Als Σεμιναριο Full

Το σεμινάριο Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής (ALS) διοργανώνετε από το
Ελληνικό Συμβούλιο Εκπαίδευσης στην Αναζωογόνηση και είναι πιστοποιημένο

από το Ευρωπαικό Συμβούλιο Αναζωογόνησης(E.R.C.)
Στο σεμινάριο ALS διδάσκονται:

 Η αναγνώριση βαρέως πασχόντων ασθενών και η εκτίμηση τους κατά
ABCDE.
 Αντιμετώπιση ασθενών με καρδιακή ανακοπή, αναπνευστική ανακοπή, και η
ασφαλής απινίδωση με χειροκίνητο απινιδωτή.
 Διαχειρηση αεραγωγού, αναγνώριση καρδιακών ρυθμών,
 Αντιμετώπιση απειλητικών για την ζωή καταστάσεων.
Το σεμινάριο απευθύνετε σε Ιατρούς, Νοσηλευτές και Διασώστες του

ΕΚΑΒ.
Η διάρκεια του είναι 2 ημέρες από το πρωί του Σαββάτου μέχρι την
Κυριακή το απόγευμα
Όλοι οι συμμετέχοντες θα πρέπει ένα μήνα πριν από την διεξαγωγή του
σεμινάριο να παραλάβουν το υλικό του σεμιναρίου (βιβλίο και ερωτήσεις
πολλαπλών επιλογών ) για να προετοιμαστούν κατάλληλα. Μετά από την
επιτυχή παρακολούθηση του σεμινάριο θα δοθεί πιστοποιητικό ALS Provider
από το European Resuscitation Council (ERC) το οποίο ισχύει για 3 χρόνια.
Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο e-mail

infocprthessaloniki@gmail.gr
On line registration:
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScra3hVxxFiR_ngRwmZiqCf5UNA
aCydakFpH1L8CBbQAa4lmQ/viewform
Ελληνική Εταιρία Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης
Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης
European Advanced Life Support (ALS) course
Αθήνα, 26-27 Ιανουαρίου 2019
Προς τους εκπαιδευόμενους του Σεμιναρίου
Αξιότιμοι Κύριοι και Κυρίες,

Πρόκειται να λάβετε μέρος το Σάββατο και την Κυριακή 26-27 Ιανουαρίου 2019 στο σεμινάριο
Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής (Advanced Life Support) που οργανώνεται από την Ελληνική Εταιρεία
Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης (ΕΕΚΑΑ) και πιστοποιείται από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο
Αναζωογόνησης (European Resuscitation Council, ERC). Είναι σχεδιασμένο για να εκπαιδεύσει ιατρικό,
νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό στην αντιμετώπιση ασθενών πριν, κατά και μετά την ανακοπή σε
εξειδικευμένο επίπεδο. Έτσι παρέχεται η δυνατότητα εκτίμησης του βαρέως πάσχοντος, εφαρμογής
καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και σταθεροποίησής του.
Την πρώτη ημέρα του σεμιναρίου θα πρέπει να βρίσκεστε στην ΕΕΚΑΑ Πατησίων 89, Αθήνα στον 3ο όροφο
το αργότερο 08:15 και να έχετε μαζί σας την ιατρική ή νοσηλευτική σας ταυτότητα (Ιατρικό Σύλλογο ή ΕΝΕ) ή κάποιο
άλλο έγγραφο που να αποδεικνύει ότι είστε επαγγελματίας υγείας. Για να ολοκληρώσετε με επιτυχία το Σεμινάριο
είναι απαραίτητη η παρουσία σας ΚΑΘ’ ΟΛΗ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ. Ιδιαίτερη μέριμνα πρέπει να λάβετε για την έγκαιρη
προσέλευσή σας. Τα άτομα που δε θα παρευρίσκονται κατά τη στιγμή της έναρξης του σεμιναρίου, θα
αποκλείονται αυτονόητα από το σεμινάριο. Στην περίπτωση κατά την οποία, ο εκπαιδευόμενος ακυρώσει την
συμμετοχή του για οποιοδήποτε λόγο ή δεν παρακολουθήσει το σεμινάριο για το οποίο έχει κάνει εγγραφή, καθώς
και αποχωρήσει οικειοθελώς κατά τη διάρκεια του σεμιναρίου, η ΕΕΚΑΑ δεν υποχρεούται να του επιστρέψει τα
καταβληθέντα ποσά των διδάκτρων και δεν μεταφέρει τη συμμετοχή του σε επόμενης ημερομηνίας σεμινάριο.
Για την παρακολούθηση και αξιοποίηση του Σεμιναρίου, σας παρακαλούμε να μελετήσετε εκ των προτέρων
το εγχειρίδιο που σας παρέχεται καθώς η θεωρία του βιβλίου (Pdf) θεωρείται διαβασμένη από τους
εκπαιδευόμενους. Ακόμη μέσω της πλατφόρμας eLearning COSY του ERC θα πρέπει να παρακολουθήσετε όλα τα
στάδια eLearning και να κάνετε το Online Pretest (stage 9) του σεμιναρίου τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν το
σεμινάριο. Η διαδικασία εκπαίδευσης του eLearning πριν από το σεμινάριο σκοπό έχει να σας βοηθήσει να
κατανοήσετε καλύτερα αυτά που θα διδαχθείτε και στα οποία θα εξασκηθείτε σε εκπαιδευτικά προπλάσματα κατά
τη διάρκεια του Σεμιναρίου.
Ανυπομονούμε να σας γνωρίσουμε και είμαστε βέβαιοι ότι θα αποκομίσετε ευχάριστες εμπειρίες και
πολύτιμες γνώσεις.
Με εκτίμηση,
Ο Πρόεδρος της ΕΕΚΑΑ

Θεόδωρος Ξάνθος
MD, PhD, FHEA, FAcadMEd, FCP, FERC, ERT, FESC, FRSM
Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο Κύπρου
Advanced Life Support Program
Day 1 Lecture Room Room 1 Room 2 Room 3 Room 4

08:00 – 08:30 Faculty meeting/
Registration
08:30 – 08:45 Meet your Mentor
08:45 – 09:00 Introduction
I1 I3 I5 I7
I2 I4 I6 I8
09:00 – 10:00 BLS and BLS and BLS and BLS and
Defibrillation Defibrillation Defibrillation Defibrillation
10:00 – 11:00 Deteriorating Deteriorating Deteriorating Deteriorating
patient patient patient patient
11:00 – 11:15 Coffee/Tea
11:15 – 12:00 Airway Rhythm/EKG/i.o Airway Rhythm/EKG/i.o
12:00 – 12:45 Airway Rhythm/EKG/i.0 Airway Rhythm/EKG/i.o
12:45 – 13:15 ALS algorithm
13:15 – 14:00 Lunch
14:00 – 14:30 CAST Demo incl. I1 I3 I5 I7
NTS I4 I6 I8 I2
14:30 – 15:15 CAST 1 CAST 1 CAST 1 CAST 1
15:45 – 16:00 Coffee/Tea
Decision making Decision making Decision making Decision making
Post Resus Post Resus Post Resus Post Resus
17:30 Faculty meeting
Day 2 Room 1 Room 2 Room 3 Room 4
08:00 – 08:15 Meet your Mentor
I1 I3 I5 I7
I6 I8 I2 I4
NTS NTS NTS NTS
09:00 – 09:45 Tachycardia Bradycardia Tachycardia Bradycardia
Cardioversion Pacing Cardioversion Pacing
09:45 – 10:30 Tachycardia Bradycardia Tachycardia Bradycardia
Cardioversion Pacing Cardioversion Pacing
10:30 – 10:45 Coffee/Tea
10:45 – 11:30 I1 I3 I5 I7
I8 I2 I4 I6
ABG, ABG, ABG, ABG,
Capnography Capnography Capnography Capnography
11:30 – 12:15 SC1 SC4 SC1 SC4
SC2 SC5 SC2 SC5
SC3 SC6 SC3 SC6
12:15 – 13:00 SC1 SC4 SC1 SC4
SC2 SC5 SC2 SC5
SC3 SC6 SC3 SC6
13:00 – 13:45 Lunch
14:45 – 15:00 Coffee/Tea
15:00 – 16:00 MCQ CASTest CASTest
16:00 – 17:00 MCQ CASTest CASTest
17:30
Closure- Result Meet your Mentor
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ
(ΕΕΚΑΑ)
ERC-COSY
Αγαπητοί εκπαιδευόμενοι,
Η επιστολή αυτή σκοπό έχει να σας βοηθήσει να κατανοήσετε τα βήματα που πρέπει να
ακολουθήσετε αναφορικά με το σεμινάριο για το οποίο έχετε ήδη κάνει εγγραφή.
Μέσω της εκπαιδευτικής πλατφόρμας του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης θα έχετε
πρόσβαση στο εκπαιδευτικό εγχειρίδιο (pdf) και το eLearning environment του σεμιναρίου.
Αρχικά θα σας έρθει αυτοματοποιημένο email από το European Resuscitation Council που θα σας
αναφέρει στην αγγλική γλώσσα να κάνετε εγγραφή στο https://cosy.erc.edu/en/login
Ακολουθείστε το link που βρίσκεται μέσα στο email.
Registration- Εγγραφή:
Username βάζετε το email σας (όπως το γράψατε στην αρχική φόρμα εγγραφής που στείλατε στη
Γραμματεία της ΕΕΚΑΑ)
Password όποιο θέλετε της επιλογής σας (Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα κεφαλαίο
γράμμα και έναν αριθμό, τα υπόλοιπα θα πρέπει να είναι μικρά πεζά )
Κατά την είσοδό σας στο ERC-COSY στο πεδίο PROFILE συμπληρώνετε τα προσωπικά στοιχεία που
απαιτούνται και κάνετε SAVE. ΠΡΟΣΟΧΗ!! Όλα τα πεδία τα συμπληρώνετε με Λατινικούς
χαρακτήρες, δεν πρέπει να αλλάξετε τα στοιχεία σας στην Ελληνική Γλώσσα.

Πατησίων 89, Αθήνα 10434 Τηλ.: 2110121756 email: info@eekaa.com
Manual-E-Learning:
Στο πεδίο MY COURSES – COURSES ATTENDING θα δείτε το σεμινάριο στο οποίο θα συμμετέχετε.
Το βιβλίο σε μορφή PDF μπορείτε να το κάνετε DOWNLOAD. Το βιβλίο είναι προσωπικό ανάτυπο
του κάθε εκπαιδευόμενου.
Το πεδίο e-learning θα σας μεταφέρει στην e-learning πλατφόρμα του σεμιναρίου σας όπου θα
βρείτε τα εκπαιδευτικά stages που θα πρέπει να κάνετε πριν έρθετε να παρακολουθήσετε το hands
on σεμινάριο της ΕΕΚΑΑ.
Υποχρεωτική είναι και η ολοκλήρωση του Pre-Course Test, το οποίο συνήθως είναι στο
τελευταίο stage της πλατφόρμας. (Δεν υπάρχει μόνο στα σεμινάρια NLS και ILS)
Ειδικά για τα Advanced courses-ALS, EPALS οι εκπαιδευόμενοι θα πρέπει να έχουν ολοκληρώσει το
pretest τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν το σεμινάριο για να έχουν δικαίωμα συμμετοχής στο hands
on σεμινάριο.
Είμαστε στη διάθεσή σας για οποιαδήποτε διευκρίνιση.

Γραμματεία ΕΕΚΑΑ
Τηλ.2110121756

Πατησίων 89, Αθήνα 10434 Τηλ.: 2110121756 email: info@eekaa.com
Εξειδικευμένη
Υποστήριξη
Ζωής
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

Κ ΑΤ Ε Υ ΘΥ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ ΟΔ Η Γ Ι Ε Σ E R C 2015
Εξειδικευμένη
Υποστήριξη
Ζωής
Έκδοσ η μ ε Κα τευ θυν τ ήρι ες

Οδηγί ες ERC 2015
7η έ κδ ο σ η
Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής
Advanced Life Support
Greek translation
Υπεύθυνος Συντακτική Επιτροπή
σύνταξης Gamal Abbas Khalifa Joachim Schlieber
Carsten Lott John Ballance Jasmeet Soar
Hans Domanovits Anatolij Truhlář
Andrew Lockey Theodoros Xanthos
Gavin Perkins

Συντελεστές
Annette Alfonzo Joel Dunning Freddy Lippert David Pitcher
Alessandro Barelli James Fullerton David Lockey Rani Robson
Joost Bierens David Gabbott Oliver Meyer Helen Routledge
Leo Bossaert Marios Georgiou Sarah Mitchell Maureen Ryan
Hermann Brugger Carl Gwinnutt Koen Monsieurs Claudio Sandroni
Matthew Cordingly Anthony Handley Jerry Nolan Mike Scott
Robin Davies Bob Harris Elizabeth Norris Gary Smith
Charles Deakin Sara Harris Peter Paal Karl-Christian Thies
Sarah Dickie Jenny Lam John Pawlec David Zideman
Ευχαριστίες
Εικονογράφηση από Jean-Marie Brisart, Het Geel Punt bvba, Melkouwen 42a, 2590 Berlaar,
Belgium (hgp@hetgeelpunt.be) and Moosh-ka&Kritis, Belgium (info@mooshka.be).
Εξώφυλλο και διάταξη από StudioGrid, Belgium (info@studiogrid.be).
Ευχαριστούμε τον Oliver Meyer για την ψηφιακή επεξεργασία των ηλεκτροκαρδιογραφικών
ρυθμών και την
Anelies Pické (ERC) για το διοικητικό συντονισμό. Τον Thomas Dorscht για τη βιντεογράφηση
και επεξεργασία εικόνων.
Εκδόθηκε από European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan 35, 2845 Niel,
Belgium.
ISBN 9789492543578
Depot nr D/2016/11.393/070
© Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης 2015. Όλα τα δικαιώματα είναι κατοχυρωμένα. Κανένα μέρος αυτής της έκδοσης δεν μπορεί
να αναπαραχθεί, να αποθηκευτεί σε φορητό αποθηκευτικό μέσο ή να μεταδοθεί σε οποιανδήποτε μορφή ή με οποιονδήποτε τρόπο,
ηλεκτρονικό, μηχανικό, φωτοτυπικό, ηχογράφησης ή άλλο χωρίς προηγούμενη έγγραφη άδεια του άδεια του ERC.
Το περιεχόμενο του παρόντος εγχειριδίου βασίζεται στις κατευθυντήριες οδηγίες ERC 2015, το περιεχόμενο της προηγούμενης έκδοσης, τα
υπάρχοντα στοιχεία από τη βιβλιογραφία, υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες και τη συναίνεση των εμπειρογνωμόνων.
Δήλωση αποποίησης ευθυνών: Η γνώση και η πρακτική για την υποστήριξη της ζωής γενικά και ειδικότερα στην καρδιαναπνευστική
αναζωογόνηση παραμένει ένας συνεχώς αναπτυσσόμενος τομέας της ιατρικής και επιστήμης της ζωής. Οι πληροφορίες που παρέχονται
σε αυτό το εγχειρίδιο σεμιναρίου είναι μόνο για εκπαιδευτικούς και ενημερωτικούς σκοπούς. Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί αυτό το
εγχειρίδιο να θεωρηθεί ότι προσφέρει ακριβή επικαιροποιημένες πληροφορίες, επιστημονικές, ιατρικές ή οποιαδήποτε άλλες συμβουλές.
Οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτό το εγχειρίδιο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως υποκατάστατο για τις συμβουλές από έναν
κατάλληλα προσοντούχο και αδειοδοτημένο επαγγελματία υγειονομικής περίθαλψης. Οι συγγραφείς, ο συντάκτης ή/και ο εκδότης αυτού
του εγχειριδίου προτρέπουν τους χρήστες να συμβουλεύονται έναν εξειδικευμένο επαγγελματία παροχής υγειονομικής περίθαλψης
για τη διάγνωση, τη θεραπεία και για απαντήσεις σε προσωπικές ιατρικές ερωτήσεις τους. Οι συγγραφείς, ο συντάκτης ή/και ο εκδότης
του εγχειριδίου αυτού δεν μπορεί να εγγυηθεί την ακρίβεια, την καταλληλότητα ή την αποτελεσματικότητα των θεραπειών, μεθόδων,
προϊόντων, οδηγιών, ή οποιοδήποτε άλλο περιεχόμενο, που περιέχονται στο παρόν. Οι συγγραφείς, ο συντάκτης ή/και ο εκδότης του
εγχειριδίου αυτού δεν μπορεί να ευθύνεται με οποιονδήποτε τρόπο για οποιαδήποτε απώλεια, τραυματισμό ή/και βλάβη σε οποιοδήποτε
πρόσωπο ή περιουσία που άμεσα ή έμμεσα σχετίζονται με οποιονδήποτε τρόπο με τη χρήση αυτού του εγχειριδίου και/ή τις θεραπείες, τις
μεθόδους, τα προϊόντα, τις οδηγίες, τις ιδέες ή οποιοδήποτε άλλο περιεχόμενο που περιέχεται σε αυτό.
2
Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής
Advanced Life Support
Ελληνική μετάφραση
Συντακτική Επιτροπή
Μάριος Γεωργίου
Μάριος Ιωαννίδης
Αθανασία Μοδέστου
Νικόλαος Νικολάου
Θεόδωρος Ξάνθος
Βαρβάρα Φυντανίδου
Συντελεστές
Ευανθία Γεωργίου Χρύσω Μικάλλη
Μαρία Γεωργίου Αθανασία Μοδέστου
Μάριος Γεωργίου Νικόλαος Νικολάου
Παναγιώτα Γεωργίου Θεόδωρος Ξάνθος
Φαίδρα Ιωαννίδου Έλενα Ξενοφώντος
Γεώργιος Καρλής Γιώργος Παπαγεωργίου
Λάμπρος Κυπρή Ελένη Παπαναστασίου
Θεοχάρης Κυριάκου Πέτρος Πέτρου
Κυριάκος Κυριάκου Θεόδωρος Τράπαλης
Μάρω Κωσταντή Έλενα Φαρμακαλίδου
Ιωάννης Λεοντίου Κώστας Φουρτούνης
Βαρβάρα Φυντανίδου
Ελένη Φωτίου
Ευχαριστίες
Στη Νατάσα Αγγελίδου για τη φιλολογική επιμέλεια και στη Χρυσοβαλάντω Χριστοδούλου για
τον διοικητικό συντονισμό.
This publication is a translation of the original manual Advanced Life Support (ISBN 9789079157839). The translation is
made by and under supervision of the Greek Resuscitation Council, Κυπριακού Ερυθρού Σταυρού 43 ΤΚ. 2063, Λευκωσία,
Κύπρος, solely responsible for its contents. If any questions arise related to the accuracy of the information contained in
the translation, please refer to the English version of the manual which is the official version of the document. Any discrep-
ancies or differences created in the translation are not binding to the European Rescuscitation Council and have no legal
effect for compliance or enforcement purposes.
Η δημοσίευση αυτή αποτελεί μετάφραση του αρχικού εγχειριδίου Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής (ISBN 9789079157839).
Η μετάφραση γίνεται από και υπό την εποπτεία του Κυπριακού Συμβουλίου Αναζωογόνησης (ΚΥΣΑΝ) (Κυπριακού Ερυθρού
Σταυρού 43, ΤΚ. 2063 Λευκωσία, Κύπρος), αποκλειστικά υπεύθυνου για το περιεχόμενο του εγχειριδίου. Εάν προκύψουν
οποιεσδήποτε ερωτήσεις που σχετίζονται με την ακρίβεια των πληροφοριών που περιέχονται στη μετάφραση, ανατρέξτε
στην αγγλική έκδοση του εγχειριδίου, που είναι η επίσημη έκδοση του εγγράφου. Τυχόν αποκλίσεις ή διαφορές που
δημιουργήθηκαν στη μετάφραση δεν είναι δεσμευτικές προς το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης και δεν έχουν
καμία νομική ισχύ για τους σκοπούς της συμμόρφωσης ή της εκτέλεσης.
3
4
Περιεχομένο
1. Η προοπτική της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής 9
2. Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση 17
3. Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη
της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής 29
4.
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα 51

5. Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση 77
6. Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής 93
7. Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός 117
8. Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και
αναγνώριση ρυθμών 143
9. Απινίδωση 171
10. Καρδιακή βηματοδότηση 191
11. Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή 203
12. Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις 217
13. Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση 281
14. Προνοσοκομειακή Καρδιακή Ανακοπή 301
15. Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία 309
16. Αποφάσεις που σχετίζονται με την αναζωογόνηση 325
17. Υποστήριξη των συγγενών κατά την αναζωογόνηση 333
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ
Παραρτηματα A Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην
αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής 339
Παραρτηματα B Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην περί
την ανακοπή περίοδο 342
Παραρτηματα Γ Χρήσιμες ιστοσελίδες 347
5
Γλωσσάρι
ACEI Αναστολείς Μετατρεπτικού COPD Χρόνια αποφρακτική

Ενζύμου πνευμονοπάθεια
ACS Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα CPP Πίεση εγκεφαλικής άρδευσης
AED Αυτόματος Εξωτερικός CPR Καρδιοαναπνευστική
Απινιδωτής αναζωογόνηση

AF Κολπική Μαρμαρυγή CRT Χρόνος τριχοειδικής
επαναπλήρωσης
ALS Εξειδικευμένη Υποστήριξη
Ζωής CV ratio Αναλογία συμπιέσεων
αερισμού
AMI Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου
DNAR Μην επιχειρείτε αναζωογόνηση
A-P Προσθιοπίσθια
ECG Ηλεκτροκαρδιογράφημα
ARB Angiotensin II Receptor
Blockers ECLS Εξωσωματική υποστήριξη ζωής
ARDS Σύνδρομο Οξείας ED Τμήμα επειγόντων
Αναπνευστικής Δυσχέρειας
EEG Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα
ASA Ακετυλο – σαλικυλικό οξύ
EMS Υπηρεσίες επείγουσας ιατρικής
AV Κολποκοιλιακό
ETCO2 Τελοεκπνευστικό διοξείδιο
AVNRT AV Nodal Re-entry Tachycardia
EWS Κλίμακες έγκαιρης
AVRT AV Re-entry Tachycardia προειδοποίησης
BE Έλλειμμα βάσης FBAO Απόφραξη από ξένο σώμα
BLS Βασική Υποστήριξη Ζωής FIO2 Κλάσμα εισπνεόμενου
οξυγόνου
BMV Αερισμός με ασκό και μάσκα
GCS Κλίμακα Γλασκόβης
ΒΠ Αρτηριακή Πίεση
GRACE Διεθνές μητρώο οξέων
CA Καρδιακή ανακοπή
στεφανιαίων επεισοδίων
CABG Αορτο-στεφανιαία παράκαμψη
HDU Μονάδα αυξημένης φροντίδας
CAS Προσομοίωση καρδιακής
HR Καρδιακή συχνότητα
ανακοπής
IABP Ενδο-αορτική αντλία
CHB Πλήρης Κολποκοιλιακός
αποκλεισμός ICD Εμφυτευμένος
καρδιομετατροπέας -
CK Κρεατινική κινάση
απινιδωτής
CO2 Διοξείδιο του άνθρακα
ICP Ενδοκράνια Πίεση
ICU Μονάδα εντατικής θεραπείας PAD Απινιδωτές προσβάσιμοι στο
κοινό
ID Εσωτερική διάμετρος
PaO2 Μερική πίεση οξυγόνου
IN Ενδορινικά
PCI Διαδερμική αγγειοπλαστική
IO Ενδοοστικά
PEA Άσφυγμη ηλεκτρική
IV Ενδοφλέβια
δραστηριότητα
J Joule
PEEP Θετική τελοεκπνευστική πίεση
J/Kg Joules Per Kilogram
PEF Μέγιστη εκπνευστική ροή
JVP Πίεση σφαγίτιδων
PRC Συμπυκνωμένα ερυθρά
L/Min Λίτρα ανά λεπτό αιμοσφαίρια

LBBB Αποκλεισμός αριστερού pVT άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία
σκέλους
ROSC Επαναφορά αυτόματης
LT Λαρυγγικός σωλήνας κυκλοφορίας
LV Αριστερή κοιλία RR Αναπνευστική συχνότητα
MAP Μέση αρτηριακή πίεση RSI Ταχεία εισαγωγή στην
αναισθησία
Mcg/Kg Μικρογραμμάρια / Kg
RSVP Αιτία Ιστορικό Ζωτικά Σημεία
MET Ομάδα επείγουσας ιατρικής
Σχέδιο
MI Έμφραγμα Μυοκαρδίου
RV Δεξιά κοιλία
MI/H Χιλιοστόλιτρα / Ώρα
SBAR Κατάσταση Υπόβαθρο
MI/Kg Χιλιοστόμετρα / Kg Αξιολόγηση Σύσταση
MRI Μαγνητική τομογραφία SC Υποδόρια
NHS Εθνική Υπηρεσία Υγείας SCA Αιφνίδια καρδιακή ανακοπή
NIRS Φασματοσκοπία στο εγγύς SGA Υπεργλωττιδική συσκευή
υπέρυρθο αερισμού
NPSA Εθνικός οργανισμός ασφάλειας PECT Υπολογιστική τομογραφία
ασθενών εκπομπής μονού φωτονίου
NSAIDs Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη SpO2 Κορεσμός της αιμοσφαιρίνης
Φάρμακα σε οξυγόνο (επί τοις εκατό)
NSTEMI Έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς SVT Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία
ανάσπαση ST
TCA Τραυματική καρδιακή ανακοπή
NTS Μη τεχνικές δεξιότητες
TTM Στοχευμένη διαχείριση
O Οξυγόνο θερμοκρασίας
OHCA Εξωνοσοκομειακή καρδιακή TXA Τρανεξαμικό οξύ
ανακοπή
VF Κοιλιακή μαρμαρυγή
Paco2 Μερική πίεση διοξειδίου
άνθρακα
7
Κεφάλαιο 1
Η προοπτική της εξειδικευμένης
υποστήριξης ζωής
1. Το πρόβλημα
Η ισχαιμική καρδιοπάθεια είναι το πρώτο αίτιο θανάτου παγκοσμίως. Στην Ευρώπη η
αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (ΑΚΑ) είναι ένα από τα πρώτα αίτια θανάτου. Ανάλογα με
τον ορισμό της αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής περίπου 55-113 κάτοικοι ανά 100,000 ανά
έτος ή 350,000-700,000 άτομα τον χρόνο επηρεάζονται στην Ευρώπη. Η αρχική ανάλυση
ρυθμού στο 25-50% των περιπτώσεων της αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής ήταν κοιλιακή
μαρμαρυγή (ΚΜ), ένα ποσοστό το οποίο έχει ελαττωθεί μέσα στα τελευταία 20 χρόνια.
Είναι πιθανό πολύ περισσότερα θύματα να παρουσιάζουν VFή ταχεία κοιλιακή ταχυκαρδία
(VT) τη χρονική στιγμή της κατάρρευσης, αλλά κατά την καταγραφή του πρώτου
ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ECG) από το προσωπικό της υπηρεσία επείγουσας ιατρικής ο
ρυθμός έχει εκφυλιστεί ήδη σε ασυστολία. Όταν ο ρυθμός καταγράφεται από έναν AED στη
σκηνή, τότε το ποσοστό των θυμάτων με VF μπορεί να φτάσει μέχρι και 76%. Περισσότερα
άτομα που υφίστανται SCA μπορούν να επιζήσουν εάν οι παρευρισκόμενοι δράσουν
άμεσα ενόσω τα θύματα βρίσκονται ακόμα σε VF. Είναι λιγότερο πιθανό να επιτευχθεί
αναζωογόνηση όταν ο ρυθμός εκφυλιστεί σε ασυστολία. Το ποσοστό αναταχθείσας OHCA
ήταν υψηλότερο στη Βόρεια Αμερική (54.6) σε σχέση με την Ευρώπη (35), την Ασία (28.3)
και Αυστραλία (44.0) (p<0.001). Στην Ασία, το ποσοστό VF και επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο
από το νοσοκομείο ήταν χαμηλότερο (11% και 2% αντίστοιχα) σε σχέση με την Ευρώπη
(35% και 9% αντίστοιχα), τη Βόρεια Αμερική (28% και 6% αντίστοιχα) και την Αυστραλία
(40% και 11% αντίστοιχα).
Το 1/3 των ατόμων που εμφανίζουν έμφραγμα του μυοκαρδίου πεθαίνουν πριν φτάσουν
στο νοσοκομείο, η πλειοψηφία των οποίων χάνουν την ζωή τους μέσα σε μια ώρα από
την έναρξη των συμπτωμάτων. Στους περισσότερους από αυτούς τους θανάτους ο
αρχικός ρυθμός ανακοπής είναι κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία
(VF / pVT). Η μόνη αποτελεσματική θεραπεία αυτών των αρρυθμιών είναι η απινίδωση και
επί απουσίας εφαρμογής CPR από παρευρισκόμενους, για κάθε 1 λεπτό καθυστέρησης
οι πιθανότητες επιτυχούς έκβασης μειώνονται κατά 10-12%. από παρευρισκομένους, οι
πιθανότητες επιτυχημένης έκβασης μειώνονται κατά 10-12%. Μετά την εισαγωγή του
ασθενούς με έμφραγμα στο νοσοκομείο το ποσοστό εμφάνισης VF είναι περίπου 5%.
Η περίπτωση της ενδονοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής είναι δύσκολο να αξιολογηθεί

επειδή επηρεάζεται από παράγοντες όπως είναι τα κριτήρια εισαγωγής και η εφαρμογή
της πολιτικής για μη προσπάθεια αναζωογόνησης (DNAR). Το αναφερόμενο ποσοστό
εμφάνισης της ενδονοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής κυμαίνεται 1-5 ανά 1000
9
Κεφάλαιο 1
Η προοπτική της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής
εισαγωγές. Τα δεδομένα από την εθνική καταγραφή καρδιακής ανακοπής του Ηνωμένου
Βασιλείου δείχνουν ένα ποσοστό επιβίωσης με εξιτήριο από το νοσοκομείο 13,5% μετά
από ενδονοσοκομειακή ανακοπή (για όλους τους ρυθμούς). Ο αρχικός ρυθμός ανακοπής
είναι VF ή άσφυγμη VT στο 18% των περιπτώσεων και από αυτές το 44% επιβιώνει και
φεύγει από το νοσοκομείο. Εάν ο αρχικός ρυθμός ανακοπής είναι ασυστολία ή PEA τότε
το ποσοστό επιβίωσης και εξιτηρίου από το νοσοκομείο μειώνεται στο 7%. Αυτά τα
προκαταρκτικά στοιχεία προκύπτουν από 3184 ενήλικες (ηλικία > 16) από 61 νοσοκομεία
που συμμετείχαν στο πρόγραμμα λήψης δεδομένων του Ηνωμένου Βασιλείου, όπου
υπήρχε επιβεβαιωμένος αρχικός ρυθμός ανακοπής και ολοκληρωμένα δεδομένα σε
επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) και επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο από το
νοσοκομείο. Σ’ όλους αυτούς τους ενήλικες εφαρμόστηκαν θωρακικές συμπιέσεις και/ή

απινίδωση από την ομάδα αναζωογόνησης μετά από ανταπόκριση σε τηλεφωνική κλήση
στο 2222. Πολλές ενδονοσοκομειακές ανακοπές δεν πληρούσαν αυτά τα κριτήρια γι’ αυτό
και δεν συμπεριλήφθηκαν. Πολλοί ασθενείς που υφίστανται ενδονοσοκομειακή καρδιακή
ανακοπή έχουν σημαντικά προβλήματα συνοσηρότητας, τα οποία επιδρούν στον αρχικό
ρυθμό ανακοπής και γι’ αυτόν το λόγο η εφαρμογή στρατηγικών πρόληψης της καρδιακής
ανακοπής σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι εξαιρετικά σημαντική.
1.2. Η αλυσίδα επιβίωσης

Οι παρεμβάσεις οι οποίες συμβάλλουν σε επιτυχημένη έκβαση μετά από καρδιακή
ανακοπή μπορούν να γίνουν αντιληπτές ως μια αλυσίδα – η αλυσίδα επιβίωσης (Εικόνα
1.1). Η αλυσίδα είναι τόσο δυνατή όσο και ο πιο αδύναμος κρίκος της. Οι 4 κρίκοι της
αλυσίδας πρέπει να είναι εξίσου δυνατοί. Αυτοί είναι:
• Έγκαιρη αναγνώριση και κλήση για βοήθεια
• Έγκαιρη έναρξη καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (CPR)
• Έγκαιρη απινίδωση
• Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
Εικόνα 1.1
Η αλυσίδα επιβίωσης
ιση και κλήσ α με

τά την αναζ
νώρ ηγ τίδ ωο
αγ ια γό
αν ον
Φρ
βο
η
νη
αιρ
Έγκαιρη ΚΑΡΠΑ η Απινίδωση

ση
ήθ
καιρ
Έγκ
εια
Έγ
ής
για α
ς ζω
πο
τα
οπ
τρ
τη
ήκ ής για ιό
αρ δ οπ ε πα πο
ια κ ής α ν α κ ν α φ ορ ά τ ης
α
γι α
άς
επ ι
γι
εξ ου αν ρδ
ο ικ
ον ό μ η σ η χρ όν εκκί
νησ η της
κα
10
1.2.1. Έγκαιρη αναγνώριση και κλήση για βοήθεια
1
Εκτός νοσοκομείου, είναι σημαντική η έγκαιρη αναγνώριση του ατόμου με πόνο στο
στήθος, έτσι ώστε να κληθούν έγκαιρα οι προνοσοκομειακές υπηρεσίες και το άτομο να
λάβει γρήγορα θεραπεία η οποία θα συμβάλει στην πρόληψη της καρδιακής ανακοπής.
Μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, η άμεση πρόσβαση στο EMS είναι ζωτικής
σημασίας. Στις περισσότερες χώρες η πρόσβαση αυτή επιτυγχάνεται τηλεφωνικώς (π.χ
112, 999).
Εντός νοσοκομείου, η έγκαιρη αναγνώριση του ατόμου που βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση
και κινδυνεύει από καρδιακή ανακοπή, καθώς και η έγκαιρη κλήση της ομάδας επείγουσας
φροντίδας (MET), θα βοηθήσει στην έγκαιρη παρέμβαση και θεραπεία έτσι ώστε να
προληφθεί η καρδιακή ανακοπή (Κεφάλαιο 3). Ένας ενιαίος αριθμός θα πρέπει να υιοθετηθεί
για την κλήση της ομάδας αναζωογόνησης ή τη MET, έτσι ώστε να υπάρχει γρήγορη και
εύκολη πρόσβαση. Σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής δεν πρέπει να καθυστερήσει η
απινίδωση περιμένοντας την ομάδα αναζωογόνησης. Το προσωπικό του κάθε τμήματος
νοσηλείας θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένο στη χρήση του απινιδωτή.
1.2.2. Έγκαιρη έναρξη CPR

Οι θωρακικές συμπιέσεις και ο αερισμός των πνευμόνων του ασθενούς θα επιβραδύνουν
τον ρυθμό επιδείνωσης της καρδιακής και εγκεφαλικής λειτουργίας. Μετά από
εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, η εφαρμογή CPR από παρευρισκόμενους
παρατείνει την περίοδο επιτυχούς αναζωογόνησης και τουλάχιστον διπλασιάζει την
πιθανότητα επιβίωσης μετά από VF καρδιακή ανακοπή. Είναι προτιμότερο να εφαρμοστεί
CPR με τη χρήση μόνο θωρακικών συμπιέσεων παρά να μην εφαρμοστεί καθόλου CPR.
Παρόλη την καθολική αποδοχή της σημαντικότητας που έχει η CPR, στις περισσότερες
ευρωπαϊκές χώρες, η εφαρμογή της από παρευρισκομένους σε περιπτώσεις καρδιακής
ανακοπής δεν είναι τόσο συχνή (περίπου 30%). Μετά από καρδιακή ανακοπή εντός
νοσοκομείου οι θωρακικές συμπιέσεις και ο αερισμός πρέπει να εφαρμοστούν άμεσα,
χωρίς να υπάρξει καθυστέρηση στις προσπάθειες απινίδωσης εκείνων των ασθενών που
εμφανίζουν VF/pVT. Το διάστημα διακοπής των θωρακικών συμπιέσεων πρέπει να μειωθεί
στο ελάχιστο και πρέπει να περιοριστεί μόνο κατά τη χρονική περίοδο της απινίδωσης και
του ελέγχου του ρυθμού.
1.2.3. Έγκαιρη απινίδωση

Μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, ο στόχος είναι η χορήγηση απινίδωσης
(εφόσον ενδείκνυται) μέσα σε 5 λεπτά από τη λήψη της κλήσης από το EMS. Στις
περισσότερες περιοχές η επίτευξη του συγκεκριμένου στόχου επιτυγχάνεται με την
εισαγωγή προγραμμάτων απινίδωσης δημόσιας πρόσβασης (PAD) με τη χρήση αυτόματων
εξωτερικών απινιδωτών (AED). Εντός νοσοκομείου, η εκπαίδευση και η πιστοποίηση
επάρκειας του προσωπικού στην χρήση απινιδωτή θα βοηθήσει, πρακτικά, σε όλες τις
περιπτώσεις, στη γρήγορη χορήγηση απινίδωσης (εφόσον ενδείκνυται) χωρίς καθυστέρηση.
11
Κεφάλαιο 1
1.2.4. Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση

Η επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) είναι μια σημαντική φάση στην
όλη διαδικασία της αναζωογόνησης. Ωστόσο, o τελικός σκοπός είναι η επιστροφή του
ασθενούς σε κατάσταση φυσιολογικής εγκεφαλικής λειτουργίας, σταθερού καρδιακού
ρυθμού και αιμοδυναμικής σταθερότητας, έτσι ώστε οι ασθενείς να πάρουν εξιτήριο από
το νοσοκομείο έχοντας αποκτήσει μέσα σε λογικά πλαίσια την υγεία τους και έχοντας τον
ελάχιστο κίνδυνο νέας καρδιακής ανακοπής. Η ποιότητα της φροντίδας στη μετά την
αναζωογόνηση περίοδο έχει επίδραση στην τελική έκβαση. Η μετά την αναζωογόνηση
περίοδος ξεκινά από τον τόπο όπου υπήρξε ROSC. Ο ALS ανανήπτης πρέπει να είναι ικανός
να παρέχει υψηλής ποιότητας φροντίδα στη συγκεκριμένη περίοδο μέχρι ο ασθενής να

μεταφερθεί σε κατάλληλο χώρο εντατικής θεραπείας.
1.3. Επιστήμη και κατευθυντήριες οδηγίες

Το 2015 η διεθνής ομοφωνία, για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και την
Επιστήμη της επείγουσας καρδιαγγειακής φροντίδας με συστάσεις θεραπείας, υπήρξε
το αποκορύφωμα μιας μακράς περιόδου συνεργασίας μεταξύ των επιστημόνων της
αναζωογόνησης από όλο τον κόσμο. Η ομοφωνία αυτή ακολούθησε παρόμοια προσέγγιση
με τη διεθνή ομοφωνία για την CPR του 2010. Οι καινούργιες οδηγίες του ευρωπαϊκού
συμβούλιου αναζωογόνησης (ERC) προέρχονται από την συγκεκριμένη διεθνή ομοφωνία
και το περιεχόμενο του παρόντος εγχειριδίου είναι συμβατό με τις εν λόγω οδηγίες. Οι
περισσότεροι οργανισμοί που ασχολούνται με την αναζωογόνηση στην Ευρώπη έχουν
επικυρώσει και υιοθετήσει τις συγκεκριμένες οδηγίες του ERC.
1.4. Αλγόριθμος ALS

Ο αλγόριθμος του ALS (Εικόνα 1.2) είναι το κεντρικό σημείο αναφοράς του όλου σεμιναρίου
και είναι εφαρμόσιμος στις περισσότερες περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής, εξαιρουμένων
κάποιων περιπτώσεων ειδικών καταστάσεων καρδιακής ανακοπής (Κεφάλαιο 12), όπου
εφαρμόζεται με κάποιες τροποποιήσεις.
1.5. Το σεμινάριο ALS

Το σεμινάριο ALS παρέχει έναν τυποποιημένο τρόπο προσέγγισης της καρδιοπνευμονικής
αναζωογόνησης σε ενήλικες. Το σεμινάριο αυτό διδάσκεται σε γιατρούς, νοσηλευτές και
άλλους επαγγελματίες υγείας, από τους οποίους αναμένεται η παροχή εξειδικευμένης
καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης εντός και εκτός νοσοκομείου. Η διεπιστημονική
φύση του σεμιναρίου ενθαρρύνει την ομαδικότητα. Η ομαδική εκπαίδευση όλων των ALS
ανανηπτών συμβάλλει στην απόκτηση εμπειρίας τόσο στο ρόλο του μέλους όσο και στο
ρόλο του αρχηγού της ομάδας αναζωογόνησης.
Το σεμινάριο περιλαμβάνει εργαστήρια, σταθμούς δεξιοτήτων, σταθμούς προσομοίωσης

καρδιακής ανακοπής (CAS) και διαλέξεις. Το γνωσιολογικό επίπεδο των εκπαιδευομένων
αξιολογείται μέσα από απαντήσεις πολλαπλής επιλογής. Οι πρακτικές δεξιότητες στο
χειρισμό του αεραγωγού και η αρχική προσέγγιση σε ασθενή που έχει καταρρεύσει
(συμπεριλαμβανομένης της βασικής καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης και της
απινίδωσης όπου ενδείκνυται) αξιολογούνται καθ’ όλη την διάρκεια του σεμιναρίου.
12
Το σεμινάριο περιλαμβάνει επίσης αξιολόγηση στην προσομοίωση σεναρίου
αντιμετώπισης καρδιακής ανακοπής (CASTest). Οι εκπαιδευόμενοι οι οποίοι θα φτάσουν 1
στο απαιτούμενο επίπεδο θα λάβουν το πιστοποιητικό του ALS ανανήπτη. Επειδή οι
γνώσεις και οι δεξιότητες στην αναζωογόνηση φθίνουν με την πάροδο του χρόνου
χρειάζεται η επαναπιστοποίηση αυτών των ατόμων. Η επαναπιστοποίηση παρέχει
την ευκαιρία για ανανέωση της γνώσης και επανεκπαίδευση στις δεξιότητες όσον
αφορά στην αναζωογόνηση. Η επαναπιστοποίηση μπορεί να επιτευχθεί μέσα από την
παρακολούθηση ενός καινούργιου σεμιναρίου ALS ή μέσα από την παρακολούθηση ενός
διαπιστευμένου σεμιναρίου επαναπιστοποίησης. Όλοι οι κάτοχοι τίτλου ALS έχουν την
ευθύνη να διατηρήσουν τις δεξιότητες στην αναζωογόνηση και να ενημερώνονται για τις
αλλαγές στις κατευθυντήριες οδηγίες και στην αντίστοιχη πρακτική Έτσι, η διαδικασία
επαναπιστοποίησης είναι απαραίτητη ανά κάποια χρονικά διαστήματα, για να ανανέωση

της γνώσης και επανεκπαίδευση στις δεξιότητες.
13
Κεφάλαιο 1
Εικόνα 1.2.
Εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής σε ενήλικες
Αναίσθητος χωρίς φυσιολογική

αναπνοή;
Κλήση ομάδας αναζωογόνησης

CPR 30:2
Συνδέστε καρδιοσκόπιο/απινιδωτή
ελαχιστοποιήστε τις διακοπές

Αξιολογήστε τον ρυθμό
Μη απινιδώσιμος
Απινιδώσιμος ρυθμός
ρυθμός (PEA/
(VF/άσφυγμη VT)
Ασυστολία)
1 Απινίδωση Return of
Ελαχιστοποιήστε spontaneous
τις διακοπές circulation
Επαναφορά αυτόματης Επαναφορά αυτόματης

ΜΕΣΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΜΕΤΑ-
κυκλοφορίας κυκλοφορίας
ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Αμέσως επαναρχίστε n Χρησιμοποιήστε την
Αμέσως επαναρχίστε
CPR για 2 λεπτά προσέγγιση ABCDE
CPR για 2 λεπτά
Ελαχιστοποιήστε τις n Στόχος SpO2 94-98% Ελαχιστοποιήστε τις
διακοπές n Στόχος φυσιολογικό PaO2 διακοπές
ΕCG 12 απαγωγών
n Θεραπεύστε το υποκείμενο
αίτιο
n Ρυθμίστε τη θερμοκρασία
ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ CPR ΘΕΡΑΠΕΥΣΤΕ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΑ ΑΙΤΙΑ

n Επιβεβαιώστε την εφαρμογή υψηλής ποιότητας Υποξία Υποθερμία/υπερθερμία
θωρακικών συμπιέσεων Υποογκαιμία Θρόμβωση-έμφραγμα ή
n Ελαχιστοποιήστε τη διακοπή των θωρακικών Υπο/υπερκαλιαιμία/ πνευμονική εμβολή
μεταβολικές διαταραχές Υπό τάση πνευμοθώρακας
συμπιέσεων
Υπό τάση πνευμοθώρακας Καρδιακός επιπωματισμός
n Χορηγήστε οξυγόνο Τοξίνες
n Χρησιμοποιήστε καπνογράφο
n Εφαρμόστε συνεχόμενες θωρακικές συμπιέσεις ΛΑΒΕΤΕ ΥΠΟΨΗ
αφού επιτευχθεί εξειδικευμένη εξασφάλιση του n Υπερηχογραφία
αεραγωγού n Μηχανικές θωρακικές συμπιέσεις για διευκόλυνση θεραπείας/
n Αγγειακή πρόσβαση (ενδοφλέβια ή ενδο-οστικά) μεταφοράς

n Χορηγήστε αδρεναλίνη κάθε 3-5 λεπτά n Στεφανιογραφία
n Χορηγήστε αμιοδαρόνη μετά την 3η απινίδωση n και διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση σε CPR με εφαρμογή
εξωσωματικής κυκλοφορίας
14
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Perkins G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 1
• Section 2: Adult basic life support and automated external defibrillation 10.1016/j.
resuscitation.2015.07.015; p81 - p98
• Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
• Section 3. Adult advanced life support 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out of hospital cardiac arrest
in Europe. Resuscitation 2005;67:75-80.
• Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out of hospital cardiac arrest and
survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81
• Hollenberg J, Herlitz J, Lindqvist J, et al. Improved survival after out of hospital cardiac arrest is
associated with an increase in proportion of emergency crew—witnessed cases and bystander

cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2008;118:389-96.
• Iwami T, Nichol G, Hiraide A, et al. Continuous improvements in “chain of survival” increased
survival after out of hospital cardiac arrests: a largescale population-based study. Circulation
2009;119:728-34.
• Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult
in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:101-8.
• Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease
Study. Lancet 1997;349:1269-76.
• Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional variation in out of hospital cardiac arrest
incidence and outcome. JAMA 2008;300:1423-31.
• Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survival. Resuscitation 2006;71:270-1.
• Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and
possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007;33:237-45.
• Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task
Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics
in Europe. Eur Heart J 1997;18:1231-48.
• Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, et al. Survival after application of automatic external
defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation
outcomes consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010;55:1713-20.
• Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998.
Circulation 2001;104:2158-63.
15
Κεφάλαιο 1
16
Κεφάλαιo 2.
Μη τεχνικές δεξιότητες και
ποιότητα στην αναζωογόνηση
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τον ρόλο του ανθρώπινου παράγοντα στην αναζωογόνηση
• τη χρήση εργαλείων δομημένης επικοινωνίας, όπως το SBAR και RVSP
• τον ρόλο της αναφοράς και καταγραφής συμβάντων ασφαλείας με στόχο
βελτίωση της φροντίδας ασθενών
1. Εισαγωγή
Δεξιότητες όπως η απινίδωση, οι αποτελεσματικές θωρακικές συμπιέσεις, ο αερισμός, η
αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού είναι σημαντικές στην επιτυχή αναζωογόνηση και
ονομάζονται τεχνικές δεξιότητες.
Αυτές οι δεξιότητες αποκτώνται με διάφορες μεθόδους, συμπεριλαμβανομένων των
σεμιναρίων. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει αμφιβολία ότι είναι απαραίτητες στην
αναζωογόνηση, μια άλλη κατηγορία δεξιοτήτων έχει δημιουργηθεί. Οι όροι ανθρώπινος
παράγοντας και μη τεχνικές δεξιότητες χρησιμοποιούνται κατά παρόμοιο τρόπο, αλλά έχουν
διαφορετικό και σαφή ορισμό. Οι μη τεχνικές δεξιότητες είναι οι γνωστικές και διαπροσωπικές
δεξιότητες που υποβοηθούν στην αποτελεσματική ομαδική εργασία. Υπολογίζεται ότι το 70-
80% των λαθών στα συστήματα υγείας αποδίδονται σε δυσλειτουργία αυτών των δεξιοτήτων.
Οι μη τεχνικές δεξιότητες περιλαμβάνουν τις διαπροσωπικές δεξιότητες της επικοινωνίας,
της ηγεσίας και της ομαδικότητας, καθώς και τις γνωστικές δεξιότητες της λήψης αποφάσεων,
της επίγνωσης της κατάστασης και του καθορισμού ρόλων. Οι μη τεχνικές δεξιότητες
σχετίζονται με τον ανθρώπινο παράγοντα. Ο όρος ανθρώπινος παράγοντας είναι ένας όρος
ομπρέλα και αφορά στον τρόπο με τον οποίο οι επαγγελματίες υγείας αλληλεπιδρούν με τα
πάντα στο εργασιακό τους περιβάλλον, που συνίσταται από τις κατευθυντήριες οδηγίες, τις
πολιτικές και διαδικασίες, καθώς και τον εξοπλισμό και τη διαχείριση του στρες.
Επίσης, συμπεριλαμβάνει τη βελτίωση των καθημερινών κλινικών διεργασιών μέσα από
την εκτίμηση της ομαδικότητας στην ανθρώπινη συμπεριφορά και την εφαρμογή της
στην κλινική πράξη. Οι μη τεχνικές δεξιότητες εξετάζουν την αλληλεπίδραση των μελών
της ομάδας αφήνοντας κατά μέρος τα υπόλοιπα στοιχεία του ανθρώπινου παράγοντα.
Οι μη τεχνικές δεξιότητες και οι ανθρώπινοι παράγοντες είναι εξίσου σημαντικοί στην
αναζωογόνηση αλλά συχνά δεν λαμβάνονται υπ’ όψιν σε σεμινάρια, στη νοσοκομειακή
εκπαίδευση και κατά τις αξιολογήσεις.
17
Κεφάλαιo 2
Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση
Η εισαγωγή των ανθρώπινων παραγόντων και η εκπαίδευση σ’ αυτούς, καθώς και στις
μη τεχνικές δεξιότητες, οδήγησε σε σημαντική μείωση των ατυχημάτων στην αεροπλοΐα.
Πρόσφατα αναγνωρίστηκε η βαρύνουσα σημασία αυτών των δεξιοτήτων. Χωρίς αμφιβολία,
πρωτοπόροι στην ανάπτυξη σεμιναρίων και εκπαίδευσης στους ανθρώπινους παράγοντες
και τις μη τεχνικές δεξιότητες ήταν οι αναισθησιολόγοι αλλά και οι χειρούργοι. Ωστόσο, κι
άλλες ειδικότητες άρχισαν να αποκτούν ενδιαφέρον για αυτές τις δεξιότητες. Ιστορικά ο
Leape είχε δείξει ότι τα ιατρικά λάθη σχετίζονται με τη φτωχή επικοινωνία. Μια διατμηματική
μελέτη κατέδειξε το συσχετισμό του λάθους με το άγχος και την ομαδικότητα στην ιατρική
και την αεροπλοΐα. Και στους δύο τομείς είναι αδιαμφισβήτητο ότι τα λάθη μπορεί να έχουν
ολέθριες συνέπειες. Παρά τις βελτιώσεις στην ασφάλεια πτήσεων ένα μοντέρνο αεροσκάφος
συνετρίβη το 2009 με αποτέλεσμα το θάνατο πέραν των 200 επιβατών. Η ανάλυση των λαθών

που συντελέστηκαν κατά τη διάρκεια της πτήσης αποκάλυψε ότι οι πιλότοι δούλευαν υπό
σοβαρό άγχος, όπως ακριβώς συμβαίνει και με τις ομάδες αναζωογόνησης. Oι ομοιότητες
και τα διδάγματα από την πτήση 447 για την ιατρική εξήχθησαν από χειρουργούς.
Πολλά συστήματα αναπτύχθηκαν για να διασφαλίσουν την αποδεκτή εφαρμογή των μη

τεχνικών δεξιοτήτων, όπως για παράδειγμα το έντυπο αξιολόγησης ομαδικότητας και το
εργαλείο μη τεχνικών δεξιοτήτων της Οξφόρδης. Οι αρχές που χρησιμοποιούνται για την
προαγωγή της ενδεδειγμένης εφαρμογής των μη τεχνικών δεξιοτήτων στα σεμινάρια του
ΑLS βασίζονται στο εργαλείο αξιολόγησης επείγουσας ομαδικότητας.
Η προτεινόμενη ταξινόμηση στο NTS, η οποία υιοθετήθηκε από το ERC παρουσιάζεται στον
Πίνακα 2.1.
2. Ηγεσία
Στην πραγματικότητα η ηγεσία είναι δύσκολο να οριστεί. Διάφοροι έχουν ορίσει την
ηγεσία με ποικίλους τρόπους. Όλοι όμως συμφωνούν ότι ένας αποτελεσματικός ηγέτης
πρέπει να έχει μια σφαιρική αντίληψη της κατάστασης που αντιμετωπίζει, ούτως ώστε
να κατανέμει ρόλους στα μέλη της ομάδας και να επιτύχει το στόχο του σαν ηγέτης. Στην
ιατρική βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η ηγετική ικανότητα δεν είναι χαρακτηριστικό με
το οποίο γεννιέται κανείς αλλά μπορεί να αποκτηθεί με συνεχή εκπαίδευση. Στις ομάδες
αναζωογόνησης ο ηγέτης χρειάζεται:
1. Nα δίνει στην ομάδα να καταλαβαίνει ακριβώς τι αναμένεται να πράξουν τα μέλη
της. Αυτό συνεπάγεται υψηλό επίπεδο επίγνωσης της κατάστασης και ικανότητας
στην κατανομή ρόλων ανάλογα με την εμπειρία των μελών, αποφάσεις βασισμένες
σε τεκμηριωμένη ιατρική γνώση και τη σαφή διατύπωσή τους. Ένας καλός ηγέτης
γνωρίζει την ομάδα του και απευθύνεται στα μέλη της ονομαστικά ενώ αποτελεί
και πρότυπο για την ομάδα.
2. Να διατηρεί υψηλό επίπεδο παγκόσμιας προοπτικής. Στην πραγματικότητα,
αυτό σημαίνει να τίθεται υπό εφαρμογή ένα σχέδιο όπου ο ηγέτης αναλαμβάνει
τη δράση. Καθώς τα μέλη της ομάδας εκτελούν τα καθήκοντά τους, ο ηγέτης
παρακολουθεί προσεκτικά εάν αυτά εκτελούνται ορθά. Κατά την εκτέλεση της
καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης, ο επικεφαλής της ομάδας πρέπει πάντα να
είναι σε θέση να ακούσει τις πληροφορίες που τα μέλη της ομάδας αναμεταδίδουν
σε αυτόν. Διαδοχικά, ο ηγέτης θα πρέπει να είναι σε θέση, όχι μόνο να παρακολουθεί
18
τις κλινικές διαδικασίες όπως αυτές εκτελούνται, αλλά και να είναι σε θέση να
παρέχει καθοδήγηση καθώς οι διαδικασίες επιτελούνται, παραμένοντας «ελεύθερος
από οτιδήποτε άλλο» (“hands free”). Η ασφαλής πρακτική όλων των διαδικασιών
είναι ευθύνη του ηγέτη, όχι μόνο για τον ασθενή, αλλά και για την ομάδα των
επαγγελματιών υγείας που εργάζονται μαζί. Ο ηγέτης της ομάδας πρέπει, επίσης, 2
να είναι εμπαθής προς τους άλλους επαγγελματίες υγείας και πρέπει να διαθέτει
άριστες ικανότητες επικοινωνίας.
3. Πετυχημένος σχεδιασμός. Κατά την CPR ο ηγέτης πρέπει να προγραμματίζει
τις επόμενες ενέργειες είτε μέσω επεξεργασίας των δεδομένων που έχει είτε
προβλέποντας τα πιθανότερα σενάρια. Η ετοιμότητα και η γρήγορη εκτέλεση των
ενεργειών είναι απαραίτητα στοιχεία για την εφαρμογή υψηλής ποιότητας CPR.
Πινακας 2.1.
Ταξινόμηση μη τεχνικών δεξιοτήτων Για λεπτομέρειες: http://medicalemergencyteam.com/
ΗΓΕΣΙΑ Δεν Παρατηρήθηκε

παρατηρήθηκε (√) (√)
Ο ηγέτης έδωσε στην ομάδα να καταλάβει τι

απαιτείται από τα μέλη της μέσω καθοδήγησης και
οδηγιών.
Παράδειγμα: χρησιμοποιεί ονόματα, κατανέμει
ρόλους, παίρνει σαφείς αποφάσεις
Ο ηγέτης διατηρεί σφαιρική αντίληψη.
Παράδειγμα: επιβλέπει τις κλινικές παρεμβάσεις,
ελέγχει την ασφάλεια, σχεδιάζει εκ των προτέρων,
δεν εμπλέκεται ενεργά στην εκτέλεση των
υποδεικνυόμενων ενεργειών (hands off)
ΟΜΑΔΙΚΟΤΗΤΑ
Η ομάδα επικοινωνεί αποτελεσματικά
χρησιμοποιώντας λεκτική και μη λεκτική
επικοινωνία.
Παράδειγμα: αναφέρει τα ευρήματα, εγείρει
ερωτήματα, χρησιμοποιεί ονόματα, χρησιμοποιεί
κατάλληλη γλώσσα σώματος
Τα μέλη της ομάδας συνεργάζονται για την
εκπλήρωση στόχων σε σωστό χρονικό πλαίσιο.
Παράδειγμα: συγχρονισμός απινίδωσης,
συνεχόμενες θωρακικές συμπιέσεις,
αλληλοβοήθεια
Η ομάδα ενεργεί με ψυχραιμία και με έλεγχο.

Παράδειγμα: τα μέλη της ομάδας εκπληρώνουν
τους ρόλους που τους έχουν ανατεθεί, αποδέχονται
την κριτική
19
Κεφάλαιo 2
ΟΜΑΔΙΚΟΤΗΤΑ
Η ομάδα προσαρμόζεται στη μεταβλητότητα των
καταστάσεων.
Παράδειγμα: προσαρμόζεται στις αλλαγές ρυθμού

και στην εναλλαγή ρόλων
Η ομάδα παρατηρεί και επαναξιολογεί την

κατάσταση.
Παράδειγμα: αλλαγές ρυθμού, επαναφορά
αυτόματης κυκλοφορίας, τερματισμός

αναζωογόνησης
H ομάδα προγραμματίζει ενέργειες εκ των

προτέρων.
Παράδειγμα: απινίδωση, διαχείριση αεραγωγού,
χορήγηση φαρμάκων
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΡΟΛΩΝ
Η ομάδα ιεραρχεί τις ενέργειές της.
Παράδειγμα: συνεχόμενες θωρακικές συμπιέσεις,
απινίδωση, διαχείριση αεραγωγού, χορήγηση
φαρμάκων
Η ομάδα ακολούθησε τις καθιερωμένες πρακτικές

και κατευθυντήριες οδηγίες.
ΣΧΟΛΙΑ
Παράδειγμα: σε ποιο σημείο ήταν καλή η ομάδα;
σε ποιο σημείο χρειάζεται βελτίωση;
3. Ομαδικότητα
Η ομαδικότητα είναι μια από τις πιο σημαντικές μη τεχνικές δεξιότητες που μπορεί να
συμβάλει στη διαχείριση της καρδιακής ανακοπής. Η κλινική επάρκεια και εμπειρία είναι
σημαντικές ως προς το αποτέλεσμα της αναζωογόνησης αλλά δεν αποτελούν εγγύηση
για την επιτυχία. Η ομαδικότητα πρέπει μαθαίνεται και να εξασκείται σε διάφορες
καταστάσεις, ούτως ώστε να ενισχύεται η απόδοση της ομάδας στην αναζωογόνηση. Τα
σημεία κλειδιά για μια αποτελεσματική ομάδα είναι:
1. Aποτελεσματική λεκτική και μη λεκτική επικοινωνία. Η ομάδα πρέπει να κοινοποιεί
τα ευρήματά της την ώρα που προκύπτουν και τα μέλη της πρέπει να μπορούν να
κατανοούν το πλάνο του ηγέτη, εκπληρώνοντας το έργο που τους έχει ανατεθεί
και κλείνοντας τον επικοινωνιακό κύκλο. Τα μέλη της ομάδας πρέπει να είναι σε
θέση να εγείρουν ανησυχίες αλλά και ικανά να φιλτράρουν τις πληροφορίες που
δίνουν. Στην καρδιακή ανακοπή πολλά πράγματα συμβαίνουν ταυτόχρονα και η
20
αποτελεσματική επικοινωνία χρειάζεται εξάσκηση σε αυτό το πλαίσιο. Το σεμινάριο
του ALS αποτελεί μια εκπαιδευτική ευκαιρία για τις ομάδες να εξασκήσουν την
αποτελεσματική επικοινωνία.
2. Ομαδικότητα για την εκπλήρωση σκοπού σε σωστό χρονικό πλαίσιο. Ο χρόνος είναι 2
σημαντικός στην αναζωογόνηση και ο συντονισμός είναι εξαιρετικά σημαντικός για
την ασφαλή απινίδωση, όπως και για τη διατήρηση υψηλής ποιότητας θωρακικών
συμπιέσεων. Η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση είναι στρεσογόνα κατάσταση
και η μη επαρκής απόδοση ενός μέλους της ομάδας μπορεί να επηρεάσει την
απόδοση της ομάδας, ειδικά όταν ο ηγέτης αποτύχει στο δικό του ρόλο. Κάθε μέλος
της ομάδας πρέπει με ευγενικό τρόπο και στα πλαίσια αρμονικής συνεργασίας να
επιστήσει την προσοχή είτε κατευθείαν στο μέλος που αποτυγχάνει στο σκοπό του,
ή καλύτερα, στον ηγέτη για την αποφυγή πρόκλησης πιθανών διαπληκτισμών.

3. Ενεργώντας με ψυχραιμία και έλεγχο. Υπάρχουν πολλοί εσωτερικοί και εξωτερικοί
παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν τη δομή της ομάδας. Κάθε μέλος που ακολουθεί
τον ρόλο που του έχει ανατεθεί θεμελιώνει την αποτελεσματική ομαδικότητα. Η
διαχείριση των διαφωνιών και η κουλτούρα για κριτική είναι σημαντικά εργαλεία
που βοηθούν στην καλή απόδοση της ομάδας.
4. Προσαρμογή στις μεταβαλλόμενες συνθήκες. Η διαχείριση της καρδιακής
ανακοπής είναι μια δυναμική διαδικασία. Οι ασθενείς που υφίστανται καρδιακή
ανακοπή είναι εξ ορισμού εξαιρετικά ασταθείς ακόμα και εάν επιτευχθεί επαναφορά
αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC). Κατά τη διάρκεια της CPR η ομάδα πρέπει να είναι
εξοικειωμένη με την εναλλαγή ρόλων (π.χ εναλλαγή του υπεύθυνου για διαχείριση
του αεραγωγού με τον ανανήπτη που παρέχει θωρακικές συμπιέσεις) και πρέπει
τα μέλη της να προσαρμόζονται στις αλλαγές του ρυθμού. Επίσης, η προσαρμογή
στη σκηνή είναι απαραίτητη, ούτως ώστε να επιτυγχάνεται υψηλής ποιότητας
φροντίδα. Τα μέλη πρέπει να μπορούν να προσαρμόζονται σε οποιαδήποτε σκηνή
ανακοπής, στην ICU, στο ED ή σε μικρής χωρητικότητας θαλάμους νοσηλείας.
5. Επανεκτίμηση της κατάστασης. Στην CPR αυτό σημαίνει όχι μόνο τη συνεχή
επανεκτίμηση του ασθενούς αλλά τον τερματισμό της CPR με κοινή συναίνεση. Οι
κατευθυντήριες οδηγίες του ΕRC παρέχουν σαφή καθοδήγηση για το πότε πρέπει
να τερματίζεται η αναζωογόνηση.
6. Προετοιμασία πιθανών ενεργειών. Στην CPR αυτό συνεπάγεται προετοιμασία
για διαχείριση αεραγωγού και χορήγηση φαρμάκων, προετοιμασία και επιλογή
ενεργειών για την απινίδωση.
4. Διαχείριση στόχων
Κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης είτε στην καρδιακή ανακοπή είτε στην περί την
ανακοπή περίοδο υπάρχουν πολυάριθμοι στόχοι που πρέπει να επιτευχθούν από τα μέλη
της ομάδας. Αυτοί περιλαμβάνουν:
1. Ιεράρχηση των στόχων που πρέπει να επιτευχθούν ταυτόχρονα ή διαδοχικά. Η
ικανότητα αυτή περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των στόχων και την οργάνωσή
τους σε σειρά και κατά προτεραιότητα. Η γνώση και η αποτελεσματική χρήση των
μέσων που είναι διαθέσιμα είναι επίσης σημαντικοί παράγοντες.
21
Κεφάλαιo 2
2. Τήρηση των πρόσφατων και κοινώς αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών και

πρακτικών. Αυτό περιλαμβάνει και τυχόν παρεκκλίσεις όπου είναι απαραίτητο.
3. Διασφάλιση υψηλής ποιότητας φροντίδας μετά την αναζωογόνηση και ταχεία
μεταφορά του ασθενούς στο αιμοδυναμικό εργαστήριο ή την εντατική μονάδα.
Τα μέλη πρέπει να είναι ικανά να συνεχίσουν τη θεραπεία μετά την ανακοπή
σε διαφορετικούς χώρους σκηνές, ακόμη και στην ICU μέχρι την παράδοση του
ασθενούς σε εξειδικευμένο προσωπικό.
Εικόνα 2.1
Διαχείριση στόχων

5. Έλεγχος και αρχείο αναφορών
Όσον αφορά στην CPR, η δομή των νοσοκομείων μπορεί να συμπεριλαμβάνει μια
επιτροπή συντονισμού αναζωογόνησης καθώς και ομάδες αναζωογόνησης. Αυτό
επιτρέπει περιοδικό, πολυεπίπεδο κλινικό έλεγχο με στόχο τη συνεχή βελτίωση
της υπηρεσίας αναζωογόνησης. Ο έλεγχος αφορά στη διαθεσιμότητα και τη χρήση
φαρμάκων και εξοπλισμού, την ταχεία ενεργοποίηση σε περίπτωση ενδονοσοκομειακής
καρδιακής ανακοπής, την τεκμηρίωση της διαχείρισης με τη χρήση της κλίμακας Utstein, ή
παρόμοιων μορφών ελέγχου, τις αποφάσεις και πολιτικές για μη έναρξη αναζωογόνησης,
τα αποτελέσματα, τα κρίσιμα περιστατικά που οδήγησαν ή έλαβαν χώρα κατά την
CPR, καθώς και διάφορα θέματα ασφαλείας (π.χ απολύμανση/συντήρηση εξοπλισμού
αναζωογόνησης).
Η διαχείριση της CPR μπορεί να βελτιωθεί μέσα από διαδικασία απολογισμού που ακολουθεί
τη διαχείριση περιστατικών στα οποία εφαρμόστηκε CPR, με στόχο τον καθορισμό των
λαθών και την αποφυγή τους σε μελλοντικά περιστατικά. Παραδείγματα αυτών των λαθών
είναι ρηχές ή χαμηλής συχνότητας θωρακικές συμπιέσεις, παρατεταμένη διακοπή των
συμπιέσεων και ο υπεραερισμός. Τα ιδρύματα πρέπει να ενθαρρύνονται να υποβάλλουν
τα σχετικά με την CPR δεδομένα, με τυποποιημένο τρόπο στις εθνικές αρχές και/ή σε
διεθνή μητρώα με στόχο τη συνεχή βελτίωση της ποιότητας της CPR. Αυτές οι πρακτικές
22
οδήγησαν στην ανάπτυξη επικυρωμένων μοντέλων πρόβλεψης αποτελεσμάτων, τα
οποία μπορεί να συμβάλουν στον προγραμματισμό των υπηρεσιών παροχής φροντίδας.
Επίσης, σε προηγούμενα αρχεία δεδομένων έχει ποσοτικοποιηθεί η συχνότητα των λαθών
κατά την αναζωογόνηση και οι επιπτώσεις τους στην ενδονοσοκομειακή θνητότητα
μετά από καρδιακή ανακοπή με απινιδώσιμο και μη απινιδώσιμο ρυθμό. Η ανάλυση 2
αυτών των στοιχείων κατέδειξε σημαντική βελτίωση στα αποτελέσματα της καρδιακής
ανακοπής την περίοδο 2000-2010. Τα δεδομένα δείχνουν ότι στις ομάδες αναζωογόνησης
η υποδομή, η αρχειοθέτηση, η ακριβής αναφορά των προσπαθειών για αναζωογόνηση σε
εθνικό και διεθνές επίπεδο, καθώς και οι μετα-αναλύσεις αυτών των δεδομένων μπορεί να
συμβάλουν στη συνεχή βελτίωση της ποιότητας της ενδονοσοκομειακής CPR καθώς και
στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της αναζωογόνησης.
6. Η σημαντικότητα της επικοινωνίας στο χειρισμό του

βαρέως πάσχοντα
Η επικοινωνία περιλαμβάνει αναζήτηση και αναφορά των πληροφοριών. Κατά την CPR η
επικοινωνία ανάμεσα στα μέλη της ομάδας μπορεί να είναι λεκτική και μη λεκτική, καθώς
επίσης ανεπίσημη ή δομημένη. Οι ομάδες αναζωογόνησης μπορεί να αντιμετωπίσουν
διάφορες προκλήσεις σε ότι αφορά στην επικοινωνία σε επαγγελματικό, ομαδικό,
προσωπικό και οργανωτικό επίπεδο, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν την ποιότητα της CPR.
Η αποτελεσματική ομαδική δουλειά και επικοινωνία είναι βασικοί παράγοντες επιτυχίας

της CPR, ενώ η φτωχή επικοινωνία θα μειώσει την αποτελεσματικότητα της ομάδας καθώς
και τις πιθανότητες επιβίωσης. Αυτό συνήθως συμβαίνει λόγω διαφορετικής σύνθεσης
της ομάδας από μέρα σε μέρα, πράγμα το οποίο επηρεάζει σοβαρά τις επικοινωνιακές
δεξιότητες. Κατά συνέπεια, η βελτίωση της επικοινωνίας μπορεί να επιτευχθεί μέσω
υψηλής ποιότητας εκπαίδευσης, στην οποία έννοιες και εφαρμογές για αποτελεσματική
επικοινωνία μπορεί να υιοθετηθούν στοχεύοντας σε διαφορετικές προσεγγίσεις,
στην αλληλεπίδραση και στη διαχείριση των σχέσεων μέσα στην ομάδα. Τα μέλη της
ομάδας ανεξάρτητα από τη θέση τους πρέπει να μάθουν να λαμβάνουν οδηγίες και να
αποδέχονται τον ρόλο τους χωρίς να αισθάνονται υποτίμηση. Ο προσανατολισμός
της ομάδας θα πρέπει να χτίζεται μέσω βημάτων που στοχεύουν στην αύξηση της
εμπιστοσύνης και της συνοχής καθώς και της ικανοποίησης, αφοσίωσης και συλλογικής
αποτελεσματικότητας κατά την CPR. Η ακριβής επικοινωνία μέσω ενός πρωτοκόλλου
κλειστού κύκλου επικοινωνίας πρέπει να ενθαρρύνεται. Η χρήση του SBAR για τη γραπτή
και προφορική επικοινωνία, η προσεκτική ακρόαση, η γλώσσα του σώματος, ο τόνος της
φωνής μπορεί να βοηθήσουν τα μέλη της ομάδας να αναγνωρίσουν και να κατανοήσουν
το προσωπικό στυλ, τις προτιμήσεις και την ιδιοσυγκρασία του κάθε μέλους. Η εκτίμηση
της διαφορετικότητας του κάθε μέλους θα βελτιώσει την προσέγγιση ανάμεσα στα μέλη
της ομάδας και θα αυξήσει την αποτελεσματικότητά της.
23
Κεφάλαιo 2
Πινακας 2.2.
Εργαλεία επικοινωνίας SBAR και RSVP
SBAR RSVP Περιεχόμενο Παράδειγμα

Κατάσταση Αίτιο • Συστηθείτε και ελέγξτε • Γεια σας είμαι ο Δρ.
ότι μιλάτε στο σωστό Κυριάκου, ειδικευόμενος
πρόσωπο ιατρός
• Ταυτοποιήστε τον ασθενή • Σας τηλεφωνώ για τον κ.
στον οποίο αναφέρεστε Ιωαννίδη που βρίσκεται
(ποιος και πότε) στα επείγοντα με
• Αναφέρετε ποιο νομίζετε σοβαρή πνευμονία και

ότι είναι το πρόβλημα είναι σηπτικός
• Δηλώστε για ποιο λόγο • Έχει 90% κορεσμό, παρά
χρειάζεστε συμβουλή την υψηλή ροή οξυγόνου
που του χορηγείται και
• Χρήσιμες φράσεις
ανησυχώ
- Το πρόβλημα φαίνεται
να είναι καρδιολογικό,
αναπνευστικό,
νευρολογικό, σήψη
- Δεν είμαι σίγουρος
ποιο είναι το πρόβλημα
αλλά η κατάσταση
του ασθενούς
επιδεινώνεται
- Ο ασθενής είναι
ασταθής, επιδεινώνεται
και χρειάζομαι βοήθεια
Υπόβαθρο Ιστορικό • Πληροφορίες ιστορικού • Είναι 55 ετών και

του ασθενή προηγουμένως ήταν
• Αίτιο εισαγωγής υγιής
• Παρόμοιο ιατρικό • Παρουσιάζει πυρετό και
ιστορικό στο παρελθόν βήχα τις τελευταίες δύο
ημέρες
• Ήρθε πριν από 15 λεπτά
με ασθενοφόρο
24
SBAR RSVP Περιεχόμενο Παράδειγμα
Αξιολόγηση Ζωτικά • Συμπεριλάβετε • Φαίνεται ανήσυχος και
σημεία συγκεκριμένες κουρασμένος
παρατηρήσεις και ζωτικά • Αεραγωγός - μπορεί να 2
σημεία βασιζόμενος στο προφέρει μερικές λέξεις
ΑBCD
• Αναπνοή - έχει 24
• Αεραγωγός αναπνοές το λεπτό
• Αναπνοή και βρογχική αναπνοή
• Κυκλοφορία αριστερά. Παρουσιάζει
90% κορεσμό με υψηλής
• Νευρολογική
ροής οξυγόνο. Θα πάρω
κατάσταση
αέρια αίματος και θα

• Έκθεση ζητήσω ακτινογραφία
• Το αποτέλεσμα του θώρακος
συστήματος έγκαιρης • Κυκλοφορικό - οι
προειδοποίησης είναι σφυγμοί του είναι
... 110 ανά λεπτό και η
αρτηριακή πίεση 100/60
• Νευρολογική εικόνα -
είναι υπνηλικός αλλά
μιλάει
• Έκθεση - δεν έχει κάποιο
εξάνθημα
Συστάσεις Πλάνο • Δηλώστε επακριβώς τι • Ετοιμάζω αντιβιοτικά

χρειάζεστε από το άτομο και λαμβάνει ήδη
το οποίο καλείς ενδοφλέβια υγρά
• Τι, μέχρι πότε; • Χρειάζομαι βοήθεια -
• Χρήσιμες φράσεις: παρακαλώ να εκτιμήσετε
τον ασθενή άμεσα
- Θα ξεκινήσω την
ακόλουθη θεραπεία
συστήνετε κάτι άλλο;
- Θα ξεκινήσω την
ακόλουθη διερεύνηση
συστήνετε κάτι άλλο;
- Εάν δεν βελτιωθεί πότε
να σας καλέσω;
- Δεν νομίζω ότι μπορώ
να προσφέρω κάτι
άλλο, θα ήθελα να
εκτιμήσετε τον ασθενή
επειγόντως
25
Κεφάλαιo 2
7. Υψηλής ποιότητας φροντίδα

Η ποιοτική φροντίδα είναι ασφαλής, αποτελεσματική, ανθρωποκεντρική, έγκαιρη,
αποτελεσματική και δίκαιη. Τα νοσοκομεία, οι ομάδες αναζωογόνησης και οι ανανήπτες
της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής πρέπει να διασφαλίσουν ότι προσφέρουν αυτές
τις πτυχές της ποιότητας φροντίδας στους επιδεινούμενους ασθενείς και σε αυτούς που
υφίστανται καρδιακή ανακοπή. Δύο πτυχές είναι η αναφορά περιστατικών ασφάλειας και
η συλλογή καλής ποιότητας δεδομένων.
7.1. Αναφορά περιστατικών ασφάλειας

Υπάρχουν διάφορα συστήματα αναφοράς περιστατικών ασφάλειας στην Ευρώπη.

Για παράδειγμα στην Αγγλία και Ουαλία τα περιστατικά ασφάλειας είναι δυνατόν να
αναφερθούν στον εθνικό οργανισμό ασφάλειας των ασθενών. Ένα περιστατικό ασφάλειας
ορίζεται ως οποιοδήποτε ακούσιο ή αναπάντεχο επεισόδιο το οποίο μπορούσε να βλάψει
ή έβλαψε έναν ή περισσότερους ασθενείς που λάμβανε/αν φροντίδα στο εθνικό σύστημα
υγείας.
Προηγούμενες ανασκοπήσεις βάσεων δεδομένων για περιστατικά ασφαλείας που

σχετίζονταν με αναπνευστικές συσκευές σε εντατικές μονάδες οδήγησαν σε προτάσεις
για βελτίωση της ασφάλειας. Μια επισκόπηση του NPSA για τα περιστατικά ασφάλειας που
σχετίζονται με την καρδιακή ανακοπή και την επιδείνωση των ασθενών από το συμβούλιο
αναζωογόνησης Μεγάλης Βρετανίας, καταδεικνύει ότι τα συχνότερα αναφερόμενα
περιστατικά αφορούν προβλήματα εξοπλισμού, επικοινωνίας, καθυστέρηση στην άφιξη
της ομάδας αναζωογόνησης και αποτυχία στην κλιμάκωση της θεραπείας.
8. Αρχειοθέτηση και αποτελέσματα μετά από

καρδιακή ανακοπή
Η μέτρηση των διαδικασιών και της έκβασης παρέχει πληροφορίες για το εάν, και σε ποιο
βαθμό, οι επεμβάσεις και οι αλλαγές στις κατευθυντήριες οδηγίες βελτιώνουν τη φροντίδα
των ασθενών.
Δημοσιευμένα ποσοστά επιβίωσης από ενδονοσοκομειακή ανακοπή ποικίλουν σημαντικά
και κυμαίνονται από 13-59% στο 24ωρο και 3-27% μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο,
με μια μέση τιμή επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο 15%. Οφείλεται σε δύο, κυρίως, λόγους αυτή
απόκλιση: Κατ’ αρχάς υπάρχουν πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση της
καρδιακής ανακοπής. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται:
• διαφορές στον τύπο του EMS (π.χ διαθεσιμότητα απινιδωτών, διαφορετικός χρόνος
ανταπόκρισης της ομάδας)
• διαφορές στο ποσοστό εφαρμογής CPR από παρευρισκόμενους
• διαφορές στους πληθυσμούς ασθενών (π.χ μια μελέτη μπορεί να αφορά μόνο στις
ενδονοσοκομειακές ανακοπές ή να συμπεριλαμβάνει και τις εξωνοσοκομειακές)
• η ύπαρξη συνοσηρότητας
26
• η συχνότητα της εφαρμογής της πολιτικής της μη έναρξης αναζωογόνησης (DNAR)
• ο αρχικός ρυθμός της ανακοπής
• ο ορισμός της καρδιακής ανακοπής (π.χ συμπερίληψη της αναπνευστικής
ανακοπής) 2
• η διαθεσιμότητα ομάδων καρδιακής ανακοπής
Δευτερευόντως, δεν υπάρχει ομοιογένεια στην αναφορά των διαδικασιών και των
αποτελεσμάτων της ανακοπής. Για παράδειγμα, ο ορισμός της επιβίωσης αναφέρεται σαν
επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας ή επιβίωση στα 5 λεπτά, στη 1 ώρα, στις 24 ώρες ή
μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Αυτή η έλλειψη ομοιογένειας καθιστά δύσκολη την
αξιολόγηση της επίδρασης παραγόντων, όπως νέα φάρμακα ή τεχνικές, στην επιβίωση.
Νέες παρεμβάσεις που βελτιώνουν έστω και λίγο τα ποσοστά επιβίωσης είναι σημαντικές
λόγω του μεγάλου αριθμού ατόμων που υφίστανται καρδιακή ανακοπή κάθε χρόνο. Τοπικά
νοσοκομεία και συστήματα υγείας είναι απίθανο να έχουν επαρκή αριθμό ασθενών ούτως
ώστε να είναι σε θέση να αναγνωρίσουν αυτές τις επιδράσεις. Ένας τρόπος να ξεπεραστεί
αυτό το πρόβλημα είναι η υιοθέτηση κοινών όρων και η συλλογή τυποποιημένων
δεδομένων που αφορούν στη διαδικασία και το αποτέλεσμα της αναζωογόνησης σε
πολλούς ασθενείς σε διαφορετικά κέντρα.
Οι αλλαγές στη διαδικασία της αναζωογόνησης μπορούν τότε να καθιερωθούν και να
αξιολογηθούν με τη χρήση ενός αξιόπιστου συστήματος μέτρησης του αποτελέσματος.
Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την επαρκή κλινική αξιολόγηση φαρμάκων και τεχνικών που
αναπτύχθηκαν σε πειραματικό επίπεδο.
Οι περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες έχουν εθνικούς ελεγκτικούς μηχανισμούς για τις

ενδο- και εξωνοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές. Αυτοί οι μηχανισμοί παρακολουθούν
και καταγράφουν τη συχνότητα και την έκβαση των καρδιακών ανακοπών με στόχο
την αναγνώριση και προώθηση βελτιώσεων όσον αφορά στην πρόληψη, στην παροχή
φροντίδας και στην έκβαση της καρδιακής ανακοπής.
Τα δεδομένα συλλέγονται συνήθως μέσα από τυποποιημένα διαδικτυακά συστήματα.
Εφόσον τα δεδομένα επικυρωθούν, δίνονται στους συμμετέχοντες εκθέσεις δραστηριότητας
καθώς και συγκριτικές εκθέσεις, που επιτρέπουν τη σύγκριση ανάμεσα στα τοπικά, εθνικά
και διεθνή συστήματα. Αυτό καθιστά δυνατή την εισαγωγή αλλαγών στις κατευθυντήριες
οδηγίες, την εισαγωγή νέων φαρμάκων, την εισαγωγή νέων τεχνικών κλπ.
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
• Οι ανθρώπινοι παράγοντες είναι σημαντικοί στην αναζωογόνηση.
• Η χρήση SBAR ή RSVP, συμβάλλει στην αποτελεσματική επικοινωνία.
• Η αναφορά περιστατικών ασφαλείας και η συλλογή των δεδομένων σχετικά με
τις καρδιακές ανακοπές βοηθούν στη βελτίωση της παροχής φροντίδας.
27
Κεφάλαιo 2
• Youngson GG. Teaching and assessing non-technical skills. Surgeon, 2011;9: S35-37.
• Glavin RJ, Maran NJ. Integrating human factors into the medical curriculum. Medical Education.
2003; 37 (supp 1): 59-64.
• Dunn EJ, Mills PD, Neily J, Crittenden MD, Carmack AL, Bagian JP. Medical Training: Applying Crew
Resource Management in Veterans Health Administration. The Joint Commission Journal on
Quality and Patient Safety 2007; 33, 6: 317-325.
• Flin R., O’Conner P, Crichton M. Safety at the Sharp End: A guide to non-technical skills. Aldershot:
Ashgate Publishing, 2008.
• Catchpole K. Towards a Working Ορισμός of Human Factors in Healthcare. www.chfg.org/news-
blog/towards-a-working-Ορισμός-of-human-factors-in-healthcare (Last accessed: January 7 2015.)

• Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:1851-1857.
• Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross
sectional surveys. British Medical Journal 2000; 320: 745-749.
• Bhangu A, Bhangu S, Stevenson J. Lessons for Surgeons in the final moments of Air France Flight
447. World Journal of Surgery 2013;37:1185-1192.
• Cooper S, Cant R, Porter J, Sellick K, Somers G, Kinsman L, Nestel D. Rating medical emergency
teamwork performance: development of the Team Emergency Assessment Measure (TEAM).
Resuscitation. 2010;81:446-452.
• Wayne DB, Butter J, Siddall VJ, et al. Simulation-based training of internal medicine residents in
advanced cardiac life support protocols: a randomized trial. Teach Learn Med 2005;17:210-216.
• Perkins GD, Boyle W, Bridgestock H, et al. Quality of CPR during advanced resuscitation training.
Resuscitation 2008;77:69-74.
• Kim J, Neilipovitz D, Cardinal P, Chiu M, Clinch J. A pilot study using high-fidelity simulation to
formally evaluate performance in the resuscitation of critically ill patients: the University of Ottawa
critical care medicine, high-fidelity simulation, and crisis resource management I study. Crit Care
Med 2006;34:2167–74.
• Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in
hospital patients. Br J Nurs 2008;17:860-64.
• Flin R, O’Connor P, Crichton M. Safety at the Sharp End: a Guide to Non-Technical Skills. Aldershot:
Ashgate, 2008.
• Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N. Anaesthetists’ non-technical skills.
Br J Anaesth 2010;105:38-44.
28
Κεφάλαιo 3.
Αναγνώριση του επιδεινούμενου
ασθενούς και πρόληψη της
καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
• τη σημασία της έγκαιρης αναγνώρισης του επιδεινούμενου ασθενούς
• τα αίτια της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
• τους τρόπους αναγνώρισης και αντιμετώπισης των ασθενών σε κίνδυνο
καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, με τη χρήση της προσέγγισης ABCDE -
Αεραγωγός, Αναπνοή, Κυκλοφορία, Νευρολογική κατάσταση και Έκθεση
1. Εισαγωγή
Η έγκαιρη αναγνώριση και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής αποτελεί τον
πρώτο κρίκο στην αλυσίδα της επιβίωσης. Όταν συμβεί καρδιακή ανακοπή, λιγότερο
από 20% των ασθενών που έχουν υποστεί ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή θα
επιβιώσουν, ώστε να επιστρέψουν σπίτι τους. Η πρόληψη της καρδιακής ανακοπής
προϋποθέτει την εκπαίδευση του προσωπικού, την παρακολούθηση των ασθενών,
την αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς, την ύπαρξη ενός συστήματος κλήσης
βοήθειας και την αποτελεσματική ανταπόκριση.
Οι ασθενείς που επιβιώνουν μετά από ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή συνήθως

έχουν υποστεί VF παρουσία μαρτύρων και ενώ είναι συνδεδεμένοι σε συσκευή
παρακολούθησης. Το αίτιο της καρδιακής ανακοπής είναι η πρωτοπαθής μυοκαρδιακή
ισχαιμία και στους ασθενείς εφαρμόζεται άμεση και επιτυχημένη απινίδωση.
Οι περισσότερες ενδονοσοκομειακές ανακοπές δεν αποτελούν αιφνίδιο και απρόβλεπτο

γεγονός. Περίπου στο 80% των περιπτώσεων διαπιστώνεται επιδείνωση των κλινικών
σημείων μερικές ώρες πριν την ανακοπή. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν αργή,
σταδιακή επιδείνωση κυρίως υποξία και υπόταση (προβλήματα Αεραγωγού-Αερισμού-
Κυκλοφορίας), που είτε δεν αναγνωρίζονται από το προσωπικό είτε αναγνωρίζονται
αλλά δεν αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά. Ο ρυθμός της καρδιακής ανακοπής σε αυτούς
29
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
τους ασθενείς είναι συνήθως μη απινιδώσιμος (PEA ή ασυστολία) και ελάχιστοι ασθενείς
επιβιώνουν και παίρνουν εξιτήριο από το νοσοκομείο.
Η έγκαιρη αναγνώριση και αποτελεσματική αντιμετώπιση του επιδεινούμενου ασθενούς

μπορεί να συμβάλει στην πρόληψη της καρδιακής ανακοπής, του θανάτου ή της
απρόβλεπτης εισαγωγής στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Η πιο στενή παρακολούθηση
ασθενών, για τους οποίους λανθασμένα ενεργοποιήθηκε ο συναγερμός καρδιακής
ανακοπής (δηλαδή κλήση της ομάδας καρδιακής ανακοπής, ενώ δεν υφίσταντο καρδιακή
ανακοπή) μπορεί να βελτιώσει την έκβαση της κατάστασής τους, αφού περίπου το ένα
τρίτο από αυτούς τους ασθενείς πεθαίνει κατά τη νοσηλεία του στο νοσοκομείο.

Η έγκαιρη αναγνώριση μπορεί επίσης να βοηθήσει στην αναγνώριση περιστατικών για τα
οποία δεν ενδείκνυται καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ή τα οποία δεν επιθυμούν να
αναζωογονηθούν.
2. Πρόληψη της ενδονοσοκομειακής καρδιακής

ανακοπής: η αλυσίδα της πρόληψης
Η αλυσίδα της πρόληψης μπορεί να βοηθήσει τα νοσοκομεία να οργανώσουν διαδικασίες
φροντίδας για την πρόληψη και αναγνώριση της επιδείνωσης των ασθενών και της καρδιακής
ανακοπής. Οι πέντε κρίκοι της αλυσίδας (Εικόνα 3.1) αντιπροσωπεύουν τα ακόλουθα:
• Εκπαίδευση - πως πρέπει να παρακολουθούνται οι ασθενείς, ερμηνεία των
σημείων που παρακολουθούνται, αναγνώριση σημείων επιδείνωσης και χρήση
της προσέγγισης ABCDE, καθώς και απλών δεξιοτήτων για τη σταθεροποίηση του
ασθενούς μέχρι την άφιξη της πιο εξειδικευμένης βοήθειας.
• Παρακολούθηση - αξιολόγηση του ασθενούς και μέτρηση και καταγραφή
ζωτικών σημείων, διαδικασία που μπορεί να περιλαμβάνει τη χρήση ηλεκτρονικών
συσκευών παρακολούθησης.
• Η αναγνώριση, η οποία συμπεριλαμβάνει τη διαθεσιμότητα των εργαλείων για
την αναγνώριση των ασθενών που χρειάζονται επιπρόσθετη παρακολούθηση ή
παρέμβαση, συμπεριλαμβανομένων των κατάλληλα σχεδιασμένων διαγραμμάτων
ζωτικών σημείων και τον προκαθορισμό ‘κριτηρίων κλήσης βοήθειας’ για
επισήμανση της ανάγκης κλιμάκωσης της παρακολούθησης ή της κλήσης πιο
εξειδικευμένης βοήθειας.
• Τα πρωτόκολλα κλήσης βοήθειας για τους επιδεινούμενους ασθενείς θα
πρέπει να είναι καθολικά γνωστά και κατανοητά, σαφή και υποχρεωτικά. Ιατροί
και νοσηλευτές συχνά δυσκολεύονται να καλέσουν βοήθεια ή να κλιμακώσουν
την αντιμετώπιση, καθώς αισθάνονται ότι θα σχολιαστεί η κλινική τους κρίση.
Η συνεχής εκπαίδευση στις μη τεχνικές δεξιότητες συμβάλλει στη βελτίωση
της ικανότητας επικοινωνίας. Τα νοσοκομεία θα πρέπει να διασφαλίζουν ότι
όλο το προσωπικό είναι εξουσιοδοτημένο να καλέσει βοήθεια. Θα πρέπει να
χρησιμοποιηθεί ένα δομημένο εργαλείο επικοινωνίας όπως το SBAR (Κατάσταση,
Υπόβαθρο, Εκτίμηση, Σύσταση) ή το RSVP (Αιτία, Ιστορικό, Ζωτικά σημεία, Σχέδιο)
για την κλήση βοήθειας.
30
• Θα πρέπει να διασφαλιστεί η ανταπόκριση στον επιδεινούμενο ασθενή με
καθορισμένη ταχύτητα και από έμπειρο προσωπικό με κατάλληλες δεξιότητες
επείγουσας και εντατικής φροντίδας.
Εικόνα 3.1
Αλυσίδα πρόληψης
3
αίδευσ γνώρισ απόκρι
Εκπ η Ανα η Αντ ση
ολούθη βοήθει
ρακ ση ήση ας
Πα Κλ
Πινακας 3.1
Παράδειγμα ενός συστήματος πρώιμων προειδοποιητικών σημείων (EWS)*
* Από Prytherch et al. ViEWS - Towards a national early warning score for detecting adult in-patient deteriora-
tion. Resuscitation. 2010;81(8):932-7
Βαθμολογία 3 2 1 0 1 2 3
Σφυγμοί 91 - 111 -
≤ 40 41-50 51-90 ≥ 131
(min-1) 110 130
Αναπνευστική
συχνότητα ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
(min-1)
Θερμοκρασία 35.1 - 36.1 - 38.1 -
≤ 35.0 ≥ 39.1
(°C) 36.0 38.0 39.0
Συστολική BP
≤ 90 91-100 101-110 111-249 ≥ 250
(mmHg)
Κορεσμός σε
≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
οξυγόνο (%)
Εισπνεόμενο Αέρας Οποιαδήποτε
οξυγονοθεραπεία
οξυγόνο
AVPU Εγρήγορση Ανταπόκριση σε
(A) λεκτικό ερέθισμα
(V)
Ανταπόκριση σε
επώδυνο ερέθισμα
(P)
Καμία
ανταπόκριση (U)
31
Κεφάλαιο 3
3. Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς

Γενικά, τα κλινικά σημεία της οξείας νόσου είναι παρόμοια ανεξάρτητα με την υποκείμενη
παθολογία, καθώς αυτά αντανακλούν ανεπάρκεια του αναπνευστικού, καρδιαγγειακού
και νευρολογικού συστήματος, δηλαδή προβλήματα του ABCDE (βλ. παρακάτω). Η
διαταραχή της φυσιολογίας είναι συχνή σε ασθενείς στα παθολογικά τμήματα νοσηλείας,
αλλά δε διαπιστώνεται ιδιαίτερη παρακολούθηση και καταγραφή της κατάστασης
των βαρέως πασχόντων ασθενών όσο συχνά θα έπρεπε. Η αξιολόγηση πολύ απλών
ζωτικών σημείων, όπως η αναπνευστική συχνότητα μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη
καρδιοαναπνευστικών ανακοπών.

Πολλά νοσοκομεία χρησιμοποιούν συστήματα βαθμολογίας πρώιμων προειδοποιητικών
σημείων (EWS) ή κριτήρια κλήσης για να βοηθήσουν στην έγκαιρη αναγνώριση των
επιδεινούμενων ασθενών. Τα συστήματα βαθμολογίας πρώιμων προειδοποιητικών
σημείων βαθμολογούν μετρήσεις ζωτικών σημείων σύμφωνα με την απόκλισή τους από τις
κοινά αποδεκτές φυσιολογικές τους τιμές. Η βαθμολογία ενός ή περισσότερων τιμών των
ζωτικών σημείων ή η συνολική βαθμολογία EWS, υποδεικνύει το επίπεδο της παρέμβασης
που απαιτείται, π.χ. πιο στενή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, ή κλήση του ιατρού
του αντίστοιχου τμήματος ή της ομάδας αναζωογόνησης για τον συγκεκριμένο ασθενή.
Στον πίνακα 2.1 παρουσιάζεται ένα παράδειγμα ενός συστήματος EWS.
Οι βαθμολογίες των πρώιμων προειδοποιητικών σημείων είναι δυναμικές και

μεταβάλλονται με το χρόνο και η συχνότητα παρακολούθησης και καταγραφής θα πρέπει
να αυξάνεται για να ανιχνεύσει βελτίωση ή επιδείνωση της κατάστασης ενός ασθενούς.
Εάν είναι ξεκάθαρο ότι η κατάσταση ενός ασθενούς επιδεινώνεται θα πρέπει να κληθεί
βοήθεια πρώιμα και όχι όταν ο ασθενής φτάσει συγκεκριμένη βαθμολογία.
Η βαθμολογία EWS του ασθενούς υπολογίζεται με βάση τον πίνακα 3.1. Αυξημένη
βαθμολογία υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης και θανάτου. Θα πρέπει να υπάρχει
διαβάθμιση της ανταπόκρισης στις βαθμολογίες ανάλογα με τα τοπικά πρωτόκολλα των
νοσοκομείων. Ένα παράδειγμα πρωτοκόλλου κλιμάκωσης παρουσιάζεται στον πίνακα 3.2.
Εναλλακτικά, τα συστήματα που ενσωματώνουν κριτήρια κλήσης βασίζονται σε

παρατηρήσεις ρουτίνας, οι οποίες ενεργοποιούν την ανταπόκριση όταν μια ή περισσότερες
από τις παραμέτρους που καταγράφονται φτάσουν μία εξαιρετικά παθολογική τιμή.
Δεν είναι ξεκάθαρο ποιο από τα δύο συστήματα είναι καλύτερο. Κάποια νοσοκομεία
συνδυάζουν στοιχεία και από τα δύο συστήματα.
Ακόμη και όταν οι ιατροί είναι σε εγρήγορση για την παθολογία ενός ασθενούς, συχνά
διαπιστώνεται καθυστέρηση στην ανταπόκριση στον ασθενή ή στην παραπομπή του σε
υψηλότερα επίπεδα φροντίδας.
32
4. Ανταπόκριση στη σοβαρή νόσο
Η παραδοσιακή ανταπόκριση στην καρδιακή ανακοπή είναι αντίδραση εκ των υστέρων:
ο όρος ομάδα καρδιακής ανακοπής υποδεικνύει ότι αυτή η ομάδα καλείται μόνο όταν
τουλάχιστον μία ζωτική λειτουργία είναι απούσα ή αφού ο ασθενής έχει υποστεί καρδιακή
ανακοπή. Σε ορισμένα νοσοκομεία η ομάδα καρδιακής ανακοπής έχει αντικατασταθεί
από άλλες ομάδες αναζωογόνησης (π.χ. ομάδα ταχείας ανταπόκρισης, ομάδα κρίσιμης 3
φροντίδας, ομάδα ιατρικών επειγόντων). Αυτές οι ομάδες ενεργοποιούνται σύμφωνα
με τη βαθμολογία EWS του ασθενούς (βλ. παραπάνω) ή σύμφωνα με συγκεκριμένα
κριτήρια κλήσης. Για παράδειγμα, η ομάδα ιατρικών επειγόντων δεν ανταποκρίνεται
μόνο σε ασθενείς με καρδιακή ανακοπή, αλλά και σε αυτούς με οξεία επιδείνωση των
ζωτικών τους λειτουργιών. Η ομάδα ιατρικών επειγόντων συνήθως αποτελείται από

ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό από χώρους εντατικής φροντίδας και παθολογίας και
ανταποκρίνεται σε συγκεκριμένα κριτήρια κλήσης (Πίνακας 3.3).
Οποιοδήποτε μέλος της υγειονομικής ομάδας μπορεί να καλέσει την ομάδα ιατρικών
επειγόντων. Η έγκαιρη εμπλοκή της ομάδα ιατρικών επειγόντων μπορεί να μειώσει τις
καρδιακές ανακοπές, τους θανάτους και τις μη αναμενόμενες εισαγωγές στη μονάδα
εντατικής θεραπείας και μπορεί να διευκολύνει τη λήψη αποφάσεων για περιορισμό
της αντιμετώπισης (π.χ. αποφάσεις όπως: μη έναρξης αναζωογόνησης). Οι παρεμβάσεις
της ομάδας ιατρικών επειγόντων συχνά περιλαμβάνουν απλές πράξεις, όπως έναρξη
οξυγονοθεραπείας και ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών. Τα οφέλη από τα συστήματα με
ομάδες ιατρικών επειγόντων ακόμα δεν έχουν αποδειχθεί.
Πινακας 3.2
Παράδειγμα πρωτοκόλλου κλιμάκωσης που βασίζεται στα πρώιμα προειδοποιητικά σημεία (EWS)
EWS ΕΛΑΧΙΣΤΗ Κλιμάκωση

συχνότητα
παρατήρησης
Δράση αυτού που καταγράφει Δράση ιατρού
Ενημέρωση υπεύθυνου
3-5 ανά 4 ώρες
νοσηλευτή
Ιατρική επίσκεψη εντός 1
6 ανά 4 ώρες Ενημέρωση ιατρού
ώρας
7-8 ανά 1 ώρες Ενημέρωση ιατρού Ιατρική επίσκεψη εντός
Υπό σκέψη η συνεχής 30 λεπτών και συζήτηση
παρακολούθηση με αρχαιότερο ιατρό και/ή
ομάδα ανταπόκρισης
≥9 ανά 30 λεπτά Ενημέρωση ιατρού Ιατρική επίσκεψη εντός 15
Έναρξη συνεχούς λεπτών και συζήτηση με
παρακολούθησης αρχαιότερο ιατρό και ομάδα
ICU
33
Κεφάλαιο 3
Πινακας 3.3
Κριτήρια κλήσης ομάδας ιατρικών επειγόντων (MET)
Κριτήρια κλήσης MET
Αεραγωγός Επαπειλούμενος
Αναπνοή Όλες οι αναπνευστικές ανακοπές

Αναπνευστική συχνότητα <5 min-1
Αναπνευστική συχνότητα >36 min-1

Κυκλοφορία Όλες οι καρδιακές ανακοπές
Σφυγμοί <40 min-1
Σφυγμοί > 140 min-1
Συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mmHg
Νευρολογική εκτίμηση Αιφνίδια πτώση του επιπέδου συνείδησης

Πτώση της GCS > 2
Επαναλαμβανόμενοι ή παρατεταμένοι σπασμοί
Άλλα Οποιοσδήποτε ασθενής προκαλεί ανησυχία

και δεν πληροί τα παραπάνω κριτήρια
Όλοι οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς θα πρέπει να εισάγονται σε χώρους αυξημένης

φροντίδας π.χ. ICU , μονάδα ενδιάμεσης φροντίδας (HDU), μονάδα υψηλής εξάρτησης ή σε
αίθουσα αναζωογόνησης. Αυτοί οι χώροι θα πρέπει να είναι στελεχωμένοι με έμπειρους
ιατρούς και νοσηλευτές στην εξειδικευμένη αναζωογόνηση και σε δεξιότητες αυξημένης
φροντίδας.
Το προσωπικό των νοσοκομείων είναι μειωμένο κατά τη διάρκεια της νύχτας και τα
Σαββατοκύριακα. Αυτό επηρεάζει την παρακολούθηση των ασθενών, την αντιμετώπισή
τους και την έκβαση. Η εισαγωγή ασθενών σε απλά τμήματα νοσηλείας το απόγευμα ή
στο νοσοκομείο τα Σαββατοκύριακα συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα. Μελέτες
έχουν δείξει ότι ενδονοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές που λαμβάνουν χώρα αργά
το απόγευμα, τη νύχτα ή τα Σαββατοκύριακα, συνήθως συμβαίνουν χωρίς παρουσία
μάρτυρα και παρουσιάζουν χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης. Οι ασθενείς που παίρνουν
εξιτήριο από μονάδα εντατικής θεραπείας σε απλά τμήματα νοσηλείας κατά τη διάρκεια
της νύκτας παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ενδονοσοκομειακού θανάτου σε σύγκριση
με όσους παίρνουν εξιτήριο κατά τη διάρκεια της ημέρας και όσους παίρνουν εξιτήριο
προς μονάδες υψηλής εξάρτησης.
34
5. Αίτια επιδείνωσης και καρδιοαναπνευστικής
ανακοπής
Η επιδείνωση και η καρδιοαναπνευστική ανακοπή μπορεί να προκληθούν από
προβλήματα στον αεραγωγό και/ή στον αερισμό και/ή στην κυκλοφορία.
3
5.1. Απόφραξη αεραγωγού
Για μια λεπτομερή ανασκόπηση της διαχείρισης του αεραγωγού βλ. Κεφάλαιο 7.
5.1.1. Αίτια
Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να είναι μερική ή πλήρης. Η μερική απόφραξη συχνά
προηγείται της πλήρους απόφραξης, η οποία οδηγεί ταχύτατα σε καρδιακή ανακοπή.
Η μερική απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό ή πνευμονικό
οίδημα, εξάντληση, δευτεροπαθή άπνοια και υποξική εγκεφαλική βλάβη και τελικά
καρδιακή ανακοπή.
Αίτια απόφραξης αεραγωγού

• Καταστολή κεντρικού νευρικού συστήματος
• Αίμα
• Εμέσματα
• Ξένο σώμα (π.χ. δόντι, τροφή)
• Άμεσο τραύμα στο πρόσωπο ή στον τράχηλο
• Επιγλωττίτιδα
• Φαρυγγικό οίδημα (π.χ. λοίμωξη, οίδημα)
• Λαρυγγόσπασμος
• Βρογχόσπασμος – αίτια που προκαλούν στένωση του αυλού των μικρών αεραγωγών
στους πνεύμονες
• Βρογχικές εκκρίσεις
• Αποφραγμένη τραχειοστομία
Η καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να προκαλέσει απώλεια

της βατότητας του αεραγωγού και των προστατευτικών αντανακλαστικών. Στα αίτια
περιλαμβάνονται η κάκωση κεφαλής και η ενδοεγκεφαλική νόσος, η υπερκαπνία, η
κατασταλτική επίδραση μεταβολικών διαταραχών (π.χ. υπογλυκαιμία σε διαβητικούς
ασθενείς), και φάρμακα, όπως αλκοόλη, οπιοειδή και παράγοντες γενικής αναισθησίας.
Ο λαρυγγόσπασμος μπορεί να προκληθεί από ερεθισμό του ανώτερου αεραγωγού σε
ημικωματώδεις ασθενείς, στους οποίους τα αντανακλαστικά του αεραγωγού παραμένουν
ανέπαφα.
35
Κεφάλαιο 3
Σε κάποιους ανθρώπους, ο ανώτερος αεραγωγός μπορεί να αποφραχθεί όταν κοιμούνται

(αποφρακτική υπνική άπνοια). Αυτό είναι πιο σύνηθες στους παχύσαρκους ασθενείς και η
απόφραξη μπορεί να επιδεινωθεί από άλλους παράγοντες (π.χ. κατασταλτικά φάρμακα).
5.1.2. Αναγνώριση
Εκτιμήστε τη βατότητα του αεραγωγού σε κάθε ασθενή που διατρέχει κίνδυνο απόφραξης.
Ένας ασθενής που έχει συνείδηση θα παραπονεθεί για δυσχέρεια στην αναπνοή, μπορεί να
βήχει και θα είναι ανήσυχος. Στη μερική απόφραξη αεραγωγού οι προσπάθειες αναπνοής
είναι θορυβώδεις.

Η πλήρης απόφραξη αεραγωγού προκαλεί σιγή, δεν υπάρχει διακίνηση αέρα στο στόμα
του ασθενούς και οι όποιες προσπάθειες αναπνοής είναι συνήθως εργώδεις.
Οι επικουρικοί αναπνευστικοί μύες θα επιστρατευτούν, προκαλώντας ένα παράδοξο
μοτίβο αναπνοής και κίνησης της κοιλιάς (“δίκην τραμπάλας”): εισολκή του θώρακα και
έκπτυξη της κοιλιάς κατά την εισπνοή και το αντίθετο κατά την εκπνοή.
5.1.3. Αντιμετώπιση
Προτεραιότητα είναι η διασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού.
Αντιμετωπίστε όποια προβλήματα απειλούν τον αεραγωγό, για παράδειγμα, αναρροφήστε

αίμα και γαστρικό περιεχόμενο από τον αεραγωγό και, εκτός εάν αντενδείκνυται,
τοποθετήστε τον ασθενή σε πλάγια θέση.
Χορηγήστε οξυγόνο το συντομότερο δυνατόν για να επιτύχετε κορεσμό του αρτηριακού
αίματος σε οξυγόνο, όπως αυτό μετράται με τη σφυγμική οξυμετρία με εύρος 94-98%.
Υποθέστε υπαρκτή ή επικείμενη απόφραξη αεραγωγού σε οποιοδήποτε ασθενή με
επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης, ανεξάρτητα από το αίτιο που την έχει προκαλέσει.
Λάβετε μέτρα για τη διασφάλιση του αεραγωγού και την πρόληψη περαιτέρω επιπλοκών
όπως εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν, τοποθέτηση
του ασθενούς σε πλάγια θέση ή τοποθέτηση της κεφαλής σε θέση ανάκλισης. Μπορεί
να απαιτούνται απλοί χειρισμοί απελευθέρωσης του αεραγωγού (έκταση κεφαλής/
ανύψωση πώγωνα ή ανάσπαση της κάτω γνάθου), εισαγωγή ενός στοματοφαρυγγικού ή
ρινοφαρυγγικού αεραγωγού και εκλεκτική ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή τραχειοστομία.
Σκεφτείτε την πιθανότητα τοποθέτησης ρινογαστρικού σωλήνα για να εκκενώσετε το
περιεχόμενο του στομάχου του ασθενούς.
5.2. Προβλήματα αερισμού
5.2.1. Αίτια
Η ανεπάρκεια του αερισμού μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Μπορεί να είναι συνεχής ή
παροξυσμική και αρκετά σοβαρή, ώστε να προκαλέσει διακοπή του αερισμού (άπνοια
ή αναπνευστική ανακοπή). Αυτή, εάν δεν αντιμετωπιστεί, θα οδηγήσει ταχέως σε
δευτεροπαθή καρδιακή ανακοπή. Η αναπνευστική ανακοπή συχνά προκύπτει από
συνδυασμό παραγόντων. Σε έναν ασθενή με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, μια
αναπνευστική λοίμωξη, μυϊκή αδυναμία ή κατάγματα στις πλευρές μπορεί να οδηγήσουν
36
σε κόπωση και περαιτέρω καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας. Εάν ο αερισμός
είναι ανεπαρκής για την ικανοποιητική οξυγόνωση του αίματος, η έλλειψη οξυγόνου στα
ζωτικά όργανα θα οδηγήσει σε απώλεια της συνείδησης και τελικά σε καρδιακή ανακοπή.
• Αναπνευστικό ερέθισμα
Η καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να μειώσει ή να καταργήσει
το αναπνευστικό ερέθισμα. Τα αίτια είναι ίδια με αυτά που αφορούν στην απόφραξη του 3
αεραγωγού από καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος.
• Αναπνευστική προσπάθεια
Οι κύριοι αναπνευστικοί μύες είναι το διάφραγμα και οι μεσοπλεύριοι μύες. Οι τελευταίοι
νευρώνονται στο επίπεδο των αντίστοιχων πλευρών και μπορεί να παραλύσουν από
βλάβη του νωτιαίου μυελού πάνω από αυτό το επίπεδο. Η νεύρωση του διαφράγματος
πραγματοποιείται από τα 3ο, 4ο και 5ο αυχενικά επίπεδα του νωτιαίου μυελού. Δεν είναι
δυνατή η αυτόματη αναπνοή εάν υπάρχει σοβαρή βλάβη της αυχενικής μοίρας του
νωτιαίου μυελού.
Ανεπαρκής αναπνοή, εξαιτίας μυϊκής αδυναμίας ή βλάβης νεύρων, διαπιστώνεται σε πολλές

παθήσεις (π.χ. μυασθένεια gravis, σύνδρομο Guillain-Barre και πολλαπλή σκλήρυνση).
Ο χρόνιος υποσιτισμός και η σοβαρή μακροχρόνια νόσος μπορεί επίσης να συμβάλουν σε
γενικευμένη αδυναμία.
Η αναπνοή μπορεί να επηρεαστεί από περιοριστικές διαταραχές του θωρακικού

τοιχώματος όπως κυφοσκολίωση. Ο πόνος από κατάγματα των πλευρών ή του στέρνου
δεν επιτρέπουν τις βαθιές αναπνοές και το βήχα.
• Διαταραχές των πνευμόνων

Η λειτουργία των πνευμόνων δυσχεραίνεται από μαζική πλευριτική συλλογή, έναν
αιμοθώρακα ή πνευμοθώρακα. Ο υπό τάση πνευμοθώρακας προκαλεί ταχύτατα
ανεπάρκεια της ανταλλαγής αερίων, μείωση της φλεβικής επιστροφής στην καρδιά,
αρρυθμίες και πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η σοβαρή νόσος των πνευμόνων μπορεί να
επηρεάσει αρνητικά την ανταλλαγή αερίων.
Στα αίτια περιλαμβάνονται λοίμωξη, έξαρση χρόνιας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας,

άσθμα, πνευμονική εμβολή, πνευμονική θλάση, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής
δυσχέρειας και πνευμονικό οίδημα.
Οι ασθενείς με συνείδηση θα παραπονεθούν για δυσχέρεια στην αναπνοή και θα είναι
ανήσυχοι. Το ιστορικό και η εξέταση συνήθως υποδεικνύουν το υποκείμενο αίτιο. Η
υποξία και η υπερκαπνία μπορεί να προκαλέσουν ερεθιστικότητα, σύγχυση, λήθαργο
και έκπτωση του επιπέδου συνείδησης. Η κυάνωση αποτελεί όψιμο σημείο. Η υψηλή
αναπνευστική συχνότητα (>25 min-1) αποτελεί μία απλή, χρήσιμη ένδειξη αναπνευστικών
προβλημάτων. Η σφυγμική οξυμετρία αποτελεί μία εύκολη, μη επεμβατική μέθοδο
μέτρησης της επάρκειας της οξυγόνωσης (βλ. Κεφάλαιο 15).
37
Κεφάλαιο 3
Ωστόσο, δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη του αερισμού. Η μέτρηση αερίων αρτηριακού
αίματος είναι αναγκαία για την εκτίμηση της επάρκειας του αερισμού. Αυξανόμενη μερική
πίεση διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα (PaCO2) και πτώση του pH συχνά
αποτελούν όψιμα σημεία σοβαρών αναπνευστικών προβλημάτων.
Χορηγήστε οξυγόνο σε όλους τους οξέως πάσχοντες υποξαιμικούς ασθενείς και
αντιμετωπίστε το υποκείμενο αίτιο. Χορηγήστε οξυγόνο στα 15 l min-1 χρησιμοποιώντας
υψηλής συγκέντρωσης μάσκα με αποθεματικό ασκό.
Όταν η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί, τιτλοποιήστε τη ροή οξυγόνου

(χρησιμοποιήστε την κατάλληλη συσκευή οξυγονοθεραπείας) και στοχεύστε σε SpO2 της
τάξης 94-98%. Για παράδειγμα, υποψιαστείτε υπό τάση πνευμοθώρακα με βάση ιστορικό
θωρακικής κάκωσης και επιβεβαιώστε με βάση τα κλινικά σημεία και συμπτώματα.
Εάν τον διαγνώσετε, αποσυμπιέστε τον άμεσα με την τοποθέτηση ενός καθετήρα
μεγάλης διαμέτρου (14G) στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα, στη μεσοκλείδια γραμμή
(θωρακοκέντηση με βελόνη).
Οι ασθενείς που έχουν δυσχέρεια στην αναπνοή ή άρχισαν να κουράζονται θα χρειαστούν

βοήθεια με την αναπνοή τους. Ο μη επεμβατικός αερισμός με τη χρήση προσωπίδας μπορεί
να είναι χρήσιμος και να αποτρέψει την ανάγκη για ενδοτραχειακή διασωλήνωση και
αερισμό. Σε ασθενείς που δεν μπορούν να αναπνεύσουν ικανοποιητικά, ενδείκνυται η κλήση
βοήθειας για χορήγηση καταστολής, ενδοτραχειακή διασωλήνωση και ελεγχόμενο αερισμό.
5.3. Προβλήματα κυκλοφορίας
5.3.1. Αίτια
Προβλήματα κυκλοφορίας μπορεί να προκύψουν από πρωτοπαθή καρδιακά νοσήματα
ή από διαταραχές της καρδιάς δευτεροπαθείς σε άλλα προβλήματα. Τις περισσότερες
φορές, τα προβλήματα κυκλοφορίας στους οξέως πάσχοντες ασθενείς οφείλονται
σε υποογκαιμία. Η καρδιά μπορεί να σταματήσει ξαφνικά ή μπορεί να έχει ανεπαρκή
καρδιακή παροχή για ένα χρονικό διάστημα πριν από τη διακοπή της λειτουργίας της.
• Πρωτοπαθή καρδιακά προβλήματα

Η συνηθέστερη αιτία αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής είναι αρρυθμία, προκαλούμενη
είτε από ισχαιμία είτε από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Καρδιακή ανακοπή μπορεί επίσης
να προκληθεί από αρρυθμία που οφείλεται σε άλλες μορφές καρδιακής νόσου, από
αποκλεισμό σκέλους, ηλεκτροπληξία και κάποια φάρμακα.
Αιφνίδια καρδιακή ανακοπή μπορεί επίσης να οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια,

καρδιακό επιπωματισμό, ρήξη καρδιάς, μυοκαρδίτιδα και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.
38
Αίτια κοιλιακής μαρμαρυγής
• Οξέα στεφανιαία σύνδρομα (Κεφάλαιο 4)
• Υπερτασική καρδιοπάθεια
• Βαλβιδοπάθεια
• Φάρμακα (π.χ. αντιαρρυθμικά φάρμακα, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, διγοξίνη)
• Κληρονομικές καρδιοπάθειες (π.χ. σύνδρομο μακρού QT)
3
• Οξέωση
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. καλίου, μαγνησίου, ασβεστίου)
• Υποθερμία
• Ηλεκτροπληξία
• Δευτεροπαθή καρδιακά προβλήματα

Η καρδιά επηρεάζεται από αλλαγές οπουδήποτε στο σώμα. Για παράδειγμα, καρδιακή
ανακοπή θα συμβεί σύντομα μετά από ασφυξία λόγω απόφραξης του αεραγωγού ή
άπνοιας, λόγω υπό τάση πνευμοθώρακα ή λόγω οξείας, σοβαρής απώλειας αίματος.
Σοβαρή υποξία και αναιμία, υποθερμία, ολιγαιμία και βαρύ σηπτικό σοκ θα επηρεάσουν
επίσης την καρδιακή λειτουργία και μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή.
Τα σημεία και συμπτώματα της καρδιακής νόσου περιλαμβάνουν θωρακικό πόνο,
δύσπνοια, συγκοπή, ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, πτωχή περιφερική
άρδευση (παρατεταμένος χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης), διαταραχές του
επιπέδου συνείδησης και ολιγουρία.
Οι περισσότεροι αιφνίδιοι καρδιακοί θάνατοι (SCDs) συμβαίνουν σε ανθρώπους με

προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, η οποία μπορεί να μην έχει προηγουμένως αναγνωρισθεί.
Αν και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος για ασθενείς με γνωστή καρδιακή νόσο, οι
περισσότεροι SCDs συμβαίνουν σε ανθρώπους με αδιάγνωστη νόσο. Ασυμπτωματική
ή σιωπηλή καρδιακή νόσος μπορεί να περιλαμβάνει υπερτασική καρδιοπάθεια,
βαλβιδοπάθεια της αορτικής, μυοκαρδιοπάθεια, μυοκαρδίτιδα και στεφανιαία νόσο.
• Αναγνώριση του κινδύνου αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στον

εξωνοσοκομειακό χώρο
Η στεφανιαία νόσος είναι το πιο συχνό αίτιο SCD. Η μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια
και η βαλβιδοπάθειες είναι υπεύθυνες για κάποιες άλλες περιπτώσεις SCD. Ένα μικρό
ποσοστό αιφνιδίων καρδιακών θανάτων προκαλούνται από κληρονομικές διαταραχές
(π.χ. σύνδρομα παρατεταμένου και βραχέος QT, σύνδρομο Brugada, υπετροφική
μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμιογενής δεξιά κοιλιακή μυοκαρδιοπάθεια) και συγγενείς
καρδιοπάθειες.
Σε ασθενείς με γνωστή καρδιοπάθεια, η συγκοπή (με ή χωρίς πρόδρομα συμπτώματα
– ειδικά πρόσφατα ή υποτροπιάζοντα) αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για
αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Φαινομενικά υγιή παιδιά και νεαροί ενήλικες που χάνουν την
ζωή τους από SCD μπορεί επίσης να παρουσιάζουν συμπτώματα και σημεία (π.χ. συγκοπή/
39
Κεφάλαιο 3
προσυγκοπή, θωρακικό πόνο, αίσθημα παλμών, καρδιακά φυσήματα), τα οποία θα πρέπει

να ευαισθητοποιήσουν τους επαγγελματίες υγείας ώστε να αναζητήσουν εξειδικευμένη
βοήθεια για να προληφθεί η καρδιακή ανακοπή.
Στα σημεία που υποδεικνύουν υψηλή πιθανότητα αρρυθμιογενούς καρδιακής ανακοπής
περιλαμβάνονται:
• συγκοπή σε ύπτια θέση
• συγκοπή κατά τη διάρκεια ή μετά από άσκηση (παρόλο που η συγκοπή μετά από
άσκηση συνήθως οφείλεται σε βαγοτονία)
• συγκοπή χωρίς καθόλου ή με πολύ σύντομα πρόδρομα συμπτώματα

• επαναλαμβανόμενα επεισόδια ανεξήγητης συγκοπής
• συγκοπή σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου καρδιακού θανάτου ή
κληρονομικής καρδιοπάθειας
Συστήνεται η αξιολόγηση των μελών των οικογενειών με άτομα που έχασαν την ζωή
τους από SCD σε νεαρή ηλικία ή όσων έχουν γνωστή καρδιοπάθεια που συσχετίζεται με
αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, σε κλινικές εξειδικευμένες στη φροντίδα
όσων παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο SCD.
Αντιμετωπίστε το υποκείμενο αίτιο της κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Για πολλούς πάσχοντες
ασθενείς αυτό σημαίνει χορήγηση υγρών για την αντιμετώπιση της υποογκαιμίας. Εκτιμήστε
τους ασθενείς με θωρακικό πόνο για την πιθανότητα ενός οξέος στεφανιαίου συνδρόμου
(ACS). Αναλυτική περιγραφή της αντιμετώπισης των οξέων σταφανιαίων συνδρόμων
παρέχεται στο Κεφάλαιο 4.
Οι περισσότεροι ασθενείς με ισχαιμικό μυοκαρδιακό πόνο θα αισθάνονται περισσότερο

αναπαυτικά σε καθιστική θέση. Σε κάποιες περιπτώσεις η ύπτια θέση μπορεί να προκαλεί ή να
επιδεινώνει τον πόνο. Χορηγήστε ένα αντιεμετικό, ειδικά εάν ο ασθενής έχει ναυτία.
Οι επιβιώσαντες ενός επεισοδίου VF είναι πιθανό να εμφανίσουν και νέο επεισόδιο εάν
δεν χορηγηθεί προληπτική θεραπεία. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν διαδερμική
αγγειοπλαστική των στεφανιαίων, αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή εμφύτευση απινιδωτή.
Η αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου θα μπορούσε να προλάβει αρκετές δευτεροπαθείς

καρδιακές ανακοπές. Για παράδειγμα, η πρώιμη στοχευμένη θεραπεία για τη βελτιστοποίηση
της άρδευσης των ζωτικών οργάνων μειώνει τον κίνδυνο θανάτου από βαριά σήψη.
Η καρδιαγγειακή υποστήριξη περιλαμβάνει διόρθωση των υποκείμενων ηλεκτρολυτικών

διαταραχών και των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας και θεραπευτική αγωγή για την
επίτευξη επιθυμητής καρδιακής συχνότητας, ρυθμού και καρδιακής παροχής.
Εξειδικευμένη καρδιαγγειακή παρακολούθηση και υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να

ενδείκνυνται. Ο σωστός χειρισμός της καρδιακής πλήρωσης μπορεί να απαιτήσει χορήγηση
40
υγρών και αγγειοδραστικών φαρμάκων. Μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση ινότροπων και
αγγειοσυσπαστικών για την υποστήριξη της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης.
Σε μερικές καταστάσεις, μπορεί να είναι αναγκαία η μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας
(π.χ. ενδοαορτικός ασκός) ή η εξέταση του ενδεχόμενου μεταμόσχευσης της καρδιάς.
6. Η προσέγγιση ABCDE 3
6.1. Βασικές αρχές

Η προσέγγιση σε όλους τους επιδεινούμενους ή βαρέως πάσχοντες ασθενείς είναι η ίδια.
Οι βασικές της αρχές είναι:

1. Αξιολογήστε και αντιμετωπίστε τον ασθενή χρησιμοποιώντας την προσέγγιση
ABCDE: Airway-Αεραγωγός, Breathing-Αναπνοή, Circulation-Κυκλοφορία,
Disability-Νευρολογική εκτίμηση, Exposure-Έκθεση.
2. Πραγματοποιήστε μια πλήρη αρχική εκτίμηση και επανεκτιμήστε ανά τακτά
χρονικά διαστήματα.
3. Αντιμετωπίστε απειλητικά για τη ζωή προβλήματα πριν προχωρήσετε στο επόμενο
βήμα της εκτίμησης.
4. Εκτιμήστε τα αποτελέσματα της αντιμετώπισης.
5. Αναγνωρίστε πότε θα χρειαστείτε επιπρόσθετη βοήθεια. Καλέστε εγκαίρως την
κατάλληλη βοήθεια.
6. Χρησιμοποιήστε όλα τα μέλη της ομάδας. Αυτό επιτρέπει την ταυτόχρονη
διενέργεια διάφορων παρεμβάσεων, όπως την εκτίμηση, την τοποθέτηση
συσκευών παρακολούθησης ή την ενδοφλέβια πρόσβαση.
7. Επικοινωνήστε αποτελεσματικά – χρησιμοποιήστε την προσέγγιση SBAR ή RSVP
(βλ. Κεφάλαιο 2).
8. Ο στόχος της αρχικής αντιμετώπισης είναι να διατηρήσει τον ασθενή ζωντανό και να
επιτευχθεί κάποια κλινική βελτίωση. Έτσι, θα εξοικονομηθεί χρόνος για περαιτέρω
αντιμετώπιση και καθορισμό της διάγνωσης.
9. Θυμηθείτε – μπορεί να χρειαστούν λίγα λεπτά για να αποδώσει η θεραπεία.
6.2. Αρχικά βήματα

1. Βεβαιωθείτε για την προσωπική σας ασφάλεια. Οργανώστε ένα ασφαλές
περιβάλλον. Φορέστε γυαλιά, ποδιά και γάντια, ανάλογα με τις συνθήκες.
2. Αρχικά ρίξτε μια γενική ματιά στον ασθενή, για να διαπιστώσετε ένα ο ασθενής
‘’δεν φαίνεται καλά’’.
3. Εάν ο ασθενής διατηρεί το επίπεδο συνείδησης, ρωτήστε τον ‘’Πώς είσαι;’’. Εάν ο
ασθενής δεν ανταποκρίνεται ή εάν έχει καταρρεύσει, ταρακουνήστε τον και ρωτήστε
τον ‘’Είσαι καλά;’’. Εάν απαντήσει φυσιολογικά, έχει βατό αεραγωγό, αναπνέει και ο
41
Κεφάλαιο 3
εγκέφαλός του αιματώνεται. Εάν απαντά μόνο με σύντομες προτάσεις, ίσως έχει
προβλήματα αναπνοής. Αδυναμία του ασθενούς να ανταποκριθεί αποτελεί σαφή
ένδειξη ότι ασθενεί βαρέως.
4. Αυτή η πρώτη γρήγορη προσέγγιση ‘’Βλέπω, Ακούω, Αισθάνομαι’’ του ασθενούς
πρέπει να πάρει λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα, και συνήθως θα υποδείξει εάν ο
ασθενής είναι βαρέως πάσχων και χρήζει επείγουσας βοήθειας. Ζητήστε από έναν
συνάδελφο να διασφαλίσει ότι η απαιτούμενη βοήθεια καταφθάνει επειγόντως.
5. Εάν ο ασθενής είναι αναίσθητος, δεν ανταποκρίνεται και δεν αναπνέει φυσιολογικά
(οι περιστασιακές, αγωνιώδεις αναπνοές δεν είναι φυσιολογικές), ξεκινήστε ΚΑΡΠΑ
σύμφωνα με τις οδηγίες του Κεφαλαίου 5. Εάν είστε σίγουρος και έχετε εκπαιδευτεί

γι’ αυτό, αναζητήστε σφυγμό για να καθορίσετε εάν ο ασθενής έχει υποστεί
αναπνευστική ανακοπή. Εάν υπάρχουν αμφιβολίες για την παρουσία σφυγμού,
ξεκινήστε ΚΑΡΠΑ.
6. Παρακολουθήστε εγκαίρως τα ζωτικά σημεία. Τοποθετήστε παλμικό οξύμετρο,
συσκευή παρακολούθησης του ECG και περιχειρίδα μη επεμβατικής μέτρησης της
αρτηριακής πίεσης σε όλους τους βαρέως πάσχοντες το συντομότερο δυνατό.
7. Τοποθετήστε ένα φλεβοκαθετήρα το συντομότερο δυνατό. Καθώς τον εισάγετε,
πάρτε δείγματα αίματος για αναλύσεις.
6.3. Αεραγωγός (Α)

Η απόφραξη του αεραγωγού είναι επείγουσα κατάσταση. Αναζητήστε αμέσως τη βοήθεια
ειδικού. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η απόφραξη του αεραγωγού προκαλεί υποξία και μπορεί
να έχει ως αποτέλεσμα βλάβη του εγκεφάλου, των νεφρών και της καρδιάς, ή να οδηγήσει
σε καρδιακή ανακοπή και θάνατο.
1. Ελέγξτε για σημεία απόφραξης του αεραγωγού:
- Η απόφραξη του αεραγωγού προκαλεί παράδοξες κινήσεις του θώρακα
και της κοιλιάς (αναπνοές ‘’δίκην τραμπάλας’’) και χρήση των επικουρικών
αναπνευστικών μυών. Η κεντρική κυάνωση αποτελεί όψιμο σημείο της
απόφραξης του αεραγωγού. Στην πλήρη απόφραξη του αεραγωγού, δεν
υπάρχουν αναπνευστικοί ήχοι από το στόμα ή τη μύτη. Στη μερική απόφραξη,
η είσοδος του αέρα είναι περιορισμένη και συχνά θορυβώδης.
- Στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, η πτώση του επιπέδου συνείδησης συχνά
οδηγεί σε απόφραξη του αεραγωγού.
2. Αντιμετωπίστε την απόφραξη του αεραγωγού ως επείγουσα κατάσταση:
- Εξασφαλίστε βοήθεια ειδικού αμέσως. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η απόφραξη
του αεραγωγού προκαλεί υποξαιμία (χαμηλή PaO2) με κίνδυνο υποξικής
βλάβης του εγκεφάλου, των νεφρών και της καρδιάς, ή καρδιακής ανακοπής
και θάνατο.
- Στις περισσότερες περιπτώσεις, απαιτούνται απλές μόνο μέθοδοι για την
διασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού (π.χ. χειρισμοί απελευθέρωσης
του αεραγωγού, αναρρόφηση, εισαγωγή στοματοφαρυγγικού ή
42
ρινοφαρυγγικού αεραγωγού). Όταν αυτές αποτύχουν, ίσως χρειαστεί
ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
3. Χορηγήστε οξυγόνο σε υψηλή συγκέντρωση:
- Χορηγήστε οξυγόνο σε υψηλή συγκέντρωση χρησιμοποιώντας μάσκα με
αποθεματικό ασκό. Εξασφαλίστε ότι η ροή του οξυγόνου είναι επαρκής
(συνήθως 15 l min-1) για να εμποδίσετε τη σύμπτωση του αποθεματικού 3
ασκού κατά την εισπνοή. Εάν η τραχεία του ασθενούς έχει διασωληνωθεί,
χορηγήστε οξυγόνο σε υψηλή συγκέντρωση με αυτοδιατεινόμενο ασκό.
- Σε περιπτώσεις οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, στοχεύστε σε κορεσμό
οξυγόνου 94-98%. Σε ασθενείς σε κίνδυνο ανάπτυξης υπερκαπνικής
αναπνευστικής ανεπάρκειας (βλέπε παρακάτω) επιδιώξτε κορεσμό οξυγόνου

88-92%.
6.4. Αναπνοή (Β)

Κατά την άμεση εκτίμηση της αναπνοής, είναι ζωτικής σημασίας να διαγνωστούν και να
αντιμετωπιστούν άμεσα απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, π.χ. βαριά ασθματική κρίση,
πνευμονικό οίδημα, υπό τάση πνευμοθώρακας, μαζική πλευριτική συλλογή, ακαμψία του
θώρακα μετά από σοβαρά εγκαύματα και μαζικός αιμοθώρακας.
1. Κοιτάξτε, ακούστε και αισθανθείτε για γενικά σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας:
εφίδρωση, κεντρική κυάνωση, χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών και
κοιλιακή αναπνοή.
2. Μετρήστε την αναπνευστική συχνότητα. Η φυσιολογική συχνότητα είναι 12-
20 αναπνοές min-1. Υψηλή (> 25 min-1) ή αυξανόμενη αναπνευστική συχνότητα
αποτελεί δείκτη βαρύτητας και προειδοποίηση ότι ο ασθενής μπορεί αιφνιδίως να
επιδεινωθεί.
3. Εκτιμήστε το βάθος κάθε αναπνοής, τον τύπο (ρυθμό) της, και το κατά πόσο η
έκπτυξη του θώρακα είναι ομότιμη και στις δύο πλευρές.
4. Παρατηρήστε οποιαδήποτε παραμόρφωση του θώρακα (αυξημένος κίνδυνος
επιδείνωσης της αναπνευστικής λειτουργίας). Ελέγξτε για αυξημένο σφαγιτιδικό
σφυγμό (JVP) (π.χ. σε βαριά ασθματική κρίση ή υπό τάση πνευμοθώρακα). Ελέγξτε
για την παρουσία και τη βατότητα τυχόν θωρακικών παροχετεύσεων. Θυμηθείτε
ότι η κοιλιακή διάταση μπορεί να περιορίσει την κίνηση του διαφράγματος,
επιδεινώνοντας έτσι την αναπνευστική δυσχέρεια.
5. Καταγράψτε την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου (%) και το αναγραφόμενο
στο παλμικό οξύμετρο SpO2. Το παλμικό οξύμετρο δεν ανιχνεύει την υπερκαπνία.
Εάν ο ασθενής λαμβάνει συμπληρωματικό οξυγόνο, το SpO2 μπορεί να είναι
φυσιολογικό ακόμη και επί παρουσίας πολύ υψηλής PaCO2.
6. Ακούστε τους αναπνευστικούς ήχους του ασθενούς, βάζοντας το πρόσωπό
σας κοντά στο δικό του: οι ρόγχοι υποδηλώνουν την παρουσία εκκρίσεων στον
αεραγωγό, που συνήθως προκαλούνται από την αδυναμία του ασθενούς να βήξει
επαρκώς ή να πάρει μια βαθιά αναπνοή. Ο εισπνευστικός ή εκπνευστικός συριγμός
υποδηλώνει μερική, αλλά σημαντική απόφραξη του αεραγωγού.
43
Κεφάλαιο 3
7. Επικρούστε τον θώρακα: η υπερτυμπανικότητα υποδηλώνει πνευμοθώρακα, ενώ η

αμβλύτητα πύκνωση ή πλευριτικό υγρό.
8. Ακροαστείτε τον θώρακα: η βρογχική αναπνοή υποδηλώνει πύκνωση πνεύμονα με
βατούς αεραγωγούς, ενώ η απουσία ή η μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος
πνευμοθώρακα, υποδηλώνει ύπαρξη πλευριτικού υγρού ή πύκνωση του πνεύμονα
προκαλούμενη από πλήρη απόφραξη των βρόγχων.
9. Ελέγξτε τη θέση της τραχείας στη σφαγιτιδική εντομή του στέρνου: παρεκτόπιση
προς τη μία πλευρά υποδηλώνει μετατόπιση του μεσοθωρακίου (π.χ. από
πνευμοθώρακα, πνευμονική ίνωση ή πλευριτικό υγρό).
10. Ψηλαφήστε το θωρακικό τοίχωμα για να ανιχνεύσετε υποδόριο εμφύσημα ή κριγμό

(υποδηλώνει πνευμοθώρακα μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου).
11. Η ειδική θεραπεία των αναπνευστικών διαταραχών εξαρτάται από το υποκείμενο
αίτιο. Εντούτοις, όλοι οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν
οξυγόνο. Σε μια υποομάδα ασθενών με COPD, οι υψηλές συγκεντρώσεις του
οξυγόνου μπορεί να καταστείλουν την αναπνοή (με άλλα λόγια, βρίσκονται
σε κίνδυνο να αναπτύξουν υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια – συχνά
αναφερόμενη ως αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου 2). Ωστόσο, και σε αυτούς
τους ασθενείς θα προκληθεί βλάβη οργάνων ή καρδιακή ανακοπή, εάν επιτραπεί
η μείωση των επιπέδων οξυγόνου στο αίμα τους. Σε αυτή την ομάδα, στοχεύστε
σε χαμηλότερες του φυσιολογικού τιμές PaO2 και κορεσμού οξυγόνου. Χορηγήστε
αρχικά οξυγόνο μέσω μιας μάσκας Venturi 28% (4 l min-1) ή μιας μάσκας Venturi 24%
(4 l min-1) και επανεκτιμήστε. Στοχεύστε σε SpO2 88 – 92% για τους περισσότερους
ασθενείς με COPD , εξατομικεύοντας όμως για τον κάθε ασθενή τα επίπεδα ανάλογα
με τις τιμές των αερίων αίματος σε προηγούμενους παροξυσμούς (εφόσον είναι
γνωστές). Ορισμένοι ασθενείς με χρόνια αναπνευστική νόσο φέρουν μαζί τους μια
ειδική κάρτα (oxygen alert card) (όπου αναγράφεται ο εξατομικευμένος στόχος
κορεσμού) καθώς και την κατάλληλη γι’ αυτούς μάσκα Venturi.
12. Εάν το βάθος ή η συχνότητα της αναπνοής του ασθενούς κρίνονται ανεπαρκή ή
εάν ο ασθενής δεν αναπνέει, χρησιμοποιήστε αερισμό με μάσκα και ασκό με δύο
άτομα ή μάσκα τσέπης για να βελτιώσετε την οξυγόνωση και τον αερισμό, ενώ
ταυτόχρονα καλείτε επειγόντως βοήθεια ειδικού.
Σε συνεργάσιμους ασθενείς, χωρίς απόφραξη του αεραγωγού, σκεφτείτε τη χρήση
μη επεμβατικού αερισμού (NIV). Σε ασθενείς με παρόξυνση της COPD, η χρήση μη
επεμβατικού αερισμού έχει συχνά ευεργετικά αποτελέσματα και αποτρέπει την
ανάγκη για ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό.
6.5. Κυκλοφορία (C)

Σε όλες σχεδόν τις παθολογικές και χειρουργικές επείγουσες καταστάσεις, θεωρήστε
την υποογκαιμία ως την πιο πιθανή αιτία του σοκ, μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου.
Χορηγήστε ενδοφλέβια υγρά σε κάθε ασθενή με ψυχρά άκρα και αυξημένη καρδιακή
συχνότητα, εκτός κι εάν υπάρχουν προφανή σημεία καρδιακής αιτιολογία του σοκ. Στους
χειρουργικούς ασθενείς, αποκλείστε γρήγορα την αιμορραγία (εμφανή ή κρυφή).
44
Θυμηθείτε ότι αναπνευστικά προβλήματα, όπως ένας υπό τάση πνευμοθώρακας, μπορεί
επίσης να επιδεινώσουν σημαντικά την
κυκλοφορία του ασθενούς. Κάτι τέτοιο θα έπρεπε να έχει αντιμετωπιστεί νωρίτερα κατά
την εκτίμηση του ασθενούς.
1. Ελέγξτε το χρώμα των χεριών και των δακτύλων: είναι μπλε, ροζ, ωχρά ή διάστικτα;
2. Εκτιμήστε τη θερμοκρασία των άκρων αγγίζοντας τα χέρια του ασθενούς: είναι 3
ψυχρά ή θερμά;
3. Μετρήστε το χρόνο τριχοειδικής επαναπλήρωσης (CRT). Στην άκρη ενός δαχτύλου
που βρίσκεται στο επίπεδο της καρδιάς (ή μόλις πάνω από αυτό) εφαρμόστε για 5
δευτ. πίεση, αρκετή ώστε να αποχρωματιστεί. Σταματήστε την πίεση και μετρήστε
τον χρόνο μέχρι να επανέλθει το αρχικό χρώμα. Η φυσιολογική τιμή της τριχοειδικής
επαναπλήρωσης είναι συνήθως < 2 δευτ. Παρατεταμένος χρόνος της τριχοειδικής
επαναπλήρωσης υποδηλώνει πτωχή περιφερική άρδευση. Η τριχοειδική
επαναπλήρωση μπορεί επίσης να παραταθεί και από άλλους παράγοντες (π.χ.
ψυχρό περιβάλλον, κακός φωτισμός, μεγάλη ηλικία).
4. Εκτιμήστε την κατάσταση των φλεβών: μπορεί να μην είναι γεμάτες ή/και να έχουν
υποπέσει σε περίπτωση υποογκαιμίας.
5. Μετρήστε τους σφυγμούς του ασθενούς (ή προτιμότερο την καρδιακή συχνότητα,
χρησιμοποιώντας στηθοσκόπιο).
6. Ψηλαφήστε περιφερικούς και κεντρικούς σφυγμούς, εκτιμώντας την παρουσία,
τη συχνότητα, την ποιότητα, τη ρυθμικότητα και την ισοτιμία τους. Ελάχιστα
ψηλαφητοί κεντρικοί σφυγμοί υποδηλώνουν χαμηλή καρδιακή παροχή, ενώ ένας
πολύ γεμάτος σφυγμός μπορεί να υποδηλώνει σήψη.
7. Μετρήστε την αρτηριακή πίεση του ασθενούς. Ακόμη και σε κατάσταση
σοκ, η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι φυσιολογική, επειδή οι μηχανισμοί
αντιρρόπησης αυξάνουν τις περιφερικές αντιστάσεις ως αντίδραση στη μειωμένη
καρδιακή παροχή. Χαμηλή διαστολική αρτηριακή πίεση υποδηλώνει αρτηριακή
αγγειοδιαστολή (όπως σε αναφυλαξία ή σήψη). Χαμηλή διαφορική πίεση (διαφορά
μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης, φυσιολογικά 35- 45 mmHg) υποδηλώνει
αρτηριακή αγγειοσύσπαση (καρδιογενές σοκ ή υποογκαιμία) και μπορεί να συμβεί
με ταχυαρρυθμία υψηλής συχνότητας.
8. Ακροαστείτε την καρδιά. Υπάρχει φύσημα ή περικαρδιακή τριβή; Είναι δύσκολο
να ακούσετε τους καρδιακούς τόνους; Ανταποκρίνεται ο καρδιακός ρυθμός που
ακούτε στον ψηλαφητό σφυγμό;
9. Ελέγξτε για άλλα σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής, όπως μειωμένο επίπεδο
συνείδησης και εάν ο ασθενής έχει ουροκαθετήρα, ολιγουρία (όγκος ούρων < 0,5
ml kg-1 h-1).
10. Ελέγξτε σχολαστικά για εξωτερική αιμορραγία από τραύματα ή παροχετεύσεις ή
για ενδείξεις κρυφής εσωτερικής αιμορραγίας (π.χ. θωρακική, ενδοπεριτοναϊκή,
οπισθοπεριτοναϊκή ή εντερική). Η ενδοθωρακική, ενδοκοιλιακή ή ενδοπυελική
απώλεια αίματος μπορεί να είναι σημαντικά μεγάλη, ακόμη κι αν οι παροχετεύσεις
είναι άδειες.
45
Κεφάλαιο 3
11. Η ειδική θεραπεία της καρδιαγγειακής κατάρρευσης εξαρτάται από το υποκείμενο

αίτιο, αλλά θα πρέπει να κατευθύνεται προς την αναπλήρωση υγρών, τον έλεγχο
της αιμορραγίας και την αποκατάσταση της ιστικής άρδευσης. Αναζητήστε σημεία
καταστάσεων άμεσα απειλητικών για την ζωή, όπως π.χ. καρδιακού επιπωματισμού,
μαζικής ή συνεχιζόμενης αιμορραγίας, σηπτικού σοκ και θεραπεύστε τα επειγόντως.
12. Τοποθετήστε έναν ή περισσότερους ευρύαυλους (14 ή 16 G) φλεβοκαθετήρες.
Χρησιμοποιήστε μικρού μήκους και μεγάλου εύρους καθετήρες, διότι εξασφαλίζουν
την υψηλότερη ροή.
13. Πάρτε αίμα από τον καθετήρα για ανάλυση αερίων αίματος, αιματολογικές και
βιοχημικές εξετάσεις ρουτίνας, έλεγχο πηκτικότητας και καλλιέργειες, όπως και για

διασταύρωση αίματος, πριν από την έγχυση ενδοφλέβιων υγρών.
14. Εάν δεν υπάρχει υπόνοια κάκωσης, ανυψώστε τα κάτω άκρα του ασθενούς ή
τοποθετήστε τον σε θέση Trendelenburg. Εάν η καρδιακή συχνότητα μειώνεται
και η αρτηριακή πίεση βελτιώνεται, χορηγήστε γρήγορα (σε 5-10 λεπτά) 500 ml
ζεστού κρυσταλλοειδούς διαλύματος, (π.χ. Ringers lactate ή 0.9% Sodium Chloride)
εάν ο ασθενής έχει φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Δώστε ένα λίτρο εάν ο ασθενής
είναι υποτασικός. Χρησιμοποιήστε μικρότερους όγκους (π.χ. 250 ml) για ασθενείς
με γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια ή τραύμα και παρακολουθήστε τους πιο στενά
(ακροαστείτε τον θώρακα για υγρούς ρόγχους μετά από κάθε bolus υγρών).
15. Επανεκτιμήστε την καρδιακή συχνότητα και την αρτηριακή πίεση τακτικά (κάθε 5
λεπτά), στοχεύοντας στη φυσιολογική για τον ασθενή αρτηριακή πίεση ή, εάν αυτή
δεν είναι γνωστή, σε συστολική αρτηριακή πίεση > 100 mmHg.
16. Εάν ο ασθενής δε βελτιωθεί, επαναλάβετε τη χορήγηση υγρών.
17. Εάν παρατηρηθούν συμπτώματα και σημεία καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια,
αυξημένη καρδιακή συχνότητα, αυξημένη πίεση στις σφαγίτιδες, τρίτος καρδιακός
τόνος και υγροί ρόγχοι στους πνεύμονες στην ακρόαση), μειώστε τον ρυθμό έγχυσης
των υγρών ή σταματήστε εντελώς τη χορήγησή τους. Αναζητήστε εναλλακτικά
μέσα βελτίωσης της ιστικής άρδευσης (π.χ. ινότροπα ή αγγειοσυσπαστικά).
18. Εάν ο ασθενής έχει θωρακικό πόνο και υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου,
καταγράψτε ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών άμεσα και χορηγήστε
αρχικά ασπιρίνη, νιτρογλυκερίνη, οξυγόνο και μορφίνη. Αντιμετωπίστε τα οξέα
στεφανιαία σύνδρομα σύμφωνα με τις οδηγίες του Κεφαλαίου 4.
6.6. Νευρολογική εκτίμηση (D)

Συνήθη αίτια της απώλειας του επιπέδου συνείδησης αποτελούν η σοβαρή υποξία,
η υπερκαπνία, η εγκεφαλική υποάρδευση, η δηλητηρίαση ή η πρόσφατη χορήγηση
κατασταλτικών ή αναλγητικών φαρμάκων.
1. Επανεκτιμήστε και αντιμετωπίστε τα ABCs: αποκλείστε ή αντιμετωπίστε την υποξία
και την υπόταση.
2. Ελέγξτε το διάγραμμα φαρμάκων του ασθενούς για αναστρέψιμα φαρμακευτικά
αίτια της πτώσης του επιπέδου συνείδησης. Χορηγήστε έναν ανταγωνιστή όπου
ενδείκνυται (π.χ. ναλοξόνη για την τοξικότητα των οπιοειδών).
46
3. Εξετάστε τις κόρες των οφθαλμών (μέγεθος, συμμετρία και αντίδραση στο φως).
4. Προχωρήστε σε μια γρήγορη αρχική εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης του
ασθενούς, χρησιμοποιώντας τη μέθοδο AVPU: Σε εγρήγορση (Alert), Ανταποκρίνεται
στα λεκτικά ερεθίσματα (Responds to Vocal stimuli), Ανταποκρίνεται στα επώδυνα
ερεθίσματα (Responds to Painful stimuli) ή Δεν ανταποκρίνεται σε κανένα
ερέθισμα (Unresponsive to all stimuli). Εναλλακτικά, χρησιμοποιήστε την Κλίμακα
Κώματος Γλασκόβης. 3
5. Μετρήστε τη γλυκόζη του αίματος για να αποκλείσετε την υπογλυκαιμία,
χρησιμοποιώντας μια γρήγορη τεχνική μέτρησης με τη μέθοδο νύξης του
δακτύλου. Εάν η γλυκόζη αίματος είναι < 4,0 mmol l-1, χορηγήστε αρχικά 50 ml
διαλύματος γλυκόζης 10% ενδοφλεβίως. Εάν χρειαστεί, χορηγήστε επιπρόσθετες

δόσεις ενδοφλέβιου διαλύματος γλυκόζης 10% κάθε λεπτό, μέχρι ο ασθενής να
ανακτήσει πλήρως τις αισθήσεις του ή μέχρι να έχουν χορηγηθεί συνολικά 250 ml
διαλύματος γλυκόζης 10%. Επαναλάβετε τις μετρήσεις της γλυκόζης για έλεγχο της
αποτελεσματικότητας της αντιμετώπισης. Εάν δεν υπάρχει βελτίωση, χορηγήστε
μερικές επιπλέον δόσεις διαλύματος γλυκόζης 10%.
6. Σκεφτείτε άλλα αίτια πτώσης του επιπέδου συνείδησης όπως ηλεκτρολυτικές
ή μεταβολικές διαταραχές (αύξηση των επιπέδων της αμμωνίας πλάσματος σε
ασθενείς με ηπατική νόσο).
7. Τοποθετήστε τους ασθενείς χωρίς συνείδηση σε πλάγια θέση εάν δεν προστατεύεται
ο αεραγωγός τους.
8. Αναγνωρίστε νευρολογικά ελλείμματα π.χ. αφασία και άλλα σημεία αγγειακού
εγκεφαλικού επεισοδίου.
6.7. Έκθεση (Ε)

Για τη σωστή εξέταση του ασθενούς, ίσως είναι απαραίτητη η πλήρης έκθεση του σώματός
του. Σεβαστείτε την αξιοπρέπεια του ασθενούς και ελαχιστοποιήστε την απώλεια
θερμότητας.
6.7.1. Επιπρόσθετες πληροφορίες

1. Πάρτε ένα πλήρες κλινικό ιστορικό από τον ασθενή, τους συγγενείς ή φίλους του,
και άλλους επαγγελματίες υγείας.
2. Ελέγξτε τον φάκελο και τα διαγράμματα του ασθενούς:
• Μελετήστε τόσο τις απόλυτες τιμές, όσο και τη διακύμανση των ζωτικών σημείων.
• Βεβαιωθείτε ότι φάρμακα που είναι σημαντικά για τον ασθενή έχουν
συνταγογραφηθεί και χορηγούνται.
3. Ελέγξτε τα αποτελέσματα εργαστηριακών ή ακτινολογικών εξετάσεων.
4. Σκεφτείτε ποιο επίπεδο φροντίδας χρειάζεται ο ασθενής (π.χ. απλή τμήμα νοσηλείας,
HDU, ICU).
47
Κεφάλαιο 3
5. Συμπληρώστε με ακρίβεια στον φάκελο του ασθενούς τα ευρήματα, την

εκτίμηση και τη θεραπεία σας. Όπου είναι απαραίτητο, παραδώστε τον ασθενή σε
συναδέλφους σας.
6. Καταγράψτε την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία.
7. Σκεφτείτε την οριστική θεραπεία της υποκείμενης κατάστασης του ασθενούς.

• Οι περισσότεροι ασθενείς που υφίστανται ενδονοσοκομειακή καρδιακή
ανακοπή παρουσιάζουν προειδοποιητικά σημεία και συμπτώματα πριν από
αυτή.
• Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση του ασθενούς που επιδεινώνεται θα

αποτρέψει ορισμένες καρδιοαναπνευστικές ανακοπές.
• Χρησιμοποιήστε στρατηγικές, όπως τα συστήματα βαθμολογίας έγκαιρης

προειδοποίησης (EWS) για την αναγνώριση των ασθενών σε κίνδυνο
καρδιοαναπνευστικής ανακοπής.
• Προβλήματα στον αεραγωγό, στην αναπνοή και στην κυκλοφορία μπορεί να

προκαλέσουν καρδιοαναπνευστική ανακοπή.
• Χρησιμοποιήστε την προσέγγιση κατά ABCDE για την εκτίμηση και

αντιμετώπιση των βαρέως πάσχοντων ασθενών.
• Armitage M, Eddleston J, Stokes T. Recognising and responding to acute illness in adults in hospi-
tal: summary of NICE guidance. BMJ 2007;335:258-9.
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult
Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• DeVita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the first consensus conference on medical
emergency teams. Crit Care Med. 2006;34:2463-2478.
• DeVita MA, Smith GB, Adam SK, et al. “Identifying the hospitalised patient in crisis”— a consensus
conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation 2010;81:375-82.
• Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in hospi-
tal patients. Br J Nurs 2008;17:860-4.
• Luettel D, Beaumont K, Healey F. Recognising and responding appropriately to early signs of
deterioration in hospitalised patients. London: National Patient Safety Agency; 2007.
• Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and con-
tent of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18:137-40.
48
• National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An Acute Problem? London:
National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death; 2005.
• NICE clinical guideline 50 Acutely ill patients in hospital: recognition of and response to acute
illness in adults in hospital. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007.
• O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. 3
Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.
• Smith GB. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation
2010:81:1209-11.
• Butcher BW, Quist CE, Harrison JD, Ranji SR. The effect of a rapid response team on resident
perceptions of education and autonomy. J Hosp Med 2015;10:8-12.

• Sandroni C, D’Arrigo S, Antonelli M. Rapid response systems: are they really effective? Crit Care
2015;19:104
• Bossaert L, Perkins GD, Askitopoulou H, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2015 Section 11 The Ethics of Resuscitation and End-of-Life Decisions. 10.1016/j.
resuscitation.2015.07.033; p301 - p310
• Herod R, Frost SA, Parr M, Hillman K, Aneman A. Long term trends in medical emergency team
activations and outcomes. Resuscitation 2014;85:1083-7
• Tan LH, Delaney A. Medical emergency teams and end-of-life care: a systematic review. Crit Care
Resusc 2014;16:62-8.
49
Κεφάλαιο 3
50
Κεφάλαιo 4.
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
• την παθοφυσιολογία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων
• την ταξινόμηση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων
• την άμεση θεραπεία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων
• τη φροντίδα των ασθενών μετά την ανάρρωση από ένα οξύ στεφανιαίο
σύνδρομο
1. Εισαγωγή
Στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ACS) περιλαμβάνονται:
• η ασταθής στηθάγχη
• το έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST
• το έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST
Αυτά τα κλινικά σύνδρομα αποτελούν μέρος ενός φάσματος κλινικών εκδηλώσεων που
έχουν κοινή παθοφυσιολογία. Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, το ACS αρχίζει
με τη ρήξη μιας αθηρωματικής πλάκας σε μια στεφανιαία αρτηρία που προκαλεί:
• αιμορραγία μέσα στην πλάκα, με επακόλουθο οίδημα και μείωση του αυλού του
αγγείου
• σύσπαση των λείων μυών στο τοίχωμα της αρτηρίας, με αποτέλεσμα περαιτέρω
μείωση του αυλού
• σχηματισμό θρόμβου στην επιφάνεια της πλάκας, που μπορεί να προκαλέσει
μερική ή πλήρη απόφραξη του αυλού της αρτηρίας ή εμβολή στην περιφέρεια του
αγγείου
Ο βαθμός στον οποίο μειώνεται η ροή αίματος στο μυοκάρδιο από τις προαναφερθείσες
διαταραχές, καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τις κλινικές εκδηλώσεις του ACS.
51
Κεφάλαιο 4
1.1. Στηθάγχη (σταθερή και ασταθής)

Στηθάγχη είναι ο πόνος που προκαλείται από ισχαιμία του μυοκαρδίου και συνήθως
εντοπίζεται στο κέντρο του θώρακα, σαν βάρος ή σφίξιμο ή σαν δυσπεπτικό άλγος. Όπως
και στο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (AMI), ο πόνος αντανακλάται στο λαιμό, στο ένα ή
και στα δύο άνω άκρα, στην πλάτη ή στο επιγάστριο. Ορισμένοι ασθενείς αισθάνονται
τον στηθαγχικό πόνο πιο πολύ σε ένα ή περισσότερα από τα πιο πάνω σημεία παρά στον
θώρακα. Πολλοί ασθενείς αισθάνονται περισσότερο δυσφορία παρά πόνο. Όπως και στο
οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η στηθάγχη κάποτε συνοδεύεται από ερυγές, γεγονός που
μπορεί να οδηγήσει στο να αποδοθούν, εσφαλμένα, τα συμπτώματα σε δυσπεψία. Πόνος
με αυτά τα χαρακτηριστικά που προκαλείται μόνο κατά την άσκηση και υποχωρεί με την

ανάπαυση, ορίζεται ως σταθερή στηθάγχη και δεν αποτελεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.
Αντίθετα, ως ασταθής στηθάγχη ορίζεται η εμφάνιση ενός ή περισσοτέρων από τα πιο κάτω:
1. Στηθάγχη στην άσκηση, που επί σειρά λίγων ημερών παρουσιάζεται με μεγαλύτερη
συχνότητα και προκαλείται προοδευτικά με λιγότερη άσκηση. Αυτή χαρακτηρίζεται
ως ‘επιδεινούμενη στηθάγχη’.
2. Επαναλαμβανόμενα και απρόβλεπτα επεισόδια στηθάγχης που δεν προκαλούνται
αποκλειστικά από την άσκηση. Αυτά τα επεισόδια μπορεί να είναι μικρής διάρκειας
(π.χ. μερικών λεπτών) και να υποχωρούν αυτόματα ή να ανακουφίζονται προσωρινά
με τη χρήση υπογλωσσίων νιτρωδών, πριν επανέλθουν μετά από μερικές ώρες.
3. Ένα παρατεταμένο επεισόδιο στηθάγχης σε ηρεμία, που εγείρει την υπόνοια
οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, αλλά χωρίς να τεκμηριώνεται από το
ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG) ή εργαστηριακές αποδείξεις οξέος εμφράγματος
του μυοκαρδίου (βλ. παρακάτω).
Στην ασταθή στηθάγχη, το ECG μπορεί να:
α) είναι φυσιολογικό
β) έχει εικόνα οξείας μυοκαρδιακής ισχαιμίας (συνήθως οριζόντια ή κατιούσα
πτώση του διαστήματος ST)
γ) δείχνει μη ειδικές διαταραχές (π.χ. αναστροφή του κύματος Τ)
Στην ασταθή στηθάγχη, τα μυοκαρδιακά ένζυμα είναι συνήθως φυσιολογικά (να θυμάστε
ότι υπάρχουν και άλλα αίτια εκτός από το έμφραγμα μυοκαρδίου που συντελούν στην
αύξηση των μυϊκών ενζύμων όπως η κρεατινική κινάση (CK)) και δεν υπάρχει αύξηση της
τροπονίνης. Ανωμαλίες στο ECG, κυρίως η πτώση του τμήματος ST, είναι σημείο αυξημένου
κινδύνου για νέα στεφανιαία επεισόδια σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη. Παρόλα αυτά,
ένα φυσιολογικό ECG και η απουσία αύξησης της τροπονίνης, δεν σημαίνουν απαραίτητα
ότι ασθενής με ασταθή στηθάγχη δεν κινδυνεύει να εμφανίσει νέα, απειλητικά για τη ζωή,
στεφανιαία επεισόδια. Μόνο εάν το ECG και η συγκέντρωση τροπονίνης είναι φυσιολογικά
και ο περαιτέρω έλεγχος για καθορισμό του κινδύνου (π.χ. δοκιμασία κόπωσης ή μη
επεμβατικές απεικονιστικές μέθοδοι) δεν αποδείξουν ότι υπάρχει αναστρέψιμη ισχαιμία,
θα πρέπει να οδηγήσουν κάποιον να σκεφτεί άλλα πιθανά αίτια οξέος θωρακικού άλγους.
52
1.2. Έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST
(NSTEMI)
Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου συνήθως εκδηλώνεται με πόνο στον θώρακα. Ο
ασθενής αισθάνεται βάρος ή σφίξιμο ή δυσπεπτικά ενοχλήματα στον θώρακα ή στο
επιγάστριο, που συνήθως διαρκούν περισσότερο από 20-30 λεπτά. Ο πόνος συνήθως
αντανακλάται στον λαιμό, στο ένα ή και στα δύο άνω άκρα, στην πλάτη ή στο επιγάστριο.
Ορισμένοι ασθενείς αισθάνονται δυσφορία κυρίως σε μια από τις πιο πάνω περιοχές,
παρά στον θώρακα. Ορισμένες φορές η δυσφορία μπορεί να συνοδεύεται από ερυγές και 4
τότε μπορεί να ερμηνευθεί, εσφαλμένα, ως δυσπεψία.
Όταν οι ασθενείς με πόνο στον θώρακα συμβατό με AMI με μη ειδικές αλλοιώσεις στο ECG,
όπως πτώση του τμήματος ST με οριζόντια ή κατιούσα φορά ή αναστροφή του κύματος
Τ (Εικόνα 4.1 και 4.2) ή με περιστασιακά φυσιολογικό ECG και εργαστηριακές εξετάσεις
που δείχνουν αυξημένη τροπονίνη (με ή χωρίς αυξημένες συγκεντρώσεις στο πλάσμα
μυοκαρδιακών ενζύμων), τότε αποδεικνύεται ότι έχει συμβεί μυοκαρδιακή βλάβη. Αυτό
αναφέρεται ως έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος (NSTEMI). Σε αυτή την
περίπτωση, δεν είναι πολύ πιθανό να έχει συμβεί αιφνίδια πλήρης απόφραξη της ένοχης
αρτηρίας, όπως στην περίπτωση του AMI με ανάσπαση του τμήματος ST (STEMI).
Η ποσότητα τροπονίνης ή μυοκαρδιακών ενζύμων, που απελευθερώνονται, αντανακλούν

την έκταση της μυοκαρδιακής βλάβης. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς έχουν αυξημένο
κίνδυνο πλήρους απόφραξης στεφανιαίας αρτηρίας, επέκτασης της μυοκαρδιακής
βλάβης, και αιφνιδίου αρρυθμιολογικού θανάτου. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος τις
πρώτες ώρες, μέρες και μήνες μετά από το επεισόδιο και μειώνεται προοδευτικά με την
πάροδο του χρόνου.
Τα NSTEMI και η ασταθής στηθάγχη, ταξινομούνται μαζί ως «Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST», επειδή η θεραπευτική τους αντιμετώπιση είναι βασικά
η ίδια και διαφέρει μερικώς από τη θεραπεία που χορηγείται στην περίπτωση του MI με
ανάσπαση του τμήματος ST (STEMI).
1.3. Έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST (STEMI)

Ιστορικό οξέος και επίμονου άλγους τυπικού για AMI, που συνοδεύεται από οξεία
ανάσπαση του διαστήματος ST ή νεοεμφανιζόμενο αποκλεισμό αριστερού σκέλους
(LBBB) σε ECG 12 απαγωγών, αποτελούν τη βάση της διάγνωσης STEMI.
Τα ευρήματα αυτά, σχεδόν πάντα, δείχνουν συνεχιζόμενη ισχαιμία του μυοκαρδίου, που
προκαλείται από οξεία και πλήρη απόφραξη της ¨ένοχης¨ αρτηρίας (μετά από ρήξη πλάκας).
Εάν ο ασθενής αφεθεί χωρίς θεραπεία, είναι πολύ πιθανό η περιοχή της αποφραγμένης
αρτηρίας να υποστεί περαιτέρω μυοκαρδιακή βλάβη, κάτι που συνήθως αποτυπώνεται
από την εμφάνιση κυμάτων Q και απώλεια του κύματος R στο ECG. Κατά τη διάρκεια της
οξείας φάσης του STEMI, υπάρχει σημαντικός κίνδυνος εμφάνισης κοιλιακής ταχυκαρδίας
(VT), κοιλιακής μαρμαρυγής (VF) και αιφνιδίου θανάτου (Εικόνα 4.3).
53
Κεφάλαιο 4
2. Διάγνωση οξέων στεφανιαίων συνδρόμων

Το ιστορικό του ασθενούς θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά κατά την πρώτη επαφή
με επαγγελματίες υγείας. Μπορεί να προσφέρει τα πρώτα στοιχεία για την παρουσία
ACS και να κατευθύνει για περαιτέρω διερεύνηση. Σε συνδυασμό με πληροφορίες
από άλλες διαγνωστικές εξετάσεις μπορεί να βοηθήσει στη διαλογή των ασθενών και
στις θεραπευτικές επιλογές τόσο εκτός νοσοκομείου όσο και στο τμήμα επειγόντων
περιστατικών (ED).
Ορισμένοι ασθενείς (π.χ. ηλικιωμένοι, διαβητικοί, ασθενείς κατά την περιεγχειρητική

περίοδο) μπορεί να εκδηλώσουν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με ήπιο ή χωρίς καθόλου

πόνο στο θώρακα. Ο πόνος της στηθάγχης ή του εμφράγματος του μυοκαρδίου συχνά
μπορεί να παρερμηνευθεί ως δυσπεψία και από τους ασθενείς και από τους επαγγελματίες
υγείας. Συμπτώματα όπως ερυγές, ναυτία ή έμετος δεν βοηθούν τη διαφορική διάγνωση
του μυοκαρδιακού άλγους από τη δυσπεψία. Τα πιο πάνω συμπτώματα είναι κοινά στη
στηθάγχη και στο έμφραγμα μυοκαρδίου.
2.1. Κλινική εξέταση

Η κλινική εξέταση προσφέρει ελάχιστα στη διάγνωση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.
Οποιασδήποτε αιτιολογίας πόνος, μπορεί να προκαλέσει μερικά από τα κλινικά σημεία, όπως
εφίδρωση, ωχρότητα και ταχυκαρδία, που συχνά συνοδεύουν τα ACS. Το ιστορικό και η φυσική
εξέταση είναι απαραίτητα για να αναγνωριστούν προφανή αίτια θωρακικού άλγους (π.χ.
εντοπισμένος μυοσκελετικός πόνος στον θώρακα) ή να αναγνωριστούν άλλες απειλητικές για
τη ζωή καταστάσεις (π.χ. διαχωρισμός αορτής, πνευμονική εμβολή). Στον διαχωρισμό αορτής,
τα συμπτώματα αρχίζουν αιφνιδίως με πολύ έντονο άλγος στον θώρακα. Ο πόνος περιγράφεται
ως οξύς, διαξιφιστικός ή σαν σουβλιά.
Η κλινική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει σημαντικά παθολογικά ευρήματα (π.χ. καρδιακό

φύσημα ή σημεία καρδιακής ανεπάρκειας) που μπορεί να επηρεάσουν τη διαγνωστική
και θεραπευτική προσέγγιση. Σε ασθενείς με οξύ θωρακικό άλγος πρέπει να ελέγχουμε για
ευρήματα διαχωρισμού αορτής κυρίως αν προγραμματίζεται χορήγηση θρομβόλυσης.
Η υποψία διαχωρισμού αορτής μπορεί να εγερθεί από κλινικά σημεία όπως, απουσία
ή ασυμμετρία σφυγμών στα άνω άκρα, οξεία ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή σημεία
εγκεφαλικού επεισοδίου από την επέκταση του διαχωρισμού στις καρωτίδες. Υποπτευθείτε
διαχωρισμό αορτής σε ασθενείς με οξύ θωρακικό άλγος, που συνοδεύεται από σημαντική
πτώση της αρτηριακής πίεσης, χωρίς εμφανή ECG ευρήματα AMI. Σε ασθενή με κλινική
εικόνα και ECG τυπικό για STEMI, δεν πρέπει να καθυστερείται η χορήγηση θρομβόλυσης για
διερεύνηση της πιθανότητας διαχωρισμού αορτής, εκτός εάν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία
που να δικαιολογεί μια τέτοια καθυστέρηση.
Πρέπει να υποψιαστείτε αιμοδυναμικά σημαντικό έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας (RV) σε

ασθενείς με κατώτερο ή οπίσθιο STEMI που έχουν διατεταμένες σφαγίτιδες χωρίς ενδείξεις
πνευμονικού οιδήματος. Μπορεί να υπάρχει σημείο Kussmaul (αύξηση διάτασης σφαγίτιδων
στην εισπνοή). Οι ασθενείς αυτοί είναι συχνά υποτασικοί.
54
Εικόνα 4.1
ECG 12 απαγωγών που δείχνει οξεία κατάσπαση του ST διαστήματος που προκαλείται από ισχαιμία σε
ασθενή με non ST ACS
I aVR V1 V4
4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
Εικόνα 4.2
ECG 12 απαγωγών που δείχνει αναστροφή του κύματος Τ σε ασθενή με NSTEMI
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
55
Κεφάλαιο 4
Εικόνα 4.3
ECG 12 απαγωγών που δείχνει την έναρξη VF σε ασθενή με οξύ προσθιοδιαφραγματικό STEMI
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
Εικόνα 4.4
ECG 12 απαγωγών που δείχνει προσθιοπλάγιο STEMI
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
56
Εικόνα 4.5
ECG12 απαγωγών που δείχνει STEMI κατωτέρου τοιχώματος
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5 4
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
Εικόνα 4.6
ECG 12 απαγωγών που δείχνει STEMI οπισθίου τοιχώματος
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
57
Κεφάλαιο 4
2.2. Διερεύνηση
2.2.1. Το ECG 12 απαγωγών

Το ECG12 απαγωγών είναι η σημαντικότερη διαγνωστική παρακλινική εξέταση για τη
διάγνωση του ACS. Σε περίπτωση STEMI χρειάζεται άμεσα θεραπεία επαναιμάτωσης
(πρωτογενής αγγειοπλαστική ή θρομβόλυση). Όταν υπάρχει υποψία ACS πρέπει να
καταγραφεί ECG 12 απαγωγών και να ερμηνευθεί το συντομότερο για έγκαιρη διάγνωση.
STEMI διαγιγνώσκεται όταν υπάρχει ορισμένου ύψους ανάσπαση του τμήματος ST,
μετρώντας από το σημείο J, στην απουσία ευρημάτων υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας
ή αποκλεισμού αριστερού σκέλους (LBBB). Σε κλινική υποψία μυοκαρδιακής ισχαιμίας με

καινούργιο ή πιθανώς καινούργιο LBBB, πρέπει να σκεφτούμε θεραπεία επαναιμάτωσης και
κατά προτίμηση πρωτογενή PCI (PPCI). Η κοιλιακή βηματοδότηση μπορεί να αποκρύψει την
ηλεκτροκαρδιογραφική εξέλιξη του MI και μπορεί να απαιτηθεί επείγουσα αγγειογραφία για
να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να αρχίσει η θεραπεία.
Σε ασθενείς με STEMI στο κατώτερο τοίχωμα πρέπει να καταγράφουμε ECG στις δεξιές
προκάρδιες απαγωγές. Μεμονωμένες κατασπάσεις του ST μεγαλύτερες ή ίσες με 0,05mV
στις απαγωγές V1-V3 καταδεικνύουν STEMI στο κατώτερο τμήμα της καρδιάς, που μπορεί να
επιβεβαιωθεί από τις ανασπάσεις του ST στις οπίσθιες απαγωγές (V7-V9). Το προνοσοκομειακό
ή το ECG στο ED, παρέχει χρήσιμες πληροφορίες όταν ερμηνεύεται από εκπαιδευμένους
επαγγελματίες υγείας. Η καταγραφή ενός ECG προνοσοκομειακά μπορεί να βοηθήσει στην
έγκαιρη προετοιμασία του νοσοκομείου που θα υποδεχθεί τον ασθενή και να επιταχύνει τις
θεραπευτικές αποφάσεις. Σε πολλές μελέτες φάνηκε ότι η καταγραφή προνοσοκομειακών
ΗΚΓ μειώνει το χρόνο από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο μέχρι τη χορήγηση
θεραπείας επαναιμάτωσης κατά 10 ως 60 λεπτά. Αυτό αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης τόσο
στους ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική όσο και στους ασθενείς
στους οποίους χορηγείται θρομβόλυση.
Εκπαιδευμένο προσωπικό για επείγοντα περιστατικά (ιατροί, νοσηλευτές και ανανήπτες)

μπορούν να αναγνωρίσουν STEMI, ορίζοντάς το ως ανάσπαση του ST μεγαλύτερη από
0,1mV σε δύο απαγωγές των άκρων που βλέπουν το ίδιο τοίχωμα ή μεγαλύτερη από 0,2mV
σε δύο προκάρδιες απαγωγές. Αυτό μπορεί να γίνει με μεγάλη ακρίβεια και ευαισθησία
που μπορούν να συγκριθούν με τη διαγνωστική ακρίβεια σε νοσοκομειακό περιβάλλον.
Είναι λοιπόν λογικό να διαγιγνώσκεται STEMI από νοσηλευτές και ανανήπτες, χωρίς άμεσα
διαθέσιμη γνώμη ιατρού, υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχει αυστηρό πλαίσιο ελέγχου και
πιστοποίησης ποιότητας.
Εάν δεν μπορεί να γίνει προνοσοκομειακά ερμηνεία του ECG, είναι λογικό να δεχτούμε την
ερμηνεία του ECG από τον υπολογιστή που το καταγράφει ή να σταλεί ηλεκτρονικά για
ανάγνωση και ερμηνεία. Δεν χρειάζονται περισσότερα από 5 λεπτά για να γίνει καταγραφή
και αποστολή του ECG. Όταν χρησιμοποιείται για αξιολόγηση ασθενών με υποψία ACS, η
ερμηνεία από τον υπολογιστή μπορεί να αυξήσει την ακρίβεια της διάγνωση του STEMI,
ιδιαίτερα για κλινικούς χωρίς εμπειρία ανάγνωσης ECG. Ωστόσο, εσφαλμένες ερμηνείες
από τον υπολογιστή μπορεί να παρεκτρέψουν μη έμπειρους στην ανάγνωση ECG. Συνεπώς,
η ερμηνεία από τον υπολογιστή δεν μπορεί να αντικαταστήσει τον έμπειρο κλινικό, αλλά
μπορεί να χρησιμεύσει ως βοήθημα.
58
2.2.2. Βιοδείκτες
Εάν δεν καταδεικνύεται ανάσπαση ST στο ECG, η παρουσία ιστορικού και η αύξηση
βιοδεικτών (τροπονίνη, CK, CKMB) χαρακτηρίζει τα NSTEMI και τα διακρίνει από το STEMI
και την ασταθή στηθάγχη. Η μέτρηση τροπονίνης χρησιμοποιείται ως ρουτίνα λόγω της
υψηλής της ευαισθησίας και ακρίβειας. Η αυξημένη τροπονίνη βοηθά στον εντοπισμό
ασθενών σε αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές.
Για να χρησιμοποιούνται οι βιοδείκτες με ιδανικό τρόπο, οι κλινικοί πρέπει να γνωρίζουν

την ευαισθησία, την ακρίβεια και τις φυσιολογικές τιμές της μεθόδου και τους μηχανισμούς 4
απελευθέρωσης και κάθαρσης. Έχουν κατασκευαστεί συσκευές μέτρησης τροπονίνης
με υψηλή ευαισθησία. Μπορούν να αυξήσουν την ευαισθησία και να επιταχύνουν τη

διάγνωση MI σε ασθενείς με ύποπτα συμπτώματα για καρδιακή ισχαιμία.
Η μέτρηση καρδιακών βιοδεικτών πρέπει να είναι μέρος της αρχικής αξιολόγησης όλων
των ασθενών που παρουσιάζονται σε ED με συμπτώματα ύποπτα για μυοκαρδιακή
ισχαιμία. Η καθυστέρηση της απελευθέρωσης των βιοδεικτών από το μυοκάρδιο που
υπέστη βλάβη, αποτρέπει τη χρήση τους για διάγνωση εμφράγματος μυοκαρδίου, τις
πρώτες ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων.
Για ασθενείς που έρχονται εντός 6 ωρών από την εκδήλωση των συμπτωμάτων και η αρχική
μέτρηση της τροπονίνης είναι αρνητική, οι βιοδείκτες θα πρέπει να μετρηθούν ξανά 2-3 ή
και μέχρι 6 ώρες μετά για hs-cTn (τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας). Για κανονική τροπονίνη
η μέτρηση επαναλαμβάνεται 12 ώρες μετά. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η υποψία
ACS δεν επιβεβαιώνεται, ωστόσο η αναγνώριση των πασχόντων αποτελεί πρόκληση. Η
πρόσφατα αναφερόμενη συχνότητα εσφαλμένου αποκλεισμού ACS σε ED ανέρχεται στο
3,5% με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα.
• Καρδιακές τροπονίνες (τροπονίνη Τ και τροπονίνη Ι)

Οι καρδιακές τροπονίνες είναι μέρος της δομής συσταλτών πρωτεϊνών των μυοκαρδιακών
κυττάρων. Οι καρδιακές τροπονίνες είναι πολύ ευαίσθητος και ειδικός δείκτης
μυοκαρδιακής βλάβης, επειδή η συγκέντρωσή τους στο αίμα υγειών ατόμων είναι τόσο
χαμηλή που δεν ανιχνεύεται και τα επίπεδά τους δεν αυξάνονται από εξωκαρδιακά αίτια. Σε
ACS με τυπική κλινική εικόνα, η άνοδος της τροπονίνης αποδεικνύει μυοκαρδιακή βλάβη
και καταδεικνύει οξύ έμφράγμα παρά ασταθή στηθάγχη. Επιπρόσθετα, η μέτρηση της
τροπονίνης συμβάλλει και στη αξιολόγηση του κινδύνου. Όσο πιο υψηλή είναι η τιμή της
τροπονίνης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα μελλοντικών επεισοδίων. Συνδυασμός
της κατάσπασης του διαστήματος ST και με την αύξηση της τροπονίνης ορίζει ομάδα
ασθενών με αυξημένο κίνδυνο για νέο έμφραγμα και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.
Δεν συστήνεται η χρήση της μέτρησης τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας στις 0 έως 2
ώρες ως μόνη μέτρηση για αποκλεισμό της διάγνωσης ACS, ορίζοντας ως μικρότερη από
1% την πιθανότητα εμφάνισης μείζονος καρδιαγγειακού συμβάματος (MACE). Αρνητική
μέτρηση τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας στις 0 έως 2 ώρες μπορεί να χρησιμοποιηθεί
μαζί με διαστρωμάτωση χαμηλού κινδύνου (ΤΙΜΙ 0 έως 1) για αποκλεισμό της διάγνωσης
ACS. Αρνητική τροπονίνη Τ ή Ι στις 0 και 3 έως 6 ώρες μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολύ
χαμηλού κινδύνου διαστρωμάτωση (Vancouver score 0 ,ή North American CP score 0 και
ηλικία <50) για αποκλεισμό ACS.
59
Κεφάλαιο 4
Δεν τεκμηριώνεται η χρήση της εξέτασης τροπονίνης (POCT) εκτός νοσοκομείου σε

ασθενείς με συμπτώματα ύποπτα για μυοκαρδική ισχαιμία. Στο ED η μέτρηση μπορεί να
μειώσει το χρόνο αναμονής για έναρξη της θεραπείας και παραμονής στα επείγοντα.
2.2.3. Απεικονιστικές μέθοδοι

Μη επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές (CT αγγειογραφία, μαγνητική τομογραφία καρδιάς,
απεικόνιση μυοκαρδιακής αιμάτωσης και υπερηχοκαρδιογράφημα) έχουν αξιολογηθεί ως
μέσα ελέγχου ασθενών χαμηλού κινδύνου και αναγνώρισης υποομάδων που μπορούν να
πάρουν με ασφάλεια εξιτήριο για το σπίτι.

Οι ανωτέρω τεχνικές είναι επίσης χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση διαχωριστικού
ανευρύσματος, πνευμονικής εμβολής, αορτικής στένωσης, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας,
περικαρδιακής συλλογής ή πνευμοθώρακα.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα πρέπει να είναι διαθέσιμο στο ED και να χρησιμοποιείται σε

όλους τους ασθενείς με υποψία ACS. Ωστόσο, χρειάζονται μελέτες για αξιολόγηση του ρόλου
του υπερηχοκαρδιογραφήματος εξωνοσοκομειακά.
Η αξονική στεφανιογραφία πολλαπλών τομών (MDCTCA) πρόσφατα προτάθηκε κατά

τη διαχείριση του οξέος θωρακικού πόνου στο ED. Η MDCTCA έχει υψηλή διαγνωστική
ακρίβεια σε σχέση με την επεμβατική στεφανιογραφία και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο ED
για αποκλεισμό αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου.
3. Διαστρωμάτωση κινδύνου
Η επιλογή της θεραπείας καθορίζεται κυρίως από την έκταση της μυοκαρδιακής βλάβης
και από τον κίνδυνο πρώιμης υποτροπής. Έχουν δημιουργηθεί πίνακες και αλγόριθμοι για
καθορισμό του κινδύνου, έτσι ώστε να αναγνωρίζονται ασθενείς με ACS και αυξημένο
κίνδυνο για επιπλοκές. Η χρήση του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης, του ECG και της
τροπονίνης είναι πολύ συχνή.
Τα Διεθνές Μητρώο Οξέων Στεφανιαίων Επεισοδίων (GRACE) και Θρομβόλυση στο
Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (TIMI) αποτελούν τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα
συστήματα βαθμονόμησης κινδύνου.
Σε μία πρόσφατη μεταανάλυση όπου αξιολογήθηκαν τα συστήματα GRACE και TIMI σε
διάφορους κλινικούς χώρους, διαπιστώθηκε καλύτερη απόδοση του GRACE.
Σε ασθενείς με υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου ο συνδυασμός του ιστορικού και
της φυσικής εξέτασης με αρνητικό αρχικό ΗΚΓ και αρνητικούς βιοδείκτες δεν αποκλείει την
πιθανότητα ύπαρξης οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Γι’ αυτό το λόγο είναι απαραίτητη μια
περίοδος παρακολούθησης για τη διάγνωση και την επιλογή θεραπευτικών παρεμβάσεων.
60
4. Άμεση θεραπεία
4.1. Γενικά μέτρα σε όλα τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Αρχίστε με ταχεία κλινική αξιολόγηση και καταγραφή τουλάχιστον ενός ECG 12 απαγωγών.
Χορηγήστε άμεση θεραπεία με σκοπό την ανακούφιση των συμπτωμάτων, τον περιορισμό
της μυοκαρδιακής βλάβης και τη μείωση του κινδύνου καρδιακής ανακοπής. Τα άμεσα
γενικά θεραπευτικά μέτρα για τα ACS περιλαμβάνουν:
• ασπιρίνη 300 mg από το στόμα, θρυμματισμένη, μασώμενη ή ενδοφλέβια, το 4
συντομότερο δυνατόν.
• υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη (σε δισκίο ή ψεκασμό - spray), εκτός εάν ο ασθενής είναι
υποτασικός ή εάν υποψιαζόμαστε εκτεταμένο έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας (RV).
• η ανακούφιση από τον πόνο έχει μεγάλη σημασία. Πρέπει να χορηγείται μορφίνη
(ή διαμορφίνη) ενδοφλέβια με τιτλοποίηση της δόσης για την αποφυγή της
καταστολής της αναπνοής και του ΚΝΣ.
• Σκεφθείτε τη χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής με μη κλασματοποιημένη
ηπαρίνη (UFH) ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή fondaparinux.
Οι περισσότεροι ασθενείς με ισχαιμικό μυοκαρδιακό πόνο αισθάνονται καλύτερα σε

καθιστή θέση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κατάκλιση μπορεί να προκαλέσει ή να
επιδεινώσει τον πόνο. Δώστε αντιεμετικά με τα οπιοειδή αναλγητικά ή εάν ο ασθενής
αισθάνεται ναυτία.
4.2. Θεραπεία STEMI (ή με πρωτοεμφανιζόμενο LBBB

Σε ασθενείς που προσέρχονται με STEMI, μέσα στις πρώτες 12 ώρες από την έναρξη
των συμπτωμάτων, προτεραιότητα έχει η χωρίς καθυστέρηση χορήγηση θεραπείας
επαναιμάτωσης (φαρμακευτική ή μηχανική). Σκοπός είναι η αποκατάσταση της παροχής
αίματος στο μυοκάρδιο που δεν έχει υποστεί μη αναστρέψιμη βλάβη. Κλινικές μελέτες
έχουν επιβεβαιώσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας επαναιμάτωσης στη μείωση
της έκτασης του εμφράγματος, των επιπλοκών και της θνητότητας από το οξύ έμφραγμα
του μυοκαρδίου. Η επαναιμάτωση είναι πιο αποτελεσματική εάν εφαρμοστεί νωρίς μετά
την έναρξη του εμφράγματος του μυοκαρδίου και το όφελος μειώνεται σταδιακά με τη
χρονοκαθυστέρηση.
Η σχέση κινδύνου-οφέλους ευνοεί τη θεραπεία επαναιμάτωσης σε εκείνους τους ασθενείς

που είναι σε υψηλότερο κίνδυνο για άμεση μείζονα μυοκαρδιακή βλάβη και θάνατο.
Δώδεκα ώρες μετά την έναρξη του θωρακικού πόνου στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου,
οι κίνδυνοι από τη θρομβόλυση υπερβαίνουν το όποιο μικρό υπολειπόμενο όφελος,
καθώς το μεγαλύτερο μέρος της μυοκαρδιακής βλάβης από την έμφραξη της στεφανιαίας
αρτηρίας θα έχει συμβεί μέχρι τότε. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εάν παραμένουν κλινικά ή
ECG ευρήματα ισχαιμίας, πρέπει να γίνεται διαδερμική παρέμβαση στα στεφανιαία.
61
Κεφάλαιο 4
4.3. Οξυγόνο
Ασθενείς με οξύ θωρακικό άλγος με πιθανό ACS δεν χρειάζονται χορήγηση οξυγόνου εκτός
εάν έχουν σημεία υποξίας, δύσπνοια ή καρδιακή ανεπάρκεια. Υπάρχουν δεδομένα που
αποδεικνύουν ότι η υπεροξία μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε ασθενείς με ανεπίπλεκτο
έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σε ACS που έχει επιπλακεί με καρδιακή ανακοπή, η υποξία
αναπτύσσεται γρήγορα. Η ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη είναι καθοριστική για την επιβίωση
χωρίς νευρολογικό έλλειμμα. Γι’ αυτό η επαρκής οξυγόνωση είναι πολύ σημαντική κατά τη
διάρκεια της CPR. Μετά την επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας η υποξία και η υπεροξία
πρέπει να αποφεύγονται (βλ. φροντίδα μετά την αναζωογόνηση). Χρησιμοποιήστε 100%
εισπνεόμενο οξυγόνο μέχρι ο κορεσμός σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος να μπορεί να

μετρηθεί αξιόπιστα. Μόλις έχετε αξιόπιστη τιμή για τον κορεσμό τιτλοποιήστε το εισπνεόμενο
οξυγόνο ώστε να πετύχετε κορεσμό 94-98%.
4.4. Θεραπεία επαναιμάτωσης των στεφανιαίων αρτηριών

Η επαναιμάτωση των στεφανιαίων στα STEMI μπορεί να επιτευχθεί με δύο τρόπους:
• Διαδερμική αγγειοπλαστική (PCI) για τη διάνοιξη της αποφραγμένης αρτηρίας.
Αυτή αναφέρεται σαν πρωτογενής PCI.
• Θρομβολυτική θεραπεία σε μια προσπάθεια να διαλυθεί ο θρόμβος που προκάλεσε
έμφραξη και οδήγησε AMI.
Η αγγειοπλαστική στα στεφανιαία, με ή χωρίς την εμφύτευση ενδοστεφανιαίας

πρόθεσης είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής για ασθενείς με STEMI. Η PPCI με ελάχιστη
καθυστέρηση από την ώρα που έρχεται ο ασθενής σε επαφή με τις υπηρεσίες υγείας,
σε εξειδικευμένο κέντρο και με έμπειρο επεμβατικό καρδιολόγο, αποτελεί τη θεραπεία
πρώτης εκλογής γιατί βελτιώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα συγκρινόμενη με τη
θρομβολυτική αγωγή. Στη στεφανιαία αγγειογραφία, αφού εντοπιστεί το αποφραγμένο
αγγείο, ένα καλώδιο-οδηγός περνά μέσα από τον αποφρακτικό θρόμβο, επιτρέποντας την
απόφραξη της περιοχής με τη βοήθεια μπαλονιού. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν συσκευές
αναρρόφησης του θρόμβου από το αγγείο, καθώς και αναστολείς της γλυκοπρωτεΐνης IIb/
IIIa, οι οποίοι μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλέβια ή απευθείας στη στεφανιαία αρτηρία.
Συνήθως εμφυτεύεται ενδοστεφανιαία πρόθεση στο σημείο της απόφραξης για να
μειωθεί ο κίνδυνος επαναπόφραξης.
4.4.1. Πρωτογενής PCI

Η πρωτογενής PCI είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος επαναιμάτωσης. Η βατότητα του
αγγείου μπορεί να επιβεβαιωθεί οπτικά, να διασφαλιστεί και να διατηρηθεί. Ο κίνδυνος
μείζονων επιπλοκών και κυρίως ενδοκρανιακής αιμορραγίας, είναι μικρότερος σε σχέση
με τη θρομβόλυση.
Για να μπορεί η PPCI να διασφαλίσει με αξιοπιστία την αποτελεσματική θεραπεία
επαναιμάτωσης, πρέπει όλο το 24ωρο να είναι διαθέσιμο ένα πλήρως εξοπλισμένο και
με έμπειρο προσωπικό αιμοδυναμικό εργαστήριο. Πρέπει, επίσης, να υπάρχει ασφαλές
δίκτυο επικοινωνίας σε κάθε περιοχή, ώστε οι ασθενείς με STEMI να εξετάζονται έγκαιρα
62
και να μεταφέρονται άμεσα σε κατάλληλο κέντρο. Σε ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται σε
λιγότερο από 2 ώρες από την έναρξη του πόνου, η πρωτογενής διαδερμική αγγειοπλαστική
πρέπει να διενεργείται σε λιγότερο από 90 λεπτά. (Κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2010).
Μεγαλύτερες καθυστερήσεις αυξάνουν τη θνησιμότητα.
Όταν δεν μπορεί να διενεργηθεί PPCI άμεσα, η έγκαιρη επαναιμάτωση εξακολουθεί να
είναι η πρώτη προτεραιότητα και για αρχική θεραπεία η θρομβόλυση αποτελεί σε αυτή
την περίπτωση την καλύτερη εναλλακτική επιλογή, αφού μπορεί να προσφέρει τις
καλύτερες πιθανότητες για ταχεία επαναιμάτωση.
Η χρονική καθυστέρηση για PPCI μπορεί να μειωθεί με τη βελτίωση των παρεχόμενων 4
υπηρεσιών.
• Πρέπει να γίνεται καταγραφή ECG προνοσοκομειακά το συντομότερο δυνατόν

και να ερμηνεύεται για τη πιθανότητα ύπαρξης STEMI. Αυτό μπορεί να μειώσει τη
θνησιμότητα σε ασθενείς για τους οποίους προγραμματίζεται PPCI ή θρομβόλυση.
• Η αναγνώριση του STEMI μπορεί να διευκολυνθεί από τη μετάδοση του ECG και
την ερμηνεία του από ιατρούς, εξειδικευμένους νοσηλευτές ή ανανήπτες, με τη
βοήθεια της αυτόματης ερμηνείας του ECG από τον υπολογιστή ή χωρίς αυτή.
• Όταν προγραμματίζεται PPCI η ενεργοποίηση του αιμοδυναμικού εργαστηρίου
πριν την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο, συμβάλλει στην αύξηση των
ποσοστών επιβίωσης.
Επιπρόσθετα στοιχεία για αποτελεσματική παροχή υπηρεσιών:

• Έτοιμο αιμοδυναμικό εργαστήριο σε 20 λεπτά 24/7.
• Συνεχής καταγραφή των δεδομένων από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την
PCI.
Ενέσιμο αντιπηκτικό πρέπει να χορηγείται στην πρωτογενή αγγειοπλαστική για STEMI.

• Μη κλασματοποιημένη Ηπαρίνη > 5000 IU
• Enoxaparin
4.4.2. Θρομβολυτική θεραπεία

Σε μεγάλης κλίμακας κλινικές μελέτες, έχει αποδειχθεί ότι η θρομβόλυση συμβάλλει
στη σημαντική μείωση της θνησιμότητας από AMI, όταν χορηγείται μέσα στις πρώτες
ώρες από την έναρξη του θωρακικού πόνου. Ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα της
θρομβολυτικής θεραπείας είναι ότι δεν απαιτείται η ύπαρξη αιμοδυναμικού εργαστηρίου
ή χειριστή εκπαιδευμένου στη διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών. Η
προνοσοκομειακή χορήγηση θρομβόλυσης μπορεί να προσφέρει έγκαιρη επαναιμάτωση
του μυοκαρδίου με ανάλογο κλινικό όφελος, όταν ο χρόνος μεταφοράς στο νοσοκομείο
είναι μεγάλος. Πρώιμη θεραπεία μπορεί επίσης να επιτευχθεί ελαχιστοποιώντας το χρόνο
“πόρτα-βελόνη” (χρόνος από την άφιξη στον νοσοκομείο μέχρι τη χορήγηση θρομβόλυσης.
63
Κεφάλαιο 4
Πινακας 4.1
Τυπικές ενδείξεις για άμεση θεραπεία επαναιμάτωσης στο AMI
Τυπικές ενδείξεις για άμεση θεραπεία επαναιμάτωσης στο AMI

Προσέλευση μέσα σε 12 ώρες από την έναρξη θωρακικού πόνου, ενδεικτικού AMI και:
Ανάσπαση του ST > 0.2 mV σε 2 διαδοχικές προκάρδιες απαγωγές ή > 0.1mV σε δυο ή
περισσότερες διαδοχικές απαγωγές των άκρων, ή
Υπερισχύον κύμα R και κατάσπαση του ST στις απαγωγές V1-V3 (οπίσθιο έμφραγμα), ή
Νεοεμφανιζόμενος (ή θεωρούμενος ως νεοεμφανιζόμενος LBBB.

Πινακας 4.2
Τυπικές αντενδείξεις θρομβόλυσης
Τυπικές αντενδείξεις θρομβόλυσης

ΑΠΟΛΥΤΕΣ
• Ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου
• Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο τους προηγούμενους 6 μήνες
• Νεόπλασμα ή άλλη βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος
• Πρόσφατη (εντός των προηγούμενων 3 εβδομάδων) μεγάλη χειρουργική επέμβαση,
κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή άλλος μείζων τραυματισμός
• Ενεργός εσωτερική αιμορραγία (εκτός της εμμήνου ρύσεως), ή αιμορραγία από το
γαστρεντερικό εντός του προηγούμενου μηνός
• Γνωστός ή πιθανολογούμενος διαχωρισμός αορτής
• Γνωστή αιμορραγική διάθεση
ΣΧΕΤΙΚΕΣ
• Μη ελεγχόμενη υπέρταση (συστολική BP >180 mmHg)
• Παροδικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός των προηγούμενων 6 μηνών
• Αντιπηκτική, από του στόματος, αγωγή
• Κύηση ή λοχεία κατά την 1η εβδομάδα
• Τραυματική καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση
• Παρακέντηση αγγείου σε θέση που δεν επιδέχεται πίεση εξωτερικά
• Ενεργό πεπτικό έλκος
• Σοβαρή ηπατική νόσος
• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα
• Ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης στο θρομβολυτικό φάρμακο που πρόκειται να
χορηγηθεί
64
Η χορήγηση θρομβόλυσης ενέχει κάποιο κίνδυνο για πρόκληση αιμορραγίας και δεν
μπορεί να γίνει σε όλους τους ασθενείς με ασφάλεια. Στον πίνακα 4.1 αναφέρονται οι
τυπικές ενδείξεις για θεραπεία επαναιμάτωσης, ενώ οι τυπικές αντενδείξεις για χορήγηση
θρομβόλυσης, αναφέρονται στον πίνακα 4.2. Οι περισσότερες από αυτές τις αντενδείξεις
είναι σχετικές. Ένας έμπειρος κλινικός ιατρός μπορεί να αποφασίσει εάν το όφελος από τη
θρομβόλυση είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο σε κάθε ασθενή ή εάν είναι πιο σωστό να
γίνει επείγουσα αγγειογραφία, με προοπτική να γίνει πρωτογενής αγγειοπλαστική.
Στην εικόνα 4.7 περιγράφονται οι επιλογές για θεραπεία επαναιμάτωσης στο STEMI με τη
μορφή αλγορίθμου. 4
4.4.3. Αναστολή αιμοπεταλίων και αντιπηκτική αγωγή μαζί με θρομβολυτική

αγωγή
Σε όλους τους ασθενείς που έχουν θρομβολυθεί λόγω STEMI, χορηγήστε:

• ασπιρίνη 300 mg, και
• κλοπιδογρέλη 600 mg ως δόση φόρτισης, και
• αντιθρομβωτική αγωγή: ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (IV εφάπαξ και μετά
υποδόρια) ή κλασική ηπαρίνη ή fondaparinux.
4.5. Αγγειοπλαστική διάσωσης

Σε ποσοστό 20-30% των ασθενών στους οποίους χορηγείται θρομβόλυση για STEMI, δεν
επιτυγχάνεται επαναιμάτωση. Χρειάζεται εντατική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια
και μετά από τη χορήγηση θρομβόλυσης. Καταγράψτε ένα ECG 12 απαγωγών 60-90
λεπτά μετά από τη χορήγηση θρομβόλυσης. Εάν η ανάσπαση του τμήματος ST δεν έχει
μειωθεί, τουλάχιστον κατά 50% σε σύγκριση με το ECG πριν τη θρομβόλυση, τότε είναι
πολύ πιθανό να μην έχει επιτευχθεί η διάνοιξη της ένοχης αρτηρίας με τη θρομβόλυση.
Η επιμονή των συμπτωμάτων δεν αποτελεί ακριβή δείκτη επαναιμάτωσης, γιατί στους
περισσότερους ασθενείς έχουν χορηγηθεί οπιοειδή αναλγητικά. Ακόμα και μετά από
επιτυχή επαναιμάτωση, παραμένει σημαντική πιθανότητα νέου εμφράγματος και γι’ αυτό
το λόγο οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής φροντίδας με συνεχή
ECG καταγραφή.
Σε περιπτώσεις ανεπιτυχούς θρομβόλυσης ή νέου εμφράγματος, ο ασθενής πρέπει

να μεταφερθεί σε αιμοδυναμικό εργαστήριο για επείγουσα μηχανική επαναιμάτωση
(PCI). Σε περίπτωση αποτυχίας της θρομβόλυσης, η παρέμβαση αυτή ονομάζεται PCI
διάσωσης και αποδεδειγμένα βελτιώνει την επιβίωση χωρίς νέα επεισόδια και μειώνει τον
κίνδυνο εκδήλωσης καρδιακής ανεπάρκειας, σε σχέση με τη συντηρητική αγωγή ή την
επαναχορήγηση θρομβόλυσης.
Εξακολουθεί να είναι υπό συζήτηση ο ρόλος της «διευκολυνόμενης» PCI, δηλαδή

αγγειοπλαστικής, η οποία διενεργείται αμέσως μετά τη θρομβόλυση. Μέχρι σήμερα δεν
υπάρχουν επαρκή τεκμήρια που να στηρίζουν την τακτική αυτή.
65
Κεφάλαιο 4
4.6. Αναστολείς της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων

Ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός των ACS είναι η ενεργοποίηση και συσσώρευση
των αιμοπεταλίων μετά από ρήξη αθηρωματικής πλάκας. Η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
είναι βασική θεραπευτική αντιμετώπιση των ACS με ή χωρίς ανάσπαση του ST, με ή χωρίς
επαναιμάτωση, με ή χωρίς επαναγγείωση.
• Ακετυλσαλικυλικό οξύ (ASA)

Χορηγήστε δόση φόρτισης ακετυλσαλικυκού οξέος 150 ως 300 mg (μη επικαλυμμένη
μορφή) ή 150 mg ενδοφλεβίως το συντομότερο σε όλους τους ασθενείς με οξύ στεφανιαίο
σύνδρομο, εκτός εάν έχουν ιστορικό αλλεργίας στην ασπιρίνη ή ενεργό αιμορραγία. Η

ASA μπορεί να χορηγηθεί από επαγγελματία υγείας, παρευρισκόμενο πολίτη ή ανανήπτη
ανάλογα με το τοπικό πρωτόκολλο.
• Αναστολείς του υποδοχέα ADP

Η αναστολή του υποδοχέα ADP στα αιμοπετάλια από τις thienopyridines, clopidogrel και
prasugrel (μη αναστρέψιμη αναστολή) και του cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine ticagrelor
(αναστρέψιμη αναστολή) οδηγεί σε περαιτέρω αναστολή της συσσώρευσης των
αιμοπεταλίων, επιπρόσθετα από την δράση της ασπιρίνης. Σε αντίθεση με το clopidogrel,
η δράση του prasugrel και ticagrelor είναι ανεξάρτητη από τον γενετικά καθορισμένη
ποικιλομορφία στο μεταβολισμό και στην ενεργοποίηση του φαρμάκου. Έτσι η αναστολή
των αιμοπεταλίων με prasugrel και ticagrelor (αναστρέψιμη) είναι ταχύτερη και πιο ισχυρή.
4.6.1. Αναστολή των υποδοχέων ADP non STEMI ACS
• Clopidogrel
Όταν χορηγείται σε συνδυασμό με την ασπιρίνη και ηπαρίνη σε υψηλού κινδύνου non
STEMI ACS ασθενείς βελτιώνει την έκβαση.
Σε συντηρητική αντιμετώπιση χορηγήστε δόση φόρτισης 300 mgr, σε προγραμματισμένη
αγγειοπλαστική προτιμήστε δόση 600 mgr. Δεν υπάρχει μελέτη που να συγκρίνει τη
χορήγηση πριν την παρέμβαση (αγγειοπλαστική) κλοπιδογρέλης σε σχέση με την
περιεπεμβατική χορήγηση δόσης φόρτισης 300 ή 600 mgr.
• Prasugrel
Prasugrel (60 mgr δόση φόρτισης) μπορεί να δοθεί σε υψηλού κινδύνου non STEMI ACS
μόνο μετά την αγγειογραφία και υπό την προϋπόθεση ότι οι στενώσεις μπορούν να
διανοιχθούν με αγγειοπλαστική. Πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν οι αντενδείξεις και το όφελος
σε σχέση με τον κίνδυνο για αιμορραγία (βάρος κάτω από 60 κιλά, ηλικία άνω των 75 ετών)
• Ticagrelor
Σύμφωνα με τις πλέον πρόσφατε κατευθυντήριες οδηγίες της ESC θα πρέπει να χορηγηθεί
ticagrelor (180 mg δόση φόρτισης), επιπρόσθετα της ασπιρίνης σε μέτριου προς υψηλού
κινδύνου non STEMI ACS ασθενείς, είτε προγραμματίζεται επεμβατική αντιμετώπιση είτε
όχι. Εάν αποφασιστεί συντηρητική αντιμετώπιση, χορηγήστε ticagrelor ή clopidogrel
μόλις επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Δεν υπάρχουν επαρκή τεκμήρια που να συνηγορούν
υπέρ ή κατά της χορήγησης ticagrelor ή clopidogrel όταν η πρωταρχική στρατηγική
αντιμετώπισης είναι η PCI.
66
4.7. Θεραπεία ασταθούς στηθάγχης και NSTEMI
Παρεντερικά αντιπηκτικά μαζί με αντιαιμοπεταλιακά ενδείκνυνται γιατί μειώνουν τα
καρδιαγγειακά συμβάντα (MACE) σε ασθενείς με non STEMI ACS.
Εικόνα 4.7
Πρόσβαση σε θεραπεία επαναιμάτωσης για STEMI
STEMI
4
Υπηρεσία ασθενοφόρων ή
νοσοκομείο, όπου δεν προσφέρεται
PCI
Νοσοκομείο που PCI δυνατή* σε Προ- ή ενδο-

προσφέρει PCI <2 ώρες από την νοσοκομειακή
ολόκληρο το πρώτη επαφή θρομβόλυσ
24ωρο (24/7) με ιατρικές
υπηρεσίες;
Αποτυχία Επιτυχία
Άμεση PCI διάσωσης (άμεση- Αγγειογραφία

πρωτογενής PCI μπορεί να χρειαστεί ± PCI
μεταφορά σε νοσοκομείο (κατά τη διάρκεια
με δυνατότητα διαδερμικής της ίδιας
αγγειοπλαστικής 24/7) εισαγωγής)
*Σε ασθενείς που προσέρχονται σε <2 ώρες από την έναρξη του πόνου, ο χρόνος από την πρώτη
επαφή με ιατρικές υπηρεσίες μέχρι την αγγειοπλαστική, πρέπει να είναι μικρότερος από 90
λεπτά. Εάν αυτό δεν μπορεί να γίνει, σκεφτείτε τη χορήγηση θρομβόλυσης.
67
Κεφάλαιο 4
5. Περαιτέρω αντιμετώπιση των ασθενών με οξέα

στεφανιαία σύνδρομα
5.1. Υποψία ασταθούς στηθάγχης-ασθενείς χαμηλού κινδύνου

Ασθενείς με υποψία ασταθούς στηθάγχης χωρίς ιστορικό στηθάγχης κατά την προσπάθεια
ή εμφράγματος του μυοκαρδίου και χωρίς εικόνα υψηλού κινδύνου (φυσιολογικό ECG και
τροπονίνη 6-8 ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων) θα πρέπει να διερευνηθούν με
δοκιμασία κόπωσης ή με απεικονιστική μέθοδο.

5.2. Υποψία στηθάγχης-υψηλού κινδύνου - ασταθής στηθάγχη και
NSTEMI
Για ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και ευρήματα υψηλού κινδύνου (π.χ. κατάσπαση ST σε
ηρεμία, ευρήματα υψηλού κινδύνου σε δοκιμασία κόπωσης ή σε μη επεμβατική απεικονιστική
μέθοδο) πρέπει να προγραμματίζεται διερεύνηση με στεφανιογραφία σύντομα.
Οι ασθενείς με STEMI πρέπει να θεωρούνται ομάδα υψηλού κινδύνου και στην πλειονότητά
τους οι περιπτώσεις αυτές χρειάζονται διερεύνηση με στεφανιογραφία κατά τη νοσηλεία
τους. Ιδανικά θα πρέπει αυτή να διενεργείται εντός 72 ωρών.
Αρκετοί ασθενείς και στις δύο πιο πάνω ομάδες, θα ωφεληθούν από PCI. Μερικοί μπορεί
να χρειαστούν αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG).
Συστήματα βαθμονόμησης του κινδύνου, όπως το GRACE (Global Registry of Acute

Coronary Events) πρέπει να χρησιμοποιούνται για να καθοδηγούν τις κλινικές αποφάσεις.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου έχουν και το μεγαλύτερο όφελος από την άμεση παρέμβαση,
σ’ ότι αφορά στη μείωση μελλοντικών μειζόνων καρδιακών επεισοδίων.
5.3. STEMI
Σε μερικούς ασθενείς που έχουν αντιμετωπισθεί με θρομβόλυση, μπορεί να εξακολουθεί
να υπάρχει σοβαρή στένωση ή ασταθής πλάκα στην ένοχη στεφανιαία αρτηρία. Σε αυτούς
τους ασθενείς η PCI μπορεί να σταθεροποιήσει την κατάσταση και να μειώσει τον κίνδυνο
επαναπόφραξης της αρτηρίας και επομένως, τον κίνδυνο νέου εμφράγματος, καρδιακής
ανακοπής και αιφνίδιου θανάτου. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας πρέπει να γίνονται
στεφανιογραφία και, εάν ενδείκνυται, PCI.
Σε ασθενείς με ολοκληρωμένο STEMI, στους οποίους δεν εφαρμόστηκε θεραπεία

επαναιμάτωσης (π.χ. λόγω καθυστερημένης προσέλευσης), συνήθως συστήνεται να
γίνεται στεφανιογραφία κατά τη νοσηλεία. Παρόλο που το όφελος από τη διάνοιξη μιας
κλειστής, ένοχης αρτηρίας με καθυστέρηση, δηλάδη μετά την εκδήλωση του STEMI, δεν
είναι βέβαιο, μπορεί στη στεφανιογραφία να βρεθεί νόσος και σε άλλα στεφανιαία αγγεία
από τα οποία μπορεί να προκληθούν νέα μείζονα στεφανιαία επεισόδια τους επόμενους
μήνες. Καθορίζοντας την ανατομία και τη βαρύτητα της νόσου, αναγνωρίζονται οι ασθενείς
υψηλού κινδύνου, στους οποίους η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο.
68
5.4. Κοιλιακές αρρυθμίες ως επιπλοκή των οξέων στεφανιαίων
συνδρόμων
Η σημασία των κοιλιακών αρρυθμιών που επιπλέκουν ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο,
θα πρέπει να εκτιμάται με βάση τα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου επεισοδίου και
τον χρόνο έναρξης της αρρυθμίας. Ανακοπή που οφείλεται σε VF/ pVT και εμφανίζεται
τις πρώτες 24-48 ώρες από την έναρξη του STEMI έχει (εφ’ όσον βέβαια αντιμετωπιστεί
επιτυχώς και χωρίς επιπλοκές) χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, που εξαρτάται κυρίως από το
βαθμό δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου. 4
Εάν η VFή η άσφυγμη VT εμφανιστούν κατά τη εξέλιξη ενός ACS χωρίς ανάσπαση του
ST, υπάρχει κίνδυνος για μελλοντική επανεμφάνιση απειλητικών κοιλιακών αρρυθμιών.

Εάν η αρρυθμία οφείλεται σε σοβαρή ισχαιμία του μυοκαρδίου, απαιτείται επείγουσα
επαναγγείωση για αποφυγή επανεμφάνισης της ισχαιμίας και μείωση του κινδύνου
επανεμφάνισης αρρυθμιών. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό ή η αρρυθμία συνέβη χωρίς να
υπάρχουν ενδείξεις σοβαρής ισχαιμίας, ο ασθενής κινδυνεύει από υποτροπή κοιλιακών
αρρυθμιών και θα πρέπει να παραπεμφθεί σε καρδιολόγο, ειδικό στις αρρυθμίες, με την
προοπτική τοποθέτησης εμφυτεύσιμου απινιδωτή (ICD) πριν να λάβει εξιτήριο από το
νοσοκομείο.
Ασθενείς που εκδηλώνουν VF ή άσφυγμη VT, ως όψιμη επιπλοκή εμφράγματος του

μυοκαρδίου ή χωρίς να παρουσιάζουν ACS, διατρέχουν κίνδυνο υποτροπής της καρδιακής
ανακοπής και θα πρέπει επειγόντως να εξετασθούν από καρδιολόγο με την προοπτική
τοποθέτησης ICD πριν να λάβουν εξιτήριο από το νοσοκομείο.
5.4.1. Επαναιμάτωση μετά από επιτυχή CPR

Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα αποτελούν συχνό αίτιο αιφνιδίου θανάτου εκτός
νοσοκομείου (OHCA) επειδή συχνά συνοδεύονται από απόφραξη ή σημαντική στένωση
ενός στεφανιαίου αγγείου. Η επιλογή επεμβατικής θεραπείας (αγγειογραφία στεφανιαίων
και αγγειοπλαστική) για αυτή την ομάδα ασθενών, κυρίως για ασθενείς που χρειάστηκαν
παρατεταμένη CPR και δεν έχουν συγκεκριμένες διαταραχές στο ECG, αποτελεί ακόμα
αντικείμενο συζήτησης λόγω ελλιπών στοιχείων και σημαντικών δυσκολιών σ’ ότι αφορά
στην χρήση των σχετικών μέσων που προϋποθέτει (συμπεριλαμβανομένης και της
μεταφοράς των ασθενών σε κέντρα που προσφέρεται διαδερμική PCI).
• PCI μετά από ROSC με ανάσπαση του ST

Βλάβες στα στεφανιαία παρουσιάζουν συχνότερα οι ασθενείς που στο ECG μετά από
επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας έχουν ανάσπαση του ST ή αποκλεισμό αριστερού
σκέλους (LBBB). Σ’ αυτούς τους ασθενείς είναι πολύ πιθανό να υπάρχει όφελος από έγκαιρη
στεφανιογραφία και παρέμβαση στα στεφανιαία.
Επείγουσα στεφανιογραφία (και αγγειοπλαστική, εάν απαιτείται) θα πρέπει να διενεργείται

σε επιλεγμένους ασθενείς με υποψία καρδιολογικής αιτίας αιφνίδιου καρδιακού θανάτου
εκτός νοσοκομείου μετά από επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας και ανάσπαση του ST
στο ECG.
69
Κεφάλαιο 4
Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι μετά από OHCA, επιτυγχάνεται βέλτιστο κλινικό
αποτέλεσμα με τον συνδυασμό ελέγχου της θερμοκρασίας και PCI, στα πλαίσια ενός
συνδυασμένου, τυποποιημένου πρωτοκόλλου μετά την καρδιακή ανακοπή που αποτελεί
μέρος μιας γενικής στρατηγικής που στοχεύει στην ανεπηρέαστη νευρολογική επιβίωση
αυτής της ομάδας ασθενών.
• PCI μετά από ROSC χωρίς ανάσπαση του ST

Σε αντίθεση με τη συνήθη κλινική εικόνα του ACS σε ασθενείς χωρίς καρδιακή
ανακοπή, τα προτεινόμενα εργαλεία για την αξιολόγηση της στεφανιαίας ισχαιμίας
είναι λιγότερο ακριβή σε αυτές τις συνθήκες.

Είναι λογικό να συζητάμε για επείγοντα καθετηριασμό και αγγειογραφία μετά ROSC σε
ασθενείς υψηλού κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Πολλοί παράγοντες όπως η ηλικία,
η διάρκεια της CPR, η αιμοδυναμική αστάθεια, ο καρδιακός ρυθμός εισαγωγής, η
νευρολογική εικόνα κατά την εισαγωγή και η πιθανότητα καρδιακής αιτιολογίας, μπορούν
να επηρεάσουν την απόφαση για στεφανιογραφία. Μια πρόσφατη δημοσίευση του
European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) τονίζει
ότι σε ασθενείς μετά από ROSC πρέπει να διενεργείται επειγόντως καθετηριασμός και
στεφανιογραφία, εάν υπάρχει ανάσπαση του ST στο ECG. Θα πρέπει να εξετάζεται η
επιλογή για άμεσο καθετηριασμό (σε λιγότερο από 2 ώρες) σε ασθενείς που δεν έχουν
εμφανή εξωκαρδιακά αιτία, κυρίως εάν είναι αιμοδυναμικά ασταθείς. Σχετικά με ασθενείς
σε κέντρα που δεν έχουν τη δυνατότητα στεφανιογραφίας και PPCI για τη μεταφορά τους,
λαμβάνουμε υπ’ όψιν το πιθανό όφελος από την άμεση στεφανιογραφία και τον κίνδυνο
από τη μεταφορά.
5.5. Άλλες επιπλοκές των ACS
5.5.1. Καρδιακή ανεπάρκεια

Οι ασθενείς που εκδηλώνουν καρδιακή ανεπάρκεια ως επιπλοκή AMI ή άλλου ACS,
βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης, καρδιακής ανακοπής και θανάτου. Η
ταχεία και αποτελεσματική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι απαραίτητη
για τη μείωση αυτού του κινδύνου. Χορηγήστε διουρητικά της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη)
ή/και νιτρογλυκερίνη (υπογλώσσια ή/και ενδοφλέβια) για άμεση αντιμετώπιση των
συμπτωμάτων. Η συστηματική χορήγηση διουρητικών της αγκύλης είναι απαραίτητη για
τη διατήρηση του αποτελέσματος, αλλά η ανάγκη για συνέχιση της διουρητικής αγωγής
πρέπει να επανεκτιμάται και η δοσολογία να ρυθμίζεται τουλάχιστον μια φορά την ημέρα
τις πρώτες ημέρες. Βεβαιωθείτε ότι έχει αρχίσει αγωγή με αναστολείς του μετατρεπτικού
ενζύμου (ACEI) και δώστε κάθε φορά τη μέγιστη ανεκτή δόση έως ότου επιτευχθεί η
επιθυμητή δοσολογία για τον ασθενή. Στους ασθενείς που δεν είναι ανεκτή η θεραπεία
με ΑΜΕΑ/ACEI, σκεφτείτε το ενδεχόμενο χορήγησης ενός αποκλειστή των υποδοχέων
της αγγειοτενσίνης. Διατηρήστε τη χορήγηση βήτα αναστολέα, εκτός εάν αντενδείκνυται
ή εάν ο ασθενής δεν ανέχεται το φάρμακο. Εάν η συστολική απόδοση της αριστερής
κοιλίας είναι επηρεασμένη (κλάσμα εξωθήσεως 40% ή λιγότερο), αρχίστε ανταγωνιστή
αλδοστερόνης (π.χ. επλερενόνη ή σπιρονολακτόνη).
70
5.5.2. Καρδιογενής καταπληξία
Αυτή εκδηλώνεται με σοβαρή υπόταση, πτωχή περιφερική αιμάτωση, ενώ συχνά
συνυπάρχουν οξύ πνευμονικό οίδημα, υπνηλία ή νοητική σύγχυση που οφείλεται σε
μειωμένη εγκεφαλική άρδευση και ολιγουρία από μειωμένη άρδευση των νεφρών. Η
θνητότητα είναι πολύ υψηλή, αλλά μπορεί να μειωθεί με πρώιμη επαναγγείωση μέσω PCI.
Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι το πιο συχνό αίτιο καρδιογενούς καταπληξίας,

κυρίως λόγω μιας σημαντικής περιοχής μυοκαρδιακής ισχαιμίας ή μηχανικής επιπλοκής
εμφράγματος του μυοκαρδίου. Αν και δεν είναι συχνή, η βραχυπρόθεσμη θνητότητα της 4
καρδιογενούς καταπληξίας, φτάνει μέχρι το 40%, σε αντίθεση με την καλή ποιότητα ζωής
που έχουν όσοι επιβιώνουν.
Η στρατηγική για άμεση επεμβατική θεραπεία (πρωτογενή PCI, PCI μετά από θρομβόλυση)
ενδείκνυται για ασθενείς που μπορούν να επαναγγειωθούν. Η χρήση ενδοαορτικής
αντλίας δεν έχει τεκμηριωθεί βιβλιογραφικά στη καρδιογενή καταπληξία.
Υποψιαστείτε έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με κατώτερο έμφραγμα, κλινική

εικόνα καταπληξίας και χωρίς ευρήματα κατά την ακρόαση των πνευμόνων. Ανάσπαση
του ST ≥ 1 mm στην απαγωγή V4R, αποτελεί ένδειξη εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας.
Οι ασθενείς αυτοί έχουν ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα μέχρι 30% και πολλοί έχουν
σημαντικό όφελος από επαναιμάτωση.
Σε αυτούς τους ασθενείς αποφύγετε τα νιτρώδη και άλλα αγγειοδιασταλτικά και

θεραπεύστε την υπόταση με ενδοφλέβια υγρά.
5.6. Άλλες καρδιακές αρρυθμίες

Η θεραπεία άλλων καρδιακών αρρυθμιών θα καλυφθεί με περισσότερες λεπτομέρειες
στο κεφάλαιο 11.
Η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής στα πλαίσια ενός ACS, συνήθως, αποτελεί ένδειξη
κάποιου βαθμού ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας. Αυτό θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν
κατά την αντιμετώπιση, καθώς επίσης και η ανάγκη για έλεγχο της καρδιακής συχνότητας
ή ρυθμού.
Όταν εμφανίζεται κολποκοιλιακός αποκλεισμός που συνοδεύει ένα οξύ κατώτερο

έμφραγμα μυοκαρδίου, συνήθως υπάρχει αυξημένος τόνος του παρασυμπαθητικού. Τα
QRS είναι συνήθως στενά και η καρδιακή συχνότητα μπορεί να μην είναι εξαιρετικά χαμηλή.
Σε αυτή την περίπτωση, αντιμετωπίστε τη συμπτωματική βραδυκαρδία με ατροπίνη, και
εφαρμόστε προσωρινή βηματοδότηση μόνο εάν η βραδυκαρδία ή η υπόταση επιμένει,
παρά τη χορήγηση ατροπίνης. Στις περιπτώσεις αυτές, ο πλήρης κολποκοιλιακός
αποκλεισμός είναι συνήθως παροδικός και σπάνια απαιτείται μόνιμη βηματοδότηση.
Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, που συνοδεύει ένα οξύ πρόσθιο έμφραγμα μυοκαρδίου,

υποδηλώνει εκτεταμένη μυοκαρδιακή βλάβη και κακή πρόγνωση. Τα QRS είναι
συνήθως ευρέα, ενώ η καρδιακή συχνότητα είναι χαμηλή και δεν ανταποκρίνεται στην
71
Κεφάλαιο 4
ατροπίνη. Η προσωρινή βηματοδότηση είναι συνήθως απαραίτητη και δεν θα πρέπει

να καθυστερείται. Πολλοί, αλλά όχι όλοι οι ασθενείς που θα επιβιώσουν από αυτή την
κατάσταση θα χρειαστούν μόνιμο καρδιακό βηματοδότη.
5.7. Καρδιακή αποκατάσταση

Η ύπαρξη αποτελεσματικού προγράμματος καρδιακής αποκατάστασης μετά από ACS
μπορεί να συντομεύσει την επάνοδο των ασθενών στις συνήθεις δραστηριότητές τους και να
ενθαρρύνει μέτρα που θα μειώσουν τον κίνδυνο νέων επεισοδίων (βλ. παρακάτω). Υπάρχουν
δεδομένα που αποδεικνύουν ότι η αποτελεσματική καρδιακή αποκατάσταση μειώνει τις
επανεισαγωγές στο νοσοκομείο. Η καρδιακή αποκατάσταση είναι μια συνεχής διαδικασία, η

οποία αρχίζει στη μονάδα νοσηλείας στεφανιαίων επεισοδίων, συνεχίζεται στο οικογενειακό
περιβάλλον και εξελίσσεται σε αλλαγή του τρόπου ζωής και δευτερογενή πρόληψη μέσω της
συμβολής της κοινότητας.
5.8. Παρεμβάσεις πρόληψης

Παρεμβάσεις πρόληψης σε ασθενείς με ACS πρέπει να αρχίσουν νωρίς μετά την εισαγωγή
στο νοσοκομείο και να συνεχίσουν εάν ήδη εφαρμόζονται. Τα προληπτικά μέτρα
βελτιώνουν την πρόγνωση μειώνοντας τον αριθμό των μειζόνων καρδιακών επεισοδίων.
Η πρόληψη περιλαμβάνει τη θεραπεία με φάρμακα, όπως βήτα αποκλειστές, αναστολείς
μετατρεπτικού ενζύμου (ACE) /ανταγωνιστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης (ARB),
στατίνες και την ασπιρίνη. Περιλαμβάνει επίσης τη χορήγηση thienopyridines, εάν
υπάρχει ένδειξη.
5.8.1. Βήτα αποκλειστές

Η ως ρουτίνα ενδοφλέβια χορήγηση βήτα αποκλειστών προνοσοκομειακά ή στο ED δεν
είναι τεκμηριωμένη. Η από νωρίς χρήση ενδοφλεβίως βήτα αποκλειστών αντενδείκνυται
σε ασθενείς με κλινικά σημεία υπότασης ή καρδιακής ανεπάρκειας. Ίσως να ενδείκνυνται
σε ορισμένα περιστατικά, όπως σοβαρή υπέρταση ή ταχυαρρυθμίες, εάν δεν υπάρχει
αντένδειξη. Είναι λογικό να χορηγηθούν βήτα αποκλειστές σε μικρές δόσεις, αφού ο
ασθενής έχει σταθεροποιηθεί.
5.8.2. Άλλα αντιαρρυθμικά

Εκτός από τους βήτα αποκλειστές δεν υπάρχουν τεκμήρια που να υποστηρίζουν τη
χορήγηση άλλης αντιαρρυθμικής προφύλαξης μετά από ACS. Η VF ευθύνεται για τους
περισσότερους θανάτους που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια των πρώτων ωρών από
την έναρξη των συμπτωμάτων. Η επίπτωση της VF είναι μεγαλύτερη κατά τις πρώτες
ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Έχει διερευνηθεί η προφυλακτική χορήγηση
αντιαρρυθμικών φαρμάκων (ξυλοκαΐνη, μαγνήσιο, δισοπυραμίδη, μεξιλετίνη, βεραπαμίλη,
σοταλόλη, τοκαϊναμίδη). Η χορήγηση ξυλοκαΐνης μπορεί να μειώσει την επίπτωση της VF
αλλά αυξάνει τη θνησιμότητα. Η χρήση μαγνησίου ως ρουτίνα σε ασθενείς με AMI δεν
μειώνει τη θνησιμότητα. Κατά τις πρώτες ώρες ενός ACS, η χορήγηση δισοπυραμίδης,
μεξιλετίνης, βεραπαμίλης ή άλλων αντιαρρυθμικών δεν βελτιώνει τη πρόγνωση. Γι’ αυτό
το λόγο, η προφυλακτική χορήγηση αντιαρρυθμικών δεν ενδείκνυται.
72
5.8.3. Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές υποδοχέων
αγγειοτενσίνης
Η χορήγηση αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου (ACE inhibitors) από το στόμα σε ασθενείς
μετά από AMI μειώνει τη θνησιμότητα είτε έχει χορηγηθεί θεραπεία επαναιμάτωσης είτε
όχι. Το όφελος είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς με πρόσθιο έμφραγμα, συμφόρηση στους
πνεύμονες ή κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας < 40 %. Μη χορηγήσετε ACE εάν
η συστολική πίεση στην εισαγωγή είναι κάτω από 100 mmHg ή εάν υπάρχει αντένδειξη
γι’ αυτή την κατηγορία φαρμάκων. Χορηγήστε ACE εντός του πρώτου 24ωρου από την
έναρξη των συμπτωμάτων) σε ασθενείς με AMI, ανεξάρτητα από το εάν προγραμματίζεται
θεραπεία επαναιμάτωσης, ειδικότερα σε ασθενείς με πρόσθιο έμφραγμα, συμφόρηση 4
στους πνεύμονες ή κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας <40 %. Μη χορηγείτε
ενδοφλεβίως ACE το πρώτο 24ωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων. Χορηγήστε
ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARB) σε ασθενείς που δεν ανέχονται τους ACE.
5.8.4. Υπολιπιδαιμική αγωγή

Οι στατίνες μειώνουν την επίπτωση μείζονων καρδιαγγειακών συμβάντων όταν
χορηγούνται από τις πρώτες μέρες από την έναρξη ενός ACS. Χορηγήστε στατίνη σε
όλους τους ασθενείς με ACS από το πρώτο 24ωρο, εκτός εάν υπάρχει αντένδειξη. Εάν οι
ασθενείς ήδη λαμβάνουν στατίνη μην τη διακόψετε.
Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του ESC τονίζουν τη σημασία της χορήγησης βήτα
αποκλειστών ως πρώτης γραμμής θεραπεία για την αντιμετώπιση κοιλιακών αρρυθμιών
(VAs)και την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη ή η απινίδωση είναι η παρέμβαση εκλογής για άμεση
ανάταξη VAs στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Η άμεση (ίσως και IV) χορήγηση
βήτα αποκλειστών μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη υποτροπής των αρρυθμιών.
Η αντιαρρυθμική αγωγή με αμιοδαρόνη θα πρέπει να αποτελεί επιλογή εάν τα
επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής είναι συχνά και δεν
ελέγχονται με ηλεκτρική καρδιοανάταξη ή απινίδωση.
Η ενδοφλέβια χορήγηση ξυλοκαΐνης μπορεί να αποτελεί επιλογή για υποτροπές
εμμένουσας VT ή VF που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση βήτα αποκλειστών
ή αμιοδαρόνης ή εάν υπάρχει αντένδειξη για χορήγηση αμιοδαρόνης. Υποτροπή
πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που εκφυλίζεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή, μπορεί
να ανταποκριθεί σε χορήγηση βήτα αποκλειστών. Επίσης, η βαθιά καταστολή μπορεί
να βοηθήσει στη μείωση των επεισοδίων VT ή VF. Η χρήση άλλων αντιαρρυθμικών
φαρμάκων στα ACS (π.χ προπαφαινόνη, αζμαλίνη, φλεκαϊνίδη) δεν συστήνεται.
Σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με ή χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια,
που παρουσιάζουν εμμένουσα VT, η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να στοχεύει στη μέγιστη
αναστολή της δράσης του συμπαθητικού συστήματος.
73
Κεφάλαιο 4
• Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα περιλαμβάνουν την ασταθή στηθάγχη, το

έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του SΤ και το έμφραγμα μυοκαρδίου
με ανάσπαση του ST.
• Χορηγήστε ασπιρίνη, νιτρώδη και μορφίνη σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο

σύνδρομο.
• Η ταχεία αρχική αξιολόγηση με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και το ECG

12 απαγωγών, θα βοηθήσει στον καθορισμό της διάγνωσης και του άμεσου

κινδύνου.
• Εκτιμήστε την αναγκαιότητα άμεσης θεραπείας επαναιμάτωσης στους

ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου που συνοδεύεται από ανάσπαση του
ST ή νεοεμφανιζόμενο LBBB.
• Η αποτελεσματική αξιολόγηση και άμεση θεραπεία των ασθενών με οξέα

στεφανιαία σύνδρομα θα μειώσει τον κίνδυνο καρδιακής ανακοπής και
θανάτου.
• Nikolaou N. et al, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 8.
Initial management of acute coronary syndromes 10.1016/j.resuscitation.2015.07.030; p263 - p276
• Nikolaou N, Welsford M, Beygui F, et al. Part 5: Acute coronary syndromes: 2015 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.043; e123 - e148
• Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-
segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660. www.escardio.org
• Department of Health 2008. Treatment of Heart Attack National Guidance. Final Report of the
National Infarct Angioplasty Project (NIAP). www.dh.gov.uk
• Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of
the European Society of Cardiology. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions.
European Heart Journal 2005;26:804-47. www.escardio.org
• Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal Ορισμός of myocardial infarction. Eur Heart J
2007;28:2525-38. www.escardio.org
• Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-
Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2008;29:2909-45. www.escardio.org
• Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.
Circulation 2015.
• Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of
patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
74
Circulation 2014;130:2354-94.
• Noc M, Fajadet J, Lassen JF, et al. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac
arrest: a consensus statement from the European association for percutaneous cardiovascular
interventions (EAPCI)/stent for life (SFL) groups. EuroIntervention 2014;10:31-7.
• American College of Emergency P, Society for Cardiovascular A, Interventions, et al. 2013 ACCF/
AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines.
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140.
• Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial 4
infarction. The Cochrane database of systematic reviews 2013;8:CD007160
• Priori S et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and
the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal doi:10.1093
75
76
Κεφάλαιο 4
Κεφάλαιo 5.
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
• τον τρόπο έναρξης της αναζωογόνησης στο νοσοκομείο

• τη συνέχιση της αναζωογόνησης μέχρι την άφιξη πιο εξειδικευμένης βοήθειας
• τη σημασία της υψηλής ποιότητας CPR με τις ελάχιστες κατά το δυνατόν
διακοπές
1. Εισαγωγή
Μετά από μια ενδονοσοκομειακή ανακοπή, ο διαχωρισμός ανάμεσα στη βασική και
την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής είναι αυθαίρετος. Στην πράξη η διαδικασία της
αναζωογόνησης αποτελεί μια αδιάσπαστη αλληλουχία ενεργειών. Οι πολίτες προσδοκούν
ότι οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να εφαρμόσουν CPR εντός νοσοκομείου. Για όλες τις
ενδονοσοκομειακές ανακοπές, εξασφαλίστε ότι:
• η καρδιοαναπνευστική ανακοπή αναγνωρίζεται αμέσως
• η βοήθεια καλείται με χρήση ενός συγκεκριμένου τηλεφωνικού αριθμού
• η CPR ξεκινά αμέσως και, εάν ενδείκνυται, εφαρμόζεται απινίδωση το συντομότερο
δυνατόν (το πολύ εντός 3 λεπτών).
Το κεφάλαιο αυτό απευθύνεται κυρίως στους επαγγελματίες υγείας που ανταποκρίνονται

πρώτοι σε μια καρδιακή ανακοπή εντός νοσοκομείου αλλά και στους επαγγελματίες
υγείας που εργάζονται σε άλλους κλινικούς χώρους.
2. Γιατί η ενδονοσοκομειακή αναζωογόνηση είναι

διαφορετική;
Η ακριβής αλληλουχία των ενεργειών μετά από ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή,
εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
• τον χώρο (χώροι νοσηλείας / μη νοσηλευτικοί χώροι, χώροι με δυνατότητα
παρακολούθησης των ασθενών / χώροι χωρίς αυτή τη δυνατότητα)
• τις δεξιότητες των ανανηπτών που ανταποκρίνονται πρώτοι
77
Kεφάλαιο 5
• τον αριθμό των ανανηπτών

• τον διαθέσιμο εξοπλισμό
• το σύστημα με το οποίο το νοσοκομείο αντιμετωπίζει την καρδιακή ανακοπή
και τις επείγουσες καταστάσεις, π.χ. ομάδα επείγουσας φροντίδας (MET), ομάδα
2.1. Χώρος
Η καρδιοαναπνευστική ανακοπή σε ασθενείς που παρακολουθούνται στενά συνήθως
αναγνωρίζεται γρήγορα. Σε χώρους χωρίς εξοπλισμό για εντατική παρακολούθηση,

η κατάσταση των ασθενών μπορεί να επιδεινωθεί και να υποστούν καρδιακή ανακοπή
χωρίς την παρουσία μαρτύρων. Όλοι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρδιακή ανακοπή,
πρέπει να παρακολουθούνται σε χώρους με συσκευές παρακολούθησης, όπου θα υπάρχει
διαθέσιμος εξοπλισμός και προσωπικό για άμεση αναζωογόνηση. Επίσης, ασθενείς,
επισκέπτες ή προσωπικό μπορεί να υποστούν καρδιακή ανακοπή σε βοηθητικούς χώρους
(π.χ. χώροι στάθμευσης αυτοκινήτων, διάδρομοι). Κάποια θύματα καρδιακής ανακοπής
χρειάζονται μεταφορά σε καταλληλότερους χώρους προκειμένου να επιτευχθεί
αποτελεσματική αναζωογόνηση.
2.2. Εκπαίδευση των ανανηπτών που ανταποκρίνονται πρώτοι

Όλοι οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να είναι ικανοί να αναγνωρίσουν την καρδιακή
ανακοπή, να καλέσουν για βοήθεια και να ξεκινήσουν αναζωογόνηση. Το προσωπικό θα
πρέπει να εφαρμόσει ό,τι έχει εκπαιδευτεί να κάνει. Για παράδειγμα, εάν εργάζεστε στη
μονάδα εντατικής θεραπείας και σε τμήμα επείγοντων περιστατικών, μπορεί να έχετε πιο
εξειδεικευμένες δεξιότητες και μεγαλύτερη εμπειρία στην αναζωογόνηση από άτομα που
σπάνια συμμετέχουν σε προσπάθειες αναζωογόνησης. Το προσωπικό του νοσοκομείου
που ανταποκρίνεται σε μια κλήση για καρδιακή ανακοπή μπορεί να έχει διαφορετικό
επίπεδο ικανότητας στη διαχείριση του αεραγωγού, της αναπνοής και της κυκλοφορίας.
Οι ανανήπτες πρέπει να χρησιμοποιούν τις δεξιότητες στις οποίες έχουν εκπαιδευτεί.
2.3. Αριθμός ανανηπτών

Ο ανανήπτης που βρίσκεται μόνος, πρέπει πάντα να εξασφαλίσει ότι έρχεται βοήθεια.
Συνήθως, βρίσκονται κοντά και άλλα άτομα από το προσωπικό και έτσι διάφορες
ενέργειες μπορεί να πραγματοποιούνται ταυτόχρονα. Το προσωπικό του νοσοκομείου
είναι συνήθως μειωμένο κατά τη διάρκεια της νύκτας και τα Σαββατοκύριακα. Αυτό
μπορεί να επηρεάσει την παρακολούθηση, τη θεραπεία και την έκβαση των ασθενών.
Μελέτες δείχνουν μειωμένα ποσοστά επιβίωσης για τους νοσηλευόμενους ασθενείς που
υφίστανται καρδιακή ανακοπή κατά τη διάρκεια της νύκτας και τα Σαββατοκύριακα.
2.4. Διαθέσιμος εξοπλισμός

Το προσωπικό σε όλους τους χώρους νοσηλείας θα πρέπει να έχει άμεση πρόσβαση
στον εξοπλισμό και στα φάρμακα της αναζωογόνησης, ώστε να είναι εφικτή η γρήγορη
αναζωογόνηση των ασθενών που υφίστανται καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Το ιδανικό
78
θα ήταν, το είδος του εξοπλισμού που χρησιμοποιείται για την καρδιοπνευμονική
αναζωογόνηση (συμπεριλαμβανομένων των απινιδωτών) και η διάταξη του εξοπλισμού
και των φαρμάκων, να είναι σταθερά όμοια σε όλο το νοσοκομείο. Θα πρέπει να είστε
εξοικειωμένοι με τον εξοπλισμό της αναζωογόνησης που χρησιμοποιείται στη δική σας
νοσηλευτική μονάδα.
Μια ανασκόπηση από το Συμβούλιο Αναζωογόνησης του Ηνωμένου Βασιλείου των

σοβαρών συμβάντων ασφαλείας των ασθενών που σχετίζονται με επιδείνωση και
καρδιακή ανακοπή, η οποία κατατέθηκε στην αρμόδια υπηρεσία για την ασφάλεια
των ασθενών στο Ηνωμένο Βασίλειο, έδειξε ότι τα προβλήματα στον εξοπλισμό κατά
τη διάρκεια της αναζωογόνησης (π.χ. εξοπλισμός που έλειπε ή δεν λειτούργησε) είναι
συνήθη. Ο εξοπλισμός της αναζωογόνησης πρέπει να ελέγχεται συστηματικά ώστε

5
να επιβεβαιώνεται ότι είναι έτοιμος για χρήση. Αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές (AED)
πρέπει να είναι διαθέσιμοι και σε νοσηλευτικές μονάδες αλλά και σε βοηθητικούς χώρους,
όπου το προσωπικό δεν είναι εξοικειωμένο στην αναγνώριση ρυθμών ή σπάνια προκύπτει
ανάγκη για χρήση του απινιδωτή.
Μετά από επιτυχή αναζωογόνηση, οι ασθενείς πρέπει να μεταφέρονται σε άλλους

χώρους νοσηλείας (π.χ. μονάδα εντατικής θεραπείας) ή σε άλλα νοσοκομεία. Φορητός
εξοπλισμός και φάρμακα πρέπει να είναι διαθέσιμα γι’ αυτό το σκοπό. Στον εξοπλισμό
αυτό, περιλαμβάνεται και ο καπνογράφος με κυματομορφή για τους ασθενείς που είναι
διασωληνωμένοι και βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό (βλ. Κεφάλαιο 7).
79
Kεφάλαιο 5
Εικόνα 5.1
Αλγόριθμος ενδονοσοκομειακής αναζωογόνησης
Ασθενής που έχει καταρρεύσει/

βαρέως πάσχων ασθενής
Φωνάξτε για ΒΟΗΘΕΙΑ και αξιολογήστε τον ασθενή

Όχι Σημεία ζωής; Ναι
Καλέστε την ομάδα

Αξιολογήστε κατά ABCDE Αναγνωρίστε
αναζωογόνησης & θεραπεύστε οξυγόνο, συσκευή
παρακολούθησης, ενδοφλέβια οδός
ΚΑΡΠΑ 30:2
Με οξυγόνο και με βοηθήματα
απελευθέρωσης αεραγωγού
Καλέστε την ομάδα
αναζωογόνησης εάν
κριθεί αναγκαίο
Τοποθετήστε αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια/
συσκευή παρακολούθησης
Επιχειρήστε απινίδωση εάν ενδείκνυται
Εξειδικευμένη Υποστήριξη της

Παράδοση στην ομάδα
Ζωής όταν φτάσει η ομάδα
2.5. Ομάδα Αναζωογόνησης

Η ομάδα αναζωογόνησης μπορεί να έχει τη μορφή μιας παραδοσιακής ομάδας
καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης, που καλείται μόνο όταν αναγνωριστεί η καρδιακή
ανακοπή. Εναλλακτικά, τα νοσοκομεία μπορεί να αναπτύξουν πρωτόκολλα για
αναγνώριση ασθενών με πιθανό κίνδυνο ανακοπής και να συγκροτήσουν μια ομάδα (π.χ.
MET) που καλείται πριν συμβεί η καρδιακή ανακοπή. Ο όρος «Ομάδα Αναζωογόνησης»
αναφέρεται σε όλες τις πιθανές νοσοκομειακές ομάδες που ανταποκρίνονται σε επείγοντα
περιστατικά. Η ενδονοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές σπανίως είναι αιφνίδιες ή μη
80
αναμενόμενες. Η υιοθέτηση κάποιας στρατηγικής για την αναγνώριση ασθενών που
βρίσκονται σε κίνδυνο καρδιακής ανακοπής, ενδέχεται να δώσει τη δυνατότητα για
πρόληψη των ανακοπών ή αποφυγή άσκοπων προσπαθειών για αναζωογόνηση σε
ασθενείς που δεν έχουν πιθανότητες να επωφεληθούν από την CPR (βλ. Κεφάλαιο 3).
Οι ομάδες αναζωογόνησης σπάνια πραγματοποιούν συσκέψεις, είτε πριν είτε μετά την
αναζωογόνηση, για τον καθορισμό των ρόλων και των δράσεων κατά τη διάρκεια της
αναζωογόνησης. Τα μέλη της ομάδας αναζωογόνησης θα πρέπει να συναντιούνται για
τις μεταξύ τους συστάσεις και τον αναγκαίο σχεδιασμό πριν κληθούν να αντιμετωπίσουν
κάποιο πραγματικό περιστατικό. Επίσης, πρέπει να συζητούν μετά από κάθε περιστατικό
για τη διαχείρισή του, βασιζόμενοι στις παρεμβάσεις που εφάρμοσαν κατά τη διάρκεια της
αναζωογόνησης. Ιδανικά, αυτή η διαδικασία θα πρέπει να βασίζεται σε συλλογή στοιχείων

5
κατά τη διάρκεια του περιστατικού.
3. Αλληλουχία ενεργειών για την αντιμετώπιση

ασθενούς που έχει καταρρεύσει στο νοσοκομείο
Ένας αλγόριθμος για την αρχική αντιμετώπιση της ενδονοσοκομειακής καρδιακής
ανακοπής φαίνεται στην εικόνα 5.1.
3.1. Βεβαιωθείτε για την προσωπική σας ασφάλεια

Υπάρχουν πολύ λίγες αναφορές για ανανήπτες που υπέστησαν βλάβη της υγείας τους
κατά τη διάρκεια αναζωογόνησης.
• Η προσωπική σας ασφάλεια και η ασφάλεια των μελών της ομάδας αναζωογόνησης
είναι η πρώτη προτεραιότητα σε οποιαδήποτε προσπάθεια αναζωογόνησης.
• Ελέγξτε ότι το περιβάλλον του ασθενούς είναι ασφαλές.
• Φορέστε γάντια το συντομότερο δυνατόν. Ίσως χρειαστούν και άλλα προστατευτικά
μέτρα, όπως προστασία των ματιών, ποδιές και μάσκες.
• Ο κίνδυνος λοίμωξης είναι πολύ χαμηλότερος από τον εκτιμώμενο. Υπάρχουν
μεμονωμένες αναφορές λοιμώξεων, όπως φυματίωση (ΤΒ), και σοβαρό οξύ
αναπνευστικό σύνδρομο (SARS). Δεν έχει ποτέ αναφερθεί μετάδοση HIV κατά την
CPR.
• Φορέστε πλήρη προστατευτικό εξοπλισμό (PPE) όταν το θύμα έχει σοβαρή λοίμωξη,
όπως ΤΒ ή SARS. Ακολουθήστε τα μέτρα ελέγχου λοιμώξεων του νοσοκομείου σας
για να μειώσετε τον κίνδυνο.
• Προσοχή στα αιχμηρά αντικείμενα∙ θα πρέπει να είναι διαθέσιμο ένα δοχείο
αιχμηρών αντικειμένων. Χρησιμοποιήστε ασφαλείς τεχνικές για να μετακινήσετε
τον ασθενή κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης.
• Προσέξτε κατά την αντιμετώπιση ασθενών που έχουν εκτεθεί σε δηλητήρια.
Αποφύγετε τον αερισμό στόμα με στόμα και την επαφή με τον εκπνεόμενο αέρα
του θύματος, σε δηλητηριάσεις με υδροκυάνιο ή υδρόθειο.
81
Kεφάλαιο 5
• Αποφύγετε την επαφή με διαβρωτικές χημικές ουσίες (π.χ. ισχυρά οξέα, αλκάλεα,
παρακουάτ) ή ουσίες όπως τα οργανοφωσφορικά, τα οποία απορροφούνται
εύκολα από το δέρμα ή την αναπνευστική οδό.
• Δεν έχει αναφερθεί μετάδοση λοιμώξεων κατά την εκπαίδευση στην CPR.
Ωστόσο, λάβετε προφυλακτικά μέτρα για να ελαχιστοποιήσετε το ενδεχόμενο
μετάδοσης λοίμωξης μέσω των προπλασμάτων. Καθαρίζετε τα προπλάσματα
τακτικά και απολυμαίνετέ τα προσεκτικά μετά από κάθε χρήση. Για να απλοποιηθεί
το καθάρισμα, σε ορισμένα προπλάσματα, τμήματα του προσώπου και του
αεραγωγού αφαιρούνται και είναι αναλώσιμα.

3.2. Ελέγξτε εάν ο ασθενής αντιδρά
• Εάν δείτε έναν ασθενή να καταρρέει ή εάν δείτε έναν ασθενή με προφανή απώλεια
συνείδησης, αρχικά φωνάξτε για βοήθεια και έπειτα εκτιμήστε εάν αντιδρά
(κουνήστε και φωνάξτε). Κουνήστε ελαφρά τους ώμους του ασθενούς και ρωτήστε
δυνατά: «Είσαι καλά;» (Εικόνα 5.2).
• Εάν παρευρίσκονται και άλλα μέλη του προσωπικού είναι δυνατόν να
πραγματοποιηθούν ταυτόχρονα διάφορες ενέργειες.
Εικόνα 5.2
Κουνήστε και φωνάξτε
3.3 A. Εάν αντιδρά

• Χρειάζεται επείγουσα ιατρική εκτίμηση. Καλέστε την κατάλληλη βοήθεια ανάλογα
με τα κατά τόπους ισχύοντα πρωτόκολλα. Αυτή η βοήθεια μπορεί να είναι μια
ομάδα αναζωογόνησης (π.χ. MET).
• Καθώς περιμένετε την ομάδα, εκτιμήστε τον ασθενή χρησιμοποιώντας την προσέγγιση
ABCDE (Αεραγωγός, Αναπνοή, Κυκλοφορία, Νευρολογική Κατάσταση, Έκθεση).
• Χορηγήστε στον ασθενή οξυγόνο χρησιμοποιώντας το παλμικό οξύμετρο ως
οδηγό για την οξυγονοθεραπεία.
82
• Συνδέστε τον ασθενή σε συσκευή παρακολούθησης (με δυνατότητα ελέγχου
τουλάχιστον παλμικής οξυμετρίας, ECG και αρτηριακής πίεσης) και καταγράψτε τα
ζωτικά σημεία.
• Τοποθετήστε φλεβοκαθετήρα.
• Προετοιμαστείτε για να παραδώσετε στην ομάδα αναζωογόνησης χρησιμοποιώντας
κάποιον τυποποιημένο τρόπο αναφοράς όπως SBAR (Κατάσταση, Υπόβαθρο,
Αξιολόγηση, Σύσταση) ή RSVP (Λόγος, Ιστορικό, Ζωτικά σημεία, Σχέδιο).
Εικόνα 5.3
Έκταση κεφαλής και ανύψωση πώγωνα
Εικόνα 5.4
Έλεγχος για αναπνοή και άλλες κινήσεις
3.3 B. Εάν δεν αντιδρά

• Η ακριβής αλληλουχία των ενεργειών σας θα εξαρτηθεί από την εκπαίδευση και
την εμπειρία σας στην εκτίμηση της αναπνοής και της κυκλοφορίας σε βαρέως
πάσχοντες. Η αγωνιώδης αναπνοή (περιστασιακές αγωνιώδεις αναπνοές, αργή
και εργώδης ή θορυβώδης αναπνοή) είναι συνήθης στα αρχικά στάδια της
καρδιακής ανακοπής και αποτελεί σημείο καρδιακής ανακοπής και δεν θα πρέπει
να εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως σημείο ζωής.
83
Kεφάλαιο 5
• Φωνάξτε για βοήθεια (εάν δεν το έχετε ήδη κάνει).

• Γυρίστε τον ασθενή σε ύπτια θέση.
• Απελευθερώστε τον αεραγωγό με έκταση της κεφαλής και ανύψωση του πώγωνα
(Εικόνα 5.3).
• Εάν υπάρχει κίνδυνος για κάκωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης,
εξασφαλίστε τη βατότητα του αεραγωγού με ανάσπαση της κάτω γνάθου ή
ανύψωση του πώγωνα και ταυτόχρονη σταθεροποίηση του αυχένα σε ευθεία θέση
(MILS) από ένα βοηθό (εάν είναι διαθέσιμο επαρκές προσωπικό). Εάν, παρά την
αποτελεσματική εφαρμογή της ανάσπασης της κάτω γνάθου ή της ανύψωσης του
πώγωνα, επιμένει η απειλητική για τη ζωή απόφραξη του αεραγωγού, εφαρμόστε

μικρή, προοδευτική έκταση της κεφαλής, μέχρι να απελευθερωθεί ο αεραγωγός.
Η εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού, της οξυγόνωσης και του αερισμού
προέχουν έναντι της πιθανότητας πρόκλησης βλάβης στην αυχενική μοίρα της
σπονδυλικής στήλης.
Διατηρήστε ανοικτό τον αεραγωγό και εφαρμόστε την προσέγγιση, βλέπω, ακούω,
αισθάνομαι, (Εικόνα 5.4) για να διαπιστώσετε εάν το θύμα αναπνέει κανονικά. Αυτή
η εξέταση πρέπει να είναι σύντομη και να διαρκεί λιγότερο από 10 δευτερόλεπτα
(περιστασιακή αγωνιώδης αναπνοή, αργή, εργώδης ή θορυβώδης αναπνοή δεν είναι
φυσιολογική):
- Κοιτάξτε εάν υπάρχει κίνηση του θώρακα
- Ακούστε με προσοχή, φέρνοντας το αυτί σας κοντά στο στόμα του θύματος,
για ήχους αναπνοής
- Αισθανθείτε στο μάγουλο σας εάν υπάρχει ροή αέρα (εκπνοή)
• Ελέγξτε για σημεία κυκλοφορίας:
- Μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωρίσει κανείς με βεβαιότητα ότι δεν
υπάρχει σφυγμός. Εάν ο ασθενής δεν έχει σημεία ζωής (αναίσθητος,
απουσία σκόπιμης κίνησης, φυσιολογικής αναπνοής ή βήχα), ή εάν υπάρχει
αμφιβολία, ξεκινήστε άμεσα CPR μέχρι να φτάσει πιο εξειδικευμένη βοήθεια
ή να εμφανίσει ο ασθενής σημεία ζωής.
- Η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων σε ένα ασθενή με παλλόμενη καρδιά
(χαμηλή καρδιακή παροχή) είναι απίθανο να τον βλάψει. Αντίθετα, η
καθυστέρηση στη διάγνωση της καρδιακής ανακοπής και στην έναρξη της
CPR επηρεάζει αρνητικά την πιθανότητα επιδείνωσης και γι’ αυτό πρέπει να
αποφεύγεται.
- Εάν έχετε εκπαιδευτεί στο ALS ελέγξτε για αναπνοή και σημεία ζωής και
ταυτόχρονα εκτιμήστε τον καρωτιδικό σφυγμό (Εικόνα 5.5). Αυτή η γρήγορη
αξιολόγηση δεν πρέπει να υπερβεί τα 10 δευτερόλεπτα. Ξεκινήστε CPR εάν
υπάρχει αμφιβολία για την παρουσία ή απουσία σφυγμού.
• Εάν ο ασθενής δεν έχει σημεία ζωής και σφυγμό, ή εάν υπάρχει οποιαδήποτε
αμφιβολία, ξεκινήστε αμέσως CPR.
84
• Εκτιμήστε κλινικά τον ασθενή για να επιβεβαιώσετε την καρδιακή ανακοπή ακόμη
και εάν ο ασθενής παρακολουθείται με συσκευή παρακολούθησης σε χώρο με
υποδομή μονάδας εντατικής θεραπείας.
Εικόνα 5.5
Ταυτόχρονος έλεγχος αναπνοής και καρωτιδικού σφυγμού.
3.4 A. Εάν ο ασθενής έχει σημεία ζωής ή υπάρχει ψηλαφητός σφυγμός

• Απαιτείται επείγουσα ιατρική εκτίμηση. Ανάλογα με τα κατά τόπους πρωτόκολλα,
αυτή μπορεί να γίνει από την ομάδα αναζωογόνησης. Καθώς περιμένετε την ομάδα,
εκτιμήστε τον ασθενή χρησιμοποιώντας την προσέγγιση ABCDE, χορηγήστε
οξυγόνο, συνδέστε τον ασθενή στη συσκευή παρακολούθησης και τοποθετήστε
φλεβοκαθετήρα.
• Ακολουθήστε τα βήματα της παραγράφου 3Α καθώς περιμένετε την ομάδα.
• Ο ασθενής είναι σε μεγάλο κίνδυνο για περαιτέρω επιδείνωση και καρδιακή
ανακοπή και χρειάζεται συνεχή παρακολούθηση μέχρι να έρθει η ομάδα.
3.4 B. Εάν ο ασθενής δεν έχει σημεία ζωής ή ψηλαφητό σφυγμό

• Ένας ανανήπτης ξεκινά CPR, ενώ οι άλλοι καλούν την ομάδα αναζωογόνησης και
συγκεντρώνουν τον εξοπλισμό για την αναζωογόνηση και έναν απινιδωτή. Εάν
είναι παρών ένας μόνο ανανήπτης, θα αφήσει τον ασθενή για να φωνάξει βοήθεια
και να συγκεντρώσει τον εξοπλισμό.
• Πραγματοποιήστε 30 θωρακικές συμπιέσεις και μετά 2 εμφυσήσεις.
• Συμπιέστε το στέρνο σε βάθος περίπου 5 εκ. αλλά όχι περισσότερο από 6 εκ.
• Θωρακικές συμπιέσεις με ρυθμό 100-120/λεπτό.
• Αφήστε τον θώρακα να επανέλθει πλήρως μετά από κάθε συμπίεση. Μην
στηρίζεστε στον θώρακα.
85
Kεφάλαιο 5
• Ελαχιστοποιήστε, όσο είναι δυνατόν, τις διακοπές και εξασφαλίστε υψηλής

ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις.
• Η εκτέλεση θωρακικών συμπιέσεων υψηλής ποιότητας για παρατεταμένο χρόνο
είναι κουραστική. Προσπαθήστε να αλλάζει ο ανανήπτης που εκτελεί τις θωρακικές
συμπιέσεις κάθε 2 λεπτά με ελάχιστη όμως διακοπή.
• Διατηρήστε βατό τον αεραγωγό και αερίστε τους πνεύμονες με τον καταλληλότερο
εξοπλισμό που είναι άμεσα διαθέσιμος. Ο αερισμός μπορεί να ξεκινήσει με
προσωπίδα τσέπης ή με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό με δύο ανανήπτες
και ταυτόχρονη τοποθέτηση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού. Εναλλακτικά,
χρησιμοποιήστε μια υπεργλωττιδική συσκευή (SGA) και αυτοδιατεινόμενο

ασκό. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση επιχειρείται μόνο απ’ αυτούς που είναι
εκπαιδευμένοι, ικανοί και έμπειροι.
• Καπνογραφία με κυματομορφή πρέπει να χρησιμοποιείται για επιβεβαίωση
της σωστής τοποθέτησης του ενδοτραχειακού σωλήνα αλλά και για την
παρακολούθηση του ρυθμού αερισμού. Καπνογραφία με κυματομορφή μπορεί
επίσης να χρησιμοποιηθεί και με μάσκα-ασκό αλλά και με SGA. Η χρήση της
καπνογραφίας με κυματομορφή για την παρακολούθηση της ποιότητας της CPR
και της αναγνώρισης της ROSC κατά την CPR, θα συζητηθεί αργότερα.
• Κάθε εμφύσηση πρέπει να διαρκεί περίπου 1 δευτερόλεπτο και ο όγκος που θα
χορηγηθεί να είναι αρκετός ώστε να προκαλέσει ορατή ανύψωση του θώρακα.
Προσθέστε συμπληρωματικό οξυγόνο για να αυξήσετε την εισπνεόμενη
συγκέντρωση οξυγόνου το συντομότερο δυνατόν.
• Όταν ο ασθενής διασωληνωθεί ή έχει τοποθετηθεί υπεργλωττιδική συσκευή,
συνεχίστε χωρίς διακοπές τις θωρακικές συμπιέσεις (διακόψτε μόνο για την
απιδίνωση ή τον έλεγχο του σφυγμού, όταν ενδείκνυται) με ρυθμό 100-120/λεπτό
και αερίστε τους πνεύμονες με περίπου 10 εμφυσήσεις ανά λεπτό. Αποφύγετε τον
υπεραερισμό (τόσο την αυξημένη αναπνευστική συχνότητα όσο και τον μεγάλο
αναπνεόμενο όγκο).
• Εάν δεν είναι διαθέσιμος ο εξοπλισμός για τον αεραγωγό και τον αερισμό,
εφαρμόστε αερισμό στόμα με στόμα. Εάν υπάρχουν κλινικοί λόγοι για να
αποφύγετε την επαφή στόμα με στόμα ή δεν μπορείτε να την εφαρμόσετε,
χορηγήστε υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις μέχρι να φτάσει βοήθεια ή
εξοπλισμός για τον αεραγωγό.
• Όταν φτάσει ο απινιδωτής, εφαρμόστε τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια (pads) στον
ασθενή, ενώ οι θωρακικές συμπιέσεις συνεχίζονται και σύντομα αναλύστε τον
ρυθμό. Εάν δεν είναι διαθέσιμα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια, χρησιμοποιήστε τα
συμβατικά ηλεκτρόδια του απινιδωτή (paddles). Η εκτίμηση του καρδιακού
ρυθμού είναι ταχύτερη με τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια ή με τη μέθοδο «της
γρήγορης εκτίμησης» με τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή, παρά με την σύνδεση των
ηλεκτροδίων του ECG. Κάντε σύντομες διακοπές για να εκτιμήσετε τον καρδιακό
ρυθμό. Εάν ο ρυθμός είναι VF/pVT φορτίστε τον χειροκίνητο απινιδωτή, ενώ
ένας άλλος ανανήπτης συνεχίζει τις θωρακικές συμπιέσεις. Μόλις ο απινιδωτής
φορτιστεί, σταματήστε τις θωρακικές συμπιέσεις και χορηγήστε χειροκίνητη
86
απινίδωση και άμεσα ξεκινήστε πάλι θωρακικές συμπιέσεις. Βεβαιωθείτε ότι κανείς
δεν ακουμπάει τον ασθενή κατά την απινίδωση. Αυτή η αλληλουχία πρέπει να
προγραμματίζεται πριν σταματήσουν οι θωρακικές συμπιέσεις.
• Εάν χρησιμοποιείτε αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή (AED), ακολουθήστε τις
οπτικοακουστικές οδηγίες και παράλληλα φροντίστε να ελαχιστοποιήσετε τις
διακοπές των θωρακικών συμπιέσεων ακολουθώντας γρήγορα τις οδηγίες.
• Σε χώρους που δεν είναι διαθέσιμα τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια του απινιδωτή,
εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα συμβατικά ηλεκτρόδια του
απινιδωτή με την ελάχιστη διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων.
• Άμεσα, μετά την απινίδωση ξεκινήστε και πάλι θωρακικές συμπιέσεις.
Ελαχιστοποιήστε τις διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις. Ακόμη και με χειροκίνητο 5

απινιδωτή, είναι δυνατό η διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων για κάθε απινίδωση
να μην υπερβαίνει τα 5 δευτερόλεπτα.
• Συνεχίστε την αναζωογόνηση, μέχρι να έρθει η ομάδα αναζωογόνησης ή μέχρι
ο ασθενής να εμφανίσει σημεία ζωής. Ακολουθήστε τις φωνητικές οδηγίες εάν
χρησιμοποιείτε AED.
• Από τη στιγμή που η αναζωογόνηση είναι σε εξέλιξη και εφόσον υπάρχει επαρκές
προσωπικό ώστε να μην διακόπτεται η αναζωογόνηση, ετοιμάστε φλεβοκαθετήρες
και φάρμακα που πιθανόν να χρησιμοποιηθούν από την ομάδα αναζωογόνησης
(π.χ. αδρεναλίνη).
• Καθορίστε ένα άτομο ως υπεύθυνο για την παράδοση του ασθενούς στον αρχηγό
της ομάδας αναζωογόνησης. Χρησιμοποιήστε ένα δομημένο τρόπο επικοινωνίας
για την παράδοση (π.χ. SBAR ή RSVP). Επισυνάψτε τις καταγραφές του ασθενούς.
• Η ποιότητα των θωρακικών συμπιέσεων κατά τη διάρκεια CPR εντός νοσοκομείου
συχνά δεν είναι η επιθυμητή. Έχει ιδιαίτερη σημασία να μην διακόπτονται οι
θωρακικές συμπιέσεις. Ακόμα και μικρές διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις
θα είναι καταστροφικές για την έκβαση. Έτσι, πρέπει να καταβάλλεται κάθε
δυνατή προσπάθεια, ώστε να διασφαλίζεται ότι εφαρμόζονται συνεχόμενες και
αποτελεσματικές θωρακικές συμπιέσεις καθ’ όλη τη διάρκεια της αναζωογόνησης.
Οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να ξεκινούν άμεσα κατά την προσπάθεια
αναζωογόνησης και να συνεχίζονται χωρίς διακοπή εκτός από σύντομη διακοπή
για συγκεκριμένη παρέμβαση (π.χ. έλεγχος καρδιακού ρυθμού). Οι περισσότερες
παρεμβάσεις μπορεί να γίνουν χωρίς διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις. Ο
αρχηγός της ομάδας πρέπει να παρακολουθεί την ποιότητα της CPR και να αλλάζει
τον ανανήπτη εάν η CPR δεν είναι ποιοτική.
• Συνεχής παρακολούθηση του ETCO2 κατά την CPR μπορεί να χρησιμοποιηθεί για
έλεγχο της ποιότητας της CPR. Μια σημαντική άνοδος του ETCO2 κατά τη διάρκεια
των θωρακικών συμπιέσεων, μπορεί να είναι ένδειξη ROSC.
• Εάν υπάρχει δυνατότητα, ο ανανήπτης που εκτελεί θωρακικές συμπιέσεις να αλλάζει
κάθε 2 λεπτά, χωρίς όμως να διακόπτονται οι θωρακικές συμπιέσεις.
87
Kεφάλαιο 5
Εικόνα 5.6
Κλήση της ομάδας αναζωογόνησης

Εικόνα 5.7
Θέση των χεριών για θωρακικές συμπιέσεις
88
Εικόνα 5.8
Τοποθέτηση χεριών στη μεσότητα του κάτω μισού του στέρνου
Εικόνα 5.9
Συνεχίστε τις θωρακικές συμπιέσεις καθώς τοποθετούνται τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια του απινιδωτή
89
Kεφάλαιο 5
3.4 C. Εάν δεν αναπνέει και έχει ρυθμό (αναπνευστική ανακοπή)

• Αερίστε τους πνεύμονες του ασθενούς (όπως περιγράφεται παραπάνω) και ελέγχετε
για σφυγμό κάθε 10 εμφυσήσεις (περίπου κάθε λεπτό).
• Η διάγνωση αυτή μπορεί να γίνει μόνο εάν είστε σίγουροι για την ικανότητά σας
να εκτιμήσετε την αναπνοή και την κυκλοφορία ή εάν ο ασθενής παρουσιάζει
άλλα σημεία ζωής (π.χ. είναι ζεστός με καλή αιμάτωση, έχει φυσιολογικό χρόνο
τριχοειδικής επαναπλήρωσης).
• Εάν υπάρχουν αμφιβολίες για την παρουσία σφυγμού, ξεκινήστε θωρακικές
συμπιέσεις μέχρι να φτάσει πιο εξειδικευμένη βοήθεια.

• Όλοι οι ασθενείς με αναπνευστική ανακοπή, εάν δεν αντιμετωπιστούν γρήγορα
και αποτελεσματικά, θα υποστούν τελικά καρδιακή ανακοπή.
4. Ποιοτικός έλεγχος αντιμετώπισης καρδιακών

ανακοπών
Όλες οι ενδονοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές πρέπει να αναφέρονται και να
καταγράφονται σε μια εθνική βάση δεδομένων. Έτσι, μέσω αυτών των βάσεων
δεδομένων μπορεί να ελέγχεται η επίπτωση και η έκβαση των καρδιακών ανακοπών
και να ενημερώνονται οι αρμόδιοι για τη λήψη αποφάσεων και εφαρμογή σχετικών
στρατηγικών. Ο στόχος είναι να ληφθούν μέτρα για τη βελτίωση της πρόληψης,
αντιμετώπισης και έκβασης της καρδιακής ανακοπής. Συμμετέχοντας λοιπόν στην
ενημέρωση των εθνικών βάσεων δεδομένων, συμβάλλουμε στη βελτίωση του επιπέδου
της παρεχόμενης βοήθειας στην καρδιακή ανακοπή, βελτιώνοντας τη φροντίδα που
παρέχεται στον ασθενή.
• Η ακριβής αλληλουχία των ενεργειών μετά από ενδονοσοκομειακή καρδιακή

ανακοπή εξαρτάται από τον χώρο της ανακοπής, τις δεξιότητες των πρώτων
ανανηπτών, τον αριθμό των ανανηπτών, τον διαθέσιμο εξοπλισμό και το
σύστημα ανταπόκρισης στις καρδιακές ανακοπές και στις επείγουσες ιατρικές
καταστάσεις.
• Εφαρμόστε υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις. Συμπιέστε σε βάθος

περίπου 5 εκ. αλλά όχι πάνω από 6 εκ., με συχνότητα 100-120/λεπτό, και
επιτρέψτε πλήρη επαναφορά του θωρακικού τοιχώματος μεταξύ των
συμπιέσεων.
• Ελαχιστοποιήστε τις διακοπές των θωρακικών συμπιέσεων προκειμένου να

γίνουν άλλες παρεμβάσεις. Αυτό σημαίνει ότι κάθε παρέμβαση πρέπει να
προγραμματίζεται προτού σταματήσουν οι συμπιέσεις.
90
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3.
Adult Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Sandroni C, D’Arrigo S, Antonelli M. Rapid response systems: are they really effective? Crit Care
2015;19:104
• Nolan JP, Soar J, Smith GB, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United
Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014;85:987-92.
• Nolan JP, Soar J, Smith GB, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United
Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014;85:987-92.

5
• Jones DA, DeVita MA, Bellomo R. Rapid-response teams. The New England journal of medicine
2011;365:139-46.
• Jones DA, DeVita MA, Bellomo R. Rapid-response teams. The New England journal of medicine
2011;365:139-46.
• Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during
in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:305-10.
• Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK. Delayed time to defibrillation after in-hospital
cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9-17.
• Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock
pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006;71:137-45.
• Edelson DP, Litzinger B, Arora V, et al. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes
with performance debriefing. Arch Intern Med 2008;168:1063-9.
• Gabbott D, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards for clinical practice
and training in the UK. Resuscitation 2005;64:13-9.
• Koster RW, Baubin MA, Caballero A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators.
Resuscitation 2010;81:1277-92.
• Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and
content of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18:137-40.
• National Patient Safety Agency. Establishing a standard crash call telephone number in hospitals.
Patient Safety Alert 02. London: National Patient Safety Agency; 2004.
• O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients.
• Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, et al. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and
weekends. JAMA 2008;299:785-92.
• Resuscitation Council (UK). Guidance for safer handling during resuscitation in healthcare settings.
November 2009. http://www.resus.org.uk/pages/safehand.pdf
91
92
Kεφάλαιο 5
Κεφάλαιo 6.
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης
Υποστήριξης της Ζωής
• τον ρόλο του αλγορίθμου της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής (ALS)
• τη σημασία της εφαρμογής συνεχόμενων και υψηλής ποιότητας θωρακικών
συμπιέσεων
• τη θεραπεία των απινιδώσιμων και των μη απινιδώσιμων ρυθμών
• πότε και πώς να χορηγήσετε φάρμακα κατά τη διάρκεια της καρδιακής
ανακοπής
• τα πιθανά αναστρέψιμα αίτια που οδηγούν σε καρδιακή ανακοπή
1. Εισαγωγή
Οι ρυθμοί της καρδιάς που σχετίζονται με την καρδιακή ανακοπή μπορούν να
διαχωριστούν σε δύο μεγάλες ομάδες: τους απινιδώσιμους ρυθμούς (κοιλιακή μαρμαρυγή
/ άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (VF/pVT) και τους μη απινιδώσιμους ρυθμούς (ασυστολία
και άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA). Όπως είναι αναμενόμενο, η κύρια διαφορά
στη θεραπεία των δύο αυτών ομάδων αρρυθμιών είναι η ανάγκη χορήγησης απινίδωσης
σε ασθενείς με VF/pVT. Οι επόμενες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένων των θωρακικών
συμπιέσεων, η διαχείριση του αεραγωγού και ο αερισμός, η φλεβική πρόσβαση, η
χορήγηση αδρεναλίνης και η αναγνώριση και αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτίων
είναι κοινές και για τις δύο ομάδες.
Ο αλγόριθμος του ALS (Εικόνα 6.1) είναι μια τυποποιημένη προσέγγιση σε έναν ασθενή
με καρδιακή ανακοπή. Ο αλγόριθμος προσφέρει το πλεονέκτημα της εφαρμογής
των κατάλληλων θεραπευτικών ενεργειών άμεσα, χωρίς την ανάγκη παρατεταμένης
συζήτησης. Κάθε μέλος της ομάδας αναζωογόνησης μπορεί να προβλέψει και να
προετοιμαστεί για το επόμενο στάδιο της θεραπείας του ασθενούς, συμβάλλοντας στην
αποτελεσματικότερη λειτουργία της ομάδας. Αν και ο αλγόριθμος ALS έχει εφαρμογή στην
πλειοψηφία των καρδιακών ανακοπών, μπορεί να απαιτηθούν επιπρόσθετες παρεμβάσεις
για καρδιακές ανακοπές που οφείλονται σε ειδικές καταστάσεις (βλ. Κεφάλαιο 12).
93
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Οι παρεμβάσεις που αναμφίβολα συμβάλλουν στη βελτίωση της επιβίωσης μετά

από καρδιακή ανακοπή είναι η έγκαιρη και αποτελεσματική αναζωογόνηση από
παρευρισκόμενους, οι συνεχόμενες, υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις και η
έγκαιρη απινίδωση για ασθενείς με VF/pVT.
Η χρήση της αδρεναλίνης έχει δείξει αύξηση στα ποσοστά επαναφοράς αυτόματης
κυκλοφορίας (ROSC), αλλά κανένα από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην
αναζωογόνηση ή καμιά εξειδικευμένη παρέμβαση στον αεραγωγού δεν έχουν δείξει
αύξηση της επιβίωσης με εξιτήριο από το νοσοκομείο μετά από καρδιακή ανακοπή.
Κατά συνέπεια, αν και φάρμακα και εξειδικευμένες συσκευές του αεραγωγού
συμπεριλαμβάνονται στις παρεμβάσεις του ALS, είναι δευτερεύουσας σημασίας σε σχέση

με τις συνεχόμενες, υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις και την πρώιμη απινίδωση.
2. Απινιδώσιμοι ρυθμοί (VF/pVT)

Ο πρώτος καταγεγραμμένος σε συσκευή παρακολούθησης ρυθμός είναι VF/pVT σε περίπου
20% των καρδιακών ανακοπών τόσο ενδονοσοκομειακά όσο και εξωνοσοκομειακά. VF/
pVT θα συμβούν επίσης σε κάποιο στάδιο κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης σε περίπου
25% των καρδιακών ανακοπών με αρχικό καταγεγραμμένο ρυθμό ασυστολίας ή PEA.
2.1. Θεραπεία των απινιδώσιμων ρυθμών (VF/pVT)

1. Επιβεβαιώστε την καρδιακή ανακοπή-ελέγξτε για σημεία ζωής και εάν είστε
εκπαιδευμένοι ελέγξτε για την παρουσία αναπνοής και σφυγμού ταυτόχρονα.
2. Καλέστε την ομάδα αναζωογόνησης.
3. Πραγματοποιήστε αδιάλειπτες θωρακικές συμπιέσεις ενώ τοποθετούνται
αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια απινίδωσης-παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού-
το ένα ηλεκτρόδιο τοποθετείται κάτω από τη δεξιά κλείδα και το άλλο στη θέση V6
στη μέση μασχαλιαία γραμμή.
4. Προγραμματίστε οποιεσδήποτε ενέργειες πριν διακόψετε την αναζωογόνηση για
ανάλυση του ρυθμού και ενημερώστε την ομάδα.
5. Μην διακόπτετε τις θωρακικές συμπιέσεις για περισσότερο από 2 δευτερόλεπτα για
να ελέγξετε τον ρυθμό. Συνεχίστε τις θωρακικές συμπιέσεις άμεσα.
6. Επιβεβαιώστε την ύπαρξη VF/pVT, και σε περίπτωση αμφιβολίας τυπώστε μία
καταγραφή ρυθμού. Το προκαθορισμένο άτομο επιλέγει την κατάλληλη ενέργεια
στον απινιδωτή (150-200 J διφασικό για την πρώτη απινίδωση και 150-360 J για τις
επόμενες απινιδώσεις) και πιέζει το κουμπί φόρτισης.
7. Ενώ ο απινιδωτής φορτίζει, ειδοποιήστε όλα τα μέλη της ομάδας, εκτός από το άτομο
που εκτελεί θωρακικές συμπιέσεις, να απομακρυνθούν και απομακρύνετε κάθε
συσκευή χορήγησης οξυγόνου, όπου ενδείκνυται. Επιβεβαιώστε ότι ο ανανήπτης
που πραγματοποιεί συμπιέσεις είναι το μόνο άτομο που αγγίζει τον ασθενή.
8. Όταν ο απινιδωτής έχει φορτίσει, ενημερώστε τον ανανήπτη που εκτελεί θωρακικές
συμπιέσεις να απομακρυνθεί, και όταν απομακρυνθεί χορηγήστε την απινίδωση.
94
9. Χωρίς να επανελέγξετε τον ρυθμό ή να ψηλαφήσετε σφυγμό, ξεκινήστε
αναζωογόνηση με συμπιέσεις και αναπνοές σε αναλογία 30:2, ξεκινώντας πάντοτε
με τις θωρακικές συμπιέσεις.
10. Συνεχίστε την CPR για 2 λεπτά, ενώ ο αρχηγός της ομάδας προετοιμάζει την ομάδα
για την επόμενη διακοπή της αναζωογόνησης.
11. Διακόψτε για ελάχιστο χρόνο για να ελέγξετε τη συσκευή παρακολούθησης.
12. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε VF/pVT επαναλάβετε τα βήματα 6-11 και χορηγήστε
δεύτερη απινίδωση.
13. Εάν η VF/pVT επιμένει, επαναλάβετε τα βήματα 6-8 και χορηγήστε την τρίτη
απινίδωση. Χωρίς να επαναξιολογήσετε τον ρυθμό ή να ψηλαφήσετε σφυγμό,

ξεκινήστε άμεσα αναζωογόνηση (30:2) ξεκινώντας από τις θωρακικές συμπιέσεις.
14. Εάν έχει εξασφαλιστεί IV/IO πρόσβαση κατά τη διάρκεια των επόμενων 2 λεπτών
6
της αναζωογόνησης, χορηγήστε αδρεναλίνη 1 mg και αμιοδαρόνη 300 mg.
15. Η χρήση της καπνογραφίας κυματομορφής μπορεί να επιτρέψει την ανίχνευση
ROSC χωρίς διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων και μπορεί να χρησιμοποιηθεί
ως τρόπος αποφυγής χορήγησης μιας εφάπαξ δόσης αδρεναλίνης, εάν έχει ήδη
επέλθει ROSC. Εάν υποψιάζεστε ROSC κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης, μην
χορηγήσετε αδρεναλίνη. Χορηγήστε την αδρεναλίνη εάν επιβεβαιωθεί καρδιακή
ανακοπή στον επόμενο έλεγχο ρυθμού.
16. Χορηγήστε αδρεναλίνη 1 mg IV μετά από κάθε δεύτερη απινίδωση (δηλ. στην
πραγματικότητα αυτό σημαίνει μια δόση αδρεναλίνης κάθε δύο κύκλους του
αλγορίθμου).
Εικόνα 6.1
Χορήγηση απινίδωσης
95
Κεφάλαιο 6
Εάν εμφανιστούν σημεία ζωής κατά τη διάρκεια της CPR (σκόπιμη κίνηση, φυσιολογική
αναπνοή ή βήχας) ή εάν υπάρχει σημαντική αύξηση του ETCO2, ελέγξτε τη συσκευή
παρακολούθησης.
Εάν δείτε οργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα συμβατή με καρδιακή παροχή

κατά τη διάρκεια του ελέγχου του ρυθμού, αναζητήστε στοιχεία ROSC.
• Ελέγξτε για σφυγμό σε κεντρική αρτηρία και τις τιμές του ETCO2 εφόσον η
καπνογραφία είναι διαθέσιμη.
• Εάν διαπιστωθεί ROSC, ξεκινήστε φροντίδα μετά την αναζωογόνηση.
• Εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις ROSC, συνεχίστε CPR και ακολουθήστε το μη

απινιδώσιμο σκέλος του αλγορίθμου.
Εάν επιβεβαιώσετε ασυστολία κατά τη διάρκεια του ελέγχου του ρυθμού, συνεχίστε
την αναζωογόνηση και ακολουθήστε το μη απινιδώσιμο σκέλος του αλγορίθμου.
96
Εικόνα 6.2
Χωρίς ανταπόκριση και χωρίς

φυσιολογική αναπνοή;
Καλέστε την Ομάδα

Αναζωογόνησης
ΚΑΡΠΑ (30:2)
Τοποθετήστε τον απινιδωτή/
συσκευή παρακολούθησης
Αξιολογήστε τον ρυθμό

6
Μη απινιδώσιμος
Απινιδώσιμος ρυθμός
ρυθμός (PEA /
(VF/pVT)
Ασυστολία)
1η Απινίδωση
Επαναφορά Αυτόματης
Ελαχιστοποιήστε
Κυκλοφορίας
τις διακοπές
ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ

ΑΠΟ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ
Ξεκινήστε αμέσως n Χρησιμοποιήστε την Ξεκινήστε αμέσως
ΚΑΡΠΑ για 2 λεπτά. προσέγγιση ABCDE ΚΑΡΠΑ για 2 λεπτά.
Ελαχιστοποιήστε τις n Στοχεύστε για περιφερική Ελαχιστοποιήστε τις
διακοπές οξυμετρία (SaO2) 94-98% διακοπές
n Στοχεύστε για
φυσιολογικό PaCO2
n ECG 12 απαγωγών
n Θεραπεύστε το
υποκείμενο αίτιο
n Στοχευμένη διαχείριση
της θερμοκρασίας
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΩΝ ΑΙΤΙΩΝ

ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Υποξία Θρόμβωση- στεφανιαία ή πνευμονική
n Εξασφαλίστε υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις Υπο-ογκαιμία Υπό τάση πνευμοθώρακας
Υπο-/υπερκαλιαιμία/μεταβολικές Επιπωματισμός-καρδιακός
n Ελαχιστοποιήστε τις διακοπές στις συμπιέσεις
διαταραχές
n Χορηγήστε οξυγόνο Υποθερμία/Υπερθερμία Τοξίνες
n Χρησιμοποιήστε καπνογραφία κυματομορφής
n Συνεχόμενες συμπιέσεις σε περίπτωση που έχει ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ
τοποθετηθεί ειδική συσκευή αεραγωγού n Την απεικόνιση με υπερηχογράφημα
n Αγγειακή πρόσβαση (ενδοφλέβια ή ενδοοστική) n Μηχανικές θωρακικές συμπιέσεις για να διευκολύνετε τη μεταφορά/
n Χορηγήστε αδρεναλίνη κάθε 3-5 λεπτά θεραπεία
n Χορηγήστε αμιοδαρόνη μετά την τρίτη απινίδωση n Στεφανιογραφία και πρωτογενή αγγειακή παρέμβαση
n Εξωσωματική CPR
97
Κεφάλαιο 6
Το χρονικό διάστημα μεταξύ διακοπής των θωρακικών συμπιέσεων και χορήγησης

απινίδωσης δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 5 δευτερόλεπτα. Μεγαλύτερης διάρκειας
διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις μειώνουν την πιθανότητα να αποκατασταθεί η
αυτόματη κυκλοφορία με την απινίδωση.
Οι θωρακικές συμπιέσεις ξεκινούν αμέσως μετά τη χορήγηση απινίδωσης χωρίς έλεγχο

του ρυθμού ή του σφυγμού γιατί ακόμα και εάν μια προσπάθεια απινίδωσης έχει
επιτύχει στην αποκατάσταση ρυθμού που οδηγεί σε άρδευση, είναι εξαιρετικά απίθανο
να μπορεί να ψηλαφηθεί σφυγμός αμέσως μετά την απινίδωση και η καθυστέρηση
στην προσπάθεια ψηλάφησης σφυγμού θα επιδεινώσει το μυοκάρδιο σε περίπτωση
που δεν έχει αποκατασταθεί ρυθμός που οδηγεί σε άρδευση. Εάν έχει αποκατασταθεί

ρυθμός συμβατός με άρδευση, η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων δεν θα αυξήσει τις
πιθανότητες υποτροπής σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Εάν ο ρυθμός μετά την απινίδωση είναι
ασυστολία, οι θωρακικές συμπιέσεις θα είναι χρήσιμες στο να προκαλέσουν VF.
Εάν δεν έχει επιτευχθεί ROSC μετά την τρίτη απινίδωση, η αδρεναλίνη μπορεί να βελτιώσει
τη ροή αίματος στο μυοκάρδιο και να αυξήσει τις πιθανότητες επιτυχούς απινίδωσης.
Παρά τη διαδεδομένη χρήση της αδρεναλίνης κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης, δεν
υπάρχει καμιά μελέτη (εικονικό φάρμακο-με ομάδα ελέγχου), η οποία να καταδεικνύει ότι
η χρήση οποιουδήποτε αγγειοσυσπαστικού παράγοντα κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε
φάσης στην καρδιακή ανακοπή σε ανθρώπους αυξάνει την επιβίωση μέχρι το εξιτήριο
από το νοσοκομείο με καλό νευρολογικό αποτέλεσμα. Τα δεδομένα στην παρούσα φάση
είναι ανεπαρκή για να υποστηρίζουν ή να αποτρέπουν τη χρήση ως ρουτίνα οποιουδήποτε
φαρμάκου ή οποιασδήποτε αλληλουχίας φαρμάκων. Παρά την έλλειψη δεδομένων από
ανθρώπους, η αδρεναλίνη συνιστάται ακόμα κυρίως λόγω των δεδομένων από μελέτες
σε ζώα και την αύξηση της βραχυχρόνιας επιβίωσης σε ανθρώπους.
Ο χρόνος χορήγησης της αδρεναλίνης μπορεί να προκαλέσει σύγχυση μεταξύ των

ανανηπτών ALS και αυτό θα πρέπει να τονιστεί κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής τους.
Η εκπαίδευση θα πρέπει να τονίζει ότι η χορήγηση φαρμάκων δεν θα πρέπει να οδηγεί
σε διακοπές στην CPR και να καθυστερεί παρεμβάσεις όπως η απινίδωση. Η πρώτη δόση
της αδρεναλίνης χορηγείται στην περίοδο που ακολουθεί την τρίτη απινίδωση. Το ίδιο
χρονικό διάστημα μπορεί ακόμα να χορηγηθεί αμιοδαρόνη 300 mg. Μην διακόπτετε την
CPR για να ελέγξετε ρυθμό πριν τη χορήγηση των φαρμάκων, εκτός και εάν υπάρχουν
σαφείς ενδείξεις ROSC.
98
Εικόνα 6.3
Χορήγηση απινίδωσης
Οι επόμενες δόσεις της αδρεναλίνης χορηγούνται κάθε δεύτερο κύκλο CPR (που ισούται με
3-5 λεπτά) για όσο χρόνο επιμένει η καρδιακή ανακοπή. Εάν επιμένει ή επανεμφανιστεί VF/
pVT, χορηγήστε μια επιπλέον δόση 150 mg αμιοδαρόνης. Η λιδοκαΐνη σε δόση 1 mg kg-1
μπορεί επίσης να χορηγηθεί εναλλακτικά, εάν η αμιοδαρόνη δεν είναι διαθέσιμη, αλλά μη
χορηγήσετε λιδοκαΐνη εάν έχετε ήδη χορηγήσει πιο πριν αμιοδαρόνη.
Στον επόμενο έλεγχο του ρυθμού, 2 λεπτά μετά τη χορήγηση απινίδωσης, εάν εμφανιστεί
ένας μη απινιδώσιμος ρυθμός και ο ρυθμός είναι οργανωμένος (τα συμπλέγματα
εμφανίζονται ρυθμικά ή στενά), προσπαθήστε να ψηλαφήσετε σφυγμό κεντρικά και ελέγξτε
για όλα τα στοιχεία ROSC (π.χ ξαφνική αύξηση στο ETCO2 ή σημεία καρδιακής παροχής σε
ασθενείς με έλεγχο αιματηρής παρακολούθησης). Κάθε έλεγχος για σφυγμό θα πρέπει να
είναι μικρής διάρκειας και να πραγματοποιείται μόνον εάν υπάρχει οργανωμένος ρυθμός.
Εάν εμφανιστεί οργανωμένος ρυθμός κατά τη διάρκεια των δύο λεπτών του κύκλου
CPR, μη διακόψετε τις θωρακικές συμπιέσεις για να ψηλαφήσετε σφυγμό, εκτός και εάν
ο ασθενής δείχνει σημεία που υποδηλώνουν ROSC. Εάν υπάρξει οποιαδήποτε αμφιβολία
αναφορικά με την ύπαρξη σφυγμού παρουσία οργανωμένου ρυθμού, ξεκινήστε ξανά CPR.
Εάν ο ασθενής έχει ROSC, ξεκινήστε φροντίδα μετά την αναζωογόνηση. Εάν ο ρυθμός
του ασθενούς αλλάξει σε ασυστολία ή PEA, ακολουθήστε το μη απινιδώσιμο σκέλος του
αλγορίθμου, όπως περιγράφεται στη συνέχεια.
Σε ανθεκτική στην απινίδωση VF/pVT, είναι σημαντικό να ελεγχθεί η θέση και η επαφή των
ηλεκτροδίων απινίδωσης. Η χρονική διάρκεια κάθε προσπάθειας αναζωογόνησης είναι
αποτέλεσμα κλινικής κριτικής ικανότητας του ανανήπτη που θα πρέπει να αξιολογήσει την
προσδοκώμενη πιθανότητα επιτυχούς αποτελέσματος. Εάν έχει θεωρηθεί ότι πρέπει να
ξεκινήσει αναζωογόνηση, αξίζει συνήθως να συνεχιστεί όσο ο ασθενής παραμένει σε VF/pVT.
Εάν υπάρχει αμφιβολία για το εάν ο ρυθμός είναι ασυστολία ή πολύ λεπτή VF, μην
επιχειρήσετε απινίδωση. Συνεχίστε θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό. Η πολύ αδρή VF
99
Κεφάλαιο 6
που δεν μπορεί να διακριθεί από την ασυστολία, είναι εξαιρετικά απίθανο να μετατραπεί
με απινίδωση σε ρυθμό συμβατό με ιστική άρδευση. Η συνέχιση υψηλής ποιότητας CPR
μπορεί να βελτιώσει το εύρος και τη συχνότητα της VF και να βελτιώσει τις πιθανότητες
η επόμενη απινίδωση να οδηγήσει σε ρυθμό συμβατό με ιστική άρδευση. Η εφαρμογή
επαναλαμβανόμενων απινιδώσεων μιας εξαιρετικά αδρής VF θα αυξήσει τη βλάβη του
μυοκαρδίου τόσο άμεσα εξαιτίας του ηλεκτρικού ρεύματος, όσο και έμμεσα λόγω των
διακοπών της ροής στα στεφανιαία αγγεία. Εάν ο ρυθμός είναι εμφανώς VF, δοκιμάστε να
χορηγήσετε απινίδωση.
2.1.1. Προκάρδια πλήξη

Μια μόνο προκάρδια πλήξη έχει πολύ μικρές πιθανότητες καρδιοανάταξης ενός
απινιδώσιμου ρυθμού. Επομένως, η χρήση της ως ρουτίνα δεν συστήνεται. Μπορεί
να είναι κατάλληλη θεραπεία μόνο όταν χρησιμοποιηθεί χωρίς καθυστέρηση, ενώ
αναμένεται ο απινιδωτής σε μια ανακοπή με ρυθμό VF/pVT, όταν ο ασθενής βρίσκεται
σε συσκευή παρακολούθησης. Χρησιμοποιώντας την ωλένια επιφάνεια της γροθιάς σας,
χτυπήστε απότομα το κατώτερο μισό του στέρνου από ύψος περίπου 20 εκατοστών και
αποσύρετε τη γροθιά αμέσως για να δημιουργήσετε ένα ερέθισμα που προσομοιάζει
με «αιφνίδια ορμή». Υπάρχουν ελάχιστες περιγραφές περιπτώσεων που μια προκάρδια
πλήξη μετέτρεψε ένα ρυθμό συμβατό με άρδευση σε ένα ρυθμό μη συμβατό με άρδευση.
2.1.2. VF/pVT σε ασθενή υπό παρακολούθηση και παρουσία μάρτυρα σε

ειδικές συνθήκες
Εάν η καρδιακή ανακοπή συμβεί ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε παρακολούθηση και
παρουσία μαρτύρων στο αιμοδυναμικό εργαστήριο, στη στεφανιαία μονάδα ή στη μονάδα
εντατικής θεραπείας ή κατά τη διάρκεια παρακολούθησης μετά από καρδιοχειρουργική
επέμβαση και ένας χειροκίνητος απινιδωτής είναι άμεσα διαθέσιμος:
• Επιβεβαιώστε την καρδιακή ανακοπή και φωνάξτε για βοήθεια.
• Εάν ο αρχικός ρυθμός είναι VF/pVT, χορηγήστε γρήγορα 3 διαδοχικές (σε σειρά)
απινιδώσεις.
• Ελέγξτε γρήγορα για αλλαγή του ρυθμού και, εάν κριθεί αναγκαίο, για ROSC μετά
από κάθε απινίδωση.
• Ξεκινήστε θωρακικές συμπιέσεις και συνεχίστε την CPR εάν η τρίτη απινίδωση
ήταν αποτυχημένη. Αναφορικά με τον αλγόριθμο του ALS, αυτές οι τρεις αρχικές,
διαδοχικές απινιδώσεις θεωρούνται ως η πρώτη απινίδωση.
Αυτή η στρατηγική των τριών απινιδώσεων μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε καρδιακή
ανακοπή με ρυθμό VF/pVT, η οποία συμβαίνει παρουσία μαρτύρων και ο ασθενής είναι
ήδη συνδεδεμένος σε χειροκίνητο απινιδωτή-αυτά τα περιστατικά είναι επίσης εξαιρετικά
σπάνια. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη στρατηγική τριών διαδοχικών
απινιδώσεων σε αυτές τις καταστάσεις, αλλά δεν είναι πίθανον οι θωρακικές συμπιέσεις
να αυξήσουν τις ήδη υψηλές πιθανότητες ROSC, όταν η απινίδωση εφαρμοστεί πρώιμα
κατά τη διάρκεια της ηλεκτρικής φάσης, αμέσως μετά την έναρξη της VF.
100
2.2. Μη απινιδώσιμοι ρυθμοί (PEA και ασυστολία
Ως άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA) ορίζεται η οργανωμένη ηλεκτρική
δραστηριότητα, απουσία οποιουδήποτε ψηλαφητού σφυγμού. Αυτοί οι ασθενείς συχνά
διατηρούν κάποια μικρή μυοκαρδιακή συστολή, η οποία όμως είναι εξαιρετικά αδύναμη
για να οδηγήσει σε ψηλαφητό σφυγμό ή αρτηριακή πίεση. PEA μπορεί να προκληθεί από
αναστρέψιμα αίτια, τα οποία μπορούν να αντιμετωπιστούν (βλ. παρακάτω). Η πιθανότητα
επιβίωσης μετά από καρδιακή ανακοπή με ασυστολία ή PEA είναι εξαιρετικά χαμηλή, εκτός
και εάν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί άμεσα και αποτελεσματικά το αναστρέψιμο αίτιο.
Η ασυστολία είναι απουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας στο ECG. Κατά τη διάρκεια

της αναζωογόνησης βεβαιωθείτε ότι τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια του ECG έχουν

τοποθετηθεί στον θώρακα και έχει επιλεγεί ο σωστός τρόπος παρακολούθησης του ECG.
Επιβεβαιώστε ότι οι ρυθμίσεις εύρους του ECG είναι οι κατάλληλες. Όποτε τεθεί διάγνωση
ασυστολίας, ελέγξτε τη συσκευή παρακολούθησης για παρουσία κυμάτων Ρ, επειδή σ’ 6
αυτήν την κατάσταση η απουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας από τις κοιλίες μπορεί να
αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με τοποθέτηση βηματοδότη. Οποιαδήποτε προσπάθεια
βηματοδότησης σε πραγματική ασυστολία δεν είναι πιθανόν να είναι επιτυχής.
Θεραπεία PEA και ασυστολίας

1. Ξεκινήστε CPR 30:2.
2. Εάν καταγραφεί ασυστολία, χωρίς να διακόψετε την CPR, ελέγξτε ότι οι απαγωγές
έχουν τοποθετηθεί σωστά.
3. Όταν έχει τοποθετηθεί μια εξειδικευμένη συσκευή διαχείρισης του αεραγωγού,
συνεχίστε θωρακικές συμπιέσεις χωρίς να σταματάτε κατά τη διάρκεια του
αερισμού.
4. Χορηγήστε αδρεναλίνη 1 mg μόλις έχετε εξασφαλίσει ενδοφλέβια ή ενδοοστική
πρόσβαση και επαναλάβετε τη χορήγησή της κάθε δεύτερο κύκλο CPR (δηλ. κάθε
3-5 λεπτά).
5. Μετά από 2 λεπτά αναζωογόνησης, επανελέγξτε τον ρυθμό. Εάν υπάρχει ασυστολία
ξεκινήστε CPR άμεσα.
6. Εάν εμφανιστεί οργανωμένος καρδιακός ρυθμός προσπαθήστε να ψηλαφήσετε
για σφυγμό.
7. Εάν υπάρχει σφυγμός ή άλλα σημεία ζωής ξεκινήστε φροντίδα μετά την
αναζωογόνηση.
8. Εάν δεν υπάρχει σφυγμός / σημεία ζωής (PEA):
- Συνεχίστε την CPR
- Επιπλέον, χορηγήστε αδρεναλίνη 1 mg κάθε 3-5 λεπτά (δηλαδή κάθε δεύτερο
κύκλο CPR των δύο λεπτών)
- Εάν καταγραφεί VF/pVT στον έλεγχο του ρυθμού, ακολουθήστε το
απινιδώσιμο σκέλος του αλγορίθμου.
101
Κεφάλαιο 6
9. Εάν καταγραφεί ασυστολία ή αγωνιώδης ρυθμός κατά τη διάρκεια ελέγχου του

ρυθμού:
- Συνεχίστε CPR.
- Επανελέγξτε τον ρυθμό μετά από 2 λεπτά και προγραμματίστε τις ακόλουθες
ενέργειες σας ανάλογα.
- Επιπλέον, χορηγήστε αδρεναλίνη 1 mg κάθε 3-5 λεπτά (δηλαδή κάθε δεύτερο
κύκλο CPR των δύο λεπτών).
Κάθε φορά που τίθεται η διάγνωση ασυστολίας, ελέγξτε το ECG προσεκτικά για παρουσία
κυμάτων Ρ, επειδή αυτός ο ρυθμός μπορεί να ανταποκριθεί σε καρδιακή βηματοδότηση.

Δεν υπάρχει κανένα όφελος εάν προσπαθήσετε να βηματοδοτήσετε πραγματική
ασυστολία.
3. Κατά τη διάρκεια της CPR

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας εμμένουσας VF/pVT ή PEA / ασυστολίας, δώστε ιδιαίτερη
έμφαση στις υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις μεταξύ των προσπαθειών
απινίδωσης, ενώ ταυτόχρονα αναγνωρίστε και θεραπεύστε τα αναστρέψιμα αίτια (4Ηs
και 4Τs) και διασφαλίστε τον αεραγωγό και αγγειακή πρόσβαση.
Κατά τη διάρκεια της CPR με αναλογία 30:2, ο υποκείμενος ρυθμός μπορεί να διαφανεί
στη συσκευή παρακολούθησης, καθώς οι συμπιέσεις σταματούν για τον αερισμό. Εάν
παρατηρηθεί VF κατά τη διάρκεια αυτών των μικρών διακοπών (είτε στο απινιδώσιμο
είτε στο μη απινιδώσιμο σκέλος του αλγορίθμου) μην επιχειρήσετε απινίδωση σε αυτό
το στάδιο. Αντίθετα, συνεχίστε CPR μέχρι να ολοκληρωθεί ο κύκλος των 2 λεπτών.
Γνωρίζοντας ότι ο υποκείμενος ρυθμός είναι VF, η ομάδα θα πρέπει να προετοιμαστεί
πλήρως για να χορηγήσει απινίδωση με την ελάχιστη δυνατή καθυστέρηση στο τέλος
του κύκλου των 2 λεπτών.
3.1. Διατηρήστε υψηλής ποιότητας αδιάλειπτες θωρακικές συμπιέσεις

Η ποιότητα των θωρακικών συμπιέσεων και του αερισμού είναι εξαιρετικά σημαντικά
για το αποτέλεσμα, ωστόσο συχνά δεν πραγματοποιούνται με την επιθυμητή
αποτελεσματικότητα από τους επαγγελματίες υγείας. Αποφύγετε τις διακοπές στις
θωρακικές συμπιέσεις, καθώς οι διακοπές οδηγούν σε σημαντική μείωση της πίεσης
πλήρωσης των στεφανιαίων αγγείων. Επιβεβαιώστε ότι οι συμπιέσεις είναι επαρκούς
βάθους (περίπου 5 εκ. και όχι περισσότερο από 6 εκ.) και συχνότητα (100-120/λεπτό) και
βεβαιωθείτε ότι ο θώρακας αποσυμπιέζεται πλήρως μεταξύ των συμπιέσεων.
Μόλις εξασφαλιστεί ο αεραγωγός, συνεχίστε τις θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπή κατά
τη διάρκεια του αερισμού. Για να μειωθεί η κόπωση, αλλάξτε το άτομο που εφαρμόζει τις
συμπιέσεις κάθε δύο λεπτά ή και νωρίτερα, εάν απαιτείται. Χρησιμοποιήστε τις συσκευές
ανατροφοδότησης της ποιότητας της CPR, εφόσον είναι διαθέσιμες. Να έχετε υπ’ όψιν ότι
κάποιες συσκευές δεν μπορούν να υπολογίσουν τη συμπίεση του υποκείμενου στρώματος
κατά τη διάρκεια της CPR όταν δίνουν ανατροφοδότηση.
102
3.2. Αεραγωγός και αερισμός
Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση εξασφαλίζει πιο αποτελεσματικά τον αεραγωγό, αλλά θα
πρέπει να επιχειρείται μόνο εάν ο επαγγελματίας υγείας έχει εκπαιδευτεί επαρκώς και έχει
συχνή και προοδευτική εμπειρία στην τεχνική. Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση δεν θα πρέπει
να καθυστερεί τις προσπάθειες απινίδωσης. Το προσωπικό που είναι εξειδικευμένο στη
διαχείριση του αεραγωγού θα πρέπει να επιχειρήσει λαρυγγοσκόπηση και διασωλήνωση,
χωρίς διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων. Μπορεί να απαιτηθεί μια μικρή διακοπή
στις θωρακικές συμπιέσεις καθώς ο σωλήνας περνάει τις φωνητικές χορδές, αλλά αυτή η
διακοπή θα πρέπει να έχει διάρκεια μικρότερη των 5 δευτερολέπτων. Εναλλακτικά, για να
αποφευχθούν οι διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις, η προσπάθεια διασωλήνωσης μπορεί
να αναβληθεί μέχρι την ROSC.
Καμία μελέτη δεν έχει δείξει ότι η ενδοτραχειακή διασωλήνωση αυξάνει την επιβίωση
μετά από καρδιακή ανακοπή. Μετά τη διασωλήνωση επιβεβαιώστε τη σωστή τοποθέτηση 6
του σωλήνα, ιδεατά με χρήση καπνογραφίας, και διασφαλίστε τον επαρκώς. Αερίστε
τους πνεύμονες με ρυθμό 10 αναπνοές/λεπτό. Μην υπεραερίζετε τον ασθενή. Μετά τη
διασωλήνωση της τραχείας του ασθενούς, συνεχίστε θωρακικές συμπιέσεις με ρυθμό
100-120/λεπτό χωρίς να διακοπεί κατά τον αερισμό. Διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις
οδηγούν σε σημαντική μείωση της πίεσης πλήρωσης των στεφανιαίων. Όταν επαναρχίζουν
οι συμπιέσεις, υπάρχει κάποια καθυστέρηση πριν την αποκατάσταση της αρχικής πίεσης
πλήρωσης των στεφανιαίων, κατά συνέπεια οι θωρακικές συμπιέσεις που δεν διακόπτονται
για αερισμό (ή για οποιοδήποτε λόγο) καταλήγουν σε σημαντικά υψηλότερη μέση πίεση
πλήρωσης των στεφανιαίων.
Στην απουσία προσωπικού εκπαιδευμένου στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση, μια

υπεργλωττιδική συσκευή (SGA) (π.χ λαρυγγική μάσκα, λαρυγγικός σωλήνας ή i-gel) είναι
αποδεκτή εναλλακτική. Όταν έχει τοποθετηθεί μια SGA προσπαθήστε να εφαρμόσετε
συνεχόμενες θωρακικές συμπιέσεις που δεν διακόπτονται από τον αερισμό. Εάν
παρατηρηθεί υπερβολική διαφυγή αέρα που οδηγεί σε ανεπαρκή αερισμό των πνευμόνων
του ασθενούς, οι θωρακικές συμπιέσεις θα πρέπει να διακοπούν για να επιτραπεί ο αερισμός
(χρησιμοποιώντας αναλογία 30:2).
3.3. Αγγειακή πρόσβαση

Εξασφαλίστε αγγειακή πρόσβαση, εάν αυτό δεν έχει ήδη γίνει. Αν και οι μέγιστες
συγκεντρώσεις φαρμάκων είναι υψηλότερες και ο χρόνος κυκλοφορίας είναι
χαμηλότερος όταν τα φάρμακα εγχέονται σε κεντρικό φλεβικό καθετήρα σε σχέση με μια
περιφερική γραμμή, η τοποθέτηση ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα απαιτεί διακοπή
της CPR και έχει συσχετιστεί με σοβαρές πιθανές επιπλοκές. Η περιφερική αγγειακή
πρόσβαση είναι γρηγορότερη, ευκολότερη και ασφαλέστερη. Τα φάρμακα που εγχέονται
περιφερικά θα πρέπει να ακολουθούνται από bolus χορήγηση τουλάχιστον 20 ml υγρού
και ανύψωση του χεριού για 10-20 δευτερόλεπτα για να διευκολυνθεί η μεταφορά τους
στην κεντρική κυκλοφορία. Εάν δεν μπορεί να εξασφαλιστεί ενδοφλέβια πρόσβαση τα
πρώτα 2 λεπτά της αναζωογόνησης, σκεφτείτε την τοποθέτηση ενδοοστικής πρόσβασης
(IO) (Εικόνα 6.4). Περιοχές στην κνήμη και στο βραχιόνιο είναι εύκολα προσβάσιμες και
παρέχουν ισοδύναμες ροές υγρών. Η ενδοοστική χορήγηση φαρμάκων θα επιτύχει
103
Κεφάλαιο 6
επαρκή συγκέντρωση στο πλάσμα. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η IO πρόσβαση είναι
ασφαλής και αποτελεσματική για αναζωογόνηση με υγρά και χορήγηση φαρμάκων.
4. Η χρήση ενδοοστικής (ΕΟ) πρόσβασης στην

4.1. Εισαγωγή
Η ενδοοστική (IO) έγχυση ως μέσο ενδαγγειακής πρόσβασης είναι γνωστή εδώ και έναν
σχεδόν αιώνα, ενώ την τελευταία δεκαετία έχει σημειωθεί νέο ενδιαφέρον σχετικά με τη

χρήσης της στην αναζωογόνηση των ενηλίκων (Eικόνα 1). Αυτό οφείλεται εν μέρει στη
δημοσίευση ενός αριθμού μελετών που την προτείνουν ως αξιόπιστη εναλλακτική της
ενδοφλέβιας (IV) πρόσβασης αλλά και στην ανάπτυξη ηλεκτρικών συσκευών για την
εισαγωγή της βελόνας, τεχνική που υποστηρίζεται από τα ευρήματα μιας πρόσφατης
συστηματικής ανασκόπησης. Η ενδοοστική πρόσβαση είναι επίσης ταχύτερη από την
κεντρική φλεβική πρόσβαση σε ασθενείς που η περιφερική φλεβική πρόσβαση δεν
είναι δυνατή. Επιπρόσθετα, η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών γραμμών (CVC) κατά
τη διάρκεια της αναζωογόνησης απαιτεί μεγάλη επιδεξιότητα και μπορεί να οδηγήσει
σε παρατεταμένη διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων. Η τρέχουσα σύσταση είναι
να επιλέγεται η IO πρόσβαση εάν η IV πρόσβαση δεν είναι δυνατή ή συνοδεύεται από
καθυστέρηση κατά τα πρώτα 2 λεπτά της αναζωογόνησης.
4.1.1. Πρακτικές θεωρήσεις

Υπάρχουν 3 κύριες περιοχές εισαγωγής που συστήνονται για χρήση σε ενήλικες:
• Εγγύς κνημιαίο οστούν
• Άπω κνημιαίο οστούν
• Εγγύς βραχιόνιο οστούν
Ο ασθενής πρέπει να εκτιμηθεί για την παρουσία αντενδείξεων για τη χρήση της IO
πρόσβασης. Αυτές είναι:
• κάταγμα ή προσθετικό μέλος στο οστό στόχο
• πρόσφατη IO (εντός 24-48 ωρών) στο ίδιο σκέλος καθώς και αποτυχημένη
προηγούμενη προσπάθεια
• σημεία λοίμωξης στη θέση εισαγωγής
• αδυναμία εντόπισης των οδηγών σημείων
4.1.2. Τοποθέτηση
Η εξάσκηση στην συγκεκριμένη συσκευή που θα χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη
θεωρείται απαραίτητη. Η θέση εισαγωγής, η αναγνώριση των οδηγών σημείων και η
τεχνική εισαγωγής είναι διαφορετική ανάλογα με τη συσκευή που χρησιμοποιείται. Τα
104
σφάλματα στην αναγνώριση των οδηγών σημείων ή στην τεχνική εισαγωγής αυξάνουν
τον κίνδυνο αποτυχίας και επιπλοκών.
1. Μετά την εισαγωγή, πρέπει να επιβεβαιωθεί η σωστή τοποθέτηση πριν από τη
χορήγηση φαρμάκων ή την έγχυση υγρών. Η βελόνα πρέπει να αναρροφηθεί. Η
παρουσία IO αίματος υποδεικνύει σωστή τοποθέτηση, ενώ η απουσία αναρρόφησης
δεν υποδηλώνει απαραίτητα αποτυχημένη προσπάθεια. Έχει αναφερθεί η
χρήση του IO αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις, όπως για προσδιορισμό
γλυκόζης, αιμοσφαιρίνης και ηλεκτρολυτών. Τα δείγματα πρέπει να σημανθούν ως
αναρρόφηση μυελού των οστών πριν σταλούν στο εργαστήριο.
2. Η βελόνη πρέπει να ξεπλυθεί για να εξασφαλισθεί η βατότητα και να
παρακολουθείται για διαρροή ή εξαγγείωση. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα με τη

χρήση μιας προέκτασης που ξεπλένεται με ορό 0.9% και συνδέεται με τη βάση της
βελόνης πριν από τη χρήση.
6
3. Μετά την επιβεβαίωση της IO πρόσβασης, μπορούν να χορηγηθούν τα φάρμακα
της αναζωογόνησης, όπως η αδρεναλίνη και η αμιοδαρόνη. Υγρά και παράγωγα
αίματος μπορούν επίσης να χορηγηθούν αλλά θα χρειαστεί πίεση για να επιτευχθεί
φυσιολογικός ρυθμός έγχυσης, με τη χρήση είτε ασκού συμπίεσης είτε με σύριγγα
των 50ml.
4. Οι οδηγίες του κατασκευαστή πρέπει να ακολουθούνται τόσο για την σταθεροποίηση
της βελόνης όσο και για τη μέγιστη χρονική διάρκεια που μπορεί να παραμείνει στη
θέση αυτή.
Οι επιπλοκές που σχετίζονται με την IO πρόσβαση/χρήση είναι:
• εξαγγείωση στα μαλακά μόρια που περιβάλλουν το σημείο εισαγωγής
• μετακίνηση της βελόνης
• εμβολισμός
• σύνδρομο διαμερίσματος λόγω εξαγγείωσης
• κάταγμα ή θρυμματισμός οστού κατά την εισαγωγή
• πόνος σχετιζόμενος με την έγχυση φαρμάκων/υγρών
• λοίμωξη/οστεομυελίτιδα
105
Κεφάλαιο 6
Εικόναs 6.4
Παραδείγματα ενδοοστικών συσκευών

5. Αναστρέψιμα αίτια
Σε κάθε καρδιακή ανακοπή πρέπει να αναγνωρίζονται πιθανά αίτια ή επιβαρυντικοί
παράγοντες για τους οποίους υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία. Για μνημονοτεχνικούς
λόγους αυτοί διακρίνονται σε δύο ομάδες των τεσσάρων, με βάση το αρχικό τους γράμμα
– δηλαδή Υ ή Τ (Η ή Τ στην αγγλική) (Εικόνα 6.5). Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με
πολλές από αυτές τις καταστάσεις αναφέρονται στο κεφάλαιο 12.
• Υποξία
• Υποογκαιμία
• Υπερκαλιαιμία, υποκαλιαιμία, υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, οξέωση και άλλες
μεταβολικές διαταραχές
• Υποθερμία
• Υπό τάση πνευμοθώρακας
• Επιπωματισμός
• Τοξίνες
• Θρόμβωση (πνευμονική εμβολή ή θρόμβωση στεφανιαίων)
106
Εικόνα 6.5
Τα τέσσερα Υ και τα τέσσερα Τ (κατ’ αντιστοιχία με τη διάκρισή τους στην αγγλική)
Hypoxia
Υποξία Hypothermia
Υποθερμία
Υπερκαλιαιμία
Hyperkalaemia Υποογκαιμία
Hypovolaemia
Επιπωματισμός
Tamponade
6
T
Υπό τάση
Tension Thrombosis
Pneumothorax Θρόμβωση
πνευμοθώρακας
Toxins
Τοξίνες
• Τα τέσσερα Υ (Hs)
Ελαχιστοποιήστε τον κίνδυνο υποξίας εξασφαλίζοντας ότι οι πνεύμονες του ασθενούς
αερίζονται επαρκώς με 100% οξυγόνο. Φροντίστε να υπάρχει επαρκής ανύψωση του
θώρακα και αμφοτερόπλευρο αναπνευστικό ψιθύρισμα. Χρησιμοποιώντας τις τεχνικές
που περιγράφονται στο κεφάλαιο 7, ελέγξτε προσεκτικά ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας
δεν είναι τοποθετημένος σε βρόγχο ή στον οισοφάγο.
Η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα λόγω υποογκαιμίας συνήθως οφείλεται σε σοβαρή

αιμορραγία. Οι ενδείξεις αιμορραγίας μπορεί να είναι εμφανείς, π.χ. τραύμα (Κεφάλαιο 12),
ή μη π.χ. αιμορραγία γαστρεντερικού, ή ρήξη ανευρύσματος αορτής. Ο ενδοαγγειακός
όγκος πρέπει να αποκατασταθεί ταχέως με χορήγηση υγρών και αίματος, σε συνδυασμό
με επείγουσα χειρουργική επέμβαση για έλεγχο της αιμορραγίας.
Η υπερκαλιαιμία, υποκαλιαιμία, υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, οξέωση και οι λοιπές

μεταβολικές διαταραχές ανιχνεύονται με βιοχημικές εξετάσεις ή υποδεικνύονται από το
ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, π.χ. νεφρική ανεπάρκεια (Κεφάλαιο 12).
Το ECG 12 απαγωγών μπορεί να αποκαλύψει ενδεικτικά στοιχεία. Η ενδοφλέβια χορήγηση

χλωριούχου ασβεστίου ενδείκνυται σε υπερκαλιαιμία, σε υπασβεστιαιμία και σε
υπερδοσολογία αναστολέων διαύλων ασβεστίου.
107
Κεφάλαιο 6
Υποπτευθείτε υποθερμία σε κάθε περιστατικό πνιγμού (Κεφάλαιο 12). Χρησιμοποιήστε

θερμόμετρο με δυνατότητα χαμηλών καταγραφών.
• Τα τέσσερα Τ (Ts)
Ένας υπό τάση πνευμοθώρακας μπορεί να προκαλέσει PEA και μπορεί να προκληθεί
μετά από προσπάθειες τοποθέτησης κεντρικής φλεβικής γραμμής. Η διάγνωση είναι
κλινική. Αποσυμπιέστε γρήγορα με θωρακοστομία ή παρακέντηση με βελόνη και στη
συνέχεια τοποθετήστε σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης.
Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι δύσκολο να διαγνωσθεί αφού τα τυπικά σημεία των

διατεταμένων φλεβών του τραχήλου και η υπόταση δεν μπορούν να εκτιμηθούν κατά

τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής. Η καρδιακή ανακοπή μετά από διατιτραίνων θωρακικό
τραύμα ή μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση εγείρει ισχυρή υποψία επιπωματισμού
– η ανάγκη περικαρδιοκέντησης με βελόνη ή επείγουσας θωρακοτομής πρέπει να ληφθεί
υπ’ όψιν σε αυτή την περίπτωση (Κεφάλαιο 12).
Εάν δεν υπάρχει σαφές ιστορικό ατυχηματικής ή εκούσιας λήψης, η δηλητηρίαση από
φαρμακευτικές ή τοξικές ουσίες μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωρισθεί αλλά σε
κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αποκαλυφθεί αργότερα μέσω εργαστηριακών εξετάσεων
(Κεφάλαιο 12). Όπου είναι διαθέσιμα, πρέπει να χορηγηθούν τα κατάλληλα αντίδοτα, αλλά
στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία είναι υποστηρικτική.
Το συχνότερο αίτιο θρομβοεμβολικής ή μηχανικής απόφραξης της κυκλοφορίας είναι

η μαζική πνευμονική εμβολή. Εάν η πνευμονική εμβολή θεωρηθεί ότι αποτελεί το αίτιο
της καρδιακής ανακοπής, σκεφτείτε την άμεση χορήγηση θρομβόλυσης. Μετά από
θρομβόλυση κατά τη διάρκεια της CPR για οξεία πνευμονική εμβολή, έχουν αναφερθεί
περιπτώσεις επιβίωσης με καλή νευρολογική έκβαση σε περιπτώσεις που χρειάστηκαν
πάνω από 60 λεπτά CPR. Εάν χορηγηθεί θρομβόλυση υπό αυτές τις συνθήκες, σκεφτείτε
τη συνέχιση της CPR για τουλάχιστον 60-90 λεπτά πριν τον τερματισμό των προσπαθειών
αναζωογόνησης.
6. Η χρήση των υπερήχων κατά την εξειδικευμένη

υποστήριξη της ζωής
Παρά το γεγονός ότι καμία μελέτη δεν έχει δείξει ότι η χρήση αυτής της απεικονιστικής
μεθόδου βελτιώνει την έκβαση, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το υπερηχοκαρδιογράφημα
έχει τη δυνατότητα να αναγνωρίσει αναστρέψιμα αίτια της καρδιακής ανακοπής.
Συγκεκριμένα πρωτόκολλα για υπερηχογραφική εκτίμηση κατά τη διάρκεια της CPR
μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση πιθανών αναστρέψιμων αιτίων (π.χ. καρδιακός
επιπωματισμός, πνευμονική εμβολή, υποογκαιμία, πνευμοθώρακας) και στην αναγνώριση
ψευδο-PEA (οργανωμένες μυοκαρδιακές συστολές χωρίς ψηλαφητούς σφυγμούς). Στα
χέρια έμπειρων κλινικών γιατρών, ο υπέρηχος μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση και
θεραπεία των πιθανών αναστρέψιμων αιτίων της καρδιακής ανακοπής. Η ενσωμάτωση των
υπερήχων στην εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής απαιτεί αξιόλογη εκπαίδευση ώστε
να ελαχιστοποιηθούν οι διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις. Συστήνεται η υποξιφοειδική
τοποθέτηση του ηχοβολέα. Η τοποθέτηση του ηχοβολέα μόλις πριν από τη διακοπή
108
των θωρακικών συμπιέσεων για έναν προγραμματισμένο έλεγχο ρυθμού, επιτρέπει σε
έναν άρτια εκπαιδευμένο χειριστή να πάρει εικόνες μέσα σε 5 δευτερόλεπτα. Η απουσία
κινητικότητας του μυοκαρδίου στον υπέρηχο κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης
ασθενών σε καρδιακή ανακοπή αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη θανάτου, αν και η
ευαισθησία και η ακρίβεια δεν έχουν αναφερθεί.
7. Σημεία ζωής
Εάν εμφανισθούν σημεία ζωής (όπως ρυθμική αναπνευστική προσπάθεια, κίνηση) ή οι
μετρήσεις από τη συσκευή παρακολούθησης του ασθενούς είναι συμβατές με ROSC (π.χ.
απότομη αύξηση στο εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα ή εμφάνιση κυματομορφής
αρτηριακής πίεσης) κατά τη διάρκεια της CPR, σταματήστε την CPR για λίγο και ελέγξτε
τη συσκευή παρακολούθησης. Εάν υπάρχει οργανωμένος καρδιακός ρυθμός, ελέγξτε για
σφυγμό. Εάν υπάρχει ψηλαφητός σφυγμός, ξεκινήστε τη φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
6
και/ή την αντιμετώπιση των αρρυθμιών περί την ανακοπή, εάν υφίστανται. Εάν δεν
υπάρχει ψηλαφητός σφυγμός, συνεχίστε την CPR.
Η χρήση της καπνογραφίας μπορεί να επιτύχει αναγνώριση της ROSC χωρίς να διακοπούν
οι θωρακικές συμπιέσεις. Μπορεί να παρατηρηθεί σημαντική αύξηση του ETCO2 κατά τη
διάρκεια της CPR όταν παρατηρηθεί ROSC.
8. Η καπνογραφία κατά την εξειδικευμένη υποστήριξη

της ζωής
8.1. Εισαγωγή
Το διοξείδιο του άνθρακα (CO2) αποτελεί απόβλητο του μεταβολισμού. Περίπου 400
L παράγονται καθημερινά. Μεταφέρεται από το αίμα στους πνεύμονες από όπου
εκπνέεται. Η συγκέντρωσή του στο αίμα μετριέται ως μερική πίεση του CO2 (PCO2) και
στο αρτηριακό αίμα (PaCO2) είναι φυσιολογικά 5.3 kPa (4.7-6.0 kPa) = 40 mmHg (35-45
mmHg). Η συγκέντρωση του CO2 μπορεί επίσης να μετρηθεί στον εκπνεόμενο αέρα και
εκφράζεται είτε ως ποσοστό επί του όγκου είτε ως μερική πίεση, δείκτες οι οποίοι είναι
παρόμοιοι αριθμητικά. Η συγκέντρωση μεταβάλλεται κατά την εκπνοή, ούσα μέγιστη
στο τέλος της και η τιμή αυτή, το τελοεκπνευστικό CO2 (ETCO2), είναι η πιο χρήσιμη. Η
εικόνα 6.6 δείχνει την διακύμανση του CO2 κατά τη διάρκεια αναζωογόνησης ξεκινώντας
με χαμηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις. Η αύξηση στο CO2 υποδηλώνει καλής
ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις και η απότομη εμμένουσα αύξηση υποδεικνύει ROSC.
109
Κεφάλαιο 6
Εικόνα 6.6
Καπνογραφία
Τελοεκπνευστικό CO2 / kPa
Διασωληνωμένος
Χρόνος/λεπτά

8.2. Ορολογία
Οι όροι που περιγράφουν τη μέτρηση του διοξειδίου του άνθρακα προέρχονται από την
ελληνική λέξη «καπνός». Το καπνόμετρο είναι μια συσκευή που χρησιμοποιείται για τη
μέτρηση της συγκέντρωσης του CO2 και παρέχει μια αριθμητική τιμή του % ποσοστού ή
της μερικής πίεσης (kPa) της συγκέντρωσης του CO2. Ο καπνογράφος είναι μια συσκευή
που απεικονίζει μια κυματομορφή της συγκέντρωσης του CO2 καθώς μεταβάλλεται
κατά την εκπνοή και μια αριθμητική τιμή. Αυτό συνήθως αναφέρεται ως καπνογραφία
κυματομορφής και αποτελεί την πιο χρήσιμη απεικόνιση για κλινική χρήση.
8.3. Εξοπλισμός
Προκειμένου να αναλυθεί η συγκέντρωση του CO2 στον εκπνεόμενο αέρα, οι περισσότεροι
καπνογράφοι χρησιμοποιούν δείγματα εκπνεόμενων αερίων παράπλευρης ροής. Μια
σύνδεση (σχήματος Τ) τοποθετείται στο αναπνευστικό κύκλωμα, συνήθως στην άκρη
του ενδοτραχειακού σωλήνα ή της υπεργλωττιδικής συσκευής. Αυτή έχει μια μικρή
θύρα στην οποία συνδέεται ένας σωλήνας δειγματοληψίας λεπτού αυλού. Δείγμα αέρα
αναρροφάται συνεχώς (περίπου 50 ml ανά λεπτό) και αναλύεται χρησιμοποιώντας τις
ιδιότητες απορρόφησης του υπέρυθρου φωτός. Η ποσότητα που απορροφάται είναι
ανάλογη της συγκέντρωσης του μορίου που απορροφάται (σε αυτή την περίπτωση του
CO2) και αντιπαραβάλλεται με μια γνωστή σταθερά, επιτρέποντας τον προσδιορισμό της
συγκέντρωσης του CO2. Εναλλακτικό σύστημα αποτελεί η δειγματοληψία κύριας ροής κατά
την οποία η υπέρυθρη πηγή και ο ανιχνευτής εμπεριέχονται σε μια κυψελίδα ή θάλαμο που
τοποθετείται απευθείας στο αναπνευστικό κύκλωμα, συνήθως μεταξύ του ενδοτραχειακού
σωλήνα ή της υπεργλωττιδικής συσκευής και του κυκλώματος. Τα αέρια αναλύονται καθώς
περνούν μέσω του αισθητήρα και κανένα δεν απομακρύνεται από το κύκλωμα. Και τα δύο
συστήματα χρησιμοποιούνται ως σταθερές ή φορητές συσκευές παρακολούθησης.
110
• Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν το τελοεκπνευστικό CO2;
Υπάρχουν 3 καθοριστικοί παράγοντες για το ETCO2:
• παραγωγή μέσω του κυτταρικού μεταβολισμού
• μεταφορά στους πνεύμονες – καρδιακή παροχή
• απομάκρυνση μέσω του αερισμού
Σε υγιή άτομα οι μεγαλύτερες διακυμάνσεις είναι αποτέλεσμα αλλαγών στον μεταβολισμό,

που συνήθως αυξάνουν την παραγωγή CO2. Αυτές προκαλούν αντιρροπιστικές αλλαγές,
αύξηση της καρδιακής παροχής στη μεταφορά και κατά την απομάκρυνση, αύξηση του
αερισμού, για την αποφυγή της συσσώρευσης διοξειδίου του άνθρακα.
Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς συνήθως ένα πρόβλημα στη μεταφορά (μειωμένη

καρδιακή παροχή), στην απομάκρυνση (ανεπαρκής αερισμός) ή συνδυασμός τους
6
προκαλεί μεταβολές στην αρτηριακή συγκέντρωση του CO2 και επομένως μεταβολές
στο τελοεκπνευστικό CO2. Κατά την καρδιακή ανακοπή, η ροή αίματος στους πνεύμονες
διακόπτεται και παρά τη συνεχιζόμενη παραγωγή, εάν διατηρείται ο αερισμός, το ETCO2
μηδενίζεται. Με την έναρξη των θωρακικών συμπιέσεων, η ροή αίματος στους πνεύμονες
αποκαθίσταται μερικώς και εάν ο ασθενής αερίζεται, το τελοεκπνευστικό CO2 θα αυξηθεί,
ανάλογα με την παραγόμενη καρδιακή παροχή.
• Ποιες πληροφορίες μπορούμε να αποκτήσουμε από την παρακολούθηση του

ETCO2 κατά τη διάρκεια της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης;
1. Θέση σωλήνα
Η καπνογραφία έχει υψηλή ευαισθησία και ακρίβεια για την επιβεβαίωση της
τοποθέτησης του ενδοτραχειακού σωλήνα εντός του αεραγωγού.
2. Ποιότητα της CPR

Όσο πιο αποτελεσματικές είναι οι θωρακικές συμπιέσεις, τόσο μεγαλύτερη είναι η
καρδιακή παροχή η οποία μεταφέρει περισσότερο CO2 στους πνεύμονες από όπου
εκπνέεται, παράγοντας έτσι υψηλότερη τελοεκπνευστική συγκέντρωση. Υψηλής
ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις έχουν ως αποτέλεσμα τυπικές τιμές ETCO2 της
τάξης των 2.0-2.5 kPa. (15-20 mmHg)
3. Επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC)

Με την ROSC παρατηρείται μια απότομη, εμμένουσα αύξηση του ETCO2. Αυτό
αποτελεί συχνά την πρώτη ένδειξη ROSC. Συχνά προηγείται άλλων ενδείξεων, όπως
η παρουσία ψηλαφητού σφυγμού. Είναι αποτέλεσμα της ύπαρξης κυκλοφορίας που
μεταφέρει το συσσωρευμένο διοξείδιο του άνθρακα από τους ιστούς προς τους
πνεύμονες και συχνά οδηγεί σε αυξημένο αρχικά ETCO2.
4. Οδηγός για τη συχνότητα αερισμού

Ο υπεραερισμός των πνευμόνων του ασθενούς από τους ανανήπτες είναι
συχνό φαινόμενο κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής και είναι συνήθως
αποτέλεσμα της αυξημένης συχνότητας αερισμού παρά του αναπνεόμενου όγκου.
Ο υπερβολικός αερισμός μειώνει την αιμάτωση των στεφανιαίων και την επιβίωση.
111
Κεφάλαιο 6
Εικόνα 6.7
Καπνογραφία κυματομορφής
«Α: Έναρξη εκπνοής, Β: Τέλος εκπνοής = ETCO2»
CO2
B
5

A
0
ȮɉɗɆɈɑ
Εικόνα 6.8
Αυτόματη αναπνοή
ȢȬȤșȫȧȤȧȩȭȟ$0
0
ȫșȪȟ$0
Εικόνα 6.9
Αεριζόμενος ασθενής
8 etCO2 RR
5.3 11
7 30
4 3 8
Εικόνα 6.10
Υψηλής ποιότητας CPR
8 etCO2 RR
2.3 11
7 30
4 3 8
112
Εικόνα 6.11
Κόπωση του ανανήπτη που χορηγεί θωρακικές συμπιέσεις
8 etCO2 RR
1.3 11
7 30
4 3 8
Εικόνα 6.12
ETCO2 κατά την ROSC
8 etCO2 RR
5.6 11
7 30
4 3 8
6
0
Εικόνα 6.13
Επίμονα χαμηλή τιμή ETCO2 – σχετιζόμενη με φτωχή πρόγνωση
8 etCO2 RR
1.3 11
7 30
4 3 8
Εικόνα 6.14
Αποσύνδεση
8 etCO2 RR
5 11
7 30
4 3 8
113
Κεφάλαιο 6
Η καπνογραφία παρέχει ένα μέτρο της συχνότητας αερισμού κατά τη διάρκεια της
CPR και μπορεί επομένως να μειώσει την επίπτωση του υπεραερισμού.
5. Πρόγνωση
Το υψηλότερο ETCO2 κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης σχετίζεται με αυξημένη
πιθανότητα ROSC και επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Σε μία
μελέτη, τιμές ETCO2 < 1.9 kPa (14 mmHg) κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης
είχαν 100% ευαισθησία και ακρίβεια στην πρόβλεψη των μη-επιζώντων. Μετά
από καρδιακή ανακοπή και CPR για περισσότερο από 30 λεπτά, οι τιμές του
εκπνεόμενου διοξειδίου του άνθρακα μειώνονται και μπορεί να μηδενιστούν. Οι
ιδιοσυγκρασιακές διαφορές και η επίδραση του αιτίου της καρδιακής ανακοπής,

το πρόβλημα με την αυτοεπιβεβαίωση προφητειών στις μελέτες, η έλλειψη
αυτοπεποίθησης ως προς την ακρίβεια των μετρήσεων κατά τη διάρκεια της CPR,
και η αναγκαιότητα ύπαρξης εξειδικευμένου αεραγωγού για την αξιόπιστη μέτρηση
του τελοεκπνευστικού CO2, περιορίζουν την εμπιστοσύνη μας ως προς τη χρήση
της καπνογραφίας για την πρόγνωση. Συνεπώς, συστήνουμε ότι μι
9. Διακοπή της αναζωογόνησης και διάγνωση του

θανάτου
Εάν οι προσπάθειες για επίτευξη ROSC είναι ανεπιτυχείς, ο αρχηγός της ομάδας
αναζωογόνησης πρέπει να συζητήσει με τα μέλη της ομάδας το ενδεχόμενο διακοπής
της CPR. Η απόφαση για διακοπή της CPR απαιτεί ορθή κλινική κρίση και προσεκτική
αξιολόγηση της πιθανότητας επίτευξης ROSC.
Μετά τη διακοπή της CPR, παρακολουθήστε τον ασθενή για τουλάχιστον 5 λεπτά πριν
επιβεβαιώσετε τον θάνατο. Η απουσία μηχανικής λειτουργίας της καρδιάς φυσιολογικά
επιβεβαιώνεται χρησιμοποιώντας συνδυασμό των παρακάτω:
• απουσία κεντρικών σφυγμών κατά την ψηλάφηση
• απουσία καρδιακών τόνων κατά την ακρόαση
Ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα μπορούν να συμπληρώσουν τα ανωτέρω κριτήρια:

• ασυστολία σε συνεχή ECG καταγραφή
• απουσία σφυγμικού κύματος με τη χρήση αιματηρής παρακολούθησης της
αρτηριακής πίεσης
• απουσία συστολικής δραστηριότητας με τη χρήση του υπερηχοκαρδιογραφήματος
Οποιαδήποτε εμφάνιση καρδιακής ή αναπνευστικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια

αυτής της περιόδου παρακολούθησης πρέπει να οδηγήσει σε επιπλέον 5 λεπτά
παρακολούθησης από το επόμενο χρονικό σημείο καρδιοαναπνευστικής ανακοπής. Μετά
από 5 λεπτά συνεχιζόμενης καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, πρέπει να επιβεβαιωθεί η
απουσία αντίδρασης τον κορών στο φως, των αντανακλαστικών του κερατοειδούς και
οποιασδήποτε κινητικής αντίδρασης κατά την πίεση των οφθαλμικών κόγχων. Ως ώρα
θανάτου καταγράφεται η ώρα κατά την οποία πληρούνται τα παραπάνω κριτήρια.
114
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
• Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
Section 4 Cardiac Arrest in Special Circumstances. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.017; p147 - p200
• Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I 2012 Current advances in intraosseous infusion – A
systematic review. Resuscitation 83 (2012) 20– 26
• Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. 2011 Intraosseous versus intravenous vascular access
during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. Dec;58(6):509-16.
• Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful
predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care.
2008;12(5):R115. doi:10.1186/cc7009 6
• Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA, Wentzel-Larsen T, Heltne JK. Factors complicating
interpretation of capnography during advanced life support in cardiac arrest—a clinical
retrospective study in 575 patients. Resuscitation. 2012 Jul;83(7):813-8.
• Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Fourth National Audit Project. Major complications of
airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments.
Br J Anaesth. 2011 May;106(5):632-42.
115
Κεφάλαιο 6
116
Κεφάλαιo 7.
Διαχείριση Αεραγωγού και
Αερισμός
Ενότητα 1
Βασική διαχείριση αεραγωγού και αερισμός
• τα αίτια και τον τρόπο αναγνώρισης της απόφραξης του αεραγωγού
• τις τεχνικές διαχείρισης του αεραγωγού με την έναρξη της αναζωογόνησης
• τη χρήση απλών βοηθημάτων για τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού
• τη χρήση απλών συσκευών για τον αερισμό των πνευμόνων
1. Εισαγωγή
Οι ασθενείς που χρειάζονται αναζωογόνηση, συχνά εμφανίζουν απόφραξη του
αεραγωγού, η οποία συνήθως προκαλείται από την απώλεια συνείδησης. Σε ορισμένες,
όμως, περιπτώσεις είναι το πρωτογενές αίτιο της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής. Η
ταχεία αξιολόγηση της βατότητας του αεραγωγού και ο αερισμός, εφόσον απαιτείται,
είναι υψίστης σημασίας, ώστε να αποφευχθεί δευτερογενής βλάβη από υποξία του
εγκεφάλου και άλλων ζωτικών οργάνων. Χωρίς επαρκή οξυγόνωση πιθανόν να είναι
αδύνατη η αποκατάσταση αποτελεσματικού καρδιακού ρυθμού (συνοδευόμενου δηλαδή
από καρδιακή παροχή). Αυτές οι αρχές πιθανόν να μην έχουν εφαρμογή στις περιπτώσεις
όπου η πρωτογενής καρδιακή ανακοπή συμβαίνει ενώπιον μαρτύρων και υπάρχει άμεση
πρόσβαση σε απινιδωτή. Σ’ αυτήν την περίπτωση, προτεραιότητα έχει η άμεση απινίδωση
ακολουθούμενη από την αντιμετώπιση του αεραγωγού.
2. Αίτια απόφραξης του αεραγωγού

Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να είναι μερική ή πλήρης. Μπορεί να συμβεί σε
οποιοδήποτε επίπεδο, από τη μύτη και το στόμα, μέχρι πιο κάτω στην τραχεία. Σε αναίσθητο
117
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
ασθενή, το συνηθέστερο σημείο απόφραξης του αεραγωγού είναι στη μαλακή υπερώα
και στην επιγλωττίδα. Απόφραξη μπορεί επίσης να προκληθεί από εμέσματα ή αίμα,
λόγω αναγωγής γαστρικού περιεχομένου ή τραύματος ή από ξένα σώματα. Η απόφραξη
του λάρυγγα μπορεί να οφείλεται σε οίδημα από έγκαυμα, φλεγμονή ή αναφυλαξία. Ο
ερεθισμός του ανώτερου αεραγωγού μπορεί να προκαλέσει λαρυγγόσπασμο. Απόφραξη
του αεραγωγού κάτω από το επίπεδο του λάρυγγα είναι λιγότερο συνήθης, μπορεί όμως να
προκληθεί από υπερβολικές βρογχικές εκκρίσεις, οίδημα βλεννογόνου, βρογχόσπασμο,
πνευμονικό οίδημα ή εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου.
3. Αναγνώριση της απόφραξης του αεραγωγού

Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να είναι ήπια και συνήθως μπορεί να διαφύγει της
προσοχής των επαγγελματιών υγείας και να μην γίνει αντιληπτή από απλούς πολίτες.
Η προσέγγιση «βλέπω, ακούω, αισθάνομαι» είναι μία απλή μέθοδος αναγνώρισης της
απόφραξης του αεραγωγού.
• ΒΛΕΠΩ για κινήσεις του θώρακα και της κοιλιάς.
• ΑΚΟΥΩ και ΑΙΣΘΑΝΟΜΑΙ για ροή αέρα στο στόμα και τη μύτη.
Στη μερική απόφραξη του αεραγωγού, η είσοδος του αέρα είναι περιορισμένη και
συνήθως θορυβώδης.
• Εισπνευστικός συριγμός – προκαλείται από απόφραξη στο επίπεδο του λάρυγγα
ή πάνω από αυτό.
• Εκπνευστικός συριγμός – υποδηλώνει απόφραξη των κατώτερων αεραγωγών, οι
οποίοι τείνουν να συμπίπτουν και να αποφράσσονται κατά την εκπνοή.
• Γαργαρισμός – υποδηλώνει παρουσία υγρού ή ημίρρευστου ξένου υλικού στον
ανώτερο αεραγωγό.
• Ρόγχος - παράγεται από μερική απόφραξη του φάρυγγα από τη γλώσσα ή την υπερώα.
• Κρώξιμο ή συριγμός – είναι ο ήχος του λαρυγγόσπασμου ή της απόφραξης του
λάρυγγα.
Η πλήρης απόφραξη του αεραγωγού σε ασθενή, που κάνει αναπνευστικές προσπάθειες,

προκαλεί παράδοξη κινητικότητα του θώρακα και της κοιλιάς, η οποία περιγράφεται ως
αναπνοή «δίκην τραμπάλας».
Κατά τη διάρκεια της απόφραξης του αεραγωγού, στην αναπνευστική προσπάθεια

λαμβάνουν μέρος και οι επικουρικοί αναπνευστικοί μύες – με τους τραχηλικούς και
τους ωμικούς μύες να συσπώνται για να ενισχύσουν την κίνηση του θωρακικού κλωβού.
Μπορεί επίσης, να παρατηρηθεί εισολκή των μεσοπλεύριων και υποπλεύριων μυών και
παρεκτόπιση της τραχείας. Η λεπτομερής εξέταση του τραχήλου, του θώρακα και της
κοιλιάς επιτρέπει τη διάκριση των κινήσεων που σχετίζονται με την πλήρη απόφραξη
του αεραγωγού από αυτές της φυσιολογικής αναπνοής. Ακούγοντας τη ροή του αέρα:
η φυσιολογική αναπνοή είναι ήσυχη, σε πλήρη απόφραξη θα υπάρχει σιγή, ενώ η
θορυβώδης αναπνοή υποδηλώνει μερική απόφραξη του αεραγωγού.
118
Κατά την άπνοια, όπου υπάρχει απουσία αυτόματων αναπνευστικών κινήσεων, η πλήρης
απόφραξη του αεραγωγού αναγνωρίζεται από την αδυναμία έκπτυξης των πνευμόνων,
κατά την προσπάθεια αερισμού με θετική πίεση.
3.1. Ασθενείς με τραχειοστομία ή μόνιμο τραχειόστομα

Ασθενής με τραχειοστομία ή μόνιμο τραχειόστομα (συνήθως μετά από λαρυγγεκτομή)
μπορεί να αναπτύξουν απόφραξη του αεραγωγού που οφείλεται σε απόφραξη του σωλήνα
ή του τραχειοστόματος. Σε αυτούς τους ασθενείς, η απόφραξη του αεραγωγού δεν μπορεί
να προκληθεί στο επίπεδο του φάρυγγα. Αφαιρέστε κάθε ξένο υλικό από τον σωλήνα ή
το τραχειόστομα. Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρέστε τον σωλήνα της τραχειοστομίας ή
αντικαταστήστε τον εσωτερικό αυλό της, εάν υπάρχει. Εάν έχει αφαιρεθεί ο αποφραγμένος
σωλήνας της τραχειοστομίας, θα καταστεί δυνατός ο αερισμός του ασθενούς κλείνοντας
το στόμιο (της τραχειοστομίας) και χρησιμοποιώντας αυτοδιατεινόμενο ασκό με
μάσκα - ή διασωληνώνοντας την τραχεία με την κλασική μέθοδο. Σε ασθενή με μόνιμη
τραχειοστομία, χορηγήστε οξυγόνο και, εάν απαιτείται, υποβοηθήστε τον αερισμό από το
στόμα της τραχειοστομίας.
7
3.2. Πνιγμονή
Η απόφραξη του αεραγωγού από ξένο σώμα είναι ασύνηθες φαινόμενο αλλά δυνητικά
θεραπεύσιμο αίτιο απροσδόκητου θανάτου. Τα περισσότερα συμβάντα πνιγμονής, έχουν
σχέση με το φαγητό και συνήθως υπάρχει μάρτυρας. Τα θύματα αρχικά έχουν τις αισθήσεις
τους και ανταποκρίνονται και δίνεται έτσι η δυνατότητα για έγκαιρη παρέμβαση, η οποία
μπορεί να είναι σωτήρια.
Ξένα σώματα μπορούν να προκαλέσουν ήπια ή σοβαρή απόφραξη αεραγωγού. Τα σημεία
και συμπτώματα που καθορίζουν τη διαφορά μεταξύ ήπιας και σοβαρής απόφραξης του
αεραγωγού συνοψίζονται στον πίνακα 7.1.
3.2.2. Αλληλουχία θεραπευτικών ενεργειών πνιγμονής ενηλίκων

1. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει σημεία ήπιας απόφραξης του αεραγωγού (Εικόνα 7.1):
• Ενθαρρύνετε τον ασθενή να συνεχίσει να βήχει, αλλά μην κάνετε τίποτα άλλο.
2. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει σημεία σοβαρής απόφραξης του αεραγωγού και έχει
τις αισθήσεις του:
• Δώστε μέχρι και 5 πλήξεις στην πλάτη.
- Σταθείτε στο πλάι και ελαφρώς πίσω από τον ασθενή.
- Στηρίξτε τον θώρακα με το ένα χέρι σας και γείρετε τον ασθενή προς τα
εμπρός.
- Δώστε μέχρι και 5 απότομες, κοφτές πλήξεις μεταξύ των ωμοπλατών με την
παλάμη του άλλου χεριού.
119
Κεφάλαιο 7
• Ελέγξτε εάν κάθε μια από τις πλήξεις έχει απελευθερώσει τον αεραγωγό από την
απόφραξη.
• Εάν οι 5 πλήξεις στην πλάτη απέτυχαν να απελευθερώσουν τον αεραγωγό,
δώστε μέχρι και 5 κοιλιακές ωθήσεις.
- Σταθείτε πίσω από τον ασθενή και τοποθετήστε τα χέρια/βραχίονές σας
γύρω από το άνω μέρος της κοιλιάς του ασθενούς.
- Επαναλάβετε μέχρι και 5 φορές.
• Εάν δεν έχει αρθεί η απόφραξη, συνεχίστε εναλλάξ 5 πλήξεις στην πλάτη και 5
κοιλιακές ωθήσεις.

3. Εάν ο ασθενής έχει χάσει τις αισθήσεις του, καλέστε την ομάδα αναζωογόνησης και
αρχίστε CPR.
4. Μόλις παρουσιαστεί άτομο κατάλληλα εκπαιδευμένο, αναλαμβάνει την
λαρυγγοσκόπηση και προσπαθεί να απομακρύνει το ξένο σώμα με λαβίδα Magill’s.
Πινακας 7.1
Σημεία πνιγμονής
Γενικά σημεία πνιγμονής

• Το συμβάν λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια λήψης τροφής.
• Ο ασθενής σφίγγει τον λαιμό του.

Σημεία σοβαρής απόφραξης αεραγωγού Σημεία ήπιας απόφραξης του αεραγωγού
Ανταποκρίνεται στην ερώτηση «Πνίγεσαι;» Ανταποκρίνεται στην ερώτηση «Πνίγεσαι;»
• Ο ασθενής αδυνατεί να μιλήσει • Ο ασθενής μιλά και απαντά «Ναι»
• Ο ασθενής μπορεί να ανταποκριθεί

γνέφοντας θετικά
Άλλα σημεία:
Άλλα σημεία
• Ο ασθενής μπορεί να μιλήσει, να βήξει
• Ο ασθενής δεν μπορεί να αναπνεύσει και να αναπνεύσει
• Αναπνευστικοί ήχοι – συριγμός
• Σιγή στην προσπάθεια για βήχα
• Ο ασθενής μπορεί να χάσει τις

αισθήσεις του
120
Εικόνα 7.1
Αλγόριθμος πνιγμονής ενηλίκων
Αξιολογήστε τη
σοβαρότητα
Σοβαρή απόφραξη αεραγωγού Ήπια απόφραξη αεραγωγού

(αναποτελεσματικός βήχας) (αποτελεσματικός βήχας)
Αναίσθητος Ασθενής με Ενθαρρύνετε τον ασθενή να

ασθενής συνείδηση συνεχίσει να βήχει
7
Αρχίστε CPR 5 πλήξεις στην Συνεχίστε να ελέγχετε για
πλάτη τυχόν επιδείνωση και εμφάνιση
5 κοιλιακές ωθήσεις αναποτελεσματικού βήχα ή για άρση
της απόφραξης
4. Βασικές τεχνικές απελευθέρωσης του αεραγωγού

Αφού αναγνωριστεί η απόφραξη του αεραγωγού, ενεργήστε άμεσα για την άρση της
απόφραξης και τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού. Τρεις χειρισμοί μπορούν να
εφαρμοστούν για την άρση της απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού:
• Έκταση κεφαλής
• Ανύψωση πώγωνα
• Ανάσπαση κάτω γνάθου
4.1. Έκταση κεφαλής και ανύψωση πώγωνα

Τοποθετήστε το ένα χέρι στο μέτωπο του ασθενούς και εκτείνετε ήπια την κεφαλή.
Τοποθετήστε τις άκρες των δακτύλων του άλλου χεριού κάτω από το πηγούνι του
ασθενούς και ανυψώστε το ελαφρά, ώστε να διαταθούν οι πρόσθιες τραχηλικές δομές.
(Εικόνα 7.2)
121
Κεφάλαιο 7
Εικόνα 7.2
Έκταση κεφαλής και ανύψωση πώγωνα

4.2. Ανάσπαση κάτω γνάθου
Η ανάσπαση της κάτω γνάθου είναι ένας εναλλακτικός χειρισμός για την πρόσθια
μετακίνηση της κάτω γνάθου και την άρση της απόφραξης που προκαλεί η γλώσσα, η
μαλακή υπερώα και η επιγλωττίδα (Εικόνα 7.3). Είναι πιο αποτελεσματική όταν εφαρμόζεται
παράλληλα με έκταση της κεφαλής.
4.2.1. Τεχνική ανάσπασης κάτω γνάθου

• Εντοπίστε τη γωνία της κάτω γνάθου.
• Με τον δείκτη και τα υπόλοιπα δάχτυλα πίσω από τη γωνία της κάτω γνάθου,
ασκήστε σταθερή πίεση προς τα άνω και μπροστά για να ανασηκωθεί η κάτω
γνάθος.
• Χρησιμοποιώντας τους αντίχειρες, ανοίξτε ελαφρά το στόμα με προς τα κάτω
μετακίνηση του πώγωνα.
Αυτοί οι απλοί χειρισμοί θέσης είναι αποτελεσματικοί στις περισσότερες περιπτώσεις,

όπου η απόφραξη του αεραγωγού οφείλεται σε απώλεια του μυϊκού τόνου στον φάρυγγα.
Μετά την εφαρμογή κάθε χειρισμού, ελέγξτε την αποτελεσματικότητά του με τη διαδικασία
«βλέπω, ακούω, αισθάνομαι». Εάν δεν μπορεί να αποκατασταθεί η βατότητα του
αεραγωγού, ελέγξτε για άλλα αίτια απόφραξής του. Με την τεχνική σάρωσης με δάκτυλο,
αφαιρέστε από το στόμα οποιοδήποτε ορατό ξένο σώμα. Αφαιρέστε τις σπασμένες
ή μετατοπισμένες οδοντοστοιχίες. Αφήστε όμως τις καλά στερεωμένες τεχνητές
οδοντοστοιχίες, καθώς διατηρούν το εκμαγείο του στόματος, επιτρέποντας τη -χωρίς
διαφυγές- εφαρμογή αερισμού με τις τεχνικές στόμα με προσωπίδα ή αυτοδιατεινόμενο
ασκό με μάσκα.
122
Εικόνα 7.3
Ανάσπαση κάτω γνάθου
4.3. Χειρισμοί αεραγωγού σε ασθενή με υποψία βλάβης στην

αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης
Εάν υπάρχει υποψία κάκωσης στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (π.χ. θύμα
με πτώση από ύψος, κάκωση στην κεφαλή ή τον αυχένα ή κάκωση μετά από βουτιά σε
ρηχά νερά), διατηρήστε, κατά την αναζωογόνηση, την κεφαλή, τον αυχένα, τον θώρακα
και την οσφυϊκή μοίρα σε ουδέτερη θέση. Η υπερέκταση της κεφαλής είναι δυνατόν
να επιδεινώσει τη βλάβη και να προκαλέσει κάκωση του νωτιαίου μυελού. Η επιπλοκή,
όμως, αυτή παραμένει θεωρητική και ο σχετικός κίνδυνος είναι άγνωστος. Σε υποψία
βλάβης της αυχενικής μοίρας, η βατότητα του ανώτερου αεραγωγού εξασφαλίζεται με
ανάσπαση της κάτω γνάθου ή ανύψωση του πηγουνιού σε συνδυασμό με σταθεροποίηση
σε ευθεία γραμμή της κεφαλής και του αυχένα (MILS) από ένα βοηθό. Εάν παραμένει η
-απειλητική για τη ζωή- απόφραξη, παρά τη σωστή εφαρμογή ανάσπασης της κάτω
γνάθου ή ανύψωσης του πώγωνα, επιχειρήστε επιπρόσθετα, βαθμιαία εφαρμογή έκτασης
της κεφαλής μέχρι την απελευθέρωση του αεραγωγού. Η εξασφάλιση της βατότητας του
αεραγωγού προέχει της ανησυχίας για πιθανή βλάβη της αυχενικής μοίρας.
5. Βοηθήματα των βασικών τεχνικών διαχείρισης του

αεραγωγού
Παρά την ολοκληρωτική έλλειψη δημοσιεύσεων για τη χρήση του ρινοφαρυγγικού
και στοματοφαρυγγικού αεραγωγού κατά την CPR, συχνά είναι χρήσιμοι και μερικές
φορές απαραίτητοι για τη διατήρηση βατού αεραγωγού, ιδιαίτερα σε παρατεταμένη
αναζωογόνηση. Η θέση της κεφαλής και του αυχένα πρέπει να διατηρείται, ώστε ο
αεραγωγός να παραμένει ευθειασμένος. Ο στοματοφαρυγγικός και ο ρινοφαρυγγικός
123
Κεφάλαιο 7
αεραγωγός είναι σχεδιασμένοι για να παρακάμπτουν την απόφραξη της μαλθακής

υπερώας και την πτώση της γλώσσας σε αναίσθητους ασθενείς, όμως μπορεί να απαιτείται
επίσης η έκταση της κεφαλής και η ανάσπαση της κάτω γνάθου.
5.1. Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός

Οι στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί διατίθενται σε μεγέθη κατάλληλα για νεογνά έως
και για μεγαλόσωμους ενήλικες. Ο υπολογισμός του απαιτούμενου μεγέθους γίνεται
επιλέγοντας αεραγωγό με μήκος ίσο με την κατακόρυφη απόσταση μεταξύ των πρόσθιων
τομέων οδόντων και της γωνίας της κάτω γνάθου του ασθενούς. Τα συνηθέστερα
χρησιμοποιούμενα μεγέθη είναι τα 2, 3 και 4 για μικρού, μεσαίου και μεγάλου σωματικού

αναστήματος ενήλικες, αντίστοιχα. Κατά την εισαγωγή του στοματοφαρυγγικού
αεραγωγού, μερικές φορές η γλώσσα μπορεί να πιεστεί προς τα πίσω, επιτείνοντας
έτσι την απόφραξη, αντί να τη βελτιώσει. Ο στοματοφαρυγγικός αεραγωγός μπορεί να
τοποθετηθεί στο γλωσσεπιγλωττιδικό βοθρίο ή μπορεί η επιγλωττίδα να αποφράξει
τον αυλό. Με τη σωστή τεχνική εισαγωγής το πρόβλημα αυτό μπορεί να αποφευχθεί.
Η εισαγωγή του αεραγωγού πρέπει να επιχειρείται μόνο σε ασθενείς χωρίς συνείδηση,
καθώς διαφορετικά μπορεί να προκληθεί έμετος ή λαρυγγόσπασμος από έκλυση των
γλωσσοφαρυγγικών και λαρυγγικών αντανακλαστικών.
5.1.1. Τεχνική εισαγωγής του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού:

• Ανοίξτε το στόμα του ασθενούς και βεβαιωθείτε για απουσία ξένου υλικού που
μπορεί να προωθηθεί στον λάρυγγα (εάν υπάρχει, χρησιμοποιήστε αναρρόφηση
για την απομάκρυνσή του).
• Εισαγάγετε τον αεραγωγό στη στοματική κοιλότητα με το κοίλο προς την υπερώα
μέχρι τη συμβολή σκληρής και μαλθακής υπερώας και περιστρέψτε τον κατά
180° (Εικόνα 7.5). Κατόπιν, προωθήστε τον στον φάρυγγα. Αυτή η τεχνική της
περιστροφής ελαττώνει την πιθανότητα μετατόπισης της γλώσσας προς τα πίσω
και κάτω. Αφαιρέστε τον αεραγωγό εάν εκλύεται το αντανακλαστικό του εμέτου
ή του βήχα. Η σωστή τοποθέτηση υποδηλώνεται από τη βελτίωση της βατότητας
του αεραγωγού και από τη θέση του ενισχυμένου άκρου του αεραγωγού, ανάμεσα
στους κοπτήρες του ασθενούς ή τα ούλα (σε άτομο χωρίς δόντια). Η ανάσπαση της
κάτω γνάθου μπορεί επιπρόσθετα να σπρώξει τον αεραγωγό στην τελική του θέση.
Μετά την τοποθέτηση, διατηρήστε την έκταση της κεφαλής και την ανύψωση πώγωνα
ή την ανάσπαση της κάτω γνάθου και ελέγξτε τη βατότητα του αεραγωγού και τον
αερισμό με την τεχνική «βλέπω, ακούω, αισθάνομαι». Σε υποψία τραύματος της αυχενικής
μοίρας, διατηρήστε τον ευθειασμό και την ακινητοποίηση της κεφαλής και του αυχένα.
Η αναρρόφηση είναι συνήθως εφικτή διαμέσου του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού με
έναν εύκαμπτο, μικρού μεγέθους καθετήρα.
124
Εικόνα 7.4
Μέτρηση του μεγέθους του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού
Εικόνα 7.5
Εισαγωγή στοματοφαρυγγικού αεραγωγού
5.2. Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός

Σε ασθενείς που δεν έχουν μεγάλη πτώση του επιπέδου συνείδησης ο ρινοφαρυγγικός
αεραγωγός είναι καλύτερα ανεκτός από τον στοματοφαρυγγικό. Μπορεί να είναι σωτήριος
σε ασθενείς με σπασμό στους μασητήρες, τριγμό ή γναθοπροσωπικά τραύματα.
Η από ατύχημα εισαγωγή ρινοφαρυγγικού αεραγωγού, διαμέσου κατάγματος της βάσης

του κρανίου μέσα στην κρανιακή κοιλότητα, είναι πιθανή, αλλά εξαιρετικά σπάνια.
Σε ύπαρξη ή υποψία κατάγματος βάσης κρανίου, προτιμάται στοματοφαρυγγικός
125
Κεφάλαιο 7
αεραγωγός, αλλά, εάν αυτό είναι αδύνατο, η προσεκτική εισαγωγή ρινοφαρυγγικού

αεραγωγού μπορεί να αποβεί σωτήρια (δηλαδή τα οφέλη υπερέχουν των κινδύνων).
Οι αεραγωγοί διατίθενται σε μεγέθη ανάλογα με τα χιλιοστά της εσωτερικής τους

διαμέτρου, ενώ το μήκος τους αυξάνει με τη διάμετρό τους. Οι παραδοσιακές μέθοδοι
εκτίμησης του σωστού μεγέθους του αεραγωγού (όσο το μικρό δάκτυλο του ασθενούς ή η
είσοδος των ρωθώνων) δεν προσφέρονται για συσχέτιση με την ανατομία του αεραγωγού
και είναι αναξιόπιστες. Κατάλληλα για τους ενήλικες είναι τα μεγέθη 6-7 mm. Η εισαγωγή
μπορεί να προκαλέσει βλάβη στον βλεννογόνο της ρινικής κοιλότητας, η οποία οδηγεί
σε αιμορραγία μέχρι και στο 30% των περιπτώσεων. Εάν ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός
είναι υπερβολικά μακρύς μπορεί να διεγείρει τα λαρυγγικά ή γλωσσοφαρυγγικά

αντανακλαστικά και να προκληθεί λαρυγγόσπασμος ή έμετος.
5.2.1. Τεχνική εισαγωγής ρινοφαρυγγικού αεραγωγού

• Ελέγξτε τη βατότητα του δεξιού ρώθωνα.
• Μερικοί τύποι αεραγωγού απαιτούν την τοποθέτηση παραμάνας στο ρινικό στόμιο,
για να διασφαλιστεί η αποφυγή της προώθησης του αεραγωγού μέσα στους
ρώθωνες.
• Λιπάνετε πλήρως τον αεραγωγό με υδατοδιαλυτή γέλη.
• Εισαγάγετε αρχικά το αποστρογγυλωμένο άκρο κατακόρυφα, παράλληλα με το
έδαφος της ρινικής θαλάμης, με ελαφρά περιστροφική κίνηση (Εικόνα 7.6). Το κοίλο
του αεραγωγού κατευθύνεται προς τα πόδια του ασθενούς. Εάν συναντήσετε
αντίσταση, αφαιρέστε τον αεραγωγό και προσπαθήστε από τον αριστερό ρώθωνα.
• Μετά την τοποθέτηση, χρησιμοποιήστε την τεχνική «βλέπω, ακούω, αισθάνομαι» για
τον έλεγχο της βατότητας του αεραγωγού και της επάρκειας του αερισμού. Πιθανόν
να είναι αναγκαία ακόμη η ανύψωση του πηγουνιού ή η ανάσπαση της κάτω γνάθου
για τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού. Σε υποψία κάκωσης της αυχενικής
μοίρας, διατηρήστε τον ευθειασμό και την ακινητοποίηση κεφαλής και αυχένα.
126
Εικόνα 7.6
Εισαγωγή ρινοφαρυγγικού αεραγωγού
6. Οξυγόνο
Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ χορηγήστε τη μέγιστη εφικτή συγκέντρωση εισπνεόμενου
οξυγόνου. Ένας αυτοδιατεινόμενος ασκός μπορεί να εφαρμοσθεί σε μάσκα προσώπου, σε
τραχειακό σωλήνα, ή σε μία υπεργλωττιδική συσκευή αερισμού (SGA). Ο αυτοδιατεινόμενος
ασκός, χωρίς τη χρήση συμπληρωματικού οξυγόνου αερίζει τους πνεύμονες του ασθενούς
με ατμοσφαιρικό αέρα (21% οξυγόνο). Η χορηγούμενη συγκέντρωση οξυγόνου μπορεί
να αυξηθεί μέχρι 85% με τη χρήση αποθεματικού ασκού και με τη σύνδεσή του με ροή
οξυγόνου στα 15λίτρα ανά λεπτό. Μετά την ROSC και μόλις υπάρξει αξιόπιστη καταγραφή
κορεσμού οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (με μέτρηση αρτηριακών αερίων αίματος
και/ή με παλμική οξυμετρία), τιτλοποιήστε την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου
μέχρι να επιτευχθεί κορεσμός οξυγόνου του αρτηριακού αίματος μεταξύ 94%-98%.
Αποφύγετε την υποξαιμία, η οποία επίσης μπορεί να προκαλέσει βλάβη – επιβεβαιώστε
αξιόπιστη μέτρηση κορεσμού οξυγόνου του αρτηριακού αίματος προτού μειώσετε την
εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου.
7. Αερισμός
Ο τεχνητός αερισμός εφαρμόζεται το συντομότερο δυνατό σε κάθε ασθενή με ανεπαρκή
ή απούσα αυτόματη αναπνοή. Ο αερισμός με εκπνεόμενο αέρα (εμφυσήσεις διάσωσης)
είναι αποτελεσματικός, όμως η συγκέντρωση οξυγόνου στον εκπνεόμενο αέρα είναι
μόνο 16-17%. Συνεπώς, πρέπει να αντικατασταθεί το συντομότερο, από αερισμό με αέρα
εμπλουτισμένο με οξυγόνο. Αν και ο αερισμός -στόμα με στόμα- έχει το πλεονέκτημα να
μην απαιτεί κανέναν εξοπλισμό, η τεχνική είναι αισθητικά δυσάρεστη, ιδίως εάν υπάρχουν
αίμα ή εμέσματα, ενώ ο ανανήπτης μπορεί να διστάσει να έρθει σε στενή επαφή με θύμα
άγνωστο σε αυτόν.
127
Κεφάλαιο 7
Έχουν αναφερθεί μόνο μεμονωμένες περιπτώσεις μετάδοσης λοιμώξεων σε ανανήπτες

από την παροχή CPR, όπως π.χ. φυματίωση και σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο
(SARS). Δεν έχει ποτέ αναφερθεί μετάδοση HIV κατά την CPR. Υπάρχουν διαθέσιμα απλά
βοηθήματα για την αποφυγή της άμεσης επαφής ατόμου με άτομο και κάποια από αυτά
μπορεί να ελαττώσουν τον κίνδυνο μετάδοσης μολυσματικής νόσου μεταξύ ασθενούς
και ανανήπτη.
Η προσωπίδα αναζωογόνησης τσέπης, είναι παρόμοια με την προσωπίδα που
χρησιμοποιείται στην αναισθησία και επιτρέπει τον αερισμό στόμα με μάσκα. Έχει βαλβίδα
μονής κατεύθυνσης, η οποία κατευθύνει τον εκπνεόμενο αέρα του ασθενή μακριά από το
ανανήπτη. Η μάσκα είναι διαφανής, ώστε να είναι ορατά αίμα ή εμέσματα του ασθενούς.
Κάποιες μάσκες έχουν υποδοχή για την προσθήκη οξυγόνου. Όταν χρησιμοποιείται μάσκα

χωρίς υποδοχή για οξυγόνο, το επιπλέον οξυγόνο μπορεί να χορηγηθεί τοποθετώντας τον
σωλήνα παροχής του κάτω από τη μία πλευρά της μάσκας και επιτυγχάνοντας επαρκή
στεγανότητα με το πρόσωπο του θύματος με την τεχνική των δύο χεριών.
Εάν ο αναπνεόμενος όγκος ή η εισπνευστική ροή είναι πολύ μεγάλη, αναπτύσσονται
υψηλές πιέσεις στον αεραγωγό, οι οποίες προδιαθέτουν για γαστρική διάταση με
επακόλουθο κίνδυνο αναγωγής και πνευμονικής εισρόφησης. Καθώς το στομάχι
διατείνεται, η ενδοτικότητα των πνευμόνων μειώνεται περαιτέρω, δυσχεραίνοντας τον
αερισμό των πνευμόνων. Η πιθανότητα γαστρικής διάτασης αυξάνεται από:
• Κακό ευθειασμό κεφαλής-αυχένα και αποφραγμένο αεραγωγό.
• Ανεπάρκεια του οισοφαγικού σφιγκτήρα (παρούσα σε όλους τους ασθενείς σε
καρδιακή ανακοπή).
• Υψηλές πιέσεις εμφύσησης.
Αντιστρόφως, εάν η εισπνευστική ροή είναι πολύ χαμηλή, ο χρόνος εισπνοής παρατείνεται
και μειώνεται ο διαθέσιμος χρόνος για θωρακικές συμπιέσεις. Κάθε αναπνοή χορηγείται
μέσα σε ένα περίπου δευτερόλεπτο και ο χορηγούμενος όγκος πρέπει να προκαλεί
φυσιολογική ορατή κίνηση του θώρακα. Αυτή η τακτική αποτελεί ένα «συμβιβασμό»,
ώστε να ικανοποιηθούν ταυτόχρονα οι ανάγκες για χορήγηση ικανοποιητικού όγκου,
ελαχιστοποίηση του κινδύνου γαστρικής διάτασης και επάρκεια του χρόνου για θωρακικές
συμπιέσεις. Κατά την CPR με μη εξασφαλισμένο αεραγωγό, χορηγούνται 2 εμφυσήσεις
μετά από κάθε ακολουθία 30 θωρακικών συμπιέσεων.
Ο εκ παραδρομής υπεραερισμός κατά την CPR είναι σύνηθες φαινόμενο. Ενώ αυτός φάνηκε
να αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση και τις μέγιστες πιέσεις του αεραγωγού σε μία μικρή
σειρά περιστατικών σε ανθρώπους, δε διαπιστώθηκαν δυσμενείς επιδράσεις σε αυστηρά
ελεγχόμενη πειραματική μελέτη. Κατά τη διάρκεια συνεχόμενων θωρακικών συμπιέσεων
συνιστάται αερισμός με χρήση εξειδικευμένου αεραγωγού με συχνότητα 10 ανά λεπτό.
7.1. Τεχνική αερισμού στόμα με προσωπίδα

• Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το κεφάλι σε θέση «όσφρησης», δηλαδή
ο αυχένας σε ελαφρά κάμψη πάνω σε μαξιλάρι, με το κεφάλι σε έκταση (κλίση προς
τα πίσω).
128
• Η προσωπίδα τοποθετείται στο πρόσωπο του ασθενούς χρησιμοποιώντας και τους
δύο αντίχειρες.
• Ανυψώστε την κάτω γνάθο μέσα στη μάσκα με τα υπόλοιπα δάχτυλα,
εφαρμόζοντας πίεση πίσω από τις γωνίες της κάτω γνάθου (ανάσπαση της κάτω
γνάθου). Ταυτόχρονα, πιέστε τη μάσκα πάνω στο πρόσωπο με τους αντίχειρες, για
την επίτευξη στεγανότητας (Εικόνα 7.7).
• Φυσήξτε αέρα μέσα από την εισπνευστική βαλβίδα και εκτιμήστε την ανύψωση
του θώρακα.
• Διακόψτε την εμφύσηση και παρακολουθήστε την έκπτυξη του θώρακα.
• Η όποια διαφυγή μεταξύ προσωπίδας και προσώπου μπορεί να μειωθεί,

προσαρμόζοντας την πίεση επαφής, μεταβάλλοντας τη θέση δακτύλων και
αντιχείρων ή επιτείνοντας την ανάσπαση της κάτω γνάθου.
• Εάν υπάρχει διαθέσιμο οξυγόνο, προστίθεται μέσω της αντίστοιχης εισόδου της
μάσκας με ροή 15 l min-1.
7
7.2. Αυτοδιατεινόμενος ασκός
Ο αυτοδιατεινόμενος ασκός μπορεί να συνδεθεί σε μάσκα, τραχειοσωλήνα ή
υπεργλωττιδικές συσκευές αερισμού. Καθώς ο ασκός συμπιέζεται, το περιεχόμενό του
κατευθύνεται στους πνεύμονες του ασθενούς. Κατά την άρση της πίεσης, ο εκπνεόμενος
αέρας κατευθύνεται στην ατμόσφαιρα μέσω βαλβίδας μονής κατεύθυνσης. Κατόπιν,
ο ασκός ξαναγεμίζει αυτόματα, μέσω εισόδου που βρίσκεται στο άλλο άκρο του. Όταν
χρησιμοποιείται χωρίς συμπληρωματικό οξυγόνο, ο αυτοδιατεινόμενος ασκός αερίζει τους
πνεύμονες του ασθενούς με ατμοσφαιρικό αέρα (συγκέντρωση οξυγόνου 21%). Μπορεί
να αυξηθεί στο 45%, τοποθετώντας υψηλή ροή οξυγόνου κατευθείαν στον ασκό από την
υποδοχή. Εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου, περίπου 85%, μπορεί να επιτευχθεί εάν
ένα αποθηκευτικό σύστημα τοποθετηθεί στον ασκό και η ροή του οξυγόνου αυξηθεί
στο μέγιστο. Καθώς ο ασκός διατείνεται, γεμίζει με οξυγόνο που προέρχεται και από
το αποθηκευτικό σύστημα και τη συνεχή ροή οξυγόνου από τον συνδεδεμένο σωλήνα
οξυγόνου. Η χρήση ρυθμιστικών βαλβίδων επιτρέπει την αύξηση της συγκέντρωσης του
οξυγόνου μέχρι και 100%.
Αν και το σύστημα αυτοδιατεινόμενος ασκός-μάσκα επιτρέπει αερισμό με υψηλές

συγκεντρώσεις οξυγόνου, η χρήση του από ένα άτομο απαιτεί σημαντική δεξιότητα. Όταν
χρησιμοποιείται με μάσκα, είναι συχνά δύσκολο να επιτευχθεί αεροστεγής εφαρμογή της
μάσκας στο πρόσωπο του ασθενούς, καθώς και διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού
με το ένα χέρι, ενώ το άλλο χέρι συμπιέζει τον ασκό. Σημαντική διαφυγή θα οδηγήσει
σε υποαερισμό, ενώ, εάν ο αεραγωγός δεν είναι βατός, θα περάσει αέρας στο στομάχι.
Αυτό θα μειώσει περαιτέρω τον αερισμό και θα αυξήσει σημαντικά τον κίνδυνο αναγωγής
και εισρόφησης. Υπάρχει η φυσική τάση προσπάθειας αναπλήρωσης της διαφυγής με
υπερβολική συμπίεση του ασκού, πράγμα που αυξάνει τις μέγιστες πιέσεις στον αεραγωγό
και την ποσότητα του αέρα που εισέρχεται στο στομάχι. Μερικοί αυτοδιατεινόμενοι
ασκοί έχουν μηχανισμούς περιορισμού της ροής, που περιορίζουν τη μέγιστη πίεση στον
αεραγωγό, με στόχο τη μείωση της γαστρικής διάτασης.
129
Κεφάλαιο 7
Για τον αερισμό με αυτοδιατεινόμενο ασκό-μάσκα προτιμάται η τεχνική των δύο ατόμων
(Εικόνα 7.7). Ένα άτομο κρατά τη μάσκα ανασπώντας την κάτω γνάθο και με τα δύο
χέρια, ενώ ο βοηθός συμπιέζει τον ασκό. Με τον τρόπο αυτό, επιτυγχάνεται καλύτερη
στεγανότητα και οι πνεύμονες του ασθενούς αερίζονται αποτελεσματικά και με ασφάλεια.
Εικόνα 7.7
Η τεχνική αερισμού των δύο ατόμων με τη χρήση ασκού-μάσκας

• Η διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού και ο αερισμός των πνευμόνων

είναι σημαντικά συστατικά της CPR.
• Η χρήση απλών χειρισμών του αεραγωγού, με ή χωρίς βασικά βοηθήματα,

συχνά θα εξασφαλίσει έναν βατό αεραγωγό.
• Χορηγήστε σε όλους τους ασθενείς υψηλή συγκέντρωση οξυγόνου, μέχρι να

γίνει μέτρηση του αρτηριακού κορεσμού σε οξυγόνο.
130
Ενότητα 2
Εναλλακτικές συσκευές αερισμού
• τον ρόλο των υπεργλωττιδικών συσκευών αερισμού κατά την CPR
1. Εισαγωγή
Ο αποτελεσματικός αερισμός με αυτοδιατεινόμενο ασκό-μάσκα απαιτεί ένα επίπεδο
δεξιότητας και εμπειρίας. Η απειρία μπορεί να οδηγήσει σε αερισμό με ανεπαρκείς
όγκους και να προκαλέσει γαστρική διάταση, με κίνδυνο για αναγωγή και πνευμονική 7
εισρόφηση. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας γενικώς, θεωρείται η ιδανική μέθοδος διαχείρισης
του αεραγωγού κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Αποδεδειγμένα, χωρίς
επαρκή εκπαίδευση και εμπειρία η συχνότητα επιπλοκών, όπως η μη αναγνώριση της
διασωλήνωσης του οισοφάγου (2,4-17% σε πολλές μελέτες με συμμετοχή παραϊατρικού
προσωπικού) και η μετατόπιση, είναι απαράδεκτα υψηλή. Οι παρατεταμένες προσπάθειες
ενδοτραχειακής διασωλήνωσης είναι επιβλαβείς. Η διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων
κατά τη διάρκεια αυτού του διαστήματος θα επιδεινώσει τη στεφανιαία και εγκεφαλική
αιμάτωση. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες εναλλακτικές συσκευές στη διαχείριση του
αεραγωγού κατά τη διάρκεια της CPR. Σε σύγκριση με τον αερισμό με ασκό-μάσκα, η χρήση
υπεργλωττιδικών συσκευών αερισμού (SGAs) μπορεί να επιτρέπει αποτελεσματικότερο
αερισμό και να ελαττώνει τον κίνδυνο γαστρικής διάτασης. Επιπλέον, οι SGAs εισάγονται
πιο εύκολα από τον τραχειακό σωλήνα.
Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη συστηματική χρήση κάποιας

συγκεκριμένης τεχνικής χειρισμού του αεραγωγού κατά την καρδιακή ανακοπή.
Η καλύτερη τεχνική καθορίζεται από τις συνθήκες της συγκεκριμένης περίπτωσης
καρδιακής ανακοπής και από τις ικανότητες του ανανήπτη.
2. Λαρυγγική μάσκα (LMA)

Η λαρυγγική μάσκα (LMA), αποτελείται από έναν ευρύαυλο σωλήνα με ένα ελλειψοειδή
αεροθάλαμο, σχεδιασμένο για να εφαρμόζει γύρω από το άνοιγμα του λάρυγγα. Η
αυθεντική LMA (classic LMA [cLMA]), η οποία είναι επαναχρησιμοποιήσιμη, έχει μελετηθεί
κατά την διάρκεια CPR, αλλά καμία από αυτές τις μελέτες δεν έχει προβεί σε άμεση
σύγκριση της χρήσης της με την ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Παρά το ότι η cLMA
παραμένει σε κοινή χρήση, έχει αντικατασταθεί από 2ης γενεάς SGAs οι οποίες έχουν
ευνοϊκότερα χαρακτηριστικά, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται για επείγουσα διαχείριση
του αεραγωγού. Οι περισσότερες SGAs είναι μιας χρήσης και επιτυγχάνουν στεγανότητα
σε υψηλές στοματοφαρυγγικές πιέσεις σε σύγκριση με την cLMA και κάποιες διαθέτουν
ενσωματωμένους αυλούς παροχέτευσης γαστρικού περιεχομένου.
131
Κεφάλαιο 7
2.1. Τεχνική εισαγωγής της λαρυγγικής μάσκας (LMA)

• Διατηρήστε τις θωρακικές συμπιέσεις καθ’ όλη την προσπάθεια της εισαγωγής.
• Επιλέξτε το κατάλληλο μέγεθος LMA για τον συγκεκριμένο ασθενή και αφαιρέστε
πλήρως τον αέρα από τον αεροθάλαμο. Το μέγεθος 5 είναι κατάλληλο για τους
περισσότερους άνδρες, ενώ το 4 για τις περισσότερες γυναίκες. Λιπάνετε την
εξωτερική επιφάνεια του αεροθαλάμου (αυτή που δεν θα έρθει σε επαφή με τον
λάρυγγα) με υδατοδιαλυτή γέλη.
• Κάμψτε ελαφρώς τον αυχένα του ασθενούς και εκτείνετε την κεφαλή (σε υπόνοια
κάκωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, επιχειρήστε διατήρηση

της ουδέτερης θέσης κεφαλής-αυχένα).
• Κρατήστε την LMA σαν μολύβι και εισαγάγετέ την στο στόμα (Εικόνα 7.8).
Προωθήστε το άκρο της πίσω από τους άνω κοπτήρες, με την έξω επιφάνειά
της σε συνεχή επαφή με την υπερώα, μέχρι να φθάσει στο οπίσθιο φαρυγγικό
τοίχωμα. Ασκήστε πίεση προς τα πίσω και κάτω, στην περιοχή της γωνίας του
φάρυγγα, μέχρι να γίνει αισθητή αντίσταση, καθώς η LMA εφαρμόζει στο οπίσθιο
φαρυγγικό τοίχωμα. Εάν είναι δυνατόν, ένας βοηθός ανασπά την κάτω γνάθο μετά
την είσοδο της LMA στο στόμα. Έτσι, αυξάνεται ο χώρος στον οπίσθιο φάρυγγα και
η τοποθέτηση γίνεται ευκολότερη.
• Συνδέστε τη σύριγγα του αεροθαλάμου και φουσκώστε τον αεροθάλαμο με αέρα
(40 ml για LMA μεγέθους 5 και 30 ml για το μέγεθος 4). Εναλλακτικά, ο αεροθάλαμος
διατείνεται σε πίεση 20 cmH2O. Εάν η εισαγωγή της LMA έγινε σωστά, ο σωλήνας
θα εξέλθει από το στόμα κατά 1-2 εκ., καθώς ο αεροθάλαμος βρίσκει τη σωστή του
θέση και ο λάρυγγας μετατοπίζεται προς τα εμπρός.
• Εάν μετά από 30 δευτερόλεπτα η LMA δεν έχει τοποθετηθεί επιτυχώς, οξυγονώστε
τον ασθενή με μάσκα τσέπης ή με ασκό-μάσκα, πριν επιχειρήσετε εκ νέου
τοποθέτηση της LMA.
• Επιβεβαιώστε τη βατότητα του αεραγωγού με ακρόαση του θώρακα κατά την
εμφύσηση αέρα και ελέγχοντας εάν ο θώρακας εκπτύσσεται ομότιμα. Μεγάλη,
ηχηρή διαφυγή υποδηλώνει λανθασμένη τοποθέτηση της LMA, ωστόσο, μικρή
διαφυγή είναι αποδεκτή, αρκεί ο θώρακας να εκπτύσσεται επαρκώς.
• Παράλληλα με τον σωλήνα, εισαγάγετε ένα προστατευτικό δαγκώματος του
σωλήνα (bite block), εάν είναι διαθέσιμο, και στερεώστε την LMA με επίδεσμο ή
ταινία.
132
Εικόνα 7.8
Εισαγωγή της λαρυγγικής μάσκας
7
3. Αεραγωγός i-gel
Ο αεραγωγός i-gel είναι επίσης ένας υπεργλωττιδική συσκευή αερισμού. Ο αεροθάλαμος
είναι φτιαγμένος από θερμοπλαστική, ελαστική γέλη και δεν χρειάζεται φούσκωμα. Στον
σωλήνα της i-gel ενσωματώνεται προστατευτικό δαγκώματος του σωλήνα (bite block)
και ένας στενός οισοφαγικός σωλήνας παροχέτευσης (Εικόνα 7.14). Η τοποθέτησή της είναι
εύκολη, απαιτεί μικρή μόνο εξάσκηση και μπορεί να επιτευχθεί στεγανότητα σε πιέσεις στον
λάρυγγα 20 - 24 cmH2O. Σε δύο μελέτες πού έγιναν σε προπλάσματα, η τοποθέτηση της i-gel
ήταν σημαντικά γρηγορότερη, σε σχέση με την τοποθέτηση άλλων αεραγωγών. Η ευκολία
εισαγωγής της i-gel και η ευνοϊκή πίεση διαφυγής την καθιστά, θεωρητικά, πιο ελκυστική
ως αεραγωγό αναζωογόνησης για τους μη έμπειρους στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
Η χρήση του αεραγωγού i-gel κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής έχει αναφερθεί,
αλλά αναμένονται περισσότερα δεδομένα για τη χρήση της σε αυτό τον τομέα.
4. Λαρυγγικός Σωλήνας (ΛΣ)

Ο Λαρυγγικός Σωλήνας (LT) είναι άλλη μία υπεργλωττιδική συσκευή αεραγωγού που
χρησιμοποιείται τόσο από τους αναισθησιολόγους, όσο και εκτός νοσοκομείου. Είναι
ένας μονόαυλος σωλήνας με οισοφαγικό και φαρυγγικό αεροθάλαμο (Εικόνα 7.15). Ένα
κοινό μπαλόνι-οδηγός διατείνει ταυτόχρονα και τους δύο αεροθαλάμους. Διατίθεται σε
ποικιλία μεγεθών. Είναι συγκρίσιμος με την LMA ως προς την επιτυχία τοποθέτησης και
τις αναπτυσσόμενες πιέσεις αεραγωγών, όταν χρησιμοποιείται από μη αναισθησιολόγους.
Υπάρχουν αρκετές μελέτες, οι οποίες αποδεικνύουν την επιτυχή χρήση του LT από το
νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό σε καρδιακές ανακοπές εκτός νοσοκομείου.
Υπάρχουν και λαρυγγικοί σωλήνες μίας χρήσης με διπλό αυλό και με οισοφαγικό στόμιο
(LT-D).
133
Κεφάλαιο 7
4.1. Τεχνική εισαγωγής του λαρυγγικού σωλήνα

• Προσπαθήστε να διατηρήσετε τις θωρακικές συμπιέσεις καθ’ όλη τη διαδικασία
τοποθέτησης.
• Επιλέξτε τον λαρυγγικό σωλήνα στο κατάλληλο για τον ασθενή μέγεθος και
ξεφουσκώστε πλήρως τον αεροθάλαμο. Το μέγεθος 5 είναι κατάλληλο όταν
το ύψος του ασθενούς είναι > 180 cm, το μέγεθος 4 όταν είναι 155-180 cm και
το μέγεθος 3 όταν είναι <150 cm. Λιπάνετε το άκρο του λαρυγγικού σωλήνα με
υδατοδιαλυτή γέλη.
• Τοποθετήστε το κεφάλι και τον αυχένα του ασθενούς σε θέση όσφρησης

(προσπαθήστε να διατηρήσετε ουδέτερη ευθυγράμμιση της κεφαλής και του
αυχένα, εάν υπάρχει υποψία κάκωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής
στήλης).
• Τοποθετήστε το άκρο του λαρυγγικού σωλήνα κάτω από τους τομείς, απέναντι
από τη σκληρή υπερώα. Εισαγάγετε τον λαρυγγικό σωλήνα κάτω, προς το κέντρο
του στόματος, μέχρι να αισθανθείτε αντίσταση ή μέχρι η συσκευή να εισέλθει
σχεδόν πλήρως. Όταν ο λαρυγγικός σωλήνας έχει εισαχθεί κατάλληλα, η δεύτερη,
τονισμένη με μαύρο, γραμμή πάνω στον σωλήνα πρέπει να έχει μόλις περάσει τον
οδοντικό φραγμό.
• Φουσκώστε τον αεροθάλαμο μέχρι η πίεση να φτάσει τα 60 cm H2O. Αυτό μπορεί
να γίνει με “φουσκωτήρα” του αεροθαλάμου ή με σύριγγα των 100 ml με σήμανση
για τον προτεινόμενο όγκο για κάθε μέγεθος του LT.
• Εάν ο LT δεν έχει τοποθετηθεί επιτυχώς σε 30 δευτερόλεπτα, οξυγονώστε τον
ασθενή χρησιμοποιώντας προσωπίδα τσέπης ή ασκό-μάσκα, προτού επιχειρήσετε
ξανά την τοποθέτηση του LT.
• Επιβεβαιώστε τη βατότητα του αεραγωγού με την ακρόαση θώρακα κατά τη
διάρκεια εμφύσησης αέρα και ελέγξτε για ομότιμη έκπτυξη του θώρακα. Μεγάλη,
ηχηρή διαφυγή υποδηλώνει λανθασμένη τοποθέτηση του LT, αλλά μικρή διαφυγή
είναι αποδεκτή, εφόσον βέβαια η έκπτυξη του θώρακα είναι επαρκής.
• Τοποθετήστε προστατευτικό δαγκώματος του σωλήνα (bite block) κατά μήκος του
LT, εάν είναι διαθέσιμο και ασφαλίστε τον LT με επίδεσμο ή ταινία.
5. Περιορισμοί στη χρήση όλων SGAs

• Σε καταστάσεις με υψηλές αντιστάσεις στον αεραγωγό ή πτωχή πνευμονική
ευενδοτότητα (πνευμονικό οίδημα, βρογχόσπασμος, χρόνια αποφρακτική
πνευμονοπάθεια) υπάρχει κίνδυνος μεγάλης διαφυγής γύρω από τον αεροθάλαμο
που μπορεί να οδηγήσει σε υποαερισμό. Η μεγαλύτερη ποσότητα αέρα που
διαρρέει γύρω από τον αεροθάλαμο, συνήθως διαφεύγει από το στόμα του
ασθενούς, αλλά μπορεί να συμβεί και κάποια γαστρική διάταση.
• Δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν εάν είναι δυνατή η παροχή επαρκούς
αερισμού με τη χρήση SGA χωρίς διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων.
134
Αδιάλειπτες θωρακικές συμπιέσεις, πιθανώς να προκαλούν τουλάχιστον μερική
διαφυγή αέρα γύρω από τον αεροθάλαμο της SGA, όταν επιχειρείται αερισμός.
Αρχικά, εφαρμόστε συνεχόμενες θωρακικές συμπιέσεις, αλλά αποφύγετέ τις, εάν
υπάρξει συνεχής διαρροή και υποαερισμός.
• Υπάρχει, θεωρητικά, κίνδυνος εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου, διότι οι SGA
δεν εισέρχονται στον λάρυγγα όπως ο τραχειακός σωλήνας. Αυτή η επιπλοκή δεν
έχει τεκμηριωθεί ευρέως στην κλινική πράξη.
• Εάν ο ασθενής δεν είναι σε βαθύ κώμα, η τοποθέτηση της SGA πιθανώς να
προκαλέσει βήχα, δυσφορία ή λαρυγγόσπασμο. Αυτό δεν συμβαίνει σε ασθενείς
με καρδιακή ανακοπή.
• Εάν δεν εξασφαλιστεί ικανοποιητική βατότητα του αεραγωγού, αφαιρέστε τη SGA

και επιχειρήστε την επανατοποθέτησή της, έχοντας εξασφαλίσει καλό ευθειασμό
κεφαλής-αυχένα.
• Σπάνια, μπορεί να προκληθεί απόφραξη του αεραγωγού, καθώς η επιγλωττίδα
αναδιπλώνεται μηχανικά προς τα κάτω και φράσσει την είσοδο του λάρυγγα. Στην
περίπτωση αυτή, αφαιρείται η SGA και επιχειρείται επανατοποθέτηση.
7
Η απόκτηση επάρκειας στην εισαγωγή οποιαςδήποτε SGA απαιτεί εξάσκηση σε ασθενείς

και αυτό θα πρέπει να γίνεται υπό την επίβλεψη έμπειρου ατόμου (π.χ. αναισθησιολόγου)
σε ελεγχόμενες συνθήκες.
• Οι υπεργλωττιδικές συσκευές αερισμού είναι καλή εναλλακτική λύση έναντι

του αυτοδιατεινόμενου ασκού-μάσκας και πρέπει να χρησιμοποιούνται αντί
του ασκού-προσωπίδας, όπου αυτό είναι δυνατό.
• Οι υπεργλωττιδικές συσκευές αεραγωγού πρέπει να χρησιμοποιούνται αντί

της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, εκτός εάν υπάρχουν άμεσα διαθέσιμα
άτομα πολύ ικανά στη διασωλήνωση. Οι συσκευές αυτές πρέπει επίσης να
χρησιμοποιούνται, εάν έχει αποτύχει η προσπάθεια διασωλήνωσης.
135
Κεφάλαιο 7
Ενότητα 3
Ενδοτραχειακή διασωλήνωση και κρικοθυρεοειδοτομή

• τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης
κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση.
• μερικές μεθόδους επιβεβαίωσης της σωστής τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα.
• τον ρόλο της διά βελόνης και της χειρουργικής κρικοθυρεοειδοτομής.
1. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση
Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν ή να απορρίπτουν τη χρήση
οποιασδήποτε τεχνικής διαχείρισης του αεραγωγού και παροχής αερισμού σε ενήλικες
με καρδιακή ανακοπή. Παρόλα αυτά, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση θεωρείται η
βέλτιστη μέθοδος εξασφάλισης και διατήρησης βατού και ασφαλούς αεραγωγού. Πρέπει
να επιχειρείται μόνο όταν είναι διαθέσιμο εκπαιδευμένο προσωπικό με υψηλό επίπεδο
δεξιότητας και επάρκειας.
Στα διακριτά πλεονεκτήματα της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης έναντι του αερισμού με

ασκό-μάσκα περιλαμβάνονται:
• η επίτευξη αερισμού χωρίς διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων
• η επίτευξη αποτελεσματικού αερισμού, ιδιαιτέρως όταν οι πνεύμονες και/ή η
ευενδοτότηα του θώρακα είναι πτωχή
• η ελαχιστοποίηση της γαστρικής διάτασης και επομένως του κινδύνου αναγωγής
• η προστασία από πνευμονική εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου
• η απελευθέρωση των χεριών του ανανήπτη για άλλες εργασίες
Στα διακριτά μειονεκτήματα της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης έναντι του αερισμού με

ασκό-μάσκα περιλαμβάνονται:
• ο κίνδυνος μη αναγνώρισης της λανθασμένης τοποθέτησης του ενδοτραχειακού
σωλήνα
• η παρατεταμένη περίοδος χωρίς θωρακικές συμπιέσεις καθώς επιχειρείται η
διασωλήνωση – οι προσπάθειες ενδοτραχειακής διασωλήνωσης υπολογίζεται ότι
προκαλούν το 25% των διακοπών κατά την CPR
136
• το συγκριτικά μεγάλο ποσοστό αποτυχίας
• η δεξιότητα στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι δύσκολο να αποκτηθεί και
να διατηρηθεί
Οι επαγγελματίες υγείας που πραγματοποιούν διασωλήνωση της τραχείας

προνοσοκομειακά πρέπει να εντάσσονται σε ένα δομημένο και υπό συνεχή έλεγχο
πρόγραμμα. Αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει εκπαίδευση προσανατολισμένη στην
επαρκή απόκτηση της δεξιότητας και συχνές ευκαιρίες για εξάσκηση της τεχνικής. Οι
ανανήπτες θα πρέπει να συνεκτιμούν τους κινδύνους και τα οφέλη από την ενδοτραχειακή
διασωλήνωση έναντι της ανάγκης παροχής αποτελεσματικών θωρακικών συμπιέσεων.
Η προσπάθεια διασωλήνωσης απαιτεί διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων, όμως,
εφόσον τοποθετηθεί ένας εξειδικευμένος αεραγωγός, οι θωρακικές συμπιέσεις μπορεί

στο εξής να συνεχίζονται χωρίς διακοπή. Προσωπικό με δεξιότητες στην εξειδικευμένη
διαχείριση του αεραγωγού θα πρέπει να μπορεί να εκτελεί λαρυγγοσκόπηση χωρίς
διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων· χρειάζεται μόνο μια βραχεία παύση στις θωρακικές
συμπιέσεις, καθώς ο τραχειοσωλήνας προωθείται μέσα από τις φωνητικές χορδές.
Εναλλακτικά, για να αποφευχθεί κάθε διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων, η προσπάθεια 7
διασωλήνωσης μπορεί να αναβληθεί μέχρι την επαναφορά της ROSC. Καμία προσπάθεια
ενδοτραχειακής διασωλήνωσης δεν πρέπει να γίνεται αιτία να διακοπούν οι θωρακικές
συμπιέσεις περισσότερο από 5 δευτερόλεπτα. Εάν η διασωλήνωση δεν επιτυγχάνεται
μέσα στον περιορισμένο αυτό χρόνο, προχωρήστε σε αερισμό με ασκό-μάσκα. Μετά τη
διασωλήνωση της τραχείας, η σωστή θέση του τραχειοσωλήνα πρέπει να επιβεβαιωθεί
και ο σωλήνας πρέπει να στερεωθεί με ασφάλεια.
1.1. Επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα

Η πιο σοβαρή επιπλοκή κατά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι η μη αναγνώριση της
διασωλήνωσης του οισοφάγου. Η συστηματική χρήση της πρωτογενών και δευτερογενών
τεχνικών για την επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα, μειώνει
αυτό τον κίνδυνο.
1.1.1. Κλινική αξιολόγηση

Η πρωτογενής αξιολόγηση περιλαμβάνει την παρακολούθηση της ομότιμης έκπτυξης
του θώρακα αμφοτερόπλευρα, την ακρόαση των πνευμονικών πεδίων στη μασχαλιαία
περιοχή άμφω (οι αναπνευστικοί ήχοι πρέπει να ακούγονται επαρκώς συμμετρικά) και
πάνω από το επιγάστριο (όπου δεν πρέπει να ακούγονται αναπνευστικοί ήχοι). Τα κλινικά
σημεία της σωστής τοποθέτησης του σωλήνα (η θόλωση του σωλήνα, η έκπτυξη του
θώρακα, οι αναπνευστικοί ήχοι στην ακρόαση των πνευμόνων και η αδυναμία ακρόασης
εισροής αέρα στο στομάχι) δεν είναι τελείως αξιόπιστα.
Η δευτερογενής επιβεβαίωση της τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα με την ανίχνευση

του εκπνεόμενου διοξειδίου του άνθρακα ή με τη συσκευή ανίχνευσης οισοφάγειας
διασωλήνωσης, μειώνει τον κίνδυνο μη αναγνώρισης της διασωλήνωσης του οισοφάγου.
Η εγκυρότητα, όμως, των διαθέσιμων συσκευών διαφέρει σημαντικά. Επιπλέον, καμία
από αυτές τις τεχνικές επιβεβαίωσης δεν μπορεί να διακρίνει την τοποθέτηση του
τραχειοσωλήνα σε κύριο βρόγχο από τη σωστή τοποθέτησή του στην τραχεία.
137
Κεφάλαιο 7
1.1.2. Συσκευή ανίχνευσης οισοφάγειας διασωλήνωσης

Η συσκευή ανίχνευσης οισοφάγειας διασωλήνωσης δημιουργεί μία δύναμη αναρρόφησης
στο τραχειακό τέλος του τραχειοσωλήνα, είτε σπρώχνοντας προς τα πίσω το έμβολο μιας
μεγάλης σύριγγας, είτε απελευθερώνοντας ένα συμπιεσμένο, εύκαμπτο βολβό. Αέρας
αναρροφάται εύκολα από τους κατώτερους αεραγωγούς, διαμέσου του τραχειοσωλήνα,
που είναι τοποθετημένος στην υποστηριζόμενη από χόνδρους, άκαμπτη τραχεία. Όταν ο
σωλήνας βρίσκεται στον οισοφάγο δεν μπορεί να αναρροφηθεί αέρας, διότι τα τοιχώματα
του οισοφάγου συμπίπτουν όταν γίνεται προσπάθεια αναρρόφησης. Η συσκευή
ανίχνευσης οισοφάγειας διασωλήνωσης μπορεί να είναι παραπλανητική σε ασθενείς με
νοσογόνο παχυσαρκία, προχωρημένη εγκυμοσύνη, σοβαρή μορφή άσθματος ή όταν

υπάρχουν άφθονες εκκρίσεις στην τραχεία. Σε αυτές τις συνθήκες, τα τοιχώματα της
τραχείας μπορεί να συμπέσουν όταν επιχειρηθεί αναρρόφηση.
1.1.3. Ανιχνευτές διοξειδίου του άνθρακα

Οι συσκευές ανίχνευσης διοξειδίου του άνθρακα (CO2) υπολογίζουν τη συγκέντρωση του
εκπνεόμενου CO2. Η παραμονή εκπνεόμενου CO2 μετά από έξι αναπνοές υποδεικνύει την
τοποθέτηση του τραχειοσωλήνα στην τραχεία ή σε κύριο βρόγχο.
Γενικώς, υπάρχουν τρεις τύποι συσκευών ανίχνευσης διοξειδίου του άνθρακα.

1. Χρωματομετρικοί ανιχνευτές τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα (ETCO2)
μιας χρήσης, οι οποίοι χρησιμοποιούν χαρτί βαφής ηλιοτροπίου για την ανίχνευση
των επιπέδων CO2. Οι συσκευές αυτές δίνουν γενικώς, μετρήσεις σε χρώμα, όπως
μωβ (ETCO2 <0.5%), κίτρινο καφέ (ETCO2 0.5 - 2%) και κίτρινο (ETCO2 > 2%). Στις
περισσότερες μελέτες, η τοποθέτηση του σωλήνα στην τραχεία θεωρητικώς
επαληθεύεται, εάν το κιτρινοκαφέ χρώμα παραμένει μετά από μερικές αναπνοές.
Παρόλο που οι χρωματομετρικές συσκευές ανίχνευσης CO2 αναγνωρίζουν σχετικά
καλά την τοποθέτηση του σωλήνα σε ασθενείς με καλή καρδιακή παροχή, αυτές
οι συσκευές είναι λιγότερο ακριβείς από την κλινική αξιολόγηση σε ασθενείς
που υφίστανται καρδιακή ανακοπή. Αυτό οφείλεται στο ότι η ροή αίματος στους
πνεύμονες μπορεί να είναι πολύ χαμηλή, με αποτέλεσμα το εκπνεόμενο διοξείδιο
του άνθρακα να είναι ανεπαρκές.
2. Ψηφιακές ηλεκτρονικές συσκευές ETCO2 χωρίς κυματομορφή. Μετρούν το ETCO2
χρησιμοποιώντας ένα υπέρυθρο φασματόμετρο και εκθέτουν τα αποτελέσματα
σε αριθμούς. Δεν παρέχουν την κυματομορφή του αναπνευστικού κύκλου στον
καπνογράφο.
3. Ανιχνευτές τελοεκπνευστικού CO2, που παρέχουν την κυματομορφή (καπνογράφος).
Είναι οι πιο αξιόπιστοι για την επαλήθευση της θέσης του τραχειοσωλήνα κατά τη
διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Μελέτες της καπνογραφίας κυματόμορφης για
την επιβεβαίωση και συνεχή παρακολούθηση της θέσης του τραχειοσωλήνα σε
θύματα καρδιακής ανακοπής δείχνουν 100% ευαισθησία και 100% ακρίβεια στην
αναγνώριση της σωστής τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα.
138
Η καπνογραφία κυματόμορφης είναι η πιο ευαίσθητη και ακριβής μέθοδος για την
επιβεβαίωση και συνεχή παρακολούθηση της θέσης του τραχειοσωλήνα σε θύματα
καρδιακής ανακοπής και συμπληρώνει την κλινική αξιολόγηση (ακρόαση των πνευμόνων
και άμεση οπτική επαφή της διέλευσης του τραχειοσωλήνα διαμέσου των φωνητικών
χορδών). Η καπνογραφία κυματόμορφης δεν μπορεί να διακρίνει το κατά πόσο ο
τραχειοσωλήνας έχει τοποθετηθεί στην τραχεία ή σε κύριο βρόγχο. Η προσεκτική
ακρόαση των πνευμόνων είναι απαραίτητη. Επιπλέον, η καπνογραφία μπορεί να είναι
ένας ευαίσθητος δείκτης της ROSC. Μία τέτοια ανάλυση της κυματομορφής μπορεί να
αποδειχθεί ωφέλιμη σε καρδιακή ανακοπή με PEA.
2. Κρικοθυρεοειδοτομή
Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι αδύνατος ο αερισμός ενός απνοϊκού ασθενoύς με

ασκό-προσωπίδα ή η τοποθέτηση τραχειοσωλήνα ή άλλης συσκευής αεραγωγού. Αυτό
μπορεί να παρουσιαστεί σε ασθενείς με εκτεταμένα τραύματα προσώπου ή απόφραξη
του λάρυγγα από οίδημα, π.χ. αναφυλαξία ή ξένο σώμα. Στις περιπτώσεις αυτές, είναι
απαραίτητη η δημιουργία χειρουργικού αεραγωγού κάτω από το επίπεδο της απόφραξης. 7
Η χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή διασφαλίζει οριστικά τον αεραγωγό, ο οποίος
χρησιμοποιείται για αερισμό του ασθενούς, μέχρι να γίνει επιλεκτική διασωλήνωση
ή τραχειοστομία. Η διά βελόνης κρικοθυρεοειδοτομή είναι ακόμα πιο προσωρινή
διαδικασία, η οποία εξασφαλίζει μόνο μικρής διάρκειας οξυγόνωση. Απαιτεί ευρύαυλο
άκαμπτο καθετήρα και υψηλής πίεσης πηγή οξυγόνου και μπορεί να προκαλέσει σοβαρό
βαρoτραύμα. Μπορεί, επίσης, να αποτύχει λόγω γωνίωσης του καθετήρα και είναι
ακατάλληλη σε περίπτωση μεταφοράς του ασθενούς.
2.1. Χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή

Σε αντίθεση με τη διά βελόνης τεχνική, η χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή θα έχει
σαν αποτέλεσμα αεραγωγό προστατευμένο από σωλήνα με αεροθάλαμο. Μπορούν να
επιτευχθούν υψηλότερες πιέσεις στον αεραγωγό και η αναρρόφηση από την τραχεία
είναι εφικτή. Η χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή επιτρέπει τον αερισμό των πνευμόνων
και σε περίπτωση πλήρους απόφραξης του αεραγωγού στο επίπεδο της γλωττίδας ή
πάνω από αυτό.
2.1.1. Διαδικασία χειρουργικής κρικοθυρεοειδοτομής

• Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια θέση, με την κεφαλή σε ελαφρά έκταση, εάν
είναι δυνατόν.
• Εντοπίστε τη κρικοθυρεοειδική μεμβράνη: ακριβώς πάνω από τον κρικοειδή
χόνδρο και κάτω από τον θυρεοειδή χόνδρο.
• Κάνετε μία τομή στο δέρμα πάνω από τη μεμβράνη και επεκτείνετε την τομή
διαμέσου της κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης. Η δερματική τομή είναι κάθετη,
ενώ η τομή της μεμβράνης εγκάρσια, ώστε να αποφευχθεί η κρικοθυρεοειδική
αρτηρία, η οποία βρίσκεται ακριβώς άνωθεν.
139
Κεφάλαιο 7
• Διευρύνετε την τομή της κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης με τη λαβή του νυστεριού

ή με λαβίδα.
• Εισαγάγετε έναν κατάλληλου μεγέθους τραχειοσωλήνα στην τραχεία και
φουσκώστε τον αεροθάλαμο. Ο σωλήνας δεν πρέπει να προωθηθεί πολύ βαθιά
μέσα στην τραχεία, καθώς η τρόπιδα δεν απέχει πολύ από το επίπεδο της
κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης.
• Αερίστε τους πνεύμονες με έναν τυπικό αυτοδιατεινόμενο ασκό συνδεδεμένο
σε υψηλής ροής παροχή οξυγόνου. Η εκπνοή πραγματοποιείται μέσα από τον
τραχειοσωλήνα και η αναρρόφηση από την τραχεία είναι εφικτή.
• Επιβεβαιώστε τη σωστή θέση του σωλήνα με ακρόαση και καπνογραφία.

• Επειδή υπάρχει μεγάλος κίνδυνος δευτερογενούς βλάβης, αυτή η μέθοδος πρέπει
να χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς, που η κατάστασή τους επιδεινώνεται λόγω
αδυναμίας ελέγχου των προβλημάτων αεραγωγού.
• Όταν η ενδοτραχειακή διασωλήνωση διενεργείται από άτομο με την

κατάλληλη δεξιότητα και εμπειρία είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος
εξασφάλισης του αεραγωγού κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση.
• Όταν δεν υπάρχει εμπειρία, οι παρατεταμένες διακοπές των θωρακικών

συμπιέσεων και ο υψηλός κίνδυνος αποτυχίας ή άλλων επιπλοκών (π.χ.
διασωλήνωση του οισοφάγου που δεν έγινε αντιληπτή), καθιστούν τις
προσπάθειες διασωλήνωσης δυνητικά επιζήμιες.
140
Ενότητα 4.
Βασικός μηχανικός αερισμός
• τον ρόλο των αυτόματων αναπνευστήρων στην περί την ανακοπή περίοδο
Υπάρχουν ελάχιστες μελέτες που να αναφέρονται σε συγκεκριμένα ζητήματα σχετικά με

τον αερισμό κατά την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής. Ορισμένες μελέτες δείχνουν
ότι η συχνότητα των εμφυσήσεων που χορηγούνται από επαγγελματίες υγείας κατά
την καρδιακή ανακοπή είναι υπερβολικά μεγάλη. Διάφοροι μικροί φορητοί αυτόματοι 7
αναπνευστήρες μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά την αναζωογόνηση. Συνήθως,
λειτουργούν με αέριο υπό πίεση. Εάν ο ίδιος κύλινδρος οξυγόνου χορηγεί οξυγόνο στον
ασθενή και τροφοδοτεί τον αναπνευστήρα, το περιεχόμενό του μπορεί να εξαντληθεί
γρήγορα. Οι περισσότεροι αυτόματοι αναπνευστήρες παρέχουν σταθερή ροή αέρα
στον ασθενή κατά την εισπνοή. Ο χορηγούμενος όγκος εξαρτάται από τον εισπνευστικό
χρόνο (μεγαλύτερος εισπνευστικός χρόνος καταλήγει σε μεγαλύτερο αναπνεόμενο
όγκο). Επειδή η πίεση στους αεραγωγούς αυξάνει κατά την εισπνοή, οι συσκευές αυτές
διαθέτουν συχνά ανώτατο όριο πίεσης, για προστασία των πνευμόνων από βαρότραυμα.
Η εκπνοή γίνεται παθητικά προς την ατμόσφαιρα.
Οι αρχικές ρυθμίσεις στον αυτόματο αναπνευστήρα είναι αναπνεόμενος όγκος 6-7 ml/kg
και 10 αναπνοές ανά λεπτό. Κάποιοι αναπνευστήρες έχουν προκαθορισμένες ρυθμίσεις
στο χειριστήριο, ανάλογα με τη διάπλαση του ασθενούς, για ευκολία και ταχύτητα στη
ρύθμιση. Άλλοι παρέχουν τη δυνατότητα για εξειδικευμένες ρυθμίσεις των αναπνευστικών
παραμέτρων. Εάν υπάρχει αυτόματη κυκλοφορία, οι ρυθμίσεις καθορίζονται ανάλογα
με τις τιμές των αερίων αρτηριακού αίματος του ασθενούς. Εάν δεν έχει τοποθετηθεί
τραχειοσωλήνας ή υπεργλωττιδική συσκευή αεραγωγού, δεν επιχειρούνται θωρακικές
συμπιέσεις κατά την εισπνευστική φάση. Μετά την εισαγωγή τραχειοσωλήνα, οι θωρακικές
συμπιέσεις συνεχίζονται και κατά την εισπνοή. Εάν έχει τοποθετηθεί υπεργλωττιδική
συσκευή αεραγωγού, μπορεί να χρειαστεί συγχρονισμός των θωρακικών συμπιέσεων με
τον αναπνευστήρα, εφόσον υπάρχει μεγάλη διαφυγή αέρα.
• Οι αυτόματοι αναπνευστήρες αποτελούν χρήσιμα βοηθήματα κατά την

καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, αν και υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα
για τη χρήση τους. Η ασφαλής τους χρήση απαιτεί κατάλληλη εκπαίδευση.
141
Κεφάλαιο 7
Recommendations. 10.1016/j.Resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• Nolan JP, Soar J. Airway techniques and ventilation strategies. Curr Opin Crit Care 2008;14:279-86.
• Wang HE, Simeone SJ, Weaver MD, Callaway CW. Interruptions in cardiopulmonary Resuscitation
from paramedic endotracheal intubation. Ann Emerg Med 2009;54:645-52.
142
Κεφάλαιo 8.
Καρδιακή παρακολούθηση,
ηλεκτροκαρδιογραφία και
αναγνώριση ρυθμών
• τους λόγους που απαιτείται συνεχής παρακολούθηση με ECG
• τους τρόπους με τους οποίους γίνεται η συνεχής ECG παρακολούθηση
• πώς δημιουργούνται τα επάρματα στο ECG
• τη σημασία της συνεχούς ECG παρακολούθησης
• τους καρδιακούς ρυθμούς που σχετίζονται με καρδιακή ανακοπή
• πώς να αναγνωρίζονται άλλες συνήθεις αρρυθμίες
1. Εισαγωγή
Κατά τη διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής, η αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού βοηθά
στον καθορισμό της κατάλληλης θεραπείας. Εφαρμόστε συνεχή ECG παρακολούθηση το
συντομότερο δυνατό. Σε πολλούς ασθενείς που αναζωογονήθηκαν επιτυχώς μετά από
καρδιακή ανακοπή υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αρρυθμιών και υποτροπής
της ανακοπής. Διατηρήστε συνεχή ECG παρακολούθηση σε όλους τους ασθενείς που
έχουν αναζωογονηθεί επιτυχώς μέχρι να είστε σίγουροι ότι ο κίνδυνος υποτροπής είναι
πολύ χαμηλός.
Μερικοί ασθενείς προσέρχονται με κάποια αρρυθμία η οποία μπορεί να οδηγήσει είτε

σε καρδιακή ανακοπή ή σε σημαντική επιδείνωση της κατάστασής τους. Η έγκαιρη
αναγνώριση και θεραπεία της αρρυθμίας αυτής μπορεί να προλάβει τόσο την εμφάνιση
καρδιακής ανακοπής όσο και μια επικίνδυνη για τη ζωή επιδείνωση της κατάστασης των
ασθενών. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο είναι αυτοί με εμμένουσα αρρυθμία
που σχετίζεται με κάποια δομική καρδιοπάθεια, προκάρδιο άλγος, καρδιακή ανεπάρκεια,
ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης ή καταπληξία. Σε όλους τους ασθενείς με εμμένουσα
143
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
αρρυθμία και κίνδυνο επιδείνωσης, εφαρμόστε συνεχή ECG παρακολούθηση και όταν
είναι δυνατό καταγράψτε ECG 12 απαγωγών. Η συνεχής ECG παρακολούθηση στη
συσκευή παρακολούθησης μπορεί να μην είναι αρκετή για ακριβή αναγνώριση ενός
καρδιακού ρυθμού. Είναι σημαντικό να γίνεται ECG 12 απαγωγών τόσο για επακριβέστερη
αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού όσο και για καταγραφή της αρρυθμίας για μελλοντική
χρήση, εάν απαιτηθεί.
Ορισμένα άτομα παρουσιάζουν συμπτώματα (συνήθως συγκοπή) που προκαλούνται από

διαλείπουσα αρρυθμία η οποία εάν δεν εντοπιστεί και αντιμετωπιστεί, μπορεί να οδηγήσει
σε καρδιακή ανακοπή ή αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Εντούτοις, η αρρυθμία μπορεί να μην
είναι παρούσα κατά τη φάση της αρχικής αξιολόγησης. Σε άτομα που παρουσιάζονται με

συγκοπή διενεργείστε προσεκτική κλινική αξιολόγηση και καταγράψτε ECG 12 απαγωγών.
Άτομα με ανεπίπλεκτα συγκοπικά επεισόδια, με περιστασιακή συγκοπή (κατά το βήχα ή
την αφόδευση) ή συγκοπή λόγω ορθοστατικής υπότασης δεν χρειάζονται συνεχή ECG
παρακολούθηση ούτε και απαιτούν νοσηλεία. Ξεκινήστε συνεχή ECG παρακολούθηση
και παραγγείλετε περαιτέρω αξιολόγηση από καρδιολόγο σε όσους έχουν ανεξήγητα
συγκοπικά επεισόδια, ειδικά κατά τη διάρκεια της άσκησης ή στα πλαίσια δομικής
καρδιοπάθειας ή όταν συνδυάζονται με παθολογικό ECG (ειδικά με παράταση του QT ή
διεύρυνση του QRS > 0,12 δευτ.).
Η συνεχής ECG παρακολούθηση μέσω μιας απαγωγής δεν είναι αξιόπιστος τρόπος για
ανίχνευση μυοκαρδιακής ισχαιμίας (ανάσπαση/κατάσπαση ST ή αλλαγές του κύματος
T). Καταγράψτε διαδοχικά ECG σε κάθε ασθενή με προκάρδιο άλγος ύποπτο για οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο.
Κατά τη διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής είναι ζωτικής σημασίας η αναγνώριση της
κοιλιακής μαρμαρυγής και της άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας (VF/pVT) καθότι οι
ρυθμοί αυτοί αποτελούν τους απινιδώσιμους ρυθμούς και χρήζουν ιδιαίτερης θεραπείας
(απινίδωση). Οι αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές (AEDs) και οι “συμβουλευτικοί” απινιδωτές
(SADs) μπορούν μέσω ηλεκτρονικής ανάλυσης να αναγνωρίσουν αξιόπιστα τους ρυθμούς
αυτούς. Εάν ανιχνευθεί απινιδώσιμος ρυθμός, ο απινιδωτής θα φορτίσει στο κατάλληλο
επίπεδο ενέργειας και θα συστήσει μέσω φωνητικής εντολής στο χειριστή ότι απαιτείται
χορήγηση απινίδωσης. Με τη καθιέρωση πλέον των AEDs, άτομα χωρίς εμπειρία στην
αναγνώριση και ερμηνεία των καρδιακών ρυθμών, μπορούν να ανατάξουν επιτυχώς μια
καρδιακή ανακοπή λόγω VF/pVT τόσο εντός του νοσοκομείου όσο και στην κοινότητα.
Η ακριβής ανάλυση των καρδιακών ρυθμών απαιτεί γνώση και εμπειρία. Εντούτοις, ακόμα
και ο μη ειδικός μπορεί να ερμηνεύσει ικανοποιητικά τους περισσότερους καρδιακούς
ρυθμούς και να επιλέξει την καταλληλότερη θεραπεία. Βασική προτεραιότητα είναι
να αναγνωριστεί ότι ο ρυθμός είναι παθολογικός και ότι η καρδιακή συχνότητα είναι
υπερβολικά υψηλή ή χαμηλή. Χρησιμοποιήστε τη συστηματική προσέγγιση που
αναφέρεται παρακάτω στο κεφάλαιο κατά την ερμηνεία του καρδιακού ρυθμού. Η ανάγκη
για άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση θα καθοριστεί κυρίως από την επίδραση που
προκαλεί η αρρυθμία στον ασθενή παρά από τη φύση της αρρυθμίας. Πρώτα αξιολογήστε
τον ασθενή και (χρησιμοποιήστε την προσέγγιση ABCDE) και μετά ερμηνεύσετε τον
καρδιακό ρυθμό. Θεραπεύστε τον ασθενή και όχι το ECG.
144
2. Τεχνικές ECG παρακολούθησης
2.1. Συσκευές παρακολούθησης

Οι συσκευές παρακολούθησης δείχνουν το ECG σε μια οθόνη και σε πραγματικό χρόνο.
Το σήμα λαμβάνεται από αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια που τοποθετούνται στο δέρμα
του ασθενούς και μεταδίδεται στη συσκευή παρακολούθησης είτε με καλώδια είτε με
τηλεμετρία. Πολλά συστήματα συσκευών παρακολούθησης διαθέτουν και επιπλέον
δυνατότητες όπως το να εκτυπώνουν και να αποθηκεύουν το προβαλλόμενο ECG. Οι
περισσότερες συσκευές παρακολούθησης απεικονίζουν την καρδιακή συχνότητα και
μερικές από αυτές διαθέτουν συναγερμούς, οι οποίοι μπορούν να προγραμματιστούν έτσι
ώστε να προειδοποιούν όταν η καρδιακή συχνότητα ξεπερνά κάποια προκαθορισμένα

όρια (προς τα πάνω ή προς τα κάτω).
Πολλά από τα συστήματα αυτά μπορούν να παρακολουθήσουν και άλλα ζωτικά σημεία
όπως την αρτηριακή πίεση και τον κορεσμό του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο (SaO2), τα
οποία είναι σημαντικά κατά την αξιολόγηση των ασθενών υψηλού κινδύνου. Η ψηφιακή
επεξεργασία του ECG παρέχει τη δυνατότητα για ψηφιακή ανάλυση του καρδιακού
ρυθμού. Σε κάθε ασθενή που τίθεται σε συσκευή παρακολούθησης βεβαιωθείτε ότι
κάποιος παρακολουθεί τη συσκευή, ώστε να μπορούν να ληφθούν έγκαιρα μέτρα όταν 8
αυτό χρειαστεί.
2.1.1. Πώς συνδέεται η συσκευή παρακολούθησης

Τοποθετήστε τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια του ECG στις θέσεις που φαίνονται στην εικόνα
8.1. Οι θέσεις αυτές επιτρέπουν την παρακολούθηση μέσω των τροποποιημένων απαγωγών
των άκρων I, II, και III. Βεβαιωθείτε ότι το δέρμα είναι στεγνό και μη λιπαρό (χρησιμοποιήστε
βαμβάκι εμποτισμένο σε οινόπνευμα και/ή απολεπιστικό σφουγγαράκι για να καθαρίσετε
την περιοχή) και τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια σε περιοχές του δέρματος χωρίς τρίχες ή ξυρίστε
το δέρμα όπου υπάρχει πυκνή τριχοφυΐα. Τοποθετήστε τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια πάνω
από οστέινες δομές παρά πάνω από μύες, για να ελαχιστοποιήσετε τα μυϊκά παράσιτα στο
σήμα του ECG. Όταν είναι απαραίτητο (πχ. τραύμα, πρόσφατο χειρουργείο, δερματοπάθεια)
τα ηλεκτρόδια μπορούν να τοποθετηθούν σε διαφορετικές θέσεις.
145
Κεφάλαιο 8
Εικόνα 8.1
Θέση των ηλεκτροδίων για παρακολούθηση του ECG χρησιμοποιώντας τροποποιημένες απαγωγές των
άκρων

Τα περισσότερα ηλεκτρόδια είναι χρωματικά κωδικοποιημένα για να είναι ευκολότερη
η σωστή τοποθέτησή τους. Η συνήθης διάταξη (με εξαίρεση στις Ηνωμένες Πολιτείες)
χρησιμοποιεί Κόκκινο για το Δεξί χέρι, Κίτρινο για το Αριστερό χέρι, Πράσινο για το Πόδι
(συνήθως τοποθετείται στην κοιλιακή χώρα ή στο κάτω τμήμα του αριστερού ημιθωρακίου)
για τις τροποποιημένες απαγωγές των άκρων. Μερικές φορές υπάρχει διαθέσιμο και ένα
τέταρτο, Μαύρο ηλεκτρόδιο (συνήθως τοποθετείται στο δεξί τμήμα της κοιλιάς ή στο κάτω
τμήμα του δεξιού ημιθωρακίου).
Ξεκινήστε την ECG παρακολούθηση από την τροποποιημένη απαγωγή II καθώς αυτή
συνήθως εμφανίζει καλού μεγέθους φλεβοκομβικά κύματα P και κύματα QRS. Εάν είναι
απαραίτητο, επιλέξτε άλλη απαγωγή μέχρι να εξασφαλίσετε το καλύτερο ECG σήμα.
Προσπαθήστε να ελαχιστοποιήσετε τα παράσιτα από τους μύες και τις κινήσεις εξηγώντας
στον ασθενή τη χρησιμότητα της συσκευής παρακολούθησης και φροντίζοντας ώστε να
είναι ζεστός και ήρεμος.
2.1.2. Παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού σε επείγουσες καταστάσεις

Σε μια επείγουσα κατάσταση, όπως σε έναν ασθενή που έχει καταρρεύσει, αξιολογήστε
τον καρδιακό ρυθμό όσο το δυνατόν πιο γρήγορα με την εφαρμογή αυτοκόλλητων
ηλεκτροδίων απινίδωσης, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο για παρακολούθηση
όσο και για χορήγηση απινίδωσης, αφήνοντας ελεύθερα τα χέρια του ανανήπτη (Εικόνα
8.2). Τοποθετήστε τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια στις συμβατικές τους θέσεις, κάτω από τη
δεξιά κλείδα και στην αριστερή μασχάλη στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Χρησιμοποιήστε
την προσθοπίσθια διάταξη εναλλακτικά όταν η χρήση της συμβατικής διάταξης δεν είναι
εφικτή (π.χ. μόνιμος βηματοδότης στη δεξιά υποκλείδιο χώρα, θωρακικό τραύμα).
146
Η ταχεία τοποθέτηση των συμβατικών ηλεκτροδίων (κουτάλες) του χειροκίνητου απινιδωτή,
επίσης, επιτρέπει τη γρήγορη αξιολόγηση του καρδιακού ρυθμού αλλά στα περισσότερα
νοσηλευτικά ιδρύματα τα τελευταία έχουν αντικατασταθεί από τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια
απινίδωσης.
Εικόνα 8.2
Αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια απινίδωσης
3. Διάγνωση από τη συσκευή παρακολούθησης

Χρησιμοποιήστε την εικόνα τόσο από την οθόνη όσο και την τυπωμένη σε χαρτί από
τη συσκευή παρακολούθησης μόνο για αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού. Μην
προσπαθήσετε να ερμηνεύσετε διαταραχές του τμήματος ST ή άλλες εξεζητημένες
αλλαγές στο ECG από τη συσκευή παρακολούθησης. Όποτε ανιχνεύσετε μια αρρυθμία
τυπώστε την σε χαρτί εάν είναι δυνατό.
Εάν η αρρυθμία επιμένει για αρκετό χρονικό διάστημα, καταγράψτε ένα ECG 12 απαγωγών.
Δεν είναι πάντα δυνατή η ταυτοποίηση μιας αρρυθμίας από μια μόνο απαγωγή. Η
καρδιά είναι τρισδιάστατο όργανο και οι 12 απαγωγές του ECG εξετάζουν τα ηλεκτρικά
σήματα της καρδιάς και από τις τρεις διαστάσεις. Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες τα
χαρακτηριστικά γνωρίσματά μιας αρρυθμίας είναι ορατά μόνο σε μια ή δύο απαγωγές
του ECG 12 απαγωγών και έτσι δεν μπορούν να αναγνωριστούν σε μια απλή καταγραφή
ρυθμού μιας απαγωγής (Εικόνα 8.3).
Οι ECG καταγραφές 12 απαγωγών εκτός από την άμεση βοήθεια που προσφέρουν στην
αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού, είναι χρήσιμες για μελλοντική αξιολόγηση και για
προγραμματισμό της καταλληλότερης μακροχρόνιας θεραπείας.
Για τους λόγους αυτούς η αποτελεσματική διαχείριση μιας αρρυθμίας,

συμπεριλαμβανομένων και των αρρυθμιών περί την καρδιακή ανακοπή, περιλαμβάνει
τόσο την καλής ποιότητας ECG καταγραφή όσο και την αναγνώριση/ερμηνεία των
αρρυθμιών και την ταυτόχρονη αντιμετώπισή τους.
147
Κεφάλαιο 8
Πολύτιμες πληροφορίες για τη φύση και την προέλευση μιας ταχυαρρυθμίας μπορούν
επίσης να ληφθούν από την ανταπόκριση στη χορηγούμενη θεραπεία (π.χ. μάλαξη
καρωτιδικού κόλπου, αδενοσίνη). Σε κάθε περίπτωση, το αποτέλεσμα αυτών των
παρεμβάσεων πρέπει να καταγράφεται σε συνεχή ECG καταγραφή, και εάν είναι δυνατόν,
με τη χρήση πολλαπλών απαγωγών (Εικόνα 8.4).
Εικόνα 8.3
ECG 12 απαγωγών με κολπική ταχυκαρδία, η οποία είναι εμφανής μόνο στις απαγωγές V1 και V2
I aVR V1 V4

II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
Εικόνα 8.4
ECG 12 απαγωγών που καταδεικνύει την επίδραση της αδενοσίνης στον κολπικό πτερυγισμό. Ο παροδι-
κός κ-Κ αποκλεισμός αποδεικνύει ότι η συγκεκριμένη ρυθμική ταχυκαρδία στενών συμπλεγμάτων ήταν
κολπικός πτερυγισμός με κολποκοιλιακή αγωγή 2:1
RHYTHM STRIP: II
I 25 mm/sec: 1 cm / mV
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
148
4. Βασικό ηλεκτροκαρδιογράφημα
Σε συνθήκες ηρεμίας, τα κύτταρα του ερεθισματαγωγού συστήματος και του
μυοκαρδίου είναι πολωμένα. Μεταξύ του εσωτερικού του κυττάρου (το οποίο είναι
αρνητικά φορτισμένο) και του εξωτερικού, υπάρχει μια διαφορά δυναμικού περίπου 90
mV. Η ταχεία μετακίνηση ιόντων διάμεσου της κυτταρικής μεμβράνης, προκαλεί την
εκπόλωση του κυττάρου, δημιουργώντας το ηλεκτρικό σήμα που μεταδίδεται μέσω του
ερεθισματαγωγού συστήματος και πυροδοτεί τη σύσπαση των μυοκαρδιακών κυττάρων.
Κατά το φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό, η εκπόλωση ξεκινά από μια ομάδα

εξειδικευμένων βηματοδοτικών κυττάρων η οποία ονομάζεται φλεβόκομβος και
βρίσκεται κοντά στη συμβολή της άνω κοίλης φλέβας στο δεξιό κόλπο. Το κύμα της
εκπόλωσης διαχέεται από το φλεβόκομβο διά μέσου του κολπικού μυοκαρδίου.
Αυτό φαίνεται στο ECG σαν κύμα P (Εικόνα 8.5). Η κολπική συστολή αποτελεί το μηχανικό
αποτέλεσμα του ηλεκτρικού αυτού ερεθίσματος.
Η μετάδοση του ηλεκτρικού ερεθίσματος προς τις κοιλίες γίνεται διαμέσου εξειδικευμένου
ιστού αγωγής (Εικόνα 8.6).
8
Εικόνα 8.5 Εικόνα 8.6
Βασικά στοιχεία του φυσιολογικού Ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς
σήματος στο ECG
Οπίσθιος κλάδος
Φλεβόκομβος
Κολποκοιλιακός
κόμβος
Δεμάτιο του
His
Δεξί σκέλος
Αριστερό
σκέλος
Πρόσθιος
κλάδος
Αρχικά, η μετάδοση του ηλεκτρικού σήματος γίνεται βραδέως στον κολποκοιλιακό κόμβο
και εν συνεχεία ταχέως στο κοιλιακό μυοκάρδιο από εξειδικευμένα κύτταρα αγωγής (ίνες
Purkinje). Το δεμάτιο του His φέρει αυτές τις ίνες από τον κολποκοιλιακό κόμβο και εν
συνεχεία διαχωρίζεται σε δεξί και αριστερό σκέλος τα οποία εξαπλώνονται προς τη δεξιά
και αριστερή κοιλία αντίστοιχα. Η ταχεία αγωγή του ερεθίσματος διαμέσου των ινών
αυτών εξασφαλίζει ότι οι δύο κοιλίες συστέλλονται κατά συγχρονισμένο τρόπο.
149
Κεφάλαιο 8
Η εκπόλωση του δεματίου του His, των σκελών του και του κοιλιακού μυοκαρδίου
φαίνονται στο ΗΚΓ σαν σύμπλεγμα QRS (Εικόνα 8.5). Η κοιλιακή συστολή αποτελεί το
μηχανικό αποτέλεσμα του ηλεκτρικού αυτού ερεθίσματος.
Το κύμα Τ το οποίο ακολουθεί του συμπλέγματος QRS, αντιπροσωπεύει την επαναφορά

του δυναμικού ηρεμίας στα κύτταρα του ερεθισματαγωγού συστήματος και του κοιλιακού
μυοκαρδίου (κοιλιακή επαναπόλωση).
Λόγω του ότι η μετάδοση του ηλεκτρικού σήματος από το ερεθισματαγωγό σύστημα
πραγματοποιείται ταχέως, η διάρκεια του συμπλέγματος QRS είναι σχετικά μικρή
(φυσιολογικά < 0,12 δευτ.).

Όταν ένα από τα σκέλη του δεματίου νοσεί ή παρουσιάζει βλάβη, η μετάδοση του
ερεθίσματος στην αντίστοιχη κοιλία καθυστερεί. Το κύμα της εκπόλωσης άγεται
ταχύτερα από το έτερο, μη νοσούν δεμάτιο, προς την αντίστοιχη κοιλία και εν συνεχεία με
μικρότερη ταχύτητα διαμέσου του κοιλιακού μυοκαρδίου προς την ετερόπλευρη κοιλία.
Η κατάσταση αυτή ονομάζεται σκελικός αποκλεισμός. Λόγω του ότι η εκπόλωση και
των δυο κοιλιών διαρκεί περισσότερο από το φυσιολογικό, αυτό φαίνεται στο ECG σαν
διεύρυνση του συμπλέγματος QRS (0,12 δευτ. ή περισσότερο).
5. Πώς διαβάζεται μια καταγραφή καρδιακού ρυθμού

Μπορεί να απαιτείται εμπειρία και εξειδίκευση για να αναγνωριστούν κάποιες διαταραχές
του καρδιακού ρυθμού με απόλυτη ακρίβεια. Ωστόσο, μια απλή, δομημένη προσέγγιση
για την ερμηνεία του ρυθμού σε οποιαδήποτε καταγραφή ECG θα καθορίσει κάθε ρυθμό
με επαρκή λεπτομέρεια για να καταστεί δυνατή η επιλογή της πιο κατάλληλης θεραπείας.
Εφαρμόστε την ακόλουθη προσέγγιση 6 σταδίων για την ανάλυση οποιουδήποτε ρυθμού
σε ένα ECG:
1. Υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα;
2. Ποια είναι η κοιλιακή συχνότητα (QRS);
3. Είναι το εύρος του συμπλέγματος QRS φυσιολογικό ή παρατεταμένο;
4. Είναι τα συμπλέγματα QRS ρυθμικά ή άρρυθμα;
5. Υπάρχει κολπική δραστηριότητα;
6. Σχετίζεται η κολπική δραστηριότητα με την κοιλιακή και εάν ναι, με ποιο τρόπο;
Με τη χρήση των τεσσάρων πρώτων σταδίων οποιοσδήποτε καρδιακός ρυθμός μπορεί
να περιγραφεί με ακρίβεια (π.χ. άρρυθμη ταχυκαρδία στενών συμπλεγμάτων, ρυθμική
βραδυκαρδία ευρέων συμπλεγμάτων κ.λπ.) και να αντιμετωπιστεί με ασφάλεια και
αποτελεσματικότητα.
150
5.1. Υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα;
Εάν δεν μπορείτε να δείτε οποιαδήποτε ηλεκτρική δραστηριότητα ελέγξτε εάν η ρύθμιση
της ενίσχυσης (gain) δεν είναι πολύ χαμηλή και ότι τα ηλεκτρόδια και τα καλώδια των
απαγωγών είναι συνδεδεμένα τόσο στον ασθενή όσο και στη συσκευή παρακολούθησης.
Ελέγξτε τον ασθενή: υπάρχει ψηλαφητός σφυγμός; Εάν ο ασθενής είναι άσφυγμος και
δεν υπάρχει καμία δραστηριότητα στο ECG αυτό είναι ασυστολία (καταγραφή ρυθμού
2). Συνήθως συνυπάρχει κολπική και κοιλιακή ασυστολία που προκαλεί μια γραμμή
στο ECG χωρίς αποκλίσεις. Μια εντελώς ευθεία γραμμή υποδηλώνει συνήθως ότι μία
απαγωγή έχει αποσυνδεθεί. Η αποσύνδεση μπορεί επίσης να εμφανίζεται στην οθόνη της
συσκευής παρακολούθησης σαν μια ασυνεχής ευθεία γραμμή. Στην ασυστολία το ECG
συχνά παρουσιάζει μια μικρή διακύμανση της βασικής γραμμής ή μπορεί να παρουσιάζει
ηλεκτρικές παρεμβολές που να οφείλονται είτε σε αναπνευστικές κινήσεις ή σε θωρακικές
συμπιέσεις.
Η κολπική δραστηριότητα (συνήθως κύματα Ρ, αλλά περιστασιακά κολπική μαρμαρυγή

ή κολπικός πτερυγισμός) μπορεί να συνεχιστεί για ένα μικρό χρονικό διάστημα μετά
την έναρξη της κοιλιακής ασυστολίας. Το ECG θα δείξει την κολπική δραστηριότητα
αλλά όχι συμπλέγματα QRS – κοιλιακή παύση (καταγραφή ρυθμού 3). Η αναγνώριση της 8
κατάστασης αυτής είναι σημαντική διότι η εφαρμογή βηματοδότησης είναι δυνατό να
επαναφέρει την καρδιακή παροχή, σε αντίθεση με ότι συμβαίνει σε περιπτώσεις πλήρους
ασυστολίας (Κεφάλαιο 10).
Εάν ο ασθενής είναι άσφυγμος και υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα, ελέγξτε εάν
υπάρχουν αναγνωρίσιμα συμπλέγματα QRS. Εάν όχι, και το ΗΚΓ δείχνει ταχέα, παράξενα,
άρρυθμα επάρματα με ακανόνιστη συχνότητα και δυναμικό, τότε πρόκειται για
κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) (καταγραφή ρυθμού 4). Στην VF η συγχρονισμένη ηλεκτρική
δραστηριότητα χάνεται και δεν υπάρχει αποτελεσματική κοιλιακή συστολή και ως εκ
τούτου ανιχνεύσιμη καρδιακή παροχή.
Η κοιλιακή μαρμαρυγή, μερικές φορές ταξινομείται σε αδρή (καταγραφή ρυθμού 4) και σε

λεπτή (καταγραφή ρυθμού 5) ανάλογα με το ύψος των επαρμάτων. Εάν υπάρχει αμφιβολία
για το εάν ο ρυθμός είναι ασυστολία ή λεπτή VF, μην επιχειρήσετε απινίδωση. Συνεχίστε
τις θωρακικές συμπιέσεις και τον αερισμό. Η λεπτή VF που είναι δύσκολο να διακριθεί
από την ασυστολία, είναι απίθανο να ανταποκριθεί στην απινίδωση και να μετατραπεί
σε ρυθμό συμβατό με καρδιακή παροχή. Συνεχίζοντας καλής ποιότητας CPR, μπορεί να
βελτιώσετε το δυναμικό και την συχνότητα της κοιλιακής μαρμαρυγής αυξάνοντας έτσι
τις πιθανότητες επιτυχούς απινίδωσης και επαναφοράς της αυτόματης κυκλοφορίας. Η
χορήγηση επανειλημμένων απινιδώσεων σε μια προσπάθεια να αναταχθεί μια υποτιθέμενη
κοιλιακή μαρμαρυγή θα προκαλέσει επιπλέον βλάβη στο μυοκάρδιο τόσο άμεσα από το
ηλεκτρικό ρεύμα όσο και έμμεσα από τις διακοπές στη στεφανιαία αιματική ροή.
Εάν υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα που περιέχει αναγνωρίσιμα συμπλέγματα QRS,

συνεχίστε με τα επόμενα βήματα στην ανάλυση του καρδιακού ρυθμού.
151
Κεφάλαιο 8
Εάν ο ασθενής είναι άσφυγμος και υπάρχουν αναγνωρίσιμα συμπλέγματα στο ECG που θα
αναμενόταν να παράγουν σφυγμό, τότε πρόκειται για άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα
(PEA) και απαιτείται άμεση έναρξη CPR. Μην καθυστερείτε την CPR για να αναλύσετε
περαιτέρω τον καρδιακό ρυθμό.
5.2. Ποια είναι η κοιλιακή συχνότητα (QRS);

Η φυσιολογική καρδιακή συχνότητα (κοιλιακή συχνότητα) κατά την ηρεμία είναι 60 –
100 σφυγμοί ανά λεπτό. Στην βραδυκαρδία η καρδιακή συχνότητα είναι μικρότερη από
60 ανά λεπτό και στην ταχυκαρδία μεγαλύτερη από 100 ανά λεπτό. Το χαρτί του ECG
είναι βαθμονομημένο ανά 1 mm με παχύτερες γραμμές ανά 5 mm. Η συνήθης ταχύτητα

του χαρτιού είναι 25 mm/sec. Ένα δευτερόλεπτο αντιστοιχεί σε 5 μεγάλα τετράγωνα (25
μικρά τετράγωνα). Να θυμάστε ότι σε ορισμένες χώρες η ταχύτητα του χαρτιού του ECG
είναι 50 mm/sec.
Ο καλύτερος τρόπος για υπολογισμό της καρδιακής συχνότητας είναι να μετρήσετε

τον αριθμό των συμπλεγμάτων QRS που εμπεριέχονται σε χρονικό διάστημα 6
δευτερολέπτων (30 μεγάλα τετράγωνα) και να πολλαπλασιάσετε με το 10. Η μέθοδος
αυτή παρέχει μια εκτίμηση της καρδιακής συχνότητας ακόμα και εάν ο ρυθμός είναι
άρρυθμος. Για παράδειγμα, εάν σε 30 μεγάλα τετράγωνα εμπεριέχονται 20 συμπλέγματα
QRS τότε η συχνότητα είναι 200 ανά λεπτό (Εικόνα 8.7). Για βραχύτερες καταγραφές,
μετρήστε τον αριθμό των συμπλεγμάτων QRS σε 3 δευτερόλεπτα (15 μεγάλα τετράγωνα)
και πολλαπλασιάστε επί 20.
Εικόνα 8.7
Υπολογισμός της καρδιακής συχνότητας από καταγραφή ρυθμού (20 καρδιακοί κύκλοι σε 30 μεγάλα
τετράγωνα = 200 ανά λεπτό)
5.3. Είναι το εύρος του συμπλέγματος QRS φυσιολογικό ή

παρατεταμένο;
Το ανώτερο φυσιολογικό όριο του εύρους του συμπλέγματος QRS είναι 0,12 δευτ. (3 μικρά
τετράγωνα). Εάν το εύρος του συμπλέγματος QRS είναι μικρότερο από το όριο αυτό, τότε
ο ρυθμός προέρχεται πάνω από το διχασμό του δεματίου του His και μπορεί να πηγάζει
από τον φλεβόκομβο, τους κόλπους ή τον κολποκοιλιακό κόμβο, αλλά όχι από το κοιλιακό
μυοκάρδιο. Εάν το εύρος του συμπλέγματος QRS είναι μεγαλύτερο από 0,12 δευτ. τότε ο
ρυθμός μπορεί να προέρχεται από το κοιλιακό μυοκάρδιο ή να πρόκειται για υπερκοιλιακό
ρυθμό, που άγεται με αλλοδρομία (π.χ. με σκελικό αποκλεισμό).
152
5.4. Είναι τα συμπλέγματα QRS ρυθμικά ή άρρυθμα;
Αυτό δεν είναι πάντα εύκολο να διαπιστωθεί. Σε υψηλότερες καρδιακές συχνότητες η
διακύμανση του ρυθμού από συστολή σε συστολή μπορεί να μην είναι τόσο εμφανής.
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου μετά από διαστήματα ρυθμικότητας, παρουσιάζεται
διαλείπουσα αρρυθμία από παροδικές διακυμάνσεις των διαστημάτων R-R. Παρατηρήστε
προσεκτικά, μια καταγραφή ρυθμού επαρκούς μεγέθους, μετρώντας κάθε διάστημα
R-R και συγκρίνετέ το με άλλα διαστήματα για να διαπιστώσετε αρρυθμίες που δεν
είναι εμφανείς με την πρώτη ματιά. Οι διαγραμμίσεις είναι χρήσιμες για σύγκριση των
διαστημάτων R-R. Εναλλακτικά οι θέσεις δύο παρακείμενων και όμοιων σημείων του
καρδιακού κύκλου (όπως οι κορυφές των κυμάτων R) μπορούν να σημειωθούν σε ένα
κομμάτι χαρτιού και εν συνεχεία να τοποθετηθούν σε άλλο τμήμα της καταγραφής. Εάν
ο καρδιακός ρυθμός είναι ρυθμικός τα σημεία θα ταιριάζουν ακριβώς σε κάθε ζεύγος
επαρμάτων R.
Εάν ο ρυθμός των QRS είναι άρρυθμος αποφασίστε:

• Είναι πλήρως άρρυθμος, χωρίς αναγνωρίσιμο μοτίβο των διαστημάτων R-R;
• Είναι ο βασικός ρυθμός ρυθμικός, με διαλείπουσα εμφάνιση αρρυθμίας;
• Υπάρχει μια επαναλαμβανόμενη, περιοδική μεταβολή των διαστημάτων R-R; 8
Εάν υπάρχει επαναλαμβανόμενη, περιοδική μεταβολή των διαστημάτων R-R, τότε θα

πρέπει να εξεταστεί με προσοχή η σχέση των συμπλεγμάτων QRS με τα κύματα P όπως
περιγράφεται παρακάτω. Εάν τα διαστήματα R-R είναι πλήρως άρρυθμα (αρρύθμως
άρρυθμα) και το σύμπλεγμα QRS έχει σταθερή μορφολογία, τότε ο ρυθμός πιθανότατα να
είναι κολπική μαρμαρυγή (καταγραφή ρυθμού 6).
Ένας ρυθμικός βασικός ρυθμός μπορεί να γίνει άρρυθμος από έκτακτες συστολές. Οι
έκτακτες συστολές μπορεί να προέρχονται από τους κόλπους ή τις κοιλίες και η θέση ή η
εστία από όπου προέρχονται καθορίζει και την μορφολογία τους στο ECG.
Εάν το σύμπλεγμα QRS των έκτακτων συστολών είναι στενό (< 0,12 δευτ.), η συστολή αυτή
πιθανότατα προέρχεται από σημείο πάνω από το κοιλιακό μυοκάρδιο (π.χ. από το κολπικό
μυοκάρδιο ή από τον κολποκοιλιακό κόμβο).
Έκτακτες συστολές με ευρύ σύμπλεγμα μπορεί να είναι κοιλιακής προέλευσης ή να

πρόκειται για υπερκοιλιακές με αποκλεισμό σκέλους.
Οι ευρέως συμπλέγματος κολπικές έκτακτες συστολές μπορούν μερικές φορές να

αναγνωριστούν από την παρουσία έκτοπου κύματος P που προηγείται της έκτακτης. Οι
κοιλιακές έκτακτες συστολές μπορεί να συνοδεύονται από κύμα P το οποίο να εμφανίζεται
αμέσως μετά από το QRS, το οποίο προκαλείται από παλίνδρομη αγωγή του ερεθίσματος
από τις κοιλίες προς τους κόλπους.
Έκτοπες συστολές που εμφανίζονται πρόωρα (πριν από την αναμενόμενη επόμενη
φλεβοκομβική συστολή) αναφέρονται σαν πρώιμες (καταγραφή ρυθμού 7).
153
Κεφάλαιο 8
Μια συστολή προερχόμενη από τον κολποκοιλιακό κόμβο ή το κοιλιακό μυοκάρδιο μετά
από μακρά περίοδο παύλας, όπως συμβαίνει σε φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή μετά από
φλεβοκομβική παύλα, αναφέρεται ως συστολή διαφυγής (καταγραφή ρυθμού 8). Αυτό
υποδηλώνει ότι η εστία στον κολποκοιλιακό κόμβο ή στις κοιλίες η οποία δημιουργεί
τη συστολή αυτή, λειτουργεί σαν εφεδρικός βηματοδότης, επειδή η φυσιολογική
βηματοδοτική λειτουργία στον φλεβόκομβο είναι είτε απούσα ή υπερβολικά αργή. Οι
έκτακτες συστολές μπορεί να εμφανιστούν μεμονωμένα, σε ζεύγη ή σε τριάδες. Όταν
υπάρχουν περισσότερες από τρεις έκτακτες συστολές σε ταχεία ακολουθία τότε πρόκειται
για ταχυαρρυθμία.
Μια αρρυθμία που εμφανίζεται διαλειπόντως και κατά διαστήματα, με παρεμβαλλόμενες

περιόδους φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού, περιγράφεται ως παροξυσμική.
Όταν μια έκτακτη συστολή εναλλάσσεται με μια φυσιολογική συστολή για ένα χρονικό
διάστημα, τότε το φαινόμενο ονομάζεται διδυμία. Μπορεί να αναφέρεται σαν κολπική ή
κοιλιακή διδυμία, εάν η έκτακτη συστολή προέρχεται από τους κόλπους ή από τις κοιλίες.
5.5. Υπάρχει κολπική δραστηριότητα;

Αφού έχετε καθορίσει τον ρυθμό από άποψη συχνότητας, ρυθμικότητας και εύρους του
QRS, εξετάστε το ΗΚΓ προσεκτικά για την ύπαρξη κολπικής δραστηριότητας. Αυτό μπορεί
να είναι δύσκολο ή αδύνατο να διαπιστωθεί είτε γιατί τα κύματα Ρ δεν είναι ορατά, είτε
γιατί καλύπτονται από το σύμπλεγμα QRS ή το κύμα T. Μην προσπαθείτε να μαντέψετε
ή να πείσετε τον εαυτό σας ότι αναγνωρίζετε κολπική δραστηριότητα, εκτός εάν είστε
απολύτως σίγουροι.
Ανάλογα με τη φύση της αρρυθμίας και την ECG απαγωγή υπό εξέταση, τα κύματα Ρ μπορεί
να είναι θετικά, αρνητικά ή διφασικά. Τα κύματα U, όταν υπάρχουν, μπορεί να εκληφθούν
σαν κύματα Ρ. Τα κύματα Ρ μπορεί να συμπίπτουν ή και να προκαλούν παραμόρφωση
των συμπλεγμάτων QRS, του διαστήματος ST ή των κυμάτων Τ. Όποτε είναι δυνατό, η
καταγραφή ενός ECG 12 απαγωγών μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των κυμάτων
Ρ σε μια ή περισσότερες απαγωγές, όταν αυτά δεν είναι ορατά στην αρχική καταγραφή
ρυθμού μιας απαγωγής. Η απαγωγή V1 είναι συχνά χρήσιμη για την κατάδειξη μερικών
τύπων κολπικής δραστηριότητας, όπως του φλεβοκομβικού ρυθμού και της κολπικής
μαρμαρυγής. Τα φλεβοκομβικά κύματα P είναι συνήθως εμφανή στην απαγωγή II.
Μπορεί να υπάρχουν και άλλοι τύποι κολπικής δραστηριότητας. Στον κολπικό πτερυγισμό,
η κολπική δραστηριότητα φαίνεται σαν πτερυγικά κύματα - μια απολύτως ρυθμική
επαναλαμβανόμενη κυματομορφή με πριονωτή μορφολογία, με συχνότητα συνήθως
300 ανά λεπτό. Ο πτερυγισμός φαίνεται καλύτερα στις κατώτερες απαγωγές (II, III, aVF)
(Εικόνα 8.4).
Στην AF, τα κύματα εκπόλωσης διαδίδονται τυχαία και στους δυο κόλπους. Δεν υπάρχουν
κύματα Ρ. Τα μαρμαρυγικά κύματα μπορεί να φαίνονται σαν ταχείες αποκλίσεις από τη
βασική γραμμή, ποικίλης διάρκειας και δυναμικού, που διακρίνονται συνήθως καλύτερα
στην απαγωγή V1. Σε μερικές περιπτώσεις, τα δυναμικά μπορεί να είναι τόσο χαμηλά που
να μην υπάρχει εμφανής κολπική δραστηριότητα.
154
Σε μια εμμένουσα ταχυκαρδία, η κολπική δραστηριότητα μπορεί να μην είναι ορατή. Εάν
ο ρυθμός έχει κολπική προέλευση (π.χ. κολπικός πτερυγισμός ή κολπική μαρμαρυγή)
είναι δυνατό να αποκαλυφθεί η κολπική δραστηριότητα επιβραδύνοντας την κοιλιακή
συχνότητα, ενώ καταγράφεται ένα ECG, κατά προτίμηση πολλών απαγωγών. Για
παράδειγμα, εάν μια ρυθμική ταχυκαρδία με συχνότητα 150 ανά λεπτό οφείλεται σε
κολπικό πτερυγισμό με αποκλεισμό 2:1, η αναγνώριση των πτερυγικών κυμάτων είναι
δυνατή με αρκετή βεβαιότητα. Μια παροδική αύξηση του AV αποκλεισμού είτε με
διέγερση του παρασυμπαθητικού είτε με ενδοφλέβια χορήγηση αδενοσίνης, θα αναδείξει
τα πτερυγικά κύματα και θα προσδιορίσει με ακρίβεια τον ρυθμό (Εικόνα 8.4).
Η μορφολογία και ο άξονας των κυμάτων Ρ βοηθούν στον καθορισμό του κολπικού
ρυθμού. Για παράδειγμα, τα φλεβοκομβικά κύματα P είναι θετικά στις απαγωγές II και aVF.
Εάν οι κόλποι διεγείρονται ανάδρομα από την περιοχή του κολποκοιλιακού κόμβου (π.χ.
σε ρυθμό κομβικής ή κοιλιακής προέλευσης), τα κύματα Ρ θα είναι ανεστραμμένα στις
απαγωγές II και aVF, διότι η κολπική εκπόλωση διαδίδεται με αντίθετη κατεύθυνση απ’ ότι
φυσιολογικά.
Η συχνότητα και η ρυθμικότητα των κυμάτων Ρ (όπως και η συχνότητα των πτερυγικών
κυμάτων) αξιολογούνται με τον ίδιο τρόπο όπως η συχνότητα και η ρυθμικότητα των
συμπλεγμάτων QRS. 8
5.6. Σχετίζεται η κολπική δραστηριότητα με την κοιλιακή και εάν

ναι, με ποιο τρόπο;
Εάν το διάστημα μεταξύ κάθε κύματος Ρ και του επόμενου συμπλέγματος QRS είναι
σταθερό, το πιθανότερο είναι ότι η αγωγή μεταξύ κόλπων και κοιλιών είναι ανέπαφη και
η κοιλιακή εκπόλωση πυροδοτείται από την κολπική εκπόλωση. Εξετάστε μια μακρά
καταγραφή ρυθμού, για να διαπιστώσετε ότι δεν υπάρχει καμία, έστω και μικρή, μεταβολή
στο διάστημα PR.
Παρακαλώ σημειώστε ότι ο όρος «διάστημα PR» χρησιμοποιείται στο κείμενο,

παρόλο που αναγνωρίζεται ότι μερικές χώρες της Ευρώπης χρησιμοποιούν αντί
αυτού, το «διάστημα PQ». Σε ότι αφορά στην αναγνώριση και ερμηνεία του ρυθμού,
οι δύο όροι έχουν ελευθέρως εναλλασσόμενη χρήση.
Σε μερικές περιπτώσεις, η αγωγή μεταξύ κόλπων και κοιλιών αναστρέφεται (π.χ. η εκπόλωση
των κοιλιών ακολουθείται από ανάδρομη αγωγή μέσω του AV κόμβου και κατόπιν, από
διέγερση των κόλπων). Το κύμα P εμφανίζεται αμέσως μετά το σύμπλεγμα QRS. Μερικές
φορές είναι δύσκολο να διακριθεί αυτή η κατάσταση από την ύπαρξη ενός πολύ μεγάλου
διαστήματος PR.
Σε άλλες περιπτώσεις, μετά από προσεκτική παρατήρηση, μπορεί να διαπιστωθεί ότι δεν
υπάρχει καμία χρονική συσχέτιση μεταξύ των κυμάτων Ρ και των συμπλεγμάτων QRS.
Αυτό υποδεικνύει ότι η κολπική και η κοιλιακή εκπόλωση είναι ανεξάρτητες, κατάσταση
που αναφέρεται ως κολποκοιλιακός διαχωρισμός. Παραδείγματα αυτού αποτελούν:
• Ο πλήρης (τρίτου βαθμού) AV -αποκλεισμός, όπου ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός
155
Κεφάλαιο 8
ρυθμός στους κόλπους συνοδεύεται από ρυθμική βραδυκαρδία που προέρχεται

κάτω από τον AV κόμβο.
• Μερικές περιπτώσεις κοιλιακής ταχυκαρδίας, όπου ρυθμικά ευρέα QRS
συμπλέγματα είναι εμφανή και ρυθμικά κύματα Ρ παρουσιάζονται με διαφορετική
(μικρότερη) συχνότητα, χωρίς συσχέτιση με τα QRS.
Μπορεί να υπάρξει δυσκολία όταν η σχέση μεταξύ των Ρ και των QRS μεταβάλλεται
περιοδικά, ακολουθώντας συγκεκριμένο πρότυπο. Αυτό, μπορεί εσφαλμένα να ερμηνευθεί
σαν κολποκοιλιακός διαχωρισμός. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε έναν τύπο δευτέρου
βαθμού AV αποκλεισμού (που ονομάζεται AV αποκλεισμός τύπου Wenkebach ή Mobitz I).
Ελέγξτε μια μακρά καταγραφή ρυθμού προσεκτικά για την ύπαρξη επαναλαμβανόμενων

αποκλίσεων, σημειώστε και συγκρίνετε τη σχέση μεταξύ των Ρ και των QRS. Στον πλήρη
AV αποκλεισμό τα QRS είναι, συνήθως, τελείως ρυθμικά.
Στην AF, η κολπική δραστηριότητα είναι τελείως άρρυθμη, έτσι δεν υπάρχει καμία σχέση
μεταξύ της κολπικής δραστηριότητας και της απόλυτης που προκύπτει από αυτή. Εάν η
AF συνοδεύεται από έναν ρυθμικό, αργό, κοιλιακό ρυθμό, πιθανότατα υπάρχει πλήρης AV
αποκλεισμός, παρουσία AF.
Στον κολπικό πτερυγισμό μπορεί να υπάρχει μια σταθερή σχέση μεταξύ των πτερυγικών
κυμάτων και των QRS, με αποτέλεσμα αγωγή 1:1, 2:1, 3:1 κ.ο.κ. Σε μερικές περιπτώσεις,
υπάρχει μια συνεχώς μεταβαλλόμενη αγωγή, που έχει σαν αποτέλεσμα μια άρρυθμη
συχνότητα των QRS. Αυτός είναι κολπικός πτερυγισμός με μεταβαλλόμενο AV αποκλεισμό.
6. Ρυθμοί καρδιακής ανακοπής

Οι ρυθμοί που καταγράφονται σε καρδιακή ανακοπή μπορεί να ταξινομηθούν σε 3 κατηγορίες:
• Κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) και σε μερικές περιπτώσεις κοιλιακή ταχυκαρδία (VT)
• Ασυστολία
• Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA)
Σοβαρή βραδυκαρδία και σπάνια πολύ ταχείες υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες μπορούν

επίσης να προκαλέσουν μια τόσο σοβαρή μείωση της καρδιακής παροχής, ώστε να
προκαλέσουν καρδιακή ανακοπή.
6.1. Κοιλιακή Μαρμαρυγή

Η χαρακτηριστική εικόνα της VF (καταγραφή ρυθμού 4) είναι συνήθως εύκολο να
αναγνωρισθεί και γι’ αυτό, είναι ο μόνος ρυθμός για τον οποίο δεν απαιτείται η
συστηματική ανάλυση του ρυθμού που περιγράφηκε παραπάνω σε αυτό το κεφάλαιο.
Όταν μια συσκευή παρακολούθησης δείχνει κοιλιακή μαρμαρυγή, ελέγξτε αμέσως τον
ασθενή για να βεβαιωθείτε εάν όντως πρόκειται για κοιλιακή μαρμαρυγή που χρειάζεται
άμεσα απινίδωση ή η ECG εικόνα οφείλεται σε παράσιτα. Εάν ο ασθενής έχει σφυγμό, ο
ρυθμός δεν είναι VF.
156
Δύο διαταραχές ρυθμού μπορεί να μοιάζουν με VF σε μερικές περιπτώσεις, καθώς και οι
δύο είναι μη ρυθμικές ταχυκαρδίες με ευρέα QRS:
Η μία είναι η πολύμορφη VT (καταγραφή ρυθμού 12). Αυτή μπορεί να προκαλέσει
καρδιακή ανακοπή. Στην περίπτωση αυτή, η άμεση θεραπεία είναι ίδια με την VF και
έτσι, η αποτυχία διάκρισής της από αυτήν δεν θα έχει ως αποτέλεσμα την εφαρμογή
ακατάλληλης θεραπείας, όμως είναι σημαντικό να καταγραφεί και να αναγνωρισθεί
η πολύμορφη VT, ώστε μετά την άμεση αντιμετώπιση, να εντοπισθούν και να
αντιμετωπιστούν τα αίτιά της και να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία για την
πρόληψη υποτροπών.
Η δεύτερη πιθανή αιτία είναι AF με ύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου που συνδέει
τους κόλπους με τις κοιλίες (σύνδρομο Wolff Parkinson White). Μερικά από αυτά τα
παραπληρωματικά δεμάτια μπορούν να άγουν ταχύτατα τα ερεθίσματα από τους
κόλπους στις κοιλίες, μερικές φορές με συχνότητα 300 ανά λεπτό ή και ταχύτερα,
με αποτέλεσμα μια ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα (Εικόνα 8.8) η οποία μπορεί
να ερμηνευθεί σαν VF ή πολύμορφη VT. Χωρίς θεραπεία, αυτός ο ρυθμός μπορεί να
εκφυλιστεί σε VT ή VF προκαλώντας καρδιακή ανακοπή. Εάν η κολπική μαρμαρυγή
με σύνδρομο WPW προκαλέσει καρδιακή ανακοπή, η κατάλληλη θεραπεία είναι η
απινίδωση (όπως σε κάθε άσφυγμη ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα). Έτσι και
σε αυτή την περίπτωση, το να εκληφθεί εσφαλμένα η αρρυθμία ως VT ή VF δεν 8
θα οδηγήσει σε λάθος θεραπεία. Και πάλι, έχει σημασία η καταγραφή και σωστή
αναγνώριση και ερμηνεία της αρρυθμίας, ώστε ο ασθενής να παραπεμφθεί άμεσα
σε ειδικό και να λάβει την κατάλληλη θεραπεία, που θα τον προστατεύσει από τον
κίνδυνο υποτροπής αυτής της δυνητικά επικίνδυνης αρρυθμίας.
6.2. Κοιλιακή Ταχυκαρδία

Η κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) μπορεί να προκαλέσει απώλεια της καρδιακής παροχής, και
ακολούθως καρδιακή ανακοπή, ιδιαίτερα εάν η συχνότητά της είναι ταχεία ή όταν υπάρχει
καρδιακή νόσος (π.χ. επηρεασμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, σοβαρού
βαθμού υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, στένωση αορτής). Η VT μπορεί να εκφυλισθεί
ξαφνικά σε VF. Η άσφυγμη VT αντιμετωπίζεται όπως και η VF με άμεση απινίδωση.
Όταν υπάρχει καρδιακή παροχή, η θεραπεία της VT θα πρέπει να ακολουθεί τον αλγόριθμο
της ταχυκαρδίας με ευρέα συμπλέγματα που περιγράφεται στο κεφάλαιο 11.
Τα QRS μπορεί να είναι μονόμορφα ή πολύμορφα. Στη μονόμορφη VT (καταγραφή ρυθμού

10), τα QRS είναι ρυθμικά (ή σχεδόν ρυθμικά). Η συχνότητα μιας VT κυμαίνεται από 100
– 300 ανά λεπτό και σπάνια είναι ταχύτερη. Δεν είναι σύνηθες να διαπιστωθεί παρά
μόνο ελάχιστη διακύμανση της καρδιακής συχνότητας σε ένα επεισόδιο VT (εκτός εάν
επιδράσουν αντιαρρυθμικά φάρμακα). Η κολπική δραστηριότητα μπορεί να συνεχίζεται
ανεξάρτητα από την κοιλιακή δραστηριότητα. Η αναγνώριση κυμάτων Ρ, ανεξάρτητων
από τα συμπλέγματα QRS, σε μια ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα συνηγορεί στη
διάγνωση της VT. Μερικές φορές, τα κολπικά ερεθίσματα μπορεί να μεταδοθούν στις
κοιλίες προκαλώντας συστολές σύλληψης ή συστολές συγχώνευσης (καταγραφή ρυθμού
11). Μια συστολή σύλληψης έχει ένα φυσιολογικό σύμπλεγμα QRS κατά τη διάρκεια μιας
μονόμορφης VT, χωρίς να διακόπτει την αρρυθμία. Σε μια συστολή συγχώνευσης, το κύμα
157
Κεφάλαιο 8
εκπόλωσης που κατεβαίνει από τον AV κόμβο εκπολώνει το μυοκάρδιο ταυτόχρονα με

το κύμα εκπόλωσης που προέρχεται από την αρρυθμία. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ένα
«υβριδικό» σύμπλεγμα QRS, που αποτελείται από τη «συγχώνευση» του φυσιολογικού
QRS με το σύμπλεγμα από τη μονόμορφη VT.
Εικόνα 8.8
ECG 12 απαγωγών που δείχνει κολπική μαρμαρυγή από προδιέγερση σε ασθενή με σύνδρομο Wolff-
Parkinson-White

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
Όταν υπάρχει αποκλεισμός σκέλους, μια υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) θα προκαλέσει

μια ταχυκαρδία ευρέων συμπλεγμάτων. Μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, οι περισσότερες
ταχυκαρδίες με ευρέα συμπλέγματα είναι κοιλιακής προέλευσης. Η ασφαλέστερη
προσέγγιση είναι κάθε ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα να θεωρείται VT, εκτός εάν
αποδειχθεί το αντίθετο.
Μια σημαντική μορφή πολύμορφης VT είναι η ταχυκαρδία «δίκην ριπιδίου» (torsades de

pointes), στην οποία ο άξονας της ηλεκτρικής δραστηριότητας μεταβάλλεται κυκλικά,
δίνοντας στην ECG καταγραφή μια ημιτονοειδή απεικόνιση (καταγραφή ρυθμού 12).
H αρρυθμία αυτή εμφανίζεται σε ασθενείς με παράταση του QT διαστήματος. Αυτό
μπορεί να οφείλεται σε μερικές οικογένειες σε μια κληρονομική διαταραχή (σύνδρομο
μακρού QT διαστήματος). Πιο συχνά, προκαλείται από φάρμακα, κυρίως αντιαρρυθμικά.
Πολλοί ασθενείς με πολύμορφη VT έχουν επίσης υποκαλιαιμία ή/και υπομαγνησιαιμία.
Η αναγνώριση της πολύμορφης VT είναι σημαντική, διότι η αποτελεσματική θεραπεία
της (πρόληψη των υποτροπών) απαιτεί απομάκρυνση του προδιαθεσικού παράγοντα
(π.χ. φάρμακα), ενδοφλέβια χορήγηση μαγνησίου, διόρθωση άλλων ηλεκτρολυτικών
διαταραχών και, εάν απαιτείται, βηματοδότηση υπερκέρασης.
Η ίδια η πολύμορφη VT μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή (οπότε αντιμετωπίζεται

με απινίδωση) και μπορεί επίσης, να εκφυλισθεί σε VF.
158
6.3. Ασυστολία
Η εμφάνιση της ασυστολίας έχει περιγραφεί ήδη (καταγραφή ρυθμού 2). Μερικές φορές,
δεν είναι σαφές εάν ο ρυθμός είναι ασυστολία ή λεπτή VF. Στην περίπτωση αυτή, η άμεση
αντιμετώπιση είναι καλής ποιότητας CPR και συνεχής παρατήρηση του ρυθμού. Εάν είναι
λεπτή VF, η CPR μπορεί να αυξήσει το δυναμικό και τη συχνότητα της VF, κάνοντας τη
διάγνωσή της πιο σαφή και αυξάνοντας την πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης.
6.4. Άσφυγμη Ηλεκτρική Δραστηριότητα

Ο όρος άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA) δεν αναφέρεται σε ένα συγκεκριμένο
ρυθμό. Προσδιορίζει την απουσία κλινικά εμφανούς καρδιακής παροχής, παρά την ύπαρξη
ηλεκτρικής δραστηριότητας, που φυσιολογικά θα αναμενόταν να συνοδεύεται από
καρδιακή παροχή. Γενικά, έχει κακή πρόγνωση, ειδικά όταν οφείλεται σε ένα εκτεταμένο
οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Στα δυνητικά αναστρέψιμα αίτια περιλαμβάνονται η μαζική
πνευμονική εμβολή, ο υπό τάση πνευμοθώρακας, ο καρδιακός επιπωματισμός και η
μαζική απώλεια αίματος.
7. Αρρυθμίες περί την ανακοπή 8

Αυτές ταξινομούνται ανάλογα με την καρδιακή συχνότητα (βραδυαρρυθμίες,
ταχυαρρυθμίες, αρρυθμίες με φυσιολογική συχνότητα), καθώς αυτή καθορίζει την αρχική
θεραπεία (Κεφάλαιο 11). Στον ασταθή ασθενή, εστιάστε στην έγκαιρη αντιμετώπιση για
να προλάβετε επιδείνωσή του, παρά σε παρατεταμένες προσπάθειες ταυτοποίησης του
ρυθμού.
7.1. Βραδυαρρυθμίες
Βραδυκαρδία υπάρχει όταν η κοιλιακή (QRS) συχνότητα είναι μικρότερη από 60 ανά λεπτό
(καταγραφή ρυθμού 13). Η βραδυκαρδία μπορεί να είναι φυσιολογική σε γυμνασμένα
άτομα ή κατά τη διάρκεια του ύπνου, ή αναμενόμενη ως αποτέλεσμα μιας θεραπείας (π.χ.
θεραπεία με βήτα αναστολείς). Η παθολογική βραδυκαρδία μπορεί να οφείλεται είτε σε
δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, είτε σε καθυστέρηση ή αποκλεισμό της κολποκοιλιακής
αγωγής. Μερικοί ασθενείς με αυτές τις αρρυθμίες μπορεί να χρειαστούν μόνιμη
βηματοδότηση (καταγραφή ρυθμού 14).
Η επείγουσα αντιμετώπιση των περισσότερων βραδυκαρδιών περιλαμβάνει ατροπίνη

ή/και καρδιακή βηματοδότηση. Μερικές φορές, μπορεί να απαιτείται η χορήγηση
συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων, όπως η επινεφρίνη. Η αναγκαιότητα της θεραπείας
εξαρτάται περισσότερο από την αιμοδυναμική επίδραση της αρρυθμίας και τον κίνδυνο
εμφάνισης ασυστολίας, παρά από την ακριβή ECG ταξινόμηση της βραδυκαρδίας. Σοβαρή
βραδυκαρδία μπορεί μερικές φορές να προηγείται μιας καρδιακής ανακοπής, η οποία
μπορεί να προληφθεί με την άμεση και κατάλληλη αντιμετώπιση. Στο πλαίσιο αυτό, η πιο
σημαντική βραδυαρρυθμία είναι ο επίκτητος πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (βλ.
παρακάτω).
159
Κεφάλαιο 8
7.1.1. Διαταραχές αγωγιμότητας: 1ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός

Το διάστημα PR είναι το διάστημα από την έναρξη του κύματος P μέχρι την αρχή του QRS
(είτε αυτό αρχίζει με κύμα Q, είτε με κύμα R). Το φυσιολογικό διάστημα PR έχει διάρκεια
μεταξύ 0.12 και 0.20 δευτερόλεπτα. Στον κολποκοιλιακό (AV) αποκλεισμό πρώτου βαθμού,
ο οποίος είναι συχνό εύρημα, το PR διάστημα είναι μεγαλύτερο από 0.20 δευτ. (καταγραφή
ρυθμού15). Αντιπροσωπεύει καθυστέρηση της αγωγής στην κολποκοιλιακή σύνδεση
(τον κολποκοιλιακό κόμβο και το δεμάτιο του His). Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να
είναι φυσιολογικός (για παράδειγμα σε αθλητές). Υπάρχουν πολλά άλλα αίτια του AV-
αποκλεισμού πρώτου βαθμού, όπως πρωτοπαθής νόσος (ίνωση) του ερεθισματαγωγού
συστήματος και η χρήση φαρμάκων που επιβραδύνουν την αγωγή στον AV κόμβο. Ο

πρώτου βαθμού AV αποκλεισμός σπάνια προκαλεί συμπτώματα και σπάνια απαιτεί
θεραπεία.
7.1.2. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού

Στον δευτέρου βαθμού AV αποκλεισμό, μερικά, αλλά όχι όλα τα κύματα Ρ, δεν άγονται στις
κοιλίες, με αποτέλεσμα μερικά Ρ να μην ακολουθούνται από QRS. Υπάρχουν δύο τύποι:
• Mobitz I ή Wenckebach AV αποκλεισμός

Το διάστημα PR παρατείνεται προοδευτικά μετά από κάθε αγόμενο Ρ, μέχρις ότου ένα Ρ να
μην ακολουθείται από QRS. Συνήθως, ο κύκλος επαναλαμβάνεται (καταγραφή ρυθμού 16).
Οποιαδήποτε κατάσταση που επιβραδύνει την αγωγή στον AV κόμβο μπορεί να

προκαλέσει AV αποκλεισμό τύπου Wenkebach. Σε αυτές περιλαμβάνεται και η ισχαιμία
μετά από ένα οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ειδικότερα σε κατώτερο έμφραγμα). Εάν ο
ασθενής είναι ασυμπτωματικός, ο ρυθμός αυτός συνήθως δεν απαιτεί άμεση θεραπεία.
Η αναγκαιότητα της θεραπείας εξαρτάται συνήθως από τον κίνδυνο μετάπτωσης σε πιο
σοβαρού βαθμού AV αποκλεισμό ή σε ασυστολία.
• Mobitz ΙΙ κ-Κ αποκλεισμός

Το διάστημα PR είναι σταθερό στις αγόμενες συστολές, αλλά μερικά από τα κύματα P
δεν ακολουθούνται από QRS. Αυτό μπορεί να εμφανίζεται με τυχαίο τρόπο ή μπορεί να
υπάρχει μια σταθερή σχέση Ρ προς QRS.
• 2:1 και 3:1 κ-Κ αποκλεισμός

Ο όρος 2:1 AV- αποκλεισμός περιγράφει την κατάσταση, όπου εναλλασσόμενα κύματα Ρ
ακολουθούνται από ένα σύμπλεγμα QRS (καταγραφή ρυθμού 17). Ο 2:1 AV- αποκλεισμός
μπορεί να οφείλεται σε Mobitz I ή Mobitz II και η διάκριση μπορεί να είναι δύσκολο να
γίνει με το ECG. Εάν ο αποκλεισμός 2:1 συνυπάρχει με αποκλεισμό σκέλους (ευρέα
συμπλέγματα QRS), είναι πιο πιθανό να είναι αποκλεισμός Mobitz II. Ο 3:1 AV- αποκλεισμός
(καταγραφή ρυθμού 18) είναι λιγότερο συχνός και αποτελεί μια μορφή αποκλεισμού Mobitz
II. Η απόφαση για τον τρόπο άμεσης αντιμετώπισης αυτών των αρρυθμιών (βλ. αλγόριθμο
βραδυκαρδίας – Κεφάλαιο 11) θα καθοριστεί από την επίδραση της βραδυκαρδίας στον
ασθενή. Μετά τη εφαρμογή όλων των απαραίτητων άμεσων θεραπευτικών μέτρων,
συνεχίστε την παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και φροντίστε ώστε να γίνει
καρδιολογική εκτίμηση.
160
7.1.3. Τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Στον τρίτου βαθμού (πλήρη) AV αποκλεισμό δεν υπάρχει σχέση μεταξύ των Ρ και των QRS.
Η κολπική και η κοιλιακή εκπόλωση είναι ανεξάρτητες και προέρχονται από διαφορετικά
βηματοδοτικά κέντρα (καταγραφή ρυθμού 19). Η θέση του βηματοδοτικού κέντρου, που
εκπολώνει τις κοιλίες, καθορίζει τη συχνότητα και το εύρος των QRS. Εάν το βηματοδοτικό
κέντρο βρίσκεται στον AV κόμβο ή στο εγγύς τμήμα του δεματίου του His, η ενδογενής
του συχνότητα είναι περίπου 40 –50 ανά λεπτό ή και μεγαλύτερη μερικές φορές και τα
QRS μπορεί να είναι στενά. Εάν το βηματοδοτικό κέντρο βρίσκεται στο άπω τμήμα του
δεματίου του His, στις ίνες Purkinje ή στο κοιλιακό μυοκάρδιο, τα QRS θα είναι ευρέα
με συχνότητα 30 – 40 ανά λεπτό ή μικρότερη και υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα να
σταματήσει αιφνίδια προκαλώντας ασυστολία.
7.1.4. Ρυθμοί διαφυγής

Εάν ο φυσιολογικός καρδιακός βηματοδότης (φλεβόκομβος) σταματήσει ή επιβραδυνθεί
παθολογικά, ένας δευτερεύων βηματοδότης μπορεί να αναλάβει την εκπόλωση της καρδιάς
από το κολπικό μυοκάρδιο, τον AV κόμβο, τις ίνες του ερεθισματαγωγού συστήματος
ή το κοιλιακό μυοκάρδιο. Ο ρυθμός διαφυγής που προκύπτει έχει συνήθως συχνότητα
μικρότερη από τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό. Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, 8
οι δευτερεύοντες βηματοδότες που βρίσκονται περιφερικά στο αγωγό σύστημα τείνουν
να έχουν συχνότητες χαμηλότερες από αυτούς που βρίσκονται κεντρικότερα. Έτσι, ένας
κοιλιακός ρυθμός διαφυγής θα είναι συνήθως βραδύτερος από έναν «κομβικό» ρυθμό,
που προέρχεται από τον AV κόμβο ή το δεμάτιο του His.
O όρος ιδιοκοιλιακός ρυθμός χρησιμοποιείται για να περιγράψει έναν ρυθμό που

προέρχεται από το κοιλιακό μυοκάρδιο. Σε αυτόν περιλαμβάνεται ο κοιλιακός ρυθμός
διαφυγής, που εμφανίζεται σε πλήρη AV αποκλεισμό. Ο όρος επιταχυνόμενος ιδιοκοιλιακός
ρυθμός χρησιμοποιείται για να περιγράψει έναν ιδιοκοιλιακό ρυθμό με φυσιολογική
συχνότητα (συνήθως ταχύτερο από τον φλεβοκομβικό ρυθμό, αλλά όχι τόσο ταχύ που να
αποτελεί VT). Αυτός ο τύπος ρυθμού παρατηρείται συχνά μετά από επιτυχή θρομβόλυση
στο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (αρρυθμία επαναιμάτωσης). Οι επιταχυμένοι ιδιοκοιλιακοί
ρυθμοί δεν επηρεάζουν την πρόγνωση, εκτός εάν προκαλούν αιμοδυναμική επιβάρυνση
ή μεταπέσουν σε VT ή VF, το οποίο συμβαίνει σπάνια. Τα QRS του ιδιοκοιλιακού ρυθμού
είναι ευρέα (δηλ. 0.12 δευτ. ή περισσότερο), ενώ στον κομβικό ρυθμό μπορεί να είναι στενά
ή ευρέα, ανάλογα εάν η αγωγή στις κοιλίες γίνεται φυσιολογικά ή με σκελικό αποκλεισμό.
7.1.5. Αγωνιώδης ρυθμός

Ο αγωνιώδης ρυθμός παρατηρείται σε ασθενείς που πεθαίνουν. Χαρακτηρίζεται από την
παρουσία βραδέων, άρρυθμων, ευρέων κοιλιακών συμπλεγμάτων, συχνά με ποικίλουσα
μορφολογία (καταγραφή ρυθμού 20). Ο ρυθμός εμφανίζεται συνήθως στα τελευταία
στάδια μιας ανεπιτυχούς προσπάθειας αναζωογόνησης. Τα συμπλέγματα επιβραδύνονται
σταδιακά και γίνονται προοδευτικά πιο ευρέα, πριν σταματήσει οποιαδήποτε
αναγνωρίσιμη δραστηριότητα.
161
Κεφάλαιο 8
7.2. Ταχυαρρυθμία
Μια παθολογική ταχυκαρδία μπορεί να προέρχεται από το κολπικό μυοκάρδιο, την AV
σύνδεση ή το κοιλιακό μυοκάρδιο. Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία δεν είναι αρρυθμία
και συνήθως αντιπροσωπεύει μια απάντηση σε μια άλλη φυσιολογική ή παθολογική
κατάσταση.
7.2.1. Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα

Όταν μια ταχυκαρδία προέρχεται από μια θέση που βρίσκεται πάνω από τον διχασμό του
δεματίου του His, περιγράφεται ως «υπερκοιλιακή» (καταγραφή ρυθμού 21). Τα QRS θα

είναι στενά εάν η εκπόλωση των κοιλιών γίνεται φυσιολογικά, αλλά μπορεί να είναι και
ευρέα εάν υπάρχει σκελικός αποκλεισμός. Τα QRS μπορεί να είναι ρυθμικά σε πολλούς
ρυθμούς ή άρρυθμα, όπως στην κολπική μαρμαρυγή ή στον κολπικό πτερυγισμό με
μεταβαλλόμενη αγωγή. Γενικά, η ταχυκαρδία με στενά QRS έχει σχετικά καλή πρόγνωση,
αλλά η έκβαση εξαρτάται από την υπάρχουσα κλινική κατάσταση. Αυτοί οι ρυθμοί μπορεί
να μην είναι ανεκτοί από ασθενείς με καρδιοπάθεια και μπορεί να προκαλέσουν στηθάγχη
σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
• Κολπική μαρμαρυγή
Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή αρρυθμία που συναντάται στην κλινική πράξη.
Χαρακτηρίζεται από αποδιοργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων. Δεν
υπάρχουν αναγνωρίσιμα κύματα Ρ ή οργανωμένη κολπική δραστηριότητα ορατή σε
καμιά απαγωγή (καταγραφή ρυθμού 6). Η βασική γραμμή είναι ακανόνιστη και η χαώδης
κολπική δραστηριότητα φαίνεται καλύτερα στην απαγωγή V1, όπου τα κολπικά κύματα
είναι άρρυθμα τόσο σε δυναμικό όσο και σε συχνότητα. Ο ρυθμός των QRS είναι πλήρως
άρρυθμος (δηλ. δεν υπάρχουν σταθερά διαστήματα R–R από συστολή σε συστολή). Η
κοιλιακή συχνότητα εξαρτάται από την ανερέθιστη περίοδο της AV σύνδεσης. Εάν η AV
αγωγή δεν επιβραδύνεται από φάρμακα ή νόσο του AV κόμβου, η κοιλιακή συχνότητα
είναι ταχεία, συνήθως 120 – 180 ανά λεπτό, ή ταχύτερη.
Στα αίτια της AF συμπεριλαμβάνονται η υπέρταση, οι οργανικές νόσοι της καρδιάς και
η υπερκατανάλωση αλκοόλ. Στη στεφανιαία νόσο, η AF συμβαίνει ως αποτέλεσμα της
μειωμένης λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας (οξείας ή χρόνιας) και όχι σαν άμεσο
αποτέλεσμα ισχαιμίας του κολπικού μυοκαρδίου.
• Κολπικός πτερυγισμός
Στον κολπικό πτερυγισμό, η κολπική δραστηριότητα εμφανίζεται στο ECG σαν πτερυγικά
κύματα ή κύματα F με συχνότητα περίπου 300 ανά λεπτό (καταγραφή ρυθμού 22). Αυτά
φαίνονται καλύτερα στις κατώτερες απαγωγές II, III και aVF και έχουν μια χαρακτηριστική
πριονωτή εμφάνιση. Η κοιλιακή συχνότητα εξαρτάται από την AV αγωγιμότητα, αλλά
συχνά εκδηλώνεται με αγωγή 2:1 (καταγραφή ρυθμού 9) ή αγωγή 3:1 (αναφέρεται σαν
κολπικός πτερυγισμός με αποκλεισμό 2:1 ή 3:1). Εάν ο αποκλεισμός είναι σταθερός, ο
κοιλιακός ρυθμός θα είναι ρυθμικός, εάν όμως ο αποκλεισμός είναι μεταβαλλόμενος,
έχει ως αποτέλεσμα άρρυθμη κοιλιακή απάντηση. Όπως και η κολπική μαρμαρυγή, έτσι
και ο κολπικός πτερυγισμός, συχνά, αλλά όχι πάντα, σχετίζεται με μια υποκείμενη νόσο.
Ο κολπικός πτερυγισμός συνήθως προέρχεται από τον δεξιό κόλπο και έτσι εμφανίζεται
162
ως επιπλοκή νόσων που προσβάλλουν τη δεξιά καρδιά, όπως η χρόνια αποφρακτική
πνευμονοπάθεια, η σοβαρή πνευμονική εμβολή, οι σύνθετες συγγενείς καρδιοπάθειες και
η χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια οποιασδήποτε αιτιολογίας. Παρατηρείται,
επίσης, σε ασθενείς μετά από χειρουργείο καρδιάς.
7.2.2. Ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα

Η ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα μπορεί να είναι:
• μια ταχυκαρδία που προέρχεται από τις κοιλίες, κάτω από τον διχασμό του
δεματίου του His: ΚΤ (καταγραφή ρυθμού 10) ή
• μια υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με αλλόδρομη (με αριστερό ή δεξιό σκελικό

αποκλεισμό) αγωγή στις κοιλίες
Οι κλινικές συνέπειες εξαρτώνται από:
• την καρδιακή συχνότητα κατά τη διάρκεια της αρρυθμίας
• την παρουσία ή όχι οργανικής καρδιακής νόσου ή στεφανιαίας νόσου
• τη διάρκεια της αρρυθμίας
8
Η VT μπορεί να εκφυλισθεί σε VF, ιδιαίτερα όταν είναι ταχεία (π.χ. 200 ανά λεπτό
ή ταχύτερη) ή όταν η καρδιά είναι σε ασταθή κατάσταση ως αποτέλεσμα οξείας
ισχαιμίας ή εμφράγματος ή όταν υπάρχουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία ή
υπομαγνησιαιμία).
Αντιμετωπίστε όλες τις ταχυκαρδίες με ευρέα συμπλέγματα σαν κοιλιακή ταχυκαρδία,

εκτός εάν υπάρχουν σημαντικά στοιχεία ότι είναι υπερκοιλιακής προέλευσης.
Ασθενείς με σύνδρομο Wolff Parkinson White έχουν παραπληρωματικά δεμάτια που

συνδέουν τους κόλπους με τις κοιλίες. Η κολποκοιλιακή αγωγή γίνεται τόσο από αυτά τα
δεμάτια, όσο και από τον AV κόμβο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη διεύρυνση του QRS και
την εμφάνιση των λεγόμενων κυμάτων δέλτα. Παρουσία ενός τέτοιου παραπληρωματικού
δεματίου, που παρακάμπτει τον AV κόμβο, μια AF μπορεί να οδηγήσει σε μια τόσο γρήγορη
κοιλιακή συχνότητα που η καρδιακή παροχή να ελαττώνεται δραματικά. Το ECG εμφανίζει
μια ταχεία άρρυθμη ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα, η οποία παρουσιάζει διακύμανση
του εύρους των QRS συμπλεγμάτων. Ο ρυθμός αυτός μπορεί εσφαλμένα να ερμηνευθεί
σαν VF ή σαν «άρρυθμη» VT. Γενικά, ο ρυθμός αυτός είναι πιο οργανωμένος από την VF
και δεν παρουσιάζει τυχαία και χαοτική ηλεκτρική δραστηριότητα με μεταβαλλόμενο
δυναμικό.
8. Το διάστημα QT
Κατά την ταυτοποίηση και την αντιμετώπιση των διαταραχών του ρυθμού, είναι σημαντικό
να αναγνωρισθούν πιθανά υποκείμενα αίτια, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή
της κατάλληλης θεραπείας. Τα αίτια αυτά μπορούν να διαπιστωθούν με την κλινική
αξιολόγηση (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου), τις εργαστηριακές εξετάσεις (π.χ. ηλεκτρολυτικές
163
Κεφάλαιο 8
διαταραχές) ή από το ECG. Η παράταση του διαστήματος QT στο ECG μπορεί να αποτελεί
προδιαθεσικό παράγοντα για την εκδήλωση κοιλιακής αρρυθμίας, ιδιαίτερα VT και VF.
Το διάστημα QT μετράται από την αρχή του QRS μέχρι το τέλος του κύματος Τ. Μερικές
φορές είναι δύσκολο να μετρηθεί με ακρίβεια, κυρίως γιατί είναι δύσκολο να εντοπισθεί
το τέλος του κύματος Τ. Αυτό είναι δυσκολότερο όταν υπάρχουν μεγάλα κύματα U που
συγχωνεύονται με το τελικό τμήμα του κύματος Τ. Τα κύματα U μπορεί να είναι ένδειξη
κάποιας διαταραχής (π.χ. υποκαλιαιμία), αλλά παρατηρούνται και σε υγιή άτομα με
φυσιολογική καρδιά.
Το μήκος του διαστήματος QT μπορεί επίσης να μεταβάλλεται σε διαφορετικές απαγωγές

του ίδιου ΗΚΓ. Αυτό, κατά ένα μέρος, μπορεί να οφείλεται σε διαφορές στο δυναμικό
και τον άξονα του κύματος Τ, καθιστώντας ακόμα πιο δύσκολη τη μέτρηση σε μερικές
απαγωγές απ’ ότι σε άλλες. Η διακύμανση του QT (διασπορά του QT) έχει επίσης αποδειχθεί
ότι σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε ασθενείς με ισχαιμική νόσο της καρδιάς,
αλλά δεν έχει εξελιχθεί και καθιερωθεί σαν χρήσιμη μέτρηση στην κλινική πράξη.
Το διάστημα QT ποικίλει με την ηλικία, το φύλο και ιδιαίτερα με την καρδιακή συχνότητα.
Το QT βραχύνεται με την αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Για να είναι δυνατή η
σύγκρισή του, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το διορθωμένο QT που υπολογίζεται με βάση
το μετρούμενο QT και την καρδιακή συχνότητα (QTc). Πολλοί σύγχρονοι καρδιογράφοι
μετρούν το QT και άλλα διαστήματα και υπολογίζουν το QTc αυτόματα. Οι μετρήσεις
αυτές είναι αξιόπιστες, εφόσον η καταγραφή του ECG είναι ποιοτικά καλή. Οι περισσότεροι
καρδιογράφοι δεν μπορούν να διακρίνουν το κύμα Τ από το κύμα U. Πάντα να ελέγχετε τις
καταγραφές για να αποκλείσετε εμφανείς ανακρίβειες στις μετρήσεις.
Μεταβολές του διαστήματος QT μπορεί να εκδηλωθούν σε διάφορες καταστάσεις. Η

υπερασβεστιαιμία και η δακτυλίτιδα προκαλούν βράχυνση του QT. Η υποκαλιαιμία, η
υπασβεστιαιμία, η υποθερμία και η μυοκαρδίτιδα μπορούν να προκαλέσουν παράταση
του QT. Υπάρχει επίσης μια μεγάλη λίστα φαρμάκων που προκαλούν παράταση του QT,
στην οποία περιλαμβάνονται και τα αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας Ι και ΙΙΙ. Υπάρχουν
επίσης και κάποιες γενετικές διαταραχές στις οποίες το QT διάστημα είναι παρατεταμένο
ή υπάρχει διαταραχή στην κοιλιακή επαναπόλωση (κυρίως το σύνδρομο μακρού QT και
το σύνδρομο Brugada). Η διαταραχή της επαναπόλωσης θέτει αυτούς τους ασθενείς σε
κίνδυνο εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου. Μερικοί από αυτούς
τους ασθενείς χρειάζονται εμφυτεύσιμο καρδιομετατροπέα-απινιδωτή για την πρόληψη
τέτοιων επεισοδίων. Είναι σημαντικό, σε αυτούς τους ασθενείς, να μην χορηγηθούν
φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν περαιτέρω παράταση του QT.
164
• Η συστηματική προσέγγιση στην ανάλυση του ECG δίνει τη δυνατότητα

αξιολόγησης της διαταραχής του ρυθμού με ακρίβεια, ώστε να κατευθύνει σε
ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία.
• Οι καταγραφές των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού και του

φλεβοκομβικού ρυθμού, καθώς επίσης και το ECG 12 απαγωγών, παρέχουν
πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες και βοηθούν στη σωστή επιλογή της
μετέπειτα αγωγής.
• Η σωστή παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού είναι απαραίτητη για κάθε

ασθενή που βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης απειλητικών για τη ζωή
αρρυθμιών.
• Η σωστή παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού είναι απαραίτητη στην

αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 8
• Blomstrom-Lundqvist C, Scheinmann M M (Co-Chairs). American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular
Arrhythmias. European Heart Journal 2003;24:1857-1897. www.escardio.org
• Fuster V, Ryden L E, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management
of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e257-354. www.escardio.org
• Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of
patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society
of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for
Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac
Death) J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-e346. www.escardio.org
165
Κεφάλαιο 8
Καταγραφή ρυθμού 1
Φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός
Ασυστολία

Ασυστολία με κύματα Ρ
Αδρή κοιλιακή μαρμαρυγή
Λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή
166
Κολπική Μαρμαρυγή
Πρώιμη κοιλιακή συστολή
Κομβική συστολή διαφυγής 8
Κολπικός πτερυγισμός με 2:1 κολποκοιλιακό αποκλεισμό
Μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία
167
Κεφάλαιο 8
Κοιλιακή ταχυκαρδία με συστολές εκ συλλήψεως και συγχωνεύσεως
Fusion beats Fusion beat Fusion beat
Capture beat Capture beat
Πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία – torsade de pointes

Φλεβοκομβική βραδυκαρδία
Βηματοδοτούμενος ρυθμός
1ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός
168
Αποκλεισμός Mobitz I ή Wenckebach
2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II (2:1)
2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II (3:1)
8
3ου βαθμού (πλήρης) κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Αγωνιώδης ρυθμός
169
Κεφάλαιο 8
Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία
Κολπικός πτερυγισμός με υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό
170
Κεφάλαιo 9.
Απινίδωση
• τον μηχανισμό της απινίδωσης
• τους παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της απινίδωσης
• τη σπουδαιότητα της ελαχιστοποίησης των διακοπών των θωρακικών
συμπιέσεων κατά τη διάρκεια της απινίδωσης
• πώς να χορηγείται απινίδωση με ασφάλεια με τη χρήση είτε χειροκίνητου είτε
αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή (AED)
1. Εισαγωγή
Μετά την έναρξη κοιλιακής μαρμαρυγής ή άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας (VF/pVT), η
καρδιακή παροχή σταματά και στα επόμενα 3 λεπτά αρχίζουν εγκεφαλικές βλάβες από
υποξία. Για να υπάρξει πλήρης νευρολογική αποκατάσταση, απαιτείται άμεση, επιτυχής
απινίδωση του μυοκαρδίου με επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC). Η
απινίδωση είναι βασικός κρίκος στην αλυσίδα της επιβίωσης και είναι μια από τις λίγες
παρεμβάσεις που είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικές για τη βελτίωση της έκβασης της
ανακοπής από VF/pVT. Η πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης μειώνεται γρήγορα με την
πάροδο του χρόνου, συνεπώς η έγκαιρη απινίδωση είναι ένας από τους σημαντικότερους
παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή. Σε περίπτωση
που δεν εφαρμόζεται CPR από παρευρισκόμενους, η θνητότητα της ανακοπής αυξάνεται
κατά 10-12% για κάθε λεπτό που περνά από την κατάρρευση του ασθενούς έως την
προσπάθεια απινίδωσης. Όσο βραχύτερο είναι το διάστημα που μεσολαβεί από την
έναρξη της VF/pVT και τη χορήγησης απινίδωσης τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα
επιτυχούς απινίδωσης και επιβίωσης του ασθενούς. Παρ’ ότι η απινίδωση είναι το
κλειδί για την αντιμετώπιση των ασθενών με VF/pVT, οι άμεσες, συνεχόμενες, υψηλής
ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις είναι επίσης αποφασιστικής σημασίας για την επιτυχή
αναζωογόνηση. Ανάλυση του τρόπου διενέργειας της CPR σε ανακοπές εκτός και εντός
νοσοκομείου έδειξε ότι σημαντικές διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις είναι συνήθεις.
Θα πρέπει να ελαχιστοποιηθούν οι διακοπές αυτές με κάθε δυνατό τρόπο. Σκοπός είναι οι
θωρακικές συμπιέσεις να γίνονται συνεχώς κατά την CPR με πολύ μικρές μόνο διακοπές,
για να πραγματοποιούνται συγκεκριμένες παρεμβάσεις.
171
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Ένας άλλος παράγοντας που είναι αποφασιστικός για την επιτυχία της απινίδωσης, είναι
το χρονικό διάστημα από τη διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων έως τη χορήγηση της
απινίδωσης: Η διακοπή πριν την απινίδωση. Η διάρκεια της διακοπής πριν την απινίδωση
σχετίζεται αντίστροφα με την πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης. Για κάθε 5 δευτερόλεπτα
που αυξάνεται η διακοπή πριν την απινίδωση, μειώνεται σχεδόν στο μισό η πιθανότητα
επιτυχούς απινίδωσης (ως επιτυχής απινίδωση ορίζεται η απουσία κοιλιακής μαρμαρυγής
5 δευτερόλεπτα μετά τη χορήγηση απινίδωσης). Συνεπώς, η απινίδωση πρέπει πάντοτε να
γίνεται γρήγορα και αποτελεσματικά, ώστε να μεγιστοποιούνται οι πιθανότητες επιτυχούς
Εάν υπάρχει οποιαδήποτε καθυστέρηση στην άφιξη απινιδωτή και καθώς ο απινιδωτής

τίθεται σε λειτουργία, ξεκινήστε θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό ταυτόχρονα. Όταν
εφαρμόζεται CPR από παρευρισκόμενους η μείωση των ποσοστών επιβίωσης είναι πιο
σταδιακή και είναι κατά ο μέσο όρο 3-4% ανά λεπτό από την κατάρρευση μέχρι και την
απινίδωση. Η εφαρμογή CPR από παρευρισκόμενους μπορεί να διπλασιάσει τα ποσοστά
επιβίωσης της καρδιακής ανακοπής που συνέβη παρουσία μάρτυρα.
2. Μηχανισμός απινίδωσης
Απινίδωση ορίζεται ως η δίοδος ηλεκτρικού ρεύματος διαμέσου του μυοκαρδίου, με
ενέργεια ικανή να προκαλέσει ταυτόχρονη εκπόλωση μιας κρίσιμης μάζας καρδιακού
μυός, επιτρέποντας έτσι στους φυσικούς βηματοδοτικούς ιστούς να αναλάβουν τον
έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Για να επιτυγχάνουν τον στόχο αυτό όλοι οι απινιδωτές
έχουν τρία κοινά χαρακτηριστικά: μια πηγή συνεχούς ρεύματος, έναν πυκνωτή που
μπορεί να φορτίζεται σε προκαθορισμένο επίπεδο ενέργειας και δύο ηλεκτρόδια τα
οποία τοποθετούνται στον θώρακα του ασθενούς, εκατέρωθεν της καρδιάς, και μέσω των
οποίων εκφορτίζεται ο πυκνωτής. Ως επιτυχής απινίδωση ορίζεται η απουσία VF/pVT 5
δευτερόλεπτα μετά τη χορήγηση απινίδωσης, αν και ο τελικός στόχος είναι η ROSC.
3. Παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της

απινίδωσης
Η επιτυχία της απινίδωσης εξαρτάται από τη χορήγηση επαρκούς ηλεκτρικού ρεύματος
στο μυοκάρδιο. Ωστόσο, είναι δύσκολο να καθορίσει κανείς πόσο ρεύμα χορηγείται γιατί
αυτό εξαρτάται από την ηλεκτρική αντίσταση του θώρακα και την θέση των ηλεκτροδίων.
Επιπλέον, μεγάλο μέρος από το χορηγούμενο ρεύμα εκτρέπεται στους εξωκαρδιακούς
ιστούς του θώρακα με αποτέλεσμα να φτάνει στην καρδιά πολύ μικρό ποσοστό, έως και
μόνο το 4% του αρχικού ρεύματος.
3.1. Διαθωρακική αντίσταση

Η ροή του ηλεκτρικού ρεύματος είναι αντίστροφα ανάλογη με τη διαθωρακική ηλεκτρική
αντίσταση. Η απινίδωση πρέπει να γίνεται με τη βέλτιστη τεχνική, ώστε να ελαχιστοποιείται
η ηλεκτρική αντίσταση του θώρακα και να μεγιστοποιείται η παροχή ηλεκτρικής ενέργειας
στο μυοκάρδιο. Στους ενήλικες η διαθωρακική αντίσταση κυμαίνεται φυσιολογικά μεταξύ
172
70-80 οhm, αλλά εάν η τεχνική της απινίδωσης δεν είναι σωστή, μπορεί να αυξηθεί έως
και τα 150 οhm με αποτέλεσμα να μειωθεί η ένταση του χορηγούμενου ρεύματος και η
πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης. Η διαθωρακική αντίσταση εξαρτάται από: την επαφή
ηλεκτροδίων-δέρματος, το μέγεθος των ηλεκτροδίων και τη φάση του αερισμού. Οι
σύγχρονοι διφασικοί απινιδωτές μπορούν να μετρούν τη διαθωρακική αντίσταση και να
αυξομοιώνουν ανάλογα την ενέργεια που δίνουν και επηρεάζονται λιγότερο σε άτομα με
αυξημένη διαθωρακική αντίσταση (προσαρμογή στη διαθωρακική αντίσταση).
Η παρουσία στο στήθος του ασθενούς αυτοκόλλητων επιθεμάτων για τη διαδερμική

χορήγηση φαρμάκων μπορεί να εμποδίσει την καλή επαφή των ηλεκτροδίων απινίδωσης
με το δέρμα. Επιπλέον, μπορεί να προκληθεί βραχυκύκλωμα και έγκαυμα, εάν πάνω στα
αυτοκόλλητα επιθέματα τοποθετηθούν τα ηλεκτρόδια απινίδωσης. Εάν η απομάκρυνση

των αυτοκόλλητων φαρμακευτικών επιθεμάτων καθώς και το σκούπισμα/στέγνωμα της
εν λόγω περιοχής είναι πιθανό να προκαλέσουν καθυστέρηση της τοποθέτησης των
ηλεκτροδίων και της απινίδωσης, τότε τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια σε άλλη θέση, όπου
δεν θα εφάπτονται με το αυτοκόλλητο επίθεμα.
3.1.1. Το ξύρισμα του θώρακα

Η καλή επαφή ηλεκτροδίου-δέρματος μπορεί να είναι δύσκολο να επιτευχθεί σε ασθενείς
με πολύ τριχωτό θώρακα. Στις περιπτώσεις αυτές η ηλεκτρική αντίσταση αυξάνεται, η
επιτυχία της απινίδωσης μειώνεται και μπορεί να προκληθούν εγκαύματα στο θώρακα
του ασθενούς. Εάν ο ασθενής έχει πολύ τριχωτό θώρακα, και υπάρχει ξυραφάκι άμεσα 9
διαθέσιμο, χρησιμοποιήστε το για να απομακρύνετε την υπερβολική τριχοφυΐα από την
περιοχή στην οποία θα τοποθετηθούν τα ηλεκτρόδια. Ωστόσο, η απινίδωση δεν πρέπει να
καθυστερεί εάν δεν υπάρχει άμεσα διαθέσιμο ξυραφάκι. Σε πολύ δασύτριχους ασθενείς,
η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων στις δυο μασχάλες μπορεί να επιτρέψει ταχύτερη
απινίδωση.
3.1.2. Το μέγεθος των ηλεκτροδίων

Το ιδανικό μέγεθος για τα ηλεκτρόδια είναι άγνωστο. Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες η
συνολική επιφάνεια των ηλεκτροδίων πρέπει να είναι τουλάχιστον 150 εκ2. Αυτοκόλλητα
ηλεκτρόδια με διάμετρο 8-12 εκ. χρησιμοποιούνται ευρέως και λειτουργούν καλά. Στην
πράξη θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια που συνιστώνται από
τον κατασκευαστή του απινιδωτή.
3.1.3. Φάση του αερισμού

Η διαθωρακική αντίσταση μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του αερισμού και γίνεται
ελάχιστη στο τέλος της εκπνοής. Συνεπώς, η απινίδωση θα πρέπει να επιχειρείται,
εάν είναι δυνατόν, σε αυτή τη φάση. Η θετική τελοεκπνευστική πίεση (positive end-
expiratory pressure-ΡΕΕΡ) αυξάνει την αντίσταση και, όταν είναι δυνατόν, θα πρέπει να
ελαχιστοποιείται κατά την απινίδωση. Η παγίδευση αέρα στις κυψελίδες (auto-PEEP)
μπορεί να είναι εξαιρετικά μεγάλη σε ασθματικούς ασθενείς και μπορεί να επιβάλλει τη
χρήση υψηλότερης ενέργειας για την απινίδωση.
173
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
3.2. Θέση ηλεκτροδίων

Η διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύματος που διαπερνά την καρδιά κατά την απινίδωση
πιθανόν να μεγιστοποιείται όταν τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται έτσι ώστε να περικλείουν
το τμήμα της καρδιάς που παρουσιάζει τη μαργμαρυγή (κοιλίες στην VF/pVT, κόλποι στην
AF). Συνεπώς, η βέλτιστη θέση των ηλεκτροδίων μπορεί να μην είναι η ίδια για κολπικές
και κοιλιακές αρρυθμίες.
Η καθιερωμένη διαδικασία για να επιχειρηθεί απινίδωση σε ασθενή με VF/pVT, αρχίζει

με την τοποθέτηση ενός ηλεκτροδίου στη δεξιά πλευρά της βάσης του στέρνου κάτω
από την κλείδα. Το ηλεκτρόδιο της κορυφής τοποθετείται στη μέση μασχαλιαία γραμμή,

περίπου στο ίδιο επίπεδο με την ECG απαγωγή V6 ή με το γυναικείο μαστό. Στη θέση αυτή,
το ηλεκτρόδιο δεν πρέπει να εφάπτεται του μαστού. Είναι σημαντικό το ηλεκτρόδιο αυτό
να τοποθετείται αρκετά πλάγια (Εικόνα 9.1). Παρότι τα ηλεκτρόδια είναι σημειωμένα ως
θετικό και αρνητικό, μπορεί το καθένα από τα δύο να χρησιμοποιείται σε οποιαδήποτε
αποδεκτή θέση. Άλλες αποδεκτές θέσεις των ηλεκτροδίων είναι:
• Τα ηλεκτρόδια στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, το ένα στη δεξιά και το άλλο στην
αριστερή μασχάλη (αμφι-μασχαλιαία θέση).
• Το ένα ηλεκτρόδιο στη συνηθισμένη κορυφαία θέση και το άλλο ψηλά δεξιά στην
πλάτη.
• Το ένα ηλεκτρόδιο στο προκάρδιο αριστερά, και το άλλο στην πλάτη πίσω από την
καρδιά, αμέσως κάτω από την αριστερή ωμοπλάτη (πρόσθιο-οπίσθια θέση).
3.3. ΚΑΡΠΑ ή απινίδωση πρώτα;

Σε περίπτωση ανακοπής χωρίς παρουσία μαρτύρων, οι ανανήπτες πρέπει να εφαρμόσουν
υψηλής ποιότητας, συνεχόμενες, θωρακικές συμπιέσεις κατά τη διάρκεια που
προσκομίζεται, συνδέεται στον ασθενή και φορτίζεται ο απινιδωτής. Η απινίδωση πρέπει
να γίνεται όσο το δυνατόν πιο γρήγορα. Δεν συνιστάται να προηγείται CPR για κάποιο
συγκεκριμένο χρονικό διάστημα (π.χ 2-3 λεπτά) πριν την ανάλυση του ρυθμού και τη
χορήγηση απινίδωσης.
Εικόνα 9.1
Συνήθεις θέσεις ηλεκτροδίων για απινίδωση
174
3.3.1. Στρατηγικές για τη μείωση της διακοπής των συμπιέσεων πριν την απινίδωση
Η χρονική καθυστέρηση μεταξύ της διακοπής των θωρακικών συμπιέσεων και

της χορήγησης απινίδωσης (διακοπή συμπιέσεων πριν την απινίδωση) πρέπει να
ελαχιστοποιείται όσο είναι δυνατόν. Μικρές καθυστερήσεις 5-10 δευτερολέπτων μπορεί να
μειώσουν την πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης. Η διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων
μπορεί να μειωθεί σε λιγότερο από 5 δευτερόλεπτα με τη συνέχιση των συμπιέσεων
κατά τη φόρτιση του απινιδωτή και με την παρουσία ικανής ομάδας κατευθυνόμενης
από αρχηγό που συντονίζει αποτελεσματικά. Ο έλεγχος ασφάλειας, ώστε να αποφευχθεί
η επαφή κάποιου ανανήπτη με τον ασθενή τη στιγμή της απινίδωσης πρέπει να γίνεται
πολύ γρήγορα αλλά αποτελεσματικά. Η διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων μπορεί να
ελαχιστοποιηθεί με την άμεση επανέναρξη των θωρακικών συμπιέσεων μετά τη χορήγηση

απινίδωσης. Η όλη διαδικασία της χειροκίνητης απινίδωσης πρέπει να πραγματοποιείται
με διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων για λιγότερο από 5 δευτερόλεπτα.
3.4. Αλληλουχία απινίδωσης

Με δεδομένο ότι η αποτελεσματικότητα των διφασικών κυματομορφών ξεπερνά το
90% για την πρώτη απινίδωση, η αποτυχία απινίδωσης της κοιλιακής μαρμαρυγής
υποδηλώνει μάλλον την ανάγκη για μια περίοδο CPR ώστε να αιματωθεί το μυοκάρδιο,
παρά για χορήγηση περαιτέρω απινίδωσης. Έτσι αμέσως μετά τη χορήγηση απινίδωσης,
και χωρίς να ελέγξετε το ρυθμό ή να αναζητήσετε σφυγμό, ξαναρχίστε CPR (30:2) για 2
λεπτά πριν χορηγήσετε την επόμενη απινίδωση (εάν αυτό ενδείκνυται). Ακόμα και εάν η 9
απινίδωση είναι επιτυχής και αποκαταστήσει ένα ρυθμό που υπόσχεται κυκλοφορία,
πολύ σπάνια θα ψηλαφήσετε σφυγμό αμέσως μετά την απινίδωση και η καθυστέρηση
έναρξης CPR λόγω της αναζήτησης του σφυγμού θα επιδεινώσει περαιτέρω το μυοκάρδιο
στην περίπτωση που δεν έχει αποκατασταθεί η κυκλοφορία. Εάν έχει αποκατασταθεί
ρυθμός που υπόσχεται κυκλοφορία, η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων δεν αυξάνει
την πιθανότητα επανεμφάνισης VF. Εάν ο ρυθμός μετά την απινίδωση μεταπέσει σε
ασυστολία, οι θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να συμβάλουν στην πρόκληση VF.
3.4.1. VF/pVT παρουσία μάρτυρα, με τον ασθενή υπό παρακολούθηση ρυθμού

στο αιμοδυναμικό εργαστήριο ή μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση
Εάν ο ασθενής υποστεί καρδιακή ανακοπή παρουσία μάρτυρα, και ενώ ο ρυθμός του
παρακολουθείται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο, στη στεφανιαία μονάδα, σε μονάδα
εντατικής θεραπείας ή μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση και εφ’ όσον ο χειροκίνητος
απινιδωτής είναι άμεσα διαθέσιμος:
• επιβεβαιώστε την καρδιακή ανακοπή και φωνάξτε βοήθεια
• εάν ο αρχικός ρυθμός είναι VF/pVT, χορηγήστε έως τρεις διαδοχικές (συνεχείς)
απινιδώσεις
• μετά από κάθε απινίδωση ελέγξτε γρήγορα για τυχόν αλλαγές στον καρδιακό
ρυθμό και, εάν ενδείκνυται, για ROSC
• εάν η τρίτη απινίδωση δεν είναι επιτυχής ξεκινήστε θωρακικές συμπιέσεις και
συνεχίστε CPR για 2 λεπτά
175
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Σκεφτείτε τη στρατηγική των τριών απινιδώσεων στην περίπτωση που καρδιακή

ανακοπή από VF/pVT συμβεί παρουσία μάρτυρα σε ασθενή που είναι ήδη συνδεδεμένος
σε χειροκίνητο απινιδωτή. Παρ’ ότι δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη
στρατηγική των τριών απινιδώσεων σε οποιαδήποτε από αυτές τις περιπτώσεις, είναι
απίθανο οι θωρακικές συμπιέσεις να αυξήσουν την ήδη υψηλή πιθανότητα ROSC, εφ’
όσον η απινίδωση χορηγείται πρώιμα, αμέσως μετά την έναρξη της VF.
3.5. Ενέργεια και κυματομορφές απινίδωσης

Η απινίδωση απαιτεί τη χορήγηση ηλεκτρικής ενέργειας ικανής να απινιδώσει μια
σημαντική μάζα του μυοκαρδίου, να καταργήσει τα κύματα της VF και να επιτρέψει την

αποκατάσταση συγχρονισμένης αυτόματης συγχρονισμένης ηλεκτρικής δραστηριότητας
με τη μορφή οργανωμένου ρυθμού. Η βέλτιστη ενέργεια απινίδωσης είναι αυτή που
επιτρέπει την απινίδωση του μυοκαρδίου ενώ ταυτόχρονα προκαλεί την ελάχιστη δυνατή
βλάβη στο μυοκάρδιο. Επιπλέον, η επιλογή της κατάλληλης ενέργειας μειώνει τον αριθμό
των χορηγούμενων απινιδώσεων, περιορίζοντας έτσι τη μυοκαρδιακή βλάβη.
Τα ιδανικά επίπεδα ενέργειας για την απινίδωση δεν είναι γνωστά. Οι οδηγίες για τα επίπεδα
της ενέργειας βασίζονται σε συμφωνία ειδικών μετά από προσεκτική ανασκόπηση της
βιβλιογραφίας. Παρ’ ότι επιλέγουμε κάποιο επίπεδο ενέργειας προκειμένου να πετύχουμε
την απινίδωση, στην πραγματικότητα είναι το ρεύμα που διαπερνά το μυοκάρδιο που
επιτυγχάνει την απινίδωση ή την καρδιομετατροπή.
Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την ανωτερότητα πρωτοκόλλων είτε

με σταθερή είτε με κλιμακούμενη ενέργεια, παρά το γεγονός ότι τα πρωτόκολλα με
κλιμακούμενη ενέργεια μπορεί να σχετίζονται με μικρότερα ποσοστά υποτροπής της
μαρμαρυγής. Και οι δυο στρατηγικές είναι αποδεκτές. Ωστόσο, εάν η πρώτη απινίδωση
δεν είναι επιτυχής και ο απινιδωτής μπορεί να υποστηρίξει απινίδωση με μεγαλύτερη
ενέργεια, είναι λογικό να αυξήσουμε την ενέργεια για τις επόμενες απινιδώσεις.
3.5.1. Διφασικοί απινιδωτές

Οι διφασικές κυματομορφές είναι πλέον ευρέως καθιερωμένες ως προς την ασφάλεια
και την αποτελεσματικότητά τους για την απινίδωση. Οι διφασικοί απινιδωτές μπορούν
να προσαρμόζονται σε μεγάλο εύρος διακύμανσης της διαθωρακικής αντίστασης,
ρυθμίζοντας ηλεκτρονικά το ύψος και τη διάρκεια της κυματομορφής της χορηγούμενης
ενέργειας, ώστε να εξασφαλίσουν βέλτιστη απόδοση ρεύματος στο μυοκάρδιο, ανεξάρτητα
από το ανάστημα του ασθενούς (προσαρμογή στη διαθωρακική αντίσταση). Υπάρχουν δύο
τύποι διφασικών κυματομορφών: η διφασική αποκομμένη εκθετική (biphasic truncated
exponential-BTE) και η ευθύγραμμη διφασική (rectilinear biphasic-RLB).
Οι διφασικές κυματομορφές εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας στην απινίδωση

της μαρμαρυγής από την πρώτη προσπάθεια και πιθανόν μικρότερη μυοκαρδιακή
δυσλειτουργία μετά την απινίδωση. Γι’ αυτούς τους λόγους οι διφασικές θα πρέπει να
προτιμώνται έναντι των μονοφασικών κυματομορφών για την καρδιομετατροπή τόσο
των κολπικών όσο και των κοιλιακών αρρυθμιών.
176
Εικόνα 9.2
Διφασική αποκομμένη εκθετική κυματομορφή
Εικόνα 9.3
Ευθύγραμμη διφασική κυματομορφή
Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποδεικνύουν ότι κάποια από τις δύο πιο συχνά
χρησιμοποιούμενες διφασικές κυματομορφές είναι πιο αποτελεσματική. Παρ’ ότι η αρχική
ενέργεια απινίδωσης δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 120 J για την κυματομορφή RLB ή
150 J για την κυματομορφή BTE, συνιστάται, για λόγους απλούστευσης, η αρχική ενέργεια
να είναι τουλάχιστον 150 J, ανεξάρτητα από τη διφασική κυματομορφή.
Εάν ο ανανήπτης δε γνωρίζει τον τύπο του απινιδωτή (μονοφασικός ή διφασικός) ή το

εύρος των αποτελεσματικών δόσεων ενέργειας, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιεί τη
μεγαλύτερη διαθέσιμη ενέργεια για την πρώτη και τις επόμενες απινιδώσεις. Εάν η πρώτη
απινίδωση είναι ανεπιτυχής, η δεύτερη και οι επόμενες μπορεί να διενεργηθούν με τη
177
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
χρήση είτε σταθερής είτε αυξανόμενης ενέργειας μεταξύ 150 και 300 J, ανάλογα με τη
συσκευή που χρησιμοποιείται. Εάν ένας απινιδώσιμος ρυθμός υποτροπιάζει μετά από
επιτυχή απινίδωση (με ή χωρίς ROSC), χορηγείστε στην επόμενη απινίδωση ενέργεια
μεγαλύτερη ή ίση με αυτήν που υπήρξε προηγουμένως επιτυχής.
3.5.2. Μονοφασικοί απινιδωτές

Η μονοφασική κυματομορφή δεν είναι τόσο αποτελεσματική στην απινίδωση όσο η
διφασική. Επομένως, όταν χρησιμοποιείτε μονοφασικό απινιδωτή χρησιμοποιήστε 360 J
για την πρώτη και όλες τις επόμενες απινιδώσεις.

3.6. Η σπουδαιότητα των αδιάλειπτων θωρακικών συμπιέσεων
Η σημασία της πρώιμης εφαρμογής αδιάλειπτων θωρακικών συμπιέσεων τονίζεται
παντού σε αυτό το εγχειρίδιο. Οι συμπιέσεις θα πρέπει να διακόπτονται μόνο για τον
έλεγχο του ρυθμού και τη χορήγηση απινίδωσης, ενώ πρέπει να επαναεφαρμόζονται
αμέσως μετά τη χορήγηση της απινίδωσης. Όταν συμμετέχουν δύο ανανήπτες, αυτός
που χειρίζεται τον απινιδωτή εφαρμόζει τα ηλεκτρόδια ενώ η CPR συνεχίζεται. Με τη
χειροκίνητη απινίδωση, είναι δυνατό να γίνεται CPR κατά τη διάρκεια της φόρτισης και έτσι
η διακοπή πριν την απινίδωση (το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ της διακοπής
των συμπιέσεων και της χορήγησης απινίδωσης) μειώνεται σε <5 δευτερόλεπτα. Κατά τη
χειροκίνητη απινίδωση, η όλη διαδικασία της διακοπής των συμπιέσεων, απομάκρυνσης
των ανανηπτών, χορήγησης απινίδωσης και άμεσης επανέναρξης των συμπιέσεων θα
πρέπει να μπορεί να ολοκληρωθεί σε λιγότερο από 5 δευτερόλεπτα.
4. Ασφάλεια
Η απινίδωση πρέπει να επιχειρείται χωρίς να εκτίθενται σε κίνδυνο τα μέλη της ομάδας
αναζωογόνησης. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα με τη χρήση αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων
διότι με αυτά ο κίνδυνος κάποιος να αγγίξει οποιοδήποτε μέρος του ηλεκτροδίου
εκμηδενίζεται. Προσέξτε για την ύπαρξη υγρού στον περιβάλλοντα χώρο ή στον ιματισμό,
σκουπίστε υγρά που τυχόν υπάρχουν στον θώρακα του ασθενούς πριν επιχειρήσετε
απινίδωση. Κανένα μέλος των ανανηπτών δεν πρέπει να βρίσκεται σε άμεση ή έμμεση
επαφή με τον ασθενή. Μην αγγίζετε το σύστημα ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών ή το
φορείο του ασθενούς κατά τη χορήγηση της απινίδωσης. Ο χειριστής πρέπει να διασφαλίζει
ότι όλοι έχουν απομακρυνθεί από τον ασθενή πριν τη χορήγηση της απινίδωσης.
Τα γάντια μπορεί να παρέχουν περιορισμένη προστασία από το ηλεκτρικό ρεύμα.

Συνιστάται όλα τα μέλη της ομάδας CPR να φορούν γάντια.
4.1. Ασφαλής χρήση του οξυγόνου κατά την απινίδωση

Σε ένα περιβάλλον με αυξημένη συγκέντρωση οξυγόνου, ο σπινθήρας από την κακή
τοποθέτηση των ηλεκτροδίων μπορεί να προκαλέσει ανάφλεξη και σοβαρά εγκαύματα
στον ασθενή. Η χρήση αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων ελαχιστοποιεί τις πιθανότητες
πρόκλησης σπινθήρα σε σύγκριση με τα συμβατικά ηλεκτρόδια (“κουτάλες”) -δεν
178
έχουν αναφερθεί αναφλέξεις σχετιζόμενες με τη χρήση αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων. Τα
ακόλουθα συνιστώνται ως κανόνες καλής πρακτικής:
• Απομακρύνετε κάθε παροχή οξυγόνου (μάσκα ή ρινική κάνουλα) τουλάχιστον 1
μέτρο από το στήθος του ασθενούς
• Αφήστε τον ασκό αερισμού συνδεδεμένο στον τραχειοσωλήνα ή την υπεργλωττιδική
συσκευή και σιγουρευτείτε ότι δεν υπάρχει PEEP στο κύκλωμα.
• Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, αφήστε τις
σωληνώσεις του αναπνευστήρα (αναπνευστικό κύκλωμα) συνδεδεμένες με τον
τραχειοσωλήνα εκτός εάν οι θωρακικές συμπιέσεις εμποδίζουν τον αναπνευστήρα
να χορηγεί επαρκή αναπνεόμενο όγκο. Σε φυσιολογικές συνθήκες, όταν ο
αναπνευστήρας είναι συνδεδεμένος με τον τραχειοσωλήνα, θα οδηγήσει το οξυγόνο

μακριά από τη ζώνη της απινίδωσης. Οι ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας
μπορεί να χρειάζονται θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) για τη διατήρηση
επαρκούς οξυγόνωσης. Κατά τη διάρκεια της χορήγησης της απινίδωσης, οι βαρέως
πάσχοντες ασθενείς συστήνεται να παραμένουν συνδεμένοι με τον αναπνευστήρα,
καθώς κατά τη διάρκεια της καρδιομετατροπής η αυτόματη κυκλοφορία δυνητικά
επιτρέπει στο αίμα να παραμείνει καλά οξυγονωμένο.
5. Αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές

Oι αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές είναι ψηφιοποιημένες συσκευές που χρησιμοποιούν 9
φωνητικές και οπτικές προτροπές για να καθοδηγούν τους ανανήπτες από το κοινό αλλά
και τους επαγγελματίες υγείας, ώστε να χορηγούν απινίδωση σε άτομα που υφίστανται
ανακοπή με ασφάλεια. Τεχνολογικές πρόοδοι, ιδιαίτερα αυτές που σχετίζονται με τη
χωρητικότητα της μπαταρίας και το λογισμικό για την ανάλυση του ρυθμού, έχουν κάνει
δυνατή τη μαζική παραγωγή σχετικά φτηνών και εύκολων στη χρήση φορητών απινιδωτών.
Οι απινιδωτές με δυνατότητα χορήγησης συστάσεων για απινίδωση έχουν δυνατότητα
ανάλυσης του ECG, αλλά συνήθως επιτρέπουν να παρακάμπτεται η λειτουργία τους αυτή
από επαγγελματίες υγείας που είναι εκπαιδευμένοι να αναγνωρίζουν τον καρδιακό ρυθμό.
Οι AEDs είναι ασφαλείς και αποτελεσματικοί όταν χρησιμοποιούνται από το κοινό με

ελάχιστη ή καθόλου εκπαίδευση. Οι AEDs έχουν καταστήσει δυνατόν να χορηγείται
απινίδωση πολλά λεπτά πριν την άφιξη εξειδικευμένης βοήθειας από επαγγελματίες
υγείας. Η CPR πρέπει να συνεχίζεται με την ελάχιστη δυνατή διακοπή των θωρακικών
συμπιέσεων κατά τη διάρκεια της σύνδεσης και λειτουργίας του AED. Οι ανανήπτες
πρέπει να επικεντρώνονται στο να ακολουθούν τις φωνητικές προτροπές αμέσως μόλις
εκφωνούνται και κυρίως να αρχίζουν CPR αμέσως μόλις δοθεί εντολή ελαχιστοποιώντας
τις διακοπές των θωρακικών συμπιέσεων. Οι συνήθεις AEDs είναι κατάλληλοι για χρήση σε
παιδιά πάνω από 8 ετών.
5.1. Αυτόματη ανάλυση ρυθμού

Οι αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές διαθέτουν μικροεπεξεργαστές οι οποίοι αναλύουν
διάφορα χαρακτηριστικά του ECG, μεταξύ των οποίων τη συχνότητα και το δυναμικών
των επαρμάτων. Μερικοί AEDs είναι προγραμματισμένοι να ανιχνεύουν τυχόν κίνηση του
179
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
ασθενούς είτε αυτή προέρχεται από τον ίδιο είτε προκαλείται από άλλους. Η τεχνολογία
εξελίσσεται ώστε οι AEDs να μπορούν στο άμεσο μέλλον να παρέχουν πληροφορίες για τη
συχνότητα και το βάθος των θωρακικών συμπιέσεων κατά τη διάρκεια της CPR, γεγονός
που ενδέχεται να βελτιώσει την ποιότητα της CPR από όλους τους ανανήπτες.
Οι αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές έχουν ελεγχθεί εκτενώς έναντι αρχειοθετημένων

ρυθμών αλλά και σε πολλές μελέτες σε ενήλικες και παιδιά. Είναι εξαιρετικά ακριβείς
στην αναγνώριση του ρυθμού. Παρ’ ότι οι AEDs δεν είναι σχεδιασμένοι για τη διενέργεια
συγχρονισμένης απινίδωσης, όλοι θα συστήσουν απινίδωση για την αντιμετώπιση της , εάν
η συχνότητα και η μορφολογία του κύματος-R ξεπερνούν κάποια προκαθορισμένα όρια.

5.2. Ενδονοσοκομειακή χρήση AEDs
Η απινίδωση μπορεί να καθυστερήσει όταν η καρδιακή ανακοπή συμβεί σε άτομα που
νοσηλεύονται χωρίς συνεχή παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού ή βρίσκονται στα
εξωτερικά ιατρεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να περάσουν αρκετά λεπτά μέχρι να
φτάσει η ομάδα αναζωογόνησης με τον απινιδωτή για τη χορήγηση απινίδωσης.
Παρ’ ότι τα σχετικά δεδομένα είναι περιορισμένα, θα πρέπει να εξεταστεί η τοποθέτηση

AEDs στα νοσοκομεία ως μέσο για τη χορήγηση της απινίδωσης το ταχύτερο δυνατόν
(το πολύ εντός 3 λεπτών από την κατάρρευση του ασθενούς) και ειδικά σε τμήματα του
νοσοκομείου όπου το προσωπικό δεν είναι εκπαιδευμένο στην αναγνώριση του ρυθμού
ή που σπάνια χρησιμοποιεί απινιδωτή. Θα πρέπει να υπάρχει ένα αποτελεσματικό
σύστημα για την εκπαίδευση και τη διατήρηση των γνώσεων. Θα πρέπει να εκπαιδεύεται
ικανός αριθμός μελών του προσωπικού ώστε να μπορεί να επιτευχθεί ο στόχος η πρώτη
απινίδωση να δίδεται μέσα σε 3 λεπτά από την κατάρρευση του ασθενούς οπουδήποτε
στο νοσοκομείο.
Η εκπαίδευση στη χρήση των AEDs μπορεί να γίνεται πολύ πιο εύκολα και γρήγορα
από την εκπαίδευση στους χειροκίνητους απινιδωτές. Οι αυτοματοποιημένες συσκευές
έχουν επιτρέψει σε ένα πολύ ευρύτερο φάσμα ιατρικού, νοσηλευτικού, παραϊατρικού
προσωπικού αλλά και μη επαγγελματιών υγείας (για παράδειγμα αστυνομικούς και
άτομα από το κοινό) να επιχειρούν απινίδωση. Σε επαγγελματίες υγείας στων οποίων
τα καθήκοντα περιλαμβάνεται η διενέργεια CPR, θα πρέπει να παρέχεται εκπαίδευση,
εξοπλισμός και νομικό πλαίσιο για τη χορήγηση απινίδωσης.
Η απινίδωση από τον πρώτο αποκρινόμενο ανανήπτη είναι ζωτικής σημασίας, γιατί
η καθυστέρηση στη χορήγηση της πρώτης απινίδωσης, αποτελεί τον καθοριστικό
παράγοντας για την επιβίωση από καρδιακή ανακοπή.
5.3. Προγράμματα δημόσιας πρόσβασης στην απινίδωση

Τα προγράμματα δημόσιας πρόσβασης στην απινίδωση και χορήγησης απινίδωσης
από τον πρώτο αποκρινόμενο μπορεί να αυξήσουν τον αριθμό των ασθενών στους
οποίους εφαρμόζεται CPR από παρευρισκόμενους και χορηγείται πρώιμη απινίδωση,
συμβάλλοντας έτσι σε αύξηση της επιβίωσης των ανακοπών έκτος νοσοκομείου.
180
Τα προγράμματα αυτά απαιτούν οργανωμένη και δοκιμασμένη απόκριση με ανανήπτες
εκπαιδευμένους και εξοπλισμένους για να αναγνωρίζουν τα επείγοντα περιστατικά,
να ενεργοποιούν το σύστημα επείγουσας βοήθειας, να εφαρμόζουν CPR και να
χρησιμοποιούν τον AED. Προγράμματα χρήσης του AED από το κοινό με πολύ βραχείς
χρόνους απόκρισης σε αεροδρόμια, αεροπλάνα, καζίνο, καθώς και μη ελεγχόμενες
μελέτες, με τους αστυνομικούς ως πρώτους αποκρινόμενους, έχουν ανακοινώσει υψηλά
ποσοστά επιβίωσης 49-74%.
Συνιστάται τα προγράμματα δημόσιας πρόσβασης στην απινίδωση να περιλαμβάνουν τα
εξής στοιχεία:
• ένα δοκιμασμένο σχέδιο απόκρισης
• εκπαίδευση των ανανηπτών στην CPR και στη AED

• σύνδεση με το τοπικό EMS
• συνεχή αξιολόγηση του προγράμματος (βελτίωση της ποιότητας)
Τα προγράμματα δημόσιας πρόσβασης στην απινίδωση είναι πιθανότερο να αυξήσουν

την επιβίωση από καρδιακή ανακοπή εάν εφαρμόζονται σε χώρους όπου η καρδιακή
ανακοπή μπορεί να γίνει άμεσα αντιληπτή. Σε αυτούς τους χώρους συμπεριλαμβάνονται
αεροδρόμια, καζίνο, και αθλητικές εγκαταστάσεις. Περίπου 80% των ανακοπών εκτός
νοσοκομείου συμβαίνουν σε ιδιωτικές εγκαταστάσεις ή κατοικίες. Το γεγονός αυτό
αναπόφευκτα περιορίζει τις ευεργετικές συνέπειες που μπορεί να έχουν τα προγράμματα 9
δημόσιας πρόσβασης στην απινίδωση στην επιβίωση.
181
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Εικόνα 9.4
Αλγόριθμος χρήσης AED
Δεν ανταποκρίνεται;
Καλέστε βοήθεια

Ανοίξτε τον αεραγωγό
Δεν αναπνέει φυσιολογικά Στείλτε κάποιον ή
πηγαίνετε για τον
AED, καλέστε το
112 *
* ή τον εθνικό αριθμό κλήσης για
CPR 30:2 επείγουσα βοήθεια
Μέχρι να συνδεθεί ο AED
Ο AED
αναλύει τον
ρυθμό
Δεν
Συνιστάται συνιστάται
απινίδωση απινίδωση
1η απινίδωση
Ξαναρχίστε άμεσα: Ξαναρχίστε άμεσα:

CPR 30:2 για 2 λεπτά CPR 30:2 για 2 λεπτά
Συνεχίστε έως ότου ο ασθενής

αρχίσει να συνέρχεται: να
κινείται, να ανοίγει τα μάτια και
να αναπνέει φυσιολογικά
182
5.4. Αλληλουχία για τη χρήση ενός AED ή ενός απινιδωτή με
δυνατότητα χορήγησης συστάσεων για απινίδωση
1. Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής, οι παρευρισκόμενοι και εσείς είστε ασφαλείς.
2. Εάν το θύμα δεν αποκρίνεται και δεν αναπνέει φυσιολογικά:
- Αναθέστε σε κάποιον να φέρει τον AED και να καλέσει ασθενοφόρο ή ομάδα
αναζωογόνησης. Εάν δεν έχετε βοήθεια, προβείτε και στις δύο ενέργειες
μόνοι σας.
3. Αρχίστε CPR σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (Κεφάλαιο 5).
4. Αμέσως μόλις φτάσει ο AED:

- Ενεργοποιήστε τον AED και συνδέστε τα ηλεκτρόδια. Εάν συμμετέχουν
περισσότεροι από ένας ανανήπτες, συνεχίστε ταυτόχρονα την CPR.
- Ακολουθήστε τις ηχητικές/οπτικές οδηγίες
- Βεβαιωθείτε ότι κανένας δεν αγγίζει το θύμα, καθώς ο AED αναλύει τον
ρυθμό.
5A. Εάν ενδείκνυται απινίδωση:
- Ακολουθήστε τις ακουστικές και οπτικές προτροπές.
- Βεβαιωθείτε ότι κανείς δεν αγγίζει το θύμα (Εικόνα 9.6α).-Πιέστε το κουμπί 9
απινίδωσης (Εικόνα 9.6β) σύμφωνα με τις οδηγίες.
- -Συνεχίστε ακολουθώντας τις φωνητικές/οπτικές προτροπές.
5B. Εάν δεν ενδείκνυται απινίδωση:
- Αμέσως ξεκινήστε CPR 30: 2 (Εικόνα 9.6c).
- Συνεχίστε ακολουθώντας τις φωνητικές/οπτικές προτροπές.
6. Συνεχίστε ακολουθώντας τις φωνητικές/οπτικές προτροπές έως ότου:
- Εμφανιστεί και αναλάβει η εξειδικευμένη βοήθεια (πλήρωμα ασθενοφόρου,
ομάδα αναζωογόνησης).
- Το θύμα αναπνέει φυσιολογικά, ή
- Έχετε εξουθενωθεί.
Σημειώσεις
• Η θήκη του AED πρέπει να περιέχει ένα ψαλίδι αρκετά ισχυρό για το σκίσιμο των
ρούχων και ένα ξυραφάκι μιας χρήσης για το ξύρισμα της υπερβολικής τριχοφυΐας
του θώρακα ώστε να επιτευχθεί καλή επαφή των ηλεκτροδίων.
• Εάν ο AED χρησιμοποιείται από πληρώματα ALS, θα πρέπει να εφαρμόζονται και
άλλες εξειδικευμένες παρεμβάσεις (έλεγχος αεραγωγού, αερισμός, IV πρόσβαση,
φάρμακα κ.λπ) σύμφωνα με τα σχετικά πρωτόκολλα.
183
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Εικόνα 9.6
Λειτoυργία ενός απινιδωτή με δυνατότητα χορήγησης συστάσεων για απινίδωση

6. Χειροκίνητη απινίδωση
Οι χειροκίνητοι απινιδωτές επιτρέπουν στο χειριστή να αναγνωρίζει το ρυθμό και
να χορηγεί απινίδωση γρήγορα, χωρίς να περιμένει την ανάλυση του ρυθμού από τη
συσκευή. Αυτό ελαχιστοποιεί τις διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις. Οι χειροκίνητοι
απινιδωτές συχνά διαθέτουν επιπλέον λειτουργίες, όπως τη δυνατότητα συγχρονισμένης
καρδιομετατροπής, και εξωτερικής βηματοδότησης. Το κυριότερο μειονέκτημα των
συσκευών αυτών είναι ότι ο χειριστής πρέπει να είναι ικανός στην αναγνώριση των ECG
ρυθμών. Έτσι απαιτείται περισσότερη εκπαίδευση σε σχέση με τους AEDs.
6.1. Αλληλουχία για τη χρήση χειροκίνητου απινιδωτή

Αυτή η αλληλουχία είναι ένα αναπόσπαστο μέρος του αλγόριθμου της εξειδικευμένης
υποστήριξης της ζωής που περιγράφεται στο κεφάλαιο 6.
1. Επιβεβαιώστε την καρδιακή ανακοπή-ελέγξτε για σημεία ζωής ή, εάν είστε
εκπαιδευμένοι, για αναπνοή και σφυγμό ταυτόχρονα.
2. Καλέστε την ομάδα αναζωογόνησης.
3. Εφαρμόστε συνεχώς θωρακικές συμπιέσεις καθώς τοποθετείτε τα αυτοκόλλητα
ηλεκτρόδια (Εικόνα 9.7)-το ένα κάτω από τη δεξιά κλείδα και το άλλο στη θέση της
απαγωγής V6 στη μέση μασχαλιαία γραμμή.
4. Σχεδιάστε τις επόμενες ενέργειές σας πριν τη διακοπή της CPR για αναγνώριση του
ρυθμού και ενημερώστε σχετικά την ομάδα.
5. Σταματήστε τις θωρακικές συμπιέσεις, για όχι περισσότερο από 2 δευτερόλεπτα,
για να ελέγξετε το ρυθμό, ξαναρχίστε τις θωρακικές συμπιέσεις αμέσως.
184
6. Επιβεβαιώστε την ύπαρξη VF/pVT, εάν έχετε αμφιβολία χρησιμοποιήστε μία τυπωμένη
καταγραφή του ρυθμού. Το προκαθορισμένο άτομο επιλέγει την κατάλληλη ενέργεια
στον απινιδωτή (150-200 J διφασική για το πρώτο σοκ και 150-360 J διφασικό για τα
επόμενα) και πιέζει το κουμπί φόρτισης (Εικόνα 9.8).
7. Καθώς ο απινιδωτής φορτίζεται, προειδοποιήστε όλους τους ανανήπτες εκτός από
αυτόν που κάνει θωρακικές συμπιέσεις να απομακρυνθούν και απομακρύνετε κάθε
συσκευή χορήγησης οξυγόνου σύμφωνα με τις οδηγίες. Βεβαιωθείτε ότι ο ανανήπτης
που κάνει τις θωρακικές συμπιέσεις είναι το μόνο άτομο που αγγίζει τον ασθενή.
8. Όταν ο απινιδωτής φορτιστεί, δώστε εντολή στον ανανήπτη που κάνει συμπιέσεις να
απομακρυνθεί και όταν το πράξει χορηγήστε την απινίδωση.
9. Αρχίστε ξανά CPR 30:2 ξεκινώντας με θωρακικές συμπιέσεις χωρίς να επανεκτιμήσετε

τον ρυθμό ή να αναζητήσετε σφυγμό.
10. Συνεχίστε CPR για 2 λεπτά. Ο αρχηγός προετοιμάζει την ομάδα για την επόμενη
διακοπή της CPR.
11. Σταματήστε για πολύ λίγο για να ελέγξετε τον ECG ρυθμό.
12. Εάν υπάρχει VF/pVT, επαναλάβετε τα βήματα 6-11 και χορηγήστε δεύτερη
απινίδωση.
13. Εάν η VF/pVT επιμένει, επαναλάβετε τα βήματα 6-8 και χορηγήστε τρίτη απινίδωση.
Αμέσως μετά την απινίδωση, χωρίς να επανεκτιμήσετε τον ρυθμό ή να αναζητήσετε 9
σφυγμό, ξαναρχίστε CPR (30:2), αρχίζοντας με θωρακικές συμπιέσεις.
14. Εάν έχει εξασφαλιστεί IV/IO οδός, κατά τη διάρκεια των επόμενων 2 λεπτών CPR,
χορηγήστε αδρεναλίνη 1 mg και αμιοδαρόνη 300 mg.
15. Επαναλάβετε την ακολουθία: 2 λεπτά CPR-έλεγχος ρυθμού/σφυγμού-απινίδωση
εάν επιμένει η VF/pVT.
16. Χορηγήστε επιπλέον αδρεναλίνη 1 mg μετά από κάθε δεύτερη απινίδωση (αυτό
σημαίνει, στην πράξη, ότι η αδρεναλίνη θα δίδεται σε κάθε δεύτερο κύκλο του
αλγόριθμου).
17. Εάν κατά τον έλεγχο του σφυγμού εμφανιστεί οργανωμένη ECG δραστηριότητα,
ελέγξτε εάν υπάρχει σφυγμός:
a. Εάν υπάρχει σφυγμός, αρχίστε τη φροντίδα μετά την αναζωογόνηση.
β. Εάν δεν υπάρχει σφυγμός, συνεχίστε την CPR ακολουθώντας τον αλγόριθμο
για μη απινιδώσιμους ρυθμούς.
18. Εάν παρουσιαστεί ασυστολία, συνεχίστε την αναζωογόνηση ακολουθώντας τον
αλγόριθμο για μη απινιδώσιμους ρυθμούς.
185
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Εικόνα 9.7
Τοποθέτηση των ηλεκτροδίων απινίδωσης

Εικόνα 9.8
Φόρτιση κατά τη διάρκεια των θωρακικών συμπιέσεων
6.1.1. Χρήση χειροκίνητων συμβατικών ηλεκτροδίων απινίδωσης
Τα χειροκίνητα συμβατικά ηλεκτρόδια χρησιμοποιούνται ακόμα σε πολλές χώρες. Ισχύουν

οι κάτωθι οδηγίες για τη χρήση τους:
6.a. Επιβεβαιώστε την ύπαρξη VF/pVT, εάν έχετε αμφιβολία χρησιμοποιήστε μία
τυπωμένη καταγραφή του ρυθμού. Αφού το προκαθορισμένο άτομο επιλέξει την
κατάλληλη ενέργεια στον απινιδωτή (τη μέγιστη διαθέσιμη για μονοφασικούς
απινιδωτές), αφήστε τα συμβατικά ηλεκτρόδια (κουτάλες) στον απινιδωτή και
πιέστε το κουμπί φόρτισης.
6.β. Βάλτε αγώγιμη γέλη στο θώρακα του ασθενούς.
186
7. Καθώς ο απινιδωτής φορτίζει, προειδοποιήστε όλους τους ανανήπτες εκτός από
αυτόν που κάνει θωρακικές συμπιέσεις να απομακρυνθούν και απομακρύνετε
κάθε συσκευή χορήγησης οξυγόνου σύμφωνα με τις οδηγίες. Βεβαιωθείτε ότι ο
ανανήπτης που κάνει θωρακικές συμπιέσεις είναι το μόνο άτομο που αγγίζει τον
ασθενή.
8.a. Όταν ο απινιδωτής φορτιστεί δώστε εντολή στον ανανήπτη που κάνει θωρακικές
συμπιέσεις να απομακρυνθεί.
8β. Τοποθετήστε ένα από τα φορτισμένα ηλεκτρόδια στο στήθος του ασθενούς.
8γ. Όταν το πρώτο ηλεκτρόδιο τοποθετηθεί και διατηρείται με ασφάλεια στη θέση του,
τότε τοποθετήστε το δεύτερο ηλεκτρόδιο στο στήθος του ασθενούς.
8.δ. Χορηγήστε απινίδωση και επιστρέψτε και τα δυο ηλεκτρόδια στον απινιδωτή.
9. Χωρίς να ελέγξετε ξανά τον ρυθμό ή για ύπαρξη σφυγμού, ξαναρχίστε CPR
αρχίζοντας με θωρακικές συμπιέσεις.
7. Προνοσοκομειακή απινίδωση
Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν ότι η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων κατά το
χρονικό διάστημα που ο απινιδωτής προσκομίζεται και φορτίζεται, αυξάνει την επιβίωση.
Το προσωπικό του EMS πρέπει να παρέχει υψηλής ποιότητας CPR καθώς ο απινιδωτής
προσκομίζεται, συνδέεται στον ασθενή και φορτίζεται. Η απινίδωση δεν πρέπει να 9
καθυστερεί περισσότερο από όσο χρειάζεται για να επιβεβαιωθεί η ανάγκη για απινίδωση
και για να φορτιστεί. Δεν συνιστάται η εφαρμογή CPR για κάποιο συγκεκριμένο χρονικό
διάστημα (π.χ 2-3 λεπτά) πριν την ανάλυση του ρυθμού και τη χορήγηση απινίδωσης.
Το κοινό και πρώτοι αποκρινόμενοι θα πρέπει να συνδέουν τον AED το συντομότερο

δυνατόν και να ακολουθούν τις οδηγίες.
8. Συγχρονισμένη καρδιομετατροπή
Εάν η ηλεκτρική ανάταξη χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση κολπικών ή κοιλιακών
ταχυαρρυθμιών, η απινίδωση πρέπει να συγχρονίζεται με το κύμα R (σε καμιά περίπτωση
με το κύμα Τ) του ECG. Αποφεύγοντας με αυτόν τον τρόπο τη σχετική ανερέθιστη περίοδο,
ο κίνδυνος να προκληθεί VF ελαχιστοποιείται. Οι περισσότεροι χειροκίνητοι απινιδωτές
διαθέτουν έναν διακόπτη ο οποίος επιτρέπει να ενεργοποιείται η χορήγηση σοκ από
το R κύμα του ECG. Τα ηλεκτρόδια εφαρμόζονται στο στήθος και η καρδιομετατροπή
επιτυγχάνεται με τον ίδιο μηχανισμό όπως η απινίδωση. Ο χειριστής όμως πρέπει να
είναι προετοιμασμένος για μια μικρή καθυστέρηση μεταξύ του πατήματος του κουμπιού
απινίδωσης και της εκφόρτισης που θα λάβει χώρα μόνο όταν εμφανιστεί το επόμενο
κύμα R. Σε αυτό το χρονικό διάστημα δεν θα πρέπει να μετακινούνται τα ηλεκτρόδια
της απινίδωσης, αλλιώς το σύμπλεγμα QRS δεν θα είναι δυνατό να ανιχνευθεί. Πρέπει να
λαμβάνονται τα ίδια μέτρα ασφάλειας όπως κατά την απινίδωση.
Ο συγχρονισμός μπορεί να είναι δύσκολος σε VT λόγω του μεγάλου εύρους του QRS και
της πολυμορφίας της ταχυκαρδίας. Εάν ο συγχρονισμός αποτύχει, δώστε ασύγχρονη
187
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
απινίδωση στον ασταθή ασθενή με VT για να αποφύγετε την παράταση του χρόνου έως
την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η κοιλιακή μαρμαρυγή και η άσφυγμη
κοιλιακή ταχυκαρδία χρειάζονται ασύγχρονη απινίδωση. Οι ασθενείς που διατηρούν τις
αισθήσεις τους πρέπει να αναισθητοποιούνται ή να καταστέλλονται πριν την προσπάθεια
καρδιομετατροπής. Οι δόσεις της ενέργειας για την καρδιομετατροπή αναλύονται στο
κεφάλαιο 11.
9. Καρδιακοί βηματοδότες και εμφυτεύσιμοι

καρδιομετατροπείς-απινιδωτές

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων εάν ο ασθενής
φέρει καρδιακό βηματοδότη ή εμφυτεύσιμο καρδιομετατροπέα-απινιδωτή (ICD). Παρ’ ότι
οι σύγχρονοι βηματοδότες διαθέτουν ειδικά προστατευτικά κυκλώματα, το ρεύμα μπορεί
να πορευτεί κατά μήκος του βηματοδοτικού ή απινιδωτικού ηλεκτροδίου προκαλώντας
εγκαύματα στο σημείο που το ηλεκτρόδιο εφάπτεται στο μυοκάρδιο. Το γεγονός αυτό
μπορεί να αυξήσει την αντίσταση στο σημείο επαφής και προοδευτικά να αυξήσει τον
ουδό της βηματοδότησης. Τοποθετήστε το απινιδωτικό ηλεκτρόδιο τουλάχιστον 8
εκ. μακριά από τη μονάδα του βηματοδότη ώστε να ελαχιστοποιήσετε τον κίνδυνο.
Εναλλακτικά, τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια στην πρόσθιο-οπίσθια ή πρόσθιο-πλάγια
θέση όπως περιγράφονται πιο πάνω. Εάν μετά την απινίδωση η αναζωογόνηση είναι
επιτυχής, ελέγξτε τον ουδό απινίδωσης τακτικά κατά τη διάρκεια των επόμενων δύο
μηνών. Πρόσφατες δημοσιεύσεις περιγράφουν περιπτώσεις ανανηπτών που δέχτηκαν
απινίδωση από ICDs κατά τη διάρκεια της CPR. Είναι πολύ σημαντικό να φοράμε γάντια και
να αποφεύγουμε την απευθείας επαφή μας με το δέρμα του ασθενούς γιατί δεν υπάρχει
καμιά προειδοποίηση πριν την εκφόρτιση του ICD.
10. Εσωτερική απινίδωση

Η εσωτερική απινίδωση χρησιμοποιεί ηλεκτρόδια που εφαρμόζονται απευθείας πάνω
στις κοιλίες και έτσι απαιτείται σημαντικά μικρότερη ενέργεια από αυτήν που χρειάζεται
για την εξωτερική απινίδωση. Τα διφασικά σοκ είναι σαφώς πιο αποτελεσματικά από τα
μονοφασικά για άμεση απινίδωση. Για διφασικά σοκ, χρησιμοποιήστε 10-20 J, χορηγούμενα
απευθείας στο μυοκάρδιο μέσω εσωτερικών ηλεκτροδίων. Τα μονοφασικά σοκ απαιτούν
περίπου τη διπλάσια ενέργεια. Μην υπερβαίνετε τα 50 J όταν χρησιμοποιείτε εσωτερική
απινίδωση-αποτυχία απινίδωσης σε αυτά τα επίπεδα ενέργειας απαιτούν βελτιστοποίηση
του μυοκαρδίου πριν επιχειρηθεί ξανά απινίδωση.
• Για τον ασθενή σε VF/pVT, η έγκαιρη απινίδωση είναι ο μόνος

αποτελεσματικός τρόπος για την αποκατάσταση της αυτόματης κυκλοφορίας.
• Όταν χρησιμοποιείτε απινιδωτή, ελαχιστοποιήστε τις διακοπές στις θωρακικές

συμπιέσεις.
188
189
190
Title chapter
Chapter x
Κεφάλαιo 10.
Καρδιακή βηματοδότηση
• τις ενδείξεις καρδιακής βηματοδότησης σε καταστάσεις περί την ανακοπή
• τη μέθοδο βηματοδότησης με επίκρουση
• τη μέθοδο μη-επεμβατικής διαδερμικής βηματοδότησης
• τα προβλήματα της προσωρινής διαφλεβίου βηματοδότησης και την επίλυσή
τους
• τον χειρισμό ασθενών με εμφυτευμένους μόνιμους βηματοδότες ή/και
απινιδωτές σε καρδιακή ανακοπή ή σε καταστάσεις περί την καρδιακή
ανακοπή
1. Εισαγωγή
Σε καταστάσεις περί ή κατά την ανακοπή η ορθή χρήση καρδιακής βηματοδότησης
μπορεί να σώσει ζωές. Η μη επεμβατική βηματοδότηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για
τη διατήρηση της καρδιακής λειτουργίας μέχρι να έρθει εξειδικευμένη βοήθεια για πιο
μακροχρόνιες λύσεις. Η μη επεμβατική βηματοδότηση μπορεί να δοθεί γρήγορα και είναι
μέσα στις δεξιότητες που μπορεί να κατέχει ένας ανανήπτης. Ο ανανήπτης δεν χρειάζεται
να γνωρίζει τεχνικές λεπτομέρειες των μόνιμων βηματοδοτών και των εμφυτευμένων
απινιδωτών (ICDs), αλλά πρέπει να μπορεί να αναγνωρίζει την ύπαρξη μίας τέτοιας
συσκευή, πότε αυτή δεν δουλεύει σωστά και πώς η παρουσία μιας τέτοιας συσκευής
μπορεί να επηρεάσει την αντιμετώπιση μιας καρδιακής ανακοπής.
2. Η ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς – ο σχηματισμός

της και η ανεπάρκεια
Η ηλεκτρική δραστηριότητα που διεγείρει την καρδιακή συστολή ξεκινά από τον
φλεβόκομβο (SA). Αυτός εκπολώνεται αυτόματα και ρυθμικά χωρίς εξωτερική διέγερση.
Αυτό ονομάζεται αυτοματισμός και όλα τα καρδιακά κύτταρα που έχουν αυτή την ιδιότητα
191
Κεφάλαιο 10
μπορούν να δώσουν ερέθισμα για καρδιακό παλμό και να λειτουργήσουν ως βηματοδότης.

Διαφορετικά μέρη του ερεθισματαγωγού συστήματος εκπολώνονται αυτόματα σε
διαφορετικές συχνότητες. (Εικόνα 10.1). Ο πιο γρήγορος βηματοδότης καθορίζει την
καρδιακή συχνότητα ενώ πιο αργοί φυσιολογικοί βηματοδότες αναλαμβάνουν το έργο
αυτό εάν ο πιο γρήγορος σταματήσει. Για παράδειγμα σε φλεβοκομβική παύση ή πολύ
έντονη φλεβοκομβική βραδυκαρδία, αναλαμβάνει ο κολποκοιλιακός κόμβος (AV) και
δίνει κομβικό ρυθμό, ενώ σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό (CHB), ο ρυθμός διαφυγής
προέρχεται από το κοιλιακό μυοκάρδιο ή από τον ερεθισματαγωγό ιστό πιο κάτω από τον
κολποκοιλιακό κόμβο.

Εικόνα 10.1
Ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς
Οπίσθιο κλάδος
Φλεβόκομβος
Κολποκοιλιακός
κόμβος
Δεμάτιο του His
Δεξί σκέλος
Αριστερό σκέλος
Πρόσθιο κλάδος
Στον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, ξεκινά αυτόματη ηλεκτρική δραστηριότητα

από κύτταρα ακριβώς πιο κάτω από το σημείο του αποκλεισμού (στο επίπεδο του
κολποκοιλιακού κόμβου). Αυτά αναλαμβάνουν χρέη βηματοδότη. Η φυσιολογική
συχνότητα αυτών των κυττάρων είναι σχετικά γρήγορη (50 ανά λεπτό). Ο ρυθμός
διαφυγής σε αυτή τη περίπτωση είναι συνήθως σχετικά σταθερός και είναι απίθανο να
οδηγήσει σε ασυστολία.
Τα κύματα QRS που εμφανίζονται σε αυτή την περίπτωση είναι στενά επειδή το ερέθισμα
μεταδίδεται γρήγορα στις κοιλίες μέσω το άθικτου συστήματος His-Purkinje. Αυτή η
επιπλοκή μπορεί να προκύψει σε κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου. Σε CHB με στενά
QRS, δεν χρειάζεται απαραίτητα η βηματοδότηση αφού η καρδιακή συχνότητα δεν είναι
ιδιαίτερα αργή και ο κίνδυνος ασυστολίας είναι χαμηλός.
192
Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί όμως να προκύψει και πιο χαμηλά στο
ερεθισματαγωγό σύστημα, παραδείγματος χάριν όταν όλες οι ίνες των δύο σκελών
πάθουν ζημιά από ένα πρόσθιο-διαφραγματικό έμφραγμα μυοκαρδίου ή σαν αποτέλεσμα
άλλης νόσου, όπως εκφυλιστικής ίνωσης ή βαλβιδοπάθειας. Οποιαδήποτε ηλεκτρική
δραστηριότητα προκύπτει χαμηλότερα από τον αποκλεισμό (στις άπω ίνες Purkinje) θα
είναι μάλλον αργή και αναξιόπιστη. Σε αυτή την περίπτωση τα κύματα QRS είναι ευρέα,
αφού το ερέθισμα μεταδίδεται αρχικά αργά μέσω μυοκαρδιακών ινών των κοιλιών και
μετά γρήγορα μέσω του συστήματος His-Purkinje. Αυτός ο αναξιόπιστος ρυθμός μπορεί
να διακοπεί προσωρινά οδηγώντας σε συγκοπή (επεισόδια Stokes-Adams) ή μόνιμα
προκαλώντας κοιλιακή ασυστολία και καρδιακή ανακοπή. Ο πλήρης κολποκοιλιακός
αποκλεισμός με ευρύ QRS χρειάζεται βηματοδότηση ενώ η παρουσία σημαντικής
κοιλιακής παύλας συνηγορεί στον επείγοντα χαρακτήρα του περιστατικού αυτού αφού
εγκυμονεί κίνδυνο ασυστολίας. Ο πιθανός κίνδυνος μεγάλου βαθμού κολποκοιλιακού
αποκλεισμού ή/και ασυστολίας πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ’ όψιν σε ασθενείς με
συγκοπή και ECG αλλοιώσεις καθυστέρησης της αγωγής (παράταση του διαστήματος PR
ή αποκλεισμός σκέλους). Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται τουλάχιστον ΗΚΓ παρακολούθηση
και εξειδικευμένη αξιολόγηση.
Σε καταστάσεις περί την ανακοπή, χρησιμοποιούνται τεχνητοί βηματοδότες όταν η

καρδιακή συχνότητα είναι υπερβολικά χαμηλή ή αναξιόπιστη και δεν ανταποκρίνεται στη
φαρμακευτική αγωγή που συνιστάται στους αλγόριθμους βραδυκαρδίας (Κεφάλαιο 11).
Η βηματοδότηση θα είναι επιτυχής μόνο εάν η καρδιά μπορεί να να ανταποκριθεί στο

βηματοδοτικό σήμα. Σε περίπτωση ανακοπής, η συνεχής παρουσία κυμάτων Ρ αυξάνει τις
πιθανότητες για αυτό το ενδεχόμενο. 10
Η βηματοδότηση είναι σπάνια επιτυχής σε περιπτώσεις ασυστολίας χωρίς κύματα Ρ και
δεν πρέπει να επιχειρείται σε αυτό το σενάριο.
Το ερέθισμα προς την καρδιά μπορεί να είναι μηχανικής φύσης, όπως στη βηματοδότηση
“κρούσης” (βηματοδότηση με γροθιά) ή ηλεκτρικό, όπως στη διαδερμική και τη διαφλέβιο
βηματοδότηση.
Σύλληψη ορίζεται ως η άμεση πρόκληση κύματος QRS από βηματοδοτικό ερέθισμα.

Πρέπει πάντα να ελέγχεται ότι η ηλεκτρική δραστηριότητα που παρατηρείται στο ECG
συνοδεύεται από μηχανική δραστηριότητα που παράγει ψηλαφητό σφυγμό.
193
Κεφάλαιο 10
3. Μέθοδοι βηματοδότησης
Οι μέθοδοι βηματοδότησης χωρίζονται σε :
Μη-επεμβατικούς
• Βηματοδότηση “κρούσης” (βηματοδότηση με γροθιά)
• Διαδερμική βηματοδότηση
Επεμβατικούς
• Προσωρινή διαφλέβιος βηματοδότηση
• Μόνιμη βηματοδότηση με εμφυτευμένο βηματοδότη

Οι εμφυτευμένες συσκευές περιλαμβάνουν τους βηματοδότες για τη θεραπεία της
βραδυκαρδίας, τους αμφικοιλιακούς βηματοδότες για τη θεραπεία της καρδιακής
ανεπάρκειας (θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού) και τους απινιδωτές που
διαθέτουν και ικανότητα βηματοδότησης.
3.1. Μη επεμβατική βηματοδότηση
3.1.1. Βηματοδότηση “κρούσης” (βηματοδότηση με γροθιά)

Όταν η βραδυκαρδία είναι τόσο έντονη που οδηγεί σε καρδιακή ανακοπή, μπορεί να
επιλεχθεί η βηματοδότηση μέσω της επίκρουσης αντί για CPR, αφού μπορεί να οδηγήσει
σε ικανοποιητικό καρδιακό έργο με ελάχιστο τραύμα για τον ασθενή. Είναι φυσικά πιο
πιθανό να είναι επιτυχής εάν υπάρχουν κύματα Ρ (Κεφάλαιο 8).
3.1.2. Εφαρμογή βηματοδότησης με “κρούση” (βηματοδότηση με γροθιά)

• Με την παλάμη σε σχηματισμό γροθιάς, δώστε επαναλαμβανόμενα κτυπήματα με
το πλάι του χεριού στο προκάρδιο και πλαγίως της αριστερής κάτω πλευράς του
στέρνου.
• Σηκώστε το χέρι περίπου 10 εκατοστά πάνω από το στέρνο για κάθε κτύπημα.
• Εάν τα αρχικά κτυπήματα δεν οδηγήσουν σε κύματα QRS, είτε δώστε ελαφρώς
πιο δυνατό κτύπημα είτε μετακινήστε το σημείο επίκρουσης, μέχρι να βρεθεί ο
κατάλληλος συνδυασμός που προκαλεί κοιλιακή διέγερση.
Η βηματοδότηση επίκρουσης δεν είναι τόσο αξιόπιστη όσο η ηλεκτρική βηματοδότηση
στην πρόκληση κυμάτων QRS. Εάν η επίκρουση δεν επιφέρει άμεσα σφυγμικό ρυθμό
(άσχετα με το εάν οδηγεί στη δημιουργία κυμάτων QRS), ξεκινήστε αμέσως CPR.
Ακριβώς όπως και η CPR, η βηματοδότηση μέσω επίκρουσης είναι μια επείγουσα
θεραπεία για τη διατήρηση κυκλοφορίας προς τα ζωτικά όργανα μέχρι την αποκατάσταση
της αυτόματης καρδιακής λειτουργίας ή την εγκατάσταση διαδερμικής ή διαφλεβίου
βηματοδότησης. Πρέπει άμεσα να ζητείται εξειδικευμένη βοήθεια.
194
3.2. Διαδερμική βηματοδότηση
Σε σχέση με τη διαφλεβιο βηματοδότηση, η μη επεμβατική διαδερμική βηματοδότηση
έχει τα εξής πλεονεκτήματα:
• Γρήγορη εφαρμογή.
• Εύκολη εφαρμογή με ελάχιστη εκπαίδευση.
• Εφαρμογή από παραϊατρικό, νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό μέχρι την άφιξη
εξειδικευμένης βοήθειας.
Το μεγαλύτερο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ο πόνος που προκαλεί στον ασθενή
που διατηρεί τις αισθήσεις του. Το βηματοδοτικό ερέθισμα προκαλεί επίπονη σύσπαση
των θωρακικών μυών. Στον ασθενή με συνείδηση χορηγήστε ενδοφλέβια αναλγητικούς
ή κατασταλτικούς παράγοντες. Πολλοί απινιδωτές έχουν ενσωματωμένη δυνατότητα για
βηματοδότηση και η διαθεσιμότητα των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων που μπορούν να
χρησιμοποιηθούν για ECG παρακολούθηση, βηματοδότηση, ανάταξη και απινίδωση έχει
καταστήσει τη χρήση αυτών των συσκευών πολυεπίπεδη. Μερικά νοσοκομεία μπορεί να
έχουν συσκευές που έχουν μόνο τη δυνατότητα βηματοδότησης.
Οι περισότερες συσκευές σήμερα έχουν τη δυνατότητα κατ’ επίκλησιν βηματοδότησης,

ανιχνεύοντας τα αυτόματα QRS και δίδοντας βηματοδοτικό ερέθισμα μόνο όταν
χρειάζεται. Σημειώστε ότι μπορεί να χρειάζεται ECG παρακολούθηση με τα συνήθη
καλώδια για να επιτυγχάνεται ορθή βηματοδότηση σε κάποιες συσκευές.
3.2.1. Μέθοδος διαδερμικής βηματοδότησης 10

• Αποφύγετε άσκοπες καθυστερήσεις, αλλά δώστε ιδιαίτερη έμφαση στη σωστή
τεχνική για να αυξηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας.
• Αφαιρέστε το τρίχωμα από το δέρμα του θώρακα με ξυραφάκι ή ψαλίδι, στα σημεία
που θα τοποθετηθούν τα ηλεκτρόδια.
• Στεγνώστε καλά το δέρμα
• Τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια. Σε μερικές συσκευές μπορεί να χρειαστεί να
τοποθετήσετε και τα ηλεκτρόδια ECG παρακολούθησης.
• Τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια στην κλασική θέση, πάνω στο δεξιό μείζονα θωρακικό
μυ και στην κορυφή της καρδιάς (Εικόνα 10.2α). Εάν αυτό δεν είναι εφικτό (π.χ
τραύμα, βηματοδότης, απινιδωτής) μπορεί να χρησιμοποιηθεί η πρόσθιο-οπίσθια
(A-P) τοποθέτηση (Εικόνες 10.2β-δ).
• Εάν η συσκευή δεν μπορεί να χορηγήσει και απινίδωση, χρησιμοποιήστε την
πρόσθιο-οπίσθια τοποθέτηση, έτσι ώστε να μείνει χώρος για την τοποθέτηση
ηλεκτροδίων απινίδωσης σε περίπτωση που χρειαστεί σε τυχόν καρδιακή ανακοπή.
• Για τη δεξιά θωρακική κορυφαία θέση, τοποθετήστε ένα ηλεκτρόδιο πάνω από
τον δεξιό μείζονα θωρακικό μυ ακριβώς κάτω από την κλείδα. Τοποθετήστε το
δεύτερο κορυφαίο ηλεκτρόδιο στη μέση μασχαλιαία γραμμή, πάνω από τη θέση
V6 του ECG 12 απαγωγών. Είναι σημαντικό, το ηλεκτρόδιο να τοποθετηθεί όσο πιο
πλάγια γίνεται και πάνω στο θωρακικό τοίχωμα, όχι στον μαστό.
195
Κεφάλαιο 10
Εικόνα 10.2α Εικόνες 10.2β-δ

Θωρακο-κορυφαία τοποθέτηση Πρόσθιο-οπίσθια τοποθέτηση για
για διαδερμική εξωτερική βηματοδότηση διαδερμική βηματοδότηση

Για A-P θέση, τοποθετήστε ένα ηλεκτρόδιο στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, προς τα
αριστερά, δίπλα στο στέρνο (πάνω από τις απαγωγές V2-3). Τοποθετήστε το δεύτερο
ηλεκτρόδιο στο οπίσθιο θωρακικό τοίχωμα, ανάμεσα στο κατώτερο άκρο της αριστερής
ωμοπλάτης και την σπονδυλική στήλη, στο ίδιο ύψος με το πρόσθιο ηλεκτρόδιο.
• Διαφορετικές συσκευές έχουν και διαφορετικές ιδιότητες. Για παράδειγμα, κάποιες

συσκευές απαιτούν ο χειριστής να αυξήσει την ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος
μέχρι να επιτευχθεί σύλληψη, ενώ άλλες χρησιμοποιούν σταθερή ένταση που
δεν παρέχουν τη δυνατότητα ρύθμισής της καθώς και μεγαλύτερη διάρκεια
του βηματοδοτικού ερεθίσματος. Πρέπει ο κάθε χειριστής να γνωρίζει καλά τις
συσκευές που είναι στην διάθεσή του, όπου κληθεί να εργαστεί.
• Οι περισσότερες διαδερμικές συσκευές, προσφέρουν βηματοδότηση κατ’
επίκλησιν, δηλαδή εάν ανιχνευθεί αυτόματο κύμα QRS, ο βηματοδότης
αναστέλλεται. Εάν όμως υπάρχουν πολλά παράσιτα λόγω κίνησης του σώματος,
μπορεί επίσης να ανασταλεί ο βηματοδότης. Αποφύγετε αυτά τα παράσιτα όσο
μπορείτε. Εάν τυχόν παράσιτα εμποδίζουν τη σωστή λειτουργία της συσκευής,
αλλάξτε τη λειτουργία σε βηματοδότηση σταθερής συχνότητας.
• Επιλέξτε κατάλληλη συχνότητα. Σε ενήλικες αυτή είναι συνήθως 60-90 ανά λεπτό.
Σε κάποιες περιπτώσεις (π.χ πλήρης AV αποκλεισμός με ιδιοκοιλιακό ρυθμό 50 ανά
λεπτό) μπορεί να χρησιμοποιηθεί χαμηλότερη συχνότητα, 30-40 ανά λεπτό, για να
χορηγείται βηματοδότηση μόνο σε περίπτωση κοιλιακής ασυστολίας ή ακραίας
βραδυκαρδίας.
• Εάν η ένταση της ηλεκτρικής ενέργειας στη συσκευή είναι ρυθμιζόμενη, ρυθμίστε
την στο πιο χαμηλό επίπεδο και ξεκινήστε τον βηματοδότη. Σταδιακά αυξήστε
την ένταση παρακολουθώντας τον ασθενή και το ECG. Με την αύξηση της
έντασης θα προκύψει συστολή των θωρακικών μυών και θα εμφανιστούν ακίδες
βηματοδότησης στο ECG (Εικόνα 10.3α). Αυξήστε περαιτέρω την ένταση, μέχρι
που κάθε ακίδα να ακολουθείται από κύμα QRS, κάτι που υποδηλώνει ηλεκτρική
σύλληψη (συνήθως 50-100mA). Αυτό σημαίνει ότι τα βηματοδοτικά ερεθίσματα
προκαλούν εκπόλωση των κοιλιών. (Εικόνα 10.3β).
• Επιβεβαιώστε ότι τα QRS ακολουθούνται από κύμα Τ. Κάποτε παράσιτα που
προκαλούνται από το ηλεκτρικό ρεύμα, ενώ περνά μέσα από το θωρακικό
196
τοίχωμα, μπορεί να ερμηνευθούν ως QRS, αλλά αυτά τα παράσιτα δεν έχουν κύμα
Τ (Εικόνα 10.3α).
• Εάν έχετε φτάσει στη μέγιστη ένταση ηλεκτρικού ρεύματος χωρίς σύλληψη,
αλλάξτε τις θέσεις των ηλεκτροδίων. Εάν αυτό το πρόβλημα συνεχίζει, μπορεί
να οφείλεται σε μη-βιώσιμο μυοκάρδιο ή καταστάσεις, όπως υπερκαλιαιμία, που
εμποδίζουν την επιτυχή βηματοδότηση.
Έχοντας εξασφαλίσει ηλεκτρική σύλληψη με τον βηματοδότη, ελέγξτε για σφυγμό. Η
παρουσία ψηλαφητού παλμού επιβεβαιώνει και τη μηχανική ανταπόκριση της καρδιάς
στη βηματοδότηση (δηλαδή μυοκαρδιακή συστολή).
Η απουσία ψηλαφητού παλμού στην παρουσία καλής ηλεκτρικής σύλληψης σημαίνει

άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA). Η πιο συχνή αιτία είναι η σοβαρή μυοκαρδιακή
δυσλειτουργία αλλά σκεφτείτε και άλλα αίτια για την PEA.
Ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους, αισθάνονται σημαντική δυσφορία κατά τη
διαδερμική βηματοδότηση. Προειδοποιήστε τους ότι αυτό μπορεί να συμβεί. Συνήθως
χρειάζονται ενδοφλέβια αναλγητικά ή/και υπνωτικά φάρμακα, ειδικά εάν η βηματοδότηση
θα είναι παρατεταμένη. Πρέπει να γίνεται συχνή και περιοδική επανεκτίμηση του ασθενούς
(ABCDE) επειδή τα φάρμακα αυτά μπορεί να μειώσουν την αναπνευστική λειτουργία.
Εάν χρειαστεί απινίδωση σε ασθενή που φέρει ηλεκτρόδια κατάλληλα μόνο για
βηματοδότηση, τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή 2-3 εκατοστά μακριά από τα
πρώτα.
10
Οι θωρακικές συμπιέσεις και οποιαδήποτε άλλη σωματική επαφή με τον ασθενή
επιτρέπονται όταν είναι συνδεδεμένα τα ηλεκτρόδια του βηματοδότη. Δεν υπάρχει
κίνδυνος για όποιους έρχονται σε επαφή με τον ασθενή. Δεν υπάρχει όμως όφελος από
την διαδερμική βηματοδότηση κατά την διάρκεια της CPR, έτσι ο βηματοδότης μπορεί να
απενεργοποιηθεί.
Όταν εξασφαλιστεί ικανοποιητική καρδιακή λειτουργία με την διαδερμική βηματοδότηση,

καλέστε εξειδικευμένη βοήθεια για διαφλέβια βηματοδότηση.
197
Κεφάλαιο 10
Εικόνα 10.3α
Διαδερμική βηματοδότηση Βηματοδοτικές ακίδες στο ECG
Pacing Spike

Artifact
3.4. Επεμβατική βηματοδότηση
3.4.1. Προσωρινή διαφλέβιος βηματοδότηση

Η ανάγκη για τοποθέτηση διαφλέβιου βηματοδοτικού καλωδίου σε περίπτωση
καρδιακής ανακοπής είναι πολύ σπάνια. Σε αυτό το σενάριο, εφαρμόστε μη επεμβατική
βηματοδότηση αρχικά για να εξασφαλιστεί καρδιακή λειτουργία και ακολούθως καλέστε
εξειδικευμένη βοήθεια για διαφλέβιο βηματοδότηση.
Η ανεπάρκεια διαφλέβιου βηματοδοτικού καλωδίου, μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή

ανακοπή, ειδικά εάν ο ασθενής είναι πλήρως εξαρτώμενος από τη βηματοδότηση.
Τα προσωρινά συστήματα μπορεί να δυσλειτουργήσουν με τους εξής τρόπους:
• Υψηλή αντίσταση
Κατά την τοποθέτηση ενός καλωδίου, στοχεύουμε την κορυφή της δεξιάς κοιλίας,
από όπου είναι λιγότερο πιθανόν να μετακινηθεί. Αφού τοποθετηθεί το καλώδιο,
χρησιμοποιείται για βηματοδότηση και το ηλεκτρικό ρεύμα που παρέχει αυξομειώνεται
μέχρι να καθοριστεί η ελάχιστη ενέργεια που χρειάζεται για να κοιλιακή εκπόλωση.
Αυτό ονομάζεται βηματοδοτικός ουδός και ο στόχος είναι η επίτευξη ουδού <1V κατά
την εισαγωγή του καλωδίου. Υψηλότεροι ουδοί μπορεί να σημαίνουν κακή επαφή του
καλωδίου με το μυοκάρδιο και να χρειάζεται επανατοποθέτηση.
Η βηματοδότηση γίνεται συνήθως στα 3-4V, αρκετά πάνω από τον ουδό. Μετά τις πρώτες
μέρες και εβδομάδες από την τοποθέτηση ενός καλωδίου (προσωρινού ή μόνιμου) ο
ουδός συνήθως αυξάνεται.
Ο ουδός των προσωρινών καλωδίων πρέπει να ελέγχεται καθημερινά, έτσι ώστε το

ηλεκτρικό ερέθισμα να είναι αρκετά πιο υψηλό από το οριακά αποδεκτό. Εάν δεν είναι,
198
μπορεί να έχουμε απώλεια σύλληψης. Αυτό φαίνεται στο ECG με τη μορφή ακίδων χωρίς
QRS. Η απώλεια της σύλληψης μπορεί να είναι διαλείπουσα, έτσι μια πιθανή ανωμαλία του
ρυθμού πρέπει να οδηγεί σε επαναληπτικό έλεγχο του ουδού.
Εάν ο υψηλός ουδός οδηγεί σε απώλεια της σύλληψης, αυξήστε την ηλεκτρική ισχύ
άμεσα, σε επίπεδα πιο υψηλά του ουδού. Μια απότομη αύξηση του ουδού μπορεί να
οφείλεται σε μετατόπιση του καλωδίου. Αυτό χρειάζεται άμεση εξειδικευμένη βοήθεια
για επανατοποθέτηση.
• Απώλεια ηλεκτρικής συνέχειας

Τα σύγχρονα βηματοδοτικά καλώδια είναι διπολικά. Έχουν ένα ηλεκτρόδιο στην άκρη
του καλωδίου και ένα δεύτερο περίπου 1 εκ. πιο πάνω. Το κάθε ηλεκτρόδιο συνδέεται
σε διαφορετικούς υποδοχείς οι οποίοι μετά συνδέονται με τα τερματικά του βηματοδότη
μέσω ενός συνδετικού καλωδίου.
Επιβεβαιώστε ότι όλες οι συνδέσεις είναι ασφαλείς και έχουν καλή επαφή που δεν μπορεί
να χαθεί με απλές κινήσεις.
Απώλεια επαφής σε οποιοδήποτε σημείο σημαίνει και απώλεια της βηματοδότησης. Αυτό
θα οδηγήσει σε απουσία βηματοδοτικών ακίδων (διαλείπουσα και ασυμπτωματική ή
συνεχή και ακαριαία) που να προκαλέσει συγκοπή ή ακόμα και ανακοπή σε περίπτωση
ασυστολίας.
Εάν η δυσλειτουργία του βηματοδότη συνοδεύεται από απώλεια των ακίδων στο ECG,
δείτε αμέσως όλες τις συνδέσεις, ελέγξτε ότι ο βηματοδότης δεν έχει απενεργοποιηθεί 10
κατά λάθος και ότι οι μπαταρίες δεν είναι άδειες. Εάν τα πιο πάνω είναι όλα εντάξει, η αιτία
μπορεί να είναι κάταγμα του καλωδίου μέσα στη μόνωσή του. Αυτό προκαλεί συνήθως
διαλείπουσα δυσλειτουργία. Το κάταγμα βρίσκεται πιο συχνά στο συνδετικό καλώδιο,
παρά στο βηματοδοτικό. Εάν υπάρχει τέτοια υποψία, πρέπει να γίνει άμεση αντικατάσταση
του συνδετικού καλωδίου.
• Μετατόπιση ηλεκτροδίου
Το άκρο του βηματοδοτικού καλωδίου τοποθετείται συνήθως στην κορυφή της δεξιάς
κοιλίας. Πρέπει να είναι αρκετά χαλαρό στην πορεία του μέσω του δεξιού κόλπου που να
επιτρέπει αλλαγές της στάσης του σώματος και βαθιά εισπνοή, αλλά όχι τόσο χαλαρό που
να μπορεί εύκολα να μετατοπιστεί.
Το άκρο του βηματοδοτικού καλωδίου μπορεί να προκαλέσει διάτρηση του τοιχώματος

της δεξιάς κοιλίας και να μπει στο περικάρδιο, χωρίς εμφανείς αλλαγές στην ακτινογραφία
θώρακος. Σπανιότατα αυτό μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακό επιπωματισμό. Αυτό είναι
ένα ενδεχόμενο που πρέπει να αποκλειστεί σε ασθενείς με πρόσφατα εμφυτευμένο
βηματοδοτικό καλώδιο και καρδιακή ανακοπή με άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα.
Εάν υπάρχει μετατόπιση ή διάτρηση, το ECG μπορεί να εμφανίζει ακίδες, αλλά θα υπάρχει
και διαλείπουσα ή ολική απώλεια σύλληψης του ηλεκτρικού ερεθίσματος, άρα μετά τις
ακίδες δεν θα υπάρχουν σταθερά κύματα QRS.
199
Κεφάλαιο 10
Σε περίπτωση που ένα καλώδιο μετατοπιστεί, αλλά παραμείνει μέσα στη δεξιά κοιλιά,
μπορεί να προκαλέσει έκτακτες κοιλιακές συστολές ή ακόμα και πιο σοβαρές κοιλιακές
αρρυθμίες, όπως VT ή VF.
Στη δυσλειτουργία του διαφλεβίου βηματοδότη, υπάρχει κίνδυνος κοιλιακής ασυστολίας.

Αυτή μπορεί να είναι μικρής διάρκειας και να προκαλέσει συγκοπή ή πιο παρατεταμένη
και να οδηγήσει σε ανακοπή. Σε αυτή την περίπτωση εφαρμόστε μη επεμβατική
βηματοδότηση, μέχρι την επαναφορά αποτελεσματικής διαφλεβίου βηματοδότησης.
3.4.2. Εμφυτευμένοι μόνιμοι βηματοδότες

Τα προβλήματα των μόνιμων βηματοδοτών είναι πιο σπάνια αφού οι συνδέσεις
των καλωδίων είναι πιο ασφαλείς. Κάποτε μπορεί να προκληθεί κάταγμα καλωδίου,
συνήθως σαν αποτέλεσμα τραύματος όπως μια πτώση στην πλευρά του σώματος όπου
βρίσκεται ο βηματοδότης. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη ή προσωρινή απώλεια της
βηματοδοτικής ακίδας.
Κατά την αξιολόγηση ABCDE, ελέγξτε (στο Ε) για την παρουσία εμφυτευμένης συσκευής.
Οι συσκευές αυτές βρίσκονται συνήθως κάτω από την κλείδα, όχι όμως κατ’ ανάγκην
αριστερά. Εάν ανιχνευθεί συσκευή, προσπαθήστε να εξακριβώσετε εάν είναι βηματοδότης
ή ICD. Στην περίπτωση που είναι βηματοδότης προσπαθήστε να εξακριβώσετε εάν
τοποθετήθηκε ως θεραπευτικό μέσο για βραδυαρρυθμία ή καρδιακή ανεπάρκεια.
Εάν ασθενής με εμφυτευμένο βηματοδότη ή ICD πάθει ανακοπή ή χρειαστεί ηλεκτρική

ανάταξη, τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια απινίδωσης σε απόσταση τουλάχιστον 8 εκατοστών
από τη συσκευή. Οι συσκευές που είναι τοποθετημένες κάτω από την αριστερή κλείδα
συνήθως δεν εμποδίζουν την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων στις κλασικές τους θέσεις.
Εάν όμως η συσκευή είναι εμφυτευμένη κάτω από τη δεξιά κλείδα, καλύτερα είναι να
χρησιμοποιηθεί η A-P τοποθέτηση των ηλεκτροδίων. Αυτό προφανώς είναι πιο εύκολο
και ασφαλές με τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια.
• Αμφικοιλιακοί βηματοδότες
Μέχρι σχετικά πρόσφατα η κύρια ένδειξη εμφύτευσης βηματοδοτών ήταν η αντιμετώπιση
βραδυκαρδιών που προκαλούνται από δυσλειτουργία είτε του φλεβοκόμβου είτε της
κολποκοιλιακής αγωγής. Τα τελευταία χρόνια όμως, έχει αυξηθεί η χρήση αμφικοιλιακών
βηματοδοτών για «θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού» σε ασθενείς με καρδιακή
ανεπάρκεια. Οι περισσότεροι αυτών των ασθενών δεν χρειάζονται βηματοδότηση για
βραδυκαρδία. Η ταυτόχρονη βηματοδότηση της κορυφής της δεξιάς κοιλίας και του
πλαγίου τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας, αυξάνει τον συγχρονισμό της καρδιακής
συστολής. Αυτού του είδους οι βηματοδότες, κατά την απινίδωση ή ανάταξη, απαιτούν
τη λήψη των ίδιων προφυλάξεων που ισχύουν για όλους τους βηματοδότες. Πιθανή
δυσλειτουργία τους συνήθως δεν προκαλεί σημαντικές αλλαγές στην καρδιακή συχνότητα
ή σημαντικές αρρυθμίες.
200
4. Εμφυτευμένοι απινιδωτές
Οι συσκευές αυτές μοιάζουν με πιο μεγάλους βηματοδότες. Οι περισσότεροι μπορούν
να λειτουργήσουν και σαν κατ’ επίκλησιν βηματοδότες σε περίπτωση βραδυκαρδίας,
κάποιοι μπορούν να παρέχουν αμφικοιλιακή βηματοδότηση ενώ φυσικά παρέχουν
απινίδωση όταν χρειαστεί. Υπάρχουν εθνικές και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες που
καθορίζουν τα κριτήρια εμφύτευσης ICD. Υπάρχουν σημαντικά στοιχεία που δείχνουν
αύξηση της επιβίωσης σε ασθενείς μετά από εκτεταμένο έμφραγμα μυοκαρδίου ή με
καρδιακή ανεπάρκεια με τη χρήση τέτοιων συσκευών. Σε αντίθεση με τους συμβατικούς
βηματοδότες, ο κύριος ρόλος των ICD είναι ο τερματισμός ταχυαρρυθμιών που είναι
δυνητικά θανατηφόρες. Ένας «απλός» ICD μπορεί να χορηγήσει απινίδωση όταν
ανιχνεύσει VF ή πολύ γρήγορη VT. Οι πιο εξελιγμένες συσκευές μπορούν επίσης να

προγραμματιστούν για να χορηγήσουν βηματοδότηση σε πολύ συγκεκριμένα χρονικά
σημεία του καρδιακού κύκλου, σε μια προσπάθεια τερματισμού όχι πολύ γρήγορης VT,
ενώ καταφεύγουν σε απινίδωση μόνο εάν η VT γίνει πολύ γρήγορη ή εξελιχθεί σε VF.
Οι ICDs εμφυτεύονται σε παρόμοιες θέσεις με τους βηματοδότες. Παρόλο που φαινομενικά

είναι πολύπλοκες συσκευές, ο τρόπος που ανιχνεύουν αλλαγές του καρδιακού ρυθμού
είναι σχετικά απλός και εξαρτάται κυρίως από την ανίχνευση ταχείας καρδιακής
συχνότητας. Κατά συνέπεια, μπορεί κάποτε οι ICDs να παρερμηνεύσουν κάποιες
ταχυκαρδίες ή άλλα ηλεκτρικά σήματα και να χορηγήσουν λανθασμένα απινίδωση, που
είναι κάτι πολύ δυσάρεστο για τους ασθενείς. Οι ICDs μπορούν να απενεργοποιηθούν
προσωρινά με την τοποθέτηση ενός μαγνήτη στο δέρμα ακριβώς πάνω από την συσκευή.
Εάν υπάρχει υποψία δυσλειτουργίας του ICD, χρειάζεται εκτίμηση από ειδικό για πιθανό
επαναπρογραμματισμό. 10
Σε ασθενείς με ICD που υφίστανται καρδιακή ανακοπή (που δεν αντιμετωπίζεται από
τον απινιδωτή), εφαρμόζεται CPR με τον συνήθη τρόπο. Μέχρι πρόσφατα, θεωρείτο ότι
οι θωρακικές συμπιέσεις μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς πρόβλημα για τον ανανήπτη,
ακόμα και εάν ο ICD διενεργήσει ηλεκτρική εκφόρτιση κατά τη διάρκεια των συμπιέσεων.
Υπάρχουν όμως σπάνιες αναφορές ανανηπτών, οι οποίοι δέχτηκαν ρεύμα, από
εκφόρτιση ICD. Ο κίνδυνος μειώνεται στο ελάχιστο με την χρήση γαντιών. Εάν υπάρχει
απινιδώσιμος ρυθμός σε μια ανακοπή που δεν τερματίζεται από τον ICD, χρησιμοποιήστε
εξωτερική απινίδωση με τον συνήθη τρόπο, λαμβάνοντας τις ίδιες προφυλάξεις που
λαμβάνονται στους ασθενείς με βηματοδότες, σε ότι αφορά στη θέση των ηλεκτροδίων.
Ο εξειδικευμένος έλεγχος της συσκευής (βηματοδότης, ICD) είναι υποχρεωτικός μετά από
εξωτερική απινίδωση ή CPR και πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατόν.
Όλοι οι ασθενείς που επιβιώνουν καρδιακής ανακοπής με απινιδώσιμο ρυθμό (εκτός

της περίπτωσης επιβεβαιωμένου οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου με ανάσπαση του
τμήματος ST) θα πρέπει να αξιολογούνται για πιθανή εμφύτευση ICD. Όλοι οι πιο πάνω
ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται σε καρδιολόγο με εξειδίκευση στα προβλήματα
καρδιακού ρυθμού για αξιολόγηση πριν το εξιτήριο.
201
Κεφάλαιο 10
• Μη επεμβατική βηματοδότηση μπορεί να χορηγηθεί από οποιονδήποτε

ALS ανανήπτη και αποτελεί την άμεση θεραπεία για βραδυαρρυθμίες που
θέτουν σε κίνδυνο έναν ασθενή που δεν ανταποκρίνεται θετικά στην αρχική
φαρμακευτική αγωγή.
• Η μη-επεμβατική βηματοδότηση είναι ένα προσωρινό μέτρο που μπορεί να

χρησιμοποιηθεί είτε μέχρι την επάνοδο αυτόματου και σταθερού καρδιακού
ρυθμού είτε μέχρι την εξασφάλιση διαφλεβικής βηματόδοτησης από

εξειδικευμένο άτομο.
• Υπάρχουν ειδικές προφυλάξεις που πρέπει να λαμβάνονται κατά τη διάρκεια

της αναζωογόνησης σε ασθενείς με εμφυτευμένους βηματοδότες ή ICDs.
• Σε ασθενείς με αναταχθείσα καρδιακή ανακοπή λόγω VT ή VF, που έχουν

κίνδυνο υποτροπής, πρέπει να γίνεται αξιολόγηση για πιθανή ανάγκη
εμφύτευσης ICD.
• National Institute for Clinical Health & Excellence 2006. Technology Appraisal 95. ImplanΠινακας
cardioverter defibrillators for arrhythmias. Review of Technology Appraisal 11. www.nice.org.uk
202
Κεφάλαιo 11.
Αρρυθμίες περί την καρδιακή
ανακοπή
• τη σημασία των αρρυθμιών που μπορεί να προηγηθούν ή να ακολουθήσουν
την καρδιακή ανακοπή
• την εκτίμηση των αρρυθμιών περί την ανακοπή
• τις αρχές αντιμετώπισής τους
1. Εισαγωγή
Οι διαταραχές του ρυθμού που συμβαίνουν στην περίοδο περί την καρδιακή ανακοπή
μπορεί να διακριθούν σε δύο κύριες κατηγορίες:
• Αρρυθμίες που μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή – πολλές
διαταραχές του ρυθμού εμφανίζονται χωρίς να προκαλούν καρδιακή ανακοπή:
αποτελούν μια σχετικά συχνή επιπλοκή οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου
(AMI), επίσης είναι συχνές σε ασθενείς με άλλες καρδιακές παθήσεις και σε άτομα
χωρίς στεφανιαία νόσο ή δομική καρδιοπάθεια. Χωρίς θεραπεία, κάποιες από αυτές
τις αρρυθμίες μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή ή σε επιδείνωση της
κατάστασης του ασθενούς, η οποία θα μπορούσε να αποφευχθεί. Άλλες, μπορεί να
μην χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης.
• Αρρυθμίες που εμφανίζονται μετά την αρχική αναζωογόνηση – αυτές οι

αρρυθμίες συνήθως καταδεικνύουν ότι η κατάσταση του ασθενούς εξακολουθεί
να είναι ασταθής και υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης ή νέας καρδιακής ανακοπής.
Πρέπει να είστε ικανοί να αναγνωρίζετε συνήθεις αρρυθμίες και να γνωρίζετε πότε

απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. Οι αλγόριθμοι αντιμετώπισης που περιγράφονται σε
αυτό το κεφάλαιο, έχουν σχεδιαστεί με τρόπο ώστε να υποβοηθούν τον μη ειδικό
ανανήπτη της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής (ALS) να αντιμετωπίσει έναν ασθενή
με αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε μια επείγουσα κατάσταση. Για το λόγο αυτό,
οι αλγόριθμοι είναι όσο το δυνατόν απλουστευμένοι. Εάν οι ασθενείς δεν είναι οξέως
πάσχοντες, μπορεί να υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές, περιλαμβανομένων φαρμάκων
203
Κεφάλαιο 11
Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή
(από του στόματος ή παρεντερικά), με τις οποίες ο μη ειδικός να μην είναι αρκετά
εξοικειωμένος. Σε αυτή την περίπτωση, εάν υπάρχει η δυνατότητα, ζητήστε τη συμβουλή
καρδιολόγου ή άλλου ιατρού με την ανάλογη εμπειρία.
2. Ακολουθία ενεργειών
Όταν διαπιστώσετε ή υποπτεύεστε την παρουσία κάποιας αρρυθμίας, αρχίστε την
αξιολόγηση του ασθενούς με τη χρήση της προσέγγισης ABCDE, περιλαμβανομένης της
έγκαιρης ECG παρακολούθησης (βλ. Κεφάλαιο 8). Εκτιμήστε τον ασθενή ειδικά για δυσμενή
κλινικά σημεία (βλ. παρακάτω). Εισαγάγετε ενδοφλέβιο καθετήρα και, εάν ενδείκνυται,
χορηγήστε οξυγόνο. Όταν είναι δυνατό, καταγράψτε ECG 12 απαγωγών με την πρώτη

ευκαιρία. Αυτό θα βοηθήσει στην ακριβή αναγνώριση του ρυθμού είτε πριν από την
θεραπεία είτε αναδρομικά και εάν είναι αναγκαίο με τη βοήθεια ειδικού. Η κλινική εκτίμηση
είναι περιορισμένης αξίας στην αναγνώριση της ακριβούς διαταραχής του ρυθμού.
Κατά την αξιολόγηση ενός ασθενή με αρρυθμία εκτιμώνται δύο παράγοντες:

1. Η κατάσταση του ασθενούς (παρουσία ή απουσία σημείων αστάθειας)
2. Η φύση της αρρυθμίας
3. Σημεία αστάθειας
Η παρουσία ή απουσία σημείων ή συμπτωμάτων αστάθειας θα καθορίσει το πόσο
επείγουσα είναι η θεραπεία και το είδος της θεραπείας για τις περισσότερες αρρυθμίες.
Τα ακόλουθα δυσμενή σημεία δείχνουν ότι ένας ασθενής είναι ασταθής και βρίσκεται σε
κίνδυνο επιδείνωσης της κατάστασής του, εν μέρει ή εξ ολοκλήρου, λόγω της αρρυθμίας:
• Καταπληξία – υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mmHg), ωχρότητα,
εφίδρωση, ψυχρά άκρα, σύγχυση ή διαταραχή επιπέδου συνείδησης.
• Συγκοπή – παροδική απώλεια συνείδησης λόγω καθολικής μείωσης της ροής του
αίματος στον εγκέφαλο.
• Καρδιακή ανεπάρκεια – πνευμονικό οίδημα και/ή αύξηση φλεβικής πίεσης
σφαγίτιδων (με ή χωρίς περιφερικό οίδημα και διόγκωση ήπατος).
• Ισχαιμία μυοκαρδίου – τυπικός ισχαιμικός θωρακικός πόνος και/ή στοιχεία
μυοκαρδιακής ισχαιμίας στο ECG 12 απαγωγών.
• Ακραίες καρδιακές συχνότητες- επιπρόσθετα με τα πιο πάνω δυσμενή σημεία
προτείνεται οι ακραίες καρδιακές συχνότητες να θεωρούνται ως δυσμενή σημεία
από μόνα τους, που απαιτούν πιο επείγουσα αξιολόγηση και θεραπεία, συγκριτικά
με άλλες λιγότερο εκσεσημασμένες ταχυκαρδίες ή βραδυκαρδίες χωρίς δυσμενή
σημεία.
1. Εκσεσημασμένη ταχυκαρδία: όταν αυξάνεται η καρδιακή συχνότητα η
διαστολική περίοδος βραχύνεται περισσότερο από τη συστολική περίοδο. Οι
διαταραχές του ρυθμού που προκαλούν πολύ υψηλές καρδιακές συχνότητες
(π.χ. > 150 ανά λεπτό) μειώνουν δραματικά την καρδιακή παροχή (λόγω του ότι
204
η διαστολή βραχύνεται και η καρδιά δεν έχει το χρόνο να γεμίσει ικανοποιητικά)
και μειώνουν τη στεφανιαία αιματική ροή (επειδή αυτή γίνεται κυρίως κατά τη
διαστολή), προκαλώντας ενδεχομένως μυοκαρδιακή ισχαιμία. Όσο πιο ταχεία
είναι η καρδιακή συχνότητα, τόσο λιγότερο γίνεται ανεκτή.
2. Εκσεσημασμένη βραδυκαρδία: γενικά, όσο πιο αργή είναι η βραδυκαρδία,
τόσο λιγότερο ανεκτή είναι, και καρδιακές συχνότητες κάτω από 40 ανά λεπτό
δεν είναι συχνά ανεκτές. Αυτό παρατηρείται ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς έχουν
σοβαρή καρδιοπάθεια και δεν μπορούν να αντιρροπήσουν τη βραδυκαρδία
αυξάνοντας τον όγκο παλμού. Μερικοί ασθενείς με πολύ σοβαρή καρδιοπάθεια
απαιτούν ταχύτερη από τη φυσιολογική καρδιακή συχνότητα για να
διατηρήσουν καρδιακή παροχή και ακόμη και η «φυσιολογική» καρδιακή
συχνότητα μπορεί να είναι ακατάλληλα αργή γι’ αυτούς.
4. Θεραπευτικές επιλογές
Ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς (π.χ. παρουσία ή απουσία σημείων
αστάθειας) και τη φύση της αρρυθμίας, οι άμεσες θεραπείες μπορούν να ταξινομηθούν
σε 5 κατηγορίες:
1. εξάλειψη και/ή διόρθωση σχετικών αιτίων όπως ισχαιμία, υποξία, οξέωση, υπο/
υπερκαλιαιμία, φάρμακα, άγχος και πόνος
2. ηλεκτρική (συγχρονισμένη καρδιοανάταξη για ταχυαρρυθμίες ή βηματοδότηση
για βραδυαρρυθμίες)
3. απλή κλινική παρέμβαση (π.χ. χειρισμοί παρασυμπαθητικού, βηματοδότηση με
προκάρδιες πλήξεις)
4. φαρμακευτική θεραπεία
11
5. δεν απαιτείται θεραπεία
Τα περισσότερα φάρμακα δρουν πιο αργά και λιγότερο αξιόπιστα από τις ηλεκτρικές
θεραπείες, γι’ αυτό και η ηλεκτρική θεραπεία είναι συνήθως η θεραπεία εκλογής για έναν
ασταθή ασθενή με δυσμενή κλινικά σημεία.
Εφόσον ξεκινάτε φαρμακευτική αντιμετώπιση σε έναν ασθενή χωρίς σημεία αστάθειας,

έχετε υπ’ όψιν το ενδεχόμενο επιδείνωσης της κατάστασής του είτε λόγω των φαρμάκων
είτε λόγω της φυσικής εξέλιξης της αρρυθμίας. Να είστε έτοιμοι για άμεση ηλεκτρική
θεραπεία (απινίδωση, συγχρονισμένη καρδιομετατροπή ή βηματοδότηση).
Εάν ένας ασθενής εκδηλώσει μια αρρυθμία ως επιπλοκή κάποιας άλλης κατάστασης
(π.χ. λοίμωξη, AMI, καρδιακή ανεπάρκεια), βεβαιωθείτε ότι η υποκείμενη κατάσταση έχει
εκτιμηθεί και αντιμετωπιστεί κατάλληλα, με τη βοήθεια ειδικών, εάν είναι αναγκαίο.
5. Μετέπειτα παρακολούθηση και θεραπεία

Μετά από την επιτυχή θεραπεία μιας αρρυθμίας, εξακολουθήστε να παρακολουθείτε
ηλεκτροκαρδιογραφικά τον ασθενή, μέχρι να είστε σίγουροι ότι ο κίνδυνος για περαιτέρω
205
Κεφάλαιο 11
αρρυθμίες είναι χαμηλός. Να θυμάστε πάντα να καταγράφετε ένα ECG 12 απαγωγών μετά
από την επιτυχή ανάταξη μιας αρρυθμίας, διότι αυτό μπορεί να αναδείξει ανωμαλίες (ή
απουσία ανωμαλιών) οι οποίες είναι σημαντικές στο σχεδιασμό του μελλοντικού χειρισμού
του ασθενούς. Διορθώστε όλους τους αναστρέψιμους παράγοντες που προδιαθέτουν για
περαιτέρω αρρυθμίες. Διασφαλίστε τη βοήθεια από ειδικούς στην κατάλληλη χρονική
στιγμή για τον ασθενή. .
6. Ταχυκαρδία
6.1. Αν ο ασθενής έχει σημεία αστάθειας

Εάν ο ασθενής είναι ασταθής και επιδεινώνεται, με οποιοδήποτε από τα σημεία και
συμπτώματα αστάθειας που προαναφέρθηκαν να οφείλονται στην ταχυκαρδία,
επιχειρήστε συγχρονισμένη καρδιομετατροπή άμεσα (Εικόνα 11.1). Σε άτομα με υγιή
καρδιά σοβαρά σημεία και συμπτώματα είναι ασυνήθη εάν η καρδιακή συχνότητα είναι
< 150 σφυγμοί ανά λεπτό. Ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία ή σημαντική
συνοσηρότητα μπορεί να είναι συμπτωματικοί και ασταθείς σε χαμηλότερες καρδιακές
συχνότητες. Εάν η καρδιοανάταξη αποτύχει να αποκαταστήσει τον φλεβοκομβικό ρυθμό
και ο ασθενής παραμένει ασταθής, χορηγήστε αμιοδαρόνη 300 mg ενδοφλεβίως σε 10-20
λεπτά και επιχειρήστε ξανά ηλεκτρική καρδιοανάταξη. Η δόση φόρτισης της αμιοδαρόνης
μπορεί να ακολουθηθεί από έγχυση 900 mg σε 24 ώρες.
Επαναλαμβανόμενες προσπάθειες ηλεκτρικής καρδιοανάταξης δεν ενδείκνυνται σε

υποτροπιάζοντες (εντός ωρών ή ημερών) παροξυσμούς (αυτό-τερματιζόμενα επεισόδια)
κολπικής μαρμαρυγής. Αυτό είναι σχετικά σύνηθες σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που
έχουν συνεχή παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων για αρρυθμία (π.χ. μεταβολικές
διαταραχές, σήψη). Η καρδιοανάταξη δεν εμποδίζει επακόλουθες αρρυθμίες. Εάν
υπάρχουν υποτροπιάζοντα επεισόδια αντιμετωπίζονται με φάρμακα.
6.2. Συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη

Η συγχρονισμένη καρδιοανάταξη πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία ή αναλγησία/
συνειδητή καταστολή, που χορηγείται από ειδικά εκπαιδευμένο επαγγελματία υγείας.
Βεβαιωθείτε ότι ο απινιδωτής είναι ρυθμισμένος να χορηγήσει συγχρονισμένη εκφόρτιση

ρεύματος. Η συσκευή χορηγεί την ηλεκτρική εκφόρτιση συγχρονισμένα με το κύμα
R. Μη συγχρονισμένη ηλεκτρική εκφόρτιση μπορεί να συμπέσει με το κύμα Τ και να
προκαλέσει κοιλιακή μαρμαρυγή (VF).
Για ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα ή κολπική μαρμαρυγή, ξεκινήστε με εκφόρτιση

120-150 J διφασική (μονοφασική 200 J) και αυξήστε σταδιακά την ενέργεια εάν αυτή
αποτύχει. Κολπικός πτερυγισμός και ρυθμική ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα,
συνήθως τερματίζονται με χαμηλότερης ενέργειας συγχρονισμένη ηλεκτρική εκφόρτιση:
ξεκινήστε με 70-120 J διφασικό (100 J μονοφασικό). Για κολπική μαρμαρυγή και
πτερυγισμό χρησιμοποιήστε τις προσθιοπίσθιες θέσεις των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων
του απινιδωτή όταν είναι πρακτικά εφικτό.
206
Όταν χορηγείτε το ηλεκτρικό ρεύμα πιέστε το πλήκτρο εκφόρτισης και αφήστε το
πιεσμένο μέχρι και μετά τη χορήγηση του ρεύματος – είναι δυνατό να υπάρξει μια μικρή
καθυστέρηση στη χορήγησή του.
Εάν απαιτείται και δεύτερη εκφόρτιση, ενεργοποιήστε ξανά το πλήκτρο συγχρονισμού

εάν είναι απαραίτητο.
6.3. Εάν ο ασθενής δεν παρουσιάζει σημεία αστάθειας

Εάν ο ασθενής με ταχυκαρδία είναι σταθερός (χωρίς σημεία ή συμπτώματα αστάθειας)
και δεν επιδεινώνεται, τότε είναι δυνατόν να παρασχεθεί η φαρμακευτική θεραπεία.
Αξιολογήστε το ρυθμό με τη χρήση ECG 12 απαγωγών και μετρήστε τη διάρκεια του

QRS. Αν η διάρκεια του QRS είναι ίση ή μεγαλύτερη από 0.12 δευτερόλεπτα (3 μικρά
τετραγωνάκια του ηλεκτροκαρδιογραφικού χαρτιού) ταξινομείται ως ταχυκαρδία με
ευρέα συμπλέγματα. Εάν η διάρκεια του QRS είναι μικρότερη από 0.12 δευτερόλεπτα τότε
πρόκειται για ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα.
Όλες οι αντιαρρυθμικές θεραπείες – φυσικοί χειρισμοί, φάρμακα ή ηλεκτρική θεραπεία

– δυνατόν να είναι αρρυθμιογόνες, με αποτέλεσμα η κλινική επιδείνωση να οφείλεται
στη θεραπεία παρά στην απουσία δράσης της. Η χρήση πολλαπλών αντιαρρυθμικών
φαρμάκων ή υψηλών δόσεων ενός φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει καταστολή του
μυοκαρδίου και υπόταση. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση του καρδιακού ρυθμού
και της κατάστασης του ασθενούς. Η βοήθεια του ειδικού πρέπει να αναζητηθεί πριν από
τη χρήση επαναλαμβανόμενων δόσεων ή συνδυασμών αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
11
207
Κεφάλαιο 11
Εικόνα 11.1
Αλγόριθμος Ταχυκαρδιών
n Εκτιμήστε χρησιμοποιώντας την προσέγγιση ABCDE
n Χορηγήστε οξυγόνο εάν χρειάζεται και εξασφαλίστε IV γραμμή
n Παρακολουθήστε ECG, BP, SpO2, καταγράψτε ECG 12 απαγωγών
n Αναγνωρίστε και αντιμετωπίστε αναστρέψιμα αίτια (π.χ.
ηλεκτρολυτικές διαταραχές)
Συγχρονισμένη DC* Αξιολογήστε για παρουσία σημείων αστάθειας

Μέχρι 3 Ασταθής 1. Καταπληξία 3. Μυοκαρδιακή ισχαιμία
προσπάθειες 2. Συγκοπή 4. Καρδιακή ανεπάρκεια
Σταθερός

n Αμιοδαρόνη 300 mg
IV σε 10-20 λεπτά
και επανάληψη Είναι το QRS στενό (< 0.12 sec);
της εκφόρτισης,
ακολουθούμενης από: Ευρέα Στενά
n Αμιοδαρόνη 900 mg σε
24 ώρες
Ευρέα QRS Στενά QRS
Είναι τα QRS Είναι ο ρυθμός
ρυθμικά; ρυθμικός;
Άρρυθμα Ρυθμικά Ρυθμικά Άρρυθμα
Αναζητήστε βοήθεια n Χρησιμοποιήστε χειρισμούς Άρρυθμη ταχυκαρδία με στενά

ειδικού παρασυμπαθητικού συμπλέγματα
n Αδενοσίνη 6 mg ταχέως IV εφάπαξ, Πιθανή κολπική μαρμαρυγή
εάν αποδειχθεί αναποτελεσματική Έλεγχος συχνότητας με:
τότε χορηγήστε 12 mg, αν και πάλι n Βήτα αναστολέα ή διλτιαζέμη
ανεπιτυχής, τότε δώστε επιπλέον 12 mg. n Σκεφτείτε διγοξίνη ή αμιοδαρόνη εάν
n Συνεχής ECG παρακολούθηση υπάρχουν σημεία καρδιακής ανεπάρκειας

n Αντιπηκτικά εάν η διάρκεια > 48 ώρες
Αναζητήστε βοήθεια
Επαναφορά φυσιολογικού ΟΧΙ ειδικού
φλεβοκομβικού ρυθμού;
ΝΑΙ
Οι πιθανότητες είναι: Εάν είναι κοιλιακή ταχυκαρδία (ή
n AF με αποκλεισμό σκέλους
αβέβαιος ρυθμός):
n Αμιοδαρόνη 300 mg ενδοφλέβια
– αντιμετώπιση όπως και με
στενά συμπλέγματα σε 20-60 λεπτά, μετά 900 mg σε Πιθανή PSVT επανεισόδου: Πιθανός κολπικός
n Πολύμορφη VT (π.χ. torsa-
24 ώρες n Καταγράψτε ECG
πτερυγισμός
n Εάν προηγουμένως 12 απαγωγών σε
des de pointes – χορηγήστε n Έλεγχος συχνότητας (π.χ.
μαγνήσιο 2 g σε 10 λεπτά) επιβεβαιώθηκε SVT με φλεβοκομβικό ρυθμό βήτα αναστολέας)

αποκλεισμό σκέλους: n Εάν επανεμφανιστεί,
χορηγήστε αδενοσίνη όπως σε χορηγήστε ξανά αδενοσίνη

ρυθμική ταχυκαρδία με στενά και σκεφτείτε επιλογές
συμπλέγματα αντιαρρυθμικής προφύλαξης
*Προσπάθειες ηλεκτρικής καρδιοανάταξης σε ασθενείς με συνείδηση γίνονται πάντοτε υπό καταστολή ή γενική αναισθησία
208
6.4. Ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα
Οι ταχυκαρδίες με ευρέα συμπλέγματα είναι συνήθως κοιλιακής προέλευσης. Παρόλο που
οι ταχυκαρδίες με ευρέα συμπλέγματα μπορεί να οφείλονται σε υπερκοιλιακούς ρυθμούς
με αλλοδρομία, στον ασταθή ασθενή στην περί την ανακοπή περίοδο υποθέστε ότι είναι
κοιλιακής προέλευσης. Στον σταθερό ασθενή με ταχυκαρδία ευρέων συμπλεγμάτων, το
επόμενο βήμα είναι να καθορίσετε εάν ο ρυθμός είναι ρυθμικός ή άρρυθμος.
6.4.1. Ρυθμική ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα

Μια ρυθμική ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα πιθανόν να είναι κοιλιακή ταχυκαρδία ή
SVT με αποκλεισμό σκέλους. Εάν υπάρχει αβεβαιότητα για την προέλευση της αρρυθμίας,
χορηγήστε ενδοφλέβια αδενοσίνη καθώς μπορεί να μετατρέψει το ρυθμό σε φλεβοκομβικό
και να βοηθήσει στη διάγνωση του υποκείμενου ρυθμού.
Η σταθερή κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να αντιμετωπιστεί με αμιοδαρόνη 300 mg

ενδοφλέβια σε 20-60 λεπτά, ακολουθούμενη από έγχυση 900 mg σε 24 ώρες. Πρέπει να
αναζητείται η βοήθεια του ειδικού προτού γίνουν σκέψεις για εναλλακτικές θεραπείες όπως
η προκαϊναμίδη ή η σοταλόλη.
6.4.2. Άρρυθμη ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα

Η άρρυθμη ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα το πιθανότερο να είναι AF με αποκλεισμό
σκέλους. Ένα άλλο πιθανό αίτιο μπορεί να αποτελέσει η AF με κοιλιακή προδιέγερση
(σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (WPW)). Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει μεγαλύτερη
ποικιλία στην εμφάνιση και το εύρος των QRS συμπλεγμάτων από ότι στην AF με
αποκλεισμό σκέλους. Ένα τρίτο πιθανό αίτιο είναι η πολύμορφη VT (π.χ. torsades de
pointes), αν και αυτός ο ρυθμός είναι σχετικά απίθανος χωρίς σημεία αστάθειας. 11
Αναζητήστε τη βοήθεια ειδικού για την αξιολόγηση και θεραπεία των άρρυθμων
ταχυαρρυθμιών με ευρέα συμπλέγματα. Στη θεραπεία της AF με αποκλεισμό σκέλους,
αντιμετωπίστε την όπως την AF γενικά (βλ. παρακάτω). Εάν υπάρχει υποψία AF με
προδιέγερση (ή κολπικού πτερυγισμού), αποφύγετε τη χρήση αδενοσίνης, διγοξίνης,
βεραπαμίλης και διλτιαζέμης. Αυτά τα φάρμακα αποκλείουν τον κολποκοιλιακό κόμβο
και προκαλούν μια σχετική αύξηση της προδιέγερσης – οδηγώντας σε πιο επικίνδυνες
αρρυθμίες. Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη είναι συνήθως η πιο ασφαλής θεραπευτική
επιλογή.
Αντιμετωπίστε την VT torsades de pointes αμέσως με τη διακοπή όλων των φαρμάκων

που παρατείνουν το διάστημα QT. Διορθώστε τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές , ιδιαίτερα
την υποκαλιαμία. Χορηγήστε θειϊκό μαγνήσιο 2 gr ενδοφλέβια σε 10 λεπτά. Αναζητήστε
τη βοήθεια ειδικού, καθώς άλλες θεραπείες (π.χ. βηματοδότηση υπερκέρασης) μπορεί
να ενδείκνυνται για αποφυγή υποτροπής μετά τη διόρθωση της αρρυθμίας. Εάν,
όπως συμβαίνει συχνά, εμφανιστούν σημεία αστάθειας, πραγματοποιήστε άμεσα
συγχρονισμένη καρδιοανάταξη. Εάν ο ασθενής γίνει άσφυγμος, επιχειρήστε απινίδωση
αμέσως (αλγόριθμος εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής).
209
Κεφάλαιο 11
6.5. Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα

Το πρώτο βήμα για την αξιολόγηση μιας ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα είναι να
καθοριστεί εάν είναι ρυθμική ή άρρυθμη.
Οι πιο συχνές ρυθμικές ταχυκαρδίες με στενά συμπλέγματα περιλαμβάνουν:
• Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
• AV κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT, ο πιο κοινός τύπος SVT)
• AV ταχυκαρδία επανεισόδου (AVRT), οφείλεται σε σύνδρομο Wolff-Parkinson-
White (WPW)

• Κολπικός πτερυγισμός με σταθερή AV αγωγή (συνήθως 2:1).
Μια άρρυθμη ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα πιθανότερο να είναι AF ή μερικές φορές
κολπικός πτερυγισμός με μεταβαλλόμενη AV αγωγή («μεταβαλλόμενος αποκλεισμός»).
6.5.1. Ρυθμική ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα

• Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία είναι μια συχνή φυσιολογική απόκριση σε ένα ερέθισμα
όπως η άσκηση ή το άγχος. Σε έναν πάσχοντα ασθενή μπορεί να εμφανιστεί ως απόκριση
σε διάφορα ερεθίσματα, όπως πόνο, πυρετό, αναιμία, απώλεια αίματος και καρδιακή
ανεπάρκεια. Η αντιμετώπιση στοχεύει στο υποκείμενο αίτιο. Η προσπάθεια επιβράδυνσης
της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας με αντιαρρυθμικά φάρμακα θα επιδεινώσει την
κατάσταση.
• AVNRT και AVRT (παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία)

Η AVNRT είναι ο πιο συχνός τύπος παροξυσμικής SVT, συναντάται συχνά σε άτομα χωρίς
άλλη καρδιακή νόσο και είναι εξαιρετικά σπάνια σε καταστάσεις περί την ανακοπή. Προκαλεί
μια ρυθμική ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα, συχνά χωρίς ορατή κολπική δραστηριότητα
στο ECG. Η καρδιακή συχνότητα είναι συνήθως αρκετά πιο πάνω από το τυπικό εύρος
συχνοτήτων του φλεβοκόμβου σε ηρεμία (60-120 σφύξεις/λεπτό). Συνήθως είναι καλοήθης,
εκτός εάν συνυπάρχει δομική καρδιοπάθεια ή στεφανιαία νόσος.
Η κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου (AVRT) εμφανίζεται σε ασθενείς με σύνδρομο

WPW και είναι συνήθως καλοήθης, εκτός εάν συνυπάρχει δομική καρδιοπάθεια. Ο
συχνότερος τύπος AVRT είναι μια ρυθμική ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα, συνήθως
χωρίς ορατή κολπική δραστηριότητα στο ECG.
• Κολπικός πτερυγισμός με σταθερή AV αγωγή (συνήθως 2:1 αποκλεισμός)

Ο κολπικός πτερυγισμός με σταθερή AV αγωγή (συνήθως 2:1 αποκλεισμός) προκαλεί μια
ρυθμική ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα που μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί
κολπική δραστηριότητα και να αναγνωριστούν τα πτερυγικά κύματα με σιγουριά, έτσι
να είναι δύσκολο να διακριθεί αρχικά από AVNRT και AVRT. Όταν ο κολπικός πτερυγισμός
με αποκλεισμό 2:1 ή αγωγή 1:1 συνοδεύεται από αποκλεισμό σκέλους, παράγει μια
ρυθμική ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα που είναι δύσκολο να διακριθεί από την
VT. Η αντιμετώπιση αυτής της αρρυθμίας ως VT συνήθως είναι αποτελεσματική ή θα
210
οδηγήσει σε επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης και αναγνώριση του ρυθμού. Ο
τυπικός κολπικός πτερυγισμός έχει κολπική συχνότητα γύρω στο 300 ανά λεπτό και έτσι
ο κολπικός πτερυγισμός με αγωγή 2:1 προκαλεί ταχυκαρδία με συχνότητα περίπου 150
ανά λεπτό. Πολύ μεγαλύτερες συχνότητες είναι απίθανο να προκαλούνται από κολπικό
πτερυγισμό με αγωγή 2:1.
• Θεραπεία ρυθμικής ταχυαρρυθμίας με στενά συμπλέγματα

Εάν ο ασθενής είναι ασταθής με δυσμενή σημεία που οφείλονται στην αρρυθμία,
εφαρμόστε συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη. Έχει λογική η χορήγηση αδενοσίνης
σε ασταθή ασθενή με ρυθμική ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα, μέχρι να γίνουν οι
προετοιμασίες για συγχρονισμένη καρδιοανάταξη. Ωστόσο, μην καθυστερήσετε την
ηλεκτρική καρδιοανάταξη εάν η αδενοσίνη αποτύχει να επαναφέρει τον φλεβοκομβικό

ρυθμό. Σε απουσία σημείων αστάθειας, προχωρήστε όπως παρακάτω.
• Αρχίστε με χειρισμούς διέγερσης του παρασυμπαθητικού: μάλαξη του

καρωτιδικού ή χειρισμός Valsalva θα τερματίσει περίπου το ένα τέταρτο των
επεισοδίων παροξυσμικής SVT. Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου διεγείρει τους
τασεοϋποδοχείς, που αυξάνουν τον τόνο του πνευμονογαστρικού και μειώνουν
τον συμπαθητικό τόνο, επιβραδύνοντας έτσι την αγωγή μέσω του AV κόμβου. Ο
χειρισμός Valsalva (βίαιη εκπνοή με κλειστή γλωττίδα) στην ύπτια θέση πιθανόν
να είναι η πιο αποτελεσματική τεχνική. Ένας πρακτικός τρόπος να επιτευχθεί αυτό
χωρίς ιδιαίτερες επεξηγήσεις, είναι να ζητήσετε από τον ασθενή να φυσήξει σε μια
σύριγγα των 20 ml με αρκετή δύναμη ώστε να σπρώξει το έμβολο προς τα έξω.
Καταγράψτε ένα ECG (κατά προτίμηση πολλαπλών απαγωγών) κατά τη διάρκεια
κάθε χειρισμού. Εάν ο ρυθμός είναι κολπικός πτερυγισμός, η επιβράδυνση της
κοιλιακής ανταπόκρισης θα αποκαλύψει τα πτερυγικά κύματα.
• Εάν η αρρυθμία επιμένει και δεν είναι κολπικός πτερυγισμός, χρησιμοποιήστε
11
αδενοσίνη. Χορηγήστε 5-6 mg (ανάλογα με το διαθέσιμο σκεύασμα) εφάπαξ
ταχέως ενδοφλέβια. Καταγράψτε ένα ΗΚΓ (κατά προτίμηση πολλαπλών απαγωγών)
κατά την έγχυση. Εάν η κοιλιακή συχνότητα ελαττωθεί παροδικά αλλά η αρρυθμία
επιμένει, αναζητήστε κολπική δραστηριότητα όπως κολπικό πτερυγισμό ή άλλη
κολπική ταχυκαρδία και θεραπεύστε ανάλογα. Εάν δεν υπάρξει οποιαδήποτε
ανταπόκριση στην αδενοσίνη 5-6 mg, χορηγήστε 10-12 mg εφάπαξ. Εάν και πάλι
δεν υπάρξει κάποια ανταπόκριση, τότε χορηγήστε επιπλέον εφάπαξ δόση 10-12
mg. Αυτή η στρατηγική θα τερματίσει το 90-95% των υπερκοιλιακών αρρυθμιών.
• Ο επιτυχής τερματισμός μιας ταχυαρρυθμίας με βαγοτονικούς χειρισμούς
ή αδενοσίνη αποδεικνύει ότι σχεδόν με βεβαιότητα πρόκειται για AVNRT ή
AVRT. Παρακολουθήστε ηλεκτροκαρδιογραφικά τους ασθενείς για περαιτέρω
διαταραχές του ρυθμού. Αντιμετωπίστε τυχόν υποτροπή είτε με επιπλέον
αδενοσίνη ή με μακράς δράσης φάρμακα που αποκλείουν τον AV κόμβο (π.χ.
διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη).
• Εάν η αδενοσίνη αντενδείκνυται ή αποτύχει να τερματίσει μια ρυθμική ταχυκαρδία
με στενά συμπλέγματα και εφόσον δεν αναδείξει την παρουσία κολπικού
πτερυγισμού, χορηγήστε αναστολέα διαύλων ασβεστίου (π.χ. βεραπαμίλη ή
διλτιαζέμη).
211
Κεφάλαιο 11
6.5.2. Άσφυγμη ταχεία ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα

Σπανίως, μια εκσεσημασμένη (συνήθως > 250 ανά λεπτό) ταχυκαρδία με στενά
συμπλέγματα μπορεί να επηρεάσει την καρδιακή παροχή σε τέτοιο βαθμό, ώστε ο
σφυγμός να μην είναι ψηλαφητός και να επηρεαστεί το επίπεδο συνείδησης. Εάν ο
ασθενής είναι άσφυγμος και αναίσθητος, αυτή η κατάσταση υποδηλώνει PEA και πρέπει
να αρχίσετε CPR. Καθώς η αρρυθμία είναι πιθανόν αντιμετωπίσιμη με χορήγηση DC, η
πιο κατάλληλη θεραπεία είναι η άμεση συγχρονισμένη καρδιομετατροπή και κατά
συνέπεια αυτή η κατάσταση αποτελεί μια εξαίρεση του σκέλους του ALS αλγορίθμου για
αντιμετώπιση των μη απινιδώσιμων ρυθμών (Κεφάλαιο 6).

6.5.3. Άρρυθμη ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα
Μια άρρυθμη ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα είναι συνήθως AF με ταχεία κοιλιακή
ανταπόκριση, ή πιο σπάνια, κολπικός πτερυγισμός με μεταβαλλόμενη AV αγωγή.
Καταγράψτε ένα ECG 12 απαγωγών για να αναγνωρίσετε τον ρυθμό. Εάν ο ασθενής είναι
ασταθής με δυσμενή σημεία που οφείλονται στην αρρυθμία, εφαρμόστε συγχρονισμένη
ηλεκτρική καρδιοανάταξη.
Μην χρησιμοποιήσετε αδενοσίνη εάν ο ρυθμός είναι εμφανώς κολπική μαρμαρυγή/

πτερυγισμός. Εάν δεν υπάρχουν σημεία αστάθειας οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν:
• έλεγχο συχνότητας με φάρμακα
• έλεγχο ρυθμού με φάρμακα για επίτευξη φαρμακευτικής καρδιοανάταξης
• έλεγχο ρυθμού με ηλεκτρική καρδιοανάταξη
• αγωγή για αποφυγή επιπλοκών (π.χ. αντιπηκτικά)
Αναζητήστε τη βοήθεια ειδικού για να καθορίσετε την πιο κατάλληλη θεραπεία για τον
συγκεκριμένο ασθενή. Όσο μεγαλύτερο διάστημα παραμένει ένας ασθενής σε AF, τόσο
μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα δημιουργίας κολπικού θρόμβου. Γενικά, ασθενείς οι οποίοι
βρίσκονται σε κολπική μαρμαρυγή για > 48 ώρες, δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με
καρδιοανάταξη (ηλεκτρική ή φαρμακευτική), παρά μόνον αφού έχουν λάβει ικανοποιητική
αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 3 εβδομάδες ή εάν έχει αποκλειστεί η παρουσία
θρόμβων στους κόλπους με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Εάν η κλινική
κατάσταση του ασθενούς επιβάλλει την επείγουσα καρδιοανάταξη, χορηγήστε είτε ηπαρίνη
χαμηλού μοριακού βάρους σε θεραπευτικές δόσεις ή κλασική ηπαρίνη ενδοφλέβια εφάπαξ,
ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση με στόχο τη διατήρηση του ενεργοποιημένου χρόνου
μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) 1.5-2 φορές πάνω από τις φυσιολογικές τιμές ελέγχου.
Συνεχίστε τη θεραπεία με ηπαρίνη και αρχίστε από του στόματος αντιπηκτικά μετά από
επιτυχή καρδιοανάταξη. Αναζητήστε τη συμβουλή ειδικού για τη διάρκεια της αντιπηκτικής
αγωγής, η οποία πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 4 εβδομάδες και συχνά πολύ μεγαλύτερη.
212
7. Βραδυκαρδία
Βραδυκαρδία ορίζεται ως καρδιακή συχνότητα < 60 ανά λεπτό. Συνήθη αίτια
βραδυκαρδίας είναι:
• Φυσιολογική (π.χ. σε αθλητές)
• Καρδιακής προέλευσης (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου, ισχαιμία μυοκαρδίου,
σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου)
• Μη καρδιακής προέλευσης (π.χ. βαγοτονία, υποθερμία, υπογλυκαιμία,
υποθυρεοειδισμός, αυξημένη ενδοκράνια πίεση)
• Τοξικότητα από φάρμακα (π.χ. διγοξίνη, βήτα αναστολείς, αναστολείς διαύλων

ασβεστίου)
Οι βραδυκαρδίες οφείλονται σε μειωμένο αυτοματισμό του φλεβοκόμβου ή σε
ανεπάρκεια του κολποκοιλιακού συστήματος αγωγής. Μειωμένος αυτοματισμός
του φλεβοκόμβου παρατηρείται σε φλεβοκομβική βραδυκαρδία (που οφείλεται σε
αυξημένο παρασυμπαθητικό τόνο), φλεβοκομβική παύση και σε σύνδρομο νοσούντος
φλεβοκόμβου. Οι κολποκοιλιακοί (AV) αποκλεισμοί χωρίζονται σε πρώτου, δευτέρου
και τρίτου βαθμού, και μπορεί να σχετίζονται με πολλαπλά φάρμακα ή ηλεκτρολυτικές
διαταραχές, όπως επίσης σε δομικά προβλήματα της καρδιάς που οφείλονται σε οξύ
έμφραγμα του μυοκαρδίου και μυοκαρδίτιδα. Ο πρώτου βαθμού AV αποκλεισμός ορίζεται
ως η παράταση του PR διαστήματος (> 0.20 δευτερόλεπτα) και συνήθως είναι καλοήθης.
Ο δευτέρου βαθμού AV αποκλεισμός χωρίζεται στους Mobitz τύπου Ι και ΙΙ. Στον Mobitz
τύπου Ι, ο αποκλεισμός είναι στον AV κόμβο, είναι συνήθως παροδικός και μπορεί να είναι
ασυμπτωματικός. Στον Mobitz τύπου ΙΙ, ο αποκλεισμός είναι συνήθως κάτωθεν του AV
κόμβου στο δεμάτιο του His ή στα σκέλη του δεματίου, και είναι συνήθως συμπτωματικός,
με την πιθανότητα εξέλιξης σε πλήρη AV αποκλεισμό. Ο τρίτου βαθμού AV αποκλεισμός
11
ορίζεται ως AV διαχωρισμός, που μπορεί να είναι μόνιμος ή παροδικός, ανάλογα με το
υποκείμενο αίτιο.
• Αρχική εκτίμηση
Εκτιμήστε τον ασθενή με βραδυκαρδία χρησιμοποιώντας την προσέγγιση ABCDE. Σκεφτείτε
το πιθανό αίτιο της βραδυκαρδίας και αναζητήστε σημεία αστάθειας. Αντιμετωπίστε
οποιοδήποτε αναστρέψιμο αίτιο της βραδυκαρδίας που αναγνωρίσατε κατά την αρχική
εκτίμηση. Εάν υπάρχουν σημεία αστάθειας αρχίστε να θεραπεύετε τη βραδυκαρδία.
Η αρχική αντιμετώπιση είναι φαρμακευτική, με τη βηματοδότηση να χρησιμοποιείται
στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή ή έχουν παράγοντες
κινδύνου για ασυστολία (Εικόνα 11.2).
7.1. Φαρμακευτική θεραπεία της βραδυκαρδίας

Εάν υπάρχουν σημεία αστάθειας, χορηγήστε ατροπίνη 500 mcg , ενδοφλέβια και εάν είναι
αναγκαίο επαναλάβετε κάθε 3-5 λεπτά μέχρι ολική δόση 3 mg. Δόσεις ατροπίνης κάτω από
500 mcg μπορεί να προκαλέσουν, παραδόξως, επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας.
Σε υγιείς εθελοντές δόση 3 mg προκαλεί τη μέγιστη αύξηση της καρδιακής συχνότητας
σε ηρεμία. Χρησιμοποιήστε την ατροπίνη με προσοχή σε οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία
213
Κεφάλαιο 11
ή έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς η αύξηση της καρδιακής συχνότητας μπορεί να

επιδεινώσει την ισχαιμία ή να αυξήσει το μέγεθος του εμφράγματος.
Εάν η θεραπεία με ατροπίνη είναι αναποτελεσματική, σκεφτείτε φάρμακα δεύτερης

γραμμής. Αυτά περιλαμβάνουν την ισοπρεναλίνη (5 mcg/min δόση έναρξης), την
αδρεναλίνη (2-10 mcg/min) και την ντοπαμίνη (2-10 mcg/kg/min). Σκεφτείτε τη θεοφυλλίνη
(100-200 mg σε αργή ενδοφλέβια έγχυση) για βραδυκαρδία που οφείλεται σε κατώτερο
έμφραγμα του μυοκαρδίου, μεταμόσχευση καρδιάς ή τραύμα νωτιαίου μυελού. Σκεφτείτε
τη χορήγηση ενδοφλέβιου γλυκαγόνου εάν το πιθανό αίτιο της βραδυκαρδίας είναι
βήτα αναστολείς ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Μην δώσετε ατροπίνη σε ασθενείς
με μεταμόσχευση καρδιάς – μπορεί να προκαλέσει υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό

αποκλεισμό ή ακόμα φλεβοκομβική παύση.
7.2. Καρδιακή βηματοδότηση για βραδυκαρδία

Αρχίστε διαδερμική βηματοδότηση άμεσα εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση στην ατροπίνη
ή εάν η ατροπίνη είναι απίθανο να είναι αποτελεσματική.
Η διαδερμική βηματοδότηση μπορεί να είναι επώδυνη και μπορεί να αποτύχει να

παραγάγει αποτελεσματική μηχανική σύλληψη. Επιβεβαιώστε τη μηχανική σύλληψη και
επανεκτιμήστε την κατάσταση του ασθενούς. Χρησιμοποιήστε αναλγησία και καταστολή
για έλεγχο του πόνου και προσπαθήστε να αναγνωρίσετε το αίτιο της βραδυαρρυθμίας.
Εάν η ατροπίνη είναι αναποτελεσματική και η διαδερμική βηματοδότηση δεν είναι άμεσα
διαθέσιμη, μπορεί ενόσω αναμένεται ο εξοπλισμός βηματοδότησης, να εφαρμοστεί
βηματοδότηση με γροθιά. Διενεργήστε επαναλαμβανόμενες ρυθμικές πλήξεις με κλειστή
γροθιά στο αριστερό κάτω άκρο στέρνο για να βηματοδοτήσετε την καρδιά σε μια
φυσιολογική συχνότητα των 50-70 ανά λεπτό.
Αναζητήστε τη βοήθεια ειδικού για εκτίμηση της ανάγκης για προσωρινή διαφλέβια
βηματοδότηση. Σκεφτείτε την προσωρινή διαφλέβια βηματοδότηση εάν υπάρχει
ιστορικό πρόσφατης ασυστολίας, AV αποκλεισμός Mobitz τύπου ΙΙ, πλήρης (3ου βαθμού)
AV αποκλεισμός (ιδιαίτερα με ευρέα QRS ή αρχική καρδιακή συχνότητα < 40 ανά λεπτό) ή
στοιχεία κοιλιακής παύσης μεγαλύτερης των 3 δευτερολέπτων.
7.3. Εάν ο ασθενής δεν παρουσιάζει σημεία αστάθειας

Σε ασθενή με βραδυκαρδία χωρίς σημεία αστάθειας ή υψηλό κίνδυνο εξέλιξης σε ασυστολία,
μην αρχίσετε άμεσα θεραπεία. Συνεχίστε να παρακολουθείτε τον ασθενή. Αξιολογήστε
τον ασθενή προκειμένου να αναγνωρίσετε το αίτιο της βραδυκαρδίας. Εάν το αίτιο είναι
φυσιολογικό ή αναστρέψιμο (π.χ. διακόπτοντας βραδυκαρδικά φάρμακα), πιθανόν να μην
χρειαστεί περαιτέρω θεραπεία. Αναζητήστε βοήθεια ειδικού για περαιτέρω αξιολόγηση και
αντιμετώπιση ασθενών με άλλα αίτια βραδυκαρδίας.
214
Εικόνα 11.2.
Αλγόριθμος βραδυκαρδίας
n Εκτιμήστε χρησιμοποιώντας την προσέγγιση ABCDE

n Χορηγήστε οξυγόνο εάν χρειάζεται και εξασφαλίστε IV γραμμή
n Παρακολουθήστε ECG, BP, SpO2, καταγράψτε ECG 12 απαγωγών
n Αναγνωρίστε και θεραπεύστε αναστρέψιμα αίτια (π.χ.
ηλεκτρολυτικές διαταραχές)
Εκτιμήστε για παρουσία σημείων αστάθειας

1. Καταπληξία 3. Μυοκαρδιακή ισχαιμία
2. Συγκοπή 4. Καρδιακή ανεπάρκεια
ΝΑΙ ΟΧΙ
Ατροπίνη 500 mcg IV
Ικανοποιητική Κίνδυνος ασυστολίας;

ΝΑΙ
ανταπόκριση; n Πρόσφατη ασυστολία
ΟΧΙ n AV αποκλεισμός Mobitz II
n Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με

Ενδιάμεσα μέτρα: ευρέα QRS
ΝΑΙ
n Ατροπίνη 500 mcg IV
επαναλάβετε μέχρι μέγιστη
n Κοιλιακή παύση > 3 δευτερόλεπτα 11
δόση 3 mg
n Ισοπρεναλίνη 5 mcg min -1 IV ΟΧΙ
n Αδρεναλίνη 2-10 mcg min -1 IV
n Εναλλακτικά φάρμακα*
Ή
n Διαδερμική βηματοδότηση
Αναζητήστε βοήθεια ειδικού

Διευθετήστε για διαφλέβια Παρακολουθήστε
βηματοδότηση
* Εναλλακτικά φάρμακα περιλαμβάνουν:
n Αμινοφυλλίνη
n Ντοπαμίνη
n Γλυκαγόνο (σε υπερδοσολογία βήτα
αναστολέα ή αναστολέα διαύλων ασβεστίου)
n Γλυκοπυρολικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί
αντί ατροπίνης
215
Κεφάλαιο 11
• Οι αρρυθμίες που εμφανίζονται μετά από αναζωογόνηση από καρδιακή

ανακοπή και ROSC, μπορεί να χρειαστούν αντιμετώπιση για να σταθεροποιηθεί
ο ασθενής και να αποτραπεί επανεμφάνιση καρδιακής ανακοπής.
• Ανάλογα με τις συνθήκες, κάποιες αρρυθμίες μπορεί να απαιτούν άμεσα

κατάλληλη θεραπεία για αποτροπή της επιδείνωσης, περιλαμβανομένης και
της εξέλιξης σε καρδιακή ανακοπή, ενώ κάποιες άλλες μπορεί να μην απαιτούν
άμεση θεραπεία.

• Το πόσο επείγουσα και ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία καθορίζεται από
την κατάσταση του ασθενούς (παρουσία ή απουσία σημείων αστάθειας) και
από τη φύση και το αίτιο της αρρυθμίας.
• Η εκτίμηση του ασθενούς με αρρυθμία πρέπει να ακολουθεί την προσέγγιση

ABCDE.
• Όταν είναι εφικτό, η αρρυθμία πρέπει να καταγράφεται σε ECG 12 απαγωγών.
• Blomstrom-Lundqvist C, Scheinmann M M (Co-chairs). American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular
Arrhythmias. www.escardio.org
• Moya A, Sutton R (Co-chairs). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the
European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope
(version 2009). www.escardio.org
• Ryden L, Fuster F (Co-chairs). American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy
Conferences. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.
www.escardio.org
• Vardas P E (Chairperson). The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
Therapy of the European Society of Cardiology. Guidelines for cardiac pacing and cardiac
resynchronization therapy. www.escardio.org
• Zipes D P, Camm J A (Co-chairs). A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden death. www.escardio.org
216
Κεφάλαιo 12.
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές
καταστάσεις
Να κατανοήσετε: πώς τροποποιούνται οι τεχνικές αναζωογόνησης σε ειδικές

καταστάσεις όπως:
• υπο/υπερκαλιαιμία και άλλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές
• δηλητηρίαση
• ατυχηματική υποθερμία
• υπερθερμία
• πνιγμός
• άσθμα
• αναφυλαξία
• καρδιακή ανακοπή μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση
• τραύμα
• εγκυμοσύνη
• παχυσαρκία
• ηλεκτροπληξία
1. Εισαγωγή
Η αναζωογόνηση χρήζει τροποποίησης σε ειδικές καταστάσεις. Η έγκαιρη αναγνώριση
των σημείων και συμπτωμάτων, καθώς και η αποτελεσματική θεραπεία συχνά αποτρέπουν
την καρδιακή ανακοπή. Αυτές οι καταστάσεις αποτελούν ένα μεγάλο ποσοστό καρδιακών
ανακοπών σε νεότερους ασθενείς χωρίς συνυπάρχουσες ασθένειες. Είναι σημαντική η
έγκαιρη κλήση απαιτούμενης εξειδικευμένης ιατρικής βοήθειας για αυτές τις καταστάσεις
λόγω του ότι θα χρειαστεί εξειδικευμένη παρέμβαση.
Η επιβίωση σε όλες αυτές τις καταστάσεις, εξακολουθεί να στηρίζεται στην προσέγγιση

ABCDE για την πρόληψη της καρδιακής ανακοπής. Εάν η καρδιακή ανακοπή συμβεί, η
217
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
υψηλής ποιότητας ΚΑΡΠΑ με ελάχιστες διακοπές και θεραπεία των αναστρέψιμων αιτίων
αποτελούν τις σημαντικότερες παρεμβάσεις.
2. Υπο/υπερκαλιαιμία και άλλες ηλεκτρολυτικές

διαταραχές
Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορεί να προκαλέσουν αρρυθμίες ή καρδιοαναπνευστική
ανακοπή. Οι απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες σχετίζονται συχνότερα με διαταραχές καλίου
κυρίως υπερκαλιαιμίας και λιγότερο συχνά με διαταραχές ασβεστίου ή μαγνησίου.

Σκεφτείτε τις απειλητικές για τη ζωή ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ομάδες ασθενών
υψηλού κινδύνου (π.χ νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρό έγκαυμα, καρδιακή ανεπάρκεια και
σακχαρώδης διαβήτης). Οι ακριβείς τιμές αναφοράς των ηλεκτρολυτών παρατίθενται σαν
οδηγός για τη λήψη αποφάσεων. Οι ακριβείς τιμές των ηλεκτρολυτών που θα οδηγήσουν
στην απόφαση για έναρξη θεραπείας θα εξαρτηθούν από την κλινική εικόνα του ασθενούς
και τον ρυθμό μεταβολής των ηλεκτρολυτικών τιμών.
2.1. Πρόληψη ηλεκτρολυτικών διαταραχών

• Θεραπεύστε απειλητικές για τη ζωή ηλεκτρολυτικές διαταραχές πριν συμβεί
• Απομακρύνετε εκλυτικούς παράγοντες (π.χ φάρμακα) και παρακολουθήστε τη
συγκέντρωση ηλεκτρολυτών ώστε να προληφθεί υποτροπή της διαταραχής.
• Παρακολουθήστε τη νεφρική λειτουργία σε ασθενείς που κινδυνεύουν από
ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή
ανεπάρκεια)
• Αναθεωρήστε τις παραμέτρους της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (π.χ.
αιμοδιάλυση) συχνά, ώστε να αποφύγετε ανεπιθύμητες ηλεκτρολυτικές μεταβολές
κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
2.2. Διαταραχές καλίου

Ομοιόσταση του καλίου
Η εξωκυττάρια συγκέντρωση καλίου ρυθμίζεται αυστηρά μεταξύ 3.5-5.0 mmol l-1.
Φυσιολογικά, υπάρχει μια μεγάλη διαφορά συγκέντρωσης καλίου ανάμεσα στα
εξωκυττάρια και τα ενδοκυττάρια διαμερίσματα. Κατά την εκτίμηση των τιμών καλίου
στον ορό, θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν η επίδραση των μεταβολών του αντίστοιχου
Ph. Όταν το Ph στον ορό ελαττώνεται (οξυαιμία), η συγκέντρωση του καλίου στον ορό
αυξάνεται γιατί το κάλιο μετακινείται από τον ενδοκυττάριο στον ενδοαγγειακό χώρο.
Όταν το Ph στον ορό αυξάνεται (αλκαλαιμία), η συγκέντρωση του καλίου ελαττώνεται
γιατί το κάλιο μετακινείται μέσα στα κύτταρα. Προβλέψτε την επίδραση των μεταβολών
του Ph στο κάλιο του ορού κατά τη διάρκεια της θεραπείας για την αντιμετώπιση της
υπερκαλιαιμίας ή της υποκαλιαιμίας.
218
2.2.1. Υπερκαλιαιμία
Η υπερκαλιαιμία είναι η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή που σχετίζεται με την
καρδιακή ανακοπή και συνήθως προκαλείται από αυξημένη απελευθέρωση καλίου από
τα κύτταρα ή από διαταραχή απέκκρισης από τους νεφρούς, φάρμακα και μεταβολική
οξέωση.
Ορισμός
Δεν υφίσταται κοινός ορισμός. Ως υπερκαλιαιμία έχει οριστεί η συγκέντρωση καλίου
στον ορό >5.5 mmol-1. Πρακτικά ο όρος υπερκαλιαιμία αναφέρεται σε ένα συνεχές φάσμα
αυξημένων τιμών. Καθώς η συγκέντρωση καλίου αυξάνεται, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος
ανεπιθύμητων εκδηλώσεων και η ανάγκη για επείγουσα αντιμετώπιση. Ως σοβαρή

υπερκαλιαιμία έχει οριστεί η συγκέντρωση του καλίου στον ορό >6.5 mmol l.
Αίτια
Στα αίτια της υπερκαλιαιμίας περιλαμβάνονται:
• νεφρική ανεπάρκεια (π.χ οξεία νεφρική διαταραχή ή χρόνια νεφρική διαταραχή)
• φάρμακα, π.χ αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEI),
αναστολείς της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARB), καλιοσυντηρητικά διουρητικά, μη
στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs), βήτα αποκλειστές, τριμεθοπρίμη
• Ιστική αποδόμηση (ραβδομυόλυση, λύση όγκου, αιμόλυση)
• Μεταβολική οξέωση
• Ενδοκρινικές διαταραχές (νόσος του Addison)
• Δίαιτα (πιθανόν να είναι το κύριο αίτιο σε ασθενείς με χρόνια νεφρική διαταραχή)
• Πλαστή ψευδοϋπερκαλιαιμία (αιματολογικές διαταραχές, παρατεταμένος χρόνος
μεταφοράς δείγματος στο εργαστήριο, φτωχές συνθήκες αποθήκευσης)
Η πιθανότητα πρόκλησης υπερκαλιαιμίας αυξάνεται εάν υπάρχει συνδυασμός
12
αιτιολογικών παραγόντων όπως η ταυτόχρονη χρήση ACEI ή ARB ή καλιοσυντηρητικών
διουρητικών.
Αναγνώριση της υπερκαλιαιμίας

Αποκλείστε την πιθανότητα υπερκαλιαιμίας σε ασθενείς με αρρυθμία ή καρδιακή
ανακοπή. Οι ασθενείς είναι δυνατόν να εκδηλώσουν μυϊκή αδυναμία, η οποία μπορεί να
εξελιχθεί σε χαλαρή παράλυση, παραισθησία, ή κατάργηση των εν τω βάθει τενόντιων
αντανακλαστικών. Η επίδραση της υπερκαλιαιμίας στο ECG εξαρτάται από την απόλυτη
τιμή της συγκέντρωσης του καλίου στον ορό, όπως και από τον ρυθμό αύξησής της.
(Εικόνα 12.1)
Οι αλλαγές στο ECG, σε περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας είναι συνήθως προοδευτικές και

περιλαμβάνουν
• 1ου βαθμού AV αποκλεισμός (παρατεταμένο PQ ή PR διάστημα ( >0.2 δευτερολεπτα)
• Επιπεδωμένα ή απόντα κύματα P
219
Κεφάλαιο 12
• Υψηλά, οξυκόρυφα (σκηνοειδή) κύματα Τ (τα κύματα Τ είναι μεγαλύτερα από τα

κύματα R σε περισσότερες από μία απαγωγές)
• Κατάσπαση του διαστήματος ST
• Συγχώνευση των κυμάτων S και Τ (ημιτονοειδής κυματομορφή)
• Διεύρυνση του διαστήματος QRS ( > 0.12 δευτερόλεπτα)
• Βραδυκαρδία (φλεβοκομβική ή AV αποκλεισμός)
• Κοιλιακή ταχυκαρδία
• Καρδιακή ανακοπή (VF/pVT, PEA, ασυστολία)

Οι περισσότεροι ασθενείς θα εκδηλώσουν ΗΚΓ/κες διαταραχές σε συγκέντρωση καλίου
ορού > 6.7 mmol l. Η χρήση αναλυτή αερίων αίματος που μπορεί να μετρήσει το κάλιο,
βοηθά στην έγκαιρη αναγνώριση της υπερκαλιαιμίας.
Εικόνα 12.1
απεικονίζονται τα χαρακτηριστικά της υπερκαλιαιμίας
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
Θεραπεία υπερκαλιαιμίας
Τα πέντε βήματα-κλειδιά αντιμετώπισης της υπερκαλιαιμίας είναι:
1. προστασία καρδιάς
2. μετακίνηση των ιόντων καλίου μέσα στα κύτταρα
3. αποβολή του καλίου από τον οργανισμό
4. παρακολούθηση των τιμών του καλίου και της γλυκόζης αίματος
5. πρόληψη υποτροπής της υπερκαλιαιμίας
220
Όταν υπάρχει έντονη υποψία για υπερκαλιαιμία, π.χ σε παρουσία ECG ευρημάτων,
ξεκινήστε άμεσα θεραπεία διάσωσης ακόμη και πριν να είναι διαθέσιμα τα εργαστηριακά
αποτελέσματα. Ζητήστε νωρίς εξειδικευμένη βοήθεια από ομάδα νεφρολόγων ή
εντατικολόγων, ιδιαίτερα για τους ασθενείς που είναι πιθανόν να χρειαστούν νεφρική
υποκατάσταση (αιμοδιάλυση). Συνεχίστε να παρακολουθείτε τα επίπεδα καλίου στον ορό
για 24 ώρες μετά από ένα επεισόδιο προς αποφυγή υποτροπής της υπερκαλιαιμίας.
Ασθενής στον οποίο δεν επήλθε καρδιακή ανακοπή

Εκτιμήστε σύμφωνα με την προσέγγιση ABCDE και διορθώστε οποιαδήποτε διαταραχή.
Εάν ο ασθενής είναι υποογκαιμικός, χορηγήστε υγρά για να ενισχύσετε την απέκκριση
του καλίου μέσω της διούρησης. Εξασφαλίστε ενδοφλέβια πρόσβαση, ελέγξτε το κάλιο
στον ορό και κάντε ECG. Η θεραπεία καθορίζεται από τη σοβαρότητα της υπερκαλιαιμίας.
Παρατίθενται κάποιες τιμές καλίου κατά προσέγγιση για να κατευθύνουν τη θεραπεία.
Ακολουθήστε τον αλγόριθμο επείγουσας αντιμετώπισης της υπερκαλιαιμίας (Εικόνα 12.2)
12
221
Κεφάλαιο 12
Εικόνα 12.2
Αλγόριθμος επείγουσας αντιμετώπισης υπερκαλιαιμίας
n Εκτιμήστε σύμφωνα με την προσέγγιση ABCDE

n ECG 12 απαγωγών και παρακολουθήστε τον καρδιακό ρυθμό εάν το κάλιο στον ορό
(Κ +) >6.5 mmol L αποκλείστε ψευδοϋπερκαλιαιμία
n Χορηγήστε εμπειρικά θεραπεία για την αρρυθμία εάν υπάρχει υποψία
υπερκαλιαιμίας
Ήπια Μέτρια Σοβαρή

Κ+ 5.5-5.9 mmol L-1 Κ+ 6.0-6.4 mmol L-1 Κ+ > 6.5 mmol L-1
Η θεραπεία καθοδηγείται από

Σκεφτείτε αίτια και ανάγκη Ενδείκνυται επείγουσα
το κλινικό σενάριο, το ΗΚΓ και
για θεραπεία θεραπεία
τον ρυθμό αύξησης
Ζητήστε
εξειδικευμένη
βοήθεια
ECG αλλαγές
n Οξυκόρυφα κύματα Τ n Ευρύ QRS n Βραδυκαρδία
n Επιπεδωμένα ή απόντα n Ημιτονοειδές n VT
κύματα P κύμα
Ναι Όχι
Προστατέψτε
την Ενδοφλέβια ασβέστιο
10 ml 10% χλωριούχο ασβέστιο ή
καρδιά 30 ml 10 % γλυκονικό ασβέστιο IV
n IV πρόσβαση με ευρύ αυλό, χορηγήστε σε 5-10 λεπτά
n Επαναλάβετε ECG
n Σκεφτείτε τη χορήγηση επιπλέον δόσης μετά από 5
λεπτά εάν οι ECG αλλαγές επιμένουν
Ινσουλίνη-Γλυκόζη IV χορήγηση
Γλυκόζη (25g) με 10 μονάδες διαλυτής ινσουλίνης IV σε 15 λεπτά
25 g γλυκόζης= 50 ml 50% γλυκόζης ή 125 ml 20% γλυκόζης
Μετακίνηση Κίνδυνος υπογλυκαιμίας

Κ+ μέσα στα
κύτταρα
Σαλβουταμόλη 10-20 mg νεφελοποιημένη
Σκεφτείτε ρητίνες Σκεφτείτε ρητίνες

ασβεστίου ασβεστίου
Αφαιρέστε
15 g Χ 4/ημερησίως από στόματος ή Ζητήστε εξειδικευμένη
Κ+ από τον 30 g Χ 2/ημερησίως πρωκτικά βοήθεια
οργανισμό
Παρακολου- Παρακολουθήστε κάλιο ορού και γλυκόζη αίματος

θήστε Κ+ και Κ+ >6.5 mmol L-1
γλυκόζη παρά τη θεραπεία
στο αίμα
Πρόληψη Σκεφτείτε αίτια υπερκαλιαιμίας και αποτρέψτε τυχόν υποτροπή
222
Ήπια αύξηση (5.5-5.9 mmol L-1):
• Αντιμετωπίστε τα αίτια της υπερκαλιαιμίας ώστε να αποφύγετε περαιτέρω αύξηση
καλίου ορού (π.χ. φάρμακα, δίαιτα).
• Εάν ενδείκνυται θεραπεία, απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό με ρητίνες
ανταλλαγής καλίου 15-30 g ή kayexalate 15-30 g από στόματος ή μέσω υποκλυσμού
εντός 4 ωρών.
Μέτρια αύξηση (6-6.4 mmol L-1) χωρίς ΗΚΓ/κες αλλαγές:

• Μετακινήστε το κάλιο ενδοκυττάρια με τη χρήση γλυκόζης / ινσουλίνης. 10
διεθνείς μονάδες ινσουλίνης βραχείας δράσης και 25 g γλυκόζης (50 ml 50 %
γλυκόζη ή 125 ml 20% γλυκόζης) IV σε 15 – 30 min μέγιστο αποτέλεσμα σε 30-60

λεπτά. Παρακολουθήστε τιμή σακχάρου αίματος.
• Σκεφτείτε αιμοδιάλυση καθοδηγούμενοι από την κλινική εικόνα (άμεση έναρξη).
Ζητήστε εξειδικευμένη βοήθεια.
Σοβαρή αύξηση (>6.5 mmol l-1) χωρίς ECG αλλαγές:

• Ζητήστε εξειδικευμένη βοήθεια.
• Γλυκόζη/ινσουλίνη (βλ. πιο πάνω).
• Σαλβουταμόλη 10-20 mg νεφελοποιημένη (έναρξη 15-30 λεπτά, διάρκεια δράσης
4-6 ώρες).
• Απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό (σκεφτείτε αιμοδιάλυση).
Τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χορήγηση διττανθρακικών με στόχο τη μείωση των
επιπέδων καλίου ορού είναι ανεπαρκή.
Σοβαρή αύξηση (>6.5 mmol l 1) ΜΕ τοξικές ECG αλλαγές (Εικόνα 12.1):

• Ζητήστε εξειδικευμένη βοήθεια.
12
• Προστατέψτε το μυοκάρδιο με χλωριούχο ασβέστιο. 10 ml 10 % χλωριούχο
ασβέστιο ενδοφλέβια σε 5-10 λεπτά ώστε να ανταγωνιστεί τις τοξικές επιδράσεις
της υπερκαλιαιμίας στην κυτταρική μεμβράνη του μυοκαρδίου. Προστατεύει την
καρδιά μειώνοντας το κίνδυνο της VF/pVT, αλλά δεν μειώνει το κάλιο στον ορό
(έναρξη 1-3 λεπτά). Επιβεβαιώστε ασφαλή αγγειακή πρόσβαση πριν τη χορήγηση
(κίνδυνος ιστικής νέκρωσης μετά από εξαγγείωση άλατος ασβεστίου).
• Χρησιμοποιήστε στρατηγικές μετακίνησης όπως περιγράφονται πιο πάνω
(γλυκόζη/ινσουλίνη και σαλβουταμόλη).
• Απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό (σκεφτείτε αιμοκάθαρση). Είναι
απαραίτητη η ταχύτατη παραπομπή σε ειδικό. Σε νοσοκομεία που δεν διαθέτουν
μονάδες νεφρού, οι μονάδες εντατικής θεραπείας συχνά μπορούν να παρέχουν
επείγουσα θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας.
223
Κεφάλαιο 12
Ασθενείς σε καρδιακή ανακοπή
Τροποποιήσεις BLS
Δεν υπάρχουν τροποποιήσεις στη βασική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση επί
παρουσίας ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
Τροποποιήσεις ALS
Ακολουθήστε τον αλγόριθμο ALS (εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής). Επιβεβαιώστε
την υπερκαλιαιμία με τη χρήση αναλυτή αερίων αίματος εάν είναι διαθέσιμος.
Καρδιακή ανακοπή: Αρχικά προστατέψτε την καρδιά, μετά χρησιμοποιήστε στρατηγικές

μετακίνησης και απομάκρυνσης καλίου.
• Χλωριούχο ασβέστιο: 10 ml 10 % χλωριούχου ασβεστίου IV εφάπαξ δόση ταχεία

έγχυση, με στόχο τον ανταγωνισμό των τοξικών επιδράσεων της υπερκαλιαιμίας
στην μυοκαρδιακή κυτταρική μεμβράνη.
• Γλυκόζη/ινσουλίνη: 10 διεθνείς μονάδες ινσουλίνης βραχείας δράσης και 25 g
γλυκόζης IV ταχεία έγχυση
• Διττανθρακικό νάτριο: 50 mmol IV ταχεία έγχυση
• Σκεφτείτε αιμοδιάλυση σε καρδιακή ανακοπή προκληθείσα από υπερκαλιαιμία
ανθεκτική στη χορήγηση θεραπείας. Έχουν εφαρμοστεί διάφορες ασφαλείς και
αποτελεσματικές μέθοδοι αιμοδιάλυσης σε ασθενείς σε καρδιακή ανακοπή, αλλά
αυτές μπορεί να είναι διαθέσιμες μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα.
Ενδείξεις για αιμοδιάλυση

Η αιμοδιάλυση είναι η αποτελεσματικότερη μέθοδος απομάκρυνσης καλίου από τον
οργανισμό. Οι αρχές μηχανισμού δράσης είναι η διάχυση ιόντων καλίου διαμέσου της
κυτταρικής μεμβράνης ακολουθώντας την κλίση συγκέντρωσης των ιόντων καλίου.
Η τυπική πτώση της τιμής του καλίου στο πλάσμα είναι 1 mmol l-1 τα πρώτα 60 λεπτά,
ακολουθούμενη από 1 mmol l-1 εντός των επόμενων 2 ωρών.
Οι κύριες ενδείξεις για αιμοδιάλυση σε ασθενείς με υπερκαλιαιμία είναι:

• σοβαρή, απειλητική για τη ζωή υπερκαλιαιμία με ή χωρίς ECG αλλαγές ή αρρυθμία
• υπερκαλιαιμία ανθεκτική στη θεραπεία
• τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια
• ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια (<400 ml ημερησίως διούρηση)
• ιστική αποδόμηση (π.χ. ραβδομυόλυση)
Το κάλιο ορού συχνά διορθώνεται μετά από την αρχική θεραπεία. Σε ασταθείς ασθενείς η
συνεχής θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (π.χ. συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση)
είναι λιγότερο πιθανό να επιβαρύνει την καρδιακή λειτουργία, παρά η διαλείπουσα
αιμοδιάλυση. Αυτή η μέθοδος είναι πλέον διαθέσιμη σε πολλές μονάδες εντατικής
θεραπείας.
224
Καρδιακή ανακοπή κατά την αιμοδιάλυση
• Ο αιφνίδιος θάνατος είναι η συχνότερη αιτία θανάτου σε αιμοκαθαιρόμενους
ασθενείς και συχνά συμβαίνει λόγω καρδιακής αρρυθμίας. Η συχνότητα της
καρδιακής ανακοπής είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια της πρώτης συνεδρίας
αιμοδιάλυσης της εβδομάδας (π.χ. Δευτέρα, Τρίτη) γιατί οι διαταραχές υγρών και
ηλεκτρολυτών κορυφώνονται μετά τη διακοπή του Σαββατοκύριακου.
• Καλέστε την ομάδα αναζωογόνησης και ζητήστε εξειδικευμένη βοήθεια άμεσα.
• Ακολουθήστε τον αλγόριθμο του ALS.
• Αναθέστε το χειρισμό της μηχανής αιμοδιάλυσης σε εκπαιδευμένο νοσηλευτή.
Διακόψτε την υπερδιήθηση (πχ αφαίρεση υγρών) και χορηγήστε εφάπαξ δόση
υγρών. Επιστρέψτε όγκο αίματος στον ασθενή και αποσυνδέστε τον από τη
μηχανή αιμοδιάλυσης.
• Διατηρήστε ανοικτή την οδό (κεντρική γραμμή) αιμοδιάλυσης και χρησιμοποιήστε
την για τη χορήγηση φαρμάκων σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις και
• Ελαχιστοποιήστε την οποιαδήποτε καθυστέρηση χορήγησης απινίδωσης. Η VF/
pVT είναι συχνότερη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοδιάλυση από ότι στον
γενικό πληθυσμό. Οι περισσότεροι κατασκευαστές μηχανημάτων αιμοδιάλυσης
συστήνουν αποσύνδεση από τον εξοπλισμό αιμοδιάλυσης κατά τη διάρκεια της
απινίδωσης. Προσέξτε τις υγρές επιφάνειες (πιθανόν να παρατηρείται διαρροή
υγρού από τη μηχανή)
• Αποκλείστε τα αναστρέψιμα αίτια (4 Ηs και 4 Ts). Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές,
ιδιαίτερα η υπερκαλιαιμία και η υπερφόρτωση υγρών (π.χ. πνευμονικό οίδημα)
είναι τα συχνότερα αίτια καρδιακής ανακοπής.
2.2.2. Υποκαλιαιμία
Υποκαλιαιμία είναι η πιο συχνή διαταραχή στην κλινική πρακτική. Παρουσιάζεται σε 12
ποσοστό μέχρι και 20 % στους νοσηλευόμενους ασθενείς. Η υποκαλιαιμία αυξάνει την
πιθανότητα εμφάνισης αρρυθμιών ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχον καρδιολογικό
πρόβλημα και σε όσους λαμβάνουν θεραπεία με διγοξίνη.
Ορισμός
Υποκαλιαιμία ορίζεται η τιμή καλίου στον ορό < 3.5 mmol l-1. Σοβαρή υποκαλιαιμία
ορίζεται η τιμή καλίου <2.5 mmol l-1 και πιθανόν να συνοδεύεται από συμπτώματα.
Αίτια
Στα αίτια της υποκαλιαιμίας περιλαμβάνονται:
• απώλειες από γαστρεντερικό σύστημα (διάρροια)
• φάρμακα (διουρητικά, υπακτικά, στεροειδή)
• νεφρικές απώλειες (νεφρικές διαταραχές σωληναρίων, άποιος διαβήτης, αιμοδιάλυση)
• ενδοκρινικές διαταραχές (σύνδρομο Cushing, υπεραλδοστερονισμός)
225
Κεφάλαιο 12
• Μεταβολική αλκάλωση
• Μειωμένο μαγνήσιο
• Ανεπαρκής πρόσληψη μέσω τροφής
Η θεραπεία της υπερκαλιαιμίας μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία.
Αναγνώριση της υποκαλιαιμίας

Αποκλείστε την πιθανότητα της υποκαλιαιμίας σε κάθε ασθενή με αρρυθμία ή καρδιακή
ανακοπή. Σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, η υποκαλιαιμία εμφανίζεται συνήθως στο
τέλος της συνεδρίας ή κατά τη διάρκεια της θεραπείας με συνεχή περιτοναϊκή κάθαρση

(CAPD).
Όταν η συγκέντρωση καλίου στον ορό μειωθεί, επηρεάζονται κυρίως νεύρα και μύες,
προκαλώντας κόπωση, αδυναμία, κράμπες στα κάτω άκρα ή δυσκοιλιότητα. Σε σοβαρές
περιπτώσεις (Κ+ <2,5 mmol l-1), πιθανόν να εμφανιστεί ραβδομυόλυση, ανιούσα παράλυση
και αναπνευστική δυσχέρεια.
Τα ΗΚΓ ευρήματα της υποκαλιαιμίας είναι:

• κύματα U
• επιπέδωση κύματος Τ
• αλλαγές διαστήματος ST
• αρρυθμίες (ιδιαίτερα εάν ο ασθενής λαμβάνει διγοξίνη)
• καρδιοαναπνευστική ανακοπή (PEA, VF/pVT, ασυστολία)
Θεραπεία υποκαλιαιμίας
Εξαρτάται από τη σοβαρότητα της υποκαλιαιμίας και την παρουσία συμπτωμάτων και
ECG ανωμαλιών. Η προοδευτική αποκατάσταση του καλίου είναι προτιμότερη, αλλά σε
επείγουσες καταστάσεις απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση καλίου.
Ζητήστε βοήθεια ειδικού. Ο μέγιστος προτεινόμενος ρυθμός έγχυσης καλίου IV είναι 20

mmol/h αλλά ταχύτερη έγχυση (π.χ. 20 mmol/min για 10 min, ακολουθούμενη από 10 mmol
σε 5-10 min), ενδείκνυται σε μη ελεγχόμενες αρρυθμίες, όταν επίκειται καρδιακή ανακοπή.
Συνεχής έλεγχος ECG είναι απαραίτητος κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας έγχυσης.
Προσαρμόστε τη δόση μετά από επαναλαμβανόμενες μετρήσεις καλίου στον ορό.
Ασθενείς με υποκαλιαιμία μπορεί να πάσχουν και από υπομαγνησιαιμία. Η αποκατάσταση

των αποθηκών μαγνησίου θα διευκολύνει την ταχύτερη διόρθωση της υποκαλιαιμίας και
συνιστάται σε σοβαρές περιπτώσεις υποκαλιαιμίας.
2.2.3. Διαταραχές ασβεστίου και μαγνησίου

Η αναγνώριση και η αντιμετώπιση των διαταραχών ασβεστίου και μαγνησίου συνοψίζονται
στον πίνακα 12.1.
226
Πινακας 12.1
Διαταραχές ασβεστίου και μαγνησίου
Διαταραχή Αίτια Κλινική ECG Θεραπεία

Εικόνα
Υπερασβεστιαιμία Πρωτοπαθής ή τρι- Σύγχυση Βραχύ διά- Αναπλήρωση

τοπαθής υπερπα- στημα QT υγρών IV
Ολικό ασβέστιο ραθυρεοειδισμός Αδυναμία
2.6 mmol l-1 Παρατεταμέ- Φουροσεμίδη
Κακοήθεια Κοιλιακό νο διάστημα 1 mg/kg IV
άλγος QRS
Σαρκοείδωση Υδροκορτιζόνη
200-300 mg IV
Υπόταση Επιπέδωση Παμιδρονάτη
Φάρμακα κυμάτων Τ 30-90 mg

Αρρυθμίες ενδοφλέβια
AV αποκλει-
Καρδιακή σμός Θεραπεύστε
ανακοπή υποκείμενο αίτιο
Υποασβεστιαιμία Χρόνια νεφρική Παραισθησία Παρατεταμέ- Χλωριούχο

ανεπάρκεια νο διάστημα ασβέστιο (CaCl)
Ολικό ασβέστιο Τετανία QT 10% 10-40 ml IV
<2.1 mmol l-1 Οξεία
παγκρεατίτιδα Σπασμοί Αναστροφή θειικό μαγνήσιο
κύματος Τ 50 % 4-8 mmol
Υπερδοσολογία AV αποκλεισμός
αναστολέων IV, εάν είναι
διαύλων ασβεστίου AV αποκλει- απαραίτητο
Καρδιακή σμός
Σύνδρομο τοξικής ανακοπή
καταπληξίας
Ραβδομυόλυση
Σύνδρομο λύσης
όγκου
Υπερμαγνησιαιμία Νεφρική Σύγχυση Παρατεταμέ- Σκεφτείτε
ανεπάρκεια να διαστήμα- θεραπεία όταν
Μαγνήσιο Αδυναμία τα PR και QT το μαγνήσιο
1.1 mmol l-1 Ιατρογενή >1.75 mmol l-1 12
Αναπνευστική Οξυκόρυφα
δυσχέρεια κύματα Τ Χλωριούχο
ασβέστιο (CaCl2)
5-10 ml IV και
AV AV αποκλει- επανάληψη εάν
αποκλεισμός σμός είναι απαραίτητο
Καρδιακή Αναπνευστική
ανακοπή υποστήριξη, εάν
είναι απαραίτητη
Διούρηση με
φυσιολογικό ορό
NaCl 0.9 %
Αιμοδιάλυση
227
Κεφάλαιο 12
Διαταραχή Αίτια Κλινική ECG Θεραπεία

Εικόνα
Υπομαγνησιαιμία Απώλειες από το Τρόμος Παρατεταμέ- Σοβαρή ή

γαστρεντερικό να διαστήμα- συμπτωματική:
Μαγνήσιο <0.6 mmol l -1
σωλήνα Αταξία τα PR και QT
2 g θειικό
Πολυουρία Νυσταγμός Κατάσπαση μαγνήσιο 50 %
διαστήματος (4 ml, 8 mmol) IV
Σπασμοί σε 15 λεπτά
Ασιτία ST
Torsade de
Αλκοολισμός Αρρυθμίες- Αναστροφή pointes:
Πολύμορφη κύματος Τ
Δυσαπορρόφηση κοιλιακή 2 g θειικό

ταχυκαρδία Επιπέδωση μαγνήσιο 50 %
κυμάτων P (4 ml, 8 mmol) IV
Καρδιακή σε 1-2 λεπτά
ανακοπή Αυξημένη
διάρκεια δια- Σπασμοί
στήματος QT
2 g θειικό
μαγνήσιο 50 % (
Πολύμορφη 4 ml, 8 mmol) IV
κοιλιακή σε 10 λεπτά
ταχυκαρδία
* Η φυσιολογική συγκέντρωση του ολικού ασβεστίου είναι περίπου 2.2 με 2.6 mmol l-1. Η φυσιολογική
συγκέντρωση του ιονισμένου ασβεστίου είναι περίπου 1.1 με 1.3 mmol l-1. Οι τιμές του ασβεστίου πρέπει να
αξιολογούνται προσεκτικά. Εάν δεν είστε σίγουροι ζητήστε βοήθεια ειδικού. Το ολικό ασβέστιο εξαρτάται
από τις τιμές αλβουμίνης ορού (διορθωμένο ολικό ασβέστιο). Οι τιμές του ιονισμένου ασβεστίου συχνά
μετρώνται μέσω των αναλυτών αερίων αίματος. Είναι σημαντικό να μη συγχέονται οι τιμές του ιονισμένου
ασβεστίου, του ολικού ασβεστίου και οι διορθωμένες τιμές ασβεστίου.
3. Δηλητηριάσεις
Οι δηλητηριάσεις σπάνια προκαλούν καρδιακή ανακοπή ή θάνατο, αλλά οι εισαγωγές στο
νοσοκομείο εξαιτίας κώματος μη τραυματικής αιτιολογίας είναι συχνές.
Οι δηλητηριάσεις από θεραπευτικά ή διεγερτικά φάρμακα και προϊόντα οικιακής χρήσης

είναι οι κύριοι λόγοι εισαγωγής στο νοσοκομείο και κλήσεων στο κέντρο δηλητηριάσεων.
Τοξικότητα από τη λήψη φαρμάκων είναι δυνατόν να προκληθεί από υπερβολική δοσολογία
ή από αλληλεπιδράσεις φαρμάκων. Η δηλητηρίαση από ατύχημα είναι συχνότερη στα
παιδιά. Η απόπειρα δολοφονίας με δηλητήριο είναι σπάνια.
Επαγγελματικά ατυχήματα, εμπόλεμες καταστάσεις ή τρομοκρατικές ενέργειες μπορεί

να οδηγήσουν στην έκθεση σε τοξικούς παράγοντες. Η απολύμανση και η ασφαλής
αντιμετώπιση μεμονωμένων θυμάτων ή μαζικών καταστροφών αυτού του είδους δεν
αποτελεί αντικείμενο αυτού του εγχειριδίου.
3.1. Αρχική Αντιμετώπιση

Υποστηρικτική θεραπεία σύμφωνα με την προσέγγιση ABCDE, με στόχο την αντιμετώπιση
της υποξίας, υπότασης, οξεοβασικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ώστε να προληφθεί
228
η καρδιακή ανακοπή μέχρι να αποβληθεί το υπεύθυνο για τη δηλητηρίαση φάρμακο,
αποτελούν τον βασικό κορμό της θεραπείας.
• Η απόφραξη του αεραγωγού και η αναπνευστική ανακοπή που προκύπτουν
δευτερογενώς σε μειωμένο επίπεδο συνείδησης είναι συχνή αιτία θανάτου
μετά από εκούσια δηλητηρίαση (βενζοδιαζεπίνες, οπιοειδή, αλκοόλ, τρικυκλικά
αντικαταθλιπτικά, βαρβιτουρικά).
• Εξασφαλίστε την προσωπική σας ασφάλεια όταν πρόκειται για ύποπτο αίτιο ή
απρόσμενη καρδιακή ανακοπή.
• Αποφεύγουμε αερισμό στόμα με στόμα σε παρουσία τοξινών, όπως κυανίδια,
σουλφίδια υδρογόνου, διαβρωτικά και οργανοφωσφορικά. Ο αερισμός των
πνευμόνων γίνεται με προσωπίδα τσέπης ή αυτοδιατεινόμενο ασκό, με τη μέγιστη

δυνατή συγκέντρωση οξυγόνου.
• Υπάρχει αυξημένη πιθανότητα εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου μετά από
δηλητηρίαση. Σε αναίσθητους ασθενείς με επαπειλούμενο αεραγωγό, εφαρμόστε
ταχεία εισαγωγή για να διασωληνώσετε την τραχεία και να μειώσετε τον κίνδυνο
εισρόφησης. Η διασωλήνωση πρέπει να διενεργείται από άτομα εκπαιδευμένα και
εξοικειωμένα με την τεχνική.
• Καρδιοανάταξη ενδείκνυται σε απειλητικές για τη ζωή ταχυαρρυθμίες.
Χρησιμοποιήστε τις κατευθυντήριες οδηγίες για τις ταχυαρρυθμίες περί
την ανακοπή (Κεφάλαιο 11). Προσπαθήστε να διορθώσετε οξεοβασικές και
ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
• Φαρμακευτικής αιτιολογίας υπόταση είναι συχνή, μετά από εκούσια δηλητηρίαση.
Συνήθως, η υπόταση ανταποκρίνεται στη χορήγηση υγρών, αν και μπορεί να
χρειαστεί η χορήγηση αγγειοσυσπαστικών, όπως π.χ. νοραδρεναλίνη.
• Εφαρμόστε τις καθιερωμένες τεχνικές βασικής και εξειδικευμένης υποστήριξης
της ζωής εάν συμβεί καρδιακή ανακοπή.
• Εφόσον έχει αρχίσει η αναζωογόνηση, προσπαθήστε να ταυτοποιήσετε το/α
12
δηλητήριο/α. Οι συγγενείς και οι φίλοι του ασθενούς, καθώς και το προσωπικό
του ασθενοφόρου μπορούν να δώσουν σημαντικές πληροφορίες. Η φυσική
εξέταση του ασθενούς μπορεί επίσης να παρέχει διαγνωστικά στοιχεία, όπως π.χ.
χαρακτηριστικές οσμές, σημάδια από νυγμούς με βελόνες, κόρες οφθαλμών δίκην
κεφαλής καρφίτσας, υπολείμματα από χάπια, σημεία διάβρωσης στο στόμα ή
φυσαλίδες που σχετίζονται με παρατεταμένο κώμα.
• Μετρήστε τη θερμοκρασία του ασθενούς. Υπο- ή υπερθερμία μπορεί να εμφανιστεί
μετά από υπερδοσολογία φαρμάκου.
• Εξετάστε το ενδεχόμενο για παρατεταμένη ανάνηψη, ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα,
καθώς το δηλητήριο μπορεί να μεταβολίζεται ή να αποβάλλεται.
• Συμβουλευτείτε το τοπικό ή εθνικό κέντρο δηλητηριάσεων για περαιτέρω
πληροφορίες. Μπορείτε να βρείτε εξειδικευμένες οδηγίες για συγκεκριμένα
δηλητήρια σε εθνικές βάσεις δεδομένων. Ο κατάλογος κέντρων δηλητηριάσεων
της Π.Ο.Υ βρίσκεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://apps.who.int/poisoncentres
229
Κεφάλαιο 12
3.2. Ειδικά θεραπευτικά μέτρα

Υπάρχουν κάποια ειδικά θεραπευτικά μέτρα, τα οποία πρέπει να χρησιμοποιούνται άμεσα
σε δηλητηριάσεις: απολύμανση, ενίσχυση της αποβολής και η χρήση ειδικών αντιδότων.
Συμβουλευτείτε το τοπικό κέντρο δηλητηριάσεων, ώστε να ενημερωθείτε σχετικά με τα
πλέον σύγχρονα μέτρα αντιμετώπισης για σοβαρές ή σπάνιες δηλητηριάσεις.
• Ο ενεργός άνθρακας απορροφά τα περισσότερα φάρμακα. Είναι πιο αποτελεσματικός
εάν χορηγηθεί εντός 1 ώρας από την ώρα της λήψης της τοξικής ουσίας. Υπάρχουν
περιορισμένα στοιχεία που να τεκμηριώνουν ότι η χρήση ενεργού άνθρακα βελτιώνει
την έκβαση των ασθενών. Σκεφτείτε να χορηγήσετε μια δόση ενεργού άνθρακα σε
ασθενείς που έλαβαν μια δυνητικά τοξική ποσότητα δηλητηρίου. Χορηγήστε ενεργό

άνθρακα μόνο σε ασθενείς με άθικτο ή προστατευόμενο αεραγωγό. Πολλαπλές
δόσεις μπορεί να είναι ωφέλιμες σε πολύ σοβαρές δηλητηριάσεις με καρβαμαζεπίνη,
δαψόνη, φαινοβαρβιτάλη, κινίνη και θεοφυλλίνη. Ο ενεργός άνθρακας δεν δεσμεύει
το λίθιο, βαριά μέταλλα και τοξικά αλκοολούχα.
• Η εφαρμογή πλύσης στομάχου ως ρουτίνα για την “απολύμανση” του γαστρεντερικού
σωλήνα δε συνιστάται. Σε σπάνιες περιπτώσεις (π.χ. θανατηφόρος κατάποση με
πρόσφατη έκθεση), θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο από άτομα με την κατάλληλη
εκπαίδευση και εμπειρία. Αντενδείκνυται σε μη προστατευόμενο αεραγωγό και
στις περιπτώσεις κατάποσης υδρογονάνθρακα με υψηλό δυναμικό απορρόφησης ή
διαβρωτικής ουσίας.
• Έκπλυση ολόκληρου του εντέρου μπορεί να μειώσει την απορρόφηση του
φαρμάκου, μέσω καθαρισμού του γαστρεντερικού σωλήνα, με χορήγηση διαλύματος
πολυαιθυλενίου της γλυκόλης. Σκεφτείτε το σαν επιλογή σε περιπτώσεις κατάποσης
φαρμάκων παρατεταμένης απελευθέρωσης ή εντεροδιαλυτών τοξικών ουσιών,
δηλητηρίαση με από του στόματος λήψη σιδήρου ή λιθίου και για απομάκρυνση
πακέτων απαγορευμένων ουσιών.
• Αποφύγετε τη συστηματική χορήγηση υπακτικών (καθαρτικών) και μη χρησιμοποιείτε
αντιεμετικά φάρμακα (π.χ. ιπεκακουάνα)
• Αλκαλοποίηση των ούρων (pH ούρων>7.5) με ενδοφλέβια χορήγηση διττανθρακικού
νατρίου είναι χρήσιμη σε μέτρια προς σοβαρή δηλητηρίαση με σαλικυλικά, σε
ασθενείς που δεν χρειάζονται αιμοδιάλυση.
• Η αιμοδιάλυση απομακρύνει τα φάρμακα ή τους μεταβολίτες χαμηλού μοριακού
βάρους, χαμηλής δέσμευσης πρωτεϊνών, με μικρό όγκο κατανομής και υψηλή
διαλυτότητα στο νερό. Σε περίπτωση υπότασης, χρησιμοποιήστε τη συνεχή φλεβο-
φλεβική αιμοδιήθηση (CVVH) ή συνεχή φλεβοφλεβική αιμοδιάλυση (CVVHD)
εναλλακτικά. Ζητήστε βοήθεια από ειδικούς ή/και συμβουλευτείτε ένα κέντρο
δηλητηριάσεων για πληροφορίες σχετικά με τη θεραπεία.
• Εξετάστε τη χορήγηση γαλακτώματος λιπιδίων (Intralipid) σε καρδιακή ανακοπή,
από τοξικότητα τοπικών αναισθητικών (βλ. παρακάτω).
• Στα ειδικά αντίδοτα περιλαμβάνονται: η ακετυλοκυστεΐνη για την παρακεταμόλη,
η ατροπίνη για τα οργανοφωσφορικά, το νιτρώδες ή το θειοθειικό νάτριο, η
υδροξυκοβαλαμίνη και το νιτρώδες άμυλο για τα κυανούχα, ειδικά αντισώματα για
τη διγοξίνη, η φλουμαζελίνη για τις βενζοδιαζεπίνες και η ναλοξόνη για τα οπιοειδή.
230
3.3. Ειδικές δηλητηριάσεις
Το τμήμα αυτό αφορά μόνο σε μερικά από τα αίτια καρδιακής ανακοπής από δηλητηρίαση.
3.3.1. Δηλητηρίαση από οπιοειδή

Η δηλητηρίαση από οπιοειδή προκαλεί καταστολή του αναπνευστικού, κόρες οφθαλμών
δίκην κεφαλής καρφίτσας και κώμα, που ακολουθείται από αναπνευστική ανακοπή. Ο
ανταγωνιστής οπιοειδών, ναλοξόνη, αντιστρέφει ταχύτατα αυτές τις επιδράσεις. Υπάρχουν
λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, όταν ο αεραγωγός διατηρείται ανοικτός και οι ασθενείς
αερίζονται (π.χ. με μάσκα τσέπης ή με αυτοδιατεινόμενο ασκό) και οξυγονώνονται πριν
τη χορήγηση ναλοξόνης. Ωστόσο, η χορήγησή της μπορεί να αποτρέψει την ανάγκη για
διασωλήνωση.
Η οδός χορήγησης της ναλοξόνης εξαρτάται από τις ικανότητες του ανανήπτη: Μπορούν
να χρησιμοποιηθούν η ενδοφλέβια (IV), η ενδομυϊκή (IM), η υποδόρια (SC) και η
ενδορρινική (IN) οδός. Ορισμένες φορές, συνδυασμοί αυτών μπορεί να είναι χρήσιμοι.
Οι μη ενδοφλέβιες οδοί μπορεί να είναι γρηγορότερες, μιας και δεν χάνεται χρόνος για
εξασφάλιση ενδοφλέβιας οδού, πράγμα που μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολο σε
χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών. Επιπρόσθετα, η ναλοξόνη απελευθερώνεται με βραδύτερο
ρυθμό, όταν χρησιμοποιούνται μη ενδοφλέβιες οδοί και έτσι παρατείνεται ο χρόνος
δράσης της. Οι αρχικές δόσεις ναλοξόνης είναι 0.4mg-2mg IV, IO, IM, SC και μπορεί να
επαναλαμβάνεται κάθε 2-3 λεπτά. Επιπρόσθετες δόσεις μπορεί να χρειαστούν κάθε 20-60
λεπτά. Η IN δόση είναι 2 mg (1mg σε κάθε ρουθούνι) και μπορεί να επαναληφθεί σε κάθε
5 λεπτά. Τιτλοποιήστε τη δόση μέχρι ο ασθενής να αναπνέει κανονικά και να ανακτήσει τα
προστατευτικά αντανακλαστικά του αεραγωγού.
Κατάχρηση μεγάλων δόσεων οπιοειδών απαιτεί τιτλοποίηση της ναλοξόνης μέχρι τη

μέγιστη δόση των 10 mg. Όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ναλοξόνη
πρέπει να είναι συνδεδεμένοι σε συσκευή παρακολούθησης. Η διάρκεια της δράσης της
ναλοξόνης είναι 45-70 λεπτά, αλλά η αναπνευστική καταστολή μπορεί να επιμείνει για 4-5
12
ώρες μετά από υπερδοσολογία με οπιοειδή.
Οξεία απόσυρση από οπιοειδή προκαλεί αύξηση της συμπαθητικής δραστηριότητας,

που μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές, όπως πνευμονικό οίδημα, κοιλιακές αρρυθμίες και
σοβαρή διέγερση.
Χρήση ναλοξόνης για αντιμετώπιση δηλητηρίασης από οπιοειδή, πρέπει να γίνεται με

προσοχή σε ασθενείς με πιθανή εξάρτηση.
Η καρδιακή ανακοπή είναι συνήθως δευτεροπαθής, λόγω αναπνευστικής ανακοπής

και σχετίζεται με σοβαρή εγκεφαλική υποξία. Η πρόγνωση είναι φτωχή. Δεν υπάρχουν
δεδομένα για τη χρήση οποιασδήποτε επιπρόσθετης θεραπείας πέραν ALS οδηγιών για
την αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής από δηλητηρίαση με οπιοειδή.
231
Κεφάλαιο 12
3.3.2. Βενζοδιαζεπίνες
Η υπερδοσολογία των βενζοδιαζεπινών μπορεί να προκαλέσει απώλεια αισθήσεων,
καταστολή αναπνευστικού και υπόταση. Η φλουμαζενίλη, ένας ανταγωνιστής των
βενζοδιαζεπινών, θα πρέπει να χρησιμοποιείται για αντιμετώπιση της καταστολής που
προκαλείται από λήψη, έστω και μιας μόνο δόσης, οποιασδήποτε βενζοδιαζεπίνης κι
εφόσον δεν υπάρχει ιστορικό επιληπτικών κρίσεων. Η αντιμετώπιση της τοξικής δράσης
των βενζοδιαζεπινών με φλουμαζενίλη μπορεί να προκαλέσει σημαντική τοξικότητα
(σπασμούς, αρρυθμίες, υπόταση και σύνδρομο στέρησης) σε ασθενείς με εξάρτηση ή που
έχουν λάβει και φάρμακα που προκαλούν σπασμούς, όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
Μην χρησιμοποιείτε φλουμαζενίλη ως ρουτίνα σε ασθενείς σε κώμα από δηλητηρίαση. Δεν

υπάρχουν συγκεκριμένες τροποποιήσεις στον αλγόριθμο της καρδιακής ανακοπής, η οποία
προκλήθηκε από βενζοδιαζεπίνες.
3.3.3. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται τα τρικυκλικά και άλλες κυκλικές φαρμακευτικές
ενώσεις (π.χ. αμτριπτυλίνη, δεσιπραμίνη, ιμιπραμίνη, νορτριπτυλίνη, δοξεπίνη και
κλομιπραμινη). Η εκούσια δηλητηρίαση με τρικυκλικά είναι συχνή και μπορεί να προκαλέσει
υπόταση, σπασμούς, κώμα και σοβαρές αρρυθμίες. Η καρδιοτοξικότητα, που οφείλεται
στις αντιχολινεργικές τους ιδιότητες και σε αποκλεισμό διαύλων νατρίου, εκδηλώνεται με
ταχυκαρδίες με ευρέα QRS (VT). Η υπόταση επιδεινώνεται λόγω αποκλεισμού των άλφα-
1 αδρενεργικών υποδοχέων. Τα αντιχολινεργικά φαινόμενα περιλαμβάνουν μυδρίαση,
πυρετό, ξηροδερμία, σύγχυση, ταχυκαρδία, ειλεό και επίσχεση ούρων. Οι περισσότερες
απειλητικές για τη ζωή τοξικές δράσεις τους συμβαίνουν τις πρώτες 6 ώρες μετά τη λήψη.
Η διεύρυνση των συμπλεγμάτων QRS και η δεξιά απόκλιση του άξονα υποδηλώνουν
αυξημένο κίνδυνο για αρρυθμίες (Εικόνα 12.3). Χορηγήστε διττανθρακικό νάτριο (1-2
mmol kg-1) για θεραπεία των κοιλιακών αρρυθμιών που προκληθήκαν από δηλητηρίαση
με τρικυκλικά. Αν και καμία μελέτη δεν έχει διερευνήσει την βέλτιστη τιμή αρτηριακού pH
στην οποία πρέπει να στοχεύει η θεραπεία με διττανθρακικά, μια τιμή pH 7.45-7.55 είναι
συνήθως ικανοποιητική.
3.3.4. Τοξικότητα από τοπικά αναισθητικά

Η τοξικότητα από τοπικά αναισθητικά συμβαίνει, συνήθως, όταν διενεργείται περιοχική
αναισθησία και μια εφάπαξ δόση τοπικού αναισθητικού εισέρχεται εκ παραδρομής σε μια
αρτηρία ή φλέβα. Η συστηματική τοξικότητα των τοπικών αναισθητικών περιλαμβάνει
το κεντρικό νευρικό σύστημα και το καρδιαγγειακό σύστημα. Μπορεί να παρατηρηθούν
σοβαρή ανησυχία, απώλεια συνείδησης με ή χωρίς τονικοκλονικούς σπασμούς,
φλεβοκομβική βραδυκαρδία, αποκλεισμοί, ασυστολία και κοιλιακή ταχυαρρυθμία. Η
τοξικότητα μπορεί να είναι σοβαρότερη κατά την εγκυμοσύνη, σε πολύ μικρές ή μεγάλες
ηλικίες και σε υποξαιμία. Σε περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής, η παράταση της CPR
μπορεί να είναι αναγκαία για την επίτευξη ROSC.
Ασθενείς με καρδιαγγειακή κατάρρευση και καρδιακή ανακοπή, οφειλόμενες σε τοξικότητα

από τοπικό αναισθητικό, μπορούν να επωφεληθούν εάν στην τυπική υποστήριξη της
232
ζωής προστεθεί χορήγηση ενδοφλέβιου γαλακτώματος λιπιδίων 20%. Δώστε μια αρχική
ενδοφλέβια εφάπαξ δόση γαλακτώματος λιπιδίων 20%, ακολουθούμενη από έγχυση 1.5
ml kg-1 μέσα σε ένα λεπτό και συνεχίστε με έγχυση 15 ml kg-1 h-1.
Δώστε μέχρι 2 εφάπαξ δόσεις των λιπιδίων με μεσοδιάστημα 5 λεπτών και συνεχίστε
μέχρι ο ασθενής να σταθεροποιηθεί. Η μέγιστη αθροιστική δόση του γαλακτώματος
λιπιδίων μέσα στα πρώτα 30 λεπτά δεν πρέπει να υπερβεί τα 12 ml kg-1.
3.3.5. Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Η υπερδοσολογία αναστολέων διαύλων ασβεστίου αποτελεί μια κοινή αιτία θανάτου
από συνταγογραφούμενη φαρμακευτική δηλητηρίαση. Η θεραπεία για δηλητηρίαση

αποκλειστών διαύλων ασβεστίου υποστηρίζεται από χαμηλής ποιότητας ερευνητικά
δεδομένα.
Χορηγήστε χλωριούχο ασβέστιο 10% σε εφάπαξ δόσεις των 20 ml (ή ισοδύναμη δόση

γλυκονικού ασβεστίου) κάθε 2-5 min σε σοβαρή βραδυκαρδία ή υπόταση ακολουθούμενη
από έγχυση, εάν χρειαστεί. Ενώ το ασβέστιο σε υψηλές δόσεις μπορεί να βοηθήσει να
ξεπεραστούν κάποιες από τις ανεπιθύμητες ενέργειες, σπάνια αποκαθιστά τη φυσιολογική
καρδιαγγειακή λειτουργία. Αιμοδυναμική αστάθεια μπορεί να ανταποκριθεί στις υψηλές
δόσεις ινσουλίνης (1 μονάδα kg-1 που ακολουθείται από έγχυση 0.5-2.0 μονάδες kg-1
h-1) χορηγούμενη με συμπλήρωμα γλυκόζης και παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών,
σε συνδυασμό με τις καθιερωμένες θεραπείες συμπεριλαμβανομένων των υγρών και
αγγειοσυσπαστικών.
3.3.6. Βήτα Αναστολείς

Η τοξικότητα με βήτα αναστολείς προκαλεί βραδυαρρυθμίες και έχει αρνητική ινότροπη
δράση που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν και μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή
ανακοπή. Ερευνητικά δεδομένα ως προς τη θεραπεία βασίζονται σε μεμονωμένα
περιστατικά και πειραματικές μελέτες. Βελτίωση έχει αναφερθεί με τη χρήση γλυκαγόνης
12
(50-150 mcg kg-1), υψηλής δόσης ινσουλίνης και γλυκόζης, γαλακτώματος λιπιδίων,
αναστολέων φωσφοδιεστεράσης, υποστήριξης με εξωσωματική και ενδο-αορτική αντλία
και αλάτων ασβεστίου.
3.3.7. Διγοξίνη
Αν και οι περιπτώσεις δηλητηρίασης με διγοξίνη είναι λιγότερες από εκείνες με διαύλους
ασβεστίου και βήτα αναστολείς, το ποσοστό θνησιμότητας από τη διγοξίνη είναι πολύ
μεγαλύτερο. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται θεραπεία ειδικού αντίδοτου με θραύσματα
αντισωμάτων διγοξίνης (διγοξίνη-Fab). Χορηγήστε 2-10 φιαλίδια διγοξίνη-Fab (38 mg ανά
φιαλίδιο) IV επί 30 λεπτά.
233
Κεφάλαιο 12
Εικόνα 12.3
ECG 12 απαγωγών με εικόνα σοβαρής δηλητηρίασης από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
3.4. Περαιτέρω θεραπεία και πρόγνωση

Η παραμονή σε κώμα για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση
κατακλίσεων και σε ραβδομυόλυση. Μετρήστε τους ηλεκτρολύτες (ιδιαίτερα το κάλιο),
τη γλυκόζη και τα αέρια αίματος. Παρακολουθήστε τη θερμοκρασία, γιατί μπορεί να
επηρεαστεί το θερμορυθμιστικό σύστημα. Μετά από υπερδοσολογία φαρμάκου μπορεί
να παρατηρηθεί τόσο υποθερμία όσο και υπερθερμία. Στείλτε δείγματα αίματος και
ούρων για αναλύσεις. Να είστε έτοιμοι να συνεχίσετε αναζωογόνηση για παρατεταμένο
χρονικό διάστημα, ειδικά σε νεαρά άτομα καθώς το δηλητήριο μπορεί να μεταβολίζεται ή
να απεκκρίνεται κατά τη διάρκεια παρατεταμένης υποστήριξης της ζωής.
4. Υποθερμία
4.1. Ορισμός
Υποθερμία υπάρχει όταν η θερμοκρασία του πυρήνα σώματος είναι κάτω από 35˚ C
και έχει χαρακτηριστεί αυθαίρετα ως ήπια (32-35˚ C), μέτρια (28-32˚ C), ή σοβαρή (<28˚
C). Το ελβετικό σύστημα σταδιοποίησης που βασίζεται σε κλινικά σημεία μπορεί να
χρησιμοποιηθεί από ανανήπτες στη σκηνή για να περιγράψει τη κατάσταση των ασθενών:
στάδιο Ι – σε εγρήγορση με ρίγος στάδιο ΙΙ – διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης, χωρίς
ρίγος στάδιο III – Αναίσθητος στάδιο IV – καρδιακή ανακοπή ή κατάσταση χαμηλής ροής
και στάδιο V – ο θάνατος οφείλεται σε μη αναστρέψιμη υποθερμία.
234
4.2. Διάγνωση
Τυχαία υποθερμία μπορεί να υπο-διαγιγνώσκεται σε χώρες με εύκρατο κλίμα. Σε άτομα
με φυσιολογική θερμορύθμιση, η υποθερμία μπορεί να αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια της
έκθεσης σε κρύα περιβάλλοντα, ιδιαίτερα υγρές ή θυελλώδεις συνθήκες και σε άτομα
που έχουν ακινητοποιηθεί ή μετά από εμβάπτιση σε κρύο νερό. Όταν η θερμορύθμιση
είναι διαταραγμένη, π.χ στους ηλικιωμένους και σε πολύ μικρές ηλικίες, την υποθερμία
μπορεί να ακολουθήσει μια ήπια προσβολή. Ο κίνδυνος της υποθερμίας αυξάνεται επίσης
με τη χρήση φαρμάκων ή την κατανάλωση αλκοόλ, εξάντληση, ασθένεια, τραυματισμό ή
παραμέληση, ειδικά όταν υπάρχει μειωμένο επίπεδο της συνείδησης. Υποψία υποθερμίας
μπορεί να τεθεί από το κλινικό ιστορικό ή από μια σύντομη εξωτερική εξέταση του
ασθενούς που έχει καταρρεύσει. Ένα θερμόμετρο χαμηλών ενδείξεων είναι απαραίτητο
για να μετρηθεί η θερμοκρασία πυρήνα και να γίνει επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η
θερμοκρασία πυρήνα που μετράται στο κατώτερο τρίτο του οισοφάγου συσχετίζεται
καλά με τη θερμοκρασία της καρδιάς. Η μέτρηση από το τύμπανο –με τη χρήση της
τεχνικής με θερμίστορα– είναι μια αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδος, αλλά μπορεί να
υποδείξει χαμηλότερη θερμοκρασία από την οισοφαγική, εάν η θερμοκρασία του
περιβάλλοντος είναι πολύ χαμηλή, ο ανιχνευτής δεν είναι καλά μονωμένος, το εξωτερικό
ακουστικό κανάλι είναι αποκλεισμένο ή κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής, όταν δεν
υπάρχει ροή στην καρωτιδική αρτηρία. Τα ευρέως διαθέσιμα θερμόμετρα ‘τυμπάνου’ που
βασίζονται στην υπέρυθρη τεχνική δεν σφραγίζουν το κανάλι του αυτιού και δεν είναι
συχνά κατάλληλα για μετρήσεις σε χαμηλή θερμοκρασία.
4.3. Η απόφαση για αναζωογόνηση

Η ψύξη του ανθρώπινου σώματος μειώνει την κυτταρική κατανάλωση οξυγόνου κατά
περίπου 6% ανά 1° C μείωση της θερμοκρασίας του πυρήνα. Σε ορισμένες περιπτώσεις,
η υποθερμία μπορεί να ασκήσει προστατευτική επίδραση στον εγκέφαλο και τα ζωτικά
όργανα και είναι δυνατή η ακέραια νευρολογική έκβαση ακόμη και μετά από παρατεταμένη
καρδιακή ανακοπή εάν επιτεύχθηκε βαριά υποθερμία πριν την ασφυξία.
12
Προσοχή στη διάγνωση θανάτου σε υποθερμικό ασθενή επειδή το κρύο από μόνο του
μπορεί να παράγει ένα πολύ αργό, μικρού όγκου, ακανόνιστο παλμό και μη αναγνωρίσιμη
αρτηριακή πίεση. Σε υποθερμικό ασθενή, η απουσία σημείων ζωής από μόνη της (Ελβετικό
σύστημα σταδιοποίησης –στάδιο IV) δεν είναι αξιόπιστη για τη δήλωση θανάτου. Στους
18˚ C ο εγκέφαλος μπορεί να ανεχθεί περιόδους κυκλοφορικής ανακοπής για δέκα
φορές περισσότερο από ότι στους 37˚ C. Η διαστολή των κορών των οφθαλμών μπορεί
να προκληθεί από διάφορα αίτια και δεν πρέπει να εκλαμβάνεται ως ένδειξη θανάτου.
Έχει αναφερθεί καλή ποιότητα επιβίωσης μετά από καρδιακή ανακοπή και θερμοκρασία
πυρήνα 13.7˚ C μετά από εμβάπτιση σε κρύο νερό με εφαρμογή παρατεταμένης CPR
Στο προ-νοσοκομειακό περιβάλλον, η αναζωογόνηση δε θα πρέπει να διενεργείται,

παρά μόνο εάν το αίτιο της καρδιακής ανακοπής οφείλεται σαφώς σε ένα θανατηφόρο
τραυματισμό, θανατηφόρα ασθένεια, παρατεταμένη ασφυξία, ή εάν ο θώρακας δεν
μπορεί να συμπιεστεί. Σε όλους τους άλλους ασθενείς ισχύει ο κανόνας: «κανείς δεν είναι
νεκρός, μέχρι να είναι ζεστός και νεκρός». Σε απομακρυσμένες περιοχές άγριας φύσης,
θα πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν τα προβλήματα για την επίτευξη επαναθέρμανσης. Στο
235
Κεφάλαιο 12
περιβάλλον του νοσοκομείου εμπλέξτε ειδικούς ιατρούς και χρησιμοποιήστε την κλινική
σας κρίση προκειμένου να καθορίσετε πότε να σταματήσει η αναζωογόνηση σε έναν
ασθενή με υποθερμία.
4.4. Θεραπεία της Υποθερμίας

Οι βασικές αρχές της πρόληψης και υποστήριξης της ζωής ισχύουν και για τον υποθερμικό
ασθενή. Μην καθυστερείτε τις επείγουσες ενέργειες, όπως τη διασωλήνωση και εισαγωγή
φλεβικών καθετήρων.
• Απελευθερώστε τον αεραγωγό και εφόσον ο ασθενής δεν έχει αυτόματη

αναπνοή, αερίστε τους πνεύμονες με υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου. Εάν
είναι δυνατόν, χρησιμοποιήστε ζεστό (40-46° C) και υγροποιημένο οξυγόνο.
Σκεφτείτε να πραγματοποιήσετε προσεκτικά ενδοτραχειακή διασωλήνωση, όταν
αυτή ενδείκνυται, σύμφωνα με τον αλγόριθμο της εξειδικευμένης υποστήριξης
της ζωής. Οι διαδικασίες αυτές μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση VF. Τα
πλεονεκτήματα, όμως, από την ικανοποιητική οξυγόνωση και προστασία του
αεραγωγού από εισρόφηση, υπερτερούν του ελάχιστου κινδύνου πρόκλησης VF
κατά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
• Ψηλαφήστε μια μεγάλη αρτηρία και εάν είναι δυνατόν παρακολουθήστε το ECG
για ένα τουλάχιστον λεπτό και αναζητήστε σημεία ζωής, προτού καταλήξετε στο
συμπέρασμα ότι ο ασθενής δεν έχει καρδιακή παροχή. Τόσο η αναπνευστική
συχνότητα όσο και ο σφυγμός μπορεί να είναι πολύ αργά σε σοβαρή υποθερμία, γι’
αυτό και χρειάζεται περισσότερος χρόνος για την κλινική εκτίμηση του ασθενούς.
Εάν υπάρχει δυνατότητα χρήσης υπερηχογραφήματος Doppler, τότε εφαρμόστε
το, προκειμένου να διαπιστώσετε εάν ο ασθενής έχει περιφερική κυκλοφορία.
• Εάν ο ασθενής είναι άσφυγμος, ξεκινήστε άμεσα θωρακικές συμπιέσεις.
Χρησιμοποιήστε ρυθμό συμπιέσεων όπως και στον νορμοθερμικό ασθενή. Η
υποθερμία προκαλεί ακαμψία στο θωρακικό τοίχωμα, κάνοντας τις προσπάθειες
αερισμού και συμπιέσεων δύσκολες. Εάν δεν έχετε εμπειρία στην εκτίμηση
ασθενούς ή εάν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία για το εάν ο ασθενής έχει ή όχι
σφυγμό, ξεκινήστε θωρακικές συμπιέσεις έως ότου φθάσει εξειδικευμένη βοήθεια.
• Εφόσον η διαδικασία της αναζωογόνησης έχει ξεκινήσει, θα πρέπει να
επιβεβαιώσετε την υποθερμία με τη χρήση ειδικού θερμομέτρου χαμηλών
θερμοκρασιών. Χρησιμοποιήστε μετρήσεις της θερμοκρασίας από τον οισοφάγο,
την ουροδόχο κύστη, το ορθό ή από το τύμπανο του αυτιού. Προσπαθήστε να
εφαρμόσετε μία ακριβή μέθοδο μέτρησης, προκειμένου να συγκρίνετε τις
διαδοχικές τιμές θερμοκρασίας που θα καταγράφονται.
• Η καρδιά που βρίσκεται σε υποθερμία μπορεί να μην ανταποκρίνεται στη
δράση των χορηγούμενων φαρμάκων, αλλά ούτε στην προσπάθεια ηλεκτρικής
βηματοδότησης και απινίδωσης. Ο μεταβολισμός των φαρμάκων έχει
επιβραδυνθεί, οδηγώντας πιθανόν σε τοξικές συγκεντρώσεις φαρμάκων στο
πλάσμα, που δίδονται σε επαναλαμβανόμενες δόσεις. Καθυστερήστε τη χρήση
της αδρεναλίνης και των άλλων φαρμάκων μέχρι ο ασθενής να έχει θερμανθεί σε
θερμοκρασία μεγαλύτερη των 30° C. Όταν η θερμοκρασία έχει φτάσει τους 30°
236
C, διπλασιάστε τα διαστήματα μεταξύ των δόσεων (διπλάσια από το κανονικό).
Καθώς η θερμοκρασία του ασθενούς επιστρέφει στις φυσιολογικές τιμές (>35° C),
χρησιμοποιήστε τα καθιερωμένα πρωτόκολλα για τα φάρμακα.
• Χορηγήστε τα φάρμακα από μια κεντρική ή μεγάλη και κατά το δυνατόν εγγύτερα
στην καρδιά περιφερική φλέβα, εφόσον αυτό είναι δυνατόν.
• Θυμηθείτε να αποκλείσετε άλλα κύρια αίτια καρδιακής ανακοπής (π.χ.
υπερδοσολογία φαρμάκων, υποθυρεοειδισμός ή τραύμα) ή αναστρέψιμα αίτια,
χρησιμοποιώντας ως οδηγό τον κανόνα των 4Η και 4Τ.
• Παρακολουθείτε τακτικά τις τιμές των ηλεκτρολυτών, του σακχάρου και των
αερίων αίματος κατά την αναζωογόνηση και τη φάση της φροντίδας μετά από την
αναζωογόνηση, καθώς ταχείες αλλαγές μπορεί να συμβούν.

• Οι αναλυτές των αερίων αίματος θα δώσουν τιμές για τα αέρια αίματος στους 37°C,
εκτός και εάν η θερμοκρασία του ασθενούς έχει καταχωρηθεί στον αναλυτή. Οι
μερικές πιέσεις του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα είναι μικρότερες σε
περίπτωση υποθερμίας, διότι τα αέρια γίνονται πιο διαλυτά καθώς η θερμοκρασία
του αίματος ελαττώνεται. Στην κλινική πράξη, είναι πολύ πιο εύκολο όλες οι
μετρήσεις να γίνονται στους 37° C. Έπειτα, είναι απαραίτητο να γίνονται μονάχα
συγκρίσεις με τις γνωστές φυσιολογικές τιμές που ισχύουν γι’ αυτή τη θερμοκρασία.
Αυτή η τακτική επιτρέπει, επίσης, τη σύγκριση ανάμεσα σε συνεχόμενες μετρήσεις
δειγμάτων αερίων αίματος, που λαμβάνονται κατά τη διαδικασία επαναθέρμανσης
του ασθενούς.
4.4.1. Αρρυθμίες
Καθώς η θερμοκρασία του σώματος πέφτει, η φλεβοκομβική βραδυκαρδία φαίνεται να
παραδίδει τη θέση της στην κολπική μαρμαρυγή (AF), η οποία ακολουθείται από κοιλιακή
μαρμαρυγή (VF) και τελικά ασυστολία.
• Εάν αναγνωρίσετε VF/pVT, χορηγήστε απινίδωση σύμφωνα με τα τυποποιημένα 12

πρωτόκολλα εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής. Εάν η VF/pVT επιμένουν μετά
από 3 απινιδώσεις, καθυστερήστε τις επόμενες απινιδώσεις, μέχρι η θερμοκρασία
του πυρήνα ανέβει πάνω από τους 30ο C. Εάν χρησιμοποιηθεί AED, ακολουθήστε
τις οδηγίες του κατά τη διάρκεια αναθέρμανσης του ασθενούς.
• Άλλες αρρυθμίες, εκτός από την VF, τείνουν να ανατάσσονται αυτόματα, καθώς η
θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος αυξάνει και συνήθως δεν απαιτούν άμεση
θεραπεία.
• Η βραδυκαρδία μπορεί να είναι φυσιολογική σε σοβαρή υποθερμία. Καρδιακή
βηματαδότηση δεν ενδείκνυται, εκτός και εάν η βραδυκαρδία επιμένει μετά από
την επαναθέρμανση του ασθενούς.
4.4.2. Επαναθέρμανση
Τα γενικά μέτρα, που αφορούν σε όλους τους ασθενείς, περιλαμβάνουν απομάκρυνση
από το κρύο περιβάλλον, πρόληψη της αποφυγής περαιτέρω απώλειας θερμότητας
και ταχεία μεταφορά στο νοσοκομείο. Η προσπάθεια επαναθέρμανσης μπορεί να είναι
παθητική, εξωτερική ενεργητική ή εσωτερική ενεργητική.
237
Κεφάλαιο 12
• Στον χώρο του συμβάντος, ένας ασθενής με μέτρια έως σοβαρή υποθερμία, πρέπει
να ακινητοποιείται με προσεκτικούς χειρισμούς, να οξυγονώνεται επαρκώς, να έχει
ικανοποιητική παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών (μεταξύ άλλων του ECG και
της θερμοκρασίας του πυρήνα). Όλο το σώμα πρέπει να στεγνώνεται και να καλύπτεται
με θερμομονωτικά σκεπάσματα. Είναι προτιμότερο τα βρεγμένα ρούχα να κόβονται,
παρά να σχίζονται, για να αποφεύγεται η άσκοπη μετακίνηση του θύματος.
• Οι ασθενείς που διατηρούν τις αισθήσεις τους πρέπει να κινητοποιούνται, καθώς η

άσκηση θερμαίνει πιο γρήγορα από ότι το ρίγος. Η άσκηση μπορεί να προκαλέσει
πτώση της θερμοκρασίας μετά από απομάκρυνση από το ψυχρό περιβάλλον. Οι
ασθενείς με υπνηλία ή σε κωματώδη κατάσταση έχουν χαμηλό ουδό πρόκλησης

VF ή pVT, γι’ αυτό πρέπει να ακινητοποιούνται και να διατηρούνται σε οριζόντια
θέση για να αποφευχθεί συνέχιση της πτώσης της θερμοκρασίας ή κατάρρευση του
καρδιαγγειακού.
• Η παθητική επαναθέρμανση είναι κατάλληλη για θύματα που έχουν τις αισθήσεις τους
με ήπια υποθερμία και έχουν ακόμα ρίγος. Αυτή επιτυγχάνεται καλύτερα με πλήρη
μόνωση του σώματος με μάλλινες κουβέρτες, αλουμινόχαρτο, σκούφο και μεταφορά
σε θερμό περιβάλλον.
• Η τοποθέτηση χημικών επιθεμάτων, που προκαλούν θερμότητα πάνω στον κορμό

του σώματος, είναι ιδιαίτερα βοηθητική στη μέτρια και βαριά υποθερμία για πρόληψη
περαιτέρω απώλειας θερμότητας προνοσοκομειακά.
• Η επαναθέρμανση στον χώρο του συμβάντος με ζεστά ενδοφλέβια υγρά ή θερμά

αέρια εμπλουτισμένα με υδρατμούς δεν είναι επαρκής. Η εντατική ενεργητική
επαναθέρμανση δεν πρέπει να καθυστερεί τη μεταφορά στο νοσοκομείο, όπου είναι
διαθέσιμες πιο εξειδικευμένες τεχνικές επαναθέρμανσης και υπάρχει δυνατότητα
συνεχούς παρακολούθησης.
Γενικά, άτομα με υποθερμία, που βρίσκονται σε εγρήγορση και έχουν ρίγος και δεν
παρουσιάζουν αρρυθμίες, μπορεί να μεταφέρονται στο πλησιέστερο νοσοκομείο για
παθητική επαναθέρμανση και παρακολούθηση. Τα άτομα με υποθερμία με διαταραχή
συνείδησης θα πρέπει να μεταφέρονται σε νοσοκομείο που διαθέτει τη δυνατότητα
ενεργητικής εξωτερικής και εσωτερικής επαναθέρμανσης. Εάν παρουσιάζουν σημεία
καρδιακής αστάθειας θα πρέπει να μεταφέρονται σε εξειδικευμένο κέντρο με τη
δυνατότητα εφαρμογής εξωσωματικής κυκλοφορίας (ECLS), αφού προηγηθεί έγκαιρη
επικοινωνία και επιβεβαιωθεί ότι μπορούν να δεχθούν τον ασθενή.
• Οι τεχνικές ενεργητικής εξωτερικής επαναθέρμανσης συμπεριλαμβάνουν

επαναθέρμανση με αέρα υπό πίεση και ζεστά ενδοφλέβια υγρά (μέχρι και 42°C).
Αυτές οι τεχνικές είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς με σοβαρή υποθερμία και ρυθμό
που συνοδεύεται από καρδιακή παροχή (ρυθμός επαναθέρμανσης 1-1.5°C h-1).
• Ενεργητικές τεχνικές επαναθέρμανσης περιλαμβάνουν τη χρήση ζεστών αερίων με
υδρατμούς, καθώς και πλύσεις γαστρικές, περιτοναϊκές, υπεζωκοτικές και κύστεως με
ζεστά υγρά (στους 40°C) και τεχνικές επαναθέρμανσης με εξωσωματική κυκλοφορία.
238
• Σε ασθενή με άπνοια, καρδιακή ανακοπή και υποθερμία, η σύνδεση σε συσκευή
εξωσωματικής κυκλοφορίας είναι η προτιμότερη μέθοδος ενεργητικής εσωτερικής
επαναθέρμανσης, επειδή εξασφαλίζει κυκλοφορία, οξυγόνωση και αερισμό, ενώ
ταυτόχρονα αυξάνει σταδιακά τη θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος 8 - 12°C h-1.
Μετά από καταγραφή μιας σειράς περιστατικών με σοβαρή υποθερμία, φάνηκε ότι
οι επιζήσαντες είχαν ένα μέσο όρο 65 λεπτά CPR, προτού ξεκινήσει η εξωσωματική
κυκλοφορία. Δυστυχώς, οι δυνατότητες για εξωσωματική κυκλοφορία δεν είναι
ευρέως διαθέσιμες και μπορεί να χρειαστεί να γίνει συνδυασμός άλλων μεθόδων.
• Κατά τη διάρκεια της επαναθέρμανσης, οι ασθενείς χρειάζονται μεγάλες ποσότητες
υγρών, γιατί ο ενδοαγγειακός χώρος αυξάνεται εξαιτίας της αγγειοδιαστολής. Η
συνεχής αιμοδυναμική παρακολούθηση και τα θερμά υγρά είναι αναγκαία.
• Αποφύγετε την υπερθερμία κατά τη διάρκεια της επαναθέρμανσης. Όταν

επιτευχθεί ROSC εφαρμόστε την μετά την αναζωογόνηση φροντίδα.
4.5. Καταπλάκωση από χιονοστιβάδα

Στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, καταγράφονται περίπου 150 θάνατοι από
χιονοστιβάδα κάθε χρόνο. Οι περισσότεροι σχετίζονται με τον αθλητισμό και διάφορες
αθλητικές δραστηριότητες στο χιόνι, όπως το σκι, τη χρήση σανίδας χιονιού ή τα μηχανάκια
χιονιού. Ο θάνατος από χιονοστιβάδες οφείλεται σε ασφυξία, τραύματα και υποθερμία. Οι
χιονοστιβάδες παρατηρούνται σε περιοχές, όπου είναι δύσκολη η έγκαιρη πρόσβαση των
ανανηπτών και συχνά καταπλακώνουν πολλά άτομα ταυτόχρονα.
Τα θύματα δεν είναι πιθανόν να επιζήσουν, στην περίπτωση που:

• παρέμειναν θαμμένα στο χιόνι > 60 min (ή όταν η αρχική θερμοκρασία πυρήνα είναι
< 30°C και όταν ανασύρθηκαν βρίσκονταν σε καρδιακή ανακοπή και με αποφραγμένο
τον αεραγωγό.
• καταπλακώθηκαν από χιονοστιβάδα και κατά την ανάσυρσή τους βρίσκονταν σε 12

καρδιακή ανακοπή, με αρχική τιμή καλίου ορού > 8 mmol l-1.
Ο αλγόριθμος για την αντιμετώπιση θυμάτων που καταπλακώθηκαν από χιονοστιβάδα

απεικονίζεται στην εικόνα 12.4
239
Κεφάλαιο 12
Εικόνα 12.4
Αλγόριθμος για ατύχημα από χιονοστιβάδα για εντελώς θαμμένα θύματα
Αξιολογήστε τον ασθενή κατά την ανάσυρση
ΝΑΙ
Θανατηφόρο τραύμα ή ολόκληρο το
Μην αρχίσετε CPR
σώμα κατεψυγμένο
ΌΧΙ ≤ 60 λεπτά

(≥ 30 ° C)
Διάρκεια της ταφής (θερμοκρασία
Αλγόριθμος ALS 2
πυρήνα) 1
60 λεπτά (<30 ° C)
ΝΑΙ
Ελάχιστα
Σημεία ζωής; 3
επεμβατική
επαναθέρμανση 4
ΌΧΙ
Έναρξη CPR5 VF/pVT/PEA

Παρακολούθηση ECG
ΝΑΙ
Ασυστολία ή
αβέβαιο
Σκεφτείτε επίπεδα Νοσοκομείο
Ελεύθερος αεραγωγός με δυνατότητα
καλίου ορού6
ECLS.
ΌΧΙ
> 8 mmol l-1
Εξετάστε το ενδεχόμενο τερματισμού
της CPR
1.
Η θερμοκρασία πυρήνα θεωρείται υποκατάστατο εάν η διάρκεια της καταπλάκωσης είναι άγνωστη
2.
Μεταφορά ασθενών με τραυματισμούς ή πιθανές επιπλοκές (π.χ. πνευμονικό οίδημα) στο πιο κατάλληλο νοσοκομείο
3.
Ελέγξτε για αυτόματη αναπνοή και σφυγμό για 1 λεπτό
4.
Μεταφορά ασθενών με καρδιαγγειακή αστάθεια ή θερμοκρασία πυρήνος <28 ° C σε νοσοκομείο με με δυνατότητα ECLS
5.
Εφαρμογή CPR με επιφύλαξη εάν υπάρχει υπερβολικά υψηλός κίνδυνος για την ομάδα διάσωσης
6.
Τραυματισμοί συντριβής και χρήση αποπολωτικών νευρομυϊκών αποκλειστών μπορεί να ανεβάσουν τα επίπεδα καλίου στον ορό
240
5. Υπερθερμία
5.1. Ορισμός
Η υπερθερμία εμφανίζεται όταν χάνεται η θερμορυθμιστική ικανότητα του σώματος
και όταν η θερμοκρασία του πυρήνα υπερβαίνει το επίπεδο στο οποίο διατηρείται
φυσιολογικά από τους ομοιοστατικούς μηχανισμούς. Η υπερθερμία μπορεί να οφείλεται
σε εξωγενείς παράγοντες που έχουν προκληθεί από περιβαλλοντικές συνθήκες ή να
οφείλεται σε ενδογενή παραγωγή θερμότητας.
Η υπερθερμία, η οποία σχετίζεται με περιβαλλοντικούς παράγοντες, εκδηλώνεται όταν

θερμότητα με τη μορφή ακτινοβολούμενης ενέργειας απορροφάται από το σώμα με ρυθμό

ταχύτερο από αυτόν με τον οποίο μπορεί να αποβληθεί από τους θερμορυθμιστικούς
μηχανισμούς. Η υπερθερμία εκδηλώνεται με μια συνέχεια συνθηκών, αρχικά ως θερμική
καταπόνηση, εξελίσσεται προοδευτικά σε θερμική εξάντληση, θερμοπληξία και σε
ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να καταλήξει σε πολυοργανική ανεπάρκεια ή ακόμα και
Η κακοήθης υπερθερμία (MH) είναι μία διαταραχή της ομοιοστασίας του ασβεστίου
των σκελετικών μυών, η οποία χαρακτηρίζεται από σύσπαση των μυών και απειλητική
για τη ζωή υπερμεταβολική κρίση, μετά από έκθεση σε αλογωνομένα αναισθητικά και
αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά κάποιων γενετικά προδιατεθειμένων ατόμων.
5.2. Θερμοπληξία
Η θερμοπληξία είναι μια συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση με θερμοκρασία πυρήνα
άνω των 40°C (104°F) η οποία συνοδεύεται με διαταραχή του επιπέδου συνείδησης και
ποικίλου βαθμού οργανική δυσλειτουργία Υπάρχουν δύο μορφές θερμοπληξίας: α)
Η κλασική μη σχετιζόμενη με κόπωση θερμοπληξία, η οποία εκδηλώνεται σε υψηλές
περιβαλλοντικές θερμοκρασίες, συνήθως σε ηλικιωμένους κατά τη διάρκεια κυμάτων 12
καύσωνα και β) η θερμοπληξία που σχετίζεται με κόπωση και εκδηλώνεται κατά τη
διάρκεια έντονης σωματικής άσκησης σε υψηλές περιβαλλοντικές θερμοκρασίες ή και σε
αυξημένη υγρασία και επηρεάζει συνήθως υγιείς νεαρούς ενήλικες. Η θνησιμότητα από
την θερμοπληξία κυμαίνεται μεταξύ 10-50%.
5.2.1. Προδιαθεσικοί παράγοντες

Οι ηλικιωμένοι αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν νόσο σχετική με τη
θερμοκρασία, λόγω άλλων υποκείμενων παθήσεων, λήψης φαρμακευτικής αγωγής,
εξασθένησης των θερμορυθμιστικών μηχανισμών και περιορισμένης κοινωνικής
υποστήριξης. Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες κινδύνου όπως: έλλειψη εγκλιματισμού,
αφυδάτωση, παχυσαρκία, αλκοόλ, καρδιαγγειακά νοσήματα, δερματικά νοσήματα
(ψωρίαση, έκζεμα, σκληρόδερμα, έγκαυμα, κυστική ίνωση), υπερθυρεοειδισμός,
φαιοχρωμοκύτωμα και φάρμακα (όπως αντιχολινεργικά, διαμορφίνη, κοκαΐνη,
αμφεταμίνη, φαινοθειαζίνες, συμπαθητικομιμητικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου και
βήτα αναστολείς).
241
Κεφάλαιο 12
5.2.2. Κλινική εικόνα

Η θερμοπληξία μπορεί να μιμηθεί την εικόνα της σηπτικής καταπληξίας και μπορεί να
προκληθεί από παρόμοιους μηχανισμούς. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
• θερμοκρασία πυρήνα 40°C και άνω
• ζεστό, ξηρό δέρμα (παρουσία εφίδρωσης σε 50% των περιπτώσεων θερμοπληξίας
η οποία σχετίζεται με κόπωση)
• πρώιμα σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνουν: υπερβολική κόπωση, κεφαλαλγία,
απώλεια συνείδησης, ερυθρότητα προσώπου, έμετο και διαρροϊκές κενώσεις

• διαταραχή του καρδιαγγειακού συστήματος η οποία περιλαμβάνει αρρυθμίες και
υπόταση
• Αναπνευστική δυσλειτουργία συμπεριλαμβανομένου και του ARDS
• Δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, που συμπεριλαμβάνει
σπασμούς και κώμα
• Ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια
• Διαταραχές πηκτικότητας
• Ραβδομυόλυση
Για διαφορική διάγνωση πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν οι ακόλουθες παθήσεις:

• τοξικότητα από φάρμακα
• σύνδρομο στέρησης
• σύνδρομο σεροτονίνης
• κακοήθες νευροληπτικό σύνδρομο
• σήψη
• λοίμωξη κεντρικού νευρικού συστήματος
• Ενδοκρινικές διαταραχές, π.χ. θυρεοτοξική κρίση, φαιοχρωμοκύτωμα
5.2.3. Θεραπεία
Η κύρια θεραπεία της υπερθερμίας είναι υποστηρικτική και βασίζεται στη σωστή
διαχείριση και βελτίωση των ABCDE και την ταχεία ψύξη του ασθενούς.
• Η ψύξη θα πρέπει να ξεκινήσει πριν ακόμα ο ασθενής φτάσει στο νοσοκομείο.
Στόχος είναι η ταχεία μείωση της θερμοκρασίας πυρήνα στους 39°C. Ασθενείς με
σοβαρής μορφής θερμοπληξία πρέπει να νοσηλεύονται σε περιβάλλον εντατικής
νοσηλείας.
• Χρησιμοποιήστε αιμοδυναμική παρακολούθηση για την καθοδήγηση της
χορήγησης υγρών. Ίσως να απαιτείται η χορήγηση μεγάλου όγκου υγρών και η
ρύθμιση τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
242
• Σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής ακολουθήστε τους αλγόριθμους της βασικής και
εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής και μειώστε τη θερμοκρασία του ασθενούς.
Χορηγήστε απινίδωση εάν ενδείκνυται καθώς συνεχίζετε τους χειρισμούς για
μείωση της θερμοκρασίας. Μελέτες σε πειραματόζωα υποδεικνύουν φτωχή
πρόγνωση σε σύγκριση με καρδιακή ανακοπή σε φυσιολογική θερμοκρασία.
Ο κίνδυνος για δυσμενή νευρολογικά αποτελέσματα αυξάνεται με κάθε βαθμό
αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος > 37°C.
• Εφαρμόστε τις αρχές της φροντίδας μετά την αναζωογόνηση (Κεφάλαιο 13).
5.2.4. Τεχνικές ψύξης

Έχουν περιγραφεί αρκετές μέθοδοι ψύξης του ασθενούς αλλά δεν υπάρχουν επαρκείς
μελέτες σχετικά με το ποια μέθοδος είναι η καλύτερη.
• Στις απλές μεθόδους περιλαμβάνονται: α) η χορήγηση δροσερών υγρών, β) η
τοποθέτηση του ασθενούς χωρίς ρούχα κάτω από ανεμιστήρα, ψεκάζοντάς τον με
χλιαρό νερό και γ) παγοκύστες σε περιοχές όπου υπάρχουν μεγάλα επιφανειακά
αιμοφόρα αγγεία (μασχάλες, βουβώνες, τράχηλος) είναι επίσης χρήσιμες. Η
επιφανειακή ψύξη του ασθενούς μπορεί να προκαλέσει ρίγος.
• Σε συνεργάσιμους και σταθερούς ασθενείς, η βύθιση σε κρύο νερό είναι
αποτελεσματική. Ωστόσο, μπορεί να προκαλέσει περιφερική αγγειοσύσπαση και
να ελαττώσει την αποβολή θερμότητας. Η βύθιση δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε
πολύ επιβαρυμένους ασθενείς.
• Χρησιμοποιήστε τις ίδιες εξειδικευμένες τεχνικές ψύξης, που χρησιμοποιούνται
για τη στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας μετά από καρδιακή ανακοπή
(Κεφάλαιο 13). Σκεφτείτε τη χρήση κρύων IV υγρών, ενδοαγγειακών καθετήρων
ψύξης, συσκευών και κυκλωμάτων επιφανειακής ψύξης και εξωσωματικής
κυκλοφορίας, π.χ. φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση ή εξωσωματική κυκλοφορία.
• Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα φάρμακα που να ελαττώνουν τη θερμοκρασία πυρήνα 12
στη θερμοπληξία και ούτε υπάρχουν ικανοποιητικά δεδομένα ότι τα αντιπυρετικά
(π.χ. μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη ή παρακεταμόλη) είναι αποτελεσματικά σε
θερμοπληξία. Η διαζεπάμη μπορεί να είναι χρήσιμη στη θεραπεία σπασμών και
στη διευκόλυνση της διαδικασίας ψύξης. Η χρήση της δαντρολένης (βλ. παρακάτω)
δεν έχει αποδειχθεί ευεργετική.
5.3. Κακοήθης υπερθερμία

Η κακοήθης υπερθερμία είναι μια απειλητική για τη ζωή κληρονομική ανωμαλία των
σκελετικών μυών με ευαισθησία στα πτητικά αναισθητικά και στους αποπολωτικούς
νευρομυϊκούς αποκλειστές, που παρατηρείται κατά τη διάρκεια ή και μετά την αναισθησία.
Απομακρύνετε άμεσα τους εκλυτικούς παράγοντες, χορηγήστε οξυγόνο, διορθώστε τις
οξεοβασικές (οξέωση) και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Αρχίστε άμεσα ενεργητική ψύξη
και χορηγήστε δαντρολένη. Άλλα φάρμακα, όπως μεθυλενοδιοξυμεθαμφεταμίνες (MDMA,
«έκσταση») και αμφεταμίνες μπορούν, επίσης, να προκαλέσουν μια κατάσταση παρόμοια
με κακοήθη υπερθερμία, και η χρήση δαντρολένης μπορεί να είναι επίσης ωφέλιμη.
243
Κεφάλαιο 12
6. Πνιγμός
Ο πνιγμός είναι μια κοινή αιτία ατυχηματικού θανάτου. Η πιο καταστροφική και σημαντική
συνέπεια του πνιγμού είναι η υποξία. Η καρδιακή ανακοπή είναι συνήθως δευτερεύων
γεγονός. Η διάρκεια της υποξίας είναι καθοριστικός παράγοντας για την έκβαση των
ασθενών. Διάρκεια βύθισης λιγότερο από 10 λεπτά σχετίζεται με μεγάλη πιθανότητα καλής
έκβασης ενώ βύθιση άνω των 25 λεπτών σχετίζεται με χαμηλή πιθανότητα επιβίωσης.
Η ηλικία, ο χρόνος ανταπόκρισης του EMS, φρέσκο ή θαλασσινό νερό, η θερμοκρασία
του νερού και η θέση των μαρτύρων δεν είναι χρήσιμοι προγνωστικοί παράγοντες για
πρόβλεψη της επιβίωσης.

Να λαμβάνετε υπ’ όψιν ότι κάποιοι ασθενείς ίσως έχουν υποστεί πρωτοπαθή καρδιακή
ανακοπή (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου ενώ κολυμπούν). Ο θάνατος από πνιγμό είναι πιο
συχνός σε νεαρούς άνδρες και θεωρείται η βασική αιτία ατυχηματικού θανάτου στην
Ευρώπη.
6.1. Ορισμός
Πνιγμός ορίζεται η διαδικασία που οδηγεί σε πρωτοπαθή αναπνευστική βλάβη από
εμβύθιση σε υγρό μέσο. Σε αυτόν τον ορισμό, εξυπακούεται ότι στην είσοδο του
αεραγωγού του θύματος υπάρχει υγρό το οποίο εμποδίζει το θύμα να αναπνεύσει. Το
θύμα μπορεί να ζήσει ή να πεθάνει μετά από αυτή τη διαδικασία, αλλά ανεξάρτητα από
την έκβαση, αυτός ή αυτή θα έχει εμπλακεί σε ένα επεισόδιο πνιγμού.
Εμβάπτιση συμβαίνει όταν το πρόσωπο βρίσκεται κάτω ή καλύπτεται από νερό. Η ασφυξία
και η καρδιακή ανακοπή προκύπτουν μετά από λεπτά εμβάπτισης. Αντιθέτως, η εμβύθιση
συμβαίνει όταν το κεφάλι παραμένει πάνω από το νερό για παράδειγμα με τη βοήθεια
σωσίβιου. Στις περισσότερες περιπτώσεις εμβύθισης ο αεραγωγός του θύματος είναι
ανοικτός και το θύμα παρουσιάζει υποθερμία. Παρόλα αυτά εισρόφηση νερού μπορεί να
προκληθεί εάν έρθουν σε επαφή με το πρόσωπο του θύματος παφλασμοί ύδατος ή εάν το
θύμα χάσει τις αισθήσεις του με το πρόσωπο μέσα στο νερό.
6.2. Απόφαση για αναζωογόνηση

Η απόφαση, για το εάν θα ξεκινήσει αναζωογόνηση ή θα διακοπεί σε ένα θύμα πνιγμού,
είναι εξαιρετικά δύσκολη. Κανένας προγνωστικός παράγοντας από μόνος του δεν είναι σε
θέση να προβλέψει με ακρίβεια την πρόγνωση.
• Ξεκινήστε και συνεχίστε τη διαδικασία αναζωογόνησης, εκτός εάν έχετε σαφείς
ενδείξεις ότι οι προσπάθειες είναι μάταιες (π.χ. μαζικές τραυματικές βλάβες,
νεκρική ακαμψία, αποσύνθεση κτλ) ή η έγκαιρη άφιξη σε χώρο με κατάλληλες
υπηρεσίες υγείας δεν είναι εφικτή.
Επιβίωση με καλή νευρολογική έκβαση έχει καταγραφεί σε αρκετά θύματα εμβάπτισης
άνω των 25 λεπτών, ωστόσο αυτά είναι σπάνιες αναφορές περιστατικών που συμβαίνουν
σχεδόν πάντοτε σε παιδιά βυθισμένα σε παγωμένα νερά όταν η υποθερμία από την
εμβύθιση προηγείται της υποξίας ή σε εμβάπτιση επιβατών αυτοκινήτων.
244
6.3. Θεραπεία
Η θεραπεία ενός θύματος πνιγμού αποτελείται από 4 στάδια:
1. Διάσωση από το νερό
2. Βασική υποστήριξη της ζωής
3. Εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής
4. Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
6.3.1. Διάσωση από το νερό και βασική υποστήριξη της ζωής

• Εξασφαλίστε την προσωπική σας ασφάλεια και περιορίστε τον κίνδυνο στο
ελάχιστο για τον εαυτό σας, καθ’ όλη τη διάρκεια της διάσωσης. Εάν είναι δυνατό,
προσπαθήστε να σώσετε το θύμα χωρίς να εισέλθετε στο νερό. Μιλήστε στο θύμα,
χρησιμοποιήστε βοηθήματα για διάσωση (π.χ. ραβδί ή ειδικό ρουχισμό) ή πετάξτε
ένα σχοινί ή επιπλέουσα σανίδα διάσωσης, εάν το θύμα βρίσκεται κοντά στη
στεριά. Εναλλακτικά, χρησιμοποιήστε βάρκα ή άλλο θαλάσσιο μέσο, προκειμένου
να βοηθήσετε το θύμα. Αποφύγετε την είσοδο στο νερό, εάν είναι δυνατό. Όταν
η είσοδος στο νερό είναι απαραίτητη, μεταφέρετε μαζί σας επιπλέουσα σανίδα
διάσωσης. Η είσοδος στο νερό, είναι ασφαλέστερο να πραγματοποιείται όταν οι
διασώστες είναι δύο.
• Απομακρύνετε ταχύτατα το θύμα από το νερό. Οι πιθανότητες ενός θύματος

πνιγμού να φέρει κάκωση σπονδυλικής στήλης είναι πολύ χαμηλές. Προφυλάξεις για
σπονδυλική κάκωση δεν είναι απαραίτητες εκτός εάν υπάρχει ιστορικό κατάδυσης
σε ρηχά νερά ή σημάδια σοβαρού τραυματισμού μετά από χρήση νεροτσουλήθρας,
θαλάσσιου σκί, kite-surf ή αγώνων με θαλάσσια σκάφη. Εάν το θύμα είναι απνοϊκό και
δεν έχει σφυγμό, μετακινήστε το έξω από το νερό το συντομότερο προσπαθώντας
να περιορίσετε την κάμψη και υπερέκταση του τραχήλου.
12
• Η υποογκαιμία μετά την παρατεταμένη εμβύθιση μπορεί να προκαλέσει κατάρρευση
/ ανακοπή του θύματος κατά τη διάσωση. Κρατήστε το θύμα σε οριζόντια θέση κατά
τη διάρκεια και μετά την ανάσυρση από το νερό.
Αερισμός
• Ο αλγόριθμος BLS στον πνιγμό αντανακλά τη μεγάλη σημασία που έχει η ταχεία
αντιμετώπιση της υποξίας. Η άμεση χορήγηση εμφυσήσεων διάσωσης ή η
εφαρμογή αερισμού θετικής πίεσης αυξάνει τις πιθανότητες για επιβίωση.
• Χορηγήστε 5 αρχικές εμφυσήσεις διάσωσης το συντομότερο. Η εμφύσηση πρέπει
να διαρκεί τουλάχιστον ένα δευτερόλεπτο και να είναι επαρκής ώστε να προκαλεί
έκπτυξη του θώρακα. Εάν είναι εφικτό χορηγήστε συμπληρωματικό οξυγόνο κατά
τον αερισμό.
• Η κρικοειδής πίεση όταν εφαρμόζεται από εκπαιδευμένο και εξειδικευμένο
προσωπικό σε θύματα με μη εξασφαλισμένο αεραγωγό μπορεί να μειώσει την
παροχή αέρα στο στομάχι και να ενισχύσει τον αερισμό στον πνιγμό.
245
Κεφάλαιο 12
• Εκπαιδευμένοι πολίτες μπορούν να αερίσουν το θύμα μέσα στο νερό ιδανικά

με τη βοήθεια επιπλέουσας σανίδας. Εάν ένας ανανήπτης ή γενικότερα
ένας ναυαγοσώστης έρθει αντιμέτωπος με ένα θύμα πνιγμού το οποίο δεν
ανταποκρίνεται σε ανοικτά νερά, μπορεί να ξεκινήσει τον αερισμό, εάν είναι
εκπαιδευμένος να το κάνει, προτού ακόμα μετακινήσει το θύμα στη στεριά ή στο
σκάφος διάσωσης.
Θωρακικές συμπιέσεις
• Μόλις το θύμα μεταφερθεί έξω από το νερό, ελέγξτε για αναπνοή. Εάν το θύμα
δεν αναπνέει (ή κάνει περιστασιακές προσπάθειες για αναπνοή), τότε ξεκινήστε
θωρακικές συμπιέσεις άμεσα. Συνεχίστε CPR με αναλογία 30 συμπιέσεις προς 2

εμφυσήσεις. Στα περισσότερα θύματα πνιγμού η καρδιακή ανακοπή οφείλεται
στην υποξία. Σε τέτοιους ασθενείς, η CPR μόνο με θωρακικές συμπιέσεις, είναι
πιθανότατα μη αποτελεσματική και είναι καλύτερο να αποφεύγεται.
Απινίδωση
• Στεγνώστε το θύμα πριν τοποθετήσετε τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή. Ακολουθήστε
την ορθή διαδικασία απινίδωσης, χρησιμοποιώντας AED ή χειροκίνητο απινιδωτή.
Υγρό στον αεραγωγό

• Σε ορισμένες περιπτώσεις, τεράστιες ποσότητες αφρού που προκαλείται από την
ανάμειξη του κινούμενου αέρα με νερό φαίνονται να εξέρχονται από το στόμα του
θύματος. Μην προσπαθήσετε να αφαιρέσετε τον αφρό δεδομένου ότι θα συνεχίσει
να εξέρχεται. Συνεχίστε αναπνοές διάσωσης και αερισμό μέχρι την άφιξη ενός ALS
ανανήπτη, ο οποίος είναι σε θέση να διασωληνώσει το θύμα.
• Η αναγωγή των περιεχομένων του στομάχου και του νερού το οποίο κατάπιε
το θύμα είναι συχνή κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης από πνιγμό. Δεν
χρειάζεται να αναρροφήσετε το νερό από τον αεραγωγό του θύματος το οποίο
απορροφάται ταχέως στην κεντρική κυκλοφορία. Εάν το νερό εμποδίζει εντελώς
τον αερισμό γυρίστε το θύμα στο πλάι και απομακρύνετε το υλικό της αναγωγής,
χρησιμοποιώντας συσκευή αναρρόφησης, εάν αυτό είναι εφικτό. Εάν υποψιάζεστε
τραυματισμό της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, περιστρέψτε το θύμα
με χειρισμό «log roll», διατηρώντας τον αυχένα και τον κορμό ευθειασμένα. Ο
χειρισμός «log roll» απαιτεί περισσότερους από έναν ανανήπτη.
6.3.2. Εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής

Αεραγωγός και αερισμός
• Κατά την αρχική αξιολόγηση της αναπνοής του θύματος από πνιγμό χορηγήστε
οξυγόνο σε υψηλές ροές (10-15 L ανά min) ιδανικά μέσω μάσκας με αποθεματικό
ασκό.
• Σκεφτείτε έγκαιρα την ενδοτραχειακή διασωλήνωση και τον μηχανικό αερισμό
από εκπαιδευμένο προσωπικό για τα θύματα που δεν ανταποκρίνονται στα αρχικά
μέτρα, που έχουν μειωμένο επίπεδο συνείδησης ή είναι σε καρδιακή ανακοπή.
Μειωμένη πνευμονική ευενδοτότητα απαιτεί υψηλές πιέσεις αερισμού και μπορεί
246
να μην επιτρέπει τη χρήση υπεργλωττιδικών συσκευών αερισμού. Σιγουρευτείτε ότι
εξασφαλίσατε καλή προοξυγόνωση του ασθενούς πριν επιχειρήσετε ενδοτραχειακή
διασωλήνωση. Υγρό πνευμονικού οιδήματος μπορεί να εξέρχεται από τον αεραγωγό
και να χρήζει αναρρόφησης, ώστε να υπάρχει καλή ορατότητα του λάρυγγα. Μετά
τη διασωλήνωση επιβεβαιώστε τη θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα.
• Τιτλοποιήστε την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου για να επιτευχθεί ένα
SpO2 94-98%. Η παλμική οξυμετρία μπορεί να δώσει ψευδείς ενδείξεις μετά από
διάσωση από πνιγμό. Επιβεβαιώστε την επαρκή οξυγόνωση και αερισμό με αέρια
αρτηριακού αίματος μόλις αυτά είναι διαθέσιμα.
• Καθορίστε τη θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) τουλάχιστον 10 cmH2O. Επίπεδα
PEEP της τάξης των 15-20 cmH2O ίσως να απαιτούνται όταν ο ασθενής είναι σοβαρά
υποξαιμικός.
• Αποσυμπιέστε το στομάχι με γαστρικό σωλήνα.
Κυκλοφορία και απινίδωση

• Η διαφοροποίηση της αναπνευστικής από την καρδιακή ανακοπή είναι πολύ
σημαντική, όσον αφορά στα θύματα πνιγμού. Οποιαδήποτε καθυστέρηση στην
έναρξη των θωρακικών συμπιέσεων, σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής, μειώνει
τις πιθανότητες επιβίωσης του θύματος.
• Είναι πολύ δύσκολη η διαφορική διάγνωση της τυπικής αγωνιώδους αναπνοής
μετά την ανακοπή από την αναπνευστική προσπάθεια ενός θύματος που ανανήπτει
από πνιγμό. Η ψηλάφηση του σφυγμού δεν είναι αξιόπιστη όταν χρησιμοποιείται
ως μοναδικό κριτήριο για την ύπαρξη ή όχι καρδιακής ανακοπής. Επιπρόσθετες
διαγνωστικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν και με άλλα διαγνωστικά μέσα
για επιβεβαίωση καρδιακής ανακοπής, όπως το ECG, η ETCO2 (τελοεκπνευστικό
διοξείδιο) και το υπερηχοκαρδιογράφημα, όταν είναι διαθέσιμα.
• Εάν το θύμα είναι σε καρδιακή ανακοπή, ακολουθήστε τον αλγόριθμο εξειδικευμένης
υποστήριξης της ζωής. Εάν υπάρχει σοβαρή υποθερμία, δηλαδή η θερμοκρασία 12
πυρήνα σώματος είναι <30°C, περιορίστε τις προσπάθειες απινίδωσης σε τρεις και
μην χορηγήσετε ενδοφλέβια φάρμακα, έως ότου η θερμοκρασία πυρήνα αυξηθεί
πάνω από 30°C.
• Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης εμβύθισης, οι ασθενείς μπορεί να γίνουν
υποογκαιμικοί εξαιτίας της άρσης της επίδρασης της υδροστατικής πίεσης του
νερού στο σώμα. Χορηγήστε ταχέως IV υγρά για να διορθώσετε την υποογκαιμία. Η
χορήγηση υγρών πρέπει να ξεκινήσει εκτός νοσοκομείου εάν ο χρόνος μεταφοράς
του ασθενούς είναι παρατεταμένος.
6.3.3. Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση

• Τα θύματα πνιγμού έχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν συνδρόμου οξείας
αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) μετά από εμβάπτιση και πρέπει να
ακολουθούνται οι προβλεπόμενες στρατηγικές προστατευτικού αερισμού.
• Η πνευμονία είναι συχνό φαινόμενο μετά από πνιγμό. Η προφυλακτική αντιβιοτική
χρήση δεν έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα ωφέλιμη. Ωστόσο, συνιστάται μετά από
247
Κεφάλαιο 12
εμβάπτιση σε μολυσμένα νερά αποχετεύσεων. Χορηγήστε επίσης αντιβιοτικά

ευρέως φάσματος, εάν προοδευτικά ο ασθενής παρουσιάσει σημεία λοίμωξης.
• Δεν υπάρχει διαφορά στη θεραπεία θυμάτων πνιγμού από θαλασσινό ή γλυκό
νερό.
• Προσπάθειες για βελτίωση της νευρολογικής έκβασης των θυμάτων πνιγμού έχουν
γίνει με τη χρήση βαρβιτουρικών, μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και της
χρήσης στεροειδών, αλλά κανένα από τα πιο πάνω δεν φαίνεται να επηρεάζει την
απώτερη έκβαση του ασθενούς.
• Καρδιακές αρρυθμίες μπορεί να προκαλέσουν την ταχεία απώλεια συνείδησης
και να οδηγήσουν σε πνιγμό, εάν το θύμα βρίσκεται στο νερό. Τα συμπτώματα

μπορεί να περιλαμβάνουν συγκοπή (στην ύπτια θέση, κατά τη διάρκεια άσκησης,
με ελάχιστα πρόδρομα συμπτώματα ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια που
συνοδεύονται από αίσθημα παλμών), σπασμούς ή οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου
θανάτου. Η απουσία δομικής καρδιοπάθειας στη νεκροτομή δεν αποκλείει την
πιθανότητα αιφνίδιου θανάτου. Οι μεταθανάτιες γενετικές αναλύσεις έχουν
αποδειχτεί χρήσιμες και διενεργούνται όταν δεν είναι βέβαιη η αιτία του πνιγμού.
7. Άσθμα
Περίπου 300 εκατομμύρια άτομα, όλων των ηλικιών και εθνικοτήτων σε όλο τον
κόσμο, πάσχουν από άσθμα, ενώ παρατηρείται υψηλός αριθμός πασχόντων σε μερικές
ευρωπαϊκές χώρες (Ηνωμένο Βασίλειο, Ιρλανδία και Σκανδιναβία). Οι ετήσιοι θάνατοι,
που οφείλονται στο άσθμα, υπολογίζονται σε 250.000. H θνησιμότητα δεν φαίνεται να
συσχετίζεται με την συχνότητα του άσθματος. Οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν πριν
την εισαγωγή στο νοσοκομείο.
Οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες εστιάζουν στη θεραπεία ασθενών με απειλητικό για

τη ζωή άσθμα και καρδιακή ανακοπή.
7.1. Ασθενείς σε κίνδυνο καρδιακής ανακοπής από άσθμα

Ο κίνδυνος ενός επεισοδίου σχεδόν θανατηφόρου άσθματος δεν συνδέεται κατ’ ανάγκη
με τη σοβαρότητα του άσθματος. Σε μεγαλύτερο κίνδυνο βρίσκονται:
• ασθενείς με ιστορικό ενός επεισοδίου σχεδόν θανατηφόρου άσθματος, που
χρειάστηκε διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό
• ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύτηκαν ή έχρηζαν επείγουσας φροντίδας, λόγω
άσθματος τον τελευταίο χρόνο
• ασθενείς που παρουσιάζουν αυξανόμενη χρήση και εξάρτηση από βήτα-2
αδρενεργικούς αγωνιστές
• ασθενείς με άγχος, καταθλιπτικές διαταραχές ή/και φτωχή συμμόρφωση με τη
θεραπεία
• ασθματικοί ασθενείς με τροφική αλλεργία
248
7.2. Αιτίες καρδιακής ανακοπής
Η καρδιακή ανακοπή στους ασθματικούς, είναι συχνά ένα καταληκτικό γεγονός μετά από
μια περίοδο υποξαιμίας, ενώ πιο σπάνια μπορεί να είναι αιφνίδια. Η καρδιακή ανακοπή
στους ασθματικούς μπορεί να συνδέεται με:
• σοβαρό βρογχόσπασμο και σχηματισμό βυσμάτων βλέννας, που οδηγούν σε
ασφυξία (η πιο συχνή αιτία θανάτου).
• Καρδιακές αρρυθμίες λόγω υποξίας, ερεθιστικών φαρμάκων (π.χ. βήτα
αδρενεργικοί αγωνιστές, αμινοφυλλίνη) ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
• Δυναμική υπερδιάταση των πνευμόνων (αυτόματη ΡΕΕΡ) που μπορεί να
παρατηρηθεί σε μηχανικά αεριζόμενους ασθματικούς ασθενείς. Αυτό προκαλείται

από την παγίδευση αέρα στους πνεύμονες. Η σταδιακή αύξηση της ενδοθωρακικής
πίεσης ελαττώνει τη φλεβική επαναφορά και την αρτηριακή πίεση.
• Υπό τάση πνευμοθώρακας (συχνά αμφοτερόπλευρος).
Η προσέγγιση των αναστρέψιμων αιτίων σύμφωνα με τα 4 Η και τα 4 Τ θα βοηθήσει στην
αναγνώριση των αιτίων καρδιακής ανακοπής.
7.3. Αξιολόγηση και θεραπεία

Χρησιμοποιήστε την προσέγγιση ABCDE για να εκτιμήσετε τη σοβαρότητα και να
κατευθύνετε τη θεραπεία. Η σοβαρότητα του οξέος άσθματος συνοψίζεται στον πίνακα 12.2.
12
249
Κεφάλαιο 12
Πινακας 12.2
Σοβαρότητα παροξυσμών άσθματος
Σοβαρότητα άσθματος
Σχεδόν θανατηφόρο άσθμα Αυξημένο PaCO2 ή/και μηχανικός αερισμός με
αυξημένες πιέσεις
Απειλητικό για τη ζωή άσθμα Οποιοδήποτε από τα ακόλουθα σημεία:
Κλινικά σημεία: Μετρήσεις.

Διαταραγμένο επίπεδο μέγιστη εκπνευστική
συνείδησης ροή (PEF) < 33%
της ιδανικής ή της
αναμενόμενης
Εξάντληση SpO2<92%
Αρρυθμία PaO2<8 kPa
Υπόταση ‘φυσιολογικό’ PaCO2

(4.6 – 6.0 kPa ή 35 –
45 mmHg)
Κυάνωση
Σιωπηλός θώρακας
Ανεπαρκής εκπνευστική
προσπάθεια
Οξύ σοβαρό άσθμα Οποιοδήποτε από:
- μέγιστη εκπνευστική ροή (PEF) 33 – 50 % της
ιδανικής ή της αναμενόμενης
- συχνότητα αναπνοών > 25 min-1
- καρδιακή συχνότητα > 110 min-1
- αδυναμία ολοκλήρωσης προτάσεων με μια
αναπνοή
PEF = μέγιστη εκπνευστική ροή
• Ο συριγμός είναι ένα κοινό κλινικό εύρημα, αλλά η σοβαρότητά του δεν
συσχετίζεται με τον βαθμό της απόφραξης των αεραγωγών. Άλλα αίτια συριγμού
περιλαμβάνουν: πνευμονικό οίδημα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD),
πνευμονία, αναφυλαξία, ξένα σώματα, πνευμονική εμβολή, υπογλωττιδική μάζα.
• Ο ασθενής με οξύ σοβαρό άσθμα απαιτεί επιθετική ιατρική διαχείριση, για να
προληφθεί η επιδείνωση. Έμπειροι κλινικοί ιατροί πρέπει να θεραπεύουν αυτούς
τους ασθενείς σε περιβάλλον εντατικής θεραπείας. Ασθενείς με SpO2 < 92% ή με
σημεία άσθματος απειλητικού για τη ζωή βρίσκονται σε κίνδυνο υπερκαπνίας και
χρειάζονται μετρήσεις αρτηριακών αερίων αίματος.
250
• Χορηγήστε την απαραίτητη συγκέντρωση εισπνεόμενου οξυγόνου, ώστε να
επιτύχετε SpO2 94-98%. Οξυγόνο υψηλής ροής με μάσκα κάποιες φορές είναι
αναγκαίο. Η έλλειψη σφυγμικής οξυγονομετρίας δε θα πρέπει να αποτρέψει τη
χορήγηση οξυγόνου.
• Η σαλβουταμόλη (5mg νεφελοποιημένη) είναι η θεραπεία εκλογής για την οξεία
κρίση άσθματος. Ίσως να χρειαστούν συνεχόμενες ή επαναλαμβανόμενες δόσεις
κάθε 15-20 min. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μονάδες νεφελοποίησης που να
οδηγούνται από υψηλές ροές οξυγόνου (τουλάχιστο 6L ανά λεπτό). Θυμηθείτε ότι
τα νεφελοποιημένα φάρμακα δεν μεταφέρονται στους πνεύμονες αποτελεσματικά,
εάν ο ασθενής παρουσιάζει κόπωση ή υποαερισμό. Εάν δεν είναι άμεσα διαθέσιμος
ένας νεφελοποιητής, βήτα-2 αδρενεργικοί αγωνιστές μπορούν να χορηγηθούν
προσωρινά, με επαναλαμβανόμενες λήψεις από μια συσκευή εισπνεόμενων.

• Τα νεφελοποιημένα αντιχολινεργικά (ιπρατρόπιο 0.5 mg 4–6 φορές/h) προκαλούν
επιπρόσθετη βρογχοδιαστολή στο σοβαρό άσθμα και στις περιπτώσεις όπου δεν
υπάρχει ανταπόκριση στους βήτα-αγωνιστές.
• Το νεφελοποιημένο θειϊκό μαγνήσιο δεν συνιστάται για τη θεραπεία οξείας κρίσης
άσθματος.
• IV χορήγηση θειϊκού μαγνησίου (2g σε αργή ροή= 8mmol) μπορεί να είναι χρήσιμη
σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα (μέγιστη εκπνευστική ροή (PEF) < 50% της ιδανικής
ή της αναμενόμενης) οι οποίοι δεν είχαν καλή αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία
με βρογχοδιασταλτικά. Συχνά δυσμενή σημεία είναι η έξαψη, η κόπωση, η ναυτία,
η κεφαλαλγία και η υπόταση.
• Η πρόωρη χρήση συστηματικών κορτικοστεροειδών για την αντιμετώπιση του
οξέος άσθματος μειώνει αισθητά τα ποσοστά εισαγωγής στο νοσοκομείο. Παρά το
γεγονός ότι δεν υπάρχει διαφορά στα κλινικά αποτελέσματα μεταξύ του στόματος
και IV σκευασμάτων κορτικοστεροειδών, η IV χορήγηση είναι προτιμότερη, επειδή
οι ασθενείς με σχεδόν θανατηφόρο άσθμα μπορεί να κάνουν εμετό ή να είναι
ανίκανοι να καταπιούν. 12
• Σκεφθείτε την IV σαλβουταμόλη σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη
θεραπεία νεφελοποίησης ή όταν η θεραπεία νεφελοποίησης ή η εισπνεόμενη
θεραπεία δεν είναι διαθέσιμες (όπως π.χ. σε ασθενή που αερίζεται με μάσκα
και ασκό). Χρησιμοποιήστε είτε συνεχή έγχυση 3-20 mcg/min, ή 250mcg αργή
ενδοφλέβια χορήγηση.
• Δεν υπάρχει καμία απόδειξη του οφέλους και υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης
ανεπιθύμητων ενεργειών από την IV αμινοφυλλίνη σε σύγκριση με τη συνήθη
θεραπεία. Εάν ληφθεί απόφαση, μετά από συμβουλή ανωτέρων, να χορηγηθεί
αμινοφυλλίνη θα χορηγηθεί δόση φόρτισης 5 mg kg-1 σε 20-30 λεπτά (εκτός σε
θεραπεία συντήρησης), ακολουθούμενη από έγχυση 500-700 mcg/kg/h. Οι τιμές
συγκεντρώσης θεοφυλλίνης ορού θα πρέπει να διατηρούνται κάτω από 20 mcg ml -1
για να αποφευχθεί η τοξικότητα.
• Οι ασθενείς αυτοί είναι συχνά αφυδατωμένοι και υποογκαιμικοί και θα ωφεληθούν
από την αποκατάσταση του όγκου. Οι βήτα-2 αδρενεργικοί αγωνιστές και τα
στεροειδή μπορεί να προκαλέσουν υποκαλιαιμία, η οποία πρέπει να διορθωθεί με
συμπληρώματα ηλεκτρολυτών.
251
Κεφάλαιο 12
• Οι ασθενείς, στους οποίους αποτυγχάνει η αρχική θεραπεία ή αναπτύσσουν σημεία

απειλητικού για τη ζωή άσθματος, πρέπει να αξιολογηθούν από εντατικολόγο. Οι
ασθενείς αυτοί μπορεί να ωφεληθούν από διασωλήνωση της τραχείας και μηχανική
υποστήριξη της αναπνοής. Η χρήση μη επεμβατικού αερισμού ως ρουτίνα δεν
συνιστάται.
• Κάποιες φορές ίσως είναι δύσκολο να διακρίνετε το σοβαρό απειλητικό για τη ζωή
άσθμα από την αναφυλαξία. Θεραπεύστε τους ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα
(άσθμα, COPD) πνευμονοπάθεια οι οποίοι παρουσιάζουν σοβαρά συμπτώματα που
να μοιάζουν με άσθμα, όπως εάν το αίτιο ήταν αναφυλαξία. Σε τέτοιες περιπτώσεις
χορηγήστε 0,5 mg αδρεναλίνη IM σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές της
αναφυλαξίας.

Καρδιακή Ανακοπή
• Εφαρμόστε τα τυπικά πρωτόκολλα BLS και ALS. Ο αερισμός θα είναι δύσκολος,
εξαιτίας των αυξημένων αντιστάσεων του αεραγωγού∙προσπαθήστε να αποφύγετε
τη γαστρική διάταση.
• Εξασφαλίστε ενδοτραχειακή διασωλήνωση νωρίς, διότι υπάρχει σημαντικός
κίνδυνος γαστρικής διάτασης και υποαερισμού των πνευμόνων, κατά την προσπάθεια
αερισμού ενός ασθενούς με σοβαρό άσθμα χωρίς ενδοτραχειακό σωλήνα.
• Αναπνευστικές συχνότητες της τάξης των 8-10 αναπνοών ανά λεπτό και ένας
αναπνεόμενος όγκος που να προκαλεί φυσιολογική έκπτυξη του θώρακα κατά τη
διάρκεια της CPR θα μειώσει τη δυναμική υπερδιάταση των πνευμόνων (παγίδευση
αέρα).
• Εάν υποψιάζεστε δυναμική υπερδιάταση των πνευμόνων, κατά τη διάρκεια
της CPR, οι θωρακικές συμπιέσεις ή/και μια περίοδος άπνοιας (αποσύνδεση του
τραχειοσωλήνα) μπορεί να απελευθερώσουν τον αέρα που έχει παγιδευτεί. Παρόλο
που αυτή η μέθοδος δεν υποστηρίζεται από επαρκή στοιχεία, είναι απίθανο να
είναι επιβλαβής σε μια ούτως ή άλλως απελπιστική κατάσταση.
• Η δυναμική υπερδιάταση αυξάνει τη διαθωρακική ηλεκτρική αντίσταση αλλά οι
σύγχρονες αντισταθμιζόμενες σε αντίσταση διφασικές κυματομορφές απινίδωσης
δεν είναι λιγότερο αποτελεσματικές σε ασθενείς με υψηλότερες αντιστάσεις.
Σύμφωνα με το βασικό πρωτόκολλο ALS σκεφτείτε την πιθανότητα χορήγησης
απινίδωσης με υψηλότερη ενέργεια, εάν οι αρχικές προσπάθειες απινίδωσης
αποτύχει.
• Ελέγξτε για αναστρέψιμα αίτια, χρησιμοποιώντας την προσέγγιση των 4 H και 4 T.
• Ο πνευμοθώρακας υπό τάση είναι δύσκολο να διαγνωστεί στην καρδιακή ανακοπή.
Μπορεί να υποδηλώνεται από απουσία έκπτυξης ενός ημιθωρακίου, παρεκτόπιση
της τραχείας και υποδόριο εμφύσημα. Η χρήση υπερήχων από έμπειρο προσωπικό
για την απεικόνιση του υπεζωκότα είναι ταχύτερη και περισσότερο ευαίσθητη
μέθοδος από την απλή ακτινογραφία θώρακα για την ανίχνευση πνευμοθώρακα.
Είναι αναγκαία η άμεση αποσυμπίεση με βελόνα (θωρακοκέντηση), ακολουθούμενη
από παροχέτευση του θώρακα με σωλήνα. Η αποσυμπίεση με βελόνα μπορεί να
αποτύχει εάν το μήκος της βελόνας δεν είναι αρκετό. Στον ασθενή με μηχανική
252
υποστήριξη της αναπνοής, η διενέργεια θωρακοστομίας (χειρουργική διάνοιξη
του θωρακικού τοιχώματος και του υπεζωκότα) μπορεί να είναι συντομότερη και
πιο αποτελεσματική για την αποσυμπίεση του θώρακα (βλ. Κεφάλαιο τραύματος).
• Σκεφτείτε πάντα το ενδεχόμενο αμφοτερόπλευρου πνευμοθώρακα σε κάθε
καρδιακή ανακοπή σχετιζόμενη με άσθμα.
• Ακολουθήστε τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη φροντίδα μετά την αναζωογόνηση.
8. Αναφυλαξία
8.1. Ορισμός
Αναφυλαξία είναι μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή, γενικευμένη ή συστηματική
αντίδραση υπερευαισθησίας.
Χαρακτηρίζεται από ταχεία εκδήλωση απειλητικών για τη ζωή προβλημάτων αεραγωγού,

αναπνευστικού ή/και κυκλοφορικού, συχνά σχετιζόμενα με αλλοιώσεις δέρματος ή
βλεννογόνων.
Στην Ευρώπη είναι διαθέσιμο ένα πλήθος εθνικών κατευθυντήριων οδηγιών. Η ομάδα
δράσης της ευρωπαϊκής ακαδημίας αλλεργίας και κλινικής ανοσολογίας (EAACI) στην
αναφυλαξία, όρισε κλινικά κριτήρια για τη διάγνωση της αναφυλαξίας το 2014 (για
λεπτομέρειες βλ. http://www.eaaci.org/resources/scientific-output/guidelines).
8.2. Αιτιολογία
Η αναφυλαξία συνήθως αφορά στην απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών
από μαστοκύτταρα ή βασεόφιλα κύτταρα που πυροδοτείται από την αλληλεπίδραση
ενός αλλεργιογόνου με προσδεμένες σε κύτταρα ανοσοσφαιρίνες Ε (IgE). Μη- IgE
μεσολαβούμενη ή μη-άνοση απελευθέρωση μεσολαβητών μπορεί επίσης να συμβεί. Η 12
απελευθέρωση ισταμίνης και άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητών είναι υπεύθυνη για την
αγγειοδιαστολή, οίδημα και αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών.
Πολλοί παράγοντες μπορεί να ευθύνονται για πρόκληση αναφυλαξίας, με τα πιο συνήθη να

είναι τα τρόφιμα, τα φάρμακα, δήγμα εντόμων, και το λάτεξ. Συχνότερο αίτιο αναφυλαξίας
στα παιδιά είναι οι τροφές ενώ στους ενήλικες τα φάρμακα. Σχεδόν κάθε τρόφιμο ή
φάρμακο μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτική αντίδραση, αλλά ορισμένες τροφές (ξηροί
καρποί) και φάρμακα (μυοχαλαρωτικά, αντιβιοτικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
φάρμακα και ασπιρίνη) είναι υπεύθυνα για τις περισσότερες αντιδράσεις. Ένας σημαντικός
αριθμός περιπτώσεων αναφυλαξίας χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθείς.
Ο κίνδυνος για πρόκληση θανάτου αυξάνεται σε άτομα με προϋπάρχον άσθμα, ιδιαίτερα

εάν δεν ελέγχεται επαρκώς ή σε ασθματικούς που δεν καταφέρνουν ή καθυστερούν να
χρησιμοποιήσουν αδρεναλίνη.
253
Κεφάλαιο 12
Όταν η αναφυλαξία είναι θανατηφόρα, ο θάνατος συνήθως επέρχεται πολύ σύντομα

μετά την επαφή με το αλλεργιογόνο. Θανατηφόρες αντιδράσεις μετά από λήψη τροφής
προκαλούν αναπνευστική ανακοπή συνήθως μετά από 30-35 λεπτά. Δήγμα εντόμου οδηγεί
σε κατάρρευση από σοκ μετά από 10-15 λεπτά. Θάνατος μετά από χορήγηση ενδοφλέβιας
φαρμακευτικής αγωγής επέρχεται εντός 5 λεπτών. Σπάνια συνέβη θάνατος μετά το πέρας
έξι ωρών από την επαφή με το αλλεργιογόνο.
8.3. Αναγνώριση
• Αναφυλαξία είναι πιθανή σε ασθενή που έχει εκτεθεί σε ένα αλλεργιογόνο και
παρουσιάζει αιφνιδίως αδιαθεσία (συνήθως μέσα σε λίγα λεπτά από την έκθεση)

με ταχέως εξελισσόμενες δερματικές αλλοιώσεις και απόφραξη αεραγωγού και
απειλητικά για τη ζωή προβλήματα αναπνοής ή/και κυκλοφορίας. Η αντίδραση
είναι συνήθως απροσδόκητη.
• Η δυσχερής διάγνωση οφείλεται στην απουσία χαρακτηριστικής κλινικής εικόνας
και στο μεγάλο εύρος των πιθανών εκδηλώσεων. Ασθενείς έλαβαν ενέσεις
αδρεναλίνης χωρίς να χρειάζεται για αλλεργικές αντιδράσεις που αφορούσαν μόνο
το δέρμα, ή για βαγοτονικά επεισόδια ή κρίσεις πανικού. Έτσι, οι κατευθυντήριες
οδηγίες για τη θεραπεία της αναφυλακτικής αντίδρασης πρέπει να λαμβάνουν
υπ’ όψιν ορισμένα αναπόφευκτα διαγνωστικά λάθη, με έμφαση στην ανάγκη για
ασφάλεια.
Αναφυλαξία είναι πιθανή όταν πληρούνται όλα τα παρακάτω κριτήρια:

• αιφνίδια έναρξη και ταχεία εξέλιξη των συμπτωμάτων
• απόφραξη αεραγωγού και απειλητικά για τη ζωή προβλήματα στην αναπνοή ή/
και κυκλοφορία
• αλλοιώσεις δέρματος ή/και των βλεννογόνων (έξαψη, κνίδωση, αγγειοοίδημα)
Τα ακόλουθα υποστηρίζουν τη διάγνωση:

• έκθεση σε γνωστό αλλεργιογόνο για τον ασθενή
Θυμηθείτε:
• Αλλοιώσεις δέρματος ή βλεννογόνων από μόνα τους δεν αποτελούν σημείο
• Αλλοιώσεις δέρματος και βλεννογόνων μπορεί να είναι ελάχιστες ή απούσες
σε ποσοστό έως και 20% των αντιδράσεων (ορισμένοι ασθενείς μπορεί να
παρουσιάζουν μόνο πτώση αρτηριακής πίεσης, δηλ. πρόβλημα στην κυκλοφορία).
• Μπορεί επίσης να υπάρχουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα (π.χ.
έμετος, κοιλιακό άλγος, ακράτεια).
254
8.3.1. Αιφνίδια έναρξη και ταχεία εξέλιξη συμπτωμάτων:
• Ο ασθενής δε θα αισθάνεται καλά και θα έχει όψη πάσχοντος.
• Οι περισσότερες αντιδράσεις λαμβάνουν χώρα μέσα σε λεπτά. Σπάνια, οι
αντιδράσεις μπορεί εκδηλώνονται με βραδύτερο ρυθμό.
• Ενδοφλέβια επαφή με αλλεργιογόνο, θα προκαλέσει ταχύτερη έναρξη αλλεργικής
αντίδρασης σε σχέση με αντίδραση που προκαλείται από δήγμα εντόμου, το
οποίο, με τη σειρά του, τείνει να προκαλεί μία ταχύτερης έναρξης αντίδραση σε
σχέση με αλλεργιογόνες ουσίες που λαμβάνονται από το στόμα.
• Ο ασθενής είναι συνήθως ανήσυχος και μπορεί να έχει ένα «αίσθημα επικείμενης
καταστροφής».
8.3.2. Απειλητικά για τη ζωή προβλήματα αεραγωγού, αναπνοής και

κυκλοφορικού:
Χρησιμοποιήστε την προσέγγιση ABCDE για να αναγνωρίσετε:
Προβλήματα Αεραγωγού:
• Οίδημα αεραγωγού, π.χ. στον λαιμό και τη γλώσσα (οίδημα φάρυγγα / λάρυγγα).
Ο ασθενής έχει δυσκολία στην αναπνοή και κατάποση και αισθάνεται να κλείνει
ο λαιμός.
• Βράγχος φωνή.
• Εισπνευστικός συριγμός - υψίσυχνος εισπνευστικός ήχος που προκαλείται από
απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών.
Αναπνευστικά προβλήματα:
• δύσπνοια - ταχύπνοια 12
• εκπνευστικός συριγμός
• κόπωση
• σύγχυση που προκαλείται από την υποξία
• κυάνωση -είναι συνήθως όψιμο σημείο
• αναπνευστική ανακοπή.
Προβλήματα Κυκλοφορίας:
• σημεία καταπληξίας- ωχρότητα, υγρό, κολλώδες δέρμα
• ταχυκαρδία
• υπόταση - αίσθημα λιποθυμίας, καρδιαγγειακή κατάρρευση
• μείωση επιπέδου συνείδησης ή απώλεια συνείδησης
255
Κεφάλαιο 12
• η αναφυλαξία μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία του μυοκαρδίου και

ηλεκτροκαρδιογραφικές (ECG) αλλαγές ακόμη και σε άτομα με φυσιολογικές
στεφανιαίες αρτηρίες
• καρδιακή ανακοπή
Προβλήματα κυκλοφορίας (που συχνά αναφέρονται ως αναφυλακτικό σοκ) μπορεί να
προκληθούν από την άμεση καταστολή του μυοκαρδίου, αγγειοδιαστολή και αυξημένη
διαπερατότητα τροχοειδών και απώλεια υγρών από την κυκλοφορία.
Τα παραπάνω προβλήματα μπορούν να αλλάξουν τη νευρολογική εικόνα του ασθενούς

(προβλήματα νευρολογικής κατάστασης) λόγω της μειωμένης αιμάτωσης του εγκεφάλου.

Μπορεί να υπάρχει σύγχυση, διέγερση, και απώλεια συνείδησης.
8.3.3. Αλλοιώσεις δέρματος και βλεννογόνων:

Κλινικές αλλαγές στα όργανα αυτά θα πρέπει να αξιολογηθούν ως μέρος της έκθεσης
(E-Exposure) κατά τη χρήση της προσέγγισης ABCDE.
• αποτελούν συχνά την πρώτη εκδήλωση αναφυλαξίας και είναι παρόντα σε πάνω
από το 80% των αντιδράσεων.
• Μπορούν να είναι περιορισμένα ή εκτεταμένα.
• Μπορεί να υπάρχουν αλλαγές μόνο στο δέρμα, σε βλεννογόνους, ή και στα δύο.
• Μπορεί να υπάρχει ερύθημα-τοπική, ή γενικευμένη ερυθρότητα δέρματος.
• Μπορεί να παρουσιαστεί ουρτικάρια (ονομάζεται επίσης κνίδωση), η οποία μπορεί
να εμφανιστεί οπουδήποτε στο σώμα. Οι πομφοί μπορεί να έχουν απαλό ροζ
χρώμα ή κόκκινο, και μπορεί να μοιάζουν με τσιμπήματα τσουκνίδας. Μπορεί να
έχουν διάφορα σχήματα και μεγέθη, και συχνά περιβάλλονται από ερυθρά άλω.
Συνήθως οι βλάβες είναι κνησμώδεις.
• Το αγγειοοίδημα είναι παρόμοιο με την κνίδωση αλλά περιλαμβάνει διόγκωση
βαθύτερων ιστών, συνήθως στα βλέφαρα και στα χείλη, και μερικές φορές στη
στοματική κοιλότητα και στο λαιμό.
Παρά το γεγονός ότι δερματικές αλλοιώσεις μπορεί να προκαλούν ανησυχία και στρες
στους ασθενείς και στο περιβάλλον τους, σε απουσία άλλων απειλητικών για τη ζωή
συμπτωμάτων από αεραγωγό, αναπνευστικό ή κυκλοφορικό, δεν συνεπάγονται
αναφυλαξία.
8.4. Διαφορική διάγνωση
8.4.1. Απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις:

• Μερικές φορές μια αναφυλακτική αντίδραση μπορεί να παρουσιαστεί με
συμπτώματα και σημεία παρόμοια με την κλινική εικόνα της απειλητικής για τη
ζωή κρίσης άσθματος.
• Χαμηλή αρτηριακή πίεση (ή κανονική σε παιδιά) με πετεχειώδες ή πορφυρικό
256
εξάνθημα μπορεί να είναι ένα σημείο σηπτικού σοκ. Αναζητήστε βοήθεια νωρίς
εάν υπάρχουν οποιεσδήποτε αμφιβολίες σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία.
• Η προσέγγιση ABCDE θα βοηθήσει στην αντιμετώπιση άλλων παρόμοιων
διαγνώσεων.
8.4.2. Μη απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις (συνήθως ανταποκρίνονται στη

λήψη απλών μέτρων):
• λιποθυμικό επεισόδιο (βαγοτονικό επεισόδιο)
• κρίση πανικού
• επεισόδιο κατακράτησης αναπνοής παιδιών

• ιδιοπαθής (μη-αλλεργική) κνίδωση ή αγγειοοίδημα
Η διάκριση μιας αναφυλακτικής αντίδρασης από μια κρίση πανικού μπορεί να είναι
δύσκολη. Άτομα με προηγούμενο ιστορικό αναφυλαξίας μπορεί να είναι ιδιαίτερα
επιρρεπή σε κρίσεις πανικού εάν νομίζουν ότι έχουν εκτεθεί εκ νέου σε αλλεργιογόνο
που προκάλεσε προηγουμένως αντίδραση. Η αίσθηση επικείμενης καταστροφής και η
δύσπνοια που οδηγούν σε υπεραερισμό είναι συμπτώματα που μοιάζουν κάπως με αυτά
της αναφυλαξίας. Ενώ σε τέτοιες περιπτώσεις δεν παρατηρείται υπόταση, ωχρότητα,
συριγμός, κνιδωτικό εξάνθημα ή οίδημα, μερικές φορές μπορεί να εμφανιστούν
ερυθρότητα ή κηλίδες δέρματος που σχετίζονται με το άγχος αυξάνοντας την διαγνωστική
δυσκολία. Διαγνωστική δυσκολία μπορεί επίσης να προκύψει σε περίπτωση βαγοτονικών
επεισοδίων μετά από διαδικασίες ανοσοποίησης, αλλά η απουσία εξανθήματος, δύσπνοιας
και οιδήματος είναι χρήσιμα για τη διάγνωσή τους. Παρομοίως η βραδυκαρδία που
χαρακτηρίζει ένα βαγοτονικό επεισόδιο, σε αντίθεση με την ταχυκαρδία που εμφανίζεται
σε περίπτωση σοβαρής αναφυλακτικής αντίδρασης, μπορεί να συμβάλει στη διαφορική
διάγνωση. Η λιποθυμία αντιμετωπίζεται συνήθως με τοποθέτηση του ασθενούς σε ύπτια
θέση και με ανύψωση των κάτω άκρων.
12
Δεδομένου ότι η διάγνωση της αναφυλαξίας, δεν είναι πάντα προφανής, όλοι όσοι
καλούνται να αντιμετωπίζουν τέτοια επεισόδια πρέπει να χρησιμοποιούν τη συστηματική
προσέγγιση ABCDE για εκτίμηση του ασθενούς που δεν αισθάνεται καλά. Αντιμετωπίστε
απειλητικά για τη ζωή προβλήματα καθώς τα εντοπίζετε. Τα βασικά βήματα περιγράφονται
στον αλγόριθμο αναφυλαξίας (Εικόνα 12.5).
• Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να τοποθετούνται σε άνετη θέση. Ασθενείς με

προβλήματα στον αεραγωγό και στην αναπνοή μπορεί να αισθάνονται πιο άνετα
σε καθιστή θέση, εφόσον έτσι αναπνέουν με μεγαλύτερη ευκολία. Ασθενείς με
χαμηλή αρτηριακή πίεση (προβλήματα στην κυκλοφορία) μπορεί να επωφεληθούν
όντας ξαπλωμένοι έχοντας ή όχι τα πόδια ψηλά. Εάν ο ασθενής έχει τάση
λιποθυμίας, μην προσπαθήσετε να τον τοποθετήσετε σε καθιστή θέση ή να του
ζητήσετε να σταθεί- αυτό μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή. Οι ασθενείς
που αναπνέουν αλλά δεν έχουν τις αισθήσεις τους πρέπει να τοποθετούνται σε
πλάγια θέση (θέση ανάνηψης).
257
Κεφάλαιο 12
• Απομακρύνετε εάν είναι δυνατόν το πιθανό αλλεργιογόνο. Αφαιρέστε το κεντρί

μετά από ένα τσίμπημα μέλισσας / σφήκας. Διακόψτε κάθε φάρμακο ύποπτο
για την πρόκληση αναφυλακτικής αντίδρασης (π.χ. σταματήστε ενδοφλέβια
κολλοειδή ή αντιβιοτικά). Μην καθυστερείτε τη χορήγηση θεραπευτικής αγωγής
εάν η απομάκρυνση αλλεργιογόνου δεν είναι εφικτή.
• Παρακολούθηση όλων των ασθενών με υποψία αναφυλαξίας το συντομότερο
δυνατόν (π.χ από το πλήρωμα του ασθενοφόρου, στο τμήμα επειγόντων
περιστατικών). Η ελάχιστη παρακολούθηση περιλαμβάνει παλμική οξυμετρία, μη
επεμβατική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και ένα ECG τριών απαγωγών.
• Χορηγήστε την υψηλότερη δυνατή συγκέντρωση του οξυγόνου κατά τη διάρκεια

ανάνηψης (συνήθως ροή μεγαλύτερη από 10 λίτρα min-1).
• Η αδρεναλίνη είναι το σημαντικότερο φάρμακο για την αντιμετώπιση μιας
αναφυλακτικής αντίδρασης. Ως αγωνιστής άλφα-υποδοχέων, αντιστρέφει την
περιφερική αγγειοδιαστολή και μειώνει το οίδημα. Λόγω της δράσης της στους
βήτα-υποδοχείς προκαλεί βρογχοδιαστολή, έχει θετική ινότροπη δράση και
καταστέλλει την απελευθέρωση ισταμίνης και λευκοτριενίων. Η αδρεναλίνη
λειτουργεί καλύτερα όταν χορηγείται νωρίς μετά την έναρξη της αντίδρασης
αλλά υπάρχουν ορισμένοι κίνδυνοι, ιδιαίτερα όταν χορηγείται ενδοφλεβίως.
Παρενέργειες είναι εξαιρετικά σπάνιες όταν δίνονται οι σωστές δόσεις IM. Υποδόρια
χορήγηση ή με εισπνοή δεν συνιστώνται για τη θεραπεία της αναφυλαξίας, επειδή
είναι λιγότερο αποτελεσματικές από την ενδομυϊκή χορήγηση.
• Η IM χορήγηση αδρεναλίνης αποτελεί μέθοδο εκλογής για τα περισσότερα άτομα
που πρέπει να χορηγήσουν αδρεναλίνη για τη θεραπεία μιας αναφυλακτικής
αντίδρασης. Παρακολουθήστε τον ασθενή όσο το δυνατόν συντομότερα
(καρδιακή συχνότητα, αρτηριακή πίεση, ECG, παλμική οξυμετρία). Αυτό θα
συμβάλει στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στην αδρεναλίνη.
• Για ενήλικες και παιδιά > 12 ετών χορηγήστε μία αρχική δόση των 0,5 mg
αδρεναλίνης IM (0,5 ml 1: 1.000 αδρεναλίνη = 0,5 mg = 500 mcg ). Επαναληπτικές
δόσεις μπορούν να χορηγηθούν ανά 5 λεπτά ανάλογα με την ανταπόκριση του
ασθενούς.
• Το καλύτερο σημείο για IM ένεση είναι στο μεσαίο τριτημόριο της προσθιοπλάγιας
επιφάνειας μηρού. Η βελόνα που χρησιμοποιείται για την ένεση θα πρέπει να είναι
αρκετά μεγάλη ώστε να εξασφαλιστεί ότι η αδρεναλίνη εγχέεται σε μυ.
• Η χορήγηση αδρεναλίνης IV ισχύει μόνο για άτομα που έχουν εξειδικευτεί σε αυτή
τη χρήση και την τιτλοποίηση αγγειοσυσπαστικών κατά τη διάρκεια κλινικής
άσκησης (π.χ. αναισθησιολόγοι, επειγοντολόγοι, εντατικολόγοι). Σε ασθενείς με
αυτόματη κυκλοφορία, ενδοφλέβια χορήγηση αδρεναλίνης μπορεί να προκαλέσει
απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, όπως υπέρταση, ταχυκαρδία, αρρυθμίες
και ισχαιμία του μυοκαρδίου. Ασθενείς στους οποίους χορηγείται IV αδρεναλίνη
πρέπει να παρακολουθούνται - συνεχής ΗΚΓ καταγραφή, παλμική οξυμετρία και
συχνή μη επεμβατική μέτρηση αρτηριακής πίεσης τουλάχιστον.
• Τιτλοποιήστε την IV χορήγηση χρησιμοποιώντας boluses αδρεναλίνης των 50
mcg ανάλογα με την ανταπόκριση. Εάν απαιτούνται επαναλαμβανόμενες δόσεις
258
αδρεναλίνης, τότε ξεκινήσετε IV έγχυση αδρεναλίνης. Μια προγεμισμένη σύριγγα
των 10 ml 1: 10.000 αδρεναλίνη περιέχει 100 mcg ml-1. Μία δόση των 50 mcg είναι
0,5 ml και είναι η μικρότερη δόση που μπορεί να δοθεί με ακρίβεια. Μην δίνετε την
συγκέντρωση 1: 1.000 αδρεναλίνης αδιάλυτη ενδοφλέβια.
• Συσκευές αυτοχορηγούμενης ένεσης δίδονται συχνά σε ασθενείς που διατρέχουν
κίνδυνο αναφυλαξίας για δική τους χρήση. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να
είναι εξοικειωμένοι με τη χρήση των πιο ευρέως διαθέσιμων συσκευών. Εάν μια
συσκευή αυτόματης ένεσης αδρεναλίνης είναι η μόνη διαθέσιμη επιλογή κατά την
αντιμετώπιση της αναφυλαξίας, οι παροχείς υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει
να τη χρησιμοποιήσουν.
• Χορηγήστε ταχέως IV φόρτιση με υγρά (500-1000 ml σε έναν ενήλικα) και

παρακολουθήστε την ανταπόκριση. Χορηγήστε μεγαλύτερους όγκους ανάλογα
με τις ανάγκες. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι η χρήση των
κολλοειδών υπερέχει από αυτήν των κρυσταλλοειδών σε τέτοιες περιπτώσεις.
Θεωρήστε την έγχυση κολλοειδών ως αίτιο αναφυλαξίας σε ασθενή που λαμβάνει
ένα κολλοειδές κατά τη στιγμή έναρξης μιας αναφυλακτικής αντίδρασης και
σταματήστε την έγχυση. Διάλυμα Hartmann ή φυσιολογικός ορός είναι κατάλληλα
υγρά για την αρχική ανάνηψη. Μπορεί να χρειαστεί χορήγηση μεγάλου όγκου υγρών.
• Τα αντιισταμινικά αποτελούν τη θεραπεία δεύτερης γραμμής για μια αναφυλακτική
αντίδραση. Χορηγήστε χλωροφαιναμίνη 10 mg IM ή IV αργά. Τα αντιισταμινικά (H1-
αντιισταμινικό) μπορούν να συμβάλουν στην αντιμετώπιση της προκαλούμενης
από την ισταμίνη αγγειοδιαστολής και βρογχόσπασμου. Σε μια πραγματική
αναφυλακτική αντίδραση, χρήση μόνο αντιισταμινικών είναι απίθανο να είναι
σωτήρια. Υπάρχουν λίγα μόνο στοιχεία που να υποστηρίζουν τη συστηματική
χρήση Η2-αντιισταμινικών (π.χ. ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη) για την αρχική θεραπεία
• Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να συμμετέχουν στην πρόληψη ή περιορισμό
παρατεταμένων αντιδράσεων. Υπάρχουν λίγα στοιχεία αναφορικά με τη βέλτιστη
δόση υδροκορτιζόνης σε αναφυλαξία.
12
• Τα συμπτώματα και σημεία της σοβαρής αναφυλαξίας και απειλητικής για
τη ζωή κρίσης άσθματος είναι παρόμοια. Σκεφτείτε χορήγηση περαιτέρω
βρογχοδιασταλτικής θεραπείας με σαλβουταμόλη (εισπνεόμενη ή IV), ιπρατρόπιο
(εισπνεόμενη), αμινοφυλλίνη (IV) ή μαγνήσιο (IV) (βλ. άσθμα). Το IV μαγνήσιο δρα
ως αγγειοδιασταλτικό και μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω πτώση της αρτηριακής
πίεσης.
• Η αδρεναλίνη παραμένει το αγγειοσυσπαστικό πρώτης γραμμής για τη θεραπεία
αναφυλακτικών αντιδράσεων. Σκεφτείτε άλλες επιλογές αγγειοσυσπαστικών και
ινοτρόπων φαρμάκων (π.χ. νοραδρεναλίνη, βασοπρεσίνη, τερλιπρεσίνη) όταν η
αρχική προσπάθεια για ανάνηψη με αδρεναλίνη και υγρά αποτύχει. Χρήση των
φαρμάκων αυτών πρέπει να γίνεται υπό συγκεκριμένες συνθήκες (π.χ. μονάδες
εντατικής θεραπείας) και από άτομα με εμπειρία στη χρήση τους. Η γλυκαγόνη μπορεί
να χρησιμοποιηθεί για αντιμετώπιση αναφυλακτικής αντίδρασης οφειλόμενης σε
βήτα αναστολέα.
259
Κεφάλαιο 12
• Καρδιακή ανακοπή σε άτομα με πιθανή αναφυλαξία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται

με χορήγηση αδρεναλίνης IV ή ενδοοστικά (IO) βάσει αλγορίθμου καρδιακής
ανακοπής. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, σκεφτείτε χορήγηση αδρεναλίνης ενδομυϊκά
στην περίπτωση που η καρδιακή ανακοπή επίκειται ή μόλις έχει συμβεί. Χορηγήστε
μεγάλους όγκους ενδοφλεβίων υγρών.
• Απόφραξη αεραγωγού μπορεί να προκληθεί ταχέως σε σοβαρή αναφυλαξία,
ιδιαίτερα σε ασθενείς με αγγειοοίδημα. Προειδοποιητικά σημεία αποτελούν το
οίδημα γλώσσας και χειλέων, βράγχος φωνής και οίδημα στοματοφάρυγγα.
• Εξετάστε το ενδεχόμενο πρώιμης ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. Καθυστέρηση
μπορεί να καταστήσει τη διασωλήνωση εξαιρετικά δύσκολη. Καθώς η απόφραξη

του αεραγωγού εξελίσσεται, η εισαγωγή υπεργλωττιδικών αεραγωγών (π.χ. LMA)
ενδέχεται να γίνει εξαιρετικά δύσκολη. Προσπάθειες για διασωλήνωση μπορεί
να επιδεινώσουν το λαρυγγικό οίδημα. Έγκαιρη εμπλοκή αναισθησιολόγου
είναι απαραίτητη για τη διαχείριση των ασθενών αυτών. Μπορεί να απαιτηθεί
χειρουργικός αεραγωγός εάν η ενδοτραχειακή διασωλήνωση δεν είναι δυνατή.
260
Εικόνα 12.5
Αλγόριθμος αναφυλαξίας
Αναφυλακτική αντίδραση;
Εκτίμηση με τη χρήση προσέγγισης ABCDE
Διάγνωση - αναζητήστε για:

n Αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων

n Απειλητικά για τη ζωή προβλήματα σε αεραγωγό,
αναπνοή ή κυκλοφορία
n Και συνήθως δερματικές αλλοιώσεις
n Καλέστε βοήθεια
n Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια θέση και σηκώστε τα
πόδια (εάν το επιτρέπει η αναπνοή του)
Αδρεναλίνη2
Εάν διατίθενται δεξιότητες και εξοπλισμός:

n Εξασφαλίστε αεραγωγό Παρακολουθήστε:
n Χορήγηση οξυγόνου με μεγάλη ροή n Παλμική οξυμετρία και ECG
n Αρτηριακή πίεση
n Χορήγηση IV φόρτισης με υγρά3
Χλωροφαιναμίνη4
12
n
n Υδροκορτιζόνη5
Απειλητικά για τη ζωή προβλήματα

1.
Αεραγωγός: οίδημα, βράγχος φωνής, εισπνευστικός συριγμός

Αναπνοή: ταχύπνοια, εκπνευστικός συριγμός, κόπωση, κυάνωση, SpO2 < 92 %, σύγχυση
Κυκλοφορία: ωχρότητα, κολλώδες δέρμα, υπόταση, λιποθυμία, υπνηλία/κώμα
Αδρεναλίνη (χορήγηση ιμ εκτός εάν υπάρχει εμπειρία σε ενδοφλέβια

2.
Φόρτιση με ενδοφλέβια υγρά
3.
χορήγηση) οι ενδομυϊκά χορηγούμενες δόσεις αδρεναλίνης είναι αραίωσης (κρυσταλλοειδή):

1:1.000 (Επανάληψη μετά από 5 λεπτά εάν δεν υπάρχει βελτίωση) Ενήλικες 500-1000 ml
n Ενήλικες 500 mcg IM (0.5 ml)
Παιδιά 20 ml kg-1
n Παιδιά άνω των 12 ετών 500 mcg IM (0.5 ml)
n Παιδιά ηλικίας 6-12 ετών 300 mcg IM (0.3 ml)
n Παιδιά κάτω των 6 ετών 150 mcg IM (0.15 ml) Σταματήστε την ενδοφλέβια χορήγηση
κολλοειδών σε περίπτωση που θα
Αδρεναλίνη ενδοφλέβια πρέπει να δίνεται μόνο από έμπειρους ειδικούς μπορούσαν να είναι η αιτία της αναφυλαξίας
Τιτλοποίηση: Ενήλικες 50 mcg, Παιδιά 1 mcg kg-1
4.
Χλωραφαιναμίνη 5.
Υδροκορτιζόνη
(IM ή αργά IV) (IM ή αργά IV)
Ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών 10 mg 200 mg
Παιδιά ηλικίας 6-12 ετών 5 mg 100 mg
Παιδιά 6 μηνών-6 ετών 2.5 mg 50 mg
Παιδιά κάτω των 6 μηνών 250 mcg kg-1 25 mg
261
Κεφάλαιο 12
8.6. Διερεύνηση
Μια ειδική εξέταση που βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης της αναφυλαξίας
είναι η μέτρηση της τρυπτάσης μαστοκυττάρων. Σε αναφυλαξία, η αποκοκκίωση των
μαστοκυττάρων οδηγεί σε σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης της τρυπτάσης στο αίμα.
8.6.1. Χρόνος λήψης δείγματος για υπολογισμό τρυπτάσης ορού

Ο χρόνος έναρξης της αναφυλακτικής αντίδρασης είναι η στιγμή που παρατηρούνται τα
πρώτα συμπτώματα.

α) ελάχιστος χρόνος λήψης: ένα δείγμα 1-2 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
β) ιδανικά: λήψη τριών δειγμάτων:
1) ένα αρχικό δείγμα μετά την έναρξη αναζωογόνησης, όποτε αυτό είναι εφικτό-
μην καθυστερείτε την αναζωογόνηση για λήψη δείγματος.
2) δεύτερο δείγμα 1-2 ώρες μετά την έναρξη συμπτωμάτων.
3) τρίτο δείγμα είτε σε 24 ώρες ή κατά την ανάρρωση. Αυτή η μέτρηση καταδεικνύει
τα βασικά επίπεδα τρυπτάσης- ορισμένα άτομα παρουσιάζουν αυξημένα
βασικά επίπεδα τρυπτάσης.
γ) χρησιμοποιήστε φιαλίδιο χωρίς αντιπηκτικό (βιοχημείας).
δ) καταγράψτε την ώρα λήψης κάθε δείγματος πάνω στο φιαλίδιο και στο έντυπο
παραγγελίας.
ε) συμβουλευτείτε το εργαστήριο σε περίπτωση αμφιβολίας.
8.6.2. Εξιτήριο και παρακολούθηση (follow-up)

Οι ασθενείς που υπέστησαν πιθανή αναφυλακτική αντίδραση θα πρέπει να
αντιμετωπίζονται και στη συνέχεια να παρακολουθούνται για τουλάχιστον 6 ώρες σε ένα
χώρο ειδικά διαμορφωμένο, ώστε να μπορούν να αντιμετωπιστούν απειλητικά για τη ζωή
προβλήματα στο ABC. Οι ασθενείς με καλή ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία θα πρέπει
να ενημερώνονται για την πιθανότητα πρώιμης επανεμφάνισης των συμπτωμάτων και
σε ορισμένες περιπτώσεις θα πρέπει να παραμένουν υπό παρακολούθηση για 24 ώρες
(π.χ. άτομα με σοβαρό άσθμα ή με σοβαρά προβλήματα στο αναπνευστικό, ασθενείς που
αναζητούν βοήθεια αργά το απόγευμα ή βράδυ, ασθενείς που διαμένουν σε περιοχές όπου
η πρόσβαση σε επείγουσα περίθαλψη είναι δύσκολη, προηγούμενο ιστορικό διφασικής
αντίδρασης, πιθανότητα συνεχιζόμενης απορρόφησης αλλεργιογόνου).
Η ακριβής συχνότητα διφασικών αντιδράσεων είναι άγνωστη. Δεν υπάρχει αξιόπιστος
τρόπος για να προβλέψουμε ποιος θα παρουσιάσει μια διφασική αντίδραση. Επομένως,
είναι σημαντικό οι αποφάσεις για το πότε θα πάρει ένας ασθενής εξιτήριο να λαμβάνονται
από έναν έμπειρο κλινικό ιατρό.
Πριν από το εξιτήριο από το νοσοκομείο, όλοι οι ασθενείς με αναφυλαξία πρέπει να:
• Λαμβάνουν σαφείς οδηγίες να επιστρέψουν στο νοσοκομείο εάν τα συμπτώματα
επανεμφανιστούν.
262
• Πληροφορούνται για την ύπαρξη και τον τρόπο χρήσης συσκευών αυτό-
χορήγησης αδρεναλίνης.
• Έχουν προγραμματισμένα ραντεβού για παρακολούθηση καθώς και επικοινωνία
με τον οικογενειακό τους ιατρό.
• Παραπέμπονται σε ειδικό αλλεργιολόγο για προσδιορισμό του αιτίου, ώστε να
μειωθεί ο κίνδυνος μελλοντικών αντιδράσεων και να προετοιμαστεί ο ασθενής για
να αντιμετωπίσει μόνος του μελλοντικά επεισόδια.
9. Καρδιακή ανακοπή μετά από καρδιοχειρουργικές

επεμβάσεις
Μετά από μεγάλες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, η καρδιακή ανακοπή είναι σχετικά

συχνή στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, με συχνότητα εμφάνισης 0,7% - 8%. Συνήθως
προηγείται σταδιακή επιδείνωση πριν την καρδιακή ανακοπή, ωστόσο μπορεί να εμφανιστεί
ξαφνικά σε σταθερούς ασθενείς. Συνεχής παρακολούθηση στη μονάδα εντατικής θεραπείας
(ICU)επιτρέπει την άμεση παρέμβαση κατά τη στιγμή της ανακοπής.
Κλειδί για την επιτυχή αναζωογόνηση των ασθενών αυτών είναι αναγνώριση της ανάγκης
για έγκαιρη διενέργεια επείγουσας επαναστερνοτομής, ιδίως στο πλαίσιο επιπωματισμού ή
αιμορραγίας, όπου οι εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να είναι αναποτελεσματικές.
9.1. Αιτιολογία
Υπάρχουν συνήθως συγκεκριμένα αίτια καρδιακής ανακοπής που είναι δυνητικά
αναστρέψιμα. Τα κύρια αίτια της καρδιακής ανακοπής κατά την άμεση μετεγχειρητική
περίοδο περιλαμβάνουν:
• Καρδιακό επιπωματισμό
• Ισχαιμία μυοκαρδίου 12
• Υποογκαιμία
• Αδυναμία βηματοδότησης
• Πνευμοθώρακας υπό τάση
Άμεση απόφαση σχετικά με την πιθανότερη αιτία της καρδιακής ανακοπής πρέπει να
ληφθεί ώστε να επιτραπεί ταχεία παρέμβαση και επιτυχής αναζωογόνηση. Οι ασθενείς
στη ICU παρακολουθούνται στενά και μια ανακοπή μπορεί να γίνει αντιληπτή από
προειδοποιητικά ηχητικά σήματα, καθώς η απουσία σφυγμού ή πίεσης διήθησης στην
αρτηριακή γραμμή, η απουσία σήματος από το παλμικό οξύμετρο και την πνευμονική
αρτηρία (PA), η απουσία ίχνους καταγραφής στο τελοεκπνευστικό CO2 σε συνδυασμό με
την ταχύτατη εκτίμηση του ασθενούς, μπορούν με επάρκεια να οδηγήσουν στη διάγνωση
της καρδιακής ανακοπής, χωρίς να είναι αναγκαία η ψηλάφηση κεντρικού σφυγμού.
263
Κεφάλαιο 12
Σημαντική είναι η έγκαιρη κλήση εξειδικευμένης βοήθειας συμπεριλαμβανομένου ενός

καρδιοχειρουργού και καρδιοαναισθησιολόγου.
• Θωρακικές συμπιέσεις μπορούν να προκαλέσουν αστάθεια στέρνου ή καρδιακή
βλάβη κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Σε περίπτωση διάγνωσης VF χορηγήστε
άμεσα εξωτερική απινίδωση. Σε καρδιακή ανακοπή VF/pVT παρουσία μαρτύρων,
σε ασθενή που ήταν συνδεδεμένος σε συσκευή παρακολούθησης, θα πρέπει
να χορηγούνται άμεσα μέχρι τρεις διαδοχικές επιτυχείς (συνεχείς) απινιδώσεις.
Ανάγκη για επείγουσα επαναστερνοτομή εγείρεται μετά από τρεις αποτυχημένες

απινιδώσεις. Περαιτέρω προσπάθεια για αναζωογόνηση πραγματοποιείται
σύμφωνα με τον διεθνή αλγόριθμο και θα πρέπει να εφαρμόζονται εσωτερικά
ηλεκτρόδια στα 20 J εάν έχει διενεργηθεί επαναστερνοτομή.
• Σε ασυστολία, προχωρήστε αμέσως σε προσωρινή βηματοδότηση με μέγιστη
συχνότητα.
• Σε PEA, σταματήστε τη βηματοδότηση για να επαληθεύσετε ότι δεν υπάρχει
υποκείμενη VF, η οποία πρέπει να αντιμετωπιστεί με απινίδωση.
• Διαφορετικά αρχίστε αμέσως εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις σε ασθενείς σε
ανακοπή με ενδείξεις από τις συσκευές παρακολούθησης που υποδεικνύουν
απουσία παροχής. Επιβεβαιώστε την αποτελεσματικότητα των θωρακικών
συμπιέσεων κοιτάζοντας το αρτηριόγραμμα, με στόχο να επιτευχθεί συστολική
αρτηριακή πίεση > 60 mmHg και διαστολική αρτηριακή πίεση > 25 mmHg
με συχνότητα 100-120 παλμούς ανά λεπτό. Αδυναμία επίτευξης του πιο πάνω
στόχου υποδεικνύει πιθανό επιπωματισμό ή σοβαρή υποογκαιμία και ενδείκνυται
επείγουσα επαναστερνοτομή.
• Σκεφτείτε τα αναστρέψιμα αίτια:
- Υποξία - ελέγξτε τη θέση του τραχειοσωλήνα, αερίστε με 100% οξυγόνο.
- Πνευμοθώρακας υπό τάση - ελέγξτε τη θέση της τραχείας, ακούστε για
είσοδο του αέρα.
- Αποτυχία βηματοδότησης - ελέγξτε τη γεννήτρια του βηματοδότη
και την ακεραιότητα των καλωδίων. Σε ασυστολία, λόγω αποσύνδεσης
βηματοδοτικού συστήματος, η έναρξη θωρακικών συμπιέσεων μπορεί να
καθυστερήσει στιγμιαία εφόσον τα χειρουργικά τοποθετημένα καλώδια
προσωρινής βηματοδότησης μπορεί να συνδεθούν ταχέως και να αρχίσει
ξανά η βηματοδότηση (DDD στα 100 min-1 σε μέγιστο πλάτος).
• Χρησιμοποιήστε αδρεναλίνη με προσοχή και τιτλοποιήστε μέχρι να υπάρξει
αποτέλεσμα (ενδοφλέβιες δόσεις έως 100 mcg σε ενήλικες). Σκεφτείτε χορήγηση
300mg αμιοδαρόνης σε ασθενείς με ανθεκτικό απινιδώσιμο ρυθμό (VF/pVT), χωρίς
όμως να καθυστερείται η διενέργεια επαναστερνοτομής.
• Διενέργεια επείγουσας επαναστερνοτομής αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της
προσπάθειας επιτυχούς αναζωογόνησης σε ανακοπή μετά από καρδιοχειρουργική
264
επέμβαση, εφόσον όλα τα υπόλοιπα αναστρέψιμα αίτια έχουν αποκλειστεί.
Μόλις εξασφαλιστεί ο αεραγωγός και αερίζεται ο ασθενής, και εάν οι τρεις
προσπάθειες απινίδωσης έχουν αποτύχει σε περίπτωση VF/pVT, προχωρείτε σε
επαναστερνοτομή χωρίς καθυστέρηση. Επείγουσα επαναστερνοτομή ενδείκνυται
και σε ασυστολία ή PEA, όταν άλλες θεραπευτικές προσπάθειες έχουν αποτύχει.
Οι ομάδες αναζωογόνησης πρέπει να είναι εκπαιδευμένες ώστε να μπορεί να
πραγματοποιηθεί επαναστερνοτομή με ασφάλεια εντός 5 λεπτών από την έναρξη
της καρδιακής ανακοπής.
• Η ίδια στρατηγική είναι κατάλληλη και για ασθενείς μετά από καρδιακή επέμβαση
χωρίς διενέργεια επαναστερνοτομής, αλλά οι χειρουργοί που πραγματοποιούν τις
επεμβάσεις αυτές θα πρέπει να έχουν δώσει με σαφήνεια οδηγίες για διάνοιξη του
θώρακα σε περίπτωση ανακοπής.
10. Καρδιακή ανακοπή μετά από τραυματισμό

Καρδιακή ανακοπή οφειλόμενη σε τραυματισμό (TCA) συνοδεύεται από πολύ υψηλή
θνησιμότητα, αλλά στις περιπτώσεις εκείνες όπου μπορεί να επιτευχθεί επαναφορά
αυτόματης κυκλοφορίας, φαίνεται ότι η νευρολογική έκβαση σε επιζώντες είναι
πολύ καλύτερη από ότι σε άλλα αίτια καρδιακής ανακοπής. Μια μεγάλη συστηματική
επισκόπηση ανέφερε ένα συνολικό ποσοστό επιβίωσης της τάξης του 3,3% σε αμβλύ και
3,7% σε διατιτραίνον τραύμα, με καλή νευρολογική έκβαση στο 1,6% του συνόλου των
περιπτώσεων.
Είναι πολύ σημαντικό μια καρδιακή ανακοπή οφειλόμενη σε παθολογικά αίτια να μη

θεωρηθεί TCA και να αντιμετωπιστεί σύμφωνα με τον καθολικό αλγόριθμο ALS. Καρδιακή
ανακοπή ή άλλες αιτίες αιφνίδιας απώλειας συνείδησης (π.χ. υπογλυκαιμία, εγκεφαλικό
επεισόδιο, σπασμοί) μπορεί να προκαλέσουν δευτερεύων τραυματισμό. Ορισμένες έρευνες
παρατήρησης αναφέρουν ότι περίπου το 2,5% των μη τραυματικών εξωνοσοκομειακών
ανακοπών (OHCAs) συμβαίνουν σε αυτοκίνητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι απινιδώσιμοι
ρυθμοί (VF/pVT) είναι συχνότεροι. Το κύριο αίτιο της καρδιακής ανακοπής μπορεί να 12
διευκρινιστεί από πληροφορίες από προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, τα γεγονότα που
προηγήθηκαν του ατυχήματος (εάν είναι δυνατόν) και μια συστηματική αξιολόγηση μετά
την ROSC, συμπεριλαμβανομένου και ενός ECG 12 απαγωγών.
Commotio cordis (“διάσειση” της καρδιάς)είναι η πραγματική ή ‘σχεδόν’ καρδιακή

ανακοπή που προκαλείται από ένα αμβλύ τραύμα στο θωρακικό τοίχωμα πάνω από την
καρδιά. Ένα χτύπημα στο στήθος μπορεί να προκαλέσει ΚΜ εάν κάποιο αντικείμενο
προσπέσει στο στήθος μέσα σε ένα παράθυρο 20 ms από την ανοδική πορεία του κύματος
Τ. Commotio Cordis συμβαίνει συχνότερα κατά τη διάρκεια αθλητικών και ψυχαγωγικών
δραστηριοτήτων και τα θύματα είναι συνήθως άντρες εφηβικής ηλικίας. Ακολουθήστε τις
καθιερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες για CPR Η έγκαιρη απινίδωση είναι σημαντική για
επιβίωση.
265
Κεφάλαιο 12
Η διάγνωση της τραυματικής καρδιακής ανακοπής είναι κλινική. Ο ασθενής παρουσιάζεται
με αγωνιώδη αναπνοή ή απουσία αυτόματης αναπνοής και απουσία ψηλαφητού παλμού.
Η περίοδος περί την ανακοπή χαρακτηρίζεται από αιμοδυναμική αστάθεια, υπόταση,

απουσία περιφερικών σφυγμών σε μη τραυματισμένες περιοχές και επιδείνωση του
επιπέδου συνείδησης χωρίς άλλα προφανή αίτια από το κεντρικό νευρικό σύστημα
(CNS). Εάν δεν αντιμετωπιστεί αυτή η κατάσταση είναι πιθανόν να οδηγήσει σε καρδιακή
ανακοπή.

• Η ταχύτητα ανταπόκρισης σε περιπτώσεις TCA είναι ζωτικής σημασίας και η επιτυχία
κάθε προσπάθειας εξαρτάται από τη διατήρηση αδιάσπαστης της αλυσίδας της
επιβίωσης, συμπεριλαμβανομένης και της συμμετοχής ομάδων προνοσοκομειακής
φροντίδας και εξειδικευμένων κέντρων αντιμετώπισης τραύματος. Οι προσπάθειες
για άμεση αναζωογόνηση σε περιπτώσεις TCA στοχεύουν στην ταυτόχρονη
αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτίων, που προηγείται των θωρακικών
συμπιέσεων. Η εικόνα 12.6 παρουσιάζει τον αλγόριθμο αντιμετώπισης τραυματικής
καρδιακής ανακοπής (και περί την ανακοπή καταστάσεων).
• Οι θωρακικές συμπιέσεις εξακολουθούν να αποτελούν την κύρια αντιμετώπιση
ασθενών με καρδιακή ανακοπή, ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Στην καρδιακή ανακοπή
που οφείλεται σε υποογκαιμία, καρδιακό επιπωματισμό ή πνευμοθώρακα υπό τάση,
οι θωρακικές συμπιέσεις δεν είναι τόσο αποτελεσματικές όσο σε νορμοβολαιμικές
περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής. Έτσι, λοιπόν, η άμεση αντιμετώπιση των
αναστρέψιμων αιτίων π.χ. θωρακοτομή, έλεγχος αιμορραγίας κ.α., προηγείται της
εφαρμογής θωρακικών συμπιέσεων.
• Εξωνοσοκομειακά, μόνο βασικές για τη διάσωση ζωής παρεμβάσεις θα πρέπει
να διενεργούνται στη σκηνή του ατυχήματος και να ακολουθούνται από ταχεία
μεταφορά στο πλησιέστερο κατάλληλο νοσοκομείο.
• Εάν υπάρχει δυνατότητα, η χρήση υπέρηχου θα βοηθήσει στην ταχεία
διάγνωση αιμοπεριτόναιου, αιμοπνευμοθώρακα, πνευμοθώρακα υπό τάση και
επιπωματισμού. Αυτό βέβαια προϋποθέτει εκπαιδευμένο προσωπικό και δεν θα
πρέπει να καθυστερήσει τη χορήγηση θεραπείας.
• Θεραπεία αναστρέψιμων αιτίων:
- Υποξυγοναιμία - Αποτελεσματική διαχείριση του αεραγωγού και επαρκής
αερισμός μπορεί να υποστρέψει την καρδιακή ανακοπή που οφείλεται σε
υποξία και είναι εξαιρετικά σημαντικό να εξασφαλιστεί και να διατηρηθεί η
οξυγόνωση σε τραυματίες με επαπειλούμενο αεραγωγό. Η ενδοτραχειακή
διασωλήνωση σε πολυτραυματίες μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη και
φέρει υψηλό ποσοστό αποτυχίας, όταν εφαρμόζεται από λιγότερο έμπειρους
επαγγελματίες υγείας. Χρησιμοποιήστε βασικές τεχνικές απελευθέρωσης
αεραγωγού και δεύτερης γενιάς υπεργλωττιδικές συσκευές για διατήρηση
της οξυγόνωσης εάν η ενδοτραχειακή διασωλήνωση δεν μπορεί να
επιτευχθεί άμεσα.
266
Εικόνα 12.6
Αλγόριθμος αντιμετώπισης καρδιακής ανακοπής τραυματικής αιτιολογίας και κατάστασης περί την
Τραυματίας
Καρδιακή ανακοπή / κατάσταση περί την

ανακοπή;
Καθολικός
Σκεφτείτε μη τραυματικά αίτια Πιθανό
αλγόριθμος ALS
Υποξία Απίθανο
Πνευμοθώρακας υπό Αντιμετωπίστε ταυτόχρονα αναστρέψιμα
Συνεχίστε ALS
Ξεκινήστε /
τάση αίτια
Επιπωματισμός
Υποογκαιμία
1. Έλεγχος καταστροφικής (μαζικής) αιμορραγίας

Παρελθών
2. Έλεγχος βατότητας αεραγωγού και βελτιστοποίηση
οξυγόνωσης χρόνος <10
3. Αμφοτερόπλευρη αποσυμπίεση πνεύμονα λεπτά από την
4. Παροχέτευση καρδιακού επιπωματισμού ανακοπή;
5. Χειρουργείο ή κεντρικότερη συμπίεση αορτής για
έλεγχο αιμορραγίας Εξειδίκευση;
6. Πρωτόκολλα για μαζική μετάγγιση και χορήγηση Εξοπλισμός;
υγρών
Περιβάλλον;
Σκεφτείτε διενέργεια
Σκεφτείτε διακοπή Επαναφορά αυτόματης
της CPR
ΟΧΙ
κυκλοφορίας;
θωρακοτομής διάσωσης
άμεσα
12
ΝΑΙ
Προνοσοκομειακά:
n Διενέργεια μόνο σωτήριων για τη ζωή
παρεμβάσεων
n Άμεση μεταφορά σε κατάλληλο νοσοκομείο
Ενδονοσοκομειακά:
n Αναζωογόνηση ελέγχου βλάβης
n Οριστικός έλεγχος αιμορραγίας
- Υποογκαιμία- Η μη ελεγχόμενη αιμορραγία είναι το αίτιο TCA σε

ποσοστό 48%. Η αντιμετώπιση του σοβαρού υποογκαιμικού σοκ έχει
πολλές συνιστώσες. Ο κύριος στόχος είναι η επίτευξη αιμόστασης χωρίς
καθυστέρηση, συνήθως με χειρουργική ή ακτινολογική παρέμβαση.
Προσωρινός έλεγχος αιμορραγίας μπορεί να αποβεί σωτήριος για τη ζωή του
267
Κεφάλαιο 12
ασθενούς. Ελέγξτε την εξωτερική αιμορραγία με εφαρμογή άμεσης πίεσης

(με ή χωρίς επίθεμα), χρησιμοποιήστε περίδεση εάν είναι αναγκαίο και/ή
εφαρμόστε τοπικά αιμοστατικούς παράγοντες. Μη συμπιέσιμες αιμορραγίες
ελέγχονται πιο δύσκολα. Χρησιμοποιήστε νάρθηκες (πυελικό νάρθηκα
ακινητοποίησης), παράγωγα αίματος, ενδοφλέβια υγρά και τρανεξαμικό οξύ,
ενώ μεταφέρετε τον ασθενή στο χειρουργείο για έλεγχο αιμορραγίας.
- Πνευμοθώρακας υπό τάση- Διενεργήστε αμφοτερόπλευρα θωρακοστομίες
στο 4ο μεσοπλεύριο διάστημα για αποσυμπίεση του θώρακα στην TCA. Σε
αερισμό με εφαρμογή θετικών πιέσεων, οι θωρακοστομίες ενδέχεται να είναι
αποτελεσματικότερες από τη θωρακοκέντηση με βελόνα και ταχύτερες από
την τοποθέτηση θωρακοσωλήνα.

- Καρδιακός επιπωματισμός- Σε κάθε περίπτωση TCA και διατιτραίνοντος
τραύματος στον θώρακα ή στο επιγάστριο, η άμεση διενέργεια ανανηπτικής
θωρακοτομής (RT) μέσω μιας τομής clamshell μπορεί να είναι σωτήρια.
Αναρρόφηση συλλογής με βελόνα, με ή χωρίς την καθοδήγηση υπερήχων,
είναι αναξιόπιστη επειδή το περικάρδιο συνήθως πληρούται από
θρόμβους. Εάν η διενέργεια θωρακοτομής είναι αδύνατη, τότε σκεφτείτε
την καθοδηγούμενη με υπέρηχο περικαρδιοκέντηση για τη θεραπεία
TCA που συνδέεται με την υποψία επιπωματισμού. Περικαρδιοκέντηση
χωρίς απεικονιστική καθοδήγηση είναι μια εναλλακτική λύση μόνο εάν το
υπερηχοκαρδιογράφημα δεν είναι διαθέσιμο.
• Αερισμός με εφαρμογή θετικών πιέσεων μπορεί να επιδεινώσει την υπόταση,
εμποδίζοντας τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά, ιδιαίτερα σε υποογκαιμικούς
ασθενείς. Χαμηλοί αναπνεόμενοι όγκοι και χαμηλή αναπνευστική συχνότητα μπορεί
να βοηθήσουν στη βελτιστοποίηση του προφόρτιου. Παρακολουθήστε τον αερισμό
με συνεχή καπνογραφία κυματομορφής με στόχο την επίτευξη νορμοκαπνίας.
• Τα τελευταία δέκα χρόνια, έχει υιοθετηθεί η “αρχή της αναζωογόνησης ελέγχου

βλάβης” στην αντιμετώπιση τραυματικών κακώσεων για μη ελεγχόμενη
αιμορραγία. Ο “έλεγχος βλάβης” συνδυάζει την εφαρμογή “επιτρεπόμενης
υπότασης” και αιμοστατικής αναζωογόνησης με τη χειρουργική ελέγχου βλάβης.
Περιορισμένα στοιχεία και ομοφωνίες ειδικών υποστηρίζουν μια πιο συντηρητική
προσέγγιση στη χορήγηση των υγρών με εφαρμογή “επιτρεπόμενης υπότασης”
μέχρι να επιτευχθεί χειρουργική αιμόσταση. Η “επιτρεπόμενη υπόταση”
προβλέπει χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως σε όγκους επαρκείς ώστε να μπορεί να
ψηλαφηθεί κερκιδικός παλμός. Η αιμοστατική αναζωογόνηση επιτυγχάνεται με
πρώιμη χορήγηση παραγόντων αίματος ως πρωταρχικά υγρά αναζωογόνησης
για πρόληψη εξαγγείωσης από διαταραχές πηκτικότητας λόγω τραύματος. Η
συνιστώμενη αναλογία χορήγησης συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων,
φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και αιμοπεταλίων είναι 1: 1: 1.
• Το τρανεξαμικό οξύ (ΤΧΑ) (δόση φόρτισης 1 g σε 10 λεπτά ακολουθούμενη από

έγχυση 1 g για 8 ώρες) αυξάνει την επιβίωση από τραυματική αιμορραγία. Είναι πιο
αποτελεσματικό όταν χορηγείται εντός της πρώτης ώρας και σίγουρα μέσα στις
τρεις πρώτες ώρες μετά από τραυματισμό.
268
Ανανηπτική Θωρακοτομή
• Η έγκαιρη διενέργεια RT είναι καθοριστικής σημασίας για την επιτυχία της.
Μια υπηρεσία του Ηνωμένου Βασιλείου συστήνει ότι, εάν δεν είναι δυνατή η
χειρουργική αποκατάσταση εντός 10 λεπτών από την απώλεια σφυγμού σε
ασθενείς με διατιτραίνων τραύμα στο θώρακα, θα πρέπει να εξετάζεται το
ενδεχόμενο διενέργειας RT επί τόπου.
Οι προϋποθέσεις για μια επιτυχημένη RT μπορούν να συνοψιστούν ως «κανόνας των

τεσσάρων Ε» (4Ε):
• Εξειδίκευση (Expertise): οι ομάδες πρέπει να καθοδηγούνται από έναν άρτια
εκπαιδευμένο και ικανό επαγγελματία υγείας.
• Εξοπλισμός (Equipment): είναι αναγκαίος κατάλληλος εξοπλισμός για τη

διεξαγωγή RT και για την αντιμετώπιση ενδοθωρακικών ευρημάτων.
• Περιβάλλον (Environment): ιδανικά, η RT θα πρέπει να πραγματοποιείται στο

χειρουργείο. Η RT δεν θα πρέπει να διενεργείται εάν δεν υπάρχει επαρκής φυσική
πρόσβαση στον ασθενή ή εάν δεν υπάρχει εύκολη πρόσβαση σε νοσοκομείο.
• Χρόνος (Elapsed time): ο χρόνος από την απώλεια των ζωτικών σημείων μέχρι
την έναρξη RT δεν πρέπει να ξεπερνά τα 10 λεπτά.
Εάν οποιοδήποτε από τα τέσσερα κριτήρια δεν πληρούνται, η προσπάθεια για RT είναι
μάταιη και εκθέτει την ομάδα σε περιττούς κινδύνους.
Εξετάστε το ενδεχόμενο RT στο τμήμα επειγόντων περιστατικών στις ακόλουθες
περιπτώσεις:
• σε ασθενείς με αμβλύ τραύμα, στους οποίους εφαρμόζεται προνοσοκομειακή CPR
για λιγότερο από 10 λεπτά.
• σε ασθενείς με διατιτραίνον τραύμα κορμού στους οποίους εφαρμόζεται CPR
12
λιγότερο από 15 λεπτά.
11. Εγκυμοσύνη
Η θνησιμότητα που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη είναι αρκετά χαμηλή στην Ευρώπη
(εκτιμάται στις 16 ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων), αν και υπάρχει μεγάλη διακύμανση
μεταξύ των χωρών. Το έμβρυο πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ’ όψιν όταν συμβαίνει
ένα δυσμενές καρδιαγγειακό επεισόδιο σε μια έγκυο γυναίκα. Η επιβίωση του εμβρύου
εξαρτάται συνήθως από τη μητρική επιβίωση και οι αρχικές προσπάθειες αναζωογόνησης
θα πρέπει να επικεντρωθούν στην έγκυο μητέρα.
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συμβαίνουν σημαντικές φυσιολογικές αλλαγές,

για παράδειγμα, η καρδιακή παροχή, ο όγκος αίματος, ο ανά λεπτό αερισμός και η
κατανάλωση οξυγόνου, όλα παρουσιάζουν αύξηση. Η κυοφορούσα μήτρα μπορεί να
προκαλέσει συμπίεση των λαγόνιων και των κοιλιακών αγγείων όταν η μητέρα είναι σε
ύπτια θέση, με αποτέλεσμα μειωμένη καρδιακή παροχή και υπόταση.
269
Κεφάλαιο 12
11.1. Αίτια της καρδιακής ανακοπής κατά την εγκυμοσύνη

Καρδιακή ανακοπή κατά την εγκυμοσύνη πιο συχνά προκαλείται από:
• καρδιακή νόσο
• πνευμονική εμβολή
• ψυχιατρικές διαταραχές
• υπερτασικές διαταραχές της κύησης
• σήψη

• αιμορραγία
• εμβολή αμνιακού υγρού
• έκτοπη κύηση
Οι έγκυες γυναίκες μπορούν επίσης να έχουν τα ίδια αίτια της καρδιακής ανακοπής, όπως
οι γυναίκες της ίδιας ηλικιακής ομάδας (π.χ. αναφυλαξία, υπερβολική δόση ναρκωτικών,
τραύμα).
11.2.1. Πρόληψη καρδιακής ανακοπής κατά την εγκυμοσύνη

Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, χρησιμοποιήστε τη μέθοδο ABCDE. Πολλά
καρδιαγγειακά προβλήματα που συνδέονται με την εγκυμοσύνη προκαλούνται από τη
συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας. Αντιμετωπίστε μία πάσχουσα ή σε κίνδυνο έγκυο
ασθενή ως εξής:
• Τοποθετήστε την ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση ή μετατοπίστε με το χέρι και
απαλά τη μήτρα προς τα αριστερά.
• Χορηγήστε οξυγόνο υψηλής ροής καθοδηγούμενοι από παλμική οξυμετρία.
• Χορηγήστε μία εφάπαξ ποσότητα ενδοφλέβιων υγρών εάν υπάρχει υπόταση ή
ενδείξεις υποογκαιμίας.
• Αμέσως επαναξιολογήστε την ανάγκη για τη χορήγηση φαρμάκων που λαμβάνει
ήδη η ασθενής.
• Ζητήστε βοήθεια από ειδικούς νωρίς. Μαιευτήρες και νεογνολόγοι θα πρέπει να
συμμετέχουν από νωρίς στην αναζωογόνηση.
• Εντοπίστε και αντιμετωπίστε το υποκείμενο αίτιο.
11.2.2. Τροποποιήσεις για την καρδιακή ανακοπή

• Στην καρδιακή ανακοπή, όλες οι αρχές της βασικής και εξειδικευμένης υποστήριξης
της ζωής ισχύουν.
270
• Καλέστε βοήθεια αμέσως. Για την αποτελεσματική αναζωογόνηση της μητέρας
και του εμβρύου, πρέπει να λαμβάνεται βοήθεια από ειδικούς. Αυτό θα πρέπει να
περιλαμβάνει μαιευτήρα και νεογνολόγο.
• Ξεκινήστε CPR σύμφωνα με τις τυποποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες.
Εξασφαλίστε καλές ποιοτικά θωρακικές συμπιέσεις με ελάχιστες διακοπές.
• Μετά τις 20 εβδομάδες κύησης η μήτρα της εγκύου μπορεί να πιέζει την κάτω κοίλη
φλέβα και την αορτή, εμποδίζοντας τη φλεβική επιστροφή, την καρδιακή παροχή
και την αιμάτωση της μήτρας. Η συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας περιορίζει την
αποτελεσματικότητα των θωρακικών συμπιέσεων.
• Μετατοπίστε με τα χέρια τη μήτρα προς τα αριστερά για να αποφύγετε τη συμπίεση
της κάτω κοίλης φλέβας. Η θέση των χεριών για τις θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να
χρειαστεί να είναι ελαφρώς υψηλότερα στο στέρνο σε ασθενείς με προχωρημένη
εγκυμοσύνη π.χ. στο τρίτο τρίμηνο.
• Προσθέστε αριστερή πλάγια κλίση εάν αυτό είναι εφικτό και εξασφαλίστε καλή
υποστήριξη του θώρακα σε μια σταθερή επιφάνεια (π.χ. στο χειρουργείο) -η
βέλτιστη γωνία κλίσης είναι άγνωστη. Στοχεύστε για γωνία κλίσης μεταξύ 15 και
30 μοιρών. Ακόμη και μια μικρή γωνία κλίσης μπορεί να είναι καλύτερη από καμία
κλίση. Η γωνία κλίσης που χρησιμοποιείται πρέπει να επιτρέπει υψηλής ποιότητας
θωρακικές συμπιέσεις και, εάν χρειαστεί, να επιτρέψει τοκετό με καισαρική τομή
(βλ. παρακάτω).
Μέθοδοι για την επίτευξη κλίσης περιλαμβάνουν:

• εάν η ασθενής είναι ήδη σε σανίδα υποστήριξης ή σε τραπέζι χειρουργείου, η
σανίδα ή το τραπέζι μπορούν να λάβουν θέση κλίσης ώστε να παρέχεται αριστερή
πλευρική κλίση.
- Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σάκοι με άμμο, σκληρά μαξιλάρια ή σφήνες
ειδικά φτιαγμένες για αυτό το σκοπό.
12
- Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι μηροί των ανανηπτών που είναι
γονατισμένοι, ώστε να επιτευχθεί πλάγια κλίση του κορμού της εγκύου.
• Ξεκινήστε την προετοιμασία για επείγουσα καισαρική τομή (βλ. παρακάτω)
- το έμβρυο θα πρέπει να γεννηθεί εάν αποτύχουν οι αρχικές προσπάθειες
• Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πνευμονικής εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου
κατά την εγκυμοσύνη. Έγκαιρη διασωλήνωση της τραχείας μειώνει τον κίνδυνο
αυτό, αλλά μπορεί να είναι πιο δύσκολη στην έγκυο ασθενή. Μπορεί να απαιτείται
τραχειοσωλήνας με 0,5-1 mm εσωτερική διάμετρο (ID) μικρότερη από εκείνη που
χρησιμοποιείται για μία μη έγκυο γυναίκα παρόμοιου σωματικού αναστήματος,
λόγω στένωσης του αεραγωγού της μητέρας από οίδημα και διόγκωση. Μπορεί
να χρειαστούν η βοήθεια ειδικών, ένας αλγόριθμος αντιμετώπισης αποτυχημένης
διασωλήνωσης καθώς και εναλλακτικές συσκευές αερισμού.
• Επιχειρήστε απινίδωση χρησιμοποιώντας τις καθορισμένες δόσεις ενέργειας.
271
Κεφάλαιο 12
11.2.3. Αναστρέψιμα αίτια

Ψάξτε για αναστρέψιμα αίτια χρησιμοποιώντας την προσέγγιση 4 H και 4 Τ. Ένα
υπερηχογράφημα κοιλίας από έμπειρο χειριστή μπορεί να είναι χρήσιμο για να εντοπίσει
πιθανά αίτια κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Μπορεί επίσης να επιτρέψει
την αξιολόγηση της βιωσιμότητας του εμβρύου, να ανιχνεύσει πολύδυμη κύηση και να
εντοπίσει τον πλακούντα. Αυτό δεν θα πρέπει όμως να καθυστερήσει την αντιμετώπιση.
Ειδικά αναστρέψιμα αίτια καρδιακής ανακοπής κατά την εγκυμοσύνη είναι:
• Αιμορραγία: Αυτό μπορεί να συμβεί τόσο πριν όσο και μετά τον τοκετό. Οι αιτίες
περιλαμβάνουν έκτοπη κύηση, αποκόλληση του πλακούντα, προδρομικό πλακούντα
και ρήξη της μήτρας. Οι μαιευτικές μονάδες θα πρέπει να έχουν πρωτόκολλο μαζικής

αιμορραγίας. Η θεραπεία βασίζεται στην προσέγγιση ABCDE. Το βασικό βήμα είναι
να σταματήσει η αιμορραγία. Σκεφτείτε τα ακόλουθα: αναζωογόνηση με υγρά,
με τη χρήση ενός συστήματος ταχείας μετάγγισης και συλλογής και διάσωσης
αίματος, διόρθωση της διαταραχής πηκτικότητας, οξυτοκίνη, εργομετρίνη και
προσταγλανδίνες για να διορθωθεί η ατονία της μήτρας, ράμματα τάσης της
μήτρας, ενδομήτριες συσκευές με μορφή μπαλονιού, ακτινολογικός εμβολισμός
του αιμορραγούντος αγγείου και χειρουργικός έλεγχος με πιθανή εφαρμογή
αποκλεισμού/συμπίεσης της αορτής και υστερεκτομή. Σε παρουσία διεισδυτικού
πλακούντα μπορεί να απαιτηθεί εκτεταμένη ενδο-πυελική χειρουργική επέμβαση.
• Φάρμακα: Η υπερδοσολογία μπορεί να συμβεί σε γυναίκες με προεκλαμψία που
λαμβάνουν θειικό μαγνήσιο, ιδιαίτερα εάν η ασθενής γίνεται ολιγουρική. Χορηγήστε
ασβέστιο για τη θεραπεία της τοξικότητας από μαγνήσιο (βλ. απειλητικές για τη
ζωή διαταραχές ηλεκτρολυτών). Ο κεντρικός νευρικός αποκλεισμός για αναλγησία
ή αναισθησία μπορεί να προκαλέσει προβλήματα λόγω του συμπαθητικού
αποκλεισμού (υπόταση, βραδυκαρδία) ή τοξικότητας από τα τοπικά αναισθητικά
(βλ. παράγραφο για δηλητηρίαση).
• Καρδιαγγειακή νόσος: το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το ανεύρυσμα ή ο
διαχωρισμός της αορτής ή των κλάδων της και η περιγεννητική μυοκαρδιοπάθεια
προκαλούν τους περισσότερους θανάτους από επίκτητη καρδιακή νόσο. Ασθενείς
με γνωστή καρδιακή νόσο πρέπει να αντιμετωπίζονται σε μια εξειδικευμένη
μονάδα. Οι έγκυες γυναίκες μπορούν να εμφανίσουν ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο,
συνήθως σε συνδυασμό με παράγοντες κινδύνου όπως η παχυσαρκία, η μεγάλη
ηλικία, η πολύτοκος γυναίκα, το κάπνισμα, ο διαβήτης, η προϋπάρχουσα υπέρταση
και το οικογενειακό ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Οι έγκυες ασθενείς μπορεί
να έχουν άτυπα συμπτώματα, όπως επιγαστρικό άλγος και έμετο. Η διαδερμική
αγγειοπλαστική (PCI) είναι η στρατηγική εκλογής για επαναιμάτωση σε έμφραγμα
του μυοκαρδίου με ανάσπαση ST κατά την εγκυμοσύνη. Η θρομβόλυση θα πρέπει
να εξετάζεται εάν δεν είναι διαθέσιμη επείγουσα PCI. Παρατηρείται αύξηση του
αριθμού των γυναικών με συγγενή καρδιοπάθεια που μένουν έγκυες.
• Προεκλαμψία και εκλαμψία: Ως εκλαμψία ορίζεται η εμφάνιση σπασμών και
/ ή ανεξήγητου κώματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή μετά τον τοκετό
σε ασθενείς με σημεία και συμπτώματα προεκλαμψίας. Η θεραπεία με θειικό
μαγνήσιο μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη εκλαμψίας κατά ή αμέσως μετά τον
τοκετό σε γυναίκες με προεκλαμψία.
272
• Η εμβολή αμνιακού υγρού συνήθως παρουσιάζεται κατά τη χρονική περίοδο περί
τον τοκετό στη μητέρα που ξεγεννάει με ξαφνική καρδιαγγειακή κατάρρευση,
δύσπνοια, κυάνωση, αρρυθμίες, υπόταση και αιμορραγία που σχετίζεται με
διάχυτη ενδοαγγειακή διαταραχή της πήξης. Η θεραπεία είναι υποστηρικτική με
βάση την προσέγγιση ABCDE και τη διόρθωση της διαταραχής της πήξης. Δεν
υπάρχει ειδική θεραπεία.
• Η πνευμονική εμβολή προκαλεί καρδιοπνευμονική κατάρρευση και μπορεί να
παρουσιαστεί καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η CPR θα πρέπει να ξεκινήσει
με τροποποιήσεις, όπως απαιτείται. Η χρήση της ινωδόλυσης (θρομβόλυσης)
χρειάζεται αρκετή σκέψη, ιδιαίτερα εάν εξετάζεται η διενέργεια περι-θανάτιας
καισαρικής τομής. Εάν η διάγνωση είναι πιθανή και η καρδιακή παροχή της
μητέρας δεν έχει επιστρέψει, θα πρέπει να χορηγηθεί.
11.2.4. Περιθανάτια καισαρική τομή

Όταν οι αρχικές προσπάθειες αναζωογόνησης αποτύχουν, η γέννηση του εμβρύου
μπορεί να βελτιώσει τις πιθανότητες επιτυχούς αναζωογόνησης τόσο της μητέρας όσο
και του εμβρύου. Το καλύτερο ποσοστό επιβίωσης για νεογνά άνω των 24-25 εβδομάδων
κύησης εμφανίζεται όταν η γέννηση του νεογνού επιτυγχάνεται μέσα σε 5 λεπτά μετά
από καρδιακή ανακοπή της μητέρας. Αυτό προϋποθέτει ότι η καισαρική τομή ξεκινά σε
περίπου 4 λεπτά μετά από την καρδιακή ανακοπή. Σε μεγαλύτερες ηλικίες κύησης (30-38
εβδομάδες), η επιβίωση του νεογνού είναι δυνατή ακόμη και όταν η γέννηση έχει γίνει
μετά από 5 λεπτά από την έναρξη της καρδιακής ανακοπής της μητέρας. Η γέννηση
καταργεί την πίεση στην κάτω κοίλη φλέβα και μπορεί να βελτιώσει την πιθανότητα
αναζωογόνησης της μητέρας επιτρέποντας την αύξηση της φλεβικής επιστροφής κατά τη
διάρκεια της προσπάθειας CPR. Η γέννηση επιτρέπει επίσης την πρόσβαση στην κοιλιακή
κοιλότητα, έτσι ώστε να είναι δυνατή εφαρμογή αποκλεισμού ή συμπίεσης της αορτής.
Μόλις το έμβρυο γεννηθεί μπορεί να αρχίσει επίσης η αναζωογόνηση του νεογνού.
Σε ύπτια θέση, η κυοφορούσα μήτρα αρχίζει, λόγω πίεσης, να μειώνει τη ροή του αίματος 12
στην κάτω κοίλη φλέβα και την κοιλιακή αορτή περίπου στις 20 εβδομάδες κύησης.
Ωστόσο, η βιωσιμότητα του εμβρύου αρχίζει περίπου στις 24 εβδομάδες.
• Ηλικία κύησης <20 εβδομάδες. Δεν χρειάζεται να εξεταστεί η πιθανότητα

επείγουσας καισαρικής τομής, διότι η κυοφορούσα μήτρα αυτού του μεγέθους
δεν είναι πιθανό να επηρεάσει τη μητρική καρδιακή παροχή και η εμβρυϊκή
βιωσιμότητα δεν αποτελεί ζήτημα.
• Ηλικία κύησης περίπου 20-23 εβδομάδες. Προχωρήστε σε επείγουσα καισαρική
τομή για να είναι δυνατή η επιτυχής αναζωογόνηση της μητέρας, αλλά όχι η
επιβίωση του γεννηθέντος νεογνού, το οποίο είναι απίθανο να επιβιώσει σε αυτή
την ηλικία κύησης.
• Ηλικία κύησης περίπου > 24 εβδομάδες. Προχωρήστε σε επείγουσα καισαρική
τομή για να βοηθήσετε να σωθεί η ζωή τόσο της μητέρα όσο και του νεογνού.
273
Κεφάλαιο 12
11.2.5. Προγραμματισμός για αναζωογόνηση στην εγκυμοσύνη

Η εξειδικευμένη υποστήριξη ζωής στην εγκυμοσύνη απαιτεί συντονισμό της
αναζωογόνησης της μητέρας, της καισαρικής τομής για γέννηση του εμβρύου και της
αναζωογόνησης του νεογέννητου μέσα σε 5 λεπτά. Για να επιτευχθεί αυτό, οι μονάδες που
πιθανό να αντιμετωπίσουν καρδιακή ανακοπή κατά την εγκυμοσύνη θα πρέπει:
• να έχουν έτοιμα σχέδια και εξοπλισμό για αναζωογόνηση τόσο της εγκύου
ασθενούς όσο και του νεογέννητου
• να εξασφαλίσουν έγκαιρη συμμετοχή των μαιευτικών, αναισθησιολογικών και
νεογνολογικών ομάδων

• να διασφαλίσουν την τακτική εκπαίδευση σε επείγουσες μαιευτικές καταστάσεις
12. Παχυσαρκία
Η παχυσαρκία έχει υπερδιπλασιαστεί από το 1980 σε παγκόσμιο επίπεδο. Πολλές κλινικές
μελέτες έχουν συνδέσει το δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) με την έκβαση σε μια ευρεία
ποικιλία καρδιαγγειακών και μη καρδιαγγειακών παθήσεων. Παραδοσιακά οι παράγοντες
καρδιαγγειακού κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, λιπιδαιμικό προφίλ, διάχυτη νόσος
στεφανιαίων αγγείων, καρδιακή ανεπάρκεια και υπερτροφία αριστερής κοιλίας) είναι
κοινά σε παχύσαρκους ασθενείς. Η παχυσαρκία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου
καρδιακού θανάτου. Οι κύριες αιτίες θανάτου είναι η διατατική μυοκαρδιοπάθεια και η
σοβαρή στεφανιαία αθηροσκλήρωση.
12.1. Τροποποιήσεις στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση

• Οι φυσικοί και οι φυσιολογικοί παράγοντες που σχετίζονται με την παχυσαρκία μπορεί
να επηρεάσουν αρνητικά τη διενέργεια της CPR. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται η
πρόσβαση στον ασθενή, η μεταφορά του ασθενούς, η αξιολόγηση του ασθενούς,
η δυσκολία για IV πρόσβαση, η διαχείριση του αεραγωγού, η ποιότητα των
θωρακικών συμπιέσεων, η αποτελεσματικότητα των αγγειοδραστικών φάρμακων
και η αποτελεσματικότητα της απινίδωσης, επειδή κανένα από αυτά τα μέτρα δεν
είναι τυποποιημένα ανάλογα με το βάρος του ασθενούς.
• Το βάρος του ασθενούς πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν κατά την οργάνωση
προνοσοκομειακής αναζωογόνησης, ιδιαίτερα όσον αφορά στην τεχνική
υποστήριξη και τον αριθμό των μελών πληρώματος του ασθενοφόρου. Μπορεί να
χρειαστούν περισσότεροι ανανήπτες από ότι συνηθίζεται για να βοηθήσουν στη
μετακίνηση του ασθενούς και στην αντιμετώπιση της κόπωσης των ανανηπτών,
ιδίως σε σχέση με την εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων.
• Οι θωρακικές συμπιέσεις είναι πιο αποτελεσματικές όταν γίνονται με τον ασθενή
ξαπλωμένο σε μια σκληρή, σταθερή επιφάνεια. Μπορεί να μην είναι ασφαλές για
τον ασθενή και τους ανανήπτες να γίνει προσπάθεια μετακίνησης του παχύσαρκου
ασθενούς κάτω στο πάτωμα, η οποία δεν είναι πάντα απαραίτητη, αφού ο
βαρύτερος κορμός βυθίζεται μέσα στο στρώμα, αφήνοντας λιγότερες πιθανότητες
μετατόπισης του στρώματος κατά τη συμπίεση του θώρακα.
274
• Η κόπωση των ανανηπτών μπορεί να επιβάλει την ανάγκη να αλλάζουν οι
ανανήπτες σε μικρότερο από το καθορισμένο διάστημα των δύο λεπτών. Η κλίση
του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος, οι διαστάσεις του θώρακα και το βάρος του
ασθενούς περιορίζουν τη χρήση μηχανικών συσκευών αναζωογόνησης.
• Τα πρωτόκολλα απινίδωσης για τους παχύσαρκους ασθενείς θα πρέπει να
ακολουθούν τις τυποποιημένες συστάσεις. Σκεφτείτε υψηλότερες ενέργειες για
την απινίδωση εάν οι αρχικές προσπάθειες απινίδωσης αποτύχουν.
• Η πρώιμη διασωλήνωση από έναν έμπειρο ανανήπτη καταργεί την ανάγκη για
παρατεταμένο αερισμό με μάσκα με ασκό και μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο
εισρόφησης. Σε όλους τους ασθενείς με ακραία παχυσαρκία, πρέπει να αναμένεται
δύσκολη διασωλήνωση, και να υπάρχει, εάν χρειαστεί, σαφές πλάνο σε περίπτωση

αποτυχημένης διασωλήνωσης. Εάν η διασωλήνωση αποτύχει, η χρήση μιας
υπεργλωττιδικής συσκευής αερισμού (SAD) με σωλήνα γαστρικής παροχέτευσης
αποτελεί μια κατάλληλη επιλογή.
13. Ηλεκτροπληξία
Ο ηλεκτρικός τραυματισμός είναι σχετικά σπάνιος αλλά δυνητικά καταστροφικός
αφού προκαλεί πολυσυστηματικές βλάβες με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Οι
περισσότεροι ηλεκτρικοί τραυματισμοί σε ενήλικες, συμβαίνουν στον χώρο εργασίας
και γενικά σχετίζονται με υψηλή τάση, ενώ τα παιδιά βρίσκονται σε κίνδυνο, κατά κύριο
λόγο, στο σπίτι, όπου η τάση είναι χαμηλότερη (220 V στην Ευρώπη, την Αυστραλία, την
Ασία, 110 V στις ΗΠΑ και τον Καναδά). Η ηλεκτροπληξία από κεραυνούς είναι σπάνια, αλλά
προκαλεί περίπου 1.000 θανάτους παγκοσμίως κάθε χρόνο.
Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα του ηλεκτρικού τραυματισμού περιλαμβάνουν

το κατά πόσο το ρεύμα είναι εναλλασσόμενο (AC) ή συνεχές (DC), την τάση, το μέγεθος
της ενέργειας που παρέχεται, την αντίσταση στη ροή του ρεύματος, τη διαδρομή του
ρεύματος μέσα από τον ασθενή και την περιοχή και τη διάρκεια της επαφής. Η αντίσταση
του δέρματος μειώνεται με την υγρασία, η οποία αυξάνει την πιθανότητα τραυματισμού.
12
Η ροή του ηλεκτρικού ρεύματος ακολουθεί τη διαδρομή με τη μικρότερη αντίσταση, οι
νευραγγειακές δομές αγωγής μέσα στα άκρα είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε βλάβες.
Η επαφή με εναλλασσόμενο ρεύμα μπορεί να προκαλέσει τετανική σύσπαση των

σκελετικών μυών, η οποία μπορεί να αποτρέψει την απελευθέρωση του θύματος από
την πηγή ηλεκτρικής ενέργειας. Έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αναπνευστική ανεπάρκεια
μπορεί να προκαλέσουν άμεσο θάνατο:
• Αναπνευστική ανακοπή μπορεί να προκληθεί από κεντρική αναπνευστική
καταστολή ή παράλυση των αναπνευστικών μυών.
• Το ρεύμα μπορεί να προκαλέσει VF εάν διασχίσει το μυοκάρδιο κατά την ευερέθιστη
περίοδο (ανάλογη με ένα φαινόμενο R-on-T). Το ηλεκτρικό ρεύμα μπορεί επίσης να
προκαλέσει ισχαιμία του μυοκαρδίου, λόγω σπασμού στεφανιαίας αρτηρίας.
• Η ασυστολία μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής σε ασφυξία μετά από
αναπνευστική ανακοπή.
275
Κεφάλαιο 12
Ρεύμα που διασχίζει το μυοκάρδιο είναι πιο πιθανό να είναι μοιραίο. Μια διαθωρακική
(χέρι προς χέρι) οδός είναι πιο πιθανό να είναι θανατηφόρα από μια κάθετη οδό (χέρι προς
πόδι) ή διασκελική (πόδι προς πόδι) οδό. Μπορεί να υπάρχει εκτεταμένη καταστροφή των
ιστών κατά μήκος της διαδρομής του ρεύματος.
Η κεραυνοπληξία μπορεί να αποδώσει μέχρι 300 kV μέσα σε μερικά χιλιοστά του

δευτερολέπτου. Το περισσότερο ρεύμα από έναν κεραυνό περνάει πάνω από την
επιφάνεια του σώματος με μια διαδικασία που ονομάζεται εξωτερική ανάφλεξη. Τόσο
η ηλεκτροπληξία με βιομηχανικό ρεύμα όσο και η κεραυνοπληξία προκαλούν βαθιά
εγκαύματα στο σημείο επαφής - στη βιομηχανία τα σημεία επαφής είναι συνήθως στα
άνω άκρα, στα χέρια και στους καρπούς, ενώ σε κεραυνούς είναι, ως επί το πλείστον,

στο κεφάλι, στο λαιμό και στους ώμους. Βλάβη μπορεί επίσης να προκύψει έμμεσα μέσω
ρεύματος στο έδαφος ή ρεύματος που «διαχέεται» από ένα δέντρο ή άλλο αντικείμενο
που έχει χτυπηθεί από κεραυνό. Η εκρηκτική δύναμη που παράγεται από κεραυνοπληξία
μπορεί να προκαλέσει αμβλύ τραύμα.
Το ξεχωριστό σχέδιο των βλαβών του δέρματος ονομάζεται χήνειο δέρμα (feathering)
ή σχήμα Lichtenberg και είναι ένα παθογνωμονικό σύμπτωμα που παρατηρείται μόνο
σε ασθενείς που χτυπήθηκαν από κεραυνό. Αναίσθητοι ασθενείς με γραμμικά ή στικτά
εγκαύματα (χήνειο δέρμα/feathering) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως θύματα
κεραυνοπληξίας.
Το σχέδιο και η σοβαρότητα του τραυματισμού από κεραυνοπληξία ποικίλει σημαντικά.

Όπως στη βιομηχανική, έτσι και στην οικιακή ηλεκτροπληξία, ο θάνατος οφείλεται σε
καρδιακή ή αναπνευστική ανακοπή. Σε αυτούς που επιβιώνουν του αρχικού σοκ, μπορεί
να προκύψει εκτεταμένη απελευθέρωση κατεχολαμινών ή διέγερση του αυτόνομου
νευρικού συστήματος, προκαλώντας υπέρταση, ταχυκαρδία, μη ειδικές αλλαγές του
ECG (συμπεριλαμβανομένων της παράτασης του διαστήματος QT και της παροδικής
αναστροφής του κύματος Τ) και νέκρωση του μυοκαρδίου. Κινάση της κρεατίνης μπορεί
να απελευθερωθεί από το μυοκάρδιο και τους σκελετικούς μύες. Ο κεραυνός προκαλεί
επίσης διάφορα κεντρικά και περιφερικά νευρολογικά προβλήματα.
Βεβαιωθείτε ότι κάθε πηγή ενέργειας είναι απενεργοποιημένη και μην προσεγγίσετε
το θύμα μέχρι να είναι ασφαλές. Η υψηλής τάσης ηλεκτρική ενέργεια (υψηλότερη από
το οικιακό ρεύμα) μπορεί να δημιουργήσει τόξο και να μεταφερθεί μέσω του εδάφους
μέχρι και λίγα μέτρα γύρω από το θύμα. Τα θύματα κεραυνοπληξίας είναι ασφαλές να
προσεγγιστούν και να αντιμετωπιστούν, αν και θα ήταν πιο συνετό να γίνει μεταφορά σε
ένα ασφαλέστερο περιβάλλον. Ακολουθήστε τις τυποποιημένες κατευθυντήριες γραμμές
• Η διαχείριση του αεραγωγού μπορεί να είναι δύσκολη εάν υπάρχουν ηλεκτρικά

εγκαύματα στο πρόσωπο και στο λαιμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις διασωληνώστε την
τραχεία νωρίς, αφού το οίδημα μαλακών ιστών μπορεί να προκαλέσει ακολούθως
απόφραξη του αεραγωγού. Ακινητοποιήστε τη σπονδυλική στήλη μέχρι να μπορεί να
διενεργηθεί αξιολόγηση.
276
• Η μυϊκή παράλυση, ειδικά μετά από υψηλή τάση, μπορεί να διαρκέσει για αρκετές ώρες.
Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου είναι απαραίτητη η αναπνευστική υποστήριξη.
• Η κοιλιακή μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρχική αρρυθμία μετά από σοκ με υψηλής
τάσης εναλλασσόμενο ρεύμα (AC): χορηγήστε άμεσα απινίδωση. Η ασυστολία είναι
πιο συχνή μετά από σοκ με συνεχές ρεύμα (DC): εφαρμόστε τις τυποποιημένες
κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της ασυστολίας και άλλων αρρυθμιών.
• Αφαιρέστε ρούχα και παπούτσια που σιγοκαίγονται για να αποτραπεί η περαιτέρω
θερμική βλάβη.
• Η επιθετική χορήγηση υγρών είναι απαραίτητη εάν υπάρχει σημαντική καταστροφή
των ιστών. Διατηρήστε μια καλή διούρηση για να αυξηθεί η απέκκριση της
μυοσφαιρίνης, του καλίου και άλλων προϊόντων ιστικής βλάβης.

• Σκεφτείτε πρώιμη χειρουργική παρέμβαση σε ασθενείς με σοβαρούς θερμικούς
τραυματισμούς.
• Διεξαγάγετε ενδελεχή δευτερογενή έρευνα για να αποκλειστούν τραυματισμοί που
προκλήθηκαν από τετανικές μυϊκές συσπάσεις ή από τη πτώση του ατόμου από τη
δύναμη του σοκ.
• Η ηλεκτροπληξία μπορεί να προκαλέσει σοβαρές, κακώσεις των εν τω βάθει κείμενων
ιστών με σχετικά μικρές βλάβες του δέρματος, επειδή το ρεύμα έχει την τάση να
ακολουθεί τις νευραγγειακές δέσμες: εξετάστε προσεκτικά για χαρακτηριστικά του
συνδρόμου διαμερίσματος, το οποίο θα απαιτήσει σχάση της περιτονίας (fasciotomy).
13.2. Περαιτέρω θεραπεία και πρόγνωση

Η άμεση αναζωογόνηση σε νεαρά θύματα καρδιακής ανακοπής λόγω ηλεκτροπληξίας
μπορεί να οδηγήσει στην επιβίωση. Επιτυχής αναζωογόνηση έχει αναφερθεί μετά από
παρατεταμένη υποστήριξη της ζωής. Όλοι όσοι επιβιώνουν από ηλεκτρικό τραυματισμό
πρέπει να παρακολουθούνται σε νοσοκομείο, εάν έχουν ιστορικό καρδιοαναπνευστικών
προβλημάτων ή έχουν παρουσιάσει:
12
• απώλεια συνείδησης
• καρδιακή ανακοπή
• ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές
• βλάβες και εγκαύματα μαλακών ιστών
Τα σοβαρά εγκαύματα (θερμικά ή ηλεκτρικά), η μυοκαρδιακή νέκρωση, η έκταση της

κάκωσης του κεντρικού νευρικού συστήματος και η δευτεροπαθής πολυοργανική
ανεπάρκεια, καθορίζουν τη νοσηρότητα και τη μακροχρόνια πρόγνωση. Σε μερικές
περιπτώσεις έχει επίσης αναφερθεί εμβολή μυελού των οστών. Δεν υπάρχει ειδική
θεραπεία για τον ηλεκτρικό τραυματισμό και η αντιμετώπιση είναι συμπτωματική.
Η πρόληψη παραμένει ο καλύτερος τρόπος για να ελαχιστοποιηθεί η συχνότητα και η
σοβαρότητα του ηλεκτρικού τραυματισμού.
277
Κεφάλαιο 12
• Οι συνθήκες που περιγράφονται σε αυτό το κεφαλαίο αφορούν ένα μεγάλο

ποσοστό των καρδιακών ανακοπών σε νεότερους ασθενείς.
• Χρησιμοποιήστε την προσέγγιση ABCDE για έγκαιρη αναγνώριση και

θεραπεία ώστε να προληφθεί η καρδιακή ανακοπή.
• Η υψηλής ποιότητας CPR και θεραπεία των αναστρέψιμων αιτίων είναι ο

στυλοβάτης της θεραπείας της καρδιακής ανακοπής από οποιοδήποτε αίτιο.

• Καλέστε βοήθεια από ειδικό νωρίς, όταν απαιτούνται εξειδικευμένες
διαδικασίες - π.χ. γέννηση του εμβρύου για την καρδιακή ανακοπή κατά την
εγκυμοσύνη.
• Adabag S, Huxley RR, Lopez FL, et al. Obesity related risk of sudden cardiac death in the athero-
sclerosis risk in communities study. Heart 2015;101:215–21.
• Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med 2002;346:1978-88.
• Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med2012;367:1930–8.
• El-Sherif N, Turitto G. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. Cardiol J2011;18:233–45.30.
• Brugger H, Durrer B, Elsensohn F, et al. Resuscitation of avalanche victims: evidence-based
guidelines of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM):
intended for physicians and other advanced life support personnel. Resuscitation 2013;84:539–46.
• Dijkman A, Huisman CM, Smit M, et al. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem
caesarean section due to emergency skills
• Dunning J, Fabbri A, Kolh PH, et al. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac sur-
gery. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:3-28.
• Flaris AN, Simms ER, Prat N, Reynard F, Caillot JL, Voiglio EJ. Clamshell incisionversus left anterolat-
eral thoracotomy. Which one is faster when performing a resuscitative thoracotomy? The tortoise
and the hare revisited. World J Surg2015;39:1306–11.
• Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, andred blood cells in a
1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe rauma: the PROPPR randomized clinical
trial. JAMA 2015;313:471–82.
• Lipman S, Cohen S, Einav S, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus
statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg 2014;118:1003–16.
• Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE. Development of a simple algorithm to guide the effective manage-
ment of traumatic cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:738–42.
• Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the EuropeanAcademy of Aller-
gy and Clinical Immunology. Allergy 2014;69:1026–45.
• Paal P, Strapazzon G, Braun P, et al. Factors affecting survival from avalanche burial – a randomised
prospective porcine pilot study. Resuscitation 2013;84:239–43.57.
278
• Park JH, Shin SD, Song KJ, Park CB, Ro YS, Kwak YH. Epidemiology and outcomes of poisoning-in-
duced out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation2012;83:51–7.
• Reminiac F, Jouan Y, Cazals X, Bodin JF, Dequin PF, Guillon A. Risks associated with obese patient
handling in emergency prehospital care. Prehosp Emerg Care 2014;18:555–7.
• SIGN 141 British guideline on the management of asthma; 2014. Available from: http://www.sign.
ac.uk/pdf/SIGN141.pdf.
• Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015 Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015, http://dx.doi.org/10.1016/j.resusci-
tation.2015.07.016.
• Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions—guidelines for
healthcare providers. Resuscitation 2008;77:157-69.
• Szpilman D, Webber J, Quan L, et al. Creating a drowning chain of survival. Resuscitation

2014;85:1149–52.
• Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscita-
tion 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2015, http://dx.doi.
org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.017.4.
• UK Renal Association. Treatment of acute hyperkalaemia in adults. Clinicalpractice guidelines.
London: UK Renal Association; 2014.23.
• Zafren K, Durrer B, Herry JP, Brugger H. Lightning injuries: prevention and on-site treatment in
mountains and remote areas. Official guidelines of the International Commission for Mountain
Emergency Medicine and the Medical Commission of the International Mountaineering and
Climbing Federation (ICAR and UIAA MEDCOM). Resuscitation 2005;65:369-72.
• Zimmerman JL. Poisonings and overdoses in the intensive care unit: General and specific manage-
ment issues. Crit Care Med 2003;31:2794-801.
• Zwingmann J, Mehlhorn AT, Hammer T, Bayer J, Sudkamp NP, Strohm PC.Survival and neurologic
outcome after traumatic out-of-hospital cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult popula-
tion: a systematic review. Crit Care 2012;16:R117.
12
279
Κεφάλαιο 12
280
Κεφάλαιo 13.
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
• την ανάγκη για συνεχιζόμενη αναζωογόνηση μετά την επαναφορά αυτόματης
κυκλοφορίας
• την αντιμετώπιση του συνδρόμου μετά την καρδιακή ανακοπή
• τη διευκόλυνση της μεταφοράς του ασθενούς με ασφάλεια
• τον ρόλο και τους περιορισμούς της προγνωστικής αξιολόγησης μετά από
1. Εισαγωγή
Η επιτυχής επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) είναι το πρώτο βήμα προς τον
στόχο για πλήρη ανάρρωση από καρδιακή ανακοπή. Η πολύπλοκη παθοφυσιολογική
διαδικασία που συμβαίνει ως επακόλουθο της ισχαιμίας που δέχεται το σώμα κατά τη
διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής, η ακόλουθη διαδικασία επαναιμάτωσης κατά τη
διάρκεια της CPR, καθώς και η επιτυχής επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας έχουν
οριστεί ως σύνδρομο μετά την καρδιακή ανακοπή. Αναλόγως του αιτίου της καρδιακής
ανακοπής και της σοβαρότητας αυτού του συνδρόμου, πολλοί ασθενείς θα χρειαστούν
πολυοργανική υποστήριξη και η θεραπεία που θα δεχθούν κατά την περίοδο μετά την
καρδιακή ανακοπή επηρεάζει σημαντικά την τελική έκβαση και ειδικά τη νευρολογική
ανάρρωση. Η μετά την αναζωογόνηση φάση ξεκινά στον τόπο όπου επετεύχθη ROSC,
αλλά μόλις ο ασθενής σταθεροποιηθεί, αυτός μεταφέρεται στον πλέον κατάλληλο
χώρο αυξημένης φροντίδας (π.χ. Τμήμα επειγόντων, αιμοδυναμικό εργαστήριο ή
μονάδα εντατικής θεραπείας (ICU)) για συνεχιζόμενη παρακολούθηση και φροντίδα. Ο
αλγόριθμος φροντίδας μετά την αναζωογόνηση (πίνακας 13.1) περιγράφει κάποιες από τις
κύριες παρεμβάσεις που απαιτούνται για να βελτιστοποιήσουμε την έκβαση αυτών των
ασθενών. Εάν υπάρχει η οποιαδήποτε αμφιβολία για τη νευρολογική λειτουργικότητα του
ασθενούς, πρέπει να διασωληνώνεται ενδοτραχειακά και να γίνονται παρεμβάσεις για
βελτιστοποίηση των αιμοδυναμικών, αναπνευστικών και μεταβολικών παραμέτρων μαζί
με στοχευμένο έλεγχο της θερμοκρασίας, σύμφωνα πάντα με τα τοπικά πρωτόκολλα.
281
Κεφάλαιο 13
Εικόνα 13.1
Επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας
Αεραγωγός και αναπνοές

n Διατήρηση SpO2 94 – 98%
n Χρήση εξειδικευμένου αεραγωγού
n Καπνογραφία κυματομορφής
n Αερισμός των πνευμόνων για

νορμοκαπνία
Άμεση Θεραπεία
Κυκλοφορία
n ECG12 απαγωγών

n Αξιόπιστη αγγειακή πρόσβαση
n SBP > 100mmHg
n Υγρά (κρυσταλλοειδή) για αποκατάσταση νορμοογκαιμίας
n Επεμβατική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης
n Σκεφτείτε αγγειοσυσπαστικά/ινότροπα για διατήρηση της SBP
Έλεγχος θερμοκρασίας
n Διατήρηση θερμοκρασίας 32°C – 36°C
n Καταστολή, έλεγχος ρίγους
ΟΧΙ Πιθανόν καρδιακής αιτιολογίας; ΝΑΙ
ΝΑΙ ECG 12 απαγωγών ανάσπαση του ST τμήματος;
ΟΧΙ
Διάγνωση
Αγγειογραφία στεφανιαίων Σκεφτείτε αγγειογραφία

αγγείων ± PCI στεφανιαίων αγγείων ± PCI
Σκεφτείτε αξονική Αναγνωρίστηκε το

ΟΧΙ αίτιο της καρδιακής
τομογραφία εγκεφάλου
και/ή αξονική τομογραφία ανακοπής;
πνευμονικής αρτηρίας (CTPA)
ΝΑΙ
Θεραπεύστε μη καρδιακής Εισαγωγή στη μονάδα

αιτιολογίας καρδιακή εντατικής θεραπείας
ανακοπή
Διαχείριση στη ICU

n Έλεγχος Θερμοκρασίας: διατήρηση της θερμοκρασίας 32°C – 36 C για
≥ 24 ώρες, αποφυγή πυρετού για τουλάχιστον 72 ώρες
n Διατήρηση νορμοξαιμίας και νορμοκαπνίας
Βελτιστοποίηση της ανάνηψης
n Βελτιστοποίηση αιμοδυναμικών δεικτών (MAP, γαλακτικό, ScvO2, CO/

CI, παραγωγή ούρων) υπερηχοκαρδιογράφημα
n Διατήρηση νορμογλυκαιμίας
n Διαγνώστε / αντιμετωπίστε σπασμούς (Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα,

καταστολή, αντιεπιληπτικά)
n Καθυστερήστε τη διαδικασία της πρόγνωσης για τουλάχιστον 72 ώρες
Δευτεροβάθμια πρόληψη
Παρακολούθηση και
Π.χ ICD, έλεγχος για κληρονομικές παθήσεις, διαχείριση
αποκατάσταση
παραγόντων κινδύνου
282
1.1. Σύνδρομο μετά την καρδιακή ανακοπή
Το σύνδρομο μετά την καρδιακή ανακοπή περιλαμβάνει την μετά την καρδιακή ανακοπή
εγκεφαλική βλάβη και δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, τη συστηματική αντίδραση
ισχαιμίας/επαναιμάτωσης και την παραμονή του αιτίου που προκάλεσε την καρδιακή
ανακοπή. Η σοβαρότητα του συνδρόμου διαφέρει ανάλογα με τη διάρκεια και το αίτιο της
καρδιακής ανακοπής. Μπορεί να μην εμφανιστεί καθόλου, εάν η καρδιακή ανακοπή είναι
μικρής διάρκειας. Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη μπορεί να εκδηλωθεί
με κώμα, σπασμούς, μυοκλονίες, διαφόρων βαθμών νευρολογική δυσλειτουργία
και εγκεφαλικό θάνατο. Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη μπορεί να
επιδεινωθεί από ανεπάρκεια της μικροκυκλοφορίας, διαταραχή στην αυτορρύθμιση,
υπερκαπνία, υποξαιμία και υπεροξαιμία, πυρετό, υπεργλυκαιμία και σπασμούς. Η

εμφάνιση σημαντικής μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας είναι σύνηθες φαινόμενο μετά
την καρδιακή ανακοπή, αλλά συνήθως υποχωρεί εντός 2–3 ημερών. Ο μηχανισμός της
ισχαιμίας /επαναιμάτωσης, που εμφανίζεται μετά την αναζωογόνηση από την καρδιακή
ανακοπή σε όλο το σώμα, ενεργοποιεί ανοσολογικές αντιδράσεις και αντιδράσεις πήξεως,
συμβάλλοντας στην εμφάνιση πολυοργανικής ανεπάρκειας και αυξημένου κινδύνου
λοιμώξεων. Συνεπώς, το μετά την καρδιακή ανακοπή σύνδρομο παρουσιάζει πολλά κοινά
χαρακτηριστικά με τη σήψη, συμπεριλαμβανομένων, της μείωσης του ενδοαγγειακού
όγκου και της αγγειοδιαστολής.
2. Συνεχιζόμενη αναζωογόνηση
Στη φάση αμέσως μετά την αναζωογόνηση, εν αναμονή της μεταφοράς σε κατάλληλο
χώρο υψηλής φροντίδας, ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται ακολουθώντας την
προσέγγιση ABCDE.
2.1. Αεραγωγός και αναπνοή
2.1.1. Έλεγχος οξυγόνωσης

Ασθενείς, οι οποίοι υπέστησαν μικρής χρονικής διάρκειας καρδιακή ανακοπή και οι οποίοι
ανταποκρίθηκαν άμεσα στην ενδεικνυόμενη θεραπεία, μπορεί να επιτύχουν γρήγορη 13
επανάκτηση φυσιολογικής εγκεφαλικής λειτουργίας. Αυτοί οι ασθενείς δεν χρειάζονται
ενδοτραχειακή διασωλήνωση και αερισμό, αλλά πρέπει να τους χορηγείται οξυγόνο μέσω
μάσκας προσώπου εάν το αρτηριακό οξυγόνο είναι κάτω από 94%. Τόσο η υποξαιμία,
όσο και η υπερκαπνία αυξάνουν το ενδεχόμενο υποτροπής της καρδιακής ανακοπής
και μπορούν να συμβάλουν σε δευτερογενή εγκεφαλική βλάβη. Λαμβάνοντας υπ’ όψιν
τα δεδομένα που έχουν καταγραφεί για τη βλάβη που προκαλείται από έμφραγμα του
μυοκαρδίου και την πιθανότητα νευρολογικού ελλείμματος μετά από καρδιακή ανακοπή,
όσο πιο σύντομα εξασφαλιστεί σωστή παρακολούθηση του κορεσμού του αρτηριακού
αίματος σε οξυγόνο είτε μέσω αρτηριακών αερίων αίματος ή/και παλμικής οξυμετρίας,
τιτλοποιήστε τη χορήγηση οξυγόνου για διατήρηση του αρτηριακού οξυγόνου 94-
98%. Αποφύγετε την υπεροξαιμία, η οποία είναι επίσης επιβλαβής, εξασφαλίστε έναν
τουλάχιστον τρόπο παρακολούθησης του κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος
πριν να μειώσετε την εισπνεόμενη συγκέντρωση του οξυγόνου.
283
Κεφάλαιο 13
2.1.2. Έλεγχος αερισμού

Σκεφτείτε ενδοτραχειακή διασωλήνωση, καταστολή και ελεγχόμενο αερισμό σε
οποιονδήποτε ασθενή με επηρεασμένη εγκεφαλική λειτουργία. Βεβαιωθείτε ότι ο
ενδοτραχειακός σωλήνας είναι σωστά τοποθετημένος στη θέση του πάνω από την καρίνα.
Η υποκαπνία προκαλεί εγκεφαλική αγγειοσύσπαση, η οποία προκαλεί μείωση της

εγκεφαλικής αιμάτωσης. Μετά την καρδιακή ανακοπή, πρόκληση υποκαπνίας λόγω
υπεραερισμού προκαλεί εγκεφαλική ισχαιμία. Προσαρμόστε τον αερισμό με στόχο τη
νορμοκαπνία παρακολουθώντας τις τιμές με τη βοήθεια τελοεκπνευστικού διοξειδίου του
άνθρακα ETCO2 και των αερίων αρτηριακού αίματος. Χαμηλώνοντας τη θερμοκρασία του

σώματος μειώνεται ο μεταβολισμός και μπορεί να αυξηθεί ο κίνδυνος υποκαπνίας κατά τη
διάρκεια αυτής της παρέμβασης.
Παρόλο που οι στρατηγικές προστατευτικού αερισμού δεν έχουν μελετηθεί ειδικά

σε ασθενείς που ανένηψαν μετά από καρδιακή ανακοπή και δεδομένου ότι αυτοί οι
ασθενείς θα αναπτύξουν μια έντονη φλεγμονώδη αντίδραση, είναι λογικό να εφαρμοστεί
προστατευτικός αερισμός: Αναπνεόμενος όγκος (Tidal Volume) 6-8 ml ανά kg ιδανικού
βάρους και θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) 4-8 cmH2O. Τοποθετήστε ρινογαστρικό
σωλήνα για αποσυμφόρηση του στομάχου: γαστρική διάταση που προκαλείται από αερισμό
στόμα με στόμα ή με αυτοδιατεινόμενο ασκό πιέζει το διάφραγμα και επηρεάζει τον αερισμό.
Χορηγήστε επαρκείς δόσεις κατασταλτικού, οι οποίες θα μειώσουν την κατανάλωση

οξυγόνου από τον οργανισμό. Συνιστάται εφαρμογή πρωτοκόλλου καταστολής. Εφάπαξ
δόσεις νευρομυϊκών αποκλειστών ίσως ενδείκνυται, ειδικά εάν γίνεται στοχευμένη
διαχείριση θερμοκρασίας (TTM) (βλ. παρακάτω). Περιορισμένα στοιχεία δείχνουν ότι
βραχυπρόθεσμη έγχυση (≤ 48h) βραχείας δράσης νευρομυϊκών αποκλειστών, οι οποίοι
χορηγούνται για να μειωθεί η πιθανότητα αποσυγχρονισμού του ασθενούς με τον
αναπνευστήρα και ο κίνδυνος βαροτραύματος σε ασθενείς με ARDS δεν συσχετίζεται με
αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης αδυναμίας λόγω παραμονής στη ICU και ίσως βελτιώσει το
αποτέλεσμα σε αυτούς τους ασθενείς.
Συνεχές ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG) προτείνεται για εντοπισμό σπασμών, ειδικά

όταν χορηγούνται νευρομυϊκοί αποκλειστές.
Συστήνεται η ακτινογραφία θώρακα για έλεγχο του ενδοτραχειακού σωλήνα, γαστρικού

σωλήνα και κεντρικών φλεβικών γραμμών, αξιολόγηση για πνευμονικό οίδημα και τέλος
έλεγχος για τυχόν προβλήματα που προκάλεσε η CPR όπως πνευμοθώρακας λόγω
καταγμάτων πλευρών.
2.2. Κυκλοφορία
2.2.1. Επαναιμάτωση στεφανιαίων

Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ACS) είναι ένα συχνό εξωνοσοκομειακό αίτιο καρδιακής
ανακοπής (OHCA). Σε μια πρόσφατη μετά-ανάλυση ο επιπολασμός στις αλλοιώσεις των
στεφανιαίων αρτηριών κυμαινόταν από 59% μέχρι 71% σε ασθενείς που υπέστησαν
καρδιακή ανακοπή εκτός νοσοκομείου χωρίς να έχουν εμφανή μη καρδιολογική αιτιολογία.
284
Πρόσφατη ανακοίνωση από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Διαδερμικών Καρδιαγγειακών
Παρεμβάσεων (EAPCI) υπογράμμισε ότι στην OHCA, ο καθετηριασμός στεφανιαίων
αγγείων πρέπει να διενεργείται άμεσα σε περιπτώσεις παρουσίας ανάσπασης του
τμήματος ST και πρέπει να διενεργείται το συντομότερο δυνατόν (σε λιγότερο από 2
ώρες) σε άλλους ασθενείς επί απουσίας εμφανούς μη στεφανιαίου αιτίου, ειδικά εάν ο
ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής.
Επί του παρόντος, αυτή η προσέγγιση στους ασθενείς χωρίς ανάσπαση του ST
διαστήματος παραμένει αμφιλεγόμενη και δεν είναι αποδεκτή από όλους τους ειδικούς.
Παρόλα αυτά είναι λογική η συζήτηση και η σκέψη για καθετηριασμό ασθενών ROSC σε
ασθενείς με υψηλό κίνδυνο καρδιακής ανακοπής στεφανιαίας αιτιολογίας. Παράγοντες
όπως η ηλικία, η διάρκεια της ΚΑΡΠΑ, η αιμοδυναμική αστάθεια, ο ρυθμός της καρδιακής
ανακοπής, η νευρολογική κατάσταση κατά την άφιξη στο νοσοκομείο και η εκτιμώμενη
πιθανότητα υποκείμενης καρδιολογικής αιτιολογίας μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση
για διεξαγωγή της παρέμβασης κατά την οξεία φάση ή την αναβολή της για αργότερα
κατά τη νοσηλεία του ασθενούς.
2.2.2. Αιμοδυναμική αντιμετώπιση

Η μυοκαρδιακή δυσλειτουργία μετά την καρδιακή ανακοπή προκαλεί αιμοδυναμική
αστάθεια, η οποία παρουσιάζεται με υπόταση, χαμηλό καρδιακό δείκτη και αρρυθμίες.
Διενεργήστε το συντομότερο υπερηχοκαρδιογράφημα σε όλους τους ασθενείς
για εντοπισμό και ποσοτικοποίηση του βαθμού μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας. Η
μυοκαρδιακή δυσλειτουργία μετά την ανακοπή συχνά χρειάζεται υποστήριξη από
ινότροπα, τουλάχιστον παροδικά. Βάσει πειραματικών δεδομένων, η Dobutamine είναι
η πιο καθιερωμένη θεραπεία σε αυτή την περίοδο, αλλά η συστηματική φλεγμονώδης
αντίδραση που συμβαίνει συχνά σε ασθενείς που επιβίωσαν μετά από καρδιακή
ανακοπή μπορεί να προκαλέσει αγγειοπαράλυση και σοβαρή αγγειοδιαστολή. Έτσι, η
Nor-Adrenaline, με ή χωρίς Dobutamine, και τα υγρά είναι συχνά η πιο αποτελεσματική
θεραπεία. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν σύνδρομο μετά την ανακοπή παρουσιάζουν
αξιοσημείωτα καλή ανταπόκριση στη διαχείριση σχετικά μεγάλων όγκων υγρών. Εάν
η αναζωογόνηση με υγρά, ινότροπα και αγγειοδραστικά φάρμακα είναι ανεπαρκής για
την υποστήριξη της κυκλοφορίας, σκεφτείτε την εισαγωγή μηχανικών βοηθημάτων 13
υποστήριξης της κυκλοφορίας (π.χ. IMPELLA, Abiomed, USA). Η θεραπεία μπορεί να
καθοδηγείται από την αρτηριακή πίεση, την καρδιακή συχνότητα, τη διούρηση, το
ρυθμό κάθαρσης των γαλακτικών και τον κορεσμό μεικτού φλεβικού αίματος. Το
υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί, ειδικά σε ασταθείς αιμοδυναμικά
ασθενείς. Στη ICU, ζωτικής σημασίας είναι η τοποθέτηση μιας αρτηριακής γραμμής για
συνεχή παρακολούθηση. Η παρακολούθηση της καρδιακής παροχής μπορεί να βοηθήσει
στην καθοδήγηση της θεραπείας αιμοδυναμικά ασταθών ασθενών αλλά δεν υπάρχει
οποιαδήποτε απόδειξη ότι επηρεάζεται το αποτέλεσμα. Κάποια κέντρα συνηγορούν στη
χρήση αντλίας ενδοαορτικού μπαλονιού (IABP) σε ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία,
παρόλο που η μελέτη IABP-SHOCK II απέτυχε να αποδείξει διαφορά στη θνητότητα εντός
30 ημερών σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου και καρδιογενή καταπληξία. Αμέσως
μετά την καρδιακή ανακοπή υπάρχει τυπικά μια περίοδος υπερκαλιαιμίας. Ακολούθως,
η απελευθέρωση ενδογενών κατεχολαμινών και η διόρθωση της μεταβολικής και της
αναπνευστικής οξέωσης προάγει την ενδοκυτταρική μεταφορά καλίου, προκαλώντας
285
Κεφάλαιο 13
υποκαλιαιμία. Η υποκαλιαιμία μπορεί να προδιαθέσει σε κοιλιακές αρρυθμίες. Χορηγήστε

κάλιο για διατήρησή του στον ορό στα επίπεδα 4.0 και 4.5 mmol l-1.
2.2.3. Εμφυτεύσιμος καρδιομετατροπέας - απινιδωτής

Ο εμφυτεύσιμος καρδιομετατροπέας – απινιδωτής (ICD) πρέπει να τοποθετείται
σε ισχαιμικούς ασθενείς με σημαντική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, που
αναζωογονήθηκαν μετά από κοιλιακή αρρυθμία, η οποία προέκυψε μετά από 24 - 48
ώρες μετά από πρωτογενή στεφανιαία παρέμβαση. ICDs μπορεί επίσης να μειώσει
την θνησιμότητα σε επιζήσαντες από καρδιακή ανακοπή που βρίσκονται σε κίνδυνο
αιφνίδιου θανάτου από δομικές καρδιοπάθειες ή συγγενείς καρδιομυοπάθειες. Σε όλες

τις περιπτώσεις ο ασθενής πρέπει να αξιολογείται από ειδικό ηλεκτροφυσιολόγο πριν από
το εξιτήριο από το νοσοκομείο για τοποθέτηση ICD σε δεύτερο χρόνο για αποφυγή του
αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
2.3. Νευρολογική εκτίμηση και έκθεση του ασθενούς

Παρόλο που η καρδιακή ανακοπή προκαλείται συχνά από πρωτοπαθή καρδιολογική
νόσο, πρέπει να αποκλείονται άλλες εκλυτικές καταστάσεις, ιδιαίτερα σε ασθενείς εντός
νοσοκομείου (π.χ. μαζική απώλεια αίματος, αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονική
εμβολή). Αξιολογήστε γρήγορα τα άλλα συστήματα του σώματος, έτσι ώστε η περαιτέρω
προσπάθεια για αναζωογόνηση να στοχεύει στις ιδιαίτερες ανάγκες του ασθενούς. Για να
γίνει σωστή εξέταση του ασθενούς, μπορεί να χρειαστεί η πλήρης έκθεση του σώματός του.
Παρόλο που μπορεί να μην παίζει ρόλο στην άμεση διαχείριση του ασθενούς, κάντε
μια γρήγορη αξιολόγηση της νευρολογικής λειτουργίας και καταγράψτε το αποτέλεσμα
της βαθμολογίας της Κλίμακας Κώματος Γλασκόβης (Πίνακας 8.1). Η μέγιστη δυνατή
βαθμολογία είναι το 15 και η ελάχιστη δυνατή βαθμολογία είναι το 3.
286
Πινακας 13.1
Η βαθμολόγηση στην Κλίμακα Κώματος Γλασκόβης
Βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκόβης

Άνοιγμα Αυτόματα 4
οφθαλμών Σε λεκτικό ερέθισμα 3
Σε επώδυνο ερέθισμα 2
Τίποτα 1
Λεκτική Προσανατολισμένος 5
απάντηση Συγχυτικός 4
Ασυνάρτητες λέξεις 3
Ακατανόητοι ήχοι 2
Τίποτα 1
Καλύτερη Υπακούει σε εντολές 6

κινητική Εντοπίζει 5
απάντηση Φυσιολογική κάμψη 4
Μη φυσιολογική κάμψη 3
Έκταση 2
Τίποτα 1
2.3. Εγκεφαλική αιμάτωση

Σε πολλούς ασθενείς, για κάποιο χρονικό διάστημα μετά από καρδιακή ανακοπή, η
αυτορυθμιστικοί μηχανισμοί αιμάτωσης του εγκεφάλου διαταράσσονται (απώλεια ή
μετακίνηση προς τα δεξιά). Αυτό σημαίνει ότι η εγκεφαλική αιμάτωση αντί να συσχετίζεται
με την εγκεφαλική δραστηριότητα επηρεάζεται από την πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου.
Διατηρήστε τη μέση αρτηριακή πίεση κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα του ασθενούς.
13
2.5. Καταστολή
Παρόλο που συνηθίζεται να καταστέλλεται και να τίθεται σε μηχανικό αερισμό ο ασθενής
για τουλάχιστον 24 ώρες μετά ROSC υποστηρίζουν μια προκαθορισμένη περίοδο
μηχανικού αερισμού, καταστολής και νευρομυϊκού αποκλεισμού, μετά την καρδιακή
ανακοπή. Οι ασθενείς πρέπει να καταστέλλονται ικανοποιητικά κατά τη διάρκεια της
θεραπευτικής υποθερμίας και η διάρκεια της καταστολής και του αερισμού, ως εκ τούτου,
επηρεάζεται από αυτή τη θεραπεία. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποδεικνύουν ότι
το είδος των φαρμάκων της καταστολής επηρεάζει το αποτέλεσμα, αλλά συνήθως
χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός από οπιοειδή και υπναγωγά. Τα βραχείας δράσης
φάρμακα (π.χ. propofol, alfentanil, remifentanil) επιτρέπουν την ταχύτερη και ακριβέστερη
νευρολογική εκτίμηση και πρόγνωση του ασθενούς (βλ. παρακάτω για την πρόγνωση).
287
Κεφάλαιο 13
Η επαρκής καταστολή θα μειώσει την κατανάλωση οξυγόνου. Κατά τη διάρκεια της

υποθερμίας, η επαρκής καταστολή θα μειώσει ή θα αποτρέψει το ρίγος, πράγμα το οποίο
διευκολύνει την επίτευξη της θερμοκρασίας-στόχου πιο γρήγορα. Η χρήση δημοσιευμένων
κλιμάκων καταστολής για την παρακολούθηση αυτών των ασθενών (π.χ. the Richmond or
Ramsay Scales) μπορεί να είναι χρήσιμη.
2.6. Έλεγχος των σπασμών

Οι σπασμοί είναι συχνό φαινόμενο μετά από καρδιακή ανακοπή και συμβαίνει περίπου στο
ένα τρίτο των ασθενών που παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση μετά ROSC. Οι μυοκλονίες
είναι πιο συχνές και συμβαίνουν στο 18 – 25 %, με το υπόλοιπο ποσοστό να παρουσιάζει

εστιακούς ή γενικευμένους τονικο-κλονικούς σπασμούς ή συνδυασμό. Παρουσία κλινικών
σπασμών, συμπεριλαμβανομένων μυοκλονιών, μπορεί να είναι ή να μην είναι επιληπτικής
προέλευσης. Άλλες κινητικές εκδηλώσεις μπορούν να παρερμηνευθούν ως σπασμοί, ενώ
επίσης υπάρχουν αρκετά είδη μυοκλονιών που στην πλειοψηφία τους δεν είναι επιληπτικής
φύσης. Κάντε χρήση διαλείπουσας ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος (EEG) για εντοπισμό
επιληπτικής δραστηριότητας σε ασθενείς με παρουσία κλινικών σπασμών. Σκεφτείτε
συνεχές EEG για παρακολούθηση ασθενών με διαγνωσμένη επιληπτική κατάσταση και τις
επιδράσεις της θεραπείας. Οι σπασμοί μπορεί να αυξήσουν τον εγκεφαλικό μεταβολικό
ρυθμό και έχουν τη δυνατότητα να επιδεινώσουν την εγκεφαλική βλάβη που προκαλεί
η καρδιακή ανακοπή: θεραπεύστε με βαλπροϊκό νάτριο, λεβετιρακετάμη, φαινυτοΐνη,
βενζοδιαζεπίνες, προποφόλη και βαρβιτουρικά. Οι μυοκλονίες ενδεχομένως να είναι
αρκετά δύσκολο να αντιμετωπιστούν, η φαινυτοΐνη είναι συχνά αναποτελεσματική. Η
προποφόλη είναι αποτελεσματική στην καταστολή των μυοκλονιών μετά από εγκεφαλική
ανοξία. Η κλοναζεπάμη, το βαλπροϊκό νάτριο και η λεβετιρακετάμη είναι αντιμυοκλονικά
σκευάσματα που μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε μυοκλονίες μετά από εγκεφαλική
ανοξία. Μετά το πρώτο συμβάν, ξεκινήστε θεραπεία διατήρησης αμέσως μετά από τον
αποκλεισμό άλλων πιθανοτήτων. (π.χ ενδοκράνια αιμορραγία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές)
Δεν ενδείκνυται θεραπεία ως ρουτίνα για σπασμούς σε ασθενείς που επιβίωσαν

από καρδιακή ανακοπή λόγω του κινδύνου δυσμενών επιδράσεων και της φτωχής
ανταπόκρισης στους αντιεπιληπτικούς παράγοντες σε ασθενείς με κλινικούς και
ηλεκτροεγκεφαλογραφικούς σπασμούς.
2.7. Έλεγχος της γλυκόζης

Διατηρήστε τη γλυκόζη στο αίμα ≤ 10 mmol l-1 (180 mg dl-1) και αποφύγετε την
υπογλυκαιμία. Ο αυστηρός έλεγχος της γλυκόζης σε ενήλικες με ROSC μετά από καρδιακή
ανακοπή μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία.
2.8. Έλεγχος της θερμοκρασίας

Θεραπεύστε την υπερθερμία μετά από καρδιακή ανακοπή με αντιπυρετικά και σκεφτείτε
την ενεργό ψύξη σε αναίσθητους ασθενείς.
Δεδομένα από ζώα και ανθρώπους καταδεικνύουν ότι μια ελαφριά υποθερμία δρα
νευροπροστατευτικά και βελτιώνει την έκβαση μετά από μια περίοδο γενικευμένης
288
εγκεφαλικής υποξίας. Η ψύξη καταστέλλει πολλούς από τους μηχανισμούς
θανάτου του κυττάρου με αποτέλεσμα την καθυστέρηση του κυτταρικού θανάτου,
συμπεριλαμβανομένης και της απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος).
Η υποθερμία μειώνει τον μεταβολισμό του οξυγόνου στο εγκέφαλο (CMRΟ2) περίπου
6% για κάθε 1°C μείωσης της θερμοκρασίας πυρήνα και αυτό μπορεί να μειώσει και την
απελευθέρωση αμινοξέων και ελεύθερων ριζών. Η υποθερμία σταματά τις ενδοκυτταρικές
συνέπειες της έκθεσης του κυτταρου στη διεγερσιτοξικότητα (υψηλές συγκεντρώσεις
ασβεστίου και γλουταμινικού) και μειώνει τη φλεγμονώδη αντίδραση που σχετίζεται με
το σύνδρομο μετά την ανακοπή. Ο όρος στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας ή
στοχευμένος έλεγχος της θερμοκρασίας (TTM) προτιμάται σε σχέση με τον προηγούμενο
όρο, θεραπευτική υποθερμία.
• Διατηρήστε μια σταθερή, στοχευμένη θερμοκρασία από 32°C με 36°C σε αυτούς

τους ασθενείς που εφαρμόζεται στοχευμένος έλεγχος της θερμοκρασίας (ισχυρή
σύσταση, μέτριας ποιότητας στοιχεία).
• TTM συστήνεται σε όλους τους ασθενείς που υπέστησαν CA, με οποιοδήποτε
αρχικό ρυθμό, οι οποίοι παρέμειναν αναίσθητοι μετά από ROSC.
• TTM προτείνεται σε ενήλικες που υπέστησαν OHCA, με μη απινιδώσιμο αρχικό
ρυθμό, οι οποιοι παρέμειναν αναίσθητοι μετά ROSC.
• TTM προτείνεται σε ενήλικες που υπέστησαν IHCA, με οποιοδήποτε αρχικό ρυθμό,
οι οποίοι παρέμειναν αναίσθητοι μετά από ROSC.
• Εάν εφαρμοστεί στοχευμένος έλεγχος θερμοκρασίας, προτείνεται η διάρκειά του
να είναι τουλάχιστον 24 ώρες.
Οι μέθοδοι για εισαγωγή και διατήρηση του στοχευμένου ελέγχου της θερμοκρασίας
περιλαμβάνουν:
• Οι απλές παγοκύστες ή/και βρεγμένες πετσέτες είναι σχετικά οικονομικός τρόπος,
ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι είναι πιο χρονοβόρες για το νοσηλευτικό προσωπικό
και μπορεί να προκαλέσουν μεγαλύτερες και πιο απότομες διακυμάνσεις στη
θερμοκρασία, όπως επίσης και προβλήματα στην επαναθέρμανση. Η μέθοδος
έγχυσης παγωμένων ενδοφλέβιων υγρών από μόνη της δεν είναι επαρκής για 13
τη διατήρηση της υποθερμίας. Η προσθήκη όμως απλών παγοκυστών μπορεί να
βοηθήσει στον ικανοποιητικό έλεγχο της θερμοκρασίας.
• Κουβέρτες ή επιθέματα ψύξης
• Κουβέρτες κυκλοφορίας νερού ή αέρα
• Επιθέματα επικαλυμμένα με γέλη κυκλοφορίας νερού
• Διαρρινική συσκευή ψύξης – αυτή η τεχνική επιτρέπει την ψύξη πριν από την
ROSC. Η συγκεκριμένη τεχνική υποβάλλεται σε περαιτέρω διερεύνηση σε μια
μεγάλη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη.
• Ενδοαγγειακός ανταλλάκτης θερμότητας, ο οποίος τοποθετείται συνήθως στη
λαγόνιο ή υποκλείδιο φλέβα.
289
Κεφάλαιο 13
• Εξωσωματική κυκλοφορία (π.χ καρδιοπνευμονική παράκαμψη, ECMO).

• Η επανεμφάνιση υπερθερμίας σχετίζεται με κακή νευρολογική έκβαση. Παρόλο
που η επαναθέρμανση πρέπει να γίνει αργά, ο βέλτιστος ρυθμός δεν είναι γνωστός.
Ωστόσο, σύμφωνα με την ισχύουσα θέση ομοφωνίας ο ρυθμός επαναθέρμανσης
θα πρέπει να είναι περίπου 0,25-0,5°C ανά ώρα.
• Οι αντενδείξεις στοχευμένου ελέγχου θερμοκρασίας περιλαμβάνουν: σοβαρή
συστηματική λοίμωξη και προϋπάρχουσα παθολογική διαταραχή πήξης (η
θρομβολυτική θεραπεία δεν αποτελεί αντένδειξη για ήπιο, στοχευμένο έλεγχο
θερμοκρασίας).

2.9. Περαιτέρω αξιολόγηση
2.9.1. Ιστορικό
Εξασφαλίστε ένα περιεκτικό ιστορικό το συντομότερο δυνατόν. Τα άτομα τα οποία
συμμετείχαν στη φροντίδα του ασθενούς, αμέσως πριν την ανακοπή, μπορεί να βοηθήσουν
(π.χ. προσωπικό στο τμήμα επειγόντων, ο γενικός γιατρός και οι συγγενείς). Συγκεκριμένα,
πρέπει να αναζητηθούν συμπτώματα καρδιακής νόσου. Σκεφτείτε άλλα αίτια καρδιακής
ανακοπής, εφόσον δεν υπάρχουν ικανοποιητικά ευρήματα που να υποδηλώνουν
πρωτογενή καρδιακή νόσο (π.χ. υπερδοσολογία φαρμάκων, υπαραχνοειδής αιμορραγία).
Καταγράψτε τυχόν καθυστέρηση στην έναρξη αναζωογόνησης και τη διάρκειά της, καθώς
αυτό μπορεί να είναι σημαντικό στην πρόγνωση, παρόλο που γενικά είναι αναξιόπιστος
δείκτης και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από μόνος του για πρόβλεψη της έκβασης του
ασθενούς. Οι βασικές φυσιολογικές εφεδρείες του ασθενούς (πριν την καρδιακή ανακοπή)
είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που λαμβάνονται υπ’ όψιν από την
ομάδα της ICU, για να καθοριστεί κατά πόσον ενδείκνυται η παρατεταμένη υποστήριξη
των ζωτικών λειτουργιών.
2.9.2. Παρακολούθηση
Η συνεχής παρακολούθηση του ECG, της αρτηριακής και πιθανόν της κεντρικής
φλεβικής πίεσης, της καρδιακής παροχής, της αναπνευστικής συχνότητας, της παλμικής
οξυμετρίας, του καπνογράφου, της θερμοκρασίας πυρήνα και της αποβολής ούρων είναι
βασικά στοιχεία στον εντοπισμό αλλαγών κατά την περίοδο της αστάθειας που ακολουθεί
την ανάνηψη από καρδιακή ανακοπή. Καταγράφετε συνεχώς τις επιδράσεις των ιατρικών
παρεμβάσεων (π.χ. υποβοηθούμενος αερισμός, θεραπεία με διουρητικά).
2.9.3. Εξετάσεις
Αρκετές φυσιολογικές παράμετροι μπορεί να είναι εκτός ορίων αμέσως μετά την καρδιακή
ανακοπή, γι’ αυτό πρέπει να γίνουν επείγουσες βιοχημικές και καρδιολογικές εξετάσεις
(Πίνακας 13.2).
• Αέρια Αρτηριακού Αίματος

Καθοδήγηση για την ερμηνεία των τιμών των αερίων αρτηριακού αίματος δίνεται στο
κεφάλαιο 15.
290
Η υποάρδευση των ιστών (ή ισχαιμία), κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής, οδηγεί
συνήθως σε μεταβολική οξέωση. Αυτή θα προκαλέσει μείωση του pH (οξυαιμία), χαμηλά
διττανθρακικά και έλλειμμα βάσης. Ο ρυθμός με τον οποίο αποκαθίσταται η οξυαιμία,
στην περίοδο μετά την αναζωογόνηση, είναι ένας σημαντικός δείκτης για την επάρκεια
της αιμάτωσης των ιστών. Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος διόρθωσης της οξυαιμίας είναι
η αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου. Για παράδειγμα, η κακή περιφερική αιμάτωση
αντιμετωπίζεται καλύτερα με τη χορήγηση υγρών και ινοτρόπων φαρμάκων και όχι με τη
χορήγηση διττανθρακικών.
Η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού στη μεταβολική οξέωση είναι η προσπάθεια

μείωσης της PaCO2, με την αύξηση του αερισμού (αναπνευστική αντιρρόπηση). Αυτή
μπορεί να μην είναι εφικτή σε ασθενή που αναπνέει αυτόματα, εάν έχει προηγηθεί
χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων, εάν το επίπεδο συνείδησης είναι μειωμένο ή εάν
υπάρχει σημαντική πνευμονική πάθηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το PaCO2 μπορεί να
αυξηθεί, προκαλώντας ταυτόχρονα αναπνευστική και μεταβολική οξέωση και έντονη
οξυαιμία.
Η χορήγηση διττανθρακικών μπορεί, παραδόξως, να αυξήσει την ενδοκυτταρική οξέωση,

καθώς μετατρέπεται σε CO2 με την απελευθέρωση ιόντων υδρογόνου μέσα στο κύτταρο.
Η χορήγηση διττανθρακικών ενδείκνυται σε καρδιακή ανακοπή, που οφείλεται σε
υπερκαλιαιμία ή υπερδοσολογία με τρικυκλικά.
13
291
Κεφάλαιο 13
Πινακας 13.2
Εξετάσεις μετά την επαναφορά της κυκλοφορίας
Γενική αίματος
Για αποκλεισμό της αναιμίας, ως συντρέχον αίτιο της ισχαιμίας του μυοκαρδίου και για
καθορισμό τιμών αναφοράς.
Βιοχημικός έλεγχος
Για αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας

Για αξιολόγηση της συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών (K+, Mg2+ και Ca2+)
Για διασφάλιση νορμογλυκαιμίας

Για να αρχίσει μια σειρά μετρήσεων της καρδιακής τροπονίνης
Για καθορισμό τιμών αναφοράς
ECG 12 απαγωγών
Για την καταγραφή του καρδιακού ρυθμού**

Για την αναζήτηση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου
Για την αναζήτηση στοιχείων παλαιού εμφράγματος του μυοκαρδίου
Για τον εντοπισμό και παρακολούθηση ανωμαλιών (επιμήκυνση του QT διαστήματος)
Για τον καθορισμό τιμών αναφοράς
Ακτινογραφία θώρακα
Για τον καθορισμό της θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα, του γαστρικού σωλήνα ή/και
του κεντρικού φλεβικού καθετήρα
Για τη διάγνωση πνευμονικού οιδήματος
Για την απεικόνιση στοιχείων πνευμονικής εισρόφησης
Για τον αποκλεισμό του πνευμοθώρακα
Για τον εντοπισμό ακούσιων επακόλουθων από την CPR (π.χ κατάγματα στέρνου, πλευρών)
Για την εκτίμηση του καρδιακού περιγράμματος (η ακριβής εκτίμηση του μεγέθους της
καρδίας απαιτεί PA ακτινογραφία σε όρθια θέση, πράγμα το οποίο δεν είναι πάντα εφικτό
αμέσως μετά την αναζωογόνηση)
Αέρια αρτηριακού αίματος
Για την εξασφάλιση επαρκούς αερισμού και οξυγόνωσης

Για τη διασφάλιση της διόρθωσης διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας
Υπερηχοκαρδιογράφημα
Για εντοπισμό αιτίων που συνέβαλαν στην καρδιακή ανακοπή

Για την αξιολόγηση του μεγέθους/λειτουργίας της καρδιακής δομής (κοιλότητες, βαλβίδες),
παρουσία περικαρδιακής συλλογής
Κρανιακή αξονική τομογραφία
Σε περίπτωση που το αίτιο της καρδιοπνευμονικής ανακοπής δεν είναι εμφανές
Για εντοπισμό αιτίων της καρδιακής ανακοπής (υπαραχνοειδής / υποσκληρίδιος
αιμορραγία, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, όγκος)
Για τον εντοπισμό αλλαγών που σχετίζονται με την καρδιακή ανακοπή (π.χ οίδημα)
292
* Αμέσως μετά την καρδιακή ανακοπή υπάρχει τυπικά μία περίοδος υπερκαλιαιμίας.
Ωστόσο, η ενδογενής απελευθέρωση κατεχολαμινών προάγει την ενδοκυτταρική
μεταφορά του καλίου και μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία. Υποκαλιαιμία μπορεί
να προδιαθέσει για κοιλιακές αρρυθμίες. Χορηγήστε κάλιο για διατήρησή του στον
ορό ανάμεσα 4.0 και 4.5 mmol l-1.
** Ο φλεβοκομβικός ρυθμός είναι απαραίτητος για τη βέλτιστη καρδιακή λειτουργία.

Η κολπική σύσπαση συμβάλλει σημαντικά στην πλήρωση των κοιλιών, ειδικά σε
παρουσία μυοκαρδιακής ασθένειας και βαλβιδοπαθειών. Η απώλεια της φυσιολογικής
κολπικής και κοιλιακής συσταλτικότητας μπορεί να μειώσει την καρδιακή παροχή σε
κάποιους ασθενείς.
2.10. Μεταφορά ασθενούς

Όταν ο ασθενής σταθεροποιηθεί, μετά την αναζωογόνηση, πρέπει να μεταφερθεί
σε κατάλληλο περιβάλλον παροχής εντατικής φροντίδας (π.χ. ICU, CCU). Η απόφαση
για μεταφορά του ασθενούς, από το χώρο όπου αυτός σταθεροποιήθηκε, πρέπει να
λαμβάνεται μόνο μετά από συζήτηση με ανώτερα στελέχη της ομάδας που θα τον
αναλάβει. Κατά τη διάρκεια της μεταφοράς πρέπει να συνεχίζεται η παρακολούθηση,
που έχει ήδη αρχίσει και να εξασφαλίζονται όλοι οι ενδοφλέβιοι και άλλοι καθετήρες,
και οι παροχετεύσεις. Κάντε μια πλήρη επαναξιολόγηση του ασθενούς χρησιμοποιώντας
την προσέγγιση ABCDE, αμέσως πριν τη μεταφορά του ασθενούς. Εξασφαλίστε ότι κατά
τη μεταφορά του ασθενούς είναι διαθέσιμα προς χρήση από την ομάδα μεταφοράς,
η φορητή συσκευή αναρρόφησης, η παροχή οξυγόνου και ο απινιδωτής/συσκευή
παρακολούθησης.
Η ομάδα μεταφοράς πρέπει να απαρτίζεται από άτομα τα οποία είναι ικανά για να
παρακολουθούν τον ασθενή και να αντιμετωπίζουν κατάλληλα οποιαδήποτε αλλαγή
στην κατάστασή του, ακόμα και την υποτροπή της καρδιακής ανακοπής.
3. Πρόγνωση
Τα δύο τρίτα των θανάτων, ασθενών που νοσηλεύονται σε ICU μετά από εξωνοσοκομειακή 13
καρδιακή ανακοπή, οφείλονται σε νευρολογικές βλάβες. Επιπλέον, το ένα τέταρτο των
θανάτων σε ασθενείς που νοσηλεύονται στη ICU μετά από ενδονοσοκομειακή καρδιακή
ανακοπή, επίσης οφείλονται σε νευρολογικές βλάβες. Απαιτείται η ανεύρεση μεθόδου για
την εξατομικευμένη πρόβλεψη, αναφορικά με την νευρολογική έκβαση κάθε ασθενούς,
αμέσως μετά ROSC. Πολλές μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην πρόβλεψη της κακής
μακροχρόνιας έκβασης (σοβαρή εγκεφαλική αναπηρία ή θάνατο), βασιζόμενες σε κλινικά
ή εργαστηριακά ευρήματα, τα οποία υποδεικνύουν μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη για
να διευκολύνουν τους ιατρούς στον περιορισμό ή τη διακοπή της φροντίδας των ασθενών.
Οι επιπτώσεις των προγνωστικών αυτών δοκιμασιών είναι τόσο σοβαρές, που θα πρέπει
να έχουν 100% ακρίβεια ή μηδενικό ρυθμό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, δηλαδή
κανένα από τα άτομα δεν πρέπει να έχει τελικά «καλή» έκβαση, εάν προηγουμένως έχει
προβλεφθεί κακή μακροχρόνια έκβαση.
293
Κεφάλαιο 13
3.1. Κλινική εξέταση

Δεν υπάρχουν κλινικά νευρολογικά σημεία, τα οποία να προβλέπουν αξιόπιστα την κακή
έκβαση (σοβαρή εγκεφαλική αναπηρία ή θάνατο), σε χρονικό διάστημα μικρότερο από
24 ώρες από την καρδιακή ανακοπή. Η αμφοτερόπλευρη απουσία του αντανακλαστικού
της κόρης των οφθαλμών στο φως στις 72 ώρες μετά από την επαναφορά αυτόματης
κυκλοφορίας είναι προγνωστική κακής έκβασης με ποσοστό ψευδώς θετικών
αποτελεσμάτων (FPR) περίπου στο 0%, τόσο σε ασθενείς που εφαρμόστηκε όσο και
σε αυτούς που δεν εφαρμόστηκε TTM (FPR 1 [0-3] και 0 [0-8] αντίστοιχα) και χαμηλή
ευαισθησία (19% και 18% αντίστοιχα). Παρόμοια είναι και η αξία της αμφοτερόπλευρης
απουσίας του αντανακλαστικού του κερατοειδούς. Αντίθετα, η αμφοτερόπλευρη απουσία

του αιθουσαίου-οφθαλμικού αντανακλαστικού στις 24 ώρες και κινητική απάντηση
στην GCS ίση ή μικρότερη από 2 (έκταση ή καμία αντίδραση στον πόνο) στις 72 ώρες
αποτελούν λιγότερο αξιόπιστους δείκτες. Άλλα κλινικά σημεία, όπως οι μυοκλονίες, δεν
συστήνονται για πρόβλεψη κακής έκβασης. Η παρουσία μυοκλονιών σε ενήλικες είναι
έντονα συνδεδεμένη με κακή έκβαση. Ωστόσο, σπάνια έχουν αναφερθεί περιπτώσεις
με καλή νευρολογική αποκατάσταση και η ακριβής διάγνωση του μυοκλονιών είναι
προβληματική.
3.2. Ηλεκτροφυσιολογία
3.2.1. Σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (SSEPs)

Στις περισσότερες μελέτες πρόγνωσης η αμφοτερόπλευρη απώλεια του N20 SSEP έχει
χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο για τη λήψη της απόφασης για απόσυρση της υποστήριξης
της ζωής (WLST). Τα αποτελέσματα SSEP είναι πιθανότερο να επηρεάσουν τους ιατρούς και
τις οικογένειες κατά τη λήψη των αποφάσεων για απόσυρση της υποστήριξης της ζωής σε
σύγκριση με τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης ή του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος.
3.2.2. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα
Σε ασθενή που έχει εφαρμοστεί στοχευμένος έλεγχος της θερμοκρασίας, η απουσία
ηλεκτροεγκεφαλογραφικής αντιδραστικότητας μετά από 48 – 72 ώρες από την
επαναφορά της ROSC είναι δείκτης κακής έκβασης. Οι περισσότερες μελέτες πρόγνωσης
με απουσία EEG αντιδραστικότητας προέρχονται από την ίδια ομάδα ερευνητών.
Περιορισμοί στην αντιδραστικότητα του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος περιλαμβάνουν
την έλλειψη τυποποίησης όσον αφορά στους τρόπους διέγερσης καθώς και στη μέτρια
συμφωνία μεταξύ των βαθμονομητών. Εκτός από την προγνωστική σημαντικότητα του
EEG, η συνεχής ή διακοπτόμενη καταγραφή του, σε κωματώδεις ασθενείς που επιβίωσαν
μετά από καρδιακή ανακοπή, τόσο κατά τη διάρκεια εφαρμογής TTM όσο και μετά την
επαναθέρμανσή του, είναι πολύ βοηθητική στην αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης,
ειδικά, μετά από παρατεταμένη καταστολή, νευρομυϊκές δυσλειτουργίες ή μυοκλονίες.
Επίσης, μπορεί να συμβάλει στην αναγνώριση και αντιμετώπιση επιληπτικών κρίσεων
χωρίς σπασμούς, οι οποίες μπορεί να συμβούν περίπου στο ένα τέταρτο των ασθενών σε
κώμα μετά από καρδιακή ανακοπή.
294
3.3. Βιοδείκτες
NSE και S100B είναι πρωτεϊνικοί βιολογικοί δείκτες που απελευθερώνονται μετά από
τραυματισμό των νευρώνων και των νευρογλοιακών κυττάρων. Οι τιμές που παίρνουν
στον αίμα μετά από καρδιακή ανακοπή είναι πολύ πιθανόν να να συσχετίζονται με
την έκταση της ανοξικής-ισχαιμικής νευρολογικής βλάβης και επομένως και της
νευρολογικής έκβασης. Η χρήση του NSE είναι καλύτερα τεκμηριωμένη σε σύγκριση
με του S100Β. Στα προτερήματα των βιοδεικτών έναντι της κλινικής εξέτασης και του
EEG, συμπεριλαμβάνονται τα ποσοτικά αποτελέσματα και πιθανώς το γεγονός ότι
μένουν ανεπηρέαστα από τις επιδράσεις των κατασταλτικών. Ως προγνωστικοί δείκτες
παρουσιάζουν έναν βασικό περιορισμό που σχετίζεται με το γεγονός ότι είναι δύσκολο
να καθοριστεί μια τιμή ως σταθερό όριο για τον εντοπισμό ασθενών που θα έχουν κακή
έκβαση. Στην πραγματικότητα, η συγκέντρωση αυτών των δεικτών στον ορό είναι εξ
ορισμού ευμετάβλητη με αποτέλεσμα να περιορίζεται η προγνωστική εφαρμογή τους.
3.4. Απεικονιστικές εξετάσεις

Πολλές μέθοδοι απεικόνισης (μαγνητική τομογραφία (MRI), αξονική τομογραφία (CT),
αξονική τομογραφία εκπομπής φωτονίων [SPECT], αγγειογραφία εγκεφάλου, διακρανιακό
doppler, τεχνικές πυρηνικής ιατρικής, τεχνική της εγγύς υπέρυθρης φασματοσκοπίας
[NIRS]) έχουν μελετηθεί για να καθοριστεί η χρησιμότητά τους στην πρόβλεψη της
έκβασης σε ενήλικες που επιβίωσαν από καρδιακή ανακοπή. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα
στοιχεία, καμία από αυτές δεν μπορεί να προβλέψει αξιόπιστα την έκβαση ασθενών που
βρίσκονται σε κώμα μετά από καρδιακή ανακοπή.
3.5. Προτεινόμενη στρατηγική πρόγνωσης

Μια προσεχτική νευρολογική εκτίμηση παραμένει η πλέον σημαντική μέθοδος για
την πρόγνωση του ασθενούς που βρίσκεται σε κώμα μετά από καρδιακή ανακοπή.
Διενεργήστε μια εξονυχιστική κλινική αξιολόγηση καθημερινά για να εντοπίσετε σημάδια
νευρολογικής ανάκαμψης όπως σκόπιμες κινήσεις ή για αναγνώριση επικείμενου
εγκεφαλικού θανάτου.
13
Η διαδικασία της ανάκαμψης του εγκεφάλου μετά από τραυματισμό λόγω καθολικής
ανοξίας ολοκληρώνεται σε διάστημα 72 ωρών μετά την ανακοπή. Παρόλα αυτά σε ασθενείς
που χορηγήθηκαν κατασταλτικά ≤ 12 ώρες πριν τη νευρολογική εξέταση των 72 ωρών μετά
την ROSC, η κλινική εξέταση μπορεί να είναι επηρεασμένη. Πριν την τελική αξιολόγηση,
πρέπει να αποκλειστούν παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν σημαντική σύγχυση.
Σε αυτούς τους παράγοντες εκτός από τη χορήγηση καταστολής και το νευρομυϊκό

αποκλεισμό συμπεριλαμβάνονται η υποθερμία, η σοβαρή υπόταση, η υπογλυκαιμία και
μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές. Εάν υποψιάζεστε υπολειπόμενη καταστολή/
μυοχάλαση, χορηγήστε αντίδοτα για να αναστρέψετε τις επιδράσεις αυτών των φαρμάκων.
Διακόψτε τη χορήγηση κατασταλτικών και νευρομυϊκών αποκλειστών για ικανοποιητικό

χρονικό διάστημα, ώστε να μην επηρεαστεί η κλινική αξιολόγηση. Μικρής διάρκειας
φάρμακα προτιμώνται όποτε είναι διαθέσιμα. Εάν υποψιάζεστε υπολειπόμενη καταστολή/
μυοχάλαση, χορηγήστε αντίδοτα για να αναστρέψετε τις επιδράσεις αυτών των φαρμάκων.
295
Κεφάλαιο 13
Ο αλγόριθμος πρόγνωσης (Εικόνα 13.2) μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους ασθενείς που
παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση με απουσία κινητικής απάντησης ή έκταση στον
πόνο στις ≥ 72ώρες μετά από την ROSC. Αποτελέσματα προηγούμενων προγνωστικών
ελέγχων μπορούν να ληφθούν υπ’ όψιν σε αυτό το σημείο.
Αξιολογήστε τους πιο ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες πρώτα. Σε αυτούς

συμπεριλαμβάνονται η αμφοτερόπλευρη απουσία των αντανακλαστικών της κόρης του
οφθαλμού ≥ 72 ώρες από ROSC και η αμφοτερόπλευρη απώλεια του κύματος SSEP N20
μετά την επαναθέρμανση (η πιο πάνω οδηγία μπορεί να αξιολογηθεί σε ≥24 ώρες μετά
ROSC σε ασθενείς που δεν εφαρμόστηκε στοχευμένος έλεγχος της θερμοκρασίας).

Βασιζόμενοι στην άποψη των ειδικών, προτείνουμε να συνδυάσετε την απουσία των
αντανακλαστικών της κόρης του οφθαλμού και του κερατοειδούς για πρόβλεψη φτωχής
έκβασης σε αυτό το χρονικό σημείο.
Τα οφθαλμικά αντανακλαστικά και η SSEP διατηρούν την προγνωστική τους αξία

ανεξάρτητα από τη στοχευμένη θερμοκρασία.
Εάν δεν παρουσιάζεται κανένα από τα παραπάνω σημεία για να προβλεφθεί κακή
πρόγνωση, τότε μια σειρά από λιγότερο ακριβείς προγνωστικούς δείκτες μπορεί να
αξιολογηθεί, αλλά ο βαθμός προγνωστικής αξιοπιστίας τους είναι χαμηλότερος. Αυτοί οι
δείκτες συμπεριλαμβάνουν την παρουσία πρώιμης εμφάνισης status myoclonus (μέσα σε
48 ώρες από την ROSC), υψηλές τιμές στο ορό neuron specific enolase (NSE) 48 – 72 ώρες
μετά την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας, αδρανές παθολογικό μοτίβο στο EEG
(έκρηξη-καταστολή, status epilepticus) μετά την επαναθέρμανση, αξιοσημείωτη μείωση της
αναλογίας φαιάς/λευκής ουσίας στον εγκέφαλο ή εξασθένιση της απεικόνισης των αυλάκων
στον αξονικό εγκεφάλου μέσα σε 24 ώρες μετά την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας
ή παρουσία διάχυτης ισχαιμίας στο MRI εγκεφάλου στις 2-5 μέρες μετά την ROSC.
Βασιζόμενοι στην άποψη των ειδικών, προτείνουμε να περιμένετε τουλάχιστον 24

ώρες μετά την πρώτη προγνωστική αξιολόγηση και να επιβεβαιώνετε την κωματώδη
κατάσταση με καταγραφή βαθμολογίας κινητικής απάντησης στην κλίμακα Γλασκόβης
1-2, πριν τη χρήση της δεύτερης ομάδας δεικτών. Προτείνουμε επίσης των συνδυασμό
τουλάχιστον δύο από αυτούς τους προγνωστικούς δείκτες.
296
Εικόνα 13.2
Στρατηγική πρόγνωσης
Τομογραφία Καρδιακή ανακοπή
Myoclonus Ελεγχόμενη θερμοκρασία

Αξονική
Ημέρες
Status
1-2
Επαναθέρμανση
EEG - NSE
SSEP
Αποκλείστε άλλους αιτιολογικούς παράγοντες, ειδικά

υπολειπόμενη καταστολή
Ασθενής χωρίς συνείδηση, M=1-2 στις ≥ 72 ώρες μετά ROSC

Απεικονιστικός μαγνητικός τομογράφος (MRI)
Ένα ή και τα δύο από τα ακόλουθα:

Αμφοτερόπλευρη απουσία των αντανακλαστικών Πιθανή η κακή
ΝΑΙ έκβαση (FPR <5 %,
της κόρης του οφθαλμού στο φως και του
κερατοειδούς απουσία Ν20 SSEP κύματος (1) narrow 95 % CIs)
Ημέρες
3-5 ΟΧΙ
Περιμένετε
τουλάχιστον 24 ώρες
Δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω:

n Status myoclonus ≤ 48 ώρες μετά ROSC
n Υψηλά επίπεδα NSE (2) Πιθανή η κακή
ΝΑΙ
n Αδρανές σήμα ή καταγραφή επιληπτικής κατάστασης έκβαση
(status epilepticus)
n Διάχυτη ανοξική εγκεφαλική βλάβη στην CT/MRI (2)
ΟΧΙ
(1)
Στις ≥ 24 ώρες μετά από την ROSC σε ασθενείς
που δεν εφαρμόστηκε στοχευμένος έλεγχος της
Ακαθόριστη έκβαση θερμοκρασίας
Παρακολούθηση και (2)
Δείτε το κείμενο για λεπτομέρειες
επαναξιολόγηση
Κάντε χρήση πολυπαραγοντικών προγνωστικών
μεθόδων όποτε είναι δυνατόν
13
4. Δωρεά οργάνων
Θα πρέπει να σκεφτείτε τη δωρεά οργάνων σε ασθενείς στους οποίους έχει επιτευχθεί
ROSC και των οποίων ο θάνατος έχει διαπιστωθεί με τη χρήση νευρολογικών κριτηρίων. Σε
κωματώδεις ασθενείς για τους οποίους λήφθηκε η απόφαση να αποσυρθεί η υποστήριξη
της ζωής, η δωρεά οργάνων πρέπει να γίνει μετά από τον κυκλοφορικό θάνατο. Σκεφτείτε
τη δωρεά οργάνων και σε ασθενείς στους οποίους η CPR δεν ήταν επιτυχής στην
επίτευξη της ROSC. Όλες οι αποφάσεις που σχετίζονται με τη δωρεά οργάνων πρέπει να
ακολουθούν τις κατά τόπους νομικές και ηθικές απαιτήσεις, καθώς αυτές ποικίλουν σε
διαφορετικές περιοχές.
297
Κεφάλαιο 13
5. Φροντίδα της ομάδας αναζωογόνησης

Καταγράψτε όλες τις προσπάθειες αναζωογόνησης και στην ιδανική περίπτωση,
αποστείλετε όλα τα δεδομένα στην Εθνική Επιτροπή Παρακολούθησης και Καταγραφής
Καρδιακών Ανακοπών (Κεφάλαιο 2).
Η ανατροφοδότηση προς την ομάδα αναζωογόνησης πρέπει να είναι εποικοδομητική και

να μην βασίζεται στη λογική της απόδοσης ευθυνών για τυχόν λάθη. Άσχετα με το εάν
η προσπάθεια αναζωογόνησης ήταν επιτυχής ή όχι, οι συγγενείς θα χρειαστούν αρκετή
υποστήριξη. Λάβετε υπ’ όψιν τις θρησκευτικές ανάγκες όλων εκείνων που σχετίζονται με
την ανακοπή.

6. Κέντρα καρδιακής ανακοπής
Εξειδικευμένα κέντρα και συστήματα υγείας αντιμετώπισης της καρδιακής ανακοπής
ίσως είναι αποτελεσματικά. Παρά την έλλειψη δεδομένων υψηλής ποιότητας που να
υποστηρίζουν την εφαρμογή τους, είναι πιθανόν να υιοθετηθεί η κατά τόπους εφαρμογή
τους από πολλές χώρες.
• Μετά την καρδιακή ανακοπή, η επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας είναι

απλώς το πρώτο στάδιο στην αλληλουχία της αναζωογόνησης.
• Η ποιότητα της φροντίδας μετά την αναζωογόνηση θα επηρεάσει σημαντικά

την τελική έκβαση του ασθενούς.
• Αυτοί οι ασθενείς χρήζουν κατάλληλης παρακολούθησης, ασφαλούς

μεταφοράς σε περιβάλλον εντατικής φροντίδας και συνεχούς υποστήριξης
των ζωτικών λειτουργιών.
• Το σύνδρομο μετά την ανακοπή περιλαμβάνει: τη μετά την ανακοπή

εγκεφαλική βλάβη και μυοκαρδιακή δυσλειτουργία, τη συστηματική
αντίδραση ισχαιμίας/επαναιμάτωσης και την παραμονή του αιτίου που
προκάλεσε την ανακοπή.
• Η ικανότητά μας να προβλέψουμε την τελική νευρολογική έκβαση

των ασθενών, που παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση μετά την
καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση είναι ακόμα πολύ φτωχή.
298
• Nolan J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 5. Post
resuscitation care 10.1016/j.resuscitation.2015.07.018; p201 - p221
• Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J. Mode of death after admission to an intensive care unit follow-
ing cardiac arrest. Intensive Care Med 2004;30: 2126-8.
• Nolan JP, Laver SR, Welch CA, Harrison DA, Gupta V, Rowan K. Outcome following admission to UK
intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme
Database. Anaesthesia 2007;62:1207-16.
• Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An
advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Commit-
tee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57:231-5.
• Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology,
treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee
on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioper-
ative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation
2008;79:350-79.
• Polderman KH, Herold I. Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive
care unit: practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 2009;37:1101-
20.
• Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an
advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Inten-
sive Care Medicine. Resuscitation 2014;85:1779-89.
13
299
300
Κεφάλαιο 13
Κεφάλαιo 14.
Προνοσοκομειακή Καρδιακή
Ανακοπή
• το ρόλο της τηλεφωνικά καθοδηγούμενης CPR
• Την τρέχουσα τάση στο ερώτημα «CPR ή απινίδωση πρώτα;»
• τον τρόπο αποτελεσματικής μετάβασης από τον AED, σε χειροκίνητο απινιδωτή
• Τη σημασίας της αποτελεσματικής παράδοσης του ασθενούς στο προσωπικό
του νοσοκομείου
• τους κανόνες για τον τερματισμό της αναζωογόνησης
• τον δυνητικού ρόλο των κέντρων καρδιακής ανακοπής
1. Εισαγωγή
Ο στόχος αυτού του κεφαλαίου του εγχειρίδιου της εξειδικευμένης υποστήριξης της
ζωής (ALS) του Ευρωπαϊκού Συμβούλιου Αναζωογόνησης είναι να συγκεντρώσει θέματα
αναζωογόνησης με ιδιαίτερη σημασία για τις υπηρεσίες επείγουσας προνοσοκομειακής
φροντίδας (EMS). Η αυξημένη έμφαση που δίνεται στη σημασία των αδιάλειπτων, υψηλής
ποιότητας, θωρακικών συμπιέσεων και της μείωσης της περιόδου πριν τη χορήγηση της
απινίδωσης, με τη συνέχιση των θωρακικών συμπιέσεων κατά τη διάρκεια φόρτισης
του απινιδωτή, απαιτεί ένα καλά δομημένο και ελεγχόμενο πρόγραμμα κατάρτισης
για τους επαγγελματίες των υπηρεσιών επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας. Το
πρόγραμμα θα πρέπει να περιλαμβάνει κατάρτιση σε όλο το φάσμα των απαιτούμενων
ικανοτήτων, καθώς και ευκαιρίες για τακτική ανανέωση των γνώσεων και επανεκπαίδευση
στις απαραίτητες δεξιοτήτες. Είναι αλήθεια ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, η
προνοσοκομειακή αναζωογόνηση θα εφαρμοστεί από λιγότερους ανανήπτες, απ’ όσους
θα ήταν κανονικά παρόντες σε μια ενδονοσοκομειακή ανακοπή. Ακόμα, η μεταφορά
σε ένα κέντρο υποδοχής προσθέτει μια επιπλέον δυσχέρεια. Αυτό καταδεικνύει και την
ανάγκη για μια δομημένη και πειθαρχημένη προσέγγιση. Το σεμινάριο της εξειδικευμένης
υποστήριξης της ζωής του Ευρωπαϊκού Συμβούλιου Αναζωογόνησης, αποτελεί ένα ιδανικό
πλαίσιο για να αναπτύξει και να εξασκηθεί κανείς στις δεξιότητες της αναζωογόνησης και
να εξοικειωθεί με τη διεπιστημονική ομαδική προσέγγιση.
301
Κεφαλαιο 14
Προνοσοκομειακή Καρδιακή Ανακοπή
2. Προσωπικό και Παρεμβάσεις

Υπάρχουν σημαντικές παραλλαγές στη δομή και λειτουργία των συστημάτων επείγουσας
προνοσοκομειακής φροντίδας στην Ευρώπη (EMS). Ορισμένες χώρες έχουν υιοθετήσει
συστήματα βασισμένα σχεδόν αποκλειστικά σε διασώστες (paramedics)/ τεχνικούς
επείγουσας φροντίδας (EMT), ενώ άλλα ενσωματώνουν σε μεγαλύτερο ή μικρότερο
βαθμό προνοσοκομειακούς γιατρούς. Αν και μερικές μελέτες έχουν δείξει υψηλότερα
ποσοστά επιβίωσης μετά από καρδιακή ανακοπή σε συστήματα EMS που περιλαμβάνουν
έμπειρους ιατρούς, σε σύγκριση με εκείνα που βασίζονται σε μη ιατρούς, κάποιες άλλες
δεν έχουν διαπιστώσει καμία διαφορά στην επιβίωση μεταξύ των συστημάτων που
χρησιμοποιούν παραϊατρικό προσωπικό έναντι αυτών που χρησιμοποιούν ιατρούς

ως μέρος της ανταπόκρισης. Καλά οργανωμένα συστήματα, χωρίς ιατρό, με άρτια
εκπαιδευμένο παραϊατρικό προσωπικό αναφέρουν επίσης υψηλά ποσοστά επιβίωσης.
Δεδομένης της ασυμφωνίας των στοιχείων, η παρουσία ή μη ιατρών στο προνοσοκομειακό
προσωπικό που αποκρίνεται στις καρδιακές ανακοπές θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό
από τις κατά τόπους πολιτικές.
3. CPR καθοδηγούμενη από το συντονιστικό κέντρο

Ο συντονιστής του τηλεφωνικού κέντρου της υπηρεσίας επείγουσας ιατρικής
διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στη διάγνωση της καρδιακής ανακοπής, στη διενέργεια
καθοδηγούμενης από το συντονιστή CPR (γνωστής και ως τηλεφωνική CPR), στον
εντοπισμό και την αποστολή αυτομάτου εξωτερικού απινιδωτή και στην ανταπόκριση του
EMS με υψηλή προτεραιότητα. Όσο πιο σύντομα ενημερωθούν οι υπηρεσίες επείγουσας
προνοσοκομειακής φροντίδας, τόσο νωρίτερα θα ξεκινήσει και θα υποστηριχθεί η
κατάλληλη θεραπεία. Η όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη επιβεβαίωση της καρδιακής
ανακοπής είναι κρίσιμη. Εάν ο συντονιστής του τηλεφωνικού κέντρου αναγνωρίσει την
καρδιακή ανακοπή, η επιβίωση είναι πιο πιθανή αφού θα ληφθούν τα καταλληλότερα
μέσα. Η βελτίωση της δυνατότητας του συντονιστή να αναγνωρίζει την ανακοπή και η
βελτιστοποίηση των διαδικασιών απόκρισης, μπορεί να αποτελούν οικονομικά οφέλιμες
λύσεις για τη βελτίωση της έκβασης της καρδιακής ανακοπής.
Μπορεί να είναι χρήσιμη η χρήση γραπτών πρωτοκόλλων από τα τηλεφωνικά κέντρα των
υπηρεσιών επείγουσα φροντίδας, που να συμπεριλαμβάνουν εξειδικευμένες ερωτήσεις
με στόχο τη βελτίωση της αναγνώρισης της καρδιακής ανακοπής. Οι ασθενείς που δεν
ανταποκρίνονται και δεν αναπνέουν φυσιολογικά θα πρέπει να θεωρείται ότι βρίσκονται
σε καρδιακή ανακοπή. Η τήρηση τέτοιων πρωτοκόλλων μπορεί να βοηθήσει στην αύξηση
της αναγνώρισης της καρδιακής ανακοπής, ενώ η μη τήρηση των πρωτοκόλλων μειώνει
τα ποσοστά αναγνώρισης καρδιακών ανακοπών από τους συντονιστές, καθώς και την
παροχή τηλεφωνικών οδηγιών για CPR. Τα ποσοστά CPR από παρευρισκόμενους είναι
χαμηλά σε πολλές κοινότητες. Έχει αποδειχθεί ότι η τηλεφωνικά καθοδηγούμενη CPR
βελτιώνει τα ποσοστά εφαρμογής CPR από παρευρισκόμενους (bystander CPR), μειώνει
το χρόνο για την έναρξη της CPR, αυξάνει τον αριθμό των παρεχόμενων θωρακικών
συμπιέσεων και βελτιώνει την έκβαση των ασθενών μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή
ανακοπή OHCA σε όλες τις ομάδες ασθενών.
302
Οι συντονιστές θα πρέπει να παρέχουν τηλεφωνικές οδηγίες για τη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ σε
όλες τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν υπόνοιες για καρδιακή ανακοπή, εκτός εάν ένας
εκπαιδευμένος ανανήπτης πραγματοποιεί ήδη CPR. Σε περίπτωση ανακοπής σε ενήλικα,
θα πρέπει να παρέχουν οδηγίες για CPR μόνο με θωρακικές συμπιέσεις.
Εάν το θύμα είναι παιδί, οι συντονιστές θα πρέπει να δίνουν οδηγίες για CPR με αερισμό
και συμπιέσεις. Οι συντονιστές θα πρέπει να εκπαιδεύονται ώστε να μπορούν να δίνουν
οδηγίες και για τις δύο τεχνικές.
4. Προνοσοκομειακή διαχείριση του αεραγωγού

Τα υπάρχοντα δεδομένα είναι ανεπαρκή προς υποστήριξη ή απόρριψη της χρήσης

οποιασδήποτε συγκεκριμένης τεχνικής για διασφάλιση του αεραγωγού και παροχή
αερισμού σε ενήλικες με εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή.
Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση έχει θεωρηθεί ως η βέλτιστη μέθοδος διασφάλισης ανοικτού

αεραγωγού κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής, αλλά όλο και περισσότερα δεδομένα
αναδεικνύουν τα προβλήματα της προνοσοκομειακής ενδοτραχειακής διασωλήνωσης.
Επί του παρόντος, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση συνιστάται να επιχειρείται μόνο από

προσωπικό που διαθέτει την απαιτούμενη ικανότητα και σιγουριά. Εάν δεν υπάρχει έμπειρο
προσωπικό, είναι ενδεχομένως πιο ορθολογική η χρήση υπεργλωττιδικών συσκευών
αερισμού SADs κατά την ΚΑΡΠΑ.
Ωστόσο, δεν υπάρχουν ικανοποιητικά στοιχεία για τη χρήση αυτών των συσκευών στην
προνοσοκομειακή ανακοπή. Αυτό οφείλεται στον διαφορετικό τρόπο με τον οποίο είναι
δομημένες οι διάφορες ομάδες EMS (στελέχωση με γιατρό, μονάδες με δυνατότητα
εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής, μονάδες βασικής υποστήριξης της ζωής, συστήματα
συνάντησης ιατρικά στελεχωμένων μονάδων με κοινά ασθενοφόρα).
Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση και η χρήση SADs αναλύονται λεπτομερώς στο κεφάλαιο 7.
4.1. Αερισμός
Η πλειοψηφία των ασθενών, στους οποίους εφαρμόστηκε CPR προνοσοκομειακά, θα 14
χρειαστεί αερισμό μετά από τη διασφάλιση του αεραγωγού. Ανάλογα με το διαθέσιμο
εξοπλισμό, χρησιμοποιούνται συσκευές αυτοδιατεινόμενου ασκού ή απλοί αναπνευστήρες.
Για αποφυγή πιθανών προβλημάτων, όπως η μετατόπιση του αεραγωγού ή δευτερογενών
προβλημάτων αναπνοής, ο έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει την καπνογραφία, όταν είναι
διαθέσιμη, καθώς και συνεχή μέτρηση κορεσμού. Αναπνεόμενος όγκος περίπου 6-7 ml
kg-1 ιδανικού βάρους σώματος, με συχνότητα 10-12 min-1, παρέχουν συνήθως επαρκή
οξυγόνωση και αερισμό. Θα πρέπει να αποφεύγεται τόσο η υπερκαπνία, όσο και η
υποκαπνία, καθώς μπορεί να επιδεινώσουν την έκβαση.
303
Κεφαλαιο 14
5. Απινίδωση
5.1. CPR έναντι απινίδωσης πρώτα

Η απινίδωση αποτελεί βασικό κρίκο στην αλυσίδα επιβίωσης και είναι μία από τις λίγες
παρεμβάσεις που έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την έκβαση της καρδιακής ανακοπής
από VF/pVT. Η πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης και επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο από
το νοσοκομείο, μειώνεται ανάλογα με το χρόνο μέχρι τη χορήγηση της απινίδωσης και η
δυνατότητα έγκαιρης απινίδωσης είναι ένας από τους πλέον σοβαρούς παράγοντες στον
καθορισμό της επιβίωσης μετά από καρδιακή ανακοπή.

Το προσωπικό του EMS πρέπει να παρέχει υψηλής ποιότητας CPR, κατά το χρονικό
διάστημα που προσκομίζεται, συνδέεται και φορτίζεται ο απινιδωτής. Η απινίδωση δεν
πρέπει να καθυστερήσει περισσότερο από όσο χρειάζεται για την αναγνώριση της ανάγκης
για απινίδωση και φόρτιση.
Δε συστήνεται η διενέργεια μιας καθορισμένης περιόδου CPR (π.χ. 2 - 3 λεπτά) ώς ρουτίνα

πριν από την ανάλυση ρυθμού και τη χορήγηση απινίδωσης.
5.2. Μετάβαση από AED σε χειροκίνητο απινιδωτή

Σε πολλές περιπτώσεις, ο αυτόματος εξωτερικός απινιδωτής (AED) χρησιμοποιείται για την
παροχή της αρχικής απινίδωσης, αλλά αντικαθίσταται στη συνέχεια με ένα χειροκίνητο
απινιδωτή κατά την άφιξη του προσωπικού του EMS. Εάν μια τέτοια αντικατάσταση γίνει
χωρίς να ληφθεί υπόψη η φάση του κύκλου του AED, η επόμενη απινίδωση ενδεχομένως
να καθυστερήσει, με αποτέλεσμα να επηρεαστεί αρνητκά η έκβαση. Γι’ αυτό τον λόγο,
το προσωπικό του EMS πρέπει να αφήσει συνδεδεμένο τον AED, καθώς εξασφαλίζει
αεραγωγό και ενδοφλέβια πρόσβαση. Ο AED μπορεί να παραμείνει συνδεδεμένος για
την επόμενη ανάλυση ρυθμού και, εάν ενδείκνυται, να χορηγηθεί απινίδωση προτού γίνει
αλλαγή απινιδωτή.
6. CPR κατά τη μεταφορά στο νοσοκομείο

Κατά τη μεταφορά στο νοσοκομείο, η CPR από τους ανανήπτες είναι συχνά χαμηλής
ποιότητας, ενώ η μηχανική CPR, διασφαλίζει υψηλής ποιότητας CPR, κατά τη μεταφορά
με ασθενοφόρο ή ελικόπτερο. Οι συσκευές παροχής αυτόματων, μηχανικών, θωρακικών
συμπιέσεων μπορεί να καταστήσουν δυνατή την εφαρμογή υψηλής ποιότητας συμπιέσεων
σε ένα κινούμενο ασθενοφόρο.
Δεδομένα των Ηνωμένων Πολιτειών από το Μητρώο Καρδιακών Ανακοπών για

Ενίσχυση της Επιβίωσης των ΗΠΑ (CARES) δείχνουν ότι το 45% των συμμετεχόντων EMS
χρησιμοποιούν μηχανικές συσκευές. Από τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2010 υπήρξαν
τρεις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες με 7582 ασθενείς που δεν έχουν δείξει κανένα
σαφές πλεονέκτημα από τη συστηματική χρήση των συσκευών παροχής αυτόματων,
μηχανικών, θωρακικών συμπιέσεων για την OHCA.
304
Οι συσκευές αυτόματων, μηχανικών, θωρακικών συμπιέσεων δεν πρέπει να
χρησιμοποιούνται συστηματικά για αντικατάσταση των χειρονακτικών θωρακικών
συμπιέσεων. Οι αυτόματες συσκευές θωρακικής συμπίεσης είναι μια λογική εναλλακτική
λύση για υψηλής ποιότητας συμπιέσεων σε περιπτώσεις όπου οι παρατεταμένες υψηλής
ποιότητας χειρωνακτικές συμπιέσεις του θώρακα είναι ανέφικτες ή θέτουν σε κίνδυνο
τον ανανήπτη. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι διακοπές στην CPR κατά τη διάρκεια
τοποθέτησης της συσκευής. Το υγειονομικό προσωπικό που χρησιμοποιεί μηχανικές
συσκευές πρέπει να τις χρησιμοποιεί μόνο μέσα σε ένα δομημένο και ελεγχόμενο
πρόγραμμα, το οποίο θα πρέπει να περιλαμβάνει ολοκληρωμένη διδασκαλία για την
απόκτηση και συχνή επανεκπαίδευση στις απαιτούμενες δεξιότητες.
7. Παράδοση του ασθενούς στο νοσοκομείο

Εάν κάποιος ασθενής σε καρδιακή ανακοπή μεταφέρεται στο νοσοκομείο, είναι ζωτικής
σημασίας να υπάρχει σαφής και ακριβής επικοινωνία και καταγραφή κατά την παράδοσή
του στο προσωπικό του νοσοκομείου. Ζωτικής σημασίας πληροφορίες μπορεί να χαθούν
ή να παρερμηνευθούν, εάν η επικοινωνία μεταξύ των επαγγελματιών του EMS και του
προσωπικού του νοσοκομείου δεν είναι αποτελεσματική.
Η ενημέρωση του νοσοκομείου υποδοχής για αναζωογόνηση που βρίσκεται σε εξέλιξη

πριν την άφιξη του ασθενοφόρου είναι πολύ σημαντική και θα πρέπει να αποτελεί ρουτίνα.
Αυτή μπορεί να διασφαλίσει ότι το προσωπικό των τμημάτων επειγόντων περιστατικών
ή η νοσοκομειακή ομάδα αναζωογόνησης θα είναι έτοιμες να παραλάβουν τον ασθενή.
Αυτό δίνει τον χρόνο στη νοσοκομειακή ομάδα αναζωογόνησης να καθορίσει τον αρχηγό
της ομάδας και να ορίσει τους ρόλους στα μέλη της. Μπορεί, επίσης, να προετοιμαστεί
για τη διενέργεια εξειδικευμένων παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση των πιθανών
αναστρέψιμων αιτίων.
Το προσωπικό του EMS θα πρέπει να επικεντρωθεί στην παροχή στο νοσοκομείο ζωτικής
σημασίας πληροφοριών για τον ασθενή, τις συνθήκες αναζωογόνησης και τις ενέργειές
του. Αυτό πρέπει να γίνει σε ένα κλίμα έντονης δραστηριότητας και υπό την πίεση του
χρόνου. Το προσωπικό του νοσοκομείου πρέπει να επικεντρωθεί στη δική του αξιολόγηση
και θεραπεία του ασθενούς, αλλά αυτό δεν πρέπει να τους αποτρέπει από τη λήψη ζωτικής
σημασίας πληροφοριών από το προσωπικό του EMS. Η δομημένη προσέγγιση βάσει
πρωτοκόλλου θα διευκολύνει την παράδοση του ασθενούς και θα καταστήσει τη διαδικασία 14
όσο το δυνατό ταχύτερη και αποτελεσματικότερη. Η αποτυχία επικοινωνίας έχει αναφερθεί
ως παράγοντας που συμβάλλει στη διάπραξη λαθών και είναι επιζήμια για τους ασθενείς.
Το σεμινάριο ALS επιτρέπει στο προ- και ενδο- νοσοκομειακό προσωπικό να κατανοήσουν
το ένα το ρόλο του άλλου και προάγει τη διεπιστημονική ομαδική προσέγγιση.
8. Κανόνες διακοπής της αναζωογόνησης

Ο βασικός κανόνας διακοπή της βασικής υποστήριξης της ζωής είναι χρήσιμος για τη
διάγνωση του θανάτου, όταν εφαρμόζεται από τεχνικούς της επείγουσας ιατρική που
έχουν τη δυνατότηα να χορηγούν απινίδωση. Ο κανόνας συστήνει διακοπή της CPR
όταν δεν υπάρχει ROSC, δεν έχει χορηγηθεί απινίδωση και το προσωπικό EMS δεν ήταν
305
Κεφαλαιο 14
παρόντες κατά την ανακοπή. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι ο κανόνας αυτός μπορεί να
γενικευτεί και σε άλλες περιπτώσεις. Πιο πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι τα συστήματα
EMS που παρέχουν ALS παρεμβάσεις μπορούν επίσης να χρησιμοποιήσουν αυτόν τον
BLS κανόνα και ως εκ τούτου αυτός ονομάστηκε «καθολικός» κανόνας τερματισμού της
Πρόσθετες μελέτες έχουν δείξει συσχέτιση ορισμένων μεταβλητών με ματαιοπονία.

Σε αυτές περιλαμβάνονται η μη επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας στη σκηνή, η
παρουσία μη απινιδώσιμου ρυθμού, η ανακοπή απουσία μαρτύρων, η μη εφαρμογή CPR
από παρευρισκόμενους, ο πολύ παρατεταμένος χρόνος ανταπόκρισης στην κλήση και
ορισμένα δημογραφικά στοιχεία του ασθενούς.

Οι κανόνες τερματισμού αναζωογόνησης είναι λιγότερο αξιόπιστοι για ενδονοσοκομειακή
καρδιακή ανακοπή. Οι κανόνες του EMS μπορεί να είναι χρήσιμοι για ασθενείς με
εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, των οποίων η αναζωογόνηση συνεχίζεται στο
τμήμα επειγόντων περιστατικών.
Κανόνες τερματισμού της αναζωογόνησης με προοπτική επικύρωσης μπορεί να

χρησιμοποιηθούν ως οδηγός για τον τερματισμό της προνοσοκομειακής CPR σε ενήλικες.
Ωστόσο, αυτοί πρέπει να επικυρώνονται σε ένα σύστημα EMS παρόμοιο με εκείνο στο
οποίο προτείνεται η εφαρμογή τους. Στους κανόνες τερματισμού της αναζωογόνησης
μπορεί να χρειαστεί να ενσωματωθούν οδηγίες σχετικά με την καταλληλότητα για
εξωσωματική CPR ή τη δωρεά οργάνων.
9. Καθιέρωση τοπικών συστημάτων φροντίδας μετά

την αναζωογόνηση
Διάφορες μελέτες, με ομάδες ελέγχου από το παρελθόν, έχουν δείξει βελτιωμένη
επιβίωση με εφαρμογή ενός πρωτοκόλλου φροντίδας μετά την αναζωογόνηση, που
συμπεριλαμβάνει τη θεραπευτική υποθερμία και πρωτογενή αγγειοπλαστική των
στεφανιαίων αρτηριών. Υπάρχουν, επίσης, στοιχεία ότι η επιβίωση μετά από την
εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή είναι βελτιωμένη στα μεγάλα νοσοκομεία, τα οποία
διαθέτουν αιμοδυναμικό εργαστήριο, σε σύγκριση με μικρότερα νοσοκομεία που δεν
διαθέτουν αιμοδυναμικό εργαστήριο.
Διάφορες μελέτες έδειξαν ότι σε περιστατικά εξωνοσοκομειακής ανακοπής σε ενήλικες,

που ROSC επιτεύχθηκε επί τόπου, το διάστημα της μεταφοράς στο νοσοκομείο, εφόσον
δεν υπερέβαινε τα 11 λεπτά, δεν έπαιζε ρόλο στην επιβίωση των ασθενών μέχρι να
λάβουν εξιτήριο από το νοσοκομείο. Αυτό, καταδεικνύει ότι μπορεί να είναι ασφαλές να
παρακαμφθούν τα τοπικά νοσοκομεία και να μεταφερθεί ο ασθενής μετά από καρδιακή
ανακοπή σε ένα περιφερειακό κέντρο καρδιακής ανακοπής. Υπάρχουν έμμεσα στοιχεία
ότι τα τοπικά συστήματα αναζωογόνησης βελτιώνουν την έκβαση μετά από έμφραγμα
μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI).
Συμπερασματικά, απ’ όλα αυτά τα στοιχεία προκύπτει ότι τα κέντρα ειδικής αντιμετώπισης
της καρδιακής ανακοπής και τα διάφορα συστήματα επείγουσας φροντίδας μπορεί
306
να είναι αποτελεσματικά. Ωστόσο, μέχρι τώρα, δεν υπάρχει καμία απόδειξη που να
υποστηρίζει αυτήν την υπόθεση.
• Στους ενήλικες, η τηλεφωνικά καθοδηγούμενη CPR με μόνο θωρακικές

συμπιέσεις οδηγεί σε καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από την τηλεφωνικά
καθοδηγούμενη συμβατική CPR.
• Το προσωπικό του EMS πρέπει να παρέχει υψηλής ποιότητας CPR, κατά

το χρονικό διάστημα που προετοιμάζεται, εφαρμόζεται και φορτίζεται ο
απινιδωτής αλλά δεν συστήνεται η συστηματική εφαρμογή CPR για κάποιο
συγκεκριμένο χρονικό διάστημα πριν τη χορήγηση απινίδωσης.
• Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση πρέπει να επιχειρηθεί μόνο από άτομα με

υψηλό επίπεδο ικανοτήτων και εμπειρία στην τεχνική.
• Η καπνογραφία με κυματομορφή είναι η πλέον ευαίσθητη και εξειδικευμένη

μέθοδος για την αξιολόγηση της θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα στους
ασθενείς με καρδιακή ανακοπή.
• Hupfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscita-
tion: a meta-analysis. Lancet 2010;376:1552-57.
• Nichol G, Aufderheide TP, Eigel B, et al. Regional systems of care for out-of-hospital cardiac arrest:
A policy statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:709-29.
• Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compresssions alone or with rescue breath- 14
ing. New England Journal of Medicine 2010;363:423-33.
• Svensson L, Bohm K, Castren M, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital
cardiac arrest. New England Journal of Medicine 2010;363:434-42.
307
308
Κεφαλαιο 14
Κεφάλαιo 15.
Ανάλυση αερίων αίματος και
παλμική οξυμετρία
• τους όρους που χρησιμοποιούνται για την περιγραφή των αποτελεσμάτων της
ανάλυσης των αερίων αρτηριακού αίματος
• πώς συνδέονται μεταξύ τους η αναπνοή και ο μεταβολισμός
• πώς να χρησιμοποιείτε τη διαδικασία των 5 βημάτων για να αναλύσετε τα

αποτελέσματα των αερίων αίματος
• τις βασικές αρχές της παλμικής οξυμετρίας
• την ασφαλή και αποτελεσματική χρήση του οξυγόνου
1. Εισαγωγή
Βασική συνιστώσα στη διαχείριση κάθε βαρέως πάσχοντος και, ειδικότερα στην περί
την ανακοπή κατάσταση, αποτελεί η ερμηνεία της ανάλυσης ενός δείγματος αρτηριακού
αίματος ώστε να προσδιορίστεί η κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας του ασθενούς
και της ανταλλαγής των αερίων. Παρά το γεγονός ότι συχνά είναι μεγάλος ο πειρασμός να
προσπαθήσουμε να αναλύσουμε τα αριθμητικά δεδομένα μεμονωμένα, είναι σημαντικό
να εφαρμόζουμε μια συστηματική μέθοδο, ώστε να μην παραβλέπεται ή παρερμηνεύεται
κάτι. Αντίστοιχα, σ’ ότι αφορά στην ερμηνεία του ECG που ξεκινά αρχικά με την ερώτηση
«πώς είναι ο ασθενής;», αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει κάθε γνωστό ιστορικό μαζί με
τις λεπτομέρειες της τρέχουσας φαρμακευτικής θεραπείας και της χορήγησης οξυγόνου.
Συνήθως στα αποτελέσματα της ανάλυσης ενός δείγματος αρτηριακού αίματος

περιέχονται τέσσερις πληροφορίες-κλειδιά:
• το pH
• η PaCO2 (μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα)
• • τα διττανθρακικά και η περίσσεια βάσεων
309
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
• η PaO2 (μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα)

Για την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων, θα πρέπει πρώτα να κατανοήσουμε τι
σημαίνει το κάθε ένα ξεχωριστά. Τα φυσιολογικά όρια δίνονται στο κείμενο. Ωστόσο, αυτά
θα διαφέρουν ελαφρά μεταξύ των διάφορων νοσηλευτικών ιδρυμάτων.
2. pH
Η οξύτητα ή αλκαλικότητα του αίματος (ή οποιουδήποτε διαλύματος) καθορίζεται από τη
συγκέντρωση των ιόντων υδρογόνου [Η+]. Όσο μεγαλύτερη είναι η συγκέντρωσή τους
τόσο πιο όξινο το διάλυμα. Στον οργανισμό η συγκέντρωση των ιόντων υδρογόνου είναι

εξαιρετικά χαμηλή, φυσιολογικά είναι περίπου 40 nanomoles ανά λίτρο (nmol l-1), όπου
ένα nanomole είναι 1 δισεκατομμυριοστό του mole (ένα γραμμομόριο είναι το μοριακό
βάρος μιας ουσίας σε γραμμάρια, π.χ. για το υδρογόνο θα ήταν 2 g).Για να το θέσουμε σε
ρεαλιστική βάση, τα ιόντα νατρίου (Na+) είναι παρόντα σε συγκέντρωση από 135 millimoles
ανά λίτρο (mmol L-1), δηλαδή 3 εκατομμύρια φορές μεγαλύτερη. Για να μπορέσουμε να
διαχειριστούμε πιο εύκολα έναν τόσο μικρό αριθμό χρησιμοποιούμε την κλίμακα του pH.
Αυτή είναι μια λογαριθμική κλίμακα που εκφράζει τη συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου
μεταξύ 1 και 14. Οι φυσιολογικές τιμές του pΗ ενός δείγματος αρτηριακού αίματος είναι
μεταξύ 7,35 και 7,45, ή [Η+] 44 - 36 nmol l-1. Υπάρχουν δύο σημεία-κλειδιά που οφείλετε να
θυμάστε σχετικά με την κλίμακα pH:
1. Η αριθμητική τιμή του pΗ αλλάζει αντίστροφα ανάλογα με τη συγκέντρωση

ιόντων υδρογόνου. Κατά συνέπεια, η μείωση του pH του αίματος κάτω από 7.35
δείχνει αύξηση των [Η+] πάνω από το φυσιολογικό, κατάσταση που αναφέρεται ως
οξυαιμία. Αντίθετα, η αύξηση του pH του αίματος πάνω από 7.45 δείχνει μείωση
των [Η+] κάτω από το φυσιολογικό, κατάσταση που αναφέρεται ως αλκαλαιμία
Οι κλινικοί ιατροί συχνά χρησιμοποιούν τους όρους οξέωση και αλκάλωση
αντίστοιχα, για να περιγράψουν αυτές τις καταστάσεις.Για να κυριολεκτούμε, αυτοί
οι όροι αναφέρονται στις διαδικασίες που οδηγούν στις αλλαγές του pH, και είναι
σε αυτό το πλαίσιο που θα χρησιμοποιηθούν σε αυτό το εγχειρίδιο.
2. Μικρές αλλαγές στο pH αντιπροσωπεύουν μεγάλες αλλαγές στη συγκέντρωση των
ιόντων υδρογόνου [H+]. Για παράδειγμα, μια μεταβολή pΗ από 7,4 σε 7,1 σημαίνει
ότι η συγκέντρωση των ιόντων υδρογόνου έχει αυξηθεί από 40 nmol l-1 στα 80
nmol l-1, δηλαδή έχει διπλασιαστεί, για μια αλλαγή του pΗ κατά 0.3.
Πολλές από τις πολύπλοκες αντιδράσεις εντός των κυττάρων ελέγχονται από ένζυμα που
λειτουργούν μόνο σε ένα πολύ στενό εύρος pΗ. Ως εκ τούτου, η κανονική τιμή του pΗ
ελέγχεται στενά μεταξύ 7,35 και 7,45. Ωστόσο, κάθε μέρα κατά τη διάρκεια της κανονικής
δραστηριότητας, παράγουμε τεράστιες ποσότητες ιόντων υδρογόνου (περίπου 14 500
000 000 nmol), οι οποίες εάν δεν ελεγχθούν θα προκαλέσουν σημαντική μείωση του pH
(οξυαιμία) προτού να μπορέσουν να αποβληθούν. Για να αποφευχθεί αυτό, το σώμα έχει
μια σειρά από ουσίες που είναι γνωστές ως ρυθμιστικά διαλύματα που προσλαμβάνουν
τα ιόντα υδρογόνου και ως εκ τούτου εμποδίζουν την ανάπτυξη οξυαιμίας. Τα κύρια
ενδοκυττάρια ρυθμιστικά διαλύματα είναι οι πρωτεΐνες, τα φωσφορικά και η αιμοσφαιρίνη
(εντός των ερυθρών αιμοσφαιρίων) και τα εξωκυττάρια ρυθμιστικά διαλύματα είναι
πρωτεΐνες του πλάσματος και τα διττανθρακικά (βλ. παρακάτω).
310
Είναι σαφές ότι τα ρυθμιστικά συστήματα είναι μόνο μια προσωρινή λύση για την παραγωγή
οξέων· τελικά, αυτά θα καταναλωθούν και τα οξέα θα αρχίσουν να συσσωρεύονται.
Απαιτείται, ως εκ τούτου, ένα σύστημα για την εξάλειψη των οξέων και την αναγέννηση
των ρυθμιστικών διαλυμάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με τους πνεύμονες και τα νεφρά.
3. Μερική πίεση
Για να περιγράψουμε τη σύνθεση ενός μείγματος αερίων συνήθως προτιμούμε τις
ποσοστιαίες συγκεντρώσεις. Ένα καλό παράδειγμα είναι ο αέρας: 21% οξυγόνο, 78%
άζωτο, 0,04% διοξείδιο του άνθρακα. Ωστόσο, ο αριθμός των μορίων ενός αερίου σε ένα
μείγμα περιγράφεται καλύτερα με αναφορά στην μερική πίεσή του. Η μερική πίεση είναι
η συμβολή κάθε αερίου στην ολική πίεση του μείγματος. Η σημασία της χρήσης αυτού
του μέτρου αναδεικνύεται καλύτερα από το γεγονός ότι, εάν διπλασιάσουμε την ολική
πίεση του μείγματος, οι μερικές πιέσεις των συστατικών διπλασιάζονται, αλλά τα ποσοστά
παραμένουν τα ίδια. Αναπνέουμε αέρια σε ατμοσφαιρική πίεση ή 1 ατμόσφαιρα, πολύ
κοντά σε πίεση 100 kilopascal (kPa) ή 750 mmHg (1 kPa = 7,5 mmHg). Ως αποτέλεσμα, κατά
την αναπνοή αέρα, η συμβολή (μερική πίεση) του αζώτου είναι 78% των 100 kPa ή 78 kPa
και οξυγόνο 21% των 100 kPa ή 21 kPa. Όταν αναπνέουμε 40% οξυγόνο, η μερική πίεση
του οξυγόνου στο εισπνεόμενο αέριο είναι 40 kPa.
Σε ατμοσφαιρική πίεση, η μερική πίεση ενός αερίου σε ένα μείγμα (σε kPa) είναι αριθμητικά
η ίδια με το ποσοστό (%) του αερίου κατ’ όγκο.
Η μερική πίεση ενός αερίου που διαλύεται σε ένα υγρό (π.χ. αίμα) είναι η ίδια με αυτήν
που έχει στο αέριο που βρίσκεται σε επαφή με το υγρό. Αυτό μας επιτρέπει να μετρηθεί η
μερική πίεση του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα.
Συνοπτικά, η μερική πίεση ενός αερίου αποτελεί το μέτρο της συγκέντρωσης του αερίου
στο μέσο στο οποίο περιέχεται και εκφράζεται ως Ρ μέσου/αερίου π.χ. PaCO2 είναι η μερική
πίεση (Ρ) του διοξειδίου του άνθρακα (CO2) στο αρτηριακό αίμα (α).
4. PaCO2
Το διοξείδιο του άνθρακα (CO2) αποτελεί σημαντικό προϊόν απέκκρισης του μεταβολισμού.
Υπό κανονικές συνθήκες, μεταφέρεται με το αίμα στους πνεύμονες, από όπου αποβάλλεται 15
κατά τη διάρκεια της εκπνοής. Για τη μεταφορά του στους πνεύμονες είναι συνδεδεμένο με
είτε μια πρωτεΐνη ή με την αιμοσφαιρίνη ή διαλυμένο στο πλάσμα όπου αντιδρά με το νερό
για να σχηματίσει ιόντα υδρογόνου και διττανθρακικά (HCO3-):
CO2 + H2O = H+ + HCO3-
Η φυσιολογική τιμή της PaCO2 είναι 5.3 kPa με εύρος από 4,7 - 6,0 kPa.
Στους πνεύμονες η αντίδραση εξελίσσεται αντίστροφα: CO2 παράγεται και αποβάλλεται.

Από αυτή την αντίδραση, μπορούμε να δούμε ότι το CO2 συμπεριφέρεται ως οξύ:
οποιαδήποτε αύξηση της PaCO2 θα οδηγήσει την αντίδραση να μετακινηθεί προς τα
311
Κεφάλαιο 15
δεξιά και να αυξήσει τη συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου με την επακόλουθη ανάπτυξη

οξυαιμίας. Θα υπάρχει φυσικά η ίδια αύξηση σε συγκέντρωση διττανθρακικών, αλλά
καθώς αυτή είναι μόνο μερικά nanomoles έχει μικρή επίδραση στη συνολική ολική
συγκέντρωση 22-26 mmol l-1. Εάν η μεταβολική παραγωγή του CO2 είναι σταθερή, ο μόνος
παράγοντας που επηρεάζει την ποσότητά του στο αίμα, είναι ο ρυθμός με τον οποίο αυτό
απομακρύνεται με τον κυψελιδικό αερισμό. Μια μείωση του κυψελιδικού αερισμού θα
μειώσει την αποβολή του CO2 προκαλώντας έτσι μια αύξηση της PaCO2 και την παραγωγή
περισσότερων ιόντων υδρογόνου. Εάν το pH μειωθεί κάτω από 7.35 προκαλείται οξυαιμία.
Δεδομένου ότι η κύρια αιτία της οξυαιμίας είναι κάποιο πρόβλημα με το αναπνευστικό
σύστημα, καλούμε αυτή τη διαδικασία αναπνευστική οξέωση.

Αντίθετα, η αύξηση του κυψελιδικού αερισμού που αφαιρεί CO2 γρηγορότερα από ό, τι
παράγεται μειώνει την PaCO2 και μετακινεί την αντίδραση προς τα αριστερά, μειώνοντας
τη συγκέντρωση των ιόντων υδρογόνου. Ως αποτέλεσμα, το pΗ θα αυξηθεί και εάν
υπερβαίνει την τιμή 7,45 τότε έχουμε αλκαλαιμία. Πάλι, το κύριο αίτιο είναι το αναπνευστικό
σύστημα και αυτή η διαδικασία καλείται αναπνευστική αλκάλωση.
Είναι εύκολο να κατανοήσουμε επομένως πως ακόμη και οι σύντομες περίοδοι άπνοιας,
όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής, μπορεί να οδηγήσουν σε
αναπνευστική οξέωση. Ωστόσο, υπό κανονικές συνθήκες, το αναπνευστικό κέντρο στο
εγκεφαλικό στέλεχος είναι πολύ ευαίσθητο στα [H+] του αίματος και γρήγορα, μέσα σε
λίγα λεπτά, αυξάνει τον κυψελιδικό αερισμό. Αυτό αυξάνει την αποβολή CO2, μειώνει την
PaCO2, μειώνει τα [H+] και αποκαθιστά το pΗ στο φυσιολογικό.
Οι πνεύμονες αποτελούν το βασικό μηχανισμό ο οποίος ρυθμίζει τα [H+] με τον έλεγχο

της PaCO2.
5. Τα διττανθρακικά και η περίσσεια βάσεων
5.1. Διττανθρακικά
Τα διττανθρακικά (HCO3-) είναι το πιο σημαντικό ρυθμιστικό διάλυμα. Παράγεται από τα
νεφρά και μετριέται εύκολα σε ένα δείγμα αρτηριακού αίματος. Μπορεί να θεωρηθεί ως
το αντίθετο ενός οξέος και ως εκ τούτου καλείται επίσης βάση. Όταν τα διττανθρακικά
ρυθμίζουν τα ιόντα υδρογόνου, παράγονται διοξείδιο του άνθρακα και νερό και είναι
μέσω αυτής της οδού που απεκκρίνεται κάθε μέρα η συντριπτική πλειοψηφία των οξέων
(90%). Ωστόσο, τα οξέα που δεν αποβάλλονται από το αναπνευστικό σύστημα μπορεί
επίσης να ρυθμιστούν, όπως φαίνεται παρακάτω. Η αντίδραση κάτω κινείται προς τα
δεξιά και τα διττανθρακικά εξουδετερώνουν την επίδραση των Η+ και αποτρέπουν τη
μείωση του pΗ του πλάσματος. Στα νεφρά, η αντίδραση προχωρά προς τα αριστερά, τα
H + απεκκρίνονται στα ούρα και διττανθρακικά διηθούνται και επιστρέφουν στο πλάσμα.
Ανάλογα με το φορτίο οξέος, τα νεφρά θα εκκρίνουν είτε όξινα είτε αλκαλικά ούρα.
H+ + HCO3- = H2CO3-
312
Υπό κανονικές συνθήκες, η συγκέντρωση των διττανθρακικών είναι 22-26 mmol l-1.Εάν
υπάρχει απότομη αύξηση στο φορτίο οξέος, και παρόλο που το αναπνευστικό σύστημα θα
προσπαθήσει να αυξήσει την αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα, τα διττανθρακικά θα
μειωθούν για να εξουδετερώσουν τα επιπλέον H+. Μόλις χρησιμοποιηθούν τα αποθέματα
των διττανθρακικών, τα Η+ θα συσσωρευθούν με επακόλουθη μείωση του pΗ. Σε αντίθεση
με το αναπνευστικό σύστημα, τα νεφρά ανταποκρίνονται αργά και απαιτούνται αρκετές
ημέρες για να παραχθούν επιπλέον διττανθρακικά ώστε να ικανοποιήσουν τη ζήτηση
και να ρυθμίσουν την περίσσεια οξέων. Εάν οι νεφροί αδυνατούν να παράγουν επαρκή
ποσότητα διττανθρακικών, τότε προκύπτει μεταβολική οξέωση που θα οδηγήσει σε
μείωση του pΗ κάτω του 7.35 (οξυαιμία).
Περιστασιακά μπορεί να υπάρξει περίσσεια διττανθρακικών. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα

την υπερβολική κατανάλωση των ιόντων υδρογόνου και θα δημιουργήσει μεταβολική
αλκάλωση και αύξηση του pΗ πάνω από 7.45 (αλκαλαιμία).
5.2. Περίσσεια βάσεων

Αποτελεί μέτρο της ποσότητας της περίσσειας οξέος ή βάσης στο αίμα ως αποτέλεσμα μιας
μεταβολικής διαταραχής. Υπολογίζεται ως η ποσότητα του ισχυρού οξέος ή βάσης που θα
έπρεπε να προστεθεί σε ένα δείγμα αίματος με παθολογική τιμή pΗ για να αποκατασταθεί
αυτή στα φυσιολογικά (pΗ 7.4). Κατά συνέπεια, ένας ασθενής με περίσσεια βάσεων 8
mmol l-1 θα χρειαζόταν 8 mmol l-1 ενός ισχυρού οξέος για να επανέλθει το pΗ του στο
φυσιολογικό. Έχουμε δηλαδή μεταβολική αλκάλωση (συγκρίνετε με τα διττανθρακικά που
θα είναι αυξημένα, έτσι και τα δύο κινούνται προς την ίδια κατεύθυνση). Αντιστρόφως,
ένας ασθενής με έλλειμμα βάσεων 8 mmol l-1 θα χρειαζόταν την προσθήκη 8 mmol l-1 μιας
ισχυρής βάσης για να εξομαλυνθεί το pΗ του (και πάλι, συγκρίνετε με διττανθρακικά τα
οποία θα είναι μειωμένα). Δυστυχώς, ο όρος “αρνητική περρίσεια βάσεων” χρησιμοποιείται
αντί του ελλείμματος βάσης και, στο παραπάνω παράδειγμα, ο ασθενής θα έχει αρνητική
περίσσεια βάσεων - 8 mmol l-1.
Ως αποτέλεσμα, οι κανονικές τιμές περίσσειας βάσεων είναι + 2 έως - 2 mmol l-1.
Περίσσεια βάσεων πιο αρνητική από - 2 mmol l-1 δείχνει μεταβολική οξέωση.
Μια περίσσεια βάσεων μεγαλύτερη από + 2 mmol L-1 δείχνει μεταβολική αλκάλωση.
15
6. Η σύνδεση του αναπνευστικού συστήματος με το

μεταβολισμό
Από τα παραπάνω μπορούμε να δούμε ότι το ανθρώπινο σώμα έχει δύο συστήματα για
τη διασφάλιση της σταθερότητας της εσωτερικού περιβάλλοντος και την πρόληψη της
ανάπτυξης οξέωσης. Επιπλέον προστασία παρέχεται από το γεγονός ότι τα δύο συστήματα
συνδέονται και μπορεί το ένα να αντισταθμίζει διαταραχές στο άλλο. Αυτή η σύνδεση
παρέχεται από την παρουσία του ανθρακικού οξέος (H2CO3), η οποία εξαρτάται από την
παρουσία ενός ενζύμου που ονομάζεται καρβονική ανυδράση, και βρίσκεται στα ερυθρά
αιμοσφαίρια και στα νεφρά και συνεπώς σε ιδανική θέση για να διευκολύνει τη σύνδεση
313
Κεφάλαιο 15
μεταξύ των δύο συστημάτων.
CO2 + H2O ⇌ H2CO3 ⇌ H+ + HCO3-
Παρά το γεγονός ότι υπάρχει αυτή η σύνδεση, η ικανότητα του κάθε συστήματος να
αντισταθμίσει διαταραχές στο άλλο δεν είναι στιγμιαία και άμεσα ορατή, αλλά γίνεται πιο
έκδηλη όταν η αρχική διαταραχή σε ένα σύστημα παρατείνεται. Ένα τυπικό παράδειγμα
στο οποίο φαίνεται η σχέση μεταξύ των δύο συστημάτων είναι ένας ασθενής με χρόνια
αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD). Αυτή η κατάσταση οδηγεί σε μειωμένη ικανότητα
να αποβληθεί το διοξείδιο του άνθρακα και σε αναπνευστική οξέωση. Εάν αφεθεί χωρίς
αντιρρόπηση, αυτό θα οδηγούσε σε μια επίμονη οξυαιμία, αλλά η αύξηση του διοξειδίου

του άνθρακα οδηγεί την αντίδραση πάνω προς τα δεξιά, με την παραγωγή ανθρακικού
οξέος (H2CO3). Στα νεφρά αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση ιόντων Η+, τα οποία
απεκκρίνονται στα ούρα, ενώ την ίδια στιγμή αυξάνεται η παραγωγή διττανθρακικών
για να ρυθμίσουν τα ιόντα Η+ στο πλάσμα. Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής έχει αναπνευστική
οξέωση (αυξημένη PaCO2) με αντιρροπιστική μεταβολική αλκάλωση (αυξημένα
διττανθρακικά) και το pΗ θα επανέλθει κοντά στο φυσιολογικό.
Ένα διαφορετικό παράδειγμα είναι ένας διαβητικός σε κετοξέωση (για να κυριολεκτήσουμε:

κετοξυαιμία). Όταν η περίσσεια κετοξέων υπερβαίνει την απεκκριτική ικανότητα των
νεφρών, για να ρυθμιστεί καταναλώνονται τα διττανθρακικά του πλάσματος. Η αύξηση
παραγωγής των διττανθρακικών χρειάζεται αρκετές ημέρες. Εντούτοις, η παραπάνω
αντίδραση μπορεί επίσης να μετακινηθεί προς τα αριστερά από την αύξηση του αερισμού
και τη μείωση της PaCO2. Στην πράξη, τα Η+ μετατρέπονται σε CO2.
Κατά συνέπεια, ο ασθενής έχει μεταβολική οξέωση (μειωμένα διττανθρακικά) με

αντιρροπιστική αναπνευστική αλκάλωση (μειωμένηPaCO2).
7. PaO2
Η συγκέντρωση του οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα είναι 21% - που αντιπροσωπεύει
μερική πίεση 21 kPa. Αυτή μειώνεται σταδιακά καθώς ο αέρας διοχετεύεται προς τα
κάτω στο αναπνευστικό σύστημα, πρώτον, λόγω της προσθήκης υδρατμών, και στις
κυψελίδες, λόγω της προσθήκης διοξειδίου του άνθρακα, έτσι ώστε εδώ να είναι κανονικά
περίπου 13 kPa. Ωστόσο, η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (PaO2) είναι
πάντα χαμηλότερη από ότι στις κυψελίδες - το μέγεθος αυτής της διαφοράς καθορίζεται
σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία οποιασδήποτε νόσου των πνευμόνων. Σε ένα υγιές
άτομο που αναπνέει αέρα, η PaO2 είναι συνήθως μεγαλύτερη από 11 kPa δηλαδή περίπου
10 kPa χαμηλότερη από την εισπνεόμενη μερική πίεση.Αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί
ως εμπειρικός κανόνας για να εκτιμηθεί η PaO2 για οποιαδήποτε δεδομένη συγκέντρωση
Ο2 στον εισπνεόμενο αέρα, υπό την έννοια ότι θα πρέπει να είναι αριθμητικά περίπου
κατά 10 μικρότερη από την εισπνεόμενη συγκέντρωση (%). Για παράδειγμα, συγκέντρωση
εισπνεόμενου οξυγόνου 40% θα πρέπει να οδηγήσει σε PaO2 περίπου 30 kPa. Με την
αύξηση της πνευμονικής βλάβης, το χάσμα μεταξύ εισπνεόμενης συγκέντρωσης και PaO2
αυξάνεται. Αυτό είναι σημαντικό να το αναγνωρίσουμε γιατί όταν κάποιος αναπνέει 50%
οξυγόνο μια τιμή PaO2 13 kPa δεν είναι «φυσιολογική».
314
Είναι ενδιαφέρον, επίσης, το ότι η PaO2 μειώνεται ελαφρώς με την ηλικία, φθάνοντας τα 10
kPa στην ηλικία των 75 ετών, αλλά στη συνέχεια ανεβαίνει και παραμένει πάλι σε επίπεδα
γύρω στα 11 kPa στην ηλικία των 85 ετών.
8. Ερμηνεία των αποτελεσμάτων

Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της ανάλυσης αερίων αίματος επιτυγχάνεται καλύτερα
ακολουθώντας αυστηρά πέντε βήματα. Για λόγους σαφήνειας, μόνο οι αλλαγές της
περίσσειας βάσεων θα συζητηθούν. Ωστόσο, τα διττανθρακικά θα αλλάξουν επίσης
αριθμητικά προς την ίδια κατεύθυνση.
8.1. Βήμα 1
Πώς είναι ο ασθενής;
Αυτό συχνά θα προσφέρει χρήσιμες ενδείξεις που θα μας βοηθήσουν στην ερμηνεία των
αποτελεσμάτων. Για παράδειγμα, θα μπορούσε κανείς να προβλέψει ότι λογικά η ανάλυση
του αρτηριακού αίματος αμέσως μετά από την επιτυχή αναζωογόνηση θα έδειχνε σημάδια
αναπνευστικής οξέωσης που προκλήθηκε από μια περίοδο ανεπαρκούς αερισμού και
μεταβολικής οξέωσης λόγω της παραγωγής γαλακτικού οξέος κατά την περίοδο της
αναερόβιας αναπνοής κατά την καρδιακή ανακοπή. Ως εκ τούτου, θα περιμέναμε ο
ασθενής να έχει ένα πολύ χαμηλό pΗ που θα οφειλόταν στις αλλαγές τόσο στην PaCO2
όσο και στην περίσσεια βάσεων. Ένας ασθενής με μια καλά αντιρροπούμενη χρόνια
πάθηση θα εμφανίζει συνήθως ενδείξεις για το πρωταρχικό αίτιο και για την δευτερογενή
αντιρρρόπηση. Χωρίς το κλινικό ιστορικό, τα αποτελέσματα της ανάλυσης αερίων αίματος
από έναν ασθενή με COPD θα μπορούσε να παρερμηνευθούν ως πρωτοπαθής μεταβολική
αλκάλωση με αντιρροπιστική αναπνευστική οξέωση.
8.2. Βήμα 2
Έχει ο ασθενής υποξυγοναιμία;
Η τιμή της PaO2 στον ατμοσφαιρικό αέρα πρέπει να είναι 10,0 έως 13,0 kPa. Ωστόσο,
εάν ο ασθενής λαμβάνει συμπληρωματικό οξυγόνο, η PaO2 πρέπει να ερμηνεύεται σε
σχέση με την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου. Όπως συζητήθηκε παραπάνω, η
εισπνεόμενη μερική πίεση του οξυγόνου μπορεί να θεωρηθεί ως αριθμητικό ισοδύναμο
της εισπνεόμενης συγκέντρωσης (%). Εάν υπάρχει μια διαφορά μεγαλύτερη από 10 15
μεταξύ των δύο τιμών, υπάρχει διαταραχή στην οξυγόνωση, ανάλογη προς το μέγεθος
της διαφοράς.
8.3. Βήμα 3
Ο ασθενής έχει οξυαιμία (pH <7,35) ή αλκαλαιμία (pH> 7.45);
Τιμή pH εντός ή πολύ κοντά στα φυσιολογικά όρια υποδηλώνει φυσιολογική κατάσταση
ή μια χρόνια διαταραχή με πλήρη αντιρρόπηση. Κατ' αρχήν, ο οργανισμός ποτέ δεν
υπεραντιρροπεί και αυτό θα μας επιτρέψει να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε το
πρωταρχικό πρόβλημα. Εάν κρίνεται απαραίτητο, ζητήστε περισσότερες κλινικές
πληροφορίες σχετικά με τον ασθενή.
315
Κεφάλαιο 15
8.4. Βήμα 4
Τι έχει συμβεί με την PaCO2;
Με άλλα λόγια, οφείλεται η ανωμαλία αυτή αποκλειστικά ή εν μέρει σε πρόβλημα του
αναπνευστικού συστήματος;
Εάν το pΗ είναι <7.35 (οξυαιμία):

4α. Είναι η PaCO2 αυξημένη (> 6,0 kPa);Εάν ναι, υπάρχει αναπνευστική οξέωση που
μπορεί να αντιπροσωπεύει το σύνολο ή μέρος της διαταραχής. Θα μπορούσε
επίσης να υπάρχει μεταβολική συνιστώσα, βλέπε βήμα 5α.

Εάν το pH είναι> 7.45 (αλκαλαιμία):
4β. Είναι η PaCO2 ελαττωμένη (<4,7 kPa);Εάν ναι, υπάρχει αναπνευστική αλκάλωση,
αλλά αυτό είναι ένα ασυνήθιστο μεμονωμένο εύρημα σε έναν ασθενή που
αναπνέει αυτόματα,με κανονική αναπνευστική συχνότητα. Παρατηρείται
πιο συχνά σε ασθενείς οι οποίοι αερίζονται μηχανικά με υπερβολικά
υψηλή αναπνευστική συχνότητα ή/και υψηλούς αναπνεόμενους όγκους.
Ως αποτέλεσμα, η PaCO2 μειώνεται, μειώνονται τα Η+ και αναπτύσσεται
αλκάλωση.
8.5. Βήμα 5
Τι έχει συμβεί με την περίσσεια βάσεων ή οξέων;
Με άλλα λόγια, οφείλεται η ανωμαλία αποκλειστικά ή εν μέρει σε πρόβλημα του
μεταβολικού συστήματος;
Εάν το pΗ είναι <7.35 (οξυαιμία):

5α. Είναι η περίσσεια βάσεων ελαττωμένη (πιο αρνητική από μείον 2 mmol
L-1), και/ή τα διττανθρακικά ελαττωμένα (<22 mmol L-1); Εάν ναι, υπάρχει
μεταβολική οξέωση που αφορά στο σύνολο ή μέρος της διαταραχής. Θα
μπορούσε να υπάρξει μια αναπνευστική συνιστώσα, εφόσον η PaCO2 είναι
επίσης αυξημένη - βλ. βήμα 4α, μια κατάσταση που παρατηρείται συνήθως
μετά από μια καρδιακή ανακοπή.
Εάν το pH είναι> 7.45 (αλκαλαιμία):

5β. Είναι η περίσσεια βάσεων αυξημένη (> + 2 mmol L-1) ή/και τα διττανθρακικά
(> 26 mmol L-1); Εάν ναι, υπάρχει μια μεταβολική αλκάλωση για το σύνολο ή
μέρος της διαταραχής; Θα μπορούσε να υπάρξει μια αναπνευστική συνιστώσα,
εφόσον η PaCO2 είναι επίσης ελαττωμένη – βλ. βήμα 4β, αλλά αυτό θα ήταν
πολύ ασυνήθιστο.
8.6. Διαταραχές και στην PaCO2 και περίσσεια βάσεων ή

διττανθρακικών - αντιρρόπηση
Τα αποτελέσματα των αρτηριακών αέριων αίματος μπορεί να δείξουν αλλαγές τόσο
316
στην αναπνευστική όσο και στη μεταβολική συνιστώσα, αλλά με ελάχιστη μεταβολή
της τιμής του pH. Αυτό είναι αποτέλεσμα της αντιρρόπησης. Τόσο το αναπνευστικό
όσο και το μεταβολικό σύστημα είναι ικανά να αντιδρά το ένα σε αλλαγές στο άλλο, με
σκοπό να ελαχιστοποιηθούν οι μακροπρόθεσμες αλλαγές του pH. Ακολουθούν τέσσερα
παραδείγματα:
8.6.1. Παράδειγμα 1
pH <7,40, με αυξημένη την PaCO2 (> 6,0 kPa) και αύξηση της περίσσειας βάσεων (> + 2
mmol L-1) ή των διττανθρακικών (> 26 mmol l-1).
Η τάση προς οξυαιμία υποδεικνύει ότι αυτό είναι το κύριο πρόβλημα και η αυξημένη
PaCO2 δείχνει ότι υπάρχει αναπνευστική οξέωση. Η αύξηση της περίσσειας των βάσεων/
διττανθρακικών αντιπροσωπεύει μια αντιρροπιστική μεταβολική αλκάλωση, που
τείνει να επαναφέρει το pΗ στο φυσιολογικό.
pH <7.40, με μείωση της περίσσειας βάσεων (<- 2 mmol L-1) ή των διττανθρακικών (<22
mmol L-1) και μείωση της PaCO2 (<4,7 kPa).
Η τάση προς οξυαιμία υποδεικνύει ότι αυτό είναι το κύριο πρόβλημα και η μείωση της
περίσσειας βάσεων/διττανθρακικών υποδεικνύει ότι υπάρχει μεταβολική οξέωση. Η
μείωση στην PaCO2 αντιπροσωπεύει μια αντιρροπιστική αναπνευστική αλκάλωση,
που τείνει να επαναφέρει το pH στο φυσιολογικό.
pH> 7,40, με αυξημένη περίσσεια βάσεων (> + 2 mmol L-1) ή διττανθρακικών (> 26 mmol
L-1) και αύξηση της PaCO2 (> 6,0 kPa).
Η τάση προς αλκαλαιμία υποδεικνύει ότι αυτό είναι το κύριο πρόβλημα και η αύξηση της
περίσσειας βάσεων/διττανθρακικών υποδεικνύει ότι είναι πρωτίστως μια μεταβολική
αλκάλωση. Η αυξημένη PaCO2 είναι η αναπνευστική αντιρρόπηση που τείνει
να επαναφέρει το pH στο φυσιολογικό. Αυτή την εικόνα μπορεί να δει κανείς όταν
υπάρχει απώλεια οξέων από το σώμα π.χ. παρατεταμένοι έμετοι με απώλεια γαστρικού 15
περιεχομένου (υδροχλωρικού οξέος) και συμβαίνει επίσης στη χρόνια υποκαλιαιμία.
Σε αυτήν την περίπτωση, ο οργανισμός αντιρροπεί μετακινώντας κάλιο από τον
ενδοκυττάριο χώρο στον εξωκυττάριο ανταλλάσσοντας ιόντα Κ+ με ιόντα υδρογόνου. Το
pH αυξάνεται και το CO2 διατηρείται στην προσπάθεια αντιρρόπησης.
317
Κεφάλαιο 15
pΗ> 7.40, με μείωση της PaCO2 (<4,7 kPa) και μείωση της περίσσειας βάσεων (<- 2 mmol L-1)
ή των διττανθρακικών (<22 mmol L-1).
Η τάση προς αλκαλαιμία υποδεικνύει ότι αυτό είναι το κύριο πρόβλημα και η μείωση της
PaCO2 υποδηλώνει ότι αυτή είναι πρωτίστως μια αναπνευστική αλκάλωση. Η ελάττωση
της περίσσειας βάσεων/διττανθρακικών είναι η μεταβολική αντιρρόπηση που τείνει να
επαναφέρει το pΗ στο φυσιολογικό. Αυτό δεν είναι ένα συνηθισμένο εύρημα, αλλά μπορεί
να εμφανιστεί μετά από μερικές ημέρες υπεραερισμού, όπως όταν αυτός χρησιμοποιείται
για να βοηθήσει στον έλεγχο της ενδοκράνιας πίεσης σε ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη.

Χρησιμοποιώντας τα παραπάνω, εργαστείτε στις περιπτώσεις 4 και 5, στο τέλος αυτού του
κεφαλαίου.
Υπάρχει μια τελευταία περίπτωση που αξίζει να αναφερθεί και είναι σημαντικό να
αναγνωρίζεται:
ένας ασθενής με pH <7.4, μια κανονική PaCO2 (4 - 6,0 kPa) και ελαττωμένη περίσσεια
βάσεων (<- 2 mmol L-1) ή μειωμένα διττανθρακικά (< 22 mmol l-1).
Αυτό είναι πιο πιθανό να αντιπροσωπεύει την περίπτωση μεταβολικής οξέωσης σε έναν
ασθενή με χρόνια κατακράτηση του διοξειδίου του άνθρακα. Ο ασθενής προσπαθεί
να αντιρροπήσει με ελάττωση του διοξειδίου του άνθρακα (για να προκαλέσει μια
αντιρροπιστική αναπνευστική αλκάλωση) αρχίζοντας ωστόσο από μια υψηλότερη
PaCO2. Η πνευμονοπάθεια θα περιορίσει την ποσότητα του CO2 που μπορεί να αποβληθεί,
εμποδίζοντας έτσι την περαιτέρω μείωσή του. Για άλλη μια φορά αυτό δείχνει τη σημασία
του να αναγνωριστούν οι πληροφορίες για τον ασθενή από την αρχή.
9. Πρακτικά ζητήματα της ανάλυσης των αερίων

αίματος κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης
Κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής, οι τιμές των αερίων αρτηριακού αίματος είναι
περιορισμένης αξίας, επειδή συσχετίζονται πενιχρά με τη σοβαρότητα της υποξυγοναιμίας,
της υπερκαπνίας και της οξέωσης στους ιστούς. Πράγματι, κατά τη διάρκεια της καρδιακής
ανακοπής, τα αέρια φλεβικού αίματος μπορεί να αντικατοπτρίζουν με μεγαλύτερη ακρίβεια
την οξεοβασική κατάσταση των ιστών. Αυτά ερμηνεύονται χρησιμοποιώντας την ίδια
προσέγγιση των 5 βημάτων, όμως, το φυσιολογικό εύρος τιμών θα είναι διαφορετικό από
αυτό του αρτηριακού αίματος και για αυτό το λόγο θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή.
Με την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) η ανάλυση αερίων αρτηριακού

αίματος θα αποτελέσει ένα χρήσιμο οδηγό για τη θεραπεία μετά την καρδιακή ανακοπή,
όπως για τη ρύθμιση της συγκέντρωσης του εισπνεόμενου οξυγόνου (FIO2) και των
παραμέτρων του αερισμού. Η αρτηριακή συγκέντρωση του γαλακτικού οξέος μπορεί
επίσης να χρησιμοποιηθεί για να υποδείξει την επάρκεια οξυγόνωσης των ιστών. Η
φυσιολογική τιμή της συγκέντρωσης του γαλακτικού στο αρτηριακό αίμα είναι 0,7 - 1,8
318
mmol l-1. Αμέσως μετά από την καρδιακή ανακοπή, οι συγκεντρώσεις είναι υψηλές,
αντανακλώντας την γαλακτική οξέωση που έχει προκληθεί από ανεπαρκή οξυγόνωση των
ιστών κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Μετά την ROSC η σταδιακή μείωση της
τιμής του γαλακτικού οξέος είναι ένας άλλος δείκτης επαρκούς οξυγόνωσης των ιστών.
Στην περίοδο περί την ανακοπή, μπορεί να είναι πιο εύκολο να ληφθεί ένα δείγμα αρτηριακού
αίματος (μέσα σε ηπαρινισμένη σύριγγα) από τη μηριαία αρτηρία. Η κερκιδική αρτηρία μπορεί
να είναι προτιμότερη εφόσον ο ασθενής έχει επαρκή καρδιακή παροχή και ικανοποιητική
αρτηριακή πίεση. Η κερκιδική αρτηρία είναι επίσης η καλύτερη θέση για την εισαγωγή ενός
αρτηριακού καθετήρα. Αυτό επιτρέπει συνεχή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και
συχνή δειγματοληψία αίματος στην περίοδο μετά από καρδιακή ανακοπή.
10. Παλμική οξυμετρία
10.1. Ρόλος
Η παλμική οξυμετρία είναι ένα απαραίτητο συμπλήρωμα για την αξιολόγηση της
υποξυγοναιμίας. Η κλινική αναγνώριση της μείωσης του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε
οξυγόνο (SaO2) στο αρτηριακό αίμα είναι υποκειμενική και αναξιόπιστη, με το κλασικό
σημείο της κυάνωσης να εμφανίζεται αργά όταν το αρτηριακό οξυγόνο είναι μεταξύ
80-85%. Η παλμική οξυμετρία είναι απλή στη χρήση, σχετικά φθηνή, μη επεμβατική
και παρέχει άμεση, αντικειμενική μέτρηση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε
οξυγόνο. Χρησιμοποιείται πλέον ευρέως σε όλες τις μονάδες του νοσοκομείου και όλο και
περισσότερο στην πρωτοβάθμια περίθαλψη καθώς και σε προνοσοκομειακό περιβάλλον.
Ο κορεσμός του οξυγόνου «το πέμπτο ζωτικό σημείο», τώρα αποτελεί επίσης παράμετρο
πολλών συστημάτων έγκαιρης προειδοποίησης για την αναγνώριση του ασθενούς που
επιδεινώνεται.
10.2. Aρχές λειτουργίας

Ο ανιχνευτής του παλμικού οξυμέτρου περιέχει διόδους εκπομπής φωτός (LED) και
φωτοϋποδοχέα που βρίσκεται απέναντι, τοποθετείται δε κατά μήκος του ιστού, συνήθως
σε ένα δάχτυλο ή στο λοβίο του αυτιού. Ένα μέρος του φωτός μεταδίδεται μέσω των
ιστών και ένα μέρος του απορροφάται. Η αναλογία του ποσοστού που διαβιβάζεται προς
αυτό που απορροφάται χρησιμοποιείται για να υπολογιστεί ο κορεσμός του περιφερικού 15
αρτηριακού οξυγόνου (SpO2) και εμφανίζεται ως ψηφιακή καταγραφή, κυματομορφή ή
και τα δύο.Ως αποτέλεσμα της ταχείας δειγματοληψίας του φωτεινού σήματος, η ψηφιακή
καταγραφή θα αλλάζει κάθε 0,5-1 δευτερόλεπτο, εμφανίζοντας το μέσο όρο SpO2 κατά τη
διάρκεια των 5-10 δευτερολέπτων. Τα περισσότερα παλμικά οξύμετρα παρέχουν ακρίβεια
± 2% εφόσον έχουμε SaO2 άνω του 90%.
Το πάχος του ιστού πρέπει να είναι ιδανικά μεταξύ 5-10 mm. Προβληματικές ενδείξεις
μπορούν να βελτιωθούν δοκιμάζοντας διαφορετικές θέσεις τοποθέτησης του ανιχνευτή,
θέρμανση των θέσεων τοποθέτησης ή τοπική εφαρμογή αγγειοδιασταλτικών.
319
Κεφάλαιο 15
Τα περισσότερα παλμικά οξύμετρα έχουν έναν ηχητικό τόνο που σχετίζεται με το SpO2,
με τη μείωση του τόνου να αντικατοπτρίζει την αναπτυσσόμενη υποξυγοναιμία. Επίσης,
υπάρχει δυνατότητα απεικόνισης της κυματομορφής (πληθυσμογράφημα) και της
συχνότητας των παλμών. Ένα αδύναμο σήμα υποδηλώνει χαμηλή αρτηριακή πίεση ή
κακή αιμάτωση των ιστών – απαιτείται επανεκτίμηση του ασθενούς.
Η παλμική οξυμετρία παρέχει μόνο ένα μέτρο του κορεσμού του αίματος σε οξυγόνο,
όχι την περιεκτικότητά του και, ως εκ τούτου, δεν δίνει καμία ένδειξη για την πραγματική
οξυγόνωση των ιστών.
Επιπλέον, δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη μερική πίεση του διοξειδίου του

άνθρακα στον οργανισμό (PaCO2) και δεν είναι μέτρο της επάρκειας του αερισμού.
Σε περιπτώσεις κρίσιμων καταστάσεων ή όταν υποπτεύεστε τύπου ΙΙ αναπνευστική
ανεπάρκεια (βλ. παρακάτω) π.χ. γνωστή COPD, συγγενή καρδιακή καρδιοπάθεια, πρέπει
να γίνεται δειγματοληψία αερίων αρτηριακού αίματος. Οι καταγραφές από ένα παλμικό
οξύμετρο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μεμονωμένα: είναι ζωτικής σημασίας η
ερμηνεία τους υπό το πρίσμα της κλινικής εικόνας και παράλληλα με άλλες διαγνωστικές
εξετάσεις και πιθανές πηγές σφάλματος.
10.3. Περιορισμοί
Η σχέση μεταξύ του κορεσμού και της μερικής πίεσης του οξυγόνου του αρτηριακού
αίματος (PaO2) απεικονίζεται από την καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης
(Εικόνα 15.1). Η ημιτονοειδής μορφή της καμπύλης σημαίνει ότι μία αρχική μείωση από
μια φυσιολογική τιμή PaO2 δεν συνοδεύεται από μία πτώση παρόμοιου μεγέθους στον
κορεσμό του οξυγόνου του αίματος και αρχικά η υποξυγοναιμία μπορεί να συγκαλυφθεί.
Στο σημείο όπου το SpO2 φθάνει στο 90-92%, η PaO2 θα έχει μειωθεί περίπου στα 8 kPa.
Με άλλα λόγια, η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα θα έχει μειωθεί κατά
περίπου 50% παρά τη μείωση του κορεσμού οξυγόνου μόνο κατά 6-8%.
Η ένδειξη σε ένα παλμικό οξύμετρο βασίζεται στη σύγκριση μεταξύ του τρέχοντος
σήματος εξόδου με τυποποιημένα δεδομένα αναφοράς που προέρχονται από υγιείς
εθελοντές. Οι παρεχόμενες καταγραφές περιορίζονται από το σύνολο του πληθυσμού που
περιλαμβάνεται σε αυτές τις μελέτες και γίνονται όλο και πιο αναξιόπιστες όσο αυξάνεται
η υποξυγοναιμία. Κάτω από το 70% οι εμφανιζόμενες τιμές είναι άκρως αναξιόπιστες.
Υπάρχουν αρκετές πηγές σφάλματος στην παλμική οξυμετρία:

• η παρουσία άλλων αιμοσφαιρινών: καρβοξυαιμοσφαιρίνης (δηλητηρίαση από
μονοξείδιο του άνθρακα), μεθαιμοσφαιρίνη (συγγενής ή επίκτητη), εμβρυϊκών
αιμοσφαιρινών και η δρεπάνωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (δρεπανοκυτταρική
αναιμία)
• οι σκιαγραφικές ουσίες απεικονιστικών μεθόδων και χειρουργικών τεχνικών: το
μπλε του μεθυλενίου, το πράσινο ινδοκυανίνης και η ινδικοκαρμίνη δίνουν ψευδώς
χαμηλές ενδείξεις κορεσμού
• το βερνίκι νυχιών (ειδικά το μπλε, μαύρο και πράσινο) και τεχνητά νύχια με φυσική
εμφάνιση
320
• τα υψηλά επίπεδα φωτισμού του περιβάλλοντος (λαμπτήρες φθορισμού και xenon)
• παράσιτα (artifacts) λόγω κίνησης
• η μείωση του όγκου παλμού:
- Υπόταση
- Χαμηλή καρδιακή παροχή
- Αγγειοσύσπαση
- Υποθερμία
Τα παλμικά οξύμετρα δεν επηρεάζονται από:

• την αναιμία (μειωμένη αιμοσφαιρίνη)
• τον ίκτερο (υπερχολερυθριναιμία)
• το χρώμα του δέρματος
Η παλμική οξυμετρία δεν παρέχει αξιόπιστα ευρήματα κατά τη διάρκεια της CPR
Εικόνα 15.1
Καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης
Καμπύλη αποδέσμευσης του οξυγόνου

Κορεσμός αιμοσφαιρίνης (%)
15
Μερική πίεση του οξυγόνου (kPa)
321
Κεφάλαιο 15
10.4. Χρήσεις
Η παλμική οξυμετρία έχει τέσσερις κύριες χρήσεις:
1. ανίχνευση /προληπτικός έλεγχος για αναγνώριση υποξυγοναιμία
2. στοχευμένη οξυγονοθεραπεία
3. συστηματική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της αναισθησίας
4. διαγνωστική (π.χ. άπνοια ύπνου)
11. Στοχευμένη οξυγονοθεραπεία

Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, σε αυτούς που εμφανίζουν οξεία υποξυγοναιμία (αρχική
τιμή SpO2 <85%), ή στην κατάσταση περί-την ανακοπή, χορηγήστε αμέσως οξυγόνο σε
υψηλή συγκέντρωση. Αρχικά χορηγήστε το με μάσκα οξυγόνου με αποθεματικό ασκό
(μάσκα «μη επανεισπνοής») και ροή οξυγόνου 15 l min-1. Κατά τη διάρκεια της καρδιακής
ανακοπής χρησιμοποιήστε 100% οξυγόνο για τη μεγιστοποίηση της περιεκτικότητας του
αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο και της απόδοσής του στους ιστούς.
Μετά την ROSC, εφόσον μπορείτε να παρακολουθήσετε με αξιοπιστία τον κορεσμό του
αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο, ρυθμίστε την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου
ώστε να διατηρείται ένας SpO2 μεταξύ 94-98%. Εάν η παλμική οξυμετρία (με μια αξιόπιστη
καταγραφή) δεν είναι διαθέσιμη, συνεχίστε το οξυγόνο μέσω μιας μάσκας με αποθεματικό
ασκό έως ότου είναι διαθέσιμο ένα αξιόπιστο σύστημα παρακολούθησης ή αξιολόγησης
της οξυγόνωσης. Θα πρέπει να γίνεται δειγματοληψία αρτηριακού αίματος και ανάλυση
των αερίων του αίματος το συντομότερο δυνατόν σε όλους τους βαρέως πάσχοντες.
Τεκμηριωμένες μελέτες δείχνουν ότι τόσο η υποξυγοναιμία όσο και η υπεροξυγοναιμία
(PaO2> 20 kPa) στη φάση μετά την αναζωογόνηση μπορεί να οδηγήσουν σε χειρότερα
αποτελέσματα από ότι η φυσιολογική οξυγόνωση.
11.1. Ειδικές κλινικές καταστάσεις

Οι ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια ταξινομούνται σε δυο ομάδες:
• Τύπος Ι: χαμηλή PaO2 (<8 kPa), φυσιολογική PaCO2 (<6-7 kPa). Σε αυτούς τους
ασθενείς είναι ασφαλές να χορηγήσετε υψηλή συγκέντρωση οξυγόνου αρχικά, με
σκοπό την επαναφορά του PaO2 τους στα φυσιολογικά επίπεδα και στη συνέχεια
εφόσον σταθεροποιηθούν κλινικά, ρυθμίστε τη συγκέντρωση του εισπνεόμενου
οξυγόνου ώστε να διατηρηθεί το SpO2 μεταξύ 94-98%.
• Τύπος ΙΙ: χαμηλή PaO2 (<8 kPa), αυξημένη PaCO2 (> 7 kPa). Περιγράφεται συχνά
ως υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια και συνήθως προκαλείται από τη
COPD. Εάν δοθεί περισσότερο οξυγόνο, οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αναπτύξουν
επιδείνωση της αναπνευστικής τους ανεπάρκειας με περαιτέρω αύξηση του
PaCO2 και αναπνευστική οξέωση. Εάν δεν ελεγχθεί, αυτό θα οδηγήσει τελικά σε
απώλεια των αισθήσεων και αναπνευστική και καρδιακή ανακοπή. Ο στόχος του
κορεσμού του οξυγόνου σε αυτή την ομάδα ασθενών θα πρέπει να είναι 88-92%.
322
Ωστόσο, όταν οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση, χορηγήστε
αρχικά οξυγόνο με υψηλή ροή. Στη συνέχεια διενεργήστε ανάλυση των αερίων
αρτηριακού αίματος και χρησιμοποιήστε τα ευρήματα για να ρυθμίσετε την
εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου. Όταν σταθεροποιηθεί ο ασθενής και
μπορείτε να έχετε μια αξιόπιστη καταγραφή από το παλμικό οξύμετρο, ρυθμίστε
τη συγκέντρωση του εισπνεόμενου οξυγόνου έτσι ώστε να διατηρηθεί ένα SpO2
μεταξύ 88-92%.
Σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου ή με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, οι οποίοι δεν

είναι σε βαριά ή κρίσιμη κατάσταση, έχετε ως στόχο να διατηρηθεί το SpO2 μεταξύ 94-98%
(ή 88-92%, εάν ο ασθενής είναι σε κίνδυνο για υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια).
Αυτό μπορεί να καταστεί δυνατόν χωρίς συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου και

αποτελεί μια αλλαγή από την προηγουμένως αποδεκτή πρακτική.
• Τα αποτελέσματα της ανάλυσης των αερίων αρτηριακού αίματος θα πρέπει να

ερμηνεύονται συστηματικά χρησιμοποιώντας την προσέγγιση των 5 βημάτων.
• Η παλμική οξυμετρία επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση του κορεσμού του

οξυγόνου του αρτηριακού αίματος.
• Κατά τη διάρκεια της CPR χρησιμοποιήστε εισπνεόμενη συγκέντρωση

οξυγόνου 100% μέχρι την επίτευξη της επαναφοράς της αυτόματης
κυκλοφορίας (ROSC).
• Αφού επιτευχθεί ROSC, και μόλις το SpO2 μπορεί να παρακολουθείται με

αξιοπιστία, ρυθμίστε την εισπνεόμενη συγκέντρωση του οξυγόνου, ώστε να
διατηρείται το SpO2 μεταξύ 94-98% (ή 88-92% σε ασθενείς που διατρέχουν
κίνδυνο υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας).
• A Simple Guide to Blood Gas Analysis. Eds. Driscoll P, Brown T, Gwinnutt C, Wardle T. BMJ Publish- 15
ing Group. London 1997.
• O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients.
323
Κεφάλαιο 15
324
Κεφάλαιo 16.
Αποφάσεις που σχετίζονται με
• τις ηθικές αρχές
• τις εκ των προτέρων αποφάσεις για άρνηση θεραπείας
• πότε δεν πρέπει να αρχίζει η CPR
• τις συζητήσεις για τις αποφάσεις για την αναζωογόνηση με τους ασθενείς και
οικείους τους
• ποιος θα πρέπει να παίρνει τις αποφάσεις σχετικά με την CPR
• πότε σταματούν οι προσπάθειες αναζωογόνησης
1. Εισαγωγή
Οι επιτυχείς προσπάθειες αναζωογόνησης έχουν προσφέρει ωφέλιμη και πολύτιμη
παράταση ζωής σε πολλά άτομα που έχουν υποστεί καρδιακή ανακοπή. Εντούτοις,
μόνο μια μειοψηφία ασθενών που επιβιώνουν μετά από ανακοπή απολαμβάνουν πλήρη
αποκατάσταση. Η προσπάθεια αναζωογόνησης ενέχει τον κίνδυνο της παράτασης του
πόνου και της διαδικασίας του θανάτου. Η παράταση της ζωής με κάθε κόστος δεν είναι ο
ενδεδειγμένος στόχος της ιατρικής. Ιδανικά οι αποφάσεις σχετικά με την έναρξη ή όχι της
καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (CPR) θα πρέπει να λαμβάνονται εκ των προτέρων,
ως μέρος του σχεδιασμού της εξειδικευμένης φροντίδας. Λεπτομερείς κατευθυντήριες
οδηγίες έχουν δημοσιευτεί σε εθνική βάση στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες. Ως
ALS ανανήπτες θα πρέπει να διαβάσετε και να εξοικειωθείτε με αυτές τις οδηγίες και να
ακολουθήσετε τις αρχές που τις διέπουν. Είναι υποχρέωση όλων των επαγγελματιών υγείας
να εξασκούν το επάγγελμά τους σύμφωνα με τον νόμο. Ο νόμος ο οποίος σχετίζεται με
την CPR, διαφέρει από χώρα σε χώρα. Ακόμα και εντός ενός κράτους υπάρχουν μερικές
διαφορές μεταξύ των κρατιδίων. Ως ALS ανανήπτες θα πρέπει να είστε εξοικειωμένοι
με τις σχετικές πτυχές του νόμου στη χώρα όπου κατοικείτε και εργάζεστε. Η συζήτηση
για αποφάσεις που σχετίζονται με την CPR μπορεί να είναι δύσκολες και στρεσογόνες
για ασθενείς και συγγενείς καθώς και για τους επαγγελματίες υγείας. Οι αποφάσεις
αυτές μπορεί να επηρεαστούν από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων
των προσωπικών πεποιθήσεων, πολιτιστικών και θρησκευτικών επιρροών, ηθικών και
325
Κεφάλαιο 16
Αποφάσεις που σχετίζονται με την αναζωογόνηση
νομικών παραγόντων καθώς και κοινωνικό-οικονομικών καταστάσεων. Κάποιοι ασθενείς

με πνευματική διαύγεια μπορεί να αποφασίσουν ότι δεν επιθυμούν θεραπεία και να
καταγράψουν τις επιθυμίες τους για άρνηση θεραπείας, γνωστή ως εκ των προτέρων
«διαθήκη ζωής». Ως ALS ανανήπτες θα πρέπει να κατανοήσετε τις ισχύουσες ηθικές και
νομικές αρχές καθώς και τις εμπλεκόμενες κλινικές πτυχές πριν την έναρξη συζητήσεων ή
τη λήψη απόφασης για CPR.
2. Αρχές
Οι τέσσερις αρχές - «κλειδιά» της ιατρικής ηθικής συνοψίζονται πιο κάτω:

• Η ωφελιμότητα σημαίνει παροχή οφέλους, συνεκτιμώντας, όμως, το όφελος σε
σχέση με τον κίνδυνο. Συνήθως αυτό συνεπάγεται την εφαρμογή CPR αλλά εάν οι
κίνδυνοι υπερέχουν καθαρά οποιουδήποτε πιθανού οφέλους, αυτή δεν πρέπει να
πραγματοποιείται. Η ωφελιμότητα συμπεριλαμβάνει επίσης την ανταπόκριση στις
καθολικές ανάγκες της κοινότητας, όπως την εφαρμογή προγράμματος δημόσιας
πρόσβασης σε απινίδωση.
• Μη κακόβουλη πράξη (μη βλάπτειν) σημαίνει ότι δεν υπάρχει πρόθεση πρόκλησης
βλάβης. Δεν πρέπει να επιχειρείται CPR σε άτομα στα οποία ενδέχεται να μην είναι
επιτυχής και ωφέλιμη, ενώ υπάρχει ξεκάθαρα ο κίνδυνος πρόκλησης βλάβης.
• Η δικαιοσύνη υποδηλώνει το καθήκον να κατανεμηθούν ισότιμα τα οφέλη και οι
κίνδυνοι σε μια κοινότητα. Εάν εφαρμόζεται CPR, αυτή θα πρέπει να παρέχεται σε
όλους όσους μπορούν να επωφεληθούν από αυτήν, χωρίς να υπάρχουν διακρίσεις
με γνώμονα παράγοντες όπως η ηλικία ή η ανικανότητα.
• Η αυτονομία αφορά στα άτομα τα οποία ενημερώνονται και παίρνουν αυτόβουλές
αποφάσεις, παρά στα άτομα για τα οποία οι αποφάσεις λαμβάνονται από
επαγγελματίες υγείας για αυτούς. Η αυτονομία προϋποθέτει ότι το άτομο έχει
πνευματική διαύγεια, είναι επαρκώς πληροφορημένο, είναι ελεύθερο από
αδικαιολόγητη πίεση και είναι συνεπές στις προτιμήσεις του.
3. Εκ των προτέρων απόφαση για άρνηση ΚΑΡΠΑ

Εκ των προτέρων αποφάσεις άρνησης θεραπείας έχουν καθιερωθεί σε πολλές χώρες και
υπογραμμίζουν τη σημαντικότητα της αυτονομίας του ασθενούς. Η αναζωογόνηση δεν
πρέπει να πραγματοποιείται εάν η εφαρμογή CPR αντίκειται στις καταγεγραμμένες και
επιβεβαιωμένες επιθυμίες ενός ενήλικα, ο οποίος διαθέτει πνευματική διαύγεια και είναι
γνώστης των συνεπειών τη στιγμή της λήψεως της απόφασης. Ωστόσο, είναι σημαντικό
να διασφαλιστεί ότι η εκ των προτέρων απόφαση είναι έγκυρη και ότι οι συνθήκες υπό τις
οποίες εφαρμόζεται η απόφαση είναι αυτές που προβλέπονται ή καθορίζονται το χρόνο
που λήφθηκε.
Ο όρος «εκ των προτέρων απόφαση» ισχύει για τις προτιμήσεις του ασθενούς ανεξάρτητα
με τον τρόπο που αυτές εκφραστεί. Δεν είναι απαραίτητο η άρνηση να είναι γραπτή για να
ισχύει. Εάν ο ασθενής έχει εκφράσει ξεκάθαρη και εμμένουσα προφορική άρνηση, αυτό
δύναται να έχει την ίδια ισχύ όπως μια γραπτή απόφαση. Οι ασθενείς πρέπει να είναι σίγουροι
ότι οι επαγγελματίες υγείας και οι οικείοι τους είναι ενήμεροι για τις αποφάσεις τους.
326
Σε αιφνίδια, εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, αυτοί που ανταποκρίνονται συνήθως
δεν γνωρίζουν την κατάσταση και τις επιθυμίες του ασθενούς, έστω και αν υπάρχει εκ
των προτέρων καταγεγραμμένη απόφαση, αυτή μπορεί να μην είναι διαθέσιμη. Σε αυτές
τις περιπτώσεις η CPR πρέπει να εφαρμόζεται άμεσα και όποιες άλλες πληροφορίες να
αποκτώνται όταν αυτό είναι εφικτό. Δεν υπάρχει κανένα ηθικό κώλυμα διακοπής της
προσπάθειας αναζωογόνησης που έχει ξεκινήσει, εάν προσκομισθεί στους επαγγελματίες
υγείας μια ισχύουσα απόφαση άρνησης της θεραπείας.
Υπάρχει ακόμα μια αξιοσημείωτη διαφοροποίηση σε διεθνές επίπεδο στη στάση της
ιατρικής κοινότητας απέναντι στις εκ των προτέρων αποφάσεις. Σε ορισμένες χώρες, όπως
το Ηνωμένο Βασίλειο, μια γραπτή εκ των προτέρων απόφαση είναι νομικά δεσμευτική. Εκεί
όπου δεν υπάρχουν αδιαμφισβήτητες εκ των προτέρων αποφάσεις και οι επιθυμίες του
ασθενούς είναι άγνωστες, υπάρχει η αντίληψη ότι οι επαγγελματίες υγείας, εάν κρίνεται
σκόπιμο, θα εφαρμόσουν όλες τια προβλεπόμενες προσπάθειες ώστε να αναζωογονηθεί
ο ασθενής.
4. Πότε διακόπτεται η CPR

Ενώ οι ασθενείς έχουν το δικαίωμα να αρνηθούν τη θεραπεία, δεν έχουν αυτομάτως και
το δικαίωμα να απαιτήσουν θεραπεία. Δεν μπορούν να επιμένουν ότι η αναζωογόνηση
πρέπει να επιχειρείται σε οποιαδήποτε περίσταση. Οι ιατροί δεν μπορούν να υποχρεωθούν
να παρέχουν θεραπεία που αντίκειται στην κλινική τους κρίση. Αποφάσεις αυτού του
τύπου είναι συχνά πολύπλοκες και θα πρέπει να λαμβάνονται από αρχαιότερα και έμπειρα
μέλη της ιατρικής ομάδας.
Η απόφαση να μην επιχειρηθεί προσπάθεια αναζωογόνησης εγείρει πληθώρα ηθικών και

πνευματικών ερωτημάτων. Τι είναι ματαιοπονία; Τι ακριβώς δεν πρέπει να εφαρμόζεται;
Ποιος θα πρέπει να αποφασίζει και ποιος θα δέχεται συμβουλές; Ποιος θα πρέπει να
ενημερώνεται;
4.1. Tί είναι ματαιοπονία;

Ανώφελη μπορεί να θεωρηθεί η προσπάθεια αναζωογόνησης η οποία δεν θα προφέρει
ποιοτική παράταση ζωής στον ασθενή. Παρότι έχουν δημοσιευτεί δείκτες για την πρόβλεψη
μη επιβίωσης μετά από προσπάθεια αναζωογόνησης, κανένας δεν έχει επαρκή προγνωστική
αξία σε ανεξάρτητες μελέτες αξιολόγησης. Επιπλέον, η έκβαση της αναζωογόνησης εξαρτάται
από παράγοντες όπως ο χρόνος έναρξης της CPR και ο χρόνος μέχρι την πρώτη απινίδωση.
Είναι δύσκολο να προβλεφθεί πως οι παράγοντες αυτοί επηρεάζουν την έκβαση των ατόμων.
Αναπόφευκτα, αποφάσεις θα πρέπει να ληφθούν και θα υπάρχουν γκρίζες ζώνες

16
όπου απαιτούνται υποκειμενικές απόψεις για ασθενείς με βεβαρημένο ιστορικό, όπως
καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ασφυξία, αμβλύ τραύμα,
κρανιοεγκεφαλική κάκωση και νευρολογικές παθήσεις. Η ηλικία του ασθενούς μπορεί
να συμπεριληφθεί στην απόφαση, ωστόσο αποτελεί σχετικά αδύναμο, ανεξάρτητο
προγνωστικό παράγοντα για την έκβαση. Ωστόσο, οι ηλικιωμένοι έχουν συνήθως
βεβαρημένο ιστορικό το οποίο επηρεάζει την έκβαση.
327
Κεφάλαιο 16
4.2. Τί ακριβώς δεν πρέπει να εφαρμόζεται;

Η εντολή για μη έναρξη της προσπάθειας αναζωογόνησης (DNAR) σημαίνει ότι σε
περίπτωση καρδιακής ή αναπνευστικής ανακοπής, δεν πρέπει να εφαρμόζεται CPR- τίποτα
περισσότερο από αυτό. Άλλες θεραπείες πρέπει να συνεχίζονται, συμπεριλαμβανομένων
αναλγητικών και κατασταλτικών φαρμάκων, όταν απαιτούνται. Θεραπείες όπως ο αερισμός,
η οξυγονοθεραπεία, η διατροφή, τα αντιβιοτικά, τα υγρά και τα αγγειοσυσπαστικά πρέπει
να συνεχίζονται, εφόσον ενδείκνυνται. Προκειμένου να μη χορηγηθεί τέτοιας μορφής
θεραπεία, πρέπει να δίνονται οδηγίες ανεξάρτητες από την οδηγία DNAR.
Στο παρελθόν, σε πολλές χώρες, οι ιατροί ελάμβαναν αποφάσεις DNAR χωρίς να το

συζητούν με τον ασθενή, τους συγγενείς ή άλλα μέλη της ομάδας παροχής υγείας. Πολλές
χώρες έχουν τώρα δημοσιεύσει ξεκάθαρες οδηγίες για το πώς πρέπει να λαμβάνονται οι
αποφάσεις αυτές, δίνοντας έμφαση στη συμμετοχή του ασθενούς και/ ή των συγγενών του.
4.3. Ποιος πρέπει να αποφασίζει για τη μη εφαρμογή

αναζωογόνησης και ποιος θα πρέπει να δίνει συμβουλές;
Τη γενική ευθύνη για αυτές τις αποφάσεις την έχει ο ανώτερος ιεραρχικά επαγγελματίας
υγείας, υπεύθυνος για τον ασθενή, μετά από ενδεδειγμένες συζητήσεις με άλλους
επαγγελματίες υγείας, οι οποίοι συμμετέχουν στη φροντίδα του ασθενούς.
Οι άνθρωποι έχουν ηθικά και νομικά δικαιώματα για συμμετοχή στις αποφάσεις, οι οποίες
τους αφορούν και ειδικά, εάν κάποιος έχει πνευματική διαύγεια, οι απόψεις του πρέπει
να λαμβάνονται υπ’ όψιν, εκτός εάν υπάρχει δικαιολογημένος λόγος που να υποδεικνύει
το αντίθετο. Δεν είναι απαραίτητο να ξεκινά συζήτηση για CPR με κάθε ασθενή, όπως για
παράδειγμα εάν δε συντρέχει λόγος να αναμένουμε ότι θα συμβεί καρδιακή ανακοπή, ή
εάν ο ασθενής βρίσκεται στο τελικό στάδιο μιας μη αναστρέψιμης ασθένειας στην οποία
η CPR θα ήταν άσκοπη καθώς δεν θα προσέφερε κανένα όφελος.
Είναι καλή πρακτική να συμμετέχουν και οι συγγενείς στις αποφάσεις, παρότι δεν έχουν
κανένα νομικό δικαίωμα να καθορίσουν την τελική απόφαση. Ένας ασθενής με πνευματική
διαύγεια θα πρέπει να δίνει τη συγκατάθεσή του για να συμμετέχει η οικογένειά του στη
DNAR συζήτηση. Άρνηση του ασθενούς να αποκαλύψει πληροφορίες θα πρέπει να γίνεται
σεβαστή.
Σε ασθενείς που δεν έχουν τη ικανότητα να αποφασίσουν, αλλά έχουν εκ των προτέρων
ορίσει δικηγόρο που έχει τη δικαιοδοσία να πάρει εκ μέρους τους τέτοιες αποφάσεις,
θα πρέπει να ζητείται η άποψη αυτού του ατόμου, όταν πρέπει να ληφθούν αποφάσεις
συνεκτιμώντας τους κινδύνους και τις επιβαρύνσεις της CPR.
Σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχουν νομικές απαιτήσεις για τη συμμετοχή άλλων ατόμων

στη διαδικασία λήψης αποφάσεων όταν ο ασθενής δεν έχει την ικανότητα να το κάνει. Για
παράδειγμα ο νόμος περί πνευματικής ικανότητας του 2005, ο οποίος ισχύει στην Αγγλία
και Ουαλία, απαιτεί διορισμό ανεξάρτητου δικηγόρου για την πνευματική ικανότητα
(IMCA), o οποίος ενεργεί για λογαριασμό του ασθενούς που στερείται ικανότητας.
328
Σε περιπτώσεις επείγοντος που πρέπει να ληφθούν αποφάσεις και δεν υπάρχει χρόνος για
διορισμό ή επικοινωνία με τον IMCA, οι αποφάσεις λαμβάνονται με γνώμονα το βέλτιστο
συμφέρον του ασθενούς και καταγράφονται ενδελεχώς.
Όταν υπάρχει διάσταση απόψεων ανάμεσα στην επαγγελματική ομάδα υγείας και τον
ασθενή ή τους αντιπροσώπους του, αυτό συνήθως επιλύεται με προσεκτική συζήτηση
και επεξηγήσεις ή, εάν είναι απαραίτητο, λαμβάνοντας και δεύτερη γνώμη από κλινικό
ειδικό. Γενικά, αποφάσεις από νομικές αρχές είναι συχνά χρονοβόρες και ασαφείς, ειδικά
εάν υπάρχει ένα αντιφατικό νομικό σύστημα και η επίσημη νομική γνώμη θα πρέπει να
ζητείται μόνο εάν υπάρχουν αγεφύρωτες διαφορές μεταξύ των εμπλεκομένων. Σε ιδιαίτερα
δύσκολες περιπτώσεις, ο επικεφαλής ιατρός μπορεί να ζητήσει νομική συμβουλή από τον
ιατρικό σύλλογο.
4.4. Ποιος πρέπει να ενημερώνεται;

Όταν η απόφαση έχει ληφθεί, πρέπει να κοινοποιείται με σαφήνεια σε όλους τους
εμπλεκομένους, συμπεριλαμβανομένου του ασθενούς. Εκτός και εάν ο ασθενής το
αρνηθεί, η απόφαση πρέπει να κοινοποιείται και στους συγγενείς του. Η απόφαση, οι
λόγοι που οδήγησαν σε αυτήν και τα ονόματα όσων συμμετείχαν στις συζητήσεις πρέπει
να καταγράφονται στον ιατρικό φάκελο, ιδανικά, σε ειδικό έντυπο DNAR, όπου πρέπει
να καταγράφεται με σαφήνεια η ημερομηνία και ώρα λήψης της απόφασης. Η απόφαση
πρέπει να καταγράφεται και στα νοσηλευτικά αρχεία εάν αυτά είναι ξεχωριστά. Η απόφαση
πρέπει να κοινοποιείται σε όλους όσους εμπλέκονται στη φροντίδα του ασθενούς.
5. Ανακοινώνοντας αποφάσεις σχετικές με την CPR

στον ασθενή και τους οικείους του
Ενώ είναι γενικά σκόπιμο να επεξηγούνται στον ασθενή και τους οικείους του οποιεσδήποτε
αποφάσεις έχουν ληφθεί σχετικά με τη θεραπεία, είναι σημαντικό αυτό να γίνεται με
μεγάλη προσοχή. Από την άλλη πλευρά, δεν είναι απαραίτητο να ενημερώνονται όλοι οι
ασθενείς για τη λήψη της απόφασης μη εφαρμογής CPR, καθώς αυτή δεν θα είναι επιτυχής.
Η συζήτηση για την εν λόγω απόφαση θα ήταν αδικαιολόγητα οδυνηρή και ανώφελη για
τον ασθενή. Οποιαδήποτε συζήτηση με τους οικείους του ασθενούς πρέπει να γίνεται με
σεβασμό προς τις επιθυμίες του ασθενούς για τήρηση της εμπιστευτικότητας.
6. Ανακοινώνοντας αποφάσεις για CPR στην ομάδα

φροντίδας υγείας
Η καλή επικοινωνία μέσα στην ομάδα είναι βασικό συστατικό της υψηλής ποιότητας, 16
ασφαλούς φροντίδας υγείας. Όταν λαμβάνεται μια απόφαση για να μην πραγματοποιηθεί
CPR, πρέπει να καταγράφονται, η λογική της απόφασης, λεπτομέρειες για το ποιοι
συμμετείχαν στη λήψη της και λεπτομέρειες των συζητήσεων με τον ασθενή και
τους οικείους του. Η απόφαση από μόνη της πρέπει να είναι καταγεγραμμένη με
τέτοιο τρόπο, ώστε να είναι διαθέσιμη και αναγνωρίσιμη από τους παρόντες, εάν
ο ασθενής υποστεί ξαφνική καρδιακή ανακοπή. Οι πιο πολλές ευρωπαϊκές χώρες
329
Κεφάλαιο 16
έχουν προκαθορισμένα πρότυπα για καταγραφή της απόφασης σχετικά με την CPR.
Τέτοιες αποφάσεις αναφέρονταν στο παρελθόν ως («Do not resuscitate» - DNR) «Μην
αναζωογονήσετε». To DNR έχει αντικατασταθεί από το («Do not attempt resuscitation»
- DNAR), «Μην επιχειρήσετε αναζωογόνηση» για να δοθεί έμφαση στο πραγματικό
γεγονός ότι πολλές προσπάθειες αναζωογόνησης δεν θα είναι επιτυχείς. Δυστυχώς,
κάποιοι επαγγελματίες υγείας έχουν λανθασμένα παρερμηνεύσει αυτή την εντολή ως
ένδειξη ότι οποιαδήποτε άλλη υποστηρικτική θεραπεία δεν πρέπει να δίνεται. Για να
αποφευχθεί αυτό προτάθηκε η χρήση του όρου DNACPR («Do not attempt CPR») «Μην
επιχειρήσετε CPR (καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση) », με στόχο να δοθεί έμφαση στο
ότι η καταχωρημένη απόφαση σχετίζεται μόνο με την εφαρμογή CPR και όχι σε άλλες
πτυχές της θεραπείας που μπορεί να χρειάζεται ο ασθενής. Ως ανανήπτες εξειδικευμένης

υποστήριξης της ζωής, θα πρέπει να βεβαιώνεστε ότι η καταχώριση μιας απόφασης
σχετικής με την CPR, είναι πλήρης και ακριβής και ότι αυτές οι αποφάσεις (από δικές σας
ενέργειες ή άλλων), δεν οδηγούν σε στέρηση των ασθενών από άλλες θεραπείες που
έχουν ανάγκη. Ενώ ο όρος DNAR χρησιμοποιείται αποκλειστικά στα εκπαιδευτικά υλικά
του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης, είναι πανομοιότυπος με τον όρο DNACPR,
ο οποίος είναι σε κοινή χρήση.
7. ότε σταματά η CPR

Οι πιο πολλές προσπάθειες αναζωογόνησης δεν πετυχαίνουν και σε αυτές που είναι
ανεπιτυχείς πρέπει να λαμβάνεται η απόφαση για διακοπή της CPR. Η απόφαση
αυτή μπορεί να ληφθεί όταν είναι ξεκάθαρο ότι παράταση της CPR δεν θα έχει καμία
πιθανότητα επιτυχίας. Παράγοντες που θα επηρεάσουν την απόφαση, είναι το ιατρικό
ιστορικό του ασθενούς και η πρόγνωση, ο υποκείμενος ρυθμός της καρδιακής ανακοπής,
η ανταπόκριση ή έλλειψη ανταπόκρισης στα αρχικά μέτρα αναζωογόνησης και η διάρκεια
της προσπάθειας αναζωογόνησης (ιδιαίτερα εάν ο ρυθμός είναι ασυστολία – βλ. παρακάτω).
Κάποιες φορές, κατά τη διάρκεια των προσπαθειών αναζωογόνησης, περαιτέρω
πληροφορίες γίνονται διαθέσιμες, οι οποίες δεν ήταν γνωστές κατά την έναρξη της
CPR, οι οποίες υποδεικνύουν ότι η παράταση της CPR δεν θα έχει επιτυχία. Σε αυτές τις
περιπτώσεις είναι καλό η CPR να διακόπτεται.
Γενικά, η CPR θα πρέπει να συνεχίζεται όσο υπάρχει απινιδώσιμος ρυθμός ή άλλο

αναστρέψιμο αίτιο της καρδιακής ανακοπής. Είναι γενικά αποδεκτό ότι σε ασυστολία με
διάρκεια μεγαλύτερη των 20 λεπτών, επί απουσίας αναστρέψιμου αιτίου (βλ. παρακάτω)
και εφόσον βρίσκονται σε εξέλιξη όλα τα εξειδικευμένα μέτρα υποστήριξης της ζωής, είναι
απίθανο να υπάρξει ανταπόκριση σε παράταση της CPR και είναι λογικό αυτή να σταματήσει.
Η απόφαση για διακοπή της CPR λαμβάνεται από τον αρχηγό της ομάδας, αφού προηγηθεί
συζήτηση με τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας. Εν τέλει, η απόφαση στηρίζεται στην κλινική
κρίση ότι περαιτέρω εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής δε θα επανεκκινήσει την καρδιά
και την αναπνοή.
330
8. Αποφάσεις που λαμβάνονται από μη ιατρικό
προσωπικό
Πολλές περιπτώσεις εξωνοσοκομειακής ανακοπής αντιμετωπίζονται από τεχνικούς της
επείγουσας ιατρικής (technicians) ή διασώστες (paramedics), οι οποίοι βρίσκονται συχνά
αντιμέτωποι με παρόμοια διλήμματα, για το πότε η CPR δεν θα έχει επιτυχία και πότε πρέπει
να διακόπτεται. Γενικά, η διενέργεια CPR θα αρχίσει σε εξωνοσοκομειακή ανακοπή, εκτός
εάν υπάρχει εκ των προτέρων απόφαση μη έναρξης των προσπαθειών αναζωογόνησης
(DNAR) η οποία θα την αρνείται ή εάν είναι ξεκάθαρο ότι η CPR θα είναι ανώφελη, όπως
για παράδειγμα, σε περιπτώσεις θανάσιμου τραυματισμού, αποκεφαλισμού, διαμελισμού,
πνιγμού με γνωστή παρατεταμένη εμβάπτιση, αποτέφρωσης, νεκρικής ακαμψίας και
υποστάσεων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το μη ιατρικό προσωπικό μπορεί να αναγνωρίσει

ότι έχει επέλθει ο θάνατος αλλά δεν μπορεί να πιστοποιήσει τα αίτιά του (κάτι που στις
περισσότερες χώρες μπορεί να γίνει μόνο από ιατρό ή ιατρόδικαστή).
Αλλά πότε θα πρέπει να λαμβάνεται η απόφαση για να σταματήσει η CPR; Μπορεί για
παράδειγμα το παραϊατρικό προσωπικό που έχει εκπαιδευτεί στο ALS, να πιστοποιήσει
το θάνατο όταν ο ασθενής παραμένει σε ασυστολία για 20 λεπτά παρά τις παρεμβάσεις
εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής; Σε μερικές χώρες, όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, το
παραϊατρικό προσωπικό μπορεί να διακόψει την προσπάθεια σε αυτή την περίπτωση.
Το αυστηρό τους όμως πρωτόκολλο, απαιτεί την απουσία ορισμένων καταστάσεων στις
οποίες μπορεί να υπάρχει έστω και μια πολύ απομακρυσμένη πιθανότητα επιβίωσης
(πχ. υποθερμία). Η παρουσία ασυστολίας, πρέπει επίσης να εξακριβώνεται πέραν πάσης
αμφιβολίας και να τεκμηριώνεται με ηλεκτροκαρδιογράφημα (βλ. Κεφάλαιο14).
Παρόμοιες αποφάσεις σχετικά με την έναρξη αναζωογόνησης ή τη διαπίστωση ότι έχει

επέλθει θάνατος που είναι μη αναστρέψιμος, μπορούν να ληφθούν και από έμπειρο
νοσηλευτικό προσωπικό, που εργάζεται στην κοινότητα ή σε εγκαταστάσεις που παρέχουν
φροντίδα σε χρόνιους ασθενείς ή ασθενείς σε τελικό στάδιο κάποιας ασθένειας. Όπου
είναι δυνατό σε τέτοιες καταστάσεις, αποφάσεις για CPR θα πρέπει να λαμβάνονται εκ
των προτέρων, ως μέρος ενός σχεδίου εξειδικευμένης φροντίδας. Προτείνεται οι έμπειροι
νοσηλευτές να διεκπεραιώσουν τις απαραίτητες συζητήσεις και να καταγράψουν την
απόφαση DNAR εκ μέρους του ασθενούς και της ιατρικής του ομάδας.
9. Ειδικές καταστάσεις
Ορισμένες καταστάσεις, π.χ υποθερμία κατά την καρδιακή ανακοπή, αυξάνουν τις
πιθανότητες ανάνηψης χωρίς νευρολογικό έλλειμμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις μην
χρησιμοποιήσετε τα συνήθη προγνωστικά κριτήρια (όπως η ασυστολία που εμμένει για
περισσότερο από 20 λεπτά) και συνεχίστε την CPR μέχρι το αναστρέψιμο αίτιο να έχει 16
διορθωθεί (π.χ. έχει επιτευχθεί επαναθέρμανση).
331
Κεφάλαιο 16
10. Απόσυρση οποιασδήποτε άλλης θεραπείας μετά

από προσπάθεια αναζωογόνησης
Η πρόβλεψη της κλινικής και νευρολογικής έκβασης σε άτομα που παραμένουν αναίσθητα
μετά την επαναφορρά της αυτόματης κυκλοφορίας είναι δύσκολη για τις πρώτες 3 ημέρες.
Γενικά, η υποστηρικτική θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται για την περίοδο αυτή, μετά
την οποία η πρόγνωση μπορεί να αξιολογηθεί με μεγαλύτερη βεβαιότητα. Το θέμα αυτό
καλύπτεται με περισσότερες λεπτομέρειες στο κεφάλαιο 13.

• Σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής η CPR θα πρέπει να αρχίζει άμεσα και
αποτελεσματικά.
• Εάν έχει ληφθεί εκ των προτέρων έγκυρη απόφαση άρνησης CPR, μην
επιχειρήσετε CPR.
• Όταν η CPR δεν επανεκκινήσει την καρδιά και την αναπνοή, η CPR δεν είναι
κατάλληλη.
• Εάν παράταση της CPR δεν είναι επιτυχής, πάρτε την απόφαση για διακοπή της.
• Αποφάσεις σχετιζόμενες με την CPR θα πρέπει να λαμβάνονται με προσοχή,

να καταγράφονται με λεπτομέρειες και να κοινοποιούνται αποτελεσματικά.
• Αποφάσεις σχετιζόμενες με την CPR δεν πρέπει να εμποδίζουν την παροχή

περαιτέρω φροντίδας στους ασθενείς που την χρειάζονται.
• Bossaert L et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
• Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.033;
p301 - p310
• Baskett PJ, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation
2004;62:267-73.
• British Medical Association, Resuscitation Council (UK) and Royal College of Nursing. Decisions
relating to cardiopulmonary resuscitation. 2007. www.resus.org.uk
• General Medical Council. Treatment and care towards the end of life. 2010. www.gmc-uk.org
• Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitation 2010. Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscita-
tion 2010;81: 1445-51.
• Resuscitation Council (UK). The legal status of those who attempt resuscitation. 2010. www.resus.
org.uk
332
Κεφάλαιo 17.
Υποστήριξη των συγγενών κατά
• πώς να υποστηρίζετε τους συγγενείς που είναι παρόντες στη διαδικασία της
• πώς να φροντίζετε αυτούς που πενθούν για την απώλεια του αγαπημένου τους
προσώπου
• τις θρησκευτικές και πολιτισμικές ανάγκες μετά τον θάνατο του ασθενούς
• τις νομικές και πρακτικές ρυθμίσεις μετά τον θάνατο
Σε όλο αυτό το κεφάλαιο ο όρος «συγγενείς» περιλαμβάνει τους στενούς φίλους και άλλα
σημαντικά πρόσωπα.
1. Εισαγωγή
Σε πολλές περιπτώσεις εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής τα άτομα που διενεργούν
CPR μπορεί να είναι στενοί φίλοι ή συγγενείς και μπορεί να επιθυμούν να παραμείνουν με
τον ασθενή.
Πολλοί συγγενείς βρίσκουν περισσότερο δυσάρεστο το γεγονός ότι θα πρέπει να
αποχωριστούν το μέλος της οικογένειάς τους αυτές τις κρίσιμες στιγμές, παρά το ότι θα
είναι μάρτυρες της προσπάθειας αναζωογόνησης. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να
λαμβάνουν υπ’ όψιν τις προτιμήσεις των ασθενών και των συγγενών στα πλαίσια μιας πιο
ανοικτής κλινικής πρακτικής.Εάν η προσπάθεια αναζωογόνησης αποτύχει οι συγγενείς
αντιλαμβάνονται καλύτερα τα πλεονεκτήματα της παρουσίας τους στη διάρκεια της
αναζωογόνησης:
• Τους βοηθάει να δεχτούν το γεγονός του θανάτου αποφεύγοντας την παρατεταμένη
άρνηση, οδηγώντας τους σε ένα λυτρωτικό πένθος.
• Ο συγγενής μπορεί να μιλάει εφόσον υπάρχει μια πιθανότητα ο ετοιμοθάνατος να
ακούει.
• Δεν αισθάνονται δυσάρεστα μένοντας μακριά από το αγαπημένο τους πρόσωπο
333
Κεφάλαιο 17
Υποστήριξη των συγγενών κατά την αναζωογόνηση
τη στιγμή που νιώθουν ότι θέλουν να είναι παρόντες.

• Μπορούν να δουν ότι έγινε ό,τι ήταν δυνατόν για τον ετοιμοθάνατο, κάτι που τους
βοηθάει στο να αποδεχτούν την πραγματική κατάσταση.
• Μπορούν να αγγίξουν και να μιλήσουν στον θανόντα ενόσω το σώμα είναι ζεστό.
Υπάρχουν και πιθανά μειονεκτήματα από την παρουσία των συγγενών:

• Η προσπάθεια αναζωογόνησης μπορεί να αποδειχθεί δυσάρεστη, ειδικά, εάν οι
συγγενείς δεν ενημερώνονται τακτικά.
• Οι συγγενείς μπορούν να παρεμποδίσουν φυσικά ή συναισθηματικά το προσωπικό

που επιχειρεί την αναζωογόνηση. Οι ενέργειες και οι παρατηρήσεις του ιατρικού
και νοσηλευτικού προσωπικού μπορεί να προσβάλουν τα μέλη της οικογενείας
που πενθούν.
• Οι συγγενείς μπορεί να ενοχληθούν από την ανάμνηση των γεγονότων παρόλο
που τα αποδεικτικά στοιχεία δείχνουν ότι το να φαντάζεσαι κάτι είναι χειρότερο
από το να το ζεις.
• Οι συγγενείς μπορεί να εκφράσουν τα συναισθήματά τους με λόγια ή με τη γλώσσα
του σώματος, ενώ άλλοι μπορεί να επιθυμούν να καθίσουν ήσυχα ή να διαβάσουν
θρησκευτικά κείμενα. Το προσωπικό πρέπει να έχει τη διορατικότητα, τη γνώση
και τις δεξιότητες να προβλέψει τις ανάγκες αυτές και να αναγνωρίσει πιθανά
προβλήματα.
2. Φροντίδα των συγγενών που είναι παρόντες στην

προσπάθεια αναζωογόνησης
Η φροντίδα και το ενδιαφέρον για τους συγγενείς κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης
αποκτούν μεγαλύτερη σημασία καθώς οι διαδικασίες γίνονται πιο επεμβατικές. Η
υποστήριξη θα πρέπει να παρέχεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο επαγγελματία υγείας,
του οποίου ευθύνη είναι η φροντίδα των μελών της οικογενείας που είναι παρόντα κατά
την CPR. Τα παρακάτω μέτρα προστασίας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται:
• Αναγνωρίστε τη δυσκολία της κατάστασης. Βεβαιωθείτε ότι καταλαβαίνουν ότι έχουν
την επιλογή να είναι παρόντες κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης. Αποφύγετε την
πρόκληση συναισθημάτων ενοχής ανεξαρτήτως της απόφασής τους.
• Εξηγήστε ότι θα τους φροντίσετε είτε είναι παρόντες στην προσπάθεια της
αναζωογόνησης είτε όχι, βεβαιωθείτε ότι οι συστάσεις έχουν γίνει και τα ονόματα
είναι γνωστά.
• Δώστε μια σαφή εξήγηση για το τι έχει συμβεί βάσει της ασθένειας ή του
τραυματισμού και τι αναμένεται να δουν όταν εισέλθουν στο χώρο της
• Βεβαιωθείτε ότι οι συγγενείς καταλαβαίνουν ότι είναι σε θέση να φύγουν και να
επιστρέψουν οποιαδήποτε στιγμή και ότι πάντα θα συνοδεύονται.
334
• Ενημερώστε τους συγγενείς να μην παρεμβαίνουν κατά τη διαδικασία
αναζωογόνησης, αλλά ότι θα έχουν την ευκαιρία να αγγίξουν τον ασθενή όταν θα
είναι ασφαλές να το πράξουν.
• Εξηγήστε τη διαδικασία με απλούς όρους. Εάν η αναζωογόνηση είναι ανεπιτυχής
εξηγήστε γιατί διακόπηκε η προσπάθεια.
Εάν ο ασθενής πεθάνει, συμβουλεύστε τους συγγενείς ότι θα χρειαστεί ένα μικρό διάστημα
για να απομακρυνθεί ο εξοπλισμός, μετά από το οποίο θα μπορούν να παραμείνουν μόνοι
τους με τον θανόντα. Κάτω από ειδικές συνθήκες ο ιατροδικαστής μπορεί να απαιτήσει να
παραμείνει ο εξοπλισμός στη θέση του. Δώστε χρόνο στους συγγενείς να σκεφτούν τι έχει
συμβεί και την ευκαιρία για περισσότερες ερωτήσεις.
Τα νοσοκομεία θα πρέπει να αναπτύξουν πολιτικές που να προτρέπουν τους συγγενείς

να παρακολουθούν την προσπάθεια αναζωογόνησης του αγαπημένου τους προσώπου.
3. Φροντίδα για τους πρόσφατα πενθούντες

Η συμπονετική φροντίδα των συγγενών διευκολύνει τη διαδικασία του πένθους.
Υιοθετήστε τις ακόλουθες ενέργειες σύμφωνα με τις ανάγκες της κάθε οικογένειας καθώς
και τις πολιτισμικές ανάγκες των μελών της:
• Έγκαιρη επαφή με ένα άτομο, συνήθως νοσηλευτή/τρια
• Παροχή κατάλληλου χώρου αναμονής για τους συγγενείς π.χ. δωμάτιο συγγενών
• Ανακοίνωση των δυσάρεστων νέων με κατανόηση και υποστηρίζοντας κατάλληλα
την αντίδραση τους στη θλίψη
• Διευθέτηση για να δουν οι συγγενείς τη σωρό
• Παροχή θρησκευτικής και ιερατικής φροντίδας
• Νομικές και άλλες διαδικαστικές διευθετήσεις
• Επανέλεγχος και ομάδα υποστήριξης
3.1. Έγκαιρη επαφή με ένα άτομο από το προσωπικό

Ιδανικά θα πρέπει να είναι το άτομο που έχει υποστηρίξει τους συγγενείς κατά τη διάρκεια
της προσπάθειας αναζωογόνησης. Εάν κατά την προσπάθεια της αναζωογόνησης δεν
ήταν παρόντες οι συγγενείς, διαθέστε ένα μέλος από την ομάδα φροντίδας ειδικά για
την υποστήριξη των συγγενών. Κατά την επικοινωνία μεταξύ των υπηρεσιών επείγουσας
προνοσοκομειακής φροντίδας με το νοσοκομείο υποδοχής θα πρέπει να διασφαλίζεται
ότι έχει προβλεφθεί η άφιξη των συγγενών του ασθενούς με εξω-νοσοκομειακή καρδιακή
ανακοπή. Μια ζεστή, φιλική και γεμάτη εμπιστοσύνη προσέγγιση θα βοηθήσει να
δημιουργηθεί μια ανοικτή και ειλικρινής σχέση. 17
335
Κεφάλαιο 17
3.2. Παροχή κατάλληλου δωματίου

Αυτό πρέπει να παρέχει κατάλληλο περιβάλλον, χώρο και ιδιωτικότητα στους συγγενείς
ώστε να μπορούν να κάνουν ερωτήσεις και να εκφράζουν ελεύθερα τα συναισθήματά τους.
3.3. Ανακοίνωση δυσάρεστων νέων και υποστήριξη της

αντίδρασης στη θλίψη
Μια απλή και ειλικρινής προσέγγιση θα συμβάλει στην αποφυγή αντιφατικών μηνυμάτων.
Η ανακοίνωση των δυσάρεστων νέων θα πρέπει να πραγματοποιηθεί από το πιο κατάλληλο
άτομο (όχι απαραίτητα ιατρό). Ίσως, ο πιο κατάλληλος να είναι ο/η νοσηλευτής/τρια, που

έχει συνοδεύσει τους συγγενείς, εκτός και εάν οι συγγενείς νιώθουν άνετα να μιλήσουν με
τον ιατρό και αυτή η δυνατότητα θα πρέπει να παρέχεται πάντα. Όταν προετοιμάζεστε να
μιλήσετε με τους συγγενείς υιοθετήστε τα ακόλουθα:
• Προετοιμάστε τον εαυτό σας πνευματικά και σωματικά. Ελέγξτε εάν τα ρούχα σας
έχουν λερωθεί με αίμα, πλύνετε τα χέρια σας και τακτοποιήστε τα ρούχα σας.
• Βεβαιωθείτε ότι μιλάτε με τους σωστούς συγγενείς και επαληθεύστε τη σχέση τους
με το θανόντα. Συζητήστε μαζί τους για να καταλάβετε τι γνωρίζουν και κάντε
χρήση αυτών ως βάση της επικοινωνίας μαζί τους.
• Χρησιμοποιήστε τον τόνο της φωνής και τη μη λεκτική συμπεριφορά για να
υποστηρίξετε όσα λέτε. Χαμόγελα, νεύματα, οπτική επαφή, χρήση του αγγίγματος,
έκφραση του προσώπου και χειρονομίες μπορεί να υποστηρίξουν τη λεκτική
επικοινωνία.
• Χρησιμοποιήστε απλές λέξεις και αποφύγετε ιατρική ορολογία και κοινοτυπίες που
δεν είναι κατανοητές από τους συγγενείς.
• Καθήστε ή σταθείτε δίπλα στο συγγενή ώστε να είστε στο ίδιο επίπεδο.
• Μην ξεκινάτε με εκτεταμένους προλόγους ή ρωτώντας τον συγγενή για θέματα
όπως το ιατρικό ιστορικό πριν το θάνατο. Θέλουν να γνωρίζουν αμέσως εάν το
αγαπημένο τους άτομο είναι ζωντανό ή νεκρό.
• Χρησιμοποιήστε τη λέξη «νεκρός» ή «πέθανε» ή «θάνατος» όσο πιο νωρίς γίνεται
και ενισχύστε τις λέξεις αυτές στη συνέχεια, ώστε να μην υπάρχει καμία αμφιβολία.
• Μετά την ανακοίνωση των δυσάρεστων νέων, μην διστάσετε να αφήσετε κάποια
περίοδο σιωπής καθώς τα γεγονότα γίνονται αντιληπτά.
• Προβλέψτε τους διάφορους τύπους αντίδρασης/ συναισθηματικής ανταπόκρισης
που μπορεί να αντιμετωπίσετε μετά την ανακοίνωση των δυσάρεστων νέων.
3.4. Στις πιθανές αντιδράσεις από τη θλίψη συμπεριλαμβάνονται :

• οξεία συναισθηματική κατάρρευση/σοκ
• θυμός
• άρνηση/δυσπιστία
336
• ενοχή
• υποτονικότητα
Αυτά τα στάδια δεν διαχωρίζονται ξεκάθαρα και τα άτομα μπορεί να περνούν από το ένα
στο άλλο, επιστρέφοντας επανειλημμένα σε κάποια από αυτά. Το φύλο, η ηλικία και το
πολιτισμικό υπόβαθρό τους θα επηρεάσει την αντίδρασή τους στη θλίψη. Σεβαστείτε
τις πολιτισμικές ιδιαιτερότητές τους και όπου είναι δυνατόν, δώστε γραπτές οδηγίες για
άτομα μειονοτήτων.
3.5. Διευθετήσεις για να δουν τη σωρό

Αρκετοί πενθούντες συγγενείς, θεωρούν πολύ σημαντική τη δυνατότητα οπτικής

επαφής με το αγαπημένο τους πρόσωπο. Η εμπειρία αυτή θα επηρεαστεί από το κατά
πόσο ο αποθανών είναι σε εμφανίσιμη κατάσταση. Συμβουλέψτε τους συγγενείς για
το τι αναμένεται να δουν πριν αντικρίσουν τη σωρό. Οι άνθρωποι ενδιαφέρονται πολύ
λιγότερο για τις ιατρικές συσκευές και τον εξοπλισμό από ότι γενικά πιστεύεται. Εάν ο
νεκρός έχει ακρωτηριασμούς προειδοποιήστε τους συγγενείς. Η φυσική τους παρουσία
κοντά στο αγαπημένο τους πρόσωπο θα τους βοηθήσει να ξεπεράσουν το πένθος
τους. Σιγουρευτείτε ότι τους δίνεται η ευκαιρία να αγγίξουν/κρατήσουν τον νεκρό. Το
προσωπικό θα πρέπει να συνοδεύει τους συγγενείς κατά τη διάρκεια της θέασης του
νεκρού και θα πρέπει να παραμένει κοντά τους, ώστε να τους παρέχει υποστήριξη ή και
πληροφορίες όταν τους ζητηθούν.
3.6. Θρησκευτικές, νομικές και πρακτικές διευθετήσεις

Οι παραλλαγές στη φροντίδα του σώματος και στην έκφραση της θλίψης επηρεάζονται
από τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασθενούς. Η ομάδα αναζωογόνησης πρέπει να
λαμβάνει υπ’ όψιν τα πιστεύω, τις αξίες και τις θρησκευτικές αντιλήψεις του ασθενούς
και των συγγενών του. Δίνεται μεγάλη έμφαση, ώστε η πρακτική φροντίδα να είναι
ευαισθητοποιημένη ως προς τις πολιτισμικές ανάγκες, ως μέσο εκτίμησης και σεβασμού
των πολιτισμικών και θρησκευτικών αναγκών των ασθενών. Εκπρόσωποι της θρησκείας
του ασθενούς είναι συνήθως διαθέσιμοι να προσέλθουν στο νοσοκομείο. Οι ιερείς των
νοσοκομείων αποτελούν μια μεγάλη πηγή δύναμης και πληροφόρησης για τις οικογένειες
και το προσωπικό. Προσευχές, ευλογίες, θρησκευτικές τελετές και διαδικασίες είναι όλες
σημαντικές στην προσπάθεια να μην ταλαιπωρούνται συναισθηματικά οι συγγενείς.
Νομικές και πρακτικές διευθετήσεις είναι εξίσου σημαντικές. Αυτές περιλαμβάνουν:

• κοινοποίηση του θανάτου στο ληξιαρχείο ή σε άλλες αρμόδιες αρχές
• κοινοποίηση στον οικογενειακό ιατρό του ασθενούς
• αποφάσεις σχετικά με τη δωρεά οργάνων
• παροχή πληροφορίων για το τι θα κάνουν σε περίπτωση θανάτου
17
• συμμετοχή των θρησκευτικών λειτουργών
• ακολουθήστε την πολιτική του νοσοκομείου για την επιστροφή των πραγμάτων
και των τιμαλφών του ασθενούς
337
Κεφάλαιο 17
• πληροφορίες σχετικά με τις κοινωνικές υπηρεσίες οι οποίες είναι διαθέσιμες

• πληροφορίες σχετικά με τη μεταθανάτια εξέταση (νεκροτομή), όπου ενδείκνυται
• περαιτέρω διευθετήσεις για μακροχρόνια παρακολούθηση και συμβουλευτική
• παροχή ενός τηλεφωνικού αριθμού στον οποίο μπορούν να επικοινωνήσουν οι
συγγενείς και του ονόματος ενός συγκεκριμένου μέλους του προσωπικού το οποίο
μπορούν να καλέσουν εάν έχουν περαιτέρω ερωτήσεις.

• Πολλοί συγγενείς θέλουν να έχουν την ευκαιρία να είναι παρόντες κατά τη
διάρκεια της προσπάθειας αναζωογόνησης των αγαπημένων τους προσώπων.
Αυτό τους βοηθάει στη διαδικασία του πένθους.
• Η επικοινωνία με τους συγγενείς οι οποίοι έχασαν ένα αγαπημένο τους

πρόσωπο, πρέπει να είναι ειλικρινής, απλή και υποστηρικτική.
• Bossaert L, Perkins GD, Askitopoulou H, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resus-
citation 2015 Section 11 The Ethics of Resuscitation and End-of-Life Decisions. 10.1016/j.resuscita-
tion.2015.07.033; p301 - p310
• Axelsson A, Zettergren M, Axelsson C. Good and bad experiences of family presence during acute
care and resuscitation. What makes the difference? Eur J Cardiovasc Nurs 2005;4:161-9.
• Kent H, McDowell J. Sudden bereavement in acute care settings. Nursing Standard 2004;19:6.
• McMahon-Parkes, K: Moule, P; Benger, J The views and preferences of resuscitated and non resus-
citated patients towards family witnessed resuscitation : a qualitative study. International Journal
Nursing Studies. 2009; 46 (2): 220-229.
• Moons P European Nursing Organizations stand up for family presence during cardiopulmonary
resuscitation: A joint position statement. International perspectives on cardiovascular nursing
2008:136 -139.
• Resuscitation Council (UK). Should relatives witness resuscitation? London, Resuscitation Council
(UK), 1996.
• Royal College of Nursing. Witnessing Resuscitation: Guidance for Nursing Staff. Royal College of
Nursing, London, April 2002.
• Watts, J Death, Dying and Bereavement: Issues for practice. Dunedin 2010.
338
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται

στην αντιμετώπιση καρδιακής
ανακοπής
Φάρμακο Απινιδώσιμος (VF ή Άσφυγμη VT) Μη απινιδώσιμος (PEA /
Ασυστολία)
Αδρεναλίνη • Δόση: 1 mg IV (10 ml 1:10.000 ή 1 • Δόση: 1 mg IV (10 ml 1:10.000 ή 1
ml 1:1.000) ml 1:1.000)
• Χορηγείται μετά την 3η απινίδωση, • Χορηγείται μόλις έχει εξασφαλιστεί
εφόσον έχει εξασφαλιστεί IV/IO IV/IO οδός
οδός • Επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά
• Επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά (εναλλασσόμενοι κύκλοι)
(εναλλασσόμενοι κύκλοι)
• Χορηγήστε χωρίς διακοπή των
• Χορηγήστε χωρίς τη διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων
θωρακικών συμπιέσεων
Η αδρεναλίνη είναι το κύριο συμπαθητικομιμητικό φάρμακο, για την
αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής τα τελευταία 45 χρόνια. Η άλφα
αδρενεργική της δράση προκαλεί συστηματική αγγειοσύσπαση, η
οποία αυξάνει τη στεφανιαία και εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης. Οι βήτα
αδρενεργικές δράσεις της αδρεναλίνης (ινότροπος, χρονότροπος) μπορεί
να αυξάνουν τη αιματική ροή στα στεφανιαία και στον εγκέφαλο, αλλά
ταυτόχρονα αυξάνουν τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου και τις
έκτοπες κοιλιακές αρρυθμίες (ειδικά στην παρουσία οξέωσης), δημιουργούν
παροδική υποξαιμία λόγω αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας στην πνευμονική
κυκλοφορία, προκαλούν διαταραχές στη μικροκυκλοφορία και αυξάνουν
τη μετά την ανακοπή μυοκαρδιακή δυσλειτουργία. Όλα αυτά μπορεί να
υπερκεράσουν τα υπόλοιπα οφέλη. Η χρήση της αδρεναλίνης σχετίζεται
με περισσότερες εναλλαγές ρυθμού κατά το ALS, τόσο στην VF όσο και
στην PEA. Αν και δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία για μακροπρόθεσμο
όφελος από τη χρήση της αδρεναλίνης, η βελτίωση της βραχυπρόθεσμης
επιβίωσης, η οποία τεκμηριώθηκε σε ορισμένες μελέτες, επέβαλε τη
συνέχιση της χρήσης της.
Αμιοδαρόνη • Δόση: 300 mg εφάπαξ IV • Δεν συστήνεται σε PEA ή
• Χορηγείται μετά την 3η απινίδωση, ασυστολία
εφόσον έχει εξασφαλιστεί IV/IO
οδός
• Επιπλέον δόση 150 mg, μετά την
5η απινίδωση εάν επιμένει η VF/
pVT
339
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής

Ασυστολία)
Αμιοδαρόνη Η αμιοδαρόνη είναι ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο που σταθεροποιεί την
κυτταρική μεμβράνη, παρατείνοντας ταυτόχρονα το δυναμικό ενεργείας
και την ανερέθιστη περίοδο των μυοκαρδιακών κυττάρων των κόλπων
και κοιλιών. Η κολποκοιλιακή αγωγιμότητα επιβραδύνεται, ενώ ανάλογη
δράση παρατηρείται και σε παραπληρωματικά δεμάτια. Η αμιοδαρόνη έχει
ήπια αρνητική ινότροπο δράση και προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή,
λόγω αποκλεισμού των άλφα αδρενεργικών υποδοχέων. Η υπόταση, που
παρατηρείται κατά την ενδοφλέβια χορήγηση, σχετίζεται με το ρυθμό
χορήγησης και οφείλεται κυρίως στο διαλύτη παρά στο ίδιο το φάρμακο.

Όταν η αμιοδαρόνη δεν είναι διαθέσιμη, σκεφτείτε τη χορήγηση μιας
αρχικής δόσης 100 mg (1-1.5 mg kg-1) λιδοκαΐνης για VF/pVT ανθεκτική σε
τρεις απινιδώσεις. Εάν χρειάζεται, μπορεί να δοθεί μια επιπρόσθετη εφάπαξ
δόση των 50 mg. Η συνολική δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 3 mg kg-1,
κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας.
Μαγνήσιο • Δόση: 2 g, χορηγείται IV περιφερικά • Δόση: 2 g, χορηγείται IV
• Μπορεί να επαναληφθεί μετά από περιφερικά
10-15 λεπτά • Μπορεί να επαναληφθεί μετά από
• Ενδείκνυται για VT, πολύμορφη VT 10-15 λεπτά
ή τοξικότητα από διγοξίνη, που • Ενδείκνυται για υπερκοιλιακή
σχετίζεται με υπομαγνησιαιμία ταχυκαρδία ή τοξικότητα από
διγοξίνη, που σχετίζεται με
υπομαγνησιαιμία
Το μαγνήσιο διευκολύνει τη νευροχημική διαβίβαση: Μειώνει την
απελευθέρωση ακετυλχολίνης και μειώνει την ευαισθησία της νευρομυϊκής
σύναψης. Επίσης, το μαγνήσιο βελτιώνει τη συσταλτικότητα του
απόπληκτου μυοκαρδίου και περιορίζει το μέγεθος της ισχαιμικής βλάβης.
Ασβέστιο • Δεν ενδείκνυται για απινιδώσιμους • Δόση: 10 ml 10% χλωριούχο
ρυθμούς ασβέστιο IV (6.8 mmol Ca2+)
• Ενδείκνυται για PEA, ειδικά λόγω
υπερκαλιαιμίας, υποασβεστιαιμίας
ή υπερδοσολογίας ανταγωνιστών
διαύλων ασβεστίου
Το ασβέστιο παίζει σημαντικό ρόλο στους κυτταρικούς μηχανισμούς,
που σχετίζονται με τη μυοκαρδιακή συστολή. Οι υψηλές συγκεντρώσεις
στο πλάσμα, που επιτυγχάνονται μετά την ενδοφλέβια έγχυση, μπορεί
να είναι επιβλαβείς για το ισχαιμικό μυοκάρδιο και να επηρεάσουν την
αποκατάσταση της εγκεφαλικής λειτουργίας. Μη χορηγείτε διαλύματα
ασβεστίου και διττανθρακικό νάτριο ταυτόχρονα από την ίδια οδό.
Διττανθρακι- • Δόση: 50 mmol IV (50 ml από διάλυμα 8.4%)
κό Νάτριο • Δεν συνιστάται η συστηματική χρήση (θεραπεία ρουτίνας)
• Σκεφτείτε τη χορήγηση διττανθρακικού νατρίου σε απινιδώσιμους και μη
απινιδώσιμους ρυθμούς σε:
- καρδιακή ανακοπή σχετιζόμενη με υπερκαλιαιμία
- υπερδοσολογία τρυκυκλικών
Επαναλάβετε τη δόση όσες φορές χρειαστεί, αλλά χρησιμοποιήστε
προσδιορισμό του ΡΗ, ως οδηγό για τη θεραπεία
340
Ασυστολία)
Διττανθρακι- Η καρδιακή ανακοπή έχει ως αποτέλεσμα τη μεταβολική και αναπνευστική
κό Νάτριο οξέωση, καθώς η ανταλλαγή αερίων στους πνεύμονες παύει και ο
κυτταρικός μεταβολισμός γίνεται αναερόβιος. Η καλύτερη θεραπεία της
οξέωσης στην καρδιακή ανακοπή είναι οι θωρακικές συμπιέσεις ενώ
κάποιο επιπρόσθετο όφελος προκύπτει από τον αερισμό. Η χορήγηση
διττανθρακικών προκαλεί τη γένεση διοξειδίου του άνθρακα, το οποίο
διαχέεται γρήγορα μέσα στα κύτταρα. Το γεγονός αυτό έχει τα εξής
επακόλουθα:
• Επιδεινώνει την ενδοκυττάρια οξέωση
• Προκαλεί αρνητική ινότροπο δράση στο ισχαιμικό μυοκάρδιο

• Προσθέτει ένα μεγάλο, ωσμωτικά ενεργό φορτίο άλατος στο ήδη
επιβαρυμένο κυκλοφορικό και κεντρικό νευρικό σύστημα
• Προκαλεί μετακίνηση της καμπύλης απόδοσης του οξυγόνου προς τα
αριστερά και περαιτέρω αναστολή της απελευθέρωσης οξυγόνου στους
ιστούς
Μη χορηγείτε διαλύματα ασβεστίου και διττανθρακικό νάτριο ταυτόχρονα
από την ίδια οδό.
Υγρά Χορηγήστε υγρά με γρήγορη ροή, αν υποπτεύεστε υποογκαιμία. Κατά τη
διάρκεια της αναζωογόνησης, δεν υπάρχουν ξεκάθαρα πλεονεκτήματα
από τη χρήση κολλοειδών, γι’ αυτό χρησιμοποιήστε 0.9% χλωριούχο νάτριο
ή διάλυμα Hartmann’s. Αποφύγετε τη γλυκόζη, η οποία ανακατανέμεται
γρήγορα εκτός του ενδοαγγειακού χώρου και προκαλεί υπεργλυκαιμία, η
οποία μπορεί να επιδεινώσει τη νευρολογική έκβαση, μετά από καρδιακή
ανακοπή.
Θρομβολυτικά • Tenecteplase 500 - 600 mcg kg-1 IV εφάπαξ
• Alteplase (r-tPA) 6 mg kg-1 IV εφάπαξ
Η ινωδολυτική θεραπεία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σαν ρουτίνα στην

καρδιακή ανακοπή. Σκεφτείτε τη θρομβολυτική θεραπεία όταν υπάρχει
απόδειξη ή σοβαρή υποψία ότι η καρδιακή ανακοπή προκλήθηκε από
πνευμονική εμβολή. Εάν ένα ινωδολυτικό φάρμακο χορηγήθηκε υπό αυτές
τις περιστάσεις, σκεφτείτε την εφαρμογή CPR για τουλάχιστον 60 – 90 λεπτά
πριν να διακόψετε τις προσπάθειες αναζωογόνησης. Η συνεχιζόμενη CPR
δεν αποτελεί αντένδειξη στη χορήγηση ινωδόλυσης.
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
341
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην περί την ανακοπή περίοδο
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται

στην περί την ανακοπή περίοδο
Φάρμακο Ένδειξη Δόση
Αδενοσίνη • Παροξυσμική υπερκοιλιακή • 6 mg IV εφάπαξ (σε κάποιες
ταχυκαρδία (SVT) με κυκλώματα χώρες διαθέσιμα μόνο

επανεισόδου, που περιλαμβάνουν σκευάσματα των 5 mg)
και τον κολποκοιλιακό (AV) κόμβο • Εάν ανεπιτυχής, χορηγήστε μέχρι
(AVNRT και AVRT) και δύο δόσεις των 12 (10) mg
ανά διάστημα 1-2 λεπτών
Η αδενοσίνη είναι ένα πουρινικό νουκλεοτίδιο που απαντάται στη φύση.
Επιβραδύνει την αγωγή κατά μήκος του AV κόμβου αλλά έχει μικρή
δράση στα υπόλοιπα μυοκαρδιακά κύτταρα ή στις άλλες οδούς αγωγής.
Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για τον τερματισμό παροξυσμικής SVT με
κυκλώματα επανεισόδου που περιλαμβάνουν τον AV κόμβο (AVNRT). Σε
άλλες ταχυκαρδίες με στενά συμπλέγματα, η αδενοσίνη θα αποκαλύψει
τους υποκείμενους κολπικούς ρυθμούς με την επιβράδυνση της κοιλιακής
ανταπόκρισης. Έχει εξαιρετικά βραχύ χρόνο ημισείας ζωής, της τάξεως των
10-15 δευτερολέπτων και για τον λόγο αυτό, χορηγείται με ταχεία εφάπαξ
ενδοφλέβια έγχυση ακολουθούμενη από ταχεία χορήγηση φυσιολογικού
ορού. Προειδοποιήστε τους ασθενείς για παροδικές δυσάρεστες
ανεπιθύμητες ενέργειες και συγκεκριμένα, ναυτία, ερυθρότητα προσώπου
και αίσθημα δυσφορίας στο θώρακα. Αντενδείκνυται σε ασθενείς με
γνωστή ή ύποπτη βρογχοπεριοριστική ή βρογχοσπαστική πνευμονική
νόσο.
Αδρεναλίνη • Θεραπεία δεύτερης γραμμής της • 0.05-1 mcg kg-1 λεπτό-1
καρδιογενούς καταπληξίας
• 2-10 mcg λεπτό-1
• Βραδυκαρδία (εναλλακτικά της
εξωτερικής βηματοδότησης) • Βλ. κεφάλαιο 12
• Αναφυλαξία
Η έγχυση αδρεναλίνης ενδείκνυται στην περίοδο μετά την ανακοπή,
όταν λιγότερο ισχυρά ινότροπα φάρμακα (π.χ. ντοβουταμίνη) έχουν
αποτύχει να αυξήσουν επαρκώς την καρδιακή παροχή. Επίσης, ενδείκνυται
στη βραδυκαρδία που σχετίζεται με δυσμενή σημεία και/ή κίνδυνο
ασυστολίας, η οποία δεν έχει ανταποκριθεί στη χορήγηση ατροπίνης ενώ
η εξωτερική βηματοδότηση δεν είναι διαθέσιμη ή δεν ήταν επιτυχής.
342
Αμιοδαρόνη • Έλεγχος αιμοδυναμικά σταθερής • 300 mg IV σε 10-60 λεπτά
μονόμορφης VT, πολύμορφης (εξαρτάται από την αιμοδυναμική
VT και ταχυκαρδίας με ευρέα σταθερότητα του ασθενούς)
QRS συμπλέγματα ασαφούς
• Ακολουθούμενη από 900 mg σε
προέλευσης 24 ώρες
• Παροξυσμική SVT που δεν • Επιπλέον εγχύσεις των 150
ελέγχεται από αδενοσίνη, με mg μπορεί να επαναληφθούν,
χειρισμούς παρασυμπαθητικού ή εάν είναι αναγκαίο, για
αποκλεισμό του AV κόμβου υποτροπιάζουσες ή εμμένουσες
• Για τον έλεγχο ταχείας κοιλιακής αρρυθμίες με μέγιστη ημερήσια
συχνότητας, που προκαλείται από χορηγούμενη δόση σύμφωνα με

αγωγή μέσω παραπληρωματικών τις συστάσεις του παρασκευαστή
δεματίων σε κολπικές αρρυθμίες τα 2 g (αυτή η μέγιστη
με προδιέγερση. Σε ασθενείς με επιτρεπόμενη δόση ποικίλει σε
προδιέγερση και AF, η διγοξίνη, διαφορετικές χώρες)
οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου
της τάξης των μη-διυδροπυρινών
ή η ενδοφλέβια αμιοδαρόνη
δεν πρέπει να χορηγούνται
καθώς αυξάνουν την κοιλιακή
ανταπόκριση και μπορεί να
οδηγήσουν σε VF
Αμιοδαρόνη • Μετά από ανεπιτυχή ηλεκτρική
καρδιοανάταξη, για να επιτευχθεί
χημική καρδιοανάταξη ή
να αυξηθεί η πιθανότητα
επιτυχίας περαιτέρω ηλεκτρικής
καρδιοανάταξης
Η ενδοφλέβια αμιοδαρόνη έχει επίδραση στους διαύλους νατρίου,
καλίου και ασβεστίου καθώς επίσης διαθέτει ιδιότητες άλφα και βήτα
αναστολέων. Σε ασθενείς με σοβαρά επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία,
η ενδοφλέβια αμιοδαρόνη προτιμάται έναντι άλλων αντιαρρυθμικών
φαρμάκων για τη θεραπεία κολπικών και κοιλιακών ταχυαρρυθμιών. Οι
κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες (προκαλούνται από τον διαλύτη, όχι από
το ίδιο το ενεργό φάρμακο) που συμπεριλαμβάνουν την υπόταση και τη
βραδυκαρδία, μπορούν να ελαχιστοποιηθούν με τη ελάττωση του ρυθμού
έγχυσης του φαρμάκου. Όταν είναι εφικτό, θα πρέπει να προτιμάται η
ενδοφλέβια χορήγηση αμιοδαρόνης μέσω ενός κεντρικού φλεβικού
καθετήρα, καθώς προκαλεί θρομβοφλεβίτιδα όταν γίνεται έγχυσή της από
περιφερική φλέβα, αλλά σε επείγουσα κατάσταση, μπορεί να εγχέεται σε
μια μεγάλη περιφερική φλέβα.
Ακετυλσαλι- • Οξέα στεφανιαία σύνδρομα • 150 με 300 mg της μη
κυλικό οξύ εντεροδιαλυτής μορφής ή 150
(ASA) - mg ενδοφλεβίου σκευάσματος
Ασπιρίνη το συντομότερο δυνατόν
Η ασπιρίνη βελτιώνει την πρόγνωση ασθενών με οξέα στεφανιαία
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
σύνδρομα, μειώνοντας σημαντικά τον καρδιαγγειακό θάνατο.

Η αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης επιτυγχάνεται μέσω της
αντιαιμοπεταλιακής και αντιθρομβωτικής της δράσης.
343

Ατροπίνη • Φλεβοκομβική, κολπική ή κομβική • 500 mcg IV
βραδυκαρδία ή AV αποκλεισμός,
όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά • Επαναλαμβανόμενες δόσεις μέχρι
ασταθής λόγω της βραδυκαρδίας. μέγιστη δόση τα 3 mg
Η ατροπίνη ανταγωνίζεται τη δράση του παρασυμπαθητικού
νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη στους μουσκαρινικούς υποδοχείς.
Επομένως, εμποδίζει τη δράση του πνευμονογαστρικού νεύρου τόσο
στον φλεβόκομβο (SA node), όσο και στον κολποκοιλιακό κόμβο (AV
node), αυξάνοντας τον φλεβοκομβικό αυτοματισμό και διευκολύνοντας
την αγωγή στον AV κόμβο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ατροπίνης
είναι δοσοεξαρτώμενες (θάμβος οράσεως, ξηροστομία και επίσχεση
ούρων). Μπορεί να προκαλέσει οξεία σύγχυση, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους
ασθενείς. Η ασυστολία κατά την καρδιακή ανακοπή, συνήθως οφείλεται σε
πρωτογενή παθολογία του μυοκαρδίου παρά σε υπερβολική διέγερση του

πνευμονογαστρικού και δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η ως ρουτίνα χρήση
της ατροπίνης είναι επωφελής στην αντιμετώπιση ασυστολίας ή PEA.
Χρησιμοποιήστε την ατροπίνη με προσοχή σε οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου
ή έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς η αύξηση της καρδιακής συχνότητας
δυνατόν να επιδεινώσει την ισχαιμία ή να αυξήσει την ζώνη του εμφράγματος.
Αναστολείς • Ρυθμικές ταχυκαρδίες με Ατενολόλη (βήτα1)
των βήτα στενά QRS συμπλέγματα, μη • 5 mg IV σε 5 λεπτά, επανάληψη
αδρενεργι- ελεγχόμενες με βαγοτονικούς αν χρειάζεται σε 10 λεπτά
κών χειρισμούς ή αδενοσίνη, σε
υποδοχέων ασθενείς με διατηρημένη Μετοπρολόλη (βήτα1)
λειτουργία της αριστερής κοιλίας
• 2-5 mg IV με διαστήματα των
• Για έλεγχο της συχνότητας 5 λεπτών μέχρι συνολική δόση
σε κολπική μαρμαρυγή (AF) 15 mg
και κολπικό πτερυγισμό, όταν
Προπρανολόλη (βήτα1 και βήτα2
διατηρείται η λειτουργία της
δράσεις)
αριστερής κοιλίας
• 100 mcg kg-1 IV αργά σε 3 ίσες
δόσεις με μεσοδιαστήματα των
2-3 λεπτώνs
Εσμολόλη
• μικρής διάρκειας (ημίσεια ζωή
2-9 λεπτά) βήτα-1 εκλεκτικός
βήτα αποκλειστής
• IV δόση φόρτισης 500 mcg kg-1 σε
1 λεπτό
• Ακολουθείται από συνεχή έγχυση
με τιτλοποίηση της δόσης από
50-200 mcg kg-1 min-1
Οι βήτα αναστολείς καταστέλλουν τις δράσεις των κυκλοφορούντων
κατεχολαμινών και μειώνουν την καρδιακή συχνότητα και την
αρτηριακή πίεση. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να στηρίζουν τη χορήγηση
ενδοφλεβίων βήτα αναστολέων ως ρουτίνα προνοσοκομειακά ή στην
αρχική αντιμετώπιση στo ED. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των βήτα
αναστολέων περιλαμβάνουν τη βραδυκαρδία, την επιβράδυνση της
αγωγής στον AV κόμβο, την υπόταση και τον βρογχόσπασμο. Αντενδείξεις
για τη χρήση των βήτα αναστολέων αποτελούν ο δευτέρου και τρίτου
βαθμού AV αποκλεισμός, η υπόταση, η σοβαρή συμφορητική καρδιακή
ανεπάρκεια και οι πνευμονικές παθήσεις με βρογχόσπασμο.
344
Βεραπαμίλη • Σταθερή ρυθμική ταχυκαρδία • 2.5-5 mg ενδοφλεβίως σε
με στενά QRS συμπλέγματα διάστημα 2 λεπτών
που δεν μπορεί να ελεγχθεί ή
να τερματιστεί με βαγοτονικούς • Επί απουσίας θεραπευτικής
χειρισμούς ή αδενοσίνη ανταπόκρισης και εφόσον δεν
παρατηρούνται ανεπιθύμητες
• Για έλεγχο της κοιλιακής ενέργειες, χορηγήστε
συχνότητας σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενες δόσεις των
AF ή κολπικό πτερυγισμό 5-10 mg κάθε 15-30 λεπτά μέχρι
και διατηρημένη λειτουργία μέγιστη δόση τα 20 mg
αριστερής κοιλίας
Η βεραπαμίλη είναι ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου που επιβραδύνει
την αγωγή και αυξάνει την ανερέθιστη περίοδο στον AV κόμβο. Οι δράσεις
αυτές ενδέχεται να τερματίσουν την επανείσοδο και να ελέγξουν τη
συχνότητα κοιλιακής ανταπόκρισης σε ασθενείς με κολπικές ταχυκαρδίες

(συμπεριλαμβανομένων της AF και του κολπικού πτερυγισμού). Η ενδοφλέβια
βεραπαμίλη πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς με παροξυσμική SVT με
στενά συμπλέγματα ή αρρυθμίες που με βεβαιότητα είναι υπερκοιλιακής
προέλευσης. Η χορήγηση ανταγωνιστών διαύλων ασβεστίου σε ασθενείς με
κοιλιακή ταχυκαρδία, δύναται να προκαλέσει καρδιαγγειακή κατάρρευση.
Η βεραπαμίλη μπορεί να μειώσει τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και
να προκαλέσει κρίσιμη ελάττωση της καρδιακής παροχής σε ασθενείς με
σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
Φάρμακα • Υπόταση μη οφειλόμενη σε Ντομπουταμίνη
με θετική υποογκαιμία 5-20 mcg kg-1 λεπτό-1
ινότροπη Ντοπαμίνη
δράση • Καρδιογενής καταπληξία
1-10 mcg kg-1 λεπτό-1
Νοραδρεναλίνη
0.05-1 mcg kg-1 λεπτό-1
Η ντομπουταμίνη είναι συνήθως το θετικό ινότροπο φάρμακο επιλογής
στην περίοδο μετά την ανακοπή. Η βήτα αγωνιστική της δράση προκαλεί
επίσης αγγειοδιαστολή και αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Η χρήση
της ενδείκνυται στην περίπτωση όπου η χαμηλή καρδιακή παροχή και
η υπόταση προκαλούν σημαντική μείωση της ιστικής αιμάτωσης. Είναι
ιδιαίτερα χρήσιμη σε παρουσία πνευμονικού οιδήματος, όταν η υπόταση
δεν επιτρέπει τη χρήση άλλων αγγειοδιασταλτικών.
Η ντοπαμίνη είναι πρόδρομος των φυσιολογικά εκκρινόμενων

κατεχολαμινών, αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης. Έχει δοσοεξαρτώμενη
θετική ινότροπο δράση.
Η νοραδρεναλίνη είναι ένα ισχυρό αγγειοσυσπαστικό φάρμακο ενώ έχει

επίσης και θετική ινότροπο δράση. Ενδείκνυται στην περίοδο μετά την
ανακοπή, όπου η υπόταση και η χαμηλή καρδιακή παροχή προκαλούν
μειωμένη ιστική αιμάτωση.
Μαγνήσιο • Πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία • Δόση: 2 g σε περιφερική φλέβα
(torsade de pointes) σε 10 λεπτά
• Τοξικότητα από διγοξίνη • Μπορεί να επαναληφθεί ακόμη
μια φορά, εάν είναι αναγκαίο
Το μαγνήσιο διευκολύνει τη νευρομυϊκή διαβίβαση: μειώνει την
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
απελευθέρωση ακετυλοχολίνης και την ευαισθησία της τελικής

νευρομυϊκής πλάκας.
345

Νιτρώδη • Προφύλαξη ή ανακούφιση της • Τρινιτρική γλυκερίνη (GTN):
στηθάγχης υπογλωσσίως 400 mcg
(ψεκασμός ή δισκίο) κάθε 5 λεπτά
• Ασταθής στηθάγχη μέχρι 3 δόσεις. Μονονιτρικός ή
δινιτρικός ισοσορβίτης 30-120
• Έμφραγμα μυοκαρδίου
mg από του στόματος ημερησίως
• Οξεία και χρόνια ανεπάρκεια της (διάφορα σκευάσματα
αριστερής κοιλίας και δοσολογικά σχήματα).
Διαδερμικά 5-15 mg ημερησίως
• Τρινιτρική γλυκερίνη (GTN):

υπογλωσσίως 300-600 mcg
(ψεκασμός ή δισκίο). Δισκία
προσκολλώμενα στο στοματικό
βλεννογόνο 2-5 mg. ΕΦ 10-200
mcg λεπτό-1. Μονονιτρικός ή
δινιτρικός ισοσορβίτης 30-120
(διάφορα σκευάσματα και
δοσολογικά σχήματα)
• Τρινιτρική γλυκερίνη (GTN):

υπογλωσσίως 300-600 mcg
(ψεκασμός ή δισκίο). Δισκία
προσκολλώμενα στο στοματικό
βλεννογόνο 2-5 mg. ΕΦ 10-200
mcg λεπτό -1
• Τρινιτρική γλυκερίνη (GTN): IV

έναρξη στα 10-200 mcg λεπτό -1
σε επίμονο πόνο ή πνευμονικό
οίδημα, Τιτλοποίηση με βάση
την επιθυμητή BP. Μονονιτρικός
ή δινιτρικός ισοσορβίτης 30-120
(διάφορα σκευάσματα
και δοσολογικά σχήματα).
Διαδερμικά 5-15 mg ημερησίως
Μετά τη μετατροπή τους σε μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ), τα νιτρώδη
προκαλούν χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών των αγγείων. Η επακόλουθη
αγγειοδιαστολή είναι πιο έντονη στο φλεβικό παρά στο αρτηριακό
σκέλος της κυκλοφορίας και είναι αυτή η φλεβική διαστολή που μειώνει
τη διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας, στην οποία οφείλεται η
ανακούφιση από τη στηθάγχη. Τα νιτρώδη επίσης διαστέλλουν τις
στεφανιαίες αρτηρίες και μπορεί να λύσουν τον σπασμό των λείων μυϊκών
ινών των στεφανιαίων. Τα νιτρώδη αντενδείκνυνται σε υποτασικούς
ασθενείς (συστολική πίεση < 90 mmHg).
346
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Γ
Χρήσιμες ιστοσελίδες
www.erc.edu Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης
www.resus.org.uk Συμβούλιο Αναζωογόνησης Ηνωμένου Βασιλείου
www.ilcor.org Διεθνής Επιτροπή Αναζωογόνησης

www.americanheart.org Αμερικανικός Σύνδεσμος Καρδιάς
www.ics.ac.uk Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας
www.aagbi.org Ένωση Αναισθησιολόγων Μεγάλης Βρετανίας και Ιρλανδίας
www.bestbets.org Καλύτερα θέματα τεκμηρίωσης στην επείγουσα ιατρική
www.bcs.com Βρετανικός Καρδιακός Σύνδεσμος
www.escardio.org Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία
www.feel-uk.com Στοχευόμενη Ηχοκαρδιογραφία στην Επείγουσα Υποστήριξη Ζωής
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
347
Προσωπικές σημειώσεις
348
349
350
351
H έκδοση αυτού του εγχειριδίου ERC έχει επιτευχθεί με τη συνεχή υποστήριξη των ERC Business
Partners:
Στοιχεία επικοινωνίας
European Resuscitation Council vzw
Emile Vanderveldelaan 35 - 2845 Niel - Belgium
info@erc.edu - www.erc.edu
Κυπριακό Συμβούλιο Αναζωογόνησης

Κυπριακού Ερυθρού Σταυρού 43 ΤΚ. 2063, Λευκωσία, Κύπρος
www.kysan.org
352
www.erc.edu
www.kysan.org
Με τη συνεργασία του:
__ __
306
Κολοκυθάς Δ. – «Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην ΠΦΥ και στο ΤΕΠ»

__ __
307

__ __
308

Εξειδικευμένη Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση
Α.Εισαγωγη
1.ΟΡΙΣΜΟΙ
2.Η ΑΛΥΣΙΔΑ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ
Β.ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

1.ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΑ ABCDE
Αεραγωγός(Α)
Αναπνοή(Β)
Κυκλοφορία(C)
Κεντρικό Νευρικό Σύστημα(D)
Έκθεση(Ε)
Γ.ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΖΩΗΣ

1.ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΡΥΘΜΟΙ AΝΑΚΟΠΗΣ
2.ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ
3.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΩΝ ΡΥΘΜΩΝ
α)Κοιλιακή Μαρμαρυγή η
β)Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία
4.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΩΝ ΡΥΘΜΩΝ

α)Άσφυγμη Ηλεκτρική Δραστηριότητα (ΑΗΔ)
β)Ασυστολία
Δ.ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ

ΑΝΑΚΟΠΗΣ
1.Τα Τέσσερα H (Υ)
2.Τα Τέσσερα T
Ε.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

1.ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ
2.ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ,ΑΕΡΙΣΜΟΣ,ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ
3.ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ
4.ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
α)Αδρεναλίνη
β)Αντιαρρυθμικά Φάρμακα
γ)Αλκαλοποιητικά Φάρμακα—Διττανθρακικό Νάτριο
5.ΣΗΜΕΙΑ ΖΩΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΠΑ
Ζ.ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ

ΑΝΑΚΟΠΗ
1.ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ
ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΡΡΥΘΜΙΑ
2.Δυσμενή Σημεία και Συμπτώματα
3.Αξιολόγηση του Καρδιακού Ρυθμού
4.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ
5.ANTIΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΩΝ
6.ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ
Ε.ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ

ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ
1.ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ
2.ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
Ζ.ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΠΑ

1.ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
8.ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ
Σύνοψη Κεφαλαίου
Ολοι οι ιατροι και ολες οι ιατρικες ειδικοτητες πρεπει να
λαμβανουν εκπαιδευση στην αναζωογονηση
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς
και η αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής αποτελούν δεξιότητες
που όλοι οι γιατροί, ανεξάρτητα ειδικότητας, πρέπει να διαθέτουν.
Απαραιτητη η αναγνωριση η αξιολογηση και η γνωση των

αλγοριθμων του ALS και των αλγοριθμων για την
αντιμετωπιση οξεων απειλητικων για την ζωη καταστασεων
Περιγράφονται τα βήματα αναγνώρισης, αξιολόγησης και
αντιμετώπισης των βαρέως πασχόντων και οι αλγόριθμοι
εξειδικευμένης αντιμετώπισης της καρδιακής ανακοπής.
Επίσης περιγράφονται οι αρχές αξιολόγησης και αντιμετώπισης των

ασθενών με οξεία εμφάνιση απειλητικών για τη ζωή βραδυ- και
ταχυ- αρρυθμιών.
Προαπαιτούμενη Γνώση
1.Ανάλυση του ΗΚΓγραφήματος και των μεθόδων
παρακολούθησης (monitoring) των ασθενών
2.Βασική υποστήριξη της ζωής(ΒLS)
3.Τεχνικές εξασφάλισης της βατότητας του ανώτερου αεραγωγού
4.Γλυκαιμικός έλεγχος
5.Φαρμακολογία των αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων

A)Βαθμολογία κλίμακας κώματος Γλασκώβης
B)Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής σύμφωνα με τις
προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου
Γ)Αλγόριθμοι
1.Αντιμετώπισης βραδυκαρδίας σύμφωνα με τις προδιαγραφές του
2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης
2.Αρχική εκτίμηση ασθενούς με ταχυαρρυθμία, σύμφωνα με τις

προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου
3.Αντιμετώπιση ταχυαρρυθμιών σύμφωνα με τις προδιαγραφές του

2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης
Η αλυσίδα της επιβίωσης σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο

ΗΚΓράφημα κοιλιακής μαρμαρυγής
ΗΚΓράφημα κοιλιακής ταχυκαρδίας
ΗΚΓράφημα κοιλιακής ασυστολίας
ΗΚΓράφημα άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας.
Η ΗΚΓ εικόνα είναι συμβατή με καρδιακή παροχή αλλά κλινικά ο
ασθενής είναι σε ανακοπή
Κυματομορφές απινιδωτών
Α=Κυματομορφή μονοφασικού απινιδωτή, ο οποίος χορηγεί ρεύμα
προς μία κατεύθυνση
Β=Κυματομορφή διφασικού απινιδωτή, στον οποίο το ρεύμα
κινείται για προκαθορισμένο χρονικό διάστημα προς μία
κατεύθυνση και στη συνέχεια ακολουθεί αντίθετη κατεύθυνση
Τοποθέτηση ηλεκτροδίων απινιδωτή.

Α=Ηλεκτρόδια απινίδωσης(paddles)για τον ενήλικα.
Β=Αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια για τον ενήλικα
Ενδοοστική έγχυση διαλυμάτων μέσω των μεγάλων ενδομυελικών

φλεβικών καναλιών.
Η βελόνα κατευθύνεται μακριά από το επιφυσιακό άκρο για την

αποτροπή του κινδύνου βλάβης.
ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ
Ποια ειναι η φιλοσοφια της αναπτυξης της
καρδιοπνευμονικης αναζωογονησης για την συγχρονη
ιατρικη
Η ανάπτυξη της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης είναι
συνώνυμη με την ανάπτυξη της σύγχρονης ιατρικής.
Η σημασία της έγινε ιδιαίτερα αισθητή τα τελευταία κυρίως χρόνια,

μετά τη διαπίστωση ότι
<<Το άτομο, του οποίου η καρδιά σταματάει να χτυπάει, δεν

πρέπει να θεωρείται νεκρό>>
Ο θάνατος του ατόμου θεωρείται ότι έχει επέλθει μόνον όταν
διαπιστωθεί ότι είναι νεκρό το εγκεφαλικό του στέλεχος, όπου
εδράζονται τα κέντρα της αναπνοής και της κυκλοφορίας και από
όπου διέρχονται οι οδοί της συνείδησης(ο δικτυωτός
σχηματισμός).
Ποια ειναι η προτεραιοτητα που πρεπει να επιδειξουμε στην

περιπτωση ανακοπης
Για τον λόγο αυτόν, σε περίπτωση ανακοπής χρειάζεται όσο το

δυνατόν πιο γρήγορα να αρχίσει
α)Η υποστήριξη της λειτουργίας της καρδιάς και
β)Της αναπνοής,προκειμένου να προληφθεί η βλάβη του

εγκεφαλικού στελέχους.
Το κύριο έναυσμα για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, όπως

την εφαρμόζουμε σήμερα, ουσιαστικά το έδωσαν κάποιες
σημαντικές παρατηρήσεις:
 Τo 1744, o John Fothergill δημοσίευσε την περίπτωση ενός

ασθενούς, ο οποίος μετά από εισπνοή ατμών από κάρβουνο
«ήταν φαινομενικά νεκρός» και αντιμετωπίστηκε με επιτυχία
με αναζωογόνηση στόμα-με-στόμα,
 Το 1954, ο Elam έδειξε ότι ο αερισμός στόμα-με-στόμα,

χρησιμοποιώντας τον εκπνεόμενο αέρα του διασώστη, μπορεί
να επιτύχει ικανοποιητικό αερισμό και οξυγόνωση σε άτομα
που βρίσκονται σε άπνοια λόγω μυοχάλασης κατά την
αναισθησία,
 Το 1957, ο Kouwenhoven ανέπτυξε τον εξωτερικό απινιδωτή,
 Το 1960, και πάλι ο Kouwenhoven εφάρμοσε εξωτερικές

συμπιέσεις του θωρακικού τοιχώματος και έδειξε ότι μπορεί
έτσι να εξασφαλιστεί επαρκής καρδιακή παροχή και
κυκλοφορία στα ζωτικά όργανα.
Σημαντικο ελλειμα στην πρακτικη εφαρμογη της

αναζωογονησης μεσα και εξω απο το νοσοκομειο
Από τότε, το κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον γύρω από την
Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση συνεχίζει να ανανεώνεται,
πυροδοτούμενο από την αναγνώριση των σημαντικών
ελλειμμάτων, που ακόμη υπάρχουν, τόσο στην πρακτική εφαρμογή
της αναζωογόνησης, μέσα και έξω από το νοσοκομείο, όσο και στις
γνώσεις μας γύρω από βασικά θέματα του τεράστιου αυτού
κεφαλαίου.
Επιτυχια της καρδιοπνευμονικης αναζωογονησης και

παραγοντες που την καθοριζουν
Η επιτυχία της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης εξαρτάται από
τα κίνητρα και την απόδοση όχι μόνον των γιατρών και των
διασωστών, αλλά και των εκπαιδευμένων πολιτών.
Για να είναι η αναζωογόνηση αποτελεσματική και να εφαρμόζεται

χωρίς καθυστέρηση και χωρίς προβλήματα συντονισμού, έχουν
συσταθεί προδιαγραφές και οδηγίες με διεθνή εφαρμογή, που
αναθεωρούνται ανά πενταετία σύμφωνα με τις εκπαιδευτικές
ανάγκες, την κλινική πρακτική και τα νεώτερα πειραματικά και
κλινικά δεδομένα.
Οι τελευταίες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες εκδόθηκαν στις

15 Οκτωβρίου 2015 από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο
Αναζωογόνησης.
ΟΡΙΣΜΟΙ
Καρδιακη ανακοπη
Ο όρος καρδιακή ανακοπή αναφέρεται στο σταμάτημα της
καρδιακής μηχανικής δραστηριότητας, δηλαδή στη μη εξώθηση
αίματος από την καρδιακή αντλία.
Καρδιοπνευμονικη αναζωογονηση
Ο όρος καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (cardiopulmonary
resuscitation, CPR) με συντετμημένη ονομασία στην Ελλάδα
ΚΑΡΠΑ, αναφέρεται στην επείγουσα αντιμετώπιση που απαιτείται,
για να υπερνικηθεί η ανεπάρκεια της κυκλοφορίας και της
αναπνοής.
Στην Ελλάδα, ο όρος ΚΑΡΠΑ (καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση)

προτάθηκε το 1997 από το Ελληνικό Συμβούλιο Αναζωογόνησης
(ΕΣΑΝ) και έκτοτε έχει επικρατήσει.
Δυο βασικα σταδια της καρδιοπνευμονικης

αναζωογονησης(ΚΑΡΠΑ)
Η ΚΑΡΠΑ έχει δύο στάδια:
1)Βασική ΚΑΡΠΑ ή βασική υποστήριξη της ζωής(Βasic life
support(BLS).
2)Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ ή εξειδικευμένη υποστήριξη της

ζωής(Αdvanced life support,(ALS).
Ο όρος «εξειδικευμένη» θεωρείται κατά τους συγγραφείς ως η

καλύτερη ερμηνεία του αγγλικού όρου «advanced» και έχει
αναγνωριστεί από το 1997 από το ΕΣΑΝ.
(1)
Ορισμος-στοχοι της βασικης υποστηριξης της ζωης(ΒLS)
Ως βασική υποστήριξη της ζωής ορίζεται η αποκατάσταση της
βατότητας του αεραγωγού και η υποστήριξη της αναπνοής και της
κυκλοφορίας χωρίς τη χρήση άλλου εξοπλισμού, εκτός από μια
προστατευτική μεμβράνη στόματος ή μια προσωπίδα τσέπης.
Σταδια αξιολογησης τα οποια περιλαμβανει η βασικη

υποστηριξη της ζωης
Η βασική υποστήριξη της ζωής περιλαμβάνει:
1.Την αρχική αξιολόγηση του ατόμου, το οποίο κατέρρευσε,
2.Τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού και

3.Την τοποθέτηση του πάσχοντος, ο οποίος αναπνέει αλλά δεν έχει
συνείδηση, σε θέση ανάνηψης,
4.Τον αερισμό του πάσχονος, ο οποίος δεν αναπνέει, με τον

εκπνεόμενο αέρα του διασώστη(εμφυσήσειςαναζωογόνησης στους
πνεύμονες του θύματος),
5.Τις θωρακικές συμπιέσεις του πάσχοντος ώστε να κυκλοφορήσει

το αίμα στα ζωτικά όργανα.
Στοχοι της εξειδικευμενης υποστηριξης της ζωης(ALS) και

μεσα με τα οποια επιτυγχανονται αυτοι οι στοχοι
Η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής αναφέρεται στην
αποκατάσταση της κυκλοφορίας και της αναπνοής με τη χρήση
ειδικού εξοπλισμού και φαρμάκων που στοχεύουν στην
αποκατάσταση αυτοδύναμης οξυγόνωσης των ιστών και την
υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας, της καρδιακής παροχής και
των ζωτικών λειτουργιών μετά την αναζωογόνηση.
Φροντιδες μετα την αναζωογονηση ποιες ειναι και σε ποιο

χωρο παρεχονται
Οι φροντίδες μετά την αναζωογόνηση (post-resuscitation care)
παρέχονται στη ΜΕΘ και αποβλέπουν στη διατήρηση και
υποστήριξη, εφόσον χρειάζεται, της κυκλοφορίας, της ανταλλαγής
των αερίων, της νευρολογικής και νεφρικής λειτουργίας και στην
αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των αιτίων και επιπλοκών της
ανακοπής.
Η ΑΛΥΣΙΔΑ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ
Καθοριστικος παραγοντας για την επιβιωση του ασθενη μετα

την ΜΕΘ
Ο καθοριστικός παράγοντας για την αποκατάσταση της αυτόματης
καρδιακής λειτουργίας και την επιβίωση του ασθενούς μετά τη
ΜΕΘ είναι, χωρίς αμφιβολία, το μεσοδιάστημα από την κατάρρευση
του ασθενούς μέχρι την έναρξη των προσπαθειών αναζωογόνησης.
Όσο πιο σύντομο είναι αυτό το χρονικό διάστημα τόσο καλύτερη
προβλέπεται η έκβαση του ασθενούς.
Την επίσπευση της αναζωογόνησης έχει στόχο να καλύψει η

αλυσίδα της επιβίωσης με
1.Την αναγνώριση πρόωρων συμπτωμάτων,

2.Την έγκαιρη ενεργοποίηση του συστήματος προνοσοκομειακής
επείγουσας ιατρικής και
3.Την πρώιμη αναγνώριση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς και
4.Την παραπομπή του σε πιο εξειδικευμένα
ενδονοσοκομειακά επίπεδα φροντίδας,
5.Την έγκαιρη εφαρμογή βασικής υποστήριξης της ζωής (ΚΑΡΠΑ),
6.Την έγκαιρη απινίδωση και εφαρμογή των πρωτοκόλλων

εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής,
7.Την έγκαιρη εισαγωγή στον κατάλληλο χώρο(π.χ. ΜΕΘ) για τη

χορήγηση φροντίδων μετά την αναζωογόνηση.
ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Προβλεψιμες οι περισσοτερες καρδιακες ανακοπες

Οι περισσότερες καρδιακές ανακοπές είναι προβλέψιμες δεδομένου
ότι οι απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις αναπτύσσονται σταδιακά
σε διάστημα ωρών ή και ημερών
Προειδοποιητικα σημεια πρωιμα πριν το σταδιο της
ανακοπης
Συνήθως, πριν το στάδιο της ανακοπής, υπάρχουν πρώιμα
προειδοποιητικά σημεία, τα οποία όμως συχνά αγνοούνται με
αποτέλεσμα να καθυστερεί η παραπομπή σε πιο εξειδικευμένα
επίπεδα φροντίδων.
Αναγκαιοτητα εισαγωγης τυποποιημενων συστηματων

εγκαιρης προειδοποιησης και αντιμετωπισης
Για τον λόγο αυτόν τη δεκαετία του 1990 εισήχθησαν στην κλινική
πράξη τυποποιημένα Συστήματα Έγκαιρης
Προειδοποίησης-Αντιμετώπισης(Track and Trigger Systems)με
σκοπό να διευκολυνθεί η εκτίμηση της σοβαρότητας της
κατάστασης του ασθενούς
Βασικος στοχος των τυποποιημενων συστηματων εγκαιρης

προειδοποιησης και αντιμετωπισης
Στόχος των συστημάτων αυτών είναι να αναγνωριστούν έγκαιρα οι
ασθενείς που χρειάζονται επείγουσα ιατρική αξιολόγηση,
παρακολούθηση και αντιμετώπιση.
Σήμερα αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία στη χρήση αυτών των

συστημάτων, που βασίζονται στην καταγραφή φυσιολογικών
παραμέτρων, για την παρακολούθηση τουλάχιστον ανά 12 ώρες
όλων των νοσηλευόμενων ενήλικων ασθενών.
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΑ

ABCDE
Προβληματα τα οποια συνηθέστερα προκαλουν καρδιακη

ανακοπη
Η καρδιακή ανακοπή συνήθως οφείλεται σε προβλήματα:
1)Aπό τον αεραγωγό(airway,Α),
2)Aπό την αναπνοή(breathing, B),
3)Aπό την κυκλοφορία(circulation,C).
Η προσεγγιση του βαρεως πασχοντος ασθενους πρεπει να

γινεται παντα με βαση το μνημοτεχνικο κανονα ΑΒCDE
Επομένως, η προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς πρέπει
να είναι συστηματική, τυποποιημένη, και εστιασμένη στην
αναγνώριση προβλημάτων από το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό
σύστημα αλλά και το κεντρικό νευρικό σύστημα σύμφωνα με τον
μνημοτεχνικό κανόνα ABCDE όπου D(disability)η νευρολογική
κατάσταση και E(exposure) η έκθεση του ασθενούς κατά τη
φυσική εξέταση.
Αεραγωγός (Α)
Πρωτο βήμα στην προσέγγιση του βαρεως πάσχοντος
ασθενους
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση προβλημάτων του αεραγωγού
(airway, A)αποτελούν το πρώτο βήμα στην προσέγγιση του
βαρέως πάσχοντος ασθενούς.
-Αξιολόγηση του αεραγωγού

Η εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού στηρίζεται:
α)Στην ομιλία:
Αν ο ασθενής μπορεί να μιλήσει, σημαίνει ότι ο αεραγωγός είναι
ελεύθερος,
β)Στην παρουσία δύσπνοιας ή δυσκολίας στην αναπνοή,
γ)Στην παρουσία παθολογικών ήχων:

-Εισπνευστικού συριγμού, που υποδηλώνει εξωθωρακική
απόφραξη του αεραγωγού,
-Εκπνευστικού συριγμού, που σημαίνει ενδοθωρακική απόφραξη,
-«Γουργουρισμάτων»(gurgling),που υποδηλώνουν την παρουσία
υγρών στον αεραγωγό,
δ)Στην παρατήρηση του τύπου της αναπνοής, ο οποίος μπορεί να

υποδηλώνει αναπνευστική δυσχέρεια, όπως:
-Παράδοξη αναπνοή,
-Εισολκή της σφαγής και των μεσοπλεύριων διαστημάτων,
-Χρήση των επικουρικών μυών.
Απελευθέρωση του αεραγωγού

Ο αεραγωγός μπορεί να απελευθερωθεί με:
Α)Απλούς χειρισμούς όπως:
-Την έκταση της κεφαλής και την ανύψωση του πηγουνιού,
-Την ανάσπαση της κάτω γνάθου,
-Τη χρήση απλών βοηθημάτων π.χ. τεχνητού αεραγωγού,
Β)Την εφαρμογή εξειδικευμένων τεχνικών όπως:

-Η εισαγωγή λαρυγγικής μάσκας,
-Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
Ανεξάρτητα από τη μέθοδο που επιλέγεται, πρέπει να χορηγείται

συμπληρωματικό οξυγόνο στον ασθενή.
Αναπνοή(Β)
Δεύτερο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος
ασθενους
Είναι η αξιολόγηση και η υποστήριξη της αναπνοής
(breathing,B).
Α)Αξιολόγηση της αναπνοής

Παραμετροι που πρεπει να αξιολογηθουν
Η εκτίμηση της αναπνοής στηρίζεται στην καλή φυσική εξέταση
του αναπνευστικού συστήματος που περιλαμβάνει:
-Την μέτρηση του αριθμού των αναπνοών ανά

λεπτό(Αναπνευστική Συχνότητα),
-Τη μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με σφυγμικό

παλμικο οξύμετρο.
-Την επισκόπηση της έκπτυξης των ημιθωρακίων ή και της χρήσης

των επικουρικών μυών,
-Την ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος,
-Την επίκρουση των ημιθωρακίων,
Β)Αντιμετώπιση διαταραχών της αναπνοής

Πρακτικος τροπος σκεψης για την αντιμετωπιση διαταραχων
της αναπνοης
1.Αρχικά εξασφαλίζεται ο αεραγωγός και στη συνέχεια
2.Χορηγείται στον ασθενή οξυγόνο ενώ παράλληλα
3.Γίνονται προσπάθειες για την αναγνώριση και την αντιμετώπιση
του αιτίου για παραδειγμα η χορήγηση αντιβιοτικών για τη
θεραπεία της πνευμονίας.
Αντιμετωπιση σοβαρου βαθμου αναπνευστικης ανεπαρκειας

με την βοηθεια μηχανικου αερισμου
4.Εάν η αναπνοή είναι σημαντικά ανεπαρκής πρέπει να
υποστηριχθεί σε περιβάλλον ΜΕΘ με την εφαρμογή μηχανικού
αερισμού.
Κυκλοφορία(C)
Τρίτο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος
ασθενους
Είναι η αξιολόγηση και η υποστήριξη της κυκλοφορίας
(circulation,C).
Α)Αξιολόγηση της κυκλοφορίας

Η εκτίμηση της κυκλοφορίας βασίζεται:
1.Στη μέτρηση των σφύξεων και της αρτηριακής πίεσης,
2.Στην εκτίμηση της τριχοειδικής επαναπλήρωσης,
3.Σε έμμεσα συμπτώματα και σημεία που δείχνουν την επάρκεια
της αιμάτωσης των ζωτικών οργάνων, όπως:
α)Το θωρακικό άλγος, που υποδηλώνει διαταραχή στην αιμάτωση
της καρδιάς,
β)Η διαταραγμένη νοητική κατάσταση, που μπορεί να σημαίνει
εγκεφαλική υποάρδευση,
γ)Η μειωμένη διούρηση, που μπορεί να οφείλεται σε υποάρδευση
των νεφρών,
δ)Στην παρουσία εμφανούς αιμορραγίας ή άλλης εστίας απώλειας
υγρών.
Απαραιτητη η διενεργεια ηλεκτροκαρδιογραφηματος και η

συνεχης καταγραφη ζωτικων παραμετρων
Για τη συνολική αξιολόγηση της κυκλοφορίας είναι αναγκαία η
σύνδεση του ασθενούς με monitor ζωτικών παραμέτρων και η
καταγραφή του ΗΚΓραφήματος 12 απαγωγών.
Απαραιτηση η διενεργεια εισαγωγης φλεβικης γραμμης και
η αιμοληψια για την πραγματοποιηση εργαστηριακων
εξετασεων
Επίσης εξασφαλίζεται η ενδοφλέβια πρόσβαση και λαμβάνεται
δείγμα αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις.
Β)Αντιμετώπιση προβλημάτων από την κυκλοφορία

Η αντιμετώπιση των προβλημάτων της κυκλοφορίας είναι
αιτιολογική και εξαρτάται από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης.
Αντιμετωπιση σοβαρης υποτασης

Για παράδειγμα η σοβαρή υπόταση:
1.Αρχικά αντιμετωπίζεται με υγρά ή και αγγειοσυσπαστικά,
2.Παράλληλα γίνεται κλήση για βοήθεια,
3.Λαμβάνονται μέτρα για την αντιμετώπιση εμφανούς αιμορραγίας
και ζητείται μετάγγιση αίματος,
4.Ζητούνται περαιτέρω εξετάσεις(π.χ.υπερηχογράφημα κοιλίας)για
διευκρίνιση του αιτίου της κυκλοφορικής κατάρριψης.
Κεντρικό Νευρικό Σύστημα(D)

Τεταρτο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος
ασθενους
Η εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης (disability, D) του
ασθενούς ακολουθεί την εκτίμηση και σταθεροποίηση της
αναπνοής και της κυκλοφορίας και μελετάται μεσω της Βαθμολογία
κλίμακας κώματος Γλασκώβης(Glasgow Coma Scale GCS)
ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΟΒΗΣ
-Άνοιγμα οφθαλμών
Ο ασθενής:
Kαμία αντίδραση:1 βαθμός
Aνοίγει τα μάτια στον πόνο:2 βαθμοί
Aνοίγει τα μάτια στη φωνή:3 βαθμοί
Aνοίγει τα μάτια αυτόματα:4 βαθμοί
-Ομιλία
Ο ασθενής:
:1 βαθμός
:2 βαθμοί
Xρησιμοποιεί ακατάλληλες λέξεις:3 βαθμοί
Eίναι συγχυτικός, αλλά απαντά σε ερωτήσεις:4 βαθμοί
Eίναι προσανατολισμένος στο χρόνο και χώρο:5 βαθμοί
-Κινητική απάντηση
Ο ασθενής:
:1 βαθμός
(στάση
απεγκεφαλισμού):2 βαθμοί
(στάση
αποφλοίωσης):3 βαθμοί
:4 βαθμοί
:5 βαθμοί
:6 βαθμοί
Α.Αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης

Αρχικά εκτιμάται το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς με:
1)Την κλίμακα AVPU, όπου:
-A=Alert,ο ασθενής είναι σε εγρήγορση,
-V=Voice,ο ασθενής απαντά στη φωνή,
-P=Pain,ο ασθενής απαντά στον πόνο,
-U=Unresponsive,
2.Την κλίμακα κώματος της Γλασκώβης

3)Την μέτρηση της γλυκόζης του αίματος:
Η υπερ και η υπογλυκαιμία αποτελούν συχνές και εύκολα
αντιμετωπίσιμες αιτίες διαταραχών του επιπέδου συνείδησης.
Β)Αντιμετώπιση νευρολογικών διαταραχών

Η αντιμετώπιση των νευρολογικών διαταραχών είναι αιτιολογική.
Έτσι μετά την αρχική σταθεροποίηση της αναπνοής, της

κυκλοφορίας και των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος πρέπει
να γίνει λεπτομερής νευρολογική εξέταση και να ζητηθούν
εξειδικευμένες εξετάσεις(π.χ. υπολογιστική τομογραφία
εγκεφάλου) προκειμένου να βρεθεί και να αντιμετωπιστεί το αίτιο.
Έκθεση (Ε)
Πεμπτο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος
ασθενους και παραμετροι οι οποιες εξεταζονται
Για να ολοκληρωθεί η εκτίμηση του ασθενούς, πρέπει να εξεταστεί
ολόκληρο το σώμα του(exposure, E) και να ελεγχθεί η
θερμοκρασία του.
Σπουδαιοτητα της 5ης φασης προσεγγισης του βαρεως
πασχοντος ασθενους
Η φάση αυτή είναι πολύ σημαντική καθώς μπορεί να δώσει
στοιχεία για την αιτία της επιδείνωσης του ασθενούς, όπως για
παράδειγμα:
α)Κνιδωτικό εξάνθημα εξαιτίας αλλεργικής αντίδρασης,
β)Απώλεια αίματος λόγω αιματοχεσίας,
γ)Κοιλιακή διάταση σε περίπτωση ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ή
ειλεού.
Απαραιτητη η ληψη μετρων για την διατηρηση της

αξιοπρεπειας του ασθενους
Κατά το στάδιο αυτό πρέπει να λαμβάνονται μέτρα για τη
διατήρηση της αξιοπρέπειας του ασθενούς.
Απαραιτητη η ληψη μετρων για την διατηρηση της

θερμοκρασιας του σωματος του ασθενη
Στο τέλος της εξέτασης πρέπει να σκεπάζεται πάλι ο ασθενής για
την αποφυγή υποθερμίας.
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΖΩΗΣ

Απαραιτητες προυποθεσεις για την πραγματοποιηση της
εξειδικευμενης υποστηριξης της ζωης
Η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής (ΑLS) απαιτεί ειδικές
γνώσεις, δεξιότητες και εξοπλισμό για την παροχή της κατάλληλης
και έγκαιρης θεραπείας κατά την αναζωογόνηση.
Εξειδικευμενο προσωπικο το οποιο πρεπει να πραγματοποιει

της εξειδικευμενη υποστηριξη της ζωης και μεσα τα οποια
πρεπει να χρησιμοποιει
Γι’ αυτό πρέπει να εφαρμόζεται από ειδικευμένο στην
αναζωογόνηση ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό είτε μέσα στο
νοσοκομείο, είτε εξωνοσοκομειακά με ειδικές κινητές μονάδες.
Στοχοι οι οποιοι πρεπει να πραγματοποιουνται μεσω της

παροχης εξειδικευμενης υποστηριξης της ζωης
Η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής περιλαμβάνει:
1.Τη συνέχιση της βασικής υποστήριξης των ζωτικών λειτουργιών,
που πρέπει να έχει αρχίσει όσο γίνεται πιο γρήγορα μετά την
ανακοπή, προκειμένου να είναι αποτελεσματικό το δεύτερο στάδιο
της αναζωογόνησης,
2.Τη χρησιμοποίηση εξειδικευμένου εξοπλισμού και ειδικών

τεχνικών για την εξασφάλιση και τη διατήρηση αποτελεσματικού
αερισμού και κυκλοφορίας,
3.Την εφαρμογή φαρμακευτικής και ηλεκτρικής θεραπείας

(απινίδωση) για την επείγουσα αντιμετώπιση και στη συνέχεια
σταθεροποίηση ασθενών σε ανακοπή,
4.Το συνεχές monitoring του ΗΚΓραφήματος 12 απαγωγών για την

έγκαιρη διάγνωση της καρδιακής δυσλειτουργίας και την
αναγνώριση αρρυθμιών,
5.Την τοποθέτηση και διατήρηση ενδοφλέβιων γραμμών σε

κεντρική μεγάλη φλέβα για τη χορήγηση φαρμάκων και εγχύσεων.
ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΡΥΘΜΟΙ AΝΑΚΟΠΗΣ

Οι καρδιακοί ρυθμοί που συνδέονται με την καρδιακή ανακοπή και
δεν είναι συμβατοί με τη ζωή γιατί δεν προκαλούν αιματική ροή
από την καρδιά είναι τέσσερις
Α)Οι απινιδώσιμοι ρυθμοί

1.Κοιλιακή μαρμαρυγή(ΚΜ),
2.Ασφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία(ΑΚΤ),
Β)Οι μη απινιδώσιμοι ρυθμοί

1.Κοιλιακή ασυστολία(ΚΑ),
2.Ασφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα(ΑΗΔ)ή ηλεκτρομηχανικός
διαχωρισμός(ΗΜΔ).
Α1
Ως κοιλιακή μαρμαρυγή ορίζεται ο άσφυγμος χαοτικός
ανοργάνωτος ρυθμός, που χαρακτηρίζεται από κυματοειδή
ακανόνιστο διάταξη, που ποικίλλει σε μέγεθος και σχήμα με
κοιλιακή κυματομορφή>150 σφ.min
Επιδημιολογια
Συχνοτητα με την οποια εμφανιζεται και κατηγοριες
ασθενων που προσβαλλονται
Η ΚΜ είναι ο συχνότερος πρωτογενής ρυθμός καρδιακής
ανακοπής, ιδιαίτερα σε θύματα αιφνίδιου θανάτου ή σε ασθενείς με
στεφανιαία νόσο.
Α2
Ως άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία ορίζεται ο ρυθμός που
χαρακτηρίζεται από τακτικά, διαδοχικά ευρέα κοιλιακά
συμπλέγματα που δεν συνοδεύονται από επάρματα Ρ (σε
αντιδιαστολή προς την υπερκοιλιακή ταχυκαρδία)με απουσία
σφυγμού, η οποία γρήγορα μεταπίπτει σε ΚΜ
Επιδημιολογια ασφυγμης κοιλιακης ταχυκαρδιας

Η ΑΚΤ είναι υπεύθυνη για το 1 % των καρδιακών θανάτων.
Β1
Ως κοιλιακή ασυστολία ορίζεται η μηχανική και ηλεκτρική
ασυστολία της καρδιάς,
Αιτιολογια κοιλιακης ασυστολιας

Είναι είτε πρωτοπαθής, είτε δευτεροπαθής από εκτεταμένη ισχαιμία
του μυοκαρδίου λόγω παρατεταμένης ανεπαρκούς αιμάτωσης των
στεφανιαίων
Β2
Ως άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ή ηλεκτρομηχανικός
διαχωρισμός ορίζεται η σχετικά οργανωμένη ηλεκτρική
δραστηριότητα στο ΗΚΓράφημα που συνοδεύεται από απουσία
μηχανικής δραστηριότητας ή ψηλαφητού σφυγμού, λόγω
ανεπαρκούς σύσπασης του μυοκαρδίου ή λόγω αδειάσματος της
καρδιάς από αίμα, δραστηριότητα η οποία επιμένει προσωρινά επί
απουσίας αιμάτωσης των στεφανιαίων
Παθοφυσιολογια και κλινικη εικονα της ασφυγμης

ηλεκτρικης δραστηριοτητας
Η ΗΚΓ εικόνα είναι συμβατή με καρδιακή παροχή αλλά κλινικά ο
ασθενής είναι σε ανακοπή.
Επιδημιολογια της ασφυγμης ηλεκτρικης δραστηριοτητας

Η ασυστολία ή η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα είναι ο
πρωτογενής ρυθμός στο 70 % των ενδονοσοκομειακών ανακοπών.
Ενδελεχης κλινικη εξεταση για την μελετη της ασφυγμης

ηλεκτρικης δραστηριοτητας
Το ΗΚΓράφημα από μόνο του δεν είναι ενδεικτικό της κατάστασης
της κυκλοφορίας, αλλά πρέπει να συνδυαστεί με την ψηλάφηση
του σφυγμού και άλλα έμμεσα σημεία κυκλοφορίας.
Προγνωση ασυστολιας και ασφυγμης ηλεκτρικης

δραστηριοτητας
Τη χειρότερη πρόγνωση και το χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης
παρά την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ έχουν η άσφυγμη ηλεκτρική
δραστηριότητα και η ασυστολία.
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΩΝ ΡΥΘΜΩΝ

Συχνοτερος ρυθμος καρδιακης ανακοπης στους ενήλικες
Στους ενήλικες, ο συχνότερος ρυθμός καρδιακής ανακοπής είναι η
κοιλιακή μαρμαρυγή (ΚΜ).
Προηγουμενοι πιθανοι ρυθμοι εμφανισης της κοιλιακης

μαρμαρυγης
Ορισμένες φορές μπορεί να έχει προηγηθεί για μικρό χρονικό
διάστημα
α)Κοιλιακή ταχυκαρδία(ΚΤ),
β)Βραδυαρρυθμία ή σπανιότερα
γ)Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
Ενεργειες που πρεπει να γινουν μετα την επιβεβαιωση

καρδιακης ανακοπης
Όταν επιβεβαιωθεί η καρδιακή ανακοπή, πρέπει:
1.Να κληθεί βοήθεια(συμπεριλαμβανομένης ομάδας
αναζωογόνησης εφοδιασμένης με απινιδωτή),
2.Να ξεκινήσει ΚΑΡΠΑ, αρχίζοντας με θωρακικές συμπιέσεις, με

αναλογία συμπιέσεων-εμφυσήσεων 30:2:
3.Οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να εφαρμόζονται στο κέντρο του

θώρακα, να χορηγούνται με ρυθμό 100-120 ανά min και να έχουν
βάθος 4.5-5.5 cm,
4.Να αναγνωριστεί ο καρδιακός ρυθμός μόλις φτάσει ο

απινιδωτής αφού εφαρμοστούν στο θώρακα τα αυτοκόλλητα
ηλεκτρόδια ή τα ηλεκτρόδια απινίδωσης μετά την τοποθέτηση
ενός μέσου σύζευξης του ρεύματος.
Κοιλιακή Μαρμαρυγή Ή Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία

Εάν ο ρυθμός είναι κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή
ταχυκαρδία (ΚΜ/ΑΚΤ) η αντιμετώπιση ακολουθεί τα παρακάτω
βήματα
Βήμα 1—Χορήγηση 1ης απινίδωσης:

α)Συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι να φορτίσει ο απινιδωτής,
β)Χορήγηση shock 120-150J διφασικού ρεύματος(360J

μονοφασικού),
γ)Συνέχιση της ΚΑΡΠΑ αμέσως για 2 min με αναλογία

συμπιέσεων-εμφυσήσεων 30:2, χωρίς επαναξιολόγηση του ρυθμού
ή ψηλάφηση για σφυγμό
δ)Εξασφάλιση του αεραγωγού κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ,
ε)Εφόσον έχει εξασφαλιστεί ο αεραγωγός, οι συμπιέσεις και ο

αερισμός γίνονται ασύγχρονα, με ρυθμό 100-120 συμπιέσεις ανά
min και 10 εμφυσήσεις ανά min,
ε)Μικρή παύση μετά από 2 min για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο

monitor του απινιδωτή.
—Εάν επιμένει η ΚΜ/ΑΚΤ:

1.Χορήγηση 2ης απινίδωσης (150-360J διφασικού ρεύματος ή
360J μονοφασικού),
2.Εφαρμογή αμέσως μετά ΚΑΡΠΑ για 2 min,
3.Μικρή παύση μετά από 2 min για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο

monitor του απινιδωτή
—Εάν συνεχίζεται η ΚΜ/ΑΚΤ:

1.Χορήγηση αμέσως 3ης απινίδωσης(150-360J διφασικού
ρεύματος ή 360 Jμονοφασικού),
2.Εφαρμογή αμέσως ΚΑΡΠΑ για 2 min,

3.Χορήγηση ΕΦ ή ενδοοστικά (ΕΟ)αδρεναλίνης 1 mg και ΕΦ
αμιωδαρόνης 300 mg,

Βήμα 4—Εάν επιμένει η ΚΜ/ΑΚΤ

1.Χορήγηση αμέσως 4ης απινίδωσης(150-360 Jδιφασικού
ρεύματος ή 360J μονοφασικού),
2.Αμέσως μετά εφαρμογή ΚΑΡΠΑ για 2 min,
3.Μικρή παύση για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του

απινιδωτή.
—Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ αμέσως πριν από τις

επόμενες απινιδώσεις(περίπου κάθε 3-5 min, δηλαδή περίπου κάθε
δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ):
1.Χορήγηση αμέσως 5ης απινίδωσης(150-360 J διφασικού

ρεύματος ή 360 J μονοφασικού),
2.Εφαρμογή ΚΑΡΠΑ αμέσως μετά την απινίδωση για 2 min,
3.Χορήγηση ΕΦ ή ΕΟ αδρεναλίνης 1 mg και ΕΦ αμιωδαρόνης 150

mg,

—Εάν εξακολουθεί η ΚΜ/ΑΚΤ:

1.Χορήγηση περαιτέρω απινιδώσεων μετά από κάθε 2 min ΚΑΡΠΑ,
2.Εφαρμογή ΚΑΡΠΑ αμέσως μετά την απινίδωση για 2 min,
3.Χορήγηση ΕΦ ή ΕΟ αδρεναλίνης 1 mg κάθε 3-5 min κατά τη

διάρκεια της ΚΑΡΠΑ(περίπου κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ),
4.Μικρή παύση για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του

απινιδωτή.
Βήμα 7—Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού στο monitor

παρατηρηθεί οργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα συμβατή με
την καρδιακή παροχή, έλεγχος του σφυγμού:
1.Εάν υπάρχει σφυγμός αρχίζουν οι προβλεπόμενες για μετά την

αναζωογόνηση φροντίδες,
2.Εάν δεν υπάρχει σφυγμός ή σε περίπτωση αμφιβολίας, συνέχιση

ΚΑΡΠΑ σύμφωνα με τον αλγόριθμο για μη απινιδώσιμους ρυθμούς.
Βήμα 8—Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού στο monitor

παρατηρηθεί ασυστολία:
1.Συνέχιση της ΚΑΡΠΑ σύμφωνα με τον αλγόριθμο για μη

απινιδώσιμους ρυθμούς.
Σημαντικές παρατηρήσεις
1.Ο χρόνος μεταξύ της διακοπής των συμπιέσεων και της
χορήγησης απινίδωσης:
α)Πρέπει να ελαχιστοποιείται και να μην υπερβαίνει τα 5 sec, με

συνέχιση των συμπιέσεων κατά τη διάρκεια της φόρτισης του
απινιδωτή και με καλό συντονισμό από τον αρχηγό της ομάδας,
β)Οι διακοπές για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μειώνουν τις

πιθανότητες ανάκτησης αυτόματης κυκλοφορίας (return of
spontaneous circulation, ROSC)μετά από μία απινίδωση.
2.Οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να ξαναρχίζουν αμέσως μετά τη

χορήγηση απινίδωσης, χωρίς τον έλεγχο του ρυθμού ή του
σφυγμού:
α)Ακόμα, και αν είναι επιτυχής η χορήγηση απινίδωσης και
διαπιστώνεται αποκατάσταση ρυθμού συμβατού με την καρδιακή
παροχή, είναι πολύ σπάνιο ο σφυγμός να μπορεί να γίνει
αντιληπτός με την ψηλάφηση αμέσως μετά την απινίδωση,
β)Εάν ο ρυθμός δεν είναι συμβατός με την καρδιακή παροχή, η

καθυστέρηση από την προσπάθεια ψηλάφησης του σφυγμού θα
επιδεινώσει περαιτέρω τη λειτουργία του μυοκαρδίου,
γ)Εάν έχει αποκατασταθεί ρυθμός συμβατός με την καρδιακή

παροχή, η διενέργεια θωρακικών συμπιέσεων δεν αυξάνει την
πιθανότητα να υποτροπιάσει ή να επαναληφθεί η ΚΜ και
συνεχίζονται,
δ)Σε περίπτωση ασυστολίας μετά την απινίδωση, οι θωρακικές

συμπιέσεις μπορεί να προκαλέσουν ΚΜ, γεγονός θετικό για την
έκβαση του ασθενούς,
ε)Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ γίνεται προσπάθεια αναγνώρισης

και αντιμετώπισης των αναστρέψιμων αιτίων της ανακοπής.
3.Αλληλουχία αδρεναλίνη-απινίδωση–ΚΑΡΠΑ–έλεγχος ρυθμού:
α)Η πρώτη δόση της αδρεναλίνης χορηγείται κατά τη διάρκεια της

ΚΑΡΠΑ αμέσως μετά τη χορήγηση της 3ης απινίδωσης, για να
προωθηθεί στην κυκλοφορία με την ΚΑΡΠΑ,
β)Οι επόμενες δόσεις της αδρεναλίνης χορηγούνται κάθε 3-5 min,

δηλαδή στη διάρκεια κάθε δεύτερου κύκλου ΚΑΡΠΑ, εφόσον
επιμένει η ΚΜ/ΑΚΤ,
γ)Η αδρεναλίνη πρέπει να είναι έτοιμη για χορήγηση, για να

ελαχιστοποιείται η καθυστέρηση μεταξύ της παύσης των
θωρακικών συμπιέσεων και της χορήγησης απινίδωσης,
δ)Η αδρεναλίνη που χορηγείται αμέσως πριν την απινίδωση θα

προωθηθεί στην κυκλοφορία με την ΚΑΡΠΑ που ακολουθεί αμέσως
μετά,
ε)Κατά τη μετάβαση από το σκέλος του αλγορίθμου για μη
απινιδώσιμους ρυθμούς στο σκέλος για απινιδώσιμους, η επόμενη
δόση της αδρεναλίνης θα χορηγηθεί στα 3-5 min από την
προηγούμενη χορήγηση.
4.Εάν διαπιστωθεί οργανωμένος μη απινιδώσιμος ρυθμός(με

συμπλέγματα κανονικά ή στενά):
α)Πρέπει να φηλαφάται ο σφυγμός για σύντομο διάστημα και

μόνον εάν παρατηρηθεί οργανωμένος ρυθμός,
β)Εάν κατά τη διάρκεια των 2 min ΚΑΡΠΑ υπάρχει οργανωμένος

ρυθμός, δεν διακόπτονται οι θωρακικές συμπιέσεις, για να
ψηλαφηθεί ο σφυγμός, εκτός εάν ο ασθενής εμφανίζει σημεία
ζωής (εκούσια κίνηση, αναπνοή, βήχα) που υποδηλώνουν
αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας,
γ)Εάν κατά την παρουσία ενός οργανωμένου ρυθμού υπάρχει

οποιαδήποτε αμφιβολία για την ύπαρξη σφυγμού, ξαναρχίzει η
ΚΑΡΠΑ.
5.Εάν ο ασθενής έχει αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας,

αρχίζουν οι προβλεπόμενες για μετά την αναζωογόνηση
φροντίδες.
6.Χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων κατά την καρδιακή

ανακοπή:
α)Δεν έχει αποδειχθεί ότι αυξάνουν το ποσοστό επιβίωσης μέχρι

την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο,
β)Σε σύγκριση με το placebo και τη λιδοκαΐνη, η χρήση

αμιωδαρόνης σε κοιλιακή μαρμαρυγή ανθεκτική στην απινίδωση
βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης μέχρι την εισαγωγή σε
νοσοκομείο,
γ)Σε περίπτωση ανθεκτικής ή υποτροπιάζουσας ΚΜ/ΑΚΤ μπορεί να

χορηγηθεί επιπλέον μία δόση αμιωδαρόνης των 150 mg μετά το 5ο
shock,
δ)Εάν η αμιωδαρόνη δεν είναι διαθέσιμη, μπορεί να

χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η λιδοκαΐνη σε δόση 1 mg.kg, η οποία
δεν πρέπει να χορηγηθεί εάν έχει ήδη χορηγηθεί αμιωδαρόνη,
ε)Χορήγηση μαγνησίου(2 g σε ΕΦ εφάπαξ δόση) σε ανθεκτική

στην απινίδωση πολύμορφη ΚΤ (torsades de pointes) και εφόσον
υπάρχει πιθανότητα υπομαγνησιαιμίας (π.χ. ασθενής που λαμβάνει
διουρητικά).
7.Ανθεκτική ΚΜ/ΑΚΤ:
α)Πρέπει να ελεγχθούν οι θέσεις και η επαφή των ηλεκτρόδιων
του ΗΚΓράφου και του απινιδωτή, καθώς και η επάρκεια του μέσου
σύζευξης του ρεύματος (γέλη των ηλεκτροδίων)
8.Η διάρκεια των προσπαθειών αναζωογόνησης:
α)Είναι θέμα κλινικής κρίσης, που πρέπει να λαμβάνει υπόψη την

προοπτική επιτυχούς έκβασης,
β)Εφόσον θεωρήθηκε σωστό να αρχίσει η αναζωογόνηση,

συνήθως θεωρείται ότι αυτή αξίζει να συνεχιστεί για όσο χρονικό
διάστημα ο ασθενής παραμένει σε ΚΜ/ΑΚΤ.
9.Επί αμφιβολίας εάν ο καρδιακός ρυθμός είναι ασυστολία ή πολύ

λεπτή ΚΜ:
α)Δεν πρέπει να επιχειρείται απινίδωση,
β)Πρέπει να συνεχίζονται οι θωρακικές συμπιέσεις και ο αερισμός,
γ)Η πολύ λεπτή ΚΜ, που είναι δύσκολο να διακριθεί από

ασυστολία, είναι απίθανο να αναταχθεί με απινίδωση σε ρυθμό
συμβατό με την καρδιακή παροχή,
δ)Η εφαρμογή καλής ποιότητας ΚΑΡΠΑ μπορεί να βελτιώσει το

εύρος και τη συχνότητα της ΚΜ, και κατά συνέπεια την πιθανότητα
επιτυχούς απινίδωσης σε ρυθμό συμβατό με την καρδιακή παροχή.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΩΝ ΡΥΘΜΩΝ
Άσφυγμη Ηλεκτρική Δραστηριότητα (ΑΗΔ)

Παθοφυσιολογια της ασφυγμης ηλεκτρικης δραστηριοτητας
Οι ασθενείς με άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα συχνά έχουν
μερικές μηχανικές μυοκαρδιακές συστολές, αλλά αυτές είναι πολύ
ασθενείς, για να παράγουν ανιχνεύσιμο σφυγμό ή αρτηριακή
πίεση.
Αιτιολογια ασφυγμης ηλεκτρικης δραστηριοτητας

Η ΑΗΔ μπορεί να προκληθεί από αναστρέψιμες καταστάσεις, οι
οποίες είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν.
Παραγοντας απο τον οποιο εξαρταται η επιβιωση του

ασθενους μετα απο καρδιακη ανακοπη με ασυστολια η
ασφυγμη ηλεκτριη δραστηριοτητα
Η επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή με ασυστολία ή ΑΗΔ δεν
είναι πιθανή, εάν δεν βρεθεί και δεν αντιμετωπιστεί γρήγορα και
αποτελεσματικά το αίτιο(και υπό τον όρο ότι αυτό είναι
αναστρέψιμο)
Αντιμετώπιση άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας

1.Έναρξη ΚΑΡΠΑ με αναλογία 30 συμπιέσεων προς 2 εμφυσήσεις:
α.Συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι την εξασφάλιση του αεραγωγού,

β.Μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού, ασύγχρονη συνέχιση των
θωρακικών συμπιέσεων χωρίς διακοπή κατά τη διάρκεια του
αερισμού με ρυθμό 100-120 συμπιέσεων ανά min και 10
αναπνοών ανά min.
γ.Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ μόλις επιτευχθεί

ενδοαγγειακή πρόσβαση.
δ.Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν

εμφανίζεται οργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα, αρχίζει
έλεγχος για σφυγμό και/ή σημεία ζωής
ε.Εάν υπάρχει σφυγμός και/ή σημεία ζωής,ξεκινούν οι

προβλεπόμενες για μετά την αναζωογόνηση φροντίδες,
ζ.Εάν δεν υπάρχει σφυγμός και/ή σημεία ζωής(ΑΗΔ), συνέχιση

ΚΑΡΠΑ,
η.Επανέλεγχος του ρυθμού μετά από 2 min, ανάλογη

αντιμετώπιση και χορήγηση περαιτέρω αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ κάθε
3-5 min (
2.Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού εμφανίζεται ΚΜ/ΑΚΤ:

Ακολουθήστε το απινιδώσιμο σκέλος του αλγόριθμου.
3.Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού εμφανιστεί ασυστολία ή

αγωνιώδης ρυθμός:
α.Συνέχιση ΚΑΡΠΑ,
β.Επανέλεγχος του ρυθμού μετά από 2 min, ανάλογη αντιμετώπιση
και χορήγηση περαιτέρω αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ κάθε 3-5 min
(μετά από κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ).
Ασυστολία
Προσεχτικη μελετη και ερμηνεια του
ηλεκτροκαρδιογραφηματος
Στις περιπτώσεις που υπάρχει διάγνωση ασυστολίας, πρέπει να
ελέγχεται προσεκτικά το ΗΚΓράφημα για την παρουσία κυμάτων P,
επειδή σε αυτή την περίπτωση η κοιλιακή παύση μπορεί να
αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με καρδιακή βηματοδότηση.
Πρέπει να σημειωθεί ότι οι προσπάθειες βηματοδότησης της

αληθούς ασυστολίας είναι πιθανό να μην είναι επιτυχείς
Αντιμετώπιση ασυστολίας
1.Έναρξη ΚΑΡΠΑ με αναλογία 30 συμπιέσεων προς 2 εμφυσήσεις:
α.Συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι την εξασφάλιση του αεραγωγού,
β.Μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού, ασύγχρονη συνέχιση των
θωρακικών συμπιέσεων χωρίς διακοπή κατά τη διάρκεια του
αερισμού με ρυθμό 100-120 συμπιέσεων ανά min και 10
αναπνοών ανά min.
2.Έλεγχος των απαγωγών του ΗΚΓράφου για σωστή εφαρμογή,

χωρίς διακοπή της ΚΑΡΠΑ.
3.Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ μόλις επιτευχθεί

ενδοαγγειακή πρόσβαση.
4.Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min.
Εάν συνεχίζεται η ασυστολία:

α)Συνέχιση ΚΑΡΠΑ,
β)Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ κάθε 3-5 min (μετά από
κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ)
5.Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν κατά
τον έλεγχο του ρυθμού εμφανίζεται ΚΜ/ΑΚΤ:
α)Ακολουθείται το απινιδώσιμο σκέλος του αλγόριθμου.
ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ

Στα περιστατικά καρδιακής ανακοπής πρέπει να λαμβάνονται
υπόψη οι πιθανές αιτίες ή οι παράγοντες επιδείνωσης, για τους
οποίους υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία.
Ταξινομηση των αναστρεψιμων αιτιων καρδιακης ανακοπης

σε δυο μεγαλες ομαδες των 4 στοιχειων
Οι αναστρέψιμες αιτίες καρδιακής ανακοπής έχουν ταξινομηθεί για
μνημοτεχνική διευκόλυνση ανάλογα με το αρχικό αγγλικό τους
γράμμα Η ή Τ, σε δύο ομάδες των τεσσάρων στοιχείων
Α)Τα τέσσερα Η (Υ):

1.Hypoxia (Υποξία).
2.Hypovolaemia (Υποογκαιμία).
3.Hyperkalaemia,(Υπερκαλιαιμία
Ηypokalaemia,(Υποκαλιαιμία,) Ηypocalcaemia(Υποασβεστιαιμία)
Αcidaemia(Οξέωση),αnd
Οther metabolic disorders(Άλλες Μεταβολικές Διαταραχές).
4.Hypothermia (Υποθερμία)
Β)Τα τέσσερα Τ:
1.Tension Pneumothorax (πνευμοθώρακας υπό Τάση).
2.Tamponade (περικαρδιακός επιπωματισμός).
3.Toxic substances (Τοξικές ουσίες).
4.Thromboembolism, pulmonary embolism or coronary
thrombosis (θρομβοεμβολή, πνευμονική εμβολή ή στεφανιαία
θρόμβωση).
Α)Τα Τέσσερα H(Υ)
1.Υποξία(Hypoxia)
Eλαχιστοποιηση του κινδυνου υποξιας
Ο κίνδυνος υποξίας πρέπει να ελαχιστοποιείται με την εξασφάλιση
επαρκούς αερισμού των πνευμόνων με οξυγόνο 100 %.
Παραμετροι που πρεπει να ελεγχονται απο τον ιατρο

Ο γιατρός πρέπει να βεβαιωθεί ότι υπάρχει
α)Επαρκής ανύψωση του θώρακα και
β)Αναπνευστικό ψιθύρισμα αμφοτερόπλευρα.
Ελεγχος για την σωστη τοποθετηση του ενδοτραχειακου

σωληνα
Ελέγχει προσεκτικά ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας δεν είναι
λανθασμένα τοποθετημένος στον δεξιό βρόγχο ή στον οισοφάγο
χρησιμοποιώντας τις τεχνικές παρακολούθησης
2.Υποογκαιμία(Hypovolaemia)
Αιτιες προκλησης αιμορραγιας και επακολουθης
υπογκαιμιας ως αιτιο ασφυγμης ηλεκτρικης δραστηριοτητας
Η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα που προκαλείται από
υποογκαιμία οφείλεται συνήθως σε σοβαρή αιμορραγία, που
μπορεί να έχει προκληθεί από
α)Τραύμα,
β)Από αιμορραγία του γαστρεντερικού ή
γ)Ρήξη αορτικού ανευρύσματος.
Μεθοδοι αποκαταστασης του ενδοαγγειακου ογκου

Ο ενδοαγγειακός όγκος πρέπει να αποκατασταθεί γρήγορα α)Με
υγρά σε συνδυασμό με
β)Επείγουσα χειρουργική επέμβαση, για να σταματήσει την
3.Υπερκαλιαιμία(Hyperkalaemia)
Διαγνωστικη υποψια και επιβεβαιωση μεταβολικων
διαταραχων μεσω εργαστηριακων εξετασεων και μελετης
του ιατρικου ιστορικου το ασθενους
Η υπερκαλιαιμία, η υποκαλιαιμία, η υποασβεστιαιμία, η οξέωση και
άλλες μεταβολικές διαταραχές ανιχνεύονται από α)Τις βιοχημικές
εξετάσεις ή γεννάται η υποψία τους από
β)Το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς π.χ. νεφρική ανεπάρκεια,
χρήση διουρητικών.
Ηλεκτροκαρδιογραφικος ελεγχος ο οποιος επιβεβαιωνει τις

διαταραχες αυτες
Το ΗΚΓράφημα 12 απαγωγών μπορεί να εμφανίζει χαρακτηριστικά
που δηλώνουν αυτές τις διαταραχές.
Αντιμετωπιση υπερκαλιαιμιας υποασβεστιαιμιας και

υπερδοσολογιας ανταγωνιστων του ασβεστιου
Σε περίπτωση υπερκαλιαιμίας, υποασβεστιαιμίας και
υπερδοσολογίας ανταγωνιστών ασβεστίου, ενδείκνυται η
ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου.
4.Υποθερμία(Hypothermia )ή Υπερθερμία
Περιπτωση στην οποια μπορει ο ασθενης να παρουσιασει
υποθερμια και οργανο που χρησιμοποιειται για την μετρηση
της θερμοκρασιας και την ανιχνευση της υποθερμιας
Η υποθερμία είναι πιθανή σε κάθε περίπτωση πνιγμού. Πρέπει να
χρησιμοποιείται θερμόμετρο που μπορεί να ανιχνεύσει χαμηλές
θερμοκρασίες.
Β)Τα Τέσσερα T
1.Πνευμοθώρακας υπό τάση

Πιθανη αιτια δημιουργιας πνευμοθωρακα υπο ταση
Ο πνευμοθώρακας υπό τάση (Tension pneumothorax) μπορεί να
αποτελεί επιπλοκή κατά τις προσπάθειες κεντρικού φλεβικού
καθετηριασμού
Πιθανη συνεπεια που μπορει να προκυψει απο τον

πνευμοθωρακα υπο ταση
Μπορει να αποτελέσει αιτία ανακοπής
Διαγνωση του πνευμοθωρακα υπο ταση

Η διάγνωση γίνεται κλινικά.
Θεραπεια του πνευμοθωρακα υπο ταση

Αποσυμπιέζεται γρήγορα η τάση με θωρακοκέντηση με βελόνα και
στη συνέχεια τοποθετείται σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης.
2.Περικαρδιακός επιπωματισμός
Δυσκολια στην διαγνωση του περικαρδιακου επιπωματισμου
κατα την διαρκεια της καρδιακης ανακοπης
Ο περικαρδιακός επιπωματισμός (Tamponade) είναι δύσκολο να
διαγνωστεί, επειδή τα τυπικά σημεία των διατεταμένων σφαγίτιδων
και της υπότασης δεν μπορούν να αξιολογηθούν κατά τη διάρκεια
καρδιακής ανακοπής.
Αιτιολογικος συσχετισμος καρδιακης ανακοπης μετα απο

διατριτραινον τραυμα μεσω του καρδιακου επιπωματισμου
Η καρδιακή ανακοπή μετά από διατιτραίνον θωρακικό τραύμα
πρέπει να εγείρει υποψία επιπωματισμού.
Διαγνωση καρδιακου επιπωματισμου

Η έγκαιρη εκτίμηση με τη χρήσηυπερηχοκαρδιογραφήματος
διευκολύνει τη διάγνωση.
Θεραπεια καρδιακου επιπωματισμου
Όταν επιβεβαιωθεί πρέπει να γίνει περικαρδιοκέντηση με βελόνα ή
θωρακοτομή.
3.Τοξικές ουσίες
Δυσκολια στην ανιχνευση τοξικων ουσιων χωρις να
υπαρχουν σαφεις ενδειξεις απο το ιστορικο
Η δηλητηρίαση από φάρμακα ή τοξικές ουσίες (Toxic substances)
μπορεί να είναι δύσκολο να ανιχνευθεί επί απουσίας
συγκεκριμένου ιστορικού ατυχηματικής ή σκόπιμης κατάποσης.
Διαγνωστικη μεθοδος που βοηθαει στην ανιχνευση τοξικων

ουσιων
Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να αποκαλυφθεί αργότερα από τις
εργαστηριακές εξετάσεις.
Θεραπεια που πρεπει εφαρμοστει μετα απο την ληψη

τοξικων ουσιων
Πρέπει να χρησιμοποιούνται τα κατάλληλα αντίδοτα, όπου αυτά
είναι διαθέσιμα, αλλά συχνότερα η απαιτούμενη θεραπεία είναι
υποστηρικτική.
4.Θρομβοεμβολή
Αιτια θροεμβολικης κυκλοφορικης αποφραξης
Η συχνότερη αιτία θρομβοεμβολικής (Thromboembolism)
κυκλοφορικής απόφραξης είναι η μαζική πνευμονική εμβολή.
Διαγνωστικη μεθοδος κλειδι για την ανιχνευση των

αναστρεψιμων αιτιων πνευμοθωρακα υπογκαιμια
επιπωματισμος πνευμονικη εμβολη
Για την διευκόλυνση της ανίχνευσης αναστρέψιμων αιτίων, όπως ο
επιπωματισμός, η υποογκαιμία, η πνευμονική εμβολή και ο
πνευμοθώρακας, συστήνεται η χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας.
Θεραπευτικη μεθοδος πνευμονικης εμβολης ως αιτιο

Εάν η καρδιακή ανακοπή θεωρηθεί ότι προκλήθηκε από
πνευμονική εμβολή, συνιστάται η άμεση χορήγηση θρομβολυτικής
αγωγής.
Ταυτοχρονη συγχορηγηση θρομβολυτικης αγωγης με

διενεργεια ΚΑΡΠΑ
Από τη στιγμή που θα ξεκινήσει η θρομβολυτική αγωγή, πρέπει να
μη διακοπεί η ΚΑΡΠΑ για τουλάχιστον 60-90 min.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

Στο διάστημα των 2 min της ΚΑΡΠΑ εξασφαλίζεται ο αεραγωγός
και η ενδοφλέβια πρόσβαση, ενώ γίνονται προσπάθειες
αναγνώρισης και αντιμετώπισης των αναστρέψιμων αιτίων της
ανακοπής
ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ
Ορισμος
Απινίδωση είναι η απευθείας χορήγηση συνεχούς ηλεκτρικού
ρεύματος (shock) δια μέσου του μυοκαρδίου με εξωτερικά ή
εσωτερικά ηλεκτρόδια, που έχει ως αποτέλεσμα την αποπόλωση
του μυοκαρδίου και την επάνοδο σε λειτουργία του φυσιολογικού
βηματοδότη.
Ρυθμοι στους οποιους εφαρμοζουμε απινιδωση

Ο καθιερωμένος τρόπος ανάταξης της
1)Κοιλιακής μαρμαρυγής και
2)Της άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η απινίδωση.
Παραγοντες που καθοριζει την επιτυχια της απινιδωσης και

της θετικης εκβασης για την επιβιωση του ασθενη μετα απο
ανακοπη
Η ταχύτητα εφαρμογής της απινίδωσης αποτελεί τον
σημαντικότερο παράγοντα επιβίωσης μετά από ανακοπή λόγω
κοιλιακής μαρμαρυγής.
Επιτυχία απινίδωσης
Ο όρος επιτυχής απινίδωση αναφέρεται στη διακοπή της ΚΜ/ΑΚΤ
μέσα σε 5 sec από την εφαρμογή της απινίδωσης.
Παραγοντες που καθοριζουν την επιτυχια της απινιδωσης

Η επιτυχία της απινίδωσης εξαρτάται από το ποσό του ρεύματος
που θα διέλθει από το μυοκάρδιο,
Παραγοντες που καθοριζουν το ποσον του ρευματος που θα
διελθει απο το μυοκαρδιο
Το ποσόν αυτο εξαρτάται από τους παρακάτω παράγοντες:
α)Την ταχύτητα εφαρμογής της απινίδωσης,

β)Την κυματομορφή του δυναμικού του χορηγούμενου ηλεκτρικού
ρεύματος
γ)Τη διαθωρακική σύνθετη αντίσταση.
Κυματομορφή του ηλεκτρικού ρεύματος και χορηγούμενη

ενέργεια
Το ηλεκτρικό ρεύμα που χορηγείται στο μυοκάρδιο μπορεί να έχει:
1)Μονοφασική κυματομορφή:
Το ρεύμα κινείται προς μία κατεύθυνση ανάμεσα στα δύο
ηλεκτρόδια των συμβατικών απινιδωτών (Εικόνα 15.6-Α)
2)Διφασική κυματομορφή:
Το ρεύμα κινείται προς μία κατεύθυνση για ορισμένο χρονικό
διάστημα και για τον υπόλοιπο χρόνο κινείται στην ακριβώς
αντίθετη (Εικόνα 15.6-Β).
Χρηση περισσοτερο των διφασικων απινιδωτων

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται οι διφασικοί απινιδωτές,
καθώς:
α)Είναι αποτελεσματικότεροι στην αντιμετώπιση της ΚΜ/ΑΚΤ σε

σχέση με τους συμβατικούς απινιδωτές,
β)Σχετίζονται με μικρότερα ποσοστά υποτροπής της ΚΜ/ΑΚΤ,
γ)Χορηγούν χαμηλότερη ενέργεια<200 Joules(150J στο πρώτο

shock και μέχρι 360 J στα επόμενα),
δ)Είναι πιο ασφαλείς και προκαλούν λιγότερες επιπλοκές,
ε)Εχουν μικρότερους πυκνωτές και μπαταρίες, επομένως έχουν

μικρότερο βάρος και μεταφέρονται πιο εύκολα,
ζ)Απαιτούν χαμηλότερη ενέργεια.
Σωστή θέση των ηλεκτροδίων

Τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή (paddles) τοποθετούνται ως εξής:
α)Το δεξιό ηλεκτρόδιο, παραστερνικά κάτω από τη δεξιά κλείδα,
β)Το αριστερό ηλεκτρόδιο, στα αριστερά της θηλής στη μέση
μασχαλιαία γραμμή.
Διαθωρακική σύνθετη αντίσταση

Η διαθωρακική σύνθετη αντίσταση (impedance) εξαρτάται από:
α)Το μέγεθος των ηλεκτροδίων που έχουν διάμετρο:
>13 cm για τους ενήλικες (Εικόνα 15.7-Α),
>8-12 cm για τα παιδιά ηλικίας >1 έτους και βάρους >10 kg,
>4.5 cm για τα νήπια, για τα παιδιά βάρους < 10 kg και για την
εσωτερική απινίδωση σε ενήλικες,
β)Τη χρήση ειδικής γέλης ή αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων με γέλη

για την καλύτερη επαφή των ηλεκτροδίων με το δέρμα,
γ)Την πίεση επαφής που πρέπει να είναι:

-->8 kg για τους ενήλικες,
-->5 kg για τα παιδιά 1-8 ετών,
-->3 kg για τα παιδιά βάρους<10 kg,
δ)Τη φάση του αναπνευστικού κύκλου κατά την εφαρμογή του

shock, το οποίο πρέπει να χορηγείται κατά τη φάση της εκπνοής.
Χρηση αυτοκολλητων ηλεκτροδιων και η σημασια τους

Σήμερα συστήνεται η εφαρμογή ειδικών αυτοκόλλητων
ηλεκτροδίων (Εικόνα 15.7-Β) τα οποία παραμένουν κολλημένα
πάνω στον ασθενή σε όλη τη διάρκεια της αναζωογόνησης με
αποτέλεσμα:
α)Να μειώνεται ο χρόνος διακοπής των συμπιέσεων για τη

χορήγηση shock σε<5 sec,
β)Να υπάρχει μεγαλύτερη ασφάλεια για το ιατρικό και το λοιπό

προσωπικό.
ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ,ΑΕΡΙΣΜΟΣ,ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ
Eνδοτραχειακη διασωληνωση ως η καταλληλοτερη μεθοδος

διασφαλισης αεραγωγου η οποια πρεπει να
πραγματοποιειται μονο απο απο εξειδικευμενο προσωπικο
Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση παρέχει την πιο αξιόπιστη
εξασφάλιση του αεραγωγού, αλλά πρέπει να επιχειρείται μόνον εάν
ο διασώστης είναι κατάλληλα εκπαιδευμένος και έχει επαρκή
εξοικείωση με την τεχνική, καθώς ένα ιδιαίτερα αυξημένο ποσοστό
επιπλοκών αποδίδεται σε απόπειρες διασωλήνωσης από μη
κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό
Μεγιστος χρονος διακοπης των θωρακικων συμπιεσεων

κατα την διενεργεια της διασωληνωσης
Κατά την προσπάθεια της διασωλήνωσης δεν πρέπει να
διακόπτονται οι θωρακικές συμπιέσεις για περισσότερο από 5 sec.
Α)Κατά τη λαρυγγοσκόπηση
α)Μπορεί να απαιτηθεί μόνο μια μικρή διακοπή, καθώς ο
ενδοτραχειακός σωλήνας διέρχεται από τις φωνητικές χορδές,
β)Για να αποφευχθεί οποιαδήποτε διακοπή στις θωρακικές

συμπιέσεις, η προσπάθεια διασωλήνωσης μπορεί να αναβληθεί
μέχρι την αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας.
B)Μετά τη διασωλήνωση:
1.Eπιβεβαιώνεται η σωστή θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα, ο
οποίος στερεώνεται,
2.Συνεχίζονται οι θωρακικές συμπιέσεις με ρυθμό 100-120 ανά

min, χωρίς διακοπή κατά τη διάρκεια του αερισμού,
3.Αερίζονται οι πνεύμονες με 10 αναπνοές ανά min, χωρίς να

υπεραερίζεται ο ασθενής.
Τι μπορει να προκαλεσει μια μικρη διακοπη στις θωρακικες

συμπιεσεις για τον αερισμο
Έστω και μικρή διακοπή στις θωρακικές συμπιέσεις προκαλεί
σημαντική πτώση στην πίεση άρδευσης των στεφανιαίων.
Όταν ξαναρχίσουν οι θωρακικές συμπιέσεις παρατηρείται κάποια

καθυστέρηση μέχρι την αποκατάσταση της αρχικής πίεσης
άρδευσης των στεφανιαίων, επομένως η μη διακοπή των
θωρακικών συμπιέσεων για τον αερισμό οδηγεί σε σημαντικά
υψηλότερη μέση πίεση αιμάτωσης των στεφανιαίων.
Εναλλακτικές λύσεις στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση

Αποδεκτή εναλλακτική λύση στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση επί
απουσίας ειδικευμένου προσωπικού, αποτελεί η χρήση
υπεργλωττιδικών συσκευών, όπως είναι:
α)Η λαρυγγική μάσκα,
β)Ο υπεργλωττιδικός αεραγωγός i-gel,
γ)Ο λαρυγγικός σωλήνας.
Μετά την εισαγωγή κάποιου από τους αεραγωγούς αυτούς,

χορηγούνται θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπή κατά τη διάρκεια
του αερισμού.
Τι πρεπει να κανουμε στην περιπτωση υπερβολικης

διαρροης αερα
Σε περίπτωση που παρατηρηθεί υπερβολική διαρροή αέρα, η οποία
έχει ως αποτέλεσμα τον ανεπαρκή αερισμό των πνευμόνων, οι
θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να διακόπτονται ώστε να καθίσταται
δυνατός ο αερισμός(με αναλογία συμπιέσεων προς εμφυσήσεις
30:2).
Καπνογραφία
Μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού είναι σημαντική η χρήση της
καπνογραφίας η κυματομορφή της οποίας:
α)Είναι ο πιο ευαίσθητος και πιο εξειδικευμένος δείκτης για την

τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωλήνα,
β)Παρακολουθεί τον αερισμό κατά την ΚΑΡΠΑ, προκειμένου να

αποφευχθεί ο υπεραερισμός,
γ)Παρακολουθεί την ποιότητα των θωρακικών συμπιέσεων κατά

την ΚΑΡΠΑ,
δ)Ανιχνεύει την αυτόματη επιστροφή της κυκλοφορίας, χωρίς να

απαιτείται η διακοπή των συμπιέσεων κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ,
και έτσι βοηθά να αποφεύγεται η άσκοπη και δυνητικά επιβλαβής
χορήγηση αδρεναλίνης σε ασθενή με ROSC.
Κορεσμός σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης στο αρτηριακό

αίμα
Δεν υπάρχουν δεδομένα για τον βέλτιστο κορεσμό σε οξυγόνο της
αιμοσφαιρίνης στο αρτηριακό αίμα (SaO2) κατά τη διάρκεια της
ΚΑΡΠΑ.
Προγνωστικα στοιχεια για την εκβαση με βαση τον

αυξημενο κορεσμο μετα την αυτοματη επιστροφη της
κυκλοφοριας
Έχει δειχτεί ότι μετά την αυτόματη επιστροφή της κυκλοφορίας ο
αυξημένος SaO2 σχετίζεται με δυσμενέστερη έκβαση.
Επομένως, αρχικά πρέπει να χορηγείται η μέγιστη δυνατή

συγκέντρωση οξυγόνου και μόλις καταστεί δυνατός ο
προσδιορισμός του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, είτε με σφυγμικό
οξύμετρο είτε με ανάλυση των αερίων του αίματος, τιτλοποιείται η
εισπνεόμενη συγκέντρωση του οξυγόνου, ώστε να επιτυγχάνεται
SaO2 94-98 %
ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ
Χρησιμοτητα της τοποθετησης ενδοφλεβια γραμμης
Η τοποθέτηση αποτελεσματικής ΕΦ γραμμής, προκειμένου να
χορηγηθούν φάρμακα και υγρά, έχει πολύ μεγάλη σημασία κατά
την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής.
Παραγοντας που καθοριζει την επιλογη περιφερικης εναντι

κεντρικης φλεβας
Η επιλογή περιφερικής έναντι κεντρικής φλέβας εξαρτάται από την
εμπειρία του διασώστη.
ΕΦ οδός χορήγησης φαρμάκων
Α)Καθετηριασμός κεντρικής φλέβας

Παρόλο ότι η χορήγηση φαρμάκων μέσω κεντρικού φλεβικού
καθετήρα οδηγεί σε υψηλότερες μέγιστες συγκεντρώσεις των
φαρμάκων και μικρότερους χρόνους κυκλοφορίας σε σχέση με τον
περιφερικό φλεβοκαθετήρα, ο καθετηριασμός κεντρικής φλέβας
απαιτεί τη διακοπή της ΚΑΡΠΑ και συνδέεται με την πιθανότητα
πολλών επιπλοκών.
Β)Ο καθετηριασμός περιφερικής φλέβας
Είναι ταχύτερος, ευκολότερος και ασφαλέστερος.
Η χορήγηση φάρμακων μέσω περιφερικής φλέβας πρέπει να

ακολουθείται από έγχυση τουλάχιστον 20 ml ορού σε εφάπαξ δόση
και ανύψωση του άκρου για 10 έως 20 sec, για να διευκολύνεται η
είσοδος των φαρμάκων στην κεντρική κυκλοφορία.
Γ)Χορήγηση ΕΦ υγρών
Μόλις τοποθετηθεί η ΕΦ γραμμή, όταν υπάρχει υπόνοια ότι ο
ενδοαγγειακός όγκος είναι μειωμένος πρέπει να χορηγηθούν υγρά
όσο γίνεται πιο γρήγορα και ανεξάρτητα από την αιτιολογία της
ανακοπής.
Στόχος είναι να διορθωθεί η υποογκαιμία και να εξασφαλισθεί η

ευογκαιμία, ενώ πρέπει να αποφεύγεται η υπερογκαιμία.
Εναλλακτικές οδοί χορήγησης φαρμάκων

Οι πρακτικές δυσκολίες του ΕΦ καθετηριασμού οδήγησαν σε άλλες
προτάσεις.
Α)Ενδοοστική οδός
Η ενδοοστική οδός (ΕΟ) έχει πλέον καθιερωθεί ως αποτελεσματική
οδός και για τους ενήλικες
Πλεονεκτηματα απο την ενδοοστικη χορηγηση φαρμακων

Η ενδοοστική χορήγηση φαρμάκων επιτυγχάνει επαρκείς
συγκεντρώσεις στο πλάσμα σε χρόνο συγκρίσιμο με την
ενδοφλέβια χορήγηση.
Η πρόσφατη διαθεσιμότητα μηχανικών ενδοοστικών συσκευών έχει

διευκολύνει την εφαρμογή αυτής της τεχνικής
Ενδοοστική έγχυση διαλυμάτων μέσω των μεγάλων ενδομυελικών

φλεβικών καναλιών.
Η βελόνα κατευθύνεται μακριά από το επιφυσιακό άκρο για την

αποτροπή του κινδύνου βλάβης.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Ομαδες φαρμακων που σχετιζονται με την αντιμετωπιση της
Υπάρχουν τρεις ομάδες φαρμάκων που σχετίζονται με την
αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής
1)Τα αγγειοσυσπαστικά:
α)Η αδρεναλίνη, που είναι το σημαντικότερο φάρμακο στην
καρδιακή ανακοπή,
αντιαρρυθμικά:
γ)Αμιωδαρόνη,
δ)Λιδοκαΐνη,
ε)Χλωριούχο ασβέστιο,
ζ)Θειϊκό μαγνήσιο,
2)Αλλα φάρμακα:
α)Διττανθρακικό νάτριο.
Αδρεναλίνη
Μηχανισμος δρασης της αδρεναλινης και σημασια της κατα
την αναζωογονηση
Από όλα τα αγγειοσυσπαστικά που έχουν χρησιμοποιηθεί στην
αναζωογόνηση η αδρεναλίνη παραμένει το φάρμακο επιλογής στην
κοιλιακή ασυστολία λόγω της αγγειοσυσπαστικής α-αδρενεργικής
δράσης της, η οποία αυξάνει τις περιφερικές αντιστάσεις και την
αιμάτωση τόσο του μυοκαρδίου όσο και του εγκεφάλου.
Ανεπιθυμητες ενεργειες απο την χορηγηση αδρεναλινης

Η χορήγηση αδρεναλίνης δεν είναι χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες.
>Η β1-δράση της αδρεναλίνης, μετά την αυτόματη επάνοδο της

κυκλοφορίας, αυξάνει την καρδιακή συχνότητα και τη
συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και επομένως την κατανάλωση
οξυγόνου, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσα
ισχαιμία.
>Η αδρεναλίνη αυξάνει, επίσης, τη διεγερσιμότητα του

μυοκαρδίου με αποτέλεσμα αρρυθμιογόνο δράση ιδιαίτερα εάν το
μυοκάρδιο είναι ισχαιμικό ή υποξαιμικό.
>Η αδρεναλίνη μπορεί να επάγει την υποτροπή κοιλιακής

μαρμαρυγής μετά την αναζωογόνηση.
Δόση ανδρεναλίνης
Οι σύγχρονες οδηγίες όσον αφορά τη χορηγούμενη δόση
αδρεναλίνης είναι:
1)1 mg ΕΦ ή ενδοοστικά κάθε 3-5 min, δόση που έχει καθοριστεί
εμπειρικά, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις ότι η αύξηση της
αθροιστικής δόσης αδρεναλίνης αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης
2)Στους ασθενείς με ασυστολία και ΗΜΔ έχει δειχτεί ότι είναι ένας
ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για δυσμενή λειτουργική
έκβαση και νοσοκομειακή θνησιμότητα.
3)Η ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει να ακολουθείται από ταχεία

έγχυση 20 ml φυσιολογικού ορού.
Αντιαρρυθμικά Φάρμακα
1.Αμιωδαρόνη
Η αμιωδαρόνη (Angoron™) είναι αντιαρρυθμικό φάρμακο τάξης
ΙΙΙ.
Ενδείξεις χορήγησης της αμιωδαρόνης

Είναι:
Α)Η ανθεκτική ΚΜ/ΑΚΤ μετά το 3ο shock κατά την ΚΑΡΠΑ σε δόση

300 mg διαλυμένα σε 20 ml δεξτρόζης 5 %,
Β)H ανθεκτική ή υποτροπιάζουσα ΚΜ/ΑΚΤ, στην οποία χορηγείται

μία επιπλέον δόση των 150 mg μετά το 5ο shock,
Γ)H αιμοδυναμικά σταθερή ΚΤ, καθώς και οι ανθεκτικές σε άλλα

φάρμακα υπερκοιλιακές και κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, για τις
οποίες η αμιωδαρόνη είναι το φάρμακο επιλογής.
Επιπλοκες που προκυπτουν απο την χορηγηση αμιωδαρονης

Η αμιωδαρόνη μπορεί να προκαλέσει
α)Υπόταση και
β)Βραδυκαρδία, επιπλοκές που αποφεύγονται με την αργή
χορήγησή της.
2.Λιδοκαΐνη
Ενδειξεις για την χορηγηση λιδοκαινης

Η λιδοκαΐνη (Lidocaine™) χορηγείται για την αντιαρρυθμική της
δράση και εφόσον δεν υπάρχει διαθέσιμη αμιωδαρόνη σε δόση 100
mg ή 1 mg.kg-1.
Αντενδειξη για την χορηγηση λιδοκαινης

Η χορήγηση λιδοκαΐνης αντενδείκνυται, εφόσον έχει
προηγουμένως χορηγηθεί αμιωδαρόνη.
3.Χλωριούχο ασβέστιο
Ενδειξη για την χορηγηση ασβεστιου
Αν και το ασβέστιο παίζει σημαντικό ρόλο στη σύσπαση του
μυοκαρδίου, εντούτοις η χορήγησή του στην τρέχουσα πρακτική
δεν συνιστάται πλέον για την καρδιακή ανακοπή, γιατί δεν
φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση, καθώς ενέχεται στη
μετισχαιμική βλάβη από επαναιμάτωση, η οποία προκαλεί μαζική
είσοδο Ca++ στα κύτταρα.
Δοσολογια
Το χλωριούχο ασβέστιο ενδείκνυται σε δόσεις 10 ml διαλύματος
CaCl2 10%(Calcium Chloride™) με επανάληψη της δόσης, εφόσον
χρειάζεται μετά 10 min, στις ακόλουθες περιπτώσεις:
α)Υποασβεστιαιμία,
β)Υπερκαλιαιμία,
γ)Υπερμαγνησιαιμία,
δ)Τοξικότητα από ανταγωνιστές ασβεστίου.
Οδος χορηγησης του ασβεστιου στην περιπτωση της

Στην καρδιακή ανακοπή, το ασβέστιο μπορεί να δοθεί με ταχεία
ενδοφλέβια έγχυση
Τροπος χορηγησης του ασβεστιου σε περιπτωση

κυκλοφοριας
Ενώ επί παρουσίας κυκλοφορίας πρέπει να δοθεί αργά.
Αποφυγη συγχορηγησης ασβεστιου και διττανθρακικου

νατριου απο την ιδια οδο
Το ασβέστιο και το διτανθρακικό νάτριο δεν πρέπει να χορηγούνται
ταυτόχρονα και από την ίδια οδό για να αποφευχθεί η καθίζηση.
4.Θειϊκό μαγνήσιο
Ενδειξη του για χορηγηση στην περιπτωση καρδιακης
ανακοπης
Το θειϊκό μαγνήσιο δεν συνιστάται να χορηγείται ως ρουτίνα στην
αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής.
Συνιστωμενη δοσολογια και τροπος χορηγησης σε

περιπτωση υπομαγνησιαιμιας
Σε περίπτωση υπομαγνησιαιμίας χορηγείται αρχική ενδοφλέβια
δόση 2 g 50 % θειϊκού μαγνησίου, που μπορεί να επαναληφθεί
μετά από 10-15 min.
Αλκαλοποιητικά Φάρμακα—Διττανθρακικό Νάτριο
Ενδειξη για την χορηγηση διττανθρακικου νατριου

Η λογική της χορήγησης διττανθρακικoύ νατρίου (Sodium
Bicarbonate™) στην καρδιακή ανακοπή στηριζόταν στη διόρθωση
της συνυπάρχουσας μεταβολικής οξέωσης από την ανεπαρκή
άρδευση των ιστών.
Η συστηματική χορήγηση διττανθρακικού νατρίου δεν συνιστάται

πλέον, τουλάχιστον για το πρώτο διάστημα της ανακοπής, εκτός
αν, πριν την ανακοπή, υπήρχε μη αναπνευστική οξέωση.
Ο επαρκής κυψελιδικός αερισμός και η αποκατάσταση της

άρδευσης των ιστών είναι ο ακρογωνιαίος λίθος του ελέγχου της
οξεοβασικής ισορροπίας στην καρδιακή ανακοπή
Μειονεκτήματα χορήγησης του διττανθρακικού νατρίου

στην καρδιακή ανακοπή
1)Υπερωσμωτικότητα
Τα σκευάσματα διττανθρακικού νατρίου περιέχουν 1792 έως 2000
mΟsm.L-1, που οδηγούν σε υπερωσμωτικότητα με επίταση του
κώματος.
Το μεγάλο φορτίο νατρίου επιδεινώνει περαιτέρω την επιβαρυμένη

κυκλοφορία και την εγκεφαλική λειτουργία.
2)Επιδείνωση ενδοκυττάριας οξέωσης

Τα διττανθρακικά διορθώνουν την εξωκυτάριο οξέωση, αλλά εις
βάρος, και με παροδική επιδείνωση, της ενδοκυττάριας οξέωσης.
Αυτή η επίδραση είναι αποτέλεσμα του νόμου της δράσης των
μαζών που βασίζεται στην εξίσωση:
ΝaHCO3+H+<<--->>Na++H2Ο+CΟ2 που δείχνει ότι η
προσθήκη NaHCO3 οδηγεί την εξίσωση προς τα δεξιά με
παραγωγή CO2.
Αυτό το CO2 διαχέεται γρήγορα μέσα από τις μεμβράνες στο

κύτταρο, όπου η εξίσωση οδηγείται προς τ' αριστερά με μείωση
του ενδοκυττάριου pH.
Επί μη απομάκρυνσης δηλαδή του CO2 από τους πνεύμονες το

NaHCO3 αποδεικνύετ
3)Μείωση της πίεσης αιμάτωσης των στεφανιαίων
4)Μετατόπιση προς τα αριστερά της καμπύλης αποδέσμευσης του

οξυγόνου
Η επίδραση αυτή προκαλεί τη μείωση της απελευθέρωσης

οξυγόνου προς τους ιστούς.
Ενδείξεις χορήγησης διττανθρακικού νατρίου στην καρδιακή

ανακοπή
Οι ενδείξεις διαφέρουν ανάλογα με την κλινική κατάσταση του
ασθενούς.
Το διττανθρακικό νάτριο είναι χρήσιμο σε δόση 50 ml διαλύματος

8.4%:
α)Σε pH < 7.1,
β)Σε δηλητηρίαση από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά,
γ)Σε καρδιακή ανακοπή σχετιζόμενη με υπερκαλιαιμία.
ΣΗΜΕΙΑ ΖΩΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΠΑ

Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ πρέπει να σταματούν οι συμπιέσεις
και εμφυσήσεις για λίγο για να ελεγχθεί ο καρδιακός ρυθμός στο
monitor:
α)Αν εμφανιστούν σημεία ζωής, όπως:

1.Φυσιολογική αναπνευστική προσπάθεια,
2.Βήχας,
3.Εκούσια κίνηση,
β)Αν υπάρχουν ενδείξεις από το monitor συμβατές με την

αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας, όπως:
1.Εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα,
2.Αρτηριακή πίεση.
γ)Εάν παρατηρηθεί οργανωμένος ΗΚΓραφικός ρυθμός πρέπει να

ελεγχθεί ο σφυγμός.
δ)Εφόσον ψηλαφείται σφυγμός:

1.Συνεχίζονται οι φροντίδες μετά την αναζωογόνηση ή/και με
αντιμετώπιση, εάν χρειάζεται, των περί την ανακοπή αρρυθμιών.
ε)Εφόσον δεν ψηλαφείται σφυγμός:

1.Συνεχίζεται η ΚΑΡΠΑ.
ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ

ΑΝΑΚΟΠΗ
Ερμηνεια των αρρυθμιων και αναζητηση των αιτιων τους
Ορισμένες αρρυθμίες, εάν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, μπορεί να
οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή.
Επίσης, αρρυθμίες μπορεί να εμφανιστούν μετά την αυτόματη

ανάκτηση της κυκλοφορίας (ROSC) μετά την αρχική
αναζωογόνηση, καθώς και σε άλλες καταστάσεις χωρίς να
οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή.
Για παράδειγμα, οι αρρυθμίες είναι μια σχετικά συνηθισμένη

επιπλοκή μετά από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αλλά
παρατηρούνται και σε ασθενείς με άλλες καρδιακές νόσους καθώς
και σε άτομα χωρίς στεφανιαία νόσο ή δομική καρδιοπάθεια.
Αρνητικες συνεπειες που μπορουν να προκυψουν απο τις

αρρυθμιες
Ορισμένες από αυτές τις αρρυθμίες μπορεί να οδηγήσουν, εάν δεν
αντιμετωπιστούν, σε καρδιακή ανακοπή ή σε κλινική επιδείνωση
της κατάστασης του ασθενούς, που θα μπορούσε να αποφευχθεί.
Πως πρεπει να δρασουμε

Γι’ αυτούς τους λόγους είναι ανάγκη:
1)Να αναγνωρίζονται οι πλέον κοινές αρρυθμίες,
2)Να εκτιμάται κατά πόσον απαιτούν άμεση αντιμετώπιση,
3)Να εκτιμάται ποια είναι η κατάλληλη ειδική θεραπεία τους.
Παρεμβασεις απο ειδικους και μη ειδικους

Μελετάμε τις συνήθεις αρρυθμίες, που μπορεί να εμφανιστούν σε
καταστάσεις πριν ή μετά από την ανακοπή, και παρέχει
καθοδήγηση στον μη ειδικό διασώστη, ώστε να μπορεί να
αποκρίνεται με ασφάλεια καιαποτελεσματικότητα, όταν απαιτείται
άμεση παρέμβαση.
Επίσης, αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία στην ανάγκη αναζήτησης

βοήθειας από τον ειδικό, όταν χρειάζεται η εφαρμογή πιο
εξειδικευμένων τεχνικών, που απαιτούν ιδιαίτερες δεξιότητες ή
όταν αποτυγχάνουν τα αρχικά μέτρα αντιμετώπισης.
Στις περιπτώσεις μη βαρέως πασχόντων ασθενών, συνήθως

υπάρχει το περιθώριο χρόνου για κλήση του ειδικού και επιλογή
της καταλληλότερης θεραπείας
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ

ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΡΡΥΘΜΙΑ
Προσεγγιση κατα ABCDE

Η αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση του ασθενούς με αρρυθμία
πρέπει να ακολουθεί την προσέγγιση κατά ABCDE.
Σημεία κλειδιά σε αυτή τη διαδικασία

Eίναι:
1)Η εκτίμηση για δυσμενή σημεία και συμπτώματα,
2)Η χορήγηση οξυγόνου αν υπάρχει ένδειξη και σύμφωνα με τη
σφυγμική οξυμετρία,
3)Η εξασφάλιση φλεβικής γραμμής,
4)Η σύνδεση του ασθενούς σε monitor(SpO2,ΑΠ,ΗΚΓ)
5)Το ΗΚΓράφημα 12 απαγωγών οπότε αυτό είναι εφικτό,
6)Η διόρθωση τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών(π.χ.K+,
Mg++,Ca++).
Παραμετροι που λαμβανει η αξιολογηση και αντιμετωπιση

ολων των αρρυθμιων
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση όλων των αρρυθμιών λαμβάνει
υπόψη δύο παραμέτρους:
α)Την κατάσταση του ασθενούς, αιμοδυμανικά σταθερή ή ασταθής,

β)Ποιός είναι ο καρδιακός ρυθμός.
Μηχανισμος δρασης και συγκριτικα πλεονεκτηματα τα οποια

προκυπτουν μεταξυ αντιαρρυθμικης φαρμακευτικης αγωγης
και καρδιοαναταξης
Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα καθυστερούν να δράσουν και είναι
λιγότερο αξιόπιστα σε σχέση με την ηλεκτρική καρδιοανάταξη.
Κατηγοριες ασθενων στους οποιους προτιμαται αντιστοιχα η

φαρμακευτικη αντιαρρυθμικη αγωγη και η καρδιοαναταξη
Γι’ αυτόν τον λόγο η φαρμακευτική αγωγή προτιμάται στους
αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, ενώ η ηλεκτρική
καρδιοανάταξη στους ασταθείς ασθενείς.
Δυσμενή Σημεία και Συμπτώματα

Τι καθοριζει η παρουσια η η απουσια τους
Για τους περισσότερους ασθενείς η παρουσία ή η απουσία
ορισμένων δυσμενών σημείων και συμπτωμάτων καθορίζει:
1)Εάν χρειάζεται αντιμετώπιση,
2)Πόσο επείγουσα πρέπει να είναι η ανάταξη του ρυθμού.
Δυσμενή σημεία και συμπτώματα

Είναι τα ακόλουθα:
A)Κλινικά σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής,

όπως:
1)Ωχρότητα,
2)Εφίδρωση,
3)Ψυχρά άκρα,
4)Υπόταση,
5)Ζάλη,
6)Σύγχυση.
Β)Καρδιακή ανεπάρκεια
Οι αρρυθμίες μειώνουν την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας
της καρδιάς ως αντλίας και μπορεί να μειώσουν τη στεφανιαία
αιματική ροή με αποτέλεσμα την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας.
1)Η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας εμφανίζεται κλινικά με

εικόνα πνευμονικού οιδήματος (δύσπνοια, πνευμονικούς μη
μουσικούς ήχους, ακτινολογική εικόνα πνευμονικού οιδήματος).
2)Η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας και η συμφορητική καρδιακή

ανεπάρκεια εμφανίζονται κλινικά με εικόνα οιδημάτων(αυξημένη
σφαγιτιδική πίεση, οιδήματα των κάτω άκρων και της ιερής
περιοχής, ηπατική συμφόρηση και ηπατομεγαλία).
Γ)Ισχαιμία μυοκαρδίου
Ισχαιμία του μυοκαρδίου εμφανίζεται όταν η κατανάλωση
οξυγόνου από το μυοκάρδιο υπερβαίνει την παροχή οξυγόνου
προς αυτό.
Η ισχαιμία του μυοκαρδίου κλινικά εμφανίζεται ως στηθάγχη.
Ο ασθενής μπορεί όμως να μην παραπονεθεί για πόνο, αλλά η

ισχαιμία να εμφανιστεί ως εύρημα στο ΗΚΓράφημα των 12
απαγωγών.
Η παρουσία θωρακικού πόνου υποδηλώνει ότι η αρρυθμία (ειδικά η

ταχυαρρυθμία) προκαλεί ισχαιμία του μυοκαρδίου.
Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εάν υπάρχει υποκείμενη στεφανιαία

νόσος ή δομική καρδιοπάθεια, οπότε και η μυοκαρδιακή ισχαιμία
είναι πιθανό να οδηγήσει σε περαιτέρω απειλητικές για τη ζωή
επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης και της καρδιακής ανακοπής.
Δ)Συγκοπτικά επεισόδια
Απώλεια της συνείδησης που οφείλεται στην εγκεφαλική
υποάρδευση.
Αξιολόγηση του Καρδιακού Ρυθμού

Συνδεση του ασθενη σε monitor
Ο ασθενής πρέπει να συνδεθεί σε monitor όσο γίνεται νωρίτερα
κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης και αντιμετώπισης οποιασδήποτε
αρρυθμίας μετά την ανακοπή.
Διενεργεια ηλεκτροκαρδιογραφηματος 12 απαγωγων

Επειδή δεν είναι πάντα δυνατή η αναγνώριση του ρυθμού από μια
και μόνο ΗΚΓραφική απαγωγή, πρέπει να καταγράφεται, όταν αυτό
είναι δυνατό, και το ΗΚΓράφημα των 12 απαγωγών.
Το ΗΚΓράφημα των 12 απαγωγών πρέπει να καταγράφεται και

μετά την επιτυχή ανάταξη της αρρυθμίας καθώς μπορεί να
εμφανιστούν παθολογικά ευρήματα σημαντικά για τον σχεδιασμό
της μελλοντικής θεραπείας.
Tαυτοποιηση της αρρυθμιας και επακολουθη θεραπευτικη

προσεγγιση
Με αυτόν τον τρόπο όχι μόνο θα βοηθηθεί η ταυτοποίηση της
αρρυθμίας, αλλά επίσης τα στοιχεία που θα προκύψουν θα
υπαγορεύσουν την θεραπευτική προσέγγιση που θα ακολουθηθεί.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ

Βραδυκαρδια
Ορισμος
Ως βραδυκαρδία ορίζεται η καρδιακή συχνότητα< 60 σφ/min
Aιτιολογια Βραδυκαρδιας
Μπορεί να οφείλεται σε:
Α)Καρδιακά αίτια, όπως
1)Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου,
2)Σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου,
Β)Μη καρδιακά αίτια, όπως

1)Βαγοτονικά επεισόδια,
2)Υποθερμία,
3)Υπογλυκαιμία,
4)Υποθυρεοειδισμό,
5)Αυξημένη ενδοκράνια πίεση,
Γ)Τοξικότητα από φάρμακα, όπως

1))Διγοξίνη,
2)Β-αποκλειστές,
3)Αναστολείς των διαύλων ασβεστίου.
Βραδυκαρδιας με κινδυνο ασυστολιας και παραγοντες που

την καθοριζουν
Οι συστάσεις του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης για τη
βραδυκαρδία και τους αποκλεισμούς επικεντρώνονται στο αν
υπάρχει ή όχι σημαντικός κίνδυνος ασυστολίας, με βάση την
παρουσία τεσσάρων καθοριστικών παραγόντων:
1)Shock,
2)Συγκοπή,
3)Ισχαιμία του μυοκαρδίου,
4)Καρδιακής ανεπάρκειας.
Χορηγηση ατροπινης σε περιπτωση παρουσιας των

δυσμενων παραγοντων σε καθορισμενη ποσοτητα η οποια
δεν πρεπει να ξεπεραστει
Επί παρουσίας των παραπάνω δυσμενών παραγόντων:
1)Χορηγείται ατροπίνη 0.5 mg και ελέγχεται η ανταπόκριση του
ασθενούς:
α)Εφόσον η ανταπόκριση κρίνεται ικανοποιητική, τότε αξιολογείται

ο κίνδυνος της ασυστολίας βάσει των παραμέτρων που
περιγράφονται παρακάτω,
β)Εάν η ανταπόκριση στην αρχική δόση της ατροπίνης δεν είναι

ικανοποιητική, τότε χορηγούνται επιπλέον δόσεις ατροπίνης(0.5mg
κάθε 3-5 min)μέχρι τη μέγιστη δόση των 3 mg,
γ)Μεγαλύτερες δόσεις δεν ωφελούν ενώ ενδέχεται να

προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες,
2)Η οριστική αντιμετώπιση επιτυγχάνεται με τη διαφλεβική

βηματοδότηση από ειδικό γιατρό:
3)Ενώ στο ενδιάμεσο διάστημα εφαρμόζεται διαδερμική

βηματοδότηση,και εφόσον αυτό δεν είναι εφικτό ή
αποτελεσματικό, χορηγείται έγχυση αδρεναλίνης με ρυθμό 2-10
mcg.min-1.
Σε περιπτωση απουσιας των δυσμενων παραγοντων η

ικανοποιητικης ανταποκρισης στην αρχικη δοση της
ατροπινης παραμετρος που πρεπε να εκτιμηθει και να
αξιολογηθει
Επί απουσίας των δυσμενών παραγόντων ή ικανοποιητικής
ανταπόκρισης στην αρχική δόση της ατροπίνης, πρέπει να
εκτιμηθεί ο κίνδυνος της ασυστολίας βάσει των ακόλουθων
παραγόντων:
Εκτιμηση του κινδυνου της ασυστολιας με βαση ορισμενους

παραγοντες
1)Πρόσφατη ασυστολία,
2)Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Möbitz II,
3)Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με ευρέα QRS,
4)Κοιλιακή παύση για περισσότερο από 3 sec.
5)Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Τι ισχυει για τον πληρη κολποκοιλιακο αποκλεισμο με στενα

κυματα QRS
Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με στενά συμπλέγματα ORS
δεν αποτελεί από μόνος του ένδειξη ότι χρειάζεται θεραπεία,
επειδή οι κομβικοί βηματοδότες (με στενά ORS) συχνά
εξασφαλίζουν ικανοποιητική και σταθερή καρδιακή συχνότητα.
ANTIΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΩΝ
Tαχυκαρδια
Ορισμος
Ως ταχυκαρδία ορίζεται η καρδιακή συχνότητα>100 σφ/min.
Παραμετροι που εξεταζονται για την περαιτερω διαχειριση

και ληψη αποφασεων
Για τη λήψη αποφάσεων σημασία έχει:
1)Η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς (σταθερή ή ασταθής),
2)Η φύση της αρρυθμίας που καθορίζεται από:
α)Το εύρος του QRS(στενά ή ευρέα QRS),
β)Την κανονικότητα ή όχι του ρυθμού (ρυθμικά ή άρρυθμα QRS).
Αρχές αντιμετώπισης των ταχυαρρυθμιών

Στα πλαίσια της ανακοπής είναι κοινές για όλες τις ταχυκαρδίες, γι’
αυτό και συνδυάστηκαν σε έναν κοινό αλγόριθμο
Πρωτο βημα η παρουσια η οχι σφυγμου

Στην αρχική αντιμετώπιση των ταχυαρρυθμιών, ο πρώτος
καθοριστικός παράγοντας θεραπείας είναι η παρουσία ή όχι
ψηλαφητού σφυγμού:
Α)Εάν δεν υπάρχει σφυγμός πρόκειται για άσφυγμη ηλεκτρική

δραστηριότητα και ακολουθείται ο αλγόριθμος αντιμετώπισης της
Β)Εάν ο ασθενής έχει σφυγμό πρέπει να αναζητηθούν δυσμενή

σημεία που υποδηλώνουν αστάθεια, από την παρουσία ή όχι των
οποίων θα εξαρτηθεί η περαιτέρω αντιμετώπιση:
1)Εάν ο ασθενής είναι ασταθής με δυσμενή σημεία και

συμπτώματα οφειλόμενα στην ταχυαρρυθμία, απαιτείται η κλήση
εξειδικευμένης βοήθειας και η άμεση συγχρονισμένη ηλεκτρική
ανάταξη
Γ)Τα σημεία που υποδηλώνουν αιμοδυναμική αστάθεια είναι:
1)Shock,
2)συγκοπή,
3)Ισχαιμία μυοκαρδίου,
4)Καρδιακή ανεπάρκεια.
Δ)Εφόσον δεν υπάρχουν δυσμενή σημεία και συμπτώματα πρέπει

να προσδιοριστεί εάν η αρρυθμία έχει:
α)Στενά (φυσιολογικού εύρους)QRS συμπλέγματα,
β)Η ευρέα QRS συμπλέγματα(>ισον 0.12 sec).
Ε)Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός:

α)Ενδείκνυται η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων
β)Εάν η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει απαιτείται συγχρονισμένη
ηλεκτρική ανάταξη
Προσοχη χρειαζεται κατα την πραγματοποιηση πασης

φυσεως αντιαρρυθμικων θεραπειων
Όλες οι αντιαρρυθμικές θεραπείες (φυσικοί χειρισμοί, φάρμακα,
καρδιοανάταξη, βηματοδότηση) ενέχουν δυνητικά τον κίνδυνο να
χειροτερέψουν τον ρυθμό, αντί να τον βελτιώσουν,προκαλώντας
κλινική επιδείνωση του ασθενούς, ενώ η πλειοψηφία των
αντιαρρυθμικών φαρμάκων έχει κατασταλτική δράση στο
μυοκάρδιο, που μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσα καρδιακή
ανεπάρκεια ή υπόταση.
Για τον λόγο αυτόν πρέπει πάντα να καλείται ειδικός.
ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ

Κατηγορια ασθενων στην οποια εφαρμοζεται η
συγχρονισμενη ηλεκτρικη αναταξη
Η συγχρονισμένη ηλεκτρική ανάταξη εφαρμόζεται για την ανάταξη
της ταχυαρρυθμίας σε ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς
και εμφανίζουν δυσμενή σημεία.
Αναγκαιοτητα συγχρονισμου του shock με το κυμα R του

ΗΚΓ κατα την διενεργεια ηλεκτρικης αναταξης για τον
τερματισμο ταχυκαρδιων
Όταν επιχειρείται ηλεκτρική ανάταξη για τον τερματισμό
ταχυκαρδιών το shock πρέπει να είναι συγχρονισμένο με το κύμα
R του ΗΚΓραφήματος, καθώς η χορήγηση shock πάνω στο κύμα T
μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή μαρμαρυγή.
Διακοπτης ενεργοποιησης της λειτουργιας του

συγχρονισμου που διαθετουν οι απινιδωτες
Οι απινιδωτές που χρησιμοποιούνται για συγχρονισμένη ηλεκτρική
ανάταξη έχουν έναν διακόπτη ενεργοποίησης της λειτουργίας του
συγχρονισμού με το κύμα R.
Καταστολη η αναισθησια του ασθενους στον οποιο

χορηγειται το shock
Το shock που χορηγείται κατά την ανάταξη είναι δυσάρεστο και γι’
αυτό χρειάζεται πάντα να χορηγείται καταστολή ή γενική
Ενεργειες που πρεπει να γινουν οταν καταστει απαραιτητη η

αναγκη για ηλεκτρικη αναταξη
Όταν αναγνωριστεί η ανάγκη για ηλεκτρική ανάταξη πρέπει:
α)Να ζητηθεί άμεσα η βοήθεια ειδικού,
β)Να διασφαλιστεί ότι υπάρχει ενδοφλέβια γραμμή που λειτουργεί,
γ)Να συνδεθεί ο ασθενής με τον απινιδωτή (να συνδεθούν τα
κανονικά ηλεκτρόδια του monitor και όχι τα αυτοκόλλητα του
απινιδωτή),
δ)Να εξασφαλιστεί καλή ποιότητα ΗΚΓραφικού σήματος (εάν
χρειάζεται αλλαγή απαγωγής),
ε)Να ενεργοποιηθεί ο διακόπτης λειτουργίας του συγχρονισμού,
ζ)Να επιβεβαιωθεί ότι ο απινιδωτής αναγνωρίζει σωστά το κύμα R.
Ενεργειες που πρεπει να γινουν μετα την χορηγηση

καταστολης η αναισθησιας στον ασθενη
Μετά τη χορήγηση καταστολής ή αναισθησίας στον ασθενή πρέπει:
α)Να γίνει φόρτιση του απινιδωτή,
β)Να ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα ασφάλειας ακριβώς όπως και
στην απινίδωση (π.χ.να μην ακουμπά κανείς τον ασθενή),
γ)Να πιέζεται συνεχώς το κουμπί για shock μέχρι ότου χορηγηθεί
το shock (μπορεί να υπάρξει μικρή καθυστέρηση πριν την
χορήγηση του shock),
δ)Να χορηγηθεί, εάν χρειαστεί, και δεύτερο shock,
ε)Να επανενεργοποιηθεί, εάν απαιτείται, η λειτουργία
συγχρονισμού.
Διαφορα των συγχρονων απο τους παλαιοτερους απινιδωτες

οσον αφορα την καταργηση του συγχρονισμου
Οι σύγχρονοι απινιδωτές, σε αντίθεση με τους παλαιότερους,
καταργούν τον συγχρονισμό αυτόματα μετά τη χορήγηση του
shock, ώστε να είναι έτοιμοι για απινίδωση, εάν χρειαστεί.
Επομένως, για να χορηγηθεί ένα δεύτερο συγχρονισμένο shock,

πρέπει πρώτα να ενεργοποιηθεί και πάλι ο συγχρονισμός.
Σε περίπτωση που υπάρχει παλαιότερος απινιδωτής, πρέπει μετά

την ολοκλήρωση της συγχρονισμένης καρδιομετατροπής να
καταργηθεί ο συγχρονισμός.
Για ταχυκαρδίες με ευρέα συμπλέγματα ή κολπική

μαρμαρυγή:
1)Αρχικά χορηγείται shock 120-150 J διφασικό ή 200 J
μονοφασικό,
2)Εάν το πρώτο shock δεν ανατάξει την αρρυθμία αυξάνεται η
ενέργεια.
Για κολπικό πτερυγισμό και ταχυκαρδίες με στενά

συμπλέγματα:
1)Είναι συνήθως αποτελεσματικά χαμηλότερα επίπεδα ενέργειας,
2)Αρχικά χορηγείται shock 70-120 J διφασικό ή 100 J μονοφασικό,
3)Εάν το πρώτο shock δεν ανατάξει την αρρυθμία αυξάνεται η
ενέργεια.
Πρέπει να σημειωθεί ότι οι συγκεκριμένες οδηγίες έχουν εφαρμογή

μόνον σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση πριν ή μετά την
ανακοπή, όπως μετά από:
α)Επιτυχή αναζωογόνηση,
β)Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου,
γ)Πρόσφατη εγκατάσταση συμπτωματικής αρρυθμίας
Αντιθετα οι οδηγίες δεν έχουν εφαρμογή σε ασθενείς με

εγκατεστημένη χρόνια αρρυθμία και/ή προοδευτική εξέλιξη μιας
χρόνιας πάθησης όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,π.χ.:
α)Σε ασθενή με χρόνια κολπική μαρμαρυγή,
β)Επιδεινούμενη χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, που
μπορεί να εμφανίζει χαμηλή ΑΠ κι εγκατεστημένη καρδιακή
ανεπάρκεια.
ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ

Η φροντίδα μετά την αναζωογόνηση(post-resuscitatiοn
care)αναφέρεται στην αντιμετώπιση του ασθενούς στις Μονάδες
Εντατικής Θεραπείας.
Στην αλληλουχία της αναζωογόνησης:

1)Το πρώτο σημαντικό βήμα είναι η αυτόματη αποκατάσταση της
κυκλοφορίας (ROSC),
2)Ο αμέσως επόμενος στόχος είναι η ανάκτηση φυσιολογικής
εγκεφαλικής λειτουργίας,
3)Στη συνέχεια η αποκατάσταση και διατήρηση σταθερού
καρδιακού ρυθμού και φυσιολογικής αιμοδυναμικής λειτουργίας,
που απαιτούν περαιτέρω αντιμετώπιση, προσαρμοσμένη στις
ανάγκες κάθε συγκεκριμένου ασθενούς.
Παραγοντες που επηρεαζουν την τελικη εκβαση του

ασθενους
Η ποιότητα της παρεχόμενης θεραπευτικής αγωγής κατά την
περίοδο των φροντίδων μετά την αναζωογόνηση επηρεάζει
σημαντικά την τελική έκβαση του ασθενούς.
Η σπουδαιότητα των φροντίδων μετά την αναζωογόνηση

αναγνωρίστηκε και συμπεριλήφθηκε ως ο νέος και τελευταίος
κρίκος στην αναθεωρημένη αλυσίδα της επιβίωσης.
Περιοδος της φροντιδας στον τοπο αποκαταστασης της

κυκλοφοριας και στη συνεχεια σε μοναδα εντατικης
θεραπειας ΜΕΘ
Η περίοδος της φροντίδας μετά την αναζωογόνηση ξεκινά στον
τόπο που αποκαταστάθηκε η κυκλοφορία, όμως, εφόσον
σταθεροποιηθεί ο ασθενής, χρειάζεται να μεταφερθεί στον
κατάλληλο χώρο υψηλής φροντίδας (π.χ. ΜΕΘ, στεφανιαία
μονάδα) για περαιτέρω παρακολούθηση και αντιμετώπιση
Οργανο στο οποιο πρεπει να δωθει ιδιαιτερη βαρυτητα μετα

την αναζωογονηση της καρδιας
Εφόσον η καρδιά αναζωογονηθεί σε σταθερό ρυθμό και καρδιακή
παροχή, το όργανο που επηρεάζει πιο σημαντικά την επιβίωση του
ασθενούς είναι ο εγκέφαλος.
Τα δύο τρίτα των θανάτων στη ΜΕΘ μετά από εξωνοσοκομειακή

καρδιακή ανακοπή οφείλονται σε νευρολογική βλάβη.
Επίσης, το ένα τέταρτο όσων πεθαίνουν στη ΜΕΘ μετά από

ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, πεθαίνουν από νευρολογική
βλάβη.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ

Στο σύνδρομο που μπορεί να ακολουθήσει την καρδιακή ανακοπή
περιλαμβάνονται:
α)Η εγκεφαλική βλάβη μετά την ανακοπή,
β)Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μετά την ανακοπή,
γ)Η συστηματική απάντηση στην ισχαιμία-επαναιμάτωση,
δ)Η επιμένουσα υποκείμενη εκλυτική παθολογία.
Παραγοντες απο τους οποιους εξαρταται η βαρυτητα του

συνδρομου μετα την καρδιακη ανακοπη
Η βαρύτητα του συνδρόμου μετά την καρδιακή ανακοπή εξαρτάται
από
α)Την διάρκεια και
β)Την αιτία της καρδιακής ανακοπής,
γ)Απο τον χρονο της καρδιακης ανακοπης δηλαδη μπορεί να μην
εμφανιστεί κανένα σύνδρομο αν η καρδιακή ανακοπή είναι
σύντομη.
Κοινα χαρακτηριστικα του συνδρομου μετα την καρδιακη
ανακοπη με την σηψη
Το σύνδρομο έχει πολλά κοινά χαρακτηριστικά με τη σήψη, όπως:
α)Μειωμένο ενδοαγγειακό όγκο,
β)Αγγειοδιαστολή,
γ)Ενδοθηλιακή βλάβη,
δ)Διαταραχές της μικροκυκλοφορίας.
ε)Εγκεφαλική βλάβη μετά την ανακοπή
α)Εγκεφαλικη Βλαβη
Κλινικη εκδηλωση της μετα την καρδιακη ανακοπη
εγκεφαλικης βλαβης
Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη μπορεί να
εκδηλωθεί ως:
α)Κώμα,
β)Φυτική κατάσταση,
γ)Σπασμοί, επιληψία,
δ)Μετα-ανοξικές μυοκλονίες,
ε)Υποξική ισχαιμική λευκοεγκεφαλοπάθεια,
ζ)Νευρολογική γνωστική δυσλειτουργία,
η)Εγκεφαλικό θάνατο.
Παραγοντες που μπορει να επιδεινωσουν την κλινικη

εκδηλωση μετα την καρδιακη ανακοπη εγκεφαλικης βλαβης
Οιβλάβες αυτές μπορεί να επιδεινωθούν από
1)Την ανεπάρκεια της μικροκυκλοφορίας,
2)Τη διαταραχή της αυτορρύθμισης του εγκεφάλου,
3)Την υποοξυγοναιμία,
4)Την υπερκαπνία,
5)Την υπερθερμία,
6)Την υπεργλυκαιμία και
7)Τους σπασμούς.
Επιδημιολογια
Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη είναι υπεύθυνη
για τους περισσότερους μελλοντικούς θανάτους μετά την ανακοπή.
β)Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μετά την ανακοπή
Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου αποτελεί σύνηθες φαινόμενο
μετά την ανακοπή, το οποίο τυπικά βελτιώνεται σε 2-3 ημέρες.
γ)Συστηματική απάντηση στην ισχαιμία-επαναιμάτωση

Μηχανισμοι που ενεργοποιουνται μετα την συστηματικη
απαντηση στην ισχαιμια επαναιματωση και συνεπειες που
προκυπτουν απο την απαντηση αυτη σε πολλαπλα οργανα
Η ισχαιμία-επαναιμάτωση ολόκληρου του οργανισμού ενεργοποιεί
μονοπάτια, τόσο ανοσολογικά όσο και πηκτικότητας, τα οποία
μπορεί να οδηγήσουν σε έκπτωση πολλαπλών οργάνων και να
αυξήσουν τον κίνδυνο των λοιμώξεων.
ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Παραγοντες που καθοριζουν την βελτιστοποιηση της
νευρολογικης ανανηψης
Η βελτιστοποίηση της νευρολογικής ανάνηψης βασίζεται:
α)Στην εγκεφαλική άρδευση,
β)Στη χρήση καταστολής,
γ)Στον έλεγχο των σπασμών,
δ)Στον έλεγχο της γλυκόζης,
ε)Στον έλεγχο της θερμοκρασίας.
Α)Αεραγωγός και αερισμός

Μετά την αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας, οι ασθενείς
που υπέστησαν ανακοπή μικρής διάρκειας μπορεί να ανακτήσουν
άμεσα αναπνοή και συνείδηση ώστε να μη χρειάζεται να
διασωληνωθούν.
Απαραιτητη η διασωληνωση των περισσοτερων ασθενων

μετα την ανακοπη και αναγκαιοτητα τιτλοποιησης του 02
Για τους περισσότερους, όμως, ασθενείς είναι απαραίτητη η
διασωλήνωση καθώς και ο μηχανικός αερισμός των πνευμόνων.
Στη φάση αυτή, η χορήγηση οξυγόνου πρέπει να τιτλοποιηθεί

ανάλογα με το SpO2 και να στοχεύει σε κορεσμό 94-98%.
Βλαβες που μπορει να προκληθουν απο την
υπεροξυγοναιμια
Η υπεροξυγοναιμία προκαλεί μεγαλύτερες βλάβες και σχετίζεται με
χειρότερη έκβαση σε σχέση με την ήπια υποξυγονιαμία.
Διατηρηση της μερικης πιεσης του διοξειδιου του ανθρακα

σε φυσιολογικα επιπεδα και αρνητικη συνεπεια που μπορει
να προελθει απο την υποκαπνια
Παράλληλα το PCO2 πρέπει να διατηρείται σε φυσιολογικά
επίπεδα.
Η υποκαπνία πρέπει να αποφεύγεται καθώς μπορεί να επιδεινώσει

την εγκεφαλική ισχαιμία.
Β)Άρδευση του εγκεφάλου

Μεταβολες της αρδευσης του εγκεφαλου μετα την
αποκατασταση της κυκλοφοριας
Άμεσα μετά την ROSC ακολουθεί μια περίοδος υπεραιμίας του
εγκεφάλου όμως, μετά από 15-30 min επαναιμάτωσης, η σφαιρική
εγκεφαλική αιματική ροή μειώνεται και επέρχεται γενικευμένη
υποάρδευση.
Αναγκαιοτητα ρυθμισης της μεσης αρτηριακης πιεσης σε

συνηθη επιπεδα
Η φυσιολογική εγκεφαλική αυτορρύθμιση χάνεται, με αποτέλεσμα
η εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης να εξαρτάται από τη μέση
αρτηριακή πίεση.
Μετά την αποκατάσταση της ROSC έχει μεγάλη σημασία η

διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης στα συνήθη επίπεδα του
ασθενούς.
Γ)Χορήγηση καταστολής
Συνηθης πρακτικη που χρησιμοποιεται με την χορηγηση
καταστολης
Η χορήγηση καταστολής και ο μηχανικός αερισμός των πνευμόνων
του ασθενούς έως και 24 ώρες μετά την ROSC αποτελούν συνήθη
πρακτική.
Παραγοντας που μπορει να επηρεασει την διαρκεια της

καταστολης και του μηχανικου αερισμου
Η διάρκεια της καταστολής και του μηχανικού αερισμού μπορεί να
επηρεαστεί από την εφαρμογή θεραπευτικής υποθερμίας.
Επιλογη φαρμακων για τη φαρμακευτικη καταστολη και

επιρροη στην εκβαση
Δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν ότι η επιλογή της
φαρμακευτικής καταστολής επηρεάζει ή όχι την έκβαση, όμως
φάρμακα με μικρή διάρκεια δράσης(π.χ. προποφόλη, αλφεντανίλη,
ρεμιφεντανίλη) επιτρέπουν την πρώιμη νευρολογική αξιολόγηση.
Δ)Έλεγχος των επιληπτικών κρίσεων

Επιδημιολογια και κατηγοριες ασθενων στις οποιες
εμφανιζονται οι επιληπτικες κρισεις και οι μυοκλονιες
Επιληπτικές κρίσεις ή/και μυοκλονίες εμφανίζονται στο 5-15 %
των ενήλικων ασθενών που καταφέρνουν να ανακτήσουν
αυτόματα την κυκλοφορία τους και στο περίπου 10-40 % αυτών
που παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση.
Παθογενεση των επιληπτικων κρισεων ως προς τον

μεταβολισμο του εγκεφαλου
Οι επιληπτικές κρίσεις τριπλασιάζουν τον μεταβολισμό του
εγκεφάλου.
Η παρατεταμένη επιληπτική δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει
εγκεφαλική βλάβη
Αναγκαιοτητα αντιμετωπισης των επιληπτικων κρισεων με

φαρμακολογικη θεραπεια
Η παρατεταμένη επιληπτική δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει
εγκεφαλική βλάβη και πρέπει να αντιμετωπίζεται με:
1.Βενζοδιαζεπίνες,
2.Φαινυτοΐνη, κατά προτίμηση,
3.Προποφόλη,
4.Βαρβιτουρικά.
Ε)Έλεγχος της θερμοκρασίας

Αντιμετώπιση της υπερθερμίας
Μια περίοδος υπερθερμίας είναι συνήθης κατά τις πρώτες 48 ώρες
μετά την καρδιακή ανακοπή.
Επιρροη της υπερθερμιας επι της νευρολογικης εκβασης

Ο κίνδυνος κακής νευρολογικής έκβασης αυξάνει για κάθε βαθμό
θερμοκρασίας σώματος πάνω από τους 37 οC και πρέπει να
αντιμετωπίζεται επιθετικά.
Θεραπευτική υποθερμία
Η ήπια υποθερμία πιστεύεται ότι καταστέλλει πολλές από τις
χημικές αντιδράσεις που σχετίζονται με την βλάβη της
επαναιμάτωσης.
Αντιδρασεις οι οποιες σχετιζονται με την βλαβη της

επαναιματωσης και οι οποιες καταστελλονται με την ηπια
υποθερμια
Στις αντιδράσεις αυτές περιλαμβάνονται
1)Η παραγωγή ελευθέρων ριζών,
2)Η απελευθέρωση διεγερτικών αμινοξέων και
3)η μετακίνηση ιόντων ασβεστίου, που με την σειρά τους οδηγούν
σε βλάβη των μιτοχονδρίων και απόπτωση των κυττάρων.
Υποδείξεις του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης

σχετικά με τη θεραπευτική υποθερμία
Είναι οι ακόλουθες:
1)Εάν αποφασιστεί η εφαρμογή στοχευμένης υποθερμίας, η
θερμοκρασία των ασθενών πρέπει να διατηρηθεί μεταξύ 32-36
βαθμους κελσιου,
2)Η θεραπευτική υποθερμία ενδείκνυται για ενήλικες μετά από

εξωνοσοκομειακή ανακοπή με απινιδώσιμο ρυθμό ανακοπής και
μειωμένη συνείδηση μετά την αυτόματη αποκατάσταση της
κυκλοφορίας, ενώ οι ενδείξεις για ασθενείς με αρχικό μη
απινιδώιμο ρυθμό είναι ισχνές,
3)Η θεραπευτική υποθερμία συστήνεται μετά από

ενδονοσοκομειακή ανακοπή ανεξάρτητα από τον αρχικό ρυθμό
ανακοπής,
4)Η διάρκεια της υποθερμίας πρέπει να είναι τουλάχιστον 24 ώρες,
5)Η επαναθέρμανση πρέπει να γίνεται σταδιακά(0.25-0.5 οC ανά

ώρα).
Ζ)Ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου του αίματος

Συσχετισμος της γλυκαιμιας και νευρολογικης εκβασης
Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ υψηλών επιπέδων σακχάρου στο
αίμα μετά την αναζωογόνηση και κακής νευρολογικής έκβασης.
Αυστηρη ρυμιση του σακχαρου στο αιμα με ινσουλινη και

μειωση της ενδονοσοκομειακης θνητοτητας
Η αυστηρή ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος (στα
80-110 mg.dl-1) με τη χρήση ινσουλίνης μειώνει τη νοσοκομειακή
θνητότητα των βαρέως πασχόντων ενήλικων ασθενών, όμως αυτό
δεν έχει αποδειχθεί ειδικά για τους ασθενείς μετά από καρδιακή
ανακοπή.
Αρνητικες συνεπειες που προκυπτουν μετα απο αυστηρο

περιορισμο των επιπεδων της γλυκιζοζης σε επιπεδα κατω
απο 180mg/dlt
Παράλληλα, όμως, ο αυστηρός περιορισμός των επιπέδων της
γλυκόζης, σε σχέση με τον έλεγχο σε επίπεδα ≤ 180 mg.dl, μπορεί
να οδηγήσει σε περισσότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας και σε
αυξημένη θνητότητα στις 90 ημέρες.
Για τον λόγο αυτόν οι οδηγίες του 2015 του Ευρωπαϊκού

Συμβουλίου Αναζωογόνησης
1)Δίνουν έμφαση στην αποφυγή της υπογλυκαιμίας και

2)Συστήνουν τα επίπεδα της γλυκόζης μετά την ανακοπή να
διατηρούνται σε επίπεδα ≤ 180 mg/dl
ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΠΑ

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ
ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Καθοριστικοι παραγοντες για την εκβαση της ανακοπης και

την επιβιωση του και τη εξοδο απο το νοσοκομειο
Οι περισσότερες μελέτες από χώρες με οργανωμένα στοιχεία
σχετικά με την έκβαση της ανακοπής και τους παράγοντες που
καθορίζουν εάν ένα άτομο θα επιβιώσει και θα βγει από το
νοσοκομείο, δείχνουν ότι οι καθοριστικοί παράγοντες είναι:
Α)Ο καρδιακός ρυθμός:

1)Το υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης σχετίζεται με την κοιλιακή
μαρμαρυγή,
2)Μόνον το 5 % των ασθενών με ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική

δραστηριότητα επιβιώνουν.
Β)Η παρουσία αυτόπτη μάρτυρα της ανακοπής:

Ο δεύτερος σημαντικός παράγοντας έκβασης είναι η παρουσία,
κατά τη στιγμή της ανακοπής, ατόμου εκπαιδευμένου στη βασική
Γ)Η ταχύτητα προσέγγισης των ασθενοφόρων:

1)Για την εξωνοσοκομειακή αναζωογόνηση, έχει σημασία η
ταχύτητα προσέγγισης των ασθενοφόρων με εκπαιδευμένο
προσωπικό που να μπορεί να αρχίσει αμέσως την απινίδωση,
2)Οπότε το ποσοστό επιβίωσης αυτών των ασθενών φθάνει το

25-33 %.
Χρηση του ΑΕΔ απο τα πληρωματα των ασθενοφορων και

σημασια της
Μία σημαντική πρόοδος σ' αυτόν τον τομέα είναι η χρησιμοποίηση
από τα πληρώματα των ασθενοφόρων του αυτόματου απινιδωτή ο
οποίος ανιχνεύει και βοηθά να αντιμετωπιστεί έγκαιρα η κοιλιακή
μαρμαρυγή.
Επίσης, ειδικοί πληθυσμοί και καταστάσεις όπως τα παιδιά, η

υποθερμία, ο πνιγμός έχουν καλή έκβαση ακόμη και εάν η ΚΑΡΠΑ
εφαρμοστεί καθυστερημένα.
Δ)Προγνωστικοί δείκτες νευρολογικής έκβασης

Ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης νευρολογικής έκβασης είναι
αυτός που μπορεί να χρησιμοποιηθεί εξατομικευμένα σε κάθε
ασθενή αμέσως μετά την αποκατάσταση της κυκλοφορίας.
Ένας τέτοιος δείκτης πρέπει να έχει 100 % εξειδίκευση, για

παράδειγμα δεν θα πρέπει να προβλέπει κακή έκβαση σε ασθενή ο
οποίος τελικά επιτυγχάνει μια αποδεκτή ποιότητα ζωής.
Μέχρι σήμερα έχουν χρησιμοποιηθεί οι ακόλουθοι δείκτες.
Α)Κλινικές δοκιμασίες
1)Τις πρώτες ώρες μετά την ROSC δεν υπάρχουν νευρολογικά
σημεία που να μπορούν να προβλέψουν τη νευρολογική έκβαση.
2)Εάν τρεις ημέρες μετά την ανακοπή και την εγκατάσταση

κώματος ο ασθενής δεν παρουσιάσει μεταβολή στη νευρολογική
του εικόνα, προβλέπεται ότι θα πεθάνει.
3)Η απουσία του αντανακλαστικού της κόρης στο φως την τρίτη
ημέρα μετά την ανακοπή και η απουσία κινητικής απάντησης σε
επώδυνο ερέθισμα επίσης κατά την τρίτη ημέρα, είναι ανεξάρτητοι
προγνωστικοί παράγοντες κακής έκβασης (θάνατος ή φυτική
κατάσταση) με πολύ υψηλή εξειδίκευση
Β)Βιοχημικοί δείκτες
Αυξημένα επίπεδα της ειδικής ενολάσης των νευρικών
κυττάρων(neuron speific enolase, NSE)αποτελούν δείκτη κακής
έκβασης.
Όμως επί του παρόντος δεν υπάρχει ουδός της τιμής της
πρωτεΐνης αυτής που να προβλέπει κακή έκβαση με 0 % ψευδώς
θετικά αποτελέσματα
Γ)Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος
1)Ο έλεγχος με σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά του μέσου
νεύρου σε ασθενείς που παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση για
24 ώρες μετά την καρδιακή ανακοπή, χωρίς να έχουν
αντιμετωπιστεί με θεραπευτική υποθερμία, προβλέπει κακή έκβαση
με 100 % εξειδίκευση
2)Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓράφημα) προσφέρει

περιορισμένης αξίας προγνωστικές πληροφορίες όταν διενεργείται
εντός 24-28 ωρών μετά την ROSC.
Ένα φυσιολογικό ή εμφανώς παθολογικό ΗΕΓράφημα προβλέπει

την έκβαση με αξιοπιστία, ενώ ένα ΗΕΓράφημα ανάμεσα στις δύο
αυτές ακραίες μορφολογίες είναι αναξιόπιστο αναφορικά με την
πρόβλεψη της έκβασης.
ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

Αρκετές μέθοδοι χρησιμοποιούνται στην εκπαίδευση για την
Καμία μέθοδος δεν θεωρείται τέλεια, ενώ αν δεν υπάρχει συχνή

πρακτική εξάσκηση η διατήρηση των γνώσεων και των δεξιοτήτων
φθείνει, γεγονός που καθιστά υποχρεωτική την επανεκπαίδευση.
Η επανεκπαίδευση παρέχει την ευκαιρία αφ’ ενός της ανανέωσης

των δεξιοτήτων σχετικά με την αναζωογόνηση και αφ’ ετέρου της
ενημέρωσης για τα νεότερα δεδομένα στις κατευθυντήριες οδηγίες
για την αναζωογόνηση των ενηλίκων, των παιδιών και των
νεογνών.
Η εκπαίδευση στη βασική καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση είναι

υποχρεωτική στην Ευρώπη και στην Αμερική για όλες τις ιατρικές,
οδοντιατρικές και νοσηλευτικές σχολές.
Τα νοσοκομεία και οι άλλοι κοινωνικοί φορείς πρέπει να διαθέτουν

προγράμματα που να εξασφαλίζουν ότι:
α)Ολοι οι γιατροί διαθέτουν τις ανάλογες σύγχρονες γνώσεις και
ικανότητες στην εφαρμογή της βασικής ΚΑΡΠΑ,
β)Ολοι οι γιατροί και το προσωπικό που ασχολείται με τη φροντίδα

των ασθενών (όσοι ασκούν ιατρική και οδοντιατρική όπως και το
υγειονομικό προσωπικό γενικότερα) επανεκπαιδεύονται ανά τακτά
διαστήματα στην ΚΑΡΠΑ,
γ)Το προσωπικό των υπηρεσιών επειγόντων (πληρώματα

ασθενοφόρων, αστυνομικοί, πυροσβέστες,) εκπαιδεύονται και
επανεκπαιδεύονται κατά την υπηρεσία τους στη βασική ΚΑΡΠΑ,
δ)Στην Ευρώπη συστήνεται ακόμη όπως όλοι οι επαγγελματίες

οδηγοί εξετάζονται στη βασική ΚΑΡΠΑ κατά την αναθεώρηση των
αδειών τους, ενώ στις χώρες όπου η άδεια οδήγησης χορηγείται
μετά από εξετάσεις, η βασική ΚΑΡΠΑ πρέπει να αποτελεί μέρος
αυτών των εξετάσεων,
ε)Τα σχολεία πολλών ευρωπαϊκών χωρών είναι υποχρεωμένα να

διαθέτουν πρόγραμμα εκπαίδευσης στη βασική ΚΑΡΠΑ.
Κριτήρια Αξιολόγησης
Κριτήριο Αξιολόγησης 1
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε περίπτωση ανακοπής με

απινιδώσιμο ρυθμό είναι:
1.Αδρεναλίνη 1 mg κάθε 3-5 min μετά το 3ο shock
2.Αμιωδαρόνη 300 mg μετά το 3ο shock
4.Μαγνήσιο σε torsades de pointes
Σχετικά με την απινίδωση και τους απινιδωτές:
1.Το shock πρέπει να χορηγείται στην εκπνοή
2.Κατά τη διάρκεια φόρτισης του απινιδωτή γίνονται
θωρακικές συμπιέσεις
4.Το πρώτο shock έχει ενέργεια 120-150 J όταν
χρησιμοποιείται διφασικός απινιδωτής
Ασθενής μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων με απώλεια
συνείδησης. Συνδέεται σε monitor το οποίο δείχνει το κάτωθι
ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Ποιό από τα παρακάτω είναι σωστό:
2.Πρέπει να ελέγξουμε για σημεία ζωής

4.Εάν δεν παρουσιάζει σημεία ζωής πρέπει να ξεκινήσουμε
θωρακικές συμπιέσεις
Σε περίπτωση επιμένουσας καρδιακής ανακοπής ποιές ανατάξιμες
αιτίες πρέπει να αποκλειστούν και να διορθωθούν;
1)Υποξία,
2)Υποογκαιμία,
3)Υποθερμία,
4)Υπερθερμία,
5)Υπόκαλιαιμία,
6)Υπέρκαλιαιμία,
7)Μεταβολικές διαταραχές,
8)Πνευμοθώρακας υπό τάση,
9)Περικαρδιακός επιπωματισμός,
10)Τοξίνες,
11)Θρομβοεμβολικά επεισόδια
Κεφάλαιο 15ο
Εξειδικευμένη Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση
Αλεξάνδρα Παπαϊωάννου, Ελένη Ασκητοπούλου

Θεματικές Περιοχές
15.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ____________________________________________________________________ 554
15.1.1 ΟΡΙΣΜΟΙ ______________________________________________________________________ 555
15.1.2 Η ΑΛΥΣΙΔΑ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ _______________________________________________________ 556
15.2 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ____________________________ 556
15.2.1 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΑ ABCDE _________________________ 556
15.2.1.1 Αεραγωγός (Α) ___________________________________________________________ 557
15.2.1.2 Αναπνοή (Β) _____________________________________________________________ 557
15.2.1.3 Κυκλοφορία (C)___________________________________________________________ 558
15.2.1.4 Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (D) ______________________________________________ 558
15.2.1.5 Έκθεση (Ε) ______________________________________________________________ 559
15.3 ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ______________________________________ 559
15.3.1 ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΡΥΘΜΟΙ AΝΑΚΟΠΗΣ ___________________________________________________ 559
15.3.2 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ______________________________ 561
15.3.3 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΩΝ ΡΥΘΜΩΝ____________________________________________ 561
15.3.3.1 Κοιλιακή Μαρμαρυγή Ή Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία _________________________ 561
15.3.4 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΩΝ ΡΥΘΜΩΝ ________________________________________ 564
15.3.4.1 Άσφυγμη Ηλεκτρική Δραστηριότητα (ΑΗΔ) ____________________________________ 564
15.3.4.2 Ασυστολία _______________________________________________________________ 565
15.3.5 ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ _____________________________ 565
15.3.5.1 Τα Τέσσερα H (Υ) _________________________________________________________ 566
15.3.5.2 Τα Τέσσερα T ____________________________________________________________ 566
15.4 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ___________________________________ 567
15.4.1 ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ ___________________________________________________________________ 567
15.4.2 ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ, ΑΕΡΙΣΜΟΣ, ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ______________________________________________ 568
15.4.3 ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ _______________________________________________________ 569
15.4.4 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ _________________________________________________________ 570
15.4.4.1 Αδρεναλίνη ______________________________________________________________ 570
15.4.4.2 Αντιαρρυθμικά Φάρμακα ___________________________________________________ 571
15.4.4.3 Αλκαλοποιητικά Φάρμακα — Διττανθρακικό Νάτριο _____________________________ 571
15.4.5 ΣΗΜΕΙΑ ΖΩΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΠΑ _________________________________________________ 572
15.5 ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ __________________ 572
15.5.1 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΡΡΥΘΜΙΑ _________ 573
15.5.1.1 Δυσμενή Σημεία και Συμπτώματα_____________________________________________ 573
15.5.1.2 Αξιολόγηση του Καρδιακού Ρυθμού___________________________________________ 574
15.5.2 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ________________________________________________ 574
15.5.3 ANTIΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΩΝ _____________________________________________ 576
15.5.4 ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ ____________________________________________ 578
15.6 ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ _____________ 579
15.6.1 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ _________________________________________ 579
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
15.6.2 ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ _________________________________ 580

15.7 ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΠΑ ____________________________________________________________ 581
15.7.1 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ __________________________ 581
15.8 ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ___________________________________________ 582
15.9 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 15ΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ __________________________________ 583
Σύνοψη Κεφαλαίου
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς και η αντιμετώπιση της καρδιακής
ανακοπής αποτελούν δεξιότητες που όλοι οι γιατροί, ανεξάρτητα ειδικότητας, πρέπει να διαθέτουν. Στο
κεφάλαιο αυτό περιγράφονται τα βήματα αναγνώρισης, αξιολόγησης και αντιμετώπισης των βαρέως πασχόντων
και οι αλγόριθμοι εξειδικευμένης αντιμετώπισης της καρδιακής ανακοπής. Επίσης περιγράφονται οι αρχές
αξιολόγησης και αντιμετώπισης των ασθενών με οξεία εμφάνιση απειλητικών για τη ζωή βραδυ- και ταχυ-
αρρυθμιών.
Προαπαιτούμενη Γνώση
Ανάλυση του ΗΚΓγραφήματος και των μεθόδων παρακολούθησης (monitoring) των ασθενών (Κεφάλαιο
11). Βασική υποστήριξη της ζωής. Τεχνικές εξασφάλισης της βατότητας του ανώτερου αεραγωγού (Κεφάλαιο
3.3). Γλυκαιμικός έλεγχος (Κεφάλαιο 8.3.3.1). Φαρμακολογία των αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων
Πίνακας 15.1. Βαθμολογία κλίμακας κώματος Γλασκώβης. ............................................................................................ 559
Αλγόριθμος 15.1. Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού
Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004. .. 562
Αλγόριθμος 15.2. Αντιμετώπιση βραδυκαρδίας σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου
Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004. ...................... 575
Αλγόριθμος 15.3. Αρχική εκτίμηση ασθενούς με ταχυαρρυθμία, σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του
Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─
2016_NGL_004. ......................................................................................................................................................... 576
Αλγόριθμος 15.4. Αντιμετώπιση ταχυαρρυθμιών σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου
Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004. ...................... 577
Εικόνα 15.1. Η αλυσίδα της επιβίωσης σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης. ................................. 556
Εικόνα 15.2. ΗΚΓράφημα κοιλιακής μαρμαρυγής. .......................................................................................................... 560
Εικόνα 15.3. ΗΚΓράφημα κοιλιακής ταχυκαρδίας. ......................................................................................................... 560
Εικόνα 15.4. ΗΚΓράφημα κοιλιακής ασυστολίας. ........................................................................................................... 560
Εικόνα 15.5. ΗΚΓράφημα άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας. Η ΗΚΓ εικόνα είναι συμβατή με καρδιακή παροχή
αλλά κλινικά ο ασθενής είναι σε ανακοπή. ................................................................................................................. 560
Εικόνα 15.6. Κυματομορφές απινιδωτών. Α = Κυματομορφή μονοφασικού απινιδωτή, ο οποίος χορηγεί ρεύμα προς μία
κατεύθυνση. Β = Κυματομορφή διφασικού απινιδωτή, στον οποίο το ρεύμα κινείται για προκαθορισμένο χρονικό
διάστημα προς μία κατεύθυνση και στη συνέχεια ακολουθεί αντίθετη κατεύθυνση. ................................................. 567
Εικόνα 15.7. Τοποθέτηση ηλεκτροδίων απινιδωτή. Α = Ηλεκτρόδια απινίδωσης (paddles) για τον ενήλικα. Β =
Αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια για ενήλικα. ....................................................................................................................... 568
Εικόνα 15.8. Ενδοοστική έγχυση διαλυμάτων μέσω των μεγάλων ενδομυελικών φλεβικών καναλιών. Η βελόνα
κατευθύνεται μακριά από το επιφυσιακό άκρο για την αποτροπή του κινδύνου βλάβης. .......................................... 570
Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση
15.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ
Η ανάπτυξη της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης είναι συνώνυμη με την ανάπτυξη της σύγχρονης
ιατρικής. Η σημασία της έγινε ιδιαίτερα αισθητή τα τελευταία κυρίως χρόνια, μετά τη διαπίστωση ότι το
άτομο, του οποίου η καρδιά σταματάει να χτυπάει, δεν πρέπει να θεωρείται νεκρό.
Ο θάνατος του ατόμου θεωρείται ότι έχει επέλθει μόνον όταν διαπιστωθεί ότι είναι νεκρό το εγκεφαλικό
του στέλεχος, όπου εδράζονται τα κέντρα της αναπνοής και της κυκλοφορίας και από όπου διέρχονται οι οδοί
της συνείδησης (ο δικτυωτός σχηματισμός).
554
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Για τον λόγο αυτόν, σε περίπτωση ανακοπής χρειάζεται όσο το δυνατόν πιο γρήγορα να αρχίσει η
υποστήριξη της λειτουργίας της καρδιάς και της αναπνοής, προκειμένου να προληφθεί η βλάβη του
εγκεφαλικού στελέχους.
Το κύριο έναυσμα για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, όπως την εφαρμόζουμε σήμερα,
ουσιαστικά το έδωσαν κάποιες σημαντικές παρατηρήσεις:
 τo 1744, o John Fothergill δημοσίευσε την περίπτωση ενός ασθενούς, ο οποίος μετά από εισπνοή
ατμών από κάρβουνο «ήταν φαινομενικά νεκρός» και αντιμετωπίστηκε με επιτυχία με αναζωογόνηση
στόμα-με-στόμα,
 το 1954, ο Elam έδειξε ότι ο αερισμός στόμα-με-στόμα, χρησιμοποιώντας τον εκπνεόμενο αέρα του
διασώστη, μπορεί να επιτύχει ικανοποιητικό αερισμό και οξυγόνωση σε άτομα που βρίσκονται σε
άπνοια λόγω μυοχάλασης κατά την αναισθησία,
 το 1957, ο Kouwenhoven ανέπτυξε τον εξωτερικό απινιδωτή,
 το 1960, και πάλι ο Kouwenhoven εφάρμοσε εξωτερικές συμπιέσεις του θωρακικού τοιχώματος και
έδειξε ότι μπορεί έτσι να εξασφαλιστεί επαρκής καρδιακή παροχή και κυκλοφορία στα ζωτικά
όργανα.
Από τότε, το κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον γύρω από την Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση
συνεχίζει να ανανεώνεται, πυροδοτούμενο από την αναγνώριση των σημαντικών ελλειμμάτων, που ακόμη
υπάρχουν, τόσο στην πρακτική εφαρμογή της αναζωογόνησης, μέσα και έξω από το νοσοκομείο, όσο και στις
γνώσεις μας γύρω από βασικά θέματα του τεράστιου αυτού κεφαλαίου.
Η επιτυχία της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης εξαρτάται από τα κίνητρα και την απόδοση όχι
μόνον των γιατρών και των διασωστών, αλλά και των εκπαιδευμένων πολιτών. Για να είναι η αναζωογόνηση
αποτελεσματική και να εφαρμόζεται χωρίς καθυστέρηση και χωρίς προβλήματα συντονισμού, έχουν
συσταθεί προδιαγραφές και οδηγίες με διεθνή εφαρμογή, που αναθεωρούνται ανά πενταετία σύμφωνα με τις
εκπαιδευτικές ανάγκες, την κλινική πρακτική και τα νεώτερα πειραματικά και κλινικά δεδομένα. Οι
τελευταίες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες εκδόθηκαν στις 15 Οκτωβρίου 2015 από το Ευρωπαϊκό
Συμβούλιο Αναζωογόνησης [3].
15.1.1 ΟΡΙΣΜΟΙ
Ο όρος καρδιακή ανακοπή αναφέρεται στο σταμάτημα της καρδιακής μηχανικής δραστηριότητας, δηλαδή στη
μη εξώθηση αίματος από την καρδιακή αντλία.
Ο όρος καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (cardiopulmonary resuscitation, CPR) με συντετμημένη
ονομασία στην Ελλάδα ΚΑΡΠΑ, αναφέρεται στην επείγουσα αντιμετώπιση που απαιτείται, για να υπερνικηθεί η
ανεπάρκεια της κυκλοφορίας και της αναπνοής.
Στην Ελλάδα, ο όρος ΚΑΡΠΑ (καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση) προτάθηκε το 1997 από το
Ελληνικό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ΕΣΑΝ) και έκτοτε έχει επικρατήσει.
Η ΚΑΡΠΑ έχει δύο στάδια:
 Βασική ΚΑΡΠΑ ή βασική υποστήριξη της ζωής (basic life support, BLS),
 Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ ή εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής (advanced life support, ALS). Ο όρος
«εξειδικευμένη» θεωρείται κατά τους συγγραφείς ως η καλύτερη ερμηνεία του αγγλικού όρου
«advanced» και έχει αναγνωριστεί από το 1997 από το ΕΣΑΝ.
Ως βασική υποστήριξη της ζωής ορίζεται η αποκατάσταση της βατότητας του αεραγωγού και η
υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας χωρίς τη χρήση άλλου εξοπλισμού, εκτός από μια προστατευτική
μεμβράνη στόματος ή μια προσωπίδα τσέπης.
Η βασική υποστήριξη της ζωής περιλαμβάνει:
 την αρχική αξιολόγηση του ατόμου, το οποίο κατέρρευσε,
 τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού και την τοποθέτηση του πάσχοντος, ο οποίος αναπνέει
αλλά δεν έχει συνείδηση, σε θέση ανάνηψης,
 τον αερισμό του πάσχονος, ο οποίος δεν αναπνέει, με τον εκπνεόμενο αέρα του διασώστη
(εμφυσήσεις αναζωογόνησης στους πνεύμονες του θύματος),
 τις θωρακικές συμπιέσεις του πάσχοντος ώστε να κυκλοφορήσει το αίμα στα ζωτικά όργανα.
Η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής αναφέρεται στην αποκατάσταση της κυκλοφορίας και της
αναπνοής με τη χρήση ειδικού εξοπλισμού και φαρμάκων που στοχεύουν στην αποκατάσταση αυτοδύναμης
555
οξυγόνωσης των ιστών και την υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας, της καρδιακής παροχής και των ζωτικών
λειτουργιών μετά την αναζωογόνηση.
Οι φροντίδες μετά την αναζωογόνηση (post-resuscitation care) παρέχονται στη ΜΕΘ και αποβλέπουν
στη διατήρηση και υποστήριξη, εφόσον χρειάζεται, της κυκλοφορίας, της ανταλλαγής των αερίων, της
νευρολογικής και νεφρικής λειτουργίας και στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των αιτίων και
επιπλοκών της ανακοπής.
15.1.2 Η ΑΛΥΣΙΔΑ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ

Ο καθοριστικός παράγοντας για την αποκατάσταση της αυτόματης καρδιακής λειτουργίας και την επιβίωση του
ασθενούς μετά τη ΜΕΘ είναι, χωρίς αμφιβολία, το μεσοδιάστημα από την κατάρρευση του ασθενούς μέχρι την
έναρξη των προσπαθειών αναζωογόνησης.
Όσο πιο σύντομο είναι αυτό το χρονικό διάστημα τόσο καλύτερη προβλέπεται η έκβαση του ασθενούς.
Την επίσπευση της αναζωογόνησης έχει στόχο να καλύψει η αλυσίδα της επιβίωσης με (Εικόνα 15.1) [5]:
 την αναγνώριση πρόωρων συμπτωμάτων, την έγκαιρη ενεργοποίηση του συστήματος
προνοσοκομειακής επείγουσας ιατρικής και την πρώιμη αναγνώριση του βαρέως πάσχοντος
ασθενούς και την παραπομπή του σε πιο εξειδικευμένα ενδονοσοκομειακά επίπεδα φροντίδας,
 την έγκαιρη εφαρμογή βασικής υποστήριξης της ζωής (ΚΑΡΠΑ),
 την έγκαιρη απινίδωση και εφαρμογή των πρωτοκόλλων εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής,
 την έγκαιρη εισαγωγή στον κατάλληλο χώρο (π.χ. ΜΕΘ) για τη χορήγηση φροντίδων μετά την
Εικόνα 15.1. Η αλυσίδα της επιβίωσης σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης.
15.2 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Οι περισσότερες καρδιακές ανακοπές είναι προβλέψιμες δεδομένου ότι οι απειλητικές για τη ζωή
καταστάσεις αναπτύσσονται σταδιακά σε διάστημα ωρών ή και ημερών [1,7]. Συνήθως, πριν το στάδιο της
ανακοπής, υπάρχουν πρώιμα προειδοποιητικά σημεία, τα οποία όμως συχνά αγνοούνται με αποτέλεσμα να
καθυστερεί η παραπομπή σε πιο εξειδικευμένα επίπεδα φροντίδων. Για τον λόγο αυτόν τη δεκαετία του 1990
εισήχθησαν στην κλινική πράξη τυποποιημένα Συστήματα Έγκαιρης Προειδοποίησης-Αντιμετώπισης (Track
and Trigger Systems) με σκοπό να διευκολυνθεί η εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς
[10]. Στόχος των συστημάτων αυτών είναι να αναγνωριστούν έγκαιρα οι ασθενείς που χρειάζονται επείγουσα
ιατρική αξιολόγηση, παρακολούθηση και αντιμετώπιση. Σήμερα αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία στη χρήση
αυτών των συστημάτων, που βασίζονται στην καταγραφή φυσιολογικών παραμέτρων, για την
παρακολούθηση τουλάχιστον ανά 12 ώρες όλων των νοσηλευόμενων ενήλικων ασθενών [4].
15.2.1 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΑ ABCDE

Η καρδιακή ανακοπή συνήθως οφείλεται σε προβλήματα:
 από τον αεραγωγό (airway, Α),
 από την αναπνοή (breathing, B),
 από την κυκλοφορία (circulation, C).
556
Επομένως, η προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς πρέπει να είναι συστηματική, τυποποιημένη,
και εστιασμένη στην αναγνώριση προβλημάτων από το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό σύστημα αλλά και
το κεντρικό νευρικό σύστημα σύμφωνα με τον μνημοτεχνικό κανόνα ABCDE [όπου D (disability) η
νευρολογική κατάσταση και E (exposure) η έκθεση του ασθενούς κατά τη φυσική εξέταση].
15.2.1.1 Αεραγωγός (Α)
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση προβλημάτων του αεραγωγού (airway, A) αποτελούν το πρώτο βήμα στην
προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς.
 Αξιολόγηση του αεραγωγού
Η εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού στηρίζεται:
 στην ομιλία:
αν ο ασθενής μπορεί να μιλήσει, σημαίνει ότι ο αεραγωγός είναι ελεύθερος,
 στην παρουσία δύσπνοιας ή δυσκολίας στην αναπνοή,
 στην παρουσία παθολογικών ήχων:
 εισπνευστικού συριγμού, που υποδηλώνει εξωθωρακική απόφραξη του αεραγωγού,
 εκπνευστικού συριγμού, που σημαίνει ενδοθωρακική απόφραξη,
 «γουργουρισμάτων» (gurgling), που υποδηλώνουν την παρουσία υγρών στον αεραγωγό,
 στην παρατήρηση του τύπου της αναπνοής, ο οποίος μπορεί να υποδηλώνει αναπνευστική δυσχέρεια,
όπως:
 παράδοξη αναπνοή,
 εισολκή της σφαγής και των μεσοπλεύριων διαστημάτων,
 χρήση των επικουρικών μυών.
 Απελευθέρωση του αεραγωγού
Ο αεραγωγός μπορεί να απελευθερωθεί (βλέπε Κεφάλαιο 3.3) με:
 απλούς χειρισμούς όπως:
 την έκταση της κεφαλής και την ανύψωση του πηγουνιού,
 την ανάσπαση της κάτω γνάθου,
 τη χρήση απλών βοηθημάτων π.χ. τεχνητού αεραγωγού,
 την εφαρμογή εξειδικευμένων τεχνικών όπως:
 η εισαγωγή λαρυγγικής μάσκας,
 η ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
Ανεξάρτητα από τη μέθοδο που επιλέγεται, πρέπει να χορηγείται συμπληρωματικό οξυγόνο στον ασθενή.
15.2.1.2 Αναπνοή (Β)
Το δεύτερο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος είναι η αξιολόγηση και η υποστήριξη της
αναπνοής (breathing, B).
 Αξιολόγηση της αναπνοής
Η εκτίμηση της αναπνοής στηρίζεται στην καλή φυσική εξέταση του αναπνευστικού που περιλαμβάνει:
 τη μέτρηση του αριθμού των αναπνοών ανά λεπτό,
 την επισκόπηση της έκπτυξης των ημιθωρακίων ή και της χρήσης των επικουρικών μυών,
 την ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος,
 την επίκρουση των ημιθωρακίων,
 τη μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με σφυγμικό οξύμετρο.
 Αντιμετώπιση διαταραχών της αναπνοής
Αρχικά εξασφαλίζεται ο αεραγωγός και χορηγείται στον ασθενή οξυγόνο ενώ παράλληλα γίνονται
προσπάθειες για την αναγνώριση και την αντιμετώπιση του αιτίου π.χ. χορήγηση αντιβιοτικών για τη
θεραπεία της πνευμονίας.
Εάν η αναπνοή είναι σημαντικά ανεπαρκής πρέπει να υποστηριχθεί σε περιβάλλον ΜΕΘ με την εφαρμογή
μηχανικού αερισμού.
557
15.2.1.3 Κυκλοφορία (C)
Το τρίτο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος είναι η αξιολόγηση και η υποστήριξη της
κυκλοφορίας (circulation, C).
 Αξιολόγηση της κυκλοφορίας
Η εκτίμηση της κυκλοφορίας βασίζεται:
 στη μέτρηση των σφύξεων και της αρτηριακής πίεσης,
 στην εκτίμηση της τριχοειδικής επαναπλήρωσης,
 σε έμμεσα συμπτώματα και σημεία που δείχνουν την επάρκεια της αιμάτωσης των ζωτικών οργάνων,
όπως:
 το θωρακικό άλγος, που υποδηλώνει διαταραχή στην αιμάτωση της καρδιάς,
 η διαταραγμένη νοητική κατάσταση, που μπορεί να σημαίνει εγκεφαλική υποάρδευση,
 η μειωμένη διούρηση, που μπορεί να οφείλεται σε υποάρδευση των νεφρών,
 στην παρουσία εμφανούς αιμορραγίας ή άλλης εστίας απώλειας υγρών.
Για τη συνολική αξιολόγηση της κυκλοφορίας είναι αναγκαία η σύνδεση του ασθενούς με monitor
ζωτικών παραμέτρων και η καταγραφή του ΗΚΓραφήματος 12 απαγωγών.
Επίσης εξασφαλίζεται η ενδοφλέβια πρόσβαση και λαμβάνεται δείγμα αίματος για εργαστηριακές
εξετάσεις.
 Αντιμετώπιση προβλημάτων από την κυκλοφορία
Η αντιμετώπιση των προβλημάτων της κυκλοφορίας είναι αιτιολογική και εξαρτάται από τα ευρήματα της
κλνικής εξέτασης. Για παράδειγμα η σοβαρή υπόταση:
 αρχικά αντιμετωπίζεται με υγρά ή και αγγειοσυσπαστικά,
 παράλληλα γίνεται κλήση για βοήθεια,
 λαμβάνονται μέτρα για την αντιμετώπιση εμφανούς αιμορραγίας και ζητείται μετάγγιση αίματος,
 ζητούνται περαιτέρω εξετάσεις (π.χ. υπερηχογράφημα κοιλίας) για διευκρίνιση του αιτίου της
κυκλοφορικής κατάρριψης.
15.2.1.4 Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (D)
Η εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης (disability, D) του ασθενούς ακολουθεί την εκτίμηση και
σταθεροποίηση της αναπνοής και της κυκλοφορίας.
ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΟΒΗΣ
 Άνοιγμα οφθαλμών
Ο ασθενής:
 ανοίγει τα μάτια αυτόματα: 4 βαθμοί
 ανοίγει τα μάτια στη φωνή: 3 βαθμοί
 ανοίγει τα μάτια στον πόνο: 2 βαθμοί
 καμία αντίδραση: 1 βαθμός
 Ομιλία
Ο ασθενής:
 είναι προσανατολισμένος στο χρόνο και χώρο: 5 βαθμοί
 είναι συγχυτικός, αλλά απαντά σε ερωτήσεις: 4 βαθμοί
 χρσιμοποιεί ακατάλληλες λέξεις: 3 βαθμοί
 βγάζει ακατανόητους ήχους: 2 βαθμοί
 δεν παρουσιάζει κάποια αντίδραση: 1 βαθμός
 Κινητική απάντηση
Ο ασθενής:
 εκτελεί εντολές: 6 βαθμοί
 εντοπίζει το επώδυνο ερέθισμα: 5 βαθμοί
 αποσύρει τα άνω άκρα στα επώδυνα ερεθίσματα: 4 βαθμοί
 έχει ανώμαλη κάμψη στα επώδυνα ερεθίσματα (στάση αποφλοίωσης): 3 βαθμοί
 έχει ανώμαλη έκταση στα επώδυνα ερεθίσματα (στάση απεγκεφαλισμού): 2 βαθμοί
 δεν παρουσιάζει κάποια αντίδραση: 1 βαθμός
558
Πίνακας 15.1. Βαθμολογία κλίμακας κώματος Γλασκώβης.

 Αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης
Αρχικά εκτιμάται το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς με:
 την κλίμακα AVPU, όπου:
 A = Alert, ο ασθενής είναι σε εγρήγορση,
 V = Voice, ο ασθενής απαντά στη φωνή,
 P = Pain, ο ασθενής απαντά στον πόνο,
 U = Unresponsive, ο ασθενής δεν απαντά στα ερεθίσματα.
 την κλίμακα κώματος της Γλασκώβης (Πίνακας 15.1),
 τη μέτρηση της γλυκόζης του αίματος:
 η υπερ- και η υπο-γλυκαιμία αποτελούν συχνές και εύκολα αντιμετωπίσιμες αιτίες διαταραχών
του επιπέδου συνείδησης.
 Αντιμετώπιση νευρολογικών διαταραχών
Η αντιμετώπιση των νευρολογικών διαταραχών είναι αιτιολογκή. Έτσι μετά την αρχική σταθεροποίηση
της αναπνοής, της κυκλοφορίας και των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος (βλέπε Κεφάλαιο 8.3.3.1),
πρέπει να γίνει λεπτομερής νευρολογική εξέταση και να ζητηθούν εξειδικευμένες εξετάσεις (π.χ.
υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου) προκειμένου να βρεθεί και να αντιμετωπιστεί το αίτιο.
15.2.1.5 Έκθεση (Ε)
Για να ολοκληρωθεί η εκτίμηση του ασθενούς, πρέπει να εξεταστεί ολόκληρο το σώμα του (exposure, E) και
να ελεγχθεί η θερμοκρασία του. Η φάση αυτή είναι πολύ σημαντική καθώς μπορεί να δώσει στοιχεία για την
αιτία της επιδείνωσης του ασθενούς, όπως για παράδειγμα:
 κνιδωτικό εξάνθημα εξαιτίας αλλεργικής αντίδρασης,
 απώλεια αίματος λόγω αιματοχεσίας,
 κοιλιακή διάταση σε περίπτωση ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ή ειλεού.
Κατά το στάδιο αυτό πρέπει να λαμβάνονται μέτρα για τη διατήρηση της αξιοπρέπειας του ασθενούς.
Στο τέλος της εξέτασης πρέπει να σκεπάζεται πάλι ο ασθενής για την αποφυγή υποθερμίας.
15.3 ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΖΩΗΣ

Η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής (ΑLS) απαιτεί ειδικές γνώσεις, δεξιότητες και εξοπλισμό για την
παροχή της κατάλληλης και έγκαιρης θεραπείας κατά την αναζωογόνηση. Γι’ αυτό πρέπει να εφαρμόζεται
από ειδικευμένο στην αναζωογόνηση ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό είτε μέσα στο νοσοκομείο, είτε
εξωνοσοκομειακά με ειδικές κινητές μονάδες.
Η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής περιλαμβάνει:
 τη συνέχιση της βασικής υποστήριξης των ζωτικών λειτουργιών, που πρέπει να έχει αρχίσει όσο
γίνεται πιο γρήγορα μετά την ανακοπή, προκειμένου να είναι αποτελεσματικό το δεύτερο στάδιο
της αναζωογόνησης,
 τη χρησιμοποίηση εξειδικευμένου εξοπλισμού και ειδικών τεχνικών για την εξασφάλιση και τη
διατήρηση αποτελεσματικού αερισμού και κυκλοφορίας,
 την εφαρμογή φαρμακευτικής και ηλεκτρικής θεραπείας (απινίδωση) για την επείγουσα
αντιμετώπιση και στη συνέχεια σταθεροποίηση ασθενών σε ανακοπή,
 το συνεχές monitoring του ΗΚΓραφήματος 12 απαγωγών για την έγκαιρη διάγνωση της
καρδιακής δυσλειτουργίας και την αναγνώριση αρρυθμιών,
 την τοποθέτηση και διατήρηση ενδοφλέβιων γραμμών σε κεντρική μεγάλη φλέβα για τη
χορήγηση φαρμάκων και εγχύσεων.
15.3.1 ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΡΥΘΜΟΙ AΝΑΚΟΠΗΣ

Οι καρδιακοί ρυθμοί που συνδέονται με την καρδιακή ανακοπή και δεν είναι συμβατοί με τη ζωή γιατί δεν
προκαλούν αιματική ροή από την καρδιά είναι τέσσερις [9]:
 οι απινιδώσιμοι ρυθμοί:
 κοιλιακή μαρμαρυγή (ΚΜ),
559
 άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (ΑΚΤ),

 οι μη απινιδώσιμοι ρυθμοί:
 κοιλιακή ασυστολία (ΚΑ),
 άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (ΑΗΔ) ή ηλεκτρομηχανικός διαχωρισμός (ΗΜΔ).
Ως κοιλιακή μαρμαρυγή ορίζεται ο άσφυγμος χαοτικός ανοργάνωτος ρυθμός, που χαρακτηρίζεται από
κυματοειδή ακανόνιστο διάταξη, που ποικίλλει σε μέγεθος και σχήμα με κοιλιακή κυματομορφή > 150 σφ.min-1
(Εικόνα 15.2).
Η ΚΜ είναι ο συχνότερος πρωτογενής ρυθμός καρδιακής ανακοπής, ιδιαίτερα σε θύματα αιφνίδιου
θανάτου ή σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
Εικόνα 15.2. ΗΚΓράφημα κοιλιακής μαρμαρυγής.

Ως άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία ορίζεται ο ρυθμός που χαρακτηρίζεται από τακτικά, διαδοχικά ευρέα
κοιλιακά συμπλέγματα που δεν συνοδεύονται από επάρματα Ρ (σε αντιδιαστολή προς την υπερκοιλιακή
ταχυκαρδία) με απουσία σφυγμού, η οποία γρήγορα μεταπίπτει σε ΚΜ (Εικόνα 15.3).
Η ΑΚΤ είναι υπεύθυνη για το 1 % των καρδιακών θανάτων.
Εικόνα 15.3. ΗΚΓράφημα κοιλιακής ταχυκαρδίας.

Ως κοιλιακή ασυστολία ορίζεται η μηχανική και ηλεκτρική ασυστολία της καρδιάς, που είναι είτε
πρωτοπαθής, είτε δευτεροπαθής από εκτεταμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου λόγω παρατεταμένης ανεπαρκούς
αιμάτωσης των στεφανιαίων (Εικόνα 15.4).
Εικόνα 15.4. ΗΚΓράφημα κοιλιακής ασυστολίας.

Ως άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ή ηλεκτρομηχανικός διαχωρισμός ορίζεται η σχετικά
οργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα στο ΗΚΓράφημα που συνοδεύεται από απουσία μηχανικής
δραστηριότητας ή ψηλαφητού σφυγμού, λόγω ανεπαρκούς σύσπασης του μυοκαρδίου ή λόγω αδειάσματος της
καρδιάς από αίμα, δραστηριότητα η οποία επιμένει προσωρινά επί απουσίας αιμάτωσης των στεφανιαίων
(Εικόνα 15.5).
Εικόνα 15.5. ΗΚΓράφημα άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας. Η ΗΚΓ εικόνα είναι συμβατή με καρδιακή παροχή αλλά
κλινικά ο ασθενής είναι σε ανακοπή.
560
Η ασυστολία ή η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα είναι ο πρωτογενής ρυθμός στο 70 % των

ενδονοσοκομειακών ανακοπών.
Το ΗΚΓράφημα από μόνο του δεν είναι ενδεικτικό της κατάστασης της κυκλοφορίας, αλλά πρέπει να
συνδυαστεί με την ψηλάφηση του σφυγμού και άλλα έμμεσα σημεία κυκλοφορίας.
Τη χειρότερη πρόγνωση και το χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης παρά την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ έχουν η
άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα και η ασυστολία.
15.3.2 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ

Ο αλγόριθμος της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής σύμφωνα με τις πρόσφατες προδιαγραφές του
Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης δίδεται στον αλγόριθμο 15.1 [9].
15.3.3 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΩΝ ΡΥΘΜΩΝ

Στους ενήλικες, ο συχνότερος ρυθμός καρδιακής ανακοπής είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή (ΚΜ). Ορισμένες
φορές μπορεί να έχει προηγηθεί για μικρό χρονικό διάστημα κοιλιακή ταχυκαρδία (ΚΤ), βραδυαρρυθμία ή
σπανιότερα υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
Όταν επιβεβαιωθεί η καρδιακή ανακοπή, πρέπει [9]:
 να κληθεί βοήθεια (συμπεριλαμβανομένης ομάδας αναζωογόνησης εφοδιασμένης με απινιδωτή),
 να ξεκινήσει ΚΑΡΠΑ, αρχίζοντας με θωρακικές συμπιέσεις, με αναλογία συμπιέσεων-
εμφυσήσεων 30:2:
 οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να εφαρμόζονται στο κέντρο του θώρακα, να χορηγούνται με
ρυθμό 100-120 ανά min και να έχουν βάθος 4.5-5.5 cm,
 να αναγνωριστεί ο καρδιακός ρυθμός μόλις φτάσει ο απινιδωτής αφού εφαρμοστούν στο
θώρακα τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια ή τα ηλεκτρόδια απινίδωσης (Εικόνα 15.7) μετά την
τοποθέτηση ενός μέσου σύζευξης του ρεύματος.
15.3.3.1 Κοιλιακή Μαρμαρυγή Ή Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία
Εάν ο ρυθμός είναι κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (ΚΜ/ΑΚΤ) η αντιμετώπιση
ακολουθεί τα παρακάτω βήματα (Αλγόριθμος 15.1) [9].
 Βήμα 1 — Χορήγηση 1ης απινίδωσης:
 συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι να φορτίσει ο απινιδωτής,
 χορήγηση shock 120-150 J διφασικού ρεύματος (360 J μονοφασικού),
 συνέχιση της ΚΑΡΠΑ αμέσως για 2 min με αναλογία συμπιέσεων-εμφυσήσεων 30:2, χωρίς
επαναξιολόγηση του ρυθμού ή ψηλάφηση για σφυγμό,
 εξασφάλιση του αεραγωγού κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ,
 εφόσον έχει εξασφαλιστεί ο αεραγωγός, οι συμπιέσεις και ο αερισμός γίνονται ασύγχρονα, με
ρυθμό 100-120 συμπιέσεις ανά min και 10 εμφυσήσεις ανά min,
 μικρή παύση μετά από 2 min για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του απινιδωτή.
 Βήμα 2 — Εάν επιμένει η ΚΜ/ΑΚΤ :
 χορήγηση 2ης απινίδωσης (150-360 J διφασικού ρεύματος ή 360 J μονοφασικού),
 εφαρμογή αμέσως μετά ΚΑΡΠΑ για 2 min,
 Βήμα 3 — Εάν συνεχίζεται η ΚΜ/ΑΚΤ:
 χορήγηση αμέσως 3ης απινίδωσης (150-360 J διφασικού ρεύματος ή 360 J μονοφασικού),
 εφαρμογή αμέσως ΚΑΡΠΑ για 2 min,
 χορήγηση ΕΦ ή ενδοοστικά (ΕΟ) αδρεναλίνης 1 mg και ΕΦ αμιωδαρόνης 300 mg,
 Βήμα 4 — Εάν επιμένει η ΚΜ/ΑΚΤ :
 αμέσως μετά εφαρμογή ΚΑΡΠΑ για 2 min,
 μικρή παύση για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του απινιδωτή.
561
Αλγόριθμος 15.1. Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού
Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004.
 Βήμα 5 — Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ αμέσως πριν από τις επόμενες απινιδώσεις (περίπου
κάθε 3-5 min, δηλαδή περίπου κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ):
 εφαρμογή ΚΑΡΠΑ αμέσως μετά την απινίδωση για 2 min,
562
 χορήγηση ΕΦ ή ΕΟ αδρεναλίνης 1 mg και ΕΦ αμιωδαρόνης 150 mg,

 Βήμα 6 — Εάν εξακολουθεί η ΚΜ/ΑΚΤ:
 χορήγηση περαιτέρω απινιδώσεων μετά από κάθε 2 min ΚΑΡΠΑ,
 εφαρμογή ΚΑΡΠΑ αμέσως μετά την απινίδωση για 2 min,
 χορήγηση ΕΦ ή ΕΟ αδρεναλίνης 1 mg κάθε 3-5 min κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ (περίπου κάθε
δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ),
 μικρή παύση για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του απινιδωτή.
 Βήμα 7 — Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού στο monitor παρατηρηθεί οργανωμένη ηλεκτρική
δραστηριότητα συμβατή με την καρδιακή παροχή, έλεγχος του σφυγμού:
 εάν υπάρχει σφυγμός αρχίζουν οι προβλεπόμενες για μετά την αναζωογόνηση φροντίδες,
 εάν δεν υπάρχει σφυγμός ή σε περίπτωση αμφιβολίας, συνέχιση ΚΑΡΠΑ σύμφωνα με τον
αλγόριθμο για μη απινιδώσιμους ρυθμούς.
 Βήμα 8 — Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού στο monitor παρατηρηθεί ασυστολία:
 συνέχιση της ΚΑΡΠΑ σύμφωνα με τον αλγόριθμο για μη απινιδώσιμους ρυθμούς.
 Σημαντικές παρατηρήσεις
 Ο χρόνος μεταξύ της διακοπής των συμπιέσεων και της χορήγησης απινίδωσης:
 πρέπει να ελαχιστοποιείται και να μην υπερβαίνει τα 5 sec, με συνέχιση των συμπιέσεων κατά τη
διάρκεια της φόρτισης του απινιδωτή και με καλό συντονισμό από τον αρχηγό της ομάδας,
 οι διακοπές για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μειώνουν τις πιθανότητες ανάκτησης αυτόματης
κυκλοφορίας (return of spontaneous circulation, ROSC) μετά από μία απινίδωση.
 Οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να ξαναρχίζουν αμέσως μετά τη χορήγηση απινίδωσης, χωρίς τον
έλεγχο του ρυθμού ή του σφυγμού:
 ακόμα, και αν είναι επιτυχής η χορήγηση απινίδωσης και διαπιστώνεται αποκατάσταση ρυθμού
συμβατού με την καρδιακή παροχή, είναι πολύ σπάνιο ο σφυγμός να μπορεί να γίνει αντιληπτός
με την ψηλάφηση αμέσως μετά την απινίδωση,
 εάν ο ρυθμός δεν είναι συμβατός με την καρδιακή παροχή, η καθυστέρηση από την προσπάθεια
ψηλάφησης του σφυγμού θα επιδεινώσει περαιτέρω τη λειτουργία του μυοκαρδίου,
 εάν έχει αποκατασταθεί ρυθμός συμβατός με την καρδιακή παροχή, η διενέργεια θωρακικών
συμπιέσεων δεν αυξάνει την πιθανότητα να υποτροπιάσει ή να επαναληφθεί η ΚΜ και
συνεχίζονται,
 σε περίπτωση ασυστολίας μετά την απινίδωση, οι θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να προκαλέσουν
ΚΜ, γεγονός θετικό για την έκβαση του ασθενούς,
 κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ γίνεται προσπάθεια αναγνώρισης και αντιμετώπισης των
αναστρέψιμων αιτίων της ανακοπής.
 Αλληλουχία αδρεναλίνη-απινίδωση–ΚΑΡΠΑ–έλεγχος ρυθμού:
 η πρώτη δόση της αδρεναλίνης χορηγείται κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ αμέσως μετά τη
χορήγηση της 3ης απινίδωσης, για να προωθηθεί στην κυκλοφορία με την ΚΑΡΠΑ,
 οι επόμενες δόσεις της αδρεναλίνης χορηγούνται κάθε 3-5 min, δηλαδή στη διάρκεια κάθε
δεύτερου κύκλου ΚΑΡΠΑ, εφόσον επιμένει η ΚΜ/ΑΚΤ,
 η αδρεναλίνη πρέπει να είναι έτοιμη για χορήγηση, για να ελαχιστοποιείται η καθυστέρηση
μεταξύ της παύσης των θωρακικών συμπιέσεων και της χορήγησης απινίδωσης,
 η αδρεναλίνη που χορηγείται αμέσως πριν την απινίδωση θα προωθηθεί στην κυκλοφορία με την
ΚΑΡΠΑ που ακολουθεί αμέσως μετά,
 κατά τη μετάβαση από το σκέλος του αλγορίθμου για μη απινιδώσιμους ρυθμούς στο σκέλος για
απινιδώσιμους, η επόμενη δόση της αδρεναλίνης θα χορηγηθεί στα 3-5 min από την προηγούμενη
χορήγηση.
 Εάν διαπιστωθεί οργανωμένος μη απινιδώσιμος ρυθμός (με συμπλέγματα κανονικά ή στενά):
 πρέπει να φηλαφάται ο σφυγμός για σύντομο διάστημα και μόνον εάν παρατηρηθεί οργανωμένος
ρυθμός,
 εάν κατά τη διάρκεια των 2 min ΚΑΡΠΑ υπάρχει οργανωμένος ρυθμός, δεν διακόπτονται οι
θωρακικές συμπιέσεις, για να ψηλαφηθεί ο σφυγμός, εκτός εάν ο ασθενής εμφανίζει σημεία ζωής
(εκούσια κίνηση, αναπνοή, βήχα) που υποδηλώνουν αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας,
563
 εάν κατά την παρουσία ενός οργανωμένου ρυθμού υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία για την
ύπαρξη σφυγμού, ξαναρχίzει η ΚΑΡΠΑ.
 Εάν ο ασθενής έχει αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας, αρχίζουν οι προβλεπόμενες για μετά
την αναζωογόνηση φροντίδες.
 Χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων κατά την καρδιακή ανακοπή:
 δεν έχει αποδειχθεί ότι αυξάνουν το ποσοστό επιβίωσης μέχρι την έξοδο του ασθενούς από το
νοσοκομείο,
 σε σύγκριση με το placebo και τη λιδοκαΐνη, η χρήση αμιωδαρόνης σε κοιλιακή μαρμαρυγή
ανθεκτική στην απινίδωση βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης μέχρι την εισαγωγή σε νοσοκομείο,
 σε περίπτωση ανθεκτικής ή υποτροπιάζουσας ΚΜ/ΑΚΤ μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον μία δόση
αμιωδαρόνης των 150 mg μετά το 5ο shock,
 εάν η αμιωδαρόνη δεν είναι διαθέσιμη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η λιδοκαΐνη σε
δόση 1 mg.kg-1, η οποία δεν πρέπει να χορηγηθεί εάν έχει ήδη χορηγηθεί αμιωδαρόνη,
 χορήγηση μαγνησίου (2 g σε ΕΦ εφάπαξ δόση) σε ανθεκτική στην απινίδωση πολύμορφη ΚΤ
(torsades de pointes) και εφόσον υπάρχει πιθανότητα υπομαγνησιαιμίας (π.χ. ασθενής που
λαμβάνει διουρητικά).
 Ανθεκτική ΚΜ/ΑΚΤ:
 πρέπει να ελεγχθούν οι θέσεις και η επαφή των ηλεκτρόδιων του ΗΚΓράφου και του απινιδωτή,
καθώς και η επάρκεια του μέσου σύζευξης του ρεύματος (γέλη των ηλεκτροδίων).
 Η διάρκεια των προσπαθειών αναζωογόνησης:
 είναι θέμα κλινικής κρίσης, που πρέπει να λαμβάνει υπόψη την προοπτική επιτυχούς έκβασης,
 εφόσον θεωρήθηκε σωστό να αρχίσει η αναζωογόνηση, συνήθως θεωρείται ότι αυτή αξίζει να
συνεχιστεί για όσο χρονικό διάστημα ο ασθενής παραμένει σε ΚΜ/ΑΚΤ.
 Επί αμφιβολίας εάν ο καρδιακός ρυθμός είναι ασυστολία ή πολύ λεπτή ΚΜ:
 δεν πρέπει να επιχειρείται απινίδωση,
 πρέπει να συνεχίζονται οι θωρακικές συμπιέσεις και ο αερισμός,
 η πολύ λεπτή ΚΜ, που είναι δύσκολο να διακριθεί από ασυστολία, είναι απίθανο να αναταχθεί με
απινίδωση σε ρυθμό συμβατό με την καρδιακή παροχή,
 η εφαρμογή καλής ποιότητας ΚΑΡΠΑ μπορεί να βελτιώσει το εύρος και τη συχνότητα της ΚΜ,
και κατά συνέπεια την πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης σε ρυθμό συμβατό με την καρδιακή
παροχή.
15.3.4 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΩΝ ΡΥΘΜΩΝ

Η αντιμετώπιση των μη απινιδώσιμων ρυθμών καρδιακής ανακοπής δίδεται στον Αλγόριθμο 15.1.
15.3.4.1 Άσφυγμη Ηλεκτρική Δραστηριότητα (ΑΗΔ)
Οι ασθενείς με άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα συχνά έχουν μερικές μηχανικές μυοκαρδιακές συστολές,
αλλά αυτές είναι πολύ ασθενείς, για να παράγουν ανιχνεύσιμο σφυγμό ή αρτηριακή πίεση.
Η ΑΗΔ μπορεί να προκληθεί από αναστρέψιμες καταστάσεις, οι οποίες είναι δυνατόν να
αντιμετωπιστούν (βλέπε 15.3.5). Η επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή με ασυστολία ή ΑΗΔ δεν είναι
πιθανή, εάν δεν βρεθεί και δεν αντιμετωπιστεί γρήγορα και αποτελεσματικά το αίτιο (και υπό τον όρο ότι
αυτό είναι αναστρέψιμο) [9].
 Αντιμετώπιση άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας
 Έναρξη ΚΑΡΠΑ με αναλογία 30 συμπιέσεων προς 2 εμφυσήσεις:
 συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι την εξασφάλιση του αεραγωγού,
 μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού, ασύγχρονη συνέχιση των θωρακικών συμπιέσεων χωρίς
διακοπή κατά τη διάρκεια του αερισμού με ρυθμό 100-120 συμπιέσεων ανά min και 10 αναπνοών
ανά min.
 Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ μόλις επιτευχθεί ενδοαγγειακή πρόσβαση.
 Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν εμφανίζεται οργανωμένη ηλεκτρική
δραστηριότητα, αρχίζει έλεγχος για σφυγμό και/ή σημεία ζωής:
564
 εάν υπάρχει σφυγμός και/ή σημεία ζωής, ξεκινούν οι προβλεπόμενες για μετά την αναζωογόνηση
φροντίδες,
 εάν δεν υπάρχει σφυγμός και/ή σημεία ζωής (ΑΗΔ), συνέχιση ΚΑΡΠΑ,
 επανέλεγχος του ρυθμού μετά από 2 min, ανάλογη αντιμετώπιση και χορήγηση περαιτέρω
αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ κάθε 3-5 min (μετά από κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ).
 Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού εμφανίζεται ΚΜ/ΑΚΤ:
 ακολουθήστε το απινιδώσιμο σκέλος του αλγόριθμου.
 Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού εμφανιστεί ασυστολία ή αγωνιώδης ρυθμός:
 συνέχιση ΚΑΡΠΑ,
 επανέλεγχος του ρυθμού μετά από 2 min, ανάλογη αντιμετώπιση και χορήγηση περαιτέρω
αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ κάθε 3-5 min (μετά από κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ).
15.3.4.2 Ασυστολία
Στις περιπτώσεις που υπάρχει διάγνωση ασυστολίας, πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά το ΗΚΓράφημα για την
παρουσία κυμάτων P, επειδή σε αυτή την περίπτωση η κοιλιακή παύση μπορεί να αντιμετωπιστεί
αποτελεσματικά με καρδιακή βηματοδότηση. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι προσπάθειες βηματοδότησης της
αληθούς ασυστολίας είναι πιθανό να μην είναι επιτυχείς [9].
 Αντιμετώπιση ασυστολίας
 Έναρξη ΚΑΡΠΑ με αναλογία 30 συμπιέσεων προς 2 εμφυσήσεις:
 συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι την εξασφάλιση του αεραγωγού,
 μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού, ασύγχρονη συνέχιση των θωρακικών συμπιέσεων χωρίς
διακοπή κατά τη διάρκεια του αερισμού με ρυθμό 100-120 συμπιέσεων ανά min και 10 αναπνοών
ανά min.
 Έλεγχος των απαγωγών του ΗΚΓράφου για σωστή εφαρμογή, χωρίς διακοπή της ΚΑΡΠΑ.
 Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ μόλις επιτευχθεί ενδοαγγειακή πρόσβαση.
 Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν συνεχίζεται η ασυστολία:
 συνέχιση ΚΑΡΠΑ,
 χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ κάθε 3-5 min (μετά από κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ).
 Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού εμφανίζεται
ΚΜ/ΑΚΤ:
 ακολουθείται το απινιδώσιμο σκέλος του αλγόριθμου.
15.3.5 ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ

Στα περιστατικά καρδιακής ανακοπής πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι πιθανές αιτίες ή οι παράγοντες
επιδείνωσης, για τους οποίους υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία. Οι αναστρέψιμες αιτίες καρδιακής ανακοπής
έχουν ταξινομηθεί για μνημοτεχνική διευκόλυνση ανάλογα με το αρχικό αγγλικό τους γράμμα Η ή Τ, σε δύο
ομάδες των τεσσάρων στοιχείων [9].
 Τα τέσσερα Η (Υ):
 Hypoxia (Υποξία).
 Hypovolaemia (Υποογκαιμία).
 Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia, acidaemia and other metabolic disorders
(Υπερκαλιαιμία, Υποκαλιαιμία, Υποασβεστιαιμία, Οξέωση, Άλλες Μεταβολικές Διαταραχές).
 Hypothermia (Υποθερμία).
 Τα τέσσερα Τ:
 Tension Pneumothorax (πνευμοθώρακας υπό Τάση).
 Tamponade (περικαρδιακός επιπωματισμός).
 Toxic substances (Τοξικές ουσίες).
 Thromboembolism, pulmonary embolism or coronary thrombosis (θρομβοεμβολή, πνευμονική
εμβολή ή στεφανιαία θρόμβωση).
565
15.3.5.1 Τα Τέσσερα H (Υ)
 Υποξία (Hypoxia)
Ο κίνδυνος υποξίας πρέπει να ελαχιστοποιείται με την εξασφάλιση επαρκούς αερισμού των
πνευμόνων με οξυγόνο 100 %.
Ο γιατρός πρέπει να βεβαιωθεί ότι υπάρχει επαρκής ανύψωση του θώρακα και αναπνευστικό
ψιθύρισμα αμφοτερόπλευρα. Ελέγχει προσεκτικά ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας δεν είναι
λανθασμένα τοποθετημένος στον δεξιό βρόγχο ή στον οισοφάγο χρησιμοποιώντας τις τεχνικές
παρακολούθησης (βλέπε 15.4.2).
 Υποογκαιμία (Hypovolaemia)
Η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα που προκαλείται από υποογκαιμία οφείλεται συνήθως σε
σοβαρή αιμορραγία, που μπορεί να έχει προκληθεί από τραύμα, από αιμορραγία του γαστρεντερικού
ή ρήξη αορτικού ανευρύσματος.
Ο ενδοαγγειακός όγκος πρέπει να αποκατασταθεί γρήγορα με υγρά σε συνδυασμό με επείγουσα
χειρουργική επέμβαση, για να σταματήσει την αιμορραγία.
 Υπερκαλιαιμία (Hyperkalaemia)
Η υπερκαλιαιμία, η υποκαλιαιμία, η υποασβεστιαιμία, η οξέωση και άλλες μεταβολικές διαταραχές
ανιχνεύονται από τις βιοχημικές εξετάσεις ή γεννάται η υποψία τους από το ιατρικό ιστορικό του
ασθενούς, π.χ. νεφρική ανεπάρκεια, χρήση διουρητικών.
Το ΗΚΓράφημα 12 απαγωγών μπορεί να εμφανίζει χαρακτηριστικά που δηλώνουν αυτές τις
διαταραχές.
Σε περίπτωση υπερκαλιαιμίας, υποασβεστιαιμίας και υπερδοσολογίας ανταγωνιστών ασβεστίου,
ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου.
 Υποθερμία (Hypothermia ) ή υπερθερμία
Η υποθερμία είναι πιθανή σε κάθε περίπτωση πνιγμού. Πρέπει να χρησιμοποιείται θερμόμετρο που
μπορεί να ανιχνεύσει χαμηλές θερμοκρασίες.
15.3.5.2 Τα Τέσσερα T
 Πνευμοθώρακας υπό τάση

Ο πνευμοθώρακας υπό τάση (Tension pneumothorax) μπορεί να είναι αιτία ανακοπής και να αποτελεί
επιπλοκή κατά τις προσπάθειες κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού.
Η διάγνωση γίνεται κλινικά.
Αποσυμπιέζεται γρήγορα η τάση με θωρακοκέντηση με βελόνα και στη συνέχεια τοποθετείται
σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης.
 Περικαρδιακός επιπωματισμός
Ο περικαρδιακός επιπωματισμός (Tamponade) είναι δύσκολο να διαγνωστεί, επειδή τα τυπικά σημεία
των διατεταμένων σφαγίτιδων και της υπότασης δεν μπορούν να αξιολογηθούν κατά τη διάρκεια
Η καρδιακή ανακοπή μετά από διατιτραίνον θωρακικό τραύμα πρέπει να εγείρει υποψία
επιπωματισμού.
Η έγκαιρη εκτίμηση με τη χρήση υπερηχοκαρδιογραφήματος διευκολύνει τη διάγνωση.
Όταν επιβεβαιωθεί πρέπει να γίνει περικαρδιοκέντηση με βελόνα ή θωρακοτομή.
 Τοξικές ουσίες
Η δηλητηρίαση από φάρμακα ή τοξικές ουσίες (Toxic substances) μπορεί να είναι δύσκολο να
ανιχνευθεί επί απουσίας συγκεκριμένου ιστορικού ατυχηματικής ή σκόπιμης κατάποσης. Σε μερικές
περιπτώσεις μπορεί να αποκαλυφθεί αργότερα από τις εργαστηριακές εξετάσεις.
Πρέπει να χρησιμοποιούνται τα κατάλληλα αντίδοτα, όπου αυτά είναι διαθέσιμα, αλλά συχνότερα η
απαιτούμενη θεραπεία είναι υποστηρικτική.
 Θρομβοεμβολή
Η συχνότερη αιτία θρομβοεμβολικής (Thromboembolism) κυκλοφορικής απόφραξης είναι η μαζική
πνευμονική εμβολή.
566
Εάν η καρδιακή ανακοπή θεωρηθεί ότι προκλήθηκε από πνευμονική εμβολή, συνιστάται η άμεση
χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής. Από τη στιγμή που θα ξεκινήσει η θρομβολυτική αγωγή, πρέπει να
μη διακοπεί η ΚΑΡΠΑ για τουλάχιστον 60-90 min.
Για την διευκόλυνση της ανίχνευσης αναστρέψιμων αιτίων, όπως ο επιπωματισμός, η υποογκαιμία, η
πνευμονική εμβολή και ο πνευμοθώρακας, συστήνεται η χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας.
15.4 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

Στο διάστημα των 2 min της ΚΑΡΠΑ εξασφαλίζεται ο αεραγωγός και η ενδοφλέβια πρόσβαση, ενώ γίνονται
προσπάθειες αναγνώρισης και αντιμετώπισης των αναστρέψιμων αιτίων της ανακοπής [9].
15.4.1 ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ
Ο καθιερωμένος τρόπος ανάταξης της κοιλιακής μαρμαρυγής και της άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι
η απινίδωση. Η ταχύτητα εφαρμογής της απινίδωσης αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα επιβίωσης μετά
από ανακοπή λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής.
Απινίδωση είναι η απευθείας χορήγηση συνεχούς ηλεκτρικού ρεύματος (shock) δια μέσου του
μυοκαρδίου με εξωτερικά ή εσωτερικά ηλεκτρόδια, που έχει ως αποτέλεσμα την αποπόλωση του μυοκαρδίου και
την επάνοδο σε λειτουργία του φυσιολογικού βηματοδότη.
 Επιτυχία απινίδωσης
Ο όρος επιτυχής απινίδωση αναφέρεται στη διακοπή της ΚΜ/ΑΚΤ μέσα σε 5 sec από την εφαρμογή της
απινίδωσης.
Η επιτυχία της απινίδωσης εξαρτάται από το ποσό του ρεύματος που θα διέλθει από το μυοκάρδιο, ποσόν
το οποίο εξαρτάται από τους παρακάτω παράγοντες:
 την ταχύτητα εφαρμογής της απινίδωσης,
 την κυματομορφή του δυναμικού του χορηγούμενου ηλεκτρικού ρεύματος (Εικόνα 15.6),
 τη διαθωρακική σύνθετη αντίσταση.
Εικόνα 15.6. Κυματομορφές απινιδωτών. Α = Κυματομορφή μονοφασικού απινιδωτή, ο οποίος χορηγεί ρεύμα προς μία
κατεύθυνση. Β = Κυματομορφή διφασικού απινιδωτή, στον οποίο το ρεύμα κινείται για προκαθορισμένο χρονικό διάστημα
προς μία κατεύθυνση και στη συνέχεια ακολουθεί αντίθετη κατεύθυνση.
 Κυματομορφή του ηλεκτρικού ρεύματος και χορηγούμενη ενέργεια
Το ηλεκτρικό ρεύμα που χορηγείται στο μυοκάρδιο μπορεί να έχει:
 μονοφασική κυματομορφή:
το ρεύμα κινείται προς μία κατεύθυνση ανάμεσα στα δύο ηλεκτρόδια των συμβατικών απινιδωτών
(Εικόνα 15.6-Α),
 διφασική κυματομορφή:
το ρεύμα κινείται προς μία κατεύθυνση για ορισμένο χρονικό διάστημα και για τον υπόλοιπο χρόνο
κινείται στην ακριβώς αντίθετη (Εικόνα 15.6-Β).
Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται οι διφασικοί απινιδωτές, καθώς:
 είναι αποτελεσματικότεροι στην αντιμετώπιση της ΚΜ/ΑΚΤ σε σχέση με τους συμβατικούς
απινιδωτές,
 σχετίζονται με μικρότερα ποσοστά υποτροπής της ΚΜ/ΑΚΤ,
 χορηγούν χαμηλότερη ενέργεια < 200 Joules (150 J στο πρώτο shock και μέχρι 360 J στα
επόμενα),
567
 είναι πιο ασφαλείς και προκαλούν λιγότερες επιπλοκές,

 έχουν μικρότερους πυκνωτές και μπαταρίες, επομένως έχουν μικρότερο βάρος και μεταφέρονται
πιο εύκολα,
 απαιτούν χαμηλότερη ενέργεια.
 Σωστή θέση των ηλεκτροδίων
Τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή (paddles) τοποθετούνται (Εικόνα 15.7) ως εξής:
 το δεξιό ηλεκτρόδιο, παραστερνικά κάτω από τη δεξιά κλείδα,
 το αριστερό ηλεκτρόδιο, στα αριστερά της θηλής στη μέση μασχαλιαία γραμμή.
Εικόνα 15.7. Τοποθέτηση ηλεκτροδίων απινιδωτή. Α = Ηλεκτρόδια απινίδωσης (paddles) για τον ενήλικα. Β =
Αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια για ενήλικα.
 Διαθωρακική σύνθετη αντίσταση
Η διαθωρακική σύνθετη αντίσταση (impedance) εξαρτάται από:
 το μέγεθος των ηλεκτροδίων που έχουν διάμετρο:
 13 cm για τους ενήλικες (Εικόνα 15.7-Α),
 8-12 cm για τα παιδιά ηλικίας > 1 έτους και βάρους > 10 kg,
 4.5 cm για τα νήπια, για τα παιδιά βάρους < 10 kg και για την εσωτερική απινίδωση σε ενήλικες,
 τη χρήση ειδικής γέλης ή αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων με γέλη για την καλύτερη επαφή των
ηλεκτροδίων με το δέρμα,
 την πίεση επαφής που πρέπει να είναι:
 8 kg για τους ενήλικες,
 5 kg για τα παιδιά 1-8 ετών,
 3 kg για τα παιδιά βάρους < 10 kg,
 τη φάση του αναπνευστικού κύκλου κατά την εφαρμογή του shock, το οποίο πρέπει να χορηγείται
κατά τη φάση της εκπνοής.
Σήμερα συστήνεται η εφαρμογή ειδικών αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων (Εικόνα 15.7-Β) τα οποία
παραμένουν κολλημένα πάνω στον ασθενή σε όλη τη διάρκεια της αναζωογόνησης με αποτέλεσμα [3]:
 να μειώνεται ο χρόνος διακοπής των συμπιέσεων για τη χορήγηση shock σε < 5 sec,
 να υπάρχει μεγαλύτερη ασφάλεια για το ιατρικό και το λοιπό προσωπικό.
15.4.2 ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ, ΑΕΡΙΣΜΟΣ, ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ

Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση παρέχει την πιο αξιόπιστη εξασφάλιση του αεραγωγού, αλλά πρέπει να
επιχειρείται μόνον εάν ο διασώστης είναι κατάλληλα εκπαιδευμένος και έχει επαρκή εξοικείωση με την τεχνική,
καθώς ένα ιδιαίτερα αυξημένο ποσοστό επιπλοκών αποδίδεται σε απόπειρες διασωλήνωσης από μη κατάλληλα
εκπαιδευμένο προσωπικό [9].
Κατά την προσπάθεια της διασωλήνωσης δεν πρέπει να διακόπτονται οι θωρακικές συμπιέσεις για
περισσότερο από 5 sec.
 Κατά τη λαρυγγοσκόπηση:
 μπορεί να απαιτηθεί μόνο μια μικρή διακοπή, καθώς ο ενδοτραχειακός σωλήνας διέρχεται από τις
φωνητικές χορδές,
568
 για να αποφευχθεί οποιαδήποτε διακοπή στις θωρακικές συμπιέσεις, η προσπάθεια διασωλήνωσης

μπορεί να αναβληθεί μέχρι την αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας.
 Μετά τη διασωλήνωση:
 επιβεβαιώνεται η σωστή θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα, ο οποίος στερεώνεται,
 συνεχίζονται οι θωρακικές συμπιέσεις με ρυθμό 100-120 ανά min, χωρίς διακοπή κατά τη
διάρκεια του αερισμού,
 αερίζονται οι πνεύμονες με 10 αναπνοές ανά min, χωρίς να υπεραερίζεται ο ασθενής.
Έστω και μικρή διακοπή στις θωρακικές συμπιέσεις προκαλεί σημαντική πτώση στην πίεση άρδευσης
των στεφανιαίων. Όταν ξαναρχίσουν οι θωρακικές συμπιέσεις παρατηρείται κάποια καθυστέρηση
μέχρι την αποκατάσταση της αρχικής πίεσης άρδευσης των στεφανιαίων, επομένως η μη διακοπή των
θωρακικών συμπιέσεων για τον αερισμό οδηγεί σε σημαντικά υψηλότερη μέση πίεση αιμάτωσης των
στεφανιαίων.
 Εναλλακτικές λύσεις στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση
Αποδεκτή εναλλακτική λύση στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση επί απουσίας ειδικευμένου προσωπικού,
αποτελεί η χρήση υπεργλωττιδικών συσκευών, όπως είναι (βλέπε Κεφάλαιο 3.2.3) [9]:
 η λαρυγγική μάσκα,
 ο υπεργλωττιδικός αεραγωγός i-gel,
 ο λαρυγγικός σωλήνας.
Μετά την εισαγωγή κάποιου από τους αεραγωγούς αυτούς, χορηγούνται θωρακικές συμπιέσεις χωρίς
διακοπή κατά τη διάρκεια του αερισμού. Σε περίπτωση που παρατηρηθεί υπερβολική διαρροή αέρα, η
οποία έχει ως αποτέλεσμα τον ανεπαρκή αερισμό των πνευμόνων, οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να
διακόπτονται ώστε να καθίσταται δυνατός ο αερισμός (με αναλογία συμπιέσεων προς εμφυσήσεις 30:2).
 Καπνογραφία
Μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού είναι σημαντική η χρήση της καπνογραφίας (βλέπε Κεφάλαιο
11.4.2), η κυματομορφή της οποίας [9]:
 είναι ο πιο ευαίσθητος και πιο εξειδικευμένος δείκτης για την τοποθέτηση του ενδοτραχειακού
σωλήνα,
 παρακολουθεί τον αερισμό κατά την ΚΑΡΠΑ, προκειμένου να αποφευχθεί ο υπεραερισμός,
 παρακολουθεί την ποιότητα των θωρακικών συμπιέσεων κατά την ΚΑΡΠΑ,
 ανιχνεύει την αυτόματη επιστροφή της κυκλοφορίας, χωρίς να απαιτείται η διακοπή των συμπιέσεων
κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ, και έτσι βοηθά να αποφεύγεται η άσκοπη και δυνητικά επιβλαβής
χορήγηση αδρεναλίνης σε ασθενή με ROSC.
 Κορεσμός σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης στο αρτηριακό αίμα
Δεν υπάρχουν δεδομένα για τον βέλτιστο κορεσμό σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης στο αρτηριακό αίμα
(SaO2) κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ.
Έχει δειχτεί ότι μετά την αυτόματη επιστροφή της κυκλοφορίας ο αυξημένος SaO2 σχετίζεται με
δυσμενέστερη έκβαση.
Επομένως, αρχικά πρέπει να χορηγείται η μέγιστη δυνατή συγκέντρωση οξυγόνου και μόλις καταστεί
δυνατός ο προσδιορισμός του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, είτε με σφυγμικό οξύμετρο είτε με ανάλυση
των αερίων του αίματος, τιτλοποιείται η εισπνεόμενη συγκέντρωση του οξυγόνου, ώστε να επιτυγχάνεται
SaO2 94-98 % [9].
15.4.3 ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ

Η τοποθέτηση αποτελεσματικής ΕΦ γραμμής, προκειμένου να χορηγηθούν φάρμακα και υγρά, έχει πολύ
μεγάλη σημασία κατά την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής. Η επιλογή περιφερικής έναντι κεντρικής
φλέβας εξαρτάται από την εμπειρία του διασώστη [9].
 ΕΦ οδός χορήγησης φαρμάκων
 Καθετηριασμός κεντρικής φλέβας
Παρόλο ότι η χορήγηση φαρμάκων μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα οδηγεί σε υψηλότερες
μέγιστες συγκεντρώσεις των φαρμάκων και μικρότερους χρόνους κυκλοφορίας σε σχέση με τον
περιφερικό φλεβοκαθετήρα, ο καθετηριασμός κεντρικής φλέβας απαιτεί τη διακοπή της ΚΑΡΠΑ και
συνδέεται με την πιθανότητα πολλών επιπλοκών.
 Ο καθετηριασμός περιφερικής φλέβας είναι ταχύτερος, ευκολότερος και ασφαλέστερος.
569
Η χορήγηση φάρμακων μέσω περιφερικής φλέβας πρέπει να ακολουθείται από έγχυση τουλάχιστον
20 ml ορού σε εφάπαξ δόση και ανύψωση του άκρου για 10 έως 20 sec, για να διευκολύνεται η
είσοδος των φαρμάκων στην κεντρική κυκλοφορία.
 Χορήγηση ΕΦ υγρών
Μόλις τοποθετηθεί η ΕΦ γραμμή, όταν υπάρχει υπόνοια ότι ο ενδοαγγειακός όγκος είναι μειωμένος
πρέπει να χορηγηθούν υγρά όσο γίνεται πιο γρήγορα και ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ανακοπής.
Στόχος είναι να διορθωθεί η υποογκαιμία και να εξασφαλισθεί η ευογκαιμία, ενώ πρέπει να αποφεύγεται η
υπερογκαιμία.
 Εναλλακτικές οδοί χορήγησης φαρμάκων
Οι πρακτικές δυσκολίες του ΕΦ καθετηριασμού οδήγησαν σε άλλες προτάσεις.
 Ενδοοστική οδός
Η ενδοοστική οδός (ΕΟ) έχει πλέον καθιερωθεί ως αποτελεσματική οδός και για τους ενήλικες
(Εικόνα 15.8). Η ενδοοστική χορήγηση φαρμάκων επιτυγχάνει επαρκείς συγκεντρώσεις στο πλάσμα
σε χρόνο συγκρίσιμο με την ενδοφλέβια χορήγηση. Η πρόσφατη διαθεσιμότητα μηχανικών
ενδοοστικών συσκευών έχει διευκολύνει την εφαρμογή αυτής της τεχνικής [9].
Εικόνα 15.8. Ενδοοστική έγχυση διαλυμάτων μέσω των μεγάλων ενδομυελικών φλεβικών καναλιών. Η βελόνα
κατευθύνεται μακριά από το επιφυσιακό άκρο για την αποτροπή του κινδύνου βλάβης.
15.4.4 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Υπάρχουν τρεις ομάδες φαρμάκων που σχετίζονται με την αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής [9]:
 τα αγγειοσυσπαστικά:
 η αδρεναλίνη, που είναι το σημαντικότερο φάρμακο στην καρδιακή ανακοπή,
 η βασοπρεσσίνη, η οποία όμως δεν συστήνεται πλέον,
 τα αντιαρρυθμικά:
 αμιωδαρόνη,
 λιδοκαΐνη,
 χλωριούχο ασβέστιο,
 θειϊκό μαγνήσιο,
 άλλα φάρμακα:
 διττανθρακικό νάτριο.
15.4.4.1 Αδρεναλίνη
Από όλα τα αγγειοσυσπαστικά που έχουν χρησιμοποιηθεί στην αναζωογόνηση η αδρεναλίνη παραμένει το
φάρμακο επιλογής στην κοιλιακή ασυστολία λόγω της αγγειοσυσπαστικής α-αδρενεργικής δράσης της, η οποία
αυξάνει τις περιφερικές αντιστάσεις και την αιμάτωση τόσο του μυοκαρδίου όσο και του εγκεφάλου.
Η χορήγηση αδρεναλίνης δεν είναι χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες.
 Η β1-δράση της αδρεναλίνης, μετά την αυτόματη επάνοδο της κυκλοφορίας, αυξάνει την
καρδιακή συχνότητα και τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και επομένως την κατανάλωση
οξυγόνου, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσα ισχαιμία.
570
 Η αδρεναλίνη αυξάνει, επίσης, τη διεγερσιμότητα του μυοκαρδίου με αποτέλεσμα αρρυθμιογόνο

δράση ιδιαίτερα εάν το μυοκάρδιο είναι ισχαιμικό ή υποξαιμικό.
 Η αδρεναλίνη μπορεί να επάγει την υποτροπή κοιλιακής μαρμαρυγής μετά την αναζωογόνηση.
 Δόση ανδρεναλίνης:
Οι σύγχρονες οδηγίες όσον αφορά τη χορηγούμενη δόση αδρεναλίνης είναι:
 1 mg ΕΦ ή ενδοοστικά κάθε 3-5 min, δόση που έχει καθοριστεί εμπειρικά, χωρίς να υπάρχουν
ενδείξεις ότι η αύξηση της αθροιστικής δόσης αδρεναλίνης αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης, ενώ στους
ασθενείς με ασυστολία και ΗΜΔ έχει δειχτεί ότι είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για
δυσμενή λειτουργική έκβαση και νοσοκομειακή θνησιμότητα.
 Η ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει να ακολουθείται από ταχεία έγχυση 20 ml φυσιολογικού ορού.
15.4.4.2 Αντιαρρυθμικά Φάρμακα
 Αμιωδαρόνη
Η αμιωδαρόνη (Angoron™) είναι αντιαρρυθμικό φάρμακο τάξης ΙΙΙ.
Οι ενδείξεις χορήγησης της αμιωδαρόνης είναι:
 η ανθεκτική ΚΜ/ΑΚΤ μετά το 3ο shock κατά την ΚΑΡΠΑ σε δόση 300 mg διαλυμένα σε 20 ml
δεξτρόζης 5 %,
 η ανθεκτική ή υποτροπιάζουσα ΚΜ/ΑΚΤ, στην οποία χορηγείται μία επιπλέον δόση των 150 mg
μετά το 5ο shock,
 η αιμοδυναμικά σταθερή ΚΤ, καθώς και οι ανθεκτικές σε άλλα φάρμακα υπερκοιλιακές και
κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, για τις οποίες η αμιωδαρόνη είναι το φάρμακο επιλογής.
Η αμιωδαρόνη μπορεί να προκαλέσει υπόταση και βραδυκαρδία, επιπλοκές που αποφεύγονται με την
αργή χορήγησή της.
 Λιδοκαΐνη
Η λιδοκαΐνη (Lidocaine™) χορηγείται για την αντιαρρυθμική της δράση και εφόσον δεν υπάρχει
διαθέσιμη αμιωδαρόνη σε δόση 100 mg ή 1 mg.kg-1.
Η χορήγηση λιγνοκαΐνης αντενδείκνυται, εφόσον έχει προηγουμένως χορηγηθεί αμιωδαρόνη.
 Χλωριούχο ασβέστιο
Αν και το ασβέστιο παίζει σημαντικό ρόλο στη σύσπαση του μυοκαρδίου, εντούτοις η χορήγησή του
στην τρέχουσα πρακτική δεν συνιστάται πλέον για την καρδιακή ανακοπή, γιατί δεν φαίνεται να
βελτιώνει την επιβίωση, καθώς ενέχεται στη μετισχαιμική βλάβη από επαναιμάτωση, η οποία
προκαλεί μαζική είσοδο Ca++ στα κύτταρα.
Το χλωριούχο ασβέστιο ενδείκνυται σε δόσεις 10 ml διαλύματος CaCl2 10 % (Calcium Chloride™)
με επανάληψη της δόσης, εφόσον χρειάζεται μετά 10 min, στις ακόλουθες περιπτώσεις:
 υποασβεστιαιμία,
 υπερκαλιαιμία,
 υπερμαγνησιαιμία,
 τοξικότητα από ανταγωνιστές ασβεστίου.
Στην καρδιακή ανακοπή, το ασβέστιο μπορεί να δοθεί με ταχεία ενδοφλέβια έγχυση, ενώ επί
παρουσίας κυκλοφορίας πρέπει να δοθεί αργά. Το ασβέστιο και το διτανθρακικό νάτριο δεν πρέπει να
χορηγούνται ταυτόχρονα και από την ίδια οδό για να αποφευχθεί η καθίζηση.
 Θειϊκό μαγνήσιο
Το θειϊκό μαγνήσιο δεν συνιστάται να χορηγείται ως ρουτίνα στην αντιμετώπιση της καρδιακής
ανακοπής.
Σε περίπτωση υπομαγνησιαιμίας χορηγείται αρχική ενδοφλέβια δόση 2 g 50 % θειϊκού μαγνησίου,
που μπορεί να επαναληφθεί μετά από 10-15 min.
15.4.4.3 Αλκαλοποιητικά Φάρμακα — Διττανθρακικό Νάτριο
Η λογική της χορήγησης διττανθρακικoύ νατρίου (Sodium Bicarbonate™) στην καρδιακή ανακοπή
στηριζόταν στη διόρθωση της συνυπάρχουσας μεταβολικής οξέωσης από την ανεπαρκή άρδευση των ιστών.
Η συστηματική χορήγηση διττανθρακικού νατρίου δεν συνιστάται πλέον, τουλάχιστον για το πρώτο
διάστημα της ανακοπής, εκτός αν, πριν την ανακοπή, υπήρχε μη αναπνευστική οξέωση.
571
Ο επαρκής κυψελιδικός αερισμός και η αποκατάσταση της άρδευσης των ιστών είναι ο ακρογωνιαίος
λίθος του ελέγχου της οξεοβασικής ισορροπίας στην καρδιακή ανακοπή [11].
 Μειονεκτήματα χορήγησης του διττανθρακικού νατρίου στην καρδιακή ανακοπή
 Υπερωσμωτικότητα
Τα σκευάσματα διττανθρακικού νατρίου περιέχουν 1792 έως 2000 mΟsm.L-1, που οδηγούν σε
υπερωσμωτικότητα με επίταση του κώματος.
Το μεγάλο φορτίο νατρίου επιδεινώνει περαιτέρω την επιβαρυμένη κυκλοφορία και την εγκεφαλική
λειτουργία.
 Επιδείνωση ενδοκυττάριας οξέωσης
Τα διττανθρακικά διορθώνουν την εξωκυτάριο οξέωση, αλλά εις βάρος, και με παροδική επιδείνωση,
της ενδοκυττάριας οξέωσης. Αυτή η επίιδραση είναι αποτέλεσμα του νόμου της δράσης των μαζών
που βασίζεται στην εξίσωση:
ΝaHCO3 + H+  Na+ + H2Ο + CΟ2
που δείχνει ότι η προσθήκη NaHCO3 οδηγεί την εξίσωση προς τα δεξιά με παραγωγή CO2. Αυτό το
CO2 διαχέεται γρήγορα μέσα από τις μεμβράνες στο κύτταρο, όπου η εξίσωση οδηγείται προς τ'
αριστερά με μείωση του ενδοκυττάριου pH.
Επί μη απομάκρυνσης δηλαδή του CO2 από τους πνεύμονες το NaHCO3 αποδεικνύεται ανεπαρκές
ρυθμιστικό διάλυμα.
 Μείωση της πίεσης αιμάτωσης των στεφανιαίων
 Μετατόπιση προς τα αριστερά της καμπύλης αποδέσμευσης του οξυγόνου
Η επίδραση αυτή προκαλεί τη μείωση της απελευθέρωσης οξυγόνου προς τους ιστούς.
 Ενδείξεις χορήγησης διττανθρακικού νατρίου στην καρδιακή ανακοπή
Οι ενδείξεις διαφέρουν ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς.
Το διττανθρακικό νάτριο είναι χρήσιμο σε δόση 50 ml διαλύματος 8.4%:
 σε pH < 7.1,
 σε δηλητηρίαση από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά,
 σε καρδιακή ανακοπή σχετιζόμενη με υπερκαλιαιμία.
15.4.5 ΣΗΜΕΙΑ ΖΩΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΠΑ

Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ πρέπει να σταματούν οι συμπιέσεις και εμφυσήσεις για λίγο για να ελεγχθεί ο
καρδιακός ρυθμός στο monitor:
 αν εμφανιστούν σημεία ζωής, όπως:
 φυσιολογική αναπνευστική προσπάθεια,
 βήχας,
 εκούσια κίνηση,
 αν υπάρχουν ενδείξεις από το monitor συμβατές με την αυτόματη αποκατάσταση της
κυκλοφορίας, όπως:
 εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα,
 αρτηριακή πίεση.
Εάν παρατηρηθεί οργανωμένος ΗΚΓραφικός ρυθμός πρέπει να ελεγχθεί ο σφυγμός.
 Εφόσον ψηλαφείται σφυγμός:
 συνεχίζονται οι φροντίδες μετά την αναζωογόνηση ή/και με αντιμετώπιση, εάν χρειάζεται, των
περί την ανακοπή αρρυθμιών.
 Εφόσον δεν ψηλαφείται σφυγμός:
 συνεχίζεται η ΚΑΡΠΑ.
15.5 ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ

Ορισμένες αρρυθμίες, εάν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή.
Επίσης, αρρυθμίες μπορεί να εμφανιστούν μετά την αυτόματη ανάκτηση της κυκλοφορίας (ROSC) μετά την
αρχική αναζωογόνηση, καθώς και σε άλλες καταστάσεις χωρίς να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή. Για
παράδειγμα, οι αρρυθμίες είναι μια σχετικά συνηθισμένη επιπλοκή μετά από το οξύ έμφραγμα του
572
μυοκαρδίου, αλλά παρατηρούνται και σε ασθενείς με άλλες καρδιακές νόσους καθώς και σε άτομα χωρίς
στεφανιαία νόσο ή δομική καρδιοπάθεια.
Ορισμένες από αυτές τις αρρυθμίες μπορεί να οδηγήσουν, εάν δεν αντιμετωπιστούν, σε καρδιακή
ανακοπή ή σε κλινική επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς, που θα μπορούσε να αποφευχθεί. Γι’
αυτούς τους λόγους είναι ανάγκη:
 να αναγνωρίζονται οι πλέον κοινές αρρυθμίες,
 να εκτιμάται κατά πόσον απαιτούν άμεση αντιμετώπιση,
 να εκτιμάται ποια είναι η κατάλληλη ειδική θεραπεία τους.
Αυτό το κεφάλαιο εστιάζει στις συνήθεις αρρυθμίες, που μπορεί να εμφανιστούν σε καταστάσεις πριν
ή μετά από την ανακοπή, και παρέχει καθοδήγηση στον μη ειδικό διασώστη, ώστε να μπορεί να αποκρίνεται
με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, όταν απαιτείται άμεση παρέμβαση.
Επίσης, αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία στην ανάγκη αναζήτησης βοήθειας από τον ειδικό, όταν
χρειάζεται η εφαρμογή πιο εξειδικευμένων τεχνικών, που απαιτούν ιδιαίτερες δεξιότητες ή όταν
αποτυγχάνουν τα αρχικά μέτρα αντιμετώπισης. Στις περιπτώσεις μη βαρέως πασχόντων ασθενών, συνήθως
υπάρχει το περιθώριο χρόνου για κλήση του ειδικού και επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας [9].
15.5.1 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ

ΑΡΡΥΘΜΙΑ
Η αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση του ασθενούς με αρρυθμία πρέπει να ακολουθεί την προσέγγιση κατά
ABCDE. Σημεία κλειδιά σε αυτή τη διαδικασία είναι:
 η εκτίμηση για δυσμενή σημεία και συμπτώματα,
 η χορήγηση οξυγόνου αν υπάρχει ένδειξη και σύμφωνα με τη σφυγμική οξυμετρία,
 η εξασφάλιση φλεβικής γραμμής,
 η σύνδεση του ασθενούς σε monitor (ΗΚΓ, ΑΠ, SpO2)
 το ΗΚΓράφημα 12 απαγωγών οπότε αυτό είναι εφικτό,
 η διόρθωση τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών (π.χ. K+, Mg++, Ca++).
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση όλων των αρρυθμιών λαμβάνει υπόψη δύο παραμέτρους:
 την κατάσταση του ασθενούς, αιμοδυμανικά σταθερή ή ασταθής,
 ποιός είναι ο καρδιακός ρυθμός.
Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα καθυστερούν να δράσουν και είναι λιγότερο αξιόπιστα σε σχέση με την
ηλεκτρική καρδιοανάταξη. Γι’ αυτόν τον λόγο η φαρμακευτική αγωγή προτιμάται στους αιμοδυναμικά
σταθερούς ασθενείς, ενώ η ηλεκτρική καρδιοανάταξη στους ασταθείς ασθενείς.
15.5.1.1 Δυσμενή Σημεία και Συμπτώματα
Για τους περισσότερους ασθενείς η παρουσία ή η απουσία ορισμένων δυσμενών σημείων και συμπτωμάτων
καθορίζει [9]:
 εάν χρειάζεται αντιμετώπιση,
 πόσο επείγουσα πρέπει να είναι η ανάταξη του ρυθμού.
Τα δυσμενή σημεία και συμπτώματα είναι τα ακόλουθα.
 Κλινικά σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής, όπως:
 ωχρότητα,
 εφίδρωση,
 ψυχρά άκρα,
 υπόταση,
 ζάλη,
 σύγχυση.
 Καρδιακή ανεπάρκεια
Οι αρρυθμίες μειώνουν την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας της καρδιάς ως αντλίας και μπορεί
να μειώσουν τη στεφανιαία αιματική ροή με αποτέλεσμα την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας.
 Η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας εμφανίζεται κλινικά με εικόνα πνευμονικού οιδήματος
(δύσπνοια, πνευμονικούς μη μουσικούς ήχους, ακτινολογική εικόνα πνευμονικού οιδήματος).
573
 Η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζονται κλινικά
με εικόνα οιδημάτων (αυξημένη σφαγιτιδική πίεση, οιδήματα των κάτω άκρων και της ιερής
περιοχής, ηπατική συμφόρηση και ηπατομεγαλία).
 Ισχαιμία μυοκαρδίου
Ισχαιμία του μυοκαρδίου εμφανίζεται όταν η κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο υπερβαίνει
την παροχή οξυγόνου προς αυτό.
Η ισχαιμία του μυοκαρδίου κλινικά εμφανίζεται ως στηθάγχη. Ο ασθενής μπορεί όμως να μην
παραπονεθεί για πόνο, αλλά η ισχαιμία να εμφανιστεί ως εύρημα στο ΗΚΓράφημα των 12 απαγωγών.
Η παρουσία θωρακικού πόνου υποδηλώνει ότι η αρρυθμία (ειδικά η ταχυαρρυθμία) προκαλεί ισχαιμία
του μυοκαρδίου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εάν υπάρχει υποκείμενη στεφανιαία νόσος ή δομική
καρδιοπάθεια, οπότε και η μυοκαρδιακή ισχαιμία είναι πιθανό να οδηγήσει σε περαιτέρω απειλητικές
για τη ζωή επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης και της καρδιακής ανακοπής.
 Συγκοπτικά επεισόδια
Απώλεια της συνείδησης που οφείλεται στην εγκεφαλική υποάρδευση.
15.5.1.2 Αξιολόγηση του Καρδιακού Ρυθμού
Ο ασθενής πρέπει να συνδεθεί σε monitor όσο γίνεται νωρίτερα κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης και
αντιμετώπισης οποιασδήποτε αρρυθμίας μετά την ανακοπή. Επειδή δεν είναι πάντα δυνατή η αναγνώριση του
ρυθμού από μια και μόνο ΗΚΓραφική απαγωγή, πρέπει να καταγράφεται, όταν αυτό είναι δυνατό, και το
ΗΚΓράφημα των 12 απαγωγών. Με αυτόν τον τρόπο όχι μόνο θα βοηθηθεί η ταυτοποίηση της αρρυθμίας,
αλλά επίσης τα στοιχεία που θα προκύψουν θα υπαγορεύσουν την θεραπευτική προσέγγιση που θα
ακολουθηθεί [9].
Το ΗΚΓράφημα των 12 απαγωγών πρέπει να καταγράφεται και μετά την επιτυχή ανάταξη της
αρρυθμίας καθώς μπορεί να εμφανιστούν παθολογικά ευρήματα σημαντικά για τον σχεδιασμό της
μελλοντικής θεραπείας.
15.5.2 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ

Ως βραδυκαρδία ορίζεται η καρδιακή συχνότητα < 60 σφ.min-1, που μπορεί να οφείλεται σε:
 καρδιακά αίτια, όπως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου,
 μη καρδιακά αίτια, όπως βαγοτονικά επεισόδια, υποθερμία, υπογλυκαιμία, υποθυρεοειδισμό,
αυξημένη ενδοκράνια πίεση,
 τοξικότητα από φάρμακα, όπως διγοξίνη, β-αποκλειστές, αναστολείς των διαύλων ασβεστίου.
Οι συστάσεις του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης για τη βραδυκαρδία και τους
αποκλεισμούς (Αλγόριθμος 15.2) επικεντρώνονται στο αν υπάρχει ή όχι σημαντικός κίνδυνος ασυστολίας, με
βάση την παρουσία τεσσάρων καθοριστικών παραγόντων [9]:
 shock,
 συγκοπής,
 ισχαιμίας του μυοκαρδίου,
 καρδιακής ανεπάρκειας.
 Επί παρουσίας των παραπάνω δυσμενών παραγόντων:
 χορηγείται ατροπίνη 0.5 mg και ελέγχεται η ανταπόκριση του ασθενούς:
 εφόσον η ανταπόκριση κρίνεται ικανοποιητική, τότε αξιολογείται ο κίνδυνος της ασυστολίας
βάσει των παραμέτρων που περιγράφονται παρακάτω,
 εάν η ανταπόκριση στην αρχική δόση της ατροπίνης δεν είναι ικανοποιητική, τότε χορηγούνται
επιπλέον δόσεις ατροπίνης (0.5 mg κάθε 3-5 min) μέχρι τη μέγιστη δόση των 3 mg,
 μεγαλύτερες δόσεις δεν ωφελούν ενώ ενδέχεται να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες,
 η οριστική αντιμετώπιση επιτυγχάνεται με τη διαφλεβική βηματοδότηση από ειδικό γιατρό:
 ενώ στο ενδιάμεσο διάστημα εφαρμόζεται διαδερμική βηματοδότηση,
 και εφόσον αυτό δεν είναι εφικτό ή αποτελεσματικό, χορηγείται έγχυση αδρεναλίνης με ρυθμό
2-10 mcg.min-1.
 Επί απουσίας των δυσμενών παραγόντων ή ικανοποιητικής ανταπόκρισης στην αρχική δόση της
ατροπίνης, πρέπει να εκτιμηθεί ο κίνδυνος της ασυστολίας βάσει των ακόλουθων παραγόντων:
574
 πρόσφατη ασυστολία,
 κολποκοιλιακός αποκλεισμός Möbitz II,
 πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με ευρέα QRS,
 κοιλιακή παύση για περισσότερο από 3 sec.
Αλγόριθμος 15.2. Αντιμετώπιση βραδυκαρδίας σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού
Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─
2016_NGL_004.
575
 Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός

Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με στενά συμπλέγματα ORS δεν αποτελεί από μόνος του
ένδειξη ότι χρειάζεται θεραπεία, επειδή οι κομβικοί βηματοδότες (με στενά ORS) συχνά
εξασφαλίζουν ικανοποιητική και σταθερή καρδιακή συχνότητα.
15.5.3 ANTIΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Ως ταχυκαρδία ορίζεται η καρδιακή συχνότητα > 100 σφ.min-1.
Για τη λήψη αποφάσεων σημασία έχει:
 η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς (σταθερή ή ασταθής),
 η φύση της αρρυθμίας που καθορίζεται από:
 το εύρος του QRS (στενά ή ευρέα QRS),
 την κανονικότητα ή όχι του ρυθμού (ρυθμικά ή άρρυθμα QRS).
Αλγόριθμος 15.3. Αρχική εκτίμηση ασθενούς με ταχυαρρυθμία, σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού
Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004.
Οι αρχές αντιμετώπισης των ταχυαρρυθμιών στα πλαίσια της ανακοπής είναι κοινές για όλες τις
ταχυκαρδίες, γι’ αυτό και συνδυάστηκαν σε έναν κοινό αλγόριθμο (Αλγόριθμος 15.3) [9]. Στην αρχική
αντιμετώπιση των ταχυαρρυθμιών, ο πρώτος καθοριστικός παράγοντας θεραπείας είναι η παρουσία ή όχι
ψηλαφητού σφυγμού:
 Εάν δεν υπάρχει σφυγμός πρόκειται για άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα και ακολουθείται ο
αλγόριθμος αντιμετώπισης της καρδιακής ανακοπής.
 Εάν ο ασθενής έχει σφυγμό πρέπει να αναζητηθούν δυσμενή σημεία που υποδηλώνουν αστάθεια, από
την παρουσία ή όχι των οποίων θα εξαρτηθεί η περαιτέρω αντιμετώπιση:
 εάν ο ασθενής είναι ασταθής με δυσμενή σημεία και συμπτώματα οφειλόμενα στην
ταχυαρρυθμία, απαιτείται η κλήση εξειδικευμένης βοήθειας και η άμεση συγχρονισμένη
ηλεκτρική ανάταξη (βλέπε 15.5.4).
 Τα σημεία που υποδηλώνουν αιμοδυναμική αστάθεια είναι:
 shock,
 συγκοπή,
576
 ισχαιμία μυοκαρδίου,
 καρδιακή ανεπάρκεια.
 Εφόσον δεν υπάρχουν δυσμενή σημεία και συμπτώματα πρέπει να προσδιοριστεί εάν η αρρυθμία έχει
(Αλγόριθμος 15.4):
 στενά (φυσιολογικού εύρους) QRS συμπλέγματα,
 ή ευρέα QRS συμπλέγματα ( 0.12 sec).
Αλγόριθμος 15.4. Αντιμετώπιση ταχυαρρυθμιών σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου
Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004.
 Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός:
577
 ενδείκνυται η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (Αλγόριθμος 15.4),

 εάν η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει απαιτείται συγχρονισμένη ηλεκτρική ανάταξη (βλέπε
15.5.4).
Όλες οι αντιαρρυθμικές θεραπείες (φυσικοί χειρισμοί, φάρμακα, καρδιοανάταξη, βηματοδότηση)
ενέχουν δυνητικά τον κίνδυνο να χειροτερέψουν τον ρυθμό, αντί να τον βελτιώσουν, προκαλώντας κλινική
επιδείνωση του ασθενούς, ενώ η πλειοψηφία των αντιαρρυθμικών φαρμάκων έχει κατασταλτική δράση στο
μυοκάρδιο, που μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια ή υπόταση. Για τον λόγο αυτόν
πρέπει πάντα να καλείται ειδικός.
15.5.4 ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ

Η συγχρονισμένη ηλεκτρική ανάταξη εφαρμόζεται για την ανάταξη της ταχυαρρυθμίας σε ασθενείς που είναι
αιμοδυναμικά ασταθείς και εμφανίζουν δυσμενή σημεία.
Όταν επιχειρείται ηλεκτρική ανάταξη για τον τερματισμό ταχυκαρδιών το shock πρέπει να είναι
συγχρονισμένο με το κύμα R του ΗΚΓραφήματος, καθώς η χορήγηση shock πάνω στο κύμα T μπορεί να
προκαλέσει κοιλιακή μαρμαρυγή.
Οι απινιδωτές που χρησιμοποιούνται για συγχρονισμένη ηλεκτρική ανάταξη έχουν έναν διακόπτη
ενεργοποίησης της λειτουργίας του συγχρονισμού με το κύμα R. Το shock που χορηγείται κατά την ανάταξη
είναι δυσάρεστο και γι’ αυτό χρειάζεται πάντα να χορηγείται καταστολή ή γενική αναισθησία στον ασθενή
από έναν έμπειρο γιατρό.
 Όταν αναγνωριστεί η ανάγκη για ηλεκτρική ανάταξη πρέπει:
 να ζητηθεί άμεσα η βοήθεια ειδικού,
 να διασφαλιστεί ότι υπάρχει ενδοφλέβια γραμμή που λειτουργεί,
 να συνδεθεί ο ασθενής με τον απινιδωτή (να συνδεθούν τα κανονικά ηλεκτρόδια του monitor και
όχι τα αυτοκόλλητα του απινιδωτή),
 να εξασφαλιστεί καλή ποιότητα ΗΚΓραφικού σήματος (εάν χρειάζεται αλλαγή απαγωγής),
 να ενεργοποιηθεί ο διακόπτης λειτουργίας του συγχρονισμού,
 να επιβεβαιωθεί ότι ο απινιδωτής αναγνωρίζει σωστά το κύμα R.
 Μετά τη χορήγηση καταστολής ή αναισθησίας στον ασθενή πρέπει:
 να γίνει φόρτιση του απινιδωτή,
 να ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα ασφάλειας ακριβώς όπως και στην απινίδωση (π.χ. να μην
ακουμπά κανείς τον ασθενή),
 να πιέζεται συνεχώς το κουμπί για shock μέχρι ότου χορηγηθεί το shock (μπορεί να υπάρξει μικρή
καθυστέρηση πριν την χορήγηση του shock),
 να χορηγηθεί, εάν χρειαστεί, και δεύτερο shock,
 να επανενεργοποιηθεί, εάν απαιτείται, η λειτουργία συγχρονισμού.
Οι σύγχρονοι απινιδωτές, σε αντίθεση με τους παλαιότερους, καταργούν τον συγχρονισμό αυτόματα
μετά τη χορήγηση του shock, ώστε να είναι έτοιμοι για απινίδωση, εάν χρειαστεί. Επομένως, για να
χορηγηθεί ένα δεύτερο συγχρονισμένο shock, πρέπει πρώτα να ενεργοποιηθεί και πάλι ο συγχρονισμός. Σε
περίπτωση που υπάρχει παλαιότερος απινιδωτής, πρέπει μετά την ολοκλήρωση της συγχρονισμένης
καρδιομετατροπής να καταργηθεί ο συγχρονισμός.
 Για ταχυκαρδίες με ευρέα συμπλέγματα ή κολπική μαρμαρυγή:
 αρχικά χορηγείται shock 120-150 J διφασικό ή 200 J μονοφασικό,
 εάν το πρώτο shock δεν ανατάξει την αρρυθμία αυξάνεται η ενέργεια.
 Για κολπικό πτερυγισμό και ταχυκαρδίες με στενά συμπλέγματα:
 είναι συνήθως αποτελεσματικά χαμηλότερα επίπεδα ενέργειας,
 αρχικά χορηγείται shock 70-120 J διφασικό ή 100 J μονοφασικό,
 εάν το πρώτο shock δεν ανατάξει την αρρυθμία αυξάνεται η ενέργεια.
Πρέπει να σημειωθεί ότι οι συγκεκριμένες οδηγίες έχουν εφαρμογή μόνον σε ασθενείς που βρίσκονται
σε κατάσταση πριν ή μετά την ανακοπή, όπως μετά από:
 επιτυχή αναζωογόνηση,
 πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου,
 πρόσφατη εγκατάσταση συμπτωματικής αρρυθμίας, κ.λ.π.
578
Οι οδηγίες δεν έχουν εφαρμογή σε ασθενείς με εγκατεστημένη χρόνια αρρυθμία και/ή προοδευτική
εξέλιξη μιας χρόνιας πάθησης όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, π.χ.:
 σε ασθενή με χρόνια κολπική μαρμαρυγή,
 επιδεινούμενη χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, που μπορεί να εμφανίζει χαμηλή ΑΠ κι
εγκατεστημένη καρδιακή ανεπάρκεια.
15.6 ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ

Η φροντίδα μετά την αναζωογόνηση (post-resuscitatiοn care) αναφέρεται στην αντιμετώπιση του ασθενούς
στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Στην αλληλουχία της αναζωογόνησης:
 το πρώτο σημαντικό βήμα είναι η αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας (ROSC),
 ο αμέσως επόμενος στόχος είναι η ανάκτηση φυσιολογικής εγκεφαλικής λειτουργίας,
 στη συνέχεια η αποκατάσταση και διατήρηση σταθερού καρδιακού ρυθμού και φυσιολογικής
αιμοδυναμικής λειτουργίας, που απαιτούν περαιτέρω αντιμετώπιση, προσαρμοσμένη στις ανάγκες
κάθε συγκεκριμένου ασθενούς.
Η ποιότητα της παρεχόμενης θεραπευτικής αγωγής κατά την περίοδο των φροντίδων μετά την
αναζωογόνηση επηρεάζει σημαντικά την τελική έκβαση του ασθενούς. Η σπουδαιότητα των φροντίδων μετά
την αναζωογόνηση αναγνωρίστηκε και συμπεριλήφθηκε ως ο νέος και τελευταίος κρίκος στην αναθεωρημένη
αλυσίδα της επιβίωσης. Η περίοδος της φροντίδας μετά την αναζωογόνηση ξεκινά στον τόπο που
αποκαταστάθηκε η κυκλοφορία, όμως, εφόσον σταθεροποιηθεί ο ασθενής, χρειάζεται να μεταφερθεί στον
κατάλληλο χώρο υψηλής φροντίδας (π.χ. ΜΕΘ, στεφανιαία μονάδα) για περαιτέρω παρακολούθηση και
αντιμετώπιση [6].
Εφόσον η καρδιά αναζωογονηθεί σε σταθερό ρυθμό και καρδιακή παροχή, το όργανο που επηρεάζει
πιο σημαντικά την επιβίωση του ασθενούς είναι ο εγκέφαλος. Τα δύο τρίτα των θανάτων στη ΜΕΘ μετά από
εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή οφείλονται σε νευρολογική βλάβη. Επίσης, το ένα τέταρτο όσων
πεθαίνουν στη ΜΕΘ μετά από ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, πεθαίνουν από νευρολογική βλάβη.
15.6.1 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ

Στο σύνδρομο που μπορεί να ακολουθήσει την καρδιακή ανακοπή περιλαμβάνονται [6]:
 η εγκεφαλική βλάβη μετά την ανακοπή,
 η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μετά την ανακοπή,
 η συστηματική απάντηση στην ισχαιμία-επαναιμάτωση,
 η επιμένουσα υποκείμενη εκλυτική παθολογία.
Η βαρύτητα του συνδρόμου μετά την καρδιακή ανακοπή εξαρτάται από τη διάρκεια και την αιτία της
καρδιακής ανακοπής, ενώ μπορεί να μην εμφανιστεί κανένα σύνδρομο αν η καρδιακή ανακοπή είναι
σύντομη. Το σύνδρομο έχει πολλά κοινά χαρακτηριστικά με τη σήψη, όπως:
 μειωμένο ενδοαγγειακό όγκο,
 αγγειοδιαστολή,
 ενδοθηλιακή βλάβη,
 διαταραχές της μικροκυκλοφορίας.
 Εγκεφαλική βλάβη μετά την ανακοπή
Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη μπορεί να εκδηλωθεί ως:
 κώμα,
 φυτική κατάσταση,
 σπασμοί, επιληψία,
 μετα-ανοξικές μυοκλονίες,
 υποξική ισχαιμική λευκοεγκεφαλοπάθεια,
 νευρολογική γνωστική δυσλειτουργία,
 εγκεφαλικό θάνατο.
Οι βλάβες αυτές μπορεί να επιδεινωθούν από την ανεπάρκεια της μικροκυκλοφορίας, τη διαταραχή της
αυτορρύθμισης του εγκεφάλου, την υποοξυγοναιμία, την υπερκαπνία, την υπερθερμία, την υπεργλυκαιμία
579
και τους σπασμούς. Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη είναι υπεύθυνη για τους
περισσότερους μελλοντικούς θανάτους μετά την ανακοπή.
 Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μετά την ανακοπή
Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου αποτελεί σύνηθες φαινόμενο μετά την ανακοπή, το οποίο τυπικά
βελτιώνεται σε 2-3 ημέρες.
 Συστηματική απάντηση στην ισχαιμία-επαναιμάτωση
Η ισχαιμία-επαναιμάτωση ολόκληρου του οργανισμού ενεργοποιεί μονοπάτια, τόσο ανοσολογικά όσο και
πηκτικότητας, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε έκπτωση πολλαπλών οργάνων και να αυξήσουν τον
κίνδυνο των λοιμώξεων.
15.6.2 ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Η βελτιστοποίηση της νευρολογικής ανάνηψης βασίζεται [6]:
 στην εγκεφαλική άρδευση,
 στη χρήση καταστολής,
 στον έλεγχο των σπασμών,
 στον έλεγχο της γλυκόζης,
 στον έλεγχο της θερμοκρασίας.
 Αεραγωγός και αερισμός
Μετά την αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας, οι ασθενείς που υπέστησαν ανακοπή μικρής
διάρκειας μπορεί να ανακτήσουν άμεσα αναπνοή και συνείδηση ώστε να μη χρειάζεται να
διασωληνωθούν. Για τους περισσότερους, όμως, ασθενείς είναι απαραίτητη η διασωλήνωση καθώς και ο
μηχανικός αερισμός των πνευμόνων.
Στη φάση αυτή, η χορήγηση οξυγόνου πρέπει να τιτλοποιηθεί ανάλογα με το SpO2 και να στοχεύει σε
κορεσμό 94-98 %. Η υπεροξυγοναιμία προκαλεί μεγαλύτερες βλάβες και σχετίζεται με χειρότερη έκβαση
σε σχέση με την ήπια υποξυγονιαμία.
Παράλληλα το PCO2 πρέπει να διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα. Η υποκαπνία πρέπει να αποφεύγεται
καθώς μπορεί να επιδεινώσει την εγκεφαλική ισχαιμία.
 Άρδευση του εγκεφάλου
Άμεσα μετά την ROSC ακολουθεί μια περίοδος υπεραιμίας του εγκεφάλου όμως, μετά από 15-30 min
επαναιμάτωσης, η σφαιρική εγκεφαλική αιματική ροή μειώνεται και επέρχεται γενικευμένη υποάρδευση.
Η φυσιολογική εγκεφαλική αυτορρύθμιση χάνεται, με αποτέλεσμα η εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης να
εξαρτάται από τη μέση αρτηριακή πίεση.
Μετά την αποκατάσταση της ROSC έχει μεγάλη σημασία η διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης στα
συνήθη επίπεδα του ασθενούς [6].
 Χορήγηση καταστολής
Η χορήγηση καταστολής και ο μηχανικός αερισμός των πνευμόνων του ασθενούς έως και 24 ώρες μετά
την ROSC αποτελούν συνήθη πρακτική. Η διάρκεια της καταστολής και του μηχανικού αερισμού μπορεί
να επηρεαστεί από την εφαρμογή θεραπευτικής υποθερμίας (βλέπε παρακάτω).
Δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν ότι η επιλογή της φαρμακευτικής καταστολής επηρεάζει ή όχι
την έκβαση, όμως φάρμακα με μικρή διάρκεια δράσης (π.χ. προποφόλη, αλφεντανίλη, ρεμιφεντανίλη)
επιτρέπουν την πρώιμη νευρολογική αξιολόγηση [6].
 Έλεγχος των επιληπτικών κρίσεων
Επιληπτικές κρίσεις ή/και μυοκλονίες εμφανίζονται στο 5-15 % των ενήλικων ασθενών που καταφέρνουν
να ανακτήσουν αυτόματα την κυκλοφορία τους και στο περίπου 10-40 % αυτών που παραμένουν σε
κωματώδη κατάσταση.
Οι επιληπτικές κρίσεις τριπλασιάζουν τον μεταβολισμό του εγκεφάλου. Η παρατεταμένη επιληπτική
δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη και πρέπει να αντιμετωπίζεται με [6]:
 βενζοδιαζεπίνες,
 φαινυτοΐνη, κατά προτίμηση,
 προποφόλη,
 βαρβιτουρικά.
 Έλεγχος της θερμοκρασίας
 Αντιμετώπιση της υπερθερμίας
580
Μια περίοδος υπερθερμίας είναι συνήθης κατά τις πρώτες 48 ώρες μετά την καρδιακή ανακοπή. Ο
κίνδυνος κακής νευρολογικής έκβασης αυξάνει για κάθε βαθμό θερμοκρασίας σώματος πάνω από
τους 37 οC και πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά [6].
 Θεραπευτική υποθερμία
Η ήπια υποθερμία πιστεύεται ότι καταστέλλει πολλές από τις χημικές αντιδράσεις που σχετίζονται με
την βλάβη της επαναιμάτωσης. Στις αντιδράσεις αυτές περιλαμβάνονται η παραγωγή ελευθέρων
ριζών, η απελευθέρωση διεγερτικών αμινοξέων και η μετακίνηση ιόντων ασβεστίου, που με την σειρά
τους οδηγούν σε βλάβη των μιτοχονδρίων και απόπτωση των κυττάρων.
Οι υποδείξεις του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης σχετικά με τη θεραπευτική υποθερμία
είναι οι ακόλουθες [6]:
 εάν αποφασιστεί η εφαρμογή στοχευμένης υποθερμίας, η θερμοκρασία των ασθενών πρέπει να
διατηρηθεί μεταξύ 32-36 ◦C,
 η θεραπευτική υποθερμία ενδείκνυται για ενήλικες μετά από εξωνοσοκομειακή ανακοπή με
απινιδώσιμο ρυθμό ανακοπής και μειωμένη συνείδηση μετά την αυτόματη αποκατάσταση της
κυκλοφορίας, ενώ οι ενδείξεις για ασθενείς με αρχικό μη απινιδώιμο ρυθμό είναι ισχνές,
 η θεραπευτική υποθερμία συστήνεται μετά από ενδονοσοκομειακή ανακοπή ανεξάρτητα από τον
αρχικό ρυθμό ανακοπής,
 η διάρκεια της υποθερμίας πρέπει να είναι τουλάχιστον 24 ώρες,
 η επαναθέρμανση πρέπει να γίνεται σταδιακά (0.25-0.5 οC ανά ώρα).
 Ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου του αίματος
Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ υψηλών επιπέδων σακχάρου στο αίμα μετά την αναζωογόνηση και
κακής νευρολογικής έκβασης.
Η αυστηρή ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος (στα 80-110 mg.dl-1) με τη χρήση ινσουλίνης
μειώνει τη νοσοκομειακή θνητότητα των βαρέως πασχόντων ενήλικων ασθενών, όμως αυτό δεν έχει
αποδειχθεί ειδικά για τους ασθενείς μετά από καρδιακή ανακοπή.
Παράλληλα, όμως, ο αυστηρός περιορισμός των επιπέδων της γλυκόζης, σε σχέση με τον έλεγχο σε
επίπεδα ≤ 180 mg.dl-1, μπορεί να οδηγήσει σε περισσότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας και σε αυξημένη
θνητότητα στις 90 ημέρες.
Για τον λόγο αυτόν οι οδηγίες του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης δίνουν έμφαση
στην αποφυγή της υπογλυκαιμίας και συστήνουν τα επίπεδα της γλυκόζης μετά την ανακοπή να
διατηρούνται σε επίπεδα ≤ 180 mg.dl-1 [6].
15.7 ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΠΑ

15.7.1 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Οι περισσότερες μελέτες από χώρες με οργανωμένα στοιχεία σχετικά με την έκβαση της ανακοπής και τους
παράγοντες που καθορίζουν εάν ένα άτομο θα επιβιώσει και θα βγει από το νοσοκομείο, δείχνουν ότι οι
καθοριστικοί παράγοντες είναι:
 Ο καρδιακός ρυθμός:
 το υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης σχετίζεται με την κοιλιακή μαρμαρυγή,
 μόνον το 5 % των ασθενών με ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα επιβιώνουν.
 Η παρουσία αυτόπτη μάρτυρα της ανακοπής:
ο δεύτερος σημαντικός παράγοντας έκβασης είναι η παρουσία, κατά τη στιγμή της ανακοπής, ατόμου
εκπαιδευμένου στη βασική αναζωογόνηση.
 Η ταχύτητα προσέγγισης των ασθενοφόρων:
 για την εξωνοσοκομειακή αναζωογόνηση, έχει σημασία η ταχύτητα προσέγγισης των
ασθενοφόρων με εκπαιδευμένο προσωπικό που να μπορεί να αρχίσει αμέσως την απινίδωση,
 οπότε το ποσοστό επιβίωσης αυτών των ασθενών φθάνει το 25-33 %.
Μία σημαντική πρόοδος σ' αυτόν τον τομέα είναι η χρησιμοποίηση από τα πληρώματα των
ασθενοφόρων του αυτόματου απινιδωτή ο οποίος ανιχνεύει και βοηθά να αντιμετωπιστεί έγκαιρα η
κοιλιακή μαρμαρυγή.
Επίσης, ειδικοί πληθυσμοί και καταστάσεις όπως τα παιδιά, η υποθερμία, ο πνιγμός έχουν καλή
έκβαση ακόμη και εάν η ΚΑΡΠΑ εφαρμοστεί καθυστερημένα.
581
 Προγνωστικοί δείκτες νευρολογικής έκβασης

Ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης νευρολογικής έκβασης είναι αυτός που μπορεί να χρησιμοποιηθεί
εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή αμέσως μετά την αποκατάσταση της κυκλοφορίας. Ένας τέτοιος δείκτης
πρέπει να έχει 100 % εξειδίκευση, για παράδειγμα δεν θα πρέπει να προβλέπει κακή έκβαση σε ασθενή ο
οποίος τελικά επιτυγχάνει μια αποδεκτή ποιότητα ζωής.
Μέχρι σήμερα έχουν χρησιμοποιηθεί οι ακόλουθοι δείκτες.
 Κλινικές δοκιμασίες
 Τις πρώτες ώρες μετά την ROSC δεν υπάρχουν νευρολογικά σημεία που να μπορούν να
προβλέψουν τη νευρολογική έκβαση.
 Εάν τρεις ημέρες μετά την ανακοπή και την εγκατάσταση κώματος ο ασθενής δεν παρουσιάσει
μεταβολή στη νευρολογική του εικόνα, προβλέπεται ότι θα πεθάνει.
 Η απουσία του αντανακλαστικού της κόρης στο φως την τρίτη ημέρα μετά την ανακοπή και η
απουσία κινητικής απάντησης σε επώδυνο ερέθισμα επίσης κατά την τρίτη ημέρα, είναι
ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες κακής έκβασης (θάνατος ή φυτική κατάσταση) με πολύ
υψηλή εξειδίκευση [6].
 Βιοχημικοί δείκτες
Αυξημένα επίπεδα της ειδικής ενολάσης των νευρικών κυττάρων (neuron speific enolase, NSE)
αποτελούν δείκτη κακής έκβασης. Όμως επί του παρόντος δεν υπάρχει ουδός της τιμής της πρωτεΐνης
αυτής που να προβλέπει κακή έκβαση με 0 % ψευδώς θετικά αποτελέσματα [6].
 Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος
 Ο έλεγχος με σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά του μέσου νεύρου σε ασθενείς που
παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση για 24 ώρες μετά την καρδιακή ανακοπή, χωρίς να έχουν
αντιμετωπιστεί με θεραπευτική υποθερμία, προβλέπει κακή έκβαση με 100 % εξειδίκευση [6].
 Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓράφημα) προσφέρει περιορισμένης αξίας προγνωστικές
πληροφορίες όταν διενεργείται εντός 24-28 ωρών μετά την ROSC. Ένα φυσιολογικό ή εμφανώς
παθολογικό ΗΕΓράφημα προβλέπει την έκβαση με αξιοπιστία, ενώ ένα ΗΕΓράφημα ανάμεσα
στις δύο αυτές ακραίες μορφολογίες είναι αναξιόπιστο αναφορικά με την πρόβλεψη της έκβασης.
15.8 ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

Αρκετές μέθοδοι χρησιμοποιούνται στην εκπαίδευση για την αναζωογόνηση. Καμία μέθοδος δεν θεωρείται
τέλεια, ενώ αν δεν υπάρχει συχνή πρακτική εξάσκηση η διατήρηση των γνώσεων και των δεξιοτήτων φθείνει,
γεγονός που καθιστά υποχρεωτική την επανεκπαίδευση. Η επανεκπαίδευση παρέχει την ευκαιρία αφ’ ενός
της ανανέωσης των δεξιοτήτων σχετικά με την αναζωογόνηση και αφ’ ετέρου της ενημέρωσης για τα νεότερα
δεδομένα στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αναζωογόνηση των ενηλίκων, των παιδιών και των νεογνών
[2].
Η εκπαίδευση στη βασική καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση είναι υποχρεωτική στην Ευρώπη και στην
Αμερική για όλες τις ιατρικές, οδοντιατρικές και νοσηλευτικές σχολές. Τα νοσοκομεία και οι άλλοι
κοινωνικοί φορείς πρέπει να διαθέτουν προγράμματα που να εξασφαλίζουν ότι:
 όλοι οι γιατροί διαθέτουν τις ανάλογες σύγχρονες γνώσεις και ικανότητες στην εφαρμογή της βασικής
ΚΑΡΠΑ,
 όλοι οι γιατροί και το προσωπικό που ασχολείται με τη φροντίδα των ασθενών (όσοι ασκούν ιατρική
και οδοντιατρική όπως και το υγειονομικό προσωπικό γενικότερα) επανεκπαιδεύονται ανά τακτά
διαστήματα στην ΚΑΡΠΑ,
 το προσωπικό των υπηρεσιών επειγόντων (πληρώματα ασθενοφόρων, αστυνομικοί, πυροσβέστες,)
εκπαιδεύονται και επανεκπαιδεύονται κατά την υπηρεσία τους στη βασική ΚΑΡΠΑ,
 στην Ευρώπη συστήνεται ακόμη όπως όλοι οι επαγγελματίες οδηγοί εξετάζονται στη βασική ΚΑΡΠΑ
κατά την αναθεώρηση των αδειών τους, ενώ στις χώρες όπου η άδεια οδήγησης χορηγείται μετά από
εξετάσεις, η βασική ΚΑΡΠΑ πρέπει να αποτελεί μέρος αυτών των εξετάσεων,
 τα σχολεία πολλών ευρωπαϊκών χωρών είναι υποχρεωμένα να διαθέτουν πρόγραμμα εκπαίδευσης στη
βασική ΚΑΡΠΑ.
582
15.9 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 15ΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥI

1. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing responses
of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 1994;22:244-247.
2. ۞Greif R, Lockey AS, Conaghan P, et al. Education and implementation of resuscitation section
Collaborators; Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015:
Section 10. Education and implementation of resuscitation. Resuscitation 2015;95:288-301. doi:
10.1016/j.resuscitation.2015.07.032.
3. ۞۞Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al; ERC Guidelines 2015 Writing Group. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary.
Resuscitation 2015;95:1-80. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.038
4. National Institute for Health and Care Excellence Clinical Guideline. Acute illness in adults in
hospital: recognising and responding to deterioration. 2007. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg50 [Πρόσβαση στις 18 Οκτωβρίου 2015]
5. Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survival. Resuscitation 2006;71:270–271.
6. ۞Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council and European Society of
Intensive Care Medicine. Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015;95:202-222. doi:
10.1016/j.resuscitation.2015.07.018.
7. Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest.
Chest 1990; 98: 1388-1392.
8. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-Induced Lung Injury. N Engl J Med 2013;369:2126-2136.
9. ۞۞Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al; Adult advanced life support section Collaborators.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life
support. Resuscitation 2015;95:100-147. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.016.
10. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, et al. Validation of a Modified Early Warning Score in medical
admissions. QJM 2001;94:521-526.
11. Weisfeldt ML, Guerci AD. Sodium Bicarbonate in CPR (Editorial). JAMA 1991;266:2129-2130.
Κριτήρια Αξιολόγησης
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε περίπτωση ανακοπής με απινιδώσιμο ρυθμό είναι:
1 αδρεναλίνη 1 mg κάθε 3-5 min μετά το 3ο shock
2 αμιωδαρόνη 300 mg μετά το 3ο shock
3 ατροπίνη 3 mg
4 μαγνήσιο σε torsades de pointes
Απάντηση 1
1=Σ, 2=Σ, 3= Λ, 4=Σ
Σχετικά με την απινίδωση και τους απινιδωτές:
1 το shock πρέπει να χορηγείται στην εκπνοή
2 κατά τη διάρκεια φόρτισης του απινιδωτή γίνονται θωρακικές συμπιέσεις
3 οι μονοφασικοί απινιδωτές είναι αποτελεσματικότεροι
4 το πρώτο shock έχει ενέργεια 120-150 J όταν χρησιμοποιείται διφασικός απινιδωτής
Απάντηση 2
1 = Σ, 2 = Σ, 3 = Λ, 4 = Σ
I Oι σημαντικότερες βιβλιογραφικές αναφορές σημειώνονται με ένα ή δύο σύμβολα ۞
583
Ασθενής μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων με απώλεια συνείδησης. Συνδέεται σε monitor το οποίο
δείχνει το κάτωθι ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ποιό από τα παρακάτω είναι σωστό:
1 δεν χρειάζεται να ανησυχούμε διότι το καρδιογράφημα είναι φυσιολογικό

2 πρέπει να ελέγξουμε για σημεία ζωής
3 εάν δεν παρουσιάζει σημεία ζωής πρέπει να απινιδώσουμε
4 εάν δεν παρουσιάζει σημεία ζωής πρέπει να ξεκινήσουμε θωρακικές συμπιέσεις
Απάντηση 3
1 = Λ, 2 = Σ, 3 = Λ, 4 = Σ
Σε περίπτωση επιμένουσας καρδιακής ανακοπής ποιές ανατάξιμες αιτίες πρέπει να αποκλειστούν και
να διορθωθούν;
Απάντηση 4
Υποξία, υποογκαιμία, υποθερμία, υπερθερμία, υπόκαλιαιμία, υπέρκαλιαιμία, μεταβολικές διαταραχές,
πνευμοθώρακας υπό τάση, περικαρδιακός επιπωματισμός, τοξίνες, θρομβοεμβολικά επεισόδια.
584
To Antonios Chatzigeorgiou
Ref: U200926-00434831
Athens, Greece
26 January 2019 - 27 January 2019
Dear Antonios,
We are pleased that you have completed the ALS (Advanced Life Support) course on 26 January 2019 -
27 January 2019 in Athens, Greece, Greece.
Your performance was satisfactory for:

Performance
Unfortunately, however, the Faculty felt that your performance was unsatisfactory in the following:
Knowledge
Skills
We hope, nevertheless, that you enjoyed the course and that the skills you learned will be of use to you in
the management of patients under your care.
Yours sincerely,
Dr. Theodoros MAVRIDIS

ERC Course Director

Als Σεμιναριο Full

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Als Σεμιναριο Full

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Το σεμινάριο Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής (ALS) διοργανώνετε από το

Ελληνικό Συμβούλιο Εκπαίδευσης στην Αναζωογόνηση και είναι πιστοποιημένο

Στο σεμινάριο ALS διδάσκονται:

Το σεμινάριο απευθύνετε σε Ιατρούς, Νοσηλευτές και Διασώστες του

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο e-mail

European Advanced Life Support (ALS) course

Αθήνα, 26-27 Ιανουαρίου 2019

Προς τους εκπαιδευόμενους του Σεμιναρίου

Αξιότιμοι Κύριοι και Κυρίες,

Ο Πρόεδρος της ΕΕΚΑΑ

Day 1 Lecture Room Room 1 Room 2 Room 3 Room 4

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ

Είμαστε στη διάθεσή σας για οποιαδήποτε διευκρίνιση.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

Έκδοσ η μ ε Κα τευ θυν τ ήρι ες

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

Εξώφυλλο και διάταξη από StudioGrid, Belgium (info@studiogrid.be).

Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα 51

ACEI Αναστολείς Μετατρεπτικού COPD Χρόνια αποφρακτική

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

L/Min Λίτρα ανά λεπτό αιμοσφαίρια

Η περίπτωση της ενδονοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής είναι δύσκολο να αξιολογηθεί

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

1.2. Η αλυσίδα επιβίωσης

ιση και κλήσ α με

Έγκαιρη ΚΑΡΠΑ η Απινίδωση

1.2.2. Έγκαιρη έναρξη CPR

1.2.3. Έγκαιρη απινίδωση

1.2.4. Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

1.3. Επιστήμη και κατευθυντήριες οδηγίες

1.4. Αλγόριθμος ALS

1.5. Το σεμινάριο ALS

Το σεμινάριο περιλαμβάνει εργαστήρια, σταθμούς δεξιοτήτων, σταθμούς προσομοίωσης

επαναπιστοποίησης είναι απαραίτητη ανά κάποια χρονικά διαστήματα, για να ανανέωση

Αναίσθητος χωρίς φυσιολογική

Κλήση ομάδας αναζωογόνησης

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

Επαναφορά αυτόματης Επαναφορά αυτόματης

ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ CPR ΘΕΡΑΠΕΥΣΤΕ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΑ ΑΙΤΙΑ

αεραγωγού n Μηχανικές θωρακικές συμπιέσεις για διευκόλυνση θεραπείας/

n Αγγειακή πρόσβαση (ενδοφλέβια ή ενδο-οστικά) μεταφοράς

associated with an increase in proportion of emergency crew—witnessed cases and bystander

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

Πολλά συστήματα αναπτύχθηκαν για να διασφαλίσουν την αποδεκτή εφαρμογή των μη

ΗΓΕΣΙΑ Δεν Παρατηρήθηκε

Ο ηγέτης έδωσε στην ομάδα να καταλάβει τι

Η ομάδα ενεργεί με ψυχραιμία και με έλεγχο.

Παράδειγμα: προσαρμόζεται στις αλλαγές ρυθμού

Η ομάδα παρατηρεί και επαναξιολογεί την

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

H ομάδα προγραμματίζει ενέργειες εκ των

Η ομάδα ακολούθησε τις καθιερωμένες πρακτικές

ή καλύτερα, στον ηγέτη για την αποφυγή πρόκλησης πιθανών διαπληκτισμών.

2. Τήρηση των πρόσφατων και κοινώς αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών και

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

6. Η σημαντικότητα της επικοινωνίας στο χειρισμό του

Η αποτελεσματική ομαδική δουλειά και επικοινωνία είναι βασικοί παράγοντες επιτυχίας

SBAR RSVP Περιεχόμενο Παράδειγμα

Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)

Υπόβαθρο Ιστορικό • Πληροφορίες ιστορικού • Είναι 55 ετών και

αέρια αίματος και θα