BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Değerli …… (ailesi/danışan) danışmanlık sürecinin daha etkin ilerleyebilmesi için

aşağıdaki yazılanları okumanız ve katılımı gerçekleştirmeden onaylamanız önemlidir.

1. Çalışmanın sağlıklı ilerleyebilmesi danışanın danışmanı ile iş birliği yapması

ve açık iletişim kurmasına bağlıdır.

2. Seans sırasında konuşulanlar siz izin vermediğiniz sürece sizinle

danışmanınız arasında kalacaktır. Ancak istismar, intihar riski, siz veya
yakınlarınızın zarar görmesi gibi durumlarda sizinle ilgili bilgileri izniniz
olmadan mesleki etik ilkeleri ve yasalar doğrultusunda ve zorunluluk
doğduğunda sadece yetkili mercilerle ve mahkemelerle paylaşabiliriz.

3. Seanslar ortalama olarak 50 dakika sürer. Görüşme süresi iki tarafça gerekli
görüldüğü takdirde bu süre belirtilen zamanı aşabilir ya da daha kısa
sürebilir.

4. Danışmanınıza; danışma süreciniz, uygulanan çalışma kapsamı vb. ile ilgili

veya danışmanınızın eğitimi ve yeterliliği hakkında da sorular sorabilirsiniz.

5. Seans süresini etkileyebilecek sizden kaynaklı herhangi bir bölünmenin

sorumluluğu size aittir, bu durumda süre değişikliği yapılmayacaktır.

6. Gerekli gördüğü takdirde uzmanınız durumunuzu değerlendirmek için bir

psikiyatri uzmanı ile görüşmenizi önerebilir.

7. Danışmanlık yukarıdaki koşulların kabulüne ve oturumların herhangi bir

bölümünü kaydetmeme veya başkalarının önceden anlaşma yapmadan
oturumu dinlemesine (telefon veya başka bir cihaz veya araçla) izin
vermeme koşullarının kabulü olarak anlaşılacaktır.

8. Randevu ayarladığınız tarih, gün ve saatte haber vermeyip gelmediğiniz

taktirde bir sonraki terapi randevusunda gelmediğiniz terapi ücreti + mevcut
terapi ücreti şeklinde ücretlendirme yapılacaktır. Durumun tekrarı halinde
terapi süreci iptal edilecektir.

9. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nezdinde Başvuru

Formu’nda doldurmuş olduğunuz “Başvuru Nedeni” başlıklı alanın özel
nitelikli veri kapsamına girmesi sebebiyle danışmanınız tarafınca
korunmaktadır.
 10. KVK Kanunu’nda tanımlanan özel nitelikli kişisel verilerim de dahil olmak
üzere ilgili kişisel verilerimin işlenmesi, ilgili süreç kapsamında işlenme
amacı ile sınırlı olmak üzere kullanılması, danışmanımın süpervizörü ile ses
kaydının paylaşılması, danışmanın yapılan çalışmada kimlik bilgilerini saklı
tutmak koşulu ile vaka sunumunu gerçekleştirmesi, alınan verilerin gereken
süre zarfında saklanması konularında tarafıma gerekli aydınlatmanın
yapıldığını ve belirtilen konular yönünden hiçbir baskı ve tehdit altında
kalmadan özgür irademle açık rızamın bulunduğunu; Aydınlatma Beyanını
okuduğumu ve anladığımı kabul ediyorum.

11. Danışmanlık görüşmesini kabul ediyorum.

12. Ayrıca yukarıda yazılı olan ilkeleri okudum ve onaylıyorum.

Tarih…………

Ad-Soyad: ………………………………………             İmza: …………