CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM HỆ TIÊU HÓA

Mục tiêu học tập:

1. Phân tích được hình ảnh bình thường của siêu âm tiêu hoá.
2. Trình bày được một số hình ảnh cắt lớp cơ bản bệnh lý của hệ tiêu hoá chủ yếu trên
Siêu âm.
Đối với các tạng trong ổ bụng nói chung, các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp
vi tính, cộng hưởng từ) rất có hiệu quả trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của
các tạng. Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc
mà còn cả tạng rỗng và khoang phúc mạc, do vậy càng ngày càng được phổ cập hơn.

I. Siêu âm bụng - hệ tiêu hoá

1. Yêu cầu kỹ thuật khám siêu âm bụng
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thông thường khám siêu âm có thể được thực hiện ngay mà
không cần chuẩn bị gì. Tuy nhiên để có kết quả tốt bệnh phải nhịn ăn, hoặc một số bệnh nhân
cần uống nước trước khi khám siêu âm dạ dày, tụy, tiểu khung, tiết niệu sinh dục.
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm ngữa, thoải mái. Có gối đầu và có thể gối
chân ở khoeo.
- Lựa chọn đầu dò: Loại 3.5 MHZ cho người lớn và 5 MHZ cho trẻ em hoặc người
gầy, đầu dò rẽ quạt (sector ) để đánh giá tổng quát, gan mật; hoặc đầu dò phẳng (linear) để
đánh giá phần nông, ống tiêu hoá.
- Kỹ thuật quét: Sau khi cho một ít gel trên da bụng bệnh nhân, nhẹ nhàng đưa đầu dò
từ đường giữa bụng qua phải, qua trái, lên trên xuống dưới tiểu khung, xoay góc, chếch góc
đầu dò ở các vùng cần thăm khám, kể cả qua khe liên sườn để xem các bộ phận sát cơ hoành
và để bảo đảm khám hết toàn thể bụng.
2. Hình ảnh cơ bản của siêu âm tiêu hóa
2.1. Gan bình thường
Gan bình thường có cấu trúc màu xám trắng, đồng nhất, xen kẽ có những cấu trúc hình ống
của Tĩnh mạch cữa (TMC) và Tĩnh mạch gan (TMG). Đường mật trong gan và động mạch
gan thường khó thấy.
Gan được chia ra 2 thuỳ: gan phải và gan trái. Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy
và mỗi phân thùy lại được chia thành 2 hạ phân thùy. Tổng cộng có 8 hạ phân thùy. Cụ thể là:
- Gan trái :
Phân thùy giữa : hạ phân thùy IV và hạ phân thùy I.
 Phân thùy bên : hạ phân thùy II và hạ phân thùy III.
- Gan phải:
Phân thùy trước: hạ phân thùy V và hạ phân thùy VIII.
Phân thùy sau : hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII.
Các nhánh tĩnh mạch cữa đi từ cuống, rốn gan, đi vào giữa các hạ phân thuỳ, còn tĩnh
mạch gan (còn gọi là trên gan) chạy ở ranh giới giữa các phân thùy, đổ về tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 8. Hình ảnh tương quan giữa gan, dạ dày và các tạng chung quanh

Hình 9. Hình ảnh sơ đồ các phân thuỳ gan

 Hình 10. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua tĩnh mạch trên gan

Hình 11. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua thân tĩnh mạch cửa

Hình 12. Hình ảnh cắt lớp vi tính gan qua động mạch thân tạng và tĩnh mạch cửa
2.2. Ðường mật bình thường
Ðường mật trong gan bình thường không nhìn thấy, vì bình thường ống mật nhỏ hơn 3 mm.
Tại cuống gan trên mặt cắt ngang trục 3 thành phần của cuống gan sẽ có hình ảnh "đầu chuột
Mickey": thân cửa ở sau, động mạch gan ở trước và trái, đường dẫn mật chính ở trước và
phải. Ống mật chủ đoạn sau đầu tụy thường dễ nhìn thấy hơn trên mặt cắt ngang qua tụy.
Túi mật là túi trống âm, nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, giữa hạ phân thùy V ở bên
phải và hạ phân thùy IV ở bên trái, bờ dưới gan ở phía trước và rốn gan ở phía sau. Hình dạng
hay gặp là hình quả lê. Kích thước thay đổi nhiều, dài 6 - 8cm, rộng 3 cm khi căng đầy.

Hình 13. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua túi mật

2.3. Tuỵ bình thường

Cấu trúc tuỵ bình thường giảm âm đều so với cấu trúc âm của gan.
Ta có thể thấy được hình ảnh tuỵ ở khoang sau phúc mạc, với mốc giải phẫu dễ nhận thấy
trên các mặt cắt dọc theo động mạch chủ với động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT), tuỵ
ở phía trên ĐMMTTT
 Hình 14. Hình ảnh cắt lớp vi tính qua tuỵ

2.4. Ống tiêu hoá bình thường

Khi có dịch trong ống tiêu hoá, với đầu dò phẳng, có độ phân giải tốt, ta có thể thấy thành ống tiêu
hoá có cấu trúc lớp khá rõ từ trong ra ngoài gồm:
Lòng ống tiêu hoá chứa dịch có cấu trúc rỗng âm (màu đen)
Thành ống tiêu hoá có 5 lớp có cấu trúc âm xám trắng xen kẽ nhau:
- Lớp niêm mạc và các tuyến: giảm âm màu xám, dày < 1mm
- Lớp dưới niêm mạc: tăng âm màu trắng, dày < 1mm
- Lớp cơ: giảm âm dày < 2mm
- Lớp dưới thanh mạc: tăng âm nhẹ rất mỏng, thường không phân biệt được
- Lớp thanh mạc: giảm âm rất mỏng, thường có lớp mỡ bao quanh.

Đám rối quanh tuyến

lớp thanh mạc

lớp dưới thanh mạc

lớp cơ dọc
lớp đệm gian cơ
lớp cơ vòng
lớp dưới niêm
Các tuyến
Niêm mạc và các tuyến

Lòng ruột
Hình 15. Giải phẫu đại thể qua đoạn ruột
 Hình 16. Cấu trúc lớp của thành dạ dày trên ảnh siêu âm

Hình 17. Cấu trúc lớp của thành ruột trên ảnh siêu âm
3. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tiêu hoá
3.1. Gan - tim sung huyết
- Cấu trúc gan không đổi, kích thước gan lớn.
- Tĩnh mạch gan giãn.
- Tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
- Có thể thấy được Tràn dịch màng phổi ở trên cơ hoành.
3.2. Viêm gan vàng da cấp
- Không có hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm gan mật.
- Có thể tăng hoặc giảm âm.
- Kích thước bình thường hoặc gia tăng.
3.3. Xơ gan cổ chướng
- Gan kích thước nhỏ, bờ không đều.
- Cấu trúc tăng âm.
 - Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cữa ngoằn ngoèo do các nốt xơ kéo, đẩy.
- Tĩnh mạch cữa ở các thùy kích thước bình thường hoặc nhỏ, tăng âm mạnh, có thể có
huyết khối (có hình ảnh tăng âm trong lòng tĩnh mạch cữa).
- Tái lập tĩnh mạch rốn.
- Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi ".

Hình 18. Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi "
3.4. Áp xe gan
- Áp xe thường đơn độc, nhưng cũng có thể nhiều ổ, nhiều kích cỡ khác nhau. Thường
gặp ở thùy phải hơn thùy trái.
- Ở giai đoạn sớm ổ áp xe có thể tăng âm, nhưng cũng có khi đồng âm không thấy
được.

- Ở giai đoạn sau là ổ giảm âm có bờ không đều, tăng âm phía sau.

- Khó phân biệt giữa áp xe gan amíp hay vi khuẩn.
- Ở giai đoạn hoại tử hoàn toàn ta thấy ổ dịch hóa trống âm, có vài hồi âm rải rác bên
trong.
Sau điều trị ổn định ta có thể thấy ổ nang hóa, có thành đóng vôi, tồn tại rất nhiều năm.
 Hình 19. Ổ hoại tử gan giảm âm so với mô gan bình thường

3.5. U máu ở gan

- Là u gan lành tính thường gặp, có thể đơn độc hay nhiều ổ, đa số thường nhỏ < 4 cm,
không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ trên siêu âm.
- Về mặt giải phẫu bệnh vi thể thường chia làm hai loại là u máu mao mạch và u máu
thể hang.
- Hình ảnh siêu âm rất thay đổi, thường gặp là tăng âm, thể giảm âm hiếm, thể hỗn
hợp thường gặp ở các u máu lớn > 4 cm đường kính. Thể tăng âm điển hình có bờ rõ nét, hình
tròn, có khi có thuỳ; không có vùng chuyển tiếp giữa u và mô lành.
- Đa số u máu thường nằm ở ngoại vi hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan

Hình 20. Hình ảnh tăng âm trên siêu âm gan: u máu, hình tròn, tăng âm, bờ rõ
3.6. Ung thư gan
- Là u ác tính nguyên phát hay gặp ở bệnh nhân xơ gan, có tiền sử viêm gan siêu vi,
nam nhiều hơn nữ.
- Có 3 thể: thể nốt đơn độc, thể nhiều nốt và thể thâm nhiễm lan toả.
+ Thể nốt đơn độc ở giai đoạn sớm là nốt nhỏ, tròn, giảm âm. Giai đoạn này khó chẩn
đoán, cần chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Giai đoạn sau, kích thước gia tăng có
hoại tử trung tâm, bao quanh khối có đường viền giảm âm. Siêu âm Doppler sẽ phát hiện
được tăng sinh mạch ở cả ngoại vi và trung tâm.
+ Thể thâm nhiễm lan toả khó chẩn đoán, là những giải giảm âm không đồng nhất,
tăng sinh mạch khó phát hiện.
- Chẩn đoán còn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như gan cấu trúc âm thô, bờ không
đều; huyết khối tĩnh mạch cữa, giãn đường mật trong gan.

Hình 21. Nốt giảm âm không đồng nhất, không có viền giảm âm

3.7. Di căn gan

- Thể tăng âm điển hình, nghèo mạch trên Doppler, không tăng âm sau. Có đường viền
giảm âm chung quanh, tạo nên hình mắt bò “Bull eye”, là di căn của ống tiêu hoá.
- Thể tăng âm giàu mạch, rất khó phân biệt với u mạch trong gan, là di căn của khối u
nội tiết.
- Thể giảm âm đồng nhất, là di căn của K vú.
 Hình 22. Nhiều nốt giảm tỉ trọng, kích thước không đều của di căn gan trên CLVT

3.5. Sỏi mật

- Dấu hiệu trực tiếp là viền tăng âm hình “vỏ sò”, phía sau có bóng lưng.
- Thành túi mật có thể dày bờ không đều, nhưng có thể bình thường.
- Cũng có thể thấy hình ảnh có hồi âm lợn cợn trong dịch mật: bùn mật

Hình 23. Hình ảnh tăng âm có bóng lưng trong túi mật: sỏi mật

4. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tuỵ

4.1. Viêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấp có hai thể: thể nhẹ hay thể phù nề, thể nặng hay thể xuất huyết hoại tử.
Trên siêu âm thường hạn chế, do các quai ruột chướng hơi.
- Tuỵ to toàn bộ, giảm âm đồng nhất trong thể phù nề; hoặc tuỵ không to, cấu trúc âm
không đồng nhất, có cấu trúc trống âm trong viêm tuỵ hoại tử; giảm âm kèm những ổ tăng âm
nhẹ trong thể xuất huyết.
- Quanh tuỵ có thể có tụ dịch,
- Có thể thấy được giun đũa, sỏi trong ống tuỵ, ống mật.
4.2. Viêm tuỵ mạn
- Tuỵ bình thường hoặc teo nhỏ, tăng âm, bờ không rõ
- Xuất hiện nhiều nốt vôi hoá, ống Wirsung giãn,
- Nang giả tuỵ
5. Một số hình ảnh bệnh lý trên siêu âm ống tiêu hoá
Ruột thừa viêm
- Ruột thừa (RT) cắt dọc là cấu trúc hình ống một đầu kín, ấn không xẹp (bình thường
chỉ thấy được 2% ở người lớn, 50% ở trẻ em);
- Cắt ngang là hình bia bắn với đường kính > 6mm (81%), thành dày > 2mm.
- Tăng âm lan toả (có nhiều khả năng thủng)
- Lòng RT căng, rỗng âm; có thể thấy đựơc sỏi trong lòng ruột thừa.
- Tụ dịch khu trú quanh RT.
- Tăng âm trội lên ở mạc treo RT, ở quanh manh tràng.

Hình 24. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua ống tiêu hoá
 Hình 25. Ruột thừa viêm trên ảnh Siêu âm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà
Nội 2001.
2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.
3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.
4. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang
tiếng Việt năm 1998).
5. Monnier J.P, Bouskela R. Semiologie de l’appareil digestif, Masson, Paris 1994.
6: 289-333.
6. Bigot E, Bellin M.F. Imagerie du Foie, du pedicule hepatique, des voies
billiaires, et du pancreas.