RAZVOJ DJETETA

prva godina života

prim dr sc Orjena Žaja

Klinika za pedijatriju
KBC Sestre milosrdnice Zagreb

EDUKACIJSKO REHABILITACIJSKI FAKULTET

6. studeni 2013.
Procjena zrelosti djeteta rođenog
28 – 40 tjedana gestacije
 Procjena zrelosti djeteta rođenog nakon
28 – 40 tjedana gestacije (Amiel-Tison) 1.
Procjena zrelosti djeteta rođenog nakon 28
– 40 tjedana gestacije (Amiel-Tison) 2.
Procjena zrelosti djeteta
rođenog nakon 28 – 40 tj
gestacije: razvoj refleksa i
motornih automatizama
(R. Michaelis)
Procjena zrelosti djeteta
prema Dubowitz-u
vanjski kriteriji
Procjena zrelosti djeteta prema Dubowitz-u:
neurološki kriteriji
 najintenzivnije promjene u ljudskom organizmu

prva godina života pubertet i adolescencija

somatski razvoj
dužina, težina
neurološki razvoj
 NEUROLOŠKI RAZVOJ
usko povezan sa sazrijevanjem SŽS
usklađen razvoj novih neuroloških funkcija
od najjednostavnijih do najkompliciranijih
odražava razinu funkcionalnog sazrijevanja SŽS

primitvna refleksna aktivnost---- svrsishodne neurološke funkcije koje

omogućavaju antigravitacijsku stabilnost i kretanje

vremenski slijed razvoja neruoloških funkcija

velike individualne varijacije

procjena na temelju razvoja:

motorike
senzorike /vid, sluh/
ponašanja
mentalnog razvoja
komunikacije
opseg glave
 Neurološki pregled novorođenčeta
(0 – 30 dana života)

• Ponašanje (budnost, spontana motorika)

• Socijalna suradnja (majčin taktilni podražaj)
• Položaj
• Motorika
 Novorođenče - motorika

1. Spontana pokretljivost
• Količina pokreta
• normokineza, hipokineza, hiperkineza

• Vrsta pokreta- ruke i noge posebno

• alternirajući pokreti, asimetrični pokreti, simetrični, voljni

• atetoze, diskinezije, tremor

• fiziološki je prva 3 dana – niskih amplituda i visokih frekvencija
 Novorođenče - motorika

2. Pasivna pokretljivost
– Orijentacija o posturalnom tonusu i elasticitetu mekih
periartikularnih struktura
• ispitivanje otpora na pasivni pokret
– u svim zglobovima - hipotonija, uredan tonus, hipertonija

• ispitivanje snage aktivnog otpora

• mjerenje opsega pasivnog pokreta
 Novorođenče

Leđni položaj

• Spontana motorika
– alternirajućeg tipa, totalna fleksija

• Vid
– centrirani položaj i tranzitorni nekonjugirani pokreti očnih jabučica
– reakcija zjenica na svjetlo (od 31. tjedna gestacije)
– pokrivanje i otkrivanje oka dlanom (asimetrije – Horner)
– optički refleks žmirkanja (blink) – baterija – zatvara kapke
– kornealni refleks – rožnica vatom, kontrakcija m. orbicularis oculi (n. trigeminus) – kod novorodjenčeta
slabija reakcija

• Sluh
– akustički blink – pljeskanje dlanom blizu uha, reakcija na zvuk (zvonce)
 Novorođenče
REFLEKSI
Glabelarni – udarac na čelo kod korijena nosa – zatvaranje kapaka
(produžena u sindromu ekscitacije, duža latencija – sindrom apatije, asimetrija- pareza facijalisa)
Refleks pućenja usana (lip tap) – udarac kažiprstom na sredinu usne – kontrakcija m.
orbicularis oris – tonička reakcija
Refleks sisanja – kažiprst u usta i polako ga izvući – pokreti sisanja
Refleks traženja – podraživanje kuteva usana
Refleks gutanja – promatranje jela
Mandibularni refleks – kažiprstom na bradu, otvorimo usta i udarimo kratko drugim prstom
po kažiprstu – kontrakcija masetera (trigeminus odnosno moždano deblo)
Bicepsov refleks – udaranjem prsta o prst na tetivi bicepsa u kubitalnoj jami – kontrakcija
bicepsa
Palmarni grasp- hvatanje šake
 Novorođenče
REFLEKSI

Analni refleks – podražaj perianalne regije – kontrakcija sfinktera (lezija S4-S5)

Refleks Ahilove tetive –nema značenja - fiziološka hipotonija tricepsa sure
Plantarni grasp – oštećenje medule spinalis
Plantarni refleks – podražiti lateralni rub stopala od prstiju prema peti – nedostatak kod
oštećenja L4-S2, dorzalna fleksija palca s abdukcijom ostalih prstiju sliči Babinskom, ali je
znak nezrelosti piramidnih vlakana, a ne supranuklearne lezije
Refleks bijega – podraživanje tabana
Refleks križanih ekstenzora
na fiksiranu nogu podražaj, druga ide u fleksiju te ekstenziju
Novorođenačko
razdoblje

Potrbušni položaj

• Inspekcija i palpacija kralješnice

• Položaj i spontana pokretljivost
• Totalni obrazac fleksije
• Podizanje glave od podloge – do 3 sekunde
• Primitivno puzanje
• Galantov refleks – medula spinalis!
Novorođenačko razdoblje

Sjedeći položaj

• Trakcija
– normalan je umjereni otpor, laktovi su lagano savijeni, glava
sudjeluje u pokretu krajem posjedanja

• Kontrola glave u sjedećem položaju

– glava u ekstenziji bez većih oscilacija 3 sec
Novorođenačko razdoblje
Uspravni položaj

•Pozitivna potporna reakcija

• najmanje 5 sec ekstenzija pri dodiru stopala s podlogom

•Automatski hod
• spinalni mehanizam, nedostaje kod rođenih zatkom

Vertikalna suspenzija
- obrazac fleksije
 Razdoblje od 4 do 6 tjedana
Potrbušni položaj

• Zdjelica na podlozi,
ekstendirane nadkoljenice

• Povremeno odiže glavu od podloge

Vertikalna suspenzija

• kratkotrajno podizanje glave u nivo trupa

• natkoljenice ekstendirane
 Moroov refleks
I Faza
abdukcija ruku, te ekstenzija lakata i svih zglobova šaka

II Faza
adukcija i fleksija ruku – gubi se ranije!

Refleks nastaje stimulacijom vestibularisa, otolita, na bazi

vibracije, a ne stimulacijom polukružnih kanala
Dojenačko razdoblje
1 – 12 mj
 Dojenačko razdoblje
1 – 12 mj

Vizualno Statičko
auditivni trodimenzionalno
period manuelni period
dojenčeta
dojenčeta
1 – 5 mjeseci
6 -12 mj
 Vizualno-auditivni period dojenčeta 1 – 5
mjeseci

• Gubitak neonatalnih automatizama

• Razvoj senzornih funkcija
• Sve bolja posturalna kontrola
• Razvoj afektivnih reakcija
 Vizualno-auditivni period dojenčeta 1 – 5 mj.

Leđni položaj
• Dominira asimetričnost
• Dinamički preobražaj
dominantnih obrazaca
položaja i pokreta
Asimetrički
tonički
refleks vrata
(Magnus)

Vid
• Pokreti očnih jabučica
– razvoj konjugiranih pokreta očnih jabučica – uspostavljen sinergizam u funkciji vida
• Fiksacija predmeta
– 2 mjeseca: fiksira par sekundi
– 4 mjeseca: >20 sekundi
 Vizualno-auditivni period dojenčeta
1 – 5 mj.
• Praćenje predmeta
– 2 mjeseca – od sredine do 300
–  3 mjeseca praćenje po vertikali
– 5 mjeseci – do 900
• Konvergencija
– primičemo očima s udaljenosti od 60 cm, javlja se od 3 mjeseca, u 5. mjesecu
– potpuno razvijena i javlja se akomodacija (zjenice)
• Sluh
– lokalizacija izvora zvuka
• Govor
– vokalizacija
• Socijalni smiješak
– majka
• Glasni smijeh
– s 4 mjeseca
 Vizualno-auditivni period dojenčeta
1 – 5 mj.

Potrbušni položaj 2 mj

2 mj-glava od podloge za 450, 10 sec

3 mj
 3 mj – glava od podloge, 1 min

• progredira ekstenzija, oslon na ruke, nestaje Galant

• 4 mj
– ekstenzija do kukova, još nema prenošenja ravnoteže niti dohvata predmeta
• rotacije u ležećem položaju
– sporadički pokreti, prelazi iz leđnog u bočni ili iz potrbušnog u bočni položaj
 Vizualno-auditivni period dojenčeta
1 – 5 mj.
Vertikalna suspenzija
napreduje antigravitacijska kontrola

2,5 mj
 Vizualno-auditivni period dojenčeta 1 – 5 mj.
Posjedanje uz povlačenje

- 2 mj 2 mj
prisutno još zaostajanje glave

3 mj

- 3 mj – aktivno sudjelovanje bliže sjedećem stavu

- 4 mj
- aktivna mišićna kontrakcija već kod 600
- perzistira sve do zauzimanja sjedećeg stava tj. do 900
4 mj
 Vizualno-auditivni period dojenčeta 1 – 5 mj.

SJEDENJE

- 2 mj - kontrolira glavu 5-10 sek

- 3 mj - kontrolira glavu 30 sek

- 4 mj - kontrolira glavu,leđa skoro izravnata

Vizualno-auditivni period dojenčeta 1 – 5 mj.
3 mj
USPRAVNI POLOŽAJ

- 3 mj – savijeni kukovi i koljena

– 3 i 4 mj – astazija i abazija

-5 mj
- sporadično aktivno upiranje o vrškove prstiju ,
ekstendirana koljena, flektirani kukovi
 Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6 -12 mj

• prelazak u trodimenzionalni svijet uz pomoć ruku

• funkcija hvatanja i eksploracije
• govor
• socijalni kontakt
Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta 6-12
mj

LEĐNI POLOŽAJ

Dominira simetričnost

Karakter voljnog pokreta

Noge: 5 mj – u polufleksiji i abdukciji
6 mj - sve više ekstenzija
Glava: 5 mj – podizanje od podloge u povlačenju
Glava: 7 mj – podizanje do 5 sec

Ciljani pokreti ruku – moždano stablo, bazalni gangliji, mali mozak

Voljno hvatanje
5 mj - palmarni hvat
6 mj - radiopalmarni hvat
8 -9 mj - proksimalni škarasti hvat
10 -11 mj – pokazivanje kažiprstom
12 mj – pincetni hvat
 Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6-12 mj

Rotacije u leđnim položajima

• 5-6 mj – iz potrbušnog u leđni
• 6-7 mj – iz ledjnog u potrbušni

Potrbušni položaj
• kraniokaudalna ekstenzija završava 5-6 mj
Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta 6-12
mj

Leđni položaj 6 mj

glava-podizanje od podloge

Sjedeći položaj 6 mj

posjedanje uz povlačenje
noge još ne sudjeluju aktivno
oslon na ruke sprijeda
 Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6-12 mj

Stajanje 6 mj
uz pridržavanje
čitavom težinom
Hvatanje 6 mj

Radiopalmarni grasp Premiještanje igračke iz ruke u ruku

 Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6-12 mj

Potrbušni položaj 6-8 mj

uporište na dlanove
ekstenzija laktova, kukova i koljena

Sjedenje 8 mj.
sjedi bez pridržavanja
bez lumbalne lordoze
ima bočne obrane
hvata igračke u okolini

9 mj- ima i lumbalnu lordozu

Hvatanje 8 mj.
"zrelo" radio-palmarno
Poskakuje 7- 8 mj. - sigurno uz držanje
 Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6-12 mj

Optička reakcija uporišta rukama

ventralna suspenzija
nagne se i usmjeri niže prema ravnoj podlozi

protektivna ekstenzija i otvaranje šaka

– od 8. mj – utjecaj vidne kontrole na pokrete ruku

– uskladjivanje 2 aferentna impulsa

(optički i vestibularni

Refleks padobranca (parachute)

 Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6-12 mj

Potrbušni položaj 9-10 mj

zadržava četveronožni položaj

Landau refleks 9-10 mj

pozitivan (3 - 12 mj.)
4 mj - glava u razini trupa, noge opuštene, početak
labirintne reakcije uspravljanja
5 mj – ekstenzija zahvaća glavu, trup i kukove
10 mj - ekstenzija od glave do stopala formirajući
luk s konkavitetom prema gore

Stajanje 9-10 mj ustaje i stoji sam uz držanje.

Usvaja samostalno ustajanje ako je prethodno u
sjedećem položaju steklo stražnju obranu.
Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6-12 mj

Hvatanje 9 - 10 mj.

"pincetni hvat" palcem i kažiprstom

kažiprstom dodiruje predmet

Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6-12 mj

Sjedenje 11 mj
stabilno, hvata igračke, mijenja položaje
daje igračku majci, ali ju ne ispušta
govori jednu riječ

Uspravni položaj

Stajanje
10 mj uz pridržavanje, hoda držeći se za namještaj
Hodanje
11 mj uz držanje za obje ruke
 Statičko-trodimenzionalno manuelni period dojenčeta
6-12 mj

12 mj
hoda poput medvjeda na dlanovima i tabanima

12 mj
hoda uz držanje za jednu ruku 12 mj
"zrelo" pincetno hvatanje kocke
13 mj
hoda samostalno
Prisutnost refleksa kod normalnog
razvoja djeteta u mjesecima
Neurološki status
+
opseg glave
 Neurološki status + visina + težina
Centilna krivulja visine i težine 0 – 36 mj. Centilna krivulja visine i težine 2 – 18 g.

Težina
Centilna krivulja visine i težine 0 – 36 mj. Centilna krivulja visine i težine 2 – 18 g.

Visina
Težina
Percentile za evaluaciju 6 stadija razvoja pokreta
glave i tijela
DENVER
DEVELOP-
MENTAL
SCREENING
TEST -
REVISED
NORMALAN RAZVOJ DOJENČETA

Različiti stadiji razvoja

dojenčeta s normalnim
mišićnim tonusom tijekom 1. g.
života
 procjena motoričkog razvoja
 inter- i intra-individualne
razlike

Odstupanje:
 usporen razvoj
 regresija
 HIPOTONIJA

Međusobna ovisnost SŽS i

PŽS u održavanju tonusa KLINIČKA SLIKA
• snižen posturalni tonus
mozak • odgovor na gravitaciju
precentralni dio - cerbelum
• sa / bez promjena u fazičkom tonusu
gornji motorni neuron tetivni refleksi
ekstrapiramidni sistem
• mlohavost
• smanjen otpor na pasivne pokrete
motorne stanice
prednjeg roga
• zaostajanje glave u trakciji
donji motorni neuron
• promjenjen odgovor kod vertikalne i
propriocepcija
neuromuskularna veza
horizontalne suspenzije
mišićna vlakna

POREMEĆAJ MIŠIĆNOG TONUSA

poremećaj povezanosti mišićnog i živćanog
sistema
 "FLOPPY BABY"
SINDROM  HIPOTONIJA
ANAMNEZA + PREGLED
ISKLJUČITI: sistemska bolest, hipotireoza, renalna tubularna acidoza, rahitis, malnutricija, malapsorpcija, celiakija

VJEROJATNI ANATOMSKI UZROK ZA NAĐENU PATOLOGIJU

CEREBRALNI – GORNJI
MOTORNI NEURON
DONJI MOTORNI NEURON
(centralni)
(periferni)
globalni zaostatak razvoja
bez socijalnog kontakta jako izražen zaostatak razvoja

bez prilagodbe na pojedine situacije uredan socijalni kontakt i adaptacija

pridruženo  konvulzije, mikrocefalija, SLABOST MIŠIĆA < ILI = HIPOTONIJA

dizmorfija, malformativna stigmata smanjeni / bez spontanih pokreta
SLABOST MIŠIĆA < HIPOTONIJA
odsutni / sniženi tetivni refleksi
normalni / pojačani tetivni refleksi
 MOGUĆI UZROCI "FLOPPY BABY" SINDROMA
CEREBRALNE
ABNORMALNOSTI
(gornji motorni neuron)
Kromosomopatije i drugi
genski poremećaji
Disgeneza mozga
Akutna hemoragija ili druge
traume mozga
Hipoksična encefalopatija
Metabolički defekt
Peroksizomsko oboljenje
Intoksikacija lijekom
Amino/organoacidopat.
Poremećaj veziva
Prader-Willi sy
Pelizaeus.Merzbacher
MPS
Benigna kong. hipotonija
KOMBINACIJA ABNORMALNOSTI
GORNJEG I DONJEG MOTORNOG
NEURONA
Kong. miotonična distrofija
Kong. mišična distrofija
Peroksizomsko oboljenje
Mitohondrijelna encefalop.
Neuroaksonalna distrofija
Asfiksija zbog bolesti motornog
neurona
ABNORMALNOSTI DONJEG
MOTORNOG NEURONA
Poremećaji prednjeg roga
Poliomielitis
Artrogripoza
Inkontinencija pogmenta
Bolesti perifernih živaca
Neonatalni Guillan-Barre
Kronična upalna polineuropatija
Kong. akxonalna neuropatija
Poremećaj mišične spojnice
Miastenia gravis
Infantilni botulizam
Mišićni poremećaj
Pompeova bolest
Kong. mišićna distrofija
Kong. miotonička distrofija
Kong. i metaboličke miopatije
Danonova bolest
 2 mj.
"FLOPPY BABY"

"Zaostajanje" glave

"Žablji položaj" 8,5 mj

Normalan nalaz kod

novorođenčeta

Ventralna suspenzija
Hipotonija novorođenčeta 5,5 mj
 Spastično novorođenče

CEREBRALNA DJEČJA PARALIZA

• Cerebralna
• zahvaća dijelove mozga
• zahvaćene veze između kore i ostalih dijelova mozga npr. malog
mozga.
• Paraliza
• poremećaj pokreta
• Neprogresivna bolest
• uzrokuje fizički hendikep u doba razvoja
• 2 : 1000 živorođenih
• M : F odnos zahvaćenosti 1.33:1
OŠTEĆENJE MOZGA U RAZVOJU

- prenatalno 75%
- malformacije
- vaskularne opstrukcije
- infekt (CMV, toxoplazma, rubela, HS)

– perinatalno 5%
– hipoksija, hemoragija

– rano postnatalno 15%

– GUK, meningitis

• 1/3 djece je rođena prematurno Motorički

korteks
• kada završava razvoj mozga?
2, 3 ili 4 g
Motorički putevi
 KLINIČKA SLIKA

• Spastična paraliza
• 70-80% : tetraplegija/ tetra-pareza, diplegija/dipareza, hemiplegija/ hemipareza,
monoplegija / monopareza
• Diskinetički oblik (atetoza) 40%
• Sindrom ataksije 10%
Tipičan spastički položaj kod leženja na leđima
STOJEĆI POLOŽAJ
DISKINETIČKI SINDROM (ATETOZA)
SINDROM ATAKSIJE
 Spastična paraliza
ZAHVAĆENI DIJELOVI TIJELA
- tri tipična oblika
 Udruženi simptomi
6 mj – spastični pristup predmetu

• Motorički deficit
+
• Umna zaostalost (IQ <50) u 31% djece
• Umna zaostalost i ne hodanje 20%
• Febrilne konvuzije, epilepsija 21%
• Strabizam u 40 do 50% djece, sljepoća 11%
• Minimalna cerebralna disfunkcija
• normalna inteligencija sa kognitivnim disfunkcijama, minimalnim
poremećajem motorike
 TERAPIJA
Fizikalna terapija / Razvojna habilitacija
-uspjeh ovisi o što ranijem početku / Bobath, Vojta
•radna terapija
•govorna terapija
•antiepileptici
•analgetici
•miorelaksansi ( benzodiazepini, baclofen PO i intratekalno phenol/baclofen
•hiperbarična terapija kisikom
•upotreba Botoxa za relaksaciju kontrahiranih mišića
•kirurgija za korekciju anatomskih abnormalnosti ili relaksaciju kontrahiranih mišića
•ortoze
•invalidska kolica ili držači za hodanje
•pomoć kod komunikacije - računala sa sintesajzerima za glas
Djeca sa cerebralnom paralizom
Normalan razvoj uspoređen sa razvojem djece sa
cerebralnom paralizom
Liječenje djece sa cerebralnom paralizom
Školovanje