ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ Π.Φ.Υ

Ο όρκος του Ιπποκράτη
Ο όρκος ουσιαστικά χωρίζεται σε δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος
προσδιορίζονται οι υποχρεώσεις του νεοεισαγόμενου μαθητή και
προσφέρονται ηθικές και οικονομικές εγγυήσεις στο δάσκαλο της
ιατρικής τέχνης.

Υπόσχεται να τιμά το δάσκαλό του σαν γονέα του όπως θα κάνει

τα προβλήματα του δασκάλου του και δικά του.

Επίσης δέχεται τη δέσμευση να διδάξει ο ίδιος αν χρειαστεί την

ιατρική τέχνη στους γιους του αλλά και στους γιους του
διδασκάλου του.

Το δεύτερο μέρος του όρκου θεωρείται και το σπουδαιότερο

καθώς αναφέρεται στις ηθικές αρχές πάνω στις οποίες θα βασιστεί
για να ασκήσει το επάγγελμά του ως αυριανός γιατρός.

Βασική του επιθυμία είναι να ασκήσει την τέχνη “αγνώς και

καθαρώς”.

Οι υποχρεώσεις που συνεπάγεται αυτή η επιθυμία είναι να

επιδιώκει μόνο το καλό των ασθενών του και να μην
χρησιμοποιήσει ποτέ θανατηφόρο φάρμακο έστω κι αν του
ζητηθεί.

Δεν θα βοηθήσει ποτέ γυναίκα να χάσει το παιδί που κουβαλάει

μέσα της. Θα σέβεται το σπίτι του κάθε αρρώστου στο οποίο θα
μπει και θα αποφεύγει κάθε αφροδισιακή επαφή με τον ίδιο τον
ασθενή αλλά και με τα μέλη της οικογένειάς του.

Τέλος, θα είναι έμπιστος και δεν θα αποκαλύπτει μυστικά που του

γίνονται γνωστά κατά την άσκηση του επαγγέλματός του.

Ο όρκος στα Νέα Ελληνικά

Ορκίζομαι στο θεό Απόλλωνα τον ιατρό και στο θεό
Ασκληπιό και στην Υγεία και στην Πανάκεια και
επικαλούμενος τη μαρτυρία όλων των θεών ότι θαεκτελέσω κατά
τη δύναμη και την κρίση μου τον όρκο αυτόν και τη
συμφωνία αυτή.

Να θεωρώ τον διδάσκαλό μου της ιατρικής τέχνης ίσο με τους

γονείς μου και την κοινωνό του βίου μου.

Και όταν χρειάζεται χρήματα να μοιράζομαι μαζί του τα δικά μου.

Να θεωρώ την οικογένειά του αδέλφια μου και να τους διδάσκω

αυτήν την τέχνη αν θέλουν να την μάθουν χωρίς δίδακτρα ή άλλη
συμφωνία.

Να μεταδίδω τους κανόνες ηθικής, την προφορική διδασκαλία και

όλες τις άλλες ιατρικές γνώσεις στους γιους μου,στους γιους του
δασκάλου μου και στους
εγγεγραμμένους μαθητές που πήραν τον ιατρικό όρκο, αλλά σε
κανέναν άλλο.

Θα χρησιμοποιώ τη θεραπεία για να βοηθήσω τους ασθενείς κατά

τη δύναμη και την κρίση μου, αλλά ποτέ για να βλάψω ή να
αδικήσω.

Ούτε θα δίνω θανατηφόρο φάρμακο σε κάποιον που θα μου το

ζητήσει, ούτε θα του κάνω μια τέτοια υπόδειξη.

Παρομοίως, δεν θα εμπιστευτώ σε έγκυο μέσο που προκαλεί

έκτρωση.

Θα διατηρώ αγνή και άσπιλη και τη ζωή και την τέχνη μου.

Δεν θα χρησιμοποιώ νυστέρι ούτε σε αυτούς που πάσχουν από

λιθίαση, αλλά θα παραχωρώ την εργασία αυτή στους ειδικούς της
τέχνης.

Σε όσα σπίτια πηγαίνω, θα μπαίνω για να βοηθήσω τους ασθενείς

και θα απέχω από οποιαδήποτε εσκεμμένη βλάβη και φθορά, και
ιδίως από γενετήσιες πράξεις με άνδρες και γυναίκες, ελεύθερους
και δούλους.

Και όσα τυχόν βλέπω ή ακούω κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή

και πέρα από τις επαγγελματικές μου ασχολίες στην καθημερινή
μου ζωή, αυτά που δεν πρέπει να μαθευτούν παραέξω δεν θα τα
κοινοποιώ, θεωρώντας τα θέματα αυτά μυστικά.

Αν τηρώ τον όρκο αυτό και δεν τον παραβώ, ας χαίρω πάντοτε
υπολήψεως ανάμεσα στους ανθρώπους για τη ζωή και για την
τέχνη μου. Αν όμως τον παραβώ και επιορκήσω, ας πάθω τα
αντίθετα.

ΦΑΡΜΑΚΑ & ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΥΓΕΙΑΣ & ΤΟΥ

ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ

Εισαγωγή

Η μεριμνα για τον πληρη εξοπλισμο του περιφερειακου

ιατρειου του Κεντρου Υγειας και του ιδιωτικου του ιατρειου
αποτελει βασικη υποχρεωση του ιατρου
Η συνεχής φροντίδα του ιατρού για τον πλήρη εξοπλισμό του
ιατρείου του, με τα απαραίτητα υλικοτεχνικά μέσα και φάρμακα,
για την διαχείριση των οξέων και επειγόντων περιστατικών της
περιοχής ευθύνης του, αποτελεί βασική ηθική, επαγγελματική
αλλά και νομική υποχρέωσή του.

Συνεπειες που μπορει να προκυψουν απο τυχον ελλειψης

υλικοτεχνικης υποδομης και εξοπλισμου στις
προαναφερθεισες δομες
Τυχόν ελλείψεις, στερούν από τον ίδιο και το νοσηλευτικό
προσωπικό τη δυνατότητα να εφαρμόσουν τις γνώσεις και την
εμπειρία τους έγκαιρα και αποτελεσματικά και είναι πιθανόν αυτές
να φέρουν τον ιατρό σε εξαιρετικά δυσχερή θέση, ιδιαίτερα όταν η
έναρξη της θεραπείας επείγει ή όταν το περιστατικό δεν δύναται
να διακομισθεί άμεσα σε 2βάθμιο ή 3βάθμιο νοσοκομείο για την
τελική αντιμετώπιση.

Ταξινομηση των Φαρμακων στο Περιφερικο Ιατρειο η στο

Κεντρο Υγειας

Κριτηριο με βαση το οποιο γινεται η ταξινομηση των

φαρμακων
Η ταξινόμηση των φαρμάκων που πρέπει να υπάρχουν στο
Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κέντρο Υγείας, ώστε να
αντιμετωπισθούν έγκαιρα και αποτελεσματικά τα έκτακτα και
επείγοντα περιστατικά, είναι δυνατό να γίνει με βάση τη
φαρμακολογική τους δράση.

Δυσκολιες που παρουσιαζονται στα πλαισια της

ταξινομησης των φαρμακων με βαση την φαρμακολογικη
τους δραση
Η ταξινόμηση όμως αυτή συναντά δυσκολίες, αφού είναι γνωστό
ότι η εκλεκτικότητα δράσης που εμφανίζουν τα φάρμακα
στα διάφορα βιολογικά συστήματα είναι σχετική, αν
εξεταστεί από καθαρά κλινική πλευρά.

Σημαντικος λογος για τον οποιο ο καταλογος των

απαραιτητων φαρμακων για το ιατρειο πρεπει να
ενημερωνεται συνεχως
Επίσης για αρκετά από τα παλαιά ή και τα νέα φάρμακα
προκύπτουν συνεχώς νέες κλινικές θεραπευτικές ενδείξεις
και ο κατάλογος των απαραιτήτων για το ιατρείο φαρμάκων θα
πρέπει να ενημερώνεται συνεχώς.

Κυρια φαρμακολογικη δραση της πενικιλλινης και

περαιτερω χρηση της ως αντιδοτο
Έτσι για παράδειγμα η Πενικιλλίνη, ενώ ταξινομείται επίσημα στα
αντιμικροβιακά φάρμακα, χρησιμοποιείται επίσης σε υψηλές δόσεις
ως αντίδοτο στη δηλητηρίαση από ηπατοτοξικά μανιτάρια,
επειδή ανταγωνίζεται τις ηπατοτοξίνες στην ένωσή τους με τις
λευκωματίνες του πλάσματος.

Κυρια φαρμακολογικη δραση της ασπιρινης και χρηση της

ως καρδιολογικο φαρμακο
Ομοίως η Ασπιρίνη, το κλασσικό αυτό μη στεροειδές
αντιφλεγμονώδες φάρμακο, έχει γίνει πλέον σήμερα βασικό
καρδιολογικό φάρμακο εξαιτίας της αντιαιμοπεταλιακής της
δράσης.

Κυρια χρηση της γαστρογραφινης ως σκιαγραφικο μεσο

αλλα και περαιτερω φαρμακολογικη δραση σε παθηση του
θυρεοειδη
Επίσης, η Γαστρογραφίνη που ευρέως χρησιμοποιείται σαν
πόσιμο σκιαγραφικό (ιωδιούχο) στην διενέργεια Υπολογιστικών
Αξονικών Τομογραφιών στα νοσοκομεία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί
ως θεραπευτικό μέσο στην αρχική αντιμετώπιση της Θυρεοτοξικής
κρίσης.

Προβλημα το οποιο εμφανιζεται στην περιπτωση

ταξινομησης των φαρμακων αυστηρα και μονο με βαση τις
κλινικες τους ενδειξεις
Ακόμη, κατά την ταξινόμηση των φαρμάκων με βάση μόνο τις
κλινικές τους ενδείξεις δημιουργείται και πάλι μια σχετική
αλληλοεπικάλυψη.

Π.χ. οι β-αναστολείς εμφανίζουν αντιυπερτασική και

αντιαρρυθμική δράση.

Η Λιδοκαΐνη, τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιείται ευρύτατα

κατά τη συρραφή θλαστικών τραυμάτων, χρησιμοποιείται ενίοτε
και ως αντιαρρυθμικό.

Τελικο συμπερασμα ιδανικης ταξινομησης των φαρμακων

Γι’ αυτούς τους λόγους χρησιμοποιήθηκε η παρακάτω μικτή,
εφαρμόσιμη στην καθημερινή πράξη, ταξινόμηση που βασίζεται
στην βασική κλινική δράση των φαρμάκων αυτών και κατά ένα
μέρος και στην κύρια φαρμακολογική τους δράση.

>Προσοχη
Η αναφορά ιδιοσκευασμάτων έχει μόνο το χαρακτήρα
παραδείγματος και για αυτό το λόγο χρησιμοποιήθηκαν τα
πλέον γνωστά και κοινά από αυτά και μάλιστα διαφόρων
φαρμακευτικών εταιρειών, χωρίς αυτό να σημαίνει φυσικά
οποιαδήποτε σχέση του γράφοντος με τις εταιρείες αυτές!!!
1.ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ
ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
Α)Αναστολεις των διαύλων ιόντων ασβεστίου
1.Αmilodipine:
Norvasc/Amlopen caps 5,10mg
2.Diltiazem:
Tildiem/Dipen
3.Verapamil:
Isoptin amp 5mg/2ml Tabs 40,80,120,240mg
4.Nifedipine:
Adalat caps 5mg και 10mg
5.Nisolpidine:
Syscor Tabs 10mg

B)Με άμεση δράση στους αδρενεργικούς υποδοχείς

κεντρικούς ή περιφερικούς.
1.Adrenaline:
inj sol amp 1mg/1ml
2.Ethylphenylephrine:
Effortil,amp.10 mg/ml.
3.Dopamine:
Giludop,amp.50 mg/5ml.
4.Dobutamine:
Inotrex, inj. sol. 250 mg / 20 ml.

5.Isoproterenol:
Isuprel, amp. 0,2 mg/ml.

6.Clonidine:
Catapres,tbs.0,150 mg,amp. 0,150 mg.

Γ).Αντιαρρυθμικά φάρμακα.
1.Amiodarone:
Angoron, amp. 150 mg / 3 ml,
2)Adenosine:
Adenocor,amp.6 mg/2 ml.

3)Disopyramide:
Rythmodan, caps 100 mg,

4)Flecainide:
Tambocor, amp. 10 mg / ml (15 ml), tabs. 100 mg.

5)Mexiletine:
Mexitil, amp. 254 mg / l0 ml,

6)Verapamil:
Isoptin, amp. 5 mg / 2 ml

7)Vernakalant:
Brinavess, inj. sol. 20 mg/ml, vial 25 ml.

8)Xylocaine(Lidocaine): 1 fl = 50 ml. Περιεκτικότητα: 2%

(20 mg/ml),

Δ)Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.
1.Acetylsalicylic acid:
Aspirin, tabl. 500 mg, Salospir, tabl.100, 325 mg.

2)Ticlopidine:
Ticlid, tabl. 250mg,

3)Dipyradamole:
Persantin, drag. 75 mg, amp. l0 mg / 2 ml.

4)Clopidogrel:
Plavix/Grepid, tbs. 75 mg, tabl. 150 mg.

5)Ticagrelor:
Brilique, tbs. 90 mg
Ε.Αντιμουσκαρινικά αλκαλοειδή (αντιχολινεργικά):
1.Atropine: amp.1mg/ml.

Ζ.Αναστολείς του Μετατρεπτικού ενζύμου της

Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ).
1.Benazepril:
Cibacen, tabs. 20 mg.
2.Captopril:
Capoten, tabs. 25 mg, 50 mg, Normolose, tbs. 50 mg.
3.Enalapril:
Renitec, tbs. 5 mg, 20 mg.
4.Ramipril:
Triatec, tabl. 2,5 mg, 5 mg.
5.Quinapril:
Accupron, tabs. 5 mg, 20 mg, 40 mg.

Η.Ανταγωνιστές Υποδοχέων της Αγγειοτενσίνης ΙΙ

(Σαρτάνες).
1.Valsartan:
Diovan/Dalzad,tbs.40 mg, 80 mg, 160 mg, 320 mg.
2.Irbesartan:
Aprovel/Lucidel,tbs. 75 mg, 150 mg, 300 mg.
3.Olmesartan:
Olartan/Olmetec,tbs. 10 mg, 20 mg, 40 mg.
4.Telmisartan:
Micardis/Pritor,tbs.40 mg,80 mg.
Θ.Θρομβολυτικά.
1.Streptokinase:
Streptase, inj. lyoph. 750.000 IU, 1.500.000 IU
2.Alteplase (Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου):
Actilyse: l amp. = 50 mg.
3.Reteplase:
Rapilysin, inj.pd.ly. 0,56 gr (10 iu) / vial.

Ι.Αναστολείς του μηχανισμού της πήξεως.

1.Heparine(UFH) 5000 IU/ml (l amp. = 5 ml = 25000 IU).
2.Enoxaparine(Clexane) 2000 iu/0,2 ml à 10000 iu/1 ml
3.Tinzaparine(Innohep) 3500 iu/0,35 ml à 20000 iu/2 ml
4.Fondaparinux(Arixtra) inj. sol. 2,5 mg / 0,5ml, 7,5 mg /
0,6ml, 10 mg/0,8ml.

Κ.Καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες:
1. Διγοξίνη:
Digoxine, tabl. 0,25 mg, amp. 0,5 mg.
2.Μεδιγοξίνη:
Lanitop, tabl. 0,1 mg.

Λ.Διουρητικά.
1.Furosemide:
Lasix, amp. 20 mg / 2 ml, tabl. 40 mg.
2.Amiloride + Furosemide:
Frumil, tabl (5+40) mg.
3.Amiloride + HCTZ:
Moduretic, tabl. (5+50) mg
4.Bumetanide:
Burinex, tabl. 1 mg, amp. 0,5 mg/ml.
5.Piretanide:
Synelix tabl. 6 mg.

Μ.Αναστολείς των β αδρενεργικών υποδοχέων (b-

blockers).
1.Metoprolol:
Lopressor,tabl.100mg,
2.Atenolol:
Tenormin, tabl.25,50,100mg,amp. 5 mg /l0 ml.
3.Propranolol:
Inderal, tabl. 40 mg, amp. 5 mg /10 ml.
4.Labetalol:
Trandate,tabl.100,200mg,amp.100mg/20ml.
5.Esmolol:
Brevibloc, inj. sol. 100 mg / 10 ml vial, BTx5
Brevibloc, sol. inf. 10 mg/ml, BTx1 (Bag. 250 ml).

Ν.Νιτρώδη:
1.Nitroglycerine(NTG):
Nitrolingual, amp. 25 mg / 25 ml, Nitrolingual spray.
2.Isosorbide Mononitrate:
Monosordil,tab.20mg,40 mg.
Imdur tab. 60 mg.
3.Isosorbide Dinitrate:
Pensordil,subl.tab.5mg,tab. 10 mg.

Ξ.Για την αντιμετώπιση των παθοφυσιολογικών επιπλοκών

στον εγκέφαλο από υπαραχνοειδή αιμορραγία:

1.Nimodipine:Nimotop/Nimovac, inj. sol. 10 mg / 50 ml.

Ο.Με δράση στη μικροκυκλοφορία του αίματος:

1.Piracetam:
Nootrop /Oxynium, amp. 3 gr / l5 ml,
2.Bulfomedil:
Loftyl, inj. sol. 50 mg / 5 ml.

3.Φλαβονοειδή:
Daflon, tbs. 500 mg.
Pycnogenol, tbs. 20 mg & 50 mg

β.ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ

ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Α.Διεγέρτες β2 αδρενεργικών υποδοχέων (βραχείας-SABA

& μακράς δράσης-LABA).

1.Salboutamol:
Aerolin, resp.sol. 5 mg/ml.

2.Terbutaline:
Dracanyl, 0,5 mg /dose

3.Salmeterol:
Serevent, 25 mcg/dose, 50 mcg/dose

4.Formoterol:
Foradil / Oxez, 9 mcg/dose, 12 mcg/dose.

5.Indacaterol:
Onbrez, inh. Pd. caps. 150 mcg, 300 mcg.

Β.Ανταγωνιστές υποδοχέων Ακετυλοχολίνης

(Αντιχολινεργικά SAMA & LAMA).
1.Ipratropium:
Atrovent /Zyrolen, inh. sol. 250 & 500 mg / 2 ml, spray.

2.Tiotropium:
Spiriva, inh. cap. 18 mcg/cap.

3.Aclidinium:
Bretaris / Eklira, pd. inh. md. 322 mcg/dose.

4.Glycopyrronium:
Seebri / Tovanor, inh. cap. 50 mcg/cap.

Γ.Μικτοί συνδυασμοί Αντιχολινεργικών και β2

αδρενεργικών διεγερτών.
1)Ipratropium + Salboutamol:
Berovent / Demoren, inh. sol. (0,5+2,5) mg / 2,5 ml.
2.Aclidinium + Formoterol:
Brimica / Duaklir, pd. inh. md. (340+12) mcg/dose..

Δ.Κορτικοστεροειδή (εισπνεόμενα & παρεντερικά).

1.Budesonide:
Pulmicort, 0,25 & 0,5 mg/ml/amp.
2.Beclometazone:
Becotide, 50 mcg/dose, 250 mcg/dose.
3.Fluticasone:
Flixotide, (neb) 0,5 mg/dose, 2 mg/dose.
4.Mometasone:
Asmanex, 200 & 400 mg/dose.
5.Triamcinolone:
Kenacort, inj. susp. 40 mg/ml (im).
6.Hydrocortisone:
Solu-Cortef, inj. sol. 250 mg/amp. 2 ml & 500 mg/amp. 4
ml.
7.Methylprednisolone:
Solu-Medrol, inj. sol. 40, 125, 500 mg / amp.

Ε.Παράγωγα πουρινών (Ξανθίνες).

1.Aminophylline:
Aminophylline, amp. 250 mg / 10 ml,

2.Theophylline:
Uniphyllin, amp. 240 mg / 4 ml.

Uniphyllin, supp. 100 & 350 mg/sup.

Ζ.Φάρμακα για αλλεργικές καταστάσεις του αναπνευστικού

– Ρινίτιδες.
1.Azelastin:Afluon, nasal spray 0,1%.
2.Ketotifen:
Zatiden, tab. 1mg, syr. 1 mg/5 ml.
3.Nedocromil:
Tilade, aer.md.inh. 2 mg/dose.
4.Oxymetazoline:
Ronal, nasal m.d.sp 22 mcg/dose.
5.Xylometazoline:
Otrivin, nasal sol. 0,1% & 0,05% (παιδικό), bottle 10 ml.
6.Χρωμογλυκικό οξύ:
Vividrin, nasal m.d.sp 2% fl 15ml.
ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ
ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Α.Διαλύματα για χαμηλό υποκλυσμό, καθαρτικά και

υπακτικά φάρμακα.

1.Μονοβασικό & Διβασικό Φωσφορικό Νάτριο:

Klysmol Fluid rect. sol. 133 ml.

2.Λακτουλόζη:
Duphalac syr. 3,335 gr / 5 ml (300 ml).

3.Υδροξείδιο του Μαγνησίου:

Milk of Magnesia 8,5% (340 ml).

4.Παραφινέλαιο:
Parafin oil, Nujol oil.

5.Glycerine:
Supp. Bebe (0,6 gr), enf (l,2 gr), adult (2,4 gr).

6.Mannitol:
sol. 20% (500 ml),

Β.Φάρμακα με αντισπασμωδική ή/και αντιδιαρροϊκή

δράση–Προβιοτικά.

1.Loperamide:
Imodium, caps. 2 mg & sir 1mg/5 ml,
(Προσοχή: Η συστηματική και χωρίς ενδείξεις χορήγηση
Λοπεραμίδης πρέπει να αποφεύγεται και να χρησιμοποιείται
μόνο όταν υπάρχουν ειδικές κλινικές ενδείξεις).

2.Nifuroxazide:
Ercefuryl, caps. 200 mg, oral susp. 220 mg / 5 ml (fl. 100
ml).

3.Rifaximin:
Rifacol, tabs. 200 mg.

4.Saccharomyces boulardii, lyophilized:

Ultra-Levure, caps, 50 mg, 250 mg.

Γ.Αντιεμετικά φάρμακα.
1.Metoclopramide:
Primperan, amp. l0 mg / 2 ml.
2.Betahistine:
Antivom,tbs. 8, 16 mg.
Ribrain tbs. 6 mg.
3.Meclozine:
Emetostop, tbs. 30 mg.
4.Chlorpromazine:
Zuledine, amp. 25 mg / 5 ml.
5.Ondansentron:
Zofron, amp. 4 mg / 2 ml.

Δ.Αντιόξινα.
1.Σύμπλοκες ενώσεις:
Simeco tabl., susp.
Μaalοx tabl, susp.
2.Milk of Magnesia, oral susp. 425 mg/ 5ml.

Ε.Αντιμουσκαρινικά φάρμακα ως αντισπασμωδικά των

λείων μυϊκών ινών & απλά σπασμολυτικά:
1.Hyoscine-Ν-butylbromide:
Buscopan, amp. 20 mg / l ml.
2.Trimebutine:
Ibutin,tbs. 300 mg.
3.Mebeverine:
Duspatalin,tbs. 200 mg.
Ζ.Αναστολείς των Η2 υποδοχέων ισταμίνης.
1.Ranitidine:
Zantac/Lumaren, tabl. 75, 150, 300 mg, amp. 50 mg / 2
ml.

Η.Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI).

1.Esomeprazole:
Nexium, inj. sol. 40 mg / amp. 5 ml.
2.Omeprazole:
Losec / Lordin / Penrazol, inj. sol. 40 mg / amp. 10 ml.
3.Pantoprazole:
Zurcazol / Controloc, inj. sol. 40 mg / vial.

Θ.Φάρμακα κατά του μετεωρισμού και της δυσπεψίας μη

ειδικής αιτιολογίας.

1.Ενεργός άνθρακας + ενεργός Διμεθικόνη:

Carbosylane, caps. (140 + 45) mg,
2.Διμεθικόνη:
Infacolic, oral susp. 4% (fl. 50 ml),Ceolat tabl. 80 mg.

Ι.Φάρμακα για την αντιμετώπιση των αιμορραγιών του

πεπτικού.
1.Σωματοστατίνη:
Stilamin inj. sol. 3 mg/amp.
2.Οκτρεοτίδιο:
Sandostatin / Siroctid amp. 0,5 mg/ml, 10, 20, 30 mg/vial.
3.Βαζοπρεσίνη:
Vasopressin / Pitressin inj. sol. 20 iu/ml, vials 1 ml.
ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ
ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Α.Αντιεπιληπτικά:
1.Phenytoin:
Epanutin, amp. 250 mg.
2.Midazolam:
Dormicum, amp. 5 mg / 5 ml, l5 mg / ml.
3.Diazepam:
Stedon, amp. 10 mg / 2 ml, tabl. 5 mg, l0 mg.
4.Levetiracetam:
Keppra, amp. 100 mg / ml x 5 ml.
5.Sodium Valproate:
Depakine, inj. sol. 400 mg /vial.

Β.Με δράση στο σύμπτωμα του ιλίγγου:

1.Dimenhydrinate:
Vertigo-Vomex, caps (120+75+30) mg, supp. (80+50+40)
mg.
2.Vomex-Α, amp. 100 mg / 2 ml.
3.Betahistine:
Ribrain, tabl. 6 mg.
4.Antivom,tbs.8 mg,16 mg.
5.Meclozine:
Emetostop, tbs. 30 mg.
6.Cinnarizine:
Stugeron, caps. 25 mg, 75 mg, oral. su. drops 75 mg / ml.
7.Ondansentron:
Zofron / Onda, amp. 4 mg / 2 ml, 8 mg / 4 ml.

Γ.Για την αντιμετώπιση κρίσεως ημικρανίας:

1.Sumatriptan:
Imigran, amp. syring 6 mg / 0,5 ml, tbs. 50 & 100 mg.
2.Rizatriptan:
Maxalt, “Rapid sol. tab” tbs. ling. 5 & 10 mg.
3.Eletriptan:
Relpax, tbs. 20 mg, 40 mg.
4.Zolmitriptan:
Zomigon / Trimigan, tbs. 2,5 mg.
5.Ergotamine + Caffeine:
Cafergot, supp. (2+100) mg.

Δ.Νευραλγία Τριδύμου & Νευροπαθητικός πόνος:

1.Carbamazepine:
Tegretol, tbs. 200 mg, 400 mg, syr. 100 mg / 5 ml
2.Clonazepam:
Rivotril, tbs. 0,5 mg, 2 mg, syr. 2,5 mg/ml.
3.Baclofen:
Miorel, tbs. 10 mg.
4.Pregabalin:
Lyrica, tbs. 25, 75, 150, 300 mg.

Ε.Αντιπαρκινσονικά φάρμακα, με δράση στο οξύ

εξωπυραμιδικό σύνδρομο:
1.Biperiden:
Akineton, amp. 5 mg / ml, tbs. 2 mg & 4 mg.
2.Trihexyphenidyl:
Artane, tbs. 2 mg, 5 mg.

Ζ.Φάρμακα για την αντιμετώπιση των παθοφυσιολογικών

επιπλοκών στον εγκέφαλο από υπαραχνοειδή αιμορραγία:

1.Nimodipine:
Nimotop / Nimovac, inj. sol. 10 mg / 50 ml.
ΨΥΧΟΤΡΟΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Α.Νευροληπτικά (μείζονα ψυχοφάρμακα):

Α1)Φαινοθειαζίνες και Βουτυροφαινόνες:

1.Haloperidol:
Aloperidin, amp. 5 mg / l ml, drops l0 mg / ml.
2.Chlorpromazine:
Zuledin, amp. 25 mg / 5 ml.
3.Olanzapine:
Zyprexa, amp. 10 mg/vial
4.Promazine:
Sparine, fl. 50 mg / ml.

Β.Απλά ηρεμιστικά (βενζοδιαζεπίνες):

1.Alprazolam: Xanax, tabs. 0,25, 0,5, 1, 2 mg.
2.Buspirone: Bespar, tabs. 5 mg, 10 mg.
3.Clorazepate: Tranxene, caps. 5 mg, l0 mg, 20 mg.
4.Diazepam: Stedon, amp. l0 mg / 2 ml, tabl. 5 mg, l0 mg.
5.Lorazepam: Tavor, tabs. 1 mg, 2 mg & amp. 4 mg/ml.

ΑΝΤΙΠΥΡΕΤΙΚΑ, ΠΑΥΣΙΠΟΝΑ &

ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ
Α.Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη & παυσίπονα.
1.Diclofenac sodium: Voltaren, amp. 75 mg / 3 ml,
2.Indometacin: Indocid, inj. sol 1 mg/ml (amp. 3 mg)
3.Paracetamol: Apotel, amp. 600 mg,
4.Lysine acetyl-salicylate: Egicalm, inj. sol. l,8 gr,
5.Lornoxicam: Xefo, amp. 4 mg/ml,
6.Tenoxicam: Tilcitin, inj. 20 mg
7.Parecoxib: Dynastat, amp. 40 mg/vial.

Β.Μυοχαλαρωτικά των γραμμωτών μυικών ινών.

1.Baclofen: Miorel / Vioridon, tabl. 10 mg
2.Orphenadrine: Norflex, amp. 60 mg / 2 ml
3.Thiocolchicoside: Musco-Ril, amp. 4 mg / 2 ml
4.Tizanidine: Sirdalud, tabl. 2 mg & 4 mg.
ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Ή
ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ
Α.Γλυκαγόνη:Glucagon, inj. sol. 1 mg/amp.

Β.Ινσουλίνη κρυσταλλική:
1.Insuline Actrapid, 100 iu / ml,
2.Insuline Humulin Regular, 100 iu / ml.
3.Insuline Grargine (Lantus),inj.sol.100 iu/ml,vial 5ml.
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΑΛΚΑΛΟΕΙΔΗ ΤΟΥ ΟΠΙΟΥ & ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ
ΠΑΡΑΓΩΓΑ
1.Morphine,amp15 mg,tbs.10 mg,15 mg.
2.Pethidine,amp.0,1gr.
3.Tramadol:
Tramal, amp. 100 mg / 2 ml, tbs. 50 mg, 100 mg.
4.Dextroproxyphen:
Romidon/Zideron, amp. 75 mg / 2 ml.

ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΚΟΛΛΥΡΙΑ
Α.Τοπικά Αναισθητικά του κερατοειδούς & Αναλγητικά:
1.Proparacaine:
Coll. Alcaine 0,5%, fl. 15 ml.
2.Tetracaine:
Coll. Tetracaine 0,5%, fl. 15 ml.
3.Tobramycine + Diclofenac:
Coll. Tobrafen (0,1+0,3)%, fl. 5 ml.

Β.Κορτικοστεροειδή:
1.Dexamethasone: coll. (ear/eye sol.) Decadron 0,1%, fl. 5
ml,
2.Prednizolone: coll. Adelone 1%, fl. 5 ml,
3.Fthoriometholone: coll. FML 0,1 %, fl. 5 ml.

Γ.Αντιμικροβιακά:
1.Αζιδαμφαινικόλη: coll. Thilocof 1% fl. 7,5 ml.
2.Tobramycine: coll. Tobrex 0,3% fl. 5 ml.
3.Neomycin + Dexamethasone: Afacort (0,1+0,35)% fl. 5
ml.
4.Gentamicin + Dexamethasone: coll.
Gentadex/Dexamytrex (0,1+0,3)% fl. 5 ml
5.Chloramphenicol + Dexamethasone: coll. Dispersadron
(0,5+0,1)% fl. 10 ml.

Γ.Αντιγλαυκωματικά:
1.Δορζολαμίδη + Τιμολόλη:
Coll. Cosopt 2,5%.
2.Βριμονιδίνη + Τιμολόλη:
Coll. Combigan (0,2+0,5)%

3.Πιλοκαρπίνης:
Coll. Isoptocarpine 2%, fl. 15 ml.

4.Λατανοπρόστη:
Coll. Xalatan, 50 mcg/ml, fl. 2,5 ml

ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΑΠΟ ΤΟ

ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

A.Ως αντιυπερτασικό επί εκλαμψίας και βαριάς

προεκλαμψίας:

1.Diydralazine:
Nepresol, amp. 25 mg / 2 ml.

B.Ανασταλτικά των συσπάσεων του μυομητρίου (Με

αδρενεργική δράση):
1.Ritodrine:
Yutopar, tabl. l0 mg, amp. 50 mg / 5 ml.
2.Atosiban:
Tractocile inj. sol. 7,5 mg/ml (vial 0,9 ml).
3.Isoxuprine:
Duvadilan, tabl. 20 mg, amp. l0 mg / 2 ml.

Γ.Μητροσυσπαστικά:
Παράγωγα των αλκαλοειδών της ερυσιβώδους ολύρας:
1.Methylergometrine:
Methergin, drag. 0,125 mg.
2.Ergometrine:
Mitrotan inj. 0,2 mg/ml, tabl. 0,2 mg.
Δ.Ορμόνες:
1.Ωκυτοκίνη:
Oxytocin,amp. 5 IU/ml.

2.Betamethasone:
Celestone chronodose, amp. 6 mg/ml.

ΑΝΤΙΔΟΤΑ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ
1.Atropine:amp. 1 mg/ml
2.Acetylocysteine:
Parvolex / Flumil, amp. 2 gr/10 ml.
3.Bentonite:
Bentonitum, pd.oral.susp. 100 gr/vial.
4.Calcium Gluconate: amp. inj. sol. 10%.
5.Dimercaprol:BAL inj. sol. 100 mg / 2 ml.

6.Ενεργός άνθρακας:
Ultracarbon, tabl. 250 mg.

7.Flumazeline:
Anexate, amp. 0,5 mg / 5 ml.

8.Fomepizole: vial 1,5 g / 1,5 ml, amp. 100 mg / 20 ml.

9.Glucagon:
Glucagen, inj. sol. 1 mg/amp.

10.Ipecacuanha:
Ipecavom, syr. 1000 mg /15 ml (fl. l5 ml).

11.Methylene Blue: amp. 1% (50 mg / 5 ml).

12.Naloxone:
Narcan, amp. 0,4 mg / 1 ml.
13.Penicillamine:
Cupripen, caps. 250 mg.

14.Physostigmine:
Neostigmine, amp. 2,5 mg/ml, Prostigmine, amp. 0,5
mg/ml

15.Pralidoxime:
Contrathion, amp. 200 mg (10 ml).

16.Silibinin:
Legalon, inj. sol. 350 mg/vial.

17.Vitamine Κ1:
Konakion, amp. l0 mg / l ml.

ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ & ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

Γλυκόζη & ηλεκτρολύτες για παρασκευή υδατικού
διαλύματος, προς αναπλήρωση εντερικών απωλειών.
1.Almora Εnν.

2.Dextrose Water - 35% [amp. l0 ml = 3,5 gr.]

3.Glucose (Dextrose Water) inj. sol. 5%, 10%
4.Potassium chloride (KCl) 10% [amp. l0 ml = 1 gr]
5.Γλυκονικό Κάλιο: Sir. Sopa Κ,
6.Water for injection [amp. l0 cc].
7.Gluconate calcium - 10% [amp. l0 ml = 1 gr].
8.Sodium chloride - 15% (NaCl 15%) [amp. l0 ml = l,5gr].
9.Sodium chloride - 0,9% (NaCl 0,9%) [amp. l0 ml]
10.Sodium chloride 0,9% (100, 500, 1000 ml)
11.Sodium Bicarbonate = 4‰ [amp. l0 ml = 0,4 gr.]
12.Ringer’s Lactate, vial 1000 ml
13.Ringer’s Solution, vial 1000 ml
14.Mannitol sol 20% (Να διατηρείται σε θερμό περιβάλλον
για να αποφευχθεί η κρυστάλλωση του διαλύματος εντός
της φιάλη
ιγ. ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

A.Κορτικοστεροειδή.
Ενέσιμα:
1.Dexamethasone:
Decadron / Dexaton, inj. 8 mg / amp. 2 ml.
Soldesanil,oral sol. 2 mg/ml (fl. 10 ml).

2.Methylprednizolone:
Solu-Medrol, inj. sol. 40 mg, 125 mg, 500 mg, l gr.

3.Prednizolone:
Prezolon,inj. sol. 25 mg / amp. l ml

4.Betamethazone:
Celestone chronodose, amp. 6 mg / l ml.

5.Hydrocortisone:
Solu-Cortef,inj. sol. 250 mg/amp. 2 ml, 500 mg/amp. 4 ml.

Τοπικής χρήσης:
1.Betamethazone:
Betnovate, cream 0,1%,
2.Mometazone:
Elocon, cream 0,1%.

B.Αντιϊσταμινικά – αντιαλλεργικά.
1.Dimetindene maleate:
Fenistil,amp. 4 mg / amp. 4 ml.
2.Promethazine:
Titanox, amp. 50 mg / 2 ml.
3.Hydroxyzine:
Atarax, inj. sol. 100 mg / 2 ml.

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΑΝΤΙΣΗΠΤΙΚΑ

A.Β – Λακτάμες:
1.Cefotaxime:
Claforan, amp. 1gr / vial.
2.Ceftriaxone:
Rochephin, inj. sol. 2 gr / vial.
3.Penicillin G inj. sol. 1000000 IU.
(Τα β-Λακταμικά διέρχονται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό
και είναι απαραίτητα για την έγκαιρη έναρξη αγωγής σε
μικροβιακή μηνιγγίτιδα ή ορισμένα από αυτά στην έγκαιρη
έναρξη αγωγής σε μικροβιαιμία νεογνών και βρεφών).
4.Amoxicilline:
Amoxil, inj. sol. l gr / vial.
5.Cefoxitine:
Mefoxil, inj. sol. l gr / vial.
6.Ceftazidime:
Solvetan, inj. sol. 500 mg, l gr, 2 gr / vial.
7.Cefouroxime:
Zinacef, inj. sol. 750 mg & 1500 mg / vial.

B.Αμινογλυκοσίδες:
1.Amikacine:
Briklin,inj. sol. 500 mg / amp. 2 ml.
2.Netilmicin:
Netromycin, inj. sol. 300 mg / amp. l,5 ml.
3.Tobramycin:inj. sol. 80 mg / amp. 2 ml.

Γ.Διάφορα αντιβιοτικά και αντιικά:

1.Azithromycin:
Zithromax, inj. sol. 500 mg / vial.
2.Vancomycin:
Voncon, inj. sol. 500 mg / vial.
3.Metronidazole:
Flagyl, inj. sol. 500 mg / vial 100 ml.
4.Aciclovir:
Zovirax, inj. sol. 250 mg / vial.
5.Oseltamivir:
Tamiflu, caps 75 mg, 45 mg, 30 mg.
Δ.Αντισηπτικά:
1.Ιωδιούχος ποβιδόνη:
Betadine, sol. 240 ml 10%, surgical scrub 1000 ml.
2.Υδατικό διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου (H2O2 -
"Οξυζενέ").

ΑΝΤΙΣΗΠΤΙΚΕΣ – ΕΠΟΥΛΩΤΙΚΕΣ – ΚΑΤΑΠΡΑΫΝΤΙΚΕΣ

ΑΛΟΙΦΕΣ & ΚΡΕΜΕΣ ΓΙΑ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ & ΤΡΑΥΜΑΤΑ
1.Povidone iodine:
Cream Betadine 10,20,100 gr.

2.Amikacin:
Gel ext.use Likacin 5%,10 gr,30 gr.

3.Fusidic acid:
Gaze / cream / oint. Fucidin 2%.

4.Sulfadiazine Silver 1%:

Cream Sylfio 500 gr.
Cream Flamazine 20 gr, 50 gr, 500 gr.

5.Mix:
Sulfadiazine silver / Hyaluronic:
Cream Jalplast Plus 100 gr.

6.Mix:
OGT/Aloe vera /Hyaluronic / Vit. E:
Cream Flogo calm 50 ml.

7.Mix:
Hydrocolloid / Arginine / BCFA / E218 / E216 / EDTA:
Cream Flamigel 50 gr.

8.Mix:
Alkanin/ Shikonin /Pistacia lentiscus:
Cream Histoplastin Red 50 gr
9.Mix:
Alcanna tinctoria/Calendula /Jojoba /vit. E /Μαστίχα Χίου:
Oint. Alkaderma 30 gr.

10.Mix:
Οξείδιο Ψευδαργύρου / Λανολίνη / Βενζοϊκό βενζύλιο:
Cream Sudocream 125 gr.

11.Mix: Zinc Oxide / Petrolatum / Mineral oil / Karaya:

Cream Conveen Critic Barrier, 50 gr.

12.Mix:
Hyaluronic / Oat / Panthenol / Glycyrrhetic Acid:
Cream / gel Flamosin Froika 55 ml.

13.Mix: Allantoin / Elastin / Collagen / Glycolic acid:

Cream Elicina 40 gr.
ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΥΛΙΚΑ & ΣΥΣΚΕΥΕΣ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ
ΣΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚO ΙΑΤΡΕΙΟ
α.Στοιχειώδη διαγνωστικά μέσα.
Τα παρακάτω διαγνωστικά μέσα θεωρούνται απαραίτητα σε μια
ιατρική τσάντα, για την καθ’ ημέραν ιατρική πράξη στην
ΠΦΥ ή για μια απλή ιατρική επίσκεψη, π.χ. κατ’ οίκον.
1)Στηθοσκόπιο
2)Πιεσόμετρο
3)Παλμικό οξύμετρο
4)Εξεταστικός φακός
5)Σακχαρόμετρο (& αναλώσιμα)
6)Ωτοσκόπιο - Οφθαλμοσκόπιο
7)Εξεταστικό σφυράκι
8)Θερμόμετρο
9)Γλωσσοπίεστρα
10)2-3 ζευγάρια γάντια

β.Υλικά γενικής χρήσης.

1.Σύριγγες και βελόνες όλων των μεγεθών.

2.Σύριγγες 60 ml με ευρύ κεντρικό στόμιο για την πλύση

στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα Levin ή για αναρροφήσεις με
καθετήρες Nelaton.

3.Φλεβοκαθετήρες όλων των μεγεθών (14G έως 24G).

4.Συσκευές για τη συνεχή ενδοφλέβια παροχή διαλυμάτων (Απλές

και με ροόμετρο).

5.Ελαστικές ταινίες-περιχειρίδες ("λαστιχάκια") ως υποβοηθητικά

της φλεβοκέντησης.

6.Μεταλλικοί αναρτήρες για τη στήριξη των φιαλών κατά την

διάρκεια της ενδοφλέβιας χορήγησης διαλυμάτων.

7.Φιάλη οξυγόνου(2 φορητές μικρές και μία μεγάλη σταθερή για

το ιατρείο).
8.Αεραγωγοί για το οξυγόνο.
α)Ρινικοί καθετήρες (γυαλάκια) παροχής οξυγόνου.
β)Μάσκες παροχής οξυγόνου.
γ)Μάσκες Venturi.
δ)Μάσκες επανεισπνοής και μη επανεισπνοής.
ε)Συσκευές νεφελοποίησης για εισπνεόμενα φαρμακευτικά
διαλύματα.

9.Στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί Guedel No1,2,3,4.

10.Συσκευή Ambu (ενηλίκων και παίδων) για τεχνητή αναπνοή

και set διασωλήνωσης.
α)Λαρυγγικές μάσκες ή εναλλακτικά τύπου i-gel(No 3, 4, 5).
β)Τραχειοσωλήνες(Νο 6.0, 7.0, 7.5, 8.0).
γ)Φακαρόλα.

11)Λαβίδα Magill.

12)Ρινογαστρικοί καθετήρες (Levin) όλων των μεγεθών και για

παιδιατρική χρήση.

13)Φορητή συσκευή αναρρόφησης.

14)Set πρόσθιου και οπίσθιου επιπωματισμού.

15)Ψυγείο.
α)Παγοκύστεις ή συσκευασίες ξηρού πάγου.

16)Εφεδρικός φωτισμός.
α)Φορητός φανός.

17)Φορείο.

18)Κυλιόμενη πολυθρόνα.
Υλικά για την αντιμετώπιση χειρουργικών και ορθοπεδικών
επειγόντων περιστατικών.
1.Γάντια αποστειρωμένα και μη. Γάντια νιτριλίου.
2.Βαζελίνη.
3.Βαμβάκι. Ταινίες βάμβακος (Artiflex, orthoban).
4.Γάζες αποστειρωμένες.
5.Αυτοκόλλητες ταινίες επίδεσης.
Γυψοταινίες όλων των μεγεθών.
6.Ελαστικοί επίδεσμοι όλων των μεγεθών.
7.Λεπτοί μεταλλικοί νάρθηκες αλουμινίου.
8.Ορθοπεδικά κολλάρα (κηδεμόνες) αυχένος.
9.Χειρουργικές μάσκες μιας χρήσεως.
10.Αποστειρωμένα χειρουργικά πεδία μιας χρήσεως ή υφασμάτινα
χειρουργικά πεδία πρασίνου χρώματος για πολλές χρήσεις
(“πράσινα”).

11.Γυαλιά αχρωματικά (όχι πλαστικά) για προστασία κατά την

περιποίηση και συρραφή των τραυμάτων.

12.Ράμματα μετάξινα, νάυλον και απορροφήσιμα όλων των

μεγεθών.
13.Λαβίδες ανατομικές και χειρουργικές.
14.Χειρουργικά ψαλίδια, βελονοκάτοχα.
15.Χειρουργικά μαχαιρίδια μιας χρήσης και νυστέρια μιας χρήσης.
16.Κλίβανοι αποστείρωσης και διαφύλαξης χειρουργικού και
επιδεσμικού υλικού.
17.Τοπικά αναισθητικά: Lidocaine: fl (50 ml),περιεκτικότητα:
2%(20 mg / l ml)και σε εκνέφωμα sol. 10%. Διάλυμα προκαΐνης.

18.Δύο μεγάλα μεταλλικά δοχεία.

19.Κυλιόμενο τραπεζάκι για την τοποθέτηση του set συρραφής
τραυμάτων.

Υλικά για την αντιμετώπιση επειγόντων ή χρονίων

ουρολογικών προβλημάτων.
1.Ουροκαθετήρες (Foley) όλων των μεγεθών.
2.Ουροκαθετήρες σιλικόνης όλων των μεγεθών.
3.Ουροκαθετήρες τύπου Tiemann όλων των μεγεθών.
4.Ράμματα (3.0 μεταξιού ή nylon), βελονοκάτοχο και νυστεράκια
για την τοποθέτηση και σταθεροποίηση του ουροκαθετήρα
Tiemann.

5.Ουροσυλλέκτες (απλοί και με κάνουλα).

Σακκίδιο με ιατροφαρμακευτικό υλικό για επισκέψεις,

σε επείγοντα περιστατικά, εκτός του χώρου του ιατρείου.

Αναγκαιος εξοπλισμος για περιπτωσεις αμεσης παρεμβασης

στο περιφερειακο ιατρειο η στο κεντρο υγειας
Είναι αυτονόητο ότι νόσοι, οξείες καταστάσεις υγείας ή επίσης
κακώσεις και δηλητηριάσεις που απειλούν άμεσα τη ζωή και
απαιτούν ταχύτατη έναρξη θεραπευτικής αγωγής
επιβάλλουν την ύπαρξη των κατάλληλων φαρμάκων,
αντιδότων, εξοπλισμού και υλικών στο Περιφερειακό Ιατρείο ή
στο Κέντρο Υγείας, ανεξάρτητα από την τυχόν σπανιότητά τους.

Παραγοντες οι οποιοι καθοριζουν την συχνοτητα χρησης και

καταναλωσης των φαρμακων και των υλικων
Η συχνότητα χρήσης και κατανάλωσης των φαρμάκων και υλικών
εξαρτάται κύρια από
α)Το μέγεθος του πληθυσμού της περιοχής ευθύνης του ιατρείου,
β)Την ορθή τους χρήση, αλλά και
γ)Από άλλους παράγοντες.

Στη συχνότητα χρήσης είναι προφανές ότι θα αντανακλάται

η σχετική συχνότητα των πιο κοινών διαγνώσεων που
τίθενται σε ένα ιατρείο που αντιμετωπίζει μη επιλεγμένα
περιστατικά Γενικής και Επείγουσας Ιατρικής και μάλιστα σε
αγροτικό περιβάλλον.

Συχνοτερα Νοσηματα στην Π.Φ.Υ

'Έτσι, σε μια μελέτη, σε σύνολο 155 νοσημάτων, συμπτωμάτων,
σημείων και ασαφώς καθορισμένων καταστάσεων, τα παρακάτω
αναφερόμενα βρέθηκαν να είναι τα πιο συχνά.
(Παρατίθενται κατά σειρά συχνότητας και μέσα σε παρένθεση
αναφέρονται τα απαιτούμενα φάρμακα και θεραπευτικά μέσα,
πολύ συνοπτικά):

1)Οξεία βρογχίτιδα & Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής

Πνευμονοπάθειας.
(Οξυγόνο, βρογχοδιασταλτικά-SABA, αντιχολινεργικά-SAMA).

2)Ζάλη και Ίλιγγος.

(Φάρμακα για την αντιμετώπιση του ιλίγγου, αντιεμετικά,
διαζεπάμη και φάρμακα με δράση στη μικροκυκλοφορία).

3)Ανοικτό τραύμα των άνω άκρων και του τριχωτού της

κεφαλής.
(Τοπικά αναισθητικά, αναλγητικά, αντισηπτικά, υλικοτεχνική
υποδομή για χειρουργικά και ορθοπαιδικά περιστατικά,
αντιτετανικοί οροί).

4)Γαστρεντερίτιδα μη καθορισμένης αιτιολογίας.

(Διαλύματα ηλεκτρολυτών, αντιεμετικά, γαστροπροστατευτικά).

5)Επιγαστρικό κάψιμο (καύσος) με ή χωρίς συνοδό έμετο ή

τάση προς έμετο.
(Αντιόξινα, αντιεμετικά, Η2 αναστολείς, PPI’s, σπασμολυτικά,
αντιεμετικά κατά των παρενεργειών της χημειοθεραπείας).

6)Αντίδραση Υπερευαισθησίας - Νυγμός εντόμου (σφήκα,

μέλισσα, σκορπιός, κ.λ.π).
(Κορτικοστεροειδή με συστηματική και τοπική δράση,
αντιϊσταμινικά, Η2 αναστολείς, αδρεναλίνη, τοπικά αναλγητικά,
μυοχαλαρωτικά).

7)Κωλικός του ουροφόρων οδών.

(ΜΣΑΦ, οπιούχα αναλγητικά, σπασμολυτικά
(βουτυλοσκοπολαμίνη) και α-αναστολείς).

8)Οσφυαλγία - Ισχιαλγία (Μυοσκελετικής αιτιολογίας).

(Παυσίπονα, ΜΣΑΦ, χαλαρωτικά των γραμμωτών μυϊκών ινών).

9)Κεφαλαλγία - Ημικρανία.
(Παυσίπονα, ΜΣΑΦ, τριπτάνες, αντιεμετικά, βενζοδιαζεπίνες).

10)Αγχώδεις καταστάσεις / κρίσεις πανικού - Ψυχιατρικά

επείγοντα.
(Βενζοδιαζεπίνες, Αντιψυχωσικά).

Από τα νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος, συχνότερα

εμφανιζόμενα ήταν:
1.Οξεία εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής με ταχεία κοιλιακή
ανταπόκριση.
(Δακτυλίτιδα, Αμιωδαρόνη, Βεραπαμίλη, Βερνακαλάντη,
Φλεκαϊνίδη, Ηπαρίνη).

2.Στηθάγχη - Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ).

(Οξυγόνο, UFH ή LMWH, νιτρώδη-NTG, αναστολείς των διαύλων
ασβεστίου, β-αναστολείς, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα:
ασπιρίνη/κλοπιδογρέλη).

3.Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ).

(Οξυγόνο, αντιυπερτασικά:NTG / Κλονιδίνη / Λαβεταλόλη,
γαστροπροστασία: H2 αναστολείς / ΡΡΙ,αντιεμετικά,
αντιεπιληπτικά, σωλήνες Levin, ουροκ/ρες Foley)
Από τα νοσήματα του πεπτικού συστήματος τα παρακάτω τέσσερα
ήταν πρώτα σε συχνότητα και απαιτούν φάρμακα και υποδομή για
την αντιμετώπισή τους:

1.Γαστρο-δωδεκαδακτυλικό έλκος με επικρατούν σύμπτωμα

τον επιγαστρικό πόνο
(Αντιόξινα, αντιεμετικά, Η2 αναστολείς, ΡΡΙ, σπασμολυτικά).

2.Κωλικός των χοληφόρων οδών

(Σπασμολυτικά – βουτυλοσκοπολαμίνη, ΜΣΑΦ, αντιεμετικά, Η2
αναστολείς, ενίοτε ναρκωτικά αναλγητικά: τραμαδόλη / πεθιδίνη).

3.Πολφίτιδα - Οδοντικό απόστημα

(Αναλγητικά, ΜΣΑΦ, αντιβιοτικά) και

4.Δυσκοιλιότητα, με τη μορφή της οξείας συμπτωματικής

κοπρόστασης, κυρίως σε ηλικιωμένα άτομα
(Διάλυμα για χαμηλό ή/και υψηλό υποκλυσμό, υπακτικά).

Από τα νοσήματα του δέρματος η δερματίτιδα εξ επαφής ή η

δερματίτιδα από ουσίες που λαμβάνονται εσωτερικά, κατέχει την
πλειοψηφία των έκτακτων περιστατικών
(Αντιισταμινικά, κορτικοειδή με τοπική ή συστηματική δράση).

ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Τοπικη η συστημικη δραση των φαρμακων

Τα φάρμακα μπορούν να δράσουν
α)Τοπικά ή
β)Συστηματικά.

Περιοχη του οργανισμου στην οποια εφαρμοζεται η τοπικη

δραση του φαρμακου
Στην τοπική χρήση, η δράση του φαρμάκου περιορίζεται σε
συγκεκριμένη περιοχή.

Περιοχη του οργανισμου στην οποια εφαρμοζεται η

συστημικη δραση του φαρμακου και πορεια την οποια
ακολουθει το φαρμακο μεχρι να φτασει στους ιστους
Συστηματική δράση σημαίνει ότι το φάρμακο πρέπει να εισέλθει
στην αγγειακή και τη λεμφική κυκλοφορία για να προωθηθεί
στους ιστούς του σώματος.

Κυρια οδος χορηγησης για την επιτευξη της τοπικης δρασης

ενος φαρμακου
Η κύρια οδός χορήγησης για να επιτευχθεί τοπική δράση είναι η
τοπική χορήγηση, ενώ

Κυριες οδοι χορηγησης για την επιτευξη της συστημικης

δρασης ενος φαρμακου
Η
1)Από του στόματος ή
2)Η παρεντερική χορήγηση είναι οι κύριες οδοί για συστηματική
δράση.

Παραμετροι που καθοριζουν την οδο χορηγησης του

φαρμακου
Η οδός χορήγησης καθορίζεται πρωτίστως
α)Από τις ιδιότητες του φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί και
β)Από τα θεραπευτικά ζητούμενα, όπως
1)Η επιθυμία για ταχεία έναρξη της δράσης του φαρμάκου ή
2)Η ανάγκη για μακροχρόνια χορήγηση.
1.Χορήγηση απο το στόμα(per os,p.o)

Συνηθης τροπος χορηγησης για χαπια και καψουλες

Τα χάπια και οι κάψουλες χορηγούνται μαζί με λίγο νερό για να
διευκολύνουμε την κατάποσή τους.

Χορηγηση φαρμακου απο το στομα η συνηθεστερη αλλα και

η πιο περιπλοκη διαδρομη μεχρι τους ιστους
Η χορήγηση ενός φαρμάκου από το στόμα αποτελεί τη
συνηθέστερη οδό χορήγησης, στο σύνολο των ασθενών,με το
περιπλοκότερο ωστόσο δρομολόγιο, μέχρι τους ιστούς.

Προυποθεσεις για την χορηγηση χαπιων και καψουλων

Απαραίτητες προϋπόθεσεις για την χορήγηση χαπιών και
καψουλών είναι:
1.Το καλό επίπεδο συνείδησης του ασθενούς και
2.Η συνεργασία του,

Δυσαρεστα φαινομενα τα οποια θελουμε να αποφυγουμε

Θέλουμς να αποφύγουμε
α)Φαινόμενα πνιγμονής ή
β)Φαινομενα εισρόφησης.

Υπογλωσσια χορηγηση χαπιων με στοχο την ταχεια εισοδο

του φαρμακου στην συστημικη κυκλοφορια
Η υπογλώσσια (subl.) χορήγηση χαπιών γίνεται λόγω της άμεσης
απορρόφησης του φαρμάκου από το βλεννογόνο του στόματος και
κατά συνέπεια την ταχεία είσοδο αυτού στην συστηματική
κυκλοφορία.

Η τοποθέτηση του φαρμάκου κάτω από τη γλώσσα, επιτρέπει να

διαχυθεί στο τριχοειδικό δίκτυο της περιοχής και συνεπώς να
εισέλθει απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία.

Αποφυγη της εντερικης απορροφησης

Επιπρόσθετα αποφεύγεται το πρόβλημα της εντερικής
απορρόφησης και έχει ταχύ χρόνο έναρξης δράσης.

Αποφυγη του ηπατικου μεταβολισμου και της εντερικης

απορροφησης και αμεσοτητα δρασης του χαπιου
Η χορήγηση μιας ουσίας απ' αυτή την οδό έχει το πλεονέκτημα ότι
το φάρμακο παρακάμπτει το ήπαρ και δεν αδρανοποιείται από τον
ηπατικό μεταβολισμό.

Ο μεταβολισμός "πρώτης διόδου" από το ήπαρ περιορίζει την

αποτελεσματικότητα πολλών φαρμάκων, όταν λαμβάνονται από το
στόμα.

Παραδειγματα φαρμακων τα οποια χορηγουνται μεσω της

υπογλωσσιας οδου
Η υπογλώσσια χορήγηση, χρησιμοποιείται για χορήγηση
τρινιτρικής γλυκερίνης και νιφεδιπίνης.

Παθολογικες καταστασεις στις οποιες γινεται χορηγηση

φαρμακευτικων σκευασματων μεσω της υπογλωσσιας οδου
Η χορήγηση αυτή έτσι περιορίζεται μόνο σε περιστατικά:
1.Αρτηριακής Υπέρτασης:
Capoten,Adalat(τείνει να εγκαταλειφθεί).
2.Στηθάγχης:
Pensordil.

3.Υπογλυκαιμίας:
Γλυκόζη.

2.ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΔΟΜΥΙΚΑ(Intramuscular, im)

Τροπος χορηγησης του φαρμακου στους μυς και τελικο
αποτελεσμα οσον αφορα την απορροφηση του
Πρόκειται για εισαγωγή του φαρμάκου στους μυς του ανθρωπίνου
σώματος με βελόνη, με σκοπό την απορρόφηση του από την
συστηματική κυκλοφορία.

Κριτηρια επιλογης της ενδομυικης οδου χορηγησης ενος

φαρμακου
Η ενδομυική χορήγηση επιλέγεται:
1)Oταν ένα φάρμακο δεν μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα λόγω
καταστροφής του από τα γαστρικά υγρά (π.χ. Ινσουλίνη) ή

2)Eπειδή η από του στόματος χορήγηση έχει βραδεία έναρξη

δράσης (π.χ. ΜΣΑΦ).

Ενδομυική προσπέλαση μπορεί να προτιμηθεί όταν

3)H ενδοφλέβια πρόσβαση είναι δύσκολη ή

4)Oταν το ενέσιμο διάλυμα είναι ελαιώδες ή έχει πρόσμιξη που δεν

μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως(π.χ. βιταμινούχα σκευάσματα,
παυσίπονα).

Mυες οι οποιοι προτιμουνται για την ενδομυικη χορηγηση

των φαρμακων
Η ενδομυική ένεση μπορεί να γίνει:
1.Στον Δελτοειδή μυ(εμβόλια).
2.Στον πλατύ μηριαίο μυ στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του
μηρού(κυρίως σε παιδιά).
3.Στον Μείζονα Γλουτιαίο μυ(άνω-έξω τεταρτημόριο του
γλουτού).

Πλεονεκτηματα τα οποια παρουσιαζουν οι προαναφερθεισες

θεσεις ενδομυικης χορηγησης φαρμακων
Οι παραπάνω θέσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι:
α)Τα οστά δεν βρίσκονται κοντά στο σημείο ενέσεως, καθότι
μεσολαβεί μεγάλη μυική μάζα,

β)Δεν διέρχονται μεγάλα αγγεία και νεύρα ώστε να κινδυνεύουν

με τρώση,

γ)Υπάρχει πλούσια αιμάτωση για ταχεία απορρόφηση του

φαρμάκου και

δ)Οι γραμμωτοί μύες έχουν πτωχότερη αισθητική νεύρωση, άρα η

ένεση είναι λιγότερο επώδυνη.

Tεχνική-Μέθοδος μεσω της οποίας πραγματοποιείται η

ενδομυική χορήγηση των φαρμάκων
Να θυμόμαστε πάντα ότι:
1.Εισάγουμε την βελόνα κάθετα στον μυ.
2.Αναρροφούμε ελαφρά, πάντα πριν την έγχυση, για να
αποκλείσουμε τρώση αγγείου.
3.Χορηγούμε το φαρμακευτικό διάλυμα αργά για την καλύτερη
απορρόφηση από τον μυ και για να αποφύγουμε το άλγος και την
σύσπαση του μυός.

Μειονεκτήματα της ενδομυικής τεχνικής

Αποτελούν
α)Το ενδεχόμενο τραυματισμού νεύρου και
β)Το ενδεχόμενο σχηματισμού αποστημάτων ή αιματωμάτων.
3.ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΣ (Intravenus, iv)

Σημαντικο πλεονεκτημα οσον αφορα την δραση των

φαρμακων τα οποια χορηγουνται μεσω της ενδοφλεβιας
οδου
Η ενδοφλέβια οδός είναι αυτή που δίνει την ταχύτερη,
ουσιαστικότερη, ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη λύση για
την χορήγηση φαρμάκων, υγρών και θρεπτικών ουσιών όταν αυτό
κριθεί απαραίτητο.

Αναγκαιοτητα της τοποθετησης της φλεβικης οδου

Η τοποθέτηση φλεβικής οδού πρέπει να γίνεται πάντοτε, όταν
υπάρχει έστω και η υποψία, ότι ο ασθενής θα χρειασθεί άμεσα ή
σε μικρό χρονικό διάστημα υγρά ή φάρμακα ενδοφλεβίως

Δυνατοτητα ελεγχου των επιπεδων του φαρμακου στο αιμα

Η ενδοφλέβια οδός χορήγησης επιτρέπει γρήγορα αποτελέσματα
και επίσης το μέγιστο δυνατό βαθμό ελέγχου πάνω στα επίπεδα
του φαρμάκου στην κυκλοφορία.

Προβληματα τα οποια αποφευγουμε με την χορηγηση των

φαρμακων μεσω της ενδοφλεβιας οδου
Με την ενδοφλέβια χορήγηση

1.Το φάρμακο δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό σωλήνα,

συνεπώς αποφεύγεται ο μεταβολισμός "πρώτης διόδου" από το
ήπαρ .

2.Είναι η πιο αξιόπιστη οδός, καθώς στον βαρέως πάσχοντα η

απορρόφηση των ουσιών από τους ιστούς και από τον πεπτικό
σωλήνα συχνά είναι απρόβλεπτη, λόγω μεταβολών της ροής του
αίματος ή της κινητικότητας του εντέρου.

Κυριότερες θέσεις φλεβοκέντησης κατά σειρά

προτεραιότητας
Είναι:
1.Ραχιαία επιφάνεια παλάμης
2.Καρπός, αντιβράχιο
3.Έσω επιφάνεια αγκώνα
4.Ραχιαία επιφάνεια του ποδός.

Πιο συχνα χρησιμοποιουμενες φλεβες

Παρόλα αυτά, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες φλέβες είναι
εκείνες μέσα και γύρω από το βόθρο της αγκωνιαίας καμπής.

Λογος για τον οποιο προτιμουνται οι φλεβες μεσα και γυρω

απο το βοθρο της αγκωνιαιας καμπης
Οι φλέβες αυτές είναι μεγάλες και εύκολα προσιτές

Μπορούν έτσι να δεχθούν:

α)Γρήγορα,
β)Μεγάλες βελόνες,
γ)Μεγάλους όγκους υγρών και
δ)Ολα τα είδη των ενδοφλέβιων διαλυμάτων, εκτός από τα πολύ
ερεθιστικά.

Κριτηρια επιλογης της θεσης της φλεβοκεντησης

Τα κριτήρια επιλογής της θέσης φλεβοκέντησης εξαρτώνται λοιπόν
από παράγοντες, όπως:
1)Διαθεσιμότητα της περιοχής.
2)Μέγεθος της βελόνας που θα χρησιμοποιηθεί.
3)Είδος του διαλύματος που θα χορηγηθεί.
4)Όγκος, ρυθμός και διάρκεια χορήγησης.
5)Βαθμός επιθυμητής κινητικότητας.
6)Δεξιοτεχνία αυτού που θα κάνει την φλεβοκέντηση.

Μειονεκτηματα που παρουσιαζουν για παρακεντηση οι

φλεβες της ραχιαιας επιφανειας του χεριου
Οι φλέβες της ραχιαίας επιφάνειας του χεριού, ενώ δείχνουν να
προεξέχουν, δύσκολα παρακεντώνται,γιατί

α)Γλιστρούν εξαιτίας απουσίας υποστηρικτικού ιστού.

Εξάλλου,
β)Δεν μπορούν να δεχθούν μεγάλες βελόνες εξαιτίας της μικρής
διαμέτρου τους και

γ)Δεν μπορούν να υποδεχθούν μεγάλους όγκους ή γρήγορη

χορήγηση υγρών.

δ)Όταν μπει η βελόνα σε μια τέτοια φλέβα, είναι δύσκολο να

στερεωθεί με ασφάλεια για μακροχρόνια θεραπεία.

Επίσης,

ε)Αίμα εξαγγειώνεται στους γύρω ιστούς όταν αφαιρεθεί η βελόνα.

Τέλος,

ζ)Αυτές οι μικρές φλέβες συμπίπτουν πολύ πιο εύκολα από τις

κεντρικότερες σε περίπτωση shock.

Χρωματικα κωδικοποιημενοι φλεβοκαθετηρες αναλογα με

το μεγεθος τους
Οι φλεβοκαθετήρες είναι χρωματικά κωδικοποιημένοι σύμφωνα με
το μέγεθός τους.
Ηλικιες στις οποιες χρησιμοποιουνται οι παραπανω
καθετηρες
Οι 24G(Κιτρινοι)χρησιμοποιούνται σε νεογνά και νήπια,
Οι 22G(Μπλε)χρησιμοποιουνται σε μικρά παιδιά και
Οι 20G(Ροζ) για παιδιά και ηλικιωμένους με «δύσκολες» φλέβες.

Φλεβοκαθετηρες που χρησιμοποιουνται στους ενηλικες και

με βαση πιο επιπλεον κριτηριο γινεται η επιλογη τους εκτος
της ηλικιας τους
Στους ενήλικες χρησιμοποιούμε πάντα φλεβοκαθετήρες από 14G
(πορτοκαλί) έως και 20G (ροζ) αναλόγως του περιστατικού.

Αναφορα σε τρεις κατηγοριες καθετηρων που

χρησιμοποιουνται σε ενηλικες αναλογα με την ταχυτητα
χορηγησης υγρων
Οι 18G χρησιμοποιούνται σε ενήλικες που χρήζουν μέτριας
χορήγησης υγρών, ενώ

Οι 16G και κυρίως οι καθετήρες 14G,χρησιμοποιούνται σε ενήλικες

που χρήζουν γρήγορης χορήγησης μεγάλου όγκου υγρών
(κρυσταλλοειδών ή/και κολλοειδών).

Πως πρεπει να ενεργησουμε σε περιπτωση αδυναμιας

ευρεσης και εξασφαλισης περιφερικης φλεβας
Σε αδυναμία εξασφάλισης περιφερικής φλέβας πρέπει να
εξασφαλίζεται:
1.Κεντρική φλεβική γραμμή(μηριαία, υποκλείδιος, σφαγίτιδα) ή
2.Εναλλακτική οδός π.χ. ενδοοστικά.

4. ΕΝΔΟΟΣΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ (Intraosseous, io)

Περιπτωσεις στις οποιες μπορει να χρησιμοποιηθει η

ενδοοστικη οδος χορηγησης
Μπορεί να εφαρμοστεί
α)Σε επείγουσες καταστάσεις,
β)Οταν δεν υπάρχει διαθέσιμη φλεβική οδός

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Ευρωπαϊκού

Συμβουλίου Αναζωογόνησης (ERC-2010), η ενδοοστική
πρόσβαση αποτελεί την πρώτη εναλλακτική της
ενδοφλέβιας οδού σε κάθε περίπτωση που η χορήγηση
υγρών (κολλοειδών, κρυσταλλοειδών, παραγώγων αίματος
και φαρμάκων) καθίσταται δύσκολη ή αδύνατη μέσω της
ενδοφλέβιας πρόσβασης.

Μεγιστο διαθεσιμο χρονικο διαστημα για την διενεργεια

προσπαθειας φλεβοκεντησης στα επειγοντα
Άλλωστε οι προσπάθειες φλεβοκέντησης σε επείγοντα περιστατικά,
δεν πρέπει να ξεπερνούν χρονικά το όριο των 2-3 λεπτών κατά
μέγιστο.

Εάν μέσα σε αυτό το χρονικό πλαίσιο δεν καταστεί δυνατή η

εξασφάλιση περιφερικής φλεβικής οδού, τότε πρέπει να
χρησιμοποιηθεί η ενδοοστική οδός.

Ηλικιες στις οποιες μπορει να εφαρμοστει η ενδοοστικη

οδος χορηγησης φαρμακων
Κυρίως σε παιδιά μικρότερα των 6 ετών, αλλά και σε ενήλικες.

Περιπτωσεις στις οποιες πρεπει να χρησιμοποιηθουν οι νεες

συσκευες ενδοοστικης εκχυσης
Με την εμφάνιση στην αγορά νέων συσκευών ενδοοστικής
έγχυσης η μέθοδος αυτή αποτελεί πλέον άριστη επιλογή και για
τους ενήλικες
α)Με εκτεταμένα εγκαύματα,
β)Ασθενείς σε shock,
γ)Με ακρωτηριασμό άνω άκρων,
δ)Στο πεδίο της μάχης, κ.λ.π.).

Ειδικα σχεδιασμενες ενδοοστικες συσκευες-βελονες και η

χρηση τους σημερα
Kατά την ενδοοστική προσπέλαση χρησιμοποιούνται σήμερα οι
ειδικά σχεδιασμένες ενδοοστικές συσκευές-βελόνες (π.χ: BIG –
Bone Injection Gun) ή οι βελόνες τύπου Jamshidi που είναι ειδικές
βελόνες για αναρρόφηση του μυελού των οστών.

Τεχνικη και βηματα ενδοοστικης προσπελασης

1.H βελόνα εισέρχεται στην πλατιά έσω πρόσθια επιφάνεια της
κνήμης, 1-2 εκ. κάτω από το κνημιαίο κύρτωμα (σημείο στο οποίο
η κοιλότητα του μυελού είναι πολύ μεγάλη) και

2.Προωθείται με ήπια περιστροφική κίνηση κάθετα 90ο κατά το

μακρύ άξονα της κνήμης.

H προώθηση της βελόνας σταματά όταν αισθανθούμε ξαφνική

ελάττωση της αντίστασης, που δείχνει είσοδο στην κοιλότητα του
μυελού.

3.Ξεβιδώνεται η κεφαλή του συστήματος καθετηριασμού και

αφαιρείται ο στειλεός από τη βελόνα.

4.Τοποθετείται απλός φλεβικός καθετήρας από όπου μπορούν να

χορηγηθούν με ασφάλεια, εντός της μυελικής κοιλότητας όπως
αναφέρθηκε υγρά (κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή), αίμα ή φάρμακα.

Χρονικος περιορισμος της χρησης της ενδοοστικης οδου

χορηγησης φαρμακων και διαλυματων
Η ενδοοστική προσπέλαση παρόλα αυτά είναι μέθοδος που μπορεί
να χρησιμοποιηθεί μόνο προσωρινά (έως 24 ώρες), έως ότου
εξασφαλιστεί ενδοφλέβια οδός.

5.ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΜΕ ΕΙΣΠΝΟΗ

Ποια φαρμακα μπορουν να χορηγηθουν μεσω αυτης της
οδου χορηγησης
Αυτή η οδός χορήγησης χρησιμοποιείται για φάρμακα που
α)Μπορούν να διασπαρούν μέσα σε ένα αερόλυμα ή
β)Που εξατμίζονται εύκολα.

Πλεονεκτημα στην χορηγηση φαρμακου μεσω της εισπνοης

και συγκριση στην αμεσοτητα της δρασης σε σχεση με την
ενδοφλεβια οδο χορηγησης
Η χορήγηση δια της εισπνοής δίνει τη δυνατότητα για ταχεία
μεταφορά ενός φαρμάκου διαμέσου της μεγάλης επιφάνειας της
κυψελιδικής μεμβράνης και μπορεί να επιτύχει αποτελέσματα
σχεδόν τόσο γρήγορα όσο και η ενδοφλέβια χορήγηση.

Μικρος κινδυνος συστηματικων παρενεργειων

Η χορήγηση φαρμάκων με εισπνοή έχει το πλεονέκτημα της
ταχείας δράσης και του μικρού κινδύνου συστηματικών
παρενεργειών.

Κατηγοριες φαρμακων τα οποια χορηγουνται με εισπνοη

Φάρμακα με εισπνοή χορηγούνται είτε:

1)Για τοπική δράση στο αναπνευστικό σύστημα, κυρίως για την

θεραπεία ή προφύλαξη από ασθένειες του αναπνευστικού, όπως το
βρογχικό άσθμα, η ΧΑΠ και η κυστική ίνωση, είτε
2)Για συστηματική δράση(εισπνεόμενα αναισθητικά, χορήγηση
Εργοταμίνης κατά της ημικρανίας, κ.λ.π).

Τροπος-μεθοδος σωστης χορηγησης των φαρμακων αυτων

Το μέγεθος των σταγονιδίων του αερολύματος δεν πρέπει να
ξεπερνά τα 10 μ., ώστε τα σταγονίδια να μην εγκλωβιστούν στο
βρογχικό δέντρο αλλά να μπορέσουν να φτάσουν στις κυψελίδες
απ’ όπου και θα απορροφηθούν.

Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ειδικές συσκευές χορήγησης

(MDI, DPI, αεροθάλαμοι).

Τραχειοβρογχικη χορηγηση φαρμακων στην καθημερινη

κλινικη πραξη στα πλαισια της Π.Φ.Υ
Έτσι λοιπόν στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη στο επίπεδο της ΠΦΥ,
η τραχειοβρογχική χορήγηση είναι πολύ χρήσιμη για φάρμακα που
δρουν απευθείας στους πνεύμονες, όπως β2-αγωνιστές,
αντιχολινεργικά και κορτικοστεροειδή.

6.ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΟΡΘΟ

Μορφη των χορηγουμενων φαρμακων απο το ορθο

Τα φάρμακα σε αυτήν την περίπτωση χορηγούνται με την μορφή
υπόθετου ή σπανιότερα σαν υποκλυσμός.

Περιπτωσεις στις οποιες προτιμαται η χορηγηση φαρμακων

απο το ορθο
Χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις που

α)Το φάρμακο δεν μπορεί να απορροφηθεί από το γαστρεντερικό

ή

β)Το φαρμακο προκαλεί παρενέργειες σε αυτό ή

γ)Σε περιπτώσεις που δεν είναι ευχερής η ενδοφλέβια ή ενδομυική

χορήγηση.

δ)Είναι ιδανική οδός χορήγησης φαρμάκων κατ’ οίκον όταν

συνυπάρχει ναυτία, δυσφαγία, επιγαστρική δυσφορία ή απόφραξη
του πεπτικού σωλήνα.

Πλεονεκτημα μικρης παρεμβασης του ηπατικου

μεταβολισμου στα φαρμακα που χορηγουνται απο το ορθο
Το 50% της φλεβικής αποχέτευσης της περιοχής του ορθού
παρακάμπτει την ηπατική πυλαία κυκλοφορία, συνεπώς η
βιομετατροπή των φαρμάκων που μεταβολίζονται από το ήπαρ
ελαχιστοποιείται.

Ενδεχομενα προβληματα στην απορροφηση του φαρμακου

Παρόλα αυτά η απορρόφηση του φαρμάκου ποικίλει και μπορεί να
είναι απρόβλεπτη.

7.ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Περιπτωσεις στις οποιες συνισταται η ενδοτραχειακη

χορηγηση φαρμακων αναφορα σε παραδειγματα φαρμακων
τα οποια μπορουν να χορηγηθουν ενδοτραχειακα και σχολιο
για την δοσολογια τους σε σχεση με εκεινη χορηγησης τους
μεσω της ενδοφλεβιας οδου
Όταν για κάποιο λόγο, δεν υπάρχει ενδοφλέβια οδός διαθέσιμη και
έχει προηγηθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση, επιλεγμένα φάρμακα
για αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων, όπως Αδρεναλίνη,
Λιδοκαΐνη, Ατροπίνη, Ναλοξόνη, μπορούν να χορηγηθούν
ενδοτραχειακά με δοσολογία 2 έως 2,5 φορές μεγαλύτερη της
συνιστώμενης ενδοφλεβίως.

Μεθοδοι-τεχνικες χορηγησης των φαρμακων αυτων μεσω

της ενδοτραχειακης οδου
Τα φάρμακα χορηγούνται
Α)Μέσω λεπτού και μακρού καθετήρα (35 cm) ο οποίος
προωθείται μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα για να αποδώσει τα
φάρμακα κατ’ ευθείαν στο βρογχικό δένδρο ή

Β)Αν τέτοιος καθετήρας δεν είναι άμεσα διαθέσιμος γίνεται έγχυση

των φαρμάκων απ’ ευθείας μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα.

Εγχυση ΝαCl με συνδυασμο εμφυσησεων και ο ρολος τους

Και στις δύο περιπτώσεις ακολουθεί η έγχυση 10 ml NaCl 0,9%
μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα και δίδονται 3-5 εμφυσήσεις
αέρα με τον ασκό της ambu με σκοπό να διαχυθεί το φάρμακο
στους βρόγχους και να αυξηθεί η επιφάνεια απορρόφησής του.

8.ΤΟΠΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ

Στοχοι της αναπτυξης συστηματων τοπικης και διαδερμικης
χορηγησης τα τελευταια χρονια
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί αρκετά συστήματα τοπικής
και διαδερμικής χορήγησης φαρμάκου, με σκοπό:

α)Την ελεγχόμενη αποδέσμευση της δραστικής ουσίας στον ιστό-

στόχο,

β)Τη ρύθμιση της δόσης και

γ)Την αποφυγή των παρενεργειών σε άλλα συστήματα του

οργανισμού.

Περιπτωσεις στις οποιες προτιμαται η διαδερμικη οδος

χορηγησης των φαρμακων
Οι μέθοδοι αυτές αποτελούν

1.Μία εναλλακτική μη-επεμβατική λύση, απέναντι στην επώδυνη

και δυσχερή, κάποιες φορές, χρήση των ενδοφλέβιων μεθόδων ή

2.Στην έμμεση οδό της χορήγησης από το πεπτικό σύστημα.

Παραγοντες οι οποιοι καθοριζουν την διαπερατοτητα του
δερματος
Η διαπερατότητα του δέρματος ποικίλλει:
α)Από άτομο σε άτομο, καθώς και
β)Από περιοχή σε περιοχή στο ίδιο άτομο.

Παραδειγματα φαρμακευτικων σκευασματων τα οποια

εφαρμοζονται τοπικα στο δερμα
Φαρμακευτικά σκευάσματα που απλώνονται στην επιφάνεια της
επιδερμίδας (κρέμες, αλοιφές) συνήθως προορίζονται για τοπική
χρήση και δράση.

Παραδειγματα φαρμακευτικων ουσιων στις οποιες

πραγματοποιεται σταδιακη συστηματικη απορροφηση
Είναι όμως δυνατή και η σταδιακή συστηματική απορρόφησή τους,
ιδιαίτερα όταν πρόκειται

1)Για λιποδιαλυτές ουσίες(όπως τα αυτοκόλλητα νιτρωδών για τη

στηθάγχη, τα αυτοκόλλητα ριβαστιγμίνης για την άνοια, τα
αντισυλληπτικά έμπλαστρα, τα αυτοκόλλητα οπιοειδών για τον
καρκινικό πόνο, κ.λ.π), ή

2)Οταν το δέρμα είναι τραυματισμένο και λείπουν οι επιφανειακές

στιβάδες.

Πλεονεκτήματα κατά την κλινική εφαρμογή

α)Διατήρηση σταθερών θεραπευτικών επιπέδων του φαρμάκου

β)Μείωση της δόσης και των παρενεργειών σε άλλα συστήματα

του οργανισμού

γ)Σχετικά ανώδυνη και μη επεμβατική εναλλακτική θεραπεία.

δ)Ταχύτητα κι αμεσότητα στο χρόνο δράσης

ε)Έλεγχος αποδέσμευσης της δραστικής ουσίας

ζ)Σχετικά χαμηλό κόστος κι εύκολη εφαρμογή κατ’ οίκον.

ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΓΡΩΝ & ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ
Κατηγοριες διαλυματων που μπορουν να χρησιμοποιηθουν
κατα την ενδοφλεβια χορηγηση
Στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών μπορεί να χρησιμοποιηθούν:

A)Κρυσταλλοειδη Διαλυματα
1)Ισότονα,
2)Υπότονα ή
3)Υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα(σε σχέση με το πλάσμα
ή την γενική ωσμωτική πίεση των διαλυμάτων του οργανισμού

Τιμη ωσμωτικης πιεσης διαλυματων του οργανισμου

Η αριθμητική τιμη της ωσμωτικής πίεσης των διαλυμάτων του
οργανισμού κυμαίνεται μεταξύ 285-295 mOsm/lt καθώς επίσης
και

Β)Διαλύματα κολλοειδών(HES, Ζελατίνες, Αλβουμίνη,

Δεξτράνες) όπως και

Γ)Διάφορα διαλύματα γλυκόζης διαφόρων συγκεντρώσεων.

Συγκεντρωση ηλεκτρολυτων στο πλασμα(Φυσιολογικα ορια

τιμων ανωτερα και κατωτερα)
Λαμβάνεται εξάλλου υπ’ όψιν η περιεκτικότητα του πλάσματος σε
ηλεκτρολύτες που υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι:
Na+: 135-145 mEq/L,
K+: 3,5-4,5 mEq/L,
HCO3-: 24-28 mEq/L.
Ca++: 4,5-5,5 mEq/L,
Mg++ : 1,5-2,5 mEq/L,
Cl - : 95-110 mEq/L,

Κυριοτερος ηλεκτρολυτης που καθοριζει τον ογκο του

εξωκυτταριου χωρου
Το κυριότερο στοιχείο, που καθορίζει τον όγκο του εξωκυττάριου
υγρού είναι το Νάτριο.

Περισσεια η ελλειψη νατριου και συνεπειες της σε

ενδοκυτταριο και εξωκυτταριο χωρο
Η περίσσεια ή η έλλειψη του νατρίου, προκαλεί την μετακίνηση
ύδατος μεταξύ του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου χώρου,
ανάλογα με τις εκάστοτε ανάγκες του οργανισμού.

Παραγοντες που καθοριζουν την κατανομη των υγρων στον

οργανισμο
Η κατανομή των υγρών ρυθμίζεται από

α)Την ωσμωτική ισορροπία, που υπάρχει μεταξύ των υδάτινων

διαμερισμάτων, αλλά και

β)Από επιπρόσθετους μηχανισμούς όπως είναι:

1)Οι διάφοροι τασεοϋποδοχείς και
2)Οι ορμόνες του οργανισμού(αντιδιουρητική, αλδοστερόνη,
νατριουρητικό πεπτίδιο κ.λ.π.).
Ελευθερη κατανομη του Η20 στον ενδοκυτταριο και
εξωκυτταριο χωρο
Το νερό κατανέμεται ελεύθερα στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο
χώρο, ενώ

Ελευθερη κατανομη των ηλεκτρολυτων στον ενδοαγγειακο

και διαμεσο χωρο και περιορισμος τους στον ενδοκυτταριο
χωρο
Οι ηλεκτρολύτες κατανέμονται ελεύθερα στον ενδοαγγειακό και
διάμεσο χώρο, αλλά όχι στον ενδοκυττάριο(αντλίες Na-Κ).

Γιατι ειναι η απαραιτητη η γνωση των βασικων αρχων

ισορροπιας της κολλοειδωσμωτικης πιεσης
H γνώση λοιπόν, των βασικών αρχών της ισορροπίας της
κολλοειδωσμωτικής πίεσης είναι απαραίτητη στην απόφαση:
1.Ποιο διάλυμα και
2.Σε τι ποσότητα θα χρησιμοποιήσουμε στην αντιμετώπιση του
περιστατικού μας.

Συσχετισμος της ωσμοτικοτητας διαφορων διαλυματων που

χρησιμοποιουμε με την γνωση της μεταβολης του
ενδαγγειακου ογκου
Με βάση τις ωσμωτικότητες των διαφόρων διαλυμάτων που
χρησιμοποιούνται στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη, έχει μεγάλη
σημασία να γνωρίζουμε, για παράδειγμα, ότι

1.Η χορήγηση 1000 ml D5W αυξάνει τον ενδαγγειακό όγκο μόνο

κατά 80 ml.

2.Ενώ η χορήγηση 1000 ml N/S αυξάνει τον ενδαγγειακό όγκο

κατά 275 - 300 ml και

3.Η χορηγηση 1000 ml κολλοειδούς διαλύματος αυξάνουν τον

ενδαγγειακό όγκο κατά 600 ml περίπου.

Iσοτονο διαλυμα
Ορισμος
Ένα διάλυμα με ωσμωτική πίεση από 240 έως 340 mOsmol/L
θεωρείται ισότονο.

Υπερτονο Διαλυμα
Ορισμος
Όταν η ωσμωτικότητα του διαλύματος είναι πάνω από 340
mOsmol/L θεωρείται υπέρτονο και

Υποτονο διαλυμα
Ορισμος
όταν είναι κάτω από 240 mOsmol/L θεωρείται υπότονο.

Περιπτωσεις χρησης των ισοτονων κρυσταλλοειδων

διαλυματων
Τα Ισότονα Κρυσταλλοειδή Διαλύματα χρησιμοποιούνται για:
α)Την αποκατάσταση των ελλειμμάτων ύδατος και
β)Για την αποκατασταση ελλειματων ηλεκτρολυτών.

Πλεονεκτήματα απο την χρήση ισότονων διαλυμάτων

1.Τα ισότονα διαλύματα δεν προκαλούν μεταφορά ύδατος από τον
ενδοκυττάριο χώρο στον εξωκυττάριο.

2.Παραμένουν στην κυκλοφορία περίπου δύο ώρες,

3.Είναι χαμηλού κόστους και

4.Στερούνται σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Αρνητικη συνεπεια απο την υπερβολικη και υπερμετρη

χορηγηση μεγαλων ποσοτητων ισοτονων κρυσταλλοειδψν
διαλυματων χωρις την συγχρονη αντικατατασταση των
λοιπων παραγοντων του αιματος
Χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων ισότονων κρυσταλλοειδών
διαλυμάτων χωρίς την ταυτόχρονη αντικατάσταση των λοιπών
παραγόντων του αίματος, έχει σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη
αραίωση του κυκλοφορούντος αίματος.
Επίσης υπέρμετρη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων επίσης
κρυσταλλοειδών διαλυμάτων μπορεί να προκαλέσει ιατρογενές
διάμεσο οίδημα, με δυσμενείς επιπτώσεις στην ιστική οξυγόνωση,
λόγω των διαταραχών που δημιουργούνται στη μικροκυκλοφορία.

Αρνητικες συνεπειες απο την αραιωση του κυκλοφορουντος

αιματος
Αυτό μπορεί να οδηγήσει:
α)Σε διαταραχές του πηκτολογικού και αμυντικού μηχανισμού του
αίματος, καθώς επίσης και

β)Σε διαταραχές στη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς.

Aνωτερο οριο αιμοαραιωσης και θετικη επιδραση στην ροη

το αιματος
Υπάρχει ωστόσο ένα ανώτερο όριο αιμοαραίωσης (μέγιστο
επιτρεπτό), όπου αντισταθμιστικά η μειωμένη γλοιότητα του
αίματος μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της ροής.

Μηχανισμος δρασης των υπερτονων διαλυματων στον

οργανισμο
Αντίθετα, τα υπέρτονα Διαλύματα προκαλούν μεταφορά
ενδοκυττάριου ύδατος στον εξωκυττάριο χώρο.

Παραμετροι που καθοριζουν την μετακινουμενη ποσοτητα

υδατος μετα απο την χορηγηση υπερτονων διαλυματων
Η μετακινούμενη ποσότητα ύδατος εξαρτάται από:
α)Την ωσμωτικότητα του χορηγουμένου διαλύματος,
β)Την ποσότητα του διαλύματος,
γ)Το ρυθμό έγχυσης και
δ)Την ακεραιότητα των κυτταρικών μεμβρανών.

Πλεονεκτηματα απο την χρηση υπερτονων κρυσταλλοειδων

διαλυματων
Από την πλευρά τους λοιπόν τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή
διαλύματα έχουν αποδείξει ότι:

1.Βελτιώνουν τη ροή αίματος στη μικροκυκλοφορία, μέσω της

εκλεκτικής αρτηριακής αγγειοδιαστολής που προκαλούν,

2.Ομαλοποιούν τα ερυθρά αιμοσφαίρια,

3.Σταθεροποιούν το αγγειακό ενδοθήλιο και διατηρούν το

ηλεκτρικό δυναμικό της κυτταρικής μεμβράνης.

Aσθενεις που ωφελουνται περισσοτερο απο την χρηση

υπερτονων κρυσταλλοειδων διαλυματων και αναφορα στον
λογο αντικατασταση της μαννιτολης απο αυτα
Αυτοί που φαίνεται να ωφελούνται περισσότερο είναι οι ασθενείς
που βρίσκονται σε κατάσταση shock και ταυτοχρόνως έχουν και
σοβαρή κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση.

Αυτή η παρατήρηση μαζί με τις μετρήσεις από πειραματικά

μοντέλα που έδειξαν ότι τα υπέρτονα διαλύματα μειώνουν το
εγκεφαλικό οίδημα και την ενδοκρανιακή υπέρταση, και
βελτιώνουν την εγκεφαλική κυκλοφορία σε καταστάσεις
αιμορραγικού shock και ταυτόχρονης κλειστής
κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, έκαναν αρκετούς να προτείνουν
την αντικατάσταση της μαννιτόλης, από τα υπέρτονα
κρυσταλλοειδή διαλύματα.

Πολυτραυματιες ασθενεις με ολιγοαιμικη καταπληξια και

ευεργετικες συνεπειες απο την χρηση κρυσταλλοειδων
υπερτονων διαλυματων σε συγκεκριμενη δοση σε αυτους
Μελέτες σε πολυτραυματίες ασθενείς με ολιγαιμική καταπληξία
έδειξαν ότι τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα, σε δόση
4ml/kg βάρους σώματος:
1)Βελτίωσαν άμεσα τις αιμοδυναμικές παραμέτρους και
2)Βελτιωσαν το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών.

Συνοψιζοντας αναφερουμε τους λογους για τους οποιους η

χρηση υπερτονων κρυσταλλοειδων διαλυματων σε
καταστασεις shock και κρανιοεγκεφαλικης κακωσης ειναι
ευεργετικη
Τα ευεργετικά αποτελέσματα της χορήγησης υπέρτονων
διαλυμάτων (σε καταστάσεις shock και ΚΕΚ) αποδίδονται

α)Στην πρόκληση της αρτηριακής αγγειοδιαστολής, της

αγγειoσύσπασης στο φλεβικό δίκτυο (αύξησης του προφορτίου),
καθώς και

β)στην άμεση θετική ινότροπη δράση τους στην καρδιά.

>Αυτά οδηγούν σε αύξηση της καρδιακής παροχής και βελτίωση

της μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς.

>Επίσης ελαττώνουν την αυξημένη ενδοκράνια πίεση και

βελτιώνουν το εγκεφαλικό οίδημα.

ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ
Κυριότερα κρυσταλλοειδή διαλύματα που χρησιμοποιούνται
ευρέως, διεθνώς στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη

Είναι τα παρακάτω:

1)NaCl 0,9% (N/S) - Ισότονο (Ω: 308 mOsmol/L - pH: 5,5)

Χημικη συνθεση του διαλυματος αυτου

Η σύνθεσή του είναι
Na+: 154 mEq/L και
Cl-: 154 mEq/L.

Μηχανισμος δρασης του διαλυματος

Αναπληρώνει το έλλειμμα σε NaCl και αποκαθιστά ή διατείνει τον
εξωκυττάριο χώρο.

Μετά από χορήγηση 1000 ml N/S ο ενδαγγειακός όγκος αυξάνεται

κατά 275 ml ενώ ο διάμεσος κατά 875 ml.

Πλεονεκτηματα της χορηγησης του

Είναι το μόνο διάλυμα που μπορεί να δοθεί μαζί με προϊόντα
αίματος.

Αρνητικες συνεπειες σε περιπτωση χορηγησης του σε

υπερβολικη δοσολογια
Σε μεγάλες δόσεις μπορεί να προκαλέσει
α)Υπερνατριαιμία και
β)Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση.

2)NaCl 7,5%-Υπέρτονο (Ω: 2567 mOsmol/L - pH: 5,7)

Μηχανισμος δρασης του διαλυματος

Χρησιμοποιείται για ταχεία αναπλήρωση μεγάλου όγκου:

α)Αυξάνει το Na+ και την ωσμωτικότητα του εξωκυττάριου

χώρου.

β)Μετακινεί Η2Ο από τον ενδοκυττάριο χώρο.

Παραγοντες που καθοριζουν την εξωκυτταριως

μετακινουμενη ποσοτητα υδατος
Η εξωκυτταρίως μετακινούμενη ποσότητα ύδατος εξαρτάται:
α)Από την ωσμωτικότητα,
β)Την ποσότητα και
γ)Το ρυθμό χορήγησης του υπέρτονου διαλύματος.

Έχει διαπιστωθεί ότι η χορήγηση 250 ml υπέρτονου διαλύματος

NaCl 7,5% ή 4 ml/kg ΒΣ προκαλεί μεταφορά περίπου 1000 ml
ύδατος από τον διάμεσο στον ενδαγγειακό χώρο.

Kλινικες περιπτωσεις στις οποιες η χορηγηση αυτου του

διαλυματος ειναι πολυ επωφελης
Φαίνεται λοιπόν ότι η αρχική χορήγηση υπέρτονων
σε καταστάσεις όπως
1)Τραύμα,
2)ΚΕΚ με συνοδό εγκεφαλικό οίδημα (προτιμότερο της
Μαννιτόλης στην προνοσοκομειακή ιατρική) ή κυκλοφορική
κατέρριψη με σύγχρονη μεγάλη έλλειψη Na+ ή/και Cl-.

Η αρχικη χορηγηση τετοιων υπερτονων διαλυμάτων, τις πρώτες

ώρες μετά την κάκωση, σε πολυτραυματίες ασθενείς είναι ιδιαίτερα
επωφελής.

Μετρα ελεγχου και προφυλαξης για την ασφαλη χορηγηση

των διαλυματων αυτων
Πρέπει όμως, με βάση και τα παραπάνω, να χορηγείται σιγά-σιγά
και να ελέγχονται οι πνεύμονες για πιθανή στάση (πνευμονικό
οίδημα) κατά τη χορήγηση του.

Προσοχή κυρίως δίδεται στην επιβάρυνση της καρδιακής

λειτουργίας.

3)Ringer’s Solution (R/S) - Ισότονο (Ω: 309 mΟsmol/L -

pH: 5,5-7,5)

Περιεκτικοτητα του διαυλυματος αυτου σε ηλεκτρολυτες

Η περιεκτικότητα του σε ηλεκτρολύτες είναι:
Na+:147 mEq/L,
K+: 4 mEq/L,
Ca++: 4,4 mEq/L.
Cl-: 155 mEq/L,

Μηχανισμος δρασης του διαλυματος

Αναπληρώνει το έλλειμμα του οργανισμού σε K+, Na+, Cl- και
Ca++, ενώ δεν περιέχει γαλακτικά.

Κλινικες περιπτωσεις στις οποιες χρησιμοποιειται το

διαλυμα αυτο
Το διάλυμα R/S – αν και για άγνωστους λόγους, δεν
χρησιμοποιείται ευρέως στην Ελλάδα – θεωρείται ιδανικό για
>Ενυδάτωση και αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου.

Ρυθμος εγχυσης αναλογα με την ηλικια

Ο ρυθμός έγχυσης είναι συνήθως 40 ml/kg/24h σε ενήλικες,
ηλικιωμένους και εφήβους.

Σε παιδιατρικούς ασθενείς ο ρυθμός έγχυσης είναι 5 ml/kg/h, κατά

μέσο όρο, αλλά η τιμή μεταβάλλεται με την ηλικία:
6-8 ml/kg/h για βρέφη,
4-6 ml/kg/h για τα μικρά παιδιά, και
2-4 ml/kg/h για παιδιά σχολικής ηλικίας.

Αντενδειξεις χορηγησης του Ringers Lactate

Το R/S δεν έχει ιδιαίτερες αντενδείξεις, εκτός από
1)Tη σοβαρή υπέρταση,
2)Tη βαρειά νεφρική ανεπάρκεια,
3)Tον ασκίτη,
4)Tην υπερχλωραιμία.

4)Lactate Ringer’s (R/L) - Ισότονο (Ω: 273 mOsmol/L -

pH: 6,5)

Χημικη συσταση του διαλυματος

Είναι ελαφρώς υπότονο διάλυμα.
Διαθέτει σχεδόν τη σύνθεση των ηλεκτρολυτών του ορού: Na+:
130 mEq/l,
K+: 4 mEq/l,
Ca++: 3 mEq/l,
Cl-: 109 mEq/l,
Γαλακτικά: 28 mEq/l.

Κλινικες περιπτωσεις στις οποιες χρησιμοποιειται αυτο το διαλυμα

Χρησιμοποιείται κυρίως

1)Σε χειρουργικούς ασθενείς, για την αναπλήρωση υγρών του

κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα καθώς και
2)Σε εγκαύματα και σε συνδυασμένη ένδεια σε ασβέστιο, κάλιο και
διττανθρακικά.

Μηχανισμος αναπληρωσης των διττανθρακικων

H αναπλήρωση των διττανθαρακικών γίνεται με την προσθήκη
γαλακτικών που μεταβολίζονται σε διττανθρακικά.

Αντενδειξεις χρησεως του διαλυματος αυτου

Αντενδείκνυται σε
1)Γαλακτική οξέωση,
2)Σε μεταβολική αλκάλωση,
3)Σε βαριά ΚΕΚ με εγκεφαλικό οίδημα,
4)Σε βαριά νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια.

Ασυμβατοτητα αυτου του διαλυματος με παρα πολλα

φαρμακα
Το R/L είναι ασύμβατο με αρκετά φάρμακα επειδή το ασβέστιο
(Ca++) μπορεί να επηρεάσει τη βιοδιαθεσιμότητα και τη
δραστικότητά τους.

Προσοχη κατα την μεταγγιση ασθενους μπορει να

δημιουργηθει σοβαρο προβλημα
Επίσης το R/L δεσμεύει τα κιτρικά άλατα που έχουν ως
αντιπηκτικό τα παράγωγα αίματος και μπορεί να προκαλέσει
θρόμβωση όταν χορηγείται ταυτόχρονα με μετάγγιση, αν και
υπάρχουν μελέτες που αμφισβητούν αυτόν τον κίνδυνο.

Β.Κολλοειδη Διαλυματα

Βασικη ιδιοτητα των κολλοειδων διαλυματων

Τα Κολλοειδή Διαλύματα αποτελούνται από μεγάλα μόρια, ικανά
να προκαλέσουν αύξηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης μέσα στα
αιμοφόρα αγγεία.

Μεγαλυτερη παραμονη τους στην κυκλοφορια σε σχεση με

τα κρυσταλλοειδη διαλυματα
Σε αντίθεση με τα κρυσταλλοειδή παραμένουν στην κυκλοφορία
μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Παραμετροι που καθοριζουν την διαρκεια της παραμονης

τους στην κυκλοφορια
Η διάρκεια παραμονής τους στην κυκλοφορία εξαρτάται από α)Το
μέγεθος του μορίου,
β)Το σχήμα και
γ)Το ηλεκτρικό τους φορτίο.

Κριτηρια επιλογης του καταλληλου κολλοειδους

Για την επιλογή του κατάλληλου κολλοειδούς πρέπει να
λαμβάνεται υπόψη
α)Το κόστος,
β)Η διάρκεια παραμονής του στην κυκλοφορία και
γ)Οι παρενέργειές του, όπως
1.Οι διαταραχές πηκτικότητας και
2.Οι αλλεργικές αντιδράσεις.

Διαλυματα που περιεχουν υδροξυαιθυλαμυλο και

χρησιμοτητα τους στην καθημερινη κλινικη πραξη
Τα διαλύματα που περιέχουν Υδροξυαιθυλάμυλο (HES)
χορηγούνται σήμερα για τη θεραπεία της υποογκαιμίας που
προκαλείται από οξεία απώλεια αίματος, στις περιπτώσεις όπου η
θεραπεία μόνο με κρυσταλλοειδή διαλύματα έγχυσης, δεν κρίνεται
επαρκής.

Μηχανισμος δρασης του διαλυματος υδροξυαιθυλαμυλου

στον οργανισμο
Το διάλυμα υδροξυαιθυλαμύλου (Voluven, Tetraspan 6%) έχει την
ιδιότητα κατακράτησης του νερού στο μόριό του.

Η μεγαλομοριακή αυτή ουσία παραμένει για μακρύ χρονικό

διάστημα (~ 5 ώρες) στην κυκλοφορία του αίματος και
μεταβολίζεται βραδέως, ώστε να συγκρατεί νερό και να διατηρεί
φυσιολογικό τον όγκο των κυκλοφορούντων υγρών.
Οδηγιες σωστης χρησης των διαλυματων που περιεχουν
υδροξυαιθυλαμυλο και ελεγχος της νεφρικης λειρουργιας
Για την ελαχιστοποίηση των όποιων δυνητικών κινδύνων στους εν
λόγω ασθενείς, τα διαλύματα που περιέχουν υδροξυαιθυλάμυλο
δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο
των 24 ωρών, μετά δε από τη χορήγηση διαλυμάτων που
περιέχουν υδροξυαιθυλάμυλο πρέπει να παρακολουθείται η
νεφρική λειτουργία του ασθενούς.

Νεοτερη οδηγια για απαγορευση της χρησης των

διαλυματων που περιεχουν υδροξυαιθυλαμυλο σε
ορισμενες κατηγοριες ασθενων και κλινικων περιπτωσεων
Στις 23/10/2013, ενεκρίθησαν, κατά πλειοψηφία, οι συστάσεις της
επιτροπής φαρμακοεπαγρύπνησης – αξιολόγησης κινδύνου (PRAC)
του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων, η οποία έκρινε ότι τα
διαλύματα που περιέχουν Υδροξυαιθυλάμυλο (HES)
Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται πλέον
1.Για τη θεραπεία ασθενών με σήψη,
2.Ασθενών με εγκαύματα ή
3.Βαριά νοσούντων ασθενών, λόγω του αυξημένου
κινδύνου νεφρικής βλάβης και θνησιμότητας.

4.Δεν υπάρχει επίσης αρκετή εμπειρία στην κύηση και στη

γαλουχία και είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η
χρησιμοποίησή τους.
ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΟΓΚΟΥ
1)ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ (5%, 20%)

Χημικη συσταση του διαλυματος

Είναι η φυσική πρωτεΐνη του πλάσματος, στην οποία οφείλεται το
80% της κολλοειδωσμωτικής πίεσης του αίματος στο φυσιολογικό
οργανισμό.

Το μοριακό της βάρος είναι 65-69 kD, φέρει ισχυρό αρνητικό

ηλεκτρικό φορτίο

Μορφη με την οποια χρησιμοποιειται κυριως

Χρησιμοποιείται κυρίως με τη μορφή Human Albumin 5% Ω:
309 mOsmol/L και
περιεκτικότητες ιόντων:
Na+:130-160 mEq/l,
K+ < 2 mEq/l),και
Cl-:100-130 mEq/l

Διαρκεια της κολλοειδωσμωτικης της δρασης

Η κολλοειδωσμωτική της δράση διαρκεί 12 έως 18 ώρες.

Κλινικες καταστασεις στις οποιες χρησιμοποιειται το

διαλυμα αυτο
Χρησιμοποιειται σε καταστάσεις σοβαρής υποογκαιμίας από
απώλεια αίματος ή πλάσματος
1)Τραύμα,
2)Εγκαυμα,
3)Σήψη,
4)Αναπλήρωση όγκου μετά από παρακέντηση ασκίτη σε
κιρρωτικούς ασθενείς) αλλά σχετικά σπάνια στην Π.Φ.Υ.

Επίσης θεωρείται ότι

5)Εχει ευεργετική επίδραση στην διατήρηση της ακεραιότητας των

μεμβρανών λόγω της αντιοξειδωτικής της δράσης.

Αναγκαια η συγχορηγηση με αλλα πληρη ηλεκτρολυτικα

διαλυματα
Πρέπει πάντα να χορηγείται με πλήρη ηλεκτρολυτικά διαλύματα
όπως N/S ή R/S (Ringer Solution) διότι η κολλοειδωσμωτική
δράση του διαλύματος Human Albumin 20% είναι 4πλάσσια αυτής
του πλάσματος.

Μειονεκτηματα της χορηγησης του διαλυματος

Μειονεκτήματα στην χρήση της είναι
α)Οι αλλεργικές αντιδράσεις,
β)Η συγκέντρωση της εξωαγγειακά και το υψηλό κόστος της.

2)ΔΙΑΛΥΜΑ ΖΕΛΑΤΙΝΗΣ

Χημικη συσταση του διαλυματος

Είναι παράγωγα βόειου κολλαγόνου.

Πρόκειται για διαλύματα πολυπεπτιδίων 35‰ [Haemaccel(Ω:

274 mOsmol/L, pH:7,3)] ή χημικά τροποποιημένες
ζελατίνες[Gelofusine (Ω: 274 mOsmol/L, pH:7,4)] και

Μηχανισμος δρασης του διαλυματος

Μικρος χρονος παραμονης στην κυκλοφορια

Λόγω του μικρού τους μοριακού βάρους (περίπου 20-25 kD) ο
χρόνος παραμονής τους στην κυκλοφορία είναι μικρός (2-3 ώρες).

Μεταβολικη πορεια των ζελατινων

Περίπου το 80% των ζελατινών αποβάλλονται από τους νεφρούς,
ενώ ένα μικρό ποσοστό διασπάται από πρωτεάσες σε πεπτίδια και
αμινοξέα στο ΔΕΣ.

Ποσοτητα ασφαλους χορηγησης και οδοι χορηγησης

Μπορεί να γίνει ταχεία χορήγηση με ασφάλεια έως και 1,5 lt σε
ενήλικα, ενδοφλέβια ή ενδοστικά.

Κλινικες περιπτωσεις στις οποιες χορηγειται το διαλυμα

αυτο
Χορηγούνται για την ταχεία αναπλήρωση του όγκου σε
καταστάσεις οξείας υποογκαιμίας
1)Αιμορραγία,
2)Εγκαυμα,
3)Σηπτικό shock

Πλεονεκτηματα για την χρηση του διαλυματος

Έχουν έναν
α)Σχετικά καλό δείκτη όγκου και
β)Είναι εύχρηστα και φτηνά διαλύματα.

Μειονεκτηματα της χρησης αυτου του διαλυματος

Σπάνιες είναι
α)Οι αλλεργικές αντιδράσεις ενώ σπανίως επίσης
β)Μπορεί να προκαλέσουν υπερογκωτική νεφρικήανεπάρκεια.

3)ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΜΥΛΟΥ (HES)

Χημικη συσταση διαλυματος αμυλου

Πρόκειται για φυσικά πολυμερή Αμυλοπηκτίνης (διαλύματα
Υδρόξυ-αιθυλ-αμύλου με μέσο Μ.Β:165 kD), που διασπώνται από
την αμυλάση και κυκλοφορούν σε συγκεντρώσεις 6% ή 10%, μαζί
με NaCl 0,9%.

Μηχανισμος δρασης του διαλυματος

Όσο μεγαλύτερο το ΜΒ (π.χ > 450 kD) τόσο μεγαλύτερος είναι ο
χρόνος ενδοαγγειακής παραμονής του διαλύματος.

Παραγοντες που καθοριζουν την αυξηση του ενδοαγγειακου

ογκου
Η αύξηση του ενδαγγειακού όγκου εξαρτάται επίσης από την
συγκέντρωση του διαλύματος.

Τα διαλύματα με συγκέντρωση 6% προκαλούν αύξηση του όγκου

100%, ενώ τα διαλύματα με συγκέντρωση 10% προκαλούν
αύξηση του όγκου 130% λόγω της μετακίνησης υγρών από τον
διάμεσο στον ενδοαγγειακό χώρο.
Διαλυματα που χρησιμοποιουνται πιο συχνα στην
καθημερινη πραξη και αναφορα στις περιπτωσεις που
χρησιμευουν
Το διάλυμα 6% είναι το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο στην καθ’
ημέρα κλινική πράξη [Voluven 6% και Tetraspan 6%, (Ω: 308
mOsmol/L, pH: 5,0)]

Χρησιμευουν για την ταχεία αναπλήρωση όγκου σε αιμορραγία ή

υποογκαιμία.

Συγκριτικο πλεονεκτημα σε σχεση με το διαλυμα των

ζελατινων και δεξτρανων
Υπερέχει των διαλυμάτων ζελατινών και δεξτρανών γιατί
α)Χορηγείται ευκολότερα,
β)Εχει λιγότερες αλλεργικές αντιδράσεις,
γ)Δεν επηρεάζει τις τιμές γλυκόζης στο πλάσμα και στα ούρα,
δ)Εχει καλύτερο δείκτη όγκου και δεν επηρεάζει τις δοκιμασίες
διασταύρωσης και τις εξετάσεις αίματος.

Ποσοτητες στις οποιες μπορουν να χορηγηθουν με

ασφαλεια στον ενηλικα και οδοι χορηγησης
Χορηγούνται με ασφάλεια σε ενήλικα, έως και 2 lt εφάπαξ,
ενδοφλέβια ή ενδοοστικά ή αλλιώς έως 30-40 ml/kg/24ωρο και η
μέση διάρκεια παραμονής τους στην κυκλοφορία είναι 4-6 ώρες.

Περιπτωσεις στις οποιες εχουν θετικο αποτελεσμα

Θεωρούνται τα καλύτερα κολλοειδή διαλύματα για την
αντικατάσταση όγκου στον πολυτραυματία,

Περιπτωσεις στις οποιες εχουν αρνητικο αποτελεσμα

Αυξάνουν τη θνητότητα σε σηπτικούς ασθενείς.
Γ)ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (ΔΕΞΤΡΟΖΗΣ)

1)D/W 5% - Ισότονο (Ω: 252 mOsmol/L - pH: 4,5)

Μηχανισμος Δρασης αυτου του διαλυματος

α)Πρακτικά είναι ελαφρώς υπότονο υγρό.

β)Παρέχει ελεύθερο Η2Ο στον ενδοκυττάριο και στον εξωκυττάριο

χώρο.

γ)Προάγει τη νεφρική αποβολή διαλυμένων ουσιών, δεν παρέχει

ηλεκτρολύτες και αποδίδει ενέργεια 170 kcal/L.

δ)Πολύ συχνή είναι η χρήση του ως διαλύτης διαφόρων

φαρμάκων γιατί δεν δημιουργεί σύμπλοκα και δεν αδρανοποιεί
φάρμακα.

Περιπτωσεις στις οποιες δεν πρεπει να χρησιμοποιουνται

Τα διαλύματα γλυκόζης δεν πρέπει επ’ ουδενί να χορηγούνται για
αποκατάσταση όγκου, καθότι 1000 ml D5W αυξάνουν τον
ενδαγγειακό όγκο μόνο κατά 80 ml.

Επίσης μειονεκτούν επειδή αυξάνουν την παραγωγή CO2 και

γαλακτικού στους βαρέως πάσχοντες και επιδεινώνουν την
ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη.

2)D/W 10% - Υπέρτονο (Ω: 505 mOsmol/L - pH: 4-6)

Μηχανισμος δρασης αυτου του διαλυματος

Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, παρέχει Η2Ο και αποδίδει 340
kcal/L.

Κλινικες περιπτωσεις στις οποιες συνισταται η χορηγηση

του
Χορηγείται κυρίως
α)Στην αποκατάσταση υπογλυκαιμικού κώματος,
β)Σε περιπτώσεις οξέως αιθυλισμού και
γ)Σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ή
δ)Ασθενείς σε ολική παρεντερική διατροφή.

Αρνητικη επιδραση στις περιφερικες φλεβες και

εναλλακτικη οδος χορηγησης
Μπορεί να είναι ερεθιστικό για τις περιφερικές φλέβες όπου
δίδεται, για αυτό σε παρατεταμένη χορήγηση του πρέπει να
χορηγείται από κεντρική γραμμή.

Περιπτωσεις στις οποιες αντενδεικνυται η χορηγηση του

Σε ασθενείς με

1)Βαρειά ΚΕΚ ή
2)Με ενδοκρανιακή αιμορραγία η χορήγηση υπέρτονου
διαλύματος δεξτρόζης (D10W) μπορεί να προκαλέσει μη
αντιστρεπτή εγκεφαλική βλάβη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
1)Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών και ηλεκτρολυτών από
τον οργανισμό είναι πολύ σημαντική για τη λειτουργία των
κυττάρων και είναι σημαντικό μέλημα από το πρώτο λεπτό της
αντιμετώπισης οξέων ή/και βαρέων παθολογικών περιστατικών.

2)Επίσης η χορήγηση υγρών για την αναπλήρωση του

κυκλοφορούντος όγκου αίματος αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο
κατά την αρχική αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία.

Ελεγχος της αιμορραγιας και αποκατασταση

κυκλοφορουντος ογκου αιματος
Μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας, πρώτη προτεραιότητα έχει η
αποκατάσταση του όγκου του αίματος στο φυσιολογικό.

3)Κατά την πρωτογενή εκτίμηση του πάσχοντος, η ποσότητα του

αίματος και των υγρών, που χρειάζονται για την ανάνηψη του,
δύσκολα προβλέπονται.
Κανονας 3 για 1 ο οποιος αφορα αντιστοιχα την αναγκαια
ποσοτητα των κρυσταλλοειδων υγρων που πρεπει να
χορηγησουμε εις αντιστοιχια του απολεσθεντος αιματος
Ένας αδρός κλινικός οδηγός είναι ότι, για κάθε 1 ml
απολεσθέντος αίματος πρέπει να χορηγούνται 3 ml
κρυσταλλοειδών υγρών, σε διάστημα περίπου 60 λεπτών, τα
οποία χρειάζονται και για την αντικατάσταση των απωλειών και
του όγκου του πλάσματος, που μετακινείται στον διάμεσο και στον
ενδοκυττάριο χώρο.Αυτό είναι γνωστό σαν "κανόνας 3 για 1".

4)Τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι τα πιο συχνά

χορηγούμενα διαλύματα για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού
όγκου.

5)Τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα παρουσιάζουν ορισμένα

πλεονεκτήματα όταν χορηγούνται σε ασθενείς με
κρανιοεγκεφαλική κάκωση.

6)Παρά τον μεγάλο αριθμό των δημοσιευμένων μελετών δεν

υπάρχουν πειστικές οδηγίες σχετικά με την επιλογή του καλύτερου
διαλύματος για την αντιμετώπιση της υποογκαιμίας.

7)Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών συστήνεται σε ασθενείς που

χρειάζονται για κάποιο λόγο ηλεκτρολύτες, νερό, θερμίδες,
βιταμίνες ή και άλλες θρεπτικές ουσίες ή απλά για έκπτυξη του
ενδαγγειακού όγκου.

Μπορεί βέβαια ενδοφλέβια να δοθεί αίμα, πλάσμα και άλλα

προϊόντα του αίματος, όπως επίσης και φάρμακα διαλυμένα σε
διάφορους ορούς.
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ
ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ, ΜΗ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΩΝ ΚΟΛΛΟΕΙΔΩΝ ΚΑΙ
ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ

Α)ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK

1)Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα πρέπει να θεωρούνται τα υγρά

πρώτης επιλογής.

2)Τα κολλοειδή είναι κατάλληλα για ανάνηψη σε συνδυασμό με

κρυσταλλοειδή όταν τα προϊόντα αίματος δεν είναι άμεσα
διαθέσιμα.

3)Με γνώμονα το κόστος παραγωγής, τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή

διαλύματα προτιμούνται έναντι της λευκωματίνης εκτός από τις
ακόλουθες περιπτώσεις:

α)Όταν επιζητείται ο περιορισμός του νατρίου συνιστάται η

χορήγηση 25% λευκωματίνης σε διάλυση 5% με διάλυμα
δεξτρόζης 5%.

β)Όταν αντενδείκνυται τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή συνιστάται η

χρήση λευκωματίνης 5%.

4)Τα κρυσταλλοειδή και τα κολλοειδή διαλύματα δεν θα πρέπει να

θεωρούνται υποκατάστατα αίματος ή προϊόντων αίματος όταν η
δυνατότητα δέσμευσης και μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς
είναι ελαττωμένη και όταν ενδείκνυται η αντικατάσταση
απολεσθέντων παραγόντων πήξης ή αιμοπεταλίων.

Εδώ ανήκουν και οι ασθενείς με shock κατά τη διάρκεια

αιμοδιάλυσης.

Β)ΜΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK

1)Τα κρυσταλλοειδή θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης επιλογής.
2)Η επίδραση των κολλοειδών στη θεραπεία της σήψης δεν έχει
αποδειχθεί σε κλινικές μελέτες.

Περιπτωσεις στις οποιες μπορει να χορηγηθουν μη

πρωτεινικα κολλοειδη
Παρ' όλα αυτά,
α)Παρουσία τριχοειδικής αιμορραγίας με ή χωρίς πνευμονικό
οίδημα ή

β)Παρουσία τριχοειδικής αιμορραγίας αφού προηγηθεί έγχυση

τουλάχιστον 2 λίτρων κρυσταλλοειδών χωρίς αποτέλεσμα,
μπορούν να χορηγηθούν μη πρωτεϊνικά κολλοειδή.

Πρόσφατες όμως μελέτες (με διάλυμα Tetraspan 6%) θεωρούν τα

κολλοειδή διαλύματα επιζήμια στην θεραπευτική αντιμετώπιση του
σηπτικού shock και του εγκαυματικού shock.

Σε ποιες περιπτωσεις μπορει να χορηγηθει λευκωματινη

3)Εάν λοιπόν υπάρχει αντένδειξη για χορήγησή κολλοειδών
α)Οξεία νεφρική ανεπάρκεια,
β)Διαταραχές της πηκτικότητας,
γ)Γνωστή υπερευαισθησία στη ζελατίνη,
δ)Βαριά καρδιακή ανεπάρκεια τότε μόνο μπορεί να χορηγηθεί
Λευκωματίνη.

ΕΓΚΑΥΜΑ
1)Τα κρυσταλλοειδή(ιδιαιτέρως το Ringer’s Lactate) πρέπει να
χρησιμοποιούνται ως αρχική θεραπεία (κυρίως το πρώτο 24ωρο
μετά το έγκαυμα).

2)Τα κολλοειδή (και ιδίως η Λευκωματίνη) πρέπει να συνδυάζονται

με τα κρυσταλλοειδή σε περίπτωση που:
1.Η εγκαυματική επιφάνεια είναι πάνω από 50% της σωματικής
επιφάνειας (BSA).
2.Εφ’ όσον έχουν περάσει τουλάχιστον 24 ώρες από το
εγκαυματικό συμβάν.
3.Τα κρυσταλλοειδή απέτυχαν, σε πρώτη φάση, να διορθώσουν
την υποογκαιμία.
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΓΡΩΝ
Συσκευη μεσω της οποιας πραγματοποιουμε την χορηγηση
υγρων και πρακτικη σημασια και αξια της χρησης της
Όταν χορηγούμε υγρά με αντλία (ροομετρική συσκευή) μπορούμε
να ρυθμίσουμε εύκολα τη δόση.

Παραδειγμα λειτουργιας και εφαρμογης της ροομετρικης

συσκευης

1.Ρυθμιση της δοσης/ωρα

Αν λ.χ. έχουμε να δώσουμε έναν ορό 1000 ml μέσα σε 4 ώρες,
βάζουμε στην αντλία μας να δίνει 250 ml/ώρα.

2.Ελεγχος της σωστης λειτουργιας του συστηματος ροης και

του ρυθμου ροης
Αν ρυθμίσουμε τη δόση ανά ώρα, στη συνέχεια και πριν
απομακρυνθούμε πρέπει να ξαναελέγξουμε το σύστημα ροής αν
δουλεύει καλά (φλεβικός καθετήρας ή βελόνη) καθώς και το
ρυθμό ροής του διαλύματος.

3.Επανελεγχος της ορθοτητας χρησης του διαλυματος που

χορηγουμε στον ασθενη μας
Ακόμη πρέπει να ξαναδούμε αν το διάλυμα που δίνουμε είναι το
σωστό τουλάχιστον 2-3 φορές, έτσι ώστε να είμαστε βέβαιοι ότι
δεν κάναμε κάποιο λάθος

4.Ελεγχος των συνδεσεων του ασθενη στον οποιο

χορηγουμε ενδοφλεβια υγρα
Πάντα επίσης, σε κάθε ασθενή που του δίνουμε ενδοφλέβια υγρά,
να ελέγχουμε τις συνδέσεις να είναι σωστές.

5.Στην περιπτωση χορηγησης υγρων χωρις αντλια πρεπει να

γνωριζουμε ποσες σταγονες με την συσκευη που
χρησιμοποιουμε ισοδυναμουν με 1ml
Αντίστοιχα όταν χορηγούμε υγρά χωρίς αντλία πρέπει να
γνωρίζουμε πόσες σταγόνες με τη συγκεκριμένη συσκευή κάνουν
ένα ml.

Συσκευες μεγαλοσταγονων και μικροσταγονων

Έτσι, ενώ αυτό αναγράφεται πάνω στις συσκευές έγχυσης,
χονδρικά αναφέρουμε ότι στις συσκευές μικροσταγόνων
χρειάζονται 50-60 σταγόνες για κάθε ml, ενώ στις
μεγαλοσταγόνες από 8-20 σταγόνες για κάθε ml.

Μαθηματικος τυπος υπολογισμου αριθμου σταγονων για

την ληψη συγκεκριμενης ποσοτητας υγρων απο τον
ασθενη ανα ωρα
Για να υπολογίσουμε λοιπόν τον αριθμό των σταγόνων που πρέπει
να δοθούν για να πάρει ο ασθενής συγκεκριμένη ποσότητα υγρών
ανά ώρα εφαρμόζουμε την παρακάτω σχέση:

>Σταγόνες/min=[Όγκος προς έγχυση (ml/h)xσταγόνες

συσκευής/ml]/60(min ώρας)..

Παραδειγμα
Αν π.χ. θέλουμε να δώσουμε 1000 ml σε 8 ώρες με συσκευή που
οι 30 σταγόνες = 1 ml, τότε θα δώσουμε:

Σταγόνες/min = [1000/8 x 30] / 60 = 62,5 σταγόνες/min.

Διατηρηση σταθερου ρυθμου ροης και ισοζυγιο υγρων του

ασθενη
Η διατήρηση σταθερού του ρυθμού ροής είναι σημαντική εξαιτίας
των συνεπειών που σχετίζονται με το ισοζύγιο υγρών του
ασθενούς.

Πολυ αργη ροη και αρνητικες συνεπειες της

Η πολύ αργή ροή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα είτε την εμφάνιση
ελλείμματος επειδή η πρόσληψη δεν εξισορροπεί την απώλεια ή
την καθυστέρηση στην αποκατάσταση του ισοζυγίου.

Πολυ γρηγορη εγχυση ενδοφλεβιου υγρου και αρνητικες

συνεπειες της
Η πολύ γρήγορη έγχυση ενδοφλέβιου υγρού μπορεί να
καταπονήσει την ικανότητα του σώματος να προσαρμοστεί στην
αύξηση του όγκου του νερού ή των ηλεκτρολυτών που αυτό
περιέχει.
Ελεγχος τακτικος του ρυθμου ροης
Ελέγχουμε τακτικά το ρυθμό ροής.

Στην περιπτωση χορηγησης διαλυματος για διατηρηση της

φλεβας ποιες ειναι οι παραμετροι που πρεπει να ελεγχουμε
καθε ωρα
Εάν το διάλυμα που χορηγείται είναι απλώς για τη διατήρηση της
φλέβας, χωρίς φάρμακα, τότε ελέγχουμε κάθε ώρα:

α)Την ποσότητα του διαλύματος που έμεινε στη φιάλη,

β)Τον αριθμό σταγόνων,
γ)Τυχόν διήθηση των ιστών και φλεβίτιδα και σημεία οιδήματος ή
ερυθρότητας επάνω από τη φλέβα.

Χρονικο διαστημα στο οποιο πρεπει να διενεργειται ελεγχος

διαλυματων με φαρμακα και παραγωγα αιματος
Διαλύματα με φάρμακα θα πρέπει να ελέγχονται κάθε 30 min,

Αίμα ή παράγωγα αίματος κάθε 15 min.

Επιβλεψη συνεχης του ασθενη στον οποιο χορηγουνται

φαρμακα για την διατηρηση των ζωτικων σημειων
Εάν χορηγούνται στον άρρωστο φάρμακα για διατήρηση των
ζωτικών σημείων (π.χ. ινότροπα φάρμακα), ο άρρωστος αυτός
ποτέ δεν πρέπει να αφήνεται ποτέ μόνος.

Διαδικασια τερματισμου συνεχους ενδοφλεβιας εγχυσης

μεσα απο σωστα βηματα

Εκπλυση με φυσιολογικο ορο η διαλυμα ηπαρινης και ο

ρολος της
Όταν η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση δεν είναι πλέον απαραίτητη, η
βασική ενδοφλέβια γραμμή μπορεί να κλείσει αφού πρώτα γίνει
έκπλυση με φυσιολογικό ορό ή διάλυμα ηπαρίνης, ώστε να είναι
δυνατή η πρόσβαση στη φλέβα για άμεση ή επείγουσα
φαρμακευτική αγωγή.
Που γινεται η εκπλυση σε ποια σημεια
Η έκπλυση γίνεται από τη θύρα του καθετήρα ή με την προσθήκη
επέκτασης με κλειστή άσηπτη θύρα.

Λογος για τον οποιο γινεται περιοδικη εγχυση ηπαρινης η

φυσιολογικου ορου
Η περιοδική έγχυση ηπαρίνης ή ορού σύμφωνα με την πολιτική
του ιδρύματος είναι απαραίτητη για να παραμείνει ο καθετήρας
ανοικτός.

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ
ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΑΕΡΙΣΜΟΣ
ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΟΞΥΓΟΝΟΥ
Η αναπνοη ως σημαντικη λειτουργια του ανθρωπινου
οργανισμου
Η λειτουργία της αναπνοής αποτελεί μία από τις σημαντικότερες
λειτουργίες του οργανισμού.

Λειτουργικος ρολος του αναπνευστικου συστηματος

Εξυπηρετείται από το αναπνευστικό σύστημα, που σκοπός του
είναι:
α)Η διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων οξυγόνου,
β)Η διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων διοξειδίου του
άνθρακα και

γ)Η διατηρηση φυσιολογικων τιμων pH στο αρτηριακό αίμα.

Ανταλλαγη των αεριων με την αναπνοη

Με την αναπνοή προσλαμβάνεται οξυγόνο (Ο2) με περιεκτικότητα
περίπου 21% και αποβάλλεται διοξείδιο του άνθρακα (CO2).

Διαταραχες στην ισορροπια 02 και C02 και αρνητικες

επιπτωσεις στην υγεια του οργανισμου
Διαταραχές της ισορροπία Ο2 και CO2 προκαλούν διαταραχές στη
λειτουργία του οργανισμού και μπορεί να οδηγήσουν μέχρι τον
θάνατο.

Φυσιολογικη αναπνευστικη συχνοτητα στον ενηλικα και στα

νεογνα
Ο φυσιολογικός ρυθμός των αναπνοών σε ενήλικα είναι 14 - 18
/λεπτό και στα νεογνά περίπου 40/λεπτό.

Κεντρο ρυθμισης της λειτουργιας του αναπνευστικου

συστηματος
Ρυθμίζεται από το αναπνευστικό κέντρο που βρίσκεται στον
προμήκη μυελό.

Πρωταρχικα βηματα στην εκτιμηση και στην αντιμετωπιση

του ασθενους
Η διαχείριση λοιπόν του αεραγωγού και η παροχή οξυγόνου είναι
τα πρώτα και πλέον κρίσιμα βήματα στην αρχική εκτίμηση και
αντιμετώπιση κάθε ασθενούς.

Ασθενεις με αυτοματη αναπνοη ποιος ειναι ο στοχος

χορηγησης 02
Σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή που δεν απαιτείται μηχανική
υποστήριξη της αναπνοής χορηγούμε οξυγόνο με διάφορους
τρόπους με στόχο να κρατήσουμε τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης
σε επίπεδα SaO2 > 90%, με φυσιολογικές τιμές Hb και καρδιακής
παροχής.

Το χορηγούμενο Ο2 μπορεί να αποτελεί ένα μέρος ή τη μοναδική

πηγή του αναπνεόμενου όγκου του ασθενούς μας, οπότε ο τρόπος
χορήγησης του έχει μεγάλη σημασία.

Χορηγουμε 02 ως φαρμακο και ο ρολος του

Το οξυγόνο ως θεραπευτικό μέσο (φάρμακο) πρέπει να χορηγείται
σωστά, με σκοπό την αποκατάσταση της υποξαιμίας και κατ’
επέκταση της υποξίας

Αρνητικες συνεπειες απο την παρατεταμενη και αλογιστη

χορηγηση 02
Αυτό βέβαια δεν είναι πάντα εφικτό, με αποτέλεσμα πολλές φορές
η αλόγιστη και παρατεταμένη χρήση Ο2 (π.χ. χορήγηση 100% Ο2
για περισσότερο από 12 ώρες ή 60% Ο2 για περισσότερο από 36
ώρες) να προκαλεί βλαβερές επιδράσεις στο αναπνευστικό
(σύνδρομο Lorrain-Smith).

Κλινικες περιπτωσεις οι οποιες απαιτουν την χορηγηση 02

Οι κλινικές χρήσεις του Ο2 περιλαμβάνουν οξείες και χρόνιες
καταστάσεις με διαφορετικές παραμέτρους και κριτήρια.

Τα κλινικά νοσήματα που απαιτούν χορήγηση οξυγόνου είναι:

1.Καρδιολογικά νοσήματα
π.χ.
α)ΟΕΜ,
β)Καρδιογενές shock,
γ)Καρδιακή ανεπάρκεια

2.Αναπνευστικές παθήσεις,οξείες και χρόνιες

π.χ.
α)Αναπνευστική ανεπάρκεια,
β)ΧΑΠ,
γ)Ασθμα,
δ)Πνευμονική εμβολή,
ε)Καρκίνος του πνεύμονα κ.ά

3.Νευρολογικές παθήσεις
π.χ.
α)Επιληψία,
β)ΚΕΚ,
γ)Μυασθένεια κ.ά.

4. Καταπληξία οποιαδήποτε αιτιολογίας

5. Μετεγχειρητικές επιπλοκές

6. Υπερκαταβολισμός π.χ.
α)Εγκαύματα,
β)Πολυτραυματίες,
γ)Βαριές λοιμώξεις-σήψη
7. Πνιγμός, νόσος των δυτών
8. Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα

Συστηματα χορηγησης 02 και κριτηριο με βαση το οποιο

μπορει να ταξινομηθουν
Τα συστήματα χορήγησης Ο2 ταξινομούνται ανάλογα με την
ικανότητα τους να παρέχουν επαρκή επίπεδα εισπνεόμενης ροής
και σταθερό ή μεταβαλλόμενο κλάσμα εισπνεόμενου Ο2 (FiO2).
Κατηγοριες συστηματων χορηγησης 02
Έτσι διακρίνουμε τις εξής κατηγορίες:

I.Χαμηλής ροής ή μεταβαλλόμενης απόδοσης Ο2

1)Ρινικοί καθετήρες(«γυαλάκια»)
2)Μάσκες (προσωπίδες) οξυγόνου
i. Απλές
ii. Με αποθεματικό ασκό
a) Μερικής επανεισπνοής
b) Μη επανεισπνοής

(1)
ΡΙΝΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ
Οι ρινικοί καθετήρες αποτελούνται από δύο μικρά ακροφύσια
μήκους 1 εκ. που εισάγονται σε κάθε ρώθωνα και στερεώνονται
πίσω από τα αυτιά, όπως τα γυαλιά.

Fi02 η οποια επιτυγχανεται με τους κλασσικους ρινικους

καθετηρες
Οι κλασσικοί ρινικοί καθετήρες επιτυγχάνουν
FiO2 =0,24-0,40 με ροές κυμαινόμενες από 1 έως 6 L/min.

Εξισωση για τον υπολογισμο του Fi02

Η FiO2 υπολογίζεται από την ακόλουθη εξίσωση:
>FiO2=20%+[4%x[ροή Ο2].

Ροες και παροχη επι %02

Έτσι έχουμε:
Σε ροή 1 L/min παροχή 24% Ο2
Σε ροή 2 L/min παροχή 28% Ο2
Σε ροή 3 L/min παροχή 32% Ο2
Σε ροή 4 L/min παροχή 36% Ο2
Σε ροή 5 L/min παροχή 40% Ο2
Σε ροή 6 L/min παροχή 44% Ο2.

Aρνητικες συνεπειες που προκαλουν οι ροες>4L/min

Ροές ≥ 4 L/min
>Ερεθίζουν το ρινοφάρυγγα,προκαλώντας ξήρανση του
βλεννογόνου και δεν γίνονται καλά ανεκτές από τον ασθενή, ενώ

Αρνητικες συνεπειες που προκαλουν πολυ υψηλες ροες 02

Πολύ υψηλές ροές Ο2 προκαλούν
α)Ρινορραγία και
β)Πονοκεφάλους.

Αρνητικες συνεπειες απο την μακροχρονια χρηση

Μπορεί επίσης σε μακροχρόνια χρήση να προκληθεί
α)Τραυματισμός και
β)Φλεγμονή του δέρματος πίσω από τα αυτιά του ασθενούς.

Οικονομικο μεσο χορηγησης 02 και κατηγορια ασθενων στο

οποιο αρμοζει καλυτερα
Παρόλα αυτά αποτελεί τον πιο εύκολο και οικονομικό τρόπο
χορήγησης Ο2 και είναι κατάλληλο για ασθενείς που δεν
χρειάζονται υψηλές ροές και δεν μας ενδιαφέρει η χορήγηση Ο2
με σταθερή πυκνότητα.

Επιτρέπουν επίσης στον ασθενή να μιλά και να τρώει.

ΑΠΛΗ ΜΑΣΚΑ Ο2
Υλικο απο το οποιο ειναι κατασκευασμενες αυτες οι μασκες
Είναι μάσκες (προσωπίδες) κατασκευασμένες από συνθετικό,
ανθεκτικό, μαλακό υλικό.

Σχεδιασμος καταλληλος για καλυτερη προσαρμογη στον

ασθενη
Είναι έτσι σχεδιασμένες ώστε να προσαρμόζονται καλά στο
πρόσωπο (μύτη-στόμα) σταθεροποιούμενες γύρω από το κεφάλι
του ασθενούς με ένα πλαστικό λουράκι.

Μασκες ευκολης και γρηγορης εφαρμογης

Είναι μάσκες εύκολες και γρήγορες σε εφαρμογή.
Μεγεθη για ενηλικες και παιδια τα οποια υπαρχουν
Διατίθεται σε παιδιατρικό μέγεθος και μέγεθος ενηλίκων.

Δυνατοτητα χροηγησης 02 της απλης μασκας 02

Χορηγεί Ο2 σε πυκνότητες 35-60%(επιτυγχάνει FiO2 έως 0,6) και
ροές 5-10 L/min.

Καταστασεις στις οποιες εφαρμοζονται οι μασκες αυτες

Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που επιθυμείται άμεση
βελτίωση:
α)Ζάλη,
β)Στηθάγχη και
γ)Αιμορραγίες

Aσθενεις στους οποιους ενδεικνυεται η χρηση τους

Ενδείκνυται σε ασθενείς

α)Με ερεθισμό μύτης ή επίσταξη και

β)Σε αυτούς που αναπνέουν από το στόμα.

Μειονεκτηματα της χρησης αυτης της μασκας

Στα μειονεκτήματα μπορεί να θεωρηθεί
1)Οτι δεν χορηγείται FiO2 με ακρίβεια, ενώ η μέγιστη FiO2 φτάνει
μέχρι τα 60%.

Επίσης
2)Εμποδίζει την επικοινωνία και το βήχα ενώ θα πρέπει να
αφαιρείται κατά τη διάρκεια του φαγητού.

ΜΑΣΚΑ Ο2 ΜΕ ΑΣΚΟ ΜΕΡΙΚΗΣ ΕΠΑΝΕΙΣΠΝΟΗΣ

Περιπτωση στην οποια χρησιμοποιειται η μασκα αυτη

Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που η υποξαιμία είναι σοβαρή και
απαιτείται FiO2> 0,60.

Πυκνοτητες και ροες Ο2 που χορηγουνται με αυτη την

μασκα
Χορηγεί Ο2 σε πυκνότητες μέχρι 80-90% και σε ροές 6-10 L/min.

Μηχανισμος λειτουργιας της μασκας αυτης

Ο ασκός έχει χωρητικότητα περίπου 750-1200 ml και βασίζεται σε
μηχανισμό δύο βαλβίδων.

Κατά την εκπνοή μέρος του εκπνεόμενου αέρα εισέρχεται στον

ασκό και το άλλο εξέρχεται από τις δύο πλαϊνές βαλβίδες μίας
κατεύθυνσης της μάσκας.

Οι δύο αυτές βαλβίδες παραμένουν κλειστές κατά την εισπνοή

ώστε να μην εισέλθει ατμοσφαιρικός αέρας στο σύστημα μάσκα-
ασκός.

Η FiO2 μέσα στον ασκό διατηρείται υψηλή γιατί ο περιεχόμενος

αέρας προέρχεται από το νεκρό χώρο των ανώτερων αεροφόρων
οδών του ασθενούς που είναι πλούσιος σε Ο2 αλλά περιέχει και
μικρή ποσότητα CO2.

Μασκες ευκολες στην εφαρμογη τους

Οι μάσκες αυτές είναι εύκολες στην εφαρμογή τους

Χρηση των μασκων αυτων στην οξυγονοθεραπεια

Είναι ιδανικές για βραχείας διάρκειας οξυγονοθεραπεία με
χορήγηση μεγάλων πυκνοτήτων Ο2.

Η μεταβολή του τύπου της αναπνοής δε μεταβάλλει σημαντικα την

πυκνότητα του εισπνεόμενου οξυγόνου, παρά το γεγονός ότι είναι
σύστημα χαμηλής πιέσεως.

Ασθενεις στους οποιους δεν χρησιμοποιουνται οι μασκες 02

με ασκο επανεισπνοης
Δεν χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που φέρουν ρινογαστρικό
σωλήνα.
ΜΑΣΚΑ Ο2 ΜΕ ΑΣΚΟ ΧΩΡΙΣ ΕΠΑΝΕΙΣΠΝΟΗ
Μερη απο τα οποια αποτελειται η μασκα αυτη
Το σύστημα αυτό αποτελείται από τη μάσκα, τον ασκό, την πηγή
Ο2 και τρεις βαλβίδες (δύο πλαϊνές και μία βαλβίδα στην είσοδο
του ασκού)

Σε ποιες περιπτωσεις χρησιμοποιειται η μασκα αυτη

Χρησιμοποιείται όταν απαιτείται FiO2 > 0,5.

Μηχανισμος λειτουργιας αυτης της μασκας

Με τη μάσκα αυτή χρησιμοποιούνται ροές 8-12 L/min.

Για να επιτύχουμε όμως FiO2 = 1,0 η ροή του Ο2 στη μάσκα (10
L/min) πρέπει να υπερβαίνει τον κατά λεπτό όγκο του ασθενούς.

Σε αντίθετη περίπτωση εισέρχεται αέρας στη μάσκα με αποτέλεσμα

μείωση του FiO2.

Κατά την εισπνοή, ανοίγει η βαλβίδα που βρίσκεται μεταξύ μάσκας

και ασκού και ο ασθενής εισπνέει το Ο2 που χορηγείται στη μάσκα
και μέρος του Ο2 που βρίσκεται στον ασκό.

Ταυτόχρονα οι δύο πλαϊνές βαλβίδες στη μάσκα κλείνουν ώστε να

μην επιτρέψουν την είσοδο αέρα και τη μείωση του FiO2.

Κατά την εκπνοή, η βαλβίδα μεταξύ μάσκας-ασκού κλείνει ώστε ο

εκπνεόμενος αέρας να εξέλθει από τις δύο πλαϊνές βαλβίδες και να
μη παλινδρομήσει μέσα στον ασκό.

Γρηγορη και ευκολη τοποθετηση της μασκας αυτης

Οι μάσκες αυτές έχουν γρήγορη και εύκολη τοποθέτηση και με
σωστή εφαρμογή επιτυγχάνουν FiO2 ≈ 0,9.

Αντίθετα δεν εφαρμόζονται σωστά όταν υπάρχειρινογαστρικός

σωλήνας και προκαλούν ενόχληση στον ασθενή γιατί πρέπει να
εφαρμόζονται σφικτά.
Α.Μάσκα με ασκό επανεισπνοής
Β.Μάσκα με ασκό μη επανεισπνοής
II.Υψηλής ροής ή σταθερής απόδοσης Ο2
Μάσκες O2 Venturi

ΜΑΣΚΑ Ο2 VENTURI
Μερη απο τα οποια αποτελειται αυτη η μασκα
Πρόκειται για απλή μάσκα Ο2 με δύο οπές στα πλάγια τοιχώματα
της που στη βάση της συνδέεται με ένα σπειροειδή σωλήνα 15 εκ.

Στην άλλη άκρη του σωλήνα υπάρχει το σύστημα Venturi που

αποτελείται από ειδικές βαλβίδες που έχουν στενό στόμιο και
τρύπες διαφορετικής διαμέτρου.

Η διάμετρος του στομίου καθορίζει το ποσό του ατμοσφαιρικού

αέρα που αναμειγνύεται με το παρεχόμενο Ο2 ώστε να προκύπτει
ένα συγκεκριμένο FiO2 από 0,24-0,5 που είναι σταθερό και
ανεξάρτητο από την εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς.

Τελικά μέσα στη μάσκα διοχετεύεται το προϊόν της αναμείξεως.

Υψηλες ροες 02 αναμειξη αερα και τοποθετηση της μασκας

Οι υψηλές ροές Ο2 δεν επιτρέπουν την ανάμειξη αέρα από τις
πλάγιες τρύπες της μάσκας και δεν χρειάζεται να είναι σφιχτά
τοποθετημένη στο πρόσωπο.

Ενδειξη πανω στην βαλβιδα για την ροη του 02

Πάνω στη βαλβίδα αναγράφεται η ροή του Ο2 που πρέπει να
χορηγείται για την επίτευξη συγκεκριμένης FiO2
Διαφορετικο χρωμα βαλβιδας παρεχει και διαφορετικη Fi02
Κάθε βαλβίδα που παρέχει διαφορετική FiO2 έχει και διαφορετικό
χρώμα.

Βασικά πλεονεκτήματα των μασκων 02 Venturi

1.Είναι οι μόνες μάσκες που χορηγούν Ο2 με σταθερό FiO2, μη
επηρεαζόμενο από τον τύπο αναπνοής του ασθενούς.
2.Είναι κατάλληλες για περιπτώσεις οξείας υποξαιμίας σε ασθενείς
με χρόνια υπερκαπνία (όπως οι ασθενείς με ΧΑΠ) που απαιτείται
σταθερό FiO2.
3.Χρησιμοποιούνται για χορήγηση Ο2 σε οξείες καταστάσεις.
4.Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και με νεφελοιποιητή.
5.Είναι σχετικά αθόρυβες.

Mειονεκτημα των μασκων αυτων

Κύριο μειονέκτημά τους είναι ότι δεν μπορούν να χορηγήσουν
υψηλά μίγματα Ο2 (> 0,5) και ότι σε άτομα με μειωμένο επίπεδο
συνείδησης, η κακή λειτουργία των βαλβίδων μπορεί να
προκαλέσει ασφυξία.

ΜΑΣΚΑ Ο2 ΜΕ ΑΥΤΟΔΙΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΑΣΚΟ (AMBU)

Μερη απο τα οποια αποτελουνται αυτες οι μασκες

Οι μάσκες αυτές αποτελούνται από μία σκληρή προσωπίδα από
καουτσούκ που εφαρμόζεται στεγανά στη μύτη και το στόμα του
ασθενούς, από ένα ζεύγος βαλβίδων μίας κατεύθυνσης που
προσαρμόζονται στη γραμμή εισπνοής και στη γραμμή εκπνοής
του συστήματος από ένα ελαστικό αυτοδιατεινόμενο ασκό ο οποίος
συνδέεται στη γραμμή εισπνοής.

Μεταξύ του ασκού και της μάσκας υπάρχει βαλβίδα για τη

χορήγηση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (ΡΕΕΡ).

Η χωρητικότητα του ασκού ενηλίκων είναι περίπου 1300-1500 ml,

ενώ των παιδιών < 5 ετών και νεογνών είναι περίπου 300-500 ml.

Εφαρμογη σε ενηλικες παιδια και βρεφη

Και στους ενήλικες και στα παιδιά και βρέφη, η μάσκα αερισμού
εφαρμόζεται αεροστεγώς στο πρόσωπο του ασθενή, με
συγκεκριμένη λαβή
Εάν σε περίπτωση μικρού παιδιού δεν υπάρχει μικρή - στο μέγεθός
του - μάσκα αερισμού, τότε εφαρμόζεται ανάποδα στο πρόσωπο
του παιδιού μάσκα αερισμού ενηλίκων και έτσι μπορεί το παιδί να
αεριστεί επαρκώς.

Μηχανισμος λειτουργιας αυτης της μασκας

Το οξυγόνο λοιπόν, παρέχεται κατευθείαν στη γραμμή εισπνοής ή
μέσα στον ασκό.

Όταν ο χειριστής συμπιέζει τον ασκό, ανοίγει η γραμμή εισπνοής

και κλείνει η γραμμή εκπνοής.

Το αντίθετο συμβαίνει όταν ο χειριστής δεν ασκεί πίεση στον ασκό.

Ροες 02 με τις οποιες λειτουργουν οι τα περισσοτερα ειδη

μασκων
Τα περισσότερα είδη λειτουργούν με ροές Ο2 μέχρι 15 L/min και
παρέχουν FiO2 = 1,0.

Χρησιμοτητα αποθεματικου ασκου στο κλασμα

εισπνεομενου 02
Για να επιτευχθεί αυτό το κλάσμα εισπνεόμενου Ο2 πρέπει η ambu
να διαθέτει και αποθεματικό ασκό 2,5 L.

Χωρίς αποθεματικό ασκό η ambu χορηγεί FiO2 < 0,5.

Ογκος αναπνοης ενος ενηλικα ασθενη

Ο όγκος αναπνοής (Tidal Volume - VT) ενός ενήλικα ασθενή
υπολογίζεται περίπου στα 6-10 ml/kg ΒΣ, δηλαδή χορηγούνται
περίπου 450-750 ml ανά αναπνοή σε σωματομετρικά κανονικούς
ενήλικες.

Παραγοντες που επηρεαζουν τις τιμες του ογκου αναπνοης

ενος ασθενη
Οι τιμές αυτές βέβαια μπορεί να αυξομειώνονται ανάλογα
1)Με την κατάσταση του ασθενή (παρούσα νόσο) και
2)Με το ιστορικό του (παρουσία άλλων νόσων), αλλά και
3)Με το είδος του μηχανικού αερισμού που εφαρμόζεται.
Αναπνευστικη συχνοτητα υγιους ενηλικα
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αναπνευστική συχνότητα τίθεται
σε 12-14 / min, στα επίπεδα αναπνευστικής συχνότητας υγιή.

Αναγκη αυξομειωσης της αναπνευστικης συχνοτητας

Εάν χρειαστεί να τροποποιηθούν τα επίπεδα paCO2 ή paO2, ή
ανάλογα με το είδος αερισμού, αυξομειώνεται και η αναπνευστική
συχνότητα.

Υπεραερισμός, με αναπνευστική συχνότητα > 20 / min, σπάνια

χορηγείται σε ασθενή σε προνοσοκομειακό επίπεδο.

Κλινικες περιπτωσεις εφαρμογης των μασκων Αmbu

Οι μάσκες Ambu χρησιμοποιούνται κατά τηνκαρδιοπνευμονική
αναζωογόνηση αλλά και για τη χορήγηση Ο2.

Πλεονεκτημα που εμφανιζει η μασκα Αmbu

Το τεράστιο πλεονέκτημα της είναι όμως η αίσθηση της
προώθησης του αέρα κατά την συμπίεση της από τον χειριστή.

Mειονεκτηματα και δυσκολιες στην εφαρμογη της μασκας

Ambu
Έχει όμως και βασικά μειονεκτήματα και δυσκολίες στην
εφαρμογή, όπως είναι
1)H ανεπαρκής πρόσφυση της μάσκας,
2)H μεγάλη διαφυγή από τη μάσκα,
3)H αντίσταση στον αερισμό, που έχουν ως αποτέλεσμα την
αδυναμία να διατηρήσουμε το SpO2 > 90%.

Επιγραμματικά, οι βασικές αιτίες δυσκολίας στον αερισμό με τη

μάσκα ambu περιγράφονται με το λατινικό ακρώνυμο OBESE:
·Obese………...Ασθενής παχύσαρκος.
·Beard…………Ασθενής με γενειάδα.
·Edentulous……Ασθενής νωδός(δεν εχει δοντια).
·Snoring/oSa…...Ασθενής που ροχαλίζει ή με σύνδρομο υπνικής
άπνοιας.
·Elderly>55y…. Ασθενής >55 ετών.
ΒΑΣΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΑΣ
ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΑΣ
Μεγαλυτερο μερος της δουλειας ενος αγροτικου ιατρειου
Η Συνταγογράφηση αποτελεί ενίοτε το μεγαλύτερο μέρος της
δουλειάς ενός αγροτικού ιατρείου και δεν είναι πάρεργο αλλά
αποτελεί ακρογωνιαία ιατρική πράξη.

Συνταγογραφηση αρχικα σε ειδικα βιβλιαρια των ταμειων

Η συνταγογράφηση μέχρι πρότινος γινόταν στα ειδικά ατομικά
βιβλιάρια των ασφαλιστικών ταμείων.

Βασικα ασφαλιστικα ταμεια στην χωρα μας

Τα βασικά ταμεία ήταν ο ΟΓΑ, το ΙΚΑ, ο ΟΠΑΔ, ο ΟΑΕΕ, κ.λ.π.

Εισαγωγη νεου συνταγολογιου και συστημα ηλεκτρονικης

συνταγογραφησης
Από το 2011 όμως καθιερώθηκε το νέο συνταγολόγιο που
προορίζεται για αυτόματη ανάγνωση από την
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
Α.Ε. (ΗΔΙΚΑ) για λογαριασμό του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ, το οποίο όμως
αντικαταστάθηκε και αυτό (σταδιακά από το 2014) από το Ενιαίο
Σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης.

Χειρογραφη συνταγογραφηση σε συνταγολογια λογω

προβληματος συνδεσης ιντερνετ σε απομονωμενα Π.Ι και
και κεντρα υγειας
Παρόλα αυτά σε απομονωμένα Περιφερειακά Ιατρεία ή Κέντρα
Υγείας όπου η πρόσβαση στο Διαδίκτυο είναι ενίοτε προβληματική,
η συνταγογράφηση εξακολουθούσε μέχρι πρόσφατα να γίνεται
χειρόγραφα στα ειδικά συνταγολόγια.

Χειρογραφη συνταγογραφηση για χορηγηση αναλωσιμων

για τον Σακχαρωδη Διαβητη
Χειρόγραφη παραμένει επίσης η συνταγή για τη χορήγηση
αναλωσίμων για τον Σακχαρώδη Διαβήτη (ταινίες μέτρησης
σακχάρου, σκαρφιστήρες).

Περιπτώσεις της συνταγογραφίας χειρόγραφης ή

ηλεκτρονικής
Οι ιατρικές συνταγές εκτός από το να είναι αναγνώσιμες από το
ανθρώπινο μάτι, πρέπει να είναι συμπληρωμένες έτσι ώστε να
διευκολύνεται η αυτόματη ανάγνωσή τους.

Κερδος για τον ασθενη ο οποιος προσκομιζει στον

φαρμακοποιο την συνταγη του ταμειου του
Με τις συνταγές των ταμείων ο ασθενής πληρώνει στο φαρμακείο
μόνο ένα ποσοστό από την αξία των συνταγογραφημένων
φαρμάκων (καθώς και ένα ευρώ ανά συνταγή), ενώ

Κερδος για τον φαρμακοποιο ο οποιος προσκομιζει την

συνταγη στο ασφαλιστικο ταμειο
ο φαρμακοποιός προσκομίζει στη συνέχεια τη συνταγή στο
ασφαλιστικό ταμείο για να πάρει τα υπόλοιπα χρήματα.

Συνταγολογιο και χρωματικη επεξεργασια

Το συνταγολόγιο που χρησιμοποιείτο μέχρι το 2014, είναι
έγχρωμο και υπόκειτο σε χρωματική επεξεργασία κατά την
ανάγνωση του.

Χρωμα στυλο με το οποιο πρεπει να γινεται η

συνταγογραφηση
Η συνταγογράφηση πρέπει να γίνεται αποκλειστικά με στυλό
διαρκείας χρώματος Μπλε ή Μαύρου.

Ιατρικη σφραγιδα και θεση τοποθετηση της

Λόγω του μεγέθους της, η χρήση Ιατρικής σφραγίδας πρέπει να
περιοριστεί και να τοποθετείται άπαξ και αποκλειστικά στο
προκαθορισμένο σημείο, για συνταγογράφο Ιατρό και Ελεγκτή,
αντίστοιχα στο κάτω μέρος της συνταγής.

Συμπλήρωση Πεδίων
Πλαισια προεπιλεγμενων τιμων
Σε όσα από τα πεδία ήταν εφικτό έχουν χρησιμοποιηθεί πλαίσια
προεπιλεγμένων τιμών.

Πλαισια σχεδιασμενα με πρασινο περιγραμμα

Τα πλαίσια είναι σχεδιασμένα με πράσινο περίγραμμα στα απλά
συνταγολόγια.

Τιμη και χωρος αναγραφης

Η τιμή στην οποία αντιστοιχούν αναγράφεται στο κέντρο του
πλαισίου.

Κατά την συμπλήρωση του συνταγολογίου, τα πλαίσια πρέπει να

«μαυρίσουν» ως ένδειξη επιλογής της συγκεκριμένης τιμής,
προσπαθώντας να γεμίσει το εσωτερικό του πλαισίου όσο
περισσότερο γίνεται.

Προτεινομενοι τροποι σκιασης

Οι προτεινόμενοι τρόποι σκίασης κατά προτίμηση είναι:
1)Κυκλική,
2)Οριζόντια,
3)Κάθετη ή πλάγια σκίαση:

Σε όσα πεδία πρέπει να συμπληρωθούν χειρόγραφα αριθμοί, έχουν

χρησιμοποιηθεί ανεξάρτητα πλαίσια για κάθε ψηφίο, καθορίζοντας
το εύρος της πληροφορίας που αναμένεται να καταχωρηθεί.

Ακόμα, για την διευκόλυνση της συμπλήρωσης υπάρχουν

προτυπωμένα διαχωριστικά:
Ημέρας / Μήνα / Έτους για τις ημερομηνίες.
Ένδειξη ΕΚΑΣ.
Για την σήμανση δικαιώματος ΕΚΑΣ του Ασφαλισμένου ο Ιατρός
πρέπει και αρκεί να βάζει υπογραφή στο αντίστοιχο πλαίσιο.

Η υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη πληροφορία και λόγω

μεγέθους, δεν επιτρέπεται η χρήση Ιατρικής Σφραγίδας.

Συμμετοχή Ασφαλισμένου.
Για την επιβεβαίωση της δήλωσης ποσοστού συμμετοχής
μικρότερο του 25%, ο συνταγογράφος ιατρός πρέπει να
υπογράφει στην αντίστοιχη θέση της συνταγής.

Η υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη πληροφορία και λόγω

μεγέθους, δεν επιτρέπεται η χρήση Ιατρικής Σφραγίδας.

Ποσότητα Συσκευασιών Φαρμάκων & Αναλωσίμων.

Η συνταγοραφούμενη ποσότητα συσκευασιών κάθε φαρμάκου της
συνταγής πρέπει να αναγράφεται καθαρά από τον ιατρό σε κάθε
συνταγή.

Ποσοτητα εως και 4 συσκευασιων και ειδικη σημανση απο

μερους του ιατρου
Για ποσότητα έως και τεσσάρων συσκευασιών, που αφορά στη
μεγάλη πλειοψηφία των συνταγών, ο ιατρός πρέπει και αρκεί να
«σημάνει» την αντίστοιχη ένδειξη «μαυρίζοντας» ένα από τα
αριθμημένα πλαίσια.

Ποσοτητα μεγαλυτερη απο 4 συσκευασιων και ειδικη

σημανση απο μερους του ιατρου
Για ποσότητα μεγαλύτερη των τεσσάρων συσκευασιών ανά
φάρμακο πρέπει να αναγραφεί στο αντίστοιχο πεδίο ο αριθμός των
απαιτούμενων συσκευασιών, χωρίς να σημανθεί κανένα από τα
ανωτέρω πλαίσια.
Ιατρικές Σφραγίδες
Τι πρεπει να περιλαμβανει
Η σφραγίδα του ιατρού πρέπει να περιλαμβάνει
1)Το ονοματεπώνυμο του ιατρού,
2)Το την υγειονομική δομή που εργάζεται,
3)Το ΑΜΚΑ του και
4)Τον αριθμό μητρώου του ΤΣΑΥ (ΕΤΑΑ-ΤΥΥ)

Προσοχη στην χρηση της σφραγιδας ετσι ωστε να μην

καλυπτονται αλλες πληροφοριες
Λόγω του μικρού μεγέθους της συνταγής πρέπει να γίνεται χρήση
μίας και μόνο ιατρικής σφραγίδας από κάθε ιατρό ή ελεγκτή με
προσεκτική τοποθέτηση στο προκαθορισμένο σημείο, ώστε να μην
επικαλύπτεται άλλη πληροφορία.

Επαναλαμβανόμενη Συνταγή & Χρόνια Πάθηση.

Οι περιπτώσεις της χρόνιας πάθησης και της επαναλαμβανόμενης
συνταγής έχουν ενσωματωθεί στο νέο συνταγολόγιο, ώστε να μην
χρειάζεται τοποθέτηση σφραγίδας ή άλλης πρόσθετης σήμανσης
για την καταχώριση σχετικής πληροφορίας.

ΑΜΚΑ Ιατρού
Στο νέο συνταγολόγιο έχει αντικατασταθεί η ένδειξη «κωδικός
Ιατρού» με τον ΑΜΚΑ ιατρού, ο οποίος πρέπει να συμπληρώνεται
χειρόγραφα.

Δεν χρειαζεται η σφραγιδα ιατρου

Η χρήση Ιατρικής σφραγίδας στο σημείο αυτό δεν επιτρέπεται.

Αναγραφη ΑΜΚΑ ασθενους

Παράλληλα καθίσταται υποχρεωτική η αναγραφή του ΑΜΚΑ του
ασθενούς.

Κωδικός Νόσου.
Στη συνταγή υπάρχει η ένδειξη «Κωδικός Νόσου» με πρόβλεψη
για την αναγραφή έως και τριών διαφορετικών κωδικών.
Συστημα ταξινομησης νοσων ICD-10
Η συγκεκριμένη ένδειξη συμπληρώνεται με βάση το σύστημα ICD-
10 ταξινόμησης των νόσων.

Αγροτικοί Ιατροί.
Οι αγροτικοί ιατροί συμπληρώνουν τα στοιχεία της ιατρικής
γνωμάτευσης του ιατρού ειδικότητας αμέσως μετά τη διάγνωση.

Επαναληψη συνταγης ειδικευμενου ιατρου πως πρεπει να

την γραψουμε οταν ειμαστε αγροτικοι ιατροι
Αναγράφεται δηλαδή ως εξής:
Γνωμάτευση κου Γεωργίου Παππά – Γενικού Ιατρού [29/2/2016].

Αναφορα στην μοναδα που υπηρετει ο ειδικευμενος ιατρος

Επιπλέον χρειάζεται να γραφτεί και η μονάδα που υπηρετεί ο
Ειδικευμένος ιατρός, π.χ. «Κ.Υ. Δημητσάνας» ή αν είναι ιδιώτης
ιατρός αναγράφεται ο αριθμός μητρώου του στο ΤΣΑΥ ή/και ο
ΑΜΚΑ του.

Χρήση Συνδετήρων
Δικαιολογητικα τα οποια επισυναπτονται στη συνταγη με
συνδετηρα
Η επισύναψη τυχόν δικαιολογητικών στη συνταγή(π.χ. έντυπο
κινολονών, αντιβιόγραμμα),πρέπει να γίνεται με χρήση κλασσικών
συνδετήρων και όχι με συρραπτικό μηχάνημα.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ
Έστω ότι ο ιατρός επιθυμεί να γράψει χειρόγραφα, σε ένα
τυποποιημένο λευκό χαρτί συνταγής, ένα αντιβιοτικό,π.χ. το
Ceclor(Κεφακλόρη).

Πως γραφουμε σωστα μια ιατρικη συνταγη

Θα γράψει λοιπόν τα εξής:
Rp. caps. Ceclor MR 750 mg,
Βt No II (δύο)
S: 1 x 2, για 10 ημέρες.

Βoite(Bt)
Το “bt” σημαίνει boite =κουτιά, ενώ “bt No II (δυο)” σημαίνει ότι
ο ασθενής θα πάρει δυο κουτιά από το συγκεκριμένο φάρμακο.

Caps(Kαψουλες)
Το “caps” σημαίνει κάψουλες.

Δοσολογια
Ο συμβολισμός “1x2” σημαίνει 1 κάψουλα δύο φορές ημερησίως
(ανά 12 ώρες).

Χορηγηση φαρμακου σε μορφη σιροπιου

Αν ο ιατρός επιθυμούσε να δώσει το Ceclor σε μορφή σιροπιού, θα
έγραφε:
Rp. Sirop Ceclor 375 mg, bt No I (ένα).
S: 7 ml x 2 (ανά 12ωρο) για 7 ημέρες.

Εθνικο συνταγολογιο τιμοκαταλογος φαρμακων

Όπως φαίνεται στο εθνικό συνταγολόγιο ή στον τιμοκατάλογο των
φαρμάκων (καλό είναι να τα έχουμε προμηθευτεί), το Ceclor
κυκλοφορεί στις εξής μορφές:
Caps. 500 mg,
tabl. retard 750 mg,
sirop. 125 mg,
sirop. 250 mg,
sirop. 375 mg.
Ερμηνεια του tablets retard
“Tabl retard” σημαίνει ταμπλέτες βραδείας αποδέσμευσης.
·Ας δούμε ένα άλλο παράδειγμα με το αντιφλεγμονώδες Voltaren
(Δικλοφαινάκη).
-Tabl.25mg
-Tabl.50 mg,
-Tabl. disp. 50 mg,
-Tabl. retard 75 mg,
-Tabl. retard 100 mg,
-Amp. 75 mg,
-Supp. 50 mg,
-Gel 1%

Eρμηνεια των ορων

Amp.= αμπούλες,
Supp.= υπόθετα,
Gel= γέλη.

·Άλλο ένα σχετικό παράδειγμα:

Rp. supp. Voltaren 50 mg,
Bt No I (ένα).
S: 1x2, για τις πρώτες 2-3 ημέρες
και 1x1 για τις επόμενες 3 ημέρες.

Πώς συνταγογραφούνται τα φάρμακα χρονίων παθήσεων;

Aριθμος κουτιων αναλογα με την δοση και με τον αριθμο

των χαπιων ταμπλετων που περιεχει το κουτι ετσι ωστε να
λαβει ο ασθενης την αγωγη μηνος
Επί χρονίων παθήσεων ο ιατρός υπηρεσίας υπαίθρου, όπως και
κάθε ιατρός, πρέπει να συνταγογραφεί τόσα κουτιά ώστε ο
ασθενής να έχει φάρμακα για έναν μήνα, περίπου.

Παραδειγμα 1
Αν π.χ. το κουτί έχει 30 ταμπλέτες και ο ασθενής παίρνει μια
ταμπλέτα το πρωί και μια ταμπλέτα το βράδυ, θέλει συνολικά 60
το μήνα, δηλαδή 2 κουτιά.
Παραδειγμα 2
Αν το κουτί έχει 10 tabl. και ο ασθενής παίρνει 1 tabl. την ημέρα,
χρειάζεται 3 κουτιά το μήνα.

Αριθμος των δισκιων που περιεχει το κουτι

Για ευκολία σημειώνουμε πάνω σε κάθε γνωμάτευση, δίπλα σε
κάθε όνομα φαρμάκου τον αριθμό των δισκίων που περιέχει το
κουτί.(Πιστέψτε το, είναι πολύ βοηθητικό! Αν και κουραστικό, σε
ένα περίπου μήνα που θα κλείσει ο κύκλος, σε όλες τις
γνωματεύσεις θα υπάρχει συμπληρωμένος ο αριθμός των δισκίων
κάθε φαρμάκου).

Πως συνταγογραφεί – γενικώς – φάρμακα ο «αγροτικός»

ιατρός;

Ο αγροτικος ιατρος συνταγογραφει μονο 1 κουτι για οξεια-

επειγοντα περιστατικα βαση νομου
Βάσει νόμου, που ισχύει από το Νοέμβριο του 2001, ο ιατρός
Υπηρεσίας Υπαίθρου (υπόχρεος ή επί θητεία) μπορεί να
συνταγογραφεί φάρμακα μόνον για τα οξέα - επείγοντα
περιστατικά, και μόνο ένα κουτί (εμβαλάγιο) από κάθε φάρμακο
που επιλέγει.

Ο αγροτικος ιατρος(ανευ ειδικοτητας) χρειαζεται προσφατη

γνωματευση ειδικευμενου ιατρου της αυτης ειδικοτητας
που διαχειριζεται το χρονιο νοσημα και συνταγογραφει το
συγκεκριμενο σκευασμα
Για τα χρόνια νοσήματα όπως π.χ. Α.Υ., στεφανιαία νόσος, Σ.Δ.,
υποθυρεοειδισμός, ΓΟΠΝ, δυσλιπιδαιμίες, ΧΑΠ, άσθμα, κατάθλιψη
- χρόνιες αγχώδεις διαταραχές, θεραπεία νεοπλασιών, κ.λ.π.
χρειάζεται οπωσδήποτε πρόσφατη γνωμάτευση ειδικευμένου
ιατρού σχετικής οπωσδήποτε ειδικότητας με το φαρμακευτικό
σκεύασμα που συνταγογραφείται.

Ποια νοσήματα θεωρούνται οξέα ;

Θεωρητικά οποιαδήποτε, αρκεί να τα ονοματίσει σωστά ο γιατρός
στη διάγνωση του, π.χ. λοίμωξη αναπνευστικού, οξεία
προστατίτιδα, βήχας, κνιδωτικό εξάνθημα, κ.λ.π.

Βέβαια, διαφέρει η Αρτηριακή Υπέρταση από το οξύ υπερτασικό

επεισόδιο

Όπως και άλλο εννοούμε αναγράφοντας ΧΑΠ και άλλο οξεία

βρογχίτις ή παρόξυνση ΧΑΠ.

Εντελώς διαφορετικό είναι επίσης το γαστρικό έλκος από τη

γαστρίτιδα, τη ΓΟΠΝ ή τη δυσπεψία.

Κάθε πότε συνταγογραφούνται στον ασθενή τα ίδια

φάρμακα ;
Κάθε περίπου 28-30 ημέρες.Ο νόμος δίνει περιθώριο 5 μέρες.
Δηλαδή μπορεί να έρθει μόλις συμπληρωθούν 25 ημέρες από την
τελευταία φορά που γράφτηκε το ίδιο φάρμακο.

Και αν ο ασθενής δεν έχει εξασφαλίσει γνωμάτευση

ειδικευμένου ιατρού ;
Σε αυτή την περίπτωση, τα πράγματα περιπλέκονται λίγο.
Σε χρόνια νοσήματα όπως Α.Υ, Σ.Ν, Δυσλιπιδαιμία, Σ.Δ,
Οστεοπόρωση, κακοήθεια, διπολική διαταραχή, Ψυχώσεις, κ.ά.,
δεν υπάρχουν πολλά περιθώρια ή «παραθυράκια» για τη
διευκόλυνση του ασθενούς.

Παραπομπη σε ειδικευμενο ιατρο

Στην περίπτωση αυτή παραπέμπουμε τον ασθενή σε ειδικευμένο
ιατρό ή προσπαθούμε να πεισθεί ο ασθενής να βρει έναν ειδικό
ιατρό – όσο και αν είναι δύσκολο γι’ αυτόν – για να του χορηγήσει
μία υπογεγραμμένη γνωμάτευση - συνταγή.

Ανατρεχουμε στο συστημα της ΗΔΙΚΑ απο το οποιο

βρισκουμε την συνταγη του ειδικου ιατρου
Εναλλακτικά χρησιμοποιούμε σαν γνωμάτευση τη συνταγή (από το
ηλεκτρονικό σύστημα της ΗΔΙΚΑ) του ειδικού ιατρού που
γράφτηκε πρόσφατα και επιβεβαιώνει την σχετική φαρμακευτική
αγωγή.

Παθησεις στις οποιες ο αγροτικος ιατρος μπορει να

δικαιολογησει τα φαρμακα που γραφει με καταλληλη
διαγνωση
Σε άλλες παθήσεις όπως:
1)Του γαστρεντερικού,
2)Πνευμονοπάθειες,
3)Δερματοπάθειες,
4)Κοινές οφθαλμοπάθειες(όχι γλαύκωμα),
5)Οστεοαρθροπάθειες κ.λ.π. τα πράγματα είναι πιο εύκολα, με την
έννοια ότι ο αγροτικός ιατρός μπορεί να δικαιολογήσει –
προσωρινά – τα φάρμακα που γράφει με την κατάλληλη διάγνωση
π.χ. γαστρίτις, δερματίτις, επιπεφυκίτις, βρογχίτις-λοίμωξη
αναπνευστικού, αρθρίτις, οσφυαλγία, κρίση πανικού, κ.λ.π.

Συμπερασμα ποτε δεν αρνουμαστε στον ασθενη την

συνταγη των φαρμακων του
Σε καμία περίπτωση όμως, δεν αρνούμαστε στον ασθενή τη
συνταγή των φαρμάκων του, αλλά προσπαθούμε στο μέτρο του
δυνατού να βρούμε άμεσα λύση στο πρόβλημα!

Πόσο ισχύει η γνωμάτευση του ειδικού ιατρού ;

Ποια φαρμακα δικαιουται να γραφει στην συνταγη του ο
ειδικευμενος ιατρος
Ο ειδικευμένος ιατρός γράφει συνταγή και γνωματεύει φάρμακα
αποκλειστικά της ειδικότητάς του

Αναγραφη της διαρκειας ισχυς της γνωματευσης του

ειδικευμενου ιατρου
Ο ειδικευμένος ιατρός πρέπει να αναγράφει για πόσο ισχύει η
γνωμάτευση που εκδίδει.

Μεγιστο οριο ισχυως της γνωματευσης

Το μέγιστο όριο είναι δύο χρόνια.

Αν δεν αναγράφεται τίποτα, θεωρείται ότι η γνωμάτευση ισχύει για

δύο χρόνια.

Αναγκη αναζητησης και συνταξης νεας γνωματευσης σε 1

ετος
Αν και ο νόμος επιτρέπει τη διετία, το υπουργείο υγείας συνιστά
στους γιατρούς να συντάσσουν ή να ζητούν νέα γνωμάτευση
στους 6-12 μήνες.

Μπορεί ο ειδικευόμενος ιατρός να εκδώσει γνωμάτευση ;

Όχι! Για τους ειδικευόμενους προς το παρόν ισχύει ό,τι και για
τους ιατρούς υπηρεσίας υπαίθρου.

Δηλαδή συνταγογραφούν βάσει γνωμάτευσης ειδικού ιατρού και

αν συντάξουν εκ παραδρομής γνωμάτευση,π.χ. για φάρμακα
υπέρτασης, αυτή δεν ισχύει.

Τι ισχύει με τα φάρμακα που χρειάζονται ειδική "κόκκινη

γραμμή";
Πρόκειται για σκευάσματα που περιέχουν δραστικές ουσίες που
υπάγονται στο νόμο περί ναρκωτικών.

Ο ιατρός πρέπει να εκδίδει συνοδευτική συνταγή με κόκκινη

γραμμή.

Παραδείγματα τέτοιων φαρμάκων, είναι:

1)Xanax,
2)Tavor,
3)Lexotanil,
4)Hipnosedon,
5)Stedon,
6)Gardenal,
7)Diphenal,
8)Halcion,
9)Librax,
10)Loramet,
11)Sival-b,
12)Stilnox,
13)Tramal,
14)Zaldiar, κ.λ.π.

Τι ισχυει για την συνταγογραφηση αναλγητικων φαρμακων

κωδεινουχα
Όσον αφορά στα αναλγητικά φάρμακα που περιέχουν Κωδεΐνη
(Lonalgal, Lonarid-N), χρειάζονται και αυτά κόκκινη γραμμή
εκτός αν γραφτεί μόνο ένα κουτί tabl.

Lonarid-N οπότε αρκεί μόνο μια συνοδευτική συνταγή σε απλό

χαρτί που φυλάσσεται επί διετίας.

Μέχρι 200 mg Κωδεΐνης ανά συνταγή, αρκεί απλή συνταγή

(φυλασσόμενη για 2 χρόνια):
·1 κουτί Lonarid-N tbl. (10 mg ανά δισκίο, άρα 200 mg τα 20
δισκία) ή
-1 κουτι Lonarid-N supp.(20mg ανα υπόθετο αρα 120mg)

Μέχρι 400 mg κωδεΐνης ανά συνταγή, απαιτείται μονόγραμμη

συνταγή θεωρημένη (στρογγυλή σφραγίδα) από τη
Νομαρχία(φυλασσόμενη για 3 χρόνια):
·Μέχρι 2 κουτιά Lonarid-N tbl. (400 mg), ή
·Μέχρι 3 κουτιά Lonarid-N supp. (360 mg),ή
·1 κουτί Lonalgal tbl.(30 mg ανά δισκίο, άρα 300 mg τα 10
δισκία).

Από 400 mg και πάνω απαιτείται δίγραμμη συνταγή θεωρημένη

από τη Νομαρχία (και καταχώρηση στο Ειδικό Βιβλίο
Ναρκωτικών).

Συνενοηση με τον φαρμακοποιο της περιοχης για τις

συνταγες που απαιτουν κοκκινη γραμμη
Καλό θα ήταν να συνεννοηθούμε με το φαρμακοποιό της περιοχής
για τις λεπτομέρειες που αφορούν την κόκκινη γραμμή, ιδίως σε
ότι αφορά στις συνταγές τριμήνου.

Τι ισχυει με τα φαρμακα που καθε κουτι περιεχει μια μονο

δοση
Υπάρχουν αρκετά ενέσιμα αντιβιοτικά, ενέσιμα ΜΣΑΦ, κορτιζόνες
κ.ά. που το κουτί περιέχει μια μόνο δόση.

Σε αυτήν την περίπτωση, προκειμένου για οξύ περιστατικό, χωρίς

δηλ. γνωμάτευση ειδικού, ο αγροτικός ιατρός έχει δικαίωμα να
γράψει θεραπεία για 36 ώρες.

Αν δηλαδή η δοσολογία είναι μια ένεση κάθε 12 ώρες, δικαιούται

να γράψει 3 κουτιά της μιας δόσης.

Όταν περάσουν οι 36 ώρες μπορεί να ξαναγράψει το φάρμακο για

άλλες 36 ώρες κ.ο.κ. μέχρι την συμπλήρωση της θεραπευτικής
αγωγής.

Στην περιπτωση που υπαρχει γνωματευση απο ειδικο ιατρο

Αν βέβαια υπάρχει η γνωμάτευση από ειδικό ιατρό, μπορεί τότε να
συνταγογραφήσει βάσει αυτής όσα κουτιά χρειάζονται.

Τι γίνεται αν ο ασθενής έρθει πριν συμπληρωθούν 30

ημέρες από την τελευταία φορά που έγραψε κάποιο
φάρμακο ;
Κανονικά ο ασθενής πρέπει να ξαναέρθει σε 30 ημέρες για να
γράψει το ίδιο φάρμακο.Ο νόμος δίνει περιθώριο ± 5 ημέρες.

Δηλαδή μπορεί να έρθει ακόμα και στις 25 ημέρες.

Καλό είναι να προσπαθήσετε από την αρχή να μάθει ο κόσμος
πότε πρέπει να έρχεται.

Μην είστε απόλυτοι.Αν π.χ. μια γιαγιά περιμένει στη σειρά μια
ώρα, ή ανέβηκε ολόκληρη ανηφόρα με 10 στάσεις για να φτάσει
στο ιατρείο, μην αρνηθείτε να της γράψετε έστω και νωρίτερα το
φάρμακο.
Πρέπει όμως να της εξηγήσετε ότι ήρθε νωρίς και για να εκτιμήσει
την καλή σας πράξη αλλά και για να μην θεωρήσει ότι μπορεί κάθε
φορά να έρχεται όποτε το θυμηθεί αφού ο γιατρός είναι ελαστικός.

Δεν ξέρουμε κατά πόσο μπορεί να γίνει έλεγχος από το

ασφαλιστικό ταμείο και να βρεθούν τέτοιες παραβάσεις Ιατρών (το
να γράφουν νωρίτερα δηλαδή).

Παρ’ όλα αυτά αν θέλετε να μη χάσετε τον έλεγχο, πρέπει να είστε

σταθεροί στην εφαρμογή αυτού του κανόνα πάντα και προς
όλους.

Τι γίνεται με τους ασθενείς που χρωστάνε πολλά φάρμακα

στο φαρμακείο;
Πρόκειται για ένα κοινό, διαχρονικό, πρόβλημα σε κάθε τόπο
αγροτικό ή αστικό.

Αν πρόκειται για φαρμακευτικό σκεύασμα οξείας νόσου π.χ.

παυσίπονο, το πρόβλημα είναι μικρό, αν και μερικές φορές η
κατάσταση περιπλέκεται όταν ο φαρμακοποιός δίνει άτυπα - «για
εξυπηρέτηση» - στον ασθενή π.χ. μια Κινολόνη για μία απλή
κυστίτιδα, την οποία οι αγροτικοί ιατροί ή και οι ειδικοί
«υποχρεούνται» να την γράψουν στο βιβλιάριο!

Εκεί που όντως είναι περίπλοκα τα πράγματα είναι στις χρόνιες

νόσους, που υπάρχει περιορισμός στον ιατρό, στο κάθε πότε και
πόσα κουτιά θα γράψει, ενώ παράλληλα ο άρρωστος συνεχίζει να
παίρνει τα φάρμακα.

Λυσεις για να ξεχρεωση ο ασθενης το φαρμακειο

Κάποιες λύσεις για να ξεχρεώσει ο ασθενής το φαρμακείο είναι οι
εξής:
1.Να έρχεται στις 25 ημέρες και όχι στις 30 (κερδίζει 5 μέρες το
μήνα).

2.Κάποιες φορές να γράφει ο ιατρός λίγο νωρίτερα (αξίζει τον

κόπο η «παρατυπία», ιδίως όταν έτσι δοθεί λύση και ξεχρεώσει ο
ασθενής).
3.Κάποια κουτιά έχουν π.χ. 20 δισκία.
Για να βγάλει το μήνα ο ασθενής χρειάζεται κανονικά δυο κουτιά.
Αν ξαναέρθει σε 25-30 ημέρες και γράψει άλλα δύο κουτιά θα έχει
κερδίσει περίπου ενάμιση κουτί και το πρόβλημα θα λυθεί
σύντομα.

Θα βρείτε σίγουρα και άλλους νομότυπους τρόπους, αρκεί να

υπάρχει καλή διάθεση.

Ποιες οι συνέπειες, αν ο ιατρός αναγράψει λάθος διάγνωση

ή λάθος ποσοστό;
Ίσως εδώ είναι που μπορεί ο ιατρός να πέσει σε παγίδα. Υπάρχουν
περιπτώσεις που μπήκαν δυσθεώρητα πρόστιμα ακόμη και μετά
από 2-5 χρόνια (τόσο κάνουν να ελεγχθούν οι συνταγές) σε
ιατρούς που έβαζαν συστηματικά ποσοστό 10% για κοινά
νοσήματα (αντί του ορθού 25%) ή ανέγραφαν εσφαλμένες
διαγνώσεις για φαρμακευτικά σκευάσματα.

Στο σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης το πρόβλημα αυτό

έχει εν μέρει επιλυθεί με την αυτόματη αναγραφή του ποσοστού
του φαρμάκου αναλόγως της παθήσεως.

Προσοχή!!!
Δεν έχει σημασία τι ποσοστό έχει βάλει ο ειδικός ιατρός στη
γνωμάτευση.

Αν π.χ. φέρει ο ασθενής γνωμάτευση, με διάγνωση αρτηριακή

υπέρταση, για φάρμακο π.χ. tbs. Lasix 40 mg και γράψει δίπλα
συμμετοχή 10%, είναι λάθος.

Αν, όταν γράψετε τη συνταγή, κάνετε το ίδιο λάθος, το

πρόστιμο(αν και όταν μπει) το πληρώνετε εσείς και όχι ο ειδικός.

Την ευθύνη της συνταγής την έχει αποκλειστικά και μόνον ο

υπογράφων τη συνταγή (και ίσως και ο φαρμακοποιός που την
εκτελεί).
Και αν η γνωμάτευση του ειδικού ιατρού είναι παράλογη ή
εσφαλμένη;
Παραδείγματα:
1.Αν η γνωμάτευση του ειδικού έχει λάθος ποσοστό συμμετοχής,
εμείς βάζουμε το σωστό βάσει της πάθησης ή των φαρμάκων, είτε
προς όφελος είτε προς ζημιά του ασθενούς.

2.Αν αναγράφει λιγότερα ή περισσότερα σε αριθμό

κουτιά(εμβαλάγια) σε σχέση με αυτά που απαιτούνται, τα
διορθώνουμε ώστε να συμβαδίζουν με τις ανάγκες για ένα μήνα.

Αν δεν αναγράφει η δοσολογία αποφασίζουμε εμείς γι' αυτή, με

βάσει τους κανόνες και τους αλγόριθμους της θεραπευτικής ή και
το τι λέει ο ασθενής.

Αν δεν είμαστε σίγουροι μπορούμε στη θέση της οδηγίας να

γράψουμε π.χ. «χορήγηση βάσει οδηγιών του τάδε ειδικού
ιατρού» και να βάλουμε ένα λογικό αριθμό κουτιών π.χ. για
θεραπεία μηνός.

3.Αν η διάγνωση που αναγράφεται στη γνωμάτευση δε συνάδει με

τα φάρμακα, εμείς θα γράψουμε τη σωστή διάγνωση ή
οπωσδήποτε μια συμβατή με τα φάρμακα διάγνωση.

4.Αν λείπει η ημερομηνία της γνωμάτευσης συμπληρώνουμε εμείς

μια ημερομηνία ρωτώντας τον ασθενή πότε επισκέφθηκε τον
ειδικό ιατρό (είναι απαραίτητο να φαίνεται και η ημερομηνία και η
ειδικότητα του Ιατρού που έχει δώσει την ιατρική γνωμάτευση).

Στον ΟΓΑ χρειάζεται να γράφονται τα φάρμακα και στο

μικρό βιβλιάριο;
Σε παλαιότερη εγκύκλιο του ΟΓΑ, γίνονταν σαφές ότι ο ιατρός
πρέπει να γράφει τα φάρμακα και στο μεγάλο συνταγολόγιο και
στο μικρό βιβλιάριο του ασθενούς(ώστε να υπάρχει δυνατότητα
ελέγχου και εκτίμησης της αποτελεσματικότητας και της
καταλληλότητας των χορηγούμενων ιδιοσκευασμάτων σε
μελλοντική συνταγογράφηση).

Με το νέο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ο γιατρός

μπορεί να ανατρέξει στο ιστορικό του ασθενούς και να αντλήσει
όποιες πληροφορίες θέλει,οπότε με το σκεπτικό αυτό, σήμερα
αρκετοί ιατροί δεν γράφουν τα φάρμακα στο μικρό βιβλιάριο.

Παρόλα αυτά το μικρό βιβλιάριο μπορεί να μας βοηθήσει αρκετά

δίνοντάς μας πληροφορίες για παλαιότερες εξετάσεις, τα
αποτελέσματά τους, νοσηλείες ή θεραπείες του ασθενούς μας.

Θεωρημένα βιβλιάρια.
Κανονικά ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ελέγχει την ισχύ του
βιβλιαρίου (φαίνεται στο μικρό βιβλιάριο ή ως αυτόματη ένδειξη
στο ηλεκτρονικό σύστημα συνταγογράφησης).

Στην περίπτωση της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης, το σύστημα

αμέσως μετά την πληκτρολόγηση των στοιχείων (ΑΜΚΑ) του
ασθενούς, δεν επιτρέπει την συνταγογράφηση φαρμάκων σε
ασθενή που δεν έχει ασφαλιστική ενημερότητα.

Αυτό τις περισσότερες φορές, αν κάποιος είναι συνταξιούχος (άρα

δεν χρωστάει)και δεν έχει ανανεώσει το βιβλιάριο, μάλλον δεν
αποτελεί μεγάλο πρόβλημα και επιλύεται με ένα τηλεφώνημα ή μια
επίσκεψη του ασθενούς στο ασφαλιστικό ταμείο του.

Αντίθετα πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί με τους

περιστασιακά εργαζόμενους ή τους πρόσφατα ανέργους, για να μη
βρεθούμε εκτεθειμένοι σε άσχημες καταστάσεις.

Το μέγα ζήτημα τού… «πόσα κουτιά θα μου γράψεις

γιατρέ ;»
Υπομονή!
Προσπαθούμε να εξηγήσουμε σε κάθε ασθενή ότι δε μπορούμε
πλέον να κάνουμε του κεφαλιού μας.
Μη ξεχνάτε ότι κάτι που νομίζουμε ότι είναι δεδομένο για όλους,
κάποιοι άλλοι δεν το έχουν καν συνειδητοποιήσει και τους
κακοφαίνεται η άρνηση μας, ενώ αν τους εξηγήσουμε υπομονετικά
τους κανόνες σίγουρα θα το κατανοούσαν.

Όταν φυσικά έχουμε το περιθώριο να γράψουμε παραπάνω, καλό

είναι να καταλαβαίνει ο ασθενής ότι κάνουμε κάτι παραπάνω από
αυτό που δικαιούταν για να το εκτιμήσει.

Επαναλαμβανόμενη συνταγή
Η επαναλαμβανόμενη συνταγή έχει ως στόχο να εξυπηρετήσει
όσους δυσκολεύονται να έρχονται κάθε μήνα στο γιατρό για να
γράφουν φάρμακα.

Ο γιατρός τους γράφει σε μια επίσκεψη μαζεμένες συνταγές π.χ.

για τρεις μήνες (3 συνταγές).

Κάθε μήνα ο ασθενής το μόνο που έχει να κάνει είναι να πάει στο
φαρμακείο και να εκτελέσει τη συνταγή.

Παράδειγμα:
Έστω ένας ασθενής λαμβάνει για τον σακχαρώδη διαβήτη:
Τab. Glucophage 850 mg, 1x2 και
Τab. Diamicron 1x2 και θέλουμε να εκδώσουμε 3μηνη
επαναλαμβανόμενη συνταγή.

Πως γραφουμε μια 3μηνη συνταγη

1.Θα επιλέξουμε την επιλογή «3μηνη» στο αντίστοιχο πεδίο της
ηλεκτρονικής συνταγογράφησης οπότε θα εκτυπωθούν αυτόματα
3 σελίδες συνταγής

Καθεμιά αναγράφει επάνω δεξιά τις ημερομηνίες εκτέλεσης της

συνταγής ή σε χειρόγραφη συνταγή θα χρησιμοποιήσουμε 3
συνεχόμενες σελίδες του συνταγολογίου του.

Ποσοτητες και κουτια που χρειαζεται ο ασθενης για την

αγωγη μηνος του
2.Για να «βγάλει το μήνα» ο ασθενής χρειάζεται 2 κουτιά
Glucophage(x 30) και 1 κουτί Diamicron (x 60).

Σε καθένα από τα τρία φύλλα θα αναγράφονται αυτές τις

ποσότητες.

Αναγραφη ιατρικης γνωματευσης

3.Θα γράψουμε όπως πάντα «γνωμάτευση παθολόγου -
διαβητολόγου τάδε, κ.λ.π.».

Αναγραφη της ιδιας ημερομηνιας και στα τρια φυλλα

4.Ως ημερομηνία θα βάλουμε την ίδια και στα τρία φύλλα των
συνταγών (δηλαδή την ημερομηνία που γράψαμε τις συνταγές).

Επαναλαμβανομενη συνταγη
5.Επιπλέον σε κάθε φύλλο θα αναγράψουμε τα εξής:

"Επαναλαμβανόμενη συνταγή - αρ. φύλλου Νο 1 ή No 2 ή No

3"(στο 1ο, 2ο και 3ο φύλλο αντίστοιχα).

Με τη μονογραφή και τη σφραγίδα μας.

Αν γράψαμε τη συνταγή στις 23 Μαρτίου, ο ασθενής θα πάει στο
φαρμακείο στις 23 Μαρτίου, 23 Απριλίου και 23 Μαΐου (± 5
ημέρες).

Είναι σημαντικό να τηρηθούν αυτές οι ημερομηνίες από τον

ασθενή.

Σε μη συνεννοησιμους η δυστροπους ασθενεις δεν

προτεινεται να γραφουμε 3 μηνες η 6 μηνες συνταγες
Γι’ αυτό αν πρόκειται για μη συνεννοήσιμους ή δύστροπους
ασθενείς και δεν υπάρχει δυνατότητα από το φαρμακείο να τους
ειδοποιήσει όταν πλησιάζει η ημερομηνία, ξανασκεφτείτε το πριν
γράψετε επαναλαμβανόμενη συνταγή.

Ποτε μπορει ο ασθενης να ξαναγραψει τα ιδια φαρμακα

Όταν περάσουν οι 3 μήνες μόνο τότε μπορεί ο ασθενής να
ξαναγράψει τα ίδια φάρμακα.
Φυσικά μπορεί να γράφει οποιοδήποτε άλλο φάρμακο στο χρονικό
αυτό διάστημα

Το ίδιο μπορεί να γίνει για περισσότερους μήνες (έως 6).

Εμβόλια
Ενημερωση απο τις αρμοδιες υπηρεσιες
Στα εμβόλια τα πράγματα δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένα γι’
αυτό το λόγο φρόνιμο είναι να συμβουλευτείτε πρώτα τους
ανωτέρους σας ή αρμόδιες υπηρεσίες.

Εθνικο προγραμμα εμβολιασμων

Πάντως όπως γίνεται αντιληπτό, όσα εμβόλια είναι ενταγμένα στα
εθνικά προγράμματα εμβολιασμών, μπορεί ο ιατρός υπηρεσίας
υπαίθρου να τα συνταγογραφεί δωρεάν, στο χρόνο και την
ποσότητα που προβλέπεται από το εθνικό πρόγραμμα.

Ιδιαιτεροτητες των ταμειων

Επειδή όμως το κάθε ταμείο έχει τους δικούς του κανόνες που
ενδεχομένως διαφέρουν από περιοχή σε περιοχή, καλύτερα να
διερευνήσετε το θέμα από την αρχή με την ΗΔΙΚΑ.

Τι είναι ο κωδικός μονάδας;

Είναι ένας αριθμός, διαφορετικός για κάθε Ιατρείο / Κέντρο Υγείας
/ Νοσοκομείο.

Θα τον μάθετε μόλις αναλάβετε υπηρεσία στο ιατρείο σας και θα

αναγράφεται στην αντίστοιχη θέση της εκάστοτε συνταγής (π.χ.
για το Κ.Υ Δημητσάνας, ο κωδικός μονάδας είναι 3002).

Που χρησιμοποιειται ο κωδικος μοναδας

Χρησιμοποιείται μόνο στις χειρόγραφες συνταγές (κυρίως
αναλωσίμων για τον Σ.Δ.).
Έλεγχος των συνταγών
Ο έλεγχος γίνεται χονδρικά σε τρία επίπεδα:
1)Το πρώτο αφορά τα φάρμακα που χρειάζονται θεώρηση από τον
ελεγκτή του ταμείου.

2)Το δεύτερο γίνεται ύστερα από λίγους μήνες (δειγματοληπτικά)

και ασχολείται με την αρτιότητα των συνταγών.

Ανιχνεύονται ακόμα και οι πιο μικρές μουτζούρες που δε

συνοδεύονται από σφραγίδα και μονογραφή.

3)Το τρίτο επίπεδο ελέγχου γίνεται μετά από μήνες ή/και χρόνια
και αφορά κυρίως τους ιατρούς.

Πάλι γίνεται δειγματοληπτικά.

Εδώ ανιχνεύονται, λάθος ποσοστά συμμετοχής, λάθος - ασύμβατη

διάγνωση, υπερσυνταγογραφία σκευασμάτων κ.λ.π.

Δε γνωρίζουμε αν και κατά πόσο κινδυνεύει κάποιος που κάνει σε

γενικές γραμμές σωστά τη δουλειά του, ακόμα και στις
περιπτώσεις που κάποιον μήνα ξεπεράσει το λογιστικό όριο
συνταγογράφησης ανά ασθενή που αναγράφεται ως μήνυμα στην
ηλεκτρονική καρτέλα στο σύστημα της ΗΔΙΚΑ.
ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ
ΜΗΔΕΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ (0%).
Στους δικαιούχους εξωνοσοκομειακής φαρμακευτικής περίθαλψης
των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης, ανεξάρτητα από την
ονομασία και τη νομική τους μορφή καθώς και του Οίκου Ναύτου,
χορηγούνται τα φάρμακα με συμμετοχή 10% επί της διατιμημένης
αξίας του φαρμάκου ή με μηδενική συμμετοχή για την
αντιμετώπιση ή θεραπεία των χρόνιων παθήσεων,ως εξής:

Μηδενική (0%) συμμετοχή για τους πάσχοντες από:

1.Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων, λευχαιμίες και
λεμφώματα.
2.Σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι.
3.Ψυχώσεις.
4.Μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική & μικρο-
δρεπανοκυτταρική αναιμία,ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία και
ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία.

5.Ιδιοπαθή αιμολυτική αναιμία−θρομβοπενική πορφύρα.

6.Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία.
7.Αιμορροφιλία(αντιαιμορροφιλικοί παράγοντες).
8.Υποφυσιογενή νανισμό(αυξητική ορμόνη).
9.Κυστική Ίνωση(κυστική ινώδη νόσο, ινοκυστική νόσο).
10.Χρόνια ηπατίτιδα Β και C.
11.Νόσο Wilson(ηπατοφακοειδή εκφύλιση).
12.Γλυκογονίαση – γλυκογονίαση τύπου ΙΒ.
13.Νόσο Gaucher.
14.Έλλειψη ορνιθο - καρβαμυλο - τρανσφεράση.
15.Χρόνια νεφρική νόσο, στάδιο 3 και 4.
16.Νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση
17.Νόσο Niemann − Pick τύπου C
18.Υπερφαινυλαλανιναιμία
19.Πολλαπλή Σκλήρυνση (Σκλήρυνση κατά πλάκας)
Στους μεταμοσχευθεντες συμπαγων οργανων
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα τα φάρμακα που
χορηγούνται για την αντιμετώπιση της κατάστασής τους, οι
μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών οργάνων και ιστών,
καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί.

Στους πασχοντες απο AIDS

Δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι πάσχοντες από το σύνδρομο
επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS), για τα αντιρετροϊκά
φάρμακα.

Aσφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά

φάρμακα
Οι ασφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά
φάρμακα, με τα οποία υποβάλλονται σε θεραπεία, ανεξάρτητα της
πάθησης από την οποία πάσχουν.

Aσφαλισμένοι που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση

συμπαγών ή ρευστών οργάνων
Οι ασφαλισμένοι που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση συμπαγών ή
ρευστών οργάνων για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα.

Aλλες κατηγοριες
Δεν καταβάλλεται συμμετοχή, για φάρμακα που χορηγούνται
α)Κατά την περίοδο κύησης και λοχείας,
β)Για την αντιμετώπιση των εργατικών ατυχημάτων,
γ)Για φάρμακα που προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι του Π.Ε.Δ.Υ.
από τα φαρμακεία ή τις αποθήκες του Οργανισμού, δ)Για φάρμακα
που προμηθεύονται από τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων
καθώς και
ε)Για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό, βάσει του Εθνικού
Προγράμματος Εμβολιασμού, όπως ισχύει κάθε φορά.
ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ (10%).
Συμμετοχή του ασφαλισμένου σε ποσοστό 10%, αφορά στους
πάσχοντες από:
1.Νόσο του Parkinson και δυστονίες
2.Άποιο διαβήτη
3.Χρόνια ρευματική βαλβιδοπάθεια και λοιπές βαλβιδοπάθειες
(Αορτικής, Μιτροειδούς, κ.λ.π.),χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια
και συγγενή καρδιοπάθεια
4.Μυασθένεια
5.Φυματίωση
6.Κληρονομικό αγγειοοίδημα
7.Συγγενή ιχθύαση
8.Νόσο του Wilson (Ηπατοφακοειδής εκφύλιση)
9.Αγγειοπάθεια Burger
10.Σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ
11.Επιληψία και επιληπτικές καταστάσεις
12.Άνοια, νόσος Alzheimer
13.Νόσος Charcot.

Εκας 10%
Πληρώνουν επίσης μειωμένη συμμετοχή 10% για τα φάρμακα οι
συνταξιούχοι που δικαιούνται του επιδόματος ΕΚΑΣ και τα
προστατευόμενα μέλη της οικογένειάς τους.

Εν κατακλείδι…
1)Κάθε τόπος έχει τις ιδιαιτερότητες του, πολλές φορές βαθιά
ριζωμένες στον χρόνο και στους ανθρώπους.

2)Σεβαστείτε τις, προσπαθώντας πάντα να είστε νομότυποι.

3)Μη προσπαθήσετε να τα αλλάξετε όλα άρδην, σε μία ημέρα,

γιατί υπάρχει κίνδυνος να συναντήσετε έντονες αντιδράσεις.

4)Συνεργαστείτε με τον φαρμακοποιό του χωριού σας ή των

γειτονικών χωριών.

5)Όπου μπορείτε να τον βοηθήσετε να είστε πρόθυμοι, εντός

πάντοτε του πλαισίου της νομιμότητας.

6)Μη διστάζετε να ζητάτε ενίοτε και τη βοήθειά του.Είναι

πολύτιμη.

7)Προσπαθήστε πάντως, σε κάθε περίπτωση, να έχετε τον

απόλυτο έλεγχο και τον τελευταίο λόγο σε κάθε έγγραφο που
μπαίνει η υπογραφή και η σφραγίδα σας(ακόμα κι αν πρόκειται για
αντιγραφή συνταγής που εκδόθηκε από ειδικευμένο ιατρό),γιατί
αν γίνει κάποιο λάθος ή παρατυπία, την ευθύνη την έχετε
αποκλειστικά και μόνον εσείς!!!
ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ – ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΊΝΕΣ Γ΄ ΓΕΝΕΑΣ
Προυποθεσεις για την συνταγογραφηση μια κινολονης η
μια κεφαλοσπορινης τριτης γενιας
Για να συνταγογραφηθεί μια Κινολόνη ή μια Κεφαλοσπορίνη 3ης
γενεάς, χρειάζεται
α)Το ειδικό έντυπο και
β)Το συνοδευτικό αντιβιόγραμμα καλλιέργειας του βιολογικού
υγρού.

Αντιβιογραμμα
Στη συνταγή αναγράφονται τα στοιχεία του αντιβιογράμματος π.χ.
"αντιβιόγραμμα του τάδε μικροβιολόγου, της τάδε του μηνός" (με
μονογραφή και σφραγίδα).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΜΕΝΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΝΕΩΤΕΡΩΝ

ΚΙΝΟΛΟΝΩΝ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ,

ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ & ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΗ ΩΤΙΚΗ

ΧΡΗΣΗ ΚΑΙ ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΩΝ Γ΄ ΓΕΝΕΑΣ ΑΠΟ ΤΟΥ
ΣΤΟΜΑΤΟΣ
Ονοματεπώνυμο Ιατρού / Ειδικότητα:
…………………………………………….
Νοσηλευτικό Ίδρυμα:
……………………………………………………………

Ιδιωτικό Ιατρείο / Διεύθυνση:

…………………………………………………….

Ονοματεπώνυμο Ασθενούς:
……………………………………………………….
Διεύθυνση κατοικίας:
……………………………………………………………...

Διάγνωση:
…………………………………………………………….
Rp.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ
1.Αντοχή σε άλλα παλαιότερα αντιμικροβιακά κ.λ.π.
(Επισυνάπτεται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας και το
αντιβιόγραμμα)

2. Άλλη αιτία.
3. Συνέχιση συνταγής Νοσοκομείου ή Ιδιωτικής Κλινικής.
(Αρ. μητρώου ασθενούς και ημερομηνία εισαγωγής)

Υπογραφή - Σφραγίδα Ιατρού

Ημερομηνία: ……. / …… / …….

Συνταγη και αντιβιογραμμα οχι ομως παντα

Ο φαρμακοποιός μαζί με τη συνταγή επισυνάπτει και το ίδιο το
αντιβιόγραμμα στο ασφαλιστικό ταμείο.
Υπάρχουν όμως κάποιες παθήσεις στις οποίες(και μόνον σε
αυτές)είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν Κινολόνες ή
Κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς χωρίς συνοδό αντιβιόγραμμα.

Παθησεις στις οποιες συνταγογραφουνται κινολονες η

κεφαλοσπορινες 3ης γενιας χωρις αντιβιογραμμα
Πρόκειται για τις εξής παθήσεις:
1.Αποδεδειγμένη οξεία ή χρόνια προστατίτις, όπως αποδεικνύεται
από την παρουσία πυοσφαιρίων στο προστατικό υγρό ή στα ούρα
που ελήφθησαν μετά από μάλαξη του προστάτη(απαιτείται
εξέταση κατά Stamey-Meares)ή στο σπερμοδιάγραμμα ή σε βιοψία
προστάτη, εξετάσεις οι οποίες πρέπει να επισυνάπτονται στη
συνταγή.

2.Οστεομυελίτις από Gram (-) μικρόβια.

3.Ινοκυστική νόσος παιδιών ή ενηλίκων με συνοδό λοίμωξη του

αναπνευστικού.

4.Διάρροια των ταξιδιωτών, σοβαρή εμπύρετος γαστρεντερίτις από

Σαλμονέλες, Σιγκέλλες (3ήμερη θεραπεία).

5.Εμπύρετο σε ασθενείς με υποκείμενες αιματολογικές κακοήθειες,

συμπαγείς όγκους, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και HIV
λοίμωξη.
6.Κακοήθης εξωτερική ωτίτις (όχι η ψευδομοναδική ωτίτις των
κολυμβητών).

7.Εκρίζωση φορέων Γονοκόκκου από τον φάρυγγα και τον

πρωκτό.

8.Εναλλακτική χορήγηση προληπτικά στο περιβάλλον ασθενών με

μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο (εφάπαξ δόση).

9.Βακτηριακή κερατίτις [για κολλύρια με νεότερες κινολόνες (π.χ.

μετά από επιμολυνθέν τραύμα, μετά από χρήση φακών επαφής,
ξηροφθαλμία επί συνδρόμου Sjogren)].

Αλλες περιπτωσεις στις οποιες οι Κεφαλοσπορίνες 3ης

γενεάς από του στόματος και οι νεοτερες κινολονες απο
του στοματος χορηγουνται χωρις αντιβιογραμμα
Οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς από του στόματος
Κεφντιτορένη,Κεφιξίμη)και οι νεότερες Κινολόνες από του
στόματος, μπορούν να χορηγηθούν χωρίς αντιβιόγραμμα επίσης

>Στην περίπτωση που έχει προηγηθεί νοσηλεία σε νοσοκομείο και

εφόσον εκεί χορηγείτο παρεντερικά Κεφαλοσπορίνη γ ή δ΄ γενεάς
ή Αζτρεονάμη ή παρεντερική Κινολόνη και μετά τη βελτίωση της
κλινικής εικόνας του ασθενούς είναι δυνατή η ταχύτερη έξοδός
του από το νοσοκομείο και η συνέχιση της νοσηλείας στο σπίτι με
χορήγηση μιας Κεφαλοσπορίνης γ΄ γενεάς από του στόματος ή
αντίστοιχης Κινολόνης από του στόματος.

Περιπτωση χορηγησης κεφαλοσπορινων 3ης γενεας απο

του στοματος χωρις αντιβιογραμμα
Οι Κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς από του στόματος, μπορούν να
χορηγηθούν χωρίς αντιβιόγραμμα μόνο σε ασθενείς με

α)Εμπύρετο και υποκείμενες κακοήθειες,

β)Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και
γ)HIV λοίμωξη.
ΠΡΟΣΟΧΗ…
1.Πρέπει να αποφεύγουμε να συστήνουμε ή να συνταγογραφούμε
κινολόνες ή γενικώς προχωρημένα αντιβιοτικά, χωρίς κλινικές
ενδείξεις και ιδίως όταν υπάρχουν άλλα εξίσου αποτελεσματικά
φάρμακα.

2.Οι κινολόνες είναι από τα τελευταία όπλα που διαθέτει η ιατρική,

στις οποίες τα επίπεδα αντοχής των μικροβίων δεν είναι
μεγάλα(δυστυχώς ήδη εμφανίζονται πολυανθεκτικά στελέχη
μικροβίων με αντοχή και στις κινολόνες).

3.Αν καταχραστούμε αυτά τα φάρμακα και αναπτυχθούν σύντομα

και ευρέως ανθεκτικά στελέχη, τα πράγματα θα γίνουν αρκετά πιο
δύσκολα από ότι είναι σήμερα.

4.Αν ο ασθενής έχει ήδη αγοράσει από το φαρμακείο ένα

σκεύασμα Κινολόνης που του σύστησε ο φαρμακοποιός ή ο
Μικροβιολόγος, εξηγείστε του τους κινδύνους που ελλοχεύουν
από την αλόγιστη χρήση τέτοιων φαρμάκων.

5.Μη παρασυρθείτε – για να μη γίνετε δυσάρεστοι – και αρχίσετε

να γράφετε ψεύτικες διαγνώσεις προκειμένου να
συνταγογραφήσετε κάποια Κινολόνη.

Κάντε το, ίσως, μόνο για λόγους πολιτικής (π.χ. τις πρώτες μέρες
σας στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κ.Υ.).

S.O.S
>Στην Ελλάδα πού καταφέρνουμε πάντα να είμαστε από τους
πρωτοπόρους στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων, υπάρχει ένας
λόγος παραπάνω, να ευαισθητοποιηθούμε και να
ευαισθητοποιήσουμε και τους άλλους πάνω σε αυτό το θέμα.

>Καταστήστε σαφές στο φαρμακείο και στους ασθενείς ότι χωρίς

αντιβιόγραμμα δε θα γράφετε αυτά τα φάρμακα αν δε τα
δικαιολογεί η πάθηση του ασθενούς.
ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Σημαντικες διαφορες των νεογνων σε σχεση με τους
ενηλικες
Τα παιδιά και ιδίως τα νεογνά παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές,
σε σχέση με τους ενήλικες, στην ανταπόκρισή τους προς τα
φάρμακα.

Ιδιαιτεροτητες που παρουσιαζουν τα προωρα και τα νεογνα

οσον αφορα την νεφρικη καθαρση και την ανωριμοτητα των
ενζυμικων συστηματων
Oι διαφορές αυτές οφείλονται τόσο στην ανεπαρκή νεφρική
κάθαρση που είναι έκδηλη στα πρόωρα και τα νεογνά όσο και
στην ανωριμότητα των ενζυμικών συστημάτων και των
μεταβολικών μηχανισμών που επιβραδύνουν την απέκκριση και
αποβολή των φαρμάκων και αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας
τοξικών επιπέδων.

Παραγοντες που επηρεαζουν τις αντιδρασεις των παιδιων

προς τα φαρμακα
Oι αντιδράσεις προς τα φάρμακα και ο κίνδυνος αυτός είναι τόσο
πιο αυξημένα όσο μικρότερη είναι η ηλικία του παιδιού.

α)H ηλικία του επομένως αλλά και

β)Το μέγεθός του (βάρος σώματος ή επιφάνεια σώματος) όπως και
γ)Η υπάρχουσα ασθένεια καθορίζουν την δοσολογία του
χορηγουμένου σκευάσματος.

Θα πρέπει να τονιστεί εξάλλου ότι

δ)Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες των φαρμάκων (απορρόφηση,

κατανομή, μεταβολισμός και απέκκριση) προσδιορίζουν και τις
συγκεντρώσεις τους στην περιοχή όπου κατ' εξοχήν χρειάζονται
(όργανα στόχους).

Διαφορες στο γαστρεντερικο συστημα που παρουσιαζονται

στις πρωτες εβδομαδες της ζωης
Στις πρώτες εβδομάδες της ζωής παρατηρούνται ουσιώδεις
διαφορές στη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος που
μπορούν να επηρεάσουν την απορρόφηση πολλών φαρμάκων.

Περισταλτικοτητα γαστρικη κενωση και γαστρικο pH μεχρι

το 1 ετος της ηλικιας
Έτσι στη νεογνική περίοδο η περισταλτικότητα είναι ασταθής και η
γαστρική κένωση παρατεταμένη μέχρι την ηλικία των 6-12 μηνών
ενώ το γαστρικό pH κυμαίνεται σε ουδέτερα επίπεδα και φθάνει τις
τιμές οξύτητας των ενηλίκων στην ηλικία των 2 περίπου ετών.

Μειωση της συχνοτητας χορηγησης των πενικιλλινων σε

βρεφη και νηπια
Γι’ αυτό το λόγο σε βρέφη και νήπια (1-3 ετών) παρατηρείται
αυξημένη απορρόφηση των ασταθών στα οξέα ουσιών όπως π.χ.
των πενικιλλινών, γεγονός που επιβάλλει τη μείωση της
συχνότητας χορηγήσεώς τους.

Παιδιατρική συνταγογραφία
Στην επιλογή ενός φαρμάκου και τη συνταγογράφηση του, στον
παιδιατρικό ασθενή, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής:

1.Στην συνταγή του ο ιατρός θα αναγράφει

α)Την ηλικία του παιδιού,
β)Τη δόση,
γ)Την συχνότητα και
δ)Οδό χορήγησης όπως και
ε)Τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής.

Είναι επιθυμητό να αναγράφεται και το βάρος σώματος του

παιδιού.

2.Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα με τεκμηριωμένη κλινική

αποτελεσματικότητα που έχουν χρησιμοποιηθεί και αξιολογηθεί
στους ενήλικες.

Δεν θα πρέπει να χορηγείται φάρμακο σε νεογνά που δεν έχει

δοκιμασθεί σε μεγαλύτερα παιδιά.
3.Δεν θα πρέπει να προστίθεται το φάρμακο στην τροφή του
βρέφους, αφού υπάρχουν αλληλεπιδράσεις σκευασμάτων με το
γάλα, που έτσι μειώνουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα και πιθανώς
μειώνουν και τη δόση του χορηγουμένου φαρμάκου εφόσον το
παιδί δεν καταναλώσει τη συνολική ποσότητα γάλατος ή τροφής.

4.Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι πολλά φάρμακα μπορούν με

συχνή χρήση να ευαισθητοποιήσουν το παιδί.

Δεν πρέπει να χορηγείται φάρμακο που έχει προκαλέσει

προηγούμενη αλλεργική αντίδραση.

5.Θα πρέπει ο ιατρός να είναι βέβαιος ότι δεν υπάρχει νεφρική ή

ηπατική βλάβη όπως και ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD.

6.Θα πρέπει να αποφεύγονται οι συνδυασμοί φαρμάκων, η

πολυφαρμακία καθώς και τα σύνθετα ιδιοσκευάσματα.

7.Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα που θα εξασφαλίσουν το

καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα και την μικρότερη οικονομική
επιβάρυνση.

8.Θα πρέπει να ενημερώνονται οι γονείς για πιθανές ανεπιθύμητες

ενέργειες του φαρμάκου και αν το παιδί μπορεί να λαμβάνει ή όχι
και άλλα φάρμακα στη διάρκεια της θεραπείας.

9.Θα πρέπει επίσης να κλειδώνουν τα φάρμακα σε χώρους που

δεν μπορεί να φτάσει το παιδί και να έχουν πρόχειρο το τηλέφωνο
του Κέντρου Δηλητηριάσεων (210-77.93.777).

Υπολογισμός της δόσης

Τροπος υπολογισμου της δοσης
Oι δόσεις των φαρμάκων για τα παιδιά υπολογίζονται είτε από τις
δόσεις των ενηλίκων χρησιμοποιώντας την ηλικία και το
βάρος σώματος είτε από την επιφάνεια σώματος ή με συνδυασμό
και των δύο αυτών παραγόντων.

Βαρος του σωματος

Tο βάρος σώματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να υπολογιστεί η
δόση που εκφράζεται σε mg/kg.

Παχυσαρκα παιδια
Σε παχύσαρκα όμως παιδιά ο υπολογισμός αυτός οδηγεί σε
υψηλότερες δόσεις σε σχέση με αυτές που θεωρούνται
απαραίτητες.

Πως πρεπει να υπολογιζεται σωστα η δοση σε αυτα τα

παιδια και ποιες αλλες παραμετροι χρησιμοποιουνται
Στις περιπτώσεις αυτές ο υπολογισμός θα πρέπει να γίνεται με
βάση το ιδανικό βάρος όπως αυτό απεικονίζεται στις καμπύλες
αυξήσεως σε σχέση με το φύλο και την ηλικία του παιδιού.

Επιφανεια του σωματος

Έτσι η πιο αξιόπιστη μέθοδος είναι αυτή που βασίζεται στην
επιφάνεια σώματος.

H μέση επιφάνεια σώματος για άτομο σωματικού βάρους 70

kg είναι περίπου 1,8 m2.
Για τον υπολογισμό της δόσης στα παιδιά χρησιμοποιούμε τον
τύπο:
Δόση=[ επιφάνεια σώματος (m2)/1,8 ]xδόση ενηλίκου..

Καθορισμος επιφανειας του σωματος και προσδιορισμος της

Για τον καθορισμό της επιφάνειας του σώματος ο ιατρός θα πρέπει
να συμβουλεύεται τα σχετικά νομογράμματα που μπορεί να βρει
εύκολα στα περισσότερα παιδιατρικά συγγράμματα.

Για τα φάρμακα που εμφανίζουν ευρύ περιθώριο μεταξύ

θεραπευτικής και τοξικής δόσεως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για
τον υπολογισμό των παιδιατρικών δόσεων η επί τοις εκατό
μέθοδος με βάση τον πιο κάτω πίνακα.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ
ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ
1.Σε περίπτωση λανθασμένης σήμανσης του πεδίου
ποσότητας, συμμετοχής κ.λ.π ή λανθασμένης αναγραφής κάποιου
σκευάσματος, οδηγίας λήψης, περιεκτικότητας και γενικά όπου
απαιτείται διόρθωση οι ιατροί θα πρέπει:

A.Να εκδίδουν νέα συνταγή ακυρώνοντας ή διαγράφοντας την

λανθασμένη συνταγή και επισυνάπτοντας την λανθασμένη στο
στέλεχος(αν είναι χειρόγραφη),είτε

B.Αν πρόκειται για χειρόγραφη συνταγή σε βιβλιάριο, να

διορθώνουν το λάθος, θέτοντας στην πίσω όψη της συνταγής
επιβεβαιωτική σφραγίδα και υπογραφή, αναφέροντας το πεδίο στο
οποίο αφορά η διόρθωση.

2.Χρήση διορθωτικού υγρού επί των συνταγών:

Στην περίπτωση που γίνει διόρθωση στα πεδία των συνταγών που
αφορούν στη συνταγογράφηση και στις οδηγίες λήψεως του
φαρμάκου εκ μέρους του ιατρού θα πρέπει να υπάρχει υπογραφή
και σφραγίδα του ιατρού στην πίσω όψη της συνταγής, χωρίς να
επικαλύπτει άλλα πεδία.

Στις ποσότητες, συμμετοχές επιτρέπεται η χρησιμοποίηση

διορθωτικού υγρού για τη διόρθωση τυχόν λαθών αφού ο ιατρός
στην πίσω όψη της συνταγής, θέτοντας επιβεβαιωτική σφραγίδα
και υπογραφή, επιβεβαιώσει τον ορθό αριθμό που αφορά στο
συγκεκριμένο πεδίο το οποίο φέρει διόρθωση.

3.Υποχρέωση αναγραφής δοσολογικού σχήματος επί των

συνταγών:
Σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία αποτελεί υποχρέωση των
ιατρών να συμπληρώνουν ευανάγνωστα και με ακρίβεια όλα τα
στοιχεία επί του εντύπου της συνταγής κατά συνέπεια και τη
δοσολογία.

Υπενθυμίζουμε ότι για ένα (1) ή δύο (2) κυτία δεν απαιτείται
δοσολογία προκειμένου να εκτελεστεί η συνταγή.

Για τρία(3)κυτία ή περισσότερα απαιτείται δοσολογία στις συνταγές

του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ προκειμένου να εκτελεστεί.

4.Υποχρέωση συμπλήρωσης των πεδίων που αφορούν στον

α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΦΜ επιχείρησης φαρμακείου και γ)
ΑΜΚΑ ασφαλισμένου:

A.Η συμπλήρωση του ΑΜΚΑ ιατρού και ασθενούς επί των

συνταγών προβλέπεται από Υπουργική Απόφαση και η μη
αναγραφή τους αποτελεί λόγο μη εξόφλησης της συνταγής στον
φαρμακοποιό.

B.Οι φαρμακοποιοί θα πρέπει υποχρεωτικά να αναγράφουν τον

ΑΦΜ της επιχείρησης του φαρμακείου στη συγκεντρωτική
κατάσταση λογαριασμού που αφορά στο φαρμακείο τους και στο
πεδίο «Κωδικός Φαρμακοποιού» της συνταγής.
5.Tρόπος σήμανσης επί της συνταγής των δικαιούχων ΕΚΑΣ:
Στις περιπτώσεις ασφαλισμένων που δικαιούνται ΕΚΑΣ η ορθή
συμπλήρωση συνταγής απαιτεί τόσο τη σχετική σήμανση στο πεδίο
της που αναγράφεται ο δικαιούχος ΕΚΑΣ όσο και στο σχετικό πεδίο
του ποσοστού συμμετοχής (10%).

Στο συγκεκριμένο πεδίο εφιστούμε την προσοχή των

συνταγογράφων ιατρών να θέτουν μόνο την υπογραφή τους. Δεν
θα τίθεται σφραγίδα στο συγκεκριμένο πεδίο.

6.Υποχρέωση συμπλήρωσης πεδίου συμμετοχής στις

συνταγές στις οποίες όλα τα σκευάσματα χορηγούνται με
συμμετοχή 25% του ασφαλισμένου:
Είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση των πεδίων της συμμετοχής
ακόμα και όταν όλα τα αναγραφόμενα σκευάσματα που
αναγράφονται στη συνταγή αφορούν συμμετοχή 25%,
προκειμένου να διασφαλιστεί ότι δεν θα υπάρξει παρέμβαση επί
των οδηγιών σε δεύτερο χρόνο.

7.Mη ευανάγνωστες συνταγές των οποίων τα πεδία δεν

έχουν συμπληρωθεί με ευκρίνεια:
Εφιστούμε την προσοχή των συνταγογράφων ιατρών, κατά τη
συμπλήρωση των διαφόρων πεδίων επί του εντύπου να
χρησιμοποιούν τα αντίστοιχα πεδία και να μην επικαλύπτουν τις
πληροφορίες που υπάρχουν σε άλλα πεδία.

8.Χορήγηση σκευασμάτων τα οποία κυκλοφορούν σε

περισσότερες της μίας συσκευασίας:
Στην περίπτωση ίδιου φαρμακευτικού σκευάσματος που
κυκλοφορεί σε περισσότερες της μίας συσκευασίας (π.χ INNOHEP
syr 2 X 0,45 X 4500 IU και INNOHEP syr. 10 X 0,45 X 4500 IU)
στο πεδίο της ποσότητας θα συμπληρώνεται ο αριθμός των
εμβαλλαγίων που συνταγογραφούνται και στην οδηγία χορήγησης
του φαρμάκου θα αναγράφεται η περιεκτικότητα της συσκευασίας
η οποία πρέπει να χορηγηθεί. (Παράδειγμα συνταγογράφησης 2
εμβαλλαγίων INNOHEP syr. 10 X 0,45 X 4500 IU: στο πεδίο των
οδηγιών θα αναγράφεται η οδηγία ΙΝΝΟΗΕP 10 amp. / 0,45 X
4500 IU BT (δύο) για 20 τεμάχια και στο πεδίο της ποσότητας θα
επιλέγεται το πεδίο 2).

9.Συμπλήρωση από τα Κ.Υ. και τα Π.Ι. του πεδίου της

συνταγής που αφορά στον «ΚΩΔΙΚΟ ΜΟΝΑΔΟΣ»:
Δεν είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση του πεδίου «ΚΩΔ.
ΜΟΝΑΔΟΣ» από τους ιατρούς των Κ.Υ. και των Π.Ι. θα πρέπει
ωστόσο να συμπληρώνουν το πεδίο «ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΑΠΟ» και να
θέτουν τη στρογγυλή σφραγίδα του Κ.Υ. ή του Π.Ι. άνω αριστερά
στη συνταγή προσέχοντας ώστε αυτή να μην επικαλύπτει τον
γραμμωτό κώδικα της συνταγής.

10.Υποχρέωση αναγραφής στις σφραγίδες των ιατρών Κ.Υ.

ή Π.Ι. του αριθμού μητρώου ΤΣΑΥ:
Στην περίπτωση συνταγών που εκδίδονται από ιατρούς Κ.Υ. ή Π.Ι.
των οποίων οι σφραγίδες δεν φέρουν τον αριθμό μητρώου ΤΣΑΥ
τους, δεν απαιτείται η χειρόγραφη συμπλήρωσή του.

Είναι όμως υποχρεωτική η αναγραφή του ΑΜΚΑ του ιατρού.

11.Υποχρέωση αναγραφής και ολογράφως από τον ιατρό

της ποσότητας των φαρμάκων που
συνταγογραφούνται:
Οι ιατροί θα πρέπει να αναγράφουν στο πεδίο των οδηγιών και
ολογράφως την ποσότητα των φαρμάκων που
συνταγογραφούνται.

12.Έκδοση επαναλαμβανόμενων συνταγών:

Οι επαναλαμβανόμενες συνταγές θα εκδίδονται κατά τον ίδιο
τρόπο που εκδίδονταν και οι παλαιού τύπου συνταγές
[συνταγογράφηση σε τρία (3) συνεχόμενα φύλλα του
συνταγολογίου] και θα συμπληρώνεται το πεδίο που αναφέρεται
στην εκάστοτε εκτέλεση (π.χ 2η) καθώς και το πεδίο «κάθε
ημέρες».

13.Χρήση καρμπόν κατά την έκδοση επαναλαμβανόμενων

συνταγών:
Επιτρέπεται η χρήση καρμπόν κατά την έκδοση
επαναλαμβανόμενων συνταγών ΕΤΑΠ-ΜΜΕ με προϋπόθεση την
ευκρίνεια της αναγραφής των φαρμάκων στο 2ο και 3ο φύλλο της
επαναλαμβανόμενης συνταγής.

Ο ιατρός που εκδίδει την συνταγή έχει την ευθύνη για την
ευκρίνεια της αναγραφής των στοιχείων επ’ αυτής.

Ωστόσο είναι απαραίτητη η ύπαρξη της πρωτότυπης υπογραφής

και της σφραγίδας στο κάτω αριστερά τμήμα
κάθε συνταγής.

14.Υπογραφές και σφραγίδες ιατρών:

Οι ιατροί θα θέτουν την υπογραφή και την σφραγίδα τους μόνο
στο κάτω αριστερό τμήμα της συνταγής που αφορά την έκδοσή
της χωρίς να επικαλύπτουν άλλα στοιχεία της συνταγής.

Μόνο στις περιπτώσεις συνταγών που αφορούν ασφαλισμένους

δικαιούχους ΕΚΑΣ, ή μειωμένης συμμετοχής 0% ή 10% θα
υπογράφουν χωρίς να σφραγίζουν και στο αντίστοιχο πλαίσιο που
υπάρχει εντός της οδηγίας για τη λήψη του φαρμάκου προς
επιβεβαίωση της μειωμένης συμμετοχής.

ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ, ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ & ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ,

ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ

Ελλιπης και στρεβλη η ενημερωση του ιατρου

Η ενημέρωση του γιατρού σχετικά με τα καθήκοντά του στο
Περιφερειακό Ιατρείο (Π.Ι.) ή στο Κέντρο Υγείας (Κ.Υ.), όπου
καλείται να εργασθεί, τις περισσότερες φορές είναι ελλιπής και
στρεβλή.

Καθηκοντα και υποχρεωσεις του ιατρου με βαση την

ελληνικη νομοθεσια
Παρόλο που τα καθήκοντα και οι υποχρεώσεις του ιατρού
υπόχρεου υπηρεσίας υπαίθρου ή επί θητεία, όπως και κάθε
γιατρού, διέπονται από τις αρχές της ιατρικής δεοντολογίας και
βασίζονται στην ισχύουσα ιατρική νομολογία, υπάρχει
αναγκαιότητα σύντομης αναφοράς σε αυτά που ορίζονται από την
ελληνική νομοθεσία.

Σύμφωνα με τις διατάξεις και τις εγκυκλίους που ισχύουν σήμερα

(και δεν έχουν αναιρεθεί από νεότερες αποφάσεις ή διατάξεις), οι
υποχρεώσεις και τα καθήκοντα των ιατρών υπόχρεων υπηρεσίας
υπαίθρου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

Σε ποιους πρεπει ο ιατρος να παρεχει τις υπηρεσιες του

Παροχή υπηρεσιών σε όλους όσοι δικαιούνται, σύμφωνα με τις
ισχύουσες διατάξεις, ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη στην
περιφέρεια δικαιοδοσίας του ιατρείου ή της έδρας του Κ.Υ. κατά
τις εργάσιμες ημέρες και ώρες στο ιατρείο και σε επείγουσα
ανάγκη στην οικία του ασθενούς, χωρίς καμία επιπλέον αμοιβή
πέραν από τον καθορισμένο μισθό και τα επιδόματα που τους
καταβάλλονται μηνιαίως (απόφαση Ν/Α 5749/56).

Ημερες και ωρες λειτουργιας του περιφερειακου ιατρειου

Σημειώνεται λοιπόν, ότι οι ημέρες λειτουργίας του περιφερειακού
ιατρείου είναι πέντε ανά εβδομάδα και το ωράριο λειτουργίας του
είναι συνεχές.

Παραμονη του ιατρου και του προσωπικου

Η παραμονή του προσωπικού στην έδρα του Π.Ι. είναι
υποχρεωτική, εκτός αν στην έδρα δεν υπάρχει κατοικία που να
πληρεί συνθήκες υγιεινής, ασφαλούς και αξιοπρεπούς διαβίωσης.
[Υπουργική απόφαση Α3α/οικ. 11681 / 28-8-1984(ΦΕΚ 602Β)]

Στην τελευταία περίπτωση ο ιατρός, με άδεια της προϊστάμενης

αρχής, μπορεί να διαμένει εκτός της έδρας του ιατρείου του(N.
2071/92).

Ποιες ωρες οφειλει ο ιατρος να παρεχει τις ιατρικες του

υπηρεσιες στους δικαιουχους ιατροφαρμακευτικης
περιθαλψης
Παροχή υπηρεσιών σε όλους τους παραπάνω δικαιούχους, στο
ιατρείο ή στο σπίτι, οποιαδήποτε ώρα της ημέρας μετά το 8ωρο
τακτικό καθημερινό ωράριό τους, εφόσον κληθούν για
αντιμετώπιση κατεπείγουσας κατάστασης (Α3α/οικ 11681/84).

Προηγειται παντα η εξεταση πριν την συνταγογραφηση

Σύμφωνα με την παρ. 5 του άρθρου 2 του Π.Δ 121/2008 (ΦΕΚ
83A) οι γιατροί, που συνταγογραφούν υποχρεούνται να εξετάζουν
τον ασφαλισμένο πριν χορηγήσουν τη συνταγή.

Παροχη υπηρεσιων υγειας σε ασθενη ακομα και αν κληθει

ημερα που δεν εφημερευει
Παροχή υπηρεσιών υγείας σε ασθενείς του Κ.Υ., εκτάκτως, εάν
έχει κληθεί από εφημερεύοντα ιατρό του Κ.Υ. ακόμα και αν δεν
εφημερεύει, οποιαδήποτε ώρα της ημέρας (Ν 1397/83, άρθρο
18).

Καθηκοντα ιατρων υποχρεων υπηρεσιας υπαιθρου

Επίσης στις υποχρεώσεις και τα καθήκοντα των ιατρών υπόχρεων
υπηρεσίας υπαίθρου περιλαμβάνονται

1)Η παροχή κάθε είδους ιατρικής περίθαλψης και πρώτων

βοηθειών,

2)Η μέριμνα για την άμεση και ασφαλή διακομιδή του ασθενούς
στην πλησιέστερη νοσηλευτική μονάδα για τα περιστατικά που
χρήζουν εξειδικευμένης αντιμετώπισης, η παρακολούθηση των
επιτόκων και λεχωίδων καθώς και η μαίευση.

3)Οι ιατροί υπηρεσίας υπαίθρου και επί θητεία οφείλουν επίσης να

επισκέπτονται σε τακτές ημέρες και ώρες τις κοινότητες και τους
συνοικισμούς περιοχής ευθύνης του Π.Ι. ή της περιοχής ευθύνης
του Κ.Υ.

Σε ποιο σημειο πρεπει να αναρταται το προγραμμα των

επισκεψεων
Αντίγραφο του προγράμματος επισκέψεων πρέπει να αναρτάται σε
εμφανές σημείο του εξωτερικού χώρου του ιατρείου.

Καθηκοντα τα οποια πρεπει να τηρουν οι ιατροι στις

επισκεψεις αυτες
Στις επισκέψεις αυτές οι ιατροί είναι υπεύθυνοι:

1)Για την παρακολούθηση και εξέταση των ασθενών,

2)Για την επίβλεψη και παρακολούθηση των θεμάτων υγείας τους,
3)Για την εκτέλεση συνταγογραφίας καθώς και
4)Για την προσφορά των ιατρικών υπηρεσιών τους σε επείγουσες
περιπτώσεις, όταν καλούνται(Ν 3487/55).
Δραστηριοτητες προληπτικης ιατρικης
Εκτός από την παροχή υπηρεσιών περίθαλψης και φροντίδας των
κατοίκων, καθώς και τη συνταγογράφηση φαρμάκων, οι ιατροί
υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούνται να προβαίνουν και σε
δραστηριότητες προληπτικής ιατρικής.

Σύμφωνα λοιπόν, με τους Ν. 3487/55 και την απόφαση Ν/Α

5749/56 ο ιατρός υπόχρεος υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούται να
ενεργεί, όσον αφορά τα θέματα προληπτικής υγιεινής σύμφωνα με
τις οδηγίες της Υγειονομικής Αρχής στην οποία υπάγεται και να
επιδιώκει τη διαφώτιση των κατοίκων της περιφέρειας του στα
θέματα προστασίας της μητρότητας και της παιδικής ηλικίας.

Δραστηριοτητες στα πλαισια της προληπτικης ιατρικης

Επίσης ο ιατρός θα πρέπει
1)Να πραγματοποιεί εμβολιασμούς κάθε είδους,
2)Να επιβλέπει για την καθαριότητα,
3)Την ύδρευση και αποχέτευση της περιοχής ευθύνης του
ιατρείου.

Αλλες επιπροσθετες δραστηριοτητες

Οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου ενίοτε επιφορτίζονται (αν
τους ζητηθεί από τις αρμόδιες αρχές) με α)Την εκτέλεση
αστιατρικών επιθεωρήσεων με συνοδεία αστυνομικών οργάνων,
β)Τη χορήγηση αδειών για τη λειτουργία καταστημάτων με βάση
τις κείμενες διατάξεις (εφόσον λόγω αποστάσεως δεν υπάρχει
ευχέρεια για την επιτόπου μετάβαση του νομίατρου) και
γ)Την τήρηση των στατιστικών στοιχείων για τη νοσολογική
κίνηση του ιατρείου.

Διακομιδη βαρεως πασχοντων ασθενων

Για το πολυσυζητημένο θέμα της διακομιδής βαρέως πάσχοντος
από ιατρούς υπόχρεους υπηρεσίας υπαίθρου ή επί θητεία, το ΚΕΣΥ
από το 2012, έχει αποφασίσει τα εξής:

Για τις διανοσοκομειακές διακομιδές σε μεγάλα αστικά κέντρα που

έχουν περισσότερα του ενός νοσοκομεία:

1.Οι διακομιδές διασωληνωμένων και γενικά των βαρέως

πασχόντων ασθενών (πολυτραυματίας,
αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής ή ασθενής με
επαπειλούμενο αεραγωγό και αερισμό) που
αντιμετωπίσθηκαν στο ΤΕΠ ή και το χειρουργείο και δεν
νοσηλεύονται σε κάποιο νοσηλευτικό τμήμα,
πραγματοποιούνται από αναισθησιολόγο, εντατικολόγο ή
επειγοντολόγο (ο τελευταίος εφόσον υπάρχει).

Συμμετοχη ενος απο τους εφημερευοντες ιατρους αναλογα

με το αν το περιστατικο ειναι χειρουργικο η παθολογικο
Στην διακομιδή του ασθενούς συμμετέχει ένας εκ των
εφημερευόντων γενικών χειρουργών, αν ο ασθενής είναι
τραυματίας, ενώ αν είναι παθολογικός ασθενής συμμετέχει
καρδιολόγος ή παθολόγος ή νευρολόγος, αναλόγως της βασικής
αιτίας για την οποία παραπέμπεται σε άλλο νοσοκομείο.

Παρουσια αναισθησιολογου εντατικολογου και ενος εκ των

εφημρευοντων ιατρων της παραπεμπουσας κλινικης
2.Αν ο προς διακομιδή ασθενής, νοσηλεύεται σε νοσηλευτικό
τμήμα, εκτός του αναισθησιολόγου ή εντατικολόγου, συνοδεύεται
από ένα εκ των εφημερευόντων γιατρών της παραπέμπουσας
κλινικής με πλήρη ιατρικό φάκελο.

Για τις διακομιδές ασθενών από ένα Νομαρχιακό

Νοσοκομείο σε ένα Περιφερειακό ή από μία Υγειονομική
Περιφέρεια σε άλλη
Ισχύουν τα παρακατω:
1.Να ισχύουν όλα όσα αναφέρονται και στην προηγούμενη
περίπτωση.

Δηλαδή η διακομιδή θα πραγματοποιείται από αναισθησιολόγο ή

εντατικολόγο εφόσον είναι εφικτή η κατάρτιση κοινής λίστας
εφημερευόντων για διακομιδές, διαφορετικά η διακομιδή γίνεται
από γιατρούς του ΕΚΑΒ.
2.Σε καμιά περίπτωση δεν επιτρέπεται η μεταφορά βαρέως
πάσχοντος ή διασωληνωμένου ασθενούς από άπειρο και
ανειδίκευτο για αυτό το σκοπό ιατρό και μάλιστα από ιατρό που
υπηρετεί για εκπλήρωση υπηρεσίας υπαίθρου.

ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗΝ Π.Φ.Υ.

Iκανοτητα διακρισης του επειγοντος απο το μη επειγον

περιστατικο κατα την διαρκεια της θητειας του ιατρου
υπηρεσιας υπαιθρου στα πλαισια του περιφερειακου
ιατρειου και του κεντρου υγειας
Κατά την διάρκεια της θητείας μας ως Ιατροί Υπηρεσίας Υπαίθρου,
είτε υπηρετούμε σε Περιφερικό Ιατρείο είτε σε Κέντρο Υγείας, θα
έρθουμε αντιμέτωποι με μια πληθώρα επειγόντων περιστατικών
διαφορετικής φύσεως και βαρύτητας και θα χρειαστεί να
αποφασίσουμε την παραπομπή ή όχι του ασθενούς στο
πλησιέστερο Νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση και
διερεύνηση.

Επειγον περιστατικο
Ορισμος
Σαν «επείγον», ορίζεται ένα κλινικό συμβάν, το οποίο περικλείει
άμεσο κίνδυνο για την ζωή του ασθενούς.

Απο ποιες ιδιοτητες πρεπει να χαρακτηριζονται οι ενεργειες

που πρεπει να γινουν απο μερους του ιατρου στα πλαισια
του επειγοντος
Οι ενέργειες που πρέπει να γίνουν από την/τον ιατρό για να
αποσοβηθεί σοβαρή, μη αναστρέψιμη βλάβη στον ασθενή,
οφείλουν να γίνουν έγκαιρα και γρήγορα, όχι όμως βιαστικά,
ακολουθώντας ορισμένους κανόνες και κοινά αποδεκτούς
αλγόριθμους, και αφαιρώντας τις οποιεσδήποτε παρωπίδες και
θέσφατα.

Αντιμετωπιση του επειγοντος υπο ομαδικο πνευμα

Η αντιμετώπιση του επείγοντος, είναι ομαδική εργασία.
Ο γιατρός με τους νοσηλευτές, ή/και τους διασώστες, αποτελούν
την ομάδα αντιμετώπισης του επείγοντος.

Καθε μελος της ομαδας επιτελει τα καθηκοντα του

Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ των προτέρων τα
καθήκοντά του και την θέση του στην ομάδα.

Καταστασεις που αποφευγονται με το ομαδικο πνευμα

συνεργασιας και οι οποιες μπορει να θεσουν σε κινδυνο την
υγεια του ασθενους και των μελων της ομαδας διασωσης
Με αυτόν τον τρόπο, αποφεύγονται οι καθημερινές «κρίσεις
πανικού» και συγκρούσεις που έχουν σαν αποτέλεσμα, να θέτουν
την υγεία και αυτήν ακόμα την ζωή του ασθενούς, αλλά και των
μελών της ομάδας, σε κίνδυνο.

Αλγοριθμος ABCDE
Γενικά, ο αλγόριθμος που πάντα πρέπει να εφαρμόζεται όταν ο
γιατρός έρχεται σε πρώτη επαφή με τον βαρέως πάσχοντα ασθενή
- αλλά και αργότερα - είναι ο A, B, C, D, E.

Περιστατικα και ηλικιες στα οποια εφαρμοζεται κατα κυριο

λογο ο αλγοριθμος αυτος
Εφαρμόζεται ευρέως και με «ευλάβεια» και σε παθολογικά και σε
τραυματολογικά περιστατικά και στα παιδιά και στους ενήλικες.

Κριτηρια με βαση τα οποια αποφασιζεται η παραπομπη του

ασθενους στο νοσοκομειο
Η απόφαση τελικά για παραπομπή του ασθενούς στο νοσοκομείο
πρέπει να σταθμίζεται με βάση
α)Την κλινική εικόνα,
β)Το ιστορικό του ασθενούς,
γ)Την υποψία για περαιτέρω κλινική επιδείνωση,
δ)Την αδήριτη ανάγκη για νοσηλεία του ασθενούς και
ε)Την αντιμετώπιση του από ειδικό.

Επιπροσθετοι παραγοντες που καθοριζουν την αποφαση για

διακομιδη
Πολλές φορές σημαίνοντα ρόλο στην απόφαση για διακομιδή δεν
παίζουν μόνον ιατρικοί λόγοι αλλά κοινωνικοί, γεωγραφικοί ενίοτε
και οικονομικοί.

Σημαινοντα ρολο για την εκβαση της υγειας του ασθενους

απο την αποφαση του ιατρου σε απομακρυσμενα μερη με
περιορισμενα μεσα απο μερους του ιατρου
Ακόμη πιο σημαίνοντα ρόλο στην έκβαση της υγείας του ασθενούς
έχει η απόφαση του ιατρού να στείλει τον ασθενή σπίτι του μετά
από μια επιτυχή θεραπευτική παρέμβαση με τα «πενιχρά» μέσα
που διαθέτει στο Π.Ι. ή στο ορεινό / νησιωτικό Κ.Υ.

Ερωτηματα που αφορουν την παραπομπη ασθενη στο

νοσοκομειο
Τελικά πολλές φορές ο νέος γιατρός που υπηρετεί στην ύπαιθρο
διερωτάται με αγωνία και αμηχανία:
«Παραπομπή στο νοσοκομείο:
Ποιος, πότε και με τι παραπέμπεται;»

Ταξινομηση των ασθενων αναλογα με την βαρυτητα της

καταστασης τους και την αναγκη παραπομπης τους
Γενικά οι ασθενείς μπορεί να διακριθούν σε τέσσερις κατηγορίες:
1.Άτομα τα οποία μετά από εξέταση και οδηγίες στέλνονται στο
σπίτι τους.

2.Ασθενείς οι οποίοι πρέπει να παρακολουθηθούν για ένα σύντομο

χρονικό διάστημα(συνήθως ωρών)μέχρι να ληφθεί η απόφαση εάν
θα σταλούν στο σπίτι τους ή θα παραπεμφθούν στο
νοσοκομείο(παραμονή στη Βραχεία Νοσηλεία).

3.Ασθενείς οι οποίοι αναμφίβολα πρέπει να εισαχθούν σε

νοσοκομείο αλλά δεν απειλείται άμεσα η ζωή τους.

4.Ασθενείς των οποίων απειλείται άμεσα η ζωή και πρέπει να

σταθεροποιηθούν πριν μεταφερθούν στο νοσοκομείο.
Ιστορικο και κλινικη εξεταση παντα υποχρεωτικα
Αφού εξετάσουμε κλινικά τον ασθενή, λάβουμε το ιστορικό του,
ελέγξουμε το βιβλιάριο του (αν τυχόν το έχει μαζί του) τότε
μπορούμε να κατατάξουμε τον ασθενή μας σε μία από τις
παραπάνω ομάδες και να δράσουμε ανάλογα.

Διαθεσιμα μεσα στο ιατρειο της Π.Φ.Υ

Ουσιαστικά λοιπόν στο ιατρείο της Π.Φ.Υ. τα διαθέσιμα συνήθως
μέσα για την άμεση αξιολόγηση ενός επείγοντος περιστατικού
είναι:
Α)Το ιστορικό,
β)Η φυσική εξέταση και
γ)Σάκχαρο αίματος,
δ)Παλμική οξυμετρία και
ε)ΕCG και
δ)Λιγότερο συχνά εργαστηριακός ή ακτινολογικός έλεγχος.

Κυριο βαρος στην αντιμετωπιση ενος επειγοντος

περιστατικου
Άρα το κύριο βάρος για την αντιμετώπιση ενός επείγοντος
περιστατικού πέφτει

1)Στην επιστημονική επάρκεια του ιατρού,

2)Την σωστή γνώση των κατευθυντήριων οδηγιών,
3)Στην όποια εμπειρία του και
4)Στις συμβουλές/οδηγίες που μπορεί να αντλήσει άμεσα από
εμπειρότερους συναδέλφους.

Πρωτο ερωτημα στην πρωιμη αντιμετωπιση του επειγοντος

περιστατικου
Βασικό λοιπόν ερώτημα στην πρώιμη αντιμετώπιση του επείγοντος
περιστατικού, είναι αν ο ασθενής μας είναι σταθερός ή ασταθής.

Σημεια ασταθειας του ασθενους

Σημεία αστάθειας που μπορεί να εμφανίσει ο ασθενής μας,
αποτελούν:
1)Υπόταση (ΣΑΠ < 90 mmHg),
2)Σοβαρή υπέρταση (ΣΑΠ/ΔΑΠ > 200/110 mmHg),
3)Ταχυσφυγμία (συνήθως > 150 παλμοί/min),
4)Βραδυκαρδία (HR < 40 παλμοί/min),
5)Ταχύπνοια (αναπνοές > 30 /min),
6)Βραδύπνοια (αναπνοές < 10 /min),
7)Υποξυγοναιμία (SpO2 < 90%)

Συμπτωματα κλινικης ασταθειας τα οποια μπορει να

εμφανιστουν κατα την κλινικη εξεταση
Παράλληλα, κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να εμφανιστούν
συμπτώματα κλινικής αστάθειας, όπως:
1)Αίσθημα παλμών
2)Ζάλη,
3)Συγκοπτικό επεισόδιο
4)Δύσπνοια / ορθόπνοια
5)Θωρακικό άλγος
6)Πνευμονικό οίδημα,
7)Μείωση του επιπέδου συνείδησης,
8)Καταπληξία (shock)

Στοχος μας η σταθεροποιηση του ασθενους και η μεταφορα

του στο πλησιεστερο Τ.Ε.Π
Με βάση λοιπόν τα παραπάνω σημεία και συμπτώματα που
εμφανίζει ο ασθενής μας και χαρακτηρίζεται σαν ασταθής,
οργανώνουμε το πλάνο για τη σταθεροποίηση και άμεση ασφαλή
μεταφορά του στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων.

Αναγκαια πριν την διακομιδη μια πρωτη ταχεια διαγνωστικη

προσεγγιση και μια θεραπευτικη αντιμετωπιση
Παράλληλα όμως με την απόφαση για διακομιδή, πρέπει να γίνει
και μια πρώτη ταχεία διαγνωστική προσέγγιση και βασική
θεραπευτική αντιμετώπιση.

Αμεσοι στόχοι της σταθεροποίησης

Είναι:
1.Η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α).
2.Ο επαρκής αερισμός και η οξυγόνωση (Β)
3.Η ενδοφλέβια προσπέλαση για την αναπλήρωση του
ενδαγγειακού όγκου και τη σταθεροποίηση των
αιμοδυναμικών παραμέτρων (C).
4.Η εξέταση του επιπέδου συνείδησης και η αδρή νευρολογική
εκτίμηση (D).

Χορηγηση 02 και ενδοφλεβια γραμμη ενεργειες αμεσης

προτεραιοτητας
Η χορήγηση οξυγόνου και η εξασφάλιση ενδοφλέβιας γραμμής
είναι άμεση προτεραιότητα και ο αλγόριθμος των Α-Β-C-D-E
πρέπει να διέπει την αντιμετώπιση σε κάθε επείγον περιστατικό.

Απαραιτητη η αντιμετωπιση φανερων αιτιων η οποια

ευθυνεται για την ασταθεια του ασθενους και χρονικη
στιγμη η οποια πρεπει να πραγματοποιειται
Παράλληλα η αντιμετώπιση κάποιας φανερής αιτίας η οποία
ευθύνεται για την αστάθεια του ασθενούς (πνευμοθώρακας υπό
τάση, αιμορραγία, έντονο άλγος που προκαλεί υπέρταση ή
αρρυθμία) πρέπει να αντιμετωπίζεται στον ίδιο χρόνο με την
πρωτοβάθμια αντιμετώπιση ή αμέσως μετά την ολοκλήρωση των
A-B-C-D-E και πριν φυσικά από τη διακομιδή του ασθενούς στο
τριτοβάθμιο κέντρο, εφόσον αυτή αποφασιστεί.

Πως πρεπει να δρασει ο ασθενης στην περιπτωση ενος

ασθενη ο οποιος ειναι αιμοδυναμικα σταθερος
Αντίθετα, όταν ο ασθενής εμφανίζεται σταθερός, τότε ο ιατρός έχει
θεωρητικά όλο το χρόνο για
>Πιο λεπτομερή εκτίμηση του συμβάντος(πλήρες ιστορικό, φυσική
εξέταση, εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος,
επανεξέταση).

Προσοχη στην περιπτωση που ο σταθερος ασθενης γινεται

ασταθης
Πρέπει όμως να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο γεγονός ότι ο
σταθερός ασθενής μπορεί ανά πάσα στιγμή να γίνει ασταθής.
Τι πρεπει να κανουμε σε αυτη την τελευταια περιπτωση
Για αυτό απαιτείται πάντα

α)Τακτικός έλεγχος ζωτικών σημείων,

β)Κλινική επανεκτίμηση και
γ)Καθόλου εφησυχασμός.

Η αξιολόγηση και η ενδελεχής παρακολούθηση θα καθορίσουν αν

ο ασθενής χρήζει τελικά παραπομπής στο νοσοκομείο και υπό
ποιες συνθήκες.

ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

1.Oρισμος

2.Αιτιολογια

3.Παθογένεση

4.Κλινική εικόνα:
α)Οπισθοστερνική δυσφορία ή έντονο άλγος

Χαρακτηριστικα του οπισθοστερνικου αλγους τα οποια

πρεπει να μελετησουμε
1)Εντόπιση,
2)Χαρακτήρας
3)Χρόνος εμφάνισης,
4)Διάρκεια,
5)Αντανάκλαση,

β)Συνοδά συμπτώματα
1)Εφίδρωση
2)Ζάλη
3)Εμετός

Προσοχή
Το 25% των ΟΕΜ παρουσιάζεται στο ΤΕΠ με άτυπη κλινική εικόνα,
ενώ σχεδόν στο 10% των ασθενών με ΟΕΜ δεν αναφέρει καν
θωρακικό άλγος!

5.Επιδημιολογια

6.Διαγνωση

Α)Ιστορικό:
Σύντομο και στοχευμένο.
Καρδιολογικό ιστορικό του ασθενούς
Ελέγχουμε τη φαρμακευτική αγωγή και τις συννοσηρότητες.

Β)ΗΚΓ(Ηλεκτροκαρδιογραφημα)
Εντοπισμός βλάβης
1)Αρρυθμίες,
2)LBBB)

Μπορεί να παρουσιάζεται με

A)Aνάσπαση του διαστήματος S-T(STEMI) ή

B)Xωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST(non-STEMI).

Αν δύναται στην παρούσα στιγμή, εξετάζουμε ένα παλαιότερο ΗΚΓ

του ασθενούς.
Γ)Εργαστηριακές εξετάσεις
Η διάγνωση δεν πρέπει να στηρίζεται μόνο στις διαγνωστικές
δοκιμασίες
1)TnI,
2)CK-MB,
3)SGOT),αλλά κυρίως

Α)Στην κλινική υποψία και

β)Στους παράγοντες κινδύνου που έχει ο ασθενής,
γ)Στην εμμονή των συμπτωμάτων και
δ)Στην απουσία άλλης πιθανής διάγνωσης.

7.Διαφορική διάγνωση:
Με βάση την ανατομική εντόπιση του πόνου και τους χαρακτήρες
του, η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει:
α)Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο
β)Το οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής,
γ)Την περικαρδίτιδα,
δ)Την πνευμονική εμβολή,
ε)Τον πνευμοθώρακα,
ζ)Την πνευμονία
η)Γαστρεντερικές διαταραχές(γαστρίτιδα, οισοφαγίτιδα),
θ)Τη ρήξη οισοφάγου,
ι)Μυοσκελετικά αίτια
κ)Τη δρεπανοκυτταρική κρίση κ.ά.
8.Θεραπεια

Θεραπευτική παρέμβαση

Α)Ασπιρίνη Μασώμενη
1.Δίνουμε 1 tab. 500 mg Ασπιρίνη (πράσινο κουτί) να μασήσει ο
ασθενής. Όχι Salospir!

Β)Plavix 75mg
2. Χορηγούμε per os 300-600 mg Κλοπιδογρέλη(4-8 tbs. Plavix
75 mg), λαμβάνοντας πάντα υπ’ όψιν τις απόλυτες και σχετικές
αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή.

Efient η Βrilique
Εναλλακτικά, αντί Κλοπιδογρέλης, μπορεί να χορηγηθεί
Πρασουγρέλη ή Τικαγρελόρη.

Brilique φαρμακο εκλογης σε ΟΕΜ ΝΟΝ STEMI και αναφορά

στην δόση εφόδου
Η τελευταία (Brilique, tbs. 90 mg), αποτελεί - σύμφωνα με τις
ευρωπαϊκές οδηγίες - θεραπεία πρώτης εκλογής ως φάρμακο
προσθήκης στο ASA μετά από NSTEMI (ΟΕΜ χωρίς
ανύψωση-ST) σε δόση εφόδου 90 mg x 2, per os.

Γ)Οξυγονο
3. Χορήγηση Ο2 ρινικά στα 2-4 lt/min ή και σε υψηλότερες
ροές με απλή προσωπίδα αν υπάρχει ανάγκη, με στόχο πάντα τον
κορεσμό οξυγόνου σε επίπεδα SpO2 > 90-92%.

Δ)Φλεβικη γραμμη
4.Τοποθετούμε ευρεία 3-way φλεβική γραμμή με 250 ml N/S.

Χορηγηση στον ορο γαστροπροστασίας σε ασθενείς με

γαστροπάθεια
Σε ασθενή με ιστορικό γαστροπάθειας, μεριμνούμε για τη
γαστροπροστασία του (με Η2 αναστολείς ή ΡΡΙ’s), οπότε
τοποθετούμε στον ορό 1-2 amp. Zantac ή 1 amp. Nexium
μετά από ανασύσταση.

Ε)Νιτρώδη
5.Τοποθετούμε παράλληλα Νιτρώδη ενδοφλεβίως, δηλαδή σε
ορό 250 ml D5W ή N/S προσθέτουμε 1 amp.
Nitrolingual(NTG)25 mg,στις 5-30 μικροσταγόνες
αναλόγως της ΑΠ του ασθενούς και εφόσον η ΣΑΠ>100
mmHg.

Παρατηρηση επισημανση πολυ σημαντικη για την χορήγηση

νιτρωδών
Αποφεύγουμε τη χρήση Νιτρωδών αν υποπτευόμαστε έμφραγμα
δεξιάς κοιλίας ή σε ΟΕΜ με βαρειά υπόταση

Ζ)Προσθήκη ινσουλίνης ταχείας δράσεως σε περίπτωση

διαβητικού ασθενή
6. Αν ο ασθενής είναι διαβητικός, προσθέτουμε 4-5 iu Actrapid
στα 250 ml ορού D5W.

Η)Ηπαρινη
7.Χορηγούμε Ηπαρίνη (UFH),σε

1)Δόση φόρτισης:
60-80 iu/kgr iv bolus(ήτοι:1 ml =5000 i.u).

2)Δόση συντήρησης:
12 iu/kg/h,δηλ. max 1000 iu=0,2 ml UFH εντός 500 ml N/S σε
διάστημα 1 ώρας.

Προσοχη
Ποτέ δεν χορηγούμε ηπαρίνη UFH ενδοφλεβίως εντός D5W.

Ενοξαπαρινη
Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη(Clexane)σε δοσολογία 1
mg/kgr Σ.Β.(sc).

Αrixtra
Μπορεί επίσης – αντί της κλασσικής Ηπαρίνης (UFH) ή της
Ενοξαπαρίνης – να χορηγηθεί ταχέως ενδοφλεβίως 1 amp.
Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg.

Θ)Μορφινη δοση και τροπος χορηγησης

8. Επί αφόρητου πόνου, επιχειρούμε τη χορήγηση Μορφίνης 1
amp. Μορφίνης του 1 ml διαλύεται σε 14 ml N/S και από το
διάλυμα αυτό χορηγούμε 3 ml βραδέως ενδοφλεβίως).

Προσοχη στην χορηγηση μορφινης στην παρακατω

κατηγορια ασθενων
Απαιτείται προσοχή στην χορήγηση της σε ασθενείς με πρόσθιο
ΟΕΜ και υπόταση.

Ι)Μετοπρολολη τροπος χορηγησης και δοσολογια

9. Σε ασθενείς με εξεσημασμένη ταχυκαρδία ή
ταχυαρρυθμίες, χορηγούμε ενδοφλεβίως 5 mg
Μετοπρολόλη εντός 2-3 λεπτών (δηλ. 1 amp. των 5 mg μαζί
με 10 ml N/S).

Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί άλλες δύο φορές (max:15

mg),ανά 5-15 λεπτά.

Κ)Διόρθωση των αρρυθμιων

10. Αν εμφανιστεί βραδυκαρδία ή άλλες αρρυθμίες, ελέγχουμε
αρχικά τον καρδιογράφο και προσπαθούμε να διορθώσουμε την
αρρυθμία με βάση τις οδηγίες και τον αλγόριθμο των αρρυθμιών.

Λ)Διακομιδη στο νοσοκομειο καρδιολικο τμημα με

αιμοδυναμικο τμημα
11.Άμεση διακομιδή με το ασθενοφόρο σε νοσοκομείο με
αιμοδυναμικό τμήμα.

Παραμετροι οι οποιες πρεπει να εξεταζονται κατα την

διακομηδη του ασθενους
Κατά την διακομιδή ο ασθενής βρίσκεται υπό συνεχές monitoring
για
1)ΑΠ
2)SpO2 και
3)ΗΚΓ

Μ)Θρομβολυση
12.Σε περίπτωση που η άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο δεν είναι
εφικτή, μπορεί να επιχειρηθεί θρομβόλυση, μόνο από γιατρό με
εμπειρία στον τομέα αυτόν.

Φαρμακα τα οποια χρησιμοποιουνται κατα την διαρκεια

επιλογης του θρομβολυτικου φαρμακου
Όσον αφορά την επιλογή του θρομβολυτικού φαρμάκου,
σύμφωνα με τις οδηγίες της ACC/AHA συνιστάται

α)Η χορήγηση tΡΑ με την επιταχυμένη μορφή(εντός 90

λεπτών),ήτοι αρχική χορήγηση 15 mg iv-bolus, ακολουθούμενη

β)Από έγχυση 50 mg εντός 30 λεπτών και

γ)Αλλων 35 mg εντός 60 min.

Τα κυριότερα θρομβολυτικά φάρμακα φαίνονται στον πίνακα.

Ασθενεις που οφελουνται πραγματικα απο την
θρομβολυτικη αγωγη
Φαίνεται ότι οι πλέον ωφελούμενοι από τη θρομβολυτική αγωγή
ασθενείς είναι όσοι υποβάλλονται σε αυτήν μέσα στις πρώτες 6
ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και ότι το όφελος από τη
θρομβόλυση μειώνεται όσο η εφαρμογή της απομακρύνεται
χρονικά από τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων και μέχρι
τη 12η ώρα.
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ - ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ

Οξύ υπερτασικό επεισόδιο

Ορισμος
Οταν η ΣΑΠ>180 mmHg και η ΔΑΠ>100 mmHg, χωρίς συνήθως
την παρουσία συμπτωμάτων.

Αναγκαιοτητα θεραπευτικης παρεμβασης η

παρακολουθησης
Δεν χρειάζεται επείγουσα ή άμεση αντιμετώπιση, αλλά απαιτεί
τακτική παρακολούθηση και πιθανώς αιτιολογική διερεύνηση του
επεισοδίου.

Υπερτασική Κρίση
Ορισμος
Οταν ΣΑΠ>220 mmHg και ΔΑΠ>120 mmHg,με αυξημένο κίνδυνο
βλάβης στα όργανα στόχους ή με διαταραχές της λειτουργίας των
οργάνων στόχων(ΚΝΣ, καρδιά, νεφροί).

Κλινική εικόνα
Ο ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο πιθανώς φοβισμένος,
ανήσυχος, αιτιώμενος συνήθως
1)Εντονη δυσφορία,
2)Αίσθημα παλμών,
3)Κεφαλαλγία, ζάλη,
4)Δύσπνοια κ.ά.

Αναφέρει συχνά ότι μέτρησε μόνος την πίεση του και τη βρήκε
αρκετά ή πολύ υψηλή.

Διαγνωση
Ιστορικό
α)Ελέγχουμε αν υπάρχει ιστορικό A.Y. υπό αγωγή ή όχι.

β)Ελέγχουμε επίσης την ορθότητα της ακολουθούμενης

φαρμακευτικής αγωγής και τροποποιούμε ανάλογα.
γ)Ερευνούμε αν υπάρχουν άλλα συνοδά νοσήματα (ιστορικό
Σ.Ν./Ο.Ε.Μ., υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, αγγειακή
νόσος/αορτικό ανεύρυσμα, Σ.Δ., νεφρική νόσος κ.ά),που κάνουν
την περίπτωση ακόμα πιο επείγουσα.

δ)Ελέγχουμε επίσης αν ο ασθενής έχει κάνει χρήση φαρμάκων ή

ουσιών που αυξάνουν την Α.Π. (ΜΣΑΦ, κοκαΐνη, εφεδρίνη κ.ά.).

Θεραπεια
Αναγκαιοτητα θεραπευτικης παρεμβασης
Χρειάζεται άμεση αναγνώριση και επείγουσα αντιμετώπιση.

Θεραπευτική παρέμβαση υπερτασικου επεισοδιου

1.Μετρούμε την Α.Π. - πάντα - και από τους δύο βραχίονες.
2.Ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό
3.Εκτελούμε Η.Κ.Γ και καθησυχάζουμε και ενημερώνουμε τον
ασθενή μας.

4.Χορηγούμε 1 tab. Lexotanil 1,5-3 mg ή Xanax 0,5 mg, p.o., για

να ηρεμήσει ο ασθενής.

5.Μπορούμε να χορηγήσουμε Καπτοπρίλη:½ ή 1 tab. Normolose

50 mg, per os και να περιμένουμε για 30-45 λεπτά, για την
εμφάνιση του αντιυπερτασικού αποτελέσματος.

6.Εναλλακτικά Κλονιδίνη, ήτοι: ½ amp. ή 1 amp. Catapres (im).

Μηχανισμος δρασης της κλονιδινης

Η Κλονιδίνη δρα στο αγγειοκινητικό κέντρο του εγκεφάλου
διεγείροντας κατ’ εξοχήν τους α2-αδρενεργικούς υποδοχείς. Το
αποτέλεσμα είναι η κεντρική μείωση του τόνου του συμπαθητικού.

7.Ελέγχουμε ώστε η πτώση της ΑΠ να μην υπερβαίνει το 15-25%

εντός 30-90 λεπτών.
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ Α.Ε.Ε.
1.Χορηγούμε Ο2 με απλή προσωπίδα και ροή στα 4-8 lt/min,ώστε
SpO2>90-92%.

2.Μετραμε την ΑΠ.

Συνήθως η υπέρταση είναι η φυσιολογική αντίδραση του
οργανισμού σε ένα Α.Ε.Ε. και όχι η άμεση αιτιολογία του.

3.Ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και

4.Εκτελούμε Η.Κ.Γ

5.Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S

ή R/L με 3 amp.Nootrop
(Δραση στην μικροκυκλοφορια)

Kλονιδίνη η Λαβεταλόλη
6.Για τη μείωση της ΑΠ(μόνο εφόσον ΣΑΠ>220 mmHg ή
ΔΑΠ>120 mmHg) μπορούμε να χορηγήσουμε Κλονιδίνη,
ήτοι:
1 amp.Catapres 150 mg σε 100 ml N/S σε χρόνο 15-30
λεπτά,ή

Χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι:20-50 mg(1/2-1 amp.Trandate 100

mg)σε 100-250 ml N/S, ελεγχόμενα σε χρόνο 5-20 λεπτά~ΑΠ.

Νιτρωδη
Εναλλακτικά των ανωτέρω αντιυπερτασικών, χορηγούμε 250
ml N/S ή D5W με 1 amp.Nitrolingual(NTG)25 mg στις 5-20
μικροσταγόνες, με στόχο την σταδιακή μείωση της ΣΑΠ ≈
170-180 mmHg.

7.Νιμοδιπινη χορηγουμε σε περιπτωση αιμορραγικου

αγγειακου εγκεφαλικου επεισοδιου
7.Επί Αιμορραγικού ΑΕΕ ή Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας η έναρξη
της θεραπείας ξεκινά σε επίπεδα ΑΠ ≈ 180/110 mmHg, οπότε
χορηγούμε Νιμοδιπίνη, ήτοι:
1 fl. Nimotop των 10 mg (iv) σε αργή έγχυση,

Μηχανισμος δρασης της νιμοδιπινης

Φαίνεται ότι η νιμοδιπινη βοηθά στη λύση του αγγειόσπασμου.

8.Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr και

καταγράφουμε την ποσότητα ούρων.

9.Τάχιστα διακομίζουμε στο Νοσοκομείο με βασικό στόχο

την σταδιακή μείωση – και ποτέ την απότομη πτώση της
Α.Π. περίπου κατά 20% της ΜΑΠ εντός 60 λεπτών.
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ
1.Ελέγχουμε τον κορεσμό Ο2 και μεριμνούμε ώστε SpO2> 92%.

2.Χορηγούμε Ο2 στα 6-10 lt/min (μίγμα 30-35%) με προσωπίδα

Venturi.

3.Ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό

4.Μετραμε την ΑΠ πάντοτε και από τους δύο βραχίονες.

5.Εκτελούμε ΗΚΓ,

6.Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή

Νιτρωδη
7.Χορηγούμε 250 ml D/W 5% ή 250 ml N/S, με 1 amp. NTG
(Nitrolingual) 25 mg στις 5-30 μικροσταγόνες, αναλόγως
της Α.Π.

Διουρητικα
8.Χορηγούμε Φουροσεμίδη, δηλαδή 1-3 amp. Lasix (iv-
bolus) για επίτευξη διούρησης.

9.Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley και καταγράφουμε την

ποσότητα των ούρων.

Βρογχοδιασταλτικα
10.Χορηγούμε επικουρικώς, βρογχοδιασταλτικά, ήτοι 1 amp.
Aerolin και 1 amp. Atrovent, μαζί με 3 ml N/S σε συσκευή
νεφελοποίησης με Ο2 σε ροή 6 lt/min.

11.Διακομιδή στο Νοσοκομείο, αν η κατάσταση δεν βελτιώνεται ή

επιδεινώνεται.

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ ΟΞΥ ΑΟΡΤΙΚΟ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟ

1.Ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό

2.Μετρούμε την ΑΠ πάντοτε και από τους δύο βραχίονες.

Απαιτείται άμεση μείωση της ΑΠ για να μειωθεί η έκταση του
αορτικού διαχωρισμού.

3.Εκτελούμε ΗΚΓ,

4.Ελέγχουμε το σφυγμό στις μηριαίες αρτηρίες, άμφω.

5.Χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι:

4-10 ml Trandate από amp. 100 mg / 20 ml, iv-bolus και εν
συνεχεία 20-100 mg (4-20 ml Trandate) σε 250 ml N/S, στάγδην,
εντός 15 λεπτών.

6.Χορηγούμε 250 ml D/W 5% με 1 amp.Nitrolingual 25 mg στις

10-40 μικροσταγόνες.

7.Εναλλακτικά, για να επιτύχουμε β-αποκλεισμό (αντί της

Λαβεταλόλης) μπορούμε να χορηγήσουμε Εσμολόλη (Brevibloc)
σε δόση 500 μg/kg (δηλ. από τη φύσιγγα Brevibloc των 100 mg /
10 ml αναρροφούμε 3,5-5 ml ήτοι 35-50 mg) εντός 1 λεπτού.

8.Χορηγούμε εν συνεχεία σε στάγδην έγχυση την Εσμολόλη με

ρυθμό 4-30 mg/min.

9.Στόχος μας είναι η άμεση πτώση της ΣΑΠ σε επίπεδα μεταξύ

100-110 mmHg (ή της ΜΑΠ σε επίπεδα 60-75 mmHg) για να
σταματήσουμε τον διαχωρισμό της αορτής.

10.Τάχιστα διακομιδή στο Νοσοκομείο και ενημέρωση για αναμονή

στο ΤΕΠ.

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

1.Αν πιθανώς πρόκειται για Προεκλαμψία(ΣΑΠ/ΔΑΠ> 150/100
mmHg), χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min με απλή προσωπίδα ή
μάσκα Venturi και καθησυχάζουμε την ασθενή.

2.Ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό

3.Μετραμε τακτικά την Α.Π.

4.Εκτελούμε Η.Κ.Γ,

3.Τοποθετούμε ευρεία (16-18G) 3way φλεβική γραμμή και

χορηγούμε υγρά, ήτοι 500 - 1000 ml R/L με ρυθμό 80 ml/h.

4.Ως αντιυπερτασικό χορηγούμε Υδραλαζίνη:

½ - 1 amp. Nepresol 25 mg, εντός ορού 100 ml N/S, σε διάστημα
10-20 λεπτών, με επανάληψη της δόσης - αναλόγως της ΑΠ -
κάθε 45-90 λεπτά, αν χρειαστεί.

Μηχανισμος δρασης της υδραλαζινης

Η Υδραλαζίνη είναι αγγειοδιασταλτικό, που αυξάνει την αιματική
ροή στη μήτρα.

5.Χορηγούμε Λαβεταλόλη, ήτοι: 20-80 mg (4-16 ml Trandate

amp. 100 mg / 20 ml) εντός 100 - 250 ml N/S σε χρόνο 15-30
λεπτά, με προσοχή, για αποφυγή απότομης υπότασης.

6.Χορηγούμε ενδοφλεβίως Θειικό Μαγνήσιο, ήτοι 2-4 gr

MgSO4 25% εντός 5-15 λεπτών σαν δόση εφόδου (δηλαδή 2-4
gr MgSO4 μαζί με 100 ml N/S, σε συνεχή iv έγχυση).

7.Στην συνέχεια χορηγούμε 1 gr (1/2 amp.)MgSO4 ανά ώρα σε

συνεχή έγχυση.

Προσοχη στην χορηγηση MgSO4 αναφορα σε κινδυνους

που ελοχευουν
Η απρόσεκτη χορήγηση MgSO4 ενέχει τον κίνδυνο
1)Της υπότασης,
2)Της καταστολής των αντανακλαστικών και
3)Της αναπνοής καθώς και
4)Τον κίνδυνο άπνοιας.

Αντιδοτο στην λαθος χορηγηση MgSO4

Αντίδοτο σε αυτό αποτελεί η χορήγηση 1 amp. 10 ml Γλυκονικό
Ασβέστιο βραδέως ενδοφλεβίως.

8.Τοποθετούμε καθετήρα Foley 14-16 fr, με μέριμνα να αποδίδει

ούρα με ρυθμό 30 ml/h και

9.Διακομίζουμε άμεσα στο Νοσοκομείο, με την έγκυο ασθενή σε

αριστερή πλάγια θέση υπό κλίση 15-30ο.

Επίσης
10.Επικοινωνούμε και ενημερώνουμε τον γυναικολόγο της
ασθενούς.

Ποιος ειναι ο βασικος μας στοχος τοσο κατα την διακομηδη

της εγκυου στο νοσοκομειο οσο και κατα την διαρκεια της
θεραπευτικης μας παρεμβασης στο Τ.Ε.Π
Κατά τη θεραπευτική αγωγή τόσο στο ΤΕΠ όσο και κατά τη
διάρκεια της διακομιδής, στοχεύουμε στην σταδιακή μείωση της
ΑΠ της εγκύου ασθενούς.

ΕΠΙΤΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

1.Ορισμος καρδιακης ανεπάρκειας

Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) εκδηλώνεται ως ένα σύνδρομο

4.Κλινικη Εικονα
Πρόκειται για ενα σύνδρομο(αθροισμά συμπτωμάτων)
στο οποίο οι ασθενείς έχουν τυπικά συμπτώματα

1)Καταβολή δυνάμεων
2)Δύσπνοια στην άσκηση,
3)Ορθόπνοια,
4)Παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια,
Ο ασθενής παραπονείται για δύσπνοια εδώ και λίγες ημέρες,
συνεχώς επιδεινούμενη,

5)Ηπιο βήχα,

6)Εχει όψη πάσχοντος,

7)Ενίοτε υπνηλία ή ζάλη,

8)Εχει ψυχρά άκρα.

9)Αναφέρεται πιθανώς επίταση(αυξηση επιδείνωση) των

οιδημάτων στα κάτω άκρα, στην οσφύ ή τα βλέφαρα.

6.Διαγνωση

Α)Ιστορικο
1)Ελέγχουμε τις δοσολογίες των φαρμάκων που λαμβάνει ο
ασθενής

2)Ελέγχουμε τον ορθό τρόπο λήψης των φαρμάκων του

ασθενούς.

3)Ελέγχουμε για παράγοντες συννοσηρότητας

α)Λοίμωξη,
β)Παρόξυνση ΧΑΠ, κ.λ.π.

Β)Απο την αντικειμενική εξέταση διακρίνουμε φυσικά σημεία

οπως

1)Επισκόπηση
α)Διάταση των σφαγιτίδων,
β)Περιφερικά οιδήματα

2)Ακρόαση καρδίας
α)3ος καρδιακός τόνος,
β)Μετατόπιση της καρδιακής ώσης,

3)Ακρόαση Πνευμόνων
Πνευμονική συμφόρηση,

Ολα τα παραπάνω οφείλονται στη δομική και λειτουργική

ανωμαλία του καρδιακού μυός.

Γ)Κλινικη Εικονα

Ακραίες εκδηλώσεις της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και

συχνότητα εμφάνισης τους
Η επίταση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολύ
συχνότερη από την ακραία εκδήλωση της, δηλαδή το Οξύ
Πνευμονικό Οίδημα (ΟΠΟ) και το καρδιογενές shock.

8.Θεραπεία
Θεραπευτική παρέμβαση
1)Οξυγονο
1.Χορηγούμε οξυγόνο (Ο2),στα 4 - 8 lt/min, με απλή προσωπίδα
ή με μάσκα Venturi.

2)Διουρητικα
2.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1-3 amp. Lasix
εντός 100-250 ml N/S ή D/W 5%(η συνεχής στάγδην έγχυση της
Φουροσεμίδης έχει αποδειχθεί ότι είναι σαφώς πιο αποτελεσματική
από την iv-bolus χορήγηση, ενώ μειώνει την ωτοτοξική της
δράση).

3)Παραμονη στο ιατρειο και οδηγιες για το σπιτι

3.Ο ασθενής μπορεί να παραμείνει για 30-60 λεπτά στο ιατρείο,
για παρακολούθηση και εφησυχασμό, και μπορεί αργότερα να
αποχωρήσει για το σπίτι του με οδηγίες.

Φαρμακολογικη θεραπεια
Μακροχρόνια θεραπευτική αγωγή
1.Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου
2.Αποκλειστές Υποδοχέων Αγγειοτασίνης ΙΙ
3.Διουρητικά
4.Συνδυασμός ΑΜΕA ή ΑΥΑ με διουρητικό
5.Ανταγωνιστές Αλδοστερόνης
6.Β-Αναστολείς
7.Δακτυλίτιδα

(1)
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ (α-ΜΕΑ)

Α-ΜΕΑ και χρονια καρδιακη ανεπάρκεια

Η χορήγηση των α-ΜΕΑ είναι ωφέλιμη σε χρόνια καρδιακή
ανεπάρκεια, ανεξάρτητα εάν συνυπάρχει αρτηριακή υπέρταση ή
όχι.

Η χρήση τους ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με ΧΚΑ με

κλάσμα εξώθησης < 40%, ακόμη και σε
ασυμπτωματικούς.

Μηχανισμος δρασης των Α-ΜΕΑ

Και αυτό, διότι:
α)Προκαλούν αγγειοδιαστολή και μειώνουν το καρδιακό προ και
μεταφορτίο.

β)Μειώνουν τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις.

γ)Μειώνουν την σκλήρυνση της αορτής.

δ)Βελτιώνουν το ενεργειακό ισοζύγιο του μυοκαρδίου.

Δραση μακρας διαρκείας

Η μακρά διάρκεια δράσης τους θεωρείται πλεονεκτική, επειδή
επιτρέπει τη χορήγησή τους μια φορά την ημέρα και είναι ιδιαίτερα
ευεργετική στους ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
(οι χρόνοι ημιζωής φαίνονται εντός της αγκύλης).
1. Εναλαπρίλη (Renitec) tabs. 5 mg & 20 mg Δόση: 10 - 20
mg / 24h - [11h]
2. Καπτοπρίλη (Normolose) tabs. 50 mg Δόση: 50 - 200 mg /
24h - [3h]
3. Κιναπρίλη (Accupron) tabs. 5, 20, 40 mg. Δόση: 20 - 40 mg /
24h - [26h]
4. Λισινοπρίλη (Zestril) tabs. 5, 10, 20 mg Δόση: 10 - 20 mg /
24h - [24h]
5. Περινδοπρίλη (Coversyl) tabs. 4 mg Δόση: 4 - 8 mg / 24h -
[9h]
6. Ραμιπρίλη (Triatec) tabs. 1,25 mg & 2,5 mg Δόση: 5 - 10
mg / 24h - [15h]
7. Σιλαζαπρίλη (Vascase) tabs. 2,5 mg & 5 mg Δόση: 1,25 - 5
mg / 24h - [40h]

Δοσολογια χορηγησης των Α-ΜΕΑ

Αρχικώς, χορηγούνται μικρές δόσεις κι εφόσον γίνουν καλά
ανεκτές γίνεται διπλασιασμός των δόσεων κάθε 2 εβδομάδες μέχρι
την επιθυμητή ή τη μέγιστη δόση.

Υπερκαλιαιμια και τροποι αντιμετωπισης της

Για να αποφευχθεί η υπερκαλιαιμία, πριν αρχίσει η χορήγηση του
α-ΜΕΑ πρέπει

1)Να διακοπεί η χορήγηση διουρητικών προστατευτικών της

απώλειας καλίου, καθώς και

2)Να διακοπει η χορήγηση των σκευασμάτων υποκατάστασης

καλίου.

Κινδυνος υποτασης σε ασθενέις που χορηγουνται Α-ΜΕΑ σε

συνδυασμο με υψηλες δοσεις διουρητικων της αγκυλης
Η έναρξη της χορήγησης α-ΜΕΑ σε ασθενείς με καρδιακή
ανεπάρκεια που ήδη λαμβάνουν υψηλές δόσεις διουρητικών της
αγκύλης (π.χ. Φουροσεμίδη 80 mg ημερησίως) είναι δυνατόν να
προκαλέσει έντονη υπόταση.

(2)
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Σε ποιες περιπτωσεις συνίσταται η χορηγηση τους

Δεν δίνονται σε όλες τις περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά

α)Οταν ο ασθενής εμφανίζει οιδήματα και

β)Σημαντική κατακράτηση όγκου υγρών
γ)Συνήθως σε στάδια ΙΙ-ΙV κατά NYHA.

Χορηγούνται για να μειωθεί το οίδημα και το περίσσιο ποσοστό

ενυδάτωσης του οργανισμού.

Μηχανισμος δρασης των διουρητικων

Τα διουρητικά αυξάνουν την νεφρική απέκκριση νατρίου
(νατριουρητικά) ή αποβαλλόμενα τα ίδια (ωσμωτικώς δρώντα)
συμπαρασύρουν ύδωρ, αυξάνοντας έτσι τη διούρηση.

Καμια δραση σε ανουρια και εντονη ολιγουρια προσοχη στο

οριο απωλειας βαρους απο τα διουρητικα
Σε ανουρία (ή σε έντονη ολιγουρία) συνήθως δεν δρουν.
Η απώλεια βάρους από τα διουρητικά δεν πρέπει να υπερβαίνει
τα 0,5 kgr / 24h.

Διουρητικα και συνδυασμοι με βαση τους οποιους

χορηγουνται
Συνήθως χορηγούνται τα παρακάτω και οι συνδυασμοί τους:
-Υδροχλωροθειαζίδη + Αμιλορίδη(Moduretic 50+5 mg)
Δόση:1-2 tab/24h.
-Φουροσεμίδη + Αμιλορίδη (Frumil 40+5 mg)
Δόση:1-2 tab/24h.
-Φουροσεμίδη(Lasix tab. 40 & 500 mg & amp. 20 mg Δόση:1-2
tabs.40 mg/24h.
Χρονος δρασης των διουρητικων της αγκυλης αναλογα με
την οδο χορηγησης και διαρκεια δρασης τους
Τα Διουρητικά της Αγκύλης Henle
1)Φουροσεμίδη,
2)Τορασεμίδη(Tormis),
3)Βουμετανίδη (Burinex) δρουν

α)Ταχέως (σε μια ώρα περίπου οταν χορηγηθουν από το στόμα)

και

β)Σε μισή ώρα οταν χορηγηθουν ενδοφλεβίως

Διαρκεια δρασης
Η δράση τους διαρκεί περί τις 6 ώρες, ώστε αν χρειάζεται να
μπορούν να χορηγούνται δύο φορές την ημέρα, χωρίς να
παρεμβαίνουν στον ύπνο.

Παθολογικες καταστασεις στις οποιες ενδεικνυται η

χορηγηση τους
Κυριότερες ενδείξεις τους είναι:

1)Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,

2)Οξύ πνευμονικό οίδημα,
3)Κίρρωση,
4)Υπερασβεστιαιμία.

Συναρτηση της δοσολογιας τους και της διουρησης που

προκαλουν και προσαρμογη της δοσης τους σε περιπτωση
νεφρικης ανεπαρκειας
Η διούρηση που προκαλούν είναι συνάρτηση της δόσης τους.

Σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας ενδέχεται να απαιτηθούν

δόσεις ως και 10πλάσιες από τις συνηθισμένες.
Διουρητικα τα οποια δρουν στο ανιον σκελος της αγκυλης
και στα απω εσπειραμενα σωληναρια και μηχανισμος
δρασης τους

1)Οι Θειαζίδες(Υδροχλωροθειαζίδη / HCTZ (Diuren 25 mg),

2)Μετολαζόνη(Metenix 5 mg)] και
3)Τα διουρητικά με παρόμοια δράση (Χλωροθαλιδόνη – Hygroton
50 mg, Ινδαπαμίδη – Fludex 1,5 mg) δρουν στο ανιόν σκέλος της
αγκύλης του Henle και στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια και
προκαλούν αυξημένη απέκκριση νατρίου και ύδατος.

Απαιτουμενος χρονος για την εναρξη της δρασης τους οδος

χορηγησης και διαρκεια δρασης τους
Η δράση τους ξεκινά 1-2 ώρες μετά την χορήγησή τους από το
στόμα και για τα περισσότερα από αυτά διαρκεί 12-24 ώρες.

Χρονικη στιγμη κατα την διαρκεια της ημερας κατα την

οποια χορηγουνται
Χορηγούνται συνήθως κατά τις πρωινές ώρες, έτσι ώστε η
διούρηση να μην παρεμποδίζει τον ύπνο.

Διουρηση και αυξομοιωση της με την αυξηση της δοσης των

θειαζιδων
Αν η διούρηση που προκαλείται με θειαζίδες στις μέγιστες δόσεις
τους δεν είναι ικανοποιητική, δεν αναμένεται μεγαλύτερη
διούρηση με περαιτέρω αύξηση της δόσης.

Στην περίπτωση αυτή πρέπει να δοθούν διουρητικά της αγκύλης,

Παραδειγμα συγχορηγησης θειαζιδων με διουρητικο της

αγκυλης σε συγκεκριμενη κατηγορια ασθενων
ενώ και η συγχορήγηση Μετολαζόνης (Metenix) σε χαμηλή δόση
(έως 5 mg) με διουρητικά αγκύλης είναι αποτελεσματική σε
ασθενείς με ανθεκτική χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.

ΑΝΑΣΤΟΛΕΑΣ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ & ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΟ

Περιπτωση που κρινεται αναγκαια η συγχορηγηση Α-ΜΕΑ

με Διουρητικο
Οι α-ΜΕΑ, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, είναι χρήσιμα φάρμακα
σε όλα τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας και
συνδυάζονται με διουρητικό όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο.

Πρωτη δοση α-ΜΕΑ χαμηλη υπο παρακολουθηση και

κινδυνος που μπορει να προκυψει
Στην έναρξη της θεραπείας η πρώτη δόση των α-ΜΕΑ πρέπει να
είναι χαμηλή, υπό ιατρική παρακολούθηση για αποφυγή της
υπότασης που επιτείνεται στο συνδυασμό με διουρητικό.
1)Cibadrex:(Βεναζεπρίλη+Υδροχλωροθειαζίδη).
2)Co-Renitec,Protal:(Εναλαπρίλη+Υδροχλωροθειαζίδη).
3)Superace,Uresan:(Καπτοπρίλη+Υδροχλωροθειαζίδη).
4)Accuretic,Quimea:(Κιναπρίλη+Υδροχλωροθειαζίδη).
5)Zestoretic,Prinzide:(Λισινοπρίλη+Υδροχλωροθειαζίδη).
6)Preterax,Pediur:(Περινδοπρίλη+Ινδαπαμίδη).
7)Triatec plus,Piramil plus:(Ραμιπρίλη+
Υδροχλωροθειαζίδη).
8)Zofepril plus,Zopranol plus:
(Ζοφενοπρίλη+Υδροχλωροθειαζίδη).
ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ ΙΙ
Μηχανισμος δρασης των αποκλειστων των υποδοχεων της
αγγειοτενσινης ΙΙ
Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής είναι ειδικοί ανταγωνιστές των
υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ και έχουν ιδιότητες παρόμοιες με
των α-ΜΕΑ.

Χρονια καρδιακη ανεπαρκεια και χρηστη των αποκλειστων

των υποδοχεων της αγγειοτενεσινης ΙΙ
Για τη δράση τους στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια δεν υπάρχουν
ακόμη σαφείς ενδείξεις.

Αντίθετα από τους α-ΜΕΑ δεν αναστέλλουν την αποδόμηση της

βραδυκινίνης και άλλων κινινών

Θεωρείται πάντως ότι μπορούν να δοθούν, αντί των α-ΜΕΑ, αν οι

τελευταίοι δεν είναι ανεκτοί ή ακόμα

Μπορουν να συγχορηγηθούν για πλήρη αναστολή της

αγγειοτασίνης ΙΙ.

Μονιμος ξηρος βηχας ως ανεπιθυμητη επιπλοκη των α-ΜΕΑ

Οι ανταγονιστες των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν
φαίνεται να προκαλούν το μόνιμο ξηρό βήχα που συχνά επιπλέκει
τη χορήγηση των α-ΜΕΑ.

Εναλλακτικη χρηση των αποκλειστων των υποδοχεων της

αγγειοτενσινης ΙΙ στην θεση των α-ΜΕΑ
Αποτελούν, ως εκ τούτου, χρήσιμη εναλλακτική λύση για ασθενείς
που πρέπει να διακόψουν τη λήψη κάποιου α-ΜΕΑ εξαιτίας του
επίμονου βήχα.

ΟΥΣΙΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑ Ημερήσια Χρόνος

δόση Ημιζωής
Losartan Cozaar / 50 – 100 mg 2,5 h
Lorotens
Eprosartan Teveten 300 – 600 5-9 h
 mg
Valsartan Diovan / 80 – 320 mg 6-9 h
Dalzad
Candesarta Atacand / 8 – 32 mg 9h
n Fyronexe
Azilsartan Edarbi 40 – 80 mg 11 h
Irbesartan Aprovel / 75 – 300 mg 11-15 h
Lucidel
Olmesartan Olartan / 10 – 40 mg 12-16 h
Olmetec
Telmisarta Micardis / 40 – 80 mg 24 h
n Pritor

ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ

Κυριότεροι εκπρόσωποι
Είναι η Σπιρονολακτόνη και η Επλερενόνη:
tbs. Aldactone 25 mg, 100 mg,----->
50 - 100 mg / 24h, max: 200 mg / 24h
tbs. Inspra / Evadil / Inosamin 25 mg, 50 mg,
Εναρξη με 25 mg / 24h.

Μηχανισμος δρασης των ανταγωνιστων της αλδοστερονης

Αυξάνουν τη Νατριούρηση και μειώνουν την Καλιούρηση.

Συνεχης παρακολουθηση των επιπεδων του Καλιου και

αναφορα κατηγοριων ασθενων στις οποιες πρεπει να
δειξουμε την αναλογουσα προσοχη
Τα επίπεδα του καλίου (K+) στο αίμα θα πρέπει να
παρακολουθούνται στενά σε όλους τους ασθενείς κατά την έναρξη
της αγωγής, καθώς και περιοδικά από κει και πέρα, όπως και με
οποιαδήποτε αλλαγή στην δοσολογία.

Ποροσοχη σε ασθενεις που διατρεχουν κινδυνο εμφανισης

υπερκαλιαιμιας
Απαιτείται συνεχής και τακτική παρακολούθηση στους ασθενείς
που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης υπερκαλιαιμίας, όπως όσοι
εμφανίζουν βεβαρημένη νεφρική και ηπατική λειτουργία ή
σακχαρώδη διαβήτη.

Ενδειξεις-παθολογικες καταστασεις στις οποιες ενδεικνυται

η χορηγηση τους
Χρησιμοποιούνται

>Στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) με οιδήματα ανθεκτικά

στη χρήση διουρητικών της αγκύλης ή
σε υδροχλωροθειαζίδη.

Κλινικες ενδειξεις για την χορηγηση της Σπιρονολακτονης

και μηχανισμος δρασης της
Η Σπιρονολακτόνη ενισχύει τη δράση των θειαζιδικών διουρητικών
και αυτών της αγκύλης.

Προτιμάται κυρίως σε

α)Οιδήματα ή σε ασκίτη κιρρωτικών ασθενών και ενίοτε σε

β)Οιδήματα καρδιακής ανεπάρκειας που είναι ανθεκτικά σε άλλα
διουρητικά.

Κλινικες ενδειξεις για την χορηγηση της επλερενονης και

μηχανισμος δρασης της
Η Επλερενόνη (Inspra, Inosamin, Evadil) ενδείκνυται επίσης για

α)Τη μείωση του κινδύνου της καρδιαγγειακής θνητότητας και

νοσηρότητας σε σταθερούς ασθενείς με δυσλειτουργία αριστερής
κοιλίας (κλάσμα εξώθησης LVEF ≤ 40%) και

β)Κλινικές ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας μετά από πρόσφατο

οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Δοσεις χορηγησης της Σπιρονολακτονης και Επλερενονης

Ο ασθενής αρχικά λαμβάνει 12,5 mg Σπιρονολακτόνης ή 25 mg
Επλερενόνης και αν μετά από ένα μήνα το Κάλιο του ορού είναι σε
επίπεδα< 5,0 mmol/l κι εφόσον το απαιτεί η θεραπευτική αγωγή
τότε η δόση διπλασιάζεται.

Προυποθεσεις χορηγησης των ανταγωνιστων της

αλδοστερονης
Για να χορηγηθούν οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης πρέπει η
κρεατινίνη να είναι σε επίπεδα< 2,5 mg/dl και τα επίπεδα Καλίου
του ορού να είναι < 5,0 mmol/l.
Β - ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
Καρβεδιλόλη(Dilatrend / Carvepen):
6,25 mg x1
25-50 mg x 2
Βισοπρολόλη(Concor / Blocatens):
2,5 mg x1  10 mg x1
Μετοπρολόλη (Lopresor): 25 mg x1
100 mg x 2
Νεμπιβολόλη(Lobivon/Bivol):2,5 mg x1
10 mg x1
Β-αναστολεις και χρονια καρδιακη ανεπαρκεια
Οι β-αναστολείς ξανακέρδισαν τη θέση τους στη θεραπεία της
χρόνιας ΚΑ, αφού βρέθηκε ότι μειώνουν κατά 30% τη θνητότητα
και κατά 25% τις εισαγωγές στο νοσοκομείο.

Έχουν ένδειξη σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ΚΑ σταδίου II-IV

NYHA κυρίως μετά την φάση της αντιρρόπησης, σε συνδυασμό με
α-ΜΕΑ.

Κύριες δράσεις τους είναι:

1. Μείωση των όγκων της αριστεράς κοιλίας.
2. Αύξηση του κλάσματος εξώθησης.
3. Ελέγχουν τον μεταβολισμό των ιόντων ασβεστίου.
4. Βελτίωση των δεικτών συσταλτικότητας.
5. Μείωση της λειτουργικής ανεπάρκειας της καρδιάς.

Β-αποκλειστες που εχουν δειξει σημαντικη ελαττωση στην

θνησιμοτητα στην χρονια καρδιακη ανεπαρκεια
Στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια έχουν δοκιμαστεί έξι
διαφορετικοί β-αποκλειστές.

Μόνον η Καρβεδιλόλη, η Βισοπρολόλη και η Μετοπρολόλη (όλες

στερούμενες ενδογενούς συμπαθομιμητικής δραστηριότητας -
ISA) έχουν δείξει σημαντική ελάττωση στη θνητότητα.

Η Νεμπιβολόλη, εκλεκτικός β-αποκλειστής που οδηγεί επίσης σε

αύξηση της παραγωγής του ΝΟ, φαίνεται να έχει ευνοϊκό προφίλ
και γι’ αυτό χορηγείται σε ηλικιωμένους με ΧΚΑ.

Δοσεις χορηγησης των β-αποκλειστων

Αρχικά, χορηγούνται μικρές δόσεις και εφόσον γίνουν καλά
ανεκτές από τον ασθενή, τότε επιχειρείται διπλασιασμός των
δόσεων κάθε 2 εβδομάδες μέχρι την επιθυμητή ή την μέγιστη
δόση (γενική αρχή: “start low - go slow”).
ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ (ΔΙΓΟΞΙΝΗ)

Μηχανισμος δρασης της δακτυλιτιδας

Οι καρδιακές γλυκοσίδες επηρεάζουν τη ροή των ιόντων Να+ και
Ca++ στον καρδιακό μυ, αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τη
συστολή του κολπικού και κοιλιακού μυοκαρδίου.

Κλινικες ενδειξεις για την χορηγηση της δακτυλιτιδας

Έχει απόλυτη ένδειξη όταν η καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε
κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση.

Ασθενεις στους οποιους χορηγειται η δακτυλιτιδα

Η δακτυλίτιδα χορηγείται

α)Μόνο σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ ή ΙV για να μειώσει τον αριθμό

εισαγωγών, χωρίς να μειώνει όμως την θνητότητα.

Ενδείκνυται επίσης

β)Σε ασθενείς με σοβαρή αριστερή καρδιακή δυσλειτουργία μετά

την έναρξη της θεραπείας με διουρητικά και αγγειοδιασταλτικά.

Ασθενεις στους οποιους δεν ενδεικνυται η χορηγηση

διγοξινης
Η διγοξίνη παρ’ όλα αυτά δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με
διαστολική ή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Τροποι(οδοι)και δοσεις χορηγησης της διγοξινης

Σε χορήγησή της από το στόμα, δίνονται 0,25-0,75 mg την ημέρα,
για μια εβδομάδα (βραδύς δακτυλιδισμός)ή

0,75-1,5 mg σε μία μοναδική δόση(ταχύς δακτυλιδισμός) ή

Ενδοφλεβίως 0,5-1mg, ακολουθούμενη από δόση 0,25 mg

/24ωρο, κάτω από συνεχή ΗΚΓφική παρακολούθηση(ταχύς
δακτυλιδισμός).
Αργη χορηγηση της ενδοφλεβιας διγοξινης προς αποφυγη
αγγειοσπασμου
Η ενδοφλέβια χορήγηση της διγοξίνης πρέπει να γίνεται
αργά(εντός 15-30 min)για να αποφευχθεί η πρόκληση
αγγειόσπασμου.

Αποτελεσματα χορηγησης μικρων και μεγαλων δοσεων

διγοξινης
Μικρές δόσεις επιβραδύνουν την αγωγή έμμεσα
(παρασυμπαθητικομιμητική ενέργεια) και μεγάλες δόσεις ενεργούν
με απευθείας δράση στο μυοκάρδιο

Συνιστωμενο ευρος συγκεντρωσης της διγοξινης στον ορο

αγωγης για την αντιμετωπιση της χρονιας καρδιακης
ανεπαρκειας
Για την αγωγή στη ΧΚΑ, το συνιστώμενο εύρος συγκέντρωσης της
διγοξίνης στον ορό έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια από 0,8-2,0
ng/ml σε 0,5-0,9 ng/ml.

Αυτό συμβαίνει λόγω ενδείξεων καλύτερων αποτελεσμάτων σε

χαμηλότερες συγκεντρώσεις του φαρμάκου.

Συνιστωμενη δοση συντηρησης του φαρμακου

Δόση συντήρησης μπορεί να δοθεί με 0,25 - 0,5 mg την ημέρα.

Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η διαφορά στη βιοδιαθεσιμότητα

μεταξύ του ενέσιμου και των από του στόματος μορφών.

Μειωση της δοσης του φαρμακου σε περιπτωση αλλαγης

της οδου χορηγησης
Σε περίπτωση αλλαγής, από την από του στόματος σε παρεντερική
χορήγηση, η δόση του φαρμάκου πρέπει να ελαττώνεται κατά
33%.

Δυο ακομα περιπτωσεις στις οποιες συνισταται χορηγηση

μειωμενης δοσης διγοξινης
Παρ’ όλα αυτά, η Διγοξίνη αποτελεί σήμερα φάρμακο 3ης εκλογής
στην αντιμετώπιση της ΧΚΑ και η δόση της πρέπει να είναι
μειωμένη σε ασθενείς > 75 ετών ή σε αυτούς με αυξημένη
κρεατινίνη ορού ή μειωμένο GFR.
ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ
Σχεση επιτασης αριστερης καρδιακης ανεπαρκειας και
καρδιογενους οξεος πνευμονικου οιδηματος
Το καρδιογενές οξύ πνευμονικό οίδημα (ΟΠΟ) αποτελεί τη
δραματικότερη εκδήλωση της επίτασης της αριστερής καρδιακής
ανεπάρκειας

2.Αιτιολογια
Αιτιολογια καρδιογενους οξεος πνευμονικου οιδηματος
Συχνότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ΟΠΟ
είναι:
α)Ταχυαρρυθμίες (π.χ. κολπική μαρμαρυγή),
β)Μυοκαρδιακή ισχαιμία (ΟΕΜ),
γ)Στένωση ή κυρίως ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδος,
δ)Υπερτασική αιχμή,
ε)Διακοπή αντιυπερτασικών φαρμάκων,
ζ)Αύξηση του προσλαμβανόμενου νατρίου,
η)Φάρμακα ή ουσίες (αλκοόλ, κοκαΐνη, αδριαμυκίνη) που δρουν
κατασταλτικά στο μυοκάρδιο,
θ)Θυρεοτοξική κρίση,
ι)Σήψη,
κ)Σωματική κόπωση

Αιτιολογια μη καρδιογενους πνευμονικου οιδηματος

Το μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα μπορεί να οφείλεται σε:

α)Νεφρική ανεπάρκεια,
β)Εισπνοή τοξικών παραγόντων,
γ)Παρ’ ολίγον πνιγμό,
δ)Μείζον τραύμα,
ε)Μεταγγίσεις(TRALI: transfusion relating lung injury)
ζ)Αλλεργική κυψελίτιδα,
η)Φάρμακα,
θ)ARDS κ.λ.π.

3.Παθογενεση
Φυσιοπαθολογια της δυσπνοιας
Η δύσπνοια οφείλεται
α)Σε διαταραχή της διάχυσης των αερίων,
β)Ελάττωση της διατασιμότητας των πνευμόνων και
γ)Αύξηση του έργου της αναπνοής.

4.Κλινικη Εικονα
Η κλινική εικόνα της εμφάνισης ΟΠΟ ποικίλει, αλλά συνήθως
εμφανίζεται με:
1)Αιφνίδια, έντονη δύσπνοια (αίσθημα έλλειψης αέρα),
2)Ταχύπνοια,
3)Ορθόπνοια, ενίοτε
4)Με εκπνευστικό συριγμό.

5)Ο ασθενής υιοθετεί συγκεκριμένη θέση και στάση σώματος

(θώρακας στηριγμένος στα χέρια και χέρια στηριγμένα στα
γόνατα) με την οποία αποκτάται μηχανικό πλεονέκτημα στους
εκπνευστικούς μύες.

6)Ταχυκαρδία,

7)Εφίδρωση, περιφερική ή/και κεντρική κυάνωση.

8)Κοφτός βήχας,

9)Ροδόχροα αφρώδη πτύελα.

6.Διαγνωση
Α)Ιστορικο
Για την παρουσία οξέος καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος
συνηγορούν, πρωτίστως
1)Το καρδιολογικό ιστορικό,
2)Η εμφάνιση του σε έδαφος οξέος στεφανιαίου επεισοδίου,

Α1)Έλεγχος ζωτικών σημείων

Α)Αρτηριακη Πιεση,
Β)Θερμοκρασία,
Γ)SpO2,
Δ)Σφύξεις,
Ε)ΗΚΓ,
Ζ)GCS,
Η)Gluco-stick.

Β)Αντικειμενικη εξεταση
1)Επισκοπηση
Η διάταση σφαγίτιδων

2)Ακροαση Καρδιας
>Η παρουσία καλπαστικού ρυθμού(S3),

3)Ακροαση πνευμονων και ευρηματα τα οποια

ανευρισκουμε
Κατά την ακρόαση των πνευμονικών πεδίων αναδεικνύονται υγροί
ρόγχοι άμφω, καθώς και παράταση της εκπνοής.

Οι υγροί ρόγχοι αρχικά εντοπίζονται στις πνευμονικές βάσεις και

σε πιο προχωρημένα στάδια καταλαμβάνουν όλα τα πνευμονικά
πεδία.

Γ)Ακτινοδιαγνωστικες εξετασεις

1)Rx θωρακος

Ακτινολογικα ευρηματα
Κατά την εκτέλεση ακτινογραφίας θώρακος, το οξύ πνευμονικό
οίδημα αναγνωρίζονται από την άθροιση του υγρού του οιδήματος
στις πύλες και τις περιπυλαίες περιοχές των πνευμόνων (εικόνα
νυχτερίδας).

Αναστροφή της αιματικής ροής προς τα αγγεία των άνω

πνευμονικών πεδίων και η καρδιομεγαλία
Τα ειδικότερα ακτινολογικά σημεία του καρδιογενούς πνευμονικού
οιδήματος είναι η αναστροφή της αιματικής ροής προς τα αγγεία
των άνω πνευμονικών πεδίων και η καρδιομεγαλία

Καρδιομεγαλια
Η τελευταία μπορεί να απουσιάζει επί καρδιογενούς οιδήματος
οφειλόμενου σε οξύ έμφρακτο μυοκαρδίου, περιοριστική
μυοκαρδιοπάθεια ή μύξωμα του αριστερού κόλπου.

Αυξημενος καρδιοθωρακικος δεικτης

Έτσι, το μέγεθος της καρδιάς μπορεί να είναι φυσιολογικό ή
αυξημένο.

Γραμμες Κerley-B
Επίσης, εμφανίζονται ακτινογραφικά, διάσπαρτες στικτές
βρογχοπνευμονικές διηθήσεις, διόγκωση του λεμφαγγειακού
δικτύου που απεικονίζεται με τη μορφή γραμμώσεων στα
πνευμονικά πεδία (γραμμές Kerley Β).

Πλευριτικη Συλλογη
Συχνά παρατηρείται συλλογή πλευριτικού υγρού στις βάσεις (δεξιά
ή αμφοτερόπλευρα).

Αποτιτανωση της μιτροειδους βαλβιδας και της αορτικης

βαλβιδας
Μπορεί να αναδειχθεί, επίσης, αποτιτάνωση της μιτροειδούς ή/και
της αορτικής βαλβίδας.

Δ)Εργαστηριακες εξετασεις
Εργαστηριακά ευρήματα ενδεικτικά υποκείμενης καρδιακής
πάθησης.

Απαραιτητη η αμεση διαγνωση και θεραπεια του οξεος

πνευμονικου οιδηματος
Συνιστά μια άκρως απειλητική για τη ζωή κλινική κατάσταση, που
πρέπει να διαγνωσθεί και να αντιμετωπισθεί άμεσα.

Διαφορικη διαγνωση
Το οφειλόμενο σε καρδιακή νόσο οξύ πνευμονικό οίδημα πρέπει
να διαφοροδιαγνωστεί από
α)Το βρογχικό άσθμα και
β)Από το μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα.
8.Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Πρωτίστως ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία ενδελεχώς και
προσεγγίζουμε τον ασθενή με βάση τον διεθνή αλγόριθμο A-B-C-D
της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης.

2.Χορηγούμε οξυγόνο (Ο2) στα 4-8 lt/min με απλή μάσκα

οξυγόνου ή ακόμα και σε ροή 12 lt/min με μάσκα Venturi ή μάσκα
με ασκό μη επανεισπνοής, αν ο ασθενής δεν έχει ιστορικό ΧΑΠ.

2α.Μπορούμε να χορηγήσουμε επικουρικώς και

βρογχοδιασταλτικά, ήτοι:
1 amp. Berovent (Aerolin + Atrovent), μαζί με 3 ml N/S σε
συσκευή νεφελοποίησης.

3.Ο ασθενής τοποθετείται πάντα καθιστός, με τα πόδια κρεμάμενα,

για να ευνοηθεί η συγκέντρωση αίματος στην περιφέρεια του
σώματος από τη δύναμη βαρύτητας, ώστε να μειωθεί ο όγκος του
φλεβικού αίματος που επιστρέφει στον δεξιό κόλπο.

4.Τοποθετούμε 3way ευρεία φλεβική γραμμή(18 G-πράσινο).

5.Χορηγούμε Φουροσεμίδη, αρχικά 2-4 amp.Lasix 20 mg (iv

bolus)και μετά (αναλόγως της κλινικής εικόνας) 1-3 amp. ανά 15
λεπτά εφόσον ο ασθενής διατηρεί καλή ΑΠ.

Συνεχής έγχυση Φουροσεμίδης (3-5 amp. Lasix εντός 250 ml

NaCl 0,9%) θεωρείται ότι πλεονεκτεί και συνιστάται συνήθως όταν
απαιτούνται άνω των 80 mg για να προκληθεί η επιθυμητή
διουρητική δράσης της.

Ο ρυθμός έγχυσης κυμαίνεται από 5-160 mg /ώρα.

Εναλλακτικη χρηση βουμετανιδης

Σε ασθενείς που κάνουν μακροχρόνια χρήση Φουροσεμίδης, σε
μεγάλες δόσεις, για την καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί
εναλλακτικώς να χορηγηθεί Βουμετανίδη, δηλαδή 1-2 amp.
Burinex 2 mg / 4 ml (iv-bolus ή σε συνεχή στάγδην έγχυση με
100 ml NaCl 0,9%).
6.Εφόσον δεν υπάρχει υπόταση και διατηρούμε ΣΑΠ>120 mmHg,
χορηγούμε Νιτρώδη(1 amp. Nitrolingual 25 mg εντός 250 ml
D5W ή N/S, στις 5-30 μικροσταγόνες ~ ΑΠ), αν κρίνεται
απαραίτητο,(π.χ.σε ΟΕΜ ή σε πολύ αυξημένη ΑΠ).

7.Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley (14-16 fr), για τον έλεγχο της

διούρησης.

8.Χρήσιμη είναι η ενδοφλέβια χορήγηση Μορφίνης λόγω της

ελάττωσης του προφορτίου που αυτή προκαλεί μέσω της
φλεβοδιαστολής.

Διαλύουμε 1 amp. Μορφίνης (15 mg) σε 9 ml ΝαCl 0,9%.

Προκύπτει έτσι διάλυμα μορφίνης 1,5 mg/ml.

Xoρηγούμε 1 ml (iv) κάθε 5 λεπτά μέχρι συνολική δόση 10-20

mg.
(ΠΡΟΣΟΧΗ: Η Μορφίνη πρέπει να αποφεύγεται σε
περιπτώσεις που η pCO2 υπερβαίνει τα 50 mmHg. Η
αλόγιστη χρήση της εγκυμονεί τον κίνδυνο αναπνευστικής
καταστολής).

Οξυ πνευμονικο οιδημα με κολπικη μαρμαρυγη

9.Αν χρειαστεί (όπως σε περιπτώσεις ΟΠΟ με κολπική μαρμαρυγή
με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) χορηγούμε Διγοξίνη, ήτοι 1 amp.
Digoxin 0,5 mg εντός 100 ml N/S, ιδίως αν ο ασθενής, λαμβάνει
ήδη Διγοξίνη ή ελάμβανε και την έχει διακόψει.

Αν εχουμε υποταση
10.Σε περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει υπόταση με ΣΑΠ<100
mmHg, χορηγούμε 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη (iv)(4 amp.
Giludop 50 mg/5 ml εντός 250 ml D5W στις 10-20
μικροσταγόνες).

Η Ντοπαμίνη σε μικρές δόσεις 2-3 μg/kg/min ενισχύει τη

διούρηση, καθώς και τη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλιάς και
αυξάνει την αρτηριακή πίεση.
Εναλλακτικα δοβουταμινη
Επίσης μπορεί να τοποθετήσουμε, εναλλακτικά αντί της
Ντοπαμίνης, 1 fl. των 20 ml με 250 mg Δοβουταμίνη (Inotrex)
εντός 250 ml N/S, οπότε προκύπτει διάλυμα 1 mg/ml. Μία μεγάλη
σταγόνα περιέχει 50 μg Inotrex.

Το διάλυμα χορηγείται σε στάγδην έγχυση 5-10 ml/h, ήτοι 20-30

μικροσταγόνες.

Πριν από τη χορήγησή της πρέπει να διορθώνεται τυχόν

υπάρχουσα υποογκαιμία.

Σε ΟΠΟ που οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή (πιθανώς με ταχεία

κοιλιακή ανταπόκριση) σκόπιμο να χορηγείται προηγουμένως
Διγοξίνη.

11.Σε έντονο συνοδό βρογχόσπασμο, χορηγούμε: 1 amp.

Uniphillin(iv)σε ορό 250 ml N/S (σε διάστημα 30-40 λεπτών),
εφόσον βέβαια ο ασθενής δεν έκανε τακτική χρήση του φαρμάκου
τον τελευταίο μήνα και εφόσον δεν υπάρχει ήδη εξεσημασμένη
ταχυκαρδία.

12.Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού υπό συνεχές

monitoring της ΑΠ, του SpO2 και του ΗΚΓ.

Κατά τη διάρκεια της διακομιδής, αντιμετωπίζουμε άμεσα, με τα

κατάλληλα μέσα, κάθε διαταραχή των ζωτικών λειτουργιών ή
αρρυθμία.
ΟΞΥΣ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ
1.Ορισμος
Ταξινομηση αορτικων διαχωρισμων
Υπάρχουν δύο ευρέως χρησιμοποιούμενες ταξινομήσεις του
διαχωρισμού της αορτής, η κατά Stanford και η De Bakey.

Η ταξινόμηση των αορτικών διαχωρισμών κατά Stanford είναι

σαφώς απλούστερη και πρακτικότερη και διακρίνει δύο τύπους:

1)Τον τύπο Α που περιλαμβάνει κάθε διαχωρισμό όπου η ρήξη

εντοπίζεται στην ανιούσα αορτή, ανεξάρτητα από την έκταση του
διαχωρισμού και

2)Τον τύπο Β(ο διαχωρισμός αρχίζει πέρα από την έκφυση της
αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας) που περιλαμβάνει όλους τους
άλλους διαχωρισμούς.

Στο 70% των ασθενών ο οξυς αορτικος διαχωρισμος αρχίζει από

την ανιούσα αορτή αμέσως πιο πάνω από την αορτική βαλβίδα και
από τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών,

Στο 10% ξεκινά από το αορτικό τόξο και στο 20% από το εγγύς
τμήμα της κατιούσας θωρακικής αορτής.

Σχεση οξεος διαχωρισμου του αορτικου τοιχωματος με την

παρουσια ανευρυσματος
Ο οξύς διαχωρισμός του αορτικού τοιχώματος μπορεί να συμβεί
χωρίς να υπάρχει ανεύρυσμα.
3.Παθοφυσιολογια του οξεος αορτικου διαχωρισμου και
οριοθετηση του
Χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία ψευδούς αυλού μεταξύ
ενδοθηλίου και μέσου χιτώνα του τοιχώματος της αορτής που
επεκτείνεται σε άλλοτε άλλο μήκος του τοιχώματός της (συχνά
φθάνει μέχρι και τις λαγόνιες αρτηρίες).

Επεκταση και διαμορφωση του οξεος αορτικου διαχωρισμου

αναλογα με την ροη του αιματος
Ο διαχωρισμός συνήθως επεκτείνεται ορθόδρομα, σπανίως δε
αντίδρομα στην ροή του αίματος.
4.Κλινική εικόνα οξεος αορτικου διαχωρισμου
Ο ΑΟΔ χαρακτηρίζεται από

1)Σοβαρό, αιφνίδιο, οξύ, διαξιφιστικό πόνο στο θώρακα, στη ράχη

ή στην οσφύ (αναλόγως του σημείου και της επέκτασης του ΑΟΔ)
χωρίς μεταβολή των χαρακτήρων του, που συνδυάζεται ενίοτε

2)Με σοβαρή υπέρταση και

3)Πιθανόν ευρήματα υποάρδρευσης άλλων οργάνων όπως
α)Παροδικό ή βαρύ ΑΕΕ,
β)ΟΕΜ
γ)Ισχαιμία άνω ή κάτω άκρου και
δ)ΟΝΑ(ολιγουρία ή ανουρία) καθώς και

Σοβαρές επιπλοκές οξεος αορτικου διαχωρισμου

1)Αιμοθώρακα και αιμοπερικάρδιο με καρδιακό επιπωματισμό σε
περιπτώσεις ρήξης της ανιούσας αορτής.

Μπορεί - πέρα από το έντονο άλγος - να εμφανιστεί

2)Ταχυκαρδία,
3)Εφίδρωση,
4)Ναυτία,
5)Εμετος,
6)Αιφνίδιο βράγχος φωνής λόγω της επαφής με το παλίνδρομο
λαρυγγικό νεύρο,
7)Ιλιγγος,
8)Διαταραχές όρασης,
9)Πόνος και αιμωδία των άνω άκρων ή ακόμα και

10)Ημιπληγία ή παραπληγία(εμφανίζεται στο 2-4% των ασθενών

με ΑΟΔ οφειλόμενο σε έμφραξη των μεσοπλευρίων και οσφυϊκών
αρτηριών),

11)Αιματουρία

Οι κύριες αιτίες θανάτου στον ΑΟΔ είναι η ρήξη του ψευδούς

ανευρύσματος και η ισχαιμία των οργάνων
5.Επιδημιολογια
Προδιαθεσικοί παράγοντες για τον σχηματισμο οξεος
αορτικου διαχωρισμου
Είναι
1)Η ελλιπώς ελεγχόμενη ΑΥ,
2)Οι συγγενείς ανωμαλίες του αορτικού τοιχώματος και
3)Η εκφύλιση του μέσου χιτώνα(σύνδρομα Turner, Noonan και
Ehlers-Danlos),
4)Το σύνδρομο Marfan,
5)Η διγλώχινα αορτική βαλβίδα,
6)Η ισθμική στένωση της αορτής,
7)Η αθηροσκλήρυνση εφόσον υπάρχει ήδη αορτικό ανεύρυσμα,
8)Το κλειστό τραύμα του θώρακα,
9)Η εγκυμοσύνη,
10)Ο χειρουργικός τραυματισμός της αορτής στις επεμβάσεις
ανοικτής καρδιάς,
11)Το φαιοχρωμοκύττωμα,
12)Ο ΣΕΛ,
13)Η νόσος Behçet,
14)Η χρήση κοκαΐνης

Ηλικιες στις οποιες εμφανιζεται το οξυ αορτικο ανευρυσμα

Α και Β
Στον τύπο Stanford Β οι ηλικίες εμφάνισης του ΑΟΔ είναι μεταξύ
60-70, ενώ στον τύπο Α 50-60 ετών.
Αναγκαιοτητα για αμεση διαγνωση και θεραπεια του
αορτικου διαχωρισμου
Ο αορτικός διαχωρισμός (ΑΟΔ) αποτελεί μια επείγουσα
παθολογική οντότητα που πρέπει να αναγνωριστεί άμεσα και να
αντιμετωπιστεί όσο το δυνατόν πιο σύντομα.

6.Διαγνωση
1)Rx θωρακος
Η ακτινογραφία θώρακος σπάνια είναι διαγνωστική, συχνά όμως
απεικονίζει

α)Διεύρυνση του μεσοθωρακίου,

β)Αποτιτανώσεις στο αορτικό τόξο και
γ)Πλευριτική συλλογή αριστερά.

2)ΗΚΓ
Στο ΗΚΓ εμφανίζονται μη ειδικά ευρήματα.
Σε 2-5% των ΑΟΔ (ιδίως τύπου Α) παρουσιάζεται εικόνα STEMI
κατωτέρου τοιχώματος, ιδίως αν ο ΑΟΔ φτάνει στην έκφυση των
στεφανιαίων αγγείων.

Γενικά, υψηλός βαθμός υποψίας για ΑΟΔ πρέπει να υπάρχει για

όλους τους ασθενείς με οξύ προκάρδιο άλγος που δε συνοδεύεται
από σαφείς ΗΚΓφικές αλλοιώσεις ή σε ασθενείς με αιφνίδιο άλγος
στη ράχη ή την οσφύ.
7.Διαφορική διάγνωση:
1)ΟΕΜ,
2)Στηθάγχη,
3)Παρόξυνση ΧΑΠ,
4)Πνευμονική εμβολή,
5)Σύνδρομο Dressler,
6)Συμπιεστική περικαρδίτιδα,
7)Πλευροχονδρίτιδα,
8)Ερπης ζωστήρας,
9)Μυοσκελετικό άλγος
10)Πλευρίτιδα,
11)Πνευμοθώρακας,
12)Κρίση ΓΟΠΝ,
13)Σπασμός οισοφάγου,
14)Νοσήματα και καταστάσεις από το πεπτικό με εικόνα οξείας
κοιλίας, κωλικός ουροφόρων οδών, κ.λ.π.

8.Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Εφαρμόζουμε συνεχές ΗΚΓφικό monitoring καθ’ όλη τη
διάρκεια της θεραπευτικής παρέμβασής μας.

2.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

α)ΑΠ,
β)Σφύξεις,
γ)SpO2,
δ)Αναπνοές
ε)Θερμοκρασία και
ζ)Το επίπεδο συνείδησης με την GCS.

(α)
Φροντίζουμε να μετρούμε την Α.Π. πάντοτε και από τους δύο
βραχίονες.

Απόφραξη της ανώνυμης αρτηρίας ή της αριστερής υποκλειδίου

μπορεί να προκαλεί ψευδώς χαμηλή πίεση ή διαφορά πίεσης στους
δύο βραχίονες.

(β)
Ελέγχουμε το σφυγμό στις μηριαίες αρτηρίες, άμφω.

3.Χορήγηση Ο2 ρινικά στα 2-4 lt/min ή και σε υψηλότερες ροές 6-

10 lt/min με απλή προσωπίδα ή μάσκα Venturi αν υπάρχει ανάγκη,
με στόχο επίπεδα SpO2>90-92%

4.Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους (#16-18G)

και στα δύο άνω άκρα.

5.Απαιτείται άμεση μείωση της ΑΠ και των σφύξεων, για να

περιοριστεί η έκταση του ΑΟΔ.
Στόχος είναι η άμεση πτώση της ΣΑΠ σε επίπεδα μεταξύ 100-110
mmHg (ή της ΜΑΠ σε επίπεδα 60-75 mmHg) και των παλμών σε
επίπεδα HR< 70 bpm.

6.Χορηγούμε 250 ml D5W με 1 amp. Nitrolingual 25 mg, (10-50

μικροσταγόνες ~ ΑΠ).

7.Χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι:

20-50 mg Trandate(4-10 ml, iv-bolus) και εν συνεχεία
20-100 mg(4-20 ml Trandate) εντός 250 ml N/S,στάγδην, σε
χρόνο 10-30 λεπτά~ ΑΠ.

8.Εναλλακτικά, για να επιτύχουμε β-αποκλεισμό(αντί της

Λαβεταλόλης)μπορούμε να χορηγήσουμε Εσμολόλη
(Brevibloc),σε δόση 500 μg / kg ΒΣ (δηλαδή από τη φύσιγγα
Brevibloc των 100 mg / 10 ml αναρροφούμε 3,5-5 ml ήτοι 35-50
mg)εντός 1 λεπτού.

Χορηγούμε σε συνεχή στάγδην έγχυση την Εσμολόλη, με ρυθμό

4-30 mg/min ~ ΑΠ.

9.Αν υπάρχει επιγαστραλγία με ναυτία και με συνοδά επεισόδια

εμέτων,χορηγούμε εντός 100 ml N/S 1-2 amp. Ρανιτιδίνη
(Zantac) και 1 amp. PPI, μαζί με 1 amp. Primperan.

10.Για τον έντονο πόνο και για να μειώσουμε το stress του

ασθενούς τοποθετούμε 1 amp. Apotel 1 gr εντός ορού 100 ml
N/S, ώστε να χορηγηθούν σε διάστημα 10 λεπτών.

11.Επί αφόρητου ή επιδεινούμενου και μη ανεχόμενου από τον

ασθενή θωρακικού ή κοιλιακού άλγους, επιχειρούμε τη χορήγηση
Μορφίνης (1 amp. Μορφίνης του 1 ml διαλύεται σε 14 ml N/S και
από το διάλυμα αυτό χορηγούμε 3 ml βραδέως ενδοφλεβίως ή
αλλιώς 1 amp. Μορφίνης ή 1 amp. Τραμαδόλης (Tramal) 100 mg
σε 100 ml N/S εντός 30-45 λεπτών, με προσοχή στην
αναπνευστική καταστολή και την διακύμανση της ΑΠ).
12.Τοποθετούμε καθετήρα Foley (14-16 fr) για την κένωση της
ουροδόχου κύστης και για την μέτρηση του ισοζυγίου υγρών.(Η
γεμάτη ουροδόχος κύστη είναι πιθανός παράγων αύξησης της ΑΠ
και έντονου stress για τον οργανισμό).

13.Τάχιστα διακομιδή - συνοδεία ιατρού - στο Νοσοκομείο και

ενημέρωση για αναμονή στο ΤΕΠ.

Κατά την διακομιδή ο ασθενής βρίσκεται υπό συνεχές monitoring

για ΗΚΓ, ΑΠ και SpO2 και σε ελεγχόμενη πάντα υπόταση.

9.Προγνωση
Προγνωση των αορτικων διαχωρισμων του τυπου Β
Το 1/3 των διαχωρισμών τύπου Β μακροχρόνια εξελίσσονται σε
ανευρύσματα.

Το 20% των ασθενών πεθαίνουν πριν φθάσουν στο νοσοκομείο.

ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ –ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ –

ΕΚΤΟΠΟΙ ΡΥΘΜΟΙ

Φλεβοκομβική Βραδυκαρδία
Ορισμος και ΗΚΓαφικα χαρακτηριστικα
Εμφανίζεται όταν

α)Ο φλεβοκομβικός ρυθμός είναι μικρότερος από 60

σφύξεις/λεπτό.

β)Φυσιολογικά κύματα P και διαστήματα PR με 1/1 κολποκοιλιακή

(κ-Κ) μετάδοση.
Τρεις κατηγοριες ερεθισματων οι οποιες προκαλουν την
καταστολη αυτη του φλεβοκομβικου ρυθμου
Η καταστολή αυτή, του ρυθμού εκφόρτισης του φλεβοκόμβου,
αποτελεί την απάντηση σε τρείς κατηγορίες ερεθισμάτων:

1.Φυσιολογικά ερεθίσματα
α)Τόνος πνευμονογαστρικού(παρασυμπαθητικο αυτόνομο νευρικό
σύστημα(χαλιναρι της καρδιας),
β)Υπνος,
γ)Νέοι αθλητές).

2.Φαρμακολογικά ερεθίσματα
α)Ανταγωνιστές διαύλων Ca++,
β)β-blockers,
γ)Ιβαμπραδίνη,
δ)Διγοξίνη,
ε)Κλονιδίνη,
ζ)Αδενοσίνη,
η)Λίθιο,
θ)βενζοδιαζεπίνες,
ι)Οπιοειδή,
κ)Δονεπεζίλη
3.Παθολογικά ερεθίσματα
α)ΟΕΜ ιδίως κατώτερο,
β)Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης,
γ)Επιληπτικοί σπασμοί,
δ)Κάκωση της ΑΜΣΣ/ΘΜΣΣ,
ε)ΑΕΕ,
ζ)Υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου,
η)Υποθυρεοειδισμός,
θ)Σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου,
ι)Υποθερμία,
κ)Γλαύκωμα,
λ)Υποκαλιαιμία
μ)Υπερκαπνία,
ξ)Νόσος Lyme,
ο)Νόσος Ebstein,
π)Νόσος Chagas,
ρ)Διορθωμένη αντιμετάθεση των μεγάλων αγγείων,
σ)Νευρογενής ανορεξία κ.ά

Κλινικη Εικονα
Η κλινική εικόνα του ασθενούς, μπορεί να κυμαίνεται από τελείως
ασυμπτωματική μέχρι θορυβώδης, με συμπτώματα υποάρδευσης
του εγκεφάλου και των ιστών(ιδίως επί βραδυκαρδίας με HR< 45-
50 bpm) όπως

α)Αδυναμία
β)Δυσφορία,,
γ)Ζάλη,
δ)Τάση για λιποθυμία,
ε)Διαταραχές της όρασης
ζ)Παγωμένα άκρα
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται ειδική θεραπεία.

Τροποποιηση της δοσολογιας του φαρμακου και

επανελεγχος
Εφόσον η φλεβοκομβική βραδυκαρδία οφείλεται σε επίδραση
φαρμάκων, σκεφτόμαστε την τροποποίηση του δοσολογικού
σχήματος και ζητούμε επανέλεγχο σε 24 και 48 ώρες.

Αντιμετωπιση της τοξικης δηλητηριωδους υπερδοσολογιας

των φαρμακων
Αν η βραδυκαρδία οφείλεται σε τοξική υπερδοσολογία φαρμάκων
(π.χ. Διγοξίνη, β-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου),
τότε ενεργούμε αναλόγως αντιμετωπίζοντας τη δηλητηρίαση.

Αντιμετωπιση κλινικης εικονας ιστικης υποαρδευσης

2.Σε ασθενείς που εμφανίζονται με εικόνα ιστικής υποάρδευσης,
τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 250-500 ml N/S
αναλόγως της ΑΠ και της κλινικής εικόνας.

Ελεγχος κορεσμου 02 και χορηγηση 02

3.Εφαρμόζουμε καρδιακό monitoring και ελέγχουμε τον κορεσμό
οξυγόνου SpO2.
4.Χορηγούμε O2 αν χρειάζεται, στα 3-6 lt/min, με ρινική κάνουλα
ή με μάσκα Ventouri.

Αντιμετωπιηση συμπτωματικων και ασταθων ασθενων με

χορηγηση ατροπινης
5.Σε συμπτωματικούς και ασταθείς ασθενείς, χορηγούμε 0,5-1 mg
Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά,
μέχρι τη μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (δηλαδή max
δόση: 3 amp. Ατροπίνης).

Εξωτερικη διαδερμικη βηματοδοτηση μεχρι την μεταφορα

του στο νοσοκομειο
6. Σε ασθενή που δεν ανταποκρίνεται στην Ατροπίνη ή η
βραδυκαρδία βαίνει σταδιακώς επιδεινούμενη, επιχειρείται
εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση,μέχρι την μεταφορά του
στο νοσοκομείο, γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για
μετάπτωση σε ασυστολία.

Ρυθμιση της εντασης της βηματοδοτησης

Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από
τα 0 mA, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει
βηματοδότηση δηλ. μέχρι τα 50-80 mA.

Αναγκαιοτητα καταστολης για την διενεργεια της

βηματοδοτησης και φαρμακευτικη αγωγη με την οποια
επιτυγχανεται η καταστολη αυτη
Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με
Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor, iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με
2-4 mg Μορφίνη, iv.

Εναλλακτικη φαρμακευτικη αγωγη για την διενεργεια

καταστολης
Εναλλακτικά αντί για Λοραζεπάμη μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε
Μιδαζολάμη(Dormicum, amp. 5 mg / 5 ml) χορηγώντας αρχικά
αργά ½ amp. σε 100 ml N/S και με δόσεις τιτλοποίησης:
0,5-1mg, μέχρι συνολική δόση:
4-6 mg για άτομα<60 ετών χωρίς σοβαρές
συννοσηρότητες.

Εναλλακτικες προτασεις στην περιπτωση ανθεκτικης

βραδυκαρδιας και αδυναμια εφαρμογης εξωτερικης
βηματοδοτησης
7.Στην καθ’ημέρα κλινική πράξη, όταν δεν είναι εφικτή η
εξωτερική βηματοδότηση και όταν η βραδυκαρδία ανθίσταται στη
χορήγηση Ατροπίνης μπορούμε να χορηγήσουμε:

α)Ισοπροτερενόλη,ΙV(5 amp. Isuprel/Isoprenaline 0,2 mg/ml,

εντός 250 ml D5W,στις 10-30 μικροσταγόνες αναλόγως του
καρδιακού ρυθμού και της ΑΠ).

β)2-10 μg Αδρεναλίνη,IV(2 amp Adrenaline σε 500 ml N/S στις

5-10 μικροσταγόνες).

γ)3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη, iv(4 amp. Giludop 50 mg / 5 ml

εντός 250 ml D5W, στις 10-20 μικροσταγόνες).
>Στη δοσολογία αυτή διεγείρονται οι β1 υποδοχείς με συνέπεια τη
δευτερογενή αύξηση του καρδιακού ρυθμού, του ΚΛΟΑ και του
όγκου παλμού.

δ)1 amp. Αμινοφυλλίνης(10 ml)250 mg,iv εντός 100 ml N/S σε

10-20 λεπτά(~ HR).

ΠΡΟΣΟΧΗ
Τα φάρμακα αυτά που χρησιμοποιούνται για να αυξήσουν
την καρδιακή συχνότητα, μπορεί να αυξήσουν παράλληλα
και την κατανάλωση οξυγόνου στο μυοκάρδιο
(επιδεινώνοντας την ισχαιμία) και να προκαλέσουν σοβαρές
ταχυαρρυθμίες.

Αντιμετωπιση της βραδυκαρδιας η οποια οφειλεται σε

τοξικοτητα απο τους β-αποκλειστες
8.Στην περίπτωση που η βραδυκαρδία οφείλεται σε τοξικότητα
από β-αποκλειστές, χορηγούμε και Γλυκαγόνη 0,05-0,15
mg/kg, βραδέως ενδοφλεβίως (1-3 amp. Glucagen εντός ορού
100-250 ml NaCl 0,9%).

Οδοι χορηγησης των σκευασματων γλυκαγονης που

κυκλοφορουν στην Ελλαδα
Να σημειωθεί ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που κυκλοφορούσαν
μέχρι πρόσφατα στην Ελλάδα χορηγούνται ενδομυϊκώς και
υποδορίως.

9.Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley(14-16 fr),για τον έλεγχο της

διούρησης.

Καταστασεις στις οποιες απαιτειται μονιμη βηματοδοτηση

και αμεση διακομιδη στο νοσοκομειο
10.Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού(υπό συνεχές
monitoring) όπου ίσως χρειαστεί μόνιμη βηματοδότηση, ιδίως επί
Συνδρόμου Νοσούντος Φλεβοκόμβου(SSS),ή εφόσον η
βραδυκαρδία οφείλεται σε άλλα παθολογικά αίτια που χρήζουν
άμεσης αντιμετώπισης και νοσηλείας σε νοσοκομείο (ΟΕΜ,
δακτυλιδισμός, μυξοίδημα, κ.λ.π.).

Παρατηρησεις για χορηγηση της ατροπινης

1)Δόσεις Ατροπίνης, μικρότερες των 0,5 mg, μπορεί να
προκαλέσουν παράδοξη βραδυκαρδία!

2)Η Ατροπίνη δεν είναι αποτελεσματική στην διαχείριση

ασθενών που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς
και εμφανίζονται με συμπτωματική βραδυκαρδία, λόγω της
χειρουργικής απονεύρωσης της καρδιάς από το
Πνευμονογαστρικό νεύρο. Αντιθέτως μπορεί να αποδειχθεί
επιβλαβής.
Κολποκοιλιακοι Αποκλεισμοι
Κολποκοιλιακός αποκλεισμός (Αtrioventricular Βlock- AV block)
ονομάζεται η μη διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος από τους κόλπους
προς τις κοιλίες είτε μερικές φορές (2ου βαθμού) είτε μόνιμα (3ου
βαθμού).

Η καθυστέρηση στη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος ονομάζεται

επίσης Κολποκοιλιακός αποκλεισμός, αλλά 1ου βαθμού.

1ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός

Ορισμος
Πρόκειται για την πιο κοινή διαταραχή αγωγιμότητας και
χαρακτηρίζεται από την παράταση του PR διαστήματος(> 0,20
sec).

Το διάστημα από την αρχή του κύματος Ρ ως την αρχή του

κύματος QRS (διάστημα Ρ-Q) είναι πάνω από 200 ms. (Στο
παρακάτω ΗΚΓφημα αναφέρεται σαν ΡR)
Παθοφυσιολογια του 1ου κολποκοιλιακου αποκλεισμου
Εδώ το ερέθισμα παράγεται φυσιολογικά στο φλεβόκομβο και
μεταδίδεται κανονικά στους κόλπους, αλλά η κάθοδός του στο
κοιλιακό μυοκάρδιο καθυστερεί στην περιοχή του κολποκοιλιακού
κόμβου ή χαμηλότερα στο σύστημα αγωγής.

Συνδυασμος 1ου κολποκοιλιακου αποκλεισμου με LBBB η

RBBB διαγνωστικη και προγνωστικη ερμηνεια
Σε περιπτώσεις που η παράταση του διαστήματος P-R συνοδεύεται
και από αποκλεισμό του δεξιού (RBBB) ή του αριστερού σκέλους
(LBBB), αυτό σημαίνει ότι η διαταραχή της αγωγής εντοπίζεται
χαμηλά στο στέλεχος ή στα σκέλη του δεματίου του His και η
κατάσταση αυτή καθώς και η πρόγνωση στην περίπτωση αυτή
είναι σοβαρότερη.

Διαγνωση
Κολποκοιλιακος αποκλεισμος 1ου βαθμου ως τυχαιο
ευρημα σε φυσιολογικες καρδιες η σε αυξημενο
παρασυμπαθητικο τονο
Μπορεί να βρεθεί τυχαία σε φυσιολογικές καρδιές (ιδίως σε νέους
αθλητές σε ποσοστό 10-30%) ή σε αυξημένο παρασυμπαθητικό
τόνο.

Προαθλητικος ελεγχος 1ου βαθμου κολποκοιλιακος

αποκλεισμος και ασυμπτωματικοι αθλητες χωρις
αλλοιωμενα η υποπτα ΗΚΓαφικα ευρηματα
Η ύπαρξή του σε ασυμπτωματικούς αθλητές, στους οποίους η
διάρκεια του διαστήματος PR δεν αυξάνεται στην άσκηση και η
μορφολογική εμφάνιση του κοιλιακού συμπλέγματος QRS είναι
φυσιολογική, δεν αποτελεί αντένδειξη συμμετοχής τους σε
ανταγωνιστικά αθλήματα.

Προαθλητικος ελεγχος 1ου βαθμου κολποκοιλιακος

αποκλεισμος και συμπτωματικοι αθλητες με αλλοιωμενα η
υποπτα ΗΚΓ ευρηματα
Όταν όμως υπάρχουν συμπτώματα ή η διάρκεια της
κολποκοιλιακής αγωγής υπερβαίνει τα 300 ms ή το εύρος του QRS
συμπλέγματος είναι αυξημένο, τότε πρέπει να διενεργηθεί
ενδελεχής καρδιολογικός έλεγχος.

1ου βαθμου κολποκοιλιακος αποκλεισμος ως επακολουθο

παθολογικων καταστασεων
Σε σοβαρές παθολογικές καταστάσεις εμφανίζεται κυρίως μετά από

α)Κατώτερο ΟΕΜ (δευτερογενώς λόγω ισχαιμίας του κ-κ κόμβου),

β)Τοξικό δακτυλιδισμό,
γ)Μυοκαρδίτιδα,
δ)Αμυλοείδωση,
ε)Ηλεκτρολυτικές διαταραχές,
ζ)Υπερδοσολογία Βεραπαμίλης,
η)β-blockers ή αναστολέων του Μ.Ε.Α.

Θεραπευτική παρέμβαση
1. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δε χρήζουν κάποιας ειδικής
θεραπείας.

Ιδιαίτερη θεραπεία απαιτείται στις περιπτώσεις όπου συνυπάρχει

κάποια παθολογική κατάσταση που είναι υπεύθυνη για την
εμφάνιση του 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού.

Σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπευτική παρέμβαση στοχεύει

στο γενεσιουργό παθολογικό αίτιο της αρρυθμίας.
Ατροπινη ως θεραπεια επι συμπτωματικου ασθενη
2.Αν εμφανίζονται συμπτώματα τότε χορηγούμε 0,5 - 1,0 mg
Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι
την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως.

2ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός - Mobitz I

(ή Luciani - Wenckebach AV block)

2ου βαθμού:
ΜΕΡΙΚΕΣ φορές το ηλεκτρικό ρεύμα από τους κόλπους
μπλοκάρεται και δεν φτάνει ποτέ στις κοιλίες.

Ορισμος
Πρόκειται για την προοδευτική αύξηση του διαστήματος PR μέχρι
εκπτώσεως ενός επάρματος QRS μετά από ένα μη επαγόμενο
κολπικό έπαρμα Ρ.

ο 2ου βαθμού- Wenkebach ή Mobitz I: Υπάρχει προοδευτικά

επιδεινούμενη επιβράδυνση στη διέλευση του ηλεκτρικού
ρεύματος προς τις κοιλίες, μέχρι να συμβεί ένα μπλοκάρισμα της
διέλευσης του.

Παρ’ όλα αυτά, τα διαστήματα ΡΡ παραμένουν σταθερά εκτός αν

συνυπάρχει κολπική αρρυθμία.
Αν υπάρχει 2:1 αποκλεισμός μπορεί να είναι είτε Wenkebach είτε
Mobitz IΙ

2β) ο 2ου βαθμού- Mobitz IΙ: Μερικές φορές μπλοκάρεται

απότομα (χωρίς να προηγείται προοδευτική επιβράδυνση του όπως
στο Wenkebach) για μια φορά το ηλεκτρικό ρεύμα και δεν φτάνει
ποτέ στις κοιλίες.

2γ) ο 2ου βαθμού- Υψηλού βαθμού ή high-grade (ή advanced):

Μερικές μόνο φορές το ηλεκτρικό ρεύμα περνά από τους κόλπους
στις κοιλίες, μετά από 2 τουλάχιστον συνεχόμενες φορές που
μπλοκαρίστηκε. Αυτός είναι στην ουσία κάτι ανάμεσα στο Mobitz IΙ
και στον 3ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.
Φυσιοπαθολογια του 2ου βαθμου κολποκοιλιακου
αποκλεισμου Μοbitz I
Οφείλεται σε αποκλεισμό-διακοπή της αγωγής του ηλεκτρικού
ερεθίσματος στο ύψος του κ-Κ κόμβου, που συχνά είναι
παροδικός.

Επειδή ο κ-Κ αυτός αποκλεισμός τύπου Wenckebach εντοπίζεται

κοντά στο σύστημα His-Purkinje, το σύμπλεγμα QRS εμφανίζεται
κατά κανόνα φυσιολογικό.

Κλινικη Εικονα
Γενικά δεν προκαλεί κλινικά συμπτώματα από αιμοδυναμική
επιβάρυνση.

Διαγνωση
Ασθενεις στους οποιους εμφανιζεται συχνοτερα ο 2ου
βαθμου κολποκοιλιακος αποκλεισμος τυπου Μοbitz I
Εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς με

α)Κατώτερο ΟΕΜ,
β)Τοξικότητα από διγοξίνη,
γ)Μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις,
δ)Μυοκαρδίτιδα,
ε)Παρασυμπαθητικοτονία

Θεραπευτική παρέμβαση

Ασυμπτωματικος ασθενης
1.Δεν απαιτείται ιδιαίτερη αντιμετώπιση σε ασυμπτωματικούς
ασθενείς, εκτός εάν ο αργός κοιλιακός ρυθμός προκαλεί
συμπτώματα λόγω υποάρδευσης.

Χορηγηση Ατροπινης
2.Χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται
κάθε 3-5 λεπτά, μέχρι τη μέγιστη δόση των 3 mg (3 amp.
Atropine 1 mg) ενδοφλεβίως.

Παρουσια κατωτερου ΟΕΜ

3.Σε περιπτώσεις κατωτέρου ΟΕΜ, μεριμνούμε πρώτα για την
αντιμετώπιση του ΟΕΜ και για την αποκατάσταση του
ενδαγγειακού όγκου.

α)Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό 500-1000 ml

N/S αναλόγως της ΑΠ.

β)Στην συνέχεια διορθώνουμε την εμμένουσα υπόταση με

ινότροπα (Ντοπαμίνη ή Δοβουταμίνη).

Εξωτερικη διαδερμικη βηματοδοτηση

4.Η εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση – αν και σπάνια
απαιτείται – μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συμπτωματικούς
ασθενείς, μέχρι την άφιξη τους στο νοσοκομείο.

2ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός - Mobitz IΙ

Σε αυτή την περίπτωση το διάστημα PR παραμένει σταθερό πριν
και μετά από τους αποκλεισμένους κολπικούς παλμούς.

Μπορεί να αποκλείεται ένα κολπικό Ρ (χαμηλού βαθμού

αποκλεισμός) ή περισσότερα κολπικά Ρ (υψηλού βαθμού
αποκλεισμός).

Παθοφυσιολογια 2ου βαθμου κολποκοιλιακου αποκλεισμου

τυπου Mobitz II
Η αρρυθμία αυτή οφείλεται σε αποκλεισμό συχνά κάτω από το
επίπεδο του κολποκοιλιακού (κ-Κ) κόμβου, στο ερεθισματαγωγό
σύστημα του His ή στα σκέλη του, με την προοπτική εξέλιξης σε
πλήρη κ-Κ αποκλεισμό.

Ο αποκλεισμός αυτός δείχνει σημαντική δυσλειτουργία (οργανική

ή μόνιμη) του υποκομβικού συστήματος αγωγής και για αυτό τα
συμπλέγματα QRS είναι συνήθως ευρέα.

Κλινικη Εικονα
Ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να εμφανίζει κλινικά
συμπτώματα λόγω της υποκείμενης καρδιοπάθειας που είναι η
αιτία του Mobitz II κ-Κ αποκλεισμού

1)Πρόσθιο ΟΕΜ,
2)Τοξικός δακτυλιδισμός ή
3)Προχωρημένη σκληροεκφυλιστική νόσος του συστήματος
αγωγιμότητας

Κρισεις Adams-Stokes(Συνδυασμος Μοbitz II με

διαλειποντα πληρη κολποκοιλιακο αποκλεισμο)
Όταν ο κ-Κ αποκλεισμός Mobitz ΙΙ συνδυάζεται με διαλείποντα
πλήρη κ-Κ αποκλεισμό μπορεί να εμφανιστεί σαν επεισόδιο ζάλης
ή σαν συγκοπτικό επεισόδιο λόγω της ανεπαρκούς εγκεφαλικής
αιμάτωσης (κρίση Adams-Stokes).

Χορηγηση Ατροπινης στην περιπτωση 2ου βαθμου

κολποκοιλιακο αποκλεισμο Μobitz II 2:1
Σε περίπτωση Mobitz II κ-Κ αποκλεισμού με ρυθμό 2:1 που δεν
μπορούμε να τον διακρίνουμε από Mobitz I κ-Κ αποκλεισμό,
χορηγούμε 0,5 mg Atropine iv bolus, οπότε ο Mobitz I
μετατρέπεται σε 1ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.
Συνυπαρξη αποκλεισμου 2:1 με αποκλεισμό σκέλους
Εάν ο αποκλεισμός 2:1 συνυπάρχει με αποκλεισμό σκέλους (ευρέα
συμπλέγματα QRS) είναι πιθανότερο να πρόκειται για αποκλεισμό
τύπου Mobitz II.

Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, SpO2,
θερμοκρασία).

2.Χορηγούμε οξυγόνο στα 2-6 lt/min, με ρινική κάνουλα ή μάσκα

Ventouri.

3.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό 250-500 ml

N/S.

4.Χορηγούμε 0,5-1,0 mg Ατροπίνη iv bolus, που

επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3
mg ενδοφλεβίως (δηλ. max δόση = 3 amp. Atropine 1 mg).

Ανεπιθυμητες ενεργεις της ατροπινης και παραγοντες που

τις καθοριζουν
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της Ατροπίνης είναι δοσοεξαρτώμενες
και σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να προκαλέσει

α)Οξεία σύγχυση και

β)Αποπροσανατολισμό.

Επι μη ανταποκρισης στην ατροπινη

5.Αν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην Ατροπίνη, χορηγούμε
Ισοπροτερενόλη (5 amp. Isuprel/Isoprenaline 0,2 mg/ml εντός
250 ml D5W, στις 10-40 μικροσταγόνες ~ ΑΠ και HR) με σταδιακή
τιτλοποίηση αναλόγως της αιμοδυναμικής κατάστασης του
ασθενούς.

Τοποθετηση εξωτερικου διαδερμικου βηματοδοτη και

αναφορα στον λειτουργικο του ρολο
6.Εφαρμόζουμε συνεχές ΗΚΓφικό και SpO2 monitoring και
τοποθετούμε στον ασθενή τα ηλεκτρόδια του εξωτερικού
διαδερμικού βηματοδότη (και στους ασυμπτωματικούς) ώστε να
είναι έτοιμα προς χρήση, στην περίπτωση που ο καρδιακός ρυθμός
επιδεινωθεί σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό.

Έχει δειχθεί ότι η μέση ένταση ρεύματος απαραίτητη για την

εξωτερική βηματοδότηση είναι περίπου στα 65-100 mA σε ασταθή
βραδυκαρδία και περίπου 50-80 mA σε αιμοδυναμικά σταθερούς
ασθενείς.

7.Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley (14-16 fr), για τον έλεγχο της

διούρησης.

8.Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού, υπό

συνεχές monitoring.

3ου Βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός (Πλήρης)

Ορισμος
Χαρακτηρίζεται από την ανεξάρτητη ενεργότητα του κόλπου (P)
και των κοιλιών (QRS).

Δεν υπάρχει αγωγή μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και κανένα

κολπικό ερέθισμα Ρ δεν περνάει προς τις κοιλίες.

Παθοφυσιολογια 3ου βαθμου η πληρους κολποκοιλιακου

αποκλεισμου
Ο 3ου βαθμού ή πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός Υπάρχει
πλήρης μόνιμη διακοπή της διέλευσης του ηλεκτρικού ρεύματος
από τους κόλπους στις κοιλίες, οπότε για να διατηρηθεί η ζωή,
γίνονται βηματοδότες μερικά κύτταρα κάτω από το σημείο της
διακοπής της διέλευσης του ηλεκτρισμού (ρυθμός διαφυγής).

Οι κοιλίες βηματοδοτούνται από κάποιο έκτοπο κέντρο στον κ-Κ

κόμβο (συνήθως με 45-60 σφύξεις/λεπτό) ή από κάποιο έκτοπο
κέντρο υποκομβικά (με 30-40
σφύξεις/λεπτό) με ρυθμό βραδύτερο από αυτόν των κόλπων, αλλά
σχετικά σταθερό.

Παθολογικες καταστασεις οι οποιες συνδυαζονται με τον

αποκλεισμο εντος του κολποκοιλιακου κομβου
Ο αποκλεισμός εντός του κ-Κ κόμβου συνδυάζεται συνήθως με
φυσιολογικά συμπλέγματα QRS και συχνότερα οφείλεται α)Σε
κατώτερο ΟΕΜ ή
β)Τοξικό δακτυλιδισμό και είναι παροδικός.

Παθολογικες καταστασεις οι οποιες συνοδευουν τον

υποκομβικο αποκλεισμο εντος των κοιλιων
·Ο υποκομβικός αποκλεισμός (εντός των κοιλιών) συνοδεύεται από
ευρέα συμπλέγματα QRS και συνήθως εμφανίζεται σε

α)Πρόσθιο εκτεταμένο ΟΕΜ ή

β)Σε σοβαρή σκληρο-εκφυλιστική νόσο του συστήματος
αγωγιμότητας (νόσος Lenegre).

Κλινικη εικονα 3ου βαθμου πληρους κολποκοιλιακου

αποκλεισμου
Οι ασθενείς με πλήρη κ-κ αποκλεισμό μπορεί να
παρουσιάζουν

1.Ηπια ή θορυβώδη σημεία εγκεφαλικής και ιστικής υποάρδευσης

όπως
α)Συγκοπτικά επεισόδια,
β)Ζάλη,
γ)Τάση για λιποθυμία,
δ)Στηθάγχη,
ε)Διαταραχές όρασης,
ζ)Δυσφορία,
η)Αδυναμία,
θ)Παγωμένα άκρα.

2.Κρισεις Adams-Stokes
Σε ποσοστό 15-30% των ασθενών η νόσος εντοπίζεται με την
εμφάνιση κρίσεων Adams-Stokes.

Xαρακτηριστικα των κρισεων Adams-Stokes

Οι κρίσεις αυτές είναι συγκοπτικές και οφείλονται σε ισχαιμία του
εγκεφάλου και χαρακτηρίζονται από

α)Απώλεια συνειδήσεως,
β)Ωχρότητα του προσώπου και, εάν διαρκούν άνω των 15 sec,
γ)Κυάνωση,
δ)βαθειά ρεγχώδη αναπνοή και
ε)Σπασμούς.

Ποτε οι συγκοπτικες κρισεις ειναι θανατηφορες

Οι συγκοπτικές κρίσεις που διαρκούν πάνω από 60 sec είναι
συνήθως θανατηφόρες.

Θεραπευτική παρέμβαση
Αναγκη αμεσης παρεμβασης
1.Απαιτεί άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση γιατί μπορεί να
μεταπέσει σε ασυστολία.

Χορηγηση Ατροπινης
2.Τοποθετούμε 3-way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 0,5 mg
Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι
την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως.

3.Χορηγούμε οξυγόνο στα 4-8 lt/min, με ρινική κάνουλα ή μάσκα

Ventouri.
Επι μη ανταποκρισης στην ατροπινη
4.Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση
Ατροπίνης, χορηγούμε Ισοπροτερενόλη, ήτοι 5 amp. Isuprel /
Isoprenaline 0,2 mg/ml εντός 250 ml D5W ή N/S, στις 10-30
μικροσταγόνες ανά λεπτό, αναλόγως της κλινικής ανταπόκρισης.

Υποδορίως ή ενδομυϊκώς η αρχική δόση είναι 0,2 mg (δηλ. 1 amp.

Isuprel).

Επι μη ανταποκρισης των ασθενων με υποκομβικο

αποκλεισμο στην ατροπινη και την ισοπροτερενολη
5.Συνήθως οι ασθενείς με υποκομβικό αποκλεισμό (ευρέα QRS),
δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην χορήγηση Ατροπίνης και
Ισοπροτερενόλης.

Σε αυτούς και σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς επιχειρούμε

εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μέχρι την άφιξή μας στο
νοσοκομείο.

Αναφορα στην ενταση της βηματοδοτησης

Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από
τα 0 mA, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει
βηματοδότηση, δηλαδή μέχρι τα 50-80 mA.

Αναγκαιοτητα ηπιας καταστολης και αναλγησιας για την

διενέργεια βηματοδοτησης
Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με
Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία
επιτυγχάνεται με 2-4 mg Μορφίνη (iv).

Εναλλακτικη αγωγη για την επιτευξη της καταστολης και

δοση χορηγησης για αυτο τον σκοπο
Εναλλακτικά αντί για Λοραζεπάμη μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε
Μιδαζολάμη (Dormicum) χορηγώντας αρχικά ½ amp. των 5 mg /
5 ml και με δόσεις τιτλοποίησης:
1 mg, μέχρι συνολική δόση 3,5-7 mg για άτομα < 60 ετών χωρίς
σοβαρές συννοσηρότητες].

6.Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο – συνοδεία ιατρού και φυσικά

υπό συνεχές monitoring – όπου ίσως χρειαστεί μόνιμη
βηματοδότηση.

Κομβικοί Ρυθμοί Διαφυγής (AV Junctional Escape Rhythm)

Σε ποιους ασθενεις εμφανιζονται οι κομβικοι ρυθμοι

διαφυγης
Κομβικοί ρυθμοί διαφυγής εμφανίζονται σε ασθενείς με
α)Φλεβοκομβική βραδυκαρδία,
β)Φλεβόκομβο-κολπικό αποκλεισμό ή σε
γ)Κ-κ αποκλεισμό όταν ο ρυθμός είναι μεταξύ 35-60
σφύξεων/λεπτό, ανάλογα με το επίπεδο που αναλαμβάνει ο
«βηματοδότης σωτηρίας».
Εμφανιση Διδυμιας η Τριδυμιας
Όταν οι κομβικές συστολές εναλλάσσονται με κανονικές
φλεβοκομβικές συστολές μπορεί να εμφανιστεί διδυμία ή τριδυμία.

ΗΚΓαφικα ευρηματα
Όπως στις έκτακτες κομβικές συστολές, το σύμπλεγμα QRS-T είναι
φυσιολογικό, αλλά το έπαρμα Ρ είναι αρνητικό στις κατώτερες
απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, aVF και θετικό στην aVR.

Το Ρ μπορεί να προηγείται, να συμπίπτει ή να εμφανίζεται μετά το

QRS.

Όταν το Ρ προηγείται του QRS το διάστημα PR είναι μικρότερο των

0,12 sec.
Κατηγοριες ασθενων στους οποιους εμφανιζονται οι
εμμεντοντες κομβικοι ρυθμοι διαφυγης
Εμμένοντες κομβικοί ρυθμοί διαφυγής, εμφανίζονται σε ασθενείς
με
α)ΟΕΜ(ειδικά του κατώτερου τοιχώματος),
β)Ως μία από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου του νοσούντος
φλεβοκόμβου (SSS),
γ)Σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,
δ)Σε μυοκαρδίτιδα,
ε)Σε περικαρδίτιδα,
ζ)Σε υπερκαλιαιμία,
η)Σε τοξικότητα φαρμάκων(διγοξίνη, κλονιδίνη, β-blockers,
ιβαμπραδίνη, ρεσερπίνη, λίθιο, αμιτριπτυλίνη, σιμετιδίνη),
θ)Σε θωρακικό τραύμα,
ι)Ακτινοθεραπεία, κ.ά.

Προγνωση κομβικου ρυθμου επιπροσθετη αιτιολογια

εμφανισης του και αναγκαιοτητα διενεργειας ειδικης
θεραπειας
Ο κομβικός ρυθμός, θεωρείται ρυθμός σωτηρίας, που έχει
συνήθως καλή πρόγνωση, δεν έχει ανάγκη ειδικής θεραπείας και
πολλές φορές εμφανίζεται και σε αυξημένο τόνο του
πνευμονογαστρικού.
Συνεπειες που προκαλουνται απο την εμφανιση αργου
κοιλιακου ρυθμου
Αν ο κοιλιακός ρυθμός είναι πολύ αργός, μπορεί να προκληθεί

α)Συγκοπτικό επεισόδιο,
β)Ισχαιμία του μυοκαρδίου ή
γ)Ισχαιμια του ΚΝΣ

Αναγκαιοτητα τεχνητης βηματοδοτησης της καρδιας στις

παραπανω περιπτωσεις
Χρειάζεται τεχνητή βηματοδότηση της καρδιάς.

Συνεπειες στις περιπτωσεις αυξημενου κομβικου

αυτοματισμου
Σε περιπτώσεις αυξημένου κομβικού αυτοματισμού, οι κομβικοί
ρυθμοί μπορεί να επιταχύνονται και να φτάσουν του 60-100
παλμούς/λεπτό ή να προκαλέσουν ακόμα και ταχυκαρδία
υπερκαλύπτοντας τον φλεβοκομβικό ρυθμό (όπως στο κάτωθι
ΗΚΓ).

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Μεμονωμένες, σπάνιες, κομβικές συστολές συνήθως δεν
απαιτούν ειδική θεραπεία.

2.Αν υπάρχει εμμένων κομβικός ρυθμός, που προκαλεί

συμπτώματα υποάρδευσης, τότε πρέπει να αντιμετωπιστεί η
υποκείμενη εκλυτική αιτία.

3.Στους αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, χορηγούμε οξυγόνο με

ροή στα 3-8 lt/min, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri, με στόχο
την επίτευξη κορεσμού SpO2>90%.

4.Σε ασταθείς ασθενείς, τοποθετούμε φλεβική γραμμή και

χορηγούμε 0,5-1 mg Ατροπίνη(iv-bolus), που μπορεί να
επαναληφθεί κάθε 3-5 λεπτά αν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, μέχρι τη
μέγιστη δόση των 3 mg Atropine ενδοφλεβίως (0,04 mg/kg).

Ανεπιθυμητες ενεργειες της ατροπινης και παραγοντες που

τις καθοριζουν
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της Ατροπίνης
α)Ξηροστομία,
β)Ξηροφθαλμία,
γ)Ξηρότητα δέρματος,
δ)Μυδρίαση και θάμβος οράσεως,
ε)Επίσχεση ούρων

Αυτες οι ανεπιθυμητες ενεργειες είναι δοσοεξαρτώμενες και σε

ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να προκληθει οξεία σύγχυση και
αποπροσανατολισμός.

5.Απαγορεύεται αυστηρώς η χορήγηση αντιαρρυθμικών

φαρμάκων, αφού δεν πρέπει να καταστείλουμε το δευτερεύον
κέντρο που έχει αναλάβει ως «βηματοδότης σωτηρίας».

Εξωτερικη διαδερμικη βηματοδοτηση

6.Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται
στη χορήγηση Ατροπίνης επιχειρούμε – αν έχουμε τη δυνατότητα
εξωτερικής διαδερμικής βηματοδότησης.

Οριοθετηση της εντασης διαδερμικης βηματοδοτησης

Η ένταση της διαδερμικής βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται
σταδιακά από τα 0 mA, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να
γίνει βηματοδότηση δηλαδή μέχρι τα 50-80 mA.

Αναγκαιοτητα ηπιας καταστολης και αναλγησιας για

βηματοδοτηση
Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με
Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με
2-4 mg Μορφίνη iv.

7.Οι αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, που δεν ανταποκρίνονται

στις θεραπευτικές μας παρεμβάσεις ή χρειάστηκαν βοήθεια
εξωτερικής διαδερμικής βηματοδότησης, πρέπει να διακομίζονται
στο Νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού, για περαιτέρω αντιμετώπιση
στην καρδιολογική κλινική.

ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
Ορισμος
Χαρακτηρίζεται από ρυθμό >100-180 σφύξεις/λεπτό.

Ηλεκτροκαρδιογραφικα χαρακτηριστικα
Τα επάρματα Ρ και τα διαστήματα PR είναι φυσιολογικά.
Τα επάρματα Ρ πρέπει να είναι θετικά στις απαγωγές Ι και aVF.

Αιτιολογια των ταχυαρρυθμιων

Δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πρωτοπαθής αρρυθμία, αλλά
μάλλον ως απάντηση του οργανισμού σε ένα νοσογόνο ερέθισμα ή
κατάσταση.
Έτσι μπορεί να οφείλεται σε:
1.Φυσιολογικά ερεθίσματα
α)Πόνος,
β)Κούραση,
γ)Stress,
δ)Φόβος,
ε)Κύηση

2.Φαρμακολογικά ερεθίσματα
α)Καφεΐνη,
β)Συμπαθομιμητικά,
γ)Βρογχοδιασταλτικά

3.Παθολογικά ερεθίσματα
α)Πυρετός,
β)Σοβαρή αναιμία,
γ)Υποξία,
δ)Υποογκαιμία,
ε)Τραύμα,
ζ)Μυοκαρδιακή ισχαιμία(εικονιζόμενο ΗΚΓ),
η)Πνευμονική εμβολή,
θ)Υπερθυρεοειδισμός).

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπευτική παρέμβαση για την
φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

2.Σε ιδιαίτερες όμως περιπτώσεις, στόχος της θεραπευτικής

παρέμβασης πρέπει να είναι η ανεύρεση και αντιμετώπιση της
υποκείμενης παθοφυσιολογικής διαδικασίας.

Μεθοδοι αντιμετωπισης της υποκειμενης νοσογονου

καταστασεως
Έτσι, η θεραπεία της υποκείμενης νοσογόνου καταστάσεως
μπορεί να απαιτεί,

α)Την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για την υποογκαιμία, β)Την

χορήγηση οξυγόνου για την υποξία,
γ)Την χορήγηση αναλγητικών για τον πόνο ή
δ)Την χορήγηση αντιπυρετικών για τον πυρετό,
ε)Την διερεύνηση και θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού
ζ)Την διερέυνηση και θεραπεία της αναιμίας.

Περιπτωσεις στις οποιες χορηγουνται βραδυκαρδιακα

φαρμακα
3.Στις περιπτώσεις, στις οποίες η διόρθωση της υποκείμενης νόσου
καθυστερεί και τα συμπτώματα της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας
είναι αρκετά (π.χ. υπερθυρεοειδισμός), σκεφτόμαστε τη χορήγηση
βραδυκαρδιακών φαρμάκων.

Χορηγηση B-blockers στην περιπτωση υπερθυρεοειδισμου

Ειδικά στην περίπτωση υποκείμενου υπερθυροειδισμού, συνιστάται
η χρήση του β-αναστολέα Προπρανολόλη (tab. Inderal 40 mg,
1x1 ή 1x2, αναλόγως του καρδιακού ρυθμού).

Ιβαμπραδινη επι δυσανεξιας στους β-αποκλειστες

4.Επίσης, η χρήση της Ιβαμπραδίνης(Procoralan, αναστολέας
των διαύλων If) σε δόση 5 mg ή 7,5 mg δύο φορές ημερησίως, σε
ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν αντένδειξη ή δυσανεξία στους β-
αποκλειστές, φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα στη ρύθμιση της
φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας.
Παραπομπη στο νοσοκομειο και περιπτωσεις στις οποιες
πρεπει να την πραγματοποιησουμε
5.Σκεφτόμαστε παραπομπή στο νοσοκομείο, εφόσον η ταχυκαρδία
είναι σοβαρή και εμμένουσα και εφόσον το αίτιο της απαιτεί
νοσηλεία για διερεύνηση κι αντιμετώπιση.

Παροξυσμική Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία

Ορισμος
Πρόκειται για κανονικό ταχύ ρυθμό που αρχίζει από επανείσοδο
ερεθίσματος (90% των περιπτώσεων) ή από έκτοπο βηματοδοτικό
κέντρο πάνω από τη διαίρεση του δεματίου του His.

Σημειο εναρξης της εκτοπης υπερκοιλιακης ταχυκαρδιας

Η έκτοπη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία συνήθως ξεκινάει από τους
κόλπους με κολπικό ρυθμό περίπου 100-250 παλμούς/λεπτό

Φυσιολογικες καταστασεις στις οποιες μπορει να

εμφανιζεται η εκτοπη υπερκοιλιακη ταχυκαρδια
Γενικά μπορεί να συμβεί σε φυσιολογική καρδιά
α)Επίδραση αλκοόλ,
β)Επιδραση καφεΐνης,
γ)Επιδραση έντονου στρες

Ασθενεις στους οποιους εμφανιζεται η εκτοπη υπερκοιλιακη

ταχυκαρδια
Εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με
1)ΟΕΜ,
2)ΧΑΠ,
3)Πνευμονία,
4)Τοξικότητα από αλκοόλ ή
5)Τοξικοτητα απο διγοξίνη.

Καταστασεις τις οποιες μπορει να συνοδευει η εκτοπη

υπερκοιλιακη ταχυκαρδια
Μπορει να συνοδεύει
α)ΟΕΜ ,
β)Πρόπτωση μιτροειδούς
γ)Οξεία περικαρδίτιδα,
δ)Ρευματική καρδιοπάθεια
ε)Χολοκυστοπάθεια ή σύνδρομο προδιέγερσης.

Διαγνωση
Κλινικη εικονα του ασθενους
Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει για
1)Αίσθημα παλμών,
2)Δυσφορία και έντονο άγχος ή
3)Μπορεί να παρουσιάζει συμπτώματα υποάρδευσης των ιστών,
4)Προκάρδιο άλγος

Θεραπευτική παρέμβαση

1.Σε σταθεροποιημένους ασθενείς, χωρίς βεβαρυμμένο ιατρικό

ιστορικό, αφού τους καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς
διέγερσης του πνευμονογαστρικού.

α)Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου κατοπιν ακροασης των

καρωτιδων
Αφού ακροαστούμε προσεκτικά τις καρωτίδες και επιβεβαιώσουμε
την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από
την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα.

Ποτέ δεν επιχειρείται ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές του
λαιμού.

β)Χειρισμός Valsalva
Με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10
δευτερόλεπτα ή να φυσήξει σε μία σύριγγα 20 ml προσπαθώντας
να ανυψώσει το έμβολο κατά 10-15 ml.

Η ανύψωση αμέσως μετά των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική

επιστροφή και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του
αντανακλαστικού.

γ)Αντανακλαστικό εμβύθισης
Εμβυθίζουμε το πρόσωπο το ασθενούς σε ψυχρό νερό ή
τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα στο πρόσωπο για 5-10
δευτερόλεπτα.

Ο χειρισμός αυτός είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός στα βρέφη.

2.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και επιχειρούμε φαρμακευτική

ανάταξη.

Χορηγηση Αδενοσινης
Έτσι χορηγούμε Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus)
ακολουθούμενη από bolus έγχυση 20 ml NaCl 0,9%.

Μηχανισμος δρασης της αδενοσινης

H Αδενοσίνη μειώνει την ταχύτητα αγωγής στον κολποκοιλιακό
κόμβο.

Αντενδειξεις για την χορηγηση αδενοσινης

Η χορήγηση της αντενδείκνυται σε
α)Σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου - SSS (μόνο εφόσον
υπάρχει βηματοδότης),
β)Κολποκοιλιακό αποκλεισμό 2ου και 3ου βαθμού,
γ)Υπόταση(ΣΑΠ<100 mmHg),
δ)Βρογχικό άσθμα.

Αναποτελεσματικοτητα της χορηγησης της αδενοσινης στις

παρακατω παθολογικες καταστασεις
Επίσης, είναι αναποτελεσματική σε
α)Κολπικό πτερυγισμό,
β)Κολπική μαρμαρυγή και
γ)Κοιλιακές αρρυθμίες.

Ουσιες που ανταγωνιζονται την δραση της αδενοσινης

Διάφορες ουσίες όπως
1.Η Διπυριδαμόλη,
2.Θεοφυλλίνη,
3.Η Καφεΐνη ανταγωνίζονται τη δράση της Αδενοσίνης.

Καθησυχασμος του ασθενη λογω των συμπτωματων που

μπορει να ακολουθησουν
Καθησυχάζουμε τον ασθενή, επειδή πιθανώς μετά την έγχυση του
φαρμάκου θα νιώσει
α)Ενα αίσθημα δυσφορίας,
β)Δύσπνοια,
γ)Αλγος παρόμοιο με της στηθάγχης και
δ)Εντονη έξαψη ή ζάλη.

Τα συμπτώματα αυτά παρέρχονται μετά από 1-2 λεπτά.

3.Αν η ταχυκαρδία δεν αναταχθεί μετά την πρώτη χορήγηση,

επαναλαμβάνουμε μετά από 2 λεπτά τη χορήγηση Αδενοσίνης σε
διπλάσια δόση ήτοι 12 mg (δηλ. 2 amp. Adenocor των 6 mg,iv-
bolus).

Η δόση αυτή των 12 mg μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια φορά

μετά από 2 λεπτά αν κρίνεται απαραίτητο.
Τροποποιηση της δοσης της αδενοσινης σε ασθενεις που
λαμβανουν συγκεκριμενες κατηγοριες φαρμακευτικων
σκευασματων
Η δόση της Αδενοσίνης πρέπει να μειώνεται κατά 50% σε ασθενείς
ήδη λαμβάνοντες

α)Βεραπαμίλη(Isoptin),
β)Διλτιαζέμη(Tildiem),
γ)Β-αποκλειστές και
δ)Διπυριδαμόλη.

Χορηγηση Βεραπαμιλης σε ασθενεις με ταχυκαρδια και

στενα QRS
4.Σε ασθενείς με ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS και
κανονική καρδιακή λειτουργία, μπορεί να επιχειρηθεί
φαρμακευτική ανάταξη με Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή με μία
σύριγγα των 20 ml αναρροφούμε 2 amp. Isoptin των 5 mg / 2 ml
μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός
15-60 sec).

Υποταση ως συνεπακολουθο χορηγησης της βεραπαμιλης

και τροπος αναστροφης της
Για να αποφύγουμε ή για να αναστρέψουμε την υπόταση που
προκαλεί η Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο Ασβέστιο
10% σε διάστημα 5-10 λεπτών.

Μπορεί να επαναληφθεί η δόση της Βεραπαμίλης μετά από 15

λεπτά μέχρι το όριο των 30 mg.

Χορηγηση Αμιωδαρονης σε ασθενεις με διαταραγμενη

καρδιακη λειτουργια και ευρεα QRS
5. Σε ασθενείς με διαταραγμένη καρδιακή λειτουργία και ευρέα
συμπλέγματα QRS μπορεί να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη
με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron 150 mg εντός 250
ml D5W και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10
λεπτών).

Ηλεκτρικη αναταξη με απινιδωση

6.Σε ασταθείς ασθενείς (με υπόταση, πνευμονικό οίδημα ή
στηθάγχη) ή σε ασθενείς με βεβαρυμμένο ιστορικό, διενεργείται
ηλεκτρική ανάταξη με απινίδωση στα 25-50 Joule.

7. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτιμάται η διακομιδή στο

νοσοκομείο.

Καταλυση-Καυτηριασμος(Ablation)και περιπτωση κατα την

οποια εφαρμοζεται
Σε υποτροπιάζουσα επίμονη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με
μηχανισμό επανεισόδου γίνεται κατάλυση-καυτηριασμός
(ablation) του υπεύθυνου δεματίου με ειδικό ηλεκτρόδιο -
καθετήρα από το οποίο χορηγούνται ραδιοκύματα υψηλής
συχνότητας.

Ποσοστο επιτυχιας της θεραπευτικης αυτης επεμβασης

Η θεραπευτική αυτή επέμβαση είναι δημοφιλής με επιτυχία
μεγαλύτερη του 90%,

Τροπος διενεργειας αυτης της επιτυχημενης θεραπευτικης

επεμβασης
και γίνεται με ένα άλλο απλό καθετηριασμό κατά τον οποίο με
ηλεκτροφυσιολογική μελέτη εντοπίζεται το κύκλωμα επανεισόδου
και στη συνέχεια πραγματοποιείται η κατάλυση.

Παρενεργειες που πιθανον να προκυψουν μετα την

διενεργεια αυτης της επιτυχημενης θεραπευτικης
επεμβασης
Οι παρενέργειες είναι σπάνιες, π.χ. εμφάνιση διαταραχής της
κολποκοιλιακής αγωγής.

Πολυεστιακή Κολπική Ταχυκαρδία

Ορισμος
Ο καρδιακός ρυθμός κυμαίνεται από 100-160 παλμοί/λεπτό

Πλανωμενος βηματοδοτης
Στην περίπτωση που ο καρδιακός ρυθμός είναι μικρότερος από
100 bpm χρησιμοποιείται ο όρος «πλανώμενος βηματοδότης,
με βηματοδότη μετακινούμενο από το φλεβόκομβο στο κολπικό
μυοκάρδιο και στον κολποκοιλιακό κόμβο και πάλι πίσω προς το
φλεβόκομβο

Κλινικη Εικονα-Συνοσηροτητες
Συνήθως εμφανίζεται με
1)Αίσθημα παλμών,
2)Προκάρδιο άλγος
3)Δύσπνοια,
4)Κεφαλαλγία με φωταψίες ή με
5)Συγκοπτικό επεισόδιο.

Εμφανιζεται σε ηλικιωμενα ατομα με

α)Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
β)Αλλη βαλβιδική νόσο της καρδιάς,
γ)Οξύ ρευματικό πυρετό
δ)Πνευμονική Εμβολή
ε)Μη αντιρροπούμενη ΧΑΠ(60-85% των περιπτώσεων),
ζ)Τοξικότητα από αμινοφυλλίνη ή διγοξίνη,
η)Υποκαλιαιμία,
θ)Υπομαγνησιαιμία,
ι)Πνευμονία,
κ)Σήψη κ.ά.

Επιδημιολογια πολυεστιακης ταχυκαρδιας

Ηλικια εμφανισης της πολυεστιακης ταχυκαρδιας
Εμφανίζεται συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα

Διαγνωση
Ηλεκτροκαρδιογραφημα
ΗΚΓαφικά ευρήματα
1.Στο ΗΚΓ εμφανίζονται χαρακτηριστικά, τουλάχιστον τρία
διαφορετικής μορφολογίας επάρματα Ρ, από τουλάχιστον τρία
διαφορετικά έκτοπα κέντρα.

Φυσιολογικο επαρμα P μονο στην περιπτωση του

φλεβοκομβου
Το έπαρμα Ρ είναι φυσιολογικό όταν βηματοδότης είναι ο
φλεβόκομβος.

Παθολογικο P στην περιπτωση που ο βηματοδοτης

βρισκεται στον κολποκοιλιακο κομβο
Όταν όμως ο βηματοδότης βρίσκεται στον κολποκοιλιακό κόμβο,
το Ρ γίνεται αρνητικό στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, aVF και
θετικό στην aVR.

2.Μπορεί να εμφανιστούν επίσης μεταβλητά διαστήματα ΡΡ, PR και

RR.
Διαφορικη διαγνωση πολυεστιακης κολπικης ταχυκαρδιας
Επειδή ο ρυθμός είναι ακανόνιστος, μια Πολυεστιακή Κολπική
Ταχυκαρδία (ΠΕΚΤ) μπορεί να εκληφθεί ως
α)Κολπικός πτερυγισμός ή
β)Κολπική μαρμαρυγή.

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Η αρχική θεραπεία της ΠEΚΤ είναι να αναγνωρίσουμε και να
ελέγξουμε ή/και να θεραπεύσουμε την υποκείμενη νοσολογική
οντότητα που πιθανώς ευθύνεται για την εμφάνιση της
αρρυθμίας(π.χ. παρόξυνση ΧΑΠ, υποκαλιαιμία, ή να διακόψουμε
την χορήγηση θεοφυλλίνης που είναι συνήθης αγωγή σε ασθενείς
με ΧΑΠ).

2.Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε 2 gr θειικό

Μαγνήσιο (MgSO4)εντός 2-5 λεπτών(δηλαδή 1 amp. 2 gr
MgSO4 μαζί με 50 ml N/S, σε bolus iv έγχυση.

3.Κατόπιν χορηγούμε Μαγνήσιο σε συνεχή έγχυση(iv).

Τοποθετούμε δηλ. 500 ml N/S με 6 gr(ήτοι 3 amp.)MgSO4 και το
χορηγούμε εντός 6 ωρών (δηλ. με ρυθμό 1 g/h).

Φαρμακολογικες ιδιοτητες του Μg

Εκτός από τις αντιαρρυθμικές δράσεις του, το Μαγνήσιο διαστέλλει
τις πνευμονικές αρτηρίες (ενέργεια που βοηθάει, κρίσιμα, σε
ασθενείς με ΠΕΚΤ λόγω ύπαρξης ΧΑΠ).

4.Βασικό μας μέλημα λοιπόν να διορθώσουμε την υπομαγνησιαιμία

και την υποκαλιαιμία αν υπάρχουν.

Διορθωση πρωτα της υπομαγνησιαιμιας και μετα της

υποκαλιαιμιας
Αν υφίστανται αμφότερες οι διαταραχές, πρώτα διορθώνουμε το
έλλειμα Μαγνησίου και μετά προχωρούμε στην διόρθωση του
ελλείμματος Καλίου (χορηγούμε 2 amp. KCl εντός 250 ml N/S ή
D5W σε διάστημα 1 ώρας).

Σημασια διατηρησης των επιπεδων καλιου στον ορο

Τα επίπεδα Κ+ στον ορό πρέπει να διατηρούνται σε επίπεδα άνω
των 4 mEq/L για την αύξηση της σταθερότητας των κυτταρικών
μεμβρανών του μυοκαρδίου.

Χορηγηση Μετοπρολολης και ρυθμιση της δοσολογιας της

5.Αν η μέτρηση των επιπέδων Μg++ και K+ δεν είναι εφικτή, τότε
– εφόσον ο ασθενής δεν πάσχει από σοβαρή ΧΑΠ – χορηγούμε
ενδοφλεβίως Μετοπρολόλη 2-5 mg iv-bolus, εντός δύο λεπτών.
Επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση αν είναι απαραίτητο μετά από 15-
20 λεπτά, μέχρι το μέγιστο των τριών δόσεων.

Θεραπευτικη δραση της μετοπρολολης

H Μετοπρολόλη (εκλεκτικός B1-blocker) έχει αναφερθεί σε
διάφορες σειρές ότι μετατρέπει την ΠΕΚΤ σε φλεβοκομβικό ρυθμό
στο 70-100% των περιπτώσεων.

Χορηγηση Βεραπαμιλης
6.Εναλλακτικά, (σε ασθενείς με ΧΑΠ) χορηγούμε ενδοφλεβίως
Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin
των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως
ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών).

Μηχανισμος δρασης και φαρμακολογικη δραση της

βεραπαμιλης
Αν χρειαστεί επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση Βεραπαμίλης (η
οποία έχει ήπιες βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες) σε δόση 0,15
mg/kg (3 amp. Isoptin σε 250 ml N/S, εντός 15 λεπτών).

Χορηγηση χλωριουχου ασβεστιου

Για να αποφύγουμε ή και για να αναστρέψουμε την υπόταση που
προκαλείται από τη Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο
Ασβέστιο 10% σε διάστημα 5-10 λεπτών.

7.Η καρδιοανάταξη δεν είναι αποτελεσματική και δεν πρέπει να

χρησιμοποιείται.
Προγνωση
Η εμφάνιση της, όταν συνυπάρχει σοβαρό υποκείμενο νόσημα,
δεν προδικάζει καλή πρόγνωση, μια και εμφανίζει υψηλή
θνησιμότητα( > 45%)από την υποκείμενη νόσο.

Κολπικός Πτερυγισμός
Ορισμος
Πρόκειται για ταχυαρρυθμια κατα την οποια ο κολπικός ρυθμός
κυμαίνεται μεταξύ 250-350 παλμούς/λεπτό.

Παθογενεση-Φυσιοπαθολογια Κολπικου Πτερυγισμου

Πρόκειται για αρρυθμία οφειλόμενη σε μηχανισμό
επανεισόδου, το κύκλωμα της οποίας εντοπίζεται
αποκλειστικά σε κολπικό μυοκάρδιο.

Κλινικη Εικονα-Συνοσηροτητες
Εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με
α)Ισχαιμική καρδιοπάθεια
β)Στένωση της μιτροειδούς,
γ)ΣΚΑ(Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια),
δ)ΟΕΜ,
ε)Πνευμονική εμβολή,
ζ)Μυοκαρδίτιδα,
η)Τοξικότητα εκ διγοξίνης,
θ)Υπερθυρεοειδισμό(θυρεοτοξίκωση),
ι)Αναιμία,
κ)Κλειστό τραύμα θώρακος,
λ)Χρόνια πνευμονική νόσο,
μ)Χρόνιο αλκοολισμό,
ν)Χρήση κοκαΐνης, κ.λ.π.

Διαγνωση
ΗΚΓ
Αποτελει την πιο υποδιαγνώσιμη ταχυαρρυθμία.
Περιλαμβάνει πριονοειδή κολπικά κύματα, που είναι καλύτερα
ορατά στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ aVF (αρνητικά κύματα)
καθώς και στην απαγωγή V1 (θετικά κύματα).

Τυπικά εμφανίζεται με 2:1 κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αν και

περιστασιακά μπορεί να είναι και ακανόνιστος με μη σταθερή
κολποκοιλιακή αγωγή (πτερυγομαρμαρυγή).

Θεραπεια
Σε αμφισβητούμενες περιπτώσεις η μάλαξη του καρωτιδικού
κόλπου και ο χειρισμός Valsalva είναι χρήσιμες τεχνικές για να
μειωθεί η κοιλιακή ανταπόκριση με την αύξηση του Κ-Κ
αποκλεισμού, γεγονός που θα αποκαλύψει τα πτερυγικά κύματα.

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια

Α)Τοποθετούμε φλεβική γραμμή,

Β)Χορηγούμε οξυγόνο και
Γ)Προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε ή/και να
αντιμετωπίσουμε τον πιθανό αιτιολογικό παθολογικό παράγοντα
που συνέβαλε στην εμφάνιση της αρρυθμίας.

Αξονες της θεραπευτικης αντιμετωπισης

Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται
α)Είτε στον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας,
β)Είτε στην ανάταξη της ίδιας της αρρυθμίας σε
φλεβοκομβικό ρυθμό.

Συγχρονισμενη ηλεκτρικη καρδιοαναταξη

2.Σε ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς (κολπικός πτερυγισμός με
ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) και σε αυτούς που έχουν έναρξη
συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες, επιχειρούμε
συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη με ενέργεια ≈ 50-
70 Joule και αυξάνουμε σε κάθε απινίδωση την ενέργεια κατά 50
J, μέχρι να επιτευχθεί η ανάταξη.

Αναγκαια η μικρου βαθμου καταστολη και η αναλγησια πριν

την εναρξη της διαδικασιας απινιδωσης
Πριν από την έναρξη της διαδικασίας απινίδωσης, ίσως χρειαστεί
μικρή καταστολή με Λοραζεπάμη(1-2 mg Tavor, iv) καθώς και
αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).

Φαρμακευτικη αναταξη με αμιωδαρονη

3.Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων
λιγότερο από 48 ώρες και με σχετικά φυσιολογική καρδιακή
λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με χορήγηση Αμιωδαρόνης
(διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg, εντός 250 ml D5W και
χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).

Εναλλακτικη χορηγηση Ιβουτιλιδης

4.Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Ιβουτιλίδη
0,01mg/kg(διαλύουμε 1 amp. Corvert 10 ml εντός ορού 100 ml
N/S)σε διάστημα 10 λεπτών(επιτυχής ανάταξη 60-80%).

Προσοχη στην χορηγηση της λογω των αρνητικων

συνεπειων της σε συγκεκριμενη κατηγορια ασθενων
Απαιτεί όμως, ιδιαίτερη προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει
βαρύτερες αρρυθμίες σε ασθενείς με δομικές ή λειτουργικές
καρδιοπάθειες.

Χορηγηση Ηπαρινης δοση και χρονος χορηγησης σε

ορισμενη κατηγορια ασθενων
5.Σταθεροί ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό αγνώστου ενάρξεως ή
που διαρκεί πάνω από 48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή
με Ηπαρίνη
(UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη συνέχεια στάγδην έγχυση με
ρυθμό 18 iu/kg/h).

Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3-4 εβδομάδες πριν

επιχειρηθεί η ηλεκτρική ή η χημική ανάταξη της αρρυθμίας στο
νοσοκομείο.

Χορηγηση Βεραπαμιλης
6.Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και η επιβράδυνση της
κοιλιακής ανταπόκρισης (σε ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή
λειτουργία) μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση
Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin
των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως
ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών).

Χορηγηση γλυκονικου ασβεστιου για την αποφυγη

υποτασης
Για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της υπότασης με την Βεραπαμίλη,
αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο
10% (1 amp.) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5-10 λεπτών.

Εναλλακτικα Χορηγηση διγοξινης η αμιωδαρονης

7.Εναλλακτικά, (σε ασθενείς με επηρεασμένη την καρδιακή
λειτουργία) μπορούμε να χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη
0,5 mg (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού 100 ml N/S).

Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά Αμιωδαρόνη (150

mg εντός 250 ml D5W και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10
λεπτών).

Ενδειξεις για την χορηγηση αντιαιμοπεταλιακης αγωγης

Οι ενδείξεις χορήγησης αντιαιμοπεταλιακής ή αντιπηκτικής αγωγής
είναι παρόμοιες με αυτές που αφορούν τους ασθενείς με ιστορικό
κολπικής μαρμαρυγής, τόσο για την ανάταξη της αρρυθμίας όσο
και για την διάρκεια της διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού.

Περιορισμος της μακροχρονιας χρησης αντιαρρυθμικων

φαρμακων και τελικη θεραπεια εκλογης
Η μακροχρόνια χρήση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων (κλάση Ia,
Ιc, & ΙΙΙ) για την πρόληψη κολπικού πτερυγισμού περιορίζεται από
το υψηλό ποσοστό υποτροπών της αρρυθμίας και τελικώς ως
θεραπεία εκλογής θεωρείται η κατάλυση του τριγλωχινικού ισθμού
με υψίσυχνο ρεύμα.

Κολπική Μαρμαρυγή
Ορισμος
Στην Κολπική Μαρμαρυγή (AF) ο κολπικός ρυθμός είναι
αποδιοργανωμένος και φτάνει τους 300-600 παλμούς / λεπτό,

Ταξινομηση Κολπικης Μαρμαρυγης

Στην πράξη υπάρχουν τρείς μορφές κολπικής μαρμαρυγής.
Α)Η μόνιμη ή χρόνια.
Β)Η παροξυσμική
Διαρκεί λιγότερο από 1 εβδομάδα και αποκαθίσταται μόνη της, και
Γ)Εμμένουσα
Διαρκεί περισσότερο από 1 εβδομάδα και συνεχίζεται επ’ αόριστον,
εφ’ όσον αφεθεί χωρίς ιατρική παρέμβαση.

Αιτιολογια
H κολπική μαρμαρυγή λοιπόν μπορεί να είναι
Α)ιδιοπαθής ή
Β)Να εμφανίζεται σε συνδυασμό με
1)Συγγενείς καρδιοπάθειες ,
2)Ισχαιμική νόσο,
3)Μακροχρόνια ΑΥ ,
4)Συμπιεστική περικαρδίτιδα
5)ΧΑΠ ,
6)Θυρεοτοξίκωση,
7)Βαριά χρήση αλκοόλ κ.ά.

Αίτια κολπικής Μαρμαρυγής

(λατινικό ακρωνύμιο: «PIRATES»)
«Ρ→Pulmonary Embolism,Pneumonia,Pericarditis
«I →Ischemia(CAD & ΑMI)
«R→Rheumatic heart disease,Respiratory failure
«A →Alcohol,Amyloidosis
«T →Thyrotoxicosis,Toxins
«E →Endocrine(↑↑ Ca++),Enlarged atria(Mitral valve disease,
Cardiomyopathy)
«S→Sepsis,Stress(Fever),SSS(Sick sinus syndrome).

Κλινικη Εικονα-Συνοσηροτητες
Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να εμφανίζεται σε συνδυασμό με

α)Μακροχρόνια ΑΥ,
β)Ισχαιμική νόσο,
γ)ΧΑΠ,
δ)Θυρεοτοξίκωση,
ε)Βαριά χρήση αλκοόλ,
ζ)Συγγενείς καρδιοπάθειες,
η)Συμπιεστική περικαρδίτιδα

Επιδημιολογια
Κολπική μαρμαρυγή εμφανίζεται σε ποσοστό 1-2% των
ηλικιωμένων ατόμων χωρίς ενδείξεις καρδιακής νόσου, ποσοστό
που αντιστοιχεί στο 12% των περιπτώσεων κολπικής μαρμαρυγής.
Υπάρχουν επίσης και οι περιπτώσεις εμφάνισης κολπικής
μαρμαρυγής στις οποίες δεν ανευρίσκεται ούτε συγκεκριμένο
καρδιολογικό πρόβλημα ούτε κάποιο άλλο πρόβλημα υγείας
(απουσία καρδιαγγειακής, πνευμονικής ή συστηματικής πάθησης).

Σε αυτές της περιπτώσεις μιλάμε για μονήρη (lone) κολπική

μαρμαρυγή ή ιδιοπαθή κολπική μαρμαρυγή.

Αναφορα σε κατηγοριες ασθενων με κολπικη μαρμαρυγη

με κινδυνο θροεμβολικου επεισοδιου
Ο κίνδυνος για θρομβοεμβολικό επεισόδιο σε ασθενείς με κολπική
μαρμαρυγή που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή κυμαίνεται στο 5%
ανά έτος,

Ενώ τετραπλασιάζεται (20%) όταν συνυπάρχει στένωση

μιτροειδούς και

Φτάνει στο 30% σε ασθενείς άνω των 80 ετών.

Διαγνωση
ΗΚΓαφικα ευρηματα
Δεν μπορεί να σχηματιστεί συγκροτημένο κύμα Ρ.

Η κοιλιακή ανταπόκριση (δηλαδή η εμφάνιση συμπλεγμάτων QRS)

μπορεί να φτάσει τους 160-180 παλμούς / λεπτό, σε ασθενείς με
φυσιολογική λειτουργία του κ-κ κόμβου.

Στο ΗΚΓ τα κύματα μαρμαρυγής φαίνονται καλύτερα στις

προκάρδιες απαγωγές V1, V2, V3, καθώς και στην aVF.
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια,

Α)Ελέγχουμε ζωτικά σημεία(

1)ΑΠ,
2)Σφύξεις,
3)SpO2,
4)θοC

Β)Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και

Γ)Χορηγούμε οξυγόνο με στόχο SpO2>90%.

2.Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή,διάρκειας μικρότερης των 48

ωρών, είναι υποψήφιοι για

Α)Φαρμακευτική ή
Β)Ηλεκτρική ανάταξη

3.Φαρμακευτική ανάταξη(σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων

λιγότερο από 48 ώρες και με σχετικά φυσιολογική καρδιακή
λειτουργία)
Χορηγηση Αμιωδαρονης
Μπορεί να επιχειρηθεί με τη χορήγηση Αμιωδαρόνης (διαλύουμε
2 amp. Angoron των 150 mg εντός ορού 250 ml D5W και
χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).

4.Συγχρονισμένη απινίδωση (100-200 J) πρέπει να επιχειρείται

σε ασταθείς ασθενείς και σε αυτούς που έχουν έναρξη
συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες.

Αναγκαιοτητα καταστολης και αναλγησιας πριν την

απινιδωση
Προ της απινίδωσης ίσως χρειαστεί καταστολή με
Λοραζεπάμη(Tavor 1-2 mg, iv)καθώς και αναλγησία με Μορφίνη
(2-4 mg, iv).

Χορηγηση Ηπαρινης
5.Σταθεροί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αγνώστου ενάρξεως ή
που διαρκεί πάνω από 48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή
με Ηπαρίνη(UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη συνέχεια στάγδην
έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h) πριν υποβληθούν σε απινίδωση.

U/S Διοισοφαγειο στο νοσοκομειο και διαγνωστικη του

σημασια
Για να αποκλειστεί η ύπαρξη θρόμβου στον κόλπο θα απαιτηθεί η
διενέργεια διοισοφάγειου U/S στο νοσοκομείο.

Συνεχιση της αντιπηκτικης αγωγης για 3 εβδομαδες

Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3 εβδομάδες πριν
επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο.

6.Σε σταθερούς αιμοδυναμικά ασθενείς με ταχεία κοιλιακή

ανταπόκριση, η αρχική μας μέριμνα είναι ο έλεγχος του ρυθμού.

Χορηγηση Βεραπαμιλης
Ο έλεγχος του ρυθμού μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση
Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή με μια σύριγγα των 20 ml
αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S
και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών).

Χορηγηση Γλυκονικου Ασβεστιου

Για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της υπότασης με την Βεραπαμίλη,
αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml Γλυκονικό
Ασβέστιο 10% (1 amp. εντός 100 ml N/S) ενδοφλεβίως σε
διάστημα 5-10 λεπτών.

Χορηγηση Διγοξινης
7.Εναλλακτικά,(στους ασθενείς με επηρεασμένη την καρδιακή
λειτουργία) προτιμούμε να χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη
0,5 mg εντός 15-30 λεπτών (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός
ορού 100 ml N/S).

Χορηγηση Αμιωδαρονης
8.Επίσης – σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία –
μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά και η Αμιωδαρόνη (δηλ. 1
amp. Angoron 150 mg εντός 250 ml D5W και χορηγούμε το
διάλυμα εντός 10 λεπτών), υπό συνεχή ΗΚΓφικό έλεγχο.

Καταλυση(αblation)ως ριζικη μεθοδος αντιμετωπισης της

κολπικης μαρμαρυγης και οριστικης απαλλαγης απο την
φαρμακευτικη επιβαρυνση του ασθενους
Η κατάλυση (ablation) για την αντιμετώπιση της κολπικής
μαρμαρυγής θεωρείται η πλέον μοντέρνα μέθοδος για την ριζική
αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, διότι είναι η μοναδική
που μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από την ανάγκη
μακροχρόνιας χρήσης αντιπηκτικών και αντιαρρυθμικών
φαρμάκων.

Κατηγορια ασθενων στους οποιους συστηνεται η καταλυση

Συστήνεται ειδικά σε ασθενείς νεότερης ηλικίας με παροξυσμική
αρρυθμία και φυσιολογική καρδιά που εξακολουθούν να
παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα, παρά την αντιαρρυθμική
φαρμακευτική αγωγή.

Χρόνια θεραπευτική αγωγή της Κολπικής Μαρμαρυγής:

Χρηση του CHADS2 score
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας
για την κολπική μαρμαρυγή οι ενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικής
αγωγής καθορίζονται σύμφωνα με το αναθεωρημένο σύστημα
βαθμονόμησης κινδύνου για θρομβωτικό επεισόδιο, το σύστημα
CHADS2
Cardiac failure,
Hypertension,
Age,
Diabetes,
Stroke 2

Παραμετροι που CHADS2 score που βαθμολογουνται με 1

βαθμο
Σύμφωνα με το σύστημα αυτό η καρδιακή ανεπάρκεια, η
υπέρταση, η ηλικία > 75 έτη και ο σακχαρώδης διαβήτης
βαθμολογούνται με έναν (1) βαθμό.

Παραμετροι του CHADS2 που βαθμολογουνται με 2

βαθμους
Το προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό ή εμβολικό επεισόδιο
βαθμολογείται με δύο (2) βαθμούς.

-Σε ασθενείς με CHADS2 score:

0-1 συνιστάται η χρήση του συστήματος CHA2DS2-VASc.

-Στους ασθενείς με CHADS2 score:

>2 συνιστάται αντιπηκτική αγωγή με αντιπηκτικά(Βαρφαρίνη ή
Ακενοκουμαρόλη) και ΙΝR στόχο 2-3 βέλτιστα 2,5.

Έτσι σε ασθενείς που δεν έχουν κανέναν παράγοντα

κινδύνου(CHA2DS2-VASc score: 0)
Προτείνεται ασπιρίνη (Salospir) 75 έως 325 mg ημερησίως ή
τίποτα.

Επίσης σε ασθενείς με έναν παράγοντα κινδύνου (CHA2DS2-VASc

score: 1) μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική αγωγή (με κουμαρινικό
ή νεότερο από του στόματος αντιπηκτικό) ή ασπιρίνη στην
προαναφερόμενη δόση, με προτιμώμενη όμως την αντιπηκτική
αγωγή.

Όταν υπάρχει CHA2DS2-VASc score: ≥ 2 προτείνεται αντιπηκτική

αγωγή.

Παραμετροι που ελεγχονται κατα την χορηγηση

αντιπηκτικης αγωγης
Όταν χορηγούνται κουμαρινικά αντιπηκτικά, απαιτείται τακτικός
έλεγχος του δείκτη πήξης INR, ανά 15 με 30 μέρες, για την
εξατομίκευση της ημερήσιας δόσης

Pradaxa
Φαρμακολογικη δραση
Η Dabigatran (Pradaxa) είναι ένας δραστικός, ανταγωνιστικός,
αναστρέψιμος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης.

Δοσολογια προφυλακτικη σε ασθενεις με καρδιαγγειακη

νοσο
Σε δόση 150 mg δύο φορές την ημέρα συμβάλλει σε
α)Μείωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με
παροξυσμική ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή, σημαντικότερη από
αυτή των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, ενώ

β)Η συχνότητα των αιμορραγικών επεισοδίων είναι στατιστικά

αντίστοιχη των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ.

Δευτερο δοσολογικο σχημα

Η Dabigatran σε δόση 110 mg δύο φορές την ημέρα, παρουσιάζει

α)Στατιστικά χαμηλότερη συχνότητα αιμορραγιών, ενώ σαν δόση

β)Είναι ισοδύναμη με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ στη

μείωσή των ισχαιμικών επεισοδίων.
Xarelto
Φαρμακολογικη δραση
H Rivaroxaban (Xarelto) είναι ένας εξαιρετικά εκλεκτικός άμεσος
αναστολέας του παράγοντα Xa με από του στόματος
βιοδιαθεσιμότητα.

Μηχανισμος δρασης του Xarelto

Η αναστολή του παράγοντα Xa διακόπτει την ενδογενή και
εξωγενή οδό του καταρράκτη της πήξεως του αίματος,
αναστέλλοντας τη δημιουργία θρομβίνης και την ανάπτυξη
θρόμβων.

Ημερησια δοσολογια Xarelto σε ειδικες κατηγοριες ασθενων

και φαρμακολογικη δραση
H Rivaroxaban σε δόση των 20 mg μία φορά την ημέρα, σε
ασθενείς με παροξυσμική ή μόνιμη κολπική μαρμαρυγή, έδειξε
ισοδυναμία με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, στη μείωση των
ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, ενώ ταυτόχρονα μείωσε
σημαντικά τα αγγειακά αιμορραγικά επεισόδια και παρουσίασε
ισοδύναμη συμπεριφορά με τους ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ
στα περιφερειακά αιμορραγικά επεισόδια.

Φαρμακευτικη δραση των νεοτερων αντιπηκτικων και

αναγκαιοτητα του ελεγχου πηκτικοτητας
Το κλινικό όφελος στην περίπτωση των νεότερων από του
στόματος αντιπηκτικών (NOACs) είναι ότι εμφανίζουν ιδιαίτερα
συνεπές και αξιόπιστο αντιπηκτικό αποτέλεσμα, χωρίς σημαντικές
διακυμάνσεις και χωρίς την ανάγκη συνεχούς ελέγχου της
πηκτικότητας του αίματος.

Νεοτερα αντιπηκτικα τιτλοποιηση της δοσης και ελεγχος

INR
Επίσης, με τα νεότερα αντιπηκτικά δεν απαιτείται τιτλοποίηση της
δόσης των χορηγούμενων αντιπηκτικών με βάση την παράμετρο
του IΝR.

Αναφορα στο υψηλο κοστος των νεων αντιπηκτικων

Τα τελευταία αποτελούν αναμφίβολα σημαντική συμβολή στην
ασφάλεια και την ποιότητα της ζωής των ασθενών, χωρίς ωστόσο
να παραγνωρίζεται το υψηλότερο κόστος των νέων θεραπειών.

Συγχορηγηση ασπιρινης και κλοπιδογρελης σε ειδικη

κατηγορια ασθενων
Σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβάλλονται σε τακτικό
εργαστηριακό έλεγχο ή που η συνεργασία τους είναι πλημμελής
και δεν είναι αξιόπιστοι όσον αφορά στην σωστή λήψη του
αντιπηκτικού, εναλλακτικό σχήμα της αντιπηκτικής αγωγής είναι η
συγχορήγηση Ασπιρίνης 100-325 mg με Κλοπιδογρέλη 75 mg,
άπαξ ημερησίως.

Βασικο μειονεκτημα του συνδυασμου ασπιρινης

κλοπιδογρελης
Πρέπει όμως να τονιστεί ότι ο συνδυασμός αυτός είναι σαφώς
κατώτερος της αντιπηκτικής αγωγής και δεν πρέπει να συνιστάται
ως οδηγία για τη δευτερογενή πρόληψη θρομβωτικών επεισοδίων.

Σύνδρομα Προδιέγερσης (Wolff - Parkinson - White)

Ορισμος
Τα σύνδρομα προδιέγερσης αφορούν στις περιοχές του κοιλιακού
μυοκαρδίου που ενεργοποιούνται από ένα κολπικό ερέθισμα
συντομότερα από ότι θα ήταν αναμενόμενο εάν η μεταβίβαση του
ερεθίσματος γινόταν μέσω της κανονικής οδού (και της
φυσιολογικής καθυστέρησης του ερεθίσματος στον κ-κ κόμβο).

Τυποι του συνδρομου WPW

Περιγράφονται δύο τύποι του συνδρόμου WPW, ο Α και ο Β.

Τυπος Α
Ο τύπος Α, χαρακτηρίζεται από ψηλό έπαρμα R στις δεξιές
προκάρδιες απαγωγές, μπορεί ενίοτε να συγχέεται με αποκλεισμό
του δεξιού σκέλους, εμφανίζεται δε όταν το δεμάτιο του Kent
συνδέει τον αριστερό κόλπο με την αριστερή κοιλία.
Τυπος Β
Ο τύπος Β χαρακτηρίζεται από κοιλιακό σύμπλεγμα QS στις δεξιές
προκάρδιες απαγωγές και μοιάζει με εικόνα αποκλεισμού του
αριστερού σκέλους.

Εμφανίζεται όταν το δεμάτιο του Kent συνδέει το δεξιό κόλπο με

τη δεξιά κοιλία.

Κλινικη Εικονα
Σε ασθενείς με σύνδρομο WPW υπάρχει υψηλό ποσοστό
ταχυαρρυθμιών:
I.Κολπικός Πτερυγισμός (5%)
II.Κολπική Μαρμαρυγή (10-20%)
III.Παροξυσμική Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία επανεισόδου (40-
80%).

Διαγνωση
Ηλεκτροκαρδιογραφημα
ΗΚΓφικά εμφανίζεται μορφολογία συστολών εξ συνθλίψεως,
δηλαδή:
1.Βραχύ PQ
2.Κύμα «δ» (προδιέγερσης)
3.Διεύρυνση του QRS (εις βάρος του PQ)
4.Διαταραχές επαναπόλωσης (πτώση ST και αναστροφή του Τ,
στις απαγωγές που επικρατεί το έπαρμα R).

Μεταξύ των ασθενών με σύνδρομο WPW και με Παροξυσμική

Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία, το 80-90% των ασθενών άγει τα
ερεθίσματα ορθόδρομα με στενά QRS, ενώ το 10-20% άγει τα
ερεθίσματα αλλόδρομα με ευρέα QRS.

Θεραπευτική παρέμβαση
1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς σημεία αιμοδυναμικής
αστάθειας, αφού τους καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς
διέγερσης του πνευμονογαστρικού νεύρου.

α)Μάλαξη καρωτιδικού κόλπου

Αφού ακροαστούμε προσεκτικά τις καρωτίδες και επιβεβαιώσουμε
την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον έναν καρωτιδικό κόλπο
από την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10
δευτερόλεπτα.

Προσοχη
Ποτέ δεν γίνεται ταυτόχρονη μάλαξη των καρωτιδικών κόλπων και
στις δύο πλευρές.

β)Χειρισμός Valsalva
Με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10
δευτερόλεπτα ή να φυσήξει σε μία σύριγγα 20 ml προσπαθώντας
να ανυψώσει το έμβολο κατά 10-15 ml.

Η ανύψωση αμέσως μετά των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική

επιστροφή και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του
αντανακλαστικού.

2.Σε ασθενείς με σύνδρομο WPW και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με

στενά συμπλέγματα QRS (ορθόδρομη) η αντιμετώπιση παραμένει
η ίδια όπως στις υπόλοιπες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες
επανεισόδου.

Χορηγηση Αdenocor και δοσολογια

Τοποθετούμε λοιπόν ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε
Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από
bolus έγχυση 20 ml φυσιολογικού ορού NaCl 0,9%.

Αν η ταχυκαρδία δεν αναταχθεί επαναλαμβάνουμε μετά από 2

λεπτά τη χορήγηση Αδενοσίνης σε διπλάσια δόση ήτοι 12 mg (2
amp. Adenocor των 6 mg, iv-bolus).

Η δόση αυτή των 12 mg μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια φορά

μετά από 2 λεπτά αν κρίνεται απαραίτητο.

Χορηγηση Βεραπαμιλης
3.Σε ασθενείς με ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS και
κανονική καρδιακή λειτουργία, μπορούμε να χορηγήσουμε
εναλλακτικά Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 2 amp.
Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως
ενδοφλεβίως εντός 15-60 sec).

Χορηγηση γλυκονικου ασβεστιου η χλωριουχου ασβεστιου

για αποφυγη η αναστροφη της υποτασης
Για να αποφύγουμε ή για να αναστρέψουμε την υπόταση που
προκαλεί η Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο Ασβέστιο
10% ή 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10%, διαλυμένα σε 100 ml N/S,
σε διάστημα 5-10 λεπτών.

Μπορεί να επαναληφθεί η δόση της Βεραπαμίλης μετά από 15

λεπτά μέχρι το όριο των 30 mg.

Απινιδωση των ασταθων ασθενων

4.Σε ασθενείς με WPW και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με ευρέα QRS
(αλλοδρομία) υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης ταχέως κοιλιακής
ταχυκαρδίας και η πιθανότητα εξαλλαγής της σε κοιλιακή
μαρμαρυγή.

Οι ασταθείς ασθενείς απινιδώνονται άμεσα με ενέργεια 50-100 J.

Αντενδειξεις χορηγησης φαρμακων στους ασταθεις

ασθενεις
5.Στους ασθενείς αυτούς αντενδείκνυται η χορήγηση
ανταγωνιστών ασβεστίου ή β-αποκλειστών για ανάταξη της
ταχυαρρυθμίας.

Χορηγηση Προκαιναμιδης χρονος και προσδιορισμος της

δοσολογιας της
Σε αυτούς τους ασθενείς όταν είναι σταθεροί μπορεί να
χορηγηθούν ενδοφλεβίως 100 mg Προκαϊναμίδη κάθε 5 λεπτά
(δηλ. από 1 amp. των 10 ml Pronestyl 100 mg/ml, αναρροφούμε
1 ml μαζί με 10 ml N/S και το τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού.

Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο μέχρι ανατάξεως ή μέχρι

να ληφθεί 1 gr Pronestyl ήτοι 1 amp).

Καυτηριασμος(Αblation)η κρυοπηξια του δεματιου του Kent

Σε περίπτωση συχνών υποτροπών σοβαρών κρίσεων
υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας ή κολπικής μαρμαρυγής και παρά την
επαρκή φαρμακευτική αγωγή, συνιστάται καυτηριασμός (ablation)
με ειδικό ηλεκτρόδιο ραδιοκυμάτων υψηλής συχνότητας ή
σπανιότερα, χειρουργική διατομή ή κρυοπηξία του παρακαπτηρίου
δεματίου του Kent μετά από λεπτομερή ηλεκτροφυσιολογικό
έλεγχο και εντόπιση αυτού.

Κοιλιακή Ταχυκαρδία
Oρισμος
Ως κοιλιακή Ταχυκαρδία(ΚΤ/VT) ορίζεται η ύπαρξη 3 ή
περισσοτέρων συνεχόμενων συστολών με εύρος QRS> 120 msec,
από έκτοπη κοιλιακή εστία περιφερικά του διχασμού του δεματίου
του His, με ρυθμό>100 παλμών/λεπτό.

Αιτιολογια
Οι συχνότερες αιτίες εμφάνισης ΚΤ είναι
α)Η ισχαιμική καρδιοπάθεια και
β)Το ΟΕΜ.

Αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με

γ)Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια,
δ)Τοξικότητα από φάρμακα (διγοξίνη, αντιαρρυθμικά),
ε)Υπερ- ή υποκαλιαιμία,
ζ)Σε καθετηριασμό καρδιάς, κ.ά.

Κλινικη Εικονα
Ασυμπτωματικοι ασθενεις
Ασυμπτωματικά επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας (< 7 συστολές)
επαγόμενης από τη σωματική προσπάθεια έχουν αναφερθεί στο
4% φαινομενικά υγειών ατόμων > 65 ετών.

Έτσι, μελέτες δείχνουν ότι η μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία

που εμφανίζεται με τη σωματική προσπάθεια δεν σχετίζεται με
στηθάγχη, ΟΕΜ, συγκοπτικό επεισόδιο ή καρδιακό θάνατο σε
φαινομενικά υγιή ηλικιωμένα άτομα.

Συμπτωματικοι ασθενεις
Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζεται σε εγρήγορση αλλά με έντονη
δυσφορία.
Μπορεί όμως να παρουσιάζει σημεία υποάρδευσης και shock
α)Στηθάγχη
β)Μαλακό σφυγμό
γ)Δύσπνοια,
δ)Ζάλη,
ε)Λιποθυμία
ζ)Εστιακά νευρολογικά σημεία,
η)Ψυχρά άκρα

Κλινικη εικονα Ταχείας εμμένουσας VT απωλεια της

συνειδησης και αιφνιδιος καρδιακος θανατος
Ταχεία εμμένουσα VT συνεπάγονται γενικευμένη και βαριά ιστική
υποάρδευση με απόρροια της ακατάλληλης καρδιακής παροχής
την απώλεια συνείδησης και τον αιφνίδιο θάνατο, εάν δεν υπάρξει
έγκαιρη και ειδική αντιμετώπιση.

Ο κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου καθορίζεται κυρίως από το

υποκείμενο καρδιακό νόσημα και τη βαρύτητά του και κατά
δεύτερο λόγο από τη συχνότητα και την ταξινόμηση της κοιλιακής
ταχυκαρδίας.

Διαγνωση
Ηλεκτροκαρδιογραφηκα ευρηματα
Το ΗΚΓ δείχνει:
1.Ευρύ σύμπλεγμα QRS.
2.Σταθερό άξονα QRS.
3.Ρυθμό 140-200 bpm.
4.Τα κύματα Ρ είναι ανεξάρτητα των QRS.
5.Σταθερό ρυθμό, αν και μπορεί να υπάρξει κάποια
μεταβλητότητα.
6.Είναι δυνατόν να υπάρχουν συστολές εκ συλλήψεως.
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε ευρεία 3way
φλεβική γραμμή,

2.Χορηγούμε οξυγόνο (O2 στα 6-10 lt/min) με προσωπίδα Venturi

και

Εντοπισμος και αναταξη πιθανων γενεσιουργων αιτιων

αρρυθμιας
3.Προσπαθούμε να εντοπίσουμε ή/και να ανατάξουμε ταυτόχρονα,
τα πιθανά γενεσιουργά αίτια της αρρυθμίας (π.χ. τοξικός
δακτυλιδισμός, τοξικότητα από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κ.ά.).

Ασυχρονη απινιδωση στην περιπτωση ασφυγμης ΚΤ

4.Η άσφυγμη ΚΤ απαιτεί ασύγχρονη απινίδωση με αρχική ενέργεια
200 Joule.
Συχρονισμενη απινιδωση σε ασθενεις αιμοδυναμικα
ασταθεις
5.Οι ασθενείς που δεν είναι άσφυγμοι αλλά είναι ασταθείς
αιμοδυναμικά, απαιτούν συγχρονισμένη απινίδωση (200-360 J).

Αναγκαιοτητα για καταστολη και αναλγησια πριν την

απινιδωση
Πριν από την απινίδωση μεριμνούμε για ήπια καταστολή με
Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor, iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη
(2-4 mg, iv).

Φαρμακευτικη αναταξη με προκαναιμιδη σε αιμοδυναμικα

σταθερους ασθενεις με φυσιολογικη καρδιακη λειτουργια
6.Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή
λειτουργία επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Προκαϊναμίδη.

Δοσολογια και οδος χορηγησης της προκαναιμιδης

Έτσι μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 100 mg Προκαϊναμίδης
κάθε 5 λεπτά (από την amp. Pronestyl 100 mg/ml των 10 ml,
αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S και τα χορηγούμε αργά
εντός 1 λεπτού).

Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5-10 λεπτά μέχρι ανατάξεως της

αρρυθμίας ή μέχρι να ληφθεί 1 gr Pronestyl ήτοι 1 amp. των 10
ml).

Χορηγηση Αμιωδαρονης σε αιμοδυναμικα σταθερους

ασθενεις
7.Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με επηρεασμένη όμως την
καρδιακή λειτουργία επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με
Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg, εντός 250
ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 7-10
λεπτών).

Χορηγηση Λιδοκαινης δοσολογια και οδος χορηγησης

8.Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Λιδοκαΐνη (60-
100 mg Lidocaine 2%, δηλαδή 3-5 ml Lidocaine μαζί με 10 ml
N/S, εντός 60-120 sec).

Αν χρειαστεί και 2η iv-bolus δόση χορηγείστε την μετά από

παρέλευση 5-10 λεπτών.

Επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση, μέχρι την μέγιστη δόση των 3

mg/kg.

Προσοχη
(Δεν χρησιμοποιούμε ποτέ Λιδοκαΐνη εφόσον έχουμε ήδη
χορηγήσει Αμιωδαρόνη).

Αναγκαιοτητα μακροχρονιας προφυλακτικης αγωγης σε

κοιλιακη ταχυκαρδια που προκληθηκε απο οξυ συμβαν
Δεν απαιτείται μακροχρόνια προφυλακτική αγωγή για την κοιλιακή
ταχυκαρδία που προκλήθηκε από οξύ συμβάν (ΟΕΜ, τοξικό
δακτυλιδισμό),διότι η ταχυκαρδία σπάνια υποτροπιάζει.

Αναγκαιοτητα χορηγησης επιθετικης προφυλακτικης

αγωγης
Ωστόσο, επιθετική προφυλακτική αγωγή απαιτείται για την
πρωτοπαθή εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (χωρίς εμφανή
εκλυτικό παράγοντα), διότι η ταχυκαρδία υποτροπιάζει εντός ενός
έτους στο 35% περίπου των ασθενών και ο δείκτης θνητότητας
στις περιπτώσεις αυτές είναι αυξημένος.

Χρησιμοτητα και θεραπευτικη δραση του Αυτοματου

εμφυτευσιμου απινιδωτη
Ο αυτόματος εμφυτεύσιμος απινιδωτής (ΑΕΑ) είναι ιδιαίτερα
αποτελεσματική μέθοδος για τον τερματισμό των ΚΤ τόσο με
αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση (90%) όσο και με απινίδωση
(98%).

Κοιλιακή ταχυκαρδία του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας

Ορισμος
Πρόκειται για κλινική οντότητα που έχει περιγραφεί πρόσφατα και
συναντάται σε άτομα με φυσιολογική καρδιά χωρίς οργανικό
υπόστρωμα μυοκαρδιοπάθειας.

Επιδημιολογια
Εκλυτικος παραγοντας αυτης της κοιλιακης ταχυκαρδιας
Αυτές οι ταχυκαρδίες μπορεί να εμφανίζονται κατά την άσκηση

Διαγνωση
ΗΚΓαφικα ευρηματα
Στο ΗΚΓ έχει τη μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους, με
κάθετη απόκλιση του άξονα.

Θεραπεια
Ανατάσσονται με τη χορήγηση
Α)Αδενοσίνης ή
Β)Βεραπαμίλης.

Θεραπεια εκλογης
Σήμερα η θεραπεία εκλογής είναι η κατάλυση με ραδιοσυχνότητα,
που έχει πάνω από 95% επιτυχία.

Προγνωση
Η πρόγνωσή τους είναι καλοήθης, αλλά δεν είναι σπάνια τα
έντονα συμπτώματα (π.χ. προσυγκοπή) καθώς επίσης και η
εκδήλωση της κλινικής μορφής της ταχυμυοκαρδιοπάθειας με
σοβαρή συστολική δυσλειτουργία.

Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (Torsade de Pointes)

Ορισμος
Η άτυπη αυτή (ριπιδιοειδής) κοιλιακή ταχυκαρδία συμβαίνει όταν η
κοιλιακή συχνότητα είναι αρκετά μεγάλη 150-200 σφύξεις/λεπτό
και ο άξονας των QRS παλινδρομεί από θετική σε αρνητική
κατεύθυνση σε μία απαγωγή.

Κλινικη Εικονα-Συνοσηροτητες
Συχνά συνδέεται με παράταση του διαστήματος QT ή συγγενή
σύνδρομα μακρού QT.

Διαγνωση
ΗΚΓ

Επιδημιολογια
Εκλυτικοι παραγοντες της αρρυθμιας αυτης
Α)Ποικίλα φάρμακα και
Β)Ηλεκτρολυτικές διαταραχές προδιαθέτουν στην εμφάνιση της
αρρυθμίας αυτής

(Α)
Τα προδιαθεσικά της αρρυθμίας φάρμακα περιλαμβάνουν
1)Τα αντιαρρυθμικά(προκαϊναμίδη, κινιδίνη, αμιωδαρόνη), 2)Τα
αντιμικροβιακά(ερυθρομυκίνη, πενταμιδίνη) και
3)Ψυχοτρόπα φάρμακα(λίθιο, αλοπεριδόλη, φαινοθειαζίνες,
τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά),
4)Βλάβες του ΚΝΣ,
5)Τραύμα,
6)Ισχαιμία μυοκαρδίου.

(Β)
Προδιαθεσικές ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι
1)Οι ένδειες ασβεστίου,
2)Οι ένδειες καλίου και
3)Οι ένδειες μαγνησίου.

Θεραπευτική παρέμβαση
Παραγοντας που καθοριζει την θεραπευτικη προσεγγιση της
αρρυθμιας
1.Η θεραπεία της αρρυθμίας εξαρτάται από το διάστημα QT. Όταν
το διάστημα QT είναι παρατεταμένο, η αρρυθμία είναι ανθεκτική
στα παραδοσιακά αντιαρρυθμικά φάρμακα.

Αμεση διακομιδη του ασθενους στο νοσοκομειο και

δικαιολογηση αυτης της αναγκαιοτητας
Η διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι η άμεση
προτεραιότητα μας διότι ο ασθενής μπορεί να χρειασθεί
βηματοδότηση υπερκέρασης.

2.Διακοπή φαρμάκων που παρατείνουν το διάστημα QT.

3.Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και

4.Χορηγούμε οξυγόνο (6-10 lt/min O2 με στόχο SpO2 > 90%),

ενώ

5.Προσπαθούμε να εντοπίσουμε και να ανατάξουμε ταυτόχρονα τα

πιθανά αίτια της αρρυθμίας (π.χ: ηλεκτρολυτικές διαταραχές).

6.Μπορούμε να χορηγήσουμε 1-2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO4)

(δηλαδή ½ με 1 amp.) εντός 2-5 λεπτών (δηλαδή 1-2 gr MgSO4
μαζί με 50 ml N/S, σε iv-bolus έγχυση).

7.Κατόπιν τοποθετούμε ορό 500 ml N/S με 6 gr MgSO4 (ήτοι 3

amp.) και χορηγούμε το διάλυμα εντός 6 ωρών (ρυθμός
χορήγησης: 1 gr/h).

8.Αφού ολοκληρώσουμε την 1η έγχυση του θειικού Μαγνησίου

(MgSO4), χορηγούμε ενδοφλεβίως Κάλιο (1-2 amp. KCl εντός 250
ml N/S ή D5W σε διάστημα 1 ώρας).

Αναγκαιοτητα διατηρησης ανωτερων φυσιολογικων

επιπεδων Καλιου στον ορο
Τα επίπεδα Κ+ στον ορό πρέπει να διατηρούνται στα ανώτερα
φυσιολογικά επίπεδα, άνω των 4 mEq/L, για την διατήρηση της
σταθερότητας και της ομαλής λειτουργίας των κυτταρικών
μεμβρανών του μυοκαρδίου.

Αμεση ηλεκτρικη αναταξη και απινιδωση σε συγκεκριμενη

κατηγορια ασθενων
9.Ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς με σοβαρά κλινικά σημεία και
συμπτώματα ιστικής υποάρδευσης χρειάζονται άμεση ηλεκτρική
ανάταξη ή απινίδωση.
Συστήνεται στις περιπτώσεις αυτές να αρχίζουμε με ενέργεια 200
Joule.

Κοιλιακή Μαρμαρυγή
Ορισμος
Πρόκειται για θανατηφόρα αρρυθμία η οποια χαρακτηρίζεται από
ανώμαλο κοιλιακό ρυθμό αφού δεν υπάρχουν ούτε συμπλέγματα
QRS, ούτε κύματα R.
Παθογενεση
Στις κοιλίες επικρατεί ένας χαώδης ρυθμός με συχνότητα
ερεθισμάτων 300-4000 ανά λεπτό, έτσι διάφορα τμήματα του
κοιλιακού μυοκαρδίου συσπώνται και χαλαρώνουν χωρίς κανέναν
απολύτως συντονισμό.

Συνέπεια τούτου είναι η ανυπαρξία αποτελεσματικής κοιλιακής

σύσπασης και η διακοπή της κυκλοφορίας.

Κυρίως η ΚΜ συμβαίνει ξαφνικά, δίχως προηγούμενη

αιμοδυναμική αστάθεια και συνήθως οφείλεται

Α)Σε οξεία ισχαιμία ή

Β)Σε μηχανισμό επανεισόδου όπου υπάρχει
μετεμφραγματική ουλή.

Σε μερικές περιπτώσεις προηγείται μονόμορφη κοιλιακή

ταχυκαρδία η οποία εκφυλίζεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή, ενώ σε
άλλες αποτελεί την πρωτογενή αρρυθμία.

Επιδημιολογια
Ασθενεις οι οποιοι μπορουν να εμφανισουν κοιλιακη
μαρμαρυγη και εκλυτικοι παραγοντες που την προκαλουν
·Συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς με
α)Ισχαιμία μυοκαρδίου με ΟΕΜ
β)Ισχαιμια μυοκαρδιου χωρις ΟΕΜ

Μπορεί να εμφανιστεί επίσης σε

1)Τοξικότητα από διγοξίνη,
2)Υποθερμία,
3)Θωρακικό τραύμα,
4)Υπερ- ή υποκαλιαιμία,
5)Καθετηριασμό της καρδιάς,
6)Ηλεκτροπληξία, κ.ά.
Θεραπευτική παρέμβαση

Ασυγχρονη απινιδωση
1.Ασύγχρονη απινίδωση πρέπει να εφαρμόζεται άμεσα και να
ξεκινά με ενέργεια 200 J.

Αν παραμένει η ΚΜ (VF) η απινίδωση πρέπει να επαναληφθεί

άμεσα με 300 Joules και στη συνέχεια με 360 Joules.

Εφαρμοζουμε ΚΑΡΠΑ
2.Αν οι τρεις πρώτες προσπάθειες απινίδωσης δεν φέρουν
αποτέλεσμα, τότε αρχίζουμε ΚΑΡΠΑ και εφαρμόζουμε τα
πρωτόκολλα και τον αλγόριθμο του ALS.

Αναγκαιοτητα διαχωρισμου μεταξυ λεπτης κοιλιακης

μαρμαρυγης η ασυστολιας
(Αν υπάρχει αμφιβολία, σχετικά με το αν ο ρυθμός είναι λεπτή
κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασυστολία, τότε μην επιχειρείτε απινίδωση.

Θωρακικες συμπιεσεις και αερισμο με μασκα ambu η

λαρυγγικη μασκα
Αντιθέτως συνεχίστε με θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό με
μάσκα ambu ή τοποθετώντας λαρυγγική μάσκα).

Διασφαλιση αεραγωγου με διασηλωνωση η με τοποθετηση

λαρυγγικης μασκας
3.Εξασφαλίζουμε λοιπόν αεραγωγό είτε διασωληνώνοντας τον
ασθενή είτε τοποθετώντας λαρυγγική μάσκα (ή i-gel). Χορηγούμε
οξυγόνο σε υψηλές ροές (8-12 lit/min).

4.Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή χορηγώντας 1000 ml

N/S.

Χορηγηση Αδρεναλινης-Απινιδωση
5.Χορηγούμε 1 mg (1 amp.) Αδρεναλίνης iv-bolus ακολουθούμενο
από ταχεία χορήγηση 20 ml N/S, για να «σπρώξουμε» το φάρμακο
στη συστηματική κυκλοφορία.

6.Απινιδώνουμε ξανά με ενέργεια 360 J, εντός 30-60 sec.

7.Η αλληλουχία αδρεναλίνη - απινίδωση μπορεί να

επαναλαμβάνεται ανά 2-5 λεπτά.

Στα μεσοδιαστήματα αυτά η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση

εφαρμόζεται συνεχώς.

8.Μετά από την 3η απινίδωση, μπορούμε να χορηγήσουμε 300 mg

Αμιωδαρόνη (ήτοι 2 amp. Angoron 150 ml διαλυμένες σε 20 ml
D5W) σε iv-bolus έγχυση.

Αλγόριθμος αντιμετώπισης καρδιακής ανακοπής ενηλίκων

ΜΙΚΡΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ & ΕΥΦΥΟΛΟΓΗΜΑΤΑ
ΓΙΑ ΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ

Επιπτωσεις απο την χρηση πολλαπλων αντιαρρυθμικων η

υψηλης δοσολογιας ενος μεμονωμενου αντιαρρυθμικου
1)Η χρήση πολλαπλών αντιαρρυθμικών φαρμάκων ή η υψηλή
δοσολογία ενός μεμονωμένου αντιαρρυθμικού φαρμάκου δυνητικά
μπορεί να προκαλέσει καταστολή του μυοκαρδίου και υπόταση, με
περαιτέρω εκτροπή του καρδιακού ρυθμού.

Δραση των αντιαρρυθμικων σε εκτοπους ρυθμους και

πιθανοτητα επιδεινωσης προυπαρχοντων εκτοπων ρυθμων
2)Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορούν να διακόψουν έκτοπους
ρυθμούς, αλλά και να προκαλέσουν ή επιδεινώσουν
προϋπάρχοντες τέτοιους ρυθμούς («προαρρυθμική» δράση).

Χορηγούνται για να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς με κοιλιακή ή

υπερκοιλιακή προέλευση ή για να προλάβουν την εμφάνισή τους,
υπό τον όρο ότι δεν υπάρχει κίνδυνος από την προαρρυθμική τους
δράση. ·

Αποφυγη χορηγησης επανειλημμενων χορηγησεων η

συνδυασμων αντιαρρυθμικων
3)Συστήνεται η αποφυγή χρήσης επανειλημμένων χορηγήσεων ή
η χρήση συνδυασμών αντι-αρρυθμικών φαρμάκων.

Αντενδειξεις για την χορηγηση ορισμενων αντιαρρυθμικων

σε συγκεκριμενη κατηγορια ασθενων
4)Η παρουσία κοιλιακών έκτοπων συστολών, σε ασθενή με χρόνιο
έμφραγμα, αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθμικών,
με εξαίρεση τους β-αποκλειστές και ενδεχομένως, την
αμιωδαρόνη.

Αδρεναλικη και βασοπρεσινη και ευεργετικη δραση της

αγγειοσυσπασης στην νευρολογικη εκβαση μετα απο
καρδιακη ανακοπη
5)Παρά την ευρεία χρήση της αδρεναλίνης κατά τη διάρκεια της
αναζωογόνησης και την ύπαρξη μελετών για τη βαζοπρεσίνη, δεν
υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδα ελέγχου που να
επιβεβαιώνουν την ευεργετική επίδραση της αγγειοσύσπασης στη
νευρολογική έκβαση μετά από καρδιακή ανακοπή, όταν χορηγείται
σε οποιοδήποτε στάδιο της αναζωογόνησης σε ανθρώπους.

Ευεργετικες συνεπειες απο την χρηση της αδρεναλινης

6)Παρά την απουσία δεδομένων σε ανθρώπους, η χρήση της
αδρεναλίνης συστήνεται με βάση πειραματικά δεδομένα σε ζωικά
μοντέλα και τη βελτίωση της βραχυπρόθεσμης επιβίωσης σε
ανθρώπους.
Χορηγηση αντιαρρυθμικων φαρμακων και βελτιωση της
επιβιωσης
7)Δεν υπάρχουν ενδείξεις βελτίωσης της επιβίωσης με τη χρήση
αντιαρρυθμικών φαρμάκων συστηματικά κατά τη διάρκεια της
καρδιακής ανακοπής.

Ευεργετικες συνεπειες απο την χρηση της αμιωδαρονης σε

ανθεκτικη στον απινιδισμο κοιλιακη μαρμαρυγη
8)Η Αμιοδαρόνη, συγκριτικά με το placebo ή την Ξυλοκαΐνη,
υπερέχει ως προς τη βραχυπρόθεσμη έκβαση, μέχρι την εισαγωγή
του ασθενούς στο νοσοκομείο, σε ανθεκτική στον απινιδισμό
κοιλιακή μαρμαρυγή (VF).

Εναλλακτικη ευεργετικη χρηση της ξυλοκαινης

9)Η Ξυλοκαΐνη (Λιδοκαΐνη) αποτελεί καλή εναλλακτική επιλογή,
ελλείψει Αμιωδαρόνης αλλά δεν συγχορηγείται ποτέ με αυτή!

Χρηση και αντενδειξη χορηγησης του MgS04

10)Το Μαγνήσιο (MgSO4) δεν αυξάνει την επιβίωση και δε
συστήνεται η χρήση ρουτίνας κατά την καρδιοπνευμονική
αναζωογόνηση παρά μόνο επί υποψίας torsades de pointes.

Φαρμακολογικη χρηση και δραση των διττανθρακικων

11)Τα Διττανθρακικά (NaHCO3) χορηγούνται επί
α)Υπερκαλιαιμίας ή
β)Δηλητηρίασης με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, συνεκτιμώντας
τα αέρια αίματος.

Δεν φάνηκε όμως να αυξάνουν την επιβίωση στην

Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση.

Κοινη αντενδειξη ολων των αντιαρρυθμικων φαρμακων

12)Κοινή αντένδειξη όλων των αντιαρρυθμικών είναι
α)Ο φλεβοκομβοκολπικός και
β)Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, εφ’ όσον δεν υπάρχει
τοποθετημένος κατάλληλος βηματοδότης, καθώς και συνήθως
γ)Οι έκτοποι ρυθμοί από διαφυγή.
Συνεργικη δραση της βεραπαμιλης με αλλες φαρμακευτικες
ουσιες
13)Η Βεραπαμίλη μπορεί να αυξήσει τη δράση
α)Της διγοξίνης,
β)Της θεοφυλλίνης,
γ)Της καρβαμαζεπίνης,
δ)Των μη εκπολωτικών μυοχαλαρωτικών(ροκουρόνιο, cis-
ατρακούριο),
ε)Της φαιντανύλης και
ζ)Του λιθίου.

Κατηγοριες φαρμακων οι οποιες μειωνουν τα επιπεδα της

βεραπαμιλης
1)Τα βαρβιτουρικά,
2)Η ριφαμπικίνη και
3)Η βιταμίνη D μειώνουν τα επίπεδα της βεραπαμίλης.

ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ

ΣΥΣΤΗΜΑ
«Οι νέοι γιατροί ξεκινούν την καριέρα τους με 20 φάρμακα για μια
νόσο,ενώ οι παλιοί γιατροί κλείνουν την καριέρα τους με ένα
φάρμακο για 20 νόσους».
William Osler.
ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑ
Ορισμος-Κατηγοριες οξειας δυσπνοιας
Η οξεία δύσπνοια, διακρίνεται σε
α)Δύσπνοια ηρεμίας και σε
β)Δύσπνοια προσπαθείας
Αιτιολογια
Συσχετίζεται γενικά με νόσους
Α)Του αναπνευστικού ή/και
Β)καρδιακού συστήματος (85%),ενώ η διαφορική διάγνωση
αυτών των δύο συστημάτων θα καλύψει τα πιο συχνά νοσήματα
που παρουσιάζονται με εικόνα οξείας δύσπνοιας:

(Α)
1)Παρόξυνση ΧΑΠ,
2)Κρίση βρογχικού άσθματος,
3)Βρογχογενής καρκίνος,
4)Ογκοι μεσοθωρακίου,
5)Πνευμονία
6)Υπεζωκοτική συλλογή,
7)Διάμεσες πνευμονοπάθειες,
8)Πνευμοθώρακας,
9)Κακώσεις θώρακα

(Β)
1)Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, με οξύ πνευμονικό οίδημα
2)Καρδιακή ισχαιμία
3)ΟΕΜ
4)Πνευμονική εμβολή,
5)ARDS.

Επιπλεον αιτιες οξειας δυσπνοιας

Υπάρχουν πολλές άλλες αιτίες οξείας δύσπνοιας,
συμπεριλαμβανομένων
1)Της βαριάς αναιμίας
2)Της παχυσαρκίας
3)Της κύησης
4)Της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας,
5)Της διαβητικής κετοξέωσης
6)Της μεταβολικής οξέωσης με αναπνευστική αντιρρόπηση,
7)Της σηψαιμίας,

Η οξεία δύσπνοια μπορεί επίσης να είναι ψυχογενούς προέλευσης,

αν και αυτό πρέπει να είναι τελικώς διάγνωση εξ αποκλεισμού.

Κλινικη εικονα της οξειας δυσπνοιας

Η δύσπνοια μπορεί να ξεκινήσει αιφνίδια, εντός λεπτών ή ωρών
και να συνοδεύεται από

α)Ξηρό ή παραγωγικό βήχα,

β)Πυρετό,
γ)Θωρακαλγία,
δ)Αιμόπτυση,
ε)Σιρίττουσα αναπνοή,
ζ)Αιμωδίες,
η)Ζάλη,
θ)Τρόμο,κ.ά.

Μπορεί, επίσης, να έχει μία πιο βαθμιαία εγκατάσταση, σε

διάστημα εβδομάδων ή μηνών.

Επιδημιολογια
Συχνοτητα εμφανισης οξειας δυσπνοιας και ηλικιες στις
οποιες εμφανιζεται κατα κυριο λογο
Η οξεία δύσπνοια αποτελεί συχνότατο αίτιο επίσκεψης στο ΤΕΠ και
περίπου το 50% των εισαγωγών οξέων
περιστατικών στο νοσοκομείο, σε άτομα άνω των 50 ετών.

Διαγνωση
Α)Ιστορικο
Περιγραφη συμπτωματος οξειας δυσπνοιας απο τον ασθενη
Οι ασθενείς, που εμφανίζονται με δύσπνοια, την περιγράφουν με
διάφορους τρόπους:

α)Ορισμένοι αναφέρουν ότι δυσκολεύονται να πάρουν βαθιά

ανάσα ή

β)Οτι δεν τους φτάνει ο αέρας που αναπνέουν.

Άλλοι αναφέρουν ότι

γ)Αισθάνονται ένα «σφίξιμο στο στήθος» ή

δ)Οτι χρειάζεται να καταβάλουν ιδιαίτερη προσπάθεια για να

αναπνεύσουν.
Β)Κλινικη Εικονα
Οι ασταθείς ασθενείς, με οξεία δύσπνοια,κατά την κλινική εξέταση
μπορεί να εμφανίζονται χαρακτηριστικά, με:
1)Υπόταση,
2)Καρδιακή αρρυθμία,
3)Υποξαιμία
4)Κυάνωση,,
5)Μείωση ή/και απουσία αναπνευστικών ήχων,
6)Αναπνευστικό συριγμό ,
7)Μετατόπιση της τραχείας
8)Μεταβολή της νοητικής κατάστασης,

Με βάση τις πληροφορίες από το ιστορικό και με τη φυσική

εξέταση, ο γιατρός πρέπει να είναι σε θέση να ταξινομήσει την
αιτία της οξείας δύσπνοιας, ως είτε πιθανά πνευμονικής, πιθανά
καρδιακής, είτε κάποιας άλλης αιτιολογίας και να κινηθεί ανάλογα.

Θεραπεια
Οι ασταθεις ασθενεις με οξεια δυσπνοια χρειάζονται άμεση
αντιμετώπιση

Χορηγηση 02
Απαιτείται η αμεση χορηγηση οξυγόνου με προσωπίδα,

Τοποθετηση ενδοφλεβιας γραμμης

Να τοποθετηθεί ενδοφλέβια γραμμή και

Χορηγηση βρογχοδιασταλτικων και διουρητικων

Φυσικά έναρξη αρχικής θεραπείας(π.χ. βρογχοδιασταλικά,
διουρητικά) ανάλογα με την περίπτωση και το πιθανό αίτιο.

Αποσυμπιεση με βελονη και διασωληνωση στην περιπτωση

PnTx
Προσοχή πρέπει να δοθεί στην αποσυμπίεση με βελόνη, εάν η
αρχική διαγνωστική εντύπωση είναι πνευμοθώρακας, καθώς και
στη διασωλήνωση εάν αυτή κριθεί απαραίτητη.
Περαιτερω διερευνηση στο Τ.Ε.Π πλησιεστερου
νοσοκομειου
Οι ασταθείς ασθενείς πρέπει να μεταφερθούν στο πλησιέστερο ΤΕΠ
για περαιτέρω αξιολόγηση και θεραπεία.

Διακομηδη των ασταθων ασθενων με οξεια δυσπνοια στο

Τ.Ε.Π του πλησιεστερου νοσοκομειου με συνοδεια
εκπαιδευμενου προσωπικου
Εκπαιδευμένο προσωπικό πρέπει να συνοδεύσει τον ασθενή και να
συνεχίσει τη διαχείρισή του κατά τη διακομιδή, έως ότου
μεταφερθεί στην επίβλεψη της ομάδας του τμήματος επειγόντων
περιστατικών.

Παρακάτω αναπτύσσονται οι σημαντικότερες νοσολογικές

οντότητες από το αναπνευστικό σύστημα, που ευθύνονται για
επεισόδια οξείας δύσπνοιας
ΟΞΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Ορισμος
Το Άσθμα είναι μια ετερογενής χρόνια φλεγμονώδης νόσος των
αεραγωγών

Παθογενεση του ασθματος

Πολλά φλεγμονώδη κύτταρα και κυτταρικά συστατικά παίζουν
σημαντικό ρόλο.

Η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σταδιακά σε αύξηση της βρογχικής

υπεραντιδραστικότητας με υποτροπιάζοντα επεισόδια.

Κλινικη Εικονα του ασθματος

Οι ασθενείς παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια
1)Σφιξίματος ή πόνου στο στήθος.
2)Εντονου βήχα,
3)Δύσπνοιας
4)Αναπνευστικού συριγμού,

Έτσι λοιπόν ο ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο ή στο ΤΕΠ

5)Κυανωτικός, με έντονη δύσπνοια ή ορθόπνοια, παράταση

εκπνοής, συριγμό ή «σιωπηλό θώρακα» δείγμα μεγάλου βαθμού
απόφραξης.

6)Ομιλεί αδύναμα και κοφτά.

Μπορεί επίσης να παραπονιέται για σφίξιμο στο στήθος και να

εμφανίζει χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών.

Επίσης, μπορεί να εμφανίζει

7)Βραδυκαρδία,
8)Παράδοξο σφυγμό και
9)Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης.

Συνεπειες της υποξιας

Η υποξία προκαλεί
α)Ταχυκαρδία(Σφύξεις (HR)>120/λεπτό)
β)Ταχύπνοια(Αναπνοές (RR)>25/λεπτό)
γ)Υπέρταση και
δ)Εφίδρωση.

Παραμετροι των συμπτωματων οι οποιοι μεταβαλλονται

Τα συμπτώματα της νόσου ποικίλουν σε ότι αφορά
α)Στο είδος,
β)Την ένταση και
γ)Τη συχνότητα της εμφάνισής τους.

Χρονος εμφανισης των κλινικων επεισοδιων ασθματος και

χαρακτηριστικα τους
Τα κλινικα υποτροπιαζοντα επεισόδια του ασθματος εμφανίζονται
συνήθως τη νύχτα ή νωρίς το πρωί και χαρακτηρίζονται από
διάχυτη, μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών, που είναι συχνά
πλήρως αναστρέψιμη.

Επιδημιολογια
Εκλυτικοι παραγοντες του ασθματος
Οι παράγοντες οι οποίοι ενεργοποιούν τις παροξύνσεις άσθματος
είναι συνήθως
α)Οι ιογενείς αναπνευστικές λοιμώξεις,
β)Η άσκηση,
γ)Το κάπνισμα και
δ)Τα αλλεργιογόνα.

Διαγνωση
Α)Ιστορικο
Από το ιστορικό, προ της κρίσης άσθματος, ο ασθενής μπορεί να
αναφέρει
1)Σωματικη άσκηση,
2)Εκθεση σε ψυχρό αέρα,
3)Εκθεση σε καπνό, μούχλα και άλλα αλλεργιογόνα,
4)Επαφή με ζώα,
5)Εκθεση σε γύρη
6)Λήψη κάποιου φαρμάκου(ασπιρίνης,ΜΣΑΦ ή β-αναστολέων),
7)Εντονο στρες κ.ά.
8)Λοίμωξη του αναπνευστικού (85% των κρίσεων οφείλονται σε
ιογενείς λοιμώξεις)

Προσοχη
Στη περίπτωση γενικά οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, υψηλή
πιθανότητα για άσθμα εγείρουν επίσης το ατομικό ιστορικό
ατοπίας, το οικογενειακό ιστορικό άσθματος ή ατοπίας,

Β)Κλινικη Εικονα

Γ)Φυσικη εξεταση
Ακροαση θωρακος
Διάχυτος συριγμός στην ακρόαση του θώρακα,

Διαγνωστικες εξετασεις
1)Σπιρομετρηση
Η κλινική διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται με τη σπιρομέτρηση
όταν η μεταβολή της FEV1 είναι μεγαλύτερη του 12% και των 200
ml.

Επισης το ιστορικό μειωμένου FEV1 ή PEF για τα οποία δεν

υπάρχει άλλη προφανής αιτία, καθώς και

2)Εργαστηριακες εξετάσεις
Η ανεξήγητη ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα.

Διαφορική Διάγνωση
Παραμετροι που πρεπει να τεθουν υποψιν κατα την
διαφορικη διαγνωση
Σε ασθενείς με πιθανό άσθμα η Δ/Δ διαφοροποιείται ανάλογα με
α)Την ηλικία και
β)Τα συμπτώματα του ασθενούς.

Στη Δ/Δ θα πρέπει να συμπεριληφθούν νοσήματα όπως

1)Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ),
2)Η πνευμονική εμβολή,
3)Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ),
4)Οι βρογχεκτασίες, ,
5)Το ξένο σώμα στο τραχειοβρογχικό δένδρο,
6)Η κυστική ίνωση
7)Η Σαρκοείδωση
8)Η πάρεση-δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών,
9)Η Γ.Ο.Π.Ν.,
10)Το σύνδρομο καρκινοειδούς,
11)Η λήψη φαρμάκων(οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου),
12)Η κοκκιωμάτωση Wegener,
13)Η Λεμφαγγειολειομυομάτωση, κ.ά.

Θεραπευτική παρέμβαση

Χορηγηση Βerovent και Pulmicort και 02

1.Επιχειρούμε άμεσα βρογχοδιαστολή, χορηγώντας 1 amp.
Berovent(Aerolin+Atrovent)καθώς και 1 amp. Pulmicort στη
συσκευή νεφελοποίησης, με παροχή Ο2 στα 5-8 lt/min.

Ζωτικες παραμετροι τις οποιες παρακολουθουμε και

ελεγχουμε συνεχως
2.Παρακολουθούμε την
α)Την αρτηριακή πίεση(Α.Π.)
β)Τις σφύξεις (HR) και
γ)Τον κορεσμό του οξυγόνου (SpO2) με παλμικό οξύμετρο.

Μετραμε ζωτικά σημεία ανά 10-15 λεπτά, ιδίως σε περιπτώσεις μη

βελτιούμενης ασθματικής κρίσης.

3.Εκτελούμε ΗΚΓ για έλεγχο αρρυθμιών

Επανελεγχος του ασθενους με ακροαση και επαναχορηγηση

βρογχοδιασταλτικων
4.Ακροαζόμαστε ξανά, προσεκτικά τον ασθενή μας και αν τα
συμπτώματα του επιμένουν επαναλαμβάνουμε ανά 15-20 λεπτά
την βρογχοδιαστολή με 1 amp. Aerolin ή Berovent και 1 amp.
Pulmicort με Ο2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min.
Χορηγηση υψηλων ροων οξυγονου με μασκα Ventouri
Στα μεσοδιαστήματα των νεφελοποιήσεων χορηγούμε στον
ασθενή υψηλές ροές οξυγόνου με μάσκα Ventouri.
Χορηγηση Υδροκορτιζονης σε περιπτωση αναγκης
5.Παρακολουθούμε τον ασθενή για 15-20 λεπτά, ελέγχουμε τα
ζωτικά του σημεία και αν η κατάσταση δεν βελτιώνεται χορηγούμε
250-500 ml NaCl 0,9% για ενυδάτωση, μαζί με 1 amp. Solu-
Cortef (Υδροκορτιζόνη) των 250 ή 500 mg, αναλόγως kg ΒΣ.

Χορηγηση MgS04 σε ασθενεις με ανθεκτικες κρισεις

ασθματος και επαπειλουμενη αναπνευστικη ανακοπη
6.Στις ανθεκτικές κρίσεις άσθματος και στους ασθενείς με
επαπειλούμενη αναπνευστική ανακοπή, μπορεί να χορηγηθεί με
ασφάλεια MgSO4 1-2 gr (1/2 ή 1 amp.) σε 250 ml N/S (iv), εντός
20-30 λεπτών, κάθε 30-60 λεπτά ή κατά άλλους εφάπαξ.

Δευτερη χρηση του MgS04

Επίσης, το Μαγνήσιο (3-5 ml MgSO4) μπορεί να χορηγηθεί κατά
την βρογχοδιαστολή μαζί με τον β-διεγέρτη (Aerolin) στη συσκευή
νεφελοποίησης.

Xoρηγηση θεοφυλλινης
7.Σε ασθενή που δε λαμβάνει ήδη από του στόματος Θεοφυλλίνη,
χορηγείται ενδοφλέβια σε δόση φόρτισης 5 mg/kg (1-2 amp.
Uniphillin εντός 250 ml N/S) εντός 20-30 λεπτών και στη
συνέχεια σε δόση συντήρησης 0,9 mg/kg/h, με συνεχή έγχυση.

Παραλειψη της χορηγησης δοσης φορτισης θεοφυλλινης σε

συγκεκριμενη κατηγορια ασθενων
Σε ασθενείς που πήραν Θεοφυλλίνη το προηγούμενο 24ωρο η
δόση φόρτισης παραλείπεται.

Χορηγηση Αδρεναλινης
8.Αν ο ασθενής παρά την θεραπευτική αγωγή, έχει σημεία
α)Βαριάς ασθματικής κρίσης, με εμμένοντα βρογχόσπασμο,
β)Πτώση επιπέδου συνείδησης,
γ)Υπόταση και
δ)Επαπειλούμενη αναπνευστική ανακοπή, τότε εκτελούμε ένεση
½ -1 amp. Αδρεναλίνης, υποδορίως.
Αναγκαιοτητα αμεσης διακομιδης στο νοσοκομειο με
συνεχη παρακολουθηση και συνεχιση της θεραπευτικης
αγωγης
9.Αν η κατάσταση παραμένει στάσιμη ή επιδεινώνεται (μείωση της
PEFR, εξάντληση ή αδύναμη αναπνοή, υποξαιμία) τότε
διακομίζουμε τάχιστα τον ασθενή στο νοσοκομείο υπό συνεχές
monitoring και συνοδεία ιατρού, συνεχίζοντας και εντός του
ασθενοφόρου την θεραπευτική αγωγή με βρογχοδιαστολή, ως
ανωτέρω.

Αγωγή κατ’ οίκον

Απαραιτητος ο ελεγχος της σωστης ληψης των φαρμακων
απο τον ασθενη
Ελέγχουμε αν ο ασθενής παίρνει σωστά τα φάρμακά του και αν
συμμορφώνεται στις οδηγίες.

Τροποι ελεγχου της σωστης ληψης των φαρμακων απο τον

ασθενη
Εύκολοι τρόποι ελέγχου συμμόρφωσης στη θεραπεία είναι
1)Η παρακολούθηση μέσω της συνταγογράφησης και
2)Η καταμέτρηση των εισπνοών ανά συσκευή.

Απαραιτητα βηματα στην θεραπεια του ασθματος

Τα βήματα στη θεραπεία του άσθματος φαίνονται σχηματικά στο
παρακάτω διάγραμμα:

Χορηγηση Κορτικοστεροειδων απο το στομα

Μαζί με τα εισπνεόμενα, χορηγούμε για 5-10 ημέρες από του
στόματος φαρμακευτική αγωγή με κορτικοστεροειδή:
>Τabs. Medrol 16 mg, 1x2 ημερησίως.
Ασθενεις με διαταραχες επιμονου ασθματος ορισμος και
θεραπευτικες κατευθυνσεις οι οποιες ακολοθουνται για τους
ασθενεις αυτους
Από θεραπευτικής απόψεως, άτομα με ≥ 2 παροξύνσεις άσθματος
για τις οποίες απαιτήθηκαν από του στόματος χορηγήσεις
γλυκοκορτικοειδών κατά το τελευταίο έτος, πρέπει να θεωρούνται
ότι πάσχουν από επίμονο άσθμα, ακόμη και επί απουσίας
διαταραχών συμβατών με επίμονο
άσθμα.

Επικοινωνια του ασθενους με τον πνευμονολογο του για

κλινικοεργαστηριακο επανελεγχο
Παροτρύνουμε τον ασθενή για επικοινωνία την επαύριο με τον
πνευμονολόγο που τον παρακολουθεί, για κλινικό επανέλεγχο και
σπιρομέτρηση.

ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ Χ.Α.Π.
Ορισμος
Η ΧΑΠ είναι μια χρόνια αποφρακτικη πνευμονικη νόσος

Παθογενεση-Φυσιολογια της Χ.Α.Π

Χαρακτηρίζεται από εμμένουσα απόφραξη των αεραγωγών,
προοδευτικά επιδεινούμενη, η οποία σχετίζεται με μια παθολογική
φλεγμονώδη απόκριση των αεραγωγών και των πνευμόνων στην
επίδραση της εισπνοής επιβλαβών σωματιδίων ή αερίων και
κυρίως του καπνίσματος.

Κλινικη Εικονα της Χ.Α.Π

Η έναρξη της είναι ύπουλη και ο ασθενής είναι χωρίς συμπτώματα
για 20 ή περισσότερα χρόνια.

Ποσοστό>75% της λειτουργικότητας του πνεύμονα μπορεί να

χαθεί πριν ο ασθενής εκδηλώσει δύσπνοια στην κόπωση ή βήχα με
απόχρεμψη.

Η επιδείνωση εκδηλώνεται κυρίως τους χειμερινούς μήνες με

Α)Αύξηση της δύσπνοιας,
Β)Περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων,
Γ)Αλλαγή στο χρώμα και τον όγκο των πτυέλων,
Δ)Βήχα,
Ε)Ενίοτε πυρετό, καθώς και
Ζ)Με ή χωρίς μεταβολή στο επίπεδο συνείδησης του ασθενούς.

Εμφανιση Παροξυσμων Χ.Α.Π

Η χρόνια πορεία της νόσου διακόπτεται από παροξυσμούς, που
χαρακτηρίζονται από την οξεία επιδείνωση μιας προηγούμενα
σταθεροποιημένης κατάστασης.

Επιδημιολογια Χ.Α.Π
Με βάση επιδημιολογικά δεδομένα 85% των ασθενών με ΧΑΠ είναι
ή ήταν καπνιστές.

Πάνω όμως από 15% των ασθενών με ΧΑΠ δεν ήταν καπνιστές.

Εκλυτικοι παραγοντες παροξυνσεων Χ.Α.Π

Ενώ μερικοί ασθενείς έχουν εκτεθεί μόνο σε περιβάλλον καπνού.

Τα συχνότερα αίτια των παροξύνσεων είναι:

1)Λοιμώξεις
2)Κάπνισμα
3)Ρύπανση της ατμόσφαιρας
4)Αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής.
5)Γενετική προδιάθεση (ανεπάρκεια α1ΑΤ).
6)Αδιευκρίνηστο το 1/3 των περιπτώσεων.

Διαγνωση Χ.Α.Π
Α)Κλινικη Εικονα
Ο ασθενής εμφανίζεται στο ΤΕΠ με
α)Αίσθημα αγωνίας,
β)Κυανωτικός,
γ)Με έντονη δύσπνοια ή ορθόπνοια,
δ)Παράταση εκπνοής με συριγμό ή «σιωπηλό θώρακα»,
ε)Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών.
ζ)Ομιλεί αδύναμα και κοφτά.
η)Πιθανώς έχει και πυρετό.

Β)Συνεπειες της εντονης υποξειας του ασθενους

απαραιτητη η μετρηση κορεσμου με παλμικο οξυμετρο
Η έντονη υποξία του ασθενούς όταν το SpO2 < 90% προκαλεί
ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπέρταση και εφίδρωση. [Αναπνοές (RR)
> 25 / λεπτό. Σφύξεις (HR) > 120 / λεπτό].
Επίπεδα Επίπεδα
SpΟ2 PaO2
100 % 90 mm Hg
95 % 75 mmHg
90 % 60 mm Hg
80 % 45 mm Hg
70 % 37 mm Hg
60 % 31 mm Hg

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Καθησυχάζουμε τον ασθενή και τον τοποθετούμε σε ήσυχο,
ελεγχόμενο περιβάλλον.

Ελεγχος ζωτικων σημειων και του επιπεδου συνειδησης

2.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του
α)Αρτηριακη Πιεση(ΑΠ),
β)Σφύξεις
γ)SpO2
δ)Αναπνοές
ε)ΗΚΓ,
ζ)Θερμοκρασία καθώς και

Ελεγχος του επιπεδου συνειδησης με την χρηση κλιμακων

Το επίπεδο συνείδησης, με την κλίμακα Γλασκώβης (GCS) ή την
AVPU.

Χορηγηση 02 με μασκα Venturi και επιθυμητος κορεσμος

3.Έως ότου ετοιμάσουμε το σετ νεφελοποίησης, χορηγούμε Ο2
στα 2-5 lit/min, με μάσκα Venturi 28%.
Επιδιώκουμε τη βελτίωση του SpO2 σε επίπεδα μεταξύ 88-94%.

Βρογχοδιαστολη
4.Τοποθετούμε στη συσκευή νεφελοποίησης 1 amp. Berovent
(Aerolin+Atrovent) μαζί με 1 amp. Pulmicort και την παροχή του
Ο2 στα 3-6 lt/min, για επίτευξη βρογχοδιαστολής.

Χορηγηση 02 με μασκα Venturi η μεσω ρινικων καθετηρων

5.Στα διαστήματα μεταξύ των νεφελοποιήσεων χορηγούμε
οξυγόνο μέσω μάσκας Venturi 24% στα 4 lt/min ή μέσω ρινικών
καθετήρων με ροή 1-3 lt/min.

Τιμες στοχος για κορεσμο Sa02% P02 και PC02

Στόχος μας είναι να επιτύχουμε SpO2: 90-94% και/ή PO2 >60
mmHg, χωρίς να αυξηθεί η PCO2>10 mmHg ή να μειωθεί το pΗ<
7,25 (εφόσον διαθέτουμε συσκευή αερίων αίματος).

Eλεγχος επιπεδου συνειδησης αρτηριακης πιεσης κορεσμου

και ληψη αεριων αιματος
6.Παρακολουθούμε συνεχώς τη GCS, την ΑΠ και το SpO2 με
παλμικό οξύμετρο. Εφόσον είναι εφικτό λαμβάνουμε αρτηριακό
αίμα και ελέγχουμε τα αέρια αίματος ανά 1-2 ώρες.

Επαναληψη της βρογχοδιαστολης επι εμμονης των

συμπτωματων
7.Αν τα συμπτώματα επιμένουν, επαναλαμβάνουμε τις
βρογχοδιαστολές με β2-διεγέρτες βραχείας δράσης SABA
(Aerolin), αντιχολινεργικά βραχείας δράσης SAMA (Atrovent) και
με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ICS (Pulmicort), σε
νεφελοποίηση, κάθε 15-20 λεπτά μέχρι να υπάρξει εμφανής
κλινική βελτίωση του ασθενούς.

Ενυδατωση και χορηγηση υδροκορτιζονης

8.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 500 ml NaCl 0,9%
για ενυδάτωση, μαζί με 1 amp. Solu-Cortef (Υδροκορτιζόνη) των
250 ή 500 mg, αναλόγως ΒΣ.

Χορηγηση αμινοφυλλινης με προσοχη

9.Χορηγούμε ενδοφλεβίως και προσεκτικά Aminophylline (1 amp.
σε 250 ml N/S) εντός 30-40 λεπτών.

Αντενδειξεις για την χορηγηση της αμινοφυλλινης

Η χορήγηση της πρέπει να αποφεύγεται όταν υπάρχει
1)Ταχυαρρυθμία,
2)Εξεσημασμένη εμμένουσα ταχυκαρδία>120 bpm ή/και
3)Συνοδός καρδιακή ανεπάρκεια.

Χορηγηση Ηπαρινης η Ενοξαπαρινης

10.Στις παροξύνσεις ΧΑΠ, σε ιδιαίτερα παχύσαρκους ή σε χρονίως
ακινητοποιημένους ασθενείς, χορηγούμε Ηπαρίνη (UFH) 60-80
iu/kgr iv-bolus (ήτοι: 1 ml = 5000 i.u) ή LMWH [Ενοξαπαρίνη
(Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc)].

Αναγκαιοτητα αμεσης διακομηδης του ασθενους στον

νοσοκομειο με συνεχη χορηγηση της προαναφερθεισας
αγωγης
11.Αν η κατάσταση παραμένει στάσιμη ή επιδεινώνεται, τότε
διακομίζουμε τάχιστα τον ασθενή στο νοσοκομείο, συνεχίζοντας
φυσικά και εντός του ασθενοφόρου την αγωγή.

Αγωγή κατ’ οίκον:

1.Ελέγχουμε το βιβλιάριο υγείας του ασθενούς, να δούμε αν
παίρνει σωστά τα φάρμακά του.

2.Συστήνουμε ετήσιο εμβολιασμό για τη γρίπη και εμβολιασμό για

Πνευμονιόκοκκο(Pneumo-23,Prevenar-13)

3.Συστηνουμε φυσικά την άμεση διακοπή του καπνίσματος.

4.Εντατικοποιούμε την αγωγή, με

α)Τη χορήγηση β2-διεγερτών[μακράς διάρκειας δράσης - LABA:
(π.χ. Salmeterol - Serevent, Formoterol - Foradil, Indacaterol -
Onbrez) ή και με

β)β2-διεγέρτες βραχείας δράσεως - SABA: (Salbutamol - Aerolin)

κατ’ επίκληση] καθώς επίσης και με

γ)Τη χορήγηση αντιχολινεργικών[βραχείας διάρκειας δράσεως -

SAMA: (Ιπρατρόπιο - Atrovent) και

δ)Τη χορηγηση αντιχολινεργικων μακράς διάρκειας δράσης -

LAMA:(Τιοτρόπιο - Spiriva ή Γλυκοπυρρόνιο - Tovanor ή Ακλιδίνιο
- Bretaris)],για διάστημα 10-15 ημερών.

Περιπτωσεις στις οποιες συνισταται η προσθηκη

εισπνεομενου κορτικοστεροειδους η συνδυασμου
LABA+ICS ή/και αναστολέα Φωσφοδιεστεράσης-4
Σε ασθενείς με ≥ 2 παροξύνσεις κατ’ έτος και FEV1 ≤ 60 %
συστήνεται η προσθήκη εισπνεόμενου
κορτικοστεροειδούς (ICS) ή του συνδυασμού LABA + ICS
(Seretide ή Pulmoton) ή/και αναστολέα
Φωσφοδιεστεράσης-4 (Roflumilast-Daxas 500 mg).

Xoρηγηση κορτικοστεροειδων απο το στομα με σταδιακη

αποκλιμακωση
3.Χορηγούμε κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη) per os, για 7-14
ημέρες με δοσολογία αποκλιμάκωσης, ήτοι(tbs. Prezolon 5 mg,2x4
x3d–2x3x3d–1x4x2d–1x3x2d).

Ενδειξεις για την χορηγηση αντιβιοτικων

4.Ένδειξη για τη χορήγηση αντιβιοτικών έχουν οι ασθενείς με

α)Υποψία παρόξυνσης ΧΑΠ μικροβιακής αιτιολογίας,όπως οι

ασθενείς που εμφανίζουν τα 3 κύρια συμπτώματα κατά
Anthonisen, δηλαδή
1)Δύσπνοια,
2)Παραγωγικό βήχα, και
3)Μεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη, καθώς και
β)Οι ασθενείς με 2 κύρια συμπτώματα, εάν η πυώδης απόχρεμψη
είναι το ένα από αυτά.

Λοιμωξη αναπνευστικου και αναγκαιοτητα χορηγησης

αντιβιοτικης αγωγης
Σε υποψία, λοιπόν, λοίμωξης αναπνευστικού χορηγούμε αντιβίωση
για 5-7 ημέρες.

Πιθανοι συνδυασμοι αντιβιοτικης θεραπειας

Προτιμάται ο συνδυασμός Amoxi/Clav (7 ημέρες) με μια
Μακρολίδη (Αζιθρομυκίνη 3-5 ημέρες) ή χορήγηση μιας
αναπνευστικής Κινολόνης (Μοξιφλοξασίνη, Λεβοφλοξασίνη).

Καλλιεργεια πτυελων μονο υπο προυποθεσεις

Καλλιέργεια πτυέλων δεν απαιτείται στην πρωτοβάθμια διαχείριση
του ασθενούς με ήπια ή μέτριας βαρύτατος ΧΑΠ, εφόσον
ανταποκρίνεται στην εμπειρική θεραπεία.

Παραπομπη σε πνευμονολογο η παραπομπη στο νοσοκομειο

σε πνευμονολογικη κλινικη
5.Σύσταση για επίσκεψη σε Πνευμονολόγο και εκτέλεση α/α
θώρακος επί ενδείξεων ή παραπομπή στο νοσοκομείο για εισαγωγή
σε Πνευμονολογική κλινική.

Ενδείξεις εισαγωγής στο νοσοκομείο

Αποτελούν:
1)Σοβαρή επιδείνωση των συμπτωμάτων.
2)Σοβαρή ΧΑΠ με συχνές παροξύνσεις.
3)Ξαφνική ανάπτυξη δύσπνοιας ηρεμίας.
4)Εμφάνιση νέων φυσικών στοιχείων (κυάνωση, περιφερικό
οίδημα).
5)Αποτυχία της αρχικής θεραπείας.
6)Σοβαρή συννοσηρότητα / αρρυθμία.
7)Διαταραχή επιπέδου συνείδησης.
8)Αβεβαιότητα με τα διαγνωστικά μέσα.
9)Μεγαλύτερη ηλικία.
10)Ελλειπής υποστήριξη στο σπίτι.

Προγνωση Χ.Α.Π
Η νόσος εξελίσσεται σε 30 ή περισσότερα χρόνια.

Πνευμονικη εμβολη

Κλινική εικόνα
Αναζητούμε τη χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων ήτοι
α)Δύσπνοια(ταχύπνοια)(80%)
β)Θωρακικό άλγος (70%)
γ)Βήχας(50%)

Μπορεί να συνυπάρχει επίσης

δ)Ανησυχία,
ε)Αιμόπτυση ,
ζ)Αλγος ή οίδημα στα κάτω άκρα και
η)Συγκοπτικό επεισόδιο.

Διαγνωση πνευμονικης εμβολης

Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής στο ιατρείο ή στο Κ.Υ. είναι
δύσκολη και αποτελεί μεγαλύτερη “επιτυχία” ακόμα και από την
ίδια τη θεραπευτική αντιμετώπιση της!

Αναγκαιοτητα αμεσης και σωστης διαγνωσης της

πνευμονικης εμβολης στην Π.Φ.Υ και στα ΤΕΠ των
νοσοκομειων
Οι γιατροί, κυρίως στην Πρωτοβάθμια Υγεία και στα Τμήματα
Επειγόντων (ΤΕΠ), οφείλουν μόνιμη εγρήγορση για την ακριβή
διάγνωσή της, κυρίως λόγω της κρισιμότητας των πρώτων ωρών,
εκτιμώντας την παρουσία μιας συμβατής κλινικής εικόνας μαζί με
την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων.

Α)ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει
1)Ρευματική ή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα
2)Πρόσφατη εγχείρηση,
3)Ιστορικό κιρσών των κάτω άκρων ή θρομβοφλεβίτιδας (DVT)
4)Θεραπεία με ταμοξιφαίνη,
5)Χρήση αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων,
6)Πολύωρο αεροπορικό ταξίδι κ.ά.

Εμφανιση πνευμονικης εμβολης σαν συνεπεια μιας χρονιας

παθολογικης καταστασης
Επίσης, η Π.Ε. μπορεί να παρουσιαστεί αιφνίδια,
υποδυόμενη ως επιδείνωση μιας χρόνιας παθολογικής κατάστασης,
ιδίως

α)Χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας ή

β)Χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ), δεδομένου ότι
αυτά τα νοσήματα προδιαθέτουν για φλεβική θρομβοεμβολική
νόσο.

Β)ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Ο ασθενής με Π.Ε παραπονείται συνήθως για
1)Φλεβοκομβική ταχυκαρδία και
2)Αίσθημα παλμών
3)Οξεία δύσπνοια,
4)Διαξιφιστικό πλευριτικό–θωρακικό πόνο,

Ενίοτε εμφανίζει
α)Λόξυγκα,
β)Αιμόπτυση,
γ)Κυάνωση,

Ενώ σε μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να υποστεί

δ)Καρδιογενή καταπληξία και
ε)Καρδιακή ανακοπή.

Μπορεί να εμφανιστεί επίσης

ζ)Δεκατική πυρετική κίνηση ή πυρετός, αλλά Θ>38,9ο C
απομακρύνουν τη διάγνωση της Π.Ε.
Διαγνωση Πνευμονικης Εμβολης μεσω της κλιμακας Wells
Η πιθανότητα της Πνευμονικής Εμβολής μπορεί να υπολογιστεί
αδρά με τη χρήση της κλίμακας του Wells.

Η κλίμακα Wells συνδυάζει τους παράγοντες κινδύνου για ΕΦΘ,

το ιστορικό καρκίνου ή ακινησίας, με την κλινική εικόνα και κάθε
στοιχείο βαθμολογείται.
Παράγοντες κινδύνου & Βαθμός
κλινικά χαρακτηριστικά
Κλινικά σημεία DVT +3
(Οίδημα,θερμότητα, άλγος
κάτω άκρου).

Απουσία εναλλακτικής +3
διάγνωσης πιο πιθανής από
την Π.Ε.

Προηγούμενο ιστορικό Π.Ε. +1,5

ή DVT.

Καρδιακός ρυθμός>100 +1,5

bpm.

Πρόσφατο χειρουργείο ή +1,5

ακινησία(τις τελευταίες 30
ημέρες).

Αιμόπτυση. +1

Ιστορικό καρκίνου ή +1
θεραπείας κακοήθειας, το
τελευταίο 6μηνο.

Βαθμολογια Score της κλιμακας Wells

Με βάση λοιπόν το άθροισμα από τους παραπάνω παράγοντες, ο
Philip Steven Wells όρισε την πιθανότητα για Πνευμονική Εμβολή
ως

α)Μεγάλη όταν το άθροισμα είναι ≥ 7 βαθμούς,

β)Μεσαία για σκορ 2-6 βαθμών και
γ)Μικρή για σκορ 0-1 βαθμό.

Ηλεκτροκαρδιογραφημα(Η.Κ.Γ)
Το Η.Κ.Γ. είναι μη φυσιολογικό, περίπου στο 70% των ασθενών
με Π.Ε. και χωρίς προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, αλλά δεν είναι
διαγνωστικό.

Ηλεκτροκαρδιογραφικα ευρηματα
Συχνά ευρήματα είναι οι μη ειδικές μεταβολές των ST και Τ
κυμάτων.

Αναστροφη του επαρματος Τ στις V1-v3

Η παρουσία αναστροφής του επάρματος Τ στις προκάρδιες
απαγωγές (V1-V3) σε ασθενείς που πάσχουν από Π.Ε. υποδηλώνει
σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας (δεξιό καρδιακό strain).

Μεγαλο κυμα S στην I Kυμα Q και ανεστραμμενο T στην ΙΙΙ

Χαρακτηριστικό, αλλά και σπάνιο εύρημα, είναι το ΗΚΓ όπου
εμφανίζονται μεγάλο S στην απαγωγή Ι, κύμα Q και ανεστραμμένο
Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (δηλαδή SI, QIII, TIII -σημείο McGinn -
White).

Εργαστηριακες εξετασεις
1)Τα συμπτώματα,τα κλινικά σημεία,
2)Η ακτινογραφία θώρακος
3)Το Η.Κ.Γ.,
4)Τα επίπεδα ΒΝΡ ή NT- proBNP
5)Η Τροπονίνη,
6)Τα αέρια του αρτηριακού αίματος
7)Τα D-dimers, έχουν από μόνα τους χαμηλή ευαισθησία κι
εξειδίκευση για τη διάγνωση της Π.Ε.

Ο συνδυασμός όμως αυτών, από τον κλινικό ιατρό, είναι πολύ

χρήσιμος, διότι μπορεί να διαβαθμίσει την κλινική πιθανότητα για
τη διάγνωση της Π.Ε. σε

Α)Μικρή πιθανότητα για Π.Ε(10% και κάτω),

Β)Μέτρια πιθανότητα(30-40%) και
Γ)Υψηλή πιθανότητα(67-87%).

Διαφοροδιάγνωση
Θα γίνει από
1)ΟΕΜ,
2)Στηθάγχη
3)Αορτικό διαχωρισμό ,
4)Περικαρδίτιδα,
5)Πλευρίτιδα
6)Πλευροχονδρίτιδα
7)Παρόξυνση άσθματος ή ΧΑΠ
8)Πνευμονία ,
9)Πνευμοθώρακα,
10)Μυοσκελετικό άλγος
11)Ερπητα ζωστήρα,
12)Αγχώδη νεύρωση,
13)Σπασμό οισοφάγου, κ.λ.π.

Θεραπευτική παρέμβαση
Άμεσος στόχος της θεραπείας της ΠΕ είναι η πρόληψη της
οργάνωσης και επέκτασης του θρόμβου και των πρώιμων
υποτροπών μετά την αγωγή.Χρόνου φείδου,λοιπόν.

Χορηγηση 02 με μασκα
1.Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και χορηγείται Ο2, 100%
με μάσκα.

Συνεχης παρακολουθηση των ζωτικων σημειων του ασθενη

2.Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία ήτοι
α)Η αρτηριακή πιεση(ΑΠ),
β)Η καρδιακή λειτουργία με ΗΚΓ,
γ)Οι σφύξεις ,
δ)Ο κορεσμός SpO2 του ασθενούς και
ε)Η αναπνευστική συχνότητα

Τοποθετηση φλεβικης γραμμης και χορηγηση ΝαCl 0,9%

3.Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε 500-1000
ml NaCl 0,9% στάγδην αναλόγως της ΑΠ (ο ασθενής μπορεί να
εμφανίζει εικόνα shock σε μαζική ΠΕ).

Xoρηγηση μη κλασματοποιημενης ηπαρινης

4.Εφόσον λοιπόν υποπτευόμαστε βάσιμα Πνευμονική Εμβολή (και
εφόσον δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις) χορηγούμε μη
κλασματοποιημένη Ηπαρίνη (UFH)
>80 iu/kg iv-bolus (ήτοι: 1 ml = 5.000 i.u).

Οδος χορηγησης και φαρμακολογικη δραση της ηπαρινης

Η δράση της μετά από ενδοφλέβια χορήγηση είναι άμεση, ενώ σε
υποδόρια χορήγηση η μέγιστη δράση της επιτυγχάνεται 3 ώρες
μετά και διαρκεί 12-20 ώρες.

Χορηγηση Ηπαρινης μη κλασματοποιημενης στην Π.Ε

υψηλου κινδυνου και σε συγκεκριμενες κατηγοριες
ασθενων
Η UFH επιβάλλεται ως πρώτη δόση iv-bolus στην ΠΕ υψηλού
κινδύνου, στις περιπτώσεις που απαιτείται η ταχεία δράση της

Εχει δυνατότητα ταχείας αναστροφής του θεραπευτικού

αποτελέσματος, επίσης
α)Σε ηλικιωμένους και
β)Παχύσαρκους ασθενείς και σε
γ)Περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας με GFR < 30 ml/min.

Μεγαλη προσοχη στην χορηγηση της μη

κλασματοποιημενης ηπαρινης ως δοση εφοδου
«Όταν χορηγείται UFH ως δόση εφόδου, ακολουθεί συνεχής
έγχυση, που συνήθως ξεκινά από 18iu/kg και τιτλοποιείται ανά 6
ώρες με βάσει το aPTT.
Χορηγούμε λοιπόν σε στάγδην έγχυση 10.000 iu UFH (iv) εντός
1000 ml N/S (ποτέ σε ορό D/W 5%).

Εναλλακτικη Χορηγηση Eνοξαπαρινης η Fondaparinux

5.Εναλλακτικά, χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία
1 mg/kgr Σ.Β. (sc) ή Fondaparinux (Arixtra) 7,5 mg (sc) για
ασθενή με σωματικό βάρος 60-100 kg.

Xoρηγηση Πεθιδινης επι εντονου θωρακικου αλγους

6.Επί έντονου θωρακικού άλγους χορηγούμε ½ -1 amp. Πεθιδίνη
(iv) σε ορό 100 ml N/S.

Χορηγηση ινοτροπων φαρμακων

7.Για να αποφύγουμε ή για να διορθώσουμε την εμφάνιση οξείας
ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας μπορούμε να χορηγήσουμε
ινότροπα.

Έτσι όταν ΣΑΠ< 90 mmHg, χορηγούμε 4 ή 8 amp. των 50 mg / 5

ml Ντοπαμίνη (Giludop) στα 250 ή 500 ml ορού N/S ή D5W,
αντιστοίχως, στις 5-30 μικροσταγόνες, αναλόγως της ΑΠ, υπό
συνεχή παρακολούθηση.

Αναγκαιοτητα διακομηδης ασθενη στο νοσοκομειο συνοδεια

ιατρου και με συνεχη παρακολουθηση των ζωτικων
παραμετρων του
8.Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού (υπό συνεχή
κλινικό έλεγχο και συνεχές monitoring
BP/HR/RR/SpO2), για εισαγωγή του ασθενούς σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.

Αναγκαιοτητα τοποθετησης φιλτρων στην κατω κοιλη

φλεβα
Σε περιπτώσεις πολλαπλών επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΕ
συστήνεται στον ασθενή η τοποθέτηση ειδικών φίλτρων στην
κάτω κοίλη φλέβα.
Κατηγοριες ασθενων στις οποιες ενδεικνυται η τοποθετηση
φιλτρου στην κατω κοιλη φλεβα
Η τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα ενδείκνυται:

α)Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή της ΠΕ που έχουν

αντένδειξη στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής,

β)Σε ασθενεις που έχουν επιπλοκές από την αντιπηκτική αγωγή,

ή

γ)Σε ασθενεις με ελλιπή συμμόρφωση στην αντιπηκτική αγωγή.

δ)Το φίλτρο ενδείκνυται, επίσης, στις περιπτώσεις υποτροπής της

ΠΕ παρά τη χορήγηση επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής.

Συνδυασμος αντιπηκτικης αγωγης και τοποθετησης φιλτρου

για καλυτερα αποτελεσματα
Η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να γίνεται άμεσα, όταν αυτό
καταστεί δυνατόν, παρά την τοποθέτηση του φίλτρου, καθώς το
φίλτρο από μόνο του δεν αποτελεί επ’ ουδενί αποτελεσματική
θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου.

ΡΙΝΙΚΗ ΣΥΜΦΟΡΗΣΗ

Παθογενεση της ρινικης συμφορησης

Η ρινική συμφόρηση δημιουργείται από το γεγονός ότι η αυξημένη
διαπερατότητα των αγγείων του ρινικού βλεννογόνου προκαλεί
συλλογή οιδηματώδους υγρού στο βλεννογόνο, συμβάλλοντας
ταυτόχρονα στην αύξηση των ρινικών εκκρίσεων

Κλινικη Εικονα
Η ρινική συμφόρηση χαρακτηρίζεται από
α)Αδυναμία αναπνοής, λόγω απόφραξης της μύτης,
β)Πταρμό ή/και
γ)Ρινική έκκριση.
Διαγνωση Ρινικης Συμφορησης
Α)Ιστορικό
1)Οικογενειακό, καθώς και
2)Επαφής με ζώα ή
3)Επαγγελματικής έκθεσης σε ουσίες.

Β)Κλινικη Εικονα
Ελέγχουμε για την ύπαρξη άλλων συνοδών συμπτωμάτων:
1)Κνησμός ,
2)Δακρύρροια
3)Πταρμός,
4)Μαύροι κύκλοι κάτω από τα μάτια(«αλλεργικά φωτοστέφανα»),
5)Ερεθιστικός βήχας κ.ά.

Να σημειωθεί, εδώ, ότι οι χρόνιοι ασθενείς έχουν

6)Μακριές βλεφαρίδες στα μάτια!

Διερευνηση της αιτιολογιας της ρινιτιδας

Εξετάζουμε, επίσης, εάν πρόκειται για
α)Φλεγμονώδους ή
β)Αλλεργικής αιτιολογίας, ρινίτιδα.

Διαφορικη διαγνωση αλλεργικης απο φλεγμονωδους

ρινιτιδας με βαση την κλινικη εικονα και την δυνατοτητα
θεραπειας
Στην Αλλεργική Ρινίτιδα η ρινική συμφόρηση συνήθως διαρκεί
περισσότερο από τα άλλα συμπτώματα και θεραπεύεται
δυσκολότερα από τους πταρμούς, τη ρινόρροια και τον κνησμό.

Τούτο, οφείλεται στο γεγονός, ότι η αλλεργική ρινική συμφόρηση

προκαλείται με τη μεσολάβηση αρκετών χημικών μεσολαβητών.

Διαφορική διάγνωση
Μπορει να γινει με
1)Αγγειοκινητική ρινίτιδα ,
2)Αντιδραστική ρινίτιδα της κατάκλισης
3)Ξένα σώματα στη μύτη
4)Ρινικοί πολύποδες ή νεόπλασμα,
5)Σκολίωση ρινικού διαφράγματος
6)Υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων
7)Κοκκιωματώδεις νόσοι κ.ά.
8)Χρόνια ιγμορίτιδα

Θεραπευτική παρέμβαση
Α)ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ
1)Δεσλοραταδίνη:
Τab 5mg(syr.0,5mg/ml)Aerius/Rinispes,
s:1x1,προ φαγητού, ή
2)Λεβοσετιριζίνη:
Tab 5mg(syr.0,5mg/ml)Xozal/Contrahist,
s:1x1,προ φαγητού, ή
3)Βιλαστίνη:
Tab.Bilaz/Bilargen 20 mg,
s:1x1,περίπου 1 ώρα πριν ή 2 ώρες μετά φαγητού.

Φαρμακολογικη δραση αντιισταμινικων φαρμακων επι των

συμπτωματων της αλλεργικης ρινιτιδας
Η χορήγηση αντιϊσταμινικών τοπικά ή συστηματικά είναι λιγότερο
αποτελεσματική στη ρινική συμφόρηση, ενώ κρίνεται αρκετά
αποτελεσματική για τα άλλα συμπτώματα της αλλεργικής ρινίτιδας,
τα οποία προκαλούνται κυρίως από την ισταμίνη (κνησμός,
πταρμός, ρινόρροια).

Β)ΣΥΜΠΑΘΟΜΙΜΗΤΙΚΑ
1)Ρινικός ψεκασμός με Οξυμεταζολίνη(Ronal)
s:1-2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα,ανά 8-12 ώρες.

2)Εναλλακτικά, Ξυλομεταζολίνη(Otrivin),ρινική ενστάλαξη s:3

σταγόνων,ανά 8-12 ώρες.

Xρονικος περιορισμος χορηγησης των

συμπαθομιμητικων φαρμακων και συνεπειες που
προκαλουνται απο την παρατεταμενη-μακροχρονια χρηση
τους
Τα φάρμακα αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν πέραν των 5-7
ημερών, διότι δημιουργούν φαινόμενα εξάρτησης, δημιουργία
φαρμακευτικής ρινίτιδας, πράγμα που σημαίνει ότι για να
«ξεμπουκώσει» η μύτη πρέπει να ψεκαστεί με το τοπικό
αποσυμφορητικό.

Η μακρόχρονη χρήση των τοπικών αποσυμφορητικών μπορεί να

βλάψει το βλεννοκροσσωτό επιθήλιο.

Γ)ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ
1)Ρινικός ψεκασμός με Μομεταζόνη(Nasonex)
s:2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα, ανά 8 ώρες.

2)Ρινικός ψεκασμός με Τριαμσινολόνη(Nasatrim)

s:2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα, ανά 8 ώρες.

Εναλλακτικά, χορηγούμε συνδυασμούς κορτικοστεροειδών

/αποσυμφορητικών, δηλαδή

1)Δεξαμεθαζόνης+Τραμαζολίνης(Dexarhina)ή
4)Φλουτικαζόνης +Αζελαστίνης(Dymista)

2)Nasal sus. Dexarhina/Dymista

s:2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα,κάθε 6-8 ώρες,για 5 ημέρες.

Χορηγούμε, επίσης,
Δ)Aναστολέα Λευκοτριενίων
(Montelukast 10 mg)και συμπτωματική αγωγή για τα πιθανά
συνοδά συμπτώματα (π.χ. έντονο βήχα, φαρυγγαλγία ή πυρετό).

Επανεκτιμηση μετα απο μια εβδομαδα

Επανέλεγχος μετά από 5-7 ημέρες.
Επι εμμονης η επιδεινωσης των συμπτωματων αναγκαια η
παραπομπη για περαιτερω διαγνωστικες εξετασεις
Αν τα συμπτώματα επιμένουν, παραπέμπουμε για:
1)Ακτινογραφία παραρρινίων,για διερεύνηση πιθανής
παραρρινοκολπίτιδας.

2)Αιματολογικές εξετάσεις(γενική αίματος,ανοσολογικό

προφίλ,ολική IgE ορού).

3)Καλλιέργεια πτυέλων και επιχρίσματος φάρυγγα.

4)Αλλεργική δοκιμασία στο δέρμα.

ΕΠΙΣΤΑΞΗ (ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑ)
Ορισμος
Αιμορραγια της μυτης και όπως όλες οι αιμορραγίες μπορεί να
απειλήσει (σπάνια) τη ζωή του ασθενούς.
Ταξινομηση των ρινορραγιων
Διαχωρίζουμε τις ρινορραγίες, σε
Α)Πρόσθιες και
Β)Οπίσθιες
Η πρόσθια ρινορραγία σχετίζεται με βλάβες στην κηλίδα του
Kiesselbach και αφορά σχεδόν στο 90% των περιπτώσεων (κυρίως
σε νέα άτομα),ενώ οπίσθια ρινορραγία έχουμε μόνο στο 10%.
Αιτιολογια
Έτσι, βασικές αιτίες επίσταξης είναι:
1.Αλλεργίες,
2)Λοιμώξεις ή
3)Ξηρότητα του βλεννογόνου της μύτης.
4)Ένα δυνατό φύσημα ή σκάλισμα της μύτης που προκάλεσε ρήξη
των επιπολής αγγείων.
5)Διαταραχές της πήξεως του αίματος κληρονομικές ή από
φάρμακα.
6)Κατάγματα της μύτης ή της βάσης του κρανίου.
7)Όγκοι της μύτης (ενδοφυτικά θηλώματα, ρινοϊνώματα,
μελανώματα).
8)Ξένα σώματα στη μύτη (σύνηθες σε παιδιά προσχολικής
ηλικίας).
Επιδημιολογια
Χρονικη περιοδος στην οποια εμφανιζεται
Παρατηρείται συχνότερα τους χειμερινούς μήνες

Ηλικιες που προσβαλλονται περισσοτερο απο επισταξη

Συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες μικρότερες των 10 ετών και
μεγαλύτερες των 50 ετών.

Φυλο το οποιο προσβαλλεται περισσοτερο απο επισταξη

Επίσης οι άντρες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ρινορραγίας από
τις γυναίκες.

Διαγνωση
Α)Ιστορικό
Ελέγχουμε αν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες για την
επίσταξη, όπως

1)Αιμορραγικές νόσοι,
2)Παθήσεις του ήπατος,
3)Νεοπλασία ρινός ή αλλού,
4)Λευχαιμία,
5)Πρόσφατη επέμβαση στη μύτη,
6)Λήψη αντιπηκτικών κ.ά.

Θεραπευτική παρέμβαση
1. Τοποθέτηση του ασθενούς σε όρθια ή καθιστή θέση, με κλίση
της κεφαλής προς τα εμπρός.

Εφαρμογή πίεσης στην περιοχή που αιμορραγεί

Εφαρμογή πίεσης στην περιοχή που αιμορραγεί για 5-10
λεπτά.Μάλιστα, η πίεση πρέπει να ασκείται με τον αντίχειρα και
τον δείκτη μας στα μαλακά μόρια της μύτης.
Εφαρμογή κρύων επιθεμάτων στη βάση της μύτης
Εφαρμογή κρύων επιθεμάτων στη βάση της μύτης μπορεί να
βοηθήσει.

Μετρηση ζωτικων σημειων

2.Μετράμε τα ζωτικά σημεία ΑΠ και σφυγμό και
καθησυχάζουμε τον ασθενή μας.

Χρηση της αναρροφησης της ρινικης κοιλοτητας και

προσδιορισμος της εστιας της αιμορραγιας
3.Προσεκτικά χρησιμοποιούμε αναρρόφηση, για καθαρισμό της
ρινικής κοιλότητας από τα πήγματα και για να εντοπίσουμε
πιθανώς την εστία της αιμορραγίας.

Χορηγηση τοπικης αναισθησιας

4.Χορηγούμε τοπικά, αναισθησία, είτε με spray Ξυλοκαΐνης, είτε
με τολύπιο βάμβακος ή γάζα, εμποτισμένα με Ξυλοκαΐνη και
Αδρεναλίνη (1:1000) σε ίσα μέρη.

Καυτηριασμος της εστιας της αιμορραγιας

5. Αν εντοπιστεί η εστία της αιμορραγίας, τότε μπορούμε να
καυτηριάσουμε τα αγγεία με τριχλωροξεικό οξύ 10%, σε
βαμβακοφόρο στυλεό.

Προσοχή
Αν η αιμορραγία μπορεί να αφορά και στους δύο ρώθωνες, εμείς
πρέπει να καυτηριάσουμε προς ώρας μόνο τον έναν, προς
αποφυγή διάτρησης του ρινικού διαφράγματος

Διενεργεια προσθιου επιπωματισμου με βαζελινουχες γαζες

η με ειδικο αιμοστατικο σπογγο
6.Αν δεν εντοπίσουμε την εστία της αιμορραγίας, τότε γίνεται
πρόσθιος επιπωματισμός με βαζελινούχες γάζες Jellonet που
αφαιρούνται 24-36 ώρες μετά.

Μπορούμε επίσης να τοποθετήσουμε ειδικό αιμοστατικό σπόγγο

(Merocel, Rapid-Rhino, Nasapore).

Χορηγησης αντιιβιωσης
7.Χορηγούμε αντιβίωση (Augmentin, Ceclor) για όσες μέρες
υπάρχει ο επιπωματισμός.

Αναγκαιοτητα οπισθιου επιπωματισμου απο ΩΡΛ αν η

αιμορραγια συνεχιζεται προς τον ρινογφαρυγγα
8.Αν η αιμορραγία συνεχίζεται προς το ρινοφάρυγγα του
ασθενούς, τότε χρειάζεται οπίσθιος επιπωματισμός με την μέθοδο
Bellocq από ιατρό-ΩΡΛ.

Εναλλακτικη μεθοδος επιτευξης οπισθιου επιπωματισμου

Ένα «εύκολο κόλπο» για επίτευξη οπισθίου επιπωματισμού
είναι να πάρουμε έναν ουροκαθετήρα Foley 10-14 fr, να κόψουμε
το άκρο πέρα από το μπαλόνι και αφού αλείψουμε το άκρο του με
Ξυλοκαΐνη, να εισάγουμε τον καθετήρα (ξεφούσκωτο) από
μπροστά μέχρι το μπαλόνι να γίνει ορατό από το φάρυγγα λίγο
πίσω από την μαλθακή υπερώα.

Φουσκώνουμε τότε το μπαλόνι βαθμιαία με νερό ή αέρα και το

τραβάμε προς τα έξω μέχρι να ενσφηνωθεί στη χοάνη.

Εννοείται ότι στην περίπτωση αυτή, πρώτα επιχειρείται ο οπίσθιος

και κατόπιν ο πρόσθιος ρινικός επιπωματισμός και στη συνέχεια
σταθεροποιούμε τις γάζες και τον καθετήρα με αυτοκόλλητους
επιδέσμους.

Τελευταια αναφερομενη μεθοδος οπισθιου επιπωματισμου

με την χρηση ειδικου ρινικου καθετηρα οπισθιου
επιπωματισμου
Μπορούμε επίσης να εφαρμόσουμε (στη σπάνια περίπτωση που
διαθέτουμε!) τον ειδικό
ρινικό καθετήρα οπίσθιου επιπωματισμού (καθετήρας Brighton).

Λοιμώξεις της κοινότητας

ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΣ Ή ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΣ

Αιτιολογια
H οξεία Φαρυγγο-Αμυγδαλίτιδα είναι συχνά αποτέλεσμα ιογενούς
ή βακτηριακής λοίμωξης, κυρίως από τον β-αιμολυτικό
στρεπτόκοκκο ομάδος A(GABHS).

Παθογενεση
Η μετάδοση γίνεται κυρίως με την επαφή των χεριών και με τις
ρινικές εκκρίσεις.

Ο χρόνος επώασης είναι από 24 έως 72 ώρες περίπου. Η

μολυσματικότητα είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια της νόσου και
όχι κατά τη διάρκεια της φορείας.

Κλινική εικόνα:
Μπορεί να εμφανιστεί χωρίς εξίδρωμα ή σε ελαφρά εξιδρωματική
μορφή με

α)Κακουχία με χαμηλό πυρετό ,,

β)Ρινική καταρροή ,
γ)Βήχα ή βράγχος φωνής,
δ)Πονοκέφαλο
ε)Επιπεφυκίτιδα αλλά χωρίς βαριά κλινική εικόνα, οπότε κατά
κανόνα είναι ιογενής.

Σε σοβαρές μορφές οξείας φαρυγγο-αμυγδαλίτιδας υπάρχει

παρουσία άφθονου πυώδους εξιδρώματος,

α)Εντονη κακουχία, ,
β)Καταβολή δυνάμεων
γ)Υψηλός πυρετός
δ)Υπνηλία,
ε)Επώδυνοι διογκωμένοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες,
οπότε βάσιμα υποπτευόμαστε λοίμωξη από β-αιμολυτικό
Στρεπτόκοκκο της ομάδας Α (GABHS).

Κλινικη εικονα η οποια παραπεμπει σε Λοιμωδη

Μονοπυρηνωση
Σε νεαρά άτομα
1)Κόπωση, με
2)Πυρετό,
3)Εντονη εξιδρωματική κυνάγχη 4)Ανορεξία
5)Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια,
6)Ηπατο-σπληνομεγαλία και
7)Υπαρξη άτυπων λεμφοκυττάρων>10% στη γενική αίματος
κατευθύνει τη διάγνωση προς Λοιμώδη Μονοπυρήνωση.

Επιδημιολογια
Χρονικη περιοδο κατα την οποια εμφανιζεται η οξεια
φαρυγγιτις η αμυγδαλιτις
Εμφανίζεται κυρίως τους χειμερινούς μήνες και στην αρχή της
άνοιξης.

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Επί ιογενούς φλεγμονής, ουδεμία αντιμικροβιακή αγωγή
απαιτείται.

2.Για τη χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας τηρούνται τα κριτήρια

του Centor και για την άμεση εργαστηριακή διάγνωση
χρησιμοποιείται το Strep test (ευαισθησία 85-91%, ειδικότητα
90-96%).O τίτλος ASTO δεν έχει καμία διαγνωστική αξία.

3.Σύμφωνα με τα εφαρμοζόμενα σήμερα τέσσερα κριτήρια του

Centor, δηλαδή:
α)Πυρετός,
β)Πυώδες εξίδρωμα,
γ)Επώδυνοι τραχηλικοί λεμφαδένες,
δ)απουσία βήχα, είναι δυνατόν να αποφασίσουμε την
στρεπτοκοκκική αιτία της κυνάγχης ως ακολούθως:
1)Επί απουσίας όλων ή παρουσίας μόνον ενός κριτηρίου,
αποκλείεται ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος (GABHS) και δεν
χορηγούνται αντιβιοτικά, ενώ

2)Επί παρουσίας και των τεσσάρων κριτηρίων, επιβεβαιώνεται ο

GABHS.

3)Επί υπάρξεως δύο ή τριών κριτηρίων, πρέπει να γίνεται Strept

test.

4.Επί παρουσίας φλεγμονώδους στρεπτοκοκκικού εξιδρώματος στα

παρίσθμια, δίδεται:
Α)Πενικιλλίνη V(Ospen),
s:1.500.000 i.u./8ωρο από το στόμα,ή
20 ml oral susp. x 3,per os,μία ώρα προ του φαγητού, για 10
ημέρες, ή

B)Αμοξικιλλίνη,(Amoxil)500 mg
S:1x3, για 10 ημέρες, p.o. ή

Γ)Κλαριθρομυκίνη (Klaricid)250 mg
S:1x2, για 10 ημέρες, p.o. ή

Δ)Αζιθρομυκίνη(Zithromax)500 mg
S:1X1/24ωρο για 3 ημέρες,p.o. ή
2 gr εφάπαξ.

Υποψια περιαμυγδαλικου αποστηματος θεραπευτικη αγωγη

και παραπομπη σε Ω.Ρ.Λ
5.Επί υποψίας περιαμυγδαλικού αποστήματος χορηγούμε
α)Αμοξυκιλλίνη + Κλαβουλανικό (Augmentin)625mg
1x3 p.o. ή
β)Αμπικιλλίνη + Σουλμπακτάμη (Begalin)375mg,
1x3 p.o. και στη συνεχεια

Συνιστάται η άμεση χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος

από ΩΡΛ.

Εναλλακτικη χορηγηση αντιβιωσης

6.Επί υποτροπιάζουσας και αποδεδειγμένης (με Strep-test)
Στρεπτοκοκκικής κυνάγχης, όταν τα κλασσικά αντιβιοτικά έχουν
αποτύχει, χορηγούμε εναλλακτικά Κλινδαμυκίνη (Dalacin)300
mg
s:1x3 ή 1x4, p.ο, για 7-10 ημέρες, μαζί με προβιοτικά που
πιθανώς τροποποιούν την εντερική χλωρίδα
>Ultralevure 250 mg, 1x2 για πρόληψη διαρροιών.

7.Υποστηρικτικά μέτρα
Π.χ.
α)Παρακεταμόλη 500-650 mg x 4για τον πυρετό,
β)Γαργάρες με αλατόνερο ή διάλυμα μαγειρικής σόδας, κάθε 6
ώρες και
γ)Σιρόπι Octonion 10 ml x 3.
ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ

Αιτιολογια
Στην οξεία βακτηριακή παραρρινικολπίτιδα, μικρόβια που
ενοχοποιούνται κυρίως είναι
α)Ο Streptococcus pneumoniae,
β)Ο Haemophilus influenzae και
γ)Η Moraxella catarrhalis.

Στην υποξεία και στην χρόνια παραρρινοκολπίτιδα

ενοχοποιούνται επίσης οι παραπάνω μικροοργανισμοί, με
συμμετοχή όμως και αναεροβίων μικροβίων.

Κλινική εικόνα
Ο ασθενής παραπονιέται για
1)Κακουχία
2)Κεφαλαλγία, ,
3)Αίσθημα βάρους στο πρόσωπο που επιδεινώνεται όταν σκύβει
4)Απόφραξη της ρινός
5)Πυώδη ρινική έκκριση
6)Δακρύρροια ,
7)Συχνά πυρετό και
8)Οδονταλγία,

Τα συμπτώματα συνήθως είναι εντονότερα το πρωί.

Διαγνωση
Ιστορικό
1)Χρόνος και τρόπος έναρξης.
2)Ελέγχουμε για συννοσηρότητες
α)Ασθμα,
β)Τραύμα κρανίου,
γ)ΣΔ ή

3)Για φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής.

Κλινικη εικονα
Επαναλαμβανομενα επεισοδια
Συνήθως το επεισόδιο που αντιμετωπίζουμε δεν είναι το πρώτο για
τον ασθενή.

Διαρκεια των συμπτωματων

Η διάρκεια των συμπτωμάτων μπορεί να κυμαίνεται από 7 ημέρες
έως και 3-4 εβδομάδες.

Θεραπευτική παρέμβαση
Η χορήγηση αντιβιώσεως περιορίζεται σε ασθενείς με

α)Πλέον σοβαρά ή μέσης βαρύτητας εμμένοντα συμπτώματα, για

χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 ημερών

β)Επί υπάρξεως βλεννοπυωδών εκκρίσεων για περισσότερες από

6-10 ημέρες,

γ)Επί οδονταλγίας της άνω γνάθου και

δ)Επί επιδεινώσεως των συμπτωμάτων μετά την αρχική

συντηρητική θεραπεία.

Φαρμακευτικη αγωγη στην οξεια μορφη

1.Στην οξεία μορφή μπορούμε να χορηγήσουμε:
α)Amoxi-Clav(Augmentin)1gr
s:1x2 p.o.,για 7-10 ημέρες ή
β)Cefprozil(Procef)500 mg
s:1x2 p.o για 10 ημέρες ή
γ)Cefuroxime(Zinadol)500 mg
s:1x2 p.o για 10 ημέρες ή
δ)Cefditoren(Spectracef)400 mg
s:1x2 p.o.,για 10 ημέρες.

Εναλλακτικά, στην οξεία μορφή(ιδίως επί αλλεργίας στα β-

λακταμικά), χορηγούμε:
1)Clarithromycin(Klaricid)500 mg
s:1x2 p.o.για 10-14 ημέρες ή

2)Azithromycin(Zithromax)250 mg,
s:2x1 p.o.,για 3 ημέρες ή

3)Doxycycline(Vibramycin)100 mg,
s:1x2 p.o για 10 ημέρες.

2.Στην υποτροπιάζουσα μορφή(≥ 4 επεισόδια ανά έτος) ή σε

πρόσφατη χρήση των παραπάνω κατηγοριών αντιβιοτικών(στο
τελευταίο 3μηνο),χορηγούμε:
1)Moxifloxacin(Avelox/Octegra)400 mg
s:1x1(p.o)για 10 ημέρες ή

2)Levofloxacin(Tavanic/Evoxil)500 mg
s:1x3(p.o)για 10 ημέρες ή

3)Ceftriaxone(Rocephin)1gr
s:1x1(im)για 5-7 ημέρες ή

4)Metronidazole(Flagyl)500 mg
s:1x3(p.o), μαζί με κάποιο β-λακταμικό αντιβιοτικό, για τη
θεραπεία της οξείας μορφής επί 10 ημέρες ή

5)Clindamycin(Dalacin)300 mg
s:1x4(p.o)μαζί με κάποιο β-λακταμικό αντιβιοτικό, για την οξεία
μορφή, επί 10 ημέρες.

Xoρηγηση Ultralevure επι χορηγησεως κλινδαμυκινης

Επί χορηγήσεως Κλινδαμυκίνης θεωρείται σκόπιμη(για την
πρόληψη διαρροϊκού συνδρόμου)η προσθήκη του
Sαccharomyces bulardii(p.o)
Ultralevure 250 mg
s:1x1 ή 1x2 p.o 30-60 λεπτά προ του φαγητού.
Aποφυγη ταυτοχρονης χορηγησης τοπικων ρινικων
αποσυμφορητικων-συμπαθομιμητικων φαρμακων
3.Αποφεύγουμε την ταυτόχρονη χορήγηση τοπικών (spray)
ρινικών αποσυμφορητικών – συμπαθομιμητικών φαρμάκων, γιατί
πιστεύεται ότι λόγω της τοπικής αγγειοσύσπασης που προκαλούν
μειώνουν τη συγκέντρωση του αντιβιοτικού στον πάσχοντα κόλπο.

Συνιστωνται ρινικες πλυσεις με διαλυμα Sinus Rinse

Παρόλα αυτά, ρινικές πλύσεις με διάλυμα Sinus Rinse, δις
ημερησίως, βοηθά αισθητά!

Διαγνωστικη παρακεντηση στην περιπτωση εμμενουσας

παραρρινοκολπιτιδας
4.Για τη θεραπεία της χρόνιας επιμένουσας παραρρινοκολπίτιδας
απαιτείται διαγνωστική παρακέντηση από ειδικό και λήψη
καλλιεργειών για αερόβια και αναερόβια.

Δεν συνισταται η χορηγηση αντιβιωσης στην οξεια

ηθμοειδιτιδα παρα μονο αν συνεχιζεται περα των 7 ημερων
η ρινοπυορροια
5.Η οξεία ηθμοειδίτιδα, που ακολουθεί το κοινό κρυολόγημα, είναι
βραχυχρόνια και δεν απαιτεί αντιβιοτικά. Γι’ αυτό, εφόσον ο
ασθενής δεν έχει πυρετό, ή τοπικά σημεία οιδήματος με έντονη
κεφαλαλγία, συνιστάται αναμονή χωρίς αντιβιοτικά επί 7 ημέρες
και εφόσον η ρινοπυόρροια συνεχίζεται, τότε μόνο χορηγείται η
κατάλληλη αντιβίωση.
ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ & ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ
ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑΣ
ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ
ΟΡΙΣΜΟΣ
Ως οξεία Βρογχίτιδα καλείται κάθε αυτοπεριοριζόμενη οξεία
φλεγμονή της τραχείας και του τραχειοβρογχικού δένδρου.
ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑΣ
Ορισμος
H παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας απαιτεί την παρουσία και των 3
κριτηρίων Anthonisen, δηλαδή
1)Δύσπνοια,
2)Παραγωγικό βήχα καθώς και
3)Μεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη.

Αιτιολογια
Οξειας Βρογχιτιδας
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιτιολογία της οξείας βρογχίτιδας
παραμένει αβέβαιη.

Παροξυνσεων χρονιας βρογχιτιδας

Οι συνήθεις μικροοργανισμοί που ενοχοποιούνται για τις
παροξύνσεις χρόνιας βρογχίτιδας είναι
1)Haemophilus influenzae,
2)Haemophilus parainfluenzae,
3)Streptococcus pneumoniae και
4)Moraxella catarhallis, καθώς και
5)Ορισμένα άτυπα βακτήρια Chlamydia pneumoniae και
6)Ιοί
α)Rhinovirus,
β)Influenza type B,
γ)RSV,
δ)Adenovirus,
ε)Coronavirus

Επιδημιολογια
Παράγοντες κινδύνου για συγκεκριμένα παθογόνα είναι:
1)Η παρουσία επιδημίας στην κοινότητα,
2)Η χρονική περίοδος εμφάνισης της νόσου,
3)Ο πληθυσμός που νοσεί
4)Η διενέργεια εμβολιασμού έναντι της γρίπης,
5)Η υπάρχουσα συννοσηρότητα,
6)Το κάπνισμα

Διαγνωση
Α)Ιστορικό και
Β)Καλή κλινική εξέταση
Γ)Κλινικη Εικονα
Δ)Δοκιμασιες ελεγχου αναπνοης

(Α)
Δίνουμε ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για
επιπλοκές λόγω προϋπάρχουσας νοσηρότητας
1)ΣΝ,
2)ΣΔ,
3)ΧΑΠ,
4)Ασθμα,
5)ΧΝΑ,
6)Ηπατική νόσο,
7)Νευρομυϊκή νόσο ή
8)Ανοσοκαταστολή

(Β)
Φυσικη εξεταση
Ακροαση θωρακα
Συνήθως κατά την ακρόαση του θώρακα μπορεί να μην
ακούσουμε κάτι σημαντικό ή μπορεί να εντοπίσουμε ρεγχάζοντες
ρόγχους με το χαρακτηριστικό «βράσιμο».

(Γ)
Ο ασθενής εμφανίζεται με
α)Δύσπνοια ή με επίταση προϋπάρχουσας δύσπνοιας και ενίοτε με
ταχύπνοια.

Οι ασθενείς με ΧΑΠ παρουσιάζουν εάν προσβληθούν από οξεία

βρογχίτιδα επίταση των χρονίων συμπτωμάτων της νόσου.

Βηχας
Βήχας αρχικά ξηρός (3-5 ημέρες) και στη συνέχεια παραγωγικός,
με βλεννώδη ή/και βλεννοπυώδη απόχρεμψη.

Διαρκεια του Βηχα

Ο βήχας έχει διάρκεια μεγαλύτερη των 5-7 ημερών (και μπορεί να
διαρκέσει ως 2-3 εβδομάδες).

Η παρουσία μόνο του βήχα δεν αρκεί για την διάγνωση της οξείας
βρογχίτιδος.

Πυρετος
Ο πυρετός είναι λιγότερο συχνός και μπορεί να υπάρχει δεκατική
πυρετική κίνηση.

(Δ)
Μπορεί να εμφανιστεί σημαντική μείωση της FEV1 στο 40-50%
των ασθενών,καθώς επίσης και βρογχική υπεραντιδραστικότητα με
δοκιμασίες πρόκλησης, που βελτιώνονται σε 4-6 εβδομάδες.

Διαφορικη διαγνωση
Στην διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται

1)Η οξεία φλεγμονή των μικρών αεραγωγών(άσθμα ή

βρογχιολίτιδα),
2)Η φυματίωση,
3)Οι βρογχεκτασίες,
4)Η πνευμονία της κοινότητας,
5)Το κοινό κρυολόγημα,
6)Ο κοκκύτης,
7)Ο βήχας από λήψη α-ΜΕΑ, η ΓΟΠΝ

Θεραπεια
Eπί υπάρξεως δύο κριτηρίων Anthonisen, το ένα υποχρεωτικά
πρέπει να είναι η παρουσία πυωδών πτυέλων, ώστε ο ασθενής να
ωφεληθεί περισσότερο από την εφαρμογή κατάλληλης
αντιμικροβιακής αγωγής για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)Την αρτηριακη πιεση(ΑΠ),
β)Τον σφυγμό,
γ)Το SpO2 με παλμική οξυμετρία και
δ)Τις αναπνοές,
ε)Τη θερμοκρασία

2.Ακτινογραφια Θωρακος
Διενεργούμε ακτινογραφία θώρακος.

3.Εργαστηριακες εξετασεις
Αν έχουμε την δυνατότητα, διενεργούμε
1)Γενική εξέταση αίματος και
2)Ελέγχουμε τους δείκτες φλεγμονής
α)Αύξηση ουδετεροφίλων/ αριστερή στροφή,
β)Αύξηση CRP και ΤΚΕ) και

Βρογχοδιαστολη
4)Εκτελούμε – αν κρίνουμε απαραίτητο – βρογχοδιαστολή με
νεφελοποίηση, χορηγώντας 1 amp. Berovent και 1 amp.
Pulmicort, με Ο2 στα 4-6 lt/min, για την ανακούφιση των οξέων
συμπτωμάτων του ασθενούς.
Χορηγηση Αντιβιωτικης αγωγης
5)Αντιβιοτική αγωγή σπάνια θα χρειαστεί για την οξεία βρογχίτιδα
και χορηγείται συνήθως σε ασθενείς με προϋπάρχουσες παθήσεις
του αναπνευστικού και βλεννοπυώδη απόχρεμψη.

Επιλογη και αλλαγη ομαδας αντιβιωτικων σε ασθενη με

προηγουμενη ληψη συγκεκριμενης κατηγοριας
αντιβιωτικων το τελευταιο 3μηνο
Στη θεραπευτική αγωγή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η
αντιμικροβιακή αγωγή που έχει λάβει ο ασθενής κατά το τελευταίο
3μηνο για οποιοδήποτε λόγο, έτσι ώστε με βάση τις επιλογές που
αναφέρονται ο ασθενής να λάβει αντιβιοτική θεραπεία από
διαφορετική ομάδα αντιβιοτικών που δεν συμπίπτει με αυτήν που
είχε ήδη λάβει.

Συγκεκριμενη κατηγορια αντιβιοτικων που λαμβανει ο

ασθενης ο οποιος δεν εχει λαβει αντιβιωτικη αγωγη στο
προσφατο παρελθον
Αν λοιπόν, στο πρόσφατο παρελθόν δεν έχει γίνει χορήγηση
αντιβιοτικών, χορηγούμε εμπειρικά σαν 1η επιλογή, μία
Μακρολίδη (Κλαριθρομυκίνη ή Αζιθρομυκίνη):
1)Klaricid 500mg
s:1x2(p.o.)για 10 ημέρες, ή
2)Zithromax 250mg
s:2x1(p.o.)για 3 ημέρες.

Εναλλακτικη επιλογη αντιβιωσης επι κλινικης αποτυχιας η

αντενδειξης της πρωτης επιλογης
Επί κλινικής αποτυχίας ή αντένδειξης της α΄ επιλογής αντιβιοτικών
χορηγούμε:
1)Amoxi/Clav(Augmentin)625mg,
s:1x3(p.o.)για7-10 ημέρες ή

2)Δοξυκυκλίνη(Vibramycin)100 mg,
s:1x2(p.o.)για 7-10 ημέρες ή

3)Κεφακλόρη(Ceclor)1 gr,
s:1x3(p.o.)για 7-10 ημέρες ή

4)Κεφουροξίμη(Zinadol)500mg,
s:1x2(p.o.)για 7-10 ημέρες.

Xορηγηση αντιβιωτικης αγωγης σε ασθενεις με Χ.Α.Π με

παροξυνση χρονιας βρογχιτιδας και παρουσια ενος η
περισσοτερων παραγοντων κινδυνου
6.Σε ασθενείς με ΧΑΠ που παρουσιάζονται με παρόξυνση χρόνιας
βρογχίτιδας και εμφανίζουν έναν ή περισσότερους παράγοντες
κινδύνου, όπως:

α)Η FEV1<50%(στη σταθερή κατάσταση),

β)Περισσότερες από 4 εξάρσεις το χρόνο,
γ)Καρδιοπάθεια,
δ)Ανάγκη για οξυγόνο κατ’ οίκον,
ε)Χρόνια per os λήψη κορτικοειδών και
ζ)Χρήση αντιβιοτικών το προηγούμενο τρίμηνο, μπορούμε να
χορηγήσουμε:
1)Amoxi/Clav(Augmentin)tab.1 gr,
s:1x2,για 10 ημέρες,ή

2)Κεφντιτορένη(Spectracef)tab.400 mg,
s:1x2,για 10-14 ημέρες ή

3)Μοξιφλοξασίνη(Avelox/Octegra)tab 400 mg,

s:1x1,για 10 ημέρες ή

4)Λεβοφλοξασίνη(Tavanic)tab 500 mg,

s:1x2,για 10 ημέρες.

Xoρηγηση αναστολεων της νευραμινιδασης σε περιπτωσεις

επιδημιας γριπης
7.Σε περιπτώσεις επιδημίας γρίπης, τα περισσότερα στελέχη της
πανδημίας H1N1 και Η3Ν2 αντιμετωπίζονται με αναστολείς
νευραμινιδάσης.

Χρονος χορηγησης των αναστολεων της νευραμινιδασης

ετσι ωστε να υπαρξει κλινικο οφελος
Για να υπάρξει κλινικό όφελος από τη χορήγηση αντιιικών
φαρμάκων, πρέπει αυτά να χορηγηθούν εντός των πρώτων 48
ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, αν και πλέον
χορηγούνται ανά πάσα στιγμή στη πορεία βαριάς ιογενούς
γριπώδους συνδρομής με παράγοντες κινδύνου.

1)Οσελταμιβίρη(Tamiflu)75 mg
s:1x2(p.o.)για 5 ημέρες ή
2)Ζαναμιβίρη(Relenza)5 mg/dose,
s:2 εισπνοέςx 2,για 5 ημέρες.

Aκτινογραφια θωρακος για την διερευνηση επιμονου βηχα

και καλλιεργεια πτυελων και αντιβιογραμμα
8.Επί αποτυχίας της αντιβιοτικής αγωγής και παραμονής ή
επίτασης των συμπτωμάτων συνιστάται καλλιέργεια πτυέλων και
αντιβιόγραμμα καθώς και ακτινογραφία θώρακος, που μολονότι
μπορεί να είναι αρνητική, είναι απαραίτητη για τη διερεύνηση ενός
βήχα που επιμένει για διάστημα άνω των 4-6 εβδομάδων.

Xoρηγηση βλεννολυτικων
9.Χορηγούμε(με αμφίβολη αποτελεσματικότητα) βλεννολυτικά per
os, για 7-10 ημέρες.
α)Sachs.Trebon-Ν 600mg,
s:1x1(p.o)κάθε μεσημέρι ή

β)Syr.Mucosolvan 30mg/5ml ή Bisolvon 8mg/5ml,

s:1 κουταλιά σούπαςx2 ήx3.

Κλινικη εικονα με την οποια παρουσιαζονται οι

περισσοτεροι ασθενεις με οξεια βρογχιτιδα και εφαρμογη
συμπτωματικης αγωγης
10.Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία βρογχίτιδα παρουσιάζονται
με συμπτώματα κοινού κρυολογήματος και ανταποκρίνονται
ικανοποιητικά στην συμπτωματική φαρμακευτική αγωγή
(ασπιρίνη, παρακεταμόλη, ρινικά αποσυμφορητικά spray,
καταπραϋντικά για τον επίμονο βήχα και τον πονόλαιμο,
εισπνεόμενα SABA/SAMA).

Προσοχη
Δεν χορηγουμε ποτε αντιβιωτικη αγωγη για λογους
προληψης
Δεν συνιστάται σε καμία περίπτωση η προληπτική χορήγηση
αντιβιοτικών (ακόμα και σε ασθενείς με ΧΑΠ) για τους χειμερινούς
μήνες.

Απαραιτητος ο εμβολιασμος κατα της γριπης και του

πνευμονιοκοκκου σε ασθενεις με χρονια βρογχιτιδα
Είναι επίσης σκόπιμο, να συμβουλεύουμε τους ασθενείς με χρόνια
βρογχίτιδα να κάνουν κάθε χρόνο το αντιγριπικό εμβόλιο και
ναεπαναλαμβάνουν ανά πενταετία το αντιπνευμονιοκοκκικό
εμβόλιο.
Διαχείριση των εξάρσεων Χρόνιας Βρογχίτιδας (AECB)
ΟΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΠΥΩΔΗΣ ΩΤΙΤΙΔΑ

Αιτιολογια
Συνήθη υπεύθυνα μικρόβια είναι
1)Ο Streptococcus pneumoniae(25-50%),
2)Ο Haemophilus influenzae(15-30%) και
3)Η Moraxella catarrhalis(3-20%).

Στη χρόνια μορφή της νόσου τα συνήθη υπεύθυνα παθογόνα

είναι
1)Ο Staphylococcus aureus,
2)Η Pseudomonas aeruginosa και
3)Τα αναερόβια μικρόβια.

Επιδημιολογια
Ηλικιες που προσβαλονται απο την οξεια μεση πυωδη
ωτιτιδα
Η επίπτωση και ο επιπολασμός της οξείας μέσης πυώδους
ωτίτιδας (ΟΜΠΩ) είναι σε μέγιστες τιμές στην προσχολική ηλικία
και μειώνονται με την αύξηση της ηλικίας.

Η μεγαλύτερη επίπτωση εμφανίζεται σε ηλικία 6-18 μηνών.

Διαγνωση
Α)Ιστορικό
1)Ελέγχουμε αν πρόκειται για μεμονωμένο επεισόδιο ή υπάρχει
υποτροπή.

2)Ελέγχουμε για συννοσηρότητα

α)ΣΔ,
β)Ανοσοκαταστολή,
γ)Ασπληνία

3)Διερεύνηση του υποκειμένου νοσήματος.

Κακοηθης εξωτερικη ωτιτιδα
Αν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης απαιτείται διαφοροδιάγνωση
από την «κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα» το αίτιο της οποίας
είναι η Pseudomonas aeruginosa.

Διαγνωση της κακοηθους εξωτερικης ωτιτιδας

Σε αυτή την περίπτωση η διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται
ωτοσκοπικά (παρουσία τυπικών σαρκίων στην οστεοχονδρική
συνένωση).

Β)Κλινικη Εικονα
Κλινική εξέταση(ωτοσκόπηση)
Ο ασθενής με ΟΜΠΩ(οξεία μέση πυώδη ωτίτιδα) παρουσιάζεται
στο ΤΕΠ με
α)Εντονη ωταλγία,
β)Με ή χωρίς πυρετό.

Τυμπανικη μεμβρανη προβαλλουσα και εξερυθρη με

παρουσια υδραερικων επιπεδων
Η τυμπανική μεμβράνη προβάλλει και είναι εξέρυθρη.

Παρατηρείται υδραερικό επίπεδο πίσω από αυτή.

Περιστασιακά, μπορεί να εμφανιστεί

Κλινικη εικονα ρηξης της τυμπανικης μεμβρανης

α)Απώλεια της ακοής και
β)Ωτόρροια σε ρήξη της τυμπανικής μεμβράνης.

Γ)Καλλιεργεια Πυου και αντιβιογραμματος και περιπτωσεις

στις οποιες διενεργουνται
Επί παροξύνσεως χρονίας μέσης πυώδους ωτίτιδος με ρήξη του
τυμπάνου, πρεπει να διενεργείται
1)Καλλιέργεια πύου και
2)Συνοδό αντιβιόγραμμα.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση

Α)Αντιβιοτικη θεραπεια
Διαρκεια αντιβιοτικης θεραπειας
Απαιτείται διάρκεια αντιβιοτικής θεραπείας 10 ημερών

Εξαιρεση απο τον κανονα της διαρκειας της αντιβιοτικης

θεραπειας
Εξαίρεση αποτελεί η Αζιθρομυκίνη που χορηγείται επί 6ήμερο).

Έτσι, μπορεί να χορηγηθεί:

1.Αμοξυκιλλίνη ή Αμοξυκιλλίνη/Κλαβουλανικό
Τbs. Augmentin(875/125)mg,
s:1x2, p.o.για 10 ημέρες

Παιδιατρικη δοσολογια Αμοξυκιλλινης

H δοσολογία της Αμοξυκιλλίνης για τα παιδιά είναι
15-30 mg/kg/8ωρο,per os

Εναλλακτικη αντιβιωτικη θεραπεια

Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθούν τα κάτωθι:

2.Κεφπροζίλη
Τabs Procef 500 mg
s:1x2 p.o. για 10 ημέρες ή

3.Κεφακλόρη
Tabs Ceclor MR 750 mg
s:1x2 p.o. για 10 ημέρες ή

4.Κεφατριζίνη
Caps Cetrizin 500 mg,
s:1x2 p.o. για 10 ημέρες,

Παιδιατρικη δοση κεφατριζινης

Η δοσολογία της Κεφατριζίνης για τα παιδιά είναι 10-20
mg/kg/12ωρο, p.o.
5.Κλαριθρομυκίνη
Τabs. Klaricid 500 mg
s:1x2, p.o. για 10 ημέρες ή

6.Αζιθρομυκίνη
Tabs. Zithromax 500 mg/24h,p.o. για 6 ημέρες

Επισημανση για τα αυξημενα ποσοστα αντοχης του

πνευμονιοκοκκου εναντι των Μακρολιδων στην Ελλαδα
Πρέπει εδώ να σημειωθούν τα αυξημένα ποσοστά αντοχής
( >30%) του Πνευμονιοκόκκου έναντι των Μακρολιδών, στον
ελληνικό πληθυσμό!

Xoρηγηση προχωρημενων αντιβιοτικων σε ειδικες

περιπτωσεις
Η per os χορήγηση προχωρημένων αντιβιοτικών όπως

7)Νεωτέρων Κινολονών(οι οποίες δε χορηγούνται ποτέ σε παιδιά)

ή

8)Κεφαλοσπορίνης γ'γενεάς(Κεφιξίμη/Ceftoral 400 mg), απαιτεί

την απομόνωση του παθογόνου αιτίου με καλλιέργειες και
αντιβιόγραμμα το οποίο αποδεικνύει ότι τα αναφερθέντα
αντιμικροβιακά πλεονεκτούν in vitro.

Παραταση της αντιβιοτικης καλυψης και της αναλγησιας σε

συγκεκριμενη κατηγορια ασθενων
Η αντιβιοτική κάλυψη θα πρέπει να παρατείνεται για 21 ημέρες σε
ασθενείς με ΟΜΠΩ και συνοδό ωτόρροια, ενώ θα πρέπει να
χορηγείται και η ανάλογη αναλγησία (Lonarid, Mesulid, Voltaren,
Xefo, κ.ά), για την έντονη ωταλγία.

Β)Αποσυμφορητικά
Μεγιστος χρονος χορηγησης
Τοπικά ρινικά, έως 5 ημέρες, εφόσον συνυπάρχει ρινική
συμφόρηση.
Προσοχη στην χορηγηση αντισταμινικων οταν εχει ηδη
χορηγηθει Αζιθρομυκινη
Προσοχή, εφόσον δοθεί Αζιθρομυκίνη αποφεύγουμε τη χορήγηση
αντιισταμινικών).

Nasal spray Dexarhina

s:2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα, κάθε 6-8 ώρες,για 3-5 ημέρες.

Διαγνωστικες εξετασεις με βαση τις οποιες καθοδηγειται η

θεραπεια της μεσης πυωδους ωτιτιδας με ρηξη τυμπανου
Επί παροξύνσεως χρονίας μέσης πυώδους ωτίτιδος με ρήξη του
τυμπάνου, η θεραπεία κατευθύνεται μόνον από τα αποτελέσματα
των καλλιεργειών πύου και το συνοδό αντιβιόγραμμα.

Χειρουργικη θεραπεια σε ειδικη περιπτωση

Η παρουσία χολοστεατώματος επιβάλλει χειρουργική ΩΡΛ
αντιμετώπιση.
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ
Ορισμος
Πρόκειται για οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος και
ιδιαίτερα για φλεγμονή των πνευμόνων στην περιφέρειά τους,
δηλαδή στους τελικούς αεραγωγούς, τις κυψελίδες και το διάμεσο
ιστό.

Αιτιολογια
Βακτηριακης Αιτιολογιας
Οι συχνότερα εμπλεκόμενοι οργανισμοί είναι τα βακτηρίδια.
Ο Πνευμονιόκοκκος ευθύνεται για το 60-85% όλων των
βακτηριδιακών πνευμονιών.

Η Λεγεωνέλλα και τα αναερόβια είναι σπανιότερες αιτίες

βακτηριδιακής πνευμονίας, ενώ

Σε ασθενείς ηλικίας< 60 ετών, χωρίς υποκείμενες παθήσεις,

συχνότερα αίτια πνευμονίας της κοινότητας, είναι:
1)Streptococcus pneumoniae (30-60%)
2)Haemophilus influenzae (5-10%)
3)Chlamydia pneumoniae (4-6%)
4)Legionella pneumophila (3-7%)
5)Mycoplasma pneumoniae (1-6%)
6)Staphylococcus aureus (3-5%)
7)Αναερόβια μικρόβια (7-15%)
8)Άλλα Moraxella,Gram (-) αερόβιοι βάκιλλοι, ιοί(5%)

Η παρουσία αναεροβίων μικροβίων συχνά οφείλεται σε εισρόφηση.

Παθογενεση
Μπορεί να προκληθεί από
1)Εισρόφηση,
2)Με εισπνοή ή
3)Αιματογενώς
Κλινικη Εικονα
Συμπτωματα
1)Πυρετός ή υποθερμία
2)Ταχυκαρδια ,
3)Θωρακικό(πλευριτικό)άλγος ,
4)Ταχύπνοια
5)Βήχας
6)Απόχρεμψη, ,
7)Φρίκια
8)Δύσπνοια,
9)Εξωπνευμονικά συμπτώματα
α)Εμετοι,
β)Διάρροιες,
γ)Κοιλιακό άλγος,
δ)Διαταραχές επιπέδου συνείδησης ιδίως σεΛεγεωνέλλωση,
μυαλγίες κ.ά.).

Επιδημιολογια
Αποτελεί την 6η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ.

Ηλικια που προσβαλλεται

Σε ασθενείς ηλικίας< 60 ετών,χωρίς υποκείμενες παθήσεις,
συχνότερα αίτια πνευμονίας της κοινότητας, είναι:
1)Streptococcus pneumoniae (30-60%)
2)Haemophilus influenzae (5-10%)
3)Chlamydia pneumoniae (4-6%)
4)Legionella pneumophila (3-7%)
5)Mycoplasma pneumoniae (1-6%)
6)Staphylococcus aureus (3-5%)
7)Αναερόβια μικρόβια (7-15%)
8)Άλλα Moraxella, Gram (-) αερόβιοι
βάκιλλοι, ιοί (5%)

Παραγοντες κινδυνου για εμφανιση πνευμονιας της

κοινοτητας
Είναι
1)Ασθενεις ηλικίας>60 ετών,με συνοδά νοσήματα
1)ΣΚΑ,
2)Στεφανιαία νόσος
3)ΧΝΑ
4)ΣΔ,
5)Χρονία ηπατική νόσος
6)Ανοσοκαταστολή
7)Χρονία νευρολογική νόσος,

Το κάπνισμα αποτελεί τον ισχυρότερο ανεξάρτητο παράγοντα

κινδύνου για πνευμονία της κοινότητας σε υγιείς ενήλικες.

Διαγνωση
Α)Φυσικη Εξεταση
Κατά τη φυσική εξέταση και την ακτινολογική διερεύνηση, ο
ασθενής με πνευμονία μπορεί να παρουσιάζει:
1)Ήχους μη μουσικούς - υγρούς (τρίζοντες, υποτρίζοντες).
2)Ελαττωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα ή σιγή (τοπικά μπορεί και
ήχος τριβής).
3)Σωληνώδες φύσημα.
4)Ποικίλη διακύμανση των φωνητικών δονήσεων (αύξηση ή
μείωση).
5)Επικρουστική αμβλύτητα.

Β)Ακτινογραφια Θωρακος
1)Πλευριτική συλλογή (300-500 ml για να γίνει εμφανής στην
ακτινογραφία θώρακος).

2)Η ύπαρξη στη α/α θώρακος κοιλοτήτων με υδραερικό επίπεδο,

υποδηλώνει εγκυστωμένη συλλογή ή απόστημα και είναι συχνή σε
πνευμονία από αναερόβια ή Gram(+) αερόβια.

Περιοχες του πνευμονα που προσβαλλονται κατα την

πνευμονια απο εισροφηση
3)Σε πνευμονία από εισρόφηση μπορεί να εμφανιστούν εστίες ή
μικρά αποστήματα (σε οπίσθια τμήματα άνω λοβών και στα
κορυφαία τμήματα των κάτω λοβών).

Μικροοργανισμοι και παθηση που προσβαλλουν τους ανω

λοβους του πνευμονα
Οι άνω λοβοί δυνατόν να προσβληθούν σε πνευμονία από
Klebsiella ή σε φυματίωση.

Γ)Εργαστηριακες εξετασεις
Ευρήματα από τον εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να έχουμε:
1)Λευκοκυττάρωση (ενίοτε με αριστερή στροφή)
2)Λευκοπενία ή/και Θρομβοκυττάρωση(ιδίως σε λοίμωξη από
Legionella)
3)Αυξημένη ΤΚΕ, CRP και Προκαλσιτονίνη(ακριβή εξέταση)
4)Υπερχολερυθριναιμία
5)Υπερτρανσαμινασαιμία
6)Αύξηση αποφρακτικών ενζύμων (σε λοίμωξη από Legionella)
7)Δ.Ε.Π.(Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη).
8)Υποξαιμία, υποκαπνία και αναπνευστική αλκάλωση
9)Σε περίπτωση καταπληξίας έχουμε μεταβολική οξέωση
10)Πρωτεϊνουρία, πυουρία, αιματουρία (σε λοίμωξη από
Legionella)
11)Μυοσφαιρινουρία με νεφρική ανεπάρκεια (σε λοίμωξη από
Legionella).

Κλιμακα CURB-65 ελεγχος της βαρυτητας της πνευμονιας

και της πιθανοτητας εισαγωγης του ασθενους στο
νοσοκομειο
Ελέγχουμε την βαρύτητα της πνευμονίας και την πιθανότητα ο
ασθενής να χρειαστεί εισαγωγή στο νοσοκομείο με βάση την
κλίμακα CURB-65.
Σύμφωνα με την κλίμακα αυτή, για κάθε ένα δεδομένο δίνουμε
έναν βαθμό.
α)Confusion(οξεία γνωσιακή έκπτωση ή AbbreviatedMental
test<8/10)
β)Urea≥40 mg/dl
γ)Respiratory rate ≥ 30/min
δ)Blood pressure (ΣΑΠ < 90 mmHg ή ΔΑΠ < 60 mmHg)
ε)Ηλικία ≥ 65 ετών.

Υπολογισμος Score κλιμακας CURB-65

Βαθμός 0-1
Θνητότητα 1,5%.
Μπορεί να γίνει κατ’ οίκον νοσηλεία και θεραπεία.

Βαθμός 2:
Θνητότητα 9,2%
Χρειάζεται τουλάχιστον νοσοκομειακή επίβλεψη.

Βαθμός ≥ 3:
Θνητότητα 22%.
Χρειάζεται απαραίτητα νοσηλεία σε νοσοκομείο.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)ΑΠ(Αρτηριακη Πιεση),
β)HR(Καρδιακη Συχνοτητα),
γ)RR(Αναπνευστικη συχνοτητα)
δ)SpO2(Κορεσμος 02),
ε)Θερμοκρασία,
ζ)GCS(Κλιμακα Γλασκωβης)

Χορηγηση 02 φλεβικη γραμμη και παραπομπη στο

νοσοκομειο του ασθενους με CURB-65>2
2.Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει υπόταση, σύγχυση ή έχει
score CURB-65 ≥ 2, τοποθετούμε μάσκα οξυγόνου με ροή στα 6-8
lt/min, ώστε SpO2 > 90%, καθώς επίσης και φλεβική γραμμή με
1000 ml N/S ή R/S (στάγδην) και διακομίζουμε στο νοσοκομείο.

Χρονικη εναρξη της θεραπειας της πνευμονιας στα Τ.Ε.Π και

πρωταρχικοι στοχοι της θεραπειας αυτης
3.Η θεραπεία της πνευμονίας πρέπει να αρχίζει εντός 3-4 ωρών
από την προσέλευση του ασθενούς στο ΤΕΠ.

Η θεραπεία είναι αρχικώς εμπειρική και πρέπει να στοχεύει τα

κυριότερα παθογόνα.

Παραμετροι που πρεπει να λαμβανονται υποψιν κατα την

θεραπεια της πνευμονιας
Επίσης, πρέπει να λαμβάνει υπ’ όψιν
α)Τη συννοσηρότητα,
β)Τη διεισδυτικότητα στο τραχειοβρογχικό δένδρο,
γ)Την αντοχή των μικροβίων κ.λ.π.

Θεραπεια κατ οικον της πνευμονιας σε υγιεις ενηλικες χωρις

συνοδα συμπτωματα και χωρις προηγηθεισα χορηγηση
αντιβιοτικων
Σε υγιείς ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα, για κατ’ οίκον
νοσηλεία και χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών το
τελευταίο τρίμηνο, χορηγείται ο συνδυασμός Αμοξυκιλλίνη (1g
/6ωρο)και μια νεώτερη Μακρολίδη(π.χ: Κλαριθρομυκίνη):

1)Tab. Amoxil 1 gr,

s:1x4 για 10 ημέρες, μαζί με

2)Tab. Klaricid 500 mg

s:1x2 για 10 ημέρες.

Eναλλακτικη θεραπευτικη αγωγη για την πνευμονια

Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης-
Κλαβουλανικού(ή Κεφαλοσπορίνης γ΄ γενεάς:Κεφντιτορένη)μαζί
με μία Μακρολίδη(π.χ: Αζιθρομυκίνη):
1)Τab Augmentin 1gr
s:1x2 για 10 ημέρες,ή
2)Tab.Spectracef 400 mg,
s:1x2 για 10-14 ημέρες, μαζί με

3)Caps. Zithromax 250 mg

s:2x1 για 5 μόνον ημέρες.

Χορηγουμενη αντιβιωτικη αγωγη στην περιπτωση

προηγουμενης ληψης αντιβιωσης το προηγουμενο τριμηνο
4.Αν έχει προηγηθεί λήψη κοινών αντιβιοτικών το προηγούμενο
τρίμηνο, τότε χορηγείται μια αναπνευστική Κινολόνη:
α)Λεβοφλοξασίνη(Tavanic / Evoxil)tab. 500 mg
s:1x2 για 10 ημέρες, ή
β)Μοξιφλοξασίνη(Avelox / Octegra)tab. 400 mg
s:1x1 για 10 ημέρες.

Αν αντίστροφα, κατά το προηγούμενο τρίμηνο έχει χρησιμοποιηθεί

Κινολόνη, τότε η πρώτη επιλογή είναι ο συνδυασμός
Αμοξυκιλλίνης με νεότερη Μακρολίδη για 10 ημέρες.

Θεραπευτικη κατοικον αγωγη σε ασθενεις με πνευμονια και

συνοσηροτητες
5.Επίσης, για την κατ’ οίκον νοσηλεία ενηλίκων ασθενών με
πνευμονία και με συνοδό νοσηρότητα
α)ΣΝ-ΣΚΑ ,
β)ΧΑΠ
γ)Νεφρική ανεπάρκεια ,
δ)ΣΔ ,
ε)Αλκοολισμός,
ζ)Κακοήθειες
η)Ηπατική ανεπάρκεια χρησιμοποιείται ο παραπάνω συνδυασμός
Αμοξυκιλλίνης και Μακρολίδης ή η εναλλακτική χορήγηση
Αναπνευστικής Κινολόνης.

Θεραπευτικη αντιβιωτικη αγωγη σε ασθενεις με διαταραχες

επιπεδου συνειδησης
6.Σε ενήλικες ασθενείς με υποψία εισρόφησης (δηλαδή ασθενείς
με διαταραχές επιπέδου συνείδησης όπως σε αλκοολισμό, χρήση iv
ναρκωτικών, επιληψία, ΑΕΕ κ.λ.π.) που είναι < 60 ετών και σε
καλή γενική κατάσταση, μπορεί να χορηγηθεί κατ’ οίκον ο
συνδυασμός Κεφουροξίμης με Κλινδαμυκίνη ή εναλλακτικά
αναπνευστική Κινολόνη όπως παραπάνω

1)Κεφουροξίμη (Zinadol) tab. 500 mg 1x2 για 10 ημέρες, μαζί με

2)Κλινδαμυκίνη (Dalacin) tab. 300 mg 1x3 για 10 ημέρες.

Διαφορετικά απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο.

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ
Κλινικη Εικονα
Η νόσος χαρακτηρίζεται ως
α)Υποκλινική,ως
β)Οξεία ή υποξεία και ως
γ)Χρονία, ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις, αν και πολλές
φορές είναι δύσκολο να γίνει αυτός ο διαχωρισμός.

α)Υποκλινική
Χαρακτηρίζεται η νόσος όταν παραμένει ασυμπτωματική

β)Οξεία
Χαρακτηρίζεται η νόσος όταν εκδηλώνεται σε 5-10 ημέρες έως και
2 μήνες μετά την έκθεση στο gram(-)μησπορογόνο βακτηρίδιο και
διαρκεί από 1 έως 3 μήνες

και

β)Υποξεία
Αν η διάρκειά της είναι 3 έως 12 μήνες.

Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά, όπως:

α)Ανορεξία, αδυναμία, απώλεια βάρους
β)Πυρετός (80-90%),
γ))Μη παραγωγικός βήχας
δ)Αρθραλγίες ή αρθρίτιδα (60-80%),
ε)Οστικά άλγη/οσφυαλγία (40-60%),
ζ)Μυαλγίες (20-70%),
η)Νυκτερινοί ιδρώτες (20-25%),
θ)Αϋπνία, ευερεθιστότητα, δυσφορία,

γ)Χρονία Βρουκέλλωση
Είναι η νόσος όπου τα συμπτώματα επιμένουν για περισσότερο
από 12 μήνες από τότε που έγινε η διάγνωση.

Κλινικη εικονα της νευροβρουκελλωσης

Τα νευρολογικά ευρήματα και συμπτώματα ποικίλλουν:
1)Οξεία μηνιγγοεγκεφαλίτιδα(η πιο κοινή νευρολογική εκδήλωση),
2)Κατάθλιψη,
3)Προσβολή κρανιακών νεύρων(6η και 8η συζυγία),
4)Κινητικές και αισθητικές διαταραχές,
5)Αναπνευστική καταστολή,
6)Υποτονία και παραπάρεση

Επίσης, μπορεί να έχουμε

7)Διάχυτη συμμετοχή του Κ.Ν.Σ. με
α)Σπαστικότητα,
β)Αύξηση αντανακλαστικών,
γ)Κλώνο,
δ)Νευροαισθητήρια απώλεια ακοής,
ε)Ευρήματα από την παρεγκεφαλίδα,
ζ)Υδροκέφαλο,
η)Κώμα και
θ)Θνητότητα περίπου 8%.

Εντόπιση στα οστά

Αφορά κυρίως στους οσφυϊκούς και θωρακικούς
σπονδύλους, όπως και στις ιεραλαγόνιες αρθρώσεις.

Πυρετος και μορφη με την οποια παρουσιαζεται

Ο πυρετός που εμφανίζουν σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι συνήθως
χαμηλός (και πολλές φορές παραβλέπεται από τους ασθενείς), αν
και μερικές φορές φθάνει μέχρι θ:40ο C, είναι διαλείπων, ενίοτε
απογευματινός, με ή χωρίς ρίγος. Συχνά μπορεί να είναι
κυματοειδής.

Επιδημιολογια Χρονιας Βρουκελλωσης

Κατηγοριες ασθενων οι οποιοι μπορει να εχουν χρονια
Βρουκελλωση
Χρονία βρουκέλλωση μπορεί να έχουν ασθενείς
α)Με υποτροπή της οξείας νόσου,
β)Με εστιακές βλάβες σε συγκεκριμένα όργανα όπως ήπαρ,
σπλήνας και οστά.

Στην κατηγορία αυτή ανήκει και η πλειονότητα των περιστατικών

με χρόνια νόσο και

γ)Με μη ειδικά συμπτώματα, όπως

1)Χρόνια κόπωση,
2)Κακουχία,
3)Ιδρώτες και
4)Κατάθλιψη, εικόνα που μοιάζει με το χρόνιο καταβολικό
σύνδρομο.

Επιδημιολογια της Νευροβρουκελλωσης % των

ασθενων και περιοχες στις οποιες ενδημει η
νευροβρουκελλωση
Η Νευροβρουκέλλωση είναι εκδήλωση της χρόνιας
βρουκέλλωσης και εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 7% των
ασθενών σε ενδημικές περιοχές(Αρκαδία, Αιτωλ/νία Καβάλα,
Αργολίδα, Θεσσαλία).

Διαγνωση
Διαγνωση της Βρουκελλωσης
Στη διάγνωση της βρουκέλλωσης βοηθά σημαντικά το

Α)Ιστορικό
Ιδιαίτερα αν υπάρχει
1)Επαφή με ζώα(αιγοπρόβατα),
2)Κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή γαλακτοκομικών
προϊόντων,
3)Αχλωρυδρία και

Β)Η ενδελεχής φυσική εξέταση, όπου μπορεί να διαπιστωθεί

1)Ηπατοσπληνομεγαλία,
2)Λεμφαδενοπάθεια,
3)Αρθρίτιδα(ενίοτε αντιδραστική, καθώς και θετική συσχέτιση με
το HLA-B39),
4)Πολυαρθροπάθεια,
5)Ενδοκαρδίτιδα,
6)Ραγοειδίτιδα κ.ά.

Κλινικη Εξεταση
Η κλινική εξέταση του ασθενούς μπορεί να αναδείξει
1)Ηπια τραχηλική και μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια (15%),
2)Σπληνομεγαλία (30%),
3)Ηπατομεγαλία (40%),
4)Αρθρίτιδα γόνατος ισχίων,
5)Αγκώνων,ΠΔΚ/ΠΧΚ(40%),
6)Ιερολαγονίτιδα σε νεαρά άτομα,
7)Σπονδυλίτιδα.

Γ)Απεικονιστικες εξετασεις
H οστική προσβολή επιβεβαιώνεται με τις απλές
ακτινογραφίες (πρώιμη ανεύρεση οστεολύσεων στις πρόσθιες άνω
γωνίες των σπονδυλικών σωμάτων, ευρήματα ιεραλαγονίτιδας)
αλλά και με ειδικά σπινθηρογραφήματα (99mTc και 67Ga citrate)
όπως και με αξονική τομογραφία ή MRI.

Δ)Εργαστηριακες εξετασεις
1)Συγκολλητινοαντιδραση Wright
Η κλασική οροαντίδραση για την άμεση διάγνωση της λοίμωξης
από Βρουκέλλα είναι ησυγκολλητινοαντίδραση Wright.

Η συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι θετική από την 7η-10η

ημέρα της νόσου.

Τιμες της συγκολλητινοαντιδρασης και συμπερασματα

Έτσι λοιπόν, στη συγκολλητινοαντίδραση Wright,

1)Τίτλος συγκολλήσεως ≥ 1/160 είναι ενδεικτικός οξείας λοίμωξης

ή χρόνιας ενεργού νόσου.

2)Τίτλος 1/40 - 1/80 είναι ενδεικτικός παλαιάς λοίμωξης ή πιθανής

αρχόμενης ενεργού λοίμωξης.

3)Τίτλος αντισωμάτων μέχρι 1/160 είναι επίσης δυνατόν να

εμφανίσουν άτομα, τα οποία έχουν επαγγελματικό κίνδυνο (π.χ.
κτηνίατροι, κτηνοτρόφοι, εκδοροσφαγείς), χωρίς να εμφανίζουν
κλινικό σύνδρομο ή άτομα που διαβιούν σε ενδημικές περιοχές.

Οροαντιδρασεις αντισωματων διαθεσιμες

Για την παρακολούθηση της θεραπείας προσφέρονται
οροαντιδράσεις που ελέγχουν IgG και IgA.

Παραμονή των IgG και IgA σε υψηλά επίπεδα επί μακρό αποτελεί
ένδειξη εστιακής νόσου.

2)PCR
Μέθοδος αναφοράς όμως είναι η PCR ή η απομόνωση του
μικροοργανισμού από κλινικά δείγματα του ασθενούς.

3)Aιμοκαλλιεργειες
Σε οξείες λοιμώξεις από Brucella melitensis η αιμοκαλλιέργεια
είναι θετική σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων

Αντίθετα σε λοιμώξεις από B. abortus και B. suis, όπως και σε

χρόνιες λοιμώξεις το ποσοστό αυτό είναι πολύ χαμηλότερο (30-
50%).

4)Γενικη Αιματος και ηπατικη βιοχημεια

Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι μη ειδικός και μπορεί να δείχνει
1)Ηπια λευκοπενία με
2)Σχετική λεμφοκυττάρωση,
3)Αναιμία,
4)Θρομβοπενία (σπάνια ΔΕΠ),
5)Ηπια τρανσαμινασαιμία.

Διαγνωση Υποκλινικης βρουκελλωσης

Η διάγνωση γίνεται τυχαία μετά από
α)Ορολογικό έλεγχο ατόμων υψηλού κινδύνου.

Καλλιεργειες στο εργαστηριο

Οι καλλιέργειες είναι ενίοτε αρνητικές σ’ αυτή τη μορφή νόσου και
εξαρτώνται από την τεχνική ή το εργαστήριο.
Θεραπευτική παρέμβαση
Για την μη επιπλεγμένη οξεία εμπύρετο μορφή, η αγωγή έχει ως
κάτωθι:

1.Θεραπεία 1ης επιλογής:

1)Δοξυκυκλίνη
Τbs Vibramycin 100 mg
s:1x2(p.o)για 6 εβδομάδες, μαζί με

2)Στρεπτομυκίνη:
amp. inj. Streptomycin 1 gr,
s:1x1(im) για τις 3 πρώτες εβδομάδες.

Εναλλακτικά ως θεραπεία πρώτης γραμμής

1)Δοξυκυκλίνη:
Tbs Vibramycin 100 mg,
s:1x2 (p.o), για 6 εβδομάδες, μαζί με
2)Γενταμυκίνη:
amp. inj. Garamycin 80 mg,
s:1x3 (im),για τις 2-3 πρώτες εβδομάδες.

(1)
Ηλικιες και κατηγοριες ασθενων στις οποιες υπαρχει
αντενδειξη χορηγησης της δοξυκυκλινης
Η Δοξυκυκλίνη δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε παιδιά ηλικίας
κάτω των 8 ετών ή στις έγκυες μετά τον 6ο μήνα κύησης, λόγω
των παρενεργειών(εναπόθεση στα οστά και τα δόντια με χρώση
αυτών και αποβολή του εμβρύου ή θανατηφόρο ηπατική βλάβη
στη μητέρα).

Κινολονες ως φαρμακο τριτης επιλογης οταν απαιτειται

συνδυασμος φαρμακευτικης αγωγης
Οι Κινολόνες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για θεραπεία πρώτης
γραμμής της απλής Βρουκέλλωσης, παρά μόνο ως τρίτο φάρμακο
(όπου απαιτείται συνδυασμός 3 φαρμάκων).
2.Θεραπεία 2ης επιλογής:
1)Δοξυκυκλίνη:
Τbs.Vibramycin 100 mg
s:1x2(p.o),για 6 εβδομάδες, μαζί με
2)Ριφαμπικίνη
Tbs. Rifadin 900 mg
s:1x1 (p.o), για 6 εβδομάδες.

Για την επιπεπλεγμένη Βρουκέλλωση, με οστικές εντοπίσεις

ή Σπονδυλίτιδα
Χρονικη διαρκεια θεραπειας
Ο χρόνος θεραπείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 μήνες.

Παραγοντες που καθοριζουν την επιτυχια της θεραπειας

α)Ο χρόνος έναρξης και
β)Η διάρκεια χορήγησης της θεραπείας είναι πιο σημαντικός
παράγοντας από την επιλογή του συνδυασμού των αντιβιοτικών
για τη θεραπεία της σπονδυλίτιδας από Βρουκέλλα.

Θεραπευτικη αγωγη στην περιπτωση οστεομυελιτιδας απο

βρουκελα
Δεν υπάρχουν οδηγίες για συγκεκριμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο
για τη θεραπεία της οστεομυελίτιδας από Βρουκέλλα, ωστόσο

1)Η Στρεπτομυκίνη ή
2)Μια Φθοριοκινολόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά στα
βασικά θεραπευτικά σχήματα, σε περιπτώσεις σοβαρών τοπικών
επιπλοκών όπως σε παρασπονδυλικά ή επισκληρίδια αποστήματα.

α)Δοξυκυκλίνη
tbs. Vibramycin 100 mg,
s:1x2(p.o),για 3-4 μήνες, μαζί με
β)Ριφαμπικίνη
tbs.Rifadin 900 mg
s:1x1 (p.o),για 3-4 μήνες.

Aναγκαιοτητα πιθανης συγχορηγησης αμινογλυκοσιδης στο

παραπανω θεραπευτικο σχημα
Πιθανώς, στο άνωθεν θεραπευτικό σχήμα να χρειαστεί και
συγχορήγηση Αμινογλυκοσίδης(Στρεπτομυκίνη, Γενταμυκίνη)για
διάστημα 2-3 εβδομάδων στην αρχή της θεραπείας, όπως:
1)Στρεπτομυκίνη:
amp. inj. Streptomycin 1 gr,
s:1x1(im) για τις 3 πρώτες εβδομάδες ή
2)Γενταμυκίνη
amp. inj. Garamycin 80 mg,
s:1x3 (im),για τις 2-3 πρώτες εβδομάδες.

Eνδεχομενη επικουρικη χρηση κινολονων

Επί χρήσεως επικουρικά και Κινολονών, τότε:
1)Οφλοξασίνη(Tabrin)400 mg /12ωρο p.o, ή
2)Σιπροφλοξασίνη (Cirpoxin)750 mg έως 1g /12ωρο
p.o.για 6-8 εβδομάδες, αμφότερα.

Eμφανιση αντιδρασης Jarisch-Herxheimer και περιπτωσεις

στις οποιες μπορει αυτη να εμφανιστει
α)Η καθυστέρηση έναρξης της θεραπείας αλλά ακόμα και
β)Κατά τις πρώτες μέρες της θεραπείας μπορεί να συνοδεύεται από
εμφάνιση αντίδρασης τύπου Jarisch-Herxheimer, πιθανώς λόγω
μεγάλου αντιγονικού φορτίου.

Θεραπευτικη προσεγγιση στην περιπτωση εμφανισης της

αντιδρασης τυπου Jarisch-Herxheimer
Σε αυτήν την περίπτωση είναι απαραίτητο να χορηγηθούν,
συμπληρωματικά,κορτικοστεροειδή(Πρεδνιζολόνη ή
Υδροκορτιζόνη):
Τab.Prezolon 5 mg,
s:4x3 ή 3x3 (p.o),για 7-10 ημέρες(με σταδιακή αποκλιμάκωση).

Επειγοντα Περιστατικα απο το Κεντρικο Νευρικο Συστημα

ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Ορισμος
Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (AEE) χαρακτηρίζεται κάθε κλινικό
σύνδρομο, ταχέως αναπτυσσόμενο, που οδηγεί σε εστιακή ή
γενικευμένη απώλεια της εγκεφαλικής λειτουργίας πάνω από 24
ώρες, και ειναι αγγειακής και μόνον αιτιολογίας.

Παθογενεση αγγειακου εγκεφαλικου επεισοδιου

Το παροδικό ΑΕΕ(ΤΙΑ - Transient Ischaemic Attack),
Εμφανίζεται σαν ένα σύντομο επεισόδιο νευρολογικής
δυσλειτουργίας, προκαλούμενο κυρίως από

1)Εστιακή εγκεφαλική ή ισχαιμία

2)Αμφιβληστροειδική ισχαιμία,

Κλινικη εικονα
Από το σύστημα των καρωτίδων τα σημεία και
συμπτώματα,είναι:
1)Αδυναμία-υπαισθησία ημιπροσώπου και του ομόπλευρου άνω
άκρου,
2)Θάμβος-αμαύρωση του ενός οφθαλμού
3)Αφασία
4)Αδυναμία-υπαισθησία του ενός κάτω άκρου,

Από το σπονδυλοβασικό σύστημα τα σημεία και συμπτώματα

μπορεί να είναι:
1)Ιλιγγος,
2)Διπλωπία,
3)Δυσκαταποσία,
4)Διαταραχή επιπέδου συνείδησης ή συνδυασμός ενός ή
περισσοτέρων από τα προηγούμενα με ημιπάρεση και υπαισθησία.

Το παροδικό ΑΕΕ(ΤΙΑ - Transient Ischaemic Attack),

Εμφανίζεται σαν ένα σύντομο επεισόδιο νευρολογικής
δυσλειτουργίας,με κλινικά συμπτώματα συνήθους διαρκείας <60
λεπτών, που αποδεδειγμένα δεν οφείλονται σε οξύ εγκεφαλικό
έμφρακτο.
Τα θρομβοεμβολικά ή ισχαιμικά ΑΕΕ (80%),μπορεί να
εμφανιστούν με ήπια κλινικά συμπτώματα και σημεία, όπως
1)Ζάλη,
2)Κεφαλαλγία,
3)Ναυτία,
4)Αστάθεια,
5)Δυσαρθρία,
6)Πνιγμονή από δυσκαταποσία υγρών κλπ.

Ενίοτε η κλινική εικόνα των Ι-ΑΕΕ είναι βαριά με

α)Απώλεια συνείδησης,
β)Αφασία μεικτού τύπου,
γ)Τονικοκλονικούς σπασμούς ή status epilepticus.

Τα Αιμορραγικά ΑΕΕ(ενδοεγκεφαλικές και

υπαραχνοειδείς αιμορραγίες (20%)
Τα Α-ΑΕΕ παρουσιάζονται ενίοτε με
1)Απώλεια συνείδησης,
2)Ανισοκορία,
3)Απόκλιση ή στροφή των οφθαλμών ρινικά ή κροταφικά,
4)Απώλεια ούρων και κοπράνων και
5)Επιληπτικές κρίσεις.

Ο ασθενής μπορεί να παρουσίασει έντονη κεφαλαλγία μερικά

λεπτά προ του επεισοδίου(έως και ώρες πριν από αυτό).

Επιδημιολογια
Τα θρομβοεμβολικά ή ισχαιμικά ΑΕΕ (80%)
Είναι συνηθέστερα σε μεγάλες ηλικίες.

Τα Αιμορραγικά ΑΕΕ(ενδοεγκεφαλικές και

υπαραχνοειδείς αιμορραγίες (20%)
Συνήθως εμφανίζονται σε ηλικίες 40-60 ετών.

Διαγνωστικη και θεραπευτικη προσεγγιση ασθενους

Σημειο αναφορας με βαση το οποιο καθοριζονται οι δυο
αυτες προσεγγισεις
Σχεδιάζουμε τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση ενός
ασθενούς με ΑΕΕ, ανάλογα τι υποψιαζόμαστε ήτοι
1)Ισχαιμικό,
2)Αιμορραγικό ΑΕΕ ή
3)ΤΙΑ(Transient Ischaemic Attack).

Α)Ιστορικό
Έλεγχος των παραγόντων κινδύνου
1)Κολπική μαρμαρυγή
2)Λήψη αντιπηκτικών.
3)Έλεγχος ιστορικού λοίμωξης,
4)Τραυματισμού ή
5)Ημικρανίας.
6)Συνυπάρχουσα νοσολογία ή συστηματική νόσος.
7)Νεαροί ασθενείς ελέγχονται για χρήση ουσιών ή
αντισυλληπτικών.

8)Υπάρχει σημαντική αύξηση της ΑΠ; Απαιτείται επείγουσα

διόρθωση της και πότε;

Β)Κλινικη Εξεταση και πληροφοριες που παιρνουμε απο

αυτην
Η κλινική εξέταση δίνει πληροφορίες για
1)Τον τύπο του ΑΕΕ,

Με την ενδελεχή κλινική εξέταση, επίσης, μπορούμε να λάβουμε

πληροφορίες για

2)Την εντόπιση του ΑΕΕ(σύστημα καρωτίδων ή σπονδυλοβασικό).

Β1)Αδρή νευρολογική εκτίμηση

1)Κινητικότητα και αισθητικότητα,
2)Ελεγχος κορών οφθαλμών,
3)Αντανακλαστικό Babinski,
4)Αντανακλαστικό κερατοειδούς,
5)Λοιπά αντανακλαστικά άμφω.
Ελεγχος του επιπεδου συνειδησης με την κλιμακα
Γλασκωβης
Το επίπεδο συνείδησης εκτιμάται άριστα με την κλίμακα
Γλασκώβης (CS).

Κλιμακα Cincinnati ποτε χρησιμοποιειται και ποιες κλινικες

παραμετρους εξεταζει
Σε προνοσοκομειακό επίπεδο γίνεται αδρή εκτίμηση του ΑΕΕ με
την Κλίμακα Cincinnati.

Η κλίμακα εξετάζει τη φυσιολογική ή παθολογική απάντηση σε 3

κλινικές παραμέτρους:

1.Εξέταση για πάρεση του προσωπικού (παραγγέλλεται στον

ασθενή να χαμογελάσει και να δείξει τα δόντια του).

2.Εξέταση για αδυναμία των άνω άκρων (με κλειστά μάτια πρέπει
ο ασθενής να σηκώσει τα χέρια του και να τα διατηρήσει
τεντωμένα ισότιμα).

3.Εξέταση για τον έλεγχο της ομιλίας (δίδεται στον ασθενή εντολή
να πει μία πρόταση και ελέγχεται η δυσκολία άρθρωσης, η χρήση
άλλων λέξεων).

>Αν μία παράμετρος από τα παραπάνω είναι παθολογική, η

πιθανότητα να έχει ο ασθενής ΑΕΕ είναι 72%.

>Αν περισσότερες από μία παράμετροι είναι παθολογικές, η

πιθανότητα να πρόκειται για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
είναι>85%.

Γ)Απεικονιστικες εξετασεις gold standard για την τελικη

διαγνωση του Α.Ε.Ε
Την τελική διάγνωση θέτει
1)Η CT ή
2)Η MRI εγκεφάλου.
(1)
Στην περιπτωση TIA
Στο 60% των περιπτώσεων συνοδεύονται από ευρήματα στην
αξονική τομογραφία.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμογη του πρωτοκολλου ABCDE
1.Μεριμνούμε πρωτίστως για την εξασφάλιση των A, B, C, D, Ε,
αν ο ασθενής βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση.

Εξασφαλιση Αεραγωγου και αερισμος ασθενους

Εξασφαλίζουμε τον αεραγωγό και αερίζουμε τον ασθενή.

Ελεγχος ζωτικων σημειων του ασθενους

Ελέγχουμε ζωτικά σημεία
1)BP(Αρτηριακη Πιεση)
2)HR(Σφυγμους-Καρδιακη Συχνοτητα)
3)SpO2(Κορεσμος 02)
4)Θ(Μετρηση της θερμοκρασιας)
5)Εκτελούμε ΗΚΓ(ηλεκτροκαρδιογραφημα)

Αλλες παραμετροι που μπορουμε να ελενξουμε με γενικη

εξεταση αιματος
Αν δύναται, ελέγχουμε με γενική αίματος,
1)INR/aPTT,
2)Κ+,Na+,
3)Γλυκόζη,
4)Ουρία, κρεατινίνη και
5)Αέρια αίματος.

2.Χορηγούμε Ο2 στα 4-8 l/min, με στόχο να διατηρούμε το

SpO2>90-92%.

3.Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή με 500-1000 ml N/S ή

R/L,βραδέως(40-80 ml/h).

Μεγαλη προσοχη στον ορο που χρησιμοποιουμε υπαρχει

σοβαρη αντενδειξη για χρηση Dextrose εκτος απο
ορισμενες περιπτωσεις
Ποτέ δεν τοποθετούμε ορό D/W 5% (γιατί η γλυκόζη
επιδεινώνει πιθανή εγκεφαλική ισχαιμία).
Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις που
α)Ο ασθενής έχει σοβαρή υπογλυκαιμία οπότε την
ανατάσσουμε με τη χορήγηση διαλύματος γλυκόζης
>1-3 amp. 10 ml D/W 35%(με επιθυμητά επίπεδα
γλυκόζης:90-150mg/dl)η

β)Σοβαρή αρτηριακή υπέρταση δηλαδή ΣΑΠ/ΔΑΠ ≥ 220/110

mmHg,οπότε προσθέτουμε παράλληλα στο 3way και 250 ml D5W
με 1 amp.Nitrolingual 25 mg, με στόχο να φέρουμε τη ΣΑΠ ≈
170-180 mmHg.

Προσοχη με την μειωση της αρτηριακης πιεσης και σε ποια

ατομα πρεπει να επιδιωξουμε την μειωση της
4.Δεν προσπαθούμε να μειώσουμε τα επίπεδα της ΑΠ στις πρώτες
ώρες ή 24ωρα σε υπερτασικό ασθενή με ΑΕΕ, εκτός εάν πρόκειται
για

α)Οξύ αιμορραγικό ΑΕΕ,

β)Υπαραχνοειδή αιμορραγία ή
γ)Υπάρχει σοβαρή εμμένουσα υπέρταση ή
δ)Αλλες συνοδές επείγουσες καταστάσεις
1)ΟΕΜ,
2)Αορτικός Διαχωρισμός,
3)Υπερτασική Εγκεφαλοπάθεια ή
4)Στην περίπτωση που προγραμματίζεται
θρομβόλυση.

Τιμη στοχος διατηρησης επιπεδων μεσης αρτηριακης πιεσης

Βασικός στόχος μας είναι να διατηρούμε την ΜΑΠ ≈ 90 mmHg, για
να επιτύχουμε διατήρηση της αιμάτωσης στην «λυκοφωτική ζώνη»
πέριξ της βλάβης.
>Θυμίζουμε ότι: ΜΑΠ = [ΣΑΠ + (ΔΑΠ x 2)] / 3.

Εναλλακτικη φαρμακολογικη χορηγηση για μειωση της

αρτηριακης πιεσης
Εναλλακτικά, αντί Νιτρωδών (NTG) για τη μείωση της ΑΠ,
μπορούμε να χορηγήσουμε Κλονιδίνη ή Λαβεταλόλη (αν δεν
υπάρχει σοβαρή αντένδειξη για β-blocker), ήτοι:
>1-3 amp. Catapres, εντός 250 ml N/S, σε χρόνο 20-60 λεπτά,
αναλόγως της ΑΠ.
>20-50 mg (4-10 ml amp. 100 mg) Trandate, εντός 100 ml N/S,
σε χρόνο 10-30 λεπτά.

Χορηγηση Decadron σε συγκεκριμενες περιπτωσεις

5.Επί κλινικής υποψίας ή επί διάγνωσης - με CT ή MRI -
αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης και εγκεφαλικού οιδήματος ή εάν
υπάρχει γνωστό ιστορικό ενδοκράνιας εξεργασίας, χορηγούμε
>1 amp. Dexamethasone 8 mg (Decadron) iv ή im (αν και η
αναγκαιότητα της, στην οξεία φάση ενός ΑΕΕ,
αμφισβητείται.

Απαραιτητη η γαστροπροστασια
6.Χορηγούμε για γαστροπροστασία
>2 amp. Ρανιτιδίνη(Zantac - iv bolus)ή 1 amp. ΡΡΙ.

Χορηγηση αντιεμετικων φαρμακων

7.Χορηγούμε 1 amp. Μετοκλοπραμίδη
(Primperan 10 mg, iv)για την πρόληψη εμέτου(πολύ σύνηθες
κατά τη διακομιδή του ασθενούς)και πιθανής εισρόφησης.

Τοποθετηση Levin
8.Τοποθετούμε ρινογαστρικό σωλήνα Levin, για την
αποσυμφόρηση του στομάχου ή για την αποφυγή εισρόφησης και
για την πιθανότητα έναρξης σίτισης μετά από 48 ώρες.

Toποθετηση ουροκαθετηρα
9. Τοποθετούμε καθετήρα Foley για να αδειάσουμε την κύστη (η
γεμάτη ουροδόχος κύστη είναι πιθανός παράγων αύξησης της ΑΠ)
και για την μέτρηση του ισοζυγίου υγρών.

Καταστελουμε τον διεγερτικο ασθενη

10.Αν ο ασθενής είναι διεγερτικός χορηγούμε 1 amp. Διαζεπάμη
(Stedon) 10 mg iv, εντός 100 ml N/S ή εναλλακτικά 1 amp.
Aloperidin ή 1 amp. Zuledin (im).
Αντισπασμολυτικη αγωγη
11.Σε περίπτωση εμφάνισης επιληπτικών σπασμών χορηγούμε
1 amp. Διαζεπάμη (Stedon) 10 mg iv, εντός 100 ml N/S.

Αν οι σπασμοί επιμένουν χορηγούμε

3 amp.Epanutin των 250 mg σε 500 ml NaCl 0,9%, με ρυθμό
έγχυσης 10-20 mg/min (ήτοι σε 40-60 λεπτά).

Χορηγηση Νιμοδιπινης σε βαρη αιμορραγικο Α.Ε.Ε

12.Επί εικόνας βαρέως Αιμορραγικού ΑΕΕ ή
Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας, η έναρξη της θεραπείας γίνεται
σε επίπεδα ΑΠ ≈ 180/110 mmHg, οπότε χορηγούμε ενδοφλεβίως
Νιμοδιπίνη, δηλ. 1 fl. Nomotop 10 mg / 50 ml, σε αργή στάγδην
έγχυση.

Μηχανισμος δρασης της Νιμοδιπινης

Η Νιμοδιπίνη αναστέλλει τη μεταφορά των ιόντων ασβεστίου στα
κύτταρα των αγγείων και συνεπώς αναστέλλει τις συσπάσεις του
αγγειακού λείου μυϊκού ιστού.

Διακομιδη του ασθενους στο νοσοκομειο συνοδεια ιατρου

και τοποθετηση του ασθενους στο ασθενοφορο υπο
συγκεκριμενη γωνια
13. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού, με τον
ασθενή στο ασθενοφόρο με υπερυψωμένη την κεφαλή του σε
κλίση 30ο.

Αμεση θρομβολυση και χρονικο διαστημα μεσα στο οποιο

πρεπει αυτη να πραγματοποιηθει και νοσηλεια των ασθενων
σε ειδικες μοναδες αγγειακων εγκεφαλικων επεισοδιων
Συνιστάται η άμεση θρομβόλυση (επί ενδείξεων) εντός 3 ωρών
από την εγκατάσταση του ισχαιμικού ΑΕΕ και η νοσηλεία όλων
των ασθενών με ΑΕΕ σε ειδικές Μονάδες Αντιμετώπισης ΑΕΕ
(Stroke Units).

Προγνωση για TIA

Θεωρείται ότι το ΤΙΑ προκαλεί αναστρέψιμη νευρολογική βλάβη,
παρ’ όλα αυτά στο 60% των περιπτώσεων συνοδεύονται από
ευρήματα στην αξονική τομογραφία.
ΙΛΙΓΓΟΣ
Αιτιολογια Ιλιγγου
Ελέγχουμε επίσης, αν πρόκειται για
α)Περιφερικής ή
β)Κεντρικής αιτιολογίας ίλιγγο
Κλινικη Εικονα
Περιφερικος Ιλιγγος
1)Αιφνίδια εμφάνιση του επεισοδίου
2)Εξαντλούμενος νυσταγμός
3)Οριζόντιος νυσταγμός συνήθως
4)Ο ασθενής αδυνατεί να σταθεί όρθιος ή να βαδίσει
5)Έντονα συμπτώματα από το αυτόνομο
α)Εμετοι
β)Ναυτία
γ)Εμβοές).

Κεντρικος Ιλιγγος
1)Προοδευτική εισβολή του επεισοδίου ιλίγγου
2)Μη εξαντλούμενος νυσταγμός
3)Οριζόντιος και κάθετος νυσταγμός
4)Πιθανή ύπαρξη διπλωπίας ή συμπτωμάτων από το ΚΝΣ
5)Ιστορικό ελαφράς ΚΕΚ ή εξεργασίας στο ΚΝΣ
6)Ελαφρά συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα.
Διαγνωση Ιλιγγου
Α)Ιστορικο
Ελέγχουμε αν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο ιλίγγου ή αν
πρόκειται για υποτροπή.

Β)Κλινική εικονα
Διερευνούμε αν πρόκειται για
α)Καλοήθη ίλιγγο θέσεως ή
β)Ιλιγγο άλλης αιτίας
1)Νόσος Meniere
2)Λαβυρινθίτιδα
3)Αιθουσαία νευρωνίτιδα
4)Φάρμακα
5)Αλκοόλ και
6)Σπανίως, από όγκους του οπισθίου εγκεφαλικού βόθρου

(α)
Διαρκεια συμπτωματων στον καλοηθη παροξυσμικο ιλιγγο
θεσεως σε σχεση με την αιθουσαια νευρωνιτιδα
Στον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως η κλινική
συμπτωματολογία διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα, ενώ στην αιθουσαία
νευρωνίτιδα διαρκεί ημέρες.

Κλινικη εικονα καλοηθους ιλιγγου θεσεως

Ο καλοήθης ίλιγγος θέσεως είναι μια κατάσταση που προκαλεί
1)Εντονη ζάλη και
2)Ιλιγγο, συνήθως κατά την αλλαγή της θέσης της κεφαλής του
ασθενή.

Κινησεις κατα τις οποιες μπορει να προκληθει καλοηθης

ιλιγγος θεσεως
Έτσι, συχνά αναφέρεται ότι απότομο ανασήκωμα από το κρεβάτι ή
στριφογύρισμα και απότομη αλλαγή θέσης στον ύπνο προκάλεσε
έντονη ζάλη και ίλιγγο.

Εκδήλωση ζάλης, αστάθειας και ιλίγγου συχνά

παρουσιάζεται μετά από την απότομη κίνηση της κεφαλής
προς τα επάνω.
Σε αρκετές γυναίκες ασθενείς με ζάλη και ίλιγγο τα συμπτώματα
εμφανίζονται μετά από επίσκεψη σε κομμωτήριο, όπου το λούσιμο
και το στέγνωμα των μαλλιών γίνεται σε θέση υπερέκτασης της
κεφαλής.

Γ)Φυσικη εξεταση
Ακροαση καρωτιδων
Πολύτιμες πληροφορίες μπορούμε να έχουμε και από την ακρόαση
των καρωτίδων,όπου σε περίπτωση στενώσεως γίνεται αντιληπτό
φύσημα.

Δοκιμη περιστροφης του αυχενα

Επίσης θα πρέπει να δοκιμαστεί και η περιστροφή του αυχένος, για
να ελεγχθεί η πιθανότητα συμπίεσης της σπονδυλικής αρτηρίας
από μετατόπιση σπονδύλων.

Δ)Αδρή νευρολογική εξέταση

1)Έλεγχος και εκτίμηση των βασικών οφθαλμικών κινήσεων, όπως
α)Ο αυτόματος αιθουσαίος και οπτοκινητικός νυσταγμός και β)Οι
σακκαδικές κινήσεις.

2)Φωτοκινητικό αντανακλαστικό,
3)Δοκιμασία Romberg
Είναι χρήσιμη στην οξεία μονόπλευρη αιθουσαία διαταραχή
παρέκκλιση στην πάσχουσα πλευρά.Δεν είναι όμως ειδική στις
χρόνιες μονόπλευρες διαταραχές.

Χειρισμός Dix-Hallpike
Ο χειρισμός Dix-Hallpike επάγει ίλιγγο και μια έξαρση νυσταγμού,
με χαρακτηριστικά γνωρίσματα ως προς την κατεύθυνσή του, που
επιτρέπουν την εντόπιση της πλευράς, αλλά ακόμα και του ίδιου
του ημικύκλιου σωλήνα που έχει προσβληθεί, στις περισσότερες
περιπτώσεις.

Ε)Απεικονιστικες διαγνωστικες εξετασεις

Ο ασθενής με επιμένοντα ίλιγγο θα πρέπει να υποβληθεί - σε
εύλογο χρόνο σε
1)Triplex καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών, καθώς και σε
2)CT ή/και σε MRI εγκεφάλου

Μπορεί επίσης, να κριθεί αναγκαία

3)Η διενέργεια εκλεκτικής αγγειογραφίας, όπως
α)Στη σπονδυλοβασική ανεπάρκεια ή
β)Στο σύνδρομο υποκλοπής της υποκλειδίου αρτηρίας ή
γ)Στη στένωση και θρόμβωση της καρωτίδας.

Προγνωση καλοηθους παροξυσμικου ιλιγγου

Τα συμπτώματα του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως
συνήθως παραμένουν για μερικές ημέρες ή εβδομάδες, στην
συνέχεια εξαφανίζονται, αλλά μπορεί να επανέλθουν ξανά μετά
από κάποιο χρονικό διάστημα με την ίδια ή όχι κλινική
συμπτωματολογία.
Θεραπευτική παρέμβαση
Α.Σε περιφερικό ίλιγγο
Χορηγηση πιρακεταμης
1.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 500 ml NaCl 0,9% κι εντός
αυτού 3 amp. Πιρακετάμη (Nootrop / Oxynium 1 gr) σε συνεχή
στάγδην έγχυση για 30-60 λεπτά, καθώς επίσης και 1
amp.Πιρακετάμη iv-bolus

Αντενδειξεις για την χορηγηση πιρακεταμης

Η χορήγησή της αντενδείκνυται σε ασθενείς με
α)Ιστορικό αιμορραγιών,
β)ΧΝΑ και
γ)Επί λήψεως αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων

Χορηγηση Vomex
2.Ενίουμε 1 amp.Vomex-A(im)

Aντενδειξεις για την χορηγηση Vomex

Προσοχή σε ασθενείς με
α)Ασθμα,
β)Γλαύκωμα,
γ)ΚΥΠ

Χορηγηση Ζantac και Primperan

3.Χορηγούμε επίσης 1-2 amp. Ρανιτιδίνη(Zantac)και
1 amp. Primperan (iv ή im).

Συσταση για ξεκουραση και αναπαυση του ασθενους σε

χαμηλο φωτισμο
4.Όσην ώρα «πέφτει» ο ορός, αφήνουμε τον ασθενή να
ξεκουραστεί, με χαμηλό φωτισμό.

Β.Σε κεντρικό ίλιγγο

Χορηγηση Stedon
1.Χορηγούμε ½ -1 amp. Stedon 10 mg (im) ή σε 250 ml N/S (iv),
εντός 20-30 λεπτών.

Xoρηγηση Πιρακεταμης
2.Όταν ο ίλιγγος συνοδεύεται από εμβοές ώτων, χορηγούμε 3
amp. Nootrop στον ορό σε στάγδην έγχυση εντός 30-60
λεπτών(γενικά, η χορήγηση Πιρακετάμης αμφισβητείται).

Χορηγηση Κινναριζινης
3.Μπορούμε να χορηγήσουμε επίσης 15-20 oral drops Κινναριζίνη
(Stugeron) p.o.

Γ. Θεραπεία για το σπίτι:

1)Φάρμακα που καταστέλλουν την ναυτία είναι συχνά χρήσιμα,
για την άμεση καταστολή του ιλίγγου μαζί με

2)Υγιεινή διατροφή και

3)Ενυδάτωση και συστήνονται από πολλούς, αλλά

(1)
α)Dimenhydrinate/B3/B6
(Vertigo-Vomex)caps.(120/75/30)mg,
s:1x2, για 5-7 ημέρες, ή

β)Dimenhydrinate (Vomex-A),supp100 mg
s:1x2 έως και 1x4,για 5 ημέρες, ή

γ)Betahistine(Antivom/Ribrain),tbs 8mg
s:1x2,για 7-14 ημέρες, ή

Aπαραιτητη η γαστροπροστασια για ειδικες κατηγοριες

ασθενων
(Προσοχή, αν ο ασθενή έχει πεπτικό έλκος, μεριμνούμε για
γαστροπροστασία).

δ)Cinnarizine(Stugeron),tbs.25 mg
s:1x3 ή
caps. 75 mg,
s:1x1, για 5-7 ημέρες.

ε)Meclozine(Emetostop),tbs.30 mg,
s:1x3 για 3-5 ημέρες.

Αρνητικη συνεπεια των φαρμακων που καταστελλουν την

ναυτια
Καταλείπουν ένα αίσθημα αστάθειας και ανισορροπίας.

Xειρισμοι Εpley η Semont

Μηχανισμος δρασης των ασκησεων αυτων
Οι ασκήσεις και οι χειρισμοί Epley ή Semont έχουν μεγάλη
επιτυχία μέχρι και στο 80% των ασθενών.

Η εφαρμογή αυτων των ασκήσεων και των χειρισμών εχει σαν

στόχο την μετακίνηση,την διαλύση ή ακόμα και την
επανατοποθετήση των ωτόλιθων στην αρχική τους θέση.

Στόχο έχουν να μετακινήσουν τους ωτόλιθους από την θέση που

προκαλεί την έκλυση του ιλίγγου, δηλαδή από τον οπίσθιο κάθετο
ημικύκλιο σωλήνα.

Ασκησεις του Hamid

Αν οι χειρισμοί αυτοί αποτύχουν, συνιστώνται από πολλούς οι
ασκήσεις του Hamid που περιγράφονται στην κάτωθι εικόνα και
συνιστάται να γίνονται 10 επαναλήψεις με κλειστά και με ανοιχτά
μάτια, τρεις φορές την ημέρα.
Αναγκαιοτητα Παραπομπης τους ασθενους σε Ω.Ρ.Λ
Αν τα συμπτώματα επιμένουν παραπέμπουμε, σε εύλογο χρόνο, σε
ΩΡΛ για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση του ασθενούς.
ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Ορισμος
Ως επιληπτική κρίση ορίζεται η υπερσύγχρονη παροξυσμική
φλοιική εκφόρτιση των νευρώνων με αποτέλεσμα τη διαταραχή
της φυσιολογικής εγκεφαλικής λειτουργίας.

Κλινικη Εικονα επιληπτικης κρισης

Μπορεί να εκδηλωθεί ως
α)Κινητικό φαινόμενο(σπασμοί) ή ως
β)Αισθητικό ή ως
γ)Νοητική και ψυχική δυσλειτουργία.

Τροπος με τον οποιο παρουσιαζουνται οι επιληπτικες

κρισεις
Οι κρίσεις μπορεί να είναι

1)Μεμονωμένες ή
2)Υποτροπιάζουσες αναλόγως εάν ο εγκέφαλος είναι δομικά
φυσιολογικός ή έχει υποστεί προσβολή από κάποιον βλαπτικό
παράγοντα.

Ορισμος επιληπτικου συνδρομου

Οι χρόνιες υποτροπιάζουσες επιληπτικές κρίσεις ορίζουν ένα
επιληπτικό σύνδρομο.
Status Epilepticus
Ορισμος
Η επιληπτική κατάσταση έχει οριστεί ως μια κατάσταση συνεχών
επιληπτικών κρίσεων ή επαναλαμβανόμενων κρίσεων, χωρίς
επαναφορά στην αρχική κατάσταση, που έχει ως αποτέλεσμα
παρατηρούμενη ή ακόμη και υποκειμενικά αντιληπτή αισθητική,
κινητική και/ ή νοητική δυσλειτουργία, που διαρκεί τουλάχιστον
30 λεπτά.

Ωστόσο, οι επιληπτικές κρίσεις διαρκούν συνήθως μόνο λίγα

λεπτά, επομένως αυτές που διαρκούν 20 λεπτά ή ακόμη και
περίπου 5 λεπτά είναι μάλλον πιθανό ότι θα επιμείνουν και
λειτουργικά αντιστοιχούν σε επιληπτική κατάσταση.

Διαγνωση της επιληψιας

Διαγνωστικα κριτηρια για την σωστη διαγνωση της
επιληψιας
Η διάγνωση της επιληψίας προϋποθέτει τουλάχιστον
>Δύο(2)επεισόδια επιληπτικών κρίσεων που
1)Δεν οφείλονται σε γνωστή παθολογική κατάσταση και που

2)Δεν προκαλούνται από άμεσο αναγνωρίσιμο και πιθανώς

ανατάξιμο αίτιο π.χ.
α)Μεταβολική διαταραχή όπως υπονατριαιμία, υπασβεστιαιμία,
β)Τοξικά αίτια,
γ)Οξεία λοίμωξη, κ.λ.π.

Α)Ιστορικό
Λαμβάνουμε ένα σύντομο ιστορικό και περιγραφή του συμβάντος
από τον ασθενή – αν αυτό είναι εφικτό – ή από τους
παριστάμενους στο συμβάν ή τους οικείους
α)Χαρακτήρας επεισοδίου,
β)Τρόπος έναρξης,
γ)Διάρκεια επεισοδίου).

Εξετάζουμε το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς.

Αναζητηση του αιτιου της επιληψιας
Είναι
1)Ιδιοπαθούς ή
2)Αλλης αιτιολογίας, η επιληψία
α)Ενδοκρανιακοί όγκοι,
β)ΚΕΚ(Κρανιοεγκεφαλικη κακωση)
γ)Λοιμώξεις του ΚΝΣ,
δ)Λήψη αλκοόλ ή φαρμάκων ή αποχή από αυτά,
ε)Ασθενής με ΣΔ(Σακχαρωδη Διαβητη)
ζ)Μετά από τραυματισμό,
η)Ανοσολογικά αίτια κ.ά.

Επιπροσθετα
Α)Εξετάζουμε αν ο ασθενής υπέστη άλλη τραυματική κάκωση ή
ΚΕΚ κατά την διάρκεια του επεισοδίου.

Β)Ελέγχουμε σε τι κατάσταση βρίσκεται ο ασθενής αμέσως μετά το

επιληπτικό επεισόδιο(π.χ. ληθαργικός, διεγερτικός, απώλεια τόνου
σφιγκτήρων).

Φαρμακευτικο ιστορικο
Γ)Εξετάζουμε αν ο ασθενής λαμβάνει κανονικά τη φαρμακευτική
αγωγή του και εάν έχει υπάρξει μεταβολή στη συχνότητα των
κρίσεων το τελευταίο καιρό.

Διαφορική διάγνωση
1)Επιληπτική κρίση από λοιμώδες αίτιο
α)Σήψη,
β)Τέτανος,
γ)Λύσσα) ή

2)Επιληπτικη κριση απο μεταβολική διαταραχή

α)Υπογλυκαιμία
β)Υπασβεστιαιμία
γ)Ουραιμία,
δ)Πορφυρία,
ε)Τοξίκωση από κοκαΐνη ή από αλκοόλ)
3)Επιληπτικές εγκεφαλοπάθειες,
4)Πυρετικοί σπασμοί,
5)Συγκοπτικό επεισόδιο,
6)Ημικρανία με αύρα,
7)Μετά από ΚΕΚ,
8)Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΤΙΑ),
9)Ναρκοληψία,
10)Ψυχιατρικές διαταραχές
α)Σύνδρομα υπεραερισμού,
β)Κρίση πανικού κ.α

Θεραπεια
Όσο περισσότερο διαρκεί χωρίς θεραπεία, μία επιληπτική
κατάσταση, τόσο δυσκολότερο είναι να αντιμετωπιστεί.
Θεραπευτική παρέμβαση
Εγκαιρη χορήγηση αποτελεσματικής αντιεπιληπτικής
θεραπείας και ωφελη που προκυπτουν απο αυτη
Η έγκαιρη χορήγηση αποτελεσματικής αντιεπιληπτικής θεραπείας
εντός 5-10 λεπτών έχει φανεί ότι είναι ουσιαστική

α)Για την πρόληψη εκδήλωσης επιληπτικής κατάστασης (status

epilepticus) και

β)Για την προληψη της εκδηλωσης της σχετιζόμενης με αυτή

νευρωνικής βλάβης και της μόνιμης εγκεφαλικής διαταραχής.

Απαραιτητη η πρωιμη θεραπεια των επιληπτικων κρισεων

για καλυτερη προγνωση της εκβασης τους
Η πρώιμη θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων σχετίζεται με
καλύτερη έκβαση.

Γι’ αυτό αρχίζουμε άμεσα την θεραπευτική παρέμβαση, χωρίς

χρονοτριβή και δισταγμό και δεν περιμένουμε τη διακομιδή του
ασθενούς στο νοσοκομείο για εκτίμηση από Νευρολόγο.

1. Συνήθως, τη στιγμή που ερχόμαστε σε επαφή με τον ασθενή η

κρίση έχει παρέλθει, εκτός της περιπτώσεως που βρισκόμαστε
αντιμέτωποι με Status Epilepticus.

2. Φροντίζουμε για την βατότητα των αεραγωγών, αφαιρούμε τις

τεχνητές οδοντοστοιχίες τοποθετούμε στοματοφαρυγγικό ή
ρινοφαρυγγικό αεραγωγό και τοποθετούμε τον ασθενή σε πλάγια
θέση ανάνηψης, μέχρι την άφιξη ασθενοφόρου.

Δραστικοτητα αντιεπιληπτικων φαρμακων και χρονικο

διαστημα μεσα στο οποιο πρεπει να χορηγηθουν
προκειμενου να υπαρχει αυτη η αποτελεσματικοτητα στην
δραση τους
Έχει επίσης δειχθεί ότι η δραστικότητα των αντιεπιληπτικών
φαρμάκων (ΑΕΦ) είναι υψηλότερη (ποσοστό ανταπόκρισης 80%)
όταν η θεραπεία ξεκινά εντός 30 λεπτών και η
αποτελεσματικότητά τους μειώνεται σταδιακά καθώς καθυστερεί η
θεραπεία.

Χειρισμοι που πραγματοποιουνται για να ανοιξουμε το

στομα του ασθενους και διαταξεις που μπορουμε να
χρησιμοποιησουμε
Δεν ασκούμε έντονη δύναμη ή πίεση στο στόμα του ασθενούς ενώ
μπορεί να μας βοηθήσει

α)Η τοποθέτηση ειδικού στοματικού στροφικού διαστολέα

(Mounder-Spencer) ή
β)Ειδικής ελαστικής σφήνας(Excell-Spencer) για να ανοίξουμε το
στόμα του ασθενούς.

Δεν επιχειρουμε διανοιξη του στοματος με τα δαχτυλα

Ποτέ δεν επιχειρείται διάνοιξη του στόματος με τα δάκτυλα ή με
αυτοσχέδια εργαλεία!

Αναρροφηση των εμεσματων η πηγματων αιματος απο την

στοματικη κοιλοτητα
Αναρροφούμε τα εμέσματα ή πήγματα αίματος που πιθανώς
υπάρχουν στη στοματική κοιλότητα από τραυματισμό κατά την
πτώση ή από δάγκωμα της γλώσσας.

Μετρηση κορεσμου μεσω της παλμικης οξυμετριας και

χορηγηση 02
3. Χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min, με στόχο να διατηρούμε SpO2 >
90% και στη συνέχεια ρυθμίζουμε τη ροή αναλόγως των αερίων
του αίματος ή του SpO2 (παλμική οξυμετρία).

Μετρηση σακχαρου του ασθενους

4. Μετράμε το σάκχαρο του ασθενούς με Dextro-stick δακτύλου,
για να αποκλείσουμε υπογλυκαιμία.

Παρακολουθηση των ζωτικων σημειων του ασθενους

5.Παρακολουθούμε τα ζωτικά σημεία
α)BP(Αρτηριακή Πίεση)
β)HR(Καρδιακός σφυγμός(Καρδιακή συχνότητα)
γ)Αναπνοές(Αναπνευστική συχνότητα)
δ)ΗΚΓ(Ηλεκτροκαρδιογράφημα)
ε)ΘοC(Θερμοκρασια).

6.Τοποθετούμε 3way ευρεία (#16-18G) φλεβική γραμμή, με 500

ml D/W 5%.

Χορηγηση Διαζεπαμης
7.Χορηγούμε 1-2 amp.Διαζεπάμη(Stedon 10 mg/amp.) σε ορό
100-250 ml NaCl 0,9%,(iv) στάγδην βραδέως, σε διάστημα 30-60
λεπτών.

Χορηγηση Λοραζεπαμης
Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί
Λοραζεπάμη 1-2 amp.Tavor 4 mg/amp. σε ορό 100 ml N/S σε
αργή (iv) έγχυση.

Χορηγηση Μιδαζολαμης
Εναλλακτικά επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί Μιδαζολάμη
(Dormicum) χορηγώντας αρχικά 1- 2,5 ml(από την amp. 5 mg / 5
ml).

Σοβαρη παρενεργεια απο την χορηγηση βενζοδιαζεπινων

και αναφορα στο αντιδοτο τους
Προσοχή στην αναπνευστική καταστολή.

Μην ξεχνάμε ότι η κατασταλτική δράση των

Βενζοδιαζεπινών αναστρέφεται με τη χορήγηση Φλουμαζενίλης
(Anexate)

Χορηγηση φαινυτοινης υπο ηλεκτροκαρδιογραφικο ελεγχο

8.Για να ενισχύσουμε τη δράση της Διαζεπάμης, χορηγούμε 2-4
amp. Epanutin, πάντοτε σε 500 ml NaCl 0,9%, με ρυθμό 20-30
mg/min (δηλ. σε 40-60 λεπτά), υπό συνεχή ΗΚΓφικό έλεγχο

Δικαιολογηση του γεγονοτος χορηγησης φαινυτοινης παντα

με φυσιολογικο ορο και οχι με διαλυματα γλυκοζης
Σημειωση
Η Φαινυντοΐνη πρέπει να χορηγείται πάντα σε διάλυμα N/S, γιατί
τα διαλύματα γλυκόζης προκαλούν καθίζηση του φαρμάκου

Φαρμακευτικη αγωγη η οποια μπορει να χορηγηθει επι

Status Epilepticus
8.Επί Status Epilepticus, και για όσο διαρκεί η διακομιδή του
ασθενούς, μπορούμε να χορηγήσουμε
1-2 tabs.Gardenal 100 mg ή
2-4 ml oral sol.Kaneuron(μέσω σωλήνα Levin)σε ενήλικους, στο
μεσοδιάστημα μεταξύ δύο κρίσεων ή
0,5-2 ml Kaneuron στα παιδιά.

Προσοχη στην καταστολη του αναπνευστικου συστηματος

η οποια προκαλειται απο την συγχορηγηση
βενζοδιαζεπινων με φαινοβαρβιταλη
Μεγάλη προσοχή απαιτείται στην πιθανή καταστολή του
αναπνευστικού κέντρου από τη συνδυασμένη χρήση των
Βενζοδιαζεπινών και της Φαινοβαρβιτάλης).
ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ – ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ

Αιτιολογια της κεφαλαλγιας

Μπορεί να προκαλείται, από:
1)Νευρολογικές παθήσεις
2)Ωτολογικές παθήσεις
3)Οφθαλμολογικές παθήσεις
4)Οδοντιατρικές παθήσεις
5)Συστηματικές παθήσεις
6)Εντονη σωματική άσκηση
7)Αϋπνία

Παθογενεση
Η κεφαλαλγία οφείλεται στον ερεθισμό των ευαίσθητων στο πόνο
ανατομικών ενδοκράνιων σχηματισμών ή των ανατομικών
στοιχείων της κεφαλής και του αυχένα.

Μηχανισμοι προκλησης της κεφαλαλγιας

Οι μηχανισμοί πρόκλησης της κεφαλαλγίας μπορεί να είναι:
1)Αυξημένη μυϊκή τάση,
2)Σύσπαση-θλάση περικρανιακών μυών,
3)Φλεγμονή και πίεση μηνίγγων,
4)Αύξηση ενδοκράνιας πίεσης,
5)Ελξη-διάταση-σύσπαση ενδοκράνιων αλλά και εξωκράνιων
αγγείων,
6)Πίεση των κρανιακών και νωτιαίων νεύρων.

>Ας μη ξεχνάμε βέβαια ό,τι ο εγκέφαλος δεν πονάει!

Κλινικη εικονα
Ημικρανια
Χαρακτηριστικα του πονου της ημικρανιας
Συνήθως ο πόνος της ημικρανίας είναι παλμικός και ρυθμικός.

Βασικά κλινικά χαρακτηριστικά του πόνου στην

Ημικρανία
Είναι:

Α)Ένταση
1)Μέτρια έως μεγάλη
2)Επιδείνωση με τη σωματική δραστηριότητα.

Β)Εντόπιση
1)Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη,
2)Μετωπιαία,ινιακή ή γενικευμένη,
3)Συχνά με επίκεντρο τον οφθαλμικό κόγχο.

Γ)Ποιότητα
1)Σφύζων χαρακτήρας,
2)Σπανιότερα συσφιγκτικός.

Δ)Διάρκεια
1)Συνήθως 4-24 ώρες
2)Σπάνια 48-72 ώρες.

Ε)Ύφεση:
Συνήθως υφίεται με το νυκτερινό ύπνο.

Ζ)Συνοδά συμπτώματα
1)Ναυτία,
2)Εμετος,
3)Ευαισθησία και δυσανεξία στα αισθητικά ερεθίσματα,
4)Φωτοφοβία,
5)Ηχοφοβία,
6)Απτοφοβία,
7)Οσμοφοβία.

Παρουσια Αυρας
Στο 30% των ασθενών προηγείται αύρα, με
α)Οπτικές ψευδαισθήσεις ή σκότωμα,
β)Ακουστικές ή
γ)Οσφρητικές ψευδαισθήσεις.

Διαγνωση της κεφαλαλγιας

Α)Ιστορικο
1)Ο χρόνος και
2)Ο τρόπος έναρξης της κεφαλαλγίας είναι σημαντικός για τη
διάγνωση.

(1)κ(2)
Οξεία εγκατάσταση έντονης κεφαλαλγίας θέτει την υποψία
αγγειακής βλάβης
α)Υπαραχνοειδής αιμορραγία,
β)Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία,
γ)Αιμορραγία όγκου του εγκεφάλου
3)Εξετάζουμε εάν ο πονοκέφαλος είναι εντοπισμένος την εντοπιση
λοιπον του πονοκεφαλου

Β)Αδρή νευρολογική εκτίμηση

1)Έλεγχος για μηνιγγικά σημεία.
2)Έλεγχος για εστιακά σημεία.
3)Έλεγχος για ύπαρξη άλλων συνοδών συμπτωμάτων
π.χ.
α)Ναυτία-έμετος,
β)θάμβος οράσεως,
γ)Δυσαρθρία,
δ)Φωτοευαισθησία,
ε)Ηχοευαισθησία,
ζ)Αιμωδίες ή
η)Παρέσεις άκρων.

Διαφορική διάγνωση
Πρέπει να αποκλείσουμε νοσήματα ή διαταραχές όπως
1)Μηνιγγίτιδα,
2)Εγκεφαλίτιδα,
3)Α.Ε.Ε.,
4)Υπογλυκαιμία,
5)Ηλεκτρολυτικές διαταραχές,
6)Βαριά αναιμία,
7)Αγγειακές δυσπλασίες,
8)Οξεία παραρρινοκολπίτιδα,
9)Κροταφική αρτηριίτιδα,
10)Εστιακή επιληψία,
11)Οξύ γλαύκωμα,
12)Ενδοκράνιοι όγκοι ή άλλες παθήσεις.

Κεφαλαλγιες για την διαγνωση και διευρενηση των οποιων

θα απαιτηθει απεικονιστικος και εργαστηριακος ελεγχος
Οι περιπτώσεις Κεφαλαλγίας που θα απαιτήσουν εργαστηριακό και
πιθανώς απεικονιστικό έλεγχο και παραπομπή σε νοσοκομείο ή σε
κάποιο ειδικό Κέντρο / Ιατρείο Κεφαλαλγίας, είναι αυτές στις
οποίες έχουμε:

1)Παθολογικά ευρήματα στη φυσική ή νευρολογική εξέταση.

2)Αιφνίδια έντονη κεφαλαλγία χωρίς ατομικό ιστορικό

κεφαλαλγιών.

3)Αλλαγή χαρακτήρων κεφαλαλγίας σε χρόνιο κεφαλαλγικό

ασθενή.

4)Προοδευτική επιδείνωση της έντασης και της βαρύτητας της

κεφαλαλγίας

5)Επεισοδιακή, αυστηρά ετερόπλευρη κεφαλαλγία.

6)Κεφαλαλγία συνοδευόμενη από διαταραχές επιπέδου

συνείδησης.

7)Κεφαλαλγία συνοδευόμενη από διαταραχές

συμπεριφοράς.

8)Έναρξη κεφαλαλγίας για πρώτη φορά μετά την ηλικία των 40

ετών.

9)Συνύπαρξη κεφαλαλγίας και επιληψίας.

10)Κεφαλαλγία που εκλύεται ή επιδεινώνεται με το βήχα ή την

καταβολή προσπάθειας.

11)Κεφαλαλγία σε ασθενή με ιστορικό πολλών παθολογικών

καταστάσεων (κυρίως από το αναπνευστικό σύστημα).

Θεραπευτική παρέμβαση
Α.Σε κεφαλαλγία τάσεως ή ήπια ημικρανία:
1. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε
1 fl.100 mlApotel 1 gr ταυτόχρονα με
Ορό 250 ml NaCl 0,9% με
1 amp. Dynastat 40 mg, για λήψη εντός 10-15 λεπτών.
Χορηγηση γαστροπροστασιας σε ασθενη με ιστορικο
πεπτικου ελκους η γαστροοισοφαγικης παλινδρομησης
2.Αν ο ασθενής έχει ιστορικό πεπτικού έλκους ή ΓΟΠΝ, χορηγούμε
παράλληλα με το ΜΣΑΦ και
1-2 amp. Ρανιτιδίνη(Zantac) ή
1 amp. PPI (Nexium)μετά από ανασύσταση.

Χορηγηση αντιεμετικου αν υπαρχει αναγκαιοτητα

3.Αν ο ασθενής έχει ναυτία ή κάνει έμετο, τότε προσθέτουμε στον
ορό 1 amp. Primperan.

Χορηγηση φαρμακευτικης αγωγης κατα του ιλιγγου

4. Σε περίπτωση που ο ασθενής παραπονιέται και για συνοδό
ίλιγγο ή ζάλη, τότε μπορούμε να χορηγήσουμε επιπρόσθετα 1
amp. Vomex-A (ενδομυικά-im).

Χορηγηση αναλγητικης αγωγης ενδομυικα η απο το στομα

5. Aν δεν είναι εύκολη η φλεβική πρόσβαση, μπορούμε να
χορηγήσουμε:

α)1-2 tbs.Zaldiar(Παρακεταμόλη + Τραμαδόλη)per os, ή

β)1sach Premig(Ακετυλοσαλικυλικό οξύ+Μετοκλοπραμίδη) per os,
ή
γ)1amp Apotel-plus 600/20mg,μαζί με 1 amp.Musco-Ril (im),ή
δ)1 amp.Xefo 4mg,μαζί με 1 amp.Norflex 60mg,(im).

Β. Σε διαγνωσμένη επαναλαμβανόμενη ημικρανία:

1. Χορηγούμε Σουματριπτάνη, ήτοι
1 amp. Imigran 6mg(sc).

Επί υποτροπής, επανάληψη της δόσης μετά από 1 ώρα, με μέγιστη

χορήγηση 2 ενέσεις σε 24 ώρες.

Εναλλακτικά, χορηγούμε
1α)Τb.Imigran 50mg,po.
Επί υποτροπής, επανάληψη της δόσης μετά από 1 ώρα, με μέγιστη
χορήγηση 300mg/24h.

Ομοίως, για άμεση δράση, μπορεί να χορηγηθεί

1α)Ελετριπτάνη,tbs. Relpax 20-40 mg,p.o. και επανάληψη μετά
από 2 ώρες.

Αναγκαιοτητα χορηγησης αντιεμετικης αγωγης μαζι με την

DHE
2.Εναλλακτικά, μπορούμε να χορηγήσουμε
DHE,δηλαδή
1 tbl Dihydergot 2,5 mg (pο), αφού προηγηθεί η χορήγηση 1
amp. Primperan(iv) για την πρόληψη του εμέτου.

Χορηγηση εργοταμινης και καφεινης

3.Εναλλακτικά δίνουμε (Εργοταμίνη + Καφεΐνη) από το ορθό
supp. Cafergot (2/100) mg.

Επί υποτροπής της κρίσης, τελούμε επανάληψη της παραπάνω

δόσης Cafergot μετά από 2-3 ώρες, με μέγιστη δόση 2 υπόθετα /
24ωρο.

Χορηγηση φαρμακευτικης αγωγης επι αποτυχιας ολων των

παραπανω
4.Επί αποτυχίας όλων των παραπάνω, χορηγούμε
½-1 amp.Romidon ή Tramadol (im).

Γ. Αγωγή κατ’ οίκον:

1.Ριζατριπτάνη
Τab. Maxalt 10 mg επιγλωσσίως,για λήψη ευθύς μόλις αρχίσει η
κρίση.

2.Εναλλακτικώς,
Σουματριπτάνη
1 amp. Imigran 6 mg, σε συσκευή για υποδόρια ένεση.
Ανεπιθυμητες ενεργειες και αντενδειξεις για την χορηγηση
της Σουματριπτανης
Προσοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες και στις αντενδείξεις της
Σουματριπτάνης, ήτοι σε
1)Μη ελεγχόμενη ΑΥ(Αρτηριακή Υπέρταση)-ΣΝ(Στεφανιαία Νόσο),
2)Ηπατική ανεπάρκεια,
3)Ασθενείς > 65 ετών,
4)Ισχαιμία του ΚΝΣ).

3.Προφυλακτική χορήγηση β-αποκλειστών

Τbs. Inderal 40 mg,
s:1x3 ή

Τbs. Inderal 80 mg
s:1x2.

4.Προφυλακτική χορήγηση Τοπιραμάτης(Topamac)

Tab.25 mg---->100mg/ημέρα.

5.Χορήγηση πιθανώς κάποιου αντικαταθλιπτικού

S.S.R.I(Βενλαφαξίνη, Φλουοξετίνη).

Προληψη των κρισεων σε χρονια φαση

6. Στη χρόνια φάση, το σημαντικότερο μέρος της θεραπείας είναι
η πρόληψη των κρίσεων.

Αυτό μπορεί να αλλάξει δραματικά τη ζωή των ασθενών με

ημικρανία.

Γενική αρχή στη χορήγηση των φαρμάκων προφύλαξης από

ημικρανία, είναι:“start low,go slow”.

Αποφυγη φαγητων που μπορουν να προκαλεσουν

επεισοδιο ημικρανιας
Συμβουλεύουμε τους ασθενείς να αποφεύγουν φαγητά και ποτά
που πιθανώς εκλύουν επεισόδιο ημικρανίας, όπως:
1)Κόκκινο κρασί,
2)Σοκολάτα,
3)Καφές,
4)Σύκα,
5)Μπανάνα,
6)Ορισμένα τυριά(ροκφόρ, γκούντα),
7)Ασπαρτάμη,
8)Σόγια,
9)Τουρσί,
10)Φάβα,
11)Αλλαντικά,
12)Κρεμμύδι, κ.λ.π.

Παραπομπη σε ειδικο νευρολογο η ιατρειο κεφαλαλγιας για

περαιτερω διερευνηση
«ΠΡΟΣΟΧΗ:
Σε κάθε αλλαγή του χαρακτήρα ή σε επίταση ενός χρόνιου
πονοκεφάλου, πρέπει να γίνει άμεσα παραπομπή σε ειδικό
νευρολόγο,για να αποκλείσουμε την πιθανότητα ακόμα και με
αξονική-CT ή μαγνητική-MRI τομογραφία ενός νέου αιτίου π.χ.
α)Ογκου του εγκεφάλου ή
β)Ανευρύσματος.

>Προτρέπουμε γενικά τον ασθενή μας να επισκεφθεί

κάποιον ειδικό νευρολόγο ή κάποιο ειδικό ιατρείο κεφαλαλγίας.
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ

Αιτιολογια
Στις περισσότερες περιπτώσεις η πάρεση είναι ιδιοπαθής
“παράλυση Bell”.

Απο αλλα αιτια οπως

1)Απότομη έκθεση στο ψύχος

Υπάρχουν όμως κι άλλα αίτια, που ευθύνονται συχνά για τη

μονόπλευρη πάρεση του προσωπικού νεύρου, συχνότερα των
οποίων είναι:

2)Σακχαρώδης διαβήτης
3)Σύνδρομο Guillian-Barre.
4)Μυασθένεια.
5)Λοίμωξη από HSV, EBV, CMV, κ.ά.
6)Έρπητας ζωστήρας (Ramsay-Hunt).
7)Τέτανος
8)Μαστοειδίτιδα / Λιθοειδίτιδα.
9)Όγκοι γεφυρο-παρεγκεφαλ/κής γωνίας.
10)Σαρκοείδωση.
10)Νόσος Wegener.
11)Τραύμα

Παθογενεση Παραλυσης Βell

Η παράλυση Bell πιθανώς οφείλεται σε ένα παροδικό οίδημα, που
λαμβάνει χώρα εντός του φαλλοπιανού πόρου απ’ όπου διέρχεται
το νεύρο.

Πιστεύεται μάλιστα ότι το οίδημα αυτό προκαλείται συχνά από την

απότομη έκθεση σε ψύχος και για το λόγο αυτό ονομάζεται
«παράλυση εκ ψύξεως».

Κλινικη Εικονα
Κύρια συμπτώματα:
1.Ασυμμετρία στο πρόσωπο.
2.Πτώση της γωνίας του στόματος.
3.Πτώση του φρυδιού στην πάσχουσα πλευρά.
4.Εξαφάνιση των ρυτίδων στο μέτωπο και τα μάγουλα.
5.Αδυναμία να κλείσει το μάτι στη πάσχουσα περιοχή.
6.Ανεξέλεγκτα δάκρυα από το μάτι της πάσχουσας περιοχής.
7.Αδυναμία να σφίξει το χείλος ή να διατηρηθεί το φαγητό στο
στόμα.

Ελέγχουμε για την ύπαρξη και άλλων συνοδών συμπτωμάτων

όπως

8)Διαταραχές γεύσης,
9)Ελλειψη δακρύων,
10)Εμβοές
11)Βαρηκοΐα,
12)Ιλιγγος,
13)Διπλωπία.

Διαγνωση
Αξιολογηση των κλινικων ευρηματων και ενημερωση του
ασθενους για την αναγκαιοτητα περαιτερω διερευνησης με
την βοηθεια απεικονιστικων εξετασεων
Αξιολογούμε τα ευρήματα και σκεφτόμαστε αν θα συστήσουμε
στον ασθενή την διενέργεια C/T λιθοειδών ή εγκεφάλου.

Αναγκαιοτητα ενημερωσης του ασθενους για την κλινικη

του εικονα την διαρκεια της θεραπειας και προσδιορισμος
του χρονικου διαστηματος μετα απο το οποιο θα δει ο
ασθενης βελτιωση
Ενημερώνουμε τον ασθενή για την κλινική του εικόνα, για την
διάρκεια της θεραπείας και για το ενδεχόμενο ότι θα αρχίσει να
βλέπει αισθητή βελτίωση μετά από 1-2 μήνες.

Θεραπεια
Προυποθεσεις για την αποτελεσματικοτητα της θεραπειας
Η θεραπεία για να είναι αποτελεσματική πρέπει να αρχίσει άμεσα ή
το αργότερο μέσα στις πρώτες 2-3 ημέρες μετά την εγκατάσταση
των συμπτωμάτων.

Αν όμως η θεραπεία καθυστερήσει και ξεκινήσει 10 ή περισσότερες

ημέρες μετά, τότε μειώνεται σημαντικά η αποτελεσματικότητα της.

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Χορηγούμε Πρεδνιζολόνη ή Μεθυλπρεδνιζολόνη, σε σχήμα
αποκλιμάκωσης, ήτοι:
Τbs.Prezolon 5 mg,για 10 ημέρες
s:3x4 x5d
s:2x4 x2d
s:1x4 x2d
s:1x2 x1d ή

Tbs.Medrol 16 mg,για 10 ημέρες

s:1x4 x5d
s:1x3 x2d
s:1x2 x2d
s:1x1 x1d

2.Ακυκλοβίρη(Βαλασικλοβίρη)ή Φαμσικλοβίρη,επί υποψίας

ερπητολοίμωξης,ήτοι:
Tbs.Zovirax 400mg
s:1x5, ή

Tbs Valtrex 1000 mg

s:1x3,για 7 ημέρες, ή

Tbs Famvir 500 mg,

s:1x3, για 7 ημέρες.

3.Μπορεί να χορηγηθεί Πιρακετάμη,δηλ.

Tbs.Nootrop 1200 mg, 1x2, για 1-2 μήνες.

4.Χορηγούμε σκευάσματα βιταμινών, του

συμπλέγματος Β (Β1, Β6, Β12).
Tbs.Neurobion(100/200/0,2)mg,
s:1x3 μετά το γεύμα, για 1-2 μήνες.

5.Για τα μάτια, χορηγούμε κολλύριο ή γέλη, προς αποφυγήν της

ξηροφθαλμίας:
α)Γέλη Dacrio Gel 0,3%
s:2 επαλείψεις x 3 για 15-30 ημέρες ή

β)Coll.Refresh plus ή Vidilac ή Tears Natural

s:2 σταγόνες x 4 ή x 6,για 15-30 ημέρες.

Επαλειψη της γαζας με γέλη το βράδη κατα την κατακλιση

Το βράδυ, κατά την κατάκλιση, καλύπτουμε το μάτι με γάζα, αφού
αλείψουμε με γέλη.

Μασηση Τσιχλας απο τον ασθενη

6.Συστήνουμε στον ασθενή, να μασάει τσίχλα, για 8-10 ώρες την
ημέρα, για 7-10 ημέρες.

Χειρισμοι που απαιτουνται σε περιπτωση μη επαρκους

θεραπειας και ελλειπους αποκαταστασης της λειτουργιας
του νευρου εντος 20 ημερων
Σε περίπτωση μη επαρκούς θεραπείας και ελλειμματικής
αποκατάστασης της λειτουργίας του νεύρου σε 15-20 ημέρες
περίπου, είναι αναγκαία

α)Η φυσιοθεραπευτική αγωγή με ηλεκτροδιέγερση του πάσχοντος

νεύρου και πιθανώς
β)Η επικοινωνία με έναν ΩΡΛ, για περαιτέρω λήψη συμβουλών ή
παραπομπή του ασθενούς.
ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ
Αιτιολογια
Ειναι επί το πλείστον είναι ιδιοπαθής

Παθογενεση
Εμφανίζεται συνήθως στη δεξιά πλευρά και στο 60% των
περιπτώσεων αφορά στον 2ο ή/και στον 3ο κλάδο (άνω και κάτω
γναθικό νεύρο).

Αν η νευραλγία εκδηλώνεται σε άτομο μικρότερο των 30 ετών,

μπορεί να υποκρύπτει Πολλαπλή Σκλήρυνση.

Η παθοφυσιολογία της τριδυμαλγίας δεν έχει αποσαφηνιστεί.

Πιθανόν να προκαλείται από συμπίεση του τριδύμου νεύρου, στην

έκφυσή του από το εγκεφαλικό στέλεχος, από αγγεία ή κάποιον
όγκο.

Η τοπική πίεση προκαλεί απομυελίνωση η οποία έχει σαν

αποτέλεσμα την υπερδιέγερση των νευρικών ινών και τελικά την
παραγωγή έκτοπων ώσεων.

Κλινική εικόνα
Οι ασθενείς συνήθως προσέρχονται με

α)Εντονο διαξιφιστικό άλγος «σαν μαχαιριά» διάρκειας ολίγων

δευτερολέπτων, που συχνά εκλύεται με τη μάσηση τροφής ή με το
ξύρισμα και εντοπίζεται κυρίως στις παρειές, τη γνάθο, τα ούλα, τα
χείλη
Ο πόνος μπορεί να υποτροπιάσει αρκετές φορές κατά τη διάρκεια
της ημέρας και της νύχτας.

Τονίζεται επίσης ότι η αισθητικότητα της πάσχουσας περιοχής δεν

χάνεται ποτέ!

Εμφανίζουν
β)Δακρύρροια,
γ)Σιελόρροια,
δ)Εξαψη,
ε)Σύσπαση προσώπου(tic doloureux) κ.ά.

Επιδημιολογια

Ηλικιες που προσβαλλονται απο την νευραλγια τριδυμου

Η νευραλγία τριδύμου προσβάλλει άτομα ηλικίας συνήθως άνω
των 50 ετών, με αναλογία περίπου 3/2 αντίστοιχα

Φυλο που προσβαλλεται απο την νευραλγια τριδυμου

Η Νευραλγία Τριδύμου (ΝΤ) προσβάλει γυναίκες και άνδρες

Διαγνωση Νευραλγια του Τριδυμου

Απεικονιστικες εξετασεις στις οποιες πρεπει να υποβληθει ο
ασθενης με διαγνωσμενη νευραλγια τριδυμου

Μόλις τεθεί η διάγνωση της ΝΤ, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε

1)MRI εγκεφάλου
Για τη διερεύνηση ειδικών παθολογικών καταστάσεων όπως,
α)Ογκοι ή
β)Πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίες μπορεί να προκαλούν
δευτεροπαθή τριδυμαλγία.

2)Η μαγνητική αγγειογραφία(MRΙ)

Είναι επίσης χρήσιμη σε περίπτωση υποψίας πίεσης του νεύρου
από αιμοφόρο αγγείο.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Χορηγούμε ενδοφλεβίως,με μεγάλη προσοχή,
1-2 amp.Κλοναζεπάμη(Rivotril)1 mg, σε ορό 250-500 ml NaCl
0,9 %,εντός διαστήματος 30 - 45 λεπτών.

Αντιδοτο της κατασταλτικης δρασης των βενζοδιαζεπινων

Η κατασταλτική δράση των Βενζοδιαζεπινών αναστρέφεται με τη
χορήγηση Φλουμαζενίλης(Anexate).

Αγωγή στο σπίτι:

2.Για κατ’ οίκον αγωγή και για τις υποτροπές, χορηγούμε Τabs
200 mg Καρβαμαζεπίνη(Tegretol)σε δοσολογία
s:1x1 έως και 2x3, ελέγχοντας τακτικά την ηπατική λειτουργία.

Η Οξκαρβαζεπίνη(Trileptal 300 mg)

s:1x2 έως και 2x3 ημερησίως έχει ελαφρώς πιο μικρή
αποτελεσματικότητα από την Καρβαμαζεπίνη, αλλά και λιγότερες
παρενέργειες.

3.Εναλλακτικά, χορηγούμε Γκαμπαπεντίνη

(Neurontin)caps.300 mg,σε δόση
s:1x3 έως 1x5, αλλά έως και σε δόση 2x4, σε ασθενείς κυρίως με
Πολλαπλή Σκλήρυνση μέχρι της παρέλευσης των συμπτωμάτων.

4.Εναλλακτικά, δίνουμε Βακλοφαίνη

Tbs.Miorel 10 mg,σε δοσολογία
s:1x4 έως και 2x4,για 10-20 ημέρες,με σταδιακή μείωση της
δόσης.

Σχολιο για την αποτελεσματικοτητα των απλων

αναλγητικων των οπιοειδων αναλγητικων και των ΜΣΑΦ επι
της νευραλγιας του τριδυμου
Σημείωση
Τα απλά αναλγητικά, τα οπιοειδή αναλγητικά και τα ΜΣΑΦ, δεν
είναι αποτελεσματικά και επομένως δεν έχουν θέση στη θεραπεία
της Νευραλγίας του Τριδύμου.
Xειρουργικη θεραπεια
5.Συζήτηση με τον ασθενή για την πιθανότητα χειρουργικής
επέμβασης.

Ασθενεις στους οποιους επιβαλλεται η διενεργεια

χειρουργικης επεμβασης
Η χειρουργική επέμβαση απευθύνεται σε εκείνους τους ασθενείς
που δεν ανέχονται τις υποτροπές ή/και τις παρενέργειες των
χορηγούμενων, για τη νευραλγία, φαρμάκων.

Χειρουργικές επεμβάσεις που εφαρμόζονται σήμερα

Οι χειρουργικές επεμβάσεις που συνηθέστερα εφαρμόζονται
σήμερα είναι:
1)Η διαδερμική νευρόλυση του γασσέριου γαγγλίου,
2)Η διαδερμική αποσυμπίεση με μπαλόνι,
3)Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση του νεύρου.
4)Η διαδερμική έγχυση γλυκερόλης,
5)Θεραπεία με Gamma Knife.

Επειγοντα περιστατικα απο την ψυχικη σφαιρα

ΚΡΙΣΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ
ΥΣΤΕΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ - ΚΡΙΣΗ ΠΑΝΙΚΟΥ
Κλινικη εικονα
Μία κρίση σωματομετατροπής (υστερική κρίση) μπορεί να
υποδυθεί τα πάντα, από οξεία τύφλωση, έμφραγμα μυοκαρδίου
έως και εγκεφαλική αιμορραγία και συχνότατα παρουσιάζεται σαν
κρίση απώλειας συνείδησης, με ή χωρίς τονικοκλονικούς
σπασμούς.

Κλινική εικόνα
Οι ασθενείς εμφανίζονται με

Α)Ενα ή περισσότερα σωματικά συμπτώματα λόγω της

υπερδιέγερσης του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος ΑΝΣ
1)Εφίδρωση,
2)Ταχυκαρδία
3)Αίσθημα παλμών
4)Ταχύπνοια,
5)Τρόμο
6)Ζάλη
7)Ξηροστομία καθώς και με

Β)Ψυχολογικά συμπτώματα
1)Πόνος στο θώρακα
2)Αίσθημα δύσπνοιας,
3)Εντονο άγχος,
4)Αίσθημα αποπροσωποποίησης,
5)Αίσθημα επέλευσης τρέλας,
6)Εντονος φόβος θανάτου και βρίσκονται σε έντονη
ψυχοσωματική διέγερση ή σε κατατονία.

Πορεια διαρκειας και κορυφωσης των συπτωματων της

υστερικης κρισης
Τα συμπτώματα κορυφώνονται σε 10-20 λεπτά και διαρκούν
περίπου 1-2 ώρες.

Διαγνωστη υστερικης κρισεως

Γι’ αυτόν το λόγο, η διάγνωση μίας υστερικής κρίσεως, ακόμα και
σε γνωστό υστερικό άτομο, γίνεται μόνον με αποκλεισμό όλων
των άλλων αιτίων ή παθήσεων!

Α)Ιστορικό
Ερευνούμε τι προκάλεσε την κρίση???

Πιθανώς
1)Να αναφέρονται επανειλημμένα επεισόδια παρόμοιων κρίσεων.

Συνήθως
2)Οι κρίσεις εκλύονται από
α)Συναισθηματικό stress,
β)Αγχογόνο συμβάν,
γ)Αίσθημα φόβου και
δ)Συχνά παρουσία τρίτων προσώπων.

Αποκλείουμε
3)Το ενδεχόμενο
α)Της λήψης φαρμάκων ή
β)Την απότομη διακοπή αυτών.

Β)Κλινικη εικονα

Διαφορική διάγνωση
1)Καρδιακή αρρυθμία,
2)Στεφανιαία νόσος
3)Στηθάγχη
4)ΟΕΜ
5)Ισχαιμία ή αιμορραγία εγκεφάλου,
6)Υποξία
7)Υπερκαπνία,
8)Θυρεοτοξίκωση,
9)Λήψη ουσιών κ.ά.

Αδρή διαφορική διάγνωση υστερίας από κώμα άγνωστης

αιτιολογίας
Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, υψώνεται το άνω άκρο και έπειτα
αφήνεται να πέσει με κατεύθυνση την κεφαλή (πρόσωπο) του
ασθενή.

Σε υστερία, το άκρο πέφτει κατά τέτοιον τρόπο, ώστε να μην

χτυπήσει το πρόσωπο του ασθενή.

Εάν υπάρχει σοβαρή οργανική πάθηση ο ασθενής δεν

«αυτοπροστατεύεται» και το άκρο πέφτει χτυπώντας τον ασθενή
στο πρόσωπο.

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Σε περίπτωση απώλειας συνειδήσεως,ελέγχουμε τα ζωτικά
σημεία
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ)
β)Καρδιακή Συχνότητα(HR)
γ)Κορεσμός οξυγόνου Sat02%
δ)Αναπνευστική Συχνότητα

2.Κάνουμε αδρή νευρολογική εκτίμηση, εφαρμόζοντας τον

αλγόριθμο A-B-C-D-E.

3.Εκτελούμε ΗΚΓ

4.Συζητούμε το πρόβλημα του ασθενούς και τον

υποστηρίζουμε ψυχολογικά.

5.Τοποθετούμε μια μικρή σακούλα γύρω από το στόμα και τη μύτη

του ασθενούς και τον προτρέπουμε να αναπνέει μέσα σ’ αυτή,
αργά και χαλαρά.

>Έτσι, σταδιακά μειώνουμε τον υπεραερισμό (αλκάλωση) και τα

συνοδά συμπτώματα αυτού (π.χ. τετανία).

6.Για ήπιες εκδηλώσεις, χορηγούμε

α)1-2 tab. Alprazolam(Xanax) 0,25 mg (per os), ή
β)1 tab. Bromazepam (Lexotanil) 1,5 mg ή 3 mg (po).

5.Για σοβαρές εκδηλώσεις(βαρειά και εμμένουσα κατάσταση):

>1 amp. Diazepam (Stedon) 10 mg(im ή iv εντός 100 ml
N/S).

Αγωγή για το σπίτι:

Βραχυχρόνια χρήση αγχολυτικών, ήτοι:
1)Τab. Lorazepam(Tavor)1 mg,
s:1x3 για 10-15 ημέρες(με αποκλιμάκωση της δόσης).
2)Tab.Buspirone(Bespar)10 mg.
Αρχικά 5 mg x 3 ημερησίως, με σταδιακή αύξηση έως
45 mg ημερησίως αν είναι απαραίτητο,για 15-20 ημέρες.
ΟΞΕΙΑ ΨΥΧΩΣΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ
Ορισμος-Ταξινομηση
Οι οξείες και παροδικές ψυχωσικές διαταραχές είναι:
α)Οξεία Πολύμορφη Ψυχωσική Διαταραχή χωρίς συμπτώματα
Σχιζοφρένειας(F23.0)
β)Οξεία Πολύμορφη Ψυχωσική Διαταραχή με συμπτώματα
Σχιζοφρένειας(F23.1)
γ)Οξεία Σχιζοφρενικόμορφη Ψυχωσική Διαταραχή(F23.2)
δ)Άλλες οξείες, κυρίως παραληρητικές ψυχωσικές
διαταραχές(F23.3)
ε)Άλλες οξείες και παροδικές ψυχωσικές διαταραχές (F23.8).
Αιτιολογια
Υπάρχει στρεσσογόνο ερέθισμα που σχετίζεται ή πυροδοτεί την
οξεία διαταραχή.

Κλινική εικόνα
Τα συμπτώματα έχουν συνήθως οξεία έναρξη (μέσα σε 10-15
ημέρες),υπάρχει η παρουσία τυπικών κλινικών σημείων

Θετικα συμπτωματα
Ο ασθενής (που μπορεί να πάσχει ήδη από σχιζοφρένεια) μπορεί
να «ακούει φωνές» ή να έχει ακουστικές ψευδαισθήσεις, να έχει
παράξενες πεποιθήσεις ή φόβους, να έχει επίμονες παραληρητικές
ιδέες, να έχει ανακοπές ή παρεμβολές στη ροή της σκέψης, να
είναι καχύποπτος ή να παρουσιάζει σύγχυση (θετικά συμπτώματα).

Αρνητικα συμπτωματα
Επίσης μπορεί να υπάρχει μειωμένο ή καθόλου ενδιαφέρον για την
ζωή, συναισθηματική απόσυρση, ανηδονία, μηδενισμός, διαταραχή
προσοχής (αρνητικά συμπτώματα).

Διαγνωση
Ιστορικό
Σύντομο και στοχευμένο.

Προσοχη στην συννοσηροτητα και την ηπατονεφρικη

λειτουργια του ασθενους
Ύπαρξη συννοσηρότητας με μεγαλη προσοχή στην ηπατική και
νεφρική λειτουργία του ασθενούς.

Ιστορικο προηγουμενων νοσηλειων

Ελέγχουμε για ιστορικό προηγούμενων νοσηλειών.

Φαρμακολογικο ιστορικο και διευρευνηση σωστης χρησης

των φαρμακων
Ερευνούμε την πιθανότητα να διέκοψε ο ασθενής τα φάρμακα που
λάμβανε για χρόνιο ψυχιατρικό νόσημα.

Σκεφτόμαστε μήπως ο ασθενής έχει κάνει χρήση υπερδοσολογίας

των φαρμάκων του.
Επισημανση του πρωτου επεισοδιου του ασθενους
Προσοχή ιδιαιτέρως, αν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο του
ασθενούς.

Διαφορική διάγνωση
Πρέπει να γίνει από
1)Λοιμώδες ή εμπύρετο νόσημα,
2)Υπογλυκαιμία,
3)Επιληψία,
4)Τοξίκωση ή στέρηση οινοπνεύματος ή ουσιών,
5)Κάκωση κεφαλής,
6)Υποξία κλπ.

Θεραπευτική παρέμβαση
Σωστη συμπεριφορα απεναντι στον ασθενη
1.Μειώνουμε στο ελάχιστο το stress του ασθενούς και
αποφεύγουμε την αντιπαράθεση ή την άσκηση κριτικής για το
συμβάν, εκτός αν είναι απολύτως απαραίτητο.

Φαρμακευτικη αγωγη σε ασθενεις με θετικα συμπτωματα

Ασθενείς με «θετικά συμπτώματα» ανταποκρίνονται ικανοποιητικά
στην Αλοπεριδόλη.

Έτσι:
Χορηγούμε 1-2amp Αλοπεριδόλη(Aloperidin 5 mg)
Χορηγούμε 1amp Βιπεριδένη(Akineton 5 mg)(im), στην ίδια
σύριγγα.
Χορηγούμε 1 amp. Χλωροπρομαζίνη(Zuledin 25 mg)

2.Σε σοβαρές περιπτώσεις, χορηγούμε

½-1 amp.Stedon(im)στον άλλο γλουτό.

Φαρμακευτικη αγωγη σε ασθενεις με αρνητικα συμπτωματα

3.Οι ασθενείς με εντονότερα τα «αρνητικά συμπτώματα»
ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην χορήγηση Ολανζαπίνης ή
Κλοζαπίνης,δηλαδή:
1 amp Zyprexa 10 mg(im)

Αν χρειαστεί, επανάληψη της δόσης μετά από 2-3 ώρες.

4.Ενημερώνουμε τους συγγενείς ή τους συνοδούς(αν

υπάρχουν)για την παρούσα κατάσταση του ασθενούς και
επικοινωνούμε με την κοντινότερη ψυχιατρική δομή για τα
περαιτέρω.

Παραπομπη σε Ψυχιατρικη Κλινικη για ορισμενες

κατηγοριες ασθενων
Παραπομπή για νοσηλεία σε Ψυχιατρική κλινική, απαιτείται για
ασθενείς με

1)Εντονο αυτοκτονικό ιδεασμό, που έχουν ήδη συγκεκριμένο

πρόγραμμα να βλάψουν τη ζωή τους, καθώς και για ασθενείς που

2)Εμφανίζουν έντονα συμπτώματα τοξίκωσης από υπερδοσολογία

φαρμάκων ή αλκοόλ.
ΟΞΕΙΑ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ - ΜΕΘΗ
Γενικά περι αιθανολης
Η Αιθανόλη αποτελεί μια νόμιμη εξαρτησιογόνο ψυχοτρόπο ουσία
αλλά και μια συστηματική τοξίνη και κατασταλτικό του ΚΝΣ.

Αναφορα στην σοβαρη τοξικοτητα απο αιθανολη και στις

δυσαρεστες συνεπειες που αυτη προκαλει
Παρότι η σοβαρή τοξικότητα από την αιθανόλη μπορεί να
προκαλέσει άμεσα τον θάνατο(σε επίπεδα>500mg/dl) λόγω
αναπνευστικής καταστολής,η νοσηρότητα και η θνητότητα
οφείλονται συνήθως σε τυχαίο,ακούσιο(σπάνια εκούσιο)
τραυματισμό εξαιτίας της μείωσης των γνωσιακών
λειτουργιών και της αντίληψης του περιβάλλοντος.

Δηλητηριαση απο αιθανολη

Ορισμος
Ως δηλητηρίαση από την Αιθανόλη ορίζεται συγκέντρωση στο αίμα
100-150 mg/dl.

Κλινική εικόνα
Σε συγκέντρωση 150-250 mg/dl παρατηρείται
1)Δυσαρθρία,
2)Απώλεια κινητικού ελέγχου με
α)Αταξία και
β)Αστάθεια βάδισης,
3)Διπλωπία,
4)Αρση αναστολών, ενώ

Σε συγκεντρώσεις αλκοόλης στο αίμα επιπέδων 250-400

mg/dl εμφανίζονται
1)Διαταραχή ζωτικών σημείων,
2)Ακανόνιστη αναπνοή ,
3)Ροχαλητό
4)Ακράτεια ούρων
5)Ληθαργική κατάσταση
6)Κώμα.

Κλινικη εικονα με την οποια μπορει να προσελθει στα Τ.Ε.Π

ο ασθενης
Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει στο ΤΕΠ σε κατάσταση
1)Ηπιας μέθης ή ακόμη και σε
2)Κωματώδη κατάσταση λόγω της καταστολής του ΚΝΣ.

Μπορεί να εμφανίζει
1)Κολλώδη ομιλία,
2)Δυσαρθρία,
3)Αρση αναστολών,
4)Διέγερση,
5)Σύγχυση,
6)Νυσταγμό,
7)Αταξία κ.λ.π.

Μπορεί να παρουσιάζει επίσης

7)Οξεία μυοπάθεια και ραβδομυόλυση,
8)Ηλεκτρολυτικές διαταραχές,
9)Σύνδρομο Mallory Weiss,
10)Οξεία παγκρεατίτιδα ή σπανιότερα
11)Εικόνα οξείας κοιλίας.

Οινοπνευμα και καρδιακες αρρυθμιες

Το οινόπνευμα μειώνει επίσης τον ουδό της κολπικής μαρμαρυγής.

Έχει βρεθεί ότι ακόμη και ένα μεμονωμένο επεισόδιο βαριάς

κατανάλωσης αλκοόλ ενέχει αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης
καρδιακών αρρυθμιών (Holiday Heart Syndrome).

Δυο τελευταιες πολυ σημαντικες για την ζωη δυσαρεστες

επιπλοκες της μεθης απο αλκοολ
Μπορεί επίσης να εμφανιστεί
1)Οξύ πνευμονικό οίδημα ή
2)Βαριά υπόταση.

Συννοσηρότητες και υποψια χρησης αλλων παρανομων

ουσιων
Πολλές φορές η χρήση αιθανόλης σχετίζεται με ταυτόχρονη χρήση
άλλων παράνομων ουσιών, γεγονός που πρέπει να έχουμε υπόψιν
μας κατά τη διαφορική διάγνωση και τη θεραπεία της μέθης
Αντοχη σε κατασταλτικα του κεντρικου νευρικου
συστηματος λογω της επαγωγης του μεταβολισμου σε
χρονιους χρηστες αλκοολης
Η επαγωγή του μεταβολισμού στους χρόνιους χρήστες αλκοόλης
μπορεί εν μέρει να εξηγήσει την αντοχή τους στα κατασταλτικά
του ΚΝΣ που παρατηρείται σε αυτούς.

Αυξημένη κεντρική κατασταλτική δράση μπορεί να συμβεί με ένα

κατασταλτικό του ΚΝΣ που λαμβάνεται σε συνδυασμό με αλκοόλη.

Διάφορες θεραπευτικές κατηγορίες φαρμάκων των οποίων

αυξάνεται η κεντρική κατασταλτική δράση τους με
συγχορήγηση αλκοόλης
Περιλαμβάνουν
1)Αντιισταμινικά,
2)Οπιοειδή,
3)Βαρβιτουρικά,
4)Βενζοδιαζεπίνες,
5)Αντιψυχωσικά και
6)Αντικαταθλιπτικά.

Αντίδραση αλκοόλης- δισουλφιράμης(φαρμακευτικη ουσια

για την αντιμετωπιση του αλκοολισμου)
Κλινικη Εικονα
Η αντίδραση αλκοόλης - δισουλφιράμης χαρακτηρίζεται από
α)Ερυθρότητα προσώπου,
β)Αύξηση παλμών,
γ)Δίψα,
δ)Θωρακαλγία,
ε)Δυσκολία στην αναπνοή,
ζ)Ταχυκαρδία,
η)Υπόταση,
θ)Ναυτία και
ι)Εμετό.

Παθοφυσιολογια και μηχανισμος με βαση τον οποιο

εμφανιζονται τα συμπτωματα αυτα
Όπως είναι γνωστό, η αιθανόλη στον οργανισμό οξειδώνεται
αρχικά προς ακεταλδεΰδη, η οποία στη συνέχεια οξειδώνεται προς
οξικό οξύ, που τελικά διασπάται προς διοξείδιο του άνθρακα και
νερό.

Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται στη συσσώρευση της

ακεταλδεΰδης, λόγω αναστολής του μεταβολισμού της από τη
δισουλφιράμη.

Μικρη ποσοτητα αλκοολης που περιεχεται σε κοινα

αλκοολουχα σκευασματα μπορει να αλληλεπιδρασει με την
δισουλφιραμη
Η αλληλεπίδραση εκδηλώνεται ακόμη και με μικρές ποσότητες
αλκοόλης, όπως αυτές που περιέχονται σε διάφορα κοινά
αλκοολούχα σκευάσματα.

Έχουν αναφερθεί περιστατικά αντίδρασης δισουλφιράμης, ακόμη

και με τοπική χρήση αλκοολούχων σκευασμάτων, όπως για
παράδειγμα λοσιόν ξυρίσματος!

Αλλες κατηγοριες φαρμακων που μπορουν δωσουν

παρομοια αντιδραση με αυτη της αλκοολης-δισουλφιραμης
Θα πρέπει να τονισθεί ότι μερικά άτομα μπορούν να αναπτύξουν
μια αντίδραση παρόμοια με την αντίδραση αλκοόλης-
δισουλφιράμης σε περίπτωση συγχορήγησης αλκοόλης και
διαφόρων φαρμάκων, όπως Κεφαλοσπορίνες, Μετρονιδαζόλη,
Χλωροπροπαμίδη ή Βρωμοκρυπτίνη.

Κλινικη εικονα ασθενους με μεθη με συνοδο τραυματισμο

για παραδειγμα κρανιοεγκεφαλικη κακωση
Προσοχή απαιτείται κατά την αντιμετώπιση ασθενούς σε μέθη με
συνοδό τραυματισμό ιδίως ΚΕΚ, οπότε η κλινική εικόνα μπορεί να
είναι συγκεχυμένη.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Η μέθη αποτελεί συστηματική δηλητηρίαση και για αυτό
προτεραιότητα στη θεραπεία δίδεται

Εφαρμογη του πρωτοκολλου ΑΒCDE

1)Στην εξασφάλιση των αεροφόρων οδών(Α),
2)Στην εξασφάλιση της αναπνοής(Β),
3)Στην εξασφάλιση της κυκλοφορίας(C),
4)Στον έλεγχο της νευρικής λειτουργίας(D) και
5)Στον έλεγχο για συνοδές κακώσεις(Ε).

2.Βασικό μέλημα αποτελεί επίσης ο έλεγχος των ζωτικών σημείων

του ασθενή
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
β)Καρδιακη Συχνότητα(HR)
γ)Κορεσμος 02(SpO2)
δ)Αναπνευστικη συχνότητα(RR), και

3)Ο ενδελεχής έλεγχος για πιθανή ΚΕΚ(κρανιοεγκεφαλικης

κακωσης)(λόγω πτώσης, ξυλοδαρμού κ.λ.π.).

Προκληση εμετου η πλυση στομαχου σε συγκεκριμενες

περιπτωσεις επι ενδειξεων
4.Η πρόκληση εμέτου καθώς και η πλύση στομάχου με
ρινογαστρικό καθετήρα Levin έχουν ένδειξη μόνο σε ασθενείς που
διατηρούν τις αισθήσεις τους και εφόσον δεν έχει παρέλθει
χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 45-60 λεπτά από την λήψη της
αιθανόλης.

Μετρηση Σακχαρου για προληψη υπογλυκαιμιας

5.Εκτελούμε μέτρηση σακχάρου του ασθενούς, με
Dextrostick.Πρέπει να θυμόμαστε ότι η μέθη προκαλεί
υπογλυκαιμία - ιδιαίτερα σε διαβητικούς ασθενείς - γιατί μειώνει
τη γλυκονεογένεση στο ήπαρ και έτσι μπορεί να παρατείνει την
υπογλυκαιμική δράση των αντιδιαβητικών φαρμάκων(π.χ. των
σουλφονυλουριών).
Σοβαρη υπογλυκαιμια(Glu<70mg/dlt)λογω μεθης χωρις
κρανιοεγκεφαλικη κακωση και διαλυμα το οποιο
χορηγουμε για την αντιμετωπιση της
Αν η γλυκόζη του ορού είναι < 70 mg/dl, χορηγούμε 1000 ml
D/W 5%, σε ταχεία ενδοφλέβια έγχυση (εφόσον δεν υπάρχει
συνοδός τραυματισμός της κεφαλής - ΚΕΚ).
Αντιμετωπιση υπογλυκαιμιας λογω μεθης στην οποια
συνυπαρχει κρανιοεγκεφαλικη κακωση και σειρα με την
οποια ενεργουμε
Αν όμως με την μέθη συνυπάρχει και σοβαρή ΚΕΚ, τότε
ανατάσσουμε την πιθανή υπογλυκαιμία χορηγώντας
1-3 amp. 10 ml Glucose 35% (iv-bolus) και εν συνεχεία
αντιμετωπίζουμε την ΚΕΚ με χορήγηση διαλυμάτων
κρυσταλλοειδών N/S ή R/S.

Χορηγηση Evaton τροπος χορηγησης και αποφυγη

εμφανισης εγκεφαλοπαθειας Wernicke
6.Αν υπάρχει υποψία σοβαρού υποσιτισμού ή χρόνιου
αλκοολισμού, πρέπει να χορηγηθεί
Θειαμίνη (B1)100-250 mg- iv
1 amp. MVI (Evaton), πριν τη χορήγηση γλυκόζης, για να
αποφευχθεί η εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας Wernicke.

Toποθετηση Ουροκαθετηρα
7.Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr, επειδή η Αιθανόλη
αυξάνει τη διούρηση μέσω του μηχανισμού ωσμωτικής διούρησης
και εμποδίζει την απελευθέρωση αντιδιουρητικής ορμόνης,
γεγονός που οδηγεί σε απρόσφορη διούρηση σε υποογκαιμικούς
ασθενείς.

Αναγκαιοτητα χορηγησης φλουμαζενιλης

8.Όταν ο ασθενής υπό μέθη, είναι ληθαργικός, βρίσκεται σε κώμα
ή σε ημικωματώδη κατάσταση ή αν επίσης υποπτευόμαστε και
συνδυασμένη χρήση Βενζοδιαζεπινών, τότε χορηγούμε
Φλουμαζενίλη (Anexate), ήτοι:
2 ml = 0,2 mg (iv-bolus) εντός 15 sec καιεπανάληψη της δόσης
ανά 60 sec, μέχρι συνολικής δόσεως 1 mg = 10 ml.

Χορηγηση Φλουμαζενιλης σε περιπτωση παρατεραμενης

υπνηλιας
Σε περίπτωση παρατεταμένης υπνηλίας συνιστάται η χορήγηση 1-
2 amp. Anexate στα 1000 ml D5W ή D10W, με ροή 0,3-0,4 mg/h,
μέχρις ότου επανέλθει το επιθυμητό επίπεδο συνείδησης και ο
ασθενής μπορεί να διατηρεί την επαφή του με το περιβάλλον.

Χορηγηση Ναλοξονης ως αντιδοτο των οπιουχων

9.Αν υποπτευόμαστε παράλληλη λήψη οπιούχων, χορηγούμε 1-2
amp. Naloxone (iv).
Μηχανισμος δρασης της ναλοξονης
Η Ναλοξόνη (amp. Narcan 0,4 mg/ml) είναι ανταγωνιστής στους
μ, δ, και κ υποδοχείς των οπιοειδών και μπορεί να προλαμβάνει
ή/και να αντιστρέφει τις επιδράσεις των οπιοειδών,

Αρνητικες επιδρασεις των οπιοειδων

1)Αναπνευστική καταστολή
2)Καταστολή του ΚΝΣ και
3)Η υπόταση.

Αναγκαιοτητα χορηγησης γαστροπροστασιας και αναφορα

στον διπλο της ρολο
10.Χορηγούμε 1-2 amp Ρανιτιδίνης(Zantac, Lumaren) ή
1 amp ΡΡΙ(Losec, Nexium)σε 100-250 ml D5W ή NaCl 0,9% για
γαστροπροστασία, αλλά και για να μειώσουμε την απορρόφηση
του οινοπνεύματος από τον γαστρικό βλεννογόνο.

Αποφυγη χορηγησης αντιεμετικης αγωγης

11.Η χορήγηση Μετοκλοπραμίδης (Primperan) αυξάνει την
απορρόφηση της αιθανόλης και πρέπει να αποφεύγεται, παρόλο
που θεωρητικά ευοδώνει τη γαστρική κένωση.

Σκεπασμα του ασθενη με κουβερτες ετσι ωστε να

προκαλεσουμε επαναθερμανση του
12.Σκεπάζουμε τον ασθενή με κουβέρτες, για να περιορίσουμε την
υποθερμία, που μπορεί να φθάσει και στους 34ο C.

Μηχανισμος αγγειοδιαστολης(απωλεια θερμοτητας απο το

σωμα) της αλκοολης
Ας μην ξεχνάμε ότι το αλκοόλ προκαλεί αγγειοδιαστολή και
αυξάνει την αποβολή θερμότητας από το σώμα.

Βραδυκαρδια ως συνεπεια της υποθερμιας και τροπος

αποκαταστασης της
Λόγω της υποθερμίας μπορεί επίσης ο ασθενής να εμφανίσει
βραδυκαρδία, η οποία όμως σπάνια χρειάζεται την χορήγηση
Ατροπίνης και συνήθως ανατάσσεται απλώς με την
επαναθέρμανση του ασθενούς.

Επιστροφη του ασθενους στο σπιτι του υπο προυποθεσεις

και παντοτε υπο εποπτεια για τις επομενες 12-18 ωρες
13.Ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του (εφόσον δεν φέρει επικίνδυνες
συνοδές κακώσεις, π.χ. από πτώση επί του εδάφους ή κάποια
άλλη συννοσηρότητα) μόνον υπό στενή επιτήρηση από συγγενικό
ή φιλικό του πρόσωπο, για τουλάχιστον 12-18 ώρες.

Θεραπεια ασθενη σε μεθη ο οποιος εχει τραυματιστει

Η παθολογική χρήση του οινοπνεύματος έχει επιπτώσεις στην
αρχική αντιμετώπιση των ασθενών με τραύμα, με ποικίλους
τρόπους.

Αναγκαιοτητα διασωληνωσης του ασθενη με μεθη και

τραυμα
Ο τραυματίας σε κατάσταση μέθης εμφανίζει διπλάσιες
πιθανότητες διασωλήνωσης προκειμένου να διαφυλαχτεί η
βατότητα της αναπνευστικής οδού.
ΣΤΕΡΗΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΛΚΟΟΛ–ΤΡΟΜΩΔΕΣ
ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑ

Κλινικη εικονα συνδρομου στερησης

Τα σύνδρομα στέρησης χαρακτηρίζονται από σημεία και
συμπτώματα που είναι το φυσιολογικό αντίθετο των
φαρμακολογικών δράσεων του φαρμάκου στο οποίο είναι
εθισμένος ο ασθενής (χρήστης).

Συμπτωματα στερησης λογω διακοπης φαρμακων με

βραχεια δραση οπως το αλκοολχρονος εμφανισης τους και
απαιτουμενος χρονος μεχρι την υποχωρηση τους
Τα συμπτώματα από τη διακοπή φαρμάκων με βραχεία διάρκεια
δράσης, όπως το οινόπνευμα, μπορούν να εμφανιστούν μέσα σε 8
έως 24 ώρες από τη διακοπή της λήψης αλκοόλ και υποχωρούν
κατά κανόνα μέσα σε 24 με 48 ώρες.

Κλινική εικόνα
Τα κύρια συμπτώματα και σημεία του στερητικού συνδρόμου,
είναι:
1)Έντονες ψευδαισθήσεις(οπτικές και απτικές κυρίως, που
αφορούν ζώα ή έντομα ή ακουστικές, αλλά και παρερμηνείες),

2)Παραισθήσεις,
3)Παραληρητικές ιδέες,
4)Αποπροσανατολισμός,
5)Θόλωση της συνείδησης,
6)Αυξημένη(μερικές φορές και ελαττωμένη)ψυχοκινητική
δραστηριότητα,
7)Κρίσεις γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών,
8)Ασυνάρτητη ομιλία,
9)Υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος π.χ
α)Ταχυκαρδία
β)Υπέρταση,
γ)Υπερθερμία,
δ)Εφίδρωση,
10)Ανορεξία,
11)Ναυτία,
12)Εμετος,
13)Αφυδάτωση και
14)Ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Εμφανιση παρατεινομενης επιληπτικης προσβολης

Πρέπει να θυμόμαστε πάντα ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ο
ασθενής να εμφανίσει παρατεινόμενη επιληπτική προσβολή (status
epilepticus) λόγω

α)Της απότομης διακοπής του αλκοόλ ή

β)Των συνοδών τραυματικών κακώσεων στην κεφαλή.

Επιληπτικες κρισεις του συνδρομου αποσυρσης και

χαρακτηριστικα τους
Οι επιληπτικές κρίσεις του συνδρόμου απόσυρσης είναι
γενικευμένοι τονικοκλονικοί σπασμοί

Χρονος εκδηλωσης των γενικευμενων αυτων

τονικοκλονικων σπασμων
Εκδηλώνονται εντός των πρώτων 48 ωρών της αποχής από την
αιθανόλη.

Τροπος αντιμετωπισης του ασθενη που προσερχεται με

Delirium Tremens
Ο ασθενής, που προσέρχεται σε συγχυτικο-διεγερτική κατάσταση
(Delirium tremens), απαιτεί άμεση αντιμετώπιση με ιδιαίτερη
προσοχή, ψυχραιμία και «διπλωματία», χωρίς επικριτική στάση
από μέρους μας και χωρίς να επιτείνουμε την διέγερσή του.

Σοβαρες επιπλοκες οι οποιες μπορουν να προκυψουν απο

το συνδρομο στερησης
1)Οι επιληπτικές κρίσεις,
2)Το τρομώδες παραλήρημα και
3)Οι βλάβες στο καρδιαγγειακό σύστημα που προκαλούνται ως
αποτέλεσμα της έντονης συμπαθητικής εκφόρτισης.
(2)
Χρειάζονται συνήθως 5 έως 15 χρόνια κατάχρησης αλκοόλ για να
εμφανισθεί.

Το τρομώδες παραλήρημα είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση που

εμφανίζεται μέσα σε μια εβδομάδα (συνήθως τη 2η ή 3η ημέρα)
από την τελευταία λήψη αλκοόλ

Μπορεί να διαρκέσει μέχρι δύο εβδομάδες (συνήθως διαρκεί 2-4

ημέρες).

Διαγνωση
Ιστορικό
Το ιστορικό του ασθενούς μας κατευθύνει εύστοχα στη διάγνωση.

Διαφορική διάγνωση
Θα γίνει από
1)Την υποξία,
2)Τη σήψη,
3)Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα,
4)Την μεταβολική ή σηπτική εγκεφαλοπάθεια,
5)Την υπερτασική εγκεφαλοπάθεια,
6)Την επιληψία,
7)Τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές(υπονατριαιμία,
υπασβεστιαιμία, υποφωσφαταιμία),
8)Την ηπατική ανεπάρκεια,
9)Την ουραιμία,
10)Την οξεία επινεφριδική ανεπάρκεια,
11)Τον υποθυρεοειδισμό,
12)Το σύνδρομο σεροτονίνης,
13)Το σύνδρομο Wernicke,
14)Το στερητικό σύνδρομο βενζοδιαζεπινών.

Δικαιολογηση της αναγκαιοτητας προφυλαξης και

θεραπειας του συνδρομου στερησης
Ο άμεσος στόχος της προφύλαξης και της θεραπείας του
συνδρόμου στέρησης είναι να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος
σοβαρών επιπλοκών,

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση

Θεραπευτικη παρεμβαση αρχικα ενδομυικα και μετα

ενδοφλεβια
1.Λόγω της ψυχοκινητικής διέγερσης του ασθενούς, συνήθως η
θεραπευτική παρέμβασή μας μπορεί να εφαρμοστεί στην αρχή
ενδομυϊκώς και κατόπιν ενδοφλεβίως.

2Τοποθετούμε δύο ευρείες 3-way φλεβικές γραμμές και

χορηγούμε βραδέως διάλυμα 1000 ml D5W, μαζί με 2 amp. NaCl
0,9% και 1-2 amp. KCl.

Χορηγηση πολυβιταμινουχου διαλυματος

3.Προσθέτουμε 1 amp. πολυβιταμινούχο διάλυμα Soluvit ή
Evaton σε 500 ml NaCl 0,9% με σχετικά ταχεία ροή.

Απαραιτητη και η χορηγηση θειαμινης Β1 πριν απο την

χορηγηση γλυκοζης
Σημειώνεται εδώ ό,τι η χορήγηση Θειαμίνης (B1) θεωρείται
απαραίτητη προ της χορηγήσεως γλυκόζης για την αποφυγή
εγκεφαλοπάθειας Wernicke, αλλά κυρίως την αποφυγή πρόκλησης
γαλακτικής οξέωσης.

Χορηγηση θεικου μαγνησιου αρχικα και στη συνεχεια για 2-

3 ημερες σε ειδικη κατηγορια ασθενων
4.Προσθέτουμε στον ορό 1 amp. Θειικό Μαγνήσιο (MgSO4).

Χορηγούμε επίσης,
1 gr MgSO4 ανά 6-8 ώρες για 2-3 ημέρες (στους ασθενείς που
εμφανίζουν επιληπτικές κρίσεις μετά τη διακοπή της χρήσης
οινοπνεύματος).
Χορηγηση διαζεπαμης
Μηχανισμος δρασης των βενζοδιαζεπινων
Κεντρική θέση στη παθοφυσιολογία του συνδρόμου φαίνεται πως
κατέχει η ελάττωση των υποδοχέων του GABA(γ-αμινοβουτυρικού
οξέος)στον εγκέφαλο, γεγονός που προκαλεί διέγερση.

Για αυτό το λόγο φαίνεται πως έχουν σημαντική θέση στην

αντιμετώπιση του συνδρόμου απόσυρσης οι
βενζοδιαζεπίνες.

Μεγαλη προσοχη στην χορηγηση κατασταλτικων του

κεντρικου νευρικου συστηματος σε ασθενεις με μειωμενη
ηπατικη λειτουργια λογω της χρονιας καταχρησης αλκοολ
Χρειάζεται επίσης ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση κατασταλτικών
του ΚΝΣ λόγω της υφιστάμενης έκπτωσης της ηπατικής
λειτουργίας από την χρόνια κατάχρηση αλκοόλ.

Φαρμακο εκλογης για ασθενεις με σημαντικη ηπατικη

δυσλειτουργια η μεγαλης ηλικιας
Για ασθενείς με σημαντική ηπατική δυσλειτουργία ή άτομα
μεγάλης ηλικίας, φάρμακο εκλογής θεωρείται η
Λοραζεπάμη(Tavor)tabl.1 mg ή tabl. 2,5 mg ή amp. 4 mg /
ml),γιατί έχει μικρό χρόνο ημιζωής και δεν έχει ενεργούς
μεταβολίτες.

5.Προσθέτουμε επίσης στον ορό Διαζεπάμη

2 amp. Stedon των 10 mg.

Δοσολογια διαζεπαμης σε μια τυπικη θεραπευτικη αγωγη

Σε μια τυπική θεραπευτική αγωγή καθορισμένης δόσης, 10 mg
δίνονται ενδοφλεβίως ή από το στόμα ανά 6 ώρες για 4 δόσεις,
κατόπιν 5 mg δίδονται κάθε 6 ώρες για 8 δόσεις.

Χορηγηση αλοπεριδολης και βιπεριδενης

6.Χορηγούμε 1 amp. Αλοπεριδόλη
(Aloperidin 1 mg/ amp.)
s:1x1(im) καθώς επίσης και
1 amp. Βιπεριδένη(Akineton 5mg)
s:1x1(im).

Μηχανισμος δρασης της αλοπεριδολης

Η Αλοπεριδόλη είναι ισχυρός ανταγωνιστής της ντοπαμίνης και
έτσι ένα ταχείας δράσεως νευροληπτικό, που ανήκει στην ομάδα
των βουτυροφαινονών και μειώνει σημαντικά τα συμπτώματα του
εκδηλωθέντος παραληρήματος, αλλά δεν αποτρέπει την εμφάνισή
του.

Χορηγηση Κλονιδινης
7.Η Κλονιδίνη

Μηχανισμος δρασης της κλονιδινης

Κεντρικώς δρών α2 αδρενεργικός αγωνιστής μειώνει τις
εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα(ΑΝΣ),αφού
προκαλεί καταστολή του συμπαθητικού μειώνοντας τις
κατεχολαμίνες στο πλάσμα

Προυποθεσεις χορηγησης της κλονιδινης

Πρέπει να χρησιμοποιηθεί μόνο μετά από τη χορήγηση της
βενζοδιαζεπίνης.

Αναγκαιοτητα χορηγησης της κλονιδινης σε συγκεκριμενες

κατηγοριες ασθενων
Είναι δε, ιδιαιτέρως χρήσιμη στους ασθενείς με
>Στερητικό σύνδρομο που πάσχουν και από στεφανιαία νόσο.
·
Δοσολογια και οδος χορηγησης της κλονιδινης
Έτσι, χορηγούμε 1 amp. Κλονιδίνη(Catapresan 150 mg)
ενδομυϊκώς ή προτιμότερο στάγδην ενδοφλεβίως, σε 100 ml NaCl
0,9%, εντός 15-30 λεπτών.

Ανεπιθυμητες ενεργειες της κλονιδινης

Προσοχή χρειάζεται στις ανεπιθύμητες ενέργειες της Κλονιδίνης,
όπως
1)Βραδυκαρδία,
2)Υπόταση,
3)Καταστολή του ΚΝΣ,
4)Σύγχυση,
5)Τρόμο,
6)Υποθερμία,
7)Απνοια.

Αντιδοτο της δρασης της κλονιδινης στο κεντρικο νευρικο

συστημα και στο κεντρο της αναπνοης
Ως αντίδοτο, στην καταστολή του ΚΝΣ και στην άπνοια από
Κλονιδίνη, χορηγούμε 1-3 amp. Ναλοξόνη (Narcan) iv-bolus.

Χορηγηση Μετοπρολολης σε ειδικες κατηγοριες ασθενων

8.Σε ασθενείς με εξεσημασμένη υπέρταση, ταχυκαρδία ή
ταχυαρρυθμίες και με έντονα συμπτώματα από το ΑΝΣ, χορηγούμε
(παράλληλα ή αντί της Κλονιδίνης) ενδοφλεβίως 5 mg
Μετοπρολόλη εντός 10-30 λεπτών (δηλ. 1 amp. των 5 mg σε
100 ml N/S)ή από το στόμα ¼ ή ½ tabl. Lopresor 100 mg.

Χορηγηση συμπλεγματων βιταμινης Β

9.Χορηγούμε συστηματικά στον ασθενή μας, συμπλέγματα
βιταμινών για 15-30 ημέρες,
αmp.Neurobion(B1,B6, B12)
s:1x2(im),καθώς και
Φυλλικό οξύ tbs. Filicine 5 mg,
s:1x1 και
Πόσιμο Μαγνήσιο σε αμπούλες(Trofocard)
s:1x1

Διακομιδη του ασθενους στο νοσοκομειο για περαιτερω

διερευνηση και αντιμετωπιση
10.Σε περίπτωση μη βελτίωσης της οξείας κατάστασης,
διακομίζουμε στο νοσοκομείο, για περαιτέρω παθολογική και
ψυχιατρική εκτίμηση και αντιμετώπιση.
Προσοχή στην ελεγχομενη χορηγηση οινοπνευματος ως
μεθοδο προφυλαξης απο την εμφανιση συνδρομου
στερησης
Η χορήγηση οινοπνεύματος για την προφύλαξη από την εμφάνιση
του συνδρόμου στέρησης δεν θεωρείται πλέον αποδεκτή πρακτική.

Η χορήγηση οινοπνεύματος (ακόμα και στον ελεγχόμενο χώρο

ενός ΤΕΠ) μπορεί να εμποδίσει μεν την εμφάνιση μερικών από τα
συμπτώματα απόσυρσης του αυτόνομου νευρικού συστήματος,
αλλά παράλληλα χαμηλώνει τον ουδό για την εμφάνιση
επιληπτικών κρίσεων.

Επείγουσα ενδοκρινολογία

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Ορισμος
Η θυρεοτοξική κρίση είναι μια σπάνια αλλά απειλητική για τη ζωή
κατάσταση που αποτελεί τη βαρύτερη επιπλοκή του σοβαρού ή
αρρύθμιστου υπερθυρεοειδισμού και την δραματική επιδείνωση
της Θυρεοτοξίκωσης.

Αιτιολογια
Η θυρεοτοξική κρίση συνήθως εκδηλώνεται σε άτομα με
ανεπαρκώς ελεγχόμενο υπερθυρεοειδισμό και αποδίδεται στην
συμμετοχή ή εμφάνιση συγκεκριμένων εκλυτικών ή
προδιαθεσικών παραγόντων.

Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι:

1)ΟΕΜ
2)Οξύ Πνευμονικό Οίδημα
3)Πνευμονική εμβολή
4)Απόφραξη εντέρου
5)Λοίμωξη
6)Υπογλυκαιμία/Διαβητική κετοξέωση
7)Ελλειπής έλεγχος υπερθυρ/σμού
8)Νόσος Graves (80%)
9)Νεόπλασμα (θυρεοειδούς, ωοθηκών ή Τοκετός
10)Οξεία Ψυχιατρική νόσος
11)Τραύμα/Χειρουργική επέμβαση
12)Λήψη σκιαγραφικών με ιώδιο

Σε αρκετές περιπτώσεις είναι δύσκολο να καθοριστεί αν ορισμένοι

από τους παράγοντες αυτούς πυροδοτούν τη θυρεοτοξική κρίση ή
είναι επιπλοκές αυτής.

Παθογενεση
Η θυρεοτοξικη κρίση αντανακλά τις αντιδράσεις των οργάνων-
στόχων στη περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών

Κλινική εικόνα
Τα σημεία και τα συμπτώματα της θυρεοτοξικής κρίσης σχετίζονται
με την αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού
συστήματος.

Τα πιο συχνά σημεία είναι:

1)Αίσθημα παλμών
2)Υψηλός πυρετός(40-41o C),
3)Εφίδρωση,
4)Μεταβολές του επιπέδου συνείδησης
5)Οφθαλμοπάθεια με λάμπον όμμα,
6)Κνησμός, και γενικά

Δυσλειτουργία πολλαπλών οργανικών συστημάτων, όπως

Α)Το καρδιαγγειακό σύστημα
1)Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
2)Εντονη ταχυκαρδία με πρώιμες κοιλιακές συστολές,
3)Κολπική μαρμαρυγή,

Β)Το γαστρεντερικό σύστημα

1)Ηπατίτιδα
2)Αύξηση των τρανσαμινασών,
3)Ικτερος
4)Αύξηση της χολερυθρίνης,
5)Εμετοι,
6)Διάρροιες,
7)Απώλεια κοπράνων

Γ)Το Νευρικό σύστημα

1)Διέγερση,
2)Υπερκινησία,
3)Τρόμος,
4)Kόπωση ,
5)Mυϊκή αδυναμία
6)Delirium
7)Stupor,
8)Αγχος,,
9)Ψύχωση,
10)Κώμα
11)Διπλωπία

Επιδημιολογια θυρεοτοξικης κρισης

Κατηγοριες ασθενων που προσβαλλονται απο θυρεοτοξικη
κριση
Σε θυρεοτοξική κρίση καταλήγει το 1-2% των ασθενών με σοβαρό
και ανεξέλεγκτο Υπερθυρεοειδισμό

Φυλο το οποιο προσβαλλεται κατα κυριο λογο

Η θυρεοτοξικη κριση δείχνει μια ιδιαίτερη προτίμηση στο γυναικείο
φύλο

%ποσοστο θνητοτητας απο θυρεοτοξικη κριση

Η θνητότητά της κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά(20-50%)!

Διαγνωση

Εργαστηριακες εξετασεις και κλινικη εικονα του ασθενους

H θυρεοτοξική κρίση συνήθως δεν σχετίζεται απαραίτητα με
επίπεδα των Τ3 και Τ4 σημαντικά υψηλότερα από τις προ κρίσεως
τιμές τους και ως εκ τούτου η διάγνωση θα πρέπει να τεθεί κυρίως
με κλινικά κριτήρια.

Εργαστηριακα ευρηματα κατα την διαρκεια της κρισης

Παρ’ όλα αυτά, κατά τη διάρκεια της κρίσης, μπορεί να
παρατηρηθούν, τα εξής:
1)Υψηλές τιμές Τ4 και Τ3
2)Χαμηλές τιμές TSH
3)Υπερασβεστιαιμία
4)Υπεργλυκαιμία
5)Υπερκορτιζολαιμία
6)Υποκαλιαιμία
7)Αναιμία
8)Λεμφοκυττάρωση
9)Ήπια ουδετεροπενία
10)Ήπια θρομβοπενία
11)Αύξηση τρανσαμινασών
12)Αύξηση χολερυθρίνης
13)Υψηλή αλκαλική φωσφατάση
14)Αυξημένη CPK
Διαφορική διάγνωση
Η Δ/Δ της θυρεοτοξικής κρίσης, ενίοτε, είναι αρκετά δυσχερής και
περιλαμβάνει
α)Την επίταση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (οξύ
πνευμονικό οίδημα),
β)Τις επιπλοκές του ΣΔ
1)Τη διαβητική κετοξέωση ή
2)Την υπογλυκαιμία
γ)Το ΑΕΕ ,
δ)Τις λοιμώξεις του ΚΝΣ
ε)Τη σήψη,
ζ)Την κρίση φαιοχρωμοκυττώματος, ,
η)Το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο,
θ)Το τρομώδες παραλήρημα,
ι)Τη θερμοπληξία
κ)Την κακοήθη υπερθερμία,
λ)Την υπερδοσολογία συμπαθομιμητικών φαρμάκων, κ.ά.

Θεραπευτική Παρέμβαση
Αναγκαιοτητα διενεργειας ενδοτραχιακης διασωλήνωσης ή
τοποθετησης λαρυγγικής μάσκας
1.Προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς και εάν υπάρχει
επαπειλούμενος(που απειλειται να)αεραγωγός τότε εκτελούμε
ενδοτραχιακή διασωλήνωση ή τοποθετούμε λαρυγγική μάσκα LMA
ή i-gel.

Eφαρμογη του πρωτοκολλου ΑΒCDE

Χορηγηση 02 σε μη κωματωδεις ασθενεις
Σε μη κωματώδεις ασθενείς χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min με
α)Απλή προσωπίδα οξυγόνου ή
β)Μάσκα Ventouri για την κάλυψη των μεταβολικών
αναγκών(Airways,Breath).

2.Τοποθετούμε ευρεία(#16-18G)3-way φλεβική γραμμή και στα

δύο άκρα (Circulation)

Eλεγχος επιπεδου συνειδησης με την Κλιμακα

Γλασκωβης(Ελεγχος νευρικου συστηματος)
3.Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με τη GCS(D)
και

Εxposure(E)
Eξετάζουμε τον άρρωστο κλινικά σε όλο το σώμα
1)Για εστίες λοίμωξης ή
2)Πρόσφατο τραύμα (E).

Ελεγχος ζωτικων σημειων του ασθενους

4.Παράλληλα ελέγχουμε επισταμένως τα ζωτικά σημεία του
ασθενούς

α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
β)Ελεγχος καρδιακού ρυθμού,
γ)Παλμική οξυμετρία SpO2
δ)Μετρηση θερμοκρασίας
ε)Μετρηση αέριων αίματος εκτέλεση
ζ)Μέτρηση γλυκόζης
η)ΗΚΓραφήματος,
θ)Γενική ούρων
ι)Αν υπάρχει δυνατότητα ελέγχουμε τα επίπεδα ηλεκτρολυτών.

Χορηγηση υγρων αλλα παντα με προσοχη στις επιπλοκες

5.Χορηγούμε υγρά ενδοφλεβίως,ήτοι:
1000 ml NaCl 0,9% και 1000 ml R/L, για την αντιμετώπιση της
αφυδάτωσης και των απωλειών με τον ιδρώτα και τις διάρροιες,

Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή λόγω

α)Της καρδιολογικής επιβάρυνσης των ασθενών αυτών και β)Της
πιθανότητας να αναπτύξουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ).

Μετρα για ψυξη του ασθενους και την αντιμετωπιση του

υψηλου πυρετου
6.Εφαρμόζουμε μέτρα για

Α)Την ψύξη του ασθενούς

1)Βρεγμένα σεντόνια,
2)Ανεμιστήρας και

Β)Την αντιμετώπιση του υψηλού πυρετού.

Έτσι, χορηγούμε:
1)Ακεταμινοφαίνη
1 fl. των 100 ml Apotel 1 gr,(iv), εντός 10 λεπτών.

Προσοχη
Δεν χορηγούμε ποτέ Ασπιρίνη για την αντιμετώπιση του
πυρετού, διότι αντικαθιστά τις θυρεοειδικές ορμόνες στην σύνδεσή
τους με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, με συνέπεια να αυξάνονται
περαιτέρω τα επίπεδα των ελευθέρων θυρεοειδικών ορμονών.

7.Για την αναστολή της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών,

χορηγούμε:

α)10-15 tabs. Prothuril 50 mg,από το στόμα σε δόση φόρτισης

και στη συνέχεια

β)2 tabs. Unimazole 20 mg,(από το στόμα ή μέσω σωλήνα

Levin).

8.Για την παρεμπόδιση της απελευθέρωσης των θυρεοειδικών

ορμονών, χορηγούμε:
α)8-10 σταγόνες ιωδιούχου διαλύματος Lugol, per os ανά 6ωρο,
ή εναλλακτικά
β)20-50 ml Γαστρογραφίνης(από το στόμα ή από σωλήνα
Levin).

Χρονικο διαστημα μεσα στο οποιο πρεπει να γινει η

χορηγηση του ιωδιου
Η χορήγηση του Ιωδίου θα πρέπει να γίνει τουλάχιστον 1-2 ώρες
μετά από τη χορήγηση Προπυλθειουρακίλης (PTU / Prothuril),
γιατί το Ιώδιο αναστέλλει τη δέσμευση της Τ4 από την PTU.

9.Για παρεμπόδιση των περιφερικών δράσεων των θυρεοειδικών

ορμονών, χορηγούμε:
>Προπρανολόλη(Inderal)tabs. 40-80 mg/ 6ωρο.

10.Για την παρεμπόδιση της μετατροπής περιφερικά της Τ3 σε Τ4,

χορηγούμε:
α)Δεξαμεθαζόνη(Dexaton)2 mg/6ωρο, ή εναλλακτικά
β)Υδροκορτιζόνη(Solu-Cortef)250 mg(iv-bolus) και μετά 100
mg / 8ωρο.

Διακομηδη στο νοσοκομειο με συνεχη παρακολουθηση και

περαιτερω αντιμετωπιση
11.Άμεση διακομιδή (υπό συνεχές monitoring) στο νοσοκομείο για
νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ και πιθανώς μετέπειτα για επείγουσα
θυρεοειδεκτομή ιδίως σε ηλικιωμένους.
ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ
Ορισμος
Υπογλυκαιμία ορίζεται η μείωση της γλυκόζης αίματος σε επίπεδα<
60 mg/dl.

Κλινική εικόνα
Ο ασθενής μπορεί να είναι
1)Αδύναμος,
2)Ταχύκαρδος με αίσθημα παλμών,
3)Κάθιδρος,
4)Τρόμο,
5)Αγχος ή ευερεθιστότητα και
6)Πείνα
>(Αδρενεργικά συμπτώματα)

ενώ μπορεί να εμφανίζει ταυτόχρονα και

7)Ζάλη
8)Κεφαλαλγία,
9)Θάμβος όρασης
10)Πνευματική αμβλύτητα
11)Κολλώδη ομιλία
12)Αμνησία,
13)Σπασμούς ή
14)Κώμα
>(Νευρογλυκοπενικά Συμπτώματα).

Διαγνωση
Α)Ιστορικο
Β)Κλινικη Εικονα

(Α)
Πάντοτε, πρέπει να περνάει από τη διαφοροδιαγνωστική σκέψη
μας η πιθανότητα υπογλυκαιμίας σε ασθενή με
1)Απώλεια αισθήσεων ή

2)Σε συγχυτικό ασθενή, με

α)Ιστορικό λήψεως αντιδιαβητικών δισκίων(ιδίως
σουλφονυλουρίες) ή
β)Υπό θεραπεία με ινσουλίνη, καθώς και σε ασθενή
γ)Με ηπατική νόσο,
δ)Σε ασθενή με νεφρική ανεπάρκεια
ε)Καρκίνο ήπατος ή ,
ζ),Καρκινο παγκρέατος
η)Ιστορικό αλκοολισμού, ,
θ)Νόσο Addison
ι)Σύνδρομο dumping,κ.λ.π.

(Β)
ΠΡΟΣΟΧΗ
Το ιστορικό Σ.Δ. από μόνο του και η κλινική υποψία μας, δεν είναι
επαρκή διαγνωστικά στοιχεία και πρέπει πάντα να κάνουμε
μέτρηση της γλυκόζης αίματος για να προβούμε σε ασφαλή
διάγνωση της υπογλυκαιμίας.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Πρωτοκολλο ΑΒCD
1.Σε κωματώδη ασθενή, πρωτίστως προστατεύουμε τις
αεροφόρους οδούς, χορηγούμε Ο2 στα 4-6 lt/min και
τοποθετούμε φλεβική γραμμή(Α,Β,C).

Νευρολογικος ελεγχος
Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με την κλίμακα
Γλασκώβης(GCS) ή την κλίμακα AVPU(D).

Χορηγηση Γλυκοζης
2.Αφού τοποθετήσουμε τη φλεβική γραμμή, χορηγούμε
(αναλόγως της τιμής της γλυκόζης ορού)
1-5 amp.(10 ml)inj.sol.Γλυκόζη 35%,αργά ενδοφλεβίως (εντός
1-3 λεπτών).

Χορηγηση Διαλυματος Dextrose και μετρηση τιμων

γλυκοζης
3.Αν η κατάσταση του ασθενούς είναι ελεγχόμενη, χορηγούμε ορό
1000 ml D/W 10%, σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, με μέτρηση
των τιμών γλυκόζης ανά 15-20 λεπτά.
Xoρηγηση γλυκαγονης σε συγκεκριμενη κατηγορια
ασθενων
4. Σε ασθενή που είναι υπό θεραπεία με ινσουλίνη, μπορούμε να
χορηγήσουμε(iv,im ή sc),αναλόγως της περιπτώσεως,
0,5-1 mg Γλυκαγόνης(15 mg/kg Β.Σ στα παιδιά) και
επαναλαμβάνουμε τη δόση μετά από 15-20 λεπτά αν
χρειαστεί(συνήθως ο ασθενής συνέρχεται εντός 5-20 λεπτών).

Οδοι χορηγησης των συσκευασματων γλυκαγονης που

κυκλοφορουν στην Ελλαδα
Πρέπει να σημειωθεί ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που
κυκλοφορούν στην Ελλάδα (Glucagen) χορηγούνται μόνο
ενδομυϊκώς και υποδορίως.

Σε περίπτωση όμως που η υπογλυκαιμία συνεχίζεται ακολουθούμε

τα βήματα 1-2.

Χορηγηση υδροκορτιζονης και δεξαμεθαζονης

5.Αν η υπογλυκαιμία παρατείνεται, χορηγούμε
1/2-1amp.Υδροκορτιζόνης(Lyo-Cortin)500 mg,ή
8mg Δεξαμεθαζόνης(Dexaton)για να αυξήσουμε τη γλυκόζη
αίματος.

Χορηγηση θειαμινης σε ασθενη με υπογλυκαιμια και με

υποσιτισμο
6.Στην περίπτωση υπογλυκαιμίας σε ασθενή με υποσιτισμό
(αλκοολικός, καρκινοπαθής), πριν την χορήγηση γλυκόζης
χορηγούμε
1-2 amp.Θειαμίνη(Soluvit ή Evaton)σε 500-1000 ml N/S, για να
αποφευχθεί η εγκεφαλοπάθεια Wernicke και η γαλακτική οξέωση.

Αναγκαιοτητα εισαγωγης στο νοσοκομειο ασθενη που

παρουσιαζει υπογλυκαιμια απο ληψη αντιδιαβητικων
δισκιων η ινσουλινης μακρας δρασης
7.Στην περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει υπογλυκαιμία από
λήψη Σουλφονυλουριών ή άλλων αντιδιαβητικών δισκίων ή/και
από λήψη Ινσουλίνης μακράς δράσης(π.χ.Lantus,Levemir,Tresiba,
κ.λ.π.)επιβάλλεται η εισαγωγή του στο νοσοκομείο για 24-48
ώρες.
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ

Ορισμος
Η Διαβητική Κετοξέωση (ΔΚΟ) είναι μια σοβαρή κλινική οντότητα,
και αποτελεί την πιο απειλητική για τη ζωή επιπλοκή στον
Σακχαρώδη Διαβήτη(ΣΔ).

Αιτιολογια
Η ΔΚΟ προκαλείται από:
α)Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
β)Πνευμονική εμβολή
γ)ΑΕΕ ,
δ)Παγκρεατίτιδα
ε)Κατάχρηση αλκοόλ
η)Εγκυμοσύνη
ζ)Τραύμα
θ)Χειρουργική επέμβαση
ι)Από διάφορες λοιμώξεις(30%),
κ)Την μη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία με
ινσουλίνη(20%),
λ)Φάρμακα(θειαζίδες,κορτικοστεροειδή,συμπαθομιμητικά),
μ)Αλλες καταστάσεις μεταβολικού στρες που συνοδεύονται από
υπερέκκριση ορμονών που αυξάνουν τα επίπεδα γλυκόζης του
αίματος

Ορμονες που αυξανουν τα επιπεδα γλυκοζης του αιματος

1)Γλυκαγόνη,
2)Κατεχολαμίνες,
3)Κορτιζόλη,
4)Αυξητική ορμόνη
>Υπεργλυκαιμία,
>Μεταβολική οξέωση,
>Αυξημένη συγκέντρωση κετονικών σωμάτων στο αίμα,
>Ελλειμμα όγκου υγρών και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

ν)Η ΔΚΟ τέλος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ενός

πρωτοεμφανιζόμενου – προηγούμενα άγνωστου – σακχαρώδη
διαβήτη (10-15%).

Παθογενεση
Η διαβητική κετοξέωση αναπτύσσεται σε ώρες μέχρι και ημέρες,

Η ΔΚΟ είναι περισσότερο συχνή στον ΣΔ τύπου 1, αλλά

εκδηλώνεται και στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 κατά την
καταβολική φάση οξέων ασθενειών,όπως
α)Τραύμα,
β)Χειρουργική επέμβαση ή
γ)Κάποια σοβαρή λοίμωξη.

Κλινικη Εικονα
Μέσα στο πλαίσιο των κλινικών εκδηλώσεων (που συνήθως
εγκαθίστανται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών) ο
ασθενής εμφανίζει

α)Αδυναμία
β)Καταβολή
γ)Ταχυκαρδία
γ)Υπόταση
δ)Αφυδάτωση(λόγω πολυουρίας και της ωσμωτικής διούρησης)
ε)Ανορεξία,
ζ)Κοιλιακά άλγη με
η)Ναυτία και
θ)Καφεοειδείς εμέτους λόγω της αιμορραγικής γαστρίτιδος (που
μιμούνται συχνά εικόνα οξείας κοιλίας) καθώς και
ι)Αναπνοή τύπου Kussmaul,

Μπορεί να συνυπάρχουν
κ)Με διαρκώς επιδεινούμενο επίπεδο συνείδησης,
λ)Διαταραχές οράσεως,
μ)Κράμπες,
ν)Απόπνοια μήλων και ενίοτε
ξ)Υποθερμία

Επιδημιολογια
Θνητοτητα διαβητικης κετοξεωσης
Η θνητότητας της κυμαίνεται γύρω στο 5%.

Διαγνωση διαβητικης κετοξεωσης

Α)Ιστορικο
Αυτό μπορεί να αναδείξει τις αιτίες ΔΚΟ που αναφέρθηκαν
παραπάνω, δηλαδή
1)ΟΕΜ(οξύ στεφανιαίο σύνδρομο),
2)Πρόσφατο ΑΕΕ,
3)Οξεία ή οξεία επί χρονίας παγκρεατίτιδα
4)Αλκοολισμός-μέθη,
5)Λήψη φαρμάκων(κορτικοστεροειδή,θειαζίδες,
συμπαθομιμητικά),,
6)Μη συμμόρφωση ή ελλιπής κατανόηση του σχήματος της
ινσουλινοθεραπείας
7)Αδυναμία ή αρνητισμός(λόγω κατάθλιψης ή αρχόμενης
άνοιας)λήψης αντιδιαβητικών φαρμάκων ,
8)Συνύπαρξη Σ.Δ. με πρόσφατο τραύμα,
9)Πρόσφατη έναρξη θεραπείας για τον ΣΔ με SGLT-2i
(ευγλυκαιμική ΔΚΟ) κ.λ.π. ,
10)Κατάχρηση ουσιών

Β)Εργαστηριακα ευρηματα
Εργαστηριακά, συνήθως ανευρίσκουμε:
1)Υπεργλυκαιμία
Glu>250 mg/dl μέχρι και σε επίπεδα 1000 mg/dl

2)Μεταβολική οξέωση με pH<7,30 και HCO3-< 15 mEq/L και

3)Αυξημένο Χάσμα Ανιόντων(φ.τ:Χ/Α =12 ± 2 mmol/l). Χ/Α:

(Na+ + K+)-(Cl- + HCO3-)

Διαφορική διάγνωση από άλλες αιτίες αυξημένου χάσματος

ανιόντων
Γίνεται με βάση το ακρώνυμο MUD PILES
Methanol,
Uremia,
Diabetic ketoacidosis,
Paraldehyde,
Iron-Isoniazid,
Lactacidosis,
Ethanol-Ethylenoglycol,
Salicylates-Strychnine

4)Υπερωσμωτικότητα ορού με Ω>340mOsm/L(ιδίως σε

κωματώδεις ασθενείς).

5)Κετονουρία και κετοναιμία.

6)Αύξηση του Hct(λόγω αιμοσυμπύκνωσης).

7)Αύξηση των WBC(ακόμα και χωρίς να υπάρχει εστία λοίμωξης).

8)Υπερλιπιδαιμία(αύξηση των τριγλυκεριδίων)

9)Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
α)50% υπερνατριαιμία,
β)80% φυσιολογικό ή αυξημένο Κ+.

Διορθώστε την τιμή του Na+ προσθέτοντας 1,8 για κάθε 100
mg/dl γλυκόζης πάνω από το φυσιολογικό).

Θεραπεια
Αναγκαιοτητα εγκαιρης θεραπευτικης παρεμβασης
Αν η θεραπευτική μας παρέμβαση δεν είναι έγκαιρη, ο ασθενής
μπορεί να εμφανίσει τελικά
α)Κυκλοφορική καταπληξία(shock),
β)Εγκεφαλικό οίδημα,
γ)Λήθαργο ή κώμα και
δ)Θάνατο.
Θεραπευτική Παρέμβαση
Πρωτοκολλο ΑΒCD
1.Προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς, χορηγούμε Ο2 στα 4-8
lt/min και τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και στα δύο
άκρα(Α,Β,C).

Νευρολογικος ελεγχος
2.Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με την Κλίμακα
Γλασκώβης GCS(D)και εξετάζουμε τον ασθενή κλινικά σε όλο το
σώμα για εστίες λοίμωξης ή τραύμα (E).

Ελεγχος ζωτικων σημειων

3.Παράλληλα παρακολουθούμε επισταμένως τα ζωτικά σημεία του
ασθενούς, ήτοι
α)Ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό,
β)Ελεγχουμε την αρτηριακή πίεση(Α.Π),
γ)Παλμική οξυμετρία SpO2
δ)Ελεγχουμε την αναπνευστική συχνότητα και τις αναπνευστικές
κινήσεις,
ε)Εκτελούμε ΗΚΓ
ζ)Ελεγχουμε θερμοκρασία.

Μετρηση επιπεδων γλυκοζης και κετονων σε αιμα και ουρα

4.Μετρούμε τα επίπεδα γλυκόζης, καθώς επίσης ελέγχουμε για την
ύπαρξη κετονών σε αίμα/ούρα.

Περαιτερω εργαστηριακες εξετασεις τις οποιες πρεπει να

πραγματοποιησουμε
Εφόσον υπάρχει εργαστηριακή υποστήριξη μετρούμε
1)Γενική αίματος, ,
2)Αέρια αίματος
3)Ηλεκτρολύτες(K+,Na+,Cl-,Mg++)
4)Ουρία,
5)Κρεατινίνη και
6)Γενική ούρων,

Αναγκαιοτητα που προκυπτει απο τον ελεγχο των επιπεδων

καλιου
Ιδιαίτερα ο έλεγχος των επιπέδων του Καλίου (Κ+) είναι
απαραίτητος πριν τη χορήγηση υγρών και Ινσουλίνης.

Η ADA προτείνει τη χορήγηση 2-3 amp. KCl σε κάθε λίτρο

χορηγούμενων υγρών, με σκοπό τη διατήρηση του Κ+ ≈ 4-5
mmol/L.

5.Ανάνηψη με ισότονα υγρά

Αποτελεί το αρχικό και πιο σημαντικό βήμα καθότι ο ασθενής με
ΔΚΟ έχει έλλειψη κατά μέσο όρο 6-10 Lt υγρών.

1ο βημα
Το 1ο λίτρο υγρών(1000 ml NaCl 0,9%)χορηγείται στα πρώτα 30-
60 min με στόχο να διατηρούμε την ΣΑΠ> 90 mmHg.

2ο Βημα
Στη συνέχεια χορηγούμε N/S με ρυθμό 0,5-1 L/h ανάλογα με την
τιμή του Νa+ και τα ζωτικά σημεία του ασθενούς.

Ενυδατωση και επιδραση των επιπεδων γλυκοζης στο αιμα

Η ενυδάτωση από μόνη της ελαττώνει τα επίπεδα γλυκόζης του
αίματος στο 30-80% των ασθενών με ΔΚΟ σε χρόνο 12-15 ώρες.

Προσοχη στην ταχυτητα χορηγησης υγρων

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην ταχύτητα χορήγησης υγρών,
διότι η υπερφόρτωση της κυκλοφορίας μπορεί σχετίζεται με
πιθανή ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος.

Χορηγηση υποτονου διαλυματος και πιθανη χορηγηση Κcl

εντος του ορου
Μετά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου ή όταν το Na+
ορού > 155 mEq/L συνεχίζουμε τη χορήγηση υγρών με υπότονο
διάλυμα NaCl 0,45%, με ρυθμό έγχυσης 200-300 ml/h.

Πιθανώς να χρειαστεί η χορήγηση 1-3 amp. KCl εντός του ορού.

Χορηγηση Ινσουλινης
6.Ινσουλίνη
Ελεγχος καλιου παντοτε πριν την χορηγηση της
Δεν πρέπει να ξεκινούμε την χορήγηση ινσουλίνης αν δεν
ελέγξουμε πρώτα και διορθώσουμε τα επίπεδα καλίου (Κ+).

Δοσολογια και οδος χορηγησης της ινσουλινης

Χορηγούμε (προαιρετικά) 0,1 IU/kg Actrapid σε iv-bolus
έγχυση(όχι περισσότερες από 10 IU ινσουλίνης).

Εν συνεχεία, χορηγούμε 50 IU Actrapid στα 500 ml NaCl 0,9%, με

στόχο να λάβει το διάλυμα αυτό εντός 60 λεπτών, μετρώντας ανά
15-20 λεπτά τα επίπεδα γλυκόζης.

Προτιμητεα ειναι παντοτε η ενδοφλεβια οδος

Η ινσουλίνη χορηγείται πάντα ενδοφλέβια και όχι υποδόρια γιατί
μπορεί να μην απορροφηθεί ικανοποιητικά από τον υποδόριο ιστό
λόγω της ιστικής υποάρδευσης.

Χορηγηση διαλυματος Dextrose

7.Όταν τα μειούμενα επίπεδα γλυκόζης φτάσουν στα 250-280
mg/dl τότε προσθέτουμε στα υγρά χορήγησης και 500 ml D5W σε
βραδεία ενδοφλέβια έγχυση παράλληλα με το σύστημα NaCl 0,9%
- Actrapid ή τον ορό NaCl 0,45%.

Xoρηγηση διττανθρακικων σε ειδικες περιπτωσεις

8.Χορήγηση διττανθαρακικών(NaHCO3) απαιτείται
α)Μόνον στη βαρειά οξέωση, όταν το pH< 7,1 ή
β)Οταν ο ασθενής εμφανίζει, ανθεκτική υπόταση,
αναπνευστική ανεπάρκεια ή υπερκαλιαιμία ιδίως σε έδαφος
χρόνιας νεφρικής νόσου.

Τροπος δοσολογια και χρονος χορηγησης των

διττανθρακικων
Έτσι διαλύουμε 1-2 amp. NaHCO3 4% σε 100 ml D5W ή N/S και
χορηγούμε αυτό εντός 30-45 λεπτών μέχρι να διορθωθεί η
οξέωση ή το pH να ανέλθει σε επίπεδα άνω του 7,1.

Αναγκαιοτητα εισαγωγης στο νοσοκομειο νοσηλεια σε

ειδικες μοναδες για ειδικες κατηγοριες ασθενων
9.Οι περισσότεροι ασθενείς(>65 ετών) θα χρειαστούν εισαγωγή
στο νοσοκομείο και πιθανώς νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ, ιδίως

α)Αν συνυπάρχει ΟΕΜ ,

β)ΑΕΕ,
γ)Μείωση επιπέδου συνείδησης,
δ)Βαριά οξέωση
ε)Σήψη
ζ)Εκπτωση της νεφρικής ή της καρδιακής λειτουργίας.
ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟ ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ
ΜΗ ΚΕΤΟΤΙΚΟ ΚΩΜΑ

Αιτιολογια
Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ΥΥΚ είναι η
α)Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
β)Πνευμονική εμβολή
γ)Η νεφρική ανεπάρκεια
δ)Αλλες ενδοκρινικές νόσοι,
ε)Πρόσφατη τροποποίηση της αντιδιαβητικής αγωγής,
ζ)Πρόσφατη λήψη φαρμάκων που προκαλούν υπεργλυκαιμία
(κορτικοστεροειδή, θειαζίδες, συμπαθομιμητικά, b-blockers),
η)Ενεργός ή αποδράμουσα λοίμωξη(σήψη από gram(-) μικρόβια),
θ)Διαμονή των ηλικιωμένων ασθενών σε οίκους ευγηρίας (πτωχή
πρόσληψη ύδατος),
ι)Υπαρξη άνοιας

Παθογενεση
Η ΥΥΚ αποδίδεται κυρίως σε
α)Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης,
β)Σε ελαττωματική έκκριση ινσουλίνης ή/και
γ)Σε σχετική έλλειψή της.

Επιπροσθέτως, υπάρχει
1)Σημαντικά αυξημένη ηπατική γλυκονεογένεση και
γλυκογονόλυση και
2)Μειωμένη νεφρική κάθαρση της γλυκόζης.

Κλινικη Εικονα
Χαρακτηρίζεται από
1)Σημαντική υπεργλυκαιμία,
2)Αφυδάτωση,
3)Υπερωσμωτικότητα,
4)Συνεχώς επιδεινούμενη διαταραχή του επιπέδου συνείδησης που
μπορεί να φτάσει έως
5)Τους σπασμούς και το κώμα

Σε αντίθεση με τη ΔΚΟ δεν υπάρχει σοβαρή κέτωση.

Επιδημιολογια
Το Υπεργλυκαιμικό Υπερωσμωτικό Μη Κετοτικό Κώμα (ΥΥΜΚΚ)
που καλείται πλέον και Υπερωσμωτική Υπεργλυκαιμική Κατάσταση
(ΥΥΚ) είναι πιο σπάνιο από τη ΔΚΟ.

Θνητοτητα
Η θνητότητα της ΥΥΚ είναι υψηλή και κυμαίνεται από 20-40%.

Ηλικιες στις οποιες εμφανιζεται

Συνήθως αφορά σε ηλικιωμένους ασθενείς (άνω των 65 ετών) που
πάσχουν από ΣΔ τύπου 2, ενώ μπορεί να συνυπάρχει δυσπραγία
από τους νεφρούς και τη καρδιά.

Παρ’ όλα αυτά μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, σε άτομα με

γνωστό ή άγνωστο ΣΔ, ακόμα και σε νεαρά άτομα με ΣΔ τύπου 1.

Διαγνωση
Α)Ιστορικο
Σε ποσοστό 20-40% δεν αναφέρεται γνωστό ιστορικό ΣΔ!

Β)Κλινικη Εξεταση
Ευρηματα του ασθενους κατα την κλινικη εξεταση
Ο ασθενής κατά την κλινική εξέταση μπορεί να εμφανίζει
1)Σημεία αφυδάτωσης
2)Ξηρό δέρμα και βλεννογόνους,
3)Κατάργηση σπαργής δέρματος,
4)Ψυχρά άκρα και
5)Ορθοστατική υπόταση ή/και shock (αυξημένος χρόνος
τριχοειδικής επαναπλήρωσης),
6)Με κολλώδη,δύσκαμπτη ομιλία και
7)Αποπροσανατολισμό.
8)Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης(από σύγχυση έως λήθαργο
και κώμα)

9)Πυρετός ή υποθερμία δεν είναι σπάνια.

Συμπτωματα που ανευρισκονται μονο στην περιπτωση
σοβαρης μεταβολικης οξεωσης
Δεν ανευρίσκονται επίσης
1)Απόπνοια ακετόνης στην αναπνοή, ούτε
2)Αναπνοή Kussmaul, παρά μόνον εάν η υπερωσμωτική
κατάσταση έχει οδηγήσει στην εμφάνιση σοβαρής μεταβολικής
οξέωσης (π.χ. σήψη ή ΟΕΜ με shock).

Γ)Εργαστηριακα ευρηματα
Εργαστηριακά, συνήθως ανευρίσκουμε:
1)Υπεργλυκαιμία(Glu>600 mg/dl μέχρι και 1500 mg/dl).
2)Αυξημένη ωσμωτικότητα ορού,με Ω>320 mOsm/L.
3)Συνήθως pH>7,30 και HCO3->15 mEq/L.
4)Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
α)Ψευδοϋπονατριαιμία, ενίοτε
β)Υποκαλιαιμία εκτός αν συνυπάρχει νεφροπάθεια οπότε μπορεί να
υπάρξει υπερκαλιαιμία.
5)Χάσμα Ανιόντων(Χ/Α)>Ποικίλει.
6)Ουραιμία (ελέγχουμε για πιθανή συνύπαρξη αιμορραγίας του
πεπτικού).
7)Απουσία κετονών.
8)Οξέωση(?)συνήθως σε μικρότερο βαθμό από τη ΔΚΟ.

Βασικη αιτια παρουσιας οξεωσης χωρις κετωση

Αν υπάρχει οξέωση χωρίς κέτωση η πιθανότερη αιτία είναι η
γαλακτική οξέωση, αλλά θα πρέπει να αναζητηθούν και άλλα αίτια
που προκαλούν οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων (MUD
PILES).
Θεραπεια
Θεραπευτική Παρέμβαση
Εφαρμογη πρωτοκολου ABCDE
1.Σε κωματώδη ασθενή προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς,
χορηγούμε Ο2 με ροή στα 4-8 lt/min έτσι ώστε SpO2 >90% και
τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή(Α,Β,C).

Nευρολογικος ελεγχος και αποκαλυψη του ασθενους

2.Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με την Κλίμακα
Γλασκώβης GCS (D) και εξετάζουμε τον άρρωστο κλινικά σε όλο
το σώμα (E).

Ελεγχος ζωτικων σημειων

3.Παράλληλα παρακολουθούμε επισταμένως τα ζωτικά σημεία του
ασθενούς, ήτοι
α)Την αρτηριακή πίεση(Α.Π),
β)Εκτελούμε ΗΚΓ(ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό
γ)Τη παλμική οξυμετρία SpO2,
δ)Την αναπνευστική συχνότητα και
ε)Τις αναπνευστικές κινήσεις,
ζ)τη θερμοκρασία.

Ελεγχος επιπεδων γλυκοζης και κετονων σε αιμα και σε

ουρα
4.Μετρούμε τα επίπεδα γλυκόζης, καθώς επίσης ελέγχουμε για την
ύπαρξη κετονών σε αίμα/ούρα.

Στην ΥΥΚ η παρουσία κετονών είναι ελάχιστη ή μηδενική.

Εργαστηριακος ελεγχος ευρυτερος και παραμετροι που

μετραμε
Εφόσον υπάρχει εργαστηριακή υποστήριξη, μετρούμε
1)Γενική αίματος, ,
2)Ηλεκτρολύτες (K+,Na+,Cl-,Mg++).
3)Ουρία,κρεατινίνη ,
4)Αέρια αίματος και
5)Γενική ούρων

Απαραιτητος ο ελεγχος των επιπεδων καλιου πριν την

χορηγηση ινσουλινης
Ιδιαίτερα ο έλεγχος των επιπέδων του Καλίου (Κ+) είναι
απαραίτητος πριν τη χορήγηση υγρών και Ινσουλίνης.

5.Ανάνηψη με κρυσταλλοειδή
Υπολογίζεται ότι υπάρχει έλλειμμα υγρών 100-200 ml ανά Kg
βάρους σώματος, με συνολικό μέσο όρο του ελλείμματος όγκου να
κυμαίνεται στα 8-12 λίτρα.

Το ήμισυ του ελλείμματος υγρών χορηγείται τις πρώτες 8 ώρες,

ενώ το υπόλοιπο μισό χορηγείται μέσα στο επόμενο 24ωρο.

Προσοχη με την χορηγηση ισοτονων και υποτονων

διαλυματων
Απαιτείται προσοχή, διότι η χορήγηση ισότονων διαλυμάτων
μπορεί να προκαλέσει υπερφόρτωση με υγρά, ενώ με τα υπότονα
διαλύματα και με την ταχεία διόρθωση του ελλείμματος υγρών,
δυνητικά θα μπορούσε να προκληθεί γενικευμένη μυελινόλυση.

>Χορηγούμε λοιπόν,1-3 lt NaCl 0,9% αρχικά για την αναπλήρωση

του ενδαγγειακού όγκου,την πρώτη ώρα.
>Ακολουθεί προσεκτική χορήγηση υπότονου NaCl 0,45% για την
αναπλήρωση και του ενδοκυττάριου όγκου.
>Πιθανώς να χρειαστεί η χορήγηση 1-2 amp KCl εντός του ορού
καθώς και αναπλήρωση των ελλειμμάτων Μαγνησίου ή/και
Φωσφόρου.

Ελατωση της χορηγησης υγρων

Μόλις βελτιωθεί η υπερωσμωτικότητα ελαττώνεται ο ρυθμός
χορήγησης υγρών.

6.Ινσουλίνη
Ελεγχος και διορθωση των επιπεδων καλιου και του
ενδοαγγειακου ογκου πριν την χορηγηση ινσουλινης
Η χορήγηση ινσουλίνης ΔΕΝ ξεκινά άμεσα, αν πρώτα δεν
ελέγξουμε και διορθώσουμε τα επίπεδα καλίου(Κ+) και τον
ενδαγγειακό όγκο(αποκατάσταση της υπότασης)
>Χορηγούμε(προαιρετικά)0,1 IU/kg Actrapid σε iv-bolus έγχυση
(όχι περισσότερες από 10 IU Ινσουλίνης).

>Η αρχική δόση εφόδου ακολουθείται από συνεχή ενδοφλέβια

έγχυση ινσουλίνης.

>Χορηγούμε λοιπόν σύστημα 50 IU Actrapid σε 500 ml NaCl 0,9%

με στόχο να λάβει το διάλυμα αυτό μέσα σε 1-3 ώρες και με στόχο
την σταδιακή μείωση της γλυκόζης κατά 50-70 mg/dl ανά ώρα.

Προσθηκη dextrose με παραλληλη εκχυση φυσιολογικου

ορου και ινσουλινης ταχειας δρασεως
>Όταν τα επίπεδα γλυκόζης πέσουν στα 280-300 mg/dl
προσθέτουμε 500 ml D5W σε παράλληλη ενδοφλέβια έγχυση με
το σύστημα N/S – Actrapid και τα υγρά ενυδάτωσης με ροή 150-
250 ml/ώρα.

Χρονικη στιγμη μεχρι την οποια συνεχιζεται η σταγδην

συνεχης χορηγηση του συστηματος ινσουλινης
Η στάγδην συνεχής χορήγηση του συστήματος Ινσουλίνης δεν
σταματάει μέχρι να σταθεροποιηθεί η τιμή της γλυκόζης (στα 200-
300 mg/dl) και μέχρι να αποκατασταθούν οι διαταραχές του
επιπέδου συνείδησης και η υπερωσμωτικότητα.

Μειωση της γλυκοζης του αιματος με την αποκατασταση του

ελλειματος υγρων
Η γλυκόζη του αίματος υπολογίζεται ότι θα μειωθεί κατά 25% και
μόνο με την αποκατάσταση του ελλείμματος υγρών!

Μεγαλη πιθανοτητα αναγκαιοτητας εισαγωγης στο

νοσοκομειο και νοσηλειας σε ειδικες μοναδες εντατικης
θεραπειας και αυξημενης φροντιδας για συγκεκριμενες
κατηγοριες ασθενων
7.Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν εισαγωγή στο
νοσοκομείο και πιθανώς νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ, ιδίως αν
συνυπάρχει
α)Μείωση επιπέδου συνείδησης,
β)Κώμα,
γ)Σήψη,
Δ)Εκπτωση της καρδιακής λειτουργίας ή
ε)Εκπτωση της νεφρικής λειτουργιας

Επιπλεον αναγκαιοτητα για στενη παρακολουθηση και

εποπτεια του ασθενους και αναγκαιοτητα θεραπειας
καταστασεων που προκαλεσαν την υπερωσμωση
Απαιτείται παράλληλα στενή παρακολούθηση του ασθενούς και
αναζήτηση και θεραπεία πιθανών παθολογικών καταστάσεων που
προκάλεσαν την υπερώσμωση.
ΟΞΕΙΑ ΦΛΟΙΟ-ΕΠΙΝΕΔΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Ορισμος
Η οξεία φλοιο-επινεφριδιακή ανεπάρκεια (ΦΕΑ) είναι η 2η πιο
συχνή επείγουσα ενδοκρινική κατάσταση μετά τα διαβητικά
κώματα και αποτελεί μια απειλητική για τη ζωή συνδρομή

Αιτιολογια
Οφείλεται σε
α)Οξεία,
β)Απόλυτη ή
γ)Σχετική, έλλειψη κορτιζόλης και αλδοστερόνης ή μόνο
κορτιζόλης.

Η οξεία ΦΕΑ μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με

1)Λανθάνουσα ή με γνωστή πρωτογενή ΦΕΑ(νόσος Addison), που
εκτίθενται σε καταστάσεις stress
α)Λοίμωξη-σήψη,
β)Τραύμα-ΚΕΚ,
γ)Χειρουργική επέμβαση,
δ)Βαριά αφυδάτωση ή
ε)Μετά από απότομη διακοπή της μακροχρόνιας θεραπευτικής
χορήγησης γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων ή

2)Ιδιοπαθώς(μεμονωμένη αυτοάνοση επινεφρίτιδα).

3)Σε σπάνιες περιπτώσεις, η οξεία ΦΕΑ μπορεί να εγκατασταθεί

μετά από αιφνίδια καταστροφή των επινεφριδίων
α)Επινεφριδική αιμορραγία ή
β)Οξεία νέκρωση του φλοιού των επινεφριδίων ή
γ)Της υπόφυσης (σύνδρομο Sheehan).

Συνδρομο Waterhouse-Friderichsen
Χαρακτηριστικό παράδειγμα οξείας καταστροφής των επινεφριδίων
αποτελεί το σύνδρομο Waterhouse - Friderichsen (κεραυνοβόλος
μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία), όπου η οξεία ΦΕΑ είναι αποτέλεσμα
εκτεταμένης αμφοτερόπλευρης αιμορραγίας των επινεφριδίων.

Διαταραχες της πηκτικοτητας

Αιμορραγία ή άλλης αιτίας καταστροφή των επινεφριδίων, μπορεί
επίσης να προκληθεί, από διαταραχές της πηκτικότητας
α)Θρομβοεμβολική νόσος,
β)Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
γ)Χορήγηση αντιπηκτικών(ηπαρίνη),
δ)Μετατραυματική καταπληξία,
ε)Νόσους της εγκυμοσύνης,
ζ)Ισχαιμικές καταστάσεις,
η)Φάρμακα(βαρβιτουρικά, φαινυντοΐνη, ριφαμπικίνη,
κετοκοναζόλη, μεγεστρόλη, ετομιδάτη),
θ)Ογκους και
ι)Ακτινοβολία του ΚΝΣ,
κ)Σύνδρομο Cushing μετά από
1)Αμφοτερόπλευρη ολική επινεφριδεκτομή ή
2)Μετά εξαίρεση ορμονοεκκριτικού επινεφριδικού όγκου,
λ)Σαρκοείδωση,
μ)Αιμοχρωμάτωση,
ν)Οξεία ηπατική βλάβη, κ.ά.

Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα της ΦΕΑ μπορεί να είναι μη ειδική και τα
συμπτώματα και σημεία της να επισκιάζονται από ένα άλλο οξύ
κλινικό συμβάν, το οποίο και πιθανώς να την πυροδοτεί.

Οι ασθενείς με οξεία ΦΕΑ, μπορεί να εμφανίσουν

1)Εντονο κοιλιακό άλγος, που μπορεί να μιμηθεί την οξεία κοιλία,
2)Οσφυαλγία ή πόνο στις πλευρές και χαμηλά στο θώρακα,
πιθανώς λόγω ορογονίτιδας.

Συνυπάρχει,
3)Πυρετός έως και 40ο C,(ενίοτε λόγω συνυπάρχουσας λοίμωξης
ή αυτής καθ’ αυτής της οξείας ΦΕΑ),
4)Καταβολή δυνάμεων,
5)Ναυτία,
6)Εμετος,
7)Διάρροιες,
8)Σύγχυση και ενίοτε
9)Ληθαργικότητα ή κώμα
Κλινικη εικονα ασθενων με χρονια επινεφριδιακη
ανεπαρκεια
Ασθενείς με χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια, που παρουσιάζονται
στο ΤΕΠ με κρίση, πιθανόν να είναι

α)Μελαγχρωτικοί στις πτυχές τους σώματος, στους αγκώνες, στις

θηλές των μαστών, στα σημεία του δέρματος όπου ασκείται
αυξημένη πίεση και να

β)Παρουσιάζουν απώλεια βάρους και

γ)Ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Πιθανόν, οι ασθενείς επί οξείας ΦΕΑ να παρουσιάζουν

δ)Εκτεταμένο πορφυρικό εξάνθημα(ιδιαίτερα στις περιπτώσεις
σηψαιμίας από μηνιγγιτιδόκοκκο).

Ηπιοτερη κλινικη εικονα σε δευτεροπαθη ΦΕΑ

Όταν η οξεία ΦΕΑ οφείλεται σε διαταραχές λειτουργίας της
υπόφυσης (δευτεροπαθής ΦΕΑ) οι κλινικές εκδηλώσεις του
συνδρόμου είναι σχετικά ηπιότερες.

Διαννωση και θεραπεια

Η οξεία ΦΕΑ απαιτεί άμεση διάγνωση και κατάλληλη θεραπεία.

Εργαστηριακά ευρήματα
Συνήθη ευρήματα, από τη γενική αίματος, είναι
1)Η λεμφοκυττάρωση,
2)Η ηωσινοφιλία και
3)Η αύξηση ή ενίοτε η αιφνίδια πτώση του αιματοκρίτη.

Η ανεπάρκεια κορτιζόλης, αλλά κυρίως αλδοστερόνης, οδηγεί σε

απώλεια Να+ και κατακράτηση Κ+ από τους νεφρούς, με
αποτέλεσμα

1)Υπονατριαιμία,
2)Υπερκαλιαιμία και
3)Οξέωση
Παρατηρείται, συχνά,
4)Υπογλυκαιμία και
5)Ουραιμία

(5)
Η τελευταία από την αφυδάτωση και την ελάττωση του όγκου
αίματος και σπάνια υπερασβεστιαιμία.

Διαγνωστικά, της πρωτογενούς οξείας ΦΕΑ ευρήματα

Είναι τα
1)Πολύ χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης και
2)Τα πολύ αυξημένα επίπεδα ACTH του πλάσματος(συνήθως >200
pg/ml) καθώς και
3)Η μη απάντηση στην ταχεία δοκιμασία διέγερσης του
επινεφριδικού φλοιού με κορτικοτροπίνη (ACTH).

Δοκιμασια διεγερσης με συνθετικη ACTH και η διαγνωστικη

της σημασια
Η ταχεία δοκιμασία διέγερσης με συνθετική ACTH(Synacthen
/Cortrosyn 250μg ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκώς και δειγματοληψία
σε 0,30,60λεπτα) αποτελεί τη δοκιμασία εκλογής για τη διάγνωση
της οξείας ΦΕΑ (εφόσον βέβαια δεν έχει χορηγηθεί ακόμα
υδροκορτιζόνη ως αρχική θεραπευτική παρέμβαση, για να
μπορούν να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα της δοκιμασίας

Συμπερασματικα αμεση διαγνωση πρωτοπαθους και

δευτεροπαθους ΦΕΑ
Έτσι λοιπόν, όταν η απάντηση της κορτιζόλης είναι ανεπαρκής, η
συνύπαρξη χαμηλής ACTH υποδηλώνει πρωτοπαθή ΦΕΑ, ενώ

Χαμηλά ή φυσιολογικά επίπεδα ACTH υποδηλώνουν δευτεροπαθή

φλοιο-επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

Διαφορικη Διαγνωση
Η οξεία φλοιο-επινεφριδιακή κρίση πρέπει να αποτελεί μέρος της
διαφορικής διάγνωσης σε κάθε ασθενή με αιφνίδια, ανεξήγητη,
αιμοδυναμική καταρριψη.

Θεραπεια
Θεραπευτική Παρέμβαση
Εφαρμογη του πρωτοκολλου ABCDE
1.Σε περιπτώσεις ασθενών σε αιμοδυναμική καταπληξία,
μεριμνούμε για την προστασία των αεροφόρων οδών και την
οξυγόνωση.

Διασφαλιση αεραγωγου με ενδοτραχιακη διασωληνωση και

τοποθετηση λαρρυγικης μασκας
Έτσι, αν υπάρχει επαπειλούμενος αεραγωγός τότε εκτελούμε
ενδοτραχιακή διασωλήνωση ή τοποθετούμε λαρυγγική μάσκα LMA
ή υπεργλωττιδική συσκευή i-gel.

Χορηγηση 02
Στους μη κωματώδεις ασθενείς χορηγούμε Ο2 με ροή 4-8 lt/min,
με απλή προσωπίδα ή με μάσκα Ventouri (A, B).

Τοποθετηση φλεβικης γραμμης

2.Τοποθετούμε ευρεία(#16-18G) 3-way φλεβική γραμμή και στα
δύο άκρα (C).

Νευρολογικος ελεγχος και αποκαλυψη του ασθενους

3.Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με τη GCS
(D)και εξετάζουμε τον άρρωστο κλινικά σε όλο το σώμα για εστίες
λοίμωξης ή πρόσφατο τραύμα ή ΚΕΚ(E).

Ελεγχος ζωτικων σημειων του ασθενους

4.Παράλληλα, ελέγχουμε επισταμένως τα ζωτικά σημεία του
ασθενούς
α)Αρτηριακή Πιέση(Α.Π)
β)Συνεχή έλεγχο καρδιακού ρυθμού
γ)Παλμική οξυμετρία SpO2 και
δ)Θερμοκρασία.
ε)Εκτέλεση ΗΚΓ

Εργαστηριακος ελεγχος ευρυτατος γενικη αιματος και

βιοχημικος ελεγχος
5. Κατά την αιμοληψία, λαμβάνονται
α)Γενική αίματος,
β)Γενική ούρων,
γ)Αδρός βιοχημικός έλεγχος
1)Glu,
2)Urea,
3)Creat.,
4)CRP,
5)SGOT/SGPT,
6)LDH,
7)K+,Na+,Ca++
ενώ
8)Μετράμε άμεσα με dextrostick τα επίπεδα γλυκόζης, για άμεση
διόρθωση πιθανής υπογλυκαιμίας.

Μετρηση κορτιζολης και ACTH και αερια αιματος

Αν βρισκόμαστε στο ΤΕΠ νοσοκομείου στέλνουμε δείγμα αίματος
για μέτρηση κορτιζόλης και ACTH και λαμβάνουμε αέρια αίματος.

Αμεση εναρξη φαρμακευτικης αγωγης

6.Επί βάσιμης υποψίας οξείας ΦΕΑ, η θεραπευτική αγωγή πρέπει
να αρχίζει αμέσως και χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα των
εργαστηριακών εξετάσεων.

Χορηγηση υγρων ενδοφλεβιως

Χορηγούμε υγρά ενδοφλεβίως,ήτοι:
1000 ml NaCl 0,9% και
500-1000 ml D5W για την αντιμετώπιση
α)Της αφυδάτωσης,
β)Της υποογκαιμίας,
γ)Για διόρθωση της υπονατριαιμίας και
δ)Της υπογλυκαιμίας, δίνοντας προσοχή στην αποφυγή
υπερφόρτωσης του ασθενούς.
Χορηγηση ινοτροπων
Σε περίπτωση εμμένουσας υποογκαιμικής καταπληξίας, χορηγούμε
ινότροπα, δηλαδή:
3-10 μg / kg / min Ντοπαμίνη (iv)(4 amp. Giludop 50 mg / 5 ml,
εντός 250 ml D/W 5%, στις 10-20 μικροσταγόνες αναλόγως της
απόκρισης της ΑΠ).

Χορηγηση γαστροπροστασιας
7.Χορηγούμε, επίσης, 1-2 amp. Ρανιτιδίνης (Zantac, Lumaren) σε
100-250 ml NaCl 0,9% ή
ενίουμε 1 amp. ΡΡΙ (Losec, Nexium) iv-bolus, για
γαστροπροστασία.

Χορηγηση αντιεμετικης αγωγης

8.Για την έμεση ή την τάση προς έμετο, θέτουμε στον ορό
1 amp. Μετοκλοπραμίδη 10 mg (Primperan) ή
επί επιμονής των εμέτων 1 amp. Ονδασεντρόνη 4 mg (Onda /
Zofron).

Χορηγηση υδροκορτιζονης και ρυθμιση της δοσολογιας

μεχρι την δοση υποκαταστασεως αναλογα με την κλινικη
εικονα βελτιωσης του ασθενους
9.Χορηγούμε άμεσα Υδροκορτιζόνη, δηλαδή
1 amp.Lyo-Cortin 100mg(iv-bolus) και στη συνέχεια
100 mg ανά 6 ώρες, για το πρώτο 24ωρο.

Ο μετέπειτα ρυθμός χορήγησης υδροκορτιζόνης είναι

100-300 mg / 24ωρο σε συνεχή έγχυση ή
50 mg ανά 6ωρο ή 8ωρο, ανάλογα με την πρόοδο βελτίωσης του
ασθενούς, για τις επόμενες 24-48 ώρες.

Με τη βελτίωση της κλινικής εικόνας και την αντιμετώπιση του

εκλυτικού αιτίου της κρίσης, η δόση μπορεί να μειωθεί σταδιακά
μέχρι τη συνήθη δόση υποκαταστάσεως 20-30 mg υδροκορτιζόνης
ημερησίως.

Χορηγηση δεξαμεθαζονης
10.Η Δεξαμεθαζόνη πλεονεκτεί, στο γεγονός ότι δεν συγχέεται
στην ανίχνευση κορτιζόλης του ορού κι επομένως μπορεί να
αποτελέσει το αρχικό φάρμακο εκλογής.

Επειδή η δεξαμεθαζόνη έχει σχετικά μικρή αλατοκορτικοειδή

δράση, η προσεκτική αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών είναι
απαραίτητη, ιδίως κατά τα πρώτα 24ωρα της θεραπείας.

Χορηγούμε ½ amp.Dexaton 8 mg (iv) εντός των διαλυμάτων NaCl

0,9% ή D5W.

Ρυθμιση της δοσης υποκαταστασης της υδροκορτιζονης και

πρεδνιζολονης απο του στοματος
11.Όταν ο ασθενής σταθεροποιηθεί - συνήθως μετά το πέρας του
πρώτου 48ώρου - η δόση υποκατάστασης από το στόμα ανέρχεται
σε
20-30 mg υδροκορτιζόνης(Drosone 10 mg) ημερησίως ή
2,5 -5mg πρεδνιζολόνη(Prezolon 5 mg)ημερησίως σε πρωτοπαθή
ΦΕΑ.

Επειγοντα οφθαλμολογικα περιστατικα

ΘΕΡΜΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ–ΕΓΚΑΥΜΑ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ

Αίτια
Τα θερμικά τραύματα-εγκαύματα του κερατοειδούς οφείλονται
συνήθως σε πυρακτωμένα αλλότρια σώματα τα οποία
εκσφενδονίζονται προς το μάτι,ήτοι
1)Καύτρα σπίρτου ή κάρβουνου,
2)Στάχτη τσιγάρου,
3)Σπινθήρας ηλεκτροκόλλησης, κ.ά.

Παθογενεση
Συνήθως τα θερμικά τραύματα αφορούν στις επιφανειακές
στοιβάδες του κερατοειδούς, προκαλώντας απόπτωση του
επιθηλίου.
Κλινικη Εικονα
Συμπτώματα
Επειδή η πυκνότητα των υποδοχέων του πόνου στον κερατοειδή
είναι 300-500 φορές μεγαλύτερη από ό,τι στο δέρμα, για αυτό το
κύριο σύμπτωμα των κακώσεων του κερατοειδούς είναι

α)Ο έντονος ή αφόρητος πόνος, ενώ συνήθως μπορεί να

συνυπάρχει
β)Δακρύρροια,
γ)Βλεφαρόσπασμος,
δ)Φωτοφοβία,
ε)Μείωση της οπτικής οξύτητας εξαιτίας των επιθηλιακών
ελλειμμάτων,
ζ)Θόλωση του κερατοειδούς και επακόλουθη φλεγμονή, διάτρηση
του κερατοειδούς ή και
η)Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Διενεργεια πλυσεων για απομακρυνση υπολειμματων ξενων
σωματων
1.Διενεργούμε πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό (NaCl 0,9%) ή
Ringer’s Lactate και απομακρύνουμε τυχόν υπολείμματα ξένων
σωμάτων.

Ενσταλλαξη κολλυριου με αναλγητικες ιδιοτητες

2.Ενσταλλάσσουμε 2-3 σταγόνες κολλυρίου Alcaine ή
Tetracaine, για αναλγησία στον βολβό και για να διευκολυνθούμε
στους μετέπειτα χειρισμούς μας επί του οφθαλμού.

Χρηση σπιρτου φλουοροσκεινης

3.Με ειδικό σπίρτο Φλουοροσκεΐνης επαλείφουμε την έσω
επιφάνεια των βλεφάρων και τους επιπεφυκότες, αναμένουμε για
1-2 λεπτά και κατόπιν ξεπλένουμε με 10 ml N/S.

Απομακρυνση υπολειμματων ξενου σωματος με

βαμβακοφορο στυλεο και ανιχνευση κακωσεων του
κερατοειδους με τον οφθαλμοσκοπιο
Απομακρύνουμε προσεκτικά με έναν βαμβακοφόρο στυλεό τα
υπολείμματα του ξένου σώματος που είναι πλέον ορατά όπως και
οι κακώσεις του κερατοειδικού επιθηλίου που φθορίζουν
κιτρινοπράσινα στο κυανό φίλτρο φωτός τουοφθαλμοσκοπίου.

Χρηση μαγνητικου στυλεου για την αβλαβη απομακρυνση

ρινισματων μεταλλου
Αν πρόκειται για ρινίσματα μετάλλου δέον είναι να χρησιμοποιηθεί
ειδικός μαγνητικός στυλεός για την αβλαβή απομάκρυνσή τους
από τον κερατοειδή.

Εκ νεου πλυσιμο και εντσταλλαξη κολλυριου

4.Αφού πλύνουμε ξανά καλά, ενσταλάζουμε 1-2 σταγόνες
κολλυρίου Tobrex ή Tobradex.

Ενσταλλαξη οφθαλμικου διαλυματος με αντιοξειδωτικη και

ενυδατικη δραση
5.Μπορούμε να ενσταλλάξουμε επίσης επικουρικά ένα λιπαντικό
οφθαλμικό διάλυμα με αντιοξειδωτική και ενυδατική δράση, για
την ανακούφιση της ξηροφθαλμίας και των οφθαλμικών
ενοχλήσεων.

Έτσι δίνουμε σταγόνες Navitae(με Υαλουρονικό νάτριο και

βιταμίνες A και Ε).

Εναλλακτικη χορηγηση γελης

Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί γέλη Corneregel 5% ή
Recugel (1-2 σταγόνες 3-5 φορές ημερησίως) στο κάτω
βλέφαρο, όλα για 5-7 ημέρες.

Ενσταλλαξη κολλυριου φαινυλαιφρινης

6.Ενσταλάζουμε στον πάσχοντα οφθαλμό 1-2 σταγόνες κολλυρίου
Φαινυλαιφρίνης 5%.

Μηχανισμος δρασης της φαινυλαιφρινης

Προκαλεί συστολή των αγγείων του επιπεφυκότα άμεσα και
διάρκειας 2-4 ωρών.

Επιπωματισμος του πασχοντα οφθαλμου με επιδεσμο και

περιοδικη ενσταλαξη κολλυριου
7.Κλείσιμο του προσβεβλημένου οφθαλμού με οφθαλμικό
επίδεσμο για 5 - 7 ημέρες και ενστάλαξη 1-2 σταγόνων κολλυρίου
Tobrex ή Tobradex κάθε 8 ώρες για 7-10 ημέρες.

Εναλλακτικη χορηγηση κολλυριου με αντιφλεγμονωδη και

αναλγητικη δραση
Επίσης μπορεί στην βραδινή δόση να χορηγηθούν εναλλακτικά 1-2
σταγόνες κολλύριου Tobrafen (Τομπραμυκίνη /Δικλοφαινάκη) για
αναλγησία και μείωση της φλεγμονής.

Παραπομπη σε οφθαλμιατρο επι εμμονης των συμπτωματων

8.Παραπομπή άμεσα σε οφθαλμίατρο, αν τα συμπτώματα
επιμένουν πέραν των 48 ωρών.

Παραπομπη σε πλαστικο χειρουργο σε ειδικες περιπτωσεις

Στις σοβαρές περιπτώσεις με
α)Παραμορφώσεις των βλεφάρων και
β)Παραμορφώσεις των γύρω περιοχών συστήνεται επέμβαση
πλαστικής χειρουργικής αποκατάστασης.
ΧΗΜΙΚΟ ΕΓΚΑΥΜΑ–ΔΙΑΒΡΩΣΕΙΣ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ
Αίτιολογια
1)Τραύμα,
2)Ξένο σώμα,
3)Φακοί επαφής.
4)Χημικες ουσιες

Συνηθισμενα ειδη χημικων ουσιων που προκαλουν

οφθαλμικα εγκαυματα
Τα πιο συνήθη είδη των χημικών ουσιών που προκαλούν
οφθαλμικά εγκαύματα είναι
α)Ο ασβέστης,
β)Το τσιμέντο,
γ)Η αμμωνία,
δ)Το καυστικό νάτριο(καθαριστικά αποχέτευσης) και
ε)Το καυστικό κάλιο.

Συνηθισμένο έγκαυμα είναι αυτό από

ζ)Το θειικό οξύ (μπαταρίες).

Παθογενεση
Παραγοντες που καθοριζουν την εκταση και την ενταση των
βλαβων
H έκταση και η ένταση των βλαβών είναι ανάλογες
α)Των ιδιοτήτων του εκάστοτε χημικού,
β)Την ποσότητα και
γ)Τη διάρκεια της έκθεσης.

Βαρυτητα διαβρωσης και προγνωσης τραυματος που

οφειλεται σε αλκαλεα
Αν η διάβρωση οφείλεται σε αλκάλεα, το τραύμα είναι βαθύ

Η προγνωση ειναι χειρότερη αφού προσβάλλονται και οι

εσωτερικοί χιτώνες του ματιού.

Γενικά, όσο υψηλότερο το pH της ουσίας τόσο σοβαρότερη και η

βλάβη του οφθαλμού.
Δυο ειδη ελκων που υπαρχουν
Το έλκος μπορεί να είναι
1)Στείρο ή
2)Μολυσματικό.

Παθογενεση του μικροβιακου ελκους

Τα μικροβιακά έλκη συνδέονται με τραυματισμό του επιθηλίου του
κερατοειδούς

Παθογενεση του στειρου ελκους

Συνήθως ανευρίσκονται στο περιφερικό τμήμα του κερατοειδούς
χιτώνα και δεν συνοδεύονται απαραίτητα από πτώσεις του
επιθηλίου του κερατοειδούς

Κλινική εικόνα
Ο ασθενής προσέρχεται συνήθως με
α)Εντονο άλγος,
β)Βλεφαρόσπασμο,
γ)Ερυθρότητα,
δ)Δακρύρροια,
ε)Φωτοευαισθησία,
ζ)Μείωση της οπτικής οξύτητας, κ.λ.π.

Κλινικη εικονα μικροβιακου ελκους

Είναι συχνά εξαιρετικά επίπονα

Κλινικη εικονα βλαβων απο ορισμενους τυπους μικροβιων

Ψευδομοναδα
Ορισμένοι τύποι μικροβίων, όπως η Ψευδομονάδα, είναι εξαιρετικά
επιθετικοί και μπορούν να προκαλέσουν βλάβη αλλά ακόμη και
την τύφλωση εάν παραμείνουν χωρίς θεραπεία για περισσότερο
από 24-48 ώρες.

Ερπητας
Σε βλάβες από ιό απλού έρπητα, το έλκος ή η διάβρωση έχει
δενδριτική μορφή πάνω στην επιφάνεια του κερατοειδούς.
Κλινικη εικονα του στειρου ελκους
Οι στείρες διηθήσεις προκαλούν λίγο ή και καθόλου πόνο.

Επιδημιολογια
Ασθενεις που προσβαλλονται συχνοτερα απο μικροβιακα
ελκη
Είναι συνήθη στους χρήστες φακών επαφής (ακανθαμοιβάδα)

Διαγνωση
Παραμετροι τις οποιες ελεγχουμε
Ελέγχουμε για την ύπαρξη
α)Ελκους ή
β)Διήθησης στον κερατοειδή.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Ξεπλυμα ενδελεχως του οφθαλμου και απομακρυνση καθε
βλαπτικης ουσιας
1.Σε τραυματική διάβρωση ξεπλένουμε καλά το μάτι με άφθονο
φυσιολογικό ορό ή R/L και απομακρύνουμε κάθε υπόλειμμα
βλαπτικής ουσίας.

Μπορεί να χρειαστούν και 8-10 lt υγρών για έκπλυση μέχρι το pH

του οφθαλμού επανέλθει στο φυσιολογικό(pH: 7,0).

Ενσταλλαξη κολλυριου με αναλγητικη δραση

2.Ενσταλλάσσουμε 2-3 σταγόνες κολλυρίου Tetracaine ή
Alcaine για την αναλγησία του οφθαλμικού βολβού και για να
διευκολυνθούμε στους μετέπειτα χειρισμούς μας.

Μετρηση του pH του οφθαλμου με stick oυρων

3.Αφήνουμε 5-7 λεπτά τον οφθαλμό να ηρεμήσει και μετράμε το
pH με stick ούρων στον κατώτερο θόλο του επιπεφυκότα. Εφόσον
το pH του οφθαλμού δεν έχει επανέλθει στο φυσιολογικό,
συνεχίζουμε την έκπλυση και τον καθαρισμό με ορό.

Χρηση ειδικου σπιρτου φλουοροσκεινης

4.Με ειδικό σπίρτο Φλουοροσκεΐνης επαλείφουμε την έσω
επιφάνεια των βλεφάρων του πάσχοντος οφθαλμού. Αναμένουμε
για 1-2 λεπτά και ξεπλένουμε με 10 ml N/S.

Παρατηρουμε τα υπολειμματα της καυστικης ουσιας με το

οφθαλμοσκοπιο
Λέμε στον ασθενή να ανοιγοκλείσει τα μάτια του, οπότε οι
διαβρώσεις ή τα υπολείμματα της καυστικής ουσίας, με το μπλε
φως του οφθαλμοσκοπίου, φαίνονται πρασινοκίτρινα.

Χορηγηση τομπραμυκινης
5.Χορηγούμε 2 σταγόνες Tobrex,3 φορές την ημέρα, για 7-10
ημέρες.

Χορήγηση αλοιφης Zovirax

6.Αν υποψιαζόμαστε ερπητική κερατίτιδα, χορηγούμε οφθαλμική
αλοιφή Zovirax 3%, 5-6 φορές την ημέρα με επάλειψη στην
έσω επιφάνεια του κάτω βλεφάρου.

Xορηγηση κολλυριων οφλοξασινης και Σιπροφλοξασινης σε

ειδικες περιπτωσεις
7.Σε τραύμα από φακούς επαφής και υποψία κερατίτιδας από
Ψευδομονάδα, χορηγούμε κολλύρια Οφλοξασίνης ή
Σιπροφλοξασίνης π.χ. coll. Ciloxan 0,3%, 2 drops /3 h x 14 d.

Χορηγηση αναλγητικων κολλυριων

8.Χορηγούμε επίσης για αναλγησία,κυκλοπληγικά κολλύρια
π.χ.coll. Atropine sulf. 1% ή Κυκλοπεντολάτη
coll.Cyclogyl 1%,
s:1 σταγόνα 3 φορές την ημέρα για 2-3 ημέρες

Χορηγηση κολλυριων κυστερινης η ακετυλοκυστεινης

9.Σε έγκαυμα από αλκάλια, δίνουμε ανά 6 ώρες κολλύριο
Κυστεΐνης ή Ακετυλοκυστεΐνης.

Αναγκαιοτητα επιπωματισμου με επιπεση του πασχοντα

οφθαλμου σε ειδικες περιπτωσεις
10.Κλείνουμε τον πάσχοντα οφθαλμό με ελαφρά πιεστική επίδεση
(επίθεμα eye pad) για 2-4 ημέρες, εκτός των περιπτώσεων
βακτηριδιακής ή ιογενούς κερατίτιδας στις οποίες το οφθαλμικό
επίθεμα αντενδείκνυται γιατί μπορεί να επιδεινώσει τη λοίμωξη.

Συσταση για αποφυγη κορτικοστεροειδων σε περιπτωσεις

ελκων
11.Τα κορτικοστεροειδή πρέπει να αποφεύγονται σε περιπτώσεις
μολυσματικών ελκών.

Παραπομπη σε οφθαλμιατρο
12.Παραπέμπουμε τον ασθενή για επανέλεγχο, σε οφθαλμίατρο,
εντός 24-48 ωρών.

ΟΞΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑ
Αίτια
Εκλυτικός παράγοντας μιας κρίσης μπορεί να είναι
1)Το διάβασμα,
2)Η παρακολούθηση τηλεόρασης ή κιν/φου,
3)Η λήψη βρογχοδιασταλτικών ή εισπνεόμενων αντιχολινεργικών.
Παθογενεση
Οφείλεται σε αιφνίδια και ταχεία μεγάλη αύξηση της ενδοφθάλμιας
πίεσης, σε επίπεδα 40-70 mmHg (Φ.Τ: 14-22 mmHg), που μπορεί
χωρίς άμεση θεραπεία να οδηγήσει σε μη αντιστρεπτές αλλοιώσεις
στον οφθαλμό.

Κλινική εικόνα
Εκδηλώνεται συνήθως με τα εξής σημεία και συμπτώματα:
1.Αιφνίδια εμφάνιση βολβικού άλγους ετερόφθαλμα,συχνά σε
σκοτεινό περιβάλλον.
2.Η έντονη βολβαλγία μπορεί να επεκταθεί σε όλο το σύστοιχο
ήμισυ της κεφαλής.
3.Αίσθηση κακουχίας και έντονης δυσφορίας.
4.Κοιλιακό άλγος,
5)Ναυτία,
6.Τάση προς εμετό ή εμετό(αυτό εξηγείται λόγω κεντρικών
συνδέσεων ανάμεσα στο τρίδυμο και το πνευμονογαστρικό
νεύρο).
7.Μείωση της οπτικής οξύτητας (θολή όραση) και εμφάνιση
έγχρωμων κύκλων γύρω από φωτεινές πηγές, που οφείλονται στο
αναπτυσσόμενο οίδημα του κερατοειδούς.
8.Ερυθρότητα των επιπεφυκότων και σε ορισμένες περιπτώσεις
ανισοκορία.

9.Τα αγγεία του επιπεφυκότα είναι συμπεφορημένα

10.Ο οφθαλμός εξέρυθρος,

11.Η κόρη σε μέση μυδρίαση μη αντιδρώσα στο φως,
12.Ο δε πρόσθιος θάλαμος είναι αβαθής και στους δύο
οφθαλμούς.
13.Ο πάσχων οφθαλμικός βολβός κατά την ψηλάφηση είναι
«σκληρός σαν πέτρα».

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Η ενδοφθάλμια πίεση πρέπει να αποκαταστασταθεί άμεσα, με τη
χρήση:
1)Υπερωσμωτικών παραγόντων,χορηγουμένων
ενδοφλεβίως(π.χ. Μαννιτόλη).

2)Συστηματικώς δρώντων αναστολέων της καρβονικής

ανυδράσης(π.χ. Ακεταζολαμίδη).

3)Τοπικούς παράγοντες, που μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση και

προκαλούν μύση
π.χ. β-αναστολείς,Απρακλονιδίνη (Iopidine)
1%, Βριμονιδίνη(Brimontal) 0,2%.

4)Τοπικά κορτικοστεροειδή,σε μορφή οφθαλμικών σταγόνων.

Αναλυτικά, με βάση αυτά:

1.Χορηγούμε κολλύριο Πιλοκαρπίνης ή ανάλογα
Προσταγλανδινών:
α)2 drops coll. Dispercarpine ή
coll. Isopto-carpine 2% ή
β)2 drops coll. Xalatan 50 mcg/ml ή
coll. Travatan 40 mcg/ml.

Χρονος χορηγησης της πιλοκαρπινης

Κάθε 5 λεπτά για τα πρώτα 30 λεπτά και στην συνέχεια ανά 6ωρο.

2.Ταυτόχρονα, χορηγούμε Ακεταζολαμίδη,

Χρονος μεσα στον οποιο ξεκιναει η δραση της

ακεταζολαμιδης
Η δράση της από το στόμα θα αρχίσει μετά από 60-90 λεπτά.

Χρονικο διαστημα για το οποιο χορηγειται

Η Ακεταζολαμίδη χορηγείται για βραχύ διάστημα, 2-5 ημέρες.
α)tbs.Edemox 200 mg,
s:1x1 έως 1x5 ή
b)tbs.Admox250 mg
s:1x1 έως 1x4.
3.Μέχρις ότου αρχίσει η δράση της Ακεταζολαμίδης που
χορηγήσαμε per os, μπορούμε να ενσταλλάξουμε Δορζολαμίδη
+ Τιμολόλη
ή Βριμονιδίνη + Τιμολόλη,
ήτοι:
α)1-2 drops coll.Cosopt(2 + 0,5)% ή
β)1-2 drops coll.Combigan(0,2 + 0,5)%

Χορηγηση Stedon
4.Για να μειώσουμε το άλγος και το stress του ασθενούς,
χορηγούμε 5-10 mg Stedon (im).

Παραπομπη στον οφθαλμιατρο επι εμμονης η επιδεινωσης η

για διευρευνηση της αιτιας του επεισοδιου και για
προσδιορισμου του επικειμενου τροπου αντιμετωπισης του
Μετά την ανάταξη της κρίσεως του οξέος γλαυκώματος, είτε επί
επιμονής είτε και επί επιδείνωσης του επεισοδίου, η διερεύνηση
και εκτίμηση της αιτίας του επεισοδίου καθώς και ο μετέπειτα
τρόπος αντιμετώπισης είναι έργο του οφθαλμιάτρου π.χ.
1)Laser περιφερική ιριδεκτομή,
2)Γωνιοπλαστική,
3)Τραμπεκουλεκτομή,
4)Χειρουργική αφαίρεση καταρρακτικού φακού κ.λ.π
ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΥ ΚΟΓΧΟΥ
Ορισμος
Η κυτταρίτιδα του οφθαλμικού κόγχου(ΚΟΚ) είναι η φλεγμονή
των ιστών που βρίσκονται πέριξ και οπισθίως του οφθαλμικού
βολβού.

Αιτιολογια
Ο συνηθέστερος μικροβιακός παράγων στη ΚΟΚ
Α)Σε παιδιά
Είναι
1)Ο S.pneumoniae και ακολουθούν
2)Οι S.aureus,
3)S.pyogenes,
4)M.Catarrhalis, ενώ
5)Λοίμωξη από H. Influenzae type B είναι πλέον σπάνια, λόγω του
εμβολιασμού.

Β)Λιγοτερο Κοινα Αιτια

Αναερόβια μη σπορογόνα βακτήρια, όπως
1)Στελέχη Peptostreptococcus,
2)Peptococcus και
3)Bacteroides, είναι λιγότερο κοινά αίτια και σχετίζονται με
λοιμώξεις μετά από δήγματα ανθρώπων ή ζώων.

Γ)Σε ανοσοκατεσταλμενους ασθενεις

Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς η ΚΟΚ μπορεί να οφείλεται σε
είδη μυκήτων, όπως Mucor και Aspergillus.

Δ)Συχνοτερη αιτια κυτταριτιδας οφθαλμικου κογχου

Η συχνότερη αιτία (75-85%) της ΚΟΚ είναι η δευτερογενής
επέκταση της λοίμωξης από τους παραρρίνιους κόλπους, ιδιαίτερα
από τους ηθμοειδείς κόλπους, δεδομένου των λεπτών κογχικών
τοιχωμάτων.

Ε)Άλλες αξιοσημείωτες αιτίες της ΚΟΚ

Περιλαμβάνουν,
1)Τραύμα με σχετικό κάταγμα κόγχου ή βάσης του κρανίου,
2)Ξένο σώμα,
3)Δακρυοκυστίτιδα(απόφραξη ρινοδακρυϊκού πόρου),
4)Οδοντικές λοιμώξεις,
5)Ενδοφθαλμίτιδα
6)Μη θεραπευθείσα βλεφαρίτιδα και
7)Ασθμα

8)Η ΚΟΚ είναι σπάνια μετά από οφθαλμική χειρουργική επέμβαση,

αλλά έχει αναφερθεί μετά από
α)Χειρουργική επέμβαση στραβισμού,
β)Χειρουργική επέμβαση βλεφάρων,
γ)Χειρουργική του εμπρόσθιου τμήματος του οφθαλμού και
περιβολβική ένεση.

Κλινικη Εικονα
Πρόκειται για σοβαρή κλινική οντότητα, με σημαντική
νοσηρότητα, λόγω του κινδύνου επιπλοκών από το ΚΝΣ

Αρχικα σταδια της νοσου

Η ΚΟΚ, στα αρχικά στάδια, χαρακτηρίζεται από
α)Διάχυτο οίδημα και φλεγμονή του κογχικού λίπους, που
προκαλεί οίδημα κι ερυθρότητα των βλεφάρων και

β)Μεγάλη ευαισθησία του οφθαλμικού βολβού στη ψηλάφηση,

χωρίς διαταραχές της όρασης και της κινητικότητας του
οφθαλμού.

Πορεια της νοσου

Στην πορεία της νόσου μπορεί να παρουσιαστεί
α)Σοβαρό οίδημα των βλεφάρων και περικογχικά,
β)Μείωση όρασης,
γ)Πόνος στην κίνηση των οφθαλμών,
δ)Πρόπτωση,
ε)Οφθαλμοπληγία και
ζ)Γενικά συμπτώματα, όπως
1)Κακουχία
2)Ανορεξία
3)Πυρετός και
4)Κεφαλαλγία
Επιδημιολογια
Ηλικιες που προσβαλλει η κυτταριτιδα οφθαλμικου κογχου
Η ΚΟΚ αφορά όλες τις ηλικίες, αλλά 70% των περιπτώσεων
αφορά παιδιά < 10 ετών.

Διαγνωση
Αξια της εγκαιρης διαγνωσης και θεραπειας
Η έγκαιρη διάγνωσή της και η ταχεία θεραπεία της, είναι
κεφαλαιώδους σημασίας.

Διαφορικη Διαγνωση
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει
1)Το χαλάζιο,
2)Το ερυσίπελας,
3)Το αγγειοοίδημα,
4)Την οστεομυελίτιδα,
5)Τη θυρεοειδοπάθεια και
6)Το νυγμό εντόμων.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Ασθενείς με ελαφράς βαρύτητας ΚΟΚ και χωρίς επιπλοκές ή άλλα
σοβαρά νοσήματα, μπορούν να λάβουν

Αντιβιωτικη θεραπεια
Α)Από του στόματος αντιβιοτική θεραπεία κατ’ οίκον

Β)Η αγωγή μπορεί να ξεκινήσει και ενδοφλέβια, με παραμονή σε

Μονάδα Βραχείας Νοσηλείας και με τη βελτίωση της κλινικής
εικόνας να μετατραπεί σε per os, εντός 48-72 ωρών.

Διαρκεια της αντιβιοτικης θεραπειας και παραγοντες που

καθοριζουν την διαρκεια της
Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας κυμαίνεται τουλάχιστον σε
2-3 εβδομάδες.

Ασθενείς με μέτρια ή βαριά ΚΟΚ, καθώς και με ηθμοειδίτιδα ή με

οστική βλάβη των παραρρινίων, απαιτούν νοσηλεία και θεραπεία
τουλάχιστον 4 εβδομάδων.

Παραμετροι που δειχνουν την αποτελεσματικοτητα της

θεραπειας
Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας υποδηλώνεται από την
εμφάνιση απυρεξίας και την κλινική βελτίωση μετά από 48-72
ώρες θεραπείας.

1.Ξεκινάμε εμπειρικά,με
α)Βανκομυκίνη(για MRSA)και
β)Μετρονιδαζόλη, καθώς και ένα εκ των
γ)Κεφτριαξόνη/Κεφοταξίμη/Αμπικιλλίνη-Σουλμπακτάμη, για 48-72
ώρες.
Π.χ.:
1)Voncon 2 amp.500 mg,σε 100 ml N/S,ανά 8ωρο(παιδιά: 10-20
mg/kg/6-8 ώρες).

2)Flagyl:1 vial.500 mg(iv)

s:1x3, ή
1 tab. 500 mg
s:1x3,per οs.(παιδιά:30 mg/kg/24h iv ή po,ή αλλιώς 7-8 mg/kg
ανά δόση κάθε 6 ώρες.

3)Rocephin/Veracol 1 amp. 2 gr,

s:1x1,ή 1x2 εφόσον υπάρχει σοβαρή λοίμωξη
(παιδιά:50 mg/kg 1 ή 2 φορές την ημέρα.Max:4 gr ανά 24ωρο).

4)Claforan:2 vials 1 gr ανά 4 ώρες(παιδιά:150-200

mg/kg/24h σε 3 δόσεις, με μέγιστη ημερήσια δόση τα 12 gr).

5)Begalin:1 vial 3 gr ανά 6ωρο(παιδιά:75 mg/kg ανά 8ωρο·

μέγιστο 12 gr το 24ωρο).
Διακομιδη σε κλινικη μετα την διαγνωση και την αρχικη
θεραπεια η λογω εμφανισης επιπλοκων
2.Μετά τη διάγνωση και την αρχική θεραπεία ή επί επιπλοκών,
διακομίζουμε σε κλινική

Επειγοντα περιστατικα απο το ουροποιητικο συστημα

ΚΩΛΙΚΟΣ ΟΥΡΟΦΟΡΩΝ ΟΔΩΝ

Αιτιολογια
Η κυριότερη αιτία του κολικού είναι η λιθίαση του ουροποιητικού
συστήματος.

Αναλογα με την χημικη συσταση και αναφερομενοι στο

μεγαλυτερο ποσοστο λιθων που προκαλουν νεφρολιθιαση
Το 75% περίπου των περιπτώσεων νεφρολιθίασης οφείλονται σε
λίθους οξαλικού ασβεστίου.

Παθολογικες καταστασεις που προκαλουν την δημιουργια

λιθων οξαλικου ασβεστιου
Η πιο συχνή αιτία για τη δημιουργία τους είναι
α)Η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία.

Άλλες αιτίες νεφρολιθίασης περιλαμβάνουν

β)Τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό,
γ)Την υπερουρικοζουρία,
δ)Την υποκιτρικουρία,
ε)Την υπεροξαλουρία (από αυξημένη κατανάλωση τροφών
πλούσιων σε οξαλικά άλατα, όπως
1)Σπανάκι,
2)Πιπεριές,
3)Κακάο,
4)Σοκολάτα,
5)Φιστίκια,
6)Καρύδια,
7)Μπάμιες κ.λ.π.).

Φλεγμονώδης Λιθιαση μικροβιακης αιτιολογιας

Η φλεγμονώδης λιθίαση οφείλεται συνήθως σε ούρα που είναι
μολυσμένα από βακτήρια που παράγουν ουρεάση
1)Proteus sp.,
2)Klebsiella sp.,
3)Pseudomonas sp και
4)Εντερόκοκκους.

Το E. coli-που είναι συχνό αίτιο ουρολοιμώξεων δεν παράγει

φλεγμονώδεις λίθους.

Ειδη λιθιασης του ουροποιητικου συστηματος αναλογα με

την εντοπιση
Ανάλογα με την εντόπιση, έχουμε
α)Λιθίαση των νεφρών(νεφρολιθίαση),
β)Λιθίαση των ουρητήρων,
γ)Λιθίαση της ουροδόχου κύστης και τέλος
δ)Λιθίαση της ουρήθρας.

Κλινικη εικονα
Ασυμπτωματικη λιθιαση
Πολλοί λίθοι, όπως οι εντοπιζόμενοι στους κάλυκες του νεφρού
είναι ασυμπτωματικοί.

Λιθοι της ουροδοχου κυστης και της ουρηθρας

Οι λίθοι της ουροδόχου κύστης μπορεί να προκαλέσουν
στραγγουρία(βραδία και επώδυνη ούρηση)(ατελέσφορο αίσθημα
επιθυμίας για ούρηση) ενώ

Οι λίθοι της ουρήθρας προκαλούν διακοπή της ούρησης.

Επιδημιολογια
Φυλο που προσβαλλεται περισσοτερο
Αναλογία άνδρες / γυναίκες: 4/1.

Διαγνωση
Α)Ιστορικό
Η οικογενειακή προδιάθεση διαδραματίζει ένα ρόλο, αφού το 25%
των ασθενών με υποτροπιάζοντα κωλικό έχουν οικογενειακό
ιστορικό, ενώ ο κίνδυνος για την εμφάνιση στο μέλλον λιθίασης
είναι τρεις φορές μεγαλύτερος όταν υφίσταται αντίστοιχο ιστορικό.

Ελεγχος απο το ιστορικο συνοδων παθησεων οι οποιες

μπορει να ευθυνονται για την εμφανιση λιθιασης η κωλικου
Ελεγχουμε για
1)Πιθανή συνύπαρξη υπερπαραθυρεοειδισμού,
2)Φλεγμονώδη νόσο εντέρου- δυσαπορρόφηση,
3)Ειλεοστομία,
4)ΣΔ
5)Σύνδρομο Sjögren,
6)Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση
7)Κακοήθεια
8)Λήψη φαρμάκωνκ.ά.

Β)Κλινική εικονα
Έλεγχος για συνύπαρξη υψηλού πυρετού με ρίγος και κακουχία.

Γ)Φυσικη εξέταση
Ψηλάφηση
Έλεγχος σημείου Giordano.
Υποψία αποφρακτικού τύπου πυελονεφρίτιδας.

Γ)Απεικονιστικες εξετασεις
Διαγνωστικη αξια διενεργειας ακτινογραφιας η υπερηχου
ΝΟΚ
Συνήθως προκαλείται από μικρούς λίθους, τόσο μικρούς οι οποίοι
δεν εντοπίζονται με τα συνήθη απεικονιστικά μέσα όπως
ακτινογραφία ή υπέρηχος.

Αναγκαιοτητα παραπομπης για διενεργεια ακτινογραφιας

ΝΟΚ και υπερηχου ουροφορων οδων
Επί συχνών υποτροπών,παραπέμπουμε για α/α ΝΟΚ και για U/S
ουροφόρων οδών.

Ευαισθησια της εξετασης με υπερηχο

Η ευαισθησία των υπερήχων όσον αφορά στην ανάδειξη λιθίασης
είναι 40-65%.

Δ)Εργαστηριακες εξετάσεις
1)Γενική αίματος:
Έλεγχος για λευκοκυττάρωση(WBC > 11000 /mm).

2)Stick ούρων–Γενική ούρων

α)Ελεγχος pH,
β)Ελεγχος για αιματουρία,
γ)Ελεγχος για πυουρία και
δ)Ελεγχος για νιτρικά.

3)Ελέγχουμε τα επίπεδα ουρικού οξέος,

Διαφορική διάγνωση
1)Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής,
2)Περισφιγμένη βουβωνοκήλη,
3)Επιδιδυμίτιδα,
4)Συστροφή όρχεως,
5)Εκτοπη κύηση,
6)Σαλπιγγίτιδα,
7)Κρίση δρεπαν/κής αναιμίας,
8)Οξεία σκωληκοειδίτιδα,
9)Κρίση ΙΦΝΕ ή ΣΕΕ,
10)Ερπητας ζωστήρας,
11)Μυοσκελετικό άλγος.

Θεραπεια
Δομικα χαρακτηριστικα και τοποθετηση των λιθων
καθοριζουν την θεραπευτικη προσεγγιση
Το μέγεθος αλλά και η θέση των λίθων παίζουν σημαντικό ρόλο
για την μετέπειτα αντιμετώπιση.

Διαμετρος των λιθων

Στη συντριπτική πλειονότητά τους, λίθοι με διάμετρο< 5 mm
αποβάλλονται αυτόματα με την ούρηση σε ποσοστό 90%,
ιδιαίτερα αν βρίσκονται στο κατώτερο τμήμα του ουρητήρα, προς
την κύστη.

Χρονικο διαστημα αναμονης μεχρι την αποβολη των λιθων

μετα την αποδρομη της κλινικης συμπτωματολογιας
Κατά συνέπεια, εφόσον ελεγχθούν και υποχωρήσουν τα
συμπτώματα μπορεί κανείς να περιμένει για ένα εύλογο χρονικό
διάστημα(περίπου έως ένα μήνα) για την αποβολή του λίθου.

Θεραπευτική παρέμβαση

1.Καθησυχάζουμε τον ασθενή και

2.Ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία

α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
β)Σφύξεις(Καρδιακή συχνότητα)
γ)Κορεσμος(SpO2)

Αν υπάρχει συννοσηρότητα από το καρδιαγγειακό σύστημα ή

υπόνοια λοίμωξης του ουροποιητικού ελέγχουμε και με
δ)ΗΚΓ καθώς και με
ε)Μέτρηση της θερμοκρασίας.

3.Τοποθετούμε σε 100-250 ml N/S ένα ΜΣΑΦ

π.χ. 1 amp. Dynastat 40 mg ή Xefo 8 mg)μαζί με
1 fl. 100 ml Apotel 1 gr και
1 amp. Buscopan 20 mg(ή 1 amp. Spasmoapotel) καθώς
και 1-2 amp. Zantac/Lumaren 50 mg και χορηγούμε βραδέως
ενδοφλεβίως.

4.Εναλλακτικά, χορηγούμε ενδομυικώς(im)

1 amp. ΜΣΑΦ (Voltaren/Dynastat/Viaxal), μαζί με
1 amp. Apotel-plus (600/20) mg και με
1 amp. Buscopan 20 mg.
Αν, μετά από παρέλευση 45-60 λεπτών, ο πόνος επιμένει:

Διασφαλιση φλεβικης προσβασης

5.Εξασφαλίζουμε φλεβική πρόσβαση.

Χορηγηση Buscopan και ενυδατωση

Σε νέους ασθενείς με υγιές καρδιαγγειακό σύστημα Αρχίζουμε με
250-500 ml N/S και
1-2 amp. Buscopan 20 mg (iv) εντός 30-45 λεπτών και

Συνεχίζουμε με χορήγηση 500 ml NaCl 0,9% σε συνεχή στάγδην

έγχυση για τα επόμενα 45-60 λεπτά για ενυδάτωση.

Περιορισμος του αλγους και της δυσπραγιας του ασθενους

6.Για να περιορίσουμε το έντονο άλγος και τη δυσπραγία του
ασθενούς, μπορούμε να χορηγήσουμε
1 amp. Δεξτροπροποξυφαίνης 75 mg(Zideron/Romidon) (im)ή
βραδέως ενδοφλεβίως σε 100 ml N/S ή χορηγούμε
1/2amp-1 amp.Πεθιδίνης (im) κάθε 3-4 ώρες.

Εναλλακτικη ανταλγικη θεραπεια

Εναλλακτικά, για τον έντονο πόνο, χορηγούμε Τραμαδόλη (1
amp. Tramal, im).

Αγωγή κατ’ οίκον:

Στοχος της θεραπειας της μη επιπλεγμενης νεφρολιθιασης
Η θεραπεία της μη επιπεπλεγμένης νεφρολιθίασης στην οξεία
φάση,στοχεύει
α)Στην ανακούφιση των συμπτωμάτων
β)Την διευκόλυνση της μετακίνησης του λίθου και
γ)Της αποβολής του με τα ούρα.

Αναλγητική αγωγή και επαρκής ενυδάτωση

Αποτελουν τα αρχικά θεραπευτικά μέτρα

Προυποθεσεις εφαρμογης της θεραπειας αυτης κατοικον

Η θεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί κατ’ οίκον, εφόσον
1)Είναι δυνατή η από του στόματος λήψη των φαρμάκων και
2)Η ενυδάτωση και εφόσον φυσικά

3)Η νεφρολιθίαση δεν επιπλέκεται με οξεία πυελονεφρίτιδα ή οξεία

νεφρική ανεπάρκεια.

Αναγκαιοτητα της νοσοκομειακης περιθαλψης και φροντιδα

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις χρειάζεται νοσοκομειακή νοσηλεία και
φροντίδα.

Χορηγούμε ένα ΜΣΑΦ, για 3-5 ημέρες,

π.χ.:
-Τab.Xefo rapid 8 mg,
s:1x2 για 2 ημέρες και
s:1x1 για άλλες 3 ημέρες, ή

-Tab.Mesulid 100 mg,

s:1x2 για 2 ημέρες και
s:1x1 για άλλες 3 ημέρες.

-Χορηγούμε σπασμολυτικά, σε συνδυασμό με αναλγητικό

(Παρακεταμόλη),
π.χ.:
-Tab. Spasmo-Apotel ή tab. Buscopan-plus,
s:1x3 ή
s:1x2, για 3-5 ημέρες.

Xoρηγηση γαστροπροστασιας σε ορισμενες κατηγοριες

ασθενων
Δίνουμε ιδιαίτερη προσοχή στη γαστροπροστασία
1)Ελκοπαθείς,
2)Ηλικιωμένοι,κ.λ.π. χορηγώντας

-Ρανιτιδίνη Lumaren 150 mg,

s:1x2) ή
ΡΡΙ Losec,
s:1x1 για 5-7 ημέρες.

Aντιβιωτικη θεραπεια στην περιπτωση συνυπαρξης

ουρολοιμωξης
Αν συνυπάρχει ουρολοίμωξη ή κλινική υποψία της, χορηγούμε per
os αντιβίωση αναλόγως των
α)Επιδημιολογικών δεδομένων της περιοχής,
β)Του φύλου και
γ)Του ιστορικού του/της ασθενούς

Χορηγηση α-αποκλειστων και μηχανισμος δρασης τους

H προσθήκη α-αποκλειστών Tamsoulosin,Silodosin (Silodyx)στη
συνήθη αναλγησία έχει αποδειχθεί ικανή στην υποβοήθηση της
διέλευσης του λίθου:

α)Μειώνοντας το βασικό τόνο,

β)Μειωνοντας την περισταλτική συχνότητα και την ουρητηρική
συσπαστικότητα, μέσω της δράσης τους στους α1-αδρενεργικούς
υποδοχείς των ουρητηρικών λείων μυϊκών ινών.

Toποθετηση θερμων επιθεματων στην οσφυ και ο ρολος

τους
Συστήνουμε επίσης στον ασθενή, την τοποθέτηση θερμών
επιθεμάτων στην οσφύ, κατά την κατάκλιση, για την ανακούφιση
από τον πόνο και τη δυσφορία.

Διατροφικές οδηγίες
1)Με προεξάρχουσα την αποφυγή αλκοόλ και
αναψυκτικών.

2)Περιορισμός των πλούσιων σε οξαλικά τροφών και υγρών.

Σχολιασμος για την αμφιλεγομενη αποψη ελαττωσης της

διαιτητικης προσληψης ασβεστιου
3)Ο περιορισμός των τροφών που περιέχουν ασβέστιο, είναι μια
αμφιλεγόμενη τακτική.

Η ελάττωση της διαιτητικής πρόσληψης ασβεστίου φάνηκε ότι δεν

ωφελεί στην πρόληψη των υποτροπών από λίθους ασβεστίου και
μάλιστα μπορεί να είναι και επιζήμια, λόγω της ανισορροπίας στο
ισοζύγιο μετάλλων, ιδιαίτερα με το ασβέστιο των οστών.

Λήψη άφθονων υγρών(Κυρίως νερό)

Τα υγρά εξασφαλίζουν αποβολή ούρων πάνω από 2 λίτρα
ημερησίως, ιδίως τους καλοκαιρινούς μήνες.

Ληψη θειαζιδικων διουρητικων απο ασθενεις με ουρόλιθους

Οι ασθενείς με ουρολίθους από ασβέστιο ωφελούνται από τη λήψη
θειαζιδικών διουρητικών, που μειώνουν το ασβέστιο ούρων.

Χρονικο διαστημα το οποιο απαιτειται ετσι ωστε να φανει η

ευεργετικη δραση των θειαζιδικων διουρητικων στους
ασθενεις με ουρολιθους
Ωστόσο απαιτείται η χρήση θειαζιδών για 2 χρόνια για να φανεί η
ευεργετική επίδραση τους στην υποτροπή των λίθων.

Διατροφικη και φαρμακολογικη παρεμβαση στην

αντιμετωπιση της παρουσιας λιθων ουρικου οξεος
Σε λίθους ουρικού οξέως προσπαθούμε να ρυθμίσουμε τα επίπεδα
ουρικού οξέως στο αίμα, με
α)Διατροφικές οδηγίες στον ασθενή και πιθανώς
β)Με χρήση Αλλοπουρινόλης.
ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ
Αιτιολογία
1)Υπερτροφία Προστατη
2)Οξεία προστατίτιδα
3)Καρκίνος προστάτη
4)Στενώματα ουρήθρας,
5)Παθήσεις του ΚΝΣ,
6)Νόσος Parkinson,
7)Αντιχολινεργικά φάρμακα,
8)Αλκοόλ,
9)Δυσκοιλιότητα.

Παθογενεση επισχεσης ουρων

Η χωρητικότητα της κύστης φτάνει περίπου τα 1500 ml.

Κλινικη Εικονα επίσχεσης ουρων

Η επίσχεση ούρων μπορεί να εκδηλώνεται με
1)Κατακράτηση ούρων ή
2)Με ακράτεια από υπερπλήρωση.

Επιδημιολογια
Φυλο στο οποιο εμφανιζεται συχνοτερα η επισχεση ουρων
Πρόκειται για πολύ συχνό φαινόμενο, κυρίως σε ηλικιωμένους
άνδρες.

Εκλυτικοι παραγοντες που μπορουν να προκαλεσουν

επισχεση ουρων σε νεοτερες ηλικιες
Μπορεί όμως σπανίως να παρατηρηθεί και σε νεότερα άτομα ιδίως
μετά από
1)Νάρκωση,
2)Μετά από χορήγηση συμπαθομιμητικών και αντιχολινεργικών
φαρμάκων,
3)Κατανάλωση αλκοόλ κ.λ.π.

Διαγνωση
Α)Ιστορικο
Εξετάζουμε αν πρόκειται για οξεία επίσχεση ούρων ή αν υπάρχει
χρόνιο πρόβλημα με επεισόδια.

Β)Φυσικη Κλινικη Εξεταση

Η οξεία επίσχεση ούρων (με πλήρη ανουρία) προκαλεί
1)Εντονη δυσφορία και
2)Πόνο και έτσι σπανίως διαφεύγει της διάγνωσης.

Επισκοπηση και φυσικη εξεταση κυριες διαγνωστικες

μεθοδοι για την διαγνωση της οξειας η της χρονιας
επισχεσης σε ιδιαιτερη κατηγορια ασθενων
Για τη χρόνια επίσχεση ή την οξεία επίσχεση σε ασθενή που δε
μπορεί να επικοινωνήσει με το περιβάλλον, μόνο από την
παρατήρηση και την καλή φυσική εξέταση οδηγούμαστε στη
διάγνωση
1)Ανουρία,
2)Ουρολοίμωξη,,
3)Κοιλιακή διάταση με δυσκοιλιότητα
4)Ψηλαφητή μάζα στο υπογάστριο.

Διαγνωση της οξειας βακτηριακης προστατιτιδας απο την

κλινικη εικονα
Η διάγνωση της οξείας βακτηριακής προστατίτιδας ως αίτιο
επίσχεσης,είναι εύκολη και βασίζεται στα χαρακτηριστικά
συμπτώματα
1)Πυρετός,
2)Δυσουρία,
3)Συχνουρία,
4)Στραγγουρία,
5)Περινεϊκό άλγος,
6)Επώδυνος προστάτης στην ψηλάφηση και συνήθως

Εργαστηριακες εξετασεις
Θετική καλλιέργεια ούρων

Διαγνωση Χρονιας προστατιτιδας με εργαστηριακες

εξετασεις
Η διάγνωση της χρόνιας προστατίτιδας είναι δύσκολη και για τη
διάγνωσή της απαιτείται
1)Εξέταση ούρων και
2)Προστατικού υγρού, με τη μέθοδο κατά Stamey-Mears.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση

Τοποθετηση Ουροκαθετηρα Foley και ρυθμιση της

ποσοτητας των ουρων που θα αποβληθουν
1.Τοποθετούμε προσεκτικά - με καλή αντισηψία και ήπιους
χειρισμούς - ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr και επιτρέπουμε να
αποβληθούν άμεσα περίπου 300-500 ml ούρων

Διακοπη της ροης των ουρων και ρυθμιση της ροης σε ενα
ελαχιστο οριο αποβολης ποσοτητας ουρων
Στη συνέχεια διακόπτουμε τη ροή των ούρων με μια λαβίδα (για
αποφυγή αιμορραγίας) και επιτρέπουμε τη ροή 300-500 ml ανά 10
λεπτά.

Kινδυνος εμφανισης ενδοκυστικης αιμορραγιας λογω

ταχειας αποσυμπιεσης της κυστης σε συγκεκριμενη
κατηγορια ασθενων
Σε περίπτωση υπάρξεως όγκου που προκαλεί διαλείπουσα
επίσχεση ούρων, η ταχεία αποσυμπίεση της κύστης αποσυμφορίζει
απότομα, τα συμπιεσμένα από καιρό μικροαγγεία της κύστης ή του
όγκου με αποτέλεσμα ρήξη αυτών και ενδοκυστική αιμορραγία.

Δαχτυλικη εξεταση προστατη και παραμετροι τις οποιες

εξεταζουμε
2.Εξετάζουμε τους άρρενες ασθενείς με δακτυλική εξέταση
προστάτη.

Ελέγχουμε τον αδένα προσεκτικά για

α)Αλγος,
β)Διόγκωση και
γ)Σκληρία.
Χορηγηση α-αποκλειστη σε συγκεκριμενη κατηγορια
ασθενων υπο ειδικες συνθηκες
3.Σε ασθενείς με ήδη γνωστό ιστορικό Καλοήθους Υπερτροφίας
Προστάτη (ΚΥΠ) ή σε ασθενείς που δεν είναι εφικτό να εξεταστούν
από ουρολόγο στο άμεσο προσεχές διάστημα συστήνεται η
χορήγηση ενός α-αδρενεργικού αποκλειστή(π.χ.Ταμσουλοσίνη ή
Αλφουζοσίνη) για 15-30 ημέρες.

1)Τab.Omnic 0,4 mg,(p.o)

s:1x1, μέχρι ο ασθενής να εξεταστεί από ειδικό ή

2)Tab.Xatral OD 10 mg,(p.o)
s:1x1, μετά το γεύμα.

Eιδικη κατηγορια ασθενων που μπορει να ανταποκριθει

καλα σε φαρμακολογικη θεραπεια με εναν α-αποκλειστη
Έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς με τιμές PSA < 3 ng/ml, με μικρό ή
μέτριο προστάτη στη δακτυλική εξέταση και όγκο
παροχετευθέντων ούρων μικρότερο από 1000 ml μπορεί να
ανταποκριθούν καλά στη συντηρητική θεραπεία με έναν α-
αποκλειστή.

Χορηγηση Κινολονης
4.Χορηγούμε αντιβίωση Κινολόνη
Caps. Ciproxin 500 mg,
s:1x2 για 3 ημέρες.

Χορηγηση προφυλακτικης αντιβιωτικης αγωγης σε

περιπτωση παρατεταμενης παραμονης του ουροκαθετηρα
5.Αν ο ουροκαθετήρας παραμείνει πάνω από 5-7 ημέρες (που είναι
σύνηθες), χορηγούμε προφυλακτική αντιβίωση π.χ. tab. Septrin
480 mg / 24h.

Επιπλοκες που μπορει να παρατηρηθουν λογω της

παρατεραμενης παραμονης του ουροκαθετηρα
Καθετηριασμός πάνω από 3 ημέρες σχετίζεται με μεγαλύτερα
ποσοστά επιπλοκών
α)Αιματουρία ή
β)Ουρολοιμώξεις).

Χορηγηση κινολονης σε περιπτωση οξειας επισχεσης ουρων

σε εδαφος οξειας προστατιτιδας
6.Σε περίπτωση οξείας επίσχεσης ούρων σε έδαφος οξείας
βακτηριακής προστατίτιδας, χορηγούμε:
Caps. Ciprofloxacin 500 mg,
s:1x2, για 4-6 εβδομάδες.

Παραπομπη σε ουρολογο για περαιτερω διευρενηση και

αντιμετωπιση
7. Παραπομπή σε ουρολόγο, για περαιτέρω ουρολογική εκτίμηση
και αντιμετώπιση.

Χειρουργικη θεραπεια στην περιπτωση οξειας επισχεσης

ουρων χωρις παρουσια εκλυτικου παραγοντα
Έχει βρεθεί ότι η οξεία επίσχεση ούρων χωρίς την ύπαρξη
εκλυτικού παράγοντα οδηγεί σε χειρουργείο το 75% των
ασθενών!
Oυρολοιμωξη
Ορισμος
Γενικά, ως ουρολοίμωξη καλείται η παρουσία παθογόνων
μικροοργανισμών(σε συγκέντρωση>100.000 CFU/ml ούρων)στο
ουροποιογεννητικό σύστημα του ανθρώπου, προκαλώντας
ανάλογα με την ανεύρεση και με την συγκέντρωση των
μικροοργανισμών, διαφορετική παθολογική κλινική εικόνα.

Αιτιολογια
Συχνοτερο αιτιο το εντεροβακτηριο Escherichia Colli
Το συχνότερο αίτιο είναι η Ε. coli (80%) σε άνδρες και γυναίκες.

Kολοβακτηριδιο
Κολοβακτηρίδιο ως αιτιολογικός παράγοντας ανευρίσκεται όμως
μόνο στο 50% σε ανήλικους και στο 30% σε ενήλικους άνδρες.

Αλλα παθογονα μικροβια που προκαλουν ουρολοιμωξη

Συχνά απομονώνονται στελέχη
1)Proteus και Providencia,
2)Εντερόκοκκοι,

Σε σπανιες περιπτωσεις
Ανιχνευονται στελέχη
3)Haemophilus influenzae,
4)Staphylococcus saprophyticus καθώς και
5)Gardnerella vaginalis.

Διαφορικη διαγνωση
Σε περίπτωση ορχεοεπιδιδυμίτιδας η διαφορική διάγνωση πρέπει
να περιλαμβάνει και τη Brucella (ιδίως στις ενδημικές περιοχές)
αλλά και τη Φυματίωση.
ΟΞΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ
Αιτιολογια
Συνήθως είναι
Α)Βακτηριακής αιτιολογίας και σπανιότατα
Β)Ιογενούς

(Α)
Συνήθη παθογόνα είναι από τα Gram(-)μικρόβια:
1)Escherichia Colli,
2)Proteus sp.,ενώ

Aπό τα Gram(+)μικρόβια:
1)Staphylococcus saprophyticus και
2)Στελέχη Enterococci.

Κλινική εικόνα
1)Απουσία πυρετικής κίνησης.
2)Έντονα ερεθιστικά φαινόμενα
α)Επιτακτική επώδυνη ούρηση,
β)Μικρο- ή μακροσκοπική αιματουρία,
γ)Στραγγουρία,
δ)Υπερηβικό άλγος

Επιδημιολογια
Ηλικιες που προσβαλλει περισσοτερο η οξεια κυστιτιδα και
ειδικες κατηγοριες γυναικων που προσβαλλονται εξισου
συχνα
Κατά κύριο λόγο αφορά σε
1)Νεαρές γυναίκες(προεμμηνοπαυσιακές)
2)Μη εγκύους,
3)Χωρίς επιπλοκές από το ουροποιητικό ή άλλους επιβαρυντικούς
παράγοντες.

Εκλυτικοι παραγοντες ρισκου για την εμφανιση μη

επιπλεγμενης κυστιτιδας
Ο κίνδυνος μη επιπλεγμένης κυστίτιδας σχετίζεται ισχυρά με

1)Προϋπάρχουσα ασυμπτωματική βακτηριουρία

2)Πρόσφατη σεξουαλική επαφή,
3)Πρόσφατη χρήση κολπικού διαφράγματος, και
4)Ιστορικό υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων.

Διαγνωση
Εργαστηριακή διερεύνηση
1)Γενική Αίματος (πιθανώς ήπια λευκοκυττάρωση)
2)Γενική εξέταση ούρων(θετική λευκοκυτταρική εστεράση, θετικά
νιτρώδη).
3)Καλλιέργεια ούρων και αντιβιόγραμμα

Διαφορική διάγνωση
Μπορει να γινει με
1)Αιδιοκολπίτιδες(Candida,Trichomonas,Gardnerella),
2)Ουρηθρικό σύνδρομο,
3)Ουρηθρίτιδα,
4)Φυματίωση ουροποιητικού,
5)Προστατίτιδα,
6)Διάμεση κυστίτιδα
7)Μετακτινική ή μετά χημειοθεραπεία κυστίτιδα,
8)Καρκίνος κύστης,
9)Ψυχοσωματικά σύνδρομα.
Θεραπεια
Εμπειρική θεραπεία χωρις καλλιεργεια ουρων
Κατα την εναρξη εμπειρικής θεραπείας δεν απαιτείται καλλιέργεια
ούρων

Οι συστάσεις βασίζονται στην επιδημιολογία της αντοχής του

συχνότερου ουροπαθογόνου (E. coli) στη χώρα μας, με βάση τα
τελευταία δεδομένα.

Χορηγουμε αντιβιοτικη αγωγη με ποσοστο αντοχης<20%

Αντιβιοτικά με ποσοστό αντοχής > 20% δεν συνιστώνται ως
εμπειρική αγωγή.

Χορηγουμε αντιβιοτικη θεραπεια διαφορετικης ομαδας σε

περιπτωση προηγουμενης χορηγησης αντιβιοτικης
θεραπειας το τελευταιο 3μηνο
Προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο δεν
επιτρέπει τη χορήγηση αντιμικροβιακού της ίδιας ομάδας εμπειρικά
(εκτός αν υπάρχει αντιβιόγραμμα).

1.Πρώτης επιλογής θεραπευτική παρέμβαση(σε παρένθεση τα

ποσοστά αντοχής),είναι:
α)Φωσφομυκίνη(1,6%)Such. Fosfocin 3 gr,
s:άπαξ(p.o), ή

β)Νιτροφουραντοΐνη(10,7%)Tab. Furolin 100 mg

s:1x3 (p.o), για 5 ημέρες, ή

γ)Πιβμεκιλλινάμη(3,4%)Τab. Selexid 200 mg,

s:2x2 (p.o),για 5-7 ημέρες, ή

δ)Κεφουροξίμη(1,7%)Τab.Zinadol/Nelabocin 500 mg
s:1x2 (p.o),για 7 ημέρες, ή

ε)Αμοξυκιλλίνη/Κλαβουλανικό(5,2%)Τab.Augmentin 1gr, s:1x2

(p.o), για 7 ημέρες, ή
ζ)Κοτριμοξαζόλη(19,2%)Τab. Septrin/Bactrimel 960 mg, s:1x2
(p.o), για 3 ημέρες.

Eναλλακτικη αντιβιοτικη αγωγη

2.Εναλλακτικά επίσης, μπορεί να χορηγηθεί (p.o) μια
Φθοριοκινολόνη:
α)Σιπροφλοξασίνη Τab.Ciproxin 500 mg
s:1x2, για 3 ημέρες, ή
β)Νορφλοξασίνη Τab.Norocin 400 mg,
s:1x2, για 3 ημέρες, ή
γ)Λεβοφλοξασίνη Τab.Tavanic 250 mg,
s:1x1, για 3 ημέρες.

Προσοχη στην χορηγηση των κινολονων

Οι Κινολόνες δεν συνιστώνται ως αρχική εμπειρική θεραπεία

Οι νεότερες Κινολόνες διαφυλάσσονται για επιπλεγμένες

ουρολοιμώξεις από πολυανθεκτικά εντεροβακτηριακά.

Κριτηριο ορθοτητας της θεραπευτικης αγωγης

Υποχώρηση των συμπτωμάτων σε 24-48 ώρες, υποδηλώνει την
ορθότητα της θεραπευτικής αγωγής.

Διενεργεια υποχρεωτικα αντιβιογραμματος για την θεραπεια

εκ νεου λοιμωξης
>Επαναλαμβανόμενη λοίμωξη θεραπεύεται πάντα με βάση νέο
αντιβιόγραμμα.

Χρήσιμες συμβουλές για την πρόληψη των

υποτροπιαζόντων επεισοδίων
Είναι:
1)Λήψη άφθονων υγρών, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά
και γενικότερα.
2)Αποφυγή τροφών όπως καφές, τσάι, σοκολάτα, αλκοόλ,
αναψυκτικά κ.λ.π.
3)Αποφυγή χρήσης αντισυλληπτικών διαφραγμάτων.
4)Απομάκρυνση των εκκρίσεων και ούρηση μετά από κάθε
σεξουαλική επαφή.
5)Κατανάλωση χυμών από μούρα(cranberries, blueberries) ή
σκευασμάτων με εκχύλισμα Cranberry(Cranfix,s:1x2 ημερησίως)ή
μαζί με προβιοτικά(Democran,s:1x1
ημερησίως).

Μηχανισμος δρασης του χυμού μούρων επι του βακτηριου

Ε.Colli
Η κατανάλωση χυμών μούρων εμποδίζει την συγκόλληση του E.
coli στο ουροεπιθήλιο, μέσω της αδρανοποίησης του κροσσωτού
της επιφάνειας.
ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
Ορισμος
Χαρακτηρίζεται η οξεία φλεγμονή της νεφρικής πυέλου και του
νεφρικού παρεγχύματος.

Αιτιολογια
Τα συνηθέστερα παθογόνα μικρόβια είναι τα Gram (-) αρνητικά
αερόβια βακτήρια [Κολοβακτηρίδιο, Πρωτέας, Κλεμπσιέλλα κ.λ.π.]
και σπανιότερα τα Gram (+) θετικά.

Παθογενεση οξειας πυελονεφριτιδας

Αφορά κυρίως στον ένα νεφρό και αποτελεί τη σοβαρότερη
λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού.

Πρόκειται για μια ανιούσα φλεγμονώδη διεργασία,

Κλινική εικόνα
Τα συμπτώματα έχουν αιφνίδια έναρξη και μπορεί να είναι:
α)Πόνος στην οσφύ και στη σύστοιχη νεφρική χώρα (οφείλεται
στη φλεγμονή και διάταση της κάψας λόγω οιδήματος).

β)Ευαισθησία στην πλήξη, στη σπονδυλοπλευρική γωνία (σημείο

Giordano).

γ)Υψηλός πυρετός (>38οC) με διαλείπον και έντονο ρίγος.

δ)Κυστικά ενοχλήματα (συχνουρία, δυσουρία, έπειξη προς

ούρηση).

ε)Άτυπη συμπτωματολογία σε ηλικιωμένους και μικρά παιδιά

(έμετοι, επιγαστραλγία)

ζ)Γαστρεντερικές διαταραχές εξαιτίας ερεθισμού του

πνευμονογαστρικού νεύρου.

Επιπλοκη πυελονεφριτιδας
Στο 1-2% των περιπτώσεων η πυελονεφρίτιδα οδηγείται σε σήψη
από Gram (-) μικρόβια και στη δημιουργία ενδονεφρικού ή
περινεφρικού αποστήματος.

Επιδημιολογια
Κύριοι προδιαθεσικοι παράγοντες οξειας
πυελονεφριτιδας
1)Ανατομικές/λειτουργικές ανωμαλίες,
2)Την απόφραξη του ουροποιητικού,
3)Τις μεταβολικές νόσους,
4)Την ανοσοκαταστολή,
5)Ιατρογενώς, κ.ά.

Διαγνωση
Α)Απεικονιστικες εξετασεις
1)Α/α Ν.Ο.Κ
Εμφάνιση πιθανού λίθου.

2)U/S Ν.Ο.Κ
Εμφανίζει
α)Οιδηματώδη νεφρό,
β)Διάταση του Πυελοκαλυκικού συστήματος,
γ)Αναγνώριση αποστήματος ή αέρα στο παρέγχυμα

Β)Εργαστηριακα εξετασεις και ευρηματα

Η εργαστηριακή επιβεβαίωση περιλαμβάνει τα παρακάτω
ευρήματα:

Γενικη Αιματος και βιοχημικος ελεγχος

1)Λευκοκυττάρωση (σε σοβαρές περιπτώσεις με αριστερή στροφή
του λευκ/κού τύπου).
2)Πυουρία.
3)Αυξημένη ΤΚΕ και CRP.

Γενικη Ουρων και καλλιεργεια ουρων

1)Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι στο ίζημα των ούρων.
2)Θετική ουροκαλλιέργεια (80-95% εμφανίζουν αριθμό αποικιών
> 105 / ml).
Διαγνωση υποκειμενης νεφρολιθιασης
Η απομόνωση Πρωτέα ή Εντεροκόκκων πρέπει να θέτει την
υποψία υποκείμενης νεφρολιθίασης.

Διαφορική διάγνωση
1)Οξεία σκωληκοειδίτιδα,
2)Νοσήματα χοληφόρων οδών(χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα),
3)Οξεία παγκρεατίτιδα,
4)Εκκολπωματίτιδα,
5)Μάζα ή κύστη ωοθήκης.

Θεραπευτική παρέμβαση
Μετριας βαρυτητας κλινικη εικονα ληψη κατοικον
θεραπευτικης αγωγης
Οι ασθενείς της κοινότητας με μέτριας βαρύτητας κλινική εικόνα
και χωρίς υποκείμενα σοβαρά νοσήματα, μπορούν να λάβουν από
του στόματος θεραπεία κατ’ οίκον.

Εναρξη ενδοφλεβιας χορηγησης αντιβιωσης σε μοναδα

βραχειας νοσηλειας και μετεπειτα συνεχιση φαρμακευτικης
αγωγης απο το στομα
Η αγωγή μπορεί να ξεκινήσει και ενδοφλεβια με παραμονή σε
Μονάδα Βραχείας Νοσηλείας και με τη βελτίωση της κλινικής
εικόνας να μετατραπεί σε per os, εντός του πρώτου 24ώρου.

Ελαχιστη διαρκεια αγωγης για την οξεια πυελονεφριτιδα

Η ελάχιστη διάρκεια αγωγής για την οξεία πυελονεφρίτιδα είναι 10
ημέρες.
Ελεγχος ζωτικων σημειων
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ)
β)Σφύξεις(Καρδιακή Συχνότητα)
γ)Κορεσμός 02(SpO2)
δ)Θερμοκρασία

2.Ερευνούμε για επιβαρυντικούς παράγοντες που πιθανώς

απαιτήσουν τη νοσηλεία του ασθενούς σε νοσοκομείο
1)Ακραίες ηλικίες,
2)Εγκυμοσύνη
3)Σακχαρωδης Διαβητης,
4)Ανοσοκαταστολή
5)Κατάκλιση,
6)Λιθίαση
7)Εμφυσηματική πυελονεφρίτις, ,
8)Παρουσία pig-tail
9)Σηπτική εικόνα,κ.λ.π.).

Εναρξη εμπειρικης μονοθεραπειας

3.Μπορούμε να ξεκινήσουμε εμπειρική μονοθεραπεία με
α)Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό, ή με μία
β)Κεφαλοσπορίνη β ή γ γενεάς
π.χ Κεφουροξίμη ή Κεφιξίμη, αντίστοιχα).

Κριτηριο επιτυχιας της ανωτέρω φαρμακευτικης αγωγης

Η αποτελεσματικότητα της αγωγής υποδηλώνεται από την
εμφάνιση απυρεξίας και την κλινική βελτίωση μετά από 48-72
ώρες θεραπείας.
1)Amoxi/Clav:Τab.Augmentin 1 gr,
s:1x2 (p.o), για 10-14 ημέρες ή

2)Cefouroxime:Tab.Zinadol 250-500mg,
s:1x2(p.o),για 10-14 ημέρες ή

3)Cefixime:Tab.Ceftoral 400 mg,

s:1x1 (p.o),για 10-14 ημέρες.

Χορηγηση φθοριοκινολονης
4.Λόγω όμως των αυξημένων ποσοστών μικροβιακής αντοχής στα
β-λακταμικά, η αγωγή μπορεί να ξεκινήσει με μια
Φθοριοκινολόνη(εκτός της Νορφλοξασίνης - Norocin).
1)Σιπροφλοξασίνη:Τab.Ciproxin 500 mg,
s:1x2 για 7-10 ημέρες, ή
2)Λεβοφλοξασίνη:Tab.Tavanic 250 mg,
s:1x1 για 5-7 ημέρες.

Xoρηγηση Αμινογλυκοσιδων οδος χορηγησης

προυπουθεσεις και κατηγοριες ασθενων στις οποιες
χορηγουνται
5.Εναλλακτική αποδεκτή λύση μπορεί να αποτελέσουν οι
Αμινογλυκοσίδες σε ενδομυική χορήγηση, σε ασθενείς χωρίς
συννοσηρότητα και με σχετικά καλή νεφρική λειτουργία.
1)Amikacin:Αmp.Briklin 500 mg,
s:1x2 ή 2x1,(im)για 10 ημέρες.

Xoρηγηση διπλου αντιβιοτικου σχηματος αρχικα σε

συγκεκριμενες κατηγοριες ασθενων
6.Σε ασθενή με
Α)Παράγοντες κινδύνου
1)Καθετήρας Foley
2)Χρόνια κατάκλιση και αν για οποιοδήποτε λόγο

Β)Η μετάβαση στο νοσοκομείο είναι δυσχερής, μπορεί να

χορηγηθεί αρχικώς διπλό αντιβιοτικό σχήμα, με

>Ενα β-λακταμικό αντιβιοτικό(π.χ: Augmentin, Zinadol, Ceftoral)

και μια Αμινογλυκοσίδη(Briklin) (με τις δοσολογίες που δείχθηκε
παραπάνω)

Στη συνέχεια πραγματοποιείτε τροποποίηση ή

αποκλιμάκωση αναλόγως του αντιβιογράμματος.
Ενυδατωση του ασθενους
7.Ενυδατώνουμε - αν χρειάζεται - τον ασθενή, στην αρχή της
θεραπείας με 500-1000 ml NaCl 0,9% ή R/L ή R/S, αναλόγως των
αναγκών και ελέγχοντας την ΑΠ και τα ζωτικά.

Ληψη υλικου για καλλιεργεια

8.Λαμβάνουμε υλικό για καλλιέργεια που αποστέλλεται στο
νοσοκομείο. Αναλόγως με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών
συνεχίζουμε ή τροποποιούμε το αντιβιοτικό σχήμα.

Επανεκτιμηση του ασθενους

9.Επανεξέταση του ασθενούς σε τακτά χρονικά διαστήματα με
γενική ούρων.

Ειδικη αντιμετωπιση ανδρων με ουρολοιμωξη

10.Άνδρες με ουρολοίμωξη(ποσοστό>95% αφορά στο ανώτερο
ουροποιητικό) απαιτούν ειδική αντιμετώπιση.

Ελεγχος και διαγνωστικες εξετασεις στις οποιες πρεπει να

υποβαλλονται οι ανδρες με ουρολοιμωξη
Έτσι, ήδη με το πρώτο επεισόδιο, οι ενήλικοι άνδρες ασθενείς
πρέπει να υποβάλλονται στον ακόλουθο έλεγχο:
1)Υπερηχογράφημα νεφρών - προστάτη - κύστεως (πριν και μετά
την ούρηση),
2)Δακτυλική εξέταση προστάτη,
3)Βιοχημικός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας,
4)Ενδοφλέβια πυελογραφία.

A επεισόδιο
Φαρμακολογικη αγωγη με φθοριοκινολονη
Χορηγούμε από του στόματος θεραπεία 14 ημερών με
Φθοριοκινολόνη.
α)Σιπροφλοξασίνη:Τab.Ciproxin 500 mg,
s:1x2 ή
β)Nορφλοξασίνη:Τab.Norocin 400 mg
s:1x2.
Διενεργεια γενικης ουρων και καλλιεργειας ανα 2μηνο
Παρακολούθηση 6-12 μηνών με
1)Γενική ούρων και
2)Καλλιέργεια ούρων ανά δίμηνο.

Πρώτη υποτροπή
Διαρκεια θεραπειας
Θεραπεία 6 εβδομάδων με Φθοριοκινολόνη.

Διενεργεια γενικης ουρων και καλλιεργειας για 1 ετος

Παρακολούθηση 12 μηνών με γενική ούρων και καλλιέργεια
ούρων ανά δίμηνο.

Επειγοντα περιστατικα απο το γαστρεντερικο συστημα

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

Οι αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό αποτελούν το 80% 90%
των περιπτώσεων των αιμορραγιών του γαστρεντερικού.

Ορισμος
Οξεία Αιμορραγία από το Ανώτερο Πεπτικό (ΑΑΠ) είναι κάθε
αιμορραγία από τον οισοφάγο, το στόμαχο ή το 12δάκτυλο μέχρι
το σύνδεσμο του Treitz.

Μορφες με τις οποιες μπορει να παρουσιαστει η αιμορραγια

του ανωτερου πεπτικου
Η ΑΑΠ μπορεί να παρουσιαστεί σαν
Α)Αιματέμεση σε ποσοστό (25%),
Β)Μέλαινα κένωση στο ίδιο ποσοστό για την εμφάνιση της οποίας
απαιτείται απώλεια 100-200ml αίματος στα κόπρανα,
Γ)Αιματοχεσία(15%)που παρατηρείται σε μαζικές αιμορραγίες.

Αίτια αιμορραγιων ανωτερου πεπτικου

1)Ρήξη κιρσών οισοφάγου(15%)
2)Σύνδρομο Mallory-Weiss(5%),
3)Αιμορραγική γαστρίτις με οξύ έλκος(20%),
4)12δακτυλικό έλκος(25%),
5)Αγγειοδυσπλασίες,
6)Συρίγγια επικοινωνίας με αγγεία κ.ά
7)Νεοπλάσματα(15%),

Κλινικη εικονα
Ο ασθενής συνήθως εμφανίζεται στο ΤΕΠ με
α)Εντονη ωχρότητα δέρματος,προσώπου ή επιπεφυκότων.

Παρουσιάζει επίσης
β)Εφίδρωση,
γ)Υπόταση,
δ)Ταχυσφυγμία,
ε)Ταχύπνοια,
ζ)Ψυχρά άκρα,
η)Ξηρότητα στόματος(δίψα),
θ)Ανησυχία,
ι)Διέγερση,
κ)Σύγχυση,
λ)Λήθαργο, κ.λ.π.

Επιδημιολογια
Βασικοί επιβαρυντικοί παράγοντες
Είναι:
1)Η ηλικία>60 ετών,
2)Το shock κατά την εισαγωγή(σφύξεις>100/λεπτό και ΣΑΠ<100
mmHg)καθώς και
3)Η παρουσία σοβαρών και χρόνιων νοσημάτων.

Θνητοτητα απο αιμορραγιες του ανωτερου πεπτικου

θνητότητα παραμένει σταθερά γύρω στο 10%.

Διαγνωση
Εκτιμηση των χαρακτηριστικων της αιμορραγιας και
διαγνωστικος της ρολος
Η εκτίμηση των χαρακτήρων της αιμορραγίας
1)Χρώμα,
2)Σύσταση και
3)Ποσότητα αίματος έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί αποκαλύπτει
σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά
α)Στην εστία,
β)Στον ρυθμό απώλειας αίματος αλλά και
γ)Αν είναι πρόσφατη ή όχι.

Α)Ιστορικό
Ερευνούμε αν
1)Υπάρχει ιστορικό παλαιότερων επεισοδίων αιμορραγίας.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αν

2)Ο ασθενής πάσχει από χρόνιο νόσημα

α)Κίρρωση
β)Νεόπλασμα ή αν

3)Λαμβάνει φάρμακα και συγκεκριμένα ασπιρίνη, αντιπηκτικά ή

ΜΣΑΦ ή αν

4)Εχουν προηγηθεί θεραπευτικές παρεμβάσεις ή αν

5)Σημειώνεται πρόσφατη απώλεια βάρους.

Β)Κλινική εικόνα
Ερευνούμε το
1)Χαρακτήρα και
2)Το χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων της ΑΑΠ,
3)Την εντόπιση,
4)Την επέκταση και
5)Το χαρακτήρα του πόνου
6)Αξιολογούμε τις περιγραφές του ασθενούς για καφεοειδείς
εμέτους, αιματέμεση, μέλαινα ή αιματοχεσία.

Γ)Ζωτικά σημεία
1)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
2)Καρδιακη Συχνοτητα(HR),
3)Κορεσμος σε 02(SpO2)
4)Αναπνευστικη Συχνοτητα(R.R)
5)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ)
6)Θερμοκρασια(ΘoC),
7)Αιματοκριτης/Αιμοσφαιρινη(Hct/Hb)

Μεγαλη βαρυτητα δινουμε στις μεταβολες των ζωτικων

σημειων
Δίνουμε περισσότερη σημασία στις μεταβολές π.χ.
αύξηση του καρδιακού ρυθμού

Προσοχή
Απαιτείται όταν ο ασθενής λαμβάνει β-blockers ή Ιβαμπραδίνη,
οπότε οι σφύξεις του ασθενούς μπορεί να παραμένουν χαμηλές
ακόμα και σε μεγάλη αιμορραγία του πεπτικού).

Μικρη αξιοπιστια στον ελεγχο της αιμοσφαιρινης και του

αιματοκριτη της πρωτες ωρες
Ο έλεγχος των Hct/Hb δεν θεωρείται αξιόπιστος οδηγός, ιδίως
κατά τις πρώτες ώρες.

Διαφορική διάγνωση της ΑΑΠ:

1)Αιμορραγική γαστρίτις με οξύ έλκος(20%),
2)12δακτυλικό έλκος(25%),
3)Ρήξη κιρσών οισοφάγου(15%),
4)Σύνδρομο Mallory-Weiss(5%),
5)Νεοπλάσματα(15%),
6)Αγγειοδυσπλασίες,
7)Συρίγγια επικοινωνίας με αγγεία κ.ά.

Διαφορικη διαγνωση Συνδρομου Μallory Weiss με

Συνδρομο Βoerhaave
Έτσι έντονος εργώδης έμετος και πόνος στον θώρακα ή στο
επιγάστριο πριν την αιμορραγία, υποδηλώνει πιθανότατα
σύνδρομο Mallory - Weiss, που θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί
από το σπάνιο σύνδρομο Boerhaave που εκδηλώνεται με
αυτόματη ρήξη του οισοφάγου και αιμορραγία.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο Αirways(A)
1.Εξασφαλίζουμε ανοιχτό αεραγωγό, απομακρύνοντας πήγματα
αίματος ή εμέσματα.

Eφαρμοζουμε το πρωτοκολλο Βreath(B)

2.Χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min (με προσωπίδα ή με μάσκα
Venturi)

Ελεγχος Κορεσμου σε 02(Sp02)

3.Παρακολουθούμε συνεχώς τον κορεσμό Ο2 (SpO2)με παλμικό
οξύμετρο στα άκρα ή στο αυτί.

Μετρηση καρδιακης συχνοτητας(C)

4.Ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό.

Μετρηση της αρτηριακης πιεσης

5.Ελέγχουμε συνεχώς την αρτηριακή πίεση

Πραγματοποιουμε Ηλεκτροκαρδιογραφημα
6.Ηλεκτροκαρδιογραφικος ελεγχος

Δαχτυλικη εξεταση
7.Εκτελούμε, οπωσδήποτε, δακτυλική εξέταση στον ασθενή, για
αίμα ή μέλαινα.

8.Τοποθετούμε ευρεία (#16-18G) 3way φλεβική γραμμή και

χορηγούμε 1 lt NaCl 0,9% ή 1 lt R/L ή R/S.
Επι μη ανταποκρισης στην συνεχη χορηγηση υγρων
διορθωση της υποτασης με συνδυασμο κρυσταλλοειδων
διαλυματων και κολλοειδων διαλυματων
Επί εξεσημασμένης υπότασης (ΣΑΠ < 80-90 mmHg) ή μη
ανταπόκρισης στη συνεχή χορήγηση υγρών, χορηγούνται
παράλληλα με τα κρυσταλλοειδή διαλύματα και 500-1000 ml
κολλοειδούς διαλύματος Voluven 6% (ή Haemacel).

Τοποθετηση ρινογαστρικου καθετηρα και εκπλυση με

φυσιολογικο ορο σε υποψια γαστρορραγιας
9.Σε βάσιμη υποψία γαστρορραγίας, τοποθετούμε ρινογαστρικό
καθετήρα Levin (διπλού αυλού αν υπάρχει), αναρροφούμε και
ξεπλένουμε ήπια με παγωμένο φυσιολογικό ορό.
Η τοποθέτηση του σωλήνα Levin είναι απαραίτητη και δεν
αποσκοπεί στην εκτίμηση της δραστηριότητας της αιμορραγίας,
αλλά επιβεβαιώνει τη διάγνωση αυτή καθαυτή της αιμορραγίας του
ανώτερου πεπτικού.

Χορηγηση γαστροπροστασιας μεσω παρεμποδιστων-

αναστολεων των αντλιων πρωτονιων
10.Τοποθετούμε στον ορό 5
amp.ΡΡΙ(Losec/Nexium/Controloc),σε βραδεία έγχυση.

Οι υψηλές αρχικές δόσεις του ΡΡΙ είναι απαραίτητες, διότι

αυξάνουν το όξινο γαστρικό pΗ και συμβάλλουν έτσι στην
ακεραιότητα και σταθερότητα του τοιχωματικού θρόμβου.

Χορηγηση Σωματοστατινης
11.Αν η αιμορραγία είναι αθρόα και ο ασθενής ασταθής,
τοποθετούμε 2η φλεβική γραμμή και σε ορό 100ml N/S
τοποθετούμε 1 amp. Σωματοστατίνης (Stilamin 0,25 mg/amp.)
σε ταχεία ενδοφλέβια έγχυση, εντός 1-3 λεπτών.

Εν συνεχεία χορηγούμε 1000 ml NaCl 0,9% με 1 amp. Stilamin

(των 3 mg/amp.) σε διάστημα 8ώρου.

Μηχανισμος δρασης της Σωματοστατινης και της

Οκτρεοτιδης
Η Σωματοστατίνη (όπως και η Οκτρεοτίδη) δρα ανασταλτικά στη
λειτουργικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα, μειώνοντας την
κινητικότητά του και την έκκριση ορμονών του γαστρεντερικού,
όπως της γαστρίνης, της χολοκυστοκυνίνης, αλλά και την έκκριση
του γαστρικού οξέος.

Χορηγηση Τρανεξαμικου οξεος σε ειδικες περιπτωσεις

12.Σε περίπτωση που η αιμορραγία συνεχίζεται (και πιθανώς
οφείλεται σε ηπατικό νόσημα ή οισοφαγογαστρικό νεόπλασμα)
χορηγούμε Τρανεξαμικό οξύ, ήτοι 4 amp. Transamin 250 mg σε
ορό 500 ml N/S, σε διάρκεια 40-60 λεπτών.
Μηχανισμος δρασης του τρανεξαμικου οξεος
Ασκεί αντιινωδολυτική δράση στους ιστούς για διπλάσιο χρόνο απ’
ότι στο πλάσμα.Ιδιαίτερη προσοχή σε αρρώστους με καρδιακή,
νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια.

Συνεπειες απο την ταχεια ενδοφλεβια χορηγηση

τρανεξαμικου οξεος
Η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση μπορεί να προκαλέσει
βραδυκαρδία, υπόταση και αρρυθμίες.

Τοποθετηση ουροκαθετηρα
13.Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr, για τον
υπολογισμό του ισοζυγίου υγρών.

Χορηγηση διαζεπαμης
14.Επί ανησυχίας ή διέγερσης του ασθενούς, επιχειρούμε ήπια
καταστολή με τη χορήγηση 1 amp. των 10 mg Διαζεπάμης
(Stedon) σε 100 ml N/S, σε αργή έγχυση.

Αναγκαιοτητα διακομηδης στο νοσοκομειο με συνοδεια

ιατρου και συνεχη εποπτεια αρτηριακης πιεσης και
ηλεκτροκαρδιογραφικης παρακολουθησης
15.Άμεσα διακομιδή στο νοσοκομείο (συνοδεία ιατρού και υπό
συνεχές monitoring ΗΚΓ και ΑΠ) αφού επικοινωνήσουμε με το
ΤΕΠ και ενημερωθεί η Γαστρ/λογική κλινική και η Αιμοδοσία.

Επειγουσα ενδοσκοπηση και ο διαγνωστικος της ρολος

Η επείγουσα ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού συστήματος
είναι η μοναδική εξέταση που πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με
αιματέμεση ή μέλαινα κένωση.

Διαχειριση ασθενουε με αναφερομενη αιμορραγια

ανωτερου πεπτικου αιματεμεση χωρις μελαινα κενωση
16.Αν ο ασθενής προσέρχεται μόνο με αναφερόμενη αιμορραγία
του ανωτέρου πεπτικού(αιματέμεση και όχι μέλαινα) και σύμφωνα
με την κλίμακα Glasgow - Blatchford έχει βαθμολογία μηδέν
(0), δηλαδή ισχύουν για τον ασθενή μας τα παρακάτω:
1)Αιμοσφαιρίνη≥13 g/dL(♂) ή ≥12 g/dL (♀)
2)ΣΑΠ>109 mm Hg.
3)Σφύξεις< 100 / λεπτό.
4)Ουρία< 39 mg/dL.
5)Όχι μέλαινα ή συγκοπτικό επεισόδιο.
6)Όχι ιστορικό ή παρούσα ηπατική νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια
τότε μπορεί να παραμείνει για λίγες ώρες υπό παρακολούθηση στο
ιατρείο, στο ΤΕΠ ή στη ΜΒΝ(μονάδα βραχείας νοσηλείας)και να
αποδεσμευτεί εν συνεχεία για την οικία του, με σαφείς οδηγίες.

Κυρσοι του οισοφαγου και κατηγοριες ασθενων που τους

παρουσιαζουν
Οι κιρσοί του οισοφάγου που παρουσιάζονται, σε κιρρωτικούς
ασθενείς

Κυρσοι του οισοφαγου ως κυρια και θανατηφορα επιπλοκη

της πυλαιας υπερτασης
Αποτελώντας την βαρύτερη επιπλοκή της πυλαίας υπέρτασης,
αιμορραγούν σε ποσοστό περίπου 30%.

Θνησιμοτητα απο κιρσους του οισοφαγου

Και από αυτούς το 30% θα πεθάνει κατά την πρώτη νοσηλεία!

Θεραπευτικη αντιμετωπιση αιμορραγιας κιρσων του

οισοφαγου

Τοποθετηση καθετηρα Sengstaken Blakemore αντι για

Levin
Σε αιμορραγία κιρσών οισοφάγου, η αρχική θεραπευτική
αντιμετώπιση παραμένει η ίδια, με τη διαφορά ότι
αποφεύγουμε να τοποθετήσουμε σωλήνα Levin, αλλά
τοποθετούμε προσωρινά(για 6-12 ώρες)– εφόσον έχουμε πείρα–
καθετήρα Sengstaken-Blakemore.

Χαρακτηριστικα και τοποθετηση του καθετητα Sengstaken-

Blakemore
Ο ειδικός καθετήρας Sengstaken - Blakemore έχει μήκος 85 εκ.
και φέρει 2 αεροθαλάμους.

Ο 1ος αεροθάλαμος τίθεται εντός του στομάχου και πληρούται με

125ml ορό(max: 300 ml).

Ο 2ος αεροθάλαμος βρίσκεται εντός του οισοφάγου και πληρούται

με 40ml αέρα(αν και σήμερα υπάρχει η τάση αυτός ο
αεροθάλαμος να μην φουσκώνεται).

Xoρηγηση αγγειοσυσπαστικων ως αρχικη αγωγη στ ΤΕΠ

Η αρχική φαρμακευτική αγωγή στο ΤΕΠ περιλαμβάνει τη
χορήγηση αγγειοσυσπαστικών
1)Βαζοπρεσίνης(Pitressin) ή
2)Σωματοστατίνης(Stilamin) ή
3)Οκτρεοτίδιου(Sandostatin).

Προγνωση
Συνήθως το 70% - 80% των αιμορραγιών αυτοπεριορίζεται τα δύο
πρώτα 24ωρα,
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ
Ορισμος
Ως οξεία αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό καλείται κάθε
αιμορραγία με εστία μετά το σύνδεσμο του Treitz, δηλαδή στο
λεπτό έντερο, στο κόλον ή στον πρωκτό, που άρχισε τις 3
τελευταίες ημέρες.

Η αιμορραγία από τον κατώτερο πεπτικό σωλήνα αντιστοιχεί

περίπου στο 20% των γαστρεντερικών αιμορραγιών του ανώτερου
πεπτικού.

Παθογενεση αιμορραγιων κατωτερου πεπτικου

Η αιμορραγία από χρόνια εκκολπωματική νόσο είναι η
προέρχεται από ρήξη τροφοφόρων αγγείων στο μίσχο του
εκκολπώματος

Η αιμορραγία από τηλαγγειεκτασίες είναι συχνή προκαλούσα

οξεία, χρόνια ή τυφλή απώλεια αίματος, συχνότερη από το δεξιό
κόλον αλλά και οπουδήποτε στο γαστρεντερικό σωλήνα

Αιμορραγία από διάφορα είδη κολίτιδος εμφανίζεται με εξέλκωση

και φλεγμονή και πρέπει να διαγνωσθεί η μορφή της κολίτιδος:
α)Ελκώδης,
β)Αιμορραγική ή Crohn, ή
γ)Λοιμώδης(Salmonella,τοξικό E.coli
δ)Η7,
ε)Shigella,
ζ)Campylobacter,
η)Cl. difficile,
θ)CMV
ι)Μετακτινική,
κ)Ισχαιμική.

Κλινικη εικονα
Συνοσηροτητες ασθενων που νοσηλευονται με αιμορραγιες
του κατωτερου πεπτικου
α)Με εκκολπωμάτωση,
β)Αγγειοδυσπλασίες,
γ)Νεοπλάσματα κ.ά.

Κλινικη εικονα κατηγοριων αιμορραγιων του κατωτερου

πεπτικου συστηματος
Η αιμορραγία από τηλαγγειεκτασίες είναι ανώδυνη αιμορραγία
και μοιάζει με εκείνη των εκκολπωμάτων.

Οι αιμορραγίες από νεοπλασίες είναι σπάνια οξείες, συνήθως

είναι τυφλές ή μικρές, ανώδυνες, διαλείπουσες, συνοδεύονται από
αναιμία και στένωση του αυλού και της διαμέτρου των κοπράνων.

Οι Αιμορροΐδες προκαλούν το 5-10% των οξέων αιμορραγιών,

με αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος μόνο, στο χαρτί ή πέριξ και
όχι αναμεμιγμένου με τα κόπρανα.

Αιμορραγία από διάφορα είδη κολίτιδος συνοδεύεται από

α)Εντονα κοιλιακά άλγη,
β)Ευαισθησία,

Επιδημιολογια
Αποτελεί αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε 20-30 στους 100.000
ασθενείς κατ’ έτος.

Θνησιμοτητα και παραγοντες απο τους οποιους εξαρταται

Η θνησιμότητα των κατωτερων αιμορραγιων είναι μικρότερη του
5%,εξαρτώμενη συνήθως από συνύπαρξη άλλων νοσηρών
καταστάσεων στα μεγάλα άτομα.

Νοσηλευομενοι ασθενεις απο αιμορραγιες κατωτερου

πεπτικου
Οι νοσηλείες είναι το 1/3 των αντίστοιχων για το ανώτερο πεπτικό

Φυλο και ηλικια

Οι ασθενείς συνήθως είναι άρρενες ηλικιωμένοι

Επιδημιολογια κατηγοριων αιμορραγιων κατωτερου

πεπτικου συστηματος
Η αιμορραγία από χρόνια εκκολπωματική νόσο είναι η
συχνότερη στο δυτικό κόσμο

Η αιμορραγία από τηλαγγειεκτασίες είναι συχνότερη σε

ηλικιωμένους, σπάνια σε νέους υγιείς

Αιμορραγίες μετά πολυπεκτομή είναι σπάνιες (0,5%),

συχνότερες στους λαμβάνοντες αντιπηκτικά (κουμαρινικά,
«ξαμπάνες») και όχι τόσο αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες.

Σπάνια είναι η αιμορραγία από εκκόλπωμα Meckel στον τελικό

ειλεό, συχνή σε παιδιά ηλικίας 2-4 ετών ενώ προκαλεί εικόνα
οξείας σκωληκοειδίτιδας σε παιδιά 5-12 ετών.

Διαγνωση
Η αιμορραγια του κατωτερου πεπτικου δεν ειναι απειλητικη
για την ζωη
Η οξεία αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σπάνια είναι
απειλητική για τη ζωή του ασθενούς.

Χαρακτηριστικα αιμορραγιας απειλητικης για την ζωη

Απειλητική για τη ζωή θεωρείται η αιμορραγία που εμφανίζει
α)Πτώση αιματοκρίτη (Hct)>20%,
β)Σφύξεις άνω των 100π/λεπτό,
γ)ΣΑΠ<110 mmHg,
δ)Ανάγκη μετάγγισης περισσοτέρων των 2 μονάδων αίματος,
ε)Αιμορραγία συνεχιζόμενη άνω των 4 ωρών,
ζ)Προηγούμενη χρήση ασπιρίνης, κλοπιδογρέλης ή των νεότερων
αναστολέων της θρομβίνης(Xarelto,Pradaxa, Eliquis)και
συνύπαρξη τουλάχιστον άλλων δύο παθολογικών καταστάσεων,
κυκλοφορικών ή μεταβολικών.

Διαγνωση αιμορροιδων
Ορθοσιγμοειδοσκοπηση και κολονοσκοπηση
Διαγιγνώσκονται με ορθοσιγμοειδοσκόπηση, αλλά λόγω της
συχνότητας αυτών, είναι δυνατόν η αιμορραγία να οφείλεται σε
άλλη ψηλότερα ευρισκόμενη εστία που πρέπει να αποκλεισθεί
άμεσα με διενέργεια κολονοσκόπησης.

Διαγνωση αιμορραγιων απο διαφορα ειδη κολιτιδας

Εργαστηριακα ευρηματα
Λευκοκυττάρωση που σπάνια είναι μεγάλη.

Ιστολογικες εξετασεις
Απαιτείται
1)Βιοψία,
2)Ιστολογική εξέταση και

Εργαστηριακες εξετασεις
Ενίοτε καλλιέργεια κοπράνων, για την κατάλληλη τελική
θεραπευτική αντιμετώπιση.

Θεραπεια
Η αντιμετώπιση αρχίζει με τη διαφορική διάγνωση, λαμβάνοντας
υπ’ όψιν ότι η εστία της αιμορραγίας δεν ανευρίσκεται περίπου στο
25% των περιπτώσεων.

Σε αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού σωλήνα ισχύουν τα ίδια σε ότι

αφορά στην θεραπευτική παρέμβαση με την αιμορραγία του
ανωτέρου πεπτικού.

Προγνωση
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υφίεται αυτόματα.

Η πρόγνωση στις περισσότερες οξείες κατώτερες αιμορραγίες είναι

καλή, διότι σταματούν αυτομάτως

Προγνωση αιμορραγιων κατωτερου πεπτικου

Η αιμορραγία από χρόνια εκκολπωματική νόσο ενώ επέρχεται
κατά ώσεις αυτόματα, υποτροπιάζει δε στο 15-35% των ασθενών.
ΚΩΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ - ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

Κλινική εικόνα
Συνήθως
1)Εντονο κοιλιακό άλγος στο άνω δεξιό τεταρτημόριο και στο
επιγάστριο

Χαρακτηριστικα του κοιλιακου αλγους

Ο πόνος συχνά είναι
α)Αφόρητος,
β)Κορυφώνεται εντός 15-30 λεπτών και
γ)Μπορει να επιδεινώνεται με την αναπνοή και το βήχα.
δ)Μπορεί να υποχωρήσει για αρκετές ώρες(κολικός).

Αντανακλαση του πονου

Πιθανώς να αντανακλά στον δεξιό ώμο,

Ανταποκριση του πονου σε φαρμακευτικη αγωγη

Δεν υφίεται με αντιόξινα.

Συνοδα συμπτωματα
Ο πόνος συχνά συνοδεύεται με

2)Ναυτία και
3)Εμετο.
Εξελιξη της κλινικης εικονας του ασθενους
Η κατάσταση μπορεί σταδιακά να εξελιχθεί σε οξεία χολοκυστίτιδα

Ορισμος οξειας χολοκυστιτιδας

Η οξεία χολοκυστίτιδα, είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως,
που προκαλείται από απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο, που
συνήθως ενσφηνώνεται στο θύλακο του Hartman.

Κλινικη εικονα οξειας χολοκυστιτιδας

Η οξεια χολοκυστιτιδα εκδηλωνεται με
α)Επίμονο πόνο και
β)Πυρετό

Οξεια χολοκυστιτιδα αλιθιασικη

Σπάνια μπορεί να διαπιστωθεί οξεία χολοκυστίτιδα χωρίς λιθίαση
(αλιθιασική), (που είναι μια βαρειά κλινική οντότητα

Επιδημιολογια
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Είναι
1)Η ηλικία,
2)Το θηλυκό γένος,
3)Η παχυσαρκία,
4)Η παρατεταμένη νηστεία
5)Η ταχεία απώλεια βάρους,
6)Η κίρρωση,
7)Ο σακχαρώδης διαβήτης,
8)Οι αιμολυτικές διαταραχές,
9)Η ύπαρξη τέκνων,
10)Η λήψη αντισυλληπτικών

Θνητοτητα αλιθιασικης χολοκυστιτιδας

Πρόκειται για μια κλινικη οντότητα με υψηλή θνητότητα και
συνήθως συσχετίζεται με
α)Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση,
β)Πρόσφατο τραύμα ή
γ)Σηψαιμία

Εμφυσηματικη χολοκυστιτιδα και ασθενεις που

προσβαλλονται απο αυτην
Η εμφυσηματική χολοκυστίτιδα εμφανίζεται σε ασθενείς με 1)Σ.Δ.
και
2)Περιφερική αγγειοπάθεια.

Διαγνωση
α)Ιστορικό
Αξιολόγηση του επεισοδίου του πόνου

Παραμετροι του πονου που εξεταζουμε

1)Εμφάνιση
2)Εντόπιση
3)Διάρκεια
4)Χαρακτήρας
5)Αντανακλάσεις

Χρονικο διαστημα της ημερας κατα το οποιο εμφανιζεται

συχνοτερα ο πονος
Ο κολικός των χοληφόρων οδών φαίνεται να ακολουθεί κιρκάδιο
ρυθμό, με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ 9:00 π.μ και
4:00 μ.μ.
Χαρακτηριστικος τυπος ασθενους που εμφανιζει κωλικο
χοληφορων
Τυπικά αλλά όχι πάντοτε ο ασθενής με συμπτωματική χολολιθίαση
είναι μια παχύσαρκη γυναίκα, αναπαραγωγικής ηλικίας (20-45
ετών), που εμφάνισε οξέως πόνο 30-90 λεπτά μετά το γεύμα.

Β)Κλινικη εικονα
Ελέγχουμε για συνοδά συμπτώματα
1)Ναυτία,
2)Εμετος,
3)Πυρετός και αναλόγως σκεφτόμαστε για πιθανή οξεία
χολοκυστίτιδα.

Γ)Αντικειμενικη εξεταση
Αντικειμενικά, διαπιστώνεται
1)Πυρετός,
2)Σημείο Murphy,
3)Ευαισθησία,
4)Σύσπαση και παλίνδρομος ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο,
ενώ
5)Περίπου στο 30% των περιπτώσεων ψηλαφάται η διατεταμένη
χοληδόχος κύστη.

Δ)Εργαστηριακες εξετασεις και ευρηματα

Εργαστηριακά εμφανίζεται
1)Λευκοκυττάρωση με αύξηση των ουδετεροφίλων,
2)Αύξηση της CRP,
3)Αύξηση χολερυθρίνης και
4)Αυξηση της γ-GT.

Διαφορική διάγνωση
Περιλαμβάνονται
1)Η οξεία παγκρεατίτιδα,
2)Η διάτρηση πεπτικού έλκους,
3)Η οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα,
4)Ο κολικός νεφρού,
5)Η οξεία πυελονεφρίτιδα,
6)Η επιδημική πλευροδυνία(νόσος του Bornholm),
7)Η πνευμονική εμβολή με έμφρακτο,
8)Η πλευρίτιδα,
9)Η πνευμονία δεξιάς πνευμονικής βάσεως,
10)Η αλκοολική ηπατίτιδα και
11)η οξεία ιογενής ηπατίτιδα,
12)Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου,
13)Το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, κ.ά.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Ελεγχος ζωτικων σημειων του ασθενους
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
β)Καρδιακή Συχνότητα(Σφύξεις)
γ)Κορεσμος 02(SpO2)
δ)Θερμοκρασία.

Διορθωση ογκου και ηλεκτρολυτων

2.Τοποθετούμε ευρεία 3-way φλεβική γραμμή (#16-18G) και
ξεκινούμε την ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων
500-1000 ml R/L ή R/S, για τη διόρθωση των πιθανών
διαταραχών όγκου και ηλεκτρολυτών.

Χορηγηση αντιεμετικης αγωγης και γαστροπροστασιας

3.Χορηγούμε ενδοφλεβίως 1 amp. Μετοκλοπραμίδη (Primperan)
και 1-2 amp.Ρανιτιδίνη(Zantac/Lumaren) ή
1-2 amp. Σιμετιδίνη 200 mg (Tagamet),εντός 100-250 ml N/S,
για να περιορίσουμε την γαστρική διέγερση και την τάση προ
έμετο.

Χορηγηση αναλγητικης και σπασμολυτικης αγωγης

4.Χορηγούμε αναλγητικά και σπασμολυτικά.
Τοποθετούμε δηλαδή
1 amp.Xefo 4mg(ή 1 amp. Dynastat 40 mg ή Viaxal 50 mg) και
1-2 amp. Buscopan, εντός 100-250 ml N/S και 1 fl. 100 ml Apotel
1gr, ώστε να χορηγηθούν σε διάστημα 20-30 λεπτών.

Εναλλακτικη χορηγηση αναλγητικης και σπασμολυτικης

αγωγης ενδομυικα
Εναλλακτικά, εφόσον δεν επιτευχθεί φλεβική πρόσβαση, τότε
χορηγούμε ενδομυικώς 1 amp. Voltaren μαζί με 1 amp. Buscopan-
plus (ή Spasmo-Apotel), στην ίδια σύριγγα.

Χρονικο διαστημα αναγκαιο για την εκδηλωση της δρασης

του φαρμακου
5.Καθησυχάζουμε τον ασθενή, διαβεβαιώνοντάς τον ότι η
επενέργεια του φαρμάκου θα αρχίσει περίπου μετά από 15-20
λεπτά.

Επι εμμονης του πονου χορηγηση περαιτερω αναλγητικης

αγωγης
6.Σε επιμονή ή επίταση του πόνου, μετά από παρέλευση 30-45
λεπτών, χορηγούμε 1 amp. Πεθιδίνη*(im) ή
1 amp. Τραμαδόλης εντός 100 ml NaCl 0,9% εντός 15-20 λεπτών
ή εναλλακτικά 1 amp. Δεξτροπροποξυφαίνη (Romidon / Zideron
75 mg) (im).

Προσοχη
*Στον κολικό των χοληφόρων ποτέ δεν δίνουμε Μορφίνη, γιατί
επιτείνει τον σπασμό του σφικτήρα του
Oddi, παρεμποδίζοντας κατά συνέπεια την πιθανή αποβολή του
λίθου ή της λάσπης προς το 12δάκτυλο.

Διαιτητικες οδηγιες και παραπομπη του ασθενους για

διενεργεια ακτινολογικων εξετασεων
7.Δίνουμε διαιτητικές οδηγίες στον ασθενή και τον παραπέμπουμε
για U/S χοληφόρων.

Στην περιπτωση κλινικης εικονας οξειας χολοκυστιτιδας η

χολαγγειτιδας τοποθετηση Levin συσταση για καθολου
σιτιση απο το στομα και παραπομπη στο νοσοκομειο για
περαιτερω διερευνηση
8.Σε περίπτωση που υπάρχουν και συνοδά συμπτώματα, όπως
θετικό σημείο Murphy,υψηλός πυρετός (>38ο C) ενίοτε με
ρίγος,επώδυνη χοληδόχος κύστη ή/και ίκτερος,
λευκοκυττάρωση,αύξηση ηπατικών και χολοστατικών ενζύμων,
υποψιαζόμαστε οξεία χολοκυστίτιδα ή οξεία χολαγγειίτιδα(Τριάδα
Charcot: πυρετός με ρίγος, έντονο άλγος, ίκτερος ή πεντάδα
του Reynolds: περιλαμβάνει την τριάδα Charcot καθώς και
σηπτικό shock και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης).

Σε αυτή την περίπτωση ακολουθούμε τα βήματα 1-4 και επιπλέον

τοποθετούμε ρινογαστρικό καθετήρα Levin, συστήνουμε ουδέν per
os και διακομίζουμε στο νοσοκομείο για περαιτέρω διερεύνηση και
θεραπεία.
Αγωγή κατ’ οίκον
Αντιφλεγμονωδης φαρμακευτικη αγωγη
1.Χορηγούμε ΜΣΑΦ για περιορισμό της φλεγμονής του
χοληφόρου συστήματος (αφού φυσικά σταθμίσουμε τα οφέλη και
τον καρδιαγγειακό κίνδυνο),για 4-5 ημέρες, ήτοι:
-Τab. Voltaren 50 mg (ή Xefo-rapid 8 mg ή Viaxal 25 mg), 1x2.

Αντισπασμολυτικη φαρμακευτικη αγωγη

2.Συνδυασμό σπασμολυτικού(Υοσκίνη)με αναλγητικό
(Παρακεταμόλη),για 4-5 ημέρες:
-Τab. Buscopan-plus 10/500 mg (ή tab. Spasmo-Apotel 10/500
mg), 1x3.

Γαστροπροστασια
3.Γαστροπροστασία με Ρανιτιδίνη(ή Σιμετιδίνη),ή αλλιώς με έναν
ΡΡΙ (Losec, Nexium):
-Τab.Zantac 150 mg (ή Tagamet 200 mg),
s:1x2, για 5-7 ημέρες.

Διαιτητικες οδηγιες
4.Βραχυχρόνια νηστεία (5-10 ημέρες) και ειδικές διατροφικές
οδηγίες:

1)Αποφυγή των μεγάλων λιπαρών γευμάτων.

2)Να αποφεύγονται επίσης:
α)Τηγανητά,
β)Λιπαρά γαλακτοκομικά και παχιά τυριά,
γ)Λάχανο,
δ)Κρεμμύδι,
ε)Αγγούρι,
ζ)Κρόκος αυγού,
η)Χοιρινό κρέας,
Θ)Παχιά αλλαντικά,
ι)Λουκάνικα,
κ)Ξηροί καρποί,
λ)Καρύδα,
μ)Σοκολάτες,
ν)Καραμέλες,
ξ)Γλυκά με πολύ βούτυρο και αυγά,
ο)Κονσέρβες σε λάδι,
π)Εντόσθια,
ρ)Λαδερά φαγητά, κ.λ.π.

Προτιμώνται
1)Δημητριακά και ψωμί ολικής αλέσεως,
2)Ρύζι,
3)Απαχα γαλακτοκομικά και άπαχα τυριά,
4)Χυμοί και φρούτα,
5)Απαχα κρέατα ψητά ή βραστά.

Προγραμματισμος για χολοκυστεκτομη επι ανευρευσεως

χολολιθων
5.Επί ανευρέσεως χολολίθων, επιβάλλεται η παραπομπή ή/και
συνεννόηση με χειρουργό και προγραμματισμός για
χολοκυστεκτομή στο επόμενο 3μηνο.

Xoρηγηση φαρμακευτικης αγωγης σε ασθενη ο οποιος δεν

μπορει να χειρουργηθει
6.Αν ο ασθενής δεν χειρουργείται, σκεφτόμαστε τη χορήγηση
UDCA(Ursofalk)250 mg,
s:1x3 για 6-9 μήνες και επανέλεγχο των χοληφόρων με U/S σε
εύλογο χρονικό διάστημα.
ΟΞΥ ΔΙΑΡΡΟΪΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Ορισμος
Η Διάρροια ορίζεται ως η ημερήσια αποβολή κοπράνων > 200gr,
ασχέτως της σύστασης των κοπράνων ή της συχνότητας των
κενώσεων.

Παρ’ όλα αυτά ένας κλινικά χρήσιμος ορισμός αφορά σε >3

χαλαρά σχηματισμένες κενώσεις στη διάρκεια ενός 24ώρου.

Οξεία διάρροια
Ορίζεται ως το επεισόδιο διαρροιών που έχει τυπική διάρκεια
μικρότερη των 15 ημερών και προκαλείται συχνότερα από
λοιμώδεις παράγοντες.

Επιμένουσα διάρροια
Τα διαρροϊκά επεισόδια έχουν διάρκεια από 15-30 ημέρες.

Χρόνια διάρροια
Τα επεισόδια διαρροιών έχουν διάρκεια μεγαλύτερη από 4
εβδομάδες και μπορεί να οφείλεται σε δομικές ή λειτουργικές
διαταραχές του πεπτικού συστήματος.

Νοσοκομειακή διάρροια
Ορίζεται η διάρροια ή το κάθε νέο επεισόδιο διαρροιών που
εμφανίζεται 72 ώρες μετά την είσοδο ασθενούς στο νοσοκομείο.

Διαγνωση
Α)Ιστορικό
Ιδιαίτερη σημασία έχει
1)Η ηλικία του ασθενούς

2)Ελέγχουμε το προηγούμενο παθολογικό/χειρουργικό ιστορικό

του ασθενούς
α)Αν συνυπάρχει απώλεια βάρους ή
β)Αν η συνυπάρχουσα απώλεια βάρους σχετίζεται συχνά με
1)Δυσαπορρόφηση,
2)Υπερθυρεοειδισμό,
3)Φλεγμονή(εντερίτιδα ή κολίτιδα) ή
4)Κάποια κακοήθεια

3)Διερευνούμε αν υπάρχουν άλλα μέλη της οικογένειας με ίδια

συμπτώματα.

4)Ελέγχουμε τις διατροφικές συνήθειες, για πρόσφατο ταξίδι στο

εξωτερικό ιδίως σε αναπτυσσόμενη χώρα

5)Ελέγχουμε αν ο ασθενής λαμβάνει άλλα φάρμακα (αντιβιοτικά,

καθαρτικά, θυρορμόνη).

Προσοχη
Eφόσον τελικώς η οξεία διάρροια αποδοθεί σε «Ψευδομεμβρανώδη
κολίτιδα» π.χ.προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών(κυρίως 2ης και 3ης
γενεάς Κεφαλοσπορίνες, Κλινδαμυκίνη,
Φθοριοκινολόνες),ασθενής που εξήλθε από νοσοκομείο, ασθενής
σε οίκο ευγηρίας ή άλλο ίδρυμα κ.λ.π τότε εάν η συνδρομή δεν
είναι ιδιαίτερα σοβαρή πρέπει να αποφεύγεται αν αυτό είναι εφικτό
η per os χορήγηση Βανκομυκίνης(κίνδυνος επιλογής ανθεκτικών
στην Βανκομυκίνη εντεροκόκκων στα κόπρανα)

Β)Κλινικη Εικονα
Ερευνούμε αν πρόκειται για απλή διάρροια ή υπάρχουν συνοδά
σημεία ή συμπτώματα
1)Πυρετός,
2)Κοιλιακό άλγος ,
3)Εμετος, ,
4)Αίμα
5)Βλέννη

Γ)Εργαστηριακα ευρηματα
Λευκοκυττάρωση στη γενική αίματος

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Χορηγηση φαρμακευτικου ανθρακα
1.Χορηγούμε άμεσα, 50 gr ενεργού άνθρακα(fl.Toxicarb)
διαλυμένο σε νερό ή 3-5 tabs.Ultracarbon, per os. Αποφεύγουμε
όμως αυτό το βήμα σε παιδιατρικό ασθενή.

Αναπληρωση υγρων και ηλεκτρολυτων

2.Αν οι διαρροϊκές κενώσεις είναι περισσότερες από 6-8 ημερησίως
ή αν πρόκειται για ασθενή ακραίας ηλικιακής ομάδας ή ασθενή με
κακή κλινική εικόνα, τότε τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 1 lt
N/S, R/L ή R/S, για αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών.

Χορηγηση αντιεμετικης αγωγης απο το στομα

3.Αν συνυπάρχουν ναυτία και έμετος, ενίουμε πρώτα 1 amp.
Primperan (iv) ή/και 1 amp. Vomex-A (im) και μετά από 15-20
λεπτά χορηγούμε τον ενεργό άνθρακα per os.

Διορθωση ηλεκτρολυτικων διαταραχων

4.Αν αναφέρονται επανειλημμένοι έμετοι,τότε σε 1000 ml NaCl
0,9% προσθέτουμε 1-2 amp.KCl, για τη πρόληψη και τη
διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

5.Χορηγούμε Nifuroxazide, ήτοι

1 κουταλιά σούπας sir Ercefuryl p.o ή
2 caps. Ercefuryl 200 mg p.o, ως δόση εφόδου.
To Ercefuryl έχει ελάχιστη συστηματική απορρόφηση.

6.Χορηγούμε προβιοτικά(Lactobacillus), αφού έχει αποδειχθεί

ιδιαίτερα αποτελεσματικό σε παιδιά αλλά και σε ενηλίκους, ήτοι
-Caps.Ultra-Levure 50 mg,
s:1x3x5d ή
s:2x3x5d.

Διαρροια απο Σαλμονελλωση και ενεργειες που πρεπει να

κανουμε
7.Αν πρόκειται για ακραία ηλικία και για αιματηρή διάρροια που
συνοδεύεται από υψηλό πυρετό, τοξικά φαινόμενα και διαταραχές
ηλεκτρολυτών, τότε πρέπει να σκεφτούμε σοβαρά την περίπτωση
Σαλμονέλλωσης

Επιβαλλεται ανάγκη διακομιδής στο νοσοκομείο ή/και την έναρξη

εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής, μέχρι τη λήψη των
αποτελεσμάτων των καλλιεργειών κοπράνων.
Αγωγή κατ’ οίκον:
1.Δίδεται Νιφουροξαζίδη(Ercefuryl), που έχει αντιδιαρροϊκή και
αντιβιοτική δράση ή

Ριφαξιμίνη (Rifacol) επί λοιμώδους διάρροιας (Λ/Δ) ή ηπατικής

εγκεφαλοπάθειας (Η/Ε) ή τέλος

Λοπεραμίδη (Imodium) εφόσον η διάρροια δεν εμφανίζει

τοξινικά και λοιμώδη χαρακτηριστικά (π.χ.πυρετός>38,5 ο C,
κοιλιακό άλγος,αίμα και βλέννη στα κόπρανα):

-Sir Ercefuryl
s:1 κουταλιά σούπας/ 8ωρο, ή

-Caps. Ercefuryl 200 mg

s:1x3 ή
s:1x4 x5d.

-Tab.Rifacol 200 mg
s:1x4 x5d(επί Λ/Δ) &

-Tab.Rifacol 200 mg
s:2x3 x7d (επί H/E).

-Tab.Imodium 2 mg.
s:Δόση φόρτισης 2x1 και έπειτα
s:1x1 μετά από κάθε διάρροια.

2.Σε διάρροια που αποδίδεται σε «Ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα»

λόγω της προηγηθείσας λήψης αντιβιοτικών, χορηγούμε

-Per os Μετρονιδαζόλη(Flagyl)
Tbs.500 mg,
s:1x3 για 10-14 ημέρες.

Εναλλακτικά, σε βαριές περιπτώσεις χορηγούμε Βανκομυκίνη

(Voncon)125 mg
s:1x4, per os για 10-14 ημέρες.

Xoρηγηση προβιοτικων
Σε αυτούς τους ασθενείς έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα επωφελής η
συγχορήγηση Προβιοτικών, ήτοι
Ultra-Levure caps. 50 mg
s:2x3x5d.

3.Eπί σαλμονελλικής εντερίτιδος και εφόσον ο ασθενής μας:

α)Δεν έχει υψηλό πυρετό,
β)Δεν είναι τοξικός ή σηπτικός,
γ)Δεν είναι ανοσοκατασταλμένος,
δ)Δεν λαμβάνει χρονίως κορτιζόνη
ε)Δεν φέρει ξένα σώματα ή μόσχευμα,
ζ)Είναι< 50 ετών,δεν χορηγούνται αντιβιοτικά, διότι σε εναντία
περίπτωση παρατείνεται η φορία των σαλμονελλών στα κόπρανα
του ασθενούς.

Φαρμακευτικη αγωγη στην περιπτωση θεραπειας

σαλμονελλωσης
Eφόσον όμως αποφασιστεί αντιμικροβιακή θεραπεία, τότε
χορηγούνται per os:

1)Co-trimoxazole 960 mg,

s:1x2 για 10 ημέρες (ιδίως επί ευαίσθητου στελέχους), ή

2)Ciprofloxacin 500 mg,

s:1x2 ή

3)Ofloxacin 200 mg,

s:1x2, για 7-10 ημέρες αμφότερα, ή

4)Pefloxacin 400 mg,

s:1x2 για 7-10 ημέρες ή
5)Doxycycline 100 mg,
s:1x2 για 10 ημέρες.

Προσοχη
Εάν το αίτιο της Λ/Δ είναι το E. coli Ο157:Η7 δεν πρέπει να
δίδεται αντιβιοτική αγωγή, διότι αυξάνεται η πιθανότητα
εκδήλωσης «ουραιμικού - αιμολυτικού» συνδρόμου, που
εκδηλώνεται με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, θρομβοπενία και
αιμολυτική αναιμία.

Θεραπεια της οξειας διαρροια με συνυπαρξη πολλαπλων

εμετων
4.Σε περίπτωση που η οξεία διάρροια συνυπάρχει με πολλαπλά
επεισόδια εμέτων τότε πιθανότητα πρόκειται για τοξινική τροφική
δηλητηρίαση(Staph.aureus, B.cereus) ή κάποια συνήθη ιογενή
λοίμωξη(Norwalk, Rotavirus),οπότε δεν απαιτείται αντιβιοτική
αγωγή, παρά μόνον συμπτωματική θεραπεία και επαρκής
ενυδάτωση.

5.Σε οξείες διάρροιες σε βρέφη και μικρά παιδιά, συμπληρωματικά,

μπορεί να δοθεί:

-Sachs. Racecadotril(Hidrasec)10 mg/sach(1,5 mg/kg/δόση),

s:1x3 ή
s:2x3.

6.Υδρική υποστήριξη και διατροφή για επεισόδια διαρροιών:

α)Βρασμένο ρύζι(λαπάς)
β)Βραστές πατάτες.
γ)Βραστό κοτόπουλο.
δ)Αναψυκτικά τύπου cola, sprite ή σόδα.
ε)Τσάι με λεμόνι(3-5 ρουφηξιές ανά 15-30 λεπτά).
ζ)Χυμός κομπόστας(όχι το φρούτο).
η)Μπανάνα.
θ)Φρυγανιές,κράκερς.
ι)Γιαούρτι, κατά προτίμηση άπαχο ή ελληνικό πρόβειο γιαούρτι με
την πέτσα.

Συμπληρωματα ηλεκτρολυτων
Διάλυμα Almora ή Med - electrolytes σε δόση
s:3-5 φακελάκια/24ωρο για 3-4 ημέρες.

Tροφιμα προς αποφυγην

Αποφύγετε
1)Τα καυτερά και λιπαρά φαγητά,
2)Το αλκοόλ,
3)Τα φρούτα,
4)Τα πράσινα λαχανικά και
5)Τα γαλακτοκομικά προϊόντα,
6)Τις σάλτσες,
7)Τα γλυκά και
8)Τα καρυκεύματα.

Πρακτικό διάλυμα που μπορεί να παρασκευαστεί εύκολα

από τον ασθενή
Είναι:
-2-4 κουταλιές της σούπας ζάχαρη.
-1 κουταλάκι του γλυκού αλάτι.
-1 κουταλάκι του γλυκού μαγειρική σόδα.
-1 κύπελλο (100-200 ml) χυμό μπανάνας ή πορτοκάλι.
-100-200 ml εμφιαλωμένο ή βρασμένο νερό.

Επειγοντα περιστατικα απο το μυοσκελετικο συστημα

ΟΞΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ & ΙΣΧΙΑΛΓΙΑ

Κλινικη εικονα
Κλινικη κατηγοριοποιηση των ασθενων σε 3 αδρες
κατηγοριες με βαση τα ευρηματα
1.Άτομα με απροσδιόριστη οσφυαλγία χωρίς προφανές αίτιο.

2.Άτομα με συγκεκριμένη παθολογία της Σ.Σ.

α)Σπονδυλική στένωση ή
β)Δισκοπάθεια.

3.Άτομα με κάταγμα ή άλλα συνοδά νοσήματα

π.χ
α)Συμπαγές νεόπλασμα,
β)Λέμφωμα,
γ)Λοίμωξη,
δ)Αυτοάνοσο νόσημα τα οποία απαιτούν ξεχωριστή ειδική
αντιμετώπιση.

Διαγνωση
Α)Ιστορικο
Β)Αντικειμενικη εξέταση
>Το πλήρες ιστορικό του ασθενούς καθώς και η λεπτομερειακή
αντικειμενική εξέταση είναι απαραίτητα για τη σωστή αξιολόγηση
της οξείας οσφυαλγίας.

(Α)
Ιστορικό και χαρακτηριστικα τα οποια πρεπει να εχει
1)Σύντομο και περιεκτικό
2)Ελέγχουμε για συνοδά νοσήματα,
3)Ελεγχουμε για λήψη φαρμάκων κ.ά.

Χαρακτηριστικα του πονου τα οποια πρεπει να

διευρευνηθουν
1)Χαρακτήρας του πόνου,
2)Εντόπιση του πόνου,
3)Επέκταση του πόνου και
4)Αντανακλάσεις του πόνου.

Κατηγορια ασθενων στην οποια ειναι σημαντικη η

ενδελεχης διερευνηση της οσφυαλγιας
Κάθε οσφυαλγία αιφνίδιας έναρξης σε ασθενή με ελεύθερο
ατομικό ιστορικό, ηλικίας > 60 ετών, πρέπει να διερευνάται
διεξοδικά για να αποκλειστούν απειλητικές για την υγεία και τη
ζωή καταστάσεις.

Χαρακτηριστικα απο το ιστορικο του ασθενους τα οποια

πρεπει να μας παρακινουν για περαιτερω διερευνηση της
οσφυαλγιας
Οι χαρακτήρες της οσφυαλγίας, καθώς και τα συνοδά ευρήματα,
που υποδηλώνουν νόσημα που απαιτεί εγρήγορση από μέρους μας
και περαιτέρω διερεύνηση, είναι τα κάτωθι:

1)Ηλικία άνω των 60 ετών.

2)Γενικά συμπτώματα, όπως κακουχία/καταβολή, απώλεια βάρους
ή πυρετός
3)Νυχτερινό άλγος που αφυπνίζει τον ασθενή.
4)Φλεγμονώδης οσφυαλγία με πρωινή δυσκαμψία.

Κλινικο Ευρημα που τεκμηριωνεται με απεικονιστικη

εξεταση(Μαγνητικη τομογραφια)
1)Νευρολογικό έλλειμμα (οι ρίζες που συμπιέζονται πιο συχνά
είναι οι Ο5 και Ι1).

Ευρηματα εργαστηριακων εξετασεων

1)Αναιμία
2)Εργαστηριακά ευρήματα φλεγμονής
α)Αυξημένη ΤΚΕ,
β)CRP

Διαφορική Διάγνωση
1)Κάκωση της Ο.Μ.Σ.Σ
2)Οστεοπόρωση
3)Οστεομυελίτιδα ,
4)Φυματιώδης σπονδυλίτιδα,
5)Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα
6)Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής(ΑΚΑ),
7)Πρωτοπαθές νεόπλασμα της Σ.Σ.,
8)Μεταστατικό νεόπλασμα προστάτη ή άλλη μεταστατική Νόσος,
9)Πολλαπλό Μυέλωμα,
10)Πεπτικό έλκος,
11)Βρουκέλλωση,

Νωτιαιο επισκληριδιο αποστημα

Κατηγορια ασθενων που το παρουσιαζουν

Το νωτιαίο επισκληρίδιο απόστημα θα πρέπει να υποπτευθεί ως η
αιτία πόνου στη ράχη ή στην οσφύ σε
1)Ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και σε
2)Χρήστες ενδοφλεβίως ναρκωτικών,

Κλινικα ευρηματα που παρουσιαζουν οι ασθενεις αυτοι

Οι ασθενεις αυτοι παρουσιάζουν
α)Τοπική ευαισθησία και
β)Πυρετό.

Διαγνωστικα κριτηρια φλεγμονώδους οσφυαλγίας

Την οντότητα αυτή υποπτευόμαστε όταν σε ασθενείς με χρόνια
εμμένουσα οσφυαλγία (διάρκειας > 3 μηνών) πληρούνται
τουλάχιστον 4 από τα παρακάτω 5 κριτήρια, σύμφωνα με τη
Διεθνή Εταιρεία Εκτίμηση της Σπονδυλαρθρίτιδας (ASAS):
1.Ηλικία έναρξης<40 ετών.
2.Ύπουλη-υποξεία έναρξη.
3.Βελτίωση του άλγους με την άσκηση.
4.Μη βελτίωση του άλγους με την ανάπαυση.
5.Νυχτερινό άλγος που βελτιώνεται με την έγερση.

Ελεγχος παρελθοντων ακτινολογικων εξετασεων συγκριση

με νεοτερες
Ελέγχουμε τυχόν υπάρχουσες ακτινογραφίες οσφύος. Αν δεν
υπάρχουν, παραπέμπουμε τον ασθενή μας για τη διενέργειά τους
σε εύλογο χρονικό διάστημα.

Εργαστηριακες εξετασεις σε υποψια συστηματικου

νοσηματος
Σε οσφυαλγία που υποπτευόμαστε συστηματικό νόσημα
παραπέμπουμε για εξέταση
1)PSA/f-PSA,
2)Λεύκωμα Bence-Jones,
3)ΤΚΕ,
4)CRP,
5)Αντίδραση Wright,
6)Αντισώματα Brucella (IgG/IgM/IgA) κ.λ.π.

Απροσδιοριστη οσφυαλγια και απεικονιστικες διαγνωστικες

μεθοδοι
Όσον αφορά την απροσδιόριστη οσφυαλγία, δεν ενδείκνυνται
οι απεικονιστικές μέθοδοι όπως ακτινογραφία ή μαγνητική
τομογραφία.
Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Σε έντονη οξεία οσφυαλγία ή/και ισχιαλγία χορηγούμε
αναλγησία με

α)Παρακεταμόλη μόνη ή συχνότερα

β)Σε συνδυασμό με κάποιο ΜΣΑΦ και ένα μυοχαλαρωτικό.

Δηλαδή:
1 amp.Apotel-plus(im),μαζί με
1 amp.Dynastat ή Voltaren ή Movatec ή Xefo ή οποιοδήποτε
ΜΣΑΦ (im), μαζί με
1 amp. Musco-Ril ή Norflex, στην ίδια σύριγγα.

Χορηγηση γαστροπροστασιας σε ασθενεις με ιστορικο

ελκους η γαστριτιδας
2.Σε ασθενείς>65 ετών ή με ιστορικό γαστρίτιδος ή ελκοπάθειας,
χορηγούμε παράλληλα και γαστροπροστασία, δηλαδή: 1-2 amp.
Ρανιτιδίνη 50 mg (Zantac / Lumaren) (im).
(Ποτέ όμως στην ίδια σύριγγα με Voltaren + Musco-Ril,
γιατί δημιουργείται ίζημα)!

Αγωγή κατ’ οίκον:

1.Χορήγηση ΜΣΑΦ για 5-10 ημέρες, αναλόγως και της βαρύτητας,
ήτοι:
-Tbs. Mesulid 100 mg
s:1x2 για 2-3 ημέρες και μετά
s:1x1 για άλλες 3-4 ημέρες.

2.Χορήγηση αναλγητικών/μυοχαλαρωτικών, για ανακούφιση από

το μυικό σπασμό, ήτοι:
-Tbs.Norgesic
s:1x4 για τις 2 πρώτες ημέρες και
s:1x3 για τις επόμενες 4-6 ημέρες.

Xoρηγηση γαστροπροστασιας σε ασθενη με ιστορικο

βεβαρημενο
3.Γαστροπροστασία με Ρανιτιδίνη ή κάποιον PPI σε ασθενείς με
βεβαρημένο ιστορικό.
4.Εάν το άλγος ή άλλα συμπτώματα επιμένουν, τότε μπορεί να
χορηγηθεί

Ο συνδυασμός Παρακεταμόλης-οπιοειδούς αναλγητικού (π.χ.

Κωδεΐνη, Τραμαδόλη) ή

Ο συνδυασμός ΜΣΑΦ(Δεξκετοπροφαίνη)-Τραμαδόλης, για μικρό

χρονικό διάστημα,ήτοι:
-Τbs.Lonarid-N ή Lonalgal
s:1x1 ή
s:1x2 ή επί πόνου,για 7-14 ημέρες ή

-Tbs.Zaldiar(325 + 37,5)mg,
s:1x2 για 5-10 ημέρες, ή

-Tbs.Skudexa(25 + 75)mg,
s:1x1, για 5-7 ημέρες.

5.Τοποθέτηση ζεστών επιθεμάτων(π.χ. θερμοφόρες) στην

οσφύ,κατά την ανάπαυση.

6.Οδηγίες για
α)Την αποφυγή άρσης βάρους και για
β)Την λήψη ανατομικών θέσεων κατά τον ύπνο ή
γ)Την εργασία, καθώς και για
δ)Την εκτέλεση ασκήσεων για ενδυνάμωση ομάδων μυών.

7.Συστήνουμε δίαιτα για απώλεια βάρους, εφόσον αυτό κρίνεται

απαραίτητο.

Χορηγηση SSRIS σε ειδικες περιπτωσεις

8.Σε μακροχρόνιες, εμμένουσες και υποτροπιάζουσες περιπτώσεις
οσφυαλγίας ή/και ισχιαλγίας, τα
αντικαταθλιπτικά φάρμακα(αναστολείς επαναπρόσληψης
Σεροτονίνης – SSRI’s) μπορεί να βοηθήσουν σημαντικά, όταν τα
προηγηθέντα φάρμακα δεν επέτυχαν επαρκή αναλγησία.
Έτσι, μπορούμε να ξεκινήσουμε αγωγή με Ντουλοξετίνη, δηλαδή:

-Τbs. Cymbalta 30 mg ή 60 mg,

s:1x1 ημερησίως, για 6 μήνες.

Παραπομπη σε ορθοπαιδικο-νευρολογο
9.Παραπομπή σε ειδικό, αν τα συμπτώματα επιμένουν ή
επιδεινώνονται, αν η διάγνωση είναι δυσχερής ή εμφανίζεται
νευρολογικό έλλειμμα.

Παρουσια νευρολογικου ελλειματος και κλινικη εικονα

εμφανισης
Το νευρολογικό έλλειμμα συχνά εκδηλώνεται ως σύνδρομο
ιππουρίδας με
α)Διαταραχές ούρησης - αφόδευσης,
β)Διαταραχές της αισθητικότητας του περινέου,

Θεραπεια νευρολογικου ελλειματος

Απαιτείται η άμεση χειρουργική αποσυμπίεση.

Δεν πρεπει να ξεχναμε

Υ.Γ>Ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης της απροσδιόριστης
οσφυαλγίας είναι

α)Η ενημέρωση του ασθενούς από τον ιατρό, καθώς και

β)Οι γενικές συμβουλές όπως
1)Η άσκηση και
2)Η αποφυγή της παρατεταμένης καθήλωσης ενώ

γ)Φαρμακευτική αντιμετώπιση (όπου απαραίτητο) προτείνονται

1)Η Ακεταμινοφαίνη μόνη ή σε συνδυασμό με
2)Ναρκωτικό αναλγητικό
α)Depon,
β)Panadol,
γ)Lonarid-N,
δ)Zaldiar,
ε)Lonalgal ή

3)Κάποιο ΜΣΑΦ κοξίμπες:

α)Dynastat,
β)Arcoxia,
γ)Celebrex
δ)Voltaren,
ε)Mesulid,
ζ)Xefo,
η)Viaxal
ΠΡΟΣΘΙΟ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΩΜΟΥ
Γενικά περι ανατομικης κατασκευης της αρθρωσης του
ωμου και δυνατοτητας μεγαλου ευρους κινησεων
Η ανατομική κατασκευή της άρθρωσης του ώμου θυσιάζει τη
σταθερότητα της στο βωμό της κίνησης, αφού μόνο το 1/3 της
κεφαλής του βραχιονίου οστού εισέρχεται μέσα στην αβαθή
ωμογλήνη και η σταθερότητα της ωμικής άρθρωσης στηρίζεται
κυρίως στον αρθρικό θύλακο, τον επιχείλιο χόνδρο, τους
γληνοβραχιόνιους συνδέσμους και τους μυς που την περιβάλλουν
και επιτρέπουν εξαιρετικά μεγάλο εύρος κινήσεων.

Συχνοτητα εξαρθρηματος της αρθρωσης του ωμου

Έτσι, ο ώμος είναι η πιο συχνά εξαρθρούμενη άρθρωση του
σώματος.

Αιτιολογια εξαρθρηματων
Τα εξαρθρήματα προέρχονται από άμεσο ή πιο συχνά από έμμεσο
τραυματισμό.

Αιτιολογια προσθιου εξαρθρηματος ωμου

Το πρόσθιο εξάρθρημα ώμου που είναι το συχνότερο (95% των
εξαρθρημάτων του ώμου και 45% όλων των εξαρθρημάτων),
προκαλείται συνήθως από την πτώση και στήριξη σε τεντωμένο
άκρο που βρίσκεται σε έκταση, απαγωγή και έξω στροφή

Αιτιολογια οπισθιου εξαρθρηματος ωμου

Τα οπίσθια εξαρθρήματα συμβαίνουν σπανιότατα, μετά από
βίαιη αξονική φόρτιση με το άκρο σε απαγωγή και έσω στροφή ή
με απευθείας πλήξη του ώμου.
Παθογενεση εξαρθρωσης κεφαλης του βραχιονιου οστου
Στην εξάρθρωση της κεφαλής του βραχιονίου θεωρούμε ότι
ορισμένα ανατομικά στοιχεία του ώμου μπορεί να έχουν υποστεί
βλάβη.

Συχνότερα παρατηρείται αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου,

ρήξη των πρόσθιων γληνοβραχιονίων συνδέσμων, ρήξη του
θυλάκου και οστικές βλάβες στη κεφαλή του βραχιονίου και στην
ωμογλήνη.

Κλινική εικόνα
Ο ασθενής με εξάρθρημα του ώμου συνήθως συγκρατεί το
εξαρθρωμένο χέρι με το φυσιολογικό.

Τα εξαρθρήματα του ώμου και της ωμικής ζώνης συνοδεύονται

από εντονότατο άλγος με το πάσχον άνω άκρο να διατηρείται
απολύτως ακινητοποιημένο.

Το φυσιολογικό περίγραμμα του δελτοειδούς εξαφανίζεται, επειδή

έλκεται στο κενό, που δημιουργεί η εξαρθρωμένη κεφαλή.

Στα πρόσθια εξαρθρήματα ο βραχίονας διατηρείται σε μικρή

απαγωγή, ενώ η δυνατότητα στροφής καταργείται πλήρως.

Όταν ασκηθεί στο βραχιόνιο πίεση προς το θωρακικό τοίχωμα,

απομακρύνεται απότομα σαν ελατήριο (σημείο ελατηρίου).

Ψηλαφητή μπορεί να είναι η κεφαλή του βραχιονίου έμπροσθεν

της ωμογλήνης.

Η ωμογλήνη κάτω από το ακρώμιο είναι κενή.

Επιδημιολογια προσθιου εξαρθρηματος ωμου

Φυλο και ηλικιες που το εμφανιζουν
Συμβαίνει συχνότερα σε
>Ανδρες ηλικίας 20-40 ετών και
>Γυναίκες ηλικίας 60-80 ετών.
Στην παιδική ηλικία είναι εξαιρετικά σπάνια βλάβη.

Επιδημιολογια οπισθιου εξαρθρηματος ωμου

Παθολογια και συμβαν στο οποιο μπορει να εμφανιστει
Συμβαίνουν συχνά σε επιληπτικές κρίσεις ή σε τροχαία ατυχήματα.

Διαγνωση
Κλινική εξέταση
Περιλαμβάνει την πλήρη νευραγγειακή εκτίμηση, με
α)Ελεγχο της λειτουργίας του μασχαλιαίου νεύρου,
β)Ελεγχο του βραχιονίου πλέγματος και
γ)Ελεγχο των σφύξεων της κερκιδικής αρτηρίας,

Απεικονιστικος ελεγχος
Ο ακτινολογικός έλεγχος επιτελείται με προσθιοπίσθια λήψη της
ωμοπλάτης και διαμασχαλιαία ακτινογραφία που επιβεβαιώνει με
ακρίβεια την ύπαρξη και την κατεύθυνση του εξαρθρήματος.
Θεραπευτική παρέμβαση
Ακτινογραφια ωμου κλινικη εκτιμηση και αναταξη του
εξαρθρηματος
1.Εκτελούμε α/α ώμου (F/P και διαμασχαλιαία) για αποκλεισμό
κατάγματος.

Μετά την κλινική εκτίμηση το εξάρθρημα πρέπει να ανατάσσεται

όσο το δυνατόν γρηγορότερα.

Γενικη αναισθησια και ανοικτη αναταξη

Εάν έχουν παρέλθει περισσότερες από 24 ώρες από τον
τραυματισμό, τότε μπορεί να απαιτείται γενική αναισθησία ή ακόμη
και ανοικτή ανάταξη.

Διενεργεια γρηγορης και επαρκους αναλγησιας

2.Επιδιώκουμε γρήγορη και επαρκή αναλγησία, ώστε να
μπορέσουμε να επιτύχουμε την καλύτερη συνεργασία του
ασθενούς για την ανάταξη του εξαρθρήματος.

Χορηγούμε
1 amp.Voltaren(ή Dynastat ή Xefo ή Viaxal)+
1-2 amp.Musco-Ril(ή Norflex)+
1 amp.Apotel-plus,(im) στο γλουτό κι αφήνουμε να περάσουν 15-
20 λεπτά.

Ενημερωση του ασθενους για την διαδικασια που θα

ακολουθησουμε
3.Ενημερώνουμε τον ασθενή για το τι πρόκειται να κάνουμε, για
τους χειρισμούς μας, για τον παροδικό πόνο που θα νιώσει και τη
συνεργασία που απαιτούμε εκ μέρους του.

Αναταξη του εξαρθρηματος με την μεθοδο του Ιπποκρατη η

την μεθοδο Kocher
4.Προσπαθούμε να ανατάξουμε το εξάρθρημα ώμου με τη μέθοδο
του Ιπποκράτη (ή την παραλλαγή της μεθόδου, με κάθισμα και
κρεμάμενο το άκρο) ή με τη μέθοδο Kocher (περίπλοκη και
επικίνδυνη μέθοδος).
Στην περίπτωση επιτυχούς ανάταξης ακούγεται ένα
χαρακτηριστικό «γκλουπ».Έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς
διάφοροι χειρισμοί ανάταξης με έλξη και μοχλούς.

Ωστόσο, ορισμένοι από αυτούς τους χειρισμούς ανάταξης είναι

ιδιαίτερα επικίνδυνοι για τα νεύρα και τα αγγεία και γι’ αυτό έχουν
εγκαταλειφθεί.

Eφαρμογη ελαστικου επιδεσμου και συσταση για εφαρμογη

προγραμματος αποκαταστασης
5.Εφαρμόζουμε προσωρινά ελαστικό επίδεσμο (για 15-28
ημέρες)με το άκρο σε προσαγωγή και εσωτερική στροφή και
συστήνουμε πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις
ενδυνάμωσης του μυοτενοντίου πετάλου και των σταθεροποιητών
της ωμοπλάτης, για να αποφύγουμε τα καθ’ έξιν εξαρθρήματα, τα
οποία εμφανίζονται συνήθως σε επιληπτικούς ασθενείς, αθλητές ή
άτομα με υπερκινητικές αρθρώσεις.

Συντομευση του χρονου ακινητοποιησης σε ατομα

μεγαλυτερης ηλικιας
Σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα ο χρόνος ακινητοποίησης
συντομεύεται, διότι υπάρχει κίνδυνος δυσκαμψίας του ώμου, ενώ
ο κίνδυνος για καθ’ έξιν εξάρθρημα του ώμου ελαττώνεται.

>Έτσι 2 εβδομάδες είναι αρκετές για άτομα 50 ή 60 ετών.

Πιθανοτητα υποτροπης σε διαφορες ηλικιες

Η πιθανότητα επανεξαρθρήματος είναι μεγαλύτερη σε νεαρά
άτομα 18-25 ετών, όπου η συχνότητα υποτροπής ανέρχεται στο
66%, ενώ σε ασθενείς 25-40 ετών μειώνεται στο 40%. Σε νέους
αθλητές <30 ετών η συχνότητα υποτροπής φθάνει μέχρι και
80%!.

Χορηγηση αναλγητικης και σπασμολυτικης αγωγης

6.Χορηγούμε για 4-7 ημέρες αναλγησία και ένα ήπιο
σπασμολυτικό των μυών, δηλαδή:
-Τbs.Voltaren 75 mg ή Mesulid 100 mg
s:1x1, μαζί με

-Tbs.Norgesic(450/35)mg,
s:1x3.

Περιπτωσεις κατα τις οποιες ειναι αδυνατη η αναταξη με

χειρισμους
7.Σε σπάνιες περιπτώσεις η ανάταξη με χειρισμούς είναι αδύνατη,
επειδή παρεκτοπίζεται ο τένοντας της μακράς κεφαλής του
δικεφάλου πίσω από την κεφαλή του βραχιονίου ή παρεμβάλλεται
το μυοτενόντιο πέταλο (rotator cuff) ή ο θύλακος ανάμεσα στην
ωμογλήνη και την κεφαλή.

Εκ νεου αγγειακος και νευρολογικος ελεγχος του δελτοειδη

μυ μετα την αναταξη του ωμου
8.Μετά την ανάταξη του ώμου πρέπει να γίνει νέος αγγειακός και
νευρολογικός έλεγχος και έλεγχος του δελτοειδούς μυός.

Προσεκτικος ακτινολογικος ελεγχος για σωστη εκτιμηση της

αναταξης και αναγνωριση συνυπαρχοντων καταγματων
Ο νέος ακτινολογικός έλεγχος πρέπει να προσεχθεί για να
εκτιμηθεί η ανάταξη και πιθανά συνυπάρχοντα επακόλουθα
κατάγματα.

Παραπομπη του ασθενους σε ορθοπαιδικη κλινικη σε

περιπτωση αποτυχιας της αναταξης του εξαρθρηματος
9.Σε περίπτωση αποτυχίας της ανάταξης του εξαρθρήματος ή επί
οπισθίου εξαρθρήματος, παραπέμπουμε τον ασθενή στο
νοσοκομείο, για αντιμετώπιση σε Ορθοπαιδική κλινική.
KATAΓΜΑΤΑ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ
Ορισμοι
Ειδη καταγματων
Διακρίνονται σε:
1)Ανοικτά(επιπεπλεγμένα)
Ονομάζονται τα κατάγματα που συνοδεύονται από τραύμα μέσα
από το οποίο τα κατεαγέντα οστά επικοινωνούν με το εξωτερικό
περιβάλλον.

2)Κλειστα καταγματα
Όταν δεν υπάρχει επικοινωνία με το εξωτερικό περιβάλλον, τα
κατάγματα λέγονται κλειστά.

Ορισμός επιπεπλεγμένου κατάγματος

Ακριβέστερα, ο όρος «επιπεπλεγμένο» υποδηλώνει το κάταγμα
που συνοδεύεται από επιπλοκές (π.χ. ρήξη αγγείων-νεύρων) το
οποίο δεν είναι απαραίτητο να είναι ανοικτό.

3)Ενσφηνωμένα κατάγματα
Οταν το ένα τμήμα με τη μικρότερη διάμετρο μπαίνει μέσα στο
άλλο με τη μεγαλύτερη.

Συνήθως είναι σταθερά, και συμβαίνουν συχνότερα στην περιοχή

του χειρουργικού αυχένα του βραχιονίου ή του αυχένα του
μηριαίου

Ενδεχομενο μη διαγνωσης των ενσφηνωμενων καταγματων

Είναι δυνατόν να μη διαγνωσθούν, επειδή η λειτουργικότητα του
μέλους διατηρείται.

Αναγκαιοτητα αναταξης των ενσφηνωμενων καταγματων

Δεν χρειάζονται ανάταξη

Προγνωση ενσφηνωμενων καταγματων

Η πώρωσή τους γίνεται γρήγορα.

4)Αποσπαστικά
Λέγονται τα κατάγματα που συμβαίνουν στα σημεία πρόσφυσης
των μυών ύστερα από βίαιη σύσπασή τους (π.χ. απόσπαση της
πρόσθιας κάτω λαγόνιας άκανθας από σύσπαση του ορθού
μηριαίου, αποσπαστικό ωλεκράνου, κ.ά.).

5)Συντριπτικά
Είναι εκείνα που παρουσιάζουν στο επίπεδο του κατάγματος
περισσότερα από τρία οστικά τμήματα.

6)Διπλά ή διπολικά
Ονομάζονται τα κατάγματα όταν στο ίδιο οστούν υπάρχουν δύο
λύσεις που απέχουν όμως μεταξύ τους.

7)Συμπιεστικά
Είναι τα κατάγματα που συμβαίνουν σε σπογγώδη οστά και
οφείλονται σε καθίζηση των δοκίδων τους(σπόνδυλοι, επιφύσεις
της κνήμης).

8)Καταγματα Colles και Burton

Αναφερόμαστε σε κατάγματα τα οποια εντοπίζονται στην
πηχεοκαρπική άρθρωση (π.χ. κάταγμα Colles, Burton κ.ά.)

Ελεγχος σφυγμου κερκιδικης αρτηριας

ελέγξτε εάν μπορείτε να ψηλαφίσετε το σφυγμό της κερκιδικής
αρτηρίας.
Παθογενεση των καταγματων των ακρων
Ανάλογα με την ένταση της βίας που τα προκάλεσε και την
ποιότητα του οστού, διακρίνονται σε:

1)Βίαια
Είναι τα κατάγματα που προκαλούνται από ισχυρή βία που δρα μια
φορά σε φυσιολογικό οστούν.

Περιλαμβάνει τα συνήθη κατάγματα.

2)Από καταπόνηση
Ονομάζονται αυτά που προκαλούνται από μικρής έντασης βία, που
δρα πολλές φορές πάνω σε φυσιολογικό οστό και η οποία, αν
δρούσε μία φορά, δεν θα προκαλούσε το κάταγμα.

Συνήθεις θέσεις εμφάνισης καταγμάτων κόπωσης σε

αθλητές
Είναι:
α)Η σπονδυλική στήλη (σπονδυλόλυση),
β)Η άνω και η κάτω επιφάνεια του αυχένα του μηριαίου οστού στο
ισχίο,
γ)Ο κάτω κλάδος του ηβικού οστού στη λεκάνη,
δ)Η κνήμη,η περόνη,η πτέρνα,το σκαφοειδές και τα οστά του
ταρσού και μεταταρσίου.

Επιδημιολογια καταγματων απο καταπονηση

Συχνότητα εμφάνισης των καταγμάτων καταπόνησης

Κυμαίνεται μεταξύ 5% και 30% ανάλογα με τη δραστηριότητα και
την παρουσία των παραγόντων κινδύνου.

3)Παθολογικά
Είναι εκείνα που προκαλούνται από ασήμαντη βία,η οποία δρα σε
οστό που παρουσιάζει κάποια πάθηση
α)Οστεοπόρωση,
β)Οστεομυελίτιδα
γ)Νόσος Paget
δ)Κύστη
ε)Ογκος κ.ά.

Επισυμβαίνουν σε οστική περιοχή, η αντίσταση της οποίας έχει

μειωθεί και η αρχιτεκτονική έχει διαταραχθεί λόγω της
υποκείμενης νόσου.
Κλινικη εικονα-Επιπλοκες καταγματων των ακρων
Αντίθετα προς την ευρέως επικρατούσα άποψη, οι κακώσεις των
άκρων μπορούν να οδηγήσουν σε εξαιρετικά επικίνδυνες
καταστάσεις ολιγαιμίας, έως και σε σοβαρή ολιγαιμική καταπληξία
Επιδημιολογια
Συχνοτερα καταγματα στην τριτη ηλικια
Στην 3η ηλικία τα συχνότερα κατάγματα είναι ισχίου, καρπού και
σπονδυλικής στήλης.
Διαγνωση
Α)Ιστορικο
1)Ερευνούμε για το μηχανισμό του κατάγματος
Που?
Πότε?
Πως?

2)Λεπτομερής λήψη ιστορικού για

>Συνύπαρξη ή υποψία άλλων συστηματικών νοσημάτων
α)Πολλαπλό Μυέλωμα,
β)Οστεοπόρωση,
γ)Συμπαγές νεόπλασμα,
δ)Λέμφωμα,
ε)Χ.Ν.Α,
ζ)Σ.Δ,
η)Νόσος Crohn ή

>Λήψη φαρμάκων
α)Κορτικοστεροειδή,
β)Αντιπηκτικά,
γ)Χημειοθεραπευτικά κ.ά

Β)Κλινικη εξεταση
1)Πρόκειται για απλό κάταγμα ή επιπεπλεγμένο

Ορισμος επιπεπλεγμενου καταγματος

Στο επιπλεγμένο κάταγμα, το οστό σπάει σε δύο ή περισσότερα
κομμάτια και μετακινείται έτσι ώστε τα δύο άκρα του δεν είναι
ευθυγραμμισμένα

3)Υπάρχουν άλλες συνοδές κακώσεις;

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΔΙΑΦΥΣΗΣ(ΣΩΜΑΤΟΣ)

ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΟΣΤΟΥ

Παθογενεση καταγματων της διαφυσης του βραχιονιου

οστου
Τα κατάγματα της διάφυσης του βραχιόνιου συμβαίνουν κυρίως
στο μέσο τριτημόριο του οστού και ο μηχανισμός της κάκωσης
είναι άμεση πλήξη, πτώση πάνω στην παλάμη με το άνω άκρο σε
έκταση ή πτώση πάνω στον αγκώνα.

Έτσι όταν προκαλούνται από άμεση βία, είναι εγκάρσια, λοξά ή

συντριπτικά, ενώ οταν προκαλούνται από έμμεση βία (πτώση
πάνω στην παλάμη με τεντωμένο το άνω άκρο και στροφή κατά
τον επιμήκη άξονα)είναι σπειροειδή.

Λοξό ή εγκάρσιο κάταγμα μπορεί να προκληθεί και από πτώση

πάνω στον αγκώνα.

Κλινικη εικονα-Επιπλοκες καταγματων της διαφυσης του

βραχιονιου οστου
Προκαλούν σε ποσοστό 15-20% παράλυση του
κερκιδικού νεύρου επειδή το νεύρο έρχεται σε επαφή με το
οστούν κατά την πορεία του μέσα στη σπειροειδή αύλακα του
βραχιονίου.

Κλινικη εικονα της παραλυσης του κερκιδικου νευρου

Η παράλυση εκδηλώνεται κλινικά με
α)Αδυναμία στην έκταση του καρπού και των δακτύλων και
β)Υπαισθησία στο έξω ημιμόριο της ράχης του καρπού.

Θεραπεια λοξων και σπειροειδων καταγματων

Τα λοξά και τα σπειροειδή κατάγματα χρήζουν αντιμετώπισης κατά
κανόνα συντηρητικής.

Προγνωση λοξων και σπειροειδων καταγματων

Εχουν καλύτερη πρόγνωση

Θεραπεια των καταγματων της διαφυσης του βραχιονιου

οστου

Δεν απαιτείται ανατομική ανάταξη για την επίτευξη

αποτελεσματικής θεραπεία των καταγμάτων αυτών. Αρκεί να
υπάρχει καλός άξονας και επαρκής επαφή των επιφανειών του
εγκάρσιου κατάγματος (κατά 1/2 ή και κατά 1/3).

Θεραπευτική παρέμβαση

Ακινητοποιηση του μελους

1.Ακινητοποίηση με οποιονδήποτε τρόπο.

Αναλγησια
2.Προ των όποιων χειρισμών μας, απαραίτητο είναι να
χορηγήσουμε αναλγησία όπως παρακάτω και να ελέγξουμε τα
ζωτικά σημεία.

ΜΣΑΦ ΚΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΡΩΤΙΚΟ

Χορηγούμε 1 amp.Voltaren (im),ή αλλιώς
Dynastat ή Xefo ή Viaxal, ενδομυικά ή βραδέως ενδοφλεβίως σε
100 ml N/S)
+ 1 amp. Musco-Ril (ή Norflex) (im).

3.Χορηγούμε 1 amp. Apotel-plus (im)ή

fl. 100 ml Apotel 1gr (iv).

Γαστροπροστασια
4.Μεριμνούμε για γαστροπροστασία με χορήγηση
1 amp. Ρανιτιδίνης 50 mg (Zantac)ή
Σιμετιδίνης 200 mg (Tagamet)ή
Ενός PPI (1 amp. Nexium) εντός 100 ml N/S ή im.

Στοχος η λειτουργικη αποκατασταση

5.Σκοπός της ανάταξης και γενικότερα της θεραπείας ενός
κατάγματος βραχιονίου είναι η λειτουργική αποκατάσταση. Η
τελευταία δεν προϋποθέτει πάντα και ανατομική αποκατάσταση.

Χαρακτηριστικο της πωρωσης στα λοξα και σπειροειδη

καταγματα
Επιπλέον, η πώρωση στα λοξά και στα σπειροειδή κατάγματα δεν
παρουσιάζει δυσκολίες, επειδή έχουν μεγάλες επιφάνειες επαφής.
Για αυτόν το λόγο, στο μεγαλύτερο ποσοστό, η αντιμετώπιση των
καταγμάτων αυτών είναι συντηρητική.

Εφαρμογη γυψοναρθηκα για σταθεροτητα και περιορισμο

των κινησεων
6.Ανάταξη και εφαρμογή γύψινου νάρθηκα σε σχήμα “U” με
νάρκωση ή και χωρίς νάρκωση.

Ο νάρθηκας αρχίζει από το ακρώμιο, περνάει γύρω από τον

αγκώνα και καταλήγει στη μασχάλη.

Σε αυτήν την περίπτωση υπάρχει δυνατότητα περιορισμένων

κινήσεων στον αγκώνα και στον ώμο.

Τοποθετηση γυψοναρθηκα η αεροναρθηκα

7.Αν πρόκειται να διακομίσουμε σε Ορθοπαιδική κλινική,
τοποθετούμε αερονάρθηκα air splint ή γυψονάρθηκα (ραχιαίο
αφού πρόκειται για το άνω άκρο).

Ενεργειες που πρεπει να πραγματοποιησουμε στην

περιπτωση επιπεπλεγμενου ανοικτου καταγματος
8.Σε επιπεπλεγμένο(ανοικτό)κάταγμα:
α)Σχολαστική έκπλυση του τραύματος, με άφθονο ισότονο ορό,

β)Προσεκτική αφαίρεση ξένων σωμάτων(παρασχίδες, θραύσματα)

γ)Ανοσοποιείστε για τέτανο(inj.Tetagam-P 250 iu ενδομυικά)

δ)Λαμβάνουμε καλλιέργειες του τραύματος, με στυλεό,

Αναγκη παραπομπης σε ορθοπαιδικη κλινικη(στο

νοσοκομειο)
9.Παραπομπή σε νοσοκομείο για
α)Ανάταξη και
β)Ακτινογραφικό έλεγχο εάν δεν έχουμε τη δυνατότητα.
Αναγκαιοτητα ανατομικης αναταξης σε περιπτωση μεγαλης
παρεκτοπισης
Όταν η παρεκτόπιση είναι μεγάλη και χρειάζεται ανάταξη, είναι
επιθυμητό όχι όμως και απαραίτητο, τα δύο τμήματα να
αναταχθούν ανατομικά

Πιθανοτητα νοσηλειας του ασθενους σε επιπεπλεγμενα

καταγματα
Πιθανόν σε επιπεπλεγμένα κατάγματα να χρειαστεί νοσηλεία.

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ

(ΚΕΦΑΛΗΣ / ΑΥΧΕΝΑ) ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΟΣΤΟΥ
Τα κατάγματα του άνω άκρου του βραχιόνιου οστού αποτελούν το
5% των καταγμάτων του ανθρώπινου σκελετού.

Ειδη καταγματων του ανω ακρου του βραχιονιου οστου

Στο άνω άκρο του βραχιονίου συμβαίνουν συνήθως κατάγματα

α)Του μείζονος βραχιονίου ογκώματος καθώς και

β)Υποκεφαλικά κατάγματα που είναι δυνατόν να
περιλαμβάνουν και την κεφαλή.

Παθογενεση καταγματων ανω ακρου του βραχιονιου οστου

Ο μηχανισμός της κάκωσης περιλαμβάνει πτώση στο άνω άκρο με
τεντωμένο το βραχίονα ή άμεση πλήξη.

Σε μικρή ηλικία τα κατάγματα αυτά είναι προϊόν κακώσεων

υψηλής ενέργειας, ενώ μετά την ηλικία των 50 ετών αρκεί μια
απλή πτώση, λόγω της συνυπάρχουσαςοστεοπορώσεως και της
ελάττωσης της μηχανικής αντοχής του οστού.

Το κάταγμα του Μείζονος Βραχιονίου Ογκώματος (ΜΒΟ)

μπορεί να συμβεί μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με εξάρθρημα της
κεφαλής του βραχιονίου οστού.

Χειρουργικη θεραπεια στην περιπτωση διευρυμενης

παρεκτοπισης
Σε περιπτώσεις που η παρεκτόπιση περνάει το 0,5 εκ. - οπότε
υπάρχει συγχρόνως απόσπαση του υπερακανθίου μυός και γενικά
των έξω στροφέων μυών του ώμου - τα συντηρητικά μέσα
ανάταξης συνήθως δεν επιτυγχάνουν, για αυτό και χρειάζεται
χειρουργική ανάταξη και καθήλωση στη θέση του, του τμήματος
που αποσπάσθηκε.

Το Υποκεφαλικό κάταγμα του βραχιονίου προκαλείται κατά

κανόνα ύστερα από πτώση και στήριξη πάνω στην παλάμη με τον
αγκώνα τεντωμένο.

Πολύ συχνά είναι συντριπτικό, οπότε περιλαμβάνει και την κεφαλή

του βραχιονίου.

Κλινικη εικονα υποκεφαλικου καταγματος βραχιονιου

οστου
Κλινικά υπάρχει
α)Πόνος και περιορισμός στις κινήσεις του ώμου,
β)Οίδημα και κριγμός, ενώ αργότερα εμφανίζεται
γ)Εκχύμωση ποικίλου μεγέθους αναλόγως της βλάβης και
συνήθως χαμηλότερα από το επίπεδο του κατάγματος.

Επιδημιολογια υποκεφαλικου καταγματος βραχιονιου οστου

Ηλικια και φυλο το οποιο προσβαλλεται
Συμβαίνει συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα και κυρίως σε γυναίκες.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ακινητοποίηση με οποιοδήποτε τρόπο.

2.Ελεγχος ζωτικών σημείων

Πρεπει να ελέγξουμε τα ζωτικά σημεία.

3.Αναλγησια
Πριν επιχειρήσουμε ανάταξη, σκόπιμο είναι να χορηγήσουμε
αναλγησία

Χορηγηση ΜΣΑΦ και μυοχαλαρωτικων

Χορηγούμε 1 amp. Voltaren (im),ή αλλιώς
Dynastat ή Xefo ή Viaxal,ενδομυικά ή βραδέως ενδοφλεβίως σε
100 ml N/S
+1amp.Musco-Ril(ή Norflex)(im).

Χορηγούμε 1 amp.Apotel-plus(im) ή
fl. 100 ml Apotel 1gr (iv).

4.Γαστροπροστασια
Μεριμνούμε για γαστροπροστασία με χορήγηση 1 amp. Ρανιτιδίνης
50 mg (Zantac) ή Σιμετιδίνης 200 mg (Tagamet) ή ενός PPI (1
amp. Nexium) εντός 100 ml N/S ή im.

5.Σε επιπεπλεγμένο(ανοικτό)κάταγμα:
α)Σχολαστική έκπλυση του τραύματος με άφθονο ισότονο ορό,
β)Αφαίρεση ξένων σωμάτων(παρασχίδες, θραύσματα),
γ)Λαμβάνουμε καλλιέργειες του τραύματος με στυλεό,
δ)Ανοσοποιούμε για τέτανο(inj.Tetagam-P 250 iu, ενδομυικά

6.Νευροαγγειακος ελεγχος απαραιτητος

Η κλινική εξέταση πρέπει να είναι προσεκτική και να γίνεται
νευροαγγειακός έλεγχος.

Πιο συχνά παρατηρείται

α)Κάκωση της μασχαλιαίας αρτηρίας και
β)Κακωση του μασχαλιαίου νεύρου, γι’ αυτό και είναι αναγκαίος ο
έλεγχος της βραχιόνιας αρτηρίας και του βραχιονίου πλέγματος.

7.Τοποθετηση Αεροναρθηκα η γυψοναρθηκα στη

περιπτωση διακομηδης σε ορθοπαιδικη κλινικη
Αν πρόκειται να διακομίσουμε σε Ορθοπαιδική κλινική,
τοποθετούμε στο πάσχον άκρο διάφανο ειδικό αερονάρθηκα air
splint ή ραχιαίο γυψονάρθηκα.

Αναγκαιοτητα παραπομπης στο νοσοκομειο σε ορισμενες

περιπτωσεις
8.Παραπομπή σε νοσοκομείο για
α)Ανάταξη και
β)Ακτινογραφικό έλεγχο αν δεν έχουμε τη δυνατότητα.

Χειρουργικη θεραπεια και νοσηλεια σε περιπτωση

επιπεπλεγμενων καταγματων
Πιθανόν σε επιπεπλεγμένα κατάγματα να χρειαστεί χειρουργική
επέμβαση και νοσηλεία σε Ορθοπαιδική κλινική.

Ανατομικη αναταξη σε καταγματα των επιφυσεων

Σε κατάγματα των επιφύσεων (ενδοαρθρικά) του άνω άκρου, η
ανάταξη πρέπει να είναι κατά το δυνατόν ανατομική.

Σοβαρη επιπλοκη η οποια μπορει να προκυψει λογω της

παραμονης ελαχιστης παρεκτοπισης
Η παραμονή ελάχιστης παρεκτόπιση δημιουργεί τις προϋποθέσεις
μετατραυματικής αρθρίτιδας.

Απλη αναρτηση μελους με τριγωνικο επιδεσμο και

προοδευτικη κινητοποιηση της αρθρωσης
9.Σε κάταγμα ΜΒΟ(μείζωνος βραχιόνιου ογκώματος), αν η
παρεκτόπιση είναι μικρή, είναι αρκετή η απλή ανάρτηση του
μέλους σε τριγωνικό επίδεσμο για 2-3 εβδομάδες και η
προοδευτική κινητοποίηση της άρθρωσης.

Χειρουργικη αναταξη στην περιπτωση διευρημενης

παρεκτοπισης
Σε περιπτώσεις που η παρεκτόπιση περνάει το 0,5 εκ. οπότε
υπάρχει συγχρόνως απόσπαση του υπερακανθίου και γενικά των
έξω στροφέων του ώμου, τα συντηρητικά μέσα ανάταξης συνήθως
δεν επιτυγχάνουν, γι’ αυτό και χρειάζεται χειρουργική ανάταξη και
καθήλωση στη θέση του του τμήματος που αποσπάσθηκε.

Συνεπειες απο την μη πραγματοποιηση χειρουργικης

αναταξης και καθηλωσης στη θεση του του τμηματος που
αποσπασθηκε
Αν αυτό δε γίνει, τότε πέρα από την αδυναμία στη λειτουργία των
παραπάνω μυών το παρεκτοπισμένο μείζον βραχιόνιο όγκωμα
εμποδίζει και μηχανικά την πλήρη απαγωγή και εξωτερική στροφή
του μέλους, διότι παρεμβάλλεται μεταξύ ακρωμίου και κεφαλής ή
προσκρούει στο οπίσθιο χείλος της ωμοπλάτης.

Αποδοχη λογικης παρεκτοπισης και ταχεια κινητοποιηση της

αρθρωσης στην περιπτωση των υποκεφαλικων καταγματων
με σκοπο την αμεση λειτουργικη αποκατασταση του ωμου
10.Στα υποκεφαλικά κατάγματα επειδή πρόκειται κατά κανόνα για
ηλικιωμένα άτομα στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση στο
συντομότερο χρονικό διάστημα ικανοποιητικής λειτουργικότητας
στον ώμο (βασικά να μπορούν να τρώνε, να χτενίζονται και να
φορούν τα ρούχα τους).

Για την επιτυχία του σκοπού δε χρειάζεται ανατομική ανάταξη, η

οποία είναι δύσκολη όπως και η διατήρησή της, αλλά αντίθετα
αποδοχή λογικής παρεκτόπισης με στόχο την ταχεία κινητοποίηση
της άρθρωσης που σύντομα γίνεται δύσκαμπτη

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΕΠΙΦΥΣΗΣ

ΤΗΣ ΚΕΡΚΙΔΑΣ
Ταξινομηση των καταγματων της κατω επιφυσης της
κερκιδας
Διακρίνονται σε
Α)Κατάγματα εξωαρθρικά με ραχιαία παρεκτόπιση(Κάταγμα Colles)
η

Β)Κατάγματα με παλαμιαία παρεκτόπιση(κάταγμα Smith) και σε

Γ)Κατάγματα ενδοαρθρικά (κάταγμα Barton).

Παθογενεση καταγματος Colles
Προκαλείται μετά από πτώση πάνω στην παλάμη που φέρεται σε
υπερέκταση.

Τα κατάγματα αυτά στους ενήλικες μπορεί να είναι

α)Ρωγμώδη(χωρίς παρεκτόπιση),
β)Με παρεκτόπιση ή
γ)Συντριπτικά.

Εντοπιση της γραμμης του καταγματος

Η γραμμή του κατάγματος είναι συνήθως εγκάρσια και εντοπίζεται
περίπου 2 εκ. πάνω από την αρθρική επιφάνεια του κάτω πέρατος
της κερκίδας.

Στα παιδιά ο ίδιος μηχανισμός προκαλεί κάταγμα με

α)Ραχιαία γωνίωση του τύπου χλωρού ξύλου κεντρικότερα από το
επίπεδο του συζευκτικού χόνδρου ή κάταγμα με

β)Ραχιαία παρεκτόπιση της κάτω επίφυσης της κερκίδας στο

επίπεδο του συζευκτικού χόνδρου (επιφυσιολίσθηση) μαζί ή χωρίς
το κάτω άκρο της ωλένης.

Παθογενεση καταγματος Smith

Το κάταγμα Smith ή ανάστροφο κάταγμα Colles είναι ένα
εξωαρθρικό κάταγμα που συμβαίνει σχετικά σπάνια μετά από
πτώση πάνω στο χέρι που βρίσκεται σε κάμψη.

Kλινικη Εικονα του καταγματος Colles

H κλινική εικόνα του κατάγματος Colles χαρακτηρίζεται από ορατή
παραμόρφωση του καρπού, πόνο, τοπικό οίδημα, αδυναμία στις
κινήσεις της πηχεοκαρπικής (ΠΧΚ) και πιθανώς και του αντίχειρα
και ραχιαία γωνίωση και παραμόρφωση τυπική δίκην «ράχης
πιρουνιού φαγητού».

Kλινικη εικονα καταγματος Smith

Η κλινική εικόνα κι εδώ χαρακτηρίζεται από
α)Εντονο πόνο,
β)Τοπικό οίδημα και
γ)Εμφανίζεται παλαμιαία παρεκτόπιση.

Επιδημιολογια των καταγματων Colles

Hλικιες και φυλο που προσβαλλονται απο τα καταγματα
Colles
Το κάταγμα Colles είναι το συχνότερο από όλα τα κατάγματα
που συμβαίνουν σε άτομα ηλικίας πάνω από 40-45 ετών και
ιδιαίτερα στις γυναίκες.

Eπιβαρυντικοι παραγοντες που συμβαλλουν στην προκληση

καταγματος Colles
Σημαντικό ρόλο στην πρόκληση του κατάγματος φαίνεται να παίζει
η ύπαρξη οστεοπόρωσης.

Διαγνωση
1)Ακτινολογικες εξετασεις και ευρηματα
Ακτινολογικά το περιφερικό τμήμα παρουσιάζει ραχιαία και
έξω(κερκιδική) παρεκτόπιση με σύγχρονη κλίση της αρθρικής
επιφάνειας της κερκίδας προς τα πάνω ενώ φυσιολογικά έχει κλίση
ελαφρά προς τα κάτω (παλαμιαία)

Σε πολλές περιπτώσεις το κάταγμα της κερκίδας συνοδεύεται από

κάταγμα της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης.
Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Πριν επιχειρήσουμε ανάταξη ή οποιονδήποτε χειρισμό, σκόπιμο
είναι να χορηγήσουμε επαρκή αναλγησία, όπως παρακάτω

Χορηγούμε 1 amp. Voltaren(ή Dynastat ή Xefo)

+ 1amp. Musco-Ril(ή Norflex)(im).
Χορηγούμε επίσης 1 amp. Apotel-plus (im).

Σε ορισμένες περιπτώσεις και επί έντονου πόνου, μπορεί να

χρειαστεί η τοπική διήθηση στην περιοχή του κατάγματος με 5-10
ml Ξυλοκαΐνης και ο ψεκασμός με ψυκτικό spray για επίτευξη
αναλγησίας και για την διευκόλυνση των χειρισμών ανάταξης.

2.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς.

Διενέργεια νευροαγγειακου ελεγχου

3.Η κλινική εξέταση πρέπει να είναι προσεκτική και να γίνεται
νευροαγγειακός έλεγχος ιδιαίτερα της λειτουργίας του μέσου
νεύρου.

4.Σε επιπεπλεγμένο (ανοικτό) κάταγμα:

α)Εκτελούμε σχολαστική έκπλυση του τραύματος με άφθονο
ισότονο ορό,
β)Επιχειρούμε αφαίρεση ξένων σωμάτων(παρασχίδες, θραύσματα)
γ)Λαμβάνουμε καλλιέργειες του τραύματος με στυλεό,
δ)Ανοσοποιούμε τον ασθενή για τέτανο(inj. Tetagam-P 250
iu,ενδομυικά)

Αναγκαιοτητα διακομιδης σε ορθοπαιδικη κλινικη

Τοποθετηση γυψοναρθηκα η αεροναρθηκα
5.Αν πρόκειται να διακομίσουμε σε Ορθοπαιδική κλινική,
τοποθετούμε ειδικό διάφανο αερονάρθηκα air splint ή ραχιαίο
γυψονάρθηκα.

Αναλγησια
Τοποθετούμε, προαιρετικά, φλεβική γραμμή και χορηγούμε 250 ml
N/S με 1 amp. Tramadol εντός του ορού, για αναλγησία,
Γαστροπροστασια
Δεν πρέπει να παραλείπουμε τη γαστροπροστασία με PPI ή
Ρανιτιδίνη/Σιμετιδίνη.

Τοποθετηση πηχεοκαρπικου γυψινου επιδεσμου στα μη

παρεκτοπισμενα καταγματα Smith και Colles
Τα μη παρεκτοπισμένα κατάγματα Colles και Smith
αντιμετωπίζονται με πηχεοκαρπικό γύψινο επίδεσμο για 4
εβδομάδες,

Ανατομικη αναταξη και γυψινο επιδεσμο στα

παρεκτοπισμενα καταγματα
Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα απαιτούν ανατομική ανάταξη και
γύψινο επίδεσμο επί 5 εβδομάδες για τα κατάγματα τύπου Colles
και επί 6 εβδομάδες για τα κατάγματα τύπου Smith.

Στοχος της αντιμετωπισης των καταγματων Colles

Στα παρεκτοπισμένα κατάγματα Colles, η αντιμετώπιση στοχεύει
στην κατά το δυνατόν ανατομική ανάταξη υπό τοπική αναισθησία,
με αποκατάσταση του μήκους της κερκίδας και σωστό
προσανατολισμό του περιφερικού τμήματος που περιλαμβάνει την
αρθρική επιφάνεια.

Βασικος λογος για τον οποιο ο αντιχειρας και τα δαχτυλα

μενουν εκτος γυψου
Ο αντίχειρας και τα δάκτυλα μένουν εκτός γύψου ώστε να
μπορούν να κινούνται ελεύθερα και να αποφευχθούν επιπλοκές
όπως η ισχαιμία των δακτύλων.

Ακτινολογικος ελεγχος σε εβδομαδιαια βαση για τυχον

απωλεια της αναταξης
Η ακινητοποίηση σε γύψο – όπως ειπώθηκε – γίνεται για διάστημα
5 εβδομάδων περίπου, ενώ συμβουλεύουμε τον ασθενή για
τακτική ακτινολογική παρακολούθηση κάθε 7-10 ημέρες, ιδίως για
τις πρώτες 3 εβδομάδες, για τον κίνδυνο απώλειας της ανάταξης
λόγω χαλάρωσης του γύψου από την σταδιακή υποχώρηση του
οιδήματος του καρπού.
ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ & ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ
ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΟΣΤΟΥ

Παθογενεση των καταγματων της κεφαλης του μηριαιου

οστου
Τα κατάγματα της κεφαλής του μηριαίου οστού συνήθως
συνοδεύονται από εξάρθρημα του ισχίου. Απεικονίζονται ως
οδοντικά κατάγματα του ανώτερου τμήματος της κεφαλής σε
συνδυασμό με οπίσθιο εξάρθρημα.

Σοβαροι τραυματισμοι προκαλουν συντριπτικα καταγματα

Συντριπτικά κατάγματα συνήθως συμβαίνουν μετά από σοβαρούς
τραυματισμούς.

Συνοδα καταγματα τα οποια μπορουν να εμφανιζονται μαζι

με τα συντριπτικα καταγματα
Είναι δυνατόν να συνοδεύονται από κατάγματα του αυχένα του
μηριαίου ή κατάγματα της κοτύλης.
Παθογενεση των καταγματων του αυχενα του μηριαιου
οστου
Είναι σχεδόν πάντοτε Υποκεφαλικά (σπάνια βασεοαυχενικά).
Η γραμμή του κατάγματος αρχίζει συνήθως από το άνω όριο
αυχένα -κεφαλής και φέρεται λοξά προς τα κάτω και έξω στο κάτω
χείλος του αυχένα αφήνοντας μια τριγωνική οστική περιοχή από
τον αυχένα στο κεντρικό τμήμα του κατάγματος.

Επιδημιολογια καταγματων αυχενα του μηριαιου οστου

Ηλικια των ατομων που εμφανιζουν τετοιου ειδους

καταγματα
Κλινικά κάθε άτομο ηλικίας πάνω από 60 ετών που παραπονείται
ύστερα από μια πτώση, για πόνο στην περιοχή του ισχίου, πρέπει
να θεωρείται ότι υπέστη κάταγμα του αυχένα του μηριαίου οστού
ή διατροχαντήριο,

Διαγνωση καταγματων αυχενα του μηριαιου οστου

Ακτινολογικες εξετασεις
Γίνεται με την βοήθεια απεικονιστικού ελέγχου ο οποίος μπορεί να
αποδείξει και το αντίθετο.

Τα διατροχαντήρια κατάγματα
Παθογένεση διατροχαντήριων καταγμάτων
Προκαλούνται χωρίς σοβαρή κάκωση

Με τον ίδιο μηχανισμό όπως και τα κατάγματα του αυχένα του

μηριάιου οστου

Επιδημιολογια διατροχαντηριων καταγματων

Ηλικία στην οποια κατα κυριο λογο εμφανιζονται
Είναι συχνά σε ηλικιωμένα άτομα, συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας
από εκείνα, στα οποία συμβαίνουν τα κατάγματα του αυχένα του
μηριαίου.

Προγνωση διατροχαντηριων καταγματων συγκριτικα με τα

καταγματα του αυχενα του μηριαιου οστου
Η πρόγνωσή τους είναι καλύτερη από τα κατάγματα του αυχένα,
όσον αφορά την πώρωση, αλλά χειρότερη όσον αφορά την
επιβίωση.
Το τελευταίο οφείλεται αφ’ ενός στο ότι ένα διατροχαντήριο
κάταγμα συνοδεύεται από πιο εκτεταμένη ρήξη των μαλακών
μορίων που προκαλεί μεγαλύτερη αιμορραγία και αφ’ ετέρου στο
ότι τα άτομα στην ομάδα αυτή είναι περισσότερο ηλικιωμένα με
πιθανώς μεγαλύτερη συννοσηρότητα.

Κλινικη εικονα καταγματων του αυχενα και της κεφαλης του

μηριαιου οστου
Χαρακτηριστικά κλινικά, διαγνωστικά σημεία του κατάγματος
αποτελούν,
α)Ο έντονος πόνος στην περιοχή του ισχίου,
β)Η κατάργηση της κινητικότητας,
γ)Η βράχυνση και
δ)Η εξωτερική στροφή του πάσχοντος σκέλους.

Διαγνωση καταγματων του αυχενα και της κεφαλης του

μηριαιου οστου
Η διάγνωση και το μέγεθος της κάκωσης, επιβεβαιώνεται
ακτινολογικά και καθορίζεται η περαιτέρω αντιμετώπιση.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία

2.Ψηλαφούμε σφυγμό στον άκρο πόδα(ραχιαία αρτηρία και

οπίσθια κνημιαία).

Αν υπάρχει δυνατότητα ελέγχουμε με φορητή συσκευή Doppler.

3.Αναταξη του εξαρθρηματος

Η θεραπεία αρχικά πρέπει να επικεντρώνεται στην ανάταξη του
εξαρθρήματος και

Διαγνωση του καταγματος με βαση την ακτινογραφια

στη διάγνωση και ταξινόμηση του κατάγματος, με βάση και τα
ακτινολογικά ευρήματα.

4.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή, με ορό 1000 ml NaCl 0,9%.

Αναλγησια και μυοχαλαρωτικα

5.Χορηγούμε αναλγητικά/ μυοχαλαρωτικά,ήτοι
1 fl. 100 ml Apotel 1g (iv),καθώς και
1 amp. Xefo 4 mg ή Dynastat 40 mg (iv)και
1 amp. Norflex ή Musco-Ril (im).

Επι εντονου αλγους γινεται χρηση ισχυροτερων

αναλγητικων
6.Επί αφόρητου πόνου χορηγούμε
1 amp. Μορφίνη ή
1 amp. Τραμαδόλη ή Zideron.

Αντιτετανικος Ορος
7.Σε επιπεπλεγμένο κάταγμα μηριαίου:
1 amp. Tetagam-P 250 iu (im).

Διακομιδη στο νοσοκομειο

8.Διακομίζουμε τάχιστα με το ασθενοφόρο (συνοδεία ιατρού) στο
νοσοκομείο.
ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ
ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ(ΠΔΚ)ΑΡΘΡΩΣΗΣ
Γενικα
Μεγαλη συχνοτητα συνδεσμικων κακωσεων στην
ποδοκνημικη αρθρωση
Καμία άλλη άρθρωση του σώματος δεν υφίσταται τόσο συχνά
συνδεσμικές κακώσεις (διαστρέμματα) όσο η περιοχή της
ποδοκνημικής(ΠΔΚ)αρθρωσης.

Μεγαλυτερη συχνοτητα τραυματισμου της εξω πλευρας

Η έξω πλευρά της ΠΚΔ τραυματίζεται με πολύ μεγαλύτερη
συχνότητα 85% απ' ότι η έσω πλευρά 15%.

Μεγαλυτερη συχνοτητα τραυματισμου του εξω πλαγιου

συνδεσμου
Στην ΠΔΚ άρθρωση o σύνδεσμος που παθαίνει συχνότερα ρήξη
είναι ο έξω πλάγιος.

Κλινική εικόνα
Συνήθως υπάρχει
α)Εντονος τοπικός πόνος,
β)Οίδημα,
γ)Εκχύμωση κάτω και εμπρός από το έξω σφυρό και
δ)Περιορισμός της κινητικότητας της άρθρωσης ανάλογα τη
βαρύτητα της κάκωσης.

Συνδεσμικες κακωσεις συνοδευουν τα καταγματα της

ποδοκνημικης αρθρωσης
Τα κατάγματα της ΠΔΚ δεν είναι μεμονωμένες κακώσεις, αλλά
συνοδεύονται από σοβαρές ρήξεις συνδέσμων

Διαγνωση
Α)Κλινικη εξεταση
Ελεγχος της σπονδυλικης στηλης σε ειδικες περιπτωσεις
Πρέπει να ελέγχεται και η σπονδυλική στήλη επί πτώσης από
ύψος.

Ελεγχος για τραυματα

Ιδιαίτερη σημασία έχει η κλινική εκτίμηση ολόκληρης της
επιφάνειας της ΠΔΚ για τραύματα, που δυνατόν να επικοινωνούν
με τις επιφάνειες του κατάγματος.

Ελεγχος για σημεια μεγαλυτερης ευαισθησιας

Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στα σημεία που παρουσιάζουν
ευαισθησία.

Εάν εντοπιστεί ευαισθησία πάνω στο σύνδεσμο, τότε πρόκειται

πιθανόν για συνδεσμικό ή θυλακικό τραυματισμό.

Β)Απεικονιστικος-Ακτινολογικος έλεγχος
Αξονικη τομογραφια
Οι προσθοπίσθιες, έξω και πλάγιες λήψεις έχουν ιδιαίτερη σημασία
για την εκτίμηση της κάκωσης,σε συγκεκριμένες περιπτώσεις η
αξονική τομογραφία δυνατόν να βοηθήσει προς αυτή την
κατεύθυνση.

Αναγκαιοτητα ειδικων ληψεων υπο γωνια

Επίσης καλύτερη απεικόνιση των καταγμάτων του έσω σφυρού
επιτυγχάνεται με πρόσθετη λήψη, διατηρώντας το άκρο πόδι σε
45ο έσω στροφής.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
β)Καρδιακή Συχνότητα(Σφύξεις),
γ)Κορεσμος σε 02(SpO2)%

2.Ψηλαφούμε τον σφυγμό στον άκρο πόδα ή τον ελέγχουμε με

συσκευή Doppler.

Κριτηρια με βαση τα οποια ξεκιναει η θεραπεια

Η θεραπεία αρχικά επικεντρώνεται στη διάγνωση– ταξινόμηση του
κατάγματος ή του διαστρέμματος της ΠΔΚ.

Αναγκαιοτητα αμεσης αντιμετωπισης και αναταξης των

καταγματων της ποδοκνημικης αρθρωσης
3.Τα κατάγματα της ΠΚΔ άρθρωσης είναι ενδοαρθρικές κακώσεις,
που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση και προσεκτική ανάταξη,για την
επίτευξη ικανοποιητικών μακροχρόνιων αποτελεσμάτων.

Το συντομότερο δυνατό μετά τον τραυματισμό θα πρέπει να

γίνεται ανύψωση, ανάταξη και ακινητοποίηση του άκρου, για να
περιοριστεί το οίδημα.

Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την άμεση και σταθερή

ανάταξη του τραύματος.

Ειδικος χειρισμος αναταξης για πλαγια καταγματα και

ακινητοποιηση
4.Για την επίτευξη ανάταξης με κλειστούς χειρισμούς, είναι
απαραίτητο οι ειδικοί να γνωρίζουν την κατεύθυνση των
δυνάμεων, που προκάλεσαν το τραύμα.

Ο χειρισμός ανάταξης για τα περισσότερα πλάγια κατάγματα είναι

πελματιαία κάμψη και έσω στροφή.

Αυτό μπορεί να επιτευχθεί ανυψώνοντας το πόδι του τραυματία,

που είναι ύπτια κατακεκλιμένος, κρατώντας το από το μεγάλο
δάκτυλο.

Η ακινητοποίηση γίνεται σε αυτή τη θέση με κατάλληλο νάρθηκα.

Επειγουσα αντιμετωπιση ασταθων καταγματων στο

νοσοκομειο
5.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με ορό 500 - 1000 ml NaCl 0,9%
ή R/S5.

Τα ασταθή κατάγματα πρέπει να αντιμετωπίζονται επειγόντως στο

Νοσοκομείο, με ανάταξη και εσωτερική σταθεροποίηση, εφόσον
εκδηλωθεί σημαντικό οίδημα στην περιοχή.

Αναγκαιοτητα τοποθετησης γυψοναρθηκα η αεροναρθηκα

πριν την διακομηση
Πριν τη διακομιδή, φροντίζουμε να τοποθετήσουμε διάφανο
αερονάρθηκα air-splint ή γυψονάρθηκα (οπίσθιο μια και πρόκειται
για το κάτω άκρο).

Αναλγησια και μυοχαλαρωτικα

6.Χορηγούμε αναλγητικά - μυοχαλαρωτικά:
1 amp. Voltaren+
1 amp. Musco-Ril(im) καθώς και
1 amp. Apotel (iv)στον ορό,
Εναλλακτικά χορηγούμε
1 amp Xefo ή Dynastat (iv) bolus.

Χορηγηση ισχυροτερων αναλγητικων επι αφορητου πονου

>Επί αφόρητου πόνου, χορηγούμε 1 amp. Μορφίνη ή Zideron ή
Tramadol.

Ελαστικος επιδεσμος σε περιπτωση διαστρεμματος πρωτου

βαθμου
7. Σε ρήξη συνδέσμων ή διάστρεμμα 1ου βαθμού εφαρμόζεται
ελαστική επίδεση για 2-3 εβδομάδες και επαρκής κινησιοθεραπεία.

Ακινητοποιηση με γυψο στην περιπτωση διαστρεμματος

δευτερου βαθμου η ρηξης
Σε ρήξη ή διάστρεμμα 2ου βαθμού γίνεται ακινητοποίηση σε ΚΠ
γύψο για 4-6 εβδομάδες

Χειρουργικη αντιμετωπιση σε περιπτωση ρηξης η

διαστρεμματος τριτου βαθμου
Σε ρήξη ή διάστρεμμα 3ου βαθμού η αντιμετώπιση είναι κατά
κανόνα χειρουργική, δηλαδή συρραφή του συνδέσμου και γύψος
για 6-8 εβδομάδες.
ΚΡΙΣΗ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ
Ορισμος
Ουρική αρθρίτιδα είναι το φλεγμονώδες νόσημα που προκαλείται
από την εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου σε
αρθρώσεις, αλλά και εξωαρθρικά.

Παθογενεση
Κοινός παρονομαστής όλων των ανωτέρω εκδηλώσεων είναι η
υπερουριχαιμία

Η υπερουριχαιμία είναι αποτέλεσμα είτε της αυξημένης

παραγωγής, είτε της μειωμένης απέκκρισης, είτε του συνδυασμού
αυξημένης παραγωγής και μειωμένης απέκκρισης του ουρικού
οξέος.

Στο 30% των περιπτώσεων οξείας ουρικής αρθρίτιδας η

συγκέντρωση του ουρικού οξέως στον ορό είναι φυσιολογική και,
αν είναι υψηλή, δεν πρέπει να επιχειρείται η μείωση της μέχρι να
υποχωρήσει η κρίση.

Αρθρωσεις οι οποιες προσβαλλονται

Στο 80-90% των περιπτώσεων οι πρώτες κρίσεις είναι
μονοαρθρικές και τουλάχιστον οι μισές από αυτές αφορούν στην
1η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση, εκδήλωση γνωστή ως
«ποδάγρα».

Άλλες αρθρώσεις που προσβάλλονται κατά σειρά συχνότητας

είναι:
1)Η ποδοκνημική,
2)Οι αρθρώσεις του ταρσού,
3)Οι αρθρώσεις της πτέρνας,
4)Οι αρθρώσεις του γόνατος,
5)Οι αρθρώσεις του καρπού,
6)Οι αρθρώσεις των δακτύλων
7)Οι αρθρώσεις του αγκώνα.

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα έχουν μεγαλύτερη

πιθανότητα να εμφανίσουν πολυαρθρική αρθρίτιδα.
Κλινικη εικονα
Αποτελεί μέρος του φάσματος της ουρικής νόσου, το οποίο
περιλαμβάνει:
1.Την ασυμπτωματική υπερουριχαιμία
2.Την οξεία ουρική αρθρίτιδα
3.Την χρόνια τοφώδη ουρική αρθρίτιδα
4.Την νεφρολιθίαση.

Η προσβεβλημένη άρθρωση είναι

α)Εξέρυθρη,
β)Θερμή,
γ)Διογκωμένη και
δ)Εξαιρετικά επώδυνη.

Συχνά συνυπάρχει
ε)Ηπια πυρετική κίνηση η οποία στο 30% των περιπτώσεων μπορεί
να φτάσει έως τους 38ο C.

Συνοσηροτητες που μπορουν να παρουσιαζονται με την

κριση της ουρικης αρθριτιδας
Η νόσος συσχετίζεται με παθήσεις όπως
α)Η αρτηριακή υπέρταση(χρήση διουρητικών),
β)Ο σακχαρώδης διαβήτης
γ)Το μεταβολικό σύνδρομο,
δ)Οι καρδιαγγειακές νόσοι(χαμηλές δόσεις σαλικυλικών),
ε)Η ψωρίαση,
ζ)Τα μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα,
η)Ο χρόνιος αλκοολισμός κ.λ.π.

Επιδημιολογια
Ηλικιες που προσβαλλονται
Οι περισσότερες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας εμφανίζονται μετά από
20 έως 40 χρόνια συνεχούς υπερουριχαιμίας, ενώ η συνήθης
ηλικία έναρξης είναι μεταξύ 40 και 60 ετών

Φυλο που προσβαλλεται

Μεταξυ 40-60 ετών στους άνδρες και συνήθως μετά την
εμμηνόπαυση στις γυναίκες.
Γενικά η αναλογία ανδρών/γυναικών είναι 9/1.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση και διπλος στοχος της
Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας έχει ως στόχο
α)Τόσο την ταχεία ανακούφιση από τον πόνο και τη φλεγμονή
κατά το επεισόδιο της οξείας προσβολής,

β)Οσο και την πρόληψη των μελλοντικών προσβολών και

επιπλοκών, όπως
1)Το σχηματισμό τόφων ή
2)τη νεφρολιθίαση.

Φαρμακευτικη αγωγη
1.ΜΣΑΦ
Χορηγούμε Ινδομεθακίνη ενδομυϊκά ή από το στόμα και τοπικά
με αλοιφή.
-1 amp. inj. sol.Indocid 3mg(im),με επανάληψη της ένεσης σε 6
ώρες ή

-1 Tab. Fortathrin 75mg(per os)

s:1x1 x 5d,&

-Gel.Reumadolor 1%
s:1x2.

>Εναλλακτικά της Ινδομεθακίνης μπορεί να χορηγηθεί

Παρεκοξίμπη ή Δεξκετοπροφαίνη:
-1 amp. Dynastat 40 mg (im)ή(iv)διαλυμένη σε 100 ml N/S,
εντός 15 λεπτών.

-1 amp. Viaxal 25 mg(im) ή(iv) διαλυμένη σε 100 ml N/S, εντός

15 λεπτών.

>Εναλλακτικά,χορηγούμε Ιβουπροφαίνη:
-Tab.Brufen 600 mg(per os)
s:1x3 x 3d&
s:1x2 x 5d.

>Εναλλακτικά,Ναπροξένη ή Λορνοξικάμη:
-Tab.Naprosyn 250mg(p.o)
s:1x3 x 3d &
s:1x2 x 5d.

-1 amp. Xefo 4 mg(im)ή

-Tab. Xefo Rapid 8mg(p.o)

s:1x2 x 3d &
s:1x1 x 5d.
2.Κολχικίνη
Ημερησια δοσολογια το 24ωρο της κρισης
Η δόση της δεν πρέπει να ξεπερνά τα 4-6 mg το 24ωρο της οξείας
κρίσης.

Προυποθεσεις χορηγησης της κολχικινης

Γενικά, η κολχικίνη χορηγείται σε ασθενείς με καλή νεφρική
λειτουργία,

Συνιστωμενη ημερησια δοσολογια κολχικινης και χρονική

οριοθετηση της χορηγησης της
Η δοσολογία της ειναι 1 mg δύο φορές την ημέρα, έως ότου ο
πόνος και η φλεγμονή υποχωρήσουν ή μέχρι ο ασθενής να
εμφανίσει γαστρεντερικές διαταραχές.

Τροπος χορηγησης της κολχικινης

Χορηγείται λοιπόν, ως ακολούθως:
-1 tab. Colchicine 1 mg,
s:1x3 ή
s:1x4, το πρώτο 24ωρο της οξείας κρίσης.

-1 tab. Colchicine 1 mg,

s:1x2 για άλλες 4-6 ημέρες(θεωρητικά, max: 1,8 mg/24h).

Γαστροπροστασια
3.Χορηγούμε οπωσδήποτε γαστροπροστασία στον ασθενή, καθ’
όλη τη διάρκεια της θεραπείας

>Αναστολέα Η2(Zantac/Lumaren,Tagamet)ή
ΡΡΙ(Belifax,Nexium,Pariet),

Κυριος λογος για τον οποιο χορηγουμε γαστροπροστασια

στον ασθενη μας
Για να τον προφυλάξουμε από τις παρενέργειες των ΜΣΑΦ και της
Κολχικίνης.
4.Τα γλυκοκορτικοειδή
Περιπτωσεις στις οποιες επιβαλλεται η χορηγηση
γλυκοκορτικοειδων
Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξείας
ουρικής αρθρίτιδας ιδίως στις περιπτώσεις εκείνες που δεν
μπορούν να χορηγηθούν τα ΜΣΑΦ και η Κολχικίνη

Χορηγηση μεγαλων ποσοτητων γλυκοκορτικοειδων στην

περιπτωση πολυαρθρικης νοσου
Όταν η νόσος είναι πολυαρθρική ή προσβάλλει μεγάλες
αρθρώσεις, όπως του γόνατος, η χορήγηση
κορτικοστεροειδών θα πρέπει να γίνεται σε σχετικά μεγάλες δόσεις
π.χ.40 mg/ημέρα Πρεδνιζολόνης (Prezolon),για 1-3 ημέρες,
διαιρεμένα σε 2 δόσεις με βαθμιαία μείωση της δόσης κατά 10-15
mg ανά 3 ημέρες, μέχρι την διακοπή της χορήγησης σε συνολικό
διάστημα δύο εβδομάδων.

5.ACTH
Θεαματικα αποτελεσμα απο την χρηση της ACTH
Η ενδομυϊκή χορήγηση ACTH – κατά κανόνα – συνοδεύεται από
θεαματικά αποτελέσματα.

Σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών ο πόνος υποχωρεί λίγες ώρες

μετά την πρώτη έγχυση, χωρίς να χρειαστεί επανάληψη.

Στην καθ’ ημέρα πράξη χρησιμοποιείται το ημισυνθετικό ανάλογο

της ανθρώπινης ΑCTH (Τετρακοσακτίδη):
-1 amp.Cortrosyn/Synacthen 0,25 mg/ml(max 2-3 ενέσεις).

Αγωγή κατ’ οίκον

1.Αλλοπουρινόλη:
-Tab. Zyloric / Zylapour 100 mg/24ωρο για ασθενείς με
επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και κάθαρση κρεατινίνης < 30
ml/min)έως και 600 mg/ημέρα(η μέγιστη συνιστώμενη δόση),ενώ
η συνήθης δόση είναι 300 mg / ημέρα (per os).

Mηχανισμος δρασης της αλλοπουρινολης

Η αλλοπουρινόλη προκαλεί
α)Ταχεία ελάττωση των επιπέδων του ουρικού οξέος, καθώς και

β)Αποσταθεροποίηση των μικροτόφων στον αρθρικό υμένα, που

έχει ως αποτέλεσμα τη μετακίνησή τους προς το αρθρικό υγρό και
την πρόκληση έτσι επεισοδίου ουρικής αρθρίτιδας.

Προσοχη
Γι’ αυτό, δεν πρέπει να γίνεται έναρξη αγωγής με
αλλοπουρινόλη σε κρίση ουρικής αρθρίτιδας.

Αναγκη συγχορηγησης αλλοπουρινολης με κολχικινη και

ΜΣΑΦ αν ο ασθενης λαμβανει ηδη αλλοπουρινολη
Εάν όμως ο ασθενής λαμβάνει ήδη αγωγή με αλλοπουρινόλη, τότε
δεν διακόπτεται η χορήγησή της, αλλά συγχορηγείται με την
κολχικίνη ή τα ΜΣΑΦ.

2.Εναλλακτικά, αντί της Αλλοπουρινόλης, μπορεί να χορηγηθεί η

Φεμπουξοστάτη (Adenuric).

Μηχανισμος δρασης της Φεμπουξοστατης

Η Φεμπουξοστάτη μειώνει τα επίπεδα του ουρικού περισσότερο
από ότι η αλλοπουρινόλη σε ηλικιωμένους με ουρική αρθρίτιδα και
σε άτομα με ήπια έως μέτριου βαθμού ΧΝΑ.

Προσοχη
Αυτό είναι σημαντικό, επειδή ασθενείς > 65 ετών με ΧΝΑ δεν
επιτρέπεται να χρησιμοποιούν τις μέγιστες δόσεις Αλλοπουρινόλης.

Συνιστωμενη απο του στοματος δοση της φεμπουξοστατης

και χορηγηση απαξ ημερησιως αναλογα με τα μετρουμενα
επιπεδα του ουρικου οξεος
Η συνιστώμενη, από του στόματος, δόση του Adenuric είναι 80 mg
άπαξ ημερησίως, ανεξάρτητα από τροφές.

Εάν το ουρικό οξύ του ορού παραμένει >6 mg/dl έπειτα από 2-4
εβδομάδες αγωγής, μπορεί να εξεταστεί η χορήγηση Adenuric 120
mg άπαξ ημερησίως.

3.Διατροφικές οδηγίες(Διαιτα Υπερουριχαιμιας)

Αποφεύγονται
1)Τα οινοπνευματώδη,
2)τα θαλασσινά (οστρακοειδή),
3)Οι ρέγγες,
4)Οι αντσούγες,
5)Ο τόνος,
6)Οι σαρδέλες,
7)Οι τηγανιτές πατάτες,
8)Το κυνήγι,
9)Ο σπλήνας,
10)Τα νεφρά,
11)Το συκώτι,
12)Τα αλλαντικά,
13)Το σπανάκι,
14)Τα μανιτάρια,
15)Τα σπαράγγια,
16)Το σέλινο, και
17)Οι μεγάλες ποσότητες καφέ ή κακάο και γενικώς
18)Τα τηγανητά.

Ελεγχος και μετρηση ουρικου οξεος

Συστάσεις για έλεγχο και μέτρηση των επιπέδων ουρικού οξέως
στον ορό, ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

Στοχος ρυθμισης της συγκεντρωσης του ουρικου οξεος στο

αιμα με βαση την ακολουθουμενη διαιτητικη αγωγη
Η διαιτητική αγωγή θα πρέπει να είναι τέτοια ώστε να ελαττώνει το
ουρικό οξύ του αίματος σε επίπεδα < 6 mg/dl για να μην έχουμε
κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας και σε επίπεδα < 5 mg/dl για να
αποφύγουμε τον σχηματισμό ουρικών τόφων.

Ληψη υγρων-Πολλα υγρα

4. Συστήνουμε επίσης στους ασθενείς να πίνουν τουλάχιστον δύο
λίτρα υγρών ημερησιως
Προγνωση
Εάν δεν υπάρξει θεραπεία, η ένταση της προσβολής συνήθως
κορυφώνεται μέσα σε 12-24 ώρες από την έναρξη των
συμπτωμάτων και υποχωρεί σταδιακά μετά από 7-10 ημέρες.

Eπειγοντα χειρουργικα περιστατικα

ΘΛΑΣΤΙΚΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ

Ερωτησεις περι της διαχειρισης των θλαστικων τραυματων

Α)Πότε δεν θα ράψουμε το τραύμα???

1)Ρυπαρό τραύμα με νεκρώσεις και ιστικά ράκη.
2)Τραύμα συνθλιπτικό, όπου υπάρχει μεγάλη ιστική καταστροφή.
3)Τραύμα που έλαβε χώρα σε διάστημα μεγαλύτερο των 12-18
ωρών.
4)Δάγκωμα ζώου, εκτός αν το τραύμα είναι εκτεταμένο, οπότε
τοποθετούμε ένα ως τρία μεμονωμένα ράμματα για τη
συμπλησίαση απλώς των τραυματικών χειλέων.

Β)Αντισηψία
Χαρακτηριστικα στοιχεια που πρεπει να εχει μια σωστη
αντισηψια
Πρέπει να είναι προσεκτική και επιμελής όσο επιπόλαιο και αν μας
φαίνεται ένα θλαστικό τραύμα.

Αντισηπτικα τα οποια χρησιμοποιουμε και παντα ριχνουμε

φυσιολογικο ορο
Ένα ήπιο αντισηπτικό χύνεται πάνω στο τραύμα και ξεπλένεται
επαρκώς με φυσιολογικό ορό για να αποφύγουμε περαιτέρω ιστική
βλάβη.

Δεν χρησιμοποιουμε ισχυρα αντισηπτικα εντος του

τραυματος
Αποφεύγουμε τη χρησιμοποίηση εντός του τραύματος ισχυρών
αντισηπτικών που προορίζονται για εξωτερική χρήση.

Ήπια αντισηπτικά για χρήση εντός του τραύματος είναι συχνότερα

το Octenisept και λιγότερο συχνά το αραιωμένο Betadine.

Αναλγησία
Αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο σε οποιονδήποτε τραυματισμό, είτε
πρόκειται για ένα απλό μικρό θλαστικό τραύμα είτε για
αντιμετώπιση πολυτραυματία ασθενούς!

Τοπικη διηθηση με ξυλοκαινη στα χειλη του τραυματος η

στελεχιαια στα θλαστικα τραυματα
Σε θλαστικά τραύματα διηθούμε τοπικά με Ξυλοκαΐνη 2%. Η
αναισθησία μπορεί να είναι τοπική στα χείλη του τραύματος ή
στελεχιαία εκεί που έρχεται ο κλάδος του νεύρου της περιοχής.

Στελεχιαια αναισθησια με ξυλοκαινη σε τραυματισμους

δαχτυλων
Σε τραυματισμούς δακτύλων προτιμούμε στελεχιαία αναισθησία με
έγχυση Ξυλοκαΐνης στη μεσοδακτύλια πτυχή εκατέρωθεν του
πληγέντος δακτύλου

Συρραφή τραυμάτων ειδος ραμματων που χρησιμοποιεται

και απαιτουμενος χρονος αφαιρεσης τους
ΚΟΡΜΟΣ – ΑΚΡΑ Nylon 2/0, 3/0. Αφαίρεση
ραμμάτων σε 10-15 ημέρες.
ΠΡΟΣΩΠΟ – ΠΑΡΕΙΑ Nylon 4/0, 5/0. Αφαίρεση
ραμμάτων σε 4-7 ημέρες.
ΒΛΕΦΑΡΑ Nylon 6/0, 7/0, 8/0.
Αφαίρεση ραμμάτων σε 4-7
ημέρες.
ΚΕΦΑΛΗ Μετάξι (silk) 2/0, 3/0.
Αφαίρεση ραμμάτων σε 5-7
ημέρες.
ΣΤΟΜΑ Safil quick ή Vicryl rapid
3/0.
(Ταχέως απορροφήσιμα
 ράμματα που «πέφτουν»
μόνα τους).

Μη απορροφησιμα ραμματα απο μεταξι

Κατηγοριες θλαστικων στις οποιες τα χρησιμοποιουμε κατα
κυριο λογο
Τα μη απορροφήσιμα ράμματα από μετάξι (silk) χρησιμοποιούνται
πλέον μόνο για τη συρραφή θλαστικών τραυμάτων στο τριχωτό
της κεφαλής.

Θετικα και αρνητικα που προκυπτουν απο την χρηση μη

απορροφησιμων ραμματων απο μεταξι
Έχουν καλή συμπεριφορά στον χειρισμό τους και στον σχηματισμό
κόμπων αλλά

Προκαλούν μεγαλύτερη ιστική αντίδραση από τα συνθετικά

ράμματα και ευνοούν την εμφάνιση λοιμώξεων λόγω του
τριχοειδικού μηχανισμού που προκαλείται από την πλέξη τους.

Συνθετικα απορροφησιμα ραμματα Dexon η Vicryl για την

συρραφη ειδικης κατηγοριας θλαστικων τραυματων
Αν το τραύμα είναι βαθύ και πρέπει να ράψουμε τον υποδόριο ιστό
και περιτονίες, χρησιμοποιούμε τότε συνθετικά απορροφήσιμα
ράμματα Dexon ή Vicryl 3/0, γιατί προκαλούν μικρότερη ιστική
αντίδραση από άλλα απορροφήσιμα ράμματα.

Απαιτουμενος χρονος κατα τον οποιον πρεπει να αφαιρουμε

σταδιακα τα ραμματα στην περιοχη του προσωπου
Στο πρόσωπο, καλό είναι, να αφαιρούμε τα ράμματα ανά 2
εναλλάξ, κάθε 2 ημέρες, για καλύτερο επουλωτικό και αισθητικό
αποτέλεσμα.

Περιπτωση συρραφης θλαστικου τραυματος με μεταλλικα

τσιμπιδακια clips και απαιτουμενος χρονος και τροπος για
την αφαιρεση τους
Σε ορισμένες περιπτώσεως η συρραφή γίνεται με μεταλλικά
τσιμπιδάκια (clips).
Τα clips αφαιρούνται από το τραύμα σε 7-21 μέρες μετά τη
συρραφή τους, ανάλογα την περιοχή του τραύματος, με ειδικό
εργαλείο (παπαγαλάκι).

Αντιτετανικος ορος και περιπτωσεις στις οποιες ειναι

αναγκαια η χορηγηση του
Κάνουμε πάντα αντιτετανικό ορό (inj. Tetagam-P 250 iu)
ενδομυικά,σε τραύμα από σκουριασμένο ή πιθανά μολυσμένο
αντικείμενο.

Δοσολογια αντιτετανικου ορου που πρεπει να χορηγηθει και

ρυθμιση αυτης σε ορισμενες περιπτωσεις
Η ίδια δόση πρέπει να χορηγείται τόσο στους ενήλικες όσο και στα
παιδιά.

Η δοσολογία αυτή θα πρέπει να διπλασιάζεται(δηλ. 500 iu) σε

1)Περίπτωση βαθέων ή
2)Σε περίπτωση μολυσμένων τραυμάτων ή
3)Σε περίπτωση εκτεταμένων ρυπαρών εγκαυμάτων ή
4)Αν έχουν παρέλθει περισσότερες από 24 ώρες από τον
τραυματισμό ή επίσης σε ενήλικες με βάρος που υπερβαίνει το
μέσο όρο.

Εμβολιο κατα του τετανου καλυψη του τραυματια και μη

χορηγηση αντιτετατινου ορου
Αν ο τραυματίας είναι καλυμμένος με τον αντιτετανικό εμβολιασμό
(3 αρχικές δόσεις & αναμνηστική δόση κάθε 10 χρόνια), δεν
χρειάζεται χορήγηση αντιτετανικού ορού.

Σε περιπτωση αγνωστου ιστορικου εμβολιασμου χορηγηση

αντιτετανικου ορου και εναρξη αντιτετανικου εμβολιασμου
Ενώ στην περίπτωση που το ιστορικό του εμβολιασμού είναι
άγνωστο ή ο εμβολιασμός δεν είναι πλήρης, ταυτόχρονα με τη
χορήγηση ανοσοσφαιρίνης θα πρέπει να ξεκινήσει η ενεργητική
ανοσοποίηση χορηγώντας μια δόση του αντιτετανικού εμβολίου
κατά τη στιγμή του τραυματισμού και έπειτα να χορηγηθούν όσες
δόσεις χρειάζονται για να ολοκληρωθεί η ανοσοποίηση.
Ομαδες πληθυσμου στις οποιες πρεπει να εφαρμοζεται η
ενεργητικη η η παθητικη ανοσοποιηση κατα του τετανου
Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ορισμένες ομάδες πληθυσμού,
όπως
α)Οι εργαζόμενοι σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου προσβολής από
τέτανο,
β)Οι ηλικιωμένοι και
γ)Οι κάτοικοι αγροτικών περιοχών(όπου είναι πιθανότερη η επαφή
με περιττώματα ζώων).

Ασφαλεια χορηγησης αντιτετανικου ορου κατα την διαρκεια

της κυησης και του θηλασμου
Η ανοσοποίηση και η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης είναι ασφαλής και
κατά την διάρκεια της κύησης και του θηλασμού.

Αντιβιοτικη αγωγη
Περιπτωσεις στις οποιες κρινεται απαραιτητη η χορηγηση
αντιβιοτικης αγωγης
Χορηγούμε αντιβιοτική αγωγή, αν κρίνεται απαραίτητο, όπως σε
α)Περιπτώσεις βαθέων, επιπεπλεγμένων ή/και ρυπαρών
τραυμάτων καθώς και σε
β)Πληθυσμούς υψηλού κινδύνου(ασθενείς με
συννοσηρότητα,ανοσοκατασταλμένοι, διαβητικοί, κ.λ.π).

π.χ.
Κεφακλόρη:
Ceclor 500 mg,
s:1x3 για 4 ημέρες, ή

Ceclor MR 750 mg,

s:1x2 για 4 ημέρες, ή

Κεφπροζίλη:
Procef 500 mg,
s:1x2 για 4 ημέρες.
Aντιβιοτικη αγωγη η οποια χορηγειται για θλαστικα
τραυματα δερματος
Για θλαστικά τραύματα δέρματος, σε παιδιά και ενήλικες, σε
γενικές γραμμές, ενδείκνυται:
1)Ospen,
2)Amoxil,
3)Augmentin,
4)Ceclor,
5)Procef,
6)Dalacin.

Ειδικες περιπτωσεις στις οποιες χορηγουνται συγκεκριμενες

κατηγοριες αντιβιοτικων η συνδυασμος αυτων
Σε ειδικές περιπτώσεις π.χ.
α)Επί αλλεργίας σε μία ομάδα αντιβιοτικών,
β)Σε δήγμα ζώου ή ανθρώπου,
γ)Σε διάνοιξη αποστημάτων κ.λ.π μπορεί να χορηγηθεί
1)Κινολόνη,
2)Μακρολίδη,
3)Τετρακυκλίνη,
4)Ριφαμπικίνη ή και συνδυασμοί αντιβιοτικών(για αερόβια και
αναερόβια μικρόβια)

Παραγοντες οι οποιοι καθοριζουν την αναγκαιοτητα

συνδυασμου αντιβιοτικης αγωγης
Αναλόγως
α)Του σημείου,
β)Της έκτασης και
γ)Του βάθους της κακώσεως καθώς και
δ)Των παθογόνων μικροοργανισμών που υποπτευόμαστε ότι
μπορεί να προκαλέσουν ή έχουν προκαλέσει ήδη φλεγμονή.

Πληρης λεπτομερης σαφης καταγραφη του τραυματισμου

οποιασδηποτε βαρυτητας του ασθενους στο βιβλιο
συμβαντων καθως και της διαχειρισης του
Πρέπει εδώ να τονιστεί ότι σε περίπτωση τραυματισμού
οποιασδήποτε βαρύτητας, καταγράφουμε τα στοιχεία του
ασθενούς και τον τραυματισμό του, με κάθε λεπτομέρεια στο
βιβλίο συμβάντων του ιατρείου ή του ΤΕΠ, καθώς επίσης
περιγράφουμε αναλυτικά τους θεραπευτικούς χειρισμούς μας και
την πορεία του τραύματος (επούλωση) τις επόμενες
μετατραυματικές ημέρες, κατά τις επισκέψεις του τραυματία
ασθενούς στο ιατρείο.

Χρησιμοτητα αυτης της πληρους λεπτομερους και σαφους

καταγραφης του τραυματικου συμβαντος για τον ασθενη
Αυτό κρίνεται απαραίτητο, ιδίως σε περιπτώσεις που ο τραυματίας
ασθενής θελήσει να ασκήσει ένδικα μέσα για πιθανή υπαιτιότητα
στον τραυματισμό του (π.χ.
ξυλοδαρμός, τροχαίο συμβάν, εργατικό ατύχημα κ.λ.π).

Αποφεύγουμε λοιπόν τις αόριστες ή ασαφείς περιγραφές για το

συμβάν και το περιγράφουμε όπως στο παρακάτω απλό
παράδειγμα:
13/5/2018
Θλαστικό τραύμα, μήκους 5-6 cm, πρόσθιας έξω επιφάνειας της
δεξιάς κνήμης, από τέμνον όργανο (τσεκούρι).

Επιμελής έλεγχος(οστά/τένοντες:χωρίς κακώσεις)και καθαρισμός

τραύματος.

Συρραφή με ράμματα nylon-2/0(5 διακεκομμένα ράμματα).

Έγινε περίδεση.

Εδόθησαν σαφείς οδηγίες(έλεγχος και αλλαγή τραύματος σε 24

ώρες)και αντιτετανική καθώς και αντιβιοτική κάλυψη: inj.
Tetagam-P(im/άπαξ)και
caps. Amoxi/Clav 1 gr
s:1x2 x 4 ημέρες.

17/5/2018
Έλεγχος τραύματος δεξιάς κνήμης.
4η μετατραυματική ημέρα–2η αλλαγή τραύματος.
Ομαλή επούλωση.
Ο ασθενής διέκοψε την αντιβίωση με δική του απόφαση την 2η
μετατραυματική ημέρα.

Έγινε επιμελής καθαρισμός και περιποίηση τραύματος.

Επανέλεγχος σε 3 ημέρες.

ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ
Ορισμος
Απόστημα είναι η εντοπισμένη συλλογή πύου που περιβάλλεται
από ερύθημα και σκληρό κοκκιώδη ιστό.

Αιτιολογια
Αιτιολογια των αποστηματων των ακρων
Τα αποστήματα των άκρων είναι συχνά αποτέλεσμα τραύματος.

Αιτιολογια περιστοματικων ή περιεδρικων αποστήματων

Οφείλονται συνήθως σε
α)Αναερόβια μικρόβια(πεπτοστρεπτόκοκκοι),ενώ αλλού
β)Επικρατεί Staphylococcus aureus.

Σε Staphylococcus aureus οφείλονται επίσης κατά το πλείστον και

1)Η θυλακίτιδα,
2)Η δοθιήνωση και
3)Ο ψευδάνθρακας

Σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιβίωση οφείλονται σε Gram

(-)βακτηρίδια ή σε μύκητες (Candida)???

Σε σπανιότερες περιπτώσεις θυλακίτιδα μπορεί να προκληθεί από

Pseudomonas aeruginosa και παρατηρείται συνήθως σε
κολυμβητές σε πισίνες με ανεπαρκή χλωρίωση.

Αιτιολογια κυτταριτιδας και ερυσιπελας

Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α είναι η αιτία της κυτταρίτιδας και
του ερυσιπέλατος.
Αιτιολογια και παθογενεση λοιμωξης δερματος και μαλακων
μοριων του δερματος σε χρηστες ναρκωτικων ουσιων
Η μικροβιολογία των αποστημάτων στους χρήστες ενδοφλεβίων
ναρκωτικών διαφέρει από τον γενικό πληθυσμό, με τον
Staphylococcus aureus να είναι η συχνότερη αιτία, αλλά με την
στοματική χλωρίδα να αποτελεί σημαντικό ποσοστό, λόγω της
χρήσεως σάλιου σαν προετοιμασία του δέρματος για τη χορήγηση
της ναρκωτικής ουσίας(Ατρακτοβακτήριο, Eikenella corrodens,
Bacteroides και Prevotella) καθώς και Pseudomonas sp.

Παθογενεση των αποστηματων

Τα αποστήματα δημιουργούνται από υψηλές συγκεντρώσεις
παθογόνων που εισέρχονται από θύλακα τρίχας, λύση της
συνέχειας του δέρματος και δεν μπορούν να διαφύγουν.

Η δερματική αντίδραση και φλεγμονή ξεκινά σαν κυτταρίτιδα,

εξελίσσεται σε νέκρωση με συσσώρευση μικροβίων,πλάσματος,
λευκών αιμοσφαιρίων, κυτταρικών και ιστικών υπολειμμάτων,
σταδιακά έχουμε ρευστοποίηση με συσσώρευση νεκρωμάτων και
τελικά καταλήγουμε στην δημιουργία περιχαρακωμένης
αποστηματικής κοιλότητας.

Σε ποσοστό 5% τα αποστήματα είναι στείρα.

Παθογενεση αποστηματων της κεφαλης του αυχενα και του

περινεου
Τα αποστήματα της κεφαλής, του αυχένα και του περινέου είναι
αποτέλεσμα απόφραξης ιδρωτοποιών αδένων,

Παθογενεση περιεδρικων και περιστοματικων αποστηματων

Οι αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι (πεπτοστρεπτόκοκκοι) αποτελούν
φυσιολογική χλωρίδα του στόματος και του γαστρεντερικού
σωλήνα.

Αντίθετα με τις άλλες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, παράγουν ένα

λεπτό σκουρόχρωμο έκκριμα που συνυπάρχει συχνά με τρυσμό
των φλεγμαινόντων ιστών (αναερόβιος κυτταρίτιδα).

Παθογενεση κυτταριτιδας και ερυσιπελας

Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α εγκαθίστανται κάτω από την
επιδερμίδα μετά από λύση της συνέχειάς της όπου το αμυντικό
φράγμα διαταράσσεται από τις εκκρινόμενες τοξίνες του
στρεπτοκόκκου.

Επιπροσθέτως το λεμφικό σύστημα συχνά συμμετέχει στην

φλεγμονή.

Εάν η έκταση της βλάβης των ιστών είναι μεγάλη και ο αριθμός
των μικροβίων υπερβαίνει την δυνατότητα του ξενιστή να
περιορίσει την φλεγμονή τοπικά σχηματίζεται απόστημα.

Παθογενεση αποστηματων απο λοιμωξεις του δερματος και

των μαλακων μοριων σε χρηστες ενδοφλεβιων ναρκωτικων
ουσιων
Οι μηχανισμοί λοίμωξης είναι κυρίως
1)Η κακή τεχνική ενέσεως, ιδία υποδορίως,
2)Η κακή υγιεινή σώματος,
3)Τα μολυσμένα φάρμακα,
4)Κοινή χρήση βελόνας και
5)Αμεση τοξική επίδραση φαρμάκων, όπως η ηρωίνη τύπου
μαύρης πίσσας και
6)Ο αγγειόσπασμος της κοκαΐνης.

Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων είναι η πιο

συχνή αιτία εισαγωγής σε νοσοκομείο σε χρήστες ενδοφλεβίων
ναρκωτικών ουσιών.

Κλινικη εικονα κυτταρίτιδας και ερυσιπέλατος

Υπάρχει
1)Οίδημα και
2)Ερυθρότητα της φλεγμαίνουσας περιοχής

Διαγνωση
Ιστορικό
Λαμβάνουμε καλό ιστορικό και ελέγχουμε
α)Για την ύπαρξη συννοσηρότητας ή
β)Προδιαθεσικών παραγόντων
1)Σακχαρώδης Διαβήτης(Σ.Δ)
2)Χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών ,
3)HIV λοίμωξη-ανοσοανεπάρκεια,
4)Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών-IVDU
5)Νεοπλασία

γ)Ελέγχουμε αν είναι η πρώτη φορά που εμφανίζεται απόστημα ή

αν πρόκειται για υποτροπή.

δ)Αν πρόκειται για υποτροπή ελέγχουμε αν εμφανίζεται και σε

άλλα σημεία του σώματος η λοίμωξη.

ε)Ελέγχουμε αν το απόστημα είναι οργανωμένο, περιχαρακωμένο

ή αν πρόκειται για διάχυτη δερματική λοίμωξη.

ζ)Με το LRINEC score (CRP / WBC / Hb / Na+ / Cr / Glu)

ελέγχουμε για τον κίνδυνο η επιπολής λοίμωξη να μετατραπεί σε
νεκρωτική απονευρωσίτιδα.

Ελεγχος της φορειας με καλλιεργειες για παρουσια συχνων

υποτροπων και εξαλειψη της φορειας
Επί συχνών υποτροπών πρέπει να γίνει έλεγχος με καλλιέργειες
για πιθανή φορεία Staphylococcus aureus, λανθάνοντος
σακχαρώδους διαβήτη και
υπογαμμασφαιριναιμίας.

Αν ο ασθενής είναι φορέας Staph. aureus γίνεται προσπάθεια

εξάλειψης της φορείας.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Διανοιξη και παροχετευση του αποστηματος
Η μόνη και οριστική θεραπεία του αποστήματος είναι
η διάνοιξη και η παροχέτευση του.

Προυποθεση σωστης παροχετευσης

Η παροχέτευση πρέπει να είναι επαρκής και να παροχετεύει πολύ
καλά την περιοχή.

1.Καθαρίζουμε και απολυμαίνουμε πολύ καλά την περιοχή με

διάλυμα Betadine.

Μειωμενη αποτελεσματικοτητα αναλγησιας με ξυλοκαινη

Η διήθηση τοπικά με Ξυλοκαΐνη, για αναλγησία, έχει μειωμένη
αποτελεσματικότητα.

2.Διανοίγουμε ευρέως με νυστέρι την αποστηματική

κοιλότητα και εφόσον είναι εφικτό αποστέλλουμε το πύο για
καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα.

Η έντονη, ιδιάζουσα οσμή του εκκρέοντος πύου μας προϊδεάζει για

πιθανή ανάπτυξη αναεροβίων στελεχών.

3.Με το βελονοκάτοχο ή τη λαβίδα σπάμε όλα τα διαφράγματια

όσο βαθιά κι αν είναι για να αποφύγουμε την επαναδημιουργία
αποστήματος.

Με τη σχάση και την παροχέτευση υπάρχει άμεση βελτίωση και

συγκεκριμένα μειώνεται η φλεγμονή και τα συμπτώματα του
πόνου και του πυρετού.

4.Εκτελούμε εντός της αποστηματικής κοιλότητας 3-5 πλύσεις με

σύριγγα 20 ή 60 ml, γεμάτη με διάλυμα Betadine/Η2Ο2 (10/10
ή 30/30 ml αντίστοιχα).

Στη συνέχεια ξεπλένουμε επιμελώς την κοιλότητα με άφθονη

ποσότητα NaCl 0,9% και στεγνώνουμε καλά με αποστειρωμένες
γάζες.
5.Εμποτίζουμε την αποστηματική κοιλότητα με 1-2 amp.
Netromycin 300 mg, (αν και ορισμένοι αμφισβητούν τη
χρησιμότητα αυτής της ενέργειας).

6.Χορηγούμε ευρέως φάσματος αντιβίωση αναλόγως του

αντιβιογράμματος (εφόσον έχουμε λάβει πύον για καλλιέργεια και
όταν αυτό μας παρέχεται μετά από 48ωρο),
ή ξεκινάμε εμπειρικά με διπλό 10ήμερο αντιβιοτικό σχήμα με:

α)Αμοξυκιλλίνη/Κλαβουλανικό
Τbs.Augmentin 1gr,
s:1x3 και

β)Μετρονιδαζόλη
Τbs.Flagyl 500 mg
s:1x3

7.Σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών(IVDU) η θεραπεία

του αποστήματος θα απαιτήσει οπωσδήποτε ευρέως φάσματος
αντιβίωση για κάλυψη αναεροβίων στελεχών και Staph.
aureus(πιθανόν για 15-20 ημέρες). Εκτός των προαναφερθέντων,
οι επιλογές συνδυασμού αντιβιοτικών, μπορεί να είναι οι
ακόλουθες γι’ αυτήν την κατηγορία:

1)Αμπικιλλίνη/Σουλβακτάμη
Tab. Begalin 375 mg,
s:2x2 μαζί με

2)Κλινδαμυκίνη
Tab. Dalacin-C 300 mg
s:1x3

3)Λινεζολίδη
Zivoxid 600 mg/12ωρο iv ή p.o. ή εναλλακτικά αυτής
4)Βανκομυκίνη
Voncon 0,5-2 gr
s:1x3 μαζί με

5)Μετρονιδαζόλη
Flagyl 500 mg, 1x3).

Επιμελης μηχανικος καθαρισμος και αξιολογηση τακτικος

επανελεγχος
8.Καθημερινός ιδίως τις πρώτες ημέρες μετά από τη διάνοιξη και
επιμελής μηχανικός καθαρισμός και αξιολόγηση καθώς και
τακτικός επανέλεγχος (ημέρες 1, 2, 3, 5, 8, 13).

Επαλειψη με αντιβιοτικη αλοιφη τις επομενες ημερες μετα

την σχαση
9.Επάλειψη με gel Likacin(Αμικασινη συνθετικη) ή oint. Fucidin, 2-
3 φορές τη μέρα, για τις πρώτες 3-5 ημέρες μετά τη σχάση.

Διατηρηση της υγιεινης της περιοχης

Σύσταση για διατήρηση της περιοχής καθαρής και
προστατευμένης.

Χορηγηση αναλγητικων και αντιπυρετικων φαρμακων

10.Για τον πυρετό και τον πόνο που τυχόν εμφανίζονται, ιδίως το
πρώτο 24ωρο μετά τη σχάση του αποστήματος, χορηγούμε απλά
αντιπυρετικά και αναλγητικά αντιστοίχως.

Παραπομπη στο νοσοκομειο σε ειδικες περιπτωσεις

11.Στην περίπτωση που το απόστημα εντοπίζεται σε περιοχή με
υψηλή επικινδυνότητα (πρόσθιο τραχηλικό τρίγωνο, όσχεο,
βαρθολίνειους αδένες, οφθαλμός) παραπέμπουμε στο νοσοκομείο
για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση από ειδικό.

Ενδελεχης ελεγχος επι εμμονης της φλεγμονης μετα την

παροχετευση του αποστηματος
Επίσης, εάν μετά την παροχέτευση του αποστήματος η φλεγμονή
εξακολουθεί να υπάρχει, πρέπει να ελέγξουμε
α)Εάν η παροχέτευση ήταν ικανοποιητική ή
β)Εάν υπάρχει άλλο απόστημα που δεν έχει παροχετευτεί ή γ)Αν η
φλεγμονή επεκτείνεται σε εν τω βάθει ιστούς.

ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ ΑΣΘΕΝΗΣ
Ορισμος του πολυτραυματια ασθενη
Ως πολυτραυματίας ορίζεται ο τραυματίας που φέρει κακώσεις σε
δύο ή περισσότερα συστήματα, εκ των οποίων η μία
τουλάχιστον,είναι απειλητική για τη ζωή του.

Τραυμα
Ορισμος της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας
Τραύμα ονομάζεται«κάθε βίαιη καταστροφή των ιστών, εσωτερική
ή εξωτερική, ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε».

Ταξινομηση των τραυματισμων

Οι τραυματισμοί(κακώσεις) ταξινομούνται σε
α)Ανοικτές και
β)Κλειστές.

Παθογενεση του τραυματος

Ορισμος
Ο μηχανισμός της κάκωσης ορίζεται ως η ανάλυση του τύπου,
του μεγέθους και της κατεύθυνσης της δύναμης που δέχεται το
ανθρώπινο σώμα κατά τον τραυματισμό.

Οι μηχανισμοί κακώσεων είναι τέσσερις και μπορεί να

συνυπάρχουν και περισσότεροι του ενός στον ίδιο ασθενή.
Ειδικότερα, αυτοί είναι:

1.Αμβλύ τραύμα(Blunt injury)

Το πιο συχνά απαντώμενο έπειτα από τροχαία ατυχήματα και
πτώσεις από ύψος.
Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ) αποτελούν την κύρια αιτία
θανάτου στον τραυματισμό αυτού του είδους.
2.Διατιτραίνουσες κακώσεις(Penetrating injuries)
Πρόκειται για κακώσεις απότοκες νύσσοντος οργάνου ή
πυροβόλων όπλων.

3.Κακώσεις από ωστικό κύμα(Blast injuries)

Μαζί με τις διατιτραίνουσες κακώσεις, αποτελούν τις συχνότερες
μορφές κακώσεων σε εμπόλεμες καταστάσεις και σε βομβιστικές
τρομοκρατικές ενέργειες.

Το ωστικό κύμα, συνήθως, προκαλεί βλάβη σε σημεία που υπάρχει

γειτνίαση περιοχών διαφορετικής πυκνότητας.

4.Θερμικές κακώσεις(Thermal injuries)

Περιλαμβάνουν τα εγκαύματα και τις βλάβες από ηλεκτροπληξία.

Μηχανισμοι της κακωσης και προσδιορισμος της βαρυτητας

του τραυματος
Ο μηχανισμός της κάκωσης δηλαδή η ανάλυση του τύπου, του
μεγέθους και της κατεύθυνσης της δύναμης που δέχεται το
ανθρώπινο σώμα κατά τον τραυματισμό, παίζει ιδιαίτερα
σημαίνοντα ρόλο στον προσδιορισμό της βαρύτητας της κάκωσης,

Μηχανισμοί πρόκλησης κάκωσης που χρησιμοποιούνται στην

σύγχρονη βιβλιογραφία, για το χαρακτηρισμό ενός τραύματος ως
σοβαρού, είναι οι παρακάτω:

1.Πτώση από μεγάλο ύψος( > 6 μέτρα)

2.Η ύπαρξη νεκρού σε τροχαίο ατύχημα.
3.Η εκτίναξη επιβάτη.
4.Η αργή απεμπλοκή τραυματία( > 20 λεπτά).
5.Η παράσυρση πεζού(με ταχύτητα > 8 km/h).
6.Το τροχαίο ατύχημα με μοτοσυκλέτα(με ταχύτητα>32 km/h).
7.Το διατιτραίνον τραύμα.

Έτσι για παράδειγμα, η αραχνοειδής θραύση του παρμπρίζ του

αυτοκινήτου αποτελεί σημαντική ένδειξη πρόσκρουσης της
κεφαλής σε αυτό και στη θεώρηση της ανταλλαγής ενέργειας
μεταξύ κρανίου και αυχενικής μοίρας της ΣΣ (ΑΜΣΣ).

Επιδημιολογια του τραυματος

Ηλικιες τις οποιες προσβαλλει
Το τραύμα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις ηλικίες από 1-
45 ετών, ενώ ευθύνεται για το 80% των θανάτων στην εφηβική
ηλικία!

Επιβαρυντικοι παραγοντες για το τραυμα

1)Η ηλικία και
2)Η παρουσία χρονίων νοσημάτων αυξάνουν τη νοσηρότητα αλλά
και τη θνητότητα του τραύματος.

Επίσης
3)Η έκθεση σε ακραίες θερμοκρασίες του περιβάλλοντος
(κρυοπάγημα ή θερμοπληξία) σχετίζονται με ιδιαιτέρως αυξημένη
θνητότητα.

Διαγνωση του τραυματος

Ο μηχανισμός της κάκωσης δηλαδή η ανάλυση του τύπου, του
μεγέθους και της κατεύθυνσης της δύναμης που δέχεται το
ανθρώπινο σώμα κατά τον τραυματισμό, παίζει ιδιαίτερα
σημαίνοντα ρόλο στον προσδιορισμό της βαρύτητας της κάκωσης,

Ο πολυτραυματίας πρέπει να εκτιμάται σαν σύνολο, ολικά και όχι

αποσπασματικά, να δίνονται οι σωστές προτεραιότητες και να
γίνονται έγκαιρα οι σωστές ενέργειες.

Πρωτογενής εκτίμηση
Παραμετροι που εξεταζονται
Αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης στον τόπο του
ατυχήματος και συνιστά την αρχική εκτίμηση του τραυματία που
εκτελείται άμεσα και στόχο της έχει:

1)Την αναγνώριση των επικίνδυνων κακώσεων που απειλούν την

ζωή και την ακεραιότητα του, ώστε να αναταχθούν το
συντομότερο δυνατό και

2)Να μειωθεί η θνητότητα και η νοσηρότητα / αναπηρία.

Επιπροσθέτως,

3)Εκτιμά την βιωσιμότητα του τραυματία, ώστε να αποφεύγονται

άσκοπες ενέργειες (Triage).

Αποτελεί το ουσιαστικότερο εργαλείο

α)Στην αξιολόγηση των ζωτικών λειτουργιών καθώς και
β)Του αριθμού και
γ)Της βαρύτητας των κακώσεων.

Στην πρωτογενή εκτίμηση του τραυματία πρέπει να εφαρμόζεται

μια λογική ακολουθία προτεραιοτήτων βασισμένη σε μια
ολοκληρωμένη εκτίμηση της κατάστασής του και ιδιαίτερα των
ζωτικών του λειτουργιών.

Προτεραιοτητες οι οποιες πρεπει να εξεταζονται με βαση

την πρωτογενη εκτιμηση του πολυτραυματια ασθενη

Πρωτη προτεραιοτητα
Η επαρκής οξυγόνωση και αιμάτωση του ασθενή, είναι η
κυριότερη προτεραιότητα.

Δευτερη προτεραιοτητα
Η αναγνώριση καταστάσεων που χρήζουν άμεσης χειρουργικής
επέμβασης και η διακομιδή του ασθενή σε ειδικό νοσοκομειακό
κέντρο, είναι η αμέσως επόμενη.

ΔΕΙΚΤΕΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ – ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ

ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ

Σχεση βαρυτητας τραυματος με νοσηροτητα και θνητοτητα

Η αρχική βαρύτητα του πολυτραυματία συνδέεται άμεσα με τη
νοσηρότητα και τη θνητότητα του.

Πολυτραυματιας σε κρισιμη κατασταση

Έτσι, ένας πολυτραυματίας σε κρίσιμη κατάσταση θεωρείται
εκείνος του οποίου η κλινική κατάσταση εμπεριέχει κακώσεις σε
εξέλιξη, απειλητικές για τη ζωή του.

Δείκτες Βαρύτητας Τραύματος

Ορισμος
Είναι κλίμακες περιγραφής των ανατομικών κακώσεων και αυτές
που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι

A)Oι AIS(Abbreviated Injury Scale) και

B)ISS(Injury Severity Score)

Βασικη παραμετρος που εξεταζεται απο τις δυο κλιμακες

περιγραφης των ανατομικων κακωσεων
Οι δυο κλιμακες περιγραφης των ανατομικων κακωσεων ειναι δυο
συστήματα τα οποία
Εκτιμούν ανατομικά την κάκωση.Βασίζονται στην ακριβή
ανατομική βλάβη της κάκωσης και τη βαθμονομούν βάσει
γνωστών πινάκων.

Επιπλεον στοιχεια τα οποια συμβαλλουν στην αξιολογηση

της βαρυτητας του τραυματος
Επιπλέον, στοιχεία από
1)Την κλινική εικόνα,
2)Τις ανατομικές βλάβες,
3)Το μηχανισμό της κάκωσης, καθώς και
4)Τα ειδικά χαρακτηριστικά του ασθενή μπορεί να συμβάλουν
στην αξιολόγηση της βαρύτητάς του.

Κλίμακα AIS
Στην κλιμακα αυτη κατατάσσονται οι κακώσεις ανάλογα με τη
βαρύτητά τους, από έξι ανατομικές περιοχές:
1)Κεφαλή - τράχηλος,
2)Πρόσωπο,
3)Θώρακας,
4)Κοιλία,
5)Ακρα και οστά της πυέλου,
6)Επιφάνεια σώματος.

Βαθμολογηση των κακωσεων

Η βαθμολόγηση των κακώσεων γίνεται με κλίμακα από το 1
(ελαφρά κάκωση)έως το 5 (θανατηφόρος κάκωση).

Μειονεκτημα της κλιμακας ΑΙS ως προς την εκβαση των

κακωσεων
Η κλίμακα AIS όμως δεν καταφέρνει να προβλέψει την έκβαση,
αφού περιορίζεται μόνο στην περιγραφή των κακώσεων.

Κλιμακα ΙSS
Στο ISS γίνεται πρόσθεση των τετραγώνων των επιμέρους σκορ
του AIS.

Βαθμολογηση της κλιμακας ΙSS

Οι τιμές ISS κυμαίνονται από το 0 έως το 75.
Τιμές ISS>15 ορίζουν το μείζον τραύμα.

Αξιοπιστια της κλιμακας ΙSS σε συγκεκριμενη κατηγορια

τραυματος
Το ISS είναι ο πιο αξιόπιστος δείκτης βαρύτητας και θνητότητας
στο αμβλύ τραύμα, αλλά όχι στο διατιτραίνον.

Μειονεκτημα αξιολογησης της βαρυτητας της κλιμακας ΙSS

Δεν μπορεί επίσης να υπολογίσει την ακριβή βαρύτητα πολλαπλών
κακώσεων στην ίδια ανατομική περιοχή π.χ: μια κάκωση του
αριστερού νεφρού με συνυπάρχουσα κάκωση σπληνός και
παγκρέατος).

Οι κλιμακες ΑIS και ISS δεν χρησιμοποιουνται σε

προνοσοκομειακο επιπεδο
Τόσο το ISS όσο και το AIS δεν μπορούν να μετρηθούν σε
προνοσοκομειακό επίπεδο και για αυτό δεν
χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση τραύματος στην ΠΦΥ.

Συστημα RTS και πτυχες που αξιολογει

Πολλά συστήματα Προνοσοκομειακής Φροντίδας Τραύματος
χρησιμοποιούν το RTS (Revised Trauma Score) που φαίνεται
να προσφέρει
α)Ακριβή εκτίμηση στην βαρύτητα
β)Ακριβη εκτιμηση στην έκβαση της κάκωσης, ιδιαίτερα στις
κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ).

Επίσης, το RTS
γ)Μπορεί να προβλέψει, αδρά, την έκβαση και την θνητότητα στο
τραύμα, σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα.
R.T.S. (Revised Θνητότητα (%)
Trauma Score)
12 <1
10 12
8 33
6 37
4 66
2 70
0 100

Παραμετροι που αποτελουν τo συστημα RTS

Το RTS περιλαμβάνει
1)Την Κλίμακα Γλασκώβης,
2)Τη Συστολική ΑρτηριακήΠίεση(ΣΑΠ)και
3)Την Αναπνευστική Συχνότητα του ασθενούς
Βαθμολογηση συστηματος RTS
Kυμαίνεται από σκορ 12(ελαφρά κάκωση)έως σκορ 0
(θανατηφόρος κάκωση).

Ασθενείς με RTS < 11 πρέπει να διακομίζονται άμεσα σε ειδικό

κέντρο τραύματος.

Παραμετροι που παραλειπονται απο τον υπολογισμο του

RTS
Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι στον υπολογισμό του RTS
παραλείπονται από τον υπολογισμό
α)Το αναπνευστικό εύρος και
β)Ο χρόνος επαναπλήρωσης των τριχοειδών,γιατί είναι δύσκολο
να εκτιμηθούν ποσοτικά αυτές οι παράμετροι σε πραγματικές
συνθήκες.

Αλλα συστηματα που αναπτυχθηκαν τελευταια στην Ελλαδα

Αναπτύχθηκαν συστήματα
1)Εκτίμησης της βαρύτητας της κάκωσης του ασθενούς –
πολυτραυματία καθώς και
2)Ο όγκος και το είδος των υγρών που πρέπει να
χορηγούνται σε κάθε περίπτωση.

ΑΤS και παραμετρους που υπολογιζει

Ένα τέτοιο σύστημα εκτίμησης τραύματος είναι το Athens
Trauma Score (ATS), που υπολογίζει τις παραμέτρους που
φαίνονται στον παρακάτω πίνακα και ανάλογα με τη βαθμολογία
καθορίζει το είδος και την ποσότητα των υγρών που πρέπει να
χορηγηθούν
Βαθμολογηση του ΑΤS
Όσο μικρότερο το σκορ τόσο βαρύτερη θεωρείται η κατάσταση του
πολυτραυματία.

Περιπτωση κατα την οποια υπαρχουν περισσοτεροι απο

ενας τραυματιες
Αν οι τραυματίες είναι περισσότεροι από ένας (μαζικές
καταστροφές, τροχαίο, φωτιά, ναυάγιο, κ.ά), η αρχική
αντιμετώπιση γίνεται με τη σωστή αξιολόγηση και τον ορθό
καθορισμό των προτεραιοτήτων διάσωσης των θυμάτων
(διαδικασία της πρώτης διαλογής - triage).

Κατηγοριες τραυματιων στους οποιους δινετε μεγαλυτερη

προτεραιοτητα
Σε αυτήν την περίπτωση, προτεραιότητα δίνεται σε αυτούς τους
τραυματίες που:
1.Απειλείται άμεσα η ζωή τους.
2.Φέρουν πολλαπλές κακώσεις.
Σημασια της διαλογης των ασθενων και εξειδικευμενο
υγιεινομικο προσωπικο το οποιο την διενεργει
Η διαδικασία της διαλογής των ασθενών είναι κεφαλαιώδους
σημασίας σε μείζονα συμβάντα και διενεργείται από τον πιο
έμπειρο ιατρό, νοσηλευτή ή διασώστη, με βάση τις αρχές και τους
αλγόριθμους της Διαλογής που διέπουν την Προνοσοκομειακή
Φροντίδα και τη λειτουργία του ΤΕΠ.

Διαγνωση θεραπεια και προγνωση του τραυματος

Στο τραύμα, υπάρχουν και εφαρμόζονται πολλοί αλγόριθμοι, οι
οποίοι
α)Είτε εκτιμούν και επισημαίνουν την βαρύτητα του περιστατικού,
β)Είτε και δίνουν κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση
του ασθενούς. ,
γ)Είτε «προβλέπουν» κατά κάποιο τρόπο, την παραπέρα πορεία
του ασθενούς

Θεραπεία του τραύματος

Παραμετροι που καθοριζουν την εξελιξη στην αντιμετωπιση
του πολυτραυματια ασθενη
Οι εξελίξεις στην αντιμετώπιση του πολυτραυματία ασθενή, όπως

1)Η βελτίωση των συνθηκών ασφαλούς και ταχείας διακομιδής,

2)Η υποτασική αναζωογόνηση,
3)Οι στρατηγικές ελέγχου της βλάβης(Damage Control Strategy),
έχουν αυξήσει σημαντικά τις πιθανότητες επιβίωσης και θετικής
έκβασης και αποκατάστασης.

Προνοσοκομειακη φροντιδα του πολυτραυματια ασθενη

Με την ανάπτυξη και την εξέλιξη της προνοσοκομειακής
φροντίδας, ένα όλο και μεγαλύτερο ποσοστό των βαρέως
τραυματισμένων ασθενών επιζεί για να φθάσει στο νοσοκομείο.

Απαραίτητη προυποθεση για την σωστη προνοσοκομειακη

φροντιδα του πολυτραυματια ασθενη
Η αντιμετώπιση του πολυτραυματία ασθενούς απαιτεί
την αμεση αναγνώριση του οξέως προβλήματος το οποίο μπορεί
να θέσει σε κίνδυνο την ζωή του

Δεξιοτητες και εμπειρια που πρεπει να εχει ο υπευθυνος για

την προνοσοκομειακη φροντιδα του πολυτραυματια
Η προνοσοκομειακη φροντιδα πρεπει να γινει απο εξειδικευμένο
υπεύθυνο ομάδας ιατρό ή στην περίπτωση του συμβάντος σε
επαρχιακό Κέντρο Υγείας, από εκπαιδευμένο στην
καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και στο τραύμα ιατρό.

Αρχικη ενδονοσοκομειακη αντιμετωπιση του

πολυτραυματια
Η αρχική ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση του πολυτραυματία
αφορά στην πρώτη κυρίως ώρα της εισαγωγής του ασθενούς σε
οποιαδήποτε δομή υγείας και χωρίζεται σε
α)Αρχική αξιολόγηση και αναζωογόνηση και σε
β)Δεύτερη αξιολόγηση.

Η αντιμετωπιση του πολυτραυματια ειναι συλλογικη

υποθεση
Η αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία είναι ομαδική και άκρως
συγχρονισμένη εργασία:

Ο γιατρός με τους νοσηλευτές, ή/και διασώστες, αποτελούν την

ομάδα αντιμετώπισης του επείγοντος τραύματος.

Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ των προτέρων τα

καθήκοντά του και την θέση του στην ομάδα.

Ο μηχανισμός της κάκωσης παίζει ιδιαίτερα σημαίνοντα ρόλο

στην αρχική αλλά και μετέπειτα αντιμετώπιση του πολυτραυματία
και στην πρόγνωση του τραύματος.

Σειρα προτεραιοτητας των ενεργειων και σημασια τηρησης

της
Η σειρά προτεραιότητας των ενεργειών, είναι το κλειδί για την
επιτυχή αντιμετώπιση του πολυτραυματία και θα πρέπει να
ακολουθείται πιστά:
1.Ανοικτοί αεραγωγοί, οξυγόνωση και αερισμός με ακινητοποίηση
της ΑΜΣΣ.
2.Διατήρηση επαρκούς αναπνοής.
3.Έλεγχος της αιμορραγίας.Αποκατάσταση επαρκούς κυκλοφορίας.
4.Έλεγχος για υπάρχουσες νευρολογικές διαταραχές και
παρέμβαση εκεί που είναι δυνατόν. Χορήγηση κατάλληλων
φαρμάκων.
5.Σταθεροποίηση των καταγμάτων.
6.Λεπτομερής συστηματικός έλεγχος και παροχή ιατρικής
φροντίδας.

Ειδικη υποστηριξη της ζωης του πολυτραυματια και 4

βηματα που την αποτελουν
Τα βήματα 1-4 αποτελούν στην ουσία αυτό που
ονομάζουμε«ειδική υποστήριξη της ζωής του
πολυτραυματία»(ATLS),κατά την οποία οι επικίνδυνες για την
ζωή καταστάσεις, αναγνωρίζονται με την ακολουθία:
Α(Αεραγωγοί-ΑΜΣΣ),
Β(Αναπνοή),
C(Αιμάτωση),
D(Νευρολογικές διαταραχές,εκτίμηση ελλειμμάτων- Φάρμακα),
Ε(Εκτίμηση της συνολικής κατάστασης του ασθενή, εξέταση του
ασθενή μετά την αφαίρεση των ρούχων.

Εκτίμηση των αποτελεσμάτων των παραπάνω ενεργειών, εκτίμηση

υποογκαιμίας.

Συστημα αξιολογησης του τραυματια ασθενους MARCH

Πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχουν και άλλα συστήματα αξιολόγησης
του τραυματία ασθενούς, που ουσιαστικά αξιολογούν τα ίδια
σημεία με τα παραπάνω, μεταβάλλοντας μόνο τη σειρά, όπως το
σύστημα αξιολόγησης MARCH, από τα αρχικά:
M-->Massive hemorrhage control.
A--->Airway with cervical spine control.
R--->Respiration(Breathing).
C---->Circulation.
H---->Head,spinal cord&other injuries
(Disability & Exposure).
Α.ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ – ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ Α.Μ.Σ.Σ.
(Airway)
Η εξασφάλιση ανοικτής αεροφόρου οδού αποτελεί την πρώτη
προτεραιότητα.

Αποφραξη ανωτερου αναπνευστικου συχνο φαινομενο το

οποιο δεν πρεπει να παραβλεπεται
Η απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού είναι σύνηθες
φαινόμενο και πολλές φορές παραβλέπεται με τραγικές συνέπειες.

Κυριοτερες αιτιες αποφραξης του αεραγωγου

1)Η μειωμένη επαφή με το περιβάλλον(GCS< 8),
2)Η θέση του ασθενή,
3)Η απώλεια του τόνου των μυών της γλώσσας,
4)Τα ξένα σώματα,(μασέλες, δόντια, εμέσματα) στον
στοματοφάρυγγα είναι οι συνηθέστερες αιτίες, που αν δεν
αντιμετωπισθούν εγκαίρως, μπορούν να οδηγήσουν στο θάνατο.

1ο Βημα διατηρησης ανοικτων των αεραγωγων

Το πρώτο βήμα στην προσπάθεια διατήρησης ανοικτών των
αεραγωγών είναι

Οι απλές μέθοδοι
α)Εκτασης της κεφαλής,
β)Της ανύψωσης και υπερέκτασης της κάτω γνάθου, για
απομάκρυνση της γλώσσας από το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα και
γ)Η χρήση της αναρρόφησης για την απομάκρυνση εκκρίσεων,
εμεσμάτων, οδόντων ή και οποιουδήποτε άλλου εμποδίου από την
είσοδο της αεροφόρου οδού.
Τοποθετηση στοματοφαρυγγικου αεραγωγου Guedel
σε ειδικη κατηγορια ασθενων
Η τοποθέτηση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού Guedel συνιστάται
σε κάθε ασθενή με
α)GCS < 10 και
β)Με μειωμένα,ή απόντα αντανακλαστικά(βήχα,
κατάποσης).

Αντενδειξη τοποθετησης στοματοφαρυγγικου αεραγωγου

Guedel σε συγκεκριμενη κατηγορια και αρνητικες συνεπειες
που μπορει να προκυψουν
Εάν όμως ο ασθενής έχει
α)GCS>8 και
β)Πολύ καλά αντανακλαστικά,ο στοματοφαρυγγικός αεραγωγός
μπορεί να προκαλέσει
1)Αντανακλαστικά εμετό και
2)Δυνητικά εισρόφηση.
Τοποθετηση Ρινοφαρυγγικου αεραγωγου και
πλεονεκτηματα τα οποια παρουσιαζει για τον ασθενη
Εδώ θα έλυνε το πρόβλημα η τοποθέτηση ενός ρινοφαρυγγικού
αεραγωγού καθ’ ότι είναι
α)Πολύ λιγότερο ερεθιστικός για τον ασθενή και συγχρόνως
β)Καλύτερα ανεκτός.

Αντενδειξη για την τοποθετηση ρινοφαρυγγικου αεραγωγου

Η τοποθέτηση λοιπόν στοματοφαρυγγικού ή
ρινοφαρυγγικού αεραγωγού είναι συχνά χρήσιμη και αναγκαία,
πρέπει όμως να γνωρίζουμε ότι ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός
αντενδείκνυται σε ασθενείς με κακώσεις του σπλαχνικού κρανίου.

Πλαγεια θεση ασφαλειας η οποια εφαρμοζεται σε

συγκεκριμενη κατηγορια ασθενων
Σε καταστάσεις, που ο τραυματίας-ασθενής, έχει
α)Μειωμένη επαφή με το περιβάλλον(GCS: 8-12), αλλά
β)Είναι σταθερός και
γ)Εχει καλή αναπνευστική λειτουργία,ξαπλώνεται και γυρίζεται
πλάγια, στην δεξιά, ή αριστερή πλευρά.

Πλεονεκτηματα τα οποια προκυπτουν απο την εφαρμογη

της πλαγιας θεσης ασφαλειας
Με αυτόν τον τρόπο,
1)Ελευθερώνεται ο αεραγωγός αφού λόγω της βαρύτητας,
εμποδίζεται αφ’ ενός η πτώση της γλώσσας προς τα πίσω
(απόφραξη της επιγλωττίδας = απόφραξη αεραγωγού) και αφ’
ετέρου

2)Διασφαλίζεται ο ασθενής σε ικανοποιητικό βαθμό από τον

κίνδυνο εισρόφησης(εμέσματα, αίμα, κ.ά.)(θυμησου υπερεκταση
της κεφαλης)

Ενδοτραχειακη διασωληνωση και διεξαγωγη της μονο απο

εμπειρο ατομο
Εάν ο ασθενής χρειάζεται ενδοτραχειακή διασωλήνωση
(συνήθως στο 80-90% των περιπτώσεων δεν είναι αναγκαία), θα
πρέπει να γίνεται ταχύτατα και από έμπειρο άτομο.

Κινδυνοι που μπορει να προκυψουν απο την διενεργεια

διασωληνωσης απο μη εμπειρο ατομο
Οι πολλαπλές προσπάθειες διασωλήνωσης από μη ειδικευμένο
προσωπικό, πολλές φορές έχουν οδηγήσει σε α)Διασωλήνωση του
οισοφάγου ή
β)Σε ρήξη της τραχείας.

Ενδείξεις ενδοτραχειακής διασωλήνωσης

Είναι:
Απόλυτες:
1)Άπνοια,
2)Ανακοπή.
3)Απόφραξη αεραγωγού–Κακώσεις του αεραγωγού.
4)Ανεπαρκής αερισμός-Οξυγόνωση,
5)Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια
α)Τραύμα θώρακα,
β)Μείζον τραύμα κεφαλής και τραχήλου,
γ)Πολυτραύμα, κ.ά.
5)Σοβαρή υποξαιμία.
6)Σοβαρή αιμορραγία – shock.
7)GCS< 8 ή/και έλλειψη φαρυγγικών αντανακλαστικών
α)ΚΕΚ,
β)Δηλητηριάσεις

Σχετικές:
1)Επαπειλούμενος αεραγωγός
α)Τραύμα τραχήλου,
β)Οίδημα τραχήλου,
γ)Εισπνευστικό έγκαυμα,
δ)Βαριά αλλεργία/Αλλεργικό shock,κ.ά.

2)Κατάγματα προσωπικού κρανίου,

3)Κατάγματα κρανίου.
4)Επιδεινούμενος αερισμός.
5)Παρατεινόμενοι σπασμοί.
6)Κίνδυνος εισρόφησης.

Περιπτωσεις στις οποιες καθισταται δυσχερης η αδυνατη η

διασωληνωση της τραχειας
Σε περιπτώσεις όπου η διασωλήνωση της τραχείας είναι αδύνατη,
υπάρχουν διάφορες εναλλακτικές λύσεις για αερισμό, ή στην
χειρότερη περίπτωση οξυγόνωση του ασθενή, για περιορισμένο
όμως χρονικό διάστημα.

Εξωτερικά σημεία του δύσκολου για διασωλήνωση

αεραγωγού
Είναι:
1)Έντονος προγναθισμός άνω γνάθου(«ράμφος πουλιού»).

2)Παραμόρφωση
α)Οίδημα,
β)Ογκοι,
γ)Τραύμα/κάταγμα,
δ)Εμετός,
ε)Λοίμωξη).

3)Δυσαναλογίες
α)Μικρή απόσταση λάρυγγα-πώγωνα,
βΚοντός τράχηλος-«Bull Neck»,
γ)Μεγάλη γλώσσα,
δ)Μικρό άνοιγμα στόματος.

4)Δυσκινησίες
α)Αυχενική,
β)Στόματος

Κινδυνος επειγουσων διασωληνωσεων σε προνοσοκομειακο

επιπεδο
Σχεδόν πάντα σε επείγουσες διασωληνώσεις στο προνοσοκομειακό
επίπεδο,υφίσταται πραγματικά ο κίνδυνος εισρόφησης.

Χειρισμος Sellick ως μεσο αποφυγης του κινδυνου

εισροφησης
Γι’ αυτόν τον λόγο, εφαρμόζεται ο χειρισμός Sellick από τον
βοηθό του ιατρού που διασωληνώνει

Με τον αντίχειρα και τον δείκτη πιέζεται με δύναμη ο κρικοειδής

χόνδρος με κατεύθυνση προς την σπονδυλική στήλη και
συμπιέζονται τα τοιχώματα του οισοφάγου και έτσι μειώνεται
σημαντικά ο κίνδυνος εισρόφησης.

Δευτερη περιπτωση κατα την οποια ενδεικνυται ο χειρισμος

Sellick
Ο χειρισμός Sellick ενδείκνυται επίσης και κατά την διάρκεια
αερισμού με μάσκα και ασκό, επειδή επιπρόσθετα μειώνεται ο
όγκος αέρα που εισρέει στο στομάχι,λόγω του αερισμού.

Χορηγηση γελης λιδοκαινης σε ασθενη ξυπνιο σε

υπερεπειγουσες καταστασεις εν θερμω και ο ρολος της
Επίσης σε υπερεπείγουσες περιπτώσεις «εν θερμώ» διασωλήνωσης
(όταν ο ασθενής είναι ξύπνιος, με πλήρη αντανακλαστικά), η γέλη
λιδοκαΐνης 2% (Xylocaine gel 2%), εφαρμοζόμενη στα τελευταία
2-4 cm του
τραχειοσωλήνα, δρα και σαν λιπαντικό, αλλά και σαν τοπικό
αναισθητικό.

Χορηγηση Σπρει Λιδοκαινης

Εάν υπάρχει χρόνος, μπορούν να χορηγηθούν και 3-5 ψεκασμοί
με σπρέι λιδοκαΐνης 2% (Xylocaine 2% spray), στον φάρυγγα του
ασθενούς.

Χορηγηση αναισθητικου φαρμακου για την επαρκη

αναισθησια πολυτραυματια ενηλικα ασθενους και την
διευκολυνση της ενδοτραχειακης διασωληνωσης
Για την επαρκή αναισθησία του πολυτραυματία ασθενούς και την
διευκόλυνση της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, θα πρέπει να
χρησιμοποιηθεί κάποιο φάρμακο με ταχέως αντιρροπούμενη
δράση.

Έτσι σε ενήλικα ασθενή, βάρους περίπου 70-100 Kg, χορηγούμε:

Αντενδειξη χορηγησης της προποφολης και αρνητικες
συνεπειες που μπορει να εμφανιστουν απο την χρηση της
Η Προποφόλη δεν ενδείκνυται για χορήγηση σε αιμοδυναμικά
ασταθείς ασθενείς, επειδή προκαλεί μεγάλη πτώση της ΑΠ.Μερικές
φορές προκαλείται και βραδυκαρδία!

Αντενδειξη χορηγησης της μιδαζολαμης και αρνητικη

συνεπεια που μπορει να εμφανιστει απο την χρηση της
Αλλά και η Μιδαζολάμη μπορεί να προκαλέσει πτώση της ΑΠ και
δεν ενδείκνυται σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς ή τουλάχιστον
πρέπει να χορηγείται με προσοχή και από έμπειρο ιατρό.

Χορηγηση νευρομυικων αποπολωτικων αποκλειστων για

την επιτευξη μυοχαλασης
Για τη διευκόλυνση της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και την
επίτευξη μυοχάλασης, μπορεί να χορηγηθούν - με ιδιαίτερη
προσοχή και από έμπειρο προσωπικό - οι κάτωθι μη αποπολωτικοί
νευρομυικοί αποκλειστές:
Εναλλακτικες μεθοδοι αερισμου στην περιπτωση αδυναμια
ενδοτραχειακης διασωληνωσης
Σε περιπτώσεις αδυναμίας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης,
υπάρχουν εναλλακτικές μέθοδοι αερισμού και οξυγόνωσης,
κάποιες από τις οποίες είναι γρήγορες, ευκολότατες στην
εκμάθηση και τη χρήση τους, ακόμα και από μη
εξειδικευμένο προσωπικό.

Τέτοιες είναι,
1)Η τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας(LMA) ή
2)Τοποθετηση συσκευής i-gel ή
3)Συσκευής cobra-PLA,η
4)Τοποθέτηση σωλήνα διπλού αυλού Combitube, η
5)Διενέργεια τραχειοστομίας, κ.λ.π.

Λαρυγγικη μασκα
Η λαρυγγική μάσκα (Laryngeal Mask Airway - LMA), είναι μια
συσκευή, η οποία τοποθετείται τυφλά αλλά εύκολα στο στόμα του
ασθενή.

Τοποθετηση και λειτουργια της λαρυγγικης μασκας

Η LMA, αποτελείται ουσιαστικά από έναν τραχειοσωλήνα, στο ένα
άκρο του οποίου, είναι προσαρμοσμένος ένας ωοειδής
αεροθάλαμος, που, αφού τοποθετηθεί στον ασθενή και πληρωθεί
με συγκεκριμένη ποσότητα αέρα επικάθεται στην τραχεία,
«μπλοκάρει» στην επιγλωττίδα και αερίζεται ο ασθενής, μέσω της
τραχείας.
Είναι γενικά εύκολη μέθοδος αερισμού του ασθενή, που όμως
χρειάζεται κάποια εξοικείωση.

Επιλογη καταλληλου μεγεθους λαρυγγικης μασκας για τον

ασθενη μας
Για τους ενήλικες με βάρος άνω των 50 kg χρησιμοποιούμε μεγέθη
μασκών Νο 4 και Νο 5.

Μειονεκτηματα που προκυπτουν απο την χρηση λαρυγγικης

μασκας
Μειονέκτημα της μεθόδου είναι
1)Οτι δίδει την ψευδαίσθηση ασφάλειας,
2)Δεν αποκλείει όμως την πιθανότητα εισρόφησης.

Ασθενεις στους οποιους υπαρχει σοβαρη αντενδειξη χρησης

της λαρυγγικης μασκας
Επίσης ασθενείς
α)Παχύσαρκοι και ασθματικοί ή με
β)Περιοριστική νόσο του πνεύμονα είναι ακατάλληλοι για αερισμό
με λαρυγγική μάσκα.

Υπεργλωττιδική συσκευή i-gel

Είναι μια καινοτόμος συσκευή, 2ης γενιάς, για τη διαχείριση του
αεραγωγού.

Τοποθετηση και λειτουργια της υπεργλωττιδικης συσκευης

i-gel
Η i-gel δεν χρειάζεται φούσκωμα, γιατί είναι κατασκευασμένη από
ειδικό θερμοπλαστικό.

Επιτυγχάνει ανατομική στεγανότητα των λαρυγγικών και των

περιλαρυγγικών δομών, αποφεύγοντας ταυτόχρονα τον
τραυματισμό λόγω νευραγγειακής συμπίεσης.

Η συσκευή έχει σταθεροποιητή στοματικής κοιλότητας, που έχει

την τάση να υιοθετεί το σχήμα της στοματοφαρυγγικής
καμπυλότητας των ασθενών.

Ο κορμός της συσκευής είναι ανατομικά πεπλατυσμένος, για να

εξαλείψει τον κίνδυνο περιστροφής της.

Επίσης, διαθέτει έναν δευτερεύοντα οισοφαγικό σωλήνα

παροχέτευσης.

Δεν χρειάζεται λίπανση και τοποθετείται εύκολα και γρήγορα,

ακόμα κι από μη εξειδικευμένο προσωπικό.

Επιλογη του καταλληλου μεγεθους για τον ασθενη μας

Η i-gel έχει καθιερωθεί στην αναισθησία και την επείγουσα
ιατρική, με 4 παιδιατρικά μεγέθη και 3 μεγέθη ενηλίκων, για
ασθενείς από 2 kg έως και άνω των 90 kg.

Τραχειοστομια
Σε ότι αφορά στην Τραχειοστομία, είναι μέθοδος που σήμερα
εφαρμόζεται ευρύτατα στον προνοσοκομειακό τομέα, αλλά και στα
Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, από εξειδικευμένο προσωπικό.

Διενεργεια τραχειοστομιας απο εξειδικευμενο προσωπικο

Έγκειται στην τοποθέτηση τραχειοσωλήνα μικρής διαμέτρου στην
τραχεία, μετά από διαδερμική τομή της κρικοθυρεοειδούς
μεμβράνης της τραχείας.

Κηδεμονας(Κολάρο στήριξης)ΑΜΣΣ
Σε έναν πολυτραυματία, πρέπει πάντα να υποπτευόμαστε βλάβη
της σπονδυλικής στήλης.

Τοποθετηση κηδεμονας στηριξης της ΑΜΣΣ και επαληθευση

επιβεβαιωση τραυματισμου ΑΜΣΣ κλινικα και ακτινολογικα
Πρώτη ενέργεια είναι η τοποθέτηση κηδεμόνα (κολάρου) για
ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ.

Γενικά, σε κάθε ασθενή που υπέστη κάποιο τραυματισμό που

αφορά ανατομικά στην περιοχή πάνω από την κλείδα και μπορεί
να σχετίζεται με κάκωση της ΑΜΣΣ, θεωρούμε ότι υπάρχει τέτοιου
είδους κάκωση και την αντιμετωπίζουμε με ακινητοποίηση
ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης, σε ουδέτερη θέση, μέχρις
ότου η πιθανότητα της κάκωσης αποκλεισθεί,είτε ακτινολογικά είτε
μετά από λεπτομερή κλινική εξέταση.

Αυχενικο κολαρο Philadephia

Η ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ, γίνεται με άκαμπτο αυχενικό
κηδεμόνα (κολάρο) τύπου Philadelphia.
Περισυλλογη του τραυματια απο το εδαφος και μεταφορα
του στο νοσοκομειο
Η περισυλλογή του τραυματία ασθενούς από το έδαφος
επιτυγχάνεται με ειδικά πτυσσόμενα φορεία (Scoop Stretcher) και
η τοποθέτηση του γίνεται προσεκτικά επί σκληρής σανίδας (B-
Bak), για τη μεταφορά του στο νοσοκομείο.

Ακινητοποιηση της σπονδυλικης στηλης μεχρι την

διακομηση του πολυτραυματια στο νοσοκομειο και
τοποθετηση σκληρου αυχενικου κολαρου στηριξης της
ΑΜΣΣ
Η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης, μέχρι τη διακομιδή και
τον έλεγχο των βλαβών, γίνεται επίσης με τα ειδικά στρώματα
κενού για ακινητοποίηση.

Η τοποθέτηση σκληρού αυχενικού κολάρου δεν αντικαθίσταται

από το στρώμα κενού, αλλά το συμπληρώνει!

Straps η ελαστικος επιδεσμος η αυτοκολλητη ταινια για την

ακινητοποιηση της κεφαλης
Σε περίπτωση χρήσης μακράς σανίδας ακινητοποίησης, συγχρόνως
με την τοποθέτηση κολάρου ΑΜΣΣ, γίνεται ακινητοποίηση της
κεφαλής, κατά τον προσθοπίσθιο άξονα, με χρήση ειδικού σετ
ακινητοποίησης, straps, ελαστικού επιδέσμου ή αυτοκόλλητης
ταινίας.
Β.ΑΕΡΙΣΜΟΣ–ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ(Breathing)
Παραμετροι αξιολογησης της αναπνευστικης λειτουργιας
Μετά τη διασφάλιση της βατότητας των αεραγωγών και την
ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ, σειρά έχει ο έλεγχος της αναπνευστικής
λειτουργίας,

Πρέπει εδώ να τονιστεί ότι η εξασφάλιση του αεραγωγού, δεν

συνεπάγεται αυτόματα και εξασφάλιση της αναπνοής. που
αξιολογείται με

1)Τον προσδιορισμό της αναπνευστικής συχνότητας, και

2)Την εκτίμηση του βάθους της αναπνευστικής προσπάθειας.

Κλινικη εξεταση του ασθενους

Α)Επισκοπηση
Πληροφορίες μπορούμε να αντλήσουμε από
1)Την επισκόπηση της έκφρασης του προσώπου,
2)Το χρώμα του δέρματος,
3)Τη χρήση ή όχι επικουρικών αναπνευστικών μυών,
4)Των φλεβών του τραχήλου,
5)Τη θέση της τραχείας και
6)Τη συμμετρική έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος

Προσοχη
>Επίσης ο προσεκτικός έλεγχος του ασθενή για ασύμμετρη ή
παράδοξη κίνηση των θωρακικών τοιχωμάτων διερευνώντας
καταστάσεις που υποδηλώνουν πνευμοθώρακα και αιμοθώρακα

Β)Ακροαση
Η ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος πρέπει να γίνεται
προσεκτικά και αμφοτερόπλευρα.

Η ακροαση των πνευμόνων διευρευνώντας καταστάσεις που

υποδηλώνουν πνευμοθώρακα και αιμοθώρακα

Γ)Επικρουση
Επίσης ο προσεκτικός έλεγχος του ασθενή μεσω της επίκρουσης
των πνευμόνων διερευνώντας καταστάσεις που υποδηλώνουν
πνευμοθώρακα και αιμοθώρακα, δεν πρέπει να παραλείπονται.

Δ)Παλμικη Οξυμετρια
Η παλμική οξυμετρία (SpO2) αλλά και η παρακολούθηση της
συγκέντρωσης του τελοεκπνευστικού CO2 αποτελούν χρήσιμους
δείκτες, αλλά ουδέποτε αντικαθιστούν την κλινική εξέταση του
θώρακα!

Με την παλμική οξυμετρία μετράται το ποσοστό της κορεσμένης

(με Ο2) αιμοσφαιρίνης του περιφερικού αίματος.

Η παλμική οξυμετρία, εκτός ελάχιστων εξαιρέσεων, είναι ιδιαίτερα

αξιόπιστη.

Φυσιολογικου ευρους τιμες κορεσμου του 02 για παιδια και

ενηλικες
Σε παιδιά SpO2:97-100% με FiO2:0,21.

Σε υγιείς ενήλικες το φυσιολογικό εύρος είναι

SpO2:93-99% και

Λανθασμένες τιμές παλμικής οξυμετρίας

Λαμβάνονται σε
1)Υποογκαιμία (ψευδώς χαμηλές),
2)Οταν τα δάκτυλα είναι ψυχρά(ψευδώς χαμηλές),
3)Σε δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα, ή με κυανιούχα
(ψευδώς υψηλές).

Κλινικα ευρηματα τα οποια χρηζουν αμεσης και επειγουσας

αντιμετωπισης
1)Μεγάλη αναπνευστική συχνότητα,
2)Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών,
3)Υποξία,
4)Υπερκαπνία,
5)Ασύμμετρη κινητικότητα του θωρακικού τοιχώματος και
6)Η ελάττωση ή η απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος,
απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση πριν προχωρήσουμε στο
επόμενο στάδιο της κλινικής αξιολόγησης ή αντιμετώπισης.

Διαγνωση Πνευμοθωρακα υπο ταση

Α)Φυσικη εξεταση

1)Επισκοπηση
1)Διάταση των σφαγιτίδων και
2)Μετατόπιση των δομών του μεσοθωρακίου.

2)Ακροαση
Παρατηρειταιμείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στο πάσχον
ημιθωράκιο

Υποψία πνευμοθώρακος υπό τάση, απαιτεί άμεση παρέμβαση

αποσυμπίεσης, χωρίς χάσιμο χρόνου με ακτινογραφίες θώρακος.

3)Επικρουση
Τυμπανικότητα στη επίκρουση,

Β)Κλινικη εικονα
Η κλινική διάγνωση βασίζεται στην εμφάνιση
1)Δύσπνοιας,
2)Υπότασης

Θεραπεια πνευμοθωρακα υπο ταση

Παρακεντηση του θωρακα
Η παρακέντηση του θώρακα για την ανάταξη του υπό τάση
πνευμοθώρακα μπορεί να πραγματοποιηθεί ταχύτατα στο στάδιο
αυτό(πραγματοποιείται με τοποθέτηση και σταθεροποίηση γκρι
φλεβοκαθετήρα# 16 G στο σημείο Monaldi.

Συνηθη σημεια παρακεντησης του θωρακα

Δύο είναι τα συνήθη σημεία παρακεντήσεων για την
αποκατάσταση πνευμοθώρακα το πρώτο στην μεσοκλειδική
γραμμή,στο 2ο,ή 3ο μεσοπλεύριο διάστημα(θέση Monaldi) και το
δεύτερο στην πρόσθια ή μέση μασχαλιαία γραμμή, στο 5ο, ή 6ο
μεσοπλεύριο διάστημα(θέση Bülau).
Προτιμητεο σημειο παρακεντησης αμιγους πνευμοθωρακα
σε πνευμοθωρακα υπο ταση
Γενικά, σε περιπτώσεις αμιγούς πνευμοθώρακα, ιδιαίτερα δε σε
πνευμοθώρακα υπό τάση, η παρακέντηση θα πρέπει να προτιμάται
να γίνεται στην θέση Monaldi, στο 2ο ή 3ο μεσοπλεύριο διάστημα
στη μεσοκλειδική γραμμή.

Σε προνοσοκομειακό επίπεδο και γενικά σε εξαιρετικά επείγουσες

καταστάσεις, προτιμάται σαφώς η θέση Monaldi.

Φλεβοκαθετηρας που χρησιμοποιειται τροπος εισαγωγης

και στερεωσης και τελος αποσυμπιεση του πνευμοθωρακα
Χρησιμοποιείται φλεβοκαθετήρας μεγάλης διαμέτρου (μέγεθος
G14, G16).

Αφού γίνει εισαγωγή στο σωστό βάθος, αφαιρείται ο μεταλλικός

στυλεός και συνδέεται με ειδικό σύστημα βαλβίδας Luer-Lock και
στερεώνεται ο φλεβοκαθετήρας καλά με αυτοκόλλητη ταινία.

Εάν δεν υπάρχει βαλβίδα, απλώς παραμένει ο φλεβοκαθετήρας,

αποσυμπιέζοντας τον πνευμοθώρακα υπό τάση και δημιουργώντας
έναν ανοικτό πνευμοθώρακα.

Θωρακικες βλαβες που απαιτουν αμεση εκτιμηση και

επειγουσα αντιμετωπιση
Άλλες θωρακικές βλάβες
1)Καρδιακός επιπωματισμός,
2)Ανοιχτός πνευμοθώρακας,
3)Χαλαρός θώρακας,
4)Ρήξη της θωρακικής αορτής,
5)Μαζικός αιμοθώρακας απαιτούν ταχύτατη εκτίμηση,
επείγουσα αντιμετώπιση αν είναι εφικτό και άμεση διακομιδή.

C.ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ – ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ (Circulation)

Ελεγχος για εστιες αιμορραγιας σε περιοχες του σωματος
Θα πρέπει να γίνεται λεπτομερής έλεγχος για εστίες αιμορραγίας
και στην πρόσθια και την οπίσθια επιφάνεια του σώματος(τεράστια
αιματώματα στη γλουτιαία χώρα πολλές φορές παραβλέπονται).

Καλυψη του ασθενους με κουβερτα

Ο ασθενής πρέπει να καλυφτεί το συντομότερο δυνατόν με
κουβέρτα για να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια θερμότητας και να
αποφευχθεί η υποθερμία.

Δραση του συμπαθητικου-μηχανισμοι που ενεργοποιουνται

κατα την απωλεια αιματος και τι διασφαλιζουν
Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι η συμπαθητικοτονία
(αγγειοσύσπαση, ταχυκαρδία), μπορεί να καλύψει την
υποάρδρευση των οργάνων λόγω απώλειας αίματος, ειδικά σε νέα
άτομα.

Βραδεία απώλεια ακόμα και σημαντικής ποσότητας αίματος δίνει

χρόνο για την ανάπτυξη αντιρροπιστικών μηχανισμών και τα
κλινικά σημεία μπορεί να μην είναι θορυβώδη.

Κλινικη εικονα αιμορραγιας

Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, επίσης, ότι η κλινική εικόνα
εξαρτάται και από την ταχύτητα εγκατάστασης της αιμορραγίας.

Υπενθυμίζεται ότι απαιτείται απώλεια τουλάχιστον 30% του όγκου

αίματος, δηλαδή περίπου 1.500 ml, για να εμφανισθούν κλινικά
σημεία όπως
α)Ταχυκαρδία>120 bpm,
β)Υπόταση σε ύπτια θέση,
γ)Ταχύπνοια>30 αναπνοές/λεπτό,
δ)Ολιγουρία(διούρηση<15 ml/h),
ε)Μεταβολική οξέωση και
ζ)Αύξηση του γαλακτικού οξέος.

Βασικοι στοχοι στην προνοσοκομειακη αντιμετωπιση

αιμορραγιας
Πολλές αιτίες αιμορραγίας δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν παρά
μόνο στο χειρουργείο ωστόσο πρέπει να γίνει κατανοητό ότι ο
στόχος μας στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση είναι
1)Η διατήρηση του ενδοαγγειακού όγκου και
2)Η οξυγόνωση των ιστών.

Απο την στιγμη που δεν ειναι δυνατον να αντιμετωπιστουν

πολλες αιτιες αιμορραγιας σε επιπεδο προσονοκομειακο με
ποιους τροπους θα διασφαλισουμε την διατηρηση του
ενδοαγγειακου ογκου και την καλη οξυγονωση των ιστων
1)Ο έγκαιρος έλεγχος της αιμορραγίας και
2)Η πρόληψη περαιτέρω απωλειών αίματος είναι πρωταρχικής
σημασίας στην αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία.

Ελεγχος της αιμορραγιας στρατηγικες που ακολουθουνται

Ο έλεγχος της αιμορραγίας γίνεται με

1)Αμεση πίεση, στο σημείο που αιμορραγεί χωρίς να γίνεται

συρραφή τραύματος.

Προσοχη στην συρραφη μεγαλων ανοιχτων τραυματων σε

συνθηκες κεντρου υγειας
Συρραφή μεγάλων ανοιχτών τραυμάτων σε συνθήκες κέντρου
υγείας, είναι όχι μόνο περιττές αλλά μπορούν να δημιουργήσουν
επιπρόσθετα προβλήματα (σήψη).

Εγκαιρος και αμεσος ελεγχος της αιμορραγιας σε συντομο

χρονικο διαστημα
Όπως είναι ορατό λοιπόν, ο έλεγχος της αιμορραγίας είναι
πρωταρχικής σημασίας μέσα στο σύντομο χρονικό διάστημα της
πρώτης «Χρυσής Ώρας» από τον τραυματισμό.

Η εννοια της πρωτης χρυσης ωρας παντα ως βασικος αξονας

της σκεψης μας ομως πολλες φορες πρακτικα δεν τηρειται
γιατι ο ασθενης φτανει αργοπορημενα στο νοσοκομειο
Μας υπενθυμίζει και τονίζει την ταχύτητα με την οποία πρέπει να
αντιμετωπιστεί ο τραυματίας με μια ή πολλαπλές κακώσεις που
απειλούν άμεσα την ζωή του.

Ωστοσο βέβαια, η έννοια της «πρώτης χρυσής ώρας» είναι

εντελώς αυθαίρετη, μιας και σε πολλές περιπτώσεις αυτή έχει ήδη
παρέλθει όταν ο τραυματίας φθάνει στο νοσοκομείο.

Προσωρινος ελεγχος των χειρουργικων κακωσεων και της

αιμορραγιας και στη συνεχεια επιδιορθωση των βλαβων
μετα απο την σταθεροποιηση του ασθενους
Η αναγνώριση του γεγονότος ότι η μεταβολική οξέωση, η
υποθερμία και οι διαταραχές στον πηκτικό μηχανισμό αποτελούν
μια καταστροφική τριάδα για τον πολυτραυματία, εισήγαγε τον
όρο «Damage Control Surgery», που αφορά στον προσωρινό
έλεγχο των χειρουργικών κακώσεων και της αιμορραγίας, στην
επιθετική ανάνηψη του ασθενούς και την τελική διόρθωση των
βλαβών σε δεύτερο χρόνο, μετά την επιτυχή ανάνηψη και
σταθεροποίηση του ασθενούς.

Τοποθετηση Φλεβικης Οδου και ο διπλος της ρολος

Τοποθέτηση φλεβικής οδού πρέπει να γίνεται πάντοτε, όταν
υπάρχει έστω και η υποψία, ότι ο ασθενής θα χρειαστεί άμεσα, ή
σε μικρό χρονικό διάστημα
α)Υγρά, ή
β)Φάρμακα ενδοφλεβίως.

Δυο ενδοφλεβιες γραμμες και ο λειτουργικος τους ρολος

Τοποθέτηση δύο ευρέων ενδοφλέβιων γραμμών, για
1)Τη χορήγηση υγρών και
2)Για τη λήψη αίματος για τον συνήθη εργαστηριακό έλεγχο.

Απαιτουμενο χρονικο διαστημα διεξαγωγης προσπαθειας

φλεβοκεντησης σε επειγοντα περιστατικα
Οι προσπάθειες φλεβοκέντησης σε επείγοντα περιστατικά, δεν
πρέπει να ξεπερνούν χρονικά το όριο των 2-3 λεπτών κατά
μέγιστο.

Εναλλακτικη οδος που μπορει να χρησιμοποιηθει στην

περιπτωση αδυναμιας εξασφαλισης φλεβικης οδου
Εάν μέσα σε αυτά τα χρονικά πλαίσια δεν γίνει δυνατή η
εξασφάλιση κανονικής φλεβικής οδού, πρέπει να χρησιμοποιηθεί η
ενδοοστική οδός.

Shock
Oρισμος
Ο σύγχρονος ορισμός του shock είναι «η ανεπάρκεια της
κυκλοφορίας να αντιμετωπίσει τις μεταβολικές ανάγκες των
ζωτικών ιστών και των κυττάρων του οργανισμού».

Παθογενεση και φυσιοπαθολογια του shock

Το κύριο χαρακτηριστικό του δηλαδή είναι η πλημμελής ή
ακατάλληλη ιστική αιμάτωση, που συνεπάγεται μειωμένη παροχή
οξυγόνου στους ιστούς, παθολογικό κυτταρικό μεταβολισμό
(μετατροπή του αερόβιου σε αναερόβιο) και ιστική βλάβη, η οποία
εάν δε διορθωθεί οδηγεί στον θάνατο.

Πολλα αιτια μπορει να ευθυνονται για την αδυναμια

επαρκους αιματωσης και οξυγονωσης των ιστων
Στον πολυτραυματία βέβαια, η αδυναμία του κυκλοφορικού
συστήματος να εξασφαλίσει επαρκή αιμάτωση και οξυγόνωση
στους ιστούς, ώστε να διατηρηθεί ο αερόβιος μεταβολισμός των
κυττάρων, δύναται να οφείλεται σε πολλά αίτια και όχι μόνο σε
αιμορραγία και μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου.

Διαγνωση του shock στον πολυτραυματια

Α)Αντικειμενικη εξεταση
Η διάγνωση της καταπληξίας (shock) στον πολυτραυματία ασθενή
βασίζεται στην παρουσία συμπτωμάτων ή σημείων ανεπαρκούς
αιμάτωσης των διαφόρων οργάνων:

Επισκοπηση και ψηλαφηση

1)Ωχρό, ψυχρό, υγρό δέρμα,
2)Παρατεταμένη τριχοειδική επαναπλήρωση,
3)Αδύνατος, νηματοειδής σφυγμός,

Ψηλαφηση του σφυγμου

Η ψηλάφηση του σφυγμού επίσης, σε σημεία όπως
1)Οι καρωτίδες,
2)Οι μηριαίες ή
3)Οι κερκιδικές αρτηρίες, μπορούν αδρά να μας καθοδηγήσουν για
το επίπεδο της Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης (ΣΑΠ) του
ασθενούς ή του τραυματία, αφού:

Α)Ψηλαφητός σφυγμός στην καρωτίδα:

ΣΑΠ:~60-70mmHg,

Β)Ψηλαφητός σφυγμός στη μηριαία

ΣΑΠ:~70-80 mmHg, και

Γ)Ψηλαφητός σφυγμός στην κερκιδική:

ΣΑΠ:>80 mmHg.

Β)Κλινικη εικονα
1)Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης,
2)Ανεπαρκής διούρηση,(<0,5 ml/Kg/h στους ενηλίκους και <1
ml/Kg/h στα παιδιά).

3)Μεταβολη του επιπεδου συνειδησης

Ειδικά, σε ότι αφορά στο επίπεδο συνείδησης, ασθενείς σε σοβαρή
αιμορραγική καταπληξία παρουσιάζουν προοδευτική μεταβολή της
συνείδησης τους από την ανησυχία σε διέγερση και τελικά σε
κώμα, εφόσον δεν ελεγχθεί άμεσα και αποτελεσματικά η
αιμορραγία.
Διαγνωση του βαθμου της αιμορραγικης καταπληξιας
Η αξιολόγηση του βαθμού της αιμορραγικής καταπληξίας
απεικονίζεται σχηματικά στον παρακάτω πίνακα.

Σε βαθμούς Ι & ΙΙ αιμορραγικής καταπληξίας

Χορηγηση κρυσταλλοειδων
Απαιτείται ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1,
όπου ο όγκος των χορηγουμένων υγρών είναι τριπλάσιος της
εκτιμούμενης απώλειας αίματος (εφόσον η απώλεια < 1500 ml).

Σε βαθμό ΙΙΙ καταπληξίας

Χορηγηση Ringers Lactate και Ringers Solution και
ανανηψη με κρυσταλλοειδη
Χορηγούμε ταχέως 2 lt R/L ή R/S και ακολουθεί ανάνηψη με
κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 (εκτιμούμενη απώλεια
αίματος 1500-2000 ml).

Σε βαθμό ΙV καταπληξίας
Χορηγηση Kρυσταλλοειδων και κολλοειδων διαλυματων και
εναρξη μεταγγισης
επιχειρούμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή χορηγώντας ταχέως 2-3
lt, ενώ χορηγούμε συγχρόνως και κολλοειδή διαλύματα (Voluven,
Haemacel) και ξεκινάμε άμεσα την μετάγγιση αδιασταύρωτου
αίματος ομάδας μηδέν αρνητικό (0 -)με την άφιξη του τραυματία
στο ΤΕΠ του Νοσοκομείου.

Ταχυκαρδια αρτηριακη πιεση ως μη αξιοπιστοι δεικτες και

σημεια καταπληξιας
Αν και η ταχυκαρδία είναι ένα κοινό σημείο της καταπληξίας,
δυστυχώς τόσο η καρδιακή συχνότητα όσο και η αρτηριακή πίεση
δεν είναι ειδικά και αξιόπιστα σημεία της καταπληξίας (shock).

Εξεταζουμε την περιπτωση νέων υγιειών ασθενών με

αντιρροπουμενη καταπληξια χωρις ταχυκαρδια και υποταση
μεχρι απωλειας του 30% του ενδοαγγειακου τους ογκου
Έτσι, νέοι, υγιείς ασθενείς σε αντιρροπούμενη καταπληξία μπορεί
να μην έχουν ταχυκαρδία ή υπόταση, μέχρι να χάσουν πάνω από
το 30% του συνολικού ενδοαγγειακού τους όγκου.

Στα παιδια υποταση εμφανιζεται ως το εσχατο τελικο σημειο

μη αντιρροπουμενου shock
Ομοίως, στα παιδιά, η υπόταση είναι τελικό σημείο μη
αντιρροπούμενου shock,

Στους ηλικιωμενους με σοβαρη καταπληξια η αρτηριακη

πιεση μπορει να κυμαινεται εντος φυσιολογικων οριων
Ενώ στους ηλικιωμένους ακόμα και σοβαρή καταπληξία μπορεί να
συνοδεύεται από αρτηριακή πίεση εντός φυσιολογικών ορίων.

Συνθηκες stress μπορει να προκαλεσουν ταχυκαρδια και

ταχυπνοια ανεξαρτητα απο τον βαθμο βαρυτητας της
αιμορραγιας
Επιπλέον, εξαιτίας του πόνου και της ανησυχίας πολλοί
τραυματισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν ταχυκαρδία και ταχύπνοια,
ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι σημαντικής αιμορραγίας.

Θερμανση των υγρων που χορηγουνται στον ασθενη???

Μέσα στο γενικότερο πλαίσιο της απώλειας αίματος και κατά
συνέπεια της απώλειας θερμότητας, τα υγρά που χορηγούνται
πρέπει να θερμαίνονται.

Καταπληξια σε παιδια και χορηγηση προθερμασμενων

υγρων με βαση τον κανονα 3/1
Ο όγκος αίματος σε ένα παιδί είναι περίπου 80 mL/kg.

Όταν υπάρχει υποψία καταπληξίας - όπως και στους ενήλικες - η

κατά ώσεις χορήγηση υγρών, χρησιμοποιώντας προθερμασμένα
υγρά, σε όγκο 20 mL/kg κρυσταλλοειδούς διαλύματος είναι
απαραίτητη.

Με βάση τα προαναφερθέντα αυτή η αρχική ώση των 20 mL/kg,

εάν ήταν να παραμείνει στον ενδοαγγειακό χώρο, θα αποτελούσε
το 25% του όγκου αίματος του παιδιού.

Όμως επειδή ακριβώς ο στόχος είναι η αντικατάσταση του

απολεσθέντος ενδοαγγειακού όγκου, μπορεί να είναι αναγκαίο να
χορηγηθούν έως και τρεις ώσεις των 20 mL/kg ενός συνόλου των
60 mL/kg υγρών, προς επίτευξη της αντικατάστασης απωλειών
περίπου του 25%, και τούτο διότι ο κανόνας του 3/1(τρία μέρη
κρυσταλλοειδών για κάθε ένα μέρος απωλειών ενδοαγγειακού
όγκου) εφαρμόζεται στο παιδί τραυματία, όπως επίσης και στον
ενήλικα ασθενή.

Αναγκαιοτητα χορηγησης συμπηκνωμενων

ερυθροκυτταρων επι μη ανταποκρισης στην τριτη ωση
ληψης κρυσταλλοειδων διαλυματων
Όταν όμως αρχίζει η τρίτη ώση των 20 mL/kg και με βάση την
κλινική εκτίμηση (πίεση, σφύξεις, επίπεδο συνείδησης, κ.λ.π.)
φαίνεται ότι η ανταπόκριση είναι πτωχή, θα πρέπει ο θεράπων
ιατρός ήδη να σκεφτεί τη χορήγηση συμπυκνωμένων
ερυθροκυττάρων.

Ιδιατεροτητες και στους ηλικιωμενους με τον ιδιο στοχο

ομως οπως και στα παιδια
Ιδιαιτερότητες υπάρχουν στις ακραίες ηλικίες (στα παιδιά και τους
ηλικιωμένους) αν και ο στόχος της ανάνηψης με υγρά παραμένει ο
ίδιος: η αντικατάσταση ταχέως του κυκλοφορούντος όγκου.
Χαρακτηριστικες ιδιαιτεροτητες των ηλικιωμενων τραυμα
και ικανοτητα προσαρμογης τους στις θεραπευτικες
παρεμβασεις
Στους ηλικιωμένους οι κανόνες ανάνηψης είναι επίσης βασικά οι
ίδιοι.

Όμως οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε όλα τα συστήματα του

οργανισμού τους, η κατά κανόνα χρόνια λήψη φαρμάκων, πέρα
από το γεγονός ότι καθιστούν το τραύμα έναν ιδιαίτερα
επιβαρυντικό παράγοντα για αυτούς, αντίστοιχα μειώνουν και τη
δυνατότητα από μέρους τους της προσαρμογής στις θεραπευτικές
παρεμβάσεις.

Προσοχη στο υπερφορτωση του καρδιοπνευμονικου

συστηματος ενος ηλικιωμενου λογω της υπερβολικης
χορηγησης υγρων
Είναι πιθανή η καρδιοπνευμονική επιβάρυνση ενός ηλικιωμένου
τραυματία, έως σημείου μάλιστα ανεπαρκείας, εάν η ανάνηψη με
υγρά δεν γίνει προσεκτικά και υπό συνεχή παρακολούθηση

Μεγαλη αναγκαιοτητα μεταγγισης του ασθενους στο

νοσοκομειο σε περιπτωση αποτυχιας ομαλοποιησης της
αρτηριακης πιεσης προνοσοκομειακα
Αν λοιπόν η αρτηριακή πίεση δεν ομαλοποιηθεί
προνοσοκομειακά μετά από λήψη περίπου 50 mL/kg
κρυσταλλοειδών (δηλ. 3-5 λίτρα), η μετάγγιση αίματος κρίνεται
ότι θα είναι περισσότερο από αναγκαία και θα πρέπει να
ειδοποιείται το ΤΕΠ του νοσοκομείου αναμονής και η Αιμοδοσία.

Αμεση αναγκαιοτητα μετακινησης του ασθενη σε κεντρο

τραυματος
Εάν η μαζική χορήγηση υγρών δεν επαναφέρει την αιμοδυναμική
σταθερότητα στον ασθενή χωρίς εμφανή αιμορραγία, η επείγουσα
διακομιδή σε κέντρο τραύματος και η χειρουργική διερεύνηση δεν
πρέπει να καθυστερεί επ’ ουδενί.
Χρηση αγγειοσυσπαστικων φαρμακων ως εσχατη λυση
αφου εχουμε χορηγησει τον απαιτουμενο και επαρκη ογκο
κρυσταλλοειδων υγρων
Η χρήση αγγεισυσπαστικών φαρμάκων (νοραδρεναλίνη)
επιτρέπεται μόνο όταν έχει χορηγηθεί επαρκής όγκος
κρυσταλλοειδών υγρών, διαφορετικά ο κίνδυνος θανάτου είναι
άμεσος.

D.ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Deficits - Disabilities)

Απαραιτητος πρωταρχικος νευρολογικος ελεγχος του
ασθενη πριν την ληψη φαρμακων
Η αναζήτηση νευρολογικής σημειολογίας σε ασθενή με τραυματική
κάκωση πρέπει να πραγματοποιείται νωρίς κατά τον πρωτοβάθμιο
έλεγχο, δεδομένου ότι η χορήγηση μυοχαλαρωτικών ή
κατασταλτικών φαρμάκων, που πιθανώς θα είναι απαραίτητα στη
συνέχεια, θα δυσχεράνουν σημαντικά την αποκάλυψή της.

Ελεγχος του επιπεδου συνειδησης ως κομβικο σημειο

βλαβης του κεντρικου νευρικου συστηματος
Η αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης, είναι το κομβικό σημείο της
διάγνωσης βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Κλιμακα Γλασκωβης και κλιμακα AVPU δυο πολυ καλα και

αξιοπιστα διαγνωστικα εργαλεια
Η Κλίμακα Κώματος Γλασκόβης (GCS) είναι ένα σπουδαίο εργαλείο
στη διάγνωση βλάβης του Κ.Ν.Σ., άλλα εάν ένας γιατρός της
επαρχίας δεν είναι εξοικειωμένος με αυτή τη διαδικασία μπορεί να
χρησιμοποιήσει μια πιο απλή και εύχρηστη κλίμακα, αυτή της A, V,
P, U.

Όπου:
Α(Alert):
Ο ασθενής ανταποκρίνεται με καθαρότητα σε όλες τις ερωτήσεις
και είναι προσανατολισμένος σε τόπο και χρόνο.
V(Vocal stimuli responds):
Ανταποκρίνεται μόνο στα ακουστικά ερεθίσματα.
P(Painful stimuli responds):
Ανταποκρίνεται μόνον στον πόνο και
U(Unresponsive):
Δεν ανταποκρίνεται σε οποιοδήποτε ερέθισμα.

Απλη εξεταση του επιπεδου συνειδησης σε συνδυασμο με

ελεγχο της κορης των οφθαλμων και της σπονδυλικης
στηλης ως εισαγωγικες διαγνωστικες εξετασεις
Η απλή αυτή εξέταση του επιπέδου συνείδησης σε συνδυασμό με
την εξέταση της κόρης των οφθαλμών, μαζί με τον έλεγχο της
σπονδυλικής στήλης για ύπαρξη ευαισθησίας ή κάκωσης καθώς και
για σημεία ετερόπλευρης αδυναμίας ή παράλυσης, πρέπει να
καταγραφούν αμέσως με την εισαγωγή και κάθε επιδείνωση να
κατευθύνει τον ιατρό σε ταχύτατη επέμβαση ανάλογα με την φύση
του προβλήματος (π.χ άμεση χειρουργική επέμβαση,
ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ, κ.λ.π.).

Κλιμακα Γλασκοβης και η χρησιμοτητα της

Περισσότερο λεπτομερής έλεγχος (κλίμακα Γλασκόβης) θα πρέπει
να γίνεται μετά την αρχική γρήγορη εκτίμηση.
Προυποθεσεις και αναγκαιες συνθηκες για την διενεργεια
στοματοτραχειακης διασωληνωσης η εναλλακτικων
μεθοδων διασφαλισης των αεραγωγων
Οι ασθενείς με GCS ≤ 8, καθώς και οι ασθενείς με κάκωση της
ΑΜΣΣ υψηλότερα του επιπέδου του Α5 σπονδύλου, έχουν άμεση
ανάγκη στοματοτραχειακής διασωλήνωσης (εναλλακτικά
τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας - LMA ή i-gel) για προστασία των
αεραγωγών.

Διασφαλιση καλης αιματωσης και οξυνονωσης σε ολα τα

σταδια διαχειρισης του πολυτραυματια
Ιδιαίτερη σημασία έχει η διατήρηση, κατά το δυνατόν, της
κατάλληλης αιμάτωσης και οξυγόνωσης τόσο στην αρχική
αντιμετώπιση του πολυτραυματία,όπως και καθόλη τη διάρκεια της
διαδικασίας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, αλλά και φυσικά στη
μετέπειτα διακομιδή του προς το κέντρο τραύματος.
Παραγοντες που μπορει να επηρεασουν το επιπεδο
συνειδησης και κατα συνεπεια τον σωστο υπολογισμο της
κλιμακας Γλασκωβης
1)Η εγκεφαλική υποξία και η υπόταση - υποάρδρευση (συχνά από
υποογκαιμία που παραβλέπεται), προκαλεί συνήθως διαταραχές
του επιπέδου συνείδησης και επηρεάζει τον ορθό υπολογισμό της
GCS.

Παράγοντες που μπορεί επίσης να επηρεάσουν την Κλίμακα

Γλασκώβης είναι

2)Το οφθαλμικό τραύμα,

3)Το περιοφθαλμικό οίδημα,
4)Τα κατασταλτικά φάρμακα,
5)Η μυοχάλαση,
6)Το οίδημα γλώσσας,
7)Η απώλεια ακοής,
8)Η μέθη,
9)Η άνοια κ.λ.π.

Πρεπει να απαντησουμε στο ερωτημα ποια ειναι η αιτια της

διαταραχης του επιπεδου συνειδησης
Το ερώτημα που πρέπει να τίθεται αμέσως από τον ιατρό που
ελέγχει τον ασθενή:
>Η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης είναι από εγκεφαλική
αιμορραγία και οίδημα λόγω ενός τραυματισμού ή εγκεφαλική
υποξία λόγω υποογκαιμίας από μία μη έκδηλη αιμορραγία σε άλλο
μέρος σώματος, η οποία προκαλεί εγκεφαλική υποάρδρευση και
ιστική υποξία;

Διακομιδη του πολυτραυματια ασθενη στο κεντρο

τραυματος και ιδιαιτεροτητες που παρουσιαζει
Πρέπει να υπενθυμιστεί και να τονιστεί ότι η διακομιδή του
πολυτραυματία ασθενούς στο νοσοκομείο ή στο ειδικό κέντρο
τραύματος, δεν είναι μία απλή μεταφορά ασθενούς αλλά πρόκειται
για μια απαιτητική νοσηλεία υπό ειδικές συνθήκες και σαν τέτοια
θα πρέπει να αντιμετωπίζεται.
Λανθασμος χειρισμος η μειωσης της χορηγησης των υγρων
σε ασθενη με κρανιοεγκεφαλικη κακωση και υπογκαιμια
Η παλαιότερα συνήθης τακτική του περιορισμού της χορήγησης
υγρών ώστε να μειωθεί η ενδοκράνια πίεση και το εγκεφαλικό
οίδημα σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση με υποογκαιμία, είναι λάθος
χειρισμός με απρόβλεπτες συνέπειες.

Νευρογενες shock
To Νευρογενες shock πολλές φορές συνοδεύει έναν
πολυτραυματία και ακόμα περισσότερες φορές διαφεύγει της
προσοχής μας στον πρωτοβάθμιο και δευτεροβάθμιο έλεγχο.

Ορισμος
Το νευρογενές shock αναφέρεται σε μια κατάσταση πλημμελούς
ιστικής αιμάτωσης

Aιτιολογια νευρογενους shock

1)Kαταγμάτα των αυχενικών ή ανώτερων θωρακικών σπονδύλων
2)Επισκληριδίο αιματώμα

Παθoφυσιολογια του νευρογενους shock

Oφείλεται σε απώλεια του αγγειοκινητικού τόνου στην
περιφέρεια.Η περιφερική αυτή αγγειοπαράλυση προκαλεί μειωμένη
φλεβική επαναφορά και επομένως μείωση της καρδιακής παροχής.

Τραυματικη κακωση του νωτιαιου μυελου λογω καταγματων

Το νευρογενές shock οφείλεται σε τραυματική κάκωση του
νωτιαίου μυελού λόγω καταγμάτων των αυχενικών ή ανώτερων
θωρακικών σπονδύλων, με αποτέλεσμα τη διακοπή της
συμπαθητικής ρύθμισης του περιφερικού αγγειακού τόνου.

Βλαβη του νωτιαιου μυελου απο επισκληριδιο αιματωμα

Ενίοτε, είναι δυνατόν να προκληθεί βλάβη του νωτιαίου μυελού
και χωρίς την παρουσία κατάγματος, παρά μόνο με την παρουσία
ενός επισκληριδίου αιματώματος, το οποίο ασκεί πίεση στο νωτιαίο
μυελό και προκαλεί νευρογενές shock.
Διακοπη της συμπαθητικης νευρωσης της καρδιας και
περιορισμος των μηχανισμων αντιρροπησης της
υπογκαιμιας
Εκτός από την προκαλούμενη περιφερική αγγειοπαράλυση, η
διακοπή της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς (που
φυσιολογικά θα προκαλούσε αύξηση της καρδιακής συχνότητας)
και του μυελού των επινεφριδίων (προς έκκριση κατεχολαμινών)
θα έχει ως αποτέλεσμα να μη προκληθεί η τυπική ταχυκαρδία σε
αντιρρόπηση της υποογκαιμίας.

Κλινικη εικονα
Τα χαρακτηριστικά κλινικά σημεία για τη διάγνωση του
Νευρογενούς shock είναι:
1)Χαμηλή αρτηριακή πίεση,
2)Συνοδός βραδυκαρδία,
3)Θερμά άκρα (λόγω απώλειας της περιφερικής αγγειοσύσπασης),
4)Αισθητικές και κινητικές διαταραχές.

Διαγνωση νευρογενους shock

Δυσκολιες που μπορει να παρατηρηθουν
Η διάγνωση δύναται να αποβεί δυσχερής, όταν συνυπάρχει
1)Υποογκαιμία από απώλεια αίματος ή
2)Κρανιοεγκεφαλική κάκωση με διαταραχές του επιπέδου
συνείδησης, οπότε δεν μπορεί να εκτιμηθεί το νευρολογικό
έλλειμμα.

Θεραπεια
Στον θεραπευτικό αλγόριθμο της νευρογενούς καταπληξίας,
πρώτο μέλημα κι εδώ αποτελεί

Διασφαλιση αεραγωγου(Α)και αερισμου(Β)

1)Η διασφάλιση του αεραγωγού του ασθενούς(Α) και
2)Η επάρκεια του αερισμού(Β) αν αυτός έχει διαταραχθεί λόγω της
νευρολογικής βλάβης.

Χορηγηση υγρων(C)
3)Η χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως (C), θα αποκαταστήσει α)Τον
ενδαγγειακό όγκο και δύναται
β)Να αναστρέψει την εικόνα της ιστικής υποάρδευσης και της
υπότασης.

Xορηγηση αγγειοσυσπαστικων φαρμακων και μηχανισμος

δρασης τους
Η χορήγηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων θα βελτιώσει τον
αγγειακό τόνο, τη φλεβική επιστροφή και επομένως την καρδιακή
παροχή, αλλά θα πρέπει να αποφασίζεται μόνον σε περίπτωση
βαριάς και εμμένουσας υπότασης και μετά την αποκατάσταση της
συνυπάρχουσας υποογκαιμίας.

Χορηγηση Ντοπαμινης
Έτσι μπορούμε να χορηγήσουμε:
1)3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη iv
4 amp.Giludop 50 mg/5 ml εντός ορού 250 ml D5W στις 10-20
μικροσταγόνες, αναλόγως της ΑΠ.

Αιμοδυναμικη υποστηριξη των ασθενων με στοχο την

αποφυγη δευτεροπαθους ισχαιμικης βλαβης του νωτιαιου
μυελου
Η έγκαιρη και κατάλληλη αιμοδυναμική υποστήριξη αυτών των
ασθενών στοχεύει να βελτιώσει και την αιμάτωση των δομών του
νωτιαίου μυελού, αποτρέποντας έτσι την πρόκληση
δευτεροπαθούς ισχαιμικής βλάβης του νωτιαίου μυελού.

Χορηγηση Αμινοφυλλινης για την αντιμετωπιση βαριας

φλεβοκομβικης βραδυκαρδιας ανθεκτικης στην χορηγηση
ατροπινης
Σε περίπτωση κάκωσης Σ.Σ. με βαριά φλεβοκομβική βραδυκαρδία
(HR < 28-30 bpm) ανθεκτική στη χορήγηση Ατροπίνης και
εφόσον δεν υπάρχει η δυνατότητα ή η εμπειρία διαδερμικής
βηματοδότησης, μπορεί να χορηγηθεί Αμινοφυλλίνη με
δοσολογία:
Ι.1 amp.Aminophylline(10 ml)250 mg,εντός 100ml N/S (iv) σε 10
λεπτά και μετά

ΙΙ.1 amp.Aminophylline 250 mg, εντός 500 ml N/S,σε 4-6

ώρες(αναλόγως HR).
Χορηγηση κορτιζονης στους αμβλεις τραυματισμους του
νωτιαιου μυελου σε χρονικο διαστημα<6 ωρων
Στους αμβλείς τραυματισμούς του Νωτιαίου Μυελού και εφ’ όσον
δεν έχει παρέλθει χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 6 ώρες από
τον τραυματισμό, θα πρέπει να χορηγηθεί επιπρόσθετα
κορτικοειδές ήτοι

Μεθυλπρεδνιζολόνη(Solu-Medrol/Lyo-Drol)30 mg/kg Β.Σ.

ενδοφλεβίως, εντός 15 λεπτών.

Έτσι, επί παραδείγματι:

Για ασθενή βάρους 65 kg, χορηγούμε:

>4 amp.Solu-Medrol 500 mg, εντός 250 ml NaCl 0,9%.

>Για ασθενή βάρους 100 kg, χορηγούμε:

6 amp. Solu-Medrol 500 mg,εντός 250 ml NaCl 0,9%.

Δοσολογια φορτισης με μεθυλπρεδνιζολονη και χρονικο

διαστημα μετα το οποιο χορηγειται
Η ανωτέρω δοσολογία φόρτισης με Μεθυλπρεδνιζολόνη
ακολουθείται μετά από παρέλευση 45 λεπτών, από συνεχή
στάγδην έγχυση με ρυθμό 5,4 mg/kg/h επί 23 ώρες.

E.ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΛΟΚΛΗΡΟΥ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ - ΕΚΘΕΣΗ

(Evaluation - Exposure)
Πρόκειται για το τελευταίο στάδιο του πρωτοβάθμιου ελέγχου.

Αποκαλυψη του σωματος του ασθενουςμε ιστορικο

τραυματικης κακωσης με απομακρυνση των ρουχων του
Σε κάθε ασθενή με ιστορικό τραυματικής κάκωσης πρέπει να
απομακρύνονται όλα τα ρούχα.

Ανιχνευση μεσω της αποκαλυψης του σωματος

λανθανουσων κακωσεων οι οποιες μπορει να αποτελουν
εστιες αιμορραγιας
Με αυτό τον τρόπο είναι δυνατή η επισκόπηση ολόκληρου του
σώματος (ακόμα και η οπίσθια επιφάνεια) για τραύματα, ώστε να
μη διαφύγει της προσοχής κάποια λανθάνουσα κάκωση, που
μπορεί να αποτελεί σημαντική εστία αιμορραγίας.

Δεν είναι σπάνιο το φαινόμενο να μην ελέγχεται ο ασθενής στην

οπίσθια επιφάνεια του σώματος και εκ των υστέρων να
ανακαλύπτονται τεράστια αιματώματα στην γλουτιαία χώρα ή στο
τριχωτό της κεφαλής, τα οποία και να αποτελούν την αιτία της
υποογκαιμίας.

Aφαιρεση των κοσμηματων απο τους καρπους και τα

δαχτυλα εν αναμονη οιδηματος λογω του τραυματος η του
εγκαυματος
Δεν πρέπει να παραλείπεται να αφαιρούνται όλα τα κοσμήματα
από τους καρπούς και τα δάκτυλα, εν αναμονή της εμφάνισης
οιδήματος λόγω του τραύματος ή του εγκαύματος.

Σε περιπτωση υποψιας κακωσεων στο επιπεδο της

σπονδυλικης στηλης γυριζουμε τον ασθενη με ειδικη
τεχνικη Log-Roll
Αν πρόκειται για τραυματία με πιθανή κάκωση της σπονδυλικής
στήλης ή ιδιαιτέρως κάκωση της ΑΜΣΣ, η κλινική εξέταση της
οπίσθιας επιφάνειας του σώματος, γίνεται γυρνώντας τον
τραυματία με ειδική τεχνική (log roll).

Επισκοπηση και ψηλαφηση της οπισθιας επιφανειας του

κορμου
Δεν πρέπει ποτέ να παραλείπεται η επισκόπηση και ψηλάφηση της
οπίσθιας επιφάνειας του κορμού (μέθοδος log-roll) με την
προϋπόθεση ότι πάντα κύριο μέλημα είναι η διατήρηση της
ακινησίας της Σ.Σ., ιδίως αν υποπτευόμαστε τραυματισμό της.

Προληψη της υποθερμιας και διατηρηση της θερμοκρασιας

του ασθενους
Στο στάδιο αυτό, επίσης, γίνεται προσπάθεια πρόληψης της
υποθερμίας.
Βασικοι λογοι για τους οποιους πρεπει να διενεργησουμε
προληψη της υποθερμιας του ασθενους
Η υποθερμία αποτελεί
α)Εναν από τους σημαντικότερους λόγους ελαττωμένης
ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία και
β)Μπορεί να αποβεί μοιραία ενώ επιπλέον
γ)Η αντιμετώπισή της είναι συνήθως ιδιαίτερα δύσκολη.

Αποτελεσματικοτερος τροπος ελεγχου της υποθερμιας

Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος πρόληψης της υποθερμίας είναι ο
έλεγχος της αιμορραγίας.

Διατηρηση της θερμοκρασιας του ασθενους εντος

φυσιολογικων οριων και τροποι μεσω των οποιων
επιτυγχανεται η διατηρηση αυτη
Εκτός αυτού, όμως, πρέπει να γίνει προσπάθεια για διατήρηση της
θερμοκρασίας του περιβάλλοντος εντός φυσιολογικών ορίων

Η διατηρηση της θερμοκρασιας αυτη μπορεί να επιτευχθεί με

1)Τη μεταφορά του ασθενούς, σε θερμό κατά το δυνατό δωμάτιο,
2)Την κάλυψη του με ειδικές κουβέρτες αλουμινίου, καθώς 3)Τη
χορήγηση των απαραίτητων υγρών ανάνηψης (κρυσταλλοειδών,
κολλοειδών), αφού πρώτα έχουν θερμανθεί.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Από τη στιγμή που θα τελειώσει ο γρήγορος έλεγχος για
καταστάσεις επικίνδυνες για τη ζωή, θα πρέπει να γίνει ένας πιο
λεπτομερής κλινικός κατά συστήματα έλεγχος.

Δεν πρεπει να παραλειπεται αυτος ο λεπτομερης κλινικος

συστηματικος ελεγχος
Ο έλεγχος αυτός λόγω της πιέσεως για γρήγορη διακομιδή συχνά
παραλείπεται, με ολέθρια συνήθως αποτελέσματα!

Χρονικη στιγμη κατα την οποια γινεται ο λεπτομερης

κλινικος συστηματικος ελεγχος
Η δεύτερη αξιολόγηση γίνεται αφού έχει γίνει η εκτίμηση των
ζωτικών λειτουργιών και έχουν αντιμετωπιστεί επιτυχώς οι άμεσα
απειλητικές για τη ζωή κακώσεις.

Τι περιλαμβανει αυτος ο λεπτομερης κλινικος συστηματικος

ελεγχος
Η δεύτερη εξέταση (δευτεροβάθμιος έλεγχος) του ασθενούς είναι
πιο λεπτομερής και συστηματική

Περιλαμβάνει
α)Λεπτομερή καταγραφή των στοιχείων και
β)Αξιολόγηση και βαθμολόγηση της βαρύτητας της κάκωσης.

Απο που ξεκιναει και που τελειωνει και ποιος ειναι ο

απαιτουμενος χρονος που χρειαζεται για την διεκπεραιωση
της
Κατά κανόνα αρχίζει από την κορυφή (κεφαλή), προχωρεί προς τα
πόδια και πρέπει να ολοκληρώνεται ταχύτατα (συνήθως μέσα σε
χρόνο 10 λεπτών).

Ανατομικες περιοχες στις οποιες διενεργουμε επισκοπηση

και ψηλαφηση
Προσεκτική επισκόπηση και ψηλάφηση λοιπόν
1)Του κρανίου
2)Των οστών του προσώπου και
3)Της πλάτης,

Παραμετροι τις οποιες εξεταζουμε

Διεξαγουμε
1)Ελεγχο καταγμάτων και
2)Διαταραχών της αισθητικότητας.
>Έλεγχος για το σημείο Battle's”.

Εξεταση των οφθαλμων και παραμετροι τις οποιες

εξεταζουμε
Εξέταση των οφθαλμών για
1)Ελεγχο οπτικής οξύτητας,
2)Ανισοκορία,
3)Διαταραχές της οφθαλμοκινητικότητας,
4)Ελεγχο για την παρουσία ή όχι του σημείου“Raccoon Eyes”,
5)Αποκάλυψη ξένων σωμάτων, κ.ά.

Ελεγχος της σπονδυλικης στηλης και απαραιτητη

ακινητοποιηση της με τοποθετηση κολαρου
Ο μηχανισμός κάκωσης και οι συνοδές κακώσεις αποτελούν ισχυρά
προνοσοκομειακά κριτήρια για την επαρκή ακινητοποίηση της Σ.Σ.
και την ασφαλή μεταφορά του ασθενούς.

Πολλές φορές παραλείπουμε την τοποθέτηση κολάρου της

Α.Μ.Σ.Σ. και αν αυτό γίνει ξεχνάμε να ακινητοποιήσουμε τις άλλες
μοίρες της σπονδυλικής στήλης.

Η σπονδυλική στήλη ακινητοποιείται μετά από κάθε τροχαίο

ατύχημα, θεωρώντας ότι έχει υποστεί βλάβη μέχρι αποδείξεως του
αντιθέτου.

Ο αποκλεισμός ασταθούς κάκωσης πρέπει να γίνεται μόνο από

ειδικευμένο ιατρό.

Ελεγχος της προσθιας και της οπισθιας επιφανειας του

τραχηλου και παραμετροι τις οποιες ελεγχουμε

Προσθια επιφανεια του τραχηλου

Η πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου, πρέπει επίσης,
α)Να εξετάζεται για οίδημα και
β)Να ψηλαφείται για την ανίχνευση κριγμού ή ευαισθησίας και
γ)Να ελέγχεται για πιθανή διάταση των σφαγιτίδων

Παθολογικες καταστασεις οι οποιες υποκρυπτονται κατω

απο την πιθανη διαταση των σφαγητιδων
1)Καρδιακός επιπωματισμός ή
2)Υπό τάση πνευμοθώρακας

Οπισθια επιφανεια του τραχηλου και

Η οπίσθια επιφάνεια του ψηλαφείται για
α)Δυσμορφία των ακανθωδών επιφύσεων της ΑΜΣΣ και
β)Για ύπαρξη ευαισθησίας.
Ελεγχος για διατιτραινοντα τραυματα
Διατιτραίνοντα τραύματα πρέπει να ελέγχονται για πιθανή
συμμετοχή στη διάτρηση του μυώδους πλατύσματος.

Φυσικη εξεταση του θωρακα

Στο στάδιο αυτό απαιτείται πλήρης φυσική εξέταση του θώρακα.

Επισκοπηση του θωρακα

Επισκόπηση του θωρακικού τοιχώματος για χαλαρό θώρακα,

Ακροαση του θωρακα και παραμετρους που εξεταζουμε

Ακρόαση για ελεγχο
α)Απουσίας ή
β)Ασυμμετρίας του αναπνευστικού ψιθυρίσματος

Επικρουση του θωρακικου τοιχωματος και παραμετρο που

εξεταζουμε
Προσεκτική επίκρουση για την αναζήτηση αμβλύτητας ή
τυμπανικότητας

Ψηλαφηση του θωρακα και παραμετρους που εξεταζουμε

Ψηλάφηση για
1)Υποδόριο εμφύσημα ή
2)Οστική ευαισθησία στο στέρνο ή τα πλευρά.

Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin) και ο ρολος

της
Για την αποσυμπίεση του στομάχου επειδή σε νευρογενές shock
προκαλείται γαστροπάρεση και για παρακολούθηση τυχόν
αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό, κρίνεται απολύτως
αναγκαία.

Η γαστρικη διαταση προκαλει αιμοδυναμικη επιδεινωση σε

παιδια και ηλικιωμενους
Εκτός αυτού, στα παιδιά και τους ηλικιωμένους, η γαστρική
διάταση είναι πολύ πιθανό να συμβάλλει σε αιμοδυναμική
επιδείνωση.
Αναγκαιοτητα γαστρικης αποσυμφορησης σε
διασωληνωμενους ασθενεις
Η γαστρική αποσυμφόρηση είναι επίσης βασική για τους
διασωληνωμένους ασθενείς, ενώ,

Ανιχνευση η αναδειξη αορτικου η διαφραγματικου

τραυματισμου με την βοηθεια του ρινογαστρικου η
στοματογαστρικου σωληνα
Τέλος, η πορεία του ρινο-ή στοματογαστρικού σωλήνα μπορεί να
υποδείξει αορτικό ή διαφραγματικό τραυματισμό.

Διευρευνηση καταγματος του κρανιου και τοποθετηση

στοματογαστρικου καθετηρα
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην υποψία κατάγματος της βάσεως
του κρανίου (το παραλείπουμε πολλές φορές), οπότε και θα
τοποθετηθεί στοματογαστρικός καθετήρας.

Κοιλιά και πύελος διερευνηση

Επισκόπηση της κοιλιάς και της πυέλου και παραμέτρους τις
οποίες εξετάζουμε
Πραγματοποιουμε ελεγχο για
1)Εκχυμώσεις,
2)Διάταση,
3)Ευαισθησία και
4)Σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού του κοιλιακού τοιχώματος.

Πραγματοποιουμε ελεγχο για

1)Εκχυμώσεις στο περίνεο,
2)Εκχυμώσεις στο όσχεο ή
3)Εκχυμώσεις στα χείλη του αιδοίου υποδηλώνουν κάταγμα
πυέλου (σημείο Coopernail).

Εκτίμηση της σταθερότητας της πυέλου

Γίνεται με άσκηση ήπιας πίεσης στα λαγόνια και την ηβική
σύμφυση.

Διατιτραινοντα τραυματα του θωρακα επιπεδο στο οποιο

παρατηρουνται και πως πρεπει να αντιμετωπιζονται
Διατιτραίνοντα τραύματα του θώρακα σε επίπεδο από τις θηλές και
κάτω ή κάτω από τη γωνία της ωμοπλάτης, πρέπει να θεωρούνται
ως κακώσεις της κοιλίας και να αντιμετωπίζονται ως τέτοιες μέχρι
να αποδειχθεί το αντίθετο.

Δακτυλική εξέταση και παραμετρους τις οποιες ελεγχουμε

Η δαχτυλικη εξεταση χρησιμεύει για τον έλεγχο
1)Της θέσης του προστάτη,
2)Του τόνου του σφιγκτήρα(υπόνοια τραυματισμού της Σ.Σ σε
ελαττωμένο τόνο) και
3)Της παρουσίας αίματος για παραδειγμα αιμορραγία από ρήξη του
εντέρου καθώς επίσης και
Διουρηθρικός καθετήρας (Foley) στην κύστη και ευρηματα
τα οποια ανευρισκονται
Ανευρισκεται
>Αιμορραγια της ουροδόχου κύστεως

Τοσο η αιμορραγια απο ρηξη του εντέρου οσο και η αιμορραγια

της ουροδόχου κύστεως αποτελούν συχνάν ευρήματα.

Τοποθέτηση του ουροκαθετήρα Foley και ευρηματα τα

οποια μας επιτρεπει να μελετησουμε
θα μας επιτρέψει να παρακολουθήσουμε την αποβαλλόμενη
ποσότητα ούρων,άρα την εύκολη αιμοδυναμική παρακολούθηση
του ασθενή, εκτός εάν υπάρχει υποψία κατάγματος πυέλου, ρήξης
ουρήθρας ή κύστεως.

Ελεγχος των εξωτερικων γεννητικων οργανων

Επισκοπηση και ευρηματα τα οποια μπορουν να
αναδειχτουν
Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα πρέπει να επισκοπούνται για
ανίχνευση
1)Αιματώματος ή εκχύμωσης, ενώ
2)Σε περίπτωση κολπικής αιμορραγίας (λόγω κατάγματος της
πυέλου) είναι απαραίτητη η αμφίχειρη εξέταση, με ήπιους
χειρισμούς.

Παρουσια πριαπισμου στον πολυτραυματια και η

προγνωστικη του σημασια
Ο πριαπισμός επίσης αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο στον
πολυτραυματία.

Άκρα
Ελεγχος των ακρων και ευρηματα τα οποια ανευρισκονται
Κάθε άκρο πρέπει να ελέγχεται για
1)Δυσμορφία,
2)Οίδημα,
3)Ευαισθησία,
4)Κριγμό,
5)Περιορισμένη κινητικότητα και
6)Παθολογικές σφυξεις.

Εκτιμηση της νευροαγγειακης καταστασης ενος

τραυματισμενου ακρου και ο ρολος της
Πριν και μετά από κάθε χειρισμό σε ένα τραυματισμένο άκρο
πρέπει να εκτιμάται η νευροαγγειακή του κατάσταση για την
αποφυγή του συνδρόμου διαμερίσματος και κατ’ επέκταση
ισχαιμίας του άκρου

Επιβάλλεται η ακινητοποίηση των μη επιπεπλεγμένων

καταγμάτων.

Ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση και ο ρολος της

Απαραίτητη για
α)Τη συνεχή παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και
β)Της καρδιακής συχνότητας και για
γ)Την έγκαιρη ανίχνευση βασικών διαταραχών της καρδιακής
λειτουργίας.

Χορηγηση αντιβιωσης και αντιτετανικου ορου και ο ρολος

τους
Χορήγηση αντιτετανικού ορού (Tetagam-Ρ) και άμεσα χορήγηση
αντιβίωσης ευρέως φάσματος (κάλυψη για αερόβια και
αναερόβια μικρόβια).

Επανειλημμένος κλινικός έλεγχος και

παρακολούθηση των ζωτικών σημείων
Απαραιτητες διαδικασιες μέχρι την διακομιδή και την τελική
αντιμετώπιση σε ειδικό κέντρο τραύματος.

Ιστορικο και η σημασια της ληψης ενος καλου ιστορικου

στην περιπτωση του πολυτραυματια
Η λήψη καλού ιστορικού είναι ζωτικής και πρωταρχικής σημασίας
στην περίπτωση του πολυτραυματία.

Πηγες ληψης ενος καλου ιστορικου

Οι διάφορες πληροφορίες που ενδιαφέρουν τον θεράποντα ιατρό
μπορούν να ληφθούν από ποικίλες πηγές οπως για παραδειγμα
α)Συγγενείς,φίλους,
β)Από το πλήρωμα του ασθενοφόρου ή ακόμα και
γ)Από τον ίδιο τον ασθενή όταν αυτό είναι δυνατό.

Συστηματική καταγραφή στοιχείων του ιστορικού του

ασθενούς,με βαση το προτυπο ΑΜPLE
Tο απλό πρότυπο του ιστορικού A - M - P - L - E
Allergies,
Medication,
Previous illnesses-
Pregnancy,
Last meal,
EΝvironment
Events associated with injury χρησιμεύει για την αποφεύγη η κάθε
δυνητικά επικίνδυνη παράλειψη σημαντικών κλινικών
πληροφοριών.
ΣΥΜΠEΡΑΣΜΑΤΑ
Βασική φιλοσοφία της προνοσοκομειακής αντιμετώπισης
του τραύματος
Είναι ότι επιβάλλεται

1)Η γρήγορη και ασφαλής περισυλλογή, ακινητοποίηση και

διακομιδή του τραυματία το ταχύτερο στο πλησιέστερο κατάλληλο
νοσοκομείο

ενώ

2)Προηγουμένως ή κατά τη μεταφορά του έχει εξασφαλιστεί η

αναζωογόνησή του και η κατά το δυνατόν σταθεροποίηση των
ζωτικών σημείων του, με λογική προτεραιότητας και αλληλουχίας
συγκεκριμένων ενεργειών και θεραπευτικών παρεμβάσεων, κατά
τα γνωστά βήματα του ATLS, δηλαδή τα «A, B, C, D, E».

Με αλλα λόγια ο στόχος είναι να επιτευχθεί η ταχυτέρα δυνατή και

ασφαλής διακομιδή του τραυματία στο χώρο της τελικής
αντιμετώπισής του.

Αναγκαιοτητα αμεσης χρονικα χειρουργικης επεμβασης του

τραυματια που βρισκεται σε κρισιμη κατασταση και
συσχετισμος με την εκβαση της επιβιωσης του
Έχει παρατηρηθεί ότι εάν ο τραυματίας ο οποίος βρίσκεται σε
κρίσιμη κατάσταση δεν αντιμετωπισθεί χειρουργικά το πολύ εντός
σε μίας ώρας από τη χρονική στιγμή του ατυχήματος, τότε οι
πιθανότητες επιβίωσής του μειώνονται δραματικά.

Γι’ αυτό ακριβώς και η πρώτη ώρα μετά τον τραυματισμό

αποκαλείται «Χρυσή Ώρα».

Σωστος καταμερισμος χρονου του ιατρου-διασωστη και του

νοσοκομειακου ιατρου
Αυτό που έχει σημασία, είναι σαφώς, ότι όσο λιγότερο χρόνο - το
πολύ δέκα λεπτά - ξοδεύει ο γιατρός ή ο διασώστης στον τόπο του
ατυχήματος, τόσο περισσότερο χρόνο μπορεί να διαθέσει ο
νοσοκομειακός γιατρός για να αντιμετωπίσει σωστά τον
πολυτραυματία.

Ταχεια διακομιδη του τραυματια σε κεντρο τραυματος και η

σωστη ερμηνεια της
Παρ’ όλα αυτά, πρέπει να γίνει σαφές ότι με τον όρο «ταχεία
διακομιδή» του τραυματία σε κέντρο τραύματος δεν νοείται απλά
το «τσουβάλιασμα» του ασθενούς στο ασθενοφόρο και η ταχεία
«αποκομιδή του» σε κάποιο ΤΕΠ!

Οξυδερκεια και διαρκης επαγρυπνηση απο μερους του

ιατρου-διασωστη κατα την επιτελεση της διακομηδης του
πολυτραυματια
Η διακομιδή του ασθενούς πολυτραυματία - αλλά και κάθε
ασθενούς - είναι μια συνεχής «εν κινήσει» ιατρική και νοσηλευτική
παρέμβαση, που απαιτεί ιδιαίτερη οξυδέρκεια και επαγρύπνηση
από πλευράς ιατρού ή διασώστη που διακομίζει τον ασθενή.

Συνοψιζοντας
Προσεγγιση και αρχικη εκτιμηση του ασθενους
Η προσέγγιση, λοιπόν, η εκτίμηση και η αρχική
αντιμετώπιση του πολυτραυματία είναι μία σταδιακή, αλλά
παράλληλα συνεχής και δυναμική διαδικασία, όπου κάθε στάδιο
έχει συγκεκριμένους στόχους και προτεραιότητες.

Πρωτο μελημα του ιατρου

Πρώτο μέλημα, αποτελεί
α)Η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών,
β)Η αναζήτηση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων και
γ)Η άμεση αντιμετώπισή τους,
δ)Η ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης
και
ε)Ο έλεγχος της αιμορραγίας.

Η γνωση και η τηρηση του αλγοριθμου επιφερει παντα

θετικα αποτελεσματα
Η γνώση του αναφερόμενου αλγορίθμου από το ιατρικό
προσωπικό, που έρχεται σε επαφή με το τραύμα, εξειδικευμένο ή
όχι, έχει ως αποτέλεσμα
α)Την ορθότερη προσέγγισή του σε κάθε βαθμίδα ιατρικής
περίθαλψης,
β)Την ταχεία και βασισμένη σε ενδείξεις παραπομπή των ασθενών
σε ειδικά κέντρα και τελικά,
γ)Την καλύτερη παροχή ιατρικής φροντίδας, με συνέπεια την
καλύτερη αποκατάστασή τους.
ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ
Ορισμος
Έγκαυμα είναι η βλάβη του δέρματος ή και των υποκείμενων
ιστών που προκαλείται από θερμικά, χημικά, ηλεκτρικά, μηχανικά
(τριβής) ή ακτινικά αίτια.

Αιτιολογια του εγκαυματος

Ανάλογα λοιπόν, με το αίτιο του εγκαύματος, παρατηρούμε τα
εξής:
1)Θερμικα εγκαυματα
2)Ηλεκτρικα εγκαυματα
3)Χημικα εγκαυματα
4)Μηχανικα

Παθογενεση του εγκαυματος

Το έγκαυμα και ιδίως το εκτεταμένο, αποτελεί έναν σοβαρό
τραυματισμό, που δεν αφορά μόνο στο δέρμα, αλλά αποτελεί
συστηματική κάκωση και για το λόγο αυτό συχνά καλείται
«εγκαυματική νόσος».

(1)
Θερμικά εγκαύματα
Αποτελούν το 80% των εγκαυμάτων

Προκαλούνται είτε
α)Από την επίδραση ξηρής θερμότητας είτε
β)Από την επαφή με καυτό υγρό.

Παθοφυσιολογια του θερμικου εγκαυματος

Η θερμότητα προκαλεί εγκαύματα υπό δύο μορφές.σαν ξηρή ή
σαν υγρή θερμότητα.

Μορφες ξηρης θερμοτητας

Στην ξηρή θερμότητα περιλαμβάνονται
1)Η φλόγα,
2)Τα εύφλεκτα υγρά,
3)Οι θερμάστρες και γενικά
4)Τα συστήματα θέρμανσης,
5)Το τζάκι,
6)Οι εξατμίσεις των δικύκλων.

Μορφες υγρης θερμοτητας

Στην υγρή θερμότητα περιλαμβάνονται
1)Το βραστό νερό,
2)Ο ατμός,
3)Το καυτό λάδι, που προκαλεί εγκαύματα μεγαλύτερου πάχους
από το νερό, επειδή δεν εξατμίζεται,δεν
απομακρύνεται εύκολα και δεν διαλύεται με νερό,με αποτέλεσμα
την παράταση του χρόνου επίδρασης της θερμότητας,

4)Τα υγρά μέταλλα,όταν είναι λειωμένα, σε υψηλές θερμοκρασίες.

Χαρακτηριστικο της καταστροφικης δρασης των θερμικων

εγκαυματων
Τα θερμικά εγκαύματα χαρακτηρίζονται από μεγάλες συνήθως
εγκαυματικές επιφάνειες με μικρότερο κατά κανόνα βάθος ιστικής
καταστροφής.
Ηλεκτρικά εγκαύματα
Τα ηλεκτρικά εγκαύματα αποτελούν το 4-6% των εγκαυμάτων.

(2)
Παθοφυσιολογια του ηλεκτρικου εγκαυματος
Τα ηλεκτρικά εγκαύματα καταλαμβάνουν συνήθως μικρές
επιφάνειες του δέρματος στις πύλες εισόδου και εξόδου του
ηλεκτρικού ρεύματος και στα εκτεθειμένα τμήματα του σώματος,
σε περίπτωση αναλαμπής (flash).

Στα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας οι βλάβες αφορούν το δέρμα

και το υποδόριο λίπος.

Αρνητικες συνεπειες απο την διελευση του ηλεκτρικου

ρευματος απο τους ιστους
Το ηλεκτρικό ρεύμα (βραχυκύκλωμα, κεραυνοπληξία
κ.λ.π.)προκαλεί κατά τη διέλευσή του από τους ιστούς,
1)Θερμικά εγκαύματα,
2)Νεκρώσεις καθώς και
3)Διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας που οφείλονται

Μηχανισμοι μεσω των οποιων εγκαθιστανται οι παραπανω

αρνητικες συνεπειες απο την διελευση του ηλεκτρικου
ρευματος απο τους ιστους
α)Στην αναπτυσσόμενη θερμότητα,
β)Σε θρομβώσεις των αγγείων,
γ)Σε βλάβες των νεύρων και στις διαταραχές
επαναπόλωσης.

Σοβαρες επιπλοκες οι οποιες προκυπτουν απο την μη

εγκαιρη αντιληψη των νεκρωσεων στο υποδοριο
Οι νεκρώσεις αυτές στο υποδόριο, συχνά εκτεταμένες, μπορεί να
μη γίνουν έγκαιρα αντιληπτές επειδή καλύπτονται από υγιές
δέρμα, με αποτέλεσμα την εκδήλωση σοβαρών επιπλοκών μεταξύ
των οποίων συγκαταλέγονται
1)Το σύνδρομο διαμερίσματος,
2)Η νεκρωτική κυτταρίτιδα,
3)Η αναερόβιος γάγγραινα και
4)Η ισχαιμική νέκρωση τμημάτων του σώματος.

Αρνητικες επιπτωσεις διελευσης ηλεκτρικου ρευματος απο

το μυοκαρδιο
Η διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος από το μυοκάρδιο μπορεί να
προκαλέσει
1)ΟΕΜ και
2)Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, που μπορεί να φθάσουν έως
την κοιλιακή μαρμαρυγή και την καρδιακή παύση.

(3)
Χημικά εγκαύματα
Αποτελούν το 5-7% του συνόλου των εγκαυμάτων.

Χημικες ουσιες που προκαλουν συχνοτερα εγκαυματα

Οι χημικές ουσίες που προκαλούν συχνότερα εγκαύματα είναι
α)Τα αλκάλεα και ακολουθούν
β)Τα ανόργανα οξέα και
γ)Αλλες ανόργανες ή οργανικές ουσίες.

Χωροι που συμβαινουν κατα κυριο λογο τα χημικα

εγκαυματα
Το μεγαλύτερο ποσοστό των χημικών εγκαυμάτων είναι
βιομηχανικά ατυχήματα.

Μικρό ποσοστό οφείλεται σε οικιακά ατυχήματα ή εγκληματικές

ενέργειες.

Παθοφυσιολογια των χημικων εγκαυματων

Εκταση και βαθος των χημικων εγκαυματων
Η έκτασή τους είναι συνήθως περιορισμένη

Σε βιομηχανικά ατυχήματα, εντούτοις, προσβάλλονται συχνά

μεγαλύτερες επιφάνειες του σώματος.

Παραγοντες απο τους οποιους καθοριζονται το βαθος και η

βαρυτητα των χημικων εγκαυματων
Το βάθος και η βαρύτητα των χημικών εγκαυμάτων εξαρτάται
α)Από το pH της ουσίας,
β)Την συγκέντρωση,
γ)Την ποσότητα,
δ)Την διάρκεια δράσης και
ε)Τον τρόπο επαφής της χημικής ουσίας, αλλά και από
ζ)Την περιοχή του σώματος στην οποία επιδρά η χημική ουσία.

Αναγνωριση και διαγνωση των χημικων εγκαυματων

Αναγνωρίζονται από την υφή σαπωνοποίησης και το σκούρο καφέ
συνήθως χρώμα των εσχαρών.

Συστηματικες αντιδρασεις οι οποιες προκαλουνται απο

ορισμενες χημικες ουσιες
Ορισμένες χημικές ουσίες οπως το υδροφθορικό οξύ και ο λευκός
φωσφόρος προκαλούν συστηματικές αντιδράσεις γεγονος πού
επιβάλλει ιδιαίτερη προσοχή και ίσως απαιτηθεί νοσηλεία.

Μεγαλη βαρυτητα προγνωσης των χημικων εγκαυματων

Αλλά η βαρύτητα της πρόγνωσης τους μπορεί να είναι μεγάλη
λόγω συστηματικών βλαβών.

Παθοφυσιολογικη ταξινομηση των εγκαυματων και

παραμετρος με βαση την οποια γινεται
Ανάλογα με το βάθος της κυτταρικής καταστροφής που
προκαλούν στις στοιβάδες της επιδερμίδας ή στα στρώματα του
χορίου, τα εγκαύματα κατατάσσονται σε

Α)Επιφανειακά ή Επιδερμικά,
Β)Μερικού πάχους
1)Επιφανειακό,
2)Μέσο,
3)Βαθύ και
Γ)Ολικού πάχους.

(Α)
Παθογενεση
Η κυτταρική βλάβη αφορά μόνο την επιδερμίδα χωρίς να θίγεται η
βασική μεμβράνη(π.χ. ηλιακό έγκαυμα).

Κλινικη εικονα
Υπάρχει
α)Ερύθημα,
β)Ξηρότητα και
γ)Πόνος κατά την ψηλάφηση που διαρκεί συνήθως 48-72 ώρες.

Μπορεί σπάνια, να υπάρχουν και φυσαλίδες.

(Β)
Παθογενεση
Στα μερικού πάχους εγκαύματα η καταστροφή των κυττάρων του
δέρματος είναι μεγαλύτερη αλλά δεν ξεπερνά σε βάθος τα
κατώτερα όρια του δικτυωτού στρώματος του χορίου.

Διαχωρίζονται σε 3 είδη
α)Επιφανειακά,
β)Μέσα και
γ)Βαθέα μερικού πάχους

Κλινικη εικονα εγκαυματων μερικου παχους

Η κλινική εικόνα των εγκαυμάτων της κατηγορίας αυτής
περιλαμβάνει
1)Ερύθημα,
2)Εξίδρωμα και
3)Οίδημα του δέρματος λόγω αγγειοδιαστολής και της
εξαγγείωσης πλάσματος.

4)Η χροιά του δέρματος είναι συνήθως μαργαριταροειδής.

Συνυπάρχει κι εδώ
5)Αλγος λόγω καταστροφής νευρικών απολήξεων και συμπίεσης
από το αναπτυσσόμενο οίδημα, αλλά μικρότερης έντασης
συγκριτικά με το έντονο άλγος των επιπολής εγκαυμάτων.

Σπανίως δε, δημιουργούνται φυσαλίδες ή πομφόλυγες.

(Γ)
Παθογενεση
Στα ολικού πάχους εγκαύματα η καταστροφή των κυττάρων του
δέρματος είναι ολική και ξεπερνά σε βάθος τα κατώτερα όρια του
δικτυωτού στρώματος του χορίου, φθάνοντας στο επίπεδο του
υποδόριου λίπους και μερικές φορές του υποκείμενου
μυοσκελετικού συστήματος.

Πρόκειται για βαριά εγκαύματα, απειλητικά για τη ζωή του

εγκαυματία.

Όλα τα στοιχεία της επιδερμίδας έχουν καταστραφεί

Κλινικη εικονα
Το δέρμα εμφανίζεται διάφανο στικτό ή λευκό σαν κερί, γκρι,
σκούρο καφέ ή μαύρο, ανάλογα με το χρόνο δράσης της
θερμότητας.

Συχνά διακρίνεται το δίκτυο των θρομβωμένων αγγείων.

Επίσης, το δέρμα είναι αναίσθητο στο τσίμπημα με καρφίτσα για

τον έλεγχο της αισθητικότητας.

Διαγνωση των εγκαυματων

Α)Ιστορικό
Πρεπει να ειναι σύντομο και στοχευμένο
Ερευνούμε για
α)Το υλικό που προκάλεσε το έγκαυμα αλλά και
β)Το χρονικό διάστημα έκθεσης στο εγκαυματικό υλικό.

Ερευνούμε επίσης,
γ)Πριν από πόση ώρα έγινε το ατύχημα, καθώς και
δ)Σε τι χώρο συνέβη το ατύχημα.

Εξετάζουμε τα συνοδά προβλήματα υγείας του ασθενούς

1)ΑΥ/ΣΝ,
2)ΣΔ,
3)Ανοσοκαταστολή,
4)Ασθμα, κ.λ.π

Προσοχή στην ύπαρξη συνοδών κακώσεων

Σε περιπτώσεις πολυτραυματία μπορεί να διαλάθουν της προσοχής
μας οπως για παραδειγμα
α)Κατάγματα άκρων ή πλευρών,
β)Αιμορραγίες,
γ)Αρρυθμίες, κ.ά.

Προσοχη
Εγκαύματα ολικού πάχους ΟΕΣ >10%(ΟΕΣ > 5% στα
παιδιά),επιπλεγμένα με συνοδές κακώσεις και σε ακραίες ηλικίες,
απαιτούν διακομιδή σε ειδικό κέντρο εγκαυμάτων.
Β)Κλινική εξέταση
Κανονας των 9 και ποιες παραμετρους εξεταζει
Αξιολόγηση του εγκαύματος με κριτήριο
α)Το βάθος του και
β)Το ποσοστό (%) της ολικής επιφάνειας σώματος(ΟΕΣ) με βάση
τον «Κανόνα των 9»
Ηλικιες για τις οποιες κατα κυριο λογο εφαρμοζεται ο
κανονας των 9
Ο κανόνας ισχύει μόνο για εγκαυματίες άνω των 14 ετών
Εμπειρικος κανονας της παλαμης
Με βάση τον εμπειρικό «Κανόνα της παλάμης» συμφωνα με τον
οποιο γινεται πρόχειρη εκτίμηση μικρών
εγκαυματικών επιφανειών κυρίως, παρέχει η σύγκρισή τους με την
επιφάνεια της παλάμης μας (με τα δάκτυλα κλειστά) που
αντιστοιχεί στο 1% της ΟΕΣ(ολικής επιφάνειας του σώματος)

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΟ ΕΓΚΑΥΜΑ(1ου βαθμου με βάση την παλαιά
κατάταξη)
1.Πλύσεις, αρχικά, με άφθονο φυσιολογικό ορό NaCl 0,9%.

2.Πλύση με υδατικό αντισηπτικό(οξυζενε),χωρίς να ασκούμε πίεση

στην εγκαυματική επιφάνεια.

3.Χορηγούμε αναλγητικά στον ασθενή για 3-7 ημέρες (Depon,

Lonarid-N, Zaldiar).

4.Όλα τα ιστικά νεκρώματα πρέπει να αφαιρούνται.

Προσοχη δεν σπαμε ποτε τις φυσαλιδες αντιθετα

πραγματοποιουμε ασηπτη διανοιξη των μεγάλων
φυσαλίδων
Οι μεγάλες φυσαλίδες, αν υπάρχουν, διανοίγονται άσηπτα με
αποστειρωμένα εργαλεία, ενώ οι μικρές αφήνονται ανέπαφες.

5.Τοποθετούμε γάζες Fucidin και βαζελινούχες γάζες Jelonet ή

Jalplast και καλύπτουμε με 2-3 στρώματα απλές αποστειρωμένες
γάζες.

Εναλλακτικά, κατά το πρώτο 48ωρο, τοποθετούμε γάζες

υδρογέλης Burnshield στην εγκαυματική επιφάνεια και
περιδένουμε με πολλαπλές στρώσεις βάμβακος Orthoban και
εξωτερικά με ελαστικό επίδεσμο.

6.Εκτελούμε επιμελείς αλλαγές του τραύματος, κάθε 2-3 ημέρες.

7.ΠΡΟΣΟΧΗ
Εάν το έγκαυμα είναι περιορισμένο ή εκτεταμένο αλλά κυκλοτερές
στον κορμό, ακολουθούμε τη «Μέθοδο της ακάλυπτης
έκθεσης στο περιβάλλον»,με απλή επάλειψη μόνο με γέλη
Likacin 5% για τις πρώτες 2-3 ημέρες και μετέπειτα επάλειψη με
επουλωτικές κρέμες, π.χ.:
Alkaderma ή Histoplastin Red ή
Sylfio ή Jalplast-plus 2-3 φορές τη μέρα,για 5-10 ημέρες.

Συνιστώνται επίσης
1)Δροσερά μπάνια,
2)Κρύες κομπρέσες και
3)Επαλείψεις με καταπραϋντικές αλοιφές που περιέχουν
πανθενόλη ή λανολίνη.

8.Αντιτετανική κάλυψη, αν κρίνεται απαραίτητη, με χορήγηση

inj.Tetagam-P(im, άπαξ).

Προγνωση
Η επούλωση αναμένεται εντός 7-21 ημερών, είναι σχεδόν πλήρης
και δεν αφήνει ουλή.

ΜΕΡΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ(2ου βαθμού με βαση την

παλιά κατάταξη)
Η άμεση αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα εξής:
1.Πλύσεις με άφθονο ορό NaCl 0,9%, καθώς και πλύσεις με
διάλυμα Betadine.

2.Καλός καθαρισμός των νεκρωμάτων και των φυσαλίδων υπό

άσηπτες μεθόδους.

3.Χορήγηση αναλγητικών και ελαφρών ηρεμιστικών εάν ο

ασθενής είναι διεγερτικός.

4.Επίδεση προσεκτικά και άσηπτα με τη χρήση πέντε (5)

στρωμάτων υλικών:
>Ενα διπλό στρώμα από γάζες Fucidin μαζί με γάζες Jelonet ή
Jalplast-plus.
>Αντιμικροβιακό παράγοντα(γέλη Likacin, κρέμα Sylfio, ή αλοιφή
Betadine).
>3-4 στρώματα από απλές αποστειρωμένες γάζες.
>Περίδεση (3-5 στρώσεις) με λεπτό ρολό βάμβακος (Orthoban).
>Εξωτερικό στρώμα πιεστικού-ελαστικού επιδέσμου.

Χορηγηση αντιβιωτικης αγωγης μονο σε συγκεκριμενες

κατηγοριες εγκαυματων και ασθενων
Δεν κρίνεται αναγκαία η χορήγηση αντιβιοτικών παρά μόνο σε
α)Ρυπαρά εγκαύματα και
β)Σε ανοσοκατασταλμένους ή
γ)Υπερήλικες εγκαυματίες.

Χρονικο διαστημα μεσα στο οποιο πρεπει να γινονται οι

αλλαγες σε ανεπιπλεκτες περιπτωσεις
Σε ανεπίπλεκτες περιπτώσεις οι αλλαγές γίνονται συνήθως στις 2,
4, 7, 10 και 15 ημέρες.

Τροποποιηση του προγραμματος αυτος αναλογα με τον

ασθενη και την βαρυτητα του περιστατικου μας
Το πρόγραμμα αυτό όμως, των χειρουργικών αλλαγών τραύματος,
μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με τον ασθενή ή τη βαρύτητα
του περιστατικού που αντιμετωπίζουμε.

Προγνωση εγκαυματων μερικου παχους

Είναι βαθύτερα εγκαύματα, τα οποία επουλώνονται αφήνοντας
αλλοιωμένη την υφή του δέρματος με μικρού ή μεγάλου βαθμού
ουλοποίηση.

Η επούλωση συνήθως είναι βραδεία και μπορεί να διαρκέσει ακόμη

και μήνες, σε περιπτώσεις βαθέων εγκαυμάτων που επεκτείνονται
μέχρι το κατώτερο όριο του δικτυωτού στρώματος του χορίου.

Οι τελικές ουλές είναι ρικνωτικές, υπερτροφικές και δύσμορφες.

ΟΛΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ(3ου βαθμού με βάση την παλιάς

κατάταξη)
1.Ελέγχουμε τη βατότητα των αεροφόρων οδών.
2.Ελέγχουμε ζωτικά σημεία και την GCS.
3.Τοποθετούμε και στα δύο χέρια 3way φλεβική γραμμή, με
φλεβοκαθετήρα μεγάλης διαμέτρου(#16-18G δηλ.γκρι ή
πράσινο)και αρχίζουμε αμέσως χορήγηση διαλύματος Ringer’s
lactate.

Εξισωση του Parkland και παραμετρος που υπολογιζεται

Χρησιμοποιούμε την εξίσωση του Parkland για το ρυθμό
χορήγησης υγρών έως την διακομιδή του εγκαυματία στο
νοσοκομείο,ήτοι:
4 ml/kg/BSA(Body surface area)%.

Χρονος χορηγησης της μισης και της υπολοιπης ποσοτητας

των υπολογιζομενων χορηγουμενων υγρων
Η μισή ποσότητα των υπολογιζόμενων υγρών από τον τύπο του
Parkland, χορηγείται εντός του πρώτου 8ώρου από το συμβάν και
τα υπόλοιπα υγρά εντός 16 ωρών.

Χορηγηση κρυσταλλοειδων στην περιπτωση αδυναμιας

αμεσης εκτιμησης της επιφανειας του σωματος
Εάν η άμεση εκτίμηση της BSA είναι ανέφικτη, τότε συστήνεται
χορήγηση 20 ml/kg ΒΣ των κρυσταλλοειδών διαλυμάτων κατά τη
διάρκεια της πρώτης ώρας του τραυματισμού.

Στοχος η διατηρηση της μεσης αρτηριακης πιεσης σε

καθορισμενα επιπεδα
Στόχος είναι, να διατηρήσουμε τη ΜΑΠ σε επίπεδα>60 mmHg.

Αναλγησια
4.Χορηγούμε 1 amp. Μορφίνης ή Τραμαδόλης (iv στον ορό), για
τον έντονο πόνο.

Γαστροπροστασια απο ελκη

5.Χορηγούμε 1 amp.PPI(Nexium) ή
2 amp. Ρανιτιδίνη(Zantac) ή
1 amp. Σιμετιδίνη(Tagamet) εντός 100 ml N/S, για την πρόληψη
γαστρικών ελκών stress(έλκη Curling).

Τοποθετηση Foley με διπλο στοχο

6.Εισάγεται ουροκαθετήρας Foley 14-16 fr για
α)Τη μέτρηση των παραγόμενων ούρων και
β)Για τον έλεγχο του ισοζυγίου υγρών.

Στοχος παραγωγης ουρων στα παιδια ορισμενου βαρους και

στους ενηλικες
Στόχος είναι, να παράγεται 0,5-1ml ούρων/kg/h στους ενήλικες
και 1-2 ml ούρων/kg/h στα παιδιά βάρους μικρότερου των 30 kg.

7.Καλός καθαρισμός και πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό και

μαλακό σαπούνι.

8.Αντιτετανική κάλυψη (inj. Tetagam-P 250 iu - άπαξ, im).

Σε εκτεταμένες, βαθιές και ρυπαρές εγκαυματικές βλάβες μπορεί
να χρειαστούν ακόμα και 2-3 amp. Tetagam (im).

9.Επικάλυψη της εγκαυματικής περιοχής με γάζες Fucidin ή

βαζελινούχες γάζες Jalplast.

Εναλλακτικά, τοποθετούμε γάζες υδρογέλης Burnshield στην

εγκαυματική επιφάνεια και περιδένουμε με πολλαπλές στρώσεις
βάμβακος Orthoban και ελαστικό επίδεσμο.

Διακομιδη στο νοσοκομειο συνοδεια ιατρου

10.Διακομιδή άμεσα στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού, μετά από
συνεννόηση με το ΤΕΠ.

Προγνωση
Τα εγκαύματα αυτά δεν επουλώνονται αυτόματα και
απαιτούν μακροχρόνια νοσηλεία.
ΗΛΕΚΤΡΟΠΛΗΞΙΑ
Παθοφυσιολογια της ηλεκτροπληξιας
Βλαβες που προκαλει το ηλεκτρικο ρευμα κατα την
διελευση του απο το ανθρωπινο σωμα
Το ηλεκτρικό ρεύμα προκαλεί
α)Βλάβη από την άμεση επίδραση του στα κύτταρα και
β)Από τη θερμική βλάβη που οφείλεται στη θερμότητα που
εκλύεται από την αντίσταση των ιστών.

Μεγαλυτερη βλαβη στο δερμα

Η ενέργεια είναι μεγαλύτερη στο σημείο επαφής, γι’ αυτό το δέρμα
συχνά έχει την πιο προφανή βλάβη.

Μεγαλυτερο τραυμα εξοδου απο τραυμα εισοδου

Το τραύμα εξόδου είναι συνήθως μεγαλύτερο από το τραύμα
εισόδου.

Παραγοντες που καθοριζουν την βαρυτητα των ηλεκτρικων

κακωσεων
Η βαρύτητα των ηλεκτρικών κακώσεων εξαρτάται από:

1.Την τάση και την ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος.

Όσο μεγαλύτερη είναι η τάση (Voltage) του ρεύματος τόσο πιο
σοβαρή είναι η βλάβη των ιστών.

2.Τη φύση του ηλεκτρικού ρεύματος το συνεχές ρεύμα είναι

λιγότερο επικίνδυνο από το εναλλασσόμενο, αλλά προκαλεί
βαρύτερα εγκαύματα.

3.Την αγωγιμότητα των ιστών η οποία είναι ανάλογη της

περιεκτικότητας τους σε νερό.

4.Τη διαδρομή που ακολούθησε το ηλεκτρικό ρεύμα(η

διαθωρακική οδός είναι η πιο θανατηφόρος) και τα όργανα από
όπου διήλθε(καρδιά, εγκέφαλο, οστά,κ.λ.π.).

5.Τη διάρκεια της επαφής(μπορεί να μοιάζει με τραύμα πυροβόλου

όπλου ή έγκαυμα από ανάφλεξη).
Βασικές αιτίες θανάτου στο χώρο του συμβάντος μιας
ηλεκτροπληξίας
Είναι
1)Κοιλιακή μαρμαρυγή,
2)Ασυστολία,
3)Παράλυση αναπνευστικού κέντρου αλλά και
4)Ο βαρύς τραυματισμός και
5)Οι κακώσεις λόγω πτώσης του θύματος από ύψος.

Ταση ηλεκτρικου ρευματος ικανη να προκαλεσει αμεσο

θανατο
Οι άμεσοι θάνατοι προκαλούνται συχνότερα από ρεύμα χαμηλής
τάσης (U < 380 Volt), δηλαδή από το ρεύμα που χρησιμοποιείται
για οικιακή χρήση.

Αρνητικες συνεπειες που προκυπτουν απο ρευμα υψηλης

τασεως
Τα σοβαρά ηλεκτρικά εγκαύματα προκαλούνται από ρεύμα υψηλής
τάσης, με εκτεταμένες καταστροφές μυών και αφήνουν σοβαρές
αναπηρίες.

Ενταση του ρευματος και θνησιμοτητα

Η ένταση (Ι) του ηλεκτρικού ρεύματος σχετίζεται άμεσα με τη
θνησιμότητα.

Δυο συστηματα τα οποια προσβαλλονται κατα κυριο λογο

απο την ενταση του ρευματος
Αποτελεί παράμετρο προσδιορισμού της σοβαρότητας προσβολής
των ζωτικών οργάνων
α)Καρδιά, και
β)Αναπνευστικό κέντρο(προμηκης)

Παραδειγματα με ρευματα διαφορων τιμων εντασης και

αρνητικες επιδρασεις τους στην καρδια
Ρεύματα από 25 mA μέχρι 75 mA θεωρούνται επικίνδυνα.

Όταν διαρκούν δε περισσότερο από 30 sec, είναι θανατηφόρα

επειδή προκαλούν τη διακοπή της καρδιακής λειτουργίας.
Ένταση από 75 mA έως 5A με ρεύμα χαμηλής τάσης προκαλεί
κοιλιακή μαρμαρυγή εντός 1 sec.

Έχει ιδιαίτερη σημασία να θυμόμαστε ότι:

«Τα Ampere σκοτώνουν και τα Volt καίνε» δηλαδη η ενταση
σκοτωνει και η ταση καιει

Ο ασθενης απο ηλεκτροπληξια θεωρειται πολυτραυματιας

Τα θύματα ηλεκτροπληξίας θεωρούνται πολυτραυματίες.

Επιπλοκές των βλαβών από το ηλεκτρικό ρεύμα, κατά

συστήματα

Μπορεί να είναι:

Α)Καρδιαγγειακό
1)Θάνατος λογω κοιλιακής μαρμαρυγής (VF) από το
εναλλασσόμενο ρεύμα,
2)Ασυστολία από το συνεχές ρεύμα,
3)Αρρυθμίες–διαταραχές του ST-T,
4)Θωρακικό άλγος,
5)Ισχαιμία από σπασμό των στεφανιαίων αγγείων,
6)Σπάνια ΟΕΜ,
7)Υπέρταση ή υπόταση.

Β)Νευρικό
1)Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης,
2)Κεφαλαλγία,
3)Αδυναμία ,
4)Διέγερση ,
5)Σπασμοί,
6)Εγκεφαλικό οίδημα ,
7)Κώμα
8)Αϋπνία
9)Παροδική παράλυση
10)Παραπληγία,
11)Τετραπληγία,
12)Περιφερική νευροπάθεια,
13)Γνωσιακές διαταραχές,
14)Αφασία,
15)Συναισθηματική αστάθεια.

Γ)Αναπνευστικό
1)Πνευμονία εξ εισροφήσεως (κεντρικής ή περιφερικής
αιτιολογίας),
2)Πνευμονικό οίδημα ,
3)Θλάση πνευμόνων
4)Σπασμός διαφράγματος,
5)Αναπνευστική ανακοπή

Δ)Γαστρεντερικό
1)Γαστρεντερική αιμορραγία
2)Ελκη από stress(Curling),
3)Διάτρηση,

Ε)Μυοσκελετικό
1)Νέκρωση μυών,
2)Σύνδρομο διαμερίσματος,
3)Ραβδομυόλυση,
4)Κατάγματα μακρών οστών και Σ.Σ.,
5)Εξάρθρημα ώμου,
6)ΚΕΚ.

Ζ)Νεφροί-Μεταβολισμός
1)ΟΝΑ,
2)Μεταβολική(γαλακτική)οξέωση,
3)Μυοσφαιρινουρία,
4)Υπεργλυκαιμία,
5)Υπερκαλιαιμία(όψιμα υποκαλιαιμία),
6)Υπασβεστιαιμία
7)Υπερουριχαιμία,

Η)Δέρμα
1)Βλάβες από την ηλεκτροθερμική επαφή,
2)Βλάβες χωρίς επαφή,
3)Νεκρώσεις.

Θ)Οφθαλμοί
1)Εγκαυμα του κερατοειδούς,
2)Ενδοφθάλμια αιμορραγία
3)Θρόμβωση ή
4)Οψιμος καταρράκτης,
5)Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς
6)Κάταγμα κόγχου
7)Ιριδίτιδα

Ι)Αυτιά
1)Απώλεια ακοής,
2)Ρήξη τυμπανικής μεμβράνης
3)Εμβοές,
4)Οψιμη μαστοειδίτιδα.
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Αν βρισκόμαστε στο σημείο του συμβάντος ελέγχουμε την
ασφάλεια του χώρου πριν προσεγγίσουμε.

2.Κλείνουμε τις παροχές ρεύματος.

3.Πατάμε πάνω σε στεγνό μονωτικό υλικό κι απομακρύνουμε το

θύμα, χρησιμοποιώντας κάποιο μονωτικό υλικό(ξύλο).

4.Ελέγχουμε κι εξασφαλίζουμε τη βατότητα του αεραγωγού στο

πλαίσιο των A-B-C-D-E.

5.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία

α)ΑΠ,
β)HR,
γ)RR,
δ)SpO2 και την G.C.S

6.Εκτελούμε ΗΚΓ

Ακινητοποιηση της Σπονδυλικης Στηλης

7.Η σπονδυλική στήλη πρέπει να ακινητοποιείται σε υποψία
τραύματος της Σ.Σ. ή όταν δεν υπάρχει μάρτυρας των γεγονότων
και ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα.

Τοποθεητηση σκληρου αυχενικου κηδεμονα

Τοποθετούμε σκληρό αυχενικό κηδεμόνα τύπου Philadelphia για
την προστασία της Α.Μ.Σ.Σ.

Αντιμετωπιση της ασφυγμης κοιλιακης ταχυκαρδιας και της

ασυστολιας
8.Η κοιλιακή μαρμαρυγή, η άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία και η
ασυστολία πρέπει να αντιμετωπίζονται με βάση τα πρωτόκολλα
του ALS ή ACLS.

Αντιμετωπιση ενδεχομενως και των αλλων αρρυθμιων

Οι άλλες αρρυθμίες είναι παροδικές και δεν χρειάζονται άμεση
θεραπεία ή αλλιώς αντιμετωπίζουμε ανάλογα.

Χορηγηση 02
9.Χορηγούμε Ο2 σε υψηλές ροές 8-12 lt/min, με απλή προσωπίδα
ή με μάσκα Venturi.

Χορηγηση διαλυματων
10.Τοποθετούμε διπλή 3way φλεβική γραμμή με φλεβοκαθετήρα
μεγάλης διαμέτρου(τουλάχιστον #18 Gauge –“πράσινο”)και
αρχίζουμε άμεσα τη χορήγηση
α)Διαλύματος Ringer’s lactate ή/και
β)R/S ή
γ)N/S, ιδιαίτερα σε εκτεταμένες ιστικές βλάβες.

Αρχικη εφαπαξ δοση των κρυσταλλοειδων

11.Η αρχική εφάπαξ δόση των κρυσταλλοειδών κυμαίνεται στα
20-40 ml/kg Β.Σ. κατά την πρώτη ώρα(δηλαδή 1500- 3000 ml
κρυσταλλοειδών,για ασθενή με Β.Σ:70-95 kg).

Χορηγηση ινοτροπων στην περιπτωση υπογκαιμικου shock

Σε περίπτωση υποογκαιμικού shock χορηγούμε ινότροπα: 3-10
μg/kg/min Ντοπαμίνη(iv) ητοι
4 amp. Giludop 50 mg/5 ml εντός 250 ml D5W,
στις 10-30 μικροσταγόνες ~ ΑΠ).

Χορηγηση γαστροπροστασιας για την αποφυγη ελκων

12.Χορηγούμε PPI
1 amp. Losec/Nexium)ή
2 amp. Ρανιτιδίνη 50 mg(Zantac/Lumaren)ή
1 amp. Σιμετιδίνη 200mg(Tagamet)εντός 100 ml N/S, για την
πρόληψη γαστρικών ελκών από το stress(έλκη Curling).

Τοποθετηση ουροκαθετηρα foley

13.Εισάγεται ουροκαθετήρας Foley 14-16 fr για την μέτρηση των
παραγόμενων ούρων και τον έλεγχο του ισοζυγίου υγρών.

Ωριαια αποβολη των ουρων στον ενηλικα ασθενη

Η αποβολή των ούρων πρέπει να κυμαίνεται σε επίπεδα 50-100
ml/h, στον ενήλικα ασθενή.

Ραβδομυολυση αλκαλοποιηση των ουρων με χορηγηση

διττανθρακικων και επιτευξη αυξημενης ελεγχομενης
διουρησης
Σε περίπτωση ραβδομυόλυσης, με αύξηση των τιμών της CPK >
400 U/L, δέον είναι να αλκαλοποιήσουμε τα ούρα (επιθυμητό pH
ούρων > 6,5) με χορήγηση Διττανθρακικών (100 ml NaHCO3
εντός 30-40 λεπτών, βραδέως iv), ενώ προσπαθούμε να
επιτύχουμε αυξημένη διούρηση σε επίπεδα 100-150 ml/h ούρων
ελέγχοντας την υποογκαιμία.

Αντιτετανικος ορος επι παρουσιας εξωτερικων κακωσεων

και θλαστικων τραυματων απο πτωση
14.Πρέπει να δίδεται αντιτετανική προφύλαξη(inj. Tetagam-P 250
iu) ενδομυικά, εφάπαξ, ιδίως αν ο ασθενής φέρει εξωτερικές
κακώσεις και θλαστικά τραύματα λόγω πτώσης.

Χορηγηση διαζεπαμης επι σπασμων

15.Σε περίπτωση εμφάνισης τονικοκλονικών σπασμών, χορηγούμε
βραδέως ενδοφλεβίως Διαζεπάμη (1 amp. Stedon 10 mg
διαλυμένη σε ορό 100 ml N/S).

Ελεγχος για αιμορραγιες καταγματα πνευμοθωρακα

16.Ελέγχουμε επισταμένως για άλλες συνοδές κακώσεις
(κατάγματα, πνευμοθώρακας, αιμορραγίες) και δρούμε αναλόγως
σύμφωνα με τα πρωτόκολλα του πολυτραυματία.

Χορηγηση Αναλγησιας και ακινητοποιηση στην περιπτωση

καταγματων των μακρων οστων
Σε περιπτώσεις που συνυπάρχουν και κατάγματα μακρών οστών
δρούμε ανάλογα, με ακινητοποίηση με αερονάρθηκες και
χορηγούμε την απαραίτητη αναλγησία.

Χορηγούμε
1 amp. Voltaren(ή Dynastat ή Xefo)+
1 amp. Musco-Ril(ή Norflex) (im).
Χορηγούμε επίσης 1 amp. Apotel-plus (im).

Σε παρουσια εγκαυματων ποιες παραμετρους εξεταζουμε

17.Σε περιπτώσεις εγκαυμάτων
α)Αξιολογούμε την έκταση και
β)Το βάθος της εγκαυματικής επιφάνειας.

Επεξεργασια και διενεργεια περιποιησης του εγκαυματος

1)Ελέγχουμε,
2)Καθαρίζουμε,
3)Απολυμαίνουμε και
4)Περιδένουμε προσεκτικά όλες τις εγκαυματικές επιφάνειες και
5)Εφαρμόζουμε συνδυαστικά τον θεραπευτικό αλγόριθμο για τον
εγκαυματία ασθενή

Εργαστηριακος ελεγχος της καρδιακης και νεφρικης

λειτουργιας με γενικη αιματος και βιοχημικο ελεγχο
18.Διενεργούμε γενική αίματος και αδρό βιοχημικό έλεγχο
α)Γλυκόζη,
β)Ουρία,
γ)Κρεατινίνη,
δ)K+,
ε)Na+,
ζ)Ca++,
η)LDH,
θ)CPK
ι)CPK-MB,
κ)Τροπονίνη
λ)Γενική εξέταση ούρων,
μ)Αέρια αίματος (αν υπάρχει η δυνατότητα),για τον έλεγχο κυρίως
της καρδιάς και των νεφρών.

Ταχυτατη διακομηδη στο νοσοκομειο ασθενων με

συστηματικα νοσηματα η συνοσηροτητα υπο συνεχη
παρακολουθηση και νοσηλεια σε καρδιολογικη κλινικη η
ΜΑΦ
19.Σε σοβαρές περιπτώσεις (ιδίως σε ασθενείς με συστηματικά
συμπτώματα ή επί ασθενών με συννοσηρότητα) διακομίζουμε
τάχιστα στο νοσοκομείο υπό συνεχές monitoring, για 24ωρη
παρακολούθηση και πιθανώς για νοσηλεία σε καρδιολογική κλινική
ή ΜΑΦ.
ΔΗΓΜΑ ΖΩΟΥ ή ΑΝΘΡΩΠΟΥ ΝΟΣΟΣ ΑΜΥΧΩΝ ΓΑΛΗΣ
Αιτιολογικοι παραγοντες δηγματων απο ανθρωπο
Οι λοιμώξεις αυτές είναι πολυμικροβιακές και οφείλονται τόσο σε
αερόβια όσο και σε αναερόβια.
Τα συχνότερα παθογόνα είναι
1)Staphylococcus spp,
2)Streptococcus spp και ειδικά είδη όπως
3)Η Eikinella corrodens,
4)Prevotella,
5)Actinomyces και
6)Bacteroides.

Παθογενεση των δήγματων από άνθρωπο

Ανατομικες περιοχες στις οποιες εμφανιζονται συχνοτερα οι
βλαβες
Οι βλάβες εντοπίζονται συχνότερα
α)Στα άνω άκρα, με
β)Δεύτερη συχνότερη εντόπιση την περιοχή του προσώπου και
του τραχήλου.

Τα δηγματα αυτα προκαλούν σύνθλιψη ή/και θλάση των ιστών.

Παρ’ όλο που έχουν αθώα εμφάνιση, γιατί είναι μικρά τραύματα
χωρίς ιδιαίτερη αιμορραγία, υποκρύπτουν συνήθως βλάβη στους
υποκείμενους ιστούς.

Έτσι, οι τραυματισμένοι τένοντες με τη συστολή τους δημιουργούν

συνθήκες αποκλεισμού της άρθρωσης από το περιβάλλον και
ταχείας εξάπλωσης της λοίμωξης

Κλινικη Εικονα-Επιπλοκες
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν
1)Εντονο πόνο στην πάσχουσα άκρα χείρα,
2)Δυσκαμψία και περιορισμό της κίνησης των πασχόντων
δακτύλων

Σημεια του ασθενους λογω καθυστερημενης αναζητησης

ιατρικης βοηθειας απο αυτον
Αν ο ασθενής καθυστερήσει να ζητήσει ιατρική βοήθεια, μπορεί να
εμφανιστεί μετά από 1-3 ημέρες με σημεία λοίμωξης όπως οίδημα,
ερυθρότητα, τοπική θερμότητα, εκροή πύου και πυρετό.

Επιπλοκες
Η εξαπλωση της λοιμωξης μπορει να εχει σαν αποτέλεσμα σοβαρές
επιπλοκές όπως
α)Κυτταρίτιδα,
β)Λεμφαγγειίτιδα,
γ)Σηπτική αρθρίτιδα,
δ)Οστεομυελίτιδα.

Τα δήγματα σκύλου
Γενικα
Αποτελούν το 80-90% όλων των αναφερόμενων δηγμάτων από
ζώα.

Αιτιολογια
Οι λοιμώξεις αυτές είναι πολυμικροβιακές και οφείλονται σε
αερόβια και αναερόβια μικρόβια

Συχνότερα παθογόνα μικρόβια,είναι

1)Staphylococcus aureus,
2)Streptococcus spp
3)Pasteurella multocida,
4)Capnocytophaga canimorsus καθώς και
5)Actinomyces sp.,
6)Bacteroides sp.

Επιδημιολογια
Ποσοστο επι τοις % των περιπτώσεων στις οποιες
παρατηρείται λοίμωξη
Λοίμωξη παρατηρείται στο 5% των περιπτώσεων

Ηλικιες στις οποιες παρατηρειται η λοιμωξη αυτη και

περιπτωσεις οι οποιες συμβαλλουν αποφασιστικα στην
εγκαθιδρυση της λοιμωξης
Η λοίμωξη εμφανίζεται κυρίως σε άτομα >50 ετών, με
α)Βαθιά τραύματα στην άκρα χείρα και κυρίως
β)Οταν η αντιμετώπιση καθυστερεί πέραν των 24 ωρών ή γ)Σε
ασθενείς με ασπληνία,
δ)Σε ασθενεις με ιστορικό αλκοολισμού,
ε)Σε ανοσοκατεσταλμενους ή
ζ)Καρκίνοπαθείς

Τα δήγματα γάτας
Γενικα
Αφορούν το 5-20% του συνόλου των δηγμάτων.
Αιτιολογια
Κυριότερο παθογόνο είναι η Pasteurella multocida

Παθογενεση
Η Pasteurella multocida προκαλεί ταχύτατα (περίπου 24 ώρες μετά
τον τραυματισμό)φλεγμονή με πόνο και οίδημα.

Μπορεί επίσης να προκαλέσει

α)Τενοντοθυλακίτιδα,
β)Οστεομυελίτιδα και
γ)Σηπτική αρθρίτιδα(σε δήγματα δακτύλων)καθώς και
βακτηριαιμία ιδίως σε ασθενείς ανοσοκατεσταλμένους.

Τα δήγματα γάτας επιμολύνονται σε ποσοστό που φτάνει το 50-

80%.

Η νόσος εξ αμυχών γαλής

Αιτιολογια
Οφείλεται σε gram(-)αρνητικό,πλειόμορφο, βακτηρίδιο.
Ως υπεύθυνος παράγων έχει απομονωθεί η Bartonella Henselae.

Παθογενεση
Tο μικρόβιο μεταδίδεται στον άνθρωπο από τις γάτες, συνήθως με
γρατζούνισμα ή δάγκωμα, αφού βρίσκεται στα νύχια και τα δόντια
τους, ή σπάνια με ψύλλους.

Τα μικρά γατάκια και οι γάτες των δρόμων είναι πιθανότερο να

φέρουν το μικρόβιο και να το μεταδίδουν στους ανθρώπους.

Σπάνια έχει παρατηρηθεί μετάδοση και από σκύλο.

Κλινικη Εικονα
Χαρακτηρίζεται γενικά από
α)Κακουχία
β)Αδιαθεσία
γ)Ανορεξία
δ)Πυρετός που μπορεί να φτάσει 39-39,5οC
ε)Επώδυνη, σύστοιχη με την πρωταρχική δερματική βλάβη
λεμφαδενοπάθεια
ζ)Κεφαλαλγία,
η)Εξάνθημα.

Στο σημείο της δερματικής βλάβης παρατηρείται βλατίδα η οποία

αργότερα μετατρέπεται σε εφελκίδα.

Επιδημιολογια της νοσου εξ αμυχων γαλης

Ηλικιες που προσβαλλονται περισσοτερο
Η νόσος εξ ονύχων γαλής(cat scratch disease-CSD) προσβάλλει
κυρίως νέους ή παιδιά προσχολικής ηλικίας.

Φυλο που προσβαλλεται περισσοτερο

Έχει παρατηρηθεί συχνότερα σε γυναίκες,

Εποχη που εμφανιζεται περισσοτερο

Κυρίως τον χειμώνα και την άνοιξη.

Διαφορικη διαγνωση
Η διαφοροδιάγνωση της νόσου θα γίνει από τη
1)Βρουκέλλωση,
2)Τη φυματίωση
3)Την πρωτοπαθή σύφιλη
4)Την τοξοπλάσμωση,
5)Την τουλαραιμία,
6)Τη λοιμώδη μονοπυρήνωση,
7)Τα νεοπλάσματα(λέμφωμα Hodgkin), κ.λ.π.
Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εκτιμηση του τραυματος και παραμετροι που εξεταζουμε για
την πραγματοποιηση της εκτιμησης αυτης
1.Το πρώτο μας βήμα είναι η εκτίμηση του τραύματος με τον
έλεγχο του βαθμού και της έκτασης της βλάβης των ιστών.

Εξακριβωση του ειδους του ζωου και τον λογο επιθεσης του
Επίσης η εξακρίβωση του είδους του ζώου και αν είχε προηγηθεί
πρόκληση του ζώου ή επιτέθηκε απρόκλητα.

Ευρευση και εποπτεια του ζωου για πιθανοτητα λυσσας

Αν υπάρχει πιθανότητα λύσσας το ζώο θα πρέπει να βρεθεί και να
παρακολουθηθεί για 10 ημέρες από κτηνίατρο.

2.Δεν ράβουμε ποτέ το τραύμα απλα σε εκτεταμενο τραυμα

επιτελουμε συμπλησιαστικα ραμματα
Σε εκτεταμένα τραύματα ή με απόσπαση δερματικού κρημνού,
ίσως χρειαστεί να τοποθετήσουμε 1-3
συμπλησιαστικά ράμματα.

Συγκλιση με steril-strip σε τραυματα του προσωπου και

παραπομπη σε πλαστικο χειρουργο
Σε δήγματα-τραύματα που αφορούν στο πρόσωπο, η σύγκλιση
γίνεται με ειδικές ταινίες steril-strip και ο ασθενής παραπέμπεται
σε πλαστικό χειρουργό, άμεσα.

Καλος μηχανικος και χειρουργικος καθαρισμος

3.Εκτελείται, προσεκτικά, καλός και επιμελής μηχανικός και
χειρουργικός καθαρισμός.

Αφαιρούμε με λαβίδα και νυστέρι τους νεκρωμένους ιστούς και τα

ιστικά ράκη.

Σημαντικό είναι, να διηθήσουμε το τραύμα με φυσιολογικό ορό

Πλένουμε το τραύμα με άφθονο φυσιολογικό ορό, για 3-5 λεπτά,

με τη χρήση σύριγγας 20 ή 60 ml, κατά τρόπο ώστε να
δημιουργείται ροή υψηλής πίεσης προς στο τραύμα.
Στοχος μας η μείωση του κινδύνου μικροβιακής λοίμωξης και
λύσσας που επανεμφανίστηκε στη χώρα μας (ιδίως στη Μακεδονία
και τη ΒΔ Θεσσαλία) από το 2012.

Χρηση Οξυξενε Betadine και Νetromycine σε πολυ βαθυ

νεκρωμενο τραυμα
4.Σε πολύ βαθύ ή νεκρωμένο τραύμα μπορούμε να εμποτίσουμε
από πάνω, εκτός από
Οξυζενέ (Η2Ο2) και Betadine και
1-2 amp. Netromycine 150 ή 300 mg.

Μετά από αυτά, ξεπλένουμε μετά από παρέλευση 3-5 λεπτών με

άφθονο φυσιολογικό ορό.

Αντιτετανικος ορος
5.Ανοσοποίηση με Αντιτετανικό ορό:
Ιnj.sol.Tetagam-P,250 iu/ml (im), εφάπαξ.

Αντιλυσσικος εμβολιασμος και ανθρωπινη ανοσοσφαιρινη

6.Αντιλυσσικός εμβολιασμός και έγκυρη χορήγηση ειδικής
ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης αν υπάρχει υποψία για δήγμα από
ύποπτο ζώο.

Αντιλυσσικος ορος διατιθεται στις μοναδες υγειας και στα

κεντρα υγεια κατοπιν αιτηματος
Η ειδική ανοσοσφαιρίνη κατά της λύσσας (αντιλυσσικός ορός) που
κυκλοφορεί στην Ελλάδα
Berirab-P,inj. 750 iu/amp των 5 ml,διατίθεται μέσω του
Ινστιτούτου Φαρμακευτικής Έρευνας και Τεχνολογίας
(ΙΦΕΤ)προς τις κατά τόπους Δ/νσεις ΔΥ, τα νοσοκομεία ή τα
Κ.Υ.μετά από σχετικό αίτημα.

Συνιστωμενη δοσολογια χορηγησης αντιλυσσικου ορου

Η συνιστώμενη δοσολογία χορήγησής της, είναι:
20 iu/kg Β.Σ. η οποία αντιστοιχεί συνήθως σε
2 αμπούλες ανοσοσφαιρίνης Berirab-P,για ενήλικα 70-80 kg.
Εμβολιασμος κατα της λυσσας
Σημειο στο οποιο πραγματοποιειται
Ο εμβολιασμός για τη λύσσα γίνεται σε άλλο σημείο από την
ανοσοσφαιρίνη

Αριθμος δοσεων στις οποιες πραγματοποιειται ο

εμβολιασμος κατα της λυσσας
Εκτελείται σε πέντε δόσεις κατά τις ημέρες
0,
3,
7,
14,
28.

Αντιβιοτικα ευρεως φασματος

7.Αντιβιοτική κάλυψη ευρέος φάσματος, με:
α)Amoxi/Clav(Augmentin)1 gr,
s:1x2 ή
s:1x3 p.o.,για 7-10 ημέρες,ή

β)Doxycycline(Vibramycin)100 mg
s:1x2 p.o.,για 7-10 ημέρες, ή

γ)Ciprofloxacin(Ciproxin)500 mg,
s:1x2 p.o.,για 5-7 ημέρες.

δ)Αλλά και κάλυψη για τα αναερόβια

Dalacin 300 mg
s:1x3 ή
Flagyl 500 mg
s:1x3.

Κυριοτερα παθογονα στα οποια στοχευουμε με την

αντιβιοτικη αγωγη που χρησιμοποιουμε
Όπως αναφέρθηκε τα συχνότερα παθογόνα είναι:
1)Staphylococcus aureus ,
2)Streptococcus spp
3)Pasteurella multocida ,
4)Gram (+)αναερόβιοι κόκκοι
5)Fusobacterium spp., και
6)Αλλα Gram(-) αναερόβια βακτήρια και σε αυτά στοχεύουμε κατά
το πλείστον.

8.Εκτελούμε συχνές και επιμελείς αλλαγές στο τραύμα

1η,
2η,
4η,
7η,
10η ημέρα.

Επαγρυπνούμε, πάντα, για πιθανή δημιουργία φλεγμονής ή

νεκρώσεως.

Παραπομπη για χειρουργικη εκτιμηση στο νοσοκομειο σε

ειδικες κατηγοριες ασθενων
9.Ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή εμφάνιση φλεγμονώδους
διεργασίας στην περιοχή του δήγματος, παραπέμπονται στο
νοσοκομείο για χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση.

10.Στην περίπτωση της νόσου εξ αμυχών γαλής(CSD), χορηγούμε

απλά αντιπυρετικά ή παυσίπονα, επί αναλόγων συμπτωμάτων.

Σε πιο συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου,χορηγούμε αντιβιοτική

θεραπεία:
·Τbs.Azithromycin(Zinfect)600 mg
s:1x1,για 5 ημέρες,ή
·Tbs.Ciprofloxacin(Ciproxin)500 mg,
s:1x2,για 10-14 ημέρες,ή
·Tbs.Rifampicin(Rifadin)600 mg,
s:1x1, για 14 ημέρες.

Προγνωση
Συνήθως, μετά από λίγους μήνες, η ασθένεια υφίεται μόνη της
χωρίς προβλήματα.

Παρ’ όλα ταύτα, υπάρχει ένα 15-20% ασθενών, που μπορεί να

εμφανίσουν εκδηλώσεις σε άλλα όργανα,όπως
α)Επιπεφυκίτιδα,
β)Ραγοειδίτιδα,
γ)Σπληνομεγαλία,
δ)Θρομβοπενική πορφύρα,
ε)Οστεομυελίτιδα,
ζ)Ενδοκαρδίτιδα,
η)Περιφερική νευρίτιδα, κ.ά.
ΝΥΓΜΟΣ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΟΥ
Γενικά
Τα υμενόπτερα (Hymenoptera) είναι αρθρόποδα που ανήκουν
στην τάξη των εντόμων.

Τοξικολογικό ενδιαφέρον για τη χώρα μας παρουσιάζουν δύο

κατηγορίες:
1)Τα Vespids
α)Σφήκες(Vespula vulgaris),
β)Μεγάλες σφήκες ή σκούρκοι και

2)Τα Rapids
α)Μέλισσες (Apis mellifera)και
β)Μπάμπουρες ή σερσέγγι(Bombus agrorum)].

Τμηματα της συσκευης κεντρισματος

Αποτελείται από
α)Ενα σάκο που περιέχει το δηλητήριο και
β)Από ένα τριχωτό κεντρί

Διαφορα που παρουσιαζει το κεντρι της μελισσας απο το

κεντρι της σφηκας
Το κεντρί της μέλισσας έχει πολλαπλά τριχίδια με κατεύθυνση
προς τα πίσω ενώ της σφήκας έχει λίγα.

Τοπογραφια της συσκευης κεντρισματος των υμενοπτερων

Η συσκευή κεντρίσματος των υμενόπτερων βρίσκεται στο πίσω
μέρος της κοιλιακής χώρας του θηλυκού εντόμου

Χημικη συσταση του δηλητηριου των εντομων

Το δηλητήριο των εντόμων αποτελείται από μίγματα
πολυπεπτιδίων,ενζύμων και άλλων ουσιών, όπως
ισταμίνης,σεροτονίνης, φωσφολιπάσης Α2, υαλουρονιδάσης.

Παθογενεση
Η αντίδραση του ανθρώπου στο δηλητήριο των εντόμων ποικίλλει.

Κυμαίνεται από μια απλή τοπική εκδήλωση στο σημείο του νυγμού
και πέριξ αυτού ως βαριά αναφυλακτική αντίδραση.

Η τελευταία αναπτύσσεται σε ευαίσθητα άτομα και οφείλεται σε

αυξημένη παραγωγή IgE αντισωμάτων

Κλινική εικόνα: .
Α)Τα τοπικά συμπτώματα
Διαρκούν λίγες ώρες και περιλαμβάνουν κυρίως
1)Πόνο,
2)Ερύθημα,
3)Αίσθημα καύσου
4)Κνησμό,
5)Οίδημα.

Περιοχές με χαλαρό ιστό (βλέφαρα, γεννητικά όργανα)

παρουσιάζουν ενίοτε εντονότερο οίδημα.

Επί πολλαπλών νυγμών, παρουσιάζονται τοξικά φαινόμενα με

1)Γενικευμένο οίδημα,
2)Πυρετό,
3)Υπνηλία,
4)Λιποθυμία και
5)Σπασμούς.

Οι αναφυλακτικές εκδηλώσεις
Συμβαίνουν εντός λίγων λεπτών έως λίγων ωρών και
περιλαμβάνουν
1)Ανησυχία
2)Υπόταση
3)Αίσθημα βάρους στο θώρακα.
4)Βρογχόσπασμο
5)Ναυτία
6)Εμέτους και
7)Κνίδωση

Καμιά φορά, παρατηρούνται μετά από 1-2 εβδομάδες

α)Εκδηλώσεις ορονοσίας με
β)Νεφρωσικό σύνδρομο,
γ)Θρομβοπενία,
δ)Ηπατίτιδα,
ε)Νευρολογικές εκδηλώσεις και
ζ)Λεμφαδενοπάθεια.

Επιδημιολογια του δηγματος απο υμενοπτερα

Ηλικιες και φυλο που εκτιθεται περισσοτερο στα
τσιμπηματα απο υμενοπτερα
Αυξημένο κίνδυνο τσιμπήματος διατρέχουν οι ενήλικοι άρρενες

Η συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων από νυγμούς υμενόπτερων

στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται στο 1-4%.

Μεγαλυτερη βαρυτητα αλλεργικων αντιδρασεων στους

ενηλικες
Οι ενήλικοι παρουσιάζουν βαρύτερες αλλεργικές αντιδράσεις από
τα παιδιά.

Τα άτομα με ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης σε τσίμπημα εντόμου

κινδυνεύουν από νέο τσίμπημα σε ποσοστό 35-60%.

Κατηγοριες επαγγελματιων που παρουσιαζουν μεγαλυτερη

εκθεση σε τσιμπηματα απο υμενοπτερα
Αναφερουμε τα εκτιθέμενα επαγγελματικά άτομα, όπως
1)Μελισσοκόμοι,
2)Ελαιοχρωματιστές και
3)Χειριστές μηχανημάτων.

Εποχες του χρονου κατα τις οποιες συμβαινουν τα

περισσοτερα τσιμπηματα
Τα περισσότερα τσιμπήματα συμβαίνουν κατά το τέλος του
καλοκαιριού και στις αρχές του φθινοπώρου.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Αναγνωριση του εντομου
1.Είναι απαραίτητο να αναγνωριστεί το υπεύθυνο έντομο
προκειμένου να γίνει σωστή αντιμετώπιση.
Αφαιρεση του κεντριου της μελισσας με βελονα με προσοχη
Αν το τσίμπημα έχει προκληθεί από μέλισσα θα πρέπει να
αφαιρεθεί το κεντρί αμέσως με μία λαβίδα ή βελόνα, χωρίς
σύνθλιψη στο σημείο του νυγμού.

2.Σε ελαφρές περιπτώσεις συνιστάται

α)Απλώς, τοπικός καθαρισμός και πλύση,
β)Τοποθέτηση ψυχρών επιθεμάτων και πιθανώς
γ)Αντιισταμινικού gel,spray αμμωνίας ή κορτιζονούχων αλοιφών
για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και
δ)Ακινησία του πάσχοντος μέλους.

3.Σε έντονη τοπική αντίδραση χορηγούνται συστηματικώς

αντιϊσταμινικά, δηλαδή:
1 amp.Διμεθινδένη(Fenistil)σε 100ml NaCl 0,9%(iv), εντός 15-
20 λεπτών.

4.Χορηγούμε κορτικοστεροειδή αναλόγως βάρους σώματος,

1 amp. Solu-Medrol(40, 125, 500 mg)ή προτιμότερο
1 amp. Solu-Cortef (250, 500 mg),im ή βραδέως iv-bolus.

5.Χορηγούνται επίσης,
1-2 amp. Ρανιτιδίνη 50mg(Zantac)ή
1 amp. Σιμετιδίνη 200 mg(Tagamet)εντός 100 ml N/S για την
κάλυψη και των Η2 ισταμινικών υποδοχέων.

6.Χορηγούμε
1-2 amp. Calcium Gluconate 10%, εντός ορού 250 ml D5W ή
N/S.

Αναγκαιοτητα διακομηδης στο νοσοκομειο ασθενων με

εντονη τοπικη αντιδραση οπως σοβαρες αλλεργικες
αντιδρασης η αναφυλακτικο shock
7.Οι ασθενείς με έντονη τοπική αντίδραση ή με γενικευμένη
αναφυλακτική αντίδραση(βλέπε: αλλεργικές αντιδράσεις -
αναφυλακτικό shock),πρέπει να διακομίζονται τάχιστα στο
νοσοκομείο και να παρακολουθούνται τουλάχιστον για 24 ώρες.
ΝΥΓΜΟΣ ΣΚΟΡΠΙΟΥ
Kλινικη Εικονα
Όλοι οι σκορπιοί προκαλούν
Τοπικες εκδηλωσεις
α)Επώδυνους νυγμούς και
β)Εντονο τοπικό ερεθισμό,

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι τοπικά όπως

1)Ερύθημα,
2)Εντονη φλεγμονή,
3)Λεμφαδενίτιδα ή λεμφαγγειίτιδα,
4)Γάγγραινα

Το έντονο άλγος στο σημείο του νυγμού, οφείλεται στην 5-

υδρόξυ-τρυπταμίνη.

και

Συστηματικές εκδηλώσεις
Προκαλούνται
α)Οξεία παγκρεατίτιδα(Centuroides sp.,Tityus trinitatis)
β)Κατεχολαμινική κρίση(Bothriurus sp.,Androctonus sp)
γ)Μυοκαρδιακή βλάβη,αρρυθμίες από συγκεκριμένα είδη, δ)Ιστική
νέκρωση(Hemiscorpius lepturus)

Γενικευμένα
Οπως
1)Αίσθημα βάρους
2)Υπερτασική αιχμή,και
3)Αρχικώς βραδυκαρδία που μπορεί να μεταπέσει σε ταχυκαρδία,
4)Αρρυθμίες,
5)Οξύ πνευμονικό οίδημα,
6)Σιελόρροια ,
7)Διάρροια,έμετοι
8)Μυικές συσπάσεις, σπασμοί
9)Αιμωδία στη γλώσσα
10)Διαταραχές όρασης,
11)Καρδιογενής καταπληξία, τα οποία οφείλονται σε
απελευθέρωση ενδογενών κατεχολαμινών και ακετυλοχολίνης,
που προκαλείται από τη δράση του δηλητηρίου και εμφανίζονται
περίπου μετά από 30-90 λεπτά από το νυγμό.

12)Πριαπισμός

Ενημερωνουμε σωστα και πληρως τον ασθενη

Ενημερώνουμε επίσης τον ασθενή ότι, τα συμπτώματα μπορεί να
διαρκέσουν από 2 έως 48 ώρες, αλλά μπορεί το αίσθημα
κακουχίας να παραμείνει ακόμη και για μία εβδομάδα.

Ο ασθενής πιθανώς να προσέλθει στο ιατρείο «τρομοκρατημένος».

Τον διαβεβαιώνουμε ότι δεν κινδυνεύει η ζωή του από νυγμό

σκορπιού και τον ενημερώνουμε ότι δεν υπάρχουν θανατηφόροι
σκορπιοί στην Ελλάδα.

Επιδημιολογια των νυγμων απο Σκορπιο

Στην Ελλάδα και στη Μεσόγειο επικρατεί ο ευρωπαϊκός τύπος
σκορπιού(Androctonus) και ο ξανθόκερκος.

Ηλικιες και ειδικη κατηγορια ασθενων που παρουσιαζουν

μεγαλυτερο κινδυνο θανατου απο νηγμο σκορπιου
Οι θάνατοι από σκορπιό είναι εξαιρετικά σπάνιοι και όποτε
συμβαίνουν αφορούν συχνότερα στα παιδιά και σε άτομα τρίτης
ηλικίας με συννοσηρότητα.

Διαγνωση
Ιστορικό
Ελέγχουμε για
1)Την γενική κατάσταση του ασθενούς,
2)Για συννοσηρότητα,
3)Για πιθανή λήψη φαρμάκων
4)Για συστηματικά νοσήματα
α)Αρτηριακή Υπέρταση
β)Στεφανιαία Νόσο
γ)Σακχαρώδη Διαβήτη
5)Ανοσοκαταστολή,
6)Λήψη κορτικοειδών κ.ά καθώς και για ιστορικό
αλλεργικών-αναφυλακτικών αντιδράσεων.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Τοπικα μετρα τα οποια δεν επιφερουν κανενα αποτελεσμα
Σε περίπτωση νυγμού σκορπιού, τα τοπικά μέτρα όπως η
προσπάθεια για την αφαίρεση του δηλητηρίου(π.χ. με ίσχαιμη
περίδεση και μικρή σχάση του δέρματος ύπερθεν του
νυγμού),φαίνεται πως όχι μόνον δεν ωφελούν το θύμα, αλλά
μάλλον το βλάπτουν.

Έτσι λοιπόν:
Ακινητοποιηση και τοποθετηση ελαστικου επιδεσμου
1.Ακινητοποιούμε το άκρο που υπέστη νυγμό, και εφαρμόζουμε
ήπια ελαστικό επίδεσμο.

Τοποθετηση παγοκυστεων και αγγειοσυσπαση με σκοπο την

μειωμενη απορροφηση του δηλητηριου
2.Εφαρμόζουμε, περιοδικά, κρύα επιθέματα (παγοκύστεις), τοπικά,
για 5-15 λεπτά, ώστε να μειώσουμε όσο το δυνατόν τη
συστηματική απορρόφηση του δηλητηρίου, μέσω της
προκαλούμενης αγγειοσύσπασης,

Τοπικη διηθηση Ξυλοκαινης

Μπορούμε επίσης να διηθήσουμε τοπικά την περιοχή του νυγμού
με αναισθητικό(π.χ:3-5ml Xylocaine).

Χορηγηση Ενδομυικων παυσιπονων

3.Αν υπάρχει έντονο άλγος και μυικές συσπάσεις, τότε χορηγούμε
ενδομυικά Παυσίπονα
1 amp.Movatec,Xefo,Viaxal ή οποιοδήποτε ΜΣΑΦ,μαζί με
1 amp.Apotel-plus και

Μυοχαλαρωτικά
1 amp.Musco-Ril ή Norflex
Προσοχη δεν χορηγουμαι ναρκωτικα αναλγητικα
Τονίζεται ότι τα ναρκωτικά αναλγητικά αντενδείκνυνται, διότι
ενισχύουν τη δράση του δηλητηρίου του σκορπιού

Χορηγηση αντιτετανικου ορου

4.Ανοσοποίηση με Αντιτετανικό ορό:
Ιnj.sol.Tetagam-P,(ενδομυικώς-im) εφάπαξ.

Χορηγηση αντιυπερτασικου φαρμακου στην περιπτωση

υπερτασικης αιχμης
5.Στην περίπτωση εμφάνισης υπερτασικής αιχμής (στο
αδρενεργικό στάδιο) χορηγούμε ενδοφλεβίως, εντός 15-30
λεπτών
>1 amp.Κλονιδίνη (Catapresan)διαλυμένη σε 100 ml NaCl
0,9%,προσέχοντας πάντα την ΑΠ και την καρδιακή λειτουργία του
ασθενούς.

Χορηγηση 02 στην περίπτωση εμφάνισης μυικών σπασμών

ή δεσμιδώσεων
6.Χορηγούμε Ο2 στα 4-6 lit/min, με απλή προσωπίδα οξυγόνου ή
μάσκα Venturi.

Χορηγηση διαζεπαμης
7.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή, με 1 amp. Stedon εντός 250 ml
N/S, σε αργή έγχυση.

Χορηγηση Γλουκονικου ασβεστιου

8.Χορηγούμε 1-2 amp.Calcium Gluconate 10%,εντός 250 ml
διαλύματος D5W ή N/S.

Αναγκαιοτητα διακομηδης του ασθενους στο νοσοκομειο

9.Διακομίζουμε τον ασθενή (αν χρειάζεται) στο νοσοκομείο, για
περαιτέρω αντιμετώπιση.
ΔΗΓΜΑ ΦΙΔΙΟΥ
Ειδη φιδιου στην Ελλαδα
Στην Ελλάδα τα μόνα δηλητηριώδη φίδια ανήκουν
α)Στην οικογένεια των Εχιδνιδών(viperidae - Οχιές)και είναι
σωληνόγλυφα με ισχυρό δηλητήριο, ενώ όσα ανήκουν

β)Στην οικογένεια των Κολουμπρίδων (colubridae) είναι

οπισθόγλυφα με ασθενές δηλητήριο και σχετικώς ακίνδυνα για τον
άνθρωπο(σαπίτης, αγιόφιδο, δενδρογαλιά).
Χαρακτηριστικά, στο σημείο του δήγματος από
σωληνόγλυφο φίδι και απο αλλα ειδη φιδιου
Υπάρχουν 2 οπές με απόσταση 7 mm.
Σε άλλη περίπτωση και εάν το φίδι δεν είναι οχιά, στο σημείο που
έγινε το δάγκωμα θα φαίνεται το αποτύπωμα μιας σειράς δοντιών
σε σχήμα πετάλου ή ανάποδου "U".
Ο ασθενής μπορεί να περιγράψει την οχιά (Vipera ammodytes) ως
όχεντρα (Vipera ursini), αστρίτη (Vipera berus), οχιά της Μήλου
(Vipera lebetina), ακουάκι, σαΐτα.
Κλινικη Εικονα
Πρωιμότερες εκδηλώσεις
Είναι
α)Ο έντονος καυστικός πόνος και
β)Το τοπικό οίδημα που αναπτύσσονται συνήθως εντός 20-
30 λεπτών και ακολουθείται από
3)Αιμωδία του δαγκωμένου άκρου.

Επικινδυνοτητα του οιδηματος

Το οίδημα όταν είναι έντονο μπορεί να διαταράξει την τοπική
αιμάτωση και να απειλήσει τη βιωσιμότητα ενός μέλους ή ακόμη
και τη ζωή, όταν εντοπίζεται στο πρόσωπο (σύνδρομο
διαμερίσματος).

Ένδειξη σοβαρής δηλητηρίασης

Αποτελεί η επέκταση του οιδήματος πάνω από το γόνατο ή τον
αγκώνα μέσα σε 2 ώρες ή οι πρώιμα εμφανιζόμενες αιμορραγίες.

Οι συστηματικές εκδηλώσεις
Η παρουσία τους υποδηλώνει διασπορά του δηλητηρίου και
χαρακτηρίζει τις βαρύτερες περιπτώσεις.

Εμφανίζονται σε 30-120 λεπτά και χαρακτηρίζονται από

1)Μεταλλική γεύση,
2)Εντονη εφίδρωση,
3)Πυρετό,
4)Κεφαλαλγία,
5)Διπλωπία,
6)Ζάλη,
7)Ναυτία και έμετο,
8)Περιστοματική παραισθησία,
9)Αδυναμία,
10)Ανησυχία,
11)Ταχυκαρδία και
12)Υπόταση

Ερμηνεια και προγνωστικη αξια της εμφανισης πυρετου

Η εμφάνιση πυρετού θεωρείται ευνοϊκό προγνωστικό σημείο!

Μηχανισμος διαταραχων της πηξης που ευθυνονται για την

θνητοτητα
Οι διαταραχές της πήξης που ευθύνονται για την θνητότητα
οφείλονται σε μείωση του ινωδογόνου και παράταση του χρόνου
προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης.

Ο αριθμός των αιμοπεταλίων παραμένει συνήθως σταθερός.

Παραγοντες που καθοριζουν την σοβαροτητα δηγματος

ενος φιδιου
Η σοβαρότητα του δήγματος ενός φιδιού εξαρτάται από
α)Το σημείο του δήγματος,
β)Τον αριθμό των δηγμάτων,
γ)Την ποσότητα του αντιγόνου που υπάρχει μέσα στο δηλητήριο,
δ)Την ευερεθιστότητα του φιδιού(τα φίδια είναι πιο επιθετικά και
κάθε δήγμα εγχέει περισσότερο δηλητήριο την Άνοιξη, αμέσως
μετά την έξοδο από την χειμερία νάρκη) και
ε)Το χρόνο επαφής των οδόντων του φιδιού με το θύμα.

Τηλεφωνικη ενημερωση του ιατρου για το συμβαν

δηγματος φιδιου και ερωτησεις τις οποιες υποβαλλει αυτος
σχετικα με τον χρονο κατα τον οποιο διενεργηθηκε το
συμβαν
Αν ειδοποιηθούμε από τηλεφώνου για συμβάν δήγματος φιδιού:
α)Kαθησυχάζουμε τον ασθενή(ή τους οικείους του),
β)Ενημερωνόμαστε για τον χρόνο και
γ)Το σημείο του δήγματος,

Καθοδηγηση του ασθενους απο τον ιατρο με σαφεις οδηγιες

Καθοδηγούμε τον ασθενη με σαφείς οδηγίες
1)Να αποφύγει το περπάτημα ή
2)Αλλες άσκοπες ενέργειες και
3)Τον προτρέπουμε να μείνει ακίνητος με το τραυματισμένο άκρο
σε υπερυψωμένη θέση, μέχρι να διακομιστεί στο ιατρείο ή στο
νοσοκομείο.
Συνήθως, ο ασθενής όταν φτάσει στο ιατρείο, δεν έχει εμφανίσει
ακόμα συστηματικά συμπτώματα.

Διαγνωση
Ιστορικό
Λαμβάνουμε λεπτομερές ιστορικό για
α)Την γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς και
β)Την πιθανή λήψη φαρμάκων για συστηματικά νοσήματα (Α.Υ.,
Σ.Δ. κ.λ.π.).

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Καθησυχάζουμε τον τραυματία και διατηρούμε κι εμείς την
ψυχραιμία μας!

2.Αν δούμε στο τραύμα τις χαρακτηριστικές δύο οπές από τα

δόντια του φιδιού τότε μάλλον έχουμε να κάνουμε με δήγμα οχιάς
και πρέπει να δράσουμε γρήγορα και μεθοδικά.

3.Ακινητοποιούμε τον ασθενή και ναρθηκοποιούμε το πληγέν

άκρο, ώστε να μειώσουμε το βασικό μεταβολισμό και την
εξάπλωση του δηλητηρίου στον οργανισμό.

4.Χαλαρώνουμε την περίδεση που πιθανώς έχει ήδη γίνει από τον
ασθενή ή τους οικείους, ώστε να διατηρείται η αρτηριακή
κυκλοφορία στο άκρο που δαγκώθηκε.

Το δηλητήριο ακολουθεί κυρίως τη λεμφική οδό κυκλοφορίας και

η περίδεση, ειδικά αν είναι και ίσχαιμη μπορεί να προκαλέσει
μεγαλύτερη ζημία απ’ ότι όφελος.

5.Μετράμε ζωτικά σημεία και

6.Εκτελούμε ΗΚΓ

Προσοχη
Αν εμφανιστούν,
1)Εφίδρωση,
2)Ταχυκαρδία,
3)Υπόταση,
4)Ναυτία-έμετος,
5)Υποθερμία ή ταχέως εξαπλούμενο οίδημα, τότε βρισκόμαστε σε
πάλη με το χρόνο

7.Μετράμε τακτικά και σημειώνουμε την εξάπλωση του οιδήματος.

8.Καθαρίζουμε την περιοχή του δήγματος επιφανειακά, χωρίς να

ασκούμε πίεση ή τριβή, με διάλυμα Betadine ή οξυζενέ ή με
σαπούνι και νερό.

9.Δεν τοποθετούμε τοπικά, παγοκύστη ή ψυχρά επιθέματα, όπως

συστήνονταν μέχρι πρόσφατα, αντιθέτως σαν γενική αρχή
φροντίζουμε ο ασθενής να παραμένει ζεστός.

10.Επίσης, δεν χαράσσουμε την περιοχή του δήγματος, αφού η

καταστροφή των ιστών αυξάνει τοπικά την κυκλοφορία και ούτε
αναρροφούμε με το στόμα το δηλητήριο!

17.Τοποθετούμε 3-way (#16-18G) φλεβική γραμμή με 500 ml

D/W 5% και 1000 ml N/S.

Εάν μετά τη χορήγηση κρυσταλλοειδούς διαλύματος (20-40

ml/kg) δεν αποκατασταθεί η ΑΠ, τότε χορηγούμε
κολλοειδές(Voluven, Haemaccel).

18.Επί αποτυχίας των ανωτέρω,χορηγούμε ινότροπα:

3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη(iv)(δηλ.
4 amp.Giludop 50 mg/5ml εντός 250 ml D5W στις 10-20
μικροσταγόνες ~ ΑΠ).

19.Χορηγούμε κλασσική Ηπαρίνη

(UFH)1ml(5000 iu)εφάπαξ (sc).

Εναλλακτικά χορηγούμε
Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β (sc).

Μπορεί επίσης – αντί της υποδόριας χρήσης κλασικής Ηπαρίνης ή

Ενοξαπαρίνης – να χορηγηθεί υποδορίως
1 amp.Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg.

20.Χορηγούμε ενδοφλεβίως κορτιζόνη,

Lyo-Cortin(amp. 100 mg ή 250 mg ή 500 mg)
ή Solu-Cortef (amp. 250 mg ή 500 mg) αναλόγως βάρους
σώματος (ΒΣ) του ασθενούς.

21.Χορηγούμε
1 amp. Fenistil (iv)εντός 250 ml NaCl 0,9%, σε διάστημα 20-30
λεπτών.

22 Καλύπτουμε με αντιτετανικό ορό τον ασθενή, αν

χρειάζεται:inj.Tetagam-P (im).

23.Χορηγούμε 1-2 amp. Ρανιτιδίνη 50 mg (Zantac)ή

1 amp. Σιμετιδίνη 200 mg (Tagamet) εντός 100 ml N/S ή αλλιώς
1 amp. ΡΡΙ (Nexium) (iv-bolus) μετά από ανασύσταση.

24.Χορηγούμε ήπια αναλγητικά ενδοφλεβίως(π.χ.Xefo ή Dynastat,

μαζί με Apotel 1 gr)αλλά ουδέποτε μορφίνη (προσοχή στα
οπιούχα, γιατί μειώνουν περισσότερο την ΑΠ).

Χορηγηση αντιοφικου ορου

25.Σπανίως πλέον χορηγούμε ενδομυικά ή στάγδην ενδοφλεβίως
«Πολυδύναμο Αντιοφικό ορό Ίππου» δηλ.2-5 amp. των 10 ml
εντός διαλύματος 500-1000 ml NaCl 0,9 %(αφού πρώτα
ελέγξουμε την ευαισθησία του ατόμου σ’ αυτόν),ιδίως σε υπόνοια
δήγματος οχιάς ή αν το σημείο του δήγματος διογκωθεί και
μελανιάσει και εμφανιστούν συμπτώματα συστηματικής
δηλητηρίασης (διαταραχές πήξης, νευροτοξικότητα, ONA, shock,
κ.λ.π).

Αναγκαιοτητα διακομηδης στο νοσοκομειο

26.Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring
(ΗΚΓ, ΑΠ, SpO2).

27.Στην περίπτωση που το φίδι δεν είναι δηλητηριώδες (άγλυφο ή

οπισθόγλυφο) και ο ασθενής παρέρχεται τον κίνδυνο,χορηγούμε
προφυλακτικά αντιβίωση, για 5-7 ημέρες:

-Amoxi/Clav:
(Augmentin) 1 gr,
s:1x2 ή
s:1x3(p.o),ή

-Doxycycline:
(Vibramycin) 100 mg,
s:1x2(p.o),ή

-Metronidazole:
(Flagyl)500 mg,
s:1x3(p.o),ή

-Ciprofloxacin(Ladinin)500 mg
s:1x2 (p.o).

Διαφορα περιστατικα επειγουσας αντιμετωπισης

ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ–ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ SHOCK

Oρισμος
Η αλλεργία είναι αντίδραση υπερευαισθησίας, που επάγεται μέσω
ανοσολογικών μηχανισμών.

Παθογενεση της αλλεργιας

Παραγοντες που συμμετεχουν στο φαινομενο της αλλεργιας
Η αλλεργία μπορεί να διαμεσολαβείται από αντισώματα ή από
κύτταρα.Στις περισσότερες περιπτώσεις το αντίσωμα που
χαρακτηριστικά ευθύνεται για μια αλλεργική αντίδραση ανήκει
στον IgE ισότυπο και κατά συνέπεια τα άτομα αυτά αναφέρονται
ως πάσχοντα από μία IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία.

Οι IgE-μεσολαβούμενες αλλεργικές αντιδράσεις, δεν συμβαίνουν

αποκλειστικά μόνο σε ατοπικά άτομα.

Υπερευαισθησια και εμφανιση κλινικων σημειων και

συμπτωματων
Η υπερευαισθησία προκαλεί, αντικειμενικά, διάφορα σταθερώς
αναπαραγόμενα συμπτώματα ή σημεία, που εμφανίζονται μετά από
έκθεση σε ένα συγκεκριμένο ερέθισμα, καλά ανεκτό από τα
φυσιολογικά (μη αλλεργικά) άτομα.

Κλινικη Εικονα
Ο ασθενής μας, μπορεί να παρουσιάζει
1)Εξάνθημα,
2)Κνίδωση,
3)Εφίδρωση,
4)Ανησυχία,
5)Δύσπνοια,
6)Βρογχόσπασμο,
7)Συριγμό

Προσοχη στην πιθανη εμφανιση αναφυλακτικης αντιδρασης

Ακόμα και αν ο ασθενής εμφανισθεί στο ΤΕΠ μόνο με κνίδωση ή
ήπιο ερύθημα, πρέπει να θυμόμαστε ότι μπορεί - ανά πάσα στιγμή
- να αναπτύξει βαριά αναφυλακτική αντίδραση και πρέπει να
αντιμετωπίζεται επειγόντως, όπως φυσικά και οι ασθενείς που
εμφανίζονται με πλήρη εκδήλωση αναφυλακτικού shock.

Κλινικη εικονα αναφυλακτικου shock

Στην γενικευμένη αντίδραση και στο αναφυλακτικό shock,
μπορεί να εμφανίζονται:

Α)Απο το καρδιαγγειακο συστημα

1)Ταχυκαρδία,
2)Aρρυθμίες,
3)Bαριά υπόταση,
4)Iσχαιμία μυοκαρδίου,
5)Kαρδιακό arrest.

Β)Απο το αναπνευστικο συστημα

6)Ρινική συμφόρηση
7)Πταρμός
8)βήχας
9)Οίδημα σταφυλής,
10)Βράγχος φωνής.
11)Δύσπνοια,
12)Tαχύπνοια,
13)Bρογχόσπασμος,
14)Συριγμός,
15)Κυάνωση,
16)Αναπνευστικό arrest.

Γ)Απο το Γαστρεντερικο συστημα

17)Κοιλιακό άλγος,
18)Ναυτία,
19)Εμετοι,
20)Διάρροιες.

Δ)Δερματικες και συστηματικες εκδηλωσεις

21)Εξάνθημα,
22)Ερύθημα,
23)Κνησμός,
24)Κνίδωση,
25)Αγγειοοίδημα,
26)Flushing

Δ)Απο το νευρικο συστημα

27)Ζάλη,
28)Αδυναμία,
29)Σπασμοί,
30)Συγκοπτικό επεισόδιο.

Ε)Απο τους οφθαλμους

31)Επιπεφυκίτις,
32)Δακρύρροια,
33)Θάμβος όρασης.

Διαγνωση της αλλεργιας

Α)Ιστορικό
Εξετάζουμε αν
1)Ο ασθενής είναι γενικά αλλεργικός ή
2)Πάσχει από συστηματικό νόσημα π.χ.
α)Λέμφωμα,
β)ΣΕΛ,
γ)Παρασίτωση που μπορεί να προκαλεί κνίδωση.

Εξετάζουμε
3)Τι προκάλεσε την αντίδραση υπερευαισθησίας
α)Τροφή,
β)Φάρμακο,
γ)Εμβόλιο,
δ)Γύρη,
ε)Χημική ουσία,
ζ)Επαφή με φυτό,
η)Νυγμός εντόμου ή
θ)Δήγμα φιδιού ή μέδουσας,
ι)latex,
κ)Ασκηση, κ.λ.π.

Β)Κλινική εικόνα

Θεραπευτική παρέμβαση

1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
β)Καρδιακή Συχνότητα(Σφύξεις),
γ)Κορεσμος 02(SpO2)
δ)Αναπνευστική Συχνοτητα(Αναπνοές),
ε)Θερμοκρασία και τον καθησυχάζουμε.

Αμεση δραση ενημερωση των ασθενων για πιθανη

υποτροπη των συμπτωματων και επιτακτικο αιτημα για την
αρωγη τους
Δεν πρέπει να υποτιμάμε ποτέ μία αλλεργική αντίδραση στα
αρχικά της στάδια και γι’ αυτό δρούμε γρήγορα, ενώ
ενημερώνουμε τόσο τον ασθενή όσο και τους συνοδούς του για
την πιθανότητα υποτροπής των συμπτωμάτων μετά την αρχική
θεραπευτική αντιμετώπιση και ζητούμε την εγρήγορσή τους!

Χορηγηση αντισταμινικων
2.Στις ελαφρές περιπτώσεις αναφυλαξίας, όπου εμφανίζονται ήπια,
τοπικά συμπτώματα(ερυθρότητα, εξάνθημα, κνησμός)χορηγούμε
αντιισταμινικά,ήτοι
1 amp.Διμεθινδένη(Fenistil)σε 100-250 ml N/S(iv), εντός 15-20
λεπτών ή

Αν δεν επιτευχθεί φλεβική πρόσβαση

Χλωρφαιναμίνη(Istamex, tbl. 4 mg)ή
Δεσλοραταδίνη (Aerius, tbl. 5 mg)ή
Λεβοσετιριζίνη (Xozal, tbl. 5 mg) ή
τέλος Βιλαστίνη (Bilaz, tbl. 20 mg).

Γαστροπροστασια
3.Επίσης,1-2 amp.Ρανιτιδίνη 50mg(Zantac) ή
1 amp. Σιμετιδίνη 200mg(Tagamet)εντός 100 ml N/S για την
κάλυψη και των Η2 ισταμινικών υποδοχέων,διότι επιταχύνεται η
υποχώρηση κυρίως των δερματικών εκδηλώσεων της
αναφυλαξίας.

Χορηγηση Κορτιζονης
4.Χορηγούμε, αναλόγως ηλικίας ή σωματικού βάρους, είτε
Μεθυλπρεδνιζολόνη,δηλαδή
1 amp.Solu-Medrol(40mg,125mg,500 mg)ή προτιμότερο
Υδροκορτιζόνη,δηλαδή
1 amp.Lyo-Cortin(100mg,250mg ή 500mg)ενδομυϊκά ή bolus
βραδέως ενδοφλεβίως.

Αναγκαιοτητα χορηγησης της κορτιζονης σε ορισμενες

περιπτωσεις
Σε περίπτωση βρογχόσπασμου, η κορτιζόνη κρίνεται απαραίτητη,
καθώς επίσης και για το γεγονός ότι στο 20-30% των
περιπτώσεων, η αλλεργική αντίδραση είναι διφασική, με την 2η
φάση να εμφανίζεται μετά από 1- 8 ώρες και ενίοτε με μεγαλύτερη
βαρύτητα
Χορηγηση 02 με βρογχοδιασταλτικα
5.Χορηγούμε Ο2 με μάσκα νεφελοποίησης στα 4-6 lt/min, μαζί με
βρογχοδιασταλτικά και εισπνεόμενα κορτικοειδή, ιδίως επί
βρογχόσπασμου

>SABA/ICS:Aerolin/Pulmicort.

Χορηγηση Αμινοφυλλινης η θεοφυλλινης σε ορισμενες

περιπτωσεις
6. Αναλόγως της βαρύτητας του βρογχόσπασμου και εφόσον δεν
υπάρχει συννοσηρότητα από το καρδιαγγειακό σύστημα,
χορηγούμε Αμινοφυλλίνη ή Θεοφυλλίνη, δηλαδή:

>1 amp.Aminophylline 250 mg ή

Uniphillin 240 mg,σε 500 ml N/S, εντός 30-45 λεπτών.

Μεθοδολογια δρασης στην περιπτωση αναφυλακτικου σοκ

Στην απευκταία περίπτωση τόσο για τον ασθενή όσο και για το
γιατρό που η αλλεργική αντίδραση εξελίσσεται σε αναφυλακτικό
shock τότε δρούμε ψύχραιμα, γρήγορα και μεθοδικά

Παθοφυσιολογια του αναφυλακτικου σοκ

Χαρακτηριζεται απο
α)Διόγκωση της σταφυλής
β)Συριγμός,
γ)Δυσκολία στην αναπνοή
δ)Οίδημα των αεραγωγών
ε)Κυάνωση,
ζ)Υπόταση,
η)Ταχυκαρδία και
θ)Μειωμένη τριχοειδική επαναπλήρωση

Σωστη τοποθετηση του ασθενη

7.Τοποθετούμε τον ασθενή σε θέση Trendelenburg για βελτίωση
της φλεβικής επιστροφής.

8.Πρωτίστως μεριμνούμε για την εξασφάλιση του αεραγωγού και

για επαρκή αερισμό.
9.Χορηγούμε Ο2 σε υψηλές ροές
6-10 lt/min, με προσωπίδα ή μάσκα Venturi (31-40%).

Χορηγηση αδρεναλινης σε ορισμενη δοσολογια

10.Χορηγούμε 0,3-0,5ml του διαλύματος Αδρεναλίνης
1:1000*im/sc(σε ενήλικες και σε παιδιά>12 ετών).

Επανάληψη της δόσης ανά 10-15 min, αν η εικόνα του shock

επιμένει.

Ενδομυικη χορηγηση αδρεναλινης στον μηρο

Η ενδομυϊκή χορήγηση (προτιμάται ο μηρός παρά ο δελτοειδής
μυς) υπερτερεί σαφώς της υποδόριας, εξαιτίας της περιφερικής
αγγειοσύσπασης και της πενιχρής αιμάτωσης του υποδόριου ιστού
στην κατάσταση shock.

Δεν συνισταται η βραδια ενδοφλεβια χορηγηση

αδρεναλινης στην αρχικη φαση αντιμετωπισης του shock
Η βραδεία ενδοφλέβια χορήγηση αδρεναλίνης δεν συνιστάται,
τουλάχιστον στην αρχική αντιμετώπιση του αλλεργικού shock.

Προσοχή
Χορηγηση γλυκαγονης σε ασθενεις που λαμβανουν α-ΜΕΑ
η β-blockers για την θεραπεια της υπερτασης
Ασθενείς που λαμβάνουν β-αναστολείς (πιθανώς και α-ΜΕΑ) για
την θεραπεία της υπέρτασης, μπορεί να μην ανταποκρίνονται
επαρκώς στη χορήγηση αδρεναλίνης, οπότε σε αυτούς πρέπει να
χορηγηθεί
Γλυκαγόνη σε δόση 1-2 mg (iv) κάθε 5-10 λεπτά.

Υ.Γ>Να σημειωθεί επίσης ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που

κυκλοφορούσαν μέχρι πρόσφατα στην Ελλάδα (Glucagen)
χορηγούνται μόνο ενδομυϊκώς ή υποδορίως.

11.Αναπληρώνουμε την ένδεια όγκου υγρών, με την χορήγηση

1000 ml NaCl 0,9%(iv).
Χορηγηση ενδοφλεβιως βραδεως αδρεναλινης σε
περιπτωση σοβαρης υποτασης υστερα απο ληψη
σημαντικης ποσοτητας υγρων με συνεχη παρακολουθηση
της αρτηριακης πιεσης
Αν εξακολουθεί να υπάρχει σοβαρή υπόταση, μετά από ταχεία
χορήγηση 1-2 lit υγρών, τότε χορηγείται αδρεναλίνη, βραδέως
ενδοφλεβίως.

Δηλαδή 1 αμπούλα του 1 ml έτοιμου διαλύματος αδρεναλίνης

1:1000 διαλύεται σε 500 ml N/S και χορηγείται με συσκευή
μικροσταγόνων εντός 15-30 λεπτών, υπό συνεχές monitoring
καρδιακού ρυθμού και ΑΠ.

12.Επαναλαμβάνουμε την ενδοφλέβια χορήγηση αντιϊσταμινικών

σε άλλη μία ή δύο δόσεις
Διμεθινδένη(Fenistil 4 mg)ή

Χορηγηση αντισταμινικων απο του στοματος

Δόση από του στόματος:
Χλωρφαιναμίνη(Istamex 4mg)ή
Δεσλοραταδίνη(Aerius 5mg)ή
Βιλαστίνη(Bilaz 20mg).

Αναγκαιοτητα αμεσης διακομιδης του ασθενους στο

νοσοκομειο
13.Εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται, άμεση διακομιδή
σε νοσοκομείο.

Ειδικη διατροφη αλλεργιας και φαρμακα που πρεπει να

ακολουθησει και να λαμβανει ο ασθενης για καποιες ημερες
μετα το συμβαν
14. Δίνουμε οδηγίες στον ασθενή για την ειδική διατροφή που
πρέπει να ακολουθήσει και τα φάρμακα που θα λάβει, για τις
επόμενες 5-7 ημέρες από το συμβάν.

Χορηγηση βεβαιωσης για προμηθεια ετοιμου

προγεμισμενου στυλου αδρεναλινης σε ασθενεις που
εμφανισαν σοβαρη αλλεργικη αντιδραση
Όλοι οι ασθενείς που εμφάνισαν σοβαρή αντίδραση δικαιούνται τη
χορήγηση βεβαίωσης για προμήθεια του έτοιμου προγεμισμένου
για χρήση στυλό Αδρεναλίνης (Anapen).

Δοση συσκευης ανδρεναλινης ενηλικων και παιδων

Η δόση στην συσκευή ενηλίκων είναι 0,3 mg Αδρεναλίνης ενώ για
τα παιδιά είναι 0,15 mg.

Παραπομπη του ασθενους σε ειδικο αλλεργιολογικο τμημα

Παραπέμπουμε επίσης τον «αλλεργικό ασθενή» σε ειδικό
Αλλεργιολογικό τμήμα για ειδικές εξετάσεις και πιθανή έναρξη
ανοσοθεραπείας.

Κριτηρια επιλογης των ασθενων για ανοσοθεραπεια

Η επιλογή ασθενών για Ανοσοθεραπεία, στηρίζεται στην:
1)Προϊούσα αύξηση της σοβαρότητας της νόσους.
2)Αποτυχία των περιβαλλοντικών μέτρων.
3)Αλλεργίες από γύρεις – ακάρεα.
4)Αλλεργίες από μύκητες.
5)Συνύπαρξη με ρινίτιδα.
6)Κορτικοεξαρτώμενο άσθμα.

« Το έτοιμο διάλυμα αδρεναλίνης του εμπορίου, που

περιέχεται στην αμπούλα του 1 mg/ml, βρίσκεται ήδη σε
αραίωση 1:1000
ΠΝΙΓΜΟΣ
Ορισμος
Ως πνιγμός ορίζεται κάθε ατύχημα από εμβύθιση στο νερό,
ανεξάρτητα εάν το θύμα καταφέρει να επιβιώσει ή όχι.

Σύμφωνα με την ERC κατά το ALS πνιγμός ορίζεται η διαδικασία

που οδηγεί σε πρωτοπαθή αναπνευστική βλάβη από εμβύθιση σε
υγρό μέσο.

Σύμφωνα με άλλον βιβλιογραφικό ορισμό, ο πνιγμός είναι μια

μορφή ασφυξίας που συμβαίνει μετά από εμβύθιση σε νερό ή
οποιοδήποτε άλλο υγρό, κατά την οποία ένα υγιές άτομο εκτίθεται
σε συνθήκες σοβαρής εγκεφαλικής υποξίας, με κατάληξη το
θάνατο εντός 24 ωρών από τη βύθιση.

Παρολιγον πνιγμος
Ορισμος
Ως «παρ’ ολίγον πνιγμός» ορίζεται ένα επεισόδιο εμβύθισης στο
νερό, ικανής σοβαρότητας, ώστε να απαιτηθεί ιατρική φροντίδα
και το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε νοσηρότητα ή/και
θάνατο(μετά την παρέλευση 24ώρου από το συμβάν).

Αίτια και παράγοντες κινδύνου για πνιγμό:

1)Έλλειψη κατάλληλης εκπαίδευσης στην κολύμβηση..
2)Διανοητική καθυστέρηση.
3)Κατανάλωση αλκοόλ και σε μικρότερο βαθμό, άλλων
ψυχοτρόπων φαρμάκων κατά την κολύμβηση και την ιστιοπλοΐα /
χρήση σκαφών.
4)Αποτυχία χρήσης προσωπικών συσκευών επίπλευσης.
5)Ύπαρξη διαφόρων παθήσεων
6)Έμφραγμα μυοκαρδίου ή συγκοπτικό επεισόδιο.
7)Διαβήτης, υπογλυκαιμία.
8)Μείζων κατάθλιψη / αυτοκτονία. Διαταραχή άγχους / πανικού.
9)Επιληψία – Σπασμοί.
10)Πτωχός νευρομυϊκός έλεγχος, όπως αυτός παρατηρείται σε
α)ΣΕΛ,
β)Σε σοβαρή ρευματοειδή αρθρίτιδα,
γ)Στη νόσο Parkinson ή
δ)Αλλες νευρολογικές διαταραχές.
11)Βλάβη της ΑΜΣΣ ή/και τραύμα κεφαλής από βουτιές σε αβαθή
νερά ή νερά που έχουν βράχους ή σχετιζόμενα με θαλάσσια σπορ
(surfing, kite surf, water-ski, και jet-ski).

Παθογενεση
Ανεξάρτητα από την τονικότητα του εισροφηθέντος ύδατος
(NaCl< 0,5% στο γλυκό νερό και NaCl>3% στο θαλασσινό νερό),
η κύρια παθοφυσιολογική διαδικασία αφορά στην υποξυγοναιμία
που προκαλείται από τη δυσλειτουργία και την απομάκρυνση του
επιφανειοδραστικού παράγοντα, τη σύμπτυξη των κυψελίδων, την
ατελεκτασία και το ενδοπνευμονικό shunt.

Τόσο το αλμυρό όσο και το γλυκό νερό, με την είσοδο στους

πνεύμονες παρασύρουν τον επιφανειοδραστικό παράγοντα που
οδηγεί σε αυξημένη διαπερατότητα των κυψελίδων σε υγρό, με
συνέπεια πνευμονικό οίδημα, ARDS και ατελεκτασίες.

Συγχρόνως βλάπτεται η κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη, με

συνέπεια υγρό πλούσιο σε πρωτεΐνη να εξιδρώνεται ταχέως εντός
των κυψελίδων και του διάμεσου ιστού και η ενδοτικότητα
μειώνεται (μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα).

Οι διαταραχές αυτές οδηγούν στην περαιτέρω ανάπτυξη σοβαρής

υποξίας.

Βρογχόσπασμος προκαλούμενος απ’ το εισροφηθέν υγρό μπορεί

επίσης να συνεισφέρει στην υποξία.

Σε μία μικρότερη αναλογία θυμάτων-ασθενών, εισρόφηση εμέτου

και ξένων υλικών μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των βρόγχων,
βρογχόσπασμο, πνευμονία, σχηματισμό αποστήματος και
φλεγμονώδη βλάβη στη κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη.
Στα βρέφη έχει ιδιαίτερο ρόλο ο επιφανειοδραστικός παράγοντας
(surfactant) όπου λόγω ανωριμότητας, ενδέχεται να μην είναι
επαρκής, ενώ στους υπερήλικες το πρόβλημα μπορεί να
συνδυάζεται με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα και άλλες
συννοσηρότητες.

Σπανια κλινικη σημασια λογω των ηλεκτρολυτικων

διαταραχων
Oι μικρές διακυμάνσεις στις ηλεκτρολυτικές διαταραχές σπάνια
έχουν κλινική σημασία.

Κλινικη Εικονα
Η κλινική εικόνα των θυμάτων ποικίλει από ασυμπτωματικούς και
αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με ικανοποιητικό επίπεδο
συνείδησης, έως ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση.

Έτσι, ένα θύμα εμβύθισης μπορεί να ταξινομηθεί σε μία από τους

ακόλουθες 4 ομάδες:
I.Ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής.

II.Συμπτωματικός ασθενής με μεταβολές των ζωτικών σημείων

α)Υποθερμία,
β)Ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία
γ)Αγχώδης εμφάνιση ή σύγχυση,
δ)Βήχας,
ε)Ταχύπνοια,
ζ)Δύσπνοια ή
η)Υποξία.
θ)Κοιλιακή διάταση.

Μονο με την παρουσια δυσπνοιας ο ασθενης θεωρειται

συμπτωματικος
Εάν υπάρχει δύσπνοια, ανεξάρτητα πόσο ελαφρά είναι, ο ασθενής
θεωρείται συμπτωματικός.

ι)Μεταβολική οξέωση(μπορεί να υπάρχει ακόμη και σε

ασυμπτωματικούς ασθενείς).

κ)Μεταβολή επιπέδου συνείδησης,

λ)Νευρολογική έκπτωση.

III.Καρδιοαναπνευστική Ανακοπή(arrest).
Θύμα με
1)Απνοια,ασυστολία(55%),
2)Κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή(30%),
3)Εξεσημασμένη βραδυκαρδία (15%).

IV.Προδήλως νεκρός.
Δηλαδή νορμοθερμικός ασθενής με ασυστολία.
Με άπνοια και μη εμφανή λειτουργία ΚΝΣ.
Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Διασφαλιση του αεραγωγου
1.Μεριμνούμε πρωτίστως, για τη προστασία και εξασφάλιση του
αεραγωγού.

Ελεγχος για παρουσια εμεσματων και ξενου σωματος σε

ειδικη κατηγορια ασθενων
Στον ασθενή με διαταραχή της νοητικής κατάστασης, ο αεραγωγός
πρέπει να ελέγχεται για ξένα υλικά και έμετο.

Διασωληνωση η τοποθετηση λαρυγγικης μασκας στην

περιπτωση ασθενους σε κωμα
Εάν το θύμα-ασθενής βρίσκεται σε κώμα(GCS < 8) προχωρούμε
άμεσα σε ενδοτραχιακή διασωλήνωση(ΕΤΔ)ή τοποθέτηση
λαρυγγικής μάσκας(LMA ή i-gel).

Ακινητοποιηση αυχενικης μοιρας σπονδυλικης στηλης σε

συγκεκριμενες περιπτωσεις
2.Ακινητοποιούμε την ΑΜΣΣ εάν
α)Το θύμα έχει τραύμα στο πρόσωπο ή στο κρανίο,
β)Εάν δεν δύναται να δώσει επαρκές ιστορικό ή
γ)Εάν έχει εμπλακεί σε ατύχημα κατάδυσης.

Χορηγηση 02 με μασκα επανεισπνοης

3.Χορηγούμε στο θύμα οξυγόνο (Ο2) 100%μέσω μάσκας
επανεισπνοής.

Χρηση μασκας C-PAP αν ειναι διαθεσιμη

Εάν το θύμα παραμένει δυσπνοϊκό παρά τη χορήγηση Ο2 100%
ή έχει SpO2 < 85%,χρησιμοποιούμε συνεχή θετική πίεση
αεραγωγών (CPAP) αν είναι διαθέσιμη.

Εάν δεν διαθέτουμε CPAP,τότε εκτελούμε ΕΤΔ με χρήση θετικής

τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP: 10-20 cm H2O).

Χορηγηση κρυσταλλοειδων διαλυματων

4.Τοποθετείται ευρεία (18G) φλεβική γραμμή με 3way και
χορηγούνται κρυσταλλοειδή, ήτοι
1000 ml N/S ή R/L ή R/S, αναλόγως της καρδιακής και
πνευμονικής λειτουργίας.

5.Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία, ήτοι το

α)Η αρτηριακή πίεση(Α.Π)
β)Οι σφύξεις(HR)
γ)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ με monitor),
δ)Ο κορεσμός SpO2 του ασθενούς και
ε)Η αναπνευστική συχνότητα (RR)

6.Ακροαζόμαστε προσεκτικά τον ασθενή μας και εκτελούμε

αμέσως βρογχοδιαστολή με
1-2 amp. Berovent και
1 amp. Pulmicort,με Ο2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min.

7.Χορηγούμε 1-2 amp.Υδροκορτιζόνη (Solu-Cortef)των 250 ή

500 mg, (iv-bolus) ~ Β.Σ.

Χορηγηση διουρητικων για αντιμετωπιση του πνευμονικου

οιδηματος
8.Επειδή το πνευμονικό οίδημα αποτελεί σύνηθες
φαινόμενο στον πνιγμό, όταν κρίνεται απαραίτητο, μπορούμε να
χορηγήσουμε
Διουρητικά(1-3 amp. Furosemide/Lasix),με την προϋπόθεση ότι
δεν θα διαταραχθεί το ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών.

9.Επί σοβαρής μεταβολικής οξέωσης (όταν το pH < 7,1)

χορηγούμε 100 ml NaHCO3 4%(iv)ή διαλύουμε
1-2 amp.Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3)σε 100-250 ml NaCl
0,9% ή D5W και το χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι την
διακομιδή στο νοσοκομείο.

10.Τοποθετείται ουροκαθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο

της διούρησης.

11.Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας (Levin) για τον έλεγχο

του εμέτου και για να βοηθήσει στην προσπάθεια επαναθέρμανσης
του ασθενούς με πλύσεις με ζεστούς ορούς.

Εναρξη διαδικασιων επαναθερμανσης του ασθενους

12.Ξεκινούμε άμεσα διαδικασίες επαναθέρμανσης του ασθενούς.

Η χορήγηση θερμασμένων ορών (iv), μπορεί να βοηθήσει

σημαντικά, καθώς επίσης και η μόνωση του σώματος του θύματος
(σεντόνι αλουμινίου).

Δεν σταματάμε ποτέ τις προσπάθειες ανάνηψης ενός θύματος παρ’

ολίγον πνιγμού μέχρις ότου ο ασθενής ζεσταθεί στο ελάχιστο των
30°C.

13. Όλα τα θύματα παρ’ ολίγον πνιγμού, θα πρέπει να

διακομίζονται στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού και υπό συνεχές
monitoring, ανεξαρτήτως της κλινικής τους εικόνας, προκειμένου
να αντιμετωπιστεί μια πιθανή επιδείνωση της κλινικής κατάστασής
τους.

Προγνωση για τον παρολιγον πνιγμο

Στον παρ’ ολίγον πνιγμό, μπορεί ο θάνατος να αποφεύχθηκε αλλά
μπορεί να προκύψει σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, σε ορισμένες
περιπτώσεις.

Βασικοί προγνωστικοί παράγοντες που καθορίζουν την

έκβαση της εμβύθισης
Είναι
α)Η διάρκεια αυτής, καθώς και
β)Η διάρκεια της υποξίας.
ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ – ΘΕΡΜΟΠΛΗΞΙΑ
Ορισμος θερμικης νοσου
Θερμική νόσος (Heat illness) θεωρείται μια αλληλουχία
βλαβών που συσχετίζονται με την ανεπάρκεια του οργανισμού να
ανταποκριθεί σε συνθήκες υψηλής θερμοκρασίας.
Αιτιολογια υπερθερμιας και θερμοπληξιας
Δεν αποκλείεται ο ασθενής να υπέστη θερμική εξάντληση ή
θερμοπληξία λόγω
1)Της έντονης μυϊκής άσκησης ή υπερκινητικής δραστηριότητας,
2)Λόγω αφυδάτωσης,
3)Λόγω βλάβης του υποθαλάμου, δ)Λόγω υπερθυρεοειδισμού,
4)Εξαιτίας της γεροντικής ηλικίας,
5)Λόγω λήψης φαρμάκων ή ουσιών οπως για παραδειγμαα
α)Αντιχολινεργικά,
β)Φαινοθειαζίνες,
γ)LSD,
δ)Αμφεταμίνες,
ε)Κοκαΐνη,
ζ)Φαινκυκλιδίνη,
η)Διουρητικά,
θ)β-αναστολείς,
ι)Αντιϊσταμινικά,
κ)Αλκοόλ
Παθογενεση θερμικης νοσου
Περιλαμβάνει ποικίλης βαρύτητας βλάβες, όπως φαίνονται αμέσως
πιο κάτω:
I.Θερμικό οίδημα(Heat Edema),
II.Θερμικές κράμπες(Heat Cramps),
III.Θερμικός τέτανος(Heat Tetany),
IV.Θερμικό συγκοπτικό επεισόδιο(Heat Syncope),
V.Θερμική καταβολή ή τη λεγόμενη «Ηλίαση»(Heat
Exhaustion)και
VI.Θερμική καταπληξία ή θερμοπληξία (Heat Stroke) που αποτελεί
την πιο σοβαρή και επικίνδυνη για τη ζωή βλάβη.
Κλινικη εικονα-Επιπλοκες θερμοπληξιας
Κλινική εικόνα
Στη θερμοπληξία συνήθως εμφανίζεται
α)Εκσεσημασμένη υπερπυρεξία(41-43οC),
β)Ζεστό και ξηρό δέρμα ροδόχροης ή σε απόχρωση του καφέ
χροιάς

Συνυπάρχει
γ)Βαριά δυσλειτουργία του ΚΝΣ.

Μπορεί να συνυπάρχει
δ)Εντονη ή και καθόλου εφίδρωση.

Παρατηρείται επίσης
ε)Σύγχυση,
ζ)Κεφαλαλγία,
η)Παραλήρημα,
θ)Διαταραχές των κορών των ματιών,
ι)Δυσαρθρία,
κ)Ταχυκαρδία(υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με κατάσπαση του
επάρματος Τ στο ΗΚΓ),αλλά τελικά η καρδιακή παροχή πέφτει.

λ)Η οξεία ηπατική βλάβη είναι κάτι κοινό στη θερμοπληξία και
εμφανίζεται αρχικά με
1)Ικτερο και τρανσαμινασαιμία και σε μεταγενέστερο στάδιο ως
2)Οξεία ηπατική ανεπάρκεια με
α)Εγκεφαλοπάθεια και
β)Ηπατοκυτταρική νέκρωση,
γ)Υπογλυκαιμία,
δ)Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη(D.I.C.) και
ε)Αιμορραγική διάθεση.

Υποδιαιρεση της ηλιασης σε δυο κλινικα συνδρομα

Η θερμική καταβολή ή θερμική εξάντληση, η λεγόμενη
«ηλίαση» μπορεί να διαιρεθεί σε δύο κλινικά σύνδρομα:

1.Θερμική καταβολή από την έλλειψη ύδατος (τη λεγόμενη

«αφυδάτωση»), που είναι αποτέλεσμα της αδυναμίας πρόσβασης
του ασθενούς σε πηγή ύδατος και αποτελεί συνήθως τον
προάγγελο της θερμοπληξίας· και

2.Θερμική καταβολή από την έλλειψη άλατος, σε μη

εγκλιματισμένο άτομο, που είναι αποτέλεσμα της αντικατάστασης
των απωλειών του ιδρώτα μόνο με νερό και όχι με τη
συγχορήγηση και των απαραίτητωνηλεκτρολυτών.

Επιπλοκες της θερμοπληξιας

Συχνές, επιπλοκές (άμεσες ή απώτερες) της θερμοπληξίας, που
δεν πρέπει να διαλάθουν της προσοχής μας, είναι:
1)OEM / Πνευμονικό οίδημα
2)ARDS
3)Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
4)Γαλακτική / Μεταβολική οξέωση
5)Διαταραχές ηπατικής βιοχημείας
6)Νέκρωση εντέρου / παγκρέατος
7) Ραβδομυόλυση / Μυοσφαιριναιμία
8)Υπερουριχαιμία
9)Υπογλυκαιμία
10)Υπασβεστιαιμία
11)Διαταραχές της πήξης του αίματος
12)Status epilepticus

Επιδημιολογια υπερθερμιας-θερμοπληξιας
Περιοδος του χρονου και συνθηκες κατω απο τις οποιες
παρατηρειται η υπερθερμια και η θερμοπληξια
Παρατηρείται συνήθως τους καλοκαιρινούς μήνες κατά την
παραμονή του ασθενούς σε θερμό και υγρό περιβάλλον.

Διαφορική διάγνωση
Η Δ/Δ θα γίνει από
1)Το σοβαρό τραυματισμό της κεφαλής,
2)Το ΑΕΕ ,
3)Τη μηνιγγίτιδα,
4)Το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο,
5)Την επιληπτική κρίση
6)Τη σήψη
7)Τη θυρεοτοξική κρίση
8)Το κώμα λόγω κρίσης φαιοχρωμοκυττώματος,
9)Την επινεφριδιακή ανεπάρκεια
10)Τη φαρμακευτική δηλητηρίαση,
11)Το τρομώδες παραλήρημα,κ.ά.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμοζουμε το Πρωτοκολλο ABCDE
1.Μεριμνούμε πρωτίστως σύμφωνα με το A-B-C-D-E, για
α)Την προστασία των αεραγωγών,
β)Την ιστική άρδευση και
γ)Ελέγχουμε το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή με την κλίμακα
AVPU.

Ελεγχος ζωτικων σημειων

Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ)
β)Καρδιακή Συχνότητα(Σφύξεις)
γ)Κορεσμός οξυγόνου(SpO2)
δ)Αναπνευστικη συχνοτητα
ε)Θερμοκρασια και
ζ)Τα επίπεδα γλυκόζης.

Ηλεκτροκαρδιογραφικη παρακολουθηση
Εφαρμόζουμε συνεχές καρδιογραφικό monitoring

Εφαρμογη ψυκτικων χειρισμων

2.Πρέπει να δράσουμε με ταχύτητα και συγχρονισμό,
εφαρμόζοντας ενεργούς ψυκτικούς χειρισμούς με στόχο την
μείωση της θερμοκρασίας του αρρώστου μέχρι τους 38,5ο C.

Μεθοδοι εξατμισης του ασθενους και αποτελεσματικοτητα

τους σε σχεση με την εμβαπτιση του ασθενους σε κρυο
νερο
Οι μέθοδοι της εξάτμισης, όπως
α)Ο ψεκασμός συνεχώς με χλιαρό νερό 20-25οC και
β)Η μετέπειτα ψύξη των ασθενών με τη βοήθεια μεγάλων
ηλεκτρικών ανεμιστήρων φαίνεται πως παρουσιάζουν περισσότερα
πλεονεκτήματα από τη μέθοδο της εμβάπτισης σε κρύο νερό(14 -
16 ο C) που απαιτεί ασθενή συνεργάσιμο και σε σταθερή
κατάσταση.

Η εξάτμιση και μεταφορά είναι πολύ πιο αποδοτικοί μηχανισμοί

ανταλλαγής θερμότητας σε σύγκριση με την αγωγή (εμβάπτιση),
διότι διατηρείται η ροή αίματος στο δέρμα και έτσι αποφεύγεται η
περιφερική αγγειοσυστολή που παρατηρείται κατά τη μέθοδο της
εμβάπτισης, που μπορεί να είναι και επικίνδυνη και δυσχεραίνει
την περαιτέρω ψύξη του πυρήνα.

Εφαρμοση παγοκυστεων σε διαφορα σημεια

3.Εναλλακτικά, συστήνεται να εφαρμοστούν παγοκύστεις σε
διάφορα σημεία μεταφοράς θερμότητας, όπως στους βουβώνες,
τον τράχηλο, τις μασχάλες και το στήθος, που μπορεί να
επιταχύνουν την ψύξη.

Περιτυλιξη του ασθενους με ενα βρεγμενο σεντονι και

πραγματοποιουμε καταιονισμο με παγωμενο νερο
Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, τότε τυλίγουμε τον άρρωστο με ένα
βρεγμένο σεντόνι και συνεχίζουμε τον καταιονισμό του με
παγωμένο νερό.

Μεθοδος εσωτερικης ψυξης

4.Από πολλούς προτείνεται η παράλληλη εφαρμογή της μεθόδου
εσωτερικής ψύξης, με γαστρική έκπλυση με 1-3 λίτρα κρύο
φυσιολογικό ορό, μέσω ρινογαστρικού καθετήρα Levin (διπλού
αυλού) για 10-20 λεπτά.

Χορηγηση 02
5.Χορηγούμε στον θερμόπληκτο ασθενή Ο2 με ροή 4-6 lt/min, με
απλή προσωπίδα.

Χορηγηση κρυσταλλοειδων η κολλοειδων διαλυματων

6.Τοποθετείται φλεβική γραμμή με 3way και χορηγούνται
κρυσταλλοειδή (1000 ml N/S ή R/L) ή κολλοειδή διαλύματα,
αναλόγως της καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας.

Τοποθετηση ουροκαθετηρα
7.Τοποθετείται ουροκαθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο της
διούρησης.

Αναγκαιοτητα χορηγησης Ντοπαμινης

8.Σε περίπτωση εμμένουσας υπότασης(όταν ΣΑΠ<80-90
mmHg)χορηγούμε Ντοπαμίνη(4 amp.Giludop 50mg,εντός 250ml
N/S,R/L ή D5W)για μικρό χρονικό διάστημα.

Χορηγηση χλωροπρομαζινης
9.Εάν συνυπάρχει μυϊκός τρόμος, χορηγούμε
20-50 mg Χλωροπρομαζίνης δηλ. αρχικά
1 amp. Zuledin 25 mg/5 ml,(im) για να σταματήσει ο τρόμος και
συνεπώς η θερμογένεση.

Χορηγηση διττανθρακικων σε ασθενεις με βαρια οξεωση και

χρονια νεφρικη νοσο
10.Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με
βαριά οξέωση(pH< 7,1) και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική
νόσο,μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά.

Έτσι διαλύουμε
1-2 amp.Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε 100-250 ml NaCl
0,9% ή D5W και χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι τη
διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο.

Χορηγηση Stendon σε περιπτωση σπασμων

11.Σε περίπτωση εμφάνισης σπασμών, χορηγούμε Διαζεπάμη,ήτοι:
1 amp. Stedon 10 mg, εντός 100 ml ή 250 ml N/S, σε βραδεία
ενδοφλέβια έγχυση 30-40 λεπτών.

Αναγκαιοτητα αντιμετωπισης ενδεχομενων εμφανιζομενων

επιπλοκων
12.Αντιμετωπίζουμε ανάλογα-σύμφωνα με τους εκάστοτε
θεραπευτικούς αλγορίθμους-τις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να
εμφανιστούν (ΟΕΜ, υπογλυκαιμία κ.λ.π.)

Αναγκαιοτητα διακομηδης στο νοσοκομειο υπο συνεχη

παρακολουθηση με monitor και με συνοδο ιατρο
13. Ταχεία διακομιδή στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring,
συνοδεία ιατρού.

Σχολιο για την αποτελεσματικοτητα των συνηθισμενων

αντιπυρετικων σκευασματων στην αντιμετωπιση της
θερμοπληξιας
«Πρέπει να σημειωθεί ότι τα συνήθη αντιπυρετικά, όπως η
Ασπιρίνη και η Παρακεταμόλη, δεν παίζουν κανέναν απολύτως
θεραπευτικό ρόλο στην αντιμετώπιση της θερμοπληξίας, καθώς η
δράση τους εξαρτάται από έναν – υποθετικά – φυσιολογικώς
λειτουργούντα υποθάλαμο, χωρίς βεβλαμμένους
θερμορυθμιστικούς μηχανισμούς.
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
Γενικα
Ρολος του Καλιου ως κατιόντος στον ανθρωπινο οργανισμό
Το ιόν Κ+ διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο
α)Στην κυτταρική λειτουργία,
β)Στη ρύθμιση του pH,
γ)Στη σύνθεση των πρωτεϊνών,
δ)Στη συνθεση του γλυκογόνου και των ενζύμων,
ε)Στην ανάπτυξη του κυττάρου και
ζ)Στην ηλεκτροχημική λειτουργία της κυτταρικής
μεμβράνης.

Κατανομη της συγκεντρωσης του καλιου στον ενδοκυτταριο

και εξωκυτταριο χωρο
Το Κάλιο αποτελεί το κύριο κατιόν του ενδοκυττάριου υγρού, στο
οποίο συγκεντρώνεται το 98% της ολικής σωματικής ποσότητας
ιόντος

>Ενδοκυττάρια συγκέντρωση Καλίου:140meq/l

>Εξωκυττάρια συγκέντρωση Καλίου:4 meq/l.

Μηχανισμος μεσω του οποιου εξασφαλίζεται η διαφορά

συγκέντρωσης του καλίου μεταξύ ενδοκυττάριου και
εξωκυττάριου χώρου
H μεγάλη διαφορά στις συγκεντρώσεις(σχέση 35:1) οφείλεται
στην ενεργητική λειτουργία της αντλίας Na+/K+ στην κυτταρική
μεμβράνη, με την οποία μετακινείται Na+, στον εξωκυττάριο χώρο
και Κ+ στον ενδοκυττάριο.

Η αντλια Καλίου/Νατρίου απαιτέι την δαπάνη ενέργειας

πρόκειται για εναν μηχανισμό ενεργητικής μεταφοράς ο
οποιος συμβαλλει στην ομοιοσταση
Η αναγκαία ενέργεια παρέχεται από το ένζυμο ΑΤΡ-άση.

Υπερκαλιαιμια
Ορισμος
Υπερκαλιαιμία καλείται όταν η συγκέντρωση Καλίου του ορού >
5,5 mEq/L.

Είναι η πιο απειλητική για τη ζωή ηλεκτρολυτική διαταραχή.

Παθοφυσιολογια θανατηφορου υπερκαλιαιμιας

Η διατήρηση των συγκεντρώσεων αυτών είναι πολύ σημαντική
διοτι η μετακίνηση μικρής ποσότητας (2%) Κ+ από τον
ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο είναι ικανή να προκαλέσει
θανατηφόρο υπερκαλιαιμία(Κ+>8mEq/l).
Αιτιολογια της υπερκαλιαιμιας
Η αιτιολογία της υπερκαλιαιμία μπορεί να διακριθεί σε τρεις
συνιστώσες:

1.Μετακίνηση Καλίου από τον ενδοκυττάριο προς τον

εξωκυττάριο χώρο
α)Ασκηση,
β)Ραβδομυόλυση,
γ)Τραύμα,
δ)Οξέωση,
ε)Υπερτονία,
ζ)Αιμόλυση,
η)Κυτταρική βλάβη,
θ)Φαινόμενο λύσης όγκου
ι)Υπερκαλιαιμική Παροδική Παράλυση,
κ)Ανεπάρκεια ινσουλίνης-διαβητική κετοξέωση,
λ)Φάρμακα, β-αναστολείς,
μ)τοξικός δακτυλιδισμός.

2.Αυξημένη λήψη Καλίου.

Οι ελάχιστες ημερήσιες ανάγκες είναι 30 mEq.

3.Μειωμένη νεφρική απέκκριση Κ+

α)Οξεία νεφρική ανεπάρκεια(ΟΝΑ)/Χρόνια Νεφρική
ανεπάρκεια(ΧΝΑ)
β)Υποαλδοστερονισμός,
γ)Αποφρακτική ουροπάθεια,
δ)Απω νεφρική σωληναριακή οξέωση,
ε)Ραβδομυόλυση,
ζ)Καλιοσυντηρητικά διουρητικά,
η)Δρεπανοκυτταρική αναιμία

Κλινική εικόνα)
Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη διάγνωση, γιατί ο ασθενής
μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ακόμη και με απειλητική για τη
ζωή υπερκαλιαιμία.
Τα κυριότερα κλινικά ευρήματα του ασθενούς με υπερκαλιαιμία
μπορεί να είναι
1)Αδυναμία,
2)Ανιούσα παράλυση,
3)Μειωμένος ή αυξημένος μυϊκός τόνος,
4)Κατάργηση εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών,
5)Παραισθησίες,
6)Εμετοι,
7)Διάρροια,
8)Κωλικοειδές άλγος.

Διαγνωση
Ηλεκτροκαρδιογραφημα και ευρηματα τα οποια
παρουσιαζονται
Από τον έλεγχο του ΗΚΓ οι σημαντικότερες αλλοιώσεις
εμφανίζονται στις προκάρδιες απαγωγές(επίπεδα Κ+>6,5
mEq/L)με
α)Επιπέδωση και σταδιακή εξαφάνιση του επάρματος Ρ
β)Παράταση διαστήματος PR,που εξελίσσονται σε
γ)Διευρυμένο QRS
δ)Υψικόρυφα κύματα Τ,

Σε επίπεδα Κ+>8,5 mEq/L εμφανίζονται

ε)Κατάσπαση του ST,
ζ)Ημιτονοειδείς κυματομορφές,
η)Αποκλεισμοί σκελών και
θ)Κοιλιακή μαρμαρυγή ή
ι)Ασφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία.
Θεραπεια
Επίπεδα Κ+ > 6,5 mEq/L ή επίπεδα Καλίου που συνοδεύονται από
αλλοιώσεις του ΗΚΓ απαιτούν επείγουσα επέμβαση.

Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)Αρτηριακή Πιέση(ΑΠ),
β)Καρδιακή Συχνότητα(σφύξεις),
γ)Κορεσμος 02(SpO2)
δ)Αναπνευστικη Συχνοτητα(Αναπνοές)
ε)Θερμοκρασία

2.Εφαρμόζουμε συνεχές καρδιογραφικό monitoring και

3.Ελεγχουμε τα επίπεδα της γλυκόζης.

4.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε διάλυμα ασβεστίου

ως σταθεροποιητή της κυτταρικής μεμβράνης. Δηλαδή διαλύουμε
1 amp. Χλωριούχο Ασβέστιο 10% ή
2 amp. Γλυκονικό Ασβέστιο 10% σε 100 ml N/S και χορηγούμε
σε διάστημα 5-10 λεπτών.

Συνεχης Ενδοφλεβια εγχυση με 3 amp γλυκονικο ασβεστιο

σε ειδικες περιπτωσεις
Σε περίπτωση που
α)Οι ΗΚΓφικές αλλοιώσεις δεν υποστρέφουν με την αρχική δόση
φόρτισης ασβεστίου ή
β)Τα επίπεδα Κ+ δεν υποχωρούν τότε επιχειρούμε συνεχή
ενδοφλέβια έγχυση με 3 amp.Γλυκονικό Ασβέστιο 10% σε 500 ml
N/S εντός 45-60 λεπτών.

Μεγαλυτερη περιεκτικοτητα ασβεστιου του διαλυματος

χλωριουχου ασβεστιου απο το διαλυμα γλυκονικου
ασβεστιου
Θα πρέπει να τονιστεί ξανά, ότι τα 10 ml διαλύματος CaCl2 10%,
περιέχουν 3πλάσσια ποσότητα στοιχειακού Ca από το διάλυμα 10
ml Γλυκονικού Ασβεστίου 10%.

Ευεργετικες συνεπειες που προκυπτουν απο την χορηγηση

διαλυματος χλωριουχου ασβεστιου
Το CaCl2 προτιμάται, ενίοτε, όταν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια,
γιατί ενισχύει την καρδιακή συσταλτικότητα και τον αγγειακό
τόνο.

Προσοχή
Δεν χρησιμοποιούμε διαλύματα ασβεστίου αν
υποπτευόμαστε υπερκαλιαιμία από τοξικό δακτυλιδισμό

Χορηγηση γλυκοζης και ινσουλινης

5.Χορηγούμε Γλυκόζη και Ινσουλίνη για να μετακινήσουμε
Κάλιο από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο.

Χορηγηση Ινσουλινης
Διαλύουμε 3 amp.των 10ml D/W 35% σε 250 ml D/W 5% και
προσθέτουμε στο διάλυμα 7-10 IU κρυσταλλική
ινσουλίνη(Actrapid).

Το διάλυμα αυτό χορηγείται εντός 20-30 λεπτών.

Ελεγχος της τιμης σακχαρου

Ελέγχουμε τακτικά (ανά 10 λεπτά) τα επίπεδα γλυκόζης του
αίματος με Gluco-stick δακτύλου.
Στη συνέχεια χορηγούμε 10 μονάδες Actrapid σε 500 ml D/W
10%, σε 60-90 λεπτά.

Χορηγηση Διουρητικων
6.Σε περίπτωση ασθενούς με επαρκή νεφρική λειτουργία,
χορηγούμε Διουρητικά για να πετύχουμε αύξηση της παραγωγής
ούρων και της απώλειας καλίου.
Χορηγούμε λοιπόν 2-4 amp.Φουροσεμίδη (Lasix)ή
2-4 amp. Βουμετανίδη (Burinex) σε iv-bolus έγχυση.

Χορηγηση Β2 αγωνιστων
7.Χορηγούμε β2-αγωνιστές, οι οποίοι έχουν δώσει αποτελέσματα
στην θεραπεία της οικογενούς υπερκαλιαιμικής περιοδικής
παράλυσης και σε ασθενείς με υπερκαλιαιμία σε έδαφος νεφρικής
ανεπάρκειας.

Μεθοδος χορηγησης των β2 αγωνιστων

Χορηγούμε λοιπόν
1-2 amp. Σαβουταμόλης (Aerolin) με συσκευή
νεφελοποίησης μαζί με 2-3 ml N/S, ανά 10-20 λεπτά σε 2-5
επαναλήψεις.

Απαιτουμενος χρονος δρασης της σαλβουταμολης

Η δράση της Σαλβουταμόλης ξεκινά σε 15-30 λεπτά και
μεγιστοποιείται σε 90 περίπου λεπτά.

Κατηγορια ασθενων στους οποιους πρεπει να αποφευγεται

η χρηση της σαλβουταμολης
Να αποφεύγεται όμως σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.

Χορηγηση Διττανθρακικων
8.Σε ασθενείς με οξέωση και υπερκαλιαιμία μπορεί να χορηγηθούν
Διττανθρακικά.

Έτσι διαλύουμε
1-2 amp.Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε 100-250 ml NaCl
0,9% ή D5W και χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι την
διακομιδή στο νοσοκομείο.
Χορηγηση ιοντοανταλλακτικης ρητινης
9.Χορηγούμε από το στόμα ή το ορθό ιοντοανταλλακτική
ρητίνη όπως σουλφονατριούχο Πολυστυρένιο (Kayexalate).

Μεθοδος χορηγησης της ιοντοανταλλακτικης ρητινης

Αναλυτικά, χορηγούμε από το στόμα 15-20 gr Kayexalate
διαλυμένα σε νερό ή προτιμότερο σε διάλυμα σορβιτόλης 20%(για
να αποφύγουμε τη δυσκοιλιότητα της ρητίνης) αναλόγως κάθε 6-
12 ώρες.

Εναλλακτικά, χορηγούμε 20-50 gr Kayexalate εντός 200 ml D/W

20% σε υποκλυσμό εντός 15-30 λεπτών.

Διατηρηση του ενέματος εντος του εντερου με την βοηθεια

ουροκαθετηρα
Το ένεμα πρέπει να διατηρηθεί εντός του εντέρου για τουλάχιστον
30-60 λεπτά.

Αυτό επιτυγχάνεται με τοποθέτηση και προσεκτικό φούσκωμα

καθετήρα Foley 12-14 fr εντός του ορθού.

Επαναληψη της χορηγησης ιοντοανταλλακτικης ρητινης

αναλογα με την αναγκαιοτητα
H χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 4-6 ώρες, αν κριθεί
απαραίτητο(συνήθως μία μόνον δόση έχει περιορισμένη
αποτελεσματικότητα).

Ειδικες κατηγοριες ασθενων στις οποιες πρεπει να

επιδειχθει προσοχη στην χορηγηση ιοντοανταλλακτικης
ρητινης
Προσοχή επίσης απαιτείται στη χορήγηση ρητίνης σε ασθενείς με
α)Καρδιακή ανεπάρκεια,
β)Ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια και
γ)Βαρειά υπόταση.

Μπορεί να παρατηρηθεί επίσης και υπερνατριαιμία.

Αναγκαιοτητα διακομιδης του ασθενους στο νοσοκομειο
10.Διακομίζουμε τον ασθενή στο νοσοκομείο υπό συνεχές
α)Μonitoring αρτηριακής πίεσης(ΑΠ),
β)Κορεσμου σε 02(SpO2) και
γ)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ)ακόμη και στην περίπτωση που
προσωρινά ανατάξαμε την υπερκαλιαιμία,διότι πιθανώς χρειάζεται
αντιμετώπιση και νοσηλεία για το αίτιο που την προκάλεσε.
ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Αιτιολογια
Μια ΔΚ μπορεί να εκλυθεί από ποικίλους αιτιολογικούς παράγοντες
όπως
1)Αφυδάτωση, ,
2)Εκθεση σε χαμηλή θερμοκρασία
3)Απότομη εναλλαγή θερμοκρασίας,
4)Σωματική κόπωση,
5)Εντονο stress και ψυχολογική επιβάρυνση,
6)Υποξυγοναιμία ή οξέωση,
7)Κακή ή ελλιπή διατροφή,
8)Κατάχρηση αλκοόλ,
9)Ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες
10)Λοίμωξηκ.ά.

Παθοφυσιολογια της δρεπανωσης

Η ομόζυγη δρεπανοκυτταρική νόσος (ΔΝ) προκαλείται από αλλαγή
του γονιδίου της β-σφαιρίνης, που οδηγεί σε αντικατάσταση του
γλουταμινικού οξέος από τη βαλίνη, στη θέση 6 της β
αιμοσφαιρινικής αλύσου.

Ο πολυμερισμός της αιμοσφαιρίνης (HbS) αποτελεί τη βάση των

βιολογικών διεργασιών που οδηγούν τελικώς στη δρεπάνωση των
ερυθρών αιμοσφαιρίων,

Η δρεπανωση των ερυθρων αιμοσφαιριων εχει σαν συνέπεια μια

πληθώρα διαφόρων παθοφυσιολογικών εκδηλώσεων, που
χαρακτηρίζονται από
α)Χρόνια αιμόλυση,
β)Συχνές λοιμώξεις,
γ)Διαταραχές στην σωματική διάπλαση(ιδίως των άκρων) και
δ)Αποφράξεις της αγγειακής μικροκυκλοφορίας οι οποίες
προκαλούν επώδυνες κρίσεις και χρόνιες ιστικές βλάβες λόγω
ελλιπούς οξυγόνωσης.

Υποκλινικές μικροαγγειοαποφράξεις συμβαίνουν ακόμη και κατά

την σταθερή φάση της νόσου και συμβάλλουν στις χρόνιες
επιπλοκές.
Κλινική εικόνα
Ο ασθενής που μπορεί να παρουσιάζει
α)Εικόνα καχεξίας,υπολειπόμενης σωματικής ανάπτυξης και
β)Λεμονοειδή χροιά προσώπου προσέρχεται στο ΤΕΠ με
γ)Εντονο εμμένοντα πόνο που μπορεί να προσβάλει
1)Τα άκρα,
2)Την οσφύ,
3)Την πύελο,
4)Τα οστά του κρανίου,
5)Την κοιλία(εικόνα οξείας κοιλίας ή κωλικού χοληφόρων ή
ουροφόρων οδών)ή
6)Τον θώρακα(οξύ θωρακικό σύνδρομο).

Κατανομη του αλγους σε παιδιατρικους ασθενεις

Σε παιδιατρικούς ασθενείς που διατηρείται ακόμα σπληνικός ιστός
μέχρι την ενηλικίωση ο ασθενής θα έχει υποστεί ουλοποίηση του
σπληνός από τα έμφρακτα και αυτοσπληνεκτομή,το άλγος μπορεί
να εντοπίζεται στο αριστερό υποχόνδριο ή στην αριστερή πλάγια
κοιλιακή χώρα.

Ο ασθενής εκτός του έντονου άλγους, μπορεί να παρουσιάζει

επίσης
δ)Αδυναμία
ε)Εντονο αίσθημα κόπωσης
ζ)Ταχυκαρδία,
η)Δύσπνοια ή ταχύπνοια,
θ)Βήχα και
ι)Ζάλη,
κ)Αιματουρία.

λ)Ο πριαπισμός
Προκειται για μια επώδυνη στυτική κατάσταση του πέους, συχνή
σε πάσχοντες από ΔΝ.

Όταν ο πριαπισμός διαρκεί περισσότερο από 4 ώρες υπάρχει το

ενδεχόμενο μόνιμης ισχαιμικής βλάβης και η άμεση ιατρική
παρέμβαση είναι απαραίτητη.
Συνυπαρξη με λοιμωξη
Σε περίπτωση συνύπαρξης λοίμωξης, ο ασθενής εμφανίζει
μ)Πυρετό καθώς και
ν)Συμπτώματα και σημεία αναλόγως της εστίας της λοίμωξης.

Κλινικη εικονα Οστεομυελιτιδας

Έτσι μπορεί να εμφανιστεί με εικόνα οστεομυελίτιδας της κεφαλής
του μηριαίου από Salmonella,

Κλινικη εικονα οξεος θωρακικου συνδρομου

Με λοιμώδη επιπλοκή του οξέος θωρακικού συνδρόμου

Κλινικη εικονα Πνευμονιας

Με κλινική εικόνα διάχυτης πνευμονίας από Strep. pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ή Respiratory
syncytial virus (RSV)

Κλινικη εικονα Μηνιγγιτιδας

Με εικόνα μηνιγγίτιδας(από Str. pneumoniae ή Ν. meningitidis)

Κλινικη Εικονα Πυελονεφριτιδας

Με εικόνα οξείας πυελονεφρίτιδας,

Κλινικη Εικονα Χολοκυστιτιδας

Με κλινικη εικονα οξείας χολοκυστίτιδας,

Διαπυηση ατονων ελκων

Με κλινική εικόνα διαπύησης άτονων ελκών στα κάτω
άκρα(κνήμες)κ.λ.π.

Αιτιες προσελευσης ασθενους με ομοζυγη

δρεπανοκυτταρικη νοσο που υφισταται δρεπανοκυτταρικη
κριση στα ΤΕΠ
Μπορεί επίσης, ο ασθενής με ομοζυγη δρεπανοκυτταρικη
νοσος(ΔΝ)που υφίσταται ΔΚ,να προσέλθει στο ΤΕΠ λόγω
διαφόρων άλλων αιτίων, όπως
Α)Αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου(ΑΕΕ),
Β)Εμφάνισης κώματος λόγω ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων,
Γ)Οξείας νεφρικής ανεπάρκειας επί ΧΝΑ,
Δ)Οξείας απώλειας οράσεως ή αμφιβληστροειδοπάθειας, κ.λ.π.

Επιδημιολογια της δρεπανοκυτταρικης κρισης

Η Δρεπανοκυτταρική Κρίση (ΔΚ) αφορά κυρίως ασθενείς με
ομοζυγη δρεπανοκυτταρικη νοσο(ΔΝ)αλλά σπανίως και ασθενείς
με ετερόζυγη μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία (συνδυασμός
γονιδίων δρεπανοκυτταρικής και β-μεσογειακής).

Διαγνωση
Εργαστηριακά ευρήματα
Κατά τη φάση της ΔΚ μπορεί να εμφανιστεί
1)Μεγάλη πτώση του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης(>20% σε
σχέση με τη συνήθη για τον ασθενή τιμή)λόγω της αθρόας
αιμόλυσης και της καταστροφής των ερυθρών στον
σπλήνα(παιδιά)και στο ήπαρ(ενήλικες),
2)Λευκοπενία και
3)Θρομβοπενία

Εργαστηριακα ευρηματα τα οποια ανευρισκονται στην

περιπτωση συνυπαρξης δρεπανοκυτταρικης κρισης με
συνυπαρχουσα λοιμωξη
Σε περίπτωση ΔΚ με συνυπάρχουσα λοίμωξη παρουσιάζεται
4)Λευκοκυττάρωση.

Επίσης,
5)Αύξηση των ΔΕΚ,
6)Αυξηση της LDH,
7)Αυξηση της έμμεσης χολερυθρίνης,
8)Αυξηση των D-dimers,
9)Αυξηση της CPK,
10)Αυξηση του Κ+ ορού,
11)Αυξηση της ουρίας, της κρεατινίνης, του ουρικού οξέος και
12)Μείωση του φυλλικού οξέος.

Εικονα μυελικης απλασιας σε δυο περιπτωσεις

Σε περιπτώσεις σοβαρής έλλειψης φυλλικού οξέος ή λοίμωξης από
τον παρβοϊό Β19 (στο 70-90% των περιπτώσεων)εμφανίζεται
εικόνα μυελικής απλασίας.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Κατά την είσοδό του στο ΤΕΠ καθησυχάζουμε τον άρρωστο και

2.Ελέγχουμε ταυτόχρονα τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
β)Καρδιακή Συχνότητα(Σφύξεις),
γ)Κορεσμος 02(SpO2)
δ)Αναπνευστικη Συχνοτητα
ε)Θερμοκρασία
ζ)Τα επίπεδα γλυκόζης και
η)Τα αέρια αίματος και

Εφαρμόζουμε συνεχές καρδιογραφικό monitoring, ενώ

Αδρη νευρολογικη εξεταση σε ειδικες περιπτωσεις

3.Στην περίπτωση ασθενούς που διακομίζεται σε
α)Διεγερτική,
β)Ληθαργική ή
γ)Κωματώδη κατάσταση,
δ)Με εικόνα πιθανού ισχαιμικού ΑΕΕ,εκτελούμε αδρή νευρολογική
εκτίμηση εκτιμώντας το επίπεδο συνείδησης (GCS,AVPU).

Χορηγηση 02 στον ασθενη

4.Μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωση του ασθενούς,
χορηγώντας Ο2 στα 6-10 lt/min με απλή προσωπίδα, με μάσκα
Venturi (28-35%) ή με μάσκα οξυγόνου μη επανεισπνοής αν
απαιτείται.
Στόχος μας είναι να διατηρούμε τα επίπεδα SpO2>94%.

Αναγκαιοτητα χορηγησης βρογχοδιασταλτικων σε

ορισμενες περιπτωσεις
Σε περίπτωση έντονης δύσπνοιας και περιορισμού των
αναπνευστικών κινήσεων, λόγω του έντονου θωρακικού άλγους,
εκτελούμε βρογχοδιαστολή με
1-2 amp. Aerolin ή Berovent με Ο2 (νεφελοποίηση) στα 5-8
lt/min και επαναλαμβάνουμε ανά 20-30 λεπτά.
5.Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και λαμβάνουμε
δείγματα αίματος για εργαστηριακό έλεγχο.

Στο σημείο αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε η αιμοληψία

και η τοποθέτηση φλεβικής γραμμής να γίνουν όσο το δυνατόν
γρήγορα, με τον λιγότερο εργώδη τρόπο και με βραχεία περίδεση
του άκρου με περιχειρίδα, για την αποφυγή της επιδείνωσης της
ιστικής υποξίας του άκρου.

Ενυδατωση του ασθενους

6.Η ενυδάτωση είναι θεμελιώδης θεραπευτική παρέμβαση στην
αντιμετώπιση της ΔΚ και διάλυμα εκλογής θεωρείται ο ορός D5W -
NaCl 0,45%.

Χορηγούμε 1000 ml εντός 30-40 λεπτών και συνεχίζουμε με

συνεχή στάγδην έγχυση.

Περιορισμος των χορηγουμενων ενδοφλεβιως υγρων σε ενα

24ωρο
Τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα
3-5 lit /24ωρο για την αποφυγή καρδιακής κάμψης.

Χορηγηση Αναλγητικης αγωγης

7.Η άμεση επίτευξη αναλγησίας ή μείωσης του πόνου, αποτελεί
ζητούμενο για τον ασθενή με ΔΚ.

Χορηγούμε αναλγητικά (Παρακεταμόλη και ΜΣΑΦ) και

μυοχαλαρωτικά:
>1 amp.Apotel 1g(iv)σε 250 ml N/S,καθώς επίσης και
>1 amp.Xefo 4 mg ή Dynastat 40 mg(iv) ή
>1 amp. Voltaren 75 mg(im)(προτιμάται).
>1 amp. Musco-Ril(ή Norflex)(im)(Προσοχή στις ενδομυικές
ενέσεις)

Επί αφόρητου επίμονου πόνου

Χορηγούμε:
1 amp. Μορφίνη ή
1 amp. Τραμαδόλη.

Ευεργετικες συνεπειες και αντενδειξεις για την χορηγηση

των ΜΣΑΦ ως αναλγητικης θεραπειας
Τα ΜΣΑΦ φαίνεται να ενισχύουν τον ρυθμό έκπτωσης της
νεφρικής λειτουργίας των ασθενών με ΔΝ, αλλά είναι απαραίτητα
και δεν αντενδείκνυνται στην αντιμετώπιση του οξέος άλγους στην
ΔΚ, εκτός κι αν ο ασθενής εμφανίζει οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Χορηγηση αντιπηκτικης αγωγης προληπτικα

8.Χορηγούμε προληπτικώς αντιπηκτικά, ήτοι:
Ενοξαπαρίνη(Clexane)1 mg/kgr Σ.Β.(sc)ή
Fondaparinux (Arixtra)inj. sol.2,5 mg(sc)για ασθενή με βάρος 60-
100 kg.

Χορηγηση υδροξυουριας κατα την δρεπανοκυτταρικη κριση

9.Η Υδροξυουρία δεν πρέπει να διακόπτεται στους ασθενείς που
ήδη την ελάμβαναν στο θεραπευτικό τους σχήμα,αντίθετα μπορεί
να γίνει έναρξή της κατά τη διάρκεια της ΔΚ.

Προσοχη στον αριθμο των λευκων αιμοσφαιριων

Η Υδροξυουρία χορηγείται σε ημερήσια δόση 0,15 mg/kg ΒΣ
αρχικά και 0,30 mg/kg ΒΣ στη συνέχεια,από το στόμα, δίνοντας
προσοχή στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων, ώστε να μην
μειωθούν κάτω από 2000/mm3.

Χορηγηση φυλλικου οξεος

10.Χορηγούμε Φυλλικό οξύ, ήτοι:
1-2 tabs. Filicine 5 mg, από του στόματος.

Τοποθετηση ουροκαθετηρα
11. Τοποθετείται καθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο της
διούρησης.

Χορηγηση διττανθρακικων μετα απο μετρηση των αεριων

αιματος και διαπιστωση βαριας οξεωσης του ασθενους
12. Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με
βαριά οξέωση (pH < 7,1) και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική
νόσο, μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά.

Έτσι διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε

100-250 ml NaCl 0,9% ή D5W και χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών
ή μέχρι τη διακομιδή στο νοσοκομείο.

Αναγκαιοτητα διακομιδης του ασθενους υπο συνεχη

παρακολουθηση με συνοδεια ιατρου και ενημερωση του
ΤΕΠ και της αιμοδοσιας του νοσοκομειου
13.Αν ο ασθενής γνωρίζει την ομάδα αίματος του (λόγω των
συχνών αφαιμαξομεταγγίσεων) ενημερώνουμε σχετικά το ΤΕΠ και
την Αιμοδοσία του νοσοκομείου, για το περιστατικό που πρόκειται
να διακομίσουμε.

Διακομίζουμε άμεσα τον ασθενή, συνοδεία ιατρού, υπό συνεχές

monitoring ρυθμού, ΑΠ και αναπνευστικής λειτουργίας.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΥΣΕΩΣ ΟΓΚΟΥ
Παθογενεση του συνδρομου λυσεως ογκου
Είναι το αποτέλεσμα της απελευθέρωσης ενδοκυττάριων ιόντων
και μεταβολιτών από τα κακοήθη κύτταρα, συνήθως μετά την
έναρξη της χημειοθεραπείας (δευτεροπαθές ΣΛΟ), αλλά μπορεί και
να εμφανιστεί πριν την έναρξη της ΧΜΘ ως αποτέλεσμα του
υψηλού φορτίου της νεοπλασματικής νόσου.
Κεντρικό ρόλο στην παθογένεση του ΣΛΟ έχει η ταχεία
συσσώρευση ουρικού οξέος που προέρχεται από την
απελευθέρωση νουκλεϊκών οξέων, η οποία οδηγεί σε AKI με
διάφορους μηχανισμούς.

Η ΑΚΙ εν συνεχεία περιορίζει την κάθαρση του καλίου, του

φωσφόρου και του ουρικού οξέος, που οδηγούν σε υπερκαλιαιμία,
υπερφωσφαταιμία και δευτερογενή υπασβεστιαιμία, οι οποίες
μπορεί τελικά να αποβούν θανατηφόρες.
Κλινικη Εικονα
Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση έως και 72 ώρες μετά τη ΧΜΘ
1)Αδυναμίας,
2)Κοιλιακού πόνου ,
3)Ναυτίας ,
4)Εμέτων
5)Κνησμού,
6)Λόξυγκα,
7)Ηλεκτρολυτικών διαταραχών(υπερκαλιαιμία,
υπερφωσφαταιμία, υπερουριχαιμία, υπασβεστιαιμία), οι
οποίες αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και σωστά μπορεί να
προκαλέσουν
α)Καρδιακή δυσλειτουργία και αρρυθμίες,
β)Οξεία νεφρική βλάβη(ΑΚΙ)με νεφρική ανεπάρκεια,
γ)Δυσουρία
δ)Ολιγουρία,
ε)Μεταβολική οξέωση,
ζ)Επιληπτικές κρίσεις,
η)Κώμα και
θ)Θάνατο.

Επιδημιολογια συνδρομου λυσεως ογκου

Το σύνδρομο λύσεως του όγκου (ΣΛΟ) είναι μια σοβαρή επιπλοκή,
που εμφανίζεται κυρίως
α)Σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες και δευτερευόντως
β)Σε άτομα με συμπαγείς όγκους.

Το ΣΛΟ συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς που πάσχουν από μη

Hodgkin λέμφωμα (NHL) και οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία
(ΟΛΛ), κατά τη χορήγηση συνδυασμένης κυτταροτοξικής
χημειοθεραπείας.

Επίσης, σε οξεία και χρόνια Μυελογενή λευχαιμία (ΟΜΛ/ΧΜΛ),

πολλαπλό μυέλωμα, μυελοΐνωση, μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα,
αμυλοείδωση, αλλά και σε καρκίνο μαστού, πνεύμονα, σεμίνωμα,
μελάνωμα, κ.ά.

Στην Παιδo-ογκολογία, αφορά σε περιπτώσεις NHL, ΟΛΛ, Β-ΟΛΛ

και σε λέμφωμα Burkitt.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενους
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
β)Καρδιακη Συχνότητα(σφύξεις),
γ)Κορεσμος οξυγονου 02(SpO2)
δ)Αναπνευστική συχνότητα,
ε)Θερμοκρασία.

2.Εκτελούμε άμεσα ΗΚΓ και εφαρμόζουμε συνεχές ΗΚΓφικό

monitoring και παρακολουθούμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς,
καθόλη τη διάρκεια της θεραπευτικής παρέμβασης μας και της
διακομιδής.

3.Εργαστηριακες εξετασεις
α)Γενική αίματος,
β)Γλυκόζη,
γ)Ηλεκτρολύτες (Na+, K+, Ca++),
δ)Κρεατινίνη,
ε)Ουρία,
ζ)Ουρικό οξύ,
η)LDH είναι αναγκαία στη θεραπευτική αντιμετώπιση.

4.Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους (#16-18G)

και στα δύο άνω άκρα.

5.Για πρόληψη του ΣΛΟ,χορηγούνται βραδέως ενδοφλεβίως 4-5 lt

/24h κρυσταλλοειδών διαλυμάτων που δεν περιέχουν κάλιο
δηλαδή:
>NaCl 0,9% ή
>NaCl 0,45%-D/W 2,5% 24-48 ώρες πριν την έναρξη της ΧΜΘ
και συνεχίζονται 48-72 ώρες μετά το πέρας της, για την επίτευξη
ρυθμού διούρησης D> 2 ml/kg/h ή αλλιώς 80-100 ml/m2/h.

Αποκατασταση των φυσιολογικων συγκεντρωσεων των

εξωκυτταριων υγρων
6.Επί αναπτύξεως ΣΛΟ, στόχος είναι η αποκατάσταση
φυσιολογικών συγκεντρώσεων των εξωκυττάριων διαλυμένων
ουσιών.

Εφόσον δεν υπάρχει πλήρης απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, η

αποκατάσταση του όγκου υγρών - με στόχο την αύξηση της
απέκκρισης των διαλυμένων ουσιών στους νεφρούς - αποτελεί
θεμέλιο λίθο της θεραπείας του ΣΛΟ.

Αναγκαιοτητα αντιμετωπισης των σοβαρων ηλεκτρολυτικων

διαταραχων
Παράλληλα, οι σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερκαλιαιμία
και υπασβεστιαιμία)αντιμετωπίζονται άμεσα και δεόντως, λόγω
δυνητικών καρδιακών αρρυθμιών.

>Χορήγηση Φουροσεμίδης(Lasix 5-10 amp.εντός 500 ml N/S σε

24h)βοηθά για επαρκή διούρηση.

Μειωση του ουρικου οξεος με χορηγηση ειδικων

φαρμακευτικων σκευασματων
7.Για τη μείωση του Ουρικού οξέως, σε ασθενείς με χαμηλό ή
ενδιάμεσο κίνδυνο για ΣΛΟ χορηγείται
Αλλοπουρινόλη(Soluric)
Δόση:100-800 mg/24h σε 2-3 διηρημένες δόσεις.

Εναλλακτικά, χορηγείται Φεμπουξοστάτη

Adenuric 80-120 mg/24h.

Η Ρασμπουρικάση(Fasturtec)0,15-0,2 mg/kg/day ήτοι:

1-2 amp.7,5 ml/vial ή 7-13 amp.1,5 ml/vial,δίνεται επί
διαγνωσμένου ΣΛΟ, επί έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, επί
μη απάντησης στην αλλοπουρινόλη, επί ουρικού>9 mg/dl.

Η αλκαλοποίηση των ούρων αποφεύγεται.

ΚΩΜΑ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ
Γενικα
Οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, σε έναν ασθενή, μπορεί
να κυμαίνονται από σύγχυση μέχρι κώμα
(Σύγχυση---->Υπνηλία---->Παραλήρημα---->Εμβροντησία
(stupor)---->Κώμα).

Ορισμος
Το κώμα, αποτελεί το ακραίο επίπεδο συνειδησιακής διαταραχής
και ορίζεται ως η πλήρης απώλεια συνείδησης, με απουσία
αντίδρασης σε οποιοδήποτε ερέθισμα.

Αιτιολογια
Σε επίπεδο ΠΦΥ και στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ),
συχνότερα αίτια κώματος είναι
1)Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια(ΑΕΕ),
2)Το τραύμα ,
3)Η λήψη τοξικών ουσιών,
4)Η κατάχρηση φαρμάκων
5)Οι μεταβολικές διαταραχές.
6)Οι λοιμώξεις

Παθογενεση
Είναι προφανές ότι το κώμα δεν αποτελεί μια συγκεκριμένη
νοσολογική οντότητα, αλλά την κλινική εκδήλωση μιας προϊούσας,
σοβαρής, οργανικής, εγκεφαλικής διαταραχής, η επιδείνωση και η
παράταση της οποίας μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή των
αυτόνομων λειτουργιώντης αιματικής κυκλοφορίας και της
αναπνοής.

Διαγνωση και θεραπεια του κωματος

Το κώμα αποτελεί μια άκρως επείγουσα και απειλητική για τη ζωή
κατάσταση, που πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται
άμεσα.

Α)Ιστορικό
Ο κωματώδης ασθενής δεν είναι σε θέση να μας δώσει ιστορικό
και αναγκαστικά καταφεύγουμε στη λήψη πληροφοριών από το
συγγενικό ή φιλικό περιβάλλον ή αυτόπτες μάρτυρες του
επεισοδίου που οδήγησε τον ασθενή στο ΤΕΠ.

Πρέπει να διευκρινίζονται,
1)Το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό,
2)Η λήψη φαρμάκων ή ουσιών,
3)Οι συνθήκες,
4)Ο χρόνος και
5)Η ταχύτητα εγκατάστασης της διαταραχής συνείδησης, αν
δηλαδή έγινε
Αιφνίδια(υπαραχνοειδής αιμορραγία,επιληπτική κρίση),
Σταδιακά(όγκος εγκεφάλου,ουραιμία)ή
Με διακυμάνσεις(υποσκληρίδιο αιμάτωμα,μεταβολική
εγκεφαλοπάθεια).

Β)Κλινική εξέταση
Στοχευμένη και ενδελεχής, περιλαμβάνει τον έλεγχο των ζωτικών
σημείων
1)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
2)Καρδιακή Συχνότητα(Σφύξεις)
3)Κορεσμος 02(SpO2),
4)Αναπνευστική συχνότητα
5)Θερμοκρασία
6)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ),
7)Ελεγχος των επίπεδων γλυκόζης

Ενδελεχης φυσικη εξεταση

Αναζήτηση
α)Σημείων συστηματικού νοσήματος,
β)Τη φυσική εξέταση όλων των συστημάτων,
γ)Την αναζήτηση βλαβών στο δέρμα και στους
βλεννογόνους.

Εξέταση του δέρματος

Μπορεί να αποκαλύψει
α)Θλάσεις,
β)Μώλωπες(τραυματικά αίτια),
γ)Ουλές από βελονονυγμούς(κώμα από ναρκωτικά),
δ)Εξάνθημα(μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα).
ε)Πετέχειες και εκχυμώσεις μπορεί να υποδηλώνουν διαταραχές
της πήξης του αίματος(θρομβοπενία,ΔΕΠ(διαχυτη ενδοαγγειακη
πηξη),
ζ)Λοιμώξεις(μηνιγγιτιδοκκοκική σηψαιμία),
η)Αγγειίτιδα, κ.λ.π.

Εξεταση των βλεννογόνων

Ελέγχονται για
α)Κυάνωση ή
β)Αλλες βλάβες.

Δηλητηριαση απο CO και κλινικη εικονα

Χαρακτηριστικό είναι το βαθύ ρόδινο χρώμα στα χείλη και στους
βλεννογόνους μετά από δηλητηρίαση από CO.

Επιληπτικη κριση και κλινικη εικονα

Τραυματισμός στη γλώσσα και αφρώδη πτύελα υποδηλώνουν
επιληπτική κρίση.

Παθολογικες καταστασεις στις οποιες εμφανιζεται η

αποπνοια της αναπνοης
Η απόπνοια της αναπνοής μπορεί να είναι χαρακτηριστική κάποιων
παθολογικών καταστάσεων όπως
α)Της διαβητικής κετοξέωσης,
β)Της βαριάς μέθης, επίσης
γ)Ουραιμίας ή
δ)Επίσης ηπατικής ανεπάρκειας.

Οι διαταραχές της αναπνοής

Παθολογικες καταστασεις στις οποιες διαπιστωνεται
διαταραχη της αναπνοης
Μπορεί να συμβάλλουν στη διάγνωση του κώματος.

Αναπνοη Cheyne-Stokes
Η αναπνοή Cheyne – Stokes εμφανίζεται
α)Σε βαριές κακώσεις ή
β)Δυσλειτουργίες του εγκεφάλου ή
γ)Σε βαριές μεταβολικές διαταραχές.

Ταχεια υπερπνοια
Ταχεία υπέρπνοια παρατηρείται σε
α)Γεφυρικές ή και
β)Μεσεγκεφαλικές βλάβες,
γ)Μεταβολικές διαταραχες και
δ)Πνευμονικές διαταραχές.

Αργη αναπνοη
Αργή αναπνοή μπορεί να εμφανιστεί
α)Μετά από λήψη οπιοειδών ή
β)Βαρβιτουρικών ή
γ)Σε βαρύ υποθυρεοειδισμό.

Η νευρολογική εξέταση στο κώμα

Περιλαμβάνει
α)Την εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης,
β)Την κινητική αντίδραση του ασθενούς και
γ)Τα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους.

Παρατηρούμε
Α)Την αντίδραση των μελών στον πόνο
1)Αν αναγνωρίζεται το αλγεινό ερέθισμα και
2)Αν η αντίδραση απόσυρσης του μέλους γίνεται
συντονισμένα και συμμετρικά.

Παρατηρουμε το ανοιγμα των οφθαλμων την εντοπιση του

πονου και την αποσυρση των ακρων στον πονο
Ασκούμε πίεση στο υπερκόγχιο νεύρο, στη γωνία της κάτω γνάθου
και στην ονυχοφόρο φάλαγγα των δακτύλων και παρατηρούμε το
άνοιγμα των οφθαλμών, την εντόπιση του πόνου και την
απόσυρση των άκρων στον πόνο.

Ελεγχος μεγεθους των κορων και του φωτοκινητου

αντανακλαστικου
Εξετάζουμε προσεκτικά το μεγέθους των κορών και την παρουσία
του Φωτοκινητικού Αντανακλαστικού (ΦΚΑ).

Το ΦΚΑ είναι δύσκολο να εκτιμηθεί σε κόρες με έντονη μύση.

1)Μύση με φυσιολογικό ΦΚΑ, παρατηρούνται σε τοξικές και

μεταβολικές διαταραχές.

2)Κόρες σε έντονη μύση (δίκην κεφαλής καρφίτσας) και με

ελάχιστη αντίδραση, είναι χαρακτηριστικές σε
υπερδοσολογία οπιούχων ή υποδηλώνουν βλάβη στη
γέφυρα.

3)Αμφοτερόπλευρη μυδρίαση χωρίς ΦΚΑ, πιθανώς οφείλεται σε

α)Βαριά ανοξική βλάβη,
β)Σε επιληπτικές κρίσεις ή
γ)Σε λήψη φαρμάκων(Ατροπίνη, Ντοπαμίνη,Βαρβιτουρικά).

4)Μονόπλευρη μυδρίαση χωρίς ΦΚΑ, παρατηρείται σε

α)Μεγάλα εγκεφαλικά έμφρακτα ή
β)Αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία,
γ)Επί εγκολεασμού του αγκίστρου ομόπλευρα, ενώ
δ)Επί ΚΕΚ υποδηλώνει ομόπλευρο επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο
αιμάτωμα.

5)Κόρες μέσου μεγέθους χωρίς ΦΚΑ, παρατηρούνται σε βλάβη

στον μεσεγκέφαλο και σε εγκεφαλικό θάνατο.

Εργαστηριακός έλεγχος
Ο έλεγχος του κώματος σε επίπεδο ΠΦΥ, περιλαμβάνει:
1)Γενική αίματος.
2)Βιοχημικό έλεγχο
α)Glu
β)K+
γ)Na+
δ)Ca++
ε)Creat
ζ)AST/ALT
η)BUN
θ)Bil
ι)LDH
κ)AMY
λ)CRP
μ)CPK
ν)Tn-I

Διαφορικη διαγνωση κωματος

Ένας εύχρηστος μνημοτεχνικός κανόνας, για τη διαφορική
διάγνωση και διερεύνηση των κυρίων αιτίων του κώματος
αγνώστου αιτιολογίας, είναι το ακρωνύμιο «TIPS AEIOU».

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Η αντιμετώπιση του ασθενούς σε κώμα γίνεται παράλληλα με την
κλινική και την εργαστηριακή διερεύνηση.

1.Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ΑΒCD

Εφαρμόζουμε αρχικά έναν γρήγορο έλεγχο,εξασφαλίζοντας τα A,
B, C, D, του κωματώδους ασθενούς

2.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

α)Αρτηριακη Πιεση(ΑΠ),
β)Καρδιακη Συχνοτητα(Σφύξεις),
γ)Κορεσμος 02(SpO2)
δ)Αναπνευστική συχνότητα,
ε)Θερμοκρασία καθώς και
ζ)Τα επίπεδα γλυκόζης

Εκτελούμε άμεσα ΗΚΓ και εφαρμόζουμε συνεχές ΗΚΓφικό

monitoring και παρακολουθούμε συνεχώς τα ζωτικά σημεία του
ασθενούς, καθόλη τη διάρκεια της θεραπευτικής παρέμβασης μας.

3.Κανουμε εναν αδρο νευρολογικο ελεγχο

Κάνουμε μια αδρή νευρολογική εκτίμηση εκτιμώντας τη βαρύτητα
του κώματος(GCS,AVPU).

4.Ενδοτραχειακη διασωληνωση
Περιπτωσεις στις οποιες παρουσιαζεται αναγκαιοτητα
εφαρμογης ενδοτραχειακης διασωληνωσης
Αν βρισκόμαστε αντιμέτωποι με
α)Πλήρη απόφραξη αεροφόρων οδών,
β)Σοβαρή διαταραχή της αναπνοής,
γ)Επαπειλούμενο αεραγωγό ή
δ)GCS<8/15, τότε εκτελούμε ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή
τοποθετούμε λαρυγγική μάσκα(LMA ή i-gel),αναλόγως ΒΣ
ασθενούς.

Χορηγηση 02
5.Αν δεν εξασφαλίσουμε τον αεραγωγό του κωματώδους
ασθενούς μας, μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωσή του,
χορηγώντας Ο2 στα 4-8 lt/min με απλή προσωπίδα, μάσκα Venturi
ή μάσκα οξυγόνου μη επανεισπνοής αν απαιτείται.

6.Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους (#16-18G)

και στα δύο άνω άκρα.

Χορηγηση φαρμακων του κωματος

7.Στην περίπτωση που δεν γνωρίζουμε τα πιθανά αίτια και τον
τρόπο εγκατάστασης του κώματος, ή αν η λήψη ιστορικού από
τους οικείους αλλά και η μέτρηση γλυκόζης είναι προσωρινά
ανέφικτη, τότε χορηγούμε την τριάδα των φαρμάκων του
κώματος, ήτοι:
α)Γλυκόζη
1-3 amp.D/W 35% των 10 ml),bolus ενδοφλεβίως επί
υπογλυκαιμίας).
β)Θειαμίνη
1000 ml D5W, μαζί με
1-2 amp. πολυβιταμινούχο διάλυμα Soluvit).

γ)Ναλοξόνη
1-3 amp.Narcan 0,4 mg μέχρι την ανώτερη δόση των 2 mg (iv-
bolus),στην περίπτωση που υπάρχει μύση και αναπνευστική
καταστολή.

Χορηγηση φλουμαζενιλης
8.Στην περίπτωση επίσης που υπάρχει αναπνευστική καταστολή
και υποψιαζόμαστε κώμα από βενζοδιαζεπίνες, χορηγούμε
Φλουμαζενίλη, απευθείας σε iv-bolus έγχυση, δηλαδή Anexate
0,2 mg = 2 ml σε 15 sec και επανάληψη της δόσης ανά 60 sec,
μέχρι συνολικής δόσεως 1 mg.

Κατηγοριες ασθενων στις οποιες πρεπει να αποφευγεται η

χορηγηση φλουμαζενιλης
Παρόλα αυτά, η χορήγηση Φλουμαζενίλης θα πρέπει να
αποφεύγεται σαν ενέργεια ρουτίνας για την ανάταξη του κώματος,
καθώς και
α)Στους ασθενείς με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων,
β)Σε πιθανή χρήση επιληπτογόνων φαρμάκων,
γ)Σε ασθενείς με βαριά ΚΕΚ ή
δ)Στους χρόνιους καταναλωτές βενζοδιαζεπινών.

Αντιμετωπιση της υποτασης με χορηγηση κρυσταλλοειδων

διαλυματων
9.Η υπόταση αποτελεί την κυριότερη αιτία δευτεροπαθούς
εγκεφαλικής βλάβης και πρέπει ο ασθενής να έχει σταθερά
ΜΑΠ>70 mmHg.

Όταν η ΣΑΠ ≥ 100 mmHg, είναι ασφαλής για τους περισσότερους

κωματώδεις ασθενείς.

Η σοβαρή υπόταση μπορεί να προκαλέσει απώλεια συνείδησης και

χωρίς την ύπαρξη εγκεφαλικής βλάβης.

Συνιστάται η χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (1000 ml

NaCl 0,9% ή Ringer’s Solution, στάγδην).

Τοποθετηση ρινογαστρικου καθετηρα Levin και ο ρολος του

10.Σε ασθενή που βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση τοποθετείται
ρινογαστρικός σωλήνας Levin για
α)Προστασία από εισρόφηση, αλλά και για
β)Τον έλεγχο του περιεχομένου του στομάχου
γ)Για αιμορραγία,
δ)Λήψη φαρμάκων ή/και
ε)Για αποσυμφόρηση.

Τοποθετηση ουροκαθετηρα Foley

11.Τοποθετείται καθετήρας Foley (14-16 fr), για τη μέτρηση των
αποβαλλόμενων ούρων, τα οποία πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6
ml/kg/h.

Xoρηγηση διαζεπαμης η λοραζεπαμης μιδαζολαμης και

προσοχη στην αναπνευστικη καταστολη
12. Στην περίπτωση που με το κώμα συνυπάρχουν
τονικοκλονικοί σπασμοί, χορηγούμε
1-2 amp.Διαζεπάμη(Stedon 10 mg/amp.)(iv)σε ορό 100 ml NaCl
0,9%,στάγδην(iv)βραδέως,σε διάστημα 20-30 λεπτών.

Εναλλακτικώς, μπορεί να χορηγηθεί

Λοραζεπάμη 1-2 amp. Tavor 4 mg/amp.σε ορό 100 ml N/S σε
αργή(iv) έγχυση.

Εναλλακτικά επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί

Μιδαζολάμη(Dormicum)χορηγώντας αρχικά
1-2,5 ml(από την amp.5 mg/5 ml).

Προσοχή δίνεται στην αναπνευστική καταστολή.

Αναγκαιοτητα διακομηδης του ασθενους στο νοσοκομειο

υπο συνεχη εποπτεια
13.Διακομίζουμε τον ασθενή στο νοσοκομείο(ΜΕΘ/ΜΑΦ), υπό
συνεχές monitoring.
ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ – ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ
Ορισμος
Με τον όρο «οξεία κοιλία» εννοούμε οποιαδήποτε αιφνίδια και
επείγουσα κατάσταση, που εντοπίζεται στην κοιλιακή χώρα,

Αιτιολογια
Μη τραυματικής αιτιολογίας

Τα κύρια αίτια του διάχυτου ασαφώς εντοπισμένου κοιλιακού

άλγους, είναι:
1)Οξεία περιτονίτιδα.
2)Εντερική απόφραξη (ειλεός).
3)Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου.
4)Οξεία γαστρεντερίτιδα.
5)Μεσεντέριος ισχαιμία.
6)Διαβητική κετοξέωση.
7)Οικογενής Μεσογειακός πυρετός.
8)Μη ειδικό κοιλιακό άλγος.

Παθογενεση
Γενικώς, οξύς κοιλιακός πόνος άνω των 6 ωρών, με σύσπαση της
κοιλίας, θεωρείται ότι προέρχεται από καταστάσεις χειρουργικής
παθολογίας.

Χαρακτήρας του πόνου

Το άλγος στην κοιλιακή χώρα καθώς και στην οξεία κοιλία, θα
πρέπει να εξετάζεται, ανάλογα με τις εξής παραμέτρους:
1)Τρόπος ενάρξεως
2)Ένταση του πόνου
3)Χαρακτήρας του πόνου
4)Εντόπιση του πόνου
5)Πιθανές αντανακλάσεις του πόνου
6)Συσχέτιση με λειτουργίες του πεπτικού
7)Διάρκεια του πόνου
8)Εξέλιξη (επιδείνωση) του πόνου.

Το άλγος στην οξεία κοιλία μπορεί να είναι

α)Ατυπο,
β)Ασαφές,
γ)Διάχυτο σε μεγάλο τμήμα της κοιλιακής χώρας ή
δ)Εντοπισμένο και σαφώς καθοριζόμενο.

Μπορεί επίσης να
ε)Επεκτείνεται σε γειτονικές δομές ή
ζ)Να αντανακλά σε απομακρυσμένα σημεία ή όργανα.

Κλινικη Εικονα
Χαρακτηρίζεται από
α)Οξύ κοιλιακό άλγος,
β)Σύσπαση ή μη των κοιλιακών τοιχωμάτων,
γ)Ευαισθησία στην κοιλιά η οποία μπορεί να συνοδεύεται από
γενικά συμπτώματα ή/και από εργαστηριακά ευρήματα.

Διαγνωση παρακολουθηση και θεραπεια της οξειας κοιλιας

Η οξεία κοιλία απαιτεί ταχεία διάγνωση, άμεση αντιμετώπιση,
στενή παρακολούθηση και συνετή ταχεία λήψη απόφασης για
χειρουργική επέμβαση ή συντηρητική αγωγή.

Α)Ιστορικό & ατομικό αναμνηστικό

Η λεπτομερής λήψη ιστορικού, από τον ίδιο τον ασθενή ή από
τους οικείους του αποτελεί σημαντικό βοήθημα στην κλινική
διάγνωση.

Ελέγχουμε για
1)Την ύπαρξη συστηματικού νοσήματος
α)Αρτηριακη Πιεση(ΑΥ),
β)Κολπικη Μαρμαρυγη(AF),
γ)Σακχαρωδη Διαβητη(Σ.Δ.)
δ)Νεόπλασμα,
ε)Αγγειίτιδες
ζ)Για συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών ή άλλων φαρμάκων
που μπορεί να στρεβλώσουν την κλινική εικόνα (μορφίνη,
σπασμολυτικά, κατασταλτικά),
η)Για ιστορικό ακτινοθεραπείας ή χειρουργικών επεμβάσεων στην
κοιλιά.
Συνδυασμος κολπικης μαρμαρυγης και κοιλιακου αλγους
Ασθενής με αρρυθμία(κολπική μαρμαρυγή - AF)και με οξύ
κοιλιακό άλγος, θεωρείται ότι πάσχει από εμβολή μεσεντερίου
αρτηρίας έως αποδείξεως του αντιθέτου.

Β)Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση του ασθενούς με οξύ κοιλιακό άλγος ξεκινά από
την είσοδο του στο ιατρείο και με την λήψη του ιστορικού, πριν
ακόμα αγγίξουμε τον άρρωστο.

1)Το βάδισμα,
2)Η στάση του σώματος,
3)Η συμπεριφορά,
4)Η έκφραση του προσώπου,
5)Η έντονη ανησυχία,
6)Ο χαρακτήρας της ομιλίας και των αναπνοών,
7)Το χρώμα του δέρματος,
8)Η θέση του αρρώστου στο εξεταστικό κρεβάτι και
9)Η αναζήτηση ανταλγικών θέσεων, είναι παράμετροι που μας
καθοδηγούν στην κλινική εξέταση και στη διάγνωση.

10)Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία

α)Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης(ΑΠ) και από τους δύο
βραχίονες,
β)Καρδιακη συχνοτητα(Σφύξεις),
γ)Κορεσμος 02(SpO2)
δ)Αναπνευστική συχνότητα
ε)Θερμοκρασία
ζ)Μετράμε τα επίπεδα γλυκόζης και
η)Εκτελούμε άμεσα ΗΚΓ

Κλινική εξέταση της κοιλιάς

Γίνεται με τις γνωστές εξεταστικές μεθόδους που είναι
Α)Η επισκόπηση,
Β)Η ακρόαση,
Γ)Η ψηλάφηση και
Δ)Η επίκρουση.

Προσοχη η ακροαση της κοιλιας πρεπει να γινεται πριν απο

την επικρουση
Η ακρόαση της κοιλιάς μάλιστα πρέπει να γίνεται πριν από την
επίκρουση και την ψηλάφηση, διότι εάν ακολουθήσει αυτές,
μπορεί να οδηγηθούμε σε λανθασμένασυμπεράσματα λόγω
μεταβολής των εντερικών ήχων.

Παντοτε πρεπει να εξεταζονται τα εξω γεννητικα οργανα και

τα ευενδοτα κοιλιακα σημεια
Η κλινική εξέταση της κοιλιάς πρέπει να συμπεριλαμβάνει πάντα
την εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων και των ευένδοτων
κοιλιακών σημείων για κήλη

Ειδικα σημεια τα οποια εξεταζουμε στην κοιλια

Εξετάζοντας την κοιλία ενδελεχώς αναζητούμε ειδικά σημεία
α)Murphy,
β)Rovsing,
γ)Mc Burney,
δ)Blumberg,
ε)Lanz,
ζ)Cullen,
η)Boas κ.λ.π.και εντοπίζουμε τα κλινικά σημεία και συμπτώματα
ανά τεταρτημόριο,έχοντας πάντα υπ’ όψιν τη διαφορική διάγνωση
διαφόρων κλινικών καταστάσεων, αναλόγως της εντόπισης τους,
όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.
Γ)Παρακλινικές εξετάσεις(Εργαστηριακες εξετασεις)
Διενεργούμε
1)Γενική αίματος και
2)Αδρό βιοχημικό έλεγχο
α)Γλυκόζη,
β)Ουρία,
γ)Κρεατινίνη,
δ)AST/ALT,
ε)K+,Na+,Ca++,
ζ)Bil(t/d),
η)γ-GT,
θ)ALP,
ι)LDH,
κ)CPK,
λ)CRP,
μ)Αμυλάση ορού και
ν)Αμυλάση ούρων
ξ)Γενική εξέταση ούρων,
ο)Αέρια αρτηριακού αίματος(αν έχουμε αυτή τη δυνατότητα) για
τον έλεγχο μεταβολικών διαταραχών,

Ακτινολογικες/Απεικονιστικες εξετασεις
π)Ακτινογραφία θώρακος και
ρ)Ακτινογραφια κοιλίας σε όρθια θέση.
σ)Πιθανώς, και εφόσον υπάρχει επίσης η δυνατότητα, διενεργούμε
και υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας.

Διαφορικη Διαγνωση
Η διαφορική διάγνωση του οξέος κοιλιακού άλγους αποτελεί
σοβαρό κλινικό πρόβλημα, καθώς περιλαμβάνει πληθώρα
παθολογικών και χειρουργικών καταστάσεων.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Η αντιμετώπιση του ασθενούς, που έρχεται ή διακομίζεται στο
ΤΕΠ με εικόνα οξείας κοιλίας, γίνεται παράλληλα με την κλινική
και εργαστηριακή διερεύνηση.

1.Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ABCDE

Σε ασθενή σε κωματώδη κατάσταση, εξασφαλίζουμε αρχικώς τα A,
B, C, D, Ε

2.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ),
Β)Καρδιακη Συχνοτητα(Σφύξεις)
Γ)Κορεσμος 02(SpO2)
Δ)Αναπνευστική συχνότητα,
Ε)Θερμοκρασία καθώς και
Ζ)Τα επίπεδα γλυκόζης με Dextro-stick.

Εκτελούμε ΗΚΓ ηλεκτροκαρδιογραφημα

3.Διενεργουμε αδρο νευρολογικο ελεγχο

Κάνουμε μια αδρή νευρολογική εκτίμηση εκτιμώντας το επίπεδο
συνείδησης (GCS, AVPU).

Χορηγηση 02 στον ασθενη

4.Μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωσή του ασθενούς,
χορηγώντας Ο2 στα 4-8 lt/min, με απλή προσωπίδα οξυγόνου ή
μάσκα Venturi.

5.Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους (#16-18G)

και στα δύο άνω άκρα.

6.Λαμβάνουμε αίμα και ούρα, για εργαστηριακό έλεγχο.

Χορηγηση διαλυματων
7.Χορηγούμε αρχικά κρυσταλλοειδή, 1000 ml NaCl 0,9% ή R/S ή
R/L, αναλόγως της ΑΠ.

8.Τα αρχικά βήματα στον θεραπευτικό αλγόριθμο, σε ασθενή με

οξεία κοιλία, στο επίπεδο της ΠΦΥ, κατευθύνονται ανάλογα με την
κλινική μας υποψία για το γενεσιουργό αίτιο.

Έτσι διαφορετικά θα δράσουμε στον ασθενή με υποψία διάτρησης

σπλάγχνου και διαφορετικά στον ασθενή με πιθανό αορτικό
διαχωρισμό ή αποφρακτικό ειλεό.

Άλλωστε, η δική μας αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση είναι

κυρίως υποστηρικτική και ανακουφιστική, ενώ η οριστική
διάγνωση και αντιμετώπιση θα γίνει στο νοσοκομείο.

Χορηγηση γαστροπροστασιας
9.Αν υπάρχει έντονο άλγος στο επιγάστριο με συνοδά επεισόδια
εμέτων, χορηγούμε εντός 100-250 ml N/S,
1 amp.Ρανιτιδίνη(Zantac)και
1 amp.PPI, μαζί με 1 amp. Primperan.

10.Αν το κοιλιακό άλγος είναι έντονο και διάχυτο, επιδεινούμενο

και μη ανεκτό πλέον από τον ασθενή, χορηγούμε αναλγητικά.

Τοποθετούμε δηλαδή,
1 amp.Xefo 4 mg(ή 1 amp. Dynastat 40 mg)εντός ορού 100-
250ml N/S, καθώς και
1 fl. των 100 ml Παρακεταμόλη (Apotel)1 gr, ώστε να
χορηγηθούν σε διάστημα 20-30 λεπτών.

Επι εμμονης του πονου

Σε επιμονή ή επίταση του πόνου, μετά από παρέλευση 20-30
λεπτών, χορηγούμε
1 amp. Τραμαδόλη 100 mg(Tramal)εντός 20-30 λεπτών (iv)ή
1 amp. Πεθιδίνη (im) ή
1 amp. Δεξτροπροποξυφαίνη 75 mg (Romidon / Zideron)(im).

Αναλγησια απαραιτητη στους ασθενεις με οξεια κοιλιας και

καρδιαγγειακη συννοσηροτητα
Η αναλγησία είναι απαραίτητη στον ασθενή με οξεία κοιλία, ιδίως
στις περιπτώσεις που υπάρχει καρδιαγγειακή συννοσηρότητα (ΑΥ,
ΣΝ) η οποία μπορεί να επιδεινωθεί λόγω του οξέος κοιλιακού
άλγους.

Απαγορευεται η χρηση σπασμολυτικων μεχρι την τελικη

διαγνωση και καταριψη της αποψης αποφυγης της
αναλγησιας πριν την εξεταση απο ειδικο χειρουργο
Η παλαιά θεώρηση της αποφυγής χορήγησης αναλγησίας, για να
μην καλυφθεί η κλινική εικόνα στην οξεία κοιλία, μέχρι την τελική
εξέταση από τον ειδικό χειρουργό, είναι πλέον εντελώς
ξεπερασμένη, αλλά και ιδιαίτερα επισφαλής!
Αντιθέτως, απαγορεύεται η χορήγηση σπασμολυτικών, μέχρι την
τελική διάγνωση.
Τοποθετηση Levin και ο ρολος του
11.Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας Levin, για την
ανακούφιση του στομάχου, για τον έλεγχο του περιεχομένου του
στομάχου για αιμορραγία και για αποσυμφόρηση.

Δαχτυλικη εξεταση
12.Εκτελούμε δακτυλική εξέταση, για έλεγχο αιμορραγίας, μάζας
στο ορθό ή κοπρόλιθο.

Τοποθετηση ουροκαθετηρα
13.Τοποθετείται καθετήρας Foley (14-16 fr), για αποσυμφόρηση
της ουροδόχου κύστης και για τη μέτρηση των αποβαλλόμενων
ούρων, που πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6 ml/kg/h.

Χορηγηση διαζεπαμης επι ανησυχιας του ασθενους

14. Σε περίπτωση ανησυχίας ή έντονης ψυχοκινητικής διέγερσης
του ασθενούς, επιχειρούμε ήπια καταστολή, με τη χορήγηση 1
amp. Διαζεπάμης 10 mg (Stedon) εντός 100 ml N/S σε αργή
ενδοφλέβια έγχυση εντός 20-30 λεπτών.

Χορηγηση διττανθρακικων σε ειδικη κατηγορια ασθενων

15. Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με
βαριά οξέωση (pH < 7,1) και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική
νόσο, μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά.

Έτσι διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε

100-250 ml NaCl 0,9% ή D5W και χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών
ή μέχρι τη διακομιδή στο νοσοκομείο.

Αναγκαιοτητα διακομηδης στο νοσοκομειο με συνοδεια

ιατρου και συνεχη παρακολουθησηση ζωτικων σημειων και
καρδιακης λειτουργιας
16. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο (συνοδεία ιατρού και υπό
συνεχές monitoring ΗΚΓ, ΑΠ, SpO2), για περαιτέρω διερεύνηση
και αντιμετώπιση.
Δηλητηριασεις
Περιστατικά δηλητηριάσεων στα πλαίσια της Π.Φ.Υ.
Κατά τη θητεία υπαίθρου, είτε στο περιφερειακό αγροτικό ιατρείο,
είτε στο Κέντρο Υγείας αλλά και όχι μόνο εκεί – θα βρεθούμε
αντιμέτωποι με περιστατικά δηλητηριάσεως, με ποικίλα
σκευάσματα, όπως
α)Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική,
β)Γεωργικά φάρμακα,
γ)Πετρελαιοειδή,
δ)Χημικές ουσίες,
ε)Μανιτάρια,
ζ)CO2 ή CO από θερμαντικά σώματα κ.ά.

Α)ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Μεγαλη σημασια και σπουδαιοτητα της σωστης και καλης
ληψης του ιστορικου
Βασικό μέλημά μας είναι, η καλή λήψη ιστορικού από τον
ασθενή ή τους οικείους του εάν αυτός δεν είναι σε θέση να μας
δώσει πληροφορίες σχετικά με το ιστορικό του και τα φάρμακα
που λαμβάνει θεραπευτικά ή για τις συνήθειες στη χρήση
εξαρτησιογόνων ουσιών.

Σημαντικες συμπληρωματικες πληροφοριες οι οποιες πρεπει

να διδονται μαζι με το ιστορικο του ασθενους
Σημαντικές πληροφορίες αποτελούν επίσης
α)Η οδός λήψης,
β)Το αίτιο της έκθεσης στην ουσία,
γ)Η συνύπαρξη άλλων παθήσεων και
δ)Η χρόνια πιθανώς λήψη της συγκεκριμένης ουσίας.

Αναγκαιοτητα διερευνησης του ειδους της τοξικης ουσιας

και της αιτιας για την οποια την ελαβε ο ασθενης
Αφού αναγνωρίσουμε και ταυτοποιήσουμε την τοξική ουσία, θα
πρέπει να ελέγξουμε αν η ουσία ελήφθη για απόπειρα αυτοκτονίας
ή κατά λάθος, γιατί στην πρώτη περίπτωση η λαμβανομένη
ποσότητα είναι μεγαλύτερη, ο ασθενής δεν είναι συνεργάσιμος και
ενίοτε ψεύδεται, μπορεί να πρόκειται επίσης για κοκτέιλ
φαρμάκων και σε αυτές τις περιπτώσεις ο χρόνος είναι εχθρός
μας.

Β)Η ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

θα πρέπει να επικεντρώνεται στα ζωτικά σημεία
1)Αρτηριακή Πίεση(Α.Π.),
2)Καρδιακη Συχνότητα(Σφύξεις),
3)Κορεσμός Οξυγόνου(SpO2)
4)Αναπνευστική Συχνότητα
5)Θερμοκρασία,
6)Το επίπεδο συνείδησης(GCS),
7)Τις κόρες των οφθαλμών,
8)Τα σημεία από το δέρμα, καθώς και
9)Τα σημεία από βλάβες τελικών οργάνων(π.χ. ήπαρ).

Αξιολογηση ολων των παραπανω στοιχειων και της

αποπνοιας του ασθενη ετσι ωστε να αποφανθουμε για 2
καθοριστικα στοιχεια
Με το συνδυασμό όλων των ανωτέρω, αλλά και με την εκτίμηση
της απόπνοιας ή της οσμής του ασθενούς, μπορούμε να
υποθέσουμε
α)Το αίτιο της δηλητηρίασης και
β)Να προβούμε στις απαραίτητες ενέργειες για την αντιμετώπισή
του.

Θεραπευτικη αντιμετωπιση της οξειας δηλητηριασης

Κατά τη θεραπευτική αντιμετώπιση κάθε περίπτωση οξείας
δηλητηρίασης, πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επείγουσα,
ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι συμπτωμάτων.

Επειγουσα αντιμετωπιση του ασθενους με δηλητηριαση με η

χωρις την πασουσια συμπτωματων
Η ρήση «αντιμετώπισε τον ασθενή, κατόπιν το δηλητήριο»,
αντιπροσωπεύει τη θεμελιώδη αρχή στην θεραπευτική
αντιμετώπιση των δηλητηριάσεων.

Θεραπευτικη αντιμετωπιση ασθενους που προσερχεται με

επηρεασμενο επιπεδο συνειδησης σπασμους η σε
κατασταση κωματος αγνωστου αιτιολογιας
Πρέπει να θυμόμαστε, ότι σε κάθε ασθενή που προσκομίζεται σε
κατάσταση κώματος αγνώστου αιτιολογίας ή με επηρεασμένο το
επίπεδο συνείδησης ή με σπασμούς και στον οποίον η
δηλητηρίαση θεωρείται ως πιθανή αιτία, χορηγούνται αρχικώς:
1)Γλυκόζη
1-3 amp.D/W 35%των 10 ml,ήτοι 25- 50 gr,ενδοφλεβίως.

2)Ναλοξόνη
(1-5 amp. Narcan),μέχρι την ανώτερη δόση των 2mg(iv bolus).

3)Θειαμίνη
(1-2 amp. πολυβιταμινούχο διάλυμα Soluvit εντός 1000 ml D5W).

Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ABC

1.Εξασφαλίζουμε τον αεραγωγό(Α), εάν αυτό απαιτείται και

2.Σταθεροποιούμε την αναπνοή χορηγώντας οξυγόνο στα 8-

12lt/min,με μάσκα μη επανεισπνοής ή μάσκα Venturi(Β).

3.Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή, ευρείας διαμέτρου 16-

18G(C).

4.Εξασφαλίζουμε monitoring για

α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ)
β)Καρδιακη συχνότητα(ρυθμό
γ)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ)και
δ)Κορεσμό οξυγόνου(Sat02%)

Xορηγηση Αγγειοσυσπαστικων φαρμακων

5.Η υπόταση αντιμετωπίζεται με χορήγηση υγρών και με
αγγειοσυσπαστικά φάρμακα.

Χρηση καταλληλων αντιδοτων σε αιτιες πιθανου κωματος

6.Διερευνούμε και ανατάσσουμε με κατάλληλα αντίδοτα τις
αιτίες πιθανού κώματος.
Στην πραγματικότητα, υπάρχουν σχετικά λίγα ειδικά αντίδοτα για
συγκεκριμένους τοξικούς παράγοντες, που πρέπει να
χρησιμοποιούνται τις πρώτες ώρες στην αντιμετώπιση μιας
δηλητηρίασης.

Τα κυριότερα αντίδοτα αναγράφονται στον επόμενο πίνακα:

Αντενδειξεις χορηγησης της φλουμαζενιλης σε

συγκεκριμενες κατηγοριες ασθενων
Η χρήση της Φλουμαζενίλης (Anexate) θα πρέπει να αποφεύγεται
σε
α)Ασθενείς με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων,
β)Σε πιθανή χρήση επιληπτογόνων φαρμάκων,
γ)σε ασθενείς με βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση(ΚΕΚ)ή δ)Στους
χρόνιους καταναλωτές βενζοδιαζεπινών.

7.Εφαρμόζουμε μέτρα για τον περιορισμό της απορρόφησης της

ληφθείσας ουσίας.

Απο τα ματια
α)Άμεσο ξέπλυμα των ματιών,με τη χρήση άφθονου NaCl 0,9%ή
R/L ή νερού και εν συνεχεία επισκόπηση(με οφθαλμοσκόπιο)της
ακεραιότητας του κερατοειδούς.

Απο το δερμα
β)Αν το δηλητήριο απορροφάται ή δρα στο δέρμα(π.χ.
οργανοφωσφορικά),συνιστάται άμεση προσεκτική απομάκρυνση
των ρούχων του θύματος και λουτρό.

Το δέρμα απαιτεί πολλαπλές επαναλαμβανόμενες πλύσεις, με

άφθονο νερό και σαπούνι.

Προκληση εμετου μεθοδος με την οποια γινεται και

προυποθεσης για την εφαρμογη της
γ)Πρόκληση εμέτου, με τη χρήση σιροπιού Ιπεκακουάνας. Η
ενέργεια αυτή, όμως, δεν ενδείκνυται πλέον στο ΤΕΠ
νοσοκομείου, παρά μόνο προνοσοκομειακά και εφόσον αναμένεται
να υπάρξει καθυστερημένη προσέλευση στον χώρο του ΤΕΠ και με
την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν βασικές αντενδείξεις
χορήγησης εμετικού.

Πρέπει να τονισθεί ότι η πρόκληση εμέτου θεωρείται από

παλαιότερα, βασική και ταχεία μέθοδος αντιμετώπισης μιας
δηλητηρίασης όταν το δηλητήριο έχει ληφθεί από το στόμα, αφού
η πρόκληση εμετού 30-60 λεπτά μετά τη λήψη της τοξικής ουσίας,
οδηγεί στην απομάκρυνση από το ΓΕΣ του 30% περίπου της
τοξικής ουσίας.

Αντενδειξεις για την προκληση εμετου

Όμως, πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν μας, ότι σε ορισμένες
περιπτώσεις δηλητηριάσεων η πρόκληση εμέτου
αντενδείκνυται.

Τέτοιες περιπτώσεις είναι:

1)Ηλικία του ασθενούς μικρότερη των 6 μηνών
2)Απώλεια συνείδησης ή κωματώδης κατάσταση.
3)Καρδιοαναπνευστικά προβλήματα ή εμφύσημα.
4)Νευρομυϊκά νοσήματα.
5)Όταν το δηλητήριο προκαλεί ταχέως την έναρξη σπασμών.
6)Κατάποση πετρελαιοειδών και γενικότερα υδρογονανθράκων.
7)Λήψη διαβρωτικού οξέος ή αλκάλεος.

Γαστρικη Πλυση
δ)Εκκένωση του γαστρικού περιεχομένου, με γαστρικό
σωλήνα(γαστρική πλύση).

Προυποθεσεις εφαρμογης της γαστρικης πλυσης

Δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς ανεξαιρέτως,
αλλά πρέπει να αποτελεί θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς
που φθάνουν στο ΤΕΠ εντός 60-90 λεπτών από την κατάποση της
ύποπτης τοξικής ουσίας.

Αντενδειξη εφαρμογης της γαστρικης πλυσης

Αντένδειξη αποτελεί
1)Η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης,
2)Η κατάποση ερεθιστικών ή καυστικών/διαβρωτικών ουσιών
3)Η κατάποση πετρελαιοειδών,
4)Η ύπαρξη κιρσών οισοφάγου,
5)Η πρόσφατη επέμβαση στο ανώτερο πεπτικό,κ.ά.
Προυποθεσεις χρησης ρινογαστρικου καθετηρα σωστων
διαστασεων
Ο ρινογαστρικός σωλήνας Levin πρέπει να είναι ευρύς (36-40 F
για ενήλικες και 22-24 F για παιδιά), ώστε να μπορούν να
αποβληθούν τα μεγάλα χάπια ή τα θρύμματα χαπιών.

ε)Χρήση ενεργού άνθρακα

Προυποθεσεις χορηγησης του ενεργου ανθρακα
Γενικά είναι μέθοδος ασφαλής και αποτελεσματική.
Ο ενεργός άνθρακας(fl.Toxicarb 250 ml)εμφανίζει τη μέγιστη
αποτελεσματικότητα εφόσον χορηγηθεί εντός 60-90 λεπτών από
την κατάποση της τοξικής ουσίας.

Προτεινομενη δοση ενεργου ανθρακα

Η προτεινόμενη δόση είναι 0,5-1 g/kg ΒΣ
δηλ.
25-100gr για ενήλικες,
25-50gr για παιδιά 1-12 ετών και
10-25 gr για παιδιά μικρότερα του ενός έτους.

Αποτελεσματικοτητα του ενεργου ανθρακα και περιπτωσεις

στις οποιες καθισταται απροσφορη η χορηγηση του
Άμεσα και αναστρέψιμα απορροφά τις περισσότερες ουσίες, αλλά
αντενδείκνυται ή είναι απρόσφορη η χορήγησή του, σε οξείες
δηλητηριάσεις,από
1)Σίδηρο,
2)Μόλυβδο,
3)Λίθιο,
4)Αρσενικό,
5)Κυανιούχα,
6)Υδρογονάνθρακες,
7)Ισχυρά Οξέα ή Αλκάλεα, καθώς και
8)Πολλές αλκοόλες
α)Αιθανόλη,
β)Μεθανόλη,
γ)Αιθυλενογλυκόλη,
δ)Ισοπροπυλική αλκοόλη,κ.ά.

Μεθοδος πολλαπλων δοσεων ανθρακα και

αποτελεσματικοτητα της σε συγκεκριμενες περιπτωσεις
Αντιθέτως, πολλαπλές δόσεις ενεργού άνθρακα (σε δοσολογία 0,5
g/kg ΒΣ κάθε 2-6 ώρες για διάστημα 24-48 ωρών) μπορεί να
βοηθήσει σε
α)Μαζική δηλητηρίαση,
β)Σε λήψη δισκίων βραδείας ή εντερικής αποδέσμευσης, καθώς
και
γ)Για τη θεραπεία της δηλητηρίασης από Θεοφυλλίνη,
Δακτυλίτιδα,Διαζεπάμη,Κινίνη,Καρβαμαζεπίνη, Φαινοβαρβιτάλη,
Φαινκυκλιδίνη και Δαψόνη.

Η μέθοδος των πολλαπλών δόσεων άνθρακα, συνήθως,

χρησιμοποιείται και
δ)Στις περιπτώσεις οξείας δηλητηρίασης από Σαλικυλικά και
Φαινυτοΐνη, αλλά χωρίς αποδεδειγμένο όφελος.

Ανεπιθυμητη ενεργεια του ενεργου ανθρακα

Η χρήση του ενεργού άνθρακα μπορεί να προκαλέσει σοβαρή
δυσκοιλιότητα.

ζ)Προκλητή Διούρηση και ο ρολος της ως μεσο

αποτοξινωσης
Η απέκκριση των περισσοτέρων τοξικών ουσιών γίνεται κατά κύριο
λόγο από τους νεφρούς και ακριβώς γι’ αυτόν το λόγο η επαρκής
διούρηση πρέπει να αποτελεί πρωταρχικό και ουσιαστικό μέλημά
μας σε κάθε δηλητηρίαση.

Διαλυματα μεσω των οποιων επιτυγχανεται η επαρκης

διουρηση(υδρικη η ωσμωτικη διουρηση)
Η επαρκής διούρηση (500-1000 ml/h) επιτυγχάνεται με τη
χορήγηση
1)Υγρών από το στόμα ή
2)Ενδοφλεβίως με ισότονο διάλυμα NaCl 0,9% ή διάλυμα
D5W(υδρική διούρηση).

Μπορεί όμως και να χορηγηθούν

3)Υπέρτονα διαλύματα γλυκόζης(D/W 10%)ή Μαννιτόλη 20%(200
ml) για την πρόκληση ωσμωτικής διούρησης.
Μεθοδοι αλλαγης του pH των ουρων σε ορισμενες
κατηγοριες φαρμακων
Σε ορισμένες δηλητηριάσεις απαιτείται αλλαγή του pH των
ούρων(μέθοδος της ιοντικής παγίδευσης) για να αυξηθεί η
απέκκριση της τοξικής ουσίας.

Αλκαλοποιηση των ουρων

Έτσι σε δηλητηρίαση με σαλικυλικά ή βαρβιτουρικά απαιτείται
αλκαλοποίηση των ούρων που επιτυγχάνεται με διττανθρακικά
(NaHCO3).

Οξινοποιηση των ουρων

Ενώ, επί δηλητηρίασης από αμφεταμίνες, φαινκυκλιδίνη ή κινίνη
απαιτείται οξινοποίηση των ούρων, που επιτυγχάνεται με
προσεκτική χορήγηση χλωριούχου αμμωνίου (NH4Cl)
ενδοφλεβίως ή από το στόμα.

Αναταξη συνοσηροτητων
8.Διερευνούμε και προσπαθούμε να ανατάξουμε - το συντομότερο
δυνατό -άλλες συνοδές παθολογικές καταστάσεις,
1)Βλάβες ή κακώσεις
2)Τραύμα,κάταγμα,
3)Αιμορραγία,
4)Λοίμωξη,
5)Ηλεκτρολυτική διαταραχή,
6)Διαταραχές πήξεως,
7)Υπο-υπερθερμία κ.λ.π).

Ενημερωση του οικογενειακου περιβαλλοντος του ασθενη

και επαφη με την κοινωνικη υπηρεσια και τις ψυχιατρικες
δομες του νοσοκομειου
Εφόσον ο ασθενής αποπειράθηκε να αυτοκτονήσει ή εμφανίζει
αυτοκτονικό ιδεασμό, ενημερώνουμε το οικογενειακό περιβάλλον
του και σε δεύτερο χρόνο – και αφού ο ασθενής εξέλθει από το
νοσοκομείο – τον φέρνουμε σε επαφή με την κοινωνική υπηρεσία
ή με τις ψυχιατρικές δομές του νοσοκομείου.
Σε περιπτωση κλησης του ιατρου στην οικια του ασθενους
πρεπει να διενεργηθει αυτοψια απο τον ιδιο τον ιατρο
Στην περίπτωση εκείνη, που κληθούμε στην οικία του ασθενούς
και υποψιαζόμαστε οξεία δηλητηρίαση αλλά δεν γνωρίζουμε τον
τρόπο με τον οποίο έχει αυτή επιτελεσθεί, επιβάλλεται η ταχεία
αυτοψία, από μέρους μας, του περιβάλλοντος χώρου, για την
ανεύρεση φαρμάκων ή δηλητηρίων, για να σχηματίσουμε ιδία
αντίληψη για τη φύση και το βαθμό της δηλητηρίασης και να
προγραμματίσουμε τη θεραπευτική μας παρέμβαση.

Απαραιτητη παντοτε η επικοινωνια με το Κεντρο

Δηλητηριασεων
Πάντοτε, πρέπει να επικοινωνούμε με το Κέντρο Δηλητηριάσεων
για την αναφορά του περιστατικού δηλητηρίασης (κάθε ηλικίας),
καθώς και για τη λήψη περαιτέρω οδηγιών για την άμεση
αντιμετώπιση της δηλητηρίασης.(Τηλ:210-77.93.777)
ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ
Μορφες με τις οποιες συναντωνται τα βαρβιτουρικα
Τα βαρβιτουρικά συνήθως βρίσκονται σε
1)Μορφή λευκής πούδρας ή
2)Σε υγρή μορφή.
Απορροφηση των βαρβιτουρικων απο το γαστρεντερικο
σωληνα
Τα βαρβιτουρικά απορροφώνται ταχέως από τον γαστρεντερικό
σωλήνα.

Μηχανισμος δρασης
Ενισχύουν και επιμηκύνουν τη δράση του γ-αμινοβουτυρικού
οξέος GABA(κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής του ΚΝΣ).

Ταξινομηση των βαρβιτουρικων αναλογα με την διαρκεια

δρασης
Διακρίνονται σε κατηγορίες ανάλογα με τη διάρκεια δράσης τους.

α)Υπερβραχείας δράσης
Χρησιμοποιούνται στη χειρουργική κατά τη βασική αναισθησία και
περιλαμβάνουν κυρίως τα θειοβαρβιτουρικά (π.χ.Θειοπεντάλη-
Pentothal,Trapanal)

β)Βραχείας δράσης(3 ώρες)

Υπναγωγά φάρμακα ή για χρήση στη προαναισθητική
αγωγή(Νεμβουτάλη και Σεκονάλη).

γ)Μέσης δράσης (3 - 6 ώρες)

Για τη διατήρηση του ύπνου(Αμοβαρβιτάλη-Amytal).

δ)Μακράς δράσης( > 6 ώρες)

Π.χ.Φαινοβαρβιτάλη(Gardenal),Πριμιδόνη(Mysoline).

Κυρια αποτελεσματα του μηχανισμου δρασης τους

Έτσι έχουν
α)Κατασταλτική και
β)Υπνωτική δράση.

Κλινική εικόνα
Τοξικη δοση βαρβιτουρικων στην οποια αναμενεται
εκδηλωση δηλητηριασης
Εκδήλωση δηλητηρίασης αναμένεται σε λήψη εφ’ άπαξ δόσης
τουλάχιστον 10πλάσιας της υπνωτικής.
Η τοξική δόση δεν είναι απόλυτα καθορισμένη.

Κλινικη εικονα ασθενους σε ηπια η μετρια τοξικοτητα

Σε ήπια ή μέτρια τοξικότητα ο ασθενής εμφανίζεται με εικόνα που
μοιάζει με μέθη, δηλαδή
α)Κεφαλαλγία,
β)Ταχυκαρδία,
γ)Αναπνοή ταχεία και επιπόλαιη,
δ)Διανοητική σύγχυση,
ε)Τρόμο,
ζ)Ψευδαισθήσεις, υπνηλία.

Kλινικη εικονα ασθενους με σοβαρη τοξικοτητα

Σε σοβαρή τοξικότητα εμφανίζεται
α)Κατατονία,
β)Βαριά υπόταση στα όρια του shock,
γ)Αναπνοή βραδεία και βαθειά, υποθερμία,
δ)Υπογλυκαιμία,
ε)Απώλεια των αισθήσεων μαζί με αναπνευστική καταστολή ή/και
κώμα - θάνατος.

Κορες με μεταβαλλομενο μεγεθος

Οι κόρες ενίοτε είναι σε μύση, αλλά το μέγεθος και η
αντιδραστικότητα τους ποικίλλουν.

Χαρακτηριστικη χροια του δερματος

Το δέρμα είναι κυανωτικό και ψυχρό και μπορεί να εμφανιστούν
πομφοί μεσοδακτύλια.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Για την αντιμετώπιση της δηλητηρίασης εφαρμόζεται η λεγόμενη
«Σκανδιναβική μέθοδος» που στοχεύει κυρίως στην ανάταξη
της υποξίας και του shock.

Εφαρμογη του πρωτοκολλου ΑΒCD

1.Εξασφαλίζουμε αρχικώς τα A-B-C-D του ασθενούς
Αεραγωγός----->(A)
Αναπνοή------->(B)
Κυκλοφορική υποστήριξη----->(C)
Νευρολογική λειτουργία------>(D)

Αναγκαιοτητα διασωληνωσης του ασθενους και

απομακρυνσης των εκκριματων του βρογχικου δεντρου
Αν παρ’ ελπίδα ο ασθενής βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση,
διασωληνώνεται και απομακρύνονται τα εκκρίματα του βρογχικού
δένδρου.

Χορηγηση Οξυγονου
2.Χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min, με απλή προσωπίδα ή με μάσκα
Venturi.

Τοποθετηση 3way
3.Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους (#16-18G).

Toποθετηση Levin και πλυση στομαχου

4.Σε ασθενή που βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση ή δεν έχουν
παρέλθει περισσότερες από 6-8 ώρες από τη λήψη, τοποθετείται
ρινογαστρικός σωλήνας Levin και επιχειρείται προσεκτικά πλύση
στομάχου με NaCl 0,9%, μέχρις ότου τα εκπλύματα να είναι
διαυγή.

Xορηγηση ενεργου ανθρακα απο το στομα σε ειδικη

περιπτωση
5.Αν το άτομο διατηρεί τις αισθήσεις του, χορηγείται per os
ενεργός άνθρακας(Toxicarb fl. 250 ml)ή/και αλατούχα καθαρτικά
(3-5 sachets Molaxole 13,7 gr ή Fortrans 74 gr).

Ανυψωση της κεφαλης του ασθενους

6.Ανυψώνεται το κεφάλι του ασθενούς στις 30-45ο για να
μειώσουμε την εγκεφαλική φλεβική πίεση και την πιθανότητα
εμφάνισης εγκεφαλικού και πνευμονικού οιδήματος.
Χορηγηση κρυσταλλοειδων η κολλοειδων διαλυματων
7.Σε εμφάνιση κυκλοφορικής καταπληξίας (shock), χορηγούμε
κρυσταλλοειδή διαλύματα ή κολλοειδή ή Αλβουμίνη 5%, για την
διατήρηση της ΣΑΠ≥80-90 mmHg.

Αναγκαιοτητα τοποθετησης δευτερης φλεβικης γραμμης και

χορηγηση ινοτροπων
8.Τοποθετείται 2η φλεβική γραμμή, με 500 ml NaCl 0,9% και
εφόσον η υπόταση επιμένει, χορηγούμε ινότροπα.

Έτσι, διαλύουμε 4-8 amp.(200-400mg)Ντοπαμίνης (Giludop)σε

500-1000 ml NaCl 0,9% και χορηγούμε με ρυθμό 5-10
μg/kg/min.

Τοποθετηση ουροκαθετηρα Foley

9.Τοποθετείται καθετήρας Foley (14-16 fr), για τη μέτρηση των
αποβαλλόμενων ούρων, τα οποία πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6
ml/kg/h.

Aλκαλοποιηση των ουρων με χορηγηση NaHCO3

10.Η αλκαλοποίηση των ούρων βοηθά στην απέκκριση των
βαρβιτουρικών μακράς δράσης.Έτσι, χορηγούμε 100 ml NaHCO3
εντός διαστήματος 30-45 λεπτών.

Αναγκαιοτητα διακομισης του ασθενους στο νοσοκομειο με

συνοδεια ιατρου και συνεχη εποπτεια των ζωτικων σημειων
και νοσηλεια σε ειδικη μοναδα
11.Προγραμματίζεται η άμεση διακομιδή του ασθενούς στο
νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού υπό συνεχές monitoring
ΑΠ,SpO2 και ΗΚΓ,για νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
ΟΠΙΟΕΙΔΗ – ΝΑΡΚΩΤΙΚΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ
Γενικά
Ανααφορα στις κατηγοριες οπιοειδων που υπαρχουν
Στα οπιοειδή υπάγονται
1)Μορφίνη,
2)Μεπεριδίνη(Πεθιδίνη),
3)Φεντανύλη,
4)Κωδεΐνη,
5)Ηρωίνη,
6)Μεθαδόνη,
7)Απομορφίνη,
8)Βουπρενορφίνη,
9)Προποξυφαίνη,
10)Τραμαδόλη κ.ά.

Κλινική εικόνα
Ο ασθενής παρουσιάζει χαρακτηριστικά
1)Εντονη μύση των κορών δίκην κεφαλής καρφίτσας (εκτός της
Τραμαδόλης και της Πεθιδίνης που προκαλεί μυδρίαση),

2)Καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας λόγω μείωσης της

ευαισθησίας του εγκεφαλικού στελέχους στα επίπεδα CO2.
3)Βραδύπνοια(με βαθιές αναπνοές),
4)Βρογχόσπασμος,
5)Καταστολή του αυτόνομου νευρικού συστήματος και έτσι μπορεί
επίσης να εμφανιστεί βραδυκαρδία (εκτός της Πεθιδίνης),
6)Υπόταση,
7)Αναλγησία στα επώδυνα ερεθίσματα
8)Ξηρότητα στόματος,
9)Ναυτία και έμετοι,
10)Μειωμένη κινητικότητα του εντέρου (ειλεός),
11)Κατακράτηση ούρων ή ολιγουρία,
12)Εμβοές,
13)Μυική δυσκαμψία,
14)Εξάνθημα(από την έκλυση ισταμίνης),
15)Η Τραμαδόλη, η Πεθιδίνη και η Προποξυφαίνη μπορεί να
προκαλέσουν σπασμούς.
16)Υπνηλία ή λήθαργος που μπορεί να καταλήξει σε κώμα.
17)Κώμα,

Διαφορική διάγνωση
Κωματώδης ασθενής με μύση μπορεί να εμφανιστεί μετά από
α)Σε αιμορραγικά ΑΕΕ στην περιοχή της γέφυρας.Χρήση
αντιψυχωσικών(Αλοπεριδόλη, Ρισπεριδόνη,
Ολανζαπίνη, Κουετιαπίνη,κ.ά.),
β)Σε χρηση Μιτραζαπίνης, Κλονιδίνης, Ονδασεντρόνης
γ)Σε δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά,
δ)Σε χρήση οφθαλμικών σταγόνων Πιλοκαρπίνης,

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμογη του πρωτοκολλου ABCDE
1. Εξασφαλίζουμε πρωτίστως τα A-B-C-D-Ε του ασθενούς.

Χορηγηση Οξυγονου
2. Χορηγούμε οξυγόνο σε υψηλές ροές, ήτοι 8-10 lt/min Ο2 με
μάσκα Ambu ή με μάσκα Venturi έως ότου ετοιμάσουμε τα
αντίδοτα προς χορήγηση.

Xoρηγηση αντιδοτου και επι μη ανταποκρισης διασωληνωση

Aν ο ασθενής είναι απνοϊκός και δεν ανανήφει μετά την 1η ή 2η
δόση αντιδότου, θα πρέπει να διασωληνωθεί άμεσα.

Αναγκαιοτητα προκλησης εμετου σε ειδικη περιπτωση και

αναφορα στην περιπτωση απολυτης αντενδειξης προκλησης
εμετου
3.Αν η λήψη του φαρμάκου έχει γίνει από το στόμα κατά τις
προηγούμενες 4-6 ώρες, επιβάλλεται η πρόκληση εμέτου, εκτός
αν ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα ή εμφανίζει σπασμούς, οπότε η
πρόκληση εμέτου έχει απόλυτη αντένδειξη.

Χορηγηση σιροπιου Ιπεκακουανας για ενηλικες και παιδια

Χορηγείται λοιπόν σιρόπι Ιπεκακουάνας(Ipecavom 30 ml για
ενήλικες και 15 ml για παιδιά)μαζί με 2-3 ποτήρια νερό. Αν δεν
προκληθεί έμετος επαναλαμβάνουμε άλλη μια φορά την ίδια δόση.
Χορηγηση φαρμακευτικου ανθρακα μεσω του
ρινογαστρικου καθετηρα
4. Μετά τον έμετο εκτελούμε πλύσεις στομάχου μέσω
ρινογαστρικού καθετήρα Levin και στη συνέχεια χορηγούμε
ενεργό άνθρακα 30-50 gr (Toxicarb) σε νερό μέσω του Levin.

Χορηγηση Ναλοξονης μηχανισμος δρασης και αναφορα στις

πιθανες οδους χορηγησης και στο αποτελεσμα που επιφερει
η χορηγησης της
5.Η Ναλοξόνη είναι ανταγωνιστής των μ, δ, και κ υποδοχέων των
οπιοειδών

Μπορεί να δοθεί
α)Ενδοφλέβια,
β)Ενδοστικά,
γ)Ενδομυικά,
δ)Υποδόρια και
ε)Ενδοτραχειακά.

Προλαμβάνει και αντιστρέφει τις επιδράσεις της υπερδοσολογίας

των φυσικών και συνθετικών οπιοειδών, όπως είναι
1)Η αναπνευστική καταστολή,
2)Η καταστολή του ΚΝΣ και
3)Η υπόταση.

Κυρια οδος χορηγησης της ναλοξονης και δοσολογια στην

οποια χορηγειται
Χορηγούμε Ναλοξόνη iv-bolus,(σπανίως im ή sc)
0,4 - 2 mg(ήτοι 1-5 amp.Narcan).

>Ενδοφλέβια χορήγηση 1 mg ναλοξόνης ανταγωνίζεται τη δράση

25 mg ηρωίνης.

Επαναληψη της δοσης ναλοξονης σε ειδικη περιπτωση

Επί μη βελτίωσης επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση 2-5 amp.
Narcan ανά 3-5 λεπτά, για άλλες 3 φορές.

Περισσοτερο αξιοπιστη οδος χορηγησης της ναλοξονης και

μεγιστη επιτρεπομενη δοση
Η ενδοφλέβια χορήγηση είναι πάντα πιο αξιόπιστη και με τα πιο
άμεσα αποτελέσματα και μπορούν να χορηγηθούν έως και 12
amp. Naloxone (Narcan 0,4 mg) σε 1000 ml N/S με αργό ρυθμό
χορήγησης εντός 12ώρου(0,4 mg/h δηλαδή 1 amp/h).

Προσοχη στην εμφανιση στερητικου συνδρομου κατα την

χορηγηση ναλοξονης σε χρονιους χρηστες εξαρτησιογονων
ουσιων
Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην περίπτωση που ο ασθενής
(όντας χρόνιος χρήστης εξαρτησιογόνων ουσιών) εκδηλώσει
στερητικό σύνδρομο στη διάρκεια αντιμετώπισης της
δηλητηρίασης.

Για αυτό πρέπει να δίδεται μεγάλη προσοχή στην τιτλοποίηση της

δόσης της Ναλοξόνης.

Αναφορα σε ανεπιθυμητες ενεργειες της Ναλοξονης

Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της Ναλοξόνης είναι,
α)Το μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και
β)Η επιληπτική κρίση.

Αναγκαιοτητα διακομιδης στο νοσοκομειο επι εμμονης η

επιδεινωσης της καταστασης του ασθενους
6. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο, εφόσον ο ασθενής δεν
συνέρχεται ή επιδεινώνεται.
ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ
Παθογενεση των Βενζοδιαζεπινων
Οι κυριότερες δράσεις των Βενζοδιαζεπινών εκδηλώνονται από το
ΚΝΣ όπου συνδέονται επιλεκτικά με ειδικούς υποδοχείς των
βενζοδιαζεπινών που εδράζονται στην α-υποομάδα των GABA
υποδοχέων
Κλινική εικόνα
1)Διπλωπία,
2)Οφθαλμοπληγία,
3)Νυσταγμό,
4)Διαταραχές της νοητικής λειτουργίας ,
5)Αμνησία,
6)Ληθαργικότητα,
7)Δυσαρθρία
8)Υπνηλία,
9)Αταξία

Σπάνιες και παράδοξες αντιδράσεις της υπερδοσολογίας

Μπορεί να είναι
α)Βίαιη συμπεριφορά,
Β)Οργή και
3)Παραλήρημα.

Ο ασθενής μπορεί επίσης να προσέλθει στο ΤΕΠ με

1)Βραδυκαρδία,,
2)Υπόταση
3)Διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας,
4)Μύση
5)Υποθερμία.

Αντιχολινεργικα συμπτωματα
Σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν
αντιχολινεργικά συμπτώματα, όπως
1)Ξηροστομία,
2)Ταχυκαρδία,
3)Μυδρίαση και
4)Κατάργηση της κινητικότητας του εντέρου.

Επιδημιολογια της δρασης των βενζοδιαζεπινων

Ηλικιες που ειναι περισσοτερο ευαισθητες στην δραση των
βενζοδιαζεπινων
Τα μικρά παιδιά και οι ηλικιωμένοι είναι περισσότερο ευαίσθητοι
στην κατασταλτική δράση των βενζοδιαζεπινών στο ΚΝΣ.
Βασικες παραμετρους που πρεπει να εξετασουμε
1)Ελέγχουμε αν λήψη των βενζοδιαζεπινών γινόταν και σε χρόνια
τακτική βάση για θεραπευτικούς σκοπούς (αγχώδεις διαταραχές,
κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου, κ.λ.π.).

2)Ελέγχουμε επίσης αν υπάρχει ταυτόχρονη λήψη οινοπνεύματος

ή βαρβιτουρικών.

Περιπτωσεις στις οποιες η ληψη βενζοδιαζεπινων

καθισταται θανατηφορα
Συνήθως η λήψη των βενζοδιαζεπινών δεν είναι θανατηφόρος,
παρά μόνον
α)Σε πολύ υψηλές δόσεις, καθώς και
β)Σε υψηλή ενδοφλέβια χορήγηση.
Φαρμακευτικα σκευασματα βενζοδιαζεπινων των οποιων η
υπερβαση στην δοση μπορει να καταστει θανατηφορος
Θανατηφόρος υπέρβαση της δόσης είναι πιθανότερο να προκύψει
με τα σκευάσματα βενζοδιαζεπινών βραχείας δράσης
1)Αλπραζολάμη/Xanax,
2)Τριαζολάμη/Halcion,
3)Τεμαζεπάμη
Ταυτόχρονη λήψη οινοπνεύματος ή βαρβιτουρικών.
αποτελουν συνδυασμους θανατηφόρους ακόμα και σε χαμηλές
δόσεις βενζοδιαζεπινών.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμοζουμε το Πρωτοκολλο ΑBCDE
1.Ελέγχουμε πρωτίστως τα ζωτικά σημεία

Πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς

α)Ο καρδιακός ρυθμός
β)Η αρτηριακή Πίεση(Α.Π)
γ)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ),
δ)Ο κορεσμός(SpO2) του οξυγόνου,
ε)Η αναπνευστικη συχνοτητα
ζ)Η ΘoC καθώς και
η)Η νευρική λειτουργία (GCS).

2.Το επίπεδο συνείδησης με τη GCS ή AVPU.

Χορηγηση 02
3.Βασικό μέλημά μας είναι η αναπνευστική υποστήριξη του
ασθενούς, γι’ αυτό χορηγούμε οξυγόνο στα 6-10 lt/min, με μάσκα
Venturi.

4.Τοποθετούμε 3way ενδοφλέβια γραμμή με 1000 ml NaCl 0,9% ή

R/L ή R/S.

Διενεργεια προκλησης εμετου

5.Αν έχουν περάσει λιγότερο από δυο ώρες από τη λήψη της
ουσίας και ο ασθενής μας έχει καλό επίπεδο συνείδησης (GCS:14-
15),τότε επιχειρούμε την πρόκληση εμέτου.

Χορηγηση η μη σιροπιου Ιπεκακουανας

Αποφεύγουμε τη χορήγηση Ιπεκακουάνας, αλλά αν αυτό κρίνεται
ως μόνη λύση, δίνουμε 30 ml για ενήλικες και 15 ml για παιδιά
μαζί με 2-3 ποτήρια νερό.

Πλυση στομαχου και χορηγηση ενεργου ανθρακα υπο

συνθηκες
6.Στις 4 πρώτες ώρες από την τοξίκωση μπορεί να γίνει πλύση
στομάχου μέσω καθετήρα Levin ή/και να χορηγηθεί ενεργός
άνθρακας (1 fl. Toxicarb 250 ml, δόση: 1 gr/kg Β.Σ.).

Χορηγηση καθαρτικου υπο ερωτηση

7. Η χορήγηση καθαρτικού είναι αμφιλεγόμενη πλέον πρακτική και
δεν συνιστάται.

Χορηγηση Φλουμαζενιλης
8.Χορηγούμε ενδοφλεβίως Φλουμαζενίλη (Anexate) είτε με
απευθείας iv-bolus έγχυση 0,2mg =2 ml σε 15 sec με επανάληψη
της δόσης ανά 60 sec, έως συνολικής δόσης 1 mg, είτε σε συνεχή
στάγδην έγχυση(2-4 amp.στα 1000 ml, με ρυθμό 0,5 mg/h)λόγω
της μικρής διάρκειας δράσης της, για αποφυγή επιβραδυνόμενης
αναπνευστικής καταστολής.

Ενδειξη και απολυτη αντενδειξη χορηγησης φλουμαζενιλης

Η Φλουμαζενίλη δίνεται μόνον όταν είμαστε σίγουροι για
μεμονωμένη υπερδοσολογία Βενζοδιαζεπινών και όχι σε λήψη
κοκτέιλ φαρμάκων(απόλυτη αντένδειξη σε τρικυκλικά
αντικαταθλιπτικά)ή σε υποψία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης από
τραύμα(ΚΕΚ)ή όγκο.

Προσοχή
Αν δεν υπάρξει ανταπόκριση σε συνολική δόση 3-5 mg
Φλουμαζενίλης, τότε πιθανότατα οι Βενζοδιαζεπίνες δεν αποτελούν
την κύρια αιτία καταστολής του ασθενούς.

Αναγκαιοτητα διακομηδης του ασθενους στο νοσοκομειο

για νοσηλεια και ψυχιατρικη εκτιμηση
9.Επί μη ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή, διακομίζουμε τον
ασθενή στο νοσοκομείο για νοσηλεία και πιθανώς για ψυχιατρική
εκτίμηση και αντιμετώπιση.
ΤΡΙΚΥΚΛΙΚΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ
Φαρμακευτικες ουσιες που ανηκουν στην κατηγορια των
τρικυκλικων αντικαταθλιπτικων
Στην κατηγορία των Αποκλειστών των διαύλων Νατρίου ανήκουν
επίσης
1)Η Βεραπαμίλη,
2)Η Διλτιαζέμη,
3)Η Φλεκαϊνίδη,
4)Η Προπαφαινόνη,
5)Η Κοκαΐνη κ.λ.π.

Μηχανισμος δρασης των τρικυκλικων αντικαταθλιπτικων

Τα ΤΚΑ επιτελούν αποκλεισμό των διαύλων Νατρίου στο
μυοκάρδιο και τα νευρικά κύτταρα με συνέπεια διαταραχή του
καρδιακού ρυθμού, της μυοκαρδιακής συσπαστικότητας και της
νευροδιαβίβασης.

Θανατηφορες δοσεις τρικυκλικων αντικαταθλιπτικων

Η μέση θανατηφόρα δόση ανέρχεται στα 35 mg/Kg.
Ενώ ο θάνατος είναι πολύ πιθανός σε δόσεις > 50 mg/Kg.

Παθογενεση του θανατου απο τρικυκλικα αντικαταθλιπτικα

Παθογενετικά ο θάνατος μπορεί να προέλθει από
α)Καρδιακές αρρυθμίες,(κοιλιακή μαρμαρυγή,παράταση
QRS,ασυστολία),
β)Αναπνευστική παύση.
γ)Καταστολή του ΚΝΣ/κώμα,
δ)Σπασμούς ανθεκτικούς στη θεραπεία,

Κλινική εικόνα
Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει στο ΤΕΠ με αντιχολινεργικά
συμπτώματα όπως
1)Ταχυκαρδία
2)Υπερπυρεξία
3)Ταχύπνοια )
4)Επιγαστρικό άλγος
5)Κατακράτηση ούρων
6)Δυσκοιλιότητα
7)Διαταραχές της όρασης με μυδρίαση(ή και χωρίς μεταβολές του
μεγέθους της κόρης και
8)Ξηροστομία,

Επίσης μπορεί να εμφανιστεί

9)Κόπωση,
10)Αρρυθμίες,
11)Υπόταση έως κυκλοφορικό collapsus,
12)Καταστολή της αναπνοής,
13)Τρόμος,
14)Χορεία,
15)Αστάθεια στο βάδισμα,
16)Κώμα

Διαγνωση
Ιστορικό
1.Εξετάζουμε για την ύπαρξη μονοπολικής ή διπολικής
διαταραχής.

2.Ελέγχουμε αν το φάρμακο της τοξίκωσης(Minitran,

Trittico,Stelminal,Ludiomil,Anafranil,Sinequan)ήταν στο «σχήμα
θεραπείας» του ασθενούς.

3.Συχνά ο ασθενής είναι μη συνεργάσιμος.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς μας
Α)Αιμοδυναμικά
α)Αρτηριακη Υπερταση(Α.Π)
β)Καρδιακη Συχνοτητα(HR)
γ)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ),και

Β)Αναπνευστικά
α)Κορεσμος σε 02(SpO2),
β)Αναπνευστικη Συχνοτητα(RR)

Γ)Την Θερμοκρασια(ΘοC) και

Δ)Το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU.

Προσοχή απαιτείται στις διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Συνεχές monitoring ΗΚΓ, της Α.Π. του κορεσμού οξυγόνου SpO2.

Τακτικός έλεγχος της νευρολογικής λειτουργίας (GCS).

Χορηγηση 02
2.Βασικό μέλημά μας είναι η αναπνευστική υποστήριξη του
ασθενούς, γι’ αυτό χορηγούμε οξυγόνο στα 6-10 lt/min με απλή
προσωπίδα ή μάσκα Venturi.

3.Τοποθετούμε ευρεία 3-way ενδοφλέβια γραμμή με 500-1000 ml

N/S.

Απολυτη αντενδειξη για προκληση εμετου

4.Δεν πρέπει να χορηγούμε Ιπεκακουάνα ή να
προκαλέσουμε εμετό σε ημικωματώδη ή κωματώδη ασθενή ή σε
ασθενή που γνωρίζουμε ότι έχει λάβει μεγάλη δόση ΤΚΑ,γιατί η
προσπάθεια εμέτου μπορεί να οδηγήσει σε σπασμούς.

Προκληση εμετου σε πολυ συγκεκριμενη περιπτωση και

εφοσον ο ασθενης εχει καλο επιπεδο συνειδησης
Αν η ληφθείσα ποσότητα είναι μικρή(< 5 mg/Kg) και δεν έχουν
παρέλθει περισσότερα από 30 λεπτά από τη λήψη τότε μπορούμε
να χορηγήσουμε 2 flsir Ipecavom per os, για την πρόκληση
εμέτου και μόνο εφόσον ο ασθενής έχει καλό επίπεδο συνείδησης.

Διενεργεια πλυσης στομαχου υπο προυποθεσεις

5.Εκτελούμε πλύση στομάχου, μέσω ρινογαστρικού καθετήρα
Levin, εφόσον δεν έχουν παρέλθει περισσότερες από 2-4 ώρες
από τη λήψη της ΤΚΑ τοξικής ουσίας.
Χορηγηση φαρμακευτικου ανθρακα
6.Στην συνέχεια χορηγούμε ενεργό άνθρακα, τόσο για το
φάρμακο όσο και για τους μεταβολίτες του. Ο ενεργός άνθρακας
χορηγείται σε πολλαπλές δόσεις για 1-2 ημέρες.

Χορηγηση αλατουχου καθαρτικου

7.Η χορήγηση αλατούχου καθαρτικού(π.χ. γλυκερίνη) θεωρείται
από πολλούς ότι βοηθά στην απομάκρυνση του φαρμάκου από το
γαστρεντερικό.

Χορηγηση φυσιολογικου ορου και λιδοκαινης για την

αναταξη της υποτασης και της υπερκοιλιακης ταχυκαρδιας
αντιστοιχα
8.Για τη διόρθωση της υπότασης χορηγούμε διάλυμα 1000 ml
NaCl 0,9% με 1-2 mg/kg Lidocaine(iv-bolus,3-8 ml Λιδοκαΐνη)για
την ανάταξη της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας κυρίως, που
ευθύνεται για την υπόταση.

Χορηγηση διττανθρακικου νατριου

9.Χορηγούμε 100 ml Διττανθρακικό Νάτριο [NaHCO3] 4%,
εντός 30-40 λεπτών, γιατί δρα ευεργετικά στο μυοκάρδιο (ιδίως σε
εμφάνιση ευρέων συμπλεγμάτων QRS >100 msec, δεξιά στροφή
του άξονα QRS ή σε εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών).

Επαναληψη της χορηγησης του διττανθρακικου νατριου για

την επιτευξη τριων στοχων
Η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί μέχρι τη βελτίωση των
συμπτωμάτων, την ανάταξη των αρρυθμιών ή μέχρι ότου γίνει το
αρτηριακό pH:7,50-7,55.

Χορηγηση Stendon σε συγκεκριμενη περιπτωση

10.Επί εμφανίσεως σπασμών χορηγούμε 1 amp. Stedon εντός 100
ml N/S,στάγδην(iv).

Αναγκαιοτητα διακομηδης του ασθενους στο νοσοκομειο

υπο συνεχη εποπτεια για νοσηλεια σε ειδικη μοναδα
11. Ταχεία διακομιδή στο νοσοκομείο υπό συνεχές monitoring, για
νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ.
ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ (ΑΣΠΙΡΙΝΗ)
Μηχανισμος δρασης των σαλικυλικων σε περιπτωση οξειας
τοξικωσης
Σε οξεία τοξίκωση(25-35mg/100 ml πλάσματος), τα σαλικυλικά
α)Απομονώνουν την οξειδωτική φωσφορυλίωση,
β)Αναστέλλουν τον κύκλο του Krebs,
γ)Διαταράσσουν τον μεταβολισμό των υδατανθράκων,
δ)Ασκούν άμεση επίδραση στο ΚΝΣ,
ε)Διαταράσσουν τη νεφρική αποβολή καλίου και την οξεοβασική
ισορροπία.

Θανατηφορος δοση σε παιδι

Αν πρόκειται για παιδί, η θανατηφόρος δόση μπορεί να είναι και
στα 75-150mg/kg ΒΣ δηλαδή στα 6 δισκία,

Κλινική εικόνα
Ελέγχουμε επισταμένως τα κλινικά σημεία με τα οποία
προσέρχεται ο ασθενής στο ιατρείο

Αρχικα
Πρέπει να τονιστεί ότι αρχικά (ιδίως σε ενήλικες) μπορεί να
εμφανιστεί

1)Αναπνευστική αλκάλωση, η οποία στη συνέχεια δίνει τη θέση

της σε μεταβολική οξέωση.

Σε μέσης και βαριάς μορφής δηλητηρίαση, Εμφανίζονται:

2)Υπέρπνοια,
3)Εμβοές των ώτων,
4)Υπερπυρεξία,
5)Εφίδρωση με συνέπεια αφυδάτωση,
6)Αρρυθμίες,
7)Διαταραχές πήξης,
8)Ληθαργική κατάσταση που μπορεί να ακολουθηθεί από
α)Υπερδιέγερση,
β)Τρομώδες παραλήρημα,
γ)Σπασμοί,
δ)Κυάνωση,
ε)Ολιγουρία,
ζ)Πνευμονικό οίδημα,
η)Αναπνευστική έκπτωση και
θ)Κώμα.

Σημεία βαριάς δηλητηρίασης

Είναι όταν αρχίσει να εμφανίζεται
1)Πυρετός,
2)Αφυδάτωση και
3)Οξεία επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας.

Διαγνωση
Ιστορικό
Ελέγχουμε
α)Το χρόνο που παρήλθε από τη λήψη της ουσίας,
β)Τη ληφθείσα ποσότητα(η φαρμακοκινητική των σαλικυλικών
είναι δοσοεξαρτώμενη),
γ)Εάν πρόκειται για δισκία γαστροδιαλυτά ή εντεροδιαλυτά ή
δ)Αν πρόκειται για το έλαιο Γωλθερίας(oil of Wintergreen).

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ΑΒCDE
1.Προτεραιότητα(ιδίως στον κωματώδη ασθενή)είναι
Η εξασφάλιση του αεραγωγού(A),
Η επαρκής οξυγόνωση(B)και
Η κυκλοφορική υποστήριξη(C).

2.Ελεγχουμε τα ζωτικα σημεια του ασθενους

Ελέγχουμε διαρκώς τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)Τον καρδιακό ρυθμό
β)Την αρτηριακη πιεση(ΑΠ)
γ)Την ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ),
δ)Τον κορεσμό οξυγόνου(SpO2),
ε)Την αναπνευστική συχνότητα(RR)και
ζ)Το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU.

Χορηγηση 02
3.Χορηγείται Ο2 στα 4-8 lt/min, με απλή προσωπίδα, για
υποβοήθηση της αναπνοής.

Χορηγηση σιροπιου Ιπεκακουανας για προκληση εμετου

υπο προυποθεσεις
4.Χορηγείται σιρόπι Ιπεκακουάνας(Ipecavom 2 x 15 ml) και
προκαλείται έμετος, εφόσον δεν υπάρχει διαταραχή της
αναπνευστικής λειτουργίας και του επιπέδου συνείδησης.

Διενεργεια πλυσης στομαχου υπο προυποθεσεις και

χορηγηση ενεργου φαρμακευτικου ανθρακα υπο
προυποθεσεις
5. Μπορεί επίσης να επιχειρηθεί πλύση στομάχου (μέσα σε 4-6
ώρες από τη λήψη)και στη συνέχεια χορήγηση ενεργού
άνθρακα(fl. 250 ml Toxicarb)μέσω ρινογαστρικού σωλήνα Levin,
πάντα εφόσον η αναπνευστική λειτουργία είναι ικανοποιητική.

Χορηγηση διττανθρακικου νατριου σε περιπτωση

δηλητηριασης απο δισκια Salospir
6.Αν η δηλητηρίαση αφορά σε εντεροδιαλυτά δισκία (Salospir)
τότε η απομάκρυνσή τους κατά την πλύση στομάχου
επιτυγχάνεται με τη χορήγηση διττανθρακικού νατρίου 1%.

Toποθετηση ουροκαθετηρα Foley

7.Τοποθετούμε καθετήρα Foley 14-16 fr για τη μέτρηση των
αποβαλλόμενων ούρων.

Xoρηγηση κρυσταλλοειδων
8.Χορηγούνται ενδοφλεβίως κρυσταλλοειδή (N/S ή R/S), σε
δόση 400 ml/m2 επιφανείας σώματος για την βελτίωση της ιστικής
υποάρδευσης και της υποογκαιμίας.

Η συνολική χορήγηση υγρών μπορεί να φτάσει τα 3 lt/m2/24h.

Χορηγηση διττανθρακικων και στη συνεχεια διαλυμα

Dextrose
9.Χορηγούμε επίσης
100 ml Διττανθρακικά [ΝaHCO3] 4%,εντός 30-40 λεπτών και
κατόπιν
Διάλυμα 1000 ml D5W με 3 amp. NaHCO3 εντός 4-6 ωρών
(προσοχή απαιτείται για την επιδείνωση υπάρχουσας
υποκαλιαιμίας).

Χορηγηση Lasix η Μαννιτολης

10.Χορηγούμε Φουροσεμίδη(2-5 amp. Lasix)σε ορό 250-500 ml
N/S (αναλόγως της ΑΠ)για να αποφύγουμε πνευμονικό ή
εγκεφαλικό οίδημα από υπερφόρτωση υγρών ή για τον ίδιο σκοπό
χορηγούμε Μαννιτόλη 20% με ρυθμό 5 mg/kg, βραδέως
ενδοφλεβίως.

Χορηγηση Κonakion
11.Σε περίπτωση εμφάνισης αιμορραγιών από τους βλεννογόνους,
χορηγούμε Βιταμίνη Κ(1 amp.Konakion των 10 mg)ενδομυϊκώς ή
πολύ βραδέως ενδοφλεβίως.

Ενημερωση του νοσοκομειου στο οποιο θα διακομιστει ο

ασθενης μας και ενημερωση της αιμοδοσιας
12.Επικοινωνούμε με το νοσοκομείο για να τους ενημερώσουμε
για το περιστατικό που θα διακομίσουμε, ώστε να ενημερωθεί η
Αιμοδοσία για την εξασφάλιση νωπού αίματος και αιμοπεταλίων
ή/και FFP.
ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΑΙΝΗ(ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ)
Μηχανισμος τοξικης δρασης της ακεταμινοφαινης
Η κυριότερη και σοβαρότερη τοξική εκδήλωση αφορά στο ήπαρ.
Η προκαλούμενη από την παρακεταμόλη ηπατοτοξικότητα
οφείλεται στην οξείδωση του φαρμάκου προς Ν-ακετυλο-p-
βενζοκινονο-ιμίνη(NAPQI),μέσω του μικροσωμικού συστήματος
p450.
Η παραγόμενη NAPQI είναι ένας τοξικός μεταβολίτης(που
φυσιολογικά αποτοξινώνεται με σύζευξη με τη
γλουταθειόνη)υπεύθυνος για την παρατηρούμενη
ηπατοτοξικότητα και ηπατική νέκρωση.
Toξικη δοση ακεταμινοφαινης σε παιδια και ενηλικες
Η τοξικότητα από Ακεταμινοφαίνη μπορεί να συμβεί με οξεία λήψη
δόσης
>Ανω των 150 mg/kg Β.Σ. σε παιδιά ή όταν
>Ενας ενήλικας λάβει δόση άνω των 7,5 gr εντός 24ώρου.

Θανατηφορος δοση ακεταμινοφαινης

Η θανατηφόρος δόση είναι 0,2 -1 g/kg ΒΣ(για ενήλικα: θάνατος
με δόση 20-25gr).

Κλινικη Εικονα
Τα κλινικά συμπτώματα είναι μη ειδικά και διακρίνονται σε:
Α)Πρώιμα
Εντός 24 ωρών όπως
1)Αίσθημα κακουχίας ,
2)Συμπτώματα όμοια με κοινού κρυολογήματος
3)Ανορεξία
4)Κοιλιακά άλγη
5)Εφίδρωση,
6)Ζάλη
7)Ναυτία και έμετοι.

Β)Όψιμα
Κατά την 2η-3η ημέρα όπως
1)Αλγος στο δεξιό υποχόνδριο,
2)Εκδηλη ηπατοτοξικότητα με πολλαπλά επεισόδια εμέτων
3)Μείωση του ποσού των αποβαλλόμενων ούρων

Γ)Υπερόψιμα
Μετά από 3-7 ημέρες όπως
1)Ικτερος
2)Ηπατική ανεπάρκεια
3)Διαταραχές πήξεως
4)Ηπατική εγκεφαλοπάθεια
5)Υπογλυκαιμία
6)Γαλακτική οξέωση
7)Κώμα
8)Θάνατος

Διαγνωση
Ιστορικό
Συνήθως η μαζική λήψη γίνεται για απόπειρα αυτοκτονίας και
σπάνια από λάθος.

Εργαστηριακά ευρήματα
1)Αύξηση των τρανσαμινασών,
2)Αύξηση χολερυθρίνης,
3)Αύξηση του χρόνου προθρομβίνης, που εμφανίζονται κυρίως
μετά το πέρας του πρώτου 24ώρου.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ABCDE
1.Εξασφαλίζουμε πρωτίστως τα A, B, C, D του ασθενούς.
Εξασφαλίζουμε τον αεραγωγό και την οξυγόνωση(AB)

2.Εφαρμόζουμε καρδιακό monitoring και ελέγχουμε συνεχώς τα

ζωτικά σημεία
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ)
β)Καρδιακή Συχνότητα(HR)
γ)Κορεσμος 02(SpO2)
δ)Αναπνευστικη Συχνοτητα(RR)
ε)Θερμοκρασια(ΘoC)και

Ελεγχος του επίπεδου συνείδησης με την GCS ή τον αλγόριθμο

AVPU(Ε)

3.Tοποθετούμε ευρείες (#16G)3-way φλεβικές γραμμές.

Προκληση εμετου η πλυση στομαχου υπο προυποθεσεις

4.Εντός των 2-4 πρώτων ωρών από τη λήψη του φαρμάκου
χορηγούμε 30ml(2 fl.)σιρόπι ιπεκακουάνας (Ipecavom)για
πρόκληση εμέτου ή διενεργούμε πλύσεις στομάχου,εκτός αν
υπάρχει έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας και του επιπέδου
συνείδησης.

Χορηγηση Ενεργου Ανθρακα

5.Η χορήγηση ενεργού άνθρακα (Toxicarb) γίνεται μέσω
ρινογαστρικού σωλήνα Levin.

Χορηγηση ακετυλοκυστεινης ως αντιδοτου και εναλλακτικοι

τροποι χορηγησης
6.Χορηγούμε Ακετυλοκυστεΐνη(πρόδρομη ουσία της
γλουταθειόνης)per os ή μέσω του ρινογαστρικού σωλήνα Levin,
20-30 mg/kg σε δόση φόρτισης,ήτοι 8-12 φακελλίσκους Trebon-
Ν.

Επειδή δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο ενεργός άνθρακας

παρεμβαίνει στην απορρόφηση του αντίδοτου όταν αυτό δίνεται
από το στόμα, επιλέγεται αρχικώς και αυτή η οδός χορήγησης
ιδίως στις ΗΠΑ.

7.Χορηγούμε και ενδοφλεβίως το ειδικό αντίδοτο, δηλ. την N-

Ακετυλοκυστεΐνη (ΝΑC):
>Αρχικώς, διάλυμα 250mlD5W με 5amp.NAC(Parvolex/
Flumil)εντός 15 λεπτών.
>Στη συνέχεια,χορηγούμε 2 amp.NAC σε 500ml D5W, στάγδην
εντός 4 ωρών.
>Κατόπιν,3-4 amp NAC σε 1000ml D5W,για έγχυση σε διάστημα
16 ωρών.

>Συνολικά, 300 mg/kg,δηλαδή ~ 10 amp. NAC

χορηγούνται εντός 20 ωρών.

Αναγκαιοτητα αναπροσαρμογη της δοσης αναλογα με το

σωματικο βαρος του ασθενους
Πρέπει να γίνεται αναπροσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με Σ.Β.<
40 kg.

Αναγκαιοτητα χορηγησης διττανανθρακικου νατριου σε

ειδικες περιπτωσεις
8.Χορηγούμε με προσοχή διττανθρακικά,ήτοι
100 ml NaHCO3 4%(iv),σε διάστημα 30-45 λεπτών,επί σοβαρής
μεταβολικής οξέωσης(όταν το pH < 7,1).

Χορηγηση Κonakion σε συγκεκριμενη περιπτωση

8.Αν ο χρόνος προθρομβίνης είναι αυξημένος χορηγούνται 10mg
βιταμίνης Κ(Konakion)ενδομυϊκώς ή βραδέως ενδοφλεβίως και
επαναλαμβάνουμε τη μέτρηση σε 4-6 ώρες.

Αναγκαιοτητα διακομηδης στο νοσοκομειο συνοδεια ιατρου

9. Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού, αφού
έχουμε ενημερώσει ήδη το ΤΕΠ προς αναμονή του περιστατικού.
ΜΕΘΑΝΟΛΗ (ΞΥΛΟΛΗ ή ΞΥΛΟΠΝΕΥΜΑ)
Φυσικες και χημικες ιδιοτητες της μεθανολης
Η Μεθανόλη είναι άχρωμο,εύφλεκτο και τοξικό υγρό με
χαρακτηριστική οσμή, που θυμίζει αυτήν της αιθανόλης, αλλά
είναι ελαφρώς γλυκύτερη από αυτήν.

Χρηση της μεθανολης στην καθημερινη ζωη

Χρησιμοποιείται
1)Ως διαλύτης σε βιομηχανικά προϊόντα(συστατικό αντιψυκτικών
και υγρών καθαρισμού υαλοπινάκων),
2)Ως καύσιμο, αλλά και
3)ως φθηνό υποκατάστατο της αιθανόλης (απαγορευμένο για
τρόφιμα και ποτά)που χρησιμεύει για νοθεία αλκοολούχων ποτών.

Οδοι και τροποι εισαγωγης της μεθανολης στον ανθρωπινο

οργανισμο
Μπορεί να εισαχθεί στον ανθρώπινο οργανισμό με
α)Κατάποση,
β)Εισπνοή ή
γ)Απορρόφηση από το δέρμα.

Μηχανισμος τοξικης δρασης της μεθανολης στον ανθρωπινο

οργανισμο
Η μεθανόλη οξειδώνεται στο ήπαρ μέσω του ενζύμου αλκοολική
αφυδρογονάση (ADH), αρχικώς προς φορμαλδεΰδη και τελικώς σε
μυρμηκικό οξύ, το οποίο μπορεί να προκαλέσει σοβαρή
μεταβολική οξέωση (με αύξηση του χάσματος ανιόντων και του
ωσμωτικού χάσματος),οξεία νεφρική βλάβη, οπτική νευροπάθεια ή
θάνατο.

Κλινική εικόνα
Τα συμπτώματα της τοξίκωσης από μεθανόλη εμφανίζονται
συνήθως σε 12-36 ώρες μετά την λήψη τοξικής δόσης.

Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει στο ΤΕΠ αναφέροντας επίσης

α)Εντονο κοιλιακό άλγος με ναυτία και έμετο,
β)Εντονη κεφαλαλγία,,
γ) Διαταραχές όρασης με κεντρικά σκοτώματα ή πλήρη τύφλωση ,
δ)Διαταραχές του ΚΝΣ με παρκινσονικά συμπτώματα
ε)Λήθαργο ή κώμα.

Τοξικη και θανατηφορα δοσολογια μεθανολης

Κατάποση Μεθανόλης σε ποσότητα 0,1 ml/kg ΒΣ(6-10 ml σε
ενήλικους) επιφέρει μόνιμη τύφλωση ενώ ποσότητα 1-2 ml/kg ΒΣ
θεωρείται η μέση θανατηφόρα δόση.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)Αρτηριακη Πιεση(Α.Π)
β)Καρδιακη Συχνότητα(HR)
γ)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ)
δ)Κορεσμος σε 02(SpO2)
ε)Αναπνευστική Συχνότητα(RR)
ζ)Θερμοκρασια(ΘοC),

2.Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ΑΒCDE

Προτεραιότητα μας (ιδίως σε κωματώδη ασθενή) είναι
α)H εξασφάλιση του αεραγωγού(Α),
β)H οξυγόνωση(Β)και
γ)H κυκλοφορική υποστήριξη(C)
δ)Tο επίπεδο γλυκόζης(Dextro-stick)και
ε)Το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU(D)

Xoρηγηση 02
3.Σε ασθενή με GCS>8, χορηγούμε Ο2 στα 6 lt/min με απλή
προσωπίδα ή μάσκα Venturi.

Τοποθετηση φλεβικης γραμμης

4.Τοποθετείται ευρεία (#16-18G) 3way φλεβική γραμμή και
χορηγούμε αρχικώς
>1000 ml NaCl 0,9% και
>250 ml D5W σε ταχεία έγχυση

Τοποθετηση ρινογαστρικου σωληνα και ο ρολος της

5.Στους ασθενείς που προσήλθαν στο ΤΕΠ εντός 60-90 λεπτών
από την κατάποση της μεθανόλης(πράγμα που συμβαίνει πολύ
σπάνια),τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας Levin για εκκένωση
του γαστρικού περιεχομένου (γαστρική πλύση).

Αναποτελεσματικη η χορηγηση ενεργου ανθρακα

6.Η χορήγηση ενεργού άνθρακα είναι απρόσφορη στην τοξίκωση
από μεθανόλη.

Χορηγηση φομεπιζολης ως αντιδοτου

7.Χορηγούμε ως αντίδοτο Φομεπιζόλη
Δόση φόρτισης:15mg/kg ΒΣ που είναι ισχυρός αναστολέας της
ADH.

>Έτσι, σε 1000 ml N/S διαλύουμε 1 vial (1,5 ml) Fomepizole 1,5

g και χορηγούμε για 1-3 ώρες.

>Ανά 12ωρο επαναλαμβάνουμε την χορήγηση Φομεπιζόλης σε

δόση 10 mg/kg ΒΣ μέχρι συνολικά 4 δόσεις.

Εναλλακτικη χορηγηση αιθανολης εν ελλειψη φομεπιζολης

8.Επί μη διαθεσιμότητας της Φομεπιζόλης, χορηγείται Αιθανόλη
σε αρχική δόση εφόδου
0,6 g/kg ΒΣ, εντός 1000 ml N/S σε 2-4 ώρες και ακολουθεί
συνεχής δόση συντήρησης με αιθανόλη 0,11 g/kg/h για
κοινωνικούς πότες και 0,15 g/kg/h για χρόνιους βαρείς πότες

Χορηγηση γαστροπροστασιας
9.Χορηγούμε
1-2 amp. Ρανιτιδίνης(Zantac)ή
1 amp. ΡΡΙ (Losec, Nexium) στον ορό, γιαγαστροπροστασία αλλά
και για να μειώσουμε την απορρόφηση της μεθανόλης από τον
γαστρικό βλεννογόνο.

Τοποθετηση ουροκαθετηρα
10.Τοποθετείται καθετήρας Foley (14-16 fr), για τον έλεγχο της
νεφρικής λειτουργίας και τη μέτρηση των παραγόμενων ούρων, τα
οποία πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6 ml/kg/h.
Χορηγηση διττανθρακικων
11.Επί βαριάς μεταβολικής οξέωσης(pH < 7,1)με αυξημένο το
χάσμα ανιόντων, χορηγούμε Διττανθρακικά, ήτοι:
100 ml [ΝaHCO3] 4%, εντός 30-40 λεπτών.

Χορηγηση Φυλλικου οξεος

12. Χορηγούμε Φυλλικό οξύ, ήτοι:
1-2 tabs. Filicine 5 mg, από το στόμα, για να επαυξήσει το
μεταβολισμό του μυρμηκικού οξέος και κατ’ επέκταση την
απέκκρισή του.

Αναγκαιοτητα αιμοκαθαρσης σε συγκεκριμενη περιπτωση

13. Αιμοκάθαρση εφαρμόζεται όταν το επίπεδο μεθανόλης στο
αίμα ξεπεράσει τα 50 mg/dl και υπάρχει βαριά μεταβολική οξέωση
με ωσμωτικό χάσμα ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
B -ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ(Β - BLOCKERS)
Μηχανισμος Δράσης των Β-Βlockers
Μειώνουν την παραγωγή του ενδοκυττάριου c-AMP, με
αποτέλεσμα τη μείωση της δράσης των κατεχολαμινών στα
όργανα στόχους και τον αποκλεισμό των β-αδρενεργικών
υποδοχέων

Oργανα στοχοι στα οποια εντοπιζονται οι β-αδρενεργικοι

υποδοχεις
1)Στην καρδιά,
2)Τα περιφερικά αγγεία,
3)Τους βρόγχους,
4)Το ήπαρ και
5)Το πάγκρεας

Κλινική εικόνα
Τα βασικά συμπτώματα της υπερδοσολογίας από τη λήψη b-
blockers είναι
α)Η υπόταση και
β)Οι βραδυαρρυθμίες
1)Φλεβοκομβική βραδυκαρδία,
2)Κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί όλων των βαθμών,
3)Ιδιοκοιλιακός ρυθμός,
4)Κομβικός ρυθμός,
γ)Αύξηση του διαστήματος QRS,
δ)Η παράταση διαστήματος QT, μέχρι και ασυστολία.

Άλλες επιδράσεις της υπερδοσολογίας μπορεί να είναι:

ε)Πνευμονικό οίδημα σε ασθενείς με ΣΚΑ(συμφορητικη καρδιακη
ανεπαρκεια)
ζ)Εντονος βρογχόσπασμος σε ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ,
η)Υποθερμία,σπανιότερα δε εμφανίζονται
θ)Υπογλυκαιμία (κυρίως σε παιδιά) και
ι)Υπερκαλιαιμία ή
κ)Σπασμοί grand mal,ιδίως μετά τη λήψη Προπρανολόλης.

Καρδιολογικη επιδραση απο την δραση της σοταλολης

>Η Σοταλόλη προκαλεί κυρίως κοιλιακές ταχυαρρυθμίες και
torsades de pointes.

Θανατηφοροι μηχανισμοι οι οποιοι προκυπτουν απο την

δραση των β-αποκλειστων
Ο θάνατος κυρίως επέρχεται από
α)Την πρωιούσα μυοκαρδιακή καταστολή,
β)Τον αυξανόμενο κολποκοιλιακό αποκλεισμό και
γ)Από ασυστολία.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ABCD
1.Εξασφαλίζουμε πρωτίστως τα ABCD του ασθενούς.
Εξασφαλίζουμε τον αεραγωγό(A)
Εξασφαλίζουμε την οξυγόνωση(SpO2>90%)(Β)

2.Παρακολουθουμε συνεχώς τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ)
β)Καρδιακή Συχνότητα(H.R)
γ)Ηλεκτροκαρδιογραφημα monitoring
δ)Κορεσμος σε 02(SpO2)
ε)Ελεγχουμε το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή τον αλγόριθμο
AVPU.

3.Τοποθετούμε ευρείες (#16-18G) 3way φλεβικές γραμμές.

Προκληση εμετου μεσω χορηγησης του σιροπιου

ιπεπακουανας υπο προυποθεσεις
4.Χορηγείται per os σιρόπι Ιπεκακουάνας 2000 mg ήτοι
2 fl. 15 ml και προκαλείται έμετος εφόσον δεν υπάρχει διαταραχή
της αναπνευστικής λειτουργίας ή εφόσον ο ασθενής δεν βρίσκεται
σε κωματώδη κατάσταση και έχει GCS > 13.

Πλυση στομαχου και χορηγηση ενεργου φαρμακευτικου

ανθρακα υπο προυποθεσεις
5.Μπορεί επίσης να επιχειρηθεί πλύση στομάχου (μέσα σε 4-8
ώρες από τη λήψη) και στη συνέχεια χορήγηση ενεργού άνθρακα
(Toxicarb 250 ml) μέσω ρινογαστρικού σωλήνα Levin, πάντα
εφόσον η αναπνευστική λειτουργία είναι ικανοποιητική.

Αναταξη της υποτασης και πιθανης υπογλυκαιμιας

6. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1000
ml N/S και 500 ml D5W για την ανάταξη της υπότασης και της
πιθανής υπογλυκαιμίας.

Χορηγηση γλυκαγονης
7.Χορηγούμε 1-5 mg Γλυκαγόνης
1-5 amp. του 1 ml iv-bolus και κατόπιν
2-5 amp. σε 1000 ml N/S εντός μίας ώρας.
Ένας ασθενής θα χρειασθεί περίπου 50 mg Γλυκαγόνης σε
διάστημα 24 ωρών.

Κυριες οδοι χορηγησης των σκευασματων γλυκαγονης που

κυκλοφορουσαν μεχρι προσφατα στην Ελλαδα
Να σημειωθεί ότι τα σκευάσματα Γλυκαγόνης που κυκλοφορούσαν
μέχρι πρόσφατα στην Ελλάδα (Glucagen) χορηγούνται μόνο
ενδομυϊκώς ή υποδορίως).

Χορηγηση ατροπινης σε περιπτωση βραδυκαρδιας

8. Σε περίπτωση εξεσημασμένης βραδυκαρδίας χορηγήστε
Ατροπίνη 1-3 amp. iv bolus.

Παιδιατρικη δοση ατροπινης ελαχιστη και μεγιστη δοση

Για τα παιδιά, η δόση είναι 0,02 mg/kg, με ελάχιστη δόση τα 0,15
mg και μέγιστη δόση το 1 mg (1 amp.) Ατροπίνης.

Χορηγηση ισοπροτερενολης επι εμμονης της βραδυκαρδιας

η εξελιξης της σε κολποκοιλιακο αποκλεισμο
9. Αν η βραδυκαρδία εμμένει ή εξελίσσεται σε κολποκοιλιακό
αποκλεισμό, τότε χορηγούμε Ισοπροτερενόλη (5 amp. Isuprel
σε 250 ml D/W 5%, στις 5-20 μικροσταγόνες).
Ενδοφλεβια χορηγηση ασβεστιου
10.Επίσης για την διόρθωση της σοβαρής υπότασης και τη
βελτίωση της καρδιακής παροχής έχει προταθεί η
ενδοφλέβια χορήγηση Ασβεστίου, δηλ.
1-3 amp. Γλυκονικού Ασβεστίου 10%, εντός 250 ml N/S ή D5W,
σε διάστημα 15-30 λεπτών.

Χορηγηση Ινσουλινης επι υποτασης που ανθισταται

11.Σε περιπτώσεις ανθιστάμενης στα παραπάνω θεραπευτικά
μέτρα υπότασης, χορηγούμε υψηλές δόσεις Ινσουλίνης 0,5-1
U/kg ΒΣ (iv-bolus) και 0,5 U/kg/h σε συνεχή έγχυση.

Επιβαλλεται η συγχορηγηση διαλυματος Dextrose

Παράλληλα χορηγούμε 1000 ml διάλυμα D5W ή D10W για
αποφυγή υπογλυκαιμίας.

Αναγκαιοτητα διακομιδης στο νοσοκομειο υπο συνεχη

εποπτεια και νοσηλεια σε ειδικη μοναδα αυξημενης
φροντιδας
11.Διακομίζουμε στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring α)ΑΠ
β)SpO2
γ)ΗΚΓ για πιθανή 24ωρη νοσηλεία σε ΜΑΦ και
παρακολούθηση.

Περαιτερω πρακτικες που πρεπει να ακολουθηθουν για τον

ασθενη
Ο ασθενής πιθανώς να χρειαστεί
α)Προσωρινή βηματοδότηση ή/και
β)Αιμοκάθαρση.
ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑΣ - ΔΙΓΟΞΙΝΗ
Μηχανισμος δρασης της διγοξινης
Η Διγοξίνη(Digoxin),αναστέλλει την Na+-K+ ATPάση, με
αποτέλεσμα αύξηση του ενδοκυττάριου Na+ και του εξωκυττάριου
K+.

Στο μυοκάρδιο το αυξημένο ενδοκυττάριο Na+οδηγεί σε αύξηση

του ενδοκυττάριου Ca++ με τελικό αποτέλεσμα την αυξημένη
ινοτροπία.

Φαίνεται όμως, ότι οι δευτερογενείς νευροχημικές επιδράσεις της

διγοξίνης, όπως η ενεργοποίηση του παρασυμπαθητικού και η
παράταση της απόλυτης ανερέθιστης περιόδου των κυττάρων των
κόλπων και του κ-κ κόμβου υπερισχύουν της ινοτροπίας,
μειώνοντας τελικά τη συμπαθητική δραστηριότητα και τον
καρδιακό ρυθμό.

Κλινικη εφαρμογη και χρηση της διγοξινης

Έτσι, λοιπόν η διγοξίνη χρησιμοποιείται στην κολπική μαρμαρυγή
για τη μείωση της κοιλιακής συχνότητας, ειδικά με συνυπάρχουσα
συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ).

Επιπεδα Καλιου θεραπευτικες συγκεντρωσεις της διγοξινης

και τοξικη δραση
Το Κ+ είναι συχνά φυσιολογικό ή μειωμένο.

Οι θεραπευτικές συγκεντρώσεις διγοξίνης δεν αποκλείουν την

τοξίκωση, ιδίως αν συνυπάρχουν καταστάσεις που την ενισχύουν,
όπως
1)Υποκαλιαιμία,
2)Υπομαγνησιαιμία,
3)Υπερασβεστιαιμία,
4)Εκπτωση ηπατικής λειτουργίας,
5)Μεγάλη ηλικία,
6)Υποθυρεοειδισμός,
7)ΧΑΠ,
8)Αλκαλιαιμία.
Για τη ΣΚΑ, το συνιστώμενο εύρος συγκέντρωσης της διγοξίνης
στον ορό έχει μειωθεί την τελευταία δεκαετία, από 0,8-2,0 ng/ml
σε 0,5-0,9 ng/ml.

Αυτό συμβαίνει λόγω ενδείξεων καλύτερων αποτελεσμάτων σε

χαμηλότερες συγκεντρώσεις.

Τοξική συγκέντρωση στον ορό θεωρείται η CDig > 2,5 ng/ml, ενώ
CDig > 10 ng/ml υποδηλώνει επικίνδυνη τοξικότητα.

Κλινική εικόνα
Η τοξικότητα της διγοξίνης μπορεί να εμφανιστεί στην οξεία ή στη
χρόνια ρύθμιση.

Κλινικη εικονα της οξειας τοξικοτητας

Εκδηλώνεται με
1)Αδυναμία
2)Ζάλη
3)Κεφαλαλγία
4)Ναυτία
5)Εμετο
6)Δυσκολία συγκέντρωσης,
7)Ληθαργικότητα και
8)Σπανιότερα κώμα.

Επιδημιολογια της οξειας τοξικοτητας της διγοξινης

Ηλικιες στις οποιες μπορει να εμφανιστει συχνοτερα η οξεια
τοξικοτητα
Η οξεία τοξικότητα είναι πιθανότερο να εμφανιστεί σε νεότερα
άτομα μετά από οξεία υπερδοσολογία.

Διαγνωση της οξειας τοξικοτητας

Ηλεκτροκαρδιογραφικα ευρηματα χαρακτηστικα
Το ΗΚΓ εμφανίζει
α)Υπερκοιλιακές και κοιλιακές αρρυθμίες,
β)Παράταση του PR και μείωση του QT,
γ)Πτώση του ST και πιθανώς κυπελλοειδή κατάσπασή του και
αναστροφή του επάρματος Τ.
δ)Υπερκαλιαιμία ανευρίσκεται συχνά, ενώ επίπεδα Κ+ > 5,5
mEq/L υποδεικνύουν σοβαρή τοξικότητα.

Κλινικη εικονα χρονιας τοξικοτητας απο διγοξινη

Εκδηλώνεται με
1)Αδυναμία
2)Σύγχυση
3)Αγχος
4)Τρόμο
5)Ανορεξία
6)Κοιλιακό άλγος
7)Ναυτία
8)Εμετο
9)Κεφαλαλγία.

Συχνά αναφέρεται
10)Θάμβος όρασης,
11)Διπλωπία και κίτρινη άλως στα οπτικά πεδία.

Επιδημιολογια χρονιας τοξικοτητας απο διγοξινη

Ηλικιες που προσβαλλονται απο χρονια τοξικοτητα στην
δογοξινη
Η χρόνια τοξικότητα εμφανίζεται στους ηλικιωμένους, ως
αποτέλεσμα της μειωμένης κάθαρσης της διγοξίνης, είτε λόγω
έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, είτε λόγω των
αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα (π.χ. διουρητικά,
αμιωδαρόνη, βεραπαμίλη, νιφεδιπίνη, φλουοξετίνη, ηπαρίνη,
κλαριθρομυκίνη, κ.ά).

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Eφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ΑΒCD
1.Εξασφαλίζουμε πρωτίστως τα A-B-C-D του ασθενούς, εφόσον
προσέρχεται κωματώδης
2.Παρακολουθουμε συνεχώς τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
α)Αρτηριακή Πίεση(ΑΠ)
β)Καρδιακή Συχνότητα
γ)Εφαρμόζουμε ΗΚΓφικό monitoring, ελέγχοντας επισταμένως για
επικίνδυνες αρρυθμίες
δ)Κορεσμός 02(SpO2)
ε)Αναπνευστικη συχνότητα
ζ)Ελεγχουμε το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή τον αλγόριθμο
AVPU. ,

Χορηγηση 02
3.Χορηγούμε Ο2 ώστε SpO2>90% και

Τοποθετηση 3-way
4.Τοποθετούμε ευρείες 3way φλεβικές γραμμές.

Χορηγηση ενεργου φαρμακευτικου ανθρακα υπο

προυποθεσεις
5.Στην οξεία τοξίκωση, η γαστρική πλύση αντενδείκνυται, αλλά
μπορεί να δοθεί ενεργός άνθρακας (Toxicarb 250 ml) μέσω
ρινογαστρικού σωλήνα Levin, κάθε 2-4 ώρες, πάντα εφόσον το
επίπεδο συνείδησης και η αναπνευστική λειτουργία είναι
ικανοποιητικά.

Χορηγηση αντισωματων που δεσμευουν την διγοξινη

6.Αντισώματα που δεσμεύουν τη διγοξίνη (Digi-Fab 40 mg/vial ή
Digi-Bind 38 mg/vial)χορηγούνται σε περιπτώσεις ανθιστάμενων
στη θεραπεία αρρυθμιών, επί αιμοδυναμικής αστάθειας, σοβαρής
υπερκαλιαιμίας και επί επιπέδων διγοξίνης στο αίμα >10-15 ng/ml.
Η ολική δόση των αντισωμάτων υπολογίζεται από πίνακες (μέση
δόση: 200 mg).

Χορηγηση γλυκοζης και ινσουλινης

7.Επί υπερκαλιαιμίας, χορηγούμε γλυκόζη και ινσουλίνη
3 amp.D/W 35% σε 250 ml D5W και προσθέτουμε στο διάλυμα 7-
10 IU κρυσταλλική ινσουλίνη (Actrapid).
Το διάλυμα αυτό χορηγείται εντός 30-60 λεπτών.
Το ασβέστιο και οι ρητίνες αντενδείκνυνται.

Χορηγηση ατροπινης
8.Οι βραδυαρρυθμίες αντιμετωπίζονται με Ατροπίνη, ενώ η
Ισοπρεναλίνη αντενδείκνυται.

Χορηγηση φαινυτοινης λιδοκαινης και μαγνησιου

9. Για τις κοιλιακές αρρυθμίες χορηγούνται Φαινυντοΐνη,
Λιδοκαΐνη και Μαγνήσιο.
ΕΝΤΟΜΟΚΤΟΝΑ - ΟΡΓΑΝΟΦΩΣΦΟΡΙΚΟΙ ΕΣΤΕΡΕΣ
Γενικά λογω ευρειας χρησης τους στη γεωργια
Λόγω ευρείας χρήσης τους στη γεωργία(Παραθείο,
Μαλαθείο,Diazinon,Ethion), ο αριθμός των δηλητηριάσεων από
οργανοφωσφορικούς εστέρες(ΟΦΕ)είναι αρκετά μεγάλος.

Περιπτωσεις δηλητηριασεων απο οργανοφωσφορικους

εστερες
Οι δηλητηριάσεις είναι
α)Συνήθως τυχαίες, είτε
β)Λόγω επαφής με το δέρμα, είτε
γ)Με την εισπνοή, είτε
δ)Επειδή το γεωργικό φάρμακο εξελήφθη ως αλεύρι ή ζάχαρη.

Δεν αποκλείονται φυσικά

ε)Οι απόπειρες αυτοκτονίας, όσο και
ζ)Οι εγκληματικές ή τρομοκρατικές ενέργειες με αέρια
νεύρων(Sarin,Soman,Tabun,VX).

Θανατηφορος δοση για παιδια και ενηλικες

Θανατηφόρος δόση παραθείου είναι τα 2 mg για παιδιά κι άνω των
120 mg για ενήλικες.

Μηχανισμος τοξικης δρασης των οργανοφωσφορικων

Ο θάνατος από ΟΦΕ οφείλεται σε
α)Πνευμονικό οίδημα και
Β)Σε αναπνευστική ανεπάρκεια.

Κλινική εικόνα
Απαιτουμενος χρονος εκδηλωσης πρωιμων συμπτωματων
τοξικοτητας
Τα πρώιμα συμπτώματα τοξικότητας(μετά από εισπνοή,
απορρόφηση από το δέρμα ή κατάποση) εμφανίζονται μέσα σε 30-
60 min και φθάνουν στο ανώτερο επίπεδο (peak)μετά από 2-8
ώρες.

Βασικα συμπτωματα τα οποια υποδηλωνουν πιθανη

δηλητηριαση απο οργανοφωσφορικα εντομοκτονα
Πιθανή δηλητηρίαση από ΟΦΕ πρέπει να υποψιαζόμαστε πάντοτε
σε ασθενή με
α)Βραδυκαρδία,
β)Μύση και
γ)Σιελόρροια,ιδίως επί τελέσεως γεωργικών εργασιών.

Διακριση τριων μεγαλων κατηγοριων συμπτωματων

Λόγω της αναστολής της Ακετυλοχολινεστεράσης, ο ασθενής
μπορεί να προσέλθει με

Α)Μουσκαρινικά συμπτώματα
1)Εφιδρωση
2)Ανορεξια
3)Ναυτια
4)Σιελορροια
5)Εμετοι
6)Διαρροια
7)Εντονη επιγαστραλγια
8)Δακρυρροια
9)Θολωση της ορασεως
10)Βρογχοσπασμος
11)Κυανωση
12)Πνευμονικο οιδημα
13)Χαλαρωση σφιγχτηρων(απωλεια ουρων και κοπράνων)

Μνημονικα τεχνασματα για τα μουσκαρινικα συμπτωματα

της δηλητηριασης απο OΦΕ
Ειναι το «SLUDGE»
Salivation,
Lacrimation,
Urination,
Diarrhea,
GI upset,
Emesis και το

«DUMBELS»
Diaphoresis/Diarrhea,
Urination,
Miosis,
Bradycardia/Bronchospasm/Bronchorrhea,
Emesis,
Lacrimation,
Salivation

Β)Νικοτινικά συμπτώματα
1)Υπερτασική αιχμή,
2)Τρόμος,
3)Ινιδικές συσπάσεις των μυών της γλώσσας και των βλεφάρων,
ακολουθούν
4)Μυϊκές συσπάσεις όλων των σκελετικών μυών, για να
καταλήξουν σταδιακά σε χαλάρωση και τελικώς σε μυϊκή
παράλυση.

Γ)Συμπτώματα από το Κ.Ν.Σ

Αρχικά διέγερση και
Κατόπιν καταστολή,
Ανησυχία
Αγχος,,
Κεφαλαλγία,
Ζάλη
Αταξία,
Καθολικός τρόμος,
Δυσαρθρία,
Υπνηλία,
Λήθαργος,
Κώμα.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Αφαιρούμε προσεκτικά όλα τα ρούχα του ασθενούς, ώστε να
μειωθεί η απορρόφηση του δηλητηρίου από το δέρμα

2.Yποβάλλουμε τον ασθενή σε λουτρό με άφθονο νερό επί 10

λεπτά.
Στηριξη της αναπνοης και χορηγηση 02
3.Βασικό μέλημα είναι η υποστήριξη της αναπνοής. Χορηγείται Ο2
στα 6-12 lt/min και αν κρίνεται απαραίτητη η άμεση διασωλήνωση
και η σύνδεση σε ambu ή
αναπνευστήρα.

Τοποθετηση 3way φλεβικης γραμμης

4.Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή(#18G) και
χορηγούμε 1000ml N/S ή R/L για τη διατήρηση της ΣΑΠ> 80-90
mmHg και της διούρησης>0,5 ml/kg/h.

Χορηγηση Ατροπινης
5.Μετά την οξυγόνωση των ιστών κι αφού αναταχθεί η κυάνωση,
ακολουθεί η χορήγηση 2-5mg Ατροπίνης(iv ή im)και 0,05 mg/kg
στα παιδιά, υπό ΗΚΓ έλεγχο. Η χορήγηση επαναλαμβάνεται ανά 5-
10 λεπτά, με προσοχή, με δυνατότητα η δόση να φτάσει έως και
50mg/24h.

Προσοχή
Η Ατροπίνη εξουδετερώνει μόνο τα μουσκαρινικά συμπτώματα.

Χορηγηση υδροχλωρικης πραλιδοξιμης

6.Για την εξουδετέρωση των νικοτινικών συμπτωμάτων χορηγείται
άμεσα η υδροχλωρική Πραλιδοξίμη(2-PAM).

Έτσι, εντός 250 ml D/W 5% προσθέτουμε 5 amp. των 200 mg

Contrathion® που χορηγείται βραδέως ενδοφλεβίως, όχι σε
λιγότερο από 5 λεπτά.

Επαναληπτικη δοση υδροχλωρικης πραλιδοξιμης

Αν δεν βελτιωθεί η αναπνοή, επαναλαμβάνεται η ίδια δόση μετά
από 30 min.

Αυτή αποτελεί και τη συνολική δόση πραλιδοξίμης που μπορεί να

δοθεί μέσα σε διάστημα 24 ωρών.
Xρονικο διαστημα μεσα στο οποιο πρεπει να χορηγηθει το
αντιδοτο 2PAM
Η χορήγηση του αντιδότου (2-PAM) έχει νόημα μόνον εντός του
πρώτου 24ώρου,πριν επέλθει η γήρανση της ενζυμικής περιοχής
της Ακετυλοχολινεστεράσης.

Χορηγηση διαζεπαμης
7.Σε ασθενείς με σπασμούς, χορηγούμε με προσοχή
1 amp. Διαζεπάμη 10 mg(Stedon),σε αργή ενδοφλέβια
έγχυση(εντός 100ml N/S),για την προστασία του ΚΝΣ.

Αναγκαιοτητα διακομιδης στο νοσοκομειο συνοδεια ιατρου

και αμεση νοσηλεια σε ειδικη μοναδα
8.Διακομίζουμε ταχέως στο νοσοκομείο, συνοδεία ιατρού, για
νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
ΦΥΤΟΦΑΡΜΑΚΑ - ΖΙΖΑΝΙΟΚΤΟΝΑ
Γενικά
Στην κατηγορία αυτή υπάγονται διάφορες ουσίες, όπως
1)Το Paraquat,
2)Diquat,
3)Silvex,
4)Methoxon,
5)Atrazine,
6)Diuron,
7)Molinate,
8)Alachlor,
9)TCA,
10)Oxadiazon κ.ά.

Μηχανισμος δρασης του Paraquat στον οργανισμο

Η σύνδεσή του στους ιστούς είναι πολύ ισχυρή, με αποτέλεσμα
την πολύ βραδεία απελευθέρωσή του στο αίμα

10-12 ώρες μετά τη λήψη του, τα επίπεδα του δηλητηρίου στο

αίμα σταδιακά μειώνονται (χωρίς θεραπεία), ενώ αυτά των ιστών
αυξάνουν.

Η δράση του είναι έντονα ερεθιστική και διαβρωτική για τα σημεία

επαφής, δηλαδή το δέρμα και τους βλεννογόνους (αναπνευστική
οδό, γαστρεντερική οδό, επιπεφυκότες). .

Το Paraquat έχει μεγάλη συγγένεια με τον πνευμονικό ιστό

Το Paraquat ειδικά χαρακτηρίζεται ως “Hit and Run” δηλητήριο,

επειδή οι τοξικές εκδηλώσεις του εμφανίζονται όταν έχει ήδη
απομακρυνθεί από την αιματική κυκλοφορία.

Κλινική εικόνα
Ο ασθενής, μετά από την εισπνοή σταγονιδίων, παρουσιάζεται με

Α)Εντονο ερεθισμό του αναπνευστικού

1)Βήχα,
2)Αιμορραγία από τη μύτη ή τους πνεύμονες(αιμόπτυση),
3)Βράγχος φωνής,
4)Πνευμονικό οίδημα,
5)Χημική πνευμονίτιδα,
6)Σπασμούς,
7)Κώμα.

Yποξαιμια και αποφυγη χορηγησης 02 σε δηλητηριαση απο

Paraquat
Στους ασθενείς με δηλητηρίαση από Paraquat η υποξαιμία
αποτελεί συχνό εύρημα, όμως το οξυγόνο αυξάνει την τοξικότητα
του δηλητηρίου, γι’ αυτό και αντενδείκνυται η τυφλή χορήγησή
του.

Συνεπειες απο την καταποση πυκνων διαλυματων

Σε περιπτώσεις κατάποσης πυκνών διαλυμάτων, προκαλείται

Εντονη διάβρωση
α)Στη στοματική κοιλότητα,
β)Τον οισοφάγο και
γ)Το στόμαχο, που μπορεί να φτάσει έως και
δ)Την διάτρηση του πεπτικού σωλήνα με

1)Εικόνα οξείας κοιλίας,

2)Αιματέμεση,
3)Shock,κ.λ.π.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Προβληματα λογω ελλειψης του καταλληλου αντιδοτου και
λυση μεσω υπαρξης εμετικου διαλυματος
Το σημαντικότερο πρόβλημα στην θεραπευτική αντιμετώπιση
αυτής της δηλητηρίασης είναι η έλλειψη του κατάλληλου
αντιδότου, παρ’ όλα αυτά στην εμπορική συσκευασία του
φυτοφαρμάκου υπάρχει εμετικό διάλυμα.

Προκληση εμετου ως προταρχικο μελημα μας

1.Πρώτο μέλημα μας είναι η πρόκληση εμέτου (αν αυτός δεν έχει
ήδη συμβεί αφού η παραγωγός εταιρεία έχει προσθέσει στα
σκευάσματα του εμπορίου ένα ισχυρό εμετικό που μπορεί να
προκαλέσει εμετό εντός 30 λεπτών από τη λήψη).

Πλυση στομαχου εγκαιρη μεσω ρινογαστρικου καθετηρα

2.Η πλύση στομάχου συνεισφέρει αποτελεσματικά μόνο αν γίνει
μέσα στην πρώτη ώρα από την κατάποση. Τοποθετούμε λοιπόν
ρινογαστρικό σωλήνα Levin.

Χορηγηση προσροφητικων ουσιων

3.Χορηγούνται προσροφητικές ουσίες από του στόματος,
επαναλαμβανόμενα, μέσω του ρινογαστρικού σωλήνα.

Σμηκτρις γη
Προσροφητικό εκλογής είναι η«σμηκτρίς γη»(fuller’s earth)σε
δόση 1 λίτρου υδατικού εναιωρήματος 15%.

Μπεντονιτης
Εναλλακτικά, χορηγείται από του στόματος
Μπεντονίτης(Bentonite 70 gr/vial) σε δόση 1 λίτρου υδατικού
εναιωρήματος 7%,κάθε 2-4 ώρες επί 2 ημέρες.

Ενεργος ανθρακας η εναιωρημα χωματος

Σε επείγουσες καταστάσεις, και όταν τα παραπάνω προσροφητικά
δεν είναι διαθέσιμα χορηγούμε 50 gr ενεργού άνθρακα σε 250
ml ύδατος ή ακόμα και εναιώρημα χώματος!

Χορηγηση αλατουχου καθαρτικου

4.Χορηγείται αλατούχο καθαρτικό(3-5 sachets Molaxole ή
Fortrans) επαναλαμβανόμενα ανά 8 ώρες, μέχρις ότου το
προσροφητικό που χορηγήσαμε να εμφανισθεί στα κόπρανα.

Χορηγηση κρυσταλλοειδων διαλυματων σε συνδυασμο με

διουρητικα
5.Χορηγούμε κρυσταλλοειδή διαλύματα ενδοφλεβίως κρουνηδόν
(1000 ml N/S ή R/L), παράλληλα με αναγκαστική διούρηση – που
επιτυγχάνεται με 2-5 amp. Lasix 20 mg – για να μειώσουμε τα
επίπεδα του δηλητηρίου στα νεφρικά σωληνάρια.
Χορηγηση πεθιδινης η Τramal
6.Για αναλγησία από τις διαβρώσεις των βλεννογόνων, χορηγούμε
½-1amp.Πεθιδίνη(im)ή
1amp.Tramal(im)ή εναλλακτικά, διαλυμένα εντός
100-250 ml N/S (iv).

Αντενδειξη στην χορηγηση 02

7.Σε καμιά περίπτωση δεν χορηγούμε Ο2, παρά μόνον για να
διατηρήσουμε την pO2 σε αποδεκτά επίπεδα, διότι το Ο2 επιτείνει
την τοξική δράση του Paraquat στους ιστούς!

Αναγκαιοτητα διακομηδης του ασθενους στο νοσοκομειο με

συνοδεια ιατρου για νοσηλεια σε καταλληλη μοναδα
8.Διακομιδή στο νοσοκομείο, άμεσα, συνοδεία ιατρού, για
νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ
Γενικά
Δηλητηριασεις απο μανιταρια στην Ελλαδα και συχνοτητα
τους
Σπάνιες είναι πλέον οι δηλητηριάσεις από μανιτάρια στην Ελλάδα.

Δηλητηριωδη ειδη μανιταριων στην Ελλαδα

Τα κατ’ εξοχήν θανατηφόρα είδη είναι τα:
α)Amanita muscaria,
β)Amanita phalloides
γ)Volvaria speciosa και
δ)Gyromitra esculenta.

Παθογενεση της δηλητηριασης απο μανιταρια

Η δηλητηρίαση οφείλεται συνήθως σε μίγμα τοξινών,όπως η
μουσκαρίνη,η φαλλοειδίνη, η φαλλοΐνη,οι α-,β- και γ-
αματοξίνες,η αμανιτολυσίνη κ.ά.

Κλινική εικόνα
Εμφανίζεται με
Α)Συμπτωματολογία από το πεπτικό,
Β)Συμπτωματολογία από το ΚΝΣ
Γ)Συμπτωματολογία από το Ήπαρ
Δ)Οξύ αιμολυτικό σύνδρομο,

(Α)
Εντός 2-6 ωρών από τη βρώση και περιλαμβάνει
α)Γενική αδιαθεσία
β)Ναυτία,
γ)Εμέτους,
δ)Διαρροϊκές κενώσεις,

(Β)
α)Εφίδρωση
β)Τρόμο,
γ)Σπασμούς,
δ)Με άλγος στα άκρα,
ε)Μύση,
ζ)Διεγερτική κατάσταση που μοιάζει με μανία και τέλος

(Γ)
Μετά από πάροδο αρκετών ωρών με που εκδηλώνεται με
α)Επιγαστραλγία,
β)Ναυτία,
γ)Δύσοσμους εμέτους,
δ)Δύσοσμες και αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις,
ε)Κολικούς και
ζ)Τεινεσμό.

(Δ)
Μπορεί, επίσης, να εμφανισθεί και
α)Με έντονη αιμόλυση,
β)Αιμοσφαιρινουρία,
γ)Νεφροπάθεια,
δ)Ανουρία,
ε)Ουραιμία,
ζ)Σπασμούς και ενίοτε
η)Κώμα.

Συσχετισμος χρονου εμφανισης των συμπτωματων και

βαρυτητας της μορφης της δηλητηριασης
Έχει παρατηρηθεί ότι όσο μεγαλύτερος μετά τη βρώση των
μανιταριών είναι ο χρόνος εμφάνισης των αρχικών συμπτωμάτων,
τόσο βαρύτερη είναι η μορφή της δηλητηρίασης.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Προκληση εμετου
1.Πρώτο μας μέλημα είναι η πρόκληση εμέτου με χορήγηση
α)Απομορφίνης(amp. Apo-Go 10 mg,sc)ή εναλλακτικά με
χορήγηση
β)Σιροπιού Ιπεκακουάνας 2g(ήτοι 2 fl.των 15ml).

Πλυση στομαχου
2.Ακολουθούν πλύσεις στομάχου μέσω σωλήνα Levin με ταννικό
οξύ ή υπερμαγγανικό κάλιο(προαιρετικά)και εν συνεχεία πλύσεις
στομάχου με φυσιολογικό ορό NaCl 0,9%.

Χορηγηση ενεργου ανθρακα και αλατουχων καθαρτικων

3.Χορηγούμε per os
α)50gr ενεργού άνθρακα(1fl.Toxicarb 250 ml)κάθε 2-4 ώρες
καθώς και
β)αλατούχα καθαρτικά (3-5 sachets Molaxole 13,7 gr ή
Fortrans 74 gr).

Τοποθετηση 3way
4.Τοποθετούμε 3-way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1000 ml
N/S ή 1000 ml D/W 5%.

Toποθετηση ουροκαθετηρα
5.Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr, για τη μέτρηση του
ισοζυγίου υγρών.

Χορηγηση Πενικιλλινης G
6.Χορηγούμε υψηλές δόσης Πενικιλλίνης G, (Benzylpenicillin)ήτοι
5x106iu/6ωρο(ή σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση)

Mηχανισμος δρασης της Πενικιλλινης G

Eχει ευεργετική επίδραση καθώς εκτοπίζει τις τοξίνες των
μανιταριών από την λευκωματίνη του πλάσματος και έτσι αυτές
αποδεσμεύονται και καθίστανται λιγότερο τοξικές για τα κύτταρα
και μπορούν να αποβληθούν με τα ούρα.

Xoρηγηση διουρητικων για επιτευξη πρωιμης διουρησης

7.Μεγάλη σημασία, έχει η πρώιμη διούρηση(για να αποβληθούν
οι τοξίνες των μανιταριών, πριν συνδεθούν με τη
λευκωματίνη),διαδικασία που θεωρείται ότι συμβαίνει μέσα στις
πρώτες 36 ώρες από τη βρώση.

Χορηγούμε Φουροσεμίδη,ητοι
3-6 amp.Lasix σε 500-1000 ml N/S, σε συνεχή στάγδην
ενδοφλέβια έγχυση, ιδιαίτερα κατά το πρώτο 24ωρο.

Χορηγηση Ατροπινης
8.Επί εμφανίσεως μουσκαρινικών συμπτωμάτων χορηγούμε
αρχικά
0,5-2 mg(½-2 amp.)Ατροπίνης(iv ή im) και επαναλαμβάνουμε
τις δόσεις μέχρι την εμφάνιση μυδρίασης.

Χορηγηση Σιλιμπινινης σε τοξικωση απο Αmanita

Phalloides
9.Σε περίπτωση τοξίκωσης από Φαλλοειδίνη(Amanita phalloides)
χορηγείται ενδοφλεβίως Σιλιμπινίνη (Legalon / Madaus)4 fl.
(δόση:20 mg/kg/24h)σε 2ωρη έγχυση,διαιρεμένα σε 4 δόσεις, για
το πρώτο 24ωρο.

Xoρηγηση φυτομεταδιονης
10. Λόγω της εκπτώσεως της ηπατικής λειτουργίας και την πιθανή
εμφάνιση διαταραχών πήξεως, χορηγούμε ενδομυικώς 10 mg
Φυτομεναδιόνης (βιταμίνη Κ1-amp. Konakion).

Χορηγηση διαζεπαμης επι εμφανισης σπασμων

11. Επί εμφανίσεως σπασμών ή διεγέρσεως, χορηγούμε
1amp.Διαζεπάμης(Stedon)10 mg,εντός 100-250 ml N/S, και
χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως.

Αναγκαιοτητα διακομηδης του ασθενους στο νοσοκομειο

για εισαγωγη σε ειδικες μοναδες νοσηλειας
12.Διακομίζουμε σε νοσοκομείο, για εισαγωγή του ασθενούς σε
ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
ΜΟΝΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΑΝΘΡΑΚΑ [CO]

Συχνοτητα εμφανισης δηλητηριασεων απο μονοξειδιο του

ανθρακα
Σπάνιες πλέον σήμερα οι δηλητηριάσεις με μονοξείδιο του
άνθρακα

Εμφανίζονται κυρίως σε πυρκαγιές το καλοκαιρι καθώς και κατά

τους χειμερινούς μήνες στο οικιακό περιβάλλον από την κακή
χρήση, εγκατάσταση και λειτουργία διαφόρων θερμαντικών μέσων
(μαγκάλια).

Κλινική εικόνα
Παρατηρούντα
α)Κόπωση, ,
β)Ταχυκαρδία ,
γ)Υπόταση
δ)Δύσπνοια
ε)Ταχύπνοια,
ζ)Κεφαλαλγία,
η)Εμβοές,
θ)Ναυτία,
ι)Εμετος,
κ)Διάρροια,
λ)Υπερπυρεξία
μ)Διαταραχές μνήμης και ψυχισμού
ν)Συμπτώματα που προσομοιάζουν με ΑΕΕ(συχνά εκλύεται
Babinski)ή με νόσο του Parkinson ή δηλητηρίαση με οινόπνευμα
ξ)Μυδρίαση
ο)Φλογοειδείς αιμορραγίες του κερατοειδούς,

Σταθερό εύρημα αποτελεί η γλυκοζουρία κεντρικής μάλλον

αιτιολογίας.

Τα οξέα συμπτώματα της δηλητηρίασης από CO είναι

χαρακτηριστικά της ανοξίας των ιστών,του μυοκαρδίου και
του ΚΝΣ
Η δηλητηρίαση από CO δεν προκαλεί κυάνωση!

Έτσι εμφανίζεται ρόδινο χρώμα στο δέρμα, τους βλεννογόνους και

στα νύχια του ασθενούς, ανάλογα της συγκεντρώσεως της
HbCO(Ανθρακυλαιμοσφαιρίνη) στο αίμα.

Λανθασμενες πληροφοριες οι οποιες παρεχονται απο την

παλμικη οξυμετρια
Η παλμική οξυμετρία παρέχει λανθασμένες πληροφορίες και δεν
κρίνεται αξιόπιστη καθώς η απορρόφηση φωτός από την HbCO
είναι παρόμοια με αυτή της οξυαιμοσφαιρίνης.

Προϊούσας της τοξικότητας

Εμφανίζεται
1)Ισχαιμία του μυοκαρδίου
2)Αρρυθμίες, ,
3)Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια
4)Πνευμονικό οίδημα,
5)Μεταβολική οξέωση,
6)Εκπτωση του επιπέδου συνειδήσεως(εστιακή νευρολογική
σημειολογία ή/και γνωσιακές διαταραχές),
7)Εγκεφαλικό οίδημα,
8)Λήθαργο,
9)Κώμα και
10)θάνατος.

Επιδημιολογια
Ηλικιες και ατομα περισσοτεραο ευαλωτα στην εκθεση στο
μονοξειδιο του ανθρακα
Τα παιδιά και γενικότερα άτομα με αυξημένο μεταβολισμό, όπως
α)Ασθενείς με αναιμία,
β)Με υπερθυρεοειδισμό,
γ)Με καρδιοαναπνευστικά προβλήματα,
δ)Οι έγκυες καθώς και
ε)Οι χρόνιοι αλκοολικοί εμφανίζουν ιδιαίτερη ευαισθησία στην
έκθεση στο CO.
Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Ηρεμια και ακινησια του ασθενους
1.Μεριμνούμε ώστε ο ασθενής να βρίσκεται σε ηρεμία και
ακινησία, για τον περιορισμό της κατανάλωσης οξυγόνου, ενώ τον
προστατεύουμε και από την απώλεια θερμότητας.

Διατηρηση της θερμοκρασιας και της αρτηριακης πιεσης σε

φυσιολογικα επιπεδα
2.Μεριμνούμε για τη διατήρηση της Α.Π. και της θερμοκρασίας σε
φυσιολογικά επίπεδα.

Σε περίπτωση υπερθερμίας, τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα

(μασχάλες, βουβώνες κ.ά.).

Καθαρισμος απο εμεσματα

3.Καθαρίζουμε την στοματορινική κοιλότητα από τυχόν υπάρχοντα
εμέσματα.

Χορηγηση 02
4.Χορηγούμε άμεσα, με μάσκα μη επανεισπνοής Ο2 100%,
συνεχώς, επί 4 ώρες.

Τοποθετηση 3way με Ναcl,Dextrose,και Lasix

5.Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή,με 1000ml N/S και 500ml
D5W, μαζί με 1-3 amp.Lasix, για ενυδάτωση, για την αποφυγή
του μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος και για αποφυγή
νεφρικής βλάβης λόγω της ραβδομυόλυσης(δευτερογενείς
επιπλοκές).

Xoρηγηση Dexaton η μανvιτολης

6.Για τον έλεγχο του εγκεφαλικού οιδήματος προσθέτουμε 1
amp.Dexaton 8 mg (αν και τα αποτελέσματά της
αμφισβητούνται).Εναλλακτικά, χορηγούμε 200 ml Μαννιτόλη
20%.

Χορηγηση διαζεπαμης
7.Για τον έλεγχο των σπασμών,χορηγούμε
1 amp.Stedon 10mg,εντός 100ml N/S(iv).

Αναγκαιοτητα διακομηδης του ασθενους στο νοσοκομειο η

σε ιατρικο κεντρο σε ειδικο θαλαμο
8.Διακομίζουμε ταχέως στο νοσοκομείο και αν είναι δυνατό σε
ιατρικό κέντρο με θάλαμο υπερβαρικού οξυγόνου (μίγμα 95% Ο2
και 5% CO2 υπό πίεση στις 2,5-3 atm για 90-120 λεπτά),ιδίως
ασθενείς με συμπτώματα καρδιακής ισχαιμίας, νευρολογική
σημειολογία ή εγκύους.
ΚΑΤΑΠΟΣΗ ΚΑΥΣΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ (ΟΞΕΑ)
Γενικά
Κατηγορια καυστικων ουσιων
Στην κατηγορία αυτή υπάγονται ουσίες,όπως:
α)Το Θειικό οξύ,
β)Το Υδροχλωρικό οξύ,
γ)Το Νιτρικό οξύ(Αqua forte)και
δ)Το Υδροφθόριο.

Μηχανισμος δρασης των καυστικων ουσιων

Τα ισχυρά οξέα προκαλούν πηκτική νέκρωση που περιορίζει την
έκταση της εν τω βάθει ιστικής βλάβης.

Τις εντονότερες βλάβες στο βλεννογόνο του πεπτικού σωλήνα

προκαλεί το θειικό οξύ και ακολουθεί το νιτρικό.

Κλινική εικόνα
Μετά από την κατάποση ενός καυστικού οξέος, ο ασθενής
προσέρχεται με
α)Φοβερό καυστικό άλγος στο στόμα, το φάρυγγα, το θώρακα και
το επιγάστριο.

Μπορεί να εμφανίζει επίσης

β)Εντονη δίψα,
γ)Δυσκαταποσία,
ε)Ερυγές,
ζ)Μετεωρισμό,
η)Σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Μεγαλύτερες βλάβες εμφανίζονται αν το διαβρωτικό οξύ ληφθεί με

άδειο στομάχι.

Αν τα οξέα λιμνάσουν εντός του στομάχου μπορεί να παρατηρηθεί

θ)Γαστρορραγία,
ι)Γαστρική νέκρωση ή/και διάτρηση.

Ο ασθενής μπορεί επίσης να κάνει

κ)Βλεννοαιματηρούς εμέτους σταδιακά σκοτεινόχροους και
λ)Διάρροια με πρόσμιξη αίματος.

Παρατηρείται ενίοτε
μ)Πτώση της αρτηριακής πίεσης(Α.Π.),
ν)Αλλαγές στο σφυγμό και στο ΗΚΓ και γενικά \
ξ)Εικόνα collapsus και
ο)Πιθανώς κώμα.

Αν το καυστικό οξύ έχει έλθει σε επαφή με το δέρμα τότε ο

ασθενής νιώθει
π)Εντονο πόνο με σχηματισμό κίτρινων ή μελανών εσχαρών και
αντιμετωπίζεται σαν έγκαυμα.

Σε επαφή των οξέων με τα μάτια παρατηρούνται

ρ)Επιφανειακές βλάβες όπως οίδημα και καταστροφή του
κερατοειδούς με
σ)Δακρύρροια,
τ)Εντονο πόνο και
υ)Φωτοφοβία.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Προσοχη απαγορευονται δια ροπαλου
1.Απαγορεύεται η πρόκληση εμέτου.
2.Απαγορεύεται η πλύση στομάχου.
3.Απαγορεύεται η χορήγηση αλκαλικών ουσιών(και αντιόξινων)
ως αντιδότων(γιατί προκαλείται έντονα εξώθερμη αντίδραση εντός
του πεπτικού σωλήνα).
4.Απαγορεύεται η χορήγηση ενεργού άνθρακα.

Χορηγηση γαλακτος
5.Προσπαθούμε να επιτύχουμε αραίωση του οξέος με την πόση
50-150 ml γάλακτος για τα παιδιά καθώς και 60-300 ml γάλακτος
για τους ενήλικες.

Χορηγηση λευκωματος και ελαιολαδου

Ένδειξη έχει επίσης και η χορήγηση λευκώματος(2-4
ασπράδια)αυγού και ελαιολάδου(3 -4 κουταλιές σούπας).
Πλυση στομαχου με ρινογαστρικο καθετηρα
6.Μερικοί, συνιστούν την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα
Levin για την απομάκρυνση ποσότητας του καυστικού οξέος με
πλύσεις στομάχου με φυσιολογικό ορό, μόνο εφόσον, γίνει εντός
των πρώτων 10 λεπτών από τη στιγμή της κατάποσης.

Τοποθετηση 3way
7.Τοποθετούμε ευρεία (#18G) 3way φλεβική γραμμή, για να
υποστηρίξουμε αιμοδυναμικά τον ασθενή μας, με
1000ml NaCl 0,9% ή/και
1000 ml διαλύματος Ringer’s.

Xορηγηση αναλγητικης αγωγης υπο συνθηκες

8.Επί αφόρητου πόνου, τοποθετούμε
1 amp.Μορφίνη ή Πεθιδίνη ή Τραμαδόλη,στον ορό.

Χορηγηση διαζεπαμης σε διεγερτικους ασθενεις

9.Για τον έλεγχο της διέγερσης, χορηγούμε 1 amp. Stedon 10 mg,
εντός 100 ml N/S (iv).

Χορηγηση 02
10.Χορηγούμε Ο2 στα 8-10 lt/min και ελέγχουμε συνεχώς τον
κορεσμό ώστε SpO2 > 90%.

Πλυσιμο με νερο και αντιμετωπιση θερμικου εγκαυματος σε

συγκεκριμενη περιπτωση
11.Σε περίπτωση επαφής του οξέος με το δέρμα,πλύσιμο με
άφθονο νερό για 10-20 λεπτά και αντιμετώπιση της βλάβης ως επί
θερμικού εγκαύματος.

Χορηγηση γλυκονικου ασβεστιου σε συγκεκριμενες

περιπτωσεις
12.Σε περίπτωση χημικού εγκαύματος ή κατάποσης υδροφθορίου,
επειδή το διάλυμα ΗF δεσμεύει μεγάλες ποσότητες ασβεστίου
(Ca++),χορηγούμε Γλυκονικό ασβέστιο,δηλαδή(2amp.Calcium
Gluconate, εντός ορού 500 ml NaCl 0,9%, βραδέως
ενδοφλεβίως).
Αναγκαιοτητα διακομηδης στο νοσοκομειο υπο συνεχη
εποπτεια των ζωτικων σημειων
13 Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring
Α.Π., ρυθμού και SpO2.
ΚΑΤΑΠΟΣΗ ΚΑΥΣΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ (ΑΛΚΑΛΕΑ)
Περιπτωσεις καταποσης καυστικων ουσιων
Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για ακούσια(σπανίως
εκούσια)κατάποση οικιακής χλωρίνης και διαλυμάτων αμμωνίας.

Μηχανισμος δρασης απο την καταποση καυστικων ουσιων

Οι βλάβες από αλκάλεα προκαλούν νέκρωση των ιστών με
ρευστοποίηση σε βάθος, τυπικά στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα
διάτρηση ή όψιμη στένωση.

Κλινική εικόνα
Η εσωτερική λήψη έχει ως αποτέλεσμα
α)Εγκαύματα στα χείλη,τη γλώσσα, τους βλεννογόνους του
στόματος και κυρίως στον οισοφάγο.

Μπορεί να εμφανιστεί επίσης

β)Αίσθημα καύσου και ισχυρός πόνος στο στόμα, το φάρυγγα και
το στόμαχο,

γ)Εμετος,διάρροια και collapsus.

Ο έμετος είναι βλεννοαιματηρός και μπορεί να περιέχει ακόμα και
κομμάτια βλεννογόνων.

Εφόσον το καταποθέν αλκάλι έχει προσβάλει το λάρυγγα

εμφανίζεται
δ)Οίδημα της γλωττίδας και ασφυκτικός θάνατος.

Σε επαφή των αλκάλεων με τους οφθαλμούς παρατηρούνται

σοβαρές βλάβες, όπως
ε)Καταστροφή του κερατοειδούς με έντονο πόνο,
ζ)Δακρύρροια,
η)Διάτρηση και σχηματισμό ουλώδους ιστού.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Απαγορευονται δια ροπαλου
1. Απαγορεύεται η πρόκληση εμέτου.
2. Απαγορεύεται η πλύση στομάχου.
3. Απαγορεύεται - αυστηρώς - η χορήγηση όξινων
διαλυμάτων ως αντιδότων (έντονα εξώθερμη αντίδραση),
παρά μόνον, ίσως, η χορήγηση μικρής ποσότητας οπού
λεμονιού.
4. Απαγορεύεται επίσης η χορήγηση ενεργού άνθρακα, διότι
μπορεί να δράσει βλαπτικά προκαλώντας έμετο και
επιπλέον βλάβες από την 2η διάβαση της καυστικής ουσίας.

Χορηγηση υδατος η γαλακτος

5.Για την άμεση αραίωση της συγκέντρωσης της καυστικής ουσίας,
χορηγούμε νερό ή γάλα σε ποσότητες 50 - 150 ml για τα παιδιά
και 60-300 ml για τους ενήλικες.

Αμφισβητησεις επι της χορηγησης γαλακτος

Πολλοί αμφισβητούν τη χορήγηση γάλακτος γιατί δυσχεραίνει την
άμεση ενδοσκόπηση η οποία καλύτερα να γίνει το πρώτο 24ωρο
νοσηλείας του ασθενούς.

Τοποθετηση 3way
6.Τοποθετούμε 3way (#18G) φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S ή
R/L και μεριμνούμε ώστε να διατηρείται η ΣΑΠ >100 mmHg.

Xoρηγηση αναλγητικης αγωγης υπο προυποθεσεις

7.Επί πόνου χορηγούμε
Μορφίνη ή Πεθιδίνη ή Τραμαδόλη
1 amp. σε 500-1000 ml ορού.

Χορηγηση διαζεπαμης υπο προυποθεσεις

8.Για τον έλεγχο της διέγερσης χορηγούμε 1 amp. Stedon 10 mg,
εντός 100 ml N/S (iv).

Χορηγηση 02 και ελεγχος κορεσμου 02

9.Χορηγούμε Ο2 στα 8-10 lt/min και ελέγχουμε συνεχώς το SpO2
να είναι > 90-92%.

Χορηγηση κορτικοστεροειδων υπο εξεταση

10.Η χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι αμφιλεγόμενη. Μπορεί να
ενδείκνυται μέσα στις πρώτες 4-6 ώρες από την κατάποση, σε
ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο για την ανάπτυξη
οισοφαγικών στενώσεων.

Φαίνεται επίσης ότι η χορήγησή τους βοηθά στην τέλεση της

οισοφαγογαστροσκόπησης τις επόμενες ημέρες νοσηλείας.
>Χορηγούνται λοιπόν για τους άνωθεν λόγους
1 amp.Δεξαμεθαζόνης (Dexaton)8 mg(iv)ή
1 amp. Μεθυλπρεδνιζολόνης(Solu-Medrol)250 mg-1 gr (iv)
εφάπαξ.

Αναγκαιοτητα διακομηδης του ασθενους στο νοσοκομειο

συνοδεια ιατρου και υπο συνεχη εποπτεια των ζωτικων
σημειων του
11.Τάχιστα διακομιδή στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού, υπό
συνεχές monitoring Α.Π., ΗΚΓ και SpO2.

Επειγοντα στην παιδιατρικη

Επειγουσα η μη επειγουσα αντιμετωπιση του παιδιατρικου

ασθενη ως θεμελιος λιθος της Π.Φ.Υ
Η επείγουσα ή μη, αντιμετώπιση του παιδιατρικού ασθενούς, είναι
ένα θεμελιώδες κεφάλαιο στην άσκηση της Ιατρικής κατά την
Υπηρεσία Υπαίθρου καθώς και στην άσκηση Πρωτοβάθμιας
Φροντίδας Υγείας.

Δυσκολιες που ενσκηπτουν για τον νεο ιατρο κατα την

ενασχοληση με τον παιδιατρικο ασθενη
Η ενασχόληση με τον παιδιατρικό ασθενή και ιδίως με μια
επείγουσα παιδιατρική κατάσταση αποτελεί«Terra Incognita» για
το νέο άπειρο ιατρό και συνήθως τον γεμίζει με άγχος και
νευρικότητα,που τις περισσότερες φορές πηγάζει από την έλλειψη
αυτοπεποίθησης στις γνώσεις, την εκπαίδευση και τις δεξιότητές
του,αλλά και στην
περιρρέουσα παραφιλολογία γύρω από τη σοβαρότητα των
παιδιατρικών περιστατικών,τις δυσκολίες στη διάγνωση τους, τις
επιπλοκές τους,τις αντιδράσεις των γονέων κ.λ.π.

Οριοθετηση του ρολου του ιατρου της Π.Φ.Υ στην

αντιμετωπιση του παιδιατρικου ασθενη και δικαιολογηση
της αναγκης ενασχολησης του με τους παιδιατρικους
ασθενεις
Στοχος μας ειναι να διασαφηνίσουμε ορισμένα παιδιατρικά ιατρικά
θέματα που άπτονται της καθημερινότητας στην ελληνική επαρχία,
όπου ο Αγροτικός ή ο Γενικός ιατρός θα κληθούν να
αντιμετωπίσουν προσωρινά ή όχι, λόγω της προφανούς
έλλειψης παιδιάτρου ή νοσοκομείου σε εύλογη απόσταση
από το Κέντρο Υγείας ή το Περιφερειακό Ιατρείο.

Οι νοσολογικές οντότητες που αναλύονται , είναι οι συχνότερα

απαντούμενες στον παιδιατρικό πληθυσμό και κυρίως αυτές που
μπορούν να διαχειριστούν – προσωρινά έστω – σε
περιβάλλον πρωτοβάθμιας υγείας, μέχρι να δοθεί οριστική
θεραπεία και λύση στο περιβάλλον μιας
παιδιατρικής κλινικής ή μιας Μονάδας Παίδων ή Νεογνών.

Στοχος μας ειναι η βοηθεια στην οργάνωση της διαγνωστικής

σκέψης, της διαφορικής διάγνωσης και των άμεσων ενεργειών που
πρέπει να ακολουθηθούν.

ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΑΙΔΩΝ - (Φυσιολογικές τιμές)

Υπολογισμος του ιδανικου βαρους του παιδιου

Το ιδανικό βάρος του παιδιού υπολογίζεται από τις τυποποιημένες
καμπύλες ανάπτυξης των εκατοστιαίων θέσεων(βάρους και
ύψους)που βρίσκονται σε συγγράμματα παιδιατρικής και στο
διαδίκτυο, αλλά στην επείγουσα παιδιατρική μπορεί να υπολογιστεί
αδρά, από τους εξής δύο τύπους:
>ΣΒ:(Ηλικία σε έτη + 4)x 2 τύπος APLS (1) ή
>ΣΒ:(Ηλικία σε έτη x 3)+ 7 τύπος Luscombe (2)

Έτσι, για αγόρι ή κορίτσι 5 ετών, η 50η (μέση) εκατοστιαία θέση

βάρους είναι 19 κιλά,ο τύπος APLS υπολογίζει το βάρος σε 18
κιλά,ενώ ο τύπος Luscombe υπερεκτιμά το βάρος του παιδιού και
το υπολογίζει σε 22 κιλά.

Αντίθετα, για παιδιά μεγαλύτερα των 5 ετών, όπως π.χ. για παιδί
10 ετών, η 50η (μέση) εκατοστιαία θέση βάρους είναι 36 κιλά, ο
τύπος APLS υποεκτιμά το βάρος και το υπολογίζει σε 28 κιλά,ενώ
ο τύπος Luscombe [2] υπολογίζει το βάρος σε 37 κιλά.

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ
Προυποθεσεις για την σωστη μετρηση της αρτηριακης
πιεσης στα παιδια
Κατά τη διαδικασία μέτρησης της αρτηριακής πίεσης στα παιδιά
πρέπει να επιλέγεται
1)Το σωστό μέγεθος της περιχειρίδας και
2)Εξασφάλιση ηρεμίας.

Σε παιδιά μεγαλύτερα του 1 έτους,η Συστολική Αρτηριακή

Πίεση(ΣΑΠ),μπορεί να είναι:
ΣΑΠ>80+(Ηλικία σε έτη x 2).

ΔΙΟΥΡΗΣΗ
Φυσιολογικά κυμαίνεται σε επίπεδα:
Δ:1-2 ml/kg/h.

ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ

Μέγεθος φλεβοκαθετήρα
Οι φλεβικοί καθετήρες μεγέθους 24 G χρησιμοποιούνται σε νεογνά
και νήπια
Οι φλεβικοι καθετήρες μεγέθους 22 G σε μικρά παιδιά και
Οι φλεβικοί καθετήρςς 20 G είναι για μεγαλύτερα παιδιά.

Αναγκαιοτητα ολοκληρωσης της κλινικης εξετασης πριν την

τοποθετηση φλεβοκαθετηρα
Καλό θα είναι, πριν την φλεβοκέντηση για τη λήψη αίματος και
την τοποθέτηση του φλεβοκαθετήρα,να έχει ολοκληρωθεί η
κλινική εξέταση του μικρού ασθενούς, για να αποφύγουμε το
κλάμα ή τη διέγερση,που συνήθως ακολουθεί τη φλεβοκέντηση

Εναλλακτικη οδος της φλεβοκεντησης στον παιδιατρικο

ασθενη σε εκτακτη αναγκη σε περιπτωσεις αδυναμιας
προσπελασης σε περιφερικη φλεβα
Σε περιπτώσεις αδυναμίας προσπέλασης σε περιφερική φλέβα,
α)Σε εγκαύματα,
β)Σε μαζικά ατυχήματα και
γ)Εφόσον ο παιδιατρικός ασθενής χρήζει επείγουσας
αντιμετώπισης ή χρειάζεται άμεση θεραπευτική παρέμβαση και
πιθανώς καρδιο-αναπνευστική αναζωογόνηση, πρέπει τότε να
εξασφαλίζεται εναλλακτική οδός για τη χορήγηση υγρών,
φαρμάκων ή αίματος π.χ.η ενδοοστική προσπέλαση(στην περιοχή
του πρόσθιου κνημιαίου κυρτώματος, του έσω σφυρού ή του έξω
μηριαίου κονδύλου).
Μέγεθος του ενδοτραχειακού σωλήνα
Το μέγεθος των ΕΤΣ καθορίζεται από την εσωτερική τους διάμετρο
σε mm που αναγράφεται σε κάθε σωλήνα.

Ο αδρός υπολογισμός του για παιδιά γίνεται με τη διάμετρο του

μικρού δακτύλου για παιδιά ή με την διάμετρο των ρωθώνων του.

Το μέγεθος του ενδοτραχειακού σωλήνα για παιδί (μεγαλύτερο

του 1 έτους),υπολογίζεται:

D:(Ηλικία σε έτη/4)+ 4
Μήκος στερέωσης στοματικού τραχειοσωλήνα:S: (Ηλικία σε
έτη/2)+12
Μήκος στερέωσης ρινοτραχειακού σωλήνα:L:
(Ηλικία σε έτη/2)+15
Αφυδατωση στα βρεφη και στα μικρα παιδια

Αιτιες αφυδατωσης
Το συχνότερο αίτιο αφυδάτωσης στα βρέφη και στα μικρά παιδιά
είναι η ιογενής γαστρεντερίτιδα.

Παθογενεση της αφυδατωσης στα βρεφη και στα μικρα

παιδια
Στις περιπτώσεις αφυδάτωσης στον παιδιατρικό ασθενή, οι
ηλεκτρολυτικές διαταραχές συνήθως αφορούν στο Na+ και στο
K+.

Νάτριο [Na+]
Φυσιολογική τιμή Νατρίου στον ορό:
135-145 mEq/L.

Οι φυσιολογικές ημερήσιες ανάγκες για το Νάτριο είναι:

2-3 mEq/kg/24h.

Το έλλειμμα Na+ υπολογίζεται ακριβέστερα από τον τύπο:

Έλλειμμα Na+=0,6xkgΒΣx(140-Να+ ορού)

Κάλιο[K+]
Φυσιολογική τιμή Καλίου στον ορό: 3,5-5 mEq/L.

Οι φυσιολογικές ημερήσιες ανάγκες για το Κάλιο είναι:

2-3 mEq/kg/24h.

Στην αφυδάτωση τα επίπεδα του K+ στον ορό είναι συνήθως

φυσιολογικά ή ελαττωμένα.

Ημερησιες αναγκες αλλων ηλεκτρολυτων για τα παιδια

Για τους άλλους ηλεκτρολύτες, οι ημερήσιες ανάγκες για τα
παιδιά, υπολογίζονται σε:
Ασβέστιο[Ca++]:
2-5 mEq/kg/24h.
Μαγνήσιο[Mg++]:
1-4 mEq/kg/24h.

Φωσφόρος[P-3]:
1-2 mEq/kg/24h.

Καθιερωμένη δοσολογία φόρτισης υγρών, των παιδιών που

βρίσκονται σε κατάσταση shock
Είναι:
20 ml/kg,εντός 10-15 λεπτών,
Κρυσταλλοειδών διαλυμάτων NaCl 0,9% (N/S),
Ringer's Solution (R/S)ή
Ringer’s Lactate (R/L) και η εν συνεχεία χορήγηση εξαρτάται
από τις ανάγκες και την εξέλιξη της επείγουσας καταστάσεως του
ασθενούς.

Κλινικη Εικονα
Παραμετροι που καθοριζουν την κλινικη εικονα των
ασθενων με αφυδατωση
Η κλινική εικόνα των ασθενών με αφυδάτωση και με διαταραχή
του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών εξαρτάται
α)Από το βαθμό της αφυδάτωσης,
β)Τον ρυθμό εγκατάστασής της και
γ)Την ηλικία του ασθενούς.

Θεραπεια
Διαλυματα τα οποια πρεπει να αποφυγουμε στην διαδικασια
της ανανηψης σε καταστασεις shock
Στην διαδικασία της ανάνηψης, σε καταστάσεις shock,
αποφευγουμε τη χορήγηση των παιδιατρικών διαλυμάτων υγρών
NaCl 0,18%-D/W 4%.

Το διάλυμα NaCl 0,18% - D/W 4% και η χρηση του

Το παραπανω διαλυμα χρησιμοποιείται στην καθ’ ημέρα κλινική
πράξη για τον παιδιατρικό ασθενή με
α)Αφυδάτωση
β)Με μέτρια απώλεια νατρίου και χλωρίου(έμετοι,διάρροιες,
νεφρικές διαταραχές,κ.λ.π)καθώς και
γ)Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται ιδιαίτερη πηγή ενέργειας
(απόδοση:160 kcal/l).

Παραμετροι χορηγησης του διαλυματος και παραμετροι που

τις καθοριζουν
α)Η δοσολογία,
β)Ο όγκος,
γ)Ο ρυθμός και
δ)Η διάρκεια χορήγησης του διαλύματος NaCl 0,18% - D/W 4%
εξαρτάται από

1)Την ηλικία,
2)Το βάρος,
3)Την κλινική κατάσταση του ασθενούς και
4)Την ταυτόχρονη θεραπεία που ακολουθείται.

Ρυθμος εγχυσης του διαλυματος NaCl 0,18% -D/W 4%

Ο ρυθμός έγχυσης ορίζεται συνήθως σε 40ml/kg/24h και δεν
πρέπει να υπερβαίνει τις ικανότητες μεταβολισμού της γλυκόζης
του ασθενούς, προκειμένου να αποφευχθεί η υπεργλυκαιμία.

Μεγιστος επιτρεπομενος ρυθμος ταχειας χορηγησης

Συνεπώς,ο μέγιστος ρυθμός ταχείας και άμεσης χορήγησης είναι 5
mg/kg/λεπτό.

Διάλυμα NaCl 0,45%-D/W 2,5% και παροχη του σε

ηλεκτρολυτες
Επίσης, ένα άλλο κρυσταλλοειδές διάλυμα που χρησιμοποιείται
συχνά στην καθ’ ημέρα παιδιατρική κλινική πράξη, είναι το
διάλυμα NaCl 0,45% - D/W 2,5%. Παρέχει 4,5 gr/l NaCl και
25 gr/l Γλυκόζης, ενώ παρέχει ενέργεια 100 kcal/l.

Ωσμωτικοτητα διαλυματος NaCl 0,45% - D/W 2,5%

Το ηλεκτρολυτικό διάλυμα NaCl 0,45%-D/W 2,5% θεωρείται
σχετικά ισο-ωσμωτικό, λόγω της περιεκτικότητας σε γλυκόζη. Έχει
ωσμωτικότητα 293 mOsm/l.
Φυσιολογικη τιμη ωσμωτικοτητας εξωκυτταριου και
ενδοκυτταριου υγρου
Η φυσιολογική τιμή της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου και του
ενδοκυττάριου υγρού είναι 285-295 mOsm/L.

Βασικη χρηση και ενδειξη χρησης του διαλυματος NaCl

0,45%-D/W 2,5%.
Έχει ως βασική ένδειξη
α)Την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης ή
β)Την αντιμετωπιση της υποογκαιμίας στις περιπτώσεις εκείνες
που απαιτείται παροχή ύδατος, χλωριούχου νατρίου και
υδατανθράκων λόγω περιορισμού της πρόσληψης υγρών και
ηλεκτρολυτών με τις φυσιολογικές οδούς.

Παραμετροι χορηγησης του διαλυματος NaCl 0,45% - D/W

2,5% και παραγοντες που τις επηρεαζουν
Κι εδώ όπως αναφέρθηκε παραπάνω,η επιλογή της ειδικής
συγκέντρωσης NaCl και γλυκόζης,

α)Η δοσολογία,
β)Ο όγκος,
γ)Ο ρυθμός και
δ)Η διάρκεια χορήγησης του διαλύματος εξαρτώνται από

1)Την ηλικία,
2)Το βάρος,
3)Την κλινική κατάσταση του ασθενούς και
4)Την ταυτόχρονη θεραπεία που ακολουθείται για το κυρίως
νόσημα που νοσηλεύεται ο παιδιατρικός ασθενής.

Τροπος χορηγησης και μεθοδολογια των διαλυματων NaCl

0,45% - D/W 2,5% NaCl 0,18% - D/W 4%
Και για τα δύο διαλύματα, δηλαδή το διάλυμα NaCl 0,18% - D/W
4% και το διάλυμα NaCl 0,45% - D/W 2,5% ο τρόπος χορήγησής
του τους έχει παρόμοια μεθοδολογία.

Παραγοντας που καθοριζει την δοσολογια του διαλυματος

Η δοσολογία ποικίλει ανάλογα με το σωματικό βάρος (ΒΣ):
·Για 0-10kg ΒΣ--->100ml/kg/24 h,
·Για 10-20kg ΒΣ-->1000ml+(50 ml/kg, για πάνω από τα 10 kg
ΒΣ)/24 h,
·Για>20kg ΒΣ----->1500ml+(20ml/kg,για πάνω από τα 20 kg
ΒΣ)/24 h.

Ρυθμός χορήγησης του διαλύματος

Ποικίλλει ανάλογα με το βάρος του ασθενούς:
·Για 0-10kg ΒΣ à 6-8ml/kg/h,
·Για 10-20kg ΒΣ à 4-6ml/kg/h,
·Για >20kg ΒΣ à 2-4ml/kg/h

Xoρηγηση διαλυματος Dextrose στα υγρα ανανηψης για την

αντιμετωπιση της υπογλυκαιμιας
Για να αποφύγουμε την υπογλυκαιμία χορηγούμε επιπροσθέτως 1-
2 αμπούλες των 10 ml D/W 35%, στα υγρά ανάνηψης, που όπως
αναφέρθηκε πιο πάνω είναι το N/S και το R/L.

Χορηγηση υγρων για την αντιμετωπιση του πυρετου

Πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι ο πυρετός αυξάνει τις ανάγκες σε
υγρά κατά 10-15% για κάθε αύξηση της θερμοκρασίας κατά 1ο C,
οπότε μεριμνούμε ανάλογα για τη χορήγηση υγρών, αναλόγως
του ύψους και της διάρκειας του πυρετού.

Ωσμωτικοτητα του διαλυματος Ringer Solution

Το Ringer’s Solution (R/S)είναι ισότονο κρυσταλλοειδές
διάλυμα με ωσμωτικότητα 309mΟsmol/l.

Ιδιοτητες χρηση και ρολος του διαλυματος Ringers Solution

Αντικαθιστά τις απώλειες του εξωκυττάριου υγρού και αποκαθιστά
το ισοζύγιο K+,Na+,Cl- και Ca++,ενώ δεν περιέχει γαλακτικά και
έχει ρόλο στη θεραπεία της ισοτονικής αφυδάτωσης.

Περιεκτικότητα του R/S σε ηλεκτρολύτες

Είναι:
Na+:147mEq/L,
Cl-:155mEq/L,
K+:4mEq/L,
Ca++:4,5 mEq/L και θεωρείται ίσως το ιδανικό διάλυμα για
ενυδάτωση και αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου σε βαρέως
πάσχοντες.

Ρυθμος εγχυσης του R/S σε ενηλικες και εφηβους ασθενεις

Ο ρυθμός έγχυσης είναι συνήθως 40 ml/kg/24h σε ενήλικες και
εφήβους ασθενείς.

Ρυθμος εγχυσης του R/S και παραγοντες που τον

καθοριζουν
Σε παιδιατρικούς ασθενείς ο ρυθμός έγχυσης είναι
5 ml/kg/h,κατά μέσο όρο,αλλά η τιμή αυτή μεταβάλλεται
α)Με την ηλικία,
β)Την κλινική εικόνα και
γ)Τις ανάγκες του ασθενούς:
·Για βρέφη:6-8 ml/kg/h,
·Για μικρά παιδιά: 4-6ml/kg/h,
·Για παιδιά σχολικής ηλικίας:2-4 ml/kg/h.

Ρυθμος εγχυσης του R/S σε παιδια με εγκαυματα

Σε παιδιά με εγκαύματα,η δόση κατά μέσο όρο είναι 3,4 ml /kg
ΒΣ/% εγκαυματικής επιφάνειας εντός των πρώτων 24 ωρών μετά
το έγκαυμα και 6,3ml/kg ΒΣ/%εγκαυματικής επιφάνειας στις 48
ώρες.

Ρυθμος εγχυσης του R/S σε παιδια με σοβαρη

κρανιοεγκεφαλικη κακωση
Σε παιδιά ασθενείς με σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ)ο
ρυθμός χορήγησης του R/S είναι κατά μέσο όρο 2850ml/m2
επιφάνειας σώματος.

Ρυθμος εγχυσης του R/Sαυξανομενος σε ειδικες

περιπτωσεις
Ο ρυθμός έγχυσης καθώς και ο συνολικός όγκος χορήγησης
διαλύματος R/S μπορεί να είναι υψηλότερος σε χειρουργικές
επεμβάσεις ή σε περιπτώσεις καταπληξίας και
καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης.

Προσοχη αντενδειξη στην χορηγηση διαλυματων εγχυσης

που περιεχουν ασβεστιο σε συνδυασμο με κεφτριαξονη
Όπως και για τα άλλα διαλύματα έγχυσης που περιέχουν ασβέστιο,
η θεραπεία με Κεφτριαξόνη παράλληλα με τη χορήγηση
διαλυμάτων Ringer αντενδείκνυται σε πρόωρα νεογνά και σε
νεογνά ηλικίας ≤ 28 ημερών, ακόμη και αν χρησιμοποιούνται
ξεχωριστές γραμμές έγχυσης
>Κίνδυνος θανατηφόρου κατακρήμνισης άλατος ασβεστίου με
Κεφτριαξόνη στη κυκλοφορία του νεογνού)

ΛΑΡΥΓΓΟ-ΤΡΑΧΕΙΟ-ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ (ΛΤΒ – Croup)

Αιτιολογια
Προκειται μια ιογενή ΛΤΒ με συνηθέστερο αίτιο να είναι
α)Οι ιοί της παραϊνφλουένζας(τύποι 1,2 και 3),
β)Της ινφλουένζας,
γ)Ο RSV, ενώ σπανιότερα ενοχοποιούνται
δ)Αδενοϊοί,
ε)Ρινοϊοί,
ζ)Εντεροϊοί και
η)Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός (h-MPV).

Προ των εμβολιασμών, συχνό αίτιο Croup ήταν

ζ)Η Διφθερίτιδα, που συχνά είχε θανατηφόρα κατάληξη, ενώ
άλλα αίτια της σπάνιας βακτηριακής ΛΤΒ είναι:
η)Mycoplasma pneumoniae,
θ)Staphylococcus aureus,
ι)Str. pneumoniae,
κ)H. influenzae και
λ)Moraxella catarrhalis.

Παθογενεση της λαρυγγοτραχειοβρογχιτιδας

Προκαλείται από το εξεσημασμένο οίδημα και τη φλεγμονή της
υπογλωττιδικής μοίρας του λάρυγγα, αλλά μπορεί να επεκταθεί
κατά συνέχεια στην τραχεία και τους βρόγχους.

Κλινικη Εικονα
Η ΛΤΒ εμφανίζεται με
α)Βράγχος φωνής,
β)Υλακώδη βήχα,
γ)Εισπνευστικό συριγμό και
δ)Ποικίλου βαθμού αναπνευστική δυσχέρεια.

Προδρομο σταδιο λαρυγγοτραχειοβρογχιτιδας

Των κλασσικών συμπτωμάτων προηγείται ένα πρόδρομο στάδιο,
περίπου 1-5 ημερών, με
1)Ηπιο βήχα,
2)Πονόλαιμο,
3)Ρινική καταρροή,
4)Δεκατική πυρετική κίνηση, χωρίς εικόνα τοξικότητας, που
ακολουθείται από μια περίοδο 3-5 ημερών με

5)Τυπικό ξηρό υλακώδη βήχα(σαν γαύγισμα ή τον ήχο της

φώκιας)ιδίως τις νυκτερινές ώρες, με
6)Εντονο εισπνευστικό συριγμό και
7)Με προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια,ταχύπνοια,
8)Αναπέταση των ρινικών πτερυγίων,
9)Εισολκή των μεσοπλευρίων και
10)Ταχυκαρδία.

(4)
Η δεκατική πυρετική κίνηση μπορεί να επιμένει, αλλά μπορεί ο
πυρετός να ανέλθει και σε επίπεδα 39 - 40ο C ή να υπάρχει
απυρεξία.

(7)
Επί εμμενόντων συμπτωμάτων σοβαρής δύσπνοιας, μπορεί να
εμφανιστεί
α)Υποξία,
β)Υπερκαπνία και
γ)Ωχρότητα ή
δ)Κυάνωση.

Επιδημιολογια λαρυγγοτραχειοβρογχιτιδας
Κληρονομικοτητα λαρυγγοτραχειοβρογχιτιδας
Περίπου το 15% των παιδιών έχουν οικογενειακό ιστορικό Croup.

Ηλικιες που προσβαλλονται περισσοτερο απο

λαρυγγοτραχειοβρογχιτιδα
Οι περισσότεροι ασθενείς με ΛΤΒ είναι ηλικίας από 3 μηνών έως 5
ετών.

Η μέγιστη συχνότητα παρατηρείται σε ηλικίες 12-24 μηνών

Φυλο το οποιο προσβαλλεται συχνοτερα απο

λαρυγγοτραχειοβρογχιτιδα
Τα αγόρια προσβάλλονται συχνότερα από τα κορίτσια (αναλογία
1,5:1).

Εποχες του χρονου κατα τις οποιες εμφανιζεται συχνοτερα

η λαρυγγοτραχειοβρογχιτιδα
Συμβαίνει κατά κύριο λόγο από τα μέσα τουΦθινοπώρου μέχρι τις
αρχές της Άνοιξης,

Διαγνωση
Εκτιμηση της βαρυτητας του croup
Για την εκτίμηση της βαρύτητας του Croup έχουν προταθεί
διάφορα συστήματα, με δημοφιλέστερο την Κλίμακα Westley,που
αξιολογεί τη βαρύτητα της ΛΤΒ με εξάβαθμο score, εκτιμώντας
πέντε παράγοντες:
1)Tο επίπεδο συνείδησης,
2)Tην παρουσία κυάνωσης,
3)Tον εισπνευστικό συριγμό,
4)Tην είσοδο αέρα και
5)Tην παρουσία εισολκών.

Στη χώρα μας χρησιμοποιείται μια απλή και εύχρηστη κλίμακα,

που παρατίθεται στον παρακάτω πίνακα
Aκροαση
Ακροαστικώς, σε βαριές κλινικές περιπτώσεις ο έντονος
εισπνευστικός συριγμός μπορεί να ακολουθείται και από
εκπνευστικά στοιχεία.

Διαφορική διάγνωση
Περιλαμβάνει
1)Την επιγλωττίτιδα,
2)Την οξεία βακτηριακή τραχειίτιδα,
3)Την εισρόφηση ξένου σώματος,
4)Το εισπνευστικό τραύμα,
5)Το οπισθοφαρυγγικό απόστημα, αλλά και
6)Την ξεχασμένη - λόγω εμβολιασμών - Διφθερίτιδα.

Με την οπισθοπρόσθια ακτινογραφία τραχήλου ή θώρακος

(παθολογική στο 35-50% των περιπτώσεων) μπορεί να αναδειχθεί
το σημείο της στένωσης του υπογλωττιδικού χώρου, με εικόνα
σαν κλεψύδρα ή σαν κωδωνοστάσιο (βλ. εικόνα)
ενώ η διενέργεια πλάγιας ακτινογραφίας τραχήλου ενδείκνυται σε
σοβαρή υποψία επιγλωττίτιδος ή έμφραξης ξένου σώματος.

Η βαρυτητα της κλινικης εικονας δεν συμβαδιζει με τα

ακτινολογικα ευρηματα
Πολλές φορές, η βαρύτητα της κλινικής εικόνας δεν συμβαδίζει με
τα ακτινολογικά ευρήματα.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Ηρεμουμε και καθυησυχαζουμε τον μικρο ασθενη μας και
τους γονεις του
1.Η έντονη ανησυχία και το κλάμα μπορεί να επιδεινώσουν τα
συμπτώματα του ασθενούς.

Προσπαθούμε να ηρεμήσουμε τον μικρό ασθενή μας και τους

γονείς του.

Προσπαθούμε η κλινική εξέταση και η χορήγηση των φαρμάκων

να γίνει με τρόπο που να προκαλεί ελάχιστη δυσφορία και
ανησυχία στο παιδί και να παραμείνει στην αγκαλιά του γονέα.

Ελεγχουμε τα ζωτικα σημεια του ασθενους

2.Ελέγχουμε
α)Καρδιακη συχνότητα(Το σφυγμό),
β)Τον κορεσμό οξυγόνου(SpO2)
γ)Την αναπνευστικη συχνοτητα(τις αναπνοές),και
δ)Τη θερμοκρασία.

Διενεργεια ακτινολογικων και εργαστηριακων εξετασεων

Αν έχουμε τη δυνατότητα και αφού έχουμε ολοκληρώσει την
αρχική θεραπευτική παρέμβαση εκτελούμε
1)Γενική αίματος,
2)Ελέγχουμε τους δείκτες φλεγμονής(CRP,ΤΚΕ)και

Διενεργούμε
1)Ακτινογραφία τραχήλου και
2)Ακτινογραφια θώρακος(κατά μέτωπο και πλάγιες).

Χορηγηση 02
3.Σε μέτριες ή βαριές περιπτώσεις και εφόσον το SpO2< 92%,
χορηγούμε οξυγόνο με δροσερούς υδρατμούς, με απλή προσωπίδα
(μάσκα οξυγόνου)ή

Χορηγηση εισπνεομενων κορτικοστεροειδων

Εναλλακτικά χορηγούμε
1amp.Budesonide(Pulmicort 0,25 mg/ml)με συσκευή
νεφελοποίησης,στα 6 lt/min.

Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή φαίνεται να είναι

αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξείας ΛΤΒ και η προσθήκη
τους σε παιδιά που παίρνουν Δεξαμεθαζόνη ενισχύει την απάντηση
στη Δεξαμεθαζόνη.

Χορηγηση Σαλβουταμολης με αμφιβολη

αποτελεσματικοτητα εκτος απο ορισμενες εξαιρεσεις
H χορήγηση εισπνεόμενου β2 διεγέρτη (Salboutamol –
Aerolin)δεν έχει τεκμηριωμένη θεραπευτική ένδειξη στο Croup,
εκτός από τις περιπτώσεις παιδιών που έχουν ιστορικό βρογχικού
άσθματος και στα οποία η ΛΤΒ μπορεί να προκαλέσει έντονο
βρογχόσπασμο.
Χορηγηση δεξαμεθαζονης
4.Χορηγούμε Δεξαμεθαζόνη 0,6 mg/kg από το στόμα (Soldesanil
2 mg/ml)ή
ενδομυικά(Dexaton 8 mg/2 ml).
Δηλαδή σε παιδί βάρους ~ 15 kg δίνουμε 4,5ml Soldesanil p.o.ή
χορηγούμε ενδομυικώς 2,25 ml Dexaton.

Χορηγηση Πρεδνιζολονης
Η ισοδύναμη δόση Πρεδνιζολόνης είναι 1-2 mg/kg, ήτοι
1 amp.Prezolon 25 mg/ml(im)ή
1,5-3 ml Sirodrol (p.o.) για παιδί βάρους ~ 15 kg.

Χορηγηση Αδρεναλινης
5.Επί μέτριας ή έντονης δύσπνοιας χορηγούμε Αδρεναλίνη στη
συσκευή νεφελοποίησης.

Χορηγούνται 5 ml κοινής Αδρεναλίνης 1:1000 (ελλείψει

ρακεμικής)αν το παιδί είναι μεγαλύτερο των 5 ετών(ή>15 kg)ή 3
ml αν είναι μικρότερο των 5 ετών.

Διαρκεια της δρασης της αδρεναλινης και αναγκαιοτητα

επαναχορηγησης της εισπνοης
Η δράση της διαρκεί για 1-2 ώρες και μπορεί η εισπνοή να
επαναληφθεί σε περίπτωση υποτροπής.

Παρακολουθηση της καταστασης του παιδιου μετα απο την

χορηγηση αδρεναλινης
6.Αν το παιδί μετά από παρέλευση 2-4 ωρών από την χορήγηση
Αδρεναλίνης παραμένει μη τοξικό ή βελτιούμενο και διατηρεί
SpO2>90-92% αποδεσμεύεται από το ΤΕΠ και ενημερώνονται οι
γονείς για το τι πρέπει να προσέχουν για τις επόμενες ώρες και
ημέρες.

Χορηγηση παρακεταμολης ως αντιπυρετικης αγωγης

7.Για τον υψηλό πυρετό χορηγούμε Παρακεταμόλη
(Depon/Panadol:10-15 mg/kg/δόση)ή
Μεφαιναμικό οξύ(Ponstan/Vidan:5mg/kg/δόση)ή
αμφότερα εναλλάξ κάθε 4-6 ώρες.

Αναγκαιοτητα διενεργειας διασωληνωσης σε βαριες

επιδεινουμενες καταστασεις
8.Διασωλήνωση θα απαιτηθεί σε βαριές επιδεινούμενες
καταστάσεις. Με την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση
ποσοστό μικρότερο του 1% θα χρειαστεί διασωλήνωση.

Προγνωση της λαρυγγοτραχειοβρογχιτιδας

Είναι συνήθως μια ασθένεια καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη

ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΓΛΩΤΤΙΤΙΔΑ
Ορισμος
Η οξεία επιγλωττίτιδα είναι μια ταχέως εξελισσόμενη βακτηριακή
λοίμωξη της επιγλωττίδας και των πέριξ ιστών

Αιτιολογια
Μικροβιακα αιτια
Α)Βακτηρια
1)Haemophilus influenzae type Β (Hib),ο οποίος αποτελεί και το
κύριο βακτηρίδιο που ενοχοποιείται για την οξεία επιγλωττίτιδα.

Εκτός από τον Αιμόφιλο τύπου Β άλλα βακτηρίδια που μπορεί να

προκαλέσουν οξεία επιγλωττίτιδα, είναι

2)Ο Streptococcus pyogenes(GABHS),

3)Ο Streptococcus pneumoniae, όπως επίσης και ο
4)Staphylococcus aureus(MSSA και CA-MRSA).

Β)Μυκητες
Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μπορεί να προκληθεί από
1)Pseudomonas aeruginosa, από
2)Candida και Aspergillus, ενώ

Γ)Ιοι
Ως επιλοίμωξη βακτηριακών λοιμώξεων μπορεί να ενοχοποιηθούν
1)Οι ερπητοιοί,
2)Οι ιοί της ινφλουένζας και παραϊνφλουένζας.

Αλλα μη μικροβιακα αιτια

Εκτός από τα προαναφερθέντα μικροβιακά αίτια μπορεί να
οφείλεται σε
α)Εισπνευστικό έγκαυμα,
β)Σε κάπνισμα crack-κοκαΐνης,
γ)Σε ακτινοβολία για όγκο στην περιοχή του τραχήλου, κ.ά.

Παθογενεση
Ο οπίσθιος ρινοφάρυγγας είναι η κύρια πηγή παθογόνων στην
επιγλωττίτιδα.

Ένας μικρός τραυματισμός της επιθηλιακής επιφάνειας (π.χ. μια

βλάβη του βλεννογόνου κατά τη διάρκεια μιας ιογενούς λοίμωξης
ή από το φαγητό κατά τη διάρκεια της κατάποσης μπορεί να
αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα.

Συχνά μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη της κατώτερης

αεροφόρας οδού.

Κλινική εικόνα
Πρόκειται για μια επείγουσα κατάσταση, που εμφανίζεται αιφνίδια,
με

1)Υψηλό πυρετό(Θ>38,5o C),ενώ εντός ολίγων ωρών το παιδί

εμφανίζεται τοξικό (σηπτικό),παρουσιάζοντας
2)Εντονη δύσπνοια,
3)Δυσφαγία,
4)Δυσφωνία και
5)Σιελόρροια

4D:
Dyspnea,
Dysphagia,
Dysphonia,
Drooling
Το πάσχον παιδί
6)Αρνείται επίμονα να ξαπλώσει(για να έχει ανοικτούς τους
αεραγωγούς) και
7)Λαμβάνει καθιστή θέση εισπνοής, με ανοιχτό στόμα και με
πρόσθια κλίση του κορμού(«θέση τρίποδος»),ενώ

8)Μπορεί επίσης να αναφέρει πόνο στον λαιμό (στο ύψος του

υοειδούς οστού)ή

9)Να μιλάει με δυσκολία με παραμορφωμένη φωνή δίκην «ζεστής

πατάτας στο στόμα».

10)Ο βήχας μπορεί να είναι ήπιος ή να απουσιάζει.

Χωρίς άμεση θεραπευτική παρέμβαση επέρχεται σταδιακά

11)Ωχρότητα,
12)Κυάνωση,
13)Ληθαργικότητα,
14)Απώλεια συνείδησης,
15)Κώμα και
16)Θάνατος.

Επιδημιολογια
Ηλικιες στις οποιες εμφανιζεται συνηθως
Προσβάλει κυρίως παιδιά ηλικίας 2 έως 7 ετών

Τα τελευταία χρόνια, η επιδημιολογία της νόσου αφορά κυρίως

μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους, ενώ η συχνότητα της νόσου στα
μικρά παιδιά τείνει να μειωθεί, διότι εφαρμόζεται συστηματικά ο
εμβολιασμός κατά του Haemophilus influenzae type Β (Hib), ο
οποίος αποτελεί και το κύριο βακτηρίδιο που ενοχοποιείται για την
οξεία επιγλωττίτιδα.

Επιγλωττίδα σε ενήλικες είναι γενικά ασυνήθιστη, αν και

παραδόξως εμφανίζει ένα μέγιστο επίπτωσης σε ηλικίες 35-40
ετών.
Εποχες του χρονου κατα τις οποιες εμφανιζεται η νοσος
Η νόσος δεν εμφανίζει εποχιακή κατανομή.

Διαγνωση
Α)Κλινικη εικονα
Η διάγνωση της οξείας επιγλωττίτιδας τίθεται μόνο κλινικά.

Λόγω του επαπειλούμενου αεραγωγού, οι όποιες διαγνωστικές

εξετάσεις πρέπει να ακολουθούν την εξασφάλιση του αεραγωγού
με την ενδοτραχειακή διασωλήνωση.

Αντενδειξη για την ληψη φαρυγγικων επιχρισματων εκτος

αν εξασφαλιστει ο αεραγωγος
Η λήψη φαρυγγικών επιχρισμάτων αντενδείκνυται στην περίπτωση
που υπάρχει υποψία οξείας επιγλωττίτιδας, παρά μόνον εφόσον
εξασφαλιστεί ο αεραγωγός.

Αμφιγνωμια για την αιμοληψια και την ενδοφλεβια

προσπελαση παρα μονο αν εξασφαλιστει ο αεραγωγος
Αμφιγνωμία υπάρχει εάν πρέπει να γίνει αιμοληψία και
τοποθέτηση ενδοφλέβιας προσπέλασης στις περιπτώσεις που
υπάρχουν σοβαρές υπόνοιες επιγλωττίτιδας, προτού εξασφαλιστεί
ο αεραγωγός.

Β)Εργαστηριακες εξετασεις που λαμβανονται μετα την

εξασφαλιση του αεραγωγου
Εφόσον όμως ο αεραγωγός εξασφαλιστεί, τότε λαμβάνονται
1)Γενική αίματος,
2)Αδρός βιοχημικός έλεγχος
α)Glu,
β)Urea,
γ)Creat.,
δ)K+, ,
ε)Na+, ,
ζ)Ca++ ,
η)AST/ALT
θ)CRP
ι)LDH
3)Καλλιέργειες αίματος καθώς και
4)Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος.

Θετικες καλλιεργειες αιματος σε μεγαλο ποσοστο σε σχεση

με τις καλλιεργειες φαρυγγικου επιχρισματος
Οι καλλιέργειες αίματος αποβαίνουν θετικές στο 80% περίπου ενώ
οι καλλιέργειες φαρυγγικού επιχρίσματος είναι διαγνωστικές σε
ποσοστό μικρότερο του 50%.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση

Εξασφαλιση ανοικτου αεραγωγου και επαρκους αερισμου

1.Βασικό μας μέλημα είναι η εξασφάλιση ανοικτού αεραγωγού και
επαρκούς αερισμού για τον ασθενή.

Η θνησιμότητα των παιδιών με επιγλωττίτιδα στα οποία δεν

διενεργήθη ενδοτραχειακή διασωλήνωση κυμαίνεται στο 7-10%.

Ετοιμοτητα για ενδοτραχειακη διασωληνωση αμεσως μετα

την οπτικη επισκοπηση του στοματοφαρυγγα
2.Απαγορεύεται η οπτική επισκόπηση του στοματοφάρυγγα, χωρίς
να είμαστε έτοιμοι για άμεση ενδοτραχειακή διασωλήνωση.

Αποφευγουμε την διεγερση της αεροφορου οδου τον

ερεθισμο και την προκληση αγχους στο παιδι και την
απομακρυνση απο την αγκαλια του γονεα
>Αποφεύγουμε την διέγερση της αεροφόρου οδού με
γλωσσοπίεστρο, λαρυγγοσκόπιο για απλή επισκόπηση, στυλεό ή
καθετήρα αναρρόφησης Nelaton.

>Επίσης απαγορεύεται ο ερεθισμός και η πρόκληση άγχους στο

παιδί με άσκοπες ενέργειες (π.χ. αιμοληψία για εξετάσεις χωρίς
τοποθέτηση ενδοφλέβιας γραμμής, λήψη αερίων αίματος,
τοποθέτηση σε ύπτια θέση κ.λ.π).

>Επίσης, δεν απομακρύνουμε το παιδί από την αγκαλιά του γονέα

για την κλινική εξέταση.

Χορηγηση 02
3.Οξυγονώνουμε επαρκώς τον ασθενή με προσωπίδα Venturi(28-
31% στα 6-8 lt/min),έτσι ώστε να διατηρούμε τον κορεσμό
οξυγόνου σε επίπεδα SpO2>88-90%.

Προετοιμασια για διασωληνωση απο εμπειρο προσωπικο

Χορηγούμε εφυγρανθέν οξυγόνο και προετοιμάζουμε την
διασωλήνωση.

Η διασωλήνωση απαιτεί έμπειρο προσωπικό και την παρουσία

ειδικού ωτορινολαρ/γου, γιατί μπορεί να χρειαστεί
κρικοθυρεοτομή ή τραχειοτομία.

Χορηγηση βρογχοδιαστολης υπο ερωτηση

4.Υπάρχει επίσης διχογνωμία για την ορθότητα της εφαρμογής
βρογχοδιαστολής και πιθανώς Αδρεναλίνης (δεν έχει αποδειχθεί
αποτελεσματική)σε συσκευή νεφελοποίησης.

Έτσι, μερικές σειρές σε νοσοκομεία του εξωτερικού, χορηγούν

αρχικώς:
>1 amp. Berovent / Demoren (Aerolin + Atrovent) καθώς και
>1 amp.Pulmicort στη συσκευή νεφελοποίησης με παροχή Ο2 στα
5-8 lt/min.

Επαναληψη της βρογχοδιαστολης σε συγκεκριμενες

περιπτωσεις μεχρι την διακομηδη του ασθενους στο
νοσοκομειο
Αν δεν έχουμε την εμπειρία για διασωλήνωση ή δεν υπάρχει
ειδικός έμπειρος ιατρός τότε επαναλαμβάνουμε ανά 10-20 λεπτά
την βρογχοδιαστολή με
1 amp. Aerolin ή Berovent και
1 amp. Pulmicort με Ο2(νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min, μέχρι την
ταχεία διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο, συνοδεία φυσικά
ιατρού.

Χορηγηση εφυγρανθεντος Οξυγονου και χρονικη στιγμη

στην οποια γινεται
Στα μεσοδιαστήματα των νεφελοποιήσεων χορηγούμε στον
ασθενή υψηλές ροές (6-10 lt/min) εφυγρανθέντος οξυγόνου με
μάσκα Ventouri ή εφόσον υπάρχει η δυνατότητα με συσκευή
Hood.

Τοποθετηση φλεβικης γραμμης με ειδικο και προσεκτικο

τροπο
5. Τοποθετούμε άμεσα φλεβική γραμμή (22-24G) με όσο το
δυνατόν λιγότερο εργώδεις προσπάθειες για να αποφύγουμε τη
διέγερση του παιδιού

Χορηγηση ορου υποστηριξης

Χορηγούμε ορό 250-500 ml NaCl 0,45% - D/W 2,5%, στάγδην
για την αναπλήρωση υγρών, αφού το νοσούν παιδί αποφεύγει τις
καταποτικές κινήσεις και είναι πιθανώς αφυδατωμένο.

Χορηγηση αντιβιοτικης αγωγης

6.Η άμεση έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής, ενδοφλεβίως,
στοχεύοντας πρωτίστως τον Αιμόφιλο, είναι απαραίτητη, μέχρι να
ληφθούν τα αποτελέσματα των καλλιεργειών.

Έτσι χορηγούμε ενδοφλεβίως Κεφαλοσπορίνες (β΄ και γ΄

γενεάς),όπως:
Κεφουροξίμη
Zinacef:50-200 mg/kg/24h,σε 2 δόσεις ή
Κεφτριαξόνη
Rocephin:50-100 mg/kg/24h, σε 1 δόση ή
Κεφοταξίμη
Claforan:100-200 mg/kg/24h,σε 3 ή 4 δόσεις.

Χορηγηση επιπροσθετης αντιβιοτικης αγωγης στην

περιπτωση υποψιας συγκεκριμενων λοιμωξεων
Παράλληλα με τα ανωτέρω, σε υποψία λοίμωξης από MRSA ή
Στρεπτόκοκκους χορηγείται:
Βανκομυκίνη
Voncon:40 mg/kg/24h, σε 4 δόσεις) ή
Κλινδαμυκίνη
Dalacin:20-40 mg/kg/24h, σε 3-4 δόσεις).

Χορηγουμενη αντιβιοτικη αγωγη υπο συνεχη ρυθμιση

Η χορηγούμενη αντιβιοτική αγωγή αναλόγως και των
αποτελεσμάτων των καλλιεργειών θα αποκλιμακωθεί (εφόσον
είναι συνδυαστική αγωγή)και θα συνεχιστεί για 7-10 ημέρες.

Τελικα αποσωληνωση του ασθενους μετα απο λιγες ημερες

και αφου διαπιστωθει υφεση χαρακτηστικων συμπτωματων
O ασθενής μετά πάροδο 2-4 ημερών μπορεί να αποσωληνωθεί με
ασφάλεια με την υποχώρηση του πυρετού και τη μείωση του
οιδήματος που επιβεβαιώνεται από την διαφυγή αέρα γύρω από
τον τραχειοσωλήνα.

ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ
Oρισμος
Η οξεία βρογχιολίτιδα είναι μια αρκετά συχνή λοίμωξη του
κατώτερου αναπνευστικού συστήματος

Αιτιολογια
Πρόκειται για νόσο ιογενούς αιτιολογίας, με συνήθη υπαίτιο
α)Τον ιό RSV 80%,αλλά και ιούς όπως
β)Τον h-MPV,
γ)Της ινφλουένζας,
δ)Της παραϊνφλουένζας και
ε)Αδενοϊούς

Παθογενεση-Παθοφυσιολογια
Κύρια παθοφυσιολογική διαταραχή στην οξεία βρογχιολίτιδα είναι
το οίδημα με συσσώρευση βλέννης και ινικής στο αυλό, που
προκαλούν μερική ή ολική απόφραξη των βρογχιολίων.

Κλινική εικόνα
Η οξεία βρογχιολίτιδα μπορεί να συνοδεύεται από ποικίλα
συμπτώματα:
Α)Πρόδρομα συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό
2-3 ημέρες προ της πνευμονικής νόσου, με
1)Πυρετό,
2)Ρινική συμφόρηση και
3)Καταρροή,
4)Πταρμό και
5)Ηπιο βήχα.

Β)Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας και απόφραξης των

περιφερικών αεραγωγών με
1)Ταχυκαρδία
2)Βήχα, ,
3)Ταχύπνοια
4)Διάχυτους λεπτούς εισπνευστικούς τρίζοντες ή/και συρίττοντες
ήχους, με παράταση εκπνοής και εκπνευστικό συριγμό,
5)Εισολκές των μεσοπλευρίων διαστημάτων και της σφαγής και
σύσπαση κοιλιακών μυών κατά την εκπνοή.

Γ)Συνοδά ευρήματα, όπως

1)Ανησυχία,
2)Μειωμένη λήψη τροφής και υγρών,
3)Λήθαργο,
4)Πυρετός 38-39οC ή υποθερμία ιδίως σε βρέφη μικρότερα του
ενός μηνός.

Δ)Σε σοβαρές περιπτώσεις εμφανίζεται

1)Υποξαιμία και οξέωση,
2)Κυάνωση,
3)Εξάντληση λόγω αυξημένου αναπνευστικού έργου.
4)Άπνοια (διακοπή της αναπνοής>15-20 δευτερόλεπτα) μπορεί να
είναι το πρώτο σύμπτωμα βρογχιολίτιδας σε ένα βρέφος και
μπορεί να εμφανισθεί κυρίως στην RSV λοίμωξη και συχνά στα
βρέφη που γεννιούνται πρόωρα και στα βρέφη που είναι
μικρότερα των 3 μηνών και μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.

Επιδημιολογια της βρογχιολιτιδας

Ηλικιες που προσβαλλονται περισσοτερο απο την
βρογχιολιτιδα
ιδίως στα παιδιά κάτω των 2 ετών.
Η μέγιστη επίπτωση της νόσου είναι μεταξύ 3 και 9 μηνών, ενώ
πάνω από το 90% των εισαγωγών είναι βρέφη μικρότερα του ενός
έτους.

Μηνες του χρονους στους οποιους εμφανιζεται συχνοτερα η

βρογχιολιτιδα
Τα περισσότερα περιστατικά βρογχιολίτιδας εμφανίζονται ανάμεσα
στο Νοέμβριο και τον Απρίλιο, αν και υπάρχουν βρέφη που
νοσούν και άλλους μήνες, αναλόγως πάντα με τον ιό που
προκαλεί τη νόσηση.

Ομάδες παιδιών που χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου

για την πιθανότητα εμφάνισης σοβαρότερων συμπτωμάτων
στην πορεία μιας οξείας βρογχιολίτιδας
α)Βρέφη με ιστορικό προωρότητας,
Β)Ιστορικό καρδιοπάθειας ή πνευμονοπάθειας,
γ)Κυστική ίνωση,
δ)Ανοσοανεπάρκεια,
ε)Σοβαρή νευρολογική πάθηση,
ζ)Συγγενή ανωμαλία ή τρισωμία

Προσοχη
Ωστόσο και υγιή βρέφη, χωρίς παράγοντες κινδύνου, μπορεί να
εμφανίσουν βαριά βρογχιολίτιδα.

Διαγνωση
Α)Κλινικη Εικονα
Η διάγνωση της οξείας βρογχιολίτιδας είναι κλινική.

Β)Ακτινογραφια Θωρακος
Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι υπερδιάταση πνευμόνων,
περιβρογχική διήθηση, ατελεκτασία ενώ στο 10% η ακτινογραφία
θώρακος είναι φυσιολογική.

Η ακτινογραφία θώρακος συνιστάται μόνο σε σοβαρές ή άτυπες

εκδηλώσεις ή σε νεογνά και βρέφη με υποκείμενη νόσο ή αν
υποψιαζόμαστε κάποια επιπλοκή και όχι ως ρουτίνα.

Γ)Εργαστηριακες εξετασεις
Παρόλα αυτά, αν έχουμε τη δυνατότητα και αφού έχουμε
ολοκληρώσει την κλινική εξέταση εκτελούμε
1)Γενική αίματος και ελέγχουμε τους
2)Δείκτες λοίμωξης(CRP,ΤΚΕ)

Επιπροσθετες εξετασεις σε βαριες περιπτωσεις

Πιθανώς σε βαριές περιπτώσεις με υποξαιμία και οξέωση να
χρειαστούν και
3)Αέρια αίματος,
4)Αδρός βιοχημικός έλεγχος
α)Glu,
β)Urea,
γ)Creat.,
δ)AST/ALT,
ε)LDH,
ζ)K+,Na+,Ca+ και
η)Γενική ούρων.

Αμεσο διαγνωστικο τεστ για RSV

Το άμεσο διαγνωστικό τεστ για RSV σε έτοιμο kit του εμπορίου(με
ευαισθησία: 90% και ειδικότητα: 100%)είναι μια ταχεία εξέταση
για την ποιοτική ανίχνευση RSV αντιγόνων στα ανθρώπινα
ρινοφαρυγγικά δείγματα ή σε ορό ή πλάσμα, με σκοπό τη
διάγνωση της RSV βρογχιολίτιδας

Μπορεί να εκτελεστεί άμεσα και γρήγορα (εντός 10 λεπτών)στο

ΤΕΠ, βοηθώντας στη διάγνωση και στην περαιτέρω αντιμετώπιση.

Διαφορική διάγνωση
Πρέπει να διακρίνεται από
1)Την παρόξυνση βρογχικού άσθματος,
2)Τον ιογενή βρογχόσπασμο,
3)Την ιογενή πνευμονία,
4)Την άτυπη πνευμονία από Χλαμύδια,
5)Την κυστική ίνωση,
6)Την εισρόφηση ξένου σώματος και
7)Την έμφραξη στο ανώτερο αναπνευστικό,
8)Την εισρόφηση,
9)Την τραχειομαλάκυνση και
10)Αλλες συγγενείς πνευμονοπάθειες και συγγενείς
καρδιοπάθειες,
11)Τη μάζα του μεσοθωρακίου και
12)Τη σοβαρή μεταβολική οξέωση
Θεραπευτική παρέμβαση
Βασικες αρχες της θεραπειας της βρογχιολιτιδας
1. Η θεραπεία της βρογχιολίτιδας, είναι κυρίως
υποστηρικτική.Δεδομένου ότι δεν υπάρχει οριστική αντιιική
θεραπεία για τις περισσότερες αιτίες βρογχιολίτιδας, η
αντιμετώπιση των πασχόντων βρεφών πρέπει να κατευθύνεται
προς τη συμπτωματική ανακούφιση και τη διατήρηση της
ενυδάτωσης και της οξυγόνωσης.

Ελεγχος των ζωτικων σημειων και συνεχη εποπτεια

2.Ελέγχουμε
α)Καρδιακη Συχνοτητα(το σφυγμό)
β)Τον κορεσμο του 02(SpO2 με παλμική οξυμετρία)
γ)Την αναπνευστικη συχνοτητα(τις αναπνοές)και
δ)Τη θερμοκρασία

Εφόσον, η ηλικία του ασθενούς είναι μεγαλύτερη των 3 μηνών,αν

RR< 50/min και ο κορεσμός SpO2>95%,εάν η σίτιση και η
ενυδάτωση είναι αμφότερες επαρκείς, δεν υπάρχουν παράγοντες
κινδύνου και το επίπεδο της οικογένειας είναι ικανοποιητικό, τότε
ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπισθεί με ολιγόωρη παραμονή στο
ΤΕΠ ή σε ΜΒΝ.

Το βρέφος παρόλα αυτά χρειάζεται συνεχή επιτήρηση, ώστε να

διαπιστωθούν έγκαιρα τα όποια σημεία κλινικής επιδείνωσης.

Χορηγηση 02 και ηπια αναρροφηση των εκκρισεων

3.Στις περιπτώσεις εκείνες που παρατηρείται κορεσμός SpO2 <
92%, χορηγούμε οξυγόνο με δροσερούς υδρατμούς, με απλή
παιδιατρική προσωπίδα (μάσκα οξυγόνου) ή ρινική κάνουλα και
ήπια αναρρόφηση των εκκρίσεων με σωλήνες Nelaton μικρής
διαμέτρου.

Πλεονεκτηματα της βαθιας αναρροφησης για τον μικρο

ασθενη μας
Παρόλα αυτά, η βαθιά αναρρόφηση μπορεί να προσφέρει
προσωρινή ανακούφιση στον μικρό ασθενή μας, αλλά έχει
συσχετισθεί με μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας.
Τοποθετηση φλεβικης γραμμης και χορηγηση διαλυματων
υποστηριξης
4.Τοποθετούμε φλεβική γραμμή (24 G) για τη χορήγηση υγρών
και την επίτευξη επαρκούς ενυδάτωσης. Χορηγούμε 250-1000 ml
D/W 4% - NaCl 0,18%, αναλόγως τις ανάγκες.

Χορηγηση αντιπυρετικης αγωγης

5.Για τον υψηλό πυρετό χορηγούμε
Παρακεταμόλη(Depon/Panadol:10-15 mg/kg/δόση)ή Μεφαιναμικό
οξύ(Ponstan/Vidan:5 mg/kg/δόση)ή αμφότερα εναλλάξ ανά 4-6
ώρες.

Χορηγηση Βρογχοδιαστολης αποτελεσματικη σε ορισμενες

περιπτωσεις
6.Χορήγηση εισπνεόμενου β2 διεγέρτη
(Σαλβουταμόλη - Aerolin)ή
Ιπρατρόπιου(Atrovent)δεν έχει τεκμηριωμένη θεραπευτική ένδειξη
στη βρογχιολίτιδα.

Σε επιλεγμένα όμως περιστατικά, όπως σε βρέφη>6-9 μηνών ή σε

βρέφη με ιστορικό εκζέματος ή ατοπίας χορηγούνται εισπνεόμενα
βρογχοδιασταλτικά με νεφελοποίηση με O2 σε ροές 4-8 lt/min,
παρόλο που η αγωγή αυτή δεν υποστηρίζεται ως θεραπεία
ρουτίνας.
>1 amp. Berovent / Demoren(Aerolin+Atrovent), σε συσκευή
νεφελοποίησης

Χορηγηση υπερτονου φυσιολογικου ορου υπο

προυποθεσεις
7.Ο υπέρτονος φυσιολογικός ορός (1-3 ml NaCl 15%) στη
συσκευή νεφελοποίησης μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα της
βρογχιολίτιδας, όταν η διάρκεια της παραμονής στην κλινική
αναμένεται να υπερβεί τις 3 ημέρες, αλλά δεν έχει επίσημη ένδειξη
για το ΤΕΠ.

Αντενδειξη της χρησης κορτικοστεροειδων στην θεραπεια

της βρογχιολιτιδας
8.Παρά τον εξέχοντα ρόλο που παίζει η φλεγμονή στην
παθογένεση της απόφραξης των αεραγωγών, μεγάλες
πολυκεντρικές δοκιμές κορτικοστεροειδών (εισπνεόμενα ή per os)
απέτυχαν να αποδείξουν σημαντικό όφελος στη βελτίωση της
κλινικής κατάστασης των ασθενών με βρογχιολίτιδα και δεν
προτείνονται στη θεραπεία.

Χορηγηση αντιβιοτικης αγωγης στην περιπτωση

αποδεδειγμενης βακτηριακης λοιμωξης
9. Ο κίνδυνος σοβαρής βακτηριακής λοίμωξης, ειδικά σε βρέφη
ηλικίας 30-90 ημερών με βρογχιολίτιδα, είναι χαμηλός. Τα
αντιβιοτικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο μετά από
αποδεδειγμένη συνύπαρξη βακτηριακής λοίμωξης.

Χορηγηση φυσιολογικου ορου για την αντιμετωπιση της

ρινικης συμφορησης
10. Η ρινική συμφόρηση και η καταρροή μπορεί να αντιμετωπιστεί
με ρινικές πλύσεις με φυσιολογικό ορό, 2-4 φορές την ημέρα.

Αντενδειξη της χρησης της αδρεναλινης και της

ριβαμπιρινης ως αποτελεσματικες θεραπειες κατα της
βρογχιολιτιδας
11.Σύμφωνα με τις επίσημες οδηγίες του 2014, δεν έχει
αποδειχθεί η χρησιμότητα της χορήγησης Αδρεναλίνης στη
συσκευή νεφελοποίησης όπως επίσης και της χορήγησης
Ριβαμπιρίνης ως αντιικού και γι’ αυτό δεν έχουν θέση στη
θεραπεία της βρογχιολίτιδας.

Παραγοντες που καθοριζουν τον χρονο επιστροφης στο

σπιτι
12.Ο χρόνος επιστροφής στο σπίτι εξατομικεύεται αν και τα
περισσότερα βρέφη δείχνουν σημεία σημαντικής βελτίωσης μέσα
στις επόμενες 2-4 ημέρες από την είσοδο τους στην κλινική.

Θετικη και ευνοικη προγνωση για τα βρεφη με σταδιακη

βελτιωση της κλινικης τους εικονας
Τα βρέφη σταδιακά βελτιώνονται στις επόμενες 4-7 ημέρες με
υποχώρηση του πυρετού και της αναπνευστικής δυσχέρειας, ενώ ο
βήχας και η θορυβώδης αναπνοή, αν και βελτιούμενα, μπορεί να
διαρκέσουν αρκετές ημέρες.

ΠΥΡΕΤΙΚΟΙ ΣΠΑΣΜΟΙ
Γενικα
Οι Πυρετικοί Σπασμοί (ΠΣ), αποτελούν την πιο κοινή αιτία
ευκαιριακών σπασμών στην παιδική ηλικία.

Αιτιολογια
Οι ιογενείς λοιμώξεις αποτελούν την πιο συχνή αιτία πυρετού που
σχετίζεται με εμφάνιση πυρετικών σπασμών.

Οι πιο κοινοί ιοί που αποτελούν αιτία πυρετού σχετιζόμενη με

εμφάνιση πυρετικών σπασμών είναι
α)Οι ερπητοιοί και
β)Οι ιοί ινφλουένζας Α και Β.

Περιπτωσεις πυρετικων σπασμων σε εμβολιασμους

Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης πυρετικών σπασμών υπάρχει τις
πρώτες 3 ημέρες μετά την 1η δόση του εμβολιασμού με το
εμβόλιο DTaP και κατά τις πρώτες 3-12 ημέρες μετά την 1η δόση
του εμβολιασμού με το εμβόλιο ΜΜR ή MMRV, για τα παιδιά από
12-24 μηνών που κάνουν στην ηλικία αυτή την 1η δόση.

Παθογενεση
Η πλειονότητα των παιδιών που εμφανίζει επεισόδιο ΠΣ
παρουσιάζει φυσιολογική ψυχοκινητική και νευρολογική
ανάπτυξη.

O ουδός της θερμοκρασίας που μπορεί να πυροδοτήσει επεισόδιο

πυρετικών σπασμών είναι μοναδικός για κάθε ασθενή, αλλά
συνήθως οι ΠΣ εκλύονται μετά από απότομες αυξήσεις της
θερμοκρασίας σε επίπεδα μεγαλύτερα από 39o C, κατά τη
διαδρομή κοινών λοιμώξεων όπως
1)Λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού,
2)Μέση ωτίτιδα,
3)Λοιμώξεις γαστρεντερικού,
4)Αιφνίδιο εξάνθημα κ.λ.π.

Κλινική εικόνα
Η πλειονότητα των πυρετικών σπασμών διαρκούν λιγότερο από 4-
7 λεπτά.

Εμφανίζουν γενικευμένη τονικοκλονική ή τονική δραστηριότητα

και λύονται αυτόματα.

Απλοι ΠΣ και τα χαρακτηριστικα τους

Ως απλοί ΠΣ, χαρακτηρίζονται οι σπασμοί οι οποίοι προσβάλλουν
το 2-5% των παιδιών χωρίς ιστορικό νευρολογικών προβλημάτων

Ηλικιες που προσβαλλονται απο τους απλους πυρετικους

σπασμους
Προσβαλλουν ηλικίες από 6 μηνών έως 5 ετών.

Κατανομη εμφανισης
Είναι γενικευμένοι,

Διαρκεια
Εχουν διάρκεια μικρότερης των 15 λεπτών,
Πιθανοτητα υποτροπης
Δεν υποτροπιάζουν εντός 24 ωρών,

Συνοδα συμπτωματα
συνοδεύονται πάντα από πυρετό υψηλότερο από 38ο C ή από
ιστορικό πρόσφατου πυρετού και

Χωρις σημεια λοιμωξης του ΚΝΣ κατα την κλινικη εξεταση

Κατά την κλινική εξέταση δεν ανευρίσκονται σημεία λοίμωξης του
ΚΝΣ(μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα).

Προγνωση που παρουσιαζουν

Γενικά έχουν καλή πρόγνωση.

Επιπλεγμενοι ΠΣ και τα χαρακτηριστικα τους

Διαρκεια των επιπλεγμενων πυρετικων σπασμων
Οι επιπλεγμένοι ΠΣ, διαρκούν περισσότερο από 15 λεπτά

Κατανομη των επιπλεγμενων πυρετικων σπασμων

Μπορεί να είναι εστιακοί

Χρονικο διαστημα μεσα στο οποιο υποτροπιαζουν και αιτια

πυροδοτησης του υποτροπιασμου τους
Υποτροπιάζουν συχνά στο πρώτο 24ωρο ή κατά την ίδια εμπύρετη
λοίμωξη, ενώ

Αρνητικες συνεπειες απο τους επιπλεγμενους πυρετικους

σπασμους
Μπορεί να αφήσουν μετακριτική πάρεση Todd (αίσθημα κόπωσης
και καταβολής με έντονη υπνηλία που μπορεί να διαρκέσει λεπτά ή
ώρες) και συχνά μπορεί να συνυπάρχει νευρολογικό υπόβαθρο ή
αναπτυξιακή καθυστέρηση.

Στο 3-4% μπορεί να καταλήξουν σε χρόνια επιληψία.

Επιδημιολογια πυρετικων σπασμων

Ηλικια εμφανισης των πυρετικων σπασμων
Η συχνότερη ηλικία εμφάνισης των πυρετικών σπασμών είναι η
ηλικία μεταξύ 6 μηνών και 3 ετών,με αιχμή εμφάνισης τους 14-20
μήνες.

Διαγνωση
Πρόκειται για μια συχνή και καλοήθη κατάσταση, που δεν
δικαιολογεί πανικό ούτε εκ μέρους των γονιών, ούτε και από τον
γιατρό.

Παρ’ όλα αυτά κάθε παιδί με πυρετικούς σπασμούς πρέπει να

εξετάζεται ενδελεχώς και να διερευνάται κατάλληλα για
1)Την πιθανότητα σοβαρής υποκρυπτόμενης οξείας λοίμωξης όπως
α)Σήψη ή
β)Οξεία μηνιγγίτιδα, καθώς και

2)Σοβαρών ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ιδιαιτέρως αν πρόκειται

για το πρώτο επεισόδιο πυρετικών σπασμών.

Θετικο οικογενειακο ιστορικο το οποιο δικαιολογει την

παρουσια σπασμων
Συνήθως υπάρχει θετικό ιστορικό σπασμών στο άμεσο
οικογενειακό περιβάλλον (γονείς, αδέρφια) στο 25-40% των
περιπτώσεων.

Διαφορική διάγνωση
Περιλαμβάνει
1)Τις αναπτυξιακές διαταραχές, ,
2)Το ρίγος
3)Το πυρετικό παραλήρημα,
4)Την πρωτοπαθή επιληψία,
5)Το τραύμα
6)Τις ΚΕΚ ,
7)Τις λοιμώξεις του Κ.Ν.Σ.(μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα),
8)Τις σοβαρές λοιμώξεις(σήψη), ,
9)Τις σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές
10)Τις διαταραχές μεταβολισμού αμινοξέων
11)Την υπογλυκαιμία
12)Την κρίση κατακράτησης της αναπνοής
13)Τις δηλητηριάσεις κ.λ.π.
Θεραπευτική παρέμβαση
Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ΑBCD
1.Σε κάθε παιδί με πυρετό, αρχικά, είναι σημαντικό να γίνεται
εκτίμηση απειλητικών για τη ζωή συμπτωμάτων και για παρουσία
σοβαρής ασθένειας.

Θα πρέπει να εκτιμηθεί
>H βατότητα του αεραγωγού(A),
>H αναπνοή(B)
>Tο κυκλοφορικό σύστημα(C)και
>Tο επίπεδο συνείδησης(D).

Παράλληλα εκτιμάται
>H καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία,
>O χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης,
>H σπαργή δέρματος,
>H θερμοκρασία των άκρων.

Eκτιμηση του πυρετου παραλληλα με την αξιολογηση

αλλων παραμετρων
2.Η εκτίμηση του πυρετού πρέπει να αξιολογείται παράλληλα και
με άλλες παραμέτρους, όπως

α)Η γενική κατάσταση του παιδιού,

β)Το χρώμα του δέρματος,
γ)Το επίπεδο συνείδησης,
δ)Η επικοινωνία και η δυνατότητα να ξυπνάει εύκολα,
ε)Η ενυδάτωση,
ζ)Η σίτιση και κυρίως
η)Η ταχυκαρδία.

Διενεργεια οσφυονωτιαιας παρακεντησης στο νοσοκομειο

σε συγκεκριμενες περιπτωσεις επι δεδομενων ενδειξεων
Εισαγωγή στο νοσοκομείο και διενέργεια οσφυονωτιαίας
παρακέντησης (ΟΝΠ) επιβάλλεται

1)Επί παρουσίας μηνιγγικών σημείων, καθώς και

2)Σε ασθενείς που έλαβαν αντιβιοτικά τις προηγούμενες ημέρες,
πριν το επεισόδιο των σπασμών, λόγω της πιθανότητας κάλυψης
των μηνιγγικών σημείων.

Επίσης εισαγωγή στην κλινική και ΟΝΠ απαιτείται

3)Σε ασθενείς ηλικίας< 18 μηνών,

Περιπτωση στην οποια η διενεργεια οσφυονωτιαιας

παρακεντησης δεν ειναι απαραιτητη
Στα παιδιά>18 μηνών δεν χρειάζεται η διενέργεια της ΟΝΠ
εφόσον είναι σε καλή γενική κατάσταση.

Χορηγηση αντιπυρετικων σκευασματων και ο ρολος τους

3.Αντιπυρετικά σκευάσματα χρησιμοποιούνται συστηματικά σε
παιδιά με πυρετό και ιστορικό πυρετικών σπασμών
α)Αφ’ ενός για να ελαττώσουν τον πυρετό και
β)Αφ’ ετέρου να ελαττώσουν τον κίνδυνο υποτροπής.

Αντιπυρετικα φαρμακα τα οποια χορηγουνται και

παραμετροι που λαμβανονται υποψιν κατα την χορηγηση
τους
Η συνήθης κλινική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χορήγηση
αντιπυρετικών φαρμάκων(Παρακεταμόλη,Ιβουπροφαίνη,
Μεφαιναμικό οξύ,Τολφαιναμικό οξύ),με βάση
α)Το βάρος, και όχι την ηλικία του ασθενούς,καθώς και
β)Τη συμπληρωματική εφαρμογή φυσικών μεθόδων(λουτρό,
δροσερά επιθέματα-κομπρέσες, ελαφρά ένδυση).

Προτεινομενο σχημα ως μονοθεραπεια και περιπτωσεις

κατα τις οποιες επιβαλλεται ο συνδυασμος τους
Η χορήγηση Παρακεταμόλης και Ιβουπροφαίνης ως μονοθεραπεία
είναι το προτεινόμενο σχήμα, ενώ η συνδυασμένη εναλλάξ
χορήγηση τους προτείνεται μόνον αν α)Υπάρχει συνεχιζόμενη
κακουχία και
β)Εμμένων υψηλός πυρετός.

Παρακεταμόλη
Σιρόπι 120 ml:
Apotel/Depon/Panadol:120 mg/5 ml
Δοση χορηγησης και υπολογισμος αυτης
Χορηγείται σε δόση 10-15 mg/kg ΒΣ κάθε 4-6 ώρες με μέγιστη
δόση 1g/24ωρο.

Πρακτικά, στη δόση χορηγούμε το μισό του σωματικού βάρους σε

ml για σκευάσματα των 120mg/5ml.

Μεφαιναμικό οξύ
Σιρόπι 125 ml
Ponstan/Aidol/Vidan περιεκτικότητας 50mg/5ml

Δοση χορηγησης και υπολογισμος αυτης

Χορηγείται σε δόση 5 mg/kg ΒΣ κάθε 4-6 ώρες τις περισσότερες
φορές εναλλάξ με την Παρακεταμόλη.

Τολφαιναμικό
Σιρόπι 125 ml
Gantil 10mg/5ml

Δοση χορηγησης και υπολογισμος αυτης

Δόση σε ml:ΒΣ/2.

Ιβουπροφαίνη
Σιρόπι 150 ml
Algofren 100mg/5 ml,
Nurofen 200mg/5 ml

Μηχανισμος δρασης της ιβουπροφαινης

Διαθέτει ισχυρότερη αντιπυρετική δράση και αντιμετωπίζει
καλύτερα την παιδική ανησυχία και κακουχία.

Δοση χορηγησης και τροπος υπολογισμου της

Χορηγείται σε δόση 10mg/kg ΒΣ κάθε 6 με 8 ώρες, μέχρι
συνολικής δόσης 1.200 mg/24ωρο.

Πρακτικά η κάθε δόση είναι το μισό του βάρους σε ml για το

σιρόπι των 100mg/5ml.

Συστασεις και ενδειξεις για την χορηγηση της

ιβουπροφαινης
Συστήνεται να χορηγείται σε παιδιά μεγαλύτερα των 3 μηνών.

Αντενδειξεις χορηγησης της ιβουπροφαινης

Η χορήγηση της Ιβουπροφαίνης πρέπει να αποφεύγεται σε παιδιά
με βαριά αφυδάτωση, γιατί συνδέεται με νεφροτοξικότητα και
επιπλέον

4.Φαινοβαρβιτάλη
Moρφη χορηγησης
Syr.30 ml:Kaneuron 54mg/ml.

Δοση χορηγησης και οδοι χορηγησης

Χορηγείται και ως δόση εφόδου 18-20 mg/kg, im ή iv εντός 100
ml N/S, στάγδην σε 10 λεπτά

Μηχανισμος δρασης της φαινοβαρβιταλης

Είναι αποτελεσματική στην πρόληψη των πυρετικών σπασμών,
αλλά

Ανεπιθυμητες ενεργεις απο την χορηγηση της

φαινοβαρβιταλης
Παρουσιάζει ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως
α)Υπερκινητικότητα,
β)Ευερεθιστότητα και
γ)Πιθανόν απώλεια γνωστικών λειτουργιών

5.Βαλπροϊκό
Μορφη Χορηγησης
Syr.300 ml:
Depakine 200mg/5ml

Mηχανισμος δρασης του βαλπροικου

Είναι το ίδιο αποτελεσματικό με την Φαινοβαρβιτάλη στην
πρόληψη των πυρετικών σπασμών,

Ανεπιθυμητες ενεργειες απο το βαλπροικο

Εχει ενοχοποιηθεί για
α)θρομβοπενία,
β)Γαστρεντερικές διαταραχές
γ)Ηπατοξικότητα,και
δ)Παγκρεατίτιδα.

Χορηγηση διαζεπαμης και μιδαζολαμης

6.Κατά την έξοδο από το Νοσοκομείο ή το Κ.Υ. συνιστούμε στους
γονείς την προμήθεια
α)Υπόθετων Διαζεπάμης(supp. Stesolid 5 mg)ή
β)Το υπογλώσσιο/ενδοπαρειακό διάλυμα Μιδαζολάμης 0,2-0,5
mg/kg(oral.sol.Epistatus 10 mg/ml),το οποίο θα πρέπει να
χρησιμοποιήσουν σε περίπτωση επόμενου επεισοδίου.

ΟΞΕΙΑ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ
Ορισμος
Ως μηνιγγίτιδα, ορίζεται η προσβολή των μηνίγγων

Αιτιολογια
Η προσβολη αυτη των μηνίγγων προκαλειται από
Α)Διάφορα παθογόνα μικρόβια(Λοιμώδη αίτια)ή
β)Αλλα μη λοιμώδη αίτια,

(Α)
1)Η N. meningitidis (στην Ελλάδα επικρατεί ο ορότυπος Β και
ακολουθεί ο ορότυπος C),

2)Ο Streptococcus pneumoniae και ο

3)H. Influenzae type Β προκαλούν πάνω από το 75% των
κρουσμάτων βακτηριακής μηνιγγίτιδας και ευθύνονται στο 90%
της βακτηριακής μηνιγγίτιδας στα παιδιά.

(Β)
Οπως
1)Η νόσος Kawasaki,
2)Η λευχαιμία ή
3)Ο ΣΕΛ(Συστημικος Ερυθηματώδης Λύκος)

Άσηπτη μηνιγγιτιδα
Ορισμος
Χαρακτηρίζεται η μηνιγγίτιδα όταν στις καλλιέργειες δεν
απομονώνεται μικροβιακός παράγων και συνήθως είναι ιογενής ή
άλλα μη λοιμώδη αίτια (όγκοι, κύστεις, ΜΣΑΦ).

Ιογενη αιτια μηνιγγιτιδας

α)Ιοί ιλαράς,
β)Ιοί παρωτίτιδας,
γ)Ιος ανεμευλογιάς,
δ)Ιός απλού έρπητα,
ε)Εντεροϊοί,
ζ)CMV,
η)EBV

Αλλα μη λοιμώδη αίτια

α)Ογκοι,
β)Κύστεις,
γ)ΜΣΑΦ
Παθογενεση
Αποικισμος του ρινοφαρυγγα
Προϋπόθεση για την πρόκληση μηνιγγίτιδας είναι ο αποικισμός του
ρινοφάρυγγα.

Χρονος επωασης της μηνιγγιτιδας

Ο χρόνος επώασης κυμαίνεται από 2 ως 10 ημέρες (συνήθως 3 με
5 ημέρες).

Περιοδος μεταδοτικοτητας του μηνιγγιτιδοκοκκου

Η περίοδος μεταδοτικότητας του μηνιγγιτιδόκοκκου είναι όλη η
περίοδος κατά την οποία το μικρόβιο ανευρίσκεται στο σάλιο και
στις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, έως και 24 ώρες μετά την έναρξη
της αντιβιοτικής αγωγής.

Κλινικη Εικονα
Απαιτουμενος χρονος για την εγκατασταση των
συμπτωματων
Η εγκατάσταση των συμπτωμάτων γίνεται εντός ωρών ή ημερών

Διαρκεια της νοσου

Η διάρκεια της νόσου ποικίλει και μπορεί να φτάσει ως τις 30
ημέρες.

Κλινικη Εικονα και παραγοντες που την καθοριζουν

Τα κλινικά συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία.

Οι πλέον άτυπες κλινικές εικόνες παρατηρούνται στη νεογνική και

στη βρεφική ηλικία.

Βαρυτητα της κλινικης εικονας και παραγοντας που την

καθοριζει
Η βαρύτητα της κλινικής εικόνας σχετίζεται άμεσα με το παθογόνο
αίτιο.

Το φάσμα εκδηλώσεων της οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας

ποικίλλει από
1)Κακουχία,
2)Πυρετό,
3)Κεφαλαλγία και
4)Ασυμπτωματική βακτηριαιμία ως σηψαιμία,
5)Τοξική καταπληξία και
6)Θάνατο.

Η τυπική αρχική κλινική εικόνα της μηνιγγίτιδας από N.

meningitidis χαρακτηρίζεται από
1)Αιφνίδια έναρξη υψηλού πυρετού, με
2)Ναυτία,
3)Εμετο,
4)Κεφαλαλγία,
5)Αυχενική δυσκαμψία,
6)Μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης,
7)Φωτοφοβία και
8)Μυαλγίες.

Ειδικά σημεία Kernig και Brudzinski

Είναι ενδεικτικά μηνιγγίτιδας, αλλά η απουσία τους δεν αποκλείει
τη νόσο.

Σπασμοι
Σπασμοί εμφανίζονται συχνότερα στα παιδιά (20-30%).

Αταξια
Σε παιδιά επίσης μπορεί να εμφανιστεί επίσης αταξία λόγω
προσβολής του λαβυρίνθου.

Εστιακά νευρολογικά σημεία και επιληπτικές κρίσεις

Είναι συχνότερα σε μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε H. influenzae ή
σε Str. pneumoniae και λιγότερο συχνά σε μηνιγγιτιδοκκοκική
μηνιγγίτιδα.

Νευρολογικα καταλοιπα
Παρ’ όλα αυτά το 10-20% των επιζώντων ασθενών από
μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα θα εμφανίσει σοβαρά νευρολογικά
κατάλοιπα.
Σημεια και συμπτωματα που υποδηλωνουν αυξηση της
ενδοκρανιας πιεσης
1)Βραδυκαρδία,
2)Εμετοι και
3)Οίδημα οπτικής θηλής στη βυθοσκόπηση, πιθανώς να
υποδηλώνουν αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης.

Παθογνωμονικο σημειο της μηνιγγιτιδας απο Νeisseria

Meningitidis
Πορφυρικό ή πετεχειώδες εξάνθημα στον κορμό που συνοδεύεται
από βαριά τοξική καταπληξία είναι παθογνωμονικό της
μηνιγγίτιδας από Neisseria meningitidis, με κίνδυνο ενδεχόμενης
αιμορραγίας των επινεφριδίων(σύνδρομο Waterhouse -
Friderichsen) που έχει βαρύτατη πρόγνωση και μεγάλη θνητότητα.

Επιδημιολογια της μηνιγγιτιδας

Θνητοτητα και επιπτωση νευρολογικων επιπλοκων της
μηνιγγιτιδας
Η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα αποτελεί σοβαρή νοσολογική
οντότητα με υψηλή θνητότητα και με αυξημένη επίπτωση
νευρολογικών επιπλοκών κυρίως στα παιδιά.

Παράγοντες που αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο

μικροβιακής μηνιγγίτιδας
Είναι
1)Η ασπληνία,
2)Η ανοσοκαταστολή,
3)Οι ανοικτές ΚΕΚ,
4)Οι Ν/Χ επεμβάσεις.

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Απαιτειται κλινικη και εργαστηριακη διερευνηση
1. Η αντιμετώπιση του παιδιατρικού ασθενούς, που διακομίζεται
στο ΤΕΠ με εικόνα οξείας μηνιγγίτιδας γίνεται παράλληλα με την
κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση.

Εφαρμοζουμε το πρωτοκολλο ΑBCDE και διενεργουμε

Α.Ν.Λ(αδρο νευρολογικο ελεγχο)
Σε ασθενή σε κωματώδη κατάσταση, εξασφαλίζουμε αρχικώς τα
A,B,C,D,Ε και κάνουμε μια αδρή νευρολογική εκτίμηση εκτιμώντας
το επίπεδο συνείδησης (GCS, AVPU).

Eλέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

1)Καρδιακη Συχνοτητα(Σφύξεις)
2)Κορεσμος 02 ΑΠ,(SpO2)
3)Αναπνευστική συχνότητα
4)Θερμοκρασία καθώς και
5)Τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος με Dextro-stick.
6)Εκτελούμε ηλεκτροκαρδιογραφημα(ΗΚΓ)

Χορηγηση 02
2.Μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωσή του ασθενούς,
χορηγώντας Ο2 στα 4-8 lt/min, με απλή παιδιατρική προσωπίδα
οξυγόνου ή με ρινικά γυαλάκια.

Τοποθετηση φλεβικης γραμμης 3way

3.Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε αρχικά
κρυσταλλοειδή,500-1000 ml NaCl 0,9% ή R/S ή R/L,για
ενυδάτωση και συντήρηση και αναλόγως της ΑΠ.

4.Λαμβάνουμε αίμα και ούρα, για εργαστηριακό έλεγχο.

Χορηγηση αντιβιοτικης θεραπευτικης αγωγης αμεσα πριν

την διακομιδη του ασθενους στο νοσοκομειο
5.Από τη στιγμή που υποπτευόμαστε οξεία βακτηριακή
μηνιγγίτιδα, η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση, με τη
χορήγηση εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας και πριν ακόμη
από τον εργαστηριακό έλεγχο του ΕΝΥ.

Επιβάλλεται λοιπόν η άμεση χορήγηση

2 gr Κεφτριαξόνης(Rocephin)(βραδέως ενδοφλεβίως εντός 10-15
λεπτών)προ της διακομιδής ή της διερεύνησης του ασθενούς με
ειδικές εξετάσεις, στο νοσοκομείο.
Αναλυτικά
Σε παιδιά ηλικίας < 1 μηνός:
-Αμπικιλλίνη-Σουλμπακτάμη(Begalin)
50-100 mg/kg (iv) κάθε 6 ώρες, μαζί με

-Κεφοταξίμη(Claforan)
50 mg/kg (iv) ανά 6ωρο μέχρι και 12 g / 24ωρο, ή αντ’ αυτής

-Αμινογλυκοσίδη(Gentamycin)
2,5 mg/kg (iv) ή (im), ανά 8 ώρες.

Σε παιδιά ηλικίας 1-23 μηνών:

-Κεφοταξίμη(Claforan)
50 mg/kg (iv) ανά 6ωρο μέχρι και 12 g / 24ωρο, ή αντ’ αυτής

-Κεφτριαξόνη(Rocephin)
75 mg/kg άμεσα και 50 mg/kg ανά 12ωρο ως και 4 g/ημέρα,

μαζί με Αμπικιλλίνη ή εναλλακτικά με Βανκομυκίνη(αν ο τοπικός

επιπολασμός του ανθεκτικού στα αντιβιοτικά S. pneumoniae
(DRSP) είναι μεγαλύτερος από 2%),ήτοι

-Αμπικιλλίνη-Σουλμπακτάμη(Begalin)
50-100 mg/kg(iv) κάθε 6 ώρες, ή αντ’ αυτής

-Βανκομυκίνη(Voncon)
15 mg/kg(iv), ανά 8 ώρες.

Σε παιδιά και εφήβους ηλικίας 2-18 ετών:

-Κεφοταξίμη(Claforan)
50 mg/kg (iv) ανά 6ωρο μέχρι και 12 g / 24ωρο, ή αντ’ αυτής

-Κεφτριαξόνη(Rocephin)
75 mg/kg άμεσα και 50 mg/kg ανά 12ωρο ως και 4 g/ημέρα,

μαζί με χορήγηση Βανκομυκίνης εφόσον ο τοπικός επιπολασμός

του ανθεκτικού στα αντιβιοτικά S. pneumoniae (DRSP) είναι
μεγαλύτερος από 2%,ήτοι:

-Βανκομυκίνη(Voncon)
15mg/kg (iv),ανά 8 ώρες.

Χορηγηση δεξαμεθαζονης σε βακτηριακη μηνιγγιτιδα

6.Η χορήγηση Δεξαμεθαζόνης σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα ή επί
υποψίας βακτηριακής μηνιγγίτιδας βελτιώνει την επιβίωση και
μειώνει τις νευρολογικές επιπλοκές.

Θεραπεία με Δεξαμεθαζόνη
Decadron:0,4 mg/kg(iv) ανά 12 ώρες για 2 ημέρες ή
0,15 mg/kg(iv)ανά 6 ώρες για 4 ημέρες πρέπει να λαμβάνεται
σοβαρά υπόψη, ξεκινώντας 15-20 λεπτά πριν από την πρώτη δόση
αντιβιοτικών.

Συγχορηγηση ριφαμπικινης στην περιπτωση χορηγησης

δεξαμεθαζονης σε ασθενεις που λαμβανουν βανκομυκινη
Όταν χορηγείται Δεξαμεθαζόνη σε ασθενείς που λαμβάνουν
Βανκομυκίνη πρέπει να χορηγείται και Ριφαμπικίνη (Rifadin: 10-20
mg/kg).

Προγνωση
Έτσι η άσηπτη μηνιγγίτιδα εμφανίζει σαφώς καλύτερη πρόγνωση,
λιγότερες επιπλοκές και μικρότερη θνητότητα από τη μικροβιακή.

ΝΟΣΟΣ KAWASAKI
Ορισμος
Η νόσος Κawasaki (ΝΚ) είναι μια οξεία συστηματική νεκρωτική
αγγειίτιδα, των μέσου και μικρού μεγέθους αρτηριών

Η ΝΚ αποτελεί σήμερα την 2η αιτία αγγειίτιδας στα παιδιά, στις

ανεπτυγμένες χώρες, μετά την πορφύρα Henoch - Schönlein.

Αιτιολογια
Ειναι μια νοσος αγνώστου αιτιολογίας

Παθογενεση
Η αιτιοπαθογένεια της νόσου είναι άγνωστη

Ωστόσο υπάρχουν ενδείξεις ότι η ΝΚ εκδηλώνεται ως ανοσολογική

απάντηση σε έναν ή περισσότερους λοιμογόνους παράγοντες π.χ.
Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Propionibacterium
acnes,Bartonella henselae,Coxiella
burnetii,Mycoplasma,Chlamydia pneumoniae,Rickettsia,
Coronavirus, Αδενοϊοί, Ερπητοιοί, EBV,ιός ιλαράς,Parvo-ιός B19,
Rotavirus) σε άτομα με γενετική προδιάθεση.

Προσβαλλονται τα στεφανιαία αγγεία και πιο συγκεκριμενα

υπαρχει κινδυνος δημιουργιας ανευρυσματων των στεφανιαιων
αρτηριων

Κλινική εικόνα
Η ΝΚ χαρακτηρίζεται από
1)Αδυναμία,
2)Κακουχία,
3)Υψηλό πυρετό(39-40ο C)διάρκειας τουλάχιστον 5 ημερών
ανθεκτικό στα αντιπυρετικά,
4)Αρθραλγίες,
5)Μυαλγίες,
6)Ανορεξία,
7)Ερύθημα και εξέλκωση των χειλέων και του στοματικού
βλεννογόνου, ,
8)Εξέρυθρη(μοροειδής)γλώσσα,
9)Αμφοτερόπλευρη μη εξιδρωματική επιπεφυκίτιδα,
10)Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια,
11)Ευερεθιστότητα
12)Οίδημα και ερυθρότητα των άκρων και
13)Πολύμορφο εξάνθημα.

Καρδιαγγειακες επιπλοκες της Νοσου Κawasaki

Ανευρύσματα στεφανιαίων αγγείων
Eμφανίζονται σε ποσοστό 15-25% των παιδιών χωρίς θεραπεία και
μπορεί να οδηγήσουν σε έμφραγμα μυοκαρδίου και αιφνίδιο
καρδιακό θάνατο.

Εκτός των ανευρυσμάτων, στην οξεία φάση την νόσου μπορεί να

προκληθεί
α)Ανεπάρκεια κυρίως της μιτροειδούς βαλβίδας ,
β)Μυοκαρδίτιδα και
γ)Περικαρδίτιδα.

Στις ανεπτυγμένες χώρες, η νόσος έχει πλέον επισκιάσει τον

ρευματικό πυρετό και αποτελεί την κύρια αιτία επίκτητης
καρδιοπάθειας στα παιδιά.

Χαρακτηριστικα του δερματικου εξανθηματος της Νοσου

Κawasaki
Το δερματικό εξάνθημα της ΝΚ είναι συρρέον και
κηλιδοβλατιδώδες, ενίοτε κνιδωτικό

Kατανομη του δερματικου εξανθηματος

Eμφανίζεται κυρίως στα άκρα(ερύθημα των παλαμών και
πελμάτων,περιονύχια δακτυλική απολέπιση, οίδημα άκρων χειρών
και ποδών στην υποξεία φάση)και στον κορμό, συχνά στην
περιοχή των σπαργάνων(πύελος και περίνεο),οδηγώντας σε
ερυθρότητα και τελικά στη χαρακτηριστική απολέπιση του
δέρματος.

Επιδημιολογια
Eτησια επιπτωση της Νοσου Kawasaki στην Ευρωπη
Η ετήσια επίπτωση της ΝΚ στην Ευρώπη είναι περίπου 5-10
περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιά.

Ηλικιες που προσβαλλονται κατα κυριο λογο απο την νοσο

Κawasaki
Εμφανίζεται κυρίως σε μικρά παιδιά.

Περίπου το 85% των παιδιών με ΝΚ είναι κάτω των 5 ετών, με

συχνότερη εμφάνιση στην ηλικία των 9-24 μηνών(2 ετων)
Παιδιά κάτω των 6 μηνών ή άνω των 5 ετών προσβάλλονται
σπανιότερα, αλλά διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο δημιουργίας
ανευρυσμάτων στεφανιαίων αρτηριών.

Φυλο το οποιο προσβαλλεται συχνοτερα απο την Νοσο

Kawasaki
Είναι πιο συνηθισμένη στα αγόρια από́ ότι στα κορίτσια με
αναλογία 1,5/1.

Eποχες του χρονου κατα τις οποιες μπορει να διαγνωσθει η

Νοσος Κawasaki
Παρόλο που οι περιπτώσεις της ΝΚ μπορούν να διαγνωσθούν
οποιαδήποτε στιγμή του χρόνου, μπορεί να εμφανιστεί κατά
εποχές αυξημένος αριθμός περιπτώσεων, όπως στο τέλος του
χειμώνα και στην αρχής της άνοιξη.

Η συχνότητα προσβολής των στεφανιαίων αγγείων ανέρχεται στο

30% σε μη θεραπευθείσες περιπτώσεις, ενώ περιορίζεται στο 5-
10% των παιδιών που υποβάλλονται έγκαιρα σε θεραπευτική
αγωγή με ανοσοσφαιρίνη.

Διαγνωση
Διαγνωστικες δυσκολιες στην νοσο Kawasaki
Σημαντικό πρόβλημα στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου
αποτελούν αρκετοί ασθενείς, οι οποίοι δεν πληρούν όλα τα
διαγνωστικά κριτήρια, δηλαδή έχουν λιγότερα των τεσσάρων,
εμφανίζοντας τη λεγόμενη άτυπη ή ατελή νόσο Kawasaki.

Η συχνότητα της κυμαίνεται στο 10% του συνόλου των ασθενών.

Εργαστηριακός έλεγχος
Στη ΝΚ, ανευρίσκουμε
1)Λευκοκυττάρωση, με το 50% των ασθενών να έχουν WBC
>15.000/μl με πολυμορφοπυρηνικό τύπο και αριστερά στροφή.

2)Η ΤΚΕ και η CRP ανευρίσκονται υψηλές στο σύνολο των

πασχόντων παιδιών κατά την οξεία φάση.
3)Η θρομβοκυττάρωση(PLT>450.000/μl) αποτελεί εργαστηριακό
εύρημα της υποξείας φάσης της ΝΚ,έτσι ώστε ενώ είναι πολύ
χαρακτηριστικό της νόσου,σπάνια ανευρίσκεται όταν αναζητείται
κατά την 1η εβδομάδα της οξείας νόσησης.

Άλλα, λιγότερο συχνά εργαστηριακά ευρήματα είναι:

4)Μέτρια αύξηση των τρανσαμινασών(ιδίως της ALT),
5)Ηπια αναιμία,
6)Πυουρία,
7)Υπολευκωματιναιμία και
8)Υπονατριαιμία.

Χαρακτηριστική επίσης είναι

9)Η διαταραχή του μεταβολικού προφίλ, με αύξηση των
τριγλυκεριδίων και της LDL και ελάττωση της HDL.

Διαφορικη Διαγνωση
Από
1)Ιλαρά,
2)Οστρακιά,
3)Σύνδρομο τοξικού shock,
4)Σύνδρομο Stevens-Johnson,
5)Λεπτοσπείρωση

Θεραπεια
Θεραπευτική παρέμβαση
Αναγκαιοτητα εγκαιρης διαγνωσης και αμεσης εναρξης
θεραπειας της νοσου
Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου Kawasaki(και η διαφορική
διάγνωσή της είναι ουσιώδης για τη μείωση της πιθανότητας
ανάπτυξης ανευρυσμάτων στα στεφανιαία αγγεία, δεδομένου ότι η
εφαρμογή της θεραπευτικής αγωγής μετά τη 10η ημέρα από την
έναρξη της νόσου συνδέεται με δυσμενή πρόγνωση κι αυξημένο
κίνδυνο πρόκλησης αγγειακής βλάβης.

Στοχοι της θεραπευτικης παρεμβασης στην οξεια φαση της

νοσου
Έτσι, η θεραπευτική παρέμβαση, στην οξεία φάση της ΝΚ,
εστιάζεται
1)Στον περιορισμό της φλεγμονής στα στεφανιαία αγγεία, 2)Στην
αναστολή της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων και 3)Στην
προφύλαξη από αρτηριακή θρόμβωση.

Αναγκαιοτητα συνεκτιμησης της κλινικης εικονας με

εργαστηριακη διερευνηση
1.Η αντιμετώπιση του παιδιατρικού ασθενούς, που προσέρχεται ή
διακομίζεται στο Κ.Υ. ή στο ΤΕΠ με εικόνα οξέος εμπυρέτου, που
γεννά την υποψία νόσου Kawasaki, γίνεται παράλληλα με την
κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση.

Χορηγηση 02 στον ασθενη

2.Μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωση του ασθενούς,
χορηγώντας Ο2 στα 4-8 lt/min με απλή παιδιατρική προσωπίδα
οξυγόνου ή με ρινικά γυαλάκια στα 3-5 lt/min.

Τοποθετηση φλεβικης γραμμης

3.Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε αρχικά
κρυσταλλοειδή, 500-1000 ml NaCl 0,9% ή R/S ή R/L, για
ενυδάτωση και συντήρηση.

4.Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

α)Καρδιακη Συχνοτητα(Σφυξεις)
β)Κορεσμος σε 02(SpO2)
γ)Αρτηριακη Πιεση(ΑΠ),
δ)Αναπνευστική συχνότητα
ε)Θερμοκρασία καθώς και
ζ)Εκτελούμε άμεσα ΗΚΓ
η)Ελεγχουμε τα επίπεδα γλυκόζης αίματος με Dextro-stick.

5.Λαμβάνουμε αίμα και ούρα, για εργαστηριακό έλεγχο.

Έτσι διενεργούμε γενική αίματος και αδρό βιοχημικό έλεγχο α)K+,
Na+
β)Ca++,
γ)Glu,
δ)Urea,Creat.
ε)CRP,
ζ)ΤΚΕ,
η)AST/ALT,
θ)LDH
ι)Γενική ούρων

6.Υπεράνοση γ-σφαιρίνη (Intravenous Immune-Globulin

IVIG,Sandoglobulin 3 g/vial):
Χορηγείται εφάπαξ σε υψηλές δόσεις
2 g/kg σε συνεχή (iv) έγχυση, μέσα σε χρονικό διάστημα 8-12
ωρών.

Αναγκαιοτητα χορηγησης της υπερανοσης γ σφαιρινης μεσα

σε συγκεκριμενο χρονικο διαστημα
Η θεραπεία με IVIG είναι πιο αποτελεσματική όταν χορηγείται
έγκαιρα και συγκεκριμένα προτιμότερο μεταξύ 5ης και 7ης ημέρας
από την έναρξη του πυρετού.

Όταν η θεραπεία χορηγηθεί πριν την 5η ημέρα της νόσου δεν

φαίνεται να είναι αποτελεσματική και δεν προστατεύει από τις
καρδιαγγειακές εκδηλώσεις της ΝΚ.

7.Ασπιρίνη
Συνιστάται στην οξεία φάση συμπληρωματικά της IVIG – σε
δοσολογία αντιφλεγμονώδους δράσης, δηλαδή
80-100 mg/kg ημερησίως, διηρημένη σε τέσσερις δόσεις, μέχρι ο
ασθενής να παραμείνει απύρετος για 4-5 ημέρες.

Ακολούθως, η δόση της ασπιρίνης ελαττώνεται σε 3-5

mg/kg/ημέρα, δηλαδή σε αντιαιμοπεταλιακή δόση,για 6-8
εβδομάδες ή μέχρι οι τιμές των αιμοπεταλίων και της ΤΚΕ
επιστρέψουν στο φυσιολογικό.

Χορηγηση Κλοπιδογρελης σε παιδια που εχουν αλλεργια

στην ασπιρινη η νοσουν και απο ανεμοβλογια η γριπη
8. Σε παιδιά με αλλεργία στην Ασπιρίνη ή σύγχρονη νόσηση από
ανεμοβλογιά ή γρίπη (που έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης
συνδρόμου Reye)προτιμάται η Κλοπιδογρέλη (Plavix, Grepid)σε
δόση
1 mg/kg/ημέρα, μέχρι τη μέγιστη δόση των 75 mg(1 tabl.)/ημέρα.

Επαναχορηγησης δευτερης δοσης υπερανοσης γ-σφαιρινης

επι εμμονης του πυρετου σε καθορισμενο χρονικο διαστημα
9.Σε 10-15% των ασθενών ο πυρετός συνεχίζεται μετά τη
χορήγηση IVIG και Ασπιρίνης, σημείο ενδεικτικό παραμονής της
αγγειίτιδας και του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης
ανευρυσμάτων.

Σε αυτές τις ανθεκτικές περιπτώσεις, συνιστάται η χορήγηση 2ης

δόσης γ-σφαιρίνης IVIG 2 g/kg σε συνεχή (iv) έγχυση, ξανά σε
χρονικό διάστημα 8-12 ωρών.

Χορηγηση μεθυλπρεδνιζολονης και μονοκλωνικου

αντισωματος κατα του ΤΝF στην περιπτωση εμμονης του
πυρετου παρα την διπλη δοση υπερανοσης γ σφαιρινης
10.Σε περίπτωση παιδιών στα οποία ο πυρετός και η οξεία
φλεγμονή δεν υπεχώρησαν μετά από τη λήψη δύο τουλάχιστον
ενδοφλέβιων υψηλών δόσεων IVIG, χορηγούνται ώσεις
μεθυλπρεδνιζολόνης
30 mg/kg/δόση την ημέρα για 1-3 ημέρες).

Επίσης, σε ανθεκτικές μορφές της ΝΚ, χορηγείται infliximab

Remicade 100mg/vial(μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF) σε
δόση 5 mg/kg.

Φαρμακευτικη αγωγη για την προληψη της θρομβωσης των

στεφανιαιων ανευρυσματων και την αποφυγη του
εμφραγματος του μυοκαρδιου
Για την πρόληψη θρόμβωσης των στεφανιαίων ανευρυσμάτων και
για την αποφυγή του εμφράγματος μυοκαρδίου,συνιστάται στα
μικρά-μέτρια ανευρύσματα, μέχρι την υποστροφή τους η
χορήγηση Ασπιρίνης σε χαμηλή αντιαιμοπεταλιακή δόση 3-5
mg/kg/ημέρα, ενώ σε μεγάλα-γιγαντιαία ανευρύσματα στην
Ασπιρίνηπροστίθενται από του στόματος
αντιπηκτικά(warfarin),ώστε το INR να κυμαίνεται μεταξύ 2,0-3,0 ή
LMWH(Clexane: 1 mg/kg, sc).

Προγνωση της Νοσου Kawasaki

Προκειται για μια αυτοπεριοριζόμενη νοσο

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ
Γενικά περί εμβολιασμών
Μηχανισμος δρασης του εμβολιασμου
Mε τον εμβολιασμό επιδιώκεται η δημιουργία ειδικής ανοσολογικής
άμυνας κατά συγκεκριμένης νόσου.

Στόχος είναι η μίμηση της φυσικής λοίμωξης και η πρόκληση

ανοσολογικής αντίδρασης, με σκοπό την πρόληψη της νόσησης, η
οποία μπορεί να οδηγήσει και στην πλήρη εκρίζωση ορισμένων
λοιμωδών νόσων, όπως έγινε π.χ. με την ευλογιά.

Στοχοι κατα την παρασκευση ενος εμβολιου

Kατά την παρασκευή των εμβολίων επιδιώκεται:
1)Το εμβόλιο να μην προκαλεί νόσο ή σοβαρές ανεπιθύμητες
ενέργειες
2)Να εξασφαλίζει μακροχρόνια ανοσία, αν είναι δυνατό, για όλη τη
ζωή
3)Ο εμβολιαζόμενος να μη μεταδίδει νόσο σε επίνοσα άτομα
4)Το εμβόλιο να παρασκευάζεται σχετικώς εύκολα και να είναι
δυνατή η μέτρηση της αντισωματικής απάντησης.

Ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να προκληθούν από τα

εμβόλια
Είναι συνήθως ελαφράς ή μέτριας έντασης και είναι
1)Καταβολή ,
2)Μέτριος ή υψηλός πυρετός
3)Πόνος, ,
4)Ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο του εμβολιασμού
5)Εξάνθημα,
6)Κνησμός,
7)Κεφαλαλγία και
8)Σπανίως γενικευμένη αλλεργική αντίδραση.

Νοσηση επο εμβολια μια νοσηση σπανια η ατυχης σε

ορισμενες περιπτωσεις
Η νόσηση από εμβόλια αναφέρεται πολύ σπάνια ή ως ατύχημα
μετά από
α)Χορήγηση ατελώς εξασθενημένων ή αδρανοποιημένων
εμβολίων ή
β)Μετά από χορήγηση ζώντων εξασθενημένων
εμβολίων,όπως BCG ή Sabin κυρίως σεανοσοκατασταλμένα άτομα.

Αντενδειξη για χορηγηση εμβολιων απο ζωντες

εξασθενημενους ιους η μικροβια σε συγκεκριμενες
κατηγοριες ασθενων
Γι’ αυτό τα εμβόλια από ζώντες εξασθενημένους ιούς ή μικρόβια
πρέπει να αποφεύγονται στα άτομα με συγγενή ή επίκτητη
διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος.

Καταστασεις οι οποιες οδηγουν στην αναβολη του

εμβολιασμου
Ο εμβολιασμός πρέπει να αναβάλλεται κατά τη διαδρομή
1)Οξέων εμπύρετων νοσημάτων,
2)Σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και
3)Κατά την εγκυμοσύνη.

Αναβολη του εμβολιασμου κατα την εγκυμοσυνη

Η αναβολή του εμβολιασμού κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί
γενική τακτική, όπως και γιά κάθε άλλο φάρμακο, το οποίο δεν
πρέπει να χορηγείται αν δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη.

Δεν πραγματοποιειται εκτρωση αν κατα λαθος εμβολιασθει

μια εγκυος με οποιοδηποτε εμβολιο
Επειδή όμως μέχρι σήμερα κανένα εμβόλιο δεν έχει ενοχοποιηθεί
ότι προκαλεί οποιαδήποτε βλάβη στο έμβρυο, δεν συνιστάται
έκτρωση, αν κατά λάθος εμβολιασθεί μία έγκυος με οποιοδήποτε
εμβόλιο.

Πινακες τακτικων εμβολιασμωνγια παιδια εφηβους και

ενηλικες
Στους τρεις πίνακες που ακολουθούν απεικονίζεται το πρόγραμμα
των τακτικών και ειδικών εμβολιασμών, για παιδιά και εφήβους,
καθώς και για ενήλικες.

Στον πίνακα 1, απεικονίζεται το εμβολιαστικό πλάνο, για παιδιά και

εφήβους, όπως έχει προταθεί για τη χώρα μας, από το Εθνικό
Πρόγραμμα Εμβολιασμών, για το έτος 2019.

Στον πίνακα 2, απεικονίζεται το προταθέν από το CDC πρόγραμμα

εμβολιασμών, για ενήλικες στις ΗΠΑ, για το 2019 (που έχουν
παραλείψει τον τακτικό εμβολιασμό στην παιδική ηλικία),
αναλόγως της ηλικίας τους
Στον πίνακα 3, απεικονίζεται το προταθέν από το CDC πρόγραμμα
εμβολιασμών, για ενήλικες στις ΗΠΑ, για το 2019, αναλόγως της
κατάστασή της υγείας τους (π.χ. κύηση) ή της συννοσηρότητά
τους (π.χ. ανοσοκαταστολή, ΧΝΑ, ασπληνία, κ.λ.π.)
Εμβολιο κατα της ηπατιτιδας Β
Hep-B (Engerix)
Ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β.

1η δοση του εμβολιου κατα της ηπατιτιδας Β ποτε

χορηγειται και κατω υπο ποιες προυποθεσεις
-Η 1η δόση του HepB χορηγείται αμέσως μετά τη γέννηση (εντός
12 ωρών) μόνον όταν

α)Η μητέρα είναι φορέας του επιφανειακού αντιγόνου(HBsAg),ή

β)Οταν είναι άγνωστο αν η μητέρα είναι φορέας ή όχι.

Στην περίπτωση αυτή αναγκαστικά η 1η δόση του HepB

χορηγείται ως μονοδύναμο εμβόλιο.

Συνολο δοσεων του εμβολιου σε περιπτωση που η 1η δοση

χορηγειται αμεσως μετα την γεννηση
Στην περίπτωση που η 1η δόση χορηγείται αμέσως μετά τη
γέννηση, ο βασικός εμβολιασμός περιλαμβάνει συνολικά 4 δόσεις
αντί για 3 δόσεις(η 2η στο τέλος του 1ου μήνα και η 3η στο τέλος
του 2ου μήνα).

Ελαχιστο μεσοδιαστημα μεταξυ της 1ης και της 2ης δοσης

Το ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ 1ης και 2ης καθώς και 2ης και
3ης δόσης είναι 4 εβδομάδες.

Ελαχιστο μεσοδιαστημα μεταξυ της προτελευταιας και

τελευταιας δοσης
Το ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ προτελευταίας (3ης) και
τελευταίας (4ης) δόσης του βασικού εμβολιασμού είναι 8-16
εβδομάδες και δεν χορηγείται νωρίτερα από την ηλικία των 24
εβδομάδων(6 μηνών).

Ελεγχος ολων των παιδιων φορεων μετα την συμπληρωση

των τριων δοσεων
Όλα τα παιδιά μητέρων-φορέων πρέπει να ελέγχονται μετά την
συμπλήρωση και των 3 δόσεων HepB εμβολίου, στην ηλικία 9-18
μηνών για HbsAg και anti-HBs.

Σπανια περιπτωση η επαναληψη ολων των δοσεων σε

παιδια θετικων μητερων που εμβολιαστηκαν κανονικα
Επανάληψη όλων των δόσεων Hep-B απαιτείται πολύ σπάνια στα
παιδιά θετικών μητέρων, που εμβολιάστηκαν κανονικά στη
γέννηση αλλά δεν ανέπτυξαν επαρκή τίτλο αντισωμάτων (anti-
HBs ≤ 10 mlU / ml).

ΠΡΟΣΟΧΗ!!!
Ελαχιστος απαιτουμενος χρονος χορηγησης του
συνδυασμενου εμβολιου της ηπατιτιδος Β
Σε περίπτωση που το εμβόλιο της Ηπατίτιδος Β χορηγηθεί ως
συνδυασμένο εμβόλιο, πρέπει να γνωρίζουμε ότι τα συνδυασμένα
εμβόλια δεν χορηγούνται πριν από την 6η εβδομάδα της ζωής.

Επομένως το ελάχιστο μεσοδιάστημα που μεσολαβεί από τη

γέννηση, που χορηγείται το μονοδύναμο εμβόλιο της Ηπατίτιδας
Β, είναι 6 εβδομάδες αντί 1 μήνας.

Χορηγηση υπερανοσης ανοσοσφαιρινης παραλληλα με την

1η δοση του εμβολιου σε ολα τα νεογνα μητερων φορεων
του επιφανειακου αντιγονου ΗbsAg και αναφορα στον
χρονο και την θεση χορηγησης της
-Παράλληλα με την 1η δόση του εμβολίου, σ’ όλα τα νεογνά
μητέρων φορέων του επιφανειακού αντιγόνου (HBsAg) και μέσα
στις πρώτες 12 ώρες μετά τη γέννηση, χορηγούνται 0,5 ml
υπεράνοσης ανοσοσφαιρίνης για ηπατίτιδα Β (HBIG).

Η ένεση γίνεται σε διαφορετικό μέρος απ’ αυτό που έγινε (ή θα

γίνει) το εμβόλιο.

Ελεγχος ολων των παιδιων μητερων φορεων στα οποια

χορηγηθηκε το εμβολιο και η υπερανοση αιμοσφαιρινη
προσδιορισμος του χρονου μεσα στον οποιο γινεται ο
ελεγχος αυτος
Όλα τα παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες φορείς και πήραν το
εμβόλιο και την υπεράνοση ανοσοσφαιρίνη πρέπει να ελέγχονται
για επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg) και αντισώματα (αντι-HBs)
στην ηλικία των 9 έως 15 μηνών.

Εμβολιαστικο σχημα το οποιο ακολουθειται στην περιπτωση

που αποδειχθει οτι η μητερα δεν ηταν φορεας του
επιφανειακου αντιγονου
Όταν η μητέρα είναι άγνωστο αν είναι ή όχι φορέας του
επιφανειακού αντιγόνου της Ηπατίτιδας Β (HBsAg) κατά τον
τοκετό και στη συνέχεια αποδειχτεί ότι δεν είναι, από τη 2η δόση
και πέρα ακολουθείται το σχήμα του εμβολιασμού που ισχύει για
τα νεογνά μητέρων που δεν είναι φορείς του HbsAg, δηλαδή
αγνοείται η 1η δόση.

Αριθμος δοσεων βασικου εμβολιασμου στην περιπτωση που

η μητερα ειναι αρνητικη για το επιφανειακο αντιγονο
Όταν η μητέρα είναι αρνητική για επιφανειακό αντιγόνο, ο βασικός
εμβολιασμός περιλαμβάνει 3 δόσεις (δύο αρχικές με μεσοδιάστημα
6-8 εβδομάδων και μια τρίτη σε ηλικία 6-18 μηνών με ελάχιστο
μεσοδιάστημα από τη 2η δόση 8-16 εβδομάδες και όχι νωρίτερα
από την ηλικία των 6 μηνών.
Υποχρεωτικος ο εμβολιασμος ολων των βρεφων
Στην Ελλάδα, από το 1998 θεσπίστηκε υποχρεωτικός εμβολιασμός
όλων των βρεφών.

Εμβολιασμος ολων των ανεμβολιαστων παιδιων

μεγαλυτερης ηλικιας μεχρι τα 12 ετη
Ανεμβολίαστα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, θα πρέπει να
εμβολιασθούν μέχρι την ηλικία των 12 ετών.

Απαραιτητη η χορηγηση του εμβολιου της ηπατιτιδας Β

ατομα που ανηκουν στις ομαδες υψηλου κινδυνου
Είναι απαραίτητο όμως, να εφαρμόζεται το εμβόλιο και σε όλα τα
άτομα που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου.

ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1.Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό
2.Σπουδαστές επαγγελμάτων υγείας
3.Αιμοκαθαρόμενοι
4.Πολυμεταγγιζόμενοι
5.Ιδρυματικοί ασθενείς
6.Ομοφυλόφιλοι, τοξικομανείς
7.Ιερόδουλες
8.Μέλη οικογένειας φορέων
Hep-A (Havrix, VAQTA)
Αδρανοποιημένο ολοκυτταρικό εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α.

Μορφες με τις οποιες υπαρχει το εμβολιο κατα της

Ηπατιτιδας Α
Το εμβόλιο, υπάρχει σε δύο μορφές:
α)Το παιδικό για άτομα από 2 έως 18 ετών και
β)Των ενηλίκων,για άτομα>18 ετών.

Χρονος χορηγησης
Χορηγείται λοιπόν σε οποιαδήποτε ηλικία άνω του 1ου έτους

Αριθμος δοσεων του εμβολιου και μεσοδιαστημα μεταξυ

των δοσεων
Χορηγειται σε 2 δόσεις, με ελάχιστο μεσοδιάστημα 6 μηνών,
καθώς και σε όλες τις ομάδες αυξημένου κινδύνου για ηπατίτιδα Α.

Ομάδες υψηλού κινδύνου είναι:

1.Ταξιδιώτες προς περιοχές υψηλής ενδημικότητας.

2.Προσωπικό και τρόφιμοι βρεφονηπιακών σταθμών.

3.Προσωπικό και τρόφιμοι ιδρυμάτων καθυστερημένων παιδιών,

στρατοπέδων, προσφύγων, φυλακισμένων κ.λ.π.

4.Μετακινούμενοι πληθυσμοί(κυρίως οι μετανάστες από περιοχές

υψηλού κινδύνου και οι αθίγγανοι).

5.Επαγγελματικές ομάδες
α)Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό,
β)Υπάλληλοι αποχέτευσης και επεξεργασίας λυμάτων,
γ)Χειριστές τροφίμων κ.λ.π.

6.Τοξικομανείς,
7.Ομοφυλόφιλοι,
8.Εκδιδόμενα άτομα.

9.Χρόνιοι φορείς ηπατίτιδας Β ή C, χρόνοι ηπατοπαθείς,

ανοσοκατασταλμένοι.
Παρενεργειες του εμβολιου της ηπατιτιδας Α
Οι παρενέργειες του εμβολίου είναι ελαφρές, όπως
1)Μέτρια ερυθρότητα ή
2)Οίδημα στο σημείο της ένεσης σε ποσοστό< 4%.

Γενικές αντιδράσεις
1)Κακουχία
2)Πυρετός ή ζάλη, έχουν παρατηρηθεί στο 1-5% των
εμβολιασθέντων,
3)Κεφαλαλγία,

Χρονος ανοσιας απο το εμβολιο της ηπατιτιδας Α

Η ανοσία που επιτυγχάνεται με το εμβόλιο υπολογίζεται πολυετούς
διάρκειας (τουλάχιστον 10ετούς) και καλύπτει > 95% των
εμβολιαζόμενων.

DTaP(Infanrix)
Εμβόλιο κατά της διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη που περιέχει τα
τοξοειδή(ή ατοξίνες) του κορυνοβακτηριδίου της διφθερίτιδας και
του κλωστηριδίου του τετάνου και μόνο αντιγόνα της
Β.pertussis(όχι ολόκληρο τον μικροοργανισμό νεκρό, όπως τα
παλαιότερα «ολοκυτταρικά» εμβόλια)γι’ αυτό και καλείται
«ακυτταρικό» κατά του κοκκύτη (acellular pertussis ή aP)
εμβόλιο.

Eνδείξεις
Προφύλαξη από διφθερίτιδα, τέτανο και κοκκύτη από την ηλικία 2
μηνών μέχρι και 6 ετών.

-TdaP:
Εμβόλιο κατά της διφθερίτιδας, του τετάνου και του κοκκύτη, με
μικρότερη δόση διφθεριτικής ατοξίνης.

Στη χώρα μας περιέχει και IPV με προσθήκη εμβολίου κατά της
πολιομυελίτιδος και δύναται να χορηγηθεί μέχρι την ηλικία των 18
ετών.
Ηλικιες στις οποιες χορηγειται για επαναληπτικη δοση το
ΤdaP
Το TdaP συνιστάται να γίνεται για επαναληπτική δόση στην ηλικία
των 11-12 ετών ή και αργότερα (μέχρι την ηλικία των 64 ετών)
κατά προτίμηση όταν στην οικογένεια αποκτάται νεογέννητο.

Xρονικη αποσταση χορηγησης του Τdap απο το DTap

Συνιστάται να απέχει 5 χρόνια από το DTaP ή το Τd για λιγότερες
τοπικές αντιδράσεις, μπορεί όμως να χορηγηθεί με ελάχιστο
μεσοδιάστημα και δύο ετών.

Eναλλακτικη χορηγηση του Τd ενηλικων

Εάν δεν κυκλοφορεί το TdaP μόνο του (χωρίς IPV) χορηγείται το
Td ενηλίκων.

Χρονικα διαστηματα κατα οποια χορηγουνται οι υπολοιπες

δοσεις του Τd
Οι υπόλοιπες δόσεις θα είναι κάθε 10 χρόνια με Td ενηλίκων.

-Td(D.T.VAX):
Εμβόλιο κατά του τετάνου και της διφθερίτιδας με μικρότερη δόση
διφθεριτικής ατοξίνης μειωμένη στο 1/5-1/10 αυτής που περιέχει
το DT που προορίζεται για παιδιά.

Χρονος χορηγησης του εμβολιου μετα απο χορηγηση του

Τdap
Συνιστάται να γίνεται κάθε 10 χρόνια μετά την χορήγηση του
Tdap στην εφηβική ηλικία.

Το εμβόλιο του τετάνου μπορεί να γίνεται δια βίου με ασφάλεια.

IPV(Salk)
Ενέσιμο ενισχυμένο εμβόλιο κατά της πολιομυελίτιδας.
Tριδύναμο εμβόλιο μίγμα νεκρών ιών, από τους 3 ορότυπους(1, 2,
3)ιού πολιομυελίτιδας.

Περιέχει μικρές ποσότητες στρεπτομυκίνης και νεομυκίνης.

Κατηγοριες ατομων στις οποιες συνισταται η χορηγηση του

1)Σε άτομα με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή ανοσολογική
ανεπάρκεια και σε παιδιά που στο άμεσο περιβάλλον τους έχουν
τέτοια άτομα.

2)Άτομα μεγαλύτερα των 18 ετών που δεν έχουν προηγουμένως

εμβολιαστεί και πρόκειται να ταξιδεύσουν σε επιδημικές περιοχές ή
εργάζονται σε εργαστήριο με καλλιέργειες του ιού ή σε ειδικές
υπηρεσίες (υγειονομικό προσωπικό) ή ζούν σε περιοχές με
αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης.

3)Γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης αν υποπτευόμαστε έκθεση

στη νόσο.

M.M.R(Priorix)
Ζων εξασθενημένο εμβόλιο κατά της Ιλαράς, Παρωτίτιδας,
Ερυθράς.

Ηλικια στην οποια χορηγειται το εμβολιο αυτο

Χορηγείται στην ηλικία των 12-15 μηνών.

Προσδιορισμος του χρονου χορηγησης της δευτερης δοσης

του εμβολιου και χρονικη αποσταση που απαιτειται απο την
πρωτη δοση χορηγησης
Συνιστάται 2η δόση του εμβολίου στην ηλικία των 4-6 ετών, αλλά
και σε οποιαδήποτε άλλη ηλικία αρκεί να απέχει 2 μήνες από την
1η δόση.

Ελεγχος χορηγησης της δευτερης δοσης απο τον παιδιατρο

και δυνατοτητα αναπληρωσης της σε περιπτωση που δεν
εχει γινει σε οποιαδηποτε ηλικια
Ο παιδίατρος πρέπει να ελέγχει αν έγινε ή όχι η 2η δόση και αν όχι
χορηγείται η 2η δόση σε οποιαδήποτε ηλικία.

Εχει νοημα να γινει εμβολιο κατα της ιλαρας μετα την

εκθεση του ασθενους στην νοσο
Σε περίπτωση έκθεσης στην ιλαρά το εμβόλιο μπορεί να προλάβει
τη νόσο αν γίνει στις τρεις πρώτες ημέρες μετά την έκθεση.

Δοσεις που πρεπει να λαμβανουν οι επινοσοι ενηλικες

Όλοι οι επίνοσοι ενήλικες λαμβάνουν 2 δόσεις του εμβολίου.

Δοσεις που πρεπει να λαμβανουν οσοι γεννηθηκαν πριν και

μετα το 1970
Τα άτομα που γεννήθηκαν πριν το 1970 θεωρούνται άνοσα. Όσοι
έχουν γεννηθεί μετά το 1970, θα πρέπει να έχουν εμβολιασθεί με
2 δόσεις MMR εκτός αν υπάρχει αντένδειξη ή επιβεβαιωμένη
ανοσία.

Κατηγοριες ατομων και ασθενων στις οποιες υπαρχει ισχυρη

αντενδεικξη χορηγησης του εμβολιου της ιλαρας
Δεν χορηγείται

1)Σε πάσχοντες από HIV με σοβαρή ανοσοκαταστολή (CD4

>200/μL).

Δεν χορηγείται επίσης

2)Στην κύηση, ενώ η κύηση επιτρέπεται μετά ένα μήνα και πλέον
από τον εμβολιασμό.Τυχαία χορήγηση σε έγκυο δεν συνιστά λόγο
διακοπής κύησης.

3)Μπορεί να μειώσει τη διαγνωστική αξία της δοκιμασίας Mantoux.

>Δέον είναι να παρεμβάλλεται τρίμηνο αν έχει προηγηθεί

χορήγηση γ-σφαιρίνης ή μετάγγιση αίματος.

Ανεπιθυμητες ενεργειες του εμβολιου ΜΜR

Το MMR είναι ασφαλές εμβόλιο.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του είναι ήπιες και παροδικές.
1)Πυρετός
Υπερπυρεξία(Θ>39,5οC)παρουσιάζει το 5-15% των
εμβολιαζόμενων.

Ο πυρετός εμφανίζεται 7-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και

διαρκεί συνήθως 1-2 ημέρες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσει και 5 ημέρες.

Σε 5% των περιπτώσεων συνοδεύεται από παροδικό εξάνθημα.

2)Σπασμοί
Οι σπασμοί,αν εκδηλωθούν, είναι απλοί πυρετικοί, δεν
προδιαθέτουν σε επιληψία και δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη.

3)Αλλεργικές αντιδράσεις
Δερματικες εκδηλωσεις στο σημειο της ενεσης
Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες και περιορίζονται σε
δερματικές εκδηλώσεις στο σημείο της ένεσης.

Αλλεργια επιβραδυνομενου τυπου και απαιτουμενο χρονικο

διαστημα εμφανισης των εξανθηματων
Σε ορισμένες περιπτώσεις η αλλεργία είναιεπιβραδυνόμενου τύπου
και τα εξανθήματα εμφανίζονται 48-96 ώρες μετά τον εμβολιασμό.

4)Θρομβοκυτταροπενία
Η συχνότητά της ποικίλει στις διάφορες κλινικές μελέτες από 1
περίπτωση ανά 25.000 έως 1 περίπτωση ανά 106 δόσεις.

Θετικη προγνωση στα υγιη παιδια

Στα υγιή παιδιά είναι παροδική, αυτοϊώμενη και σπάνια
συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις.

Εμφανιση κλινικων εκδηλωσεων σε παιδια με ιστορικο

θρομβοπενικης πορφυρας
Συχνότερα εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις τα παιδιά με ιστορικό
θρομβοπενικής πορφύρας.
Αναβολη εμβολιασμου σε περιπτωση θρομβοπενιας
Παρότι ο κίνδυνος μετά από φυσική νόσηση είναι μεγαλύτερος,
όταν αναφέρεται πρόσφατο επεισόδιο θρομβοπενίας, ο
εμβολιασμός είναι φρόνιμο να αναβάλλεται.

Σχέση του εμβολίου MMR με εγκεφαλίτιδα, σύνδρομο

Guillain-Barré, νόσο του Crohn, αυτισμό ή υποξεία
σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα
Δεν αποδείχτηκε σχέση του εμβολίου MMR με εγκεφαλίτιδα,
σύνδρομο Guillain-Barré, νόσο του Crohn, αυτισμό ή υποξεία
σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, νοσήματα για τα οποία κατά
καιρούς είχε ενοχοποιηθεί.
Hib(Act-Hib, Hiberix)
Συζευγμένο εμβόλιο κατά του Αιμόφιλου τύπου β.
Παρασκευάζεται από κεκαθαρμένο πολυσακχαρίτη του
περιβλήματος στελέχους Αιμοφίλου ινφλουέντζας B συνδεδεμένου
με την πρωτεΐνη Diphtheria CRMI97 ή με πρωτεΐνη τετάνου.

Ενδειξεις χορηγησης του εμβολιου

1)Προφύλαξη από λοιμώξεις από H. influenzae B, παιδιών ηλικίας
2 μηνών μέχρι 5 ετών.
2)Tο εμβόλιο του H. influenzae B δεν προστατεύει έναντι άλλων
οροτύπων εκτός του B.
3)Παιδιά< 6 μηνών 3 δόσεις με μεσοδιάστημα 2 μηνών.
Αναμνηστική δόση > 12-15 μηνών.
4)Παιδιά 7-12 μηνών δύο δόσεις και αναμνηστική > 15 μηνών.
5)Παιδιά 12 μηνών-5 ετών μία μόνο δόση.

3 εμβολια στην χωρα μας κατα του αιμοφιλου

Στην Ελλάδα σήμερα διατίθενται τρία εμβόλια για τον αιμόφιλο.

α)Το Act-Hib και

β)το Hiberix(συνδεδεμένα με τοξοειδές τετάνου)και
γ)το Hib-TITER(συνδεδεμένο με διφθεριτική τοξίνη).

Αντισωματικη απαντηση των τριων εμβολιων

Η αντισωματική απάντηση και των τριών είναι
ικανοποιητική(παραγωγή επαρκούς τίτλου αντισωμάτων σε
ποσοστό>90%).

Συγχορηγηση του εμβολιου του αιμοφιλου με αλλα εμβολια

Το εμβόλιο του αιμόφιλου, μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με
άλλα εμβόλια οπως για παραδειγμα DTP, MMR, Sabin, ηπατίτιδας Β
αλλά σε άλλο σημείο εμβολιασμού.

Πιθανοτητα αλλαγης του εμβολιου με ιδιοσκευασμα αλλης

εταιρειας
Ο εμβολιασμός, δεν είναι απαραίτητο να συνεχίζεται με το
ιδιοσκεύασμα της ίδιας εταιρίας.
Παρενεργειες απο το εμβολιο του αιμοφιλου
Τα εμβόλια του αιμόφιλου δεν έχουν ιδιαίτερες παρενέργειες

Προκαλούν
Ηπιες τοπικές αντιδράσεις,
Οπως
1)Πόνο,
2)Ερυθρότητα και
3)Οίδημα στο σημείο της ένεσης σε ποσοστό μέχρι και 25% των
εμβολιαζόμενων που υποχωρούν σε 12-24 ώρες, ενώ

Συστηματικές αντιδράσεις
Οπως
1)Πυρετός και
2)Ανησυχία παρατηρούνται σπάνια

MCC (Meningitec)
Συζευγμένο, πολυσακχαριδικό εμβόλιο κατά του
μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας C(μονοδύναμο).

Παρασκευάζεται από πολυσακχαρίτες του περιβλήματος της N.

meningitidis.

Δυο ειδη εμβολιου κατα του μηνιγγιτιδοκοκκου

Περιέχει 50 μg από κάθε πολυσακχαριδικό αντιγόνο των
οροομάδων A και C το διδύναμο και

A, C, Y και W135 το τετραδύναμο (MCV4).

Δυο εμβολια συνδεδεμενα κατα του τυπου C κυκλοφορουν

στην Ελλαδα σημερα
Στην Ελλάδα κυκλοφορούν σήμερα δύο συνδεδεμένα εμβόλια,
κατά του τύπου C.

1)Το πρώτο που κυκλοφόρησε, ονομάζεται Meningitec,

Είναι συζευγμένο μονοδύναμο με περίπου 15 μg της πρωτεΐνης
CRM197 του κορυνοβακτηριδίου της διφθερίτιδας

Χρονος χορηγησης του πρωτου συνδεδεμενου εμβολιου

κατα του τυπου C
Xορηγείται όπως αναφέρθηκε από την ηλικία των δύο μηνών.

Σχημα χορηγησης δοσεων του εμβολιου σε βρεφη κατω των

12 μηνων και αναφορα στα χρονικα διαστηματα που
μεσολαβουν μεταξυ των δοσεων
Το Meningitec, σε βρέφη< 12 μηνών, χορηγείται σε 3 δόσεις με
μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός μηνός.

2)Το δεύτερο ονομάζεται Neisvac-C,

Είναι συνδεδεμένο με τετανική ανατοξίνη

Ηλικια πανω απο την οποια χορηγειται το δευτερο αυτο

εμβολιο και αριθμος δοσεων με βαση τον οποιο χορηγειται
μετεπειτα στις διαφορες ηλικιες
Χορηγείται σε μία δόση σε παιδιά μόνο>12 μηνών.

Σε όλες τις άλλες ηλικίες χορηγείται σε μια εφάπαξ δόση.

4δυναμο εμβολιο κατα του οροτυπου Β στην Ελλαδα

Πρόσφατα εντάχθηκε στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού και το
4δύναμο εμβόλιο κατά του ορότυπου Β (Bexsero).

Αριθμος δοσεων του 4δυναμου εμβολιου στα βρεφη

Στα βρέφη γίνονται 3 δόσεις

Χρονικο διαστημα εναρξης εμβολιασμου στα βρεφη και

επαναληπτικων δοσεων
Ξεκινώντας από 2 μηνών, με μια επαναληπτική μετά έτους.

Αριθμος δοσεων που γινεται στα βρεφη 6-12 μηνων και

χρονικο διαστημα που απαιτειται για την επαναληπτικη
δοση
Στα βρέφη 6-12 μηνών γίνονται 2 δόσεις και μια επαναληπτική
μετά από ένα έτος.

Αριθμος δοσεων που γινεται στα βρεφη 1-2 ετων και

χρονικο διαστημα που απαιτειται για την επαναληπτικη
δοση
Στα βρέφη 1-2 ετών γίνονται 2 δόσεις και μια επαναληπτική μετά
τα δύο.

Αριθμος δοσεων που γινεται στα παιδια ανω των 2 ετων

Σε παιδιά άνω των 2 ετών γίνονται 2 δόσεις, με απόσταση 2
μηνών μεταξύ τους.

Eνδείξεις χορηγησης του

1.Προφύλαξη από μηνιγγιτιδοκοκκικές λοιμώξεις σε περίπτωση
επιδημίας από τις οροομάδες A+C που περιλαμβάνονται στο
εμβόλιο

2.Σε άτομα που πρόκειται να ταξιδέψουν σε

αναπτυσσόμενες χώρες (ενδημική ζώνη)

3.Σε ασθενείς με ανατομική ή λειτουργική ασπληνία

4.Σε ασθενείς με έλλειψη κλασμάτων του συμπληρώματος.

5.Δεν συνιστάται για μαζικό εμβολιασμό.

Χρονικο διαστημα εναρξης του εμβολιασμου

Συνιστάται η έναρξη εμβολιασμού σε ηλικία 2 μηνών

Σχημα χορηγησης του εμβολιου που ακολουθειται για τις

επομενες δοσεις του εμβολιου
Ακολουθεί σχήμα 3 δόσεων-οι 2 πρώτες δόσεις με μεσοδιάστημα 2
μηνών και η επαναληπτική σε ηλικία 15-18 μηνών.

Σχημα χορηγησης μιας δοσης στην περιπτωση εμβολιασμου

σε ηλικια μεγαλυτερη των 12 μηνων
Σε περίπτωση έναρξης εμβολιασμού σε ηλικία > 12 μηνών,
ακολουθείται σχήμα 1 δόσης.
PCV-13(Πνευμονιοκόκκου–Prevenar-13)
Το Prevenar-13 περιέχει πολυσακχαρίτες από 13 διαφορετικούς
τύπους του Streptococcus pneumoniae (ορότυποι 1, 3, 4, 5, 6A,
6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F και 23F).
Σχήμα εμβολιασμού και παραγοντες που το καθοριζουν
Εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού και πρέπει να βασίζεται στις
επίσημες συστάσεις:

Αριθμος δοσεων του εμβολιου που χορηγειται σε παιδια

ηλικιας απο 6 εβδομαδων εως 6 μηνων
-Παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων έως 6 μηνών λαμβάνουν κανονικά
τις 4 δόσεις εμβολίου.

Χρονικο διαστημα το οποιο μεσολαβει μεταξυ των 3 πρωτων

δοσεων
Οι πρώτες 3 δόσεις χορηγούνται με μεσολάβηση ενός μήνα.

Χρονικο διαστημα κατα το οποιο χορηγειται η 4η δοση

Η 4η δόση είναι αναμνηστική και χορηγείται σε ηλικία 11 έως 15
μηνών.

Δοσεις Χορηγησης του Prevenar-13 συμφωνα με το

συνηθες προγραμμα ανοσοποιησης
Εναλλακτικά, όταν το Prevenar-13 χορηγείται στο πλαίσιο του
συνήθους προγράμματος ανοσοποίησης
>Οι δύο δόσεις χορηγούνται στην ηλικία των 2 και 4 μηνών και
ακολούθως

>Χορηγείται 3η αναμνηστική δόση στην ηλικία των 11 έως 15

μηνών.

Δοσεις Χορηγησης του Prevenar-13 σε παιδια 7-11 μηνων

και μεσοδιαστημα που πρεπει να μεσολαβει μεταξυ των δυο
αυτων δοσεων
Παιδιά ηλικίας 7-11 μηνών πρέπει να λαμβάνουν αρχικά δύο
δόσεις μεταξύ των οποίων μεσολαβεί τουλάχιστον ένας μήνας και
η 3η δόση πρέπει να χορηγείται κατά το δεύτερο έτος της ηλικίας
τους.

Δοσεις Χορηγησης του Prevenar-13 σε παιδια 12-23 μηνων

και μεσοδιαστημα που πρεπει να μεσολαβει μεταξυ των δυο
αυτων δοσεων
Παιδιά ηλικίας 12 έως 23 μηνών πρέπει να λαμβάνουν δύο δόσεις
μεταξύ των οποίων μεσολαβούν τουλάχιστον δύο μήνες.

Δοσεις Χορηγησης του Prevenar-13 σε παιδια ηλικιας 2-17

ετων
Παιδιά ηλικίας 2 έως 17 ετών πρέπει να λαμβάνουν μία δόση.

Επιπροσθετες ηλικιες και ειδικες κατηγοριες ατομων στις

οποιες μπορει να χορηγηθει το εμβολιο
Το εμβόλιο μπορεί να γίνει και σε ενήλικες > 19 ετών, ιδιαίτερα σε
άτομα που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου όπως
απεικονίζεται στον παρακάτω πίνακα του PPSV-23.

Δυνατοτητα διενεργειας επαναληπτικων δοσεων στις

κατηγοριες αυτες με το PPSV23
Στην περίπτωση αυτή, οι επαναληπτικές δόσεις μπορεί να γίνονται
και με το 23δύναμο πολυσακχαριδικό μη συζευγμένο εμβόλιο
(PPSV23).

PPSV-23 (Πνευμονιοκόκκου – Pneumo 23 / Pneumovax):

Μη συζευγμένο,πολυσακχαριδικό εμβόλιο(23δύναμο)κατά του
Πνευμονιοκόκκου.

Κάθε 0,5 ml εμβολίου περιέχει 25 μg από κάθε πολυσακχαριδικό

αντιγόνο του περιβλήματος 23 οροτύπων του Streptococcus
pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,
15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F), που είναι κυρίως
υπεύθυνοι για τις λοιμώξεις.

Eνδειξεις χορηγησης του εμβολαιου

Pneumo23/Pneumovax
Προφυλαξη ατομων ανω των 2 ετων με αυξημενο κινδυνο
νοσησης
1)Για την προφύλαξη από πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις ατόμων
ηλικίας μεγαλύτερης των 2 ετών, με αυξημένο κίνδυνο νόσησης
(ασθενείς με σπληνεκτομή ή λειτουργική ασπληνία,
ανοσοανεπάρκεια και χρόνια νοσήματα).

Χορηγηση για επαναληπτικες δοσεις σε παιδια που ανηκουν

σε ομαδες αυξημενου κινδυνου
2)Συνιστάται για επαναληπτικές δόσεις σε παιδιά που ανήκουν σε
ομάδες αυξημένου κινδύνου για σοβαρή πνευμονιοκοκκική
λοίμωξη, εκτός από τα υγιή βρέφη και τα παιδιά ηλικίας 2-23
μηνών.

3)Ενήλικες ηλικίας>65 ετών

Αριθμος δοσεων και χρονικο διαστημα που μεσολαβει για
την διενεργεια επαναληπτικων δοσεων
1 δόση άπαξ και αναμνηστικές δόσεις ανά 5ετία.

Σειρα χορηγησης του Prevenar 13 και του Pneumovax 23

σε ατομα με ανοσοκαταστολη η χρονιες παθησεις
4)Σε όλα τα άτομα με ανοσοκαταστολή ή χρόνιες παθήσεις
χορηγείται πρώτα το PCV13 (Prevenar) και στη συνέχεια το
PPSV23 (Pneumovax), τουλάχιστον 8 εβδομάδες αργότερα.

Αριθμος δοσεων που απαιτειται και χρονικο διαστημα το

οποιο πρεπει να παρελθει για την διενεργεια της
επαναληπτικης δοσης
Απαιτείται μόνο μία επαναληπτική δόση του PPSV23 μετά από 5
χρόνια.

Άτομα με αυξημένο κίνδυνο για σοβαρές

πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις
1)Μικρά παιδιά άνω των 2 ετών και ενήλικες > 60 ετών.
2)Άτομα με χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
3)Άτομα με χρόνιες πνευμονοπάθειες.
4)Άτομα με νεφρωσικό σύνδρομο ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
5)Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη.
6)Άτομα με συγγενή ανοσολογική ανεπάρκεια. .
7)Άτομα με συγγενείς αντισωματικές ανεπάρκειες (κυρίως έλλειψη
της IgG2).
8)Άτομα με επίκτητη ανοσοκαταστολή εξαιτίας νοσήματος ή
θεραπείας ή άλλης (εκτός του HIV) ιογενούς λοίμωξης.
9)Άτομα που έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV.
10)Άτομα με μειονεκτική σπληνική λειτουργία ή ασπληνία.
11)Άτομα με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από συγγενείς ή
επίκτητες αιτίες.
12)Άτομα με κοχλιακό εμφύτευμα.

INFL(Vaxigrip, Fluarix, Influvac)

Αδρανοποιημένο πολυδύναμο ολοκυτταρικό (whole-virus) ή
ακυτταρικό εμβόλιο κατά της γρίπης

Το εμβόλιο αποτελείται από 3 ή και 4 κεκαθαρμένα και

αδρανοποιημένα σε φορμαλδεΰδη στελέχη των υποτύπων του ιού
της γρίπης (2 τύπου Α και 1 τύπου Β).

Δυσκολια στην παρασκευη αποτελεσματικου εμβολιου

γριπης
Η δυσκολία στην παρασκευή αποτελεσματικού εμβολίου γρίπης
βρίσκεται στην αντιγονική αστάθεια του ιού και στα περισσότερα
του ενός στελέχη που προκαλούν νόσο. Εξάλλου, είναι γνωστό ότι
η νοσηρότητα από γρίπη παρουσιάζει διαφορές από χρόνο σε
χρόνο αλλά και ανάλογα με το γεωγραφικό διαμέρισμα.

Αριθμος δοσεων του εμβολιου σε ετησια βαση και ηλικια

εναρξης διενεργειας του εμβολιου
Συνιστάται να γίνεται ετησίως, σε 1 δόση και σε ηλικία πάνω από 6
μήνες.

Μηνες του ετους μεσα στους οποιους εκτελειται κανονικα το

εμβολιο και μηνες που εκτελειται σε περιπτωσεις
ανοσοκαταστολης
Το εμβόλιο εκτελείται από τα τέλη Οκτωβρίου και μετά, για το
βόρειο ημισφαίριο, ενώ σε ειδικές περιπτώσεις ανοσοκαταστολής
μπορεί να χρειαστεί και 2η δόση στις αρχές Φλεβάρη.
Καταστασεις που μπορει να αλλαξουν τις συστασεις
εμβολιασμου
Σε περίπτωση αλλαγής των εκάστοτε επιδημιολογικών συνθηκών
π.χ. επιδημία, πανδημία) οι συστάσεις εμβολιασμού αλλάζουν.

Ενδειξεις του εμβολιου της γριπης

Σε παιδια συγκεκριμενων κατηγοριων
1)Ενδείκνυται μόνο στα παιδιά που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου
κινδύνου να νοσήσουν σοβαρά από γρίπη.

Παιδια κατω των 8 ετων αριθμος δοσεων και μεσοδιαστημα

το οποιο μεσολαβει μεταξυ των δυο δοσεων
2)Παιδιά κάτω των 8 ετών που θα εμβολιασθούν για πρώτη φορά,
θα πάρουν 2 δόσεις εμβολίου(0,25 ml< 3 ετών και 0,5 ml ³ 3
ετών)με ελάχιστο μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων.

Εμβολιασμος ολων των ατομων του οικογενειακου

περιβαλλοντος
Επιπλέον, συστήνεται ο εμβολιασμός για τη γρίπη όλων των
ατόμων του οικογενειακού περιβάλλοντος βρεφών ηλικίας κάτω
των 6 μηνών.

Εμβολιασμος ολων των υγιων ατομων ανω των 60 ετων και

των ατομων που ανηκουν σε ομαδες αυξημενου κινδυνου
ανεξαρτητως ηλικιας
Ø Επίσης συνιστάται ετήσιος εμβολιασμός όλων των υγιών ατόμων
ηλικίας άνω των 60 ετών και των ατόμων που ανήκουν σε ομάδες
αυξημένου κινδύνου ανεξαρτήτως ηλικίας.

Ενδείξεις εμβολιασμού κατά της γρίπης

Παρουσία ενός ή περισσοτέρων από τους κάτωθι επιβαρυντικούς
παράγοντες ή νοσήματα:
1)Άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω
2)Καρδιακή νόσος με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές.
3)Άσθμα ή άλλες χρόνιεςπνευμονοπάθειες.
4)Χρόνια νεφροπάθεια
5)Σακχαρώδης διαβήτης ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα.
6)Ανοσοκαταστολή (εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας).
7)Δρεπανοκυτταρική νόσος(και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες)
8)Παιδιά που λαμβάνουν ασπιρίνη μακροχρόνια (π.χ. νόσος
Kawasaki) για να ελαττωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης συνδρόμου
Reye μετά από γρίπη.
9)Κλειστοί πληθυσμοί.
10)Επαγγελματίες υγείας.
11)Επαγγελματίες που ασχολούνται με πουλερικά.
12)Γυναίκες των οποίων η κύηση συμπίπτει με την περίοδο γρίπης
13)Άτομα σε επαφή με μικρά βρέφη ή ηλικιωμένους.

Εμβολιο της γριπης και εγκυες γυναικες

Χρονικο διαστημα κατα το οποιο προτιμαται να
πραγματοποιειται το εμβολιο της γριπης στις εγκυες
γυναικες
Το εμβόλιο δεν αντενδείκνυται στις εγκύους, προτιμάται όμως να
γίνεται μετά τους τρεις πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης.

Διενεργεια εμβολιασμου κατα της γριπης οταν ειναι

απολυτως απαραιτητο
Αν και δεν έχει τεκμηριωθεί απόλυτα η ασφάλεια του
εμβολίου(επίδραση στην ανάπτυξη του εμβρύου)κατά την διάρκεια
της κύησης,η χορήγησή του κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης
γίνεται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο.

Διενεργεια εμβολιο κατα της γριπης και κατα τον θηλασμο

Το εμβόλιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και κατά την διάρκεια του
θηλασμού.

Νεες οδηγιες για τον εμβολιασμο της εγκυου ανεξαρτητως

σταδιου εγκυμοσυνης
Σύμφωνα με τις νέες οδηγίες (2018) συστήνεται όλες οι έγκυες
γυναίκες να υποβληθούν σε εμβολιασμό κατά της γρίπης, άσχετα
με το στάδιο της εγκυμοσύνης.

Αντενδείξεις
Το εμβόλιο της γρίπης δεν πρέπει να γίνεται:
1.Κατά την διάρκεια εμπύρετων νοσημάτων.
2.Σε άτομα με υπερευαισθησία στην νεομυκίνη ή στην
γενταμυκίνη ή σε οποιοδήποτε άλλο συστατικό του εμβολίου.
3.Σε άτομα που εμφανίζουν αλλεργία σε αυγά (εξαιρούνται μόνο
τα παιδιά με βαριά χρόνια πνευμονοπάθεια στα οποία το εμβόλιο
πρέπει να γίνει μετά από απευαισθητοποίηση).

Varicella - Zoster(Varilrix, Varivax, Zostavax)

Zων εξασθενημένο εμβόλιο, κατά του ιού της Ανεμευλογιάς

-Ζωστήρα(στέλεχος Oka) που παράγεται σε

ιστοκαλλιέργειες ανθρώπινων διπλοειδών (MRC-5)
κυττάρων.

Χορηγηση σε παιδια ηλικιας 12-18μηνων αλλα και σε αλλες

ηλικιες υπο προυποθεσεις
-Χορηγείται σε όλα τα παιδιά στην ηλικία των 12-18 μηνών (κατά
προτίμηση μετά το 15ο μήνα), αλλά και σε οποιαδήποτε άλλη
ηλικία εφόσον το άτομο δεν έχει νοσήσει.

Ηλικια διενεργειας της δευτερης δοσης του εμβολιου και

απαιτουμενο χρονικο διαστημα αποστασης απο την πρωτη
δοση
-Συνιστάται 2η δόση του εμβολίου στην ηλικία των 4-6 ετών, αλλά
και σε οποιαδήποτε άλλη ηλικία, αρκεί να απέχει 2 μήνες από την
1η δόση.

Ελεγχος διενεργειας της δευτερης δοσης απο τον παιδιατρο

Ο παιδίατρος πρέπει να ελέγχει αν έγινε ή όχι η 2η δόση και αν όχι
χορηγείται η 2η δόση σε οποιαδήποτε ηλικία.

Αριθμος δοσεων που πρεπει να λαμβανουν οι επινοσοι

ενηλικες
Όλοι οι επίνοσοι ενήλικες πρέπει να λαμβάνουν 2 δόσεις εμβολίου.

Ενδειξεις εμβολιου
Πρέπει να εμβολιάζονται:
1.Άτομα υψηλού κινδύνου για νόσηση (άτομα που πάσχουν από
λευχαιμία,ή βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή ή έχουν υποβληθεί σε
μεταμόσχευση οργάνων ή πάσχουν από χρόνια νοσήματα).

2.Υγιή άτομα του στενού περιβάλλοντος ασθενών υψηλού

κινδύνου.

3.Άτομα που ζουν ή εργάζονται σε περιβάλλον όπου υπάρχει

αυξημένη πιθανότητα μόλυνσης από τον ιό, όπως:

α)Το προσωπικό παιδικών σταθμών,νηπιαγωγείων, σχολείων,

ιδρυμάτων, νοσοκομείων,

β)Οι φοιτητές και οι στρατιωτικοί και

γ)Εφηβοι και ενήλικοι που συγκατοικούν με παιδιά.

Αντενδειξεις χορηγησης του εμβολιου

Δεν χορηγείται
α)Σε HIV-ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή
β)Σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή
κορτικοστεροειδή ή υποβάλλονται σε ακτινοβολία.

Μηχανισμος δρασης του εμβολιου Ζοstavax

Το εμβόλιο Zostavax είναι το πρώτο που προστατεύει από την
επαναδραστηριοποίηση ενός ιού και όχι από την πρωτολοίμωξη.

Ο τρόπος δράσης του αφορά

Στην ενίσχυση της κυτταρικής ανοσίας για
α)Την πρόληψη του έρπητα ζωστήρα,
β)Των υποτροπών του και
γ)Της μεθερπητικής νευραλγίας σε άτομα ηλικίας ≥ 60 ετών.

Εμβολιασμος με Zostavax ακομα και σε ατομα με

ανοσοκαταστολη
Τα άτομα με ανοσοκαταστολή μπορούν να εμβολιαστούν εφόσον η
παρούσα κατάστασή τους δεν αποτελεί αντένδειξη.
HPV(Cervarix, Gardasil)
Πρόκειται για ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά του ιού των
ανθρώπινων θηλωμάτων.

2 ειδη εμβολιων
Στη χώρα μας κυκλοφορούν δύο εμβόλια.

Το ένα είναι
α)Διδύναμο(Cervarix) και το άλλο
β)Τετραδύναμο(Gardasil)

Και τα δύο εμβόλια περιέχουν τα ογκογόνα στελέχη 16 και 18.Το

τετραδύναμο περιέχει επιπλέον δύο ακόμα τύπους ιών (6 και 11),
που ασκούν προστατευτική δράση κατά των θηλωμάτων
(κονδυλωμάτων).

Δοσολογικο σχημα των εμβολιων

Το δοσολογικό σχήμα και για τα δύο εμβόλια περιλαμβάνει 3
δόσεις για τις ηλικίες άνω των 14 ετών.

Για μεν το διδύναμο οι δόσεις είναι 0-1-6 μήνες,ενώ

Για το τετραδύναμο είναι 0-2-6 μήνες.

Ηλικιες στις οποιες μπορει να χορηγηθει

Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα επιστημονικά δεδομένα, μπορεί να
χορηγηθεί από την ηλικία των 9-26 ετών.

Ηλικιες στις οποιες μπορει να χορηγηθει στην Ελλαδα και

αναφορα στην προστασια που παρεχει σε κοριτσια που ηδη
εχουν μολυνει απο τον τυπο του ιου που περιεχεται στο
εμβολιο
Στη χώρα μας συνιστάται μόνο σε κορίτσια ηλικίας 11-15 ετών
αλλά και σε κορίτσια ηλικίας 15-26 ετών εάν δεν έχουν
εμβολιαστεί στη συνιστώμενη ηλικία

Τονιζουμε ωστοσο οτι χωρίς να διασφαλίζεται η προφύλαξή τους,

εάν ήδη έχουν μολυνθεί από τύπο του ιού που περιέχεται στο
εμβόλιο, ιδιαίτερα αν έχουν αλλάξει 3-4 σεξουαλικούς
συντρόφους).

Συνεχιση του εμβολιασμου ακομα και αν δεν τηρειται το

ακριβες χρονοδιαγραμμα
Σε περίπτωση που δεν τηρηθεί το ακριβές χρονοδιάγραμμα, ο
γιατρός μπορεί να συνεχίσει τον εμβολιασμό, χωρίς να χάνονται οι
προηγούμενες δόσεις.

Συγχορηγηση εμβολιου με αλλα εμβολια ποσο ασφαλης

ειναι
Τέλος, η συγχορήγηση του εμβολίου με άλλα εμβόλια έχει
αποδειχθεί μέχρι στιγμής ασφαλής μόνο όσον αφορά το εμβόλιο
της Ηπατίτιδας Β.

Ενδειξεις και καταστασεις για την χορηγηση του εμβολιου

1)Ιστορικό κονδυλωμάτων,
2)Θετικο Pap-test,
3)Θετικο HPV DNA test, δεν αποτελούν αντένδειξη για τον
εμβολιασμό.

Εμβολιασμος και κυηση

Δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης.
Αν έχει χορηγηθεί κάποια δόση και στη συνέχεια γίνει αντιληπτή η
εγκυμοσύνη δεν συστήνεται διακοπή της κύησης, αλλά οι
υπόλοιπες δόσεις χορηγούνται μετά τον τοκετό.

ΕΜΒΟΛΙΟ BCG (Bacillus Calmette-Guerin)

Ζων εξασθενημένο εμβόλιο κατά της Φυματίωσης που περιέχει
εξασθενημένα μυκοβακτηρίδια βοείου τύπου (Μ. bovis).

Ηλικια στην οποια πραγματοποιειται ο αντιφυματικος

εμβολιασμος στην χωρα μας
Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες της Διεθνούς Ένωσης κατά
της φυματίωσης και της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, η χώρα
μας δεν πληροί τις προϋποθέσεις για διακοπή του αντιφυματικού
εμβολιασμού, ο οποίος εξακολουθεί να γίνεται σε ηλικία 6 ετών.
Ενδειξεις και ειδικες κατηγοριες στις οποιες πρεπει να
γινεται ο αντιφυματικος εμβολιασμος
1)Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί κυρίως στον εμβολιασμό των
παιδιών που ανήκουν στις ομάδες αυξημένου κινδύνου π.χ.
μετανάστες, αθίγγανοι κ.ά.

2)Προφύλαξη ατόμων τα οποία έρχονται σε επαφή με άτομα με

ενεργό νόσο ή ατόμων που ζουν σε περιοχές με υψηλό δείκτη
μόλυνσης.

3)Παράλληλα συνιστάται μαζικός προληπτικός έλεγχος με

δερμοαντίδραση Mantoux στις ηλικίες 12-15 μηνών και 4-6
ετών(πριν τον εμβολιασμό με BCG)και στα ανεμβολίαστα παιδιά,
στην ηλικία 11-12 ετών(αφού γίνει εκτίμηση της εμβολιαστικής
τους κάλυψης).

4)Συνιστάται σε νηπιαγωγούς και δασκάλους πριν από την

πρόσληψη, σε φοιτητές ιατρικής, νοσηλευτικό και ιατρικό
προσωπικό και σε αλλοδαπούς από Ασιατικές και
Αφρικανικές χώρες εγκατεστημένους στην Ελλάδα.

ΕΜΒΟΛΙΟ ROTAVIRUS (Rotarix, Rotateq)

Πρόκειται για πόσιμο διάλυμα από ζώντες ιούς στελέχους
R1X4414 με ορότυπους G1, G2, G3, για την ανοσοποίηση
νεογνών για την πρόληψη της γαστρεντερίτιδας από ροταϊούς
διαφόρων τύπων.

Αριθμος δοσεων και χρονικο διαστημα το οποιο πρεπει να

μεσολαβει μεταξυ των δοσεων
Το εμβόλιο χορηγείται σε δύο δόσεις μεταξύ των οποίων πρέπει να
μεσολαβεί διάστημα τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων.

Χρονος χορηγησης της 1ης δοσης στο βρεφος

Η πρώτη δόση χορηγείται στο βρέφος μετά την ηλικία των έξι
εβδομάδων.
Μεγιστος χρονος χορηγησης των δοσεων στο βρεφος
Ιδανικά, αμφότερες οι δόσεις πρέπει να χορηγούνται προτού το
βρέφος συμπληρώσει τις 16 εβδομάδες και, σε κάθε περίπτωση,
προτού συμπληρώσει τις 24 εβδομάδες ζωής.

Ιδιος εμβολιαστικος κυκλος σε βρεφη που γεννηθηκαν

προωρα
Ο ίδιος κύκλος εμβολιασμού μπορεί να χορηγηθεί σε βρέφη που
γεννήθηκαν έως και 13 εβδομάδες πρόωρα (από την ηλικία
κύησης των 27 εβδομάδων).

Αντενδειξεις εμβολιασμου σε βρεφη στις παρακατω

περιπτωσεις
Ο εμβολιασμός πρέπει να αναβάλλεται σε βρέφη που
α)Εμφανίζουν ξαφνικά υψηλό πυρετό,
β)Διάρροια ή
γ)Εμετο.

EMBOΛIO TYΦOEIΔOYΣ - Typhoid Vaccine

Υπάρχουν τρείς τύποι εμβολίου τυφοειδούς

α)Εναιώρημα νεκρών βακτηριδίων σαλμονέλλας τύφου και

παρατύφων A και B για υποδόρια ή ενδοδερμική χορήγηση.

β)Πολυσακχαριδικό εμβόλιο που περιέχει το αντιγόνο Vi της κάψας

του βακτηριδίου και χορηγείται ενδομυικά με αποτελεσματικότητα
50-80%(Typhim Vi,Typherix)

γ)Ζώντα εξασθενημένα βακτηρίδια σαλμονέλλας τύφου του

στελέχους Ty-21α, για χορήγηση από το στόμα, που δεν
κυκλοφορεί στην Ελλάδα (PaxVax).

Οδος χορηγησης του αρχικου εμβολιασμου για παιδια>10 ετων και

ενηλικες
>Παρεντερικά
Aρχικός εμβολιασμός για ενήλικες και παιδιά > 10 ετών
Αριθμος δοσεων και οδος χορηγησης και χρονος που πρεπει
να μεσολαβει μεταξυ των δυο δοσεων
Δύο δόσεις του 0,5 ml εκάστη, υποδορίως, μεμεσοδιάστημα 4
εβδομάδων.

Παιδιά 6 μηνών - 10 ετών

Αριθμος δοσεων οδος χορηγησης και διαστημα που πρεπει
να μεσολαβει μεταξυ της χορηγησης των δυο δοσεων
Δύο δόσεις των 0,25 ml εκάστη, υποδόρια, με
μεσοδιαστήματα 4 εβδομάδων.

Προσδιορισμος του χρονικου διαστηματος χορηγησης

αναμνηστικων δοσεων στην περιπτωση που η εκθεση ειναι
συνεχης
Aναμνηστικές δόσεις κάθε 3 χρόνια, εάν η έκθεση είναι συνεχής.

Αριθμος δοσεων σε ατομα>2 ετων και προσδιορισμος του

χρονου χορηγησης αναμνηστικων δοσεων
Σε άτομα ηλικίας>2 ετών
Μία δόση 0,5 ml ενδομυικώς. Αναμνηστικές ανά 2ετία.

Αριθμος δοσεων οδος και τροπος σωστης χορηγησης σε

ατομα ανω των 6 ετων
Από του στόματος χορήγηση, σε άτομα>6 ετών
Mία κάψουλα την 1η, 3η, 5η και 7η ημέρα μετά από τα γεύματα,
με λίγο χλιαρό ή κρύο ρόφημα (νερό, γάλα).

H κάψουλα θα πρέπει να καταπίνεται αμέσως και να μη μασιέται.

Ενδειξεις για χορηγηση του εμβολιου

1)Άτομα που ταξιδεύουν σε περιοχές γνωστές για την ύπαρξη της
νόσου (ενδημικές) και όπου οι συνθήκες υγιεινής, ιδιαίτερα του
νερού και της διατροφής, δεν είναι καλές.

Χρονικο διαστημα μεσα στο οποιο πρεπει να ολοκληρωθει ο

εμβολιασμος πριν την αναχωρηση προς τις παραπανω
χωρες
Ο εμβολιασμός πρέπει να ολοκληρωθεί τουλάχιστον 2 βδομάδες
πριν την αναχώρηση.

2)Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με

αποδεδειγμένους φορείς σαλμονέλλας τύφου.

ΜΕΡΙΚΑ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ

Συντήρηση εμβολίων
Όλα τα εμβόλια πρέπει να διατηρούνται από τη στιγμή της
παρασκευής μέχρι τη χρησιμοποίησή τους, σε χαμηλή
θερμοκρασία,μεταξύ 2-8 οC.

Διατηρηση της παραπανω θερμοκρασιας οχι καταψυξη των

εμβολιων
Η θερμοκρασία αυτή πρέπει να διατηρείται και κατά τη μεταφορά
τους,ενώ η κατάψυξή τους πρέπει να αποφεύγεται.

Προστασια απο το φως συγκεκριμενης κατηγοριας

εμβολιων
Επίσης τα εμβόλια και κυρίως αυτά που περιέχουν ζωντανούς
εξασθενημένους ιούς, πρέπει να προστατεύονται από το φως, το
οποίο μπορεί να ελαττώσει την αντιγονική τους ισχύ.

Αμεση χρηση εμβολιων που παρεχονται σε μορφη

υδροφιλης σκονης μετα την ανασυσταση τους με τον
διαλυτη
Εμβόλια που παρέχονται σε μορφή υδρόφιλης σκόνης, πρέπει να
χρησιμοποιούνται αμέσως μετά τη ανασύστασή τους με τον
διαλύτη που τα συνοδεύει.

Συντηρηση εμβολιων που ανασυσταθηκαν αλλα δεν

χρησιμοποιηθηκαν αμεσα
Εμβόλια που έχουν ανασυσταθεί, αλλά για οποιονδήποτε λόγο δεν
χορηγήθηκαν αμέσως, μπορούν να διατηρηθούν σε θερμοκρασία
2-8 οC για 8 ώρες περίπου.

Παραμετροι αναγνωρισης της ακαταλληλοτητας χρησης

ενος εμβολιου
Τα εμβόλια που έχουν καταψυχθεί, καθώς και εκείνα των οποίων
το χρώμα μετά την ανασύσταση είναι αλλοιωμένο, με όψη θολή ή
κοκκώδη, είναι ακατάλληλα για χρήση.

Παρελευση ημερομηνιας ληξης καθιστα αχρηστο το εμβολιο

Επίσης απαγορεύεται η χορήγηση εμβολίων των οποίων η
ημερομηνία λήξης έχει παρέλθει.

Θέση εμβολιασμού
Οδοι χορηγησης των εμβολιων
Όλα τα εμβόλια χορηγούνται παρεντερικά, εκτός από το εμβόλιο
της πολιομυελίτιδας, με ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, που
χορηγείται από το στόμα.

Οδοι διενεργειας των παρεντερικως χορηγουμενων

εμβολιων
Τα παρεντερικώς χορηγούμενα εμβόλια μπορούν να γίνουν
α)Ενδομυϊκά,
β)Υποδόρια ή
γ)Ενδοδερμικά, σύμφωνα με τις συστάσεις του παρασκευαστή.

>Εμβόλια για ενδομυϊκή χρήση δεν πρέπει να γίνονται υποδόρια

και αντιστρόφως.

Κριτηριο επιλογης της θεσης διενεργειας των ενεσιμων

εμβολιων
Η θέση όπου θα γίνουν τα ενέσιμα εμβόλια, πρέπει να παρουσιάζει
τις λιγότερες πιθανότητες να προκληθεί βλάβη νεύρων, αγγείων ή
ιστών.

Καταλληλη περιοχη για την διενεργεια υποδοριων και

ενδομυικων ενεσεων για βρεφη και μικρα παιδια<2 ετων
Γενικά οι υποδόριες και οι ενδομυϊκές ενέσεις στα βρέφη και τα
μικρά παιδιά (< 2 ετών) είναι προτιμότερο να γίνονται στην άνω
και έξω πλάγια επιφάνεια του μηρού, γιατί στην ηλικία αυτή ο
μηρός προσφέρει τη μεγαλύτερη μυϊκή μάζα.

Καταλληλη περιοχη για την διενεργεια υποδοριων και

ενδομυικων ενεσεων για μεγαλυτερα παιδια>2 ετων
Στα μεγαλύτερα παιδιά(> 2 ετών)και τους ενήλικες, ο
εμβολιασμός είναι προτιμότερο να γίνεται στην περιοχή του
δελτοειδούς μυός.

Τεκμηριωση της ακαταλληλοτητας του γλουτου ως περιοχης

ακαταλληλης για την διενεργεια εμβολιασμου
Ο γλουτός, εκτός από ειδικές περιπτώσεις, δεν συνιστάται για
εμβολιασμό, γιατί υπάρχει κίνδυνος τρώσης του ισχιακού νεύρου
και γιατί είναι δυνατό μια ποσότητα εμβολίου να χορηγηθεί κατά
λάθος στον υποδόριο λιπώδη ιστό.

Τεχνική εμβολιασμού
Επιλογη καταλληλου μηκους της βελονας
Κατά τη χορήγηση των εμβολίων πρέπει να προσέξουμε η βελόνα
που θα χρησιμοποιηθεί να έχει το κατάλληλο μήκος.

Καταλληλο μηκος βελονας για ενδομυικη χορηγηση και

στοχος προς επιτευξη
Προκειμένου για ενδομυϊκή χορήγηση, πρέπει η βελόνα να έχει
αρκετό μήκος, για να φθάσει μέσα στο μυϊκό ιστό και να
αποφευχθεί έτσι η διάχυση του εμβολίου στον υποδόριο λιπώδη
ιστό.

Βαθια ενδομυικη χορηγηση των εμβολιων διφτεριτιδας

τετανου
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για εμβόλια όπως το DTP, των
οποίων τα αντιγόνα είναι προσροφημένα σε ουσίες, όπως το
αργίλιο και τα οποία πρέπει να χορηγούνται βαθιά ενδομυϊκά.

Αρνητικες συνεπειες απο την υποδορια χορηγηση τετοιων

εμβολιων
Η υποδόρια χορήγηση τέτοιων εμβολίων, εκτός του ότι αυξάνει τις
πιθανότητες σχηματισμού στείρων
αποστημάτων, μπορεί να περιορίσει και την αντισωματική
απάντηση στο εμβόλιο.

Τυπος βελονας που απαιτειται για την ενδομυικη χορηγηση

σε βρεφη εως 12 μηνων
Έτσι, για ενδομυϊκή χορήγηση σε βρέφη (έως 12 μηνών)
απαιτείται βελόνα εύρους 23ο και μήκους 2,6 cm.

Σε νηπια και σε μεγαλυτερα παιδια

Στα νήπια και τα μεγαλύτερα παιδιά, απαιτείται βελόνα εύρους 20ο
–22ο και μήκους από 2,5-3,2 cm.

Τυπος βελονας για την υποδορια και ενδοδερμικη χορηγηση

για ολες τις ηλικιες
Για την υποδόρια και ενδοδερμική χορήγηση, η βελόνα πρέπει να
είναι εύρους 25ο και μήκους 1,6 cm για όλες τις ηλικίες.

Ηλικια στην οποια ολα τα παιδια πρεπει να επισκεπτονται

τον παιδιατρο τους για να ελεγχεται η εμβολιαστικη τους
καλυψη και να καταγραφεται στο ατομικο βιβλιαριο υγειας
τους
Όλα τα παιδιά πρέπει να επισκέπτονται το γιατρό τους στην ηλικία
των 11-12 ετών (τέλος δημοτικού, έναρξη φοίτησης στο
γυμνάσιο), ώστε να γίνεται έλεγχος της εμβολιαστικής τους
κάλυψης και καταγραφή της στην ειδική σελίδα του ατομικού
βιβλιαρίου υγείας.

Συμπληρωση της κιτρινας καρτας με καθε σοβαρη

ανεπιθυμητη ενεργεια που εμφανιζεται μετα τον
εμβολιασμο
Κάθε σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια μετά τον εμβολιασμό που
επισημαίνει ο κλινικός γιατρός, πρέπει να αναφέρεται στον
ΕΟΦ(να συμπληρώνεται η κίτρινη κάρτα).

ΑΛΦΑΒΗΤΙΚΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΚΕΝΤΡΟΥ

ΥΓΕΙΑΣ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στα πλαίσια σχέσης γιατρού-ασθενή ειναι αναποφευκτη η

αντιπαράθεση ποια είναι η σταση του ιατρού?

Να δείξει κατανόηση και να θέσει με σαφήνεια τα όρια της σχέσης

του

Τι είναι η γενική ιατρική?(ορισμός)

Α.Η γενική οικογενειακή ιατρική αποτελεί έναν επιστημονικό

κλάδο και μία κλινική ειδικότητα προσανατολισμενη προς την
Πρωτοβάθμια φροντίδα

Β.Διαχειρίζεται ταυτόχρονα και οξεα και χρόνια προβλήματα των

ασθενών

Γ.Προάγει την υγεία προλαμβάνει τη νόσο και παρέχει θεραπεία

Δ.Παρέχει σφαιρική και συνεχιζόμενη φροντίδα προς κάθε άτομο

Ιδιότητες πρέπει να κατέχει κάθε γενικός γιατρός

1.Προσωποκεντρική φροντίδα

2.Ολιστικό πρότυπο

3.Σφαιρική προσέγγιση

4.Επικοινωνία με τους ασθενείς

5.Ειδικές ικανότητες επίλυσης προβλημάτων

6.Κλινικά καθήκοντα
7.Διαχείριση πρωτοβάθμιας φροντίδας

8.Προσανατολισμός προς την κοινότητα

9.Διαχειριση κλινικής πρακτικής(ιατρείου)

Συμπερασματικα

Η γενική ιατρική είναι η συνιστώσα του συστήματος φροντίδας

υγείας που προσφέρει αρχική συνεχιζόμενη πλήρη και
συντονισμένη ιατρική φροντίδα για όλα τα άτομα τις οικογένειες
τις κοινότητες

Tι κανει ο ιατρος οταν ερχεται ο ασθενης

Α)Ληψη Πληρους Ιστορικου

Ποιος είναι ο λόγος που γινεται η ληψη του ιστορικου?

Το ιατρικό ιστορικό είναι η συλλογή στοιχείων που λαμβάνεται από

την συνέντευξη ενός ασθενή για να βοηθήσει την ακρίβεια της
διάγνωσης η της θεραπείας

Ο ασθενής πρέπει να νιώθει άνετα ώστε να γίνει κατανοητή η

φύση της όποιας ασθένειας

Ο ασθενης πρεπει επισης να αναφέρει στον ιατρό

1)Τα προβλήματα υγείας τα οποία εχει

2)Τα φαρμακα τα οποια λαμβάνει

3)Καπνισμα

4)Αλκοολ

5)Χειρουργεια τα οποια εχει κανει στο παρελθον

6)Αλλεργειες εποχιακες τροφικες φαρμακευτικες

Β)Φυσικη Εξεταση

1)Επισκοπηση

2)Ακροαση

3)Ψηλαφηση

4)Επικρουση

Γ)Μετρηση ζωτικων

1)Αρτηριακη Πιεση

2)Σφυξεις

3)Κορεσμος σε οξυγονο Sa02%

4)Μετρηση Θερμοκρασιας

5)Ηλεκτροκαρδιογραφημα HKΓ

6)Φλεβικη γραμμη

α)Για χορηγηση φαρμακων

β)Για συντηρηση

Τελος κληση στο Εκαβ αν χρειαστει και παραπομπη στο

νοσοκομειο

Κυριοτερα επειγοντα περιστατικα που μπορουν να

παρουσιαστουν στα πλαισια μιας πρωτοβαθμιας δομης
υγειας
1)Καρδιακη Ανεπαρκεια

2)Εμφραγμα του μυοκαρδιου(ΟΕΜ)

3)Οξυ πνευμονικο οιδημα(ΟΠΟ)

4)Παροξυνση Χρονιας αποφρακτικης πνευμονοπαθειας

5)Παροξυνση Βρογχικου Ασθσματος

6)Πνευμονικη Εμβολη(Π.Ε)

7)Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο(Α.Ε.Ε)

8)Απορρυθμιση Σακχαρωδη Διαβητη(Σ.Δ)

9)Οξεια Κοιλια Σκωληκοειδιτιδα

10)Ρηξη Αορτης

Τι πραγματα πρεπει να εχει στην τσάντα του ο γενικός

γιατρός?

1.Διαπασών

2.Νευρολογικό σφυράκι με ακίδα και βουρτσάκι(Εκτίμηση

υπεραλγησιας και υπαισθησιας)

3.Μεζούρα(Μέτρηση περιφέρειας μέσης-BMI και σύγκριση μείωσης

των άκρων επι θρόμβωσης

Διαπασών που χρησιμεύει που χρησιμοποιείται?

1)Χρησιμοποιείται στα κάτω άκρα διαβητικού ασθενούς

2)Βοηθά στην εκτίμηση της εν τω βάθει αισθητικότητας με τον

έλεγχο δονήσεων(ΠΑΛΑΙΣΘΗΣΙΑΣ)
3)Ανιχνεύει την αισθητική νευροπάθεια

Μεθοδος χρησης του διαπασων

Το κυρίως σώμα του διαπασών μετά τη δόνηση πρεπει να

τοποθετηθεί στις οστικές προεξοχές του άκρου ποδός

α)Σφυρά

β)Πρώτη μετατάρσια κεφάλη

γ)Μεγάλο δάχτυλο

Δυο ειδη διαπασων που υπαρχουν

1)Διαπασών 128Ηz με βαθμολογημενη κλιμακα

2)Διαπασων 128 Hz ανευ βαθμολογημενης κλιμακας

(1)

Οσον αφορα το διαπασων με την βαθμολογημενη κλιμακα μια τιμη

μικροτερη η ιση του 4sec θέτει τη διάγνωση της αισθητικής
νευροπάθειας

(2)

Οσον αφορα το διαπασων ανευ βαθμολογημενης κλιμακας μια τιμη

μικροτερη απο 5-10 sec στα σφυρα θέτει τη διάγνωση της
αισθητικής νευροπάθειας

Διαπασών 128 Hertz ανευ βαθμολογημενης κλιμακας και o

διαγνωστικος ρολος του?
α)Με το απλό διαπασών ανευ βαθμολογημενης κλίμακας ο
εξεταστής μετρά σε sec το χρονικό διάστημα που ο ασθενής
αισθάνεται τις δονήσεις

Μία τιμή μικροτερη απο 5-10sec στα σφυρα θέτει τη διάγνωση της
αισθητικής νευροπάθειας

Μια τιμή μεγαλυτερη απο 10 sec στη μεταταρσοφαλαγγική

άρθρωση θεωρείται φυσιολογική

Αγγειοπαθεια κατω ακρων

Τab Daflon 500

Bt(I)(ενα)

s:1x2 για 7 ημερες

Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο

Πρωτογενης πρόληψη αγγειακου εγκεφαλικου επεισοδιου

Παραγοντες Κινδυνου πρωτοεμφανιζομενου αγγειακου

εγκεφαλικου επεισοδιου

-Tα ανώτερα φυσιολογικά όρια της αρτηριακής πίεσης σε εναν

υγιή ενήλικα για την πρόληψη ενος ΑΕΕ ειναι 130/80mmHg

-Η τιμή της γλυκόζης νηστείας και της γλυκοζυλιομένης

αιμοσφαιρίνης ειναι αντίστοιχα <110mg/dlt και ΗbA1c<7%

-Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικών και εγκεφαλικών

επεισοδίων

-Η διακοπή του καπνίσματος με γνωσιακή θεραπεία και

φαρμακευτική αγωγή μείωνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο κατα
50%

- Η ημερήσια κατανάλωση άλατος για την μέιωση της αρτηριακής

πίεσης και του κινδύνου εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικόυ
επεισοδίου ειναι ίση με 5-6gr

-Για την πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων η πρόσληψη

κεκορεσμένων λιπών πρέπει να είναι <7%

-Η λήψη φυτικών στερολών η αυξημένη πρόσληψη φυτικών ινών

και η μεσογειακή διατροφή εμπλουτισμένη με ξηρούς καρπούς
συμπεριλαμβάνονται στις διαιτητικές αλλαγές για την πρόληψη
των αγγειακών συμβαμάτων

-Για την πρωτογενή πρόληψη των ΑΕΕ η κατανάλωση αιθανόλης

περιορίζεται σε 20-30gr την ημέρα

-Η αερόβιος σωματική δραστηριότητα ενός υγιούς ενήλικα για να

μειωθέι ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου πρεπει να
ειναι τουλαχιστον 40 λεπτα την ημέρα 3-4 φορές την εβδομάδα.

-O δείκτης μάζας σώματος στον οποίος συστήνεται μείωση του

σωματικόυ βάρους για μείωση της αρτηριακής πίεσης και εμμέσως
του κινδύνου για ΑΕΕ είναι πανω απο 25Κg/m2

-Η τιμή της ολικής χοληστερόλης για να μειωθεί ο καρδιαγγειακός

κίνδυνος πρέπει να ειναι<190mg/dlt

-Σε άτομα με πολύ υψηλό 10ετή κίνδυνο για αγγειακο εγκεφαλικό

επεισόδιο τα επίπεδα στόχος της LDL-C είναι 70-80mg/dlt(Nεότερα
δεδομένα κατω απο 55mg/dlt)

-Σε ατομα με υψηλό κίνδυνο ΑΕΕ(2 παράγοντες και ανω) τα

επίπεδα στόχος της LDL-C ειναι κατω απο 100mg/dlt

-Σε ατομα μέτριου/χαμηλού κινδύνου για ΑΕΕ τα επίπεδα στόχος

της LDL-C πρέπει να ειναι
α)Χωρίς παράγοντα κινδύνου LDL<160mg/dlt

β)Με εναν παράγοντα κινδύνου LDL<130mg/dlt

-To ανώτερο όριο των τριγλυκεριδίων ενός υγιούς ενήλικα ειναι

150mg/dlt

-H τιμή στόχος της HDL-C για να μειωθεί ο καρδιαγγειακός

κίνδυνος πρεπει να είναι στον αντρα>40mg/dlt και στην
γυναίκα>46mg/dlt

-To όριο τιμής της περίμετρου μέσης πανω απο το οποίο

συστήνεται μείωση του σωματικού βάρους για μέιωση του
κινδύνου ΑΕΕ ειναι>88cm στις γυναίκες και>102cm στους άντρες

-Για την πρωτογενή πρόληψη ενος ΑΕΕ σε άτομα με υψηλό

καρδιαγγειακό κίνδυνο σύμφωνα με score συστήνεται
συνδυασμός αλλαγής του τρόπου ζωής και έναρξη αναστολέα
HMG-COA αναγωγάση

-Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή βαλβιδικής αιτιολογίας

υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου
συστήνεται η απο του στόματος αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη
με στοχο ΙΝR:2-3

-Σε ενήλικες με περιφερική αρτηριοπάθεια η έναρξη της

φαρμακευτικής ουσίας σιλοσταζολη μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο
ΑΕΕ για πρώτη φορά

-Ο συστηματικός έλεγχος των ενηλίκων για εμφάνιση άπνοια

υπνου(ιστορικό,κλινική εικόνα,Epworth Sleepness Scale Berlin
Questionnaire(ESSBQ)μπορεί να συμβάλλει στην πρωτογενή
πρόληψη των ΑΕΕ

-Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ και χαμηλού

αιμορραγικού κινδύνου με κολπική μαρμαρυγή μη βαλβιδικής
αιτιολογίας συστήνευται η απο του στόματος αντιπηκτική αγωγή
με βαρφαρίνη η νεότερα αντιπηκτικά

-Ο συστηματικός έλεγχος της καρδιακής συχνότητας σε άτομα>65

ετών μπορεί συμβάλλει στην μέιωση των ΑΕΕ λόγω αδιάγνωστης
κολπικής μαρμαρυγής

Δευτερογενής πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

1.Αλλαγή τρόπου ζωής

α)Μεσογειακή δίαιτα

β)Άσκηση

γ)Απώλεια σωματικού βάρους

δ)Μείωση άλατος

ε)Διακοπή καπνίσματος

ζ)Περιορισμός κατανάλωσης αλκοόλ

B)Δεύτερον διάγνωση και θεραπεία συνοδών παθήσεων

1)Αρτηριακή υπέρταση 130/80mmJg

2)Σακχαρώδης διαβήτης γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη μικρότερη

του HbA1C<7%

3)Δυσλιπιδαιμία LDL<70mg/dlt

Γ)

1.Διάγνωση και θεραπεία πηγών εμβόλων και

2.διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα
1)Καρδιοπάθειες αντιπηκτική αγωγή με στοχο INR 2-3

2)Αορτικό τόξο

3)Καρωτίδες τρίπλεξ

4)ChadVASCscore

5)HAS-BLED score

Πότε θα δώσεις αντιθρομβωτική αγωγή

Πάνω από 75 ετών σε όλους ανεξάρτητα score

ChadsVasc Score

Τα αρχικά του CHADSVASCSCORE και η βαθμολογια εκαστης

παραμετρου ειναι

1)Congestive heart failure(Συμφορητικη καρδιακη ανεπαρκεια με

ΚΕ<ισο 40%

(C) βαθμος 1

2)Hypertension(Αρτηριακη υπερταση)

(H) Βαθμος 1

3)Age>75 ετων(Ηλικια) (A) Βαθμοι 2

4)Diabetes mellitus(Σακχαρωδης Διαβητης)

(D) Βαθμος 1

5)Stroke/TIA(Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο η Παρωδικο

ισχαιμικο επεισοδιο)
 (S) βαθμοί 2

6)Vascular disease(Περιφερικη αγγειακη νοσος)

(V) βαθμος 1

7)Αge 65-74 βαθμούς(Ηλικια)(A) βαθμος 1

8)Sex category(Φυλο θηλυ) (SC)βαθμος 1

Τιμες του CHADSVASC SCORE

Αν CHADSVASC SCORE μεγαλύτερο ίσο του 2------>Aντιπηκτική

αγωγή με στόχο INR 2-3

Aν CHADSVASCSCORE ισο με 1------------------>Αντιπηκτική

αγωγή με στοχο ΙΝR 2-3

Αν CHADSVASCSCORE= 0 καμία αντιπηκτική αγωγή

Τι παίρνει δύο βαθμούς απο το CHADSVASCSCORE

α)Ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών

β)Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και παροδικό ισχαιμικό

εγκεφαλικό

Πότε δίνεις οπωσδήποτε αντιπηκτικά

Αν CHADSVASC SCORE Μεγαλύτερο ίσο του 2--->Aντιπηκτική

αγωγή με στόχο INR 2-3
Αν CHADSVASC SCORE=1-------------------->Aντιπηκτική αγωγή
με INR 2-3

Αν CHADSVASCSCORE=0--------------------->Kαμία αντιπηκτική
αγωγή

Με βάση το CHADSVASCSCORE γίνεται εκτίμηση του κινδύνου

αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική
μαρμαρυγή

Aσθενης με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή δίνουμε άμεσα

αντιθρομβωτική αγωγή με βάση ποιο κριτήριο?

CHADSVASC SCORE

HAS-BLED ποιο είναι

Kινδυνος αιμορραγικών εκδηλώσεων

Οταν χορηγείται αντιπηκτική αγωγή με βάση το CHADSVASC

SCORE πρέπει να συνεκτιμάται και το has bled score

Ερμηνεία του has bled score

1)Hypertension(Συστολική αρτηριακή πίεση ΣΑΠ>160mmHg)

(H) Bαθμος 1

2)Abnormal kidney(Ακανονιστη νεφρική λειτουργία κρεατινίνη

μεγαλύτερη του 2,3 η τρανσαμινασες ηπατος μεγαλύτερες >3
per(ULN(Upper limit of normal)
(A) Βαθμος 1-2

3)Stroke (S)
Βαθμος 1

4)Βleeding
(Β)Βαθμος 1

5)Labile INR(Unstable/High INR)

(L)Βαθμος 1

6)Εlderly(Age<65)
(E)Bαθμος 1

7)Drugs(Aντιαιμοπεταλιακά η ΜΣΑΦ)ή αλκοόλ

(D)Βαθμους 1-2

Τιμες HASBLED SCORE και ερμηνεια τους

1)Ατομα με hasbled score 0-2ειναι ατομα μικρου αιμορραγικού

κινδύνου

Χορηγουμε Dabigatran 150 x 2(Aναστολεας της θρομβινης

Pradaxa)

2)Ατομα με HASBLED SCORE >ή ίσο του 3 ειναι ατομα μετρίου ή

μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου

Hλικίας μεγαλύτερης ισης των 80 ετων

Με GFR 30-49

Χορηγειται Dabigatran 110 x 2

3)Ατομα με hasbled score μεγαλύτερος>3 είναι αυξημένου

αιμορραγίκου κινδύνου

Πρέπει να γίνεται

1)Τακτικός έλεγχος INR

2)Στόχος INR περίπου δύο

3)Καλή ρύθμιση αρτηριακής υπέρτασης αποφυγή ΜΣΑΦ

Γυναίκα 54 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχει

ξαφνική αδυναμία στο αριστερό άνω άκρο που υφίεται μέσα
σε 20 λεπτά

Εχει αρτηριακή πίεση 150/60mmHg Καρδιακη συχνοτητα

72 καρδιακους ήχους κατά φύσιν ποιο risk score θα
χρησιμοποιήσεις?

θα χρησιμοποιήσω το ABCD2 Score

Bασίζεται σε

α)Ηλικία

β)Αρτηριακή πίεση

γ)Παρουσία Σακχαρωδη Διαβητη

δ)Συμπτώματα

ε)Διάρκεια παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού

Abcd2 SCORE

-Eκτιμά τον κίνδυνο παρουσίας αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

μετά από παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισοδιο

-Βασίζεται σε 5 παραμέτρους
1)Ηλικία

2)Αρτηριακη πίεση

3)Σακχαρωδη διαβητη

4)Συμπτώματα

5)Διάρκεια παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού(ΠΙΕ)

Βαθμολογηση και ερμηνεία ABCD2 score

-1-3 χαμηλου κινδυνου 1%

-4-5 ενδιάμεσου κινδύνου 4,1%

-6-7 υψηλού κινδύνου 8.1%

Γυναίκα με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ποιο σκορ θα

χρησιμοποιήσω για εκτίμηση του κινδύνου εμφανισης ΑΕΕ

θα χρησιμοποιήσω το ΑBCD2 Score

Addison

Kριση

Υδροκορτιζονη 100mg IV καθε 8h

Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

Τι μάς δινει ακτινολογική εικόνα μπαμπού στην ακτινογραφία

σπονδυλικής στήλης?

Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
Aγχωδης Διαταραχη

1)Lexotanil 3

2)Xanax 0,5

3)Tb Ταvor 2,5

s:1/2 x1 το βραδυ

4)Tranxene(Αγχολυτικό+Μείωση της αρτηριακής πίεσης)

5)Siranalen Pregabalin OS

Ενδείξεις χρήσης του

Πόνος περιφερικός νευροπαθητικός αγχος

Αγχώδης Διαταραχή Γενικευμένη

Εστιακές επιληπτικές κρίσεις

Ασθενείς ηλικιωμένους με δυσκαταποσία

Μηδενική συμμετοχή

Αδυναμια καταβολη συγχυση

Θελει

-Γενικη Αιματος

-CRP(Δείκτης ενεργού φλεγμονής)

-Ουρια,Cr(Ελεγχός νεφρικής λειτουργίας)

-SGOT,SGPT(Ελεγχος ηπατικής λειτουργίας)

-γ-GT,ALP(Ελεγχος χοληφόρων)
-Ηπατικη η νεφρικη ανεπαρκεια

Και πραγματοποίηση τέλος αδρής νευρολογικής εξέτασης(Α.Ν.Λ)

H αδρη νευρολογικη εξεταση ολοκληρωνεται με ελεγχο για

babinski

Αερολιν σε παιδια

2 εισπνοες χ4 (καθε 6ωρες)

Αερολιν σε ενηλικες

2 εισπνοες χ 3

Αθλητικος Ελεγχος

1.Ιστορικο Ασθενους

2.Ακροαση Καρδιας-Καρωτιδων

3.Η.Κ.Γ(Ηλεκτροκαρδιογραφημα)και

παντα καλουμε τον καρδιολογο

Αιματεμεση

Aσθενης με αιματέμεση ποια εξέταση θα κάνεις πρωτα?

A)Αirways

1)Εξασφαλίζω ανοιχτό αεραγωγό και απομακρύνω πήγματα

αίματος ή εμέσματα

B)Breath

Χορηγηση 02 oξυγονου στα 4-8lt(λιτρα)/min(το λεπτο) και

παρακολούθηση του κορεσμού

C)Circulation

1)Hλεκτροκαρδιογράφημα,

2)Aρτηριακή πίεση

3)Kαρδιακός ρυθμός

4)Τοποθετώ δύο γραμμές και χορηγώ 1lt N/S η Ringers Lactate

Στη συνέχεια παιρνω εργαστηριακές εξετάσεις(Γενική
αίματος,αιματοκρίτη,διασταύρωση και χρόνους)

5)Κάνω δακτυλικη για αιμα η μελενα

6)Τοποθετώ Levine διπλού αυλού σε υποψια γαστρορραγιας και

ξεπλένω με ορό

7)Πρόσθετω 5amp PPI (Losec/Nexium)στον όρο

8)Eπί αθρόας αιμορραγίας 1amp σωματοστατίνης σε 100cc N/S

εντος 1-3 λεπτων

9)Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται χορηγω Τρανεζαμικο οξύ 4amp

transamin σε 500cc N/S

10)Βαζω foley 14-16 fr

11)Eπείγουσα διακομιδή

Eξέταση εκλογής για αναδειξη της εστίας της αιμορραγίας

>Επείγουσα γαστροσκόπηση

Αντενδείξεις επείγουσας γαστροσκοπησης

1)Περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια

2)Υποψία διάτρησης κοίλου σπλάχνου

Aιματοκριτης χαμηλος(Hct=33)

Εξετασεις

1)Γενική αίματος

2)Γαστροσκοπηση

3)Κολονοσκοπηση

Αιματουρια

Θελει παντα νοσοκομειακη διευρευνηση

-Αιματουρια

-Αιμοσφαιρινουρια

-Μυοσφαιρινουρια

Αιμόπτυση αιτία???

3 Μεγαλες κατηγορίες

Α)Αγγειακα

1.Στένωση μιτροειδούς βαλβιδας

2.Πνευμονική υπέρταση

3.Πνευμονική εμβολή
4.Κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία

Β)Συστηματικα

Διαταραχες πήξης

Γ)Αναπνευστικα

1.Χρόνια βρογχίτιδα

2.Βρογχεκτασιες

3.Βρογχογενης Καρκινος

4.Πνευμονια

5.Πνευμονικο Οιδημα

6.Φυματιωση

7.Συνδρομο Goodpasture

8.Koκκιωματωση Wegener

Aιμορραγικη διηθηση αριστερου ανω ακρου αποτοκος

χρησης αντιπηκτικων φαρμακων(Salospir)

-Brocan,Brasan 5mg x18

s:1-2 δισκία χ3 μετα φαγητού με κατάποση οχι μάσηση

Χρησιμοποιείται για οίδημα φλεγμονή μαλακών μοριών μη

μικροβιακής αιτιολογίας στην τραυματιολογία

Προσοχη στις αντενδείξεις

Οι μελανιές ή εκχυμώσεις δημιουργούνται όταν όταν το αίμα
παγιδεύεται κάτω από το δέρμα λόγω ρήξης κάποιου αιμοφόρου
αγγείου, και οτιδήποτε μπορεί να προκαλέσει υψηλή πίεση στο
δέρμα, όπως ένα χτύπημα, μπορεί να προκαλέσει μώλωπες που
συνήθως υποχωρούν χωρίς θεραπεία μέσα σε λίγες μέρες.

Αν πρόκειται για σοβαρό τραυματισμό που μπορεί να έχει

επηρεάσει σε βάθος τους ιστούς, τότε οι εκχυμώσεις ενδέχεται να
έχουν μεγαλύτερη έκταση και η επούλωση τους να πάει αρκετές
εβδομάδες.

Σχετικά πιο εύκολα παρουσιάζονται μώλωπες σε ηλικιωμένους και

γυναίκες καθώς το δέρμα τους είναι πιο λεπτό, ενώ στους άνδρες
που έχουν πιο παχιά επιδερμίδα, εμφανίζονται δυσκολότερα.

Αιτίες που παρουσιάζονται ευκολότερα μελανιές

Μερικές από τις βασικές αιτίες είναι οι ακόλουθες:

1.Ηλικιακοί παράγοντες ή ποιότητα δέρματος

Καθώς το σώμα γερνά, το δέρμα λεπταίνει και τα αιμοφόρα αγγεία
σπάνε πιο εύκολα, εγκλωβίζοντας έτσι το αίμα στους γειτονικούς
ιστούς με αποτέλεσμα να σχηματίζονται μελανιές.

Συνήθως, όταν το δέρμα είναι αρκετά λεπτό, ανεξάρτητα από την

αιτία που συμβαίνει αυτό, παρατηρούνται μελανιές δυσανάλογες
της πίεσης στο σημείο, που απαιτούν μεγαλύτερο διάστημα
επούλωσης, ενώ μια πιθανή αιμορραγία διαρκεί περισσότερο όταν
υπάρχει λεπτό δέρμα στην περιοχή.

2.Λήψη φαρμάκων
Υπάρχουν φάρμακα που επηρεάζουν το αίμα και προκαλούν
περισσότερες μελανιές. Μερικά φάρμακα που συχνά επηρεάζουν
την πήξη του αίματος είναι τα παρακάτω:
-Ασπιρίνη
-Ηπαρίνη
-Βαρφαρίνη
-Ριβαροξαβάνη
-Δαβιγατράνη
Η μεγάλη κατανάλωση φυτικών προιόντων με ήπιες
αντιθρομβωτικές ιδιότητες,όπως σκόρδο και τζιντζερ
αντικαταθλιπτικά χάπια, όπως αυτά που περιέχουν σιταλοπράμη
και φλουοξετίνη γλυκοκορτικοειδή και κορτικοστεροειδή όπως
πρεδνιζολόνη

Για αυτό τον λόγο σε περίπτωση που γίνεται λήψη φαρμακευτικής

αγωγής με αντιπηκτικές ιδιότητες και εμφανιστούν εκχυμώσεις,
πρέπει να ενημερώνεται άμεσα ο γιατρός για να εντοπίσει την αιτία
και να προβεί σε ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής, αν κριθεί
απαραίτητο.

3.Προβλήματα του ήπατος και υπερκατανάλωση αλκοόλ

Το αλκοόλ και η κατάχρηση του μπορεί να προκαλέσει
προβλήματα και φθορά στο ήπαρ, όπως, για παράδειγμα, η
κύρωση του ήπατος που καταστρέφει την λειτουργία του και δεν
μπορεί αυτό να καθαρίσει τις τοξίνες από το αίμα οδηγώντας σε
δυσλειτουργίες ολόκληρο τον οργανισμό, ενώ σε ακραίες
περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει ακόμη και θάνατο.

Το αλκοόλ δημιουργεί σοβαρές ανωμαλίες στη λειτουργία του

αίματος και συχνά και θρόμβους, αλλά συνήθως αυτές μπορούν
να αντιμετωπιστούν, αν εντοπιστούν εγκαίρως.

4.Διαταραχές του αίματος

Η αιμορροφιλία είναι μια από τις πιο γνωστές κληρονομικές
παθήσεις και προσβάλει κυρίως τους άνδρες.

Χαρακτηρίζεται από αδυναμία του οργανισμού να ρυθμίσει σωστά

την πήξη του αίματος και πρόκληση ασταμάτητης αιμορραγίας αν
κοπεί κάποιο αιμοφόρο αγγείο.

Αντίστοιχη, αλλά συνήθως λιγότερο επικίνδυνη διαταραχή του

αίματος είναι η νόσος Von Willebrand που δημιουργεί τα ίδια
προβλήματα, αλλά δεν έχει τόσο έντονα συμπτώματα.
Σύμφωνα με τους επιστήμονες 1 στους 100 ανθρώπους πάσχει
από την νόσο και ίσως αρκετές φορές δεν το γνωρίζει καν.
Αντιμετωπίζεται όπως η αιμορροφιλία.

5.Αγγειίτιδα
Πρόκειται για μια σειρά δραστηριοτήτων που προκαλούν φλεγμονή
στα αιμοφόρα αγγεία και κατά συνέπεια αιμορραγία και
μώλωπες.Έλκη, θρόμβοι και μούδιασμα των άκρων είναι
συμπτώματα επίσης, ενώ συνήθως αντιμετωπίζεται με την
χορήγηση φαρμάκων όπως τα στεροειδή.

6.Γεροντική πορφύρα
Επηρεάζει κυρίως τους ηλικιωμένους ανθρώπους και μάλιστα
εμφανίζεται σε ποσοστό 10% σε ηλικίες άνω των 50 ετών,
προκαλώντας βλάβες στο δέρμα που μοιάζουν με μώλωπες οι
οποίοι διαρκούν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Απαιτείται
προστασία από τον ήλιο καθώς και προσοχή στον τρόπο ζωής για
να μειωθεί η συχνότητα εκδήλωσης αφού δεν υπάρχει θεραπεία.

7.Καρκίνος
Τύποι καρκίνου όπως η λευχαιμία, του μυελού των οστών ή του
αίματος μπορεί να προκαλέσουν δυσαρμονίες στο αίμα και
εκτεταμένους μώλωπες. Καλό είναι να πραγματοποιηθούν
εξετάσεις και να ξεκινήσει άμεσα θεραπεία, καθώς πλέον αρκετοί
από αυτούς τους τύπους καρκίνου αντιμετωπίζονται.

8.Έλλειψη βιταμινών
Μια πάθηση που προκαλεί μώλωπες και έντονη αιμορραγία είναι το
σκορβούτο που προκύπτει από έλλειψη σε βιταμίνη C.

Επιπλέον η έλλειψη βιταμίνης Κ μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα

στην πήξη του αίματος.
Προτείνεται ο έλεγχος και η συχνή παρακολούθηση των επιπέδων
των βιταμινών στο αίμα και η λήψη συμπληρωμάτων ή
αναπροσαρμογή της διατροφής ώστε να μην υπάρχουν ελλείψεις.
Αιμορροιδοπαθεια

-Τb Daflon 500

s:2x3 για 7 ημερες

s:1x2 για 7 ημερες

-Nujol Syr(για δυσκοιλιότητα)Υγρη παρφίνη

s:10ccx3(1-2 κουταλάκια της σούπας την ημέρα οχι πάνω απο 2

εβδομάδες)

-Proctosynalar Ointment

s:1x3

Xylocaine Gel 2%

s:1x3

-Rectogesic ointment

Αιμοχρωματωση

Ανδρας 50χρονων ληθαργικός από εξαμήνου έχει στυτική

δυσλειτουργία μελάγχρωση δέρματος αυξημένη φεριττίνη
αυξημένη τρανσφερινη αιμοσφαιρίνη κατά φύσιν τι έχει?

Ακανθα Πτερνης
1.Παπουτσια ανοιχτα

2.Ορθοπαιδικη εκτιμηση

Αλγος δεξιου λαγονιου βοθρου

Κλινικη εξεταση

-Εξεταση κοιλιας

Εργαστηριακες εξετασεις

-Γενικη Αιματος

-C.R.P

-TKE

Aλγος Κοιλιακο

-Μη ειδικο 34%

Αλλες αιτιες που σκεφτομαστε

-Διατρηση Ελκους

- Σκωληκοειδιτιδα

-Χολοκυστιτιδα

-Αποφραξη Λεπτου Εντερου (Κηλη,Εγκολεασμος)

-Εκκολποματιτιδα

-Οξεια γυναικολογικη Νοσος(Σαλπιγγιτιδα) Εξωμητρια κυηση

Κυστη ωοθηκης
-Κολικος Νεφρου(Νεφρολιθιαση)

-Κολικος χοληδοχου κυστης(Χολολιθιαση)

-Οξεια παγκρεατιτιδα

-Καρκινος

-Διαφορα

Αγγειακα

-Μεσεντερια Θρομβωση

-Ανευρυσμα

-Συστροφη Ορχεως

Τραυμα

-Ρηξη Σπληνος

-Ρηξη Νεφρου

-Διατρηση Εντερου

Αιτια αλγους οφθαλμου?(ολα οσα αναφερει)

1.Οξυ γλαυκωμα

2.Νευραλγια τριδυμου

3.Γιγαντοκυτταρικη αρτηριτιδα

Σωστη απαντηση ολα τα παραπανω

Αλγος Συσφικτικο

1.Ασπιρινη 500mg μασωμενη 1/2Τb

2.Kλοπιδογρελη 300

3.5000Ι.U Ηπαρινη Ι.V

4.Zantac

Αλκαλικη φωσφαταση

Τι είναι η αλκαλική φωσφατάση;

Που παραγεται η αλκαλικη φωσφαταση

Η αλκαλική φωσφατάση είναι ένα ένζυμο που παράγεται από

α)Το συκώτι,

β)Τα οστά,

γ)Τον πλακούντα στις εγκύους, και

δ)Το έντερο.

Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές της αλκαλικής

φωσφατάσης;

Ενδεικτικές φυσιολογικές τιμές της αλκαλικής φωσφατάσης

είναι:

Άνδρες: 45-115 IU/L

Γυναίκες: 30-100 IU/L

Παραγοντες που επηρεαζουν τα επιπεδα της αλκαλικης

φωσφατασης

Η αλκαλική φωσφατάση επηρεάζεται

Α)Απο την ηλικια

Β)Απο το φύλο

Θα πρέπει να διευκρινισθεί ότι οι φυσιολογικές τιμές της

αλκαλικής φωσφατάσης διαφέρουν από εργαστήριο

σε εργαστήριο, ανάλογα με το αντιδραστήριο που

χρησιμοποιείται.

Παιδια και εφηβους

Η αλκαλική φωσφατάση είναι φυσιολογικά αυξημένη (έως και

τριπλάσια) στα παιδιά και τους εφήβους λόγω της

φυσιολογικής οστικής (οστεοβλαστικής) ανάπτυξης.

Στις γυναικες

Επίσης, η αλκαλική φωσφατάση σταδιακά αυξάνει από την ηλικία

των 40-65 χρόνων, ιδιαίτερα στις γυναίκες.

Έτσι, η αλκαλική φωσφατάση είναι φυσιολογικά αυξημένη κατά

50% σε μια γυναίκα 65 ετών σε σύγκριση με μια γυναίκα

30 ετών.

Ποτε εχουμε αυξηση ALP???

α)Σε ηπατοπαθειες και νοσους των χοληφόρων οπως

1)Ηπατιτιδα
2)Κίρρωση,

3)Καρκίνος του ήπατος,

4)Απόφραξη των χοληφόρων,

5)Χολοστατικος Ca

β)Σε παθησεις του παγκρεατος

οπως

1)Παγκρεατίτιδα,

2)Καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος,

γ)Σε παθολογικες καταστασεις κατα τις οποιες

διαταρασσεται ο μεταβολισμος του ασβεστιου

οπως

1)Ανεπάρκεια ασβεστίου,

ι2)Υπερπαραθυρεοειδισμός,

Δ)Σε παθολογικες καταστασεις ελλειψης βιταμινης D

1)Οστεομαλακία,

2)Ραχίτιδα

3)Ανεπάρκεια βιταμίνης D

E)Σε παθολογικες καταστασεις των οστων

οπως για παραδειγμα

1)Νόσος Paget,

2)Θεραπεία καταγμάτων

3)Οστικές μεταστάσεις

4)Οστεοσάρκωμα

5)Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Ζ)Σε παθολογικες καταστασεις του αιματος

οπως

1)Λευχαιμία,

Η)Σε αλλες παθολογικες καταστασεις

οπως

1)Εκλαμψία,.

2)Λοιμώδης μονοπυρήνωση,

Θ)Σε αλλες περιπτωσεις

οπως

1)Δίαιτα πλούσια σε λιπαρά,

2)Εγκυμοσύνη,

3)Λήψη ορισμένων φαρμάκων

οπως

Παρακεταμόλη,

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα,

Σαλικυλικά,

Αναστολείς ΜΕΑ

Θειαζίδες,

Ηπαρίνη,

Υπολιπιδαιμικοί παράγοντες,

Αντιβιοτικά,

Θειικός σίδηρος

Αντιεπιληπτικά,

Αντιψυχωσικά,

Βενζοδιαζεπίνες,

Οιστρογόνα,

Ιντερφερόνες,

Βαρικοναζόλη

Διαγνωστικη ερμηνεια της αυξησης της αλκαλικης

φωσφατασης

Ακριβώς επειδή η αλκαλική φωσφατάση παράγεται σε διάφορους

ιστούς, για να πούμε ότι η αύξησή της

προέρχεται από το συκώτι (χολόσταση), θα πρέπει να

συνεκτιμηθεί μαζί με άλλα χολοστατικά ένζυμα, όπως
την γ-γλουταμυλ-τρανσπεπτιδάση (γ-GT) και την 5-
νουκλεοτιδάση.

Τι είναι η χολόσταση;

Ειδη χολοστασης

Χολόσταση είναι η αδυναμία απέκκρισης της χολής από το συκώτι

(ενδοηπατική απόφραξη) ή τη χοληδόχο κύστη

(εξωηπατική απόφραξη) προς στο λεπτό έντερο.

Μεταβολη των τιμων της αλκαλικης φωσφατασης κατα την

χολοσταση

Σε τυπική περίπτωση χολόστασης, η αλκαλική φωσφατάση είναι

αυξημένη τουλάχιστον 4 φορές πάνω από το ανώτερο

φυσιολογικό όριο.

Αν η αλκαλική φωσφατάση είναι αυξημένη σε μικρότερο

βαθμό, τότε δεν είναι τυπική περίπτωση χολόστασης

και θα πρέπει να γίνει διερεύνηση, συνεκτιμώντας και άλλα

χολοστατικά ένζυμα όπως η γ-GT, καθώς και

να γίνει ένα υπερηχογράφημα ήπατος-χοληφόρων.

Ποιο είναι το χολοστατικό προφίλ της αυξημένης αλκαλικής

φωσφατάσης σε σχεση με τις τρανσαμινασες;

Στη χολόσταση η αλκαλική φωσφατάση αυξάνει πολύ

περισσότερο σε σχέση με τις τρανσαμινάσες,
δηλαδή τα ηπατικά ένζυμα που αυξάνουν σε καταστροφή των
ηπατικών κυττάρων.

Αλλες παραμετροι της συνθετικης ικανοτητας του ηπατος

που επηρεαζονται στην χολοσταση

Ταυτόχρονα στη χολόσταση δυνατόν να έχουμε αύξηση της

χολερυθρίνης και

διαταραχή της συνθετικής ικανότητας του ήπατος (παράταση

χρόνου προθρομβίνης, και μείωση των επιπέδων

της λευκωματίνης του ορού).

Διαφορικη διαγνωση της χαμηλης και φυσιολογικης

λευκωματινης ορου

Όταν η λευκωματίνη ορού είναι χαμηλή, αυτό αποτελεί ένδειξη

μιας χρόνιας διεργασίας όπως κίρρωση ή

καρκίνος ήπατος,

Ενώ όταν η λευκωματίνη ορού είναι φυσιολογική, αυτό

αποτελεί ένδειξη οξείας χολόστασης,

όπως πχ σε απόφραξη του χοληδόχου πόρου από πέτρα

(χοληδοχολιθίαση) ή οξεία ηπατίτιδα.

Έχω αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, αλλά η χολερυθρίνη

και η γ-GT είναι φυσιολογικές. Τι σημαίνει;

Εάν μόνο η αλκαλική φωσφατάση είναι αυξημένη, και δεν υπάρχει

χολοστατικό προφίλ με ταυτόχρονη αύξηση της χολερυθρίνης,

της γ-GT ή της 5-νουκλεοτιδάσης, ενώ το υπερηχογράφημα

ήπατος - χοληφόρων είναι φυσιολογικό, τότε θα πρέπει

να αναζητηθεί εξωηπατική αιτιολογία για την αύξηση της

αλκαλικής φωσφατάσης, όπως από τα οστά ή το έντερο.

Πού οφείλεται η αυξημένη αλκαλική φωσφατάση ηπατικής

αιτιολογίας;

Η αυξημένη αλκαλική φωσφατάση ως το μόνο εύρημα (χωρίς

δηλαδή να είναι αυξημένα τα υπόλοιπα χολοστατικά ένζυμα

και οι τρανσαμινάσες) δυνατόν να οφείλεται στα ακόλουθα

ενδοηπατικά και εξωηπατικά αίτια χολόστασης.

Ενδοηπατικά αίτια:

1)Πρωτοπαθής χολική κίρρωση

2)Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα

3)Μερική απόφραξη χοληδόχου πόρου

4)Αμυλοείδωση

5)Σαρκοείδωση

6)Μεταστατικός καρκίνος στο ήπαρ από άγνωστη

πρωτοπαθή εστία

7)Φάρμακα (πχ φαινυτοΐνη)

Εξωηπατικά αίτια:
1)Χοληδοχολιθίαση

2)Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (με εξωηπατική

στένωση του χοληδόχου πόρου)

3)Κακοήθης απόφραξη κοινού χοληδόχου πόρου (καρκίνος

παγκρέατος, χοληδόχου κύστης)

4)Χρόνια παγκρεατίτιδα με στένωση του χοληδόχου πόρου

Ποιες άλλες απεικονιστικές εξετάσεις μπορεί να βοηθήσουν

στην διάγνωση της αιτίας της αυξημένης αλκαλικής
φωσφατάσης από το ήπαρ;

Στην διάγνωση της αιτίας της αυξημένης αλκαλικής φωσφατάσης

ηπατικής αιτιολογίας, δυνατόν να βοηθήσουν

(εκτός από το υπέρηχο) και απεικονιστικές εξετάσεις όπως

α)Η μαγνητική τομογραφία άνω κοιλίας ΜRI και

β)H αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και η

γ)Η MRCP

Αμυγδαλιτιδα

Διαγνωστικες εξετασεις

1)Γενικη Αιματος

2)CRP

3)Strep-test

Επιλογες αντιβιωσης
1)Αugmentin 1gr

Bt(II)(Δυο)

s:1x2 για 10 ημερες

-Ultralevure 250

Bt(II)(δυο)

s:1x2 για 10 ημέρες

>Παντα για την αποφυγη διαρροιων ιδια δοσολογια και ιδιες

ημερες χορηγησης με το Augmentin

2)Ζιnadol 500

Βt(I)(Eνα)

s:1x2 για 6 ημερες

3)Klaricid 500

Bt(I)(Ενα)

s:1x2 για 10 ημερες

Οταν εχει ηδη λαβει Augmentin η σε περιπτωση αλλεργιας στις

πενικιλλινες χορηγουμε

-Dalacin 300

Bt(III)(τρια)

s:1x4 για 10 ημερες

-Nelabocin 500

Bt(I)(Ενα)

s:1x2(14 χαπακια)

-Οtrivin(Ρινικο Σπρευ)(Aνακουφιζει απο την ρινικη συμφορηση

και σταματαει την καταρροη)

Bt(I)(Ενα)

s:1x2 για 5-6 ημερες

Οταν ο πονος ειναι πολυ εντονος στην αμυγδαλιτιδα μπορουμε να

δωσουμε και ΜΣΑΦ

π.χ Μesulid x2(Mια δοση το μεσημερι μια αυριο το πρωι παντα

μετα φαγητου)

Αλλεργικη Αντιδραση(Γενικευμένη ή Εντοπισμένη(Με

δερματικό εξάνθημα)

Bημα 1ον

-Διακοπη εκθεσης στην ουσια

Βήμα 2ον

-Solucortef 500 η Solumedrol 125 I.M

Βήμα 3ον

-Atrovent-Pulmicort
-Celestone Chronodose

Αν εχει συριγμό κατα την ακρόαση

Βημα 4ον

Ελεγχος για οίδημα σταφυλής κατα την επισκόπηση του

στοματοφάρυγγα

Βημα 5ον

-Xozal

s:1x2

-Bilaz

s:1x1 για 7 ημερες η

s:1x2 για 10 ημερες

-Ζιρτεκ

s:1/2x2 αρχιζουμε με s:1x1 για οσες ημερες διαρκεσει το

εξανθημα

->Αντισταμινικη Αγωγη

Βημα 6ον

-1 amp Fenistil σε 250ml Nacl 0,9% N/S

Bημα 7ον

-Elocon Cream

Bt(II)(Δυο)

s:1x2 για 7 ημερες

Βημα 8ον

Οδηγίες για το σπίτι περαιτέρω διευρέυνηση της αλλεργίας

-Διαιτα αλλεργιας

-Διενεργεια αλλεργο-τεστ

Αλκοολ

1)Αudit

2)Cage

3)Fast

Aλλοπουρινολη

Παρενεργειες απο την χρηση της

Απο το

Α)Γαστρεντερικο Σύστημα

-Επιγαστραλγια

-Ναυτια

-Εμετος

-Διαρροια

Επισης παρουσιαζονται

Β)Δερματικα εξανθηματα

-Κηλιδοβλατιδωδη η

-Κνιδωτικα
Γ)Αλλα συμπτώματα

-Κακουχια

-Πυρετος

Εργαστηριακά ευρήματα

-Ηπαρ

ΑLT,

AST,

ALP αυξημενες

Η αλλοπουρινολη(Ζylapour η Ζyloric)προκαλεί αλλεργικό

εξάνθημα

Εναλλακτικη φαρμακευτικη θεραπευτικη αγωγη για την

υπερουριχαιμία

Επομένως διακόπτουμε το Zyloric η το Ζylapour και εναλλακτικά

χορηγούμε Αdenuric(Febuxostat)

Aμυγδαλιτιδα σε εγκυο

1)Τb Amoxil 1gr

s:1x2 για 9 ημέρες

2)Solu-ket Mouth Wash 1,6%

Αναλυση φαρμακων σε ασθενη

Seroquel----->Κρισεις Αγχους και Αντικαταθλιπτικο

Fortathrin---->Ivδομεθακινη(ΜΣΑΦ)

Pravafenix---->Για χοληστερινη

Τenormin----->Απο τον καρδιολογο ως ηρεμιστικο για την

αντιμετωπιση κρισεων πανικου(B-Αναστολεας)

2η περιπτωση

Αlfabon

Claripen

Με αναστολεις διαυλων ασβεστιου δεν παει το Moduretic

Στους διαβητικους δεν δινουμε υδροχλωροθειαζιδη(Μοduretic)

αλλα φουροσεμιδη(Lasix)

Αναπνευστικη δυσχερεια

Sa02%=87%

Αγωγη για το σπιτι

1)Inh Symbicort 160

s:2x2 για 7-10 ημέρες

2)Elix Choledyl(Eλιξηριο) (Βρογχοδιασταλτικο)

s:1x3 15mlx4
3)Tb Medrol 16

Bt(I)(Eνα)

s:2x1 για 3 ημερες

s:1x1 για 3 ημερες

s:1/2x1 για 3 ημερες και στη συνέχεια διακοπη

η εναλλακτικά

Tb Medrol 4mg(και για ουρική αρθρίτιδα αν δεν μπορούμε να

χορηγήσουμε ΜΣΑΦ)

Βt(I)(Ενα)

s:3x1 για 3 ημέρες

s:2x1 για 3 ημέρες

s:1x1 για 3 ημέρες και στη συνέχεια διακοπή

4)Τb Zinadol 500(14 Βlisters)

Bt(I)(Ενα)

s:1x2 για 7 ημέρες

5)Tb Zιρτεκ

Βt(I)(Ενα)

s:1x1
Ανακοπή Καρδίας μεταφορά νεκρού στο Κέντρο Υγείας και
διαχείριση

Nεκρός απο το Εκάβ μεταφέρεται στο Κέντρο Υγείας λόγω

ανακοπής

-Αν διακομισθει εγκαίρως τοτε μετράω ζωτικά και αρχίζω ΚΑΡΠΑ

α)Θωρακικες Συμπίεσεις 30

β)Εμφυσήσεις με Ambu 2 και κάνω ηλεκτροκαρδιογράφημα

-Αν διακομισθέι καθυστερημένα κάνω

ηλεκτροκαρδιογράφημα(ΗΚΓ) ισοηλεκτρικη γραμμή και αφήνω να
πέσει στο έδαφος και κανω εξακρίβωση θανάτου

Ασθενής ασφυγμος απνοος με μύδριαση θόλωση του φακού

αδυναμία ανύψωσης της κάτω γνάθου

-Απόδειξη παραλαβής τιμαλφών+Αιτηση ιατροδικαστικής

υπηρεσίας για διενέργεια νεκροψίας-νεκροτομής η οποία

αναφέρει τα στοιχεία του θανόντος(Ονομα-Ηλικία-Διεύθυνση) ωρα

θανάτου,ημερομηνία θανάτου,αιτία θανάτου(παντα γράφουμε
άγνωστη)

-Διακομιστήριο ΕΚΑΒ το οποίο αναφέρει ποτε και που παρέλαβαν

το πτώμα και σε ποία κατάσταση και τι έκαναν
-Με χαρτί απο την αστυνομία η το λιμενικό σώμα(στην περίπτωση
πνιγμού) το γραφείο τελετών παραλαμβάνει το πτώμα οπότε
συμπληρώνεται απόδειξη παραλαβής θανόντος

-Πιστοποιητικό θανάτου μονο ο ιατροδικαστής δίνει(εναλλακτικά)

ο θέραπων ιατρός και εσχάτως ο ιατρός του γραφείου τελετών(Αν
εχει πολλες συννοσηρότητες σπάνια να σου ζητηθούν ευθύνες)
ομως γενικά μονο ο ιατροδικαστής χορηγει και αυτο ειναι καλό
προς αποφυγή εμπλοκής σε δικαστήριο μετα απο εκταφή και
πιθανή κατηγορία για δολιότητα συμμετοχής στο θάνατο

-Ο εφημερεύων ιατρός η ο ιατρός δημόσιας δομής δίνει

πιστοποιητικό αν παρέλθουν 24 ώρες παραμονής του θανόντος
ασθενη στην δημόσια δομή

-Διαφορετικά ο νεκρός μένει στον νεκροθάλαμο μεχρι το πρωί και

γίνεται συνενόηση με το γραφειο τελετών για τον τόπο θανατου

Aναιμια

Διερευνηση αναιμίας

-Σιδηρος Fe

-Φερριτινη

- ΤΙΒC

-Β12

-Φυλλικο οξυ
Aναιμία μικροκυττατικη

Ελεγχος

-Fe(σιδηρου)

-Φερριττινη

Στη συνεχεια χορηγουμε σιδηρο απο το στομα

Αν εχει θαλασσαιμια δεν δινουνε ποτε Fe σιδηρο

Αναιμια Σιδηροπενικη

-Συνεχιση Fe μεχρι η Φερριτινη να φθασει 40

-Ελεγχος σε Φερριτινη σε 3 μηνες

-Μετα στο 40 διακοπη

-Του χρονου παλι θεραπεια με Fe

Αναιμια Μεγαλοβλαστικη

Χαμηλα επιπεδα Β12

Χαμηλος Hct

Αναιμια Σιδηροπενικη(Θεραπευτικη αγωγη)

1)Τb Tardyferron

s:1x2 για 1 μηνα

s:1x1 για 3 μηνες

2)Tb Ferrosanol

s:1x2 για 1 μηνα

s:1x1 για 6 μηνες

3)Tb Feofol

s:1x2

4)Tb Leggofer

Bt(VI)(6)

S:1X2

5)Ζαofer 96,9

6)Ferreluc

7)Ferrnat+300mgx30

Bt(III)

s:1ποσ χ3 για 30 ημέρες

8)Hemafer oral solution

s:1x2 για 3 μηνες μετα

1χ1-->Διαρκεια
9)Fero-folic

Αναιμια απο ελλειψη φυλλικου οξεος θεραπεια

1)Fe+φυλλικο

Ferrumfol

Bt(I)(ενα)(30)

s:1x1

2)Fanolit 5mg(Φυλλικο οξυ)

s:1x1

Αναιμια Μεγαλοβλαστικη Θεραπεια

Ιnj Articlox 1gr

s:1x1 για 5 ημερες μετα

s:1x1 καθε μηνα εφ ορου ζωης

Aναφυλακτικο shock σε παιδι και ενηλικα επειγοντα

παιδιατρικης

1)Αδρεναλινη

1η ενεση Ι.Μ

Οσα κιλα τοσες γραμμες σε συριγγα ινσουλινης γινεται ΙΜ στον

δελτοειδη μυ
2η ενεση Ι.Μ

Επαναληψη σε 10 λεπτα αν χρειαστει

150mg---------------------Σωματικο Βαρος 10-22kg

300mg---------------------Σωματικο Βαρος μεγαλυτερων παιδιων η

ενηλικων

Αναφυλαξια σε παιδι

Αδρεναλινη 1:1000

0,01ml/kg I.M

2)Κορτιζονη

Solucortef 10mg/kg Σωματικο.Βαρος

3)Atarax(Ηρεμιστικο-Αντισταμινικο

Bαρος.Σωματος/3

4)Dexaton

5cc----30kg

Σε shock

N/S Bolus 10ml/kg

>Mετα συντηρηση της φλεβικης γραμμης

Σε βρογχοσπασμο

Aerolin

Ασθμα σε παιδι

Συνεχης χορηγηση νεφελοποιημενης σαλβουταμολης 0,5% μεσω

μασκας

Croup σε παιδι

5amp 1:1000 αδρεναλινη σε νεφελοποιητη 8lt/min

Status σε παιδι

Διαζεπαμη 0,2ml/kg I.V

η 0,5mg/kg απο το ορθο Stesolid

Aναφυλακτικο shock σε ενηλικα

5 noradrenaline+250cc N/S 0,9%

Noradren/Levophed

Kαρυδακι----------10ml/h

Σε χωριστη φλεβα μονο του

Aνεμευλογια

Χοzal

s:1x2

Aναστολεις ακετυλχολινεστερασης ποτε τους χορηγουμε???

Χορηγουνται σε μετριου-σοβαρου βαθμου ανοια

Αορτολαγονια στενωση τι προκαλει???

->Αδυναμια στα ποδια

Αποφραξη λαγονιων αρτηριων τι προκαλει???

->Αλγος κατω ακρων

Ασηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου

Παρατηρείται σε

1)Συστημικό ερυθηματώδη λύκο Σ.Ε.Λ

2)Ρευματοειδή αρθρίτιδα

3)Σύνδρομο Cushing

4)Χρόνια λήψη γλυκοκορτικοστεροειδών

5)Δρεπανοκυτταρική αναιμία

6)Αλκοολισμό
Aνευρυσμα κοιλιακης αορτης

Περιγράφει άνδρα γυρω στα 60 ο οποίος προσέρχεται με σφύζον

άλγος ΟΜΣΣ, σφύζουσα μάζα κοιλίας, ο υπέρηχος δείχνει διάταση
αορτής 5 cm κάτωθεν της εκφυσης των νεφρικών αρτηριών κλπ
κλπ και δίνει κάποιους προδιαθεσικούς παράγοντες για τη
συγκεκριμένη κατάσταση και ζητάει ποιος είναι ο πιο σημαντικός.
(υπέρταση, κληρονομικότητα, κάπνισμα, παχυσαρκία κλπ)

>To καπνισμα συμφωνα με νεοτερες μελετες και οχι η

αρτηριακη υπερταση

Ακτινολογικές εξέτασεις οι οποίες μπορουν να

εφαρμοστουν για την διαγνωση του ανευρυσματος της
κοιλιακης αορτης

1.Ψηφιακη αγγειογραφία
2.Αξονική αγγειογραφία
3.Μαγνητική αγγειογραφία

Ανευρυσμα εγκεφαλικο

Συμπτωματα πριν την ρηξη εγκεφαλικου ανευρυσματος

1)Αδυναμια και Μουδιασμα

2)Επιμονη κεφαλαλγια

3)+/- Ναυτια και Εμετος(Εβδομαδες η ημερες πριν την ρηξη)

4)Οφθαλμολογικα ενοχληματα
α)Θολη οραση

β)Αλγος μπροστα και πισω απο τα ματια

γ)Διεσταλμενες κορες οφθαλμου

5)Παρεση προσωπικου(παραλυση προσωπικων μυων και αδυναμια

ομιλιας)

6)Επιληπτικες κρισεις

Συμπτωματα σε ρηξη εγκεφαλικου ανευρυσματος

1)Αδυναμια και Μουδιασμα

2)Ναυτια

3)Εμετος

4)Θολη και διπλη οραση

5)Ευαισθησια στο φως

6)Πτωση βλεφαρων

7)Αδυναμια στο περπατημα

8)Επιληπτικες κρισεις

9)Στραβολαιμιασμα

10)Απωλεια αισθησης

11)Αλλαγη στην ψυχολογικη κατασταση

Aντιαιμοπεταλιακη αγωγη
160mg/ημερα Ασπιρινη η

75mg/ημερα Κλοπιδογρελη

Αντιβιωτικη καλυψη ευρεια

-Augmentin 625

s:1x3

+Dalacin 300

s:1x3

η Flagyl 500

s:1x3 για 7-10 ημέρες

Αντισταφυλοκοκκικη Αγωγη

-Fucidin

-Bactroban

-Mupirocin καθε 12 ωρες

Αντιψυχωσικά αυξάνουν πιθανότητα ανάπτυξης σακχαρώδη

διαβήτη και παχυσαρκίας

Αλοπεριδόλη αλλαγές στο σωματικό βάρος και υπογλυκαιμία

Κλοζαπίνη

Ολανζαπίνη

Χλωροπρομαζίνη αυξάνουν το σωματικό βάρος προκαλούν

υπεργλυκαιμία σακχαρώδη διαβήτη και γλυκοζουρία
Αν Q-Tc σε μεγαλύτερο από ποσό δεν δίνεις αντιψυχωσικά

Μεγαλύτερο του 500(σωστη απαντηση)

Μεγαλύτερο του 250

Μεγαλύτερο του 200

Κανένα από τα παραπάνω

Αντιψυχωσικά και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά η σχέση

τους με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιων θανάτων όταν το Q-T
είναι

α)Μεγαλύτερο του 500(σωστη απαντηση) Παραταση

QTc(Αρρυθμιογονος δρασηφαρμακων

β)Μεγαλύτερο του 200

γ)Μεγαλύτερο του 200

Σχολιασμος επεξηγηση

Η παράταση του Q-T Διαστήματος χρησιμοποιείται ως δείκτης

αρρυθμιογονου ικανοτητας ενός φαρμάκου

Ολοι οι ασθενείς που πρόκειται να λάβουν αντιψυχωσικά

τρικυκλικά δεύτερου και τρίτου βαθμού κκα αντικαταθλιπτικά και
μεθαδόνη πρέπει να διερευνώνται για οικογενειακό ιστορικό
συνδρόμου παρατεταμένου Q-T ή αιφνίδιων θανάτων συγγενών
σε νεαρή ηλικία και να υποβάλλονται σε
1)Eλεγχο ηλεκτρολυτών

2)Hλεκτροκαρδιογραφικο έλεγχο

Εφόσον το Q-T μεγαλύτερο ή ίσο 500msec επιβάλλεται η διακοπή

των φαρμάκων που επηρεάζουν την επαναπολωση,αντικατάστασή
τους και εκ νέου ηλεκτροκαρδιογραφικος έλεγχος

Οσα προκαλούν υποκαλιαιμία(διουρητικά,εμετοι και διαρροικη

συνδρομή)θέλουν προσοχή διοτι επιτείνουν την παράταση του Q-T

SOS---->Kαταστάσεις που προκαλούν υποκαλιαιμία οπως

διουρητικά φαρμακα η εμετοί η διάρροιες αυξάνουν το διαστημα
Q-T

Anexate=Flumazenil

0,3mg καθε 30 sec

Max=3mg

Angoron

To Angoron είναι ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο με αντι-ισχαιμικές

ιδιότητες και όχι σημαντικά αρνητική ινότροπη δράση.

Το ενέσιμο Angoron θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν απαιτείται

άμεση ανταπόκριση ή όταν η από του στόματος χορήγηση δεν
είναι δυνατή.
Θεραπεία σοβαρών διαταραχών του ρυθμού, ιδιαίτερα οι
ακόλουθες:

-Υπερκοιλιακές διαταραχές του ρυθμού με γρήγορο κοιλιακό

ρυθμό.

-Ταχυκαρδίες σχετιζόμενες με σύνδρομο Wolff- Parkinson-White.

-Συμπτωματική και τεκμηριωμένη κοιλιακή ταχυκαρδία.

Angoron

1)1/2amp(3mg) bolus γρηγορο

2)Σε 5 λεπτα 1amp(6mg)bolus

Aρθρικος Πονος-Μεταναστευτικος

-Ακτινογραφια

Ρευματολογικη εκτιμηση

Aρτηριακη Υπερταση=180

Αρτηριακή υπέρταση και πρωτεϊνουρία τι δίνω?

1.Α-ΜΕΑ και

2.ΑRbS(αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης)

(1) και (2)--->Μειώνουν την πρωτεΐνουρια και επιβραδύνουν την

εξέλιξη της νεφρικής βλάβης
Φάρμακο εκλογής σε αρτηριακή υπέρταση και
μικρολευκωματινουρία(Σακχαρωδης διαβήτης)

(εναρξη αρχομενης διαβητικής νεφροπάθειας)

>Α-ΜΕΑ

1)Diovan 160(Bαλσαρτανη---->Ανταγωνιστές των υποδοχέων της

αγγειοτασίνης ΙΙ

2)Οlmetec 20(Η μεδοξομιλική ολμεσαρτάνη(olmesartan

medoxomil) είναι ένας ισχυρός,

δρων από του στόματος, εκλεκτικός, ανταγωνιστής του

υποδοχέα(τύπου AT1)της αγγειοτασίνης ΙΙ.

3)Αdalat CR 30(Η νιφεδιπίνη (nifedipine) είναι ανταγωνιστής των

διαυλων ασβεστίου)

η Zanidip 10 η 20(Η λερκανιδιπίνη (lercanidipine) είναι ένας

ανταγωνιστής των διαυλων ασβεστίου)

4)Diovan 160 το πρωι και Zanidip 10 το βραδυ

Φαρμακευτικά σκευάσματα

Οlartan(10,20,40)mg(Olmesartan medoxomil)

Olartan plus(Olmesartan medoxomil+Hydrochlorothiazide)

20/12,5
20/25

40/12,5

40/25

Orizal(Olmesartan medoxomil+Amilodipine Besilate)

20/5

40/5

40/10

Orizal Plus(Olmesartan medoxomil+Amilodipine

Besilate+Hydrochlorothiazide)

20/5/12,5

40/5/12,5

40/5/25

40/10/12,5

40/10/25

Αρτηριακη Υπερταση και εγκυμοσυνη

Σε εγκυμοσύνη ποια αντιυπερτασικα φαρμακα

αντενδείκνυνται?

1)α-ΜΕΑ

2)Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης(ΑRBs)

3)Διουρητικα
Σε υπέρταση στην κύηση ποια αντιυπερταστικα
ενδείκνυται?

1)Μεθυλντοπα(Η μεθυλντόπα (methyldopa) είναι ένας άλφα

αδρενεργικός αγωνιστής

(εκλεκτικός για τους άλφα 2 αδρενεργικούς υποδοχείς)

2)Β-blockers ασφαλείς στο τρίτο τρίμηνο

3)Στην υπερτασική κρίση τετάρτου βαθμού χορηγουμε IV

λαβεταλολη η υδραλαζινη

Ασβεστοποιος Τενοντιτιδα

1.Ανάπαυση-Ξεκούραση

2.Pennsaid Σταγονες

3.Χeforapid

4.Norgesic

5.Φακελος Αναρτησης

6.Φυσικοθεραπειες

Ασθμα(Κριση ασθματος)

Sa02=82%

1ο Βημα
2Χ2,5 Αerolin σε νεφελοποιητη

2ο Βημα

500mg Solucortef bolus I.V

3o Bημα

Μετα απο 20 λεπτα 2χ2,5 Αerolin σε νεφελοποιητη

Αν δεν κραταει 02 με ρινικη μασκα

>Μασκα με ασκο 100% 02

Noσοκομειο

4ο Βημα

Αν κανει καρδιακη καμψη μπορει να χρειασθει 1amp Adrenaline

I.M

Διαφορικη Διαγνωση Ασθματος

Νεος

-Πνευμοθωρακας

-Πνευμονια
Καπνιστης

-COPD

-Oξεια αριστερη Καρδιακη Ανεπαρκεια----->Οξυ Πνευμονικο

Οιδημα(ΟΠΟ)

Θεραπεια

-SABA

Σαλβουταμολη(Aerolin demoren)

Τερβουταλινη

-LABA

Σαλμετερολη(Rolenium,Seretide,Airfusal)

Rolenium 250

s:1x2

Φορμοτερολη(Symbicort,Foster,Foradil,Pulmoton)

-Αnticholinergics

Ιπρατροπιο

S.O.S---Η Atrovent(Ipratropium bromide

anhydrous)γινεται σε ταχυκαρδια δεν αυξανει τις σφυξεις

Αντιθετα το Berovent(Ipratropium bromide

monohydrate)αυξανει τις σφυξεις και δεν χορηγειται σε
περιπτωση ταχυκαρδιας

Οξυτροπιο

Τιορτροπιο

Εισπνεομενα Κορτικοστεροειδη

-Βεκλομεθαζονη(Becloneb-Ovar)

-Βουδεσονιδη(Pulmicort)

-Φλουτικαζονη(Flixotide)

-Ξανθινες

Αμινοφυλλινη

Θεοφυλλινη

-Ανταγωνιστες Λευκοτριενιων

Μontelukast(Singulair)

Zafirlucast

Aλλεργικο Ασθμα

-02 σε 6lt/min

-Aerolin

-Pulmicort Μασκα ξεχωριστα

-500cc N/S+250mg Solucortef

-250mg Solucortef bolus

Ποιο δεν είναι παράγοντας βαριάς κρίσης άσθματος?

PEF/FEV1>40%

Διάγνωση άσθματος

Σπιρομετρηση και ροομετρηση

Α.Σπιρομετρηση

Η κλινική διάγνωση επιβεβαιώνεται με σπιρομέτρηση όταν η

μεταβολή της FEV1>12% και των 200ml

Β.Ροομετρηση

Χρήση ροομέτρησης PEF(Μεγιστη εκπνευστικη ροη)

Χρησιμοποιειται όταν η σπιρομέτρηση δεν είναι διαθέσιμη η οταν

είναι εντος φυσιολογικων οριων

Αναγνώριση βαρύτητας παροξύνσεων άσθματος με βάση

α)Κλινικά Σημεία

β)Κλινικα Συμπτώματα

γ)Ροομετρηση

Με βαση την ροομετρηση

1.Απειλητικο για την ζωη ασθμα οταν το PEF<33% καλύτερης η
προβλεπόμενης τιμής

2.Σοβαρος παροξυσμος άσθματος PEF 33%-50% καλύτερης η

προβλεπόμενης τιμης

3.Μετριος παροξυσμος άσθματος PEF>50%-75% καλύτερης η

προβλεπόμενης τιμής

4.Ασταθές ασθμα PEF>40% ημερήσιας διακυμάνσης

Εκτίμηση βαρύτητας κρίσης βρογχικού άσθματος

1.Ηπια PEF>80% μετά την αρχική βρογχοδιαστολή

2.Μέση PEF 60-80%

3.Σοβαρη PEF<60% αναμενόμενης η καλύτερης προσώπικης

τιμης

Θεραπεια

1.Β2 διεγέρτης βραχείας δράσης-σαλβουταμολη(aerolin)κατ

επίκληση

2.Χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών

Βουδεσονίδη(pulmicort)

Φλουτικαζόνη

+
Β2 διεγέρτης βραχείας δράσης

Εναλλακτικά χρησιμοποιούνται αναστολεις

λευκοτριενίων(μοντελουκάστη)

3.Συνδυασμός εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών

+Β2 διεγέρτης μακράς δράσης(φορμοτερολη,σαλμετερόλη)

4.Συνδυασμός μέτριων κορτικοστεροειδων μετριας η υψηλης

δοσης

+Β2 διεγέρτης μακράς δράσης και παραπομπή σε ειδικό

5.Προσθηκη κορτικοστεροειδών από το στόμα(πρεδνιζολόνη και

μεθυλπρεδνιζολόνη) η αντι-IgE θεραπεία και παραπομπή σε ειδικό

θεραπεία παρόξυνσηs άσθματος

1.Eισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά(Berovent Pulmicort)

2.Συστημικα κορτικοστεροειδή(40mg πρεδνιζολονη την ημέρα για

5 ημέρες)

3.02 όταν ο κορεσμός είναι SP02< 94% και

4.Eπείγουσα παραπομπή στο νοσοκομείο

Aιματουρια σε γυναικα χωρις δυσουρικα ενοχληματα

1)Stick Oυρων η Γενικη Ουρων

2)U/S NOK(Υπέρηχος νεφρών ουρητήρα κύστης θήλεως)

3)Κυτταρολογικη Ουρων(για την διερεύνηση όγκων

ουροποιητικού συστήματος)

Aιμορραγια

Υποκαταστατο Voluven

Αποκολληση αμφιβληστροειδους

Αιτιες-προδιαθεσικοι παραγοντες για αποκολληση

αμφιβληστροειδη???

1)Κάποιο τραύμα στον οφθαλμό

2)Οφθαλμικές φλεγμονές

3)Αγγειοπάθειες

4)Εκφυλιστική μυωπία (πολύ υψηλή μυωπία)

5)Αποκολληση υαλωδους σωματος(εκφυλιση)

6)Σακχαρωδης Διαβητης(Υψηλά επίπεδα σακχαρώδους διαβήτη)

-(Νεοαγγειωση τα αγγεια σπρωχνουν τον αμφιβληστροειδη)

ολα τα παραπανω

Κλινικη Εικονα

Αιφνίδια εμφάνιση φωταψιών/μυοψιών θάμβος όρασης:Κουρτίνα

στο μάτι μερική η ολική απώλεια οπτικου πεδίου αποκόλληση
ωχράς

Θεραπεία

Laser η χειρουργική

Αποφραξη ρωθωνα

Παιδι μικρης ηλικιας με αποφραξη ρωθωνα ετεροπλευρα και

ρινορροια χωρις σημεια φλεγμονης

Ξενο σωμα

Αφθες Στοματος

Piralvex

s:1x8

Tb Xozal

s:1x1

Αφυδάτωση στα παιδιά από διάρροια

Κλινική εικόνα

Α)Αφυδατωση Ηπια <5%

1.Διψα και
2.Ολιγουρια

Β)Αφυδατωση Μετρια 5-10%

1.Διψα

2.Ξηροτητα Στοματος

3.Ελαττωση Σπαργης δερματος

4.Εισολκή Πηγης

5.Εισολκη Βολβων

6.Ολιγουρια

Γ)Αφυδατωση Βαρια>10%

1.Δίψα

2.Ξηροτητα Στοματος

3.Ελαττωση Σπαργης δερματος

4.Εισολκη Πηγης

5.Εισολκη Βολβων

6.Ολιγουρια

7.Περιφερικη αγγειοσυσπαση

8.Κυανωση

9.Ταχυπνοια

Aφωνια
1)Celestone Chronodose

s:1x1

2)Pulmicort

3)Aerolin

4)SoluMedrol 150 I.V

Augmentin Ποσιμο

PD ORAL SOL.Fugentin 1gr

s:1x2(12 φακελισκοι)για 6 ημέρες

Αυχενικο

1)Χeforapid(ΜΣΑΦ)

s:1x2 για 6-7 ημερες

2)Νοrgesic(Μυοχαλαρωτικό)

s:1x3 για 6-7 ημερες

3)Sirdalud 2mg(Μυοχαλαρωτικό)

Bt(I)(Eνα)

s:1x2
1)Ελεγχος Κορεσμού

2)Πνευμοθώρακας PnTx

3)C-T AΜΣΣ(Αυχενικής Μοίρας Σπονδυλικής στήλης)

Babinksy(+)θετικο

1)<2 ετων φυσιολογικα Primitivy Reflex

2)Aνωτερη βλαβη κινητικου νευρωνα

3)Τραυμα Κ.Ν.Σ

4)Εγκεφαλικο εμφρακτο

5)Σκληρυνση κατα πλακας η Πολλαπλη σκληρυνση

6)Ογκος εγκεφαλου

7)Μηνηγγιτιδα

8)Τραυματισμος Ν.Μ

9)Ογκοι Ν.Μ

10)Γενικευμενες τονικο κλονικες κρισεις

11)Αταξια Friedrich

12)Οικογενης περιοδικη παραλυση

13)Αμυοτροφικη πλευρικη σκληρυνση

14)Ηπατικη εγκεφαλοπαθεια

15)Πολυομυελιτιδα

16)Λυσσα
17)Κακοηθης Αναιμια

18)Συρινγκομυελια

Βραγχος Φωνης

1.Αναπαυση της φωνης εως και αφωνια

2.Χρηση της φωνης σε χαμηλη ενταση και μονο οταν χρειαζεται

3.Celestone Chronodose η Μedrol 16 x os

-Tb Medrol 16mg

s:1x2 για 2 ημερες

s:1/2 x2 για 2 ημερες

s:1/2x1 για 2 ημερες

Διακοπη

-Μedrol 4

s:4x3

s:4x2

s:4x1

s:4x1/2

Εναλλακτικα
Αδρεναλινη 1ml σε 10ml νεφελοποιητη

+ΝaCl

Bρογχοδιασταλτικα

-Choledyl(Bρογχοδιασταλτικα) και για βηχα

s:1x3 για 7 ημερες

-Εlixir για Σακχαροδιαβητικους

Βηχας

Bηχας Ξηρος

1)Lonarid-N

Bt(I)(Eνα)

s:Mεχρι 3 την ημερα

2)Syr Sinecod

s:5mlx3(1 Κουταλια της Σουπας χ2)

Βηχας Παραγωγικος

-Prospan Syr

s:1x2
Βηχας Αλλεργικος

1)Ιnh Asmanex Twist

110mcg για ασθενείς 4-11 ετών

220mcg για ασθενείς ανω των 12 ετών

s:1x2

2)Inh Symbicort 160

s:2 εισπνοεςχ2φορές την ημέρα

3)Tb Xozal

s:1x2

4)Tb Aerius

s:1x1

Bηχας και παθολογιες του αναπνευστικου συστηματος

Σε Χ.Α.Π

1)Τrebon 600

s:1x1 η καλύτερα S:1X2

2)Seretide Diskus 500

s:1x2
Kυναγχη με εμπυρετο και ξηρο βηχα

1)Lonarid

2)Vicks

Βηχας απο α-ΜΕΑ

-Προσοχη ο Βηχας μπορει να προερχεται απο την ληψη α-ΜΕΑ για

παραδειγμα Τriatec Plus

Χρονιος Βηχας και πιθανο Ca

-Αν ο Βηχας ειναι καιρο τοτε πιθανο Ca

Ελλειψη η ανεπάρκεια βιταμινης D

1)D3 fix drops

Bt(I)(ενα)

s:10 σταγονες την ημερα

2)Deltius D3 25000 I.U/2,5mlx4 φιάλες

s:6-7 σταγόνες σε μια κουταλιά της σούπας την εβδομάδα για 3

μήνες

Bραδυκαρδια Φλεβοκομβικη
Δηλαδη οταν οι σφυξεις ειναι λιγότερες απο 40 πρεπει να γίνεται
ελεγχος για κολποκοιλιακο αποκλεισμο 3ου βαθμου(πληρης)

Aν οι σφυξεις<30 ο ασθενης μπορει να κανει ανακοπη

Βρογχικο Ασθμα

Ασθενης απυρετη με Sa02=88%

Παραγγελια

1)Ro θωρακος

2)Γενικη Αιματος(11.000)

3)CRP(6,5)

Θεραπεια

1)Ζιthromax 500

s:1x1 για 3 ημερες

2)Εισπνεομενα με νεφελοποιηση

-Βecloneb 400

Bt(I)(Eνα)

s:1x2 για 10 ημερες

-Βerovent 0,5
Bt(I)(Eνα)

s:1x3 για 10 ημερες

Bρογχικο ασθμα σε παιδι

-Μασκα Σαλβουταμολη

0,15mg/kg Σ.Β

0,02 ml/kg Σ.Β

Συμπληρωση με N/S μεχρι 5ml συνολικα για να δουλεψει ο

νεφελοποιητης

Εισπνοη

Aκροαση----->Σε 20 λεπτα κανω δευτερη μασκα

Μετα απο 20 λεπτα τριτη μασκα

>Νοσοκομειο

Κορτιζονη 2mg/kg Μεθυλπρεδνιζολονη=SoluMedrol

Medrol 16

Prezolon 5 και τα δυο αυτα τελευταια χορηγουνται per os

η
Ι.Μ Solumedrol 0,3mg/kg Max 12mg(8σταγονες=0,5mg)

Soldesanil Syrop

Bρογχικο Ασθμα

Ιnh Asmanex 200

s:1x2

Tb Xozal

s:1x2

Tb Prezolon

s:1x3 για 3 ημερες

s:1x2 για 3 ημερες

s:1x1 για 3 ημερες

Βρογχιτιδα

Ασθενης με χρονια πνευμονικα προβληματα προσερχεται με

πυωδη πτυελα επι οξειας βρογχιτιδας τι θα δωσεις(2
σωστα)???

1)Αmoxil 1gr x3 η Ζιthromax 500mg/24 ωρο***

2)Doxycicline 100mg x2 η Zithromax 500mg/24ωρο

3)B2-Αγωνιστες***
1.Κlaricid 500mg

Bt(I)(Ενα)

s:1x2 για 8 ημερες

2.Seretide Diskus

s:2x2 για 1 ημερες

Βρουκελλωση

Η βρουκέλλωση χαρακτηρίζεται από

1.Εύκολη κόπωση

2.Πυρετό

3.Αρθραλγίες

4.Νυχτερινη δυσοσμη εφιδρωση

5.Ικτερος(σπανια)

6.Πυλαια Λεμφαδενοπαθεια(Πολυ σπανια)

Η βρουκέλλωση παρουσιαζει ολα τα παραπάνω εκτός από

πυώδη ρινίτιδα

Β-blockers

Καρδιακη ανεπαρκεια με κλασμα εξωθησης ΚΕ<40% τι

ισχυει για την χρηση των Β-Βlockers
-Nαι

Μπορουν να χρησιμοποιηθουν σε

1)Καρδιακη Ανεπαρκεια

2)Στηθαγχη

3)Κολπικη Μαρμαρυγη

-ΟΧΙ

Δεν μπορουν να χρησιμοποιηθουν σε

1)Υποταση

2)Σοβαρη βραδυκαρδια

3)Ασθμα

4)Βρογχοσπασμο

5)Υπογλυκαιμια

Τα εφιαλτικά όνειρα είναι παρενέργεια?

Β-blockers(ατενολολη ναδολολη σοταλολη

υδατοδιαλυτοι)εισέρχονται λιγότερο στον εγκέφαλο και

έτσι προκαλούν λιγότερες διαταραχές στον ύπνο και λιγότερος

εφιάλτες

Παρενέργειες β-blockers

1.Αίσθημα κοπώσεως

2.Iλιγγοι
3.Eφιαλτικά όνειρα

4.Διαταραχή συμπεριφοράς

5.Kατάθλιψη

6.Μυϊκοί σπασμοί

-->Παρενέργειες από το κεντρικό νευρικό σύστημα λιποφιλων Β

blockers διότι διαπερνουν τον

αιματοεγκεφαλικό φραγμό

Γαστριτις

Τb Controloc 40

s:1x1

Syr Cirloton(Aυξάνει την κινητικότητα του πεπτικού συστήματος)

s:10ccx3

Γαστρεντεριτιδα

1)Μέτρηση Αρτηριακής Πίεσης

2)Μέτρηση θερμοκρασίας

Χορηγούμε

α)250ml 0,9% Nacl+Primperan x3 η Primberan I.M

β)Spasmoapotel Ι.Μ

γ)Zantac η Ptinolin I.M η Lordin I.V

Oδηγίες και φαρμακευτικη αγωγη κατ οικον

1)Πρωτα απο ολα ξεκιναω με διαιτα οξειας γαστρεντεριτιδας

2)Almora

Bt(I)(Eνα)

s:1x3 καθε φορα μετα απο εμετο

3)Ηidrasec(για διαρροιες)

s:1x3 ως το τελος της διαρροιας

Εντερικη Λοιμωξη

4)Rifacol 200

s:1x2 1x4 για 5 ημερες

s:2x2 για 2-3 μηνες αν εχει και πυρετο εκτος απο

διαρροια>2(πανω απο 2 επεισοδια το 24ωρο)

5)Lumaren

s:1x1 για 4-5 ημερες

Γαλουχια(διακοπη)
Τb Dostinex

Bt(I)

S:1X1 για 8 ημέρες

Γενική αίματος τι βλέπεις

1.Aριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων(RBC) 2.Aιμοσφαιρίνη(Hb)

3.Αιματοκρίτη(Ηct)

4.MCV,MCH,MCHC

5.Aριθμός λευκών αιμοσφαιρίων(WBC)

Λευκοκυτταρικός τύπος(ΟΛΜΗΒ)

Ουδετερόφιλα 75-40%

Λεμφοκύτταρα 45-20%

Μονοπύρηνα 10-2%

Ηωσινοφιλα 6-1%

Βασεοφιλα 1-0%

6.Αιμοπετάλια(PLT)

7.Ταχύτητα καθίζησης(ΤΚΕ)

Λευκα αιμοσφαίρια

Τα λευκά αιμοσφαίρια διακρίνονται σε

1)Ουδετερόφιλα για την καταπολέμηση των λοιμώξεων

2)Λεμφοκύτταρα εναντί ιογενων λοιμώξεων

3)Μονοκύτταρα έναντι βακτήριων

4)Ηωσινοφιλα έναντι αλλεργικών αντιδράσεων

5)Βασεόφιλα έναντι αλλεργικών αντιδράσεων

Σε παιδί 4 ετών τι επικρατεί στη γενική αίματος?

Επικράτηση λεμφοκυττάρων(ρόλο στις ιογενείς λοιμώξεις)

Σε παιδί 4 μηνών τι επικρατεί στη γενική αίματος?

Επικράτηση λεμφοκυττάρων

Γενική ούρων τι βλέπεις στο μικροσκόπιο

1.Επιθηλιακά κύτταρα(0-1)

2.Ερυθροκύτταρα(0-4)

3.Πυοσφαιρια(0-4)

4.Κρύσταλλοι καθόλου

5.Κύλινδροι(ελάχιστοι)

6.Βλέννη(ελάχιστη)

7.Αλατα(λίγα ουρικά)

--->Αυτα ειναι τα τα έμμορφα στοιχεία των ούρων

Γ.Α.Δ(Γενικη Αγχωδη Διαταραχη)

θεραπεια 1ης επιλογης 1ης γραμμής στην γενικη αγχωδη

διαταραχη Γ.Α.Δ

1ο Βημα

Α)Ψυχοθεραπεια συμπεριφορικη+

Β)SSRI(Εσιταλοπραμη,Παροξετινη,Σερτραλινη) ή

2ης γραμμης SSNRI(Βενλαφλαξινη,Ντουλοξετινη(Αν συνυπαρχει

καταθλιψη)

+/- Βενζοδιαζεπινες(Αλπραζολαμη-Διαζεπαμη) για 2-4 εβδομαδες

οχι παραπανω εν αναμονη δρασης των αντικαταθλιπτικων.

2ο Βημα

Μετα απο 3 μηνες ανεπαρκους ανταποκρισης

α)Αυξηση της δοσης

β)Αλλαγη φαρμακου 1ης επιλογης

γ)Περασμα σε φαρμακο 2ης επιλογης οπως για παραδειγμα

1)Κουετιαπινη

2)Βενζοδιαζεπινες(Αλπραζολαμη,διαζεπαμη)

3)Υδροξυζινη

4)Βουσπιρονη

Σε ανθεκτικες περιπτωσεις

1.Χρηση ατυπων αντιψυχωσικων

Οπως για παραδειγμα

α)Ρισπεριδονη
β)Ολανζαπινη

2.Χρηση αντιεπιληπτικων φαρμακων

Οπως για παραδειγμα Βαλπροικο

Σε σωματικα συμπτωματα

Χρηση β-blockers

Σε περιπτωση αγχους

SSRI+ΒΖΔ---->2-4 Eβδομαδες μεχρι να δρασει το SSRI

Γλαυκωμα

1.Ορισμος

Αιφνίδια και απότομη αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης σε επίπεδα 40-

70 mmΗg(με φυσιολογικες τιμές το 14-22mmHg)

2.Αιτιολογια

α)Διάβασμα

β)Βρογχοδιασταλτικά η

γ)Αντιχολινεργικά εισπνεόμενα

3.Κλινικη Εικονα
1.Βολβικο αλγος ετεροφθαλμα

2.Βολβος σκληρος σαν πετρα ψηλαφητικα

3.Κορη σε μυδριαση μη αντιδρωσα στο φως

4.Θολη οραση(μειωση της οπτικης οξυτητας)

5.Ναυτια

6.Ταση για εμετο

4.Eπιδημιολογια

Ηλικια στην οποια εμφανίζεται

Εμφανίζεται σε ηλικία ανω των 50 ετών

5.Θεραπεια

A)Coll.Xalatan Drops(πιλοκαρπίνης)

s:2 σταγόνες κάθε πέντε λεπτά για μισή ώρα μετά ανα εξάωρο

Β)Τb Diamox(Aκεταζολαμίδη)250mg

s:1 X 4

Γ)Coll Cosopt drops(δορζολαμιδη και Tιμολολη)

s:1-2

Δ)Stedon IM 5-10mg για μείωση του άγχους

S.O.S>Τα κολλύρια προκαλούν υπόταση

Γλωσσιτιδα
1.Dactarin Gel

2.Neurobion

3.Στοματικό διάλυμα Hexalen

Γοναλγια

1.MΣΑΦ

Arcoxia 60

Bt(I)(Ενα)

s:1x1 για 5-6 ημερες

Αrcoxia 90(ΜΣΑΦ)

Bt(I)(Ενα)

s:1-2 φορες την ημερα επι πονου

2.Pennsaid 1,5% 15ml(diclofenac sodium)

s:20 σταγονες χ4 φορές την ημέρα

3.Sensocaps 45gr η 100gr(Κρεμες με καψαικινη)

4.Celebrex 100(Σελεκοξιμπη)(Αναστολέας COX-2)

(Aντιφλεγμονώδης Δράση)

s:1x1 για 5-6 ημερες

5.Γαστροπροστασια

-Ζantac(Ptinolin πλεον)

Γονοκοκκικη Αθριτιδα σε γυναικα

Inj Rocephin 1gr

s:1x1 εφαπαξ

Γριπη

Διαφορική διάγνωση γρίπης και κοινού κρυολογήματος

Κοινό κρυολόγημα

1.Σπανίως υψηλός πυρετός σε ενήλικες(εφήβους σε παιδιά ως 39)

2.Καταρροή/πταρμοί συχνά

3.Κυνάγχη συχνά

4.Βήχας μέτριας βαρύτητας παροξυσμικός

5.Κεφαλαλγία σπάνιως

6.Μυαλγίες μέτριας βαρύτητας

7.Χωρίς κακουχία/κόπωση εξάντληση

Γρίπη

1.Υψηλός πυρετός 38,5-40 διάρκειας τριών έως πέντε ημερών με

αιφνίδια έναρξη
2.Μερικές φορές καταρροή/πταρμοι

3.Μερικές φορές κυνάγχη

4.Βήχας έντονος

5.Κεφαλαλγία έντονη με αιφνίδια έναρξη

6.Εντονες μυαλγίες

7.Κακουχία/κόπωση/εξάντληση έντονη που μπορει να διάρκεσει

έως δύο εβδομάδες

Επιπλοκη γριπωδους λοιμώξεως

Κυρια επιπλοκή γριπώδους λοιμώξεως είναι η ανάπτυξη

πνευμονίας

Αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση χορήγησης

οσελταμαβιρης Τamiflu και Zαναμιβιρης(Relenza) για
θεραπεία απο πανδημικό στέλεχος Γριπης Η1Ν1 για
θεραπεία ασθενών

α)Με συμπτώματα γρίπης με εκδηλώσεις και επιπλοκές

β)Με συμπτώματα γρίπης που ανήκει σε άτομα υψηλού κινδύνου

-α->Θεραπεία πολύ υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση που εχει

έρθει σε επαφή με ασθενή με γρίπη

-β->Θεραπεία η καλύτερα προφύλαξη επαγγελματία υγείας που

ήρθε σε επαφή με ασθενή με συμπτώματα γρίπης χωρίς εφαρμογή
μέτρων ατομικής προστασίας

Αιτιολογήμενη ιατρική γνωμάτευση στα φαρμακεία αρχείο 2 ετών

Θεραπεια και προληψη της γριπης

Τamiflu(οσελταμιβίρη)75mg(θεραπευτικη δραση)

s:1x2 για 5 ημερες το πρωτο 48ωρο απο την εναρξη των

συμπτωματων

1)Πρόληψη και θεραπεία γριπης

2)Δραστική κατά των ιών γρίπης Α και Β

3)Ενήλικες και παιδιά μεγαλύτερες πανω απο 13 ετών ή πανω απο

40 κιλά 75 mg 1χ2 για πέντε ημέρες

Παιδιά 1-12 ετών κάτω από 15 κιλά 30mg χ2

Παιδιά 1-12 ετών πάνω από 15-23 kg 45mgΧ2

Παιδια 1-12 ετών πάνω από 23-40 κιλά 60 mg Χ2

Προληψη της γριπης

1)Eμβόλιο γρίπης(Αντιγριπικο εμβολιο)

0,5ml ενδομυϊκά η υποδορια στον δελτοειδή

Σε δύο εβδομάδες έχουμε προστατευτικά αντισώματα

>Vaxigrip

>Ιnfluvac

>Fluarix

2)Αντιπνευμονοκοκκικο

>Prevenar 13

3)Tamiflu 75(Προληπτικη δραση)

s:1x1 για 10 ημερες

Προληψη ενήλικες και παιδιά 13 ετών και ανω

->75mgX1 για 7 μέρες

Γυαλι στο χερι

1)Procef 500

s:1x2

2)Tetagam-p

s:1x1 εφαπαξ

Γυαλί στο χέρι-Κάλλος πριν απο 1.5μηνα

Διάνοιξη με Laser η στο Συγγρός η σε ιδιωτικό ιατρείο

BMI(Δεικτης Μαζας σωματος)

A)19-25 K.Φ

Β)>25(Υπερβαρος)

Γ)Μειωση της συνολικης ημερησιας ποσοτητας θερμιδων κατα

500-1000Κcal ημερησιως

Δ)Μειωση Λιπους κατα 30%(Ημερησιας ενεργειακης προσληψης)

Ε)Μειωση των Trans λιπαρων<10%

Ζ)Καταναλωση Ω-3(Περισσοτερο ψαρι απο κοκκινο κρεας)

Η)Μεσογειακη Διαιτα

Θ)Οχι ετοιμα φαγητα Fast Food

I)Γαλακτοκομικα(Ληψη ασβεστιου)

BMI 19

Πρωτεινες για συμπληρωματικη αγωγη

Ημερησιες αναγκες

1,2-2gr/kg/d-1gr prot=4

Αναγκη συμπληρωματικης εντερικης αγωγης

Σε ποιες περιπτωσεις

α)Αδυναμια αυτοεξυπηρετησης

β)Ανοια

γ)Κατακλιση λογω Α.Ε.Ε(Αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου)

δ)Κατακλιση λογω νευρολογικου νοσηματος

ε)Καρκινικη καχεξια

ζ)ΗΙV καχεξια

η)Ψυχικα νοσηματα

Ελεγχος BMI---->Αλλαγες Σωματικου βαρους

Ερωτηματολογια

-MUST

-SNAQ

-PG-SGA

Δερματιτιδα σε ενηλικα

Α)Αντισταμινική θεραπεία

1)Τb Xozal

s:1x2 η

2)Τb Zirtek

s:1x2

Β)Κορτιζονούχες αλοιφές

1)Cr Fucidin

s:1x2

2)Cr Celestoderm V with Garamicin

S:1X2

3)Betafusin

4)Fubecot

5)Advantan

6)Butavate
7)Εlocon cream Mometasone(Κορτιζονουχα)

Xoρηγειται σε φλεγμονωδη δερματοπαθεια

Προκειται για ενα φαρμακευτικο σκευασμα με δραση

αντιφλεγμονωδη αντικνησμωδη

Γ)Ενυδατικη κρεμα

Βepanthol cream

s:1x2

Δ)Eξανθημα Δερματικο

Celestoderm

s:1x2

Δηγμα Γαλης

1)Augmentin 1gr

s:1x2

2)Flagyl 500

s:1x3

Δηγμα Κυνος

Α)Αντιβιοτικη αγωγη
1)Αugmentin 1gr η 625mg

2)Mupirocin

Β)Εμβολιο η αντιτετανικος ορος

1)Tetagam-P(Καλυψη για 20 ημερες)

2)Το εμβολιο του τετανου καλυπτει για 10 χρονια

Δηγμα Κυνος η Γαλης αλλεργικο σε Augmentin

3)Dalacin 300

Bt(II)(Δυο)

s:1x3 για 10 ημερες

Δηγμα Εντομου

1)Cr Elocon

s:1x2

2)Xozal

s:1x2

Δηγμα Σφηκας

Α)Αντισταμινικη αγωγη

1)Τb Zirtec

s:1x2
η

Τb Bilage

s:1x2 για 4 ημερες

Β)Αναλγητικη αγωγη

2)Loxitan

s:1x1 μετα φαγητου

Γ)Αντιβιοτικη αγωγη

Αugmentin 625

s:1x3 για 10 ημερες

Δ)Κορτιζονουχα Αλοιφη

Cr Celestoderm

s:1x3

Δήγμα δράκαινας

1)Ζεστο νερό για το δηλητηριο(θερμοδιασπώμενο)

2)Solucortef 500 I.M

3)Καυτρα τσιγάρου στην πληγή

Δήγμα σκορπιού αντιμετώπιση

Εντονο άλγος και τοπικός ερεθισμός

1.Κρύα επιθέματα(παγοκύστη για 5-10 λεπτά)

2.Τοπικη διήθηση με αναισθητικό(3-5 ml ξυλοκαΐνης)

3.Παυσίπονα-ΜΣΑΦ i.m(Χefo και Movatec) και

4.Μυοχαλαρωτικά(Muscoril) επι έντονου άλγους και μυικων

συσπασεων

5.Εάν εμφανιστεί υπερτασική αιχμή χορηγω ενδοφλεβίως 1 amp

catapressan(κλονιδινης)σε 100cc Ν/S εντός 15-30 λεπτών

6.Εαν εμφάνιση σπασμών 1amp stedon iv σε 250cc N/S αργη

εκχυση

7.Χορηγηση 02 και

8.Διακομιδή

Δηλητηριασεις

Φαρμακευτικη δηλητηριαση

1)Επικοινωνία με το κέντρο δηλητηριάσεων

2)Φλέβα για ενυδάτωση και συντήρηση+Αντίδοτο(αν υπάρχει)

3)Τοποθέτηση Levin διπλού αυλού

4)Με σύριγγα 60αρα βάζω αέρα για να δώ αν ειμαι στο στομάχι

5)Κάνω πλύσεις στομάχου με 600-1000ml Nacl 0,9% N/S(10

φορές με την χρήση μιας 60άρας σύριγγας)

6)Διαλύω τον ενεργό άνθρακα φαρμακευτικό Ανθρακα Τoxicarb σε

250ml H20(1 νεροπότηρο) και χορηγώ

7)Εχώ ηδη κάνει κλήση στο Εκαβ το οποίο παραλαμβάνει τον

ασθενή ο οποίος φέυγει με το levin με κλειστό αυλό

Tοποθέτηση του ρινογαστρικού σωλήνα(Levin)

Η νοσηλευτική δεξιότητα που θα δούμε είναι η τοποθέτηση του

ρινογαστρικού σωλήνα

Χρειαζόμαστε τα εξής υλικα:

1)Eνα ρινόγαστρικό σωλήνα Levin τον οποίο ελέγχουμε ιδιαίτερα

ελέγχουμε την ημερομηνία λήξης και το μέγεθός του

2)Χρειαζόμαστε ένα χαρτοβαμβακο

3)Αδιάβροχο

4)Ποτήρι με νερό με καλαμάκι και κουταλάκι

5)Νεφροειδες

6)Γάντια μιας χρήσης

7)Ενα συλλέκτη υγρών

8)Στηθοσκόπιο για να ελέγξουμε τη θέση του ρινογαστρικού

σωλήνα μέσα στο στομάχι

9)Χρειαζόμαστε ξυλοκαΐνη σπρέι 10%

10)Χρειαζόμαστε ξυλοκαΐνη τζελ για να κάνουμε λίπανση του του

ρινογαστρικού σωλήνα

11)Μία αμπούλα φυσιολογικού ορού για να καθαρίσουμε τυχόν τη

μύτη

12)Χρειαζόμαστε γάζες

13)Ένα γλωσσοπίεστρο

14)Ένα πώμα για την άκρη του σωλήνα

15)Μία σύριγγα 60ml με χοντρό μπεκ

16)Λευκοπλάστ για να στηρίξουμε το ρινογαστρικο σωλήνα

Διαδικασια τοποθετησης Levin

Αφού έχουμε κάνει αντισηψία των χεριών και έχουμε

συγκεντρώσει το υλικό μας τότε πηγαίνουμε στο δωμάτιο του
αρρώστου και τον ενημερώνουμε για τη διαδικασία που θα
ακολουθήσουμε

Πρέπει να εξασφαλίσουμε τη συνεργασία του ιδιαίτερα για αυτήν

τη νοσηλευτική δεξιότητα

Επίσης εξασφαλίζουμε την ιδιωτικότητα του βάζοντας το παραβάν

και παρακαλώντας τους συγγενείς και τους συνοδούς να περάσουν
έξω από το δωμάτιο

Βάζουμε τον άρρωστο σε καθιστή ημικαθιστη θεση

Αφού του έχουμε φορέσει γάντια θα τοποθετήσουμε το αδιάβροχο

μπροστά στην άρρωστο και το νεφρόείδες στο πλάι

Θα καθαρίσουμε τα ρουθούνια του αρρώστου με φυσιολογικό ορό

και θα την βάλουμε να το κάνει και μόνη της για να βεβαιωθουμε
ότι η ρινική κοιλότητα είναι ελεύθερη

Απομακρύνουμε μετά τη γάζα μας και το φυσιολογικό ορό μέσα

στο νεφρό είδες

Θα ελέγξουμε ότι δεν υπάρχει αντικείμενο μέσα στο στόμα όπως

κάποια οδοντοστοιχία που να ενοχλεί και θα ψεκάσουμε με την
ξυλοκαΐνη στη βάση του φάρυγγα
Κρεμάμε το σάκο συλλογής υγρών στο πλάι στο κρεβάτι Έτσι ώστε
να τον έχουμε έτοιμο όταν βάλουμε το ρινογαστρικο σωλήνα

Έπειτα βγάζουμε το γαστρικό σωλήνα από τη συσκευασία του και

θα πρέπει να υπολογίσουμε το μήκος που θα τον εισάγουμε μέσα
στον άρρωστο

Για να το κάνουμε αυτό θα βάλουμε την άκρη του καθετήρα στο

ακρορρίνιο του αρρώστου μέχρι το λοβό του αυτιού του και από
το λοβό του αυτιού του μέχρι την ξιφοειδή απόφυση

Βάζουμε την άκρη του καθετήρα στο ακρορρίνιο και έπειτα μέχρι
το λοβό του αυτιού και από το λοβό του αυτιού κατεβαίνουμε
μέχρι την ξιφοειδή απόφυση

Αφού εντοπίσουμε πού είναι η ξιφοειδής απόφυση θα κολλήσουμε

ένα λευκοπλάστ για να σημειώσουμε μέχρι που πρέπει να
εισάγουμε το ρινογαστρικο σωλήνα

Τυλίγουμε γύρω από το χέρι μας το σωλήνα και θα αλείψουμε με

ξυλοκαΐνη για να μπορεί να γλιστρήσει καλύτερα μέσα στη μύτη
του αρρώστου

Μία άλλη εναλλακτική είναι να ψεκάσουμε ξυλοκαΐνη 10% επάνω

Κρατώντας τον καθετήρα μέσα στο κυρίαρχο μου χέρι και το άλλο
χέρι επάνω στο μέτωπο του άρρωστου θα προωθήσω τον
καθετήρα έχοντας μία κάθετη κατεύθυνση με το πρόσωπό του
ασθενους και όχι προωθώντας τον καθετήρα προς τα πάνω μέσα
στις ρινικές κόγχες

Θα το προωθήσω με ήπιες κινήσεις για να μην τραυματίσω το

ρουθούνι της άρρωστης

Όταν θα φτάσω στο σημείο περίπου που έχω υπολογίσει για το

αυτί τότε θα πω στην άρρωστη να καταπιεί το σάλιο της

Αν δεν μπορεί να καταπιεί το σάλιο της τότε θα χορηγήσω λίγο

νεράκι ώστε να προκαλέσω την κατάποση

Μόλις η ασθενής καταπίνει και κάνει την κίνηση της κατάποσης

προωθώ γρήγορα τον καθετήρα μου μέσα στον οισοφάγο

Έχει περάσει λοιπόν το κρίσιμο σημείο και μπορώ να προωθήσω

τον καθετήρα μου μέχρι το σημείο που έχω σημειώσει με το
λευκοπλάστ

Φτάνοντας λοιπόν σε αυτό το σημείο σταματάω και πρέπει ο

καθετήρας μου να είναι στη θέση του

Έλεγχο μην τυχόν έχει γυρίσει μέσα στο στόμα γιατί μπορεί να
τυλίγεται ο καθετήρας και να πηγαίνει μέσα στο στόμα

Οπότε με το γλωσσοπίεστρο μου μόνο έλεγχο πάλι να μην είναι

μέσα στο στόμα και τώρα είμαστε εντάξει

Οπότε αυτό που μου έχει μείνει τώρα είναι να ελέγξω με σιγουριά
ότι βρίσκομαι μέσα στο στομάχι

Ο πρώτος τρόπος για να ελέγξω αν βρίσκομαι μέσα στο στομάχι

είναι να κάνω αναρρόφηση

Εφαρμόζω τη σύριγγα μου με χοντρό μπεκ και κάνω αναρρόφηση

τραβώντας προς τα έξω

Άναρροφώ λοιπόν και διαπιστώνω ότι φέρνει γαστρικό υγρό

σημαίνει ότι είμαι μέσα στη θέση μέσα στο στομάχι
Κλείνω τότε τσακίζοντας το σωλήνα μου

Εφαρμόζω το πώμα στην άκρη του σωλήνα

Στην περίπτωση τώρα που έβγαλε υγρά τότε έχω ένα άλλο τρόπο
να ελέγξω ότι βρίσκομαι στο στομάχι

Με τη σύριγγα των 50 έως 60 ml ανάρροφω αέρα την γεμίζω την

εφαρμόζω στο ρινογαστρικο σωλήνα

Στη συνεχεια παίρνω τα ακουστικά μου τα βάζω στα αυτιά και

τοποθετώ το στηθοσκόπιο στο επιγάστριο εκεί που είναι το στομάχι

Το κρατάω με ένα δάχτυλο και με το άλλο χέρι και με τά άλλα

δάχτυλα κρατάω τον καθετήρα την σύριγγα μου μην τυχόν μου
φύγει και με τά αλλά θα προωθήσω το έμβολο δυνατά και άμα
ακούσω κάποιο θόρυβο σαν γουργουρητό μέσα στην κοιλιά
σημαίνει ότι ο καθετήρας μου ο ρινογαστρικός σωλήνας είναι στη
θέση του και κλείνω με το πωμά τον ρινογαστρικο σωλήνα

Ένας τρίτος τρόπος να ελέγξουμε ότι είναι όντως στη θέση είναι
να γίνει μία ακτινογραφία αφού οι ρινογαστρικοί σωλήνες έχουν
ακτινοσκιερος γραμμές η ακτινοσκιερα σημάδια

Πρέπει τώρα να στερεώσουμε το σωλήνα μας στη μύτη του

αρρώστου

Αφαιρούμε το λευκοπλάστ που είχαμε βάλει για σημάδι και

παίρνουμε δύο κομμάτια λευκοπλάστ και τον στερεώνουμε με τον
εξής τρόπο

Α)Δηλητηρίαση απο Βενζοδιαζεπίνες

Σε δηλητηρίαση από βενζοδιαζεπίνες τι αντιδοτο δίνω

>Φλουμαζενίλη(Αnexate)
Β)Απο Παρακεταμολη η ακεταμινοφαινη

Σε δηλητηρίαση από παρακεταμόλη η ακεταμινοφαινη τι αντίδοτο

δίνω?

>Ακετυλοκυστεϊνη

Γ)Δηλητηριάση απο αστάρι

1)Ενυδάτωση+Γάλα

Αμεση παραπομπη σε ΩΡΛ για πιθανό έλεγχο καυστικού

φαινομένου φωνητικών χορδών

Διαρροια

Α)Ιστορικο

Red flags(7)

1)7 ημέρες

2)>6 επεισοδια/24ωρο(ακατάσχετες)

3)Αιματηρη διαρροια

4)Θερμοκρασια>38 βαθμους κελσιου

5)Κοιλιακο Αλγος

6)>70 χρονων

7)>ΑIDS

Β)Διαχειριση
1)Μετρηση αρτηριακης πιεσης και

2)Μέτρηση θερμοκρασίας

Γ)Εργαστηριακες Εξετασεις

1)Ελεγχος Ηλεκτρολυτων(Κ+,Να+)

2)Καλλιεργεια Κοπρανων

3)Παρασιτολογικη Κοπρανων

Αντιμετωπιση

Oροι σε διαρροια

ΑΠ=9-------->Ν/S 0,9%

AΠ=9-16----->Ringers

AΠ>16------->Dextrose

Επιπλεον Χορηγουμε

1)Dextrose 100ml I.V

2)+3amp Primperan I.V

3)1amp Vomex I.M

Θεραπεια

Εμπειρικη Αντιβιωτικη θεραπεια

Ciproxin 500 x2 για 5-7 ημερες

Σε περιπτωση που εχουμε ακατασχετες διαρροιες

2)Imodium αρχικα 2 μαζι και στην συνεχεια 1 πρωι και 1 μεσημερι

και 1 βραδυ

3)Τb Rifacol

Bt(I)(Eνα)

s:1x2 για 5 ημέρες η

s:2χ2 για 2-3 μηνές αν εχει και πυρετο εκτος απο διαρροιες πανω
απο 2 επεισοδια το 24ωρο

Caps Hidrasec

Bt(I)(Ενα)

s:1x3 ως το τελος της διαρροιας

Διαχωριστικο ανευρυσμα αορτης

Kλινικη Εικονα

Ασθενης 60 ετων με

α)Προκαρδιο αλγος με αντανακλαση στην οσφυ

β)Καθιδρος(ιδρωμενος) και

γ)Απυρετος

Διγοξινη

Παθολογικες καταστασεις στις οποιες υπαρχει ενδειξη για

την χρηση διγοξινης

1)Καρδιακή ανεπάρκεια

2)Κολπικη Μαρμαρυγη

3)Κολπικός πτερυγισμός

4)Υπερκοιλιακές αρρυθμίες

5)Παροξυσμική κολπική ταχυκαρδία.

Σημείo τοξικότητας από διγοξίνη

Διαταραχές της όρασης

Διπολικη διαταραχη

Αιτιολογια

1)Υποθυρεοειδισμος

2)Συστημικος Ερυθηματωδης Λυκος(Σ.Ε.Λ)

3)Ανεπαρκεια Β12

4)Κορτικοστεροειδη

Παρενεργειες διουρητικων

Προνεφρικη αζωθεμια

Δοθιηνωση

Δοθιήνας
Ορισμός

Οξύ απόστημα τριχοφορων θυλάκων προκειται για ενα ερυθρό

σκληρο επώδυνο οζίδιο το οποιο εμφανίζεται σε πρόσωπο τράχηλο
μασχάλες γλουτους μηρους και περίνεο

Δοθιηνωση εκτεταμενη

Ορισμος

Η συλλογή πολλών δοθιηνών από Staphylococcus Aureus λέγεται

ψευδάνθρακας

Αιτιολογια

Προκαλειται από τον παθογονο μικροοργανισμο Staphylococco

Aureus

Δοθιήνωση πιο μικροβίο ειναι υπεύθυνο

Staphylococcus Aureus προκαλει

α)θυλακίτιδα

β)Δοθιηνωση

γ)Ψευδάνθρακας

ενω ο

Στρεπτόκοκκος προκαλει

α)Κυτταρίτιδα(φλεγμών)μαλακών μορίων
β)Ερυσίπελα

Κλινικη εικόνα

Γυναικα μετα απο νυγμο εντομου και 38,5 πυρετο τι εχει???

Ερυσιπελα

Θεραπεια

Δοθιηνα

Επί πυρετού και αν δεν κλυδαζει πραγματοποιειται χορηγηση

αντιβιοτικής θεραπείας

1)Αντίσταφυλοκοκκικη πενικιλλίνη----->

Κλοξακυλλινη

(STAPHYCLOX PD.INJ.SOL 500MG/VIAL BTX1VIAL)

s:1grX3 η

2)Φουσιδικο οξυ

(Fucidin) 500 mg x3 per os η

3)Kλινδαμυκίνη

(Dalacin-c) 600mg x3 per os

4)Αν κλυδάζει χρήζει παροχέτευσης

Δοθιήνωση εκτεταμένη

α)Χορηγειται αντιμικροβιακή αγωγή μέχρι την πλήρη υποχώρηση

όλων των συμπτωμάτων φλεγμονής

β)Τοπική χρήση Μupirocin 2%(Bactroban ointment 2%)

γ)Καλό πλύσιμο χεριών με χλωρεξιδίνη μετά την περιποίηση των

βλαβών

Πολύ ανθεκτική δοθιήνωση γλουτών

Επι αλλεπάλληλων υποτροπών λοιμώξεων του δέρματος πρέπει να

τίθεται υποψία για παρουσία MRSA της κοινότητας

Eργαστηριακές εξετασεις

1)Ληψη καλλιέργειας

Κατα συνέπεια πρέπει να λαμβάνετε καλλιέργεια από τη θέση της

βλάβης και

2)Να γίνεται έλεγχος φορείας ΜRSA

Eάν ο ασθενής είναι φορέας Staphylococcus Aureus πρέπει

να γίνεται

3)Εξάλειψη της φορείας

Με τα εξής μέτρα

α)Μupirocin τοπικά στους ρώθωνες για 7 ημέρες δύο με τρεις

φορές το 24ωρο την ημέρα διότι η φορεία του Staphyloccocus
Aureus είναι

-Στη μύτη 30%

-Στο δέρμα(νοσοκομειακοί ασθενείς)

-Στον κόλπο 5%

β)Πλύσιμο σώματος και τριχωτού με αλκοολούχο χλωρεξιδίνη επί

ένα μήνα

γ)Πλύσιμο χεριών με αλκοολούχο χλωρεξιδινη μετά την

περιποίηση βλαβών

δ)Πλύσιμο εσωρούχων σε θερμοκρασίες μεγαλύτερες των 70

βαθμών οι πετσέτες χρησιμοποιούνται μία φορά τα σεντόνια και οι
μαξιλαροθήκες αλλάζουν ανά 48 ώρες

Φαρμακολογικη Θεραπεια

Φάρμακο εκλογής Staphylococcus Aureus

1)Πενικιλλίνη με αναστολέα β-λακτάμασης

--->Αugmentin 1gr x3 χοs για 10 ημέρες

2)Κλινδαμυκίνη(Λινκοζαμίδες)

--->Dalacin 600mg x3 per os για 10 ημέρες(η μακρολίδες)

--->Dalacin C

Bt(II)(Δυο)

s:1x4 για 8 ημερες

Θεραπευτικο σχήμα δοθιηνας-Φλεγμων μαλακών μορίων
δέρματος(Κυτταρίτιδα)

1)Αugmentin 625

Bt(II)(Δυο)

s:1x3 για 10 ημερες

μαζι με

-Ultralevure 250

Bt(II)(δυο)

s:1x2 για 10 ημερες προς αποφυγη διαρροιων απο αντιβιωση

-Βifolac

Bt(I)(Eνα)

s:1x2 για 3 ημερες

2)Flagyl

Bt(I)(Eνα)

s:1x3 για 10 ημερες

3)Dalacin 300

Bt(I)(Eνα)

s:1x3 για 7 ημερες

Δυσκοιλιοτητα

1)Υποθετα γλυκερινης

s:2x1 απαξ

2)Duphalac Syr

Bt(I)(Eνα)

s:10ccX3

3)Dulcosoft η Dulcolax

s:1κουτ σουπας καθε πρωι

4)Oil Nujol 10mlx2

5)Κλησμα Fleef Enema(υποκλυσμος)

Βt(II)(Δυο)

Εφαπαξ

6)Imbutin 300

Bt(I)(Eνα)

s:1x2 για 5 ημερες

7)Doralin 40

Bt(III)

s:1x3 για 30 ημέρες

8)Φυλλα Αλεξανδρειας

9)Clinitrat

Δυσλιπιδαιμια

Ελληνικό score Score δυσλιπιδαιμίας

Yπολογίζει τον δεκαετή κίνδυνο εμφάνισης θανατηφόρου

καρδιακού συμβαματος

Τέσσερις τάξεις

Α)Χαμηλός καρδιακός κίνδυνος

Score<1%

Screening κάθε 5 έτη

LDL<160mg/dlt

B)Mέτριος καρδιαγγειακός κίνδυνος

Score>1% και <5%

Screening άπαραιτητως ετησίως

LDL στόχος<130mg/dlt
Γ)Υψηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος

Σε αυτη την κατηγορια ανηκουν οι ασθενεις με

-Mε Σακχαρωδη διαβητη χωρις αλλους παραγοντες κινδυνου

-Οι ασθενείς με πανω απο >2 παραγοντες κινδυνου)

Score μεγαλύτερο του 5% και<10%

Screening άπαραιτητως ετησίως

LDL στόχος<100mg/dlt

δ)Πολύ υψηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος

Σε αυτη την κατηγορια ανηκουν οι ασθενεις με

-Kαρδιακη ανεπαρκεια,

-Μετρια χρονια νεφρικη ανεπαρκεια

-Σακχαρωδης Διαβητης με 1 παραγοντα κινδυνου

μικρολευκωματουρια βλαβη οργανου στοχου

Score>10%

Screening δις ετησίως

LDL στόχος<70mg/dlt ή LDL<50mg/dlt

Διαιτητικές Οδηγίες σε υπερτριγλυκεριδαιμία

α)Πρόσληψη μονοσακχαρίτες η δισακχαρίτες η υδατάνθρακες

β)Χαμηλή πρόσληψη χοληστερόλης έως 200mg την ημέρα

γ)Μείωση του σωματικού βάρους

δ)Διακοπή καπνίσματος

ε)Αποφυγή αλκοόλ

Ειδική δίαιτα για μείωση χοληστερόλης σε παιδιά με

υπερχοληστερολαιμία

Χορηγείται σε παιδιά άνω των 2 ετών

Σε ποιους γίνεται μέτρηση από λιποπρωτεΐνης

Λιποπρωτεΐνη Α(Lp(a))

Ενδείκνυται σε άτομα υψηλού κινδύνου για εκδήλωση

καρδιαγγειακού συμβάντος τα οποία έχουν οικογενειακό ιστορικό
πρώιμης αθηρωματικής νόσου

>Aυξημένα επίπεδα αποτελούν παράγοντα κινδύνου εμφάνισης

στεφανιαίας νόσου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

Αθηρωματικός δείκτης

ΑpoΒ/apoΑ1

Αποτελεί τον καλύτερο αθηρωματικό δείκτη για εμφάνιση οξέος

εμφράγματος του μυοκαρδίου

Απολιποπρωτεΐνη Β

Αντανακλά τον αριθμό των αθηρογόνων σωματιδίων της LDL

Συνιστάται να μετράται σε ασθενείς με

1.Σακχαρώδη διαβήτη

2.Μεταβολικό σύνδρομο

3.Αντίσταση στην ινσουλίνη

4.Γνωστή καρδιαγγειακή νόσο

5.Μικτή υπερλιπιδαιμία και χρόνια νεφρική νόσο

Ελεγχος λιποπρωτεΐνης Α

Αποτελεί την κύρια πρωτεΐνη των λιποπρωτεϊνών υψηλής

πυκνότητας HDL

Συσχετίζεται με τη βαρύτητα και έκταση αθηρωμάτωσης

στεφανιαίων αγγείων

Συνισταται η μετρηση της σε αυξημένη υπερχοληστερολαιμία

Ασυμπτωματικός 50 χρονος χωρίς άλλο ιστορικό με LDL

85mg/dlt Τι κάνω

Τίποτα διαιτητικές αλλαγές------->Μεσογειακή διατροφή

Πολύ υψηλού κινδύνου ποιοι θεωρούνται

Ασθενείς που έχουν GFR<35

Σε ασθενή υψηλού κινδύνου τι στόχο δίνω

α)Δείκτης μάζας σώματος BMI 20-25

β)Περίμετρο μέσης μικρότερη του 94

γ)Αρτηριακη πιεση ΑΠ<140/80mmHg

δ)Περπάτημα πέντε φορές την εβδομάδα μισή ώρα

Όλα τα παραπάνω(Σωστη απαντηση)

Ποιος ο στόχος LDL σε άτομα πολύ υψηλού κινδύνου

LDL<70 mg/dlt η με βαση τα νεοτερα δεδομενα <50mg/dlt

-LDL=170

Αν εχει παραγοντες κινδυνου

1)Σ.Ν(Στεφανιαία Νόσο)

2)ΑΕΕ(Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο)

3)Σακχαρωδης Διαβητης

4)Αγγειοπαθεια

5)ΧΝΝ με GFR<60

Ξεκιναμε Στατινες με στοχο το LDL<70mg/dlt

Ασθενης με LDL=236

Lipitor 20

Bt(II)(Δυο)

s:1x1 Bραδυ

Επανελεγχος σε 3 μηνες

-LDL
-HDL

-Tριγλυκεριδια(TG)

Ασθενης με αυξημενο Σ.Δ και τριγλυκεριδια αυξημενα τι

ρυθμιζω πρωτα???

Ρυθμιζω τα αυξημενα τριγλυκεριδια με

Φιμπρατη(Φενοφιμπρατη/Γεμβροζιλη) η με Ω-3-----------
>Κινδυνος παγκρεατιτιδας

ΣΔ και υπετριγλυκεριδαιμια

-Αν εχω μετρια υπερτριγλυκεριδαιμια

>Υγιεινοδιαιτητικη Αγωγη

-Αν ΤG>1000

>Φιμπρατες(Γεμφιβροζιλη/Φαινοφιμπρατη) η Ω-3

Τι δεν μπορείς να συγχορήγησης με στατίνη

1.Αντιβιοτικά

Α)Μακρολίδες

α)Ερυθρομυκίνη

β)Κλαριθρομυκίνη

Β)Β-λακτάμες

Γ)Κυκλοσπορίνη Ανοσοκατασταλτικη ουσια

Δ)Νεφαδοζονη(Αντικαταθλιπτικο)

Ε)Ανταγωνιστές διαυλων ασβεστίου

Παραδείγματος χάρη αμιλοδιπίνη Βεραπαμιλη

Ζ)Φιμπράτες(γεμφιβροζίλη)

Η)Αντιμυκητιασικά

Iτρακοναζολη

Κετοκοναζόλη

Μικοναζόλη

Θ)Αμιοδαρόνη(αντιαρρυθμικο)

Ι)Αναστολείς της πρωτεάσης

Κ)Grapefruit

Δυσμηνορροια

Ορισμος

Η λέξη δυσμηνόρροια(δυσ-μήνας-ροια(ρέω),σημαίνει επώδυνη

εμμηνορρυσία,και ως εκ τούτου ορίζεται ως η κατάσταση κατά την
οποία η γυναίκα πονά περισσότερο από το φυσιολογικό στη
διάρκεια της περιόδου της (έμμηνος ρύση).

Αιτιολογια

Αίτιες δυσμηνόρροιας

Πολλές θεωρίες έχουν περιγραφεί, σύμφωνα με την επικρατέστερη

όμως από αυτές, λίγο πριν την έναρξη της περιόδου το σώμα της
γυναίκας παράγει ορισμένες ουσίες που ονομάζονται
προσταγλανδίνες, οι οποίες προκαλούν συσπάσεις στη μήτρα.

Στα κορίτσια με δυσμηνόρροια, οι ουσίες αυτές παράγονται

περισσότερο απ’ ότι χρειάζεται και για αυτό προκαλούν έντονους
μυϊκούς σπασμούς και κράμπες, οι οποίες γίνονται αντιληπτές σα
δριμύς πόνος, ο οποίος αρχίζει να εκδηλώνεται μία - δύο μέρες
πριν από την περίοδο και συνεχίζει κατά τη διάρκειά της.

Κλινικη εικονα δυσμηνορροιας

Συμπτώματα Δυσμηνόρροιας

Κάθε κορίτσι βιώνει διαφορετικά την περίοδό του κάθε μήνα και
παρ’ όλο που ορισμένα μπορεί να αναφέρουν ένα ήπιο βάρος
χαμηλά στην κοιλιά, άλλα έχουν έντονους πόνους, που τα
αναγκάζει να περνούν το μεγαλύτερο διάστημα στο κρεβάτι, να
απουσιάζουν από το σχολείο και να απέχουν από κάθε σωματική
δραστηριότητα.

Ο πόνος μπορεί να είναι ρυθμικός (έρχεται ανά τακτά χρονικά

διαστήματα, αυξάνει προοδευτικά και στη συνέχεια δεν υπάρχει
μέχρι το επόμενο επεισόδιο), σαν κράμπα, να αντανακλά στη
μέση, στην πλάτη, στο στομάχι ή και στα πόδια και γίνεται
συνήθως χειρότερος όταν η ροή του αίματος είναι στο
αποκορύφωμά της.

Μερικά κορίτσια μπορεί να έχουν τάση προς εμετό, ναυτίες,

πονοκέφαλο, ενώ εμετοί ή και διάρροιες αναφέρονται πολύ συχνά
στην έναρξη της περιόδου και συμπληρώνουν το φάσμα της
συμπτωματολογίας της δυσμηνόρροιας.
Επιδημιολογια της δυσμηνορροιας

Ηλικια που εμφανιζεται η δυσμηνορροια

Μία κοπέλα μπορεί να εμφανίσει τέτοιο πρόβλημα δυσμηνόρροιας

κατά την εφηβική ηλικία χωρίς κάποια προϋπάρχουσα πάθηση
(πρωτοπαθής δυσμηνόρροια) ή και πολύ αργότερα στη ενήλικο
ζωή της, οπότε συνήθως υπάρχει κάποια παθολογική αιτία, η
οποία πρέπει να διερευνηθεί (δευτεροπαθής δυσμηνόρροια).

Οι πόνοι περιόδου επηρεάζουν περίπου το 75% των γυναικών της

αναπαραγωγικής ηλικίας.

Περίπου σε ποσοστό 25% - 30% οι γυναίκες αυτές αναγνωρίζουν

την έναρξη του προβλήματος δυσμηνόρροιας από την εφηβεία
τους, και το αναφέρουν σα μία ιδιαίτερα άσχημη και καταπιεστική
εμπειρία.

Παράγοντες που μπορεί να παίζουν ρόλο στην εμφάνιση

μεγαλύτερου και δυσκολότερα ανεκτού πόνου στην
εφηβεία

Είναι:

1)Η αυξημένη ροή αίματος,

2)Η αυξημένη διάρκεια περιόδου,

3)Η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού δυσμηνόρροιας, κυρίως από

τη μητέρα

4)Το κάπνισμα,
5)Η ύπαρξη ατομικού ιστορικού πρώιμη εμμηναρχή (εμφάνιση
περιόδου σε πολύ μικρή ηλικία).

Θεραπεια

Αντιμετώπιση δυσμηνόρροιας

Είναι πολύ σημαντικό το πρόβλημα αυτό ν' αντιμετωπίζεται με τον

κατάλληλο τρόπο ανάλογα με την αιτία του και να χορηγείται η
ανάλογη θεραπεία για την αντιμετώπιση της οδυνηρής αυτής
κατάστασης.

Α)Φαρμακευτική αγωγή

Ως θεραπεία πρώτης επιλογής, θεωρούνται

1)Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα(Voltaren),τα οποία επαναφέρουν

τις προσταγλανδίνες στα φυσιολογικά τους επίπεδα
«διορθώνοντας» έτσι το πρόβλημα της δυσμηνόρροιας .

Είναι σημαντικό να λαμβάνονται αμέσως με τα πρώτα συμπτώματα

ή και μία μέρα πριν την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. Τα φάρμακα
αυτά με σωστή χρήση, έχουν υψηλή αποτελεσματικότητα στη
μείωση του πόνου της περιόδου που μπορεί να φτάσει μέχρι και
95%.

2)Σπασμολυτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται επίσης συχνά είτε

μόνα τους , είτε σε συνδυασμό με τα αντιφλεγμονώδη για της
αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς δυσμηνόρροιας.
Στις πλέον βαριές περιπτώσεις δυσμηνόρροιας που τα παραπάνω
φάρμακα αποτυγχάνουν να ελέγξουν τον πόνο

3)Η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, υπό την καθοδήγηση του

γιατρού, βοηθά αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του
προβλήματος.

Β)Μη φαρμακευτική αγωγή

Άλλοι εναλλακτικοί, μη φαρμακευτικοί τρόποι, που συχνά

συστήνονται και κατά περίπτωση συμβάλλουν ουσιαστικά στη
μείωση του πόνου της δυσμηνόρροιας είναι:

1)Το ελαφρύ μασάζ στην περιοχή της κοιλιάς με αιθέρια έλαια

είναι αναζωογονητικό και αρκετά αποτελεσματικό.

2)Η τοποθέτηση ζεστών επιθεμάτων στο κάτω μέρος της κοιλιάς,

τα οποία κρατούν ζεστή την περιοχή, ανακουφίζουν σε μεγάλο
βαθμό από τον πόνο.

3)Η άσκηση, ακόμα κι αν είναι σε πιο ήπια μορφή, βοηθάει στη

χαλάρωση των μυών και συμβάλλει στην παραγωγή ενδορφινών -
των ορμονών, που ευθύνονται για την αίσθηση της ευφορίας και
συνεπώς την ανακούφιση από τον πόνο.

4)Ο ύπνος βοηθά στην καταπολέμηση του στρες και χαλαρώνει

τον οργανισμό.

5)Η κατανάλωση άφθονων Ω3 λιπαρών, τα οποία βρίσκονται σε

λιπαρά ψάρια, όπως ο σολομός και η σαρδέλα.

6)Η κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε Β1 και μαγνήσιο.

7)Η αποφυγή κατανάλωσης καφέ. Κατά τη διάρκεια της περιόδου

είναι ικανός να αυξήσει την ένταση και τους σπασμούς των μυών
με αποτέλεσμα να επιδεινώσει τη δυσμηνόρροια.

8)Η αποφυγή ζάχαρης και των πολύ λιπαρών γλυκών, παρά το

γεγονός ότι είναι γνωστή η αυξημένη επιθυμία για κατανάλωση
γλυκών αυτές τις ημέρες.

9)Δυόσμος, κανέλλα και μέντα, σε μορφή ροφήματος, είναι

γνωστά και για τις καταπραϋντικές τους ιδιότητες τις δύσκολες
αυτές μέρες.

Η επίσκεψη της εφήβου στον παιδογυναικολόγο είναι απαραίτητη,

ώστε ο γιατρός μετά από ενδελεχή έλεγχο θα διαπιστώσει αν
υπάρχει κάποιο υποκείμενο νόσημα και θα δώσει απλές, σαφείς και
αξιόπιστες συμβουλές για αποτελεσματικές θεραπείες, που είναι
άμεσα διαθέσιμες, ώστε οι «δύσκολες» μέρες μην χαλάνε την
καθημερινότητα των κοριτσιών.

Δίνοντας έτσι σωστές συμβουλές από νωρίς στη ζωή μίας νεαρής
κοπέλας, μπορούμε να τη βοηθήσουμε να διαχειριστεί σωστά τους
πόνους της περιόδου, ώστε να απολαμβάνει και να μην χάνει
στιγμή από τις καθημερινές της συνήθειες.

Συμπτώματα συναγερμού δυσπεψίας

α)Δυσκαταποσία

β)Οδυνοφαγία

γ)Δυσφαγια****

δ)Επιμένοντες εμέτους

ε)Ανεξήγητη προοδευτική απώλεια βάρους****

ζ)Οξεια αιμορραγια απο το γαστρεντερικό****

η)Σιδηροπενικη αναιμία****

θ)Ψηλαφητή επιγαστρική μάζα

ι)Οικογενειακο ιστορικό γαστρικού καρκίνου ανεξαρτήτως ηλικίας

Δυσπνοια(οξεια)

Α)Ιστορικο

Σκεφτομαστε

1)Καρδιακη Ανεπαρκεια

2)Χ.Α.Π-AΣΘΜΑ(COPD)

3)Λοίμωξη Αναπνευστικού

4)Πνευμονική Εμβολή

5)Ξένο σώμα

Β)Κλινικη εξέταση

Επισκόπηση-Ψηλάφηση

Οιδηματα σφυρων

Ακροαση Πνευμόνων

Eλεγχεις για ακροαστικα βασεων πνευμονων

Αν ακουω τριζοντες η ρεγχαζοντες τοτε προχωραω με

Γ)Παρακλινικές εξετάσεις
Απεικονιστικές εξετάσεις

Ακτινογραφια Θωρακος

Εργαστηριακές εξετάσεις

1)Γενικη Αιματος

2)CRP

Θεραπεια

Σε δυσπνοια

1)Μασκα

Αtrovent(η Berovent)+Pulmicort

2)Solucortef 500mg IV

3)Lasix 3+2 bolus

4)1 amp aminofilline στον ορο

Σε δυσπνοια με ταχυκαρδια

Atrovent+Pulmicort

Ιος Δυτικου Νειλου Συμπτωματα

Α)Ασυμτωματικοι(80% των μολυνθεντων)

Β)Ηπια μορφη(20% των μολυνθεντων)

1.Πυρετος

2.Κακουχια

3.Αρθραλγιες

4.Μυαλγιες

5.Ηπια κεφαλαγια

6.Εμετοι(πιθανον)

7.Διαρροιες(Πιθανον)

8.Κηλιδοβλατιδωδες εξανθημα

Γ)Σοβαρη Μορφη Λοιμωξης ΚΝΣ(1% των μολυνθεντων)

1.Υψηλος πυρετος

2.Διαταραχες επιπεδου συνειδησεως(αποπροσανατολισμος τοπου-

χρονου,διεγερση και υπνηλια)

3.Πιθανη Αυχενικη Δυσκαμψια

4.Εντονη κεφαλαλγια

5.Επιληπτικες κρισεις πιθανον

Depon

Φαρμακολογικη δραση

α)Αντιπυρετικο

β)Αναλγητικο
Οχι αντιφλεγμονωδες αντιαιμοπεταλιακο

Υπολογισμος δοσης Depon σε παιδι

Βαρος σε Κg/2 σε ccx4

Εγκαυμα οφθαλμου απο οξυγονοκολληση

Coll Alcaine

s:2 σταγονες σε καθε οφθαλμο

Εγκαυμα

Ταξινομηση των εγκαυματων

Υποδιαιρουνται σε

Α)Εγκαυματα Μερικου Παχους(1ου και 2ου βαθμου)

Β)Εγκαυματα Ολικου Παχους(3ου βαθμου)

(Α)

Α1)Επιπολής μερικού πάχους----------->1ου βαθμου

Α2)Εν τω βάθει μερικού πάχους-------->2ου βαθμου

Εγκαύματα κανόνας των 9 κατα Wallace?

Iσχύει μόνο για εγκαυματίες>14 ετών

Κεφαλή 9%

(4,5% η πρόσθια επιφάνεια και 4,5% η οπίσθια επιφάνεια)

Κάθε άνω άκρο 9%

(4,5% η πρόσθια επιφάνεια και 4,5% η οπίσθια επιφάνεια)

Παλάμη 1%

Πρόσθια επιφάνεια κορμού 18%

Οπίσθια επιφάνεια κορμού 18%

Κάθε κάτω άκρο 18%

(9% πρόσθια επιφάνεια και 9% οπίσθια επιφάνεια)

Περίνεο 1%

Κανονας των 9 στα νήπια

Κεφάλη 18%

(9% προσθια επιφάνεια,9% οπίσθια επιφάνεια)

Ανω άκρο 9%

Κορμός πρόσθια επιφάνεια 18%

Κορμος οπίσθια επιφάνεια 18%

Κάτω άκρο 14%

Γλουτοί 5%(2,5% καθε γλουτος)

Περίνεο 1%

Ποια ηλεκτρολυτική διαταραχή παρατηρείται αρχικά στα

εγκαύματα?

Υπερκαλιαιμία

Θεραπεια

1)Sylfio

2)Hy-Sil(Συνταγογραφείται ηλεκτρονικά)

3)Bepanthol

Εγκαυμα 2ου Βαθμου

Δεν σπαμε τις φλυκταινες

Πραγματοποιουμε μικρη οπη στο μυτερο της φυσαλιδας

Περιπτώσεις που παραπεμπεις ασθενη με εγκαυμα

α)Σε εγκαυματα ολικου παχους τα οποια ειναι απειλητικα για την

ζωη

β)Ρυπαρα εγκαυματα

γ)Σε υπερηλικες εγκαυματίες

δ)Σε ανοσοκατεσταλμενους

Εγκεφαλικη αιμορραγια

Σε εγκεφαλική αιμορραγία τι έχω?

α)Κεφαλαλγία

β)Αυχενική δυσκαμψία(Υπαραχνοειδής αιμορραγία)

γ)Διαταραχή επιπεδου συνείδησης-Απώλεια συνείδησης συντομη

δ)Διατάραχη κίνησης η ομιλίας

ε)Κρισεις επιληπτικες

ζ)Αιμωδιες χεριών/ποδιών

η)Ναυτία/εμετοί

θ)Αυξημένη αρτηριακή πίεση

Εικονα σπασμενου γυαλιου(Ασθενης προσερχεται στο

Κεντρο Υγειας και μας αναφερει)

Καμια σχεση με υπερταση

1.Βυθοσκοπηση(Μυγακια)---->Υαλωδες Σωμα,Κρυσταλ.Σωμα η
ελεγχος για ενδεχομενη αποκολληση υαλωδους σωματος

Εκλαμψια-Προεκλαμψια

Η προεκλαμψία σε ποια εβδομάδα εμφανίζεται?

Εμφανίζεται μετά την 23η εβδομάδα(5.5 μήνες)της κύησης

Χαρακτηριζεται απο

α)Αρτηριακή υπέρταση ΑΠ>140/90mmHg

β)Πρωτεϊνουρία και

γ)Οίδημα
Θεραπεία προεκλαμψιας

Γινεται με

1)Αγγειοδιασταλτικα------->Yδραλαζινη(1/2-1αmp Nepresol 25mg

se 100cc N/S εντος 10-20 λεπτων

2)Β-Βlockers--------------->Λαβεταλολη(2-4amp Τrandate se
100-250cc N/S εντος 5-10 λεπτων

Εκλαμψία ορισμος-κλινικη εικονα-αντιμετωπιση

Οριζεται ως η εξέλιξη μιας ανεπαρκώς θεραπευμενης

προεκλαμψίας μετά την 23η εβδομάδα της κύησης

Κλινικη εικονα Εκλαμψιας

Χαρακτηριζεται απο

α)Αρτηριακή υπέρταση

β)Λευκωματουρία

γ)Οίδημα

δ)Σπασμοί(τόνικοι-κλωνικοι)

ε)Απώλεια συνείδησης------>Κωμα

Αντιμετώπιση των σπασμων

Οι σπασμοί αντιμετωπίζονται με διαζεπάμη και μαγνήσιο(trofocard)

Ειλεος
Ορισμος

Η απόφραξη του εντέρου αποκαλείται ειλεός και σημαίνει την

αδυναμία προώθησης του εντερικού περιεχομένου. Υπάρχουν δύο
σημαντικές κατηγορίες ειλεού του λεπτού εντέρου, ο παραλυτικός
ειλεός και ο αποφρακτικός ειλεός.

Δυο κατηγοριες ειλεου του λεπτου εντερου

Υπάρχουν δύο σημαντικές κατηγορίες ειλεού του λεπτού εντέρου

Α)Παραλυτικός Ειλεός

Ορισμος

Σημαίνει την λειτουργική αδυναμία της προώθησης του εντερικού

περιεχομένου

Αιτιολογια

Παραγοντες που μπορουν να προκαλεσουν παραλυτικο

ειλεο

Οι παράγοντες αυτοί είναι:

1)Μεταβολικές διαταραχές

α)Υποκαλιαιμία

β)Ουριαμία

2)Ανοσοκαταστολή,

3)Φάρμακα(ηρεμιστικά, αναλγητικά κλπ),

3)Παρατεταμένη ενδοκοιλιακή λοίμωξη(περιτονίτιδα, απόστημα,

αιμάτωμα κλπ).
Παθογενεση

Βασίζεται στην ύπαρξη πολλαπλών παραγόντων οι οποίοι μπορούν

να επηρεάσουν την συσπαστικότητα και την μυϊκή ισχύ του
εντερικού σωλήνος.

Θεραπεια

Η Θεραπεία του παραλυτικού ειλεού είναι συντηρητική με βασικό

άξονα την αποκατάσταση και αντιμετώπιση της πάθησης ή
κατάστασης που τον προκαλεί.

Β)Αποφρακτικός Ειλεός

Όπως το λέει και η λέξη, αφορά την απόφραξη του εντερικού

αυλού σε καποιο σημείο του εντέρου, και ανάλογα με την
ανατομική περιοχή έχουμε τον αποφρακτικό ειλεό του λεπτού
εντέρου και του παχέος εντέρου.

Αιτιολογια αποφρακτικου ειλεου

Κύριο αίτιο απόφραξης του λεπτού εντέρου και λιγότερο του

παχέος, είναι οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις.

1)Συμφυσεις

Ορισμος

Ως συμφύσεις ορίζεται ο ουλώδης ιστός, που αναπτύσσεται εντός

της κοιλότητας της κοιλίας και που συνδέει τα διάφορα όργανα
μεταξύ τους ή με την εσωτερική επιφάνεια του κοιλιακού
τοιχώματος (περιτόναιο).

Συγγενεις συμφυσεις

Πολλές συμφύσεις, συγγενείς, ήδη έχουν δημιουργηθεί με τη

γέννησή μας.

Λειτουργικος ρολος των συγγενων συμφυσεων

Ο σκοπός της ύπαρξής τους είναι να παρέχουν την απαραίτητη

στήριξη των εσωτερικών οργάνων και συνήθως είναι αβλαβείς αν
και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσουν ζημιά στο
έντερο.

Επικτητες συμφυσεις

Οι επίκτητες συμφύσεις δημιουργούνται συνήθως μετά από

επεμβάσεις στην κοιλιά, τραυματισμούς ή φλεγμονές των
ενδοκοιλιακών οργάνων.

Πρόκειται για ουλώδη ιστό, που αναπτύσσεται ως μηχανισμός

άμυνας κι απάντησης στον τραυματισμό, την εξέλκωση, το
απόστημα, τη διάτρηση, τη φλεγμονή ή απλά στη χειρουργική
διατομή των ιστών.

Ο σχηματισμός συμφύσεων συνδέεται άμεσα με τις φυσιολογικές

διαδικασίες επούλωσης του περιτοναίου.

Άλλοι παράγοντες του χειρουργείου που οδηγούν στο σχηματισμό

συμφύσεων περιλαμβάνουν την επαφή των ιστών με εργαλεία ή
ξένα σώματα(πχ. ράμματα, σκόνη γαντιών), την αφύγρανση και
υπερθέρμανση των ιστών, καθώς και τους θρόμβους από την πήξη
του αίματος που παράγονται έπειτα από κάποια αιμορραγία.

Σχεδόν όλοι όσοι έχουν υποβληθεί σε κοιλιακή επέμβαση έχουν

αναπτύξει σε κάποιο βαθμό ενδοκοιλιακές συμφύσεις, ιδιαίτερα
εάν αυτή αφορά την κατώτερη κοιλιά και την πύελο.

Πειράματα και κλινικές μελέτες έδειξαν ότι το σπλαχνικό

περιτόναιο (μήτρα,ωοθήκες,σάλπιγγες, έντερο) εμφάνιζει τάση
σχηματισμού συμφύσεων μεγαλύτερη από το τοιχωματικό
περιτόναιο ( δηλαδή τη μεμβράνη που περιβάλλει την κοιλιά και
εφάπτεται του κοιλιακού τοιχώματος), με συνέπεια οι συμφύσεις
να είναι πυκνότερες στη πύελο.

Εκτός από τα χειρουργικά αίτια, υπάρχουν επιπλέον παράγοντες

που οδηγούν στο σχηματισμό συμφύσεων, όπως οι ενδοκοιλιακές
λοιμώξεις, η σκωληκοειδίτιδα και η περιτονίτιδα (δηλαδή η
διάχυτη φλεγμονή της κοιλιάς), τα αποστήματα, οι γυναικολογικές
λοιμώξεις, επίσης τα βαριά τραύματα και η ακτινοβολία της κοιλιάς
για τη θεραπεία κακοηθειών με ακτινοθεραπεία.

Συχνό αίτιο για τη παθογένεση των συμφύσεων αποτελεί και η

ενδομητρίωση, μια καλοήθης φλεγμονώδης πάθηση που αφορά
πολλές νέες γυναίκες.

Σε σπάνιες περιπτώσεις ο σχηματισμός συμφύσεων δε μπορεί να

αποδωθεί σε κάποιο από τα παραπάνω αίτια και χαρακτηρίζεται ως
ιδιοπαθής.

Άλλα αίτια απόφραξης του λεπτού εντέρου

2)Εγκολεασμός,

3)Πολυποδίαση του λεπτού εντέρου,

4)Περισφιγμένη Κήλη οιασδήποτε θεσεως και μορφολογίας

5)Κακοήθεις νόσοι του εντέρου κλπ
Αίτια αποφράξεως του παχέος εντέρου

1)Κοπρόσταση(ειδικά σε μεγάλες ηλικίες)

2)Όγκος του παχέος εντέρου(κακοήθεις ή και ευμεγέθεις

πολύποδες)

3)Συστροφή του παχέος εντέρου (κυρίως του σιγμοειδούς),

σύνδρομο ψευδοαποφράξεως (Ogilvie) κλπ

4)Περισφιγμένη Κήλη.

Κλινικη εικονα

Συμπτώματα του Αποφρακτικού Ειλεού

Η εγκατάσταση ειλεού στο έντερο σημαίνει την αδυναμία

προώθησης αερίων αλλά και κοπράνων περιφερικότερα, με
αποτέλεσμα την διάταση του εντέρου και:

1)Αναστολή αερίων και κοπράνων.

2)Εντονος πόνος κυρίως κωλικοειδής.

3)Εμετοι που στην αρχή είναι τροφώδεις, μετά χολώδεις (πράσινο

χρώμα) και αργότερα κοπρανώδεις.

4)Μετεωρισμός της κοιλιάς(διάταση-φούσκωμα της κοιλιάς) με

έντονη τυμπανικότητα.

Μεταπτωση της κλινικης εικονας του αποφρακτικου ειλεου

σε παραλυτικου ειλεου

Τα συμπτώματα σιγά σιγά μεταπίπτουν σε σηπτικά φαινόμενα και

αρχή παραλυτικού ειλεού το οποίον σημαίνει την απαρχή ισχαιμίας
του σπλάχνου, μετάπτωση σε σηπτική κατάσταση με επακόλουθο
σόκ (πτώση πιέσεως, ταχυκαρδία, εφίδρωση), και αυξημένη
επικινδυνότητα για την ζωή του ασθενούς αν δεν αντιμετωπισθεί
ΑΜΕΣΑ!!!

Διάγνωση αποφρακτικού ειλεού

Η διάγνωση του αποφρακτικού ειλεού γίνεται με:

1)Ιστορικό

2)Κλινική εικόνα(συμπτωματολογία)

3)Κλινικη εξέταση

4)Ακτινογραφία κοιλίας όπου διαπιστώνονται τα υδραερικά

επίπεδα στάσεως.

5)Μερικές φορές η Αξονική Τομογραφία κοιλίας προσφέρει άριστη

διάγνωση, με εξακρίβωση του αιτίου και του σημείου της
απόφραξης, παρέχοντας εξαιρετικές πληροφορίες στον χειρουργό
για την περαιτέρω αντιμετώπιση.

Θεραπεία του Αποφρακτικού ειλεού

Η θεραπεία του αποφρακτικού ειλεού του εντέρου ειναι συνήθως

χειρουργική, εκτός εάν στην περίπτωση των συμφύσεων, να
αντιμετωπισθεί συντηρητική με ρινογαστρική αναρρόφηφη
(Levin), και γίνει λύση της απόφραξης (ατελής ειλεός).

Στην περίπτωση της κοπροστάσεως γίνεται με συντηρητικές

μεθόδους υποκλυσμών και καθαρτικών.

Στην περίπτωση της συστροφής ή της ψευδοαποφράξεως,

επιχειρείται ενδοσκοπική ανάταξη του προβλήματος!
Ειδ’άλλως η χειρουργική αντιμετώπιση αφορά την υποκείμενη
νόσο και ειδικοτερα λύση ενδοκοιλιακών συμφύσεων και
απελευθέρωση του εγκλωβισμένου εντέρου

Πολλές φορές η επέμβαση μπορει να γινει και λαπαροσκοπικά.

Χειρουργική αφαίρεση της βλάβης που προκαλεί την απόφραξη

(αφαίρεση του όγκου ή πολύποδος ή του εγκολεάζοντος σπλάχνου
κλπ), είτε εντερεκτομή είτε κολεκτομή.

Χειρουργική επέμβαση περίσφιξης της κήλης (ανάταξη της

περίσφιξης, απελευθέρωση του εντέρου, αποκατάσταση της
κήλης)

Στην περίπτωση της κολεκτομής λόγω της μη προετοιμασίας του

ακάθαρτου παχέος εντέρου, η επέμβαση πολλάκις καταλήγει σε
προσωρινή κολοστομία.

Προγνωση

Ο αποφρακτικός ειλεός του Εντέρου αποτελεί δυνητικά ΑΠΕΙΛΗ

για την ζωή του ασθενούς και κάθε καθυστέρηση στην
αντιμετώπιση του μπορεί να αποβεί μοιραία!

Ειλεος(Ατελης)

6 ωρες νηστειας

Στο 6 ωρο αν

1)Δεν αεριζεται

2)Πρηζεται

3)Κανει εμετους
4)Κολικοειδης πονος

>Νοσοκομειο

Μετα απο 6 ωρες υδρικη διαιτα

Ειλεος οξυς παραλυτικος

Αιτια

1)Εγχειρηση

2)Περιτονιτιδα

3)Ηλεκτρολυτικες διαταραχες

4)Φαρμακα

Κλινικη Εικονα

α)Ταση για εμετο

β)Δυσκοιλιοτητα

γ)Τυμπανισμος

δ)Εμετος

ε)Μειωμενοι εντερικoι ηχοι

Διαγνωση

Ro κοιλιας σε ορθια θεση

Εκκολπώματιτιδα

Θεραπευτικες συμβουλες

1)Δίαιτα εκκολπώματίτιδας(Υδαρης διαιτα)

2)Φαρμακολογική θεραπεία(Αντιβιωση)

α)Αugmentin 1gr(Σε ελλειψη ενζυμου G6PD το Αugmentin

χορηγειται)

s:1x2

β)Cyproxin

Bt(II)

s:1x2 για 10 ημέρες

Flagyl 500

s:1x3 για 7-10 ημερες η μεχρι να ειναι απυρετος για 3-5 ημερες

Ελκώδης Κολίτιδα

1)Αsacol 400

Bt(VIIII)9κουτία

s:3x3 για 30 ημέρες

2)Μercaptopurine 50 x25

Bt(I)ενα

s:1x1 για 25 ημέρες???

Εμβοες Ωτων

Α.ΩΡΛ

Aντιβιοτικη θεραπεία

1)Augmentin

2)Zinadol

3)Cyproxin σε περιπτωση ωτιτιδας

4)Stugeron forte 75mg

Bt(I)(Ενα)

s:1x2

5)Ribrain

6)Sibelium

7)Biloba Ginkgo

2.Nευρολογος

3.C-T Εγκεφαλου

Eμβολια
Σε ποια ηλικία γινεται ο 1ος εμβολιασμός για την ιλαρα???

Στους 12-15 μηνες

Σε ποια ηλικια γινεται η πρωτη δοση του εμβολιου της

ανεμευλογιας???

Μετα τους 6 μηνες(12-15 μηνες)

Εμβόλιο DTap ποτέ το κανω?

Γίνεται κατα κατά διφτεριτιδας,τετανου,ακυτταρικού κοκκύτη για

παιδιά κάτω από 7 ετών

Γινεται σε πέντε δόσεις

1η δοση->2μηνών

2η δοση->4μηνών

3η δοση->6μηνών

4η δοση->15-18 μηνων
5η δοση->4-6 ετων

Εμβολιο Τdap

Πρώτη δόση Τdap 11-12 χρόνων κατά τετάνου-διφθερίτιδας-

ακυκυτταρικού κοκκύτη που περιέχει μικρότερη δόση τοξοειδούς
διφθερίτιδας και αντιγόνων κοκκύτη

Eπαναληπτικές δόσεις ανα δεκαετία δια βίου

Ακολουθούν επανηπτικες δόσεις Td ανά 10ετία δια βίου κατά

τετάνου και διφθεριτιδας

Εμβολια κατα του τετανου τα οποια κυκλοφορουν

1)Τetana(Tetanus adsorbed vaccine)

2)Imovax

>Xορηγηση σε 2 δόσεις 0,5ml I.M με μεσοδιάστημα 1-2 μηνών και

η 3η δόση 6-12 μηνές αργότερα

3)Βοοstrix polio(Τελευταία Λέξη)

>Eφάπαξ και επανάληψη μετα απο 10 χρόνια

Eμβολιο Τετανου Επαναληπτικο

Ιnj DT.Vax

Το εμβολιο τετανου κραταει 10 χρονια

Eμβόλιο κατά του HPV?

Ηλικιες στις οποιες πραγματοποιειται το εμβολιο

Πραγματοποίειται σε κορίτσια 11-κατω των 15 ετών

Αριθμος δοσεων στις οποιες πραγματοποιεται το εμβολιο

κατα του ΗPV στις ηλικιες απο 11 ετων εως >15 ετών

Δύο δόσεις(0 και 6 μηνες)με μεσοδιαστημα 6 μηνων

Ηλικιες στις οποιες επισης μπορει να πραγματοποιηθει το

εμβολιο κατα του ΗPV και αριθμος δοσεων στις οποιες
χορηγειται

Εφόσον η έναρξη εμβολιασμού γίνει μετά το 15ο έτος

Χορηγούνται τρεις δόσεις

>0,1,6 μήνες--->ΔΙΔΥΝΑΜΟ CERVARIX

>0,2,6 μήνες--->ΤΕΤΡΑΔΥΝΑΜΟ GARSASIL

Oρια ηλικιων στις οποιες μπορει να χορηγηθει

Mπορει να χορηγηθεί από την ηλικία 9-26 ετών

Ενδειξεις για την διενεργεια εμβολιου ΗPV

1.Iστορικό κονδυλωμάτων

2.Θετικό PAP-TEST

3.Θετικό HPV-DNA test

Αντενδειξη για την διενεργεια εμβολιου HPV

Οχι εμβολιο ΗPV στην κύηση

Ανδρας 49 χρόνων με ΧΑΠ τι εμβόλια θα κάνεις?

1.Εμβόλιο γρίπης ετησίως

2.Εμβόλιο πνευμονιόκοκκου

Πρώτα>PCV13

Μετά από 2 μήνες >PPSV23 1η δόση

Μετά από 5 έτη>PPSV23 2η δοση

Aνδρας 51 ετων(1965)με άγνωστο ιστορικό τι εμβόλια θα

κάνεις?

Τd(τετανου διφθεριτιδας ανα δεκαετία)

Τι εμβόλια θα κάνεις σε 75χρονο?

1.Εμβόλιο γρίπης ετησίως

2.Εμβόλιο πνευμονιόκοκκου πρώτα PCV13 και μετά απο 6-12

μήνες(1 χρόνο)1 δοση PPSV23

3.Eμβόλιο έρπητα ζωστήρα 1 δόση

4.Eμβόλιο Td 1 δόση κάθε 10 χρόνια

Εμβολιασμός ενηλίκων πάνω από 60 ετών?

1.Γρίπης μία δόση ετησίως

2.PCV13 μια δόση πάνω από 50 ετών και

PPSV23 2 δοσεις

3.Eρπη ζωστήρα μια δόση

4.Τd ανά δεκαετία

S.O.S PCV13 ΚΑΙ PPSV23 2 ΔΟΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ

1.Ανοσοκαταστολή

2.Χρόνια νεφρική νόσος

3.Νεφρωσικό συνδρομο και

4.Ασπληνια
Διαρκεια ζωης εμβολιου prevenar 13 για την ανοσοποιηση
εναντια στον πνευμονιοκοκκο

Το εμβολιοPrevenar 13

>Eφ ορου ζωης

Εμβόλια μεταναστών

Βρέφη και παιδιά χωρίς πιστοποιητικό εμβολιαστικής κάλυψης

θεωρούνται ανεμβολίαστα

Δεν είναι γνωστή η κατάσταση ανοσίας-εμβολιασμού τους

Προτεινόμενα αμέσου ανάγκης εμβόλια για

πρόσφυγες/μετανάστες

1)Ιλαρά-Ερυθρά-Παρωτίτιδα

Πρώτη δόση ΜΜR παιδιά και ενήλικες

2)Δίφτεριτιδα-Τέτανος-Κοκκύτης-Πολιομυελίτιδα

Πρώτη δόση DTaP-IPV παιδιά και ενήλικες

3)Φυματίωση

Πρώτη δόση BCG σε νεογνά

Eπί συρροής κρουσμάτων μετά από επιδημιολογική
επιτήρηση

Συνιστάται

1)Eμβολιασμός για μηνιγγιτιδόκοκκο πρώτη δόση MCV4

τετραδύναμο

2)Eμβολιασμός για γρίπη την περίοδο κυκλοφορίας του του ιού σε

ηλικίες μεγαλύτερες των 6 μηνών

Δεν είναι γνωστή η κατάσταση ανοσίας-εμβολιασμού τους

--->Μαntoux γίνεται σε δεύτερο χρόνο

Εμβολιασμός υγειονομικών προσωπικού που υπηρετεί σε

κέντρα φιλοξενίας προσφύγων?

α)Εαν δεν υπάρχει πλήρης εμβολιασμός πρώτη προτεραιότητα

δίνεται σε

Μία δόση MMR

Εάν δεν έχουν αποδεδειγμένη ανοσία και έχουν γεννηθεί

μετά το 1957

2 δόσεις MMR

2)Μια δοση Tdap-IPV τύπου ενηλίκου

Eμβολιασμοί επαγγελματιών υγείας υποχρεωτικοι?

1.Γρίπης μία δόση ετήσιως(χειμερινή περίοδος)

2.Ιλαράς-Ερυθράς-Παρωτίτιδας δύο δόσεις 0-1μηνας

3.Τετάνου-διφθερίτιδας Μία δόση ανά δεκαετία

4.Ανεμοβλογιάς δύο δόσεις με μεσοδιάστημα τέσσερις έως οκτώ

εβδομαδες

5.Ηπατίτιδας Β (Τρεις δόσεις 0-1-6 μήνες)

Εμβολιασμος εναντι πνευμονιοκοκκου?

A.PPSV23

Στοχος προληψης

Για προληψη διεισδυτικης πνευμοκοκκικης λοίμωξης σε ενήλικες

1.Μια δόση για όλους>65 ετών

2.Μια δόση σε 19-65 ετων με χρόνια πάθηση οπως για

παραδειγμα

α)Σάκχαρωδης διαβήτης

β)Ασθμα

γ)ΧΑΠ

δ)Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

ε)Νεφρωσικό σύνδρομο

ζ)Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

η)Κίρρωση
θ)Αλκοολισμός

ι)Κάπνισμα
κ)Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού

λ)Κοχλιακό εμφύτευμα

μ)Ανοσοκαταστολή

ν)HIV

ξ)Ασπληνια

3.Δυο δόσεις σε 19-64 ετων με

α)Υψηλό κίνδυνο διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής λοιμώξης όπως

1)Λειτουργική/ανατομική ασπληνια

2)Ανοσοκαταστολή

3)Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

4)Νεφρωσικό σύνδρομο

β)Με μεσοδιάστημα πέντε χρόνια

B.PCV 13

1.Μια δοση σε ηλικια μεγαλυτερη ιση απο 50 ετη

2.Μια δοση σε ηλικια ιση και πάνω από 19 χρονών με

α)Λειτουργική/ανατομική ασπληνια

β)Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού

γ)Εμφυτεύματα κοχλία

δ)Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

ε)Νεφρωσικό σύνδρομο

ζ)Ανοσοκαταστολη

Εμβολιο Πνευμονιοκοκκου

Ολοι πανω απο 60 ετων

15 ημερες μετα απο το εμβολιο της γριππης

Prevenar 13

Prevenar 23

2 κατηγοριες στις οποιες δεν κανουμε εμβολιο του

πνευμονιοκοκκου???

1)Μεταναστες

2)Υγειονομικο προσωπικο

Εμβολια ενηλικων ποια εμβολια συστηνουμε και αν ποτε

κανουμε Τdap επιχειρηματα εναντι του αντιεμβολιαστικου
κινηματος???

1.Hep A

2.Hep B

3.Td/Tdap

4.Hib

5.PCV13

6.PPSV23
7.Men ACWY

8.Men B

9.MMR

10.VAR

11.HPV

12.HZV

13.Γριππης

Διαρκεια ζωής του εμβολίου για την ανοσοποίηση κατα του

Ερπητα Ζωστήρα

Η διάρκεια ζωής του Zostavax ειναι εφορου ζωης

Εμετός

Aσθενής με εμετούς

Αιτιολογια

1.Αυξημενη ενδοκρανια πιεση

2.Ημικρανια

3.Διαταραχες Λαβυρινθου

4.Επιμονος Βηχας

5.Εμφραγμα Μυοκαρδιου

6.Χολοκυστιτιδα

7.Κολικος Χοληφορων
8.Σκωληκοειδιτιδα

9.Περιτονιτιδα

10.Παγκρεατιτιδα

11.Πυλωρικη Στενωση

12.Αποφραξη Εντερου(Λεπτου-Παχεος)

13.Πεπτικο Ελκος

14.Κυηση

15.Φαρμακα(Αναλγητικα,Χημειοθεραπεια,Ασπιρινη,ΜΣΑΦ,Αντιβιοτι
κα)

16.Αλκοολ-Ναρκωτικα

Διαγνωση

Α.Ιστορικο

1.Ελεγχουμε την χροιά των εμεσμάτων

α)Ζωηρό

β)Ερυθρό,

γ)Καφεοειδες,

δ)Χολωδες,

ε)Τροφωδες

2.Τον χρονος εμφανισης(αμέσως μετά το γεύμα,νωρίς το πρωί)

3.Ανακούφιση του πόνου με τον εμετό(πεπτικό έλκος)

Β.Κλινική εξέταση

1.Πλήρης εξέταση γαστρεντερικού συστήματος

2.Εξέτασης κεντρικού νευρικού συστήματος(επι αύξησης της

ενδοκράνιας πίεσης)

3.Εξεταση στα λοιπά συστήματα

Γ.Εργαστηριακές εξετάσεις

1.Γενική αίματος

2.Σάκχαρο

3.Ουρία

4.Κρεατινίνη

5.Ηπατικά ένζυμα

6.Κάλιο-νάτριο

7.Ασβεστιο

8.Αμυλάση όρου(παγκρεατίτιδα)

9.Ταχύτητα Ερυθρό καθίζησεως(ΤΚΕ)

10.Ακτινογραφία θώρακος(σε υποψια κακοηθειας)

11.Ακτινογραφια κοιλιάς(αποφράξη)

12.Υπέρηχος κοιλιάς(χολόλιθοι)

13.Αξονική τομογραφία σε κακοήθεια κοιλιακής χώρας

14.Ηλεκτροκαρδιογράφημα(οξύ έμφραγμα του μυοκαρδιου

15.Γαστροσκόπηση(πεπτικό έλκος)
16.β χοριακή γοναδοτροπίνη(εγκυμοσύνη)

Eμετους-Ριγη(Ασθενης στο Κεντρο Υγειας)

1.Voltaren

2.Zantac(Ptinolin η Lordin I.V)

3.Vomex

και ορο η Ringers με ενα Κ+

Διαβητικος με Εμετους

1)Προσδιορισμος Να+,Κ+ αιματος

2)1lt Ringers+3amp Primperan

3)Insuline συμφωνα με Glu αιματος σε κλιμακα Αctrapid

Εμετος αγωγη κατοικον

Cirloton Syr

s:10ccx3

Εμφραγμα Μυοκαρδιου

Διαγνωση

Α.Ιστορικο

Β.Κλινική Εικόνα

Γ.Κλινικη εξέταση
Δ.Παρακλινικές εξετάσεις

1)Ηλεκτροκαρδιογραφημα(Η.Κ.Γ)

Ανασπαση S-T

V1,V2,V3,V4---->Πρόσθιο τοίχωμα

V5,V6,I--------->Πλάγιο τοίχωμα

ΙΙ,ΙΙΙ,aVF------->Κατώτερο τοίχωμα

Κατάσπαση S-T

2)Εργαστηριακες Εξετασεις

α)Γενικη Αιματος

β)SGOT(SGOT(ALT)>37(99)

γ)CPK

δ)CK-MB(CK-MB>24(101)

ε)Tροπονινη Ι

ζ)Τροπονινη Τ(Τροπονινη>50(972)

η)LDH

3)Επικοινωνία με το ΕΚΑΒ για αποδέσμευση ασθενοφόρου

4)Συνενόηση με εφημερεύων καρδιολογικό τμήμα

5)Αν προκύψει πρόβλημα επικοινωνία με το ΕΚΕΠΥ

Aντιμετώπιση
1)Τοποθετούμε τον ασθενή με ανυψωμένο θώρακα με γωνία 20
μοίρες

2)Εξασφαλίζουμε ΑBC(Sat02%,H.R,Aρτηριακή
Πίεση,Ηλεκτροκαρδιογράφημα(ΗΚΓ)(Μετρηση ζωτικων
παραμέτρων)

3)Ρινικος 02 στα 4-6lt η Μ.V

4)Φλεβική γραμμή και ορος συντήρησης Ringer Solution

5)Xoρήγηση 1/2 Τb Aσπιρίνη μασώμενη 500mg

6)Xoρήγηση κλοπιδογρέλης(Plavix) 4Tb Plavix 75mg η

τικαγρελόρης 2 Τb Briliq 90mg

7)Χορήγηση Μορφίνης 3-5mg(1ml)I.V σε επαναλαμβανόμενες

δόσεις

1amp μορφίνης=10cc------>Xορηγούμε 2cc(Aργα)

------->Χορηγούμε 4cc(περιμένουμε)

S.O.S>Κινδυνός καταστολής του αναπνεύστικου(προσεκτικη

χορήγηση)και πρόκλησης εμετού(χορηγηση 1 amp Primberan)

8)Xορήγηση νιτρωδών(Νitrolingual)25mg σε 250mg D/W

5%(1amp Nitrolingual)

----->Μειωσή του προφόρτιου

----->Μειωση του καρδιακου έργου

----->Μείωση των αναγκών του μυοκαρδίου σε 02 με

στόχο την Συστολική αρτηριακή πίεση(ΣΑΠ)>110mmHg

S.O.S>Σε κατωτερο εμφραγμα δεν βαζουμε νιτρωδη

Για το κατώτερο έμφραγμα πραγματοποιείται ενα δεύτερο
ηλεκτροκαρδιογράφημα με δεξίες προκάρδιες(ελεγχουμε με αλλα
λόγια την επίδραση επι της δεξίας κοιλίας η οποία αν υπάρχει τοτε
εχουμε μείωση της αρτηριακής πίεσης)καιαν ειναι αρνητικές και η
αρτηριακή πίεση ΑΠ>120mmHg χορηγούμε με ασφάλεια νιτρώδη

Στο πλάγιο δεξιό εμφραγμα δεν χορηγούμε ποτέ νιτρώδη

9)Χορήγηση 1amp Lordin 40 I.V Bolus

10)Xoρήγηση 5000Ι.U Heparine

Σε κατωτερο ΟΕΜ με βραδυκαρδια και υποταση τι

δινουμε???

Πεθιδινη

Βαρυ διατοιχωματικο οξυ εμφραγμα του μυοκαρδιου με

ανασπαση S-T η STEMI

Αιτιολογια

α)Ανευρυσμα καρδιας----->Τriplex

β)Συνδρομο Dressler------>Aυτοανοσης αιτιολογιας περικαρδιτιδα

Που αυξανεται η εμμεση χολερυθρινη???

α)Φυσιολογικος ικτερος νεογνου και

β)Αιμολυση
Ενεργος Ανθρακας και Φαρμακευτικη Δηλητηριαση

1)Τηλεφωνο στο Κεντρο Δηλητηριασεων και ΕΚΑΒ

2)Φλεβικη γραμμή για συντηρηση ενυδατωση και χορηγηση

αντιδοτου

3)Τοποθετηση Levine διπλου αυλου το οποιο οταν φτασει στο

σημείο μεταξυ φάρυγγα-λάρυγγα ζητάω απο τον ασθενή να πιεί
νερό

Υ.Γ>Ο Ασθενης πρεπει παντα να εχει την σωστή θεση ποτε

ξαπλωμένος σε κατάκλιση αλλα σε καθιστή η ημικαθιστή θέση

4)Με μια 60αρα σύριγγα βάζω αέρα για να δω αν είμαι στο

στομάχι η οχι

5)Ξεκιναώ πλύσεις με φυσιολογικό ορό Νacl 0,9%

10 φορές(600ml-1lt)

6)Βαζω τον ενεργο ανθρακα Τοxicarb 250ml(gel)σε ενα

νεροποτηρο και τον διαλυω με νερο και στη συνέχεια τον χορηγώ

Στη συνέχεια κλείνω τον αυλο του Levine για να αποφυγω την
παλινδρόμηση του ενεργού ανθρακα

7)Διακομηδή του ασθενούς με Εκάβ σε εφημερεύων

νοσοκομείο(Παθολογικό Τμήμα)

Χορηγηση ενεργου ανθρακα σε παιδι

>1gr/kg Σ.Β Διαλυμα

Αν για παράδειγμα το παιδί ζυγίζει 12Kg τοτε πρέπει να χορηγήσω

12gr ενεργου ανθρακα

>Ποσοτητα χορηγησης 20gr ανα 100ml

20gr 100ml

12gr x? --------->Aποτελεσμα 60 ml

Eνοχληση οφθαλμου-Επιπεφυκιτιδα Βακτηριακη- Ιογενης

και αλλεργικη

Oρισμος

Ορίζεται ως η φλεγμονή του επιπεφυκότα η οποια διαρκεί κάτω

απο 3 εβδομάδες

Αιτιολογια

Α.Βακτηριακη

1)Μολυσματικη Τερμινθος

Β.Ιογενης

α)Αδενοιοι 3,8,19

β)ΗSV

γ)ΗΖV

δ)Εντεροιοι

Γ.Αλλεργικη

Παθογενεση

Χαρακτηρίζεται απο διάχυτη υπεραιμία αίσθηση ξένου σώματος η

απουσία πόνου
Κλινικη εικονα

Βακτηριακή επιπεφυκίτιτιδα

Χαρακτηρίζεται απο την παρουσία πυώδους εκκρίματος το οποιο

συγκολλεί τις βλεφαρίδες

Ιογενης επιπεφυκιτιδα

Εξαιρετικα μολυσματική με παρουσία μικρής ποσότητας υδαρούς

εκκρίματος και διόγκωση προσθιοωτιαίων η οπισθοωτιαίου
λεμφαδένα

Αλλεργικη επιπεφυκιτιδα

Χαρακτηρίζεται απο κνησμό,καύσο και οίδημα βλεφάρων και

επιπεφυκότα

Θεραπεια

Βακτηριακής

1)Τοπικα αντιβιωτικα

>Tobradex coll

s:2 σταγόνες 3 φορές την ημέρα και παραπομπη σε οφθαλμιατρο

>Dispersadron-c(Χλωραμφαινικόλη+Δεξαμεθαζονη)

s:2-3 σταγόνεςχ 3φορες την ημέρα

2)Τεχνητα δάκρυα(Ναtural Tears)

3)Septobor coll
Ιογενης

1.Χρηση ξεχωριστων πετσετων

2.Πλυσιμο χεριων

3.Αναλγητικα-ΜΣΑΦ

4.Κρυες κομπρεσες

5.Coll ναφαζολινης

>Coll Septobore

>Coll Oculosan

6.ΜΣΑΦ-Acyclovir

Aλλεργικη

1)Αντισταμινικα per os

2)Tεχνητά δάκρυα

3)Coll xρωμογλυκικου Να(Αllergotin)

Eπιγαστραλγια

Τb Ptinolin 150(x20)

Tb Ptinolin 300(x10)(x30)(x40)(x60)

s:1x1

Επισταξη Μυτης
Αντιμετωπιση

1)Ζητάμε απο τον ασθενή να φυσήξει δυνατά την μύτη του ετσι
ωστε να αποβληθούν τα πήγματα αιματος απο την ρινικη
κοιλοτητα

2)Χρησιμοποιουμε γάζες εμποτισμένες με αδρεναλίνη(3αmp) και

μια μικρη λαβιδουλα με την βοηθεια της οποίας τις σπρώχνουμε
στο εσωτερικό των ρουθουνίών

3)Χορηγούμε αντιυπερτασική αγωγη με σκοπο να μειώσουμε την

αρτηριακή πίεση του ασθενή

4)Τοποθετουμε ειδικα ρινικα ταμπον(spuggles)για 4 ημέρες

5)Παραπομπη σε Ω.Ρ.Λ για καυτηριασμο

6)Χρηση Rinopantene(Προστασία και ενυδάτωση του ρινικου

βλεννογονου)+Emofix για 10 ημέρες

Εργαστηριακος ελεγχος

Καθε ασθενης δικαιουται μια φορα το χρονο και σε ειδικες

περιπτωσεις ακομα και καθε 6 μηνες

Εξωμητριος Κυηση

-β-hcg>200

-S.O.S Αν δεν πεφτει η hcg+Kοιλιακο Αλγος

Επιχειλιος Ερπητας
1.Βrivir για 7 ημερες

2.Ζοvirax s:1x2 για 7 ημέρες

3.Valtrex

4.Tb Νeurobion Bιταμινες για 10 ημερες

Eρπητας Ζωστηρας

1)Τb Brivir

s:1x1 για 7 ημερες

2)Cr Zovirax

s:1x5 για 7 ημερες τοπικα

>Συνδυασμος των δυο

3)Valtrex 1000

s:1x3

4)Fanvir

s:1x3

5)Ιnj Neurobion

Bt(II)(Δυο)

S:1X1
6)Lyrica 150mg

Bt(I)(Eνα)

s:1x3 για 15 ημερες

>Μεθερπητικη Νευραλγια

Ετεροζυγος Β μεσογειακη αναιμια ποια εξέταση κάνεις για

τη διάγνωση?

Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης

Εξανθηματα

Εξανθημα Αλλεργικο

Solucortef 250mg

+Xozal(s:1x2)

Εξανθηματα τα οποια παραπεμπονται στο νοσοκομειο

Τα εξανθηματα πανε παντα νοσοκομειο

1)Ηenoch Shonlein

2)Aγγειτιδα

3)Νεφροπαθεια

Ζ
Ζωστηροειδης πονος στην κοιλια

Πιθανη παγκρεατιτιδα

1)Γενικη Αιματος

2)Oυρια(Ur)-Κρεατινινη(Cr)

3)SGOT-SGPT

4)γ-GT-ALP

5)Xολερυθρινη(TBIL)

6)Αμυλαση αιματος(+)

7)Αμυλαση ουρων(+)

8)CRP-ΤΚΕ

Συχνη μετα απο νηστεια του Πασχα

Ημικρανια

20χρονος ασθενής βλέπει αναλαμπές και στα δύο οπτικα πεδία

ακολουθεί μερική απώλεια όρασης που υποχωρεί σε μία ώρα αλλά
παραμένει η ναυτία

Εχουμε ημικρανία(οπτική αύρα και ναυτία χωρίς κεφαλαλγία---

>Τυπική εικόνα ημικρανίας

1)1amp Voltaren

2)1amp Primperan

3)1/2amp Stendon
Ε.Ο.Φ.Α

1)Tb Migralin 0,25

s:1x2

2)Ιmigran

3)Panmigran

Ηλεκτροκαρδιογραφημα(HKΓ)με χαμηλα δυναμικα

Σε ποιες περιπτωσεις παρατηρουνται

1)QRS<5mm στην ΙΙ,ΙΙΙ,aVF

2)QRS<10mm στις προκάρδιες

Παρουσια υγρου η αερα μεταξυ του μυοκαρδιου και των

ηλεκτροδιων του καρδιογραφου

1)Παχυσαρκια

2)Περικαρδιτιδα

3)Περικαρδιακος επιπωματισμος

4)Διατατικη Μυοκαρδιοπαθεια

5)Διηθηση
μυοκαρδιου(Αμυλοειδωση,Σαρκοειδωση,Αιμοχρωματωση)

6)Παλαιο μεγαλο εμφραγμα(μειωση μυοκαρδιακου ιστου)

7)Χ.Α.Π

8)Εμφυσημα
9)Σκληροδερμα

10)Υποθυρεοειδισμος

Σε πρώτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό τι έχουμε

στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ΗΚΓ?

Εχουμε παράταση του διαστήματος PR>0,20sec

Kολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού

Ονομάζεται επίσης και πληρης κολποκοιλιακος αποκλεισμος

α)Κανένα υπερκοιλιακο ερεθισμα δεν μεταδίδεται στις κοιλιές

β)Παρουσιαζεται ανεξάρτητη ενεργότητα κόλπου και κοιλιών

γ)Μπορεί να παρατηρηθεί συγκοπτικό επεισόδιο(κρίσεις Adams

Stokes

HKΓαφικη εικονα

1.Κυματα P ρυθμικα(συχνότητα 110/min)

2)Kυματα QRS ρυθμικά και αραία με συχνότητα 45 το λεπτό

3)Τονιζουμε οτι τα P κυματα και τα QRS ειναι ανεξάρτητα μεταξύ
τους

Θεραπεια 3ου κολποκοιλιακου αποκλεισμου

1.Ατροπίνη 0,5mg iv bolus

2.O2 στα 4 λίτρα

3.Ιsuprel(Iσοπρεναλινη)5amp σε 250cc D/W 5% επί μη

ανταπόκρισης στην ατροπινη

4.Βηματοδότηση εξωτερική διαδερμική

5.Μπορεί να χρειαστεί προσωρινή βηματοδότηση ή μόνιμη

Σε ασθενή με υπόταση υπογλυκαιμία χαμηλές σφύξεις και

τρίτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό ποίο θα
θεραπεύσεις πρώτα???
Πρώτα πρέπει να θεραπέυσω τον 3ου βαθμού κολποκοιλιακό
αποκλεισμός

RBBB(Αποκλεισμος δεξιου σκέλους)

ΗΚΓαφικη Απεικόνιση

α)Διερύνση QRS>0,11sec

β)Κοιλιακό σύμπλεγμα rSR σε V1 και V2

γ)Βαθυ S στην V6

Θεραπεία

Δεν χρήζει θεραπείας σε ατομα με φυσιολογική καρδιά

Προγνωση

Εχει καλή πρόγνωση

LBBB

Hλεκτροκαρδιογραφικα Ευρηματα
α)Διερυνση QRS>0,12sec QRS:0,10sec φυσιολογικα
β)Μορφολογια QS στην V1

γ)Εικονα M στη V6

δ)Απουσία q στη V5-V6(Η παρουσια Q σημαίνει εμφραγμα)

Διαγνωστικη ερμηνεια του LBBB

Σημαίνει οργανική καρδιοπάθεια

1.Μυοκαρδιοπάθεια

2.Στεφανιαία νόσο

3.Αρτηριακή υπέρταση

Το LBBB μπορει να κρύβει την εικονα εμφραγματος

Επι LBBB δεν μπορούμε να διαγνώσουμε εμφράγμα

Το LBBB είναι βαρύ όταν συνδυάζεται με έμμεσα σημεία

εμφράγματος

Σε υποκαλιαιμία στο ηλεκτροκαρδιογράφημα έχουμε

α)Διερυνση P

β)Παραταση PQ

γ)Διευρυνση QRS

δ)Πτωση του S-T

ε)Επιπέδωση Τ

ζ)Υψηλο κυμα U

Εχουμε επισης και αρρυθμιες

1)Κολποκοιλιακός αποκλεισμός

2)Κοιλιακη εκτακτοσυστολικη αρρυθμια

3)Παροξυσμική κοιλιακή ταχυκαρδία

4)Κοιλιακή μαρμαρυγή

Υπερκαλιαιμία

Ηλεκτροκαρδιογράφικα ευρηματα
α)Επιπέδωση P

β)Παραταση PR

γ)Διευρυνση QRS

δ)Υψηκορυφα T

Θεραπεια Υπερκαλιαιμιας

1.Γλυκονικό ασβέστιο Ca+2 10%

>2amp σε 100cc Ν/S σε 5-10 λεπτά

2.Γλυκοζη και ινσουλινη

>3 amp calorose 35% σε 250cc D/W 5% συν

7-10 I.U Actrapid στον ιδιο ορο σε 20-30 λεπτα

3.Διουρητικά(φουροσεμίδη 2-3amp bolus iv)

4.Β2 αγωνιστες(Σαλβουταμολη=Aerolin 1-2amp Nebulizer)

5.Iοντοανταλλακτικές ρητίνες kayexalate 15-20gr per os

Φαρμακευτικα σκευασματα που προκαλουν επιμηκυνση του

διαστηματος Q-T στο ηλεκτροκαρδιογραφημα

Μακρυ Q-T κανει η Κlaricid και η ερυθρομηκινη

Ηλεκτροσυγκολλυση προκληση βλαβης στον οφθαλμο

Αντιμετωπιση

Coll Alcaine

s:2σταγονες χ3

Ηλεκτροπληξια

Αντιμετωπιση στα πλαίσια της ΠΦΥ

Προσεκομισθει απο τους συνοδους του(πατέρα και φίλο) χωρίς τις

αισθήσεις του και βρίσκεται σε ανακοπή

1)Ξεκινάμε άμεσα καρδιοπνευμονικη αναζωογονηση(CPR) 30:2

GSC:3-->Mυδρίαση και καμία αντίδραση

>Διασωλήνωση

>Eλεγχος Ρυθμόυ:Aσυστολία

->Χορήγηση 1mg αδρεναλίνη Ι.V

2)Συνεχίζουμε την καρδιοπνευμονικη αναζωογόνηση

πραγματοποιώντας ενα κύκλο 2min

>Eλεγχος ρυθμού:Aσυστολία

->Χορηγηση 3mg ατροπινη Ι.V

3)Συνεχίζουμε την καρδιοπνευμονικη αναζωογόνηση

πραγματοποιώντας ενα κύκλο 2min

>Eλεγχος ρυθμού:Aσυστολία ->

>Σε 10min χορηγηση 1mg αδρεναλινη Ι.V

4)Μετα απο 35min συνεχιζόμενη προσπάθεια καρδιοπνευμονικης

αναζωογονησης εγινε διακοπη

Σε ολη την διαρκεια της προσπαθειας ο ρυθμος παραμεινε

ασυστολία

>Παραπεμπεται για νεκροψια/νεκροτομη

Ηπατιτιδες

Δυο ειδων χολοσταση

Η χολοσταση μπορει να ειναι

α)Ενδοηπατικη

β)Εξωηπατικη

Σημεια χολοστασης

1)Σκουροχρωμα ουρα

2)Αποχρωματισμος κοπρανων

3)Σπληνομεγαλια(ΗΑV-αποφρακτικος ικτερος)

Κλινικη εικόνα σοβαρης ηπατίτιδας Β

1.Πυρετος>38 βαθμους κελσιου

2.Ανορεξια

3)Εμετοι

4)Ικτερος

5)ΙNR>4

6)PTT>4sec

Αλλοι επιβαρυντικοι παραγοντες

Α)Μεγαλη ηλικια

Β)Συνοσηροτητα
Διαγνωση

Eργαστηριακές εξετάσεις σε οξεία ηπατίτιδα

1)Τρανσαμινασες(SGOT-SGPT)

2)γ-GT

3)ALP

4)Xολερυθρινη(ΤΒΙL)

5)TKE

--->Aυξημένα

6)Λευκωματίνη

7)Αντισώματα

8)ΙNR

--->(6),(7),(8)ελέγχεται η συνθετική ικανότητα του ήπατος

(1)

Τονίζουμε ότι η SGPT συντίθεται μόνο από το ήπαρ

Η κατανάλωση αλκοόλ αναστέλλει την δράση ενός ενζύμου για

την παραγωγή της SGPT

SGOT/SGPT>1

2)SGOT/SGPT<1 δηλαδη SGPT<SGOT

Παρατηρειται σε
α)Λιπώδη διήθηση,

β)Μεταβολικό σύνδρομο όμως SGOT και SGPT oχι μεγαλύτερο δύο

φορές τις φυσιολογικες τιμες

Στις Ηπατιτιδες SGOT-SGPT 8φορές μεγαλύτερη των

φυσιολογικων τιμων

Hπατίτιδα Α

Oξεία ηπατίτιδα Α

α)ΙgM anti-HAV(+)

Παρελθουσα λοίμωξη η εμβολιασμός η ανοσια

β)IgMΑnti-HAV(-)

γ)Αnti-HAV(+)

Αυξημενα παρουσιαζουνται τα

1)SGOT/SGPT

2)γ-GT

3)ALP

4)Χολερυθρινη ΤBIL

Οξεια Ηπατιτιδα Β

Για τη διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας Β απαιτείται

α)IgM-anti-Hbc(+)(θυμησου ΙgM προσφατη λοιμωξη και θυμισου
anti-HBc)

β)Aυστραλιανού αντιγόνου ΗbSAg(+)

γ)SGOT/SGPT>8ΠΛΑΣΙΟΣ

Παλιά αποδραμουσα λοίμωξη ηπατίτιδας Β?

1)ΗbsAg---->αρνητικο

2)antiHbc--->θετικό

3)antiHbs---->θετικό

Χρονια ηπατιτιδα Β συνηθέστερο ορολογικό πρότυπο

Αυστραλιανο Αντιγονο Ηg

α)ΗbSAg(+)----------------->Oξεία ηπατίτιδα ή χρόνιος φορέας

β)AntiHbC(+)---------------->Παραμενει εφ ορους ζωης

γ)ΗbeAg(+)------------------>Δεικτης ενεργου ιου και υψηλής

μολυσματικότητας

δ)SGOT/SGPT ο λογος παραμένει αυξημένος

Σε επιτυχή εμβολιασμό για ηπατίτιδα Β βρίσκουμε

antiHBs(+)δείχνει ανοσία για την ηπατίτιδα β

Ελεγχος Νοσου στην Ηπατιτιδα Β πως επιτυγχανεται???

1)Με afp(α-φετοπρωτεινη) και

2)U/S ανω κοιλίας καθε 6 μήνες

Χρονια ηπατιτιδα C η διαγνωση απαιτεί?

α)HCV-RNA(+)

β)anti-HCV(+)

γ)SGOT/SGPT

Προσοχη

Στενη παρακολουθηση και νοσηλεια

Ηπατικη εγκεφαλοπαθεια(Κεραυνοβολος ηπατιτιδα)---------

>Κεντρο Μεταμοσχευσεων

Θλαυστικο Τραυμα

1)Αugmentin 625

Bt(I)(Ενα)

s:1x3 για 7 ημέρες

Αugmentin 1gr

Bt(I)(Eνα)
s:1x2 για 6 ημέρες

2)Procef 500

Bt(I)(Ενα)

s:1x2

3)Zinadol

Bt(I)(Eνα)

S:1X2

4)Pricefyl(Aντιβ.Κεφαλοσπορινη)

5)Mupirocin

6)Tetagam-p

7)Cicaplast

8)Σπρευ Αργυρου για επουλωση

Θλαστικο τραυμα προσωπου

Οδηγιες

1)Δυνατότητα τοποθέτησης Steryl strip(Αυτοκολλητα ραμματα)

2)Συγκαταθεση του ασθενή-αναγκαιότητα παραπομπής σε

πλαστικό χειρουργό

3)Οταν κάνουμε συρραφη οχι σφιχτα ραμματα

4)Σε 4-5 ημερες κοπη ραμμάτων

Θλάση γαστροκνημιού

-Ανικανότητα μονοπόδιας στήριξης

-Κριγμός γαστροκνημίου

ΕΟΦΑ:1)Ανάπαυση

2)Παγοθεραπεία

3)Ανύψωση Πτέρνας

4)ΜΣΑΦ

Θερμικές Κράμπες-Θερμική εξάντληση-Θερμοπληξία-

Κακοηθες νευροληπτικο σύνδρομο

1.Θερμικές Κράμπες

Ορισμός

Επώδυνες μυικές συσπάσεις κυρίως στα κατω ακρα

2.Θερμική εξάντληση

Λογω

α)Ελλειψης Νa

β)Ελλειψης Η20
(α)

1)Υπόταση

2)Ταχυκαρδία

3)Κεφαλαλγία

4)Κραμπες

5)Γαστροεντερικες διαταραχες

(β)

1)Υποταση

2)Ταχυκαρδια

3)Κεφαλαλγια

4)Εφιδρωση

Αντιμετωπιση

>Ενυδάτωση με Η20 χ οs η Ν/S 0,9% I.V

3)Θερμοπληξια

Χαρακτηριστικη 3η ομαδα

Ανοδος της θερμοκρασίας του σώματος πανω απο 40 βαθμους

κελσιου με διαταραχές εφίδρωσης και επιπέδου συνείδησης
Κλινικη Εικονα

1)Ζεστο και ξηρο δέρμα

2)Ταχυκαρδία

3)Ταχυπνοια

4)Φυσιολογική αρτηριακή πίεση

Εξετάσεις

1)Γενικη Αιματος

2)Βιοχημικες

α)Ουρια

β)Κρεατινινη

γ)CPK

δ)SGOT

ε)SGPT

ζ)ALB

η)BIL

θ)Αμυλάση

ι)Χρόνος Ινωδογόνο

3)Γεν ουρων

4)Αερια Αιματος

5)Ακτινογραφια θωρακος
6)Ηλεκτροκαρδιογραφημα

Αντιμετωπιση

1)Ψυχρα επιθέματα

2)Ενυδάτωση

3)02 στα 4lt/min

4)Διαζεπάμη επι σπασμων

5)Ντοπαμινη επι υπότασης

6)Μαννιτόλη για την διατήρηση της διούρησης 50-100ml/h

4)Kακοηθες νευροληπτικο συνδρομο

α)Μειωμένο επίπεδο συνείδησης

β)Αυξημένο μυικό τόνο

γ)Υπέρταση

δ)Ταχυκαρδία

ε)Ταχύπνοια

ζ)Υπερπυρεξία

η)Εφίδρωση και σιελόρροια

Εξετάσεις

1)CPK

2)Λευκοκυττάρωση
3)Μυοσφαιρινουρία

Αντιμετώπιση

1)Ενυδάτωση

2)Προσπάθεια μείωσης της θερμοκρασίας του σώματος

3)Δεντρολένη διακόπτει την μυική σύσπαση

Ioγενεις Λοιμωξεις

1)Εργαστηριακα Χαμηλα Λευκα

2)Πολυμορφοπυρηνα/Λεμφοκυτταρα Αναστροφη τυπου

3)SGOT/SGPT Aυξημενος ο λογος

4)CRP χαμηλος(Μην ξεχνας το CRP)

Ιγμοριτιδα

1)Ζinadol 500

Bt(II)(Δυο)

s:1x2 για 10 ημερες

2)Pricefyl 500

Bt(II)(Δυο)

s:1x2
3)Procef

Bt(II)(Δυο)

s:1x2

4)DexaRhina Sprey

s:1x3 για 3-4 ημερες η

s:1x1 για 6 ημερες

Iλιγγος

Διαγνωση

1)Xειρισμος Epley

2)Xειρισμος Dix Halpike

Αμεση αντιμετωπιση στα επειγοντα

1)Vomex ενεσιμο I.M+

2)Primberan ενέσιμο+

3)Ptinolin η Οmeprazole

4amp Nootrop N/S+1amp Vomex I.M

Πρακτικες οδηγιες για την αντιμετωπιση του ιλιγγου κατ

οικον
1)Αναπαυση

2)Οχι αποτομες κινησεις

3)Εποπτεια για ζαλη και πτωση

Ιλιγγος θεσεως

1)Tb Antivom 16

s:1x3 για 5 ημερες και στη συνεχεια

s:1x2 για 10 ημερες

s:1x2 για 1 μηνα

s:1x3 στην οξεια φαση

2)Vertigo Vomex

s:1x2 για 4 ημέρες

Tb Vertigo-Vomex

s:1x2 για 5 ημερες η 3 φορες την ημερα επι ιλιγγου

Στη συνέχεια

3)Ribrain

s:1x2 για 10 ημερες

Το Ribrain και το Αntivom ειναι ιδια ουσια η

βεταιστινη(betahistine)

4)Stugeron forte 75mg

Bt(I)

s:1x1

5)Τb Vastarel 20(ΚΑΝΕΙ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗ)

s:1x2 για 10 ημερες

6)Sibelium 5mg

Bt(II)δύο

s:Για 20 ημέρες αν δεν την πίασει το antivom

Διερευνηση απο δυο ειδικοτητες

α)Ωρλ

β)Νευρολογος

Αλλα φαρμακα που λαμβανε ο ασθενης μας

Carvepen

s:1x2
Procoralan(Ιβαμπραδίνη)----->Μείωση της καρδιακής συχνότητας

Seropram(Αντικαταθλιπτικο το πρωι)

Lexotanil(Aντικαταθλιπτικο το βραδυ)

Inotrex(Δοβουταμίνη)

Εχει ινότροπο δράση

100cc N/S+1 φιαλιδιο Ιnotrex σε 30 λεπτα

και Ιnotrex 1cc ενδοφλεβια σε ΑΠ=7-8mmHg

Ισχυαλγια

Αιτίες,Συμπτώματα,Διαγνωση και τρόποι

αντιμετώπισης(θεραπεια)

Ορισμος

Η λέξη ισχιαλγία αναφέρεται στον πόνο στην πλάτη που

προκαλείται από κάποιο πρόβλημα με το ισχιακό νεύρο

Αιτιολογια

Αιτίες

1)Κήλη δίσκου

Η πιο κοινή αιτία της ισχιαλγίας είναι η κήλη δίσκου. Οι δίσκοι

δρουν σαν "μαξιλάρια" μεταξύ των σπονδύλων της σπονδυλικής
σας στήλης.

Αυτοί οι δίσκοι γίνονται πιο αδύναμοι όσο μεγαλώνετε και είναι πιο
ευάλωτοι σε τραυματισμούς.
Μερικές φορές ένας δίσκος ασκεί πίεση στις ρίζες του ισχιακού
νεύρου. Περίπου 1 στους 50 ανθρώπους θα πάθουν κήλη δίσκου
σε κάποιο σημείο της ζωής τους.

Έως και το ένα τέταρτο από αυτούς θα έχουν συμπτώματα που

διαρκούν περισσότερο από 6 εβδομάδες.

2)Σπονδυλική στένωση

Η φυσική φθορά των σπονδύλων μπορεί να οδηγήσει σε στένωση

του σπονδυλικού σωλήνα.

Αυτή η στένωση, που ονομάζεται σπονδυλική στένωση, μπορεί να

ασκήσει πίεση στις ρίζες του ισχιακού νεύρου.

Η σπονδυλική στένωση είναι πιο συχνή σε ενήλικες άνω των 60

ετών.

3)Όγκοι του νωτιαίου μυελού

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η ισχιαλγία μπορεί να προκύψει από

όγκους που δημιουργούνται μέσα ή κατά μήκος της σπονδυλικής
στήλης ή στο ισχιακό νεύρο. Καθώς ο όγκος μεγαλώνει, μπορεί να
ασκήσει πίεση στα νεύρα που διακλαδώνονται από το νωτιαίο
μυελό.

4)Σύνδρομο απιοειδούς

Ο απιοειδής (piriformis) είναι ένας μυς που βρίσκεται βαθιά μέσα

τους γλουτούς.

Συνδέει το κάτω άκρο της σπονδυλικής στήλης με το ανώτερο

μηριαίο οστό και εκτείνεται ακριβώς πάνω από το ισχιακό νεύρο.
Αν αυτός μυς έχει σπασμό, μπορεί να ασκήσει πίεση στο ισχιακό
νεύρο, προκαλώντας τα συμπτώματα της ισχιαλγίας.

Το σύνδρομο απιοειδούς μυός είναι πιο συχνό στις γυναίκες.

5)Τραυματισμός ή μόλυνση

Άλλες αιτίες της ισχιαλγίας περιλαμβάνουν μυϊκή φλεγμονή,

μόλυνση, ή τραυματισμό, όπως είναι ένα κάταγμα.

Σε γενικές γραμμές, οποιαδήποτε κατάσταση ερεθίζει ή συμπιέζει

το ισχιακό νεύρο μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα ισχιαλγίας.

Παθογενεση

Αυτό είναι ένα μεγάλο νεύρο που εκτείνεται από το κάτω μέρος
της πλάτης μέχρι το πίσω μέρος του κάθε σκέλους (ποδιού).

Όταν κάτι βλάπτει ή ασκεί πίεση στο ισχιακό νεύρο, μπορεί να

προκαλέσει πόνο στο κάτω μέρος της πλάτης που απλώνεται στο
ισχίο, τους γλουτούς, και το πόδι.

Έως και το 90% των ατόμων αναρρώνουν από την ισχιαλγία χωρίς
χειρουργική επέμβαση.

Κλινικη εικονα

Συμπτώματα

Το πιο σύνηθες σύμπτωμα της ισχιαλγίας είναι ο πόνος χαμηλά

στην πλάτη, ο οποίος εκτείνεται στο ισχίο, τους γλουτούς και το
κάτω μέρος του ποδιού. Ο πόνος συνήθως επηρεάζει μόνο το ένα
πόδι και μπορεί να επιδεινωθεί όταν κάθεστε, βήχετε, ή
φτερνίζεστε.
Μπορεί επίσης να νιώσετε ένα μούδιασμα στο πόδι σας, αδυναμία,
ή μια αίσθηση "γαργαλητού".

Τα συμπτώματα της ισχιαλγίας τείνουν να εμφανίζονται ξαφνικά

και μπορεί να διαρκέσουν για μέρες ή εβδομάδες.

Δεν οφείλονται όλοι οι πόνοι στην μέση σε ισχιαλγία.

Σε πολλές περιπτώσεις, ο πόνος στην πλάτη είναι το αποτέλεσμα

της υπερέκτασης ή του τεντώματος των μυών του κάτω μέρους
της πλάτης.

Αυτό που ξεχωρίζει αυτό τον πόνο από εκείνον της ισχιαλγίας είναι
ο τρόπος που ο πόνος εκτείνεται στο πόδι και το πέλμα.

Μπορεί να τον αισθανθείτε σαν μια ισχυρή κράμπα στα πόδια που
διαρκεί για μέρες.

Επιδημιολογια

Η ισχιαλγία είναι συνήθης σε άτομα ηλικίας μεταξύ 30 και 50

ετών. Οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν ισχιαλγία κατά
την περίοδο της εγκυμοσύνης εξαιτίας της επιπλέον πίεσης που
δέχεται το ισχιακό νεύρο.

Διαγνωση

α)Ακτινογραφια

β)Αξονικη

γ)Μαγνητικη

δ)Ηλεκτρομυογραφημα

και επιπλεον
-Β12

-Μονοινιδιο

-Παλλαισθησια

Θεραπεια

Τρόποι αντιμετώπισης

1)Κρύο και θερμότητα

Υπάρχουν μέτρα που μπορείτε να πάρετε στο σπίτι για να

απαλύνετε τον πόνο της ισχιαλγίας.

Ένα θερμαντικό μαξιλάρι ή μια παγοκύστη μπορεί να είναι

ιδιαίτερα χρήσιμα.

Εφαρμόστε θερμότητα ή κρύο στην περιοχή που πονάτε στην

πλάτη για περίπου 20 λεπτά κάθε δύο ώρες.

Πειραματιστείτε για να δείτε ποια μέθοδος από τις δύο σας παρέχει
περισσότερη ανακούφιση, ή δοκιμάστε να τις εναλλάσσετε.

2)Φαρμακευτική αγωγή

Τα αναλγητικά που μπορείτε να προμηθευτείτε από φαρμακεία

μπορεί να προσφέρουν βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από την
ισχιαλγία.

Η ακεταμινοφαίνη και τα μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη

φάρμακα, όπως η ασπιρίνη, η ιβουπροφαίνη και η ναπροξένη είναι
καλές επιλογές.

Ο γιατρός σας μπορεί, επίσης, να σας δώσει μια ένεση στεροειδών

για την περαιτέρω μείωση της φλεγμονής.

Φαρμακολογικη Θεραπεια

1)Kαψαικινη

2)SSRI

3)Τρικυκλικα αντικαταθλιπτικα

4)Αντιεπιληπτικα

3)Ασκήσεις εκτάσεων

Προσπαθήστε να παραμείνετε ενεργοί και να κινήστε τακτικά. Η

κίνηση μπορεί πραγματικά να βοηθήσει στη μείωση της φλεγμονής
και του πόνου.

Ένας φυσιοθεραπευτής μπορεί να σας δείξει πώς να τεντώσετε

απαλά τουσ μυς στην πλάτη χωρίς να επιδεινώσετε την κατάστασή
σας.

Ανάλογα με την κατάσταση της υγείας σας, μπορεί ορισμένες

ασκήσεις να μην ενδείκνυνται.

Ο γιατρός σας μπορεί επίσης να σας συστήσει να κάνετε

σύντομους περιπάτους.

4)Ενέσεις

Σε σοβαρές περιπτώσεις, ο γιατρός μπορεί να συστήσει την έγχυση

στεροειδών μέσα στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης για τη
μείωση της φλεγμονής.
5)Χειρουργική επέμβαση

Αν η ισχιαλγία σας οφείλεται σε κήλη δίσκου, και αυτό είναι κάτι

που εξακολουθεί να προκαλεί έντονο πόνο μετά από πάροδο 4 έως
6 εβδομάδων, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι μια
επιλογή.

Ο χειρουργός θα αφαιρέσει ένα τμήμα της κήλης δίσκου για να

ανακουφίσει την πίεση στο ισχιακό νεύρο.

Περίπου το 90% των ασθενών ανακουφίζονται άμεσα από αυτό το

είδος της χειρουργικής επέμβασης.

Άλλες χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να ανακουφίσουν την

ισχιαλγία που προκαλείται από σπονδυλική στένωση.

Καθαρση Κρεατινινης

Υπολογισμος Καθαρσης Κρεατινινης(Clearence

Κρεατινινης)(ml/min)

Cockroft Gault =140-(ηλικία)Χ Σωματικος Βαρ(Σ.Β)/

72 χCrορου

Κάκωση γόνατος

Α)Ιστορικό

Β)Κλινική Εξέταση

1)Επισκόπηση
α)Σύγκριση του επώδυνου γόνατος με το υγείες για ερύθημα
οίδημα τραύματα μώλωπες

2)Αξιολόγηση ατροφίας τετρακεφάλου μυός

2)Κλινικές δοκιμασίες

A.Αξιολογηση της επιγονατιδας

α)Δοκιμασία σύλληψης επιγονατίδας

Ο ασθενής βρισκεται σε ύπτια θέση με το γόνατο σε

έκταση--------->Ασκουμε πίεση στην επιγονατίδα προς τα
κατω--------------->Εκτιμηση χαλαρότητας η βαθμου
κινητικότητας επιγονατίδας

β)Δοκιμασία συμπίεσης επιγονατίδας

Ο ασθενης συσπα τον τετρακέφαλο μυ ενώ ο εξεταστής κρατά

σταθερά την επιγονατίδα

Η δοκιμασία θεωρείται θετικη(+) αν πονέσει ο ασθενης.

B.Αξιολόγηση χιαστών

α)Πρόσθια Συρταροειδης δοκιμασία

Ο ασθενής βρισκεται σε ύπτια θέση με το γόνατο λυγισμένο σε 90

μοιρες

Ο εξεταστής τραβάει προς τα εμπρός αξιολογώντας την πρόσθια

μετατόπιση της κνημης και επιβεβαιώνοντας την ακεραιότητα του
πρόσθιου χιαστού
β)Οπισθια Συρταροειδης δοκιμασία

Ο εξεταστης σπρώχνει προς την αντίθετη κατεύθυνση

αξιολογώντας την ακεραιότητα του οπίσθιου χιαστού

γ)Δοκιμασία lachman

Το γόνατο βρισκεται σε κάμψη με το ένα χέρι πιανω στο μηρό και

με το αλλο τραβαώ την κνημη εμπρός

Αξιολόγει τον πρόσθιο χιαστο συνδέσμο

Γ)Αξιολόγηση μηνίσκων

α)Δοκιμασία McMurray

O ασθενής βρισκεται σε ύπτια θέση και ο εξεταστης συμπίεζει την

αρθρωση του γονατος με φορά προ το έσω ή το έξω διαμέρισμα

Καπνισμα

Σπασμός εγκεφαλικών και στεφανιαίων αρτηριών?

Ο καπνός προκαλέι

α)Στεφανιαία νόσο

β)Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

γ)Ασθμα και ΧΑΠ

δ)Ca πνεύμονα

Κοκαΐνη
Ηρωίνη-------------->Καταστολή αναπνευστικού

Χασίς---------------->Ασθμα και ΧΑΠ

Καπνισμα

Μην ξεχνας

1)Χ.Α.Π και

2)Σπιρομετρηση

3)Διακοπη(διερευνση επιθυμιας,Συμβουλευτικη και φαρμακευτικη

αγωγη)

Διακοπη καπνισματος

1)Βουπροπιονη

2)Βαρενικλινη

3)ΝPT

(1)

Aντικαταθλιπτικο

Ντοπαμινεργικο

Νοραδρενεργικο

Παθογενεση(Μηχανισμος δρασης)

α)Μειωνει τα συμπτωματα αποσυρσης

β)Μειωνει την ευχαριστηση απο το καπνισμα

Χρονος Χορηγησης

1-2 εβδομαδες πριν την διακοπη του καπνισματος

Δοση

150mg x1 για 6 ημερες

150mg x2 για 1,5-2 μηνες

Aντενδειξεις

1)Οχι<18 ετων

2)Οχι διπολικους

3)Οχι επιληπτικους

4)Οχι εγκυες

Παρενεργειες

Καμια

(2)

Αγωνιστης των α4β2 νικοτινικων υποδοχεων της ακετυλχολινης

Παθογενεση(Μηχανισμος δρασης)
α)Μειωνει τα συμπτωματα αποσυρσης

β)Μειωνει την ευχαριστηση απο το καπνισμα

Χρονος Χορηγησης

1 εβδομαδα πριν την διακοπη του καπνισματος

Δοση

0,5mg για 3 ημερες

0,5mg X2 για 4 ημερες

1mg X2 για 6 μηνες

Αντενδειξεις

1)Οχι επιληπτικους

2)Οχι εγκυες

3)Αναπροσαρμογη σε Χ.Ν.Α

Παρενεργειες

1)Μεταβολες διαθεσης

2)Καταθλιψη

3)Αυτοκτονικοτητα

4)Ναυτια
(3)

-Tab

-Sublingual

-Gum

-Inhaler

-Nasal

-Oz

-Patch

ΚΑΡΠΑ

Απινιδωσιμοι Ρυθμοι

-Κοιλιακη Μαρμαρυγη

-Ασφυγμη κοιλιακη ταχυκαρδια

1η 360J σε διφασικο

KΑΡΠΑ 30:2

2η 360J

ΚΑΡΠΑ 30:2

1mg adrenaline I.V

|

3η 360J

ΚΑΡΠΑ 30:2

300mg Amiodarone I.V

4η 360J

ΚΑΡΠΑ 30:2

1mg Adrenaline μετα απο καθε απινιδωση δηλαδη καθε 3-5min

Kαυσος οπισθοστερινος οφειλομενος σε Γαστροοισοφαγικη

Παλινδρομηση

Συνδυασμος φαρμακευτικης αγωγης για 1 μηνα

1)Νexium 40

Bt(I)(Ενα)

s:1x1 για 28 ημέρες

2)Μαlox

s:1x3 για 28 ημερές

Καρδιακη Ανεπαρκεια

Πότε είναι απίθανη η διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας

Οταν το ΝΤProBNP<125

Aπιθανή διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας οταν

1)Το ηλεκτροκαρδιογράφημα ειναι φυσιολογικό

2)NTProBNP<35pg/ml

3)BNP<125pg/ml

Oταν αντιθετα

1)Ηλεκτροκαρδιογράφημα παθολογικό

2)NTProBNP>125pg/ml ή

3)BNP>ισο 35pg/ml διενεργειται στην συνεχεια

υπερηχοκαρδιογράφημα με στοχο την διερεύνηση αιτιολογιας της
καρδιακής ανεπάρκειας και έναρξη θεραπείας

Τι απομακρύνει από την καρδιακή ανεπάρκεια

Ετερόπλευρο οίδημα κάτω άκρων(δηλαδη όταν έχουμε μόνο από

τη μία πλευρά οιδημα

7.Τι εξετάσεις Θα στείλεις για πιθανό αναστρέψιμο αίτιο καρδιακής

ανεπάρκειας

Α)Ρουτίνας(Εργαστηριακες)
1)Γενική αίματος(λευκά
αιμοσφαίρια(WBC)αιμοσφαιρίνη(Hb)αιμοπετάλια(PLT)

2)Κάλιο(K+) Νάτριο(Να+) Ασβέστιο(Ca++)

3)Oυρία(Ur)Kρεατινίνη(Cr) GFR

4)Σάκχαρο(Glu),γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη(HbA1c)

5)Σίδηρο φεριτίνη TIBC

6)SGOT,SGPT,Xολερυθρίνη

7)Γενικη ουρων

β)Ακτινολογικές εξετάσεις

1)Ακτινογραφία θώρακος(RX)

2)Υπέρηχος καρδιάς(U/S ΚΑΡΔΙΑΣ) ΚΑΙ ΗΚΓ

και

Γ)Εξειδικευμένες

1)θυρεοειδικές ορμόνες

2)NTPROBNP,BNP------>Δείκτες για τη διάγνωση καρδιακής

ανεπάρκειας

3)Τροπονίνη I η T σε υποψία καρδιακής ανεπάρκειας με κλινική

εικόνα συμβατή με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Kαρδιακή ανεπάρκεια απιθανής σε

ΝΤPROBNP<125

NTPROBNP>1150

BNP>35

Yψηλό ρίσκο για χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

Aποτελούν οι παρακατω παραγοντες

1)Αρτηριακή υπέρταση

2)Κάπνισμα

3)Σακχαρώδης διαβήτης

4)Παχυσαρκία

5)Δυσλιπιδαιμία

6)Στεφανιαία νόσο

7)Αρρυθμίες(βραδυ-αρρυθμιες,ταχυαρρυθμιες)

8)ΟΕΜ

9)Συγγενείς καρδιοπάθειες

10)Μυοκαρδίτιδες

11)Νεφρική ανεπάρκεια

12)Υπνική άπνοια

Διαγνωστικές εξετάσεις σε καρδιακή ανεπάρκεια?

Α)Εργαστηριακες Ρουτινας

1)Γενική αίματος
2)Βιοχημικές

α)Κάλιο

β)Νάτριο

γ)Ασβεστιο

δ)Ουρία

ε)Κρεατινίνη

ζ)GFR

η)Σακχαρο

θ)Ηπατικα ένζυμα

ι)Χολερυθρίνη

κ)Σίδηρος

λ)Φερριτίνη

μ)Θυρεοειδικη λειτουργια

ν)NTproBNP και BNP

β)Ακτινολογικες

1)Ηλεκτροκαρδιογράφημα

2)Ακτινογραφία θώρακος

3)U/S καρδιας

Ψυχιατρικά φάρμακα ποτέ υψηλού καρδιαγγειακού

κινδύνου ο ασθενης
Οταν Qtc>500

Yγρά σε καρδιακή ανεπάρκεια

Περιορισμός υγρών από το στόμα σε 1,5-2lt/ημερα με ήπια μέτρια

συμπτωματολογία NYHA II---III

1 λίτρο την ημέρα σε σοβαρές περιπτώσεις NYHA IV εαν

συνυπάρχει υπονατριαιμία

Καρδιακη ανεπαρκεια και Σ.Δ

Να θυμασαι

Σε καρδιακη ανεπαρκεια(διαγνωστικα εργαλεια)

-Ταξινομηση NYHA

-NT-pro-BNP

-U/S καρδιας

Σε οξεια εγκατασταση

ΒΝP>300 και

ΝΤ-PRO-BNP>100

Σε σταδιακη εγκατασταση

ΒΝP>125 και

ΝΤ-pro-BNP>35
Ασθενείς με ca υπό χημειοθεραπεία ποια φάρμακα
προκαλούν καρδιοτοξικότητα και καρδιακή ανεπάρκεια

Ανθρακυκλίνες προκαλουν

α)Καρδιοτοξικότητα

β)Παράταση του Τμήματος Q-T

γ)Καρδιακη Ανεπάρκεια

Κυκλοφωσφαμίδη(Aλκιλιουντες παράγοντες) προκαλουν

καρδιοτοξικότητα οταν δοθεί σε μεγάλες δόσεις

Ανδριαμυκινη(ανθρακυκλίνη)

Μικρόμοριάκοι αναστολείς τυροσινικής κινάσης ή κρίζοτινιμπη

Καρδιογενες shock

Dopamine

-3amp Dopamine σε 500cc N/S με ρυθμο εγχυσης 20-25

μικροσταγ/min

-5amp Dopamine σε 500cc dextrose με ρυθμο εγχυσης σε 10

μικροσταγονες/h

1amp=10mg=5ml

0,75-1,5mg/min(1 μικροσταγονα 1ml/h)

Καταγμα Στερνου

Π/π σε θωρακοχειρουργο

Καταθλιψη

1)Tb Seropram 20

Bt(I)(Ενα)

s:1/2x1 για 7 ημερες

s:1x1 το υπολοιπο

2)Τb Xanax 0,25

s:1/2-0-1/2----->7 ημερες

s:1/2-0-0-------->7 ημερες

>Διακοπη μετα

3)Trittico 150

4)Rivastagmin

PHQ-2(Patient Health questionnaire-2)ποτέ το χρησιμοποιούμε?

Προκειται για ενα ερωτηματολογια το οποιο

α)Αναζητά τη συχνότητα καταθλιπτικής διάθεσης και ανηδονίας τις

τελευταίες δύο εβδομάδες

β)Εάν το άτομο απαντήσει θετικά σε ένα από τις δύο ερωτήσεις

τότε χρησιμοποιώ το PHQ-9 ως εργαλείο εκτίμησης βαρύτητας της
κατάθλιψης

PHQ-2(2 EΡΩΤΗΣΕΙΣ)

1.Νιώθετε πεσμένος,καταθλιπτικό συναίσθημα η απελπισία τις

τελευταιες 2 εβδομαδες

2.Νιώθετε ανηδονία τις τελευταίες δύο εβδομάδες

Καταθλιψη σε εφηβο

1)Συμπεριφορικη θεραπεια(3 MHNES)

-CBT

-ICBT

2)Φαρμακολογικη θεραπεια

1ης γραμμης

-SSRI

Φλουοξετινη(10-20mg ενδεδειγμενο)

Παροξετινη

Σε ηλικια 12-18 χορηγειται φλουοξετινη σαν βοηθητικη ενισχυση

της ψυχολογικης θεραπειας
3)ΕCT(Hλεκτροσπασμοθεραπεια)

12-18 ετων με πολυ σοβαρη καταθλιψη+ συμπτωματα που δεν

απαντουν σε αλλη θεραπεια και αυξημενο αυτοκτονικο ιδεασμο

2ης γραμμης

-Εσιταλοπραμη

-Σερτραλινη

Αν ψυχωτικη καταθλιψη στο παιδι η στο νεο--->Ατυπα

αντιψυχωτικα

Καταθλιψη σε παιδια

Σε Μετρια-Σοβαρη καταθλιψη

Ειδικη ψυχολογικη θεραπεια(ΙCBT)

+/-

Αντικαταθλιπτικη αγωγη μονο σε συνδυασμο

Ηπια καταθλιψη σε παιδια και σε νεους(5-11 ετων)

ΟΧΙ Αντικαταθλιπτικη αγωγη

ΟΧΙ Βενλαφλαξινη Παροξετινη Τρικυκλικα αντικαταθλιπτικα

OXI ECT
Απορρυθμιση Σακχαρου με κετοναιμια

Φυσιολογικές τιμές Glu:70-150mg-dlt

Αν Glu μικροτερη απο 70mg/dlt χορηγουμε 1amp dextrose

Glu>400

Γενικη Ουρων η Stick ουρων κετονες (+)

1)Φλεβα Ν/S(1lt)

2)Aλλη φλεβα Ιnsuline IV

Yπερωσμοτικη κατασταση Υπεργλυκαιμιας

Pυθμιση Gly με ιnsuline Actrapid

Κλιμακα Actrapid

Gly:151-200-------->4U

201-250-------->6U

251-300-------->8U

301-350-------->10U

351-400----------->12U

Πανω απο 400----->15U

Glycose+Insuline

14U Ins καινε 1 lt Glucose

Σε 1 ωρα μετρηση σακχαρου

Οχι αποτομη μειωση της Gly--->Eγκεφαλικο οιδημα

Glu=489

Σε Βοlus

1.Eνυδατωση Φουλ(2 Φυσιολογικους Ορους)

2.Actrapid σε 0,9% ΝaCl 5-8-12 μοναδες

3.Αντλια Ινσουλινης-Dextrose

4.Aερια Αιματος κ Γενικη Ουρων

Glu=520

8-10IU Actrapid I.V

12 μονάδες Αctrapid σε 500ml Nacl 0,9% η Ringers η Water for

injection+ 3 η 4 Να+

Καταρρακτης

Ορισμός

Ορίζεται ως η θόλωση του φακού

Παρουσιάζει σταδιακή απώλεια όρασης με φυσιολογικό άμεσο
αντανακλαστικό κόρης

Κλινική εικόνα

1)Μείωση της οπτικής οξυτητας

2)Μείωση της ερυθρας αντανάκλασης στην βυθοσκόπηση και

3)Μεταβολή στην εμφάνιση του φακού

Θεραπεία

Χειρουργική αφαίρεση και τοποθέτηση ενδοφθαλμιου φακου σε

σημαντική μειωση κατω απο 6/10 της οπτικης οξυτητας

Κεφαλαλγια

Διερευνηση

1)Ro AΜΣΣ

2)Ro Παραρρινιων

3)C-T εγκεφαλου=ογκος

4)ΩΡΛ Εξεταση(Ωτοσκοπηση(Ωτιτιδα)

5)Οφθαλμολογικη Εξεταση

Αξιολογηση παραμετρων

οπως

α)Αρτηριακη Πιεση
β)Θερμοκρασια

γ)Αυχενικη δυσκαμψια

Φαρμακευτικη αγωγη

1)Apotel

2)Lonarid η Lonalgal

Κνησμος Εσω και Εξω Γεννητικων Οργανων

-Dactarin Gel

s:1x2 για 5 ημερες

Κολικός νεφρού

Αιτία

1.Η λιθίαση ουροποιητικού

Λιθοι διαμέτρου<από 5mm αποβάλλονται αυτόματα με την

ούρηση

2.Φλεγμονωδη αιτια

α)Proteus

β)Klebsiella

γ)Pseudomonas
Επιδημιολογια

Πιο συχνή σε άντρες

Διαγνωση

1.Στικ ούρων

α)Ελεγχος Ph

β)Aιματουρία

γ)Πυουρία

δ)Νιτρικά

2.Ζωτικά

3.Θερμοκρασία

4.Ακτινογραφια και Υπερηχογραφημα U/S NOK επι υποτροπων

Διαφορικη διάγνωση

1.Εκτοπη κύηση

2.Σαλπιγγίτιδα

3.Σκωληκοειδίτιδα

Θεραπεία

1)ΜΣΑΦ(Voltaren)
+Σπασμοαποτελ(apotel+hyoscine+butylbromide)και
Γαστροπροστασια(Ptinolin I.M)
2)1-2amp buscopan ενδοφλεβιως +500cc N/S και

3)Zideron η Tramal ενδομυικα επι έντονου άλγους

4)Επι ουρολοιμωξης αντιβίωση per os

5)Aφθονα υγρά και θερμα επιθεματα τοπικα στην περιοχή του

αλγους

Κολικος Νεφρου Αγωγη για το σπιτι

1.Voltaren 75mg/3ml-----------2 φορες την ημερα

2.Βuscopan plus(30 film tablet)----------3 φορες την ημερα

Koλπικος Πτερυγισμος και Μαρμαρυγη

1)Τb Ρυθμονορμ

Αν δεν αναταχθει

2)1/2 amp Digoxin σε 100cc N/S Ενδοφλεβια

Κολπικη Μαρμαρυγη

1)2Τb Ρυθμονορμ
2)Εliquis

3)1amp Isoptin I.V

4)2amp Lasix I.V σε 1lt N/S

Εναλλακτικο Σχημα

1)250cc Dextrose+2amp Angoron IV 30min

2)1/2 Inderal 40 η

3)1/2 Lopressor των 100

Διερευνηση

-Γενικος αιματολογικος ελεγχος

Στελνουμε αιμα για Τροπονινες

Σε περιπτωση βραδιας κολπικης μαρμαρυγης

>Αδρεναλινη 1cc

>Aτροπινη 1cc μεσα στην ταπα στην γραμμη της φλεβας αν η

H.R<40π/min

Κολπικη Μαρμαρυγη με ταχεια κοιλιακη ανταποκριση

1)Ελεγχος συχνοτητας

Φαρμακα
α)Β αναστολεις προπρανολολη ατενολολη ναδολολη

β)Αναστολεις διαυλων ασβεστιου διλτιαζεμη,Βεραπαμιλη (ΙSOPTIN

I.V)

γ)Αμιοδαρονη(σε ασθενεις με παραπληρωματικο δεματιο)

Δακτυλιτιδα(Ελεγχος συχνοτητας σε καρδιακη ανεπαρκεια)

Κολπικη Μαρμαρυγη χρονια

Lexotanil 3 + 1tb Tenormin 50

Kολπιτιδα Mικροβιακη απο Ε.Coli

1)Tab Augmentin 625

Bt(II)(Δυο)

s:1x3

2)Cr Vagiclin

Bt(I)(ενα)

s:1x1 για 7 ημερες κολπικα

Μη ειδική κολπιτιδα(βακτηριακη)

Αιτια

1.Bacteroides

2.Gardnerella Vaginalis
3.Mυκοπλασμα

Κλινικη Εικονα

Κολπικο εκκριμα δυσοσμο δικην ψαριου

Θεραπεια

1.Μετρονιδαζολη 500mg x2 για 7 ημέρες(flagyl)

2.Κλινδαμυκινη 300mg x2 για 7 ημέρες(dalacin)

Gardnerella

Metronidazole 500mg x3 για 7 ημερες

Kολπιτιδα Mικροβιακη απο Τrihomonas vaginalis

Kλινικη Εικονα

1.Κνησμός

2.Ερυθρότητα

3.Τράχηλος δίκην φράουλας

Θεραπεια

Μετρονιδαζόλη 500mg χ2 για 7 μέρες και ο συντροφος

Κολπιτιδα Mυκητιασικη
1)Τb Stabilanol 100 η 200mg

Bt(I)(Eνα)

s:1x1 για 7 ημέρες

2)Cr.Vag Dactarin

Bt(I)(Eνα)

s:1x2 για 7 ημερες

3)Vag sup Lomexin 600mg

1 εφαπαξ

Κολπιτιδα Candida albicans(Mυκητιασική κολπίτιδα)

Κλινικη εικονα

1.Κνησμός

2.Ερυθρότητα

3.Οίδημα

4.Δυσπαρεύνια

5.Λευκό έκκριμα δίκην κομματιού τυριού

Θεραπεία

1.Φλουκοναζόλη 150mg απαξ(stabilanol) η

2.Ιτρακοναζολη 200mg x1 για τρεις μέρες(Sporanox) η

3.Kλοτριμαζόλη ενδοκολπικά 500mg x1 απαξ(Vag tab Canesten
500mg)

4.Fungoral(κετοκοναζολη)(cream and shampoo) 200 x1 για 5

ημερες

Yποτροπιάζοντα έλκη γεννητικών οργάνων?

Nόσος Aδαμαντιάδη behcet

Eρπης γεννητικών οργάνων

Kλινικη Εικονα

1.Κνησμός

2.Καύσος

3.Αλγος

4.Φυσαλίδωδεις βλάβες--->Ρηξη--->Έλκη

Θεραπεια

1.Ακυκλοβίρη 200mg x5 για 5-10ημέρες

επί υποτροπής ακυκλοβίρη 800 mg x3 για 2 ημέρες

Kορτιζονη σε παιδι

Τab Prezolon 5

s:3x1 για 3 ημερες

s:2x1 για 3 ημερες

s:1x1 για 3 ημερες

Τab Medrol 16

1-2mg/kg max 40mg

Δεν δινουμε ποτε κορτιζονη σε Ασθενη με Σακχαρωδη Διαβητη

Κορτιζονουχα(Flixotide-Rolenium)

-Mυκητιασεις στο στομα καλο πλυσιμο στο στομα και τα δοντια

-Δεν κανει το Dactarin μυκητιασεις

-Dactarin gel x4 στο στομα

Παρενέργειες κορτικοστεροειδών

1.Οστεοπόρωση

2.Αρτηριακή υπέρταση

3.Σακχαρωδης Διαβητης

4.Παχυσαρκία

5.Μυικη Αδυναμια

6.Κατακράτηση νερού

7.Καταστολή άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων

8.Γλαύκωμα
9.Αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων

Παρενέργειες σε χρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών

1.Οστεοπόρωση

2.Οστεονέκρωση

3.Σακχαρώδης διαβήτης

4.Γλαυκωμα

5.Καταρράκτης

Kολικος Χοληφορων

Aλγος δεξιου υποχονδριου μετα απο λιπαρο γευμα με

σημειο Murphy(+)

Χορηγουμε Voltaren+Buscopan

Aν σε 30 λεπτα δεν βελτιωνεται-------->Νοσοκομειο

Κολικος εντέρου

1amp Spasmoapotel

Koλιτιδα

Ιbutin 300

Bt(II)(Δυο)
s:1x2 για 30 ημέρες κατ ελαχιστον

Κραμπες

1)Μαγνησιο Μag2

s:1x2

2)Trofocard

Kρεμες Αντισταφυλοκοκκικες

1)Βαctroban

2)Fucidin

3)Mupirocin

Κριση Πανικου

1)Γαντι να φυσαει

2)Lexotanil 3mg

3)Καθησυχαζω τον ασθενη με ηρεμη συζητηση

Kριση Πανικου μετα απο αυτοκτονια του γιου της

1.Stendon I.M

2.Δυο Stendon μετα απο 30 λεπτα+

3.Δυο Lexotanil μαζι

Διαφορική διάγνωση γρίπης και κοινού κρυολογήματος?

Κοινό κρυολόγημα

1.Σπανίως υψηλός πυρετός σε ενήλικες(εφήβους σε παιδιά ως 39)

2.Κεφαλαλγία σπάνιως

3.Μυαλγίες μέτριας βαρύτητας

4.Χωρίς κακουχία/κόπωση εξάντληση

5.Καταρροή/πταρμοί συχνά

6.Κυνάγχη συχνά

7.Βήχας μέτριας βαρύτητας παροξυσμικός

Γρίπη

1.Υψηλός πυρετός 38,5-40 διάρκειας τριών έως πέντε ημερών με

αιφνίδια έναρξη

2.Κεφαλαλγία έντονη με αιφνίδια έναρξη

3.Εντονες μυαλγίες

4.Κακουχία/κόπωση/εξάντληση έντονη που μπορει να διάρκεσει

έως δύο εβδομάδες

5.Μερικές φορές καταρροή/πταρμοι

6.Μερικές φορές κυνάγχη

7.Βήχας έντονος

Κύστη κόκκυγος(Συρίγγιο(Φλεγμονή)

1)Αντιφλεγμονώδη
2)Αντιβιοτικά αγωγή

3)Διάνοιξη απο γενικό χειρούργο

Κυστη ωτος

1)Celestoderm-V with Garamicin

2)Augmentin+Ζinadol

Κυτταριτιδα

1)Tb Ciproxin 500

Bt(II)(Δυο)

s:1x2

2)Tb Flagyl 500

Bt(I)(ενα)

s:1x3

Κυτταριτιδα Κογχου

1)Αugmentin 625

Bt(II)(Δυο)

s:1x3 για 10 ημερες

2)Flagyl 500
Bt(I)(Ενα)

s:1x3 για 10 ημερες

Λαρυγγιτιδα

Soldesanil drops

3xΒ.Σ(Κg)=Σταγονες

Λαρυγγιτιδα σε παιδι

Εισπνοη Adrenaline

1χρ---->2amp

<4χρ---->3amp

>4xρ---->5amp

<4 ετων 2-3amp 1:1000

Σε νεφελοποιητη με μασκες

Συμπληρωση με Ν/S---->Mεχρι 5cc

>4 ετων 3-4amp max 5amp

Μετα απο 30 λεπτα επαναληψη αν δεν βελτιωνεται

Soldesanil drops 0,6mg/kg η Ι.Μ

8 σταγονες=0,5mg max 10-12mg Dexaton

9 σταγονες/kg βαρους

Dexamethasone syrop 2mg/5ml x os σε 0,6mg/kg

Dexamethasone 0,6mg/kg Σ.Β

ΜΑΧ=15mg

η αmp Dexaton δοσολογια 0,6mg/kg

Aν η λαρυγγιτιδα ειναι ηπια=Μονο Soldesanil

Aν η λαρυγγιτιδα ειναι βαρια= Εισπνοες Adrenaline

Pulmicort:2mg εφαπαξ με νεφελοποιητη(4amp,0,5mg)

Nα θυμασαι οτι η μεθυλπρεδνιζολονη ειναι το SoluMedrol και η

Dexamethasone ειναι το Dexaton Soldesanil

Λεβοθυροξινη και χρονια ληψη της

Γυναικα 70 ετων υπό λεβοθυροξίνη 100mg από 30ετιας

αναφέρει άλγος οσφυικης μοιρας σπονδυλικής στήλης
χωρίς νευρολογική σημειολογία Τι έχει?

Οστεοπόρωση

Η λεβοθυροξίνη για υποθυρεοειδισμό προκαλεί οστεοπόρωση

Λεμφαδενες

α)Οπισθιοι τραχηλικοι

β)Προωτιαιοι

(α)

Αρδευουν

1.Κρανιο

2.Λαιμο

3.Δερμα ανω ακρων και

4.Θωρακα

(β)

Αρδευουν

1.Πτερυγιο

2.Βλεφαρα

3.Μετωπο

(α)Διογκωση σε

1)Ερυθρα

2)CMV

3)EBV

4)Τοξοπλασμωση
5)TΒ

6)Συφιλη

7)Λεμφωμα

(β)Διογκωση σε

1.Ερυθρα

2.Λοιμωξεις πτερυγιου

3.Λοιμωξεις βλεφαρων

4.Λοιμωξεις φλεγμονες δερματος

5.Ερυσιπελας

6.Βακτηριακη επιπεφυκιτις

7.Ιογενης επιπεφυκιτις

8.Τραχωμα

Λευκωπο Επιχρισμα Αμυγδαλων

-Brufen 500

Bt(I)(Ενα)

s:1x3 αν οχι Panadol

Λιθος κατωτερου τεταρτημοριου

1.Οmnic(Υδροχλωρική Ταμσουλοζίνη) ανταγωνιστες α1

υποδοχεων(χαλάρωση λείων μυικών ινών) η Tamsulosin
2.Zidrolin +αντιφλεγμονωδη

3.Alfural(Aλφουζοσίνη)=Μείωση του ουρηθρικού μυικού τόνου

Λοιμωδης Μονοπυρηνωση

1.Ξεκουραση

2.Περναει εντος 1 μηνος

Λοιμωξη Αναπνευστικου

Εισπνεομενα και αλλες φαρμακευτικες ουσιες που

χρησιμοποιω σε λοιμωξη αναπνευστικου κατα κυριο λογο
στα επειγοντα

1)Αtrovent+Pulmicort

2)150mg SoluMedrol

3)2 Lasix I.M

Α)Αντιβιοτικη θεραπεία

1)Αmoxil 1gr

s:1x3 για 10 ημερες

2)Zinadol

Bt(II)(Δυο)

s:1x2 για 10 ημερες

3)Ζithromax 250

s:2x1 για 3 ημερες

η Zithromax 500

Bt(I)ενα

s:1x1 για 7 ημέρες

4)Klaricid 500

s:1x2 για 10 ημερες

5)Τavanic 500

Bt(II)(Δυο)

s:1x1

6)Avelox

s:1x1 για 10 ημερες

Λοιμωξη Αναπνευστικου

1o Bημα

Οταν εχει λαβει Αmoxil

Α)Ανωτερου Αναπνευστικου

1.Αugmentin 625gr
s:1x3 για 10 ημερες

Αν εχει αλλεργια στο Augmentin

Τοτε περναω στο Klaricid

B)Kατωτερου Αναπνευστικου

2o Bημα

1)Klaricid

s:1x2 για 8-10 ημερες +Τrebon N-Sacchets

2)Avelox

s:1x1 για 10 ημερες

3)Flixotide

s:2x3 για 10 ημερες

Πνευμονια

1)Zithromax

2)Αugmentin

3)Aerolin

4)Ultralevure

3ο Βημα

Αvelox
s:1x1 για 10 ημερες ----->

Kινολονες ΙV γενιας ρωταω για ελλειψη G6PD και για Sintrom

4ο Βημα

Ενδοφλεβια αντιβιωση

Β)Εισπνεομενα/Αντιβιοτικα σε Λοιμωξη Αναπνευστικου

1)Seretide Diskus 250

s:1x2

2)Relling Ellipta 92/22μgr(Bιλαντερολη/Φλουτικαζονη)

3)Rullid 300μgr/Azuril 300μgr

s:1x2(Ροξυθρομυκινη)(Νεοτερη μακρολιδη)

4)Syr Prospan

s:10ccx3

5)Dymista nasal sprey

s:1 ψεκασμος σε καθε ρουθουνι Χ 2 φορες την ημερα

6)Tb Panadol και cold and flu

s:1x4
Περίπτωση χορηγησης μονο εισπνεόμενων

Αν ακουσω συριττοντες η ρεγχαζοντες με καλο κορεσμο και ο

ασθενης μου ειναι απυρετος τοτε χορηγω μονο εισπνεομενα πχ
Αerolin

Λοιμωξη Μαλακων Μοριων-Διαβητικο Ποδι

1)Augmentin 625

s:1x3 για 10 ημερες

2)Dalacin c

s:1x3 η

3)Procef 500

s:1x2

-Aνεξαρτητα απο την τροφη

-Ευχαριστη γευση

4)Flagyl

s:1x3 για 10 ημερες

Ciproxin 500

1x2 για 10 ημερες

Λοξυγγας

-Συσταση για κατακλιση 2ωρες μετα το βραδυνο φαγητο

-Οχι βαρια γευματα ελαφρυ φαγητο

-Largactil 100( Κατευναστικό και αντιεμετικό)

s:1x1

-Sirdalud(Μυοχαλαρωτικό σκελετικών μυών)

Μαστογραφια αναφορας(πρωτη)

Μεταξυ 35 και 40 ετων σε ιστορικο Ca στη στιγμη εμφανισης Ca

στο μελος της οικογενειας

Μαστιτιδα

Διπλη αντιβιοτικη αντιμικροβιακη αγωγη

Μαστεκτομη Ολικη

-Stefaplex

Mεθερπητικη Νευραλγια Τριδυμου

1.Lyrica 25
Bt(I)(Eνα)

s:1x1 για 4 ημερες

s:1x2 για 4 ημερες

s:1x3 για 4 ημερες

2.Τegretol

Bt(I)(Eνα)

s:1x1

Mεθη(ΑBCDE απο το ΑLS)

-250 Dextrose να καψει το Σακχαρο

Μεταλοιμωδης Βηχας

1)Αerolin

Bt(I)(Ενα)

s:2x3

2)Flixotide

Bt(I)(Ενα)

s:2x2 για 7 ημερες

s:1x2 για 13 ημερες

3)Τrebon N-Sacchets

Bt(I)(Ενα)

s:1x1

4)Atarax 25(Ηρεμιστικές και αντισταμινικές ιδιότητες)

5)Lonarid-N

6)Zirtek η Χozal

7)Sinecod Syr

Μπλοκ Αριστερο(LBBB)

Συμβαδιζει με ισχαιμια του μυοκαρδιου

Μπλοκ Δεξιο(RBBB)

Συμβαδιζει με πνευμονικη εμβολη

(1 μικρο τετραγωνακι στο Η.Κ.Γ=0,04 sec)

ΜΣΑΦ

Παρενέργειες στο πεπτικό?

1.Δυσπεψία

2.Πεπτικό έλκος

3.Αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό

4.Διάτρηση έλκους

5.Λοίμωξη με Helicobacter Pylori

Oμάδες υψηλού κινδύνου χρηστών MΣΑΦ

1.Ηλικια>65 ετων

2.Ατομα με ιστορικό πεπτικού έλκους ή γαστρορραγίας

3.Ατομα με καρδιαγγειακό νόσημα

4.Οσοι λαμβανουν ΜΣΑΦ και αντιπηκτικα

-Κουμαρινικα

-Ασπιρινη

5.Οσοι λαμβάνουν υψηλές δόσεις ΜΣΑΦ

6.Οσοι λαμβανουν SSRI

Μηνηγγιτιδα

Κλινικη Εικονα

1)Πυρετος

2)Αυχενικη Δυσκαμψια

3)Κεφαλαγια

4)Διαταραχη Νοητικης Λειτουργιας

Η προβολή πηγής σε ένα βρέφος με πυρετό θέτει κλινικά

την υπόνοια της?

Μηνιγγίτιδας
Τι δινουμε σε υποψια μηνηγγιτιδας αν αργησει το
ασθενοφορο???

Κεφαλοσπορινες γ γενεας και βανκομυκινη(ΓΕΝΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ)

Πιο συγκεκριμενα

Ασθενης ηλικιας<50 ετων

1.Kεφτριαξονη 2gr x2 ΙV η

Κεφοταξιμη 2gr x 4-6 IV

+/-

2.Βανκομυκινη(15-20mg/Kgr χ3) ΙV σε εγχυση 60 δευτερολεπτων

Ασθενης ηλικιας>50 ετων

Τα ιδια με τους ασθενεις <50 ετων και επιπλεον

Αμπικιλλινη 2gr x6 IV

Και στις δυο παραπανω περιπτωσεις

Δεξαμεθαζονη 0,15mg/Kg x4 παιδια ΙV και

Δεξαμεθαζονη 10mg/Kg x 4 για ενηλικες συγχρονως η 20 λεπτα

πριν απο την 1η δοση των αντιβιωτικων για 4 ημερες

Αν το δευτερο 24ωρο δεν απομονωθει Streptococcus

Pneumoniae---->Διακοπη της δεξαμεθαζονης
Σε περιπτωση ιογενους μηνηγγιτιδας

χορηγουμε

Ακυκλοβιρη 10-15mg/Kg X3 για 14-21 ημέρες

Εαν αποκλεισθουν οι ιοι HSV1,HSV2 και VZV

-->Διακοπη της ακυκλοβιρης

Μυκητιαση Δερματος

1)Tb Stabilanol 100

s:1x1 για 7 ημερες

2)Cr Travogen

s:1x2

3)Cr Celestoderm V

s:1x2

4)Cr Lamicil

s:1x1 το βραδυ

Μυκητιαση Στοματος

1)Sol Nystamicin

s:1x4 καθε 6h
Μπουκωμα στην Μυτη

1)Otrivin nasal sprey

s:1x2

2)Aerolin inhaler

s:1x3

Μυική αδυναμία ανω άκρου ποιο σκορ θα χρησιμοποιήσεις?

ΑBCD2 SCORE------------------------->

A)Eκτιμά τον κίνδυνο ανάπτυξης αγγειακού εγκεφαλικού

επεισοδίου μετά από παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο

B)Προβλέπει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου εντός

2 ημερών μετά από παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο

Μυικη Θλαση

1)Χefo

2)Muscoril

Μυοπεριτοναικο Συνδρομο Θεραπεια

1.Τοπικο αναισθητικο(Λιδοκαινη)

+/-

Κορτιζονη(Μεθυλπρεδνιζολονη(Παρατεταμενης δρασης)

(Εναλλακτικα ψυκτικο σπρευ εθυλχλωριδιου)

2.Τens(Διαδερμικος Ηλεκτρικος Νευρικος Ερεθισμος)

3.Βελονισμος

4.Διαθερμιες και Υπερηχοι

5.Βοτουλινικη Τοξινη

-Ανθεκτικες καταστασεις

1.Οπιοειδη

α)Κωδεινη

β)Τραμαδολη +/-Παρακεταμολη

2.Αντικαταθλιπτικα

α)Τρικυκλικα η

β)SNRIS

-Eπι αποτυχιας

1.Ισχυρα οπιοειδη(Φεντανυλη και Μορφινη)

2.Συμπαθητικος αποκλεισμος

>Ειδικα κεντρα σε αλγολογους

Μυρμιγκια

1)Sol Verruca Hermal

s:1x1 το βραδυ

και

2)Κρυοπηξια Laser

Μωλωπες και εκδορες απο σιδερο(κηπου)

1)Αντιτετανικος Ορος Tetagam-p

2)Augmentin 1gr

3)Mupirocin

Νευραλγια Μεθερπητικη

Τb Lyrica 25

s:1x1 για 4 ημερες

s:1x2 για 4 ημερες

s:1x3 για 4 ημερες

Τb Lyrica 75

s:1x1 για 30 ημερες

>Επειτε παραπομπη σε νευρολογο

Υ.Γ---Το Lyrica χρησιμοποιειται και στο συνδρομο ανησυχων

ποδιων
Νοσος Chron

1)Spasmoapotel +

2)Lyocortin

Nυχι τραυματισμος

1.Μupirocin

2.Betadine και γαζα

Ξηροδερμια

Βactroban

Oγκολογικος Ασθενης-Κινδυνος Θρομβωσης

1.Ελεγχος Triplex αρτηριων-φλεβων κατω ακρων

2.Σκιαγραφικο

3.Καπνισμα

Οιδηματα

Τb Lasix 40

S:1x1 για 3 ημερες

s:1/2x1 για το υπολοιπο

Οιδημα Λαρυγγα

Πρωτες βοηθειες

1)Αδρεναλίνη

Ι.Μ η S.C

Α)Σε παιδιά ανω των 12 ετών και ενήλικες

-0,5ml

Β)Σε παιδία απο 1 ετος ως 12 ετων

-0,3ml

γ)Σε βρέφος κατω απο 1 ετος

-0,15ml

I.V

-Αραίωση 1ml adrenaline+9cc N/S 0,9%

εως 5ml στον ενήλικα(ανα 20 λεπτά)

Aγωγη κατ οικον

Symbicort
s:2x2 για 10 ημερες

Οστεοπορωση

Ελεγχος για οστεοπορωση

α)Γενικη Αιματος

β)ΤΚΕ

γ)Κρεατινινη Cr

δ)Ασβεστιο Ca oυρων

ε)Φωσφορο P

ζ)Βιτ D

η)ΤSH

Frax κλίμακα για την οστεοπόρωση

α)Υπολογίζει το 10ετή κινδυνο για κατάγματα βάση οστικής

πυκνότητας

FRAX είναι μέθοδος υπολογισμού δεκαετούς πιθανότητας για

ισχιακό και μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα

β)Προϋπόθεση εφαρμογής frax score είναι να μην έχει λάβει ήδη

αγωγή

Εφαρμόζεται μόνο σε μη θεραπευόμενους για οστεοπόρωση

ασθενεις

γ)Δεν μπορεί να προτείνει θεραπεία

δ)Βοηθά στη διαχείριση ασθενών με οστεοπόρωση διακρίνοντας
όσους βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο για κάταγμα.

ε)Τ-score -1---------------------->Φυσιολογικο

-1<T-score<-2,5----------------->Oστεοπενια

T-score<-2,5----------------->Οστεοπορωση

T-score<-2,5 SDκαι συνύπαρξη ενός ή περισσοτέρων

οστεοπορωτικών καταγμάτων---->Eγκατεστημένη οστεοπόρωση

ζ)Το FRAX Score δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε μικρότερο από 40

ετών και σε μεγαλύτερο από 90 ετών

Χρησιμοποιείται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες άνω

των 50 ετών

Υποεκτιμά την πιθανότητα κατάγματος άν DEXA OΜΣΣ> DEXA

AMΣΣ

Frax Score

Yπολογισμος καταγματικου κινδυνου

Παραμετροι 18

1)Ηλικια

2)Φυλο

3)ΒΜD(T-score)

4)Προηγουμενο καταγμα χαμηλης δυναμης

5)Γονεις με καταγμα ισχυου

6)Δευτεροπαθης οστεοπορωση

7)Ρευματοειδης αρθριτιδα

8)Ληψη Κορτικοστεροειδων>5mg prednisolone p.o> 3 μηνες

9)Kαπνισμα

10)Αλκοολ

11)Σακχαρωδης Διαβητης

12)Υπερθυρεοειδισμος

13)Υπογοναδισμος

14)Προωρη εμμηνοπαυση

15)Δυσσαπορροφηση

16)Χρονια ηπατικη νοσος

Θεραπεια οστεοπορωσης

>VitD+Διφωσφονικα+Ασβεστιο(Ca) για 3 χρονια

Ποιο διφωσφονικο δεν έχει αντικαταγματικη δράση στο

ισχίο???

1)Αλενδρονατη καλυπτει σπονδυλικα-μη σπονδυλικα-ισχυου

2)Ρισεδρονάτη καλυπτει σπονδυλικα-μη σπόνδυλικα-ισχυου

3)Ιβανδρονικο οξυ καλυπτει σπονδυλικα-μη σπονδυλικα

ιμπανδρονατη(ΣΩΣΤΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ)

4)Ζολενδρονικο οξυ καλυπτει σπονδυλικά-μη σπονδυλικά

κατάγματα-ισχίου

Οστεοπορωση

Ενεση Prolia(Denosumab)

s:1φορα το 6μηνο

Δεικτες οστικου σχηματισμου και οστικης απορροφησης

Αλκαλικη Φωσφαταση Σ

Ca oυρων Α

Οστεοκαλτσινη Σ

Υδροξυπρολινη Α

Oνυχομυκωση

1)Lamisil cream

s:1 φορα την ημερα για 7 ημερες

2)Loceryl Cream

3)Mycomygen 8% laque

Oξυκορυφα κυματα Τ στο Η.Κ.Γ

Σε νεους οργανισμους>Πρωιμη Επαναπολωση

Σε ηλικιωμενους οργανισμου>Υποψια αρχομενης ανασπασης του

διαστηματος S-T

Στελνω

1)Ro Θωρακος

2)ΤnI για ΟΕΜ

3)Προκαρδιο αλγος------->Νοσοκομειο σε εφημερευουσα

καρδιολογικη κλινικη

Οξυ πνευμονικο οιδημα με αρτηριακη πιεση 185/95

Πρεπει μαζι με Lasix να ριχνεις την πιεση χορηγοντας

1/2tb Pensordil sublingual 5mg

1 amp Nitrolingual σε 500 Ν/S

25 μικροσταγονες/λεπτο

Αν ομως η Αρτηριακη Πιεση πεφτει τοτε πρεπει να κλεισουμε τα

νιτρωδη

Αντιμετωπιση οξεος πνευμονικου οιδηματος(ΟΠΟ)

Πνευμονικο Οιδημα

1.Ο ασθενης τοποθετείται σε καθιστή θέση με κρεμασμένα τα

άκρα ετσι ωστε να αυξηθει η φλεβικη επιστροφη

2.Τοποθετηση μασκας Venturi

24-28% με 02 στα 4-5lt αν ΧΑΠ με Sat%>90%

40-60% με 02 στα 4-5lt αν ο κορεσμός του Sat μεγαλύτερος απο

92%

3.Xoρηγηση Lasix 40-100mg bolus I.V συνήθως αρχικα 2 lasix

σε 10min βελτιωση της αναπνοης και σε 30min διούρηση

Επι εμμονής της δύσπνοιας μετα απο 15-30min χορηγούμε εκ

νέου lasix 40-60mg I.V bolus

4.Toποθετηση oυροκαθετήρα folley (πανω απο 30ml/h)

5.Aν η αρτηριακή πίεση ειναι μεγαλύτερη απο 100mmHg τοτε

χορηγώ Νιτρωδη Νitrolingual 25mg σε 250cc D/W%

Eαν δεν υπάρχει φλέβα τοτε χορηγώ Persordil 5-10μg/min η 3-

6ml/h max 120ml/h per os η σπρευ νιτρογλυκερίνης 1-2
ψεκασμους καθε 5-10min

6.Μπορούμε να χορηγήσουμε και μορφίνη 10-15mg διότι η

μορφίνη προκαλεί

α)Φλεβοδιαστολή

β)Αγχόλυση σε αmp 10-15mg

γ)Μείωση του έργου της αναπνοής

Ανεπιθυμητες ενέργειες απο την μορφίνη

1)Υπόταση

2)Βραδυκαρδία
3)Ναυτία και εμετος(αναγκαιότητα χορήγησης primberan 4-8mg)

4)Καταστολή αναπνοής για αυτο αντενδεικνυται η χρήση της σε

ασθενείς με Χ.Α.Π,υπόταση και υπερκαπνία

Aν η αρτηριακή πίεση ειναι μικρότερη απο 90mmHg

Xoρηγούμε δοβουταμίνη 2,5μg/Kgr/min

Aν η αρτηριακή πίεση ειναι παρα πολυ χαμηλή

Τοτε χορηγούμε ντοπαμίνη 3μg/kgr/min

Πνευμονικο οιδημα ειδικη περιπτωση

1.Η.Κ.Γ Νοσουντος Φλεκομβου(βραδυκαρδια-Ταχυκαρδια)

2.Οταν σηκωνεται ο ασθενης αυξανει ο κορεσμος του 02 οταν

καθεται ειναι χειροτερσα

3.Rx θωρακος(Αρχη πνευμονικου οιδηματος)

4.Digoxin+Lasix(σε προχωρημενες καταστασεις στην εσχατη)

Οξυουροι σε παιδια

1)1Tb Vermox 100mg απαξ

2)Σε 15 ημερες 1Τb παλι στα παιδια και σε ολη την οικογενεια

3)Καλο πλυσιμο στα κλεινοσκεπασματα

Οπιοειδη Υπερδοσολογια(Overdose)

Narcan=Naloxon(1amp μια και εξω)

0,4mg I.V καθε 2-5min max=10mg

Θεραπεια τοξικωσης απο ψευδαισθησιογονα

α)Εφησυχασμος

β)Προσπαθεια μειωσης εξωτερικων ερεθισματων

γ)Προσπαθεια μειωσης για αποφυγη ατυχηματων

Χορηγω

-Dextrose 5%

-Diazepam 20mg(5-10mg p.o,i.m,i.v)

-Aλοπεριδολη 2-5mg I.M

Oσφυαλγια με φυσιολογικη αρτηριακη πιεση

1)Τb Xeforapid

s:1x2

2)Tb Norgesic

s:1x3

Oσφυαλγια με αυξημενη αρτηριακη πιεση

1)Τb Lonarid-N
S:1X3 η

2)Depon 1000 αναβράζων μεχρι 3 την ημέρα

3)Pennsaid σταγονες

s:20 σταγονες χ4 την ημέρα

Οξεια οσφυαλγια

Ημικρανια

Δυσμηνορροια

Τb Viaxal 25(20)

s:1x3

Οσφυοισχυαλγια

1.Μuscoril

2.Vurdon

3.Norgesic

4.Χeforapid+Muscoril

5.Relief s:1x2

6.Ro OΜΣΣ και

7.Συνεδρειες Φυσικοθεραπειων

Αν εχει Σκληρυνση Κατα Πλακας σκεφτομαι την αλλεπιδραση των

φαρμακων

Ουρικη αρθριτιδα(Κριση)

1)Τb Arcoxia 120

s:1x1

2)Κολχικίνη 0,5 Χ3 για οξεία κρίση, Ελλάδα 1mg και μετά 1 ώρα
0,5mg.

Προσαρμογή δόσης σε αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα & βαριά

νεφρική ή ηπατική νόσο

3)Xρονια Adenuric 80

s:1x1

Ουρικο οξυ αυξημενο

1)Soluric 300 για 20 ημερες και μετα

Soluric 100 για 2 μηνες

2)Ζylapour η

3)Tb Zyloric 100

s:1x1

+Αdenuric(febuxostat 80mg και 120mg)

Τιμή στόχος μικροτερη απο 6mg/dlt

Για χρόνια υπερουριχαιμία(τόφους/ουρική αρθρίτιδα)

Αdenuric 120 το οποιο χρησιμεύει για την πρόληψη και την

θεραπεία της υπερουριχαιμίας σε ασθενείς με χημειοθεραπεία και
αιματολογικές κακοήθειες και σύνδρομο λύσης όγκου

Η ημερήσια δοσολογία ειναι s:1x1

Aντενδείξεις

1)Ισχαιμική καρδιοπάθεια

2)Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Ουρολοιμωξη

Οταν η ασθενης εχει ουρολοιμωξη και δεν εχει εργαστηριο για

γενικη ουρων και για καλλιεργεια ουρων κανουμε ενα stick ουρων
και δινουμε τυφλα αντιβιωση για παραδειγμα

1)Furolin 100

Βt(I)(Eνα)

s:1x3 για 10 ημερες

και κανουμε συσταση για καλλιεργεια μετα

2)Tab Ciproxin 500

Bt(II)(Δυο)

s:1x2 για 10 ημερες

η

3)Ταb Norocin 400

Bt(II)(Δυο)

s:1x2 για 10 ημερες

4)Το Fungentin σε φακελισκους σε σκονη ειναι το Augmentin

5)Fosfomycin 2 φακελισκοι τους διαλυω σε 1 ποτηρι με νερο 1

φακελισκο καθε βραδυ

Αν δεν εχει συμπτωματα επαναληψη της καλλιεργειας σε 10

ημερες

6)Cysticare

7)Bactrimel forte(800+160) x10

8)Bioclavid(875+125)x20

Φάρμακο εκλογής για κυστίτιδα στις γυναίκες?

Είναι

1)Η νιτροφουραντοΐνη------->Furolin 100mg s:1x3 για 10 ημέρες

2)Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό---->Αugmentin 1gr s:1x2 για 7

μέρες
Σε ουρολοίμωξη απο Escherichia Colli τι θεραπεία δίνω?

1)Η νιτροφουραντοΐνη------->Furolin 100mg s:1x3 για 10 ημέρες

2)Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό---->Αugmentin 1gr s:1x2 για 7

μέρες

Και

3)Κινολονες οπως

α)Λεβοφλοξασινη

β)Νορφλοξασινη

γ)Σιπροφλοξασινη για 3 ημέρες

Τονίζουμε οτι κινολόνες δίνω μονο εναλλακτικα

Αν εχουμε διαθεσιμο το εργαστηριο

Ο ασθενης δινει ουρα για

α)Γενικη ουρων

β)Καλλιεργεια(Αντιβιογραμμα)

100000 αληθως θετικες αποικιες πρεπει να εχουμε για να

μιλησουμε για ουρολοιμωξη αν<70000 αποικιες τοτε προκειται για
ψευδως θετικες

Ξεκιναω εμπειρικα μια αντιβιωση

1)Ζιnadol 250 x12

Zinadol 500 x14 για 7 ημερες

2)Furolin

3)Briklin αν εχει πυρετο για 7 Ημερες

Ο ασθενης μας προσκομιζει το αντιβιογραμμα και τοτε μπορουμε

να αντιληφθουμε πλεον ξεκαθαρα για 7 ημερες ποσο
αποτελεσματικη ηταν η θεραπευτικη αγωγη(η αντιβιωση)που του
δωσαμε εμπειρικα

Αν το παθογονο ειναι ευαισθητο στην φαρμακευτικη αγωγη που

δωσαμε τοτε λεμε στον ασθενη να συνεχισει την αγωγη που του
δωσαμε μεχρι να τελειωσει την αντιβιωση

Αν η αγωγη που προτειναμε δεν ηταν η καταλληλη τοτε κανουμε

αλλαγη φαρμακου

(Παραπλανητικο) αντιβιογραμμα

Mπορει το αντιβιοτικο να δειχνει για παραδειγμα ευαισθησια στο

Furolin δεν την πιανει καλα και η γενικη ουρων βγαζει πολλα
πυοσφαιρια.

Μετα απο 1 εβδομαδα διακοπη Furolin και αλλαζω αντιβιωση και

κατηγορια και περναω σε

Cyproxin 500mg

Bt(II)(Δυο)
s:1x2 για 7 ημερες

Δεν εχει νοημα η διενεργεια 2ης καλλιεργειας απο την στιγμη που
γνωριζω το παθογονο

Στην περιπτωση που δωσαμε πιο δυνατη αντιβιωση απο οτι επρεπε
μπορω να δωσω μια καταλληλη εξισου αποδοτικη αντιβιωση αλλα
οχι τοσο δυνατη(stepdown)

Αφου ο ασθενης τελειωσει την αντιβιωση του ζηταω να κανει μια

νεα γενικη ουρων η οποια σε συνδυασμο με την υφεση της
κλινικης τους εικονας αποδεικνυει την πληρη και σωστη
αντιμετωπιση της ουρολοιμωξης

Ποτέ θεραπεύω την ασυμπτωματική βακτηριουρία?

Α)Στην κύηση βραχέα 5ημερα σχήματα με χos

1)Aμοξυκιλλίνη η

2)Κεφαλοσπορίνη δεύτερης γενιας η

3)Νιτροφουραντοινη

Απο (1),(2) και (3)

β-λακτάμες και νιτροφουραντοινη

Παρακολούθηση με καλλιέργεια ούρων το 15ήμερο

Β)Χειρουργικη χειρισμοί και παρεμβάσεις στο ουρογεννητικό

Εναρξη αγωγής 24-48 ώρες πριν την διενέργεια τους

Συνέχιση αγωγής για 3-5 ημέρες

Γ)Υπερήλικες Διαβητικοί

Ουδεμία θεραπεία

Δ)Θεραπεία Πυελονεφρίτιδας

Αμινογλυκοσίδη η κινολόνες για 10-14 ημέρες

Ε)Ασθενεις με μόνιμο Foley---------------------->Tριήμερη μόνο

επί συμπτωμάτων βάση καλλιέργειας ούρων

Ουριθριτις Γονοκοκκικη

Amoxil 3gr απαξ

Ciproxin 500mg απαξ

Χλαμυδια και Ουρεοπλασμα

-Vibramycin 100 x2 για 10 ημερες

-Ζιthromax 500 x1 για 3 ημερες

-Κlaricid 500 x2 για 10 ημερες

Π

Ο παράδοξος σφυγμός

Παρατηρείται σε

1.Καρδιακό επιπωματισμό

2.Συμπιεστική περικαρδίτιδα

3.Ολιγαιμικο shock

4.Παχυσαρκια

5.Βαριά κρίση άσθματος

6.Πνευμονια

7.Πνευμονικο εμφυσημα

8.Πνευμοθωρακας υπο ταση

9.Πνευμονικη εμβολη

Σε όλα παρατηρείται ο παράδοξος σφυγμός κατά τον οποίο έχουμε

μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στη φάση εισπνοής
μεγαλύτερη από 20mmHg

Παραρινοκολπιτιδα

Τb Pricefyl 500

Bt(II)(Δυο)

s:1x2 για 12 ημερες

Εναλλακτικα
Αmoxil 1gr x3 για 2-3 εβδομαδες

Klaricid 500 x2 για 2-3 εβδομαδες

Ζithromax 500x1 για 3 ημερες

Παρασητικη Κνηφη

-Βιlaz

s:1x2 για 7 ημερες

Παρεση προσωπικου

1)Medrol 16mg

1x3 για 4 ημερες

1χ2 για 4 ημερες

1χ1 για 4 ημερες

1/2χ1 για 4 ημερες

16 ημερες και μετα διακοπη

Προσοχη δεν χορηγουμε ποτε κορτιζονη σε ατομο με

Σακχαρωδη Διαβητη

2)Neurobion

s:1 πρωι 1 μεσημερι 1βραδυ(3 φορες την ημερα) για 1 μηνα

3)Loproc(Γαστροπροστασία)

s:1x1 το πρωι για 28 ημερες

Περικαρδίτιδα-Ακτινογραφία θώρακος

Αιτιολογια

1.Ιδιοπαθής η

2.Ιογενής(Coxsakie virus B)

Διαγνωση

Ακτινογραφια Θωρακος

α)Μεγαλοκαρδία(Η καρδιακη Σκια παρουσιαζεται διευρυμενη απο

την από τη συλλογή υγρού στο περικάρδιο)

β)Πλευριτική συλλογή αριστερά 25%

Θεραπεια

1.ΝSAIDS(Iβουπροφένη) για 2-4 εβδομάδες ή

2.Kολχικίνη για 3 μήνες επί μη ανταπόκρισης στα ΜΣΑΦ ή

3)Κορτικοστεροειδή επι μη ανταπόκρισης στα ανωτέρω

ΠΑΝ(Περιφερειακη Αρτηριακη Νοσος)

Μην ξεχνας

1)Επισκοπηση
2)Ψηλαφηση σφυξεων

3)Ακροαση καρωτιδων

4)Σφυροβραχιονιος-Κνημοβραχιονιος δεικτης(ΑΒΙ)

Πελματιαια απονευρωσιτιδα

1)Ξεκούραση

2)ΜΣΑΦ

3)Ορθωτικοι πατοι

4)Πελματογραφημα

Περιφερικής συμμετρικη νευροπάθεια

Προσβάλλει τα περιφερικά νεύρα συμμετρικά κυρίως των κάτω

άκρων με κατανομή καλτσάς

Η μειωμένη αισθητικότητα αφορά τις αισθήσεις

πόνου,αφής,ψυχρού- θέρμου και δονήσεων

Η διάγνωση από συμπτώματα και σημεία

Συμπτώματα

1)Παραισθησιες

2)Υπαισθησιες

3)Αιμωδίες

4)Καυσαλγίες
Σημεια

1)Μείωση ή κατάργηση Αχίλλειων ανταλλακτικών(έλεγχος

τενόντιων αντανακλαστικών επιγονατιδας και τενοντιων
αντανακλαστικων)

2)Μείωση αίσθησης του πόνου(έλεγχος με νυγμο βελόνας σε όλη

την έκταση του άκρου ποδός)

3)Μείωσης αίσθησης της πίεσης(έλεγχος με μονοινιδιο 10gr)---->

Aναζητούμε σημεία στην πελματιαία και ράχιαια επιφάνεια

μεταταρσίων και μεγάλου δαχτυλου πιέζοντας το εξεταστικό
μόνοινιδιο στο δέρμα επι 2 sec

Eάν ο ασθενής δεν αισθάνεται το ινιδιο σε μία ή περισσότερες

περιοχές ελέγχου είναι ένδειξη απώλειας της αισθητικότητας

4.Μείωση επιπολης αισθητικοτητας(έλεγχος με τολυπιο βάμβακος)

--->Για τον αδρο ελεγχο της αφης

5.Μείωση εν τω βαθει αισθητικοτητας(ελεγχος παλαισθησιας με

διαπασών 128 Ηz

6.Mείωση αισθήσης και διακρίσης θερμόυ-ψυχρόυ(έλεγχος με

θερμό ή ψυχρό αντικειμένο)

---->Η δοκιμασία εκτελείται σε όλη την επιφάνεια του κάτω άκρου

επί 10 λεπτά
---->Εναλλάσσουμε διαδοχικά σε ψυχρό ή θερμό με διαφορά 2
sec

H διαπίστωση δύο τουλάχιστον παθολογικών σημείων θέτει τη

διάγνωση διάγνωση

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Ορισμος

Συσσώρευση αέρα υπό πίεση στην κοιλότητα του υπεζωκότα

Κλινικη Εικονα

1.Υποταση

2.Ταχυκαρδια

3.Δυσπνοια

4.Ταχυπνοια

5.Υποξεια

6.Κυανωση

Διαγνωση

Κλινικη Εξεταση

Επισκοπηση

Διόγκωση σφαγιτιδων
Ακροαση

Μείωση του αναπνευστικου ψιθυρίσματος στο πάσχων ημιθωράκιο

Θεραπεια

Αποσυμπίεση με εισαγωγή βελόνας μεγάλου εύρους 14G στο

δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα στη μεσοκλειδικη γραμμή.

Πνευμοθωρακας Pntx(Σε ασθενη που ηρθε στο Κ.Υ)

Ρισκο σε ψηλους και αδυνατους ανθρωπους

Πρωιμη επανοπολωση

>Αδυνατος

>Ψηλος

>Οξυκορυφα Τ

Πνευμονια

Σε ποιο ημιθωράκιο θα ακροαστείς καλύτερα την

πνεύμονια?

Στο δεξιό

Mη μουσικοί ρόγχοι σε όλα εκτός από?

Πνευμονική ίνωση

Σε ασθμα,οξυ πνευμονικο οιδημα(ΟΠΟ) και πνευμονια εχουμε μη

μουσικους Ρογχους

Εξέταση εκλογής σε λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικου?

Είναι η ακτινογραφία θώρακος

Κυρία κλινική υποψία πνευμονίας

Αιτια πνευμονιας

1.Πνευμονιόκοκκος

2.Σταφυλόκοκκος aureus

3.Αιμόφιλος ινφλουέντζας

α)Οταν τα συμπτώματα της γρίπης επιμένουν αυξάνουν αντί να

μειώνονται

β)Οταν εμφανιζονται διάχυτοι λεπτοι υγροι και ρογχοι

γ)Ακτινογραφία θώρακος με πύκνωση

Θεραπεια

Αmoxil 500

s:1x3 για 10 ημέρες

Διπλη Καλυψη

Τab Amoxil 1gr

Bt(II)(Δυο)

s:1x3 για 10 ημερες

Αugmentin 625

Bt(II)(Δυο)

s:1x3

Τab Klaricid 500

Bt(I)(Ενα)

s:1x2 για 10 ημερες

Ιnh Symbicort 160

Bt(I)(Ενα)

s:2x2

Εναλλακτικα

1)Zithromax 500 x1 για 3 ημερες

2)Amoxil 1gr x3 για 10 ημερες

3)Ceclor 1gr x3 για 10 ημερες

4)Κlaricid 500 s:1x2

Aν τα λευκα ειναι 13.000 και η Ακτινογραφια Θωρακος ειναι

αρνητικη και εχει γινει προηγουμενη χρηση αντιβιωτικων τοτε
χορηγουμε

Αvelox 400

s:1x1 για 10 ημερες

Κάταγμα ισχίου και δύσπνοια τι έχουμε?

Πνευμονική εμβολή

Πολυμορφο ερυθημα-Ερυθημα Steven Jones

To πολυμορφο ερυθημα ειναι ενα κηλιδοβλατιδωδες ερυθημα το

οποιο εμφανιζεται σε

α)Προσωπο

β)Λαιμο

γ)Θωρακα(λιγο)

δ)Ακρα

Το ερυθημα Steven Jones αποτελει μια βαρια μορφη του

πολυμορφου ερυθηματος με

α)Επεκταση του εξανθηματος(βλατηδες/φλυκταινες) και

συμμετοχη των βλεννογονων(στοματος) αλλα και

β)Συστημικες εκδηλωσεις οπως για παραδειγμα

1)Πυρετο και
2)Κακουχια

Πονοκεφαλος Vs Μετωπιαια Κολπιτιδα

1.Βerovent

2.Pulmicort

3.Trebon N-sacchets

Κινολονες

4.Avelox 400

Bt(I)(Eνα)

s:1x1 για 7 ημερες

Προστατιτιδα

PSA με τιμες 2-4 στους ανδρες

Σε ποσοστο

-80%

Υπετροφια του Προστατη

Χορηγούμε Duodart με προσοχη γιατι προκαλεί υπόταση και

βραδυκαρδία

-300%

α)Δυσουρικα ενοχληματα

β)Στυτικη δυσλειτουργια
PSA φυσιολογικές τιμές?

Aπο 0-5 θεωρουνται φυσιολογικες(PSA:0-4 η 5ng/ml)

Εως 3ng/ml για άνδρες 40-49 ετών

Εως 4ng/ml για ανδρες εως 50-59 ετων

Εως 5ng/ml για άνδρες πάνω από 70 ετών

1)Δακτυλικη Εξεταση

2)Υπερηχος Προστατη

3)Βιοψια

4)Yπερηχογραφημα Νεφρων

5)Κυστεοσκοπηση

6)Εργαστηριακος ελεγχος νεφρικης λειτουργιας

Ur,Cr(oυρίας,κρεατινίνης)

Πτωσεις σε ηλικιωμενα ατομα

Στρατηγικη αποφυγης πτωσεων

α)Ελεγχος Ορασης

β)Επαρκης φωτισμος

γ)Ελεγχος Ιατρικων παραγοντων οπως για παραδειγμα

1)Ορθοστατικη Υποταση

2)Αρρυθμιες
3)Κινητικες διαταραχες

4)Αφυδατωση

Πυελονεφριτιδα

1)Stick Ουρων(+) για λευκα

2)Πονος στην οσφυ

3)Πυρετος με ριγος

Πραγματοποιουμε

a)WBC =>10

β)CRP=>0,5

γ)Τ.Κ.Ε=>20

>Νοσοκομειο

1)Βriκlin

2 φορες την ημερα για 2-4 ημερες μετα αγωγη απο το στομα

Πυρετος στα βρεφη και στους ενηλικες

Ποια ειναι η πιο συχνή αιτία πυρετού στα βρέφη?

Α.Βακτηριακές λοιμώξεις

Οι οποίες εντοπίζονται

1)Στο αναπνευστικό
2)Στο γαστρεντερικό και

3)Στο ουροποιητικό σύστημα και

Β.Ιογενείς λοιμώξεις

Πυρετος σε παιδι θεραπεια

Depon και Ponstan εναλλαξ αναλογα με το βαρος του παιδιου

Πυρετος σε εφηβο πανω απο 5 ημερες

Μπορει να ελοχευει EBV

1)Λοιμωδη Μονοπυρηνωση

Α)Εργαστηριακος ελεγχος

1)Γενικη Αιματος

2)Μοno Test

3)SGOT

4)SGPT

5)γ-GT

6)ALP

7)CRP

2.Αμυγδαλιτιδα
Κλινικη εξεταση

Φαρυγγοσκοπηση(Επισκοπηση φαρυγγα)

3.Πνευμονια

Κλινικη εξεταση

Ακροαση Πνευμονα

4.Πυελονεφριτιδα

Κλινικη εξεταση

Σημειο Giordano

5.Xολοκυστιτιδα

Κλινικη εξεταση

Σημειο Murphy

6.Λοιμωξη Ουροποιητικου

Εξεταση

Stick Oυρων

Απεικονιστικες εξετασεις

Ro θωρακος και συνεχης θερμομετρηση

Αμεση παραπομπη στο νοσοκομειο

Ρ

Ραγοειδιτιδα

Ι:Πρόσθια φλεγμονη της ιριδας και του ακτινωτου σώματος

ΙΙ:Oπίσθια φλεγμονή του χοριοειδή χιτώνα

Κλινική Εικόνα

Ι:Επώδυνο αντανάκλαση στο φρύδι μύτη κρόταφο θολή όραση

ΙΙ:Αιωρούμενης σκίασης στο οπτικό πεδιο θαμβος όρασης

Ρευματοειδης αρθριτιδα κλινικη Εικονα και θεραπεια

1)Αδυναμια

2)Κοπωση

3)Ακρα χειρα δικην λαιμου κυκνου

4)Υπερξαρθρηματα μετακαρποφαλαγγικων αρθρωσεων

5)Ωλενιαια αποκλιση δαχτυλων

6)Συνδρομο Καρπιαιου Σωληνα

Θεραπεια

1.Ξεκουραση

2.Αναλγητικα

3.Plaquenil 200mg με συνοδευτικο χαρτι κινολονων

4.Φυσικοθεραπεια

Ειχε 3 φωτογραφίες ηθελε να αναφέρουμε τις βλάβες και τη νόσο,

μία με οζίδια herberden και bouchard (οστεοαρθρίτιδα) μία
με υπεξαρθρήματα μετακαρποφαλαγγικών-ωλένια
αποκλιση των δακτυλων σε ρευματοειδή αρθρίτιδα και μία
φλεγμαίνουσα οιδηματώδη 1η μεταταρσιοφαλαγγικη
αρθρωση σε ουρική αρθρίτιδα. δειτε εικονες στο ιντερνετ
ΤΑ ΡΩΤΑΕΙ ΠΑΝΤΑ
Παραμορφωση χεριων και ωλενια αποκλιση δαχτυλων

Υπερξαρθρηματα στις μετακαρπιοφαλαγγικες αρθρωσεις

Διογκωση των εγγυς μεσοφαλαγγικων αρθρωσεων
Διογκωση των πηχεοκαρπικων αρθρωσεων και των
μετακαρποφαλαγγικων αρθρωσεων
Διογκωση των γονατων
Φλεγμονη 1ου μεταταρσιοφαλαγγικη σε ουρικη αρθριτιδα

Primperan και εγκυμοσυνη

H Primperan επιτρεπεται σε εγκυμοσυνη με εξαιρεση το πρωτο

τριμηνο γιατι βρισκεται στο μητρικο γαλα

Συσκευες αναπνοης

Ρινικα γυαλακια

Mασκα Ρινικη

Venturi πρασινη

|
Mασκα με ασκο

Ρινορραγια
Αντιμετωπιση
1)Ζητάμε απο τον ασθενή να φυσήξει δυνατά την μύτη του ετσι
ωστε να αποβληθούν τα πήγματα αιματος απο την ρινικη
κοιλοτητα
2)Χρησιμοποιουμε γάζες εμποτισμένες με αδρεναλίνη(3αmp) και
μια μικρη λαβιδουλα με την βοηθεια της οποίας τις σπρώχνουμε
στο εσωτερικό των ρουθουνίών
3)Χορηγούμε αντιυπερτασική αγωγη με σκοπο να μειώσουμε την
αρτηριακή πίεση του ασθενή
4)Τοποθετουμε ειδικα ρινικα ταμπον(spuggles)για 4 ημέρες
5)Παραπομπη σε Ω.Ρ.Λ για καυτηριασμο
6)Χρηση Rinopantene(Προστασία και ενυδάτωση του ρινικου
βλεννογονου)+Emofix για 10 ημέρες

Σακχαρωδης Διαβητης(διαγνωστικα εργαλεια)

Α)Οργανο στοχος οι νεφροι

1)Στικ ουρων

2)eGFR

3)Oυρα 24 ωρου

4)Μικρολευκωματινουρια

Μικρολευκωματινουρια να θυμασαι τον τυπο

Λευκωμα ουρων/Croυρων

Αν μικροτερο απο 30----Κ.Φ

Αν 30-300--Μικρολευκωματινουρια

Αν μεγαλυτερο απο 300---Νεφροπαθεια

Β)Οργανο στοχος το ματι

Διαβητικη αμφιβληστροειδοπαθεια

-Εξεταση πυθμενα

Γ)Οργανο στοχος το ποδι

Διαβητικο ποδι

Μπορει να εχει

1)Π.Α.Ν(Περιφερικη Αρτηριακη Νοσο)

2)Νευροπαθεια

3)Μυοσκελετικες διαταραχες

Διαγνωση-Θεραπεια

1)Ενημερωση-Εκπαιδευση(Αυτοφροντιδα-Καταλληλα υποδηματα)

2)Αφαιρεση υπερκερατωσεων

3)Αποφορτιση

Ασθενης υπο Μετφορμινη και SU σουλφονυλουριες και με

Η1b1Ac>7,6% τι κανουμε???

1)Αυξημενη αναγκη για ρυθμιση διαιτας και

2)Προσθηκη

1)TZD

2)GLP-1

3)DDP-4

4)Βασικη ινσουλινη

5)Διαμορφινη

Ποια κατηγορια φαρμάκων μειώνουν το σωματικό βάρος

στο σακχαρωδη διαβήτη

Το φάρμακο GLP-1

Τι ισχύει για το find risk με κίνδυνο 1/3?

Risk Score 15-20

Finnish diabetes risk score

Εκτιμα τον κινδυνο αναπτυξης Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στα

επόμενα δέκα χρόνια

1)Σκορ<7 1/100 θα αναπτύξει Σάκχαρωδη διαβήτη 2

(Χαμηλού κινδύνου)

2)Σκορ 7-11 1/25 θα αναπτύξει Σακχαρώδη διαβήτη 2

(Ελαφρώς αυξημένου κίνδυνο)

3)Σκορ 12-14 1/6 θα αναπτυξει Σακχαρωδη ΔιαβηΤη 2

(Ενδιάμεσου κινδύνου)

4)Σκορ 15-20 1/3 θα ανάπτυξει Σακχαρώδη Διαβήτη 2

(Υψηλού κινδύνου)

5)Σκορ>20 1/2 θα αναπτύξει Σακχαρωδη Διαβητη 2

(Πολύ υψηλού κινδύνου)

Παροξυνση Χ.Α.Π

1)Εμπυρετο 38

2)Γενικη Αιματος με WBC 14000

3)CRP=5,7

4)Ro Θωρακος(+)

Προηγουμενη Ληψη Klaricid προ 2 μηνων

>Augmentin 1gr

Bt(II)(Δυο)

s:1x2 για 10 ημερες

Νεφελοποιηση

-Βecloneb 400

Bt(I)(Ενα)

s:1x2

-Berovent 0,5

Bt(I)(ENA)
S:1X3 για 10 ημερες

Σοκ

Συμπτωματα και συνεπειες του σοκ???

α)Υποταση

β)Ταχυκαρδια

γ)Ιστικη υποξια

Σπασμοι σε παιδι

1)Stesolid 10mg

σε 15 λεπτα

Δευτερο Stesolid 10mg

Mετα

2)Εpanutin IV

s:15mg/kg σε μικρο ορακι

Αν δεν εχει Stesolid

κατω απο 20kg----5mg Stedon

πανω απο 20kg----10mg Stedon απο το ορθο με συριγγα

Stedon Amp
10mg σε 2ml

Staphylococcus Aureus Δερματικος

Βactroban cream

s:1x2

Status Epilepticus(Aντιμετωπιση)

1)Διαχειριση ανοιχτων αεροφορων οδων

2)Διαζεπαμη ΙV μεχρι 20mg με ταχυτητα 2mg/λεπτο(Stedon)

3)Aν συνεχισει η κριση φορτιση με υδαντοινη

Epanutin 20m/kg με ρυθμο 50mg/λεπτο

Πρακτικο Epanutin 1amp σε 250ml N/S να το παρει σε 1/2h

Αν αποτυχει η epanutin

4)Φενοβαρβιταλη 5-10mg/kg

Status Epilepticus(Aντιμετωπιση)

5amp Epanutin σε 500cc IV/NS σε 40 σταγονες/min

1amp Stendon
Θεραπεια του Status Epilleticus

1)50ml D/W 50%

2)Lorazepam 0,1mg/kg

3)Fenyntoin 0,18-0,2mg/kg

Bημα 1

1)Α-Β(Αιrways-Breath)

2)C(Circulation)

3)Toποθετηση 2 η περισσοτερων ενδοφλεβιων καθετηρων

4)ΑΒGs(Aερια αιματος)

5)Δειγμα ορου(Αιματολογικος και Βιοχημικος ελεγχος)

Βημα 2

Φαρμακευτικη αγωγη

3 κατηγοριες φαρμακων

Α)ΒDZ

1)Διαζεπαμη

2)Κλοναζεπαμη

3)Λοραζεπαμη

Β)Αντιεπιληπτικα σκευασματα
1)Υδαντοινη

2)Βαλπροικο

3)Λεβετιρακεταμη

Γ)Αναισθητικα

1)Προποφολη

2)Θεοπενταλη

3)Μιδαζολαμη

Εργαστηριακα(εκτος λιπιδαιμικου προφιλ) που θα κανετε

σε ασθενη που προκειται να ξεκινησει αγωγη με
στατινες???

α)Γενικη Αιματος

β)Cr

γ)CPK

δ)SGOT-SGPT

ε)ΤSH

Αναφέρατε 5 εργαστηριακά (εκτός λιπιδαιμικου προφιλ)

που θα κάνετε σε ασθενή που πρόκειται να ξεκινήσει αγωγή
με στατίνες

1)Γενικη Αιματος
2)CPK
3)SGOT-SGPT
4)Cr
5)TSH
6)GLU

ΚΥΡΙΕΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

• ΑΥΞΗΣΗ ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΩΝ : (1-3%)

• ΜΥΟΠΑΘΕΙΑ

Στατινες

Επανελεγχος σε 12 εβδομαδες(3μηνες)

ΑLT>3 X Φυσιολογικες τιμες

CPK>5 X Φυσιολογικες τιμες

Μυαλγιες

-Διακοπη Στατινης

Στατινη και φιμπρατη

Απαγορευεται ο συνδυασμος

Κινδυνος ραβδομυολυσης-Μυοσιτιδας οταν

α)Αυξημενη δοση στατινης

β)Χρηση γεμφιβροζιλης

γ)Οταν ο ασθενης εχει νεφρικη ανεπαρκεια

Όχι Σιμβαστατίνη μαζί με

Γκρέιπφρουτ

Να θυμασαι δεν συγχορηγειται ποτε εσομεπραζολη(nexium)με

κλοπιδογρελη και ομεπραζολη με στατινες διοτι αυξανει η
τοξικοτητα των τελευταιων

Στειρα Πυουρια

Ορισμος

Πυοσφαιρια χωρις αναπτυξη αποικιων στην καλλιεργεια

Αιτιολογια

1)Επιμολυνση/Κακο δειγμα

2)Ουρολοιμωξη μη σωστα θεραπευμενη(Φαρμακο επαρκης αγωγη

η χρονος αγωγης)

3)Διαταραχες νεφρων(Πολυκυστικοι νεφροι)

4)Λιθιαση Νεφρικης πυελου

5)Νεφροπαθεια απο αναλγητικα

6)Ογκοι ουροδοχου κυστης

7)Χημικη Κυστιτις

-Νεογνα προσχολικης ηλικιας

>Κυστεοουρητηρικη παλινδρομηση
-Ανδρες<60 ετων

>Διευρευνηση για προστατιτιδα

-Γυναικες θεραπεια 1ης δοσης

Διευρευνηση αν επιμενει η επανερχεται

-Εγκυες θεραπεια ασυμπτωματικης βακτηριουριας

Προληψη 40% πυελονεφριτιδας

Στένωση νεφρικής αρτηρίας

Tι ακούς στην οσφύoπλευρική γωνία?

Στένωση νεφρικής αρτηρίας

->Συστολικό φύσημα δεξιά και αριστερά από τον ομφαλό

Στερητικό συνδρομο απο οπιοειδη(από ηρωίνη κυριως)

κλινικη εικονα?

α)Αγχος

β)Νευρικότητα

γ)Εντονες μυαλγίες

δ)Αϋπνία

ε)Ναυτία

ζ)Εμετο
η)Διάρροια

Στερητικό σύνδρομο από οπιοειδή ποιο είναι το λάθος?

Το λάθος είναι η μυσή

Μυση κάνει δηλητηρίαση από οπιοειδή(ηρωίνη μορφίνη κωδεΐνη

τραμαδόλη)

Framingham risk score-Στεφανιαια Νοσος

Εκτίμηση κινδύνου σε στεφανιαία νόσο

Eκτιμά τον δεκαετή καρδιαγγειακό κίνδυνο για στεφανιαία νόσο

Παραμετροι τις οποιες υπολογιζει το Framingham Risk

Score

Mετρα

α)Ηλικία

β)Συστολική αρτηριακη πιεση/διαστολική αρτηριακή πίεση

γ)Αρτηριακή υπέρταση

δ)Καπνισμα

ε)Σακχαρωδης διαβητης

ζ)Ολική χοληστερόλη

η)HDL χοληστερόλη
Τρεις κατηγοριες ασθενων με βαση τον κινδυνο

Κατατάσσει τους ασθενείς σε

1)Χαμηλού κινδύνου<10%

2)Ενδιάμεσου κινδύνου 10-20%

3)Υψηλού κινδύνου>20%

Σιροπι Depon σε παιδια

cc=ΒΣΧ2/4 ανα 6 ωρο

Τιμες INR και δοσεις Sintrom

INR Φυσιολογικες Τιμες

=2.5-3

ΙNR=1

Αυξημενη Πηκτικοτητα

Αυξημενη Δοση Sintrom

INR μεγαλυτερο του 3

Αυξημενη Αιμορραγια

Μειωμενη Δοση Sintrom

Δοσεις
0,5 0,5 0,5 0,5

3/4 0,5 3/4 0,5

1 0,5 1 0,5

Συγγενείς καρδιοπάθειες

Συγγενης καρδιοπαθεια

Ορισμος

Είναι η καρδιοπάθεια που υπάρχει κατά τη γέννηση αλλά

προκύπτει πριν από αυτή

Συγγενέις καρδιοπάθειες

1.Μεσοκοιλιακη επικοινωνια

2.Μεσοκολπικη επικοινωνια

3.Τετραλογια Fallot

4.Μεταθεση μεγάλων αγγείων

5.Ανοιχτός βοτάλειος πόρος

1.Μεσοκοιλιακη επικοινωνια

Συχνοτερη συγγενης καρδιοπαθεια και προγνωση της

Η συχνότερη ειναι η μεσοκοιλιακή επικοινωνία η οποια αυτοιαται

στον πρώτο χρόνο ζωής

2.Μεσοκολπικη επικοινωνία θεραπεία και πρόγνωση

Η μεσοκολπική επικοινωνία οδηγείται σε πλήρη ίαση χειρουργικά.

Διαγνωστικη μεθοδος που χρησιμοποιειται για την

ανίχνευση των συγγενων καρδιοπαθειών και ηλικίακά
στάδια στα οποία μπορει αυτη να δώσει διαγνωστικά
ευρήματα

Με την εμβρυική υπερηχοκαρδιογραφία μπορούμε να

διαγνώσουμε υπάρχουσες ενδοκαρδιακές ανωμαλίες στο έμβρυο
ήδη κατά την 18η με 22η εβδομάδα της κύησης

Η διάγνωση συγγενούς καρδιοπάθειας γίνεται σε ποσοστο

45%-50% την πρώτη εβδομάδα της ζωής

50%-60% εντός του πρώτου μήνα

Συνδρομο Frailty

Συστηνουμε

1)Αεροβικη ασκηση

2)Ενδυναμωση

3)Vit D

4)ολα τα παραπανω(αυτη ειναι η σωστη απαντηση)

IBS???

Συνδρομο ευερεθιστου εντερου(Εναλλαγες διαρροιας και

δυσκοιλιοτητας)
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Αιτιολογια

1.Τραυματισμός

2.Κάταγμα κερκίδας

3.Πιεστικά φαινόμενα

4.Ρευματοειδης αρθριτιδα

4.Σακχαρώδης διαβήτης

5.Υποθυρεοειδισμός

6.Εγκυμοσυνη

Παθογενεση

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα προκαλείται κατά την πίεση του

μέσου νεύρου

Κλινικη Εικονα

Παρουσιαζεται με

1.Καυσαλγία

2.Υπαισθησία παλαμιαιας επιφάνειας πρώτου δεύτερου τρίτου

δακτύλου

3.Ατροφία θεναρος

4.Αδυναμία απαγωγής αντίχειρα

5.Αδυναμη συγκρατησης αντικειμενων

Ποια ειναι η εξέταση εκλογής?

Ηλεκτρομυογράφημα

Θεραπεια

1.Εγχυση κορτιζονης εντος του καρπιαίου σωλήνα

2.Χειρουργική αποσυμπίεση μέσου νεύρου

Συστροφη ορχεως η σπειραματικης χορδης

Παραπομπη σε νοσοκομειο(χειρουργικη αντιμετωπιση)

Σφυροβραχιονιος η Κνημοβραχιονιος δεικτης(ΑΒΙ)(Αnkle

Brachial Index) και ΤΒΙ(Toe brachial Index)

ABI=ΣΑΠσφυρ/ΣΑΠβραχ

Διαδικασια

Μετρηση των πιεσεων των βραχιονιων αρτηριων(πρωτα) και των

σφυρων(μετα) με χρηση Σφυγμομανομετρου και Doppler

Διαδικασια μετρησης της πιεσης

1)Τοποθετηση της περιχειριδας στο ακρο που θα γινει η μετρηση

2)Τοποθετηση του Doppler περιφερικα της περιχειριδας στο αγγειο

που μας ενδιαφερει και ακουμε σημα

3)Φουσκωνουμε την περιχειριδα μεχρι το σημα του Doppler να

χαθει

4)Ξεφουσκωνουμε την περιχειριδα μεχρι να ακουστει το πρωτο

σημα Doppler και εκεινη την στιγμη καταγραφουμε την πιεση

Μετρηση των πιεσεων των βραχιονιων αρτηριων

1)Μετραμε και τα δυο ανω ακρα

2)Επιλεγεται τιμη αναφορας η μεγαλυτερη

Η διαφορα μεταξυ των δυο ακρων δεν μπορει να ειναι μεγαλυτερη

απο 10mmHg

Aν ειναι μεγαλυτερη απο 10mmHg αυτο σημαινει οτι εχουμε

στενωση η αποφραξη στο ακρο με την χαμηλοτερη πιεση και θα
πρεπει να διενεργησουμε U/S ελεγχο στις ενεχομενες αρτηριες
δηλαδη

α)Βραχιονοκεφαλικη

β)Εγγυς βραχιονια

γ)Μασχαλιαια

δ)Υποκλειδια

Μετρηση των πιεσεων των σφυρων

1)Τοποθετηση της περιχειριδας 2-3cm πανω απο την ποδοκνημικη

2)Μετρηση πιεσεων στις περιφερικες αρτηριες των 2 ακρως

δηλαδη

α)Ραχιαια

β)Οπισθια κνημιαια
γ)Περονιαια

Τιμες ΑΒΙ

Αν 0,91-1,3--->ΚΦ

Αν 0,7-0,9---->Ηπια αποφραξη

Αν 0,4-0,69--->Μετρια αποφραξη

Αν <0,4------->Σοβαρη αποφραξη

Αδυναμια Μετρησης

-Σκληρυνση Μοckeberg

-Σ.Δ(Αποκλειση 5-10%)

-Χ.Ν.Α(δινει ψευδως θετικα αυξημενα)

Εναλλακτικα

ΤΒΙ(Στο 1ο η 2ο μεγαλο δαχτυλο)

Τιμες ΤΒΙ

Αν >0,7--->Κφ

Αν 0,5-0,7--->Ηπια

Αν 0,35-0,5--->Μετρια

Αν <0,35------->Σοβαρη

Τ
Ταχυκαρδια φλεβοκομβικη

1)Πρωτα Lexotanil 3 η 1,5 σε 30 λεπτα

2)1/4 η 1/2 Lopressor 100

Aν συνεχιστει 1/4(πρωι-βραδυ)

3)1/2 Τenormin 100

Ταχυκαρδια 200bpm

1)Tb Lexotanil 3

s:1x1

2)Tb Inderal

s:1/2 x1

3)1 Tb Tenormin 50

Ταχυκαρδια αρρυθμη

Concor 2,5

Ταχυκαρδια υπερκοιλιακη

Ελεγχος για 1ου βαθμου κολποκοιλιακο αποκλεισμο(Παραταση P-R

P-R>0,2 sec)

Στη συνεχεια χορηγουμε β-blockers

Mπορει να το κανει 2ου βαθμου κολποκοιλιακο αποκλεισμο Mobitz
τυπου Ι

Υπερκοιλιακες ταχυκαρδιες

1)2amp Angoron σε 250 Glucose να πεσει σε 1 ωρα

2)500cc N/S με 1/2 Digoxin I.V+ 1/2 Digoxin Bolus

Υπερκοιλιακη Ταχυκαρδια

1.Μαλαξη Καρωτιδων οφθαλμικων βολβων,Valsava για αναταξη

2.Αdenocor(Παροξυσμικη υπερκοιλιακη ταχυκαρδια)

3.2amp Angoron σε 250ml Gold Standard

---->0,5amp,1amp,2amp

4)Αδενοσίνη 0,5amp-----1amp επειδη μπορει να κανει

βραδυκαρδια ετοιμη η ατροπινη

Kοιλιακη Ταχυκαρδια

1)Ξυλοκαινη 100mg εφαπαξ σταγδην 2-4mg/λεπτο

2)Προκαναιμιδη(Pronestyl) 100mg I.V σε 1 λεπτο max 1gr

3)Ξυλοκαινη 3-5cc ταχεως

4)Ιsoptin 1-2amp IV

5)Απινιδωση 400J

Οχι πια ξυλοκαινη

-1amp Amiodarone(Angoron) σε 100cc Dextrose να πεφτει σε 30
λεπτα

Ταχυκαρδια απο κοκαινη

1/2amp Stendon

Tεστ Κυησεως

Β-Ηcg(Aιματος---Μεγαλυτερη Διαγνωστικη Αξια)

Β-hcg(Oυρων)

Αν η ασθενης προσελθει με αναφερομενο εμετο και αλγος δεξιου

λαγονιου βοθρου

Τοποθέτηση του ρινογαστρικού σωλήνα(Levin)

Η νοσηλευτική δεξιότητα που θα δούμε είναι η τοποθέτηση του

ρινογαστρικού σωλήνα

Χρειαζόμαστε τα εξής υλικα:

1)Eνα ρινόγαστρικό σωλήνα Levin τον οποίο ελέγχουμε ιδιαίτερα

ελέγχουμε την ημερομηνία λήξης και το μέγεθός του

2)Χρειαζόμαστε ένα χαρτοβαμβακο

3)Αδιάβροχο

4)Ποτήρι με νερό με καλαμάκι και κουταλάκι

5)Νεφροειδες

6)Γάντια μιας χρήσης

7)Ενα συλλέκτη υγρών

8)Στηθοσκόπιο για να ελέγξουμε τη θέση του ρινογαστρικού

σωλήνα μέσα στο στομάχι

9)Χρειαζόμαστε ξυλοκαΐνη σπρέι 10%

10)Χρειαζόμαστε ξυλοκαΐνη τζελ για να κάνουμε λίπανση του του

ρινογαστρικού σωλήνα

11)Μία αμπούλα φυσιολογικού ορού για να καθαρίσουμε τυχόν τη

μύτη

12)Χρειαζόμαστε γάζες

13)Ένα γλωσσοπίεστρο

14)Ένα πώμα για την άκρη του σωλήνα

15)Μία σύριγγα 60ml με χοντρό μπεκ

16)Λευκοπλάστ για να στηρίξουμε το ρινογαστρικο σωλήνα

Διαδικασια τοποθετησης Levin

Αφού έχουμε κάνει αντισηψία των χεριών και έχουμε

συγκεντρώσει το υλικό μας τότε πηγαίνουμε στο δωμάτιο του
αρρώστου και τον ενημερώνουμε για τη διαδικασία που θα
ακολουθήσουμε

Πρέπει να εξασφαλίσουμε τη συνεργασία του ιδιαίτερα για αυτήν

τη νοσηλευτική δεξιότητα

Επίσης εξασφαλίζουμε την ιδιωτικότητα του βάζοντας το παραβάν

και παρακαλώντας τους συγγενείς και τους συνοδούς να περάσουν
έξω από το δωμάτιο

Βάζουμε τον άρρωστο σε καθιστή ημικαθιστη θεση

Αφού του έχουμε φορέσει γάντια θα τοποθετήσουμε το αδιάβροχο
μπροστά στην άρρωστο και το νεφρόείδες στο πλάι

Θα καθαρίσουμε τα ρουθούνια του αρρώστου με φυσιολογικό ορό

και θα την βάλουμε να το κάνει και μόνη της για να βεβαιωθουμε
ότι η ρινική κοιλότητα είναι ελεύθερη

Απομακρύνουμε μετά τη γάζα μας και το φυσιολογικό ορό μέσα

στο νεφρό είδες

Θα ελέγξουμε ότι δεν υπάρχει αντικείμενο μέσα στο στόμα όπως

κάποια οδοντοστοιχία που να ενοχλεί και θα ψεκάσουμε με την
ξυλοκαΐνη στη βάση του φάρυγγα

Κρεμάμε το σάκο συλλογής υγρών στο πλάι στο κρεβάτι Έτσι ώστε
να τον έχουμε έτοιμο όταν βάλουμε το ρινογαστρικο σωλήνα

Έπειτα βγάζουμε το γαστρικό σωλήνα από τη συσκευασία του και

θα πρέπει να υπολογίσουμε το μήκος που θα τον εισάγουμε μέσα
στον άρρωστο

Για να το κάνουμε αυτό θα βάλουμε την άκρη του καθετήρα στο

ακρορρίνιο του αρρώστου μέχρι το λοβό του αυτιού του και από
το λοβό του αυτιού του μέχρι την ξιφοειδή απόφυση

Βάζουμε την άκρη του καθετήρα στο ακρορρίνιο και έπειτα μέχρι
το λοβό του αυτιού και από το λοβό του αυτιού κατεβαίνουμε
μέχρι την ξιφοειδή απόφυση
Αφού εντοπίσουμε πού είναι η ξιφοειδής απόφυση θα κολλήσουμε
ένα λευκοπλάστ για να σημειώσουμε μέχρι που πρέπει να
εισάγουμε το ρινογαστρικο σωλήνα

Τυλίγουμε γύρω από το χέρι μας το σωλήνα και θα αλείψουμε με

ξυλοκαΐνη για να μπορεί να γλιστρήσει καλύτερα μέσα στη μύτη
του αρρώστου

Μία άλλη εναλλακτική είναι να ψεκάσουμε ξυλοκαΐνη 10% επάνω

Κρατώντας τον καθετήρα μέσα στο κυρίαρχο μου χέρι και το άλλο
χέρι επάνω στο μέτωπο του άρρωστου θα προωθήσω τον
καθετήρα έχοντας μία κάθετη κατεύθυνση με το πρόσωπό του
ασθενους και όχι προωθώντας τον καθετήρα προς τα πάνω μέσα
στις ρινικές κόγχες

Θα το προωθήσω με ήπιες κινήσεις για να μην τραυματίσω το

ρουθούνι της άρρωστης

Όταν θα φτάσω στο σημείο περίπου που έχω υπολογίσει για το

αυτί τότε θα πω στην άρρωστη να καταπιεί το σάλιο της

Αν δεν μπορεί να καταπιεί το σάλιο της τότε θα χορηγήσω λίγο

νεράκι ώστε να προκαλέσω την κατάποση

Μόλις η ασθενής καταπίνει και κάνει την κίνηση της κατάποσης

προωθώ γρήγορα τον καθετήρα μου μέσα στον οισοφάγο

Έχει περάσει λοιπόν το κρίσιμο σημείο και μπορώ να προωθήσω

τον καθετήρα μου μέχρι το σημείο που έχω σημειώσει με το
λευκοπλάστ

Φτάνοντας λοιπόν σε αυτό το σημείο σταματάω και πρέπει ο

καθετήρας μου να είναι στη θέση του
Έλεγχο μην τυχόν έχει γυρίσει μέσα στο στόμα γιατί μπορεί να
τυλίγεται ο καθετήρας και να πηγαίνει μέσα στο στόμα

Οπότε με το γλωσσοπίεστρο μου μόνο έλεγχο πάλι να μην είναι

μέσα στο στόμα και τώρα είμαστε εντάξει

Οπότε αυτό που μου έχει μείνει τώρα είναι να ελέγξω με σιγουριά
ότι βρίσκομαι μέσα στο στομάχι

Ο πρώτος τρόπος για να ελέγξω αν βρίσκομαι μέσα στο στομάχι

είναι να κάνω αναρρόφηση

Εφαρμόζω τη σύριγγα μου με χοντρό μπεκ και κάνω αναρρόφηση

τραβώντας προς τα έξω

Άναρροφώ λοιπόν και διαπιστώνω ότι φέρνει γαστρικό υγρό

σημαίνει ότι είμαι μέσα στη θέση μέσα στο στομάχι

Κλείνω τότε τσακίζοντας το σωλήνα μου

Εφαρμόζω το πώμα στην άκρη του σωλήνα

Στην περίπτωση τώρα που έβγαλε υγρά τότε έχω ένα άλλο τρόπο
να ελέγξω ότι βρίσκομαι στο στομάχι

Με τη σύριγγα των 50 έως 60 ml ανάρροφω αέρα την γεμίζω την

εφαρμόζω στο ρινογαστρικο σωλήνα

Στη συνεχεια παίρνω τα ακουστικά μου τα βάζω στα αυτιά και

τοποθετώ το στηθοσκόπιο στο επιγάστριο εκεί που είναι το στομάχι

Το κρατάω με ένα δάχτυλο και με το άλλο χέρι και με τά άλλα

δάχτυλα κρατάω τον καθετήρα την σύριγγα μου μην τυχόν μου
φύγει και με τά αλλά θα προωθήσω το έμβολο δυνατά και άμα
ακούσω κάποιο θόρυβο σαν γουργουρητό μέσα στην κοιλιά
σημαίνει ότι ο καθετήρας μου ο ρινογαστρικός σωλήνας είναι στη
θέση του και κλείνω με το πωμά τον ρινογαστρικο σωλήνα

Ένας τρίτος τρόπος να ελέγξουμε ότι είναι όντως στη θέση είναι
να γίνει μία ακτινογραφία αφού οι ρινογαστρικοί σωλήνες έχουν
ακτινοσκιερος γραμμές η ακτινοσκιερα σημάδια

Πρέπει τώρα να στερεώσουμε το σωλήνα μας στη μύτη του

αρρώστου

Αφαιρούμε το λευκοπλάστ που είχαμε βάλει για σημάδι και

παίρνουμε δύο κομμάτια λευκοπλάστ και τον στερεώνουμε με τον
εξής τρόπο

Διερευνηση εργαστηριακων δοκιμασιων για αυξημενες

τιμες αμινοτρασφερασων

Ηπατικά ένζυμα:Τρανσαμινάσες

Τι είναι οι τρανσαμινάσες;

Ορισμος

Οι τρανσαμινάσες είναι ηπατικά ένζυμα (ένζυμα του

συκωτιού) που αυξάνονται στον ορό όταν υπάρχει
καταστροφή των ηπατικών κυττάρων.

Ποιες ειναι οι τρανσαμινασες

Οι τρανσαμινάσες ή αμινοτρανσφεράσες είναι η αλανινική ή

πυροσταφυλική αμινοτρανσφεράση (ALT ή SGPT) και η
ασπαρτική ή οξαλοξεική αμινοτρανσφεράση (AST ή SGOT).

SGPT ειδικη τρανσαμιναση για το ηπαρ

Από τις δύο αυτές τρανσαμινάσες, ειδική για το συκώτι είναι η

αλανινική (ALT ή SGPT), σχετίζεται δε και με την ποσότητα
λίπους στο σώμα και το φύλο.

Συνεπώς οι φυσιολογικές τιμές θα πρέπει να συνεκτιμώνται

ανάλογα με το φύλο και τον δείκτη μάζας σώματος (σωματικό
βάρος).

Οι αμινοτρανσφεράσες είναι η ασπαρτική ή οξαλοξεϊκή

τρανσαμινάση AST/SGOT και η αλανινική ή πυροσταφιλική
τρανσαμινάση ALT/SGPT.

ΑST/SGOT Που Βρισκεται???

Η AST, εκτός από το ήπαρ, ανευρίσκεται στους μυς, στην

καρδιά, στα νεφρά, στους πνεύμονες, στον εγκέφαλο, στα
λευκά και στα ερυθρά αιμοσφαίρια.

Εντός των ηπατοκυττάρων η AST εντοπίζεται στα μιτοχόνδρια και

το κυτταρόπλασμα.

ALT/SGPT

Η ALT βρίσκεται κυρίως στο ήπαρ και γι αυτό αποτελεί πιο ειδικό
δείκτη ηπατοκυτταρικής βλάβης, αφού η AST βρίσκεται και σε
άλλα όργανα.

Ρολος των αμινοτρανσφερασων

Οι τρανσαμινάσες ή αλλιώς αμινοτρανσφεράσες είναι ένζυμα που

καταλύουν την αντίδραση της τρανσαμίνωσης των αμινοξέων και
κατά την οποία μεταφέρουν αμινοομάδες από αμινοξέα σε μια
ομάδα χημικών ενώσεων, που ονομάζονται οξεοκετογλουταρικά.

Φυσιολογικες τιμες τρανσαμινασων

Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές των τρανσαμινασών;

Παραγοντας που μπορει να προκαλεσει διαφοροποιηση

Θα πρέπει να διευκρινισθεί ότι οι φυσιολογικές τιμές

διαφέρουν από εργαστήριο σε εργαστήριο ανάλογα με την
μέθοδο μέτρησής τους και το αντιδραστήριο που χρησιμοποιούν.

Φυσιολογικες τιμες τρανσαμινασων

Σε γενικές γραμμές οι φυσιολογικές τιμές των τρανσαμινασών

είναι οι εξής:

Αλανινική ή πυροσταφυλική αμινοτρανσφεράση (ALT ή SGPT):

Άνδρες: 10-55 IU/L

Γυναίκες: 7-30 IU/L

Ασπαρτική ή οξαλοξεική αμινοτρανσφεράση (AST ή SGOT):

Άνδρες: 10-40 IU/L

Γυναίκες: 9-32 IU/L

Πώς γίνεται η εκτίμηση της αιτίας της αύξησης των

τρανσαμινασών;

Η αύξηση των τρανσαμινασών πρέπει να εκτιμάται πάντοτε

Α)Σε συνδυασμό με το ιστορικό

1.Φάρμακα και συμπληρώματα διατροφής,

2.Αλκοόλ, διατροφή,

3.Σεξουαλικό ιστορικό,

4.Μετάγγιση αίματος,

5.Παθήσεις όπως φλεγμονώδης νόσος εντέρου,

6.Σακχαρώδης διαβήτης,

7.Χολολιθίαση, κοιλιοκάκη

Β)Σε συνδυασμος με την κλινική εξέταση

1.Ψηλαφητό συκώτι,

2.Επώδυνη κοιλιά κατά την ψηλάφηση,

3.Ικτερος κλπ)

Γ)Εργαστηριακό έλεγχο

1.Γενική αίματος,

2.Δείκτες φλεγμονής,

3.Βιοχημικές εξετάσεις,

4.Ιολογικός έλεγχος

Δ)Τον απεικονιστικό έλεγχο(υπερηχογράφημα ήπατος –

χοληφόρων).
Αναλογια ΑLT/AST

Η αναλογία της ALT/AST είναι συνήθως μεγαλύτερη του 1.

SGOT/SGPT(Συντιθεται μονο απο το ηπαρ)>1 ,

ALT/AST>1

Σε περιπτώσεις που η AST είναι διπλάσια από την ALT τότε τίθεται
η υπόνοια η αύξηση των τρανσαμινασών να οφείλεται σε
κατάχρηση αλκοόλ,ειδικά όταν συνυπάρχει αύξηση ενός άλλου
ενζύμου που λέγεται γ-γλουταμυλ-τρανσφεράση ή γ-GT.

Σε ποιες περιπτώσεις και πόσο αυξάνονται οι

τρανσαμινάσες;

Το πόσο αυξάνονται οι τρανσαμινάσες εξαρτάται από το πόσο

μεγάλη είναι η καταστροφή τωνηπατοκυττάρων, δηλαδή η
έκταση της βλάβης στο συκώτι.

Οι τρανσαμινάσες αυξάνονται στις εξής περιπτώσεις:

A)Αλκοολικό λιπώδες ήπαρ:

AST<8 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο

ALT<5 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο

B)Μη αλκοολική λιπώδης νόσος ήπατος

Γ)AST και ALT <4 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο
Δ)Οξεία ιογενής ηπατίτιδα ή ηπατίτιδα με ίκτερο άλλης αιτιολογίας
(από τοξίνες):

Ε)AST και ALT >25 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο

Ζ)Ισχαιμία ήπατος (ισχαιμική ηπατίτιδα, ηπατικό σοκ):

Η)AST και ALT >50 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο
(με ταυτόχρονη μεγάλη αύξηση της γαλακτικής δεϋδρογονάσης,
LDH)

Θ)Χρόνια ηπατίτιδα C:

Στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχει συγκεκριμένη αύξηση, συνήθως

η αύξηση των τρανσαμινασών είναι κάτω από το διπλάσιο από το
ανώτερο φυσιολογικό όριο και σπάνια πάνω από το 10-πλάσιο
πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο.

Ι)Χρόνια ηπατίτιδα Β:

Τα επίπεδα των τρανσαμινασών κυμαίνονται από εντελώς

φυσιολογικά έως ήπια ή μέτρια αύξηση (περίπου στο διπλάσιο από
το ανώτερο φυσιολογικό όριο).

Στις εξάρσεις ή αναζωπύρωση της χρόνιας ηπατίτιδας Β, οι

τρανσαμινάσες δυνατόν να αυξηθούν και πάνω από το 10-πλάσιο
από το ανώτερο φυσιολογικό όριο.
Ποια είναι η διαφορική διάγνωση ενός ασθενούς με
αυξημένες τρανσαμινάσες;

Οι αυξημένες τρανσαμινάσες δυνατόν να υποδηλώνουν κάποιο

από τα παρακάτω:

1.Λήψη μεγάλης ποσότητας παρακεταμόλης (Ντεπόν, Αποτέλ)

2.Λήψη κάποιου άλλου φαρμάκου με ηπατοτοξική δράση

3.Οξεία ιογενής ηπατίτιδα από ιούς ηπατίτιδας και ηπατοτρόπους

ιούς (ηπατίτιδα A, B, C, D, E, ερπητοϊός, έρπητας ζωστήρας, ιός
Epstein-Barr, κυτταρομεγαλοϊός) ή οξεία αναζωπύρωση χρόνιας
ιογενούς ηπατίτιδας (ηπατίτιδα Β)

4.Αλκοολική ηπατίτιδα

5.Αυτοάνοση ηπατίτιδα

6.Νόσος Wilson

7.Ισχαιμική ηπατοπάθεια

8.Σύνδρομο Budd-Chiari

9.Σύνδρομο απόφραξης κολποειδών

10.Σύνδρομο HELLP (αιμόλυση, αύξηση ηπατικών ενζύμων,

χαμηλά αιμοπετάλια) και λιπώδες ήπαρ κατά την εγκυμοσύνη

11.Καρκίνος (μαστού, μικροκυτταρικό πνεύμονα,λέμφωμα,

μελάνωμα, μυέλωμα)

12.Μερική ηπατεκτομή

13.Έκθεση σε τοξίνες (πχ κατανάλωση μανιταριών)

14.Σήψη (πολυοργανική ανεπάρκεια)

15.Μυοσκελετικές διαταραχές (κυρίως αφορά μόνο την AST /

SGOT και όχι την ALT / SGPT), όπως πολυμυοσίτιδα και μετά από
έντονη σωματική άσκηση

16.Αιμοχρωμάτωση

17.Κοιλιοκάκη

18.Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης

19.Διαταραχές θυρεοειδούς

20.Ανεπάρκεια επινεφριδίων

21.Ψυχογενής ανορεξία

Βιοψια ηπατος και αναγκαιοτητα διενεργειας της

Σε περίπτωση που δεν διευκρινισθεί η αιτία της αύξησης των

τρανσαμινασών υπάρχει ένδειξη για βιοψία ήπατος, στην οποία
λαμβάνονται με ειδική βελόνη ένα με δύο ιστοτεμάχια και
ελέγχονται με ειδικές χρώσεις κάτω από το μικροσκόπιο.

Διαγνωστικη σημασια των αμινοτρασφερασων

Τα επίπεδα των αμινοτρανσφερασών στον ορό δεν αποτελούν

δείκτη βαρύτητας της υποκείμενης ιστολογικής βλάβης,
ούτε της πρόγνωσης της ηπατικής νόσου,

Προσοχη η ύπαρξη φυσιολογικών τιμών τρανσαμινασών

δεν αποκλείει ηπατική νόσο, αφού σε κάποια χρόνια
ηπατικά νοσήματα παρατηρούνται διακυμάνσεις στις τιμές
τους.

Αρχικη προσεγγιση του ασθενους με αυξημενες

τρανσαμινασες
Οι φυσιολογικές τιμές στον ορό είναι συνήθως

Στην αρχική προσέγγιση του ασθενούς με αυξημένες

τρανσαμινάσες θα πρέπει να διευκρινιστεί εάν

πρόκειται για οξεία (μικρότερη από 6 μήνες) ή χρονία

κατάσταση και εάν η αύξηση των

τρανσαμινασών είναι μεμονωμένη, οπότε μιλάμε κυρίως για

ηπατοκυτταρική βλάβη, ή αν συνυπάρχει και αύξηση των
χολοστατικών ενζύμων – χολόσταση.

Ηπατοκυτταρικου η χολοστατικου τυπου βλαβη

Συχνά παρατηρείται ταυτόχρονη αύξηση και των τρανσαμινασών

και των χολοστατικών ενζύμων και είναι δύσκολο να γίνει ο
διαχωρισμός μεταξύ ηπατοκυτταρικού και χολοστατικού τύπου
βλάβης.

Η αυξημένη χολερυθρίνη και οι παθολογικές δοκιμασίες ηπατικής

λειτουργίας -χρόνος προθρομβίνης, αλβουμίνη- δεν είναι
διαφοροδιαγνωστικές γιατί μπορεί να συνυπάρχουν και με τις δύο
καταστάσεις.

Γενικά θεωρούμε ότι οι δυσανάλογα αυξημένες τιμές

τρανσαμινασών σε σχέση με τα χολοστατικά ένζυμα
υποδηλώνουν κυρίως ηπατοκυτταρικού τύπου βλάβη και
χολοστατικού τύπου όταν προεξάρχει η αύξηση των ALP και
γGT.

Σωστη διαγνωστικη προσπελαση ασθενους με παθολογικες

τιμες τρανσαμινασων

Για τη διαγνωστική προσπέλαση ασθενούς με παθολογικές τιμές

τρανσαμινασών απαραίτητο πρώτο βήμα είναι

Α)Η λήψη πλήρους ιστορικού για να αναγνωριστούν οι πιθανοί

αιτιολογικοί παράγοντες και

Β)Η φυσική εξέταση για τυχόν ανεύρεση σημείων ηπατικής νόσου.

(Α)

Κατ? αρχάς στο ιστορικό θα πρέπει να εξεταστεί

1.Η κατανάλωση αλκοόλ,

2.Η χρήση φαρμάκων συνταγογραφούμενων και μη, όπως

α)Συμπληρώματα διατροφής,

β)Φυτικά σκευάσματα και

γ)Σκευάσματα για απώλεια βάρους.

Να διευκρινιστεί ο χρόνος έναρξης λήψης τους και η χρονική

συσχέτιση με τις παθολογικές τιμές.

Να αναζητηθούν

3.Πιθανοί παράγοντες για ιογενή ηπατίτιδα, όπως

α)Μεταγγίσεις,

β)Παρεντερική χρήση ναρκωτικών ουσιών,

γ)Σεξουαλικές προτιμήσεις,

δ)Πρόσφατα ταξίδια σε ενδημικές περιοχές.

Να ληφθεί ατομικό ιστορικό για την ύπαρξη νοσημάτων που
μπορεί να επηρεάσουν την ηπατική βιοχημεία, όπως

α)Δεξιά Καρδιακή ανεπάρκεια,

β)Σακχαρώδης διαβήτης,

γ)Παχυσαρκία,

δ)Φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου,

ε)Κοιλιοκάκη,

ζ)Νοσήματα θυρεοειδούς,

η)Εμφύσημα,

θ)Αυτοάνοσα νοσήματα.

Να ερωτηθεί ο ασθενής για πιθανά συμπτώματα, όπως 1.Κνησμός,

2.Κόπωση,

3.Εξάνθημα,

4)Αρθραλγίες,μυαλγίες,

5.Ξηροφθαλμία.

(Β)

Στην αντικειμενική εξέταση η πλειονότητα των ασθενών δεν έχει

παθολογικά ευρήματα, όταν όμως υπάρχουν, συνοδεύουν
συνήθως εγκατεστημένη κίρρωση ήπατος.

Θα πρέπει να εστιάσουμε στο

1.Μέγεθος ήπατος σπληνός και να αναζητήσουμε πιθανή ύπαρξη
ασκίτη, πλευριτικής συλλογής, ηπατικές παλάμες, μυϊκή ατροφία,
γυναικομαστία, κεφαλή μέδουσας, αραχνοειδείς σπίλους,
σύνδρομο Dupuytren, νευρολογικά συμπτώματα και σημεία.

Διαφορικη διαγνωση αυξημενων τρανσαμινασων

Στη διαφορική διάγνωση των αυξημένων τρανσαμινασών, τόσο σε

συμπτωματικούς όσο και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς,
περιλαμβάνονται ποικίλα νοσήματα, κυρίως ηπατικά, αλλά και
εξωηπατικά.

Αυξηση των επιπεδων των τρανσαμινασων σε παθολογικες

καταστασεις

Το επίπεδο της αύξησής τους, καθώς και η αναλογία AST/ALT

διευκολύνουν τη διαγνωστική προσέγγιση.

Αδρά μπορούμε να ταξινομήσουμε τα αίτια σε δυο μεγάλες

κατηγορίες:

1.Σημαντική αύξηση >15 φορές της ανώτερης

φυσιολογικής τιμής.

2.Ήπια – μέτρια αύξηση των τρανσαμινασών, 2-10 φορές

της ανώτερης φυσιολογικής τιμής.

(1)

Αίτια μεγάλης αύξησης τρανσαμινασών είναι:

1.Οξεία ιογενής ηπατίτιδα (ηπατίτιδα A, B, C, D, E, HSV, VZV,

EBV, CMV),

2.Παρόξυνση χρόνιας ηπατίτιδας Β.

3.Λήψη φαρμάκων – ακεταμινοφαίνη – τοξικές ουσίες.

4.Αλκοολική ηπατίτιδα.

5.Αυτοάνοση ηπατίτιδα.

6.Παρόξυνση Νόσου Wilson.

7.Ισχαιμική ηπατίτιδα.

8.Οξύ σύνδρομο Budd Chiari.

Φλεβοαποφρακτική νόσος (VOD).

9.Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης.

10.Σήψη.

(2)

Αίτια μέτριας αύξησης τρανσαμινασών είναι:

1.Λήψη φαρμάκων.

2.Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα.

3.Αλκοολική νόσος ήπατος.

4.Μη αλκοολικής αιτιολογίας λιπώδης διήθηση.

5.Αυτοάνοση ηπατίτιδα.

6.Αιμοχρωμάτωση.

7.Νόσος Wilson.

8.Ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης.
9.Συμφορητική ηπατοπάθεια.

10.Εξαφάνιση χοληφόρων στους ενήλικες.

11.Μεταστατική νόσος.

Εξωηπατικά αίτια αύξησης τρανσαμινασών είναι:

1.Υπερθυρεοειδισμός.

2.Κοιλιοκάκη.

3.Νόσος Adisson.

4.Διαταραχές μεταβολισμού των μυϊκών κυττάρων.

5.Νευρική ανορεξία.

6.Μάκρο – AST (σύμπλοκο με ανοσοσφαιρίνη μεγάλου ειδικού

βάρους)

Λαμβάνοντας λοιπόν υπόψη το επίπεδο της αύξησης των

τρανσαμινασών και εφόσον από το ιστορικό και την κλινική
εξέταση δεν μπορούμε να καταλήξουμε σε κάποια προφανή
διάγνωση, το επόμενο βήμα είναι η διενέργεια περαιτέρω
εργαστηριακού και απεικονιστικού ελέγχου.

Απεικονιστικά

Γίνεται αρχικά

1)Υπερηχογράφημα ήπατος για τυχόν ανεύρεση λιπώδους

διήθησης,εστιακών βλαβών και

2)Υπερηχογράφημα Doppler.
Για την ανεύρεση του αιτίου της αύξησης των τρανσαμινασών
διενεργούνται οι εξετάσεις που αναφέρονται προηγουμενως

1.Γενικη Αιματος

2.Δεικτες φλεγμονης

3.Ιολογικος ελεγχος

4.Βιοχημικές εξετάσεις,

Βιοψια ηπατος τελευταιο σταδιο

Εάν παρά τον πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο δεν

καταλήγουμε σε οριστική διάγνωση, τότε το επόμενο βήμα είναι η
βιοψία ήπατος.

Θυμησου

SGOT/SGPT<1 δηλαδη SGPT>SGOT

Σε λιπωδη διηθηση

Μεταβολικο Συνδρομο

SGOT και SGPT οχι >2 φυσιολογικες τιμες

γ)Ηπατιτιδες

SGOT

X 8 φορες

SGPT
Tριγλυκεριδια

Ο ασθενης πρεπει να ειναι 12 ωρες πριν την εξεταση νηστικος

Tροχαιο Ατυχημα

1)Ελεγχος Εσωτερικης Αιμορραγιας με μετρηση ζωτικων σημείων

α)Αρτηριακη Πιεση

β)Η.R(καρδιακή συχνότητα)

γ)Sa02% κορεσμος

2)Eλεγχος για Πνευμοθωρακα μεσω της κλινικης εξετασης και της

διενέργειας ακτινογραφιας θωρακος

3)Ελεγχος Κοιλίας για πιθανη ρηξη κοιλου σπλαχνου(Π.χ Ρηξη

Σπληνος)με διενέργεια υπερηχου U/S ανω κοιλιας.

Συνδρομο Τieze

Αλγος πλευροδιαστερνικων αρθρωσεων κατα την πιεση

1)Voltaren(Vurdon)(ΜΣΑΦ)

2)Muscoril(Relief)-------------->Cocktail(μαζι σε μια συριγγα)

Κιτ τροπονίνης οδηγίες χρήσης

1.Οn/Off ανοίγουμε το κιτ

2.Ιchrona/αντιδραστήριο+μαυρος σωλήνας

3.Επιλέγω single test

4.Πιπέτα 75ml πρασινη και 50ml κίτρινη

5.Ταινία οpen

6.Πιπέτα μικρή διάφανη

7.Απο το μαύρο μπουκαλάκι παιρνω 150 2 πιπετες χ75 και το

ριχνω στο μπουκαλάκι με τα σφαιρίδια και το ανακινώ

8.Παίρνω 50 με την κίτρινη πιπέτα αναρροφω αιμαι απο το

δαχτυλο με την συριγγα 2,5ml

9.To ριχνουμε στο διάφανο μπουκάλι με τις μπίλιες και ανακινώ 10

φορές

10.Παρνουμε 75 και τα βάζουμε στην μικρή τρύπα της ταινίας

11.Βάζουμε την δισκέτα συσκευής κατα την φορά του βέλους

παταω next δυο φορες και σταρτ και περιμενω το αποτελεσμα
εντος 10 λεπτων

Τσιμπουρι

1)Πετρελαιο η Βενζινη η καλύτερα λάδι η βαζελίνη σε μια γάζα με

πίεση στο σημείο για 5-10 λεπτα το πολυ

2)Χειρουργικό νυστέρι για την πραγματοποίηση τομής στην

περιοχη που εντοπίζεται το τσιμπουρι(Μεγενθυντικος φακος απο
το ωτοσκοπιο για να το δούμε καλα)

3)Χρήση λαβίδας για εξαγωγη του τσιμπουρίου(το οποίο εχει ηδη

εξαχθει απο μονο του λογω ασφυξίας)απο το κεφάλι του

4)Τetagam-P και αντιβιωση

Vibramycin

s:2x1

Που εχουμε χαμηλη TSH???

Υπερεκκριση θυρεοειδικων ορμονων

Υγρα σε παιδια

20ml/kg

Υπερκαλιαιμια(Θεραπεια)

1)Glucose 25%

2)300cc +25U Κρυσταλλικη Ινσουλινη σε 30 λεπτα

3)Γλυκονικο Ca 10%

25-50cc IV-αργα

4)Διτανθρακικο Νa

150cc IV σταγδην

Ηπια Υπερταση

1)Τb Triatec 5
s:1x1

Υπερταση 150/100

1)Τb Olartan 10

s:1x1

2)Tb Sevicar(ολμεσαρτανη) 40/5

s:1 καθε πρωι

Τb Sevicar 20/5

s:1 καθε πρωι

3)Capoten 50

4)Pensordil

5)Lasix 40

Επαναλαμβανομενη Υπερτασικη Αιχμη

Norvasc 10

Προετοιμασία Υπερήχων
ΑΝΩ ΚΟΙΛΙΑΣ
Την προηγούμενη ημέρα ο εξεταζόμενος ακολουθεί δίαιτα.

Απαγορεύονται: Όσπρια, φρούτα, λαχανικά, γαλακτοκομικά.

Επιτρέπονται: Ψωμί, κρέας, ψάρι, ρύζι, μακαρόνια.

Ο εξεταζόμενος πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6-7 ώρες

πριν την εξέταση.

Στον έλεγχο της άνω κοιλίας περιλαμβάνεται η μελέτη του ήπατος,

των χοληφόρων αγγείων, της χοληδόχου κύστεως και του σπλήνα
και του παγκρέατος.

Οι ενδείξεις είναι πάρα πολλές.

Περιλαμβάνουν την σταδιοποίηση κάθε κακοήθειας,

προεγχειρητικά ή πριν την έναρξη της θεραπείας , τον έλεγχο μετά
από επεισόδιο κοιλιακού άλγους, την διερεύνηση αναιμίας ή
πυρετού, την διερεύνηση βιοχημικών διαταραχών (παθολογικές
εξετάσεις αίματος) κλπ. Φυσικά και σε κάθε περίπτωση που κρίνει
ο θεράπων ιατρός ότι χρειάζεται.

Αν έχει ξαναγίνει στο παρελθόν η σύγκριση με την προηγούμενη

εξέταση είναι πολύ σημαντική.

Η εξέταση χρειάζεται προετοιμασία που σκοπό έχει τον περιορισμό

του αέρα και του περιεχομένου στο στομάχι και το έντερο. Ο
εξεταζόμενος πρέπει την προηγούμενη μέρα να αποφύγει την
κατανάλωση τροφών που φέρνουν “φούσκωμα” όπως όσπρια,
χόρτα, σαλάτες, φρούτα, γαλακτοκομικά, τσίχλες και αεριούχα
ποτά.

Την ημέρα της εξέτασης πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 8

ώρες και μπορεί να καταναλώσει μόνο νερό ή τσάι χωρίς γάλα.

Η δίαιτα επιβάλλεται ακόμα και αν η χοληδόχος κύστη έχει

αφαιρεθεί γιατί η επιπροβολή του στομάχου με περιεχόμενο
δυσχεραίνει την λεπτομερή μελέτη του αριστερού λοβού του
ήπατος και του παγκρέατος.

Πολλές φορές συνδυάζεται με το υπερηχογράφημα κάτω κοιλίας

(ως υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας) οπότε η προετοιμασία
συμπληρώνεται με λήψη υγρών ως περιγράφεται στο ανάλογο
κείμενο.

ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΙΑΣ

Υπερηχογράφημα Προστάτη – Νεφρών – Ουροδόχου

Κύστεως (Κάτω Κοιλίας)

Για Γυναίκες
Για να γίνει σωστά πρέπει στην διάρκεια της εξέτασης η ουροδόχος
κύστη να είναι γεμάτη δηλαδή η ασθενής να έχει έντονη επιθυμία
για ούρηση ώστε να μελετηθεί καλά το τοίχωμα της ουροδόχου
κύστης και η χωρητικότητα της.

Αυτό προϋποθέτει καλή ενυδάτωση (5-6 ποτήρια νερό μέσα σε ένα

15λεπτο μία ώρα πριν την εξέταση.

Ο ρυθμός διούρησης είναι διαφορετικός σε κάθε ασθενή και

εξαρτάται επίσης από εξωγενείς παράγοντες όπως η θερμοκρασία
του περιβάλλοντος (χειμώνας καλοκαίρι), την γενικότερη
ενυδάτωση του οργανισμού (πόσο νερό πίνει συνήθως ), εάν
συντρέχουν άλλοι λόγοι αφυδάτωσης (όπως υπεριδρωσία,
πυρετός, έμετοι, διάρροιες).

Επομένως η ώρα που ο κάθε ασθενής θα είναι έτοιμος για την

εξέταση δεν μπορεί να καθοριστεί με απόλυτη ακρίβεια.
Αποφύγετε να ουρήσετε πριν την εξέταση.

Η συνεργασία με το προσωπικό του κέντρου και τον γιατρό θα σας

βοηθήσει να έχετε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Αν έχει ξαναγίνει στο παρελθόν η σύγκριση με την προηγούμενη

εξέταση είναι πολύ σημαντική.
Μερικές φορές ο γιατρός ζητά να γίνει και εξέταση και μετά την
ούρηση ώστε να δούμε το υπόλειμμα ούρων στην κύστη όταν ο
ασθενής ουρήσει.

Ενδείξεις
Πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με μακροσκοπική
(ορατή) ή μικροσκοπική (εργαστηριακή) αιματουρία και σε όλους
τους ασθενείς με πόνο στα νεφρά για τον έλεγχο λιθίασης ή
όγκων.

Γίνεται επίσης για το έλεγχο των νεφρών σε περιπτώσεις μείωσης

της νεφρικής λειτουργίας ή υπέρτασης.

Συνιστάται επίσης ο προληπτικός έλεγχος σε περιπτώσεις

ουρολοίμωξης ειδικά εμπύρετης γαι να αποκλειστεί η πιθανότητα
υποκείμενης παθολογίας όπως λιθίαση ή ανατομικής ανωμαλίας
όπως εκκόλπωμα.

Για Άνδρες
Για να γίνει σωστά η εξέταση πρέπει στην διάρκεια της η
ουροδόχος κύστη να είναι γεμάτη δηλαδή ο ασθενής να έχει
έντονη επιθυμία για ούρηση ώστε να μελετηθεί καλά το τοίχωμα
της ουροδόχου κύστης και η χωρητικότητα της.

Αυτό προϋποθέτει καλή ενυδάτωση (5-6 ποτήρια νερό μέσα σε ένα

15λεπτο μία ώρα πριν την εξέταση.

Ο ρυθμός διούρησης είναι διαφορετικός σε κάθε ασθενή και

εξαρτάται επίσης από εξωγενείς παράγοντες όπως η θερμοκρασία
του περιβάλλοντος (χειμώνας καλοκαίρι), την γενικότερη
ενυδάτωση του οργανισμού (πόσο νερό πίνει συνήθως ), εάν
συντρέχουν άλλοι λόγοι αφυδάτωσης (όπως υπεριδρωσία,
πυρετός, έμετοι, διάρροιες).

Επομένως η ώρα που ο κάθε ασθενής θα είναι έτοιμος για την

εξέταση δεν μπορεί να καθοριστεί με απόλυτη ακρίβεια.
Αποφύγετε να ουρήσετε πριν την εξέταση. Η συνεργασία με το
προσωπικό του κέντρου και τον γιατρό θα σας βοηθήσει να έχετε
το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Αν έχει ξαναγίνει στο παρελθόν η σύγκριση με την προηγούμενη

εξέταση είναι πολύ σημαντική.

Μερικές φορές ο γιατρός ζητά να γίνει και εξέταση και μετά την
ούρηση ώστε να δούμε το υπόλειμμα ούρων στην κύστη όταν ο
ασθενής ουρήσει.

Ενδείξεις
Γίνεται για τον έλεγχο της ουροδόχου κύστεως και του μεγέθους
του προστάτη στους άνδρες.

Ο προστάτης πρέπει να ελέγχεται όλους τους άνδρες ασθενείς με

αιματουρία και σε όλους τους άνδρες με δυσουρικά ενοχλήματα
(δυσκολία στην ούρηση), συχνουρία ή νυχτουρία.

Μία ώρα πριν την εξέταση ο ασθενής πρέπει να ξεκινήσει να πίνει

νερό.

Η συνήθης ποσότητα είναι 5-6 ποτήρια νερό.

Ο εξεταζόμενος θα πρέπει να αισθάνεται τάση για ούρηση πριν την
εξέταση.

Υπογλυκαιμια

Συμπτώματα υπογλυκαιμίας

1.Αισθημα Πεινας

2.Αδυναμια

3.Συγχυση
4.Διαταραχες ορασης

Αδρενεργικα Συμπτώματα

1.Ταχυκαρδια

2.Αισθημα Παλμων

3.Εφιδρωση

4.Ωχροτητα

5.Τρομος

Νευρογλυκοπενικα συμπτωματα

1.Ζάλη

2.Κεφαλαλγία

3.Θάμβος όρασης

4.Σπασμοί

5.Κωμα

Θεραπεια υπογλυκαιμιας

1)D/W 35%+

2)5-7 amp calorose

3)Γλυκοζη 10% με ρυθμο 50-200ml/h

4)Yδροκορτιζονη
Υπονατριαιμια

Να+ αιματος 125

-Χορηγουμε 2amp Na+ σε 500cc φυσιολογικου

Υπερτασικη Αιχμη

πχ AΠ:210/120mmHg

1.H.K.Γ

2.Normolose και Lasix(αμεσως μετα στο καπακι)

3.Persordil s:1/2x1(Προσοχη ριχνει πολυ κατω την αρτηριακη

πιεση)(εσχατη επιλογη)

Εναλλακτικα επι ανθεκτικης υπερτασης

1)Xanax 0,5 η Lexotanil 3

2)Adalat 10

3)Lasix I.M

Yπερλιπιδαιμια

Αν δεν ρυθμιζεται με Crestor(Rosuvastatin Calcium)40 τοτε

χορηγουμε Torvacard 80(Atorvastatine)

Aσθενης με CPK πανω απο 500 παιρνει Lipitor 40

Τοτε το Lipitor γίνεται 3 φορες την εβδομαδα και τις υπολοιπες

ημερες παιρνει Ezetrol 10 x1
|

Επανεξεταση CPK σε 15 ημερες

Aσθενης με αγωγη με Lipitor

CPK=1000(ηπια αυξηση της CPK)

α)Διακοπη Lipitor

β)Ενυδατωση

Υπερτριγλυκεριδαιμια

Ω-3(ιχθυελαιο για να μειωθει)

Tb Prolipid 500mg(120 caps/συσκευασια)

s:2x2 η 3χ2

Τριγλυκεριδια πανω απο 300

Lipidil 145

s:1x1

Υποκαλιαιμια(θεραπεια)

Οχι πανω απο 1amp K+ σε 1 ωρα και οχι σε κεντρικη φλεβικη

γραμμη
Yποθυρεοειδισμός

Αιτια

1.Eλλειψη ιωδίου

2.Χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Ηashimoto

3.Θυρεοειδεκτομη

4.Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο

5.Λήψη βρογχοκήλογόγων ουσιών

Κλινικη Εικονα

Α.Κυκλοφορικο

1.Καρδιομεγαλια

2.Βραδυκαρδια

3.Διαστολικη Υπερταση

Β.Αναπνευστικο

Βραδεια και επιπολαιη αναπνοη

Γ.Αιματολογικα

Αναιμία

Δ.Γαστρεντερικο

Δυσκοιλιοτητα
Ε.Νευροψυχιατρικες διαταραχες

1.Ελαττωση της μνημης

2.Βραδυψυχισμος

3.Παραισθησεις

4.Βραγχος φωνης

Ζ.Μυοσκελετικο

1.Κραμπες

2.Μυαλγιες

3.Μυικη αδυναμια

4.Μυασθενεια

5.Συνδρομο Καρπιαιου Σωληνα

6.Κηλες

Ο υποθυρεοειδισμός τι δεν προκαλει?

Γενικευμένα οιδήματα

Κλινικη εικονα υποκλινικου υποθυρεοειδισμου

Ασυμπτωματικος ασθενης

Διαταραχη μνημης και αντιληψης

Διαγνωση
Μετρηση TSH

Αυξημένη στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμο

Τ4 και FT4 μειωμένες

T3 κατα φύσιν και μετα μειώνεται

TSH κατα φύσιν η μειώνεται στον δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμο

Εργαστηριακα ευρηματα

Αυξημένη ΤSH----->Πρωτοπαθης

Μειωμένη TSH----->Δευτεροπαθης

T3 και FT3 κατα φύσιν και μετα μειώνεται

T4 και FT4 ειναι μειωμένες

Αυξημενα αντιθυρεοειδικα αντισωματα

Αυξημενη SGOT

Αυξημενη Χολυστερινη CHOL

Αυξημενα τριγλυκεριδια TG

Αυξημενη CPK

Αυξημενη LDH

Αναιμία

Υποκλινικος Υποθυρεοειδισμος

Θυρεοειδικες ορμονες κατα φυσιν

Αυξημενη TSH
Αυξημενη χολυστερινη

Αυξημενος κινδυνος αθηροσκληρυνσης

Θεραπεία

θυροξίνη εφόρου ζωής (πρωί 30 λεπτά προ φαγητού)

Βρογχοκήλη

Ορισμος

Κάθε διόγκωση του θυρεοειδή αδένα λέγεται βρογχοκήλη κυρίως

σε αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδή πέραν των 20 γραμμαρίων

Αιτια

1.Ελλειψη ιωδιου στη διατροφη

2.Ελλειψη ορμονων θυρεοειδους

Κλινικη Εικονα

Εκδηλώνεται με συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

1.Βράγχος φωνής

2.Δυσχέρεια αναπνοής

3.Δυσφαγία

Διαγνωση
Διάγνωση με υπέρηχο θυρεοειδούς(εξέταση εκλογής)

Κλινική εξέταση

Εργαστηριακές εξετάσεις

Θεραπεια

Θεραπεία χειρουργική και θυροξίνη εφόρου ζωής

Υπερθυρεοειδισμός

Αιτία

1.Νόσος Graves

2.Πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη

3.Τοξικό αδένωμα

4.Υποξεία θυρεοειδίτιδα

5.Υπερδοσολογία θυροξίνης

Κλινική εικόνα

1.Εύκολη κόπωση

2.Απώλεια βάρους

3.Αυξημένη όρεξη

4.Ταχυπαλμία

5.Ταχυκαρδία
6.Εφίδρωση

7.Νευρικότητα

8.Τρόμος

8.Δυσανεξία στο θερμό

9.Χέρια υγρά και θερμά

10.Εξόφθαλμος νόσο Graves

11.Διόγκωση θυρεοειδούς

12.Περικογχικό οίδημα

13.Προκνημιαίο μυξοίδημα

Διάγνωση

Μείωση TSH

Αυξημένη FT4 και αυξημένη FT3

Aυξημένα αντιθυρεοειδικά αντισώματα στη Νόσο Graves

Θεραπεία

1.Μεθιμαζόλη

2.Καρβιμαζόλη

3.Προπυλθειουρακίλη

->Αντιθυρεοειδικά φαρμακα

Χειρουργικη θεραπεια
Χειρουργική εκτομή ολική σε τοξικό αδένωμα και πολυοζώδη
βρογχοκήλη

Υποσκληριδιο αιματωμα

α)Πονοκεφαλος

β)Ζαλη

γ)Συγχυση

δ)Αλλαγη συμπεριφορας

ε)Αδυναμια

ζ)Ληθαργος

η)Απαθεια

θ)Υπνηλια

ι)Επιληπτικες κρισεις

κ)Ναυτια

λ)Εμετος

Σε παιδια

α)Εστιακες κρισεις

β)Επιληπτικες κρισεις

γ)Ερεθιστικοτητα

δ)Αυξημενη υπνηλια η ληθαργος

ε)Αυξηση περιφερειας κεφαλης(Διαχωρισμων ραφων)

ζ)Διατροφικες δυσκολιες

η)Ψηλη κραυγη κλαματος

θ)Επιμονος εμετος

Οργανικη Αυπνια Υπνος F51.0

Circadin 2mg(Mελατονινη)

Υποσφαγμα

Φυσικά δάκρυα

s:3-4 φορες την ημέρα

Υψικορυφα κυματα Τ

1)Βαγοτονία

2)Υπερκαλιαιμία

3)Υπεροξυ έμφραγμα

Φαρυγγαλγια

1)Loxitan

s:1x1 για 5 ημερες

2)Αugmentin 1gr
Bt(II)(Δυο)

s:1x3 για 10 ημερες

3)Ultralevure

Bt(II)(δυο)

s:1x2 για 10 ημέρες

4)Zithromax 250

Bt(I)(Ενα)

s:2x1 για 3 ημερες

Zithromax 500

Bt(I)(Eνα)

s:1x1 για 6 ημερες

5)Mucosolvan

s:1x3

6)Στοματικο διαλυμα Ηexalen

s:1x3

Kαρδιολογος φαρμακευτικα σκευασματα

1)Coversyl

2)Renitec

3)Triatec

4)Aprovel

5)Exforge

Φυματιωση

Nέος ενήλικας με φυματίωση τι άλλες εξετάσεις θα κάνω?

Θα κανω εξετάσεις για

1.Ιό του HIV

2.Hπατίτιδα Β HepB

3.Chlamydia

Μαntoux πώς μετράς?

Πως γινεται?

Γίνεται ενδοδερμικως 0,1 ml στην παλαμιαια επιφάνεια του

αντιβραχίου

Πρέπει να σχηματιστεί σκληρος πομφός με διάμετρο 6-10 mm

Αξιολόγηση Mantoux?

Γινεται μετά από 48-72 ώρες

1.Αξιολογω την σκληρια του δερματος όχι την ερυθρότητα

2.Ψηλαφώ και αναγνωρίζω με τα δάχτυλα τα όρια της δερματικής

διηθησης

3.Επισημαίνω με το στυλο τα απώτερα όρια διήθησης και

σημαδεύω το δέρμα

4.Μετραω την διηθηση με υποδεκάμετρο

Τοποθετώ στον χάρακα το μηδέν στο αριστερό όριο της σήμανσης

Διαβάζω την διάμετρο στο δεξίο όριο

5.Καταγράφω τον αριθμό των mm

Δερματική αντίδραση αναπτύσσεται σε 2-10 εβδομάδες μετά την

μόλυνση και παραμένει εφόρου ζωής

Αποτέλεσματα mantoux

Εγκάρσια διάμετρος σκληριας 0-4mm αρνητικη

Εγκαρσια διαμετρος σκληριας 5-9mm αμφιβολη(πιθανώς

μολυνση)

Εγκάρσια διάμετρος σκληριας >10mm θετικη(μεγαλύτερη από 10

μόλυνση οχι απαραίτητα νοσηση)

Διαγνωστικη ερμηνεια θετικης Μantoux

1.Mόλυνση και ενεργός νόσος

2.Εμβολιασμός με BCG
3.Παλαιά ιαθείσα νόσος

4.Μετάγγιση αίματος από άτομα με θετική μαντού

Ψευδώς θετική Mantoux

Εμβολιασμος με BCG

Yπερευαισθησία στο υλικό

Mantoux μεγαλύτερη η ιση των 5 mm θετικη σε

1.Ατομα με HIV μόλυνση

2.Aτομα που είχαν στενή επαφή με ασθενείς με φυματιωση(TB)

3.Aτομα με ακτινογραφία θώρακα που υποδηλώνει παλαιά

φυματίωση(TB)

Φυστικια εν αφθονια

1)Cirloton Syr

Bt(I)(Ενα)

s: 1 κουτ της σουπας χ3

Ρυθμιστικο κινητικοτητας με αντιεμετικη δραση

2)Dicetel(Συνδρομο Ευερεθιστου Εντερου)

Χ
X.A.Π

Μασκες

1)Βecloneb 400

Bt(I)(ενα)

s:1x2

2)Berovent 2,5

Bt(I)(Eνα)

s:1x3

3)Solumedrol 40mg

Ιστορικο Χ.Α.Π και Σ.Δ

Sa02%=85%

Λοιμωξη Αναπνευστικου

1)Ξεκινα Μefoxil I.V καθε 12 ωρες για 5 ημερες

2)Οξυγονοθεραπεια για 24 ωρες

Νεφελοποιητη σπιτι να κανει μασκες

α)Βerovent 1x3 το 24 ωρο

β)Pulmicort 1x2 το 24 ωρο για 10 ημερες

-Αν δεν κραταει 02 τοτε παραπεμπεται στο νοσοκομειο

X.A.Π Παροξυνση

1)Ζιnadol 500

Bt(II)(Δυο)

s:1x2

2)Elix Choledyl

Bt(II)(Δυο)

s:10ccx3

Eισπνεομενα

3)Inh Symbicort 160

s:2 εισπνοες χ2 για 15 ημερες

4)Αerolin Inhaler

s:2x3 για 10 ημερες

5)Seretide 250

s:1x2 για 10-15ημερες

6)Symbicort 320 η Foster(Συνεκτιμηση Λευκων Αιμοσφαιριων)

s:1x2
7)Trebon N-Sacchets

8)ΤbMedrol 16

s:2x1 για 3 ημερες

s:1x1 για 3 ημερες

s:1/2x1 για 3 ημερες

Στάδια βαρύτητας της ΧΑΠ με βάση τη σπιρομέτρηση

Διακρίνουμε 4 στάδια

Στάδιο Ι

Ηπια ΧΑΠ

FEV1>Iση με 80% της προβλεπομενης

FEV1/FVC<70%

Σταδιο ΙΙ

Μετρια ΧΑΠ

50%<FEV1<80% της προβλεπομενης

FEV1/FVC<70%

Σταδιο III
Σοβαρή ΧΑΠ

30%<FEV1<50% της προβλεπομενης

FEV1/FVC<70%

Σταδιο ΙV

Πολύ σοβαρή ΧΑΠ

FEV1<30% της προβλεπόμενης η Φεύγω

FEV1< 50% της προβλεπόμενη και χρόνια αναπνευστική

ανεπάρκεια

Η παρόξυνση ΧΑΠ ή χρόνιας βρογχίτιδας απαιτεί την παρουσία

τριών κριτηρίων κατά ANTONISEN

1)H δύσπνοια

2)Παραγωγικό βήχα

3)Μεταβολή πτυέλων σε πυωδη

Βασική ένδειξη αντιμικροβιακής αγωγής είναι η αύξηση του

όγκου και τα πυώδη πτύελα

Αιτία παροξύνσεων της ΧΑΠ

1.Στρεπτόκοκκος πνευμόνιας

2.Αιμόφιλος ινφλουέντζας

3.Μoraxella catarrhalis
Θεραπεια

2 Σχηματα

Α.Χωρίς προηγηθείσα θεραπεία με αντιβιοτικά το τελευταίο

τρίμηνο

1.Αζιθρομυκίνη 500mg χ1 για τρεις ημέρες η

2.Κλαριθρομυκίνη 500mg x2 για 7-10 ημέρες

(1) και (2)----------->Μακρολίδες

Β.Με προηγηθείσα θεραπεία με αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο

1.Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό(Augmentin)625mg x3 για 7 μέρες

2.Λεβοφλοξασίνη(Tavanic)500mg x 1 για 7 ημέρες η

3.Μοξιφλοξασινη(Αvelox)400 mg χ1 για 7 ημέρες

(2) και (3)--->Κινολόνες μόνο εάν

α)Εχει γινει λήψη β-λακταμων τους προηγούμενους τρεις μήνες

β)Αλλεργία σε β-λακτάμες

Χασις Μορφινη ηρωινη

Το χασις προκαλεί ταχυκαρδία

Η μορφινη και η ηρωινη βραδυκαρδια

Χολαγγειίτιδα
Τριάδα Charcot-οξεία χολαγγειίτιδα

1.Aλγος δεξιού υποχόνδριου

2.Πυρετός με ρίγος

3.Ικτερος

Χολοκυστιτιδα

Ζιnadol 500

s:1x2

Flagyl

s:1x3 για 10 ημερες

Χρονια Νεφρικη Νοσος

Παράγοντες κινδύνου Χ.Ν.Ν(Χρονιας Νεφρικης Νοσου)

α)Αρτηριακη Υπερταση

β)Σακχαρωδης Διαβητης(Διαβητικη Νευροπαθεια)

γ)Σπειραματονεφριτιδες

δ)Διαμεσοσωληναριακες παθησεις

ε)Τελικα σταδια νεφρωσικου συνδρομου

ζ)Αποφρακτικα αιτια ογκος η λιθος(νεφρολιθιαση)

η)Συγγενη κληρονομικα νοσηματα

Ψ

Ψαμμιαση

1.Νερο

2.Buscopan Plus

3.Voltare

Ψευδομεμβρανωδη Κολιτιδα απο Clostridium Difficile

Διάρροια και λοίμωξη από Clostridium difficile σχετίζεται

περισσότερο με

Α)Πενικιλλινες

Β)Κλινδαμυκίνη

γ)Κεφαλοσπορίνες

Θεραπεια της ψευδομεμβρανωδους εντεροκολιτιδας

Η ψευδομεμβρανώδης εντεροκολίτιδα από Clostridium difficile

θεραπεύεται με μετρονιδαζόλη 500mg x3 για 14 ημέρες εφόσον
έχει ανευρεθεί το Clostridium Difficile στα κόπρανα

Tb Flagyl 500(Mετρονιδαζολη)

s:1x3 για 10 ημέρες

Ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα προκαλεί?

Κλινδαμυκίνη (Dalacin)
Ω

Ωμαλγια

Πονος Βραδυνος που δεν αφηνει τον ασθενη να κοιμηθει

α)Τενοντιτιδα

β)Αρθριτιδα Ωμου

Ασθενής έρχεται στο ιατρείο και δεν μπορεί να σηκώσει το

χέρι πάνω από 90 μοίρες Τι έχει?

Α)Εισαγωγη

Μύες μυοτενοντίου πετάλου ώμου

1.Υπερακάνθιος

2.Υπακάνθιος

3.Υποπλάτιος

4.Ελάσσων στρογγυλός

Λειτουργικος ρολος των μυων αυτων

Σταθεροποιουν την κεφαλή βραχιονίου οστου στην ωμογλήνη

β)Τι μπορει να εχει λοιπον ο ασθενης?

1.Ρήξη υπερακανθίου
2.Συνδρομο υπακρωμιακης προστριβης=Συνδρομο προσκρουσης
ωμου

3.Οστεοαρθριτιδα ωμου

4.Αρθροπαθεια στροφικου πεταλου

5.Ρηξη στροφικου πεταλου

6.Παγωμενος ωμος(συμφυτικη θυλακιτιδα ωμου)

7.Νευροπαθεια(παγιδευση)υπερπλατιου νευρου

8.Καταγμα ωμου

9.Ρηξη μειζωνος θωρακικου μυος

(1)

Χαρακτηριζεται απο πόνο και δυσκολία ανύψωσης ανω άκρου

πάνω από το κεφάλι

Δηλαδή ρήξη στροφικού πετάλου του ώμου συνήθως σε

υπερακανθίο τένοντα και υποπλατιο και ελασσόνα στρογγυλό
τένοντα

(2)

Δηλαδή συνεχη προσκρουση του τένοντα υπερακανθίου στις

οστικές δομές του ώμου

Στο αρθροπάθεια στροφικού πετάλου ρήξη στροφικού πετάλου

παγωμένος ώμος συμφυτική θυλακίτιδα ώμου νευροπάθεια
παγιδευση υπερπλατιου νευρου κάταγμα ώμου ρήξη Μείζονος
θωρακικού μυός
Ωταλγια-Μεση Ωτιτιδα

1)Ωτοσκοπηση

2)Αugmentin 625

Bt(II)(Δυο)

s:1x3 για 10 ημερες

3)Sinalar Otic

s:4 σταγονες χ4 φορες την ημερα για 4 λεπτα

Ωτιτιδα Εξωτερικη σε παιδι

1)Ceclor 500

s:1x3 για 10 ημερες

2)Procef 500

Bt(I)(Eνα)

s:1x2 για 12 ημερες

3)Synalar otic drops

s:1x3

4)Paroticin(συνταγογραφουμενες σταγόνες)για το αυτι και το ματι

Eξωτερικη Ωτιτιδα

1)Αugmentin 625 η 650

Bt(II)(Δυο)

s:1x3

2)Melodim(μελοξικαμη)

Bt(I)(Eνα)

s:1x1

3)Ultralevure

s:2x3

4)Dexamytrex

s:3x3 την ημέρα

Ωτιτιδα Μεση

1)Αmoxil 1gr x3 για 10 ημερες

Amoxil 1gr

s:1x3 για 10 ημερες

2)Nelabocin

s:1x2
3)Augmentin 625 x3 για 10 ημερες

4)Klaricid 250 x2 για 10 ημερες

5)Melodim(μελοξικαμη)

Bt(I)(Eνα)

Eπιπροσθετα

6)Vibramycin(δοξυκυκλινη)

Μυκητιαση ωτος

1)Canesten

s:3x3 για 1 εβδομαδα

2)Unisept σταγονες

s:2 σταγονεςχ2

Ωτιτιδα

Η πιο συχνή αιτία φλεγμονής μέσου η εξω ωτος είναι?

Α.Αιτια λοιμώδους αιτιολογίας

1)Λοίμωξη

Β.Αλλα αιτια μη λοιμωδους αιτιολογιας

1.Τραυμα
2.Ξένο σώμα

3.Βυσμα κυψελιδας

4.Διεισδυτικοι ογκοι εξω ακουστικου πορου

5.Δερματοπαθειες

Οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα αιτία? επιδημιολογια?

θεραπεία?

Αιτιολογια

1.Πνευμονιόκοκκος(Στρεπτόκοκκος πνευμονίας)

2)Αιμόφιλος ινφλουέντζας

3.Μοraxella Catarhallis

Aιτια χρονιας μορφης

1.Staphylococcus Aureus

2.Pseudomonas Aeruginosa η οποια σε Σακχαρωδη Διαβητη

προκαλεί κακοήθη ωτίτιδα

Επιδημιολογια

Προσβάλλει κυρίως παιδιά 6-18 μηνών

Θεραπεία

1.Αμοξυκιλλίνη 1gr x3 για 10 ημέρες(παιδιά 30 mg ανά κιλό το

οκτάωρο per os)η
Aμοξυκιλλίνη κλαβουλανικό 1gr x2 per os η

Κεφαλοσπορίνη Β γενιάς Ceclor/Zinadol/Procef η

Κλαριθρομυκίνη 500 mg x 2 για 10 ημέρες/αζιθρομυκίνη 500mg

x1 για 6 ημέρες

2.Αποσυμφορητικά nasal spray dexarhina δύο ψεκασμούς x 3 για

τρεις έως πέντε ημέρες και

3.Aναλγητικά

Παραρτημα

Αναιμιες

Ταξινομουνται με βαση το

α)MCV

β)MCHC

(α)

Μικροτερο του 80-----Μικροκυτταρική

80-94------------------Νορμοκυτταρική

Μεγαλύτερη απο 94---Μακροκυτταρική

Επομενως αν
MCV:Μικρότερη απο 80-Μικροκυτταρική

ΜCV:80-100fl---------Noρμοχρωμη νορμοκυτταρική

ΜCV:Mεγαλύτερο απο 100-Μακροκυτταρική

(β)

Μικροτερο απο 27-----Υπόχρωμη

27-32------------------Νορμόχρωμη

Μεγαλύτερη απο 32---Υπερχρώμη

MCHC:Μικροτερο του 32-Υποχρωμη

ΜCHC:32-36----------Νορμοχρωμη

ΜCHC:Μεγαλυτερη απο 32---Υπερχρωμη

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΔΙΑΦΟΡΕΣ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ & ΝΟΣΗΡΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ