PSİKOLOJİK DANIŞMA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Psikolojik danışma danışan ve danışman arasındaki profesyonel yardım ilişkisidir. Psikolojik

danışma sürecinde sahip olduğunuz haklar ve sorumluluklar vardır. Bilgilendirilmiş Onam Formu,
psikolojik danışma süreciyle, sahip olduğunuz haklarla ve sorumluluklarla ilgili sizi bilgilendirmek
amacıyla hazırlanmaktadır. Bu form; uzman ile karşılıklı imzalanması sonucunda psikolojik danışma
boyunca karşılıklı yapılmış bir anlaşma niteliği taşıyacaktır. Lütfen formun tamamını dikkatlice
okuyunuz.

Psikolojik Danışma Sürecine İlişkin Bilgiler

 Psikolojik danışma seansları 45-50 dakika sürmektedir.

 Psikolojik danışma seansları, her hafta belirlenen gün ve saatte gerçekleşecektir. Seansların sıklığı
danışanın ihtiyacına göre değişiklik gösterebilir. Danışanın seanslara gelmemesi için önemli bir nedeni
olduğunda en az seanstan 24 saat önce bilgilendirme yapması beklenmektedir.

 Seanslar sırasında cep telefonunuz sessizde olmalıdır.

 Uzman, gerekli görürse seanslarda ses/görüntü kaydı alır.Alınan kayıtlar, uzmanın özel
bilgisayarında şifreli olarak saklanır ve korunur. Kayıt alımı veya kayıtların üçüncü bir kişiyle paylaşımı
sizin bilginiz olmadan kesinlikle yapılmaz.

Uzmana Ait Sorumluluklar

 Danışma esnasında elde edilen her türlü bilgi ve belge uzman tarafından gizli tutularak saklanır.

 Psikolojik danışma ilişkisi sonlandırıldığında da uzman gizlilik ilkesine sürdürülür. Fakat psikolojik
danışma süreci kapsamında gizlilik sınırları bulunan belirli “istisnai durumlar” bulunmaktadır. Bu
durumlarda gizliliği bozarak gerekli adımlar atılmak zorundadır

- Sizin, “kendinize veya başka birine ciddi bir zarar verme ( örneğin kendinizin veya başkasını öldürme)
planınız olduğu yönünde,

- Herhangi birinin sizden tehlikeli ve bulaşıcı bir hastalığı istemsizce kapma ihtimalinin yüksek olduğu
yönünde sözlü veya yazılı açıklamada bulunmanız ya da bu yönde ciddi bir izlenim vermeniz
durumunda, sizi ve diğerlerini korumak amacıyla konuyla ilgili kişilere durumu bildirmek hem genel
psikolojik danışma etik ilke ve uygulama kuralları hem de ülkemizdeki kanunlar (Türk Ceza Kanunu)
açısından zorunluluktur.

- Benzer bir durumda danışman davaları ortaya çıkabilir; tanıklık celbi gelmesi halinde kanunen
tanıklık yapmak zorunda kalabilir.

Sonuçta hangi nedenle olursa olsun, sizinle ilgili bir bilginin başkasına açıklanması gerektiğinde, bu
durum öncelikle sizinle görüşülecek, hangi bilginin, kime/kimlere, ne zaman ve nasıl açıklanacağı
ortaklaşa belirlenecek ve açıklama yapabilmek için sizin sözlü veya yazılı izninizi almak gerekecektir.
Bu durumlar dışında gizlilik bozulmayacak, psikolojik danışma bittikten sonra da devam edecektir.

Danışma sürecinde uzmanın alanını aşan veya farklı yardımların gerektiği düşünüldüğü durumlarda
ek destek talep edebilir veya süreç sonlanarak danışan en uygun yardımı sağlayacak kuruluşlara
yönlendirilir.

 Hiçbir mazeret bildirmeden psikolojik danışma seanslarına gelinmemesi durumunda uzman

psikolojik danışma sürecine son verme hakkına sahiptir.
Danışana Ait Hak ve Sorumluluklar

 Bu süreçte gönüllülük esastır. Psikolojik danışma sürecinden istediğiniz zaman yardım almaktan
vazgeçme hakkınız bulunur.

 Psikolojik danışma sürecinin sağlıklı ve yararlı olması için oturumlara düzenli katılım ve süreci
sonuna kadar tamamlamak çok önemlidir.

 Danışma randevularının gün ve saatini sadık kalınmalıdır. Seans başladıktan sonra ilk 15 dakika
katılım sağlanırsa kalan süre zarfında seansınız yapılacaktır ama eğer 15 dakikayı geçerse yeni bir
tarihe randevu alınması gerekecektir.

Psikolojik danışma süresince, istediğiniz zaman yardım almaktan vazgeçme hakkına sahipsiniz. Yardımı
kendi isteğinizle sonlandırmak size hiçbir yükümlülük getirmemektedir. Aldığını bu psikolojik danışma
yardımıyla ilgili herhangi bir memnuniyetsizliğinizi istediğiniz zaman dile getirebilirsiniz. Size daha iyi
yardımcı olmak ve kendimi yeniden değerlendirmek için sizi içtenlikle dinleyeceğim.

Bu formda yazılı maddeleri ____________________________________ (okudum anladım el yazısı ile

yazılmalıdır). Danışan olarak haklarım, sorumluklarım ve psikolojik danışmanın sorumlulukları
konusunda bilgilendim. Psikolojik danışma yardımını almayı ve bu formun içerdiği koşulları kabul
ediyorum.

Danışan Klinik Psikolog

Ad-Soyad Ad-Soyad

İmza İmza

Tarih _____________________________ Tarih