安寧緩和醫療條例之演變

安寧緩和醫療條例首次於民國 89 年 5 月 23 日立法通過，於 6 月 7 日公布。

之後一共經歷 3 次修法(91 年 12 月 11 日、100 年 1 月 26 日、102 年 1 月 9 日)，
當中每次修法都對於安寧緩和醫療的實施有不小的影響，因此從法律規定的演
變，似乎也可看出社會對於安寧醫療看法的演變。

先備知識：法律條文的「條」是依其法條內容做分類的，因此針對同一事
項的規定都會在同一「條」，底下再分好幾項。第一條為立法目的，第二條為
主管機關，第三條為名詞定義，第四到第六條是關於意願書的規範與要件，第
七條為不實施心肺復甦術的成立要件，第八、九條為院方的義務，第十到第十
三條是違反規定的罰則，第十四條是細則，第十五條是實施日。

第七條是整個條例的重點，所以以下先放個 89 年通過的法律原文：
第一項　不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得
其法定代理人之同意。
第二項　前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
第三項　末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，
由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無
法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
第四項　前項最近親屬之範圍如下：
　　一、配偶。
　　二、成人直系血親卑親屬。
　　三、父母。
　　四、兄弟姐妹。
　　五、祖父母。
　　六、曾祖父母或三親等旁系血親。
　　七、一親等直系姻親。
第五項　第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不
一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順
序者如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。
壹、第一次修法(民國 91 年)
本次修改的內容較少，主要是針對第七項(成立要件)增加的第六項規定：

第六項　末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施
予之心肺復甦術，得予終止或撤除。

簡單的說，原本的法律條文只有針對不施行心肺復甦術的情形作規定，但
是如果病人被送進來時無法意思表示，醫護人員已經先行急救(心肺復甦術)並
有維生裝置時，即便此時病人出具意願書，醫護人員也不能撤除維生裝置，因
為法律只有規定不施行的要件，沒有中止或撤除的成立要件。
本次修法相當於是讓病人即便已經插管了，還是可以依自己的意願撤除，
算是補全。
值得注意的是，依第三項到第五項的規定，當病人無法意思表示時，家屬
可以代為決定(出具意願書)不施行心肺復甦術，但是不能決定是否終止或撤除
已經施行的心肺復甦術(因為新增的只有病患的自主意願的部分)。

貳、第二次修法(民國 100 年)
注意兩次修法隔了 9 年。
本次修法有兩個較大的更動。第一個是針對第六條，也就是意願書的部分：
　　經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意，
中央主管機關應將其安寧緩和醫療意願註記於全民健康保險憑證（以下簡稱健
保卡），該意願註記之效力與意願書正本相同。但意願人或其醫療委任代理人
依前條規定撤回意願時，應通報中央主管機關廢止該註記。

我們可以看到整個不施行心肺復甦術的成立要件都是環繞在意願書上，問
題是大部分時候病患並不會隨身攜帶意願書，因而在末期病危無法主動出示時，
就醫事人員之職責，仍應全力救治，導致常發生不符合病人意願及利益之急救
等情事。
為避免這種狀況，因而讓民眾能於健保卡加註安寧緩和醫療意願，其效力
等同意願書正本之法源依據。

第二個部分是針對第七條，新增了前面提過家屬不能代為決定中止或撤除
維生裝置的問題處理：

第七項　最近親屬未及於醫師施行心肺復甦術前，依第三項至第五項規定出具
同意書時，原施予之心肺復甦術，得經醫療委任代理人或第四項第一
款至第三款之親屬一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書，並經
該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後，予以終止或撤除心肺復甦
術。
第八項　前項得簽署同意書之親屬，有已死亡、失蹤或不能為意思表示時，由
其餘親屬共同簽署之。
第九項　第七項之醫學倫理委員會應由醫學、倫理、法律專家及社會人士組
成，其中倫理、法律專家及社會人士之比例，不得少於三分之一。

可以看到新增三項的意思就是，已經施予的心肺復甦術，可以經由其近親
屬(配偶、直系血親卑親屬、父母)共同簽屬同意書後，經醫學倫理委員會審查
通過，將其中止或撤除。
整理一下節制民國 100 年的法案中，關於不施行心肺復甦術的成立要件：
不施行心肺復甦術 中止或撤除心肺復甦術
1. 經 2 位醫師診斷為末期病人 1. 經 2 位醫師診斷為末期病人
本人
2. 出具本人的意願書 2. 出具本人的意願書
1. 經 2 位醫師診斷為末期病人 1. 經 2 位醫師診斷為末期病人
2. 病人意識昏迷或無法清楚表 2. 病人意識昏迷或無法清楚表
達意願 達意願
親屬
3. 由最近親屬之一出具同意書 3. 配偶、子女、父母共同簽屬
同意書
4. 醫學倫理委員會審查通過
可以注意到的是，在「不施行」和「中止或撤除」上，對於病患本人決定
的成立要件並無不同，但在家屬決定的成立要件上，後者明顯比前者嚴格許多。

參、第三次修法(民國 102 年)
本次修法有兩個較大的更動。第一個是針對第三條，也就是名詞定義的部
分。因為原本的心肺復甦術義過寬，除了末期病人病危時醫生為其所做的急救
程序外，也包含了醫生在非急救情形下為維持末期而瀕死病人生命徵象所做的
醫療處置(維生裝置)。因此在此次修法，新增了「維生醫療」一詞，用以界定
兩者：
 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體
外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準
急救程序或其他緊急救治行為。
 維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其
瀕死過程的醫療措施。
另一個部分的修正就是將「安寧緩和醫療」的定義與「不施行心肺復甦
術」掛勾，因為事實上二者不應混為一談。重新定義安寧緩和醫療，讓二者脫
勾思考，可以避免人們誤會，以為安寧緩和醫療就是「放棄急救」。另一好處
是能增加末期醫療選擇的多元彈性。

針對第七條的修正則更加重要。第一個部分是增訂「無最近親屬者，應經
安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。」也就是實務上
沒有簽屬意願書的病患，也沒有醫療委任代理人以及家屬時，依然可以被此法
的規範所涵蓋
第二個部分是，把 100 年增訂的第七、八、九項大改掉。前面提過，原條
文在「不施行心肺復甦術或維生醫療」與「終止或撤除心肺復甦術或維生醫
療」的規定上有所區別。
然而修訂理由書中提到：美國醫學會、美國胸腔學會、英國醫學會皆明確
表示，在末期病人的醫病脈絡中，「不施行」與「撤除」二者沒有倫理上的差
別。「終止或撤除心肺復甦術」並無高於「不施行心肺復甦術」的倫理爭議或
風險。
理由書還另外提到：當病人接受維生醫療只是延長其瀕死階段時，終止或
撤除維生醫療甚至比當初決定不為病人施行心肺復甦術要更具正當性。此外，
由於中止或不撤除的規定較不實施維生醫療要來得嚴格，也會使醫生在決定是
否為病人實施維生醫療時有所怯步。
綜合上述，原條文在「不施行」與「終止或撤除」的規定上有所區別不僅
不合理，也可能不恰當地影響醫生的決策，因而修正相關條文，讓二者適用相
同之規定。
修正後，原先的第五項到第九項合併為第五跟第六項：
第五項　末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情
形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。
第六項　第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不
一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先
順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或
維生醫療前以書面為之。

從第五項的規定可以看到，原本由家屬決定撤除的成立要件包括要配偶、
子女、父母共同簽屬同意書，還要倫理委員會通過；現在則是修正成為跟決定
不施行的規定相同：
不施行心肺復甦術 中止或撤除心肺復甦術
1. 經 2 位醫師診斷為末期病人 1. 經 2 位醫師診斷為末期病人
本人
2. 出具本人的意願書 2. 出具本人的意願書
1. 經 2 位醫師診斷為末期病人 1. 經 2 位醫師診斷為末期病人
2. 病人意識昏迷或無法清楚表 2. 病人意識昏迷或無法清楚表
親屬
達意願 達意願
3. 由最近親屬之一出具同意書 3. 由最近親屬之一出具同意書