AKUTNI ABDOMEN

Akutni abdomen (AA) je sindrom koji se karakteriše naglom pojavom

bolova u trbuhu koji se brzo pojačavaju, ne prolaze spontano i praćeni
su brzim ili postupnim pogoršanjem opšteg stanja bolesnika; nastali
bolovi mogu biti prouzrokovani i povredom.

Bolesnici sa AA obično zahtijevaju hitno hirurško liječenje, zbog čega je

potrebno rano postavljanje dijagnoze i blagovremeno upućivanje u hirurške
ustanove.
Kod ovih bolesnika se prije operacije ne može uvijek postaviti tačna
dijagnoza bolesti, već se do nje dolazi intraoperativno. Kod bolesnika sa AA
preoperativna ispitivanja i pripreme maksimalno su skraćene, zbog čega je
operativni rizik veći nego kod planiranih operativnih zahvata.

DIJAGNOSTIKA

Pažljivo uzimanje anamneze i fizikalni pregled su i danas značajni za

pravovremeno postavljanje dijagnoze AA. Zbog toga je potrebno dobiti
podatke o vremenu javljanja prvih tegoba, načinu početka tegoba,
njihovoj progresiji i eventualnoj vezi sa prethodnom povredom.
Treba obratiti pažnju na prateće simptome: povraćanje – sa opisom
količine i izgleda povraćenog sadržaja, zastoj vjetrova i stolice, kao i
povišenu tjelesnu temperaturu.

Takođe su važni i podaci o broju stolica, konzistenciji, boji stolice,

prisustvu krvi i sluzi, vremenu posljednje stolice, kao i podaci o
posljednjem obroku, prethodnoj medikamentoznoj terapiji, posebno
lijekovima koji mogu prikriti i promijeniti sliku akutnog abdomena
(analgetici, spazmolitici, antibiotici i kortikosteroidi).

Fizikalnim pregledom (inspekcijom, palpacijom i auskultacijom) treba

potvrditi ili isključiti postojanje jednog od tri sindroma akutnog abdomena:
a) sindroma peritonitisa,
b) sindroma ileusa i
c) sindroma intraabdominalnog krvarenja.

Druge dijagnostičke metode, kao što su nativna radiografija abdomena,

ehotomografija, endoskopska ispitivanja i CT, treba da potvrde ili da ukažu
na tačan uzrok AA. Progresija bola u abdomenu, praćena pogoršanjem
opšteg stanja bolesnika i njegovih vitalnih funkcija (svijest, disanje, puls i
tenzija) direktno ukazuju na težinu i ozbiljnost oboljenja.

1|Page
Pojava bolova u predjelu trbuha je glavni znak AA i to je obično razlog
zbog čega se bolesnik obraća ljekaru.
Drugi prateći simptomi i znaci, fizikalni pregled, radiološka, vizualizaciona
(ehotomografija, CT i NMR) i endoskopska ispitivanja bliže otkrivaju
patološki proces koji leži u osnovi AA. Bol se od mjesta nastanka (primanja
nadražaja) preko dvije vrste puteva prenosi prvo do talamusa, a zatim do
postcentralne vijuge temporalnog dijela velikog mozga. Preko simpatičkih
vlakana u trbušnoj duplji bolni nadražaji se prenose do vegetativnih
nervnih centara trbuha. Ovaj bol je se naziva visceralni bol i nejasno je
lokalizovan, difuzan, slabijeg intenziteta, ali se uporno održava.
Obično je lokalizovan u nivou glavnih vegetativnih nervnih centara
trbuha (supksifoidni bol – plexus solaris, epigastrični bol – plexus
coeliacus i karlični bol – plexus sacralis).

Lokalizacija bola zavisi od mjesta odvijanja osnovnog patološkog procesa

(supramezokolično, inframezokolično i karlično). Prelazak difuznog bola u
lokalizovani ukazuje na širenje patološkog procesa sa visceralnog na
parijetalni peritoneum. Sa parijetalnog peritoneuma polazi drugi put
prenosa bola preko međurebarnih i lumbalnih živaca, duž bočnih
senzitivnih puteva kičmene moždine, do talamusa i postcentralne vijuge
temporalnog režnja. Ovaj bol se naziva somatski bol i karakterišu ga dobra
lokalizovanost i oštrina, kao i naizmenično pojačavanje i popuštanje.
Kolika je vrsta visceralnog bola koji nastaje kao posljedica grčenja mišića i
nadražaja neurovaskularne peteljke šupljih abdominalnih organa. Napadi
grčeva traju izvjesno vrijeme, dostižu svoj maksimum, popuštaju i prestaju
za izvjesno vrijeme, do pojave nove kontrakcije.
Postoje tri vrste kolika: intestinalna, bilijarna i renalna–ureteralna.
Kod njih se bolovi osjećaju na nivou odgovarajućeg vegetativnog nervnog
spleta, zavisno od lokalizacije oboljelog organa. Nekada se kolika osjeća i
kao difuzni bol, sa iradijacijom u odgovarajuću Hedovu zonu oboljelog
organa (bilijarna kolika u desnu lopaticu i renalna u lumbalni predio i
skrotum). Lokalizacija bola kod kolike označava progresiju oboljenja.

Uzroci abdominalnog bola

Podjela abdominalnog bola na:

1. kolike,
2. kolapsni,
3. perforativni (nagli),
4. evolutivni i
5. bol ginekološkog porjekla je od dijagnostičkog i terapijskog značaja.
Bol tipa kolike

2|Page
Kolika se javlja zbog opstrukcije ili poremećenog motiliteta šupljih
abdominalnih organa.
-Intestinalna kolika je lokalizovana iznad ili ispod pupka, zavisno od
mjesta opstrukcije crijeva. Ispoljava se u vidu grča crijevnog zida i ima
početak, razvoj, maksimum i popuštanje sa intervalom bez bolova
između dva napada.
Bol je visceralnog tipa i projektuje se u nivou odgovarajućeg vegetativnog
nervnog spleta. Bolesnik sa kolikom je obično uznemiren i žali se na jake
bolove. Na mjestu bola uglavnom nema zatezanja – rigiditeta, a
peritonealna osjetljivost se javlja sa razvojem zapaljenjskog procesa.
Pritisak na trbuh obično dovodi do kratkotrajnog ublažavanja bola.
Kod postojanja intestinalne kolike treba obratiti pažnju na izgled
povraćenog sadržaja, fenomen bućkanja i pretakanja, prisustvo ili
odsustvo peristaltike i peritonealnog nadržaja.
Povraćanje sa dijarejom se javlja kod gastroenteritisa i intoksikacija,
dok povraćanje sa izostankom stolice i vjetrova ukazuje na ileus.
Povraćanje zamućenog, zastojnog (zelenkastog i crnkastog) sadržaja
ukazuje na visoki ileus. Kod svake intestinalne kolike potrebno je
pregledati slabe tačke na prednjem trbušnom zidu (isključiti postojanje
ukliještene hernije), a treba misliti i na druge uzroke ileusa (postojanje
postoperativnih priraslica i tumora abdominalnih organa). Prelazak kolike
u kontinuirani bol, uz pojavu defansa, ukazuje na razvoj peritonitisa.
Kod ileusa je peristaltika prvo ubrzana, a zatim prestaje, uz razvoj
blage peritonealne osjetljivosti.

-Bilijarna kolika se karakteriše prisustvom jakog bola koji duže traje u

predjelu epigastrijuma i desnom hipohondrijumu, sa širenjem ka
desnoj lopatici i rjeđe ka desnom ramenu. Ovu koliku često prate
muka, povraćanje, povišena temperatura i znojenje.

-Renalna kolika započinje pojavom jakih bolova u kostovertebralnom

uglu odgovarajuće strane ili u lumbalnom predjelu, odakle zrači
prema ilijačnoj kosti, genitalijama i unutrašnjoj strani butine. Ova
kolika je često praćena dizuričnim smetnjama i makroskopskom ili
mikroskopskom hematurijom.
-Bol tipa kolike može dati i ishemija crijeva, usljed djelimične okluzije
gornje mezenterične arterije. Tada se razvija klinička slika
„abdominalne angine” (postprandijalni bol tipa kolike lokalizovan
paraumbilikalno). Najčešće se javlja kod starijih osoba. Napadi obično
traju 30 minuta poslije jela i mogu evoluirati u gangrenu crijeva.
Kolapsni bol

3|Page
Ova vrsta bola se odlikuje iznenadnom pojavom i velikim
intenzitetom, što dovodi do kolapsa i daje sliku „abdominalne katastrofe”.
Do ove vrste bola dovode tromboza ili embolija stabla gornje
mezenterične arterije, akutni hemoragično-nekrotični pankreatitis,
ruptura aneurizme abdominalne aorte i perforativni ulkus želuca ili
duodenuma.

-Tromboza ili embolija stabla gornje mezenterične arterije sa

gangrenom crijeva obično se nadovezuje na „abdominalnu anginu”.
Češće se javlja kod starijih osoba sa apsolutnom aritmijom, postinfarktnim
aneurizmama lijevog srca, bolestima zalistaka lijevog srca i kod postojanja
atrijalnih ili ventrikularnih septalnih defekata. Bol počinje naglo, iznenada,
tipa je kolike, koji ubrzo prelazi u kontinuirani tišteći bol, sa razvojem šoka.
Koža trbušnog zida i ekstremiteta je često marmorizovana.
Zbog prisustva potpune paralize crijeva nastaje „abdominalna tišina”.
U kasnijoj fazi se javljaju sukrvičasta stolica i znatan porast broja leukocita.

-Akutni hemoragično-nekrotični pankreatitis počinje naglim bolovima

jakog intenziteta u epigastrijumu, praćenim povraćanjem,
uznemirenošću, gušenjem i pojavom šoka. Bol zrači pojasno i u leđa.
Zbog kardiovaskularnog kolapsa može da liči na infarkt miokarda.
Anamnestički podaci mogu ukazati na unos velikih količina alkoholnih pića,
konzumiranje većih količina masne i „teške” hrane i na ranije postojanje
bilijarne kalkuloze.
Kod akutnog pankreatitisa trbuh je napet, posebno supraumbilikalno,
sa prisutnim defansom i odsustvom peristaltike. Vrijednosti amilaza
u serumu rastu unutar 12 sati od početka bolova.
Dijagnoza akutnog pankreatitisa se potvrđuje vizualizacionim metodama.

-Ruptura aneurizme abdominalne aorte daje agonizirajući, akutni

perforativni bol u mezogastrijumu i u predjelu kičme, sa poremećajem
opšteg stanja i brzim razvojem šoka. Peristaltika prestaje, razvijaju se
cijanoza i marmorizacija trbuha i trupa, pulsevi na femoralnim
arterijama su odsutni ili nejednaki.
Dijagnoza se postavlja dopler ehotomografijom i kasnije angiografijom
abdominalne aorte.

-Perforativni ulkus želuca ili duodenuma manifestuje se pojavom

naglog, kao nožem/pesnicom nanesenog bola u epigastrijumu, sa
manje ili više izraženim kolapsom i zračenjem bola prema ramenu pri
disanju. Ovaj bol se brzo širi na cijeli trbušni zid. Trbuh je čunasto

4|Page
uvučen i uvijek postoji izražen difuzni defans, koji kasnije popušta u
epigastrijumu a pojačava se u ileocekalnom predjelu.

Nativnom radiografijom abdomena u stojećem položaju otkriva se

prisustvo pneumoperitoneuma, koji se lakše uočava ispod desne
hemidijafragme.

Nagli (perforativni) bol

Perforativni bol bez pratećeg kolapsa može biti završetak evolucije

prethodno postojećeg bola ili se može javiti bez ikakve najave. U prvom
slučaju se radi o perforaciji prethodno inflamiranog organa (apendicitis,
holecistitis, diverkulitis, kolitis) ili otvaranju ograničene gnojne kolekcije u
trbuhu (periapendikularni infiltrat, adneksitis, salpingitis), perforaciji
oboljelog ili ishemijom promijenjenog organa (uklještenje tankog crijeva,
perforacija tumora i sl.), a u drugom se radi o naglom prskanju ili akutnom
oboljenju organa zbog ishemije i nekroze (ishemijski kolitis, perforacija
divertikuluma, cista i tumora).
Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalizacije inicijalnog bola.

Evolutivni bol

Najčešće se javlja kod oboljenja sa blagim početkom, a održava se i pojačava

pogoršanjem lokalnog nalaza i opšteg stanja.

Kod akutnog holecistitisa se u početku javlja kontinuirani bol ispod

desnog rebarnog luka i epigastrijuma sa preznojavanjem. Postoji
lokalna peritonealna osjetljivost, ali bez defansa. Često se mogu
palpirati distendirana i bolno osjetljiva žučna kesa ili perihole-
cistitični infiltrat. Povraćanje i gađenje su česti. Temperatura je lako
povišena, kao i vrijednosti leukocita. Pojava žutice označava evoluciju
oboljenja.

Apendicitis obično počinje difuznim infraumbilikalnim ili

epigastričnim bolom. Kasnije nastaju premještanje i karakterističan
„tišteći bol u desnom donjem kvadrantu abdomena“. Povraćanje se
može javiti, ali rijetko više puta.
Uvijek je prisutna ileocekalna peritonealna osjetljivost, najčešće bez
defansa. Prisutni su i drugi znaci akutnog apendicitisa. Prvog dana
temperatura je lako povišena, a leukocitoza umjerena.
Divertikulitis kolona daje slične simptome i znake kao akutni
apendicitis, ali je bol prisutan lijevo infraumbilikalno.

5|Page
Mekelov divertikulum češće daje tegobe kod mlađih, dok je divertikulitis
debelog crijeva zastupljeniji kod starih osoba.
Dijagnoza se potvrđuje endoskopskim i radiografskim metodama poslije
prestanka tegoba.

Ulkusna bolest (ulkus u fazi bolova, pilorospazam, ulkusna

penetracija) često daje bolove u predjelu epigastrijuma. Bol može biti
različitog karaktera: tištanje (penetracija) ili kolike (pilorospazam).
Često je prisustvo gastrične staze sa bućkanjem u epigastrijumu.
Obično je prisutna umjerena peritonealna osjetljivost sa defansom.
Povraćeni sadržaj je često boje taloga kafe. Evolutivni bol može dati i
hronični recidivirajući pankreatitis. Po karakteru se ne može razlikovati od
ulkusnog bola samo na osnovu anamneze i pregleda, pa su potrebna
dopunska ispitivanja.

Bol ginekološkog porijekla

U diferencijalnoj dijagnozi AA, posebno kod žena u generativnom periodu,

moraju se uzeti u obzir i ginekološki uzroci bola.
Bolovi ginekološkog porijekla imaju slijedeće osobine: uvijek zrače u
krsta i malu karlicu, a ponekad i ka rektumu, praćeni su osjećajem
nadimanja u maloj karlici i često poremećajima menstrualnog ciklusa,
vaginalnom sekrecijom i krvarenjem.
Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom i ehotomografijom male
karlice. Bol ginekološke prirode se može javiti u toku ovulacije – ovulacioni
bol. Kod vanmaterične trudnoće bol se javlja naglo, infraumbilikalno ili
ileocekalno, nekada sa kočenjem desne noge i kolapsom. Mogu se javiti i
znaci hemoragijskog šoka zbog prisustva krvi u trbuhu i bolovi u lijevom
ramenu pri udisanju (Lafonov znak).
Vanmateričnu trudnoću treba razlikovati od spontanog pobačaja.
Nagla pojava bolova u donjim partijama trbuha perforativnog ili kolapsnog
tipa može se javiti kod rupture ovarijalnih cista i žutog tijela, kao i kod
torzije ovarijalnih cista, ovarijuma i mioma na peteljci.

Zapaljenjski procesi u maloj karlici ginekološkog porijekla (adneksitis,

parametritis) daju sliku AA obično poslije menstrualnog ciklusa, sa naglim
ili evolutivnim tokom. Pojava bolova u maloj karlici poslije porođaja
zahtijeva ginekološki pregled.

ETIOLOGIJA AKUTNOG ABDOMENA

6|Page
Veliki broj oboljenja daje sliku AA (tabela 1).

Najznačajniji ekstraabdominalni uzroci bola u trbuhu su:

1) preneseni bol: pneumonija, infarkt srca, pleuritis, pneumotoraks,
orhitis, epididimitis i ostala urološka oboljenja;
2) neurološki bol: herpes zoster, ekvivalenti epilepsije i migrene, kao i
ranije češće tabične krize. Mogući uzroci bola u trbuhu su i
lumbalna spondiloza, meningitis u početnoj fazi, poliradikulo-
neuritis i siringomijelija;
3) abdominalni bol kod hematoloških oboljenja: akutna intermitentna
porfirija, purpura Henoch Schoenlein, hereditarna sferocitoza,
drepanocitoza, policitemija, hemohromatoza i hemofilija. Leukoze
takođe mogu početi abdominalnim bolom;
4) abdominalni bol kod metaboličkih i sistemskih oboljenja: dijabetes
melitus, uremija, poliarteritis nodosa, sistemski lupus i dermato-
miozitis;
5) dječija infektivna i sistemska oboljenja: faringitis i angina, mnoge
infektivne bolesti u početnom stadijumu, mezenterijalni adenitis
izazvan bakterijama i virusima, svi gastroenteritisi, parazitoze i
nespecifični abdominalni bolovi kod male djece (umbilikalna
kolika) i
6) pojedina trovanja (olovom i drugim teškim metalima), ubodi
insekata, ujedi otrovnih životinja i abuzus droga morfinskog
porijekla.

Najčešći uzroci akutnih bolova u trbuhu kod djece i mladih osoba su:
angina, faringitis i otitis. Otkrivaju se fizikalnim pregledom.
Gastroenteritisi su praćeni prolivom ili istovremenim povraćanjem i
prolivom. Na sličan način se moraju prepoznati i počeci infektivnih bolesti
(meningitis u početnom stadijumu daje bolove slične kao kod apendicitisa).
Fotofobija, glavobolja i meningealni znaci ukazuju na pravi uzrok.
Kod mezenterijalnih adenitisa izazvanih bakterijama (Yersinia
pseudotuberculosis i Yersinia enterocolitica) i virusima (eho-, enterovirusi)
javljaju se povišene temperature, bolovi u grlu i abdomenu, obično bez
peritonealne osjetljivosti i defansa.
Parazitoze (askaridijaza i oksiurijaza) daju abdominalne bolove i
nadimanje, ali bez prave peritonealne osjetljivosti. Lice bolesnika je
blijedožućkaste boje, sa blijedim haloom oko usta i prisutnom oezinofilijom
u krvi. Kod umbilikalne kolike se kod sasvim male djece i djece
predškolskog uzrasta javljaju bolovi u vidu grčeva oko pupka bez
peritonealne osjetljivosti, poremećaja peristaltike i opšteg stanja, uz očuvan
apetit i prisustvo zelenkastih stolica. Trovanja treba isključiti detaljnom

7|Page
anamnezom i pažljivim pregledom. Primjena kalcijum glukonata prekida
bol kod trovanja olovom, a kalcijum-edetata kod trovanja drugim teškim
metalima.
Kod narkomana se obično osim pothranjenosti, mioze i izmijenjenog
ponašanja nalaze i mjesta uboda od injekcije.
Bolovi u trbuhu zbog ujeda insekata (pauk) javljaju se šezdesetak
minuta poslije ujeda u vidu grčeva, koji se šire ka leđima i nogama.
Tabela XI-1. Etiologija akutnog abdomena

Etiologija uzroka

Pojedina metabolička oboljenja

mogu biti praćena bolovima u
abdomenu.
Dijabetes melitus u
ketoacidozi u 30% slučajeva
daje abdominalne tegobe, što
je često praćeno povišenim
vrijednostima amilaza u
serumu, što prestaje poslije
davanja insulina.
Uremija izaziva peritonitis
usljed izlučivanja i krista-
lizacije uree i mokraćne
kiseline po peritoneumu.
Poliarteritis nodosa izaziva
bolove u trbuhu u 50% slučajeva.

Temperatura, uporni bolovi i

leukocitoza, uz peritonealnu
osjetljivost, mogu biti znaci
infarkta bilo kojeg
abdominalnog organa.

Dermatomiozitis i sistemski
lupus mogu dati stenoze tankog
crijeva i zapaljenje seroznih opni
solidnih trbušnih organa.

Dijagnoze kod ovih bolesnika su obično postavljene ranijim imunološkim

ispitivanjima, mada crijevne manifestacije mogu nekada biti prvi znak
oboljenja.

8|Page
Hematološka oboljenja koja izazivaju AA otkrivaju se pregledom krvne slike
i leukocitarne formule.

Porfirija daje periodične napade intenzivnog bola u trbuhu, bez

povraćanja i bez prave peritonealne osjetljivosti. U urinu su prisutne
jako povišene vrijednosti urobilinogena i posebno porfirina. Kod
hemohromatoze se kod 1/3 bolesnika javljaju simptomi slični holecistitisu i
apendicitisu. Kod hereditarne sferocitoze hemoliza i žutica su praćene
bolovima u trbuhu, povraćanjem i febrilnošću. Kod tih bolesnika je česta
kalkuloza žučne kese.
Drepanocitoza (anemija srpastih ćelija) se manifestuje u 8% slučajeva,
napadima hemolize i peritonealnog nadražaja sa febrilnošću i povraćanjem,
što spontano prolazi za nekoliko dana.
Epidemiološki podaci (mediteranski basen i zapadna Afrika) ukazuju na
dijagnozu. Policitemija vera daje tromboze sitnih krvnih sudova, ali i
infarkte mezenterijuma.

Hemofilija daje bolove zbog krvarenja u trbušne mišiće, ali i u samu

trbušnu duplju. Leukoze izazivaju bolove u predjelu trbuha zbog istog
razloga, uvećanja jetre i slezine, kao i retroperitonealne
limfadenopatije.
Kod Henoch-Schoenleinove purpure se, pored petehija po tijelu i trbušnim
organima, javljaju bolovi u abdomenu, angina i faringitis. Neurološki uzroci
bola se uvijek mogu otkriti pažljivim neurološkim pregledom.
Abdominalna projekcija epilepsije ili migrene otkriva se anamnestički.

Herpes zoster se odlikuje radikularnim karakterom bola uz kožnu

hipersteziju odgovarajućeg dermatoma i kasnije pojavom vezikula.
Poliradikuloneuritis (Guillain-Barre) daje jak radikularni bol sa
zračenjem u trbuh, visoku leukocitozu, febrilnost i rane znake
oštećenja motornog neurona.
Dijagnoza se postavlja lumbalnom punkcijom.
Tabične krize se danas rijetko viđaju. One su praćene agonizirajućim
abdominalnim bolovima, odsustvom pateralnih refleksa i znacima na
zjenicama.
Siringomijelija daje motorno-senzitivnu disocijaciju u neurološkom nalazu.

Lumbalna spondiloza i diskus hernija daju bolove u leđima i nogama

pri pokretima. Meningoencefalitisi imaju i druge znake intrakranijalne
hipertenzije. Intratorakalni uzroci prenesenog abdominalnog bola se mogu
otkriti pažljivim fizikalnim pregledom i rendgenskim snimkom pluća.

9|Page
Spontani pneumotoraks može dati sliku akutnog abdomena. Bol pri
disanju i zategnutost gornjih partija trbuha mogu se javiti kod
pleuritisa i pneumonije.
Kod dijafragmalnog infarkta srca bolovi se mogu širiti u epigastrijum,
što uz znake šoka, kolapsa i uznemirenosti može podsjećati na akutni
pankreatitis ili mezenterijalnu trombozu.
Elektrokardiogram, kao i vrijednosti srčanih enzima (CK, troponin) ukazuju
na pravu dijagnozu.

Orhitis i epididimitis uvijek projektuju bol u svoje prvobitno ležište u

trbuhu, pa mogu imitirati apendicitis i divertikulitis.
Otkrivaju se pregledom genitalija.
Cistitis i prostatitis daju bol u predjelu male karlice, uz smetnje pri
mokrenju i nalaz u urinu.

SINDROM AKUTNOG ABDOMENA

Prema etiologiji, AA se može podijeliti u tri velika sindroma.

a) sindrom peritonitisa
b) sindrom ileusa i
c) sindrom intraabdominalnog krvarenja.

SINDROM PERITONITISA

Peritonealna osjetljivost i zgrčenost trbušnih mišića (defans) govore o

sindromu peritonitisa. To je reakcija bolesnika na palpaciju trbuha,
koja ukazuje na nadražaj ili zapaljenje visceralnog ili parijetalnog
peritoneuma.
Tom prilikom bolesnik refleksno zaustavlja disanje, kako bi smanjio
pritisak ruke na trbuh. Na njegovom licu se javlja bolni izraz, što je
praćeno stenjanjem, jaukanjem i pokušajem uklanjanja ruke koja vrši
pritisak.

Manifestacije idu tačno navedenim redoslijedom, a da bi fenomen

peritonealne osjetljivosti bio pozitivan potrebne su najmanje prve dvije
reakcije. Fenomen je specifičan za peritonitis i AA, ali se može izazvati
naglim pokretima i grubim pritiskom i bez patološkog supstrata, kao i kod
pune mokraćne bešike i menstrualne hiperemije male karlice. Zbog toga je
potrebno iskustvo pri izvođenju pregleda i njegovom tumačenju.

10 | P a g e
Isti fenomen peritonealne osjetljivosti može se izazvati i na druge načine,
čime se izbjegavaju greške u interpretaciji nalaza: kašljanjem (bolesnik
refleksno rukom hvata bolni predeo), laganom perkusijom trbuha jednim
prstom, laganim pritiskom na trbušni zid i naglim popuštanjem (odbojna
osjetljivost, Blumbergov znak), jačim pritiskom na suprotnu stranu trbuha
(Rowsingov znak), naglom promjenom položaja tijela pri ustajanju i
okretanju u krevetu. Mišićni defans je uvijek praćen i peritonealnom
osjetljivošću i po tome se razlikuje pravi od lažnog defansa.

Mišićni defans je zgrčenost mišića prednjeg trbušnog zida, koja može

biti difuzna ili ograničena, jače ili slabije izražena. Najjače je izražena
kod hemijskog peritonitisa (perforativni ulkus, pankreatitis), a slabije
kod prisustva žuči, urina (bilijarni i urinarni peritonitis) ili krvi
(hematoperitoneum) u trbušnoj duplji.
Mišićna zgrčenost se iscrpljuje i gubi poslije 24–48 sati, a kod pojedinih
bolesnika (mala djeca, starci, komatozni) može biti i potpuno odsutna.

Fenomen peritonealne osjetljivosti se nikada ne gubi i uvijek je

prisutan, zbog čega je to najvažniji znak za peritonitis i AA.

SINDROM ILEUSA

Sindrom ileusa ili crijevne prepreke se lako dokazuje na osnovu anamneze i

kliničkog pregleda. Osim trijasa (bolovi, odsustvo vjetrova i stolice i
povraćanje), za dijagnozu ileusa dovoljno je auskultacijom otkriti
znake zastoja crijevne tečnosti (fenomen bućkanja). Ovaj fenomen se
izvodi tako što se jednom rukom stavlja stetoskop na prednji trbušni zid, a
drugom rukom se isti zatrese. Znak je pozitivan ako se čuje zvuk bućkanja,
sličan bućkanju tečnosti u boci. Bućkanje se može izazvati i kod zdravih
osoba iznad pupka, neposredno poslije jela. Ako je stalno prisutno, bućkanje
je znak zastoja u želucu (gastropareza, pilorična stenoza).
Bućkanje ispod pupka je uvijek patološki znak i uvijek je prisutno kod
postojanja prepreke na tankom crijevu.
Javlja se prije rendgenskog nalaza nivoa na tankom crijevu i gubi se kasnije
(i po uspostavljanju pasaže, kada nativni snimak abdomena još pokazuje
prisustvo nivoa). Zbog toga je ovaj fizikalni znak važan za praćenje
bolesnika sa crijevnom preprekom.

SINDROM INTRAABDOMINALNOG KRVARENJA

11 | P a g e
Intraabdominalno krvarenje nastaje usljed povrede organa u trbuhu ili
spontane rupture njihovih krvnih sudova, često usljed uvrtanja (torzije)
organa na peteljci ili prskanja njihovih cista ili tumora.
Manifestuje se opštim znacima krvarenja (žeđi, znojenjem,
malaksalošću, tahikardijom, hipotenzijom, bljedilom, šokom),
zastojem peristaltike, umjereno izraženom peritonealnom
osjetljivošću, uz nepotpuni „elastični defans”.
Nadražaj Duglasovog prostora izlivenom krvlju daje tup bol u ileocekalnom
predjelu, a nadražaj lijevog supfrenijuma daje bol u lijevom ramenu
(Lafonov znak). Prisustvo krvi u trbušnoj duplji se najlakše otkriva
ehotomografijom i punkcijom abdomena.
Punkcija trbuha sa lavažom otkriva prisustvo 200– 300 ml krvi, a punkcija
bez lavaže oko 500 ml.
Ehotomografija abdomena daje pozitivan nalaz kod prisustva najmanje
150–200 ml krvi u trbuhu.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA

Sva tri sindroma AA mogu se utvrditi fizikalnim pregledom. Daljim

ispitivanjima se potvrđuje dijagnoza i utvrđuje tačan uzrok.
Osim pregleda trbuha, treba tražiti i druge fizikalne znake koji ukazuju na
ovu dijagnozu:

a) izgled lica koje odaje osećaj uznemirenosti i straha (pankreatitis),

bljedilo (anemija, šok), ikterus (odmakli peritonitis, opstrukcija žučnih
puteva), cijanozu (mezenterijalna tromboza, pankreatitis) i dehidraciju
(peritonitis);

b) izgled jezika je važan jer nema AA bez obloženog jezika (što je prisutno i
kod drugih oboljenja); naslage na jeziku nestaju poslije popravljanja
stanja bolesnika;

c) blijede konjunktive ukazuju na anemiju, a normalno prokrvljene

konjunktive, uz bljedilo lica, ukazuju na šok i peritonitis;

d) kod teškog šoka, mezenterijalne tromboze i pankreatitisa nalaze se

plavičaste mrlje na hladnim ekstremitetima. Rektalni pregled otkriva
topao rektum kod peritonitisa, hladan kod krvarenja, napet i bezbolan
kod skupljanja krvi u Duglasovom prostoru i osjetljiv kod apscesa. Prije
uzimanja laboratorijskih nalaza treba obaviti kompletan klinički pregled.

RADIOLOŠKI, LABORATORIJSKI I OSTALI NALAZI

12 | P a g e
Prvi postupak kod svakog abdominalnog bola je utvrđivanje razlike
izmedu aksilarne i rektalne temperature.
Kod zdravih osoba rektalna temperatura je veća od aksilarne za 0,5 do
0,7°C. Ovakav nalaz u znatnoj mjeri isključuje postojanje peritonitisa.
Razlika veća od jednog stepena Celzijusa govori u prilog zapaljenju u
abdominalnoj duplji. Razlika od jednog stepena Celzijusa može se javiti u
trudnoći i u toku menstualnog ciklusa.
Obavezno se vrši određivanje broja leukocita, pošto su
intraabdominalna zapaljenja i krvarenja praćena leukocitozom.
Ekstremna leukocitoza se nalazi kod mezenterijalne tromboze,
pankreatitisa i apscesa. Broj leukocita nije uvijek u korelaciji sa vrstom i
uznapredovalošću patološkog procesa. Brzina sedimentacije se rutinski ne
radi, ali može biti povišena kod prisustva zapaljenjskih procesa u trbuhu.
Niska sedimentacija isključuje gnojno oboljenje u sklopu AA.

Od biohemijskih nalaza najvažniji su:

1) Određivanje vrijednosti alfa amilaza u krvi i urinu (kod pankreatitisa),

vrijednosti uree u serumu – mogu poslužiti za ocjenu stanja hidracije i
funkcije bubrega,
2) Vrijednosti proteina u serumu – služe za orijentaciju o stanju nutricije i
vrijednosti elektrolita (čije poremećaje treba korigovati prije operacije).
3) Žuto prebojen serum ukazuje na povišenje vrijednosti bilirubina, a
određivanje hepatograma se radi u hepatološkoj obradi.
4) Pri svakoj sumnji na AA obavezan je i pregled urina. Ovim pregledom se
utvrđuju oboljenja urotrakta, koja mogu biti uzrok abdominalnog bola.
5) Nalaz svježih eritrocita u urinu najčešće ukazuje na renalnu koliku ili
infekciju mokraćnih puteva, posebno ako je takav nalaz praćen
leukociturijom i bakteriurijom. Ipak, mikroskopska hematurija se javlja i
kod abdominalnih zapaljenjskih stanja, posebno kod pankreatitisa i
zapaljenja sa propagacijom u malu karlicu.

Kada god je to moguće nativni snimak abdomena treba uraditi u stojećem ili
bar kosom položaju. Postoje dva tipična radiološka nalaza.

Pneumoperitoneum – nalaz vazdušnog srpa ispod dijafragme, ukazuje

na perforaciju abdominalnog šupljeg organa u kome se nalazi vazduh
(slika 1). To je najčešće želudac, ali može biti i kolon ili bilo koji šuplji organ.
Pneumoperitoneum je pozitivan u 60–70% perforacija i to je siguran znak
perforacije.

13 | P a g e
Hidroaerični nivoi u tankom ili debelom crijevu predstavljaju
akumulaciju tečnosti i gasa u vijugama crijeva (slike 2, 3 i 4). Javljaju
se kod postojanja prepreka na tankom, debelom crijevu i kod
paralitičkog ileusa i uvijek ukazuju na teško oboljenje. Prije pojave
nivoa javlja se zvučni fenomen bućkanja, koji je veoma osjetljiv znak
za ileus.

Slika XI-2 Paralitički ileus

14 | P a g e
15 | P a g e
Nivo tečnosti pod dijafragmom može se vidjeti kod gnojnih kolekcija u
tom predjelu, kao u slučaju supfreničnog apscesa (slika 5). Jedini nivo
koji se smije naći u trbuhu je nivo tečnosti u želucu.
Kontrastne radiološke metode (hidrosolubilni kontrast), CT i NMR mogu
pružiti detaljnije podatke o prirodi bolesti, tj. patološkom procesu u trbuhu
(tečne kolekcije, krv, gnoj, nekroze i tumori).

Korisna i široko rasprostranjena, neinvazivna i precizna dijagnostička

metoda je ehotomografija abdomena, koju treba primjeniti kad god je to
moguće.
Ultrazvukom se mogu dobro uočiti kolekcije tečnosti i krv u trbuhu.
Struktura solidnih organa se dobro vidi, kao i promjene na njima, veće od 5
mm (aparati novije generacije). Šuplji organi se ovom metodom ne vide
dobro, osim kod uznapredovalih oboljenja (zapaljenja, tumori), kada
ehotomografija može dati važne nalaze (infiltrat, kokarda i sl.).
Interpretacija ehotomografskog nalaza u znatnoj mjeri zavisi od obučenosti
i iskustva ljekara koji je izvode i vrste i generacije ultrazvučne sonde.

Punkcija trbušne duplje (abdominalna paracenteza) se izvodi posebnom

iglom (trokarom) ili posebnim sistemom za punkciju (cistofiks). Ona se
nikada ne vrši u cilju dijagnostike gnojnih kolekcija (apscesa). Za to se
koristi metoda vođene punkcije savitljivom iglom (Chiba) pod ultrazvukom.
Prije punkcije trbuha, mokraćna bešika mora obavezno da se isprazni.
16 | P a g e
Gruba i nepažljiva manipulacija može dovesti do lezije organa i jatrogenih
komplikacija. Punkciju Duglasovog prostora izvode ginekolozi i hirurzi, u
cilju dijagnostikovanja inflamacija i hematoperitoneuma.

Laparoskopija je dijagnostička i terapijska hirurška procedura, koja u

današnje vrijeme ima veliki značaj. Izvodi se u opštoj anesteziji, na taj način
što se trbušna duplja insuflira gasom (CO2) do unaprijed određenog
pritiska od 12 do 15 mmHg. Kroz trbušni zid se potom plasira potreban broj
trokara – portova (obično 1–2 u slučaju dijagnostičke ili 3–4 porta u slučaju
terapijske laparoskopije). Kroz ove trokare u trbuh se uvode optički
intrument – laparoskop sa video kamerom i radni instrumenti. Na ovaj
način se direktno vizualizuje trbušna duplja. Laparoskopijom se može
verifikovati stanje trbušnog zida i parijetalnog peritoneuma u cilju
dijagnostike penetrantnih povreda trbuha, konstatuje se prisustvo sadržaja
u trbušnoj duplji (krv u slučaju krvarenja, crijevni, želudačni ili drugi
sadržaj u slučaju perforacije), kao i stanje trbušnih organa dostupnih
pregledu (jetra, slezina, želudac, najveći dio tankog i debelog crijeva,
apendiks i ginekološki organi). Primjenom dijagnostičke laparoskopije
značajno se smanjuje broj dijagnostičkih eksplorativnih laparotomija i
povećava se broj precizno postavljenih dijagnoza u slučaju nejasnih akutnih
abdominalnih stanja. Kod manjeg broja bolesnika dijagnostička
laparoskopija se može nastaviti i terapijskom, kada se radi o oboljenju koje
je moguće riješiti laparoskopskim pristupom, kao u slučaju akutnog
apenditisa i određenih tipova perforativnog duodenalnog ulkusa i krvarenja
manjeg obima.
U slučaju potrebe za većom hirurškom intervencijom sprovodi se
konverzija laparoskopske u otvorenu hiruršku proceduru na taj način što se
u istoj anesteziji gas iz trbuha ekssuflira i što se načini laparotomija.
Laparoskopija u dijagnostici akutnog abdomena kontraindikovana je
kod hemodinamski nestabilnih pacijenata, kod pacijenata sa ileusom i
u slučaju multiplih ranijih operacija u trbuhu.

U pojedinim slučajevima akutnih oboljenja krvnih sudova abdomena

(ruptura aneurizme aorte, tromboza krvnih sudova tankog crijeva),
neophodna metoda dijagnostike i planiranja operativnog zahvata je
klasična serijska ili moderna supstrakciona angiografija.

OPŠTA TERAPIJA AKUTNOG ABDOMENA

17 | P a g e
Opšte liječenje podrazumijeva: postavljanje bolesnika u polusjedeći
položaj sa uzdignutim uzglavljem i savijenim nogama (Fowlerov
položaj), prekid peroralnog uzimanja hrane i tečnosti, infuziju
elektrolita i glukoze uz eventualno postavljanje nazogastrične sonde i
leda na trbuh.
Primjena bilo kakvih analgetika, spazmolitika i antibiotika je zabranjena do
specijalističke odluke. Posebno je štetna praksa upotrebe spazmolitičnih
koktela kod dijagnostički nejasnih slučajeva.
Ako je dijagnoza bilijarne ili renalne kolike sasvim izvjesna, mogu se dati
spazmolitici, ali samo kod ovih oboljenja. Njihova primjena može da
maskira osnovno oboljenje, pa i razvoj peritonitisa, što dovodi do pogrešne
odluke o hirurškom lečenju. Ljekar opšte prakse, porodični ljekar i ljekar
specijalista opšte medicine dužni su da prepoznaju sindrom akutnog
abdomena, pruže prvu ljekarsku pomoć i donesu blagovremenu odluku o
upućivanju bolesnika na dalju hiruršku obradu. Pri tome je značajno
razlikovati abdominalne od ekstraabdominalnih uzroka bolova u trbuhu.
Neprepoznavanje AA, kao i kasno prepoznavanje, dovode do povećaja
postoperativnog mortaliteta i morbiditeta zbog zakašnjele hirurške
intervencije.

18 | P a g e