додаток № 3

Зразок заяви
Директору КЗШ № 21  
Анжеліні Миргородській
__________________________________
_ 
                            (прізвище, ім’я, заявника) 
Контактний телефон:_________________
Заява
Прошу провести розслідування за фактами випадків булінгу (цькування)
______________________________________________________________.
(прізвище, ім’я постраждалого)

Далі в заяві необхідно вказати особу або осіб, які вчинили цькування та описати
діяння, які полягають у психологічному, фізичному чи іншому насильстві над
особою і носять системний характер.
_________________                                                                       _______________
                  (дата)                                                                                                 (підпис)

Процедура розгляду заяви:

1. У день отримання заяви директор видає розпорядження про проведення
розслідування із визначенням уповноважених осіб.
2. Для прийняття рішення за результатами розслідування директор наказом
створює комісію з розгляду випадків булінгу та скликає її засідання (не пізніше, 
ніж три робочі дні з дня надходження заяви). До складу комісії можуть входити
педагоги, батьки учнів причетних до булінгу та інші зацікавлені особи.
3. Комісія протягом 10 днів проводить розслідування та приймає відповідне
рішення:
– якщо Комісія визнає, що це був булінг (цькування), а не одноразовий конфлікт
чи сварка, тобто відповідні дії носять системний характер, про це
повідомляються уповноважені підрозділи органів Національної поліції України
(ювенальна превенція) та Служба у справах дітей;
– якщо Комісія не кваліфікує випадок як булінг (цькування), а постраждалий не
згоден з цим, то він може одразу звернутись до органів Національної поліції
України із заявою.
4. Рішення комісії реєструються в окремому журналі, зберігаються в паперовому
вигляді з підписами всіх членів комісії.