AÇ Cerrahi Vize Final

Dudak- Damak
Yarıkları
Öğr. Gör. Berkay Tokuç
• DDY, ikinci en çok
görülen konjenital
anomalidir.
Clubfoot
• Orafasiyal yarıkların
ise en çok görülen
tipidir
~3000 yıl önce, Lima, Peru
MÖ 400 - Yarık dudak
Hippocrates
Fanco 1556 - Yarık damak

Insidans
• Yarık dudak 9 : 10.000

• Yarık damak-dudak 6 : 10.000
• Her yıl 27-30 bin yeni doğum
• WHO (2001) Her 2 dakikada bir bebek bu

hastalık ile doğuyor
Insidans
• Yarık dudak 9 : 10.000
• Yarık damak-dudak 7 : 10.000

• Unilateral yarıklar daha sık
• Kadın / Erkek oranı 1/2
• Kadınlarda dudak yarığı daha sık
• Erkeklerde damak yarığı daha sık

Embriyoloji
• Yüzün nöral krest ektomezenşiminden gelişimi
4. haftada gerçekleşir;
Stomadeum etrafında 5 fasiyal çıkıntı
Frontonasal prominens (1)
Maksillar prominens (2)
Mandibular prominens (2)
Thronton JB, Nimer S and Howrd P. The incidence, classification, etiology and embryology of oral clefts. Semin Orthod 1996;2:162-168
Embriyoloji
• 4-6 hafta
2 medial nazal prominensin füzyonu Üst dudak
2 mandibular prominensin füzyonu Alt dudak

Alt çene
Embriyoloji
• Maksillar ve lateral nasal prominensler nasolakrimal groove ile ayrılır
Nasolakrimal kanal
• Frontonasal prominens Burun kemeri
• Medial nasal prominens Burun ucu ve philtrum
• Lateral nasal prominens Ala nasalis
Embriyoloji
• 4-8 hafta
Maksillar ve medial nasal prominensler Primer damak
Medial nasal prominensler Intermaksillar segment
• 7. Hafta
Orta hatta füzyon

İnsisiv foramen, primer ve sekonder
damakları ayırır
• 8-12 hafta
Maksillar prominensler ve palatinal shelves Sekonder damak
Damak-dudak yarıklarının oluşumu
Maksillar ve medial nasal prominenslerin birleşememesi
(İnsisiv foramenin anterioru) Yarık damak
Palatinal shelves birleşememesi
( İnsisiv foramenin posterioru) Yarık damak
Orta hattaki mezodermal hücrelerin proliferasyonun olmaması
Yarık dudak
Etyoloji
Aztekler
Ay tutulmasının uğursuz olduğu ve hamile kadınların
bu sırada bıçak, makas gibi keskin cisimleri kullanması
Hindistan
Çin Ay tutulması sırasında
birşey yenilmesi veya
Tavşan yemek keskin objelerin
Karma kullanılması ile doğumsal
fasiyal defektler
Filipin
Fetüsün yüz bölgesine darbe
Etyoloji
• Genetik geçiş rol alır ancak tek gen olmadığı

düşünülüyor
• MSX, LHX, DLX + FGF, TGF, PDGF, EGF
• Genetik bozukluklar
1. Krozomal
2. Tek gen mutasyonları
3.Multifaktöriyal (Oral yarıklar)
4.Mitokondriyal
John B. Thornton, Sue Nim Paul S. Howard. The incidence, classification, etiology and embryology of oral clefts. Semin Orthod 1996;2:162-168
Multifaktöriyal;
• Birden fazla aile üyesi etkilenirse risk artar

• Şiddeti arttıkça kardeşlerde görülme
ihtimali de artar
• Yakınlık derecesi azaldıkça risk azalır
• Akrabalıkta gen paylaşımı arttığı için risk
artar
Anne-baba 1. çocuk
• %4 dudak yarığı + damak yarığı
• %2 damak yarığı
Anne veya baba 1. çocuk
Anne veya baba 1. çocuk
Etyoloji
Çevresel
faktörler
• Sigara ve tütün kullanımı (Maternal)
• Viral enfeksiyonlar
• Kötü beslenme
• İlaç kullanımı
Kortizon/steroid, metotreksat, merkaptopürin, valyum, dilantin
Peter Mosby et al. Cleft Lip and Palate. Lancet 2009; 374: 1773–85
Etyoloji
Hazırlayıcı
faktörler
• Yüksek maternal yaş

• Diyabet
• Toksemi
• Kan akımının azlığı
• Folik asit eksikliği
• Radyasyon
Etyoloji
300’den fazla sendrom tanımlanmış
İzole damak yarıklarının %50’si ve geri kalanların

ise % 15’i bir sendrom ilişkilidir
• Stickler • Trizomi 18 (Edward)

• Treacher collins • Trizomi 21 (Down)
• Van der Woude • Velokardiyofasiyal
• Pierre robin • Fetal alkol
• Goldenhar
• Fetal fenitoin
• Trizomi 13 (Patau)
Sınıflama
Andersen (1942)
1. Yarık dudak (unilateral veya bilateral)

2. Yarık dudak-damak
3.İzole yarık damak
4.Atipik yarıklar
Allori AC et al. Classification of Cleft Lip/Palate: Then and Now. Cleft Palate–Craniofacial Journal 2016;53(1)
Sınıflama
Kernahan ve Stark (1958)
1. İnsisiv foramenin anterioru
2. İnsisiv foramenin posterioru
3.İnsisiv foramenin anterior ve posterioru
Sınıflama
American Cleft Palate–Craniofacial Association (ACPA)
classification (1962)
1. Prepalatinal
• Dudak yarığı
• Alveol yarığı
• Dudak ,alveol ve primer damak yarığı
2. Damak yarığı (Sekonder damak)

• Sert damak yarığı
• Yumuşak damak yarığı
• Sert ve yumuşak damak yarığı
3. Prepalatinal ve damak yarığı
4. Diğer yarıklar
• Mandibular process yarığı
• Naso-oküler yarık
• Oro-oküler yarık
• Oro-aural yarık Allori AC et al. Classification of Cleft Lip/Palate: Then and Now. Cleft Palate–Craniofacial Journal 2016;53(1)
Sınıflama
Kernahan ve Stark stripped-Y ( Milliard modifikasyonu) (1976)
1. Sağ nasal taban

2. Sağ dudak
3. Sağ alveolar kemik
4. Sağ damak (IF anterioru)
5. Sol nasal taban
6. Sol dudak
7. Sol alveolar kemik
8. Sol damak (IF anterioru)
9. Anterior sert damak
10. Posterior sert damak
11. Yumuşak damak
Diagnoz
• Prenatal ultrason
• Fasiyal yarıkların % 22-33’ü tespit edilebilir
• Fetal yarık dudak %73
• İzole damak yarığı %1,4

Prenatal Teşhisin Avantaj
ve Dezavantajları
• Ailelerin kendini • Duygu durum

psikolojik olarak
bozukluğu
hazırlaması
• Annede şiddetli
• Ebeveynlerin eğitimi
anksiyete ve
• Neonatal bakım için
disfonksiyon
hazırlık
• Hamileliğin
• Diğer anomalilerin
de teşhis sonlandırılması
edilebilmesi
Problemler ve belirtiler
• Beslenme
• Dudak deformitesi
• Burun deformitesi
• Duyma ve konuşma bozuklukları
• Dental – iskeletsel bozukluklar
• Üst solunum yolu hastalıkları
• Psikososyal gelişim problemleri
• Konjenital kalp hasarı (%10)
*Jamal GA et al. Prevalence of Dental Anomalies in a Population of Cleft Lip and Palate Patients. Cleft Palate–Craniofacial Journal, 2010;47(4):413-20
Damak yarığı
tensor veli palatini
östaki borusunu açamaz
Orta kulak iltihabı
• Yumuşak damak yarığı
levator palatini
damak eleve olamaz
Velofaringeal yetmezlik (hipernasal konuşma)
• Dudak yarığı
Orbicularis oris
alar kanat düzleşir ve kolumnella etkilenen
tarafa doğru kayar
Nasal deformite
Dental deformiteler
• Diş agenezisi, hipodonti
• Süpernümerer dişler
• Mine hipoplazisi
• Çapraz kapanış
• Ektopik erüpsiyon, transpozisyon
• Taurodontizm
• Dilaserasyon
İskeletsel deformiteler
• Maksillar yetersizlik
• Mandibular prognati
• Cl 3 maloklüzyon
• Konkav profil
Tedavi
Dudak-Damak Yarığı Tedavi Ekibi
• Cerrah
• Çocuk Hastalıkları Uzmanı
• Ortodontist
• KBB - Otolaringolog
• Genetik
• Konuşma terapisti
• Hemşire
Teşekkürler
Dudak- Damak
Yarıkları
tedavisi
Tedavi
Dudak-Damak Yarığı Tedavi Ekibi
• Cerrah
• Çocuk Hastalıkları Uzmanı
• Ortodontist
• KBB - Otolaringolog
• Genetik
• Konuşma terapisti
• Hemşire
Tedavi
• MÖ 255-206 - Çin
• İlk başarılı tedavi (1764)

Le Monnier (Diş hekimi)
Tedavi
Tedavi zamanlaması
• Prenatal teşhis Genetik konsültasyon

• Yenidoğan dönemi Cerrahi öncesi ortopedi ve
nazoalveolar molding
• 3.ay Dudak
• 9-18 ay Damak
• 3-5 yaş Farengeal flep
• 6-9 yaş Alveoler rekonstrüksiyon
(max. kanin)
• 16-18 yaş Ortognatik cerrahi
• Ortognatik sonrası Revizyonlar
Tedavi
Yeni Doğan Dönemi
• Dudak damak yarığı ile doğan her bebek en kısa sürede dudak
damak yarığı ekibine gönderilmeli
• Uzman, deneyimli hemşireler
• Bu dönemde en önemli sorunlar • Mümkünse anne memesi
o İzole dudak yarığı olan bebekler
• Solunum • iri uçlu ve büyük delikli biberonlar
• Beslenme • şırınga ile besleme

• kaşıkla besleme
• İlave anomali var mı ? • yemekte ve sonrasında 45 dereced
• uyurken yan yatırılmalı
• Genetik konsültasyon
• Çocuğun gelişiminin çocuk doktoru tarafından takip edilmesi
• Ameliyat öncesi ortodontik hazırlık gerekiyor mu?
• KBB uzmanı muayenesi
Ostaki tüpü disfonksiyonu
• ve otitis media
Fotoğraf çekilmesi • Tedavi süreci
• Olası sorunlar (kilo alma güçlüğü, sık ÜSYE, otitis
• Ailenin Eğitimi •
media v.b.)
Genetik danışmanlık
• Beslenme
• Güvenilir kaynaklardan bilgi
Tedavi
Facıal tapıng
• Dudak yarığının opere edilmesi öncesi dudak ve burun pozisyonunu
korumak amacı ile
• Selektif eksternal basınç
• Geniş bilateral dudak ve damak yarıklarında daha etkili
Dudak adezyonu
• Dudak yarığının opera edilmesi öncesinde dental ark ve dudağın
stabilizasyonun sağlanması
• Genellikle bilateral yarıklarda
• Kısa inziyonlarlar ile yaklaştırma
• 3. Ay
• Skar oluşumu
Tedavi
Nazoalveolar şekillendirme
Tedavi Amaçları
• Deformitenin şiddetini azaltmak
• Bilateral yarıklarda kolumnellanın uzatılması
• Unilateral yarıklarda kolumnellanın yükseltilmesi
• Alveol yarık segmentleri arasındaki mesafenin
azaltılması
*Samuel Berkowitz. Celft Lip and Palate. 2006. 2nd edition Page number 451-8.
Tedavi
• Doğumdan hemen sonra ölçü alınır
• Plak • Nasal stent
Akrilik plağın yumuşak Alveolar yarık 5

astar materyali ile mm’nin altında ise
uygulanması önerilir uygulanır
2-3 mm
Tedavi
Komplikasyon ve Dezavantajları
• Oral mukoza veya gingival doku irritasyonu
• Oral dokularda ülserasyon
• Nasal stent parçasının uygulanmasıyla intranasal
enflamasyon
• Deri irritasyonu
• Ebeveynin uyumu gerekli
• Disloke olup havayolu tıkanıklığına sebep olabilir
Tedavi
Avantajları
• Dudak ve burun onarımdan önceki dönemde

çevre dokuların stabilizasyonunu sağlar
• Burun şekli stabildir
• Cerrahi revizyon sayısı azalır
• Tedavi maliyetini azaltır
• Ark simetrisi ve stabilitesini arttırır ve bu sayede
uzun dönemde dental arkın kollapsını engeller
Tedavi
Dudak yarığı tedavisi
• Amacımız dudak ve burun konturunu restore ederek
fasiyal estetiği arttırmak
• Orbicularis kasının repoze edilmesi en önemli
hedeftir
Milliard’ın ’10’lar kuralı’
• Ağırlık 10 pound üzerinde (4500 gr)

• Hb 10 gr/dl üzerinde
• Yaşı 10 hafta üzerinde olmalı
Dudak yarıkları 3-6 ay içinde

Damak yarıkları 9-18 ay içinde tercihen konuşmaya başlamadan
önce tamir edilmelidir
Miloro, M., & Peterson, L. J. (2012). Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery. Shelton, CT: People's Medical Pub. House-USA.
Tedavi
Dudak yarığı tedavisi
• Milliard rotasyon flebi
• Z-plasti
• McComb
Tedavi
Unılateral Dudak yarığı tedavisi
Tedavideki ana hedefleri;

• Cilt, kas ve mukozanın doğal pozisyonunda
birleştirilmesi
• Tüm dokuların repozisyonu
• Hipoplastik dokunun uzaklaştırılmasıdır
Orbicularis oris
Tedavi
Unılateral Dudak yarığı tedavisi
Milliard rotasyon flebi Z-plasti
Simetrinin
sağlanmasında etkili Simetrinin sağlanması
(mirror image) daha zor
Skar daha az Şiddetli skar
Tedavi
Bılateral Dudak yarığı tedavisi
Tedavisi unilateral dudak yarığına göre daha zordur
• Sağlıklı doku daha az

• Segmentlerde daha fazla deplasman
• Kolumnella daha kısa
• Premaksillar segmentte belirgin rotasyon
Mulliken tekniği
Bilateral dudak yarığı ve nasal deformitenin aynı operasyonda

tedavi edilmesi
Tedavi
Damak yarığı tedavisi
• Düzgün konuşma
• Düzgün orta yüz gelişimini
• İşitme bozukluğu
• Dişlerin uyumu
• Watertight kapama
• Yumuşak damak kaslarının devamlılığı önemli
(levator veli palatini)
• Erken kapatılırsa maksiller darlık geç
kapatılırsa konuşma bozuklukları
Tedavi
• Genel kural olarak konuşma başlamadan
önce damak yarığı tedavi edilmelidir
(18 ay)
• Erken dönemde tedavi

Maksillada şiddetli gelişim geriliği
Ortognatik cerrahi
• İdeal 9-18 ay
Tedavi
Tüm katmanlar kademeli olarak kapatılmalı
• Yumuşak damak
Nasal mukoza, levator palatini kasları, oral mukoza
• Sert damak
Nasal mukoza, oral mukoza
Tedavi
Yarık tipine göre karar verilir;
• İki flepli palatoplasti
• Von Langenbeck
• Veau- Wardill-Kilner (V-Y geri itim tekniği)
• Furlow Z-plasti
• Farengeal flap
Tedavi

• Von Langenbeck
• Furlow Z-plasti
• Farengeal flap
İki taraftan da tam kalınlık flepler kaldırılarak yapılır
Palatal nörovasküler yapılar korunur Beslenme
Tedavi
• Von Langenbeck
• Furlow Z-plasti
• Farengeal flap
İki flepli palatoplastiye benzer
Anteriordaki vasküler pedikür korunur
Tedavi
• Von Langenbeck

• Furlow Z-plasti
• Farengeal flap
Palatal skar
Maksillada gelişim geriliği
Konuşma üzerinde belirgin etkisi yok

Tedavi
• Von Langenbeck
• Furlow Z-plasti
• Farengeal flap
Nasal ve oral mukozanın uzatılması ( z şekil)
Fistül formasyonu ( Sert-yumuşak damak sınırı)
Tedavi
• Von Langenbeck
• Furlow Z-plasti
• Farengeal flap
Defektin santral kısmı posterior farengeal duvardaki dokular ile kapatılır
Çok geniş efektlerde
Kanama, obstrüktif uyku apnesi, hiponasalite
Tedavi
Komplikasyon
• Kanama
• Hava yolu obstrüksiyonu
• Dehisens
• Oronasal fistül
Tedavi
Alveolar greftleme
Tedavi amacı
• Dental arkın stabilizasyonu

• Alveolar segmentin kollapsının engellenmesi
• Dişlerin periodontal sağlığını korumak
• Priform rim ve alveolun devamlılığı
• Damak yarığı operasyonları sonrası residüel
palatal veya nasolabial fistülün onarımı
Tedavi
Alveolar greftleme
Greftleme zamanı 6-9 yaş
Tedavi
Alveolar greftleme
Greft tipleri
• İliak krest
• Kalvaria
• Kosta
• Simfiz
• Tibia
• Allojenik kemik
• BMP
Teşekkürler
Ortognatİk
Cerrahİye Gİrİş
Çeneler ve ilişkili dokularda görülen deformitelerin (kaslar,
iskeletsel, dental, osseöz ve yumuşak doku) düzeltilmesi için
ortodonti ve çene yüz cerrahisi branşlarının ortaklaşa teşhis,
tedavi planlaması ve tedavinin uygulanması ile ilişkili bilim ve sanatı.
• 1849 Hullien Subapikal osteotomi
• 1859 v. Langenbeck Maksiller cerrahi
• 1927 Wassmund Ters L
• 1934 Auxhausen Le Fort
• 1955 Obwegesser Down fracture
• 1970 Epker, Turvey Bimaksiller cerrahi
• 1992 Mc Carthy Distraksiyon
Neyi amaçlar?
• Fonksiyon
• Estetik
• Stabilite
• Zaman
• Çiğneme kas fonksiyonu
• Fonksiyonel okluzyon
• TME
• Myofasial ağrı
• Konuşma
• Dental ve periodontal sağlık
• Psikososyal uyumsuzluklar
Kimlere uygulanmalı?
• İskeletsel bozukluklarda
• Tek başına ortodonti ile tedavi edilemeyen, büyüme gelişimi
tamamlanmış ve/ veya büyüme modifikasyonu yapılamayan
hastalarda
• Çenelerdeki bozukluklar ciddi malokluzyona neden oluyor ise
• (1) Büyüme modifikasyonu

• (2) Kamuflaj
• (3) Cerrahi
Hasta Değerlendirmesi
• Hikaye Asıl şikayet ve beklentilerin değerlendirilmesi
• Klinik muayene
• Klinik ve radyolojik ölçümler
• Tanının konulması
• Tedavi planlaması
• Cerrahi öncesi ortodontik tedavi
• Ortognatik cerrahi
• Cerrahi sonrası ortodontik tedavi
• En iyi hasta kim?
Gerçekçi tedavi beklentisi

Postoperatif süreç için gerçekçi yaklaşan
Etkili şekilde preoperatif olarak hazırlanmış
Pre –post operatif iyi uyum sağlayabilecek hasta
Body dismorfik sendrom !!!

• Başarı kriterleri neler?
o Sağlıklı kas ve TME

o Denge / Simetri
o Doğru okluzyon
o Periodontal sağlık
o Hastanın şikayetlerinin giderilmesi
o Dental , iskeletsel değişimin stabilitesi
o Havayolu
• Tedavi süreci
Birinci aşama: Dental tedaviler, ortodontik apareylerin yerleştirilmesi
İkinci aşama: Cerrrahi öncesi ortodontik tedavi (1-1,5 yıl)
Üçüncü aşama: Ortognatik cerrahi
Dördüncü aşama: Cerrahi sonrası ortodontik tedavi (3-6 ay)
Beşinci aşama: Ortodontik tedavinin sonlandırılması
Altıncı aşama: Retansiyon apareylerinin uygulanması (6-12 ay)

Klinik Muayene
• Hastanın uygun pozisyonda
konumlandırılması
• FH yere paralel, nötral baş pozisyonu
• Dişler sentrik oklüzyonda
• Dudaklar serbest
Klinik Muayene
• Statik ve dinamik kayıtlar
• Fasiyal fotoğraf
• Video kayıtları
• Alçı modellerin elde edilmesi
• Lateral ve AP sefalometrik grafiler
Klinik Değerlendirme
• Biometrik ölçümler
• Makro – Mini – Mikro değerlendirme
• Frontal – Profil - Oblik değerlendirme
• Biometrik ölçümler
o Statik ve dinamik olarak yapılır
o Frontal görünümde sert ve yumuşak doku değerlendirmesi
o Filtrum yüksekliği
o Commissura yüksekliği
o İinterlabial aralık
o İstirahat keser görünümü
o Gülme keser görünümü
o Keser kron boyu
o Dişeti görünümü
o Gülme hattı –arkı
• Makro - Frontal
■ Fasiyal simetri
■ Kolumnella
■ Maksillar dental orta hat / midsagital düzlem
■ Dorsum
■ Mandibular dental orta hat / simfiz
■ Vertikal oranlar ■ Gonial açı
■ Transvers oranlar ■ Kulak projeksiyonu
■ Fasiyal beşler ■ Kulak deformitesi
■ Alar taban ■ Mandibular asimetri
■ Nazal anatomi ■ Maksillomandibular asimetri
■ Nazal tip
• Makro - Frontal
■ Yüz formu
Yüz yüksekliği / yüz genişliği

Kadınlarda 1,3:1, erkeklerde 1.35:1
• Makro - Frontal
• Makro - Frontal
■ Vertikal oranlar
• Alın kompleksi
• Okulünazal kompleks
• Maksillomandibular kompleks
Maksillar komponent
Mandibular komponent
• Makro - Frontal
■ Vertikal oranlar
• Trichion
• Glabella
• Menton
• Makro - Frontal
■ Transvers oranlar
• Makro - Frontal
■ Üst dudak uzunluğu

Kadınlarda ort 20 mm, erkeklerde 22 mm
■ İnterlabial boşluk
0-4 mm
■ Kesici diş görünümü
• Makro - Frontal

Kadınlarda ort 20 mm, erkeklerde 22 mm
0-4 mm
■ Kesici diş görünümü
Dudaklar istirahat pozisyonunda 2mm kesici diş görünümü
Gülme sırasında 2 mm dişeti görünümü
• Makro - Frontal
■Transvers oranlar
•İnterpupiller mesafe
•Interkantal mesafe
•Alar taban genişliği
•Burun dorsumu genişliği
•Bigonial genişlik
•Bizgomatik genişlik
• Makro - Profil
■ Nazolabial açı
■ Labiomental açı
■ Fasiyal kontur açısı
■ Burun çene ucu boğaz açısı
■ Çene ucu boğaz uzunluğu
■ Dudağın anteroposterior konumu
• Makro - Profil
■ Nazolabial açı
Kolumnella - üst dudak arasındaki açı
85-105°
■ Labiomental açı
Alt dudak-yumuşak doku B noktası-çene ucu arasındaki açı
120+10°
• Makro - Profil
■ Fasiyal kontur açısı

• Üst yüz düzlemi ( glabella-subnazal) ile
alt yüz düzlemi (subnazal-pogonion)
arasındaki açı
• Konkav ve konveks profil hakkında
bilgi verir
• Kadınlarda -13+2°, erkeklerde
-11+2°
• Makro - Profil
■ Burun-çene ucu-boğaz açısı
■ Çene ucu-boğaz uzunluğu
• Makro - Profil
■Dudağın AP konumu
Ricketts hattı
• İntraoral değerlendirme
■ Enfeksiyon etkeni uzaklaştırılır

■ Eksik dişler
■ Gömülü dişler
■ Protetik tedavi gereksinimi
• Periodontal
• TME
• Nazal
Radyografik Değerlendirme
• OPTG
• Periapikal grafi
• Lateral sefalometrik grafi
• AP sefalometrik grafi
• CT / CBCT
Tedavi Seçenekleri
• Kültürel farklılıklar
• Kişisel bakış açısı
• Ortodontistin bakış açısı ve eğitimi
• Cerrahi deneyim ve cerraha ulaşım

• Finansal
Tedavi Seçenekleri
• Ortodontik tedavi
• Kamuflaj tedavisi
• Ortodontik tedavi - Ortognatik
cerrahi - Ortodontik tedavi
• Ortognatik cerrahi - Ortodontik
tedavi (surgery first)
Tedavi Seçenekleri
Ortognatik cerrahi
• Mandibular osteotomi
• Maksillar osteotomi
• Çift çene cerrahisi
• Genioplasti
Cerrahi Öncesi Hazırlık
• Konvansiyonel model cerrahisi

• Virtual Surgical Planning
Tedavi Seçenekleri
Teşekkürler
MANDİBULAR
OSTEOTOMİLER

Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi A.D.
MANDİBULAR OSTEOTOMİLER
Tarihçe
• Hullien (1849) Anterior open bite ve mandibular protrüzyonu tedavi etmek için
subapikal osteotomiyi gerçekleştirmiştir
• 1906 Blair Body osteotomisi (Mandibular horizontal fazlalığın tedavisi)

• 1907 Blair Horizontal subkondiler osteotomi (ekstraoral)
• 1927 Wassmund Ters L osteotomisi
1849 1906 1907 1927 1932 1942
•
Hullien
1932 Earnst İntraoral subkondiler osteotomi
Blair Blair Wassmund Earsnt Hofner
Subapikal Body Horizontal Ters L İntraoral Horizontal
Osteotomi Osteotomisi Subkondiler Osteotomisi Subkondiler Sliding
Osteotomi Osteotomi Osteotomi
Tarihçe
1954 1955 1961

Caldwell & Letterman Obwegesser Dalpont
Vertikal Sagittal SSO
Ramus Split Modifikasyonu
Osteotomisi Osteotomisi
Cerrahi Anatomi
• Vasküler yapılar
• Kaslar
• Sinirler
Cerrahi Anatomi
Vasküler Yapılar
• Periosttan beslenme
• Inferior Alveolar Arter
• Çevre yumuşak dokular
• Horizontal body osteotomileri özellikle Mandibula posterior
Cerrahi Anatomi
Vasküler Yapılar
• Vertikal ramus osteotomisi Proksimal segment
• TME kapsülü ve lateral pterygoid kas

ataşmanları
Distal segment
Proksimal segmentin beslenmesi
• Distal veya inferiorda yer alan segment

risk altında
Cerrahi Anatomi
Vasküler Yapılar
• Subapikal osteotomiler
• Dişlerin beslenmesi
5-10 mm
• Ostetomi hatları ideal olarak dişlerden
10 mm, en az 5 mm uzakta yer almalı
Cerrahi Anatomi
Sinirler
• IAN
• Mental sinir
• Lingual sinir
• Fasiyal sinirin marjinal mandibular dalı
Cerrahi Anatomi
Sinirler
• Lingula ve antilingulanın lokalizasyonu

• Antilingulanın 5 mm posteriorundan
yapılan osteotomilerde sinir hasarı riski
çok az
• SSO’da medial horizontal kesi lingulanın

hemen üzerinden yapılır.
• Ayrılmanın kolay olması

Cerrahi Anatomi
Sinirler
• IAN lokalizasyonun belirlenmesi

• 2. Molar ile mandibular foramen arası
• Mental sinirin değerlendirilmesi
• Marjinal mandibular sinirin korunması
• Ekstraoral yaklaşımlarda
Cerrahi Anatomi
Kaslar
• Ortognatik cerrahi kasları iki açıdan etkiler

• Kasların uzunluğunu değiştirir
• Kasların fonksiyon yönünü değiştirir
• Çiğneme kasları ve suprahyoid kaslar
• Relaps
Sınıflama
I. Subapikal Osteotomiler II. Ramus Osteotomileri III. Gövde Osteotomileri
• Anterior subapikal osteotomi • Ters L & C osteotomileri

• Posterior subapikal osteotomi • Vertikal ramus osteotomisi IV. Çene Ucunun
Horizontal Osteotomileri
• Total mandbiular subapikal • Sagital split osteotomisi (Genioplasti)
osteotomi
Subapikal Osteotomiler
• Anterior Mandibular Subapikal Osteotomi

• Posterior Mandibular Subapikal Osteotomi
• Total Mandibular Subapikal Osteotomi
Anterior Mandibular Subapikal Osteotomi
• Vertikal yüksekliği azaltmadan oklüzal düzlemin düzeltilmesi
• İskeletsel olmayan openbite tedavisi
• Mandibular anterior dişlerin angulasyonunun düzeltilmesi
• Kole modifikasyonu
• Segment vertikal olarak hareket ettirildiğinde oluşan boşluğa çene

ucundan alınan greftin yerleştirilmesi
• Kemiğin ve/veya dişlerin nekrozu
• Periodontal defekt oluşumu
• Mental sinir parestezi

Posterior Mandibular Subapikal Osteotomi
• Posterior mandibular dişlerin supraerüpsiyonunun

tedavisi
• Bir veya birkaç mandibular posterior dişin ankilozu
• Ortodontik tedavinin uygulanamadığı bir veya birkaç
mandibular posterior dişin bukkale veya linguale
pozisyonlandırılması
Total Mandibular Subapikal Osteotomi
• Maksilla ve mandibulanın iskeletsel olarak ideal konumlandığı, ancak mandibulada
dentoalveolar deformite varlığında uygulanır
• Mandibulanın yüksekliğinin arttırılması

• Oklüzal düzlemin seviyelenmesi
• Endikasyonlar
• İzole dentoalveolar protrüzyon veya retrüzyon vakalarında
• Anterior open bite + kemik greftleri
Vertikal Body Osteotomisi
Vertikal Body Osteotomisi
Endikasyonlar
• Mandibular setback
• Anterior open bite
• Spee eğrisinin düzeltilmesi
• Mandibular ilertetme (nadiren)
Dezavantaj
• Potansiyel nörosensoriyel bozukluk

Ters L & Ters C Osteotomisi
Endikasyonlar
• Aynı anda ramusun boyu ve uzunluğunun arttırılması istenen
maloklüzyonlar
• Mandibular hipoplazi
• Anterior open bite
Avantaj
• Mandibular prognatinin ve asimetrinin

düzeltilmesine olanak sağlar
• Koronoid process ve temporal kasın orjinal
pozisyonu korunur
• Mandibulanın fazla miktarda geri alınmasına Dezavantaj
izin verir
• Ramusun uzatılması ve mandibulanın ilerletilmesi
• Ramusun uzatılmasını ve mandibulanın durumunda greft gereksinimi
ilerletilmesini sağlar
• Greftler kullanılmadığı zaman da kemik kenarları
ideal olarak birleşemediği için iyileşme uzun sürer
Vertikal Ramus Osteotomisi
Endikasyonlar
• Horizontal mandibular fazlalık

• Mandibular asimetri
• Le Fort 1 osteotomisi sonrası minör oklüzal
uyumsuzluğun düzeltilmesi
• Asimetrik lateral open bite Kontraendikasyonlar
• TME şikayatleri olan hastalar • Distal segmentin ilerletilmesi
• 10 mm’den fazla geriletmede veya şiddetli • Yakın zamanda kondil fraktürü
asimetride ekstraoral yaklaşım !!!
Vertikal Ramus Osteotomisi
Avantaj
• IAN hasar riski düşük
• TME disfonksiyonu olan hastaların da tedavi
edilmesine olanak sağlar
• Postoperatif stabilite çok iyi
Dezavantaj
• Postoperatif 4-6 H IMF gereksinimi

• Postoperatif fizyoterapi gereksinimi
Sagital Split Osteotomisi
Proksimal segment
(SSO) (Kondili içeren segment)
• Mandibular osteotomiler arasında en sık kullanılan osteotomidir (Lateralde kalan segment)
• Mandibulanın her yöne hareketine izin verir

• Anterior -posterior - superior - inferior - rotasyon
Distal segment
(Dişleri içeren segment)
(Medialde kalan segment)
(SSO)
Modifikasyonları
• Trauner & Obwegeser (1957)

• Dalpont (1961)
• Hunstuck (1968)
• Schendel & Epker (1978)
(SSO)
Endikasyonlar Kontraendikasyonlar
• Mandibular yetersizlik
• 10-12 mm’den fazla ilerletmelerde ekstraoral yaklaşım • Mandibulanın korpusunun posteriorda çok kısalmış
gerekebilir olması
• Mandibular prognati • Ramusun mediolateral genişliğinin çok ince olduğu

• 7-8 mm’den fazla geriletmelerde IVRO veya ters L durumlar
osteotomisi gerekebilir • Şiddetli ramus hipoplazisi
• Mandibular Asimetri • Şiddetli asimetri
• Open bite
• Cross bite
(SSO)
Avantajlar Dezavantajlar
• Mandibulanın her yönde hareketine izin verir
• Lingual bölgede osteotomi yapma zorluğu
• Segmentler arasındaki kemik kontakları geniş
• Sinir hasarı riskinin artması
• Çiğneme kaslarının doğal pozisyonunun çok az değiştirilir
• Cerrahi tekniğin zorluğu
• TME pozisyonunu stabil kalır
• Şiddetli asimetrilerin ve büyük uyumsuzlukların
• Rijid fiksasyona izin vermesi nedeniyle postoperatif IMF
tedavi edilme zorluğu
gereksinimi yok
• Kısa operasyon süresi
• Komplikasyon oranı diğer tekniklere göre daha az
Sagital Split Osteotomisi Osteosentez
(SSO)
• IMF
• Tel osteosentezi
• Rijid fiksasyon Stabilizasyon
• Bikortikal vidalar
• Mini plaklar
• Rezorbe olabilen plak ve vidalar
(SSO) Osteosentez
• 3 tane 2,7 mm’ lik bikortikal vida uygulanması

• Segmentler arasında kompresyon
• Mandibular kondillerin kompresyonu
• 2 mm’ lik tek mini plak
• 2 mm’ lik iki mini plak
(SSO)
Komplikasyonlar
• Maloklüzyon
• Relaps
• Bad split
• Sinir hasarı
• Hava yolu problemleri
• TME disfonksiyonu ve hipomobilite
• Fasiyal sinir hasarı
• Hemoraji
• Enfeksiyon
Komplikasyonlar
(SSO)
Maloklüzyon
• Postoperatif openbite • Lateral shift

• Yetersiz fiksasyon • Bir tarafta yeterli ilerletmenin
sağlanamaması
• Fiksasyon sırasında posteriorda
dişler arasındaki kapanışın • Proksimal segmentin pasif
sağlanamaması biçimde fikse edilememesi
Komplikasyonlar
(SSO)
Bad split
• İnsidansı %2-18 arasında
• Bukkaldeki segmentte fraktür
• Lingualdeki segmentte fraktür
• İnferior sınırın proksimal sınırda kalması

Uygun şekilde fiksasyonun sağlanması
• Kondiler ayrılma veya operasyonun bırakılıp kemik iyileşmesi
tamamlandıktan sonra tekrar yapılması
(SSO)
Komplikasyonlar
• Relaps
• 7 mm’den fazla mandibular ilerletme yapılması risk faktörü
• Önlemek için;
• Proksimal segmentin kontrolü
• Kondilin uygun konumda stabilizasyonu
• Ortodontik overcorrection
(SSO) Komplikasyonlar
TME Disfonksiyonu ve Hipomobilite
• İmmobilizasyon sürecinin uzun tutulması

• İntraartiküler hemoraji
• Fibrozis
• Geçmiş TMD
Komplikasyonlar
(SSO)
Sinir hasarı
• IAN hasarı
• Mandibulanın sagittal yönde ikiye ayrılması sırasında
• Medial bölgede ekartasyon travması
• Lingual sinir hasarı
• Nadiren görülür
• Bikortikal vidaların uygulanması

Teşekkürler
berkay.tokuc@kocaeli.edu.tr
ÇENE YÜZ ANOMALİLERİ
Kazanılmış Deformiteler
Dr. Öğr.Üyesi Sadi MEMİŞ
Kocaeli Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi AD.
sadi.memis@kocaeli.edu.tr
1
Dentofasiyal Deformitelerin Gelişimi
• Çeneler ve dişler, orta ve alt yüz oranları etkilenmektedir.
• Yüz ve çenelerde öne gelişme erken dönemde tamamlanır ancak vertikal

büyüme 18-19 yaşına kadar devam eder.
• 6-7 yaşından önce oluşan anormal çevre etkileri fasiyal genişliği

etkileyebilir.
• Fasiyal derinlik (AP boyutu) ise puberteden en az bir yıl sonra kolaylıkla
etkilenebilir.
2
• Süt dentisyonda maloklüzyon yatkınlığı %20 iken bu oran daimi dişlerin erüpsiyonunda
%60’a kadar çıkabilmektedir.
• Genişlemiş adenoidlerin ve dar nazal havayollarının yüz kemiklerinin gelişiminde ve
maloklüzyonların ortaya çıkmasında önemi vardır.
• Allerjik rinit veya astım şeklinde kendini gösteren atopi, dentisyonu ve fasiyal kemikleri
etkileyen bir faktördür. (Primer olarak vertikal düzlem etkilenmektedir.)
• Anormal yutkunma. Klinik olarak dilin kuvvet bileşkelerinin yönüne göre oklüzyonda
çeşitli bozukluklar ortaya çıkar.
• Emme alışkanlığı. (Çocuklarda başparmak veya farklı cisim- anterior açık kapanış ve maksiller keser
dişlerde protrüzyona neden olur.) Çocuk parmak emmeyi bırakırsa 12-24 ay içinde yutkunma
biçimi değişikliğine bağlı olarak açık kapanış ve maloklüzyonda düzelme görülebilir.
3
• Dentofasiyal deformite gelişiminde TME ankilozu da önemli yer tutar.
• TME’ye gelen travma fasiyal gelişmede değişiklikle sonuçlanır.
• Oluşan deformite alt 1/3 yüzde daha belirgin olur.
• Hasar sebebi ne olursa olsun mandibular ve fasiyal deformite ilk tahribattan yıllar sonra çocukluk
döneminin sonlarında ortaya çıkar.
• Ekleme gelen hasar artikülasyonun mandibular tarafındaki kıkırdağın büyüme potansiyelini bozar.
• Eğer sadece hastanın bir tarafı etkilenmişse mandibulanın karşı tarafı normal gelişirken unilateral
bir deformite oluşur.
• Dentofasiyal deformiteler dişlerin kapanış pozisyonlarını etkiler ve maloklüzyonlara neden olur.
4
Fonksiyonel Problemler
• Mandibular prognatizm ve anterior açık kapanış olduğunda çiğneme
hemen hemen imkansız hale gelir. Bunun sonucunda gastro-intestinal
bozukluklar ortaya çıkar.
• Mandibular retrogeni olduğunda hastanın rahat çiğneme yapabilmesi için

alt çenenin öne alınması gereklidir.
• Prognati olan bir mandibulada normal dişlenme için şartlar uygun değildir.
• Örtülü kapanış olan bir ağızda da periodontal sorunlar ortaya çıkar.

5
Estetik ve Psikojenik (Non-Fonksiyonel)
Problemler
• Kişinin kendi görüşünüşünden negatif etkilenmesi (iş hayatı ve sosyal ortam).
6
• Dentofasiyal bozuklukların sadece ortodontik olarak mı yoksa cerrahi ile mi yoksa kombine şekilde
mi düzeltileceği tartışmalıdır.
• Bu konuda en önemli faktörlerden biri hastanın yaşıdır.
• Çocukluk döneminde ortodontik tedaviler ön planda gelirken buluğ ve sonrası dönemlerde cerrahi
öne çıkmaktadır.
• Bazı büyüme ve gelişim bozukluklarında kombine tedaviler daha kolay düzeltme sağlayabilir.
• Ortognatik cerrahilerin uygulanma zamanı büyüme ve gelişimin tamamlanmasından sonradır.
7
• Postuterin dönemden yetişkinliğe kadar geçen sürede
Gelişimsel
• Fasiyal Hemiatrofi (Perry Romberg)

• Hemimandibular hiperplazi / Elongation
• Sternocleidomastoid Torticollis (doğum travması ile oluşan hematom kas içerisinde fibrozise neden olur.)
• İdiopatik ya da nedeni ayırt edilemeyen

Kazanılmış
• Kondiler travma
• Juvenil İdiopatik Artritis (18 yaş öncesi, Kısa mandibula, ant.openbite, metatreksat tedavisi)
• Dejeneratif Eklem Hastalığı
• Patolojiler
8
Hastanın Değerlendirilmesi
• Değerlendirme planı belli bir sıraya göre yapılmalı: Anamnez, klinik muayene,
inceleme, ilk tanı, tedavi kararı.
• Anamnez: Sebep araştırılmalı. (Kalıtsal mı, konjenital mi, hayatın erken döneminde alınmış bir tavma
kaynaklı mı vb.)
• Hastanın genel durumu, psikolojisi, ameliyat için uygunluğu değerlendirilmelidir.
• Hasta beklentisi dikkate alınmalı. (Ameliyat sonrası olası psikiyatrik problemler düşünülmeli.)
9
• Klinik Mayene: Yüz iskeletinin ve yumuşak dokuların önden profil incelemesi ile başlar.
• Önden ve yandan oranlar dikkatlice incelenir.
• Günümüzde 3D kameralar, yazılımlar ve yapay zeka ile gerçeğe çok yakın hesaplamalar ve ön
değerlendirmeler yapılabilmektedir.
• Hastalarda bozukluğun mandibula mı, maksilla mı, her ikisi de mi olduğu tespit edilmelidir.
• Örneğin bazen mandibular prognatizm sanılan bir durum aslında maksiller retrognati olabilir.
• Ortognatik cerrahiler sonrası burun görüntüsü de değişebilmektedir. Rinoplasti açısından

değerlendirme osteotomiler sonrasına bırakılmalıdır.
• Yüz bölgesi defomitelerden kulak da etkilenmiş olabilir. Kulak operasyonları da çene

operasyonlarının ardına bırakılmalıdır.
10
• İnceleme: Radyografiler, çalışma modelleri, fotoğraflar ve dijital veriler üzerinde yapılır.
• Sefalometrik değerlendirme/analiz bize deformitenin veya anomalinin objektif olarak anlaşılması,

uygun cerrahi tekniğe karar verilmesi ve uzun dönem sonuçlarının anlaşılması için yardımcı olur.
• Yumuşak doku analizleri tamamlayıcı olarak uygulanır. (Gonzales Ulloa)
• Klinik muayene sırasında elde edilen bilgilerin tümü çalışma modellerine kaydedilir.
• Modeller artikülatöre bağlanarak çenelerin ilişkisi görülür.
• Modeller, yapılması planlanan osteotomi hatlarından kesilerek yeniden biçimlendirilebilir yani

modellere, model cerrahisi uygulanabilir.
• Hastadan fotoğraflar alınır. (Dişlenme pozisyonunda, gülümserken, asimetri varsa her iki taraftan alınmalı)
11
• Tedavi Planı: Cerrah ihtiyaç duyulduğunda ortodontist ile beraber tedaviyi

kararlaştırabilir.
• Röntgenlerdeki kesici açıları ile modeldeki açı ölçümleri karşılaştırılmalıdır.
• Hastaların kendi yüz oranları dikkate alınmalıdır.
• Dentofasiyal anomaliler düzeltmek için mandibula ve maksillada pek çok cerrahi

teknik ve bu tekniklerin modifikasyonları kullanılmaktadır.
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Asimetri Vakalarında Klinik Yaklaşım
• Vertikal - horizontal planlar ve model
• Palpasyon
• Dental ve yüz orta hattı
• Gonial açı asimetrisi – notching
• Üst dudak – keser ilişkisi
• Maloklüzyon – oklüzal kant, çapraşıklık
• Maks. interinsizal açıklık
• TME ant. ve lateral hareketler
• OPTG, PA, Lat. Sefalometri
• CBCT – Steriolitografik model cerrahisi
• Bone scan – T99 sintigrafi, PET
23
Asimetri Vakalarında Cerrahi Yaklaşım
• Büyüme modifikasyonları kullanılabilir.
• Öncelikli geç tedavi
• TME fonksiyonu sağlanmalı

• Fiziksel tedavi, stimülasyon ile büyüme potansiyeli sürdürülür.
• Cerrahi hedefte üst keser referans alınabilir.
• Kısa ramus
• Ters L
• Distraksiyon
• BSSO – 6-8mm asimetrilerde
• TME rekons.
24
TEŞEKKÜRLER…
25
ALVEOLER DİSTRAKSİYON
OSTEOGENEZİ
1
• Distraksiyon Osteogenezisi (DO), çekim kuvvetiyle ayrılan kemik segmentlerinin
karşılıklı yüzeyleri arasında yeni kemik formasyonunun oluştuğu biyolojik bir olaydır.
• Ayrılan kemik segmentlerini bağlayan kallus dokusuna distraksiyon kuvvetlerinin

uygulanmasıyla başlatılan teknik, dokular iyice gerilene kadar devam ettirilmektedir
• Çekim kuvvetleri sonucu oluşan gerilim, distraksiyon vektörüne paralel olarak yeni kemik
formasyonunu stimüle etmektedir.
2
DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİS TEKNİĞİNDE
TEDAVİ PROTOKOLÜ
• Kortikotomi yada Osteotomi,
• Latent Periyod,
• Distraksiyon Periyodu,
• Konsolidasyon Periyodu.
3
OSTEOTOMİ YADA KORTİKOTOMİ
Osteotomi Kortikotomi
• Osteotomi: Kemiğin devamlılığının bozularak iki segmente ayrılması;
•Kortikotomi: Kortikal tabakanın kesilerek devamlılığın korunması

esasına dayanır.
• Osteotomi esnasında periosteal ve endosteal vaskülarizasyona ait

osteojenik yapılar maksimum korunmalıdır. Çünkü gerek periost gerekse
beslenme arterleri ve kemik iliği yeni kemik yapımı için etkilidir. 4
LATENT PERİYOD
•Kemik fragmanlarının birbirinden ayrılması yani osteotominin yapılması ile

distraksiyon kuvvetlerinin uygulanmasının başlangıcı arasında geçen süredir
•Bu süre zarfında fragmanlar arasındaki bölgede fibrovasküler bir köprünün yani
fraktür kallusunun oluşumu gerçekleşir.
5
DİSTRAKSİYON PERİYODU
•Aşamalı traksiyon kuvvetlerinin uygulanmaya başlanması ile

distraksiyon rejenerasyonunun şekillenmesi arasında geçen süredir.
•Distraksiyon periyodunun iki önemli komponenti vardır.
1. Distraksiyon Hızı,
2. Distraksiyon Ritmi.
6
DİSTRAKSİYON HIZI
Günlük total distrakte edilen miktar olarak tanımlanabilir.
Yapılan çalışmalara göre;
¢ Günde 0.5mm’den düşük distraksiyon hızları
ü Prematür Ossifikasyon
¢ Günde 1.5mm’den fazla distraksiyon hızları
ü Pseudoartrozis ve
ü Ossifikasyonda gecikme
Ancak en ideal distraksiyon hızının günde 1mm olduğu kabul edilmektedir.
7
DİSTRAKSİYON RİTMİ
• Bir gün içinde aşamalı olarak uygulanan distraksiyon

kuvvetlerinin sayısıdır.
• Gün içinde 0.25mm x 4 yada 0.5mm x 2 ritminde distrakte

edilen kemiğin büyük ölçüde orijinal kemik dokusuna
benzediği gösterilmiştir.
8
KONSOLİDASYON PERİYODU
• Aktif distraksiyon süreci tamamlandıktan sonra yeni şekillenen kemiğin

matürasyonunu tamamlaması amacıyla distraksiyon düzeneğinin pasif
olarak bekletildiği süreye konsolidasyon periyodu adı verilir.
• Bu süre genel olarak 8-12 hafta olarak kabul edilmektedir.
9
DİSTRAKSİYON HİSTOGENEZİSİ
Bu işlem esnasında çevre dokularda da gerilim oluşmakta ve sonuçta
“Distraksiyon Histogenezisi” adı verilen kısmi adaptif değişiklikler de
gerçekleşmektedir.
•Dişeti,
•Periodontal Ligament,
•Deri,
•Fasya,
•Kas,
•Kartilaj,
•Kan Damarları,
•Periferal Sinirler
10
KAS DOKUSUNUN YANITI
•Kas dokusu aktif histogenezise muskulotendinöz birleşim bölgesine

sarkomer ekleyerek cevap vermektedir
•Kas lifleri DO başlangıcında ya da sonraki evrelerde, farklı sürelerde

olmak üzere öncelikle atrofi göstermekte daha sonra kas fibrilleri
distraksiyon yönüne uyumlu bir şekilde kompanse edici rejenerasyon ve
hipertrofi sürecine girmektedirler.
11
SİNİR DOKUSUNUN YANITI
• Periferal sinir yapıları elastik olmasına ve %20 oranında uzayabilme yeteneğine
sahip olmasına rağmen, sinir liflerinin aşırı uzatılması epinöral damarların
yırtılarak kan akımının azalmasına ve ödeme yol açmaktadır.
• Ödem ilerleyerek fibröz skarların oluşmasına ve endonöral yapıların

kaybolmasına neden olmaktadır.
• Bu olay da DO esnasında sinir dokusunda geçici duyu kayıplarına yol açmakta

ancak konsolidasyon süresinde sinir dokusu, myelin kılıfını rejenere ederek duyu
fonksiyonunu tekrar kazanmaktadır.
12
PERİODONTAL LİGAMENTİN YANITI
•Periodontal ligament lifleri distraksiyon kuvvetleri ile distraksiyon

yönüne paralel olacak şekilde uzama gerçekleştirir.
•Bu adaptif değişiklikler diş destekli distraktörlerin uyguladığı kuvvetin

kemiğe tam olarak iletilmesinde sıkıntı oluşturur ve daha çok dişsel bir
hareket gerçekleştirilmiş olur.
13
DO Bölgesindeki Kemik Dokusunun Histomorfolojisi
1. Fibröz dokudan oluşan Santral Zone,
2. Distraksiyon yönüne paralel olarak uzamış yeni kemik dokusu,
3. Kemiğin yeniden şekillendiği bölge,
4. Olgun kemik bölgesi.
14
• Yapılan çalışmalar sonucu distraksiyon osteogenezisi ile
oluşacak kemiğin kalitesi üzerinde etkili olan faktörler;
A. Biyolojik Parametreler,
B. Biyomekanik Parametreler.
15
BİYOLOJİK PARAMETRELER
1. Osteotomi sırasında medulla, periost ve nutrisyonel

arterlerde meydana gelen hasarın şiddeti,
2. Fiksasyonun rijiditesi,
3. Latent periyodun yeterli olması,
4. Optimal bir distraksiyon hızı ve ritmi,
5. Yeterli konsolidasyon süresi.
16
BİYOMEKANİK PARAMETRELER
• Ekstrensek ya da düzenek ile ilgili parametreler;
• Düzeneğin materyal donanımını,
• rijiditesini,
• fiksasyon pinlerinin çaplarını,
• uzunluğunu ve sayısını kapsamaktadır.
Kemik fiksasyonunun stabilitesini ve distraksiyon düzeneğinin mekanik yapısını ilgilendirmektedir.
• İntrensek ya da doku ile ilgili parametreler;
• Bunlar, distrakte edilmiş kemiğin densitesini,
• enine kesit alanını,
• geometrik şeklini,
• distraksiyon rejenerasyonunun miktarı ve uzunluğunu,
• kas, fasya ve yumuşak doku gerilimini kapsamaktadır.
17
BİYOMEKANİK PARAMETRELER
• Distraksiyon düzeneğinin ilgili bölgeye uyumlanması ve distraksiyon yönü ile ilgili
parametreler;
Distraksiyon yönü,
• distrakte edilecek kemik segmentlerinin anatomik aksları ile bağlantılıdır.
• Dolayısı ile distraksiyon vektörünün iyi belirlenerek , düzeneklerin buna göre yerleştirilmesi; distraksiyonun
başarısında olduğu kadar, komplikasyon görülme insidansını etkilemekte de önemlidir.
• Distraksiyon vektörünün belirlenmesi alt ve üst çenede farklılıklar göstermektedir.
18
Distraksiyon Osteogenezisi endikasyonları;
• Periodontal hasarla sonuçlanan atrofik alveoler bölgeler,
• Travma ve konjenital deformiteler,
• Bir kist fenestrasyonunda veya marjinal kemik rezeksiyonu yapılan bir tümörden dolayı oluşan alveoler
defektlerde,
• Diş segmentinin vertikal yanlış pozisyonlanması ile oluşmuş bölgesel bir açık kapanış durumunda ortodontik
endikasyonu vardır.
• İntermaksiller mesafenin çok kısa olduğu alveoler ogmentasyonun uygulanabileceği vakalarda distraksiyon
çoğunlukla vestibuloplasti veya sinüs lifting ile endikedir.
19
Distraksiyon Osteogenezisi Kontrendikasyonları ;
• Şiddetli atrofik mandibulada,
• Şiddetli osteopetrozisi olan hastalarda,
• Oldukça ileri yaşlarda,
• Kırık riskinin olduğu durumlarda,
• Aygıt yerleştirilmesi için mesafe sınırlı olduğunda.
20
• Vertikal alveoler distraksiyon
• Horizontal alveoler distraksiyon
21
VERTİKAL ALVEOLAR DİSTRAKSİYON
Cerrahi Prosedür ;
• Alveoler kret tepesi veya vestibuler mukozal insizyon ile mukoperiostal flap dikkatlice kaldırılır.
• İnce bir fissür frezle osteotomiye başlanır.
• Vertikal ve horizontal alveoler kesileri testere/piezo elektrik cerrahi aletler ile yapılır ve taşınacak
kemik segmenti U şeklinde oluşturulur.
• Başlangıçta vertikal osteotomi yalnız bukkal kortikal kemikte kalacak şekilde yapılır.
• Distraktörün yerleştirilmesi ile segment stabil hale geçtikten sonra vertikal osteotomi lingual
kortekste tamamlanır.
22
HORİZONTAL ALVEOLER DİSTRAKSİYON
Cerrahi prosedür ;
• Yumuşak doku insizyonundan sonra mukoperiostal flep kaldırılır.
• Alveoler kemikte vertikal split osteotomi uygulanır.
• Horizontal distraksiyon aygıtı yerleştirilir.
• Lingual kortekse penetrasyonun önlenmesi için distraksiyon vidasını ucu körleştirilmelidir.
23
Her iki alveoler distraksiyonda da;
• 5-7 günlük latent dönemden sonra distraksiyona başlanır.
• Günde 0.5-1mm oranında distraksiyon vidaları aktive edilir.
• Distraksiyon tamamlandıktan sonra 8-12 hafta pekiştirme dönemi beklenir.

(kısa süreli pekiştirme dönemi nüksü arttırır ve distraksiyon sonrası en az nüks oranın 1-2 mm olduğu
göz önüne alınmalıdır)
• Pekiştirme dönemi sonrası distraktör çıkartılabilir.
• Aynı seansta implantların da yapılması önerilmektedir.
24
ALVEOLER DİSTRAKSİYON KOMPLİKASYONLARI
• En fazla rastlanılan komplikasyon enfeksiyondur; önlemek için profilaktik antibiyotik uygulanmalı
ve ağız hijyenine dikkat etmek gerekir.
• Ana segmentte veya taşınan segmentte kırılmalar meydana gelebilir, bu vakalarda kırık fragmanlar
bir araya getirilip fikse edilir ve distraksiyon prosedürü iyileşme tamamlanana kadar ertelenir.
• Erken pekiştirme döneminde veya tamamlanmamış osteotomi sonrası aygıt aktive edilmeyebilir
veya distraksiyonun yönü istenen yönden sapabilir, alveoler kemik tekrar osteotomize edilmelidir.
• İstenmeyen alveoler kret şekli ilave kemik greftleri ile düzeltilebilir.
25
DİKKAT EDİLECEK ÖNEMLİ BİLGİLER
• Cerrahi sırasında çok nazik çalışılmalıdır ve periostun hazırlığına özel dikkat gösterilmelidir.
• Yapılan çalışmalarda yeni kemik formasyonu lingual distrakte edilen parçada daha iyi oluştuğu görülmüştür.
Bu da bize bukkal bölgede, çevreleyen yumuşak dokuda ve periostta daha dikkatli çalışmamız gerektiğinin
göstergesidir.
• Eğer osteotomize segment çok küçük ise veya mukoperiostal flap kemikten ayrılırsa distraksiyon sırasında
kemik rezorpsiyonu riski fazla olacaktır.
• Mandibular kanalın konumu da alveoler distraksiyonun planlanmasında göz önüne alınmalıdır.
26
DİKKAT EDİLECEK ÖNEMLİ BİLGİLER
• Distraktörün yerleştirilmesi çevre dokulardaki aşırı baskı, yumuşak dokuda aralanmalara

neden olabilir, bu durumda burası enfeksiyonu önlemek için yıkanmalıdır.
• Genellikle bu açıklık sekonder iyileşmeyle kapanır.
• Vakaların çoğunda kemik kaybı söz konusudur ve 1-2 mm fazla düzeltme önerilmektedir.
27
Alveoler Distraksiyonda Kullanılan Distraktör
Çeşitleri
• Endoosseöz (kemik içi) distraktörler
• Ekstraosseös (periost altı) distraktörler
Uygun distraksiyon aygıtının seçimi ;
1. Alveoler kret atrofisinin şiddetine,
2. Yumuşak dokunun durumuna,
3. Distraksiyon miktarına, aygıt için yeterli mesafeye ve
4. Bazı özel distraktör özelliklerine bağlıdır.
28
Endoosseöz (kemik içi) distraktörler
• Büyük bir kısmı alveoler kret içerisine yerleştirilir.
• İmplant tedavisinin başlangıç fazında alveoler kret ogmentasyonu için daha

uygundur.
• Günümüzde kullanılanlar; ACE osteogenic distraktör ve LEAD (Leibenger

Endoosseöz Alveoler Distraktör) aygıtıdır.
29
Endoosseöz (kemik içi) distraktörler
LEAD ( Leibinger ) distraktör aygıtı
ACE osteogenic distraktör aygıtı ve seti 30

Ekstraosseös (periost altı) distraktörler
• Alveoler kemiğin lateral yüzüne yerleştirilirler ve bu şekilleri nedeni ile alveoler

bölgenin yeniden şekillendirilmesinde özellikle dişli alveoller segmentin taşınması
için daha uygundurlar.
• Diğer taraftan yumuşak dokudaki aralanmalar ve enfeksiyon, distraktörü örten

mukoperiostal flap üzerinde meydana gelebilir.
• Bu da genelde flepteki gerilimden dolayıdır.
• En iyi bilinen ekstraosseös distraktörlerden biride vertikal distraktördür.
31
Ekstraosseös (periost altı) distraktörler
32
Alveoler
Distraksiyon
Vakaları, Kullanılan
Distraktör Tipleri ve
Önemli Bilgiler
33
34
35
Leibiger distraktörü
• Yivli rodu
• Yivli taşıyıcı plağı
• Yivsiz ana plak
36
37
38
TRACK ( Tissue Regeneration by Alveoller Callus , KÖLN) aygıtı ile
vertikal distraksiyon
• Alveoler bölgenin büyük distraksiyonu için

• Alveoler bölgenin 3 cm den geniş defektleri için
• Alveoler bölgedeki büyük atrofiler için veya ankilozlu diş okluzyon altı durumda ise kısmi open bite
vakalarında uygundur.
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
TRACK 1.0 ile dişli segmentte distraksiyon
• Küçük alveoler segmentin distraksiyonu için uygundur.

• Özellikle alveoler bölgenin kısmi defektlerinde veya daha küçük alveoler atrofilerde uygundur.
55
56
TRACK 2.3 distraksiyon aygıtı ile distraksiyon
• Alveoler bölgede daha büyük distraksiyon için

• Şiddetli rezorbe mandibulada veya kırılma tehlikesi olan mandibulada
57
58
Distraksiyon İmplantları
• Distraksiyon implantları hem cerrahi prosedür hem de

operasyon zamanını azaltmışlardır.
• Hasta konforsuzluğu azalmıştır.
• Bu sistemde implantlar konik şekilli 4,1 mm çapında ve
7,9,11,13mm boyunda olabilmektedir.
• Distraksiyon silindiri teleskobik olarak distraksiyon vidasına
geçmiştir ve 6 mm uzunluğunda rahatça dönebilmektedir.
• Saat yönünde 90 derece çevrilen özel apareyi ile aktive edilir.
• 360 derece 0.25mm denk gelmektedir.
• 5-10 mm’ye kadar distraksiyon uygulanmaktadır.
• Tedavi planlamasında kapanışa çok dikkat edilmelidir.
• Yeterli diş eti kalınlığı 2mm olmalıdır.
59
60
Surgi-Tec NV Horizantal distraktör
61
•Mukoperiostal • Şekilde görüldüğü
• Suture edildikten
insizyon yapılır gibi mikrotestere ile
Sonra 3 hafta beklenir
kesilir.
62
Kret tepesinden mu-
koperiostal insizyon ve
Kemik kesisi
Kemik segmenti bir

chiesel ile serbestleştirilir.
Aygıt şekildeki gibi yerleştirilir.

63
Şekildeki gibi kanin dişin
Arkasına gizlenebilir.
Aygıt 5 gün sonra aktive edilebilir.

Aygıt şekildeki gibi suture edilir Günde 2 kere yarım tur 0.45mm 64
TEŞEKKÜRLER…
65
OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ
1
UYKU BOZUKLUKLARI
• 2005 yılında AASM (American Academy of Sleep Medicine) tara9ndan
güncellenen son Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflamasına (ICSD-2) göre
toplam 84 uyku bozukluğu 8 ana grup alLnda toplanmışLr:
1. İnsomniler
2. Uykuda solunum bozuklukları (USB 5 ana başlık al-nda 14 alt başlık olarak belirlenmiş7r)
3. Santral kaynaklı hipersomniler
4. Sirkadien ri>m bozuklukları

5. Parasomniler
6. Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları
7. İzole semptomlar, normal varyantları
8. Diğer uyku bozuklukları
2
Otolaringolojik Uyku Bozukluğu
• Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
• Obstructive Sleep Hypopnea Syndrome (OSHS)

• Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)
• Horlama
3
Uyku Apnesi
• Solunumun durması manasına gelen ‘a’ ve ‘pnoia’ kelimelerinden

gelir.
• İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır.
• Toplumda %1-2 oranında görülür.
4
Terminoloji
• Apne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının 10 saniye süre ile

durmasıdır.
• Oksijen desaturasyonu: Arteriyel oksijen satürasyonunun %90’ın altına

düşmesidir.
• Hipopne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının %50’den fazla azalması

ya da en az 10 sn. süreyle yüzeyel solunum atağının olmasıdır.
5
• Obstrüktif uyku apnesi: Abdominal ve torasik solunum eforu olmasına
rağmen, ağız ve burun seviyesinde hava akımının kesilmesidir.
• Apne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen apne nöbeti sayısıdır.
• Hipopne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen hipopne sayısıdır.
6
7
8
Havayolunun yumuşak dokular tarafından tıkanması: Dil
9
EKG
Ekspirasyon Havayolu
Havayolu kapanıyor açılıyor
Airflow
Effor
Inspirasyon
Torasik
effor
Paradoksal
Abd.
effor Paradoksal son
SAO2 O2 düzeyi < 3% azalıyor
Obstrüktif Apne (Solunum eforu devam ettiği halde hava alışverişi yok.)
Giderek artan efor havayolunun açılmasını sağlıyor.
10
• Uyku Apne İndeksi (Respiratory Disturbance Index/RDI): Uyku boyunca oluşan
apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır.
• Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (Obstructive Sleep Apnea Syndrome/OSAS):

Uyku süresi boyunca ortalama olarak uykunun her saati için 5 veya daha fazla
sayıda apne yada hipopne nöbeti geçirilmesidir.
11
Neden OSA tedavisi
gereklidir?
12
• Hipertansiyon
• İskemik Kalp Hastalıkları
• Myokardiyal Disfonksiyon&Aritmiler
• Serebrovasküler Hastalıklar
• Ruhsal,NörokogniRf ve Davranış Değişikliği
• İş/Trafik kazası ar-şı
• Mortalite ArSşı
13
14
Apne Fizyopatolojisi:
• Venturi prensibi: Hava akımı dar bir bölgeden geçerken hız kazanır.
• Bernoulli prensibi: Akmakta olan hava, dış kısmında negatif basınç

oluşturur.
• Hava, ne kadar dar bir bölgeden geçerse o kadar hızlı geçer ve

çevresinde o kadar fazla negatif basınç oluşturur.
15
Apne Fizyopatolojisi:
• Anatomik darlık
• Artan inspiratuvar basınca ihtiyaç
• Anormal nöromusküler kontrol

• Havayolu obstrüksiyonuna bağlı dilatatörlerin refleks aktivasyonunda bozukluk
16
Sınıflama
n UARS: RDI<5 Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu (UARS)

n OSAS: RDI >5
Hafif OSAS: 5 < RDI < 20
Orta OSAS: 20 < RDI < 40
Ciddi OSAS: RDI > 40
n Primer Horlama: polisomnogramda
patoloji saptanmaz
Uyku Apne İndeksi (Respiratory Disturbance Index/RDI)
17
Tanı
Anamnez
Fizik muayene
Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi
• Müller manevrası
Polisomnografi
Radyolojik
• CT
• MR
• Sefalometrik ölçümler
18
Tanı
Anamnez
• Horlama
• Uyku sırasında nefesin durması
• Gündüz uyku hali
• Hafıza ve muhakeme bozukluğu
• Konsantrasyon bozukluğu
• Seksüel disfonksiyon
• Nokturnal enürezis (gece altını ıslatma)
• Okul ve iş performansında düşme
• Sabah baş ağrıları
19
Tanı
Anamnez
Fizik muayene
Polisomnografi
Radyolojik
• CT
• MR
20
Tanı
Fizik Muayene
•Vital Bulgular
•Baş & Boyun Muayenesi
21
Fizik Muayene
Vital Bulgular
• Boy
• Kilo
• Boyun bölgesinin çevresi
• Kan basıncı
• Vücut kitle indeksi(BMI)
• ağırlık (kg) / boyun (metre) karesi
• Erkek >27.8, Kadın >27.3
22
Fizik Muayene
Baş&Boyun Muayene
23
24
Fizik Muayene
Baş&Boyun Muayene
• Dil
• Damak
• Uvula
• Tonsiller
• Nazal kavite
• Hyoid
• Mandibula
25
Fizik Muayene
26
Fizik Muayene
27
28
Anatomy of the Obstructed Airway
Exam: Tonsillar Hypertrophy
Oropharynx With Normal Oropharynx
Tonsillar Hypertrophy
29
Pediatric Sleep Apnea
Sleep with Sleep Apnea Child’s Enlarged Palatine &
Adenoidal Tonsils
30
Tanı Müller Manevrası
Anamnez
Fizik muayene
Üst Solunum Yollarının Endoskopik Muayenesi
Polisomnografi
Radyolojik
• CT
• MR
31
32
Tanı
Anamnez
Fizik muayene
Polisomnografi
Radyolojik
• CT
• MR
33
• Polisomnografi, spontan gece uykusu sırasında
birçok fizyolojik parametrenin
yazdırılması işlemidir.
• Polisomnografik kayıtlar hastanın durumuna ve

imkanların müsaitliğine bağlı olarak birçok
parametre içerebilir.
34
Polisomnografi
35
Polisomnografi
36
Polisomnografi
Minimum Hangi Parametreler ?
• Uykuya ait parametreler

• EEG (elektroensefalografi)
• EOG (elektrookülografi)
• EMG (elektromiyografi)
• EKG (elektrokardiyografi)
37
n Uykuya ait parametreler
§ Uyku fazlarının süresi
§ Uyku fazlarının yüzdeleri
§ Toplam uyku süresi
§ Uyku etkinlik ve devamlılık endeksleri
§ Davranışsal ve biyoelektrik uyanıklık sayısı
38
C3-A2
Differential Amplifier
G1 G2
G1 G2 O1-A2
Tüm gece uyku tetkiklerinde

EEG)
C3
A2
O1
39
Sol ve sağ
Elektrookülogram (EOG)
LOC
ROC
Göz Kırpıştırma
40
Çene EMG
G1 G2
Differenàl Amplifier
41
42
Polisomnografi
Minimum Hangi Parametreler ?
• Solunuma ait parametreler
• Oro-nazal hava akımı
• Torasik ve abdominal solunum hareketleri
• O2 satürasyonu
• Solunum sesleri
• CO2
• İntratorasik efor
43
Trakeal Sesler
Solunum Eforu
n Solunuma ait parametreler

§ Apne ve/veya hipopne indeksi
§ Anormal solunum olayı indeksi
§ Anormal solunum olaylarının süresi
§ Minimum O2 değeri
§ EKG değişiklikleri
§ Maksimum intratorasik basınç
44
Polisomnografi
n Uyku ve Solunum parametrelerin
korelasyonu
§ Uyku fazları ile solunum olaylarının
ilişkisi
§ Vücut pozisyonu ile solunum olaylarının
ilişkisi
45
46
Tanı
Anamnez
Fizik muayene
Polisomnografi
Radyoloji
• CT
• MR
47
n Sefalometriler
n Bilgisayarlı Tomografi
n Manyetik Rezonans Görüntüleme
48
Sefalometri
• Standardize edilmiş lateral grafiler
• Kemik ve yumuşak dokuların
muayenesi
• İki boyutlu değerlendirme
• Volumetrik bilgi
• Maksillomandibuler cerrahi, oral
araç kullanımı
49
BT
• Artan veya azalan havayolu
miktarı yazılımsal olarak tespit
edilip hesaplanabilir.
• Dezavantajları
• Maliyet
• İyonize radyasyon
50
MRI
• Mükemmel yumuşak doku anatomisi
• Multiple plan
• İyonize radyasyon alımı yok
• Dezavantajları
• maliyet
• Klostrofobi
51
Prognoz
• Apne indeksi 20’den fazla
olan ve 5 yıl boyunca tedavi
edilmeyen hastalarda toplam
yaşam süresi yaklaşık olarak
% 75’dir.
• Buna karşılık aynı süre
içerisinde tedavi edilen
popülasyondaki yaşam süresi
% 100’ dür.
52
Sorun
Üst
so
dila lunu
tatö my
r ka olla
sla rı
rı
İnsp
iras
intr yon
al u
min sırası
al n nda
ega o
tif b luşan
Çözüm ? asın
ç
53
Tedavi
• Önlemler
• Medikal tedavi
• Ağız ve burun içi aletler
• Cerrahi tedavi
54
55
56
Önlemler
• Zayıflama
• Alkol alımının kesilmesi
• Sedatif ilaçların kesilmesi
• Uyku pozisyonunun düzenlenmesi
57
Medikal Tedavi
• Protriptilin
• Dekonjestanlar
• İntra-nazal steroidler
• Düşük akımda oksijen verilmesi
58
Ağız ve Burun İçi Aletler
• Dil tutucu apareyler
• Mandibula ilerletme apareyi
59
60
61
62
63
64
Ağız içi aygıt ne zaman kullanalım ?
• Basit horlama
• Üst hava yolu rezistans sendromu
• Hafif ve orta OSAS (OUAS)

• Gündüz uyku hali olmayan
• Kardiyovasküler risk saptanmayan
• Cerrahi tedaviyi veya CPAP’ı kabul etmeyen veya tolere
edemeyecek.
Pozisyonel apnesi olanlarda başarısının daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

65
Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP)
• Amaç, kollaps sırasında oluşan

nega^f basıncı yenmek^r.
• 7-15 cm-H2O değerinde pozi^f

basınç verilir.
66
67
68
69
CPAP Tedavisi
Üst solunum yolları
İnspirasyon sırasında oluşan
dilatatör kasları
intraluminal negatif basınç
70
Pictures of a CPAP
71
72
CPAP
Basıncın düşük kalması

yetersiz tedaviye,
aşırı basınç verilmesi ise

spontan uyanmalara ve
santral apnelere neden
olabilir.
73
Cerrahi Tedavi
• Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi
• Nazal cerrahi
• Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
• Uvulopalatal flepler (UPF)
• Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP)
• Palatal germe operasyonları
• Radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty (RAUP)
• Dil köküne yapılan girişimler.
• Maksillofasiyal cerrahi.
• Trakeotomi
74
75
Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
• 1964 yılında Japon İkemetsu

tarafından tarif edilen horlamaya
yönelik ilk cerrahi tedavidir.
• Fujita 1981’de modifiye etmiştir.
• Birinci planda uygulanma amacı

retropalatal kollaps için
77
UvulopalatofaringoplasT (UPPP)
78
Uvulopalatofaringoplastinin Komplikasyonları:
• Akut solunum distresi
• Velofaringeal yetmezlik
• Palatal kuruluk hissi
• Nazofarengeal stenozis
• Tat duyusu kaybı
• Disfoni
• Kanama
79
Uvulopalatofaringoplasti’de Başarı Oranı
• Kısa dönemde subjektif olarak %85-90 kadardır.
• Yaklaşık postoperatif 1 yıllık takiplerde bu oran %40’a kadar geriler.
80
Uvulopalatal Flepler (UPF )
• 1996 yılında UPPP’nin modifiye edilmesi ile geliştirilmiştir.
• Temel amaç; nazofaringeal stenoz, nazofaringeal yetmezlik ve disfaji

gibi UPPP’de görülen komplikasyonların önlenmesidir.
81
Uvulopalatal Flepler (UPF )
82
Palatal Germe Operasyonu
• UPPP ve LAUP’a göre daha basit, minimal invazif ve velofaringeal

fonksiyonları bozmayacak tekniktir.
• Lazer, elektrokoter ya da radyofrekans ile yapılabilir.
83
Laser Assisted UvulopalatoplasT (LAUP )
• CO2 Lazer yardımlı Uvulopalatoplasti (LAUP), 1986 tarihinde Kamami
tarafından ilk olarak uygulanmaya başlamıştır.
• 1992 yılında ise Coleman modifiye ederek ABD’de kullanmaya

başlamıştır.
• Krespi ve Keidar 1994 yılında, bu gün kullanmakta olduğumuz tekniği

geliştirmişlerdir.
84
Laser Assisted Uvulopalatoplasti (LAUP)
85
LAUP Kontendikasyonları
1. Orta/ağır OSAS
2. Genel durum bozukluğu
3. Trismus
4. Kooperasyon eksikliği
5. Yarık damak ve velofaringeal yetmezlik
86
LAUP’un Başarı Oranı
• Kamami kısa dönem sonuçlarında % 90 klinik başarı sağlamıştır.
• Ancak uzun vadeli takiplerde başarı % 40’a kadar düşmektedir.
87
Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasti (RAUP)
• Bu prosedür, radyofrekans dalgalarıyla dokunun

termokoagülasyonundan ibarettir.
• Radyofrekans enerjisi, uygulandığı dokuda nekroz

oluşturur.
• Bu lezyon, fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir.

Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda
volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur.
88
RAUP’un Başarı Oranı
• Kısa dönem takiplerde subjektif olarak %90 başarı sağlanmaktadır.
• Li, yaptığı çalışmalarda tedavi sonrası 18-24 aylık takiplerde

horlamada % 41 oranında relaps gözlemlemiştir.
89
Dil Köküne Yapılan Girişimler
• Lingual tonsillektomi
• Dil kökü rezeksiyonu
• Dil köküne radyofrekans uygulaması
• Dil kökünü öne çekici sütür uygulaması
90
Coleman J. Et al. Suspension sutures for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring. Otolaryngologic Clinics of North
America. 1999 Apr;32(2):277-85
91
Maksillofasiyal Cerrahi
• Maksillo-mandibuler ilerletme
• Genioglossus ilerletme
• Tirohioidopeksi
92
Maksillo-mandibuler ilerletme
93
Maxillary-mandibular advancement
94
95
Genioglossus İlerletme
96
97
98
Tirohioidopeksi
99
Trakeotomi
• Tıkanıklığı by-pass eden girişimdir.
• Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı veya başarısız kaldığı

durumlarda uygulanır.
• CPAP ile birlikte obstrüktif sleep apne sendromunun en efektif tedavi

yöntemidir.
• Psikososyal uyumsuzluk ve kozmetik sorunlar nedeniyle fazla tercih

edilmez.
100
TEŞEKKÜRLER…
101
OROFASİYAL AĞRI

‘’Fear is pain arising from the anticipation of evil’’
‘’Pain is caused by
disturbance of the
four body humor's
Aristoteles
(blood, phlegm,
yellow bile and
black)’’
Hippocrates
‘’Pain was the feeling of an

incongruous stimulus’’
İbn-i Sina
««Treatise of Man»»
(1664)
-Rene Descartes
‘’Ağrı, periferden uzun sinirler

boyunca ilerleyip beyne ulaşır’’
International Association for the Study of Pain (IASP);
ağrıyı vücudun herhangi bir yerinden başlayan,

organik bir nedene bağlı olan veya olmayan,
kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili,
sensoryal, emosyonel, hoş olmayan bir duygu
olarak tarif etmiştir
American Pain Society (2003) 5.vital bulgu

AĞRI İLE İLGİLİ TERİMLER
•Analjezi Ağrı duyusunun olmaması
•Anestezi Ağrı da dahil bütün hislerin kaybı
•Anestezi dolorosa Duyu kaybı olan bölgede ağrı
•Hiperaljezi Zararlı uyaranlara abartılı reaksiyon
•Hipoaljezi Ağrılı uyaranlara azalmış reaksiyon
•Allodini Ağrı olmaması gereken dokunmayı ağrı olarak algılama
•Nöralji Bir spinal veya kranial sinirin inervasyon alanında görülen, tekrarlayıcı
ve genellikle ilgili cildin uyarılması ile başlayan ağrı
•Kozalji Periferik sinirlerdeki tahribat sonucu gelişen yanıcı karakterdeki ağrı

AĞRI İLE İLGİLİ TERİMLER
• Refleks ağrılar İritasyon sahasının uzağında hissedilen ağrılardır. (Üst dişlerin pulpitis ağrısının alt
çenede hissedilmesi, alt yirmi yaş dişine bağlı bir pulpitis ağrısı kulakta hissedilmesi
vb.)
•Yansıyan ağrı Bir sinir yolu üzerinde bir stimulusun(uyaran), bu sinirin periferinde kendini ağrı
şeklinde göstermesi (İntrakranial neoplazmlarda görülen yüz ağrıları)
•İdiyopatik ağrı Ağrının organik bir sebep ile izah edilemediği durumdur (nevralji)
AĞRI ŞİDDETİ
Vizüel Analog Skala (VAS)
•10 cm üzerinde ağrı seviyesini işaretlemesi istenir

AĞRI ŞİDDETİ
Nümerik Derecelendirme Skalası
0-10 veya 0-100 arası derecelendirme

OROFASİYAL AĞRILAR
• Boynun üstünde, kulakların önünde, orbitomeatal çizginin altında ve ağız
boşluğunda meydana gelir
• En sık dental ağrılar ve TME ağrıları
• Derideki patolojiden
• Sinüslerden
• Kulaklardan
• Damarlardan
• Parotis, submandibuler ve sublingual tükürük bezlerinin akut şişmesinden,tükürük
kanalının iltihaplanması veya tıkanmasından kaynaklanabilir.
OROFASİYAL AĞRILAR
• Bazı durumlarda ise orofasiyal ağrının kaynağı vücudun başka bir yerinde
bulunur ancak hasta ağrıyı bu bölgede gösterebilir. Bu ağrıya “heterotopik
ağrı” denir. (Genellikle kardiyak bölge)
• Gereksiz dental tedaviler

• Enfarktüs veya anjin teşhisinde gecikme ve gerekli tedaviye başlamada
gecikme
• Konsültasyon
OROFASİYAL AĞRI
HASTA DEĞERLENDİRMESİ
HİKAYE
• Hastanın kapsamlı tıbbi, dental ve psikososyal öyküsü
• Hastalar, ağrıyı yanma, keskin, donuk, epizodik veya devamlı olarak tanımlayabilirler
• Parestezi, dizestezi, hiperestezi, allodini veya hayali diş ağrısı (dişte veya diş çekimi yerinde
tanımlanabilen bir nedeni olmayan kronik ağrı) gibi atipik odontalji semptomları araştırılmalı
OROFASİYAL AĞRI
AĞRIYI BELİRLEMEDE TEMEL ÖZELLİKLER
•Ağrının lokalizasyonu
•Ağrının ilk defa hissedildiği zaman
•Ağrıyı başlatan nedenler
•Ağrının süresi
•Ağrının başladığı zaman
•Ağrının sıklığı
•Ağrının şiddeti
•Ağrının niteliği
•Diğer semptomlar : uyuşukluk, şişlik, halitozis, çiğneme ve yutma güçlüğü
OROFASİYAL AĞRI
SORULMASI GEREKEN SORULAR
1.Hangi dişiniz ağrıyor?

•Pulpitis ağrısı lokalize edilemeyebilir
2. Ağrı ilk defa ne zaman hissediliyor?

•Tedavi sırasında ağrı;
•Pulpanın açığa çıkması
•Yeterli kaide maddesi olmaması
•Dolgunun yüksek yapılması
•Galvanik akım
OROFASİYAL AĞRI
3. Ağrıyı başlatan nedenler?
Spontan veya provake

•Spontan olarak şiddetli, bir saniye kadar süren ve tekrarlayan ağrılar;
•Nekroze olmakta olan bir pulpa
•Galvanik akım
•Yüksek yapılmış dolgular
•Gizli tüberkül kırığı
•Sıcak ve soğuğun birbiri ardına alınması
OROFASİYAL AĞRI
• 4. Ağrı ne zaman başladı?
Hasta uyandığında başlayan ağrı;

• TME bozukluğu
• Oklüzyonda rahatsızlık,
• Perikoroner iltihap
Yemek yerken oluyorsa:
• Periodontal hastalıklar
• Yumuşak çürükler
• Pulpanın açığa çıkması
• Protezin altındaki bir lezyon
• Parsiyel protezlerin baskısı
• Düzgün olmayan alveol kreti
OROFASİYAL AĞRI
• Ağrının niteliği
• Nabız atar tarzda (pulsating)
• Künt ağrı (dull ache)
• Keskin ağrı (sharp pain)
• Şimşek çakar tarzda
• Ağrının uyuşukluğa dönüşmesi önemli bir bulgudur!

• Osteomyelitis
• Çene kistleri
• Intraserebral lezyonlar
• Çene neoplazmları
OROFASİYAL AĞRI
FİZİKSEL MUAYENE
Baş ve boynun kapsamlı muayenesi
Deri, kulaklar, burun, ağız, dişler, periodonsiyum ve

orofarinks
İntraoral yumuşak doku
Renk, şişlik veya orofasiyal asimetri
Temporomandibular eklem ve çiğneme kasları
Çene hareketleri değerlendirilir
Lenf bezleri, servikal kaslar ve yumuşak dokular
OROFASİYAL AĞRI
LABORATUVAR TETKİKLERİ
Anemi veya enfeksiyon için; tam kan hücresi sayımı

Nöropatik ağrının sekonder nedenleri için; ferritin, B12 vitamini, folat ve
çinko seviyeleri
Nöropati ile ilgili diyabet için; hemoglobin A1c
Bağ dokusu bozukluklarını ekarte edilmesi için; antikor taraması
Dev hücreli arteritis için; eritrosit sedimantasyon hızı veya C-reaktif protein
seviyesi
OROFASİYAL AĞRI
GÖRÜNTÜLEME TETKİKLERİ
Görüntüleme yönteminin seçim kriterleri hastanın temel şikayetine, bireysel ihtiyaçlara ve klinik
muayene sonuçlarına dayanmalıdır.
Orofasiyal ağrı için en yaygın görüntüleme yöntemleri;
I. İki Boyutlu Görüntüleme Yöntemleri II. Üç Boyutlu Görüntüleme Yöntemleri
a. İntraoral radyografi
• Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT)
•Periapikal radyografi • Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (MDCT)
• Bitewing • Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)
• Oklüzal radyografi
b. Ekstraoral radyografi
• Panoramik radyografi
The International Classification of Orofacial Pain
(ICOP)
The International Classification of Orofacial Pain
(ICOP)
Orofasiyal Ağrıların Kaynağına Göre
Sınıflandırılması
• Somatik ağrı: Somatik sinirlerden kaynaklanan, ani başlayan, keskin, iyi

lokalize edilen ağrıdır (deri, mukoz membran, kemik, kas, eklem…).
• Nörojenik ağrı: Herhangi bir nöropati oluşturma şartı aranmaksızın

periferal sinir yaralanması ile ortaya çıkan ağrıdır
• Psikojenik ağrı: Anksiyete ve depresyon gibi psikolojik sorunlarda doku

hasarı olmadan ağrı varmış gibi algılanmasıdır.
Orofasiyal Ağrıların Kaynağına Göre
Somatik Ağrı
• Superfisyal somatik Deri, mukogingival

Yanıcı, iğne batar tarzda ve lokalize
• Derin somatik Muskuloskeletal Kas, TME, osseöz, periodontal

Visceral Pulpa, tb, kulak, göz, nörovasküler
Künt ve yansıyan
Orofasiyal Ağrıların Sebeplerine Göre
Lokal sebepler (Somatik) Nörojenik sebepler (Nöropatik) Psikojenik sebepler

• Dental • Trigeminal nevralji • Atipik odontalji
• Periodontal • Herpes zoster • Atipik fasiyal ağrı
• Oral mukoza • Post herpetik nevralji • Burning mouth sendromu
• Çeneler • Ramsay-Hunt sendromu
• Sinüsler • Bell’s palsy
Vasküler sebepler
• Tükrük bezleri • MS
• Migren
• Kulak • Intrakraniyal tümörler
• Periyodik migrenöz nevralji
• Göz • Causalgia
• Paroksismal fasiyal hemikrania
• Giant cell arteritis
• Sebebi bilinmeyenler
LOKAL SEBEPLER (SOMATİK)
Dental nedenler Periodontal nedenler
• Mine,dentin,pulpaya ait nedenler • Periodontal apse
• Perikoronal enfeksiyon • Periodontitis
• Oklüzal travma
• Gömülü dişler Oral mukoza hastalıkları
• Alveol kretlerinin rezorpsiyonu nedeniyle • Ülser
sinirlerin açığa çıkması • Erozyon
• Protezin sivri alveol kenarlarına yaptığı baskı • Yanma
• Yüksek yapılmış dolgular • Akut herpetik gingivostomatit
• Galvanik akım • ANUG
• Kandidiaziss
LOKAL SEBEPLER (SOMATİK)
Çeneler • Sinüs hastalıkları Göz hastalıkları
• Dry socket • Maksillar sinüzit • Hipermetropi
• Fraktür • Frontal sinüzit • Myopi
• Osteomyelitis • Maksillar sinüs tümörleri • Astigmatizm
• Kist & tümörler • Şaşılık
• Glokom
TME Tükrük bezi hastalıkları
• Primer TME ağrısı (Akut • Sialadenitis Kulak hastalıkları
ve kronik) • Akut bakteriyel parotidis • Otitis media
• Sekonder TME ağrısı • Viral hastalıklar
Artritis
Disk deplasmanı
Dejenaratif eklem hastalığı
Sublüksasyon
Miyofasiyal Ağrı Sendromu (MAS)
Bir veya birkaç kasta ve/veya bağ dokusunda bulunan ve tetik nokta denilen hipersensitif
noktalarla karakterize ağrı, kas spazmı, duyarlılık, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük ve
nadiren otonom disfonksiyon gibi semptom ve bulgularla seyreden bir kas iskelet sistemi
hastalığıdır
Semptomlar genellikle tetik noktadan uzak alana yansımaktadır

•Muskuloskeletal ağrıların en sık nedenlerinden
• Miyofasiyal ağrıların toplumdaki sıklığı %12
•Ağrı nedeniyle kliniklere başvuran hastaların %31’inde MAS
•Genel olarak muskuloskeletal sistem şikayetleri ile hekime
başvuran hastaların yaklaşık %30-50’sinde MAS bulunduğu
bildirilmişir.
Tetik nokta, herhangi bir iskelet kasının gergin bantı içinde bulunan,
kompresyonla ağrılı, palpasyon sırasında lokal seyirme yanıtı oluşturan yaklaşık
2-5 mm çapındaki fokal hassas noktalara denmektedir
Tetik noktalar tek bir

iskelet kasında olabileceği
gibi aynı anda birden fazla
kasta da bulunabilir
Primer miyofasiyal ağrı
• Çenelerde, yüzde, kulakta veya alın bölgesinde
•Akut
künt ağrı •Kronik
• Ağrının olduğu taraftaki kas bantları üzerinde
Sekonder miyofasiyal ağrı
lokalize hassas noktalar (tetik nokta)
•Tendonit ile ilişkili
• Tetik nokta palpe edildiğinde ağrıda artış
•Miyozit ile ilişkili
•Kas spazmı ile ilişkili
MAS ve tetik noktalar için diagnostik laboratuvar ve görüntüleme yöntemi olmadığından, tanı sadece
anamnez ve fiziksel muayeneye dayanmaktadır
• Hastaların en önemli yakınması ağrıdır

• Başlangıç zamanı ve şekli öğrenilmelidir
• Akut başlangıçlı bir ağrı ile beraber mekanik stresin detaylarının bilinmesi büyük olasılıkla tutulan kası
tanımaya yardım eder
• Yavaş başlangıç genellikle kasların kronik zorlanmasına, viral enfeksiyona, viseral hastalığa ya da
psikojenik strese bağlı olarak görülmektedir
• Hastalar primer olarak kaslarının tutulduğunun farkında değildirler
• Baş ağrısı, eklem ağrısı, sırt ağrısı veya kalça ve alt ekstremitelerde siyatalji benzeri ağrıdan yakınırlar
MAS’nin etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır.
MAS’ye neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme
veya tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere;
genetik etkenler,
yorgunluk ve
stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır.
Tedavide ilk basamak doğru tanı koymaktır.

MAS Tanı Kriterleri
Major Kriterler Minör Kriterler
1. Bölgesel ağrı şikayeti 1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile
2. Tetik noktadan belirli bir alana klinik ağrı şikayeti ve/veya duyusal
yansıyan ağrı ve duyusal değişiklik değişikliğin ortaya çıkması
3. Erişilebilen kaslarda palpa edilebilen 2. Gergin banttaki duyarlı noktanın
gergin bant palpasyon ve iğnelenmesiyle lokal
4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı seyirme yanıtı
hassasiyet 3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya
5. Ölçülebilen hareket açıklığının kasın gerilmesi ile ağrının azalması
azalması
MAS klinik tanısı için 5 major ve en az 1 minor kriter gereklidir
Tedavi için birçok modalite kullanılabilir.
Bu amaçla: Ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün kazanılması, etkilenmiş kasla ilgili
eklemin uygun postürü ve tam hareket açıklığı sağlanmaya çalışılır.
MAS tedavisinde değişik non-invazif ve invazif teknikler mevcuttur.

Non-invazif teknikler; İnvazif teknikler;
• transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), • lokal anestezik tetik nokta enjeksiyonu,
• lazer, • botulinum toksin tetik nokta enjeksiyonu,
• germe ve sprey tekniği, • kuru iğneleme,
• egzersiz, • akupunktur
• ultrason,
• yüzeyel ısı uygulaması (sıcak paket-hot pack),
• masaj,
• iskemik kompresyon
• farmakolojik ajanlar
PSİKOJENİK SEBEPLER
ATİPİK ODONTALJİ (FANTOM DİŞ AĞRISI)
Atipik diş ağrısı, dişhekimlerinin nadir de olsa karşılaşabileceği kronik

ağrılardan birisidir. Hastalar herhangi bir klinik ve radyolojik bulgu olmadan
diş ya da diş boşluğunda ağrı şikayeti ile diş hekimlerine başvurabilirler.
• Atipik odontalji sık sık yanlış tanı alan bir durumdur ve sıklıkla diş
çekimi ve endodontik tedavi gibi gereksiz diş tedavilerine yol açar.
• Bu tedaviler genellikle ağrıyı kötüleştirir.
• Etyolojisinde nöropatik bir durum varlığı iddia edilmektedir.

• Hastaların % 66’sında depresyon ve kişilik bozukluğu duruma eşlik eder
• En çok kabul edilen teori; periferal veya santral sentisizasyonun hiperaljezi
ve allodiniye sebep olmasıdır.
KLİNİK ÖZELLİKLERİ
• Kadın > Erkek

• 40-50 yaş
• Sebebi olmayan, sürekli, künt ağrı
• Unilateral
• Genellikle tek odaklı, çok nadiren birden fazla bölgede
• Her gün 2 saatten uzun süren ve toplamda 3 aydan uzun süren ağrı
• Sebebi olmayan diş ağrısı
• Endodontik tedavi sonrası veya diş çekimi sonrası geçmeyen diş ağrısı
• Endodontik tedavi veya diş çekimi sonrası da başlayabilen ağrı
• Tedavi sonrası bir süre ağrı olmayabilir
• Genellikle işlem sonrası 1 ay içinde başlayan ve 3-4 aydan uzun süren ağrı
• Bir veya bir grup dişte yapılan perküsyon veya vitalite testinin normal cevap vermesi, radyografi ve
labaratuvar bulguları negatif
• Uyku etkilenmez
TEDAVİSİ
• Atipik odontaljinin tedavisi diğer nöropatik durumların tedavisine benzer. Trisiklik
antidepresanlar, tek başına veya fenotiyazinler ile birlikte, iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir.
ATİPİK FASİYAL AĞRI
Nevralji karakterinde olmayan ve fiziksel bulgu vermeyen persistan fasiyal ağrıdır.
Günlük olarak ortaya çıkar ve günün büyük bir kısmında devam eder
Yüzün tek bir noktasında başlayıp

maksilla, mandibula ve diğer yüz
ve boyun bölgelerine yayılır
ATİPİK FASİYAL AĞRI
• Kadın > Erkek (19:1) • Yorgunluk ve stres ile artar
• En sık maksilla ve dil • Yeme-içme etkilemez
• Kronik, aralıklı, künt ağrı • Analjeziklere kötü cevap
• Hasta ağrıyı lokalize edemez • Duygu durum bozukluğu, histeri sıktır
Nöroloji konsültasyonu
BURNING MOUTH SYNDROME (YANAN AĞIZ SENDROMU)
Burning Mouth Sendromu (BMS), çoğu kez tat değişiklikleri, kserostomi ve sürekli yanma hissi ile
karakterize kronik bir ağrı hastalığıdır.
• En sık dil ve diğer orofaringeal

yapılar
• Yetişkin popülasyonunun
prevalansı % 0.7 ile% 15 arasında
Kadın > Erkek (5:1)

Menopoz veya menopoz sonrası kadınlarda çok sık rastlandığından, başlangıcının hormonal faktörlerle ilgili
olabileceği düşünülür
Hastaların% 44-% 92’ sinde anksiyete veya depresyon vardır.
Yerel faktörler;
• Uygun olmayan protezler,
• fusospiroket ve kandida enfeksiyonu
Sistemik faktörler;
• Demir, folik asit, Vit B12 eksikliği,
• teşhis edilmemiş DM
• Yanıcı karakterde oral ağrı veya dizestezi
• Oral mukoza normal görünümde
• En az 3 ay boyunca aralıklı ağrı
• Ağrı 12 yıla kadar sürebilir
• Ağrı gece uykudan uyandırmaz
• Yeme-içme ile ağrı azalabilir
• Kserostomi ve tükrük fonksiyonun yetersiz olması sıklıkla eşlik eder
TEDAVİ
BMS etiyolojisinin çok faktörlü olması nedeni ile tıp ve diş hekimliğinin çeşitli alanlarından uzmanların işbirliğini
gerektirir.
Tüm potansiyel lokal ve sistemik nedensel faktörleri ve sendromun primer mi yoksa sekonder mi olduğunu
belirlemektir.
Lokal etiyolojik faktörlerin ortadan kaldırılması;
• Fungal ve bakteriyel oral enfeksiyonlar,
• elektro-galvanik akıma bağlı irritasyonun,
• uygun olmayan dental uygulamaların,
• oklüzal fonksiyon bozukluğunun tedavisi yer alır.
Sistemik faktörlerin ortadan kaldırılması;
• DM,
• beslenme yetersizlikleri gibi sistemik hastalıkların tedavisinin yapılması gerekmektedir.
TEDAVİ
• Primer BMS’ de, tedavi esas olarak semptomatiktir.

• Lokal ve sistemik analjezikler (lidokain hidroklorür, benzokain, benzidamin)
• Papatya ve keten tohumlarından oluşan ve jeller, merhemler ve aerosoller formunda olan
kaplama özelliklerine sahip topikal maddeler kullanılabilir.
• Kserostomide, laktoferrin ve laktoperoksidaz gibi doğal tükürükte mevcut olan
karboksimetilsellüloz ve enzimler içeren bazı topikal nemlendirme ajanları
• Antidepresanlar
Kesin tedavisi yok

VASKÜLER SEBEPLER
MİGREN
Genellikle değişik süre,frekans ve şiddetle arka arkaya

gelen başağrısı krizleriyle belirlenen bir bozukluktur
VASKÜLER SEBEPLER
MİGREN
Krizler çoğunlukla unilateraldir ve anoreksi, kusma ve bulantı ile beraber görülür. Ayrıca krizlerle birlikte emosyonel
gerginlik hali de mevcuttur.
•Kadın > Erkek

•Şiddetli ve kalıcı ağrı (4-72 sa)
•Ağrı genellikle unilateral
•Çeşitli stimuluslar; çikolata ve muz gibi bazı gıdalar,alkol,stres,hormonal değişiklik,kontraseptif haplar ,gürültü
bulantı, fotofobi, fonofobi
•Baş ağrısından önce sinek uçuşması,görme bozuklukları,bulantı,kusma
VASKÜLER SEBEPLER
MİGREN
• Auralı ve aurasız olmak üzere 2 tiptir

• Aurasız migrende prodromal belirtiler yoktur ve çok yüksek ihtimalle
unilateraldir
• TMD, migren gelişme potansiyeli bulunan (migraine-prone) hastalarda migren

oluşumunu indükleyebilir
• CT ve MRI- intrakraniyal lezyonları dışlama
VASKÜLER SEBEPLER
MİGREN
1. Prodrom safhası
•Ağrıdan önce görme alanı belirtileri: Parlak noktalar, halkalar ve geometrik şekiller
•Kulak uğultusu, geçici sağırlık, koklama ve tatma halusinasyonları
•Psişik belirtiler, davranış değişikliği, anksiyete belirtileri ve irritablite
2. Baş ağrısı safhası
•Baş ağrısı- başlangıçta tek taraflı - bir süre sonra diğer taraf
•Başlangıçta zonklayıcı
•Çoğunlukla gün doğuşundan batışına kadar bir gün
•Işık ve ses ile artar
•Kranyum yüzeyel arterlerine ve a. karotis üzerine parmakla bası – ağrı hafifler
3. Terminal safha
•Yerini künt ve devamlı bir ağrıya bırakır.
•Bulantı artar ve şiddetli kusmalar
•Aşırı terleme ve poliüri
•Genellikle uyku ile sonlanır
VASKÜLER SEBEPLER
PERİYODİK MİGRENÖZ NEVRALJİ (KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI)
• Etyolojisinde internal maksillar arterin dallarının gangliyon üzerinde yarattığı

kompresyon vardır
• Genç yetişkinleri etkiler (20-40 yaş)
• Erkek > Kadın
• Stres ve alkol atağı tetikleyebilir
VASKÜLER SEBEPLER
PERİYODİK MİGRENÖZ NEVRAJİ (KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI)
• Unilateral, paroksismal
• Künt ağrı veya yanıcı karakterde baş ağrısı
• Migrenin aksine ağrı daha çok gece görülür
• Uykudan uyandırabilecek nitelikte (ayırıcı tanı)
• Ağrı hızlı başlar ve kısa sürer (30 dk- 2 sa)
VASKÜLER SEBEPLER
PERİYODİK MİGRENÖZ NEVRAJİ (KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI)
• Ataklar her gece aynı saatte ortaya çıkar

(alarm clock waking)
• Daha sonra remisyon zamanları seyrekleşir
(küme tipi)
• Nazal blokaj
• Göz yaşı
• Migrenin aksine bulantı, görme bozukluğu
ve tetik nokta yoktur
VASKÜLER SEBEPLER
GIANT CELL ARTERİTİS (KRANİYAL / TEMPORAL ARTERİTİS)
Arteriyel iskemi sonucunda temporal veya frontal bölgede ağrı oluşumu
• Temporal arter oklüde, nabızsız veya kalınlaşmış
• Kadın > Erkek
• 60 yaş
VASKÜLER SEBEPLER
GIANT CELL ARTERİTİS (KRANİYAL / TEMPORAL ARTERİTİS)
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Temporal veya frontal bölgelerde şiddetli, unilateral ağrı

• Çiğneme kasında meydana gelen iskemi sebebiyle çiğneme sırasında ağrı
• Temporal ve frontal deri palpasyonda hassas
• Letarji, kilo kaybı, güçsüzlüğe sebep olabilir
• Tek taraflı görme kaybı görülebilir
SEBEBİ BİLİNMEYEN AĞRILAR
• İskemik kalp hastalığı

• Akciğer kanseri
• Malign hipertansiyon
• Tümör KIBAS
OROFASİYAL
AĞRI
• Kemik metastazı
• Paget
Lateral faringeal duvarı etkileyen karsinomun

• Trotter sendromu
orofasiyal ağrıya sebep olması
NÖROLOJİK SEBEPLER (NÖROPATİK)
• Trigeminal nevralji
• Herpes zoster
• Post herpetik nevralji
• Ramsay-Hunt sendromu
• Bell’s palsy
• MS
• Intrakraniyal tümörler
• Causalgia
BELL’S PALSY (BELL PARALİZİ)
Bell paralizi akut gelişen bir fasiyal nöropatidir

EPİDEMİYOLOJİ
• Kadın = Erkek
• Her yaşta görülebilmesine rağmen orta yaş ve yaşlılarda daha sık
• Populasyonda her yıl 11-40 / 100.000

ETYOLOJİ
Herpes simplex virüs-Tip-1
Fasiyal sinir kompresyonu
Otoimmünite
HSV-1 (Periferik sinirlere nörotropik) Mukokutanöz yol ile vücuda girer ve

Kraniyal, dorsal kök ve otonomik gangliyonlara yerleşir
İntraaksonal dejenerasyon Konağın hayatı boyunca gangliyonlarda kalır
KLİNİK BULGULAR
• Fasiyal sinir duyu, motor ve parasempatik lifler içerdiği için klinik bulgular bu
duruma uyum gösterir.
• Etkilenen tarafta göz kapağı ve dudak köşesi aşağı düşer ve nasolabial katlantı
kaybolur.
• Unilateral fasiyal kaslardaki güçsüzlüğe fasiyal bölgede hissetmede değişiklik,
postauriküler ağrı ,hiperakuzis ve boyun ve mastoid bölgede ağrı eşlik edebilir.
• Sekonder parasempatik etki olarak salivasyon ve lakrimasyonda azalma gözlenir
• Fasiyal güçsüzlüğün maksimum sınıra ulaştığı zaman 48-72 saatlerdir
TEDAVİ
• Akut tedavi Prednizon 50 mg x 10 gün veya
KS + asiklovir
• Diş hekimliği O.o sfinkter fonksiyonunu kaybeder

Çiğneme sırasında yanak ve dudak ısırılır ülserler
Yumuşak diyet
Molarların bukkal bölgesinde ısırmayı önleyici apareyler
• Göz bakımı Gözün kapatılması ve yapay göz yaşı ile lubrikasyon
• Fizyoterapi
• Sinekinezis BTX-A
• Fasiyal reanimasyon
KRANIOFASIYAL NEVRALJİLER
1. Trigeminal nevralji (V)
2. SSS kaynaklı sekonder nevralji (V)
3. Fasiyal travma kaynaklı sekonder trigeminal nevralji (V)
4. Akut herpes zoster (V)
5. Postherpetik nevralji (V)
6. Geniculate nevralji /Ramsay-Hunt sendromu (VII)
7. Glossofaringeal nevralji (IX)
8. Superior laringeal nevralji (X)
9. Oksipital nevralji
10.Hipoglossal nevralji (XII)
11. Tolosa-Hunt sendromu
12.SUNCT sendromu
13. Raeder sendromu
TRİGEMİNAL NEVRALJİ
• ‘Tic douloureux ‘, ‘intihar hastalığı’, ‘delirten hastalık’

•Genellikle tek taraflı, ani, kısa süreli ve çok şiddetli
• Anksiyete, depresyon, uykusuzluk gibi mental etkileri vardır
EPİDEMİYOLOJİ
• Görülme olasılığı % 0,16-0,3
• Populasyonda her yıl 12-26 / 100.000
• Kadınlarda %60, erkeklerde %40
• Ortalama yaş 53-57

SINIFLAMA
İdiyopatik trigeminal nevralji (%10) Sebebi açıklanamayan trigeminal nevralji
Klasik trigeminal nevralji (%75) Trigeminal sinir kökünde MRI bulguları veya cerrahi sırasında
gözlenen morfolojik değişimlerle birlikte vasküler kompresyon varlığı (sup. serebellar a.)
Sekonder trigeminal nevralji (%15) Serebellopontin açıda tümör varlığı, arteriyovenöz malformasyon
veya MS’e bağlı olarak gelişen nevraljiler
İdiyopatik ve klasik tirigeminal nevraljiler ağrı fenotipine göre 2 alt gruba ayrılır;
• Sadece paroksismal ağrı görülenler
• Devamlı ağrı görülenler

PATOFİZYOLOJİ
• Trigeminal sinir kökünde kompresyon varlığı sonucu Schwann hücresi
myelinizasyonu yerini santral oligodendroglia myelinizasyonuna bırakır.
Demiyelinize olan afferentler daha uyarılabilir hale gelir ve ektopik impulslar
oluşturur Spontan ağrı
• Demiyelinize olan Aβ ve AƔ sinir fibrilleri Provoke ağrı
• İdiyopatik TN ‘de ise nöronal voltaj bağımlı iyon kanallarında mutasyon,

nöral enflamasyon, beyin sapının non-spesifik ve MS’e bağlı olmayan
lezyonları
DİAGNOZİS
ICHD-3
Trigeminal sinirin dallarınından bir ya da birden fazla dalın inervasyon alanında ortaya çıkan, herhangi bir uyaran ile tetiklenen,
tekrarlayıcı, unilateral, elektrik çarpması şeklinde çok şiddetli ağrı bulguları gözlenen bir nevraljiform hastalıktır.
Kriterler
1. Trigeminal sinirin bir veya birden fazla dalının inerve ettiği alanlarda görülen, paroksismal, unilateral, fasiyal ağrı,
2. Radyoterapi hikayesi olmaması,
3. Ağrı karakteri;
• Ani başlayan ve 1 sn ile 2 dk arasında süren ağrı
• Aşırı şiddetli
• Keskin ve elektrik çarpması şeklinde tarif edilen
• Tetik noktalara dokunma ile stimulasyon

TRİGEMİNAL SİNİR
Nervus ophtalmicus; Nervus maxillaris;
•Üst göz kapağı ve konjuktiva •Temporal bölge ön tarafı
•Frontal sinüs mukozası •Alt göz kapağı
•Lacrimal bez •Burun kenarı
•Gözün lateral köşe derisi •Üst dudak
•Burun kanatları ve ucu derisi •Üst çene dişleri, diş etleri ve
•Alın ve kafa derisi yumuşak dokuları
•Burun boşluğu mukozasının
Nervus mandibularis; büyük bir kısmı
•Alt çene, yanak, dudak, alt çene dişleri, diş etleri ve dilin 2/3 ön •Sert ve yumuşak damak
kısmı •Tonsilla ve farenks bölgesi
•Dış kulak yolu, tragus, timpanik zar •Maxillar sinüs mukozası
•Parotis bezi
•TME bölgesi, deri ve mukozası ile temporal kemik bölgesi
•Çiğneme kasları
KLİNİK BULGULAR
Trigeminal sinir kökünden kaynaklanmasına rağmen ağrılar genellikle maksillar ve mandibular
dalların inervasyon alanlarında gözlenir
İntraoral ve ekstraoral ağrı
Lakrimasyon eşlik edebilir
Ağrı karakteri;
• Ani başlayan ve 1 sn ile 2 dk arasında süren ağrı
• Aşırı şiddetli
• Keskin ve elektrik çarpması şeklinde tarif edilen
• Tetik noktalara dokunma ile stimulasyon

KLİNİK BULGULAR
Klasik ve sekonder trigeminal nevralji semptomları birbirine benzer
Sekonder TN
• Daha genç hastalarda
• Yüzün bir bölümünde his kaybı daha sık
• Bilateral ağrı daha sık
TN’nin 3 tipini klinik olarak ayırt etmek zordur. MRI ile serebellopontin kitleler ve MS bulguları
tanıya yardımcı olur
KLİNİK BULGULAR
Ağrı, herhangi bir mekanik uyaran ile tetiklenebilir
• Dokunma, konuşma, çiğneme, diş fırçalama, yüz yıkama…
Çoğu hastada birden fazla tetikleyici faktör vardır
Tetik noktaların en çok görüldükleri bölgeler;
• Nazolabial bölge, alt ve üst dudak, çene ucu, yanak, gingiva
• Genellikle hem ekstraoral hem de intraoral tetik noktalar bulunur

KLİNİK BULGULAR - TETİK NOKTALAR
KLİNİK BULGULAR
Provoke ağrıların yanında spontan ağrılar da hastaların % 68-98’ inde görülür
Ağrı genellikle 0,5 sn - 2 dk arasında sürer. Ancak bazı hastalarda 2-10 dk’ya kadar uzayabilir
Ağrı krizlerinin sıklığı kişiye göre değişkenlik gösterir
Günde 1-2 ağrı atağı ile yüzlerce ağrı atağı görülebilir
Genellikle ağrı krizleri arasında ağrısız refraktör period görülür
Genellikle aylar veya yıllar boyunca sürebilen ağrının görülmediği remisyon dönemi mevcuttur
TEDAVİ
Teşhis
Hasta hikayesi,
Diagnostik kriterler,
Fizyolojik ve nörolojik muayene,
Klinik testler (ECG, kan testleri, beyin ve beyin sapı MRI)

TEDAVİ
Odontojenik kaynaklı ağrının eliminasyonu
Farmakolojik tedavi öncesi
• Psikiyatrist (anksiyete ve depresyon)
• Diş hekimi (Tüm dental etkenlerin eliminasyonu, diş fırçalamanın ağrıya sebep olmasına bağlı olarak kötü ağız hijyeni)
Akut ağrı ataklarının durdurulması/azaltılması
Farmakolojik tedavi
Cerrahi tedavi
Takip
Akut Ağrı Ataklarının Durdurulması
Akut ağrı atakları yüksek frekansta çok şiddetli ağrılar ile karakterizedir
Yeme-içme ağrı ataklarını tetikleyebildiği için dehidratasyon ve anoreksi görülebilir
Tedavi;
• Rehidratasyon
• Tetik noktalara lidokain enjeksiyonu
• IV fosfopentoin veya lidokain enjeksiyonu

Farmakolojik Tedavi
Başlangıç Devam dozu
Karbamazepin (200-400 mg / 200-1800 mg)
Oksakarbazepin (300-600 mg / 300-2700 mg)
Lamotrigin (25 mg / 25-800 mg)
Gabapentin (300 mg, / 300-3600 mg)
Pregabalin (150 mg / 150-600 mg)
Baklofen (10 mg / 5-100 mg)
Fenitoin (5mg/kg / 50-500 mg)
BTX-A (25-100 U / 25-195 U)

Farmakolojik Tedavi
European Academy of Neurology;
Cerrahi öncesi farmakolojik tedavilerin uygulanması önerilir
• Karbamezapin
• Karbamezapin - Oksakarbazepin kombinasyonu
• Karbamezapin - Oksakarbazepin - Gabapentin kombinasyonu
• Karbamezapin - Oksakarbazepin - Pregabalin kombinasyonu
• Karbamezapin - Oksakarbazepin - Lamotrigin kombinasyonu
• Ağrıda azalma yoksa cerrahi tedavi

Minimal İnvasiv, Alternatif Cerrahi Tedaviler
Lidokain enjeksiyonu
Streptomisin - lidokain kombinasyonu
Bupivakainin ağrı pompası ile uygulanması
Alkol enjeksiyonu
Cerrahi Tedavi
•Mikrovasküler Dekompresyon
•Parsiyel Duyu Rizotomisi
•Perkütanöz Radyofrekans Termokoagülasyonu
•Perkütanöz Gliserol Gangliosizi
•Perkütanöz Balon Mikrokompresyonu
•Gamma Knife Radyocerrahi
•Cyberknife Radyocerrahi
•Kriyoterapi
•Periferal Alkol Blokajı
•Periferal Nöroktomi
•Periferal Gliserol Enjeksiyonu
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavilerin başarıları;
Mikrovasküler dekompreson > Balon kompresyon > Gamma knife surgery >
Radyofrekans termokagülasyon > Periferal gliserol enjeksiyonu
Mikrovasküler Dekompresyon
Klasik TN tedavisinde ilk cerrahi seçenek
Trigeminal sinire kompresyon yapan vasküler yapı ile sinir arasına sünger benzeri bir materyal
uygulayarak sinir üzerindeki baskıyı azaltmak amaçlanır
Çalışmalarda 3-11 yıllık takiplerde %62-89 başarı oranı

Cerrahi Tedavi
• Parsiyel Duyu Rizotomisi (PDR): Genellikle MVD ile birlikte veya MVD operasyonu sırasında sinir basısına
rastlanmayan durumlarda uygulanır. Sinire ait duyu dallarının bir kısmı kesilerek ağrının hafifletilmesi
amaçlanır.
• Perkütanöz Radyofrekans Termokoagülasyonu: Yanak bölgesinden bir iğne yardımıyla girilerek foramen ovaleye
ulaşılması ve gangliona elektrik impulsu gönderilerek, oluşan ısı yardımıyla sinirlerin ağrı taşıma eşiğinin
yükseltilmesi amaçlanır
• Perkütanöz Gliserol Gangliolisizi (GR): Bu prosedür bir lumbar ponksiyon iğnesi yardımıyla, fluoroscopic MR
görüntü desteği altında ve foramen ovale yoluyla trigeminal sinir bölgesine girilerek gliserol enjekte edilmesine
dayanmaktadır.
• Perkütanöz Balon Mikrokompresyonu: Floroskopi görüntüleme yöntemi kontrolü altında, fogarty balonlu
kateter ile foramen ovaleden trigeminal ganglion bölgesine ulaşılarak, suda çözünebilen bir kontrast ajanla,
kataterin ucundaki balonun şişirilerek bölgeye basınç uygulanmaktadır.
Cerrahi Tedavi
•Gamma Knife Radyocerrahi (GKRC)
•Cyberknife Radyocerrahi (CKR)
•Kriyoterapi
•Periferal Alkol Enjeksiyonu
•Periferal Nöroktomi (PN)
•Periferal Gliserol Enjeksiyonu

GLOSSOFARİNGEAL NEVRALJİ
Glossofaringeal nevralji, glossofaringeal sinirin ve vagusun
duyu dallarının inerve ettiği alanlarda görülen nevraljidir.
Glossofaringeal sinirin hiperaktivasyonuna bağlı olarak

gelişir
TN’ye göre çok daha az görülür

PREVELANS
Popülasyonda her yıl 8 / 1.000.000
Kadın > Erkek
Daha çok sol tarafta lokalize

SINIFLANDIRMA
Ağrı karakterize göre;
• Klasik GFN (epizodik ağrı)
• Semptomatik GFN (devamlı ağrı)
Lokalizasyona göre;
• Kulak ve çevresi
• Orafaringeal GFN (Maksillofasiyal bölge ve boyun çevresi)

SINIFLANDIRMA
Genellikle beyin sapındaki sinir köküne vasküler kompresyon sonucu
Sekonder GFN
Kafa tabanı fraktürü, penetran yaralanma, radyasyon sonrası, neoplazm, enfeksiyon, vasküler
malformasyon, cerrahi sonrası, demyelinizasyon (MS), Eagle sendromu
Sekonder GFN’ye genellikle ağrı duyulan bölgede uyuşukluk da eşlik eder

KLİNİK BULGULAR
Saniyeler veya dakikalar boyunca süren, paroksismal, fasiyal ağrı
Ağrı, unilateral, keskin, şiddetli ve ani başlayan karakterde
Ağrı, dilin posterioruna, farinkten mandibulanın internal yüzeyine ve tonsiller

fossaya yayılır
Ağrı, yutkunma, çiğneme, konuşma, öksürme, esneme, çenenin lateral

hareketlerinde, başın ani hareketlerinde, periodonsuyuma ve kulağa dokunma ile
tetiklenebilir
TEDAVİ
Farmakolojik tedavi Karbamezapin, gabapentin, pregabalin

birinci basamak tedavidir
Vit B12, paroksetin, sertralin yardımcı
Ağrı geçmez ise Baklofen ve dekstrometopran

TEDAVİ
• Sinir bloğu %2 lignokain veya % 0,5 lidokain, steroidler, ketamin,

fenol, gliserol, alkol
• Cerrahi tedavi Mikrovasküler dekompresyon ve sinir kökünün rizotomisi en iyi

cerrahi tedavi seçenekleri
MVD ile % 76 başarı
• Direkt cerrahi nörotomi, perkütanöz radyofrekans rizotomi, açık trigeminal

traktomi veya nükleotomi, nükleus kaudalis operasyonları
AKUT HERPES ZOSTER
Maksillofasiyal bölgedeki sinirlerde tutulum gösteren ve nörite sebep olan
akut bir enfeksiyondur
Trigeminal sinirin oftalmik dalı en sık etkilenir
Yanıcı ve batma şeklinde ağrı gözlenir
Enfeksiyon genellikle spontan iyileşir
Antiviraller, topikal anestezikler ve anestezik bloklar fayda sağlar

POSTHERPETİK NEVRALJİ
Geçmiş herpes zoster enfeksiyonuna bağlı olarak gelişen nevraljiform bir hastalıktır
Herpes Zoster’in tutulum gösterdiği sinirlerin inervasyon alanları boyunca kalıcı,

yanma tarzında ağrı ve hiperesteziler gözlenir
Ağrı, Herpes Zoster enfeksiyonunda görülen akut ağrı ataklarındaki ağrının daha
şiddetli olanıdır
Herpes Zoster enfeksiyonu sonrası %10 oranında görülür, ancak yaş arttıkça
görülme sıklığı da artar
KLİNİK BULGULAR
•Birkaç haftadan birkaç aya kadar devamlı ağrı
•Ağrıya, deride yanma, terleme ve dizesteziler eşlik eder
•Herhangi bir mekanik temas ile tetiklenebilir
•Ağrı, diğer nevraljiler ile karşılaştırıldığında daha azdır, ancak hastaların temel şikayeti ağrının sürekli olması ve hiç
geçmemesidir.
•Yıllar sürebilir ve genellikle spontan iyileşir
•Trigeminal sinir etkilendiğinde genellikle oftalmik dal tutulumu gösterir, ancak maksillar ve mandibular dallarda
da görülebilir
•Fasiyal sinir de etkilenebilir

TEDAVİ
Herpes Zoster sırasında antiviral ajanların kullanılması görülme insidansını düşürür
Farmakolojik tedavi
• Birinci basamak tedavide trisiklik antidepresanlar
• Antiepileptikler
• Amitriplin
• Kapsikain • Lidokain içeren topikal bantlar (Lidoderm patch)
• Gabapentin • Cerrahi tedavi
• Oksikodon
• İntratekal metilprednizolon, gama knife surgery
SUPERİOR LARENGEAL NEVRALJİ
Thyroid kıkırdak, priform sinüs, kulak ve mandibula angulus bölgesine yayılan, unilateral,
paroksismal, bıçak saplanır tarzda ağrıların görüldüğü nevraljidir.
Populasyonda her yıl 0,5 / 1.000.000
Ağrı genellikle şiddetlidir ve saniyeler veya dakikalar boyunca gözlenir
Konuşma, yutkunma, öksürme, esneme veya sinirin larinks içerisine ulaştığı noktada meydana
gelen herhangi bir uyarı ile tetiklenebilir
Tedavisinde TN’de kullanılan medikasyonların yanında tekrarlanan sinir blokları ve nörotomi

uygulanabilir
GENİCULATE NEVRALJİ
Kulak, timpanik membran ve kulak ve mastoid proces arasındaki deri
bölgesinde, şiddetli, keskin, elektrik çarpması karakterinde ağrıların
görüldüğü nevraljidir.
Glossofaringel nevraljinin bir varyasyonu olduğu da düşünülmektedir
Populasyonda her yıl 3 / 10 000 000
Gözlenen semptomlar Herpes Zoster enfeksiyonu sonrası ortaya çıkarsa

Ramsay Hunt sendromu olarak adlandırılmaktadır
SPHENOPALATİN NEVRALJİ (MİGRENÖZ
NEVRALJİ)
• Etyolojisinde internal maksillar arterin dallarının gangliyon üzerinde yarattığı

kompresyon vardır
• Genç yetişkinleri etkiler (20-40 yaş)
• Erkek > Kadın
• Stres ve alkol atağı tetikleyebilir
OKSİPİTAL NEVRALJİ
Greater oksipital siniri içeren nevralji benzeri
sendromdur.
Ağrı, suboksipital bölgeden başlayarak kafatasının

posterioruna ve lateraline yayılım gösterir
Yanma ve zonklama tarzında görülen devamlı ağrı
Ard arda gelen ağrılar

TOLOSA HUNT SENDROMU
Oküler ve perioküler bölgede unilateral ağrı epizodları ile karakterize

bir sendromdur
Genellikle ağrıya oculomotor sinir ve fasiyal sinirin 1. dalında parezis

eşlik eder
SUNCT SENDROMU
Konjuktival enfeksiyonun eşlik ettiği, oküler veya perioküler
bölgede ortaya çıkan, kısa süreli, unilateral, yanma ve elekrik
çarpması şeklindeki nevraljiform ağrı ile karakterize bir
sendromdur.
Ağrı genellikle 1 dk’da sonlanır
1998’de tanımlanmasından beri literatürde sadece 24 vaka

rapor edilmiştir
RAEDER SENDROMU
Oküler veya perioküler bölgede, devamlı yanma tarzında ağrıların

görüldüğü sendromdur
KOMPLEKS REJYONEL AĞRI SENDROMLARI (CRPS)(CAUSALGİA)
Doku hasarı sonrası sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı olarak

devamlı, hareketle veya stresle artan ve yanma tarzında ağrıların
görüldüğü sendromdur.
KAYNAKLAR
1. Fonseca, R. J., Marciani, R. D., & Turvey, T. A. (2009). Oral and maxillofacial surgery. St. Louis, Mo: Saunders/Elsevier.
2. Miloro, M., & Peterson, L. J. (2012). Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery.
3. Shelton, CT: People's Medical Pub. House-USA.Eviston TJ, Croxson GR, Kennedy PG, Hadlock T, Krishnan AV. Bell's palsy: aetiology, clinical features and
multidisciplinary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Dec;86(12):1356-61.
4. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Trigeminal Neuralgia. N Engl J Med. 2020 Aug 20;383(8):754-762.
5. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, Hodaie M, Leal PRL, Nurmikko T, Obermann M, Cruccu G, Maarbjerg S. Advances in diagnosis, classification,
pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020 Sep;19(9):784-796.
6. Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, Scholz J, Sindou M, Svensson P, Treede RD, Zakrzewska JM, Nurmikko T. Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic
grading for practice and research. Neurology. 2016 Jul 12;87(2):220-8.
7. Maarbjerg S, Di Stefano G, Bendtsen L, Cruccu G. Trigeminal neuralgia - diagnosis and treatment. Cephalalgia. 2017 Jun;37(7):648-657.
8. Kilpatrick SR. Craniofacial neural disorders: a guide for diagnosis and management. Cranio. 2004 Oct;22(4):304-13.
9. Khan M, Nishi SE, Hassan SN, Islam MA, Gan SH. Trigeminal Neuralgia, Glossopharyngeal Neuralgia, and Myofascial Pain Dysfunction Syndrome: An Update. Pain Res
Manag. 2017;2017:7438326.
berkay.tokuc@kocaeli.edu.tr
ALTERNATİF CERRAHİ
TEDAVİ YÖNTEMLERİ

ALTERNATİF CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Lazer
Piezocerrahi
Kriyocerrahi
Elektrocerrahi
LAZER
•Laser sözcüğü, radyasyonun uyarılmış emisyonu ile ışığın

güçlendirilmesi anlamına gelen "Light Amplification by
Light Stimulated Emission of Radiation" kelimelerinin baş
Amplification harflerinden oluşur.

•Yüksek yoğunlukta sanal olarak birbirine paralel,
Stimulated
monokromatik (tek dalga boyunda) ve fotonlar arasında
Emission zamansal ve uzaysal uyumluluğun mevcut olduğu
Radiation (koherens) elektromanyetik radyasyon üreten bir alettir.
LAZER
•İlk cerrahi lazeri 1960 yılında Maiman yapmıştır.
•Bunu takip eden üç sene içerisinde argon, karbondioksit (CO2 ) ve
neodmiyum:yitrium-aliminyum garnet (Nd:YAG) laserleri yapılmış ve halen tıpta
yaygın olarak kullanılmaktadır.

LAZER
•Lazerin oral ve maksillofasiyal cerrahide kullanımı 1970 yılların
sonuna rastlamaktadır.
Cerrahi lazerin avantajlarının olduğunu bilinmesine rağmen fiyatının yüksek olması, tam
anlamıyla güvenilir olmaması, lazerle yapılan operasyonlarda cihaza bağlı
komplikasyonlar görülmesi sonucu oftalmoloji ve dermatoloji dalları dışında lazerin
kullanımını kısıtlamıştır.
LAZER
Işık, hem dalga hem de partikül olarak olarak davranabilen elektromanyetik bir enerjidir.
Görünür ışık pek çok renk içermektedir; lazer ışığı ise tek renktedir.
Aynı dalga boyu, aynı faz, aynı renk ve aynı yönde paralel foton akımı oluşmaktadır.
LAZER
LAZERİN DOKUDAKİ ETKİLERİ
• Yansıma
• Absorbsiyon
• Transmisyon
• Saçılma
LAZER
LAZER IŞINININ OLUŞUMU
Lazer temel olarak, optik boşluk içerisinde birbirine tamamen paralel olarak
yerleştirilmiş bir ucunda tam, diğer ucunda kısmen yansıtıcı ayna bulunan ve aktif
maddenin atomları uyaran bir enerji kaynağından oluşur.
Aktif madde katı, sıvı veya gaz şeklinde bulunabilir.

Uyarıcı ışık aktif maddenin atomlarını uyararak harekete geçirir.
Kısmen yansıtıcı aynadan geriye dönen atomlar diğer atomları hareket geçirir ve
durum tekrarlanır.
LAZER
•% 10-15 geçirgen olan aynadan çıkan ışın bir lensten geçirilerek tek noktada odaklanır.
•Farklı lazer tipleri, atomik, moleküler, iyonik yapılarından ve farklı enerji
seviyelerinden dolayı karakteristik dalga boyunda ışın yayarlar.

LAZER
LASER TİPİ DALGA BOYU

CO2 10,600 nm
Holmium 2,100 nm
Nd:YAG 1,064 nm
Diyod 800-890 nm
KTP 532 nm
Argon 488- 514 nm
Excimer-ArF XeCl 190 -308 nm
LAZER
LAZERİN ORAL VE MAKSİLLOFASİYAL CERRAHİDE KULLANIM ALANLARI
•Lökoplakilerin tedavisi
•Oral malignansilerin tedavisi
•Oral pigmentasyonların tedavisi
•Hemanjiom, piyojenik granülom gibi vasküler lezyonların cerrahisi
•Kanama kontrolü
•Aftöz ülserler
•Preprotetik ve periodontal cerrahi
•Temporomandibular eklem cerrahisi
•Kozmetik prosedürler(Frenektomi, Gingivektomi, Gingivoplasti)
•Biyopsi
•Operkülektomi
•İmplant etrafında yumuşak doku revizyonları
LAZER
Klinik kullanımlarına göre ikiye ayrılmaktadır;
1) Düşük Enerjili Lazerler

2) Yüksek Enerjili Lazerler
LAZER
DÜŞÜK ENERJİLİ LAZERLER

Düşük enerji düzeyinde hücresel aktiviteyi stimüle ederler.
Uygulandıkları dokuda termal etki oluşturmazlar.
Temel etkileri biyostimulasyonla doku rejenerasyonunu hızlandırmak, ağrıyı hafifletmek, inflamasyonu ve ödemi
azaltmaktır.
YÜKSEK ENERJİLİ LAZERLER

Hem sert doku cerrahisinde hem de yumuşak doku cerrahisinde bistüri cerrahisine alternatif olarak kullanılır.
Temel etkileri; Koagülasyon, Kesme, Ablasyon ve Vaporizasyondur.
LAZER
LAZER KULLANIMININ AVANTAJLARI
•Anestezi gereksinimini azaltması

•Sütur ihtiyacını azaltması
•İyileşmeyi kolaylaştırması
•Antienflamatuar özellik göstermesi
•Şişlik ve skar oluşumunu azaltması
•Postoperatif ağrının daha az olması
•Cerrahi süresinin kısalması
•Cerrahi sırasında ve sonrasında kanama kontrolü sağlaması
•Antibakteriyel ve dezenfektan etkinliği bulunması
LAZER
LAZERİN HEDEF DOKUDAKI ETKİSİNİ BELİRLEYEN FAKTÖRLER
•Lazerin dalga boyu
•Dokunun absorbsiyon karakteri
•Kullanılan güç miktarı
•Işının odaklandığı alandaki keskinliği
•Lazerin objeye olan uzaklığıdır

LAZER
LAZER CIHAZINDA
DOĞRU LAZER SEÇİMİ
ARANAN ÖZELLIKLER
•Hafif
•Dalga boyu
•Kullanım kolaylığı
•Dokunun absorbsiyon karakteristiği
•Kontrollü ve iyi odaklanmış ışın
•Dokunun bulunduğu bölge
•Ağzın her köşesinde rahat çalışabilme kolaylığı
•Uygulanacak alanın büyüklüğü
•Hastaya temas eden kısımların steril edilebilmesi
•Güç seviyesi uygunluğu
•Sistemin ucuz ve zaman almayacak şekilde uygulanabilmesi
LAZER
LAZER TİPLERI VE ÖZELLİKLERİ
Lazer cihazlarının merkezinde bir boşluk bulunmaktadır. Bu boşluğa konulacak olan

materyal lazere adını verir ve bu materyal katı, sıvı veya gaz halde bulunabilir.
Bugün diş hekimliğinde kullanılan iki tane gaz aktif lazer vardır (Argon ve CO2). Geri
kalanlar ise katı hal yarı iletkenleridir.

LAZER
ARGON (488 NM)
•Işık ile polimerize olan kompozit restoratif materyaller içindeki rezinin polimerizasyonu için gerekli
dalga boyuna sahiptir.
•Bazı çalışmalar görünür ışık uygulanan rezinler ile karşılaştırıldığında lazer uygulanan rezinlerin
dayanıklılığında bir artış olduğunu göstermiştir.
•Hemoglobin, hemosiderin ve melanin içeren dokular bu lazer ile etkileşime girer.
•Mükemmel hemostatik kabiliyetleri olan kullanışlı cerrahi bir lazerdir.
•Akut enflamatuar periodontal hastalık ve hemangioma gibi yüksek derecede vaskülarize lezyonların
tedavisinde kullanıma uygundur.
LAZER
DIODE LAZER (900 NM)
•Tüm diode dalga boyları, argona benzer olarak, pigmente olmuş dokular tarafından iyi bir şekilde
absorbe olur, fakat hemostaz etkisi argon lazer kadar hızlı değildir.
•Bu lazerler diş yapısı tarafından pek iyi absorbe olmaz ve bu nedenle yumuşak doku cerrahisinde güvenli
bir şekilde mine, dentin ve semente yakın kullanılabilir.
•Gingiva ve mukoza kesimi, koagulasyonu ve yumuşak doku küretajı için belirlenmiş mükemmel yumuşak
doku cerrahi lazeridir.

LAZER
NEODMIYUM (ND:YAG) LAZER (1064 NM)
• İlk üretilen ve diş hekimliğinde ilk kullanılmaya başlanılan lazer sistemidir.

• Pigmente olmuş doku tarafından yüksek oranda absorbe olur ve Argon lazerler ile karşılaştırıldığında
su tarafından 10.000 kat daha fazla absorbe olur.
• Genellikle iyi hemostatik özelliğe sahip dental yumuşak dokuların kesimi ve koagulasyonu için
uygulanır.
• Sağlıklı mineyi kaldırmadan buharlaşan, pigmente olmuş yüzeyel çürük lezyonlarının tedavisinde
kullanılır.
• Sert dokulara yönelik işlemlerlerde kullanılamamaktadır.
LAZER
ERBIUM (ER:YAG) LAZER (2940 NM)
• Sert doku lazerleri olarak da bilinir; mine, dentin, sement ve kemik preperasyonunda etkilidir.
• Su, hidroksiapatit ve kollojende yüksek miktarda absorbe edilir.
• Sağlıklı mine yüzeyi lazer enerjisine maruz bırakılarak restoratif materyalin daha iyi yapışması
sağlanır.
• Mukoza, damak ve ağız tabanında oluşan beyaz lezyonların (lökoplaki, liken planus, keratoz vb.)
tedavisi amacıyla idealdir.
• Küçük lezyonlarda lokal anesteziye gerek duyulmaz.
• Erbium lazerler ile yapılan kesiler neredeyse tüm cerrahi yöntemlerden daha çabuk iyileşme
göstermektedir. Bunun en temel sebebi lazerin yumuşak dokuya termal olarak çok az zarar
vermesidir.
LAZER
KARBONDİOKSİT (CO2) LAZER (10600 NM)
•Oral cerrahide yumuşak dokuya yönelik işlemlerde; kesme, hemostaz ve vaporizasyon amacıyla
kullanılır.
•Su tarafından çok iyi absorbe olur. Hızlı bir şekilde yumuşak doku kaldırılmasında kullanılır ve
dokunun içerisine çok derin olmayan penetrasyonu vardır.
•Enerji yoğunluğu maksimum iken saçılma ve penetrasyon derinliği minimumdur. Bundan dolayı da
CO2 lazer insizyonu ile yapılan bölgedeki dokuyu oldukça sığ bir koagülasyon nekroz alanı çevreler.
•Özellikle yoğun fibrotik doku kesiminde kullanışlıdır.
PİEZOCERRAHİ
Piezoelektrik veya
piezocerrahi sistemler
ultrasonik mikro
titreşimler ile çalışan,
yumuşak dokuya zarar
vermeden kemiği
aşındırmaya veya
kesmeye yarayan, hassas
ve gelişmekte olan
sistemlerdir.
Piezocerrahinin temelini piezoelektrik oluşturur ve
piezoelektrik etki 1881 yılında Jacques ve Pierre Curie
tarafından tanımlanmıştır.
Piezoelektrik Etki
Bazı seramikler ve kristaller üzerinden elektrik akımı geçirildiğinde ultrasonik bir frekansta salınım yapmaya
başlarlar ve buna piezoelektrik etki denir.
Piezocerrahi, mikro titreşimlerle kemiği kesmek için geliştirilmiş bir sistemdir. Bu titreşim hareketi
piezoelektrik etki tarafından oluşturulur.
24-29 kilohertz
ultrasonik frekans
60-200 mikrometre/
dk ile miktotitreşim
Hassas kesi
Seçici Kesi
Piezocerrahinin en önemli avantajı doku sertliğini tanıyabilmesinden dolayı seçici kesim yapması ve
mineralize dokular üzerinde çalıştığından mukoza, epitelyal membranlar ve sinir gibi yumuşak
dokulara zarar vermemesidir.
Bu, cerrahi operasyon sırasında kesici ucun mineralize olmayan dokularla temas etmesi halinde
işlemin kendiliğinden kesilmesi ile sağlanır
Genel Özellikleri
• Kavitasyon
• Hemostaz
• Debris uzaklaştırılması
• Dezenfeksiyon
Avantajları
• Yumuşak dokulara zarar vermez
• Operasyon alanında net görüş
• Postoperatif iyileşme
• Hasta tarafından iyi tolere edilir
• Kolay manüpilasyon
• İdeal kemik kesileri sağlanır

Dezavantajları
Döner aletlere göre 3-4 kat daha yavaş
Tecrübe gereksinimi
Fazla basınç ısı artışı
Kırılgan kesici uçlar

Kullanım Alanları
• Hemiseksiyon, kök
amputasyonu
• Periodontal cerrahi
• Apikal rezeksiyon ve
endodontik tedavilerde
Kullanım Alanları
• İmplant soketi preperasyonu
• Alveolar kret split ve ekspansiyonu
• Alveolar kretin düzeltilmesi
• Mental ve inferior alveolar sinir repozisyonu ve transpozisyonu
• Sinüs lift sırasında lateral yaklaşımla kemik pencere açılması

Kullanım Alanları
• Otojen kemik grefti alınması
• Alveolar dekortikasyon ve kortikotomi
• Alveolar distraksiyon
• Ortognatik cerrahi
Uç Tipleri
SC Elemanı
Alveolar kretin bölünmesi ve hassas osteotomilerde
SL 1 Elemanı
Kemik transplantasyonu ve atravmatik horizontal kemik insizyonunda
SL 2 Elemanı
Atravmatik kemik osteotomisinde
SL 3 Elemanı
Sinus yükseltme işleminde membranı ayırmada
SL 4 Elemanı
Kemik parçacıkları veya otojen kemik toplamak içindir.
Gömülü Diş Çekimi
3. molar
Mandibular kanin veya premolar
Maksillar kanin
Sinus Lift
•Schneiderian membranı
• 0.3-0.8 mm
•Elastik doku
•%10-40 perforasyon
Inferior Alveolar Sinir
Lateralizasyonu ve Transpozisyonu
Alveolar Kret Split
Dental İmplant Kemik Preperasyonu
Differential ultrasonic socket preperation

Bone Chips
Bu tekniğin
kullanılması sayesinde
cerrahi prosedür
kolaylaşmakta ve
oluşturulan cerrahi
saha küçülmektedir.
Blok Kortiko-kansellöz Greft Alınması
• Sirkümferansiyel 1 mm’lik bir genişlik

azalması
• İnternal kansellöz kemiğin

kesilmesinde yetersiz
• Daha güvenilir
• Tahmin edilebilir
Ortognatik Cerrahi
• Le-Fort 1 osteotomisi
• Sagital split osteotomisi
• SARPE
• Minor mikrocerrahi prosedürleri

En önemli nokta basınç !!!
• Basınç Preperasyon hızı
• Basınç Kemikteki negatif termal etki

SONUÇ
• Yumuşak doku hassasiyeti
• Daha hızlı iyileşme cevabı
• Hemostaz
• İyi görüş alanı
• Kullanım kolaylığı
• Hassas anatomik noktalarda güvenli kesi
SONUÇ
• Uzun işlem süresi
• Pahalı
• Yüksek basınç Termal hasar

KRİYOCERRAHİ
Kriyocerrahi latince “Kryos” yani soğuk kelimesinden kaynağını alan ve uygulandığı

dokudaki hücreleri dondurmak yoluyla doku nekrozuna yol açan bir tedavi
metodudur.
Kriyocerrahi ve kriyoterapi terimleri aynı anlamda kullanılabilmekle birlikte,

Kriyoterapi daha geniş anlamda dokuda ödem ve ağrıyı hafifletmek için uygulanan
soğuk kompresleri gibi, düşük sıcaklıkların bir çok terapötik kullanımını
içermektedir. Kriyocerrahi ise dokuyu dondurmak için özel tekniklerin kullanıldığı
kriyoterapinin bir dalıdır.
Kriyocerrahide şiddetli soğuğun elde edilmesinde kullanılan ajanlara kriyojen denir.
• Etil Klorit,
• Freon® 114,
• Freon® 12,
• Freon® 22,
• Karbondioksit,
• Nitröz Oksit
• Likit Nitrojen (sıvı azot)
(Likit nitrojen’in kaynama noktası -195,6 )
KRİYOCERRAHİ
Kriojenlerin dokuya soğuk tatbiki amacıyla

uygulanmasında
Açık Sistem ve Kapalı Sistem olmak üzere
başlıca iki teknik vardır.
KRİYOCERRAHİ
Açık sistem
Yüzeyel lezyonlarda
• Karbondioksit veya sıvı azot direkt olarak lezyon üzerine uygulanır.
• Bu amaçla daha çok sıvı azot kullanılmaktadır.
• Çok ince çubukların ucuna sarılan pamukların direkt olarak sıvı azota batırılıp lezyon üzerine uygulanması
• Sıvı azot spreylerinin lezyon üzerine sıkılması
KRİYOCERRAHİ
Kapalı sistem
Daha derin lezyonlarda

•Kriyojenin lezyonla doğrudan ilişkisi yoktur. Bu sistem içinde bulunan
kriyojen düşük ısısını sistemdeki proba verir. Probun ucu iyi iletken bir
metalden yapılmıştır ve kriyojenin tüm ısısını lezyon üzerine iletir.
KRİYOCERRAHİ
Avantajları Dezavantajları
•Kolay uygulanması
•Uygulama sırasında anesteziye gerek duyulmaması
• Özel ekipman gereksinimi
•Sekonder enfeksiyon ve kanama insidansının • Maliyet
düşük olması
•Tekrarlanabilir olması
•Cerrahi olarak kapatmaya gerek olmaması
•Yaşlılar ve çocuk hastalarda özellikle de
kooperasyonun güç olduğu hastalarda
kullanılabilmesi
KRİYOCERRAHİ
Düşük ısının yumuşak veya sert dokular üzerine uygulandığında oluşturduğu biyolojik
etkiler iki mekanizma ile meydana gelir. Bunlar direkt ve indirekt etkilerdir.
Direkt etkiler İndirekt etkiler

• İntrasellüler ve ekstrasellüler sıvılarda buz kristallerinin oluşması hücre
duvarında mekanik hasara neden olur. Vasküler etkiler: Donma esnasında vasküler bir staz oluşur.
• Hücrelerde dehidratasyon ve elektrolitik değişiklikler meydana gelir. Kan akımı 10 dakika sonra normale döner. Vasküler
• Aşırı soğuk hücresel enzimler üzerine inhibitör etki yapar. değişiklikler ve kan akımındaki staz mikrotrombüse neden
• Hücre membranı ve mitokondrilerdeki lipit-protein kompleksleri olur ve iskemik nekroz oluşur.
denatüre olur. İmmünolojik etkiler: Normalde hücre içinde mevcut olan
• Buz kristallerinin yeniden erimesi esnasında intrasellüler elektrolit antijenik maddelerin hücrenin soğuk tesiri ile
seviyesi ve hücre membranı permeabilitesinin artması nedeni ile parçalandıktan sonra serbest hale geçmesi ve donma olayının
ekstrasellüler sıvı hücre içine girer ve hücrenin şişerek parçalanmasına
moleküler yapıda bir değişim meydana getirmesinden doğar.
neden olur.
KRİYOCERRAHİ
Endikasyonları
• Hemanjioma gibi kanama kontrolünün güç olduğu vasküler anomaliler,

• Hiperplastik oluşumlar, epulis fissuratum, mukoza kistleri, mukosel ve fibrom gibi küçük hacimli benign lezyonlar,
• Liken planus ve lökoplaki gibi atipik epitelyal oluşumlar ve prekanseröz lezyonlar,
• Malign melanom, osteosarkom, adenokistik karsinom, karsinoma in situ, skuamoz hücreli karsinom gibi malign
lezyonlar,
• Herpes lezyonları, Kaposi sarkomu gibi viral lezyonlar,
• Piyojenik granülom, diskoid lupus eritematozus gibi enflamatuar lezyonlar,
• Trigeminal nevralji
ELEKTROCERRAHİ
Cerrahide kesme işlemleri için klasik bistüriye alternatif olarak geliştirilen

cihazlardan biri de elektrocerrahi cihazlarıdır. Bu cihazlarla kanama
kontrolü daha kolay yapılabilir ve basınç uygulamadan her yönde kesme
işlevini yerine getirebildikleri için, klasik bistüriye üstünlük sağlarlar. Bu
amaçla geliştirilmiş cihazlardan olan elektrokoterler, yüksek frekanslı
akımla kesme işlevini yerine getirirler.
ELEKTROCERRAHİ
•Elektrokoagulasyon (bipolar akımla kanama durdurma)

•Elektrokoterizasyon (yakma,dağlama)
•Elektroseksiyon/elektrotomi (kesme)
Fibroma, seboreik keratoz gibi benign yumuşak doku lezyonları ve bazal hücreli karsinom gibi malign
lezyonların elimine edilmesinde, hemanjiom ve telenjiektaziler gibi vasküler lezyonların
koagulasyonunda, cerrahi işlemler esnasında kanama kontrolünde ve cerrahi insizyon ve eksizyon için
kesme amaçlı kullanılmaktadır.
ELEKTROCERRAHİ
Elektrokoterler 200 kHz - 27 MHz arasında yüksek frekanslı akım üreten araçlardır. Kullanım amacına ve yerine göre bu
cihazlar 15-400 Watt enerji üretebilirler. Üretilen yüksek frekanslı akım (YFA), kesme işlemi için tam dalga veya
koagülasyon için modülasyonlu dalga biçiminde olabilir.
Elektrokoter cihazının ürettiği yüksek frekanslı akımın, tam dalga veya modüleli dalga olması, dokuda oluşacak etkinin de
farklı olmasını sağlar. Cihazın ürettiği yüksek frekanslı akım, ince bir uçla dokuya temas ettirildiğinde, dokuda oluşan
direnç bölgesinde ısı meydana gelir. Bu değim sırasında metal uç ısınmaz. Hücreler arası sıvı ve kan, yüksek frekanslı akıma
karşı gösterdikleri direnç yüzünden ısınırlar. Doku direncinin yüksek olduğu bölgede oluşan ısı etkisiyle dehidratasyona
bağlı kesi meydana gelir. Direncin en yüksek olduğu yer aktif ucun dokunma noktasıdır.
ELEKTROCERRAHİ
TİPLERİ
Unipolar
• İnce veya kalın tel veya iğne biçiminde
• Bıçak şeklinde
• İlmik biçiminde olanlar
• Farklı çaplarda küre biçiminde
Bipolar
Hemostatik bistüri(Hot knife)

ELEKTROCERRAHİ
Endikasyonları Kontraendikasyonları
• Kron boyu uzatma
• Gingivektomi / gingivoplasti • Pacemaker taşıyan hastalar
• Frenektomi (monopolar)
• Operkülektomi • Sert dokularda uygulanan
• Abse insizyonu ve drenajı operasyonlar
• Hemostazın sağlanması
• Tüber redüksiyonu
• İnsizyonel ve eksizyonel yumuşak doku
biyopsisi
• Periodontal cep eliminisyonu
ELEKTROCERRAHİ
Avantajları Dezavantajları
• İyi görüş alanı
• Kanama olmaması veya minimum • Pacemaker taşıyan hastalarda
düzeyde olması sınırlı kullanım
• Basınç uygulanmaması • Ortamda yanıcı gazlar
• İyi hasta konforu bulunuyorsa ise kullanılmaz
• Koku
• Az skar formasyonu
• Yüksek maliyet
• Ulaşılması zor bölgelere kolay ulaşım
• Kesinin kısa sürede yapılabilmesi
ELEKTROCERRAHİ
Elektrokoter kullanımında
dikkat edilmesi gereken hususlar
• Mümkün olan en yüksek frekansla birlikte ideal güç üretimi olan cihazların kullanımı
önerilmektedir
• İnsizyon, mümkün olan en küçük elektrot ile yapılmalıdır
• İnsizyonlar en az 7 mm/sn hızda yapılmalıdır
• Uzun ve derin insizyonlar yapılırken farklı insizyon hatları arasında 8-15 sn beklenmelidir
• Gingival marjinde kesme işlemi sonrasında bir miktar dişeti çekilmesi olacağı
bilinmelidir
ELEKTROCERRAHİ
• İnsizyon sırasında diş ile temas edilmemelidir

• Metalik restorasyonlar ile temas maksimum 0,4 sn olmalıdır. Aksi halde pulpal
nekroz ortaya çıkabilir
• İnsizyon sırasında ortaya çıkan toksik gaz aspiratör ile aspire edilmelidir
• Monopolar elektrotlarda akımın geri dönüş yolu ideal olmalıdır. Elektrik akımı kesme
işlemini yaptıktan sonra toprak yolu ile cihaza geri döner. Eğer bu geri dönüş yolu, yani
toprak elektrotu yetersizse, cihaz ya kesmeyecektir ya da yanıklara sebep olan kötü
kesikler oluşturacaktır. Cihazın geri dönüş elektrotu varsa bu, üretici firmanın
önerilerine uygun biçimde hasta ile temas etmelidir.
ELEKTROCERRAHİ
•Kesme esnasında ucun (probe) daima metalik parlak olması gerekir. Kesi esnasında kesici
uca yapışacak doku parçaları siyah karbon artıkları şeklinde birikir ve yüksek direnç
oluşmasına ve dolayısıyla sıcaklık artışına sebep olur. Kesme sırasında kesici uç hızla
kirleniyorsa güç seçimi yüksektir veya kesme hızında bir yanlışlık var demektir.
• Kesici uca yapışan doku artıkları aralıklarla temizlenmelidir
•Bipolar koterler doku, iki uç arasında tutularak kullanılır. Etkin sonuç için uçlar birbirine
direkt temas etmemelidir.

AÇ Cerrahi Vize Final

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

AÇ Cerrahi Vize Final

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dudak- Damak

MÖ 400 - Yarık dudak

Fanco 1556 - Yarık damak

• Yarık dudak 9 : 10.000

• WHO (2001) Her 2 dakikada bir bebek bu

• Yarık dudak 9 : 10.000

• Yarık damak-dudak 7 : 10.000

• Kadın / Erkek oranı 1/2

• Kadınlarda dudak yarığı daha sık

• Erkeklerde damak yarığı daha sık

Stomadeum etrafında 5 fasiyal çıkıntı

Frontonasal prominens (1)

Maksillar prominens (2)

Mandibular prominens (2)

2 medial nazal prominensin füzyonu Üst dudak

2 mandibular prominensin füzyonu Alt dudak

• Maksillar ve lateral nasal prominensler nasolakrimal groove ile ayrılır

• Frontonasal prominens Burun kemeri

• Medial nasal prominens Burun ucu ve philtrum

• Lateral nasal prominens Ala nasalis

Maksillar ve medial nasal prominensler Primer damak

Medial nasal prominensler Intermaksillar segment

Orta hatta füzyon

Maksillar prominensler ve palatinal shelves Sekonder damak

Maksillar ve medial nasal prominenslerin birleşememesi

(İnsisiv foramenin anterioru) Yarık damak

Palatinal shelves birleşememesi

( İnsisiv foramenin posterioru) Yarık damak

Orta hattaki mezodermal hücrelerin proliferasyonun olmaması

• Genetik geçiş rol alır ancak tek gen olmadığı

• Birden fazla aile üyesi etkilenirse risk artar

• %4 dudak yarığı + damak yarığı

Anne veya baba 1. çocuk

• %3 dudak yarığı + damak yarığı

Anne veya baba 1. çocuk

• %15 dudak yarığı + damak yarığı

• %14 damak yarığı

• Sigara ve tütün kullanımı (Maternal)

Kortizon/steroid, metotreksat, merkaptopürin, valyum, dilantin

• Yüksek maternal yaş

İzole damak yarıklarının %50’si ve geri kalanların

• Stickler • Trizomi 18 (Edward)

1. Yarık dudak (unilateral veya bilateral)

Kernahan ve Stark (1958)

1. İnsisiv foramenin anterioru

2. İnsisiv foramenin posterioru

3.İnsisiv foramenin anterior ve posterioru

2. Damak yarığı (Sekonder damak)

3. Prepalatinal ve damak yarığı

1. Sağ nasal taban

• Fasiyal yarıkların % 22-33’ü tespit edilebilir

• Fetal yarık dudak %73

• İzole damak yarığı %1,4

• Ailelerin kendini • Duygu durum

• Diş agenezisi, hipodonti

• Ektopik erüpsiyon, transpozisyon

• İlk başarılı tedavi (1764)

• Prenatal teşhis Genetik konsültasyon

• Beslenme • şırınga ile besleme

• Plak • Nasal stent

Akrilik plağın yumuşak Alveolar yarık 5

• Dudak ve burun onarımdan önceki dönemde

Milliard’ın ’10’lar kuralı’

• Ağırlık 10 pound üzerinde (4500 gr)