‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

‫المقرة في الجلسة رقم (‪ )93‬وتاريخ ‪1435/3/11‬هـ‬

‫والمعتمدة بموجب القرار الوزاري رقم (‪/1/35/9‬ض) وتاريخ ‪1435/4/13‬هـ‬

‫والمعدلة بالقرار الوزاري الصادر برقم (‪ )1215‬وتاريخ ‪1442/6/15‬هـ‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 1 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫جدول المحتويات‪:‬‬

‫التعريفات ‪4 .............................................................................................................................................................‬‬
‫المستفيدون ‪8 ..........................................................................................................................................................‬‬
‫التغطية التأمينية بموجب النظام ‪10 .............................................................................................................................‬‬
‫المنافع ‪13 ...............................................................................................................................................................‬‬
‫االلتامات المالية‪16 ........................................................................................................................................‬‬‫ز‬ ‫ضوابط‬
‫ز‬
‫التأمي الصح ‪18 ..................................................................................................................................‬‬ ‫ممارسة أعمال‬
‫ر‬
‫اإلشاف عىل أطراف العالقة التأمينية ‪22 ........................................................................................................................‬‬
‫العالقات ز‬
‫بي أطراف العالقة التأمينية ‪25 ........................................................................................................................‬‬
‫ضمان جودة الخدمات المقدمة ‪30 ...............................................................................................................................‬‬
‫الجزاءات ‪32 .............................................................................................................................................................‬‬
‫األحكام العامة ‪34 ......................................................................................................................................................‬‬
‫المالحق ‪36 ..............................................................................................................................................................‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 2 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل األول‬
‫التعريفات‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 3 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫التعريفات‬
‫المعان الموضحة قرين كل منها‪:‬‬
‫ي‬ ‫المادة األوىل‪ :‬يقصد بالمصطلحات اآلتية‬

‫المملكة العربية السعودية‪.‬‬ ‫المملكة‪:‬‬

‫التعاون المطبق يف المملكة‪.‬‬

‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫نظام الضمان‬ ‫النظام‪:‬‬

‫التعاون‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫مجلس الضمان‬ ‫المجلس‪:‬‬

‫وزير الصحة‪.‬‬ ‫رئيس المجلس‪:‬‬

‫الجهاز التنفيذي للمجلس‪.‬‬ ‫األمانة العامة‪:‬‬
‫العرن السعودي‪.‬‬
‫ي‬ ‫مؤسسة النقد‬ ‫المؤسسة‪:‬‬

‫التأمينات المطبقة بموجب نظام التأمينات االجتماعية‪ ،‬وتقوم بتنفيذها المؤسسة العامة‬ ‫التأمينات االجتماعية‪:‬‬
‫للتأمينات االجتماعية‪.‬‬

‫التعاون‬
‫ي‬ ‫الصح الذي يقرره النظام والئحته التنفيذية وتمارسه رشكات التأمي‬
‫ي‬ ‫يعن التأمي‬
‫ي‬
‫ز‬
‫التأمي الصح‪:‬‬
‫ر‬ ‫ً‬
‫المرخص لها بالعمل يف المملكة وفقا لنظام مراقبة شكات التأمي‪.‬‬

‫الن اعتمدها المجلس والملحقة بهذه الالئحة‬

‫التعاون األساسية ي‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫وثيقة الضمان‬ ‫الوثيقة‪:‬‬
‫ر‬
‫والن تتضمن التحديدات والمنافع واالستثناءات والشوط العامة وتصدر‬
‫(ملحق رقم ‪ )1‬ي‬
‫من رشكة التأمي بموجب طلب تأمي يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة)‪.‬‬

‫المنافع الصحية األساسية المتاحة للمستفيد والمحددة بالوثيقة‪.‬‬ ‫التغطية التأمينية‪:‬‬

‫الن تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة يف جدول‬

‫نفقات توفي الخدمة الصحية ي‬ ‫المنفعة‪:‬‬
‫الوثيقة‪.‬‬

‫الصح (‪ )TPA‬ومقدمو‬ ‫وشكات التأمي الصح ر‬

‫وشكات إدارة مطالبات التأمي‬ ‫حملة الوثائق ر‬ ‫أطراف العالقة التأمينية‪:‬‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫الخدمة‪.‬‬

‫الطبيع أو االعتباري الذي صدرت الوثيقة باسمه‪.‬‬

‫ي‬ ‫الشخص‬ ‫حامل الوثيقة‪:‬‬

‫أكي‪.‬‬ ‫ً‬
‫عامال أو ر‬ ‫صاحب العمل‪:‬‬
‫الطبيع أو االعتباري الذي يستخدم‬
‫ي‬ ‫الشخص‬

‫طبيع يعمل لمصلحة صاحب عمل وتحت إدارته او رإشافه مقابل أجر‪ ،‬ولو كان‬
‫ي‬ ‫كل شخص‬ ‫العامل‪:‬‬
‫ً‬
‫بعيدا عن نظارته‪.‬‬

‫الطبيع (أو األشخاص الطبيعيي) الذي تقررت التغطية لصالحه بموجب‬

‫ي‬ ‫هو الشخص‬ ‫المؤمن له (المستفيد)‪:‬‬
‫الوثيقة‪.‬‬
‫ر‬
‫والعشون والبنات غي الميوجات‪.‬‬ ‫زوج أو الزوجة واألوالد الذكور حن سن الخامسة‬ ‫المعال‪:‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 4 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫غي السعودي الميوج بمواطنة سعودية‪.‬‬ ‫زوج مواطنة‪:‬‬

‫غي السعودية الميوجة من مواطن سعودي‪.‬‬ ‫زوجة مواطن‪:‬‬

‫ما تحدده األمانة العامة من بيانات خاصة بحامل الوثيقة أو بالمستفيد‪ ،‬وعىل سبيل المثال‬ ‫البيانات األساسية‪:‬‬
‫(بيانات الهوية الوطنية ‪ /‬بيانات إقامة العامل)‪.‬‬

‫والن تم تأهيلها‬ ‫ر‬

‫المُصح لها بالعمل يف المملكة من قبل المؤسسة‬ ‫التعاون‬ ‫رشكة التأمي‬ ‫ز‬
‫التأمي‪:‬‬ ‫رشكة‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫التعاون من قبل المجلس‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫لممارسة أعمال الضمان‬

‫والن‬
‫شكات تسوية المطالبات التأمينية والمُصح لها بالعمل يف المملكة من قبل المؤسسة ي‬
‫ر‬ ‫رشكة إدارة مطالبات‬
‫التعاون من قبل المجلس‪.‬‬ ‫الصح‬ ‫تم تأهيلها لممارسة إدارة مطالبات الضمان‬ ‫ز‬
‫التأمي الصح (‪:)TPA‬‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫الحكوم) المُصح له بتقديم الخدمات الصحية يف المملكة‬
‫ي‬ ‫(الحكوم ‪ /‬غي‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫المرفق‬ ‫مقدم الخدمة‪:‬‬
‫ً‬
‫وفقا لألنظمة والقواعد ذات العالقة والمعتمد من المجلس‪ ،‬وعىل سبيل المثال‪ :‬مستشف‬
‫طبيع أو مركز عالج باإلشعاع‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ ،‬مركز تشخيص ‪،‬عيادة ‪ ،‬صيدلية ‪ ،‬مختي‪ ،‬مركز عالج‬

‫مجموعة مقدمو الخدمة الصحية المعتمدين من المجلس والمحددين من قبل رشكة التأمي‬ ‫شبكة مقدم الخدمة‬
‫مباشة عىل حساب‬‫الصح لتقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم‪ ،‬ويتم قيد هذه الخدمات ر‬ ‫المعتمدة‪:‬‬
‫ي‬
‫رشكة التأمي عند إبراز المؤمن له بطاقة تأمي سارية المفعول‪.‬‬

‫جراء يخص فقط مرحلة طلب االعتماد‪ ،‬عندما يتبي للمجلس عدم صحة أي من المعلومات‬ ‫رفض طلب االعتماد‪:‬‬
‫الن قدمها مقدم الخدمة للمجلس من أجل الحصول عىل االعتماد (مثل تزوير بعض األوراق‬‫ي‬
‫أو الياخيص المقدمة‪ ،‬أو اإلدالء بمعلومات غي صحيحة أو ما شابه)‪.‬‬

‫قرار يتم إتخاذه جراء مخالفة جسيمة يرتكبها مقدم الخدمة للنظام والئحته‪.‬‬ ‫إلغاء االعتماد‪:‬‬

‫الطن الطارىء الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث‪ ،‬أو عارض أو‬
‫ي‬ ‫العالج‬ ‫الحالة الطارئة‪:‬‬
‫الطن الشي ع‪.‬‬
‫ي‬ ‫تستدع التدخل‬
‫ي‬ ‫حالة صحية طارئة‬

‫يشف المجلس عىل تنفيذه وي هدف إىل تبادل المعلومات والبيانات والتعامالت‬ ‫برنامج ر‬ ‫برنامج تبادل التعامالت‬
‫وشكات إدارة المطالبات‬ ‫وشكات التأمي ر‬ ‫الخاصة بالتأمي الصح بي مقدم الخدمة ر‬ ‫اإللكتونية (‪:)SHIB‬‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫والمجلس وفق معايي البيانات التأمينية وبطريقة الكيونية امنة وموثوق بها‪.‬‬

‫الصح بي‬
‫ي‬ ‫القواعد المنظمة لتبادل المعلومات والبيانات والتعامالت الخاصة بالتأمي‬ ‫القواعد التنظيمية‬
‫الصح (‪)TPA‬‬ ‫وشكات إدارة مطالبات التأمي‬‫وشكات التأمي ر‬ ‫مقدم الخدمات الصحية ر‬ ‫رلتنامج التعامالت‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫الصح السعودي المعتمد من قبل‬ ‫ي‬ ‫التأمي‬ ‫لسوق‬ ‫نامج‬ ‫الي‬ ‫هذا‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫والمجلس‬ ‫االلكتونية (‪:)SHIB‬‬
‫المجلس‪ ،‬وتعتي هذه القواعد جزءا ال يتجزأ من هذه الالئحة والملحقة بهذه الالئحة (ملحق‬
‫رقم ‪.)8‬‬
‫الصح‬
‫ي‬ ‫السجل الذي يتم التعامل معه أو يتم تداوله من قبل الشبكة الوطنية للتأمي‬
‫ويشتمل عىل الحاالت التالية‪:‬‬ ‫سجل الوثيقة‪:‬‬
‫أ) المفعل‪ :‬السجل الذي يكون تاري خ اصداره ساري‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 5 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫ب) غي المفعل‪ :‬السجل الذي يكون تاري خ بداية صالحيته الحقا لتاري خ تفعيله‬
‫أو لم يتم استخدامه يف عملية إصدار أو تجديد إقامة‪.‬‬
‫المنته‪ :‬السجل الذي انتهت صالحيته‪.‬‬
‫ي‬ ‫ج)‬
‫ر‬
‫د) الموقف‪ :‬السجل الذي تم إيقاف تفعيله من قبل المجلس أو من قبل شكة‬
‫التأمي لسبب ما‪.‬‬

‫ه األجهزة واليامج واألشخاص الذين يرتبطون من خاللها‪ ،‬لنقل معلومات وبيانات تخص‬ ‫ي‬ ‫الشبكة الوطنية للضمان‬
‫التعاون‪.‬‬ ‫ز‬
‫التعاون‪:‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫الضمان‬ ‫الصح‬

‫الن‬ ‫ر‬ ‫القسط (االشتاك)‪:‬‬

‫هو المبلغ الواجب األداء لشكة التأمي من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية ي‬
‫توفرها الوثيقة خالل مدة التأمي‪.‬‬

‫تلف الخدمة العالجية يف العيادات الخارجية‬ ‫هو الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند ي‬ ‫نسبة التحمل (المشاركة‬
‫حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) يف جدول الوثيقة‪ ،‬عدا الحاالت الطارئة والتنويم‪.‬‬ ‫زف الدفع)‪:‬‬
‫المصاريف الفعلية ر‬
‫المنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة غي مستثناة بموجب القسم الثالث‬ ‫النفقات القابلة‬
‫ّ‬ ‫َّ‬
‫من الوثيقة المرفقة بهذه الالئحة (ملحق رقم‪ ،)1‬عىل أن يصفها طبيب رمرخص بسبب علة‬ ‫لالستعاضة‪:‬‬
‫تعرض لها المؤمن له رشيطة أن تكون تلك النفقات ضورية ومعقولة ومعتادة يف الوقت‬
‫والمكان الذي تمت فيه‪.‬‬

‫طلب مقدم إىل رشكة التأمي أو من يمثلها من مقدم خدمة أو المؤمن له أو من حامل الوثيقة‪،‬‬ ‫المطالبة‪:‬‬
‫بغرض استعاضة قيمة نفقات الخدمات الصحية المشمولة ضمن تغطية الوثيقة‪،‬‬
‫والمشفوع بالمستندات المالية والطبية المؤيدة له‪.‬‬
‫الئحة تهدف إىل تنظيم أعمال فرق الزيارات الميدانية ر‬
‫اإلشافية ألطراف العالقة التأمينية‬ ‫الئحة تنظيم أعمال‬
‫للتحقق من اليام كافة األطراف بالنظام ولوائحه التنفيذية والوثيقة الموحدة‪ ،‬والملحقة‬ ‫الزيارات الميدانية‬
‫بهذه الالئحة (ملحق رقم ‪.)7‬‬ ‫ر‬
‫اإلشافية‪:‬‬

‫منسون األمانة العامة للقيام بزيارة ميدانية رإشافية عىل‬

‫ي‬ ‫فريق عمل يتكون أعضاؤه من‬ ‫فريق الزيارات الميدانية‬
‫أطراف العالقة التأمينية‪.‬‬ ‫ر‬
‫االشافية‪:‬‬

‫قيام أي طرف من أطراف العالقة التأمينية بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول عىل‬ ‫االحتيال‪:‬‬
‫منافع أو أموال أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إىل الفرد أو الجهة‪.‬‬

‫قيام أي طرف من أطراف العالقة التأمينية بممارسات قد تؤدي إىل الحصول عىل منافع أو‬ ‫إساءة االستخدام‪:‬‬
‫مزايا غي مخولي للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس واالحتيال أو تعمد الكذب‬
‫وتشويه الحقائق بغرض الحصول عىل المنفعة‪.‬‬

‫حدوث سلوكيات من أشخاص أو جهات‪ ،‬بحيث ال تقع هذه السلوكيات تحت تعريف‬ ‫التضليل‪:‬‬
‫االحتيال‪.‬‬

‫هو عقد معتمد من المجلس يمكن ألطراف العالقة التأمينية‪ ،‬االستعانة به لتنظيم العالقة‬ ‫العقد االستشادي‬
‫بي ر‬
‫الشكة ومقدم الخدمة مع مراعاة ما ورد يف نص المادة رقم (‪ )95‬من هذه الالئحة‪.‬‬ ‫لتقديم خدمات الرعاية‬
‫الصحية‪:‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 6 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الثان‬
‫الفصل ي‬
‫المستفيدون‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 7 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫المستفيدون‬
‫ام الفئات التالية‪:‬‬
‫الصح اإللز ي‬
‫ي‬ ‫المادة الثانية‪ :‬تخضع للضمان‬
‫الحكوم‪.‬‬
‫ي‬ ‫العاملي من غي السعوديي يف القطاع غي‬ ‫‪.1‬‬
‫المقيمون يف المملكة من غي السعوديي والذين ال يعملون يف القطاعي العام أو الخاص‪ ،‬ويستثن من‬ ‫‪.2‬‬
‫ذلك األبناء ألم سعودية من زوج غي سعودي سواء كان األبناء عىل كفالة األب أو عىل كفالة األم‪ ،‬كما‬
‫تستثن الزوجة غي السعودية الميوجة من مواطن سعودي‪.‬‬
‫الصح المحددة صفتهم يف الفقرتي (‪ )1‬و (‪)2‬‬ ‫ي‬ ‫أفراد األشة الذين يعولهم األشخاص الخاضعي للضمان‬ ‫‪.3‬‬
‫من هذه المادة‪ ،‬الحاصلون عىل رخصة إقامة يف المملكة‪.‬‬
‫الشكات والمؤسسات الخاصه وما يف حكمها والميمة معهم عقود عمل‬ ‫جميع السعوديي العاملي ف ر‬ ‫‪.4‬‬
‫ي‬
‫بُصف النظر عن شكل األجر الذي يتقاضونه‪ ،‬ويشي هذا الحكم عىل الفئات الواردة يف الفقرة رقم (‪)2‬‬
‫من هذة المادة‪.‬‬
‫اىل‪:‬‬
‫أفراد أش السعوديي المشار إليهم يف الفقره (‪ )4‬من هذة المادة وذلك عىل التفصيل الت ي‬ ‫‪.5‬‬
‫ً‬
‫الصح زوجته (أو زوجاتة) وجميع أوالده دون سن الخامسة‬ ‫ي‬ ‫‪ 1-5‬إذا كان العامل ذكرا‪ ،‬يشمل التأمي‬
‫ر‬
‫والعشين سنة وبناته غيالميوجات‪.‬‬
‫حكوم مستثن من‬‫ي‬ ‫الصح زوجها إذا كان يعمل يف قطاع‬
‫ي‬ ‫‪ 2-5‬إذا كانت العاملة ميوجة‪ ،‬يشمل التأمي‬
‫ام‪ ،‬أو كان‬
‫الصح االلز ي‬
‫ي‬ ‫ام أو كان يعمل بقطاع آخر ال يوفر له التأمي‬‫الصح االلز ي‬
‫ي‬ ‫الخضوع للتأمي‬
‫الصح الزوجة العاملة يف هذة الحالة أيضا وأبناءها الذكور حن سن‬ ‫ي‬ ‫التأمي‬ ‫ويشمل‬ ‫اليعمل‪.‬‬
‫ر‬
‫الخامسة والعشين سنة والبنات غي الميوجات‪.‬‬
‫الصح‪.‬‬
‫ي‬ ‫المادة الثالثة‪ :‬إذا كان المتقدم بطلب التأمي من غي المشمولي بالنظام‪ ،‬فإنه يحق له الحصول عىل التأمي‬
‫الصح‬
‫ي‬ ‫المادة الرابعة‪ :‬مع مراعاة الفئات المنصوص عليها يف المادة رقم (‪ )2‬من هذه الالئحة‪ ،‬ريستثن من الخضوع للضمان‬
‫ام جميع العاملي غي السعوديي لدى أجهزة ومؤسسات حكومية وأفراد أشهم وذلك ما لم يكن منصوصا يف عقد‬ ‫اإللز ي‬
‫العمل او بموجب لوائح تلك األجهزة والمؤسسات الحكومية عىل توفي الخدمة الصحية للعامل غي السعودي وألشته‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 8 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل الثالث‬
‫التغطية التنظيمية بموجب النظام‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 9 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫التغطية التأمينية بموجب النظام‬
‫المادة الخامسة ‪:‬‬
‫تغط جميع العاملي لديه‬‫ي‬ ‫صح مع إحدى رشكات التأمي‬ ‫ي‬ ‫أ) يليم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمي‬
‫الخاضعي لهذا النظام وأفراد أشهم المشار إليهم يف المادة الثانية من هذه الالئحة‪.‬‬
‫الن تملك منشآت طبية خاصة‪ ،‬وعليهم الحصول‬ ‫ر‬
‫ب) يخضع للنظام أصحاب الشكات والمؤسسات ي‬
‫عىل التغطية التأمينية المنصوص عليها يف الوثيقة كحد ادن للعاملي لديهم‪ ،‬وذلك عن طريق‬
‫صح‪.‬‬
‫ي‬ ‫رشكات تأمي‬
‫ً‬ ‫ج) ال يجوز ر‬
‫الصح طالما كان هذا الطلب متوافقا مع النظام‬ ‫ي‬ ‫لشكة التأمي رفض أي طلب للتأمي‬
‫والئحته‪.‬‬
‫الن تملك منشآت طبية خاصة‬ ‫د) تليم رشكة التأمي المؤمن لديها عىل منسون المؤسسات ر‬
‫والشكات‬
‫ي‬
‫لعالج منسون هذه المؤسسات ر‬ ‫ي‬
‫والشكات يف نطاق الخدمات‬ ‫ي‬ ‫معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية‬
‫الن تقدمها هذه المنشأة‪.‬‬
‫الصحية المعتمدة ي‬
‫ـه) عىل صاحب العمل تزويد رشكة التأمي بكافة البيانات الالزمة لتسجيل منسوبيه يف مركز المعلومات‬
‫لشكة التأمي بعد‬ ‫الوطن‪ ،‬اللذين يوجد بينهم عالقة تعاقدية عند بداية شيان الوثيقة‪ ،‬وال يحق ر‬
‫ي‬
‫صدور الوثيقة إضافة اي مؤمن له لديه رقم تسجيل مختلف إال من إلتحق بالعمل لدى صاحب‬
‫العمل بعد إبرام الوثيقة‪.‬‬
‫لشكة التأمي ما يثبت مغادرة المؤمن لهم النهائية المملكة أو نقل الكفالة‬ ‫و) عىل صاحب العمل أن يقدم ر‬
‫أو الوفاة ‪ ،‬الستبعادهم من الوثيقة‪.‬‬
‫المادة السادسة ‪ :‬تصدر رشكة التأمي شهادة إىل صاحب العمل (حامل الوثيقة) عند الطلب رتـفيد بالتأمي عىل منسوبيه‬
‫لتقديمها إىل الجهة المختصة بإصدار رخص اإلقامة وتجديدها ويحدد المجلس محتوى الشهادة‪.‬‬
‫النهان من‬
‫ي‬ ‫المادة السابعة ‪ :‬يف حالة عدم صدور رخصة اإلقامة للمستفيد يتم شطب اسمه من الوثيقة من تاري خ خروجه‬
‫المملكة‪ ،‬ويحتسب القسط المستحق عن مدة التأمي حسب األسس المنصوص عليها يف الوثيقة‪.‬‬
‫األساس‬
‫ي‬ ‫والن يجب أن ال تقل التغطية الصحية فيها عن الغطاء‬ ‫المادة الثامنة ‪ :‬يتم تسليم المستفيد نسخة من الوثيقة‪ ،‬ي‬
‫المنصوص عليه يف النظام‪.‬‬
‫ً‬
‫المادة التاسعة ‪ :‬يجوز لصاحب العمل أن يغي رشكة التأمي المتعاقد معها لتوفي التغطية التأمينية‪ ،‬وأن يوجه خطابا بذلك‬
‫الشكة قبل ‪ 30‬يوم عمل عىل األقل من تاري خ اإللغاء المطلوب ويوجه صوره منه إىل المجلس‪ ،‬ويحق لصاحب العمل‬ ‫إىل ر‬
‫نسن كما‬ ‫التأمين عىل أساس‬ ‫المعاد من القسط‬ ‫ر‬
‫لشكة التأمي ويحسب الجزء ر‬ ‫استعادة جزء من القسط الذي يكون سدده ر‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫يليم صاحب العمل بإعادة بطاقات التأمي إىل ر‬
‫الشكة بحلول تاري خ اإللغاء وإبرام وثيقة تأمي أخرى لتوفي التغطية التأمينية‬
‫التاىل إللغاء الوثيقة‪.‬‬
‫بحيث تبدأ من تاري خ اليوم ي‬
‫العاشة ‪ :‬عند إنتقال شخص خاضع لهذا النظام للعمل لدى صاحب عمل آخر يليم صاحب العمل الجديد بالتأمي‬ ‫ر‬ ‫المادة‬
‫عليه من تاري خ إنتقاله للعمل لديه‪ ،‬ويعتد بهذا الشأن بتاري خ عقد العمل بالنسبة للعاملي السعوديي وللمقيمي المكفولي‬
‫من أم أو من زوجة سعودية‪ ،‬وبتاري خ نقل الكفالة بالنسبة للعاملي غي السعوديي اآلخرين‪.‬‬
‫عش ‪ :‬تشمل التغطية التأمينية المنافع المنصوص عليها يف المادة (‪ )7‬من النظام ونطاق األحكام الواردة وما‬ ‫المادة الحادية ر‬
‫ورد يف الفصل الرابع من هذه الالئحة وتحدد الوثيقة المدة الزمنية للعالج والحدود القصوى لمبلغ التغطية التأمينية‬
‫والشوط العامة للتغطية‪.‬‬ ‫والتحديدات والمنافع واالستثناءات ر‬

‫عش ‪ :‬تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والوالدة لمن تم التعاقد معهم (بغض النظر عن صيغة عقد‬ ‫المادة الثانية ر‬
‫التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعة الموضحة يف الوثيقة‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 10 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

‫اإلصطناع أو‬ ‫عش ‪ :‬تشمل التغطية التأمينية عالج األطفال المولودين عن طريق عمليات االخصاب‬ ‫المادة الثالثة ر‬
‫ي‬
‫اإلصطناع‪.‬‬
‫ي‬ ‫الجنس أو نقص الخصوبة أو التخصيب‬ ‫ي‬ ‫المنشطات‪ ،‬وال تغط عالجات العقم أو العجز‬
‫ام داخل المملكة العربية السعودية يف الخدمات‬ ‫الصح اإللز‬ ‫عش ‪ :‬تنحُص التغطية التأمينية للضمان‬ ‫المادة الرابعة ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫الن ترتبط معها رشكة التأمي بعقود خدمات صحية وحسب رشوط‬ ‫مقدم الخدمة المعتمدة ي‬‫ي‬ ‫الن توفرها شبكة‬‫المقدمة ي‬
‫مقدم الخدمة المعتمدة داخل المملكة‪.‬‬ ‫ي‬ ‫الوثيقة‪ ،‬أما عالج الحاالت الطارئة فيمكن للمؤمن له الحصول عليها خارج شبكة‬
‫عش ‪ :‬يليم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية عىل المستفيد من تاري خ الوصول إىل المملكة وتسليمه‬ ‫المادة الخامسة ر‬
‫عشة أيام عمل من تاري خ وصوله‪.‬‬ ‫بطاقة التأمي خالل مدة ال تتجاوز ر‬

‫إستنفاذ حد المنفعة األقىص للوثيقة أو بوفاة المستفيد أو عند انتهاء‬ ‫تنته التغطية التأمينية عند‬ ‫المادة السادسة ر‬
‫عش ‪:‬‬
‫ً‬ ‫ي‬
‫مدة الوثيقة أو إلغائها أو عند مغادرة المستفيد للمملكة نهائيا أو عند إنتقالة للعمل لدى صاحب عمل جديد‪.‬‬
‫المتغيب عن العمل إال بعد إنتهاء عالقته مع صاحب‬ ‫ّ‬ ‫عش ‪ :‬ال يجوز إلغاء تغطية العامل غي السعودي‬ ‫المادة السابعة ر‬
‫العمل‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 11 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل الرابع‬
‫المن افع‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 12 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫المنافع‬
‫التاىل‪:‬‬ ‫ر‬
‫المادة الثامنة عش ‪ :‬يحصل المستفيد عىل المنافع المحددة يف الوثيقة عىل النحو ي‬
‫‪ .1‬التشخيص والعالج لدى مقدم الخدمة عىل أن يتحمل المستفيد مبلغ نسبة التحمل المتفق علية (إن‬
‫وجد)‪.‬‬
‫بشط‬ ‫‪ .2‬المبالغ المالية لتكاليف العالج الطن الُصوري والطارئ ف حالة تحمله لهذه التكاليف ر‬
‫مباشة‪ ،‬ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫وف متناول المستفيد أو يف حالة‬ ‫ي‬ ‫عاجلة‬ ‫بصورة‬ ‫متوفرة‬ ‫الخدمة‬ ‫تلك‬ ‫عدم تمكن رشكة التأمي من جعل‬
‫رفض رشكة التأمي توفي الخدمة له بدون وجه حق‪ .‬ويكون رد التكاليف لمن تحمل نفقات العالج حسب‬
‫الشكة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل‪.‬‬ ‫الحدود المنصوص عليها ف الوثيقة وف الحدود الن تدفعها ر‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫المادة التاسعة ر‬
‫عش ‪ :‬يبدأ الحق يف المطالبة بالمنافع اعتبارا من بداية التغطية التأمينية وفقا ألحكام المادة (‪ )15‬من هذه‬
‫الالئحة‪.‬‬
‫العشون ‪ :‬ال تكون هناك أية مدد انتظار يف المنافع يف بداية التأمي‪ ،‬ويشتمل تقديم المنافع بعد بداية التغطية‬ ‫ر‬ ‫المادة‬
‫الن ترجع نشأتها للمدة السابقة لبداية التغطية التأمينية‪.‬‬ ‫التأمينية عىل الحاالت ي‬
‫ً‬ ‫المادة الحادية و ر‬
‫ينته الحق يف االستفادة من المنافع بإنتهاء التغطية التأمينية وفقا ألحكام المادة (‪ )16‬من‬ ‫ي‬ ‫العشون ‪:‬‬
‫الن ال زالت سارية‪.‬‬ ‫هذه الالئحة‪ ،‬ويشمل ذلك موافقات التغطية التأمينية ي‬
‫ر‬ ‫ر‬ ‫ر‬
‫لحدين الوالدة "للحد من االعاقة"‬
‫ي‬ ‫الوطن للفحص المبكر‬ ‫ي‬ ‫غط منافع التأمي تكاليف الينامج‬ ‫المادة الثانية و العشون ‪ :‬تـ ي‬
‫والتطعيمات واللقاحات األساسية لألطفال‪ ،‬وذلك حسب ما يقره مجلس الخدمات الصحية وحاالت األمراض السارية ي‬
‫الن‬
‫والن يتعي أن يقوم بتقديمها مقدم خدمات متعاقد معه‪.‬‬ ‫تحتاج إىل عزل بالمستشف‪ ،‬ي‬
‫مقدم الخدمة المعتمدين المدرجي‬ ‫الطن من قبل شبكة‬ ‫العشون ‪ :‬يتم تقديم الخدمة الصحية والعالج‬ ‫المادة الثالثة و ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫يف القائمة المرفقة بوثيقة التأمي المسلمة للمستفيدين والمعتمدة من رشكة التأمي وحامل الوثيقة رشط إبالغ حامل الوثيقة‬
‫بأي تعديالت تطرأ عىل الوثيقة والقائمة المرفقة بها‪.‬‬
‫العشون ‪ :‬تشمل التغطية التأمينية نفقة اإلقامة واإلعاشة ف المستشفيات رلمرافق واحد للمستفيد ر‬
‫كمرافقة‬ ‫المادة الرابعة و ر‬
‫ي‬ ‫ر‬
‫تقتىص ذلك الُصورة الطبية حسب تقدير الطبيب المعالج‪.‬‬ ‫ي‬ ‫األم لطفلها حن سن الثانية عشة أو حيثما‬
‫العشون ‪ :‬رتـغط يف حاالت الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرض أو الحوامل ألقرب‬ ‫المادة الخامسة و ر‬
‫لتلف العالج‪ ،‬ويكون النقل بواسطة خدمات وسائل نقل إسعافية مرخصة‪.‬‬ ‫موقع مالئم ي‬
‫ر‬
‫تلف الخدمة الصحية بدفع مبلغ نسبة التحمل المتفق علية (إن وجد)‬ ‫المادة السادسة و العشون ‪ :‬يقوم كل مستفيد عند ي‬
‫وذلك حسب ما هو منصوص عليه يف جدول الوثيقة‪ ،‬عدا الحاالت الطارئة والتنويم‪.‬‬
‫العشون ‪ :‬يف حال نص العقد الميم بي رشكة التأمي وحامل الوثيقة عىل نسبة التحمل‪ ،‬ال يجوز لمقدم‬ ‫المادة السابعة و ر‬
‫الخدمة إعفاء المستفيد من سدادها‪.‬‬
‫العشون ‪ :‬يجب تسديد مبلغ نسبة التحمل (إن وجد) من قبل المستفيد لمقدم الخدمة مقابل الحصول‬ ‫المادة الثامنة و ر‬
‫عىل سند استالم‪.‬‬
‫كانت هذه المنافع من التغطيات‬ ‫‪:‬‬ ‫ر‬
‫المادة التاسعة و العشون ال يحق للمستفيد المطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إال إذا ً‬
‫الن تم حصوله عليها وفقا للمادة الثامنة من النظام‪.‬‬ ‫األساسية المنصوص عليها يف الوثيقة‪ ،‬أو من التغطيات اإلضافية ي‬
‫المادة الثالثون ‪ :‬ال تكون هناك أية مطالبة بخدمات صحية إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث يف محل العمل أو‬
‫بسبب أمراض مهنية حسب التعريف الوارد يف نظام التأمينات االجتماعية‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 13 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

‫المادة الواحدة و الثالثون ‪ :‬إذا قامت رشكة التأمي بتوفي تلك الخدمات الصحية‪ ،‬واتضح فيما بعد أن فرع األخطار المهنية‬
‫فلشكة التأمي أن توجه طلب التعويض عما تحملته من‬ ‫ف التأمينات االجتماعية هو الذي يجب أن ريغط تلك الخدمات‪ ،‬ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫نفقات إىل المؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية‪.‬‬
‫المادة الثانية و الثالثون ‪ :‬إذا قامت المؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية بتقديم خدمات صحية لشخص يرتبط بعقد‬
‫تأمي مع رشكة التأمي وكانت هذه األخية ملزمة بتوفي تلك الخدمات فإن رشكة التأمي تليم بتعويض المؤسسة العامة‬
‫الن نشأت يف هذا الصدد‪ ،‬ضمن حدود الوثيقه مع مراعاة األسعار المقرة من وزارة‬ ‫للتأمينات االجتماعية عن المُصوفات ي‬
‫الصحة‪.‬‬
‫وشكة التأمي إبرام عقد مشيك بينهما ينص عىل اتخاذ‬ ‫المادة الثالثة و الثالثون ‪ :‬للمؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية ر‬
‫إجراءات محددة للوفاء بالخدمات الواردة يف المادة (‪ )31‬والمادة (‪ )32‬من هذه الالئحه‪.‬‬
‫ً‬ ‫المادة الرابعة و الثالثون ‪ :‬ر‬
‫الن عوضت المستفيد عنها عمال بمبدأ‬ ‫لشكة التأمي الرجوع عىل الغي الذي تسبب يف األضار ي‬
‫للشكة أن تحل محل المؤمن له يف جميع حقوقه المتعلقة بهذه األضار بمجرد إثبات قيام‬ ‫الحلول واإلنابة حيث يحق ر‬
‫الشكة بتسديد هذة المبالغ دون الحاجة للتفويض أو التوكيل من المؤمن له‪.‬‬ ‫ر‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 14 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل الخامس‬
‫ضوابط االليامات المالية‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 15 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫ز‬
‫االلتامات المالية‬ ‫ضوابط‬
‫الصح‬
‫ي‬ ‫المادة الخامسة و الثالثون ‪ :‬تقوم المؤسسة بإفادة المجلس خطيا عند وجود أي مالحظات عىل أداء رشكات التأمي‬
‫الصح المؤهلة من قبل المجلس‪ ،‬بما يف ذلك المالحظات المتعلقة بحاالت سحب‬‫ي‬ ‫أو رشكات إدارة مطالبات التأمي‬
‫اليخيص أو إيقافه‪.‬‬
‫المادة السادسة و الثالثون ‪:‬‬
‫الصح باالتفاق بي رشكة التأمي وصاحب العمل‪.‬‬‫ي‬ ‫أ) يتم تحديد قسط التأمي‬
‫يىل‪:‬‬
‫الصح االليام بما ي‬
‫ي‬ ‫ب) يجب عىل رشكة التأمي عند تحديد قيمة قسط التأمي‬
‫الصح‪.‬‬
‫ي‬ ‫(‪ )1‬أن تكون األسعار متوافقة مع معدالت أسعار سوق التأمي‬
‫ر‬
‫(‪ )2‬أن ال يؤدي سعر الوثيقة إىل هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشكة المعتمدة من المؤسسة‪.‬‬
‫(‪ )3‬يجب أن تكون قيمة الوثيقة ميرة فنيا وترتكز إىل أسس موضوعية‪ ،‬وأن ال تقل قيمتها بأي حال‬
‫من األحوال عن التكلفة الحقيقية للوثيقة وما ترتبه من نفقات عالجية معتادة أو محتملة‪.‬‬
‫الصح عىل األسعار ال ين‬ ‫للشكة االعتماد فقط كأساس لتحديد قيمة قسط وثيقة ال تأمي‬ ‫(‪ )4‬ال يجوز ر‬
‫ي‬
‫الشكات األخرى‪.‬‬ ‫تطبقها ر‬
‫ج) يكون الحد األقىص لمنفعة الوثيقة لكل مستفيد خمسمائة ألف ريال سعودي فقط‪.‬‬
‫ر‬
‫الن يختارها‬ ‫المادة السابعة و الثالثون ‪ :‬يليم صاحب العمل بسداد األقساط عن العاملي لديه ومعاليهم لشكة التأمي ي‬
‫الن يجب أن تسدد يف بداية كل سنة تأمينية مالم‬ ‫لهذا الغرض‪ .‬ويكون صاحب العمل هو وحده المسئول عن دفع األقساط ي‬
‫يتفق عىل جدولة األقساط‪ .‬وبالنسبة لالفراد المقيمي يف المملكة دون أن يثبت يف حقهم وصف "العامل"‪ ،‬فيقع عىل‬
‫الصح الخاص بهم أو بمعاليهم‪.‬‬‫ي‬ ‫الصح سواء فيما يخص التأمي‬ ‫ي‬ ‫عاتقهم االليام بسداد قسط الت أمي‬
‫لشكة التأمي إلغاء الوثيقة وعىل‬ ‫المادة الثامنة و الثالثون ‪ :‬ف حالة عدم سداد األقساط ف األوقات المتفق عليها يجوز ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫مقدم الخدمة المعتمدة وحامل الوثيقة‪ ،‬بذلك‪.‬‬
‫ي‬ ‫وشبكة‬ ‫العامة‬ ‫رشكة التأمي إشعار األمانة‬
‫إجماىل أقساط‬ ‫لإلشاف عىل تطبيق النظام بواقع واحد بالمائة من‬ ‫المادة التاسعة و الثالثون ‪ :‬يكون المقابل الماىل للمجلس ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫الصح المكتتبة الذي تحصل عليه رشكات التأمي المؤهلة حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة‪ ،‬عىل أن‬ ‫ي‬ ‫التأمي‬
‫يتم النظر يف مالئمة هذه النسبة بالتنسيق مع المؤسسة‪.‬‬
‫الن تتجاوز التغطية التأمينية‬ ‫التعاون يكون الهدف منه تغطية المصاريف ي‬‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫المادة األربعون ‪ :‬رينشأ صندوق للضمان‬
‫المحددة بموجب وثيقة التأمي‪ ،‬عىل أن تحدد تبعية هذا الصندوق وتوضع إجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق‬
‫وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بي المجلس والمؤسسة‪.‬‬
‫المادة الواحدة و األربعون ‪ :‬يتم تمويل مُصوفات المجلس من خالل االيرادات المحصلة من تطبيق النظام وذلك وفقا لما‬
‫التاىل‪:‬‬
‫جاء يف المادة رقم (‪ )6‬من النظام وتكون عىل النحو ي‬
‫الماىل لتأهيل رشكات التأمي ومقابل التجديد السنوي‪.‬‬ ‫ي‬ ‫‪ .1‬المقابل‬
‫الصح‪.‬‬ ‫ر‬
‫الماىل للتأهيل والتجديد السنوي له والخاص بشكات إدارة مطالبات التأمي‬ ‫‪ .2‬المقابل‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫لمقدم الخدمات الصحية الحكومية وغي الحكومية‪.‬‬ ‫ي‬ ‫الماىل لإلعتماد السنوي‬
‫ي‬ ‫‪ .3‬المقابل‬
‫الصح‬ ‫إجماىل أقساط التأمي‬ ‫إلشاف المجلس عىل تطبيق النظام بواقع واحد بالمائة من‬ ‫‪ .4‬المقابل الماىل ر‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫المكتتبة الذي تحصل عليه رشكات التامي المؤهلة حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة‪.‬‬
‫التعاون‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫تقىص بها لجنة مخالفات أحكام نظام الضمان‬
‫ي‬ ‫والن‬
‫‪ .5‬الغرامات المالية المستحقة للمجلس‪ ،‬ي‬
‫والمحددة يف المادة (‪ )14‬من النظام‪.‬‬
‫‪ .6‬التيعات والهبات وعوائد اإلستثمار‪.‬‬
‫‪ .7‬المبالغ المالية المحصلة من أي مصادر تمويل أخرى مثل إصدار المجالت والكتيبات أو األعمال اإلستشارية‬
‫الن قد يقوم بها المجلس‪.‬‬
‫أو التدريبية ي‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 16 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل السادس‬
‫الصح‬
‫ي‬ ‫ممارسة أعمال التأمي‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 17 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫ز‬
‫التأمي الصح‬ ‫ممارسة أعمال‬
‫ا‬
‫ز‬
‫التأمي‪:‬‬ ‫أول‪ :‬رشكات‬

‫التعاون المُصح لها بمزاولة أعمال‬

‫ي‬ ‫التعاون رشكات التأمي‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫المادة الثانية و األربعون ‪ :‬تتوىل ممارسة أعمال الضمان‬
‫التأمي يف المملكة من المؤسسة‪.‬‬
‫التعاون إال بعد تأهيلها من قبل‬ ‫الصح‬ ‫لشكات التأمي بممارسة أعمال الضمان‬ ‫المادة الثالثة و األربعون ‪ :‬ال يسمح ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫المجلس‪ ،‬ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثالث سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة‪.‬‬
‫الصح بناء عىل طلب يتم تقديمه لهذا‬ ‫ي‬ ‫التعاون لممارسة التأمي‬
‫ي‬ ‫المادة الرابعة و األربعون ‪ :‬يتم تأهيل رشكات التأمي‬
‫الن يتعي تضمينها يف هذه الطلبات يف حدود‬ ‫الغرض‪ ،‬وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات ي‬
‫ما يلزم لذلك‪ ،‬وعىل المجلس البت يف طلب التأهيل خالل تسعي يوما من تاري خ تقديم الطلب‪.‬‬
‫اآلن‪:‬‬ ‫ر‬
‫المادة الخامسة و األربعون ‪ :‬للمجلس أن يقبل طلب تأهيل الشكات المتقدمة عند توافر ي‬
‫الصح‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ .1‬التُصي ح بممارسة أعمال التأمي‬
‫والتقن وكذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالبات وتسديد‬ ‫ي‬ ‫والطن‬
‫ي‬ ‫الفن واإلداري‬
‫ي‬ ‫‪.2‬الجهاز‬
‫ر‬
‫المستحقات‪ ،‬ويمكن تنفيذ هذه المهمات عي التعاقد مع شكة إدارة مطالبات مؤهلة من المجلس‪.‬‬
‫المادة السادسة و األربعون ‪ :‬تليم رشكة التأمي بتقديم المستندات والبيانات التالية ضمن طلبها للحصول عىل التأهيل أو‬
‫عند طلب تجديده‪:‬‬
‫الشكة‪.‬‬‫‪ .1‬اسم وعنوان ر‬
‫األساس وصورة من عقد التأسيس‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ .2‬صورة من النظام‬
‫‪ .3‬أسماء رئيس وأعضاء مجلس اإلدارة والعضو المنتدب واإلدارة التنفيذية‪.‬‬
‫الصح‪.‬‬ ‫الشكة فيما يخص التأمي‬ ‫‪ .4‬خطة عمل ر‬
‫ي‬
‫قانون للسنوات الثالث السابقة لتقديم الطلب‬ ‫ي‬ ‫‪ .5‬الحسابات السنوية المدققة من قبل محاسب‬
‫ر‬
‫(للشكات القائمة)‪.‬‬
‫الشكة فيما يخص‬ ‫المادة السابعة و األربعون ‪:‬عىل رشكة التأمي إحاطة المجلس قبل إجراء أي تعديل عىل إجراءات عمل ر‬
‫الصح‪.‬‬
‫ي‬ ‫التأمي‬
‫ر‬
‫يمىص عىل إبرامها مدة تعادل أو تزيد‬
‫ي‬ ‫المادة الثامنة و األربعون ‪ :‬تليم شكة التأمي بإحاطة المجلس بالوثيقة أو الوثائق ي‬
‫الن‬
‫يأن عليها مطالبة مالية‪.‬‬
‫عىل (ثالثة أشهر) دون أن ي‬
‫يبي أسباب هذا الرفض‬ ‫المادة التاسعة و األربعون ‪ :‬يجوز رفض تأهيل أو رفض إعادة تأهيل رشكة التأمي بموجب خطاب ّ‬
‫وذلك يف الحاالت التالية‪:‬‬
‫للشكة‪ ،‬وعدم توفر‬ ‫‪ .1‬حصول المجلس عىل معلومات من المؤسسة بعدم كفاءة المديرين التنفيذيي ر‬
‫المتطلبات المهنية الُصورية فيهم‪.‬‬
‫ر‬ ‫ر‬
‫‪ .2‬حصول المجلس عىل معلومات من المؤسسة تـشي إىل عدم قدرة الشكة عىل الحفاظ عىل مصالح‬
‫المستفيدين عىل الوجه السليم أو عدم قدرتها عىل الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة‪.‬‬
‫‪ .3‬يف حالة عدم دفع الرسوم المقرة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد يف المادة (‪ )50‬من هذه الالئحة‪.‬‬
‫المادة الخمسون ‪:‬‬
‫أ) يتقاض المجلس مقابال ماليا لتأهيل رشكات التأمي مقداره مائه وخمسون ألف ريال سعودي فقط عن‬
‫مدة ثالث سنوات‪.‬‬
‫ر‬
‫ب) يتقاض المجلس مقابال ماليا لتجديد التأهيل لشكات التأمي مقداره خمسون ألف ريال سعودي عن كل‬
‫سنة‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 18 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫التأمين المتفق عليه‪.‬‬
‫ي‬ ‫المادة الواحدة و الخمسون ‪ :‬تعتي الوثيقة سارية المفعول من تاري خ دفع القسط‬
‫مباش أمام صاحب العمل عن أي اليامات أو غرامات تيتب‬ ‫المادة الثانية و الخمسون ‪ :‬تعتي رشكة التأمي مسئولة بشكل ر‬
‫عليه نتيجة عدم اليام رشكة التأمي بما ورد يف المادة رقم (‪ )51‬والمادة رقم (‪ )53‬من هذه الالئحة‪.‬‬
‫المادة الثالثة و الخمسون ‪ :‬يجب عىل رشكة التأمي رفع أسماء األشخاص المؤمن لهم خالل مدة ال تتجاوز ‪ 48‬ساعة عىل‬
‫التأمين المشار إليه يف الوثيقة‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصح بعد التحقق من دفع القسط‬ ‫ي‬ ‫نظام الشبكة الوطنية للضمان‬
‫المادة الرابعة و الخمسون ‪ :‬دون إخالل بما تضمنته الفقرة (ب) من المادة السادسة والثالثي من هذه الالئحة‪ ،‬ال يتم‬
‫اآلىل للشبكة الوطنية للمجلس إذا كانت قيمة القسط غي ميرة من الناحية الفنية أو غي‬ ‫اعتماد الوثيقة ر‬
‫مباشة يف النظام‬
‫ر‬ ‫ي‬
‫الن اقتضت احتساب‬ ‫الصح‪ ،‬حن تقوم شكة التأمي ببيان المعايي واألسباب ي‬ ‫ي‬ ‫متوافقة مع معدالت أسعار سوق التأمي‬
‫اآلىل للينامج او‬
‫مثل هذه القيمة‪ ،‬ويكون للمجلس قبول هذه المعايي واألسباب ويسمح بتمرير هذه الوثيقة عي النظام ي‬
‫رفضها‪.‬‬
‫المادة الخامسة و الخمسون ‪ :‬يتم االتفاق عىل األسعار يف العقد الميم بي رشكة التأمي ومقدم الخدمة‪ ،‬مع مراعاة األسعار‬
‫المقرة من قبل وزارة الصحة‪.‬‬
‫المادة السادسة و الخمسون ‪ :‬ال ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمي لهم‪ ،‬حيث تعتي رشكة‬
‫الشكة إصدار البطاقات خالل خمسة أيام‬ ‫التأمي مسئوولة عن كافة المطالبات الطبية من تاري خ شيان الوثيقة وينبع عىل ر‬
‫ي‬ ‫ر‬
‫األكي من تاري خ شيان الوثيقة‪.‬‬ ‫عمل عىل‬
‫سهلت أو ساهمت بشكل ر‬
‫مباش‬ ‫تعمدت أو سمحت أو ّ‬ ‫المادة السابعة و الخمسون ‪ :‬ريلع تأهيل رشكة التأمي الن يثبت انها ّ‬
‫ي‬ ‫أو غي ر‬
‫حقيقية‪ ،‬ويصدر قرار إلغاء التأهيل من قبل رئيس‬
‫ر‬ ‫صحية‬ ‫خدمات‬ ‫صح ال يقابلها‬
‫ي‬ ‫مباش ً يف إصدار وثيقة تأمي‬
‫الشكة من العمل يف مجال التأمي‬‫المجلس مسببا من األمانة العامة ويجوز أن يتضمن القرار النص عىل مدة معينة تمنع فيها ر‬
‫الصح‪.‬‬
‫ي‬

‫ً‬
‫ثانيا‪ :‬مقدمو الخدمة الصحية‪:‬‬
‫ً‬
‫يىل‪:‬‬
‫ي‬ ‫لما‬ ‫وفقا‬ ‫مقدم الخدمات الصحية (الحكومية ‪ /‬غي الحكومية)‬
‫ي‬ ‫المادة الثامنة و الخمسون ‪ :‬يعتمد المجلس‬
‫‪ .1‬أن يكون مقدم الخدمة يف القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزارة الصحة‪.‬‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫‪ .2‬أن يكون مقدم الخدمة مستوفيا اإلجراءات المتعلقة بالمحافظة عىل الجودة النوعية وفقا للقرارات‬
‫والتعليمات الصادرة عن المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية‪.‬‬
‫‪ .3‬أن تتوفر يف مقدم الخدمة ضوابط ومتطلبات التعامالت االلكيونية المقرة من المجلس‪.‬‬
‫مقدم الخدمة المعتمدة مستويات الخدمات الصحية التالية‪:‬‬
‫ي‬ ‫المادة التاسعة و الخمسون ‪ :‬تتضمن شبكة‬
‫‪ -‬المستوى األول (الرعاية الصحية األولية)‪.‬‬
‫الثان (المستشفيات العامة)‪.‬‬
‫‪ -‬المستوى ي‬
‫‪ -‬المستوى الثالث (المستشفيات التخصصية أو المرجعية)‪.‬‬

‫‪ -‬مراكز تقديم الخدمات الصحية األخرى المكملة (مثل‪ :‬مراكز جراحة اليوم الواحد‪ ،‬الصيدليات‪ ،‬مراكز العالج‬
‫الطبيع‪ ،‬محالت النظارات)‪.‬‬
‫ي‬
‫ً‬ ‫المادة الستون ‪ :‬يطبق ر‬
‫الماىل العتماد مقدم الخدمة المقر من المجلس يف كل حالة وفقا للمادة (‪ )61‬من هذة‬
‫ي‬ ‫المقابل‬
‫الالئحة‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 19 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫ّ‬
‫ويتعي تسديد المقابل‬ ‫رسم صادر عن األمانة العامة‪،‬‬ ‫مقدم الخدمة بموجب إشعار‬ ‫المادة الواحدة و الستون ‪ :‬يتم اعتماد‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫الماىل المستحق حسب الجدول المعتمد لدى األمانة العامة لهذا الغرض‪ ،‬والملحق بهذه الالئحة (ملحق رقم ‪.)3‬‬‫ي‬
‫مسئووىل مق دم الخدم ة ذلك مع‬
‫ي‬ ‫المادة الثانية و الستون ‪ :‬يجوز للمجلس إيقاف اعتماد مقدم الخدمة يف حال طلب‬
‫احتفاظ مقدم الخدمة برقم السجل لدى المجلس‪ ،‬وتسوية أية مستحقات مالية سابقة للمجلس عليه‪.‬‬
‫المادة الثالثة و الستون ‪ :‬يجوز للمجلس إلغاء اعتماد مقدم الخدمة بموجب قرار من قبل رئيس المجلس ‪ ،‬وذلك يف الحاالت‬
‫التالية‪:‬‬
‫إلغاء أو سحب ترخيص وزارة الصحة‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫وجود ما يثبت اإلخالل باشياطات االعتماد‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫تزويد المجلس بمعلومات أو بيانات غي صحيحة‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫حصول المجلس عىل معلومات تشي إىل عدم قدرة مقدم الخدمه عىل الحفاظ عىل صحة‬ ‫‪.4‬‬
‫المستفيدين‪.‬‬
‫ارتكاب حاالت احتيال أو اساءة استخدام أو المساهمة فيها أو تسهيلها أو ثبوت تقصي أو إهمال‬ ‫‪.5‬‬
‫جسيم‪.‬‬
‫عدم تقديم ما يفيد تطبيق معايي ومتطلبات الجودة المنصوص عليها يف الفصل التاسع من هذه‬ ‫‪.6‬‬
‫الالئحة‪.‬‬
‫الماىل لتجديد االعتماد‪.‬‬
‫ي‬ ‫عدم دفع المقابل‬ ‫‪.7‬‬
‫عدم التقيد بضوابط ومتطلبات التعامالت االلكيونية المقرة من المجلس‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫رفض أو إعاقة مقدم الخدمة أداء مهام فريق الزيارات الميدانية ر‬
‫اإلشافية التابع للمجلس لعمله عند‬ ‫‪.9‬‬
‫التفتيش عليه‪.‬‬
‫الصح‬ ‫وف حال إيقاف أو إلغاء االعتماد يقوم المجلس بإخطار رشكات التأمي ر‬
‫وشكات إدارة مطالبات التأمي‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫(‪ )TPA‬بذلك‪.‬‬
‫المادة الرابعة و الستون ‪ :‬يف حال لم يقم مقدم الخدمه بطلب تجديد االعتماد خالل السنة التالية وتقدم لألمانة العامة‬
‫الماىل عن الفيه الماضيه بغض النظر عن مدتها‬ ‫بعد مىص سنة أو ر‬
‫أكي بطلب اإلعتماد فإنه يجوز للمجلس المطالبة بالمقابل‬
‫ي‬ ‫ً‬
‫رسميا بعدم وجود أي عالقة خالل المدة المذكورة مع ر‬ ‫ي‬
‫الصح وتقوم األمانة العامة بالتأكد من‬
‫ي‬ ‫التأمي‬ ‫كات‬‫ش‬ ‫يثبت‬ ‫ما لم‬
‫ذلك ولها رفض أي تقرير من ما ثبت عدم صحته‪.‬‬
‫ً‬
‫مقدم الخدمة المعتمدين‪،‬‬
‫ي‬ ‫من‬ ‫أيا‬ ‫المادة الخامسة و الستون ‪ :‬عند توافر معلومات موثقة حول ثبوت مخالفات يف حق‬
‫يجوز للمجلس إبالغ لجنة مخالفات المؤسسات الصحية الخاصة التابعة لوزارة الصحة والمختصة بمثل هذه المخالفات‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 20 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل السابع‬
‫ر‬
‫اإلشاف عىل أطراف العالقة التأمينية‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 21 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫ر‬
‫اإلشاف عىل أطراف العالقة التأمينية‬
‫المادة السادسة و الستون ‪ :‬يتوىل المجلس الرقابة عىل شمولية التغطية التأمينية الصحية‪ ،‬والتأكد من قيام أطراف العالقة‬
‫التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه الالئحة‪.‬‬
‫المادة السابعة و الستون ‪ :‬للمجلس طلب أي معلومات وبيانات من المؤسسة أو أطراف العالقة التأمينية والجهات األخرى‬
‫المعنية حول جميع المعلومات المتعلقة بتطبيق أحكام النظام‪.‬‬
‫اإلشافية ألطراف العالقة التأمينية وفق الضوابط والمعايي المنصوص‬ ‫المادة الثامنة و الستون ‪ :‬تتم الزيارات الميدانية ر‬
‫اإلشافية المقرة من المجلس‪ ،‬والملحقة بهذه الالئحة (ملحق رقم ‪.)7‬‬ ‫عليها ف الئحة تنظيم أعمال الزيارات الميدانية ر‬
‫ي‬
‫اإلشافية القيام بزيارة أطراف العالقة التأمينية (أثناء وقت الدوام‬‫المادة التاسعة و الستون ‪ :‬يجوز لفريق الزيارات الميدانية ر‬
‫االشافية بإظهار ما يثبت إنتمائهم للمجلس‬ ‫الرسم) دون الحاجة إىل إخطار مسبق من المجلس‪ ،‬ويقوم أعضاء فريق الزيارات ر‬
‫ي‬
‫بالتاىل‪:‬‬
‫ي‬ ‫التأمينية‬ ‫العالقة‬ ‫اف‬
‫ر‬ ‫أط‬ ‫م‬‫وتلي‬ ‫الزيارة‪،‬‬ ‫من‬ ‫الغرض‬ ‫يوضح‬ ‫رسم‬
‫ي‬ ‫بإشعار‬ ‫القة‬ ‫الع‬ ‫طرف‬ ‫وتزويد‬
‫‪ .1‬التعاون مع فريق الزيارات ر‬
‫اإلشافية‪.‬‬
‫الن تحقق أهداف الزيارة‪.‬‬ ‫ر‬
‫‪ .2‬تزويد فريق الزيارات اإلشافية بكافة البيانات والمعلومات ي‬
‫‪ .3‬شعة الرد عىل االستفسارات والمالحظات (إن وجدت) حسب ما تحددة األمانة العامة‪.‬‬
‫المادة السبعون ‪ :‬يحق للمجلس إبداء التحفظ عىل أي من المسئولي أو المدراء التنفيذيي يف رشكات التأمي يف نطاق‬
‫اختصاصات المجلس وبالتنسيق مع المؤسسة والجهات ذات العالقة‪.‬‬
‫الصح (‪ )TPA‬بموجب‬ ‫وشكة إدارة مطالبات التأمي‬ ‫المادة الواحدة و السبعون ‪ :‬يجوز للمجلس إلغاء تأهيل رشكة التأمي ر‬
‫ي‬
‫قرار من رئيس المجلس ‪ ،‬وذلك يف الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬الغاء أو سحب اليخيص من قبل المؤسسة‪.‬‬
‫‪ .2‬وجود ما يثبت اإلخالل باشياطات التأهيل‪.‬‬
‫‪ .3‬تعمد تزويد المجلس بمعلومات أو بيانات غي صحيحة‪.‬‬
‫ر‬ ‫ً‬ ‫‪ .4‬عدم استخدام رشكة التأمي التأهيل خالل اثن ر‬
‫عش شهرا أو إذا أبدت الشكة ضاحة تخليها عن‬ ‫ي‬
‫التأهيل‪.‬‬
‫‪ .5‬التوقف عن االستمرار يف ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر بدون مير يقبله المجلس‪.‬‬
‫‪ .6‬حصول المجلس عىل معلومات تشي إىل عدم قدرة رشكة التأمي عىل تقديم الخدمات الصحية‬
‫للمؤمن لهم بالشكل المطلوب‪.‬‬
‫‪ .7‬التورط يف حاالت احتيال أو إساءة استخدام‪.‬‬
‫لإلشاف عىل تطبيق النظام‪.‬‬ ‫‪ .8‬عدم دفع المقابل الماىل ر‬
‫ر‬ ‫ي‬
‫الماىل إلعادة التأهيل أو تجديد التأهيل لشكة التأمي‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ .9‬عدم دفع المقابل‬
‫الصح‪.‬‬ ‫التأمي‬ ‫مطالبات‬ ‫إدارة‬ ‫كة‬
‫لش‬ ‫الماىل لتجديد التأهيل ر‬ ‫‪.10‬عدم دفع المقابل‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫‪.11‬عدم التقيد بضوابط ومتطلبات التعامالت االلكيونية المقرة من المجلس‪.‬‬
‫الصح (‪ )TPA‬فريق الزيارات‬‫ي‬ ‫‪.12‬عند إمتناع أو إعاقة رشكة التأمي أو رشكة إدارة مطالبات التأمي‬
‫االشافية عن أداء مهمته ر‬
‫االشافية‪.‬‬ ‫الميدانية ر‬

‫المادة الثانية و السبعون ‪ :‬فيما عدا الحاالت المشار اليها يف المادة (‪ )71‬من هذة الالئحة‪ ،‬يتم التنسيق مع الجهات المعنية‬
‫حول إلغاء التأهيل‪.‬‬
‫المادة الثالثة و السبعون ‪ :‬يحق للمجلس يف حالة وجود تجاوزات لدى أي طرف من أطراف العالقة التأمينية‪ ،‬ايقافه لفية‬
‫الصح‬
‫ي‬ ‫التعاون مع مراعاة ما ورد يف المادة رقم (‪ )14‬من نظام الضمان‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫زمنية محددة عن مزاولة أعمال الضمان‬
‫التعاون‪.‬‬
‫ي‬
‫الصح كما يجوز له‬
‫ي‬ ‫المادة الرابعة و السبعون ‪ :‬يقوم المجلس بتوفي بيانات ومعلومات أساسية إحصائية حول الضمان‬
‫توفي بيانات ومعلومات إحصائية إضافيه بمقابل‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 22 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

‫المادة الخامسة و السبعون ‪ :‬تقوم رشكة التأمي (قبل قبول طلب التأمي) يف حال كان مقدم الطلب رشكة أو مؤسسة‪،‬‬
‫التاىل‪:‬‬
‫بالتحقق من ي‬
‫الشكة أو المؤسسة عىل سجل تجاري والحصول عىل نسخة منه‪.‬‬ ‫‪ .1‬حصول ر‬
‫‪ .2‬أن خطاب طلب التأمي موقع ومختوم من قبل صاحب العمل‪.‬‬
‫‪ .3‬ما يفيد العالقة التعاقدية وفق األنظمة الصادرة بهذا الشأن‪.‬‬
‫ر‬
‫‪ .4‬قائمة بأسماء األشخاص المراد التأمي لهم مع ضورة تحقق شكة التأمي من صحة البيانات‬
‫االساسية المقدمة من قبل صاحب العمل‪.‬‬
‫التعاون‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫‪ .5‬سداد القسط المتفق عليه قبل رفع األسماء عىل نظام الشبكة الوطنية للضمان‬

‫المادة السادسة و السبعون ‪ :‬تقوم رشكة التأمي (قبل قبول طلب التأمي) يف حال كان مقدم الطلب ليس ملزما نظاما‬
‫التاىل‪:‬‬
‫بالقيد يف السجل التجاري‪ ،‬بالتحقق من ي‬

‫‪ .1‬التحقق من صحة بيانات هوية صاحب العمل والعاملي المراد التأمي لهم‪ ،‬ووضع االجراءات الالزمة‬
‫لذلك‪.‬‬
‫الن حصلت عليها‪.‬‬ ‫ر‬
‫‪ .2‬عىل الشكة االحتفاظ بسجالت خاصة ببيانات عمالئها ي‬
‫‪ .3‬تعبئة كافة نماذج طلب التأمي من خالل مقدم الطلب ويوقع عليها‪.‬‬
‫التعاون‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫‪ .4‬سداد القسط المتفق عليه قبل رفع األسماء عىل نظام الشبكة الوطنية للضمان‬
‫يىل‪:‬‬ ‫ر‬
‫المادة السابعة و السبعون ‪ :‬تليم شكة التأمي بما ي‬
‫التحقق من صحة البيانات األساسية المقدمة لها من قبل مقدم الطلب قبل القيام بالتأمي‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫الصح المنصوص عليها يف‬ ‫ي‬ ‫متابعة اليام وسيط التأمي أو وكيل التأمي بمتطلبات واشياطات التأمي‬ ‫‪.2‬‬
‫الالئحة التنفيذية والوثيقة الموحدة‪.‬‬
‫لشكة التأمي رفض التغطية‬ ‫إذا لم ينطوي سلوك المؤمن له أو حامل الوثيقة عىل احتيال‪ ،‬فإنه ال يجوز ر‬ ‫‪.3‬‬
‫بسبب يرجع إىل عدم دقة أو عدم صحة البيانات األساسية الخاصة بالمؤمن له‪.‬‬
‫الصح إال‬ ‫لشكة التأمي التعامل مع وسيط تأمي أو وكيل تأمي لبيع وتسويق وثائق التأمي‬ ‫ال يجوز ر‬ ‫‪.4‬‬
‫ي‬
‫الن تتخذها مؤسسة النقد بشأن مخالفة‬ ‫إذا كان مرخصا له من قبل المؤسسة‪ .‬وفضال عن اإلجراءات ي‬
‫الن تيمها‬ ‫ر‬
‫الصح ي‬
‫ي‬ ‫ه المسئولة أمام المجلس عن وثائق التأمي‬ ‫هذا اإلليام‪ ،‬فإن شكة التأمي تكون ي‬
‫الصح‪.‬‬
‫ي‬ ‫عن طريق أشخاص أو جهات غي مرخصة ببيع وثائق التأمي‬
‫لشكة التأمي االستفادة من قواعد البيانات المتوفرة ف ر‬
‫الشكات المتخصصة عىل غرار‬ ‫المادة الثامنة و السبعون ‪ :‬يمكن ر‬
‫ي‬ ‫رشكة العلم ألمن المعلومات ر‬
‫والشكة السعودية للمعلومات االئتمانية (سمة)‪ ،‬بهدف التحقق من صحة المعلومات المرغوب‬
‫تأكيدها‪.‬‬
‫صح‬
‫ي‬ ‫المادة التاسعة و السبعون ‪ :‬يتحمل صاحب العمل المسؤولية الميتبة عن أي أضار ناجمة عن إبرام وثائق تأمي‬
‫صادرة من جهات غي مرخصة‪ ،‬ويحق للمجلس إتخاذ اإلجراءات النظامية عند ثبوت مثل هذة الممارسات‪.‬‬
‫المادة الثمانون ‪ :‬يليم كافة أطراف العالقة التأمينية بإخطار المجلس يف حالة حدوث تجاوزات داخلية (إن وجدت) خالل‬
‫(‪15‬يوم عمل) من تاري خ اكتشافها‪.‬‬
‫ومقدم الخدمة تكوين وحدة إلستقبال ومعالجة الشكاوى الواردة من‬
‫ي‬ ‫المادة الواحدة و الثمانون ‪ :‬عىل رشكات التأمي‬
‫الشاك إىل المجلس إذا كانت المخالفة تتعلق بأحكام هذا‬
‫ي‬ ‫وف حالة عدم حل الشكوى يتقدم‬ ‫المستفيدين وحملة الوثائق‪ ،‬ي‬
‫النظام‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 23 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل الثامن‬
‫العالقات بي أطراف العالقة التأمينية‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 24 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫العالقات ز‬
‫بي أطراف العالقة التأمينية‬
‫المادة الثانية و الثمانون ‪ :‬طرفا التعاقد ف وثيقة التأمي هما حامل الوثيقة ر‬
‫وشكة التأمي‪.‬‬ ‫ي‬
‫صح مع رشكة‬ ‫ي‬ ‫الصح عىل منسوبيه من خالل إبرام وثيقة تأمي‬‫ي‬ ‫المادة الثالثة و الثمانون ‪ :‬يقوم صاحب العمل بالتأمي‬
‫تأمي مؤهلة من المجلس‪.‬‬
‫ً‬
‫الن يتطلبها إبرام الوثيقة وفقا لما ورد يف‬
‫بالبيانات األساسية ي‬ ‫المادة الرابعة و الثمانون ‪ :‬يزود صاحب العمل رشكة التأمي‬
‫ر‬
‫الطن الملحق بهذه الالئحة (ملحق رقم ‪ ،)6‬ويجوز لشكة التأمي طلب بيانات إضافية عالوة عىل ما هو‬ ‫نموذج اإلفصاح‬
‫ي‬
‫وارد يف هذا النموذج‪ ،‬أو التنازل عن طلب تعبئة كل أو بعض هذة البيانات‪.‬‬
‫الن يعتد بها لتحقق واجب االفصاح‬
‫ه ي‬‫المتنازل عنها ي‬ ‫وف جميع األحوال فإن البيانات الواردة يف نموذج اإلفصاح أو تلك‬
‫ي‬
‫ً‬
‫الذي يتطلبه إبرام الوثيقة‪ ،‬كما أن نموذج اإلفصاح هو الذي يعتد به وفقا لما هو مطلوب يف هذه المادة‪.‬‬
‫المادة الخامسة و الثمانون ‪ :‬عىل صاحب العمل تزويد رشكة التأمي بجميع المعلومات الن تطلبها ر‬
‫الشكة‪ ،‬وإذا توفر ر‬
‫لشكة‬ ‫ي‬ ‫التأمي ميرات معقولة للشك ف صحة هذه المعلومات يمكن ر‬
‫للشكة أن ترفع األمر للمجلس بعد قيامها بإرفاق ما يثبت‬ ‫ًي‬
‫بناء عىل طلب المجلس بتقديم كافة المستندات المطلوبة‪.‬‬ ‫ذلك‪ .‬ويليم صاحب العمل‬
‫بشح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولي بها وذلك‬ ‫المادة السادسة و الثمانون‪ :‬يقوم صاحب العمل ر‬
‫ر‬
‫الشح المباش‪ ،‬المواقع االلكيونية‪.‬‬ ‫من خالل الوسائل المناسبة مثل‪ :‬المطويات‪ ،‬ر‬
‫ً‬
‫تقىص به األنظمة والتعليمات يتم تنفيذ الجزاءات المقرة نظاما من قبل‬
‫ي‬ ‫المادة السابعة و الثمانون ‪ :‬مع عدم اإلخالل بما‬
‫الجهات المختصة بحق المستفيد الذي يثبت عليه إساءة االستخدام أو االحتيال‪.‬‬
‫الصح ومحتوياتها‬
‫ي‬ ‫المادة الثامنة و الثمانون ‪ :‬يليم أطراف العالقة التأمينية بالمتطلبات الخاصة بتصميم بطاقة التأمي‬
‫وفق النموذج الملحق بهذه الالئحة (ملحق رقم ‪.)5‬‬
‫الصح ومقدمو الخدمات الصحية‬ ‫المادة التاسعة و الثمانون ‪ :‬يليم كل من رشكات التأمي ر‬
‫وشكات إدارة مطالبات التأمي‬
‫ي‬
‫يىل‪:‬‬
‫التعاون بمراعاة ما ي‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫وأصحاب المهن الحرة العاملي يف مجال الضمان‬
‫الن تتفق واألساليب الطبية‬
‫‪ .1‬تقديم الخدمات وفقا للمعايي المهنية واألخالقية المقبولة عامة ي‬
‫ر‬
‫لمقدم الخدمة التقدم بمطالبات لشكات التأمي‬ ‫والحديثة المقبولة والمتعارف عليها‪ ،‬وال يجوز‬
‫ي‬
‫لتقديم خدمات ال تتوافق مع ما أشي إليه أعاله‪.‬‬
‫‪ .2‬أن تكون اإلجراءات الطبية مقصورة عىل ما تتطلبه حاجة العالج الُصورية‪.‬‬
‫يىل‪:‬‬
‫المادة التسعون ‪ :‬عىل أطراف العالقة التأمينية كل فيما يخصه االليام بما ي‬
‫دون اإلخالل بالمادة (‪ )36‬من هذة الالئحة‪ ،‬يتم تسديد أقساط رشكات التأمي حسب ما يتم االتفاق‬ ‫‪.1‬‬
‫عليه‪.‬‬
‫مقدم الخدمة للمستفيدين‪.‬‬
‫ي‬ ‫شعة وسهولة توفي الخدمة العالجية من قبل‬ ‫‪.2‬‬
‫ر‬
‫إرسال طلب موافقة تحمل تكاليف تقديم العالج للمستفيدين من قبل مقدم الخدمة إىل شكة التأمي‬ ‫‪.3‬‬
‫خالل ‪ 15‬دقيقة كحد أقىص من وقت تعبئة الطبيب المعالج للطلب‪ ،‬مع مراعاة معايي طلب الموافقة‬
‫عىل تحمل تكاليف العالج الملحقة بهذه الالئحة (ملحق رقم ‪.)2‬‬
‫الرد من قبل رشكات التأمي عىل طلب مقدم الخدمة الموافقة عىل تقديم العالج للمستفيدين خالل‬ ‫‪.4‬‬
‫وف حال عدم الموافقة فيجب توضيح األسباب‬ ‫‪ 60‬دقيقة كحد أقىص من وقت إستالم الطلب‪ ،‬ي‬
‫رسميا‪.‬‬
‫ر‬
‫الرد من قبل مقدم الخدمة عىل استفسارات أو مالحظات شكات التأمي (إن وجدت) حول طلب‬ ‫‪.5‬‬
‫الموافقة خالل ‪ 30‬دقيقة كحد أقىص من وقت االستالم‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 25 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

‫‪ .6‬يف حال عدم استالم مقدم الخدمة الرد عىل طلب الموافقة يف المدة المحددة من إرسالها يتم التعامل‬
‫مع هذة الحالة عىل أساس الموافقة ‪ ،‬وذلك بعد التأكد من أن رشكة التأمي استلمت طلب الموافقة‬
‫أثناء هذه المدة المحددة‪.‬‬
‫ر‬ ‫ر‬ ‫ر‬
‫‪ .7‬رفع المطالبات من قبل مقدم الخدمة إىل شكة التأمي مباشة أو إىل شكة إدارة المطالبات (‪)TPA‬‬
‫مباشة أو من خالل رشكة إدارة دورة اإليرادات (‪ )RCM‬بحد أقىص خالل مدة ال تزيد عن‬ ‫من خالله ر‬
‫‪ً 30‬يوم من تاري خ الحصول عىل الخدمة‪ ،‬وذلك ما لم يكن تجاوز تلك المدة قد ارتضته ضاحة أو‬
‫ضمنا رشكة التأمي‪ ،‬أو كان راجعا إىل عذر مقبول‪.‬‬
‫‪ .8‬تسووية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة من قبل رشكة التأمي أو رشكة إدارة‬
‫المطالبات خالل مدة ال تزيد عن ‪ 30‬يوم من تاري خ استالم المطالبات‪.‬‬
‫ر‬ ‫ر‬
‫‪ .9‬رفع المطالبات عن النفقات القابلة لالستعاضة من قبل حامل الوثيقة إىل شكة التأمي وشكة إدارة‬
‫الصح (‪ )TPA‬خالل مدة ال تزيد عن ‪ 30‬يوم من تاري خ استحقاق المطالبات‪ ،‬ما لم‬ ‫ي‬ ‫مطالبات التأمي‬
‫يكن هناك مير معقول لتجاوز هذه المدة‪.‬‬
‫الشكة خالل‬ ‫‪.10‬تزويد رشكة التأمي من قبل حامل الوثيقة بالمستندات المؤيدة للمطالبات الن تطلبها ر‬
‫ي‬
‫مدة ال تزيد عن ‪ 30‬يوم عمل من تاري خ الطلب‪.‬‬
‫‪.11‬تعويض حامل الوثيقة من قبل رشكة التأمي عن النفقات القابلة لالستعاضة حسب األسعار السائدة‬
‫خالل مدة ال تزيد عن ‪ 15‬يوم عمل من تاري خ إكتمال الطلب‪.‬‬
‫الصح المؤهلة من المجلس‬ ‫ي‬ ‫‪.12‬متابعة وإنهاء المطالبات الطبية من قبل رشكات إدارة مطالبات التأمي‬
‫(‪ )TPA‬لضمان السداد خالل الفية المحددة يف الفقرة أعاله‪ ،‬وذلك وفق القواعد المنظمة المقرة من‬
‫المجلس لهذا الغرض‪.‬‬
‫ر‬
‫‪.13‬يقوم مقدم الخدمة بمراجعة المرفوضات وتزويد شكة التأمي بالمستندات المؤيدة للمطالبة بحد‬
‫أقىص خالل ‪ 15‬يوم من تاري خ استالم المرفوضات‪.‬‬
‫‪.14‬تقوم رشكة التأمي بمراجعة المستندات وتليم بسداد المطالبات المكتملة والمقبولة وعمل مخالصة‬
‫الن يوجد عليها مالحظات‪.‬‬ ‫بحد أقىص خالل ‪ 15‬يوم من تاري خ استالم المطالبات ي‬
‫ر‬
‫‪ .15‬يف حال عدم اتفاق الطرفي عىل التسوية النهائية أو عدم حصول أية تسوية أو تعيها فسيتم تحويلها‬
‫التعاون‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫لمركز الصلح والتسويات التابع لمجلس الضمان‬
‫المادة الواحدة و التسعون ‪ :‬تكون المسؤولية عىل رشكة التأمي ومقدم الخدمة يف حالة قيام أحد موظفيهم أو أعضائهم‬
‫باالحتيال أو إساءة االستخدام أو اليوير عند تقديم الخدمة‪.‬‬
‫المادة الثانية و التسعون ‪ :‬عىل صاحب العمل إعادة بطاقات التأمي إىل رشكة التأمي عند ترك المستفيد العمل لديه‪،‬‬
‫الشط‪.‬‬ ‫ً‬
‫سئوال عن أية مصاريف تنشأ نتيجة عدم االليام بهذا ر‬ ‫ويكون م‬
‫المادة الثالثة و التسعون ‪ :‬تقوم رشكة التأمي يف سبيل الوفاء بالياماتها نحو توفي منافع الوثيقة بإبرام عقود خدمات صحية‬
‫مقدم‬
‫ي‬ ‫مقدم خدمة معتمدين من المجلس‪ ،‬وال يستعاض عن ذلك بتعاقدات رشكات إدارة المطالبات مع‬ ‫ي‬
‫ر‬
‫مباشة مع‬
‫الخدمة‪.‬‬
‫إحالة من مرفق‬
‫ً‬ ‫تلف العالج لدى األخصائيي والمستشفيات دون‬ ‫الحاالت الطارئة فقط يمكن ي‬
‫ً‬ ‫المادة الرابعة و التسعون ‪ :‬يف‬
‫ر‬
‫مقدم خدمة ممن لم توقع معهم شكة التأمي عقودا للخدمات‬ ‫رعاية أولية‪ ،‬ويشي هذا الحكم أيضا عىل العالج بواسطة‬
‫ي‬
‫وف حالة عدم موافقة رشكة التأمي عىل مواصلة العالج يف هذا المركز فيتم نقل المستفيد بعد استقرار حالته‬ ‫الصحية‪ .‬ي‬
‫وف الحاالت غي الطارئة يلزم تحويل المستفيد من خالل طبيب‬ ‫‪.‬‬
‫مقدم الخدمة المعتمدة ي‬‫ي‬ ‫الصحية إىل أحد مراكز شبكة‬
‫عام أو مرفق رعاية أولية‪.‬‬
‫المادة الخامسة و التسعون ‪ :‬يمكن ألطراف العالقة التأمينية اإلستعانة بعقد الخدمات الصحية االسيشادي الملحق بهذه‬
‫اع التعاقد عىل األقل ما‬
‫الالئحة (ملحق رقم ‪ )4‬المعتمد من المجلس الذي ينظم العالقة بي األطراف المعنية عىل أن ير ي‬
‫يىل‪:‬‬
‫ي‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 26 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الحقوق واالليامات المشيكة والجزاءات الواجبة يف حالة اإلخالل بها‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ً‬
‫وفقا ر‬
‫للشوط واإلجراءات الواردة يف المادتي (‪ )119‬و (‪)120‬‬ ‫اليام مقدم الخدمة بمستوى الجودة النوعية‬ ‫‪.2‬‬
‫من هذه الالئحة‪.‬‬
‫ً‬
‫اليام مقدم الخدمة بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقا ألحكام المادة (‪ )89‬من هذه الالئحة وأن يهن‬ ‫‪.3‬‬
‫ما يقدمه من عالج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك‪.‬‬
‫الن تم ضفها‪.‬‬‫مقدار األجور وإجراءات التسوية‪ ،‬وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية ي‬ ‫‪.4‬‬
‫االشياطات المسبقة لتوجيه اإلنذارات ومهلة تلك اإلنذارات‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫طريقة تسوية المنازعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫التسعون ‪ :‬عىل مقدم الخدمة التحقق من هوية المستفيد‪ ،‬ي‬

‫وف حالة قيام مقدم الخدمة بعالج شخص‬ ‫المادة السادسة و‬
‫من غي المستفيدين فإن رشكة التأمي ال تتحمل نفقة العالج‪.‬‬
‫المادة السابعة و التسعون ‪ :‬عىل مقدم الخدمة المطالبة بمستحقاته الميتبة عىل عالج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه‬
‫مع رشكة التامي خالل مدة ال تزيد عن ‪ 30‬يوم ما لم يكن هناك مير معقول للتاخي‪.‬‬
‫مقدم الخدمة يف مدة ال تزيد عن ‪ 30‬يوم من تاري خ استالم‬
‫ي‬ ‫المادة الثامنة و التسعون ‪ :‬عىل رشكة التأمي سداد مستحقات‬
‫الشكة للمطالبة المكتملة والمقبولة‪ ،‬وارسال كشف بالمطالبات المرفوضة لمقدم الخدمة مع توضيح أسباب الرفض‪..‬‬ ‫ر‬

‫الطن المعتمد من المجلس‬

‫ي‬ ‫المادة التاسعة و التسعون ‪ :‬عىل أطراف العالقة التأمينية االليام بنظام اليمي‬
‫)‪ **(NDC / AR – DRG / ICD-10 AM Version6‬وذلك يف وصف الحالة والعالج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات‬
‫حسب التوقيت الذي يحدده المجلس‪ ،‬وكذلك االليام بالقواعد التنظيمية لينامج التعامالت االلكيونية (‪ )SHIB‬المقرة‬
‫من المجلس والملحقة بهذه الالئحة (ملحق رقم ‪.)8‬‬
‫بشوط اإللغاء‬ ‫المادة المائة ‪ :‬يجوز لمقدم الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع رشكة التأمي مع اإلليام ر‬
‫الموضحة يف العقد الميم بينهما وذلك يف حالة عدم الرغبة يف إستمرار العقد أو تأخر رشكة التأمي عن سداد مستحقاته أو‬
‫وف هذه الحالة عىل رشكة التأمي إبالغ أصحاب العمل‬ ‫ر‬
‫تجاوز الرفض من شكة التأمي الحد المسموح به بي الطرفي‪ ،‬ي‬
‫بذلك‪.‬‬
‫المادة الواحدة بعد المائة ‪ :‬عىل رشكة التأمي عند بدء شيان التغطية التأمينية تزويد حامل الوثيقة ببطاقات التأمي‬
‫مقدم الخدمة‬‫ر ي‬ ‫للمستفيدين وكذلك كتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة‬
‫وفعىل عند بدء التغطية التأمينية للمستفيدين‪ ،‬وعىل شكة التأمي‬
‫ي‬ ‫رسم‬
‫ي‬ ‫المعتمدين‪ ،‬وعىل صاحب العمل تسليمها بشكل‬
‫مقدم الخدمة المعتمدين بانضمام حامل الوثيقة إىل التغطية التأمينية وكذلك التغطيات اإلضافية إن وجدت‪.‬‬ ‫ي‬ ‫إبالغ شبكة‬
‫المادة الثانية بعد المائة ‪ :‬عىل رشكة التأمي وحامل الوثيقة مراعاة ظروف المستفيدين وذلك بتقديم شبكة مقدم خدمة‬
‫تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم‪ ،‬بشكل ال يضطرون معه للحصول عىل الخدمة من مقدم خدمة خارج‬
‫الشبكة‪.‬‬
‫ً‬ ‫ر ً‬
‫مباشة للحاالت الطارئة فورا ودون الحاجة للرجوع إىل‬ ‫المادة الثالثة بعد المائة ‪ :‬يجب عىل مقدم الخدمة تقديم الخدمة‬
‫الشكة خالل ‪ 24‬ساعة من وقت إستقبال الحالة‪.‬‬ ‫رشكة التأمي عىل أن يتم إبالغ ر‬

‫المادة الرابعة بعد المائة ‪ :‬عىل رشكة التأمي أن تعي لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء بدرجة أخصائيون فما فوق‬
‫الطن يف حدود فعالية‬‫ي‬ ‫مرخص لهم من قبل الهيئه السعودية للتخصصات الصحية للتحقق من إشياطات طلب التدخل‬
‫التكلفة الموضحة يف المادة (‪ )89‬من هذه الالئحة أثناء عالج أحد المستفيدين‪ ،‬وتكون األفضلية للسعوديي‪.‬‬
‫ر‬
‫مهن وال يخضعون يف آرائهم إال‬ ‫المائة ‪ :‬يكون لألطباء المعيني للعمل لدى شكات التأمي استقالل ي‬‫ر‬
‫المادة الخامسة بعد‬
‫الطن‪ ،‬أو عالج المستفيدين‪.‬‬
‫ي‬ ‫للمقتضيات الطبية يف مباشتهم لمهمات المراقبة وال يحق لهم التدخل يف العالج‬
‫‪(**): (NDC: National Drug Code/ ICD-10 AM V6: International Classification of diseases Coding-‬‬
‫)‪Australian Modification10 Version6 / AR-DRG: Australian Refined Diagnoses Related Groups‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 27 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

‫المادة السادسة بعد المائة ‪ :‬يليم مقدم الخدمة أو المؤمن لهم بيويد األطباء العاملي يف ر ًشكات التأمي بجميع المعلومات‬
‫المطلوبة‪ ،‬وان يضعوا تحت تُصفهم كافة المستندات الالزمة للقيام بأعمال المراقبة وفقا ألحكام المادة (‪ )104‬من هذه‬
‫الطن واالطالع عىل الملفات الطبية لمستشف مرخص‬ ‫الالئحة‪ ،‬ويجوز لألطباء دخول عنابر المستشف ومكاتب ر‬
‫اإلشاف‬
‫ي‬
‫تقتىص الُصورة ذلك إلنجاز مهمات المراقبة المسندة إليهم‬
‫ي‬ ‫عولج فيه أحد المستفيدين‪ ،‬أو يجرى فيه عالجه وذلك حينما‬
‫بالتنسيق مع الجهة المعنية‪.‬‬
‫المادة السابعة بعد المائة ‪ :‬يخضع األطباء العاملون يف رشكات التأمي لنظام الهيئة السعودية للتخصصات الصحية‪.‬‬
‫مقدم الخدمة مع مراعاة مهلة اإلنذار‬ ‫لشكة التأمي إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد‬ ‫المادة الثامنة بعد المائة ‪ :‬يجوز ر‬
‫ً‬ ‫ي‬
‫المحددة‪ ،‬وكذلك رشوط اإللغاء المنصوص عليها يف العقد الميم بينهما إذا لمست من مقدم الخدمة إخالال بتقديم الخدمة‬
‫بعد التنسيق مع حامل الوثيقة‪.‬‬
‫لشكة التأمي طلب المعلومات المتعلقة بتفاصيل الحالة الطارئة واالليامات الميتبة‬ ‫المادة التاسعة بعد المائة ‪ :‬يحق ر‬
‫عليها من المستفيد أو من مقدم الخدمة‪.‬‬
‫العاشة بعد المائة ‪ :‬يليم المستفيد بأن يتم إعادة الكشف عليه من قبل طبيب ممارس مرخص تحدده رشكة التأمي‪،‬‬ ‫ر‬ ‫المادة‬
‫ر‬
‫إذا رغبت الشكة يف ذلك وتتحمل يف هذه الحالة تكاليف الكشف‪.‬‬
‫عش بعد المائة ‪ :‬يليم المستفيد عند طلب العالج بإبراز بطاقة التأمي وإثبات الهوية لمقدم الخدمة الذي‬ ‫المادة الحادية ر‬
‫يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات الالزمة للعالج‪.‬‬
‫اآلن عند طلب الخدمة الصحية‪:‬‬ ‫ر‬
‫المادة الثانية عش بعد المائة ‪ :‬يجب عىل المستفيد مراعاة ي‬
‫مقدم‬
‫ي‬ ‫أ) عىل المستفيد أن يقوم بمراجعة أحد مرافق الرعاية األولية أو أحد األطباء العاملي ضمن شبكة‬
‫أخصان أو استشاري بقرار من الطبيب العام‪.‬‬
‫ي‬ ‫الخدمة المعتمدين ويكون التحويل إىل‬
‫األخصان أو االستشاري‬
‫ي‬ ‫ب) يف حالة استمرار حاجة المستفيد الذي سبق تحويله من الطبيب العام لمراجعة‬
‫لنفس المرض الذي حول بسببه‪ ،‬فإنه يحق له ذلك دون الحصول عىل تحويل من الطبيب‪.‬‬
‫األخصان أو االستشاري كما‬ ‫ج) يتحمل المستفيد فرق تكاليف الكشف ف حالة قيامه ر‬
‫مباشه بمراجعة الطبيب‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫هو موضح بالوثيقة‪.‬‬
‫ر‬
‫الن يكون فيها عالج المستفيد بالعيادة‬‫المادة الثالثة عش بعد المائة ‪ :‬تقتُص التوصية بالتنويم بالمستشفيات عىل الحاالت ي‬
‫وف حالة قيام‬ ‫الخارجية غي كاف ويمكن اإلستفادة من جراحات أو معالجات اليوم الواحد حسب طبيعة الحالة المرضية ي‬
‫المستفيد بمراجعة مستشف غي المستشف المحدد يف أوراق اإلحالة فإن المستفيد يليم بتحمل فرق تكلفة العالج‪.‬‬
‫الصح (‪ )TPA‬وحامل الوثيقة‬ ‫المباش بي رشكة إدارة مطالبات التأمي‬‫ر‬ ‫عش بعد المائة ‪ :‬ال يجوز التعاقد‬ ‫المادة الرابعة ر‬
‫ي‬
‫الصح‪.‬‬
‫ي‬ ‫لغرض تقديم خدمات التأمي‬
‫جن األعضاء من المتيع‪.‬‬ ‫ر‬ ‫عش بعد المائة ‪:‬‬ ‫المادة الخامسة ر‬
‫تغط شكات التأمي تكاليف إجراء عملية ي‬ ‫ي‬
‫لشكات التأمي التعاقد مع العيادات الداخلية داخل مقر صاحب العمل ما لم‬ ‫عش بعد المائة ‪ :‬ال يحق ر‬ ‫المادة السادسة ر‬
‫تكن تلك العيادات لديها ترخيص من وزارة الصحة ولديها إعتماد ساري من األمانة العامة‪.‬‬
‫الصح بتملك أو تشغيل‬ ‫وشكات إدارة مطالبات التأمي‬ ‫لشكات التأمي الصح ر‬ ‫عش بعد المائة ‪ :‬ال يسمح ر‬ ‫المادة السابعة ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫صح‪.‬‬
‫ي‬ ‫مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمن لهم وكذلك ال يسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتالك رشكات تأمي‬
‫ً‬ ‫المادة الثامنة ر‬
‫الصح إستعادة‬‫ي‬ ‫عش بعد المائة ‪ :‬ال يجوز ألصحاب العمل االشياط ضاحة أو ضمنا عىل رشكات التأمي‬
‫الشكات‪.‬‬ ‫مبالغ مالية ناجمة عن تدن أو تقليل تكاليف الخدمات الصحية الن تتحملها هذة ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫عش بعد المائة ‪ :‬عىل رشكة التأمي إشعار األمانة العامة قبل التعاقد مع أي رشكة إدارة مطالبات تأمي‬ ‫المادة التاسعة ر‬
‫صح )‪.)TPA‬‬
‫ي‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 28 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل التاسع‬
‫ضمان جودة الخدمات المقدمة‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 29 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫ضمان جودة الخدمات المقدمة‬
‫مقدم الخدمات‬ ‫العشون بعد المائة ‪ :‬يحق للمجلس التأكد من تحقق االشياطات والمعايي الواجب توافرها لدى‬ ‫المادة ر‬
‫ي‬
‫الصحية وفق معايي المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية ومعايي ومتطلبات وضوابط التعامالت االلكيونية المقرة‬
‫من المجلس‪.‬‬
‫يىل كحد أدن‪:‬‬ ‫المادة الحادية و ر‬
‫العشون بعد المائة ‪:‬‬
‫تغط إجراءات المجلس المتعلقة بالمحافظة عىل الجودة النوعية ما ي‬
‫ي‬
‫لمقدم الخدمات المعتمدين‪.‬‬
‫ي‬ ‫الطن‬
‫ي‬ ‫‪ .1‬المعايي الخاصة بغرف الكشف‬
‫‪ .2‬التفتيش المنتظم عىل المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمدة يف مواقعها ودون إشعار مسبق‬
‫موظف المجلس أو من يعينهم من المؤهلي من خارج المجلس‪.‬‬ ‫ي‬ ‫من قبل‬
‫‪ .3‬تقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة عىل ضوابط الجودة النوعية‪.‬‬
‫‪ .4‬متطلبات وضوابط التعامالت االلكيونية المقرة من المجلس‪.‬‬
‫العشون بعد المائة ‪ :‬يليم مقدمو الخدمة المعتمدين من المجلس بالقيام كل ثالث سنوات بتقديم تقرير‬ ‫المادة الثانية و ر‬
‫للمجلس يوضح مدى اليامهم بمتطلبات الجودة النوعية الذي أقره المجلس المركزي إلعتماد المنشئات الصحية يف‬
‫الشط فيحق للمجلس إلغاء االعتماد‪.‬‬ ‫المملكة‪ ،‬وف حال إخاللهم بهذا ر‬
‫ي‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 30 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫ر‬
‫العاش‬ ‫الفصل‬
‫الجزاءات‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 31 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الجزاءات‬
‫أكي للنظر يف مخالفات أحكام النظام بقرار من رئيس المجلس بموجب‬ ‫العشون بعد المائة ‪ :‬تشكل لجنة أو ر‬ ‫المادة الثالثة و ر‬
‫التعاون للنظر يف مخالفات أحكام النظام وإقياح الجزاء‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫المادة (‪ )14‬من النظام تسم لجنة مخالفات نظام الضمان‬
‫المناسب ويوقع هذا الجزاء بقرار من رئيس المجلس ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خالل ستي يوما من‬
‫تاري خ إبالغه‪.‬‬
‫العشون بعد المائة ‪ :‬تقدم الشكوى من الطرف المع ين كتابة لألمانة العامة خالل تسعي يوما من تاري خ‬ ‫المادة الرابعة و ر‬
‫وقوع الخالف الذي ترتب عليه موضوع الشكوى ما لم تكن هناك ظروف معقولة حالت دون تقديم الشكوى خالل هذه‬
‫المدة‪.‬‬
‫العشون بعد المائة ‪ :‬تقوم األمانة العامة للمجلس بإحالة الشكوى المقدمة إىل اللجنة‪ ،‬وإفادة المتقدم‬ ‫المادة الخامسة و ر‬
‫بالشكوى خالل ‪ 15‬يوم عمل من تاري خ قرار البت يف الشكوى وفق الئحة لجنة النظر يف مخالفات أحكام نظام الضمان‬
‫التعاون الملحقة بهذة الالئحة (ملحق رقم ‪.)9‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬
‫العشون بعد المائة ‪ :‬تورد قيمة الجزاءات المالية الخاصة بمخالفة أحكام هذا النظام وكذلك الغرامات‬ ‫المادة السادسة و ر‬
‫المحددة يف المادتي (‪ )123‬و (‪ )127‬إىل المجلس وحسب ما تنص عليه الالئحة المالية‪.‬‬
‫التعاون أن الشكوى‬ ‫الصح‬ ‫العشون بعد المائة ‪ :‬إذا تبي للجنة النظر يف مخالفات أحكام نظام الضمان‬ ‫المادة السابعة و ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫كيدية‪ ،‬فلها إتخاذ اإلجراءات النظامية الالزمة‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 32 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل الحادي ر‬
‫عش‬
‫األحكام العامة‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 33 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫األحكام العامة‬
‫الن‬
‫منسون األمانة العامة بإفشاء المعلومات الشية ي‬
‫ي‬ ‫العشون بعد المائة ‪ :‬ال ريسمح ألعضاء المجلس أو‬‫المادة الثامنة و ر‬
‫يحصلون عليها أثناء أو بعد تركهم العضوية أو العمل‪ ،‬ويشي هذا الحكم بالنسبة ألي شخص آخر يكون قد ألم بهذه‬
‫المعلومات يف سياق التقارير الرسمية‪.‬‬
‫العشون بعد المائة ‪ :‬للمجلس استخدام المعلومات المشار إليها يف المادة (‪ )127‬بحيث يقتُص‬ ‫ر‬ ‫المادة التاسعة و‬
‫استخدامها عىل األغراض التالية‪:‬‬
‫الصح (‪ )TPA‬للحصول عىل‬
‫ي‬ ‫‪ .1‬فحص الطلب المقدم من رشكة التأمي أو من رشكة إدارة مطالبات التأمي‬
‫التأهيل أو تجديد التأهيل أو من مقدم الخدمة للحصول عىل االعتماد أو تجديد االعتماد‪.‬‬
‫‪ .2‬يف إطار إجراءات فحص الشكاوى المقدمة للمجلس‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ .3‬يف إطار إجراءات النظر والبت يف المخالفات وفقا للمادة (‪ )14‬من النظام‪.‬‬
‫‪ .4‬التوجيهات الصادرة من المجلس‪.‬‬
‫المادة الثالثون بعد المائة ‪ :‬تطبق هذه الالئحة عىل أصحاب العمل حسب ما يصدره المجلس من قرارات وتعليمات‬
‫وخطط تنفيذية متعلقة بهذا الشأن‪.‬‬
‫المادة الواحدة و الثالثون بعد المائة ‪ :‬عىل جميع رشكات التأمي االليام بإبرام الوثائق المعتمدة من المجلس كحد أدن‬
‫لتغطية المستفيدين الذين ينطبق عليهم النظام‪.‬‬
‫المادة الثانية و الثالثون بعد المائة ‪ :‬يقوم المجلس بمراجعة وإجراء التعديالت عىل هذه الالئحة كل ثالث سنوات أو كلما‬
‫دعت الحاجة‪ ،‬ويصدر بذلك قرار من رئيس المجلس‪.‬‬
‫المادة الثالثة و الثالثون بعد المائة ‪ :‬تصدر هذه الالئحة المعدلة بقرار من رئيس المجلس ويبدأ تطبيقها بعد مرور (‪30‬‬
‫يوم) من تاري خ ر‬
‫نشها يف الجريدة الرسمية‪ ،‬وفق ضوابط التطبيق المضمنة يف قرار إعتمادها‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 34 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫الفصل الثان ر‬
‫عش‬ ‫ي‬
‫ال م الح ق‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 35 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬

 ‫المالحق‬

‫المادة الرابعة و الثالثون بعد المائة ‪ :‬يحتوي هذا الفصل عىل مجموعة مالحق تعتي جزأ ال يتجزأ من هذه الالئحة‬
‫التاىل‪:‬‬
‫عىل النحو ي‬
‫يىل‪:‬‬
‫الن أشي إليها يف بعض مواد هذه الالئحة‪ ،‬كما ي‬
‫(أ) مالحق تشمل المستندات ي‬
‫التعاون الموحدة المعتمدة من المجلس‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)1‬وثيقة الضمان‬
‫ملحق رقم (‪ :)2‬معايي طلب الموافقة عىل تحمل تكاليف العالج‪.‬‬
‫مقدم الخدمات الصحية من المجلس‪.‬‬
‫ي‬ ‫الماىل السنوي إلعتماد‬
‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)3‬جدول المقابل‬
‫ملحق رقم (‪ :)4‬نموذج العقد اإلسيشادي لتقديم خدمات الرعاية الصحية‪.‬‬
‫ملحق رقم (‪ :)5‬نموذج البطاقة التأمينية الموحدة المعتمدة من المجلس‪.‬‬
‫الطن عن أي معلومات صحية للمؤمن له‪.‬‬ ‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)6‬نموذج االفصاح‬
‫ملحق رقم (‪ :)7‬الئحة تنظيم أعمال الزيارات الميدانية ر‬
‫اإلشافية المقرة من المجلس‪.‬‬
‫الصح السعودي‪.‬‬
‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)8‬القواعد التنظيمية لينامج التعامالت االلكيونية (‪ )SHIB‬لسوق التأمي‬
‫التعاون‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصح‬
‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)9‬الئحة لجنة النظر يف مخالفات أحكام نظام الضمان‬

‫التاىل‪:‬‬
‫(ب) مالحق تم االستعانة بها كمراجع أخرى عىل النحو ي‬

‫القاض بالموافقة عىل نظام مراقبة رشكات التأمي‬

‫ي‬ ‫الملك رقم م ‪ 32/‬يف ‪1424/6/2‬ـه‬
‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)10‬المرسوم‬
‫التعاون‪.‬‬
‫ي‬
‫القاض بالموافقة عىل نظام‬
‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)11‬قرار مجلس الوزراء الموقر رقم (‪ )240‬وتاري خ ‪1432/10/26‬ـه‬
‫المؤسسات الصحية الخاصة‪.‬‬
‫القاض بتطبيق التعامالت اإللكيونية‬
‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)12‬قرار مجلس الوزراء رقم (‪ )40‬يف ‪1427/2/27‬ـه‬
‫الحكومية‪.‬‬
‫القاض بالموافقة عىل تنظيم الهيئة الوطنية‬
‫ي‬ ‫ملحق رقم (‪ :)13‬قرار مجلس الوزراء رقم (‪ )165‬يف ‪1432/5/28‬ـه‬
‫لمكافحة الفساد‪.‬‬

‫‪CCHI-01-BL-06-1/0‬‬ ‫‪Page 36 of 36‬‬ ‫الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني‬