Ana Konu / Main Topic
80 Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6 • DOI: 10.5152/tdd.2012.18
Sarkoidoz
Sarcoidosis
Nilgün Solak Tekin
Özet
Sarkoidoz, non-kazeifiye epiteloid granülomlarla karakterize etyolojisi
bilinmeyen multisistemik inflamatuar bir hastalıktır. Sistemik sarkoidoz-
lu hastaların yaklaşık üçte birinde değişik morfolojilerde deri bulguları
gözlenir. Deri sarkoidozu, son derece heterojen bir klinik tabloya sahip-
tir, bu yüzden “büyük taklitçi” ya da “klinik bukalemun” olarak tanımlan-
maktadır. (Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6)
Anahtar kelimeler: Sarkoidoz, kutanöz, deri
Öğrenme hedefleri
Deri sarkoidozunun heterojen kliniğini tanımlayabilmek, epide-
miyolojisini, muhtemel etyolojik ajanları ve deri sarkoidozunun
tedavi yaklaşımlarını tartışabilmektir.
Giriş
Sarkoidoz nonkazeifiye granülomların varlığı ile karakterize bir
multiorgan hastalığıdır. Akciğer, lenf bezleri ve deri en sık etkile-
nen organlardır. Hastalık genellikle bu organlardan başlar.
Genetik olarak yatkın bireylerde, bir veya birden fazla ekstrensek
antijenin inflamatuar yolların aşırı aktivasyonuna neden olarak,
sarkoidal granülomların oluşumuna neden olduğu düşünül-
mektedir. Çalışmalar mikrobiyal antijenlere ve çevresel madde-
lere maruz kalan bireylerin artmış riskine işaret etmektedir (1-4).
Hastalığa yatkınlığın genetik olarak belirlendiği, çeşitli genlerin
sarkoidozun prevalansını ve seyrini etkileyebileceği bildirilmek-
tedir. Özellikle, insan lökosit antijeni (HLA) genleri sarkoidoz
Önemli Noktalar
• Sarkoidoz nonkazeifiye granülomlar ile belirlenir.
• Granülomlar sarkoidoz olgularının %60’ında ortadan
Bülent Ecevit Üniversitesi kalkar, ancak bazı hastalarda fibrozise ilerler.
Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi
Hastalıklar Anabilim Dalı, • En sık; deri, akciğer ve lenf bezleri tutulur.
Zonguldak, Türkiye • Genetik olarak yatkın bireylerde mikrobiyal ve çevresel
Yazışma Adresi ajanlara maruziyet sonrasında immünolojik yollarla
Correspondence oluştuğu düşünülmektedir.
Nilgün Solak Tekin
Bülent Ecevit Üniversitesi • HLA genleri ve diğer birçok gen sarkoidoza yatkınlık ve
Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi prognozdaki farklılıklarla ilişkilidir. Hastalık şiddeti ve
Hastalıklar Anabilim Dalı, ekstratorasik tutulum ırk ve etnik farklılıklar gösterir.
Zonguldak, Türkiye
Tel.: +90 533 230 47 40 • Görülme sıklığı 25-35’dir ve özellikle kadınlarda 45-65
E-posta: yaşları arasında iki pik yapar.
nilgunstekin@gmail.com
Abstract
Sarcoidosis is a multisystemic, inflammatory disease of unknown etiol-
ogy that is characterized by noncaseating granulomas. Approximately,
one-third of the patients with systemic sarcoidosis are observed cuta-
neous manifestations of different morphologies. Skin sarcoidosis have
extremely heterogeneous clinical picture, so it is defined as “The Great
Imitator” or “clinical chameleon”. (Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6)
Key words: Sarcoidosis, cutaneous, skin
gelişimi ve seyrini etkilemektedir (1). Sistemik sarkoidozlu has-
taların %20 ila %35’i değişik formlarda deri tutulumu gösterir.
Deri lezyonları hastalığın herhangi bir döneminde ortaya çıka-
bileceği gibi genellikle başlangıcından itibaren bulunur (5).
Akciğer tutulumu olguların %90 ila %95’inde görülmektedir. Bu
nedenle, kutanöz sarkoidoz hastalarının ekstrakutanöz hastalık
açısından değerlendirilmeleri gerekir (6, 7). Kutanöz sarkoidoz-
da standart tedavi kortikosteroidler, antimalaryaller, metotrek-
sat, tetrasiklinler ve inatçı olgularda TNF-alfa inhibitörlerini
içermektedir (1-4).
Epidemiyoloji
Sarkoidoz sıklığı coğrafi konum, ırk ve cinsiyete göre değişir.
İskandinav ülkeleri 50-60/100.000 ile dünyanın en yüksek preva-
lansına sahiptir (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde, hastalığın
prevalansının 10-40/100.000 olduğu tahmin edilmektedir (1, 8).
Beyazlara göre Afrika kökenli Amerikalılarda daha yüksek bir yıllık
insidans (10-14/100.000 karşı 35-64/100.000) mevcuttur (9, 10).
İnsidans kuzey Avrupa ülkelerinde 20-64/100.000, İspanya’da
1.4/100.000, Japonya’da 1.4/100.000, Afrika kökenli Amerikalı
kadınlarda 30-39 yaşlar arasında 107/100.000 olarak bildirilmiştir.
İnsidans kadınlarda erkeklerden daha yüksektir. Hastalığın görül-
me sıklığı 25-35 ve özellikle kadınlarda 45-65 yaşları arasında iki
pik yapar (11).
Sarkoidozun fenotipik özellikleri ırk ve etnik farklılıklara göre
değişmektedir. Beyazlar ile karşılaştırıldığında, Afrika kökenli
Amerikalılar daha şiddetli ve hızlı ilerleyen bir hastalık seyri göste-
rirler. Toraks dışı organ tutulumu ve lupus pernio, plak, nodül ve
tırnak distrofisi gibi kronik deri lezyonları, Afrika kökenli
Amerikalılarda beyazlara göre daha sıktır (1, 8). Japon hastaların
yarısından fazlası göz tutulumu gösterirken diğer etnik gruplarda
sadece %10 oranında göz tutulumuna rastlanır. Japon hastalar
Solak Tekin N. Sarkoidoz. Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6
aynı zamanda en yüksek kardiak tutulum oranına sahiptirler, ki bu yüksek
mortalite ile ilişkilidir. İskandinavlar diğer etnik gruplardan daha sık oranda
eritema nodozum ile başvururlar (1, 12).
Etyopatogenez
Sarkoidozdaki klasik patolojik bulgu, etrafını lenfosit, makrofaj ve fibrob-
lastların sardığı, ortada epiteloid histiyosit ve nadiren Langhans tipi dev
hücrelerin bulunduğu nonkazeöz granülomadır (11).
Sarkoidozun etyopatogenezi tam olarak açıklanamamış olsa da bugün
için bilinen; genetik olarak yatkın bireylerde ne olduğu henüz bilinme-
yen bir antijene maruziyet sonrası antijen sunucu hücreler (makrofaj
ve dendritik hücreler) ve antijene spesifik T helper-1 lenfositler
yoluyla hücresel immünite, ve nonspesifik inflamatuar yanıtı düzenleyen
immün effektör hücrelerin gelişmesi ve granüloma yapısının oluşmasıdır
(5, 13, 14).
Sorumlu antijen olarak infeksiyöz ajanlar (mikobakteriler, streptokok tür-
leri, HHV8, HCV, HIV, vb) ve çevresel inorganik maddeler (berilyum, zir-
konyum, nikel, krom, talk, titanyum, vb) suçlanmaktadır. Ayrıca sağlık
çalışanları, itfaiyeciler ve bazı askeri personelde görülmesi sebebiyle
mesleksel ilişkiler kurulmuştur (5, 11, 15).
Genetik araştırmalarda, Avrupalı olgularda HLA-1, HLA-B8 ve HLA-DR3
ile, akciğere sınırlı olgularda HLA-B27 arasında ilişki saptanmıştır (11).
Sarkoidoz olgularının %60’ından fazlasında granülomatöz değişiklikler 2
ile 5 yıl içerisinde rezidüsüz ortadan kalkmaktadır. Ancak %10-30 olguda
hastalık kronikleşir veya fibrozise ilerler. Fibrozissiz granülomatöz infla-
masyon geri dönüşümlüyken fibrozis kalıcı doku hasarına neden olur (1).
Kutanöz Sarkoidozun Klinik Belirtileri
Sistemik sarkoidozlu hastaların %20 ila %35’i değişik formlarda deri tutu-
lumu gösterir. Deri lezyonları hastalığın herhangi bir döneminde ortaya
çıkabileceği gibi genellikle başlangıcından itibaren bulunur. Deri lezyon-
larındaki çeşitlilik sebebiyle bu hastalık dermatolojide “büyük taklitçi”
lerden kabul edilir (5). Deri lezyonları doku örneklerinde tipik granülo-
manın olup olmamasına göre “spesifik” ve “nonspesifik” olarak sınıflandı-
rılır. Spesifik lezyonlar; makül, papül, nodül, plak, subkutan nodül, infiltre
skar ve lupus perniodur. Nonspesifik lezyonlar; eritema nodozum, ikti-
yoz, eritema multiforme, eritrodermi, pruritus, kalsifikasyonlar ve Sweet
sendromudur (1, 3, 16). Lupus pernio ve eritema nodozum dışındaki deri
lezyonlarının prognostik bir anlamı olmadığı, sistemik hastalığın yaygın-
lığıyla bir korelasyon göstermediği bilinmektedir. Eritema nodozum iyi
prognozu gösteren bir deri bulgusuyken, lupus pernio kronik hastalık
habercisidir (17).
Sarkoidozda maküller genellikle koyu tenli kişilerin ekstremitelerinde
hipopigmente şekilde görülürler. Papüller ve makülopapüler lezyonlar
en sık görülen lezyon grubudur. Genellikle baş-boyun bölgesinde kırmı-
zı kahverengiden morumsu renge kadar değişken renklerde görülürler
(Resim 1-3). Lezyonlar birleşip büyüyebilir ve annüler lezyonlar oluştura-
bilir. Plaklar kırmızı-kahverengi infiltre lezyonlardır ve sikatriks bırakma
eğilimleri vardır. (Resim 4) Genellikle bilateral simetrik şekilde ekstremite,
yüz, saçlı deri, gövde ve gluteal bölgeye yerleşirler. Papül ve plaklar
diyaskopide elma jölesi rengi verirler (5, 13, 18).
Subkutan nodüller ekstremite ve gövdede yerleşen, deri renginde 0.5-2
cm çaplı lezyonlardır (Darier-Roussy sarkoidozu) (Resim 5). Sistemik sar-
koidozu olan vakaların %1.4 ila %6’sında gözlenebilen nadir bir durum-
dur. Genellikle sistemik hastalığın başlangıcında ortaya çıkar ve şiddetli
olmayan sistemik tutulumla ilişkilidir (19).
81
İnfiltratif sikatrisyel sarkoidoz eski sikatrikslerin üzerinden gelişebileceği
gibi deriye uygulanan bir pikür, tatuaj, herpes zoster infeksiyonu sonrası
da keloidden klinik olarak ayırt edilemeyen lezyonlar gelişebilir (1, 5, 20).
Klinikte Önemli
• Deri lezyonları tipik granulom yapısının varlığı veya yokluğu ile
ilişkili olarak “Spesifik” ya da “Nonspesifik” olarak sınıflandırılır.
• Deri lezyonlarının tipine göre şiddetli sistemik tutulum riski
belirlenebilir:
o Lupus pernio kronik ve sistemik hastalık habercisidir.
o Eritema nodozum nonspesifik lezyonların en sık görülenidir ve
iyi prognozla ilişkilidir.
Lupus pernio sarkoidozun en karakteristik deri lezyonudur. Burun, kulak,
yanak ve dudaklarda kahverengi-mor renkte endüre papül, plak veya
nodüler fibrotik lezyonlar şeklindedir. Lupus pernio üst solunum yolları
(burun, oral mukoza, larinks, farinks, tükrük bezleri, tonsil ve dil) tutulumu,
pulmoner parankimal tutulum ve fibrozis, kronik üveit ve kemik kistleri ile
ilişkili olup kronik hastalık habercisi olarak kabul edilmektedir (11, 16).
Nonspesifik deri lezyonları içerisinde en sık görüleni eritema nodozum-
dur. Sıklıkla sarkoidozun akut döneminde ortaya çıkar ve iyi prognozla
ilişkilidir (17). Daha nadir görülen nonspesifik deri lezyonları; edinsel
iktiyoz, eritema multiforme, eritrodermi, pruritus, kalsifikasyonlar ve
Sweet sendromudur (1).
Löfgren sendromu; daha çok İskandinav kökenli hastalarda görülen sar-
koidozun akut başlangıcıdır. Bilateral hiler lenfadenopati, ateş, artralji,
eritema nodozum ve üveiti içerir. Bu klinik tabloyla başlayan sarkoidozun
2 yıl içinde yaklaşık %80 düzelme şansı vardır (21).
Heerfordt sendromu; daha çok kadınlarda ve 20-40 yaşlarında görülen;
üveit, fasiyal paralizi, ateş ve parotis bezi şişmesiyle kendini gösteren bir
sarkoidoz varyantıdır. Santral sinir sistemi tutulumu da bu tabloda olduk-
ça sıktır (22).
Histopatoloji
Sarkoidozdaki klasik histopatolojik bulgu, etrafını lenfosit, makrofaj ve
fibroblastların sardığı, ortada epiteloid histiyosit ve nadiren Langhans
tipi dev hücrelerin bulunduğu nonkazeöz granülomadır. Tipik olarak
granülomanın çevresindeki lenfosit ve inflamatuar hücre sayısı azdır
(çıplak granüloma). Langhans tipi dev hücreler genellikle eski lezyonlar-
da bulunur ve Schaumann ve asteroit cisimciklerini içerir. Bu histopato-
lojik bulgular sarkoidoz için spesifik değildir. Tüberküloz, atipik mikobak-
teri enfeksiyonları, fungal enfeksiyonlar, yabancı cisim reaksiyonları ve
romatoid nodüller histopatolojik ayırıcı tanıda göz önünde bulundurul-
malıdır (11, 13, 16).
Histopatolojide Önemli
• Ortadaki epiteloid histiyosit ve Langhans tipi dev hücrenin etrafını
lenfosit, makrofaj ve fibroblastlar sarmıştır.
• Langhans tipi dev hücreler Schaumann ve asteroit cisimciklerini
içerir.
• Histopatolojik bulgular sarkoidoza spesifik değildir.
Tanı ve Değerlendirme
Sarkoidoz tanısı, uyumlu klinik ve radyolojik bulgulara ek olarak bir veya
daha fazla dokuda (deri, paratrakeal lenf nodları, tükrük bezleri) non-
kazeifiye granülom yapısının gösterilmesiyle konur. Deri belirtileri olan
olgularda, sistemik tutulum açısından özellikle akciğerler, göz, karaciğer
ve kalp değerlendirilmelidir (23). Çeşitli serilerde tanı esnasında hastala-
82
rın %30-50’sinin asemptomatik olduğu, ancak hastaların tama yakınında
3 yıl içinde iç organ tutulumunun geliştiği bildirilmektedir (24).
Akciğerler değerlendirilirken, akciğer radyografisinde hiler ve/veya
paratrakeal lenf nodları, parankim değişikliği olsun olmasın sarkoidoz
tanısını destekler. Bronkoskopik muayene ile transbronşiyal lenf nodu
biyopsisi ve bronkoalveoler lavaj (BAL) yapılabilir. BAL’da CD4/CD8 oranı-
nın 3.5’un üzerinde olması sarkoidozu destekler. Bilgisayarlı tomografi
atipik klinik ve radyolojik bulgular varsa, malignite ve komplikasyondan
şüpheleniliyorsa yapılabilir. Akciğer fonksiyon testleri ile vital kapasite,
rezidüel volüm ve total akciğer kapasitesindeki azalma gösterilebilir.
Gallium-67 tarama sintigrafisi ile yüzde panda (parotis ve lakrimal gland-
larda gallium tutulumu ile oluşan görüntü) ve göğüste lambda (bilateral
hiler lenf nodlarında gallium tutulumu ile oluşan görüntü) görünümünü
göstermek özellikle tanıda zorlanılan olgularda uygulanabilir (11).
Tanıda Önemli
• Deri belirtileri olan olgularda akciğer, göz, karaciğer ve kalp
değerlendirilmelidir.
• Tuberkülin deri testi negatifliği belirlenebilir (Gecikmiş tip hiper-
sensitivite reaksiyonlarında azalma).
• Akciğer grafisinde hiler ve/veya paratrakeal lenf nodları sarkoidoz
tanısını destekler.
• Tanıda zorlanılan olgularda destek bulguları;
º Bronkoalveolar lavajda CD4/CD8 oranının 3.5’un üzerinde olması.
º Gallium-67 tarama sintigrafisinde; parotis ve lakrimal bezlerde
gallium tutulumu (Panda görünümü), göğüste bilateral hiler
lenf nodlarında gallium tutulumu (Lambda görünümü) izlenir.
• Hiperkalsemi ve ACE yüksekliği görülebilir.
Hastaların şikayeti olmasa bile biyomikroskopla göz muayenesi, karaci-
ğer tutulumu açısından karaciğer fonksiyon testleri, kardiyak tutulum
açısından ise elektrokardiyografi, Holter izlemi ve Doppler ekokardiyog-
rafi yapılmalıdır (5, 24).
Sarkoidoz hastalarında periferik dokularda granülom oluşturmak üzere
toplanan T lenfositler ve monositler nedeniyle gecikmiş tip hipersensiti-
vite reaksiyonlarında azalma ortaya çıkar. Bu “tüberkülin deri testi” ile
gösterilebilir. Tanıda yardımcı diğer bir test “Kveim-Siltzbach testi”dir.
Tarihi önemi olan bu test rutinde kullanılmamaktadır (11).
Sarkoidal histiyositlerdeki kalsitriol sentezindeki artış nedeniyle kalsiyum
metabolizmasında değişim olmaktadır. Hiperkalsemi, hiperkalsiüri ve
nefrolitiyazis sarkoidoz olgularında görülebilen bulgulardır (1, 11, 24).
Sarkoidal granülomlardan salınan “angiotensin converting enzim” (ACE) hasta-
ların %40-80’inde serum ACE seviyesini normalin %50’sinin üzerine çıkarır (4).
Hemogramda anemi, lenfopeni, lökopeni, eozinofili ve sedimentasyon
yüksekliği görülebilir (24).
Ayırıcı Tanı
Sarkoidoz deri bulgularının zenginliği nedeniyle dermatolojide “büyük
taklitçi” veya “klinik bukalemun” olarak kabul edilmektedir. Lezyonların
tipine ve yerleşim yerine göre ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken pek
çok hastalık vardır (5).
Makülopapüler lezyonlar; ksantelazma, akne, granülomatöz rozase, tri-
koepitelyoma, sifiliz, polimorf ışık erüpsiyonu, lupus eritematozus, seba-
se adenom, liken planus, siringoma, granüloma anülare, lupus miliaris
disseminatus fasiei ve granülomatöz periorifisiyal dermatit, lokalize
yabancı cisim reaksiyonu, tatuajın indüklediği granülomatöz reaksiyon
ile ayırıcı tanıya girer (13).
Solak Tekin N. Sarkoidoz. Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6
Sarkoidoz….Klinik Bukalemun
Sarkoidoz dermatolojide “büyük taklitçi” hastalıklardan biridir.
Deri lezyonlarının tipine ve lokalizasyonuna göre çok sayıda dermato-
zla ayırıcı tanıya girer.
Plaklar; lupus vulgaris, nekrobiyozis lipoidika, morfea, lepra, layşmanya-
zis, liken planus, numuler ekzema, kutanöz T ve B hücreli lenfoma, Kaposi
sarkoma, sekonder sifiliz ve eritema giratum repens ile benzerlik göste-
rebilir. Anuler ve serpinjinöz plaklar; granüloma anülare, aktinik granülo-
ma, anüler elastolitik dev hücreli granüloma ve malignitelerden ayırt
edilmelidir (25).
Nodüler lezyonlarda; tüberküloz, derin mantar infeksiyonları, kutane
metastatik lezyonlar, melanom, epidermoid kist, lipom, romatoid nodül-
ler ve eritema indiratum akılda tutulmalıdır (1, 25).
İnfiltratif sikatrisyel sarkoidoz klinik olarak keloidden ayırdedilemeyebilir (5).
Sarkoidozun en karakteristik deri lezyonu olan lupus pernio yerleşim
yerine göre değişik hastalıklarla ayırıcı tanıya girer. Buruna lokalize oldu-
ğunda; lupus eritematozus, benign ve malign lenfositik infiltrat ve rinofi-
ma, kulak lobuna yerleştiğinde lepra akılda tutulmalıdır. Nadir görülen
mutilan lupus pernio ise malign pleomorfik lenfoma, Wegener granülo-
matozu ve tersiyer sifilizden ayırt edilmelidir (13, 25).
Saçlı deri sarkoidozu; alopesi areata ve seboreik dermatiti andıran eri-
temli, hafif skuamlı skarsız alopesik plaklar şeklinde görülebileceği gibi,
lupus eritematozus , liken pilanopilaris, psödopelad ve alopesi neoplas-
tikadan ayrımı zor yapılan sikatriksli progressif alopesi şeklinde de görü-
lebilir (1, 25).
Hipopigmente maküllerin ayırıcı tanısında; postinflamatuar hipopig-
mentasyon, pitriyazis alba, pitriyazis likenoides kronika, mikozis fungoi-
des, pitriyazis versikolor, layşmanyazis, sifiliz, lepra, vitiligo ve idiyopatik
guttat hipomelanozis düşünülmelidir (13).
Ayrıca sarkoidozda nadir de olsa ülser, iktiyoz, eritroderma, psoriasis ve
morfea benzeri lezyonlar, alt ekstremitelerde ödem olabileceği unutul-
mamalıdır (4).
Tedavi
Sarkoidoz tedavisinde temel amaç; hastalık aktivitesini baskılamak, prog-
resyon yüzünden gelişecek hasarları önlemek ve semptomatik düzelme
sağlamaktır. Bugün için tüm dünyada kutanöz sarkoidoz için kabul edil-
miş standart tedaviler kortikosteroidler, antimalaryaller ve metotreksattır.
Standart tedavilere verilen cevabın değişkenliği ve potansiyel yan etkiler
sebebiyle alternatif tedavi yaklaşımları vardır. Tablo 1’de kutanöz sarkoi-
dozda kullanılan tedaviler özetlenmiştir (26-29).
Kortikosteroidler: İmmünsupresif ve antiinflamatuar etkileri ile granü-
loma formasyonunu inhibe eden kortikosteroidler topikal, intralezyonel
veya sistemik olarak kullanılabilirler. Lokalize küçük papül ve plaklarda
güçlü topikal steroidler veya 2-10 mg/mL triamsinolon asetonid intra-
lezyonel olarak uygulanabilir. Kronik ve cevapsız olgularda sistemik
prednizon 20-40 mg/gün başlanıp 4-6 hafta kullandıktan sonra klinik
cevaba göre haftalar/aylar içinde doz düşürülerek kesilir (26).
Antimalaryaller: Granüloma formasyonunun ilk aşaması olan antijen
işleme ve sunma aşamasına etkili olan antimalaryaller küratif olmaktan
çok supresif etkilidirler. Klorokin 250-500 mg/gün ve hidroksiklorokin
200-400 mg/gün kullanılmaktadır. Bu ajanların potansiyel oftalmolojik
yan etkileri sebebiyle tedaviye başlarken ve her 6 ayda bir göz muayene-
si önerilmektedir (27).
Solak Tekin N. Sarkoidoz. Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6 83

Tablo 1. Kutanöz sarkoidozda tedavi (26-29)

İlaç Doz
Kortikosteroidler
Topikal/İntralezyonel
Prednizon 20 mg-40 mg/gün
Antimalaryaller
Klorokin 250-500 mg/gün
Hidroksiklorokin 200-400 mg/gün
Metotreksat 10-15 mg/hafta
Tetrasiklinler
Minosiklin 200 mg/gün
Doksisiklin 200 mg/gün
Mikofenolat mofetil 30-45 mg/kg/gün
Pentoksifilin 3x400 mg/gün
Talidomid 50-200 mg/gün
Leflunomid İlk 3 gün 100 mg/gün sonra 10 mg/gün
Takrolimus Topikal
İsotretinoin 0.4-1.3 mg/kg/gün
Anti-TNF ajanlar
İnfliksimab 5 mg/kg IV (0-2 ve sonraki her 4-8
haftada bir)
Adalimumab 40 mg subkutan (her 1-2 haftada bir)
Klorambusil 4-12 mg/gün
Siklosporin 100-600 ng/mL serum düzeyi
Melatonin 20 mg/gün
Allopurinol 100-300 mg/gün
Fototerapi PUVA veya UVA Resim 1. Alın ve sol göz altı iç kısımda eritemli papular lezyonlar
Lazer tedavisi

Resim 2. Alında eritemli papul ve plaklar

Şekil 1. Kutanöz sarkoidozun algoritmik tedavisi (1)
Metotreksat: Antiinflamatuar etki ile granüloma oluşumunu inhibe
eder. Steroide dirençli olgularda ikinci seçenektir. Haftada 10-15 mg şek-
linde 6 ay ile 2 yıl arasında kullanılır. Kronik fasiyal granülomatöz lezyonlar
ve ekstrafasiyal ülseratif lezyonlar metotreksata iyi yanıt verirler (28).
Hem metotreksat hem de antimalaryaller kortikosteroidlerle kombine
kullanılabilir (26-28).
Tetrasiklinler: Antiinflamatuar özellikleriyle minosiklin ve doksisiklin
200 mg/gün dozunda kullanılmıştır. Etkili olabilmeleri için 2 yılın üzerin-
de kullanılmaları gerektiği bildirilmiştir (26).
Mikofenolat mofetil: Mikofenolat mofetil (MMF) diğer sistemik tedavilere
dirençli kutanöz ve sistemik sarkoidozu olan hastalarda 30-45 mg/kg/gün
dozda kullanılmış ve 3 ila 6 ay içerisinde hastalıkta %70-%90 oranında düzel-
me olduğu bildirilmiştir. MMF’in sarkoidoza bağlı üveit, nörosarkoidoz ve
renal sarkoidozda da başarıyla kullanıldığı bildirilmektedir (1).
84
Resim 3. Kulakta eritemli papular lezyonlar
Resim 4. Göz kapağı üzerinde eritemli papular ve sikatriks belirlenen
lezyonlar (Dokuz Eylül Üniversitesi arşivinden alınmıştır)
Pentoksifilin: TNF-α, IL-12 ve IFN-γ inhibisyonu yaptığı bilinen pentok-
sifilin günde 3 kez 400 mg şeklinde kullanılmıştır. Pulmoner sarkoidozlu
hastalarda yapılan bir çalışmada, 25 mg/kg/gün dozunda 6 ayda hasta-
ların çoğunda etkili olmuştur. Steroidlerle de kombine olarak kullanılabi-
len pentoksifilinin kutanöz sarkoidozda etkisini göstermek için daha
geniş çalışmalara ihtiyaç vardır (30).
Talidomid: TNF-α ve IFN-γ inhibisyonu yapan talidomid 50-200 mg/
gün dozda uygulanmış ve hastaların çoğunda etkili bulunmuştur (26).
Leflunomid: Romatoid artritte FDA onayı olan bu ilaç pirimidin sentez
inhibitörüdür. Sarkoidozda sınırlı sayıda yapılan çalışmalarda ilk 3 gün
100mg/gün sonraki günler 10 mg/gün veya 20 mg/gün şeklinde uygu-
lanmış, olumlu yanıtlar alınmıştır (26-29).
Solak Tekin N. Sarkoidoz. Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6
Resim 5. Her iki kolda çok sayıda subkutan nodül
Takrolimus: Kutanöz sarkoidozda topikal takrolimusun başarıyla kulla-
nıldığı bildirilmiştir (26).
İsotretinoin: Retinoidlerin T hücre aracılı immün cevabı suprese ettikle-
ri bilinmektedir. Olgu sunumları şeklinde olan yayınlarda isotretinoinin
0.4-1.3 mg/kg/gün dozunda 6 ay ya da daha uzun süre kullanımla fayda-
lı olduğu bildirilmiştir (26, 27).
Anti-TNF-α ajanlar: İnfliksimab ve Adalimumab direkt TNF-α’ya karşı
geliştirilmiş monoklonal antikorlardır. Bu iki ajan hem sistemik hem de
kutanöz sarkoidozda başarıyla kullanılmaktadır. TNF-α reseptör antago-
nisti olan etanerseptin sarkoidoz tedavisinde etkili olmadığı bildirilmek-
tedir (26, 27).
Klorambusil: DNA ve RNA sentezini durduran bir alkilleyici ajan olan
klorambusil 4-12 mg/gün dozunda başarıyla kullanılmıştır. Ancak bu olgu-
larda özellikle hematolojik malignite ve infeksiyon riskinde artış, herpes
zoster ve fatal herpes simpleks infeksiyonu rapor edilmiştir (26-29).
Siklosporin: Tek başına veya steroidlerle kombine edilerek denenmiştir.
Ancak etkinliği ile ilgili birbirine zıt raporlar ve yan etkileri sebebiyle kul-
lanımı sınırlıdır (27).
Melatonin: 20 mg/gün dozunda 8-12 aylık uygulama ile yararlı olduğu
bildirilmiştir. Ancak ilacın kesimini izleyen günlerde nüks gelişmiştir (31).
Allopurinol: 100-300 mg/gün şeklinde kutanöz sarkoidozda kullanıl-
mıştır. Etkinliği ile ilgili birbiriyle çelişen raporlar bulunmaktadır (26).
Tedavide Anahtar Noktalar
• Lokalize ve deriye sınırlı hafif hastalıkta yerel ve intralezyonel ste-
roidler birinci basamak tedavidir.
• Oral kortikosteroidler hızla ilerleyen veya yerel tedaviye yanıt ver-
meyen lezyonlarda tercih edilir.
• Anti-inflamatuar ve immunsupresif ajanlar monoterapi veya
sistemik kortikosteroidlere adjuvan olarak kullanılırlar.
• TNF-alfa inhibitörleri dirençli deri sarkoidozunda yararlıdır.
Fototerapi: PUVA hipopigmente maküler lezyonlarda ve sarkoidoz
eritrodermisinde başarıyla kullanılmıştır. UVA1 generalize lezyonları olan
bir olguda ve alın lokalizasyonlu bir olguda kullanılmış tam remisyon
bildirilmiştir (26-29).
Solak Tekin N. Sarkoidoz. Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6
Lazer tedavisi: Farklı lazer tiplerinin kullanımıyla ilgili çelişkili raporlar
bulunmaktadır (26).
Cerrahi tedavi: Sarkoidal deri lezyonlarının cerrahi olarak çıkarılması nadiren
yapılır. Tedaviye dirençli, şiddetli şekil bozan lezyonlar rekonstrüksiyona veya
cerrahi eksizyon ve flep çevirmeye ihtiyaç duyabilirler (32, 33).
Sarkoidozun tedavisinde algoritmik bir yaklaşım düşünülmelidir (Şekil 1).
Özgün lezyonlarının belirlendiği olgularda lezyonlar kozmetik olarak
sorun oluşturmuyor ya da asemptomatik ise tedavi yapılmayabilir. Ancak
semptomatik ve kozmetik sorun yaratan lezyonların varlığında, yaygınlık
ve şiddet değerlendirilir. Hastalık sınırlı, hafif ya da orta şiddette ise yerel
kortikosteroidlerin uygulanması önerilir. Bu olgularda yerel tedaviye
yanıt alınamadığı takdirde antimalaryal veya metotreksat ya da tetrasik-
linler uygulanabilmektedir. Bu ajanların dönüşümünden de yanıt alına-
madıysa sistemik kortikosteroidlere geçilebilmektedir.
Yaygın ve şiddetli olgularda veya lupus pernio belirlenen olgularda sistemik
kortikosteroidler ve yardımcı ajanların kullanımı önerilmektedir. Sistemik
kortikosteroidlere kontrendikasyon durumlarında antimalaryaller veya
metotreksat yada mikofenolat mofetil uygulanması gündeme gelebilir.
Kaynaklar
1. Haimovic A, Sanchez M, Judson MA, et al. Sarcoidosis: a comprehensive revi-
ew and update for the dermatologist: part I. Cutaneous disease. J Am Acad
Dermatol 2012;66:699.
2. Newman LS, Rose CS, Bresnitz EA, et al. A case control etiologic study of sar-
coidosis: environmental and occupational risk factors. Am J Respir Crit Care
Med 2004;170:1324-30. [CrossRef]
3. Lazarus A. Sarcoidosis: epidemiology, etiology, pathogenesis, and genetics.
Dis Mon 2009;55: 649-60. [CrossRef]
4. Lodha S, Sanchez M, Prystowsky S. Sarcoidosis of the skin: a review for the
pulmonologist. Chest 2009;136:583-696. [CrossRef]
5. Tchernev G. Cutaneous sarcoidosis: the “great imitator”: etiopathogenesis,
morphology, differential diagnosis, and clinical management. Am J Clin Der-
matol 2006;7: 375-82. [CrossRef]
6. Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 2004;25:521-30. [CrossRef]
7. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. Clinical characteristics of patients
in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(10
pt 1):1885-9.
8. Hosoda Y, Sasagawa S, Yasuda N. Epidemiology of sarcoidosis: new frontiers
to explore. Curr Opin Pulm Med 2002;8:424-8. [CrossRef]
9. Rybicki BA, Major M, Popovich J Jr, et al. Racial differences in sarcoidosis inci-
dence: a 5-year study in a health maintenance organization. Am J Epidemiol
1997;145:234-41. [CrossRef]
10. Reich JM, Johnson RE. Incidence of clinically identified sarcoidosis in a
northwest United States population. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis
1996;13:173-7.
85
11. English JC 3rd, Patel PJ, Greer KE. Sarcoidosis. J Am Acad Dermatol
2001;44:725-43. [CrossRef]
12. Sharma OP. Sarcoidosis around the world. Clin Chest Med 2008;29:357-63.
[CrossRef]
13. Tchernev G, Patterson JW, Nenoff P, et al. Sarcoidosis of the skin - A derma-
tological puzzle: important differential diagnostic aspects and guidelines
for clinical and histopathological recognition. J Eur Acad Dermatol Venereol
2009;24:125-37. [CrossRef]
14. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.
[CrossRef]
15. Brownell I, Ramírez-Valle F, Sanchez M, et al. Evidence for mycobacteria in
sarcoidosis. Am J Respir Cell Mol Biol 2011;45:899-905. [CrossRef]
16. Marchell RM, Judson MA. Chronic cutaneous lesions of sarcoidosis. Clin Der-
matol 2007;25:295-302. [CrossRef]
17. Giuffrida TJ, Kerdel FA. Sarcoidosis. Dermatol Clin 2002;20:435-47. [CrossRef]
18. Judson MA. Sarcoidosis: clinical presentation, diagnosis, and approach to tre-
atment. Am J Med Sci 2008;335:26-33. [CrossRef]
19. Marcoval J, Moreno A, Mañá J, et al. Subcutaneous sarcoidosis. Dermatol Clin
2008;26:553-6. [CrossRef]
20. Sorabjee JS, Garje R. Reactivation of old scars: inevitably sarcoid. Postgrad
Med J 2005;81:60-1. [CrossRef]
21. Yanardag H, Pamuk ON, Karayel T. Löfgren syndrome in Turkey. Intern Med J
2003;33:535-7. [CrossRef]
22. Kittisupamongkol W. Heerfordt syndrome. QJM 2009;102:149 [CrossRef].
23. Costabel U, Ohshimo S, Guzman J. Diagnosis of sarcoidosis. Curr Opin Pulm
Med 2008;14:455-61. [CrossRef]
24. Costabel U, Guzman J, Baughman RP. Systemic evaluation of a potential cuta-
neous sarcoidosis patient. Clin Dermatol 2007;25:303-11.[CrossRef]
25. Fernandez-Faith E, McDonnell J. Cutaneous sarcoidosis: differential diagnosis.
Clin Dermatol 2007;25:276-87. [CrossRef]
26. Doherty CB, Rosen T. Evidence-based therapy for cutaneous sarcoidosis.
Drugs 2008;68:1361-83. [CrossRef]
27. Baughman RP, Lower EE. Evidence-based therapy for cutaneous sarcoidosis.
Clin Dermatol 2007;25:334-40. [CrossRef]
28. Badgwell C, Rosen T. Cutaneous sarcoidosis therapy updated. J Am Acad Der-
matol 2007;56:69-83. [CrossRef]
29. Young RJ 3rd, Gilson RT, Yanase D, et al. Cutaneous sarcoidosis. Int J Dermatol
2001;40:249-53. [CrossRef]
30. Zargari O. Pentoxifylline: a drug with wide spectrum applications in dermato-
logy. Dermatol Online J 2008;14:2.
31. Cagnoni ML, Lombardi A, Cerinic MC, et al. Melatonin for treatment of chro-
nic refractory sarcoidosis. Lancet 1995;346:1229-30. [CrossRef]
32. Gurkov R, Berghaus A. Nasal reconstruction in advanced sinunasal sarcoido-
sis. Rhinology 2009;47:327-9.
33. Smith R, Haeney J, Gulraiz Rauf Kh. Improving cosmesis of lupus pernio by excision
and forehead flap reconstruction. Clin Exp Dermatol 2009;34:e25-7. [CrossRef]
86 Solak Tekin N. Sarkoidoz. Turk J Dermatol 2012; 6: 80-6

1. Sarkoidoz hastalığı genellikle hangi organdan başlar? 6. Aşağıdakilerden hangisi sarkoidoz histopatolojisinde yoktur?
a. Akciğer, deri ve/veya lenf bezleri a. Langhans tipi dev hücre
b. Kalp b. Schaumann ve asteroit cisimcikler
c. Böbrek c. Granüloma çevresinde yoğun lenfosit ve inflamatuar hücre
d. Dalak d. Çıplak granüloma
e. Karaciğer e. Epiteloid histiyosit

2. Sarkoidoz için en yüksek prevalans nerdedir? 7. Aşağıdakilerden hangisi sarkoidozun spesifik deri belirtile-
a. Güney Afrika ülkeleri rinden değildir?
b. İskandinav ülkeleri a. Papül
c. Japonya b. Lupus pernio
d. İspanya c. Subkutan nodül
e. Beyaz Amerikalılar d. Eritema nodozum
e. İnfiltre skar
3. Göz tutulumu hangi toplumda daha sık görülür?
8. Aşağıdakilerden hangisi sarkoidoz tanısını desteklemez?
a. Afrika kökenli Amerikalılar
a. Non-kazeifiye granülom
b. İskandinavyalılar
b. Bilateral hiler lenfadenopati
c. Japon
c. Bronkoalveoler lavajda CD4/CD8 oranının 3.5’un üzerin-
d. İspanyol
de olması
e. Beyaz Amerikalılar
d. Hipokalsemi
e. Serum ACE yüksekliği
4. Deri sarkoidozu sistemik sarkoidozlu hastalarda hangi sıklık-
ta görülür? 9. Lokalize ve deriye sınırlı sarkoidozda birinci basamak tedavi nedir?
a. %10 a. Topikal ve intralezyonel steroidler
b. %20-%35 b. Oral kortikosteroidler
c. %50-%65 c. Antimalaryaller
d. %75 d. Metotreksat
e. %95 e. Tetrasiklin

5. Aşağıdaki sarkoidoz tiplerinden hangisinin prognozu en 10. Aşağıdakilerden hangisi sarkoidozun sistemik tedavisinde
iyidir? kullanılmaz?
a. Löfgren sendromu a. Prednizon
b. Lupus pernio b. Hidroksiklorokin
c. Nörosarkoidoz c. Pentoksifilin
d. Heerfordt sendromu d. İnfliksimab
e. Kalp sarkoidozu e. Bleomisin

Cevap anahtarı: 1. A 2. B 3. C 4. B 5. A 6. C 7. D 8. D 9. A 10. E