化工事故案例分析与防范

马守信 编著

合肥工业大学出版社
 内容提要

本书收集了全国近１０年来化工系统典型事故案例，整理为工
艺、设备、动火、进入容器、高处坠落、泄漏、危险化学品储存与运输
及其他事故案例等８个类别。针对每起事故，从事故经过、原因分
析、暴露出的问题和防范措施 ４个方面入手，结合现行相关规范和
标准规程，深入浅出地加以分析说明，对企业安全生产有一定的指
导意义。
本书可供多级化工部门、所有化工企事业单位以及从事安全、
劳动保护的技术、管理、监察、监督人员参考，可作为相关专业教学
或职工培训中事故案例教育用书，也给其他行业安全人员提供一
份可借鉴的资料。

图书在版编目（ＣＩ
Ｐ）数据

化工事故案例分析与防范／马守信编著 ．—合肥：合肥工业
大学出版社，
２００４．
１０
Ｉ
ＳＢＮ７ ８１０９３ １４４ Ｘ

Ⅰ．化… Ⅱ马… Ⅲ化学工业 工业企业 事故分析

ⅣＴＱ０８６

中国版本图书馆 ＣＩ
Ｐ数据核字（２００４）第１０２３６６号
 化工事故案例分析与防范
责任编辑 权 怡
出 版：合肥工业大学出版社
地 址：合肥市屯溪路１９３号
电 话：总编室： ０５５１ ２９０３０３８ 发行部： ０５５１ ２９０３１９８
版 次：２００４年１０月第１版 ２００４年１０月第１次印刷
开 本：８５０×１１６８ ／３２
１
印 张：８３７５
字 数：２０７千字
发 行：全国新华书店
印 刷：合肥现代印务有限公司
邮 编：２３０００９
网 址：ｗｗｗ． ｈｆｕｔｒ
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标准书号：ＩＳＢＮ７ ８１０９３ １４４ Ｘ／ＴＱ・２
定 价：１５００元

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 目 录

第１章 工艺事故案例 ………………………………………（１）

１１ 盐酸合成炉点火操作中氢气喷爆事故 ……………（ ２）
１２ 隔膜法电解生产中电解槽事故 ……………………（ ４）
１３ 聚氯乙烯反应釜空气出料爆炸事故 ………………（ ６）
１４ 酒精蒸馏釜超压爆炸事故 …………………………（８）
１５ 鲁奇煤制氨生产汽化炉停产事故 …………………（１０）
１６ 乙苯生产中烃化反应不好，乙苯生成量下降 ……（１３）
１７ 乙苯生产原料不合格，反应器出料系统堵塞事故
……………………………………………………… （１５）
１８ 硝酸异辛酯试生产爆炸事故………………………（１８）
１９ 硝铵溶液爆炸事故…………………………………（２０）
１１０ 山梨醇生产操作事故 ……………………………（２７）
１１１ 白炭黑生产蒸馏系统疏通泄料事故 ……………（２９）
１１２ 苯乙烯生产中蒸气过热炉火焰外喷事故 ………（３０）
１１３ 苯和乙烯反应系统中碱液结晶限流事故 ………（３２）
１１４ 氯乙烯制备中混合脱水系统地沟爆炸事故 ……（３４）
１１５ 氮肥生产中混合气中毒事故 ……………………（３７）
第２章 设备事故案例 ………………………………………（３９）
２１ 氢分塔爆炸事故……………………………………（４０）
２２ 氧气钢瓶爆炸事故…………………………………（４１）
２３ 地下天然气管线爆炸事故…………………………（４４）
２４ 氨冷器爆炸事故……………………………………（４６）
・１・
 ２５ 煤气换热管腐蚀损坏事故…………………………（５１）
２６ 蒸气喷射泵腐蚀穿孔事故…………………………（５４）
２７ 锅炉严重缺水爆管事故……………………………（５６）
２８ 锅炉给水泵断轴事故………………………………（５８）
２９ 合成氨机组联轴器螺栓断裂事故 …………………（５９）
２１０ 氮氢气循环机活塞杆断裂事故 …………………（６２）
２１１ 压缩机曲轴断裂事故 ……………………………（６５）
２１２ 汽轮机组飞车事故 ………………………………（７１）
第３章 动火事故案例 ………………………………………（７５）
３１ 动火未办理动火证，乙苯管内物料着火事事故 …（７６）
３２ 管线置换不彻底，动火引起物料着火事故 ………（７６）
３３ 现场检查不到位，动火引起易燃品着火事故 ……（７７）
３４ 违章施焊引起管内火药爆炸事故 …………………（７９）
３５ 气焊明火烤结晶管，引起硝铵爆炸事故 …………（８１）
３６ 排油管漏气，动火引起地沟爆炸事故 ……………（８２）
３７ 配管动火引起污水调节池燃爆事故 ………………（８３）
３８ 停车补焊冷却塔爆炸事故…………………………（８５）
３９ 焊接空油桶爆炸事故………………………………（８７）
３１０ 明火引起氯乙烯爆炸事故 ………………………（８８）
３１１ 盲目接闸刀引起易燃蒸气爆炸事故 ……………（８９）
３１２ 违章吸烟油罐爆炸事故 …………………………（９１）
３１３ 违章动火油罐爆炸事故 …………………………（９２）
３１４ 电气耐压试验时发生氢爆事故 …………………（９５）
３１５ 金属工具撞击火花引起爆炸事故 ………………（９６）
３１６ 焊接炉条时一氧化碳中毒事故 …………………（９７）
３１７ 焊花引燃油盘致人烧伤事故 ……………………（９９）
第４章 进入容器事故案例…………………………………（１０１）
４１ 清釜作业中氯乙烯着火事故 ……………………（１０２）
・２・
 ４２ 暖汽箱内氧气助燃着火事故 ……………………（１０３）
４３ 再生器试漏爆炸事故 ……………………………（１０４）
４４ 清洗塔内扒瓷环时混合气爆炸事故 ……………（１０５）
４５ 酒精脱脂引起分馏塔爆炸事故 …………………（１０６）
４６ 违章进入聚合釜捡工具中毒窒息事故 …………（１０７）
４７ 出料管未隔绝，聚合釜中毒事故…………………（１０８）
４８ 氮气窜入聚合釜窒息事故 ………………………（１０９）
４９ 中断反应罐作业引起苯中毒事故 ………………（１１０）
４１０ 酱油贮槽内窒息事故……………………………（１１１）
４１１ 合成反应器内一氧化碳中毒事故 ………………（１１３）
４１２ 阀门井煤气中毒事故……………………………（１１５）
４１３ 除油池中毒事故…………………………………（１１６）
４１４ 用水降尘，反应甑内硫化氢中毒事故 …………（１１７）
４１５ 抽盲板过早，再生气中毒事故 …………………（１１９）
４１６ 盲目投料，钡浆槽中毒事故 ……………………（１２１）
４１７ 清理反应器引起窒息事故………………………（１２２）
４１８ 风洞内转动设备伤害事故………………………（１２５）
４１９ 硫化塔内持电焊把切割时触电事故 ……………（１２７）
第５章 高处坠落事故案例…………………………………（１２８）
５１ 高处作业未系安全带坠落伤亡事故 ……………（１２９）
５２ 未正确使用安全带坠落伤亡事故 ………………（１３０）
５３ 架空管廊上紧阀门时坠落伤亡事故 ……………（１３１）
５４ 清洗锥顶盐桶时滑落伤害事故 …………………（１３１）
５５ 清槽爬梯时坠落事故 ……………………………（１３２）
５６ 吊盐口未设护栏坠落身亡事故 …………………（１３３）
５７ 安装孔盖板移去致人坠落事故 …………………（１３４）
５８ 平台扶梯口作业时不慎坠落事故 ………………（１３５）
５９ 房顶作业时瓦破人坠事故 ………………………（１３６）
・３・
 ５１０ 天花板框架下陷人坠落事故……………………（１３７）
５１１ 竹梯晃动人坠落事故……………………………（１３８）
５１２ 脚手架搭设缺陷坠落事故………………………（１３９）
５１３ 钢脚手架横杆滑动坠落伤害事故 ………………（１４０）
５１４ 违章乘提升机坠落事故…………………………（１４２）
５１５ 主厂房合成间砌墙坠落事故……………………（１４３）
５１６ 箅子板滑动坠落伤害事故………………………（１４４）
５１７ 高空钢梁上作业时坠落死亡事故 ………………（１４５）
５１８ 登高路线不当坠落伤亡事故……………………（１４６）
５１９ 夜间行走不慎坠落伤害事故……………………（１４７）
５２０ 拆法兰喷出蒸汽致人烫伤坠落事故 ……………（１４８）
５２１ 金属梯触及旧电线触电坠落事故 ………………（１４９）
５２２ 自制吊篮坠落事故………………………………（１５０）
５２３ 龙门吊架倒塌人坠事故…………………………（１５１）
５２４ 吊物撞击伤人事故………………………………（１５２）
５２５ 吊环断裂坠落事故………………………………（１５３）
第６章 泄漏事故案例………………………………………（１５５）
６１ 用手查找漏点烫伤手掌事故 ……………………（１５６）
６２ 氢气管道堵漏不当，引起静电起火事故 …………（１５７）
６３ 煤气管道堵漏时造成中毒事故 …………………（１５８）
６４ 甲苯塔泄漏爆炸事故 ……………………………（１５９）
６５ 石脑油罐顶溢油火灾事故 ………………………（１６４）
６６ 液化气罐根部泄漏爆炸事故 ……………………（１６６）
６７ 聚合釜人孔垫圈泄漏事故 ………………………（１６８）
６８ 电缆线地沟爆炸事故 ……………………………（１７０）
６９ 二氧化硫连接管泄漏中毒事故 …………………（１７１）
６１０ 液氯槽车泄漏事故………………………………（１７３）
６１１ 农药厂毒气储罐泄漏事故………………………（１７５）
・４・
第７章 危险化学品储存与运输事故案例 …………………（１８２）
７１ 备料间氯酸钠燃爆事故 …………………………（１８３）
７２ 库存脱氧剂遇水燃烧事故 ………………………（１８６）
７３ 货仓 ＳＢＳ７９１橡胶自燃火灾事故 ………………（１８７）
７４ 危险化学品仓库特大爆炸火灾事故 ……………（１９１）
７５ 炼油厂汽油罐区爆炸事故 ………………………（１９８）
７６ 转运爆竹药料爆炸事故 …………………………（２０５）
７７ 液氨罐车爆炸事故 ………………………………（２１０）
７８ 违章运雷管爆炸事故 ……………………………（２１２）
７９ 一甲胺槽罐车途中泄漏事故 ……………………（２１４）
７１０ 氰化钠槽车坠落山谷事故………………………（２１７）
７１１ 大庆６２号油轮火灾事故 ………………………（２２０）
７１２ 原油驳船燃爆事故………………………………（２２３）
第８章 其他事故案例………………………………………（２２６）
８１ 提前试车活塞伤人事故 …………………………（２２７）
８２ 试运泵伤害事故 …………………………………（２２８）
８３ 拆高压线护架中触电伤害事故 …………………（２２９）
８４ 潜水泵漏电触电事故 ……………………………（２３０）
８５ 电焊机电源线破损触电事故 ……………………（２３１）
８６ 皮肤碱液烧伤事故 ………………………………（２３３）
８７ 去现场不戴安全帽头部受伤事故 ………………（２３５）
８８ 加油站爆炸事故 …………………………………（２３６）
８９ 厂房火灾事故 ……………………………………（２３７）
８１０ 花炮爆炸事故……………………………………（２４２）
８１１ 客运中巴车爆炸事故……………………………（２４９）
８１２ 货运列车路外伤亡事故…………………………（２５１）
８１３ 脚被绊摔倒伤害事故……………………………（２５４）
参考文献……………………………………………………… （２５５）

・５・
 序

正值全面贯彻实施《安全生产法》、
《 危险化学品安全管理条
例》之际，编者认真总结、研究已经发生的典型事故并编写了本书，
这是一件很有意义的事情。
本书收录的化工事故案例大都来自不同的书刊资料，再经提
炼编入。与以往编写的化工事故案例书相比，本书的特点是所列
案例基本包括了化工系统重点防范的事故内容，同时对其他高危
害、高损失事故作适当介绍，并归纳为 ８ 个类别，即 ８ 章进行分类
介绍，每章的开始部分都附有本章导言，让读者在未涉及具体内容
之前先对本章全貌有所了解；同时，通过事故的发生经过、发生原
因、暴露出的问题和防范措施对案例深入浅出地分析说明，揭示其
内在因果关系和事故发生规律，并有机地传播新规范、新标准规程
和其他安全知识，体现出很强的实用性；本书编排分类清楚，内容
集中，便于读者接受。
本书的面世，不仅能使读者对案例分析有个真实的了解，重要
的是能帮助大家对事故保持清晰的记忆，引发思考，增强安全意
识。本书所用案例是以原始资料为依据，原则上保留了原事故的
发生经过、事故原因。同时，在编写中注重总结事故原因及暴露出
的问题和需采取的防范措施，对防范类似的事故发生有着指导作
用。本书是化工系统安全技术、监督管理和生产人员必备的警示
参考书，可作为安全生产教育事故案例教学教材。

梁开勇
２００４年８月１８日
 前 言

安全是人们常谈的话题， 既有正面经验， 也有反面教训。本书

是谈反面教训的， 其中不乏血与泪的教训。
现代化工企业与其他行业相比， 在各个环节中存在的不安全因
素较多， 其危险性和危害性较大， 事故后果严重。最近一个时期， 我
８万多家化工企业中
国２ （生产从业人员超过５ ０万）
０ ，重特大化学事
故发生频率逐年上升， 据统计， 仅２ ０
０２ 年全国就发生化学事故 ５ ９
２
起，造成８７３人死亡， １
５５１ 人受伤。因此， 总结、 研究已发生的典型
事故更是人们所关心的问题。几年前的 “中国氯碱工业安全技术研
讨会”上碰到的一件事， 使我们萌发了编写这本书的想法。当时， 代
表们交流的主要内容是正面阐述安全生产各类问题即正面经验， 同
时会议秘书组也编写了一本 《全国氯碱行业事故分析及案例》 资料
发给与会者交流。典型发言时， 有几位专家结合该资料介绍了几个
在国内较有影响的重大生产事故的发生过程、 原因及处理经验和结
果，激发了近百名与会者代表的兴趣， 纷纷提出要求多介绍一些解
剖事故、 吸取教训的例子。他们或是生产第一线的专职安全人员和
领导，或是某一方面的行家里手， 其中不乏中专、 大专和助工、工程
师等工程技术人员。那些典型事故他们也许听说过、 见到过甚至经
历过，因而引起了他们感情的共鸣。我们觉得， 总结事故教训尤胜
于总结正面经验， 因为重大事故的警示作用比单纯正面经验的示范
作用来得更直接、 更实际而更使人久久难忘。我们相信， 经过大家
的共同努力， 教训可以变为经验， 它可以鞭策和促进人们科学地指
导安全生产。
从事故中受到触动，从案例分析中得到启发，吸取并接受教
训，促进事故预想和防范， 能使化工安全管理工作做得更科学一
些、更规范一些， 为企业职工营造一个良好的安全工作环境。这是
编写此书的初衷和愿望。
在《安全生产法》 和新修订的 《危险化学品安全管理条例》 已开
始贯彻实施的时候， 我们编写了这本书。主要是参考有关资料， 结
 合实地调研收集到的一些近 １ ０ 年来化工系统发生的各种类别的
典型事故案例， 联系实际， 考虑到发生的事故情况复杂、 原因千差
万别， 分为８个事故类别， 对案例进行了概括地整理、 筛选，针对每
起事故， 从事故经过、 事故原因分析、 暴露出的问题和防范措施 ４
个方面入手， 并结合现行规章制度和国家有关安全标准规程深入
浅出地加以分析。从这些书中记录的各个事故案例来看， 很多事
故的发生不是偶然的、 孤立的，无论是从技术角度还是在管理方面
都是有规律可循的， 而且大多是可以避免的。
本书章条设计和选用案例涵盖了化工系统重点防范事故中的
着火爆炸、 中毒窒息、 登高坠落和触电事故，涉及到生产工艺、设
备、厂区作业、 泄漏治理和危险化学品储运等方面发生的典型事
故，其中介绍许多应普遍吸取的教训， 令人深省，其指导意义远远
超出化工领域。本书可供各级化工部门、 所有化工企事业单位以
及从事安全、 劳动保护工作的技术、 管理和安全监督人员参考； 可
作为安全生产教育事故案例教学用书， 也给其他行业相关人员提
供了一份可借鉴的资料。
本书由马守信高级工程师编写， 原安徽省安全生产委员会常
务副主任、 安徽省劳动厅副厅长、 安徽省劳动保护科学技术学会理
事长、 中国劳动保护学会理事梁开勇热情地为本书作序， 在此非常
感谢。
还要十分感谢安徽省安全生产监督管理局、 安徽省特种设备
监督检验中心、 中科院合肥物质研究院、 安徽省氯碱化工集团公司
（原合肥化工厂） 和安徽省劳动保护科研所长期负责安全、 劳动保
护工作的专业人员和高级工程师凌盛风、 黄霞志、巢强、吴玉昆、王
新元、 孙静华、曾杰、 范培基等，他们对本书初稿进行认真审阅， 并
提出了宝贵意见， 凌盛风和黄霞志担任本书的主审。
在编写过程中， 王忠明、姜燕两同志也给予支持和帮助； 本书
得以顺利问世， 还得到了合肥工业大学出版社的同志的大力支持，
在此特别感谢。
由于水平所限和本书案例取材的局限性， 分析的不够准确， 疏
漏之处， 敬请读者和同行专家批评指正。

编 者
２００４年８月２４日
 ! ! " #$%&’(

!!!!!! 导致化工工艺事故的主要原因除工艺设计不合理!操作人员
误操作!工艺指标控制不当!原材料不合格!公用工程异常等因素
外"仪表事故和设备事故也会引发工艺事故# 本章从近 !" 年来化
工生产中发生的工艺事故案例中选录了如下典型案例"根据工艺
条件的异常对案例的原因进行了分析"并针对事故的不同原因及
暴露出的问题提出相应措施"以期后人能够借鉴这些经验教训来
提高工艺操作水平$
・ ２・ 化工事故案例分析与防范

!"!#####盐酸合成炉点火操作中氢气喷爆事故
１事故经过
在合成盐酸生产中，开车时合成炉点火操作过程中氢气喷爆
事故是较常见的事故之一。造成氢气喷爆的原因是多方面的，但
在保证氢氯原料气体工艺质量和水流喷射泵能力的前提下，主要
是氢气进口管阀门泄漏和操作上不协调造成的。１９９３ 年 ３ 月，天
津 某 化 工 厂 盐 酸 车 间 开 车 点 火 时，原 料 氢 气 压 力 控 制 在
７３３２ｋＰａ，氯气压力控制在大于９８０７ｋＰａ，氢气纯度大于９８％，氯
气纯度大于６０％（正常操作时大于 ９０％），氯气中含氢量小于 １％
（正常操作时小于０４％），氢氯分子比为１０５∶１０，调节氢气点火
棒火焰后，经点火口放入炉内炉头套筒上即可。但当合成炉操作
人员点火操作时，通过合成炉视镜观察灯头上氢与氯燃烧火焰呈
红色异常现象，随即联系有关部门协调处理，此时炉内发生了氢气
爆炸，造成该炉顶部防爆膜破裂，合成炉系统紧急停车。
２事故原因分析
经调查分析认为，造成此次氢气喷爆事故的原因，主要是合成
炉氢气进口管调节阀门处空气进入炉内，而操作者技术不熟练，对
氢气调节操作与点火操作配合不协调，致使合成炉内存在的氢气
与空气混合达到爆炸极限，被点火时的火焰引爆，发生事故。
３暴露出的问题
（１）氢气和氯气在入炉操作和点火操作上要求调节频率高，操
作难度相对较大，且安全操作规程中对如何正确操作没有明确规
定，在操作过程中势必出现问题。
（２）操作人员（从其他岗位调到本岗位只有一个月）技术素质
与岗位的操作要求不相适应，对设备性能未完全掌握，对操作协调
 第１ 章 工艺事故案例 ・ ３・

工作不熟，在发生事故时束手无策，未能发挥应有作用。
４防范措施
（１）严格点火操作程序。合成炉点火时严格按基本程序进行，
即先点燃氢气，再开氯气置换炉内空气进行燃烧。具体步骤是：
①开启氢气阻火器的氢气阀。
②开启氢气放空阀及其室内氢气阀，调节氢气流量调节阀，使
氢气流量处于最低限量。
③调节点火棒火焰（约 ９０ｍｍ 长度）后，经合成炉点火口放入
炉内炉头套筒上。
④开启氢气阻火阀，再慢慢开启氢气进炉考克，待炉内氢气燃
烧后，随即关闭点火棒的考克和放空阀。
⑤开启吸收塔进水阀进行吸收。
⑥开启氯气的阻火器阀，再开启氯气流量调节阀，刚开车时的
流量在最低限量，以后逐渐增大，并调节氯氢配比。
⑦封闭炉门，全面检查是否正常，随时注意氢气和氯气的流量
压力波动情况。
（２）完善炉头点燃控制操作。点火前，分别进行全面和重点检
查合成炉系统各部位是否正常和完善，严防泄漏点存在；稳定氢气
和氯气点火工艺指标（如压力、温度、纯度和含量等），杜绝用氢、用
氯的随意性。点火时，时刻注意氢氯入炉流量由小到大，随时调节
氢氯配比。
（３）炉火点着后，燃烧正常，即在正常的氢氯配比下的灯头燃
烧火焰应该是有力、呈青白带黄色。
（４）加强操作工的岗前知识培训，使其熟知岗位操作程序和步
骤，提高其对问题的分析、判断能力和对事故的应变能力，并稳定
操作工队伍。
・ ４・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$隔膜法电解生产中电解槽事故
１事故经过
食盐电解是由隔膜电解槽来完成的，是电解食盐水溶液的主
要工序。隔膜法电解食盐水就是在电解槽中采取阳极与阴极之间
设置隔膜，把阳极产物与阴极产物隔开得到氢气、氯气和烧碱的一
种工艺方法。由于氢气和氯气的存在，同时又有在电源作用下的
火花因素，以致电解工艺过程中的危险性较大。１９９２ 年 ８ 月 ３ 日
４时，辽宁省某化工厂电解车间在电解生产过程中，当班操作人员
发现电解槽阳极室液面有下降趋势，但未引起注意，４ 时 ３０ 分出
现盐水液面过低现象，隔膜露出液面，在进行调整时电解槽发生爆
炸，最后被迫停槽检修，造成生产中断。
２事故原因分析
经各方面人员研究分析，认为此次电解槽爆炸，主要是因阳极
室氯气中含氢量达到爆炸范围（超过 ４％），而电解槽中存在着产
生火花的因素所致。
（１）造成氯气中含氢气的原因主要有：
①电解槽氢气出口堵塞，引起阴极室压力升高，氢气进入阳极
室与氯气混合。
②电解槽隔膜吸附性能变差或更换新槽时受机械损伤，使石
棉隔膜产生孔洞或部分脱落，以致氢气和氯气相互渗漏、混合。
③操作中，向电解槽阳极室内加盐水时，由于液面计失灵或盐
水中断或液面下降未及时调整，造成盐水液面过低（甚至干涸），氢
气通过阴极膜渗入阳极室与氯气混合，导致氯中含氢量升高。
最后判明造成此次阳极室氯、氢混合的直接原因是注入盐水
中断，液面下降，隔膜露出液面，氢气渗入阳极室，引起氯气中含氢
 第１ 章 工艺事故案例 ・ ５・

量增高。
（２）引起氢气与氯气的混合物着火爆炸的着火源可能是：
①槽体接地产生的电火花。
②断电器因结盐、结碱漏电及氢气管道系统漏电产生电位差
而发生放电火花。
③排放碱液管道对地绝缘不好而发生放电火花。
④电解槽内部构件较大的电位差或两极之间的距离小而发生
放电火花等。
３暴露出的问题
（１）隔膜电解在运行中发生爆炸事故，暴露了该厂在有关电解
槽安全措施等方面存在着漏洞，在电解设备及部件的安装、维护、
使用管理上不严格，规程制度上不周全，工艺操作上不熟练。
（２）对电解现场检查不力，在盐水供料系统和液面控制故障方
面没有引起车间领导的重视和操作人员的注意，给电解过程埋下
隐患，反映出安全第一的思想没有落到实处。
４防范措施
针对此次爆炸，结合已发生的电解槽事故，提出如下防范措
施。
（１）应保证盐水质量达到下列要求：
ＮａＣ ／Ｌ
ｌ＞３２５ｇ ／Ｌ
Ｃａ２＋ ＋Ｍｇ２＋ ＜５ｍｇ
／Ｌ
ＳＯ４２－ ＜５ｍｇ ｐＨ ７５～８
（２）应保持电解过程连续操作，控制好阳极室液面高于隔膜的
安全高度。采用盐水供料器间断供料方式，不断加入盐水，不断流
出电解液，以保持液面平稳。
（３）严格控制隔膜制作及安装技术要求，特别是严格控制石棉
绒的用量和配比、苛比与打浆、吸附真空速度、干吸与干燥、套装与
注入盐水等技术环节，防止隔膜穿孔、脱落，亦不得使用生锈隔膜。
（４）定期取样分析氯气和氢气，防止相互含量超过规定。若发
・ ６・ 化工事故案例分析与防范

现超过规定，应立即采取措施。如氯气中含氢升高，而液面又无法
再提高或碱液管无法再降低时，应立即停槽检修或更换隔膜。
（５）氢气系统与电解槽的阴极箱之间应有良好的电气绝缘，整
个氢气系统应良好接地，并设置必要的水封或阻火器等安全装置。
（６）加强技术培训，提高操作水平和处理事故的能力。在生产
中当遇到突然停电或其他原因突然停车时，高压阀不能立即关闭，
以免电解槽中氯气倒流而发生爆炸。应在电解槽后安装放空管，
以便及时减压，并在高压阀门上安装单向阀，以有效的防止跑氯，
避免污染环境和带来火灾危险。

!"#$$$$$聚氯乙烯反应釜空气出料爆炸事故
１事故经过
１９９０年１月２７日１时３０分，湖南省某化工厂聚氯乙烯车间
１号聚合反应釜 １３ｍ３ 搪瓷釜，设计压力为（８±０２）×１０２ｋＰａ，该
釜加料完毕后，
１８时 ４０ 分达到指示温度，开始聚合；聚合反应过
程中，由于其间反应激烈，注加稀释水等操作以控制反应温度。２８
日早６时 ５０ 分，釜内压力降到 ３４２×１０２ｋＰａ，温度 ５１℃，反应已
达１２小时。取样分析釜内气体氯乙烯、乙炔含量后，根据当时工
艺规定可向氯乙烯柜排气到 ８ 时，釜内压力为 １７×１０２ｋＰａ。白
班接班后，继续排气到８时 ５３ 分，釜内压力降至 １５×１０２ｋＰａ，即
停止排气而开动空气压缩机压入空气向 ３号沉析槽出料。９时１０
分，
３号沉析槽泡沫太多，已近满量，沉析岗位人员怕跑料，随即通
知聚合操作人员把出料阀门关闭，以便消除沉析槽泡沫，而后再启
动空气压缩机用压缩空气压料，但由于出料管线被沉积树脂堵塞，
此时虽釜内压力已达到 ４２２×１０２ｋＰａ，物料仍压不过来，空气压
缩机被迫停机。当时聚合操作人员林某赶到干燥工段找回当班班
 第１ 章 工艺事故案例 ・ ７・

长廖某（代理值班长）共同处理，当林某和廖某刚回到 １ 号釜旁即
发生釜内爆炸，将人孔盖螺栓冲断，釜盖飞出，接着是一团红火冲
出，而后冒出有窒息性气味的黑烟、黄烟。这次事故造成 ２ 人死
亡，２人轻伤，直接经济损失２５万元，车间停产３个月之久。
２事故原因分析
经对事故调查分析，确定事故原因如下：
（１）事故的根本原因是采用压缩空气出料工艺过程中，空气与
未聚合的氯乙烯形成爆炸性混合物（氯乙烯在空气中爆炸范围
４％～２２％），提供了爆炸的物质条件。
（２）事故调查中发现，轴瓦的瓦面烧熔痕迹明显者有 １３处，其
中两片瓦已熔为一体，说明釜的中轴瓦与轴的干摩擦（料出至轴瓦
以下，加之轴不十分垂直）产生的高温（３８０℃～４００℃）引起了氯乙
烯混合气爆炸（氯乙烯自燃点为３９０℃）。
３暴露出的问题
（１）该厂用空气压送聚合料液，在工艺原理上不能保证安全生
产，应禁止使用。
（２）操作人员对聚合、沉析系统的运行操作不够熟悉，在处理
事故时不能抓住要害。
４防范措施
（１）改用氮气压料工艺，严格执行操作规程。
（２）选用合适的安全阀，定期检验，以确保动作灵敏可靠。
（３）正常运行操作中应多做些事故预想，以便在事故出现时沉
着、果断地进行处理。
・ ８・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$酒精蒸馏釜超压爆炸事故
１事故经过
１９９０年１０月２２日，江苏省某助剂厂防老剂（ＤＢＨ）车间酒精
蒸馏釜白班人员将釜内料渣出清并将釜冷却，准备夜班接班。夜
班的１０名工人于当日 １９ 时分别在各自的岗位与白班工人交换
班。１９时４５分，蒸馏釜岗位做完准备工作后开始进料，处理釜内
呈常压状态后开启锅炉蒸气阀门升温操作。当时釜内约有 １ｍ３
废酒精（折合 ７８９３ｋｇ），釜夹套蒸气压力为 ０５ＭＰａ，
２０ 时 １５ 分
当班班长发现蒸馏釜夹套蒸气压力较高，便找来操作工一起准备
进行处理时，该釜即发生爆炸并燃起大火，造成 ４ 人死亡，
３ 人重
伤，直接经济损失１１２万元。
２事故设备及工艺过程
酒精蒸馏是防老剂（ＤＢＨ）生产的附属岗位，酒精蒸馏釜（主要
设备）容积为２００００Ｌ，设有加热夹套层（额定压力 ０６ＭＰａ），釜体
和釜盖由４６个橄榄螺检联结（其破坏强度为 １３８×１０６～２０３×
１０６Ｎ）。该釜作用是把 ＤＢＨ 生产过程中产生的废酒精（主要成分
为水、酒精和少量氯化苄等的混合液）回收，再用于生产。其工艺
过程：将母液贮槽中的母液（为酒精）抽提到酒精蒸馏釜，关闭釜真
空阀并打开蒸馏釜出料阀，使釜内稳定常压状态，然后开启蒸气升
温，并将冷凝塔塔顶、塔下冷却水阀打开，待釜内母液沸腾时及时
控制蒸气进量，以保持母液处于沸腾状态。馏出的酒精蒸气经冷
凝塔凝结为液态，经出料阀流出，通过釜上的视镜看母液下降的位
置是否趋于蒸完。
３事故原因分析
酒精蒸馏釜出料阀没有开启是导致这起事故的直接原因。事
 第１ 章 工艺事故案例 ・ ９・

故调查发现，酒精蒸馏釜出料阀处于关闭状态。当开通蒸气加热
后废酒精蒸发，使该釜从常压状态变为受压状态。当釜内酒精蒸
气压力超过釜盖螺栓的密封力（据查资料，夹套蒸气压达 ０５ＭＰａ
时，釜内酒精蒸气作用力为１７２×１０６Ｎ，便可把釜盖冲开，而当班
送蒸气压力高达０８５ＭＰａ）时，将釜盖冲开，大量酒精蒸气冲出后
与空气迅 速 混 合，形 成 爆 炸 混 合 气（酒 精 在 空 气 中 爆 炸 极 限 为
３３％～１９０％），遇火源瞬间发生化学爆炸。
４暴露出的问题
（１）事故原因暴露出防老剂（ＤＢＨ）扩建未严格按安全“三同
时”要求进行设计审查。据查，防老剂 ＤＢＨ 生产属甲类生产，但扩
建项目设计未报有关部门审查批准，设计不规范，没有正规图纸，
部分电气设备不符合防爆要求，如离心机、排气扇等不是防爆型电
机。
（２）人员素质与生产的性质、要求不相适应。防老剂车间共有
４９名职工，其中正式工仅４人，合同工１６人，临时工２７人，外借２
人，而进厂时间最短的不到一个月。这些工人中，只有部分在试产
前两天进行了为期１ 天的安全、消防、法规教育，大多数缺乏针对
性的教育、培训和考核，上岗后操作不熟练，事故应变能力差。
（３）扩建项目安装结束后，没有制订试车计划，没有制订与有
关装置相适应的安全和工艺操作规程，也没有认真地向维修人员
和操作人员进行设备、工艺交底，即仓促投入生产。
５防范措施
（１）按照甲类生产、
Ｑ １级防暴要求，请专业设计和安装单位
重新设计厂房和生产装置，调整工艺布局。针对这起事故的直接
原因，考虑到蒸馏出料阀的安全可靠性，在工艺上对进料方式进行
了改造，取消了该阀门，既满足了工艺要求又保证了安全。
（２）对全厂所有规章制度进行清理。按照化工部《关于印发化
工企业安全生产规程和制度目录（试行）》的要求，首先对安全规程
・１０・ 化工事故案例分析与防范

和制度进行整顿，重新修订防老剂（ＤＢＨ）工艺规程和安全操作规
程。
（３）整顿用工制度，加强职工的培训教育。对全厂所有化工生
产车间操作人员进行技术、安全培训教育；对原 ＤＢＨ 车间（包括蒸
馏釜岗位）人员进行改组，清退不符合招聘条件的人员，并从其他
车间和岗位抽调骨干充实该车间，不足人员按招聘条件择优录用。
同时车间配置 ２ 名主任、
２ 名大专生担任工艺员和安全员，加强车
间和蒸馏釜岗位管理。

!"#$$$$$鲁奇煤制氨生产汽化炉停产事故
１事故经过
山西省某煤化工集团公司鲁奇煤加压气化合成氨工艺技术生
产线是引进国外技术于２０世纪８０年代兴建的。该工艺技术和设
备汽化炉于１９８２年投入试生产，
１９９４ 年汽化炉因出口粗煤气中
氧气含量超标引起分离器爆炸，导致生产中断。１９９４ 年 １ 月 １３
日２０时 ３０ 分，
Ａ 台汽化炉的粗煤气中 ＣＯ２ 含量高达 ３９５％，随
即采取紧急措施，先切出系统，冷火放空，同时停 Ａ 炉夹套给水循
环泵，并观察 Ａ 炉运行状况。２１时５５分，
Ａ 台分离器（粗煤气）爆
炸，造成该器掉下，与其连接的管线及支撑架位移，全系统紧急停
车。现就该起典型事故对鲁奇加压汽化炉分离器事故进行分析，
并提出相应的对策。
２事故原因分析
经过事故调查组对事故前汽化炉运行状况的了解，对事故现
场进行勘察和对内部拆检情况等进行综合分析，认为造成这次事
故的原因有以下几点：
（１）布煤器漏水是事故的直接原因。由于该器漏水，使汽化炉
 第１ 章 工艺事故案例 ・１１・

内局部熄火，致使粗煤气中氧含量超标，粗煤气经过废热锅炉冷却
后，一部分水蒸气冷凝，进入 Ａ 台分离器的粗煤气和氧形成爆炸
性混合物，达到爆炸极限，同时在气、液、固分离过程中产生摩擦火
花，或在高温、高速作用下而形成爆炸。
事故调查中发现，拆开的 Ａ 台布煤器煤溜槽孔内壁靠外沿下
方有一约２０ｍｍ 的孔洞，锅炉给水由此孔漏出。
（２）原料煤中矸石多是布煤器磨蚀严重以致出现孔洞的主要
原因。据查， １９９３年入汽化炉的块煤中灰分含量平均为 １９５２％，
有时煤中矸石含量高达４４％，造成布煤器磨损严重，甚至磨透，呈
孔洞漏水。
（３）企业对汽化炉的工艺管理尤其是对工艺指标控制，执行操
作规程不力，存在侥幸心理，对出现的问题估计不足，是导致事故
的重要原因。１月１２日 Ａ 台汽化炉因布煤器漏水和处理灰锁下
阀填料泄漏，曾出现过粗煤气中二氧化碳和氧超标，反映出炉内反
应工况不佳，本应将汽化炉停车处理，但后来调整好没有停车。１
月１３日遇到与 Ａ 台汽化炉同样的情况，而 Ｂ 台、
Ｃ 台汽化炉亦相
应出现故障，在处理故障中操作者和生产指挥者顾此失彼，最终导
致事故的发生。
３暴露出的问题
（１）事故暴露出企业对汽化炉运行管理经验不足，工艺操作不
适应，对布煤器（包括搅拌器）漏水、炉内局部熄火、氧穿透等认识
不足，采取的措施不得力。
（２）总结使用引进的鲁奇炉的经验教训，存在的主要问题之一
是原料煤问题，狠抓入炉煤的质量管理对搞好汽化炉的安全运行
是事半功倍的举措。
４防范措施
针对此次事故，结合汽化炉已发生过的事故，提出下列防范
措施。
・１２・ 化工事故案例分析与防范

（１）强化工艺管理，保证汽化炉按工艺要求稳定操作。
①严格控制汽化炉主要工艺指标：灰锁温度反映灰床高低，一
般要求该温度高于汽化剂温度 ３０℃～５０℃；汽化炉出口煤气温度
小于 ６７０℃；汽化炉出口煤气组分中二氧化碳含量应为 ２２％ ～
２８％，因布煤器漏水，二氧化碳含量升高至 ３３％（分析每 ０５ｈ 一
次）时，汽化炉应立即停炉；正常运行中，汽化炉出口煤气氧含量小
于０４％（分析每 ０５ｈ 一次）。若氧含量超过 ０４％ 而小于 １％
时，汽化炉应立即调节管网；若氧含量大于 １％ 时，汽化炉应立即
停车。
②保证汽化炉满料操作，控制灰床在合理的位置上，调整好气
氧比，一般为４６。
③严格汽化炉开、停车规定。汽化炉的开车，对于空气点火过
程非常关键，它是建立灰床和培养火层为氧气运行做好准备的工
作，一定要做好。同时要加强中控与各岗位之间的联系，发现问题
立即处理。汽化炉的停车，要严格执行工艺指标超过和达到停车
值时立即停车的规定，同时严格按停车程序进行，即先关闭氧气调
节阀、电动阀，确认其关闭后再关蒸气调节阀、电动阀。
④掌握运行中事故的处理原则。汽化炉事故处理，应首先考
虑该炉的安全。运行中注意夹套给水量和炉况的变化，一旦确认
加煤系统发生故障，炉内漏水造成二氧化碳升高，煤气易发生过氧
爆炸，应立即停炉处理。在故障状态下，汽化炉短时间停车，在保
压状态下注意与运行汽化炉之间的煤气水平衡，停车后应立即切
断保压炉煤气水阀（包括进水阀、出水阀）。若因炉出口煤气成分
超标而停车或因缺煤造成汽化炉停车或因夹套液位和废锅炉集水
槽液位不正常，即使停车在半小时内也不得直接通氧恢复。
（２）生产技术管理方面，尤其要加强和稳定入炉煤管理，降低
其矸石含量，尽量使用定点精洗煤。
（３）强化汽化炉及所属辅助设备的维护检修，及时消除设备缺
 第１ 章 工艺事故案例 ・１３・

陷，并严把质量关。

!"#$$$$$乙苯生产中烃化反应不好!乙苯生成量下降
１事故经过
山东省某石化公司乙苯生产是利用乙烯和苯为原料，以三氯
化铝络合物为催化剂、无水氯化氢为助催化剂进行高温均相烃化
反应。这一烃化反应在正常操作过程中是通过控制乙基和苯基比
例、三氯化铝络合物和助催化剂用量及原料中水含量等参数，以保
证最佳的反应效果。但是，在装置开车过程中尤其是开车初期，经
常出现烃化反应不好，造成烃化液组成变化较大，苯的组分高，乙
苯和多乙苯的组分低的现象，使得乙苯生成量减少，中间产品物料
平衡和乙苯精馏单元操作困难，且导致物耗、能耗上升。
１９９１年３月６日至 ３ 月 ２６ 日，烃化反应系统出现乙苯浓度
低至３５％～３８％（正常在４２％），二乙苯浓度高至 １５％～１６％（正
常在１０％～１２％）的情况，
１９９１ 年 ４ 月 １１ 日，又发现烃化液中乙
苯含量仅３０％左右，苯含量高达６５％以上。
２事故原因分析
影响烃化反应效果和乙苯收率低的因素，主要有以下几个方
面：催化剂络合物加入量和活性；助催化剂氯化氢用量；反应温度；
反应停留时间；乙基和苯基摩尔比；原料质量。
从当时的情况分析，反应温度控制在 １８０℃，在正常操作范
围，对反应影响不大；停留时间是由反应器尺寸和进料量决定的，
正常生产中负荷变化很小，因此影响也不大；乙基和苯基摩尔比是
较恒定的，对于乙苯收率影响不大。因此，主要影响因素是原料质
量、催化剂络合物加入量和活性。
（１）原料质量的影响。反应原料有乙烯、苯和多乙苯。苯有热
・１４・ 化工事故案例分析与防范

苯和冷苯之分，苯的质量问题主要是水含量高，水对三氯化铝催化
剂络合物有分解作用，使催化剂中毒而影响烃化反应效果；多乙苯
的质量问题主要是水和重组分（多为 １，
１－ 二苯基乙烷）含量高，
水的危害如上所述，重组分易附着在催化剂表面，使三氯化铝络合
物丧失活性，同时由于其比重、粘度较大，易沉积并附着在设备和
管道死区，很难从系统排出，严重影响生产；乙烯的质量问题主要
是炔烃（多为乙炔）含量高，乙炔与苯反应生成 １，
１－ 二苯基乙烷
重组分超标，易附着于催化剂表面，引起催化剂失去活性。
（２）三氯化铝催化剂络合物和助催化剂氯化氢的影响。一是
活性不好，活性不好的主要原因是原料质量差和催化剂配制操作
不当引起的。原料质量差包括苯和多乙苯含水量高、多乙苯重组
分多、三氯化铝原料质量差（多指含杂质）等；配制操作不当主要是
氯化氢进料时间短或量不足及搅拌时间短而造成的。二是催化剂
用量问题，三氯化铝络合物的用量应控制在一个最小流量上，也就
是加入的流率要求必须足够高，以保证良好的反应效果，以烃化区
和反烃化区流出物中四乙苯含量分别控制在 ０２３％ 和 ０２８％ 为
基准，也可以用接近平衡百分数 ＣＰＦ 值为调节，
ＣＰＦ 值大于 ９４％
时，表明催化剂用量过大，不仅造成三氯化铝浪费，而且也会使得
乙苯收率下降，残油类重组分上升。ＣＰＦ 值一般控制在 ９０％ ～
９４％为宜。助催化剂氯化氢的进料量太小时应及时补充，以保证
三氯化铝络合物的高活性。
影响三氯化铝催化剂流量的主要因素是催化剂加料泵的运行
状况，该泵主要故障有：冲程调节系统不能正常工作即冲程调节不
稳、缺油或润滑油乳化、出入口单向阀及过滤网堵塞等情况。
３暴露出的问题
（１）工艺操作及管理力度不够。对于来自苯干燥塔的原料含
水超标情况，尽管有工艺考核，但力度不够，使得指标控制上随意
性较大，引起工艺操作偏差。
 第１ 章 工艺事故案例 ・１５・

（２）三氯化铝中存在固体不溶物等杂质多（如事故前几年三氯
化铝质量检查中发现有小石头、砂粒甚至塑料绳等），不仅影响其
用量的准确性，而且易在容器底部和阀处沉积，堵塞管线。
（３）催化剂加料泵维修保养力度不够，运行前及运行中检查工
作不到位，给该泵留下故障隐患。
４防范措施
（１）严格工艺纪律，操作苯干燥塔和多乙苯塔时严格向设计靠
齐［苯和多乙苯水含量一定要小于 １０×１０－６
（１０ｐｐｍ），重组分含
量小于 １０×１０－６
（１０ｐｐｍ）］，同时管理人员要加强抽检力度，随时
检查职工的操作情况。
（２）严把三氯化铝质量关，每批三氯化铝入厂，都必须有主管
技术员对其产品进行外观检查，查验产品出厂合格证进行质量验
收，并由质检科提供分析化验单，确保质量合格。
（３）严格遵守催化剂配制操作程序，控制好氯化氢通入量及搅
拌时间５ｈ以上，确保三氯化铝络合物催化剂的高活性。
（４）对催化剂加料泵实行特护，并加大考核和巡检力度，保证
正常生产。

!"#$$$$$乙苯生产原料不合 格!反 应 器 出 料 系 统 堵
塞事故
１事故经过
山东省某塑料厂乙苯生产采用高温均相三氯化铝烃化工艺。
原料进入烷基转移反应器内进行烃化反应，乙烯和干苯从反应器
底部进行内筒烃化反应后，从内筒溢流至外筒，与多乙苯进行反烃
化反应，反应生成物从该器底部出料管出料。１９９０年８月１１日３
时，运行中的烷基转移反应器液位（烃化反应的重要控制参数）出
・１６・ 化工事故案例分析与防范

现上涨情况，当班人员采取停止多乙苯加料并降低苯加料负荷操
作，
到了６时液位恢复正常。但是该器运行到 １８ 日夜班，该器的
液体上涨，当班人员决定打开该器底部倒淋线出料，液位仍控制不
住上涨，检查中发现该倒淋线堵塞，于是采用降负荷作业，乙烯加
料由１７５０ｍ３／ｈ降至 ４８０ｍ３／ｈ，苯由 １８ｍ３／ｈ 降至 ５５ｍ３／ｈ。白班
接班后继续处理，再打开该器的另一倒淋线，加料恢复后，才将液
位降下来，物料出料正常。
２事故原因分析及处理
从上属现象看，可以判断为烷基转移反应器出料管线不畅通，
造成该器高液位。出现这种情况的原因及处理过程如下：
（１）原料带水，造成催化剂中毒分解。８ 月 ９ 日投乙烯反应
时，
工艺反应波动较大； ８ 月 １０ 日夜班热苯带水，造成催化剂中
毒、分解，形成氢氧化铝沉淀，对反应器出料管线造成部分堵塞。
在８月１１日处理时，采用降负荷的办法，可以使其维持正常反应
液位，但是到了８月１２ 日 １２ 时，热苯再次带水造成不反应，加剧
了出料管线的堵塞程度。
（２）多乙苯质量差也是造成堵塞的原因。由于当时多乙苯塔
处于正压操作状态，造成多乙苯中残油等重组分多使催化剂中毒，
并形成不溶物而堵塞出料管线。据记录，当时清理频率有时达到
１５ｍｉ
ｎ１次，一天滤芯用量达到 ３００ 多根。到了 ８ 月 １８ 日，该器再
次高液位时，降低负荷后液位仍然降不下来，只能通过打开该器底
部两条倒淋线出料，才能将液位降下来。这是迫不得已的处理方
法，因为这两条倒淋线均是衬四氟管线，而该器内的物料温度较
高，
长期高温下，易导致四氟管线老化，而后造成其腐蚀泄漏。同
时，从工艺角度来看，从该反应器出来的物料经闪蒸罐闪蒸，以回
收氯化氢重新利用，而采取倒淋线出料，物料直接从该器去未洗涤
烃化液换热器冷却，氯化氢无法回收，造成物耗增加。在这种情况
下，只能停车处理。
 第１ 章 工艺事故案例 ・１７・

３暴露出的问题
（１）烃化单元开车操作水平低，经验少，工艺指标控制上随意
性较大，原料质量得不到保证。
（２）在发生反应器出料系统堵塞事故处理中，烃化单元对有时
打开倒淋线处理方法引起的后果认识不足，该方法容易造成四氟
管线老化泄漏事故，后果不堪设想。对停车处理方法，必须采取佩
戴长管面具进入内外筒间处理出料系统。反应器内部苯类挥发物
及氯 化 氢 浓 度 都 较 高，作 业 环 境 恶 劣，而 且 两 筒 之 间 距 离 小
（３９０ｍｍ），只能侧身作业，出入也非常困难危险。一旦监护不周，
就会发生人身伤害事故。如１９９０年２月下旬，因对该反应器工艺
技术未吃透，导致其清洗处理中 １ 人窒息死亡事故。停车处理时
对物耗、能耗、效益等方面的损失很大，因此此法弊端多，不宜用此
法清洗堵塞。
４防范措施
（１）从源头抓起，那就是控制好烃化反应的原料质量，主要是
加强苯 干 燥 塔 操 作，干 苯（ 冷、热 苯）水 含 量 要 小 于 １０×１０－６
（１０ｐｐｍ）；改多乙苯塔正压操作为真空系统工艺操作，改塔顶多乙
苯中残油类重组分含量小于１０×１０－６
（１０ｐｐｍ）、含水量小于 １０×
（１０ｐｐｍ），多乙苯颜色为无色透明。
１０－６
（２）加强对三氯化铝质量检查监督，严禁出现固体不溶物超标
现象。
（３）拆除反应器出料环管，这虽然减少了部分反应停留时间，
但基本可以杜绝反应器出料困难问题。
（４）上述条件具备后，反应器中沉积物将会大大减少，即使出
现不畅通现象，也可以采用苯联运冲洗、反应器系统升压冲洗方式
解决，并且可以利用大检修机会对多乙苯加料环管、烃化液换热器
管程进行高压清洗，同时对反应器内、外筒进行水冲洗，需要时可
用蒸气吹扫、蒸煮除去沉淀物和硬块，这样可以保证出料畅通。
・１８・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$硝酸异辛酯试生产爆炸事故
１事故经过
１９９７年７月初，山东省某炼油厂与某市东风化工厂就硝酸异
辛酯中试进行了洽谈。８月５日，双方进一步协商，决定在东风化
工厂联合中试，并当场交给东风化工厂 ３份资料（千克级合成报告
初稿１份及十六烷值改进说明书２份），交代了配方及关键生产条
件。东风化工厂按炼油厂提供的技术，自 ８ 月 ６ 日起至 ９ 月 ２０
日，先后 进 行 ４ 批 千 克 级 小 试，
５ 批 ３００Ｌ 搪 瓷 釜 中 试 和 ７ 批
２０００Ｌ 搪瓷釜扩大试验，都较顺利得到产品。
１９９８年１０月２７日正式投料试车。开始 ３ 批因硝酸含量计
算错误，未生产出产品，重新核对原料含量后，又于 １０ 月 ３１ 日投
料，
１１月 １ 日在滴加完异辛醇、保温反应 １ 时 ０５ 分时，突然发生
爆炸，因爆炸力较小，只是将物料喷出。事故发生后，生产副厂长、
技术副厂长、项目负责人以及安全科副科长、车间负责人查看了现
场并进行了简单的分析，确定事故为喷料，认为事故发生的原因是
搅拌不均匀，引起物料积聚反应。决定采取了 ３条措施：一是对设
备进行整改，加长搅拌轴，加粗排空管；二是对所有原料重新进行
化验；三是做小试验验证。
上述措施于１１月４日全部完成，厂长即决定继续试生产。１１
月５日第５ 批生产出正常的粗品，认为问题已解决。第 ６ 批于 １１
月６日投料，当日 １５ 日 １５ 分配完混酸，
１６ 时开始滴加异辛醇，结
果于２２时４６分发生了硝酸异辛酯化釜爆炸，釜盖飞出，釜体坠落
到一楼地面，
３层的主厂房中 ２ 层、
３ 层坍塌约占 ３／４，与辅助厂房
相邻的四车间部分墙壁被推倒。当班的 ５ 名工人（２ 男 ３ 女）中，
４
人被气浪从二楼窗口推出，
１人被压在一楼泵房操作室。经抢救，
 第１ 章 工艺事故案例 ・１９・

重伤１人已出院，另４人不治身亡，直接经济损失４７５万元。
２事故原因分析
（１）东风化工厂硝酸异辛酯的开发研制，是以引进该炼油厂提
供的配方和工艺为条件的，与炼油厂合作是从中试开始的，在炼油
厂提供的千克级合成报告（初稿）中，
“ 结论”部分第四条和第五条
认为“用间歇釜生产是可行的”和“提议推上工业放大装置”。该小
试报告中没有提到经典的反应温度是 －１０℃～１０℃，而是把反应
温度规定为５℃～３３℃，也没有提到硝酸异辛酯在酸或氮的氧化
物存在下的危险性。而东风化工厂人员误认为原方案是比较安全
的，
但不知硝酸异辛酯在混酸存在条件下，超过 ３０℃ 即有爆炸的
危险，也不知道间歇釜式试生产是不可行的。因此，工艺、设备、仪
表和厂房等都是按照提供资料的要求设计的。所以说，技术不成
熟和设备缺陷是这起事故发生的根本原因。
（２）在工艺技术不成熟的条件下，温度控制不准是这起事故的
主要原因。铂电极温度计由于增加了搪瓷套管，当显示温度为
１５℃时，可能实际温度已超过了３０℃，致使温度控制不准。
（３）由于温度显示失准，指示温度低于规定的 ２０±２℃。因
此，操作工人在酯化后期大部分时间关闭了冰盐水阀，反应热不能
有效的除去，造成实际温度过高，引起硝酸异辛酯自加速放热反
应，而发生爆炸。另外，由于不了解硝酸异辛酯与混酸混合搅拌时
间越长越危险，操作工人怕出事故而放慢了滴加异辛醇的速度，反
应时间比正常的第５批延长了２ｈ以上，给硝酸异辛酯的分解爆炸
创造了条件。
３暴露出的问题
（１）这次事故暴露出对硝酸异辛酯生产过程中的化学不稳定
性缺乏全面了解，在新产品试生产中工艺技术和设计上的缺陷未
能引起高度的警觉和认识。１１ 月 １ 日第 ４ 批试生产时发生了爆
炸（物料喷出），该厂未按事故“三不放过”的要求调查处理和上报，
・２０・ 化工事故案例分析与防范

尤其领导层在分析原因时未作周密考虑，未进行详细测量和计算，
错误地确定造成事故原因是“搅拌问题”。虽然进行了原料化验和
小试，但偏离了事故的真正原因。可见该厂有关人员缺乏必要的
专业技术知识，实施措施缺乏针对性。
（２）第４批爆炸后，虽然有人对温度计及其安装位置提出过疑
问，但由于车间曾做过对照（方法不当）和对搪瓷套管的性能缺乏
认识，没有进行改进，有关领导和技术人员也没有怀疑到温度的误
差会造成爆炸，以致耽误了可能防止这起事故的机会。
（３）第５批在特殊条件下（反应温度控制在 １５℃ 左右，大部分
时间开着冰盐水阀）侥幸成功，误认为第 ４ 批爆炸原因已经找准，
产生了虚假的安全感；当进行第 ６ 批试生产时有关人员未再继续
跟班，缺乏现场指导和检查，暴露出试生产管理上的严重漏洞。
４防范措施
（１）新产品开发研制中，应针对该产品的生产工艺技术复杂、
安全生产技术强的特点，建立健全明确的安全管理规定，强化安全
防范措施，确保安全试生产。
（２）加强广大职工的安全教育和培训，尤其是对新工艺技术中
的新工人培训，并明确职责。
（３）深刻吸取教训，以这起事故为镜子，做到举一反三，避免各
类事故发生。

!"#$$$$$硝铵溶液爆炸事故
１事故经过
陕西省某化工集团公司是以重油为原料生产合成氨、硝铵的
中型化肥厂。Ⅰ 期工程生产硝铵 １１ 万吨／年，
１９７０ 年建成投产；
Ⅱ期工程生产硝铵１１万吨／年，
１９８２ 年底投产。该厂硝铵的原料
 第１ 章 工艺事故案例 ・２１・

是氨气和稀硝酸，其工艺流程均为常压中和、一段蒸发、造粒。 Ⅰ
期、Ⅱ期生产工艺相同。
１９９８年１月６日，Ⅱ期硝铵三班 １６ 时 ５０ 分接班，到 ２１ 时整
个工艺操作平稳，生产正常。此后，Ⅰ、Ⅱ 期硝铵中和岗位均发生
气氨压力和流量波动，Ⅱ 期波动较大。岗位班长商某于 ２１ 时 ３０
分左右用电话通知了在家的车间代生产主任周某，岗位气氨波动
较大，原因查不清楚。同一时间也报告了厂值班调度张某。张某
接到商某电话后，即将情况转告正在厂中心控制室进行正常工艺
巡检的值班调度长杨某。此时也在厂中心控制室的见习调度石某
听说Ⅱ期硝氨不正常后，先期到了生产现场。班长商某让石某（该
同志刚从中心化验室调任调度不久）去厂中心化验室催化验员做
中和液化验，约２１时４０ 分中心化验室分析工徐某根据石某的要
求，追加中和液取样一次。根据徐某证言，她接班后，按规定在 １９
时已对中和液做过一次化验，一切正常。这次化验约在 ２２ 时 ２０
分报 出 化 验 结 果：样 品 呈 碱 性，含 游 离 氨 １２８５ｇ
／Ｌ，中 和 浓 度
６３％。约在２２时之前已到达生产现场的调度长杨某在听完岗位
汇报（造粒已停车，中和气氨波动）之后安排班长商某排集油罐油，
排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工
告诉已检查过无问题。杨让商某停中和再检查工艺，同时将汽氨
带液、中和停车，电话通知生产调度张某，让张通知合成和硝酸检
查工艺，约２２时３０分回到总调度室。在接到杨某电话之后，张先
后又问合成班长和硝酸铵班长工艺是否异常，得到的回答都是正
常。在接到调度长杨某通知“停车中和”电话之前，约 ２２ 时左右，
厂值班调度张某曾先后接到Ⅱ期硝氨造粒岗位工造粒已停车的电
话和Ⅱ期硝氨包装库管员请示出现不合格品往哪放的电话，张某
即通知煤锅炉岗位注意调节蒸气压力，并答复库管员：不合格品另
放。
大约２１时５０分，硝铵生产代生产主任周某第二次接班长商
・２２・ 化工事故案例分析与防范

某电话，通知他问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在
２２时，周进Ⅱ期硝铵车间一楼，发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁
留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸
气，并闻到油味。周上到二楼听到班长商某和仪表工介绍之后，看
到中和已处在似停非停状态，让班长商某和一工人去开集油罐手
孔检查，经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀（即氨蒸发
器排气阀）也无东西流出。在得知调度已安排中和停车后，就安排
一楼的岗位工用水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约 ２２ 时 ３０ 分离开
车间，去厂调度室，认为生产已停，需慢慢恢复，故返回家。调度长
杨某在总调度室与周某见面后，因造气岗位报告有问题就让值班
调度张某和见习调度石某坐台值班，自己去造气处理问题。大约
２２时４０分，值班调度张某打电话问 Ⅱ 期中和岗位是否可以开车？
接电话的人回答，开不成。在值班调度杨某和车间代生产主任周
某在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王某。
据王某后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是
２１时先到总调度室报到后，又到 Ⅱ 期硝铵控制室的。因他不懂生
产，只看见杨某调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也
都像平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，
在他约２２时４０分离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干的，
只是在溶液外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。在发生爆炸前的瞬
间，见习调度石某突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话
中失声喊叫：
“硝铵起火了！”石某随即向厂消防队报告，电话尚未
放下爆炸就发生了。
这次硝铵溶液爆炸事故使该公司 Ⅱ期硝铵的中和岗位被夷为
平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及 ２
台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、
２ 个硝酸贮槽及 ２ 台
硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置 １套，充氨站装置１套，
硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢３层楼的硝铵生产厂房及其设施。
 第１ 章 工艺事故案例 ・２３・

临近的生产综合楼，６５９ 分厂、Ⅱ 期硝酸、东循环水等厂房遭到严

重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全
部毁坏。其他车间厂房、设备、仪表、电器等均有不同程度的损坏，
直接经济损失约７０００ 万元，事故造成 ２２ 人死亡、
６ 人重伤、
５０ 人
轻伤。
２事故原因分析
（１）爆炸原点的确认
经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为，硝铵溶液槽是这
次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆，估计爆炸威力为
９３吨梯恩当量。Ⅱ期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶
液槽的基础位置，原基础被压入坑底，原装在中和岗位 ２楼的氨预
热分离器和３楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体
分别飞落在西２００ｍ 处和西偏南１５０ｍ 处。罐体基本完整，受力部
位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的
东边，其残骸飞落的溶液槽东和东偏北方向，说明主要推力也来自
溶液槽方向。
原安装在溶液槽西边地面上约 ３ｍ 处的 ２ 个溶液泵电机芯体
都被炸飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的 ４０ｋＷ 溶液泵电机芯
体在正西方综合楼里被发现，稍南 １２５ｍ 处安装的一台 ７５ｋＷ 溶
液泵电机芯体在溶液槽西南 ４０
°角方向约 ４０ｍ 的马路上被发现，
说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约 ４ 吨，被推
上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正
对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架（南北１０ｍ，三楼板下１０ｍ
范围处）破坏最为严重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自
溶液槽的方向和高度。
结合以上分析得出结论如下：Ⅱ 期硝铵车间中和岗位一楼的
溶液槽是爆炸原点，爆炸物质是槽内装的大约 ２７６ 吨硝铵水溶
液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速碎片袭击中和器，使
・２４・ 化工事故案例分析与防范

中和器也发生了部分殉爆。
（２）爆炸物质分析及其所含物质来源分析
虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取到直接证据，
但技术分析组对Ⅰ、Ⅱ期硝铵系统有关硝铵成品、硝酸溶液这些间
接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究
仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证 Ⅱ 期
硝铵橘黄色成品中含油、 ｌ－ ，酸度为微酸。具体数据是：温度为
Ｃ
１３５℃左右，浓度为７９％，酸度为偏酸，分析推测含油量为 ０１２％
（采用当时成品硝铵含油量），含氯离子为 ２３％（采用当时成品硝
氨含氯离子量）。由此可见，Ⅱ 期硝铵溶液槽中的溶液已被油、氯
离子污染，经专家分析认为，油唯一来源是气氨，氯离子主要来源
是制取硝铵溶液的原料稀硝酸。但油、氯离子含量如此之高仍然
不能调查分析清楚。
（３）硝铵溶液爆炸机理分析
经技术分析组专家查阅资料并研究认为，Ⅱ 期硝铵溶液槽中
的硝铵溶液已被有机物所污染，形成了硝铵———有机物体系，这种
体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶
液又偏酸，更加使其自然分解温度和自然临界温度进一步降低。
溶液槽中盛有的约 ２１ｍ３ 硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到
密封作用的情况下，其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆
炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加
危险之中。总之，Ⅱ期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性
降低，已具备自热分解的可能，发生自热分解后，其温度急剧升高，
反过来又使自燃自分解催化分解越来越剧烈，如此反复 ，引起最
危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。
（４）事故原因分析
根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组从机械
电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分
 第１ 章 工艺事故案例 ・２５・

析了这起爆炸事故发生的原因。
①调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引
发溶液槽爆炸的根据。
②调查中没有发现人为破坏的根据。
③调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎
职的问题，公司各项规定制度健全，没有发现职工不进行三级安全
教育、无操作证上岗的问题。
④调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入
溶液槽的可能性。
⑤１月５ 日，泾阳县发生 ４８ 级地震，距震中心 ４０ｋｍ 的兴平
地区（该企业所在地）有震感。地震对硝铵生产系统是否会造成某
些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除。
⑥这起事故原因主要是在硝铵工艺生产过程中供氨系统不平
衡，致使氨系统积累了油量，油和稀硝酸中的氯离子均被大量带入
硝铵生产系统（包括溶液槽），而该槽及其内溶液本身被污染后处
于极不稳定、不安全的状态。从爆炸机理分析，硝铵溶液受到油和
氯离子污染后，提高了硝酸溶液的爆炸敏感度，降低了自然自分解
和自然临界温度，而在造粒系统停车情况下，温度升高自催化热分
解过程加剧，短时间内分解产生的高热和大量高温气体集聚导致
燃烧以至爆炸。
（５）事故定性
根据事故调查组的结论意见，认为这起硝铵工艺生产过程中
发生的硝铵溶液爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一
起非责任化学爆炸事故，即一起意外的爆炸事故。
３暴露出的问题
（１）在硝铵生产行业，我国对硝铵溶液的安全标准及相关规范
标准和规定均没有，反映出硝铵生产安全管理上存在着一定的差
距。
・２６・ 化工事故案例分析与防范

（２）对硝铵溶液爆炸的条件和机理在理论上认识不足。
４防范措施
（１）认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，进一步提高硝铵
生产中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程
进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。
（２）公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能
部门职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及
时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。
（３）按照事故“三不放过”处理原则，加强对全公司员工的安全
教育培训，进一步提高员工的安全素质，增强自我保护和处理紧急
情况下的应变能力，预防事故的发生。
（４）将仍在生产的Ⅰ期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液
槽上部的帽檐，防止今后一旦再发生冒槽时硝铵残留在槽壁上。
（５）硝铵安全生产涉及到系统氨的平衡、平稳及造粒系统的运
行，为保证硝铵的安全生产，必须加强全厂及氨系统的平衡调度指
挥及造粒停车处理的管理，防止在造粒停车处理中导致硝铵溶液
温度超高。
（６）严格监控油和氯离子。为避免污染物（如润滑油、氯化物
等）带入硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质把
好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在
合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序
中间贮槽和液氨贮槽（罐），要定期排油、排水，从源头上减少和防
止被污染。
以前人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除
在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离
子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富
集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加 ３ 个取样口，定期监测氯离子
含量。
 第１ 章 工艺事故案例 ・２７・

（７）建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个
过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸
收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸
排进硝酸槽，使硝酸贮槽不再按受含氯硝酸。
（８）公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，
重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行
安全。

!"!#$$$$山梨醇生产操作事故
１事故经过
１９９６年７月，山东省某化学工业集团总公司制药厂新开发的
产品山梨醇于１５日开始投料生产。８ 月 １２ 日零时山梨醇车间乙
班接班，氢化岗位的氢化釜处在加氢反应过程中。４ 时取样分析
合格，
４时１０分开始出料，至 ４ 时 ２０ 分液糖和二次沉降蒸发工段
突然出现一道闪光，随着一声巨响发生空间化学爆炸。１ 号、 ２号
液糖高位槽封头被掀裂，
３ 号液糖高位槽被炸裂，封头飞向房顶，４
台二次沉降槽封头被炸挤压入槽内，６ 台尾气分离器、
３ 台缓冲罐
被防爆墙掀翻砸坏，室内外的工艺管线、电气线路被严重破坏。
２事故原因分析
氢化釜在加氢反应过程中，氢气不断的加入，调压阀处于常动
状态（工艺条件要求氢化釜内的工作压力为 ４ＭＰａ），由于尾气缓
冲罐下端残糖回收阀处于常开状态（此阀应处于常关状态，在回收
残糖时才开此阀，回收完后随即关好，气源是从氢化釜调压出来的
氢气），氢气被送３号高位槽后，经槽顶呼吸管排到室内。因房顶
全部封闭，又没有排气装置，致使氢气沿房顶不断扩散集聚，与空
气形成爆炸混合气，达到了爆炸极限。二层楼平面设置了产品质
・２８・ 化工事故案例分析与防范

量分析室，常开的电炉引爆了混合气，发生了空间化学爆炸。
（１）企业建立的新产品安全技术操作规程，没有经过工程技术
人员的论证审定，没有尾气缓冲罐回收阀操作程序规定。管理人
员的安全素质差，不熟悉工艺安全参数，对安全操作规程生疏，对
作业人员规程执行情况指导有漏洞，而工人对其操作不明白，以致
使氢气缓冲罐回收阀处于常开状态，形成多班次连续氢气漏至室
内，是造成此次事故的直接原因。
（２）山梨醇工艺设计不安全可靠（如３号高位槽只安装１根高
０６ｍ 的呼吸管，标准规定放空高度高于建 筑 物、构 筑 物 ２ｍ 以
上），其厂房布置设计不符合规范要求（如山梨醇产品分析室离散
发可燃气体源仅 １５ｍ，规范规定不小于 ３０ｍ），是此起事故的主要
原因。
３暴露出的问题
（１）新产品安全操作规程不完善，缺乏可靠的操作依据，反映
出厂领导对新产品安全生产责任制没有落到实处。
（２）山梨醇是该企业新建项目，没有按国家有关新建、改建、扩
建项目安全卫生“三同时”要求进行安全卫生初步设计、审查和竣
工验收。自己制造安装尾气缓冲罐（属压力容器）时没有配装液位
计，山梨醇车间也没有设置可燃气体浓度检测报警装置。厂房上
部为封闭式，未设排气装置，这些均违反了《建筑设计防火规范》的
规定。
４防范措施
（１）进一步明确、修订操作规程和各项安全管理制度，限期解
决工艺设计、厂房设计上的问题，并在落实上下功夫。建立各级领
导安全生产责任制和考评机制，狠抓规程、制度的落实。还要完善
动火作业安全管理制度，并严格执行。
（２）对新建、改建、扩建项目要认真坚持安全“三同时”规定，其
劳动安全卫生设施未经有关部门审查和竣工验收，不得开工或投
 第１ 章 工艺事故案例 ・２９・

产使用。
（３）要认真整顿安全管理机构，充实安全管理人员。百人以上
的车间要设专职安全员，强化管理和监督职能，切实改变安全监督
和安全检查不到位现象。
（４）对所有新产品生产车间操作人员进行技术、安全培训和教
育，使其按操作程序办事，不能有半点疏忽。

!"!!####白炭黑生产蒸馏系统疏通泄料事故
１事故经过
１９９８年１０月２３日，辽阳市某化工企业炭黑车间 ２ 号蒸馏釜
的蒸馏系统物料流量表不正常，检查仪表和阀门均正常，判断系统
管路堵塞。副工段长刘某、当班班长李某和操作工侯某、高某等 ４
人前往蒸馏岗位进行处理。进入现场后，为图方便，用球阀换下截
止阀，并将其阀门开启，使之与堵塞的管路直通，使用钢筋疏通操
作中，突然从阀门下端液态混合料（含大量氯化氢、二氧化硅、四氯
化硅等）泄出，瞬间白色烟雾到处弥漫，不但影响生产进度，造成中
毒事故隐患，而且也对环境造成了严重污染。
２事故原因分析
刘某为图省事，对系统没按工艺操作要求进行反蒸泄压，就直
接用钢筋反通，鲁莽行为造成物料泄出，是事故的直接原因。操作
人员未按规定佩戴劳动防护用品，在物料泄出时，无任何防护措
施，是造成面部受伤的主要原因。
３暴露出的问题
（１）有章不循，违反了白炭黑生产工艺规程和安全操作规程的
规定，直接采用钢筋反通蒸馏系统，实属野蛮作业。
（２）职工安全素质差，存在对四氯化硅毒性缺乏认识、对突发
・３０・ 化工事故案例分析与防范

事故处理能力和自身防护能力差的现象。
（３）企业对设备管理中存在的潜在隐患心中无数，对设备的检
测缺乏科学手段，在处理生产中异常现象时缺乏应变能力。
４防范措施
（１）当出现系统堵塞时，应对整个有关系统认真查找，不能孤
立地考虑问题。
（２）一定按工艺操作规程要求进行操作。
（３）在做好各项安全防护措施情况下，方可作业。

!"!#$$$$苯乙烯生产中蒸气过热炉火焰外喷事故
１事故经过
１９９５年１０月２４日，山东省某石油化工公司苯乙烯装置的白
班操作人员对蒸气过热炉对流段进行蒸气吹灰操作时，引起炉膛
内压力升高，炉内火焰由各看火孔及密封不严处喷出，且带有大量
的黑烟，不但使炉内所有加热的蒸气温度大幅度波动，而且对靠近
该炉的氧表、热电偶等仪表电缆及设备的安全运行构成相当大的
潜在威胁。据当班人员讲述，当时操作过程为：
（１）打开吹灰蒸气进气、排液电磁阀后，稍开蒸气为 １０５ＭＰａ
的蒸气手阀，排放冷凝５ｍｉｎ。
（２）从过热炉对流段底部开始吹灰操作，对 １ 号、
２ 号吹灰器
操作时，即发现引风机处有较多的水淌出，但未予重视。
（３）对３ 号、
４ 号吹灰器操作时，仍有水淌出，接着降低蒸气
量，减慢吹灰速度。
（４）对５号、
６号其中一个吹灰时，发现烟囱冒大量黑烟，同时
从该炉膛各看火孔等处有火焰窜出，最远达 ０５ｍ 左右，并伴有黑
烟冒出。此时迅速关掉蒸气阀，火焰仍持续了半分多钟。
 第１ 章 工艺事故案例 ・３１・

（５）鉴于上述危险情况，停止对余下的吹灰器进行吹灰操作。
经检查室内记录，过热炉主蒸气出口温度波动值达 ５０℃（正
常波动值应在５℃以内），烟道气氧含量仪表指示值为零，约５ｍｉｎ。
恢复正常后，检查对比烟气温度降幅不大，仍维持在 １９０℃ 左右，
说明此次吹灰操作不当。
２事故原因分析
（１）从该炉引风机处漏出水可看出，吹灰蒸气冷凝液被夹带到
对流段中去且量较大，表明在吹灰前未彻底排净蒸气冷凝液。而
白班操作人员在未确定蒸气冷凝液是否已排净的情况下，就盲目
进行吹灰操作，是引起事故的重要原因。
（２）发现有水漏出后，没有及时采取补救措施而继续操作，使
大量的冷凝液在对流段底部积存，是影响烟气顺畅排放的主要原
因。
（３）在对５号、
６号吹灰器操作时，由于配合不好，两吹灰点有
一段时间曾同时开通蒸气吹灰（应逐个开启吹灰器），在短时间内
大量蒸气进入对流段，使引风机的负荷突然增大，引起其吸入口压
力上升，于是炉膛压力由负压转成正压，导致火焰喷出，是此次事
故的直接原因。
３暴露出的问题
（１）排凝线不合理。在依靠人工吹灰的情况下，该排凝疏水器
（原自动控制吹灰系统所设计）无法短时间内将长时间（数月）积存
在吹灰蒸气管线内的凝液排净，应单独引一条排凝液线，以配合人
工吹灰操作时排凝需要。
（２）设备维护不及时，吹灰器前手阀内漏，未进行处理，以致排
气排凝过程中造成部分凝液到达吹灰器内，导致排凝液不彻底。
（３）对吹灰操作无操作规程和注意事项的书面材料，各班操作
不统一，导致吹灰器之间出现误操作。
・３２・ 化工事故案例分析与防范

４严格正确的操作步骤
（１）确认吹灰器及吹灰器前手阀处于关闭状态。
（２）吹灰器操作盘送电，然后打开进气和排凝液电磁阀，打开
吹灰蒸气总管排凝线上的手阀。
（３）缓慢打开蒸气总阀的２至３圈，排出总管内积液。从排凝
管看，蒸气不带凝液后，关闭排凝液手阀、电磁阀、全开蒸气总阀。
（４）由低到高逐个开启吹灰器，要由外到内缓慢旋转，以尽量
将对流段管壁吹扫彻底。当烟囱不再冒黑烟时，表明吹灰彻底，最
后关闭吹灰器及手阀。
（５）全部吹灰工作完成后，关闭蒸气总阀，打开排凝液阀将管
内残留蒸气排出。
（６）关闭进气、排凝液电磁阀后，将操作盘电源切断。

!"!#$$$$苯和乙烯反应系统中碱液结晶限流事故
１事故经过
１９９０年５月５日，河北省某厂芳烃装置的抽提苯和裂解装置
的乙烯送反应系统后开车。５月 ７ 日，发现碱洗塔（该塔的作用是
利用稀氢氧化钠溶液中和处理来自反应系统苯洗塔的酸性废气。
反应系统在正常操作过程中，要求碱洗塔操作平稳，控制好塔釜液
位，严禁出现满塔和空塔现象，以防环境污染和腐蚀泄漏事件的发
生）液位缓慢升高，且一直降不下来，当班操作人员迅速组织排查。
开始怀疑仪表有问题。随即减少进料量、增大采出量观察液位变
化，此时流量指示无明显变化，说明塔底出管线不畅通。再打开塔
底副线，液位有下降趋势，但存在明显限流现象，由此推断碱洗塔
出管线不畅通。于是决定对碱洗塔临时停车处理，将反应系统中
的苯洗塔酸性尾气临时切出，后停稀碱液泵，并将碱洗塔内碱液排
 第１ 章 工艺事故案例 ・３３・

至稀碱液罐。由于碱液塔当时无补充氮气压料，同时排放管不畅
通，因此该塔倒料非常困难。物料基本倒空后，维修人员将塔釜出
管线拆下，发现管口处有许多碱性结晶物（其中有碱渣不溶物）卡
在此处，采用水冲洗方法，效果不大，于是接蒸气吹扫，直至 ５ 月
１０日早上处理通畅。清理干净后，联系仪表人将排放阀复位，维
修人员将管线复位后，车间组织投料开车，该塔立即正常。
２事故原因分析
碱洗塔内介质为氢氧化钠溶液，该物受其本身物理化学性质
的影响和配制上工艺条件操作不当，如浓度高、无计量指示等造成
碱液结晶限流现象。
（１）不按操作规程配制碱溶液，使碱液浓度过高而结晶。碱洗
塔所用碱，设计上为来自稀碱液罐的 ２％ 稀碱，但由于稀碱液罐配
碱操作中，浓碱加料线上没有流量计，甚至有时出现忘记关阀情
况，导致浓碱加入量过多造成稀碱液罐中碱浓度高，有时浓度达到
６％～７％（工艺要求２％～４％）。而出现稀碱液罐碱液高浓度后，
又不能及时加水稀释降低其浓度至正常值，因此容易使进入碱洗
塔的碱液结晶进而造成限流现象。
（２）苯洗涤塔排放尾气量大。由于反应系统（包括苯洗涤塔）
的反应效果不够好，尾气排放量大，高温尾气（６０℃～８０℃）对碱洗
塔碱液起到加热作用，特别是当时碱液塔釜容积小、碱液存量小，
容易使碱液蒸发结晶。
（３）夏季碱液线伴热线阀门不关，也易造成碱液蒸发结晶。
（４）从清理出的碱渣来看，不溶物较多，甚至有硬块不溶物与
碱结晶物混在一起堵塞塔出口管线。
３暴露出的问题
（１）仪表设计不完善。设计资料中没有提供从碱液泵至稀碱
液罐的加碱线上设计流量计的要求，致使操作人员在稀碱液罐中
配碱时无法计量，只能凭经验操作，造成碱浓度波动大。
・３４・ 化工事故案例分析与防范

（２）事故反映出入厂碱液质量差。该厂没有进行严格认真的
碱液进厂检查手续，其内杂质发现和清除不及时，说明该厂的原料
管理工作不适应实际生产需要。
４防范措施
为了防止碱液结晶限流，应采取如下措施：
（１）将稀碱液罐配碱系统安装流量表，使操作人员做到操作计
量准确。
（２）严格工艺纪律，加强职工责任心，严防出现加碱忘关阀等
操作事故。
（３）根据季节气温情况，及时关闭伴热系统，以防碱液结晶。
（４）加强反应系统操作，包括苯洗塔操作，必要时适当提高苯
洗塔压力，减少酸性尾气量，降低其温度，以减少碱液结晶。
（５）严把碱液质量关。每批碱液进厂必须由化验室对其不溶
物进行分析，以确保碱液质量合格。

!"!#$$$$氯乙烯制备中混合脱水系统地沟爆炸事故
１事故经过
１９９３年８月１５日，浙江省某化学工业公司氯乙烯装置混合
脱水系统开车，
８ 月 １６ 日 １９ 时 ３０ 分氯乙烯车间和电石车间的 ６
号排水地沟发生爆炸。事故发生后，调查组研究分析，确认乙炔气
和空气的混合物是此次事故的爆炸物质（乙炔在空气中爆炸范围
为２５％～８０％），爆炸区段沟内空间容积估算约 １０７ｍ３。调查组
按此水沟内空间容积和造成爆炸的下限计算，乙炔气量至少为
４５ｍ３，
而这样数量的乙炔唯一来源是氯乙烯装置的混合脱水岗
位。此次事故造成６号地沟旁铁道口处两名看道工人死亡，直接
损失达１０５万元。
 第１ 章 工艺事故案例 ・３５・

２事故原因分析
（１）混合脱水工艺流程缺陷造成乙炔混合气排入地沟，是事故
的直接原因。该工序主要是将原料气氯化氢与乙炔气混合后采用
间接冷冻法脱水：将混合气经两台石墨冷凝器以 －３５℃ 冷冻盐水
冷却，使混合气中水分冷凝为盐酸，气体经过旋风分离器、两只酸
雾过滤器除去酸雾后去转化工序。以上共五台设备的冷凝酸，经
五台放酸考克放至冷凝酸贮槽。原设计冷凝贮槽装有气相平衡
阀，气体回到系统入冷凝贮槽，废盐酸排入地下进入 ６ 号沟排放。
后来，车间为回收废酸将冷凝酸由排放改为回收出售，随即出现冷
凝槽易超压的问题。接着修改了气相平衡管线，错误地将气相平
衡阀改为排气考克，将排气管接到该岗位排废液的塑料管而且直
接排入６号沟。这样，上述五台设备必须间断排酸。经过这样修
改后，操作规程仅笼统地规定每班放酸两次，而没有明确规定放酸
操作步骤。工人放酸过程中，一般放酸时先将冷凝酸槽排气考克
打开，然后分别逐台打开五台设备的放酸考克放酸，而每台设备的
放酸视镜均模糊不清，一旦酸放完，混合气易窜出，各台设备酸放
完后再将排放气考克关闭。这样，含有 ４０％ 以上乙炔的混合气极
易进入冷凝酸槽而排入６号沟。
（２）五台放酸考克中有两只考克严重漏气，当放酸时排气考克
一打开就可能将乙炔漏入 ６ 号沟。据计算，排气考克漏气量为
１２５ｍ３／ｍｉ
ｎ，其中乙炔为０５ｍ３，一般放酸一次需５ｍｉ ｎ，则
ｎ～６ｍｉ
每次放酸可能排出乙炔２５ｍ３～３ｍ３。每班放酸两次，两个班的积
累量则可达１０ｍ３～１２ｍ３ 以上。
据气象资料表明，
８ 月 １６ 日、
１８ 日大多为东北、西北和西风
向，且风速均较小，这样就形成气体在沟内向南缓慢流动而积聚，
形成了一段地沟中混合气体中的乙炔浓度较高，至少在 ２５％ 以
上，从而提供了化学爆炸的混合物。
（３）点火源分析。据资料介绍，乙炔和空气混合气中，乙炔浓
・３６・ 化工事故案例分析与防范

度达７７３％时点火能量很小，仅需 ００２×１０－３焦耳，这点能量轻
微撞击、摩擦或少量电石粉落入沟内等过程中都能产生。调查中
发现，附近厕所内有六根火柴梗；看道房在事故发生时点了三盘蚊
香；电石运输过程中电石粉的管理不严格等可能因素，肯定是其中
一个因素引爆沟内混合气体，遂发生该次事故。
３暴露出的问题
（１）该厂没有根据气体和液体性质布置排放管线。冷凝酸槽
的排气管、排废液管均通入排放塑料管，说明厂部把关不严；对放
酸操作没有制订操作规程，放酸考克漏气未能及时发现，暴露出对
排气、放酸工艺管理不善。
（２）
６号沟原是敞开的明沟，事故前一年配制了新盖板，电石
车间对盖板缝隙进行了水泥砂浆勾缝，使沟内形成了密封式环境，
乙炔混合气不易散发，埋下了事故隐患。
（３）混合脱水岗位新人员多，缺乏实际经验，对隐患整改能力
较差。
４防范措施
（１）改造混合脱水岗位放酸工艺。将冷凝酸槽放酸管和排气
管改为通入新增塑料水封进行稀释后再排放，气体经吸收后就地
排空，以有效防止乙炔可爆气窜入地沟。
（２）增设混合气压力和流量记录仪。修改混合脱水岗位操作
法，增补放酸操作和排气操作规程，增加放酸操作记录。放酸管口
改为从 ５ 号沟排放（因 ５ 号沟是氯乙烯车间独立使用），有利于加
强管理。
（３）使排水沟的各块水泥盖板保持２ ｃｍ 的间隙，防止易
ｃｍ～３
燃可爆气在沟内积聚。水沟建立监测制。禁火区禁止吸烟制度扩
及到全厂禁止吸烟。
（４）强化职工的安全教育和技术培训工作，努力提高其责任感
和操作技术素质。
 第１ 章 工艺事故案例 ・３７・

!"!#$$$$氮肥生产中混合气中毒事故
１事故经过
１９９８年 ２ 月 １３ 日，湖 南 省 某 氮 肥 厂 甲 胺 分 厂 合 成 岗 位
２ 型管低温换热器因内漏导致转化率低而停车安排维修。
８０ｍ Ｕ ２
月１５ 日 堵 内 漏 并 拆 换 了 法 兰 密 封 垫， ２０ 时 维 修 完 毕，作 了
２２ＭＰａ的水压试验未发现泄漏，便开车升温。２ 月 １６ 日中班转
入正常运行， ２月 １７ 日 ３ 时 １０ 分，低温换热器的封头法兰新更换
的金属缠绕垫突然被容器内介质冲坏， ４０ＭＰａ压力的液氨、甲醇
混合气从泄漏点大量向外喷出、扩散，形成东西长约 ２００ｍ、南北长
约１００ｍ 的混合气覆盖区。全厂干部职工闻风及时赶到事故现
场，消除引爆条件，切断泄漏气源，用 ５ 台消防水车强制稀释有毒
气体，到５时３０分，事故现场已被控制。这起混合气喷散事故，造
成３人死亡， ４人中毒，直接经济损失１５７万元，停车１个月。
２ 事故原因分析
（１）事故的直接原因是未按工艺设计要求更换密封垫。低温
换热器封头法兰密封垫工艺要求为金属包石棉垫，而 ２月１５日维
修时更换的是金属缠绕垫，当设备内工作压力升为 ４０ＭＰａ后，新
更换的密封垫被内压冲坏，内部介质突然大量外喷，酿成事故。
（２）事故的主要原因是维修完成后未严格按规程要求对 Ｕ 型
管低温换热器进行水压试验和气密性试验。根据《压力容器安全
监察规程》和低温换热器工艺设计要求，维修后要作 ６７５ＭＰａ水
压试验和５７７ＭＰａ气密性试验，试验均需维持压力 ３０ｍｉｎ。而实
际上对该换热器只作了２２ＭＰａ的水压试验、维持 １５ｍｉｎ，压力降
至２１ＭＰａ时未查找原因。
３暴露出的问题
（１）工艺设备维修方面存在的问题，留下安全隐患。在安装封
・３８・ 化工事故案例分析与防范

头法兰时没有按照紧固螺栓的方法操作，使整个法兰受力不匀，且
２８个法兰螺栓未完全上满，空缺了一个，暴露出维修人员的维修
工艺水平较低，工作不够仔细。
（２）甲胺分厂在压力容器管理中缺乏严密的管理体系。
４防范措施
（１）以此事故为教材，在全厂干部职工中深入开展安全生产知
识教育，人人对照岗位职责检查自己的工作，找差距、订措施，提高
工作标准，加强安全管理。
（２）全 厂 进 行 一 次 全 面 细 致 的 安 全 大 检 查，发 现 隐 患 及 时
整改。
（３）组织全厂干部职工按照各自职责认真学习各项有关工艺
规程、规章制度及化工安全知识，按期进行考试、考核，逐步提高职
工队伍的技术质素和业务水平。
（４）针对甲胺生产危险性的特点，配备足够的安全防护器材，
加强职工培训，提高处理应急事故能力。
（５）充分发挥甲胺分厂内水的余热，在主要装置 ６４４ＡＢ 设置
水帘，全厂增设５个消防栓，针对事故源集中水溶，防止或减少有
毒气体扩散。
 ! ! " #$%&’(

!!!!!! 化 工 设 备 是 承 受 高 温 !高 压 !低 温 !高 真 空 度 和 处 理 易 燃 易
爆!有腐蚀!有毒有害介质"完成复杂的工艺过程的工具# 多年生
产实践表明"化工设备本身发生的事故相当频繁 "已成为影响 生
产的主要因素"造成的危害和损失也很惨重"轻者会使设备损坏!
失效!影响生产正常进行"重者会引起着火爆炸!窒息中毒和灼烧
等人身伤亡等严重恶果$ 化工设备事故主要包括燃烧爆炸%腐蚀!
泄漏和管束失效等"其中最危险!破坏性最大的是 爆炸和严重 腐
蚀事故$ 本章重点介绍由于不同原因引起的典型设备爆炸!腐蚀
疲劳和机泵部件断裂等事故"通过分析"总结易发 生事故的部 位
和主要原因"给出相应的防范措施"以提高设备事 故预防工作 的
技术水平$
・４０・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$氢分塔爆炸事故
１事故经过
１９９７年７月１９日 １３ 时 ３０ 分，辽宁省某氧气厂氢分塔内蓄
冷器发生爆炸，使氢分塔和部分厂房被摧毁，造成多人伤亡、经济
损失严重的重大事故。该氧气厂设计、制造的氢气塔在本厂煤气
提氢工段投入运行（该塔１９８３年正式投产使用，非定型设备，塔高
１０ｍ，外壳尺寸 ４５００ｍｍ×５０００ｍｍ，生产能力为 １３０ｍ３／ｈ），
１９９７
年７月 ９ 日经检修后，约 １０ 天运转一直不正常，蓄冷器中部温度
由－２０℃降到－６４℃，耗冷量大大增加，生产效率不断下降，塔体
外壳阀门箱上部出现局部结霜。到 ７月１９日８时，因液氮机供冷
源不足而停车，
８ 时 ４０ 分左右操作工打开氢分塔南侧下部阀门箱
人孔塔皮，将该箱内珠光砂保温材料清除时，发现蓄冷器下端氢气
管集合器上的支管根部焊口的环管径裂开三分之一，需动火补焊。
当日１１时开始用低压氮气（８×１０２ｋＰａ）分别对管道和阀门箱进行
吹扫置换。１３时３０分对阀门箱的中、下部多点处进行检测分析，
仍达不到动火要求。于是现场操作人员将阀门底部的 ３个孔洞铺
上４条湿麻袋和１块胶合板，再用氮气吹扫置换阀门箱。经检测
人员复检分析认为基本合格，即开始动火。焊枪刚点燃就发生闷
雷般巨响，粗大灰白色烟柱腾空而起，氢气塔和部分厂房严重摧
毁，周围一片火焰，现场的５名职工当场炸死。由于氢分塔向东侧
倾倒，南面塔皮被撕下一块 １０００ｍｍ×８００ｍｍ×４ｍｍ 的铁板，飞
进对面的液氮机房内，将一名操作工砸死。西面的操作盘在爆炸
声中倾倒，将室内一名操作工砸成重伤，经抢救无效死亡。这场氢
分塔爆炸事故共７人死亡，
８人轻伤，直接经济损失达１４万元。
２事故原因分析
（１）事故的直接原因是管道裂开泄漏出来的氢气被保温材料
 第２ 章 设备事故案例 ・４１・

珠光砂吸附，使在该塔阀门箱中聚集的氢气与空气的混合气体达
到爆炸极限（４％～７５％），遇明火发生爆炸。
（２）动火制度执行不严格，没有采取相应的安全措施，致使焊
枪火焰给爆炸提供了点火源。
３暴露出的问题
（１）事故暴露出该厂的管理人员、操作人员安全意识和技术素
质不高，在几次分析不合格的情况下，没有认真查找原因研究对
策，防爆措施不落实。
（２）厂房建筑布局过密，安全防火距离不符合要求，未考虑泄
压问题，违反了《建筑设计防火规范》的有关规定。
４防范措施
（１）应 定 期 检 查 管 道，发 现 其 泄 漏 及 时 采 取 安 全 措 施 进 行
修复。
（２）动火修复前，必须先将保温材料全部拆除，用氮气对所有
的连接系统内部和保温壳体空间进行彻底的吹扫置换，再进行检
验分析，经复检确认合格后方可动火。
（３）氢气站与其他建筑物要保持一定的安全距离。
（４）完善车间的安全管理制度，强化职工的安全教育，提高其
安全意识和安全技术知识。

!"!#####氧气钢瓶爆炸事故
１事故经过
１９９２年２月１７日１３时５０分，山东省某农药机械厂（集体企
业）充有气体的氧气瓶在打开阀门放气时发生爆炸。２ 月 １７ 日上
午９时，安丘氧气厂（制氧企业）送来 １７ 只氧气瓶，当日 １３ 时 ３０
分该农药机械厂制作二车间从仓库领出其中 ２ 只氧气瓶准备使
・４２・ 化工事故案例分析与防范

用，
２名气焊工站在氧气减压表前，１３ 时 ５０ 分打开其中一只气瓶
阀门时突然发生爆炸。第一个爆炸的气瓶为粉碎性爆炸，瓶体爆
炸为３００余块，有的碎片飞离爆炸现场１５８４ｍ。受气瓶爆炸热辐
射和冲击波影响，另一只气瓶发生物理性殉爆，瓶体炸成 ４ 块，每
块边缘呈膨胀减薄撕裂状，
４ 块碎片质量与气瓶设计质量基本相
等。现场一只溶解乙炔气瓶也被氧气瓶爆炸碎片击穿 ４ 个孔洞，
乙炔气、丙酮逸出着火，产生大量浓烟。此次事故造成气焊工等 ４
人死亡，３人受伤，全厂停产，直接经济损失３８万元。
２事故原因分析
事故发生后，有关部门及时组织人员进行调查分析，排除了人
为破坏、碰撞、震动、受热、超温、超压、回火、瓶体缺陷等爆炸因素，
认为这是一起气瓶内混入了可燃性气体，在用户使用过程中发生
爆炸的重大责任事故。
（１）调查发现，当时氧气生产供大于求，各制氧生产单位为招
揽用户，片面强调简化手续，对用户送来的空瓶和拉出的充氧满瓶
都不做任何检查登记，将不属于本厂的气瓶也拉回厂内使用，使得
多数气瓶在不同的制氧企业和用户中循环周转。因此，各制氧企
业和用户都不愿为氧气瓶的维修花钱，使得氧气瓶的密封圈、瓶帽
等安全附件缺损，得不到及时更换修理。气瓶外表严重脱漆，有的
气瓶瓶色已难以辨认，也无人重新进行喷涂；有的气瓶已超出定期
检验周期，也无人送检验部门检验，甚至已检验判废的气瓶也被从
废品收购站卖出重新在社会上流通使用。一些使用装氢、氧、氮等
多种气体的企业，对气瓶的使用、保管、运输置若罔闻，存在混存、
混放、混装、混卸现象，留下事故隐患。
（２）现场调查分析，调查组认为第一个爆炸气瓶，是因为其内
部混入了可燃性气体，在操作工打开气瓶阀门放气时，高压气体与
瓶嘴强烈摩擦提供点火能量而引起爆炸，是这次事故的直接原因。
从工艺上看，安丘氧气厂在生产氧气时不可能有可燃性气体充入
 第２ 章 设备事故案例 ・４３・

气瓶，在充装前没对该氢气瓶严格检查即盲目当成氧气瓶进行充
氧，使瓶内原来单纯的的氢气变成了爆炸性的氢氧混合气体，这两
种气体的混装是造成事故的主要原因。
３暴露出的问题
事故暴露了当时社会上氧气瓶管理混乱，如安丘厂的用户中，
不少企业同时使用瓶装氢、氧、氮等多种气体，如果气瓶保管、使
用、运输管理不严，会误把氢气瓶当作氧气瓶送入氧气厂内；当年
春节期间，一些个体户用钢瓶充氢气后作气源充装彩色气球销售，
节后如果不对瓶内气体进行置换、清洗处理，就当作氧气瓶送入氧
气厂内，气瓶检查不认真，就可能误将氢气瓶当作氧气瓶使用。检
查安丘厂现存气瓶，有的严重锈蚀，油漆剥落，气瓶颜色已无法辨
认，有的涂色很不规范（现场就有涂绿色和红色油漆的氧气瓶），存
有将氢气瓶误作氧气瓶收入厂内的可能。同时还暴露出有关部门
安全监督管理不严格、检测手段缺乏、消除隐患措施不力等问题。
４防范措施
这起事故使我们深刻地认识到，必须加强气瓶的安全管理，才
能防止此类事故的发生。
（１）有条件的用氧企业，应自备氧气瓶，专瓶专用。不能自备
气瓶专瓶专用的要定点供应，使气瓶相对稳定便于管理；使用氢、
氧、氮等多种气瓶的企业，要加强气瓶的保管、使用和运输管理，防
止混瓶事故发生。
（２）制氧企业，要建立严格的气瓶管理制度，对进出厂气瓶要
按用户或瓶号逐个进行检查登记；要检查钢瓶的安全附件是否齐
全完好，钢瓶质量是否合格，是否在安全检验周期以内，瓶体着色
是否规范，瓶内气压、气体成分是否合格；要严格按《气瓶安全监察
规程》的要求充装作业，应及时发现和消除“充装”隐患。
・４４・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$地下天然气管线爆炸事故
１事故经过
１９９８年２月１９日零时０６分，山东省某工业公司高硼硅玻璃
化工厂地下废弃的天然气管线发生爆炸，造成 １５ 人死亡，
５６ 人受
伤，其中重伤１３人，直接经济损失 ３４３ 万元。该厂是此次爆炸事
故前两年独资建成投产的，共有 ３ 个车间、
６ 个科室，其中发生爆
炸事故的第三车间共有职工 １２８ 人，分三班运转。第三车间内共
有５ 号、
６ 号两座玻璃窑炉、四座退火炉（每座窑炉建有 ４ 条玻璃
拉管生产线，窑炉所需热能来源于燃烧系统和电熔化两部分产生
的热量，燃烧系统由供风系统和 ００５ＭＰａ低压天然气系统组成，
车间用电为常规用电和电熔化用电）。在车间内 ５ 号、
６ 号炉南侧
有一条东西走向的长２７６ｍ、深１５３ｍ、宽 １２３ｍ 的主电缆沟，在
５号、
６号炉中间有一条南北走向的长１５８ｍ、深１５２ｍ、宽０９６ｍ
的电缆沟。两条电缆沟相连接，联系处有一个１２ｍ×０７３ｍ 的人
ｃｍ 厚的水泥层地面，共有北、中、西 ３
孔。整个电缆沟上覆盖 ３０
个人孔。第三车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃的
５２９ｍｍ 天然气管道，距地面０７７ｍ。在做５ 号炉基础时该公司将
废弃的该管道进行了处理，割除２０余米，其西北端口在车间外，东
南端口距５号炉蓄热室东南角 １２５ｍ，两端口均由该公司焊工焊
接盲板封堵。
１９９８年２月１８日晚 １０ 时 ３７ 分，在已生产两年多的第三车
间电缆沟内可燃气体起火，车间主任张某发现后，一边派人通知领
导，一边赶往配电室通知停电，电工申某与张某拉闸停电后即到第
三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继
续扑救电缆沟内的火，由于火源在电缆沟内难以扑救，车间便打电
 第２ 章 设备事故案例 ・４５・

话通知附近文留镇请求帮助，镇政府领导立即与中原油田采油一
厂消防队联系，请求支援，
２２ 时 ５０ 分，油田采油一厂消防队接到
报警后，迅速赶往现场投入救火，控制住火势后一名消防员从中间
人孔处下到电缆沟内，用水枪扑救电缆沟内的火，随着火势的减
弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出，
２３ 时 ５８ 分火被扑灭。由
于车间停电供风系统无法运转，窑炉燃烧系统不能正常工作，公司
工人为防止窑炉中高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作规
程利用供气备用系统加热护炉。２月１９日零时０６分，第三车间５
号窑炉东侧发生爆炸，当场死亡１２人，受伤５９人。在送往医院途
中又有１人死亡，在抢救过程中因伤势过重，又死亡 ２人。
２事故原因分析
（１）该工业公司在施工时对地下直径５２９ｍｍ 废弃天然气管道
两端封堵焊接处理不当，其内天然气（管道废弃时残存）受近邻蓄
热室周围地温影响形成正压，穿过其端口盲板焊接气孔进入电缆
沟，并沿沟内电缆穿孔进入 ６ 号炉常规电控柜。其该电控柜内空
气开关电热作用引燃天然气，是造成电缆沟燃烧着火的直接原因。
（２）由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟内废弃的天然气管
道外壁 １ 小时 ２９ 分，使管道内温度达到了天然气和氧气（公司建
厂施工处理管道时进入空气）的反应温度，放出大量热量，致使管
道内气体压力升高，超过了废弃天然气管道端口焊接盲板承受压
力，盲板被冲出，可燃气体喷出管道，喷出的可燃气体被 ５ 号炉蓄
热室墙体阻挡，又向上和反向扩散，遇窑炉明火再次发生爆炸燃
烧。这是造成这次特大伤亡事故的主要原因。
３暴露出的问题
（１）对地下废弃天然气管道处理不当，盲板封堵焊接质量差，
端口盲板存在焊接气孔，从而留下残余天然气进入电缆沟造成着
火隐患。
（２）对废弃天然气管道发生爆炸预料不到，在电缆沟着火造成
・４６・ 化工事故案例分析与防范

车间停车的情况下，当班职工加热护炉而未能及时撤离现场，以致
造成爆炸时伤亡人数较多，说明危险点的潜在性未能引起人们的
足够重视。
４防范措施
该厂痛定思痛，认真吸取了这次事故的惨痛教训，坚决采取措
施，狠抓整改。
（１）对每座窑炉的所有玻璃拉管生产线的蓄热室、工作池、料
道、风机、燃烧系统、电熔化等组成部分及电缆沟进行安全检查，发
现隐患，认真整改；对设计不合理的部分及时进行技术改造。拆除
废弃的天然气管道。
（２）该厂强化厂房地下工程管线管理，从设计、施工、设备等方
面严把质量关，并加强其监测，提高人们的防范意识。

!"#$$$$$氨冷器爆炸事故
１事故经过
１９９７年４月８日，某化肥厂３０００ 吨／年合成氨设备中高压列
管式氨冷凝器（下称氨冷器）发生爆炸事故。该器是合成氨装置配
套设备且七年前投入使用的，爆炸后现场调查发现，沿氨冷器出口
端球形封头与管板连接的环焊缝处断裂。事故前的生产能力达
７０００吨／年～８０００ 吨／年，远超过 ３０００ 吨／年的设计能力，该厂为
提高产量，曾采用高位吸氨新工艺流程，使带 ２个氨冷器的低压壳
体处于超低温状态下（从第 ２ 个氨冷器出口测得高压气的温度
－２８℃～３８℃）工作。
为分析事故原因，除对爆破的氨冷器进行常规机械性能、金相
分析、原结构应力分析和采用电镜检查外，还选择了 １１ 个厂同类
型的２８台氨冷器使用情况作了详细调查和检查，发现各厂的使用
 第２ 章 设备事故案例 ・４７・

情况各不相同，有的厂使氨冷器长期处于 ２３０×１０２ｋＰａ～２６０×
１０２ｋＰａ压力下使用，有的厂使用比较正常，有的厂管理比较混乱，
其中一个与前者有相似的（同类型，使用时间与发生部位均相同）
氨冷器爆炸一例。经超声波探伤检查氨冷器的环焊缝， ２７ 台中有
４台存在约６ｍｍ～１５ｍｍ 深、
８０ｍｍ～４４０ｍｍ 长的裂纹，还有 ３ 台
也有不同程度的缺陷存在。
２事故原因分析
（１）原结构应力分析
按 ＡＳＭＥ 规范和化工部设备中心站程序分别计算。在 ２００×
１０ ＭＰａ和１７０×１０２ｋＰａ操作压力下，不考虑管子向外壁的温差所
２

引起的应力，管板与球形封头环焊缝内壁轴向合成应力均未超过
３倍的许用应力，计算结果见表２ １。
表２ １ 计算压力
按 化 工 部 设 备 中 心 按 ＡＳＭＥ 规 范 计 算
计算应力（×１０２ＭＰａ）
站程序计算（考虑管 （未考虑管子弹性支
子弹性支撑，不考虑 撑及温差影响，按不
操作压力（×１０２ＭＰａ） 温差影响） 开孔实心板）
２００ ３７８６ ３１４９
１７０ ３２１８ ２６７７

（２）爆破断口的宏观检查、金相分析
①爆破断口宏观检查。从爆破实物断口的表面来看，大致可
分为三个区域，即裂源区、裂纹扩展区和最终断裂区。
ａ．裂源区：经宏观检查发现，管板与球形封头连接处环焊缝根
部未焊透情况比较严重，焊缝渗透深度达２ｍｍ，约占周长的８０％，
局部最深处达６ｍｍ；在紧靠未焊透区的新口部位，可看到沿内壁
周围有许多垂直于球形封头径向的小台阶条纹，这些条纹表示裂
纹扩展的走向，并表明了该处存在着较大的应力集中现象，出现裂
源区。
・４８・ 化工事故案例分析与防范

ｂ．裂纹扩展区：此区比较光滑平坦，其中夹有几条较为粗糙的
条带，它是裂纹扩展的重要部位，标志着氨冷器断裂的特征。
最终断裂区：此区断口粗糙，是最终断裂时形成的断口，宏
ｃ．
观检查可看到纤维状和人字形条纹，根据这些条纹的走向，可以判
断起爆点的位置，经测定瞬断区的宽度仅为１０ｍｍ 左右，是整个断
口的最薄部位。
②金相分析。从爆破断口上取三个试样，在垂直于此断口的
剖面进行金相组织检查发现：
焊接破断口含有较多的硅酸盐和二氧化硅夹杂物，而且在
ａ．
粗糙条带处的夹杂物含量更多；还发现沿试样断面处存在较多的
细裂纹，疲劳区裂纹比较直，撕裂区出现粗糙而曲折的裂纹。经硝
酸酒精溶液处理显露组织后，可看出裂纹以穿晶形式存在。
焊份晶粒呈柱状晶。热影响区呈魏氏组织，封头母体的组
ｂ．
织为等轴的铁素体＋ 少量珠光体，其晶粒略粗些。管板母体为铁
素体＋珠光体，具有带状组织特征。
③微观断口分析。为了正确判断断口的性质，同时采用了透
射电镜断口复型和扫描电镜对各个区域的断口进行微观形貌观
察，经检查得知：
在扫描电镜下可清楚地看到裂纹扩展走向的台阶条纹，并
ａ．
与宏观台阶条纹走向一致，这些台阶条纹都起源于未焊透区。
ｂ．电镜实物所示的条带部分经微观断口观察，发现在平坦区
域上有明显的疲劳辉纹，此外还有解理断裂的特征，说明裂纹在此
扩展区域扩展速度比较快。
ｃ．从最终瞬断区观察，可清楚看到断口属于解理加韧窝的混
合断裂，以形成爆破断口特征。
为进一步断定氨冷器的断裂属性，在已爆破的封头上取样做
高频振动低应力疲劳试验，并在拉力机上做反复拉伸疲劳（应力为
０９Ｑｓ）试验，所得断口作电镜分析。观察结果表明：低应力疲劳
 第２ 章 设备事故案例 ・４９・

断口有典型的疲劳辉纹，条纹较密；而变应力疲劳断口除疲劳辉纹
间距较宽外，还有较多的韧窝特征，这是由于外加应力高引起某些
区域微观变形的结果。由此可知，两种不同应力作用下得到的疲
劳断口与爆破断口相类似的疲劳辉纹，从而进一步证实了氨冷器
属于疲劳断裂。
④疲劳断裂分析。
ａ．抗疲劳断裂设计曲线：微观断口分析表明，氨冷器爆炸属于
疲劳破坏，裂纹起源于封头与管板连接环焊缝根部未焊透处，然后
逐渐扩大，达到临界裂纹尺寸后，裂纹失稳扩展引起爆炸。
ｂ．实物低温疲劳试验：采取实物去除低压壳和管束，并将管孔
焊接密封进行低温疲劳爆破试验，试验参数如下：
Δｐ＝２００×１０２ｋＰａ，
ｔ＝ －２５℃，试 验 频 率 为 ６ 次／ｍｉ
ｎ，经
１１５００次循环后，裂纹扩展而引起爆破。实物环焊缝根部初始缺
陷为ａ０＝２ｍｍ～３ｍｍ，个别缺陷约 ４ｍｍ。在 ２０×１０２ｋＰａ～２００×
１０２ｋＰａ交变压力下，环焊内壁应力为 Ｑ 内 ＝３７． ８６×１０４ｋＰａ。
Δｐ＝１００×１０２ｋＰａ，
ｔ＝－２５℃，试验频率为６次／ｍｉ ｎ，经６５００
次循环后，裂纹扩展而引起爆破。实物环焊根部初始缺陷 ａ０＝
３ｍｍ～４ｍｍ，在 １００×１０２ｋＰａ～２００×１０２ｋＰａ交变压力下，环焊内
壁应力 Ｑ 内 ＝１９×１０４ｋＰａ。
对两个氨冷器进行低温疲劳爆破试验表明，爆破断口基本相
似。再次证明了两个氨冷器的爆炸事故均属于疲劳破坏。
ｃ．爆破断口分析：从断口的宏观与电镜分析表明，爆破断口裂
纹稳定扩展区具有明显的疲劳条纹，占主导地位的光滑平坦区条
纹间距约０２５μｍ～００５μｍ，少量较粗条带处条纹间距约 ０２５μｍ
～０５μｍ。裂纹在圆周方向扩展深度不一，约 ８ｍｍ～１８ｍｍ，最深
处达２２ｍｍ 以上，裂纹扩展平均 ３００００ 次／ｍｍ，如扩展 １３ｍｍ，约
需总次的量级为３９００００次。
⑤结论。氮冷器发生爆炸事故所涉及的因素很多，如设计结
・５０・ 化工事故案例分析与防范

构、制造质量、原材料质量和使用的条件等。而这些因素又总是伴
随在一起发生的，但其中一个起主导作用的因素即事故发生的主
要因素，要在做大量试验研究和分析工作之后，才能做出较为正确
的判断。两个厂氨冷器发生爆炸事故的原因可归纳如下：
ａ．从氨冷器断口上宏观、微观分析，证明氨冷器的爆炸是属于
疲劳破坏。据运行情况调查，该设备在使用期间波动范围很小，开
停车次数也不多，根据这种情况，是不可能产生疲劳破坏的。那么
疲劳源来自何处？一种可能是由于管道振动而引起设备共振而发
生疲劳破坏，但管道柔性很大，强度远低于设备，而管道未发生破
坏事故，因此这种可能性不大；另一种可能是来自氨冷器管内外温
度变化，引起温差应力的变化，致使氨冷器发生破坏。据调查，氨
冷器采用了新工艺流程，改变了操作温度，低压壳体内的液氨蒸发
温度随生产负荷变化而变化。从应力分析计算结果可知，温度变
化１５℃时，温差所引起的应力达 ６×１０４ｋＰａ，占总压力的 ２０％，已
达到低应力疲劳的条件。使用工况超出了原设计条件，则必然导
致氨冷器的疲劳破坏，这正是事故的症结所在。
ｂ．从被探测的２７台氨冷器的环焊缝的数据、疲劳爆破试验及
爆破口分析可知，氨冷器环焊缝根部存在着不同程度的未焊透或
未熔合等缺陷。这说明制造质量不好，而在使用条件正常的情况
下，尚未发生爆炸事故。
ｃ．高压列管式氨冷器的球形封头与管板连接采用单面焊接结
构，有其不足之处。若要求环焊缝完全焊透确有一定困难，如稍不
注意，易产生焊缝根部未焊透或未熔合缺陷。此外，对制造工艺未
提出特殊要求，这样在此种缺陷下，必然加大焊缝根部的应力集
中，导致氨冷器加速破坏。
３暴露出的问题
（１）对事故设备氨冷器未按原设计条件进行操作，使其长期处
于超压或超低温下运行，暴露出在其使用上存在着严重随意性。
 第２ 章 设备事故案例 ・５１・

（２）盲目采用新工艺流程，如高位吸氨新工艺，没有进行应力
分析计算，以致氨冷器焊接根部裂纹萌生、扩展直至疲劳破坏。
４防范措施
（１）严格控制氨冷器的操作使用条件（因对设备的安全使用至
关重要），如生产需要采用新的工艺流程，一定要进行应力分析计
算，如果其计算结果达到或接近低应力疲劳条件，则不可盲目实施
该工艺。
（２）改进高压列管式氨冷器的球形封头与管板连接的结构
型式。
（３）保证焊接质量，特别是球形封头与管板连接的环焊缝，不
允许在焊缝根部出现未焊透或未熔合缺陷。
（４）定期检查，如发现裂纹产生或裂纹扩展，应及时修复。

!"#$$$$$煤气换热管腐蚀损坏事故
１事故经过
１９９１年５月，山西省某煤气化工集团公司煤气变换系统第一
立式列管换热器大修时发现，
１根换热管断开脱落、 ３２根管子穿透
裂纹。经检查裂纹位于上管板下方 １００ｍｍ 附近，为横向裂纹，以
外围管子为多。在下管板上方附近区域，管子外壁有大量点蚀坑，
而管子中部未见明显缺陷。经解剖管子发现，上部管子内表面也
有少量裂纹，其余表面基本完好。另外，在上管板边缘区域及波纹
管上发现有环向裂纹。换热器污染极为严重，管子内外表面及波
纹管上都沉积了许多污垢，尤其是下管板上部管子间隙中，堆积物
厚度达１００ｍｍ 左右。
该换热器的这些换热管子材料采用法国 １４５７１
（Ｘ１０ＧＮｉＭ．
Ｔ
ｉ１８１０）钢，相当于国内ＩＧ１８Ｎｉ
１２Ｍ０．
２Ｔｉ。该换热器管子于 １９８７
・５２・ 化工事故案例分析与防范

年７月投入运行，
１９９１年５月停车检修时发现其腐蚀损坏。为查
明损坏原因，事后取样进行理化检验分析。
（１）腐蚀物检验。采用电子能谱分析时，因检修时对管外壁的
污垢进行了清洗，故只对管内壁、裂纹及未穿透裂纹尖端的腐蚀物
分析，管内壁及裂纹内腐蚀物中主要有硅（Ｓ ｉ）、铝（Ａ
ｌ）、镁（Ｍｇ）、
钙（Ｃａ）、钾（Ｋ）、硫（Ｓ）等，特别是硫的含量很高。在未穿透的裂纹
尖端部分，发现有聚集现象。经过造气用原料煤分析，发现微量氯
离子（Ｃ
ｌ－ ），工艺介质中其存在是肯定的。
（２）金相分析。对损坏管子试样的裂纹和点蚀坑进行金相检
查时，发现二者都为由外向内发展的裂纹，只是上部管子试样的裂
纹较深，许多已穿透，形成管子内壁的可见裂纹，而下部管试样点
蚀坑的裂纹大部分只有几个到几十个晶粒的深度。裂纹细长且呈
分枝状，以穿晶型为主，是典型的应力腐蚀裂纹。点蚀坑一般为
０１ｍｍ～０２ｍｍ 深，最深处有 ０５ｍｍ 左右，有的点蚀坑有裂纹，
有的坑底有裂纹。
（３）断口观察。用扫描电镜对裂纹断面进行观察时，大部分断
面有一层腐蚀产物，断面被严重腐蚀，在未穿透裂纹的前端可清楚
地看到解理特征和分枝裂纹。
２换热管损坏原因分析。
（１）介质与材质使换热管具备应力腐蚀的条件。该热管子材
料为德国１４５７１钢，它是一种奥氏体Ｃｒ Ｎｉ不锈钢，该类钢容易
产生应力腐蚀。能够引起该钢发生应力腐蚀的介质很多，如氯化
物、氢氧化物、水蒸气、硝酸和硝酸盐、硫化氢水溶液、硫酸和硫酸
盐、连多硫酸等。在腐蚀产物的检验中发现了氯离子的聚集现象，
在频繁地开停车过程中具备发生应力腐蚀的介质条件。
（２）结构与应力分析。该换热器为方式列管换热器，管子壁温
和壳体壁温不同，管壳之间必然存在着应力，因而采用顶部裂纹的
浮头式结构来解决这个问题。但从换热管使用情况看，波纹管上
 第２ 章 设备事故案例 ・５３・

沉积了大量坚硬的污垢，而且发现一环向裂纹，这说明波纹管工作
不正常，从而使管壳间产生较大的应力。另外，管程介质入口没有
采取专门的气分配措施，使管程气体分布不均匀，壳程侧向进出口
的影响也使壳程气体分布不均匀，这就使不同管子的换热情况不
同，管子壁温也不同，使管子与管子之间出现热应力，且部分管子
承受拉应力。因此，发生应力腐蚀的应力条件是存在的。
（３）从检验断裂情况看到，该管子裂纹与管子轴线垂直，呈现
环形裂纹，属脆性断口，裂纹扩展以穿晶为主，管子下部裂纹原是
腐蚀坑。这些都符合应力腐蚀的特征。
由以上分析可以认为，该设备损坏的直接原因是介质中存在
的氯离子引起的应力腐蚀。而在这种介质条件与应力条件下，Ｃｒ

Ｎｉ类不锈钢换热管定会发生应力腐蚀破坏。因腐蚀产物中大量
硫离子的存在，也不排除硫化物引起损坏的可能。
３防范措施
（１）原管束材料 Ｃｒ Ｎｉ系奥氏体不锈钢不仅价格较昂贵，更
重要的是抗应力腐蚀性能差，不适合频繁启动、停车的要求，因此
选用低合金 Ｃｒ Ｎｉ钢该管材明显优于前者。结合本设备工艺条
件和结构特点， １９９４年大维修时将管束材料更新为 １５ＧＭｏ钢，使
用至１９９８年大盖检修时未见应力腐蚀现象发生，使用状况良好。
（２）减少有害介质。因工艺上无法控制及硫化物的来源，采取
定期清洗的方法来防止硫化物和氯离子富集是解决腐蚀损坏的有
效措施之一。从１９９２年开始，每年系统停车检修时都对该设备管
束抽出清洗，一则能防止硫化物、氯离子等有害物积累，二则能消
除污垢，提高传热效率。
・５４・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$蒸气喷射泵腐蚀穿孔事故
１事故经过
１９９２年１１月１８日，河南省某中原化工集团合成氨装置脱碳
单元０５Ａ 型１号蒸气喷射泵入口闪蒸气压力高，且持续上升，电
流大幅度波动，伴随有声音。后停泵再启动发生同样的情况，开始
怀疑该泵蒸气腔穿孔。
０５Ａ 型蒸气喷射泵共有 ５ 台，均是利用动力蒸气流动时的静
压能和动能相互转换的原理来吸入和输送闪蒸气的。动力蒸气
（成分为水，流量１１００ｋｇ
／ｈ，压力 ０３９ｋＰａ，温度 １５０℃），从接管 Ｃ
进入喷射泵的蒸气腔，在喷针的调节下，从喷嘴喷出。脱碳贫液经
五级闪蒸（在闪蒸槽内进行的）释放的闪蒸气从 Ａ 接管吸入喷射
泵，与动力蒸气混合后从接管 Ｂ 喷出。闪蒸气中，主要成分是水
（Ｈ２Ｏ）、碳酸钾（Ｋ２ＣＯ３）、还有少量的碳酸氢钾（ＫＨＣＯ３）、二氧化
碳（ＣＯ２）、
Ｖ５＋ 、活化剂、溶解氧等杂质。事故喷射泵投入运行近两
年，
停机后首先将０５Ａ 型 １ 号和 ２ 号泵解体检查，发现该泵蒸气
腔外侧正对闪蒸气入口处出现严重腐蚀，呈山谷状，且 １ 号泵穿
孔。接着将其余喷射泵解体，也发现了不同程度的腐蚀。
２腐蚀原因分析
（１）介质冲刷
根据 ０５Ａ 型 １ 号泵设计值，可计算出闪蒸气的入口流速为
１８２ｍ／
ｓ，该高速介质对蒸气腔外侧的金属表面形成直接冲刷。
（２）闪蒸气的腐蚀
碳酸钾（Ｋ２ＣＯ３）溶液对碳钢设备有较强的腐蚀性。为阻止其
腐蚀性，在溶液中加入缓蚀剂 Ｖ２Ｏ５ 称之为矾化。但喷射泵系统
却得不到这种矾化，闪蒸气中尽管含有 Ｖ５＋ ，但由于气流对碳钢表
 第２ 章 设备事故案例 ・５５・

面的强烈冲刷，并不能在金属表面形成稳定的保护膜，同时由于闪
蒸气中携带少量碳酸钾、二氧化碳、溶解氧等杂质，在它们的共同
作用下，便对蒸气腔外侧正对闪蒸气入口部位形成了强烈的冲刷
腐蚀。
碳钢表面存在着电化学不均匀，当这种带有较大腐蚀性的闪
蒸气与之接触后，便形成无数腐蚀微电池。阳极过程可由下式
表示：
帯
Ｆｅ幑幐Ｆｅ２＋ ＋２
ｅ－ （１）
在阳极过程中，碳钢表面不断产生活性溶解，腐蚀速度处于阴
极控制之下。在这里，阴极过程则由下述两式共同控制：
帯
２Ｈ＋ ＋２
ｅ－幑幐Ｈ２ （２）
帯
＋
Ｏ２＋４Ｈ 幑幐２Ｈ２Ｏ （３）
下面对影响式（２）、
（３）的因素作一探讨：
式（２）表示的氢去极化腐蚀，决定于氢过电位数值的大小，该
值的大小与腐蚀速度成反比。０５Ａ 型１号泵蒸气腔外侧较粗糙的
金属表面和较高的溶液温度导致氢过电位减小，从而提高腐蚀
速度。
式（３）表明，为了氧化苯菲尔溶液中的 Ｖ５＋ 以利在碳钢表面形
成钝化膜，采用了向溶液中连续加入微量氧的方法。由于这种溶
解氧浓度很小，并且采取了一定的措施，所以对碳钢设备的腐蚀很
小。但在闪蒸气中，溶解氧的浓度却成倍提高，对金属形成了这种
所谓氧去极化腐蚀。影响这种腐蚀的因素有以下几种：
①介质 流 速：闪 蒸 气 的 流 速 很 大，使 得 氧 很 容 易 达 到 阴 极
表面。
② 碳酸钾由于闪蒸气中存在这种电解质，提高了溶液的导
电率。
③介质温度：闪蒸气的温度比较高。这三种因素都提高了腐
蚀速度。
・５６・ 化工事故案例分析与防范

从０５Ａ 型１号泵至 ５ 号泵，闪蒸气的流量和流速依次递减，

杂质含量也逐渐减少，所以１号泵的腐蚀最强烈，并导致穿孔。
３防范措施
根据蒸气喷射泵的工艺条件，设计碳钢材料并非理想的选择。
由于 ０５Ａ 型 １ 号 泵 蒸 气 腔 已 穿 孔，因 而 采 用 厚 度 为 ５ｍｍ 的
１Ｇ１８Ｎｉ
９Ｔｉ不锈钢板将蒸气腔圆柱形外侧整体包覆、满焊，采用
Ａ１３２焊条。其余喷射器均采用同样的措施进行修复。
复装后，启动该泵，多次检查中确认设备的使用状况良好。

!"#$$$$$锅炉严重缺水爆管事故
１事故经过
１９９１年３月２１ 日 １４ 时 ２４ 分，广东省某化工公司 ２２０
ｔ／ｈ 高
压锅炉维修结束，经试验完毕开炉操作过程中突然炉腔一声闷响，
汽包水位迅速下降无法控制，便紧急停炉。检查发现，前侧水冷壁
爆管一根，爆口在卫燃带上部约 ５０
ｃｍ 处，爆口附近有 １５ 根管不
同程 度 变 形，其 他 三 侧 水 冷 壁 管 无 异 常。 爆 管 时 主 气 压 为
３６ＭＰａ，电极液位指示 －１５ｍｍ。经抢修更换爆破的和变形严重
的水冷壁管１１根。２４日１８时再次点炉， ２５日３时带负荷主气压
为６１ＭＰａ，电极液位指示＋２５ｍｍ，炉内又发生一声巨响，汽包水
位直线下降无法维持，再次紧急停炉。冷炉后检查发现，后侧水冷
壁管一根爆破，爆口在卫燃带上方约 ４０
ｃｍ 处，爆口周围 １０ 多根
水冷壁管不同程度变形，另外两侧也有部分水冷壁管不同程度变
形，经抢修更换爆破的管子和变形严重的水冷壁管 ７根。
２事故原因分析
两次事故情况基本相同，显然出自同一原因，经检查外观爆口
特征和金相分析，断定为锅炉严重缺水时过热而爆管。两次事故
 第２ 章 设备事故案例 ・５７・

均发生在运行二班，司炉员高某和司水员苏某在接班后和起炉过
程中两次均未按规定清洗冷包水位计，而且未与电极液位指示核
对，经检修发现监视操作盘上水位表不能正常投运，电极液位指示
与冷包压力水位不符，出现的假水位未能被及时发现，造成锅炉严
重缺水。这是此次事故的主要原因。第二次爆管，在抢修中经调
查发现，在汽包无水的情况下电极液位计仍亮着 ３个灯泡，热工维
修人员打开水位计的放水门后 ３ 个灯泡随即熄灭，这表明电极液
位计水侧二次门在关的位置，致使该水位计失灵。
３暴露出的问题
（１）运行人员不负责任，点炉前没有按有关规程规定检查设
备、核对水位，重复出现水位计不准并非偶然。
（２）运行人员技术素质低，平时不注意学习操作技术，不求上
进。司水苏某不懂如何核对水位，司炉高某在点炉期间不善于操
作，对水位大起大落毫无反应，经他人帮助找出原因，才能恢复
正常。
（３）运行管理薄弱，车间领导和有关专职人员未认真检查督促
运行人员执行规程的相关规定。
４防范措施
（１）要严格规程和巡检制度，切实执行定期冲洗水位计和核对
水位的规定，做好记录。并将定期检查、落实规定列入安全考核
内容。
（２）加强水位计的维护管理，损坏的水位计（包括指示不准确
或不灵敏现象）应立即联系热工人员修复，保证锅炉在水位计准确
的状况下运行。盲目运行造成事故的，要追究领导和有关人员的
责任。
（３）认真抓好培训，提高运行人员素质和技术水平，运行人员
经培训考试合格，持证上岗。要教育运行人员加强工作责任感，认
真监盘，精心操作，经常保持各参数正常运行。如遇严重缺水事故
・５８・ 化工事故案例分析与防范

时，必须紧急停炉处理。

!"#$$$$$锅炉给水泵断轴事故
１事故经过
１９９４年４月１２ 日，河南省某合成氨厂为更换锅炉给水 ８２Ｐ
型３号泵的导淋阀，操作人员关闭了 ８２ＭＴ 型 １ 号蒸汽轮机的 １
英寸（００２５４ｍ）旁路阀，使低速慢转备机的 ３ 号泵停下，然后关闭
了该泵的入口阀。正当在关闭出口阀时，合成系统跳车，操作人员
随即投入系统停车处理。由于蒸气用量减少，汽包液位上升，主控
室指示停运２号给水泵。约半个小时后，现场发现 ３ 号泵处于运
转状态，立即停机盘车检查，发现该泵轴已断。
２事故原因分析
（１）
３号泵及解体检查情况
该厂锅炉给水泵共 ３ 台（８２Ｐ 型 １ 号／２ 号／３ 号），开二备一。
１号、
２号泵由电机驱动，
３号泵由蒸汽轮机（８２ＭＴ 型 １ 号）驱动。
该泵为环段式轴向叠加多级泵，共 １５ 级叶轮，轴向力由设在末级
叶轮后的平衡盘自动调节平衡，轴封采用填料函密封，两端由滚柱
轴承支承，恒油位润滑。该泵主要性能参数为：介质为脱盐水，温
度 １２８℃，入 口 压 力 ０２８ＭＰａ，出 口 压 力 １６ＭＰａ，流 量 最 小
４０ｍ３／ｈ、正常１１７ｍ３／ｈ、最大 １４５ｍ３／ｈ，转速正常 ２９８０
ｒ／ｍｉ
ｎ、最大
３４００
ｒ／ｍｉ
ｎ（超速脱扣），功率正常７２６ｋＷ、最大８２９ｋＷ。
为修复３号泵并分析原因进行了解体检查。松开泵体穿缸紧
固螺栓后，泵轴即从第三、第四级间断开。断口主要特征如下：
①断口两面已被研磨，失去原始断口特征。
②有相对运动的部件如级间衬套、导叶衬套、叶轮及口环等部
位已变色发蓝、发灰，并有大量氧化皮，过热现象非常严重。
 第２ 章 设备事故案例 ・５９・

③相对运动部件间已过热粘连抱死，难以正常拆卸。
④轴断口处的键和键槽严重扭转变形，呈塑性变形。
（２）事故原因分析
这次断轴事故的原因，主要是泵干运动导致过热膨胀抱轴而
断。当停运２号泵后，汽包液位降低，蒸汽轮机因联锁而自启动使
３号泵运行。因入口阀关闭而进入干运转状态，没有介质润滑和
冷却，使相对运动部件间温度急剧上升，过热膨胀摩擦加剧，材料
很快处于红热状态，转子轴的强度在高温下急剧下降，挠度变大，
动、
静部 件 间 粘 连 抱 死，最 终 在 局 部 温 度 最 高 处（强 度 最 低 处）
断轴。
３防范措施
经分析认定是一起操作事故。虽然恰遇系统停车这一客观因
素，但仍可采用如下防范措施。
（１）检查动力设备时，工艺处理应先切断其动力源。是电机驱
动的应断开主电源，是蒸汽轮机驱动的要切断主蒸气。
（２）短接有关联锁，防止其他因素造成自启动。
（３）严格设备、工艺安全交出程序，克服麻痹思想。

!"#$$$$$合成氨机组联轴器螺栓断裂事故
１事故经过
山东省某化工总厂共有 ６ 台大型机组，其中 ５ 台由蒸汽轮机
驱动。蒸汽轮机为德国西门子 ＩＶ 型积木式结构，其调速系统采
用 ＷＯＯＤＡＲＤ 调速器，与透平之间通过减速箱用小联轴器连接。
总的来看，这种调整系统和超速保护系统比较成熟可靠。但蒸汽
轮机先后发生了三次调速器传动机构联轴器螺栓断裂事故，直接
影响到设备的长期运行。１９９８ 年 ６ 月 １３ 日，正在运行中的合成
・６０・ 化工事故案例分析与防范

气机组（８５ＭＴ０１）蒸汽调节阀突然全开。事后查明，故障原因是
由于调速器传动机构的联轴器螺栓断裂，调速器停止转动，导致调
节阀全开，造成机组耗汽量骤增。对损坏的联轴器进行修复、平衡
后，又更换了新的弹簧片和联轴器螺栓，于 １０ 月份机组重新投入
运行。在１９９８年１２月３ 日，该机组在运行 ４０ 多天后，再次发生
同样故障。１９９８ 年 １２ 月 ９ 日，运 行 中 的 合 成 气 机 组 蒸 汽 轮 机
（０７ＭＴ）也出现同样故障，造成中压蒸汽管网大幅度波动。由于
操作调整及时，机组当时并未停车，在机组转速无提示、不能调节
的情况下，坚持运行数日后停机检修。
２联轴器螺栓断裂原因分析
连续三次发生同样事故，不能不引起高度重视。第三次事故
发生后，对联轴器螺栓断裂的原因进行了认真的分析。通过检查
轴器螺栓的断口情况，发现主要有两种断口：一种是疲劳断裂断
口，断裂部位均在螺栓螺纹的尾部；另一种是 ４５
°角断口，部位无
规律，从断口形状看，这种断口明显是被强行扭断的。
参照联轴器的结构，分析确认事故的起因在于疲劳断裂。这
是由于在交变应力的不断作用下，螺纹尾部的刀痕起到裂纹萌生
的作用；或是加工过程中由于选材不当或处理工艺存在问题，在螺
纹尾部应力集中处产生微裂纹。随着裂纹在交变应力作用下的不
断扩展，有效面积不断减小，当达到某一临界尺寸时，突然发生断
裂。而４５
°角断口形状的破坏，是在某个联轴器螺栓发生疲劳断
裂之后，被强行扭断的。
根据联轴器的结构，初步判断联轴器螺栓断裂主要与以下几
个因素有关：
（１）联轴器对中不良。
（２）联轴器螺栓螺纹尾部应力集中。
（３）加工过程中选材不当或热处理工艺存在问题，造成联轴器
螺栓螺纹尾部微裂纹。
 第２ 章 设备事故案例 ・６１・

（４）联轴器螺栓强度不足或联轴器负载过重。
（５）联轴器螺栓紧固力矩不当。紧固力矩过小使螺栓受力情
况恶化，且在运行过程中有脱落的危险，而过大的紧固力矩则会造
成螺栓损伤。
针对以上因素，复查了联轴器两端的对中情况，发现对中确实
有一定问题。当转子转动时，对中不良将会在联轴器螺栓外缘上
产生一个相当于转动速度的交变应力，有可能在应力集中处（或已
存在微裂纹处）造成疲劳破坏。
关于联轴器螺栓螺纹尾部应力集中，几乎是不可避免的，但可
以设法减小其影响。
经测量螺栓表面硬度，并对断口进行金相分析，发现热处理状
态确实存在一定问题，应进行改进。
旋转调速器传动轴，发现转动灵活、无卡涩，证明联轴器负载
不大。而核算螺检剪切应力，发现联轴器螺栓直径并不偏小。至
于联轴器螺栓紧固力矩不当，可在检修中设法避免。
３解决方法及防范措施
（１）联轴器两端重新校正，消除对中不良影响。
（２）临时使用优质３５ＣｒＭｏ螺栓改进联轴器螺栓，在加工时注
意螺栓螺纹尾部形状，尽量减小螺纹尾部应力集中的影响，同时将
螺栓光杆部分直径稍微加大，由 ６ｍｍ 增加到 ６５ｍｍ，并将联轴
器、弹簧片上的配合孔用绞孔方法加大。
（３）在检修时，严格控制联轴器螺栓的拧紧力矩，消除该因素
的不利影响。
（４）订制新的弹簧片（因为螺栓孔尺寸已改变）和新的联轴器
螺栓。新的螺栓除了将光杆部分直径增加到６５ｍｍ 以外，还对螺
纹尾部形状及材料、热处理工艺提出了严格的要求，防止螺纹尾部
在制造过程中产生裂纹。
采取以上措施后，
５ 台机组调速系统传动机构均再未发生过
・６２・ 化工事故案例分析与防范

类似的事故，证明分析处理是正确有效的。

!"#$%%%%氮氢气循环机活塞杆断裂事故
１事故经过
活塞杆断裂是大型往复活塞式循环机频繁发生的事故之一，
１９９７年４月浙江省某化肥厂发生的 ２ 号氮氢气循环机活塞杆突
然断裂导致的爆炸事故就是其中典型的一例。该厂为提高活塞杆
表面的耐磨性，采用高频淬火使其表面形成淬硬的马氏体，这样的
活塞杆经２ 年 ～３ 年运行后发生直径变小不能再继续使用。为解
决供料困难，该厂采用了镀铬工艺使报废活塞杆修复后重新使用，
同时作为经验推广。此次活塞杆断裂是在镀铬返修后运行 ４个月
时发生的。４月１３日２３时发生活塞杆断裂时有大量高压循环气
从后栅栏处冲出，同时机组伴随发生强烈撞击和振动，操作人员见
此情景立即采取了紧急停机处理，连续按了五次停机按钮，飞轮仍
在继续旋转；接着关闭２号循环机阀门。由于室内氨气令人窒息，
操作人员被迫退到室外换气，此时阀门尚未关闭，于是合成车间厂
房内发生空间爆炸，同时起火。经及时处理，全部泄掉系统压力，
火势 渐 熄，未 酿 成 连 续 恶 性 事 故。 强 烈 的 气 浪 震 塌 了 面 积 为
３１９ｍ２ 的合成厂房、精炼厂房和车间配电室，将室内的 ２ 台可控硅
调压器、 ４号循环机曲轴、马达、部分碳化用泵、中低压管道及合成
工段的全部仪表烧坏，将离事故点 ３０ｍ 远的房屋门窗玻璃震碎，
造成５人受伤，其中２人伤势较重，直接经济损失达２万元。
２活塞杆断裂原因的初步分析
（１）活塞杆的制造。２号氮氢气循环压缩机是某厂１９７８年１２
月的产品，此机有５ 根活塞杆，磨损后经镀铬修复，交替使用。活
塞杆长１５ｍ，直径６０ｍｍ，系４５号钢锻造而成，正火后高频淬火，
 第２ 章 设备事故案例 ・６３・

淬火层３ｍｍ～４ｍｍ。活塞杆运行２年～３年后，表面磨损 ０５ｍｍ
左右，采用电镀铬方法，使其外径达 ６０ｍｍ 后，放在仓库里备用。
此次断裂的活塞杆是１９９６年４月大修时更换的，累计运行时间已
３年，并经３次镀铬修复。
（２）活塞杆的运行条件见表２ ２：
表２ ２ 活塞杆运行条件

运 工作压力 工作温度
行 混合气成分（％）
条 （×１０２ｋＰａ） （℃ ） 转速
件
循环机 循环机 （ｒ
／ｍｉ
ｎ）
数值 Ｎ２ Ｈ２ ＣＨ４ ＮＨ４ 进口 进口 气缸内 填料处

原设计值 ～２０ ～５０ ～２０ ～８ １２５ １５０ ２００

运行值 １９０ ３５ ４５ ２９０

（３）断裂活塞杆的外观分析
断裂发生在与填料相接触的密封部位，即不是截面突变缩小
部位，也不是应力集中处，而且断口齐平，并与轴线相垂直。从断
口附近取 １５ｍｍ 作硫印和低倍侵蚀，硫印为一级，低倍组织致密，
无明显缺陷。高频淬火层 ３ｍｍ～４ｍｍ 组织为淬火马氏体，且有
小块的铁素体存在，其硬度为 ＨＲＣ３１—３７。活塞杆的心部组织为
珠光体加铁素体，晶粒度６级左右，其硬度为活塞杆 ＨＲＣ１７—２５。
断裂活塞杆的显微组织、机械性能都在 ４５号钢正常规定范围内。
（４）活塞杆断裂原因的初步分析
根据活塞杆运行情况和断裂情况，分析认为：
①此根活塞杆断裂不是在加载过程中发生的，而且断裂也不
是在活塞杆的最危险截面（螺纹或截面突变处），因此可以排除超
载引起事故的可能性。
②活塞杆的组织正常，经过３年多来运行未发生异常现象，显
然活塞杆的材质不是断裂的直接原因。
③排除上述两种原因外，常温下运行的活塞杆就只有因亚临
・６４・ 化工事故案例分析与防范

界裂纹的扩展而导致破坏的可能了。
根据活塞杆的制造工艺和运行条件有以下 ３ 种可能：一是断
裂发生在镀铬之后，又未进行去氢处理，故有可能因镀铬而导致氢
脆断裂。二是活塞杆是在反复载荷作用下工作，断口齐平，有可能
属于疲劳断裂。三是氢脆和疲劳断裂的结合。通过上述推理分
析，
判断活塞杆是经一种亚临界裂纹扩展到临界裂纹后而发生突
然断裂的，即在氢腐蚀和循环载荷联合作用下发生的氢腐蚀疲劳
断裂事故。
该厂还委托某材料研究所对裂纹和断口从宏观到微观进行分
析和推理，进一步查明了活塞杆断口是典型的氢腐蚀和循环载荷
作用下形成的。
３氢的来源及其作用
根据以上的分析和推理，引起氮氢气循环压缩机活塞杆断裂
的主要因素是循环载荷和氢，而氢腐蚀是起主要作用的因素。
氢的来源有两个方面：一是工作环境中的氢，即混合气体中的
５０％的氢；二是镀铬引进的氢。因为镀铬层约为 ０５ｍｍ 层，活塞
杆电镀时阴极充氢量相当大。
至于氢的作用，分析认为，裂纹起源于镀铬层，其扩展速度与
载荷幅值大小和供氢的速度有关。对于载荷幅值较小的活塞杆来
说，裂纹扩展的速度主要是受氢控制的，特别是环境中提供的大量
的氢，是裂纹扩展、进而引起活塞杆断裂的主要原因。
４清除故障的措施
（１）与该机运行条件（机组容量、运行时间）相当的机组必须立
即停车检查，有裂纹者必须更换。
（２）定期停机检查与大修，特别是对易损件的定期检查，以确
保安全运行。
（３）因氮氢气循环机是在腐蚀环境中运行的，氢的作用是不可
避免的，因此为防止活塞杆断裂，必须从材料和工艺设计中考虑
 第２ 章 设备事故案例 ・６５・

对策：
①采用拉氢钢做活塞杆（如奥氏体型的 ３１８钢）。
②不采用表面高频淬火工艺，而在填料处采用对氢不敏感的
合金堆焊（如 Ｃｏ Ｃｒ Ｗ）或喷丸—镀铬—去氢处理—喷丸的方
法及等离子喷镀，以防产生对氢脆敏感的高频层马氏体组织。
③不采用电镀工艺充氢，以防降低疲劳极限。
④建立和健全动力设备和静止设备档案的三级管理制度，做
到台台设备有其相应的履历卡，管理到人。
⑤加强备品备件的管理，要求做到备件进库必须进行质量验
收，重要零部件应该编号。
⑥在厂房建造或扩建工程时要考虑防爆、防火措施以及必要
的紧急卸压措施。

!"#$%%%%压缩机曲轴断裂事故
１事故经过
１９９１年９月１３日白班，山东省某化肥厂 Ｈ２２Ⅲ１６５／３２０型压
缩机运行正常，小夜班接班后的操作工在事故发生前也未发现任
何事故征兆和异常现象，但于当日 ２０时３５分突然听到响声后，便
在１０
ｓ内完成了紧急停车，操作工又与其他同志配合在 ５ｍｉ
ｎ内完
成了灭火工作。经事故调查分析小组现场检查，未发现各级压力
表有超压顶翻现象，各级气缸气体未带液排出，电气、仪表、联锁装
置等测试结果均未见异常，电流保护过流继电器动作正常，工艺联
锁模拟试验动作正常。但由于曲轴断裂，引起高压油雾（断裂的循
环油管和一、四、六级气缸高压注油器油管喷出的高压油雾）着火，
使事态扩大、蔓延。因此，在曲轴断裂后又造成了机身粉碎性断
裂，
其中一段中体、四段中体、机身、基础和连杆螺栓相继发生断
・６６・ 化工事故案例分析与防范

裂、连杆弯曲。直接经济损失 ３５ 万元。事故发生后，为彻底查清
事故的原因，请来原制造厂人员介绍该机的设计、制造情况，回顾
了该机的运行史和历年设备事故排除及维修情况，又将断裂的曲
轴、连 杆 螺 栓 送 某 钢 铁 研 究 所 进 行 化 学 成 分、金 相 分 析 和 硬 度
试验。
２事故机组
Ｈ２２Ⅲ１６５／３２０型压缩机是我国２０世纪７０年代自行设计、制
造、安装，并于１９７７年前投产运行的机器，在国内化肥企业运行的
共计５０台。据不完全统计，自 １９８８ 年到 １９９１ 年 ９ 月，这些同类
机型的压缩机发生曲轴断裂事故 ６ 起，曲轴断裂部位多发生在曲
轴颈与主轴颈相连的曲柄臂、曲柄颈和主轴颈上。此次某化肥厂
的 Ｈ２２Ⅲ１６５／３２０型压缩机在运行中发生曲轴断裂事故，断裂部
位在一段曲轴颈与电机侧主轴颈之间相连接的曲柄臂中部。该机
为大型对称平衡式往复活塞式压缩机，它有四列六级气缸，成 Ｈ
型对称排列。外形尺寸为 ８０００ｍｍ×６０００ｍｍ×２０００ｍｍ，曲柄臂
尺寸为１４４ｍｍ×３４０ｍｍ×７４０ｍｍ，总重 １３３４０ 吨，材质为 ４５ 号
钢锻制、正火、回火调质处理。实际运行 ６０１５５ｈ （１４年零５个月），
其间开、停车总次数 １３２９ 次，其中紧急停车 １４４ 次。在整个运行
过程中大修 ２ 次，中修 ５ 次，发生各类事故 ９ 起，其中，重大事故
１起。
（１）曲轴断裂部件的化学成分、金相分析及硬度试验：
４５号钢、正火、回火、锻造
材料：
①化学成分分析复验结果见表２ ３：
表２ ３ 曲轴断裂部件的化学成分分析复验结果

化学元素含量（％） Ｃ Ｓ
ｉ Ｍｎ Ｓ Ｐ
复验结果 ０４２ ０２１ ０５８ ００２９ ００１２
国际要求 ０４２～０５００１７～０３７ ０５～０８ ≤００４ ≤００４
 第２ 章 设备事故案例 ・６７・

②金相分析结果：钢组织结构为珠光体 ＋铁素体
对金相结果分析评定：图纸对金相组织无明确要求，但根据国
际规定，４５号钢锻体、正火、回火处理后，其钢组织应为“索氏体 ＋
铁素体”，其强度等综合性能较高。
③硬 度 试 验 复 验 结 果：垂 直 面 从 上 到 下 为 ＨＢ１９２、ＨＢ１８７、
ＨＢ１８７，平 均 值 ＨＢ１８８；顺 向 轴 面 从 左 到 右 为 ＨＢ１６６、ＨＢ１６６、
ＨＢ１６０，平均值 ＨＢ１６４
（２）连杆螺栓断裂部件的化学成分分析及硬度试验：
材料：４２ＣｒＭｏＡ
①化学成分分析复验结果见表２ ４：
表２ ４ 硬度试验复验结果

化学元素含量（％） Ｃ Ｓ
ｉ Ｍｎ Ｐ Ｓ Ｃｒ Ｍｏ
复验结果 ０４４ ０３０ ０６２ ００１１ ００１６ １０４ ０２８
国际要求 ０３８～０４５０１７～０３７ ０５～０８ ≤０．
０３ ≤００３ ０９～１２ ０１５～０２５

② 硬 度 试 验 复 验 结 果：ＨＲＣ２５
（相 当 于 ＨＢ２５１），国 际 要 求
ＨＢ≥２１７。
３曲轴断裂破坏原因分析
（１）
Ｈ２２Ⅲ１６５／３２０型压缩机主轴曲柄臂断口断面图像表明，
断口大致分为四个区和 Ａ、 Ｂ、
Ｃ 三个疲劳原点。
①Ⅰ区为裂源点，该区断面较平滑，颜色较暗，有明显的类似
年轮的“海滩状”的条纹。在构件形状形成应力高度集中的边缘处
发现有 Ａ、
Ｂ、Ｃ 三个裂源点。主裂源 Ａ 点附近的断面磨出了金属
光泽，沿 Ａ 点圆周辐射方向有明显的圆环形疲劳图纹（表示裂纹
向前沿在间歇扩展时的层次位置） ３８ 条。Ｂ 点的周围有圆环状疲
劳回纹１０条。Ｃ 点周围有圆环状疲劳回纹 ８ 条。Ｂ、Ｃ 点各自形
成小疲劳区，并与 Ａ 点疲劳区形成的一个大的疲劳区。疲劳回纹
的形貌绕裂源点向外凸起呈同心圆状，而且疲劳回纹间距变化比
・６８・ 化工事故案例分析与防范

较规则，初始间距较小。这表示应力变化是规则的，而且材料韧性
好，疲劳裂纹扩展较慢。疲劳回纹是机器频繁开、停车或载荷变化
所致。Ⅰ区在断口上的投影面积约 １１７５ｍｍ２，约占整个横断面积
的２４％。
②Ⅱ区为疲劳扩展区（即细瓷区），疲劳回纹虽然不明显，但有
明显的辐射条纹，它表示材料塑性变形程度较大。 Ⅱ 区在整个断
面上的投影面积为１８２５０ｍｍ２，约占整个横断面积的３９９％。
③Ⅲ区为韧性（瞬时）断口区（即粗瓷器），在 Ⅱ 区与 Ⅲ 区的交
界处有晶粒拉长现象，并呈辐射状，故又称塑性断口区。 Ⅲ区在整
个断面上的投影面积为１１２１０ｍｍ２，约占整个横断面积的２２９％。
④Ⅳ区为撕裂区，此区断面上呈明显和规则的撕裂条痕，而且
条痕粗糙且彼此近乎平衡，从一边延伸到另一边。断口上还呈现
许多凹坑，即韧形状，呈纤维状断口和剪切唇形貌，受剪切力和撕
裂作用，造成拉长的和抛物线状的韧窝。当疲劳裂纹大面积扩展
后，在断口承载面积大大缩小的情况下，其边缘处造成严重的应力
条件，而出现许多条小的裂纹。这些小的裂纹又在各自的平面内
迅速扩展，彼此汇交，汇交面即形成条痕。 Ⅳ区在整个断面上的投
影面积为６７５０ｍｍ２，约占整个横断面积的１３８％。
（２）疲劳源的分析：
①Ａ 点：为主裂源点，其位置在构件表面形状突变处，即在曲
柄臂（１４４ｍｍ×３４０ｍｍ×７４０ｍｍ）与一段曲轴颈（直径 ２８０ｍｍ）相
交界面的过渡圆。Ｒ１８卸载槽的边缘 Ｒ３ 的过渡区上，机械加工应
呈现圆滑过渡圆角。而实际上， Ｒ３ 区加工成形很不规则，有明显
的刀扎角沟（刀痕），此处为应力集中最高的部位，也是结构形式中
最薄弱的部位。它在长期多种应力、交变载荷外力作用下，特别是
在载荷有突变的情况下，产生了显微裂纹，即裂源点，以后逐渐扩
展。当交变应力超负荷系数不够大时，疲劳裂纹的扩展会受到部
分金属基体的阻碍，使疲劳裂纹的扩展出现停歇情况，从而断口上
 第２ 章 设备事故案例 ・６９・

出现了年轮状或水波状的条纹。其前沿线即为疲劳回纹，它表示
裂纹前沿在间歇扩展时的逐次位置。
②Ｂ 点：该点处的金属材料内部发现有不太明显的夹杂物，此
点为保留裂源点，并做破坏性检验，如透射电子显微镜观察，用萃
取复型电子衍射分析，准确鉴定夹杂物的种类及结构，以对裂源点
作更深层的分析，即在应力高度集中、载荷有突变情况下，发生局
部材料性能的突变，形成显微裂纹即裂源点。
③Ｃ 点：此点呈现约５ｍｍ×３ｍｍ 的脆性裂源点，断面形状平
直光滑，其特征为白点裂纹，周围呈纤维状断面，并围绕有 ８ 条小
直径的同心圆环状疲劳回纹。这是由于白点周围存在着氢脆区，
并伴有应力集中，在多种应力、交变载荷作用下产生的，而且在氢
脆区产生显微裂纹，以后逐渐扩展。
从断口疲劳回纹的走向看，呈疲劳同心圆状的区域应力集中
程度较小，类似水波，初始间距较小，这表示材料韧性较好，裂纹发
展速度较慢。在疲劳线呈凹凸状的区域为韧窝和强裂滑移变形
区，应力集中较大，裂纹扩展速度较快。
（３）主轴曲柄臂断裂过程：
从产生 Ａ、
Ｂ、Ｃ 三个裂源点至整个曲柄臂断裂为止，经过了一
段相当长的运行阶段 （可以根据开、停车次数，发生事故次数和产生
载荷突变的次数来推算疲劳裂纹扩展全过程的时间）
。在疲劳裂纹
产生和扩展的初始阶段，由于受构件复杂形状的限制，用常规的无
损探伤法很难发现微小的裂纹，此区域称为“探伤死角”
。当疲劳裂
纹区扩展到曲柄臂截面剩余的有效截面积，缩小到在多种应力、交
变载荷作用下，大大超过疲劳极限时，将产生瞬时的疲劳断裂。由
于曲柄臂的断裂事故发生伴有爆炸着火，使事故扩大，以致造成机
身一段中体、
四段中体、
连杆、
盘车器等许多零件的严重破坏。
（４）一段中体断裂原因分析：
当曲柄臂断裂而尚未完全脱离的瞬间，由于连杆、十字头运行
・７０・ 化工事故案例分析与防范

轨道方向偏离，运行距离伸长冲撞了中体末端而产生中体脆性
断裂。
（５）机身粉碎性破坏原因分析：
当曲柄臂断裂后，曲轴轴向尺寸伸长，即沿轴向外侧冲撞机
身，加之连杆、曲轴的旋转、波击，致使机身粉碎性断裂破坏。
（６）综上所述，
Ｈ２２Ⅲ１６５／３２０ 型压缩机主轴曲柄臂断裂事故
属于疲劳断裂事故。导致疲劳断裂的原因有如下几点：
①设计上存在着高转速、振动大等不利因素，加之主轴曲柄臂
处长期承受周期性交变的扭矩、弯矩、剪切力的联合作用。
②压缩机运行中与生产系统中的ＩΓ２６６循环压缩机生产力不
匹配，使该机超压运行。
③曲柄臂材料和制造质量存在缺陷，促使了该曲柄臂在几何
形状突变处产生高度应力集中，从而导致过早疲劳断裂，即高应力
疲劳断裂事故。
４事故教训及防范措施
（１）制订设备安全管理制度，根据设计要求和实际使用情况制
订使用周期及判废标准，超过使用期限或达到报废标准的曲轴不
得继续使用；加强专机责任制和定期检查制，做好记录，整理归档。
（２）加强无损探伤检测，在今后每次大、中、小修和一切可利用
的机会对压缩机的转动、磨损等零部件特别是曲轴进行无损探伤
检查，以便及时发现其内部裂纹或缺陷；对于形状复杂的零部件及
无损探伤易发生漏检的部位，要在超声、磁粉探伤的基础上辅以着
色探伤。
（３）通过探伤和在运行中发现缺陷后，要高度重视，及时查清
原因，采取相应的防范措施，未经处理和安全评定不得继续使用，
并向操作人员讲明情况，以防事故扩大。
（４）竭力避免操作失误，绝不可使压缩机在超温、超压、超负
荷、油温高、油质差、断油、气缸内带油水等情况下运行。同时要加
 第２ 章 设备事故案例 ・７１・

强其电气、仪表系统、联锁保安设施的巡回检查和定期测试校验，
使其始终处于灵敏、可靠的运行状态。
（５）加强设备的维护保养和检修质量管理，提高维护检修人员
的素质。

!"#!$$$$汽轮机组飞车事故
１事故经过
１９９９年２月２５日，中国石油天然气集团公司某石油化工总
厂热电厂汽轮发电机组发生超速“飞车”的设备事故。该厂汽机车
间主任蒋某、副主任顾某和汽机车间 １５ 名工人当班，其中 ３ 号汽
机组由司机曹某、副司机黄某和马某值班。２月２５日凌晨１时３７
分４８
ｓ，３号发电机—变压器组发生污闪，使 ３ 号发电机组跳闸，
３
号机组电功率从４１ＭＷ 甩到零，汽轮机抽气逆止阀水压联锁保护
动作，各段抽气逆止阀关闭。转速飞升到 ３１５９
ｒ／ｍｉｍ 后下降。曹
某令黄某到现场确认自动主气门是否关闭，并确认转速，后又令马
某启动交流润滑油泵检查。蒋某赶到 ３ 号机机头，看到黄某在调
整同步器，蒋检查机组振动正常，自动主气门和调速气门关闭，转
速２９６０
ｒ／ｍｉ
ｎ，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄某复位调压
器，自己去复位同步器。由办公室赶到 ３号机控制室的顾某，在看
到了３号控制屏光字牌后（３号机控制盘上光字牌显示“发电机差
动保护动作”和“自动主气门关门”），向曹某询问有关情况，同意维
持空转、开启主气门，并将汽机热工联锁保护总开关切至“退除”位
置，随后顾某又赶到３ 号机机头，看到黄某正在退中压调压器，就
令黄某去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄某在复位
低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等
异常情况（事后调查证实是由于低压抽气逆止阀不起作用，造成外
・７２・ 化工事故案例分析与防范

管网蒸气倒流引起汽轮机超速的）。蒋某看到机组转速上升到
３３００
ｒ／ｍｉｍ 时，立即手打危急遮断按钮，关闭自动主气门，同时将
同步器复位，但机组转速仍继续上升。蒋某和马某又数次手打危
急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到 ３８００
ｒ／ｍｉ
ｎ 时，
蒋某下令撤离，马某在撤退中看见的转速为 ４５００
ｒ／ｍｉ
ｎ。
约凌晨１时４０分左右，
３号机组发生“飞车”，随即一声巨响，
机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，发电机及油系统冷油器
处起火。总厂和热电厂领导迅速赶到现场组织事故抢险，并采取
紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离，于凌晨 ４时２０分
将火 扑 灭，此 时 汽 轮 机 本 体 仍 继 续 向 外 喷 出 大 量 蒸 气，当 将
１２７ＭＰａ汽轮机抽气供外网的电动门关闭后，蒸气喷射随即停
止。这次事故无人员伤亡，但设备直接损失 １９１６万元。
２事故原因分析
经调查分析，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处
理时无序操作导致机组“飞车”的责任事故。
（１）
１２７ＭＰａ汽轮机抽气逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂，使阀
碟脱落抽气逆止阀无法关闭。这是机组超速飞车的直接原因。调
查表明，
３号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产、复位低压
调压器时，由于外管网低压蒸气倒流进入汽轮机所引起的。根据
１２７ＭＰａ抽气逆止阀解体检查和鉴定结果证实，造成低压蒸气倒
流的原因是抽气逆止阀铰制孔螺栓断裂、阀碟脱落，致使该逆止阀
无法关闭。
（２）运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽气电动门
后解裂调压器。但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，
未明确上述操作的先后顺序。３ 号机组操作人员对操作顺序不明
确，同时操作时主观相信抽气逆止阀完好，未关闭电动门就解裂调
压器，
造成实际上的无序操作。这是机组超速飞车的主要原因。
（３）在事故处理中，司机曹某在关闭抽气电动门时没有确认阀
 第２ 章 设备事故案例 ・７３・

门关闭情况，低压抽气电动阀系统实际处于开启状态，使之与阀碟
脱落的低压蒸气逆止阀形成通道，导致低压蒸气倒流。这是飞车
的间接原因。
３事故教训及防范措施
通过对此次事故的调查，认真总结事故教训，有利于预防今后
同类事故的发生，可采取以下改进措施：
（１）该厂要组织全厂各级领导和职工进一步学习国家有关安
全生产的规定和文件，结合此次事故的教训，教育各级领导干部和
职工，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实强化安全生产
“责任重于泰山”的意识，强化“安全保生产、安全保效益、安全保稳
定”的观念，使广大职工自觉地把安全生产工作纳入到企业的生存
和发展大局之中，尽快扭转安全工作的被动局面。
（２）进一步完善和落实各级安全生产责任制，真正做到安全生
产人人有责。严格执行岗位责任制，严格理顺生产操作程序，职责
必须明确、到位。
（３）改进设计方案，不断完善汽轮发电机组的保护系统。抽气
式凝汽机组的调节保安系统，应保证在汽轮发电机组甩负荷和故
障停机的任何情形下，除应当迅速关闭主气门调速汽门外，还应同
时关闭与抽气关联的调速气门（或旋转隔板），以防抽气逆止阀不
严，由外网蒸气倒气造成机组超速飞车。在热工保护方面，为防止
抽气逆止阀不严，建议应考虑装设关闭时间小于 １
ｓ的快关阀，接
入抽气水压联锁保护中，以实现抽气水压联锁保护双重化。为防
止运行人员操作失误，将抽气供热电动门接入保护的抽气水联锁
保护中。当发生发电机跳闸甩负荷或发电机故障停机时，不但关
闭抽气逆止阀，同时还关闭供热电动门以切断气源，防止汽轮抽气
倒气引起飞车事故。
（４）建立、
健全汽轮发电机组热工联锁保护、定期试验制度和试
验方法，
确保热工联锁保护完好。完善定期试验制度以明确热工联
・７４・ 化工事故案例分析与防范

锁保护，
明确维护和试验人员与汽轮发电机组运行人员的责任，采
取从保护热工联锁保护源头实际发讯的试验方法，避免由人为短接
接点的方法做试验不能充分保证热工保护整体动作可靠的问题。
（５）加强设备基础管理。要规范设备检修，建立完善的设备检
修记录。对重点要害部位和关键设备的防范措施，要逐项确认，逐
级负责。
（６）依据企业标准制订程序，及时修订规程，完善和规范规程
的编制、审核和批准责任制。特别要充实和细化生产操作中事故
预案制订及发现异常情况时的应急处理措施，对规程中可能引起
汽轮发电机超速飞车的关键部分要引起足够的重视，确保规程准
确无误。
（７）运用计算机仿真技术，加强运行人员反事故能力的培训，
努力提高运行人员的技术素质。
（８）切实加强对新建、改建、扩建以及检修项目的管理。在设
备选型和工艺设计上严格把好质量关，在工程监理上严格把好验
收关，不符合安全要求的坚决不放过。
（９）加大防污闪工作的力度，消除外绝缘故障，确保电网安全
可靠。此次事故的起因是主变压器 ３５ｋＶ 侧瓷套管发生污闪，且
在事故当日前后相继发生三次污闪，因此防污闪工作有待进一步
加强。应采取多种防污闪措施并举的治理方法，如 ３５ｋＶ 瓷瓶应
加装２片增爬裙，
１１０ｋＶ 应至少加装 ３ 片。更换普通绝缘子为防
污闪绝缘子，同时刷防污闪涂料，有条件的可采用硅橡胶合成绝缘
子和局部配电装置密封。对穿墙套管采取提高一个电压等级的方
法。对３５ｋＶ 和６ｋＶ 系统为防止污闪原因造成单项接地时产生弧
光接地过电压发展为接地短路故障，应尽可能采取自动性能较好
的自动跟踪补偿的消弧线圈，以便在系统运行方式变化时能有效
地将接地电容电流限制在 ５Ａ 以内，充分发挥小电流接地系统的
优越性，确保电网安全可靠。
 ! ! " #$%&’(

!!!!!! 在化工企业里!凡是动用明火或可能产生火种的作业都属于
动火作业" 如焊接#切割#熬沥青#喷灯等明火作业!电 闸刀的开
关#电气设备的耐压试验#金属器具的撞击等易产 生火花或赤 热
表面的临时性作业!危险性大!稍有疏忽就可能发生着火#爆炸 #
中毒和烧伤事故" 本章选录了近几年发生的各种典型动火事故案
例并进行分析!使人们认识到凡动火设备部位和在危险性大的地
段动火!都必须按动火要求!采取措施!办理动火证!防止动火期
间发生事故"
・７６・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$动火未办理动火证!乙苯管内物料着火事故
１．事故经过
１９９５年９月２日，山东省某厂乙苯生产装置维修过程中，乙
苯贮罐装车管线需进行气割拆除，但未申请办理动火证，管线也未
进行倒空、清洗、置换处理，车间就安排焊工动火气割，此时，管内
物料着火，火势通过隔油池地沟蔓延至油池着火，造成重大火灾事
故。
２．事故原因分析
这起事故的原因主要是动火前未办理动火证，未对管线内进
行倒空、置换和分析，使管内留存有乙苯易燃物料，被动火切割时
产生的火花引燃而造成。
３．暴露出的问题
（１）没有执行动火证制度，失去了制止违章作业的机会，违反
了《动火作业安全规程》
（下称动火规程）。
（２）动火前，管线解除危险因素工作不落实，管理松懈。
４．防范措施
（１）认真执行动火规程的安全要求，办理动火证。
（２）动火前，应由专人负责动火管线的置换、清洗和分析作业。

!"#$$$$$管线置换不彻底!动火引起物料着火事故
１．事故经过
１９９５年８月２２日，河南省某烷基苯厂设备维修中，管廊烷基
苯管线（管内主要物料为苯、三氯化铝和二烯烃）进行更换，在对原
 第３ 章 动火事故案例 ・７７・

停车管线使用氮气置换、分析后，监火人告知可以动火，办理了动
火证，但在用气割切割时，引起管壁物料着火。
２．事故原因分析
事故的主要原因是原管线氮气置换后，没有用蒸汽冲洗，使局
部管壁内仍残留有易燃物料，而取样分析点选择不当，离动火点距
离太远，使动火点处管内的易燃物料没有进行分析，气割管线时产
生火花引起该物料着火。
３．暴露出的问题
（１）执行规章制度不严格。按制度规定，该管线置换应先用氮
气而后用蒸汽，但本次只用氮气置换，没有使用蒸汽。
（２）对取样点位置选择缺乏经验。在动火点远离 １０ｍ 外取样
分析结果，对这次动火点作业没有起到保证安全的作用。
４．防范措施
（１）凡在易燃物料管线上实施动火作业时，必须遵守动火制度
进行卸料，用氮气置换后再用蒸汽彻底冲洗置换动火部位，分析合
格后方可动火作业。
（２）动火分析的取样点要有代表性，不得在远离动火点的管道
内取样。
（３）对动火分析人员进行培训教育，对分析取样认真负责，保
证数据可靠。

!"!#####现场检查不到位!动火引起易燃品着火事故
１．事故经过
１９９２年５月１５日，上海市某有机化学品厂二车间借生产间
隙对生产车间厂房的遮阳棚进行拆除。当日上午 １０ 时 ３０ 分，车
间副主任安排１名焊工李某和操作工王某配合，自己便到厂部办
・７８・ 化工事故案例分析与防范

理动火证，要求厂劳安科审批。由于遮阳棚处于二级动火管理范
围，劳安科按此级动火要求范围审批的规定到现场进行了检查，见
堆放的场地上有铝空桶，即通知作业人员清除。而放在钢扶梯下
面靠墙边和砖块旁的直径 ３００ｍｍ×２００ｍｍ 破损的圆纤维桶，当
时被铝桶和钢扶梯遮挡，而未能仔细查看。当日午餐后，焊工用风
焊切割槽钢，火星飞溅下落到纤维桶内，桶内恰有废弃的聚酯酸乙
烯酯下脚料５ｋｇ，引起燃烧，使焊工李某面部及身体烧成重伤，操
作工王某受轻伤。
２．事故原因分析
（１）空中动火作业点下部地面有盛装易燃物的纤维桶，动火切
割的火花溅落到筒内，引燃聚酯酸乙烯酯。这是事故的直接原因。
（２）现场检查不到位，未能查出纤维桶隐患。这是事故的主要
原因。
３．暴露出的问题
（１）劳安人员思想麻痹，对动火检查不仔细、不认真，焊工贸然
进入现场作业，说明对动火交接重视不够，仅走了过场。
（２）车 间 对 现 场 管 理 不 善，物 料 没 有 分 类 堆 放、保 管，并 无
标志。
４．防范措施
（１）加强车间危险化学品管理，在车间内重新设计、建造危险
物品仓库，并制订管理制度。
（２）加大动火现场检查力度，动火作业的审查批准人必须亲自
到现场，检查动火部位及周围情况，审查动火等级，检查完善安全
措施，彻底清除现场易燃品和事故隐患，交代安全注意事项，并落
实守岗监火人，严格纠正违章作业。
 第３ 章 动火事故案例 ・７９・

!"#$$$$$违章施焊引起管内火药爆炸事故
１．事故经过
１９９２年６月２７日 １０ 时，湖北省某化工厂 ８４ 号车间条装工
序一螺旋输送器空心螺杆在工作中断裂，被在输送器上撮药的临
时工黄某发现，即向安全员李某和车间副主任熊某（事故中死亡）
报告。熊某了解情况后，为了不影响生产，在生产继续进行、人员
未撤出生产区的情况下，指定无证焊工范某（事故中死亡）负责焊
接输送器。李某即到厂部办理动火证。因厂安全科的 ２名干部及
４名正副厂长因公外出，李某自己写了一份内容为“８４号车间需要
动火，条装工序一螺旋动火焊接”的便条动火证，去找厂办主任吴
某审批，吴某说自己无权审批，便和李某一起找到厂工会主席王
某，王某按有关动火管理审批规定询问安全动火准备情况，明知未
经厂安全科现场检查分析，擅自越权批准动火，在便条动火证上签
署
“同意动火，注意安全”。随后，李某回到车间，将王某签发的便
７ｍ２ 范围内的炸
条动火证交给范某，然后对需要焊接处周围的 ０．
药进行清扫、冲洗。当日１０时１０分许，在不具备安全动火的条件
由李某同意并监护范某作业，动火焊接输送器螺杆。１０ 时 ３０
下，
分，李某发现输送器空心螺杆内有残存的火药，并有大量烟雾从断
裂处喷出，当即将此情况告诉范某并问范某有无危险，范说：
“残药
清洗不出来，没办法，可能问题不大。”李某便用水冲洗螺杆降温，
范某继续施焊，此后李某为找包装袋而离开车间。１０ 时 ４２ 分，该
车间发生特大爆炸事故，造成２２人死亡，
３人受伤，约 ７００ｍ２ 厂房
及部分机器设备被炸毁，造成直接经济损失达 ４０．
５０余万元。
２．事故原因分析
（１）由于明火焊接螺旋输送器空心螺杆的断裂处而引起螺杆
・８０・ 化工事故案例分析与防范

管内火药爆炸，并引爆“Ｖ”型槽炸药，进而诱爆车间内存留的全部
炸药（爆炸的炸药总量在４０吨以上）。这是事故的直接原因。
（２）安全员违章指挥，无证人员违章施焊是事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）动火管理存在着严重的问题。安全员不认真履行职责，不
制止违章动火作业；厂工会主席滥用职权，越权批准动火作业证；
厂长和分管生产、安全的副厂长忽视安全生产，对本厂长期使用无
证焊工上岗作业的违章行为熟视无睹。
（２）无证焊工长期违章上岗作业。鲍某自 １９９２年任厂长职务
以来，对本地劳动部门下发要求该厂未取得合格证而从事焊接工
作的人员参加安全技术培训的文件，拒不执行，并先后 ５次签发动
火证让无证焊工上岗作业。陈某（副厂长）主管该厂生产、安全工
作，未能在自己的工作职权范围内对焊接作业人员进行调整，而且
多次签发动火证。这样致使该厂无证焊工长期违章上岗作业，最
终酿成特大爆炸事故。
４．防范措施
（１）在带药管上动火应严格执行动火证的审核和批准手续，应
认真考虑动火管本身和动火点周围环境情况，做好准备工作。
（２）动火应由经安全考核合格的人员担任，持证上岗，防止违
章指挥和作业。
（３）以此事故为教材，在全厂干部、职工中深入开展安全思想
教育，人人对照岗位职责检查自己的工作，找差距、订措施，提高工
作标准，加强安全管理。
（４）对事故责任人进行严肃处理。当地人民法院判处安全员
李某有期徒刑１年，缓刑 １ 年。检察院依法决定对工会主席王某
提起诉讼。鉴于鲍某、陈某对事故安全负有次要直接责任，认罪态
度好，确有悔改表现，决定对其二人免予起诉。
 第３ 章 动火事故案例 ・８１・

!"#$$$$$气焊明火烤结晶管!引起硝铵爆炸事故
１．事故经过
１９９２年６月初，江西省某硝酸铵厂三段总分离器下流管硝铵
结晶，操作工未能处理好，便交维修班处理。６ 月 １５ 日上午维修
人员傅某等三人接到任务书办理手续后，即到三段总分离器前使
用气焊明火烤下流管时发生爆炸。一声巨响后，带着一股氨味，造
成３人受伤。
２．事故原因分析
（１）使用气焊动火烤总分离器下流管，引起管内极不稳定的硝
酸铵结晶物爆炸，是这次事故的直接原因。
（２）操作不当，是造成总分离器下流管结晶的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）该厂对习惯性违章查处不力，以致不少违章行为已成了司
空见惯的事情。本厂曾有过多次如此违章操作（气焊动火烤结晶
管），车间反映后厂部竟无人问津。
（２）总分离器下流管结晶，未能及时处理，拖延时间较长，反映
出该厂安全管理存在问题，思想重视不够。
４．防范措施
（１）加强操作管理，及时巡检，防止系统波动，避免发生总分离
器下流管结晶故障。如发生故障必须及时处理，不得拖延时间。
（２）禁止用气焊等明火烤结晶管，必要时可用低于 ０．
３ＭＰａ蒸
汽吹除管内结晶物。
・８２・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$排油管漏气!动火引起地沟爆炸事故
１．事故经过
１９９３年８月１２日，江西省某化肥厂压缩工段 ２ 号压缩机进
行维修动火。当天最高气温是３２℃，压缩机废油站集油槽排油总
管地沟内可燃气体与空气混合形成爆炸性混合气，动火时电焊火
花飞溅至该地沟内发生爆炸。随着一声巨响，沟盖被掀翻飞出 ３０
多米，爆炸火焰传入废油站集油机槽导致集油槽爆炸，将油站和压
缩机厂房一楼隔墙炸塌。
２．事故原因分析
（１）排油总管腐蚀漏气，将压缩机集油槽排油夹带出的可燃气
漏入地沟空间，与空气混合成爆炸性混合气，被 ２号机电焊火花引
爆。这是事故的直接原因。
（２）对动火现场重视不够，对地沟未采取防火花溅落措施，是
事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）该厂对贯彻动火规程缺乏严肃性，职工对规程的掌握和熟
悉程度不足，执行不严格。
（２）对动火点附近地沟不检查分析，防火花飞溅措施不落实。
４．防范措施
（１）更换排油总管，加强防腐和维修保养，防止其泄漏。加高
油槽放空管高度，使可燃气尽快排出。
（２）动火时，用石棉被将地沟盖好，监护人员要到现场，灭火设
施要到位。
 第３ 章 动火事故案例 ・８３・

!"#$$$$$配管动火引起污水调节池燃爆事故
１．事故经过
１９９７年５月４日上午，重庆市某化工厂氯丁橡胶污水处理场
调节池上方准备装配一根管道，厂工程公司派 ３ 名维修工人于 １１
时赶到装置现场（该氯丁橡胶污水处理装置系 １９９１ 年兴建，
１９９５
年建成，
１９９６年９月开始试车处理氯丁污水，它是氯丁新线工程
的配套子项，有 Ａ、
Ｂ 两个调节池及沉淀隔油池组成），
１１ 时 ３０ 分
许，维修人员在装置调节池污水进口槽上方动火加装配管，引起进
口槽处起火，厂消防队紧急出动，污水场等部门的人员也参加灭
火。１１时４２分，调节池 Ａ 发生爆炸，混凝土顶盖被炸翻，致使在
调节池 Ａ、
Ｂ 盖上灭火的１２名职工当场身亡（其中消防员 ７ 人，污
水车间２ 人，防腐公司 １ 人，机动处 １ 人，工程公司 １ 人），另有 ６
人受轻伤。此时，氯丁橡胶新线装置紧急停车，火焰于 １２ 时被
扑灭。
２．事故原因分析
（１）氯丁橡胶污水中含有大量有机可燃物：乙炔、ＭＶＡ
（乙烯
基乙炔）、碳氢相（混合物）、乙醛、氯丁、二氯丁、凝胶等。ＭＶＡ 沸
点５．
５℃，乙醛沸点２０．
５℃，氯丁二烯沸点 ５９．
５℃，碳氢相常温易
挥发。故在污水流槽中轻组分大量挥发，易达到可燃范围。它们
的爆炸下限分别为： ７％，氯丁二烯 １．
ＭＶＡ１． ２％，乙炔 ２．
５％。因
此，其相应界区严禁动火。
（２）擅自动火引起污水流槽起火。氯丁橡胶装置老线 ４ 月 ２２
日停车维修， ５月１日氯丁新线开车，
５ 月 ２ 日新线调节池 Ｂ 开始
进氯丁污水。工程公司３人于５月４日上午去调节池处上方装配
一根管道。本应冷配，但此３人既不办动火证手续，又不听污水场
・８４・ 化工事故案例分析与防范

主任、安全员的制止，擅自违章动火，引发污水流槽起火，是事故的
直接原因。
（３）调节池 Ａ 爆炸是造成伤亡的主要原因。爆炸内因是池内
有可燃气体，外因是火种窜入或受热。因氯丁污水混有固态杂质
物，
调节池要不定期地进行清理，使杂质从池底阀排出。４ 月中
旬，污水场决定对调节处理池 Ａ 进行清理。由于池底阀被固态杂
质缠住，打不开，只能用潜水泵抽水。当抽到剩水位高 ７００ｍｍ～
８００ｍｍ 时，无法全抽走。每个调节池外形尺寸为 ３５ｍ×５． ５ｍ×
４．３ｍ，容积为 ６７７ｍ３，调节池上盖仅有人孔（８００ｍｍ×８００ｍｍ）２个
（盖有铁板）及直径２００ｍｍ 排气管２个，实际上处于封闭状态。由
于剩余污水尚超过１２０ｍ３，内部的 ＭＶＡ、乙醛、氯丁等物质慢慢挥
发，
同时正在运行中的池 Ｂ 的易挥发组分通过排气管仍不断扩散
到池 Ａ，使池 Ａ 中可燃物不断积累。在着火燃烧过程中，可燃气
及火焰从进口管窜入池 Ａ，导致爆炸。事后调查当场幸存人员，他
们在爆炸前正站在池 Ａ 盖上，突然感到脚底发热，赶紧跳下，刚离
开５ｍ～６ｍ，调节池 Ａ 即发生爆炸，将混凝土顶盖掀翻使人伤亡。
３．暴露出的问题
（１）企业在安全意识、纪律执行、事故隐患的整改方面存在
死角。
（２）在禁火区进行焊接工作，没有办理动火作业证，且不听劝
阻擅自动火，违反了动火制度的规定。
４．防范措施
（１）牢记“５．
４”特大事故日，加强“安全为了生产、生产必须安
全”的思想教育。落实各级人员的安全责任制，层层建立安全网，
使每个职工懂得“自己生命掌握在自己手中”，注意保护自己，也注
意保护他人。
（２）加强纪律教育和检查力度，特别对青年工人，组织安全、公
安、
劳资、生产、设备、技术等部门查岗、查证，特别对零点班，对违
 第３ 章 动火事故案例 ・８５・

纪者当严惩不贷。同时，开展全厂安全大检查，落实整改措施，组
织专门人员对全厂各个角落进行地毯式检查，对检查出的隐患和
问题限期整改，即使资金再困难也要落实。
（３）在禁火区需要动火作业时，要制订周密的动火方案及安全
措施，并获得有关安全监察人员或部门认可，方可进行作业。
（４）提高氯丁污水处理装置的安全性和可靠性。
①处理池 Ａ、
Ｂ 改密封为敞口，坚持人工下池清理前必须鼓
风，用新鲜空气置换，分析合格后才能入池。
②对污水进入预处理池的流槽现场，定期清理及时运走废胶、
高聚物等垃圾。
③对道路边的半密封氯丁污水沟改为敞开式。
④对进入污水处理场的碳氢相送二氯丁焚烧炉及其焚烧工艺
进行科研技术攻关。

!"#$$$$$停车补焊冷却塔爆炸事故
１．事故经过
１９９４年３月２４日，四川省某化肥厂净化车间停车补焊二氧
化碳冷却塔（塔直径３ｍ、高１０ｍ）泄漏处，按多年传统的置换方法，
在该塔出口未与二氧化碳系统总管道隔绝的情况下用水蒸气置
换。不同的是置换后没有马上动火。上午 ６时３０分许，置换完后
（塔内冷却水未停）停置 １．
５ｈ，塔上放空阀有 １／２ 扣未关死。当 ８
时整进行塔上外部补焊时，电焊刚一打火，该塔上部发生爆炸。塔
顶放 空 阀 从 法 兰 处 被 炸 断，连 同 １０ 多 米 长 的 放 空 管（ 直 径
３００ｍｍ）从塔顶坠地，塔顶环形 焊 缝 炸 开 １０５０ｍｍ 长，最 大 开 度
１０５ｍｍ 裂缝。所幸未伤人。
・８６・ 化工事故案例分析与防范

２．事故原因分析
（１）在塔上外部补焊时，电焊火花引爆塔内上部空间达到爆炸
极限的氢气（因密度差异，氢气密集于塔内上部，二氧化碳在下部）
和空气（从放空管开裂处和泄漏处进入塔内）的混合气。这是引发
爆炸事故的直接原因。
（２）塔冷却水未停，环境气温较低；用水蒸气对塔内进行置换
后，与动火间隔时间过长（１．５ｈ）；水蒸气冷凝，塔内形成负压。这
是造成空气进入塔内的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）这次事故暴露出对以含氢为主的可燃气杂质（下称可燃气
杂质）的二氧化碳系统，一方面要利用二氧化碳的抑爆作用；另一
方面又要防止对系统中可燃气杂质在系统局部大量密集成爆炸性
混合气而发生爆炸的预控操作重视不够，现行规程过于笼统，企业
又无具体规定。
（２）此次该设备系统补焊工作组织不周到，动火要求布置的其
他安全措施没有落到实处。
４．防范措施
认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，该系统设备外部动
火时应遵守下列规定：
（１）二氧化碳含量大于抑爆峰值（２９．
５％）的 １．
５ 倍即 ４５％ 以
上时，常压二氧化碳系统中的设备、管道，可在正常生产中进行外
部补焊作业。
（２）在停车的二氧化碳冷却塔外部动火补焊，除办理动火证
外，尚需采取以下措施：
① 可靠切断与动火塔相通的一切可燃气、可燃液体和空气
来源。
②在动火塔上部取样分析二氧化碳含量大于 ４５％，且使塔内
二氧化碳处于流动状态（如使部分二氧化碳连续从放空管放空）方
 第３ 章 动火事故案例 ・８７・

可进行补焊作业。
③在二氧化碳气源未与动火塔可靠隔绝的情况下，不得用水
蒸气和水对塔内进行置换，以防二氧化碳气中的可燃气在局部密
集的情况下，形成爆炸性混合气。
（３）进行外部补焊，应对现场进行动火分析，达到动火要求（取
样与动火间隔不得超过３０ｍｉｎ）后，方可进行动火。
（４）需进入塔内动火补焊时，必须将与其连接的包括二氧化碳
气源在内的一切气源、液源可靠切断隔绝后，用空气直接吹除置换
至可燃气含量≤０．
５％、有毒气体达到《化工企业安全管理制度》的
规定、氧含量应在１８％～２１％ 之间、二氧化碳含量 ≤０．
５％，才能
进入塔内作业。

!"#$$$$$焊接空油桶爆炸事故
１．事故经过
１９９８年７月２７日，广东省某粘胶纤维厂机修焊工对两天前
卸下汽油的空桶进行焊接，焊枪接触该空筒作业过程中发生了爆
炸，油桶飞出３０余米，焊工李某当场被炸死亡。
２．事故原因分析
这起事故原因比较简单，是因为盛过汽油的这只油桶未作彻
底清洗、置换处理。当眼睛从桶口向桶内看时，其内空空，实际上
桶内仍存在着汽油蒸气，它们与从敞开的桶口进入的空气形成爆
炸性混合气体。因动火前未做消洗工作，焊接火焰烧红的桶内表
面引燃了达到爆炸极限的混合气体。
３．暴露出的问题
（１）事故的发生反映出该厂动火制度不落实，动火基本原则不
明确，发生事故不是偶然的。
・８８・ 化工事故案例分析与防范

（２）缺乏动火设备的安全处理工作经验。
４．防范措施
动火前，必须先对桶内进行清洗、置换，再对其气体进行取样
分析，确认无危险后方可进行动火作业。

!"#$%%%%明火引起氯乙烯爆炸事故
１．事故经过
１９９２年８月下旬，吉林省某化工厂聚氯乙烯车间维修后，
２７
日上午 １ 号聚合釜（搪瓷釜）投料生产，由于当班操作工没有严格
执行聚合釜操作通知要求，使釜内压力和温度波动，致使其轴封泄
漏，在没有及时打开冷凝水阀门和放空阀以降低釜内压力和温度，
只停止搅拌的情况下进行紧急处理无效。单体继续外逸，弥漫车
间空间。此时聚合工段西侧休息室内有明火，未熄灭的火柴梗火
星接触到已扩散的氯乙烯与空气的混合气体，引起空间爆炸。这
次事故造成３层厂房倒塌，
２ 人死亡，
２ 人重伤，直接经济损失 １８．
９万元。
２．事故原因分析
（１）事故的直接原因是１号聚合釜轴封泄漏处理不及时，车间
空间积聚大量氯乙烯与空气混合形成爆炸性混合气，达到爆炸极
限浓度范围，经明火点燃所致。聚合釜工段休息室吸烟是造成事
故的主要原因。
（２）操作人员技术素质低。在聚合釜升温操作的 ７ 人中有 ３
名新合同工，其年龄均在 ２０ 岁左右，对事故前兆缺乏处理能力和
应变能力，在该釜有明显问题的情况下，不能采取果断措施，贻误
了事故处理时间。这是造成这次事故损失严重的重要原因。
 第３ 章 动火事故案例 ・８９・

３．暴露出的问题
（１）安全管理薄弱。对氯乙烯安全技术规程执行不力，车间明
火管理不严，邻近该釜的休息室吸烟无人过问。该釜防爆片的阀
门当时是关死的，泄压装置不能发挥作用。该车间、班组的安全员
是车间主任、班组长兼任，对安全工作没能尽职尽责。
（２）企业技术改造缓慢，设备更新速度慢。该釜是 ２０ 世纪 ６０
年代７ｍ３ 制造设备，操作不平衡，不易控制，无自动控制的仪表装
置。当这次事故中出现氯乙烯气体泄漏气味浓时，又难以让人靠
近实现人工操作。
４．防范措施
（１）加强干部、员工的安全知识和技术培训教育，尽快提高其
安全意识和技术水平。
（２）该厂认真吸取这起事故教训，克服困难，把距聚合工段较
近的保全组、分析室及分布生产区内的更衣室、休息室全部搬迁，
以利于控制火源，并完善禁火区域动火安全管理制度。
（３）对聚合系统安全装置和附件进行逐个研究，提出改进意
见。制订设备检修管理和运行管理的措施，增强制度保证。

!"#$%%%%盲目接闸刀引起易燃蒸气爆炸事故
１．事故经过
１９９０年１０月１６日，河南省某有机化工厂合成蒽醌车间因故
障决定转入停车维修。当日７时３０分进行排料作业，白班操作人
员进行缩料物投料操作时，不慎漏上分解锅的手孔盖，形成敞口作
业，致使缩合锅中存有大量多余的苯，并有氯化氢气体释出，苯蒸
气和氯化氢气体从分解锅的手孔处大量泄漏出。８ 时 ５０ 分左右，
其他人员看到从厂房窗口向外冒出大量的白烟，感到情况异常，又
・９０・ 化工事故案例分析与防范

无法排除危险，于是急忙向厂长报告。厂长赶到车间察看后，不是
寻找泄料的蒸气源，采取控制措施，或利用排风将蒸气疏散，反而
盲目采取了在泄漏易燃蒸气场所进配电室拉电闸制止事态扩大。
就在拉闸刀的瞬间引起一声巨响，爆炸的气浪摧毁了配电室，厂长
被塌下来的水泥预制板当场砸死，蒽醌车间成品和半成品仓库全
部被摧毁，造成了２人死亡，
３人重伤。
２．事故原因分析
这起事故发生的原因主要是操作工操作过程中在厂房空间泄
漏大量易燃蒸气。在这种充满易燃蒸气场所盲目进行关闭非防爆
电气设备闸刀开关动作时，产生的电弧火花使易燃的爆炸性混合
气爆炸。
３．暴露出的问题
（１）从这起事故来看，厂长不懂本行业基本的安全知识，缺乏
在有易燃易爆危险物质场所处理问题的能力，必然难以把职工的
安全培训教育工作做好，也难以实现把“安全第一”真正贯彻到生
产中，还危及了职工生命。作为企业领导，只有排险的安全意识，
缺乏排险的安全知识，其效果适得其反，不是控制了事故，而是扩
大了祸害。这样的教训，应当认真吸取。
（２）操作人员文化技术素质差，未经专门培训，缺乏安全知识，
不了解生产过程中的危险情况及处理事故的方法。
４．防范措施
（１）领导把安全生产摆在重要议事日程上来抓，将“安全第一”
贯彻到生产中，要认识到自己肩上负有确保企业安全生产的重任，
切实领导好全员职工按科学办事，保证生产安全。
（２）加强培训工作，提高职工安全技术素质和操作技能。
（３）该厂通过这起事故分析，举一反三，吸取教训，对安全操作
规程和制度进行审查、修改和完善。
 第３ 章 动火事故案例 ・９１・

!"#$%%%%违章吸烟油罐爆炸事故
１．事故经过
１９９３年１月１１日，山西省某有机化工厂车队班长张某和操
作工司某、梁某跟车到县里拉煤焦油，为该厂从事第二产业的沥青
厂送原料。当日２１时 ４５ 分，将煤焦油拉回，张某安排司某、梁某
两人卸车，张某同司机去吃饭，约２３时左右，煤焦油基本卸完。此
时，张某又来到卸油现场，爬到罐上，从孔盖上直径１３３ｍｍ 的窥视
孔处窥视煤焦油是否卸完，当发现煤焦油还有残余时，准备用千斤
顶将油罐一端顶起以便将剩下的煤焦油全部卸出。张某让司某去
拿千斤顶，让梁某拆卸油罐与汽车的紧固螺栓，当张某再次用手电
筒照罐内时，手电筒灯泡坏了，张就到值班室更换灯泡。２３ 时 ２０
分，张某吸着烟卷来到油罐顶上进行检查，当靠近油罐人孔盖窥视
时，突然发生爆炸，一团火球腾空而起，爆炸气浪冲击人孔盖，拔断
５条 Ｍ１２的螺栓后飞出３５ｍ 远。人孔盖飞出时击伤张某的下巴，
同时有一个螺母击中张的太阳穴部位，使张当场倒在汽车的马槽
与油罐结合部位之间，经抢救无效死亡。梁某被震跌下汽车，摔成
重伤。
２．事故原因分析
事后了解到，拉煤焦油的前两天即１月９日，该罐车拉过有机
化工厂原料苯。由于罐内残存未卸净的苯和煤焦油的挥发物体与
空气混合成爆炸性混合气，已达到爆炸的浓度，并从上部窥视孔向
外扩散，当张某在窥视孔检查罐内情况时，违章吸烟有明火，引燃
混合气体造成爆炸。这是事故发生的直接原因。
３．暴露出的问题
（１）有机化工厂围墙外附近建的第二产业沥青厂，没有经过有
・９２・ 化工事故案例分析与防范

关部门审批。同时该厂（生产沥青易燃易爆物质）的厂址距有机化
工厂变电站（１１０ｋＶ）控制室仅有１５ｍ 左右，上方有电缆通过，在这
种环境下从事易燃易爆物质生产，不仅严重威胁着设备和人身安
全，而且污染外绝缘，将可能导致污染事故发生。
（２）班长张某在作业现场油罐上口吸烟检查油罐，有章不循，
明知故犯，对事故失去警惕性。
４．防范措施
（１）吸取此次事故教训，借前车之鉴，认真检查单位安全生产
上的薄弱环节，消除隐患，防止类似事故的发生。
（２）对盛过易燃易爆物苯的容器，必须经清洗、置换、分析合格
后方可装运煤焦油。
（３）参加油区工作的人员应了解燃油性质及其有关防火防爆
规定，对不熟悉的人员应先进行有关燃油的安全教育，然后才可参
加燃油设备的运行和使用作业。

!"#!$$$违章动火油罐爆炸事故
１．事故经过
２０００年７月１０日，山东省某石油化工助剂总厂为解决柴油
存放一段时间后，由棕黄色变为深灰色的质量问题，厂领导决定采
用临淄某个体技术人员的脱色技术，即在柴油罐间加活性剂罐、混
合罐、管道泵，将３０７号罐、
３０８号罐的柴油经管道泵注入混合罐，
同来自活性剂罐的活性剂混合脱色后，注入 ２０４ 号罐储存外销。
分管生产的副厂长朱某等直接安排生产设备部门牵头，由机动车
间维修班负责焊接安装。整个作业，采用先将混合罐、活性剂罐、
管道泵定位后，再对接同柴油罐相连接的阀门、法兰、管道，现场进
行焊接的方法。
 第３ 章 动火事故案例 ・９３・

７月２０日上午，已将混合罐、活性剂罐、管道泵定位并同 ３０８
号罐对连焊接完毕，下午继续进行同 ２０４ 号罐的对接。１８ 时 ４５
分在焊接同２０４号罐相接的管道时，发生爆炸。２０４ 号罐罐体炸
飞，
南移３．
５ｍ 落下，罐内柴油飞溅着火，同时 ２０４ 号罐罐体飞起
时，
又将该罐同 ３０７ 号罐之间的管道从 ３０７ 号罐根部阀前撕断，
３０７号罐中４００余吨柴油从管口喷出着火，现场作业的 １０ 人突然
被柴油烈火掩盖，瞬间即死。３０７ 号罐在 ２０４ 号罐爆炸起火后 ４５
分钟，再次发生爆炸，罐底焊缝撕开 １２ｍ 左右，罐内剩余柴油急速
涌出，着火的柴油顺混凝土的地面流至附近的 １０ 间操作室，操作
室被烧毁；流到装置管排底部，管排管架被烧塌；流至厂大门以外，
将部分大树烧死。大火于 ２０ 时 ４５ 分被扑灭，造成直接经济损失
２００余万元。
２．事故原因分析
（１）经调查了解，事故是在焊接同 ２０４ 号罐底部 Ｄｇ
８０ 闸板阀
对接的管道时发生的。而 ２０４ 号罐盛过柴油，但已长时间没有用
了，只偶尔当作生产中吹扫管道时的储气罐用。在其阀门以下，有
ｃｍ 深、约 １５ｍ３ 放不出的柴油，而阀门以上无油，从而成为罐内
２４
柴油轻质馏分挥发的空间。挥发后的柴油轻组分与罐内的空气混
合，形成爆炸性混合气体。７ 月 ２０ 日 １０ 时 ４５ 分，维修班在电焊
焊接时，
２０４号罐内的爆炸性混合气，漏入正在焊接的管道内，电
焊明火引起了管内气体的爆炸，从而通过 Ｄｇ
８０ 闸板阀阀瓣底部
的缝隙，引起了２０４号罐内混合气的爆炸。这是事故发生的直接
原因。
（２）违章作业是事故发生的主要原因。该厂是地级市农委系
统的直属小石油化工厂，无原油常减压蒸馏工段，只有催化裂化润
滑油工序，生产汽油、柴油、润滑油、液化气等产品，经济效益好，年
利税过亿元。但由于缺乏管理经验和管理人才，对参照外单位经
验制订的规章制度，其执行得很不严格，违章指挥、违章作业现象
・９４・ 化工事故案例分析与防范

时有发生。如该次焊接作业，按制度规定，成品油罐区为一类禁火
区，要动火必须经厂长或总工程师批准，办理一级动火证（车间原
办理二级动火证），制订严密防范措施，有消防、安全、专职人员到
现场监督，确保不出事故方能动火作业。但该次作业是生产副厂
长直接安排生产设备部和机动车间，没有办理一级动火证，也没有
通知总工程师、保安部、消防部审查动火焊接方案及进行监督检
查，失去了制止违章作业及采取防范措施、防止事故发生的机会。
另外，制度规定，动火作业必须同生产系统有效隔绝，而且专门制
订了抽堵盲板的制度。作业人员虽然制作了盲板，带到了现场，但
没有使用，仅以关闭阀门代替插入盲板同油罐隔绝。但由于阀门
漏气，致使下午焊接２０４号罐的管道时，引起油罐内混合气体爆炸
着火。
３．暴露出的问题
（１）对柴油性质认识不足。柴油虽然不是易燃易挥发的一级
易燃易爆品，但柴油是混合物，其中所含的介于汽油、柴油之间的
轻沸点馏分，在夏季高温情况下，挥发并积聚于油罐上部空间，形
成了爆炸性混合气，成为了爆炸的先决条件。
（２）专职安全管理人员安全素质低。该厂专职负责安全生产
的崔某在巡回检查时，发现了在一类禁火区动火作业，但没有按规
章制度制止作业人员的这种违章行为。不仅没有按一级动火证要
求提出防止事故的措施，反而在车间办的二级动火证上签上自己
的名字，代替厂一级动火证，使此次违章动火作业合法化，导致了
事故的发生。
４．防范措施
（１）企业领导和职工一定要严格遵守安全规章制度，必须按动
火等级要求办理动火证手续，严禁违章作业。同时，要开展全员安
全生产规章制度教育与安全技术知识教育，提高全体人员遵章守
纪的自觉性。
 第３ 章 动火事故案例 ・９５・

（２）增强安全意识，提高安全技术水平与自我防护能力。
（３）关键管理岗位，应选用有生产管理实践经验及安全技术管
理经验、专业知识丰富、技术素质较高的人员以适应工作的需要，
关键时刻起到管理、把关作用，防止事故的发生。

!"#$%%%电气耐压试验时发生氢爆事故
１．事故经过
１９９８年４ 月 ６ 日，陕西省某石化总公司热电厂 ２ 号发电机
（１００ＭＷ）停机维修。８日４时３０分运行一班开始用真空法排氢，
６时左右化学取样分析含氢量为 ９． ９４％（小于 ３％ 为合格），确认
不合格。约半小时后，第二次取样分别含量降到 ０．
３４％，为合格。
于是６ 时 ４５ 分通知值班长和岗位操作人员，上午 １０ 时开始进行
该电气设备直流耐压试验。当随后进行对地放电作业时听到机体
内一声爆炸，发生氢爆。造成内部部件损坏，直接经济损失 ４０ 余
万元。
２．事故原因分析
（１）在发电机内氢气未达到置换要求的情况下（约残留 ８％）
就进行其耐压试验后对地放电，使产生的放电火花引起氢气爆炸。
这是这起事故的直接原因。
（２）在化学动态下取样使样品没有代表性（取样点位置不当），
使含氢量超标没有化验出来。这是造成这起事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）没有认真执行规章制度。用真空法置换氢，规定抽 ２次真
空，而本次只抽１次。
（２）分析人员缺乏对取样的分析能力，主要表现在第一次不合
格至第二次合格仅间隔 ３０ｍｉ
ｎ，样品变化近 ３０ 倍，竟然没意识到
・９６・ 化工事故案例分析与防范

不合格，也没有将第一次不合格的结果通知有关人员。
（３）领导管理有漏洞，取样点选择不合理这一长期存在的问
题，厂级和车间领导都没有认识到，也没有按有关规定进行检查。
４．防范措施
（１）用真空法进行空气与氢气置换时，必须抽 ２ 次真空，并尽
量保证足够的真空度。
（２）取样的位置应保证有代表性，退氢时应从上部取样，充氢
时应从下部取样。
（３）化学分析人员对工作要有责任心，分析结果必须正确。

!"#$%%%%金属工具撞击火花引起爆炸事故
１．事故经过
１９９５年１月２３ 日，福建省某合成氨厂化工车间碳化工段 ５
号碳化塔第三组水箱垫片发生泄漏，厂生产调度通知改为单塔生
产，并将５号塔停车排净氨水，关塔进出口气阀，开放空阀放空泄
压后，便通知维修人员到岗更换该塔水箱垫片。在未对该塔内置
换、分析的情况下，工段即派操作工余某上塔顶拆卸水箱垫片，因
水箱垫片法兰拉不开，余某用铁橇棍进行对角撬，后用錾子錾，此
时，水箱口爆炸性混合气发生爆炸，余某被爆炸冲击波冲倒，头部
碰到附近水管上，致使颅骨严重破裂而死亡。
１９９６年１２月７日，山东省某化学工业集团总公司化肥厂合
成车间８号压缩机需进行维修，车间保全组首先维修压缩机二段
气缸，当日１４时左右维修完后转向一段更换活塞环。１７ 时左右
因光线不好安上照明灯，上好活塞环。在安活塞时，因阻力大，有
４名工人用长４ｍ 左右的 ５７ 号钢管向气缸撞击活塞。１７ 时 １０ 分
左右，作业中从气缸里冒出一股青烟，随着一声震响，活塞从气缸
 第３ 章 动火事故案例 ・９７・

里冲出，造成２人死亡，
１人重伤。
２．事故原因分析
（１）上述两起事故情况基本相同，都是作业人员使用金属工具
作业时，撞击设备金属部件，突然产生的撞击火花引起设备内易爆
混合气爆炸。这是事故发生的直接原因。
（２）作业前，未对设备内可爆气体采取彻底排除措施，这是事
故发生的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）对设备内气体未进行分析确认，没发现未排除可燃气的差
错，反映出企业安全管理工作薄弱、思想不重视。
（２）对撞击火花引起爆炸缺乏认识。不了解当设备内意外充
满可燃气时，使用金属工具撞击其金属部件，其产生的撞击火花，
为引起爆炸提供了火源条件。
４．防范措施
（１）对存有易燃、易爆气体环境中，禁止使用能产生火花的工、
器具撞击作业。
（２）设备维修时要对其内进行置换、清洗、分析合格，且要与其
他系统隔绝后，才能进行作业。
（３）在压缩机安装活塞时，要把活塞门打开，以保证空气流通。

!"#$%%%%焊接炉条时一氧化碳中毒事故
１．事故经过
１９９２年１月２１日，山西省某化肥厂造气车间白班操作人员
发现１号发生炉炉条风帽掉落，无法继续生产。而停炉熄火后，即
按车间安排把灰渣排至二层炉条以下，炉温降至 １００℃（用水冷
却）。当天下午，车间主任吴某进炉检查后未作全面的科学分析，
・９８・ 化工事故案例分析与防范

未认真检查炉火是否彻底熄灭，未采取防范措施，就下达开始维修
的命令。一名焊工在没有维修任务书的情况下，独自一人进炉焊
接炉条风帽作业。开始时被车间支部书记朱某发现，认为一人在
炉内工作不安全，自动留下监护。不久发现该焊工昏倒，朱某去叫
车间领导一道进炉抢救。进炉后又有人倒下，车间副主任季某赶
快出炉喊人，参加抢救的人员轮流入炉，多人在炉内昏倒。这时一
名退休干部赶到现场，提醒大家要戴防毒面具，此时才将人陆续救
出，结果造成１１人中毒。经６个小时抢救，
８人脱险，
３人死亡。
２．事故原因分析
（１）车间为图省事，灰渣不全部排除，用水熄火法而未完全熄
灭；在焊接作业中，又打开炉底圆门，使由此进入炉内空气中的氧
气帮助和支持灰渣复燃，而产生大量一氧化碳致人中毒。这是事
故发生的直接原因。
（２）车间领导对抢救组织不力，抢救者救人心切，不戴防毒面
具多人入炉抢救，是这起扩大中毒伤害的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）事故集中反映了该厂领导“安全第一，预防为主”的思想淡
薄，该厂对国家和部颁动火规程、要求和其他有关安全规程不落
实，且本企业也无动火制度规定，致使事故发生时，作业现场出现
混乱局面。
（２）车间领导对事故隐患的存在及发展趋势估计不足，对隐患
变成事故的预见性差。抢救人员缺乏入炉处理事故知识，未做好
自身防护，盲目地一个接一个进入危险区域进行抢救，加剧了事故
的严重性。
４．防范措施
（１）教育干部、职工严格执行动火规程，增强安全意识做到不
违章，不蛮干。
（２）进入发生炉内动火时必须办理动火证，还要遵守进入容器
 第３ 章 动火事故案例 ・９９・

的有关规定。
（３）加强职工的自我防范意识教育，今后发生炉动火时应加强
现场安全管理，做好抢救后备措施。

!"#$%%%%焊花引燃油盘致人烧伤事故
１．事故经过
１９９２年９月１５日，四川省某氮肥厂合成车间维修人员在车
５ｍ 处，维修
间现场用汽油清洗轴承和电机风扇罩，此时，在距 ５．
班焊工在进行油系统的仪表管路的焊接工作。当日 １１时左右，进
行焊接的焊渣火花将清洗点油盘内汽油引燃。由于作业地点地面
２５ 岁）躲
有油污，地面较滑，穿高跟鞋的清洗工肖某（操作工，女，
避时不慎摔倒，坐在燃烧的油盘中，引起全身起火。后在附近的其
他人员用石棉毡将肖某包住方把火扑灭，其全身被严重烧伤，其中
Ⅲ度烧伤达４０％，在医院治疗中又并发败血症于１０月２日死亡。
２．事故原因分析
（１）维修班在油系统动火，明火作业没有办理动火证，没有采
取防止焊接熔渣飞溅、掉落引起着火的措施。这是造成这次事故
的直接原因。
（２）焊工作业时，没与清洗人员联系，而清洗人员也没有采取
自我防护措施，是造成清洗人员被火烧伤致死的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）死者肖某违反有关现场工作着装的规定，工作时穿高跟
鞋。当现场出现紧急情况，惊慌失措，躲避时滑倒，坐在燃烧中的
油盘中，全身着火。
（２）车间领导和工作负责人对肖某穿高跟鞋参加清洗工作没
有制止，作业前也没有进行必要的安全教育，对现场存在的较多易
・１００・ 化工事故案例分析与防范

燃品及焊工在其邻近进行焊接工作没有采取预防措施，反映了管
理工作有漏洞。
４．防范措施
（１）企业要制订动火作业安全管理制度，并严格执行。
（２）做好对青年工人的安全教育，提高青工遵章守纪的自觉
性。教育要注重实效，要结合事故案例进行，使广大职工从事故中
吸取教训，提高自身防护能力。
（３）在同一地点同时有交叉作业时，应由有关负责人做好相互
之间的协调安全工作，特别是当工作中出现危险或危及相邻作业
人员安全的情况下，负责人必须通知对方注意或叫其撤离。
（４）认真开展动火前的危险点分析和安全交底活动，采取完善
的预防措施。
 ! ! " #$%&’()*

!!!!!! 进入容器作业很多!如进入各类塔"釜"槽"罐"炉膛"管 道及
地下室"阴井"地坑"下水道或其他限定空间内进行检查"清洗#清
理$%维修和抢救等作业!其复杂性"危险性很大& 因为在这类容器
或设施内作业频繁!活动空间小!空气含氧量低!很可能聚集有毒
有 害 物 质 %易 燃 易 爆 物 质 %惰 性 窒 息 物 质 !在 作 业 中 可 能 发 生 着
火%爆炸%中毒%窒息事故& 此外!有些容器或设施内有搅拌机械%
传动装置或使用的电动工具%照明灯具等未能完好可靠!也会 发
生绞伤%触电等事故& 因此!进入容器或设备必须遵守规定!实行
特殊的安全管理!防止意外事故的发生&
・１０２・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$清釜作业中氯乙烯着火事故
１．事故经过
１９９４年５月２８日，河北省某化工厂聚氯乙烯车间停运 ４ 号
氯乙烯聚合釜（１３ｍ３ 搪瓷釜），压氮出料、空气置换后，一班长季某
带领项某、王某准备入釜搭架子清除粘釜物。当日 １４ 时许，季某
等人进入釜内作业，１６时３０分釜内作业基本完成，季登上脚手架
出釜，项、王二人仍在釜里整理收尾时，不慎照明灯破碎，此时釜内
轰一下起火，一股火苗冒出釜上人孔外，项、王二人被烧掉眉毛和
部分头发，面部受伤。
２．事故原因分析
事故调查认为，这次着火的直接原因是聚合釜内空间氯乙烯
时有增加，空气流通不良，破碎灯的发热钨丝表面使氯乙烯达到引
燃温度，发生着火。釜壁撞击是照明灯破碎的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）违反《氯乙烯安全技术规程》
（下称氯乙烯规程）中关于“聚
合釜清釜作业中要向釜内继续吹送压缩空气”的规定，在有人较长
时间釜内作业中，未对釜内吹送空气置换。随着不断的釜内清理，
粘壁物中的氯乙烯不断地挥发，釜内空间的氯乙烯越来越浓。
（２）进入釜内作业的项某和王某未经针对性的培训，釜内作业
经验不足，缺乏对釜内作业事故的防范能力。
４．防范措施
（１）严格执行氯乙烯规程中关于清釜作业的规定，作业中釜内
空气保持良好。
（２）设釜外守釜监护人，全过程监视釜内作业状况，发现异常
情况时应及时停止作业或撤离人员，以防不测。
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１０３・

（３）釜内作业照明灯具，应符合清釜作业规定的安全要求。

!"#$$$$$暖汽箱内氧气助燃着火事故
１．事故经过
１９９３年９月２４日 １０ 时 １５ 分，四川省某精细化工总厂焊工
班，
在锅炉车间 ５ 号炉地面制作暖汽回水箱（１９００ｍｍ×２６００ｍｍ
×３５００ｍｍ），肖某和张某（男，
２５岁）从直径 ５００ｍｍ 的人孔进入箱
内焊拉筋，朱某在箱外监护。在作业中，因施焊烟尘较大，朱某便
用氧气瓶往箱内充氧排烟，因氧气助燃引起二人手套背心着火，肖
当即从人孔门撤离，有轻度烧伤；张某滞留箱内，经气割扩孔救出，
因伤势严重抢救无效死亡。
２．事故原因分析
（１）箱内施焊烟尘较大，充氧排烟，氧气的助燃作用引起着火
伤人。这是发生这起事故的直接原因。
（２）监护人采取充氧换气的作业方式，是造成事故的主要原
因。
３．暴露出的问题
（１）这次箱内作业没有根据具体工作性质采取相应措施。使
用氧气瓶向箱内充氧排烟，违反了进入容器作业中不准向容器内
充氧通风的规定。
（２）监护人朱某对箱内作业充氧换气的危险性缺乏认识，工作
中盲目蛮干。
４．防护措施
（１）凡属重大或复杂的进入容器作业，有关领导和安全人员应
亲临现场监督检查。
（２）按岗位作业性质，应安装通风置换设施，以保持箱内作业
・１０４・ 化工事故案例分析与防范

时空气良好流通，严禁向箱内输送氧气换气。
（３）加强安全教育，提高职工的安全素质，自觉遵守进入容器
作业的安全规定。

!"#$$$$$再生器试漏爆炸事故
１．事故经过
１９９５年元月１３日７ 时，陕西省某化肥厂铜氨液再生由回流
塔、再生器和还原器完成，该铜液再生系统清洗置换后打开再生器
人孔和顶部排气孔。当日 １４ 时采样分析再生器内氨气含量为
３３％、氧气含量为１９．
０． ８％，还原器内氨气含量为０．
６６％、氧气含
量为２０％。１４时３０分，用蒸汽对再生器下部的加热器试漏，技术
员徐某和陶某戴面具进入再生器检查。因温度高，所以用消防车
向再生器充水降温。１５时４０分，用空气试漏，合成车间主任熊某
等二人戴面具再次从再生器人孔进入该器检查。１７ 时 ２０ 分，在
未对再生器内采样分析的情况下，车间主任李某决定用 ０．
１２ＭＰａ
蒸汽第三次试漏，并四人一起进入器内，李在器内用哨声对外联系
关停蒸汽，工艺主任王某在人孔处进行监护。１７ 时 ４０ 分再生器
内混合气发生爆炸。除一人负重伤从器内爬出外，其余三人均死
在器内，人孔处王某被爆炸气浪冲击到氨洗塔平台死亡。生产副
厂长赵某、安全员蔡某和机械员魏某均被烧伤。
２．事故原因分析
经调查认为，这起事故的原因主要是在再生器系统清洗、置换
不彻底的情况下，用蒸汽对再生器下部的加热器进行试漏（等于用
加热器加热），使残留和附着在器壁等部件上的铜氨液（或沉积物）
解析或分解，析出的一氧化碳、氨气等可燃气与再生器内空气形成
混合物达到爆炸极限范围，遇再生器内试漏作业产生的机械火花
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１０５・

（不排除内衣摩擦静电火花）引起爆炸。
３．暴露出的问题
事故暴露出作业人员有章不循，没有执行容器内作业安全要
求中关于“作业中应加强定时监测”、
“做连续分析并采取可靠通风
措施”的规定，在再生器内作业长达 ３ 小时 ４０ 分（下午 １４ 时至 １７
时４０分爆炸）未对其内进行取样分析，也未采取任何通风措施，致
使容器内积累的可燃气混合物达到爆炸极限。说明这起事故是由
该单位违反规定而引起的责任事故。
４．防范措施
（１）再生器增设轴流风机，以便再生器系统强制通风。
（２）严格入器作业制度，在“加热”使器内残液和沉积物解析后
应进一步通风置换、取样分析合格并办入器作业证后，方可进入作
业。
（３）作业中必须按时间要求对器内进行取样分析。

!"!#####清洗塔内扒瓷环时混合气爆炸事故
１．事故经过
湖北省某化工厂因设备出现故障而停车，厂长利用此机会布
置碳化车间的碳化清洗塔整理瓷环。１９９６ 年 ５ 月 ２ 日上午，厂长
来到碳化车间现场，一边说清洗塔不需要置换，一边指派几位青工
轮流进塔扒瓷环。由于瓷环结疤较重，人扒不动，一名青工钱某用
钢管撬瓷环，当用力撬较大块时，塔内突然发生爆炸，该青工当场
被炸成重伤，经抢救无效死亡。
２．事故原因分析
这起爆炸事故原因是塔内未经置换，残存的氢气、氨气与进入
塔内的空气混合成爆炸性混合气，达到爆炸极限，被钢管撬瓷环时
・１０６・ 化工事故案例分析与防范

产生的撞击火花引爆。
３．暴露出的问题
（１）厂长在塔内未检测和无科学数据的情况下，凭经验指挥青
工进塔作业，对工人安全没有措施保障的作业熟视无睹，反映出厂
长安全素质不高，麻痹思想严重。
（２）青工安全意识和安全技能低，他们未经专门培训，对易发
生火花的工具在金属塔内使用可能存在的危险及其危害不易察
觉，其结果造成伤害。
４．防范措施
（１）加强从厂领导到工人的安全教育，厂领导布置任务时应严
格遵守有关规定，禁止违章指挥，工人不得违章作业。
（２）严格执行塔内作业的准入条件，经置换、分析合格后，方可
入塔作业。
（３）在存有易燃、易爆气体的塔内，禁止使用能产生火花的钢
制工器具撞击，以防引火源产生的危险。

!"#$$$$$酒精脱脂引起分馏塔爆炸事故
１．事故经过
１９９１年６月２３日，云南省某化肥厂维修工作基本结束，开始
对６０００ｍ３ 空气分离装置的分馏塔进行脱脂处理。操作工越某等
人根据车间安排使用酒精作清洗剂进行塔内去脂去污，整个过程
用去酒精１．
５吨，当擦洗工作即将结束时分馏塔内发生一声震响，
并冒出一股青烟，越某受伤被救出，送往医院抢救无效死亡。
２．事故原因分析
事故分析认为，这起事故的原因主要是分馏塔内脱脂处理中
使用大量酒精（用量为 １．
５ 吨），其蒸气与空气混合成爆炸性混合
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１０７・

气，被破碎安全灯的发热钨丝引爆所致。
３．暴露出的问题
（１）该厂在分馏塔脱脂作业中，违反了“使用具有挥发性溶剂
时应采取可靠通风措施”的规定，未采取任何通风措施，以致大量
的酒精蒸气挥发在塔内空间。
（２）该厂没有建立酒精使用规章制度，职工过去清洗设备中使
用酒精未发生问题，增加了麻痹思想，暴露出该厂职工对酒精的挥
发性、可爆性认识不足。
４．防范措施
（１）建立酒精管理制度。使用和储存者必须熟悉酒精的性质，
并建立使用管理制度。
（２）今后分馏塔脱脂作业禁止使用酒精作清洗剂。
（３）在易燃、易爆环境中，应使用防爆型低压灯具。

!"#$$$$$违章进入聚合釜捡工具中毒窒息事故
１．事故经过
１９９１年１１月６日，江苏省某聚氯乙烯车间 １ 号聚合釜出料
后，未经置换就打开人孔盖时，不慎将扳手掉入釜内（按规定工具
不得留在釜内），于是操作工谭某（刚从外单位调入三个月）便急忙
下到釜内捡扳手，造成氯乙烯中毒死亡。
１９９１年１２月４日，湖南省某化工厂一台氯乙烯聚合釜出料
后未置换，一操作工刘某匆忙下釜取锤子，虽戴长管防毒面具，但
管端未固定而被带入釜内，由于无人监护，延长了救护时间，后经
通风将人救出，送医院抢救无效而中毒死亡。
２．事故原因分析
这两起事故的直接原因都是在聚合釜出料后，未对釜内置换、
・１０８・ 化工事故案例分析与防范

通风而贸然入釜造成的。谭某没有佩带防毒面具，刘某使用的长
管面具未牢固系在人孔旁，人入釜后得不到有效保护。这是造成
事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）谭某和刘某违反了氯乙烯规程中“入釜前，必须先用空气
置换，排除釜内残留氯乙烯，取样分析釜内氯乙烯浓度小于 ０．
４％
（Ｖ／Ｖ）、含氧量大于１８％（Ｖ／Ｖ）后方可进入釜内”和“必须穿戴好
适用的个人防护用品”的规定，实属违规入釜。
（２）仅一人擅自进入聚合釜，缺乏监护人员配合和监督，处于
孤立失控状况。
４．防范措施
（１）必须执行氯乙烯规程，遵守进入聚合釜的程序。
（２）入釜人员应佩带防毒面具、安全护带等防护用具，并掌握
其使用方法。
（３）要按规定进行职工培训，提高安全素质。

!"#$$$$$出料管未隔绝!聚合釜中毒事故
１．事故经过
１９９２年３月１８日，湖北省某树脂厂 ２ 号聚合釜因粘釜物较
多需要清理，卸料后釜上与外界连通的管道均关闭，釜底阀与出料
管阀亦关上（未关严），置换、分析后，清釜工韩某、高某进入该釜内
作业，大约１５ｍｉ
ｎ，恰遇旁釜 ３ 号聚合釜出料，其浆料中氯乙烯由
釜底出料管线和２号釜未关严的底阀窜入其内，导致韩某、高某接
触吸入高浓度氯乙烯，一人重度中毒，一人轻度中毒。
２．事故原因分析
韩某和高某在２号釜内作业时，遇３号釜出料，其内浆料中氯
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１０９・

乙烯窜入２号釜内，是发生中毒事故的直接原因。２ 号釜与 ３ 号
釜未有效隔绝，是造成中毒事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）
２号釜内作业时，应将本釜底出料管与聚合工段釜群连通
管的出料管线有效隔绝（加盲板或拆除一段连接管道）。忽视这一
环节，反映出清釜作业管理上存在着不严不细的漏洞。
（２）劳动组织不严密，
３ 号釜没有与 ２ 号加强联系，两釜间操
作配合不协调。
４．防范措施
（１）清釜时，应拆除其出料管的短管，以有效切断旁釜出料时
浆料中氯乙烯窜入本釜。
（２）加强釜与釜之间相关作业的配合。
（３）应加强聚合现场的安全检查，督促各釜执行规章制度必须
严格，不能有半点疏忽。

!"#$$$$$氮气窜入聚合釜窒息事故
１．事故经过
１９９２年５月９日，贵州省某碱厂聚氯乙烯车间清釜班执行釜
内防粘釜涂布任务。当日 １０ 时 １０ 分，清釜工余某进行置换和准
备工作，在未采取防范措施的情况下于 １０ 时 ３０ 分入釜作业。余
某在釜内上部作业了一会儿就感到头不舒服出釜。车间一操作工
提醒余某注意检查氮气系统，余对釜外阀门检查后，开大釜压缩空
ｎ左右入釜，坐在上层搅拌叶上涂布。
气系统的阀门，休息了 １０ｍｉ
大约１ｍｉ
ｎ，余某感到不舒服，双脚麻木，想往上爬时已无力爬上。
此时，操作工邓某赶到该釜看到余某左脚踩在梯子上，上身后仰，
双手乱抓。由于邓某没有抓住余某的手，加之又未系安全带，余某
・１１０・ 化工事故案例分析与防范

便摔至釜底，造成右肩、胸部骨折。
２．事故原因分析
入釜空气中窜入氮气，使釜内空气中氧含量降为 １４．
３％（人
在氧含量为１３％～１６％ 空气中会突然晕倒），是使人窒息的直接
原因。釜内作业中未保持空气良好，余某未系安全带，是造成事故
的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）清釜工对聚合釜相关操作经验不足，对釜外压缩空气系统
和氮气系统操作不熟悉，没能及时排除事故隐患。
（２）车间对国家有关规程执行不力，对清釜作业的安全规定没
有真正落到实处。
４．防范措施
（１）釜内涂布作业必须严格按氯乙烯规程中清釜作业的“作业
前”和“作业中”规定执行，并保持釜里的空气良好。
（２）清釜工必须佩带合适的个人防护用具。
（３）车间应对全体员工进行氯乙烯安全操作知识、规程标准、
现场急救常识、防范器材的使用等方面知识的教育和培训。

!"#$$$$$中断反应罐作业引起苯中毒事故
１．事故经过
１９９４年１０月７ 日，江苏省某化工厂己二醇车间停车时对 ３
号己二醇反应罐（３０００Ｌ）进行清洗，按罐内作业规定办理了入罐
作业证，进行了置换、检测等工作，顺利地进行了罐内作业，因下班
而未做最后的清理。第二天上午 ８时３０分，车间安排第二操作班
负责进罐继续作业。该班班长盖某接受任务后带领操作工齐某等
人到达现场，齐某根据班长的安排，第一人下到罐里就昏倒了，班
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１１１・

长见状喊出：
“ 中毒了！”随后 ３ 人先后下罐救人，也中毒在罐内。
此时，厂安环科长赶到现场，叫人立即把鼓风机搬来，从人孔处对
反应罐进行了强制通风，之后安环科长等人戴好面罩并用绳子将
罐内人员救出。经医院抢救，
２人抢救无效死亡，
２人脱离危险。
２．事故原因分析
（１）这次反应罐清洗工作前，对其上方高位苯槽管线只是由操
作人员关了阀门而未加盲板隔绝，留下了不安全隐患。
（２）事故的直接原因是在罐内作业中断（１２ｈ 以上）后恢复工
作前，未重新分析便盲目进入漏进苯蒸气的反应罐所致。
３．暴露出的问题
上述事故原因集中反映了企业、车间、班组负责人安全意识淡
薄，对罐内作业中断、环境条件改变后再入罐前的卫生条件要求没
有把关，产生管理中存在漏洞和任意性。
４．防范措施
（１）企业应建立进入反应罐作业准入制度，对罐内作业中断半
小时以上恢复作业前必须重新分析合格后，方可入罐继续作业。
同时，加强监督管理，任何操作者不得违反。
（２）应配备岗位安全器材，加强职工的训练，增强职工处理事
故的应变能力。

!"#$%%%%酱油贮槽内窒息事故
１．事故经过
１９９５年３月２８日，河北省某食品有限公司酱油厂，因居民反
映酱油质量差，酸味严重，厂决定对容量 １４０００Ｌ、深 ２．
２３ｍ、上部
ｃｍ 人孔的酱油贮槽清洗。打开人孔盖，测定了氧气浓度
开有７８
为２１％，认为一切正常后开始进入槽内设脚手架，经水清洗作业
・１１２・ 化工事故案例分析与防范

进行后，由于其他生产作业繁忙，槽空放了一段时间。４ 月 ４ 日进
行清理时，一工人蔡某刚进入槽底就昏倒了，槽上面的工人朱某一
边喊周围的人，一边急匆匆也沿着脚手架进入槽内，刚要扶起蔡某
时自己也倒下了。这时后面的人意识到是发生了中毒，急忙报告
厂领导，并向消防队打电话要求支援，才将槽内 ２ 人救上来，生命
已经无法挽回。
２．事故原因分析
这起事故原因主要是槽内湿度和温度正适合于霉菌的繁殖，
霉菌在繁衍过程中需要大量氧气，槽内氧气不断消耗，使整个贮槽
空间形成缺氧空气（测试表明，空气中氧浓度仅为 １０％，二氧化碳
浓度为８％，）致使入槽人员缺氧窒息死亡。
３．暴露出的问题
（１）蔡某、朱某对缺氧空气窒息事故认识不够，对看不见摸不
到的限定空间内气体安全警惕性不高，致使作业人员盲目进入“空
气中氧含量低于１３％，有害气体含量高于２％的缺氧场所”而导致
窒息死亡。
（２）贮槽设计不合理，人孔过小，没有考虑留出能提供清洗作
业时空气流通的机构。
４．防范措施
（１）企业应建立槽内作业制度，实行缺氧窒息环境检测制，重
视槽内作业中断后、恢复工作前的分析空气中氧含量，保证在允许
浓度下作业。
（２）采取可靠通风措施（自然通风或机械通风），保证槽内空气
良好流通。
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１１３・

!"#$%%%%合成反应器内一氧化碳中毒事故
１．事故经过
１９９９年７月２８日１６时左右，济南市某石化集团股份有限公
司甲酸生产装置因故障停车需进入合成反应器内进行维修， ７月
２９日上午８时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并
从上部人孔加水进行冲洗。１７时左右，应公司安全处要求打开最
上部人孔进行通风。１７ 时 １５ 分，安全处有关人员用可燃气体及
氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在 １７ 时 １５ 分至 １９ 时
４５分（２．
５ｈ）的这段时间内，每隔１５ｍｉ
ｎ测定一次，
１９时４５分经测
定，氧气浓度为２１％，可燃气体爆炸极限百分比为１２％～１８％，安
全人员认为合格，随即签发“入器作业证”，并注明要戴长管呼吸
器。２０时左右，化建公司 ２ 名架子工进器内进行扎架子作业，华
芝公司２名操作工和公司１名临时工在器外监护。由于不方便， ２
名架子工未戴呼吸器。大约进入１３ｍｉ
ｎ后，器内传出求救声，监护
人员及现场６名作业人员情急之下未戴呼吸器进器救人，先后中
毒，有７人勉强爬出，最后公司经理及合成工段段长戴上呼吸器将
器内４人救出，立即进行现场急救并及时送往医院抢救，此时大约
是２０时４０分。化建公司１名架子工和１名临时工经抢救无效死
亡，其余人员中２人重度中毒、
７人轻度中毒。
２．事故原因分析
（１）该反应器上方一氧化碳气源管线阀门关闭不严，致使该气
体进入器内。这是造成一氧化碳急性中毒的直接原因。
（２）该器内置换不彻底，且漏检一氧化碳浓度。这是事故发生
的主要原因。
（３）作业人员进器不按要求佩戴防护面具；现场救助人员听到
・１１４・ 化工事故案例分析与防范

求救声，立即产生了进器救人的自然冲动，未采取自身防护措施就
盲从进入；监护人员监督不力。是这次事故中毒伤亡扩大的重要
原因。
３．暴露出的问题
（１）置换处理不当。未打开所有人孔盖进行通风，未进行强制
通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酯等洗掉，不能洗去一氧化碳。
（２）取样分析不全面。未分析有毒有害气体浓度，只分析氧含
量作为入器依据，违反了进器前应分析氧含量及有毒有害物质浓
度的规定。
（３）事故还暴露出其他安全管理上存在着问题。公司安全管
理制度不健全，落实不到位，特别是新装置的安全规程还不十分完
善。１９９７年以来，该公司及下属各分厂安全管理人员减少，专、兼
职安全人员相继内退，新上任的安全人员缺乏必要的工作经验和
安全技术知识，关键时刻往往不能坚持原则。公司对国家有关规
程标准贯彻执行不力，对职工安全教育的力度不够。安全与生产
发生矛盾时往往重生产而轻视安全。违章指挥、违章作业现象时
有发生。安全管理滑坡。
４．防范措施
（１）进入反应器内作业前，必须将与该器连接的多条（共 １６
条）气源、液源管线堵盲板有效隔绝，进行清洗和置换后，使氧含量
为１８％～２１％，有毒有害气体和可燃气体浓度符合现行《化工企
业安全管理制度》的规定。
（２）教育职工作业时必须按规定佩戴防护器具，救助人员必须
做好自身防护方能进入器内实施抢救。类似此次进器作业，应有
抢救后备措施。
（３）该公司立即组织有关人员对公司安全规程、各种设备和管
线的紧急抢修安全措施和化学事故应急救援预案等进行重新修订
并补充完善。公司安全管理部门立即组织专、兼职安全人员进行
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１１５・

培训。公司领导带队在公司范围内开展拉网式安全检查，对查出
的问题立即进行整改。同时，加大处罚力度，坚决制止违章违纪现
象，并对事故责任人进行严肃处理。

!"#$%%%%阀门井煤气中毒事故
１．事故经过
１９９５年７月２５日８时３０分，湖北省某氮肥厂供水车间执行
厂部通知，平衡全厂用水工作，车间决定对 １号阀门井作业。因井
内积水较深，需将水排出才能调节阀门。８ 时 ５０ 分许，调水员彭
某和韩某受领导指派顺梯下井底部进行排水调节阀门操作时，因
煤气（主要成分为一氧化碳）中毒后溺水蒙难。后来井上车间领导
发现两人不见，以为借水泵去了，至１１时还不见人，才想起去阀门
井找人，抢救人员取来长管式防毒面具将井内二人救起时早已
死亡。
２．事故原因分析
（１）经调查认定，由阀门井内回水管阀逸出的煤气聚集于井内
底部，致入井的彭某、韩某中毒后溺水死亡。这是这起事故的直接
原因。
（２）车间领导未安排对井内气体进行取样分析和检查，便指令
二人进入井内作业，是造成事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）该厂规章制度比较笼统、分散，漏洞较多，没有规范阀门井
的安全操作。
（２）管理者和操作者安全意识薄弱，对组织阀门井作业的危险
性不思考、不分析，盲目入井作业。
・１１６・ 化工事故案例分析与防范

４．防范措施
（１）进入阀门井作业，应执行进入容器的程序规定。
（２）更换不合格的回水管阀。
（３）对全厂职工进行遵章守纪的教育，并将部颁有关规章制度
在本厂具体化，增强制度保证。

!"#$%%%除油池中毒事故
１．事故经过
１９９４年６月８日，河北省某市郊农民在经该市农药厂污水处
理站副站长的同意后，与该副站长一起下到该站除油池挖废渣作
肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后两名农民佩戴过滤式面
具，一人在底下扰动掏渣，一人站在脚手板上接力，另外两人在池
顶接桶，每半小时休息一次。１４时 ３０ 分排出废液后，掏渣的农民
在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民抢救时也中毒
昏倒，附近的职工闻讯赶来抢救，其中未戴防护面具的 ３人均昏倒
在池内。戴防硫化氢过滤式面具和氧气呼吸器的 １０ 余人都有不
同程度的中毒，其中９人中毒较重。直到向池内吹入两瓶氧气后，
才将中毒的１４人救出，其中先中毒的５人经抢救无效死亡。
２．事故原因分析
（１）除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，后来硫化碱投产
后又增加了硫化碱废水，在生产中含有氯化氢及氯乙酸等酸性物
质，导致硫化碱废水遇乐果、敌敌畏产生硫化氢（Ｈ２Ｓ）。事故发生
后５天，在除油池内距液面 １ｍ 处取气体样分析结果：硫化氢为
／ｍ３
３５０ｍｇ （超标３５倍），苯为１３９００ｍｇ
／ｍ３
（超标３４７．
５倍）。废液
／Ｌ。
中取液体样分析硫化钠为２６４０ｍｇ
（２）该站副站长在未办入池申请和未进行分析的情况下，便擅
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１１７・

自同意并进入除油池协助作业。
（３）
２名进池挖废渣的农民未经培训，不熟悉防护器具的性能
和使用方法。
（４）
３名首先参加抢救的人员未戴面具便进入池内抢救而导
致中毒。
（５）仅佩戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员，进入含硫化氢
／ｍ３、苯１３９００ｍｇ
３５０ｍｇ ／ｍ３ 的环境中抢救，引起急性苯中毒。
（６）氧气呼吸器的氧气瓶压力降到 ２９４ＭＰａ （３０ｋｇ
／ｃｍ２），其
压力太低，失去供氧作用。
３．暴露出的问题
（１）该站在进废油池作业方面管理不善，未按规定要求做好准
备；挖渣农民盲目进入，抢救无序，防护用品未能起到完好作用。
（２）忽视对进站农民工的安全教育。
４．防范措施
（１）做好除油池内作业组织工作，并按相关作业要求采取有效
的安全措施。
（２）教育广大职工（包括农民工）了解本岗位所接触的物料的
种类、性质和防护方法。与工作无关人员禁止进入工作现场。
（３）各种防护用具应存放于车间急救器材专用室，专人保管，
以保证使用的安全性。

!"#!$$$用水降尘!反应甑内硫化氢中毒事故
１．事故经过
浙江省某化肥厂采用铁甑法工艺高温反应生成气态二硫化
碳，经除尘、冷凝制得二硫化碳产品。原料为木炭、硫磺，设备为二
硫化碳反应甑。１９９７年 １１ 月 ３ 日，为准备恢复生产，对停产 １００
・１１８・ 化工事故案例分析与防范

余天的反应甑进行清除甑内积渣，先后由该厂临时工毛某、洪某下
２号甑清理，５日１５时２０分左右，因甑内粉尘较大，为便于清渣作
业，当时在场负责清渣监护的黄某提议在甑内洒水，并将洪某从附
近提来的一桶水（约２．
５ｋｇ）吊入甑内。甑内毛某接到水桶洒出水
后，甑底首先有气体冒出来，这时毛说：
“气味很重，不行了”。接着
毛某手中的水桶也拿不住，并随即晕倒在甑底部。在甑外的黄某
看到这一情景大叫救人，旁边的洪某和在场协助黄监护的郑某马
上用铁钩钩毛的腰带，想将其吊上来，结果毛的腰带断掉，钩不上
来。郑某即让洪某去仓库拿电扇以便排风，此时黄某亦离开现场
去厂部报告并叫车。这时在５号甑拆砖的一筑炉工主动跑来帮忙
抢救，并立即下甑救人，他随即也昏倒在甑内。在附近化工设备安
装的钳工闻讯也赶来帮助抢救，先自己戴上一个防尘口罩，又手拿
一只口罩下甑救人。钳工是双手吊着电动葫芦下甑内的，到甑内
几秒钟就昏倒了。此时厂长已赶到该甑平台处，郑某等人拿排风
扇从５号甑口由上向下吹，紧接着用铁钩钩衣服，先后将三人钩上
来，
１５时５０分时送往医院，经抢救无效，
３人先后死亡。
２．事故原因分析
（１）在二硫化碳反应甑内清渣中，为降尘而洒水，使含硫残渣
遇水后产生硫化氢气体。这是造成中毒事故的直接原因。
（２）作业人员和抢救人员对硫化氢的性质、产生原因、危害作
用、防护措施和抢救等缺乏应有的知识，是造成扩大中毒死亡的主
要原因。
３．暴露出的问题
（１）铁甑法工艺对车间劳动条件、清渣处理方面远不如电炉法
工艺方式，反映出该企业工艺先天性不足，并留下了隐患，增加了
监督管理的难度。
（２）入甑人员没有按照要求使用防护措施，毛某下甑清渣和筑
炉工下甑救人均未戴任何防护器具；钳工尽管戴了防毒口罩，但所
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１１９・

用口罩达不到安全要求。说明他们自身防护意识差，入甑作业随
意性严重。
（３）该厂与安全相关人员的职责不清，作业现场管理混乱，抢
救时更为混乱。
４．防范措施
（１）改革工艺，使用电炉法生产工艺，改善劳动条件，减少粉尘
污染。
（２）严格执行进容器作业安全制度，入甑必须申请并得到批
准。
（３）根据岗位所接触的物质，配置并穿戴合适的防护用品，决
不允许不采取任何个人防护而冒险入甑。

!"#$%%%%抽盲板过早!再生气中毒事故
１．事故经过
１９９０年５月７日下午１时许，贵州省某化肥厂发现 １ 号再生
器下加热器列管漏，车间决定停老系统、启动新再生系统。这次中
毒事故就发生在新再生系统启动准备过程中。车间考虑到系统
“总铜”较低，决定倒换系统前先在新系统再生器内加几百公斤紫
铜，一方面与厂有关部门联系申请倒换系统，一方面作加铜和倒换
系统准备工作。加铜工作交给车间操作二班，二班长王某带钳工
在紫铜未切块、运到之前将与新系统隔绝的四块盲板抽掉。１７ 时
左右剪好的紫铜块运到，车间主任安排化工段长李某带两钳工拆
再生器两端人孔，拆卸 中 有 再 生 气（主 要 成 分 有 ＣＯ、
ＣＯ２、Ｈ２Ｓ、
ＮＨ３、
Ｏ２ 等）外逸，两钳工问段长李某：
“ 什么气？能拆吗？”段长误
认为是蒸汽，说“能拆”。人孔打开后，有股气味冲出，仍未引起李
的重视。这时段长发现器内有块石棉垫，钳工班长孙某受段长之
・１２０・ 化工事故案例分析与防范

命未戴面具进入器内去取，拣起石棉垫递给器外的段长随后即倒
在器内，李某又让一名钳工进入器内将班长拉上来，该钳工也未戴
面具入器内，身感无力拉不动班长，要求再进入一人帮助。又一名
钳工未戴面具主动进入器内，此时先进入的钳工倒入器内，刚进入
的钳工意识到器内有毒气，立即呼救，向器外伸手示意救援，器外
人员立即将其拉出，但已中毒昏迷。在人孔外观察的段长也中毒
昏迷。在场的另两名钳工一边给中毒者进行人工呼吸，一边呼救。
车间主任赶到现场，经过组织抢救，但因中毒严重，
３ 人死亡，
２人
经抢救脱险。
２．事故原因分析
（１）抽盲板过早，使运行系统中的老系统再生气从回流塔出口
倒入新系统管道；而管上闸阀内漏，窜入新系统的再生器，是导致
进入器内人员中毒的直接原因。
（２）段长指令工人进入有毒容器，进器人员均不戴防毒面具，
是造成多人中毒的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）违反维修安全规程，过早抽盲板。违反化工部颁布的进入
容器的“八个必须”规定，对进入的容器不置换，不隔绝，也不办入
器申请，如同埋下了事故的“定时炸弹”，发生事故是必然的。
（２）车间干部安全素质差，特别是段长安全意识和安全知识
差，违章指挥，是这次事故的直接责任人。
４．防范措施
（１）该厂应按进入容器作业安全要求对干部加强安全技术培
训，对职工加强气体防护知识教育。
（２）严格抽堵盲板作业，对每一个抽堵盲板处设标牌表明位
置。再生器内作业时，必须使用盲板与运行系统可靠隔绝。
（３）对再生系统进行改造，更换内漏阀门，使新老系统再生气
互不窜流。
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１２１・

!"#$%%%%盲目投料!钡浆槽中毒事故
１．事故经过
河南省某化工总厂硫酸钡分厂是与总厂签订经济承包合同、
独立经营核算的单位。１９９６ 年 １２ 月安全大检查时，发现该分厂
安全生产问题严重，检查组决定立即停产整顿。但分厂停产后没
有认真整顿，一个月后，在基本未整改的情况下，以“加工收尾”为
由，要求复工，且在未经上级批准复工的情况下擅自复工。由于操
作工不懂安全生产知识，为了完成分厂领导布置的“多出产品多得
益”的任务，盲目投料，将大量硫酸直接泼入钡浆槽内，槽周围附近
硫化氢气体猛增，一名操作工余某不知危害跳入槽中搅拌钦浆，当
即中毒死亡。接着又有三名工人也因无知、无措施跳入毒槽内救
人，也相继中毒身亡。此后，又发展到有 １５人先后下槽救人，所幸
槽中的气体已逐渐扩散，使这１５名中毒者经医院抢救后生还。
经查，总厂与分厂的经济承包合同中，只包产量、利润，没有包
安全等事项。分厂干部和操作工除厂长一人外，全部雇用农工，分
厂没有对他们进行正规安全操作训练就任意让他们上岗操作。
２．事故原因分析
（１）企业改变投料方式，操作工盲目增加硫酸直接投料，使槽
内物料发生剧烈反应，产生大量硫化氢气体。这是造成这起事故
的直接原因。
（２）分厂领导敷衍停产整顿，私自恢复生产，在生产条件不具
备的情况下，灌输多出产品多得益的思想，唆使操作工蛮干。这是
导致这次中毒事故的主要原因。
（３）分厂平时对操作工缺乏防中毒事故教育和中毒救护知识
教育，是造成抢救过程中扩大中毒伤亡的重要原因。
・１２２・ 化工事故案例分析与防范

３．暴露出的问题
（１）事故暴露出总厂和分厂在经济活动中签订的合同里只要
求产量、利润，是一项没有安全灵魂的以包代管的经济承包合同，
即只求效益，放弃安全。分厂使用一批没有化工知识的人，又以经
济利益为诱饵，让其使用不合格的工艺、设备，而操作工在利欲的
驱动下，冒险蛮干。
（２）事故反映出从分厂厂长到操作工对本作业缺乏应有的防
中毒知识和应有的防中毒劳动保护措施。
（３）在发展地方经济中，该地区化工主管部门存在的忽视安全
生产、以包代管的深层次管理问题未能及时制止。
４．防范措施
（１）严格生产硫酸钡审批制度。对不具备条件下不符合生产
硫酸钡能力的企业，要严格把关，加强监督检查。对违反规定，不
经批准，非法生产者，一经发现，要坚决取缔，严肃处理。
（２）领导必须带头执行规定。领导要认识到自己肩上负有确
保安全生产的重任，认真提高安全意识，正确处理安全与生产、效
益的关系，真抓、实干，按科学规律办事，才能把生产搞好。
（３）加强对农民工的教育管理。首先把好进人关，然后进行系
统的安全教育和生产知识培训，使之具备必要的生产知识和安全
防护意识。

!"#$%%%%清理反应器引起窒息事故
１．事故经过
山东省某厂６万吨／年苯乙烯装置是该厂３０万吨乙烯工程的
配套项目。它采用了美国的专利技术和基础设计，以引进关键设
备、仪表和部分材料的方式进行建设，于 １９８８ 年建成投产。该装
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１２３・

置烃化单元的烃化反烃化反应器出料系统进行到 １９９０ 年 ２ 月经
常发生堵塞现象，不得不降负荷生产，严重影响正常生产。２月２５
日烃化单元研究决定对该反应器进行停车处理。２月２７日上午８
时反应器开始按停车处理方案停车，反应器倒空，打开人孔到 １８
时开始组织人员进入反应器清理。在未对反应器内沉积物用水冲
洗置换的情况下，清理人员便轮换入器清理。清理工作不断进行，
已进行了五六人次，至２３时，最后一个清理人员下去，清理完毕后
就准备去吃饭休息。２０ 多分钟过去了，沉积物被不断地清理出
来，由于他们消耗体力太大的缘故，在爬软梯过程中，快到出口时，
软梯不断晃动、扭曲导致了呼吸长管与绳子缠在一起，造成了窒
息。虽然组织了抢救，但由于出口太小，加之窒息者无法配合，延
误了抢救时间，同时氯化氢及其他有害气体浓度高，导致了窒息死
亡事故。
２．事故设备及清理过程
烃化 反 烃 化 反 应 器 是 一 台 形 似 套 筒 式 的 反 应 器，该 器 高
１０３６０ｍｍ，
内筒采用哈式合金材料，直径 １３５０ｍｍ，外筒采用碳钢
材料，内衬耐酸砖，四氢呋喃胶泥勾缝，内衬厚度 １７３ｍｍ，外筒直
径２４９０ｍｍ。两筒之间距为３９０ｍｍ，反应器顶部采取缩口人孔。
在该反应器正常工艺操作中，需要特别注意控制好原料乙烯
和干苯比率，催化剂用量及原料中水含量，以保证最佳的反应效
果。除此之外，还应严格控制反应器温度、压力、液位等参数，以保
证装置的安全平稳生产。
在实际开车过程中，出现对原料质量控制不严格，对干苯带
水、多乙苯重组分多等中间产品质量问题重视不够，从而造成了水
与三氯化铝络合物及重组分形成沉积物附着于反应器壁和管壁
上，导致出料线被堵、生产不正常。在这种情况下，只能停车清理。
所用清理工具：连体衣、长管式呼吸器、防爆灯、塑料桶、软梯、
绳子、手电筒等。
・１２４・ 化工事故案例分析与防范

清理方法：清理者穿好连体衣、戴好长管式呼吸器，顺着软梯
进入外筒，然后放入防爆灯、塑料桶，清理者把沉积物用铲子铲起
装入塑料桶，晃动绳子，由监护人员提出倒掉。对于出料环管小孔
的清理用铁丝清理。
监护：由于两筒之间只有 ３９０ｍｍ，清理者进入后，几乎没有活
动空间，只能侧身作业，并且 ５ 根绳子一同放入，很容易缠绕在一
起，所以监护人的作用十分重要。尤其是呼吸长管是不能被缠绕
和挤压的，清理者工作大约 ２０ｍｉ
ｎ就得上来，否则长时间工作后，
体力消耗过大，易发生危险，监护人应及时让清理者出来。
３．事故原因分析
（１）由于对较先进的设备技术未做到真正意义上的消化吸收，
没有吃透烃化反应器中沉积物的特点，不知道可以用水冲洗或用
蒸汽吹扫蒸煮器内沉积物，不清楚水与作为勾缝用四氢呋喃不会
起化学反应，清理者便盲目进入器内作业。这是造成这起窒息死
亡事故的根本原因。
（２）由于反应器未用水冲洗置换，以致反应器中存有大量的氯
化氢、苯、乙苯及多乙苯等有害气体。随着不断地清理，沉积物中
的氯化氢、苯等不断地挥发并在器内积聚，提供了可能发生窒息中
毒事故的物质条件。
（３）清理人员工作时间太长，体力消耗过大，同时在活动空间
狭小环境中作业，身体长时间保持一个姿势，身体比较僵硬，在爬
软梯过程中可能是着急的缘故，造成了呼吸长管与绳子缠在一起。
在呼吸极度困难的情况下，本能地摘掉了防毒面具，造成了氯化氢
及其他有毒有害气体大量吸入，最终导致窒息死亡。
４．暴露出的问题
（１）停车处理方案考虑不周，工作准备不充分，入器前未对器
内进行冲洗、置换，对其危险性认识不足。
（２）对引进的反应器特点没掌握，误认为反应器不能进水，缺
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１２５・

乏器内沉积物的处理知识。
（３）烃化单元安全管理有漏洞，违反了“关于容器内作业应做
好安全措施”的规定和要求，未认真执行“入器前必须对器内沉积
物进行分析确认”的规定及“在险情较大的容器内作业，监护人应
随时与容器内取得联系”的规定。
５．防范措施
（１）夜间尽量不进反应器清理作业。
（２）对于引进的设备技术，要具有一种“打破砂锅璺（问）到底”
的精神，专注于工艺过程的每一个环节，掌握设备及反应物特点，
提高驾驭能力。
（３）严格生产操作，把好原料质量关。
（４）对于反应器内沉积物，可以采用水冲洗，必要时可进行蒸
汽吹扫蒸煮处理。

!"#$%%% 风洞内转动设备伤害事故
１．事故经过
１９９４年１２月，兰州市某化工公司大化肥用发电机（３６ＭＷ）
安装完工后备用，于１２月１３日１３时４５分启动该机时，因机上导
轴承温度表回路不正常而无法使用又停下处理，由自动化班负责。
该班长詹某不办作业证只打电话给中控室值班长张某说：
“我要进
入风洞检查，如果开机要先告诉我”，张答：
“你搞，没有你的通知我
不会开机”
（此电话记录，未通知副值班长和其他人）。詹某带领本
班李某等人就这样在没有任何安全保障的情况下揭开人孔盖板下
了风洞，站在风洞内发电机转子轮辐上作业。当日 １４时５７分，副
值班长兰某在风洞外询问自动化副班长陈某维修情况并提议开机
试一试，陈不反对，兰某未向值班长詹某汇报，也没有进行启动前
・１２６・ 化工事故案例分析与防范

检查，就在发电机层按了两次启动按钮，因切换开关触点有问题，
机组（包括发电机）未能启动。但到 １５ 时 ０３ 分时，兰给值班长张
某打电话要中控室给一个开机指令，让机组转起来看看调速器还
有没有问题，值班长张某忘了“电话”讲的詹某等人在风洞内工作，
就下令开机，机组１８
ｓ达到额定转速１２５
ｒ／ｍｉ
ｎ，风洞内在转子上作
业的詹某侥幸逃出，头部缝三针，臀部挫伤，右脚指一根骨折，李某
被转子轮辐绞住身体，血肉横散在挡风板下面，当场死亡。
２．事故原因分析
（１）作业人员詹某未办入洞申请，揭开人孔盖板冒险入洞站在
发电机转子上作业，是造成这起事故的直接原因。
（２）值班长张某未制止詹某等人违章进入洞内，没采取拉开发
电机开关及其他防止水轮机转动的安全措施，未将电话内容记录
下来，未告诉副值班长和其他人风洞有人作业，又忘了“电话”便下
令开机，是造成这起事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）作业人员违章作业，值班长失职，副值班长违章失职，造成
该起恶性事故。
（２）缺乏安全意识，作业现场指挥秩序混乱。
４．防范措施
（１）严格执行转动设备维修规定，必须办理入洞作业申请并得
到批准方可进行；要可靠地切断电源，启动按钮挂封牌。
（２）设监护人，检查启动前的安全措施，统一内外联系信号。
（３）规范生产现场管理秩序，禁止盲目指挥和违章操作。
 第４ 章 进入容器事故案例 ・１２７・

!"#$%%%硫化塔内持电焊把切割时触电事故
１．事故经过
１９９６年７月１９日白班，河北省某化工三厂电工班根据车间
安排，到硫化塔内进行筛板分布锥气割工作。该班历某未戴绝缘
手套持电焊把进入塔内，站稳后招呼塔外同志接上电源，将焊把插
头插进插座，在手拿焊把准备切割时，触及焊把接线处的漏电处，
历某被电击伤，经抢救无效死亡。
２．事故原因分析
电工历某手持的电焊把线接头处漏电，且未使用绝缘手套，是
造成触电事故的直接原因。
安全技术措施不落实是事故的主要原因。
３．暴露出的问题
作业前安全检查不严，电焊工具带病使用，未安装漏电保护
器，反映出入塔动火作业考虑不周，安全管理不到位。
４．防范措施
（１）塔内用电焊使用前应严格检查，要配备触漏电保护器。
（２）操作人员要戴电焊手套。
 ! ! " #$%&’()*

!!!!!! 化工装置分层布局的较多!高处作业的机会也多" 高处作业

时!事故发生率高!伤亡率也高" 发生高处坠落事故的原因主要是
高处作业不系安全带#不戴安全帽#不挂安全网!孔$洞%#坑无盖
板或检修中移去盖板!平台#扶梯的栏杆不符合安 全要求或临 时
拆除栏杆后没有防护措施#不设警示标志!梯子使 用不当或梯 子
不符合安全要求!脚手架有缺陷!不采取安全措施 登上不牢固 的
结构物上作业!高处作业用力不当#身体失稳!工器具失灵#配合
不好时危险物料伤害坠落!登高触电坠落!起吊坠落等" 本章通过
选择的典型案例说明不同原因所造成的各种高处坠落事故 !来提
高人们的安全警觉性和安全管理水平"
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１２９・

!"#$$$$$高处作业未系安全带坠落伤亡事故
１．事故经过
１９９２年２月１１ 日上午，上海市某化工厂合成车间为消除 ２
号铜洗塔下盖法兰面泄漏，停塔排除铜氨液。当日 １５ 时 ３０ 分左
右，
车间化工作业二班班长孙某未系安全带就登上竹梯拆塔底根
部排污阀，未见铜液排出，认为塔内铜液已排净，当拆卸塔下盖用
顶丝顶无效时，为方便就顺手拿起楔铁从对面撬入，在用力过程中
１ｍ 高处坠落至一楼室
楔铁脱出，脚梯滑动，重心偏移，孙某从 ５．
外地面，头部严重受伤，失血过多死亡。
２．事故原因分析
（１）按《高处作业安全规程》
（ 下称高处作业规程）规定，这起
１ｍ 高处作业应属于二级高处作业。孙某进入作业区时，不系安
５．
全带，不戴安全帽，违章作业是造成这起事故的直接原因。
（２）搭靠的扶梯下面无人扶梯监护，无脚手架，是造成事故的
主要原因。
３．暴露出的问题
（１）事故反映出进入高处作业的人员安全意识欠缺，为图方
便，违反高处作业规程的规定。
（２）作业现场环境不良。
４．防范措施
（１）严格高处作业规程规定的作业条件，凡从事高处作业的人
员，必须按规定系好安全带、戴好安全帽，作业前要检查，作业中应
正确使用防坠落用品。教育职工在这种无牢靠立足点条件下进行
高处作业时，更要注意作业人员的自身保护。
（２）应增设钢制脚手架，确保高处作业安全。
・１３０・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$未正确使用安全带坠落伤亡事故
１．事故经过
１９９７年７月６日，贵州省某氮肥厂原料车间安排宋某到煤槽
提升机上处理原料被堵问题。上午 ８时３０分，车间安全员蔡某在
对作业现场安全检查时，发现宋某的安全带拴在提升机口附近的
混凝土坚面的水平拉筋上，且没有固定，当即叫宋某重新拴安全
带，宋某当时答应：
“ 好，我马上就拴好”。蔡某在得到宋某的承诺
９ 时 ２０ 分
后，便到其他工段去了。蔡某离开后，宋某仍没有改正，
许，宋某在工作时，因用力不均身体失控，掉进提升机料孔，身上系
的安全带从混凝土拉筋上滑出，宋某顺料孔坠入一楼料坑内，坠落
高度１２ｍ，肠子摔断，头颅损伤，经医院抢救无效死亡。
２．事故原因分析
（１）宋某未正确使用安全带、未拴在固定牢靠的位置上，又不
听从安管人员劝告，是造成这起事故的直接原因。
（２）高处作业安全带不具有实效性，也没有其他防坠落设施，
是这起事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）宋某自我防护意识差，违反高处作业安全规程。
（２）对发现的事故隐患监管力度不够，安全带使用缺陷没有及
时消除，导致事故的发生。
４．防范措施
（１）强化安全管理，加大作业现场的监管力度，加强高处作业
人员的安全教育。
（２）对安全带使用缺陷要认真及时整改，没有完全整改好事故
危险，决不冒险作业。
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１３１・

!"#$$$$$架空管廊上紧阀门时坠落伤亡事故
１．事故经过
１９９５年１０月２１日，河北省某石化股份公司烯烃厂一班操作
工赵某到无平台、无护栏的架空管廊上紧管线阀门，操作时用力过
大，扳手把秃，人向后冲坠落。因未系安全带从 ２．
４ｍ 高处坠至地
面，造成腰、椎骨二处骨折。
２．事故原因分析
事故原因主要是赵某在上到无平台、无护栏的管廊上作业时，
用力过大，扳手紧阀门时把秃，以致失足坠落。同时，登高作业没
有佩带安全带。
３．暴露出的问题
从这起事故中可以看到，该企业和职工对架空管廊上进行的
高处作业的安全责任意识不强，图省事，忽视安全。
４．防范措施
（１）在这种无平台、无护栏的管廊上进行的高处作业必须系安
全带或设其他安全防护设施。
（２）作业人员应思想集中，站好位置，谨慎操作。

!"#$$$$$清洗锥顶盐桶时滑落伤害事故
１．事故经过
１９９２年１月３０日，浙江省某联合制碱及氯化铵生产厂联碱
车间在清洗锥顶盐桶时，车间管理人员齐某从桶顶人孔查看洗清
位置，因桶顶是锥形，又无防护围栏，天冷结冰，不慎从 ５．
５ｍ 高处
・１３２・ 化工事故案例分析与防范

桶顶滑落至地面，造成右股骨骨折。
２．事故原因分析
事故的直接原因是盐桶锥面处无安全措施，齐某冒险登上高
处作业所致。安全意识差是造成事故的主要原因。
３．暴露出的问题
对违章冒险作业习以为常，有章不循，按自己认为可行的方式
办事。在盐桶顶面的冰不清理，又不考虑采取其他安全措施的情
况下，上到锥面上作业，埋下了事故隐患。
４．防范措施
（１）严格高处安全作业制度，作业人员必须持有作业证，在做
好各项安全防护措施情况下方可登高作业。特别是类似这种锥顶
容器顶部周围应设置安全围栏。
（２）组织职工认真总结事故教训，加强安全学习，增强按章作
业的自觉性。

!"!#####清槽爬梯时坠落事故
１．事故经过
１９９７年５ 月 ９ 日，贵州省某树脂厂聚氯乙烯车间 １３．
５ｍ３ 聚
氯乙烯浆料沉析槽内壁因污垢较多，出料后车间派清釜工张某、于
某等去处理。为防止作业时掉下槽底，张某等腰部捆上棕榈安全
绳但没有拴在该槽的任何位置，就急忙进入槽内。张站在槽内软
梯上作业时，因其被登扭动，张某手抓空，从 １．
８ｍ 高处坠到槽底，
造成脊椎骨折、脱位，致重伤。
２．事故原因分析
这次事故原因主要是张某腰上捆的安全绳没拴在槽的可靠位
置上，脚下梯子被登扭动时，身体失衡倾跌槽底。
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１３３・

３．暴露出的问题
（１）车间在布置工作时安全管理不到位，忽视沉析槽内作业。
（２）张某工作经验不足，自我保护意识不强，虽系安全带但未
固定，形同虚设。
４．防范措施
（１）在这类槽内进行的高处作业应办理作业证，由厂安全部门
审核后，报主管厂长或总工程师批准，并派专人监护。
（２）严格按操作规程要求系安全绳于槽外人孔旁，班组要坚持
班前、班中的安全检查，切实消除有关隐患，确保安全作业。
（３）该槽内作业时，还应遵守氯乙烯聚合釜清釜作业的有关
规定。

!"#$$$$$吊盐口未设护栏坠落身亡事故
１．事故经过
１９９０年１月１３日，四川省某化工厂联碱车间一名操作工王
某在车间四楼吊盐作业，当盐包吊至四楼后，王便探身用手拉绳子
来调整方向，不慎从１２．
５ｍ 高处的吊盐口坠落，经抢救无效死亡。
２．事故原因分析
事故原因主要是王某在四楼吊盐口没有任何安全防护措施的
情况下探身拉绳，在绳的反作用力下致身体失控而坠落。
３．暴露出的问题
缺乏安全意识，对危险点的监督控制不严，冒险违章作业。
４．防范措施
（１）进行安全教育，贯彻“安全第一，预防为主”的方针，吸取
教训。
（２）进一步完善企业高处作业安全操作制度，对作业地点吊盐
・１３４・ 化工事故案例分析与防范

口周围增设防护围栏，吊盐作业时应系好安全带方可作业。

!"#$$$$$安装孔盖板移去致人坠落事故
１．事故经过
１９９２年３月２２日 １６ 时 ４５ 分，山西省某合成氨厂合成车间
安装压缩机，安装队起吊工将 ６ 号压缩机辅机由一楼经安装孔吊
至二楼后停止起吊。起吊工刘某检查周围障碍情况，当抬头眼望
上方盖板吊空处时，踏空下坠至一楼水泥地面上，坠落高度 ５．
４ｍ，
造成头部损伤，内脏出血，经抢救无效，于 ３月２４日１３时３３分死
亡。
１９９２年８月１８日，安徽省某甲醇厂更换 １ 号循环机进口阀
时，当日１６时３０分左右一钳工赵某撬起进口阀上部一块盖板，形
成７７０ｍｍ×７１０ｍｍ 的安装孔洞后，随即去拿工作用的葫芦而离
开该处，该孔洞也未进行围护或留人看护。１７ 时 １０ 分，恰逢该厂
设计科 相 某 路 过 该 处，未 留 心 察 看 楼 面 安 装 孔 踩 空 下 坠 地 面
（４．
５ｍ），使头部受重伤，构成开放性颅内脑损伤，经抢救无效于 ２０
时死亡。
２．事故原因分析
上述两例高处坠落原因基本类似，都是由于有关人员对设备
安装时形成的安装孔隐患（盖板移去未复位）重视不够造成的。前
例是在未采取安全防护措施的安装孔处，作业人员（起吊工）不看
脚下，踏空下坠。后例则是路过人对未采取安全防护措施的安装
孔不注意观察，踩空下坠。
３．暴露出的问题
（１）升降（吊装）孔洞现场隐患没有引起重视。该企业作业现
场孔洞管理措施缺乏，未设置孔洞区域警戒护栏或采取其他防护
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１３５・

措施。
（２）受害人安全意识淡薄，行动不谨慎。
４．防护措施
（１）加强移动盖板的孔洞管理，对移去盖板的孔洞及时进行封
堵，确因工作需要预留的也应设临时围栏或派人看护。除有关人
员外，不准其他人员从作业点孔洞处通行或逗留。
（２）教育职工提高自我保护意识，在作业点孔洞附近行进或后
退时要看脚下和头上有无隐患，以防发生意外。
（３）制订盖板吊装安全操作规程。

!"#$$$$$平台扶梯口作业时不慎坠落事故
１．事故经过
１９９８年７月２０日 １０ 时 ３０ 分，青海省某化工集团公司钾肥
厂选矿车间维修钳工丁某、宋某、王某三人在分解操作平台安装
ＤＦ－１６型浮选机。丁某在分解平台的扶梯口处指挥吊装时，从高
出浮选平台４．６ｍ 的分解平台扶梯口坠落至下方浮选平台。因没
有戴安全帽，造成头部着地颅骨粉碎性骨折，立即送往医院抢救。
经抢救无效，于７月２４日６时４０分死亡。
１９９９年１月２０日 １４ 时 ５０ 分，四川省某化工集团公司联合
制碱分厂修理精洗塔水封池二、三级水泵时，修理工葛某从离地
６ｍ 的维修平台上坠落致重伤。是日，修理工葛某站在维修平台
２．
上， 背向维修平台的扶梯口，手持钢钎（长 ０．
２ｍ）的小头撬法兰螺
孔（孔深仅２５ｍｍ），
１４时５０分，钢钎滑脱，葛某从该平台扶梯口处
坠落地面致重伤。
２．事故原因分析
（１）这两起高处坠落事故发生情况基本相似，都是作业人员在
・１３６・ 化工事故案例分析与防范

高空平台扶梯口处作业中不慎失足，从未封堵的扶梯口坠落造成
的。
（２）从现场环境调查可知，钾肥厂分解平台面积 ４５ｍ２，周围护
栏高１ｍ，高出浮选平台４．
６ｍ，扶梯口处挂有当心坠落警示牌。所
以，从现场调查分析认为，这起事故原因主要是丁某指挥吊装件行
车时，站在扶梯口处注意力集中在吊物上，忽视了作业环境特别是
扶梯口未设栏杆的不安全隐患，走动时从扶梯口失足而坠落。联
合制碱厂维修平台为边长２．
７ｍ 的正方形，周围设有护栏，中间放
置二级、三级水泵，东南角为 ０．
８ｍ 宽的扶梯口。所以，从现场调
查分析认为，这起事故原因除平台工作面积较窄，不好用力，钢钎
易滑动等因素外，主要是扶梯口没有采取防护措施，未能注意自身
安全的作业人员背向扶梯口，操作时后退不妥所致。
３．暴露出的问题
（１）扶梯口未封堵，平台作业现场存在不安全隐患。
（２）操作者本身不注意自身安全，防范能力不强。
４．防范措施
（１）落 实 安 全 措 施，平 台 扶 梯 口 临 空 面 设 安 全 栏 杆 或 挂 安
全网。
（２）加大平台现场安全管理力度，对重点部位实行重点管理。
（３）高处作业人员必须重视现场环境和作业条件，必须戴好安
全帽，系好安全带。

!"#$$$$$房顶作业时瓦破人坠事故

１．事故经过
１９９２年１０月１９日，河南省某化工厂苯酐车间道生炉房顶安
装烟囱烟尘取样器。当日 ９ 时许，厂安全环保科孙某等人携带准
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１３７・

备安装的烟尘取样器、工具与保险带登上房顶平台。在平台烟囱
北面附近有一个１．
５ｍ×２ｍ 见方的孔，是１９８９年安装箱式除尘器
时遗留下的洞口，由于下雨时向屋里漏雨，后来行政科用木棍做支
撑，上面用石棉瓦盖上。这次孙某等人在平台上作业时，直接向石
棉瓦上踏去，结果石棉瓦破裂，孙某从 ６．
５ｍ 高处坠落至屋内水泥
地面上，头部严重摔伤。
２．事故原因分析
（１）孙某对事故现场环境缺乏了解，踏到无固定垫板的石棉瓦
上，瓦破人坠。这是造成事故的直接原因。
（２）遮盖石棉瓦的孔洞危险部位未设置有效的安全防护措施，
是造成这起事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）对平台现场隐患未及时消除。该厂二年前安装箱式除尘
器时，开口过大，留下孔洞，后临时用石棉瓦遮盖，构成事故隐患长
期无人过问。
（２）忽视安全，违反化工部安全生产“禁令”中“石棉瓦不固定
好垫板不准作业”的安全规定。
４．防范措施
（１）应在石棉瓦这类易碎裂材料的结构物的醒目处挂上警示
牌，以防误踏。
（２）将孔洞用水泥制板封盖。

!"#$%%%%天花板框架下陷人坠落事故

１．事故经过
１９９６年１１月２６日，天津市某化工制药厂六车间电工班指派
电工黄某和丁某在车间天花板上调整电气线路。二人接到通知后
・１３８・ 化工事故案例分析与防范

未多考虑就进入作业面，工作到当日 ９ 时 ２０ 分左右，天花板木框
架突然下陷，致使正蹲在天花板上精心安装线路的黄某从 ４ｍ 高
处掉下来，当即口吐白沫，不省人事，经抢救无效死亡。丁某眼疾
手快，在下陷的瞬间，抓住了天花板上面的主椽木，才免遭不幸。
２．事故原因分析
（１）天花板木框架局部没有用钉固定，施工质量差，以致承重
后下陷。这是造成事故的直接原因。
（２）电工对天花板的牢固性和负重能力估计不足，作业前未对
其采取加固措施，作业中没有系安全带，当天花板框架下陷时措手
不及，是黄某坠落的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）天花板木框架施工不规范，存在着先天缺陷和后天管理松
懈问题，为这起事故的发生埋下了隐患。
（２）电工的安全素质低，导致人为过失产生不安全行为，说明
该厂对电工培训不到位。
４．防范措施
（１）在天花板上调整线路时，应采取必要的加固措施，如加垫
板、打花撑等。
（２）登高作业必须系安全带。

!"#$%%%%竹梯晃动人坠落事故
１．事故经过
１９９６年１０月６日，黑龙江省某磷氨厂合成车间操作工余某
攀上 ９．
５ｍ 高的竹梯进行水洗塔顶一阀门更换，在地面安排两人
扶梯监护。当余某在变换姿势时，脚登竹梯晃动打滑，监护人扶不
稳梯子，人和梯子一块倒在地上，余某不省人事，被急送医院抢救
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１３９・

脱险。经法医鉴定：余某系闭合性腹部损伤，内脏脾破裂，后将脾
切除，其伤残等级为９级。
２．事故原因分析
余某在变换姿势时，重心偏移，导致竹梯晃动打滑倒地，是造
成事故的直接原因。安全防护措施不全，登高作业不系安全带，扶
梯人员配合不力，是造成事故的主要原因。
３．暴露出的问题
从这起事故反映出作业人员登高安全知识贫乏，对其作业中
的危险性认识不足，疏忽大意，也说明企业对职工安全教育培训不
到位。
４．防范措施
（１）教育竹梯登高人员作业时必须注意力集中，切忌麻痹大
意，要训练手、眼、脚的协调能力，尤其要站稳脚的位置，使其身体
保持平衡协调。
（２）登高人员作业前要对竹梯和其他登高设备及防坠落用品
进行全面检查，不符合安全要求时绝不冒险作业。
（３）监护人应尽职尽责，把眼光盯住登高作业人员，扶梯要牢
稳，防止失稳出现危险。

!"#$%%%%脚手架搭设缺陷坠落事故
１．事故经过
１９９３年８月６日，内蒙古自治区某化肥厂对合成车间脱碳设
备进行探伤拍片。该厂搭设了用竹笆作踏脚板的 ６ｍ 高脚手架，
立杆间距为 ２．
３ｍ、小横杆间距为 ２．
４ｍ。当日晚韩某和白某站在
６ｍ 处固定好拍摄器材。当韩某右脚踏上竹笆上单足
距脚手架０．
移动时，踏翻了未固定牢靠的竹笆，从脚手架外面坠落，在送往医
・１４０・ 化工事故案例分析与防范

院途中死亡，而白某坠地受轻伤。
２．事故原因分析
事故的直接原因是脚手架未按规定标准搭设，竹笆两头未能
放在横杆上固定牢固。韩、白登高作业时没有办理高处作业证，未
系安全带是事故的主要原因。
３．暴露出的问题
事故暴露出脚手架搭设完毕后，没有经专业部门进行质量和
安全的检查，使搭设存在的缺陷没能被及时发现，说明管理工作
粗放。
４．防范措施
（１）企业一定要建立健全安全组织和完善岗位责任制，加强现
场管理和监督检查工作。
（２）教育职工高处作业必须按规定配戴安全帽、系好安全带。
（３）车间高处作业使用的脚手架材料、搭设连接与固定方法必
须符合脚手架安全要求。使用前应由安全技术部门检验合格后方
可使用。

!"#$%%% 钢脚手架横杆滑动坠落伤害事故
１．事故经过
１９９４年７月１８日，湖北省某聚乙烯厂三班在精馏塔进行维
修，班长叶某在塔顶进行准备工作，操作工桑某进行监护。上午 ８
时４５分当叶某脚踩在塔外 ５ｍ 高脚手架横杆上时，横杆突然下
滑，导致叶身体失控后仰坠落 ２．５ｍ，头后部及身体撞击在钢脚手
架及塔壁上。事故发生后及时送往医院进行抢救，但因大脑受伤，
抢救无效死亡。
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１４１・

２．事故原因分析
（１）事故的直接原因是脚手钢架扣件被松动。１９９４年７月１６
日，该厂一班在进行精馏塔作业时，由于作业需要，将该钢脚手架
一排横杆扣件拆松，让出位置给其他工作以方便。当天未再进行
精馏塔工作，第二天（星期天）未能继续工作，
１８ 日又转到另一作
业面作业，横杆扣件未复原，横杆拆松情况又未通知车间安全员，
埋下了事故隐患。
（２）事故的主要原因是作业现场管理存在缺陷，脚手钢架扣件
被松动未及时恢复原状。
３．暴露出的问题
（１）事故暴露出三班在作业中，叶某等人只忙于工作，忽视安
全，未对作业用钢脚手架进行安全检查，未能发现扣件松动。
（２）车间及安全员对作业现场的安全监督检查不力，现场作业
班组之间互相沟通不够，脚手架钢架扣件松动后未恢复原状这一
隐患既无交代又无警示标志。
４．防范措施
（１）加大对班组安全活动的力度，在作业现场班组必须坚持每
天班前安全检查，及时发现隐患。全班人员要相互提醒，注意安全
生产。
（２）高处作业时要遵守安全操作规程，作业人员必须认真对作
业环境、脚手架扣件等进行检查。
（３）班组与班组间的工序交叉作业时，要互相通气；动用过的
设备、设施要恢复到安全状态，要把“三不伤害活动（不伤害自己，
不伤害他人，不被他人伤害）”落到实处。
（４）作业现场的车间、班组安全员安全检查必须到位并充分发
挥作用，检查中要做到细致、认真、严格，确保安全工作不留死角。
・１４２・ 化工事故案例分析与防范

!"#$%%% 违章乘提升机坠落事故
１．事故经过
２０００年８月２２日，陕西省某化工厂氮化车间生产准备工齐
某手拿维修材料不愿步行上三楼，便喊三楼操作工余某用载货提
升机送他上三楼。当载货提升机载到三楼楼板处时，提升机轴泵
损坏，齿轮啮合脱离，齐某与提升机货盘一同坠落一楼，造成齐某
双脚踝骨以下粉碎性骨折。
２．事故原因分析
（１）齐某违章乘提升机和余某违章操作提升机是造成这起事
故的直接原因。
（２）提升机存在缺陷是事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）违反提升机安全规程中“货运提升机严禁载人”的安全规
定。齐某不愿步行上楼，违章进入提升机，余某不进行劝阻而违章
操作，其结果造成人身伤害。
（２）设备维修不善，存在隐患。由于该机长期使用，磨损部分
没有及时维修，使外门不能严密关闭，且车间领导和有关人员多次
使用均没有提出“有危险不能使用”的意见。这次事故后，经检查
有５项缺陷，说明该机没专人维护管理，长期带病运行。
４．防范措施
（１）对提升机加强安全检查，进一步完善安全操作规定和定期
检验维护制度，规定提升机专人负责操作和维修管理。
（２）提升机的操作人员必须持证上岗，定期考核；对检修人员
及有关人员每年进行一次提升机安全技术教育，以提高个人安全
意识。
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１４３・

（３）加强提升机使用中的制度保证。研究制订提升机不正常
时的规定。当发现有缺陷时必须停止使用，并采取适宜措施解决。

!"#!$$$$主厂房合成间砌墙坠落事故
１．事故经过
１９９４年６月２８日，浙江省某化工公司电化厂房主项目经理
部装修班担任合成间东端墙砌砖。该班泥砖工翁某（农民合同工）
按班里安排在聚合间东端墙第二层框架梁上作业。当日 １５ 时 １０
分，墙体砌至第三层高时，翁某觉得脚手架（搭在墙体外侧）的大横
杆有碍，站在脚手架上不方便，就改站到砌的墙体（一砖墙）上作
业，当脚移动时不慎脚下的一块砖被踏翻并向墙体内侧掉落，翁某
５ｍ。坠落中头上的安全帽脱
也随砖一同坠落地面，坠落高度 １２．
落飞出，后脑部着地，在场职工立即将其送往医院，因脑外伤伤势
过重，经抢救无效于当日１５时４０分死亡。
２．事故原因分析
翁某图方便，站在一砖墙上冒险作业是事故的直接原因。安
全帽未按规定系牢，使其在坠落中脱落飞出，是造成头部伤势过重
的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）事故反映出作业人员在作业中不执行高处作业安全规程，
随心所欲地行为和操作。
（２）班长未及时制止本班作业人员的违章行为，班中安全检查
工作不力。
４．防范措施
（１）应在墙体内侧离地面２ｍ 以上位置设置安全平网。
（２）应利用框架柱在其外侧高出脚手架大横杆 １ｍ 左右位置
・１４４・ 化工事故案例分析与防范

设临时简易栏杆，待墙体砌筑到这一高度后及时拆除，以防在墙体
上冒险作业者发生类似事故。
（３）对从事高处作业的农民合同工要有带班人员进行监护。

!"#$%%%%箅子板滑动坠落伤害事故
１．事故经过
１９９３年７月２１日 ２０ 时 ３０ 分，辽宁省某化工厂合成车间设
备室副主任高某带领２名维修人员为维修２号循环机入口活门来
到生产现场。再次检查后取出出口活门，为了顶出入口活门（该活
门一直取不下来），就在中央螺栓上扭上一个丁字型工具。高某用
一根长１．
６７ｍ、一端有丝扣直径３２ｍｍ 的铁棍作为撬杠，将有丝扣
一端插在入口活门的正下方铁箅子东侧孔内作为受力点，撬杠中
部卡在丁字型工具上，摆动几下未取下，此时另一操作工杨某前来
协助，致使受力的无销钉铁箅子板向东滑动，连同二人和工具一起
从４．
５ｍ 的二楼坠落到一楼。高某伤势过重，抢救无效于 ２２ 日凌
晨死亡，杨某造成右股骨、颈部粉碎性骨折。
２．事故原因分析
（１）选用铁箅子板作受力点且无销钉稳固，导致受力时滑动脱
落，这是造成事故的直接原因。
（２）高处作业未系安全带，是造成事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）箅子板放置不安全，危险部位未设安全设施，文明生产
较差。
（２）厂和车间领导曾多次检查工作，但未发现隐患，说明只看
表面，未能深入，对现场监督检查不力。
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１４５・

４．防范措施
（１）加强从领导到职工的安全教育，领导要切实落实作业前的
监督检查制度，做到责任到人，发现隐患及时排除，确保安全作业。
（２）加强作业现场的安全管理，对危险部位设置安全栏杆或其
他安全设施，作业现场要做到文明作业。

!"#$%%%%高空钢梁上作业时坠落死亡事故
１．事故经过
１９９８年６月８日，兰州市某建安公司宁化项目部在宁夏化工
厂２２０
ｔ／ｈ锅炉安装中，钳工张某在锅炉水冷壁东南角标高为 ３０．
２ｍ 的钢性梁作业位上测量数据。当做完测量数据标志后，准备起
身返回平台时，身体撞到背后的防爆门上，重心失控，坠落至地面，
送往医院抢救无效死亡。张某腰中虽拴有安全带，但没有系到固
定地方。
２．事故原因分析
（１）按高处作业规程规定，在高度为 ３０．
２ｍ 的钢梁上作业系
特级高处作业。张进入作业区作业完成后，起身返回时不注意周
围环境，导致身体撞到背后的防爆门上，重心失控。这是发生坠落
的直接原因。
（２）张某腰拴的安全带没有系到固定的地方，是造成事故的主
要原因。
３．暴露出的问题
（１）张某安全意识淡薄、思想麻痹，在严重违反高处作业规定
中丧生。
（２）施工现场不设安全网，钢梁上不设平台，没有栏杆，对违章
作业人员监督不严，反映出企业安全管理不力，管理人员失职。
・１４６・ 化工事故案例分析与防范

４．防范措施
（１）对类似高处作业，一定要把安全生产责任制、创造良好的
现场作业环境等管理工作落到实处。作业位置垂直下方 ４ｍ 处，
架设一层安全网，且安全网数不得少于 ３层。
（２）教育高处作业人员必须熟悉现场环境，按规定穿戴好劳动
保护用品。

!"#$%%% 登高路线不当坠落伤亡事故
１．事故经过
１９９８年３月２９日 １５ 时 ４０ 分，贵州省某有机化工厂机械分
厂建修车间综合组组长安排该组操作工李某到施工现场协助钢筋
工递送钢筋。１５时 ５０ 分，李某通过焦粉成球车间的钢制楼梯先
上到焦球车间厂房的 １７． ２０ｍ 平台，然后经焦球车间平台与制粉
框架的连接马道到达制粉框架的 １７．
３５ｍ 平台。这时，为达到目
的高度，李某不按车间规定的登高人行路线行走，而是沿着施工框
５ｍ 高处的架子钢筋上继续上爬，
架的外搭设架子由该平台向 ２．
此时已喝了酒的李某失手从距地面 １０ｍ 高处坠落，当即昏迷不
醒，经医院抢救无效，于当日１６时２０分死亡。
２．事故原因分析
（１）李某不按规定的登高人行路线上行（有人行梯子而不走），
是造成事故的直接原因。
（２）自我保护意识差，劳动纪律松弛，班前喝酒，违章上行是造
成这起事故的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）当班领导管理不严，对职工的不安全行为和违章作业监督
检查不力。
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１４７・

（２）安全措施考虑不周，施工框架未设安全防护。
４．防范措施
（１）对作业现场特殊部位必须做好安全防护措施后，方可进行
作业。
（２）加强基层领导和职工的安全教育，应特别注意抓职工的自
我保护意识和反习惯性违章教育，认真执行“生产区内 １４个不准”
中的“在班前、班上不准喝酒”的规定。

!"#$%%% 夜间行走不慎坠落伤害事故
１．事故经过
１９９６年１２月３日，湖南省某化工厂三氯化磷车间维修钳工
中班石某和陈某按车间安排从自制铁梯到液氯厂房屋面上作业。
二人作业至２１时３０ 分发现材料不全，
２１ 时 ３５ 分石对陈说：
“你
去仓库领材料，我等你。”陈就赶近路从民工刚用木头临时搭起的
无安全防护的脚手架踏板上下来，因踏板有水（头天下雨）较滑，陈
不慎从３．
４ｍ 高处坠落到下面水泥地面，造成脑挫裂。当时走在
他后面的 ５ｍ 外的该车间另一名操作工吴某听到“咚”的一声响，
发现走在前面的陈某不见了，因照明灯被维修民工搭起的棚子挡
住，
光线不好，吴便打着火机寻找，发现陈躺在地上。吴喊来人一
起用车送陈于厂医务室，终因伤势过重，经抢救无效死亡。
２．事故原因分析
（１）事故直接原因是陈某前往仓库走近路过程中在脚手架踏
板上滑倒，不慎坠落丧生。
（２）脚手架照明不足，踏板上有水等隐患未及时消除，是造成
这次事故的主要原因。
・１４８・ 化工事故案例分析与防范

３．暴露出的问题
（１）夜间照明条件差，照明灯被挡住。
（２）厂房现场的脚手架，是厂里基建民工砌山护坡时从三氯化
磷车间与甲胺磷车间之间空坪上搭设的一临时脚手架，由五根杉
木合并一起，用马钉稳固，上面横钉多排木条作行走踏板，架中间
用一根木头从地面撑持，架上安全防护装置尚未完全搭起。该厂
对可能产生人行危险监察力度不够，未及时消除。
４．防护措施
（１）对生产现场及附近进行一次检查，将临时脚手架进行拆
除。另行架设夜间该厂车间照明线路，使夜间照明达到国家标准
要求。
（２）加强对职工的纪律教育，提高遵章守纪的自觉性。

!"#$%%%%拆法兰喷出蒸汽致人烫伤坠落事故
１．事故经过
１９９２年９月１９日，山东省某塑料厂乙苯脱氢单元在更换防
爆膜操作时，系统内残余蒸汽喷出，导致两人烫伤后从高处坠落
（二次伤害）。当日９时４５分，此前已处于停车状态的乙苯脱氢装
置虽经停车泄压处理，但系统内仍有约 ０．
０１ＭＰａ压力的残余蒸
汽，在维修人员打开防爆膜法兰时残余蒸汽喷出，溅到维修工孙某
和童某的面部和胸部，孙慌乱中从三楼坠至一楼，当场死亡。童某
抱着一钢管滑至一楼，造成左手腕骨折，脾脏摔伤。
２．事故原因分析
事故原因主要是由水封造成的 ０．
０１ＭＰａ的蒸汽压力未彻底
泄尽，且其温度在１００℃以上，喷出后将孙某和童某的面部和胸部
烫伤。孙 和 童 未 穿 戴 劳 动 保 护 用 品，当 蒸 汽 溅 入 身 上 后，慌 乱
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１４９・

坠落。
３．暴露出的问题
（１）系统未彻底泄压，便拆开防爆膜法兰，违反了安全操作
规程。
（２）当事人安全素质低，对作业中存在的危险性心中无数，未
落实安全防护措施。该厂对职工安全教育不够，使其缺乏安全
知识。
４．防范措施
（１）装置上防爆膜法兰拆卸作业时应将系统彻底泄压。对有
毒有害物料装置防爆膜更换时应有人监护，并按规定正确使用安
全防护用品。
（２）在高处进行的这类装置拆装作业前应开展危险点分析预
控活动，组织操作工和维修工一起分析检查，堵住诱发事故的漏洞
后方可作业。

!"#$%%%%金属梯触及旧电线触电坠落事故
１．事故经过
１９９５年８月１８日，山东省某化工能源分公司热交换站需进
行溴化锂制冷机安装，请来电工方某等人在本单位实地作业。因
天气炎热，方某在本单位３名工人帮助下，把铝合金梯子移到电源
线附近装电扇，当该梯靠稳后人们都返回各自的工作岗位。当日
９时１０分许，突然听到方某在梯上一声叫，附近职工陈某连忙跑
过去一看，见方某已触电，立即拉下电闸，杨某跑向现场只见方某
从４．
９ｍ 高处坠落，陈、杨等就地给方进行了人工呼吸，同时联系救
护车送医院抢救，经抢救无效于９时４０分死亡。
・１５０・ 化工事故案例分析与防范

２．事故原因分析
（１）经调查分析后认为，事故的直接原因是电源线（旧线）破损
漏电，并触及金属梯。当方某攀上金属梯，致使其自身形成回路而
触电坠落。
（２）事故主要原因是作业人员疏忽大意，缺乏安全检查。
３．暴露出的问题
作业环境不良，缺乏安全检查，金属梯子未采取安全措施。
４．防护措施
（１）电工应对陈旧失去绝缘性能的电线进行检查并彻底更换。
（２）使用金属梯搭靠时应避开旧线路，保持安全距离或加设绝
缘垫。
（３）努力改善高处作业点周围的环境，为作业人员创造安全的
工作条件。

!"#$%%%%自制吊篮坠落事故
１．事故经过
１９９１年１０月２２日，山东省某化工厂氨水罐防腐工程中发生
一起高处坠落事故，造成 １ 人死亡，
１ 人重伤。此前，该厂 ８ 号氨
水罐更换罐顶时，该厂自行设计制造“双臂转动升降吊篮”代替脚
手架使用。完成后在该设备防腐作业中继续使用此吊篮，使用前
加固并增设了栏杆。当防腐工作进行到第五天，即 １０月２日上午
１０时３０分时，当时高度在１０ｍ 处，突然吊篮东侧角钢扭离下沉至
４．５ｍ，防腐工梁某和王某 ２ 人坠落罐底，同时有 ８ 块架板砸在 ２
人身上，致梁某死亡，王某重伤。
２．事故原因分析
事故原因主要是吊篮设计制造有缺陷，在载人承重情况下重
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１５１・

心不平衡，致使吊篮东侧角钢扭离下沉，人随之坠落。
３．暴露出的问题
该厂自行设计制造的吊篮承载部件没有进行受力分析和设计
计算，存在不安全因素；投入使用前，又未对其进行安全可靠性检
验检查，反映出该厂设备安全管理较差，制度不落实，发生事故是
必然的。
４．防范措施
（１）自制吊篮代替脚手架，必须满足设计要求，尤其要采用合
格的材料制作，并经检验合格后方可投入使用。
（２）升降吊篮运行时，应由专人负责指挥，持证上岗。
（３）使用升降吊篮作业时应系安全带，安全带栓在建筑物的可
靠处。

!"#$%%% 龙门吊架倒塌人坠事故
１．事故经过
１９９５年１月１３日９时１５分，山西省某盐业安装公司在一化
工厂工地安装水塔，当将水塔用龙门吊架（高９ｍ，宽３．
７ｍ，西北两
侧各有两根缆风绳用 ３０ 吨手拉葫芦固定在地锚上）吊装就位时，
一名钳工彭某站在水塔上将安全带固定在龙门吊架主柱上作业。
彭某让下面松一下地面的缆风绳，当地面工作副指挥方某把手拉
葫芦链钩摘离地锚准备松绳时，龙门吊架倾倒，彭某没有来得及解
开安全带，随起重吊架倒下，摔在龙门吊架主柱上，当即昏迷，经抢
救无效死亡。
２．事故原因分析
这次龙门吊架倒塌的原因主要是摘掉缆风绳锚固手拉葫芦所
致。站在水塔上的彭某安全带拴在吊架主柱上，吊架倒塌人也
・１５２・ 化工事故案例分析与防范

坠落。
３．暴露出的问题
施工现场的设备吊装作业的安全管理不严，指挥调度不当，违
章作业。
４．防范措施
（１）设备吊装作业时，一定要有严密的组织措施包括安全措
施，要对作业进行精心的安排和正确合理的指挥调度，确保安全
作业。
（２）从事吊装作业的指挥者和作业人员必须经过严格的培训
并取得操作合格证，才准上岗独立操作。作业时要严格按照安全
操作规程进行作业。

!"#$%%% 吊物撞击伤人事故
１．事故经过
１９９８年１０月４日，湖北省某化工公司电石厂发生一起起吊
矿石料斗将操作工撞下操作平台的坠落事故，造成 １ 人死亡。当
日１１时左右，该厂２号起重机把吊运的矿石料斗放在炉前操作平
台的平车上。指挥起吊的王某在摘取料斗上的钢丝绳时发现起重
钩落得太低，压住了钢丝绳。王某背向起吊司机，举起右手，指挥
起吊司机将钩子升高一点。起吊司机则认为料斗钢丝绳已经取
下，就将起吊机开走去完成另外的吊运任务。此时，由于钢丝绳未
被取下而将重载矿石料斗重新吊离平台约 １ｍ 高于空间甩出 ２ｍ
多远，撞到站立操作平台边缘的操作工张某的臂部，致使张某从
５ｍ 高处坠落地下，头部严重受伤，经抢救无效死亡。
３．
２．事故原因分析
（１）事故的直接原因是在王某背向起吊司机指挥而起吊司机
 第５ 章 高处坠落事故案例 ・１５３・

误判断指挥手势的情况下，贸然起吊，将重载矿石料斗重新吊起。
由于该料斗离操作平台后甩动，导致立于操作平台边缘的张某被
撞坠落。
（２）事 故 的 主 要 原 因 是 安 全 意 识 和 自 我 保 护 意 识 差，违 章
作业。
３．暴露出的问题
（１）操作平台狭窄，作业环境不良，死者张某虽已立于平台边
缘，却仍在吊物运行区域内，安全防护不到位。
（２）起吊司机和指挥人员配合不当。
４．防范措施
（１）进一步学习有关起重吊装作业安全技术知识，严格执行安
全操作规程。
（２）多工种配合作业，在规定范围之内统一工作信号、统一指
挥、密切配合。
（３）完善作业现场安全防护设施，按规定增设防护围栏或安
全网。

!"#!$$$$吊环断裂坠落事故
１．事故经过
１９９２年６月６日，河南省某电石厂醋酸工地中班人员于厂房
四楼（离地面１０ｍ）进行拆放模板。中班班长杨某接受任务后，带
领班组成员赵某、秦某等将一根直径 ２８ｍｍ 的螺纹钢筋冷弯成两
个９０
°角，焊接在楼板顶部相距１．
２ｍ 的钢梁上作为拆模吊环。焊
接后检查焊缝和起吊工具，均未发现异常情况后，才开始挂上导
链、钢丝绳吊卸模板，在模板吊链拉紧而赵某用手握钢丝绳用力拉
时，突然吊环断裂，吊钩脱出，赵某随之坠落，当场死亡，时间约为
・１５４・ 化工事故案例分析与防范

１９时１５分。
２．事故原因分析
（１）使用螺纹钢筋冷弯成 ９０
°后作为承重吊环，未达到设计要
求，是造成这起事故的直接原因。
（２）技术部门未向作业人员进行技术交底，而制作人员未按安
全技术规范要求对选用的吊环材料作受力情况分析，是自制吊环
承重后断裂的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）工地项目部有关领导安全生产责任制落实不力，未制订合
理的工艺要求，对自制吊环没有过问，技术管理不到位。
（２）现场制作人员自行其是，凭经验设计，随意拣来螺纹钢就
用，严重违反安全技术规范。
４．防范措施
（１）对于起吊作业要给予高度重视，起吊设施尤其是自制吊环
必须经过设计，并采用圆钢制作，禁止使用螺纹钢制作。
（２）起吊作业前应制订严密的安全技术措施，履行审批程序，
禁止违章作业，并做好作业前的安全技术交底。
（３）重申各级人员的安全生产责任制，认真落实“管生产必须
管安全”和“谁主管，谁负责”的原则，加强安全教育，坚持安全活动
日和班前班后会制度，对安全生产要求做到“班前有布置，班中有
检查，班后有安全交底”，及时消除事故隐患。
 ! ! " #$%&’(

!!!!!! 化工生产中的介质泄漏现象十分普遍! 特别是石油化工"化

肥工业"煤气储运"水电工程等为泄漏事故多发的重点企业# 泄漏
损失了大量有用的物料和能量!导致生产无法正常运行!甚至 引
发灾难性的爆炸"火灾"中毒"人身伤亡及环境污染等事故$ 泄漏
处理中还容易引起烧伤%灼伤"冻伤!其教训是深刻的& 根据化工
行业涉及到的泄漏问题!本章仅介绍几个泄漏处理不当的事故及
因泄漏导致的重大事故!愿其成为前车之鉴!防止同 类泄漏事 故
的再次发生$
・１５６・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$用手查找漏点烫伤手掌事故
１．事故经过
１９９２年８月２７日，山东省某厂乙苯装置尾气压缩机蒸汽透
平的高压蒸汽压力表引压管线处出现一泄漏点。由于使用的是
５ＭＰａ高压过热蒸汽，其温度高达 ３５０℃，而泄漏时被冷凝量小，
３．
不会产生白雾，肉眼也看不见气流，仅能听到蒸汽泄漏时产生的吱
吱声。当岗位工高某巡检听到此蒸汽发出的啸叫声，却找不到漏
点在何处，于是用手掌在管线上寻找漏点，被高温蒸汽烫伤。
２．事故原因分析
这起事故原因主要是习惯性违章，用手掌在管道上寻找漏点
所致。
３．暴露出的问题
高压过热蒸汽的泄漏检查，习惯性地像检查低压空气、氮气、
仪表风一样，忽视了高压蒸汽可穿透手套、衣服，反映出企业安全
教育力度不够，职工检漏知识缺乏，对习惯性违章作业不以为然。
４．防范措施
（１）企业开展以查习惯性违章为主要内容的安全教育活动，加
强班组建设，不断夯实安全基础和落实各级人员安全责任。当高
压蒸汽泄漏时虽然肉眼看不见，但是会在距泄漏点不远处发现水
滴或湿漉漉的地面。
（２）高压蒸汽泄漏点的正确检查方法是用木条或一端带有薄
振片探头的长杆来检查，也可用超声检漏仪。
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１５７・

!"#$$$$$氢气管道堵漏不当!引起静电起火事故
１．事故经过
１９９５年３月１８日，江苏省某化肥厂清洗塔上一条氢气管道
泄漏，领导要求在不停机、不减压的条件下采取临时堵漏措施，于
是操作工李某和朱某使用普通平板车内胎包住管道泄漏处，再用
铁卡拧紧。在操作过程中突然起火，李某当场烧死，朱某也因烧伤
严重１０天后死亡。
２．事故原因分析
（１）造成这起事故的直接原因是管道泄漏时，高速喷出的氢气
与包裹使用车胎橡胶皮摩擦产生静电放电火花引燃氢气（氢气最
０１９ＭＪ），发生着火，造成操作人员被烧死亡。
小引燃能量为０．
（２）氢气从泄漏处向外喷出时，与橡胶皮急剧摩擦，迅速接触
与分离。分离时接触面上的偶电子层的一层电子被氢气带走，另
一层留在橡胶皮处。而橡胶皮不易导电，能保持相当大的电量，当
静电量积聚到一定量时，就会击穿空气介质对接地体放电。产生
的静电放电火花是这起事故的点火源。
３．暴露出的问题
（１）事故暴露出企业领导对此类摩擦产生静电火花引起氢气
着火的危险性认识不足，甚至不知有其存在，对事故较为麻痹。对
管道内未能采取控制氢气流速及消除静电等措施就盲目进行堵漏
作业。
（２）缺乏堵漏技术和用品工具，使用胶皮胎、铁卡堵漏是无奈
之举，没有收到预期的效果，反而引起氢气着火、致人伤亡的恶果。
４．防范措施
（１）认真贯彻执行《氢气使用安全技术规程》和中石化制订的
・１５８・ 化工事故案例分析与防范

《生产、使用氢气十条规定》，并将其在本厂具体化，做到真正执行。
健全各项规章制度，加强临氢系统的设备管理，对临氢部位的氢腐
蚀、氢脆等情况定期进行技术分析和系统检漏，并利用设备周期大
检修之际彻底检修，使设备处于完好状态。
（２）对职工进行相关安全技术知识教育和职业培训，要求熟悉
和掌握氢气性质、临氢设备管道危险性及氢气灭火方法（着重掌握
先切断气源，后用１２１１或干粉灭火器灭火）。
（３）加强防护措施，严格控制静电的产生和积累。临氢管道设
备应装设导除静电接地线，进入临氢管道设备防爆区的人员应穿
防静电服或纯棉工作服；氢管道泄漏时，严禁使用易产生静电的物
品如橡胶皮包缠管道堵漏。

!"#$$$$$煤气管道堵漏时造成中毒事故
１．事故经过
１９９４年５月１４日，山东省某厂煤气管道漏气严重，段长余某
发现后派２名工人监护，自己拿着手锤、锉、木楔子下到地沟内，没
有仔细检查情况，就开始用木楔子堵漏。由于管道腐蚀严重，不但
没有堵住，反而使泄漏加剧，无奈便打算离开现场，走到梯子下就
被泄漏出的煤气熏倒。其他人看到后连忙下去抢救，结果也被熏
倒，
又连续下人抢救，同样被熏倒。后来停车后，佩带供氧呼吸器
才将人救出，虽经抢救，还是导致３人中毒死亡。
２．事故原因分析
余某在没有发现管道腐蚀严重的情况下，下到坑内盲目用木
楔子堵漏硬攻，使泄漏孔扩大煤气大量涌出。这是造成事故的直
接原因。安全绳、防毒面具等安全措施不落实，是造成事故的主要
原因。
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１５９・

３．暴露出的问题
（１）对泄漏处情况不分析，固守旧有的堵漏作业习惯，违反了
安全作业规程。
（２）安全意识不强，堵漏人员不按要求佩带防护用品，抢救人
员不做好自身防护而冒险入坑救人。
４．防护措施
（１）总结泄漏处置不当酿成事故的教训，树立“安全第一”的思
想，增强执行安全作业规程的自觉性。
（２）重视对堵漏作业的安全要求，计划周密，采用有效的堵漏
方法。入坑内堵漏，还应遵守进入容器作业的有关规定。

!"#$$$$$甲苯塔泄漏爆炸事故
１．事故经过
１９９９年８月下旬，中国兵器工业集团公司某厂甲苯二异氰酸
脂（ＴＤＩ）生产线，按工厂安排于 ８ 月 ３１ 日 １８ 时停产维修。当日
ＴＤＩ装置开始倒料、吹扫和光气破坏（消除其毒性）工作，到 ９ 月 １
日２３时左右，光气贮槽 Ｂ２２０、
Ｂ４００中的液态光气全部破坏完毕。
为了保证光化系统的残存光气彻底破坏，光气合成系统、光化系统
继续进行吹扫，光气室内除 Ｋ５２０甲苯系统在正常运行外，其他系
统的设备均已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正
在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工
作（双线改造是当年５月开始，
９月初即将竣工）。９月２日８时上
班后 Ｋ５２０甲苯系统的当班总工长王某甲首先查看了交换班记
录，了解当时的工艺状态。９时３０ 分左右王某甲派现场巡检工王
某乙到光气室二楼关 Ｆ４００进口手动阀，以利用 Ｋ４１０ 塔的氮气压
力反吹 Ｗ４０１－Ｂ４０１－Ｋ５５０ 系统，同时安排现场巡检工年某去光
・１６０・ 化工事故案例分析与防范

气室三楼打开氯气手动阀，以利用 ２００ 单元的氮气反吹氯气管线

至电解装置的氯气破坏系统。９ 时 ４０ 分左右，王某乙、年某 ２ 人
完成操作都回到主控室，未发现异常现象。１０ 时 ４０ 分左右，当班
总工长安排副工长党某去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止
氯气管线至电解装置的反吹。１０ 时 ４５ 分便发生了光气室内的爆
炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体（钢筋混凝土浇注）和室
内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移
动５０ｍ 后碰在电解装置混凝土管架主柱上，折断后向南呈双层折
垒倒塌。东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，西墙被摧毁
倒塌后将距１ｍ 之隔已完成 ７５％ 工程量的新建 ＴＤＩ双线改造项
目框架及设备全部推倒。南墙被摧毁后强大的冲击力使 ＴＤＩ
４００、
５００单元钢结构框架整体倾斜。爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇
形飞落，最远 ２０ｍ 处有直径 ５ ｃｍ 的水泥块散落，重约 ３０ｋｇ
ｃｍ～７
的水泥块落在北侧 １５０ｍ 处，距光气室周围 ２００ｍ 范围内工房、办
公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。经调查核实，这次泄
漏爆炸事故造成 ３ 人死亡，
５ 人重伤，
８ 人轻伤，直接经济损失达
４８２１．８万元。
２．事故原因分析
（１）爆炸物质的分析确定：调查组分析判定，这次事故不是“点
爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气的混合物充满
光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间
整体爆轰。可燃气体是什么？又是从哪里来的呢？调查组分析，
光气室内 Ｋ５２０ 甲苯解析塔因腐蚀泄漏出甲苯蒸气的情况可以
认定。
光气室设计为密封式结构、负压工作环境。经计算，光气室容
积约４０００ｍ３，室内气体与外界空气全部置换一次（对流换气）需要
ｎ，则光气室内发生一定量的可燃气（如甲苯）泄漏，在短时间
３２ｍｉ
内很难迅速排除。密闭的光气室内的光气、氯气遇空气中水蒸气
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１６１・

会形成盐酸，它对甲苯塔等设备具有强腐蚀作用，会形成腐蚀—泄
漏—再腐蚀—再泄漏的恶 性 循 环，使 得 甲 苯 塔 等 设 备 发 生 泄 漏
频繁。
（２）点火源分析：由于爆炸现场破坏严重且爆炸后引起大火，
并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难。调查
组用“排除法”对可能的点火源进行分析判断：光气室内电器线路
存在腐蚀老化。当年 ６ 月光气室内 Ｐ４００Ａ 泵因电缆腐蚀短路而
无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；
７ 月份发
现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为 ５ＭΩ～６ＭΩ，
而在室外的测量约为１５ＭΩ～１６ＭΩ。因此，电器设备及线路短路
引起点火爆炸的可能性很大。甲苯蒸气从 Ｋ５２０ 塔以较高压力向
外高速喷射产生的静电积累放电也会成为引发事故的点火源。
（３）结论：调查组认为，这起事故的直接原因是光气室内 Ｋ５２０
甲苯解析塔腐蚀泄漏的甲苯蒸汽与空气的混合气体充满光气室空
间，并达到爆炸极限（甲苯在空气中的爆炸极限为 １．
２７％～７％），
由于光气室内电器线路短路或甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该
爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了空间整体爆炸事故。
３．暴露出的问题
（１）光气室设计存在缺陷。
①光气室为密封式结构，负压工作环境，易发生可燃气聚集，
为爆炸事故发生提供了物质基础。
②密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，即室内的光气、氯气遇
空气中的水蒸气后会形成盐酸，使得设备管道、仪表、电器等易腐
蚀，使用寿命下降，故障频繁。
（２）安全管理存在漏洞。
①该厂是国家“一五”期间投资建设的 １５６ 个重点项目之一，
是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。２０世纪８０
年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，
・１６２・ 化工事故案例分析与防范

使工厂逐步陷入非常困难的境地，至事故发生时该厂已亏损 ２．
３６
亿元，拖欠职工工资、医疗费、退休养老保险费等共计 ６４５０ 万元，
欠缴水、电费２６００万元，欠发职工 ７ 个月工资。工厂领导为了多
生产一些 ＴＤＩ产品销售后，为职工发工资，就在设备带病情况下
组织生产，如当年７月１日到８月３１日设备停停开开，修修补补，
２个月才生产 ２４７ 吨产品（正常情况下每天生产 ５０ 吨产品）。这
种勉强维持的生产，终因设备带病运转，使甲苯塔泄漏而导致事故
发生。
②由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更
新不及时。
③对可燃性气体的危险性和可能造成的事故认识不足，安全
监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气
体分析监测仪 Ｑ５００５ 自 １９９０ 年投产运行至 １９９９ 年 ３ 月份腐蚀
损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措
施。这次事故是在 ＴＤＩ生产线“光化反应”部分且在设备不正常
情况下维持生产时发生的，表明该厂在处理安全与生产、效益的关
系时，没有把安全摆在首要位置。
４．防范措施
经调查，该厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理机
构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。ＴＤＩ生
产线的管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确
的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作方法进行
操作。在新建 ＴＤＩ双线改造施工中，该厂与各施工单位都能按合
同要求落实安全责任，互相配合，安全保证措施具体明确，没有发
现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象。现场监护人员
工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现
场的施工人员，减少了伤亡。但是，
“９・２”事故毕竟造成了 ３ 人死
亡和５ 人重伤、
８ 人轻伤及近 ５ 千万元的经济损失，教训极为深
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１６３・

刻。为了避免类似的事故再次发生，切实加强安全生产管理，认真
吸取事故教训，尽快进行复产，调查组提出了如下意见：
（１）工厂各级领导都要牢固树立“安全第一、预防为主”的思
想，认真领会和贯彻江泽民指示：“ 任何企业都要努力提高经济效
益，但首先要服从‘安全第一’的原则”，正确处理安全、生产、效益
三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，认真
落实各级人员的安全生产责任制，加强安全生产综合管理。
（２）该厂 ＴＤＩ生产线自 １９９０ 年投产以来，已产出 ＴＤＩ产品
６万吨，改变了 ＴＤＩ产品单纯依赖进口的局面。这次事故只是
６．
毁坏了光化反应工序，而造气、净化、电解等装置未受影响，只要投
资恢复光化反应装置，全生产线就能开动。因此，调查组建议这条
生产线应尽快进行复产，使其早日生产。否则，该厂将更加困难，
职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产方案，其主管部门
要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。
（３）
ＴＤＩ生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从
技术原因分析，密闭的光气室是设计缺陷，给生产过程造成诸多不
安全因素，因而在复产建设时不再设置密闭的光气室。
（４）该生产线具有高投入、高产出、高风险、高技术含量的特
点，生产过程中具有高温、高压、剧毒、强腐蚀的特点，对设备的材
质、加工质量和操作工的技术水平要求都很高。因此，工厂各级领
导和职能部门要进一步提高对 ＴＤＩ生产线管理重要性和复杂性
的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪
表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，
为今后 ＴＤＩ生产线的连续、稳定、安全打好基础。同时，要加强技
术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质。
（５）工厂要研究 ＴＤＩ生产中物料介质对设备、管线、仪器强腐
蚀的预防措施，尽量降低有毒有害、易燃易爆气体泄漏几率，加强
现场 管 理，创 造 良 好 的 安 全 生 产 条 件，以 发 挥 投 资 项 目 的 经 济
・１６４・ 化工事故案例分析与防范

效益。
（６）工厂要对这起因可燃气大量泄漏而导致的“９・２”事故教训
举一反三，抓好其他产品的安全生产工作。总厂和 ＴＤＩ生产线的
领导应对这起事故负有管理责任和领导责任，事故责任人分别受
到行政记过处分和行政警告处分。

!"#$$$$$石脑油罐顶溢油火灾事故
１．事故经过
１９９７年６月２７日２１时５分左右，北京市某化工厂原料罐区
（当晚２０时向罐区开始卸油）当班的职工闻到泄漏物料异味，
２１
时１０分左右操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示，
２１ 时 １５ 分
罐区操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源，
２１ 时 ２６ 分左右，泄
漏物料石脑油穿过罐防火堤下挡门流淌中遇到火源发生燃烧爆炸
（其中石脑油 Ａ 罐区发生燃烧，泵房爆炸破坏最大）。这次燃烧爆
炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引
燃，火势迅速扩展，乙烯 Ｂ 罐因被烧烤出现塑性变形开裂，于２１时
４２分罐中液相乙烯突沸爆炸。此次“爆沸”破坏强度更大，被爆沸
驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯 Ｂ 罐被
炸成７块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源；与乙烯 Ｂ 罐相邻
的 Ａ 罐向西倾倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出
后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上的油罐车
等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩展，导致
整个原料罐区大面积着火。大火烧至 ６ 月 ３０ 日 ４ 时 ５５ 分熄灭，
共延续 ５０ 多个小时，造成死亡 ９ 人（其中现场死亡 ４ 人），伤 ３９
人，直接经济损失１．
２亿元。
国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１６５・

台记录出两次地震。第一次发生的时间范围为 ２１ 时 ２６ 分 ３８．
４
秒至２８分２７．
４秒，第二次发生的时间范围为２１时４０分５７．
８秒
至４２分４７．
８秒。
２．事故原因分析
（１）经劳动部推荐的专家组调查取证、计算机模拟和鉴定分
析，认为引起这起事故的直接原因是铁路轻柴油火车罐（２４ 节）经
油泵向厂原料罐卸入操作时，由于阀门处于错开状态（石脑油总阀
开启，轻柴油总阀关闭），使轻柴油进入了满载石脑油罐（Ａ 罐分阀
呈开启状态），致使 Ａ 罐石脑油从罐顶气窗大量“冒顶”溢出（约
６３７ｍ３）
（气窗溢油是整个事故的起因）。而石脑油蒸气密度高于
空气，气体沿地面扩散，遇到火源发生爆炸（石脑油气浓度在爆炸
范围即１． ０％内）或爆燃（浓度大于６．
２％～６． ０％），同时未气化的
石脑油发生起火燃烧，即产生首次爆炸和着火。
（２）石脑油的爆炸及油泵房的爆炸（第一声爆炸）是使乙烯管
线破坏着火的主要原因。
（３）乙烯 Ｂ 罐的剩余乙烯“爆沸”，残骸和乙烯火球向四周抛
撒，是引起罐区和管网火势进一步扩大的重要原因。
３．暴露出的问题
这起事故从当日２０时开始到２１时２６分发生第一次爆炸，历
时１小时２６分，这期间只要能切断事故链中的任何一个环节，便
可以制止发生重大事故，然而这起连锁性特大火灾事故最终还是
发生了。它暴露出企业安全管理体系和应急救援预案方面存在着
严重疏漏。
（１）安全教育不够。事故调查得知，罐区仅有一般安全生产注
意事项，对职工简单强调不准带烟火、不准吸烟入罐区等一般安全
常识，因而职工的安全意识淡薄，责任心不强，导致出现操作失误。
（２）安全设施上存在问题。一是设计上没有防止误操作的技
术措施；二是出现误操作后没有及时发现与信息反馈的技术设施，
・１６６・ 化工事故案例分析与防范

其间２１时左右人们已闻到油气异味，可燃气报警仪已报警，但全
都没能引起注意。
（３）安全管理体系中的监控、检查机制不力，对各个关键环节
不能实施有效的安全监控，没有一丝不苟地落实巡回检查制度。
４．防范措施
（１）各级领导和职工要真正树立起“安全第一、预防为主”的思
想，重视应急体系建设，开展应急救援工作，增加对重大事故的应
急处理能力。
（２）企业要切实提高生产装置和储运设施的自动化管理水平，
完善防止误操作的安全设施，并加大巡检力度。
（３）有关部门要加强对企业监督管理，及时发现企业存在的事
故隐患，并督促做好整改工作。

!"!#####液化气罐根部泄漏爆炸事故
１．事故经过
１９９８年３月５日下午３时左右，西安市某煤气公司液化石油
气管理所农民工罗某的妻子突然发现液化气储罐区的 １１ 号大球
形罐根部阀门（排污阀）漏气，液化气从阀门口“嘶嘶”作响喷冲而
出，立即跑去所里值班室报警。该管理所迅速组织人员进行堵漏
抢救，陆续到现场２０多人。１１ 号大球罐容积为 ４００ｍ３，罐内压力
为２ＭＰａ，强大的压力使罐内液化气冲出来，当时没风，现场的危
险气体越来越浓。现场人员先后用了 ３０多条棉被包堵阀门，并用
消防水龙朝被子上喷水。液化气呈液体冲出阀门时，温度较低，喷
上的水很快结冻，泄漏有所减弱。但强大的压力不时冲开棉被包
压冰冻处，一时无策，只好用水枪冲击稀释泄漏出来的液化气。由
于液化气比空气比重大，喷发出来后沉在地面形成尺来高的悬雾
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１６７・

层且越来越厚，呈滚动之势，很远地方均可闻到刺鼻气味。
下午４时５１分，该所工作人员罗某打“１１９”报警求助，
４时５７
分后消防队一台消防车赶到现场，与该所职工一起继续使用浸湿
的棉被堵漏抢救，用高压水龙加入驱散地面液化气，并采取了倒罐
等措施。但液化气仍不断泄漏，扩散面积不断扩大，使液化气罐区
笼罩在一片高３０
ｃｍ 白茫茫的浓雾中。约６时５０分左右，
１１ 号大
球罐发生第一次爆炸，巨大的火球腾空而起，一片红火光耀眼，火
势迅 速 蔓 延 整 个 罐 区（ 罐 区 共 有 １６ 座 液 化 气 罐，储 气 能 力
３８００ｍ３，其中１０００ｍ３ 球罐 ２ 座、
４００ｍ３ 球罐 ２ 座，当时实际储气
１６００ｍ３），造成现场抢险的消防干警和职工１２人死亡， ３２ 人受伤。
大约过了１０多分钟，第二次爆炸发生了，红黄火焰裹着黑烟又窜
了起来，迫使抢险指挥部后撤到 １００ｍ 外的地方。１９ 时 １２ 分和
２０时０１分分别发生第三、第四次爆炸，形成照彻城西郊的火柱
“蘑菇云”，各持续约十几秒钟。此时，疏散了方圆 ３ｋｍ 范围内的
人员， ５ｋｍ 范围内实行交通管制，现场可观察到 １１ 号、 １２ 号 ２ 个
３ 球罐的爆裂燃烧及东邻
４００ｍ ４ 个卧罐（１００ｍ ）的稳定燃烧。直
３

到３月６ 日 ６ 时，持续燃烧的大火和险情才得到基本控制，
３月６
日１９时 ０５ 分 完 全 熄 灭。此 次 事 故 造 成 直 接 经 济 损 失 ４７７ 多
万元。
２事故原因分析
调查组认为，造成这次事故原因是１１号罐根部排污阀法兰密
封垫片长期受力不均，使其与法兰密封面不能完全贴合，丧失密封
功能，泄漏的液化气（达到爆炸极限）在配电室遇火花发生爆燃。
室内突发火团，并且引起回燃，进一步继生一系列燃烧爆炸。属于
法兰密封泄漏爆炸燃烧事故。
３暴露出的问题
（１）指挥人员没有处理此类高压泄漏经验，现场指挥不力。事
故刚发生时，现场附近居民急忙出逃，市民扶老携幼赶往事故地点
・１６８・ 化工事故案例分析与防范

想看个究竟，抢救人员繁杂众多，警戒范围不严，现场非常混乱。
虽然指挥人员下令关掉手机、
ＢＰ 机，切断电源，禁止在现场行驶车
辆，
但消防人员当时没能用气体探测仪对现场已饱和的危险气体
准确判断，没能考虑到长时间的泄漏所造成的爆炸气体远距离蔓
延，未对不具备防爆能力的动力装置一律关闭或采取防护措施，也
没有布置专人负责现场安全。
（２）缺乏相应的堵漏技术和工具，缺乏泄漏应急准备。这起事
故从泄漏发生到爆炸有两个多小时的时间，当时用棉被紧急堵漏
是在做无用功，因为冷冻法不适用于高压情况下堵漏，因而没能在
第一时间内控制事故。在抢救中，消防干警和职工的表现是英勇、
感人的，但光靠勇敢是制止不住泄漏的。
４防范措施
（１）认真落实《化学事故应急救援管理办法》，制订危险化学品
事故救援预案及预案演练，增补高压情况下堵漏的方法及内容，加
强液化气罐区的安全防火管理，以适应经济发展的需求。
（２）开展堵漏技术和装备的研究，防止同类事故再次发生和减
少事故损失。储存液化石油气类介质压力容器阀门的第一道法兰
密封应采用高颈对焊法兰、金属缠绕垫片（带外环）和高强度螺栓
紧固的组合，不得使用石棉橡胶垫片。应加强气温较低地区初冬
和开春两季的安全检查，因为液化气中的水分会导致储罐阀门石
棉橡胶垫片受冻膨胀和转暖时收缩，造成法兰密封失效，并逐步取
消石棉橡胶垫片。

!"#$$$$$聚合釜人孔垫圈泄漏事故
１事故经过
１９９３年９月３０日，江苏省某电化厂聚合工段当日上午接班
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１６９・

时生产正常，一号聚合釜反应 ８ｈ，二号釜刚升温结束后，反应约
１ｈ。三号聚合釜上午本应进料，但因人孔密封圈 已坏不能使用，
又未找到领料卡，故上午未去仓库领垫圈也未进料生产。
直到中午，工段长通知操作工朱某去仓库领人孔圈四只，当时
保管员不在库内，由库内记账员让朱某自己进库取货。垫圈更换
好后，该 釜 即 开 始 进 料。下 午 １ 时 开 始 升 温，当 时 釜 内 压 力 为
０２０ＭＰａ，反应到 １ 时 １０ 分 压力为 ０４０ＭＰａ，到 １ 时 １５ 分压力
为０５０ＭＰａ，此时发现三号釜人孔垫圈有外凸现象，操作工就紧
一紧卡子。过５ｍｉ
ｎ后，垫圈外挤严重并出现泄漏点，此时釜内压
力为０６７ＭＰａ，
（釜设计压力为０８ＭＰａ），再将卡子紧了一下，
１时
２３分釜内介质氯乙烯气体冲坏垫圈向外泄漏扩散，很快形成了聚
合工段氯乙烯弥漫区，操作工随即采取了关闭蒸气阀门、加高压冷
却水、停止搅拌、打开放空阀放空等应急措施；全车间干部职工闻
讯及时赶赴事故现场，消除引爆条件，经过 １．
５ｈ 事故才被控制。
这次泄漏事故迫使该工段停车，造成很大的经济损失。
２事故原因分析
（１）未按要求更换人孔垫圈是这起事故的直接原因。三号聚
合釜原用的人孔垫圈为嵌发丝耐压垫圈，检查后发现这次更换的
是 ＤＤＴ 工段不耐压的氯丁橡胶人孔垫圈。当釜内工作压力升为
０． （小于０．
６７ＭＰａ ８０ＭＰａ）时，氯丁橡胶人孔垫圈不能承受此压力
而被冲坏，内部介质氯乙烯单体向外泄漏，酿成事故。
（２）保管员吃午饭后不及时回岗位而去小店购物，朱某直接进
仓库取货是造成垫圈错发错领的主要原因。
３．暴露出的问题
从事故调查看，该厂在物资管理、人员管理和教育等工作上存
在着漏洞。
（１）仓库管理混乱，领发制度执行不严。物料没有分类堆放、
保管，并无分类标志。保管员工作责任心不强，不遵守劳动纪律，
・１７０・ 化工事故案例分析与防范

离岗后形成无人发货。
（２）操作人员责任心不强，技术素质差，对垫圈性能、用途不甚
了解，更换时也未进行认真检查。
４．防范措施
（１）该厂要把生产物资供应作为企业安全保障体系的重要环
节加以确立，建立从生产物资的采购、保管到发放全过程的质量保
证体系，明确物资供应部门各类人员的岗位责任制，实现物资管理
标准化，从而避免不合格物资流入生产环节，避免错发错领物资的
事件发生。
（２）加强物资部门人员的业务培训，使其适应物资管理的需
要。加强对职工的安全技术教育、学习，从本厂所有产品及原料的
性能到每一岗位工种的性能进行系统的学习、教育，使其掌握生产
规律知识，并严格执行三级安全教育。
（３）强化职工的安全责任心，加强劳动纪律教育，提高广大干
部、职工的安全素质和技术水平。

!"#$$$$$电缆线地沟爆炸事故
１．事故经过
１９９６年１月３日，山东省某市一条街发生爆炸，爆炸沿地下
电缆沟以极快的速度向两端递次发生，覆盖在地沟上的水泥盖板
被掀翻，造成３０００ｍ 路面及附近房屋、汽车等被炸毁，死亡 １３ 人，
重伤１２人，轻伤４人，直接经济损失 ２００ 万元。这是我国历史上
因煤气管线泄漏产生的最大一次爆炸事故。
２．事故原因分析
（１）事故直接原因是煤气管道裂纹（长 １ｍ、宽 ０．
６ｍｍ）泄漏，
煤气透过泥土和电缆沟壁的孔隙进入附近电缆沟内，遇明火（地沟
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１７１・

上玻璃店蜂窝煤炉）发生爆炸。导致煤气管道裂纹（脆性裂纹）的
主要原因是使用直径３００ｍｍ 铸铁管且铸造质量差所致。
（２）煤气管道和高压电缆线同设于仅 ４ｍ 宽的街道地下，间距
仅１ｍ（要求５ｍ 以上），埋地较浅，填土密度不符合要求，管基有石
块及受动静载作用等因素，是造成这起事故的重要原因。
３．暴露出的问题
（１）公共设施地下管网管理不善，对设计、施工、设备等方面没
能严把质量关。铸铁管道铸造缺陷，与相邻高压电缆铺设不符合
安全距离要求等，从而留下了事故隐患。
（２）缺乏安全知识是一个沉痛教训。市民违章在电缆盖板上
面搭建玻璃店等建筑物，无人过问。有两座建筑物的主人事故前
一天闻到异味，出现恶心、呕吐等中毒症状，却没有想到煤气泄漏，
失去了及早发现并采取措施的最后机会。
４．防范措施
（１）地下管线建设必须统筹规划，管道之间的安全距离必须严
格执行国家标准规定，从设计、施工、设备等多方面严把质量关，严
格审批、验收和监督制度，以保证公共设施的安全运行。
（２）加强地下管道监测，提高人们的防范意识。对铸铁管煤气
和液化气站要缩短检测周期，强化现代化检测手段。
（３）防止管道埋地过浅，覆土要有一定的承压能力。

!"#$$$$$二氧化硫连接管泄漏中毒事故
１．事故经过
１９９１年８月１０日，吉林省某有机化学厂为生产糖精钠，从外
厂运进４０吨液体二氧化硫作原料。当日１４时开始将一槽车内二
氧化硫卸到本厂原料罐。１５ 时 ４０ 分物料即将卸完时，在靠近槽
・１７２・ 化工事故案例分析与防范

车一端的胶管与槽车的铁管的连接处突然破裂（裂口为 ８０ｍｍ×
１５０ｍｍ），造成槽车内及管道内二氧化硫大量泄漏。泄漏事故发
生后，现场操作人员立即打电话向厂部生产科报告，主管安全生产
的副厂长闻讯后，立即带领安全科长等有关人员携带 ２ 台氧气呼
吸器赶赴事故的现场，指挥罐区维修工人戴上氧呼吸器迅速切断
空气压缩机电源开关，关闭槽车出料口阀门及储罐进料口阀门，控
制了槽车内及压缩空气混合气体的扩散。但造成泄漏二氧化硫约
１５０ｋｇ，
二氧化硫污染面积约 １７０ｍ×１３０ｍ。经职业病专家确诊，
本厂急性二氧化硫重度中毒 １ 人，中度中毒 １ 人，轻度中毒 ７ 人，
刺激反应１４５人。
本次事故经济损失严重，并造成极坏的社会影响。该厂支付
本厂中毒病人住院医药费 ３３ 万元，赔偿厂区周围居民的蔬菜、家
禽等损失费０．
６万元，赔偿一墙之隔的制药三厂 １５４ 人受害抢救
住院治疗等费用２．
３９万元，共３６万元。
２．事故原因分析
（１）事故直接原因是液体二氧化硫从破裂的胶管与槽车铁管
连接处泄漏，扩散于厂区周围及下风侧邻厂，被没有防范的居民和
职工吸入而受到中毒伤害。
（２）胶管不合格。经过１１次接卸液体二氧化硫后，磨损、老化
严重，在工作压力达０．６ＭＰａ时发生振动、扭曲。这是造成其破裂
的主要原因。
（３）对液体二氧化硫接卸岗位和职工的氧呼吸器如何配备和
如何放置没有明确规定。在事故发生时，操作工没有携带氧呼吸
器，以致不能立即关闭槽车阀门及空气压缩机开关，拖延了处理时
间。这是造成二氧化硫泄漏中毒扩大的主要原因。
３．暴露出的问题
（１）原料罐区领导和操作人员缺乏科学态度，在没有向厂领导
及安全、设备部门请示审批的情况下，擅自将原铁管连接改为胶管
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１７３・

连接，而且没有论证其耐压、抗腐蚀等性能，所选用的胶管也不
合格。
（２）接卸液体二氧化硫的安全操作规程不完善；对事故处理的
规定不明确，反映出该厂安全管理工作较差。
（３）没有明确的二氧化硫中毒诊断标准和治愈的出院标准。
在抢救初期，有的中毒病人住院时间达半年以上，一直未能出院，
造成较坏的社会影响。
４．防范措施
（１）对全厂所有规章制度进行清理。该厂由总工办负责，抽调
有关部门的专业人员，按照现行国家规程标准要求，首先对安全规
程和制度进行整理，制订出接卸液体二氧化硫工艺规程和安全操
作规程。对个体防护用品按规定进行配备，并规定操作人员随身
携带。
（２）搬迁原料罐区，远离居民密集区。该厂原液体二氧化硫罐
区位于居民密集区，本次事故受到危害的主要是居民和下风侧的
制药厂等职工，而本厂中毒病人较少。为了彻底解除这一重大隐
患，该厂制订出搬迁方案，报请主管局、市政府批准实施。
（３）对原料罐区所有人员进行技术、安全的培训教育。选购化
工部定点专业厂家生产的耐高压、抗腐蚀的金属网编织的胶管（耐
压１５ＭＰａ，内衬直径５１ｍｍ×２９ｍｍ 钢丝编织网胶管，耐二氧化硫
腐蚀），并在使用中定期检查，打压试漏，确保安全方可接卸。

!"#$%%%%液氯槽车泄漏事故

１．事故经过
２００１年２月１８日，东北地区某化工厂自备液氯槽车发生泄
漏事故，现场多人出现急性氯气刺激反应。当日 ７ 时 ２０ 分左右，
・１７４・ 化工事故案例分析与防范

该厂 ＧＹ 貂号液氯槽车由一货运列车运至吉铁分局管辖内棋盘站
停车，当时该槽车载有 ５２．
２ 吨液氯（允许载重 ５５ 吨）。８ 时 ４０
分，棋盘站对该次列车进行解体作业，
９ 时 ３５ 分作业完毕。此时，
该槽车被停放在该站五场 ９ 道，未见泄漏。１１ 时许，在现场作业
的调车、列检等铁路员工开始闻到异味，怀疑 ＧＹ 貂车有泄漏，随
即找其押运人员协助处理，但没有找到，只好请同列车到该站的另
一化工集团公司的液氯槽车押运人员协助处理。１２ 时左右 ＧＹ
貂号槽车的押运人员周某、常某才赶回到现场参加泄漏处理， １３
时左右液氯泄漏完全终止。
这次液氯泄漏造成该站现场调度、列检等人员共 ２８人出现急
性氯气刺激反应。经住院医治，至３月３日全部出院。
２．事故原因分析
（１）槽车液相阀盲板螺栓松动是造成液氯泄漏的直接原因。
经查，
ＧＹ 貂号槽车于 ２０００ 年 ８ 月在该化工厂进行过罐体中修，
车上安全阀、压力表等固定安全附件齐全良好。这次出厂前的气
密性试验、充装、封车等记录正确无误。而漏点处液相阀盲板螺栓
比出厂前规定的少了２个，并有紧固不到位迹象。从事故现场看，
槽车上２个气相阀、２ 个液相阀螺栓各缺 ２ 个。由于缺少紧固螺
栓，以及槽车在运行、解体、编组等过程中受到较大震动，致使螺栓
松动泄漏液氯。
（２）液氯泄漏时，因周某、常某同时离车吃饭不在现场，以致液
氯泄漏未能在最短时间内得到有效控制。这是造成多人急性氯气
刺激反应住院治疗的主要原因。
３．暴露出的问题
危险化学品安全管理规定不落实，现场检查不力。押运人员
安全思想麻痹，周、常二人擅自同时出站离开槽车现场，中途运行
过程中又不仔细检查槽车各部位设施完好情况，未能及时发现槽
车气、液相阀紧固螺栓缺少这一事故隐患。该化工厂安全处监察
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１７５・

员黄某对该槽车出厂前气、液阀螺栓是否齐全说不清楚，仅以车不
漏为标准签字准予槽车出厂，对槽车的安全监督检查不力，现场管
理不细。
４．防范措施
（１）进一步完善液氯槽车进出厂、气密性试验、封车和中修等
安全管理制度。凡液氯槽车看车请车后 ７ 天尚未出厂的，再出厂
时必须重新办理出厂手续。安全监察员在重新办理出厂手续前，
必须对全车再次进行全面检查。
（２）液氯槽车押运人员必须全程押运，有事或吃饭时，必须 ２
人交替进行，确保槽车现场时刻有人坚守。每到一站，只要停车时
间允许，必须上车全面检查，同时做好详细记录。
（３）加大对液氯槽车的安全监察力度，增加安全监察员为 ２
名。现场监察时，２ 名安全监察员同时到场、同时上车检查、同时
签字，确保槽车安全。
（４）凡中修液氯槽车，修后均应标明检修日期和单位名称，其
中年份为４位数。
（５）鉴于此次事故性质恶劣，且造成较大经济损失和十分恶劣
的影响。假如当时没有另一化工集团公司液氯押运人员协助处
理，
后果将不堪设想，故决定对事故责任人员共 ９ 人分别给予党
纪、政纪处分。

!"#$%%%%农药厂毒气储罐泄漏事故
１．事故经过
印度博帕尔农药厂甲基异氰酸酯（ＭＩＣ）储罐泄漏事故，是世
界上最大的一次化工毒气泄漏事故，震惊整个世界，以至今天仍是
令人触目惊心的，现将这次事故概括如下。
・１７６・ 化工事故案例分析与防范

１９８４年１２月３日凌晨，印度的中央联邦首府博帕尔的美国
联合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故，有近 ４０吨剧毒的甲基异
氰酸酯（生产氨基甲酸酯农药西维因的原料）及其反应物在 ２０ｈ内
冲向天空，当时正刮西北风，霎时间东西方向毒气弥漫，覆盖了相
当部分市区（约６４７ｋｍ２）。高温且密度大于空气的 ＭＩＣ 蒸气，在
当时１７℃的大气中，迅速凝结成毒雾，贴近地面层飘移，许多人在
睡梦中就离开了人世。有更多的人被毒气熏呛后惊醒，涌上街头，
人们被这骤然降临的灾难弄得晕头转向，不知所措。博帕尔顿时
变成一座恐怖之城，满街遍野到处是人、畜和飞鸟的尸体，惨不忍
睹。在短短的几天内死亡２５００多人，一星期后每天仍有５人死于
这场灾难，半年后的 １９８５ 年 ５ 月还有 １０ 人因事故受伤而死亡。
据统计，本次事故共计死亡 ３５００ 多人，
２０ 万人受害治疗，孕妇流
产、胎儿畸形、肺功能受损者不计其数，有 ６０万人要求赔偿。比全
世界４０多年来所报道的化学事故的死亡人数总和还多，造成经济
损失近百亿美元。
２．事故原因分析
（１）美 国 联 碳 公 司 调 查 报 告。调 查 表 明，事 故 原 因 是 由 于
ＭＩＣ６１０号储罐进入 ４５０ｋｇ～９００ｋｇ 水引起放热反应并产生二氧
化碳，致使罐内压力升高、储罐防爆膜破裂而造成的。还查明，由
于罐内含有大量氯仿（氯仿是 ＭＩＣ 制造初期作反应抑制剂加入
的）。氯仿分解产生氯离子，使储罐（材质为 ３０４ 不锈钢）发生腐
蚀，
产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了水与 ＭＩＣ 反
应的进行。这种放热反应的持续进行，使储罐内温度急剧升高，压
力很快达 ４０ 磅／平方英寸（４０×６８９４７６Ｐａ）以上，储罐防爆膜破
裂，安全阀打开，造成大量 ＭＩＣ 泄漏。泄漏的 ＭＩＣ 喷向气体洗涤
塔（氢氧化钠中和塔），而其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的
四分之一，不足以处理这次事故。最后的安全防线是燃烧塔（用以
燃烧泄漏的气体），但在事故发生时未发挥作用。还有现存的一套
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１７７・

冷却 系 统（使 ＭＩＣ６１０ 号 罐 温 度 始 终 保 持 在 ０．
５℃ 左 右），却 从
１９８４年 ６ 月起就已停止运转，不可能控制急剧产生的大量 ＭＩＣ
气体。关于水的进入问题，可能是由于操作人员为了用氮气使储
罐压力保持正常，而在开启氮气管时误开水管而造成的。
（２）印度对毒气事故的调查结果：认为联碳公司农药厂在预防
有害气体泄漏的措施上存在严重问题：
①１９８４年１２月２ 日，为进行维修而关闭了设在排气管出口
处的火炬问题。
②排气洗涤器和通水管没有及时投入运行。
③缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。
④未向居民发生警报。
⑤警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。
⑥安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，
在设计上存在着缺点和矛盾。
⑦冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温储存条件，使 ＭＩＣ 汽
化后不能液化。
⑧对储罐内储存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了
解，而且所得到的信息不可靠。
⑨未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系
统等。
（３）纽约时报社对事故原因的调查结果：该报社经过 ７周调查
认为，这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训
而导致的。调查还指出，至少有１０处违反了联碳总公司和印度公
司的生产操作规程。
①存在严重的事故隐患。调查认为，公司对这次事故既没有
技术上的准备，也没有思想上的准备。事故前的 ２年，美国联碳总
公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批
评报告，指出：
“ 此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问
・１７８・ 化工事故案例分析与防范

题，后果将不堪设想。”并劝告厂方，为防止泄漏应安装 １台强力喷
水装置，以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。另一安全装置
———气体洗涤塔（中和塔），其最大设计处理能力仅为这次泄漏量
的四分之一，根本不足以处理这次事故。第三个安全装置———点
火塔（用以燃烧泄漏的气体），即使没有压力存在，也只能处理这次
泄漏气体量的四分之一。而点火塔在此次事故发生时，根本没有
起作用。
②违反操作规程埋下导火线。据调查，存在下列违章操作：
１２月２日２３时３０分，
ａ． １名工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，
１名工头认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几个小时后储罐
内发生强烈反应。
事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总
ｂ．
管和美国联碳总公司商议后（但总部公司发言人指出，没有和他们
商议）关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装
置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其他地方。规章规定：
“为
保持储罐正常循环，冷却装置应不断处于‘运转’状态。”
事故前２ｈ，一位受过训练但不了解工厂操作规程的工人，
ｃ．
奉一新工头命令，冲洗一根和储罐连接但没有完全和罐内隔离的
管道，这是规章所禁止的。
３台主要安全装置（喷水装置、点火装置、洗涤塔），其中 １
ｄ．
台在几天前失灵，另２台已几周没有维修。
异氰酸甲酯工段值班工头 Ｑｕ
ｅ． ｒｅｓ
ｈｉ说，工厂中的仪器是靠
不住的，由于这一原因，他疏忽了开始的警告。在 ３ 只储罐中，其
中有一只在１ｈ内压力上升了５倍。
ｆ．博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测储罐，未迅速警
告泄漏发生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄
漏。另外，这几乎没有自动化设备的工厂，
１９８３ 年仅异氰酸甲酯
车间就缩减了１２名操作工，只剩下６人。
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１７９・

没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报，类似平时
ｇ．
训练时的警笛声，而这类情况每周有 ２０次。
③掉以轻心酿成大祸。１２月２ 日晚上，工人没有去了解系统
中压力变化情况。２３时，一值班老操作工 Ｓｕｍａ ｎＤｅｙ在操作房看
到罐内压力是 １０ 磅／平方英寸（１０×６８９４．
７６Ｐａ），为正常时的 ５
倍，
但没有引起他的重视。２３ 时 ３０ 分，异氰酸甲脂段的工人，在
离控制室的１００ 英尺（３０．
４８ｍ）处，感受到泄漏，眼睛开始流泪。
操作工 Ｖ．
ＶＩ．
Ｓｉｎｇｈ发现５０英尺（１５．
２４ｍ）处有液滴，并有淡黄色
气体；
２３时４５分，他去控制室告诉工头 Ｑｕｒ
ｅｓｉ异氰酸甲酯泄漏
ｈ
之事，过了一会儿，Ｑｕ
ｒｅｓ
ｈｉ才发现泄漏。但至３日零时４０ 分也没
有人来调查泄漏原因进而采取措施。严重失职酿成了一场大祸。
工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后，没有测量异氰酸甲酯
中Ｃ
ｌ－ 存在时的影响，因为少量含有 Ｃ
ｌ－ 的水存在时，会导致毒品
有很高的活性。对罐中 ＭＩＣ 应有限制，泄漏的储罐中 ＭＩＣ 的量
为１３０００加仑（１３×３．
７８５ｍ３），占储罐容量的８７％，超过了正常工
作最大 允 许 容 量［１１０００ 加 仑（１１×３．
７８５ｍ３），占 储 罐 总 量 的
７３％］，即使是１１０００加仑（１１×３．
７８５ｍ３）也超过了工厂规定的极
限量（６０％）。这一限制主要是因为在罐中有强烈反应时，压力上
升缓慢。
④引起灾难的原因推测。罐中有 １３０００ 加仑（１３×３． ７８５ｍ３）
化学品，如要和水反应需４２０ 加仑（０． ７８５ｍ３），罐中不可能
４２×３．
进入这么多水。因此调查人员认为可能存在其他反应：水和光气
反应、水和光气反应生成强腐蚀性 Ｃ
ｌ－ ，此 Ｃ
ｌ－ 和不锈钢罐反应释
放了铁离子和大量热，导致 Ｃ
ｌ－ 和异氰酸甲酯作用，放出更多热，
加上金属反应释放出氯化物离子，导致罐中剧烈反应开始。
剧烈反应使异氰酸甲酯聚合，形成一种塑性物质，并放出大量
的热，使罐内液体温度升高、异氰酸甲酯气化，最后使罐壁破裂。
当时由于冷却装置关闭，无法使储罐冷却。调查组认为，少量的水
・１８０・ 化工事故案例分析与防范

就可导致连锁反应的发生（可能进入 ５００ｇ水）。灾难的原因还存
在其他可能性：不但水和罐中液态 ＭＩＣ 反应，而且洗涤塔中的碱
也能和封闭体系中的毒物反应；除水和碱外，挥发性的 ＭＩＣ 能和
杂质如酸、铁反应。
⑤污染的来源。联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析
表明，泄漏储罐中至少有５种杂质，其中有水、铁金属离子和碱液。
事故发生前 ２ 小时，
１ 名工人冲洗过 １ 根和储罐相连而未和罐内
完全隔离的管道，水可能在此时流入罐中；为防止失水，用氮气代
替罐中空气，也有可能氮气中含有水分；同一时间，工人加碱液到
洗涤塔中，洗涤塔和储罐是由一根复杂的管道和阀门相连的，正常
状态下阀门是封闭的，但有时会打开引起泄漏。金属离子是 ＭＩＣ
储罐的腐蚀产物。
⑥忽视工人培训。由于工厂资金缺乏，管理人员认为赚钱比
安全重要，对工人培训逐渐减少。１９８２ 年发生销售赤字以来，失
去了许 多 熟 练 工 人。事 故 发 生 时，仅 有 ２０ 名 操 作 工 熟 悉 整 个
ＭＩＣ 工厂。另外，工人素质太低，
ＭＩＣ 操作工应具有大学文凭，而
这里则都是高中毕业生。
３．暴露出的问题
这次事故暴露出技术、设备、人员素质、安全管理等方面都存
在着问题。
（１）政府和工人对 ＭＩＣ 的毒害作用缺乏认识，发生大的泄漏
后，根本没有应急救援和疏散措施。
（２）管理方式落后，大部分生产靠人工监测和手工操作，而美
国的工厂早在２０世纪７０年代初就已采用电脑安全监视系统。该
厂仅有一套安全设置，还由于管理不善，处于未完好状态，事故发
生时不启动。因温度指示和报警装置随意被拆除，当储罐开始泄
漏时，没能自动报警。
（３）管理混乱，人员技术素质差。工厂为了节省开支，鼓励职
 第６ 章 泄漏事故案例 ・１８１・

工退职，使大量受过训练的熟练工人离开工厂，而让一些新雇员顶
替，终因出现错误操作而酿成灾难。当 ６１０号罐突然升压时，工人
向工段长汇报时他却说不要紧，可见工段长对可能发生的异常反
应缺乏认识。本来设置有空罐，但工人没有打开该罐的阀门。清
洗管道时，阀门附近没有插盲板，对水流入 ＭＩＣ 罐后可能引起的
后果操作人员不了解。ＭＩＣ 罐按规定储量不得超过容积的 ５０％，
而实际储量已超过７０％。职工缺乏必要的安全卫生教育，缺乏必
要的自救、互救知识，灾难来临时又缺乏必要的安全防护保障，因
此事故中雇员束手无策，只得四散逃命。
（４）对 ＭＩＣ 急性中毒的抢救方法无知。 ＭＩＣ 可与水发生剧
烈反应，因此用水可较容易地破坏其危害性，如用湿毛巾可使其失
去活性。医务人员不知道有效的抢救方法，也大大增加了受害者
的人数。
４．吸取事故教训，采取防范措施
对于这次震惊整个世界的毒气泄漏事故，总结出的教训是悲
惨而深刻的，应以更加坚决的态度，采取如下主要措施。
（１）对生产和加工剧毒化学品的装置，应有独立的安全处理系
统，一旦发生泄漏事故能及时启动处理系统，将危险物全部处理、
吸收或破坏掉。该系统应定期检修，只要生产系统在进行，它即处
于良好的应急工作状态。
（２）凡生产和加工危险品的工厂，都应制订事故应急救援预
案。通过预测把可能导致重大灾害的情况在工厂内公开，把防护、
急救、脱险、疏散、现场处理等信息让有关人员都清楚，提高对突发
事故的应急处理能力。
（３）对于危险性大的工厂，其安全关键尤其要抓住技术、人、信
息和组织管理等要素，防止重大事故的发生。
 ! ! " #$%&’()*
+,-./0

!!!!!! 化工生产原料和产品中的危险化学品 !其种类很 多!性质各

异!具有不同程度的危险特性!在储存"运输等环节中!稍有不慎!
即容易引发各类事故# 危险化学品的储存是安全 工作的重要 一
环!而仓库是为生产储存原料的主要场所!储存条件简陋"设施不
符 合 安 全 条 件 "仓 库 混 装 "危 险 品 混 放 "储 存 堆 放 不 符 合 安 全 规
定"保管不善以及对危险化学品性能和危险特性 不熟悉等 !都 可
能造成库内危险化学品着火"爆炸等事故$ 危险化学品通常需要
使用不同的运输工具!各种违规行为如超装%超载!危险品车船驶
入人口密集区!泄漏及恶劣环境气候条件等的 影响 !都可 能导致
着火"爆炸和中毒事故$ 本章重点介绍发生在储存与运输环节中
的危险化学品事故!让人们了解这些不同危险化学品在不同条件
下的危害性!应用相应的科学手段进行有效的防范管理$
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１８３・

!"#$$$$$备料间氯酸钠燃爆事故
１基本情况
天津市某化工厂始建于１９９１年２月，系乡办企业。该厂有长
３６ｍ、宽１０ｍ 的大厂房一座，内分三个车间，东车间生产 ２，４－ 二
硝基苯胺（中间产品），有两个反应釜；西车间生产 ６－ 溴 －２，
４－
二硝基苯胺（最终产品），有三个反应釜；中间为备料车间，内存有
１吨左右氯酸钠，
１吨多２，
４－二硝基苯胺，
１吨多不合格产品， １５
吨左右从沉淀池和水沟挖出的废溴代物等。自 １９９６的元月起，原
厂长唐某等３人与乡农工商总公司签订了承包该厂的协议，
１９９６
年计划总产值６５０万元，承包上缴总公司２２万元。
２事故经过
唐某等人承包后，由于市场不景气，产品滞销，从 １９９６年５月
２８日开始停产。６月２６日下午，湖南籍女工巫某发现位于厂房中
部的备料车间北面西侧窗户往外冒烟，便大声喊救火。听到喊声
后，在厂内办公室的厂长唐某等人以及在宿舍处的其他职工约 ２０
余人跑向冒烟车间，有人发现中间备料车间的氯酸钠燃烧冒烟，并
向着火点泼了几桶水，灾情继续发展。厂长喊人用沙子压火，约几
分钟，听到两声巨响，发生爆炸，一股黑烟冲向天空。
事故造成１９人死亡（其中 ３ 人在送医院途中死亡），
１４ 人受
伤，直接经济损失１２０多万元，厂房被毁。厂内其他建筑物被严重
破坏，
１５吨重的反应釜最远被抛至 ６５ｍ 之外，且罐体严重变形，
爆炸中心形成长轴为１４３ｍ、短轴为 １３１ｍ、最深达 ４１ｍ 的椭圆
形大坑。冲击波波及范围达５００ｍ 以上。爆炸现场见图７ １。
・１８４・ 化工事故案例分析与防范

图７ １ 爆炸现场示意图
３事故原因分析
（１）事故调查组认为，这次事故的直接原因是停产后的备料车
间氯酸钠（ＮａＣ
ｌＯ３，强氧化剂）与有机物、可燃物（木头、塑料袋、编
织袋等）形成爆炸混合物，发生氧化反应并放热，热量又加速了其
氧化反应，该循环反应导致有机物、可燃物燃烧。在高温条件下
（天津２６日的前几天持续高温。２６ 日当天 ３３℃，室内 ４０℃ 以上）
促进了氧化剂的燃烧过程，放出黑烟。工人救火时向混合物泼呈
酸性废水，加速了氯酸钠的分解过程产生大量氯酸。氯酸在 ４０℃
以上极易发生爆炸。
（２）救火人员素质低，安全和救灾知识缺乏是导致多人伤亡的
主要原因。
４暴露出的问题
（１）备料车间内安全管理混乱，强氧化剂 ＮａＣ
ｌＯ３ 和有机物混
放造成重大事故隐患。
（２）易燃易爆品的包装不符合国家规定。按规定 ＮａＣ ｌＯ３ 应
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１８５・

用牢固干燥的铁桶进行外包装，内加一层塑料袋和牛皮纸进行防
潮，而该厂使用的 ＮａＣ
ｌＯ３ 只用塑料袋和编织袋两层包装，不符合
安全要求。
（３）厂区布局不合理，厂房、办公室、宿舍、仓库距离太近，不符
合安全要求。
（４）事故暴露出在发展乡镇经济活动工作中存在着忽视安全、
以包代管、监督工作乏力等不健康行为。据调查，有关方面在未充
分考虑该乡办企业技术水平和该产品生产过程的潜在危险性的情
况下，盲目批准上马，致使该厂先天不足。乡农工商总公司作为该
厂的上级部门与该厂签订了承包合同，只规定了产值和上缴利润
指标，而对安全及工人的工作条件等未作要求，实际上是以包代
管。有关安全管理和监督部门未对该厂的安全设施进行严格的
“三同时”把关，使该厂长期存在的事故隐患未能及时消除，最终
酿成大祸。
５防范措施
（１）建议安全部门牵头的事故调查组对该起事故进行通报，以
引起有关部门和企业的重视，防止同类事故重复发生。
（２）安全部门会同有关部门对化工、石化等行业的有毒有害、
易燃易爆物品生产企业的危险源进行全面普查、登记、评价、分级
监控，实行科学化管理。
（３）生产企业因生产需要而储备危险化学品（如 ＮａＣ
ｌＯ３）时，
其安全要求应执行《危险化学品安全管理条例》的规定，并制订必
要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。
（４）企 业 必 须 加 强 职 工 的 安 全 教 育，使 其 真 正 懂 得 本 厂
ＮａＣ
ｌＯ３等的生产原料、中间品储存过程的危害性、安全注意事项
和救灾常识，以防患于未然。
・１８６・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$库存脱氧剂遇水燃烧事故
１事故经过
２０００年７月４日傍晚，湖北省某市工业区附近的一家化工原
料仓库突然一声闷响，随后黑烟滚滚，瞬间火焰冲天。消防部门人
员及时赶到现场，组织进行扑救，但由于不明着火原因，习惯性用
水扑救，火势越来越大。此时，抢救人员立即停止用水扑救，采取
其他办法，经过 ２４ｈ火势方被控制扑灭。４ 日这一天，该市全天是
雨天，中午后倾盆大雨下至傍晚，据发现火情的人员反映，燃烧起
火是从原料仓库内堆放着复合脱氧剂（用作钢水脱氧）的地点开始
的。此次事故造成５０吨脱氧剂被烧毁，一栋库房坍塌，经济损失
严重。
２事故原因分析
（１）事故的直接原因是易潮品脱氧剂（主要成分为电石，含量
约 ５０％ 以 上）在 库 房 漏 雨 情 况 下，电 石 和 水 发 生 反 应［ＣａＣ２＋
（ＯＨ）
２Ｈ２Ｏ＝Ｃａ ２＋Ｃ２Ｈ２↑＋ 热］，生成乙炔并放出大量热。这些
生成的大量气体、热量积聚在堆放的脱氧剂中，不能及时排走。当
热量 大 于 乙 炔 的 自 燃 点 ３０５℃ 后，导 致 脱 氧 剂 燃 烧，进 而 引 燃
库房。
（２）抢救人员赶赴现场时，在不明着火原因的情况下，盲目用
水扑救，犹似火上加油，扩大了火势。这是造成整栋库房被烧毁、
加重经济损失的主要原因。
３暴露出的问题
（１）脱氧剂储备库房陈旧老化，局部漏雨，内部潮湿，系半露天
仓库；而脱氧剂的包装上既无产品名称，也无防潮设施，且无产品
保管、使用说明书，给仓库保管带来十分不便；脱氧剂包装质量较
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１８７・

差，有搬运破裂处，这些均留下了事故隐患。
（２）缺乏安全救灾对策。仓库业务人员安全知识缺乏，保管人
员没有掌握储备物料的物理和化学性质，不能按安全储存需要对
仓库提出要求和采取应有的防范措施，不懂得救灾时的对策和安
全注意事项。抢救人员（包括消防部门）试图向燃烧处冲水来加速
救灾过程，反而扩大了火势。
４防范措施
（１）供货方在供货时，应按脱氧剂等产品性能向用户提供必要
的储存要求，便于用户在储存过程中有章可循；包装质量应合格并
设防潮设施，以消除其遇水燃烧的事故隐患。
（２）用户在储存过程中，应向供货方索要脱氧剂等产品使用、
储存说明书，了解储存注意事项及产品性能，以保证产品功效。
（３）用户对脱氧剂的包装质量、产品质量和使用后的情况进行
定期检测检验，提出要求，不合要求的应拒收。
（４）企业在不断进行改造更新主体设备的同时，应加大原料仓
库等附属设施的投入，完善其设施，严防漏雨。保管和消防部门要
掌握相关原材料的性能，加强训练，以便有效地采取适宜的救灾应
急措施，提高应急管理水平。

!"#$$$$$货仓 !"!#$% 橡胶自燃火灾事故

１火灾货仓及其消防安全情况
１９９４年８月，由湖南省城陵矶港务局、省外贸运输公司、香港
勃胜有限公司合资组建湖南城陵矶富源外贸货仓有限公司，共投
资３０５万元，兴建一栋货仓库，但由于香港勃胜有限公司未出资
金，其所占股份全部转移给市外运公司，富源外贸货仓有限公司实
为国内股份制公司。
・１８８・ 化工事故案例分析与防范

该货仓为砖墙、钢梁结构，单层，高 ９ｍ，面积为 ３６００ｍ２，共投

资 ３０５ 万元，
１９９４ 年建成投入运营。货仓北靠港务局植物油罐
区，西邻码头铁路专用线，并与港务局另一面积为 ７０００ｍ２ 的大型
中转仓库相距１５ｍ；南边为港务局暂未投入使用的机械修理库；东
邻港务局生活区，货仓最初的建设目的是作货物中转用，并未考虑
作储存仓库，也没有投保。因该公司长期亏损，
１９９６ 年 ２ 月 ６ 日，
公司召开董事会决定，富源货仓公司由罗某任总经理，改变原经营
方式，采取承包制度，除３家股东各留１人外，其他人员一律解聘。
公司按业务分块承包。一块为货仓，由港务局承包，一年上缴 １２
万元；一块为代理运输，由省外运公司和岳阳市外运公司承包，一
年上缴３万元。港务局承包货仓后，又将其承包转给装卸大队，取
名为港务局仓储装卸运输公司，任命陈某为装卸大队长兼经理，周
某为副经理，实行经理负责制。
岳阳市消防支队参谋叶某（现已转业）于 １９９３ 年 ９ 月对仓库
设计施工图纸进行了审核。１９９４年 ８ 月货仓建成后，市消防支队
的叶某等人参加了货仓的竣工验收。经查证，该货仓内设有 ６ 个
消防栓，但 未 接 通 水，如 同 虚 设；货 仓 外 面 未 按 要 求 设 消 防 栓。
１９９４年６月、
８月、
１０月的三次竣工验收和检查工作中，市消防部
门人员就消防水系统、仓内物质堆放、安全管理制度及员工培训等
方面提出了 ５ 条整改意见，并要求港务局在该货仓外面设立 ２ 个
消防栓，配置４０个泡沫灭火器，但港务局安全工作第一责任人、局
长龚某和主管安全工作的副局长郑某，对安全设施督促不落实，直
到火灾发生时，货仓外面的消防栓尚未设置，仓内仅配备了 ４个干
粉灭火器。市消防支队也没有对货仓的消防工作的落实进一步
督促。
２事故经过
１９９７年５月１１日凌晨 ３ 点钟，湖南城陵矶港务局多人陆续
发现富源货仓北侧（化工产品 ＳＢＳ７９１ 橡胶堆放处）首先起火，因
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１８９・

电话线路烧毁没有及时拨通“１１９”报警。４ 点 ０７ 分岳阳市消防支
队接警后，立即调集专职消防队火速赶赴现场，
４ 点 １５ 分有 ２ 台
消防车到达火场，到 ４ 点 ２５ 分第一批灭火力量共 ８ 台车到达火
场。同时，当地干部群众用室外消防栓及货仓灭火器全力协助灭
火。因火警延误、货仓消防自救设施差，消防专业队伍赶到现场
时，仓库的火势已发展到猛烈燃烧阶段，整个富源货仓已成为一片
火海，货仓框架和仓顶坍塌，火焰高达 ４０ｍ，火场已形成大面积的
立体的流动性动态燃烧。同时，火势已严重危及货仓北面的植物
油罐区及西面相距近 １５ｍ 的专业线装卸台上的百吨纸张和中转
仓库５０００万元出口物资的安全。根据火势险情，消防队负责人及
时组织全体干警及群众共同战斗，采取控制火势蔓延和灭火相结
合的方案，投入消防力量 ２００ 多人、消防车 ２３ 台。经过近 ９ 个小
时的灭火战斗，保住了西面和北面近 ７０００ 万元的物资，于 ５ 月 １１
日中午１２时左右将大火扑灭。这次大火共烧毁货仓 ３６００ｍ２，烧
毁存放在该货仓的 ＳＢＳ７９１ 橡胶 １５８５ 吨、顺丁橡胶 １２０ 吨，直接
经济损失１５９３万元。这起特大火灾事故是湖南省建省以来经济
损失最大的一次火灾事故。
３事故原因分析
经事故现场勘查及送样至公安部技术鉴定，认定起火的直接
原因是 岳 阳 橡 胶 厂 改 变 了 防 老 剂 工 艺 参 数 而 生 产 的 化 工 产 品
ＳＢＳ７９１橡胶在储存于货仓期间，因其内混有高温变质的物质（单
体苯乙烯、丁二烯及低聚体等）在空气中聚合、氧化放热自燃，引起
大火。货仓消防设施欠缺，延误了报警，未能在起火初期将火扑
灭，是这起火灾事故损失扩大的主要原因。
４暴露出的问题
这起特大火灾事故损失严重，影响很大。虽然存在客观原因，
但在 ＳＢＳ７９１储存环节（包括技术管理）、消防管理和责任制度等
方面存在不容忽视的问题，其教训十分深刻。
・１９０・ 化工事故案例分析与防范

（１）富源货仓和城陵矶港务局的有关领导和人员忽视安全工
作，对消防部门检查货仓下达整改指令掉以轻心，没有认真组织落
实。
（２）岳阳橡胶厂技改管理不规范，安全检查和监督制度不落
实。该厂在提高 ＳＢＳ质量（颜色）攻关中，车间主任擅自改变工艺
配方，减少防老剂使用量，生产出存在有自燃危险的 ＳＢＳ７９１ 橡胶
２５５吨，在未经检验认可和审查签字的情况下出厂，先后分 ６ 次运
往富源货仓储存并进入流通，直到火灾事故发生后进行调查时才
发现。
（３）省、市外贸运输公司及城陵矶港务局对该货仓的消防安全
工作放任自流，特别是城陵矶港务局以包代管，没有落实安全工作
责任制，对其安全工作也未直接进行过检查。消防部门监督力度
不够，对该货仓消防欠账虽曾多次督促整改，但监督不力，以致该
货仓消防设施及管理不到位。
（４）城市规划与消防工作脱节。城市公共消防设施欠账较多，
该货仓所在地为自来水尾端，消防水压不足，只能采取运水的方法
灭火，严重影响了灭火效率。此外，城市消防力量及装备也不适应
消防需要。
５防范措施
（１）对此化工产品，要迅速组织岳阳化工总厂、橡胶厂、
ＳＢＳ车
间技术人员和有关专家攻克 ＳＢＳ７９１ 技改中的有关技术问题，掌
握其性能和危险特性，并完善管理制度。
（２）加强消防安全管理，加大火险隐患整改力度。综合管理消
防安全部门、行业主管部门和富源货仓应建立安全责任制，并落实
到部门和个人。严格按照要求规范消防安全工作，认真督促企业
落实各项防范措施，整改火险隐患，消除潜在危险因素。同时，要
严格执行消防法规，增加消防基础设施的投入。
（３）加强安全工作宣传教育，努力增强全民安全意识。新闻媒
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１９１・

体要加强安全生产必要性和重要性的宣传，在全社会形成重视安
全工作的氛围。有关部门和企业要加强安全培训，对所有上岗人
员进行安全知识和技能培训，加强对管理干部的安全教育，努力提
高全体职工的安全素质。
（４）为防止类似事故的发生，要坚持事故“三不放过”的处理原
则，认真做好调查处理工作，落实对事故责任单位和责任人的处理
意见，并公开宣布处理结果。

!"#$$$$$危险化学品仓库特大爆炸火灾事故
１事故经过
１９９３年８月５日１３时２６分，深圳市安贸危险化学品储运联
合公司（下称安贸公司）清水河库区六平仓发生特大爆炸事故。
爆炸引起大火，
１ｈ 后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更
大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织有关部门赶到现场参
８ 月 ６ 日凌晨 ５ 时终于
加抢险救灾工作，加上多方面的全力支持，
扑灭了历时１６ｈ的大火。这起特大爆炸火灾事故造成 １５人死亡，
２００多人受伤，其中重伤 ２５ 人，直接经济损失 ２５ 亿元。该事故
是一起严重的责任事故。
根据调查，事故发生单位是中国对外贸易开发集团公司（下称
中贸发公司）下属的储运公司与深圳市爆炸危险品股份公司联营
的安贸公司。事故地点是安贸公司清水河仓库库区的清六平仓
（位于深圳市东北角）。其中６个仓（２号～７号仓）被彻底摧毁，现
场留下２个深７ｍ 的大坑，而１号仓和８号仓被严重破坏。
８月５日下午１３时１０分，
４号仓库的保管员发现仓内堆放的
过硫酸铵冒烟起火，因消防设施无水，用灭火器没有扑灭。电话报
警
“１１９”接不通，于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。
・１９２・ 化工事故案例分析与防范

深圳市消防值班人员接到报警后立即调动消防中队的消防车前往
灭火。当消防车开出后不久（１３时２６分），
４号仓内堆放的可燃物
发生了第一次爆炸，彻底摧毁了 ２ 号、
３ 号、
４ 号连体仓，强大的冲
击波破坏了附近货仓，使多种危险化学品暴露于火焰之前。市消
防处负责人听到爆炸声，首先想到最近的液化气罐库，于是就立即
调动最近的消防中队火速赶到现场。１５ｍｉ
ｎ 内，
５ 个消防中队的
１１台消防车就到达着火点。消防处领导在现场迅速成立火场指
挥部，对参战中队的指战员进行战前动员，同时制订应急措施。全
体消防队员奋不顾身地站在火海前英勇奋战。由于危险品处于持
续被加热状态，约 １ｈ 后，即 １４ 时 ２７ 分，
５ 号、
６ 号、
７ 号连体仓又
发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带
火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物）使火灾迅速蔓延
扩大，引燃了距爆炸中心２５０ｍ 处的木材堆场的３０００ｍ３ 木质地板
垛、３００ｍ 处６ 个 ４ 层楼干货仓、
４００ｍ～５００ｍ 处 ３ 个山头上的树
木，同时距离现场最近的几位消防指挥员英勇牺牲，很多同志负
伤。但是，消防队员和武警战士临危不惧，仍然全力扑火。夜晚，
广州、中山、东莞、珠海、惠州、佛山、清远市的１００多辆消防车前来
增援，经过千名公安消防、边防武警和解放军防化兵的奋战，于 ８
月６日凌晨５时许，大火被扑灭。事故发生后，社会各界及国际舆
论反应强烈。党中央、国务院十分关切，原国务院副总理邹家华带
领有关人员迅速赶到现场，对抢险救灾、事故调查及善后处理做了
重要指示和全面布置。劳动部根据国务院《特别重大事故调查程
序暂行规定》组织了“８・５”事故国家调查专案组，对事故进行了
调查。
２事故原因分析
（１）事故模型
深圳市清水河危险品仓库“８・５”爆炸火灾事故的模型框图见
图７ ２。
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１９３・

图７ ２ “８．
５”爆炸火灾事故模型框图

（２）起火物质
据调查证实，此次事故由清六平仓４号仓东北角先冒烟起火，
然后蔓延成灾。安贸危险品储运公司提供的事故前 ４号仓内存放
的货物名称（主要货物为高锰酸钾、过硫酸钠、过硝酸铵、硝酸铵、
硝酸钾、硫化碱、樟脑精、数千箱火柴等）、数量和位置及当事人提
供的证词，均言证４ 号仓内的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组
对此提出怀疑和异议。经追查有关票据，得知 ４ 号仓东北角存放
的是过硫酸铵，而不是“过硫酸钠”。根据过硫酸铵的特性，它先起
火是可能的。
（３）起火、爆炸原因
深圳市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提
供的信息：事故当天４ 号仓内无叉车作业，仓内禁烟禁火严格，仓
内通风尚好，电器防爆也未发现问题。因此，调查组认为 ４号仓内
货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很
小，而忌混物品混存、接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很
・１９４・ 化工事故案例分析与防范

大。因为４号仓内还有大量硫化碱（强还原剂）等物品。过硫酸铵
为强氧化剂，遇硫化碱立即产生激烈反应并放热，同时生成深褐色
黏稠液体。因此，
４ 号仓内强氧化剂和还原剂混存、接触，发生激
烈氧化还原反应，形成热积累，导致４号仓起火燃烧。在高温或足
够的起爆能量的作用下，该仓内的爆炸威力较强的多孔硝酸铵发
生第一次爆炸。爆炸后引燃了库存区多种可燃物质。库区空气温
度升高，使多种危险化学品处于被持续加热状态。而 ６ 号仓内存
放的约３０ 吨有机易燃液体（乙酸、乙烯 ９ 吨，甲苯 ４ 吨，二甲苯 ４
吨，
工业乙醇１２吨，还有少量酒精、丙醇、黄磷、保险粉等易燃品）
被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成爆炸混
合物，于１４时２７分发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局
部高温高热，出现闪光和火球，引发６号仓内的硝酸铵第二次剧烈
爆炸。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑
菇状云团。
因此，专家组认定，清水河的干杂仓库被违章改作危险化学品
仓库及危险化学品存入严重违章是事故的主要原因。干杂仓库 ４
号仓内混存的氧化剂与还原剂接触发热燃烧是造成事故的直接
原因。
３暴露出的问题
这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在着许多重大安全问
题，教训极为深刻。
（１）深圳城市规划忽视安全要求。深圳市政府没有认真贯彻
“安全第一，预防为主”的方针，对清水河仓库的总体布局未按国家
有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学品仓库、牲畜和食
物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在与居民点和交通
道路不符合安全距离规定的区域。存放危险化学品的清六平仓库
离繁华市区的国贸大厦仅４２ｋｍ，煤气储运站建在居民住宅小区，
与清六平仓水平距离仅３００ｍ，严重威胁着深圳市的安全。深圳市
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１９５・

缺水长期未得到解决，这次事故由于消防无水失去了火灾初期的
灭火良机。
（２）不按国家有关规定审批成立公司，失察失职。深圳市政府
未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸公司的报
告进行严格审查，就以深府办［１９９０］
６８８ 号《关于成立深圳市安贸
公司的批复》批准成立安贸公司。１９８９ 年清理整顿公司时，市政
府在深府［１９８９］
３６１ 号《关于对市属党政机关七十四家公司（企
业）撤并的处理决定》中曾明确：
“ 深圳市爆炸危险品服务公司、深
圳市消防器材技术中心合并后移交给行业公司管理”，但实际是既
没有合并也没有移交，市政府对此也没有进行检查。在公安部门
如何防止火灾火险工作方面，市政府监督检查也很不得力。
（３）深圳市公安局执法不严，监督不力。市公安局作为民用爆
炸物品发放许可证的政府主管部门，未按规定严格审查，就给安贸
公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、
《剧毒物品储存许可证》、
《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该公司在不具备国家
规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化。对清六平仓严重
火灾隐患，深圳市公安局消防部门于 １９９１ 年 ２ 月 １３ 日曾发出火
险隐患整改通知书要求“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使
用，储存的爆炸性危险物品应在 ２ 月 ２０ 日前搬出，否则按有关规
定严肃查处。”但此后再未进行任何监督整改和安全检查，致使重
大隐患未能消除而发生事故。
（４）执法监督部门不严格履行监督职能，为下属公司控制危险
化学品经营打开方便之门。安贸公司是中贸发公司下属的储运公
司与深圳市爆炸危险品服务公司联合投资建立的。爆炸危险品服
务公司是市公安局派出的，该公司在安贸公司中占 ２０％ 的股份。
合作经营合同规定，安贸公司由中贸发公司承包经营，爆炸危险品
服务公司负责“向深圳市人民政府申请办理登记注册、领取经营许
可证、营业执照等事宜，”、
“组织并提供充足的储存货源。１９９１ 年
・１９６・ 化工事故案例分析与防范

２月６ 日起，凡是进入特区内的危险物品，一律存放在深圳安贸危
险物品储运公司仓库保管。原批准给各单位的危险物品仓库暂停
使用，现库存危险化学品必须在２月１３日前调回安贸公司仓库保
管”、
“对集中后的危险物品需要提取的，需经市公安局业务部门同
意，凭运输证到安贸公司办理提运手续。对违反此规定的，将根据
《中华人民共和国治安管理条例》和《化学危险品管理条例》给予处
理”。安贸公司凭借和市公安局这种特殊关系，在危险化学品储运
中，长期不符合安全要求，严重违章混存危险化学品，以致发生这
起特大爆炸火灾事故。
（５）安贸公司为获得经营危险化学品的许可，弄虚作假，欺骗
上级领导机关。１９９０ 年深圳市爆炸危险品服务公司和中贸发公
司合作经营安贸公司，为谋取高额利润，在给市政府的可行性研究
报告中，未真实反映情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说
成是符合安全规定的危险品仓库，骗得了经营危险化学品储存和
运输的许可证。
（６）安贸公司安全管理混乱，冒险蛮干。在危险化学品管理方
面，安贸公司不按审批的存放危险品种类规定，严重混存各类危险
品（如批准文件规定 ４ 号平仓存放易燃品，在实际使用中，
４ 号平
仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化
剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放
在一个库内，且相互邻挨。又如批准文件规定 ６ 号平仓存放毒害
品，在实际使用中，
６ 号平仓库存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺
等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等）。货物到达才临时指定仓库堆放的
现象时有发生，仓管员和搬运工仅根据仓库剩余空间大小决定存
放地点和存放方式，混存混装习以为常。危险品接卸过程，不按规
范化程序执行。安贸公司在接到火险隐患通知书后，不按要求整
改，
既不请示也不报告，对重大隐患未能及时消除。这种疏于管
理、违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１９７・

事故的必然性。
４防范措施
（１）要搞好城市规划和市政建设。各级政府在城市规划中，要
有全局观念，统筹规划，合理布局，始终坚持经济建设与市政建设
同步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安全。新建、改建、
扩建工程（尤其危险品仓库）在严格执行国家有关安全标准、规范
确保安全的前提下，方可施工、投产和使用，已建工程有安全方面
问题的要及时采取措施，对严重影响城市安全的重大隐患要彻底
解决。
（２）加强化学和爆炸危险物品的安全管理。各级政府要把危
险物品的储存和运输问题纳入城市规划统筹考虑，特别是把危险
化学品、剧毒物品、爆炸物品、易燃易爆物品的库区、专用线、码头
等工程作为重点列入总体规划。各级公安机关要严格执法，坚持
原则，严格危险品审批发证的手续。危险化学品和民用爆炸物品
经营主管部门，要加强安全管理。从事危险品储运等的单位，一定
要建立和落实严格的管理制度，尤其要把好储存关，严禁性质相抵
或灭火方法不同的危险化学品同库存放、相邻存放；加强对有关人
员安全意识的教育和有关专业知识与技能的培训，经考试合格方
可上岗操作。
（３）要认真落实各级领导的安全生产责任制。各地区、各部门
和企业的行政一把手，是安全生产的第一责任者，要切实加强对安
全工作的领导，真正负起安全生产的责任，要严格按国务院《关于
加强安全生产工作的通知》做好安全工作。
（４）为吸取此次爆炸火灾事故的教训，有关部门和单位要切实
加强对储运危险化学品及民用爆炸品的企业监督检查，对不符合
要求 的 企 业，要 采 取 果 断 措 施 进 行 整 改，防 止 类 似 重 大 事 故 的
发生。
・１９８・ 化工事故案例分析与防范

!"#$$$$$炼油厂汽油罐区爆炸事故
１９９３年１０月２１日１８时１５分，南京市某石化公司炼油厂油
品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及
３１０号油罐着火，操作工滕某及途经罐区的拖拉机手吕某被炸，先
后死亡。３１０号油罐大火在 １０ 月 ２２ 日上午 １１ 时 １５ 分被扑灭，
持续燃烧了１７个小时。为了查清事故的技术原因，根据国务院有
关规定，并受劳动部和江苏省的委托，决定由南京市牵头，中石化
总公司和省派员参加的调查组（含专家组）对这起事故进行分析。
在该石化公司和有关部门的密切配合下，１０ 月 ２５ 日至 ２９ 日，专
家组对事故发生的技术原因和预防事故重复发生的技术措施进行
了调查、分析和论证。
１事故经过
１９９３年１０月１９日凌晨４时，按照该厂调度室布置，
３１０号罐
开始收储催化裂化、重油催化装置产出的 ９０ 号汽油。１０ 时 ２１ 分
３６秒左右，车间白班六油槽操作工黄某读计算机荧光屏显示油面
为１３４３ｍ 左右，
１３时左右上罐顶检尺为 １４２１ｍ，发现实际油尺
比荧屏显示值高，返回操作室请示厂调度室同意切换至 ３０４ 号罐
收油，黄某到现场切换后，又上３１０号罐顶检尺、检温，结果是油尺
１４２ｍ，
水尺０１７ｍ，油温２７℃，之后于 １３ 时 ４５ 分回操作室。１４
时２０分分厂调度室告知黄某 ３１０ 号罐加剂调和量。１４ 时 ３０ 分
黄某和司泵工王某到汽油泵房进行加剂操作， １５ 时加剂结束， １１
号 Ａ 泵开始对３１０号罐汽油进行循环调和。１５ 时 ４１ 分，操作室
计算机巡回采集显示屏开始高液位报警（超油罐安全高度上限），
液位显示为１４３１ｍ，之后就一直连续报警，直至发生爆炸后因电
缆烧坏停止。
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・１９９・

１６时，白班和二班人员交接班，当时只是在操作室进行交接，
而没有到罐区逐一检查阀门及实际循环调和情况。
１８时０５分，车间值班技术人员王某和其他当班人员闻到一
股异常汽油味，王某就带领滕某、梅某和上一班滞留的五油槽操作
工陈某去罐区检查，滕某一人从“两条半龙”进罐区，其余人跟随王
沿着排洪沟往西查，王某在前面约 ２０ｍ 处，突然感到汽油味加剧，
人有窒息失重感，即拔腿赶回操作室。这时梅某、陈某已先到一
步，梅某正在用电话向厂调度室报警，王某抢过电话对厂调度室刘
某说：
“操作室周围布满了汽油挥发的气体，人已熏得不行了，还有
个人（滕某）到罐区去了，还未回来。”刘说：
“ 我马上报警，立即来
人。”电话刚搁下一二分钟即发生了爆炸，操作室一片火光。班长
毛某１７时３０分去蒸饭，
１８时去取饭路过配电间时被气味熏昏在
更衣柜边，后被爆炸声震醒，起身跑回操作室，在门口遇到王某等
人向外跑就跟随而行。当时汽油泵房、汽油罐区、柴油罐区及 １１
号路两侧一片火海，厂消防队和其他人员这时也相继赶到火场扑
救。王某找到了孙某、韩某从３１２号罐区域进入，在３１２号罐切水
井旁碰到了浑身衣服已被烧光正在呻吟的滕某，即由孙、韩 ２人架
扶滕某走出罐区送往医院，后因抢救无效死亡。
然后，王、孙、韩３人到罐区组立阀平台上检查，发现副出线的
４个 Ｄｇ
４００的主控制阀均为关闭状态。
扑救开始后，发现３１２号罐西侧１１号路上停靠着一辆挂上挡
的手扶拖拉机，驾驶员吕某则躺在向北 ９５ｍ 处的路面上，已 被
烧死。
该石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区共有 ４
台１００００ｍ３ 油罐，用来收储催化裂化、重油催化装置产出的 ９０ 号
汽油，油罐的代号为３０９号、
３１０ 号、
３１１ 号、
３１２ 号，均为外浮顶罐
结构，罐体总高 １５８５ｍ，
４ 台罐基本是由北向南顺序排列。罐间
距为３０９号与３１０号间为 ２７５ｍ，
３１０ 号与 ３１１ 号为 ３５ｍ，
３１１ 号
・２００・ 化工事故案例分析与防范

与３１２号为２７５ｍ。罐出口管 Ｄｇ
４００ｍｍ，入口管 Ｄｇ
２５０ｍｍ，收入
线 Ｄｇ
１５０ｍｍ。罐的装油安全高度为１４３ｍ，并设有极限液位报警
系统。罐 区 备 有 ２ 台 油 泵，型 号 ＹＳ２００－６３，流 量 １９４ｍ３／ｈ～
３５１ｍ３／ｈ，扬程７１ｍ～５２ｍ，电机型号 ＹＢ２８０Ｓ－２，功率 ７５ｋＷ。着
火的３１０号罐原储装原油，
１９８２ 年 ５ 月改装汽油，
１９８８ 年 ８ 月进
行一次大修，更换罐底板、浮梯，采用耐油橡胶内填泡沫料密封。
浮顶罐上部是敞口的，浮顶顶板直接与大气接触，浮顶外缘环板与
罐壁接触之间的间隙宽为２００ｍｍ，其间装有固定在浮机上的密封
装置。该罐采用弹性填料密封，即以涂有耐油橡胶的尼龙布袋作
为与罐壁接触的滑行部件，其中装有软泡沫的塑料块，利用塑块的
弹性压紧罐壁从而达到密封的要求。事故后检查发现，浮顶严重
变形，单盘下土凹，现油已浸入单盘上面，由一处焊缝撕裂和一处
紧急排水口处油品受压上翻进入单盘顶。边缘密封装置烧损，密
封胶袋及填充塑料烧尽，防雨板只有一个根部，泡沫托板弯曲，静
电接地线烧尽，罐顶避雷针弯塌。浮顶主体必须更新。
罐壁：上第一层壁板 ６ｍｍ 板，包边角钢烧得变形。相应抗风
圈局部变形，需要部分更新，壁板上层东南方向局部过热，可以不
处理。
浮梯和罐壁连接处：局部变形，轴变曲，活动困难，需要整修。
盘梯：上层扶手角钢扭曲，部分需要更新。
检尺管、导向管错位，平台烧变形。导向管固定架变形，连接
检尺管的两根角钢下垂，整个导向管总体下移 ３７０ｍｍ。
贴罐 壁 的 管 线 烧 弯 曲 变 形，其 中：Ｄｇ
１００ 切 水 线 约 ３０ｍ；
１００消防泡沫线约１００ｍ
Ｄｇ （绕罐一圈，上通泡沫发生器），泡沫发
生器支持板变形；Ｄｇ２５放空线烧弯变形约３０ｍ。罐根 Ｄｇ
２５０环循
线阀门因受热，两端垫片、大盖垫片漏油，阀门需要更新。
正常操作情况下，当３１０号油罐吸油结束时，应将进油切换至
其他油罐，关闭３１０号油罐 Ｄｇ
１５０ 进料阀。接着调度指令的数量
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２０１・

加入添加剂进行循环调和。这时应将 Ｄｇ
２５０ 循环阀及油罐出口
管线上的 Ｄｇ
４００阀门打开，并启动油泵进行循环。
当天 开 泵 循 环 前，各 罐 的 液 位：
３０９ 号 为 １４０８ｍ（ 水 尺 为
０１０ｍ），
３１０ 号为 １４２６ｍ
（水尺为 ０１７ｍ），
３１１ 号为 １３９７ｍ（水
尺为０１３ｍ），３１２号为 １３６９ｍ
（水尺为 ０３１ｍ），３０４ 号为 ３０４ｍ
（水尺为 ０２０ｍ）。１４ 时 ２０ 分六油槽岗位操作工黄某打开有关阀
门，
１５时启动１１号 Ａ 油泵运转。１５ 时 ４１ 分开始报警，并连续报
警。爆炸发生后，首先到罐区检查的王某等人发现，罐区组立阀平
台上３０９号、
３１０号、
３１１号、
３１２号罐的４个 Ｄｇ
１００阀门全部处于
关闭状态。３１０号罐火灾熄灭后，由于要处理其罐根阀门大盖及
法兰的垫片漏油，因此向３１０号垫水，同时也向３０４号压油。最后
各罐的 液 位 变 为 ３０９ 号 为 １４１０６ｍ
（水 尺 为 ０１０ｍ），
３１０ 号 为
（水尺为０１６ｍ），
１５５８０ｍ ３１１号为１２１５０ｍ
（水尺为０１３ｍ），
３１２
号为１３６７ｍ
（水尺为０３１ｍ），３０４号为３６７８ｍ
（水尺为０６７ｍ）。
关于物料分布与总量平衡：罐区的空间爆炸和大面积燃烧、
３１０号油罐在罐区爆炸后的罐顶漏油状态下的燃烧及 ３１１ 号油罐
在爆炸火灾后油位下降的事实，说明罐区 ３１０ 号和 ３１１ 号在爆炸
前罐内的油位都发生了非正常变化。３１０ 号油罐在爆炸前如果处
于自循环状态，油位既不应该减少，也不应该增加。３１１ 号油罐在
爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关
系。但爆炸火灾后的情况是： ３１０ 号罐油量增加已满罐燃烧， ３１１
号油量减少了１８２２ｍ。因此， 号、
３１０ ３１１ 号两罐油量的平衡、变
化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。３１１号 Ａ 泵的能
力在扬程为 ５４ｍ 时最大可达 ３５１ｍ３／ｈ，如果扬程降低，输送能力
还可以增加。经查，３１１号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸
这段时间内打入３１０号罐的量。３１０ 号罐在泵运转前油的液面为
１４２６ｍ，爆炸后罐浮顶外露，油量已经增加。满罐燃烧的现象表
明，３１０号罐在事故前入口阀 Ｄｇ
２５０ 已经处于开启状态，进入 ３１０
・２０２・ 化工事故案例分析与防范

号罐的油量应该是３１１号油罐的减少量，总的物料平衡与分布为：
（１）３１１ 号 油 罐 原 有 油 位 １３９２ｍ，爆 炸 后 检 查 油 位 为
１２１５ｍ，
减少 １８２２ｍ，合计减量为 ８５５５８８ 吨，这部分油全部进
入了３１０号油罐。
（２）在３１０号罐火被扑灭之后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐
内垫水和向３０４号罐卸油７８９８４吨，滞留在３１０号油罐内的净增
油量 为 ５９４２０７ 吨，由 此 可 得 事 故 中 燃 烧、跑 损 的 总 量 为
１８２３９４吨。
关于引爆能量的分析：引爆汽油蒸气与空气形成的爆炸性混
合气体的能量是很小的。庚烷：分子式 Ｃ７Ｈ１６，分子量１００，自燃点
２３３℃，爆炸极限 １２％ ～６７％，其本身固定的最小点火能量为
（１８７％浓度）；汽油：爆炸极限１％～６％，闪点为－５８℃，自
０６ＭＪ
燃点４１５℃，最小点火能量为 ０２ＭＪ。达到该能量要求的可能点
火源：
（１）爆炸现场中驶入的拖拉机：
①拖拉机虽有阻火器，但排气孔堵塞积炭，已失去阻火作用，
在起动时有火星冒出。
②排气管系统表面温度有可能大于 ２３３℃。
③皮带轮与皮带摩擦发热，静电，轮胎与地面摩擦发热，产生
火花等。
（２）人体静电产生静电火花：
①操作工滕某走到阀门处，行走约 ３００ｍ，关闭阀门操作 １ｍｉ
ｎ
ｎ，有可能产生静电并达到放电的程度。
～２ｍｉ
②风速对拖拉机手的摩擦也可能产生静电，人处于绝缘状况，
产生的静电不易从四个轮胎导走。
（３）其他：汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电，爆炸
区域内裸露的高温管道表面，照明电线的动力电缆、电火花等。
在当时７０％～７５％ 湿度的气象条件下产生静电火花的可能
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２０３・

性很小。经检查，爆炸区域裸露的高温线以及电器火花等引火条
件不存在。对拖拉机手吕某和操作工滕某的尸体观察，烧伤的严
重部位明显不同。吕某左侧面部及脖颈有明显被火烧的痕迹，而
背部不太明显，这是由于拖拉机尾气明火引燃爆炸性气体的状态
及传播方向造成的结果。对进入爆炸区的拖拉机的阻火器及引火
条件进行了鉴定，在同样型号拖拉机空载实验中（爆炸区内拖拉机
为重载），尾气阻火器最佳阻火效果（除去积炭）条件下，驱动 ８ 分
钟之后，阻火器部位明显出现火星。
２事故原因分析
经过现场调查、勘查、查阅岗位记录和有关资料，按照准确数
据进行分析运算，可以确定如下结果。
（１）
２１日１４时 ２０ 分，六槽岗位操作工黄某在收到调度指令
后到罐区开启３１０ 号罐 Ｄｇ ４００ 出口阀时，错开了 ３１１ 号罐 Ｄｇ
４００
出口阀。因此，在１５时开泵进行循环调和，实际将 ３１１ 号罐打入
唯一已经开启入口阀 Ｄｇ
２５０的３１０号罐。１５时４１分计算机开始
报警，但操作工人没有及时处理。３１１ 号罐减量和 ３１０ 号罐增量
的物料总量平衡，
３１１号罐减量和泵能力的平衡，泵抽出的总量所
需要的时间与实际时间的平衡，进一步验证了这个结论。
（２）根据３１０号罐开泵前的液位和泵在工艺条件下进行能力
计算，３１０号罐在１７时５０分开始满罐外冒，汽油部分雾化、外溢，
在爆炸前的 ２５ｍｉ
ｎ时间内汽油及其蒸气迅速扩散、流淌、蔓延，此
时，罐的浮顶上升到极限，密封圈部分外露在空间。
（３）根据总的物料平衡， ３１０ 号罐 Ｄｇ
４００ 阀门应该在爆炸前
１ｍｉ
ｎ～２ｍｉｎ内关闭。１８时０５ 分，车间值班工艺技术员王某和其
他当班人员闻到一股异常汽油味，王某就带领滕某、梅某等人去罐
区检查，滕１人从“两条半龙”进罐区，在检查中滕某关闭了 ３１１号
４００出口阀，此时在爆炸前仅 １ｍｉ
Ｄｇ ｎ。泵在这段时间内抽
ｎ～２ｍｉ
走的油量、有效的运行时间与 ３１１ 号罐减量和减量需要的时间完
・２０４・ 化工事故案例分析与防范

全吻合。爆炸时滕某所处的位置以及阀门附近再没有第二人，只
有滕某有时间和条件完成这一动作。而点火源就是驶入爆炸区域
的手扶拖拉机排气火星。
（４）空间爆炸使３１０号罐顶部引燃，地面同时起火。３１０ 号罐
底部的 Ｄｇ２５０阀门在密封原有缺陷的情况下，受到爆炸、火焰的
作用泄漏燃烧。而油罐由于上部结构影响的原因，罐顶开始燃烧
时呈现蜡烛状，密封圈逐步烧损。到 ２０ 时左右，密封圈烧毁完全
失效，环状液层暴露在空气中，因此火焰开始增大，成为熊熊大火，
此时油面处于较满的状态。随着时间的延长，液位下降，补充氧气
条件越来越差，因此不完全燃烧的黑烟增加。
（５）这起爆炸火灾事故，经上述分析论证，事故原因结论如下：
①该石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区事故
是一起汽油罐外溢扩散，在点火源作用下，先发生空间爆炸，继而
引起燃烧的爆炸火灾事故。
②事故当天１５时左右，白班操作人员进行３１０号油罐加剂循
环操作时，本应打开３１０号罐的出口控制阀门，但是错误地将 ３１１
号罐出口主控阀门打开，造成 ３１１ 号罐打出的油进入 ３１０ 号油罐
之后，在计算机连续报警的情况下，没有引起操作人员的重视；交
接班不严格，接班后使事故状态延续，导致 ３１０ 号油罐冒顶外溢，
汽油蒸气在罐区及其范围之外大面积扩散，成为这次事故的潜在
条件。
③驶入 爆 炸 区 域 的 手 扶 拖 拉 机 排 气 火 星 是 这 次 事 故 的 点
火源。
３吸取事故教训，采取防范措施
鉴于事故原因分析和暴露出的问题，采取如下措施：
（１）该石化公司炼油厂轻质油罐区大都建在山丘上，地形起伏
较大，为减少土石方工程量，大多采用阶梯式竖向布置，因而在大
修时应对管沟、排水沟、道路等的布局上进行综合考虑，以利于消
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２０５・

防、急救和维修。
（２）在 总 平 面 布 置 上 应 执 行 油 库 设 计 规 范 ＧＢＪ
７４—８４ 第
３０９条规定：“油罐区的周围应设环形消防道路，油罐组之间宜
设宽３５ｍ 的消防道路与环形消防道路相连”，以保证火灾时消防
车辆行驶的畅通。
（３）应执行油库设计规范 ＧＢＪ—８４ 第 ７０２ 条规定：
“ 输油管
线的管沟地进入油泵房……油罐组防火堤处必须设隔断墙”，第
１０２２条规定：
“油罐区的雨水排水管穿越防火堤处，应该设置能
在堤外操纵的封闭装置。 ”也就是要有防止可燃液体流出堤外的措
施，一旦发生火灾也不至蔓延开来。
（４）要在炼油厂有可能散发易燃、易爆气体的场所，如罐区、泵
棚、装车、装桶等部位设置可燃气体检测报警仪，并引入控制室进
行监控。
（５）建议油罐区加强消防装备，设置以固定式为主、移动式为
辅的化学消防泵房。
（６）对爆炸危险场所的电气、仪表进行定期检查，不合格的及
时更换；同时严格控制外来火源。

!"#$$$$$转运爆竹药料爆炸事故
２０００ 年 ８ 月 ４ 日，江西省某县城某路 ６８ 号黄某家门口爆竹
药料转运卸货后发生爆炸事故，这是一起违反爆炸物品运输及装、
卸规定的重大责任事故，现对该起事故综述如下，引以为戒。
１业主非法经营烟花爆竹的有关情况
业主黄某曾是某县一茶果公司的推销员，从 ２０ 世纪 ８０ 年代
开始即在内蒙古集宁等地进行烟花爆竹推销业务。１９９５ 年，黄某
经人介绍与内蒙古阴某（公安人员）、郑某结识后，即向阴、郑推销
・２０６・ 化工事故案例分析与防范

烟花爆竹。阴、郑当时承包一烟花爆竹厂（乡镇企业），该厂名义上
由郑承包，实际上是阴承包，承包期为 １９９３ 年 ５ 月至 １９９８ 年 ５
月。１９９８年初承包期将满时，阴、郑擅自将该厂迁移至 ２０８ 国道
西侧，距集宁市 ７ｋｍ 阴家自建院落内，后被某公安局检查吊销了
有关许可证件。
１９９９年２月，黄某租用了阴某的自建院落为厂址，与旗供销
社协商合作开办烟花爆竹生产厂，主要合作联系人是旗供销社副
主任刘某。１９９９年６月，刘以旗供销社的名义正式向旗政府上报
了申请建厂报告，虽然此报告内容与事实不符，但旗政府未认真审
核论证，即于１９９９年６月２９日以政发［１９９９］
３５ 号文件批复同意
办厂。黄、刘等人随后向旗公安局等有关部门提出了办理证照申
请，但由于厂址与２０８国道和附近高压输电线的距离不符合安全
要求，旗公安局未同意。为此，黄、刘又联系租用原驻军炮团闲置
营房，向 旗 公 安 局、劳 动 局 提 出 申 请 办 厂，旗 劳 动 局 以 劳 人 字
［２０００］
２２号文件批复同意建厂，旗公安局向盟公安局上报了建厂
申请报告，但盟公安局未予批准。
１９９９年６月至１０月，黄某在申请建厂期间（１９９８年上半年就
在阴的院落内非法试生产烟花爆竹），自恃旗政府已批准建厂，加
之有关领导的关照，即大量购进原材料组织非法生产。黄某分别
从河北辛集、江西上栗３次购进原材料，还购进阴停产后剩余的原
材料进行非法生产，主要生产擦炮（禁产品种）、烟花、礼花弹等品
种，与从江西、河北非法贩进的烟花爆炸成品搭配，一起销售。
２事故发生经过
广东江门“６３０”
（２０００年）烟花爆炸事故后，内蒙古乌兰察布
盟公安局根据自治区政府、公安厅部署，组织开展了危险物品的专
项清理整顿行动，并会同旗公安局于 ２０００ 年 ７ 月 １９ 日查封了黄
开办的非法生产厂点。
黄在江西接到内蒙古阴某、穆某（内蒙古人，黄、阴雇用的会
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２０７・

计）电话通知后，于 ７ 月 ２８ 日赶回内蒙古。７ 月 ３１ 日上午，黄通

过内蒙古集宁市货运信息中心雇用集宁市水利局的平头解放牌货
车
（车号为蒙 Ｊ
０８１２８），以 ２５００ 元的价格将货物运到江西某县城
（该车主要是为运送宝马牌轿车去广州修理，替黄运货是顺道搭
货）。７月３１日１５ 时装货，所装货物中有烟花爆竹药料硝酸钾、
氯酸钾约３００ｋｇ，硫磺 １ 袋 ５０ｋｇ，亮球和混合药等约 ３００ｋｇ。另外
还有２袋已装药的 １０ ｃｍ 的高空礼花弹，以及装擦炮的纸
ｃｍ～１３
盒、烟花空纸筒、包装纸、
８令油蜡纸等物，共约 １５ 吨。宝马牌轿
车装在货车厢后部，爆竹药料装在车厢前部；为防雨、防震和伪装，
在车厢前部垫了２层纸箱板后，摆放３袋装的爆竹药料的成品，然
后放烟花空纸箱、包装纸等并盖了篷布。对于黄在 ７月３１日将查
封的烟花爆竹药料袋装车以及在 ８ 月 １ 日起运时，阴某曾两次到
现场，对此既没有制止，事后也没有报告，并且与穆某在黄运费不
足、司机不予承运时，分别以口头形式向承运车主作担保。８ 月 １
日６时，黄乘雇用的货车（同车共４人）从集宁启程，车经１１０国道
到北京后，上１０７国道，途经河北、河南等省到达江西。８ 月 ３ 日，
车经河南确山、湖北武汉、湖南岳阳等地时均遇到降雨，遇雨累计
２０余小时，８ 月 ４ 日上午 ９ 时许到达江西某县，停在黄某家门口，
中午１１时３分开始卸货，黄将约３００ｋｇ的亮球、混合药、硫磺和部
分包装材料直接卸到自用的北京凯特牌小货车上，并加盖上篷布，
将该车开到黄家门前方６８ｍ 外，另将硝酸钾、氯酸钾、
２袋礼花弹
和其他几袋原材料卸到黄家的 １ 层通道里。１２ 时 ４０ 分，解放牌
货车离开黄家。１４时４５分，凯特牌小货车上发生爆炸，又引发了
堆放在通道里的药料爆炸，造成死亡 ２ 人，失踪 １ 人，伤 ２６ 人，
３
幢五层楼房中 １ 幢全部垮塌、
２ 幢严重受损，在小货车爆炸点东向
约１３０ｍ、南向约１００ｍ、西向约 ８０ｍ、北向约 ７０ｍ 的范围内，房屋
和玻璃窗均不同程度被损坏。
・２０８・ 化工事故案例分析与防范

３事故原因分析
事故原因主要是黄某（事故中死亡）从内蒙古集宁市将亮球等
爆竹药料非法运回途中长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，
不断积累产生的热量，加之终点卸货时中午太阳直晒的温度较高，
达到亮球着火点，从而引发爆炸。
４事故教训和整改措施
这起事故触目惊心，暴露了烟花爆竹安全管理工作中存在的
漏洞，教训惨重而深刻。
（１）安全工作有死角。２０００ 年，江泽民总书记对烟花爆竹安
全问题作出重要批示，国务院也作出了严密部署，国务院办公厅的
通知对清理整顿烟花爆竹提出了操作性很强的要求，在全国对烟
花爆竹进行了专项清理整顿工作。但是，一些地区的安全工作仍
有死角，中央的要求没有真正得到落实，其原因是一些地区的领导
在思想认识上没有把安全工作提到应有的高度，没有按“三个代
表”重要思想统率安全工作，更没有认真研究如何落实中央的要
求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有
死角，作风飘浮，检查走过场。
整改措施：要求各级干部必须按照“三个代表”重要思想为指
导，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以社会安定为重，
切实抓好安全工作，改进工作作风，狠抓落实工作。在全面实行安
全工作责任制的基础上，推行检查责任制。实行各级政府安全目
标管理，把安全工作与干部的政绩考核和经济利益挂钩，从组织上
形成安全生产的保障机制。
（２）执法不到位。有关执法部门对黄某在内蒙古非法生产经
营烟花爆竹问题，一直没有采取果断措施，检查走过场；对违规配
方、装药量和尺寸超标准等现象无人过问；许多花炮爆竹厂均未受
到有效监督；对私自转运危险爆炸药料无人阻拦等。有关职能部
门监督管理不严，执法管理不到位，导致事故发生。这是一个沉重
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２０９・

教训。
整改措施：要全方位、全过程地加强安全管理。对烟花爆竹，
从建厂办证是否符合安全条件、药料配方是否符合国家安全规定、
药料交易市场、生产过程中的安全操作规程、质量检验、原材料和
产品的储存、药物和产品的运输、销售，以及消费者如何安全使用，
都应由有关部门按各自职责严加管理，做到职责分明、互相配合，
严防互相推诿。要建立健全相关制度，谁办证谁管理、谁负责安
全，实行重大事故追究制度。只有管理到位，隐患才会逐步减少到
最低限度。
（３）安全意识差。一些传统危险品产区的群众对危险物品熟
视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差。这是该事故血的教训
之一。黄某在内蒙古集宁的烟花爆竹厂药料和半成品清理整顿中
被封存，至７ 月 ３１ 日下午装货以及 ８ 月 ４ 日黄家门口卸货，并滞
留了３个多小时，当地均有人看到，但启运和到达地无人制止，也
无人举报。
整改措施：要加大安全工作的宣传力度，宣传安全科学技术知
识和法规知识，在社会上形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在
烟花爆竹的产区，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教
育群众，发动群众举报各类事故的隐患。增强全民安全意识，做到
防患于未然。
（４）腐败因素。黄某在内蒙古的烟花爆竹厂虽多次被有关部
门查封，但生产经营依旧，这与公安等部门个别人利用职权参与生
产经营的腐败行为有关。这种执法犯法的问题，特别应当引起我
们的注意。
整改措施：对执法部门的人员加强反腐倡廉的教育，严肃党
纪、政纪，及时清除腐败分子，依法严惩腐败，尤其是执法犯法造成
重大事故的有关责任人。
（５）缺乏技术且存有侥幸心理。黄某并未经过专门培训，不掌
・２１０・ 化工事故案例分析与防范

握爆竹技术知识，但又未聘用科技人员，生产烟花爆竹仅靠不正规
配方，凭经验进行生产。从事故发生的情况看，他对亮球、混合药
吸湿发热引爆的科学原理不甚了解，存在着盲目性或侥幸心理。
这是该事故又一血的教训。
整改措施：加强危险物品生产、储存、运输、销售使用各环节的
技术培训，扫除科盲。凡开办危险物品生产经营企业的法人和管
理人员，必须经有关部门培训和考核发证，坚持持证上岗制度。
（６）对责任者的处理。对于事故责任者的处理，江西省和内蒙
古自治区人民政府根据有关规定，对有关责任人作出处理意见。

!"!#####液氨罐车爆炸事故
１事故经过
汽车槽罐车在危险物品运输中发生的事故频繁，损失严重。
安徽省某县港集镇附近公路运输途中发生一起汽车液氨罐车恶性
爆炸事故，当场死亡 ５ 人，中毒、灼伤 ８７ 人。该事故发生于 １９８７
年６月２２日。事故前两天，该省某市化肥厂发现本厂储备的液氨
数量不足，便决定向某县化肥厂紧急求购，并派人到市蛋厂借用氨
储罐（原系本厂所有）。２１ 日晚运回液氨 ７４０ｋｇ，因数量不足，
２２
日又到某县化肥厂充装７９０ｋｇ液氨。当日中午１２时４０分液氨罐
车离开某县化肥厂，司机、充装人员和押运人员一起到附近饭店喝
酒吃饭，于１３时３０分司机酒后驾车返厂。车行２５分钟后到达港
集镇集市附近公路时，氨罐尾部突然冒出白烟，接着一声巨响，氨
罐爆炸，汽车向前猛冲，重 ７４４ｋｇ 的后封头向后朝偏右方飞出
６４４ｍ，将一民房砖墙击穿一个洞，直径 ０８ｍ、长 ３ｍ、重约 ７７０ｋｇ
的罐体掐断固定绳，冲断氨罐支架及汽车前龙门架摧毁驾驶室，挤
死驾驶员和押运员，又向前偏左方向冲出 ９５７ｍ，当场撞死 ３ 人。
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２１１・

喷出的液氨立即气化致使赶集的农民 ８７人灼伤、急性氨中毒。此
外，汽车附近２００棵树木和约７０００ｍ２ 庄稼遭到破坏。约有２万名
赶集的农民混成一片，四处逃跑。这次事故后果严重，造成极坏的
社会影响，事故发生后，化工部、安徽省及所属有关部门立即派员
赶赴现场组织抢救伤员，调查事故原因，处理善后工作。
２事故原因分析
（１）事故主要原因是爆炸的液氨罐制造质量低劣。全部焊缝
均未开坡口，断开处封头的环焊缝 １０ｍｍ 钢板只焊合 ４ｍｍ，纵焊
缝也均未焊透（Ｘ 光探伤拍片１２张的焊缝中无一张合格），封头冲
制不合格，无直边，封头和筒体平均错边７６ｍｍ，最大错边１５ｍｍ，
焊后未进行整体退火处理。该罐原为固定式储罐，随意改制为汽
车上的移动罐后未经检验，此次使用前也未做认真的检查，没能及
时发现罐的质量问题，为酿成此次事故留下了祸根。
（２）在运输过程中，未按有关规定的路线行驶，随意通过人员
密集的集镇（赶集的农民２万余人），且司机酒后驾驶，是扩大事故
后果的重要原因。
３暴露的问题
（１）市化肥厂管理混乱，容器没有建立管理档案（该罐原系本
厂所有，没有办理手续，长期借给市蛋厂使用，反倒成了蛋厂的资
产）。使用前未执行检查制度，氨罐缺陷没有及时发现，在充装液
氨时也未执行有关规定。
（２）有关单位和人员对安全运输液氨重视不够，作业职责未完
全尽到。
４防范措施
（１）严格执行压力容器安全监察规程和危险化学品运输的有
关规定。按规定的时间、路线和车速行驶，不得随意通过人员稠密
的集镇。
（２）建立容器管理制度，定期进行检验。对不符合《汽车危险
・２１２・ 化工事故案例分析与防范

货物运输规则》规定条件的容器一律不用。
（３）加强有关人员的安全技术培训教育工作，提高他们的技术
素质和工作责任心。对危险性大的工作，必须派熟悉此项技术和
责任心强的人员完成。
（４）普及急性氨中毒防治知识的宣传教育，建立危险化学品事
故应急救援预案。

!"#$$$$$违章运雷管爆炸事故
１事故经过
１９９４年 １０ 月 ２３ 日，西 安 市 某 电 器 厂 一 辆 装 载 １０５ 万 枚
（７５００枚×１４０箱）工业 ８ 号纸壳火雷管的解放牌 ＣＡ—１４１ 型汽
车，沿３０９国道由西向东行驶至山东省平度市洪山乡政府驻地附
近路段，突然发生重大爆炸事故，造成死亡 ５ 人，受伤 ９５ 人（其中
重伤６人）。爆点处地面形成一个东西长 ６０ｍ、南北长 ５６ｍ、深
度约１９ｍ 的爆坑。公路两旁 ２２ｍ 处电杆被炸断，
２８ｍ 处电杆被
熏黑，杆上有被碎片击中的痕迹，
８０ｍ 范围内民房被炸毁，
１８０ｍ
范围内民房墙裂缝 １ｍｍ～５ｍｍ，门窗框被折裂，民房及二层楼房
门及窗扇大量破坏， ５００ｍ 范围内民房玻璃有不同程度的破碎。
５８０ｍ 以外还有窗玻璃偶然性的破碎。距炸点以西 ２４０ｍ 的邮电
局程控电话交换机因高压电线被炸断，搭在通讯线路上面被烧毁。
据统计和评估，造成财产及人员伤亡的直接经济损失约 ８２６万元。
这起爆 炸 事 故 总 爆 炸 当 量 约 为 １０４５ 吨 ＴＮＴ。在 距 爆 点
５００ｍ 处，爆炸冲击波强度为 ２０ｋＰａ
（即 ００２ｋｇ
／ｃｍ２）。根据防爆
规范，在半径 ５８０ｍ 范围内，对一般民用建筑可造成倒塌至轻度受
损的不同程度，但由于当地民用建筑结构强度较低，实际受损和破
坏范围要比国家防爆规范计算值严重。
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２１３・

２事故原因分析
（１）该厂运送车纸壳火雷管箱超高超装（车上可装 ５７ 万枚或
８５８万枚，超装８４％或２２８％，且堆高四层）、雷管箱装载方式不
当
（雷管箱装车后，车厢后部留有押运员占有的 ０６ｍ×０８８ｍ 空
间，后部还留有一长１６ｍ、宽０３３ｍ 的空隙均未填实或用支撑固
定，在汽车行驶中会使雷管箱滑动）、押运人员离位，致使运行中在
一定车速（即外力）作用下雷管箱从 ５７
ｃｍ 高度坠落到车厢底板上
撞击引发雷管爆炸。这是造成事故的直接原因。
（２）运送车辆司机无道路危险物品运输操作证，雷管箱装载高
度违反运输规定，违章搭乘无关人员，爆炸物品运输车辆经过人口
密集的城镇未能事先通知当地公安部门等一系列违章行为，是酿
成这次爆炸事故的主要原因。
３暴露出的问题
这次事故暴露出在民用爆炸物品购销和运输环节中存在的许
多问题，教训极为深刻。
（１）购销双方（山东某乡爆炸物品管理站和西安某电器厂）违
反爆炸物品管理条例，私订国家计划分配物资雷管供需合同，且销
方私改公安部门审批的运送数量（５ 万枚改为 １０５ 万枚），为发生
爆炸事故埋下了隐患。
（２）电器厂雷管运输安全工作薄弱，驾驶员无危险物品运输操
作证，雷管装运违反国家规定，无人严格监督等一系列疏于管理的
违章行为，导致事故发生的必然性。
（３）山东栖霞县公安部门在批准运送民用爆破物品时，未能严
格审查订货合同，使非法购销的该民爆物品得以运送；西安市公安
局在过期的雷管运输证上，未征得发证机关同意，延长运输证有效
期，都是违反规定的行为。
４防范措施
（１）民用爆炸物品购销和运输必须严格执行国务院第 ３４４ 号
・２１４・ 化工事故案例分析与防范

令
《危险化学品安全管理条例》有关规定，遵守有关司机、装卸人
员、押运人员资格和职责要求，遵守爆炸物品装载和装运数量、包
装规格、路线的规定，遵守运输爆炸物品车辆不准搭乘无关人员等
有关规定。
（２）作为民用爆炸物品的安全管理和监督部门必须严格把关、
严格执法。
（３）对造成这次事故的责任者西安某电器厂作出处理决定，对
有关责任人严肃处理。该厂对爆炸造成平度市洪山乡人员伤亡和
财产损失按期足额赔付经济损失 ７７１万元。

!"#$$$$$一甲胺槽罐车途中泄漏事故
１事故经过
１９９１年９月２日下午，江西省贵溪某农药厂租用个体户谢某
一辆“日野”牌汽车，车厢上装载一卧式槽罐（临时性固定），从上海
某染料化工厂购得 ２４ 吨一甲胺回贵溪。车内坐有司机谢某、该
厂押运员郑某和搭车的贵溪供销贸易中心职工余某及其小孩共 ４
人。９月３日凌晨３时左右，汽车行至江西上饶县沙溪镇时，父母
家住该镇的郑某要司机将汽车开进人口稠密的镇内新生村准备回
家稍稍休息，待天亮再走。在开进郑家的途中，距街口 ２８ｍ 处，发
现马路右侧有一高 ０５ｍ、宽约 １／２ 马路的砾石堆，谢某和押运员
郑某未下车察看路情，强行偏左行驶（此时仍为二档车速），致使罐
部上液相管阀门与左边伸进马路 １２ｍ、粗 ８５
ｃｍ、高地面 ２３ｍ
的桑树杈枝相撞，导致阀门下部接管部位折断。一甲胺立即从断
口喷出迅速气化，形成白色浓雾，并向街道深处扩散。２４ 吨一甲
胺在十多分钟内全部外泄。车内４人闻到异味后，立即离开汽车，
边跑边喊，但因居民熟睡，只有部分群众惊醒后跑离了危险区域。
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２１５・

事故致一甲胺污染波及该镇范围约 ２３万 ｍ２，受害 １２６ 户，中毒总

人数达５９５人，其中现场急性中毒死亡 ６ 人，到医院接受治疗的
５８９人中，２４ｈ内抢救无效死亡１４人。截止到９月２９日２４时，累
计有３７人因中毒过重抢救无效死亡，其中男性 １７人，女性２０人，
经济损失２００万元以上。此外，现场附近牛、猪、鸡、鸭等畜禽和鱼
类大批死亡，树木和农作物枯萎，环境被严重污染，给当地人民群
众的生命和财产造成了严重损失。这是一起违反危险化学品运输
规定造成的重大中毒事故。
２事故原因分析
（１）押运员郑某指使司机谢某将罐车驶离 ３２０国道线，开进沙
溪镇新生村，碰到桑树枝干，击断罐车上部阀门根部，致使罐内一
甲胺全部外泄。郑、谢的违章行为是造成这起事故的直接原因。
（２）事故涉及的司机谢某和其车辆均是临时雇用的（个体），而
且是第一次装运一甲胺，上岗前司机未接受任何安全教育和培训，
缺乏运输易燃易爆、有毒有害危险品的安全知识，司机也不知道自
己运输的一甲胺有什么危险，更不知道国家对装载、运输这类危险
有毒物品有什么规定和要求。而农药厂未按该厂企业管理标准制
订危险物品运输安全措施，没有对谢某去上海染料化工厂装运一
甲胺进行安全教育，没有交代安全运输注意事项，没有发给必要的
安全防护用具，车上也未配面具或抢救工具。上述这些均是导致
事故发生的重要原因。
（３）从事故技术因素分析，这台一甲胺运输罐车是 １９８３ 年从
辽宁锦西化机厂购买的，购进时是液化气槽车，承压能力为 ２８０×
１０４Ｐａ，后因故停用。１９８５年６月车主为使汽车部分充分利用，将
车和罐解体，罐不用，车用作运输。１９８８ 年 ６ 月因一甲胺槽车不
够用，车主与鹰潭市劳动局锅炉压力容器检验所（下称锅检所）签
订协议，委托锅检所进行改造。于是锅检所承担了改造成活动槽
车的任务，并经该所检验合格发给使用证。这便给该次事故留下
・２１６・ 化工事故案例分析与防范

了重大事故隐患。１９８９ 年改造后的该槽车为江山化工总厂运一
甲胺时就发现有泄漏现象。１９９１年 １ 月 ９ 日车主为防止泄漏，在
原罐体阀门上又增加了一只高 ４４０ｍｍ 的阀门和接管，周围无护
栏。正是此超高的新增阀门的接管部分撞到桑树杈枝，使阀门根
部断裂，造成了一甲胺外泄。
３暴露出的问题
事故暴露出危险化学品运输中存在着的重大安全事故隐患，
教训极为深刻。
（１）违章作业、有章不循、随意行为，严重违反了《危险化学品
安全管理条例》中关于危险化学品运输的规定。
（２）企业安全教育工作不力，对危险化学品运输管理工作松
懈，其安全环节严重失控。
（３）牵涉在该事故之内的鹰潭市锅检所，违反国家规定，承担
了槽罐车改装成活动槽车的改造任务，并发放使用证，留下重大隐
患，对该起事故的发生起了推波助澜的作用。
４防范措施
（１）企业对全体员工进行遵章守纪教育，严格执行新修订的可
操作性强的《危险化学品安全管理条例》，并加强安全监督。
（２）严格控制危险有毒品运输环节，涉及危险化学品管理工作
的政府监督、检查机构一定要各司其责，依法把好关口，严格监察，
把可能诱发事故的隐患消灭在萌芽之中。
（３）要以本次事故为例开展安全生产教育，并进行必要的紧急
防护知识教育。
（４）要经常督促、检查企业执行安全规定和制度的情况，对有
章不循、明知故犯的就要依法从重惩处，等出了事故再讲安全已为
时太晚。
（５）为了严肃党纪政纪，根据有关规定，这次事故中驾驶员谢
某受到党纪处分，押运员（采购员）郑某受到开除厂籍处分，供销科
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２１７・

副科长朱某受到开除厂籍处分，农药厂厂长徐某受到撤职处分，厂
长助理陈某受到降职、降级处分。

!"#$%%%%氰化钠槽车坠落山谷事故
１事故发生的经过及抢救
２０００年１０月２４日，福建省上杭县 ２０５ 国道至紫金山矿区公
路上发生一起氰化钠汽车槽车翻入山谷的重大氰化钠污染中毒事
７吨剧毒氰化钠溶液（５ｍｇ即可致人死亡）流入小溪，肇事地点
故，
约３８０ｍ×１０ｍ 范围的土地及溪水严重污染，引起近百人中毒，经
济损失达３６６万余元。
２４日凌晨６时１０ 分左右，当时 ２０５ 国道通往紫金山矿的公
路因修建只有单行道，加上凌晨有露水、路滑及司机疲劳驾驶，一
辆从安徽安庆驶来的皖 Ｈ３０３９９汽车槽车在拐进矿区的５ｋｍ 处路
段时，突然坠落深２０ｍ、底宽８ｍ 的深山谷中，槽载有 １０７ 吨浓度
为３３％剧毒氰化钠。车里有２名司机、
１名押运员，幸好车滚得顺
势，
３人紧紧抱住车厢，人受了轻伤。司机出车后发现，槽罐体与
车体脱离，槽罐出口倒置，液体出口阀盖被撞开，氰化钠溶液正向
外流出来。司机潘某赶快脱下衣服去堵，只因出口盖板脱落而大
量氰化钠涌出，怎么也堵不住，而且他因自己的手有伤口也中毒
了，于是他赶快顺着山谷跑向村庄，告诉人们山里小溪已被有毒物
污染不能饮用，并迅速向金山矿有关人员和消防环保部门求救，这
时已是早晨７时１０分。
２４日８时２０分，上杭县消防官兵以最快速度奔向现场，中途
他们还向龙岩市消防支队求援，龙岩市消防支队 ２１名官兵也陆续
赶到现场。消防官兵钻到树丛里找到槽车，发现罐体的入口也已
发生泄漏，入口盖也已变形。堵住入口的方法已行不通，只好用导
・２１８・ 化工事故案例分析与防范

管吸出残液。于是消防官兵、环保人员及紫金山矿技术人员搬来
专用桶，盛装用导管吸出来的残液以及从地上舀起来的残液，至
１７时，共收回残液 ２ 吨多，残液全部运到炼金厂处理。龙岩市安
全办、公安、交警、消防、环保等部门在现场开山辟路，维持秩序，污
染现场路边的牌子写着：沟内有剧毒，请勿入内。
７吨多氰化钠渗入的山谷小溪，先流入古县河，再汇入汀江。
古县河是上杭县群众的主要饮用水源，而汀江是龙岩市的母亲河，
一旦造成污染，后果不堪设想。而氰化钠所渗透的小溪，恰好在古
县河、汀江的上游，于是堵住小溪溪水，成为抢险的一件大事。
紫金矿业股份有限公司迅速调运了 ２０ 吨漂白粉到事故现场
及附近水源，作前期消毒处理。山沟里、稻田交界处筑起了两道
５ｍ 多高的坝体，形成总容量达 １２５５ 万 ｍ３ 的蓄水池，以控制污
染源的扩大。
环保监测人员２４ｈ在现场监测，取水化验。事故当天的 １５时
１８分，拦坝地表水水质监测结果浓度最大值为超标倍数的 ３１０
倍，
２５日最高浓度超标６９４倍，
２８日浓度超标最大值１５２倍，氰
化钠浓度已逐渐降解。而在拦污坝外水沟、梅龙沟与旧县河汇合
口前，没有发现浓度超标。
到３１日，距２４日事故时间已一个星期了，但还有许多人仍住
在上杭县医院和上杭中医院。许多病人已经好转，但还有几个重
病人仍在抢救，他们中毒的表现是全身抽搐、嘴唇肿大、脸色变青。
２４日当天有３０人送往医院抢救，
２５ 日、
２６ 日不断有人中毒送往
医院，有的人是吃东西中毒，有的人是在田间劳作踩了水中毒，有
的人是碰了流过的石头、草等受伤后中毒。据梅溪村干部提供的
数字是９８名中毒，无人员死亡。
由于从来没有接收过氰化物中毒的病人，县医院在抢救时遇
到了挑战。龙岩市卫生部门迅速从外地紧急调运了硫代硫酸钠、
硫酸亚铁片等消毒、解毒药品。福建省卫生厅也迅速从北京空运
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２１９・

了１０００份的４ 二甲基氨基苯酚特效新药，确保了中毒者的用药
需求。中毒事故发生后，梅溪村的人乱了手脚，大家都不敢喝水，
更不敢到田里劳作。２４ 日、
２５ 日两天，上杭县消防官兵从城关运
水到梅溪村供水。上杭县政府、旧县政府也另外想办法，寻找新水
源，建立新水池。河沿岸的居民都不敢用河里的水，有些人连自来
水都不敢喝。据防疫部门多次生物实验，旧县河并无污染。
据统计，从１９９９年９月 ３０ 日至这次事故的一年零一个月的
时间内，全国先后发生了 ３ 次氰化物污染事故，而 ２０００ 年在不足
１个月的时间内发生了 ２ 起这类事故。１９９９ 年 ９ 月 ３０ 日早 ６ 时
许，河北张家口市崇礼县东坪金矿从事危险品运输的一名押运员，
押运该矿长期雇用的本县西湾子镇一村民的东风 １４０ 货车，装载
该矿专用罐后从天津某化工公司往本地矿拉回液体氰化钠 ８９１
吨，由于司机疲劳驾驶，当行至１１０国道延庆县西二河子乡礁石村
公路时翻入桥下，罐中液体氰化钠泄漏河中 ４６８ 吨，造成河水污
染、牲畜和鱼死亡的严重后果。２０００ 年 ９ 月 ２９ 日凌晨 ４ 时许，陕
西丹凤县境内一辆载有 ５２ 吨氰化钠溶液的卡车翻车，致使 ５１
吨氰化钠溶液流入涧水，造成水体污染。在不足一个月时间的 １０
月２４日又发现了此起事故。这３起事故都非常惊心动魄，因为都
发生在饮用水源的上游，对人民的生命造成极大的威胁，也造成了
不良的社会影响。
２事故原因分析
造成本起事故的直接原因是皖 Ｈ３０３９９汽车槽车超载（核载５
吨，实载１０８吨液体氰化钠、
２ 吨罐体）情况下通过修建路段时，
驾驶员鲁某心存侥幸，指挥人员潘某对路面状况估计不足，指挥行
车太靠近路面边缘，后轮压陷路面，即指挥失误造成槽车翻下山
谷。而该槽车为普通车辆，槽罐底座与车身之间无法用紧固件牢
固连接，仅用５ｍｍ 的细尼龙绳捆绑，翻车时槽罐体脱离车体，滚落
车外，发生撞击，在外力作用下打坏槽罐出口阀盖，造成液体氰化
・２２０・ 化工事故案例分析与防范

钠大量流出。
３暴露出的问题
（１）违章使用非法改装而成的槽车为无牌无证车辆，其槽体和
相关部件质量低劣，在外力作用下极易损坏。
（２）安徽省安庆市某化工集团有限公司对无危险化学品运输
许可证且使用非专用槽车充装运输氰化钠管理失控。
（３）氰化钠流入河中的当天超标 ３１０ 倍，由于部门职责不清，
应急信息通报不及时，下游村民不知情，造成 ９８ 人无辜中毒。这
反映出应急救援存在薄弱环节。
４防范措施
为了减少此类事故的重复发生，建议采取如下措施：
（１）生产、运输等单位一定要严格执行《危险化学品安全管理
条例》有关规定，搞好运输危险化学品的安全管理和安全教育，严
格规章制度。
（２）对氰化钠这样的剧毒品，运输途中可由公安部门开道和护
送，以防类似事故的发生，还可防止不良分子破坏。
（３）加大处罚力度。对运输危险化学品的司机和押运人员，违
反规定造成事故的严加惩处，保证运输的安全。

!"#$%%%%大庆 !" 号油轮火灾事故

１概况
大庆６２号油轮系交通部上海海运管理局石油运输公司所辖，
１９７５年５月由大连红旗船厂建造，船舶总长 １７８５８ｍ，宽 ２５ｍ，深
１２６０ｍ，
总载重 ２４２０８ 吨，主 机 ６ＲＮＤ７６／１５５ 柴 油 机 一 台，
１２００
匹马力空船速１６节。船上共有船员 ４５ 名，其中甲板部 ２４ 名，轮
机部２１名。船长王某具有１６００总吨以上 Ａ 级适任证书，轮机长
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２２１・

严某具有４０８０马力以上 Ａ 类轮机长证书。
该轮１９９２年第二航次载原油 ２２０００ 吨，于 １ 月 １１ 日驶离大
连，
１月１３ 日 １８ 时 ４０ 分抵达上海金山石化总厂陈山码头， １月
日 时
１５ １２ ２０ 分卸毕原油驶离陈山， 日
１５ ２２ 时锚泊吴淞 ２ 号临
时锚地等候补给，１８ 日 １１ 时 １４ 分由“供油 １０ 号”补上渣油 ２００
吨，
１５时４２分左右在驶经上海石洞口电厂上游江面，发生因违章
烧焊引起油轮爆炸起火事故。
大庆６２号油轮爆炸起火后，
舯楼前主甲板船头方向炸开，舯楼
严重烧损，
舯楼后的两根桅杆严重向内侧倾斜，船体被炸变形、破
裂，
致使船舱进水，
船舶下沉搁浅。事故中有４名船员受伤，
４ 名船
员失踪。初步估算：直接经济损失 １
０００ 万元以上（不包括打捞费
用）
。
２事故经过及原因分析
１月１８日１１时１４分，该轮在吴淞临时锚地补妥渣油 ２００ 吨
后，
１４时３０分许起锚驶往杨林油污水处理站。航行途中为了做
好洗舱准备，１４时３５分左右，直接使用蒸汽灭火管道向货油轮内
施放压力为０．
５８８ＭＰａ的蒸汽进行蒸舱。蒸舱过程中，发现机舱
内蒸 汽 管 道 旁 通 阀 右 侧 的 旁 通 管 被 蒸 汽 压 力 冲 穿 一 个 小 洞
（１５
ｃｍ），于１４时 ５５ 分关闭了蒸汽灭火管道的阀门。停止供气
后，为修复管道继续蒸舱，轮机长严某用一块 ７ ｃｍ×７
ｃｍ×０３
ｃｍ
的铁板覆盖在蒸汽管道被冲穿的洞口处，从右至左焊接。焊接至
７ｃｍ 时，严某用剩余焊条清除焊接熔渣，发现焊接处又烧穿一个
３ｍｍ 左右的小洞。于 １５ 时 ４２ 分左右调换一根电焊条随即直接
对准小洞焊接，便引起了管道至货油轮连续爆炸和燃烧。
经论证分析，爆炸起火的原因是从停止供蒸气到动火时间约
有５０ｍｉ
ｎ，此时蒸汽管道逐渐冷却，管道内蒸汽消失并处于负压状
态，油舱内的蒸汽也随着温度下降而变成了水分。但舱内残留的
油蒸气及蒸舱时蒸发出的油蒸气与空气混合形成了爆炸性气体。
・２２２・ 化工事故案例分析与防范

一部分气体倒入处于负压状态的蒸汽管道内。当严某直接对孔洞
烧焊时，电焊明火与管道内的爆炸性气体接触，引起爆炸和燃烧。
上属对严某违章烧焊所致的直接原因的分析认定，尚须待该
轮打捞之后做进一步技术验证，以保证结论的可靠性。
３暴露出的问题
这次事故损失严重，影响很大。事故发生虽是轮机长烧焊所
致，但调查过程中暴露出该轮在船舶安全管理、船员安全意识和防
火防爆知识的培训教育以及船舶设备状况等方面存在着问题。
（１）这起事故是历史上曾经有过沉痛教训的特大重复性事故。
上海海运局对上级有关消防安全工作的指示、规定等虽然能做到
传达、动员、部署，对动火作业制订了一整套规章制度，也能组织安
全检查，但对基层单位执行和落实制度的情况监督、检查、指导不
力。作为运油生产的直接经营主管单位———上海海运局石油运输
公司，对船舶的安全管理不严，对船员特别是对船舶的主要领导的
安全意识和防火防爆知识教育、培训不够，致使有些规章制度和安
全措施不能真正落到实处，以致发生重大重复性事故。
（２）企业安全教育不够深入，反映在不少船员安全意识淡薄、
思想麻痹，缺乏必要的消防安全知识。轮机长严某烧焊期间，大
副、机匠长等人均在场，却无一人意识到在这种条件下烧焊是违章
的，后果是危险的，结果无人阻止。
（３）海运局石油运输公司对油轮动火管理制度监督检查不力，
致使船员有章不循，违章作业。一是违反了无证人员不得从事电、
气焊作业的规定；二是违反了动火审批制度；三是违反了电焊、气
焊“十不烧”制度。
（４）船龄老，设备陈旧，维修保养没有跟上。大庆 ６２号油轮已
近１７年船龄，机舱部分管道陈旧、锈蚀，强度降低。
４防范措施
（１）上海海运局应按照事故“三不放过”处理原则，举一反三，
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２２３・

狠抓整改。要切实加强对基层单位安全工作的监督、检查、指导，
严格制度，严格管理，狠抓落实。海运局石油运输公司要认真吸取
事故教训，切实履行职责，加强安全管理，深入船舶督促、检查。要
采取有效措施对船员进行安全知识的教育培训，增强安全防火意
识，自觉遵章守纪，使各项消防、安全制度真正落实到每一条船、每
一个生产岗位。
（２）严格执行明火作业人员持证上岗制度。明火作业的审批、
作业和看火（监护）人员都要加强培训。为了加快培训制度和持证
上岗制度的落实，建议对电焊、气焊人员的培训发证，应从目前以
轮机员为主改为培训机匠长。
（３）上海海运局及其他有船单位，要把老旧船舶的安全管理当
作一项重要内容，认真研究，采取有效措施，使老旧船舶也能具有
良好的安全条件。所有有船单位，应支持配合船舶检查和安全监
督部门，加强对老旧船舶的检查和监督，严格把关，促进船舶安全。
（４）鉴于大庆６２号油轮轮机长严某违章电焊导致发生了这起
特大火灾事故，且后果严重，移交司法机关处理。对其他有关责任
者，待进一步查清后，由交通部、上海海运局视情节分别严肃处理。

!"#$%%%%原油驳船燃爆事故
１事故经过
１９９０年１月２日１ 时 １６ 分，交通部长江轮船总公司南京长
江油运公司所属顶推油驳船队，拖着载有 ２４００多吨原油的三艘驳
船，逆江驶过武汉，在经过距江口上游８１ｋｍ、大兴洲５号江浮标上
游约１５０ｍ 航道内时，突然触撞到一沙包，油驳震动断缆散队，其
中两只油驳相互碰撞，碰撞产生的火花引燃油舱内可燃性气体，发
生爆燃。船舱内喷出熊熊烈火，火借着风势，升起了近百米高的烟
・２２４・ 化工事故案例分析与防范

柱，
封住了宽阔的长江。凌晨 ３ 时 ４０ 分，武汉市消防部门接到扑
救指令，即派 ２ 台黄河牌泡沫消防车赶到现场，由于距火源（两艘
燃烧的油驳）太远，消防车起不到作用，于是就找到一条水泥机帆
船，带上２２名消防队员和２台消防水泵靠近火源。消防队员跃上
油驳后，奋力扑救，但由于油驳长时间燃烧，终于发生爆炸，有 ８名
消防队员献出了生命。由于扑火力量太弱，解放军于 ３日１４时派
出直升机向火区上空投干粉，又因油烟太浓，难以投中目标，大火
继续燃烧。灭火指挥部调来消防拖轮参战，经过全体消防队员的
全力扑救，终将一艘油驳大火扑灭，但另一艘油驳因燃油渐少而上
浮倾斜。如燃油溢出，后果将十分严重，在这种情况下指挥部立即
决定派船员向油驳挂锚，获得成功。最后，经过两艘消防拖轮的全
体消防队员３０多个小时的鏖战，终于将燃烧了近一个星期的油驳
大火扑灭。
２事故原因分析
造成这次事故的直接原因是由于油驳船队触撞到不规则的沙
包后断缆散队所致。从客观上说，一是解放以来，长江航道虽经整
治，但由于资金有限，航道没有达到彻底的治理。二是长江航道局
测量航道的手段原始落后。采用人工测量，精度低且易出现死角，
即使是经验较丰富的测量人员也难以保证所有的沙包都能测到。
从主观上说，南京长江油运公司对在特殊条件下的安全措施研究
不够。该公司曾多次发生过油驳船队断缆散队事故，侥幸没有爆
炸，并未引起公司领导的重视，反而产生麻痹思想，习以为常，规章
制度的执行也不严格，督促也不力。而且，由于此次事故前受枯水
季节的影响，油驳均是半载，而油驳空间易积聚大量易燃油气，发
生碰撞后，极易促成爆炸。
３事故处理
由交通部撤销南京长江油运公司国家二级企业的称号，对该
公司有关领导人，按有关规定给予处理。
 第７ 章 危险化学品储存与运输事故案例 ・２２５・

４防范措施
（１）有关方面要加强对水上交通运输的资金投入，逐步解决长
期积累下来的安全上的欠账，保证交通运输业的安全生产。
（２）企业要加强安全管理，即使是安全征税基础比较好的企
业，也要绷紧安全这根弦，做到警钟长鸣，切不可掉以轻心。
（３）加强水上消防工作，提高水上灭火的战术水平。长江是我
国水上运输的大动脉，必须加强长江沿线的消防设施和队伍建设，
配备先进的消防船只和设备。
 ! ! " #$%&’(

!!!!!! 为使化工系统已发生的事故及其教 训能被更多 部门和单位

所吸取!防止和减少在作业环境中受到伤害和损失 !本章着重 收
集"选录"评析了有关设备检修时机械伤害"触电"化学烧伤"落物
伤害"加油站爆炸"厂房火灾"花炮爆炸"运输路线伤 害等方面事
关安全的案例!相信大家看过之后将会感到#安全$二字的分量变
得越来越重%
 第８ 章 其他事故案例 ・２２７・

!"#$$$$$提前试车活塞伤人事故
１事故经过
１９９８年３月３０日，河南省某化肥厂合成车间 ２ 号压缩机进
行检修，当日上午检修六段气缸加油装置和十字头滑道内活塞杆
挡油圈等部件中，六段汽缸装置先修完毕，此时检修钳工张某要求
化工操作工黄某往六段缸倒气以试验油插管的检修效果。黄某未
顾及十字头滑道中安装挡油圈的项目是否完成，也未考虑往汽缸
内倒高压气的后果，当高压气体倒入汽缸时，气体推动了活塞移
动，将正在滑道安装挡油圈的１名工人挤死。
２事故原因分析
这是一起检修中提前单体试车时发生的机械伤害事故，其原
因如下：
（１）黄某在未考虑滑道内安装挡油圈人员是否安全及向汽缸
内倒气后果的情况下，盲目倒高压气推动活塞，是造成这起事故的
直接原因。
（２）检修作业缺乏统一指挥，工作秩序混乱，是酿成这起事故
的主要原因。
３暴露出的问题
（１）检修作业的相关操作配合不协调。
（２）违反了“未检修完的设备不准进行试车”的规定。
４防范措施
（１）加强检修的安全教育和管理，努力提高职工的安全检修意
识，严格执行各类操作规程，做到不违章、不蛮干。
（２）领导者（包括班组长）要把检修人员自始至终组织合理，加
强职工相关操作的配合度。
・２２８・ 化工事故案例分析与防范

（３）设备检修后必须全面彻底检查，未检修完的设备不准进行
单体试车。

!"#$$$$$试运泵伤害事故
１事故经过
１９９８年１月８日，黑龙江省某大型合成氨厂合成车间二班值
班，中午１１时４０分左右，班长令操作工高某和王某（女）把检修试
验的１号循环水泵停下来，两人接任务后便去关该入口门，在入口
门关不动的情况下，经联系拉下该泵电源后，高某发现循环水泵倒
转，便找来大管钳子，
（此时，王某正在循环水入口处等待高找扳子
关入口门），径直地朝水泵走去，把手中的钳子卡在该泵轴上（位置
是靠背轮防护罩和电机中间），王某要去阻止已经来不及了，高某
同管钳子一起被倒转的水泵从东侧甩到西侧。当即送往医院进行
手术，发现高某肝脏右叶破裂。
２事故原因分析
这是一起循环水泵检修试运行时发生的人身伤害事故，由操
作人员违反运行规程造成的。
（１）高某和王某在关循环水泵入口门关不动的情况下，联系有
关人员拉下电源后，发现水泵倒转，本应用管钳子将入口门关严
（事故后试验，两名男子合力用手是可以把入口门关严的，循环水
泵根本不倒转），但高没有用管钳子关严该泵入口门，使水泵通水
造成倒转。这是这次事故的直接原因。
（２）在停水泵时出现倒转，应及时关严循环水泵入口门来停止
水泵倒转，而高某却错误地用钳子卡住泵轴。用扳住的方法停止
泵倒转，是一种没有技术根据的蛮干。这是造成高某摔伤的主要
原因。
 第８ 章 其他事故案例 ・２２９・

３暴露出的问题
（１）操作人员违反设备运行规程中循环水泵操作规定：
“ 在停
循环水泵时应先关严循环水泵入口门，然后再拉下电源”，违反操
作程序致使该泵通水倒转。
（２）操作人员违反厂安全规程中关于“转动机器在未完全停止
以前不准进行修理工作，修理中的机器应做好防止转动的安全措
施”的规定，在发生水泵倒转的情况下，试图使用管钳卡住泵轴停
转，实属蛮干。
（３）操作人员的安全意识差，业务素质低。运行班长是此次操
作发令人也是操作班组的安全第一责任者，对违章操作没有能及
时制止，对青年工人的班组安全教育和业务学习抓得不严。
４防范措施
（１）认真吸取此次事故教训，举一反三，开展安全教育，提高职
工的安全意识和自我防范能力。
（２）组织青工学习操作规程并讲解操作程序，学习安全规程并
讲解安全知识，经考试合格，提高操作技能和安全技术水平，保证
安全操作有序进行。
（３）应严格遵守专业规程。科学的专业规程是用鲜血和生命
换来的。无论检修中或检修后试运行规程都应严守，不能打折扣。

!"#$$$$$拆高压线护架中触电伤害事故
１事故经过
１９９３年８月，河北省某建筑公司施工队承建一化工厂 ６ 号楼
工程，该工程设计经技术队长审核通过于 ８ 月底投入正式施工。
该工程设计中对其附近一排约３０ｍ 长的１０ｋＶ 高压线处于塔式起
重机回转半径范围内未能考虑周到，平面图上也没有标出，因而施
・２３０・ 化工事故案例分析与防范

工开始前对此未采取相应的防护措施。同年 １０月，安全部门检查
时发现了上述隐患，并提出应搭设护线架的整改意见。而施工队
在搭高压线护架时，全部采用了钢管材料，很快投入使用。
１９９４年元旦，正当人们欢度佳节之时，该队一民工高某于上
午９时许登上 ６５ｍ 高处拆去该护线架时，没有系安全带，且在人
距离高压线３８ｍ 的作业环境和钢管长４ｍ 多的情况下，背对高压
线拆护架钢管，加上又无人监护，高某被转动的钢管一端碰在高压
线上，当场触电死亡。
２事故原因分析
这是一起典型的在排除事故隐患中又产生新的隐患伤害事
故。造成事故的直接原因是高某独自一人登高拆护线架时，被转
动的钢管一端触着高压线而触电。护线架使用钢管材料是造成这
起事故的主要原因。
３暴露出的问题
（１）忽视作业环境，施工队在搭护线架的材料上未根据环境情
况使用木质架子，而全部采用钢管材料，埋下新的事故隐患。
（２）高某安全意识差，在环境不良时未系安全带，背对高压线
拆钢管，又无人监护。
４防护措施
这起事故提示人们，在排除事故隐患的过程中应注意检查应
用的安全措施，以杜绝排隐患未成，反而增添了新的可致人性命的
隐患。

!"#$$$$$潜水泵漏电触电事故
１事故经过
１９９７年７月中旬，吉林省某厂甲醇车间进行抽卸甲醇罐内甲
 第８ 章 其他事故案例 ・２３１・

醇物料作业，由２位民工配合。罐内甲醇物料由专用物料泵卸料，
当罐内甲醇剩有 ８
ｃｍ 深时，罐上专用泵已不能抽料，车间便决定
用潜水泵继续抽料。７ 月 ２０ 日上午 ８ 时，罐内接好防爆照明灯，
罐顶人孔处派人监护，
２位民工张某、阮某进入罐内。当他们将放
入罐内的潜水泵移置时，两人突然倒在罐底甲醇液中，监护人见状
意识到张、阮可能触电，立即将泵接到 １０ｋＶ 鼓风机线路上，将电
源切断，救出２人，经抢救无效死亡。
２事故原因分析
（１）造成事故的直接原因是在未检查潜水泵电机是否漏电的
情况下，就将其接至 １０ｋＶ 的电源上。当作业人员入罐移动潜水
泵，因潜水泵漏电而触电。
（２）防触电措施不落实是造成事故的主要原因。
３暴露出的问题
违反电气设备的安全操作规程，用电安全管理有漏洞。
４防范措施
（１）加强职工的安全用电知识教育和管理。
（２）加强设备管理，应安装漏电保护器。
（３）经常对使用机电设备及用电线路进行检查维修。

!"#$$$$$电焊机电源线破损触电事故
１事故经过
１９９７年８月，山东省某石化集团总公司与一机械制造厂签订
了一台２００万大卡溴化锂制冷机制作安装协议。整机制作完毕
后，因运输时超高，经双方协商决定，将部分管道解体，分解运输；
运到石化集团能源分公司热交换站实地组装，并由石化集团公司
提供有关安装工器具。机械制造厂组织了由张某、谢某、徐某、王
・２３２・ 化工事故案例分析与防范

某、方某５人组成的安装小组，并于８月初进点，由张某带班。
８月１８日１３时，焊工方某继续焊接制冷机低发冷却水管（直
径３２５ｍｍ），在机组旁一同工作的有５ 人。方某摆好铁梯上去，王
某在机组正面焊接插温管，张某、谢某、徐某 ３ 人在装发生器泵取
样阀。突然听到方某一声叫，大家急忙跑过去一看，方某已触电，
谢某立即拉下电闸，其他人员将方某拉下铁梯就地进行了人工呼
吸和心脏挤压抢救，同时向当地医院联系救护车送医院抢救。１３
时４０分经抢救无效死亡。
经调查分析认定，该起事故是由于电焊机电源线（旧线）破损，
并触及方某所用的铁架，当方某攀爬上铁架（坐在架子上），一手去
拿放在机组上的面罩时，手触及机组，形成导电回路，导致触电。
２事故原因分析
（１）造成事故的直接原因是电焊机电源线破损漏电，电焊工方
某使用金属梯时未采取绝缘措施。
（２）事故主要原因是作业前缺乏安全检查。
３暴露出的问题
事故暴露出安装现场杂乱，缺乏安全检查，配电柜未安装漏电
保护器。
４防范措施
（１）电工应对甲方（热交换站）提供的旧电线在接线前进行检
查，同时对电焊机进行触漏电保护。
（２）电焊工不得使用金属梯，如只有金属梯时，必须有绝缘垫
方可使用。
（３）焊接现场要及时清理，讲究文明作业，尤其是电线不能随
意拖地。
 第８ 章 其他事故案例 ・２３３・

!"#$$$$$皮肤碱液烧伤事故
１事故经过
１９９４年１２月４日，山东省某石油化工公司苯乙烯装置三级
洗涤系统准备开车，化工班操作人员洪某在本岗位进行充水操作，
以建立洗涤罐液位。由于三个洗涤罐同时充水，来自低压冷凝液
罐的蒸气冷凝液量太少，因此，当班操作人员决定接软管，从软管
站接生产水。当洪某在拖动胶管时，不慎将管中的水溅到脖子上，
他感到皮肤有些痒，于是就跑到附近软水管站处用生产水冲洗并
漱口。当班班长发现后，立即跑过来查看情况，并帮助洪清洗。但
当他的手接触水后，感觉到水是滑溜溜的，并且发现洪某的嘴唇有
些发青，估计软管站水中有碱，于是他立即协助洪某到水房冲洗。
此时，当班的其他同志立即给医院打了急救电话，并报告车间领
导，车间领导闻讯后，迅速组织人员将洪某送到医院做了紧急医治
处理，后转至中心医院职防科住院治疗，洪某被诊断为深度烧伤。
２事故原因分析
这是一起典型的碱液烧伤事故。事故发生后，车间组织职工
查找原因，发现软管站中含有较高浓度的碱液，排查中发现此碱液
为第二级洗涤系统循环泵和第三级洗涤循环泵密封线反窜所致。
由于二级洗涤系统中碱液浓度高达 ４％～７％（重量比），在软管站
水压低时，一旦密封泄漏，碱液就会从工艺系统进入软管站系统，
并在管中积存，当操作人员洗手或洗脸时，就会造成皮肤被碱烧伤
事故。从这起事故看，出现这种情况的原因有以下几点：
（１）第二级洗涤系统循环泵与第三级洗涤循环泵密封系统设
计不合理是引起碱液窜入软管站系统的直接原因。因为软管站水
压不稳，忽高忽低，极易发生物料和生产水互窜现象。在此事故发
・２３４・ 化工事故案例分析与防范

生前一段时期，曾发现过软管站水中有碱液或烃化液。
（２）现场洗眼器等劳保设施维护管理不善，大部分已坏或洗眼
器根本无水，造成操作人员受伤后无法就近找到适当的水冲洗，只
能去软管站用生产水冲洗。
（３）操作人员个人防护意识不强。当发生物料或碱液伤害时，
操作者（特别是年轻职工）没有经验，遇事慌乱，加之自我防护意识
不强，到水管处（不论生产用水还是生活用水）即开始冲洗，所以容
易发生再度伤害事故。
３暴露出的问题
事故暴露出该厂对非工艺管线和工艺管线直接相连存在事故
隐患认识不足，缺乏事故事先预想和预防。同时也反映出在技术
改造时安全卫生设施与主体工程“三同时”制度不落实，致使物料
（碱液）与生产用水互窜而造成伤害。
４防范措施
发生碱液伤害后，在打急救电话的同时，应及时将患者移离现
场，脱去沾染碱液的衣、裤、鞋袜，用大量流动水冲洗，时间不少于
ｎ。针对脖子和眼睛采取相应的现场处理后送医院再做进一
２０ｍｉ
步的检查和治疗。鉴于本次事故原因分析，结合非工艺管线和工
艺管线连接暴露出来的问题，采取如下防范措施。
（１）对第二级洗涤循环泵和第三级洗涤系统循环泵密封冲洗
系统 加 以 改 造，采 用 循 环 水 作 密 封 冲 洗 介 质，使 循 环 水 压 力 在
（工艺系统压力最高为０３ＭＰａ）且较稳定，这样
０６ＭＰａ～０８ＭＰａ
可避免此类事故的发生。在改造前，如生产确实需要管线直接连
接时必须加单向阀。
（２）现场水冲洗器等劳动保护设施配置齐全并加强管理。事
故后，该车间对水冲洗器系统重新更换了管线和洗眼器，使之始终
处于备用状况，一旦发生伤害事故，即可保证水冲洗安全。
（３）加强工艺安全系统平稳控制，严禁出现工艺系统超压等事
 第８ 章 其他事故案例 ・２３５・

故。同时，对二级、三级洗涤系统循环泵实行特护，及时发现并排
除密封泄漏情况，保证物料不互窜。
（４）对职工特别是年轻工人，要进行安全、自我防护知识教育，
增强对危险隐患的认识，使职工能够遇事不慌乱，采取正确的处理
措施，使自身得到保护。
（５）技术改造项目一定要执行安全卫生“三同时”的规定。

!"#$$$$$去现场不戴安全帽头部受伤事故
１事故经过
１９９７年８月２３日，山东省某石化集团公司塑料装置管线停
车置换后交出维修，当日下午５时左右，某防腐公司民工在拆管线
时，
将保温用的铁皮、岩棉、小砖块拆除物从高空往下扔。恰在此
时，该装置操作工朱某见现场地面一充水阀门未关，加之下班时间
临近，未戴安全帽就匆忙赶去关阀，在途中被铁皮落物击中头部，
当场流血不止。在场的操作人员及防腐公司人员在通知车间领导
的同时，即将朱某送往中心医院抢救，途中出现呕吐，医院急诊检
查颅内出血，经抢救无效死亡。
２事故原因分析
这是一起典型的违章操作及未按规定穿戴好劳保护品而发生
的事故，究其原因如下：
（１）朱某不戴安全帽违章进入拆除现场操作是导致这起事故
发生的直接原因。
（２）防腐公司在拆除管线保温材料时，不按规定工作，将拆除
物直接从高空扔下来是造成落物伤人的主要原因。
３暴露出的问题
（１）事故暴露出公司对外来民工队伍的作业现场安全管理和
・２３６・ 化工事故案例分析与防范

监督不严，对周围界区无警示牌，无人监护。
（２）当事人朱某对已暴露出的尚未转变为现实危害的危险（落
物伤害）存有侥幸心理，总以为“落物不一定击中自己”而疏于安全
防范，且违反了厂“高空作业下禁止行人”的安全规定。
４防范措施
这起事故给人们敲响了警钟，安全意识一刻也不能放松，短暂
的疏忽可能带来严重的后果，必须采取有力措施进行有效防护，
避免类似事故的发生。
（１）进入现场作业前，对外来施工单位人员应进行安全教育，
严禁其违章作业。
（２）对本单位职工安全教育常抓不懈，严管重教和严管重罚是
做好安全工作的有力保证。
（３）加大安全监督检查力度，一旦发现违章操作，有权令其停
止工作。

!"!#####加油站爆炸事故
１事故经过
１９９９年６月２９日，山东省某县石化公司经营点某镇加油站
负责人（承包经营者）宋某于当日 １８ 时 ３０ 分，帮助一辆从某石化
公司满载９５吨９０号汽油的油罐车卸油。在保管监督员不在和
未对院内卸油罐进行计量的情况下，宋某擅自将油罐卸油口铁锁
打开，进行卸油，卸油过程中，也没有安排人员监视。卸油开始后，
宋某就陪着司机到站营业室吃西瓜。１８ 时 ５０ 分左右，宋某到院
内油罐口查看，发现油从油罐中溢出，就连忙让司机张某关闭了油
罐车阀门，同时让临时工王某赶紧加收溢油。王在加收溢油时，使
用铁桶、塑料盆等器具，造成器具碰撞产生火花，引起油蒸气爆炸，
 第８ 章 其他事故案例 ・２３７・

使汽油燃烧。１９ 时 １０ 分消防队投入灭火和抢救烧伤人员的工
作，
半个小时后，大火被扑灭，受伤人员被送往医院。这次事故使
王某（女）当场烧死，宋某与爱人一周后死亡，其孙女和王某的外甥
在１个 月 后 治 疗 中 先 后 死 亡。溢 出 油 品 １４６６Ｌ，直 接 经 济 损 失
１６３５万元。
２事故原因分析
（１）事故原因是宋某擅自打开油罐卸油口铁锁，未对油罐实际
存量和空容量计量确认，且无监卸人员，造成油罐溢油。王某在宋
某指使下，用塑料桶、铁桶回收溢油时，碰撞产生的火花引起油蒸
气爆炸和燃烧。
（２）随意容留年幼儿童在充装站火灾危险区域逗留、玩耍，是
无辜儿童被烧死亡的主要原因。
３暴露出的问题
（１）这起事故直接原因虽是由于该站负责人违章造成的，但究
其深层次问题，说明县公司领导对安全工作重视不够，管理工作粗
放，对下属经营网点实行以包代管，安全监督存在漏洞。
（２）燃油站安全管理滞后，人员素质较差，缺乏油品、设备有关
的知识。
４防范措施
（１）规范燃油经营网点建设，从加油站建设开始抓起，搞好安
全责任制的落实，加大安全监督检查力度，做好人员的培训工作。
（２）随着技术的发展和市场的变化，加油站设备（含电气设备）
和人员必须适应新的机制，安全管理必须创新。

!"#$$$$$厂房火灾事故
１９９４ 年 ６ 月 １６ 日，广东省珠海一织染厂（中外合作企业）发
・２３８・ 化工事故案例分析与防范

生特大厂房火灾倒塌事故，造成死亡 ９３ 人（厂方工人 ９０ 人、香港

员工２人、消防队员１人；男６４人，女２９人），受伤住院１５６人（其
中重伤４８人），毁坏厂房１８１３５ｍ２ 及一批原料、设备等，直接经济
损失９５１５万元。
１事故经过
６月１６日下午，珠海市天安消防工程安装公司，
６名工人在前
山裕新织染厂 Ａ 厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系统，使用冲击
钻钻孔装角码过程中，于当日１６时３０分移动钻孔位置时，用手拉
夹在棉堆缝中的电源线时，造成电线短路，棉堆缝突然冒烟起火，
在场的工人由于不会使用灭火器，致使火势迅速蔓延。在二楼至
六楼上班的织染厂工人，见到有烟上楼，即自动跑出厂房。
１６时４５分，拱北消防中队接报后，立即出动消防车 ４ 台，消
防队员１６名，１０分钟后赶到火场灭火。市消防队先后调集 ２４ 台
消防车参加灭火。１６日１９时至１７ 日凌晨 １ 时，省消防队又先后
调集了中山、佛山、广州市的消防支队 ２８ 台消防车、 ２２２ 名消防人
员到场灭火。由于棉花燃烧速度快，风大火猛，厂区无消防栓，消
防车要到３公里外取水，给扑救工作增加了很大难度。经过奋勇
扑救，于１７日凌晨３时，大火基本扑灭。
１７日凌晨３时３０ 分以后，中山、佛山、广州市消防支队相继
撤离，珠海市留下一个中队４０多人４台消防车继续扑灭余火。由
于紧扎的棉包在明火扑灭后仍在阴燃，为有效地消灭火种，火场指
挥部先后调来七台、八台挖掘机和推土机进入厂房将阴燃的棉包
铲出。８时左右，应火场指挥员的要求，厂方先后两次共派了 ５０
多名工人到三楼协助消防人员清理火种。１３ 时左右，厂方又组织
４００多名工人进入火场清理火种、搬运残存的棉花。１４ 时 １０ 分，
Ａ 厂房西半部突然发生倒塌，造成大量人员伤亡。
厂房倒塌后，珠海市立即成立了现场抢救指挥部，动员公安、
武警、驻军及有关部门 １６０００ 多人和大批车、机械参加抢救工作，
 第８ 章 其他事故案例 ・２３９・

千方百计抢救埋在废墟中的人员和遗体，并进行了善后处理工作。
事后，党中央、国务院、省委、省政府领导非常重视，许多领导
及时到珠海了解事故情况，并到医院慰问伤者。
２事故原因分析
这是一起对消防安全重要性认识不够及扑救现场指挥经验不
足等原因造成的事故，具体分析如下：
（１）起火原因。经大量调查分析，裕新织染厂厂房在边施工边
生产的情况下，天安消防工程安装公司职工在棉花仓库内用冲击
钻打孔时，作业工陈某将夹在可燃物棉包缝中的带驳接口的电线
拉断而导致线路短路，短路点产生电弧（或电火花）引燃仓库里棉
包外露的棉花。这是引起火灾的直接原因。
（２）火灾扩大的原因。前山镇工业建筑集团总公司在厂房设
施未竣工验收的情况下，就将厂房提前交付给织染厂使用。该厂
将纺织车间作为棉花仓库，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、
氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的
发展。加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏消除火
灾常识，自救能力差。厂内缺乏消防用水，消防人员要到离火场
３ｋｍ 外的地方取水，未能将初始火灾及时扑灭。这是火灾迅速蔓
延扩大的主要原因。
（３）厂房倒塌的原因。这座 Ａ 厂房（经验收合格）在大火中持
续燃烧近１０人（自６月１６日１８时３０分起火至１７日凌晨３时大
火基本扑灭），已超过３ｈ的耐火极限，使厂房结构严重受损。扑救
大火时向二楼、三楼喷射了大量的水，二楼以上的荷载过重及大火
基本扑灭后多台履带式推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生
的震动等因素所形成的综合作用，致使该座六层框架结构厂房倒
塌。
（４）人员伤亡的原因。在部分消防人员撤离本市返回后的扑
灭余火期间，因其力量不足，厂方派出没有接受任何灭火培训的过
・２４０・ 化工事故案例分析与防范

多工人（４００余人）进入火场灭火、清理阴燃和散落的棉花直至楼
房倒塌仍在火场。现场指挥员缺乏经验等是造成多人伤亡的主要
原因。
３事故教训和整改措施
这次事故暴露出珠海市在抓经济工作中存在严重忽视消防安
全工作及安全生产应急救援意识薄弱，教训极为深刻。为了防止
类似事故的再次发生，市政府决心贯彻“安全第一、预防为主”的方
针，
亡羊 补 牢，下 大 气 力 抓 好 安 全 生 产。主 要 教 训 和 整 改 措 施
如下：
（１）坚决执行生产性项目安全卫生设施与主体工程“三同时”
的规定。该厂 Ａ 厂房火灾事故是在消防安全系统未安装好的情
况下发生的，因而未能迅速扑灭，这说明坚持安全卫生设施（主要
是消防安全）与主体工程同时设计、同时验收投产的规定十分必
要。这次 Ａ 厂房是在厂房土建期延误了半年、港商急于投产的情
况下，前山工业集团公司未征求消防部门意见就批准投产的。鉴
于“三同时”的把关无人负责的情况，建议今后由工程项目建设单
位的主管部门负责牵头，组织有关部门进行“三同时”验收，并研究
制定“三同时”的具体措施。
（２）必须下决心对消防基础设施不配套、
“三合一”厂房较多的
工业区进行彻底改造。这次火灾开始时火势不大，市消防队在十
几分钟就赶到现场，本可以很快把火扑灭，但由于厂区水源严重不
足，要到３公里外的地方去取水，以致大火燃烧越旺，从楼下蔓延
到二楼、三楼，直到中山、佛山、广州等地大批消防车赶到时才把火
势控制住。这个教训充分说明，对这种消防设施先天不足的工业
区必须下决心进行改造或迁移，才能彻底消除火险隐患。珠海市
政府表示，事故后着手建３个工人新村，尽快把“三合一”厂房里的
工人迁出来，并计划把先天不足的工业区迁往西区。新工业区要
把消防队伍布点、消防供水管道纳入市政建设规划，统筹安排、同
 第８ 章 其他事故案例 ・２４１・

步进行。
（３）必须强化消防监督，狠抓火险隐患整改的落实。该厂存在
消防水源不足等问题，当地消防部门早已发现，并于 １９９３ 年 ８ 月
６日和１２ 月 ７ 日先后两次下达整改通知书，省消防检查组还具体
提出在消防供水管道建成之前，要把厂房的消防蓄水池贮满水，以
应急需。但这项整改一直没有落实，火灾发生时消防池也没有水。
这个事实说明，对火险隐患的整改必须严格要求，一抓到底，不仅
要提出整改意见，还要规定整改期限，加强检查督促，直到整改落
实。对过期不整改的，要依照有关处罚规定严肃处理。
（４）必须抓好以防火为重点的安全生产教育工作。该厂 Ａ 厂
房没有全部竣工就投产，与厂方法纪观念不强和港方人员对内地
安全生产法规不够熟悉有关。该厂房的初始火不能及时扑灭，则
与工人不会使用灭火器材有关。关于对外商要加强安全生产法规
的宣传和工人进行消防知识培训的问题，省市政府均有明确要求，
但落实得不够好。究其原因，一是有些法规没有登报，有关部门编
印的法规汇编、宣传资料往往发一次就不再发了，而且内容的更新
补充又不及时，没有认真学习。二是工人流动性大，新补充的工人
往往没有培训就上岗。今后，对工人要坚持先培训后上岗，安全监
督部门要经常检查工人培训情况，发现未经培训就上岗的，要追究
企业负责人的责任。
（５）必须适应经济发展的需要，大力加强消防队伍的建设。珠
海市经济发展很快，但专职消防队伍只有 ２６９人（包括省给编制的
非现役消防人员１０１人），远远不能适应经济发展的需要。在该厂
大火得到控制、外地消防人员撤离后，珠海市自身的消防队伍在扑
灭余火中也显得力量不足，不得不组织部分工人灭火。为此除积
极向国家有关部门建议增编消防队伍外，消防队伍的装备也要改
善，珠海市已向芬兰订购了２台现代化的消防车，还决定投资 １５０
万元购买５台国产干粉消防车。
・２４２・ 化工事故案例分析与防范

（６）必须严密组织灭火战斗，自始至终保持强有力的现场指
挥。在这场灭火战斗的前期，省市消防部门领导亲临现场，外地消
防队伍大力支援，组织比较严密，指挥比较得力，不仅将大火基本
扑灭，而且无一人伤亡。后期扑灭余火，留在现场的本市消防队四
位领导和几十名消防队员由于奋战了十几个小时，筋疲力尽，大批
阴燃的棉包不断复燃成明火，在这种情况下只好派出部分工人进
场协助。而厂方组织了过多的工人进场（４００ 余人），尤其是现场
指挥缺乏经验，对厂房结构受损的严重程度估计不足，未采取有效
的防险应急措施，以致厂房倒塌时造成大量人员伤亡。沉痛的教
训再一次提示，在灭火战斗中，自始至终都要严密组织，指挥有力，
加强警戒，不能有丝毫的麻痹大意，尤其应注意在扑灭余火和清理
现场时，对经过大火焚烧严重受损的建筑物必须高度警惕，采取有
效的防险措施。
４对事故责任者的处理意见
根据国务院有关事故调查程序的规定，省政府组织了由一位
副秘书长带领的调查组历时 １８天对该事故进行了调查，基本查明
了事故的原因和责任，对事故责任人进行了严肃处理。

!"#$%%%%花炮爆炸事故
２０００ 年 ３ 月 １１ 日上午 ９ 时，江西省某县花炮厂发生爆炸事
故，造成 ３３ 人死亡（其中在校小学生 １３ 人，不在校的未成年人 ２
人）、
１２人受伤（其中重伤２人）的特大伤亡事故。
１花炮厂基本情况
该花炮厂距县城 ６８ 公里，建筑面积 ４５０ｍ２。１９８６ 年村委会
决定利用闲置的小学作厂房兴办村办企业“鞭炮厂”，
１９９０ 年正式
更名为花炮厂。至２０００年３月，该厂曾先后采取联营、承包、集体
 第８ 章 其他事故案例 ・２４３・

经营等方式组织生产。１９９６ 年村委会研究决定将厂房和设备等
以１５万元卖给原村委会主任的儿子沈某。同年原村党支部书记
陈某辞去村党支部书记职务，与沈某合伙办厂，成为花炮厂合伙人
之一。从此该厂未向村委会纳缴管理费，村委会也不干预该厂的
生产经营，但工商营业执照一直是村办集体企业，企业法人代表一
直是陈某。该厂至事故发生前，因管理不善、销路不畅、成本过高、
交通不便等原因，时开时停，以季节性生产为主，生产规模小，效益
不好，年产量一直徘徊在 ３００ 箱 ～４００ 箱左右，从业从员为 ２０ 人
～３０人，多时达７８人～８０人，产品主要销往外省。该花炮厂从开
办以来，实际上是一家挂村办企业牌子的私人合伙的作坊企业。
２事故经过
（１）事故发生过程
２０００年３月初，该厂获得外省一批花炮生产订单，要求在 ３
月１６日前交货。为赶任务，从３月４日起，业主采取增加工费（每
盘插引线由３５分钱提高到５分钱）和付现金等方法，吸引部分村
民到作坊务工。３月 １１ 日星期六，学生不上课，一些村民带领子
女和弟妹帮助插引线（一种将导火线插入半成品花炮的简单手工
劳动）。这天正好下雨，部分来领料回家加工半成品的村民也滞留
在作坊里做事，以致当天作坊人数达到 ８６人。由于生产的大规格
爆竹用药量及氯酸钾含量严重超标，整个作坊当日存放的成品和
半成品及原材料火药量共８１千克，在这种情况下配药工李某违反
操作规程，造成药料摩擦起火，引起爆炸，引发周围堆放的大量花
炮接连四次爆炸，导致作坊主体及相邻一间民房倒塌，
３３ 人死亡
（现场死亡２７ 人，送医院途中死亡 ３ 人，在医院抢救无效死亡 ３
人），
１２人受伤。
（２）死亡人员情况
３３名死者中，男性１２人，女性２１ 人，一家 ２ 人同时遇难的有
４户，一家３人同时遇难的有 ３ 户。年龄最大的 ４９ 岁，最小的 ８
・２４４・ 化工事故案例分析与防范

岁。中小学生１３人，不在校的未成年人 ２ 人（不属童工范围），本
村打工人员１８人。
死亡的１３名在校学生中，男生 ３ 人，女生 １０ 人。４ 名为乡办
中学初一学生，９ 名为小学学生。这 １３ 名学生中，有 ６ 人是随父
母或姐姐来插引线的， １ 人是来领料准备回家加工的， １ 人是随同
学来插引线的，
１人是独自来插引线的，
３人是在作坊内逗留、玩耍
的，
１人是在作坊外听到爆灯声跑进作坊找父亲而遇难的。
３事故原因分析
（１）违章操作。配药工李某在配药操作时急于赶任务，违反操
作规程，不慎使药料摩擦起火，引发火药爆炸（药量约 １０ｋｇ），爆炸
后产生的冲击波将靠近厅堂的墙体击穿，引发正厅西侧存放的
５０００个爆竹等四处（药量约 ６０ｋｇ）爆炸。李某违章操作是这起事
故的直接肇事原因。
（２）非法生产。该厂原生产 ３４ｍｍ×７５ｍｍ、
３５ｍｍ×６５ｍｍ
的鞭炮。从２０００年３月 ４ 日开始，未向任何管理机关报告，突击
批量 生 产 １２０ｍｍ ×３５ｍｍ、
１５０ｍｍ ×４０ｍｍ、
２００ｍｍ ×４５ｍｍ、
２５０ｍｍ×５０ｍｍ 等四种规格的大爆竹，其产品配方未经安全部门
审查批准，用药量高达 １２６４ｇ／个，为标准 ００５ｇ
／个的 ２５２８ 倍；
氯酸钾含量高达４２９％，为标准 ２０％ 的 ２ 倍多，大大增加了药料
的冲击敏感度和摩擦敏感度。这些非法产品在发生事故时爆炸力
猛烈集中，是造成作坊倒塌、人员伤亡惨重的主要直接原因。
（３）违章指挥。业主赶制国家明令禁止的爆竹产品时，组织指
挥多人在危险厂房内进行生产，平时只有 ２０ 多人干活的作坊，事
发当天达到８６人，在生产现场超量存储、混乱堆放原材料和半成
品、成品，仅３４ｍｍ×７５ｍｍ、
３５ｍｍ×６５ｍｍ 规格爆竹成品、半成
品就达２００多件。从一处爆炸而引发多处相继爆炸，这是扩大事
故损失的重要原因。
（４）违规布局。１９９６ 年私人合伙办厂时，已不具备基本的安
 第８ 章 其他事故案例 ・２４５・

全生产条件。经过多年的变化，作坊所在地由原来的村旁移至村
居民居住区较中心的位置。该位置作坊为建国前土木结构居民式
建筑，陈旧、狭窄、拥挤，安全窗、安全出口等无法达到安全疏散的
要求。厂房连片，各有药工序、库房布局不合理，特别配药等危险
工序与人员密集型的插引线工序混杂在一起，集中在 ４５０ｍ２ 的场
地内，严重违反国家规定“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔
开”的原则。这种违规布局是酿成这起事故的必然原因。
４暴露出的问题
这起事故触目惊心，暴露出花炮安全生产管理中存在的不少
问题。
（１）企业管理混乱。该花炮厂从开办以来没有认真执行国家
关于安全生产和烟花生产的有关规定，没有制订安全生产管理、技
术规章制度和操作规程，没有建立安全管理机构、安全岗位责任
制、安全生产目标考核制，没有配备专职安全人员，没有开展任何
形式的安全检查，从未组织从业人员进行安全教育和培训。作坊
墙壁上虽贴上一张“不准吸烟、不准带小孩入厂、不准穿硬底鞋上
班”的标语，但根本没执行。１９９８ 年至 １９９９ 年，有关部门曾到该
厂进行安全生产检查，３次下达事故隐患整改通知书，但该厂置若
罔闻，从未进行认真整改，消除事故隐患。村历届党支部、村委会
对该厂安全生产隐患一直放任自流。村委会现任班子没有把安全
生产工作列入村委会工作的重要议事日程，未开展安全生产的各
项工作。对花炮厂这样一个不符合安全生产条件、内部管理混乱、
可能危及村民生命财产安全的重大隐患没有引起重视，不闻不问，
没有实施具体的监督和管理，对企业用工和村民进厂从业缺乏管
理和安全教育。
（２）乡党委、乡政府疏于管理。该厂所在乡党委、乡政府没有
认真贯彻执行党和国家关于安全生产的方针政策，安全意识淡薄。
１９９８年至１９９９年，乡党委、政府一共召开了 ４８ 次会议，除两次将
・２４６・ 化工事故案例分析与防范

调整安全生产委员会成员作为一项议程外，没有专题研究过安全
生产问题。乡政府从来没有制定过成文的安全生产制度。对上级
机关和部门关于开展安全生产大检查的工作部署没有认真落到实
处。在对村下达工业企业（包括个体私营企业）生产任务时，对安
全生产没有提出具体考核目标。代表乡政府行使企业管理职能的
乡工业办公室，１９９０ 年 ５ 月和 １０ 月先后 ２ 次对该花炮厂进行安
全生产检查，下达了安全生产整改通知，但事后不督促、不复查、不
落实整改工作，致使花炮厂这样一个事故隐患严重的企业长期
生产。
（３）县花炮局、县乡镇企业管理局未履行行业管理职责。该两
局作为行业主管部门，在两局的工作职责上都有负责行业管理的
内容，但在具体职责分工上不明确，工作有交叉。对像花炮厂这样
不具备基本安全生产条件、缺乏完善的安全技术措施和安全生产
管理制度的企业，缺乏必要的管理手段；对该厂违反国家有关规
定，违章、违规、违法生产经营，没有实施有效的行业监督管理。
（４）县公安部门监督不严、检查不力。１９９７ 年 １２ 月区改县
后，县公安局作为全县民用爆炸物品的监督部门，于 １９９８ 年 ２ 月
５日下发票公发（１９９８）
３号文件，要求２个月内对花炮等行业全面
换发爆炸物品生产、使用、销售、储存许可证，逾期不办的予以吊
销。花炮厂未按规定前来办理换证手续，但县公安部门未及时采
取措施。１９９８年９月，县公安局、消防部门参加了县政府组织的
全县安全大检查，对花炮厂检查后，下达了停止生产的“危险隐患
整改通知书”，但未及时认真督促落实，使该厂在无《安全生产许可
证》的情况下继续生产。２０００ 年 １ 月，县公安部门还为该厂发放
了２５张《爆炸物品运输证》，并收取工本费、监管费 ３０７２元。乡派
出所（县公安局派出机构）对其辖区内的该花炮厂未落实上级有关
规定的情况没有实施严格的监督检查，对该厂违规违法生产没有
采取有效措施制止。
 第８ 章 其他事故案例 ・２４７・

（５）县工商局１９９８年 ９ 月参加了该厂的安全检查，明知其原
有的营业执照已作废，又未换发新照而在继续生产经营。此时，对
其营业执照未年检也没有吊销，实际上放弃了管理。税收部门只
收税、不管理，
１９９４ 年至 ２０００ 年县国税局收取了该厂缴纳税金
２８８８万元（税票８张），
２０００年１ 月至 ３ 月县地税局收取了 １７５
万元（税票９张）。他们均未干预非法生产经营活动。
（６）县政府对安全生产工作领导不力，县政府在抓经济工作的
同时，没有处理好安全生产与发展经济、安全生产与经济效益的关
系。虽在许多会议上强调了要抓好安全生产并多次组织安全生产
检查，但安全工作落实不够，特别对烟花爆竹非主产乡镇的生产重
视不够。１９９８年７月至１９９９年１２月，县政府先后组织了 ６ 次全
县安全生产大检查，仅有 １ 次（１９９８ 年 ９ 月 ２２ 日）检查人员到了
该花炮厂，虽发现其重大事故隐患并下达“危险隐患整改通知书”，
但县政府安全生产的领导听取了检查情况汇报后，没有落实整改
责任，没有布置跟踪检查，而该厂经营者没有按《通知书》要求认真
进行整改，仍继续非法生产，县政府对此负有领导责任。市政府对
其安全生产工作抓得不细、作风不实。作为烟花爆竹的主产区，市
政府对其安全生产工作进行过部署和检查，但对社会主义市场经
济条件下烟花爆竹作业出现的新情况，没有结合实际及时制订有
效的安全生产监督办法，未有效促进相关管理部门之间的协调和
衔接，抓安全生产在很大程度上依靠突击性检查，致使安全生产工
作未能层层落到实处，市政府负有一定的领导责任。
５整改措施
（１）认真抓好安全生产大检查，坚决消除事故隐患。该事故发
生后，江西省政府已成立加强烟花爆炸生产经营安全监督管理和
清理整顿工作领导小组。对查出来的问题，该关闭的关闭，该整改
的及时整改，该规范的及时规范，决不迁就，尽最大努力消除一切
事故隐患。在全省推广广丰县花炮厂工业小区模式，逐步实现厂
・２４８・ 化工事故案例分析与防范

房规范化、布局合理化、企业规模化，全面提升产业层次和产品安
全质量档次。所有设在居民区的烟花爆竹生产企业和作坊都要迁
出居民区，所有危险工序都要进入符合安全标准的规范化厂区。
（２）把安全生产工作放在经济工作的首位，认真落实安全生产
责任制。省市联合调查组情况报告中指出，全省烟花爆竹企业要
认真落实江泽民总书记２０００年３月１２日对此事故作出的重要批
示，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以社会安定为重，
切实抓好落实工作。在全面实行安全生产责任制的基础上，推行
检查责任制实行各级政府安全生产目标管理，强化社会主义市场
经济条件下的安全生产意识、责任意识和群众意识，始终把安全生
产放在经济发展的首位来明确责任，落实到人。进一步明确单位
主要领导和企业经营管理者是安全生产第一责任人，对安全生产
负全面责任，分管安全生产工作的副职和其他领导，应承担相应的
领导责任。各级责任人都要层层负责，严格把关，严格责任追究。
对违反安全生产规程造成责任事故的，依法追究直接责任人和有
关领导的责任，违反党纪、政纪的要给予纪律处分，触犯刑律的要
依法惩处，决不姑息。
（３）加强安全生产宣传教育，切实增强全社会的安全意识。江
西省通过总结此次事故的教训，要求在全省范围内开展形式多样、
生动活泼的宣传贯彻党中央、国务院及中央领导同志对安全生产
工作的一系列重要指示精神，宣传安全生产的法律法规和安全知
识，宣传推广安全工作的好典型、好经验，在全社会牢固树立起安
全生产“只有起点，没有终点”的观念，形成人人讲安全的浓厚氛
围。开展针对性强的安全宣传教育，尤其注重加强对青少年的安
全教育，并把教育工作切实落实到每个学校和家庭，提高青少年的
自我保护意识，切实提高对事故的防范能力。
（４）全面加强安全管理，狠抓制度落实。在执行好国家有关法
律、法规的同时，出台一些适合地区和行业特点的安全生产管理实
 第８ 章 其他事故案例 ・２４９・

施细则，明确责任部门、管理程序和管理内容。加强行政执法体系
建设。进一步完善安全管理机构，加强安全管理队伍建设。进一
步加强在个体私营企业中组建工会的力度，使安全生产的群众监
督有具体的组织者和实施者。
（５）切实加强基层组织建设，强化安全管理的工作基础。要把
安全工作深入到基层、落实到基层。要把安全工作作为加强农村
基层组织建设的一个重要内容，让懂安全生产、责任心强、有事业
心的人充实到基层组织中去，明确职责范围，狠抓安全工作落实。
（６）切实帮助贫困地区发展经济，从根本上解决贫困地区群众
的安全问题。发生事故的该村是个典型的山区贫困村，人均只有
两分水田，农民收入的渠道窄，人均纯收入不足 １５００ 元。正因为
乡村经济落后，群众生活比较贫困，致使一些不法人员能够利用一
天只有四五元钱的微薄报酬、简陋的设施吸引这么多村民到缺乏
安全防护的作坊打工。因此，解决贫困地区群众安全问题的根本
措施是发展经济、拓宽农民收入渠道。当前要着力加强安全隐患
较多的烟花爆竹产区的经济结构调整，千方百计加快县乡经济发
展，尽快改变这些县乡落后的经济状况，为群众创造一个良好的安
全生产的环境。

!"#$%%%%客运中巴车爆炸事故
１事故经过
１９９８年４月２９日，江西省某市汽车站开往汪村的客运中巴
车行至煌固乡境内时，车厢内突然发生爆炸事故。当日下午 ４ 时
许，该汽车站人来人往，前往汪村方向的旅客已陆陆续续地挤上一
辆赣 Ｅ２５２４７ 号中巴车。其中有两名私营花炮厂老板李某和王
某，李拎着一塑料桶浓硫酸，王提着一袋火药硝匆匆忙忙地往车厢
・２５０・ 化工事故案例分析与防范

里面挤。车厢的座位已坐满，连过道也站着人。５ 时许，车缓缓起
动，踏上路程。
车上的发动机启动后温度逐渐升高，发动机盖板的温度也随
之升高，塑料桶被发烫的发动机盖溶化，随着车子在石路上的颠
簸，浓硫酸从塑料桶裂缝中渗漏腐蚀了火药硝包装袋，火药硝漏了
出来。一位汪姓小伙子抽完了一支烟，顺手将烟头往发动机盖上
一扔，
“嗤……”一股浓烈的火药味直往人们鼻子里钻，接着一股白
色的浓烟随之窜了出来。随着“轰”一下爆炸声，火苗带着硫酸在
车厢内开了花，飞溅的浓硫酸伴着火花四处喷射，车内人们慌作一
团。车子还未停下，车厢内右侧的７名乘客已破窗而出，接着司机
方某一打方向盘，车子从左侧翻入路边的沟中。车上 ２５ 名（定员
１９人）乘客有 １３ 人被烧灼腐蚀，其中 １ 人因严重烧蚀，抢救无效
死亡。
２事故原因分析
造成事故的直接原因是乘客汪某吸烟的烟头引燃车内火药
硝。客运中重效益、轻安全及对易燃、易爆物品管理不严，是造成
事故的主要原因。
３暴露出的问题
（１）道路交通管理条例和易燃、易爆物品管理规定的宣传贯彻
不到位，客运管理工作松懈，安全环节严重失控。
（２）乘客安全意识淡薄，反映在乘车携带危险品、车内随意吸
烟；车主（司机）对车内多上人以至超载以为是获得效益的有效途
径，
对禁止乘客携带危险品上车这一对行车安全至关重要的检查
程序毫不在意，甚至严重失职；交警常以罚（违章罚款）代纠，致使
违章乘车行车屡禁不止，一些安全规定和措施不能真正落到实处。
４防范措施
（１）加大客运法规的宣传，加强公路沿线安全基础教育，加强
车站和车主（司机）、乘客的管理教育，使其负起各自法律责任，做
 第８ 章 其他事故案例 ・２５１・

好客运安全。
（２）加强执法力度，涉及客运工作的监督管理部门一定要督
促、检查运输企业（包括个体从业人员）执行有关的安全规定和制
度，对有章不循、明知故犯的必须从重惩处。
（３）严禁乘客携带危险品上车，把可能诱发事故的隐患消灭在
萌芽之中。

!"#$%%%%货运列车路外伤亡事故
１事故经过
２０００年７月１３日，四川省境内成达线（成都东站 → 南充东站
→达县）一货运列车运行至营山—小桥间，发生重大路外伤亡事
故。该车于当日２０时５３ 分从南充东站开往达县，行至营山—小
桥间时，车后第１１位平板车前端装载的石化钻井设备转盘传动装
置的活动部件———输入输出传动箱向运行方向右侧转动倒下，最
外方超出车辆边梁 １８００ｍｍ，最低处距轨面高 ４４０ｍｍ。２２ 时 １４
分左右，倒下的部件开始打坏铁路设备，打死、打伤沿线坐卧乘凉
及行走人员。２２时 ３５ 分该货车通过八庙镇时，车站值班员袁某
接车发现异常，立即用对讲机呼叫司机停车。从第一打击点到停
车，事故车辆共走了２１４９７ｋｍ，在１６３４ｋｍ 范围内的 ５ 座桥和线
路上。造成３８人伤亡，其中行人死亡１人，行人轻伤２人；桥上坐
卧乘凉的村民死亡２１人，重伤２人，轻伤１２人。造成货物和铁路
沿线工务、电务设备损坏等直接经济损失 ３４６１万元，构成重大路
外伤亡事故。
２事故原因及结论
经调查组事故现场勘察、取证，对事故车辆装载货物的受理承
运、捆绑加固和列车运行等进行了认真调查，确定是由于安全基础
・２５２・ 化工事故案例分析与防范

不牢固，货运多个环节都没有及时发现和消除事故隐患，终于酿成
了这起事故。
２０００年６月底，货主单位从西北矿区石化钻井公司委托成都
市成华东站货物运输服务部法定代表人杨某为其货物运输代理。
杨某又委托成都爱普利物流有限责任公司代办该货物运输，并将
石化设备匿报为柴油机。爱普利公司接受委托后到成都东站申请
装车计划，成都东站整车计划货运员刘某在没有索要货物外形尺
寸、装载加固方案的情况下，就受理了装车计划。
在装车过程中，爱普利公司负责监装、接收验货工作的运转员
李某也没有对该设备的转盘传动装置的活动部件输入输出传动箱
提出加固要求。装车结束后，成都爱普利公司主管货物装载加固
的经理助理张某到装车现场进行了检查，认为无问题，未对该转盘
传动装置的活动部件提出捆绑加固的要求。
成都东站职工刘某在专用铁路交接地点（机走线）对该车检查
时没有对货物进行认真核实，也没有检查有无装载加固方案，就认
定车上装裸体“柴油机”
２ 件，看到货物装载平衡、不偏重、不超限、
外观无异状，就准予放行了名实不符、无装载加固方案的货运车
辆。７月１３日４时３５分，货车从成都东站开出。
货车在经过小桥车站时，值班员杨某发现信号机复示灯闪烁，
助理值班员林某发现信号机被打断等异常现象，未及时通知司机
停车。由于处置不当，错过了防止事故扩大的时机。２２ 时 ３５ 分，
列车通过八庙站时，值班员袁某接车发现异常，及时用对讲机叫停
列车，才避免了事态继续扩大。
经调查认定，这起事故是一起由于托运人伪报货物品名、遗漏
货物关键部件的重要情况、没有提报装载加固资料，没有对装载货
物活动部件进行捆绑加固，承运人违章受理并违章放行造成的责
任事故。
 第８ 章 其他事故案例 ・２５３・

３事故教训和整改措施
这起事故给国家和人民生命财产造成了严重损失，社会影响
很坏，教训十分深刻。事故暴露出从货物装载加固、技术作业站商
检到中间站接发列车等多个环节存在着突出的问题。
（１）部分干部职工安全生产意识薄弱，责任心不强，尤其是一
些单位负责人对安全工作认识不到位，不能正确处理安全与效率、
效益的关系。
（２）货运各环节安全管理存在漏洞，标准化作业不落实，工作
不到位，规章制度不能严格执行，违章作业现象未得到有效遏制。
（３）对铁路沿线村民（居民）安全意识的宣传教育不够。
为认真吸取这起事故教训，建议采取下列措施：
（１）铁路部门要进一步加强对全路干部职工的安全教育，以这
起事故为典型案例，在全路开展安全专题教育活动，使干部职工从
代表广大人民根本利益的高度，认清搞好安全工作的重要性，进一
步增强安全第一的责任意识。
（２）要集中对货物的装载加固和专用线管理进行专项整治。
要定时并重点对货物承运、装载加固方案的确定、商检作业、危险
化学品的运输、专用线安全管理等进行整顿，并及时解决整治中发
现的问题，切实加强货运安全基础工作。
（３）要进一步落实安全逐级负责制。要从切实转变干部作风
入手，落实安全逐级负责制，强化安全考核机制，严格责任追究，克
服形式主义，尽职尽责抓好安全。
（４）铁路部门和地方政府有关部门要采取各种有效形式，加强
路外安全和护路防伤的宣传工作。要以铁路安全法规和铁路运输
安全常识为基本内容，结合路外伤亡事故案例，深入铁路沿线的村
镇、集市、学校、企业、机关等地进行宣传，教育群众提高自我保护
意识和防止伤亡的能力。
（５）对事故责任人进行严肃处理。
・２５４・ 化工事故案例分析与防范

!"#$%%%%脚被绊摔倒伤害事故
１事故经过
１９９２年６月２６日，辽宁省某化工厂一名分析工蒋某去合成
工段取循环热水样品后，欲去乙炔工段取样，在跨越热水管沟的过
程中，右脚被绊不慎摔倒，恰好被其左侧一根直径１６ｍｍ 钢筋从左
眼穿入颅内深达８
ｃｍ。送医院抢救无效死亡。
２事故原因分析
事故原因是蒋某在车间现场行走过程中，没有注意到管沟处
的钢筋，不慎摔倒所致。
３暴露出的问题
（１）蒋某本人思想麻痹，认为该地方比较安全，对班前会强调
的注意安全未能引起足够重视。
（２）车间生产环境不良。
４防范措施
（１）加强对职工的安全教育，提高其安全意识和自我保护能
力，
使“安全第一”的思想深入人心，并落实到生产中，防止类似事
故再次发生。
（２）厂和车间在抓经济效益的同时强化生产现场的巡查力度，
避免不良生产环境引发伤害事故。
 参考文献 ・２５５・

参考文献

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