Doğumsal Anomalilerde Temel

Kavramlar, Sınıflama ve Dismorfik /

Doğumsal Anomalili Hastaya
Yaklaşım

Dr. Zuhal ALTINTAŞ

Tıbbi Genetik AD
15.10.2020
 Amaç
 Klinik genetik ve dismorfoloji hakkında temel bilgileri
edinmek
 Sendromik hastayı doğru yönlendirmek

 Hedefler
 Dismorfolojinin tanımı
 Konjenital anomalilerin sınıflaması
 Dismorfik Çocuğa Yaklaşımda Önemli Noktalar
 Dismorfoloji

Fiziksel gelişimdeki farklılıkları,

konjenital anomalileri anlamak amacıyla
inceleyen klinik bilim dalıdır.

* Dismorfolojinin karmaşıklığı: 2000’in üzerinde

tanımlanmış sendrom
 Dismorfoloji
• Aynı yaş ve etnik orjinli bireylerde malformasyonlara
sahip yaygın olarak bulunmayan fiziksel özelliklere
(konjenital malformasyonlara) sahip olunması
durumudur.

• 1960 yılında Dr. David Smith insan konjenital

malformasyonlarının tanımlandığı ilk kitabı yayınladı.

Dis: Abnormalite, hastalık

Morphology: Biçim, şekil
 DİSMORFOLOJİK DEĞERLENDİRME

Bir veya birden fazla konjenital anomalinin varlığında

gerekir

DİSMORFİK HASTA

Majör anomalilere eşlik eden minör anomaliler için

detaylı inceleme yapıldığında, 1. derece akrabalarında
mevcut olmayan 3 veya daha fazla minör anomaliye
sahip hasta
 Genetik Hastalıkların Önemi
• Süt çocuğu ölümlerinin % 20-30
• Post-neonatal ölümlerin % 30-50
• Pediatri kliniğine başvuruların % 11.1
• Pediatri kliniğine yatanların % 18.5
• Erişkin hasta başvurularının % 12
• Kalıtımı bilinen kanser oranı % 15
• Mental retardasyonların % 50
• Konjenital malformasyonlar doğumda bulunan
yapısal defektlerdir.
– Tüm yenidoğanların en az %3’de görülür.

• Çocuklarda genetik hastalıkların büyük

bölümü **multifaktöriyel kalıtımla** geçen
konjenital anomalilerdir
 Konjenital Anomaliler
• Konjenital anomaliler embriyo, fetus ve yenidoğanda
intrinsik bir anomaliye bağlı olarak ortaya çıkan,
yapısal bozukluklardır.
• Bu malformasyonlar vücudun dışında veya içinde,
makroskopik veya mikroskopik, tek(izole) veya
multipl olarak bulunabilir.
• Konjenital malformasyonlarla hücresel ve moleküler
düzeydeki diğer bozuklar bir arada konjenital
anomalileri oluştururlar.
 Konjenital anomali sınıflaması
• Büyüklüklerine göre
– 1. Majör Anomaliler
– 2. Minör anomaliler

• Oluşum şekline göre

– Deformasyon
– Malformasyon
– Displazi
– Disrupsiyon

• Birlikte görülmelerine göre

– Tek bir sistemi etkileyen defektler (izole)
– Sekans
– Sendrom
– Assosiasyon
1. Majör Anomaliler
• Normal spektrumdan sapmadır
• Tıbbi veya cerrahi tedavi gerektiren ve önemli
sağlık sorunları oluşturan “anomaliler” veya
“malformasyonlar” olarak tanımlanır.

• Yenidoğanda görülme sıklığı yaklaşık %2-3’tür.

– Pilor stenozu, katarakt, yarık damak- dudak, spina
bifida
Örnekler:
- Yarık damak dudak
- Konjenital kalp hastalığı
- Anensefali
Yarık dudak ve damak
- Meningomiyelosel
- Anoftalmi
- Fokomeli

İzole veya
multisistemik olabilir
Fokomeli
 Majör anomaliler
SSS: Meningosel, meningomyelosel,
Anensefali,Polimikrogri
Kranium: yarık damak-dudak
Göz: Anoftalmi, mikroftalmi
Kardiak: KKH
Genital: Ambigus (kuşkulu) genitalia
İskelet: Preaxial polidaktili, Mikromeli
2. Minör anomaliler
• Medikal, cerrahi yada kozmetik öneminin olmadığı yada
çok az olduğu , popülasyonun %4’den daha azında
görülen farklılıklardır.
• Bu anomaliler genellikle izoledir ve aile bireyleri arasında
sıklıkla otozomal dominant kalıtım gösterirler.
• İzole minör anomalilerin klinik önemi olmasa da birkaç
tanesi bir arada olduğunda morfogenezdeki bir bozukluk
açısından ipucu verebilirler.
• Café au lait lekeleri, epikantus, elde klinodaktili
 Minör Anomali
• Ciddi medikal veya
kozmetik sonuçlara yol
açmayan morfolojik
özelikler. Toplumda %
4’den az görülür. epikantus

16
klinodaktili
%70 i el ve yüzde bulunur

Örnekler:
-Hipertelorizm
Simian çizgi
-Epikantus
-Uzun filtrum
-kısa filtrum
-Kulak kepçesi anomalileri
-Düşük kulak
-Belirgin kulak Kulak kepçesi kıvrım anomalileri

-Hipospadias

Normal
Bazı önemli sendromların tanısı
sadece minör anomaliler ile konulabilir.

Yassı yüz, hipertelorizm,

Basık burun kökü, yukarı çekik gözler

Simian çizgi ve
kısa, kıvrık
5. parmak 1. Ve 2. parmak arası açık ve çizgilenme
artmış
Çekik göz
Epikantus
Antevert burun
Basık burun kökü
Down Sendromu
Minör Anomali

Rocker bottom foot

Clenched hand
•Clenched hand (sıkı,
kenetlenmiş el)
•IUGR
•Kısa sternum
•Ayrık meme başları
•Rocker bottom feet (yumru
ayak)
•Mikrognati
•düşük, displastik kulak
•kardiak anomali : VSD, ASD,
PDA
•Artmış kas tonusu
•Mental retardasyon
 Minör/majör anomali??
Yenidoğanların %15’inde bir minör anomali vardır.
 hiç minor anomali yoksa
 major anomali ihtimali % 1.4

 bir minor anomali varsa

 major anomali ihtimali %3.

 iki minor anomali varsa

 major anomali ihtimali % 11

 üç ve daha fazla minör anomali varsa

 major anomali riski %90.
 Minör Anomalilerin Tanıdaki
Yeri

Özgün Olmayan Eşlik Ettiği Sendrom Sayısı Özgün Eşlik Ettiği Sendrom Sayısı
• Blefarofimozis ~100 • Beyaz perçem ~21
• Hipertelorizm ~400 • İris heterokromisi ~13
• Hipotelorizm ~80 • Göz kapağı kolobomu ~31
• Telekantus ~90 • Tek ön kesici diş ~11
 Konjenital anomali sınıflaması
• Büyüklüklerine göre
– 1. Majör Anomaliler
– 2. Minör anomaliler

• Oluşum şekline göre

– Deformasyon
– Malformasyon
– Displazi
– Disrupsiyon

• Birlikte görülmelerine göre

– Tek bir sistemi etkileyen defektler (izole)
– Sekans
– Sendrom
– Assosiasyon
Deformasyon
• Normal gelişmiş bir organın yapısında veya biçiminde
değişiklik olması durumudur.
• Yenidoğanların %2 etkileyen yaygın problemlerdir.
• En sık uterus kaynaklı nedenlerle oluşur.
• Örneğin; Kalça çıkığı , yumru ayak, talipes ekinovarus,
tortikolis, pleigosefali, konjeniyal skolyoz…
• Genellikle eşlik eden başka patoloji yoktur
• Prognoz iyidir
• Genellikle sponton yada invaziv olmayan yöntemlerle
düzelir
• Altta yatan nedene bağlı tekrarlama riski değişir.
 Deformasyon Nedenleri

İç Kaynaklı Nedenler Dış Kaynaklı Nedenler

• Nöromusküler hastalık • İlk gebelik
• Bağ dokusu defektleri • Küçük anne yapısı
• Santral sinir sistemi • Çoğul gebelik
malformasyonları • Uterusta yapısal anomali
• Fetusun uzun süre makat
geliş pozisyonunda kalması
• Oligohidramniyos
 Antenatal Deformasyon

Transvers duruş deformasyonu

Düz yüz, çene gelişimin sınırlanması, skolyoz

 Postnatal Deformasyon

skafosefali
plagiosephali

Prematüre yenidoğanların daha hipoton olması, sürekli belli bir

pozisyonda yatırılması, skafosefali / plagiosefaliye neden oluyor.
MALFORMASYONLAR
• Bir veya daha fazla embriyonik sürecin
tamamlanamaması veya oluşmaması olarak
tanımlanır.

• Gerçek mekanizma bilinmemekle birlikte çoğu

embriyonik hücre proliferasyonu, farklılaşması,
göçünde meydana gelen hatalar sonucu oluşmaktadır.

• Malformasyon bir organogenez defektidir.

– Organogenez gebeliğin 8-10.haftasında
tamamlanmaktadır
• Yarık dudak-damak, doğumsal kalp
defektleri,sindaktili, polidaktili bu grupta sayılabilir.

• Tedavi defektin tipi ve ağırlığına bağlıdır

• İzole malformasyonlarda cerrahi tedavi sonrası
prognoz genellikle iyidir.

• Mendelyen kalıtım söz konusu olmadığı durumlarda

sağlıklı anne baba için tekrarlama riski %2-5 beklenir.
Displazi
• Doku veya doku komponentlerinde hücrelerin
anormal organizasyon ve/veya bozuk
fonksiyonlarından kaynaklanan morfolojik
anomalilerdir
• Kural olarak vücut boyunca bir doku tipini tümden
etkilerler
• Burada bir organın bir kısmının veya vücudun bir
kısmının değil dokunun defekti söz konusudur.
– Lokalize (Hemangiomlar) veya
– Yaygın olabilir (İskelet displazileri, Ektodermal
displaziler, mukopolisakkaridozlar)
• Displazi sürecinde, büyümenin düzenini kaybetmesi
söz konusu olduğundan bazı displaziler doğumda
saptanmazken yaşla birlikte ortaya çıkma ve
kötüleşme gösterirler.

• Prognoz hastalığın tipi göre değişir ve çoğu için

bilinen bir küratif tedavi yöntemi yoktur.
 Ektodermal displazi

İskelet displazisi:
Akromezomelik displazi
Disrupsiyon(duraklama)s
• İntra uterin dönemde normal şekilde oluşan yapının bir
nedenle gelişimini tamamlayamamasıdır.
• 2 temel mekanizma neden olabilir
– Dış mekanik ajanlar
• Burada komşu dokular sağlamdır
• Örn: amniyotik bant
– Normal olarak gelişmiş doku veya organda kan akışının kesintiye
uğraması sonucu infarkt yada nekroz oluşması
• Duedenal atrezi, gastrintestinal atrezi, gastroşizis
• Prognoz nekroze olan dokunun lokalizasyonuna ve
büyüklüğüne göre değişir.
• Tedaviye rağmen tam düzelme genellikle olmaz
• Tekrarlama riski çok düşüktür.
• Normal gelişmekte olan fetusun intrauterin
yaşamın bir evresinde mekanik vasküler veya
enfeksiyöz nedenlere bağlı olarak hasara
uğraması sonucu ortaya çıkan anomalilerdir.
• Genellikle anomali lokaldir ve bitişik yapılar
normaldir. Büyük çoğunluğu sporadiktir.
Örneğin: Amniyon zarının yırtılması ile oluşabilen fibröz
bantlar veya oligohidromniyos nedeniyle fetal doku ve
organların gelişiminin bozulması ile oluşan amniotik
band sekansı
Amniotik Band Sekansı
Gastroşizis
 Oluşum Şekline Göre Anomaliler

Normal doku Dokudaki

Dokunun kötü Normal dokunun hücrelerin
üzerindeki olağandışı
formasyonu bozulması anormal
kuvvetler
düzenlenmesi

Deformasyon Disrupsiyon /
Malformasyon iyi prognoz / vasküler,
Displazi
tekrarlama riski %1-5 tekrarlama riski infeksiyon,
düşük mekanik nedenler

44
 Konjenital anomali sınıflaması
• Büyüklüklerine göre
– 1. Majör Anomaliler
– 2. Minör anomaliler

• Oluşum şekline göre

– Deformasyon
– Malformasyon
– Displazi
– Disrupsiyon

• Birlikte görülmelerine göre

– Tek bir sistemi etkileyen defektler (izole)
– Sekans
– Sendrom
– Assosiasyon
• Konjenital Anomali

• %60-65 İzole majör anomali

• %20-25 Sendromlar
• %8-13 Sekanslar
• %3 Asosiyasyonlar
 Tek Bir Sistemi Etkileyen Defektler
(İzole Majör Anomaliler)

Tek organ sistemini tutar

Kalıtım: Monojenik veya Multifaktöryel

– Yarık dudak/damak
– Doğumsal kalça çıkığı
– Konjenital kalp hastalığı

*tek başına mı? / birden çok mu anomali?  3 sistemi (MSS, KVS,

GÜS)
görüntülemek gereklidir.
Sekans:
• Hastada saptanan anomalilerin erken morfogenez
döneminde altta yatan tek bir primer defekte
sekonder anomaliler “sequence(dizi)” olarak
adlandırılır.
• Tekrarlama riski altta yatan primer defektin görülme
riskine değişir.
Örnek:
1. Nöral Tüp Defekti Sekansı:
Spina bifidanın sekonder olarak hidrosefali ve ayak
deformiteleri (pes
ekino varus) oluşumuna neden olması

2. Pierre-Robin Sekansı:
9. haftada başlayan mandibuler hipoplazi sonucu dil yerleşimi
geride kalıyor buna sekonder gelişen yarık damak ve geriye
Protrude dil birlikteliği Pierre-Robin Sekansı olarak
adlandırılır.
3.POTTER sekansı:

Amniyotik
Üretra/mesane
sıvının kronik
Renal agenezi boynunda
kaybı
obstrüksiyon

Oligohidramniyos

Pulmoner hipoplazi
Talipes ekinovarus
Yassılaşmış Konjenital kalça
yüz özellikleri displazisi
Ölüm
* Bilateral renal agenezide
oligohidramnios oluşumunun, fetal
yüz ve ekstremitelerde kompresyon
oluşturarak deformasyona neden
olması
* Bronş dallanmasında
amniotik sıvı sirkulasyonunun
olmaması; akciğer maturasyonunu
bozar ve olgular doğum sonrası kısa
sürede eks olurlar.
Sendrom

• Sendrom birlikte giden anlamındadır.

• Tanımlanabilen bir kalıtım şekli /ortak bir etyolojik
nedeni bulunan 2 veya daha çok sistemin etkilendiği
konjenital malformasyonların birlikteliğidir.

• Çoğu sendrom bir veya daha çok çok majör anomali

ve değişen sayıda minör anomalileri kapsar.
• Etyoloji
– Kromozomal anomaliler
– Mikrodelesyon sendromları
– Tek gen defektleri
– Polgenik hastalıklar
– Teratojenler
 Bir sendrom tanımlanınca farklı olgular karşılaştırılarak
etyoloji, klinik spektrum ve patogenez belirlenmeye
çalışılır.
– Down Sendromu
– Edwards sendromu (trizomi 18)
– Patau sendromu (Trizomi 13)
– Turner Sendromu
– Seckel sendromu...
 Seckel sendromu [kuş kafalı cücelik (bird-headed dwarfism) ]

•İntrauterin büyüme geriliği

•mikrosefali,
•mental retardasyon
•hipoplastik yüz
•mikrognati
•gaga burun
•küçük alın
•büyük ve düşük yerleşimli kulaklar
•otozomal resesif kalıtımlı

Bu sendroma kriptorşidizm, kliteromgali, anemi,

pansitopeni, kifoz, skolyoz ve
merkezi sinir sistemi anomalileri
gibi farklı anomaliler de eşlik edebilir.
Asosiyasyon

• Klinik prezentasyonu değişkenlik gösteren çeşitli anomalilerin,

rastgele görülme olasılığından daha sık biraraya geldiği
anomaliler topluluğudur

• Etyopatogenezde embriyonik oluşum süreçleri aynı olmayan,

komşuluk ilişkisi bulunmayan, genelde sporadik gözlenen, belli
bir kalıtım modeli ile ilişkilendirilemeyen durumlardır.

• Ancak bu durumlar sendrom olarak tanımlanmalarına

yetmemektedir.

• Tekrarlama riski odukça düşük olup genetik danışma için

sendromdan ayırt edilmesi önemlidir.
 VACTERL asosiyasyonu

• Vertebral anomali,
• Anal atrezi,
• Kardiyak anomali,
• TOF,
• Renal anomali,
• Ekstremite anomalisi

• YAKLAŞIM: Anal atrezili her

bebekte özefagus, vertebra, kalp ve
böbreklere bakmak gerekiyor
CHARGE asosiyasyonu

• C koloboma
• H kalp defekti
• A koanal atrezi
• R büyüme geriliği ve
gelişme geriliği
• G genital anomaliler
• E kulak anomalileri veya
sağırlık
 Kolobom

Kulak anomalileri
Koanal atrezi
 Dismorfik Hastaya Yaklaşım

• Tanı koymada acele etmemek gerekir. Çünkü

yanlış bir tanıyı değiştirmek daha güçtür
• Tanı koyamamak bile yanlış tanı koymaktan
daha iyidir.
Bilgi Toplama:

1. Aile ve prenatal öykü

2. Aile ağacı analizi
3. Klinik İnceleme :
a. İnspeksiyon
b. Ölçümler
c. Aile incelemesi
4. Ön tanı
5. Genetik Testler
6. Genetik Danışma
Çocuklar anne-babalarına benzer 63
• Öyküde;
– Oligohidramnios Renal anomali
– Polihidramnios Gastrointestinal sistem anomalisini
– Simetrik IUGR Erken başlangıçlı
– Asimetrik IUGR Geç başlangıçlı
– Fetal hareket azlığı hipotoni ve nöromuskuler
anomalileri
– Tüm gelişimsel basamakların veya konuşmanın geri kalması
bazı sendromların ayırıcı tanısında önemlidir.
 Pedigri Çizimi
 En az 3 kuşak çizilmeli.

 Erkekler solda olmalı .

 Roma rakamları kuşakları tanımlar.

 Arap rakamları her kuşaktaki bireyleri

tanımlar.
 Anamnez
• Prenatal
– Anne yaşı, parite, TORCH
– Fetal hareketler
– Gebelik komplikasyonları
– Teratojen maruziyeti
– Prenatal tanı sonuçları, tarama testleri, USG
• Perinatal
– Gebelik süresi
– Prezentasyon ve doğum şekli
– Doğum süreci, ilaç kullanımı
– Apgar skoru, komplikasyonlar
– Neonatal süreç

71
 Fizik Muayene

• Boy, ağırlık ve baş çevresi (persantil)

• Başta yüz dismorfolojisi olmak üzere tüm
sistemlerin tek tek gözden geçirilmesi

72
Bazı Klinik Bulgular direkt tanıya yönlendirir :

Geniş el/ayak başparmağı – Rubinstein Taybi sendromu

İris Heterochromia iridis – Waardenburg sendromu
Sindaktili – Apert sendromu
Inverted nipples – Congenital disorder of glycosylation
Yele boyun – Turner ve Noonan sendromu
İri çekik gözler ve kıvrık kirpikler – Kabuki- make-up Sendromu
Sinorfi – Cornelia de Lange Sendromu
Rubinstein-Taybi Sendromu
Apert S.
Waardenburg S.
Kabuki Makeup Sendromu
Corneli de Lange Sendromu
Treacher Collins Sendromu
Goldenhar sendromu
Ölçümler
 Persentiller önemli
• Boy
• Klio
• Baş çevresi
rutin muayenenin olmazsa olmazıdır.!!!!
Ölçümler
Ölçümler
Ölçümler
Sık kullanılan yüz ölçümleri

(1) Interpupiller aralık,

(2) Iç kantal aralık,
(3) Dış kantal aralık,
(4) interalar aralık,
(5) Filtrum uzunluğu,
(6) Üst dudak kalınlığı,
(7) Alt dudak kalınlığı
(8) Interkommisural aralık
Hipertelorizm, Hipoltelorizm, Epikantus
 Laboratuvar 1

 Konjenital anomalili çocuklarda mutlaka 3 sistem

görüntülemesi gerekir;
MSS
KVS
Üriner-Genital Sistem
 Biyokimyasal ve Metabolik testler
 İskelet displazileri için X-ray
 Denver veya IQ testleri gibi nörolojik- mental gelişime
yönelik testler
 Laboratuvar 2
Genetik Testler;

Kromozom Analizi (Karyotip analizi)

Gen Analizleri (Mutasyon analizi)

 Tanıya ulaşmada pozitif bulgular
Aile öyküsü
Klinik Bulgular
Laboratuvar

Ön Tanı sonrasında genetik testler

Kesin Tanı (!!!???)
Genetik Danışma
Genetik Danışma;

1. Danışmada ebeveynin ikisi de

bulunmalı
2. Yönlendirici olmamalı
3. Anlaşılır olmalı !!!
4. Görseller kullanılmalı
5. Ailenin ihtiyaçlarına cevap
verebilmeli.
 TANI KONMASININ YARARLARI

•Aileler açısından:
• Psikolojik rahatlama, İleriye dönük plan yapma
•Prognozu etkiler ve tedavi seçeneklerini belirler
•Komplikasyonların önlenmesi
•Beckwith wiedeman (Wilms tm)
•Turner send (DM, HT)
•Marfan Send (Aort anevrizması)
•Ehler danlos (aort dilatasyonu tedavisi)
•Genetik danışmayı belirler

93
Takip neden gerekli;

Tanı kesinleşmemişse
Diğer aile üyelerine riskler konusunda danışma için
Yeni tanı yöntemleri geliştiyse
Hastalığın gidişatı için
Olası risk değişimlerinin gerekirse tekrar konuşulması
açısından
Geç bulgu veren hastalıklar veya tanımlanamayan
durumlarda klinik takip önemlidir.
• Tanı koymada acele etmemek gerekir. Çünkü
yanlış bir tanıyı değiştirmek daha güçtür
• Tanı koyamamak bile yanlış tanı koymaktan
daha iyidir.
 Özetlersek
Kuşkular Laboratuvar Testleri
konjenital anomaliler
büyüme geriliği Sentez
mental gerilik Pozitif bulgular
Analiz Patternin tanımlanması
Öykü Diğer olgularla kıyaslama
Pedigri Kişisel tecrübe
Aile Literatür
Gebelik ve Doğum Konfirmasyon
Büyüme - Gelişme Ailede benzer olgu olması
Önceki laboratuvar ve görüntüleme Genetik Testler
sonuçları
Fizik Muayene Müdahale
Anatomik bölgeler Tedavi
Organ sistemleri Genetik Danışma
Ölçümler Takip
Fotoğraflama
 Kaynaklar
 Smith’s Recognizable Patterns of Malformation; KL Jones;
Elseiver Saunders, 6. baskı, 2006
 Thompson and Thompson; Tıbbi Genetik; Nussbaum RL,
McInnes RR, Willard HF; Güneş Kitabevi, 6. baskı, 2005.
 On-line Mendelian Inheritance in Man (OMIM)
 Atlas of genetic diagnosis and Counseling; Chen H; Human
Press, 2.baskı 2006
 Tıbbi Genetik ve Klinik Uygulamaları (Editör Munis
Dündar)

97