9/19/2016

SONG THAI

Ths Nguyễn Thái Giang

Bộ môn Phụ sản- ĐHYHN

Định nghĩa song thai Phân loại song thai

 Song thai: nguy cơ tăng 2 - 3 lần  Song thai 2 noãn

 bệnh lý: chậm phát triển trong tử cung, đa ối +  Song thai 1 noãn
đẻ non, nhiễm độc thai nghén cao hơn chửa
một thai.
 Tỷ lệ song thai ~1%: nguy cơ  chẩn đoán
trước sinh quan trọng: theo dõi, tiên lượng,
chẩn đoán phân loại song thai.

Song thai 2 noãn Song thai 1 noãn

 2 noãn thụ tinh với 2 tinh trùng riêng  một tinh trùng thụ tinh với 1 noãn nhưng lại
 2 thai riêng nằm trong một buồng tử cung chia làm 2 thai
 song thai thật sự  giả song thai
 song thai 2 buồng ối và 2 bánh rau.  tuỳ thuộc vào thời gian phân chia  các loại
 2/3 số lượng song thai song thai khác nhau,
 tỷ lệ chung là 6 - 7/1000 số đẻ.  1/3 số lượng song thai
 tỷ lệ chung là 3 - 5/1000 số đẻ.

1
 9/19/2016

Song thai 1 noãn Song thai 1 noãn

Song thai 1 noãn: Hai buồng ối, hai bánh rau.

Song thai 1 noãn
 Đây là loại song thai một noãn
 sự phân chia ~ ngày thứ 3 sau khi thụ tinh,
 tương tự như loại song thai 2 noãn (2 bánh
rau, 2 buồng ối),
 tỷ lệ chiếm 24 - 27% số song thai một noãn.

Song thai 1 noãn: Một bánh rau, hai buồng ối

 sự phân chia ~ ngày thứ 4-8 sau khi thụ tinh

 tỷ lệ ~70% số song thai 1 noãn,
 nhiều biến chứng của thai nghén

2
 9/19/2016

Song thai 1 noãn: Một bánh rau, một buồng ối

 sự phân chia ~ ngày thứ 9 -13 sau khi thụ tinh

 chiếm 2% số song thai 1 noãn.

Song thai 1 noãn: Một bánh rau, một buồng ối

Một số loại song thai dính nhau:

 sự phân chia muộn: sau ngày 13

 chiếm 1% số song thai 1 noãn.

 song thai dính đầu, dính ngực, dính bụng hay

đặc biệt hơn là thai trong thai.

3
 9/19/2016

Chẩn đoán song thai

Siêu âm chẩn đoán phân loại ST

 Chẩn đoán: sớm bằng SA đường âm đạo

 Thai 5 tuần: song thai 2 noãn với 2 túi thai
riêng biệt, siêu âm có thể thấy rõ 2 túi thai.
 Thai 6 tuần: có thể thấy song thai 1 noãn với
sự xuất hiện của 2 túi noãn hoàng riêng.
 Thai 7 tuần: thấy rõ 2 phôi riêng với hai hình
ảnh hoạt động của tim thai.

Dấu hiệu Lambda

 từ 8 - 14 tuần: siêu âm đường bụng chẩn đoán
loại phôi và loại rau thai
 siêu âm thấy 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng thì
đó là song thai 2 buồng ối, 2 bánh rau hay song
thai 2 noãn.
 Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2
buồng ối và thấy dấu hiệu Lambda (có nghĩa là
chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối có hình ảnh giống
chữ Lambda (l ) trong tiếng Hy Lạp) thì ta chẩn
đoán là song thai 2 buồng ối, 1 bánh rau nhưng là
song thai 2 noãn (vì 2 bánh rau nằm sát nhau).

4
 9/19/2016

Dấu hiệu chữ T

 Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2
buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng,
không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai
1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.
 Trên siêu âm thấy có 1 bánh rau, 1 buồng ối
và 2 phôi riêng gọi là song thai 1 bánh rau, 1
buồng ối và là song thai 1 noãn.
 Ngoài ra siêu âm cũng có thể thấy 2 giới tính
khác nhau và trong trường hợp đó là song thai
2 noãn.

 Siêu âm sau 14 tuần

 Siêu âm chẩn đoán song thai (1 noãn, 2 noãn)
là không thể làm được hoặc là sai số rất lớn.
Trong thời gian này siêu âm chẩn đoán hình
thái phát hiện dị dạng thai (tuần 21 - 24) và
theo dõi dự phát triển của thai (tuần 30 - 32).
Theo dõi các biến chứng của song thai (Hội
chứng truyền máu).

Chẩn đoán lâm sàng

5

Triệu chứng cơ năng
 Các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu
nhưng một số tác giả mô tả đó là:
 Nghén nhiều: Nôn nặng, sút cân trong 3 tháng
đầu.
 Bụng to nhanh hơn bình thường.
 Sản phụ thấy nặng nề hoặc xuất hiện phù
nhiều 2 chi dưới do chèn ép hoặc tăng cân
nhiều trong những tháng cuối của thời kỳ thai
nghén.
 Thấy thai đạp ở nhiều vị trí khác nhau.
Xét nghiệm cận lâm sàng
 Xét nghiệm bhCG tăng cao trong 3 tháng đầu
tuy nhiên cũng không đặc hiệu.
 Siêu âm: Có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán xác định song thai cũng như chẩn đoán
phân loại song thai như chúng ta đã mô tả ở
trên.
 Xét nghiệm khác: Đặc biệt các xét nghiệm để
thăm dò và loại trừ nhiễm độc thai nghén như
xét nghiệm Protein niệu.
Chuyển dạ của song thai
 Sổ thai thứ 2: Sau sổ thai 1, BTC rộng rãi thai
2 quay ngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là
ngôi ngang
 hay gặp sa chi và sa dây rau, rau bong non 
suy thai. vì vậy thai thứ 2 phải đẻ trong thời
gian tối đa là 15 - 20 phút sau khi sổ thai thứ
nhất.
 Trọng lượng thai thấp, non tháng  chăm sóc
sơ sinh của song thai tại phòng đẻ khẩn
trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ
9/19/2016
Triệu chứng thực thể
 Ba tháng đầu
Các triệu chứng thực thể 3 tháng đầu không đặc hiệu cũng

như ở thai nghén thường.
 Ba tháng giữa và ba tháng sau
 Tử cung to hơn tuổi thai rất nhiều (do chiều cao tử cung,
vòng bụng thấy to hơn tuổi thai nhiều)
 Nắn ngoài thấy có nhiều phần thai đặc biệt là có thể nắn thấy
2 cực cùng tên: 2 cực đầu, 2 cực mông, nắn thấy nhiều các
chi lổn nhổn.
 Nghe: Thấy 2 ổ tim thai nằm ở 2 vị trí khác nhau, cách nhau
khoảng 10-15 cm. Nhịp tim thai cũng có tần số khác nhau
cách nhau > 10 nhịp.
 Phát hiện các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén như phù,
cao huyết áp
Chuyển dạ của song thai
 Song thai: thai nghén nguy cơ cao, đẻ khó do thai
thứ 2 và một số các yếu tố khác liên quan đến
chuyển dạ:
 Chuyển dạ kéo dài: tử cung quá to  CCTC rất
yếu  CTCmở chậm mẹ mệt mỏi  tăng nguy cơ
cho thai và mẹ.
 Ngôi thai bất thường: ối nhiều, tử cung to, thai
nhỏ ngôi thai bất thường như ngôi ngược, ngôi
ngang hoặc 2 ngôi đầu chèn vào nhau làm cho
không chúc vào tiểu khung và đây là một yếu tố
gây đẻ khó và cũng là yếu tố gây ra chuyển dạ
kéo dài.
Đỡ đẻ song thai
 Phải chuẩn bị đủ các phương tiện hồi sức sơ sinh
và các dụng cụ cần thiết để can thiệp lấy thai.
 Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch trước khi đỡ
đẻ để có thể cho các thuốc tăng co (oxytocin) khi
cần thiết.
 Đỡ đẻ ST phải có 2 người :
 Người thứ nhất đỡ thai thứ nhất và hồi sức sơ
sinh
 người thứ hai khám để kiểm tra cổ tử cung, tình
trạng đầu ối và ngôi của thai thứ 2: bấm ối để cố
định ngôi thai nếu là ngôi đầu hay ngôi ngược. Nội
xoay thai nếu là ngôi ngang
6
 9/19/2016

Đỡ đẻ song thai Chỉ định mổ lấy thai

 Giai đoạn sổ rau:

 mổ lấy thai có xu hướng tăng dần
 Sót rau: bánh rau rộng  kiểm tra kỹ bánh rau,
 do các phương pháp hỗ trợ sinh sản
cần thiết KSTC
 nhiễm độc thai nghén
 Chảy máu do đờ tử cung: KSTC + tăng co tử
cung  biến chứng của ST: mắc đầu hậu, HCTM
 Chảy máu do chấn thương SD  Còn lại tuân theo chỉ định chung
 Thời kỳ hậu sản bình thường

Các biến chứng của song thai Hội chứng truyền máu

 Hội chứng truyền máu gặp trong 1% tổng số

song thai và là nguyên nhân của 12% tử vong
chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh
của song thai. Đây là một bệnh lý đặc biệt chỉ
xảy ra ở song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 2
buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra ở
song thai 2 bánh rau, 2 buồng ối.
 Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta
không thấy có hội chứng truyền máu mặc dù
chúng có sự nối nhau của tuần hoàn.

TM: vàng, đỏ ĐM: đen, xanh

 Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có
sự tiếp nối của tuần hoàn giữa 2 thai ở bánh rau
 3 dạng: ĐM-ĐM, ĐM-TM và TM-TM.
 100% số song thai 1 bánh rau 2 buồng ối
 87-91% ở số song thai 1 bánh rau 1 buồng ối
 0% song thai 2 bánh rau 2 buồng ối
 Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên
lượng càng xấu. sớm < 20 tuần và muộn > 30
tuần. thường vào 24-27 tuần

7
 9/19/2016

Triệu chứng và chẩn đoán

 chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm . Ở
song thai 2 buồng ối 1 bánh rau xuất hiện:
 Một buồng ối ít, thai nhỏ và bàng quang thai nhỏ.

 Một buồng đa ối, thai to và bàng quang thai to.

 2 thai phát triển không cân đối.

 1 thai teo nhỏ và một thai phù,  tiên lượng rất

xấu
 Doppler động mạch rốn: ở thai nhi ít nước ối, chỉ
số RI = 1. Ngược lại ở thai kia thì bình thường.

Phân độ của Quintero cho ST hội chứng truyền máu

Adapted from Quintero et al, 1999

Chẩn đoán phân biệt I Maximum vertical pocket <2 cm in donor and >8 cm in recipient sac
 Không phải là hội chứng truyền máu khi
chỉ: thấy có sự chênh lệch nhau về kích thước
II I + Donor anuria (anidramnios / absence of bladder)
của thai.
 Khi 1 thai đa ối và 1thai thiểu ối đơn thuần
III I + II + Doppler anomalies in donor
 Khi mà thấy 1 thai chết teo nhỏ bị thu vào một
góc còn 1 thai bình thường
IV I + II + III + Fetal hydrops

V I + II + III + IV + Fetal demise

Hậu quả cuối cùng của hội chứng truyền

máu
 Đẻ non do đa ối.

 1 thai chết ( đó là thai cho máu), 1 thai phù đó

là thai nhận máu và tiên lượng 2 thai đều xấu
(xảy ra ở 40% trường hợp có hội chứng truyền
máu)
 Tiến triển rất xấu nếu hội chứng truyền máu
xuất hiện trước 28 tuần. 100% trường hợp là
không giữ được thai.

8
 9/19/2016

Thai chậm phát triển trong tử

cung chọn lọc (sIUGR)
Điều trị hội chứng truyền máu: chưa có điều trị đặc hiệu, một số pp
điều trị tạm thời :  Song thai 1 thai chết lưu xảy ra ơ 7% số song
 Chọc phá vách ngăn để làm thông thương giữa 2 buồng ối. thai và xảy ra nhiều ở song thai 1 noãn (1
 Đốt laser đối với các mạch máu nối nhau ở phần nông của bánh
rau. bánh rau, 1 buồng ối hoặc 1 bánh rau, 2
 Giảm thiểu thai bằng cách làm chết thai nhi có tình trạng nặng. buồng ối) với tỉ lệ 6,8% ở song thai 1 noãn và
 Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ.
2,8% ở song thai 2 noãn.
 Theo dõi hội chứng truyền máu cần phải sử dụng siêu âm và tiên
lượng khá nếu như diễn biến của hội chứng xảy ra muộn và có thể
lấy thai ra nếu như tuổi thai tiên lượng có thể sinh được thông
thường là sau 36 tuần ® có thể theo dõi siêu âm hàng tuần.
 Tiên lượng chung: Hội chứng truyền máu đã xảy ra thì tiên lượng
cho cả 2 thai đều là không tốt.

Nguyên nhân
 mẹ: tiền sản giật, đái đường, nhiễm trùng.
 nguyên nhân riêng của song thai: hội chứng
truyền máu, 2 dây rốn ở gần nhau, dây rốn
bám màng của song thai 1 bánh rau, 1 buồng
ối.
 Các nguyên nhân về phía thai: Thai dị dạng,
thai chậm phát triển trong tử cung....
Thái độ xử trí
 Đối với song thai 2 bánh rau - 2 buồng ối không có sự tiếp
nối tuần hoàn: Về lý thuyết sẽ không nguy hiểm cho thai sống
nhưng cần phải theo dõi thai sống bằng ghi nhịp tim thai,
theo dõi Doppler thai sống và lấy thai khi đã có thể nuôi được
(> 37 tuần) hoặc lấy thai nếu nguyên nhân thai chết là do các
nguyên nhân toàn thân của người mẹ. Khi mà nguyên nhân
thai chết không rõ ràng cần phải theo dõi sát nhịp tim thai,
doppler và lấy thai khi thai đã > 37 tuần.
 Đối với song thai 1 bánh rau (2 buồng ối hoặc 1 buồng ối) có
sự tiếp nối tuần hoàn thì tiên lượng thai sống sót là không tốt
và nguy cơ tổn thương các cơ quan để lại các di chứng nguy
hiểm luôn xảy ra cho nên theo dõi thai sống sót phải rất sát
sao.

SONG THAI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH ĐẢO NGƯỢC

 twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP)

 Hiếm gặp trong song thai 1 bánh rau
 Tỷ lệ: 1:100 song thai 1 bánh rau
 Nối thông ĐM-ĐM và TM-TM
 Phù thân thai hoặc khối dị dạng không tim.
 Thai bình thường bơm máu nuôi cả 2
 Tỷ lệ chết tăng 50 - 70%.
 Nguy cơ: suy tim thiếu máu, đẻ non, OVS, đa ối,
chết lưu.

9
 9/19/2016

TRAP

Điều trị: Nội soi bào

thai
-Laser: Đốt mạch
máu nối thông
-Dao 2 cực: kẹp, đốt
dâu rốn

Kết luận
Thank you
 là thai nghén nguy cơ cao với mẹ và thai.
 Chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là rất
quan trọng: quyết định thái độ xử trí, theo dõi
và tiên lượng song thai.

10