‫‪ 

‬‬ ‫תאריך‪:‬‬

‫שאלון הפנייה לפסיכולוג – בית ספר‬

‫‪ ‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.:‬‬ ‫מין‪ :‬ז‪/‬נ‬ ‫שם התלמיד‪:‬‬

‫‪ ‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬

‫‪ ‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫שם האב‪:‬‬

‫‪ ‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫שם האם‪:‬‬

‫רגילה‪/‬חנ"מ‬ ‫כיתה‪:‬‬ ‫בית ספר‪:‬‬

‫‪ ‬‬ ‫שם המחנך(ת‪):‬‬ ‫משך היכרות עם התלמיד‪:‬‬

‫‪ ‬‬ ‫סיבת ההפניה לפסיכולוג‪:‬‬

‫תיאור כללי של התלמיד‪:‬‬

‫נקודות חוזקה (במה התלמיד טוב‪/‬תכונות חיוביות‪):‬‬

‫נקודות חולשה (במה מתקשה‪):‬‬

‫‪1‬‬
 ‫מידע כללי‪:‬‬

‫שילוב‪/‬השמה‬ ‫האם הגיע לבית הספר עם המלצה לשעות שילוב או השמה?‬

‫האם מקבל עזרה פרטנית‪/‬שעות שילוב בבית הספר? פרט‪/‬י‬

‫האם אובחן בעבר (פסיכולוגי‪/‬דידקטי‪/‬נוירולוגי‪/‬אחר?) אילו המלצות יושמו ומה מידת יעילותן?‬

‫הישגים לימודיים‬

‫הערכ‪/‬י את הישגיו הלימודיים בהשוואה להישגי הכיתה (סמנ‪/‬י בעיגול מסביב לתשובה‪):‬‬

‫טובים‬ ‫טובים‬ ‫בינוניים‬ ‫חלשים‬ ‫חלשים מאוד‬

‫מאוד‬

‫האם קיים שינוי משמעותי בציוניו לאורך השנים בבית הספר?‬

‫פרט‪/‬י את תפקודו בתחומים הבאים‪:‬‬

‫קריאה (רמת הקריאה‪ ,‬קצב ודיוק וכו‪'):‬‬

‫הבנת הנקרא‪:‬‬

‫כתיבה (קצב‪ ,‬דיוק‪ ,‬עיצוב האותיות‪ ,‬שגיאות כתיב‪ ,‬העתקה‪ ,‬קריאות הכתב וכו‪'):‬‬
 ‫הבעה בכתב‪:‬‬

‫הבעה בע"פ (היגוי‪ ,‬תחביר‪ ,‬רמת מורכבות המשפטים וכו‪'):‬‬

‫הבנת הנשמע (הבנת תוכן לימודי‪ ,‬הבנת הוראות וכו‪'):‬‬

‫‪ ‬‬ ‫האם הבנת הנשמע טובה משמעותית מהבנת הנקרא?‬

‫‪ ‬‬ ‫האם יכולת ההבעה בע"פ טובה משמעותית מיכולת ההבעה בכתב?‬

‫חשבון והנדסה‪:‬‬

‫אנגלית‪:‬‬

‫תפקוד בכיתה ובבית הספר‪:‬‬

‫‪ ‬‬ ‫האם נעדר הרבה מבית הספר?‬

‫‪ ‬‬ ‫האם הסיבות מוצדקות? פרט‪/‬י‬

‫‪ ‬‬ ‫האם הקב"ס מעורב? פרט‪/‬י‬

‫האם היה מעורב במקרים חריגים בבית הספר? פרט‪/‬י‬

‫בטבלה הבאה יש לסמן במקום המתאים לפי רמת תפקודו של התלמיד בכיתה‪ .‬במידה וקיימים הבדלים‬
‫בתפקודו במקצועות השונים‪ ,‬יש לציין זאת ולפרט‬

‫גבוה‬ ‫בינוני גבוה‬ ‫נמוך‬ ‫הערות‪/‬פירוט‬

‫מאוד‬
‫טווח ריכוז‬
‫התמדה במשימות‬
‫לימודיות‬
‫מוטיבציה ללמידה‬
‫יכולת לעבודה‬
‫עצמאית‬
‫תנועתיות‪/‬חוסר‬
‫שקט‬
‫התנהגות ושיתוף‬
‫פעולה בשיעורים‬
‫סף תסכול‬
‫הסתגרות‬
‫בכי‬
‫תוקפנות‬
‫אחר‬

‫כיצד מגיב במצבי תסכול‪ ,‬כישלון או לחץ (יכולת התמודדות‪ ,‬אדישות‪ ,‬ויתור‪ ,‬בכי‪ ,‬תוקפנות וכו?)'‬

‫הערות נוספות הנוגעות לתפקוד בכיתה‪:‬‬

‫פרט‪/‬י את הסיוע הניתן לתמיד בבית הספר (שעות פרטניות‪ ,‬תוכניות אישיות‪ ,‬חונכות‪ ,‬טיפול רגשי וכו‪'):‬‬

‫תאר‪/‬י את תפקודו החברתי (האם מתבודד‪ ,‬דחוי‪ ,‬חברותי‪ ,‬מנהיג‪ ,‬האם נקלע לעימותים‪ ,‬מבין‬
‫סיטואציות חברתיות וכו‪'):‬‬

‫‪ ‬‬ ‫מידת שיתוף הפעולה של המשפחה עם צוות בית הספר‪:‬‬

‫הערות נוספות‪:‬‬

‫חתימת המחנך‪/‬ת‬