KPC-M-01-02-03-04-26

JABATAN KESELAMATAN
BORANG PERMOHONAN PAS KENDERAAN

M O H D
NAMA PEMILIK : R I D Z U A N B I N
I L I A S
NO KAD PENGENALAN / NO PASSPORT : 8 3 0 3 1 3 0 6 5 0 9 5
NO TELEFON RUMAH/BIMBIT : 0 1 7 - 9 0 6 8 6 7 4
NO TELEFON PEJABAT :

NO KENDERAAN : C D M 2 6 6 4
JENIS/JENAMA KENDERAAN : ( COP SYARIKAT )

/ MOTOSIKAL DEMAK EVO Z

KERETA

LORI

TANDATANGAN PEMOHON : TARIKH :

11 /09/2020

PENGESAHAN PENERIMAAN

DITERIMA OLEH :

TANDATANGAN :

TARIKH :

UNIT PASKAD , JABATAN KESELAMATAN

( COP RASMI JABATAN ) STATUS PERMOHONAN :

BARU PEMBAHARUAN

GANTIAN

PENGGUNA KERAJAAN

NO. RUJUKAN :