BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHOA DƯỢC

QUY TRÌNH KỸ THUẬT

THEO DÕI NÒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG MÁU
QTKT.D.001.V1.0

Phiên bản: 1.0

Ngày hiệu lựmíữ/oố'/2020

Họ tên Chức vụ Chữ ký

Trần Nhật Minh Dược sỹ

Soạn thảo ~~~~
Phạm Thu Hà Phó trưởng khoa Dược

Nguyễn Thị Hồng Hà Trưởng kitoa Dược

Phan Hữu Phúc Phó trưởng khoa ĐTTC

Xem xét
Lê Thị Hồng Hanh Giám đốc trung tâm Hô hấp

Phê duyệt
Trần Thị Chi Mai

Trần Minh Điển

Trưởng khoa Sinh hóa

Phó Giám đốc

.X
Hà Nội - 2020
 BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trang 2 trên 9
KHOA DƯỢC QTKT.TC.001.V1.0
QTKT theo (lõi nồng độ vancomycin trong máu AQ /ũS/2020

Lịch sử thay đổi tài liệu

Phiên bản Ngày hiệu lực Sửa đổi
1.0 /Oíí/2020 Bản mới
Phân phối
1. Tất cả các khoa lâm sàng
2. Khoa Dược
3. Khoa Sinh hóa
4. Phòng Kế hoạch tổng hợp
5. Phòng Điều dưỡng

Ghi chú: Đây là tài liệu đã được kiểm soát. Bất cứ tài liệu nào không được đóng dấu đò "TÀI LIỆU ĐƯỢC KIỀM SOÁT”
phải được kiểm tra trước khi sừ dụng và cần được thõng báo với nhân viên phụ trách. Lưu hành nội bộ
 BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trang 3 trên 9
KHOA DƯỢC QTKT.TC.001.V1.0
QTKT theo dõi nồng độ vancomycin trong máu T9 /05/2020

1. Mục đích, yêu cầu

- Mục đích: đảm bảo hiệu quả, an toàn trong sử dụng vancomycin.
- Yêu cầu: vancomycin được kê đơn, sử dụng hợp lý và theo dõi nồng độ theo quy trình.
2. Phạm vi áp dụng
Người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện được chỉ định sử dụng vancomycin theo đường
truyền tĩnh mạch.
3. Trách nhiệm
- Bác sỹ khoa lâm sàng chịu trách nhiệm chỉ định vancomycin và thực hiện theo dõi
nồng độ thuốc trong máu;
- Điều dưỡng khoa lâm sàng chịu trách nhiệm thực hiện y lệnh;
- Dược sỹ lâm sàng chịu trách nhiệm tư vấn trong việc chỉ định và theo dõi nồng độ
thuốc trong máu;
- Khoa Sinh hóa chịu trách nhiệm định lượng nồng độ vancomycin trong máu.
4. Những ngưòi phải biết quy trình này
- Bác sỹ, điều dưỡng khoa lâm sàng;
- Dược sỹ lâm sàng khoa Dược;
- Lãnh đạo, nhân viên khoa Sinh hoá;
- Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng.
5. Chỉ định
Theo dõi nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) bao gồm
việc chỉ định, thực hiện định lượng nồng độ thuốc trong máu, đọc kết quả và hiệu chỉnh liều
theo kết quả định lượng. Việc theo dôi nồng độ vancomycin trong máu được chỉ định cho
người bệnh tại các khoa lâm sàng sử dụng vancomycin đường truyền tĩnh mạch [4], [9], [11].
6. Chống chỉ định
Người bệnh có chỉ định sử dụng vancomycin <3 ngày.
7. Chuẩn bị
7.1. Nhân viên y tế: Nhóm theo dõi nồng độ vancomycin trong máu bao gồm bác sỹ, điều
dưỡng, dược sỳ lâm sàng, kỹ thuật viên xét nghiệm Sinh hoá đã được tập huấn về nội dung
thực hiện quy trình.
7.2. Người bệnh: Chuẩn bị theo quy trình lấy máu xét nghiệm thường quy.
7.3. Phương tiện:
- Phiếu xét nghiệm nồng độ vancomycin trong máu
- Ống nghiệm thích hợp cho việc định lượng nồng độ vancomycin trong máu.
8. Các buóc thực hiện của quy trình

Ghi chú: Đày là tài liệu đà được kiểm soát. Bất cứ tài liệu nào không được đóng dấu đó "TÀI LIỆU ĐƯỢC KIỂM SOAT”
phải được kiểm ưa trước khi sử dụng và cần được thông báo với nhân viên phụ trách. Lưu hành nội bộ
 BỆNH VIỆN NHỈ TRUNG ƯƠNG Trang 4 trên 9
'khõadửợc QTKT.TC.001.V1.0
QTKT theo dõi nồng độ vancomycin trong máu J9 / tâ/2020

Bước thực hiện Mô tả Trách nhiệm

- Xác định người bệnh cần theo dõi nồng độ Bác sỹ
[ Xác định \ vancomycin trong máu (xem mục 5 và 6);
ngườ bệnh )
\ cầnrrDM /

- Chỉ định các nội dung sau trong bệnh án: Bác sỹ
+ Liều vancomycin (khi chưa định lượng nồng
Chỉ định
h độ: tham khảo mục 8.1; khi đã có kết quả định
lượng nồng độ: mục 8.4.2);
+ Cách pha và truyên: xem mục 8.2;
+ Xét nghiệm định lượng vancomycin: ghi rõ
thời điểm cần lấy máu định lượng lên tờ Phiếu
xét nghiệm (tham khảo khuyến cáo thời điểm lấy
máu trong mục 8.3);
- Điều dưỡng thực hiện theo y lệnh của bác sĩ, ghi Điều dưỡng
Thực h iện thuốc
chính xác thời điểm thực hiện truyền thuốc vào
theo y lệnh
bệnh án;

- Vào thời điểm định lượng vancomycin, điều Điều dưỡng,

dưỡng lấy máu làm xét nghiệm theo chỉ định của Khoa Sinh hóa
Định lượng bác sĩ, ghi chính xác thời điểm lấy mẫu và gửi
xuống khoa Sinh hoá;
- Khoa Sinh Hoá trả kết quả cho khoa lâm sàng;

Không/ - So sánh kết quả định lượng với mục tiêu (xem Bác sỹ, Dược
^Zxen1 xétN. 8.4.1): sỹ lâm sàng
+ Nếu đạt, giừ nguyên chể độ liều đang dùng;
\ nôn gđộ >
+ Nếu không đạt, tính lại liều theo mục 8.4.2;
\ thilốc /

Đat - Tiếp tục sử dụng che độ liều đã chỉ định, định Bác sỹ, Dược
dõị”'2^ lượng lại nồng độ đáy ít nhất 2 lần/tuần hoặc sỹ lâm sàng
thường xuyên hon;
- Theo dõi và xử lý, phòng ngừa các tai biến theo
mục 9;

Ghi chú: Đày là tài liệu đã được kiểm soát. Bất cứ tài liệu nào không được đóng dấu đò "TÀI LIỆU ĐƯỢC KIỀM soAT”
phải được kiếm tra trước khi sừ dụng và cần được thông báo với nhân viên phụ trách. Lưu hành nội bộ
 BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trang 5 trên 9
KHOA DƯỢC QTKT.TC.001.V1.0
QTKT theo dõi nồng độ vancomycin trong máu dÃ"/'ÕFĨ2"Õ2Õ

8.1. Liều khỏi đầu vancomycin

8.1.1. Trẻ sơ sinh có chức năng thận bình thường
Chế độ liều của trẻ sơ sinh có chức nãng thận bình thường được trình bày ở bảng 1.
Bảng ỉ. Chế độ liều cho trẻ sơ sinh có chức năng thận bĩnh thường [2], [4], [12J
Liều khởi đầu: 15 mg/kg/lần (tính dựa trên cân nặng thực tế)
Tuóỉ sau kỳ kinh cuối Thời điểm định lượng
7noz sau sinh Khoảng đưa liều
(PMA)* vancomycin
0-2 ngày 18 giờ Trước liều thứ 2
<30 tuần
> 3 ngày 12 giờ Trước liều thứ 3
0-14 ngày 12 giờ Trước liều thứ 3
30 - 36 tuần
>14 ngày 8 giờ Trước liều thứ 4
< 7 ngày 12 giờ Trước liều thứ 3
37-44 tuần
> 7 ngày 8 giờ Trước liều thứ 4
>45 tuần Tất cả 6 giờ Trước liều thứ 5
*Tuôi sau kỳ’ kỉnh cuôi (PMA - Post-menstrual age): băng tông tuâi thai và tuôỉ thực
8.1.2. Trẻ trên 1 tháng tuổi có chức năng thận bình thường
Liều nạp: 25 - 30 mg/kg có thể được cân nhắc trên các đối tượng nhiễm khuẩn nặng (sốc
nhiễm khuấn). Nếu sử dụng liều nạp, coi liều nạp là liều đầu tiên của phác đồ [2], [10], [11].
Liều đầu: 45 - 60 mg/kg/ngày chia đều mỗi 6 đến 8 giờ (tối đa 750 mg/lần), truyền tĩnh
mạch tối thiểu 60 phút [6], [10].
8.1.3. Trẻ có suy giảm chức năng thận
a. Trẻ sơ sinh
Liều khởi đầu trên trẻ sơ sinh được xác định dựa trên creatinin huyết thanh (Bảng 2) [6],
[12].
Bảng 2. Hiệu chỉnh liều trên trẻ sơ sinh
Creatinin huyêt thanh (pmol/L)
Liều IV Khoảng đưa liều
Tuổi thai <28 tuần Tuổi thai >28 tuần
45-62 63-80 20 mg/kg 24 giờ
63-88 81 - 106 15 mg/kg 24 giờ
89-124 107-141 10 mg/kg 24 giờ
> 124 > 141 15 mg/kg 48 giờ
■, ~~~—“-----------------~—7------------------- ’—
b. Trẻ trên 1 tháng tuôi
Mức lọc cầu thận (GFR) có thể được ước tính theo công thức Schwartz (áp dụng với trẻ
từ 1-16 tuổi): [4], [9], [11]
Chiều cao (cm) X 36,5
eGFR =------- - —, ' '-------
Scr (pmol/L)
Chế độ liều dựa trên eGFR được nêu trong Bảng 3.

Ghi chú: Đây là tài liệu đã được kiểm soát. Bất cứ tài liệu nào không được đóng dấu đó “TÀILIỆU ĐƯỢC KIỀMSOAT"
phai được kiểm tra trước khi sừ dụng và cần dược thông báo với nhân viên phụ trách. Lưu hành nội bộ
 BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trang 6 trên 9
' tí® KHOA DƯỢC QTKT.TC.001.V1.0
WiF
-%;?'*.. QTKT theo dõi nồng độ vancomycin trong máu 3Q/0F/2020

Bảng 3. Chế độ liều dựa trên eGFR [7], [12]

eGFR (mL/phút/1,732) Liều IV Khoảng đưa liều
70 - 89 15 mg/kg Mồi 8 giờ
30-69 15 mg/kg Mồi 12 giờ
15-29 15 mg/kg Mỗi 24 giờ
Dựa vào nồng độ thuốc
<15 /HD 15 mg/kg
trong huyết tương
Dựa vào nồng độ thuốc
CRRT 15 mg/kg trong huyết tương (thường
mỗi 12-24 giờ)
-- -' -------------- ^7--------------------------- ' “Z—3“ —Ị—r—Z—T Ị— -------------------------------
HD: lọc máu ngăt quãng; CRRT: điêu trị thay thê thận liên tục
8.1.3. Trẻ thừa cân, béo phì
Chế độ liều dành cho người bệnh thừa cân, béo phì được tính dựa trên cân nặng thực tế.
Có thể thu hẹp khoảng cách đưa liều để đảm bảo duy trì nồng độ vancomycin trên 5 pg/mL
[1L[7],[8].
8.1.4. Trê đang trong liệu pháp oxy hỏa qua màng ngoài CO' the (ECMO)
Người bệnh ECMO gia tăng thể tích phân bố và thay đổi mức độ thanh thải thuốc tạm
thời. Do đó, liều khởi đầu cho người bệnh ECMO được gợi ý là 20 mg/kg mỗi 24 giờ [7], [8],
8.2. Cách sử dụng vancomycin
Pha loãng vancomycin tới nồng độ tối đa 5 mg/mL và truyền kéo dài ít nhất 60 phút (tốc
độ truyền tối đa 10 mg/phút) [7], [9], [11],
Trong trường hợp người bệnh cần hạn chế dịch, có thể pha loãng vancomycin ở nồng độ
tối đa 10 mg/mL, truyền qua đường truyền trung tâm. Tuy nhiên nồng độ cao này có thể làm
tăng nguy cơ viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc phản ứng liên quan đến tiêm truyền (Hội chứng
Red Man) [7],
8.3. Thời điểm định lượng nồng độ vancomycin trong máu
8.3.1. Định lượng lần đầu
- Trẻ sơ sinh:
o Chức năng thận bình thường: Xem bảng 1
o Suy giảm chức năng thận: 30 phút trước liều thứ 2. Kiểm tra kết quả trước khi đưa
liều tiếp theo [7], [11].
- Trẻ trên 1 tháng tuổi có chức năng thận bình thường [7], [11]:
o Lấy máu định lượng nồng độ vancomycin vào thời điểm trong vòng 30 phút ngay
trước liều thứ 4.
o Truyền liều kế tiếp theo đúng phác đồ sau khi đã lấy máu định lượng mà không cần
đợi tới khi có kết quả định lượng.
- Tré trên 1 tháng tuổi suy giảm chức năng thận [7], [11]:
o Lấy máu định lượng vancomycin trong vòng 30 phút ngay trước liều thứ 2 và kiểm
tra kết quả trước khi đưa liều tiếp theo.
- Người bệnh có chỉ định lọc máu ngắt quãng, lọc máu liên tục [4], [7]:
o Lấy máu định lượng vào thời điểm 24 giờ sau liều đầu tiên và kiểm tra kết quả
trước kill đưa liều tiếp theo.
Ghi chú: Đáy là tài liệu đã được kiểm soát. Bất cứ tài liệu nào không được đóng dấu đà “TÀI LIỆU ĐƯỢC KIÉM SOAT"
phủi được kiêm tra trước khi sừ dụng và cần dược thòng báo với nhân viên phụ trách. Lưu hành nội bộ
 BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trang 7 trên 9
Wiiif |- KHOA DƯỢC QTKT.TC.001.V1.0
QTKT theo dõi nồng độ vancomycin trong máu yq/05/2020

8.3.2. Các lần định lượng tiếp theo

- Trong trường hợp không cần hiệu chỉnh liều, định lượng lại nồng độ vancomycin tối
thiểu 1 lần/tuần với người bệnh có chức năng thận bình thường, và thường xuyên hon
với người bệnh có chức năng thận không ổn định hoặc suy giảm hoặc theo nhu cầu
trên lâm sàng [4], [12],
- Trong trường hợp cần điều chỉnh liều, lặp lại định lượng nồng độ vancomycin sau
khoảng 24 giờ [12].
8.4. Hiệu chỉnh liều vancomycin
8.4.1. Nồng độ đáy mục tiêu
- Nồng độ đáy mục tiêu cúa vancomycin được nêu trong Bảng 4.
Bang 4. Nồng độ đáy mục tiêu của vancomycin [3], [8], [10], [14]
Loại nhiễm khuẩn Ctrough mục tiêu
Nhiễm khuẩn thông thường 7-10 pg/mL
Nhiễm khuấn nặng, phức tạp (Viêm não, viêm nội tâm mạc,
10 - 15 pg/mL
viêm tủy xương, nhiễm khuẩn huyết do MRSA)
8.4.2. Phương pháp hiệu chính liêu vancomycin [11]
- Khi nồng độ đáy đo được thấp hơn khoảng Ctrough mục tiêu:
o Tăng tổng liều 20%, giữ nguyên khoảng cách đưa liều.
- Khi nồng độ đáy đo được cao hơn khoảng Ctrough mục tiêu:
o Giảm tổng liều 20%, giữ nguyên khoảng cách đưa liều.
- Khi nồng độ đáy đo được quá cao > 20 pg/mL [12]:
o Kiểm tra xem việc định lượng đã chính xác chưa. Nếu đã chính xác, cần thực hiện
các việc sau:
o Dừng đưa thuốc theo khoảng đưa liều cũ, kiểm tra lại chức năng thận của người
bệnh. Dự đoán khoảng đưa liều mới và lấy mẫu xét nghiệm tại thời điểm mà bác sĩ
cho rằng nên đưa liều tiếp theo.
- Có thể xem xét việc hiệu chỉnh liều dựa trên giá trị AUC. Tham khảo ý kiến của Dược
sỹ lâm sàng [10].
9. Theo dõi, xủ lý và phòng ngừa tai biến
9.1. Phản ứng quá mẫn
Phản ứng quá mẫn thường gặp nhất của vancomycin là phản ứng liên quan đến tiêm
truyền (Hội chúng Red Man). Đặc điểm cúa hội chứng là người bệnh đỏ mặt, xuất hiện ban
đỏ ngứa, đặc biệt ở vùng thân trên, cổ và đầu [11], Cách xử trí:
- Dừng truyền.
- Đánh giá các dấu hiệu của phản vệ. Nếu có, xử trí theo phác đồ phản vệ.
- Neu không có dấu hiệu của phản vệ, sử dụng các thuốc kháng histamin. Khi các triệu
chứng cải thiện, có thể tiếp tục truyền vancomycin với tốc độ bàng một nửa tốc độ ban
đầu (và áp dụng cho các lần truyền sau). Có thể sử dụng thuốc kháng histamin phòng
ngừa trong các lần truyền tiếp theo [11].
9.2. Độc tính trên thận:
Theo dõi độc tính trên thận thông qua xét nghiệm creatinin máu, theo dõi cân bằng dịch
cơ thể:
Ghi chú: Đáy là tài liệu đã được kiểm soát. Bất cứ tài liệu nào không đưực đóng dấu đo “TÀI LIỆU ĐƯỢC KIỀM SOA T"
phài được kiểm tra trước khi sừ dụng và cần được thông báo vói nhãn viên phụ trách. Lưu hành nội bộ
 BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trang 8 trên 9
KHOA DƯỢC QTKT.TC.001.V1.0
QTKT theo dõi nồng độ vancomycin trong máu /v5 /2020

- cần đánh giá chức năng thận của người bệnh trước khi sử dụng vancomycin [7], [13],
- Xét nghiệm creatinin máu 2 lần/tuần ở người bệnh có chức năng thận ổn định, thường
xuyên hơn ở những người bệnh có chức năng thận biến động, có suy thận hoặc đang
dùng kèm với các thuốc có độc tính trên thận[ 13],
- Khi có dấu hiệu của tổn thương thận (tăng creatinin huyết thanh > 26,5 gmol/L trong
vòng 48 giò' hoặc tăng 1,5 lần so với nền trong vòng 7 ngày hoặc thể tích nước tiểu <
0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ), cần xác định nồng độ đáy của vancomycin để làm cơ sở
điều chỉnh liều [5], [13].
10. Các ghi chú bổ sung: Chưa áp dụng
11. Biểu mẫu, Hướng dẫn công việc: Chưa áp dụng
12. Hồ SO’
TT Tên hồ sơ Nơi lưu T.gian lưu pp lưu pp hủy
1 Phiếu xét nghiệm nòng độ Trong Theo thời gian Bản cứng Xén giấy
vancomycin bệnh án lưu bệnh án
13. Các tài liệu liên quan
1. Eiland Lea s., Sonawane Kalyani B. (2014), "Vancomycin dosing in healthy-weight,
overweight, and obese pediatric patients", The journal of pediatric pharmacology and
therapeutics : JPPT: the official journal ofPPAG, 19(3), pp. 182-188.
2. eTG complete In Melbourne (2019), "Therapeutic Guidelines Limited", pp.
3. Frymoyer A., Guglielmo B. J., et al. (2013), "Desired vancomycin trough serum
concentration for treating invasive methicillin-resistant Staphylococcal infections", Pediatr
Infect Dis J. 32(10), pp. 1077-9.
4. Hospital HSHS St. John's (2017), HSHS St. John’s Pediatric Children’s Hospital
Neonatal & Pediatric Vancomycin Protocol, HSHS St. John’s Hospital, pp. 1-4.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work
Group (2012), "KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury", Kidney
International Supplements, 2(1), pp. 19-36.
6. Lexi-Comp Inc. and American Pharmacists Association (2016), Pediatric & neonatal
dosage handbook, Hudson, Ohio: LexiComp, pp.
7. Perth Children's Hospital (2019), "Vancomycin Intravenous Monograph - Paediatric",
pp- 1-9
8. Phelps Stephanie J., Hagemann Tracy M., et al. (2013), The Teddy Bear Book:
Pediatrics Injectable Drugs, 10th Edition, American Society of Health-System Pharmacists,
Bethesda, Maryland, pp.
9. Queensland Government (2018), "Paediatric Vancomycin Therapeutic Drug
Monitoring", pp. 1-3.
10. Rybak M. J., Le J., et al. (2020), "Therapeutic monitoring of vancomycin for serious
methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and
review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases
Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious
Diseases Pharmacists", Am J Health Syst Pharm, pp.
11. Sydney Children's Hospital (2015), Vancomycin - SCHPractice Guideline, pp. 3-7.
12. The Children's Hospital at Westmead (2018), "Vancomycin Dosing - CHW Practice
Guideline", pp.

Ghi chú: Đây là tài liệu đã được kiểm soát. Bất cứ tài liệu nào không được đỏng dâu đo "TÀI LIỆU ĐƯỢC KIẾM SOÁT”
phai dược kiếm tra trước khi sư dụng và cần dược thông báo với nhãn viên phụ trách. Lưu hành nội bộ
 BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trang 9 trên 9
Wif r ■’ KHOA DƯỢC QTKT.TC.001.V1.0
QTKT theo dõi nồng độ vancomycin trong máu .J^..Líĩỉl20 20

13. The NB Provincial Health Authorities Anti-infective Stewardship Committee under

the direction of the Drugs and Therapeutics Committee (2019), "Antimicrobial Treatment
Guidelines for Common Infections", pp.
14. Tkachuk s., Collins K., et al. (2018), "The Relationship Between Vancomycin Trough
Concentrations and AUC/MIC Ratios in Pediatric Patients: A Qualitative Systematic
Review", Paediatr Drugs, 20(2), pp. 153-164.

Ghi chú: Đáy là tài liệu đà được kiểm soát. Bất cứ tài liệu nào không được đáng dấu đó “TÀI LIỆU ĐƯỢC KIỀM SOA T"
phai được kiềm tra trước khi sử dụng và cân được thông báo với nhân viên phụ trách. Lưu hành nội bộ