HIRURGIJA KOLONA I REKTUMA (prof.

Hasukić)
Uredio: Maid Omerović

Anatomija kolona i rektuma

Debelo crijevo (kolon) je završni dio digestivnog kanala koji je u vidu rama oko vijuga
tankog crijeva smješten u trbušnoj šupljini u djelimično fiksiranom položaju. Završni
dio debelog crijeva čini rektum (pravo crijevo), koje se svojim najvećim dijelom nalazi
ispod peritonealnog poda (ekstraperitonealno). Slijepo crijevo (cekum) je početni dio
desnog kolona. Ispod ravni gornje usne Bauhinijeve valvule, a zatim se nastavljaju
ushodni, poprečni i nishodni kolon koji prelazi u srpasti kolon (sigmu).
Na početku i kraju poprečnog kolona nalaze se dvije oštre krivine (hepatična i
slezinska), u kojima je kolon najčvršće pripojen za zadnji trbušni zid.
Ushodni i nishodni kolon su dijelom svog zadnjeg zida položeni ekstraperitonealno,
kao i njihove krivine, dok su poprečni i srpasti kolon cijelim svojim obimom obmotani
visceralnim peritoneumom (mezokolon, mezosigma).
Kolon je dug 120-150 cm (1/4 dužine tankog crijeva). Varijacije u dužini su posljedica
različite dužine njegovih slobodnih, pokretnih dijelova (poprečni i srpasti kolon).
Širina lumena debelog crijeva od 8,5 cm na cekumu, smanjuje se na 2-3 cm na
sigmoidnom kolonu. Njegove dimenzije (dužina i širina) variraju u zavisnosti od
konstitucije, uzrasta i pola. Osobena građa kolona i specifična intramuralna
vaskularizacija dozvoljavaju značajne fiziološke varijacije u širini njegovog lumena.

Vaskularizacija kolona i rektuma

Kolon ishranjuju dvije najveće arterije trbuha (gornja i donja mezenterična arterija),
koje preko svojih grana (ileokolične, desne, srednje i lijeve količne arterije i
sigmoidne arterije) i njihovih međusobnih veza grade jedinstven arterijski krvni sud -
marginalnu arteriju kolona (MAK) iIi Drumondovu arteriju. Ona leži duž njegove
mezenterične strane na različitom rastojanju od medijalne ivice kolona (1-8 cm,
prosječno 2,5 cm). Postoje tri kritične tačke mogućeg prekida ili insuficijencije MAK-
a, između ileokolične i desne količne arterije, između desne i srednje količne arterije i
između srednje i lijeve količne arterije.

Limfotok kolona i rektuma

Limfni čvorovi su grupisani u tri grupe: epikolične, parakolične i retrokolične.

1
Čine prvu, inicijalnu grupu, koja sabira limfu iz zida crijeva. Potom slijede
intermedijarne limfne žlijezde, postavljene duž odgovarajućih arterija koje grade
MAK.
Konačno, limfa otiče u glavne žlijezde, koje su grupisane oko ishodišta gornje i donje
mezenterične arterije. Limfa zatim otiče u hilarnu cisternu, tj. torakalni limfni kanal
zbog čega je, premda rijetko, moguća pojava limfogenih metastaza raka kolona i na
lijevoj strani vrata (Virhovljeve žlijezde).

Fiziologija kolona
Kolon ima važnu ulogu u transportu otpadnih produkata varenja, a u određenoj mjeri
učestvuje i u metabolizmu vode i elektrolita. Odbrambenim sposobnostima svoje
zdrave sluzokože on takođe štiti organizam od dejstva toksina mnogobrojnih
bakterija koje su njegov prirodni stanovnik. Preko njegove sluzokože se iz organizma
izlučuju i otrovni teški metali.

Peristaltika kolona
Motorika kolona ima tri vrste pokreta. Nepropulzivne segmentne kontrakcije miješaju
crijevni sadržaj i usporavaju njegov tranzit. Pokreti klaćenja, koji predstavljaju
propulzivne kontrakcije u oba smjera, pretežno na desnoj polovini debelog crijeva,
takođe miješaju crijevni sadržaj. Snažne propulsivne kontrakcije dužih segmenata
kolona potiskuju sadržaj crijeva u aboralnom smjeru. Ekstra snažne propulsivne
kontrakcije 2-3 puta dnevno potiskuju crijevni sadržaj iz poprečnog kolona i sigme u
rektum. Emotivna stanja značajno utiču na peristaltiku debelog crijeva.
Dok ljutnja i mržnja pospješuju motilitet, dotle ga zabrinutost i strah
usporavaju. Fizička aktivnost stimullše motilitet, a san ga usporava. Mehaničko
rastezanje debelog crijeva takođe stimuliše peristaltiku, što je suština dejstva
materija koje povećavaju zapreminu stolice.

Dijagnostika bolesti debelog crijeva

U dijagnostici bolesti debelog crijeva, pored fizikalnog pregleda i laboratorijskih
analiza, posebno mjesto zauzimaju endoskopske i rendgenske dijagnostičke
procedure. Oboljenja kolona imaju zajedničku, ali ne i specifičnu simptomatologiju,
tako da je neophodno ispoštovati dijagnostičku proceduru, koju čine: digitorektalni
pregled, anoskopija, rektosigmoidoskopija (rigidni instrument kojim se mogu
eksplorisati rektum i distalni dio sigmoidnog kolona), kolonoskopija (fleksibilni
instrument (100-180 cm) kojim se radi vizuelnl pregled cijelog debelog crijeva),
irigografija sa dvojnim kontrastom - rendgenski pregled debelog crijeva; CT
(kompjuterizovana tomografija) i MRI; ehosonografski pregled; selektivna
angiografija; hemokult test (osjetljivost 46-81%); tumorski markeri (CEA, CA-19-9).
Digitorektalni pregled je obavezan pregled kod oboljenja rektuma i kod opšteg
pregleda abdominalnog pacijenta.

BOLESTI DEBELOG CRIJEVA I REKTUMA

Divertikuloza kolona
Ulcerozni kolitis
Toksični megakolon
Benigni tumori kolona
Maligni tumori kolona
Povrede kolona
Volvulus

Divertikuloza debelog crijeva

Divertikuloza debelog crijeva je bolest karakteristična za ekonomski razvijene zemlje.
Uslovljena je načinom ishrane. Divertikulozom je najčešće zahvaćen sigmoidni kolon
(95% bolesnika), a može se javiti i na drugim segmentima kolona, kao i na cekumu i
ascedentnom kolonu. Jednaka učestalost u oba spola iznad 40 godina.
Divertikul je vrećasto izbočenje sluznice kroz mišićni sloj na mjestima gdje
krvne žile ulaze u zid kolona. Za pojavu divertikula odgovorni su slabost
crijevnog zida i povećani intraluminalni pritisak. Divertikuli su smješteni duž ivica
tenija veličine 0,5-1 cm.
Bolest se razvija kroz nekoliko stadijuma. Povišena tjelesna temperatura, skok
leukocita, lokalna osjetljivost do rezistencije i palpabilna masa upućuju na
lokalizovani peritonitis koji je nastao zbog zapaljenja divertikula - divertikulitisa.
Irigografija ie suverena metoda koja se primjenjuje poslije smirivanja akutnih tegoba.
Klinička slika - komplikacije
Bol u lijevom donjem dijelu trbuha, Okultno krvarenje u stolici (20%), Opstipacija,
Masivno krvarenje, Anemija, Kolovezikalne fistule, Perikolični abscesi.
U urgentnim stanjima najprikladniji je postupak po tipu Hartmanove operacije.

3
Apsolutna indikacija za hirurško liječenje su fistulozne komunikacije sa susjednim
organima i ponovljena jača krvarenja. Nekomplikovana divertikulozna bolest
zahtijeva medikamentozno liječenje (dijetu, lahko svarljivu hranu, infuzije, antibiotike
širokog spektra). Svako pogoršanje, praćeno znacima peritonealne sepse, jeste
razlog za hiruršku eksploraciju i resekciju oboljelog segmenta sa ili bez
uspostavljanja kontinuiteta kolona.

Ulcerozni kolitis
Ulcerozni kolitis je nespecifično zapaljenje nejasne etiologlje, koje primarno
zahvata sluzokožu i submukozu kolona i rektuma.
Promjene su dominantno na sluzokoži, koja je prekrivena tačkastim hemoragijskim
lezijama, hiperemična i edematozna.
Ulceracije sluzokože variraju od tačkastih i površnih linearnih, do dubokih defekata,
sa rigidnim i podminiranim ivicama. U više od 50% oboljelih zahvaćeno je cijelo
debelo crijevo. Za razliku od segmentnog karaktera Kronove bolesti, ova bolest
uvijek kontinuirano zahvata sluzokožu. U oko 10% bolesnika u kraćem segmentu je
obolio i terminalni ileum.
Etiologija: psihosomatska, alergijska, autoimuna bolest. Najčešće se pojavljuje
između 20-40 godina; Žene obolijevaju češće.
Ulcerozni kolitis: klinička slika
- Krvavo-sluzavi prolivi
- Bolni rektalni tenezmi
- Grčeviti bolovi u donjem dijelu trbuha
- Anoreksija, opšta slabost, iscrpljenost
- Anemija, leukocitoza, hipoproteinemija, elektrolitski poremećaji.
Ulcerozni kolitis: komplikacije i tretman
- Perforacija, krvarenje, strikture, fisure, fistule, perianalni apscesi, maligna alteracija
- Opšte komplikacije: toksemija, mršavljenje, anemija, očne promjene,
oštećenje bubrega i jetre
- TRETMAN: KONZERVATIVNO ili OPERATIVNO
Ulcerozni kolitis: OPERATIVNI TRETMAN
□ Ileostomija
□ Proktokolektomija
□ Kolektomija sa ileorektalnom anastomozom i redovnom rektoskopijom
PROGNOZA:
□ remisija u 90%
□ 20-25% treba operaciju
□ Teške forme - mortalitet 5% na 5 godina

Toksični megakolon
Ova izuzetno ozbiljna komplikacija javlja se u 2-5% oboljelih. To je smrtonosna
manifestacija akutnog fulminantnog kolitisa. Smatra se da je posljedica
nekrotizirajućeg zapaljenja glatke muskulature kolona koje dovodi do paralize
mienteričnog spleta, ali i hipokalijemlje, hipomagneziemije i hipoproteinemije.
Nastajanje ove komplikacije je skoro sigurno, ukoliko kod bolesnika u akutnoj fazi
bolesti, sa puno krvavo-gnojnih proliva, prolivi odjednom prestanu ili se njihova
učestalost drastično smanji, bez poboljšanja opšteg stanja bolesnika i uz enormnu,
progresivnu distenziju trbuha. Bolesnik je intoksiciran, febrilan i apatičan.
Nativna radiograflja otkriva ogromnu dilataciju kolona, naročito poprečnog.
Ukoliko nema poboljšanja i smanjenja dijametra distendiranog kolona na
ponovljenim radiografijama trbuha, obavezno treba pristupiti hiruškom liječenju.

Multipla polipoza kolona (FAP—familijarna adenomatozna polipoza) je autosomno

dominantno nasljedno oboljenje. Ispoljava se brojnim adenomima, rasutim po
sluzokoži kolona i rektuma, koji se javljaju kod adolescenata.
Tretman - uklanjanje cijelog kolona i rektuma uz očuvanje analnih sfinktera, odnosno
funkcije kontinencije. Kod jednog manjeg broja bolesnika (do 20%) moguće je
sačuvati rektum, pod uslovom da u njemu ima malo polipa (do 20% bez izražene
histološke degeneracije), koji se mogu ukloniti pomoću endoskopa.
- Gardnerov sindrom je multipla adenomska polipoza kolona i rektuma, koja je
udružena sa tumorima vezivnog tkiva izvan digestivnog trakta (osteomi lobanje i
donje vilice), lojnim cistama, dezmoidnim tumorima mezenterijuma i trbušnog zida i
anomalijama zuba i prstiju.
- Juvenilna polipoza - Odlikuje se mnogobrojnim juvenilnim (retencionim) polipima
duž cijelog alimentarnog puta.
- Pojc-Jeger-ov sindrom - U ovom sindromu prisutni su brojni hamartomski polipi duž
cijelog digestivnog trakta

5
Karcinom kolona i rektuma
Kolorektalni karcinom je treća po učestalosti maligna neoplazma u svijetu, kod žena
nakon karcinoma pluća i dojke, a kod muškaraca nakon karcinoma pluća i prostate.
Kolorektalni karcinom se približno podjednako javlja u ženskoj i muškoj populaciji.
Odnos između karcinoma kolona i rektuma 2:1 kod muškaraca i 3:1 kod žena.
Patologija
Najčešći karcinom kolona je adenokarcinom, porijekla žijezdanog epitela sluzokože.
Histološki može biti dobro, srednje i loše diferenciran.
Za ishod liječenja su bitni stadljum bolesti, limfogena i hematogena invazija.
Morfološki tumori kolona mogu biti anularni (prstenasti), nodularni, polipoidni
(vegetantni), inflltrativni i ulcerozni.
Karcinom kolona je bolest koja često daje metastaze i može se širiti:
1.direktno - infiltracijom u okolna tkiva i organe,
2.limfogeno - putem limfotoka u limfne žlijezde,
3.hematogeno - invazijom venskih krvnih sudova putem portalnog krvotoka u jetru,
pluća, mozak, bubrege i kosti
4.implantaciono.
Predisponirajući faktori: porodična polipoza, hronični ulcerozni kolitis, polipi kolona
Dijagnostika
Uz navedene dijagnostičke metode i ultrazvučni pregled, kompjuterizovanu
tomografiju i magnetnu rezonancu može se odrediti lokalni status tumora:
lokalizacija, veličina, mobilnost, flksiranost, infiltracija susjednih organa, limfna i
hematogena proširenost, postojanje metastatskih promjena (jetra, pluća, mozak,
koštana srž). Pored određivanja lokalnog tumorskog statusa, neophodno je da se
bolesniku uradi i EHO pregled abdomena, rendgenski pregled pluća zbog
dijagnostike eventualnog postojanja udaljenih metastatskih promjena.
Tretman kolorektalnog karcinoma
Hirurška terapija i dalje ima glavnu ulogu u liječenju kolorektalnog karcinoma.
Iradijacijska i hemoterapija omogućavaju adekvatnu resekciju tumora i postižu
kontrolu bolesti na mjestima koja nisu obuhvaćena hirurškom terapijom.
Hirurška terapija može biti s namjerom izlječenja (kurativna) ili radi rješavanja
komplikacija ili smanjenja tegoba (palijacijska).

- Otvoreni pristup - i dalje zlatni standard u liječenju KRC prema kojem se mjere
rezultati ostalih pristupa.
- Laparoskopski - uz sve prednosti dokazana je izvedivost s onkološkim rezultatima
istovjetnim otvorenoj hirurgiji. Samo 20-30% slučajeva je pogodno za laparoskopski
pristup.

7
- SlLS, NOTES, Robotic - u principu razrađeni laparoskopski pristup s određenim
(znatnim) tehnološkim inovacijama.
- Lokalna ekscizija - transanalna ekscizija (TAE) i transanalna endoskopska
mikrohirurgija (TEM). Lokalna ekscizija ograničena na T1N0M0 i T2N0M0 tumore.
Prema nekima samo T1aN0M0.

Onkološki principi kolorektalne resekcije:

• CarI Toldt (1840-1920) - Toldtova membrana - Operiranje u embriološkom
limfovaskularnom sloju
• Prezervacija autonomnih živaca
• Minimalna ozljeda retroperitonealnih struktura - onkološki adekvatno
Dobro poznavanje vaskularizacije kolona i rektuma je osnova kolorektalne onkološke
hirurgije. Cirkumferecijalne margine moraju biti negativne, a udaljenost distalne
margine od tumora >2 cm kod rektalnog karcinoma, a >5 cm kod karcinoma kolona.

Limfadenektomija
Prognozu i nastavak tretmana KRC određuje samo analiza najmanje 12 limfnih
čvorova (NCI). Postoji pozitivna korelacija između broja odstranjenih i analiziranih
limfnih žlijezda sa preživljavanjem pacijenata sa KRC - posebno stadij II i III.

RADIKALITET HIRURŠKE RESEKCIJE

- RO-mikroskopski negativni rubovi
- Rl-makroskopski negativni rubovi
- R2-makroskopski pozitivni rubovi

OPSEG LIMFADENEKTOMIJE
□ D1-limfni čvorovi uz marginalnu arteriju kolona
□ D2-Limfni čvorovi uz magistralnu arteriju za odgovarajući segment kolona
□ D3-čvorovi uz velike krvne žile (AMS, aorta, ilijačne arterije)
□ DO-manje od svega gore navedenog
Današnji standard je:
- RO resekcija uz D2 limfadenektomiju (min. 12 limfnih čvorova) te
uspostava kontinuiteta probavnog trakta uz što kvalitetniji funkcionalni
rezultat.
Stadij I i II kolorektalnog karcinoma
Tretman:
- Resekcija
- Kolektomija
- Prednja niska resekcija (>12cm )
- Abdominoperinealna resekcija (<7-8cm)
Stadij I & II (TI & T2): hirurška resekcija
Stage II (T3 & T4): resekcija + hemoterapija
Stage II: rektum: postoperativna radioterapija
Stadij III kolorektalnog karcinoma
Tretman:
-Hirurška resekcija
- Adjuvantna terapija:
- 5-FU and levamisole
- Radioterapija za rektalni kancer
Stadij IV kolorektalnog karcinoma
- Palijativna resekcija u prevenciji obstrukcije i perforacije
- ”Zaobilaznica" u slučaju neresektabilnosti
- Resekcija solitarnih metastaza na jetri
- Sistemska hemoterapija

STANDARDNI OPERATIVNI ZAHVATI KOD KARCINOMA KOLONA

- Resekcija desnog kolona
- Resekcija poprečnog kolona
- Resekcija lijevog kolona
- Resekcija sigmoidnog kolona
- Anteriorna (prednja) resekcija rektuma
- Abdominoperinealna resekcija rektuma
- Kolektomije i proktokolektomije

Resekcija desnog kolona

15% svih karcinoma kolona. Desna hemikolektomija je metoda izbora. Ileokolična,
desna količna i desni ogranak srednje količne arterije i vene se ligiraju + opsežna
limfadenektomija.

9
Proširena resekcija desnog kolona
Tumori područja hepatalne fleksure zahtjevaju ligiranje desnog kraka srednje količne
arterije i proširenu desnu hemikolektomiju uz limfadenektomiju.

Resekcija poprečnog kolona

Limfatična drenaža poprečnog kolona nalazi se uz srednju količnu arteriju.
Istovremeno se odstrani i veliki omentum.
Resekcija sigmoidnog kolona
Potrebno ligiranje donje mezentenčne arterije niže od mjesta odvajanja lijeve količne
arterije uz limfadenektomiju.

Palijativna hirurgija zbog otklanjanja tegoba neoperabilnih karcinoma

11
 S
TANDARDNI OPERATIVNI ZAHVATI KOD KARCINOMA REKTUMA
- Anteriorna resekcija rektuma sa uspostavljanjem crijevnog kontinuiteta.
- Totalna mezorektalna resekcija rektuma sa koloanalnom anastomozom.
- Abdominoperinealna resekcija rektuma sa definitivnom kolostomom.
- Diskontinuitetna resekcija rektuma prema Hartmann-u.

Resekcioni zahvati na rektumu zbog karcinoma

25% karcinoma otpada na rektum, a njihov tretman je prevashodno hirurški.
Principi radikaliteta rektalnog karcinoma su:
- Totalna mezorektalna ekscizija
- Negativne cirkumferencijalne i distalne margine (udaljenost margine od tumora
>2cm)
- Očuvanje autonomne inervacije

Vrste operativnih zahvata u liječenju karcinoma rektuma:

- Totalna mezorektalna ekscizija (TME) - hirurški standard
- Abdominoperianalna resekcija

-Prednja resekcija rektuma. Prvi put je obavio Claude F. Dixon,1930. godine.

Tipično se odstrane proksimalne 2/3 rektuma. Danas i cijeli rektum uz kreiranje
koloanalne anastomoze. Resekcijska margina je 1 cm.

13
Laparoskopska hirurgija kolona i rektuma
Laparoskopska metoda je pogodna za ove pacijente uz poštivanje onkoloških
principa. Prednosti laparoskopske metode su: manja postoperativna bol, manji
intraoperativni gubici krvi, manja imunološka supresija, kraća hospitalizacija itd.
Prirodni nastavak iskustva stečenog tokom uvođenja laparoskopske holecistektomije
Benigne bolesti:
■ kolorektalni polipi, rektalni prolaps,
■ divertikularna bolest, stome
■ sigmoidni volvulus
■ IBD
Prva laparoskopski asistirana operacija na kolonu (desna hemikolektomija)
obavljena je juna 1990. godine (dr M. Jacobs, Miami, USA). Prva laparoskopska
resekci|a kolona (sigmoidni kolon) urađena oktobra 1990. godine (dr D. Fowler,
USA). Prva laparoskopska resekcija kolona (sigmoidni kolon) u Klinici za
hirurgiju UKC-a Tuzla urađena februara 2008. godine

**Aster Coller modifikacija:**

Stadij Promjene
I Tumor je infiltrirao nekoliko slojeva stijenke crijeva, ali se nije proširio izvan
stjenke. (Dukes A ili TNM I)
II Tumor je probio stjenku crijeva, širi se u mišićni sloj, ali se nije proširio na
limfne čvorove. (Dukes B ili TNM II)
III Tumor se proširio na okolne limfne čvorove, ali ne i na druge dijelove tijela.
(Dukes C ili TNM III)
IV Tumor se proširio na druga tkiva i organe, kao što su jetra, pluća, trbušna
šupljina itd. (Dukes D ili TNM IV)
Povratni Bolest se ponovno pojavljuje nakon liječenja. Može se vratiti u debelo
crijevo ili neki drugi dio tije
Stadij A: Ograničeno na sluznicu
Stadij B1: Produljenje u muskularis proprie, ali ne prodire kroz njega; čvorovi
nisu uključeni
Stadij B2: Prodor kroz muskularis proprie; čvorovi nisu uključeni
Stadij C1: Produljenje u muskularis proprie, ali ne prodiru kroz njega. Čvorovi
su uključeni
Stadij C2: Prodor kroz muskularis proprie. Čvorovi su uključeni
Stadij D: Distant metastatskog širenja

15