Siêu âm vú

Bs Nguyễn Tuấn Linh

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
I. Đại cương và kỹ thuật thăm khám
A. Đại cương
- Thăm khám bổ trợ cho XQ và LS
- Siêu âm sau chụp XQ có thể phát hiện ung thư, đặc biệt
ở BN có tuyến vú đặc
- Chỉ định: xác định tổn thương sờ thấy trên LS là đặc hay
nang, định tính tổn thương u đặc, đánh giá vùng mô
không khảo sát được trên XQ, đánh giá tổn thương
viêm đã áp xe hóa hay chưa, đánh giá các trường hợp
tiết dịch núm vú và hướng dẫn can thiệp.
- Hạn chế: vú mỡ, vi vôi hóa
B. Kỹ thuật thăm khám
1. Máy và đầu dò siêu âm
- Đầu dò phẳng (5-10 MHz),
thường là 7,5 MHz, trường
hợp vú to hoặc tổn thương
sâu có thể lựa chọn tần số
thấp hơn
- Vùng hội tụ nên đặt ngang
mức tổn thương hoặc 1cm
trước và sau bờ nông và
sâu của tổn thương
2. Kỹ thuật thăm khám
- Tư thế thăm khám: khảo sát ở bên trong tuyến vú: nằm
ngửa hoàn toàn, hai tay để lên cao; ở bên ngoài: nằm
nghiêng hoặc nằm chếch, tay cùng bên đưa lên cao
- Các bước thăm khám:
 Chia tuyến vú thành 4 phần, thăm khám từng phần
 Di chuyển đầu dò theo dạng nan quạt từ ngoài vào trong
 Ấn đầu dò để nhận định tổn thương có bị biến dạng hay
không, xác định dạng nang hay dạng đặc
 So sánh hai vú đồng thời thăm khám vùng nách, dưới
đòn, thượng đòn để phát hiện hạch.
 Phối hợp sờ trên lâm sàng và siêu âm
 Ghi chú tổn thuơng: bên phải/trái?, vị trí mấy giờ, cách
núm vú và bề mặt da bao nhiêu cm?
II. Giải phẫu và phân loại BIRADS của
siêu âm tuyến vú
A. Sơ lược về giải phẫu tuyến vú
- Da dày ở ngoại vi
- Quầng vú quanh núm vú do tổ chức xơ và cơ xen lẫn tuyến bã và
tuyến vú phụ tạo thành
- Núm vú bao gồm 2 lớp cơ bao quanh các ống tuyến sữa (có 10-20 lỗ
ống tuyến)
- Tổ chức mỡ dưới da được chia thành các khoang mỡ do các vách từ
dây chằng Cooper
- Tổ chức tuyến bao gồm 15-20 thùy, các thùy không có ranh giới rõ
ràng, mỗi thùy bao gồm (ống thùy, các nhánh nhỏ rồi các ống tiều
thùy)+tổ chức liên kết (tổ chức xơ đệm và mỡ)
- Tổ chức mỡ sau tuyến
- Cuối cùng là lớp cơ thành ngực
B. Giải phẫu siêu âm tuyến vú bình thường
- Da: tăng âm
- Mỡ dưới da: giảm âm
- Nhu mô tuyến: các dải tăng âm nhẹ, giới hạn
phía trước bởi cân nông và phía sau bởi cân
sâu
- Mỡ sau tuyến: vùng giảm âm sau tuyến
- Sau cùng là thành ngực gồm cơ và xương sườn
- Mật độ mô của vú chịu ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền,
hormon, tuổi và tình trạng thai nghén
- Tuyến sữa thay đổi phụ thuộc vào sự tăng hay giảm của
hormon của CK kinh nguyệt, quá trình thai nghén, cho
con bú và tuổi tác
→ Vú được chia làm 3 loại, phụ thuộc tỷ lệ mô xơ, tuyến
sữa và mỡ:
 Vú tuyến và xơ: trước 25-30 tuổi, đây là loại vú có mật
độ âm đặc chứa nhiều nhu mô tuyến, tổ chức liên kết, ít
mô mỡ
 Vú xơ và mỡ: trong khoảng 35-50 tuổi, mô mỡ tăng dần
làm thay đổi tỷ lệ cân bằng giữa mỡ, tổ chức xơ và
tuyến sữa, do đó mật độ vú giảm
 Vú mỡ: thường xuất hiện sau tuổi 50, hầu hết các tuyến
sữa bị teo nhỏ và chuyển thành mô mỡ, quá trình này
gọi là thoái triển
C. Phân độ BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Data System):
Là hệ thống quản lý hình ảnh và thông báo các dữ liệu liên
quan đến bệnh lý tuyến vú do ACR xây dựng
BIRADS 1: tương ứng các mô bình thường trên siêu âm
gây các bất thường LS hoặc XQ
BIRADS 2: các tổn thuơng lành tính
BIRADS 3: các tổn thương hầu như chắc chắn lành tính,
≤2% nguy cơ ác tính
BIRADS 4: nghi ngờ ác tính, >2% và <90% ác tính, loại
này bao gồm các tổn thương không đáp ứng tiêu chuẩn
BIRADS 3
BIRADS 5: ác tính, ≥90%
→ Quy tắc quản lý
BIRADS 1 và 2: theo dõi sàng lọc thông
thường
BIRADS 3: BN có 3 lựa chọn: phẫu thuật
sinh thiết, sinh thiết dưới hướng dẫn hình
ảnh hay theo dõi siêu âm cách quãng
ngắn
BIRADS 4a, 4b và 5: yêu cầu sinh thiết
III. Triệu chứng học siêu âm chẩn đoán
bệnh lý tuyến vú
A. Đánh giá tổn thương dạng nang
- Tổn thương dạng nang của tuyến vú được chia thành
nang đơn giản (nang đơn thuần), nang biến chứng
(complicated) và nang phức tạp (nang phức hợp:
complex)
1. Nang đơn thuần
- Tiêu chuẩn: thành nhẵn mỏng, bờ đều và ranh giới rõ so
với nhu mô lành xung quanh, bóng lưng bên mảnh,
trống âm, tăng âm phía sau, có thể đè ép được
- Nếu tiêu chuẩn được đáp ứng, tổn thương là BIRADS 2
→ thăm khám cẩn thận và áp dụng nhiều hướng cắt để
đảm bảo tiêu chuẩn phân biệt tổn thương dạng nang
2. Nang biến chứng
- Các nang biến chứng là các nang có vẩn tăng âm đọng ở
thấp, có thể do nang chảy máu, nang nhiễm trùng hoặc
nang chứa các dịch đặc như nang sữa lâu ngày cô đặc.
- Ngoài ra trên siêu âm có thể thấy các vách ngăn mỏng
- Nang sữa là những nang chứa dịch sữa, hiện diện ở phụ
nữ cho con bú và có thể tồn tại nhiều năm sau khi đã
ngưng cho con bú, đôi khi khó phân biệt với nang đơn
giản và có bóng lưng sau rõ rệt
- Nang bã cũng là một loại nang dịch đặc thuộc nhóm nang
biến chứng, nằm nông nên dễ xác định, thường thấy
được đường thông mảnh giữa nang bã với bề mặt da
3. Nang phức hợp
- Các khối chứa cả phần đặc và phần nang
- Đặc điểm: khối dạng nang có vỏ dày phần đặc dạng polyp
lồi vào trong lòng nang, thành nang dày không đều, đa
thùy. Trường hợp này bao gồm nang dầu và những
vùng hoại tử mỡ
- Những khối mang tính chất lành tính gồm: u sợi tuyến,
tăng sản mô đệm giả u mạch và u diệp thể, các ổ áp xe
hoặc các khối máu tụ
- Những khối mang tính chất ác tính gồm: IDC hoại tử, u
diệp thể ác tính, di căn và hiếm hơn là carcinoma nhầy
→ do đó, với 1 khối phức hợp thường yêu cầu sinh thiết
trừ khi có dấu hiệu máu tụ là rõ ràng
B. Đánh giá các khối u đặc
(A): ngay cả khi xuất hiện1 đặc điểm ác tính, nốt bị loại trừ khỏi sự phân loại lành
tính
(B): các đặc điểm lành tính riêng biệt. Đối với 1 nốt được xếp loại lành tính, yêu
cầu sự kết hợp của các dấu hiệu. Sự kết hợp 3 dấu hiệu sau đây có thể dẫn
tới sự phân loại lành tính: (1) tăng âm mạnh và đồng nhất, (2) hình elip với vỏ
mảnh, tăng âm, (3) hơi chia thùy (hai hoặc ba) cộng với vỏ mảnh tăng âm

Ác tính (A) Lành tính (B)

Hình gai Không có dấu hiệu ác tính

Các bờ có góc cạnh Tăng âm mạnh

Giảm âm rõ Hình elip

Bóng cản âm phía sau Hai hoặc ba thùy

Vôi hoá Vỏ giả mảnh

Ống kéo dài

Hình nhánh

Bờ thùy múi
1. Các khối u đặc lành tính
- Không có đặc điểm ác tính
- Các tính chất gợi ý u đặc lành tính: hình bầu dục, thùy múi to (nhiều
nhất 2-3 thùy gồ nhẹ), tăng âm mạnh đồng nhất hoặc khối giảm âm
hình bầu dục với vỏ mỏng tăng âm đồng nhất, có thể có bóng tăng
âm phía sau. Trục lớn của khối song song với bề mặt da.
- Trường hợp không điển hình, cần dựa vào phân loại BIRADS và cân
nhắc chỉ định sinh thiết. Truờng hợp tổn thương dạng lành tính nên
kiểm tra thêm LS và theo dõi sau 6 tháng
Các khối đặc lành tính
1.1 U xơ tuyến
- Thường gặp, nhất là phụ nữ trẻ, trong khoảng 20-30 tuổi.
- LS: có thể sờ thấy và di động
- Siêu âm: khối hình tròn hoặc bầu dục hoặc thùy múi lớn, bờ đều, ranh
giới rõ, đôi khi thấy giả vỏ bao quanh, thường thuôn dài và chiều
rộng lớn hơn chiều dày, thường giảm âm đều, đồng nhất, đôi khi có
vách mỏng bên trong, có bóng cản âm phía sau khi có vôi hóa.
1.2 U diệp thể
- Là u sợi biểu mổ, <1% u vú
- Đa số lành tính, tuy nhiên cũng có tỷ lệ nhất định
có di căn
- Tuổi trung bình 45, 80% BN sờ thấy u
- Siêu âm: tương tự như u xơ tuyến do vậy khó
phân biệt khi u nhỏ. Khối có thể đa cung, ít có
vôi hóa, ngoài ra dấu hiệu gợi ý phân biệt giữa
hai loại u là u diệp thể có tính chất âm không
đồng nhất. U >3cm thường có tính chất mô học
gợi ý ác tính, có thể gặp biến đổi nang hóa
1.3 Các khối có chứa mỡ
1.3.1 Hoại tử mỡ
- Là 1 trong những khối đặc trong nhu mô tuyến mỡ thường gặp
- NN: chấn thương hoặc phẫu thuật
- Cơ chế: hiện tượng viêm đáp ứng do phóng thích các chất mỡ
vào trong mô đệm của vú. Sau giai đoạn viêm cấp, vùng tổn
thương sẽ hình thành một vùng mỡ trung tâm. Khi thành
phần mô mềm giảm hẳn sẽ còn lại một nang dầu thành mỏng.
Một số trường hợp hoại tử mỡ giảm và biến mất, một số
trường hợp sẽ làm đảo lộn cấu trúc tuyến vú xung quanh
- Siêu âm: đa dạng, phụ thuộc vào từng giai đoạn. Hoại tử mỡ
có hình ảnh các đám hoặc đường bờ viền tăng âm, kết hợp
với cấu trúc dạng nang, thường có bờ không rõ nét, nhu mô
xung quanh có thể thay đổi. Tiền sử chấn thương hoặc phẫu
thuật cũng như hình thái tổn thương qua nhiều lần theo dõi sẽ
giúp cho chẩn đoán và đảm bảo tính chất lành của tổn
thương
Fat necrosis with an irregular mass after surgery mimicking malignancy

Post surgical occlusion cyst (oil cyst) with a cyst with an irregular thick wall
1.3.2 U mỡ
- Thường không gây ra triệu chứng gì hoặc
BN có thể sờ thấy một u nằm nông, cứng
mềm hoặc di động, có thể xuất hiện bất cứ
chỗ nào trong tuyến vú
- Siêu âm: u có bờ rõ nét, giảm âm hoặc
tăng âm tùy thuộc vào cấu trúc mô xơ đi
kèm, đồng nhất. Nếu không có triệu
chứng, không có chỉ định can thiệp.
Lipoma with an oval compressible mass with a fat density
1.3.3 U mô thừa
- Còn gọi là u sợi tuyến mỡ, có sự hiện diện
một bao giả trong đó là hỗn hợp các thành
phần mỡ, tuyến, sợi. Do đó, còn có thể gọi
là “vú trong vú”.
- Siêu âm: u có cấu trúc âm hỗn hợp và có
thể phân biệt với mô tuyến xung quanh
Fibroadenolipoma or hamartoma with a fat containing
hypoechoic well marginated oval mass
1.4 U mạch máu
- Có thể gặp nhiều loại u mạch trong tuyến
vú, bao gồm u mạch hang, u mạch mao
mạch, u mạch quanh tiểu thùy
- Siêu âm: u tăng âm nhiều hoặc chứa
những ổ tăng âm kèm bóng cản dạng vôi
hoá bên trong
1.5 Vú xơ hóa
- Được chẩn đoán ở phụ nữ tiền mãn kinh
có biểu hiện khối mơ hồ. Nhiều thuật ngữ
được sử dụng như: xơ hoá khu trú, xơ
hóa vú, bệnh vú xơ hóa, xơ cứng vú và u
xơ
- Siêu âm: hình ảnh khối cản âm mạnh, bờ
rõ hoặc không rõ do phần phía trước cản
âm, có thể đa cung
1.6 Viêm nhiễm tuyến vú
- Giai đoạn sớm của viêm nhiễm tuyến vú cũng
thấy trên siêu âm là hình ảnh khối đặc, ranh giới
rõ hoặc không, lớp da lân cận dày lên và mô
tuyến phù nề
- Kết hợp với LS có vai trò hết sức quan trọng
trong chẩn đoán các khối viêm này ở vú
2. Các khối u đặc ác tính
- Tính chất gồm: bờ tua gai, tạo góc, bờ đa cung nhỏ hoặc
răng cưa, bóng cản âm phía sau, giảm âm kém rõ rệt,
không đồng nhất, vôi hóa biểu hiện dạng vi vôi hóa hoặc
lan rộng ống tuyến có phân nhánh
- Trục lớn thường thẳng đứng so với bề mặt da, có giá trị
dự báo ác tính cao
- Lan rộng của ống tuyến tương ứng với tình trạng tổn
thương trong ống tuyến kéo dài tới núm vú.
- Phân nhánh ống tuyến tương ứng với tình trạng tổn
thương lan vào ống tuyến và đi xa núm vú.
- Viền tăng âm dày bao quanh u, biểu hiện tình trạng phản
ứng mô đệm ngoại biên và sự xâm lấn của tế bào u.
- Giá trị dự báo dương tính cao nhất về sự ác tính trong
siêu âm lần lượt như sau: tua gai (87%), quầng tăng âm
dày (74%), chiều cao lớn hơn chiều rộng (74%)
- Một số ung thư tròn, nhẵn và rất giảm âm hoặc
hoại tử nên dễ nhầm với nang, tuy nhiên hướng
của tổn thương là thẳng đứng hơn là kéo dài
hoặc nằm ngang
- Nhiều tổn thương lành tính có thể có đặc điểm
siêu âm trung gian hoặc nghi ngờ ác tính thực
sự, ví dụ: sẹo, xơ hóa khu trú, thoái hoá hyalin
trong u xơ tuyến và bệnh lý xơ hóa tuyến vú.
Các khối giảm âm mà ranh giới không hoàn toàn
hoặc không đồng nhất đôi khi gặp trong tình
trạng xơ nang. Các sẹo tỏa tia và u nhú cũng có
thể xuất hiện dưới dạng các khối đặc không rõ
lành tính
IV. Vai trò của siêu âm trong lâm
sàng và trong sàng lọc
A. Siêu âm trong đánh giá khối có thể sờ thấy
- Đánh giá các khối được BN sờ thấy
- Phân biệt tổn thương là nang hay khối đặc khi trên XQ
thấy tổn thương dạng khối
- Xác định tổn thương có thực sự là khối hay không đồng
thời xác định bản chất và vai trò để đưa ra quyết định
sinh thiết hay không
- BN sờ thấy khối mà XQ tuyến vú âm tính, siêu âm là
bước tiếp theo trong việc đánh giá
- Chứng minh một khối ung thư hoặc lành tính không thấy
trên XQ vú
- Theo dõi những khối được sờ thấy
B. Siêu âm vú ở bệnh nhân trẻ hoặc mang thai
- Với BN trẻ, phần lớn các chẩn đoán có thể xảy ra là u xơ
tuyến, các nang, ung thư ít gặp hơn. Những BN này
không được chỉ định làm XQ vú trừ khi có nguy cơ cao
đối với ung thư vú, do vậy siêu âm có vai trò rất lớn để
phát hiện ung thư trong nhóm BN này
- Với những BN có nguy cơ thông thường, siêu âm được
thực hiện để xác định khối là đặc, nang, lành tính hay ác
tính để chỉ định chụp XQ hoặc sinh thiết
- Đối với BN có thai, siêu âm cũng thường được tiến hành
trước
C. Siêu âm sàng lọc
- Vai trò của siêu âm trong phát hiện ung thư vú
còn chưa chắc chắn
- Cần có sự kết hợp của siêu âm và XQ vú trong
việc sàng lọc phát hiện khối u
- Các khối u vú nhỏ không thể sờ thấy có thể
không được phát hiện nhờ siêu âm, tuy nhiên
với sự phát triển của công nghệ, các chi tiết
được nhìn rõ hơn thì các ung thư nhỏ có thể
được nhận ra
- Đối với những trường hợp vú đặc, thường khó
nhận định tổn thương trên XQ thì siêu âm có vai
trò cải thiện hơn trong sàng lọc
D. Siêu âm trong vú cấy ghép
- Phát hiện các trường hợp vỡ, độ đặc hiệu
và độ nhạy của siêu âm trong phát hiện vỡ
là 55-79% và 59-85%.
- Cả vỡ trong bao và ngoài bao đều có thể
nhận thấy trên siêu âm trong khi chụp XQ
không đánh giá được vỡ trong bao
 Tài liệu tham khảo

1. PGS.TS Phạm Minh Thông (2011). “Siêu âm tổng quát”. Nhà xuất bản
Đại học Huế , tr 431-453
2. Sughra Raza, MD et al (2010). “US of breast masses Categorized as BI-
RADS 3,4 and 5: Pictorial review of factors influencing clinical
management”. Radiographics; 30:1199-1213
3. Devang J.Doshi, MD et el (2007). “Complex cystic breast masses:
diagnostic approach and imaging pathologic correlation”. Radiographics;
27:S53-S64
4. Ellen M.Chung, COL, MC, USA et al (2009). “Breast masses in children
and Adolescents: Radiologic-Pathologic Correlation”. Radiographics;
29:907-931
5. Cristian J.Garcia, MD et el (2000). “Breast US in children and
Adolescents”. Radiographics; 20:1605-1612
Xin cảm ơn sự chú ý của các
bạn!