מרתית ראשונית או פגיעה מעורבת‪ .‬המנגנון אינו ברור‪ ,‬הפגיעה ע"י אמוקסיצילין כנראה מועצמת‬
‫ע"י קלוולנט שבעצמו כנראה אינו טוקסי‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות תקופה לטנטית ארוכה‪ -‬הפגיעה תופיע בזמן הורדת המינון או לאחר שהופסק המתן‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים‪ -‬בחילה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬חולשה‪ ,‬צהבת‪ ,‬גרד‪.‬‬
‫‪ -Vanishing bile duct syndrome ‬בתחילה פגיעה כבדית מינימלית מלבד כולסטזיס‪ ,‬בהמשך אבנורמליות בדרכי המרה‬
‫הופכת לחוסר בהן‪.‬‬

‫)‪Phenytoin (idiosyncratic reaction‬‬

‫‪ ‬במקרים נדירים‪ -‬הפטיטיס חריפה חמורה שעשוייה להוביל לאי ספיקת כבד דוהרת‪ .‬תמונה קלינית‪ ,‬מעבדתית והיסטולוגית‬
‫שדומה להפטיטיס ויראלית (מלבד נוכחות אאוזונופילים מרובה)‪.‬‬
‫‪ ‬הופעת הפטיטיס קשורה במקרים רבים לחום גבוה‪ ,‬לימפאדנופטיה‪ ,‬פריחה (‪,)Stevens- Johnson/ exfoliative dermatitis‬‬
‫לויקוציטוזיס ואיאוזינופיליה‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים‪ -‬סימנים של כולסטזיס תוך כבדי‪.‬‬
‫‪ ‬פניטואין מפורק בכבד ע"י ‪ cytochrome P450‬ונוצרים מטבוליטים הרסניים שאמורים לעבור פירוק נוסף‪ .‬פגיעה מולדת או‬
‫נרכשת בפירוק השני יכולה להביא לקשירת המטבוליטים למאקרומולקולות כבדיות ובכך לפגיעה כבדית‪.‬‬
‫‪ ‬הפגיעה מופיעה לרוב תוך חודשיים מתחילת הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬נפוצה עלייה אסימפטומטית באמינוטרנספרזות ו‪ ALKP-‬אצל משתמשים בפניטואין‪.‬‬

‫)‪Amiodaron (toxic & idiosyncratic‬‬

‫‪ ‬העליה באמינוטרנספרזות תלויית מינון‪ .‬תופיע ימים עד חודשים מתחילת הטיפול‪ .‬לאמיודרון זמן מחצית חיים ארוך וע"כ‬
‫הפגיעה הכלייתית יכולה להימשך חודשים לאחר הפסקת התרופה‪.‬‬
‫‪ ‬ישנם שינויים מבניים שלא מביאים למחלה ופגיעה בחימצון תרופות אחרות‪.‬‬
‫‪ ‬הנזק הכבדי הוא מסוג ‪  metabolic idiosyncrasy‬הנזק הכבדי דומה לזה הנגרם מאלכוהול החל מ ‪ steatosis -‬ועד‬
‫צירוזיס‪ .‬באופן נדיר יש פגיעה דמוית הפטיטיס ויראלית כולסטאטית‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן למצוא ‪ phospholipid-laden lysosomal lamellar bodies‬במיקרוסקופ אלקטרוני‪ -‬להבחין מהפטיטיס אלכוהולית‪.‬‬

‫‪112‬‬
 ‫)‪Erythromycin (cholestatic idiosyncratic reaction‬‬
‫‪ ‬תגובה כולסטטית‪ -‬יותר בילדים‪ ,‬בדר"כ עד שבועיים‪ -‬שלושה מהתחלת הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪:‬‬
‫‪ o‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי ‪ ,RUQ‬צהבת‪ ,‬לויקוציטוזיס ועליות מתונות בטרנסאמינאזות ו‪.ALKP-‬‬
‫‪ o‬התמונה הקלינית יכולה להיות דומה ל‪ - cholecystitis / bacterial cholangitis-‬ההפרעה העיקרית היא‬
‫כולסטטית‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה בדר"כ חולפת מספר ימים לאחר הפסקת התרופה‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסיה‪ -‬כולסטזיס עם ביטוי משתנה‪.‬‬
‫‪ ‬לא נמצאה עדות למחלה כרונית במעקב‪.‬‬

‫)‪Oral contraceptives (cholestatic reaction‬‬

‫‪ ‬כולסטזיס אינטרה‪ -‬הפטי עם גרד וצהבת‪.‬‬
‫‪ ‬מופיע בחלק קטן מהנשים‪ ,‬בדר"כ מספר שבועות‪ -‬חודשים מהתחלת הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת בנשים עם כולסטזיס‪ /‬גרד בהריון‪ -‬או רקע משפחתי של ההפרעות האלו (אירועים חוזרים של צהבת‬
‫אידיופתית הריונית הן ‪ CI‬לגלולות)‪.‬‬
‫‪ ‬רוב בדיקות המעבדה תקינות ואין תסמינים חוץ כבדיים‪.‬‬
‫‪ ‬בביופסיה‪ -‬כולסטזיס עם פקקי מרה‪ ,‬קנליקולי מורחבים וצביעה מרתי של תאי כבד‪ .‬נעלם לאחר הפסקת השימוש‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות נוספות שנקשרו לטיפול בתרופות הללו‪ -‬ניאופלזיות של הכבד (בעיקר שפירות) וחסימה וורידית‪ .‬נדיר‪.‬‬

‫)‪Anabolic steroids (cholestatic reaction‬‬

‫‪ ‬נפוץ בקרב מפתחי שרירים‪ ,‬נמצא בתכשירים ותוספי מזון‪.‬‬
‫‪ ‬כמעט תמיד הסיבה לצהבת בגבר צעיר המאופיינת בפרופיל כולסטטי‪ .‬הפגיעה היא במשאבות הולכת המרה‪.‬‬
‫‪ ‬החלמה יכולה לקחת שבועות‪-‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬תסמינים‪ -‬חולשה‪ ,‬בחילה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬לעיתים גרד‪.‬‬
‫‪ ‬רמות אמינוטרנספרזות‪ -‬מתחת ‪ ,100IU/L‬בילירובין עד ‪.20 mg/dl‬‬

‫)‪Trimethoprim - Sulfamethoxazole (idiosyncratic reaction‬‬

‫‪ ‬לא ניתן לצפות את התופעה (‪ )idiosyncratic‬וכשהיא מופיעה אז היא מלווה באאוזינופיליה‪ ,‬אודם ומאפיינים נוספים של‬
‫רגישות יתר‪ .‬תקופה לטנטית של מספר שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬תמונות ביוכימית והיסטולוגית של נקרוזיס הפטוצלולרי אקוטי‪ .‬נפוצים גם מאפיינים כולסטטים‪.‬‬
‫‪ -Sulfamethoxazole ‬הגורם שכנראה אחראי לפגיעה הכבדית‪.‬‬
‫‪ ‬הסיכון לפיתוח התופעת לוואי עולה בחולי ‪.HIV‬‬

‫)‪HMG- CoA reductase inhibitors (idiosyncratic mixed hepatocellular and cholestatic reaction‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 2%‬מהמטופלים ב ‪( simvastatin -‬ושות') סובלים מעליה הפיכה (פי שלוש) וא‪ -‬סימפטומטית באמינוטרנספרזות לרוב‬
‫בשבועות הראשונים של הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬ניטור יבדיל בין המטופלים עם שינויים מינורים וחולפים ובין אלה שצריכים להפסיק טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬במחקרים גדולים נמצא שערכי אמינוטרנספרזות לא תקינים מופיעים בשכיחות דומה בקרב מטופלים בתרופה ופלסבו ולכן‬
‫אין המלצה לבדיקות רוטיניות ואין צורך להפסיק טיפול בעלייה אסימפטומטית מבודדת‪.‬‬

‫)‪Total parenteral nutrition (steatosis, cholestasis‬‬

‫‪ ‬יכול לגרום ל ‪ cholestasis ,steatosis -‬או אבני מרה‪.‬‬
‫‪ ‬הכבד השומני נגרם בעיקר בגלל ריבוי קלוריות פחממתיות בתערובת‪ TPN.‬שמבוסס על שומנים כמקור קלוריות מפחית את‬
‫הסיכון‪.‬‬
‫‪ -Chlestasis & cholelithiasis ‬חסר בגירוי לזרימת והפרשת מרה‪ .‬בעיקר ב‪ TPN-‬שניתן לפגים שסובלים מבעיה כבדית‪.‬‬
‫תוספת תזונה ‪ PO‬יכולה לפתור את הבעיה‪ .‬התערבויות אחרות לא הוכחו‪.‬‬

‫)‪Alternative and complementary medicines (idiosyncratic hepatitis, steatosis‬‬

‫‪ ‬אחראיות למעל ‪ 20%‬פגיעות הכבד מתרופות בארצות הברית‪.‬‬
‫‪ ‬קבוצה נפוצה היא קבוצת ה"תרופות" להרזיה‪.‬‬

‫‪Highly reactive antiretroviral therapy (HAART) for HIV infection (mitochondrial toxic, idiosyncratic,‬‬
‫)‪steatosis, hepatocellular, cholestatic and mixed‬‬
‫האבחנה קשה משום שיש סיבות רבות שיביאו לפגיעה כבדית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪113‬‬
 .10%-‫ גורם לפגיעה ב‬protease inhibitor-‫ ו‬reverse transcriptase ‫ אך השילוב של‬,‫טוקסית‬-‫אף תרופה לא מוכרת כהפטו‬ 
‫) קשור בפגיעה‬6M ‫ (מעל‬reverse transcriptase-‫ שימוש ממושך ב‬.‫הפגיעה לרוב הפטוצלולרית אך גם כולסטטית‬ 
.‫ סטאטוזיס ולקטיק אצידוזיס‬,‫מיטוכונדריאלית‬
‫ כרוניות יכולות להשפיע על‬B-‫ ו‬C ‫ הפטיטיס‬.‫ והפטיטיס וירלית‬HIV ‫האבחנה קשה עוד יותר בחולים הסובלים משילוב של‬ 
.‫ ולהפך‬HAART-‫ והתגובה ל‬HIV ‫המהלך הכרוני של‬

)‫ לא מהספר‬,‫ (טבלה של אורי‬:‫לסיכום‬

Table 361-2 Principal Alterations of Hepatic Morphology Produced by Some Commonly Used Drugs and Chemicals a
Principal Morphologic Class of Agent Example
Change
Cholestasis Anabolic steroid Methyl testosterone, many other body building supplements
Antibiotic Erythromycin estolate, nitrofurantoin, rifampin, amoxicillinclavulanic
acid, oxacillin
Anticonvulsant Carbamazepine
Antidepressant Duloxetine, mirtazapine, tricyclic antidepressants
Anti-inflammatory Sulindac
Antiplatelet Clopidogrel
Antihypertensive Irbesartan, fosinopril
Antithyroid Methimazole
Calcium channel blocker Nifedipine, verapamil
Immunosuppressive Cyclosporine
Lipid-lowering Ezetimibe
Oncotherapeutic Anabolic steroids, busulfan, tamoxifen, irinotecan, cytarabine,
temozolomide
Oral contraceptive Norethynodrel with mestranol
Oral hypoglycemic Chlorpropamide
Tranquilizer Chlorpromazineb
Fatty liver Antiarrhythmic Amiodarone
Antibiotic Tetracycline (high-dose, IV)
Anticonvulsant Valproic acid
Antiviral Dideoxynucleosides (e.g., zidovudine), protease inhibitors (e.g.,
indinavir, ritonavir)
Oncotherapeutic Asparaginase, methotrexate, tamoxifen

114
 Hepatitis Anesthetic Halothanec
Antiandrogen Flutamide
Antibiotic Isoniazid,c rifampicin, nitrofurantoin, telithromycin, minocycline,d
pyrazinamide, trovafloxacine
Anticonvulsant Phenytoin, carbamazepine, valproic acid, phenobarbital
Antidepressant Iproniazid, amitriptyline, trazodone, venlafaxine, fluoxetine, paroxetine,
duloxetine, sertraline, nefazodone,e
Antifungal Ketoconazole, fluconazole, itraconazole
Antihypertensive Methyldopa,c captopril, enalapril, lisinopril, losartan
Anti-inflammatory Ibuprofen, indomethacin, diclofenac, sulindac, bromfenac
Antipsychotic Risperidone
Antiviral Zidovudine, didanosine, stavudine, nevirapine, ritonavir, indinavir,
tipranavir, zalcitabine
Calcium channel blocker Nifedipine, verapamil, diltiazem
Cholinesterase inhibitor Tacrine
Diuretic Chlorothiazide
Laxative Oxyphenisatinc,e
Norepinephrine-reuptake Atomoxetine
inhibitor
Oral hypoglycemic Troglitazone,e acarbose
Mixed hepatitis/cholestatic Antibiotic Amoxicillin-clavulanic acid, trimethoprim-sulfamethoxazole
Antibacterial Clindamycin
Antifungal Terbinafine
Antihistamine Cyproheptadine
Immunosuppressive Azathioprine
Lipid-lowering Nicotinic acid, lovastatin, ezetimide
Toxic (necrosis) Analgesic Acetaminophen
Hydrocarbon Carbon tetrachloride
Metal Yellow phosphorus
Mushroom Amanita phalloides
Solvent Dimethylformamide
Granulomas Antiarrhythmic Quinidine, diltiazem
Antibiotic Sulfonamides
Anticonvulsant Carbamazine
Anti-inflammatory Phenylbutazone
Xanthine oxidase inhibitor Allopurinol
Vascular injury Chemotherapeutic Oxaliplatin, melphalan

a
Several agents cause more than one type of liver lesion and appear under more than one category.
b
Rarely associated with primary biliary cirrhosis-like lesion.
c
Occasionally associated with chronic hepatitis or bridging hepatic necrosis or cirrhosis.
d
Associated with an autoimmune hepatitis-like syndrome.
e
Withdrawn from use because of severe hepatotoxicity.
The following are patterns of adverse hepatic reactions for some prototypic agents.

115
 ‫‪#360 - Acute Viral Hepatitis‬‬
‫מבוא‬
‫כמעט כל המקרים של הפטיטיס ויראלית אקוטית נגרמים ע"י אחד מחמישה וירוסים‪.HEV ,HDV ,HCV ,HBV ,HAV -‬‬ ‫‪‬‬
‫כל הוירוסים הם וירוסי ‪ RNA‬למעט ‪ B‬שהוא ‪ DNA‬ועובר רפליקציה כמו רטרווירוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכולם פרזנטציה קלינית דומה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלה אקוטית‪ -‬החל מהופעה א‪-‬סימפטומטית‪ ,‬עד מחלת כבד פולמיננטית‬
‫‪ o‬מחלה כרונית‪ -‬החל ממחלה סאב‪-‬קלינית‪ ,‬עד מחלת כבד פרוגרסיבית‪ ,‬צירוזיס ו‪( HCC-‬ע"י וירוסים המועברים בדם‪-‬‬
‫‪.)HDV ,HCV ,HBV‬‬
‫בכל המקרים הנזק לתאי הכבד אינו ישיר אלא מתווך ע"י מערכת החיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פתולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נמק הפגוציטים‪ -‬התנפחות תאים ודגנרציה אאוזינופילים שיוצרת גופיפים אפופטוטים‪.‬‬
‫‪ o‬היפרפלזיה של תאי קופר‪.‬‬
‫‪ o‬הסננת תאים מונוציטארים (לרוב לימפוציטים‪ ,‬ייתכן ‪ -‬אאוזינופילים ‪ /‬פלזמה)‪.‬‬
‫‪ o‬בשלבים מתקדמים‪ -‬כלסטזיס ורגנרציה של תאי כבד (הפטוציטים גדולים עם מראה ‪.)ground glass‬‬

‫‪HAV‬‬
‫הגדרה‬
‫נגיף ‪ RNA‬ממשפחת ה‪.picornaviridae -‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימים ‪ 4‬סוגים של וירוסים גורמי מחלה אצל בני אדם עם סרוטיפ אחיד לכולם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדבקה ‪ -‬פקו‪-‬אוראלית (הדבקה פראנטרלית נדירה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נטייה להופעה בסתיו‪-‬חורף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יותר סימפטומטי במבוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫הופעה במגיפות‪ ,‬באזורים עם הגיינה ירודה (בעיקר זיהום מי שתייה בשפכים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שלוש תבניות אפידמיולוגיות‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אזורי צפיפות והגיינה ירודה‪ -‬הדבקה בגיל צעיר‪ ,‬המחלה לרוב תת קלינית וחיסון טבעי נרכש בגיל הילדות‪.‬‬
‫‪ .2‬עלייה ברמת החיים‪ ,‬הסניטציה‪ ,‬ואיכות המים ‪ -‬פחות התחסנות טבעית בילדות‪ .‬ההדבקה בגיל מבוגר יותר‪ ,‬המחלה בגיל‬
‫המבוגר קשה יותר‪.‬‬
‫‪ .3‬בארצות מפותחות עם תנאי היגיינה טובים‪ -‬התחלואה ורמת החיסון הטבעי נמוכים‪.‬‬
‫המחלה אנדמית בישראל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫תקופה ‪ - Preicteric‬דגירה למשך ‪ 4‬שבועות‪ ,‬הרפליקציה מתרחשת בכבד אך הוירוס קיים בכבד‪ ,‬במרה‪ ,‬בצואה ובדם‬ ‫‪‬‬
‫תקופה ‪ - Icteric‬הנגיף מופרש בצואה עם סוף שלב הדגירה ובשלב הראשוני של המחלה (משבועיים לפני המחלה עד שבוע‬ ‫‪‬‬
‫לתוכה) ‪ ‬זו תקופת ההדבקה‪ ,‬החל מהשלב בו נצפית צהבת‪.‬‬
‫סימפטומים כלליים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( o‬ראה הפטיטיס חריפה) ‪ -‬חום לרוב נמוך‪.‬‬
‫סיבוכים ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Relapsing hepatitis o‬‬
‫‪ - Cholestatic hepatitis o‬צהבת ‪ +‬גרד‬
‫הוירוס לא עובר למצב נשאות ‪ /‬מעבר למחלה כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סרולוגיה ‪ -‬אבחנה‬
‫‪ .1‬הופעת אנטיגן בצואה ‪ -‬כייל גבוה בתחילת המחלה‪.‬‬
‫‪ - IgM anti HAV .2‬מופיעים בשלב החריף של המחלה ונעלמים כעבור ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ - IgG anti HAV .3‬מופיעים כבר בתחילת המחלה ונשארים לכל החיים (ביילודים עד גיל ‪ 8‬חודשים יש נוגדנים שמקורם אצל‬
‫האם)‪ .‬בשלב זה המטופלים מחוסנים ל‪.reinfection-‬‬
‫‪ .4‬אבחנה נעשית ע"י סרולוגיית ‪.IgM anti HAV‬‬

‫‪116‬‬
 ‫טיפול ומניעה‬
‫טיפול ‪ -‬ראה‪/‬י טיפול בהפטיטיס חריפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חיסון ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סביל ‪ -‬ניתן למגע קרוב לחולה‪ ,‬מטיילים שלא הספיקו להתחסן‪.‬‬
‫‪ o‬פעיל ‪ -‬מגן תוך ‪ 4‬שבועות‪ ,‬ניתן ב‪ 2-‬מנות (בארץ בגיל שנה וחצי ושנתיים)‪.‬‬

‫‪HBV‬‬
‫וירולוגיה‬
‫שייך למשפחת ה‪ ,Hepadnaviruses -‬היחיד שהוא וירוס ‪ .DNA‬חלקו ‪ single strand‬וחלקו ‪.double strand‬‬ ‫‪‬‬
‫הנגיף בנוי ממעטפת וליבה כשחלקיקי המעטפת מיוצרים בעודף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הנגיף מכיל ‪ DNA polymerase‬אנדוגני‪ ,‬עובר רפליקציה מיוחדת ע"י ‪ .DNA  RNA  DNA -reverse transcription‬ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ DNA‬המשוכפל נכנס לגרעין ההפטוציט בצורה צירקולרית ושם עובר שיעתוק ל‪.RNA-‬‬
‫קיימים עשרה גנוטיפים‪ A .A-J -‬ו‪ D-‬נפוצים בארה"ב ובאירופה‪ B ,‬ו‪ C-‬נפוצים באסיה‪ .‬גנוטיפ ‪ B‬פחות אלים מ‪ C-‬או ‪.D‬‬ ‫‪‬‬
‫גנוטיפ ‪ A‬פחות אלים ויכול לעבור ‪.seroconversion‬‬

‫תגובה חיסונית ‪ -‬דלקת כבד אקוטית‬

‫תקופת דגירה של ‪ 8-12‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה ‪ -‬ראה בהמשך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סמנים‬ ‫‪‬‬
‫‪HBsAg o‬‬
‫‪ ‬סמן ראשון‪ ,‬מופיע לפני תחילת המחלה ונעלם תוך ‪ 1-2‬חודשים‪ .‬נשאר גבוה במהלך המחלה הסימפטומטית‬
‫ולעיתים גם בתומה‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר שנעלם מופיע הנוגדן ‪.anti-HBs‬‬
‫‪ ‬לעיתים נדירות לא ניתן לאיתור בסרום‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן כחיסון‪.‬‬
‫‪ - HBcAg o‬מצוי בהפטוציטים ולא יוצא לסירקולציה ולכן אינו ניתן לגילוי‪.‬‬
‫‪HBeAg o‬‬
‫‪ ‬סמן שני ‪ -‬מופיע במקביל ל‪ ,HBsAg-‬אך לתקופה יותר קצרה (בדר"כ נעלם עם תום המחלה הקלינית)‪.‬‬
‫‪ ‬מהווה סמן לרפלקציה ואינפקטיביות‪.‬‬
‫‪ ‬נעלם עם ריפוי המחלה החריפה מיד לפני ‪.HBsAg‬‬
‫‪ ‬אמהות חיוביות ל‪ HBsAg‬ול‪ HbeAg-‬יעבירו את הוירוס ליילוד ב‪ 90%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪" - Anti-HBs o‬הנוגדן ההגנתי"‬
‫‪ ‬אחרון להופיע ‪ -‬הופעתו מעידה על סיום המחלה הפעילה‪.‬‬
‫‪ ‬מצביע על חיסון‪.‬‬
‫‪Anti HBc o‬‬
‫‪ IgM ‬מופיע ‪ 1-2‬שבועות לאחר הופעת ‪( HBsAg‬לאחר היעלמות ‪ )HBeAg‬ולאחר ‪ 6‬חודשים מתחלף ל‪.IgG -‬‬
‫‪ IgM ‬מהווה סימן למחלה חריפה או רה‪-‬אקטיבציה של מחלה כרונית‪ IgG ,‬מצביע על זיהום כרוני או‬
‫הדבקה בעבר‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים יכולה להיות תקופת זמן בין הופעת ‪ HbsAg‬ולבין הופעת ‪ anti-HBs‬ובה הסמן היחיד יהיה ‪anti-‬‬
‫)‪ .HBc (IgM‬סרולוגיה חיובית ל‪ anti-HBc-‬ושלילית ל‪ HbsAg-‬ול‪ anti-HBs-‬עלולה להצביע על הדבקה ב‪-‬‬
‫‪ HBV‬הקשורה לעירוי דם‪.‬‬
‫‪ - Anti HBe o‬הופעתו מעידה על ירידה ביכולת ההדבקה‪ .‬אמהות חיוביות ל‪ HbsAg-‬ול‪ anti-Hbe-‬יעיברו את הוירוס‬
‫ליילוד בסבירות נמוכה יותר (‪.)10-15%‬‬
‫"תקופת החלון"‪ -‬לאחר מחלה חדה עשויה להיות תקופה שבה ‪ HBsAg‬נעלם מהסרום‪ ,‬ו‪ anti-HBs-‬עדיין לא הופיע (היחיד‬ ‫‪‬‬
‫שקיים יהיה ‪.)Anti- HBc‬‬

‫‪117‬‬
 ‫תגובה חיסונית ‪ -‬דלקת כבד כרונית‬
‫מוגדרת כהימצאות של ‪ HbsAg‬מעל ‪ 6‬חודשים ‪ ‬נשאות כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10%‬מהנדבקים מפתחים נשאות כרונית ‪ -‬הם ללא נוגדן הגנתי (‪ )Anti-HBs‬ועם כייל גבוה של )‪.Anti-HBc (IgG‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם מחלה כרונית ניתן לראות מחלות נוספות שהן ‪ immune complex‬כמו ‪ GN‬וכן ‪ 20-30%‬מהחולים עם ‪ PAN‬יהיו‬ ‫‪‬‬
‫עם ‪.HBs Ag‬‬
‫סמנים‬ ‫‪‬‬
‫‪ - HBsAg o‬אמור להיעלם לאחר הדבקה אקוטית ‪ -‬אם נשאר מעבר ל‪ 6-‬חודשים ‪ -‬סימן לכרוניות‪.‬‬
‫‪HBeAg o‬‬
‫‪ ‬מופיע בסרום בדלקת אקוטית‪.‬‬
‫‪ ‬נוכחותו יכולה להיות גם בצורה הכרונית‪ ,‬אם נוכח בסרום מעל ‪ 3‬חודשים עלול להעיד על דלקת כרונית ‪-‬‬
‫מעיד על דרגת התחלקות גבוהה ויכולת הדבקה של הנגיף‪.‬‬
‫‪ ‬היעלמותו מעידה על סוף שלב ההתחלקות‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות שלילי ב‪  pre core mutation -‬קיימת וריאציה של המחלה באגן הים התיכון בה ה‪HBeAg -‬‬
‫הוא שלילי אבל ‪ HBV DNA‬חיובי ‪ -‬זו מחלה קשה יותר המתקדמת במהירות לצירוזיס‪.‬‬
‫‪HBV DNA o‬‬
‫‪ ‬מופיע בסרום גם בדלקת אקוטית וגם בכרונית‪.‬‬
‫‪ ‬היעלמותו מעידה על מחלה לא אקטיבית‪.‬‬
‫‪ ‬משמש למעקב בחולים תחת טיפול אנטי ויראלי (ניתן לגילוי ב‪.)PCR -‬‬
‫‪Anti HBs o‬‬
‫‪ ‬הופעתו לאחר מחלה חדה מעיד על החלמה ורכישת חיסון‪.‬‬
‫‪ ‬הופעתו לאחר חיסון מעיד על תגובה מוצלחת לחיסון‪.‬‬
‫‪ ‬נעלם במעבר לכרוניות‪.‬‬
‫‪Anti HBe o‬‬
‫‪ ‬אם מופיע מעיד על מעבר לשלב לא רפלקטיבי‪.‬‬
‫‪ ‬מתבצע ‪ seroconversion‬מ‪ HBe Ag -‬ל‪ anti HBe -‬ובמקביל לשלב זה יש עלייה באמינוטרנספרזות וירידה‬
‫ב‪.HBV DNA -‬‬
‫‪Anti HBc o‬‬
‫‪ ‬נוגדן לא הגנתי‪.‬‬
‫‪ ‬מעיד על זיהום נוכחי ב‪ / HBV -‬זיהום בעבר ‪ /‬נשאות כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬לא מופיע לאחר חיסון אקטיבי‪.‬‬
‫‪ ‬יופיע בחיסוניות טבעית יחד עם ‪( Anti HBs‬החלמה)‪.‬‬
‫‪ o‬רה‪-‬אקטיבציה מאופיינת בעליית ‪ HbeAg‬ו‪ ,HBV DNA-‬ולעיתים עלייה ב‪.antiHBc (IgM)-‬‬

‫‪118‬‬
 ‫מוטציות‬
‫מוטציה ללא ביטוי ‪ - HbeAg‬נפוצה במזרח התיכון ובאירופה‪ .‬מביאה למחלת כבד קשה יותר שתתפתח מהר יותר‬ ‫‪‬‬
‫לצירוזיס‪ .‬בישראל נצפו מספר מקרים של הפטיטיס פולמיננטי עקב מוטציה זו‪.‬‬
‫‪ - Escape mutant‬שינויים ב‪ HBsAg-‬כך שהנוגדנים כנגדו אינם יעילים‪ .‬נדיר יחסית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התייצגות אקסטרא הפטית‬

‫הנגיף מתחלק רק בכבד אבל יכול להימצא ברקמות נוספות ‪ -‬קשריות לימפה‪ ,‬מח עצם‪ ,‬לימפוציטים במערכת הסירקולרית‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫טחול‪ ,‬לבלב (לכן המחלה יכולה לחזור לאחר השתלת כבד)‪.‬‬
‫בחולים כרוניים יכולות להיות מחלות של ‪ immune-complex‬כמו ‪( PAN ,GN‬מתפתחת בפחות מ‪ 1%-‬מחולי ‪ HBV‬כרוניים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אך ל‪ 20-30%-‬מחולי ‪ PAN‬יש בסרום ‪.(HBsAg‬‬
‫‪ - essential mixed cryoglobulinemia - EMC‬הפרעה שמתאפיינת בארתריטיס‪ ,palpable purpura ,‬גלומרולונפריטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מזוהה יותר עם ‪ HCV‬אך מופיע גם ב‪.HBV-‬‬

‫הדבקה‬
‫מוצרי דם ‪ -‬עירוי ‪ /‬דקירה (חיסונים למשל)‬ ‫‪‬‬
‫נוזלי גוף ‪ -‬רוק ‪ /‬זרע‬ ‫‪‬‬
‫מגע עם ריריות‬ ‫‪‬‬
‫מגע מיני‬ ‫‪‬‬
‫הסיכון להדדבקה ממנת דם מאוד נמוך (‪)1:230,000‬‬ ‫‪‬‬
‫הדבקת יילוד בתעלת הלידה ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תלויה בנוכחות ‪ 90%( HBe Ag‬מהנשים החיוביות ל‪ HBeAg-‬ידביקו לעומת ‪ 10-15%‬מהנשים השליליות לאנטיגן)‪.‬‬
‫‪ o‬מחליה חריפה ביילוד היא א‪-‬סימפטומים אבל סיכון גבוה לנשאות‪.‬‬

‫נשאות‬
‫סיכון לנשאות יורד ככל שגיל ההדבקה עולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל שהדלקת חריפה יותר הסיכון לנשאות יורד‪ .‬מדוכאי חיסון מאופיינים יותר בנשאות כרונית ופחות פגיעה כבדית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מהלך טבעי‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 95-99% o‬מהחולים בדלקת אקוטית מחלימים לגמרי‪.‬‬
‫‪ o‬מבין הנשאים הכרונים ‪ 1/3‬יפתחו דלקת משמעותית עם התקדמות לשחמת (היתר בריאים או הפרעה קלה בתפקודי‬
‫כבד)‪.‬‬
‫‪ o‬עם הזמן הנגיף עובר אינטגרציה לגנום המאכסן ‪ ‬סכנה לממאירות גם בהיעדר שחמת (גורמי סיכון לממאירות ‪-‬‬
‫הדבקה בגיל צעיר מאוד ו‪ AbeAg -‬חיובי)‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים רעים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גיל מבוגר ומחלות רקע קשות‬
‫‪ o‬מאפיינים התחלתיים של מיימת‪ ,‬בצקת פריפרית‪ ,‬סימפטומים של אנצפלופתיה‬
‫‪ PT o‬מוארך‬
‫‪ o‬אלבומין נמוך ‪ /‬גבוה מאוד‬
‫‪ o‬היפוגליקמיה‬

‫‪119‬‬
 ‫מניעה‬
‫חיסון פעיל הניתן בלידה‪ ,‬לאחר חודש ובגיל חצי שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חיסון סביל ניתן במקרים של דקירה ממחט ‪ /‬יילוד לאם נשאית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אוכלוסיות בסיכון‬

‫‪HDV‬‬
‫הגדרה‬
‫נגיף ‪ RNA‬הזקוק ל‪ HBV -‬לצורך רפלקציה וביטוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עטוף במעטפת של ‪.HBsAg‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להדביק במקביל ל‪ )coinfection( HBV -‬או לאחר הדבקה ב‪ .)super-impose( HBV -‬דורש ‪ RNA polymerase‬של‬ ‫‪‬‬
‫המארח לרפליקציה‪.‬‬
‫הרפליקציה של ‪ HDV‬מדכאת את הרפליקציה של ‪.HBV‬‬ ‫‪‬‬
‫הדבקה‪ -‬במדינות אנדמיות (מדינות המזרח התיכון) ההדבקה היא ע"י קרבה לחולה‪ ,‬לעומת מדינות לא אנדמיות שם ההדבקה‬ ‫‪‬‬
‫היא דרך הדם וקבלת מוצרי דם (מזריקי סמים וחולי המופיליה)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬דגירה של ‪ 8-12‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים ‪ -‬ראה קליניקה משותפת‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר מופיע ע"ג ‪ HBV‬כרונית ‪ -‬סיכויי תמותה גבוהים וכן ‪ -‬סיכון למחלה פולמיננטית (אקוטי) ומהלך כרוני קשה‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫‪ - Anti-HDV‬יבוצע בעיקר ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלה פולמיננטית‬
‫‪ o‬מחלה כרונית חמורה‬
‫‪ HBV o‬כרוני עם החמרות דמויות ‪.acute hepatitis‬‬
‫‪ - HDV RNA‬מדד לרפלקציה ויכולת הדבקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוגדני ‪ - Anti-LKM3‬נוגדנים נגד מיקרוזומים של כבד וכליה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪120‬‬
 ‫‪HCV‬‬
‫הגדרה‬
‫נגיף ‪ RNA‬ממשפחת ה‪ Flaviviridae -‬בעל מבנה גנום של ‪.ssRNA‬‬ ‫‪‬‬
‫האיזור המקודד לוירוס מורכב מ‪ 300-‬ח"א העוברות חיתוך ע"י פרוטאזות (יש וריאביליות רבה בחיתוך בחלבוני המעטפת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרפליקציה שלו היא ‪ ,RNA  RNA‬לכן לא עובר אינטגרציה לגנום האנושי (בניגוד ל‪.)HBV-‬‬ ‫‪‬‬
‫בעל יכולת התחמקות טובה ממערכת החיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוגדרו תתי סוגים על פי הגנוטיפים ‪ - 1a/b, 2a/b, 3,4,5,6 -‬תגובה שונה לטיפול‪ ,‬פתוגנזה וקליניקה דומה למעט סוג מספר ‪3‬‬ ‫‪‬‬
‫שמתייצג בצורה יותר אלימה‪.‬‬
‫לאחר מחלה‪ ,‬לא בהכרח תתפתח חסינות מכיוון שקיימים הרבה תתי סוגים‪ ,‬ואפילו ייתכן שלא תתפתח חסינות כנגד אותו‬ ‫‪‬‬
‫סוג‪.‬‬
‫נוטה להתמקם בכבד ובאיברים לימפתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחראי ל‪ 40%-‬ממחלות הכבד הכרוניות ומהווה את האינדיקציה העיקרית להשתלות כבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - PCR‬ההוכחה האמינה ביותר להדבקה ב‪.HCV-‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫נפוץ בכל העולם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נשאות ‪ 0.1-0.5%‬באירופה וצפון אמריקה‪ 6-14% ,‬במזה"ת‪ 0.5% ,‬בישראל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זנים ‪ 1-3‬במערב‪ 5-6 ,‬דרא"פ ודרום מזרח אסיה‪ - 4 ,‬מזה"ת‪ - 1b ,‬ישראל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון והדבקה‬

‫הדבקה ‪ -‬הזרקת סמים‪ ,‬עירויי דם (‪ 1‬ל‪ 2.3-‬מיליון)‪ ,‬מגע מיני (משמעותית נמוך יותר ביחס ל‪.)HBV -‬‬ ‫‪‬‬
‫סכנה בדקירת מחט ‪.3% -‬‬ ‫‪‬‬
‫סכנה בהעברה אנכית מהאם ליילוד ‪( 4-7%‬כשאם חיובית ב‪ - )PCR -‬נמוך מ‪.HBV -‬‬ ‫‪‬‬

‫אוכלוסיות בסיכון‬

‫קליניקה‬
‫דגירה של כ‪ 7-‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 40-75%‬מהנדבקים הם א‪-‬סימפטומים (נדיר לראות דלקת כבד פולמיננטית) ‪ ‬מהלך פחות חמור ביחס ל‪.HBV -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 70%‬מהנדבקים ‪ -‬עוברים למחלת כבד כרונית ‪ ‬מתוכם ‪ 20%‬יפתחו צירוזיס תוך ‪ 10-20‬שנים עם סיכון מוגבר ל‪HCC -‬‬ ‫‪‬‬
‫(לרוב אחרי ‪ 30‬שנים של המחלה)‪.‬‬
‫‪ - 15%‬המחלה היא ‪.self limited‬‬ ‫‪‬‬
‫ההדבקה בוירוס לא גורמת לחיסון ‪ -‬עקב מוטציות רבות והגנוטיפים השונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוך נפוץ ‪( Essential mixed Cryoglobulinemia-‬דלקית פרקים‪ ,‬וסקוליטיס עורית המבטאת פורפורה ולפעמים ‪.)GN‬‬ ‫‪‬‬
‫תמותה ‪ -‬נמוכה ב‪ 20-‬שנים ראשונות של המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪ /‬סרולוגיה‬
‫‪ - Anti-HCV‬נוגדנים המצביעים על הדבקה‪ ,‬מופיעים מספר שבועות לאחר תחילת המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪121‬‬
 ‫)‪ - HCV RNA (PCR‬בדיקה המשמשת לאבחון ומעקב ‪ -‬הכי רגישה ומופיעה הכי מוקדם (תוך ימים מחשיפה לנגיף)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪HEV‬‬
‫הגדרה‬
‫נגיף ‪ RNA‬ממשפחת ה‪.Hepeviridae-‬‬ ‫‪‬‬
‫מועבר פקו‪-‬אוראלית ‪ -‬ניתן לבודדו בצואה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיים בעיקר בהודו‪ ,‬אסיה‪ ,‬אפריקה‪ ,‬מרכז אמריקה ‪ ‬על רקע היגיינה ירודה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מופיע בצורת התפרצויות ‪ /‬מגיפות בעיקר סביב שפכים מזוהמים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לאתר את הוירוס בצואה‪ ,‬מרה וכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫דגירה של כ‪ 5-6-‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה ‪ -‬דומה ל‪ ,HAV -‬חום נמוך‪ ,‬תמותה של ‪( 1-2%‬מקדים לכך מהלך של ‪.)fulminant hepatitis‬‬ ‫‪‬‬
‫לא גורם להפטיטיס כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנשים בהריון ‪ -‬מהלך סוער עם תמותה של ‪.20%‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‪ - Anti-HEV -‬גם ‪ IgM‬וגם ‪ IgG‬יכולים להופיע בשלב החריף ומגיעים לשפל לאחר ‪ 9-12‬חודשים‪.‬‬

‫גישה לחולה עם חשד להפטיטיס ויראלית אקוטית‬

‫קליניקה‬
‫מהלך וריאבילי מצורה א‪-‬סימפטומים עד מחלה דוהרת פולמיננטית ומוות תוך מספר ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Prodromal symptoms‬סימפטומים סיסטמיים למשך שעות עד ימים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אנורקסיה‬
‫‪ o‬בחילות והקאות‬
‫‪ o‬חולשה‬
‫‪ o‬כאבי מפרקים‬
‫‪ o‬כאבי ראש‬
‫‪photophobia o‬‬
‫‪pharyngitis o‬‬
‫‪ o‬שיעול‬
‫‪ o‬רתיעה מעישון‬
‫‪ o‬ייתכן שלשול ‪ /‬עצירות ‪ /‬סטאטוריאה‬
‫‪ o‬חום יותר שכיח ב‪ HAV -‬ו‪ HEV -‬ונעלם עם הופעת צהבת (אם לא נעלם ‪ -‬מחשיד ל‪ / EBV / CBV -‬זיהום חיידקי‬
‫או הפטיטיס עם נמק כבדי נרחב)‪.‬‬
‫‪ o‬עד ‪ 5‬ימים לפני הופעת הצהבת‪ ,‬הצואה יכולה להיות בהירה ושתן כהה‪.‬‬
‫צהבת קלינית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כבד מוגדל ורגיש לעיתים מלווה בכאבים ‪.RUQ‬‬
‫‪ o‬סימפטומים של בחילות‪ ,‬הקאות וחוסר תיאבון (איבוד משקל קל)‪.‬‬
‫‪ o‬בחלק מהמקרים גם תהיה הגדלת טחול ולימפאדנופתיה צווארית ב‪.10-20%-‬‬
‫‪ o‬ביטויים חוץ כבדיים ‪ -‬אופייני ל‪.HCV / HBV -‬‬
‫‪Recovery phase‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הסימפטומים הכלליים נעלמים‪ ,‬הכבד המוגדל נשאר ותפקודי הכבד עדיין מופרעים‪.‬‬
‫‪ o‬השלב הזה נמשך שבועיים ‪ 12 -‬שבועות‪.‬‬
‫החלמה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬החלמה קלינית וביוכימית תהיה כחודש ‪ -‬חודשיים בכל מקרי ‪ HAV‬ו‪.HEV -‬‬
‫‪ 3-4 o‬חודשים אחרי הופעת הצהבת ב ‪ ¾ -‬במקרי ‪ HBV‬ו‪.HCV -‬‬
‫‪ - Acute hepatitis like clinical event‬בחולים עם ‪ HBV‬כרוני‪  seroconversion‬מ‪ Hbe Ag -‬ל‪ anti HBe -‬או‬ ‫‪‬‬
‫ריאקטיבציה ספונטנית‪.‬‬

‫‪122‬‬
 ‫מעבדה‬
‫רמת העליה האקוטית ב‪ AST -‬ו‪ ALT -‬לא נמצאת בקורלציה עם רמת הפגיעה הכבדית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Alk. Phos.‬יכול להיות תקין או מעט מוגבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות בילירובין יכולות להמשיך לעלות גם אחרי שרמות האמינוטרנספרזות ירדו‪ .‬לרוב הבילירובין מורכב ½ ‪ ½ -‬מישיר ובלתי‬ ‫‪‬‬
‫ישיר‪.‬‬
‫נויטרופניה ולימפופניה הם מצב זמני אשר אחריו יש לימפוציטוזיס (‪.)A-typical‬‬ ‫‪‬‬
‫נדיר ‪ -‬אגרנולוציטוזיס ודיכוי מח עצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלייה בגמא‪-‬גלובולינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PT‬מאורך מעל ‪ 3‬שניות ‪ /‬היפוגליקמיה מעיד על פגיעה משמעותית ביכולת הסינטזה של הכבד ונמק נרחב => פרוגנוזה רעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוגדנים נוספים בשלב האקוטי ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪anti smooth muscle o‬‬
‫‪ o‬טיטר נמוך של ‪rheumatoid factor‬‬
‫‪ ANA o‬חיובי‬
‫‪ - Anti LKM o‬ב‪HDV / HCV -‬‬

‫סיבוכים‬
‫דלקת כבד כולסטטית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קליניקה ‪ -‬גרד‪ ,‬צואה בהירה‪ ,‬צהבת חמורה‪ ,‬ירידה בטרנס אמינזות ועליית ‪.ALP‬‬
‫‪ o‬אופייני יותר ל‪.HAV -‬‬
‫‪ - Serum sickness-like syndrome‬אופייני ל‪.HBV-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קליניקה ‪ -‬ארתרלגיה או ארתריטיס‪ ,‬פריחה‪ ,‬אנגיואדמה‪ ,‬המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪.‬‬
‫‪ o‬הקליניקה מופיעה לפני הצהבת‪.‬‬
‫‪HCV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תופעות עוריות ‪.lichen planus ,porphyria cutanea tarda -‬‬
‫‪ o‬כבד שומני‪ ,‬היפרכולסטרולמיה‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬סכרת סוג ‪.2‬‬
‫‪ o‬קריוגלובולינמיה‪.‬‬
‫‪Fulminant hepatitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 0.5% o‬מהחולים ‪ -‬מאופיין בנמק נרחב ותמונה קלינית של הפטיטיס דוהרת‪.‬‬
‫‪ o‬במיוחד בהדבקה של ‪ .HEV ,HDV ,HBV‬באופן נדיר ב‪ HAV-‬בחולים מבוגרים או בחולים עם מחלת כבד כרונית‬
‫(‪.)HCV ,HBV‬‬
‫‪ HBV o‬אחראי למעל מ‪ 50%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ o‬החולים מתייצגים עם ‪ encephalopathy‬עד כדי ‪ coma‬עמוקה‪ ,‬הכבד לרוב קטן‪ PT ,‬מאוד מאורך‪ ,‬בילירובין גבוה‪,‬‬
‫מיימת‪ ,‬בלבול‪ ,‬דיסאוריינטציה‪ ,‬ישנוניות‬
‫‪ o‬סיבוכים‪ -‬המצב מלווה בבצקת מוחית‪ ,‬לחץ על גזע המוח‪ ,‬דימום ‪ ,GI‬ספסיס‪ ,‬אי ספיקה נשימתית‪ ,‬אי ספיקה‬
‫כלייתית‪ ,‬כשל קרדיווסקולרי‪ .‬התמותה > ‪.80%‬‬
‫חולים שיצאו מהמצב יכולים להבריא לגמרי ביוכימית והיסטולוגית‪ .‬השתלת כבד יכולה להביא לריפוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Chronic hepatitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -HBV o‬ממצאים שיכולים להצביע על התקדמות למחלה כרונית כוללים‪-‬‬
‫‪ ‬סימפטומים לא חולפים לחלוטין (אנורקסיה‪ ,‬אבדן משקל‪ ,‬עייפות‪ ,‬הפטומגליה)‬
‫‪ ‬ביופסיית כבד המראה נקרוזיס‬
‫‪ ‬אמינוטרנספראזות ובילירובין לא מנורמלים ‪ 6-12‬חודשים לאחר המחלה האקוטית‬
‫‪ ‬נוכחות ‪ HBeAg‬מעל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬נוכחות ‪ HBsAg‬מעל ‪ 6‬חודשים‬
‫‪ -HCV o‬סיכון למחלה כרונית הוא ‪ .85-90%‬צירוזיס עלול להתפתח ב‪ 20%-‬מהחולים הכרונים תוך ‪ 10-20‬שנה‪.‬‬
‫‪ -HEV o‬עלול להתפתח למחלה כרונית רק בחולים אימונוסופרסיביים‪.‬‬
‫‪ -HCC o‬בעיקר בחולי ‪ HBV‬שנדבקו בילדות וחולי ‪ HCV‬עם צירוזיס‪.‬‬
‫סיבוכים נדירים‪ -‬פנקריאטיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פנאומוניה אטיפית‪ ,‬אנמיה אפלסטית‪ ,transverse myelitis ,‬נוירופתיה‬ ‫‪‬‬
‫פריפרית‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫הערכה ראשונית תכלול‬ ‫‪‬‬
‫‪Anti HAV IgM o‬‬
‫‪  HBsAg o‬אם הוא חיובי נבדוק גם ‪ .anti HDV‬רמת ה‪ HBsAg-‬לא מעידה על חומרת המחלה חוץ מבחולים‬
‫אימונוסופרסיבים‪.‬‬
‫‪ Anti HBc IgM o‬כאשר ‪ HBsAg‬שלילי אבל קיים חשד או כאשר מתגלה חולה חיובי ל‪ HBsAg-‬ורוצים לדעת אם‬
‫הוא נדבק לאחרונה (‪ IgM‬חיובי) או אם הוא חולה כרוני (‪ IgG‬חיובי)‪.‬‬
‫‪ PCR o‬ל‪( HBV DNA-‬מעיד על רפליקציה של הוירוס אך יותר רגיש מ‪ )HBeAg-‬רמה גבוהה מעידה על סיכון גבוה‬
‫לצירוזיס‪ ,‬דה‪-‬קומפנסציה כבדית‪.HCC ,‬‬
‫‪ RF( Anti HCV o‬יכול לגרום ל‪ ,false positive-‬כדי להבדיל בודקים ‪)HCV RNA‬‬
‫‪)gold standard( HCV RNA o‬‬

‫‪123‬‬
‫‪( Anti HDV o‬כדי לוודא את הסטטוס של ‪ HBV‬במקרה של ‪ - HDV‬בודקים ‪ IgM .anti-HBc‬ל‪ HBV-‬אקוטי‪ IgG ,‬ל‪-‬‬
‫‪ HBV‬כרוני)‬
‫‪IgM anti HEV o‬‬
‫‪ o‬סרולוגיה ל‪ EBV -‬ו‪CMV -‬‬
‫אלגוריתם אבחנתי‪ -‬כל חולה הפטיטיס אקוטי נבדק לארבע סרולוגיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪HBsAg o‬‬
‫‪IgM anti-HAV o‬‬
‫‪IgM anti-HBc o‬‬
‫‪Anti-HCV o‬‬

‫‪ - DD‬אם הבדיקות הנ"ל שליליות‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬הפטיטיס טוקסית ‪ /‬תרופות‬
‫‪ o‬התלקחות של ‪AIH‬‬
‫‪ o‬מחלת ווילסון‬
‫‪ HCV o‬שעוד לא קיבלה ביטוי סרולגי‬

‫‪ DD‬רחב‬
‫‪ o‬זיהומי‪ ,CMV -‬הרפס סימפלקס‪ ,coxsackievirus ,‬טוקסופלסמה‪.‬‬
‫‪ o‬אמינוטרנספראזות עלולות לעלות בכל זיהום ויראלי סיסטמי‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים נדירים‪ -‬לפטוספירה‪ ,‬קנדידה‪ ,‬ברוצלה‪ ,‬ברוצלה‪ ,‬מיקובקטריה‪ ,‬פנאומוציסטיס‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות‪.‬‬
‫‪.Alcoholic hepatitis o‬‬
‫‪ - Acute cholecystitis o‬אבן חוסמת‪.ascending cholangitis ,‬‬
‫‪ o‬כשל לב ימני‪.‬‬
‫‪ o‬היפופרפוזיה עעקב שוק‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬כשל לב שמאלי‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה בהחזר וורידי ללב (למשל ‪.)Budd-Chiari syndrome‬‬
‫‪ o‬במהלך הריון ‪ ,cholestasis of pregnancy ,acute fatty liver of pregnancy -‬רעלת הריון‪.HELLP syndrome ,‬‬
‫‪ o‬ממאירויות בכבד‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות מטבוליות‪ -‬ווילסון‪ ,‬חסר ‪.alpha1 antitrypsin‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫‪ -HAV‬החלמה מלאה‪ .‬תמותה ‪.0.1%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 95-99% -HBV‬החלמה‪ .‬תמותה ‪ ,0.1%‬במקרים חמורים (שדורשים אשפוז)‪ HDV superimposed .1% -‬לא מעלה סיכויי‬ ‫‪‬‬
‫תמותה אלא אם קיימת מחלה כרונית חמורה (תמותה עד ‪ ,)20%‬בהדבקה סימולטנית במזריקי סמים אחוז התמותה הוא ‪.5%‬‬
‫גורמים פרוגנוסטים שליליים‪ -‬מיימת‪ ,‬בצקת פירפרית‪ ,‬אנצפלופתיה כבדית‪ PT ,‬מוארך‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬היפוגליקמיה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בילירובין מאוד גבוה‪ .‬יש לאשפז חולים עם ממצאים אלו‪.‬‬
‫‪ HCV‬מתייצג באופן פחות חמור מ‪ HBV-‬בשלב האקוטי‪ .‬שיעור התמותה אינו ידוע אבל נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - HEV‬אחוז התמותה הוא ‪ ,1-2%‬ועד ‪ 10-20%‬בנשים בהריון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫לרוב יש החלמה ספונטנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של מחלה קשה (בצקות‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬הארכת ‪ ,PT‬ירידת אלבומין‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬בילירובין גבוה מאוד) ‪ ‬מחלה‬ ‫‪‬‬
‫קשה ופורגנוזה גרועה ‪ ‬דורש אשפוז‪.‬‬
‫לרוב מדובר בטיפול תומך‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מנוחה‪.‬‬
‫‪ o‬דיאטה עתירת קלוריות בעיקר בבוקר כי בהמשך היום מתפתחת בחילה‪.‬‬
‫‪124‬‬
 ‫‪ o‬טיפול סימפטומטי ‪ -‬למשל ‪ resine cholestyramine‬לגרד‪.‬‬
‫‪ o‬הימנעות מתרופות הפטוטוקסיות ‪ /‬מתן סטרואידים‪.‬‬
‫‪ o‬הקפדה על כפפות במגע עם הפרשות ודם החולה‪.‬‬
‫בהפטיטיס פולמיננטית ‪ -‬אשפוז בט"נ‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הגבלת חלבון‪.‬‬
‫‪ o‬מתן לקטולוז ‪ /‬ניאומיצין ‪.PO‬‬
‫‪ o‬טיפול תומך‪.‬‬
‫‪ - HBV‬אפשר במקרים קשים לתת ‪ entecavir‬או ‪ .tenofovir‬יש לתת את הטיפול עד ‪ 3‬חודשים לאחר סרוקונברסיה של‬ ‫‪‬‬
‫‪ HBsAg‬או ‪ 6‬חודשים לאחר סרוקונברסיה של ‪.HBeAg‬‬
‫‪ - HCV‬אפשר לתת ‪ Pegylated IFN α‬עם האנלוג הנוקלאוזידי ‪  Ribavirin -‬מוריד סיכון למחלה כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרופילקסיס‬
‫הפטיטיס ‪ - E ,B ,A‬חיסון אקטיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪HAV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ניתן לתת חיסון פאסיבי או אקטיבי טרם חשיפה‪ .‬לאחר חשיפה ניתן לתת חיסון פאסיבי‪ .‬לאחר חשיפה קיימת העדפה‬
‫למתן חיסון אקטיבי‪ ,‬אך לחולים עם חסר חיסוני יש לתת חיסון פאסיבי‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לתת פרופילקסיס לקרובים לחולה‪ .‬אין צורך לתת חיסון נוסף לאדם שכבר התחסן‪.‬‬
‫‪ o‬חיסון אקטיבי ניתן לכל ילד‪.‬‬
‫‪HBV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לפני חשיפה‪ -‬לאנשים בסיכון גבוה לחשיפה (כמו עובדי בית חולים ועוד) יש לתת חיסון אקטיבי בשלוש מנות במרווחים‬
‫של ‪ 6 ,1 ,0‬חודשים‪ .‬הריון הוא לא ‪ CI‬לחיסון‪ .‬באיזור לא אנדמי יש לתת חיסון בילדות‪ .‬החיסונים נקראים‬
‫‪.Engerix-B ,Recombivax-HB‬‬
‫‪ o‬לאחר חשיפה‪ -‬לאדם שלא התחסן יש לתת חיסון פאסיבי ובנוסף חיסון אקטיבי‪ .‬לאדם שנחשף לדם של נשא ניתן חיסון‬
‫פאסיבי ‪ IM‬כמה שיותר מהר ולאחר מכן חיסון אקטיבי‪ .‬לאדם שקיים יחסי מין עם חולה ‪ HBV‬אקוטי‪ ,‬יש לתת חיסון‬
‫פאסיבי ‪ IM‬תוך ‪ 14‬ימים‪.‬‬
‫‪ o‬בחשיפה פרינטלית‪ -‬מתן חיסון פאסיבי ‪ IM‬בירך מיד לאחר הלידה ולאחר מכן ‪ 3‬מנות של חיסון אקטיבי כאשר הראשונה‬
‫ב‪ 12-‬השעות הראשונות לחיים‪.‬‬
‫‪ o‬משך ההגנה לאחר חיסון אקטיבי אינו ידוע‪ 80-90% .‬נשארים מוגנים לפחות ל‪ 5-‬שנים‪ 60-80% ,‬ל‪ 10-‬שנים‪.‬‬

‫‪ -HDV‬לא קיים חיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -HCV‬לא קיים חיסון אפקטיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -HEV‬קיים חיסון‪ ,‬זמין במדינות אנדמיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪125‬‬
126
 ‫‪#362 - Chronic Hepatitis‬‬
‫כללי‬
‫תהליך דלקתי כרוני בכבד בדרגות חומרה שונות‪ ,‬החל ממצב קל שאינו גורם לנזק משמעותי ועד לתהליך המוביל לשחמת תוך‬ ‫‪‬‬
‫מספר חודשים‪.‬‬
‫גורמים‬ ‫‪‬‬
‫‪Viral (HBV, HCV) o‬‬
‫‪Autoimmune hepatitis o‬‬
‫‪Drugs (alpha methyldopa, isoniazid) o‬‬
‫‪Alcohol abuse o‬‬
‫‪1AT deficiency o‬‬
‫‪Wilson's disease o‬‬
‫‪Non alcoholic fatty liver o‬‬

‫קלסיפיקציה של המחלה מתבצעת ע"י שלושה מדדים‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬הסיבה‪ -‬בעזרת מאפיינים קלינים וסרולוגים‪.‬‬
‫‪ -Grade o‬הערכה היסטולוגית של דרגת ומיקום הפעילות הנקרוטית והאינפלמטורית‪ .‬שני דירוגים‪ HAI -‬ו‪-‬‬
‫‪.METAVIR‬‬
‫‪ -Stage o‬מבוסס על רמת הפיברוזיס‪.‬‬

‫‪127‬‬
 Table 362-2 Histologic Grading and Staging of Chronic Hepatitis
Histologic Activity Index METAVIRb
(HAI)a
Histologic Feature Severity Score Severity Score
Necroinflammatory Activity (grade)
Periportal necrosis, including piecemeal necrosis and/or bridging None 0 None 0
necrosis (BN) Mild 1 Mild 1
Mild/Moderate 2 Moderate 2
Moderate 3 Severe 3
Severe 4
Bridging Yes
necrosis No
Intralobular necrosis Confluent -none 0 None or mild 0
-focal 1 Moderate 1
-Zone 3 some 2 Severe 2
-Zone 3 most 3
-Zone 3 + BN few 4
-Zone 3 + BN multiple 5
-Panacinar/multiacinar 6
Focal -none 0
-1 focus/10x field 1
-2-4 foci/10x field 2
-5-10 foci/10x field 3
->10 foci/10x field 4
Portal Inflammation None 0 A0-
Mild 1 A3c
Moderate 2
Moderate/marked 3
Marked 4
Total 0-18
Fibrosis (stage)
None 0 F0
Portal fibrosis-some 1 F1
Portal fibrosis-most 2 F1
Bridging fibrosis-few 3 F2
Bridging fibrosis-many 4 F3
Incomplete cirrhosis 5 F4
Cirrhosis 6 F4
Total 6 4
c
Necroinflammatory grade: A0 = none; A1 = mild; A2 = moderate; A3 = severe

‫הפטיטיס ויראלית כרונית‬

.‫ לא גורמים למחלה כרונית‬E-‫ ו‬A ‫סוגים‬

Chronic Hepatitis B
‫כללי‬
.HbeAg ‫ עם וללא‬.‫ חודשים‬6 ‫ מעל‬HBsAg ‫ נוכחות‬- ‫הגדרה‬ 
.)‫ מהנדבקים לא מצליחים לפתח חיסון ונשארים במצב של נשאות כרונית (סיכון משתנה לפי גיל ההדבקה‬10% 
.)HCC -‫ סיכון לכרוניות (עם סיכון גבוה לשחמת ו‬90% - ‫נטאלית‬-‫ הדבקה פרה‬o
.‫ סיכון‬1% -‫ מבוגרים צעירים‬o
.‫מרבית מקרי המחלה הכרונית הם באנשים שלא עברו מחלה אקוטית‬ 
‫ בדם חשיבות בקביעת דרגת המחלה והיא נמצאת בקורלציה עם מידת הפגיעה הכבדית והסיכוי‬HBV ‫לרמת דנ"א‬ 
.‫להתקדמות‬

‫שלבים‬

128
 ‫‪ .1‬רפלקציה ‪ -‬שלב מדבק ופעיל (מחלה קשה יותר) ‪ ‬בסרום יש‪( HBV-DNA, HBeAg, HBcAg :‬מעל ‪)103-104 IU/ml‬‬
‫‪ - Non-replacative .2‬נזק כבדי ויכולת הדבקה מינימלית ‪ ‬היעלמו‪-‬ת ‪ HBcAg‬ו‪ , HBeAg-‬רמות ‪ HBV-DNA‬מתחת ‪10‬‬
‫‪3‬‬

‫‪ IU/ml‬והופעת ‪anti HBe‬‬

‫** הסיכוי לעבור ממחלה רפלקטיבית ל‪-‬לא רפלקטיבית הוא ‪ 10%‬בשנה‪**--.‬זיהום כרוני מסוג ‪ -HBeAg-reactive‬במיוחד אצל מי‬
‫שנדבק וחולה כרונית בגיל צעיר ניתן לעיתים לראות רמות ‪ HBV DNA‬גבוהות ופגיעה כבדית זניחה (אסיה)‪.‬‬
‫** בהמשך בשלב הלא רפלקטיבי (אינטגרציה) אפשר יהיה ב‪ PCR -‬למצוא ‪( HBV-DNA‬במוטנט הים תיכוני יופיע יחד עם ‪anti-‬‬
‫‪ - HBe‬אין יצירה של ‪ ,HBeAg‬רמות‪ HBV DNA‬נמוכות יחסית והמחלה נוטה להיות קשה יותר ופחות מגיבה לטיפול)‪.‬‬

‫סרולוגיה לסיכום‬
‫‪ - HBsAg‬נשאר מעבר ל‪ 6-‬חודשים‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Anti HBc IgG‬סמן למחלה כרונית‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Anti HBs‬לא מצוי בסרום או מצוי בצורה נמוכה‬ ‫‪‬‬
‫‪ - HBeAg‬סמן איכותי של רפלקציה ויכולת הדבקה (יכול להיות שלילי ב‪.)seroconvertion -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - HBV DNA‬מדד כמותי של רפלקציה‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Anti HBe‬כשמופיע מסמן מעבר לשלב הלא רפלקטיבי‬ ‫‪‬‬

‫מהלך המחלה‬
‫לרוב איטי‪ ,‬מעטים מגיעים למחלה כרונית מיד לאחר מחלה אקוטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק מהחולים מתקדמים לשחמת הכבד או ישירות לדיספלזיה וממאירות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק מהחולים מאובחנים במקרה‪ ,‬אחרים מאובחנים בעקבות הופעת סימפטומים‪ /‬סימנים של מחלת כבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תלונות‪ -‬עייפות‪ ,‬צהבת‪ ,‬חולשה‪ ,‬אנורקסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עלייה קלה של אמינוטרנספרזות ‪ AST<ALT‬והיחס מתהפך כשמתקדמים לצירוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬עלייה קלה ב‪ALP -‬‬
‫‪ o‬במחלה קשה ‪ -‬היפרבילירובינמיה‪ ,‬אנמיה של מחלה כרונית‪ ,‬התארכות ‪.PT‬‬
‫חלק קטן מהחולים מפתחים תופעות חוץ כבדיות עקב שקיעת האנטיגן ‪:HBsAG‬‬ ‫‪‬‬
‫‪serum sickness (arthritis, rash) o‬‬
‫‪Vasculitis o‬‬
‫‪ o‬קריוגלובולינמיה‬
‫‪ o‬גלומרולונפריטיס‪.‬‬
‫‪PAN o‬‬
‫הישרדות ל‪ 5-‬שנים ‪ 97%‬במחלה כרונית בינונית‪ 86% ,‬בדלקת כרונית בינונית חמורה‪ 55% ,‬בנוכחות מחלה כרונית וצירוזיס‬ ‫‪‬‬
‫פוסט נקרוטית‪ .‬במעקב של ‪ 1-13Y‬יותר מרבע התקדמו לדרגת מחלה חמורה יותר‪.‬לעיתים יש התלקחויות של המחלה (עשוי‬
‫להיות על רקע ריאקטיבציה‪ ,‬בעקבות טיפול אימונוסופרסיבי‪ ,‬זיהום ע"י נגיף נוסף‪ ,‬או התפתחות גידול)‪.‬‬

‫‪129‬‬
 ‫‪ - HBV‬טיפול‬
‫המטרה‪ -‬להוריד את הרפליקציה של הוירוס‪ .‬טיפול מוצלח הוריד את הסיכוי ל ‪.HCC -‬‬

‫‪Interferon‬‬
‫התרופה הראשונה לטיפול ב‪ ,HBV-‬כבר לא בשימוש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קורס של ‪ 16‬שבועות הוריד את רמות ה ‪ HBV DNA -‬מתחת לסף הבדיקה ב ‪ 30% -‬מהחולים‪ ,‬ול ‪ seroconvesion -‬ל ‪anti -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HBe‬ב ‪ 20% -‬מהמקרים‪ .‬בקרב מי שהגיבו לתרופה נרשמה בעלייה בשרידות ללא סיבוכים וירידה ב‪.HCC-‬‬
‫לעיתים התהליך מלווה ב ‪ acute hepatitis like -‬עם עלייה באמינוטרנספרזות (תאי ‪ T‬הורגים תאי כבד נגועים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪-‬בחולים שהם ‪( HBe Ag Neg. chronic HBV‬מוטנטי) הטיפול ב ‪ IFN α -‬לא היה יעיל‪ ,‬אלא בקורס של שנה וחצי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא יעיל בילדים שנדבקו בלידה‪ ,‬אסיתים ומדוכאי מע' חיסון‪ .‬אין לטפל בחולים עם מחלת כבד לא יציבה (דה קומפנסיה) ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להחמיר‪.‬‬
‫תגובה טובה כש‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הדבקה גיל מבוגר‬
‫‪ o‬נשים‬
‫‪ o‬רמות ‪ ALT‬גבוהות‬
‫‪ o‬רמת ‪ HBV DNA‬בתחילת טיפול נמוכה‬
‫‪ o‬תהליך דלקתי פעיל‬
‫‪ HDV & HIV o‬שליליים‬
‫סיבוכי הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דיכוי מח עצם‬
‫‪“flulike” symptoms o‬‬
‫‪ o‬אי שקט ‪ /‬עצבנות ‪ /‬דכאון ‪ /‬חרדה‬
‫‪ o‬תגובה אוטואימונית (בעיקר ‪ ,autoimmune thyroiditis‬היחידה שאינה הפיכה)‪.‬‬
‫‪ o‬שונות ‪ -‬אלופסיה‪ ,‬שלשול‪ ,‬פריחה‪ ,‬נימול וחוסר תחושה בגפיים‪.‬‬
‫‪ o‬לא נותנים אינטרפרונים בהריון בגלל שהם אנטי פרוליפרטיבים‪.‬‬

‫‪Lamivudine‬‬
‫‪ Nucleoside analogue ‬הראשון‪ .‬מעכב פעילות של ‪.reverse transcriptase‬‬
‫‪ ‬יש כיום תחליפים חדשים יותר‪ ,‬אך עדיין בשימוש היכן שהם לא מאושרים או יקרים מידי‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול הוא לאורך ‪ 12‬חודשים =>‬
‫‪ o‬ב‪ 40%-‬תהיה ירידה ב ‪ HBV DNA -‬לרמה לא נמדדת‬
‫‪ seroconversion o‬של ‪ HBe Ag‬ב ‪ 20% -‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ o‬מניעת ההתקדמות לצירוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬ירידת ‪ ALT‬ב‪.40-75%-‬‬
‫‪ o‬עיכוב פיברוזיס‬
‫‪ ‬גם ב ‪ ,lamivudine -‬חולים עם רמות ‪ ALT‬נמוכות יחסית יגיבו פחות‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להשפיע על עמידים ל‪ ,IFN -‬לטיפול משולב אין יעילות על ‪ Lamivudine‬כמונותרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה של ‪ HBeAg‬שנשמרת גם ‪ 4-6m‬אחר כך יכולה לנבא ב‪ 80%-‬תגובה שתחזיק מעמד‪ .‬במערבים יש ‪ 6m‬ובאסייתים ‪1y‬‬
‫של טיפול קונסולידציה לאחר ‪ seroconversion‬של ‪.HBeAg‬במידה ואין תגובה של ‪ ,HBe Ag‬הגישה כיום היא להמשיך‬
‫טיפול עד שתהיה תגובה‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים ‪ - HBe Ag Neg. chronic HBV‬שנה של טיפול הביאה לדיכוי ‪ HBV DNA‬ב ‪ ¾ -‬מהמקרים‪ .‬הבעיה ‪ -‬הפסקת‬
‫הטיפול מובילה לריאקטיבציה => צריך טיפול ארוך טווח‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות לוואי קליניות ומעבדתיות זניחות‪ .‬לעיתים עליות ‪ ALT‬חולפות כמו ב‪.IFN-‬‬
‫‪ ‬טיפול ארוך טווח יכול לגרום למוטציה ‪ YMDD‬בוירוס‪:‬‬
‫‪ o‬עד כדי ‪ 70%‬סיכוי למוטציה אחרי ‪ 5‬שנים של טיפול‪ ,‬מתבטא בעלייה ברמות ‪ .HBV DNA‬גורם לנסיגה בכל‬
‫המדדים‪.‬‬
‫‪- o‬הטיפול במקרים אלה ‪ -‬הוספת טיפול ב ‪.adefovir/tenofovir -‬‬
‫‪ o‬המוטציה היא בעיקר בחולי ‪ - HIV‬לפני הטיפול יש להיבדק ל‪ HIV -‬ואם חיובי ‪ -‬אסור לתת למיוודין כמונותרפי‬
‫אלא כשילוב‪.‬‬
‫‪ ‬אינה מומלצת יותר כקו ראשון‪.‬‬
‫‪ ‬אין מידע על בטיחות בהריון‪ ,‬אינה טרטוגנית במכרסמים‪ .‬ייתכן מורידה הדבקה בחודשי הריון ראשונים בקרב אמהות עם‬
‫וירמיה משמעותית‪ .‬היחיד שניתן היום בהריון‪.‬‬

‫‪Adefovir Dipivoxil‬‬
‫‪.Acyclic nucleotide analogue‬‬ ‫‪‬‬
‫יעיל בין היתר בחולים שלא הגיבו ל ‪ .IFNα -‬גם כאן ערכי ‪ ALT‬גבוהים מנבאים הצלחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול של ‪ 48w‬הביא לשיפור הסטולוגי ובערכי ‪ ALT‬במעלה מחצי‪ .‬תגובה של ‪ )seroconvetion( HBe Ag‬מהווה אינדיקציה‬ ‫‪‬‬
‫להפסקת הטיפול לאחר קונסולידציה (כמו ‪.)lamivudine‬‬

‫‪130‬‬
 ‫גם חולי ‪ HBe Ag Neg.‬מגיבים טוב יחסית לטיפול זה‪ ,‬אבל הטיפול צריך להיות ארוך טווח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוירוס יוצר פחות מוטציות כנגד טיפול זה‪ ,‬וכן הטיפול יעיל בחולים עם ‪ YMDD variant‬כתוספת וכן טוב לחולים עם ‪HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫וגם ‪.HBV‬‬
‫תופעות לוואי ‪ -‬פגיעה טובולרית בכליה (נדיר ותלוי מינון)‪ .‬יש להתאים מינון לחולי כיליה לפי ערכי פינוי קראיטינין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינו מומלץ כקו ראשון משום שפחות יעיל מהחלופות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ IFN( PEG IFN‬עם פוליאתילן גליקול)‬

‫במקור טיפול ל‪ HCV-‬אך יעיל גם כאן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן ‪.IV‬‬ ‫‪‬‬
‫אמנם הוכחו שעורי תגובה מהירים יותר מהתרופות ‪ PO‬כמו ‪ Lamivudine‬אך בשורה התחתונה הגיעו לאותן תוצאות ומתן‬ ‫‪‬‬
‫‪ PO‬הוא נוח‪ ,‬זול ובעל פחות ת"ל‪.‬‬
‫ב‪ PE-‬אין בעיית עמידויות‪ ,‬אך לתרופות החדשות יותר יש יחסית מעט עמידויות‪ .‬גם עיכוב רמות ‪ HBV DNA‬טוב יותר עם‬ ‫‪‬‬
‫התרופות החדשות יותר‪.‬‬
‫אין ייתרון בטיפול בחולי ‪.HBeAg negative‬‬ ‫‪‬‬
‫לא‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Entecavir‬‬
‫‪.guanosine analogue polymerase inhibitor‬‬ ‫‪‬‬
‫הכי פוטנטי‪ .‬מיעוט ת"ל (כמו למיוודין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במי שקיבל זאת כטיפול ראשון לא נמצאו מוטציות עמידות וגם בטיפול ממושך שיעור המוטציות היה נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יעיל גם לזיהומים שעמידים ללמיוודין אבל האוכ' הזו לרוב מפתחת עמידות ל‪ entecavir-‬בשיעורים גבוהים ועל כן רצוי לתת‬ ‫‪‬‬
‫להם אדפוביר‪.‬‬
‫עליית ‪ ALT‬לא שכיחה ומתונה יחסית לאחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נחשב קו ראשון לחולי ‪ HBV‬כרוניים‪ .‬לא ניתן לתת כמונותרפיה לחולים גם ב‪ HBV‬ו‪.HIV-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Telbivudine‬‬
‫‪.Cytosine analogue ‬‬
‫‪ ‬יעילות דומה ל‪ ,entecavir-‬קצת פחות פוטנטי בדיכוי ‪.HBV DNA‬‬
‫‪ ‬פחות עמידות מאשר ‪ lamivudine‬כעבור שנה‪ ,‬אבל עד ‪ 22%‬כעבור שנתיים‪.‬‬
‫‪ ‬מיעוט ת"ל‪ .‬יש להתאים מינון בחולי עם פינוי קריאטינין לקוי‪.‬‬
‫‪ ‬בגלל פרופיל עמידות פחות טוב הוא לא קו ראשון ולא בשימוש נפוץ‪.‬‬

‫‪Tenofovir‬‬
‫‪.Disoproxil fumarate- acyclic nucleotide analogue ‬‬
‫‪ ‬לטיפול ב‪.HIV-‬‬
‫‪ ‬דומה ל‪ adefovir-‬אבל פוטנטי יותר בדיכוי ‪ .HBV DNA‬טוב לטיפול בחולים נאיבים או עמידים ל‪.lamivudine-‬‬
‫‪ ‬פרופיל בטיחות טוב‪ ,‬יש להתאים מינון בחולי עם פינוי קריאטינין לקוי‪.‬‬
‫‪ ‬לא תועדו עמידויות במעקב של ‪.5y‬‬
‫‪ ‬החליפה את ‪ adefovir‬כקו ראשון לחולים כרונים וכתוספת לכאלה שפיתחו עמידות ל‪.lamivudine-‬‬

‫טיפול משולב‪ -‬שילוב לא נמצא יעיל יותר ממונותרפי של התרופה הפוטנטית ביניהם‪ .‬יתרון אחד יש לשילוב של תרופות שאין‬
‫ביניהם קרוס ראקטיביות (כמו למיוודין ואדפוביר) והוא הפחתת תופעת העמידות‪ .‬טיפול משולב הראה יעילות אצל חולים עם‬
‫רמות ‪ HBV DNA‬מאוד גבוהות או למדוכאי חיסון‪.‬‬

‫‪Novel antivirals and strategies‬‬

‫‪ -Emtricitabine‬דומה ל‪ lamivudine-‬במבנה‪ ,‬יעילות‪ ,‬מנגנון עמידות‪ ,‬אין לו יתרון‪ .‬השילוב עם ‪ tenofovir‬אושר לטיפול ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HIV‬ונראה מבטיח גם ל‪ ,HBV-‬במיוחד עמידה ל‪ ,lamivudine-‬אך טרם אושר‪.‬‬
‫הטיפול הקיימים כ"כ יעילים כך שלא סביר ששיטות אחרות יהיו תחרותיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המלצות טיפוליות (אמריקאיות‪)AASLD -‬‬

‫נשא לא פעיל ‪ -‬לא לטפל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ HBV DNA + HBeAg‬מעל הסף (מעל ‪)2*10 IU/mL‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ALT o‬מעל פי ‪ 2‬מהנורמה > לטפל‪.‬‬
‫‪ ALT o‬עד פי ‪ 2‬מהנורמה > לא לטפל‪.‬‬

‫‪131‬‬
‫טיפול אנטי וירלי לא מומלץ עם ‪ HBeAg‬חיובי עם ‪ < ALT‬מפי ‪ 2‬מהנורמה‪ -‬לא צפויה תגובה ארוכת טווח (כן לשקול מעל גיל‬ ‫‪‬‬
‫ארבעים‪ ,‬הסטוריה משפחתית של ‪ ,HCC‬רמות ‪ ALT‬קרוב לגבול העליון‪ ,‬היסטולוגיה לא טובה)‪.‬‬
‫חולה כרוני עם ‪ HBeAg‬שלילי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ALT o‬פי ‪ 2‬מהסף ו‪ HBV DNA-‬מעל הסף > לטפל‪.‬‬
‫‪ ALT o‬נורמלי ו‪ HBV DNA-‬מעל לסף > לשקול ביופסיית כבד להחלטת טיפול על פי נזק כבדי‪.‬‬
‫שחמת מפוצה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הרוב ממליצים על טיפול (כי נמצא מעכב דה קומפנסציה כפי שתואר)‪.‬‬
‫‪ o‬לא מתייחסים לערכי ‪ ALT‬או סטטוס ‪ HBeAg‬כל עוד ‪.2*10 IU/mL >HBV DNA‬‬
‫‪3‬‬

‫‪ o‬בערכי ‪ HBV DNA‬נמוכים יותר‪ -‬טיפול רק אם ‪ ALT‬גבוה‪.‬‬

‫שחמת לא מפוצה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נהוג לטפל כל עוד יש ‪.HBV DNA‬‬
‫‪ o‬לשקול השתלת כבד‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול עם שיעור מוטציות נמוך‪ entecavir/tenofovir -‬או שילוב‪.‬‬
‫‪ o‬בכל שחמת‪ -‬לא מטפלים ב‪.PEG INF-‬‬

‫קו ראשון‪( tenofovir ,entecavir ,PEG INF -‬טבלאת השוואה בין הטיפולים בהמשך)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחרי השתלה‪ -‬הדבקה מחדש ללא טיפול אנטיויראלי‪ .‬משלבים בטיפול ‪ hepatitis B immune globulin‬עם‬ ‫‪‬‬
‫נוקלאוזיד‪/‬נוקלאוטיד אנלוג‪ .‬מחקרים חדשים מצביעים שאולי כדאי לטפל בגרסאות הפוטנטיות החדשות במקום ב‪-‬‬
‫‪.hepatitis B immune globulin‬‬
‫‪ HIV‬ו‪ -HBV-‬אסור רק ‪ .lamivudine‬כדאי ‪ tenofovir‬או בשילוב עם ‪.emtricitabine‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים שמקבלים טיפול מדכא מע' חיסון‪ -‬חווים ריאקטיבציה בוירוס לאחר סיום הטיפול‪ ,‬נותנים ‪ laivmudine‬לפני תחילת‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול וטיפול אנטיויראלי בסופו‪ .‬משך הטיפול בהתאם לפעילות המחלה‪.‬‬

‫‪HDV‬‬

‫‪132‬‬
 ‫לא מגביר סיכוי להתקדמות להפטיטיס כרונית כשמדובר במחלה חריפה‪ .‬אולם בבעלי זיהום כרוני עם ‪ HBV‬זיהום ב‪HDV-‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להיות ממושך ולהגביר סיכון לנזק לטווח ארוך‪.‬‬
‫בבעלי זיהום משולב לרוב נראה הפטיטיס כרוני קשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נזהה ‪ HDV‬כרוני עפ"י נוכחות נוגדנים מסוג ‪( anti KLM3‬סוג שונה מהפטיטיס אוטואימנוית או ‪ HCV‬כרוני)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ o‬לרוב מתחילים עם ‪ IFN‬במינון גבוה כטיפול ראשוני ‪ ‬שיפור קליני ב‪ 50%-‬מהחולים‪ ,‬ניתן למשך שנה‪PEG INF .‬‬
‫גם אלטרנטיבה טובה‪.‬‬
‫‪ o‬נוקלאוזיד אנלוג לא יעילים‪.‬‬
‫‪ o‬השתלה היא יעילה‪ HDV .‬בכבד מושתל יכול לחזור ללא ‪ - HBV‬פגיעה כבדית מוגבלת‪.‬‬

‫‪Chronic Hepatitis C‬‬

‫מהלך והתקדמות המחלה‬
‫‪ 85%‬מפתחים מחלה כרונית אחרי אקוטית‪ 20-25% ,‬מהם יפתחו שחמת תוך ‪ 10-20‬שנים‪ 1-4% .‬בשנה יפתחו ‪ ,HCC‬במיוחד‬ ‫‪‬‬
‫אם חולים מעל ‪.30y‬‬
‫יש קשר גנטי (פולימורפיזם בכרומוזום ‪ )19‬בין תגובה וחוסר תגובה לטיפול אנטיויראלי ורזולוציה ספונטנית אחרי הדבקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מרבית החולים נשארים א‪-‬סימפ' לאורך זמן ללא התקדמות במחלת הכבד בעשור הראשון לאחר ההדבקה‪ .‬לשליש מהחולים‬ ‫‪‬‬
‫יש רמות אמינוטרנספרזות תקינות‪ ,‬מתוכם לחצי‪-‬שליש יש עדות להפטיטיס כרונית בביופסיה‪ ,‬אבל הפגיעה בד"כ קלה‪ .‬אם‬
‫הרמות נשארות נמוכות במשך ‪ 5-10y‬התקדמות היסטולוגית היא נדירה‪ .‬אצל אלה שחוווים עליות זמניות באמינוטרנספזות‬
‫יכולה להיות התקדמות היסטולוגית וע"כ יש אינדקציה לניטור מסודר של הנשאים‪ .‬יש גם שונות בין סיבת ההדבקה לשכיחות‬
‫ההתקדמות‪.‬‬
‫למרות המהלך האינדולנטי‪ ,‬בשל כמות הנשאים הגדולה‪ HCV ,‬כרונית היא הסיבה המובילה להשתלת כבד בארצות הברית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התקדמות מחלת הכבד ‪ -‬פרוגנוזה רעה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מבוגרים‬
‫‪ o‬זמן הדבקה ממושך‪ -‬הכי חשוב‬
‫‪ Staging & grading o‬היסטולוגי מתקדם‬
‫‪more complex quasispecies diversity o‬‬
‫‪ o‬עלייה בכמות הברזל בכבד‬
‫‪ o‬כאשר יש מחלות כבד נוספות ‪ -‬אלכוהולית‪ ,HIV ,HBV ,‬המוכרומטוזיס‪α1 antitrypsin def ,‬‬
‫‪ o‬השמנת יתר‬
‫מניפסטציות חוץ כבדיות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Essential mixed cryoglobulinemia o‬‬
‫‪Sjorgen syndrome o‬‬
‫‪Lichen planus o‬‬
‫‪Porphyria cutanea tarda o‬‬
‫‪ o‬שכיחות גבוהה יותר של ‪ DM2‬ותסמונת מטבולית‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫רוב המקרים מתגלים ללא מהלך אקוטי כ‪-‬א‪-‬סימפ' בבדיקות שגרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מהלך כרוני דומה ל‪ HBV -‬אבל עם גלים של החמרות והטבות ספונטניות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סמן פרוגנוסטי טוב ביותר הוא היסטולוגיות הכבד (מידת הפיברוזיס‪ ,‬נקרוזיס ודלקת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במעבדה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פלוקטואציות באמינוטרנספרזות (ערכים אבסולוטיים נמוכים מאשר ב‪.)HBV-‬‬
‫‪ o‬נוגדנים ‪ - Anti-KLM1‬קיימים גם ב‪.AIH2 -‬‬
‫סטטיסטיקות בבעלי שחמת מפוצה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬השרדות ל‪ 10-‬שנים ‪.80% -‬‬
‫‪ o‬תמותה ‪ 2-6% -‬בשנה‪.‬‬
‫‪ 1-4% - HCC o‬כפי שנאמר‪.‬‬

‫‪133‬‬
 ‫דקומפנסציה ‪ 4-5% -‬בשנה‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ - HCV‬טיפול‬
‫כללי‬
‫‪ 90% ‬מהתגובה הוירולוגית מגיעה ב‪ 12-‬השבועות הראשונים לטיפול‪.‬‬
‫‪ -Ribavirin ‬ירידה בשכפול ‪ ,HCV DNA‬הורדת מאגר הגואנוזין‪ ,‬שינויים אימונולוגיים‪ ,‬עידוד מוטציות ב‪ DNA-‬ויראלי‬
‫ועידוד פעילות ‪ .INF‬ת"ל‪ -‬המוליזה‪ ,‬גרד‪ ,‬גודש ריאתי‪ ,‬מחיש גאוט‪.‬‬
‫‪ -INF ‬פועל דרך ‪ JAK-STAT‬שמעודד חלבונים וגנים תוך תאיים אנטיויראלים‪ .‬ל‪ PEG INF -‬זמ"ח ארוך יותר ושומר על‬
‫רמות קבועות יחיסת בדם‪.‬‬
‫‪ ‬שונות גנטית משפיעה על תגובתיות לטיפול‪ ,‬לדוג' וריאנטים בגן ל‪ -INF-‬להומוזיגוטיים לאלל ‪ C‬יש ‪ 80%‬סיכוי להגיב‬
‫ולהומוזיגוטיים לאלל ‪ T‬יש רק ‪ .25%‬אלל ‪ C‬נפוץ בלבנים ממקור אירופאי וביפנים‪ ,‬אבל נדיר באפרו‪-‬אמריקאים‪.‬‬
‫‪- ‬‬
‫‪ ‬טיפול הבחירה ‪ Ribavirin + PEG-IFN -‬ל‪ 24-‬שבועות (חצי שנה) לגנוטיפ ‪ 2,3‬ול‪ 48 -‬שבועות (שנה) לגנוטיפ ‪ .1‬בגנוטיפ ‪1‬‬
‫מוסיפים פרוטאז אינהיביטור (פירוט בהמשך)‪.‬‬
‫‪ ‬מעקב אחר הצלחת הטיפול‪ -‬ניטור ‪ HCV RNA‬בשבוע ‪( 12‬וגם ‪ 4,8,24‬כתלות בטיפול)‪ .‬אם אין ירידה מספקת ברמות יש‬
‫להפסיק את הטיפול כדי לא ליצור עמידויות‪.‬הדעות חלוקות לגבי הצורך בביופסיית כבד לפני התחלת טיפול‪.‬‬
‫‪ -HCV + HIV ‬מגיבים פחות טוב לטיפול מאשר ‪ HCV‬לבד‪ .‬נותנים ‪ PEG INF + ribavirin‬ל‪ ,48w-‬אבל ‪ SVR‬נמוך יותר ויש‬
‫פחות סבילות לטיפול‪ .‬להיזהר עם תוספת פרוטאז אינהיביטור‪.‬‬
‫‪ ‬אינדיקציות לטיפול‪:‬‬
‫‪ o‬עליות ‪ALT‬‬
‫‪ o‬זיהוי רמות ‪ anti HCV + HCV RNA‬חיובי‬
‫‪ Grading & Staging o‬בינוני לפחות‬
‫טיפול הבחירה ‪Ribavirin + PEG-IFN -‬‬
‫תגובה וירולוגית טובה כש‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רמות ‪ HCV RNA‬בסיסיות נמוכות‬
‫‪ o‬הפטיטיס בינוני ופיברוזיס מינימלי ‪ -‬לפני תחילת טיפול יש לבצע ביופסיית כבד לקביעת דרגת פיברוזיס‬
‫‪ o‬גנוטיפ ‪2,3‬‬
‫‪ o‬גיל מתחת ל‪40-‬‬
‫‪ o‬לא שמנים‪ DM2 ,‬או עמידות לאינסולין‪.‬‬
‫‪ o‬נשים‬
‫תגובה וירולוגית לא טובה כש‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גנוטיפ ‪ 1‬או שילוב של כמה ביחד‬
‫‪ o‬זמן ארוך של מחלה‬
‫‪ o‬גיל מעל ‪40‬‬
‫‪ o‬אפרו‪-‬אמריקאים או היספנים‬
‫‪ o‬השמנה‬
‫‪ o‬כבד שומני‬
‫‪ CI‬ל‪ribavirin-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אנמיה (ת"ל הבולטת ביותר של ריבבירין היא המוליזה)‪.‬‬
‫‪ o‬המוגלובינופתיות‬
‫‪ o‬מחלת לב קורונרית ‪( CV /‬חשש לאירוע איסכמי)‬
‫‪ o‬איס"כ (מופרשת דרך הכליות)‪.‬‬
‫‪ o‬הריון (טרטוגנית)‬
‫‪Sustained Viral Response‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הגדרה ‪ PCR -‬שלילי לאחר ‪ 6‬חודשי טיפול‪ ,‬שיעור הצלחה ‪ 45% -‬בגנוטיפ ‪ 75% ,1‬בגנוטיפ ‪2,3‬‬
‫‪ o‬בשחמת מתקדמת ‪ -‬סיכויים פוחתים‪ .‬יש צורך למעקב גם אחרי השגת ‪.SVR‬‬
‫‪ o‬אם אין ירידה מספקת ב‪ RNA -‬לאחר ‪ 12‬שבועות (נקרא ‪ -)early virologic response-EVR‬הסיכוי ל‪ SVR-‬בסוף‬
‫הקורס הטיפולי המלא יורד ולא ממשיכים בטיפול‪.‬חולים עם מדדים לא טובים בתחילת הטיפול (כמות ‪ RNA‬גבוהה‪,‬‬
‫משקל מעל ‪ -)85kg‬העלאת מינון של ‪ PEG INF‬ו‪/‬או ‪ ribavirin‬או הארכת משך הטיפול משפרים סיכויים‪.‬‬
‫‪ o‬חולים עם צירוזיס לא מפוצה ‪ ‬לא מיועדים לטיפול‪ ,‬אלא להשתלת כבד‪ .‬ייתכן ויש מקום לטיפול להורדת הוירמיה‬
‫לפני ההשתלה‪ .‬יש חזרה של המחלה לשתל והיא מתקדמת מהר יותר‪.‬‬
‫‪First generation protease inhibitors‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Telaprevir & boceprevir o‬פוגעים בפעילות הפרוטאז הויראלי‪.‬‬
‫‪ o‬לטיפול בגנוטיפ ‪ 1‬בלבד‪ .‬ניתנים בשילוב עם ‪ PEG INF‬ו‪ ribavirin-‬משום שלבד יוצרים עמידויות‪ .‬טוב גם כתוספת‬
‫טיפול לכאלו שנכשלו או עשו ‪ relapse‬על טיפול כפול בלבד‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול כולל תקופות של טיפול משולש ותקופות של טיפול כפול (ללא פרוטאז אינהיביטור)‪.‬‬
‫ת"ל‪ -‬פגיעה בכל שורות הדם‪ .‬שכיחות גבוהה של אינטרקציות בין תרופתיות‪ Boceprevir .‬גם עושה עייפות‪ ,‬בחילה‪,‬‬
‫כאבי ראש‪ ,‬טעם לא טוב בפה‪ ,‬פה יבש‪ ,‬הקאות ושלשול‪.‬‬

‫‪134‬‬
 ‫)‪Autoimmune Hepatitis (AIH‬‬
‫הגדרה‬
‫מחלה כרונית עם דלקת כבדית ונמק העלולה להתקדם לשחמת ואיס"כ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תאי ‪ CD4+ T‬תוקפים מרכיבים אנטיגנים שונים של תאי הכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להיות טריגר (כימי‪ ,‬תרופתי או ויראלי) שיביא לתגובה האוטואימונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הישרדות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עם טיפול ‪ 80-90% -‬ל‪ 10-‬שנים‬
‫‪ o‬ללא טיפול ‪ 67% -‬ל‪ 10-‬שנים‪ ,‬במקרים חמורים ‪ 40%‬תמותה תוך חצי שנה‬
‫שכיחות מוגברת של מחלות ‪ :AI‬צליאק‪ ,‬תירואידיטיס‪,juvenile DM ,proliferative ,UC ,AI hemolytic anemia ,RA ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Sjorgen‬‬

‫אימונולוגיה‬
‫‪ 80% - ANA‬מהמקרים‬ ‫‪‬‬
‫‪ 70% - ASMA‬מהמקרים‬ ‫‪‬‬
‫‪ 3 - Anti-KLM1‬סוגים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬סוג ‪ - I‬ספציפי ל‪AIH -‬‬
‫‪ .2‬סוג ‪ - II‬מופיע בדלקת כבד טוקסית‬
‫‪ .3‬סוג ‪ - III‬חלק ממקרי ה‪HDV / HCV -‬‬
‫‪ - AMA‬אופייני יותר ל‪ PBC -‬אבל נמצא ב‪ 30%-‬מהמקרים‬ ‫‪‬‬
‫יש שכיחות של ‪.HLA DR 3,4 ,HLA-B1,8‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫כל גיל ומין‬ ‫‪‬‬
‫יותר בנשים ‪ 75% -‬מהמקרים‬ ‫‪‬‬
‫גיל ‪ 20-30 -‬עם שיא נוסף בבלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫התייצגות המחלה ‪ -‬המחלה יכולה להופיע באופן פתאומי או הדרגתי ובתחילה יכולה להתייצג כמו ‪.acute viral hepatitis‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים השכיחים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולשה‬
‫‪ o‬אנורקסיה‬
‫‪ o‬הפסקת וסת‬
‫‪ o‬אקנה‬
‫‪ o‬כאבי מפרקים‬
‫‪ o‬צהבת‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכנו גם דלקות פרקים‪ ,‬פריחות מקולופפולריות‪ ,‬אריתמה נודוזום‪,‬כוליטיס‪ ,‬דלקת בפלאורה‪ ,‬פריקרדיטיס‪ ,‬אנמיה‪,‬‬
‫אזוטמיה ותסמונת סיקה‪.‬‬
‫‪ o‬בחלק מהמקרים יהיו גם סיבוכים של צירוזיס כמו מיימת‪ ,‬בצקות‪,hypersplenism ,encephalopathy ,‬‬
‫‪ coagulopathy‬או דימום מדליות‪.‬‬
‫‪ -‬המחלה הקלה יותר מלווה בהתלקחויות ורמיסיות ספונטניות‪ ,‬אך פרוגרסיבית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבת המוות העיקרית‪ -‬שחמת וסיבוכיה‪ .‬סיבוך מאוחר‪HCC :‬‬ ‫‪‬‬
‫סימנים פרוגנוסטיים רעים‬ ‫‪‬‬
‫‪ multilobular collapse o‬בזמן ההתייצגות הראשונית‬
‫‪ o‬היעדר שיפור ברמות הבילירובין תוך שבועיים של טיפול‪.‬‬
‫מאפיינים מעבדתיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במקרים רבים יש רמות בילירובין‪ Alk. Phos. ,‬וגלובולינים תקינים‬
‫‪ o‬עליה קלה באמינוטרנספרזות‪.‬‬
‫‪ PT o‬יכול להיות מאורך‪.‬‬
‫‪ o‬היפואלבומינמיה במקרים קשים‪.‬‬
‫‪.Polyclonal Hypergammaglobulinemia o‬‬
‫‪ RF o‬חיובי‬
‫לעיתים יכולה להיות תשובה ‪ false positive‬לנוכחות ‪.HCV‬‬ ‫‪‬‬
‫סוגים‬
‫‪Type 1 .1‬‬
‫‪ o‬הצורה השכיחה‪ ,‬צפון אמריקה וצפון אירופה‪.‬‬
‫‪ o‬שכיחות גבוהה של ‪ ANA‬ו‪ HLA ,pANCA ,SMA-‬מסוימים‪.‬‬

‫‪135‬‬
 ‫נשים צעירות‪ ,‬מאפייני לופוס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מהלך א‪-‬סימפטומטי ממושך‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ב‪ 25%-‬יש שחמת בעת האבחנה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ב‪ -40%-‬התייצגות של הפטיטיס חריפה‪ .‬נוכחות היפרגלובולינמיה וסרולוגיה וירלית שלילית מכוונות לאבחנה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Type 2 .2‬‬
‫נדירה יותר‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ANA‬ו‪ SMA -‬שליליים‪ Anti LKM1 .‬חיובי‪ .‬יכול להופיע ‪anti liver cytosol 1‬‬ ‫‪o‬‬
‫בילדים‪ ,‬מזרח התיכון‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫המעבר לשחמת מהיר‪ -‬כ‪ 3-‬שנים‪ .‬בחלק גדול מהחולות יש שחמת בעת האבחנה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫נפוצות התבטאויות אוטואימוניות‪ -‬ויטיליגו‪ ,‬סכרת‪ ,‬תירואידיטיס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תת סוג של המחלה הזו קשור בהפטיטיס ‪:C‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬מופיע יותר בגברים מבוגרים‬
‫‪ ‬מאופיין ברמות גלובולין תקינות ורמות ‪ anti-KLM1‬תקינות‪.‬‬
‫‪ ‬מגיב ל‪IFN -‬‬
‫‪ -Type 3 .3‬נוגדן ‪ ,anti liver soluble antigen‬התמונה הקלינית והמהלך דומים לסוג ‪ ,1‬אך אולי חמורים יותר‪.‬‬
‫ביופסיית כבד‪ -‬דומה להפטיטיס ויראלית אקוטית‪ .‬יש התרחבות של ה‪ portal tracts-‬ופלישה של אינפילטרט מונונוקלארי‬ ‫‪‬‬
‫לפרנכימה (נקרא ‪ .)designated hepatitis/piecmental necrosis‬ישהם גם פיברוזיס ופעילות נקרוטית דלקתית‪.‬‬
‫קריטיריונים אבחנתיים‬
‫לשלול‪ -‬מחלה כתוצאה מהפרעה גנטית‪ ,‬ויראלית‪ ,‬הרעלת תרופות ואלכוהול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוכחות מאפיינים כמו היפרגלובולינמיה‪ ,‬נוגדנים עצמיים ומאפיינים היסטולוגיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים נוספים לטובת הפטיטיס אוטואימונית‪ -‬מין נקבי‪ ,‬עליית אמינוטרנספרזות משמעותית‪ ,‬עליית גלובולין‪ ,‬נוכחות‬ ‫‪‬‬
‫נוגדנים ו‪ HLA-‬אופייניים‪.‬‬
‫פקטורים נוספים נגד הפטיטיס אוטואימונית‪ ALP -‬גבוה‪ ,‬נוגדנים מיטוכונדרי אלים‪ ,‬מרקרים לזיהום ויראלי‪ ,‬היסטוריה של‬ ‫‪‬‬
‫תרופות הפטוטוקסיות ‪ /‬אלכוהול‪ ,‬שינויים היסטולוגים ביליארים‪ ,‬הסננת שומן‪ ,‬שקיעת ברזל‪.‬‬
‫שיטת ניקוד ספציפית יותר מסתמכת על ‪ 4‬מאפיינים‪ -‬נוגדנים עצמיים‪,‬רמות ‪ ,IgG‬מאפיינים היסטולוגיים והיעדר מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫ויראלים‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫הפטיטיס ויראלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשר ל‪ -SLE-‬לעיתים סימני ‪ SLE‬עונים על הקריטריונים האבחנתיים של ‪ .AIH‬בדר"כ ניתן להבדיל בין המחלות על פי‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות כבדית (וכן ‪ -‬ב‪ SLE‬ביטוי רב מערכתי יותר)‪.‬‬
‫‪ -PBC/PSC‬חפיפה מסוימת אצל חלק מהחולים‪ .‬מבדילים ע"י תגובה לטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות ראומטידיות ‪ -‬מבדילים ע"י מעורבות כבדית משמעותית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפטיטיס אלכוהולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Nonalcoholic steatohepatitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Wilson's‬אצל צעירים‪ .‬יש לבדוק צרולופלסמין ורמות נחושת בדם ובשתן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫סטירואידים ‪ 80% -‬מגיבים‪ ,‬מעלה את ההישרדות‪ ,‬לא מונע את ההתקדמות הסופית לצירוזיס‪ ,‬אבל מוריד את הקצב‪ .‬טיפול‬ ‫‪‬‬
‫ל‪.12-18m-‬‬
‫ניתן לשלב טיפול ב ‪ >= azathiopirine -‬מוריד את שכיחות הסיבוכים מסטירואידים (כי מינון הסטירואידים מופחת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ budesonide-‬יכול להיות פוטנציאלי לחולים לא שחמתיים (גם חוסך ת"ל סטרואידליות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול לא מומלץ לחולים עם מחלה קלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטבה קלינית יכולה להופיע בתוך ימים‪/‬שבועות‪ ,‬הטבה מעבדתית תיקח שבועות‪/‬חודשים ובביופסיה שינוי ייקח ‪.6-24m‬‬ ‫‪‬‬
‫מעקב‪ -‬רמות אמינוטרנספרזות יכולות לרמוז על רמת המחלה הפעילה אם מפוענחות בזהירות‪ .‬לא מומלץ לעשות ביופסיות‬ ‫‪‬‬
‫חוזרות‪.‬‬
‫הסיכוי להישנות לאחר הורדת מינון הסטירואידים הוא ‪.50%‬‬ ‫‪‬‬
‫המשך טיפול ב ‪ azathiopirine -‬לבד יכול להוריד את תדירות ההתלקחויות והוא יעיל יותר מטיפול אחזקה בפרדניזון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מקרים עמידים‪ -‬מינון גבוה בחודש הראשון‪ .‬אם אין הטבה‪ ,‬ניתן לטפל בציקלוספורין‪ ,‬טקרולימוס ומיקופנולאט מופטיל‪ ,‬אך‬ ‫‪‬‬
‫אין הרבה עדויות להצלחה‪.‬‬
‫השתלה‪ -‬כאשר הטיפול לא עוזר או בהתקדמות לשחמת לא מפוצה‪.‬רוב המחקרים מראים שיעורי חזרה נמוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לחסן כנגד ‪.HBV ,HAV‬‬ ‫‪‬‬

‫‪136‬‬
 ‫‪#363 - Alcoholic Liver disease‬‬
‫מבוא‬
‫צריכת אלכוהול כרונית ומופרזת היא אחת הסיבות העיקריות למחלת כבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פתולוגית‪ 3 ,‬תהליכים עיקריים‪ ,‬כשבדרך כלל לא מתפתח דפוס "טהור" של פגיעה ספציפית‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Fatty liver .1‬ב‪ 90%-‬מהשתיינים‪.‬‬
‫‪ 10-20% -alcoholic hepatitis .2‬מהאלכוהליסטים‪.‬‬
‫‪Cirrhosis .3‬‬
‫הפרוגנוזה של מחלת כבד אלכוהולית חמורה‪ -‬גרועה (‪ 60%‬תמותה ל‪ 4-‬שנים עם ‪ alcoholic hepatitis‬ושחמת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אתיולוגיה ופתוגנזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גורם הסיכון העיקרי‪ -‬משך וכמות ה‪.intake-‬‬
‫‪ o‬התקדמות הנזק הכבדי מעבר לשלב של כבד שומני ככל הנראה מערבת גורמים נוספים‪ ,‬שעדיין אינם מובנים‬
‫לחלוטין ‪ ‬ייתכן קשר ל‪ .HCV -‬נשים יותר מועדות לפתח נזק גדול יותר עבור אותה כמות שתיה‪ .‬מייחסים‬
‫את ההבדל בין המינים לאסטרוגן‪ ,‬מסת שומן בגוף‪ ,‬מטבוליזם של האלכוהול בקיבה‪ .‬קפה מגן‪.‬‬
‫‪ o‬הסף לפיתוח מחלה חמורה בגברים הוא מעל ‪ 60-80‬גרום ליום למשך עשור ובנשים ‪ 20-40‬גרם ביום‪.‬‬
‫פתוגנזה‪ -‬הבנת התהליך אינה מושלמת‪ .‬אלכוהול מהווה הפטוטוקסין ישיר‪ ,‬אך ישנה שורה של תהליכים מטבוליים כתוצאה‬ ‫‪‬‬
‫מצריכת אלכוהול שמשפיעה על התוצאה הסופית‪.‬‬
‫‪Table 363-1 Risk Factors for Alcoholic Liver Disease‬‬
‫‪Risk Factor Comment‬‬
‫‪Quantity‬‬ ‫‪In men, 40-80 g/d of ethanol produces fatty liver; 160 g/d for 10-20 years causes hepatitis or cirrhosis. Only‬‬
‫‪15% of alcoholics develop alcoholic liver disease.‬‬
‫‪Gender‬‬ ‫‪Women exhibit increased susceptibility to alcoholic liver disease at amounts >20 g/d; two drinks per day is‬‬
‫‪probably safe.‬‬
‫‪Hepatitis C‬‬ ‫‪HCV infection concurrent with alcoholic liver disease is associated with younger age for severity, more‬‬
‫‪advanced histology, decreased survival.‬‬
‫‪Genetics‬‬ ‫‪Patatin-like phospholipase domain-containing protein 3 (PNPLA3) has been associated with alcoholic‬‬
‫‪cirrhosis.‬‬
‫‪Malnutrition Alcohol injury does not require malnutrition, but obesity and nonalcoholic fatty liver are risk factors.. Patients‬‬
‫‪should receive vigorous attention to nutritional support.‬‬

‫קליניקה‬
‫כבד שומני‬
‫‪ 90% ‬מהשתיינים‪ .‬הפיך‪.‬‬
‫‪ ‬מתבטא בהפטומגליה ופלעמים אי נוחות ב‪.RUQ -‬‬
‫‪ ‬סימפ' ‪ -‬בחילות‪ ,‬צהבת (נדיר)‪.‬‬
‫הפטיטיס אלכוהולית‬
‫‪ 10-20% ‬מהשתיינים‪ .‬הפיך‪.‬‬
‫‪ ‬מתאפיין פתולוגית ב‪ Balooning -‬של הפטוציטים‪ ,‬נמק נקודתי‪ ,‬תסנין של ‪.PMN‬‬
‫‪ ‬קליניקה ‪-‬‬
‫‪ o‬א‪-‬סימפ'‪.‬‬
‫‪ o‬חום‪ ,‬צהבת‪ ,‬כאב בטן דמוי בטן חריפה‪.‬‬
‫‪ ‬תמותה ‪ 70% -‬מהמקרים‪.‬‬
‫צירוזיס‬
‫אינו הפיך ‪ -‬קיים ב‪ 50% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכנו ‪ ,portal hypertension‬מיימת ודימום מדליות גם בהיעדר שחמת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫‪ ‬היסטוריה של צריכת אלכוהול מוגברת והיסטולוגיה מתאימה‪.‬‬
‫‪ ‬יחס ‪ AST/ALT‬גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬בכבד שומני‬
‫‪ o‬עלייה קלה של טרנסאמינזות ו‪GGT -‬‬
‫‪ o‬עליית ‪TG‬‬
‫‪ o‬היפרבילירובינמיה‬
‫‪ - US o‬הכי יעיל לאבחנה‬
‫‪ ‬הפטיטיס‬
‫‪ o‬עלייות ‪ AST‬ו‪ ALT -‬לרוב לא מעל ‪( 400 IU‬עד פי ‪ (2-7‬עם יחס מעל ‪ 1‬לטובת ‪.AST‬‬
‫‪ o‬היפרבילירובינמיה‪ .‬מלווה בעליה קלה של ‪.Alkaline phosphatase‬‬

‫‪137‬‬
 ‫‪ - ALP o‬מוגבר‪.‬‬
‫‪ o‬במחלה קשה‬
‫‪ ‬אלבומין נמוך <‪2.5‬‬
‫‪ PT ‬מוארך > ‪ 5‬שניות‬
‫‪ ‬היפרבילירובינמיה >‪ 8‬שניות‬
‫‪ -US‬זיהוי הסננה שומנית של הכבד וקביעת גודל הכבד‪ ,‬ופרמטרים של ‪ .portal hypertension‬זיהוי היפוך זרימה בווריד‬ ‫‪‬‬
‫הפורטלי‪ ,‬מיימת‪ ,‬קולטרלים ורידיים בטניים‪ ,‬מצביעים על מחלה קשה יותר ולא הפיכה‪.‬‬
‫‪Table 307-2 Laboratory Diagnosis of Alcoholic Fatty Liver and Alcoholic Hepatitis‬‬
‫‪Test‬‬ ‫‪Comment‬‬
‫‪AST‬‬ ‫‪Increased two- to sevenfold, <400 U/L, greater than ALT‬‬
‫‪ALT‬‬ ‫‪Increased two- to sevenfold, <400 U/L‬‬
‫‪AST/ALT Usually >1‬‬
‫‪GGTP‬‬ ‫‪Not specific to alcohol, easily inducible, elevated in all forms of fatty liver‬‬
‫‪Bilirubin May be markedly increased in alcoholic hepatitis despite modest elevation in alkaline phosphatase‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ alcoholic hepatitis‬חמורה‪ -‬תמותה ל‪ 30-‬יום במעל ‪ 50%‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדדים פרוגנוסטיים שליליים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מיימת‬
‫‪ o‬דימום מדליות‬
‫‪ o‬אנצפלופטיה‬
‫‪.hepatorenal syndrome o‬‬
‫‪ MELD o‬גדול או שווה ל‪.21 -‬‬
‫נוסחא להערכת פרוגנוזה‬ ‫‪‬‬
‫)‪4.6 x [prolongation of the prothrombin time above control(seconds)] + serum bilirubin (mg/dL‬‬
‫(ערך מעל ‪ 32‬מצביע על פרוגנוזה גרועה)‪.‬‬
‫יש לקחת ביופסיית כבד על מנת לאשר את האבחנה‪ ,‬להעריך הפיכות‪ ,‬ולהנחות החלטות טיפוליות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫‪ .1‬גמילה מוחלטת מאלכוהול‪.‬‬
‫‪ .2‬תמיכה תזונתית ופסיכולוגית‪.‬‬
‫‪ .3‬סטרואידים‬
‫‪ 40 ‬או ‪ 32‬מ"ג פרדניזון ליום ל‪ 4-‬שבועות עם ירידת מינון‪.‬‬
‫‪ ‬אינדיקציה ‪ AH -‬קשה ללא קומורבידיות נוספת‪.‬‬
‫נשים עם אנצפלופטיה עקב מחלה קשה הן מועמדות טובות לטיפול בסטירואידים‪.‬‬
‫‪ - CI ‬דימום ‪ ,GI‬איס"כ‪ ,‬פנקראטיטיס‪.Discriminant function >32 ,‬‬
‫‪ .4‬מעכבי ‪ TNF‬לא ספיציפיים מראים יעילות בטיפול בהפטיטיס אלכוהולית קשה‪ ,‬בעיקר בגלל הקלה ב‪heptorenal -‬‬
‫‪.syndrome‬‬
‫נוגדנים מונוקלונליים נגד ‪- TNF‬לא מומלץ להשתמש בגלל מקרי מוות עקב זיהום ואס"כ‪.‬‬
‫‪ .5‬השתלת כבד ‪ -‬לשקול בחולים בעלי מוטבציה (שמוכיחים יכולת גמילה) וצירוזיס סופנית‪.‬‬

‫‪138‬‬
 ‫‪#59 - Approach to Abdominal Swelling & Ascites‬‬
‫מבוא‬
‫החולים מתלוננים הרבה על נפיחות ומלאות בטנית‪ ,‬אי נוחות והיקף בטן גדול יותר (שינוי במידת חגורה)‪ .‬כאב בטן אינו נפוץ‬ ‫‪‬‬
‫וכשמופיע בד"כ מרמז לזיהום בטני‪ ,‬פריטוניטיס או פנקריאטיטיס‪.‬‬
‫מיימת ‪ -‬הצטברות של נוזל עודף בתוך החלל הפריטוניאלי‪ .‬יכולים לסבול מ‪ ,GERD -‬קוצר נשימה עקב הלחץ של הנוזל על‬ ‫‪‬‬
‫הסרעפת וחוסר יכולת של הריאות להתרחב כמו שצריך‪ .‬חולים אלה יכולים לפתח בקע אינגווינלי או טבורי חדש‪.‬‬
‫גורמים תורמים לנפיחות בטנית ‪ - six F's -‬גזים )‪ ,)flatus‬שומן )‪ ,)fat‬נוזל (מיימת) )‪ ,)fluid‬הריון (‪ ,)fetus‬עצירות (‪)feces‬‬ ‫‪‬‬
‫ובחילות כתוצאה מחסימה או איליוס‪ ,‬מסה בטנית (‪ )fatal growth‬או הגדלת איברים (לשאול על הזעות לילה‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫ואנורקסיה)‪.‬‬

‫גישה לחולה‬
‫היסטוריה‪ -‬מחלת כבד כרונית‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬צהבת‪ ,‬כשל לבבי‪ ,‬שחפת ועוד כסיבות למיימת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה גופנית ‪ ,virchow's nodes, kussmaul nsign, pericardial knock -‬אוושה טריקוספדלית‪,caput medusa ,‬‬ ‫‪‬‬
‫גניקומסטיה‪ ,‬סימנים של חסימת מעי‪ .‬ניתן בניקוש להבדיל בין גזים למיימת בבטן‪ .‬היות וזה לא מאוד רגיש יש צורך בכמות‬
‫מינימלית של נוזל (‪ 1500‬מ"ל) כדי לזהות את המיימת בניקוש‪.‬‬
‫הדמיה ובדיקות מעבדה ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - abdominal x-ray o‬לולאות מעי מורחובות ‪-‬חסימה‪ /‬איליוס‪.‬‬
‫‪ - US o‬יכול לזהות ‪ 100‬מ"ל של נוזל מיימת בבטן‪ ,‬הגדלת איברים וגושים‪.‬‬
‫‪ o‬בחשד לממאירות ‪ CT‬היא בדיקת הבחירה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות מעבדה ‪ -‬ספירה‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬אלבומין ותפקודי קרישה‪ .‬חלבון בשתן בחשד לתסמונת נפרוטית‪.‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫צירוזיס ‪ 85% -‬ממקרי המיימת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פתוגנזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יתר ל"ד פורטלי‪.‬‬
‫היפואלבומינמיה‪.‬‬
‫‪ o‬אי ספיקת לב‪.‬‬
‫‪ o‬גידול ראשוני או גרורות בפרטונאום‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום ‪-‬שחפת‪ ,‬קלמידיה‪.‬‬
‫‪ o‬תסמונת נפרוטית‪.‬‬
‫‪ o‬יותר נדיר ‪ -‬היפותירואיזם‪.FMF ,‬‬

‫אבחנה מבדלת למיימת ‪SAAG= serum-ascites albumin gradient‬‬

‫ציור ורידי מוגבר כשכיוון הזרימה שלו מתרחק מהטבור => משקף יל"ד פורטלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציור ורידי מוגבר כשכיוון הזרימה שלו מהחלק התחתון של הבטן אל הטבור => מחשיד לחסימה של ה ‪.inferior vena cava -‬‬ ‫‪‬‬
‫ציור ורידי מוגבר כשכיוון זרימה כלפי מטה לכיוון הטבור => חסימה של ה ‪.superior vena cava -‬‬ ‫‪‬‬

‫‪139‬‬
 ‫ספירת תאים‬ ‫גרדיאנט אלבומין חלבון‬ ‫חלבון‬
‫בדיקות נוספות‬ ‫‪ -‬נוזל מיימת‬ ‫מראה הנוזל‬ ‫המחלה‬
‫‪WBC‬‬ ‫‪10,000>RBC‬‬ ‫(‪)gr%‬‬
‫‪>250‬‬ ‫‪1%‬‬ ‫>‪1.1‬‬ ‫‪>25‬‬ ‫צהבהב או צבע‬
‫מרה‬ ‫‪Cirrhosis‬‬
‫ציטולוגיה‪,‬‬ ‫‪<1000‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫<‪1.1‬‬ ‫‪<25‬‬ ‫צהבהב‪ ,‬דמי‪,‬‬ ‫גידול‬
‫ביופסיה‬ ‫רירי‬
‫ביופסיה‪,‬‬ ‫‪ <1000‬בעיקר‬ ‫צלול או עכור‪,‬‬ ‫‪TB‬‬
‫צביעה ומשטח‬ ‫לימפוציטים‬ ‫‪7%‬‬ ‫<‪1.1‬‬ ‫‪<25‬‬ ‫דמי‬ ‫‪peritonitis‬‬
‫צביעת גרם‬ ‫לרוב אין‬ ‫<‪1.1‬‬ ‫‪<25‬‬ ‫עכור או‬ ‫‪Pyogenic‬‬
‫חיובית‪ ,‬תרבית‬ ‫בעיקר ‪PMN‬‬ ‫מוגלתי‬ ‫‪peritonitis‬‬
‫‪>1000‬‬ ‫‪10%‬‬ ‫>‪1.1‬‬ ‫‪15-53‬‬ ‫צהבהב‬ ‫‪CHF‬‬
‫‪>250‬‬ ‫לרוב אין‬ ‫<‪1.1‬‬ ‫‪>25‬‬ ‫צהבהב‬ ‫‪Nephrosis‬‬
‫פנקריאטיטיס‬
‫עמילאז גבוה‬ ‫משתנה‬ ‫משתנה‬ ‫<‪1.1‬‬ ‫לרוב ‪<25‬‬ ‫עכור‪ ,‬דמי‬ ‫או‬
‫בנוזל ובסרום‬
‫‪pseudocyst‬‬
‫‪ >= )high grade =( Transudate‬חלבון עד ‪ 25‬גר'‪.‬‬
‫פרפורציה של המעי עקב מיימת ‪ -‬גלוקוז מתחת ל‪ 50-‬ו‪ LDH-‬בנוזל מיימת יותר גבוה מהסרום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫‪ .1‬הגבלת מלח‪.2g/d -‬‬
‫‪ .2‬משתנים‪ -‬אם הגבלת המלח לא הביאה לשיפור נותנים ‪ spirnolactone 100 mg PO‬וניתן להוסיף פוסיד ‪40-80 mg PO/IV‬‬
‫לפי הצורך‪.‬‬
‫‪ .3‬ניטור‪ -‬משקל‪ ,‬ריכוז נתרן ואשלגן בשתן‪ ,‬אלקטרוליטים בסרום ובקריאטנין‪.‬‬
‫‪ .4‬מיימת עמידה‪ -‬אפשר להשתמש ב‪( clonidine ,midodrine -‬אלפא אנטגנוסיט אדרנרגי)‬
‫‪ .5‬בטא בלוקר‪ -‬נותנים למנוע דימום מדליות‪.‬‬
‫‪ ,repeated large volume paracentesis (5L) .6‬ביחד עם עירוי ‪ IV‬של אלבומין (‪ 6-8‬גרם על כל ליטר אחד שמוציאים)‪ .‬טיפול‬
‫ראשוני מועדף במיימת מאסיבית‪.‬‬
‫‪ ,TIPS .7‬במיימת רפרקטורית‪ .‬יותר יעיל מ‪ LVP-‬בהורדת מיימת אבל כרוך בהופעת אנצפלופתיה כבדית‪ ,‬ללא שינוי בתמותה‪.‬‬
‫‪ -Malignant ascites .8‬לא מגיבה למשתנים והגבלת מלח‪ .‬מצריכה סדרת פעולות‪ ,LVPs -‬ניקוז עורי‪ ,‬שאנט מחלל הבטן‬
‫ל‪.VENA CAVA‬‬
‫‪ .9‬מיימת כתוצאה משחפת‪ -‬טיפול אנטי שחפתי‪.‬‬

‫סיבוכים‬
‫‪SBP ‬‬
‫‪ o‬נדיר ב‪.malignant ascites -‬‬
‫‪ o‬רגישות בטנית ב‪ 40% -‬מהמקרים‪ REBOUND ,‬לא שכיח‪.‬‬
‫‪ o‬יכולים להתייצג עם ‪ -‬חום‪ ,‬הקאות‪ ,‬בחילות‪,‬הופעה‪/‬החמרה של אנצפלופתיה כבדית‪.‬‬
‫‪ PMN o‬בנוזל מיימת מעל ‪ .250‬תרבית בד"כ מראה צמיחה של חיידק ספיציפי אחד (שכיחים‪,Ecoli -‬‬
‫‪,klebsiella‬סטרפטוקוק ואנטרוקוק)‪ .‬תרבית מעורבת מרמזת לפריטוניטיס משנית לפרפורציית מעי או אבצס‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ‪.cefotaxime IV/5d -‬‬
‫‪Hepatic hydrothorax ‬‬
‫‪ o‬סיבוך נוסף שקשור למיימת על רקע צירוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ע"י משתנים‪ ,‬הגבלת נתרן‪ ,‬נקז חזה ו‪ TIPS-‬במידת הצורך‪.‬‬

‫‪140‬‬
 ‫‪#365 - Cirrhosis & its Complications‬‬
‫פירוט על האתיולוגיות השונות‬
‫מבוא‬
‫תהליך היסטופתולוגי שגורם לשלל מניפסטציות וסיבוכים‪ .‬בעבר נתפס כתהליך בלתי הפיך‪ ,‬אך כיום מאמינים שיש מידה של‬ ‫‪‬‬
‫הפיכות לאחר סילוק הגורם‪.‬‬
‫ללא קשר לסיבה המקורית לצירוזיס‪ ,‬הפתלוגיה מתחילה באינדוקציה של תאי ‪ stellate‬שמביאים להתפתחות פיברוזיס עד‬ ‫‪‬‬
‫לנק' בה יש הארכיטקטורה הבסיסית של הכבד נהרסת ונוצרים נודלים‪ .‬עקב כך יש ירידה במסה ההפטוצלולרית‪ ,‬ירידה‬
‫בתפקוד הכבד והפרעה בזרימת הדם‪.‬‬
‫המחלה קשורה בדרגות משתנות של פגיעה תפקודית בכבד ויכולים להתבטא בצהבת‪ ,‬הפרעות קרישה‪ ,‬היפואלבומינמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש להבדיל בין ‪ compensated cirrhosis‬ל‪ - decompansated-‬למשל ‪ portal HTN‬מעיד על שחמת לא מפוצה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים שפיתחו סיבוכים‪ /‬שחמת בלתי מפוצה הם מועמדים להשתלת כבד‪.‬‬
‫במקרים של שחמת ביליארית יש לשים לב אם מדובר בתהליך חוץ ‪ /‬תוך כבדי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Alcoholic cirrhosis‬‬
‫הגדרה‬
‫אחת התוצאות האפשריות של צריכת אלכוהול כרונית מופרזת (מהווה התקדמות של כבד שומני ‪ ‬הפטיטיס אלכוהולית ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫צירוזיס)‪.‬‬
‫צריכת אלכוהול תורמת לנזק הכבדי במחלות כבד אחרות כגון הפטיטיס ‪ ,C‬המוכרומטוזיס‪.NAFLD ,‬‬ ‫‪‬‬
‫הפיברוזיס ע"ר אלכוהול יכול להיות צנטרילובלרי‪ ,‬פריצלולרי או פריפורטלי‪ .‬מעבר לסף מסויים של פיברוזיס‪ -‬נגרמת הפרעה‬ ‫‪‬‬
‫לארכיטקטורה התקינה של הכבד‪ ,‬והחלפת תאי הכבד ע"י ‪( regenerative nodules‬בשחמת על רקע אלכוהולי‪-‬‬
‫‪ ,micronodules‬כלומר נודולים מתחת ל‪ 3-‬מ"מ)‪ .‬כאשר מפסיקים לצרוך אלכוהול‪ -‬לעיתים יש יצירה של נודולים גדולים‬
‫יותר‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬משך הצריכה והכמות (ופחות סוג האלכוהול או ריכוזו)‪.‬‬
‫‪ o‬נשים רגישות יותר לפתח נזק כבדי מאלכוהול ‪ ‬יש צורך ב‪ 60-80-‬גרם אלכוהול בצריכה יומית לגבר (‪ 20-40‬לאשה)‬
‫לאורך מעל ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫‪ o‬בנוכחות ‪ HCV‬ברקע הסף לנזק נמוך יותר ומספיק צריכה בינונית (‪  )20-50‬חולים אלו יפתחו מחלת כבד בגיל‬
‫צעיר יותר עם השרדות גרועה יותר‪ .‬בנוסף אלכוהול בחולי ‪ HCV‬מפחית יעילות טיפול‪.‬‬

‫אפידימולוגיה‬
‫יותר משני שליש מהמבוגרים בארה"ב שותים אלכוהול מדי שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 30%‬מהם מדווחים כי היה להם ערב אחד לפחות של שתיית ‪ binge‬בחודש האחרון‪ 7% ,‬מדווחים כי הם צורכים יותר מ‪2-‬‬ ‫‪‬‬
‫משקאות ביום באופן קבוע‪.‬‬
‫סיבת המוות העשירית בארה"ב היא ‪ chronic liver disease‬ו‪ 40%-‬מהמקרים הם מאלכוהול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתגונזה‬
‫אלכוהול נספג ברובו למעי הדק ובחלקו הקטן בקיבה שם הוא פוגש באנזים ‪ )ADH( gastric alcohol dehydrogenase‬שיוצר‬
‫מהאתנול ‪ acetaldehyde acetaldehyde ‬עובר מטבוליזם ע"י ‪ aldehyde dehydrogenase‬והופך להיות ‪ .acetate‬כתוצאה‬
‫מהתהליך הזה מתרחשים מס' דברים‪-‬‬
‫הצטברות אינטראסלולרית של טריגליצרידים הנגרמת עקב כניסה מוגברת של חומצות שומן לתאים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה בסינתזה של חלבונים‪ ,‬גליקוליזציה והפרשה של חלבונים‬ ‫‪‬‬
‫נזק אוקסיצטיבי לממברנת ההפטוציטים עקב יצירה של מולקולות חמצן ריאקטיביות ע"י אצטיל‪-‬אלדהיד‪ .‬אלו לעיתים‬ ‫‪‬‬
‫גורמים גם להפעלה של תאי קופר וכתוצאה מכך הם מפרישים ציטוקינים שמשפעלים תאי ‪ .stellate‬הם בתורם מפרישים‬
‫קולגן וחומרים אקסטראסלולרים אחרים בנק' פריפורטליות ופריסנטרליות של הכבד‪.‬‬

‫‪141‬‬
 ‫בסופו של תהליך יש הרס של הפטוציטים ויצירה של גשרי רקמות חיבור בין ה‪ portal triads-‬וה‪ ,central veins-‬גורמים‬ ‫‪‬‬
‫ליצירת נודולים ולהתכווצות של הכבד‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫התייצגות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאב ‪ RUQ‬עמום‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬מלזיה‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים התייצגות ספציפית יותר למחלת כבד כרונית‪ -‬מיימת‪ ,‬בצקות‪ ,‬דימום ‪ ,GI‬צהבת או אנצפלופטיה‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כבד מוגדל לעיתים‪ ,‬גבול הכבד קשה ונודולרי‪.‬‬
‫‪ o‬הגדלת טחול‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכנו צהבת בלחמיות‪ ,spider angiomata ,palmar erythema ,‬הגדלת פרוטיד‪ ,clubbing ,‬דלדול שרירים‪ ,‬מיימת‬
‫ובצקות‪ ,‬גניקומסטיה ואטרופיה של האשכים‬
‫‪ o‬בנשים‪ -‬הפרעות במחזור‪ .‬השינויים לעיתים הפיכים כאשר מפסיקים לשתות‪.‬‬
‫מעבדה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בחולים עם אי ספיקה כבדית מפוצה‪ -‬לעיתים בדיקות הדם יראו תקינות‪.‬‬
‫‪ o‬אנמיה‬
‫‪ ‬דימום ‪GI‬‬
‫‪ ‬חסר תזונתי‬
‫‪ ‬השפעה ישירה של אלכוהול על מח העצם‬
‫‪ ‬לעיתים נדירות‪ -‬אנמיה המוליטית‪)Zieve's syndrome -‬‬
‫‪ o‬תרומבוציטופניה לעיתים בשלבים מוקדמים של המחלה (היפרספלניזם משני ל‪.)portal hypertension-‬‬
‫‪ o‬הפרעה בתפקודי קרישה (ללא תגובה לויטמין ‪.)K‬‬
‫‪ o‬עלייה בטרנסאמינאזות (‪ AST>ALT‬יותר מפי ‪.)2‬‬
‫‪ o‬בילירובין‪ total -‬תקין אבל עולה עם התקדמות המחלה‪.‬‬
‫‪ o‬עליית ‪ ALP‬קלה‪.‬‬
‫‪ o‬היפונתרמיה‪ -‬במקרה של מיימת‪.‬‬
‫‪ o‬היפרטריגליצרידמיה והיפרכולסטרולמיה‪.‬‬
‫‪ -US o‬כבד שומני ומגורגר‪ ,‬היפוך זרימות בווריד הפורטלי ומיימת ‪ -‬מכוון לנזק קשה‪.‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫מי שממשיך לשתות או שסובל מסיבוכי המחלה ‪ -‬פחות מ‪ 50%-‬השרדות ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים שמסוגלים להפסיק לשתות‪ -‬הפרגונוזה משתפרת‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים פרוגנוסטים רעים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קואגולופתי‬
‫‪ o‬היפואלבומין (<‪)25‬‬
‫‪ o‬אנמיה‬
‫‪ o‬בילירובין > ‪137‬‬
‫‪RF o‬‬
‫‪ o‬מיימת‬
‫‪ o‬דמם מדליות‬
‫‪ o‬אנצפלופתיה‬
‫‪ o‬הפטורנאל סנדרום מנבאים פרוג' גרועה‪.‬‬
‫‪ .4.6x(PTnormal - PT patient) + serum bili - Discriminant factor o‬כשמעל ‪ 32‬מנבא פרוגנוזה גרועה ומצריך‬
‫שימוש בסטרואידים‪.‬‬

‫טיפול‬
‫הפסקת שתיה!‬ ‫‪‬‬
‫ייעוץ תזונתי (כמו תיאמין ‪.)B1‬‬ ‫‪‬‬
‫מעקב אחר סיבוכים וטיפול בהם ‪ -‬אנצפלופתי‪ ,‬מיימת‪ ,‬דימום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סטרואידים ‪ -‬במקרים של ‪ Severe acute hepatitis‬ובהעדר זיהום‪ -‬כאשר ‪( Discriminating factor > 32‬מעלה שרידות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Pentoxifylline‬מוריד ‪ TNF-ALPHA‬וציטוקינים פרואינפלמטורים אחרים‪ .‬קל לתת אותו ויש לו מעט סיבוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות אחרות כגון מעכבי ‪ TNF-ALPHA‬אחרים‪ ,‬סטרואידים אנאבולים‪ ,propylthiouracil ,‬אנטיאוקסידנטים‪ ,‬קולכיצין‬ ‫‪‬‬
‫ופנצילאמין לא הראו שיפור מובהק והם אינן מומלצות‪.‬‬
‫קיימות תרופות חדשות שמטרתן לעזור בהפחתת צריכת אלכוהול‪ -‬כגון ‪.acamprosate calcium‬‬ ‫‪‬‬
‫השתלה ‪ -‬דפנטיבי‪ .‬רק לאחר המנעות משתיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪142‬‬
 ‫‪Cirrhosis due to chronic viral hepatitis‬‬
‫‪ 80%‬מהנדבקים ב‪ HCV-‬מפתחים הפטיטיס כרונית‪ ,‬מתוך אלו‪ 20-30% -‬מפתחים שחמת תוך ‪ 20-30‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HCV‬הוא וירוס שאינו ציטופתי‪ -‬כלומר הוא אינו עושה נזק בעצמו לתאי הכבד והנזק שנוצר הוא מהתגובה החיסונית‪ .‬הנזק‬ ‫‪‬‬
‫מתאפיין בפיברוזיס פורטלי עם גשרי פיברוזיס והתפתחות מיקרו ומאקרו נודולים‪ .‬בנוסף ניתן לראות הסננות של תאי דלקת‬
‫באזורים פורטלים ולעיתים פגיעה לובולרית הפטוצלולרית‪ .‬במקרה של ‪ HCV‬מגנוטיפ ‪ -3‬לעיתים נראה ‪( steatosis‬צבירת‬
‫שומנים בתוך התא)‪.‬‬
‫‪ 5%‬מהנבדקים ב‪ HBV-‬מפתחים הפטיטיס כרונית‪ ,‬מתוכם ‪ 20%‬מפתחים שחמת‪ .‬בהיסטולוגיה נראה ‪ground- glass‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.hepatocyte‬‬
‫בשניהם הקליניקה תהיה לא ספציפית‪ -‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאב בבטן ימנים עליונה‪ .‬יש לקחת סרולוגיה‪,HBsAg ,HCV RNA -‬‬ ‫‪‬‬
‫אנטי ‪ HBeAg ,HBs‬ואנטי ‪ HBe‬ו‪.HBV DNA-‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול ספציפי לסיבוכים‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ -HBV-‬הוכחה יעילות של טיפולים אנטיוירליים לשיפור היסטולוגיה‪ ,‬הורדת רמות ‪ DNA‬ויראלי‪ .‬תרופות‬
‫רלוונטיות ‪ .tenovir ,entecavir ,telbivudine ,adefovir ,lamivudine-‬אינטרפרון אלפא הוא טיפול טוב ב‪ HBV-‬אך‬
‫לא במקרה של צירוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ -HCV-‬הטיפול מסובך יותר מכיוון שיש תופעות לוואי קשות לטיפול ב‪( PEG- IFN + ribavirin-‬כולל ציטופניות ‪-‬‬
‫דיכוי ‪ .)BM‬בחולים שסובלים את הטיפול ‪-‬יש הפחתה טובה בהתקדמות המחלה‪ .‬כאשר הטסיות מתחת ל‪,100,000-‬‬
‫אלבומין מתחת ל‪ 3.5‬ו‪ MELD score-‬מעל ל‪( 10-‬מתייחס לבילרובין‪ ,‬קריאטנין ו‪ )INR-‬הסיכון בטיפול אנטי‪-‬ויראלי‬
‫הוא גבוה‪.‬‬

‫‪Autoimmune hepatitis‬‬
‫חלק גדול מהנבדקים עם ‪ AIH‬מתייצגים לראשונה עם צירוזיס‪ -‬חולים אלו לא מתאימים לטיפול אימונוסופרסיבי כגון‬
‫סטרואידים או ‪ azathioprine‬מכיוון שהכבד כבר הרוס והתהליך האימוני לא פעיל‪ .‬במצב זה ביופסית כבד לא תראה תהליך‬
‫אינפלמטורי משמעותי‪ ,‬אבחנה תעשה ע"י מרקרים כגון ‪ ANA‬או ‪ .ASMA‬רק כאשר יש עדות לצירוזיס ותהליך אינפלמטורי פעיל‪,‬‬
‫ניתן לשקול שימוש בטיפול אימונוספורסיבי‪.‬‬

‫‪Non alcoholic steatohepatits‬‬

‫מגיפת ההשמנה בעולם מביאה לעליה בהיארעות המחלה והמצאות צירוזיס בעקבותיה‪ ,‬הרבה חולים עם צירוזיס ללא אתיולוגיה‬
‫ברורה זוהו בשנים האחרונות כסובלים מהמחלה‪ .‬כאשר הצירוזיס מתקדם החולים נהיים קטאבולים ומאבדים את התמונה‬
‫השומנית האופיינית בביופסיה‪ .‬הטיפול בסיבוכים דומה לטיפול בצורות דומות של צירוזיס‪.‬‬

‫צירוזיס ע"ר ביליארי‬

‫קיימות מס' מחלות שמביאות לרטניציה אבנורמלית של מיצי מרה‪ ,‬כולן יתייצגו היסטופתלוגית בצורה דומה (‪,cholat stasis‬‬
‫משקעי נחושת‪ ,‬פיברוזיס ביליארי‪ ,‬שינויים שומניים של ההפטוציטים)‪ .‬עם זאת‪ ,‬חשוב להבדיל בין ‪ 2‬קבוצות גדולות של מחלות‬
‫ביליאריות‪ -‬אינטראהפטיות ואקסטראהפטיות‪ .‬בעוד חסימות אקסטראהפטיות ניתנות לטיפול בשיטות כירורגיות‪ ,‬מחלות‬
‫אינטראהפטיות אינן מתאימות להסרה כירורגית ודורשות טיפול שונה‪.‬‬

‫‪Primary biliary cirrhosis‬‬

‫הגדרה‬
‫שכיחות‪ 100-200 -‬למיליון‪ ,‬נשים בעיקר‪ ,‬גיל ממוצע בהופעה‪ .50 -‬הגורם אינו ברור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאופיין בדלקת פורטלית ונקרוזיס של דרכי המרה הקטנות והבינוניות בתוך הכבד‪ .‬עם הזמן יש פרולפרציה של דרכי מרה‬ ‫‪‬‬
‫קטנות (‪ )bile ductules‬אך ירידה במספר של דרכי מרה גדולות (‪ )bile ducts‬ופיברוזיס‪.‬‬
‫‪AMA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נוגדנים שמופיעים ב‪ 90%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ o‬טובים לאבחנה ואינם פתוגניים ‪ -‬מהווה מרקר ולא גורם נזק‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫רוב החולים מאובחנים בשלב א‪-‬סימפטומטי‪ ,‬לפני התפתחות שחמת הכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשמופיעים סימפטומים‪ -‬הם כוללים עייפות חמורה‪ ,‬וגרד (‪ .)50%‬בולט יותר בשעות הערב‪ .‬גרד לפני הצהבת ‪ -‬פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים המחלה מופיעה לקראת סוף הריון‪ ,‬ומבלבלת עם ‪.cholestasis of pregnancy‬‬
‫בדיקה גופנית‪ -‬סימני מחלת כבד כרונית כולל אורגנומגליה‪ ,‬ויותר ספציפי‪ :‬היפרפיגמנטציה (גוו וחוץ‪-‬מפרקי)‪ ,‬קסנטלזמות‬ ‫‪‬‬
‫וקסנטומות ‪ ‬אופייניים יותר עקב צבירת כולסטרול‪.‬‬
‫לעיתים ‪-‬כאבי עצמות (ע"ר אוסטיאופורוזיס‪ /‬אוסטיאופניה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מעבדה‬
‫בעיקר הפרעה כולסטטית ‪ ALP -‬ו‪( GGT -‬מעט טרנסאמינזות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪143‬‬
 ‫היפרגלובולינמיה (בעיקר ‪.)IgM‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרבילירובינמיה‪ -‬בדר"כ לאחר התפתחות שחמת הכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנמיה‪ ,‬תרומבוציטופניה ולויקופניה יופיעות בחולים עם ית"ל פורטלי והגדלה של הטחול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעד ‪ 10%‬מהחולים מופיעים מאפיינים של ‪.)overlap syndrome( AIH‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫בד"כ מאובחנים מוקדם יחסית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם הפרעה כולסטטית בתפקודי הכבד יש לקחת בדיקה ל‪.AMA-‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הבדיקה שלילית (‪ 10%‬מחולי ‪ -)PBC‬אבחנה ע"י ביופסיית כבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לשלול ‪ PSC‬ע"י כולנגיוגרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫‪=( UDCA‬אורסוליט)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מביא לשיפור ביוכימי והיסטולוגי‪ ,‬כשהתועלת גדולה ככל שהטיפול מוקדם‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול אינו יעיל לאחר התפתחות שחמת‪.‬‬
‫‪ o‬הוא עשוי לעכב את התקדמות המחלה‪ ,‬אך אינו מביא לריפוי‪.‬‬
‫‪ o‬סבילות טובה לטיפול (תתכן החמרה בגרד בתחילת טיפול)‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ -‬יכול לגרום לכאבי ראש ושלשול‬
‫טיפול בסיבוכי שחמת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לשקול השתלת כבד ב‪.decompensated liver disease-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפולים סימפטומטיים לגרד‪ -‬אנטיהיסטמינים‪ ,‬ריפמפין‪ ,‬כוליסטיראמין(להפרשת מלחי מרה‪ ,‬לעיתים סבילות נמוכה)‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫פלסמפרזיס במקרים של גרד חמור ואינטרקטבילי‪.‬‬
‫טיפול בביספוספונטים במקרה של אוסטיאופניה‪ /‬אוסטיאופורוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Primary sclerosing cholangitis‬‬

‫הגדרה‬
‫תהליך כולסטטי כרוני שמאופיין בדלקת מפושטת ופיברוזיס לאורך כל העץ הביליארי‪ ,‬שמוביל לחסימת דרכי מרה תוך וחוץ‬ ‫‪‬‬
‫כבדיות‪ -‬מה שמוביל לשחמת ביליארית‪ portal hypertension ,‬וכשל כבדי‪.‬‬
‫הגורם אינו ברור‪ .‬מניחים שמעורבים גורמים זיהומיים‪ ,‬טוקסיים‪ ,‬גנטיים ואימונולוגיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השינויים הפתלוגיים המודגמים בביופסיה הם פוליפרציה של דרכי מרה יחד עם ‪( ductopenia‬ירידה במס' הצינורות מרה)‬ ‫‪‬‬
‫ופיברוזיס באזור דרכי המרה‪ .‬לעיתים ביופסיית כבד היא אינה פתגנמונית ויש לבצע את האבחנה ע"י הדמיה של העץ‬
‫הבילארי‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫מחלת כבד כולסטטית‪ ,‬עם עייפות‪ ,‬גרד (אין קורלציה לחומרה)‪ ,‬סטיאטוריאה וחסר בויטמינים מסיסי שומן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים מתפתחת מחלת עצם מטבולית עקב אוסטיאופריזוס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מעבדה‬
‫בד"כ הפרעה באנזימי כבד היא זו המובילה לבירור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ALP‬עולה פי ‪ 2‬יותר מאמינוטרנסטמינזות‪ .‬היפואלבומינמיה ו‪ PT-‬מוארך (תיקון מסוים בתוספת ‪.)vitK‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנם חולים עם חפיפה בין ‪ PSC‬ו‪ .AIH-‬בחולים אלו יש עליה של ‪ ALT‬ו‪ AST-‬יותר מפי ‪ 5‬מהגבול העליון התקין שלהם‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫נוגדנים ל‪ ANA-‬או ‪ ASMA‬וביופסיה מתאימה ל‪.AIH-‬‬
‫‪ pANCA‬חיובי ב‪.65%-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ UC‬מופיע ב>‪ 50%‬מחולי ‪  PSC‬יש לעשות קולונוסקופיה בכל חולה עם ‪.PSC‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫ביופסיה בד"כ אינה אבחנתית וחובה לבצע דימות‪ -ERCP /MRCP -‬סטריקטורות מולטיפוקליות לאורך העץ הביליארי‬ ‫‪‬‬
‫("שרשרת חרוזים")‪( .‬בד"כ אך לא תמיד גם אינטרה וגם אקסטרה‪ -‬הפטיות)‪.‬‬
‫מעורבות כיס המרה והצינור שלה ב‪.15%‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ופרוגנוזה‬
‫חולים עם היצרויות מפושטות בדרגה גבוהה בדרכים אינטראהפטיות הם בעלי פרגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין טיפול ספציפי‪ .‬יש ניסיונות לטפל במינון גבוה של ‪ /UDCA‬להרחיב אנדוסקופית סטריקטורה דומיננטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול המוחלט‪ -‬השתלת כבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחד מסיבוכי המחלה‪ -‬כולנגיוקרצינומה (המהווה ‪ C/I‬יחסית להשתלה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪144‬‬
 ‫טבלת השוואה באדיבות אורי‬
‫‪PSC‬‬ ‫‪PBC‬‬
‫פיברוזיס של עץ מרתי תוך ו‪/‬או חוץ כבדי ולעיתים‬ ‫‪o‬‬ ‫נשים סביב גיל ‪ ,50‬נזק לכלי מרה כבדיים עד‬ ‫‪o‬‬
‫ציסטיק דאקט וכיס מרה‪.‬‬ ‫שחמת‪.‬‬
‫קליניקה ‪ -‬של מחלת כבד כולסטטית (עייפות‪ ,‬גרד‪,‬‬ ‫‪o‬‬ ‫סמפטומים ‪ -‬כלליים של מחלת כבד (עייפות‪ ,‬גרד‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫סטאטוריה‪ ,‬עצם)‪ .‬שחמת בשלב מתקדם‪ .‬סיכון מוגבר‬ ‫סטאטוריה) או ספציפים (היפרפיגמנטציה‪,‬‬
‫לכולנגיוקרצינומה‪.‬‬ ‫קסנטומות וקסנטולזמות‪/OP ,‬אוסטאופניה)‪.‬‬
‫מעבדה ‪ -‬כולסטטית והפטוצלולרית (עד פי ‪,)5‬‬ ‫‪o‬‬ ‫מעבדה ‪ -‬כולסטטית ומעט הפטוצלולרית‪ ,‬ירידה‬ ‫‪o‬‬
‫‪( pANCA‬בקורולציה עם ‪ ,UC‬לעשות קולונו')‪.‬‬ ‫בספירות דם על רקע ‪ P-HTN‬והיפרספלניזם‪ ,‬עליית‬
‫אבחנה ‪ -‬כולנגיוגרפיה (‪ MRCP‬הבחירה) עם ‪.beading‬‬ ‫‪o‬‬ ‫אימונוגלובולינים (בעיקר ‪.AMA ,)IgM‬‬
‫טיפול ‪ -‬סמפטומטי‪ ,‬הרחבות אנדוסקופיות‪ ,‬השתלה‬ ‫‪o‬‬ ‫אבחנה ‪ -‬מעבדתית בעיקרה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫דפנטיבית‪.‬‬ ‫טיפול ‪ -‬סמפטומטי‪ ,‬מעקב עצם‪ UDCA ,‬להאט‬ ‫‪o‬‬
‫התקדמות מחלה‪ ,‬השתלה דפנטיבית‪.‬‬

‫‪Cardiac cirrhosis‬‬
‫נדיר‪ .‬בחולים עם אי ספיקת לב ימנית ממושכת‪ -‬עלולה להתפתח מחלת כבד כרונית עקב עליה בלחץ הורידי וגודש של ה‪vena -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ cava‬ושל הורידים ההפטים‪ .‬הכבד נהיה גדוש ונפוח‪ ,‬ועם הזמן סובל מאסיכמיה עקב סירקולציה לא טובה‪ .‬הפטוציטים‬
‫סנטרילובולרים נהיים נקרוטים ומתקבל פיברוזיס פריסנטרלי‪.‬‬
‫עיקר ההתייצגות‪ -‬הגדלת כבד ועליית ‪ ALP‬בחולה עם אי ספיקת לב ימנית‪ .‬טרנסטמינוזות אחרות יכולות להיות בגבול‬ ‫‪‬‬
‫הנורמלי או מעט גבוהות‪ ,‬כאשר ‪ AST‬יעלה יותר מ‪.ALT-‬‬
‫אבחנה‪ -‬בחולים מתאימים עם אי ספיקה ימנית ו‪ ALP-‬גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( BCS -DD‬בד קיארי) ‪ -‬שם יש אקסטרווזציה של ‪ ,RBC‬פה לא‪.‬‬
‫תתכן מחלה ונו‪-‬אוקלוסיבית לאחר השתלת מח עצם לו קדמו הקרנות וכימו'‪ ,‬וכן בצריכת תה‪-‬צמחים מזנים מסויימים‬ ‫‪‬‬
‫(בעיקר בקריביים)‪.‬‬

‫המוכרומטוזיס‬
‫הפרעה מורשת במטבוליזם של ברזל המביאה לאגירה מוגזמת בכבד ועם הזמן לפיברוזיס פורטלי וכשל כבדי‪ .‬חשוב לזכור‬
‫שהמחלה עצמה נפוצה יחסית (‪ 1‬ל‪ ,)250-‬אך ההתייצגות הכבדית החמורה תופיע בפחות מ‪ 5%-‬לחולים גנטית במחלה‪ .‬אבחנה ע"י‬
‫רמות גבוהות של טרנספרין ופריטין‪ ,‬יחד עם איתור של המוטציה ל‪.HFE-‬‬

‫‪Wilson's disease‬‬
‫הפרעה מורשת המפריעה להפרה של נחושת ומביאה לאגירה מוגזמת של נחושת בכבד‪ .‬ההפרעה אינה נפוצה (‪ 1‬ל‪ )30,000-‬ופוגעת‬
‫בעיקר במתבגרים ומבוגרים צעירים‪ .‬אבחנה דורשת רמות ‪ ,ceruloplasmin‬איסוף שתן לנחושת וביופסיה אופיינית‪.‬‬

‫‪α1AT deficiency‬‬
‫הפרעה מורשת בחלבון ‪ α1AT‬המביאה להפרעות בהפרשת החלבון מהכבד‪ .‬ישנם מס' פנוטיפים למחלה‪ ,‬החולים הנמצאים בסיכון‬
‫הגבוה ביותר לכשל כבדי הם בעלי הפנוטיפ ‪ 10-20%( ZZ‬יפתחו מחלת כבד כרונית)‪ .‬אבחנה תעשה ע"י רמות ‪ ,α1AT‬קביעת‬
‫פנוטיפ‪.‬‬

‫סיבוכי שחמת‬

‫‪145‬‬
 ‫‪Portal hypertension‬‬
‫הגדרה‬
‫הגדלת ה‪ .hepatic venous pressure gradient (HVPG)> 5mmHg -‬אם> ‪ -12‬סכנת דמם מדליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פתוגנזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עלייה בתנגודת לזרימת דם בכבד על רקע השחמת‪.‬‬
‫‪ o‬עלייה בזרימת הדם במע' הספלנכנית בשל וזודילטציה‪.‬‬
‫‪ PHT‬מהווה גורם עיקרי לשניים מהסיבוכים העיקריים של שחמת הכבד‪ -‬דימום מדליות (יש ‪ 20-30%‬לתמותה בכל אירוע של‬ ‫‪‬‬
‫דימום) ומיימת‪.‬‬
‫שחמת‪ -‬הגורם העיקרי ל‪ PHT-‬בארה"ב‪ PHT .‬משמעותי מופיע במעל ‪ 60%‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים אפשריים ל‪PHT-‬‬

‫א‪ - Prehepatic .‬נגרם מבעיה ורידית לפני כניסה לכבד‪ .‬למשל תרומבוזיס בוריד פורטלי (ממחלתו קרישה שונות ‪ -‬כמו ‪,PV, ET‬‬
‫חסר ‪ PC‬או ‪ ,PS‬חסר ‪ ,AT3‬פקטור ‪ 5‬ליידין‪ ,‬מחלה מיילופרוליפרטיבית סב קלינית הגורמת קרישיות יתר) או תרומבוזיס‬
‫בוריד ספלני‪.‬‬
‫חסימת וריד פורטלי תתכן גם מטראומה בטנית‪ ,‬פנקראטיטיס או זיהום‪.‬‬
‫ב‪ - Post hepatic .‬נגרם מבעיה בניקוז ורידי מהכבד‪ -‬באד קיארי‪ ,‬מחלה ונואוקלסיבית‪ ,‬בעיה לבבית ימנית (רסטריקטיב‬
‫קרדיומיופתי ‪ /‬קונסטריקטיב פריקרדיטיס ‪ CHF /‬ימני קשה)‪ ,‬הדבקויות באזור ‪.IVC‬‬
‫ג‪.95% - Intra hepatic .‬‬
‫‪ .1‬פרה סינוסואידלי ‪ -‬סכיסטוזומה‪ ,‬פיברוזיס קונגניטלי‪.‬‬
‫‪ .2‬פוסט סינוסואידלי ‪ -‬מחלה ונואוקלוסיבית‪.‬‬
‫‪ .3‬סינוסואידלי ‪ -‬שחמת על סיבותיה (‪ 60%‬ממקרי ‪ )P-HTN‬או הפטיטיס אלכוהולית‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫קלינית‪ 3 -‬סיבוכים עיקריים‪ -‬דימום מדליות‪ ,‬מיימת והיפרספלניזם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר‪ ,‬חולים עם ‪ PHT‬יכולים להתייצג עם דימום ‪ ,GI‬מיימת ובצקות פריפריות או הגדלת טחול ותרומבוציטופניה ואף‬ ‫‪‬‬
‫לויקופניה‪.‬‬

‫‪Esophageal Varices‬‬
‫הגדרה‬
‫בבדיקות סקר אנדוסקופיות‪ -‬ל‪ 1/3-‬מחולי שחמת הכבד יש דליות בוושט‪ 5-15% .‬מהחולים הצירוטים מפתחים דליות כל שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1/3‬מהחולים עם דליות צפויים לדמם‪ 20-30% .‬תמותה בכל אירוע דמם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים שחוזים את הסיכון לדמם‪ :‬חומרת השחמת (מחושב באמצעות ‪ CHILD'S class‬או ‪ ,)MELD score‬לחץ ב‪hepatic -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,vein‬גודל ומיקום הדליות‪ ,‬מספר סימנים אנדוסקופיים שנראים על הדליות‪ ,‬מיימת ותפיחות בטנית‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫אבחנת ‪ -PHT‬פיתוח תרומבוציטופניה היא בד"כ הסימן שבגללו מתגלה ית"ל פורטלי‪ .‬בנוסף ניתן לראות הגדלת טחול‪ ,‬מיימת‪,‬‬
‫אנצפלופתיה‪ ,‬דליות‪ .‬בחולים בהם מופיעים הסימנים הללו יש לבצע אנדוסקופיה‪ .‬ב‪ CT/MRI-‬ניתן לראות כבד נודולרי והתפתחות‬
‫קולטרליים בסביבת הכבד‪ .‬אם יש צורך ניתן לבצע מדידת לחצים בכבד כדי לחשב את הגרדיאנט ‪ wedged-to-free hepatic‬אשר‬
‫שווה ערך ללחץ הפורטלי‪.‬‬

‫טיפול‬
‫מניעה ראשונית‪ -‬בדיקות סקר אנדוסקופיות והתערבות במידה ומתגלות דליות בסיכון לדמם‪ /BB -‬התערבות אנדוסקופית‬ ‫‪‬‬
‫(קשירה‪/‬סקלרותרפיה)‪ .‬חוסמי בטא הראו במחקרים כמורידים דימום מדליות‪ ,‬אך לא בכל המחקרים הוכחו כמורידים‬
‫תמותה‪.‬‬
‫מניעה משנית‪ -‬לאחר הטיפול בדימום החריף יש לבצע ליגציה של הדליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בדימום חריף‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התערבות אנדוסקופית (סקלרותרפיה‪ /‬קשירת דליות)‪ ,‬לעיתים תוך הוספת ואזופרסורים לכיווץ כלי הדם‪ -‬בד"כ‬
‫‪.somatostatin/ octreotide‬‬
‫‪ -balloon temponade o‬כשא"א לטפל אנדוסקופית מיידית‪ /‬נחוץ ייצוב המודינמי מיידי‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר הדליות נמשכות עד לקיבה הפרוקסימלית יש סיכוי נמוך יותר לעשות להם ליגציה‪ .‬במקרה כזה יש לשקול‬
‫שימוש בשאנט מסוג‪ )transjugular intrahepatic portsystemic shunt( TIPS-‬שנט זה נוצר בגישה תת עורית‪.‬‬
‫‪ 20% o‬מהמטופלים שעוברים ‪ TIPS‬צפויים לפתח אנצפלופטיה‪.‬‬
‫‪ o‬לכן ‪ TIPS‬יבוצע לאחר כישלון טיפול תרופתי ואנדוסקופי‪ ,‬בחולה שאינו מועמד לניתוח דפנטיבי לדימום‪ .‬לעיתים‪-‬‬
‫כגשר עד להשתלת כבד‪.‬‬
‫מניעת דימום חוזר‪ -‬קשירות חוזרות של דליות‪ .‬חסמי ביטא יכולים להועיל עד לקשירה חוזרת או במקרים של ‪portal‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.hypertensive gastropathy‬‬

‫‪146‬‬
 ‫ניתוח פורטו‪-‬סיסטמיק שנט ‪ -‬מאז ה‪ TIPS-‬פחות נפוץ‪ .‬לשקול בחולים עם תפקוד סינטטי סביר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Splenomegaly & hypersplenism‬‬

‫‪ ‬טחול מוגדל הוא ממצא נפוץ בולים עם ית"ל פורטלי‪ .‬קלינית‪ -‬טחול מוגדל בבדיקה גופנית‪ ,‬יחד עם תרומבוציטופניה‬
‫ולויקופניה‪.‬‬
‫‪ ‬היפרספלניזם ‪ +‬תרומבוציטופניה פעמים רבות מהווים סימן ראשון ל‪ P-HTN-‬בחולי שחמת‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים‪ -‬כאבים ב‪.LUQ-‬‬
‫‪ ‬בדר"כ הגדלת הטחול אינה דורשת טיפול מיוחד‪.‬‬
‫‪ ‬בנסיבות ספציפיות מאוד‪ -‬ניתוח להסרת הטחול‪.‬‬

‫‪Ascites‬‬
‫‪ ‬הצטברות נוזל בחלל הפריטונאלי‪ .‬הסיבה הנפוצה ביותר למיימת היא ית"ל פורטלי‪ ,‬אולם לעיתים רואים גם מיימת שנגרמת‬
‫עקב ממאירות או סיבה זיהומית‪.‬‬
‫‪ ‬פתוגנזה‪ -‬מתוארת באיור‪ .‬צירוזיס כבדי מביא לעליה בלחץ הפורטלי אך גם לואזוגילטציה של העורקים הספלכיקים‪.‬‬
‫השינויים הללו מביאים לייצור עודף של לימפה באזור הספלכניקי‪ .‬במקביל האפקט הואזודליטורי מביא לשינויים בפעילות‬
‫מערכת ה‪ ,RAAS-‬עליה בייצור אלדוסטרון וצבירת נתרן‪ .‬צבירת נתרן מוציא את המערכת ההמודינמית מאיזון ומביא‬
‫לצבירת נוזלים‪ ,‬בצקות ומיימת‪ .‬היפואלבומנימיה כתוצאה מחוסר תפקוד כבדי תורמת להיווצרות המיימת‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫נפיחות הדרגתית של הבטן בד"כ במקביל לבצקת פריפרית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים נגרמת הפרעה נשימתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים רבים החולים בתת תזונה‪ ,‬עם תלונות על עייפות קשה ודלדול שרירים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫בדיקה גופנית ודימות של הבטן (‪ .)CT‬הנוזל יתרכז בד"כ יותר בצד ימין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דיקור אבחנתי להערכת נוזל המיימת‬ ‫‪‬‬
‫‪147‬‬
‫יש להעריך כמות של כלל החלבון ואלבומין בנוזל המיימת‪ .‬אחד המדדים החשובים בעניין זה‪SAAG (serum- -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .)to-albumin- gradient‬גרדיאנט > מ‪ 1.1-‬מכוון למיימת על רקע ‪ ,PHT‬גרדיאנט <‪ 1.1‬מחשיד למיימת על רקע‬
‫זיהומי‪/‬ממאיר‪.‬‬
‫רמות חלבון ממש נמוכות בנוזל המיימת מחשידות ל‪.SBP-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 250 > WBC‬מחשידות לזיהום ויש לקחת תרביות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הימצאות ‪ RBC‬בנוסל יכולות להעיד על ניקור טראומתי אך גם על דימום מדליית קיבה או גידול‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫טיפול‬

‫בחולים עם כמות נוזל מועטה‪ -‬הגבלת מלח בדיאטה ‪ 2< -‬גר' נתרן ביום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם כמות נוזל בינונית‪ -‬משתנים‪ ,spironolactone -‬לעיתים בתוספת ‪  fusid‬יעיל גם לבצקת פריפרית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים רפרקטוריים‪ -‬ניקורים חוזרים של נוזל המיימת‪ ,‬או ‪( TIPS‬שלא משפר פרוגנוזה על רקע עליית שכיחות של‬ ‫‪‬‬
‫אנצפלופטיה)‪.‬‬
‫הפרוגנוזה לא טובה‪ -‬פחות מ‪ .2YS 50%-‬לכן יש לשקול השתלת כבד בחולה שחמת שמפתח מיימת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Spontaneous bacterial peritonitis (SBP‬‬

‫הגדרה‬
‫זיהום ספונטני של נוזל מיימת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 30%‬מהחולים עם שחמת ומיימת שמתאשפזים‪ -‬סובלים מ‪ ,SBP-‬עם תמותה של ‪.25%‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבה המשוערת ל‪ -SBP-‬מעבר של פלורה מהמעי לבלוטות לימפה מזנטריאליות ולנוזל המעי‪ .‬האורגניזם הנפוץ ביותר הוא‬ ‫‪‬‬
‫‪ E.coli‬אך גם ניתן לראות חיידקים גרם ‪.+‬‬

‫אבחנה וקליניקה‬
‫אבחנה‪ NEUT -‬בנוזל המיימת > ‪ .250/mm3‬לקחת תרביות‪ .‬בד"כ ‪ E.coli‬וחבריו‪ ,‬ועוד‪ .‬אם יש יותר משני אורגנזימים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫לחשוד בפרפורציה‪.‬‬
‫ההתייצגות‪ -‬חום‪ ,‬שינוי במצב המנטלי‪ ,‬לויקוציטוזיס וכאבי בטן‪ .‬לעיתים‪ -‬א‪-‬סימפטומטיים לחלוטין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫צפלוספורין דור שני‪ ,‬בעיקר ‪.cefotaxime‬‬ ‫‪‬‬
‫פרופילקסיס ל‪ -SBP-‬חולה לאחר דימום מדליות או לאחר ‪ .SBP‬מנת אנטיביוטיקה פעם בשבוע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Hepatorenal syndrome‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת כליות פונקציונלית משנית לשחמת מתקדמת‪ /‬אי ספיקת כבד חריפה‪ .‬מתרחש ב‪ 10%-‬מהחולים עם צירוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬קשור בוזוקונסטריקציה במע' הכלייתית ווזודילטציה במע' הסיסטמית‪ .‬הסיבות לכך הן ככל הנראה מולטי פקטוריאליות‬
‫והפתוגנזה אינה ברורה‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה נעשית בד"כ בחולים עם מיימת ועליה מתמדת בקריאטנין‪.‬‬
‫סוגים‬
‫‪ -Type 1 ‬התדרדרות בתפקוד הכלייתי‪ ,‬והפחתה ניכרת בפינוי קראטינין ב‪ 1-2-‬שב' מההתייצגות‪.‬‬
‫‪ -Type 2 ‬הפחתה ב‪ ,GFR-‬ועלייה בקראטינין‪ .‬מהלך יותר יציב‪ ,‬פרוגנוזה יותר טובה‪.‬‬
‫‪ ‬המצב נוטה להופיע בחולים עם שחמת רפרקטורית‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב‪ -‬לשלול סיבות אחרות ל‪.ARF-‬‬

‫‪148‬‬
 ‫טיפול‬
‫)‪ ,octerotide ,midodrine(alfa agon.‬ואלבומין ‪.IV‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הטוב ביותר‪ -‬השתלת כבד (צפוייה לתקן את ההפרעה בתפקוד הכליות)‪ .‬בהיעדר השתלה‪ -‬פרוגנוזה עגומה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Hepatic encephalopathy‬‬
‫הגדרה‬
‫שינוי מנטלי וקוגניטיבי בנוכחות אי ספיקה של הכבד (חריפה‪ /‬כרונית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם אי ספיקה אקוטית‪ ,‬יש צורך באנצפלפתיה כדי לאבחן ‪.fulminant failure‬‬ ‫‪‬‬
‫פתוגנזה‪ -‬נוירוטוקסינים ממע' העיכול אינם מסולקים ע"י הכבד (בשל שאנט פורטוסיסטמי וירידה בתפקוד הכבד) ומגיעים‬ ‫‪‬‬
‫למוח‪.‬‬
‫בדר"כ קשור ברמת אמוניה מוגברת (אם כי אין קורלציה טובה בין רמת האמוניה וחומרת האנצפלופטיה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קלינית‬
‫באי ספיקת כבד חריפה‪ -‬שינויים במצב המנטלי תוך שבועות‪ -‬חודשים‪ .‬תיתכן בצקת מוחית ויש סכנת הרניאצייה‪( .‬טיפול‬ ‫‪‬‬
‫במניטול ונוזלים בחכמה)‬
‫בחולי שחמת‪ -‬מספר גורמים מזרזים‪ /‬מקדימים אנצפלופטיה‪ -‬היפוקלמיה‪ /‬הפרעות אלקטרוליטים אחרות‪ ,‬זיהום‪ ,‬צריכת‬ ‫‪‬‬
‫חלבונים מוגברת‪.‬‬
‫החולים עשויים להתייצג עם בלבול‪ /‬שינויים באישיות‪ .‬לעיתים החולים איריטביליים ואלימים‪ ,‬ולעיתים ישנוניים‬ ‫‪‬‬
‫וסטופורוטיים‪.‬‬
‫אחד הסימנים הקלאסיים בבדיקה‪.flapping tremor /asterixis -‬‬ ‫‪‬‬
‫מטופל אשר חווה בעברו אנצפלופתיה ידע לעיתים לזהות סימנים מקדימים ולהתריע על כך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫כולל בירור וטיפול בגורמים לאנצפלופטיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הידרציה‪ ,‬תיקון הפרעות אלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים ניתן לראות שיפור בהחלפת חלבונים מן החי בחלבונים מן הצומח באנצפלופתיה רפרקטורית לטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לקטולוז‪ -‬דיסכריד שאינו נספג במעי ‪ ‬מחמיץ את המעי ויוצר ‪ 2-3‬יציאות רכות ביום (מבצע אלימינציה של חומרים‬ ‫‪‬‬
‫חנקניים מהמעי)‪ .‬החולים מתבקשים לעשות טיטרציה של כמות הלקטולוז שלהם כדי להגיע לאפקט הנדרש‪.‬‬
‫לעיתים מוסיפים אנטיביוטיקות שאינן נספגות היטב במעי‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Neomycin o‬ת‪.‬ל‪ -‬אוטוטוקסיסיות‪)RF ,‬‬
‫‪( metronidazole o‬ת‪.‬ל‪ -‬עשוי לגרום לניורופתיה פריפרית)‬
‫‪ -rifaximin o‬יעילה‪ ,‬פחות ת"ל‬
‫אבץ‪ -‬לעיתים עוזר‪ ,‬יחסית לא מזיק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התפתחות אנצפלופטיה‪ -‬סימן פרוגנוסטי רע‪ ,‬אולם ניתן לטיפול במרבית החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הפרעות נוספות‬
‫תת תזונה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נפוצה בחולי שחמת עקב צריכה מועטה ‪ /‬הפרעה במטבוליזם ‪ /‬הפרעת ספיגה במעי‪.‬‬
‫‪ o‬החולים נמצאים במצב קטאבולי עם דלדול שרירים‪.‬‬
‫‪ o‬יש לתת לחולי שחמת תוספי מזון‪.‬‬
‫קרישה אבנורמלית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאוד נפוץ בחולי צירוזיס עקב יצור מופחת של פקטורי קרישה ותרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ o‬סינתזה מופחתת של פקטורי קרישה (‪ )2,7,9,10‬ופינוי מופחת של אנטי קואגולנטים‪.‬‬
‫‪ o‬תרומבוציטופניה ‪ -‬הפרעה בתפקוד הטסיות (בעיקר) ועקב ספלנומגליה‪.‬‬
‫‪ o‬חסר ויטמין ‪ - K‬בהפרעות כולסטטיות יש פגיעה בספיגתו‪ .‬לעיתים עקב ירידה במסת תאי הכבד‪ ,‬מתן‬
‫פאראאנטרלי של ויטמין ‪ K‬אינה מועילה במקרים אלו‪ .‬פקטורי הקרישה המפורטים תלויים בויטמין ‪.K‬‬
‫מחלת עצם‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יש תת ספיגה של ויטמין ‪ D‬ואינטייק ירוד של סידן‪ .‬ספיגת העצם עולה על יצירתה ויש דלדול עד‬
‫אוסטיאופירוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬יש לאתרו בבדיקת ‪ )dual x-ray absorptiometry( DEXA‬ובמידת הצורך לטפל בביספוספונטים‪.‬‬
‫המטולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אנמיה ‪ -‬היפרספלניזם‪ ,‬המוליזה‪ ,‬חסר ברזל‪ ,‬חסר בח‪.‬פולית (על רקע תת תזונה)‪.‬‬
‫‪ o‬מקרוציטוזיס שכיחה במשטחי חולי שחמת‪.‬‬
‫‪ o‬לימפופניה ‪ /‬ניוטרופניה תתכן על רקע היפרספלניזם‪.‬‬

‫‪149‬‬
 ‫‪#368 - Liver transplantation‬‬
‫פרק ארוך ומאוד טכני‪ ,‬הוכנסו הנק' העיקריות אך יש הרבה מלל נוסף‪.‬‬
‫השתלת כבד היא תהליך מציל חיים בחולים עם מחלת כבד סופנית‪ .‬הישרדות למשך שנה לאחר הניתוח מוגדרת כהשתלה מוצלחת‪,‬‬
‫הניתוח מצליח בלמעלה מ‪ 90%-‬מהמקרים‪ .‬אחוזי ההצלחה הגבוהים נובעים ככל הנראה מבחירה נכונה של חולים ותזמון נכון של‬
‫הניתוח‪ .‬לאחרונה בגלל עליה עליה משמעותית ברשימת ההמתנה להשתלת כבד‪ ,‬החלו להרבות בהשתלות כבד מתורם חי‪.‬‬
‫אינדיקציות‬

‫קונטראינדיקציות‬

‫נקודות חשובות להשתלה בילדים‬

‫האידיאל הוא ביצוע השתלת כבד עם מחלת כבד סופנית שחווים או חוו סיבוך מאיים חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האתיולוגיה הנפוצה ביותר להשתלת כבד בילדים היא ‪ .biliary atresia‬מחלות גנטיות או משפחתיות הקשורות במטבוליזם‬ ‫‪‬‬
‫(כגון ‪ )crigler najjar type 1‬גם הן תופסות חלק ניכר מקבוצת הנזקקים להשתלה‪.‬‬
‫במטופלים הומוזיגוטיים ל‪ familial hypercholesterolemia-‬השתלת לב מלווה בהשתלת כבד בהשוואה להשתלת לב בלבד‬ ‫‪‬‬
‫מביאה לתפקוד לבבי גבוה בהרבה ורמות כולסטרול נמוכות יותר‪ .‬בחולי ‪ primary hyperoxaluria‬מסוג ‪ 1‬ניתן לטפל בהשתלת‬
‫כליה מלווה בהשתלת כבד‪ .‬בחולי המופיליה עם מחסור בפקטור ‪ ,8‬ניתן לראות רמות תקינות של הפקטור לאחר השתלת כבד‪.‬‬

‫‪150‬‬
 ‫נקודות חשובות להשתלה במבוגרים‬
‫הסיבות הנפוצות ביותר להשתלה‪ -‬זיהום ויראלי כרוני וצירוזיס אלכוהולי כרוני‪ .‬ישנם מרכזים שעושים השתלות כבד גם‬ ‫‪‬‬
‫בחולי הפטיטיס ע"ר שימוש אקוטי באלכוהול‪ ,‬אולם זוהי אינה אינדיקציה רוטינית להשתלה מכיוון שחולים אלו עדיין‬
‫משתמשים באלכוהול‬
‫נשאים ל‪ -HIV-‬בשנים האחרונות מבוצעות יותר השתלות מוצלחות של כבד בחולי ‪ HIV‬עם ספירת ‪ CD4+‬מעל ל‪ 100-‬וטיפול‬ ‫‪‬‬
‫תרופתי מצליח בוירוס‪ .‬בחולים הנשאים ל‪ HIV-‬ול‪ HBV-‬העוברים השתלה בגלל מחלת כבד סופנית‪ ,‬ניתן לראות אחוזי‬
‫הצלחה דומים לאלו שסובלים ממחלת כבד בגלל ‪ HBV‬ללא נשאות ל‪.HIV-‬‬
‫ההישרדות בחולי ‪ HBV‬לאחר השתלה נמוכה ב‪ 10-20%‬משאר החולים‪ ,‬אולם שימוש באימונוגלובולינים (‪ )HBIg‬מגדיל את‬ ‫‪‬‬
‫אחוזי ההצלחה של ההשתלות לשיעור דומה לזה של האתיולוגיות הלא ויראליות‪ .‬ברוב מרכזי ההשתלות מוספים גם תרופות‬
‫אנטי‪-‬ויראליות כגון ‪ tenofovir‬ו‪ entecavir-‬למניעה וטיפול של הפטיטיס חוזר‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬לחולי כבד עקב ‪ HCV‬יש עדיין אחוזי הצלחה נמוכים בהשתלת כבד בטווח הארוך‪ ,‬ככל הנראה עקב טיפול‬ ‫‪‬‬
‫תרופתי פחות מוצלח‪ .‬ב‪ 20-30%-‬מהחולים הללו נראה צירוזיס לאחר ‪ 5‬שנים‬
‫חולים עם ממאירות ראשונית של הכבד וכיס המרה‪ -‬כיום הקריטריון להשתלה במקרים של ‪ HCC‬הוא גידול בודד שאינו ניתן‬ ‫‪‬‬
‫להסררה בניתוח אך הוא מתחת ל‪ 5-‬ס"מ‪ ,‬או במקרה של ‪ 3‬מוקדים ופחות אשר כולם מתחת ל‪ 3-‬ס"מ‪ .‬בחולים הללו רואים‬
‫אחוזי הצלחה דומים למקרים של השתלות עקב אתיולוגיות אחרות‪ .‬כיום בודקים את האפשרות של השתלה בחולים שאינם‬
‫עומדים בקריטריון הזה‬

‫נקודות טכניות חשובות‬

‫השתלה מהמת‬
‫‪ ‬תורם מתאים בד"כ הינו אדם לאחר מוות מוחי שעומד בקריטריונים הבאים‪ :‬יציב המודינמית‪ ,‬ללא זיהום בקטריאלי או‬
‫פטריתי‪ ,‬ללא טראומת בטן‪ ,‬סרולוגיות שליליות ל‪ HCV-‬ו‪ .HBV-‬כאשר יש צורך גבוה‪ ,‬משתמשים לעיתים בתורמות עם‬
‫נוגדנים ל‪anti-HBc-‬‬
‫‪ ‬דמיון באנטיגנים של ‪ ABO‬הוא חשוב מאוד להשתלה‪ ,‬אך במקרים דחופים משתילים ללא זהות באנטיגן ‪.ABO‬‬
‫‪ ‬כאשר בוחנים מועמד להשתלה מחשבים ניקוד למועמד לפי קריטריון ‪ MELD‬אשר כולל בתוכו ‪ 3‬פרמטרים‪ -‬קריאטנין‪,‬‬
‫בילרובין ו‪ .INR-‬אלו נותנים אינדיקציה לחומרת מצבו של המועמד‪ .‬בעבר היו משתמשים בקריטריון שנקרא ‪CHILD‬‬
‫ומתחשבים גם בזמן שהמועמד ממתין להשתלה‪ .‬הנוסחאות לניקוד נמצאות בספר‪ .‬ניקוד ‪ MELD‬מתחת ל‪ 15-‬הם בסיכון‬
‫גבוה למוות לאחר השתלה וכן הם בעדיפות נמוכה יותר להשתלה ממועמדים עם ‪ MELD‬מעל ל‪ .15-‬פרמטר נוסף שנבדק‬
‫לפני השתלה מהמת הוא נתרן בדם‪.‬‬
‫השתלה מאדם חי‬
‫‪ ‬במקרים בהם יש מועמד בגילאים ‪ 18-60‬שמתאים באנטיגן ‪ ,ABO‬הוא יכול לתרום את האונה הימנית של הכבד שלו‪.‬‬
‫‪ ‬השתלה מן החי מלווה בסיבוכים לתורם (החלמה של ‪ 10‬שבועות‪ ,‬סיבוכים ביליאריים‪ ,‬סיבוכים ניתוחיים) ויש בה סיכון‬
‫של ‪ 15-30%‬לסיבוכים בילאריים או וסקולריים אצל המקבל‪.‬‬
‫סיבוכים פוסט‪-‬אופרטיבים‬
‫ישנה טבלה ארוכה בספר של סיבוכים הפטים ואקסטרא‪-‬הפטיים‪ ,‬הכותבים מדגישים שבזמן ניתוח ולאחריו יש להזהר‬ ‫‪‬‬
‫במיוחד מ‪ volume overload-‬שמעמיס על הלב ויכול לגרור בצקת ריאות‪.‬‬
‫סיבוך נפוץ יחסית נוסף הוא פגיעה כלייתית במנגנון של ‪ acute tubular necrosis ,prerenal azotemia‬או פגיעה ע"י‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקה ומדכאי חיסון‪.‬‬
‫סיבוכים נוספים‪ -‬אנמיה עקב דימום בחלל הבטן או אנמיה המוליטית‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬זיהום‪ ,‬תופעות‬ ‫‪‬‬
‫נוירופסיכיאטריות ומחלות המועברות מהתורם‪.‬‬
‫סיבוכים כבדיים דומים לאלו של ניתוחים אחרים ובנוסף רואים לעיתים דליפה של האנסטמוזות‪ ,‬היצרויות של העץ‬ ‫‪‬‬
‫הבילארי ודחיה של השתל‪.‬‬
‫סימנים קלינים של דחיית השתל מתחילים ‪ 1-2‬שבועות לאחר ההשתלה‪ ,‬האופיינים בינהם הם חום‪ ,‬כאבים ברביע ‪,RUQ‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה בהפרשות מרה‪ .‬במעבדה ניתן לראות עליה בבילירובין ובאמינוטרנספרזות‪ .‬ברגע שיש חשד לדחייה יש להתחיל‬
‫טיפול בפרדניזון ובאימונוזופרסיבים‪.‬‬

‫‪151‬‬
 ‫‪#111 - Tumors of the Liver & Biliary tree‬‬

‫)‪Hepatocellular Carcinoma (HCC‬‬

‫שכיחות‬
‫אחת הממאירויות השכיחות בעולם‪ .‬השכיחות השנתית העולמית מוערכת כ‪ 1-‬מיליון מקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה שכיחה פי ‪ 4‬בגברים‪( .‬יחס גברים מול נשים של ‪ 1:1‬ללא נוכחות של צירוזיס עד יחס של ‪( 1:9‬גברים מול נשים)‬ ‫‪‬‬
‫במדינות בהן השכיחות היא גבוהה)‪.‬‬
‫שיעור היארעות המחלה שווה לשיעור המוות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בארה"ב‪ ,‬כ‪ 22-‬אלף מקרים חדשים מאובחנים בכל שנה עם ‪ 18‬אלף מקרים תמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיעורי התמותה בגברים במדינות בהן השכיחות היא נמוכה‪ ,‬כמו בארה"ב‪ ,‬הם ‪ 1.9‬ל‪ 100,000-‬לשנה‪ .‬באזורים עם שכיחות‬ ‫‪‬‬
‫בינונית‪ ,‬כמו באוסטריה ודרום אפריקה‪ ,‬שיעורי התמותה נעים בין ‪ 5.1-20‬מקרים ל‪ .100,000-‬באזורים עם שכיחות גבוהה‪,‬‬
‫כמו בסין וקוריאה‪ ,‬שיעורי התמותה הם גבוהים עד ל‪ 23.1-150-‬מקרים ל‪ 100,000-‬לשנה‪.‬‬

‫השכיחות של ‪ HCC‬בארה"ב מוערכת כ‪ 3-‬מקרים ל‪ 100,000-‬אנשים‪ ,‬עם שונות משמעותית בין קבוצות אתניות‪ ,‬מגדריות‬ ‫‪‬‬
‫וגיאוגרפיות‪ .‬המספרים רק הולכים וגדלים ועלולים להיות לא מוערכים כראוי‪.‬‬
‫כ‪ 4-‬מיליון נשאים כרוניים של ‪ HCV‬חיים בארה"ב בלבד‪ .‬מתוך הנשאים הכרוניים‪ 10% ,‬מפתחים שחמת כבד ו‪ 5%-‬מהם‬ ‫‪‬‬
‫‪ .HCC‬אם נוסיף שני גורמי סיכון נוספים‪ ,‬שהם נשאות כרונית של ‪ HBV‬ושימוש כרוני באלכוהול‪ ,‬יתקבלו ‪ 60‬אלף מקרים‬
‫נוספים בכל שנה‪.‬‬
‫שיפור בשיעור השרידות של ‪ HCC‬תלוי בחלקו בשיטות החיסון ל‪( HBV-‬ו‪ ,)HCV-‬וביכולת לאבחן מוקדם על ידי סקרינינג‬ ‫‪‬‬
‫לחולים עם גורמי סיכון לפתח ‪.HCC‬‬
‫כיוונים עכשווים ‪ -‬לאור השכיחות של ‪ HCV‬בארה"ב‪ ,‬יש עלייה בהיארעות של ‪ HCC‬ברוב המדינות‪ ,‬ומחלות כבד הקשורות‬ ‫‪‬‬
‫להשמנה (‪ )NASH‬עולות כגורם סיכון נוסף למחלה‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫ישנם שני סוגים של מחקרים אפידמיולוגיים על ‪ -HCC‬כאלה המבוססים של שיעורי ההיארעות במדינה (טבלה ‪ )111-1‬וכאלה‬ ‫‪‬‬
‫המתייחסים למהגרים‪.‬‬
‫אזורים אנדמיים הם בסין ואפריקה (ב‪ )sub Saharan-‬אשר קשורים שניהם לשכיחות גבוהה של נשאות ל‪ HBV-‬ולזיהום מזון‬ ‫‪‬‬
‫(דגנים‪ ,‬מי שתיה ואדמה) ב‪.)alfatoxin B1( mycotoxin-‬‬
‫גורמים סביבתיים הם חשובים‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬ליפנים ביפן יש היארעות גבוהה יותר של מחלה מאשר יפנים הגרים בהוואי‪ ,‬שלהם‬ ‫‪‬‬
‫היארעות גבוהה יותר מלאלה המתגוררים בקליפורניה‪.‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫קרצינוגנים כימיים ‪ -‬גורמים סיבתיים ל‪ HCC-‬מחולקים לשני קווים כלליים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קו ראשון של גורמים הם קרצינוגניים שזוהו בחיות מעבדה (מכרסמים) וההנחה היא שהם קיימים בסביבה של בני אדם‬
‫(טבלה ‪ .)111-2‬הקרצינוגן הכימי הטבעי הנלמד ביותר והפוטנטי ביותר הוא ‪ Alfatoxin B1‬המופרש על ידי אספרגילוס‪,‬‬
‫אותה ניתן למצוא במגוון של דגנים המאוכסנים במקומות מחוממים ולחים‪ .‬זיהום מזון על ידי ‪ Alfatoxin B1‬נמצא‬
‫בקורלציה עם שיעורי ההיארעות באפריקה וסין (באזורים אנדמיים בסין ישנן אפילו חיות חווה כמו ברווזים החולים ב‪-‬‬

‫‪152‬‬
‫‪ .)HCC‬הקרצינוגן הפוטנטי ביותר נמצא בתוצרים טבעיים של צמחים‪ ,‬פטריות וחיידקים‪ ,‬כדוגמת ‪ blush trees‬המכילים‬
‫‪ pyrrolizidine alkaloids‬ו‪ tannic acid-‬ו‪ .safrole-‬רעלים כמו חומרי הדברה וקוטלי חרקים הם גם כן קרצינוגנים‬
‫ידועים‪.‬‬
‫הקו השני הוא הקשר של ‪ HCC‬למצבים רפואיים שונים‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫הפטיטיס ‪ -‬מחקרים הראו קשר חזק בין שיעורי נשאות כרונית של ‪ HBV‬לעליה בשיעור ‪ .HCC‬בנבדקים זכרים מטיוואן שהיו‬ ‫‪‬‬
‫חיוביים ל‪ ,HBsAg-‬נמצא סיכוי של פי ‪ 98‬ל‪ HCC-‬בהשוואה לנבדקים שהם שליליים ל‪.HBsAG-‬‬
‫‪ o‬ב‪ HCC-‬עם רקע של ‪ HBV‬יתכן הרס של הכבד ובהמשך פרוליפרציה‪ ,‬ולא בהכרח תתפתח שחמת כבד‪.‬‬
‫‪ o‬העליה בשכיחות ‪ HCC‬בחולים יפנים ב‪ 3-‬עשורים האחרונים ככל הנראה קשורה לנשאות של הפטיטיס ‪.C‬‬
‫‪ HCC o‬בחולים אפריקאים אינו קשור לשחמת כבד חמורה אך מדובר במחלה אגרסיבית מסוג ‪.poorly differentiated‬‬
‫‪ o‬טווח הזמן הטיפוסי בין הדבקה ב‪ HCV-‬לבין התפתחות ‪ HCC‬הוא כ‪ 30-‬שנה‪.‬‬
‫‪ o‬חולים עם ‪ HCC‬על רקע ‪ HCV‬נוטים לפתח שחמת כבד מתקדמת יותר‪ ,‬בעוד רק מחצית מחולי ה‪ HCC-‬על רקע‬
‫‪HBV‬מפתחים שחמת‪ ,‬ולשאר יש הפטיטיס פעילה כרונית‪.‬‬
‫אתיולוגיות נוספות‬ ‫‪‬‬
‫‪ 75-85% o‬ממקרי ‪ HCC‬על רקע שחמת כבד‪ ,‬מאופיינים בשחמת מסוג מאקרו‪-‬נודולרי בדרום מזרח אסיה‪ .‬אך גם בשחמת‬
‫מיקרונודולרית (כתצואה מאלכוהול) באירופה ובארה"ב (פרק ‪ .)365‬עדיין לא ברור האם שחמת כבד בעצמה מהווה גורם‬
‫סיכון ל‪ ,HCC-‬או שהגורם לשחמת הוא הגורם הקריצנוגני בעצמו‪ .‬ל‪ 20% -‬מחולי ה‪ HCC-‬בארה"ב אין שחמת כבד‬
‫בנוסף‪.‬‬
‫‪ o‬קיימים מספר מצבים שנחשבים כבעלי סיכון מוגבר לפתח ‪ HCC‬על רקע שחמת כבד (טבלה ‪ -)111-2‬כולל הפטיטיס‪,‬‬
‫אלכוהול‪ ,autoimmune chronic active hepatitis ,‬שחמת קריפטוגנית ו‪.NASH-‬‬
‫‪ o‬סיכון קטן יותר קיים במצבים של ‪ PBC‬ומספר מחלות מטבוליות כמו המוכרומטוזיס‪ ,‬מחלת וילסון‪ ,‬חסר באלפא ‪1‬‬
‫אנטיטריפסין‪ ,‬טירוזינמיה‪ Citrullinemia ,glycogenesis type 1 and 3 ,Porphyria cutanea tarda ,‬ו‪.orotic aciduria -‬‬
‫‪ o‬האתיולוגיה ל‪ HCC-‬באותם ‪ 20%‬חולים ללא שחמת כבד היא אינה ברורה ומהלך המחלה שלהם אינו מוגדר‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫סימפטומים (טבלה ‪)111-3‬‬
‫‪ 25% o‬מהחולים הם א‪-‬סימפטומטיים‬
‫‪ o‬כאב בטן‬
‫‪ o‬עייפות וחולשה‬
‫‪ o‬בחילות‬
‫‪ o‬תפיחות בטנית ומלאות ‪ -‬עלולה להופיע עקב מיימת שהתפתחה כתוצאה ממחלת כבד כרונית או כתוצאה מהתפחות‬
‫מהירה של גידול‪.‬‬

‫‪153‬‬
 ‫ירידה במשקל‬ ‫‪o‬‬
‫צהבת ‪ -‬בדרך כלל כתוצאה מחסימה של הצינורות התוך‪-‬כבדיים על רקע מחלת כבד‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫המטמזיס ‪ -‬על רקע דליות בוושט‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאב בעצמות ב‪ .3-12%-‬ב‪ 20%-‬מוצאים גרורות לעצמות בנתיחות שלאחר המוות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הסימפטומים השכיחים משתנים בין אזורים עם שכיחות גבוהה ואזורים עם שכיחות נמוכה של המחלה‪ .‬במדינות בהן יש‬ ‫‪‬‬
‫מעקב סדיר אחר חולים‪ ,‬רואים כי ‪ HCC‬מאובחן בשלב מוקדם‪ ,‬כאשר הסימפטומים הם כתוצאה מהמחלה הבסיסית‪.‬‬
‫נקרוזיס מרכזי או דימום אקוטי לתוך החלל הפריטוניאלי עלולים להוביל למוות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית‬
‫הגדלת כבד ב‪ 50-90%-‬מהחולים ‪ -‬הממצא הפיזיקלי השכיח ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיימת ב‪  30-60%-‬יש לשלוח את המיימת לציטולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אוושה מעל הכבד ‪.6-25%‬‬ ‫‪‬‬
‫ספלנומגליה עקב יל"ד פורטלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה במשקל ואיבוד מסת שריר ‪ -‬במיוחד בגידולים גדולים או עם קצב גדילה מהיר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חום ב‪.10-50%-‬‬ ‫‪‬‬
‫סימני מחלת כבד כרונית ‪ -‬צהבת‪ ,‬ציור וורידי מוגבר‪ ,palmar erythema ,‬גניקומסטיה‪ ,‬בצקות פריפריות‪ ,‬ואטרופיה של‬ ‫‪‬‬
‫האשכים‪.‬‬
‫‪- Budd-Chiari syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פלישת הגידול ל‪.hepatic v -‬‬
‫‪ o‬קליניקה ‪ tens ascites -‬וכבד רגיש ומוגדל (פרק ‪.)365‬‬

‫‪Paraneoplastic syndromes‬‬
‫** לרוב מדובר באבנורמליות ביוכימית ללא תוצאות קליניות‪.‬‬
‫היפוגליקמיה ‪ -‬ע"ר מחלת כבד סופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קלה ‪ -‬ב‪ HCC -‬הגדל מהר כחלק מהמחלה הסופנית‪.‬‬
‫‪ o‬קשה ‪ -‬ללא סיבה ברורה‪.‬‬
‫אריטרוציטוזיס ב‪.3-12%-‬‬ ‫‪‬‬
‫תרומבוציטופניה ולויקופניה ללא הסננת מח העצם ‪ -‬כתוצאה מהיל"ד הפורטלי‪ .‬בגידולי ‪ HCC‬גדולים ניתן לראות ספירת‬ ‫‪‬‬
‫טסיות תקינה או גבוהה (תרומבוציטוזיס)‪ ,‬כמו בסרטן שחלות או ‪ ,GI‬כנראה כתוצאה מרמות ‪ IL-6‬גבוהות‪.‬‬
‫היפרקלצמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרכולסטרולמיה ב‪.10-40%-‬‬ ‫‪‬‬
‫דיספיברינוגמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Carcinoid syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫עליה ב‪.TBG -‬‬ ‫‪‬‬
‫שינויים במאפייני מין שניוניים ‪ -‬גנקומסטיה‪ ,‬אטרופיית אשכים‪.precocious puberty ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Porphyria cutanea tarda‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Staging‬‬

‫‪154‬‬
‫מערכת ‪ staging‬קלינית שנמצאת בשימוש רחב היא ה‪ )American Joint Committee on Cancer( AJCC-‬בסיווג ‪ ,TMN‬אך‬ ‫‪‬‬
‫שיטת ה‪ )Cancer of the Liver Italian Program( CLIP-‬היא השיטה הפופלרית כיום‪ ,‬היות והיא לוקחת בחשבון נוכחות של‬
‫שחמת כבד‪ ,‬ומבוססת על שיטת הסיווג המקורית‪( Okuda system -‬טבלה ‪ .)111-4‬חולים עם ‪ Okuda stage III‬הם בעלי‬
‫פרוגנוזה גרועה היות ובדרך כלל הם לא יכולים לעבור כריתת קורטיבית‪ ,‬ומצב הכבד בדרך כלל מונע טיפול בכימותרפיה‪.‬‬
‫שיטות סטייג'ינג נוספות קיימות‪ ,‬וכולן מבוססות על שילוב של מאפיינים פרוגנוסטיים של הנזק בכבד עם המאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫הפרוגנוסטיים של הגידול והאגרסיביות שלו‪ ,‬וכוללים את שיטות שונות כמו ‪ JIS ,CUPI ,BCLC‬ו‪ .SLiDe-‬שיטות ‪ CLIP‬ו‪-‬‬
‫‪ BCLC‬הן הפופולאריות במערב‪ ,‬ואילו ‪ JIS‬היא המועדפת ביפן‪.‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫הפרוגנוזה הטובה ביותר היא עבור ‪ -stage 1‬גידולים סולידים מתחת לקוטר של ‪ 2‬ס"מ ללא פלישה וסקולרית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאפיינים פרוגנוסטים רעים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מיימת‬
‫‪ o‬צהבת‬
‫‪ o‬חדירה ווסקולרית ‪ -‬מיקרוסקופית ‪ /‬מאקרוסקופית (ניתן לראות ב‪ .)CT-‬ברוב הגידולים הגדולים נראה פלישה‬
‫וסקולרית מיקרוסקופית‪ ,‬ולכן סטייג'ינג מלא יתקבל בדרך כלל רק לאחר ניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬רמות גבוהות של ‪AFP‬‬
‫‪ o‬מעורבות קשריות לימפה (פקטור רע ב‪ - stage 3+ -‬מעיד על כך שהחולים ישרדו פחות משנה)‪.‬‬
‫פרוגנוזה של ‪ Stage 3/4‬גרועה בכל מקרה ‪ -‬לרוב אינם יכולים להירפא ע"י ניתוח ‪ /‬השתלת כבד וההישרדות היא פחות משנה‬ ‫‪‬‬
‫(גם מצב הכבד לרוב לא מאפשר טיפול כימותרפי יעיל)‪.‬‬

‫גישה לחולה‪HCC -‬‬

‫אנמנזה ובדיקה פיזיקלית‬
‫האנמנזה חשובה לצורך הערכה של גורמי סיכון ידועים‪ ,‬כולל היסטוריה של הפטיטיס או צהבת‪ ,‬קבלת עירוי דם‪ ,‬או שימוש‬ ‫‪‬‬
‫בתרופות תוך ורידיות‪ .‬יש לשאול על היסטוריה משפחתית של ‪ HCC‬או הפטיטיס ועל היסטוריה תעסוקתית על מנת לשקול‬
‫חשיפה לחומרים שעלולים להיות קרצינוגניים‪ ,‬כמו גם נטילת של תרופות (גלולות למניעת היריון בנשים)‪.‬‬
‫בדיקה גופנית צריכה לכלול הערכה של מאפיינים של מחלת כבד כמו צהבת‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקת פריפרית‪palmar ,spider nevi ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ erythema‬ואיבוד משקל‪.‬‬
‫בנוסף להערכת מצב כללי והערכה פסיכו‪-‬סוציאלית‪ ,‬יש לבצע בדיקה של הבטן לגודל הכבד‪ ,‬גושים או מיימת‪ ,‬נודולריות‬ ‫‪‬‬
‫ורגישות של הכבד‪ ,‬והגדלה של הטחול‪.‬‬

‫מבחנים מעבדתיים‬
‫‪ AFP‬הוא מרקר סרטני עבור ‪ ,HCC‬אך רמות גבוהות שלו נצפו רק במחצית מהחולים בארה"ב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות של ‪ AFP-L3‬נחשבות לספציפיות יותר (מאושר לשימוש על ידי ה‪.)FDA-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪- PIVKA-2‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חלבון ‪ )des-gama-carboxy prothrombin( DCP‬שעולה בחסר ויטמין ‪.K‬‬
‫‪ o‬קיים ב‪ 80% -‬מהחולים‪ ,‬אבל חיובי גם בחסר ויטמין ‪ K‬או נטילת קומדין‪.‬‬
‫‪ o‬מנבא חדירה של הגידול לוריד הפורטלי‪.‬‬
‫‪ o‬מאושר לשימוש על ידי ה‪.FDA-‬‬
‫מרקר נוסף בשימוש‪.glypican 3 -‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם מסה כבדית חדשה או סימנים אחרים לפגיעה כבדית יש לבדוק‪ ,CEA -‬ויטמין ‪ ,AFP ,B12‬פריטין‪,2-PIVKA,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,AMA‬תפקודי כבד כולל ‪ ,PTT ,PT‬אלבומין‪ ,‬טרנס‪-‬אמינזות‪.ALP ,GGT ,‬‬
‫‪ -ALP ,GGT‬חשובים במיוחד ב‪ 50%-‬מהחולים להם יש רמות ‪ AFP‬נמוכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירה ‪ -‬ירידה בטסיות ו‪ WBC-‬תתכן מהיפרספלניזם על רקע ‪.P-HTN‬‬ ‫‪‬‬
‫סרולוגיה ל‪( HAV ,HCV, HBV-‬ואם חיוביות אז רמות ‪.)HCV RNA ,HBV DNA‬‬ ‫‪‬‬
‫פיתוחים עתידיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ביצוע פרופיל גנטי מרקמה‪/‬מסרום‪.‬‬
‫‪ o‬ביומרקרים חדשים‪ .VEGF ,IGF-1 ,osteopontin ,glypican-3 -‬מרקים אלה עדיין נמצאים בשלב הערכה‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש בערכות לבידוד תאי גידול בסירקולציה על מנת לערוך פרופיל גנטי של ‪ HCC‬ללא צורך בביופסיה מהרקמה‪.‬‬

‫הדמיה‬
‫‪ - US‬מיועד לסקרינינג‪ ,‬יאתר ריבוי כלי דם באיזור הגידול (נאו‪-‬וסקולריזציה או כלי דם אבנורמליים) או ‪portal v.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( thrombosis‬חדירת גידול לווריד)‪.‬‬
‫‪ CT‬בטן ואגן (הליקלי‪/‬טריפאזי) ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קביעת גודל הגידול‪ ,‬חדירה לווריד פורטלי‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש בטכניקת ‪ fast-contrast bolus‬לזיהוי מאפיינים וסקולריים אופיניים ל‪.HCC-‬‬
‫‪ o‬חסימה של הוריד הפורטלי בדרך מזוהה כחסימה והתרחבות של כלי הדם‪.‬‬
‫‪ CT‬חזה לשלילת פיזור גרורתי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪155‬‬
 ‫‪MRI‬‬ ‫‪‬‬
‫אפשר להזריק ‪ )Lipiodol( ethiodol‬לתוך העורק ההפטי‪ -‬נשאר שבוע בתוך הגידול ונראה ב‪ .CT-‬בנוסף‪ ,‬מאובחן היסטולוגית‬ ‫‪‬‬
‫בביופסיה (מדגים גידולים קטנים)‪.‬‬
‫בהשוואה בין ‪CT‬טריפאזי‪ MRI ,‬עם גדוליניום‪ ,US ,‬ו‪ ,PET-FDG-‬נמצא כי לשלושה הראשונים תוצאות דומות‪ ,‬ואילו ‪PET‬‬ ‫‪‬‬
‫נמצא לא יעיל‪ CT .‬בטן עדיף היות והוא פחות מורכב לביצוע ולא דורש שיתוף פעולה מהמטופל‪ MRI .‬זו בדיקה ארוכה‬
‫ונוכחות מיימת עלולה להפריע‪ ,‬אך זו בדיקה טובה על מנת להבדיל בין נודולים דיספלסטיים או רגנרטיביים ב‪.HCC-‬‬
‫קריטריונים לאבחנה של ‪ HCC‬על פי הדמיה ללא צורך בהוכחה ע"י ביופסיה (מעל ל‪ 90%-‬ספציפיות) ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נודולים מעל ל‪ 1-‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ o‬הדגשה עורקית‪.‬‬
‫‪Portal venous washout o‬‬
‫‪ o‬בגידולים קטנים‪ -‬שיעור גדילה בשתי בדיקות המבוצעות תוך ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫יש לציין כי ברקמות שנלקחו מכבד עם ‪ HCC‬לאחר השתלה‪ ,‬נמצא כ‪ 20% -‬מהחולים שאובחנו ללא ביופסיה‪ ,‬היו בעצם ללא‬ ‫‪‬‬
‫גידול‪.‬‬
‫פיתוחים עתידיים ‪ -‬שינוי בוסקולריזציה של הגידול כתוצאה מטיפולים מולקולריים הוא הבסיס לטכניקות הדמיה חדשות‬ ‫‪‬‬
‫כמו ‪ )CEUS( contrast- enhanced ultrasound‬ו‪ MRI-‬דינמי‪.‬‬

‫ביופסיה‬
‫אבחנה סופית ‪ core liver biopsy -‬מהמסה מונחית ‪ US‬יחד עם ביופסיה רנדומלית באותו איזור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש חשד למעורבות הווריד הפורטלי יש לקחת ביופסיה ממנו ‪ ‬מעורבותו היא ‪ CI‬להשתלת כבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש סכנת דמם בפעולה ‪ -‬הגידול הוא היפר‪-‬ווסקולרי‪ ,‬מיימת‪ ,‬תרומבוציטופניה וחסר פקטורי קרישה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש ב‪ FNA-‬יכול לספק מספיק חומר לאבחנה של סרטן אך יש העדפה לביצוע ‪ -core biopsy‬ידיעה של הארכיטקטורה של‬ ‫‪‬‬
‫הגידול מאפשרת אבחנה בין ‪ HCC‬לאדנוקרצינומה‪.‬‬
‫ניתן לבצע בגישה לפרוסקופית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פיתוחים עתידיים ‪ -‬זוהו מאפיינים של תאי גזע של ‪ HCC‬הכוללים ביטוי של ‪ EpCAM, CD44, CD99‬שיכולים להוות את‬ ‫‪‬‬
‫הבסיס לשיטת טיפול מוכוונת בתאי גזע‪ .‬כמו כן‪ ,‬זוהו מאפיינים פרוגנוסטיים נוספים של הגידול המבוססים על שיטות גנוטיפ‬
‫וסיגנלי גדילה‪.‬‬

‫‪ Screening‬בחולים בסיכון‬
‫ישנן שתי מטרות לביצוע סקרינינג‪ ,‬שתיהן בחולים עם סיכון גבוה לפתח ‪ ,HCC‬למשל נוכחות של שחמת‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬זיהוי גידולים קטנים שיש להם פוטנציאל ריפוי על ידי אבלציה‪.‬‬
‫‪ .2‬הגדלת ההישרדות‪ ,‬בהשוואה לחולים אשר לא אובחנו על ידי מעקב‪.‬‬
‫הוכחות מטיוואן הראו כי יש יתרון הישרדותי לביצוע סקרינינג באוכלוסיות שהן חיוביות ל‪ ,HBV-‬ועדויות נוספות ליעילות‬
‫של הסקרינינג בחולי ‪.HCV‬‬
‫מחקרים פרוספקטיביים באוכלוסיות בסיכון גבוה הראו כי ‪ US‬זו בדיקה ספציפית יותר מאשר מעקב אחר רמות ‪ AFP‬בלבד‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫למרות שרוב הרופאים דורשים את שתי הבדיקות בהפרש של ‪ 6‬חודשים עבור נשאי ‪ HCV‬ו‪ ,HBV-‬במיוחד בנוכחות של שחמת‬
‫או החמרה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫מחקר איטלקי הראה היארעות שנתית של ‪ HCC‬ב‪ 3%-‬מחולי שחמת‪ ,‬אך ללא עליה בשיעור הגילוי של מחלה ברת ריפוי‬ ‫‪‬‬
‫בביצוע סקרינינג‪.‬‬
‫שיטות מניעה הכוללות חיסונים להפטיטיס הן יעילות יותר מביצוע סקרינינג‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫למרות שלא קיימות הנחיות רשמיות‪ ,‬רוב הרופאים דורשים מעקב אחר ‪ AFP‬אחת לחצי שנה ו‪ US-‬או ‪ CT‬במעקב אחר‬ ‫‪‬‬
‫חולים בסיכון גבוה (נשאי ‪ ,HBV‬שחמת על רקע ‪ ,HCV‬היסטוריה משפחתית של ‪.)HCC‬‬
‫פיתוחים עתידיים ‪ -‬מחקרים מאזורים עם שיעור גבוה של נשאות ל‪ ,HBV-‬מראים יתרון הישרדותי לסקרינינג היות והוא‬ ‫‪‬‬
‫מאפשר זיהוי מוקדם של המחלה‪ .‬מעקב אחר רמות ‪ GGT‬יכול לעזור בזיהוי גידולים קטנים‪.‬‬

‫מניעה‬
‫ניתן לתכנן שיטות מניעה כאשר הסיבה לסרטן ידועה או שיש חשד מבוסס‪ .‬זה נכון עבור מקרים בודדים של סרטנים‪ ,‬כמו‬ ‫‪‬‬
‫עישון וסרטן ריאות‪ HPV ,‬וסרטן צוואר הרחם‪ ,‬ושחמת כבד מכל סיבה (או מזיהום מזון על ידי ‪ )aflatoxin B1‬ו‪.HCC-‬‬
‫‪ Alfatoxin B1‬הוא אחד הקרצינוגנים הכימיים הפוטנטים ביותר והוא תוצר של אספרגילוס הגדלה על בוטנים או אורז כאשר‬ ‫‪‬‬
‫הם מאוכסנים באזורים חמים ולחים‪ .‬שיטת המניעה במקרה זה היא אכסון מוצרי מזון אלה בקירור‪ ,‬ולערוך בדיקות אחר‬
‫רמות גבוהות של הטוקסין‪.‬‬
‫‪ HBV‬מועבר מן האם לעובר‪ ,‬ותוכנית חיסונים ל‪ HBV-‬בילודים הראתה ירידה משמעותית בנשאות ל‪ HBV-‬במתבגרים וכך‬ ‫‪‬‬
‫גם לירידה בשיעורי ‪.HCC‬‬
‫ישנם מיליונים של נשאי ‪ HBV‬ו‪ HCV-‬בעולם (‪ 4‬מיליון נשאים של ‪ HCV‬בארה"ב)‪ .‬טיפולים המבוססים על ‪Nucleosude‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )entecavir( analogue‬של ‪ HBV‬הגורמת ל‪ HCC-‬ביפן‪ ,‬הראתה ירידה של פי ‪ 5‬בשכיחות בחולים עם שחמת על פני ‪ 5‬שנים‪ ,‬אך‬
‫לא בחולים ללא שחמת‪ .‬טיפולים חזקים ויעילים ל‪ HCV-‬מבטיחים אפשרות של מניעה של ‪ HCC‬על רקע ‪.HCV‬‬

‫טיפול‬

‫‪156‬‬
 ‫כללי‬
‫ברוב חולי ה‪ HCC-‬מדובר ב‪ 2-‬מחלות במקביל ‪ + HCC -‬שחמת שכל אחת מהן יכולה להרוג‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הימצאות שחמת לרוב מגבילה את האפשרות הכירורגית האפשרית‪ ,‬טיפול באבלציה ובכימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכה של החולה ותכנון הטיפול צריכים לקחת בחשבון את החומרה של מחלת הכבד הלא ממאירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מערכת אפשרויות הטיפול ב‪ HCC-‬היא מורכבת (תרשים ‪ ,111-2‬טבלה ‪ ,111-5‬טבלה ‪.)111-6‬‬ ‫‪‬‬
‫על מנת לספק טיפול יסודי ב‪ HCC-‬נדרש צוות רב תחומי הכולל מומחה לכבד‪ ,‬רדיולוג פולשני‪ ,‬כירורג אונקולוג‪ ,‬כירורג‬ ‫‪‬‬
‫המבצע השתלות ואונקולוג‪.‬‬
‫פרוגנוזה ‪ -‬גידול מתקדם (פלישה ווסקולרית‪ ,‬סימפטומים‪ ,‬פיזור חוץ כבדי) ‪ -‬הישרדות סביב ‪ 4‬חודשים (עם וללא טיפול)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Stage I / II‬‬
‫‪ ‬ניתן לטפל בהצלחה בגידולים בסטייג' מוקדם על ידי טיפול ניתוחי‪ ,‬אבלציה מקומית (תרמית‪ RFA ,‬או ‪ ,)MWA‬וטיפולי‬
‫הזרקות מקומיות (טבלה ‪.)111-6‬‬
‫‪ ‬למרבית מחולי ‪ HCC‬יש מחלה כבדית ברקע‪ ,‬ולכן הם נמצאים בסיכון לגידולי כבד פרימרים נוספים‪ ,‬ובנוסף לא יוכלו לשרוד‬
‫חיתוך כירורגי נרחב של פרנכימת הכבד‪.‬‬
‫‪ ‬חלק מהחולים מועמדים להשתלת כבד (‪ )orthotopic liver transplant-OLTX‬לאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬עיקרון חשוב בטיפול ב‪ HCC-‬בסטייג' מוקדם הוא שימוש בטיפול ששומר על רקמת הכבד ולהתמקד במתן טיפול הן לגידול‬
‫והן לשחמת‪.‬‬

‫‪157‬‬
 ‫‪Surgical excision‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הסיכון בניתוח עם הסרת חלק גדול מהכבד (תמותה של ‪ )5-10%‬הוא גבוה בגלל מחלת הכבד ברקע והפוטנציאל לכשל‬
‫כבדי‪ ,‬אך מקובל במקרים מסוימים וכאשר יש ניסיון ניתוחי‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים מבצעים חסימה של הוריד הפורטלי לפני הניתוח כדי לגרום לאטרופיה של האונה המעורבת בגידול והיפרטרופיה‬
‫מפוצה באזור בכבד שאינו נגוע‪ ,‬וכך לאפשר ריסקציה בטוחה יותר‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש ב‪ US -‬במהלך הניתוח מאפשר תכנון של הגישה הניתוחית‪ .‬ה‪ US-‬יכול להדגים כלי דם גדולים קרובים שעלולים‬
‫להפגע במהלך החיתוך‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם שחמת כל ניתוח יכול להסתיים בכשל כבדי‪.‬‬
‫‪ o‬קליסיפיקציית ‪ Child Pugh score‬לכשל כבדי היא מדד פרוגנוסטי ליכולת לשרוד ניתוח כבד‪-‬‬
‫‪ - A ‬מועמדים להסרה כירורגית‬
‫‪ / B/C ‬מיימת ‪ /‬דימום מדליות ‪ -‬מועמדים להשתלת כבד‪.‬‬
‫‪ o‬יש חולים שיהנו יותר מניתוח בשיטה לפרוסקופית מאשר משיטה פתוחה‪ ,‬על ידי שימוש ב‪ ,MWA ,RFA-‬או ‪PEI‬‬
‫(‪ .)percutaneous ethanol injection‬הבחירה בשיטת הניתוח מובססת על יכולת המנתח‪.‬‬
‫‪ o‬בגידולים הגדולים מ‪ 3-‬ס"מ‪ ,‬במיוחד בגידולים השווים או גדולים ל‪ 5-‬ס"מ‪ ,‬היעילות של נקרוזיס ע"י ‪ RFA‬יורדת‬
‫לחלוטין‪.‬‬
‫‪ o‬השילוב של ‪ )transcatheter arterial chemoembolization( TACE‬ו‪ RAF-‬הוכח כיעיל יותר משימוש רק ב‪.TACE-‬‬
‫‪ o‬למרות שחדירה של הגידול לכלי דם הוא פקטור פרוגנוסטי שלילי בולט‪ ,‬חדירה מיקרו‪-‬וסקולרית בגידולים קטנים הוא‬
‫לא פקטור פרוגנוסטי שלילי‪.‬‬
‫)‪Radiofrequancy ablation (RFA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שימוש בחום כדי להסיר את הגידול‪.‬‬
‫‪ o‬הגודל המקסימלי של כלי העבודה מאפשר אזור נקרוזיס של עד ‪ 7‬ס"מ‪ -‬מתאים לגידולים עד ‪ 3-4‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ o‬עדיף על ‪ PEI‬ביצירת נקרוזיס בגידולים < ‪ 3‬ס"מ‪ ,‬ובעל יעילות שווה לשיטה פתוחה‪.‬‬
‫‪ o‬קו ראשון בגידולים קטנים‪.‬‬
‫‪ o‬סיכון של פגיעה ב‪ bile ducts-‬וחסימות בגידולים הסמוכים לכלי הדם הפורטליים‪ ,‬מגביל את הגידולים שמתאימים‬
‫אנטומית לטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לביצוע בגישה מל‪-‬עורית בהנחיית ‪ ,US /CT‬או לפרוסקופית בהנחיית ‪.US‬‬
‫הזרקה מקומית של אתאנול (‪)PEI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הרקמה הרכה של ‪ HCC‬על רקע הפרנכימה הקשיחה של הכבד השחמתי מאפשרת הזרקה של נפחים גדולים של אתאנול‬
‫לגידול ללא פיזור של החומר לפרנכימת הכבד או דליפה מחוץ לכבד‪.‬‬
‫‪ o‬משרה הרס ישיר של תאי גידול‪ ,‬אך הוא לא סלקטיבי לסרטן ועלול לגרום להרס של תאים תקינים‪.‬‬
‫‪ o‬בדר"כ נדרשות מספר הזרקות (בניגוד לטיפול יחיד ב‪.)RFA-‬‬
‫‪ o‬גידולים עד ‪ 3‬ס"מ‪.‬‬

‫*** לניתוח ו‪ RFA-‬תוצאות דומות‪ ,‬אך קיים הבדל בין הטיפולים‪ ,‬בנוגע לסיבות ושיטות המניעה הנדרשות על מנת למנוע הישנות‬
‫מוקדמת או מאוחרת של הגידול לאחר ניתוח‪ .‬הישנות מוקדמת קשורה לפלישה של הגידול‪ ,‬במיוחד חדירה מיקרווסקולרית של‬
‫הגידול עם עליה בטרנסאמינזות‪ .‬הישנות מאוחרת קשורה לנוכחות של שחמת כבד והפטיטיס ויראלית‪.‬‬

‫‪158‬‬
 ‫השתלת כבד (‪)OTLX‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אופציה טובה לחולים עם ‪ HCC stage 1/2‬ושחמת‪.‬‬
‫‪ o‬ההישרדות קרובה להישרדות של חולי שחמת ללא סרטן‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם גידול בודד פחות מ‪ 5-‬ס"מ‪ ,‬או עד ‪ 3‬גידולים מתחת ל‪ 3-‬ס"מ‪ -‬הישרדות ללא גידול ל‪ 5-‬שנים> ‪Milan ( .70%‬‬
‫‪.)criteria‬‬
‫‪ o‬ב‪ HCC-‬מתקדם‪ ,‬לא מבצעים השתלה עקב אחוזי הישנות גבוהים‪.‬‬
‫‪ o‬סקורינג עבור קביעת עדיפות במועמדים להשתלה‪ ,‬הביא לזמן המתנה ארוך מאוד‪ ,‬ולכך שגידולים רבים התקדמו מדי‬
‫באותו זמן‪.‬‬
‫‪ o‬קיימים מספר טיפולים לצורך "גישור" להשתלה‪ ,TACE ,RFA -‬ו‪ .hepatic arterial 90 Y-radioembolization-‬טיפולים‬
‫אלה מאפשרים לחולים להיות כשירים להמתין זמן ארוך יותר ברשימת המתנה‪ ,‬ולהגדיל את הסיכוי להשתלה‪ ,‬היות והם‬
‫מייצבים את מצב הגידול ומונעים ממנו לגדול במהלך חודשי ההמתנה‪ .‬השאלה שנותרה לא ברורה‪ ,‬היא האם טיפולים‬
‫אלה משפרים את ההשרדות לאחר ההשתלה‪.‬‬
‫‪ o‬לא ידוע האם חולים אשר טופלו לפני הניתוח‪ ,‬בעלי סיכוי להישנות על פי מצב הגידול לפני ההשתלה‪ ,‬או שסיכויי ההישנות‬
‫נותרו לפי הפרמטרים של הגידול לפני מתן הטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬שיטת הניקוד של ה‪ United Network of Organ Sharing (UNOS)-‬לקביעת עדיפות של מועמדים להשתלה כעת כוללת‬
‫נקודות נוספות עבור חולי ‪ .HCC‬ההצלחה של השתלה מתורם חי שהוא קרוב משפחה‪ ,‬הובילה לכך שחולי ‪HCC‬‬
‫מושתלים מוקדם יותר‪.‬‬
‫*** קריטריונים מורחבים עבור גידולי ‪ HCC‬גדולים מעבר לקריטריוני ‪ Milan‬הקיימים (גידול בודד מתחת ל‪ 5-‬ס"מ‪ ,‬או‬
‫עד ‪ 3‬גידולים מתחת ל‪ 3-‬ס"מ)‪ ,‬כמו הקריטריונים של )‪( University of California, San Francisco (UCSF‬גידול בודד‬
‫מתחת ל‪ 6.5-‬ס"מ או שני גידולים מתחת ל‪ 4.5-‬ס"מ עם קוטר כולל של פחות מ‪ 8-‬ס"מ‪ -‬שיעור שרידות של ‪ 90%‬לאחר‬
‫שנה‪ ,‬ו‪ 75%-‬לאחר ‪ 5‬שנים) מתקבלים הרבה יותר בתהליך ההחלטה להשתלה ‪ OTLX‬בהשוואה לקריטריונית הקודמים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬ביצוע ‪ downstaging‬ע"י ‪TACE‬לגידולי ‪ HCC‬אשר גדולים מדי מבחינת קריטריוני ‪ Milan‬הופך לטיפול מקובל‬
‫לפני השתלה עם תוצאות שוות לאלה שהתקבלו על ידי הקריטריונים מלכתחילה‪ .‬חולים שעומדים בקריטריונים עם רמות‬
‫‪ AFP‬מעל ל‪ 1000-‬הם בעלי שיעור הישנויות גבוה לאחר השתלה‪ .‬חסר באיברים להשתלה ביחד עם התקדמות בבטיחות‬
‫של כריתה‪ ,‬הביא לעליה בשימוש בניתוחים עבור חולים עם תפקוד כבד תקין‪.‬‬
‫טיפולים אדג'ובנטיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התפקיד של טיפולים אדג'ובנטיים לאחר ניתוח או השתלה אינו ברור‪ .‬רוב המחקרים לא הראו תועלת בכימותרפיה‬
‫ניאואדג'ובנטית‪ /‬אדג'ובנטית מבחינת ריפוי מלא או הישרדות‪.‬‬
‫‪ o‬מחקרים בודדים הראו תועלת מבחינת הישרדות של ‪TACE (transhepatic artery chemoembolization) +‬‬
‫‪.neoadjuvant ethidol‬‬
‫‪ o‬טיפול אנטי‪-‬ויראלי כטיפול אדג'ובנטי לאחר הניתוח‪ ,‬במקום טיפול אנטי‪-‬סרטני‪ ,‬הודגם כמוצלח במניעת הישנות‪.‬‬
‫‪ o‬אנלוגים של נוקלואיזידים בגידולי ‪ HCC‬על רקע ‪ ,HBV‬ושימוש ב‪ peg-interferon-‬ביחד עם ‪ ribavirin‬עבור ‪ HCC‬על‬
‫רקע ‪ HCV‬הודגמו כטיפולים מוצלחים במניעת הישנות‪.‬‬
‫*** מחקר גדול בנוגע לטיפול אדג'ובנטי לאחר ניתוח או השתלה‪ ,‬עם או בלי שימוש ב‪( sorafenib-‬ראה למטה) נמצא‬
‫בתהליך‪ .‬ההצלחה של טיפולים ויראליים בהורדת הישנות של ‪ HCC‬לאחר ניתוח היא רק חלק מטיפול בסביבה של הגידול‬
‫(סטרומה‪ ,‬כלי דם‪ ,‬תאים דלקתיים וציטוקינים) כמדיאטור של התפתחות ה‪ HCC-‬וכמטרות לטיפולים חדשים‪.‬‬

‫‪Stage III / IV‬‬

‫קיימות פחות אופציות כירורגיות לגידולי ‪ stage III‬המערבים כלי דם גדולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים ללא שחמת ‪ -‬ניתן לשקול טיפול כירורגי (אבל הפרוגנוזה גרועה‪ ,‬חלק קטן מהחולים ישיגו הישרדות לטווח ארוך‪ ,‬מה‬ ‫‪‬‬
‫שמהווה הצדקה לטיפול)‪.‬‬
‫חולים שהם ‪ Child A‬בדרגת השחמת יכולים להיות מועמדים לניתוח‪ ,‬אך שיעורי התחלואה והתמותה לאחר כריתת אונה הם‬ ‫‪‬‬
‫גבוהים משמעותית‪ ,‬והפרגונוזה ארוכת הטווח היא גרועה‪.‬‬
‫לגידולים בשלב זה יש קצב התפתחות מהיר ולכן אפילו לאחר טיפול ניתוחי מוצלח נראה לעיתים הישנויות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים לא נחשבים מועמדים להשתלת כבד בשל שיעור הישנויות גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים‪ -‬טיפול ניאואדג'ובנטי עשוי להביא ל‪.down staging-‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ stage 4-‬הפרוגנוזה איומה ולא מומלצת התערבות כירורגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כימותרפיה סיסטמית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לא נמצא טיפול‪ /‬שילוב עם שיעור תגובה טוב‪ /‬השפעה כלשהי על ההישרדות‪.‬‬
‫‪ 25%<( o‬יעילות במקרה הטוב)‪.‬‬
‫‪Regional Chemothrapy‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בניגוד לתוצאות הגרועות בשימוש בכימותרפיה סיסטמית‪ ,‬טיפולים הניתנו ישירות דרך העורק ההפטי הגבילו את‬
‫ההתפשטות של ‪ HCC‬בכבד (טבלה ‪.)111-6‬‬
‫‪ -TACE o‬כימותרפיה אזורית (דרך ה‪ -)hepatic artery-‬מספר תרופות הראו יעילות ב‪ HCC-‬שמוגבל לכבד ( ‪cisplatin,‬‬
‫‪.)doxorubicin, mitomycin C‬‬
‫‪ o‬היות והמחקרים לא סיווגו את התגובות ושיעורי ההישנות על פי דרגות ה‪ ,TMN-‬קשה לקבוע את הפרוגנוזה ארוכת‬
‫הטווח בקשר לטיפולים אלו‪.‬‬
‫‪ o‬מרבית המחקרים על טיפול אזורי בכימותרפיה בהזרקה לעורק ההפטי‪ ,‬השתמשו בנוסף באמבוליזציה עם חומרים כמו‬
‫‪( Gelfoam ,Ethiodol‬חלקיקי ג'לטין)‪( Spherex ,‬עמילן)‪ ,‬או מיקרוספורות‪ .‬הגודל המיטבי של החלקיקים לשימוש ב‪-‬‬
‫‪ TACE‬עדיין לא ידוע‪.‬‬

‫‪159‬‬
 ‫‪ o‬באופן קבוע‪ ,‬שיעורי תגובה גבוהים יותר התקבלו עבור שימוש בתרופות בשילוב עם חסימה של העורק ההפטי‪ ,‬בהשוואה‬
‫לשימוש בכימותרפיה סיסטמית‪.‬‬
‫‪ o‬השימוש הנרחב בצורות שונות של אמבוליזציה בנוסף לכימותרפיה העלה את הרעילות של אותם חומרים‪ -‬הופעה של חום‬
‫חולף‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬ואנורקסיה (במעל ל‪ 60%-‬מהחולים)‪ .‬בנוסף‪ ,‬במעל ל‪ 20%-‬מהחולים נצפתה עליה במיימת‪ ,‬או עליה‬
‫חולפת ברמות הטרנסאמינאזות‪ .‬היצרות של ה‪ cystic artery-‬וכולציסטיטיס אינם שכיחים‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לשפר את הטוקסיות הכבדית הנגרמת משימוש בחומרי אמבוליזציה‪ ,‬על ידי שימוש במיקרוספרות של עמילן‪ ,‬עם‬
‫אחוזי תגובה של ‪ .50-60%‬במחקרים שהשוו ‪ TACE‬מול פלצבו‪ ,‬היה יתרון ברור לטיפול (טבלה ‪.)111-6‬‬
‫‪ o‬בנוסף‪ ,‬לא ברור האם הקריטריונים האונקולוגיים הרשמיים על פי ‪ CT‬נכונים עבור ‪ .HCC‬איבוד של הוסקולריזציה ב‪-‬‬
‫‪ CT‬ללא שינוי בגודל‪ ,‬מהווה סמן לתגובה לטיפול ב‪ .TACE-‬במחקרים שבדקו את שיטת ‪ TACE‬נתקלו בבעיה להוכיח‬
‫יתרון השרדותי‪ ,‬היות וחולים רבים מתי כתוצאה מהמחלה הכבדית ברקע ולא מהגידול‪ .‬אך מחקרים רנדומליים שבדקו‬
‫שימוש ב‪ doxorubicin-‬ו‪ cisplatin-‬הראו יתרון של שיטת ‪ TACE‬על פני פלצבו (טבלה ‪.)111-6‬‬
‫‪ o‬שיפור איכות החיים של החולים זו מטרה לגיטימית בטיפול אזורי‪ Drug-eluting beads .‬עם שימוש ב‪doxorubicin-‬‬
‫(‪ )DEB-TACE‬הראה את אותו שיפור בשיעורי הישרדות עם פחות השפעות טוקסיות על החולים‪ ,‬אך שיטה זו טרם‬
‫נבדקה במחקרים רנדומליים‪.‬‬
‫‪Kinase Inhibitors‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שיפור השרדותי הוצג עבור שימוש ב‪ multikinase inhibitor- sorafenib (Nexavar)-‬אוראלי‪ ,‬על פני פלצבו‪ .‬טיפול זה‬
‫פועל הן על ה‪ Raf mitogenic pathway-‬והן על ‪ VEGFR‬במסלול ה‪ .endothelial vasculogenesis-‬אולם התגובה של‬
‫הגידול לטיפול היא זניחה (טבלה ‪.)111-7‬‬

‫‪ o‬ל‪ Sorafenib-‬יש השפעה טוקסית ב‪ 30-40%-‬מהחולים הדורשת השהיה של הטיפול ("‪ ,)"drug holidays‬הורדה של המינון‬
‫או הפסקה של הטיפול לחלוטין‪ .‬ההשפעה הטוקסית כוללת עייפות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬שלשולים‪ ,‬מוקוזיטיס ושינויים בעור כמו ‪hand-‬‬
‫‪ foot syndrome‬כואבת‪ ,‬איבוד שיער וגרד ב‪ 20-40%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬חומרים נוספים שגם פועלים על מנגנון האנגיוגנזה הוכחו כפחות יעילים או יותר טוקסיים‪Sunitinib, brivanib, -‬‬
‫‪( linifanib, everolimus, bevacizumab‬טבלה ‪ .)111-8‬הרעיון של אנגיוגנזה בעצמו כשיטת טיפול ל‪ HCC-‬דורש בדיקה‬
‫נוספת‪.‬‬
‫טיפולים חדשים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נעשה שימוש בצורות שונות של טיפולי קרינה ב‪ ,HCC-‬כולל קרינת ‪ external-beam‬ו‪.conformal radiation therapy-‬‬
‫הפטיטיס כתוצאה מקרינה נשארה בעיה המגבילה את המינון‪.‬‬
‫‪ o‬במחקרים ב‪ phase 2-‬נבדקו חומרים כמו ‪ 90Yttrium‬הנקשר ל‪ TheraSphere-‬או )‪ resin (SIR-Spheres‬ומוזרקים‬
‫ישירות לענף הגדול של העורק ההפטי‪ ,‬ונמצא כי הם מאפשרים שליטה בגידול ובעלי השפעה של השרידות עם טוקסיות‬
‫מינימלית‪ .‬מחקרים ‪ phase 3‬בהם שיטה זו הושוותה ל‪ TACE-‬טרם הושלמו‪.‬‬
‫‪ o‬היתרון העיקרי בשימוש ב‪ 90Yttrium-‬הוא הבטיחות שבטיפול בנוכחות של תרומבוזיס בוריד הפורטלי‪ ,‬כאשר במקרה‬
‫זה טיפול על ידי ‪ TACE‬מסוכן או אסור‪.‬‬
‫‪ - External-beam radiation o‬שיטה בטוחה ויעילה בשליטה בגידולים שפלשו לוריד הפורטלי או ההפטי‪.‬‬
‫‪ -Vitamin K o‬מינונים גבוהים נבדקו עבור פעולתם כמעכבי ‪ .HCC‬הרעיון מבוסס על העליה בחלבוני פלזמה (‪ DCP‬או‬
‫‪ )PIVKA-2‬ב‪ ,HCC-‬כתוצאה מפגם בפעילות של ‪ -prothrombin carboxylase‬חלבון התלוי בויטמין ‪ .K‬שני מחקרים‬
‫בנושא מיפן הראו ירידה בהופעת הגידול‪ ,‬אך מחקר בשלב מתקדם יותר שבדק הישנות לאחר ניתוח היה לא מוצלח‪.‬‬
‫*** מספר מעכבי קינאז חדשים נבדקים עבור טיפול ב‪( HCC-‬טבלאות ‪ 111-9‬ו‪ -)111-10-‬טיפולים ביולוגיים כמו מעכבי‬
‫‪ Raf kinase‬או ‪ ,VEGF‬וחומרים הממוקדים נגד שלבים שונים בהתפתחות התאים הסרטניים‪ .‬מעכבי מסלול ‪ Met‬כמו‬
‫‪ tivantinib‬ומספר אנטגוניסטים לרצפטורי ‪ IGF‬סומנו כטיפולים בעלי פוטנציאל הצלחה‪ .‬שימוש ב‪ 90Yttrium-‬נראה‬
‫מבטיח וללא הטוקסיות שבכימותרפיה‪ .‬טיפול זה הוא אטרקטיבי במיוחד היות ובניגוד ל‪ ,TACE-‬הוא נראה בטוח‬
‫לשימוש בנוכחות חסימה של הוריד הפורטלי‪ -‬סימן לאגרסיביות של ‪.HCC‬‬
‫צוואר הבקבוק שנוצר בהשתלות מתחיל להפתח מעט עקב העליה בשימוש בתורמים חיים‪ ,‬והקריטריונים עבור השתלה‬
‫‪ OTLX‬בגידולי ‪ HCC‬גדולים מתרחבים לאט‪ .‬המאמץ העיקרי עכשיו ממוקד בהערכה של שילובי התרכובות המפורטות‬
‫בטבלאות ‪ 111-7‬עד ל‪ ,111-9-‬המוכוונות למסלולים שונים‪ ,‬כמו גם השילובים של אותם טיפולים‪ ,‬במיוחד של ‪sorafenib‬‬
‫עם ‪ TACE‬או רדיו‪-‬אמבוליזציה עם ‪ .90Yttrium‬שילוב של ‪ TACE‬עם ‪ sorafenib‬נראה מבטיח מבחית הישרדות‪ ,‬אך‬
‫מחקרים רנדומליים עדיין בתהליך‪ .‬גם השילוב של ‪ 90Yttrium‬עם ‪ sorafenib‬נמצא בבדיקה כטיפול מגשר להשתלה‪.‬‬

‫‪160‬‬
 ‫ההערכה והמשמעות של התגובה לטיפול לא ניתוחי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גידול הגדל ומתרחב הוא בעל פרוגנוזה גרועה ומועד לכישלון של הטיפול‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬תגובה לכימותרפיה נחשבת אם יש‬
‫צמצום בגודל הגידול‪ .‬היעדר תגובה‪/‬ירידה בגודל הגידול נחשבו לכישלון של הטיפול‪.‬‬
‫שלוש נקודות בניהול של ‪ HCC‬שונו לחלוטין בהתייחסות להיעדר שינוי בגודל של הגידול לאחר מתן טיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬הקורלציה בין התגובה לכימותרפיה וההישרדות היא חלשה בגידולים שונים‪ .‬בגידולים מסוימים‪ ,‬כמו סרטן שחלה‬
‫וסרטן ריאות מסוג ‪ ,small cell‬לאחר צמצום של הגידול לאחר כימותרפיה‪ ,‬בדרך כלל תופיע גדילה מחדש‪.‬‬
‫‪ .2‬במחקר )‪ SHARP (Sorafenib HCC Assesment Randomized Protocol‬המשווה טיפול ב‪ sorafenib-‬מול פלצבו‬
‫בגידולי ‪ HCC‬לא נתיחים‪ ,‬הודגם כי ההשרדות יכולה לעלות משמעותית עם טיפול זה‪ ,‬עם רק ‪ 2%‬חולים עם תגובה‬
‫לטיפול‪ ,‬אך ‪ 70%‬מהחולים שמשיגים יציבות של המחלה‪ .‬אובזרבציה זו הובילה להערכה מחדש של יעילות התגובה‬
‫וחשיבות של יציבות המחלה‪.‬‬
‫‪ HCC .3‬הוא בדר"כ גידול מאוד וסקולרי‪ ,‬ותכונה זו נחשבת למדד לויאביליות של הגידול‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬ה‪Response -‬‬
‫)‪ Evaluation Critetia Solid Tumors (RECIST‬שונה ל‪ mRECIST-‬ודורש מדידה של הוסקולריות‪/‬ויאביליות של‬
‫הגידול ב‪ .MRI/CT-‬תגובה חלקית מוגדרת כ‪ 30%-‬ירידה בגודל הכולל של הגידול הויאבילי (הדגשה עורקית)‪ .‬הצורך‬
‫להערכה חלקית של הוסקולריות של הגידול בהדמייה הוביל לשימוש ב‪ .diffusion- weighted MRI-‬הדמייה בשימוש‬
‫חומרים ספציפיים עבור רקמה‪ ,‬כמו ‪ Primovist( gadoxetic acid‬או ‪ ,)Eovist‬והמעבר לשימוש בהדמיה פונקציונאלית‬
‫וגנטית‪ ,‬מסמן שינוי בגישה‪ .‬כמו כן‪ ,‬תגובה של רמות ‪ AFP‬בפלזמה יכול להוות מרקר ביולוגי לתגובה לטיפול‪.‬‬
‫סיכום הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הישרדות ארוכת טווח קשורה לכריתה או אבלציה או השתלה‪ ,‬ולכל השיטות יש סיכוי ל‪ 70%-‬שרידות ל‪ 5-‬שנים‪ .‬השתלת‬
‫כבד הוא הטיפול היחיד שיכול לטפל הן בטיפול והן במחלת כבד שברקע בו זמנית‪ ,‬ומהווה את ההתקדמות החשובה‬
‫ביותר בטיפול ב‪ HCC-‬ב‪ 50-‬השנים האחרונות‪ .‬לרוע המזל‪ ,‬רק חולים עם גידול בגודל מסוים ללא חדירה מקרו‪-‬‬
‫וסקולרית לוריד הפורטלית יכולים לזכות בטיפול זה‪ .‬חולים לא מטופלים עם גידולים מולטי‪-‬נודולריים א‪-‬סיפטומטיים‪,‬‬
‫ללא חדירה וסקולרית‪ ,‬או פיזור אקסטרה‪-‬הפטי‪ ,‬בעלי שרידות חציונית של כ‪ 16-‬חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ב‪( TACE-‬כמו‪-‬אמבוליזציה) משפר את השרידות החציונית ל‪ 19-20-‬חודשים ונחשב לטיפול סטנדרטי לאותם‬
‫חולים אשר מייצגים את מרבית החולים ב‪ ,HCC-‬למרות שטיפול ב‪ 90Yttrium-‬יכול לספק את אותן תוצאות עם פחות‬
‫טוקסיות‪.‬‬
‫‪ o‬לחולים עם מחלה מתקדמת‪ ,‬חדירה וסקולרית‪ ,‬או גרורות שרידות חציונית של כ‪ 6-‬חודשים‪ .‬בתוך קבוצה זו‪ ,‬תצאות‬
‫הטיפול משתנות בהתאם למחלת הכבד שברקע‪ .‬לקבוצה זו מכוון הטיפול במעכבי קינאז‪.‬‬

‫סיכום (טבלה ‪)111-5‬‬

‫הצורות הנפוצות ביותר של פרזנטצית החולה‬
‫‪ .1‬חולה עם היסטוריה ידועה של הפטיטיס‪ ,‬צהבת או שחמת‪ ,‬עם אבנורמאליות ב‪ US-‬או ב‪ ,CT-‬או עליה ב‪ AFP-‬או ב‪DCP-‬‬
‫(‪.)PIVKA-2‬‬
‫‪ .2‬חולה עם תפקודי כבד אבנורמאלים כחלק מבדיקות רוטיניות‪.‬‬

‫‪161‬‬
 ‫‪ .3‬הדמייה בזמן הכנה להשתלת הכבד בעקבות שחמת‪.‬‬
‫‪ .4‬סימפטומים של ‪ HCC‬שכוללים קכקציה‪ ,‬כאב בטן ו‪/‬או חום‪.‬‬
‫אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית‬
‫‪ .1‬צהבת קלינית‪ ,asthenia ,‬גרד (רואים שריטות)‪ tremors ,‬או חוסר התמצאות‪.‬‬
‫‪ .2‬הפטומגליה‪ ,‬ספלנומגליה‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקת פריפרית‪ ,‬סימנים עוריים של אי ספיקת כבד‪.‬‬
‫הערכה קלינית‬
‫‪ .1‬בדיקות דם ‪ CBC -‬מלא (בגלל הספלנומגליה)‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬רמות אמוניה‪ ,‬אלקטרוליטים‪ AFP ,‬ו‪,)PIVKA-2( DCP-‬‬
‫סידן ומגנזיום; סרולוגיה ל‪( HDV ,HCV ,HBV-‬ובדיקה כמותית ל‪ HBV DNA-‬או ‪ ,HCV RNA‬אם הסרולוגיה‬
‫חיובית); רמות ‪( neurotensin‬ספציפי ל‪.fibrolamellar HCC-‬‬
‫‪ triphasic dynamic helical CT scan .2‬לכבד (ואם אי אפשר‪ ,‬אז ‪ CT ;)MRI‬חזה; אנדוסקופיה למערכת העיכול העליונה‬
‫והתחתונה (לדליות‪ ,‬דימומים או כיבים); ו‪( brain scan-‬רק אם הסימפטומים דורשים)‪.‬‬
‫‪ Core biopsy .3‬של הגידול ושל הכבד‪.‬‬
‫טיפול (טבלה ‪ 111-5‬ו‪)111-6-‬‬
‫‪2<HCC‬ס"מ ‪ -‬כריתה מקומית‪ ,‬אבלציה ‪ RFA‬או הזרקות ‪.PEI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪2>HCC‬ס"מ ללא פלישה לכלי דם ‪ -‬כריתה מקומית‪ ,‬אבלציה ‪ RFA‬או השתלה אורטוטופית ‪.OTLX‬‬ ‫‪‬‬
‫מספר גידולים או חדירה לכל דם ‪ TACE -‬או ‪.sorafenib‬‬ ‫‪‬‬
‫גידולים דו אונתיים ללא פלישה לכלי דם ‪ TACE -‬והשתלה אורטוטופית למגיבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גידולים חוץ הפטיים או עליית בילירובין‪ sorafenib -‬או ‪( erlotinib +bevacizumab‬שילוב החומרים נמצא בבדיקה)‪- .‬‬ ‫‪‬‬

‫גידולים נוספים בכבד ובכיס המרה‬

‫)‪Fibrolamellar HCC (FL-HCC‬‬
‫‪ ‬ואריאנט נדיר של ‪ .HCC‬מחלה שמופיעה בצעירים‪ ,‬יותר בנשים‪.‬‬
‫‪ ‬ביולוגיה שונה מעט מגידולי ‪ HCC‬במבוגרים והסיבות הידועות ל‪ HCC-‬לא רלוונטיות לגידול זה‪.‬‬
‫‪ ‬לחולים בדר"כ יש רמות ‪ neurotensin‬מוגברות בדם‪ ,‬ללא עלייה ב‪ ,AFP-‬הפרעה ב‪ LFT-‬או שחמת‪.‬‬
‫‪ ‬מאפיינים רדיולוגיים דומים ל‪ ,HCC-‬מלבד חדירה לווריד הפורטלי שהיא פחות נפוצה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים רבים‪ -‬מחלה מולטיפוקלית‪ ,‬שלא ניתנת לכריתה כירורגית‪.‬‬
‫‪ ‬גרורות באבחנה (בעיקר לריאות ולקשריות איזוריות)‪ -‬נפוץ‪.‬‬
‫‪ ‬הפרוגנוזה טובה יותר מה‪ 50% :adult onset HCC -‬הישרדות ל‪ 5-‬שנים לגידול נתיח‪.‬‬
‫‪ ‬קלינית ‪ -‬כבד ענק (מעיד על קצב גדילה איטי של הגידול)‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬חום‪ ,‬או הפרעות בתפקודי כבד‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול הבחירה ‪ -‬הסרה כירורגית (גם לגרורות)‪ -‬הגידולים הללו לא מגיבים היטב לכימותרפיה בניגוד ל‪. adult onset HCC-‬‬
‫‪ ‬למרות שדווח מספר מקרים של השתלה ‪ OTLX‬ב‪ ,FL-HCC-‬החולים מתים מהישנות של הגידול בתוך ‪ 2-5‬שנים‪ ,‬בהשוואה‬
‫להשתלה ב‪ . adult onset HCC-‬דווחה גם תגובה אחת לטיפול ה‪ gemcitabine-‬עם ‪.TACE -cisplatin‬‬

‫)‪Epithelioid Hemangioendothelioma (EHE‬‬

‫‪ ‬גידול וסקולרי נדיר במבוגרים‪ .‬בדר"כ מולטיפוקלי‪.‬‬
‫‪ ‬הישרדות ממושכת גם בנוכחות גרורות (בעיקר לריאות)‪.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ ללא שחמת ברקע‪.‬‬
‫‪ ‬היסטולוגיה‪ -‬ממאירות גבולית‪ ,‬ביטוי של פקטור ‪( 8‬מעיד על מקור אנדתוליאלי)‪.‬‬
‫‪ ‬השתלה ‪ OTLX‬מביאה להשירדות ממושכת‪.‬‬

‫)‪Cholangiocarcinoma (CCC‬‬
‫הגדרה‬
‫‪ ‬אדנוקרצינומה מפרישה מוצין (בניגוד ל‪ )HCC-‬שמקורה בעץ הביליארי ובעלת מאפיינים של ‪.cholangiocyte differentiation‬‬
‫‪ ‬חלוקה אנטומית לפי מקור הגידול‪.intrahepatic (IHC), perihilar (65%), peripheral (30%) :‬‬
‫‪ IHC ‬זה גידול הכבד הראשוני השני בשכיחותו‪.‬‬
‫‪ ‬הגידולים משתנים מבחינת המאפיינים והטיפולים כתלות למקור שלהם‪ .‬בדרך כלל רקע של שחמת פחות שכיח מאשר ב‪-‬‬
‫‪ ,HCC‬אך יכולים להסתבך כ‪ .PBC-‬מצד שני‪ ,PBC ,‬שחמת‪ HCV ,‬מהווים גורמי סיכון ל‪.IHC-‬‬
‫‪ -Klastkin tumor ‬גידול נודולרי בביפורקציה של ה‪ .CBD-‬בדרך מתייצג עם תמט של כיס מרה‪ -‬מחייב הדמייה של כלל העץ‬
‫המרתי‪.‬‬
‫‪ ‬הגישה לניהול של ‪ central‬ו‪ CCC peripheral-‬היא שונה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫למרות שהאתיולוגיה למרבית ה‪ CCC -‬אינה ידועה‪ ,‬קיימים מספר גורמי סיכון ידועים ‪-‬‬
‫‪ 10-20%( PSC‬מחולי ה‪)PSC-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪162‬‬
 ‫‪ ‬מחלות אוטואימוניות‬
‫‪ ‬טפילים‪Clonorchis sinensis ,Opisthorchis viverrini -‬‬
‫‪ ‬כל פגיעה ביליארית כרונית‪ ,‬זיהום או דלקת‪ ,‬כולל פגיעה כבדית כתוצאה מאלכוהול‪choledical cysts ,choledocholithiasis ,‬‬
‫(‪ )10%‬ומחלת ‪( Caroli‬צורה תורשתית נדירה של ‪.)bile duct ectasia‬‬
‫קלינית‬
‫‪ ‬צהבת ללא כאב‪ ,‬לעיתים מלווה בגרד‪ /‬אובדן משקל‪ ,‬וצואה לבנה‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה ‪ -‬ביופסיה דרך ‪.percutaneus /ERCP‬‬
‫‪ ‬הגידולים בדרך כלל נצבעים חיובית ל‪ ,cytokeratin 7,8,19-‬ושלילית עבור ‪ .cytokeratin 20‬היסטולוגיה בלבד לא יכולה‬
‫להפריד בין ‪ CCC‬לבין גרורות מגידולים ראשוניים בקולון או בלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים רבים יש עלייה של ‪ ,CEA, CA-125. CA 19-9‬מה שמסייע במעקב אחר תגובה לטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים מרכזיים בדרך כלל פולשים לתוך ה‪ porta hepatis-‬ונראה מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות‪.‬‬
‫‪ ‬השכיחות עלתה בעשור האחרון‪ -‬פחות חולים שורדים ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫הדמייה‬
‫‪ ‬הערכה רדיולוגית מתחילה ב‪ -US-‬יעיל הדגמה של הרחבת דרכי מרה‪ .‬השלב הבא הוא בדר"כ ‪ ,MRCP ,MRI‬או ‪ CT‬הליקלי‪.‬‬
‫‪ -ERCP ‬אבחנתי להדגמה של העץ המרתי וביצוע ביופסיה‪ ,‬או טיפולי‪ -‬הסרת חסימות בעץ המרתי על ידי הכנסת סטנט‪ .‬במידה‬
‫ובדיקה זו נכשלת‪ ,‬ניתן לבצע ניקוז מרה מלעורי לתוך שקית חיצונית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בדרך כלל הטיפול הוא ניתוחי‪ ,‬אך שילוב עם כימותרפיה יכול להיות יעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר כריתה כירורגית מלאה ב‪ ,IHC-‬השרידות ל‪ 5-‬שנים עומדת על ‪.25-30%‬‬ ‫‪‬‬
‫שילוב של טיפול בקרינה עם השתלת כבד העלה שרידות ל‪ 5-‬שנים ללא הישנות של ‪.65%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Hilar CCC‬ניתן לכריתה ב‪ 30%-‬מהמקרים ובדרך כלל כולל כריתה של דרכי מרה והסרה של בלוטות לימפה‪ .‬הישרדות‬ ‫‪‬‬
‫ממוצעת‪ -‬שנתיים‪ .‬הישנות בדרך כלל נראית באזור הניתוח‪ ,‬אך ב‪ 30%-‬בריאות ובכבד‪.‬‬
‫‪ - Distal CCC‬מערב את הצינורות הראשיים‪ .‬מטופל על ידי כריתה של דרכי מרה חוץ כבדיות‪ ,‬בדרך כלל בשילוב‬ ‫‪‬‬
‫עם‪ pancreaticoduodenectomy.‬הישרדות דומה‪.‬‬
‫טיפול קרינתי משלים ‪ -‬על רקע שיעור גבוה של הישנויות אזוריות או שוליים ניתוחיים חיוביים (לא הוכח שיפור בהישרדות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברכי‪-‬רדיותרפיה אינטרה‪-‬לומינלית ‪ -‬הראתה גם כן תוצאות חיוביות‪ ,‬אך טיפול פוטודינמי העלה שרידות רק במחקר אחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשיטה זו ‪ sodium profimer‬מוזרק תוך ורידית ואז מבצעים חשיפה ל‪ photoactivation-‬על ידי ‪.red light laser‬‬
‫בוצעה הערכה של השתלה כטיפול ב‪ CCC-‬לא נתיח‪ -‬השרידות ל‪ 5-‬שנים עמדה על ‪.20%‬‬ ‫‪‬‬
‫קרינה נאו‪-‬אדג'ובנטית בשילוב כמותרפיה הראתה סיכויי שרידות טובים יותר עבור ‪ CCC‬שטופל על ידי השתלה ‪OTLX‬‬ ‫‪‬‬
‫וכרגע נעשה בטיפול זה שימוש על ידי ‪ UNOS‬בגידולי ‪ CCC‬פריפריים הקטנים מ‪ 3-‬ס"מ‪ ,‬ללא גרורות תוך וחוץ כבדיות‪ .‬גישה‬
‫זו נבדקה במחקר שכלל ‪ 287‬חולים ב‪ 12-‬מרכזים והציג ‪ 53%‬שרידות ל‪ 5-‬שנים אך עם ‪ 10%‬מהחולים שנטשו את הניסוי לפני‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫גידולים מעל ‪ 3‬ס"מ‪ -‬אחוז השרידות נמוך בהרבה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפולים כימותרפיים ‪ -‬חומרים רבים נוסו עבור גידולי ‪ CCC‬לא נתיחים‪ .‬שימוש סיסטמי והפטי ב‪ gemacitabine-‬הראה‬ ‫‪‬‬
‫תוצאות טובות‪ .‬השילוב של ‪ gemacitabine‬ו‪ cisplatin-‬נתן יתרון הישרדותי בהשוואה לשימוש ב‪ gemacitabine-‬בלבד‬
‫במחקר הבדק חולים עם גידולי מקומי מתקדם או עם גרורות‪ ,‬וכרגע זה הטיפול המועדף עבור ‪ CCC‬לא נתיח‪ .‬השרידות‬
‫החציונית עבור הטיפול המשולב עומדת על ‪ 11.7‬חודשים לעומת ‪ 8.1‬חודשים עם ‪ gemacitabine‬בלבד‪ .‬תגובות משמעותיות‬
‫לטיפול נצפו בחולים עם ‪ IHC‬וסרטן כיס מרה‪ ,‬אך עד כה לא נצפה יתרון השרדותי עבור ניתוח במחלה עם התפשטות לבלוטות‬
‫לימפה‪ ,‬או עבור כימותרפיה מקומית בגידולים לא נתיחים‪.‬‬
‫‪ Bevacizumab‬בשילוב עם ‪ erlotinib‬הביא ל‪ 10%-‬תגובה חלקית‪ ,‬עם שרידות חציונית של ‪ 9.9‬חודשים‪ .‬ניסוי עם ‪sorafenib‬‬ ‫‪‬‬
‫העלה שרידות של ‪ 5.5‬חודשים‪ ,‬אך ‪ 50%‬מהחולים בניסוי קיבלו טיפול קודם בכימותרפיה‪.‬‬

‫סרטן של כיס המרה‬

‫אפידמיולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מרבית הגידולים מתפתחים בהקשר של אבני מרה‪ ,‬אבל עדיין הסיכוי לפתח סרטן בעקבות אבנים הוא נמוך (‪)0.2%‬‬
‫‪ o‬הגידול יותר שכיח בנשים (‪ )4:1‬שלא כמו ‪ CCC‬או ‪ ,HCC‬והוא שכיח יותר מ‪.CCC-‬‬
‫‪ o‬סרטן עם פרוגנוזה גרועה אפילו יותר מ‪ ,CCC-‬עם זמן השרדות אופייני של ‪ 6‬חודשים או פחות‪.‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סרטן כיס מרה מתייצג באופן דומה ל‪ ,CCC-‬ובדרך מאובחן באופן בלתי צפוי במהלך ניתוח להוצאות כיס מרה או‬
‫אבני מרה‪.‬‬
‫‪ o‬ההתייצגות היא לרוב של כאבים עיקשים ב ‪ RUQ -‬מלווים באיבוד משקל‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן להשתמש במרקרים בסרום שהם יעילים אך לא ספציפיים‪.CA19-9 ,CEA :‬‬
‫‪ o‬האבחנה נעשית באמצעות ‪ MRCP‬או ‪.CT‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הוא בעיקר ניתוחי ‪ -‬ביצוע ‪ cholecystectomy‬פשוטה או רדיקלית‪ ,‬עבור ‪ 1stage‬או ‪ ,2‬בהתאמה‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪163‬‬
 ‫‪ o‬אחוזי השרידות ל‪ 5-‬שנים מתקרבים ל‪ 100%-‬עבור ‪ ,stage 1‬ונעים בין ‪ 60-90%‬עבור ‪.stage 2‬‬
‫‪ o‬סרטן מתקדם יותר הוא בעלת אחוזי שרידות נמוכים יותר‪ ,‬ורוב הגידולים הם לא נתיחים‪.‬‬
‫‪ o‬קרינה אדג'ובנטית מבוצעת במידה ויש מחלה גם בבלוטות לימפה מקומיות‪ ,‬אך לא נראה עליה בשרידות‪.‬‬
‫‪ o‬אין מקום לכימותרפיה בסרטן מתקדם או גרורתי‪.‬‬

‫‪Carcinoma of the papilla of Vater‬‬

‫‪ ‬הגידול מתחיל ‪ 2‬ס"מ מהקצה הדיסטלי של ה‪ CBD-‬ובדרך כלל (‪ )90%‬מדובר באדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬בדרך כלל יש מעורבות של בלוטות לימפה מקומיות (‪ )50%‬והכבד הוא אתר השכיח ביותר לגרורות‪.‬‬
‫‪ ‬הסימפטום הראשון השכיח ביותר הוא צהבת‪ ,‬וחולים מסוימים מתייצגים גם עם גרד‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬וכואב אפיגסטרי‪.‬‬
‫‪ ‬הערכה ראשונית‪ US -‬בטן להערכת מעורבות וסקולרית‪ ,‬הרחבת דרכי מרה‪ ,‬ונגעים בכבד‪.‬‬
‫‪ ‬המשך הדמייה‪.MRCP ,MRI ,CT -‬‬
‫‪ ‬הטיפול היעיל ביותר הוא כריתה‪ -pylorus- sparing pancreaticoduodenectomy -‬הליך אגרסיבי שמביא לאחוזי שרידות‬
‫גבוהים יותר מכריתה מקומית‪ .‬אחוזי השרידות עומדים על ‪ 25%‬ל‪ 5-‬שנים בחולים נתיחים עם קשריות לימפה נגועות‪ ,‬ו‪50%-‬‬
‫בחולים ללא מעורבות קשריות לימפה‪.‬‬
‫‪ ‬שלא כמו ב‪ 80% ,CCC-‬מהחולים נחשבים לנתיחים בזמן האבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬כימותרפיה אדג'ובנטית או רדיותרפיה לא העלו את אחוזי השרידות‪.‬‬
‫‪ ‬בגידול גרורתי‪ ,‬השימוש בכימותרפיה עדיין בגדר נסיוני‪.‬‬

‫גרורות בכבד‬
‫לרוב מגידולים ראשוניים בקולון‪ ,‬לבלב ושד‪ ,‬אך יכולים להגיע מכל איבר עם גידול ראשוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מלנומות אוקולריות נוטות לשלוח גרורות לכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גידול השולח גרורות לכבד הוא בדרך כלל בעל פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גרורות בכבד מסרטן שד ו‪ CRC-‬טופלו בעבר עם הזרקה ממושכת של כימותרפיה לעורק ההפטי‪ .‬אך כעת קיימות תרופות‬ ‫‪‬‬
‫סיסטמיות יותר יעילות עבור שני סוגי הסרטנים‪ ,‬במיוחד עם הוספת ה‪ oxalipaltin-‬לטיפול ב‪ ,CRC-‬שהורידו את הצורך‬
‫בטיפול בהזרקה לעורק ההפטי‪ .‬במחקר גדול הבדק טיפול סיסטמי מול טיפול הזרקה בשילוב עם כימו' סיסטמית‪ ,‬לחולים‬
‫שקיבלו טיפול בהזרקה לא היה יתרון הישרדותי‪ ,‬בעיקר בגלל פיזור חוץ כבדי‪.‬‬
‫טיפול ב‪ 90Yttrium resin beads-‬אושר בארה"ב כטיפול לגרורות בכבד של ‪.CRC‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן להשיג פליאציה על ידי שימוש בכמואמבוליזציה‪ PEI ,‬ו‪.RFA-‬‬ ‫‪‬‬

‫גידולים שפירים של הכבד‬

‫הגידולים השכיחים הם‪ :‬המנגיומה‪ ,‬אדנומה‪ ,‬ו‪. Focal nodular hyperplasia (FNH)-‬‬ ‫‪‬‬
‫כולם יותר שכיחים בנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המנגיומה‪ -‬הגידול השפיר השכיח‪ .‬לחלוטין ללא פוטנציאל ממאיר‪ .‬טיפול‪ -‬רק במקרה שיש סימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ -Focal nodular hyperplasia (FNH‬בדרך כלל שפיר ולא דורש טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אדנומה‪ -‬יכולות להיות מסות גדולות בגודל ‪ 8-15‬ס"מ‪ .‬קשור בגלולות למניעת הריון‪ .‬עשויות לגרום לכאב‪ ,‬לדמם (‪ )30%‬או‬ ‫‪‬‬
‫להקרע ולגרום לבעיות חריפות‪ .‬פוטנציאל נמוך של שינוי ממאיר‪ -‬ולכן מומלץ להסירן ניתוחית (בנוסף לפוטנציאל הדימום‬
‫שלהם ולגודלן)‪.‬‬
‫כאשר מגלים מסה בכבד‪ ,‬מייעצים תחילה לחולים להפסיק טיפול ב‪ ,sex steroids-‬היות וכך ניתן לגרום לנסיגה של אדנומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההבחנה בין המצבים‪ triphasic CT -‬בפרוטוקול ‪ HCC fast bolus‬להדגמה של הפאזה העורקית עם הדגמה עוקבת של פאזה‬ ‫‪‬‬
‫ורידית מאוחרת‪.‬‬
‫אדנומות בדרך כלל לא מתפתחות על רקע של שחמת כבד‪ ,‬למרות שהן אדנומות והן ‪ HCC‬מודגמים כמאוד וסקולריים בפאזה‬ ‫‪‬‬
‫העורקית ב‪ ,CT-‬ושניהם יכולים להתייצג עם דימום (‪ 40%‬מהאדנומות)‪ .‬אולם לאדנומות יש גבולות ברורים וחלקים‪,‬‬
‫והומוגניות ברורה‪ ,‬במיוחד בפאזה פורטלית מאוחרת‪ ,‬בעוד ‪ HCC‬כבר לא מודגם‪.‬‬
‫‪ FNH‬מציג צלקת מרכזית אופיננית שהיא היפווסקולרית בפאזה עורקית‪ ,‬והיפרוסקולרית בפאזות מאוחרות ב‪ MRI .CT-‬זו‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה רגישה יותר להדגשת המאפיינים של ‪.FNH‬‬

‫‪164‬‬
 ‫‪#369 - Diseases of the Gallbladder & Bile Ducts‬‬
‫פיזיולוגיה של יצור וזרימת מרה‬
‫הרכב והפרשת המרה‬
‫מרה נוצרת בתוך לובולות הכבד ומופרשת לתוך רשת סבוכה של קנליקולי‪ ,‬צינורות מרה קטנים וגדולים יותר העוברים ביחד‬ ‫‪‬‬
‫עם דרכי הלימפה והענפים של הוריד הפורטלי והעורק ההפטי בתוך המעברים הפרוטליים שבין הלובולות ההפטיות‪.‬‬
‫צינורות המרה האינטרה‪-‬לובולרים מתאחדים כדי ליצור צינורות מרה גדולים יותר שיוצרים בסופו של דבר את ה‪right & -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,left heptic ducts‬אשר מתחברים עם ה‪ cystic duct -‬מכיס המרה ליצירת ה‪ .(CBD) common bule duct -‬צינור זה נכנס‬
‫לתוך הדואדנום (בדרך כלל לאחר שמתחבר עם ה‪ )main pancreatic duct -‬דרך האמפולה ע"ש וואטר‪.‬‬
‫המרה הכבדית היא נוזל איזוטוני עם הרכב אלקטרוליטים הדומה לפלזמת הדם‪ .‬הרכב האלקטרוליטים בכיס המרה שונה‬ ‫‪‬‬
‫מזה שבמרה הכבדית משום שרוב האניונים הלא‪-‬אורגנים‪ ,‬כלור וביקרבונט‪ ,‬נספגים על ידי האפיתל של כיס המרה‪ .‬כתוצאה‬
‫מספיגה של מים‪ ,‬הריכוז הכולל של המרה עולה מ‪ 3-4 g/dL -‬במרה הכבדית ל‪ 10-15 g/dL -‬בכיס המרה‪.‬‬
‫המרכיבים העיקריים של המרה (לפי אחוז המולים) כוללים‪ :‬מלחי מרה (‪ lecithin ,)80%‬ופוספוליפידים נוספים (‪ ,)16%‬ו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .)4%( unesterified cholesterol‬במצב ליטוגני‪ ,‬ערך הכולסטרול יכול לעלות עד ל‪ .8-10% -‬מרכיבים נוספים כולל בילירובין‬
‫מצומד‪ ,‬חלבונים (אימונוגלובולינים‪ ,‬אלבומין‪ ,‬מטבוליטים של הורמונים וחלבונים נוספים שעוברים מטבוליזם בכבד)‪,‬‬
‫אלקטרוליטים‪ ,‬מוקוס ובדרך כלל גם תרופות והמטבוליטים שלהן‪.‬‬
‫ההפרשה הבזאלית היומית של מרה הפטית היא ‪ .500-600 mL‬הרבה מן החומרים הנקלטים או המיוצרים ע"י ההפטוציטים‬ ‫‪‬‬
‫מופרשים לתוך הקנליקולי‪ .‬ישנם חומרים כמו פוספוליפידים‪ ,‬חלק ממלחי המרה וממרכיבי הכולסטרול המיוצרים‬
‫בהפטוציטים‪.‬‬
‫קיימים ‪ 3‬מנגנונים אשר אחראים על ויסות זרימת המרה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬טרנספורט אקטיבי של מלחי מרה מההפטוציט לקנליקולי‪.‬‬
‫‪ .2‬טרנספורט אקטיבי של שאר האניונים האורגניים‪.‬‬
‫‪ .3‬הפרשה ‪ ,cholangiocellular‬המנגנון הנ"ל מתווך על ידי סקרטין ותלוי בפעילות ‪ cyclic-AMP‬ומביא להפרשה של נוזל‬
‫עשיר בנתרן וביקרבונט לתוך צינורות המרה‪.‬‬

‫חומצות המרה‬
‫חומצות המרה הראשוניות‪ ,‬חומצות כוליות ו‪ (CDCA) chenodeoxycholic acid -‬מיוצרות מכולסטרול בכבד‪ ,‬מצומדות עם‬ ‫‪‬‬
‫גליצין או טאורין‪ ,‬ומופרשות לתוך המרה‪ .‬חומצות מרה שניוניות‪ ,‬כולל דאוקסיכולאט וליטוכולאט‪ ,‬מיוצרות במעי כמטבוליט‬
‫בקטריאלי של חומצות המרה הראשוניות‪ .‬ליטוכולאט נספגת פחות טוב מהמעי מחומצת דאוקסיכולאט‪ .‬חומצה שניונית‬
‫נוספת‪ ,‬שנמצאת בריכוז נמוך יותר היא ‪ ,)UDCA( ursodeoxycholat‬שהיא סטראו‪-‬איזומר של ‪ .CDCA‬באנשים בריאים‬
‫יחס הצימוד של גליצין וטאורין הוא כ‪.1:3 -‬‬
‫חומצות מרה הן מולקולות דמויות דטרגנט‪ ,‬אשר מתארגנות כמיצלות (‪ )micelles‬בתמיסות מימיות וכאשר הן בריכוז של‬ ‫‪‬‬
‫מעל ‪ .2mM‬המסיסות של כולסטרול לבדו במרה תלויה הן בריכוז הכולל של ליפידים והן ביחס המולרי של חומצות מרה‬
‫ולציטין (‪ .)lecithin‬יחס תקין של חומצות מרה ולציטין מביא להיווצרות של ‪ Mixed micelles‬מסיסות‪ ,‬ויחס אב‪-‬נורמלי‬
‫יביא ליצירה של קריסטלי כולסטרול במרה‪.‬‬
‫חומצות מרה מסייעות להפרשה מרתית של כולסטרול ובנוסף לכך הן מסייעות לספיגה תקינה של שומנים במעי‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪‬‬
‫כולסטרול וויטמינים מסיסים בשומן‪ ,‬דרך מנגנון העברת מיצלות (פרק ‪ .)349‬כמו כן‪ ,‬חומצות מרה משמשות ככוח פיזיולוגי‬
‫עיקרי לזרימה של המרה הכבדית ועוזרות בהעברת מים ואלקטרולטים במעי הדק והגס‪.‬‬

‫המעגל האנטרו‪-‬הפטי‬
‫חומצות מרה משומרות באופן יעיל בתנאים נורמליים‪ .‬כאשר הן לא מצומדות‪ ,‬הן נספגות בדיפוזיה פאסיבית לאורך מערכת‬ ‫‪‬‬
‫העיכול‪ .‬כמותית‪ ,‬ההעברה האקטיבית של חומצות מרה מצומדות באיליום הרבה יותר חשובה למחזוריות של חומצות מרה‬
‫(פרק ‪ .)349‬חומצות המרה הנספגות נכנסות לזרם הדם הפורטלי ונלקחות במהירות על ידי ההפטוציטים‪ ,‬מצומדות מחדש‬
‫ומופרשות שנית לתוך המרה (המעגל האנטרו‪-‬הפטי)‪.‬‬
‫מאגר תקין של חומצות מרה הוא כ‪ 2-4 -‬גרם‪ .‬במהלך עיכול ארוחה‪ ,‬המאגר עובר לפחות מחזור אנטרו‪-‬הפטי אחד או יותר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫תלוי בגודל ובהרכב הארוחה‪ .‬באופן תקין‪ ,‬מאגר חומצות המרה ממוחזר כ‪ 5-10 -‬פעמים ביום‪ .‬ספיגה במעי של המאגר יעילה‬
‫ב‪ ,95% -‬ולכן איבוד של מרה בצואה נע בין ‪ 0.2-0.4‬גרם ליום‪ .‬במצב יציב‪ ,‬האיבוד בצואה מפוצה על ידי יצור יומיומי של מרה‬
‫ע"י הכבד‪ ,‬ולכן גודל מאגר חומצות המרה נותר יציב‪.‬‬
‫חומצות מרה במעיים משחררות )‪fibroblast growth factor 19 (FGF19‬לתוך המחזור‪ ,‬ומשם הוא מועבר לכבד ומדכא את‬ ‫‪‬‬
‫יצור חומצות המרה מכולסטרול על ידי עיכוב האנזים מגביל הקצב ‪ (CYP7A1) cytochrome P450 7A1‬ובנוסף מאפשר‬
‫הרפיה של כיס המרה‪.‬‬
‫היצור המקסימאלי של חומצות המרה הוא כ‪ 5 -‬גרם ליום‪ ,‬וכך האיבוד של חומצות מרה בצואה מותאם על ידי עלייה ביצור‬ ‫‪‬‬
‫הכבדי‪ .‬ייתכן וכמות זו לא מספיקה למלא את המאגר כאשר יש פגם בספיגה של חומצות מרה במעיים‪.‬‬

‫תפקוד כיס המרה והספינקטרים‬

‫במצב של צום‪ ,‬הספינקטר ע"ש אודי הוא בעל התנגדות גדולה לזרימת מרה מה‪ CBD-‬לתריסריון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התכווצויות טונית של הספינקטר נועדו כדי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬למנוע רפלוקס של תוכן מהתריסריון לתוך צינורות הלבלב והמרה‪.‬‬
‫‪ .2‬לתרום למילוי של כיס המרה‪.‬‬
‫הפקטור העיקרי השולט בפינוי של כיס מרה הוא ההורמון הפפטידי ‪ ,(CCK) cholecystokinin‬אשר משוחרר מהמוקוזה‬ ‫‪‬‬
‫הדואודנלית בתגובה לעיכול של שומנים וחומצות אמינו‪ CCK .‬גורם ל‪:‬‬
‫‪165‬‬
 ‫‪ .1‬התכווצות חזקה של כיס המרה‪.‬‬
‫‪ .2‬ירידה בהתנגדות של הספינקטר ע"ש אודי‪.‬‬
‫‪ .3‬זרימה של תוכן מרתי לתוך התריסריון‪.‬‬
‫המרה הכבדית מרוכזת בתוך כיס המרה על ידי ספיגה טרנס‪-‬מוקוזלית תלוית אנרגיה של מלחים ואלקטרוליטים‪ .‬כמעט כל‬ ‫‪‬‬
‫מאגר המרה נלקח לתוך כיס המרה במהלך הצום של הלילה לפני המעבר לתריסריון עם הארוחה הראשונה של היום‪ .‬התכולה‬
‫התקינה של כיס המרה היא של כ‪ 30 -‬מ"ל מרה‪.‬‬

‫מחלות כיס המרה‬

‫‪Congenital Anomalies‬‬
‫‪ ‬אנומליות של דרכי המרה הן לא שכיחות וכוללות אבנורמליות במספר‪ ,‬גודל וצורה (אגנזיה של כיס המרה‪ ,‬דופילקציות‪,‬‬
‫גדלים שונים של כיס המרה ודיברטיקולי)‪.‬‬
‫‪ -Phrygian cap ‬צורה קלינית בלתי מזיקה בה מחיצה מלאה או חלקית מפרידה בין הפונדוס לבין גוף הכיס‪.‬‬
‫‪ ‬קיימות גם אנומליות של מיקום כיס המרה והן אינן שכיחות גם כן‪ .‬לדוגמא‪ :‬כיס מרה שמאלי‪ ,‬תוך כבדי ו‪( "floating" -‬מצב‬
‫מקדים לתסביב אקוטי‪ ,‬וולוולוס או הרניאציה של כיס המרה)‪.‬‬

‫‪Gallstones‬‬
‫מבוא‬
‫‪ o‬קיימות ב‪ 10-15% -‬מהמבוגרים בארה"ב‪/‬דרום אמריקה‪/‬אירופה‪.‬‬
‫‪ o‬יותר בנשים (‪ 16.6%‬לעומת ‪ 7.9%‬בגברים בארה"ב)‪.‬‬
‫‪ o‬יותר שכיחות מעל גיל ‪.50‬‬
‫‪ o‬נוצרות בשל הרכב מרה לא תקין‪.‬‬

‫סוגים‬
‫‪ o‬אבני כולסטרול‪ -‬מעל ל‪ 90% -‬מהאבנים בחברה מערבית המתועשת‪ .‬בד"כ מכילות מעל ל‪ 50% -‬כולסטרול מונוהידראט‬
‫בנוסף לתערובת של מלחי סידן‪ ,‬פיגמנטי מרה‪ ,‬חלבונים וחומצות שומן‪.‬‬
‫‪ o‬אבני פיגמנט‪ -‬מכילות בעיקר ‪ ,calcium bilirubinate‬ופחות מ‪ 20% -‬כולסטרול‪ .‬מסווגות לאבנים "שחורות" ו"חומות"‪-‬‬
‫שניוניות לזיהום מרתי כרוני‪.‬‬

‫אבני כולסטרול ו‪Biliary sludge -‬‬

‫כולסטרול ופוספוליפידים מופרשים לתוך המרה בוזיקולות דו‪-‬שכבתיות אשר מומרות בהמשך למיצלות מעורבות המכילות‬ ‫‪‬‬
‫חומצות מרה‪ ,‬פוספוליפידים וכולסטרול‪ .‬אם יש עודף של כולסטרול ביחס לפוספולידים ולחומצות המרה‪ ,‬נותרות וזיקולות‬
‫העשירות בכולסטרול אשר נאגרות לוזיקולות גדולות בהן נוצרים גבישי כולסטרול (ציור ‪.)369-1‬‬
‫ישנם מספר מנגנונים חשובים התורמים ליצירה של מרה ליתוגנית (בה נוצרות אבנים)‪ .‬החשוב מביניהם הוא עליה בהפרשת‬ ‫‪‬‬
‫כולסטרול במרה‪ ,‬מצב זה קשור ל‪ :‬השמנה‪ ,‬תסמונת מטבולית‪ ,‬תזונה עשירה בקלוריות ובכולסטרול‪ ,‬ותרופות (לדוגמא‬
‫‪ .)clofibrate‬בנוסף‪ ,‬ייתכן כתוצאה הן של פעילות מוגברת של ‪( HMG-CoA reductase‬אנזים אשר אחראי על יצירת‬
‫כולסטרול בכבד)‪ ,‬והן של עליה בספיגת כולסטרול מזרם הדם על ידי הכבד‪.‬‬
‫בחולים עם אבני מרה‪ ,‬כולסטרול המגיע מהתזונה מעלה הפרשה של כולסטרול במרה‪ .‬מצב זה אינו מתרחש בחולים ללא אבני‬ ‫‪‬‬
‫מרה עם תזונה עשירה בכולסטרול‪.‬‬
‫בנוסף לגורמים שהוזכרו‪ ,‬גם גורמים גנטיים משחקים תפקיד חשוב במחלת אבני מרה‪ .‬במחקר שעסק באבני מרה‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומטיות בתאומים‪ ,‬נמצאה עדות חזקה למעורבות של גורמים גנטיים בפתגונזה של אבני מרה‪ .‬פולימורפיזם‬
‫נוקלאוטידי בגן המקודד לטרנספורטר של כולסטרול בכבד ‪ ABCG5/G8‬נמצא ב‪ 21% -‬מהחולים עם אבני מרה לעומת ‪9%‬‬
‫באוכלוסייה הכללית‪ .‬שכיחות גבוהה של אבני מרה נמצאה בקרובי משפחה מדרגה ‪ 1‬של נשאים של אבני מרה ובאוכלוסיות‬
‫אתניות מסוימות בהן זוהה מאפיין גנטי משותף‪.‬‬
‫על אף שלרוב אבני הכולסטרול יש בסיס פוליגני‪ ,‬זוהו גם סיבות מונוגניות נדירות‪ .‬לאחרונה זוהתה מוטציה ב‪CYP7A1 -‬‬ ‫‪‬‬
‫שמביאה לירידה בביטוי של האנזים ‪ ,cholesterol 7-hydroxylase‬אשר מזרז את השלב הראשון בקטבוליזם של כולסטרול‬
‫ויצור חומצות מרה‪ .‬מצב הומוזיגוטי מקושר עם היפרכולסטרולומיה ואבני מרה‪.‬‬
‫מוטציה ב‪ ,(ABCB4) MDR3 -‬אשר מקדד למשאבה המוציאה פוספוליפידים מההפטוציט‪ ,‬יכולה להביא לפגם בהפרשה של‬ ‫‪‬‬
‫פוספוליפידים לתוך המרה ובכך לרוויה של כולסטרול במרה והיווצרות של אבני כולסטרול בכיס המרה ובצינורות המרה‪.‬‬
‫ניתן להגיד כי עודף של כולסטרול מרתי הוא כתוצאה מהפרשה ביתר של כולסטרול‪ ,‬אך גם כתוצאה מהפרשה מועטה של‬
‫חומצות מרה ופוספוליפידים‪.‬‬
‫פגם נוסף במטבוליזם של חומצות המרה שעלול להביא למרה עשירה בכולסטרול הוא החלפה של החומצה הכולית בחומצה‬ ‫‪‬‬
‫דאוקסיכולית ‪ ‬הפרשה מוגברת של כולסטרול לתוך המרה‪ .‬מרה עשירה בכולסטרול זהו גורם חשוב ליצירה של אבני מרה‪,‬‬
‫אך לא מספיק לבדו היות והזמן שלוקח לגבישי הכולסטרול להתגבש ארוך מהזמן שהמרה נותרת בתוך כיס המרה‪.‬‬
‫מנגנון נוסף חשוב הוא נוקלאציה (‪ )nucleation‬של גבישי כולסטרול מונוהידראט‪ ,‬אשר מואץ באנשים עם מרה ליתוגנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המנגנון השלישי ליצירה של אבני כולסטרול הוא היפו‪-‬מוביליות של כיס המרה‪ .‬אם כיס המרה מרוקן את כל המרה עשירת‬ ‫‪‬‬
‫הכולסטרול וגבישי הכולסטרול‪ ,‬אבנים לא יוכלו להיווצר בתוכו‪ .‬אחוז גבוה מהחולים עם אבני מרה מראים התרוקנות לא‬
‫תקינה של כיס המרה‪ .‬במבחנים הדמייתיים ניתן לראות נפח גדול של כיס המרה במהלך צום וגם לאחר ארוחה‪ ,‬וכי‬
‫ההתרוקנות לאחר מתן גירוי היא ירודה‪ .‬השכיחות של אבנים עולה במצבים כמו צום‪ ,‬תזונה פראנרטלית‪ ,‬היריון ובשימוש‬
‫בתרופות המעכבות את תנועתיות כיס המרה‪.‬‬
‫‪Biliary sludge‬‬ ‫‪‬‬

‫‪166‬‬
 ‫‪ o‬חומר עבה ומוקוזיאלי‪ ,‬עשיר בגבישי כולסטרול‪-‬לציטין‪ ,‬גבישי כולסטרול מונוהידראט‪ ,‬קלציום בילירובינאט וג'ל מוציני‪,‬‬
‫ע"פ מספר מחקרים‪ ,‬חומר זה מהווה פרקורסור ליצירה של אבנים‪.‬‬
‫‪ o‬נוכחות של ‪ Biliary sludge‬מרמזת על שני פגמים‪:‬‬
‫‪ .1‬המאזן התקין בין הפרשת מוצין בכיס המרה לפינוי שלו נפגם‪.‬‬
‫‪ .2‬התרחשה נוקלאציה של מרכיבי המרה‪.‬‬
‫‪ o‬שני מצבים נוספים הקשורים ליצירה של אבני כולסטרול או ‪ Biliary sludge‬הם‪ :‬היריון וירידת משקל מהירה ע"י דיאטה‬
‫עם צריכה קלורית מועטה‪.‬‬
‫‪ o‬במהלך היריון ישנם שני שינויים הקשורים ליצירה של מרה ליתוגנית‪:‬‬
‫‪ .1‬עלייה ברמות הכולסטרול במרה במהלך הטרימסטר השלישי‪.‬‬
‫‪ .2‬התכווצות חלשה יותר של כיס המרה בתגובה לארוחה ולכן גם התרוקנות לא מלאה של הכיס‪.‬‬
‫‪ Biliary sludge o‬נוצר ב‪ 20-30% -‬מהנשים בהיריון ואבני מרה נוצרות ב‪ .5-12% -‬על אף ש‪ Biliary sludge -‬הוא ממצא‬
‫שכיח בהיריון‪ ,‬הוא בד"כ אסימפטומטי ועובר באופן ספונטני לאחר הלידה‪ .‬אבני מרה הן פחות שכיחות ומתייצגות בד"כ‬
‫עם כאב קוליקי‪ ,‬וגם נעלמות ספונטנית לאחר הלידה‪.‬‬
‫ב‪ 10-20% -‬מהאנשים שהורידו במשקל באופן מהיר על ידי דיאטה דלת קלוריות מפתחים אבנים בכיס מרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לסיכום‪ ,‬אבני מרה מתפתחות בגלל מספר פגמים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מרה עשירה בכולסטרול‪.‬‬
‫‪ .2‬נוקלאציה של כולסטרול מונוהידראט‪.‬‬
‫‪ .3‬התכווצות אבנורמלית של כיס המרה ואיחור בהתרוקנות‪.‬‬
‫‪ .4‬מצבים נוספים שידועים כגורמים ליצירת אבני כולסטרול מפורטים בטבלה ‪.369-1‬‬
‫פתוגנזה (מתייחסת לאבני כולסטרול‪ ,‬הפתוגנזה לאבני פיגמנט לא ידועה)‪ -‬עליה בהפרשת כולסטרול ע"י הכבד יחד עם ירידה‬ ‫‪‬‬
‫בכמות מלחי המרה ‪ ‬ריוויון יתר של מלחי המרה ‪ ‬היפומוטיליות של כיס המרה ‪ ‬סטאזיס ‪ ‬הצטברות מרה בצורה של‬
‫אבן‪.‬‬
‫גורמי סיכון לאבני כולסטרול‪female, forty, fertile, fat =4 f's :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גיל‪ -‬סביב גיל ‪.40‬‬
‫‪ o‬נשים בהיריון‪.‬‬
‫‪ ‬באחוז גבוה מהנשים בהיריון יהיה ‪( gallbladder sludge‬בוץ מרתי)‪.‬‬
‫‪ ‬לכ‪ 10% -‬יהיו אבנים אשר במרבית המקרים יהיו א‪ -‬סימפטומטיות ויעלמו לאחר הלידה‪.‬‬
‫‪ o‬ירידה מהירה במשקל בעזרת דיאטה דלת קלוריות‪.‬‬
‫‪ o‬שמנים‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות‪ -‬כמו ‪.Clofibrate‬‬
‫‪.PBC o‬‬
‫‪ o‬הפרעות גנטיות‪.‬‬
‫‪.Spinal cord injury o‬‬

‫‪167‬‬
 ‫אבני פיגמנט‬
‫אבני פיגמנט שחורות מורכבות מקלציום ביקרבונט טהור או מקומפלקסים דמויי פולימר עם קלציום ו‪mucin -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .glycoproteins‬הן שכיחות יותר בחולים עם מצבים המוליטיים כרוניים (עליה של בילרובין מצומד במרה)‪ ,‬שחמת כבד‪,‬‬
‫תסמונת ג'ילברט או ‪ .CF‬נראה אבני פיגמנט שחורות גם בחולים לאחר ‪.ileal resection or bypass‬‬
‫אבני פיגמנט חומות מורכבות ממלחי סידן של בילרובין לא מצומד עם כמויות משתנות של כולסטרול וחלבון‪ .‬הן נוצרות בשל‬ ‫‪‬‬
‫נוכחות כמויות עולות של בילירובין לא מצומד ושאינו מסיס במרה‪.‬‬
‫אבני פיגמנט שכיחות באסיה ובד"כ קשורות לזיהומים בכיס המרה ובעץ המרתי (טבלה ‪.)369-1‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון לאבני פיגמנט‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המוליזה כרונית‪.‬‬
‫‪ o‬צירוזיס אלכוהולית‪.‬‬
‫‪.Pernicious anemia o‬‬
‫‪.Cystic fibrosis o‬‬
‫‪.Gilbert’s syndrome o‬‬
‫‪ o‬מחלה של ה‪.ileum -‬‬

‫אבחנה (טבלה ‪)369-2‬‬

‫צילום בטן ריק‪ -‬מאפשר לזהות אבנים שמכילות מספיק סידן כדי להיות רדיו‪-‬אופקיות (‪ 10-15%‬מאבני הכולסטרול ו‪50% -‬‬ ‫‪‬‬
‫מאבני הפיגמנט)‪ .‬ניתן לזהות גם ‪.gallstone ileus ,limey bile ,porcelain gallbladder ,emphysematous cholecystits‬‬
‫‪ US‬של כיס המרה‪ -‬בדיקת הבחירה‪ .‬מדויק בזיהוי ‪ cholelithiasis‬והחליף את בדיקת ה‪.)369-2A( oral cholangiography-‬‬ ‫‪‬‬
‫במרכזים רפואיים גדולים שיעור ה‪ FP-‬וה‪ FN-‬הוא כ‪.2-4% -‬‬
‫ניתן להעריך גם התרוקנות של כיס המרה‪ ,‬ולזהות אבנים קטנות עד ‪ 1.5‬מ"מ על ידי שימוש בקריטריונים ידועים (נוכחות צל‬ ‫‪‬‬
‫אקוסטי בתוך הלומן של כיס המרה המשתנה עם תנוחת החולה)‪.‬‬
‫‪ -Biliary sludge‬אקגוניות נמוכה‪ ,‬יוצר שכבה בתוך כיס המרה שמיקומה משתנה עם תנוחת החולה‪ ,‬אך לא יוצרת צל אקוגני‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫מה שעוזר להבדיל את ה‪ sludge -‬מהאבנים‪.‬‬
‫‪ -HIDA‬חוסר יכולת להדגים את הכיס מרה מעיד על נוכחות חסימה של ה‪.cystic duct -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )OCG( -oral cholangiography‬בעבר הייתה יעילה לזיהוי אבנים אך כעת הוחלפה על ידי בדיקת ה‪ .US -‬יעילה להערכה של‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ cystic duct-‬והתרוקנות הכיס‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתן להשתמש בבדיקה זו לצורך הערכה של גודל ומספר אבנים והאם הן מסוידות‪.‬‬
‫נעשה שימוש בחומרים רדיואקטיביים כמו ‪ (HIDA, DIDA, DISIDA) Tc-labeled N-substituted imino-diacetic‬אשר‬ ‫‪‬‬
‫מפונים מהר מזרם הדם ומופרשים לתוך העץ המרתי בריכוזים גבוהים גם בנוכחות של עליה קלה‪-‬בינונית בבילירובין בדם‪.‬‬
‫כישלון בהדמיה של כיס המרה בנוכחות של צינורות מרה מודגמים עשוי להצביע על חסימה של ה‪ ,cystic duct-‬כוליציסטיטיס‬ ‫‪‬‬
‫אקוטי או כרוני‪ ,‬או חסר של איבר לאחר ניתוח‪.‬‬

‫‪168‬‬
 ‫סימפטומים של אבנים בכיס מרה‬
‫אבני מרה בד"כ מתייצגות בשל היווצרות דלקת‪/‬חסימה בגלל מעברן ל‪.cystic duct/CBD -‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטום הספציפי והמאפיין ביותר של מחלת אבני מרה הוא ‪ biliary colic‬קבוע ובדרך כלל מופיע לטווח ארוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Biliary colic‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאבים המתחילים בפתאומיות‪ ,‬יכולים להמשך בין ‪ 30‬דקות ל‪ 5 -‬שעות‪ ,‬ושוככים בהדרגה‪/‬במהירות‪.‬‬
‫‪ o‬במידה והכאבים נמשכים מעבר ל‪ 5 -‬שעות ‪ ‬חשד ל‪.acute cholecystitis -‬‬
‫‪ o‬כאב קבוע‪ ,‬ולא התקפי (על אף השימוש במילה ‪.)colic‬‬
‫‪ o‬לעיתים נגרמים בעקבות ארוחה שומנית או ארוחה גדולה לאחר צום‪.‬‬
‫חסימה של ה‪ CBD/cystic duct -‬ע"י אבן גורמת לעליה בלחץ האינטרה‪-‬לומינלי והרחבה של הצינור ללא יכולת להרפות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התוצאה היא כאב ויסרלי חמור וקבוע‪ ,‬מלאות אפיגסטרית או ב‪ RUQ-‬עם הקרנה אופיינית לאזור הסקפולה הימנית‪/‬הכתף‪.‬‬
‫בחילות והקאות בדרך כלל מלוות את הכאבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חום וצמרמורת‪ -‬לרוב מרמז על סיבוכים כמו ‪ ,cholecystitis‬פנקריאטיטיס או ‪.cholangitis‬‬ ‫‪‬‬
‫בילירובין ↑‪ -↑Alk Phos ,‬מרמז על נוכחות של אבן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מלאות אפיגסטרית‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬גיהוקים או גזים‪ ,‬בד"כ לאחר ארוחה שומנית‪ -‬מאפיינים מחלת אבנים בדרכי מרה אך לא‬ ‫‪‬‬
‫ספציפיים ל‪.biliary calculi -‬‬

‫מהלך המחלה‬
‫‪ 60-80%‬מהאנשים עם אבני מרה א‪-‬סימפטומטיות נשארים ללא סימפטומים גם בתקופת מעקב של עד ‪ 25‬שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיכוי לפתח סימפטומים במהלך ‪ 5‬שנים מהאבחנה עומד על ‪ 2-4%‬לשנה ויורד במהלך השנים לאחר מכן ל‪.1-2% -‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות השנתית של סיבוכים היא ‪.0.1-0.3%‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים אשר נשארו א‪-‬סימפטומטיים במהלך ‪ 15‬שנה לא סביר כי יפתחו סימפטומים בעתיד‪ ,‬ואלה שכן פיתחו סיבוכים בגלל‬ ‫‪‬‬
‫אבני מרה חוו תסמינים מזהירים קודם‪.‬‬
‫ניתוח של הנתונים מראה כי הסיכוי המצטבר למוות כתוצאה ממחלת אבני מרה תו"כ מעקב הוא קטן וכי כריתת כיס מרה‬ ‫‪‬‬
‫מניעתית אינה מומלצת‪.‬‬
‫סיבוכים הדורשים כריתת כיס מרה רבה יותר שכיחים בחולים אשר פיתחו סימפטומים כמו כאב ביליארי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים אשר אובחנו בגיל צעיר נוטים יותר לפתח סימפטומים מאשר חולים אשר אובחנה לראשונה מעל לגיל ‪.60‬‬ ‫‪‬‬
‫חולי סכרת נוטים יותר לפתח סיבוכים הקשורים לזיהומים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫חולה א‪-‬סימפטומטי ‪ ‬מעקב‪ ,‬אפשר לשקול ‪ cholecystectomy‬פרופילקטי אם הוא בסיכון לסיבוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינדיקציות לכריתת כיס מרה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬נוכחות של סימפטומים תדירים או חמורים מספיק שמפריעים לאורח החיים התקין של המטופל‪.‬‬
‫‪ .2‬סיבוכים קודמים של של מחלת אבני מרה (היסטוריה של כוליציסטיטיס אקוטית‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬פיסטולה בכיס מרה)‪.‬‬
‫‪ .3‬קיום מחלה נלווית המעלה את הסיכון לסיבוכים (כיס מרה מסויד‪/porceline/‬התקף קודם של כוליציסטיטיס‬
‫אקוטית)‪.‬‬
‫‪ .4‬אבנים גדולות > ‪ 3‬ס"מ או אבנים עגונות בתוך כיס מרה שאינו תקין קונגניטלית‪.‬‬
‫‪ .5‬במקומות מסוימים גם גיל צעיר מהווה אינדיקציה לכריתת כיס מרה רוטינית עם אבנים "שקטות"‪.‬‬
‫ניתוח הבחירה‪-‬שיטה לפרוסקופית‪ -‬קיצור ימי אשפוז‪ ,‬הגבלה מינימלית בתנועה‪ ,‬עלויות נמוכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחקרים שבוצעו על מעל ל‪ 4000 -‬חולים שעברו כריתת כיס מרה לפרוסקופית‪ ,‬עולה כי אחוז הסיבוכים עמד על כ‪ ,4% -‬מעבר‬ ‫‪‬‬
‫ללפרוטומיה ב‪ ,5% -‬שיעורי המוות היו נמוכים (פחות מ‪ ,)0.1% -‬ושיעור הפגיעות בדרכי המרה היה נמוך (‪.)0.2-0.6%‬‬

‫‪169‬‬
 ‫טיפול תרופתי‪ -‬פירוק אבני המרה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בחולים נבחרים עם כיס מרה תקין ואבני מרה מתחת לקוטר של ‪ 10‬מ"מ‪ ,‬ניתן להשיג פירוק מלא ב‪ 50% -‬מהחולים בטווח‬
‫זמן של ‪ 6‬חודשים עד שנתיים‪.‬‬
‫‪ o‬להשגת תוצאות טובות בזמן סביר‪ ,‬הטיפול צריך להיות מוגבל לאבנים רדיו‪-‬לוסנטיות בקוטר קטן מ‪ 5 -‬מ"מ‪ -‬מינון ה‪-‬‬
‫‪ 10-15 -UDCA‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪.‬‬
‫‪ o‬באבנים מעל ל‪ 10 -‬מ"מ נדיר שנצליח להשיג פירוק מלא‪.‬‬
‫‪ o‬אבני פיגמנט אינן מגיבות לטיפול ב‪.UDCA -‬‬
‫‪ o‬פחות מ‪ 10% -‬מהמטופלים עם אבנים א‪-‬סימפטומטיות הם מועמדים לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫‪ o‬חסרונות הטיפול‪ -‬עלויות גבוהות וטיפול לתקופה ארוכה‪ ,‬חזרה של האבנים ב‪ 30-50% -‬במהלך ‪ 3-5‬שנים‪.‬‬
‫ההצלחה של הניתוחים הלפרוסקופיים הביאה לירידה גדולה בשימוש בטיפול תרופתי בחולים שבעבר לא היו מועמדים לניתוח‬ ‫‪‬‬
‫או ביקשו להימנע מכך‪.‬‬
‫חולים עם אבני כולסטרול שפיתחו חזרה של ‪ choledocholithiasis‬לאחר כריתת כיס מרה יהיו מועמדים לטיפול ארוך טווח‬ ‫‪‬‬
‫ב‪.UDCA -‬‬

‫‪Acute and Chronic Cholecystitis‬‬

‫‪Acute Cholecystitis‬‬
‫‪ ‬דלקת אקוטית של דופן כיס המרה שבדרך כלל מלווה בחסימה של ה‪ cystic duct -‬ע"י אבן‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים לתגובה הדלקתית‬
‫‪ .1‬דלקת מכנית‪ -‬עליה בלחץ האינטרה‪-‬לומינלי והרחבה‪ ,‬וכתוצאה מכך איסכמיה של מוקוזת כיס המרה והדופן‪.‬‬
‫‪ .2‬דלקת כימית‪ -‬הפרשה של ליזולציטין (כתוצאה מהפעילות של פוספוליפאז על לציטין במרה) וחומרים אחרים מהרקמה‪.‬‬
‫‪ .3‬דלקת חיידקית‪ -‬ב‪ 50-85% -‬מהחולים עם ‪.acute cholecystitis‬‬
‫הפתוגנים השכיחים הם‪.Clostridium spp ,Streptococcus spp. ,Klebsiella ,E. coli :‬‬
‫‪ ‬קליניקה‬
‫‪ o‬התחלה פתאומית של כאב ביליארי שהולך ומחמיר‪ 60-70% ,‬מהחולים מדווחים על כאבים דומים בעבר שחלפו ספונטנית‪.‬‬
‫‪ o‬ככל שהכאבים מתמשכים הם הופכים לפחות ממוקמים‪.‬‬
‫‪ o‬מיקום‪ -‬אפיגסטריום‪( RUQ ,‬רגיש למגע)‪ ,‬עם הקרנה לאיזור כתף וסקפולה ימנית‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים מלווה בסימנים פריטוניאליים של דלקת‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬חום נמוך ללא צמרמורת‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב צהבת לא תופיע בשלבים הראשונים‪ ,‬יכולה להופיע במעורבות של דרכי המרה ובלוטות הלימפה מסביב‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ 20-25% -‬מהמקרים ניתן למשש כיס מרה מוגדל ומתוח‪ Murphy’s sign ,‬חיובי (מופק במהלך נשימה עמוקה או שיעול)‪,‬‬
‫‪ ,rebound‬בטן תפוחה‪ ,‬ירידה בקולות מעיים בגלל ‪ ,paralytic ileus‬ללא סימני פריטוניטיס וקשיחות הבטן אם אין‬
‫פרפורציה‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‬
‫‪ o‬על בסיס אנמנזה אופיינית ובדיקה פיזיקלית‪.‬‬
‫‪ o‬הטריאדה לאבחנה‪ -‬כאבים ‪ RUQ‬פתאומיים‪ ,‬חום ולויקוציטוזיס (‪ 10-15‬אלף תאים עם סטייה שמאלה)‪.‬‬
‫‪ o‬עליה קלה בבילירובין (מעל ל‪ )5 mg/dL-‬בפחות ממחצית מהחולים‪ ,‬וברבע מהחולים‪ -‬עליה בינונית באמינו‪-‬טרנספרזות‪.‬‬
‫‪ ‬הדמיה‬
‫‪ US o‬מאתר אבנים ב‪ 90-95% -‬מהמקרים‪ ,‬ויעיל לזיהוי סימני דלקת בכיס (עיבוי דופן‪ ,‬נוזל פריכולציסטי‪ ,‬התרחבות צינור‬
‫המרה)‪.‬‬
‫‪ HIDA o‬יאשר אם רואים רק את צינור המרה ולא את הכיס‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‬
‫‪ o‬כ‪ 75% -‬מהחולים המטופלים תרופתית מראים רמיסיה של הסימפטומים האקוטיים בתוך ‪ 2-7‬ימים מתחילת האשפוז‪.‬‬
‫‪ 25%‬מחולים אלו יחוו חזרה של כליציסטיטיס בתוך שנה‪ ,‬וכ‪ 60% -‬יחוו לפחות הישנות אחת ב‪ 6 -‬שנים‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ 25%-‬מהמקרים‪ ,‬יהיו סיבוכים של ‪ Acute Cholecystitis‬למרות הטיפול השמרני (מפורט בהמשך)‪ ,‬במקרים אלו נדרש‬
‫טיפול ניתוחי מיידי‪.‬‬
‫‪ o‬בהתחשב במהלך המחלה‪ ,‬עדיף לבצע התערבות ניתוחית בהקדם האפשרי‪.‬‬
‫‪ ‬סינדרום ‪Mirizzi‬‬
‫‪ o‬סיבוך נדיר עם לחץ של האבנים בצוואר הכיס או בציסטיק דאקט על ה‪  CBD -‬מוביל לחסימתו וצהבת‪.‬‬
‫‪ US o‬ידגים את האבנים מחוץ ל‪.hepatic duct -‬‬
‫‪ o‬הלחץ על ה‪ CBD -‬יודגם ע"י ‪( MRCP/PTC/ERCP‬ציור ‪.)369-2B‬‬
‫‪ o‬הטיפול הוא ניתוח עם הוצאת הציסטיק דאקט‪ ,‬הכיס החולה והאבן הלוחצת‪ ,‬חשוב לאבחן לפני הניתוח כדי להימנע‬
‫מפגיעת ‪.CBD‬‬

‫‪170‬‬
 ‫‪Acalculous Cholecystitis‬‬
‫‪ ‬ב‪ 5-10% -‬ממקרי ‪ acute cholecystitis‬לא מוצאים אבן חוסמת במהלך הניתוח‪ ,‬במחציתם גם לא מוצאים סיבה לדלקת‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים‬
‫‪ o‬קשור בצום ממושך‪.‬‬
‫‪ o‬אימוביליזציה‪.‬‬
‫‪ o‬חוסר יציבות המודינמית (למשל‪ ,‬חולים בטיפול נמרץ)‪.‬‬
‫‪ o‬טראומה קשה‪/‬כוויות‪/‬לאחר לידה ממושכת‪/‬ניתוח אורתופדי‪.‬‬
‫‪ TPN o‬ממושך‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים נוספים אפשריים הקשורים‬
‫‪ o‬וסוקליטיס‪.‬‬
‫‪ o‬אדנוקרצינומה חוסמת של כיס המרה‪.‬‬
‫‪ o‬סוכרת‪.‬‬
‫‪ o‬תסביב של הכיס‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים חיידקיים לא אופייניים של כיס המרה (‪.)Vibro cholera ,Salmonella ,Sterptococcus ,Leptospira‬‬
‫‪ o‬זיהומים פרזיטריים של כיס המרה‪.‬‬
‫‪.TB o‬‬
‫‪ o‬מופיע גם בחולי ‪ ,AIDS‬בד"כ בקשר בזיהום ע"י ‪.cryptosporidium /CMV‬‬
‫‪ o‬יכול ללוות מחלות רקע כמו ‪.CV‬‬
‫‪ o‬סרקואידוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬ככל הנראה בפתוגנזה מעורבים איסכמיה של כיס המרה ו‪ sludge -‬מרתי‪.‬‬
‫‪ ‬ההתייצגות אינה שונה מכולציסטיטיס עם אבנים‪ ,‬אך הקליניקה בדרך כלל סוערת יותר‪.‬‬
‫‪ ‬שיעור הסיבוכים עולה על זה של כולציסטיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ US-‬או ‪ CT‬נראה כיס מרה גדול‪ ,‬מתוח וסטטי‪ ,‬ללא אבנים בתוכו ועדות להתרוקנות לא תקינה עשויה לעזור באבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול מוצלח תלוי בזיהוי מוקדם‪ ,‬התערבות ניתוחית מיידית וטיפול קפדני לאחר הניתוח‪.‬‬

‫‪Acalculus Cholecystopathy‬‬
‫‪ ‬הפרעה במוטיליות של כיס המרה עלולה להפיק כאב ביליארי בחולים ללא אבנים‪.‬‬
‫‪ ‬הזרקה של ‪ CCK‬יכולה לשמש להערכה של ה‪ ejection fraction -‬של כיס המרה במהלך ‪.cholescintigraphy‬‬
‫‪ ‬ממצאים ניתוחיים כוללים אבנורמליות (כולציסטיטיס כרוני‪ ,‬היפרטרופיה של שריר כסי המרה ו‪/‬או צינור ציסטי מוצר‬
‫מאוד)‪.‬‬
‫‪ ‬קריטריונים לאבחנה‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב ‪ RUQ‬טיפוסי למחלת מרה‪.‬‬
‫‪ .2‬מיפוי ‪ CCK‬עם ‪.40% < EF‬‬
‫‪ .3‬הזרקת ‪ CCK‬גורמת לכאב‪.‬‬
‫רמז נוסף הוא כיס מרה מוגדל ב‪.US -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -DD‬דומה ל‪Sphincter of Oddi dysfunction -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפרעה שפירה במוטיליות כיס המרה המובילה לחסימת זרימת מיצי מרה‪/‬לבלב‪.‬‬
‫‪ o‬קליניקה‪ -‬כאב בטן‪ ,‬הפרעה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ -‬בחלק מהמקרים יש יעילות בספינקטרקטומיה אנדוסקופית‪/‬ניתוחית‪.‬‬

‫‪171‬‬
 ‫‪Emphysematous Cholecystitis‬‬
‫‪ ‬מתחיל ב‪( acute cholecystitis -‬עם‪/‬בלי אבנים) ולאחר מכן מופיעה איסכמיה‪/‬גנגרנה של דופן כיס המרה וזיהום על ידי‬
‫אורגניזמים המפיקים גז‪ .‬בד"כ בגברים מבוגרים ובחולים סוכרתיים‪ ,‬מצב זה יכול להגיע לתחלואה קשה ותמותה‪.‬‬
‫‪ ‬החיידקים השכיחים הם אנאירוביים‪ Clostridium welchi -‬או ‪ Clostridium perfringens‬ואירוביים‪.E. coli -‬‬
‫‪ ‬הקליניקה דומה ל‪.nongaseous cholecystitis -‬‬
‫‪ ‬האבחנה‪ -‬צילום בטן ריק המראה אוויר בתוך כיס המרה‪ ,‬חודר לדופן הכיס ויוצר מראה של טבעת אוויר‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ניתוחי עם טיפול אנטיביוטי מתאים‪.‬‬

‫‪Chronic Cholecystitis‬‬
‫‪ ‬דלקת כרונית של דופן כיס המרה‪ ,‬כמעט תמיד קשורה לנוכחות אבנים ונגרמת כתוצאה מהתקפים חוזרים של כולציסטיטיס‬
‫אקוטית או סאב‪-‬אקוטית‪ ,‬או בגלל גירוי מכני קבוע של דופן כיס המרה ע"י האבנים‪.‬‬
‫‪ ‬נוכחות של חיידקים במרה מתרחשת במעל ל‪ 25% -‬מהמקרים עם כולציסטיטיס כרונית‪ .‬הנוכחות של מרה מזוהמת מעלה את‬
‫הסיכון הניתוחי בחולים שעוברים כריתת כיס מרה‪.‬‬
‫‪ ‬מצב זה יכול להיות א‪-‬סימפטומטי במשך שנים‪ ,‬ועלול להתקדם למחלת כיס מרה סימפטומטית או לכולציסטיטיס אקוטית‬
‫ואף להביא לסיבוכים‪.‬‬

‫סיבוכים של ‪Cholecystits‬‬
‫‪Empyema & Hydrops ‬‬
‫‪ o‬אמפיאמה של כיס המרה נגרמת מהתקדמות כולציסטיטיס אקוטית עם חסימה קבועה של ה‪ cystic duct -‬לזיהום מרה‪,‬‬
‫ללא זרימה ועם נוכחות של חיידקים מייצרי מוגלה‪ .‬הקליניקה דומה לכולנגיטיס‪ -‬חום גבוה‪ ,‬כאבים ‪ RUQ‬קשים‪,‬‬
‫לויקוציטוזיס משמעותית‪ .‬גורם סיכון לספסיס‪ Gram Neg. -‬ופרפורציה‪ .‬הטיפול ‪ -‬ניתוח מיידי וכיסוי אנטיביוטי מתאים‬
‫ברגע שיש אבחנה‪.‬‬
‫‪ )mucocele( hydrops o‬נוצר בגלל חסימה ממושכת של ה‪  cystic duct -‬הכיס החסום מתרחב ומתמלא במוקוס‬
‫(‪ )mucocele‬או בטרנסודט צלול (‪ )hydrops‬המיוצר על ידי תאי אפיתל‪ .‬בבדיקה גופנית ניתן למשש מסה לא רגישה ב‪-‬‬
‫‪ RUQ‬ועד ה‪ .right iliac fossa-‬חולים עם ‪ hydrops‬של כיס המרה בדרך כלל נשארים א‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬למרות שכאב‬
‫כרוני ב‪ RUQ-‬עלול להופיע‪ .‬טיפול‪ -‬כריתת כיס מרה על מנת למנוע סיבוכים כמו אמפיאמה‪ ,‬גנגרנה או פרפורציה‪.‬‬
‫‪Gangrene & perforation ‬‬
‫‪ o‬גנגרנה של כיס המרה נוצרת כתוצאה מאיסכמיה של דופן הכיס ונקרוזיס מלא‪/‬חלקי של הרקמה‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות שונות עלולות להביא להתרחבות של כיס המרה‪ -‬וסקוליטיס‪/‬סוכרת‪/‬אמפיאמה‪/‬תסביב הגורם לחסימה‬
‫עורקית‪.‬‬
‫‪ ‬זהו מצב המקדים לפרפורציה של הכיס‪ ,‬אך פרפורציה עלולה להתרחש גם כתוצאה מכולציסטיטיס כרונית ללא‬
‫סימנים מקדימים‪.‬‬
‫‪ o‬פרפורציה ממוקמת בדרך כלל נעצרת (‪ )contained‬על ידי האומנטום או הידבקויות הנוצרות מדלקות חוזרות של כיס‬
‫המרה‪ .‬זיהומים של כיס המרה הקרוע בדרך כלל יוצרים אבצס במקום‪ .‬הטיפול הוא בדרך כלל כריתת כיס מרה‪ ,‬אך‬
‫בחולים קשים יש צורך ב‪ cholecystostomy -‬ובניקוז של האבצס‪.‬‬
‫‪ o‬פרפורציה חופשית (‪ )free‬היא פחות שכיחה וקשורה לתמותה של כ‪ .30% -‬החולים מרגישים הקלה פתאומית בכאבים‬
‫אשר מלווה לאחר מכן בסימנים של פריטוניטיס‪.‬‬
‫‪ ‬יצירת פיסטולה ו‪Gallstone Ileus -‬‬
‫‪ o‬פיסטולה מכיס המרה אל איברים סמוכים נוצרת כתוצאה מדלקות חוזרות והיווצרות של הידבקויות‪ .‬הפיסטולות‬
‫השכיחות הן לתריסריון‪ ,‬ואחריהן כאלה שמערבות את הפלקסורה ההפטית של הקולון‪ ,‬קיבה‪ ,‬ג'ג'ונום‪ ,‬דופן הבטן ואגן‬
‫הכליה‪.‬‬
‫‪ o‬פיסטולות ‪ biliary-enteric‬שהן "שקטות" קלינית הן סיבוך של כולציסטיטיס אקוטית ונמצאות בעד ‪ 5%‬מהחולים‬
‫שעוברים כריתת כיס מרה‪ .‬פיסטולות כאלה שהן א‪-‬סימפטומטיות מאובחנות ע"י נוכחות של אוויר בעץ המרתי בצילום‬
‫בטן ריק‪ .‬בדיקות עם בריום או אנדוסקופיות של דרכי העיכול העליונות או של הקולון יכולות להדגים את הפיסטולה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול בחולים סימפטומטיים כולל כריתת כיס מרה‪ ,‬אקספלורציה של ה‪ CBD-‬וסגירה של הפיסטולה‪.‬‬
‫‪ -Gallstone ileus o‬חסימה מכנית של המעי הדק כתוצאה ממעבר של אבן מרתית גדולה מכיס המרה למעי‪ .‬האבן נכנסת‬
‫לתריסריון דרך פיסטולה באותו מקום‪ .‬מיקום החסימה ע"י האבן הוא בדרך בגובה ה‪ ,ileocecal valve -‬כך שהמעי הדק‬
‫הפרוקסימלי הוא בקוטר תקין‪.‬‬
‫‪ o‬רוב החולים אינם מדווחים על סימפטומים קודמים של דרכי המרה או תלונות המכוונות לכולציסטיטיס‬
‫אקוטית‪/‬היווצרות של פיסטולה‪ .‬אבנים גדולות מעל ‪ 2.5‬ס"מ הן הגורמות לפיסטולה ע"י פגיעה הדרגתית בפונדוס של כיס‬
‫המרה‪.‬‬
‫‪ o‬האבחנה נעשית על ידי צילום בטן ריקה (חסימת מעי דק‪ ,‬אוויר בעץ המרתי ואבנים אקטופיות מסוידות) או בבדיקות של‬
‫דרכי העיכול העליונות (ידגימו פיסטולה מכיס המרה לתריסריון עם חסימת מעיים בגובה ב‪.)ileocecal valve -‬‬
‫‪ o‬לפרוטומיה עם הוצאת האבן הוא טיפול הבחירה להקלה על החסימה‪ ,‬יש לבצע גם הוצאה של אבנים גדולות בתוך כיס‬
‫המרה‪.‬‬
‫‪Limey (milk of calcium) bile and Porcelain gallbladder ‬‬
‫‪ o‬מלחי סידן בתוך כיס המרה בריכוז מתאים עלולים ליצור משקעי סידן ומרה עכורה הנראים בצילומים בטן ריקה‪.‬‬
‫‪ )milk of calcium bile( Limey bile o‬ללא משמעות קלינית אך כן מומלץ על כריתת הכיס‪ ,‬במיוחד כאשר הכיס‬
‫הידרופובי‪.‬‬
‫‪ -Porcelain gallbladder o‬מלחי סידן שוקעים בדופן בכיס מרה עם דלקות כרוניות‪ ,‬מודגם בצילום בטן ריקה‪ .‬כריתת כיס‬
‫מרה מומלצת בכל החולים בגלל אחוז גבוה של מקרים בהם ממצא זה קשור להתפתחות של קרצינומה‪.‬‬

‫‪172‬‬
 ‫‪ -Acute Cholecystits‬טיפול‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי‬
‫‪ o‬על אף שטיפול ניתוחי הוא הטיפול העיקרי בכולציסטיטיס אקוטית וסיבוכיה‪ ,‬נדרשת תקופת אשפוז לצורך ייצוב החולה‬
‫בטרם כריתת כיס המרה‪ .‬הטיפול כולל‪ :‬צום‪ ,‬זונדה‪ ,‬מתן נוזלים ותיקון הפרעות אלקטרולטריות‪Meperidine .‬‬
‫‪ NASIDS/‬משמשים לאנלגזיה‪ -‬יוצרים פחות ספזם של הספינקטר ע"ש אודי מאשר מורפין‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול אנטיביוטי ‪ IV‬ניתן לחולים עם מחלה חמורה‪ ,‬על אף שאין עדות לזיהום חיידקי של המרה בשלבים הראשונים של‬
‫הדלקת‪ .‬האנטיביוטיקה מותאמת לחיידקים השכיחים‪.Streptoccus spp ,Klebsiella spp ,E.coli -‬‬
‫האנטיביוטיקות בשימוש הן‪ Cephalosporin ,Ciprofloxacin ,ampicillin sulbactam ,mezlocillin ,piperacillin :‬דור‬
‫‪ .3‬משתמשים בכיסוי אנאירובי כגון ‪ metronidazole‬במקרים של כולציסטיטיס עם אמפימה או גנגרנה‪.‬‬
‫‪ Imipenem‬ו‪ meropenem,-‬משמשות לכיסוי כל ספקטרום החיידקים הגורמים ל‪ ,ascending cholangitis -‬אך יש‬
‫לשמור אותן לזיהומים הקשים ביותר ומסכני החיים כאשר טיפולים אחרים נכשלו (פרק ‪.)186‬‬
‫‪ o‬טיפול אנטיביוטי מוריד סיבוכים שלאחר ניתוח‪ -‬זיהום פצע ניתוחי‪ ,‬היווצרות אבצס וספסיס‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ניתוחי‬
‫‪ o‬העיתוי האופטימלי של התערבות ניתוחית בחולים עם כולציסטיטיס אקוטית תלוי ביציבות של החולה‪.‬‬
‫‪ o‬הנטיה כרגע היא לנתח מוקדם על מנת לקצר את ימי האשפוז‪ .‬כריתת כיס מרה דחופה‪ cholecystostomy/‬דחופה‬
‫מתקיימות ברוב החולים אשר צפויים לפתח סיבוכים כמו אמפיאמה‪ emphysematous cholecystitis ,‬או פרפורציה‪.‬‬
‫‪ o‬חולים ללא סיבוכים יעברו כריתת כיס מרה אלקטיבית בגישה לפרוסקופית בתוך ‪ 48-72‬שעות מהאבחנה‪ .‬שיעור‬
‫הסיבוכים לא עולה בחולה אשר עוברים את הניתוח מוקדם‪ ,‬בניגוד לניתוח במועד מאוחר (מעל ל‪ 6 -‬שבועות מהאבחנה)‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ניתוחי מאוחר טוב עבור‪:‬‬
‫‪ .1‬חולים אשר מצבם הרפואי הכולל עלול להביא לסיבוכים בניתוח מוקדם‪.‬‬
‫‪ .2‬חולים אשר האבחנה היא בספק‪.‬‬
‫‪ o‬שיעורי התמותה בכריתת כיס מרה דחופה נעים בין ‪ ,1-3%‬כאשר הסיכון למוות בניתוח מוקדם הוא ‪ 0.5%‬בחולים מתחת‬
‫לגיל ‪ .60‬כמובן ששיעור הסיבוכים עולה עם העליה בגיל ובמחלות הנלוות‪ .‬חולים קשים מאוד יטופלו על ידי‬
‫‪ cholecystostomy‬וניקוז של כיס המרה‪ ,‬וכריתת כיס מרה אלקטיבית אשר תבוצע בשלב מאוחר יותר‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים פוסט‪-‬ניתוחיים‬
‫‪ o‬סיבוכים מוקדמים לאחר כריתת כיס מרה כוללים אטלקטזיס והפרעות פולמונריות אחרות‪ ,‬היווצרות אבצס (בדרך כלל‬
‫סאב‪ -‬נפרי)‪ ,‬דימומים‪ ,‬פיסטולה למעי‪ ,‬ודליפת מרה‪ .‬צהבת מרמזת על ספיגה של מרה מקולקציה תוך‪-‬בטנית שנוצרה‬
‫לאחר דליפת מרה או חסימה מכנית של ה‪ CBD-‬על ידי אבן שנותרה‪/‬לחץ חיצוני‪/‬קריש דם‪.‬‬
‫‪ o‬כריתת כיס מרה היא ניתוח מוצלח אשר מביא להקלה כמעט מוחלטת בסימפטומים ב‪ 75-90% -‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬הסיבה העיקרית לנוכחות של סימפטומים לאחר הניתוח היא בעיה שאינה מרתית שלא טופלה (רפלוקס‪,PUD ,‬‬
‫פנקראטיטיס‪ ,‬והכי שכיח‪ .)IBS -‬באחוז קטן מהחולים‪ ,‬בעיה באחד מצינורות המרה החוץ‪-‬כבדיים עלולה לגרום לנוכחות‬
‫של סימפטומים‪.‬‬
‫‪ o‬תסמונת ה‪ postcholecystectomy -‬עלולה להופיע בשל אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪ -Cystic duct syndrome ‬ללא הדגמה של אבנים שנשארו‪ ,‬סימפטומים הדומים לכאב ביליארי או כולציסטיטיס לאחר‬
‫הניתוח‪ ,‬יכולים להופיע בגלל מחלה בגדם של ה‪ cystic duct -‬שנותר (קטע מעל ל‪ 1-‬ס"מ)‪ .‬זהו מצב נדיר ויש לבדוק‬
‫סיבות אחרות להופעה של סימפטומים לאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪-Papillary dysfunction, Papillary stenosis, Spasm of the sphincter of Oddi and Biliary dyskinesia ‬‬
‫סימפטומים של כאב קוליקי מלווים בסימנים של חסימה בילארית התקפית יכולים להופיע בשל ‪cholecystopathy‬‬
‫ללא אבנים‪.biliary dyskinesia ,spasm of the sphincter of Oddi ,papillary stenosis ,papillary dysfunction ,‬‬
‫היצרות של הפפילה נגרמת בגלל דלקת אקוטית‪/‬כרונית או מהיפרפרלזיה‪.‬‬
‫ישנם ‪ 5‬קריטריונים לאבחנה של היצרות של הפפילה‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב בטן ימנית עליונה‪.‬‬
‫‪ .2‬פגיעה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫‪ .3‬הרחבה של ה‪ CBD-‬ב‪.ERCP -‬‬
‫‪ .4‬התרוקנות מאוחרת (מעל ל‪ 45-‬דקות) של חומר ניגוד‪.‬‬
‫‪ .5‬עליה בלחץ הספינקטר ע"ש אודי‪.‬‬
‫הטיפול כולל ‪ sphincteroplasty‬ניתוחית‪/‬אנדוסקופית על מנת להבטיח מעבר רחב של צינורות המרה והלבלב‪.‬‬
‫ככל שמספר הקריטריונים המקיימים עולה‪ ,‬כך סביר להניח כי לחולה יש היצרות המצדיקה תיקון‪.‬‬
‫האינדיקציות לביצוע ‪ sphincteroplasty‬כוללות‪ :‬סימפטומים לאורך זמן רב‪ ,‬חוסר תגובה לטיפול סימפטומטי‪,‬‬
‫מוגבלות ובחירה של החולה‪.‬‬
‫קריטריונים לאבחנה של דיסקינזיה של הספינקטר ע"ש אודי הם שנויים במחלוקת‪ .‬מנגנון מוצע לבעיה כולל ספזם של‬
‫הספינקטר‪ ,‬היפרטוניות‪ ,‬ואבנורמליות בתדירות הכיווצים של הספינקטר‪ .‬כאשר לא נראית סיבה אחרת והמבחנים‬
‫מציעים כי אכן מדובר בדיסקינזיה ביליארית‪ ,‬יש להתחיל טיפול בניטרטים או תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות על מנת‬
‫להשרות רלקסציה פרמקולוגית של הספינקטר‪sphincteroplasty/(EBS) Endoscopic biliary sphincterotomy .‬‬
‫ניתוחית יבוצעו בחולים שלא הגיבו לטיפול התרופתי במשך ‪ 2-3‬חודשים‪ ,‬במיוחד בכאלה עם לחץ מוגבר בספינקטר‪.‬‬
‫‪ EBS‬הוא טיפול הבחירה להסרה של אבני מרה ולבעיות נוספות בלבלב‪.‬‬
‫‪ -Bile salt-induced diarrhea and gastritis ‬חולים לאחר ניתוח עלולים לפתח סימפטומים של דיספפסיה הקשורים‬
‫לרפלוקס של מרה‪ .‬כריתת כיס מרה גורמת לשינויים בתנועת המעיים ושינויים אלה משפיעים על הרגלי היציאות‪.‬‬
‫כריתת כיס מרה מקצרת את זמן המעבר במעיים על ידי האצה של מעבר הצואה במעי במיוחד בקולון הימני‪ ,‬ועליה‬
‫במלחי המרה במעי המביאה ליציאות שלשוליות יותר‪ .‬שלשול שהוא חמור (‪ 3‬או יותר יציאות מימיות ביום)‪ ,‬יכול‬
‫להיקרא כשלשול שלאחר ניתוח‪ .‬הטיפול הוא ב‪ cholestyramine-‬או ‪.colestipol‬‬

‫‪173‬‬
 ‫‪Hyperplastic Cholecystoses‬‬
‫‪ ‬קבוצת מחלות כיס מרה המאופיינות בפרוליפרציה עודפת של מרכיבי רקמה נורמלים‪.‬‬
‫‪ -Adenomyomatosis ‬פרוליפרציה שפירה של אפיתל הכיס‪.‬‬
‫‪Cholesterolosis ‬‬
‫‪ o‬אגירה פתולוגית של שומנים‪ ,‬בעיקר כולסטרול אסטר‪ ,‬בתוך מאקרופג'ים בדופן הכיס‪.‬‬
‫‪ o‬הרירית נראית אדומה עם נקודות צהובות‪.Strawberry gallbladder -‬‬
‫‪ o‬הצורה המקומית מציגה "‪ "cholesterol polyps‬בודדים או מרובים בדופן הכיס‪.‬‬
‫‪ o‬במחצית מהמקרים יהיו גם אבני מרה מכולסטרול‪.‬‬
‫‪ ‬כריתת כימ מרה מבוצעת בשתי המחלות הראשונות כאשר הן סימפטומטיות או או כאשר יש ‪.cholelithiasis‬‬
‫‪ ‬פוליפים‬
‫‪ o‬השכיחות של פוליפים באוכלוסיה המבוגרת היא כ‪ ,5% -‬יותר שכיחים בגברים‪.‬‬
‫‪ o‬מומלץ לכרות את הכיס בחולים סימפטומטיים או בחולים א‪-‬סימפטומטיים מעל גיל ‪ 50‬או כשהפוליפים גדולים מ‪1cm -‬‬
‫או כאשר יש שינוי בגודל בכמה בדיקות ‪ US‬עוקבות או כאשר יש קשר לאבנים‪.‬‬

‫מחלות דרכי המרה‬

‫אנומליות מולדות‬
‫‪Biliary atresia & hypoplasia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היצרויות והיפופלזיה של צינורות מרה תוך וחוץ כבדיים הם האנומליות השכיחות ביותר המתצייגות בינקות‪.‬‬
‫‪ o‬ההתייצגות‪ -‬צהבת חמורה בחודש הראשון לחיים עם צואה חיוורת‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר יש חשד לאטרזיה על פי קליניקה‪ ,‬בדיקות מעבדה וממצאי הדמיה‪ ,‬אישור האבחנה נעשה על ידי אקספלורציה‬
‫ניתוחית וכולנגיוגרפיה ניתוחית‪.‬‬
‫‪ o‬כ‪ 10% -‬מהמקרים הם ברי טיפול על ידי ‪ ,Roux-en Y choledochojejunostomy‬והשאר מטופלים על ידי הליך ע"ש‬
‫‪ )hepatic portoenterostomy( Kasai‬כניסיון להחזיר את זרימת המרה‪.‬‬
‫‪ o‬מרבית החולים‪ ,‬גם לאחר ניתוח מוצלח (‪ )biliary- enteric anastomoses‬יסבלו בסופו של דבר מ‪,chronic cholangitis -‬‬
‫פיברוזיס כבדית נרחבת ויל"ד פורטלי‪.‬‬
‫‪Choledochal cyst‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במידה והציסטה נמצאת בסגמנט ה‪ intraduodenal -‬של ה‪  CBD -‬ייתכן רפלוקס כרוני של אנזימי לבלב לעץ המרתי ‪‬‬
‫דלקת והיצרות של דרכי מרה עד כדי ‪/cholangitis‬חסימה‪ .‬היות והתהליך הדרגתי‪ ,‬כ‪ 50%-‬מהחולים יתייצגו רק לאחר גיל‬
‫‪.10‬‬
‫‪ o‬את הציסטה ניתן להדגים ב‪ CT ,US -‬בטן‪ ,MRC ,‬או כולנגיוגרפיה‪.‬‬
‫‪ o‬כ‪ 1/3 -‬מהחולים יתייצגו עם הטריאדה הקלאסית‪ :‬כאב בטן‪ ,‬צהבת ומסה בטנית‪.‬‬
‫‪ o‬הדגמה ב‪ US -‬של ציסטה הנפרדת מכיס המרה מרמזת על ‪ ,choledochal cyst‬ואישור של האבחנה נעשה על ידי הדגמה‬
‫של כניסת צינורות המרה לתוך הציסטה‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול הניתוחי כולל הוצאה של הציסטה והאנסטמוזות למעיים‪.‬‬
‫‪ o‬חולים אלו בסיכון מוגבר לפתח ‪.cholangiocarcinoma‬‬
‫‪Congenital biliary ectasia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הרחבה של דרכי מרה תוך כבדיות‪ ,‬עלולה לערב את ה‪ ,(Cearoli's disease) major intrahepatic adidicles -‬את הצינורות‬
‫האינטרה‪-‬לובולריים (‪ )congenital hepatic fibrosis‬או את שניהם‪.‬‬
‫‪ o‬מחלת ‪ -Caroli‬אירועים חוזרים של כולנגיטיס‪ ,‬היווצרות אבצס בצינורות החולים ומסביבם והיווצרות אבני פיגמנט‬
‫חומות‪.‬‬
‫‪ -MRI ,CT ,US o‬ידגימו הרחבה ציסטית של צינורות המרה התוך כבדיים‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול המשכי באנטיביוטיקה על מנת למנוע את האירועים החוזרים של כולנגיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬יכול להתקדם ל‪ secondary biliary cirrhosis -‬עם יל"ד פורטלי‪ ,‬חסימה של דרכי מרה חיצוניות‪cholangiocarcinoma ,‬‬
‫או אירועים חוזרים של ספסיס‪.‬‬

‫‪Choledocholithiasis‬‬
‫‪ ‬פתופיזיולוגיה וקליניקה‬
‫‪ o‬מעבר של אבנים לתוך ה‪ CBD-‬מופיע ב‪ 10-15% -‬מהאנשים עם אבנים בדרכי המרה‪.‬‬
‫‪ o‬רוב האבנים נוצרות בכיס המרה‪ ,‬חלקן הקטן נוצר בעץ הביליארי‪.‬‬
‫‪ o‬רובן המוחלט של האבנים בדרכי מרה‪ -‬אבני כולסטרול הנוצרות בכיס המרה ונודדות לתוך צינורות המרה החוץ כבדיים‬
‫דרך ה‪.cystic duct -‬‬
‫‪ o‬אבנים ראשוניות בדרכי המרה הן לרוב אבני פגמנט המתפתחות יותר ב‪:‬‬
‫‪ ‬בעלי כולנגיטיס חוזרים‪.‬‬
‫‪ ‬פרזיטים הפטוביליארים‪.‬‬
‫‪ ‬אנומליות קונגניטליות (בעיקר קרולי)‪.‬‬
‫‪ ‬צנורות מורחבים‪/‬סקלרוטים‪/‬מוצרים‪.‬‬
‫‪ ‬פגם בגן ‪ MDR3‬שמוביל לפגיעה בהפרשת פוספוליפידים למרה‪.‬‬
‫‪ o‬השכיחות עולה עם הגיל‪ ,‬בעד‪ 25%-‬מהחולים המבוגרים שעוברים כריתת כיס מרה מוצאים אבנים ב‪.common duct -‬‬
‫‪ o‬אבנים ב‪ CBD -‬יכולות להיות א‪-‬סימפטומטיות‪ ,‬או לגרום ל‪ ,biliary colic -‬צהבת‪ ,‬כולנגיטיס‪ ,‬או פנקראטיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים‬
‫‪174‬‬
 ‫‪Cholangitis o‬‬
‫‪ ‬תהליך זיהומי ודלקתי מסכן חיים שיכול להיות אקוטי‪/‬כרוני‪ ,‬נגרם ע"י חסימה חלקית‪/‬מלאה של זרימת המרה‪.‬‬
‫‪ ‬התמונה הקלינית הקלאסית‪ :Charcot's triad -‬כאב בטן‪ ,‬צהבת ופיקים של חום וצמרמורת‪.‬‬
‫‪ ‬המצב עלול להידרדר במהרה לספסיס‪ ,‬הלם ומוות‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ -‬קלינית בעיקרה אבל אפשר למצוא ב‪ 75%-‬חיידקים בתרבית מרה‪/‬דם‪ ,‬ושכיח לראות לויקוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ -Nonsuppurative acute cholangitis ‬שכיח יותר ומגיב מהר לטיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪ -Suppurative acute cholangitis ‬נוכחות של מוגלה תחת לחץ החסימה המלאה של מערכת הצינורות מובילה‬
‫לסימפטומים של טוקסיסיות חמורה‪ -‬שינוי במצב ההכרה‪ ,‬בקטרמיה‪ ,‬ושוק ספטי‪ .‬התגובה לאנטיביוטיקה היא גרועה‪,‬‬
‫מתפתחים אבצסים כבדיים מרובים והתמותה מגיעה ל‪ 100% -‬אם לא מבצעים שחרור ניתוחי‪/‬אנדוסקופי של החסימה‬
‫וניקוז של המרה המזוהמת‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול אנדוסקופי יעיל כמו התערבות ניתוחית בכולנגיטיס חיידקית‪.‬‬
‫‪ ERCP ‬עם ‪ sphincterotomy‬אנדוסקופית הוא הליך בטוח ועדיך כהליך הראשוני לביצוע האבחנה וטיפול אפקטיבי‪.‬‬
‫‪ o‬צהבת חסימתית‬
‫‪ ‬חסימה הדרגתית של ‪ CBD‬תוביל ל‪:‬‬
‫‪ ‬סמפטומים לאורך שבועות עד חודשים עם צהבת וגרד לפני כאבים או כולנגיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬הצהבת יכולה להיות לא כואבת אבל היא יותר מאפיינת גידולי ראש לבלב‪/‬אמפולת ואטר‪.‬‬
‫‪ ‬שתן כהה וצואה בהירה (א‪-‬כולית)‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים בהם החסימה היא שניונית ל‪ ,choledocholithiasis -‬שכיח לראות ‪ chronic calculus cholecystitis‬וכיס‬
‫מרה שאינו יכול להימתח‪ .‬במקרים אלו בד"כ לא ניתן יהיה למשש את הכיס בבדיקה גופנית‪ ,‬במידה והכיס נפוח וניתן‬
‫למישוש (‪ )Courvoisier's‬יש לחשוב על חסימת מרה שניונית לגידול‪.‬‬
‫‪ ‬חסימה ביליארית גורמת להרחבה הדרגתית של צינורות מרה תוך כבדיים כתוצאה מעלייה של הלחץ‪ .‬זרימת המרה‬
‫בכבד מעוכבת‪ ,‬והספיגה מחדש והרגורגיטציה של בילירובין מצומד לזרם הדם מובילים להופעה של צהבת המלווה‬
‫בשתן כהה (בילירובינמיה) וצואה א‪-‬כולית‪.‬‬
‫‪ ‬במעבדה‬
‫‪ ‬היפרבילירובינמיה‪ -‬מעל ‪( 5 mg/dL‬מחשיד לאבני ‪ ,CBD‬הרמה המקסימאלית של בילירובין בחולים עם אבנים‬
‫מוערכת כ‪ 15 -‬אלא אם כן יש גם מחלה כלייתית‪/‬כבדית‪ ,‬מעל ‪ 20‬מחשיד לממאירות חוסמת)‪ -‬נוצר כתוצאה‬
‫מירידה בזרימה המרתית וספיגה מחדש של בילירובין‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה ב‪ ALP -‬שמקדימה את הצהבת‪.‬‬
‫‪ ‬עליית אמינוטרנספראזות עד פי ‪ ,2-10‬בדרך כלל קשור לחסימה אקוטית‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר פתיחת החסימה‪ :‬אמינוטרנספראזות יורדות מהר ‪ ‬בילירובין יורד כעבור ‪ 1-2‬שבועות ‪ ALP ‬יורד אחרון‪.‬‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס‬
‫‪ ‬הסיבה השכיחה ביותר להופעה של פנקראטיטיס אקוטית היא מחלת דרכי מרה (בחולים שהם ‪.)nonalcoholic‬‬
‫‪ 15% ‬ממקרי כולציסטיטיס חריפה ומעל ל‪ 30% -‬ממקרי ה‪ choledocholithiasis -‬מסתבכים עם פנקראטיטיס (על רקע‬
‫מעבר אבנים ל‪.)CBD -‬‬
‫‪ ‬נחשוד בכך בחולי ‪ Acute cholecystitis‬עם כאב בטן שמאלית‪/‬גב‪ ,‬הקאות ממושכות ואילאוס פרליטי‪ ,‬תפליט פלאורלי‬
‫(בעיקר משמאל)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול באבנים יטפל בפנקראטיטיס‪.‬‬
‫‪Secondary biliary cirrhosis o‬‬
‫‪ ‬יסבך חסימה ממושכת‪/‬לסירוגין‪ ,‬גם בהיעדר כולנגיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬יותר נפוץ על רקע גידול‪/‬סטריקטורה מאשר על רקע אבנים‪.‬‬
‫‪ ‬השחמת יכולה להתקדם ל‪ P-HTN -‬ולאי ספיקת כבד ומוות גם לאחר תיקון החסימה‪.‬‬
‫‪ ‬חסימה ממושכת יכולה להביא לחסר קליני בויטמינים המסיסים בשומן (‪.)ADEK‬‬
‫אבחנה וטיפול בכולדוכוליטיאזיס‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אבחנה ע"י כולנגיוגרפיה או ‪ ERCP‬לפני ניתוח כולציסטקטומי (ציור ‪ ,)369-2C‬או ‪ ,MRCP‬או בזמן ניתוח כריתת כיס‬
‫מרה‪.‬‬
‫‪ 15% o‬ממנותחי כולציסטקטומי הם בעלי אבנים ב‪ .CBD -‬כשחושדים בהן (היסטוריה של צהבת‪/‬פנקראטיטיס‪ ,‬מבחני‬
‫‪ LFT‬אבנורמאליים‪ ,‬עדות ‪ MRCP/US‬ל‪ CBD -‬מורחב או אבנים ב‪ )CBD -‬יש לבצע ‪ ERCP‬לפני הניתוח‪ ,‬פפילוטומי‬
‫אנדוסקופית והוצאת האבן‪.‬‬
‫‪ o‬בנוסף זה יאפשר גם הדגמה של אנטומיית העץ המרתי בהשוואה לציסטיק דאקט ובכך יסייע לניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬אם כולנגיוגרפיה תוך כדי הניתוח מדגימה הוותרות אבנים ב‪ CBD -‬ניתן לבצע ‪ ERCP‬לאחר הניתוח (במבט לעתיד יהיו‬
‫דרכים טובות יותר להוצאת אבנים לפרוסקופית)‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש ב‪ ERCP -‬טרום ניתוחי וכריתת כיס מרה בגישה לפרוסקופית הפחית סיבוכים וצורך בכולדוכוליטוטומי ו‪T- -‬‬
‫‪ TUBE‬דריינג'‪.‬‬
‫‪ o‬בבעלי אבנים ב‪ ,CBD -‬בעיקר זקנים או בעלי סיכון ניתוחי‪ ,‬פרוצדורת הבחירה היא ספינקטרוטומי אנדוקסופי‪EBS -‬‬
‫(והוצאת האבן במקרה הצרך‪ ,‬לעיתים האבן תצא לבד)‪.‬‬

‫‪175‬‬
 ‫‪Trauma, Strictures, and Hemobilia‬‬
‫‪ ‬רוב ההיצרויות של דרכי מרה חוץ כבדיות הן תוצאה של טראומה בזמן ניתוח ומתרחשות ב‪ 1-‬מתוך ‪ 500‬כריתות כיס מרה‪.‬‬
‫‪ ‬היצרויות עלולות להתייצג כדליפת מרה‪/‬היווצרות אבצס בתקופה המיידית שלאחר הניתוח‪ ,‬או כחסימה‪/‬כולנגיטיס כשנתיים‬
‫או יותר לאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה נעשית על ידי כולנגיורפיה מלעורית או אנדוסקופית‪ .‬גישה אנדוסקופית תעזור בהערכת הנגע והיא יעילה יותר‬
‫מביצוע ‪ bile cytology‬בלבד‪ .‬כאשר יש תוצאה חיובית בציטולוגיה האבחנה היא היצרות נאופלסטית‪ .‬הליך זה חשוב במיוחד‬
‫בחולי ‪ ,PSC‬להם נטייה לפתח כולנגיוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬תיקון ניתוחי מוצלח של היצרות שהיא ‪ non-PSC‬ע"י אנסטמוזות ‪ duct-to-bowel‬הוא אפשרי‪ ,‬אך שיעורי התמותה מסיבוכי‬
‫ניתוח‪ ,‬הישנות של כולנגיטיס או ‪ secondary biliary cirrhosis‬הם גבוהים‪.‬‬
‫‪Hemobilia ‬‬
‫‪ o‬לאחר טראומה או פגיעה בזמן ניתוח לכבד‪ ,‬לדרכי המרה‪ ,‬קרע של אבצס כבדי‪ ,‬אניוריזמה בעורק כבדי‪ ,‬דימום מגידול‬
‫בכבד או בדרכי מרה‪ ,‬או סיבוך מכני של ‪ choledocholithiasis‬או ‪.hepatobiliary parasitism‬‬
‫‪ o‬פעולות כמו ביופסיית כבד‪ ,PTC ,‬והכנסת קטטר טרנסהפטי מנקז יכולות גם לגרום להמוביליה‪.‬‬
‫‪ o‬החולים בדרך כלל מתייצגים עם טריאדה קלאסית‪ :‬כאב ביליארי‪ ,‬צהבת חסימתית ומלנה או דם סמוי בצואה‪.‬‬
‫‪ o‬האבחנה נעשית בדרך כלל על ידי עדות בכולנגיוגרפיה של קרישי דם בעץ המרתי‪ ,‬אך יש צורך בהמשך בדיקה אנגיוגרפית‪.‬‬
‫‪ o‬מצב זה בדרך כלל דורש התערבות ניתוחית לקשירה של כלי הדם המדמם‪.‬‬

‫‪Extrinsic compression of the Bile ducts‬‬

‫‪ ‬חסימה חלקית או מלאה של דרכי המרה יכולה להגרם מלחץ חיצוני על ידי צינורות המרה‪.‬‬
‫‪176‬‬
 ‫הסיבה השכיחה ביותר לצהבת חסימתית במקרה זה‪ ,‬היא קרצינומה של ראש הלבלב‪ .‬חסימה של דרכי המרה עלולה להגרם‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מסיבוך של פנקראטיטיס כרונית או אקוטית או‪ ,‬מעורבות של בלוטות לימפה בפורטה הפטיס בלימפומה או‬
‫קרצינומה גרורתית (יש להבדיל מצב זה מכולסטזיס כתוצאה מגידול גדול בכבד)‪.‬‬

‫‪Heptobiliary Parastism‬‬
‫‪ ‬זיהום של דרכי המרה על ידי תולעים בוגרות או על ידי הביצים שלהן יכול להביא לכולנגיטיס פיוגנית כרונית‪/‬נשנית‪ ,‬עם‪/‬בלי‬
‫אבצסים בכבד‪ ,‬אבנים או חסימה‪ .‬מצב זה הוא יחסית נדיר‪ ,‬אך ידוע באזורים שונים במזרח אסיה‪.‬‬
‫‪ ‬האורגניזמים השכיחים הם‪ trematodes :‬או ‪ ,flukes‬כוללים‪,Opisthorchis viverrini ,Clonorchis sinensis :‬‬
‫‪ Opsithorchis felineus‬ו‪ .Fasciola hepatica -‬דרכי מרה עלולות להיות מעורבות בנדידה בתוך הצינורות של ‪Ascaris‬‬
‫‪ lumbricoides‬מהתריסריון או מקרע של ‪ hydatid cyst‬מהכבד הנגרמת על ידי אכינוקוקוס‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה נעשית על ידי כולנגיורגרפיה או נוכחות של הביצים האופייניות בבדיקת צואה‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר יש חסימה‪ ,‬טיפול הבחירה הוא לפרוטומיה תחת כיסוי אנטיביוטי‪ ,‬הכוללת אקספלורציה של הצינורות וניקוז‪.‬‬

‫‪Sclerosing cholangitis‬‬
‫‪ ‬הגדרה (‪)Idiopathic/Primary‬‬
‫‪ o‬תהליך דלקתי כרוני שגורם לפיברוזיס וחסימה של צינורות מרה חוץ ותוך כבדיות‪.‬‬
‫‪ o‬מופיע בעיקר בגברים צעירים‪ ,‬ובמקרים רבים (עד ‪ )75%‬קשור ל‪ ,IBD -‬בעיקר ‪ .UC‬קשור גם לפנקראטיטיס אוטואימונית‬
‫ותסמונות פיברוסקלרוטיות כמו‪ :‬פיברוזיס רטרופריטונאלי‪ ,‬מדיאסטינלי ו‪/‬או פרי‪-‬יורטרל‪ Riedel's struma ,‬או פסאודו‪-‬‬
‫טומור של ה‪.orbit -‬‬
‫‪ o‬כולנגיטיס הקשור ל‪IgG4 -‬‬
‫‪ ‬לאחרונה תוארה כמחלה מרתית מאתיולוגיה לא ידועה עם מאפיינים ביוכימיים וכולנגיוגרפיים הדומים ל‪,PSC -‬‬
‫ובדרך כלל קשורה לפנקראטיטיס אוטואימונית ומצבים פיבורטיים אחרים‪.‬‬
‫‪ ‬מאופיינת בעלייה של ‪ IgG4‬וחדירה של תאי פלסמה חיוביים ל‪ IgG4 -‬לרקמת הכבד ודרכי המרה‪.‬‬
‫‪ ‬בניגוד ל‪ ,PSC-‬מחלה זו אינה קשורה להופעה של ‪.IBD‬‬
‫‪ ‬טיפול הבחירה‪ -‬גולקוקורטיקוסטרואידים‪ .‬הישנות שכיחה לאחר הפסקת הטיפול בסטרואידים (פרק ‪.)371‬‬
‫‪ PSC o‬של צינורות קטנים מוגדרת על ידי נוכחות של כולסטזיס כרוני והיסטולוגיה כבדית מתאימה‪ ,‬נוסף ל‪ ,PSC -‬אך עם‬
‫ממצאים תקינים בכולנגיגרפיה‪ .‬מצב זה קיים ב‪ 5% -‬מהחולים עם ‪ ,PSC‬ועלול להופיע כשלב מוקדם של ‪ PSC‬בעל‬
‫פרוגנוזה ארוכת טווח טובה יותר‪ .‬חולים אלה יכולים להתקדם ל‪ PSC-‬קלאסי ו‪/‬או לא"ס כבדית עם צורך בהשתלת כבד‪.‬‬
‫‪ o‬בחולי ‪ AIDS‬כולנגיגרפיה תדגים שינויים שונים בדרכי המרה ואף חסימה של צינור הלבלב ופנקראטיטיס (פרק ‪.)226‬‬
‫‪ ‬יותר מזה‪ ,‬נגעים בדרכי המרה בחולי ‪ ,AIDS‬כוללים זיהומים ושינויים הדומים לאלה שב‪.PSC-‬‬
‫‪ ‬שינויים אלה כוללים מעורבות דיפוזית של דרכי מרה תוך כבדיות בלבד‪ ,‬או מעורבות הן של דרכי מרה תוך כבדיות והן‬
‫של חוץ כבדיות‪ ,‬סטנוזיס של האמפולה‪ ,‬היצרות של החלק התוך‪-‬לבלבי של ה‪ ,CBD -‬ומעורבות של צינור הלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬מזהמים ‪.Isospora ,Microsporidia ,CMV ,Mycobacterium avium-intracellular ,Cryptosporidium‬‬
‫‪ ‬בנוסף לכך‪ ,‬כולציסטיטיס ללא אבנים מופיע בעד ‪ 10%‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ ‬ביצוע ספינקרוטומי ב‪ ERCP-‬מספק הקלה בכאב‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‬
‫‪ o‬סימנים וסימפטומים של חסימה מרתית כרונית‪/‬התקפית‪ :‬אירועי ‪ acute cholangitis‬חוזרים‪ ,‬כאבי ‪ ,RUQ‬גרד וצהבת‪.‬‬
‫‪ o‬א‪-‬סימפטומטים עם הפרעה כולסטטית בבדיקות מעבדה‪.‬‬
‫‪ o‬בשלבים מתקדמים עלולים לפתח‪( :‬רובם מגיעים ל‪)end stage liver disease -‬‬
‫‪ ‬חסימה מלאה‪.‬‬
‫‪.secondary biliary cirrhosis ‬‬
‫‪ ‬אי ספיקה כבדית‪.‬‬
‫‪ ‬יל"ד פורטלי עם דימום מדליות‪.‬‬
‫‪ ‬כולנגיוקרצינומה‪ -‬ב‪.30%-‬‬
‫‪ ‬אבחנה‬
‫‪" -ERCP/ MRCP o‬שרשרת חרוזים"‪ -‬אזורים של היצרויות וביניהם אזורים של צינורות תקינים או מורחבים (‪.)369-2D‬‬
‫‪ o‬לאחר האבחנה יש לחפש אחר מחלות נלוות נוספות‪ ,‬במיוחד ‪.IBD‬‬
‫‪ ‬טיפול‬
‫‪ -Cholesstyramine o‬להקלה בגרד‪.‬‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקה‪ -‬בעיקר כאשר מופיע סיבוך של כולנגיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬ויטמין ‪ D‬וסידן למניעת פגיעה בעצמות (בפועל יש להשלים את כל מסיסי השומן‪.)ADEK -‬‬
‫‪ o‬הרחבה אנדוסקופיות‪/‬סטנט של סטריקטורות קשות‪.‬‬
‫‪ UDCA o‬במינונים גבוהים (‪ )20 mg/kg‬משפר תפקודי כבד‪ ,‬אך ללא השפעה על השרידות‪.‬‬
‫‪ -PSC o‬אחת האינדיקציות השכיחות להשתלת כבד‪.‬‬
‫‪ o‬מתן של סטרואידים‪/MTX/‬ציקלוספורין‪ -‬לא הראה יעילות!‬
‫‪ ‬פרוגנוזה‬
‫‪ o‬לא טובה‪ ,‬הישרדות ממוצעת של ‪ 9-12‬שנים לאחר האבחנה‪ ,‬ללא קשר לטיפול הנבחר‪.‬‬
‫‪ o‬ארבעה משתנים (גיל‪ ,‬רמות בילירובין בסרום‪ ,‬סטייג' היסטולוגי‪ ,‬הגדלת טחול) יכולים לנבא שרידות בחולים עם ‪PSC‬‬
‫ומשמשים להערכת סיכון‪.‬‬

‫‪177‬‬
 ‫‪#371 - Acute & Chronic Pancreatitis‬‬
‫הפרק מאוד שונה מהריסון ‪ ,18‬בין השאר‪ ,‬השתנו קריטריונים אבחנתיים ואפילו הסיבוכים‪ .‬תמונות ‪ CT‬שנשזרו לאורך הפרק לא זכו להגיע לסיכום זה‪ .‬מוזמנים לעיין בהן בספר‪.‬‬
‫כללי‬
‫‪ ‬הלבלב מפריש ‪ 1500-3000‬מ"ל של נוזל איזואוסמוטי בסיסי (‪ )pH>8‬מדי יום‪ .‬הנוזל מכיל כ‪ 20-‬אנזימים‪.‬‬
‫‪ ‬הנוזל מספק את האנזימים והביקרבונט הדרושים לתהליכי עיכול מג'וריים ויוצר ‪ pH‬אופטימלי לפעילות האנזימים הללו‪.‬‬
‫‪ ‬חומצת הקיבה היא הגירוי להפרשת ‪ secretin‬מהדואדנום‪ ,‬והוא גורם להפרשת מים ואלקטרוליטים מהתאים הדוקטליים‬
‫בלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬הפרשה של )‪ cholecystokinin (CCK‬מהמוקוזה של הדואדנום והג'וג'ונום הפרוקסימלי נגרמת בעקבות נוחות חומצות שומן‬
‫ארוכות‪ ,‬חומצות אמינו חיוניות וחומצת הקיבה‪ CCK .‬גורם להפרשה עשירת האנזימים מהתאים האצינריים בלבלב‪ ,‬אין לו‬
‫רצפטורים על התאים הללו‪ ,‬ההפעלה היא דרך מערכת העצבים ה‪A-‬פרנטית‪.‬‬
‫‪ CCK ‬משפיע יותר על הפרשת האנזימים מאשר על הפרשת מים וביקרבונט‪.‬‬
‫‪ ‬למערכת הפארא‪-‬סימפטטית‪ ,‬דרך הואגוס יש השפעה על ההפרשה מהלבלב‪ .‬ההפעלה היא כולינרגית‪ .‬הנוירוטרנסמיטרים הם‬
‫אצטיכולין ו‪.gastrin releasing peptides-‬‬
‫‪ ‬אנזימים עמילוליטים‪ -‬כמו עמילאז‪ ,‬עושים הידרוליזציה של ‪ starch‬לאוליגוסכרידים ודיסכריד בשם מלטוז‪.‬‬
‫‪ ‬אנזימים ליפוליטים‪ -‬ליפאז‪ ,‬פוספוליפאז ‪ A2‬וכולסטרול אסטראז (שני האחרונים מופעלים על ידי מלחי מרה‪ ,‬בעוד ליפאז‬
‫מעוכב על ידם‪ ,‬ולכן מופרש עם קוליפאז ששומר עליו)‬
‫‪ ‬אנזימים פרוטאוליטים‪ -‬אנדופפטידאזות (טריפסין‪ ,‬כימוטריפסין)‪ ,‬אקסופפטידאזות (קרבוקסיפפטידאז‪ ,‬אמינופפטידאז)‪.‬‬
‫מופרשים כ‪ inactive zymogen precursors-‬ועוברים אחר כך כל מיני תהליכים‪.‬‬
‫‪ -Negative feedback ‬סרין פרוטאזות מעכבות את ההפרשה מהלבלב על ידי נטרול של ‪ CCK-releasing peptide‬בלומן של‬
‫המעי הדק‪ .‬החמצה של הדואדנום ‪ >-‬הפרשת סקרטין ‪ >-‬הפעלת מסלולים וגאליים ועצביים אחרים ‪ >-‬הפעלת תאים‬
‫דוקטאליים בלבלב ‪ >-‬הפרשת ביקרבונט ‪ >-‬נטרול החומצה בדואדנום ‪ >-‬חלבונים מהתזונה קושרים פרוטאזות ‪ >-‬עליה ב‪-‬‬
‫‪ >- CCK‬תיווך עצבי ‪ >-‬הפרשת אנזימים מהלבלב‪ .‬הלבלב ממשיך להפריש פרוטאזות עד שכל החלבונים בדואדנום עוכלו ואז‬
‫המשוב השלילי נכנס לפעולה‪.‬‬

‫‪Acute Pancreatitis‬‬
‫הגדרה‬
‫‪ ‬תהליך דלקתי חריף של הלבלב שעשוי לערב רקמות סביב הלבלב ואיברים מרוחקים‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות ‪.13-45/100,000‬‬
‫‪ ‬זו האבחנה הגסטרואנטרולוגית הכי שכיחה בחולים מאושפזים‪.‬‬

‫אתיולוגיה‬

‫אבני מרה ‪ -‬מקום ‪ .)30-60%( 1‬הסיכון למי שיש לו אבן אחת <‪5‬מ"מ הוא פי ארבע משל אנשים עם אבנים גדולות יותר‬ ‫‪‬‬
‫אלכוהול ‪ -‬אקוטי‪/‬כרוני (‪.)15-30%‬‬ ‫‪‬‬
‫פוסט ‪ .)5-10%( ERCP‬שימוש בתומכן לבלבי מניעתי ומתן ‪ NSAIDS‬רקטלית מפחיתים את ההיארעות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרטריגליצרידמיה (‪ .)1.3-3.8%‬כשהרמה מעל ‪1000‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ .‬ייתכן עקב פגיעה במטבוליזם הליפידים‪ .‬כל גורם שגורם לעליה‬ ‫‪‬‬
‫פתאומית ברמת טריגליצרידים (תרופות או אלכוהול) יכול לגרום להתקף פנקריאטיטיס‪ .‬לחולים עם חסר ב‪apolipoprotein -‬‬

‫‪178‬‬
 ‫‪ CII‬יש היארעות גבוהה יותר של פנקריאטיטיס‪ .‬לחולים עם סכרת וקטואצידוזיס ולחולים המטופלים בתרופות מסויימות‬
‫(למשל ‪ )OCP‬יש יותר סיכון להיפרטריגליצרידמיה‪.‬‬
‫תרופות (‪ - )0.1-2%‬אזתיופרין‪ ,6MP ,‬סולפונאמידים‪ ,‬ח‪.‬ולפרואית‪ ,‬אסטרוגנים‪ ,‬טטרציקלינים‪ ,‬אנטי ‪.ASA-5 ,HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫טראומה ‪ -‬בעיקר קהה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Post op‬לא רק בטני)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה‬
‫‪ ‬התאוריה המקובלת כיום היא של ‪ ,autodigestion‬הכוונה להפעלה של אנזימי הלבלב בתוך התאים האצינריים ולא בלומן של‬
‫המעי‪ .‬אקטיבציה מוקדמת של טריפסין נגרמת ככל הנראה על ידי שלל גורמים (אנדוטוקסינים‪ ,‬אקסוטוקסינים‪ ,‬זיהומים‬
‫ויראליים‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬סטרסט אוקסידטיסי‪ ,‬סידן ליזוזומלי וטראומה ישירה)‪ .‬לא רק שהאנזימים הפרוטאוליטים מעכלים‬
‫את הלבלב והרשמה הפריפנקריאטית אלא הם יכולים גם לאקטב אנזימים אחרים כמו אלסטאז ופוספוליפאז ‪.A2‬‬
‫‪ ‬מודל השלבים‬
‫‪ -Initial phase .1‬הפעלה תוך לבלבית של האנזימים‪ ,‬פגיעה בתאים אצינריים‪.‬‬
‫‪ -Second phase .2‬הפעלה‪ ,‬כמואטרקציה וסקווסטרציה של לויקוציטים ומקרופגים אל הלבלב ‪ >-‬תגובה דלקתית מוגברת‪.‬‬
‫יש השערה שנויטרופילים יכולים להפעיל גם הם את טריפסינוגן‪.‬‬
‫‪ -Third phase .3‬השפעת האנזימים הפרוטאוליטים והציטוקינים על איברים מרוחקים ‪ >-‬פרוטאוליזה‪ ,‬בצקת‪ ,‬דימום‬
‫אינטרסטיציאלי‪ ,‬נזק ווסקולרי‪ >- parenchymal cell necrosis ,fat necrosis ,coagulation necrosis ,‬שחרור של‬
‫ברדיקינינים חומרים וזואקטיבים והיסטמין ‪ >-‬וזודילטציה‪ ,‬חדירות כלי דם מוגברת‪ ,‬בצקת‪ .‬ייתכנו ‪ SIRS‬ו‪.ARDS-‬‬

‫קליניקה‬
‫‪ ‬כאב בטן‬
‫‪ o‬מיקום ‪ -‬אפיגסטרי ומסביב לטבור‬
‫‪ o‬הכאב יציב‪ ,‬קורן לגב‪ ,‬חזה‪ ,‬מותניים‪ ,‬בטן תחתונה‬
‫‪ o‬מוקל בישיבה ובכיפוף קדימה‬
‫בחילות והקאות‬ ‫‪‬‬
‫חום נמוך‬ ‫‪‬‬
‫טכיקרדיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Ileus‬ע"ר התפשטות התהליך הדלקתי למזנריום של המעי ‪ /‬פריטוניטיס כימית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תת ל"ד (היפוולמיה) ‪ -‬ע"ר שחרור חומרים טוקסיים (אנזימים פנקריאטים‪ ,‬חומרים ואז ואקטיביים) המובילים לשחרור‬ ‫‪‬‬
‫נוזלים ל‪.3rd spacing -‬‬
‫התפשטות סיסטמית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שוק (סיבות‪ .1 :‬היפוולמיה בשל זליגת נוזלים לחלל רטרופריטוניאלי ‪ .2‬שחרור מוגבר של קינינים שגורמים‬
‫לוזודילטציה ולעליה בחדירות כלי הדם ‪ .3‬השפעות סיסטמיות של האנזימים)‬
‫‪ o‬איס"כ‬
‫‪ o‬ריאות ‪ -‬תסנין פלאורלי‪ ,‬אבצס מדיאסטינלי‪ARDS ,pneumonitis ,‬‬
‫‪ - CV o‬שינויי ‪ ,SCD ,MI ,ECG‬תסנין פריקרדיאלי‬
‫התפשטות מקומית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גסטריטיס ‪ /‬דואדניטיס‬
‫‪Splenic vein thrombosis o‬‬
‫‪ o‬לחץ על ה‪ CBD -‬וחסימה ביליארית‬
‫הפרעות מטבוליות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היפוקלצמיה‬
‫‪ o‬היפרגליקמיה‬
‫‪ o‬חמצת‬
‫‪ -DIC‬טריפסין יכול להפוך פלסמינוגן לפסמין ופרוטרומבין לטרומבין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית‬
‫‪ ‬צהבת ‪ -‬בשל לחץ על ראש הלבלב‬
‫‪ ‬קשריות אדומות עוריות ‪ -‬בגלל ‪fat necrosis‬‬
‫‪ ‬ממצאים ריאתיים ‪ -‬חרחורים בבסיס‪ ,‬תסנין פלאורלי‪ ,‬בעיקר משמאל‬
‫‪ ‬קולות מעיים מרוחקים או לא קיימים‬
‫‪ -Cullen’s sign ‬אזור כחול סביב הטבור => ‪hemoperitoneum‬‬
‫‪ -Turner’s sign ‬אזור כחול‪ -‬אדום‪ -‬סגול באזור המותניים‬

‫מעבדה‬
‫‪ ‬עמילאז וליפאז‪ -‬רמות פי ‪ 3‬מהנורמה‪ .‬אין קורלציה בין רמותיהם לבין חומרת המחלה‪ .‬אחרי ‪ 3-7‬ימים עמליאז נוטה לחזור‬
‫לנורמה‪ ,‬ללא קשר למצב הקליני בעוד ליפאז נשאר מוגבר למשך ‪ 7-14‬יום (יחד עם האיזואנזים של עמילאז מהכבד)‪ .‬עמילאז‬
‫אינו ספציפי לפנקריאטיטיס‪ ,‬ויש לזכור שבחולים עם אצידמיה תיתכן עליה בעמילאז‪.‬‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס (<‪)20,000‬‬

‫‪179‬‬
 ‫המוקונסנטרציה עם ‪ HCT>44%‬עם או בלי אזוטמיה פרה‪-‬רנאלית עם ‪ .BUN>22‬בגלל איבוד פלזמה לרטרופריטוניאום‬ ‫‪‬‬
‫ולפריטוניאום‪ .‬המוקונסנטרציה יכולה לבשר על מחלה חמורה יותר (נקרוזיס של הלבלב למשל) ואזוטמיה היא גורם סיכון‬
‫משמעותי לתמותה‪.‬‬
‫‪ - Hyperglycemia‬אינסולין↓‪ ↑glucagon ,‬ועליה בהפרשת סטרואידים וכטחולאמינים מהאדרנל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Hypocalcemia‬‬ ‫‪‬‬
‫בילירובין‪ alk phos ,‬ו ‪ - ↑ AST -‬עליה זו יכולה להעיד על מחלה שקשורה לאבני מרה או על דלקת של ראש הלבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרטריגליצרידמיה‬ ‫‪‬‬
‫היפוקסמיה‪ -‬יכולה לבשר על ‪ARDS‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות עזר‬
‫‪ ‬אקג‪ST segment and T wave abnormalities -‬‬
‫‪ -US ‬הכלי הכי טוב להערכת מחלת אבני מרה ולהדמיה של ראש הלבלב‪.‬‬
‫‪ -CT ‬קריטריוני אטלנטה (טבלה ‪ )371-2‬מגדירם את המאפיינים המורפולוגיים של פנקריאטיטיס אקוטית ב‪.CT-‬‬

‫אבחנה (‪ 2/3‬מהקריטריונים)‬
‫‪ .1‬כאב בטן אופייני‬
‫‪ .2‬עליית עמילאז ‪ /‬ליפאז (פי ‪ 3‬מהגבול העליון)‬
‫‪ o‬בדיקת עמילאז אינה רגישה מספיק ‪ -‬יש ‪ DD‬נרחב‪ :‬פרפורציה ‪ /‬חסימה ‪ /‬איסכמיה של מעי‪ ,‬פתולוגיה‬
‫בחצוצרות ‪ /‬שחלה‪ ,‬איס"כ‪.‬‬
‫‪ o‬ליפאז יותר ספציפי‪.‬‬
‫‪ .3‬ממצאים מתאימים בהדמיה‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ .1‬פרפורציה של איבר‪ ,‬בעיקר כיב פפטי‬
‫‪ .2‬כוליציסטיטיס אקוטית ו‪Biliary colic-‬‬
‫‪ .3‬חסימת מעי אקוטית‬
‫‪Mesenteric vascular occlusion .4‬‬
‫‪Renal colic .5‬‬
‫‪ MI .6‬תחתון‬
‫‪Dissecting aortic aneurysm .7‬‬

‫‪180‬‬
 ‫מחלת רקמת חיבור ווסקוליטיס‬ ‫‪.8‬‬
‫דלקת ריאות‬ ‫‪.9‬‬
‫‪DKA‬‬ ‫‪.10‬‬
‫בעמוד אחר כתוב ש ‪ 2-4%‬מהחולים עם קרצינומה של הלבלב יתייצגו עם פנקריאטיטיס אקוטית‬ ‫‪.11‬‬

‫שלבים‬
‫קלסיפיקציית אטלנטה מגדירה גם את שלבי המחלה‪:‬‬
‫‪ .1‬מוקדם (< שבועיים)‪ -‬החומרה מוגדרת על ידי מאפיינים קליניים ולא על ידי מאפיינים מורפולוגים‪ .‬רוב החולים מציגים‬
‫תמונה של ‪ ,SIRS‬ואם זה ממשיך הם עשויים לפתח כשל איברים (לפי קריטריוני ‪ marshall‬כשל של אחת מתוך שלושת‬
‫המערכות‪ -‬נשימתית‪ ,‬קרדיווסקולרית וכלייתית)‪ .‬לרוב אין צורך ב‪ CT-‬ב‪ 48-‬שעות הראשונות של המחלה‪.‬‬
‫‪ .2‬מאוחר (> שבועיים)‪ -‬מחלה ממושכת שעלולה להצריך בדיקות הדמיה על מנת להעריך סיבוכים‪ .‬חולים בשלב זה עלולים‬
‫להזדקק לטיפול תמיכתי (דיאליזה‪ ,‬הנשמה‪ ,‬הזנה וכו')‪ .‬המאפיין הרדיוגרפי הכי חשוב בשלב זה הוא הופעת ‪necrotizing‬‬
‫‪ pancreatitis‬ב‪.CT-‬‬
‫בשני השלבים המדד הכי משמעותי לחומרת המחלה הוא נוכחות כשל איברים‪.‬‬

‫חומרת המחלה‬
‫מוגדרת גם היא כחלק מקלסיפיקציית אטלנטה‪.‬‬
‫‪ -Mild .1‬ללא סיבוכים מקומיים או כשל איברים‪ .‬מחלה ‪ self limited‬ועוברת תוך ‪ 3-7‬ימים מתחילת הטיפול‪ .‬החולה יכול‬
‫לאכול ברגע שהוא חש רעב‪ ,‬תנועות המעי תקינות ואין לו בחילות והקאות‪ ,‬בהתחלה מומלץ עם תזונה נוזלית אך אפשר גם‬
‫תזונה מוצקה דלת שומן‪.‬‬
‫‪ -Moderately severe .2‬כשל איברים חולף (< ‪ 48‬שעות) או סיבוכים בהיעדר כשל איברים פרסיסטנטי‪.‬‬
‫‪ -Severe .3‬כשל איברים פרסיסטנטי‪ ,‬יש צורך לביצוע ‪ CT‬או ‪ MRI‬להערכת סיבוכים ונקרוזיס‪ .‬לא מומלץ לתת אנטיביוטיקה‬
‫פרופילקטית‪.‬‬
‫בכשל איבר אחד התמותה היא ‪ 3-10%‬ובכשל רב מערכתי היא מגיעה ל‪.47%-‬‬
‫‪Table 371-3 Severe Acute Pancreatitis‬‬
‫‪Risk Factors for Severity o‬‬

‫‪‬‬ ‫‪Age >60 years‬‬

‫‪‬‬ ‫‪Obesity, BMI >30‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Comorbid disease‬‬
‫‪Markers of Severity at admission or within 24 Hours‬‬

‫‪‬‬ ‫]‪SIRS [2 or more: temperature >38° or <36°C (>100.4° or 96.8°F), Pulse >90, Tachypnea >20 or Pco2<32mmHg, WBC >12,000 or <4,000 or bands‬‬
‫‪‬‬ ‫‪APACHE II‬‬
‫‪‬‬ ‫)‪Hemoconcentration (Hct >44%‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Blood urea nitrogen (BUN) >22 mg%‬‬
‫‪‬‬ ‫‪BISAP score- Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis‬‬
‫‪o (B) BUN >25 mg%‬‬
‫)‪o (I) Impaired mental status (Glasgow coma score<15‬‬
‫‪o (S) SIRS: 2/4 present‬‬
‫‪o (A) Age >60 years‬‬
‫‪o (P) Pleural effusion‬‬
‫‪‬‬ ‫)‪Organ Failure (marshall score‬‬
‫‪o Cardiovascular: systolic BP <90 mmHg, heartrate >130‬‬
‫‪o Pulmonary: Pao2 <60 mmHg‬‬
‫‪o Renal serum creatinine >2.0 mg%‬‬
‫‪Markers of Severity during Hospitalization‬‬

‫‪‬‬ ‫‪Persistent organ failure‬‬

‫‪‬‬ ‫‪Pancreatic necrosis‬‬

‫הגדרות בהדמיה‬
‫‪ ‬גם מוגדרות בקלסיפיקציית אטלנטה‪.‬‬
‫‪ CT ‬הוא הכי רלוונטי בימים ‪ 3-5‬לאשפוז כשהחולה לא מגיב לטיפול תמיכתי‪ .‬המטרה היא איתור סיבוכים או נקרוזיס‪.‬‬
‫‪ 90-95% -Interstitial pancreatitis ‬מהאשפוזים‪ ,‬מאופיינת על ידי הגדלה דיפוזית של בלוטות‪ ,‬הדגשה של חומר ניגוד בצורה‬
‫הומוגנית ושינויים דלקתיים קלים או ‪ .peripancreatic stranding‬הסימפטומים חולפים תוך שבוע‪.‬‬
‫‪ 5-10% -Necrotizing pancreatitis ‬מהאשפוזים‪ ,‬מתפתחת רק לאחר מספר ימי אשפוז‪ .‬מאופיינת על ידי היעדר הדגשת חומר‬
‫ניגוד של הפרנכימה ו‪/‬או ממצאי ‪ .peripancreatic necrosis‬ההיארעות הממוצעת של כשל איברים בסוג מחלה זה היא ‪.54%‬‬

‫טיפול‬
‫‪ ‬במרבית המקרים המחלה היא ‪ self limited‬וחולפת תוך ‪ 3-7‬ימים מתחילת הטיפול‪.‬‬
‫‪181‬‬
 ‫הטיפול השמרני כולל‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬משככי כאבים ‪IV‬‬
‫‪ o‬מתן אגרסיבי של נוזלים ‪ Ringer lactate -IV‬או ‪ .Normal saline‬המטרה היא לשמור על תפוקת שתן גדולה מ‪-‬‬
‫‪ Ringer .0.5 cc/kg/h‬הוכחה כמפחיתת דלקת סיסטמית‪.‬‬
‫‪ o‬צום (‪ )NPO‬וזונדה‪ -‬תזונה מוצקה דלת שומן רק לאחר היעלמות כאבי הבטן או ‪ 2-3‬ימים לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬חמצן במשקפיים‬
‫‪ o‬מדידת סימנים חיוניים כל ‪ 6-8‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬מדידת ‪ BUN‬ו‪ Hct-‬כל ‪ 8-12‬שעות‪ .‬ירידה ברמות ‪ BUN‬ו‪ Hct-‬תוך ‪ 12-24‬שעות מתחילת הטיפול מעידה על‬
‫החייאת נוזלים טובה‪ .‬אם רמותיהם עולות יש לתת עוד נוזלים בבולוס‪.‬‬
‫טיפול מותאם אתיולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אבני מרה‪ ERCP -‬דחוף לניקוז דרכי מרה ‪ /‬הוצאת אבנים בחולים עם עדות לספסיס ביליארי‪ .‬בהמשך כריתת‬
‫כיס מרה אלקטיבית תוך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬היפרטריגליצרידמיה‪ -‬אינסולין‪ ,‬הפרין או פלזמהפרזיס בשלב הראשון ואחר כך איזון בקהילה‪.‬‬
‫‪ o‬היפרקלצמיה‪ -‬טיפול בהיפרפאראתירואידיזם או בממאירות‬
‫‪ o‬פנקריאטיטיס אוטואימונית‪ -‬מתן גלוקוקורטיקואידים‬
‫‪ o‬אחרי ‪ -ERCP‬החדרת תומכן לתעלת הלבלב ומתן ‪.PR indomethacin‬‬
‫‪ o‬תרופתי‪ -‬הפסקת התרופה הרלוונטית‬

‫סיבוכים‬
‫‪Necrosis ‬‬
‫‪ o‬מופיע ב‪ 20-30%-‬מהמקרים‪ .‬קשור בהפרעה במיקרוסירקולציה הפנקראטית (ב‪ :CT-‬איזורים נרחבים לא‬
‫עוברים האדרה)‪.‬‬
‫‪ o‬יש לבצע אספירציה של הרקמה הנמקית ולשלוח לצביעת גרם ותרבית אם יש רמזים לזיהום כמו לויקוציטוזיס‬
‫ממושך‪ ,‬חום או כשל איברים‪.‬‬
‫‪ o‬אין תפקיד למתן אנטיביוטיקה פרופילקטית!! במידה והחולה מתייצג כספטי אפשר לתת אנטיביוטיקה רחבת‬
‫טווח עד להגעת תוצאות התרבית‪.‬‬
‫‪ -Sterile necrosis o‬לרוב מטופלת בשיטה זו ועוברת ללא סיבוכים‪.‬‬
‫‪Infected necrosis o‬‬
‫‪ ‬מתפתח ב‪ 30-50%-‬מהמקרים של ‪ .necrotizing pancreatitits‬התמותה במצב זה‪.30% -‬‬
‫‪ ‬ברגע שיש אבחנה של האורגניזם יש לתת אנטיביוטיקה ממוקדת‪ .‬הטיפול יכול לכלול גם הטריה‬
‫כירורגית בהתאם לתמונה הקלינית‪.‬‬
‫‪ ‬יש הצלחה בטיפול בשיטת ‪( step up‬ניקוז טרנס‪-‬גסטרי מלעורי או אנדוסקופי ובמידת הצורך‬
‫‪)necrosectomy‬‬
‫‪Pseudocysts‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הצטברויות נוזל פנקראטי מוקפות בקפסולה לא אפיתלייאלית‪.‬‬
‫‪ o‬היארעות נמוכה‪ .‬רק ל‪ 10%-‬מהחולים יש הצטברות נוזלים ממושכת מעל ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬רק מקרים סימפטומטים יצריכו ניקוז מלעורי או אנדוסקופי‬
‫‪Pancreatic duct obstruction‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סימפטומים של החמרה בכאבי הבטן‪ ,‬קוצר נשימה ואגירת נוזלים‬
‫‪ o‬האבחנה נעשית ב‪ MRCP-‬או ‪.ERCP‬‬
‫‪ o‬החדרת תומכן לבלבי ‪ bridging‬למשך ‪ 6‬שבועות לפחות הראתה יעילות של >‪ 90%‬בפתרון הדליפה‪.‬‬
‫זיהום מחוץ ללבלב‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום נרכש בבית החולים קורה ב‪ 20%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬במהלך האשפוז יש לקחת תרביות שתן‪ ,‬לערוך צילומי חזה ולהחליף את מחט העירוי‪.‬‬

‫‪182‬‬
 ‫‪Follow-Up‬‬
‫‪ ‬בירור הופעת סכרת‪ ,‬אי ספיקה אקסוקרינית‪ ,‬כולנגיטיס חוזרת או ‪Infected Fluid Collection‬‬
‫‪ ‬ביצוע כוליציסטקטומי תוך ‪ 4-6‬שבועות במקרים של ‪.Gallstone Pancreatitis‬‬

‫‪Recurrent pancreatitis‬‬
‫כ‪ 25%-‬מהחולים שעברו פנקריאטיטיס אקוטית יחוו הישנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפקטורים האתיולוגיים הכי נפוצים הם אלכוהול ו‪.Cholestasis-‬‬ ‫‪‬‬
‫אם אין סיבה ברורה ועדיין יש הישנות יש לכלול באבחנה המבדלת מחלה נסתרת של המערכת הבילארית כמו ‪microlithiasis‬‬ ‫‪‬‬
‫(לפי מחקרים מהווה ‪ 2/3‬מהמקרים של פנקראטיטיס חוזרת שלא ידועה סיבתם)‪ ,hypertriglyceridemia ,‬תרופות‪ ,‬סרטן‬
‫בלבלב‪ pancreas divisum ,‬ו‪.CF-‬‬

‫‪Chronic Pancreatitis‬‬
‫הגדרה‪ -‬מחלה דלקתית של הלבלב‪ ,‬שמאופיינת בשינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים (בניגוד לפנקריאטיטיס אקוטית) שגורמים‬
‫לכאב‪ /‬פגיעה תפקודית הכוללים פיברוזיס והרס מתקדם אקסוקריני ולאחריו אנדוקריני‪( .‬בהריסון ‪ 18‬הייתה חלוקה בין‬
‫‪ obstructive/ nonobstructive‬אך חלוקה זו אינה מופיעה בהריסון ‪)19‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫‪ ‬בלי קשר למנגנון הפגיעה‪ ,‬כיום מבינים שהפעלת תאי ‪ )PSCs( stellate‬שגוררת ביטוי ציטוקינים ויצירה של חלבוני ‪ ECM‬היא‬
‫זו שגורמת לדלקת אקוטית וכרונית ולשקיעת קולגן בלבלב‪ .‬על כן‪ ,‬מצב זה של פנקריאטיטיס כרונית מוגדר בנוכחות‬
‫אבנורמליות היסטולוגית הכוללת דלקת כרונית‪ ,‬פיברוזיס‪ ,‬והרס פרוגרסיבי (אטרופיה) של הרקמה האקסוקרינית תחילה‬
‫ולאחריה האנדוקרינית‪.‬‬
‫‪ ‬תיאוריית ה‪ )SAPE( sentinel acute pancreatitis event-‬מתארת את האירועים בפתוגנזה‪-‬‬
‫‪ o‬אלכוהול או גירוי אחר ‪ >-‬הרס קולגן בפרנכימת הלבלב על ידי מטלופרוטאינזות של המטריקס ‪ >-‬רימודלינג של‬
‫הלבלב‪.‬‬
‫‪183‬‬
 ‫ציטוקינים פרואינפלמטוריים‪ IL-6 ,IL-1 ,TNF-α ,‬וכן קומפלקסים אוקסידנטים משרים פעילות של ‪ PSC‬מה‬ ‫‪o‬‬
‫שגורר יצירה מחודשת של קולגן‪.‬‬
‫‪ PSC‬מופעלים גם ב‪ ,TGF-β-mediated self-activating autocrine pathways -‬זה מה שמסביר את התקדמות‬ ‫‪o‬‬
‫המחלה הכרונית גם לאחר הפסקת הגירוי‪.‬‬

‫אתיולוגיה‬

‫‪Table 371-5 Chronic Pancreatitis and Pancreatic Exocrine Insufficiency: TIGAR-O Classification System‬‬
‫‪Toxic-metabolic‬‬ ‫‪Autoimmune‬‬
‫‪Alcoholic‬‬ ‫‪Type 1 autoimmune chronic pancreatitis‬‬
‫‪Tobacco smoking‬‬ ‫‪IgG4 systemic‬‬
‫‪Hypercalcemia‬‬ ‫‪Type 2 autoimmune chronic pancreatitis‬‬
‫‪Hyperlipidemia‬‬ ‫‪Recurrent and Severe Acute Pancreatitis‬‬
‫‪Chronic renal failure‬‬ ‫)‪Postnecrotic (severe acute pancreatitis‬‬
‫‪Medications-phenacetin abuse‬‬ ‫‪Recurrent acute pancreatitis‬‬
‫‪Toxins-organotin compounds (e.g., dibutylin dichloride,‬‬ ‫‪Vascular diseases/ischemia‬‬
‫)‪DBTC‬‬ ‫‪Radiation induced‬‬
‫‪Idiopathic‬‬ ‫‪Obstructive‬‬
‫‪Early onset‬‬ ‫‪Pancreas divisum‬‬
‫‪Late onset‬‬ ‫)‪Duct obstruction (e.g., tumor‬‬
‫‪Tropical‬‬ ‫‪Preampullary duodenal wall cysts‬‬
‫‪Genetic‬‬ ‫‪Posttraumatic pancreatic duct scars‬‬
‫)‪Cationic trypsinogen (PRSS1‬‬
‫‪CF- CFTR mutations‬‬
‫)‪Calcium-sensing receptor (CASR‬‬
‫)‪Chymotrypsin C gene (CTRC‬‬
‫)‪Pancreatic secretory trypsin inhibitor gene (SPINK1‬‬

‫אלכוהול‪ -‬אלכוהוליזם היא הסיבה הכי נפוצה לפנקריאטיטיס כרונית בארה"ב‪ .‬למרות שאלכוהול נחשב כסיבה המובילה‬ ‫‪‬‬
‫לפנקריאטיטיס כרונית‪ ,‬לא כל צרכני האלכוהול הכבדים מפתחים מחלה לבלבית ולכן ברור שיש פקטורים נוספים‪.‬‬
‫עישון‪ -‬יש קשר חזק ותלוי מינון בין עישון לבין פנקריאטיטיס כרונית ופנקריאטיטיס חוזרת‪ -‬עישון סיגריות מוביל לנטייה ל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Pancreatic autodigestion‬ולדיסרגולציה ל פעילות ‪ CFTR‬ב‪.Duct cells-‬‬
‫‪ -CF‬הסיבה המובילה בילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Hereditary pancreatitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלה מעט שונה מפנקריאטיטיס כרונית ומופיעה בגיל צעיר יותר‪ .‬ויטקומב ועמיתים חקרו משפחות עם צורה‬
‫מורשת וזיהו פגם גנטי בגן שמקדד לטריפסינוגן (כרומוזום ‪ .)7‬הפגם מונע הרס של טריפסין שהופעל מוקדם מדי‬
‫ומאפשר לו להיות עמיד לאפקט המגן של ‪ trypsin inhibitor‬התוך תאי‪ .‬זה גורר הפעלה מתמדת של אנזימים מעכלים‬
‫בתוך הלבלב ועל כן נוצרת פנקריאטיטיס כרונית‪ .‬מוטציה מוכרת אחת היא ‪ PRSS1‬ומאז התגלו עוד‪ .‬בחולים אלו‬
‫יהיו התקפי כאבי בטן חמורים שיכולים להימשך ימים עד שבועות‪ .‬רמות עמילאז וליפאז יכולות להיות גבוהות אך‬
‫לרוב תקינות‪ .‬חולים אלו יפתחו קלציפיקציות‪ DM ,‬וסטאטוריאה‪ .‬היארעות גבוהה יותר של קרצינומה של הלבלב‪,‬‬
‫עד ‪.40%‬‬
‫‪ o‬חוקרים אחרים זיהו מוטציות בגן ל‪ ,CFTR-‬תעלת כלוריד שעוברת רגולציה על ידי ‪ .c-AMP‬יש הטרוגניות רבה‬
‫בחולים עם הפגם בגן זה ויש יותר מ‪ 1000-‬מוטציות מוכרות‪ .‬חלק מהמוטציות לא גורמות למופעים אחרים של ‪CF‬‬
‫(מחלה ריאתית ותבחין זיעה חיובי) מעבר לפנקריאטיטיס‪ .‬אי לכך‪ ,‬גילוי מוטציה ב‪ CFTR-‬כאתיולוגיה‬
‫לפנקריאטיטיס לא משנה את הטיפול והפרוגנוזה של החולה‪.‬‬
‫אידיופטי‪ -‬עד ‪ 25%‬מהמקרים בארה"ב‪ .‬מחקרים מראים שכ‪ 15%-‬מתוכם הם כנראה מסיבות גנטיות לא ידועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פנקראטיטיס אוטואימונית (‪)AIP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלה לא שכיחה‪ .‬היא בעלת קליניקה‪ ,‬הסטולוגיה ומורפולוגיה משלה‪.‬‬
‫‪ -AIP type 1 o‬הלבלב מעורב בעצם במחלה סיסטמית של ‪ IgG4‬ועונה על קריטריוני ‪ HISORt‬שיפורטו בהמשך‪.‬‬
‫המאפיינים ההיסטולוגים כוללים ‪lymphoplasmacytic infiltrate, storiform fibrosis, and abundant IgG4‬‬
‫‪ .cells‬המחלה הסיסטמית הזו מפורטת בפרק אחר‪ ,‬מאפייניה‪IgG4-associated cholangitis, rheumatoid :‬‬
‫‪arthritis, Sjögren’s syndrome, ulcerative colitis, mediastinal fibrosis and adenopathy, autoimmune‬‬
‫‪thyroiditis, tubulointerstitial nephritis, retroperitoneal fibrosis, chronic periaortitis, chronic sclerosing‬‬
‫‪.sialadenitis, and Mikulicz’s disease‬‬
‫‪ -AIP type 2 o‬בהיסטולוגיה יש ‪idiopathic duct centric pancreatitis with granulocytic infiltration of the duct‬‬
‫‪ wall‬אך ללא ‪ IgG4 cells‬וללא מעורבות סיסטמית‪.‬‬
‫‪ o‬מאפיינים‪ -‬אובדן משקל‪ ,‬סכרת חדשה‪ ,‬דגם חסימתי של תפקודי כבד (עליה חזקה ב‪ ALKP-‬ועליה קלה‬
‫באמינוטרספרזות)‪ .‬רמות גבוהות של ‪ IgG4‬בסרום מהוות מרקר למחלה‪ .‬ב‪ CT-‬נראה הגדלה דיפוזית או פוקאלית‬
‫והגדלה דיסקטינטיבית של ראש הלבלב‪ .‬ב‪ ERCP-‬או ‪ MRCP‬נראה סטריקטורות של ה‪ bile ducts-‬בשליש‬
‫מהחולים‪ ,‬זה נקרא ‪.autoimmune IgG4 cholangitis‬‬
‫‪ HISORt criteria o‬לאבחנה‪ -‬צריך ‪ 2‬לפחות‪:‬‬
‫‪Histology ‬‬
‫‪Imaging ‬‬

‫‪184‬‬
 ‫‪Serology (IgG4) ‬‬
‫‪Other organ involvement ‬‬
‫‪Response to glucocorticoid Therapy ‬‬
‫גלוקוקורטיקואידים הראו יעילות בהקלה על הסימפטומים‪ ,‬הקטנת הלבלב ו‪ reversing-‬של הפגיעה ההיסטולגית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תיתכן תגובה דרמטית תוך ‪ 2-4‬שבועות טיפול‪ .‬אם אין שיפור תוך ‪ 2-4‬שבועות יש לחשוד בסרטן לבלב או בצורה‬
‫אחרת של פנקריאטיטיס כרונית‪.‬‬
‫במידה ויש ‪( relapse‬קורה יותר ב‪ )type 1-‬הוכח שניתן לטפל בסטרואידים או ב‪ ,azathioprine-‬יש עדויות גם לגבי‬ ‫‪o‬‬
‫התרופות ‪ cyclosporine ,rituximab ,6-mercaptapurine‬ו‪.cyclophosphamide-‬‬

‫קליניקה‬
‫‪ ‬כאב בטן‪ -‬מיקום וריאבילי‪ ,‬יכול להיות אפיזודי ‪ /‬ממושך‪ ,‬מוחמר ע"י אכילה מה שמוביל לפחד מאכילה ולירידה במשקל‪.‬‬
‫הכאב יכול להופיע בכל מיני רמות חומרה ותיתכן תלות בחומרים נרקוטיים‪.‬‬
‫‪ Maldigestion ‬וירידה במשקל‪ -‬עיכול לקוי של שומנים (כאשר פחות מ‪ 10%-‬מהלבלב הוא תפקודי)‪,‬שלשול כרוני‪ ,‬סטאטוריה‪,‬‬
‫איבוד משקל ותשישות‪ 20% .‬יתייצגו רק עם ‪ maldigestion‬ללא ירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ ‬הופעה של חוסרים בויטמנים מסיסי שומן הינה נדירה למרות סטאטוריה‪.‬‬

‫מעבדה‬
‫‪ ‬אין ביומרקר‪ .‬עמילאז וליפאז לרוב לא יהיו מוגברים‬
‫‪ ‬עליה בבילירובין ו‪ alk phos -‬כאינדיקציה ל ‪ cholestasis -‬משנית לדלקת כרונית סביב ה ‪.common bile duct -‬‬
‫‪ Impaired glucose tolerance ‬ורמות גלוקוז בצום גבוהות ‪ -‬בחלק מהמקרים‬
‫‪ ‬רמות ‪ fecal elastase-1‬אבנורמליות‪ .‬רמות קטנות מ‪ 100μg/gram of stool -‬מעידות על אי ספיקה אקסוקרינית חמורה‪.‬‬
‫‪ ‬היסטולוגיית המעי הדק תהיה תקינה‪.‬‬

‫הדמיה‬
‫‪ CT ‬היא הדמיית הבחירה ולאחר מכן ‪ ,MRI‬לאחר מכן ‪ EUS‬ובדיקת תפקוד הלבלב (‪)EUS-ePFT‬‬
‫‪ CT ‬עוזר לשלול פסאודוציסטה וסרטן לבלב ויכול להראות קלציפיקציות‪ ,‬דוקטים מורחבים ואטרופיה‪.‬‬
‫‪ ‬למרות ש‪ CT-‬ו‪ MRCP-‬עוזרים לאבחנה‪ ,‬התבחין האבחנתי בעל הרגישות והסגוליות הכי גבוהות הוא ‪hormone‬‬
‫‪ stimulation test‬עם סקרטין‪.‬‬
‫‪ ‬תפקידו של ‪ EUS‬עדיין לא ברור‪ ,‬הוגדרו תשעה מאפיינים סונוגרפיים של פנקריאטיטיס כרונית‪ ,‬נוכחות של ‪ 5‬ומעלה‬
‫מאפיינים היא אבחנתית אולם בדיקה זו אינה מספיק רגישה והיא עלולה להיות חיובית בחולים עם דיספפסיה או הזדקנות‬
‫נורמלית של הלבלב‪ .‬יש מחקרים עדכניים שמציעים שילוב של ‪ EUS‬עם תפקודי לבלב (‪ )EUS-ePFT‬לצורך סקרינינג‬
‫לפנקריאטיטיס כרוני בחולים עם כאב בטן כרוני‪.‬‬

‫מבחנים פונקציונלים אבחנתיים‬

‫‪Secretin stimulation test ‬‬
‫‪ gold standart o‬לאבחנה‪.‬‬
‫‪ o‬המבחן חיובי כאשר הלבלב איבד מעל ל‪ 60%-‬מהתפקוד האקסוקריני שלו‪ ,‬לרוב יש קורלציה בין שלב זה לבין הופעת‬
‫כאב בטן כרוני‬
‫‪ o‬הסבר שלא מופיע בספר‪ :‬במבחן מוכנס קטטר לתריסריון (דרך הפה)‪ ,‬ונלקחות דגימות של מיצי הלבלב לפני ולאחר‬
‫הזרקת ‪ .IV secretin‬המבחן מסתמך על כך שבחולים עם פנקראטיטיס כרונית יש פגיעה בייצור ביקרבונט בלבלב‪.‬‬
‫איסוף צואה לשומנים (להערכת סטיאטוריאה)‪ -‬לא מוזכר בהריסון ‪19‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות טריפסינוגן בסרום‪ -‬לא מוזכר בהריסון ‪19‬‬ ‫‪‬‬
‫כימוטריפסין‪ /‬אלסטאז בצואה‪ -‬לא מוזכר בהריסון ‪19‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים‬

‫‪ -Impaired glucose tolerance‬ברוב החולים‪ ,‬אך ללא הגעה ל‪ ,DKA-‬קומה סכרתית או נזק לאיברי מטרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Non diabetic retinopathy‬משנית לחסר ויטמין ‪ A‬ואבץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - GI bleeding‬על רקע כיב ‪ /‬גסטריטיס ‪ /‬פסאודוציסטה שחודרת לדואדנום ‪ /‬דימום עורקי לתוך הפנקריאטיק דאקט ‪/‬‬ ‫‪‬‬
‫דליות משניות ל‪ splenic vein thrombosis-‬עקב דלקת בזנב הלבלב‪.‬‬
‫צהבת‪ ,‬כולסטזיס‪( Biliary cirrhosis ,‬בעקבות חסימה של ה ‪ CBD -‬ע"י ראש הלבלב)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עליה בשכיחות גידולי הלבלב‪ -‬סיכון מצטבר ‪ 4%‬לאחר ‪ 20‬שנה מהדלקת (פי ‪ 10‬בפנקראטיטיס תורשתית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪185‬‬
 ‫גסטרופרזיס‪ -‬נפוצה‪ ,‬חשוב לזהות ולטפל בתרופות פרוקינטיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫‪Steatorrhea‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול אנזימטי (מכיל ליפאז‪ ,‬עמילאז‪ ,‬פרוטאז) לרוב מביא לשליטה על השלשולים ומאפשר ספיגה מספקת של‬
‫שומנים‪.‬‬
‫‪ o‬יש צורך במתן טיפול פוטנטי עם רמה מספקת של ליפאז (‪ 80,000-100,000‬יחידות לארוחה)‪.‬‬
‫‪ o‬לצד טיפול אנזימטי יש אנשים שיזדקקו לטיפול המדכא הפרשה של חומצת הקיבה (‪.)PPi‬‬
‫כאב בטן‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטיפול האנזימטי לא מקל על הכאבים ברוב החולים‪.‬‬
‫‪ Pregabalin o‬יכולה להקל על הכאב ולהפחית צורך בנרקוטיקה‬
‫‪ o‬אנדוסקופיה‪ -‬למשל ‪ ,sphincterotomy‬הכנסת סטנט במידה ויש סטריקטורה‪ ,‬הוצאת אבנים‪ ,‬ניקוז של‬
‫פסאודוציסטה‬
‫‪ Ductal decompression o‬טיפול ניתוחי המתאים לחולים עם ‪ ,large-duct‬שלרוב קשורים לאלכוהול‪ .‬ב‪ 80%-‬תהיה‬
‫הקלה מיידית‪ ,‬לאחר ‪ 3‬שנים חצי מהחולים חזרו להיות כאובים‪ .‬בחולים עם ‪ large duct‬הטיפול הניתוחי הוכח‬
‫כיותר טוב מטיפול אנדוסקופי‪.‬‬
‫‪ -Whipple procedure, total pancreatectomy, autologous islet cell transplantation o‬בחולים רפרקטורים‬
‫לטיפול קונבנציונאלי‬
‫‪ o‬בלוק של ה‪ - Celiac plexus-‬לא הוכח כמשכך כאב לטווח ארוך‬

‫מצבים אחרים‬
‫‪ -Annular Pancreas‬בעיה בנדידת ה‪ ventral anlage-‬של הלבלב מה שגורר לבלב טבעתי המקיף את הדואדנום‪ .‬יכול להוביל‬ ‫‪‬‬
‫לחסימת מעי ביילודים או במבוגרים‪ .‬יהיו תסמינים של מלאות‪ ,‬כאב אפיגסטרי‪ ,‬בחילה והקאה‪ .‬בהדמיה הרחבה סימטרית‬
‫של הדואדנום הפרוקסימלי עם בליטות משני צידי הטבעת‪ .‬תהיה השטחה אך לא הרס של מוקוזת הדואדנום‪ .‬בחולים אלו‬
‫היארעות מוגברת של פנקריאטיטיס וכיב פפטי‪ .‬הטיפול הוא ניתוחי‪ Retrocolic duodenojejeunostomy -‬לרוב‪.‬‬
‫‪ -Pancreas Divisum‬קיים ב‪ 7-10%-‬מהאוכלוסיה‪ .‬תוצאה של חוסר איחוי של ה‪ anlages-‬של הלבלב‪ ,‬זה גורם לכך שניקוז‬ ‫‪‬‬
‫הלבלב מושג בעיקר עלי ידי ה‪ .accessory papilla-‬לא מהווה גורם סיכון לפנקריאטיטיס‪ .‬שילוב של מצב זה עם ‪small‬‬
‫‪ accessory orifice‬יכול לגרום ל‪ .dorsal duct obstruction-‬יש אינדיקציה לניתוח רק אם יש פנקריאטיטיס חוזרת ואין סיבה‬
‫מוכחת אחרת‪ .‬במידה ויש חסימה של הדאקט עושים דהקומפרסיה‪.‬‬
‫‪ -Macroamylasemia‬עמילאז נמצא בסירקולציה בצורה פולימרית גדולה מכדי להיות מופרשת דרך הכליה‪ .‬לחולים אלו‬ ‫‪‬‬
‫רמות עמילאז מוגברות בסרום ונמוכות בשתן‪ .‬לרוב ממצא מקרי‪.‬‬

‫‪186‬‬
 ‫‪#112 - Pancreatic Cancer‬‬
‫מבוא‬
‫הגדרה‬
‫הגורם הרביעי למוות מסרטן בארה"ב ובעל פרוגנוזה גרועה ‪( 5YS = 6% -‬עשויה להגיע ל‪ %24-‬אם התגלה בשלב מוקדם‬ ‫‪‬‬
‫ונכרת בשלמותו)‪.‬‬
‫בעיקר בראש הלבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 85-90%‬מהגידולים מתגלים בשלב לא נתיח ‪ /‬גרורתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ 3%‬מהגידולים החדשים המאובחנים בארה"ב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גיל ‪65-84 -‬בשני המינים‪ 60% .‬מהמקרים החדשים מתגלים במדינות מפותחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫עישון סיגריות‪ -‬עלול לגרום לעד ‪ 20-25%‬ממקרי הסרטן‪ .‬הגורם הסביבתי הכי חשוב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פנקריאטיטיס כרונית‪ -‬ייתכן קשר סיבתי‬ ‫‪‬‬
‫סוכרת‪ -‬הסטוריה ארוכת טווח של סוג ‪1‬ו‪ - 2-‬ייתכן קשר סיבתי‬ ‫‪‬‬
‫מחלות כרוניות ‪ -‬קשר ל‪ CF -‬ו‪.Ataxia telangiectasia-‬‬ ‫‪‬‬
‫השמנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ABO blood group status‬‬ ‫‪‬‬
‫אלכוהול לא גורם סיכון! אלא אם שתייה מופרזת גרמה לפנקריאטיטיס כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גנטיקה‬
‫‪ 4‬גנים מעורבים בעיקר‪ :‬מערכת ‪ 60-75% - KRAS‬מהגידולים‪ .‬נטרול ‪ 16P‬ב‪ 95%-‬מהמקרים‪ P53 .‬פגום ב‪50-70%-‬‬ ‫‪‬‬
‫מהמקרים‪ ,‬מחיקה של ‪ SMAD4‬ב‪ 55%-‬מהגידולים‪.‬‬
‫עד ‪ 16%‬מהגידולים הם בהקשר של תסמונות משפחתיות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ SKT11 gene - Peutz-Jeghers syndrome o‬הסיכון הגבוה ביותר‪ ,‬פי ‪ 132‬מהאוכ' הכללית‬
‫‪Familial atypical mole melanoma (FAMM) o‬‬
‫‪ o‬קשר ל‪BRCA2 -‬‬
‫‪HNPCC o‬‬
‫‪FAP o‬‬
‫‪Li-Fraumeni syndrome o‬‬
‫ייתכן וקיימת צורה תורשתית ‪ -‬חולה עם ‪ 2‬קרובים מדרגה ‪ 1‬מחשיד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Screening‬‬
‫לא מומלץ באופן רוטיני‪ .‬שכיחות נמוכה באוכלוסיה כללית ‪.1.3%‬‬
‫מרקרים סרטניים ידועים‪ ca19-9, CEA:‬לא מספיק רגישים‪.‬ערכים פי ‪ 5‬מהנורמה קשורים עם סיכון גבוה יותר לממאירות‪ .‬גם‬
‫‪ CT‬אינו יכול לאבחן דספלסייה‪EUS .‬היא בדיקה יותר אינפורמטיבית‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫סימפטומים‬
‫צהבת חסימתית‪ -‬כאשר הגידול הוא בראש הלבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפ' נוספים‪ -‬אי נוחות בטנית‪ ,‬גרד‪ ,‬עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפ' לא נפוצים‪ -‬כאב אפיגסטרי‪ ,‬כאב גב‪ ,‬סוכרת חדשה‪ ,‬פנקריאטיטיס אקוטית עקב לחץ על התעלה‪ ,‬בחילות והקאות עקב‬ ‫‪‬‬
‫גידול חוסם את ה‪.GIT -‬‬

‫בדיקה גופנית‬
‫צהבת‬ ‫‪‬‬
‫תת משקל ‪cachexia‬‬ ‫‪‬‬
‫סימני גרד‬ ‫‪‬‬
‫כיס מרה הניתן למישוש ב‪ 25%-‬מהחוילם ‪Courvoisier's -‬‬ ‫‪‬‬
‫סימני גרורות מרוחקות‪ :‬הפטומגליה‪ ,‬מיימת‪ ,‬לימפאדנופתיה סופרא קלביקולרית משמאל (‪ ,)Wirchow‬לימפאדנופתיה‬ ‫‪‬‬
‫פריאוביליקלית (‪.)Sister mary joseph‬‬

‫הדמיה‬
‫מטרות‬ ‫‪‬‬

‫‪187‬‬
 ‫‪ .1‬לקבוע אם המסה דלקתית ‪ /‬גידולית‪.‬‬
‫‪ .2‬למקם את הגידול‪ ,‬לקבוע גודל וסטייג'ינג‪ ,‬לקבוע האם הגידל נתיח‪ ,‬מידע פרוגנוסטי‪.‬‬
‫‪ .3‬הערכת גרורות‬
‫‪ -Spiral CT‬דו שלבי עם ח"נ ‪ -‬מאפשר זיהוי של כלי דם סמוכים‪ ,‬לימפה‪ ,‬חדירה למערכת העיכול‪ ,‬גרורות לכבד ‪ /‬ריאות ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫עוזר לקבוע האם נתיח‪.‬‬
‫‪ -MRI‬אין יתרון לעומת ‪( CT‬יתרונות ‪ -‬נגעים קטנים בכבד‪ ,‬הערכת הרחבת דרכי מרה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ERCP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאפשר הדגמת נגעים קטנים בלבלב‬
‫‪ o‬זיהוי חסימה ‪ /‬הצטלקות בדרכי המרה‬
‫‪ o‬הכנסת סטנט‬
‫‪ o‬סיכון לפנקריאטיטיס‬
‫‪ -MRCP‬שיטה לא פולשנית לדרכי המרה ‪ /‬לבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -EUS‬רגיש מאוד בגילוי נגעים מתחת ל‪ 3-‬ס"מ וטוב לאפיון התפשטות מקומית(וסקולרית ולימפטית)‪ EUS .‬יותר טוב מ ‪CT‬‬ ‫‪‬‬
‫לנגעים מתחת ל ‪ 2‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ -PET-FDG‬לפני ניתוח‪ ,‬רגישות גבוהה לגרורות מרוחקות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Figure 112-3‬‬

‫ביופסיה‬
‫לא תמיד נחוצה אם הגידול נראה נתיח בהדמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת הבחירה‪ -‬ביופסיה דרך ‪ EUS‬אם יש ספק באבחנה או צורך בקרינה לפני ניתוח‪Accuracy 90% .‬‬ ‫‪‬‬
‫אפשר להדגים מיצי לבלב דרך ביופסיה מ‪ - ERCP -‬ערך דיאגנוסטי סביב ‪35-70%‬‬ ‫‪‬‬

‫מרקרים‬
‫‪ CA 19-9‬מוגבר ב‪ - 70-80% -‬לא מומלץ לאבחנה ‪ /‬סקר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות גבוהות של ‪ CA 19-9‬הן בקורלציה טרום ניתוחית להתקדמות הגידול ולאחר ניתוח בהקשר של פרוגנוזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדידה משמשת ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הערכת תגובה לטיפול כימותרפי‬
‫‪ o‬בדיקות הישנות לאחר ניתוח‬

‫‪188‬‬
 ‫ייתכן ובעל ערך פרוגנוסטי בפני עצמו‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -Staging‬נקבע לפי מיקום‪ ,‬גודל‪ ,‬מעורבות לימפטית וגרורות מרוחקות‬

‫‪ - Stage I‬נתיח‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Stage II / III‬מעורבות מקומית ללא גרורות מרוחקות ‪ -‬לא נתיח‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Stage IV‬מטסטטי ‪ -‬לא נתיח‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫‪ - Stage I‬מחלה נתיחה‬
‫‪ 10%‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כ‪ 30%-‬עוברים כריתה עם שאריות גידול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאשר מוציאים את הגידול בשלמותו ‪ +‬טיפול אדג'ובנטי ‪ ‬סיכויי הישרדות טובים יותר ‪.5YS=20% -‬‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים פרוגנוסטים טובים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גידול קטן מ‪ 3-‬ס"מ‬
‫‪ o‬ממוין היטב‬
‫‪ o‬ללא מעורבות מערכת לימפה‬
‫ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בראש הלבלב ‪Whipple's procedure - uncinate process /‬‬
‫‪ o‬בגוף ובזנב הלבלב ‪ ,Distal pancreatectomy -‬הפעולה כוללת ‪splenectomy‬‬
‫טיפול אדג'ובנט‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬משפר הישרדות‬
‫‪ o‬כוללת ‪ 6‬קורסים של ‪ 5-FU‬עם חומצה פולינית או ‪( gemcitabine‬פחות שלשול וסטומטיטיס)‪.‬‬

‫‪ - Stage II/III‬מקומית לא נתיחה‬

‫‪ 30%‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הישרדות חציונית תחת טיפול ב‪ gemcitabine -‬היא ‪ 9‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים שהגיבו ל‪ gemcitabine -‬לאחר ‪ 3-6‬חודשי טיפול אפשר לשקול הוספת רדיותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ - Stage IV‬מחלה גרורתית‬

‫‪ 60%‬מחולי סרטן לבלב‬ ‫‪‬‬
‫הישרדות חציונית תחת טיפול ב‪ gemcitabine -‬היא ‪ 6‬חודשים וההישרדות לשנה סביב ‪.20%‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות חדשות מבטיחות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Erlotinib o‬מעכב ‪ - )EGFR / HER1‬שיפר הישרדות לשנה‬
‫‪ - Capecitabine o‬תרופה ‪ PO‬מסוג של ‪ 5-FU‬הראתה שיפור‪.‬‬
‫‪ o‬פרוטוקול ‪ - FOLFIRINOX‬הישרדות טובה יותר אבל יותר ת"ל‬

‫‪189‬‬