‫بسمه تعالی‬

‫شرح حال روانپزشکی‬

‫محمدمبین حسینی‬
‫کارورز بخش روانپزشکی بیمارستان روزبه‬
‫شماره دانشجویی‪9311215189 :‬‬
‫بیمار آقای ع‪.‬ب‬
‫‪ : RFR‬توسط خانواده بدلیل داشتن رفتار های عجیب آورده شده اند‪.‬‬
‫‪ : CC‬چند نفر اذیتم میکنند‪.‬‬
‫‪ : SOH‬بیمار و برادر ایشان‬
‫‪ : ID‬آقای ‪ 31‬ساله ‪ /‬مجرد ‪ /‬فرزند ‪ 4‬از ‪ / 8‬دارای تحصیالت دیپلم ‪ /‬کارگر سابق شرکت شیرآالت که از ‪ 3‬ماه قبل بیکار‬
‫شده اند‪ / .‬اهل و ساکن دورود ‪ /‬دارای سابقه ی دو نوبت بستری روانپزشکی‬
‫‪ : PI‬آقای ‪ 31‬ساله که از ‪ 3‬ماه قبل بدلیل عروسی خواهرشان سه روز در محل کار حاضر نشده اند و پس از آن از کار‬
‫اخراج شده اند و بدنبال آن دچار عالئک سایکوتیک به صورت شنیدن صدای چند نفر از آشنایان که مدام با او حرف میزنند‬
‫و میگویند غذایش را تلخ کن‪ ،‬نگذار سیگار بکشد‪ ،‬فکر خودکشی به ذهنش می آورند و از ذهنش خارج میکنند‪ X،‬میگویند می‬
‫اندازیمت ته دره‪ .‬از توی میخواهیم که امام حسین باشی و طی االرضی هستی‪ .‬پس از شروع این عالئم بیمار بدلیل داشتن‬
‫عالئم سایکوز‪ ،‬دچار عالئم خلق پایین بصورت روحیه غمگین و گوشه گیری شده و آرزوی مرگ و افکار خودکشی دارد‪.‬‬
‫خواب ایشان با دارو خوب بوده اما بدون دارو منقطع است ‪ /‬اشتها خوب ‪ /‬کاهش ارتباطات با اطرافیان ‪ / Ø‬کم حرف ‪/ Ø‬‬
‫افت ‪ / self care Ø‬پرخاشگری ‪Ø‬‬
‫اعتقاد دارد که این افراد از فامیل هستند و قصد جان ایشان را دارند‪.‬‬
‫دو نوبت در منزل ادرار کرده اند که گفته اند بدلیل این بوده که این افراد اجازه ندادند به سرویس بهداشتی مراجعه کرده و‬
‫خودشان را کنترل کنند‪.‬‬
‫‪ : PPH‬سابقه دو نوبت بستری که بستری اول در سال ‪ 93‬بمدت ‪ 50‬روز بوده که بدنبال فوت مادر بیمار که این اتفاق جلوی‬
‫چشمانشان بصورت سکته قلبی مادر بوده‪ ،‬عالئم ‪ grandiose delusion‬پیدا کرده که طی االرض میکند و امام حسین‬
‫میشود‪ .‬همچنین در آن مقطع عالئم خلق باال بصورت تحریک پذیری و کاهش نیاز به خواب و افزایش انرژی و پرحرفی‬
‫داشته است‪ .‬خودکشی ‪ / Ø‬خودزنی ‪ . Ø‬بستری دوم در سال ‪ 95‬با عالئم مانیا بصورت همان عالئم قبلی اما بدون عالئم‬
‫سایکوتیک صورت گرفته است‪ .‬همچنین در هیچ نوبتی بیمار ‪ ECT‬دریافت نکرده است‪.‬‬
‫عالئم سایکوتیک بیمار بین اپیزودها بهبود‪ X‬کامل داشته و فانکشن نسبی داشته است‪.‬‬
‫سابقه عالیم وسواسی ‪ / Ø‬سابقه عالئم اضطرابی ‪Ø‬‬
‫‪ : PMH‬دیابت ‪ / Ø / HTN Ø‬بیماری قلبی ‪ / Ø‬دیس لیپیدمی ‪ / Ø‬مشکالت تیروئیدی ‪ / Ø‬سابقه تشنج ‪ / Ø‬سابقه ‪head‬‬
‫‪trauma Ø‬‬
‫‪: DH‬‬
‫‪Tab Lithium 300 mg 2-0-2‬‬
Tab Risperidone 2 mg BD
Tab Rahakin 500 mg QHS
Tab Biperidene 2mg Daily
Tab Perphenazin 4mg BD
‫دارو های اول و دوم از ابتدا مصرف میشده اما سه داروی بعدی بعد از مراجعات منظم در طی سه ماهه اخیر به درمانگاه‬
.‫ نداده اند‬X‫بیمارستان روزبه برای ایشان افزوده شده است که عالئم را بهبود‬
/ Ø ‫ تریاک‬/ Ø ‫ گل‬/ Ø ‫ حشیش‬/ Ø ‫ ترامادول‬/ Ø ‫ شیشه‬/ ‫ قلیان گهگاهی‬/ ‫ سالگی‬21 ‫ نخ از سن‬2 ‫ سیگار روزی‬: SH
Ø ‫ الکل‬/ Ø ‫هرویین‬
FH : Ø
‫ بیمار حاصل زایمان طبیعی می باشد‬: PH
.‫به هنگام زایمان مادر و در نوزادی مشکلی نداشته است‬
/ Ø ‫ سابقه حیوان آزاری و آتش افروزی‬/ Ø ‫ نافرمانی و لجبازی‬،‫ تکانشگری‬،‫ پرخاشگری‬،‫در کودکی عالیم بیش فعالی‬
‫ سربازی بدلیل مشکالت روانپزشکی‬/ Ø ‫ سابقه مشکالت قانونی‬/ Ø ‫ دزدی و دروغ گویی‬/ Ø ‫سابقه فرار از مدرسه و خانه‬
Ø ‫ سابقه خودزنی‬.‫نرفته است‬
MSE:
General Appearance:
X.‫ مناسب دارد اما ارتباط چشمی مناسبی برقرار نمیکند‬grooming ، ‫اقای جوان با سن ظاهری و تقویمی متناسب‬
Attitude: semicooperative
Mood: deppressed
Affect: incongruent and inappropriate
Psychomotor: retarded
Speech: low tone, very low volume, low rate
Thought:
form: flight of ideas and tangentiality
Content: persecutory del, control del (passivity del), no reference del, no grandiose del,
death wish, suicidal idea, but no suicidal plan, anhedonia, worthlessness, hopelessness
and helplessness

Perception: auditory hallucination but no visual, olfactory, tactile, gustatory and general somatic
sensation hallucination
‫‪Cognition:‬‬
‫‪Alert‬‬
‫‪Oriented to person, place and time‬‬
‫‪Concentration: poor‬‬
‫‪Calculation: poor‬‬
‫‪Judgment: poor‬‬
‫‪Insight: poor‬‬
‫‪:Physical exam‬‬
‫نبض‪ 90 :‬فشار خون‪ 115/80:‬سرعت تنفس‪ 15 :‬دمای بدن ‪37:‬‬
‫بیمار هوشیار و اورینته می باشد‪ .‬آثار از جراحت یا بریدگی قدیمی روی بدن مالحظه نشد‪.‬‬
‫سایز مردمک ها نرمال و ‪ reactive‬به نور بودند‬
‫در سمع قلب ‪ S1 , S2‬بدون سوفل‬
‫سمع ریه ‪ clear‬بود‬
‫شکم نرم بدون تندرنس و ارگانومگالی‬
‫اندام‪ :‬نبضها قرینه و توپر لمس شد‪ .‬ترمور و ریجیدیتی ‪ Ø force‬اندام ها ‪ 5/5‬و قرینه‬
‫معاینه مغز و اعصاب ‪:‬‬
‫معاینه اعصاب کرانیال‪ :‬نرمال‬
‫معاینه اعصاب حسی و حرکتی‪ :‬نرمال‬
‫معاینه مخچه ای‪tandem gait normal / Finger to nose normal / Romberg negative :‬‬
‫ارزیابی کلی از مخاطرات روانپزشکی ‪:‬‬
‫آسیب به خود یا دیگران‪ :‬خطر زیاد‬
‫خودکشی‪ :‬خطر زیاد‬
‫پرخاشگری‪ :‬خطر کم‬
‫فرار ‪ :‬خطر کم‬
‫سقوط‪ :‬خطر کم‬
‫آسپیراسیون‪ :‬خطر کم‬
‫مصرف سر خود دارو‪ /‬مواد‪ :‬خطر کم‬
‫تشخیص افتراقی‪bipolar disorder type 1 ( deppressive episode) + psychotic feature :‬‬
 ‫‪R/O schizoaffective‬‬
‫برنامه درمانی‪ :‬با توجه به اینکه در سه ماه اخیر مرتب به درمانگاه مراجعه میکندو عالئم بهبودی نداشته و همچنین با توجه‬
‫به افکار خودکشی بیمار بستری شود‪.‬‬
‫دستور دارویی‪:‬‬
‫ادامه ی داروهای لیتیم‪ ،‬ریسپریدون‪ ،‬رهاکین و بیپریدین‪X‬‬