‫‪29‬‬ ‫‪250‬‬

‫‪20‬‬ ‫الشلل الحنجري‬

‫‪28/11/2021‬‬ ‫أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬ ‫‪06‬‬

‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | ‪ENT‬‬
‫السالم عليكم‬
‫نعود إليكم بالمحاضرة السادسة من قسم الحنجرة للدكتور أحمد مصطفى وسنتحدث فيها‬
‫عن شلل الحنجرة وأنواعه‪ ،‬لننتقل بعدها تقييم وتدبير الشلل الحنجري‪.‬‬
‫نرجو من الله أن تحقق الفائدة العلمية المطلوبة‪...‬‬
‫باسم الله فلنبدأ‪...‬‬

‫فهرس المحتويات‬
‫الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫عضالت الحنجرة الداخلية‬ ‫‪2‬‬
‫أسباب الشلل الحنجري وأنماطه‬ ‫‪7‬‬
‫تقييم وتدبير الشلل الحنجري‬ ‫‪15‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫مقدمة‬
‫‪ ‬قبل أن نبدأ محاضرتنا عن دراسة الشلل الحنجري دعونا نتذكر معاً وظائف الحنجرة وهي‪:‬‬
‫‪ ‬حماية الطرق التنفسية (وهي الوظيفة األهم)‪.‬‬
‫‪ ‬التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬التصويت‪.‬‬
‫‪ ‬تثبيت الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬مررنا في محاضرة تشريح وفيزيولوجيا الحنجرة على ذكر مجموعة العضالت الحنجرية وتعصيبها‬
‫بشكل عام‪ ،‬واآلن سنخوض فيها ببعض التفصيل لكي نعلم كيفية حدوث الشلل وتحديد جهته‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫عضالت الحنجرة الداخلية‬

‫تُقسَم عضالت الحنجرة الداخلية إلى ‪ 3‬مجموعات وهي‪:‬‬
‫‪ ‬موترة للحبال الصوتية‪.‬‬
‫‪ ‬مقربة للحبال الصوتية (األساسية)‪.‬‬
‫‪ ‬مبعدة للحبال الصوتية‪.‬‬
‫الصوتية‪1‬‬ ‫أوالً‪ :‬المجموعة الموترة للحبال‬

‫‪ ‬تتألف من العضلة الحلقية الدرقية ‪.Cricothyroid Muscle‬‬

‫‪ ‬آلية عمل العضلة‪:‬‬
‫‪ ‬يؤدي تقلص العضلة إلى حركة دورانية بمحور أفقي على مستوى المفصل الحلقي الدرقي‪.‬‬
‫‪ o‬أي يحدث تقريب للغضروفين على الخط الناصف‪.‬‬
‫‪ ‬ينتج عن هذه الحركة زيادة القطر األمامي الخلفي بين الغضروف الدرقي والطرجهاريين‪.‬‬
‫‪ o‬وبالتالي إطالة وتوتير الحبلين الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّ العضلة الصوتية (الدرقية الطرجهارية‬
‫ال موتراً‪.‬‬
‫الداخلية) تملك فع ً‬

‫آلية عمل العضلة الحلقية الدرقية (الموترة)‬

‫‪ 1‬توتير الحبل الصوتي يعني زيادة تواتره (أي تساهم العضلة بتعديل تواتر الصوت)‪ ،‬ولها أيضاً دور مقرب‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪2‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫مبعدة للحبال الصوتية‬

‫ثانياً‪ :‬المجموعة ال ُ‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬تتألف من العضلة الحلقية الطرجهارية الخلفية‪.‬‬
‫‪ ‬آلية عمل العضلة‪:‬‬
‫‪ ‬تقوم بسحب الناتئ العضلي نحو الخلف وباتجاه اإلنسي‪.‬‬
‫‪ ‬يبتعد الناتئ الصوتي عن الخط الناصف ويتحرك للوحشي‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي ذلك إلى إبعاد الحبلين الصوتيين عن بعضهما‪.‬‬
‫ثالثاً‪ :‬المجموعة المقربة للحبال الصوتية‬

‫تتألف هذه المجموعة من ثالث عضالت أساسية تسهم في المقوية الحنجرية‪:‬‬

‫العضلة الحلقية الطرجهارية الجانبية‪:‬‬

‫‪ ‬تسحب الناتئ العضلي نحو الوحشي واألمام‪.‬‬

‫‪ ‬يؤدّي ذلك إلى تقريب الناتئ الصوتي إلى الخط‬
‫الناصف (باتجاه اإلنسي)‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث تقريب الحبلين الصوتيين من بعضهما‪.‬‬
‫آلية عمل العضلة الحلقية الطرجهارية‬ ‫العضلة الدرقية الطرجهارية‪:‬‬
‫الجانبية‬
‫تقسم بدورها إلى ثالثة أجزاء‪:‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ )a‬العضلة الطرجهارية الدرقية الداخلية (العضلة الصوتية)‪:‬‬
‫‪ ‬مقربة وموترة أساسية للحافة الحرة للطية الصوتية‪.‬‬
‫‪ )b‬العضلة الدرقية الطرجهارية الخارجية‪:‬‬
‫‪ ‬المقربة األقوى للطية الصوتية‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ )c‬العضلة الدرقية لسان مزمارية‪:‬‬
‫‪ ‬مرخية ومقصرة للحبل الصوتي‪.‬‬
‫آلية عمل العضلة الدرقية الطرجهارية‬

‫‪ 2‬العضلة الوحيدة التي تقوم بتبعيد الحبال الصوتية وفتح فوهة التنفس في مستوى المزمار‪ ،‬ويؤدي الشلل بها النسداد مجرى التنفس‪.‬‬

‫‪ 3‬تشكل الجزء اإلنسي من العضلة الطرجهارية الدرقية‪.‬‬

‫‪ 4‬ورد في مرجع ‪ Bansal‬أن وظيفتها هي فتح مدخل الحنجرة‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪5‬‬
‫العضلة بين الطرجهاريين‪:‬‬
‫‪ ‬تتألف هذه العضلة من جزئين‪ :‬معترض ومائل‪.‬‬
‫‪ ‬تتلقّى (نتيجة توضّعها على الخط الناصف) تعصيباً من العصب الحنجري الراجع األيمن والعصب‬
‫الحنجري الراجع األيسر (أي أن لها تعصيباً ثنائي الجانب)‪.‬‬
‫‪ ‬من وظائفها أيضاً االنزالق وإغالق الفرجة الخلفية للحنجرة‪.‬‬

‫صورة تلخص آلية عمل عضالت الحنجرة الداخلية‬ ‫آلية عمل العضلة بين الطرجهاريين‬

‫واآلن دعونا نتذكر معاً تشريح العصب المبهم ومن ثم نتحدث عن تعصيب الحنجرة‪...‬‬

‫نويات العصب المبهم وتعصيب الحنجرة‬

‫نويات العصب المبهم‬
‫وهي‪6:‬‬ ‫يمتلك العصب المبهم ثالث نويات تتوضّع في البصلة السيسائية (في جذع الدماغ)‪،‬‬

‫النواة المبهمة ‪:Nucleus Ambiguus‬‬

‫وهي النواة المحركة للعصب المبهم‪.‬‬

‫تؤدي اإلصابة فوق مستوى البصلة السيسائية إلى شلل نورون علوي وبالتالي شلل‬
‫تشنجي‪ ،‬أما اإلصابة في مستوى البصلة (النواة المحركة) فما دون تؤدي إلى شلل رخو‪.‬‬

‫‪ 5‬إضافة‪ :‬يسهم الجزء المعترض منها في عملية التقريب‪ ،‬ولتوضيح أكبر يرجى العودة إلى التوضيح الخارجي في المحاضرة ‪ 24‬ص‪.22‬‬
‫‪ 6‬هكذا وردت الفكرة في الساليدات‪ ،‬إال أن للعصب المبهم أربع نوى‪ :‬ثالثة منها رئيسية (وهي الواردة في المحاضرة) باإلضافة إلى النواة الشوكية لمثلث‬
‫التوائم‪ ،‬والتي تتلقى مدخالت من األعصاب القحفية الخامس‪ ،‬السابع‪ ،‬التاسع والعاشر‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪4‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫النواة الظهرية ‪:Dorsal Nucleus‬‬

‫تعصّب العضالت الملس الالإرادية للقصبات والمريء والقلب والمعدة واألمعاء الدقيقة وجزء من‬
‫األمعاء الغليظة والجهاز التناسلي‪.‬‬

‫نواة السبيل المفرد ‪:Nucleus of the Solitarius Tract‬‬

‫‪1‬‬ ‫تحمل أليافا حسية تنتشر من خالل الضفيرة‬

‫‪2‬‬
‫البلعومية للبلعوم والحنجرة والمري والرغامى‪.‬‬

‫مقطع ترسيمي لنويات العصب المبهم‪:‬‬

‫‪ :1‬النواة المبهمة‪.‬‬
‫‪ :2‬النواة الظهرية‪.‬‬
‫‪ :3‬نواة السبيل المفرد‪.‬‬
‫‪3‬‬

‫(هام)‬ ‫تعصيب الحنجرة‬

‫يع ّد العصبان الحنجريان فرعين من العصب المبهم‪ ،‬وكالهما عصبان مختلطان‪.‬‬

‫العصب الحنجري العلوي‪:‬‬

‫يتفرّع العصب الحنجري العلوي في كال الجانبين إلى‪:‬‬
‫‪ .1‬فرع داخلي حسي‪:‬‬
‫يعصّب الحنجرة حسياً أعلى الطيتين الصوتيتين‪.‬‬
‫‪ .2‬فرع خارجي حركي‪:‬‬
‫يعصب العضلة الحلقية الدرقية (العضلة الموترة للحبل الصوتي كما أسلفنا سابقاً)‪.‬‬

‫العصب الحنجري السفلي (الراجع)‪:‬‬

‫‪ ‬يكون العصب الحنجري الراجع‪:‬‬
‫‪ .A‬حسيا‪ :‬للحنجرة تحت المزمار والرغامى وجزء من البلعوم الحنجري‪.‬‬
‫‪ .B‬حركيا‪ :‬لكل عضالت الحنجرة عدا الحلقية الدرقية‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬يختلف موقع تفرع العصبين الحنجريين الراجعين األيمن واأليسر‪ ،‬حيث‪:‬‬

‫‪ .1‬العصب الحنجري الراجع األيسر‪:‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ ‬يتفرع من المبهم أسفل قوس األبهر ثم يصعد للحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬يكون توضعه خلف المفصل الحلقي الدرقي‪.‬‬
‫‪ .2‬العصب الحنجري الراجع األيمن‪:‬‬
‫يتفرع من المبهم أسفل الشريان تحت الترقوة‪ ،‬حيث يلتف حوله ثم يصعد للحنجرة‪.‬‬

‫مالحظات سريرية من األرشيف‪:‬‬

‫‪ ‬يعد العصب الحنجري السفلي أكثر عرضةً لإلصابة أثناء الجراحات‪ 8‬أو وجود أورام بسبب طول‬
‫مساره‪ ،‬كما يمتلك عالقة متغيرة مع الشريان الدرقي السفلي‪ ،‬فقد يكون خلفه أو أمامه أو بين‬
‫أحد فروع الشريان‪.‬‬
‫◂ عند محاولة الجراح السيطرة على النزف عند حدوثه قد يضع بنس أو يستخدم المخثر فيؤدي‬
‫ذلك إلى أذية العصب‪.‬‬
‫‪ ‬تُع ّد عمليات الدرق السبب األول لشلل العصب الحجري الراجع ثنائي الجانب‪.‬‬
‫‪ ‬نطلب من المريض التصويت عند تحري حركة الحبال الصوتية بعد عمليات الدرق (من خالل‬
‫التنظير)‪ ،‬فيتم توتير الحبال الصوتية بفضل العضلة الحلقية الدرقية (إذًا العصب الحنجري العلوي‬
‫سليم)‪.‬‬
‫◂ يُحدِث هذا التوتير تقريبًا جزئياً بسيطاً للحبال الصوتية‪ ،‬حيث قد تُفسَر الحركة خطًأ على أنها‬
‫حركة فاعلة للحبل‪.‬‬
‫◂ لذلك ولتقييم سالمة الحبال الصوتية نعتمد على حركة التبعيد الفاعلة للحبال الصوتية وليس‬
‫على تقريبها فقط‪.‬‬

‫‪ 7‬تذكرة من المحاضرة ‪ :24‬إن مسار العصب الحنجري الراجع األيسر أطول من نظيره‪ ،‬وبالتالي فإن احتمال إصابته أكبر أثناء جراحات القلب والرئة وغيرها‪.‬‬
‫‪ 8‬إال أن العصب الحنجري العلوي أكثر عرضة لإلصابة في جراحات الدرق‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪6‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫صورة توضّح العصبين الحنجريين‬

‫العلوي والسفلي (الراجع)‬

‫واآلن دعونا ندخل في موضوع محاضرتنا أال وهو الشلل الحنجري‪...‬‬

‫(هام)‬ ‫أسباب الشلل الحنجري وأنماطه‬

‫وضعيات الشلل الحنجري ومواضع اإلصابة‬

‫‪‬يعد الشلل الحنجري من المشاكل الشائعة في الممارسة الطبية‪.‬‬
‫مثالً)‪( .‬أرشيف)‬ ‫‪‬قد يحدث نتيجة جراحة على العنق أو بسبب مهنة معيّنة (كالمغنين‬

‫ال يعد شلل الحبل الصوتيّ تشخيصاً وإنما عالمة (تَظاهُر) لمرض ما‪.‬‬

‫وصف الشلل الحنجري حسب توضع الحبل الصوتي إلى‪:‬‬

‫ُي ّ‬
‫‪ .1‬الناصف ‪.Median‬‬

‫‪ .2‬جانب الناصف ‪:Paramedian‬‬

‫‪ ‬تبقى مسافة ‪ 1‬ملم تقريبًا بين الحبلين‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ ‬يعاني المريض من صعوبة كبيرة في التنفس ولكن يستطيع الكالم‪.‬‬
‫‪ .3‬متوسط ‪.Intermediate‬‬

‫‪ .4‬تبعيد أقصى ‪.Full Abduction‬‬

‫‪ 9‬أرشيف‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫الوضعيات المحتملة للحبل‬

‫الصوتي المشلول‬

‫مواضع اإلصابة المؤدية إلى الشلل الحنجري‪:‬‬

‫الشلل‪( .‬ساليدات)‬ ‫‪‬يصعب أحياناً التنبؤ بوضعية الحبل اعتمادًا على نمط‬
‫‪‬يعتمد نمط الشلل الحنجري على موضع اإلصابة‪:‬‬
‫‪ .1‬شلل جذع المبهم فوق مستوى العقدة العقداء (العقدة السفلية)‬
‫‪10:Nodose Ganglion‬‬

‫‪ ‬تؤدي هذه األذية إلى إصابة العصبين الحنجريين العلوي والسفلي‪.‬‬

‫‪ ‬األمر الذي يؤدّي لشلل مشترك للمقربات والمبعدات‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي ذلك إلى شلل بوضعية متوسطة ‪Intermediate‬‬
‫(وضعية الجثة ‪.)Cadaveric Position‬‬

‫العقدة العقداء‪ :‬هي عقدة تقع عند مخرج العصب المبهم من قاعدة القحف‪.‬‬
‫‪ .2‬شلل المبهم تحت مستوى العقدة العقداء (العقدة السفلية) ‪:Nodose Ganglion‬‬
‫‪ ‬ينجم عنه شلل العصب الحنجري السفلي (الراجع)‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي ذلك إلى شلل وضعية جانب الناصف ‪.Paramedian Position‬‬

‫‪ 10‬شرح إضافي من مرجع ‪ :Diseases of EAR, NOSE & THROAT 6th‬توجد عقدتان على مسار العصب المبهم هما‪ :‬عقدة المبهم العلوية وعقدة‬
‫العقداء‪/‬الع ِقدة ‪ .nodose ganglion‬ينشأ العصب الحنجري العلوي من العقدة المبهمية السفلية (شاهد الصورة في الصفحة‬
‫َ‬ ‫المبهم السفلية أو العقدة‬
‫السابقة)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪8‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫يكون الشلل محيطياً في معظم الحاالت (‪ ،)90%‬بينما يكون مركزياً في )‪ )10%‬من‬ ‫‪‬‬
‫الحاالت‪.‬‬
‫الشكل األكثر شيوعاً للشلل هو الشكل الناصف وحيد الجانب‪11.‬‬ ‫‪‬‬
‫الحبل األيسر أكثر عرضةً لإلصابة من الحبل األيمن عموماً (نتيجة االختالف التشريحي‬ ‫‪‬‬
‫كما ذكرنا حيث إنّ مسار العصب الراجع األيسر أطول من األيمن)‪.‬‬
‫لكن الحبل األيمن أكثر عرضةً لإلصابة في جراحة العنق (قد يكون غير راجعاً في‬ ‫‪‬‬
‫‪ 0.5%‬من الحاالت)‪12.‬‬

‫يؤدي شلل العصب الحنجري العلوي لتقوس الحبل الصوتي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫بالنسبة للشلل الوحيد الجانب‪:‬‬

‫‪ ‬يتوضع الحبل المشلول في مستوى أخفض من الحبل السليم ويكون ضامراً‪.‬‬
‫‪ ‬يكون الحبل الصوتي المصاب بوضعية تبعيد‪ ،‬وعندما يعمل الحبل الصوتي اآلخر السليم ال يلتقي‬
‫مع الحبل المصاب على الخط الناصف فيحدث بحّة صوت شديدة‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث تعب صوتي (حيث يكون المريض فاقداً آللية السيطرة المزمارية التي تحبس الهواء)‪.‬‬

‫أسباب شلل الحبل الصوتي‬

‫األسباب الرضية والجراحة واألسباب الطبية )‪:(%30‬‬

‫‪ ‬جراحة الدرق والقلب والصدر واألوعية الصدرية والمنصف (جراحة تشوهات القلب الوعائية)‪.‬‬
‫‪ ‬جراحة الحفرة القحفية الخلفية (تؤثر على العصب المبهم)‪.‬‬
‫‪ ‬بعد التنبيب‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض العنق والصدر النافذة والكليلة‪.‬‬
‫‪ ‬رض الجالذ‪ :‬إصابة عصبية ناجمة عن حوادث الطرق‪ ،‬حيث إنّ الحركة المتسارعة المتبوعة‬
‫بتوقف مفاجئ قد تؤثر على الجهاز العصبي‪.‬‬

‫‪ 11‬حسب الساليدات‪ ،‬ولكن ذكر الدكتور ّ‬

‫أن الشلل وحيد الجانب يأخذ غالباً الوضعية جانب الناصف كما‬
‫سيمر الحقاً في المحاضرة‪.‬‬
‫‪ 12‬ذكر الدكتور أنّه قد يدخل مباشرة إلى الحنجرة‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫(هام)‬ ‫الخباثات ) ‪:(%25-20‬‬

‫‪ ‬تنجم نصف الحاالت عن سرطان الرئة (‪.(50%‬‬

‫‪ ‬باإلضافة لسرطانات الدرق والمريء (خاصة المريء الرقبي أو الصدري العلوي) والرغامى‬
‫وسرطانات المنصف واألورام االنتقالية على مستوى العنق‪.‬‬

‫الشلل مجهول السبب )‪:(%20-25‬‬

‫‪13‬‬
‫‪ ‬وهو شائع عند الشباب‪ ،‬ولحسن الحظ يكون أحادي الجانب‪.‬‬
‫‪ ‬قد يكون سببه‪:‬‬
‫‪ ‬فيروسي (األشيع)‪.‬‬
‫‪ ‬ساركوئيد‪.‬‬
‫‪ ‬الذأب السلي‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب الشرايين العقدي‪.‬‬
‫‪ ‬اعتالالت قلبية‪ :‬متالزمة أورتنر‪( 14‬داء تاجي يؤدي لتوسع وتضخم باألذينة اليسرى قد‬
‫يضغط على العصب الراجع ويؤدي لشلل حنجري أيسر)‪.‬‬

‫األسباب العصبية )‪: (%15-10‬‬

‫‪‬الوهن العضلي الوخيم‪.‬‬ ‫‪ ‬شلل األطفال‪.‬‬ ‫‪ ‬التهاب الدماغ‪.‬‬
‫‪‬متالزمة غيالن باريه‬ ‫‪ ‬التصلب اللويحي‪.‬‬ ‫‪ ‬تجوف النخاع‪.‬‬
‫م‬ ‫الجانبية‪.‬‬
‫اللويحي‬‫البصلة‬ ‫‪ ‬متالزمة واردنبيرغ‪ :‬وهي نزوف‬
‫التصلب‬

‫األسباب االلتهابية‪:‬‬

‫التهاب المفاصل الرثياني (تثبت الحبل وليس شلل)‪.‬‬

‫األسباب اإلنتانية‪:‬‬
‫‪ ‬التدرن‪.‬‬ ‫‪ ‬التهابات الدرق‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلفرنجي‪.‬‬ ‫‪15‬‬
‫‪ ‬االلتهابات الفيروسية‪.‬‬

‫‪ 13‬أرشيف‪.‬‬
‫‪ 14‬تتظاهر بسعال مزمن تؤدي إلى بحّة في الصوت‪.‬‬
‫‪ 15‬من األرشيف‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪10‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬جدول يوضح أهم أسباب شلل الحبل الصوتي (‪ :Bi‬ثنائي الجانب‪ :Uni- ،‬أحادي الجانب)‪:‬‬
‫‪Uni- %‬‬ ‫‪Bi-%‬‬ ‫السبب‬

‫‪ ‬القشري‪ :‬شلل تشنجي‪.‬‬ ‫األسباب‬

‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ ‬القشري البصلي‪ :‬شلل غير تام (تشنجي بالتناسق)‪.‬‬ ‫المركزية‬
‫‪ ‬البصلي‪ :‬شلل رخو‪.‬‬ ‫(‪)10%‬‬
‫‪24‬‬ ‫‪26‬‬ ‫الجراحة ‪Surgery‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪13‬‬ ‫مجهول السبب ‪Idiopathic‬‬
‫‪25‬‬ ‫‪17‬‬ ‫الخباثات ‪Malignancy‬‬ ‫األسباب‬
‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫الرضوض ‪Trauma‬‬ ‫المحيطية‬
‫‪8‬‬ ‫‪13‬‬ ‫االضطرابات العصبية ‪Neurologic‬‬ ‫)‪)90%‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪18‬‬ ‫التنبيب ‪Intubation‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪Other‬‬

‫واآلن دعونا نكمل في المحور ذاته ونخوض في تفصيل ثالث أشكال للشلل الحنجري‪ ،‬ولنبدأ‬
‫بشلل العصب الحنجري العلوي وحيد الجانب‪...‬‬

‫شلل العصب الحنجري العلوي وحيد الجانب‬

‫‪16‬‬
‫األسباب‪:‬‬
‫ينجم غالبًا عن‪:‬‬
‫‪17‬‬
‫‪ ‬استئصال الدرق‪.‬‬
‫‪ ‬استئصال الحنجرة فوق المزمار‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض الرقبية المباشرة‪.‬‬
‫‪ ‬العقد اللمفية الورمية المرتشحة بالعصب‪.‬‬

‫الحظ شلل العصب الحنجري العلوي‬

‫وحيد الجانب تنظيرياً‬

‫‪ 16‬إضافة‪ :‬ورد في مرجع ‪ Bansal‬أن الدفتريا قد تسبب أيضاً شلل العضلة الحلقية الدرقية‪.‬‬
‫‪ 17‬وذلك ألن الفرع الظاهر للعصب الحنجري العلوي يجاور الشريان الدرقي العلوي أنسياً‪ ،‬فعندما يعزل الجراح القطب العلوي للغدة من أجل ربط الشريان‬
‫الدرقي العلوي قد يأخذ العصب مع القطبة ويسبب الشلل وعندها يشكو المريض من تغير في لحن صوته وال يشكو من صعوبة في التنفس‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫أوضاع الطية الصوتية‪:‬‬

‫يختلف وضع الطية الصوتية في الحاالت المختلفة حيث نجد‪:‬‬

‫‪ .1‬أثناء التنفس الهادئ‪:‬‬
‫‪18‬‬
‫تكون وضعية الطية الصوتية طبيعية‪.‬‬
‫‪ .2‬أثناء الراحة‪:‬‬
‫ال عن‬
‫تكون الطية الصوتية في الجانب المصاب مقوسة (مرتخية) وقصيرة ومنخفضة قلي ً‬
‫‪19‬‬
‫مستوى الطية السليمة‪.‬‬
‫‪ .3‬أثناء التصويت الجهدي‪:‬‬
‫ينحرف الملتقى الخلفي للجانب المصاب‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫األعراض‪:‬‬
‫عنها‪21:‬‬ ‫‪ .1‬نقص حس نصف الحنجرة والبلعوم الحنجري الواقعين فوق المزمار‪ ،‬وينجم‬
‫‪ ‬تنظيف بلعوم متكرر مع إحساس مبهم بوجود جسم أجنبي بلعومي‪.‬‬
‫‪ ‬سعال نوبي مع شردقة عند البلع (خصوصًا للسوائل)‪.‬‬
‫‪ ‬استنشاق (خاصةً عند شرب السوائل)‪.‬‬
‫الحنجرة (أرشيف)‪.‬‬ ‫‪ ‬مشاكل في منعكس إغالق‬
‫‪ .2‬شلل العضلة الحلقية الدرقية‪ ،‬وينجم عنها‪:‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ ‬تبدُّل بسيط في لحن الصوت (بحة أو خشونة في الصوت)‪.‬‬
‫‪ ‬ازدواج الصوت ‪( Diplophonia‬نقص مدى النغمة وصدى خفيف خصوصاً عند محاولة الغناء)‪.‬‬
‫‪ ‬تعب صوتي‪.‬‬
‫‪ .3‬قد يتظاهر بألم عصبي‪.‬‬

‫‪ 18‬طبيعية تقريباً‪.‬‬
‫‪ 19‬وذلك بسبب شلل العضلة الموترة فترتخي الحبال الصوتية وتَقصر قليالً‪.‬‬
‫أن‪ :‬العصب الحنجري العلوي يعصب حسياً منطقة فوق المزمار ويعصب العضلة الحلقية الدرقية‪ ،‬ومنها تنجم أعراض شلله‪.‬‬ ‫‪ 20‬تذكر ّ‬
‫‪ 21‬عند استئصال الحنجرة فوق المزمار قد يستأصل الجراح العصب الحنجري العلوي مع الشريان والوريد (أو يربطه معهما) مما يؤدي للشلل‪ ،‬يؤدي‬
‫االستئصال لمشاكل عند البلع واستنشاق وغياب الحس‪ .‬إذا استطعنا خالل الجراحة الحفاظ على العصب الحنجري سليم بالجهتين بعد ‪ 3‬أسابيع من العملية‬
‫يستطيع المريض األكل والبلع بشكل طبيعي‪.‬‬
‫‪ 22‬حيث يشكو المريض من تغير في لحن صوته وال يشكو من أعراض تنفسية (صعوبة بالتنفس)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪12‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫التدبير‪:‬‬
‫‪ ‬كالقاعدة العامة‪ :‬المعالجة ليست ضرورية‪.‬‬
‫‪ ‬األفضل هو معالجة النطق (مفيدة) ألنها تحسن آلية التصويت والتناسق بينها وبين الكالم‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫‪ ‬نلجأ نادرًا للجراحة لتصغير المسافة الحلقية الدرقية عندما تكون األعراض شديدة‪.‬‬

‫شلل العصب الحنجري الراجع وحيد الجانب‬

‫‪ ‬يحدث شلل للعضالت الداخلية للحنجرة (عدا الحلقية الدرقية) في الجانب المصاب مما يؤدي إلى‪:‬‬
‫‪ ‬عدم القدرة على تبعيد الحبل الصوتي (مع تقريبه بفعل العضلة الحلقية الدرقية السليمة)‪.‬‬
‫‪ ‬يجعل هذا األمر الحبل يتخذ وضعية جانب ناصف في أغلب الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬يكون الحبل المصاب مقوسا وضامرا وأخفض بالمقارنة مع الجهة السليمة‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫‪ ‬يحدث هذا النوع من الشلل بعد الشلول المكتسبة بالجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬يشكو المريض بعد الجراحة من غياب الصوت‪ ،‬ولكن يتحسن الصوت مع الوقت بسبب‬
‫‪25‬‬
‫معاوضة الحبل السليم وتقريب الحبل المشلول مع الوقت (ولكن ال يُشفَى الشلل)‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫‪ .1‬يصبح الصوت ضعيفاً تنفسياً (الهثاً)‪:‬‬
‫‪ ‬لكن قد تحدث المعاوضة من الطية المقابلة عندما يأخذ الحبل وضعية جانب الناصف‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫‪ ‬كما يحدث تعب صوتي‪.‬‬
‫‪ ‬نادرا ما يعود الصوت طبيعياً‪.‬‬
‫‪ .2‬الطريق الهوائي كافٍ لكن قد يحدث اضطراب تنفسي عند الجهد‪.‬‬
‫رؤري‬

‫‪ .3‬بحة صوت‪( :‬العرض المسيطر)‬

‫تكون شديدة جداً إذا كان الشلل بوضعية التبعيد‪ ،‬بينما تكون البحة أقل في وضعية جانب‬
‫الناصف‪.‬‬
‫‪ .4‬شردقة أثناء تناول السوائل بشكل خاص‪.‬‬

‫‪ 23‬نادراً حسب األرشيف‪.‬‬

‫‪ 24‬أرشيف‪.‬‬
‫‪ 25‬إضافة من مرجع ‪ :Diseases of EAR, NOSE & THROAT 6th‬ثلث المصابين بشلل عصب حنجري راجع وحيد الجانب ال تظهر عليهم أية أعراض‪.‬‬
‫‪ 26‬كما يترافق التعب الصوتي مع تعب فيزيائي حيث يتعب الشخص عند المشي‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫شلل العصب الحنجري الراجع األيسر وحيد الجانب‬ ‫الحظ وضعية الحبل الصوتي المشلول‬

‫(هام)‬ ‫شلل العصب الحنجري الراجع ثنائي الجانب‬

‫‪Bilateral Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis‬‬
‫‪‬ينتج عن أذية العصبين الراجعين‪.‬‬
‫‪ ‬تعد جراحة الدرق سبباً شائعاً‪ ،‬وخاصةً‬
‫الدرق‪27.‬‬ ‫جراحة سرطانات‬
‫‪28‬‬
‫‪‬يتخذ الحبالن الصوتيان وضع جانب الناصف‪.‬‬

‫شلل العصب الحنجري الراجع ثنائي الجانب‬

‫‪29‬‬
‫األعراض الرئيسية‪:‬‬
‫‪ .1‬الصرير والزلة التنفسية‪:‬‬
‫‪ ‬هما العرضان الرئيسيان‪.‬‬
‫‪ ‬يحدثان بدرجات متفاوتة حسب انفتاح الفرجة المزمارية‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحتاج المريض أحياناً إلى تأمين تنفس إسعافي‪.‬‬
‫‪ ‬يزداد الصرير والزلة (يصبحان أسوأ) مع الوقت بينما يتحسن الصوت‪.‬‬

‫‪ 27‬أهم أسباب الشلل ثنائي الجانب هي جراحة الدرق وأورام الدرق كما ذكرنا‪.‬‬
‫‪ 28‬ذكر الدكتور أن الحبلين يأخذان وضعية متوسطة وجانب الناصف‪.‬‬
‫‪ 29‬يكون الصرير شهيقياً‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪14‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬بحة صوتية عابرة بعد األذية‪:‬‬

‫يتحسن الصوت بعدها بسبب تقارب الطيتين الصوتيتين (بفضل العضلة الحلقية الدرقية‬
‫السليمة)‪.‬‬
‫‪ .3‬ضعف كل من السعال والجهد الصوتي‪.‬‬

‫‪ .4‬شردقة‪.‬‬

‫مالحظات ذكرها الدكتور‪:‬‬

‫‪ ‬يعاني المريض عندما يستيقظ بعد الجراحة من بحة صوت شديدة (غياب التصويت)‪،‬‬
‫ولكن بعد عدة أيام ألسابيع يتحسن الصوت تدريجياً وذلك ألن المقوية المقربة في‬
‫الحبلين تعمل على تقريب الحبلين لألنسي‪.‬‬
‫‪ ‬وعندها يتحسن المريض وتبدأ مشكلة الصرير الشهيقي‪.‬‬
‫ة وضعية متوسطة‬ ‫‪ ‬يتخذ الحبل عند إصابة العصبين الحنجريين العلوي والسفلي سوي ً‬
‫(وضعية الجثة)‪ ،‬عندها يكون التنفس جيداً ولكن الصوت يكون أسوأ بكثير‪.‬‬

‫تقييم وتدبير الشلل الحنجري‬

‫تقييم الشلل الحنجري‬

‫الفحص السريري‬
‫يشمل الفحص السريري ما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬فحص شامل للرأس والعنق وقصة سريرية مفصلة‪.‬‬
‫المرن‪30:‬‬ ‫‪ .2‬تنظير الحنجرة بالمنظار الليفي‬
‫‪ ‬يفيد في تقييم حركة الحبلين الصوتيين وتوضعهما‪.‬‬
‫‪ ‬تشوهات الفرجة المزمارية‪ ،‬التصويت والتنفس‪.‬‬
‫‪ .3‬تنظير الحنجرة الفيديوي‪:‬‬
‫‪ ‬لمراقبة الحركات الدقيقة للغشاء المخاطي‪.‬‬

‫‪ 30‬ورد في األرشيف إمكانية استخدام تنظير الحنجرة غير المباشر‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬لتقييم التناظر وسعة التبعيد وتطابق الطيتين‪.‬‬

‫البطيئة)‪31.‬‬ ‫‪ ‬تسجيل فيديو (دراسة بالحركة‬
‫‪ .4‬تقييم كفاية الطريق التنفسي وسعة الفرجة المزمارية‪.‬‬

‫‪ .5‬تقييم وضعية الحبلين الصوتيين وحركتهما‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫‪ ‬يأتي بعض المرضى بعد خضوعهم لعملية درق وهم يعانون من شلل حنجري أحادي‬
‫الجانب‪ ،‬نجد عند الفحص حركة اهتزازية (تقريب) بسيطة في القسم الخلفي للحبل‬
‫المشلول‪.‬‬
‫‪ ‬وبالتالي قد يُخطئ األطباء قليلو الخبرة في التشخيص ظناً منهم أن المشكلة هي‬
‫تحدُّد في حركة الحبل‪ ،‬إال أن الحبل مشلول والحركات ناجمة عن العضلة الحلقية‬
‫الدرقية أو العضلة بين الطرهاريين (كونها تتلقى تعصيباً ثنائي الجانب)‪.‬‬

‫تخطيط العضالت الكهربائي‬

‫طريقة إجراء التخطيط‪:‬‬

‫يتم وضع المساري في العضلة الصوتية والعضلة الحلقية الدرقية ويجرى تسجيل الكمونات‬
‫الكهربائية العضلية‪.‬‬

‫فائدة التخطيط‪:‬‬

‫يفيدنا هذا التخطيط في‪:‬‬

‫‪ ‬تقييم سالمة العصب الحنجري واإلنذار‪.‬‬
‫‪ ‬التمييز بين شلل الحبل الصوتي وتثبته (غالباً بسبب تثبت "قسط" المفاصل الحنجرية)‪.‬‬
‫‪ ‬ظهور الكمونات عديدة األطوار يشير إلعادة التعصيب‪.‬‬
‫‪ ‬ظهور الحركات المتشاركة في طور تراجع الشلل‪.‬‬

‫‪ُ 31‬ي َ‬
‫فضل أيضاً تسجيل صوت المريض‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪16‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫المخططات التي قد نراها ودالالتها‪:‬‬

‫‪ .1‬المخطط الطبيعي (كمونات عمل العضالت طبيعية)‪:‬‬
‫‪ ‬تثبت الحبل‪:‬‬
‫‪ ‬كما في قسط (تيبّس) ‪Ankylosis‬‬
‫المفصل الطرجهاري الحلقي‪.‬‬
‫مخطط طبيعي‬
‫‪ ‬تندب الملتقى الخلفي وااللتصاقات‪.‬‬
‫‪ .2‬مخطط الرجفان‪:‬‬
‫يشير لزوال التعصيب (إنذاره سيء)‪.‬‬

‫مخطط الرجفان‬
‫‪ .3‬الكمونات عديدة الطور‪:‬‬
‫‪ ‬حركات متشاركة تظهر في طور تراجع الشلل‪.‬‬
‫‪ ‬تشير إلى عودة التعصيب‪.‬‬
‫‪ ‬إنذاره جيد‪.‬‬
‫مخطط الكمونات عديدة الطور‬
‫‪ ‬يشاهد في حاالت الشلل العفوي التهابي المنشأ‪.‬‬
‫التصوير الشعاعي‬
‫‪ .1‬صورة الصدر البسيطة‪:‬‬
‫تحرّي وجود آفات داخل الصدر (مثل ورم قمة الرئة ‪ Pancoast‬أو لمفوما المنصف التي يزداد‬
‫فيها عرض المنصف أو المشاكل القلبية)‪.‬‬
‫‪ .2‬التصوير الطبقي المحوري‪:‬‬
‫من قاعدة الدماغ وحتى الحجاب الحاجز لكشف إصابة المبهم أو وجود آفات ورمية‪.‬‬
‫‪ .3‬الرنين المغناطيسي الدماغي‪:‬‬
‫تحرّي وجود آفات عصبية مركزية (بعد حاالت الشلل المركزي على مستوى المبهم أو داخل‬
‫القحف)‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫المباشر‪32:‬‬ ‫‪ .4‬تنظير الحنجرة‬

‫‪ ‬تحرّي حركة الطرجهاريين وتقييم المفصل الطرجهاري الحلقي خاصةً بعد الرضوض (حيث‬
‫نتحرّى وجود تثبت ونحاول تحريكه بالمسبار أثناء التنظير تحت التخدير)‪.‬‬
‫‪ ‬كما يمكن استخدام المنظار الليفي المرن‪.‬‬
‫التقييم قبل الجراحة في شلل الحبل وحيد الجانب‬
‫‪ ‬يجب تحديد مشكلة المريض ومدى حاجته للجراحة لحلّها‪.‬‬
‫‪ ‬فمثالً إذا كان المريض يعاني شلل وحيد الجانب ومشكلته هي بحة الصوت فالحل يكون‬
‫بتصحيح النطق‪.‬‬
‫‪ ‬تعليم المريض بعض الطرق التي تساعده‪.‬‬
‫‪ ‬مثل شرب الماء عبر تفادي فرط بسط عنقه لتجنب الشردقة)‪.‬‬
‫‪ ‬يجب شرح المشكلة للمريض لتعريفه بمدى إمكانية عودة الوظائف كما كانت عليه‪( .‬أرشيف)‬
‫‪ ‬فاألطباء غير قادرين على حل كل المشاكل‪.‬‬
‫‪ ‬ال نتداخل لتقريب الحبل في الشلل وحيد الجانب إال في حال كان الحبل الصوتي بعيدا عن الخط‬
‫الناصف والمريض يعاني من شردقة وضعف صوت شديدين‪.‬‬

‫يجب أخذ األمور التالية بعين االعتبار قبل القيام بالعمل الجراحي‪:‬‬

‫‪ ‬المعالجة الكالمية‪.‬‬
‫‪o‬‬ ‫‪ ‬تقييم سعة الفرجة المزمارية الخلفية‪.‬‬
‫‪ ‬موافقة المريض على اإلجراء المناسب‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫‪ ‬اختبار الضغط اليدوي‪.‬‬
‫‪ ‬تقييم احتياجات المريض الكالمية‪.‬‬
‫‪ ‬غالباً ال يوجد ضرورة للجراحة في الشلل‬
‫وحيد الجانب بوضع جانب الناصف‪.‬‬

‫تشير الصورتان إلى اختبار الضغط اليدوي‬

‫‪ 32‬ورد هذا التعداد بالساليدات ضمن التصوير الشعاعي‪.‬‬

‫‪ 33‬نضغط على الجانب المصاب ونطلب من المريض أن يصوت فإذا تحسن صوته يمكن التداخل بإجراء تقريب للحبل الصوتي نحو الخط الناصف لتحقيق‬
‫التطابق بين الحبلين‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪18‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫القاعدة األهم‪ :‬عدم إجراء أية تداخالت غير عكوسة قبل مرور ‪ 12-6‬شهر‪ ،‬بسبب‬
‫إمكانية تحسن الوظيفة في بعض الحاالت المرضية‪.‬‬

‫تدبير الشلل الحنجري‬

‫تدبير الشلل الحنجري الراجع وحيد الجانب‬

‫الهدف األساسي‪ :‬تقريب الحبل الصوتي إلى األنسي وتخفيف الفرجة الزائدة الموجودة بين‬
‫ن المشكلة تكمن في التصويت) أو زيادة حجم الطية الصوتية‪.‬‬
‫الحبلين أكثر (أل ّ‬

‫اإلجراءات المتبعة‪:‬‬
‫‪ .1‬حقن الحبل الصوتي بمادة مالئة‪:‬‬
‫األمر الذي يزيد من سماكة الحبل‪( .‬صورة ‪)B‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬المواد المالئة‪:‬‬
‫‪ ‬تفلون‪.‬‬ ‫‪ ‬شحم ذاتي‪.‬‬
‫‪ ‬كوالجين‪.‬‬ ‫‪ ‬كالسيوم هيدروكسي أباتيت (رادييس)‪.‬‬
‫‪ ‬حمض الهيالوروني‪.‬‬
‫‪ .2‬تقريب الطرجهاري‪.‬‬

‫‪ .3‬التقريب اإلنسي للحبل الصوتي‪:‬‬

‫عبر عملية التصنيع الدرقي‪:‬‬
‫‪ ‬وهي عملية تتم بزرع مادة معيضة (غالبًا غضروفية) بين الحبل الصوتي وسمحاق‬
‫الغضروف الدرقي (بحيث توضع وحشي الحبل وتقوم بدفع الحبل الصوتي لإلنسي)‪.‬‬
‫‪ .4‬اجراءات إعادة التعصيب‪:‬‬
‫‪34‬‬
‫باستخدام الخاليا الجذعية‪.‬‬

‫بعض آليات تدبير الشلل الحنجري وحيد الجانب‪:‬‬

‫الصورة ‪ :A‬التقريب األنسي للحبل الصوتي‪.‬‬
‫الصورة ‪ :B‬حقن الحبل الصوتي بمادة مالئة‪.‬‬

‫‪ 34‬أرشيف‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫تدبير الشلل الحنجري الراجع ثنائي الجانب‬

‫‪ ‬الهدف األساسي‪ :‬الحفاظ على كفاية الطريق الهوائي‪.‬‬

‫‪ ‬لكن تحسين التنفس يكون على حساب تدهور الصوت وأحياناً البلع واالستنشاق (الشردقة)‪.‬‬

‫اإلجراءات‪:‬‬
‫الرغامى‪35:‬‬ ‫‪ .1‬خزع‬
‫هو القاعدة الذهبية‪ ،‬حيث يُجرَى مع تركيب قنيّة كالمية ودسّام كالم (وخاص ًة عند كبار العمر‬
‫ومن يعاني أمراض جهازية أو رئوية)‪.‬‬
‫‪ .2‬تبعيد الطرجهاريين‪:‬‬
‫‪ ‬هو اإلجراء األول الذي نقوم به في حاالت الشلل ثنائي الجانب (حسب الدكتور)‪.‬‬
‫‪ ‬حيث تجرى قطبة تبعيد على مستوى الطرجهاريين مما يؤدي لتبعيد الحبال الصوتية‪.‬‬
‫‪ ‬يعد إجراء محافظا (حيث نقوم بقص القطبة فقط عند تحسن الحركة)‪.‬‬
‫أما في حال استمرار الشلل بعد مرور سنة على وضع القطبة ولم يتحسن المريض فمن‬ ‫‪‬‬

‫الممكن أن نقوم بإجراء توسيع بالليزر أو بالجراحة (حسب الدكتور)‪.‬‬

‫‪ ‬حيث نقوم باستئصال جزء من ناتئ الطرجهالي أو نقوم باستئصال الغضروف الطرجهالي‬
‫بشكل شبه تام‪.‬‬
‫‪ .3‬قطع الحبل الصوتي أو استئصاله‪.‬‬

‫‪ .4‬استئصال الطرجهاري الكلي أو الجزئي باستعمال الليزر (‪:)Woodman‬‬

‫‪ ‬لفتح فرجة إضافية على مستوى الملتقى الخلفي‪.‬‬
‫‪ .5‬حقن البوتوكس لتخفيف مقوية العضالت الموترة والمقربات المتبقية‪.‬‬
‫اإلجراءات األربعة األخيرة نقوم بها في حال رفض المريض لخزع الرغامى‪ ،‬لكنها‬
‫تكون على حساب بحة الصوت أو الشردقة (االستنشاق) وخاصة للسوائل‪.‬‬
‫إلى هنا نصل وإياكم إلى ختام محاضرتنا‬
‫ال تنسونا من صالح دعائكم‪...‬‬

‫‪ 35‬عندما يقوم المريض بالشهيق يدخل الهواء عبر أنبوب خزع الرغامى‪ ،‬وعند الزفير يغلق الدسام بشكل تلقائي ليتم‬
‫الزفير عبر الحنجرة فيتمكن من الكالم‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪20‬‬