‫مقدمة في العوامل البشرية‬

‫ما نعنيه بالعوامل البشرية‬

‫يعد الحد من الخطأ والتأثير على السلوك (‪ )HSG48‬هو المستند األساسي في فهم معايير الصحة والسالمة والبيئة نهج للعوامل البشرية‪.‬‬
‫يعطي مقدمة بسيطة إلرشادات الصناعة العامة على اإلنسان العوامل التي تعرفها بأنها‪:‬‬
‫تشير العوامل البشرية إلى العوامل البيئية والتنظيمية والوظيفية والبشرية والفردية الخصائص التي تؤثر على السلوك في العمل بطريقة‬
‫يمكن أن تؤثر على الصحة والسالمة " يتضمن هذا التعريف ثالثة جوانب مترابطة يجب أخذها في االعتبار‪ :‬الوظيفة والفرد و‬
‫المنظمة‪:‬‬
‫• الوظيفة ‪ :‬بما في ذلك مجاالت مثل طبيعة المهمة وعبء العمل والعمل البيئة ‪ ،‬وتصميم شاشات العرض والضوابط ‪ ،‬ودور اإلجراءات‪.‬‬
‫مهام يجب أن يتم تصميمه وف ًقا للمبادئ المريحة ألخذ كليهما في االعتبار القيود البشرية ونقاط القوة‪ .‬يتضمن هذا مطابقة الوظيفة مع‬
‫المادية و نقاط القوة والقيود العقلية للناس‪ .‬تشمل الجوانب العقلية اإلدراك الحسي ‪ ،‬متطلبات االنتباه واتخاذ القرار‪.‬‬
‫• الفرد‪ :‬بما في ذلك الشخص الكفاءة والمهارات والشخصية ‪ ،‬الموقف ‪ ،‬وإدراك المخاطر‪ .‬تأثير الخصائص الفردية السلوك بطرق‬
‫معقدة‪ .‬بعض الخصائص مثل الشخصية تم إصالحها؛ أخرى مثل المهارات والمواقف قد تتغير أو المحسن‪.‬‬
‫• المنظمة‪ :‬بما في ذلك العمل األنماط ‪ ،‬ثقافة مكان العمل ‪ ،‬الموارد واالتصاالت القيادة وهلم جرا‪ .‬مثل هذه العوامل غالبًا ما يتم تجاهلها‬
‫خالل تصميم الوظائف ولكن لها أهمية التأثير على الفرد والجماعة سلوك‪.‬‬

‫بمعنى آخر ‪ ،‬العوامل البشرية معنية ما يُطلب من الناس القيام به (المهمة‪ M‬وخصائصه) ‪ ،‬من يفعل ذلك (الفرد وكفاءتهم) وأين هم‬
‫العمل (المنظمة وخصائصها) ‪ ،‬وكلها تتأثر باالهتمام المجتمعي األوسع ‪ ،‬على الصعيدين المحلي والوطني‪ .‬يشارك الناس في نظام العمل‬
‫بسبب عدد من نقاط القوة‪ :‬على سبيل المثال ‪ ،‬براعة في توفير صلة بين عدد من المهام والمعرفة والحكم ‪ ،‬وسهولة للتواصل مع‬
‫واستنباط الرد‪ .‬ومن ثم ‪ ،‬يمكن أن تلعب األفعال واإلغفاالت البشرية دورً ا في مراحل البدء والتخفيف والتصعيد والتعافي لحادث ما‪.‬‬
‫مهنة‪ :‬المهمة‪ ، M‬عبء العمل ‪ ،‬البيئة والعرض و الضوابط واإلجراءات ‪...‬‬
‫فردي‪ :‬الكفاءة والمهارات الشخصية والمواقف ادراك المخاطر…‬
‫منظمة‪ :‬الثقافة والقيادة الموارد والعمل أنماط ‪ -‬رسم‪،‬‬
‫مجال االتصاالت …‬
‫الثقافة وبيئة العمل الثقافات الوطنية والمحلية ومكان العمل والقيم االجتماعية والمجتمعية ‪ ...‬لن تكون تدخالت العوامل البشرية فعالة إذا‬
‫أخذوا في االعتبار هذه الجوانب بمعزل عن غيرها‪ .‬نطاق ما نعنيه بالعوامل البشرية يشمل األنظمة التنظيمية وهو أوسع بكثير من اآلراء‬
‫التقليدية للعوامل البشرية ‪ /‬بيئة العمل‪ .‬يمكن ‪ ،‬وينبغي ‪ ،‬تضمين العوامل البشرية في نظام إدارة سالمة جيد ويمكن فحصه بطريقة مماثلة‬
‫ألية مراقبة مخاطر أخرى النظام‪.‬‬

‫تصنيف الفشل البشري‬

‫من المهم أن نتذكر أن حاالت الفشل البشري ليست عشوائية ؛ هناك أنماط لهم‪ .‬تساوي التعرف على أنواع الفشل المختلفة ألن لها أسبابًا‬
‫مختلفة وعوامل مؤثرة ونتيجة لذلك فإن طرق منع أو تقليل حاالت الفشل مختلفة بالمثل‪.‬‬
‫هناك ثالثة أنواع من اإلخفاقات‪ M‬البشرية (األفعال غير اآلمنة) التي قد تؤدي إلى حوادث كبيرة‪:‬‬
‫أخطاء غير مقصودة‪:‬‬
 ‫• األخطاء (الزالت ‪ /‬الهفوات) هي "اإلجراءات التي لم تكن كما هو مخطط لها" (إجراءات غير مقصودة)‪ .‬يمكن أن تحدث هذه أثناء‬
‫مهمة مألوفة مثل اإلغفاالت مثل نسيان القيام بشيء ما ‪ ،‬والتي لها صلة خاصة باإلصالح أو الصيانة أو المعايرة أو االختبار‪ .‬من غير‬
‫المحتمل أن يتم القضاء عليها عن طريق التدريب وتحتاج إلى تصميمها‪.‬‬
‫• األخطاء هي أيضً ا أخطاء ‪ ،‬ولكنها أخطاء في الحكم أو اتخاذ القرار ("األفعال المقصودة خاطئة") ‪ -‬حيث نفعل الشيء الخطأ معتقدين‬
‫أنه صواب‪ .‬يمكن أن تظهر هذه في المواقف التي يعتمد فيها السلوك على قواعد تذكر أو إجراءات مألوفة أو مواقف غير مألوفة حيث يتم‬
‫تشكيل القرارات من المبادئ األولى وتؤدي إلى أخطاء في التشخيص أو حسابات‪ M‬خاطئة‪ .‬التدريب هو مفتاح تجنب األخطاء‪.‬‬

‫أخطاء متعمدة‪:‬‬
‫• تختلف االنتهاكات‪ M‬عما ورد أعاله من حيث أنها إخفاقات‪ M‬متعمدة (ولكن حسنة النية عاد ًة ) ‪ ،‬مثل اتباع طريق مختصر أو عدم االمتثال‬
‫لإلجراءات ‪ ،‬على سبيل المثال االنحرافات المتعمدة عن القواعد أو اإلجراءات‪ .‬نادرً ا ما يكونون متعمدين (مثل التخريب) وعاد ًة ما‬
‫ينتجون عن نية إلنجاز المهمة على الرغم من العواقب‪ .‬قد تكون االنتهاكات‪ M‬ظرفية أو روتينية أو استثنائية أو ضارة كما هو موضح‬
‫أدناه‪.‬‬

‫‪ ‬االنتهاكات الروتينية‪ :‬سلوك يتعارض مع قاعدة أو إجراء أو تعليمات أصبحت طريقة طبيعية للتصرف داخل مجموعة األقران ‪ /‬العمل‬
‫الخاصة بالشخص‪.‬‬

‫‪ ‬االنتهاكات االستثنائية‪ :‬هذه االنتهاكات‪ M‬نادرة الحدوث وال تحدث إال في ظروف غير عادية وخاصة ‪ ،‬وغالبًا عندما يحدث خطأ ما في‬
‫ظروف غير متوقعة على سبيل المثال‪ .‬خالل حالة الطوارئ‪.‬‬

‫‪ ‬االنتهاكات الظرفية‪ :‬تحدث هذه االنتهاكات نتيجة لعوامل تمليها بيئة العمل المباشرة للعامل أو البيئة (المادية أو التنظيمية)‪.‬‬

‫‪ ‬أعمال التخريب‪ :‬هذه ذاتية التفسير على الرغم من أن األسباب معقدة ‪ -‬تتراوح من التخريب المتعمد من قبل موظف غير متحمس إلى‬
‫اإلرهاب‪.‬‬

‫هناك عدة طرق إلدارة االنتهاكات‪ ، M‬بما في ذلك اتخاذ خطوات لزيادة اكتشافها‪ ، M‬والتأكد من أن القواعد واإلجراءات ذات صلة ‪ /‬عملية‬
‫وتشرح األساس المنطقي وراء قواعد معينة‪ .‬إشراك القوى العاملة في وضع القواعد يزيد من قبولهم‪ .‬إن الوصول إلى السبب الجذري‬
‫ألي انتهاك هو مفتاح فهم االنتهاك وبالتالي منعه‪.‬‬
‫يتم تحديد احتمالية حدوث هذه اإلخفاقات البشرية من خالل حالة عدد محدود من "العوامل المؤثرة المؤثرة" ‪ ،‬مثل اإللهاء ‪ ،‬وضغط‬
‫الوقت ‪ ،‬وعبء العمل ‪ ،‬والكفاءة ‪ ،‬والمعنويات ‪ ،‬ومستويات الضوضاء وأنظمة االتصال‪ .‬بالنظر إلى أن هذه العوامل التي تؤثر على‬
‫األداء البشري يمكن تحديدها وتقييمها وإدارتها ‪ ،‬يمكن أيضً ا التنبؤ بالفشل البشري المحتمل وإدارته‪ .‬باختصار ‪ ،‬الفشل البشري ليس‬
‫ً‬
‫أحداثا عشوائية‪.‬‬

‫الرسالة الرئيسية هنا هي أن األخطاء البشرية وخرق القواعد يمكن التنبؤ بها إلى حد كبير ‪ ،‬وبالتالي يمكن تحديدها ‪ ،‬واألهم من ذلك ‪،‬‬
‫إدارتها‪ .‬نسعى إلى تشجيع الصناعة على معالجة الحد من األخطاء بطريقة منظمة واستباقية ‪ ،‬مع نفس القدر من الصرامة مثل الجوانب‬
‫الفنية للسالمة وجعلها جزءًا ال يتجزأ من نظام إدارة السالمة الخاص بهم‪.‬‬

‫إدارة اإلخفاقات‪ M‬البشرية ‪ -‬المزالق الشائعة‬

‫هناك ما هو أكثر إلدارة الفشل البشري في األنظمة المعقدة أكثر من مجرد التفكير في تصرفات المشغلين الفرديين‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬هناك ميزة‬
‫واضحة في إدارة أداء الموظفين الذين يلعبون دورً ا مه ًم ا في منع الحوادث الكبرى والسيطرة عليها ‪ ،‬طالما تم أخذ السياق الذي يحدث فيه‬
‫هذا السلوك في االعتبار أيضًا‪.‬‬
 ‫هناك العديد من األخطاء التي ترتكبها مواقع الخطر الرئيسية بشكل شائع عند تقييم األداء البشري‪ .‬وتشمل هذه‪:‬‬

‫• معاملة المشغلين كما لو كانوا فوق طاقة البشر ‪ ،‬وقادرين على التدخل البطولي في حاالت الطوارئ ‪،‬‬
‫• توفير احتماالت دقيقة للفشل البشري (عادة ما تشير إلى احتمال ضئيل للغاية للفشل) دون توثيق االفتراضات ‪ /‬مصادر البيانات ‪،‬‬
‫• بافتراض أن عامل التشغيل سيكون حاضرً ا دائمًا ‪ ،‬واكتشف مشكلة واتخاذ اإلجراء المناسب فورً ا ‪،‬‬
‫• بافتراض أن األشخاص سيتبعون اإلجراءات دائمًا ‪،‬‬
‫• اإلشارة إلى أن المشغلين مدربين تدريبا ً جيداً ‪ ،‬عندما ال يكون من الواضح كيف يرتبط التدريب المقدم بالوقاية من مخاطر الحوادث‬
‫الكبرى أو السيطرة عليها وبدون فهم أن التدريب لن يؤثر على منع االنزالق ‪ /‬االنقطاعات أو االنتهاكات‪ ، M‬فقط األخطاء ‪،‬‬

‫• اإلشارة إلى أن المشغلين لديهم دوافع عالية وبالتالي ليسوا عرضة لإلخفاقات غير المقصودة أو االنتهاكات‪ M‬المتعمدة ‪،‬‬
‫• تجاهل العنصر البشري تما ًم ا ‪ ،‬والفشل في مناقشة األداء البشري على اإلطالق في تقييمات المخاطر ‪ ،‬مما يؤدي إلى االنطباع بأن‬
‫الموقع غير مأهول ‪،‬‬
‫• التطبيق غير المناسب للتقنيات ‪ ،‬مثل تفصيل كل مهمة في الموقع وبالتالي إغفال موارد االستهداف حيث تكون أكثر فاعلية ‪،‬‬
‫• إنتاج بيانات األمومة الكبرى بأن الخطأ البشري يتم إدارته بالكامل (دون تحديد الكيفية بالضبط)‪.‬‬

‫إدارة اإلخفاقات‪ M‬البشرية ‪ -‬ثالثة مخاوف خطيرة‬

‫يمكن تلخيص المفاهيم الخاطئة التي نوقشت أعاله في ثالثة مجاالت مثيرة للقلق ‪ ،‬حيث ال تعالج مواقع الخطر الرئيسية بشكل كاف قضايا‬
‫العوامل البشرية ‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫االهتمام األول‪ :‬اختالل التوازن بين األجهزة والقضايا البشرية والتركيز فقط على المسائل الهندسية ‪،‬‬
‫االهتمام ‪ :2‬التركيز على مساهمة اإلنسان في السالمة الشخصية بدالً من بدء ومراقبة مخاطر الحوادث الكبرى و‬
‫القلق ‪ :3‬التركيز على "خطأ المشغل" على حساب‪" M‬فشل النظام واإلدارة"‪.‬‬
‫االهتمام األول‪ :‬األجهزة مقابل المشكالت البشرية والتركيز على الهندسة‬
‫على الرغم من الوعي المتزايد بأهمية العوامل البشرية في السالمة ‪ ،‬وخاصة سالمة الحوادث الكبرى ‪ ،‬فإن تركيز العديد من المواقع يكاد‬
‫يكون حصريًا على الجوانب الهندسية واألجهزة ‪ ،‬على حساب قضايا "األشخاص"‪.‬‬

‫على سبيل المثال ‪ ،‬قد يكون موقع ما قد حدد أن نظام اإلنذار هو أمر حرج للسالمة وفحص ضمان موثوقيته الكهروميكانيكية ‪ ،‬لكنه فشل‬
‫بعد ذلك في معالجة موثوقية المشغل في غرفة التحكم الذي يجب أن يستجيب لإلنذار‪ .‬إذا لم يستجب المشغل في الوقت المناسب وبطريقة‬
‫فعالة ‪ ،‬فسيفشل نظام السالمة الحرج هذا ‪ ،‬وبالتالي فمن الضروري أن يعالج الموقع أداء هذا المشغل ويديره‪.‬‬
 ‫بسبب "مفارقات األتمتة" ‪ ، 1‬ليس من الممكن هندسة مشكالت‪ M‬األداء البشري‪ .‬ال يزال يتم تصميم جميع األنظمة اآللية وبنائها وصيانتها‬
‫من قبل البشر‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬قد يؤدي االعتماد المتزايد على األتمتة إلى تقليل المشاركة‪ M‬البشرية اليومية ‪ ،‬ولكنه يزيد من الصيانة ‪،‬‬
‫حيث ثبت أن مشاكل األداء تساهم بشكل كبير في الحوادث الكبرى (انظر المرجع ‪.)15‬‬

‫عالوة على ذلك ‪ ،‬عندما ينتقل المشغل من المشاركة المباشرة إلى دور المراقبة واإلشراف في نظام تحكم معقد للعملية ‪ ،‬سيكونون أقل‬
‫ً‬
‫استعدادا التخاذ اإلجراءات الصحيحة في الوقت المناسب‪ M‬في حالة حدوث خلل في العملية‪ .‬في هذه األحداث النادرة ‪ ،‬قد ال يكون لدى‬
‫المشغل ‪ ،‬غالبًا تحت الضغط ‪" ،‬وعي بالموقف" أو نموذج عقلي دقيق لحالة النظام واإلجراءات المطلوبة‪.‬‬

‫االهتمام ‪ :2‬التركيز على السالمة‪ M‬الشخصية‬

‫يجب أن يكون هناك تركيز واضح في نظام اإلدارة على قضايا الخطر الرئيسية ‪ ،‬حيث يوضح الرسم البياني التالي ما يحدث غالبًا‪:‬‬

‫ال تزال غالبية مواقع المخاطر الرئيسية تميل إلى التركيز على السالمة المهنية بدالً من التركيز على العمليات‬
‫ونادرً ا ما تركز تلك المواقع التي تأخذ في االعتبار قضايا العوامل البشرية على تلك الجوانب ذات الصلة بالتحكم في المخاطر الكبرى‪.‬‬
‫على سبيل المثال ‪ ،‬تأخذ المواقع في االعتبار السالمة الشخصية ألولئك الذين يقومون بالصيانة ‪ ،‬بدالً من كيف يمكن أن تكون األخطاء‬
‫البشرية في عمليات الصيانة هي البادئ بوقوع حوادث كبيرة‪ .‬يسري هذا الخلل في نظام إدارة السالمة ‪ ،‬كما هو موضح في األولويات‬
‫واألهداف وتخصيص الموارد ومؤشرات السالمة‪.‬‬

‫على سبيل المثال ‪ ،‬يتم قياس "السالمة" من خالل إصابات الوقت الضائع ‪ ،‬أو إصابات الوقت الضائع‪ .‬تختلف أسباب اإلصابات‬
‫الشخصية واعتالل الصحة عن مسببات الحوادث الكبرى وليست مؤشراً دقيقا ً لمخاطر الحوادث الكبرى ‪ ،‬مما قد يؤدي إلى شعور المواقع‬
‫بالرضا عن النفس دون داع‪ .‬والجدير بالذكر أن العديد من المواقع التي تعرضت مؤخرً ا لحوادث كبيرة أظهرت إدارة جيدة للسالمة‬
‫الشخصية ‪ ،‬بنا ًء على تدابير مثل اإلصابات المهدرة للوقت‪ .‬لذلك ‪ ،‬فإن إدارة قضايا العوامل البشرية في الحوادث الكبرى تختلف عن‬
‫إدارة السالمة التقليدية‪.‬‬

‫• فعالية البرنامج التدريبي‪.‬‬

‫• عدد التسربات العرضية للمواد الخطرة‪.‬‬
‫• اإلطالقات‪ M‬البيئية‪.‬‬
‫• اضطرابات العملية‪.‬‬
‫• تفعيل أجهزة الحماية‪.‬‬
‫• الوقت المستغرق في الكشف عن اإلطالقات‪ M‬واالستجابة لها‪.‬‬
‫• أوقات االستجابة إلنذارات العملية‪.‬‬
‫• أعطال مكونات العملية‪.‬‬
‫• عدد أنشطة الصيانة المعلقة‪.‬‬
‫• تأخيرات الصيانة (ساعات)‪.‬‬
‫• عدد مرات فحص المكونات الحرجة‪.‬‬
‫• عدد عمليات التفتيش ‪ /‬التدقيق‪.‬‬
‫تدريبات الطوارئ؛‬ ‫•‬
 ‫• مراجعة اإلجراءات‪.‬‬
‫• االمتثال إلجراءات السالمة الحرجة‪.‬‬
‫• انخفاض مستويات التوظيف عن الحد األدنى المستهدف‪.‬‬
‫• عدم االلتزام بسياسة الشركة بشأن ساعات‪ M‬العمل‪.‬‬

‫من األهمية بمكان أن تكون مؤشرات األداء مرتبطة بإجراءات التحكم التي حددها تقييم مخاطر الموقع‪ .‬عالوة على ذلك ‪ ،‬يجب عليهم أال‬
‫يقيسوا أداء تدابير الرقابة فحسب ‪ ،‬بل يجب أن يقيسوا أيضً ا مدى جودة نظام اإلدارة في رصدها وإدارتها‪.‬‬

‫يحتوي تقرير ‪ Esso Longford‬الذي تمت مناقشته أعاله على قسم ثاقب بشكل خاص حول استخدام وإساءة استخدام مؤشرات األداء في‬
‫موقع خطر كبير‪.‬‬