Univerzitet u Sarajevu

Seminarski rad iz predmeta

Financijski menadžment u industriji osiguranja

Tema

INDIKATORI PREVARE U OSIGURANJU PREMA DOKUMENTIMA

ACFE (ASOCIJACIJA CERTIFICIRANIH ISTRAŽITELJA PREVARE)
I IAIS (MEĐUNARODNE ASOCIJACIJE SUPERVIZORA U OSIGURANJU)

Mentor: Student:
Mr. sc. Marina Šapina Korjenić
Prof.dr. Željko Šain

U Sarajevu, januar 2020. godine

1
 SADRŽAJ

UVOD 3
PREVARE U OSIGURANJU PREMA „INSURANCE FRAUD HANDBOOK“ KOJI JE

IZDALO ACFE 4
ODREĐIVANJE, PREVENCIJA, DETEKCIJA, IZVJEŠTAVANJE I SPRJEČAVANJE

PREVARE U OSIGURANJE PREMA DOKUMENTIMA IAIS 10

ZAKLJUČAK 37
LITERATURA 38

UVOD

Prijevare i zlouporabe u osiguranju postoje otkad postoje i osiguravajuća društva. Međutim, s vremenom
i razvojem tehnologije uznapredovali su modusi operandi prijevara i zlouporaba u osiguranju što dovodi

2
do progresivnog porasta nastupajućih štetnih posljedica. Ako uzmemo u obzir visinu nastale štete, valja
naglasiti, da se u slučaju pribavljanja male protupravne imovinske koristi radi o kriminalnim radnjama
koje se mogu okarakterizirati kao bagatelne, neznatne, dok u slučaju nastanka velikih štetnih posljedica
možemo govoriti o kaznenim djelima organiziranog kriminaliteta. Tako prevaranti mogu biti obični ljudi
kojima se sticajem okolnosti ukazala prilika za regresom većeg iznosa odštetnog zahtijeva nego što im
pripada (situaciona kaznena djela) do pravih profesionalaca koji se prijevarama u osiguranju bave u
sklopu dobro uhodane kriminalne organizacije. Inkriminirana kaznena djela u domaćem kaznenom
zakonodavstvu, koja se odnose na protuzakonit poslovni odnos između osiguravatelja i osiguranika, su
prijevara i zlouporaba osiguranja.
Najzastupljeniji delikti odnose se, na prvom mjestu, na police auto odgovornosti (obveznog osiguranja i
kasko osiguranja), ali i na police zdravstvenog i životnog osiguranja te police osiguranja stanova i
poslovnih prostora. Osiguranik tako prijavljuje osiguravajućem društvu štetni događaj koji se nije
dogodio ili se pak dogodio, ali sa puno manjim i slabijim posljedicama nego što se prijavljuje. Međutim,
da bi osiguranik mogao prijaviti lažni nastanak štete, potrebna mu je i neizostavna podrška
odgovarajućih eksperata i vještaka iz domene zdravstva, prometa, popravka i održavanja vozila,
građevinarstva, financija.
Lažirane liječničke dijagnoze, prometne nezgode koje se nisu dogodile, fiktivni računi auto servisa za
popravak vozila kao i računi koji ne odgovaraju stvarno plaćenoj usluzi, fingirana prijava ukradenih
vozila koja su samo na neki znan način vlasniku otuđena ili su s namjerom sakrivena kako bi se naplatio
iznos štete po polici kasko osiguranja, nužne su kriminalne radnje u počinjenju kaznenih djela prijevare i
zlouporabe osiguranja.
Ukoliko govorima o prijevarama i zlouporabama osiguranja kao obliku organiziranog kriminaliteta, ne
možemo izostaviti počinjenje koruptivnih kaznenih djela kroz spregu pojedinih djelatnika samog
osiguravajućeg društva i osiguranika, ali i vanjskih spomenutih eksperata.
Različiti su pojavni oblici prijevara i zlouporaba u osiguranju, ali im je svima zajednički esencijalni
sastojak - ugovorena polica osiguranja.
Najčešće počinitelji ovih kaznenih djela navedene delikte ne percipiraju kao kažnjiva ponašanja iz više
razloga. Smatraju da nema žrtava izuzev osiguravajućeg društva koje ionako ima zadovoljavajući
promet i dobit pa jednu isplatu fiktivne štete neće niti osjetiti, drže da su platili svoju premiju osiguranja
koju nisu iskoristili s obzirom da im se nije ništa u osiguranom razdoblju dogodilo pa bi na ovaj način
mogli vratiti dani novac, smatraju da je prijava lažne štete lako izvodiva i da se to obično i radi kod
osiguranja, olako drže daje to novac za koji nitko ne treba raditi, smatraju da su osiguravajuća društva
iznimno bogata i da su bogatstvo stekli bez imalo rada, jer se osjećaju prevarenima od strane
osiguravajućeg društva

U radu su najprije dati opisi djela zlouporabe osiguranja prema Priručniku ACFE (Association of
Certified Fraud Examiners, Udruga certificiranih ispitivača prijevara), a zatim su opisani postupci za
određivanje , prevenciju, detekciju i sprječavanje prevare prema priručniku IAIS (Međunarodna
asocijacije supervizora u osiguranju).
Na kraju rada dat je zaključak o korisnosti ova dva materijala za borbu protiv prevara u osiguranju u BiH

1. PREVARE U OSIGURANJU PREMA „INSURANCE FRAUD HANDBOOK“ KOJI JE IZDALO

ACFE (ASSOCIATION OF CERTIFIED FRAUD EXAMINERS, UDRUGA CERTIFICIRANIH
ISPITIVAČA PRIJEVARA),

I.1. ACFE (ASSOCIATION OF CERTIFIED FRAUD EXAMINERS, UDRUGA CERTIFICIRANIH

ISPITIVAČA PRIJEVARA)

3
ACFE je najveća svjetska organizacija za borbu protiv prijevara i vrhunski pružatelj obuke i obrazovanja
za borbu protiv prijevara. Zajedno s više od 85.000 članova, ACFE smanjuje poslovne prijevare širom
svijeta i nadahnjuje javnost u integritet i objektivnost unutar profesije.
ACFE je sa sjedištem u Austinu u Teksasu osnovao 1988. godine od strane vrhunskog stručnjaka za
prijevare i autora dr. Josepha T. Wellsa, CFE, CPA.
Misija Udruge certificiranih ispitivača prijevara jest smanjiti učestalost prevare i kriminala i pomoći
članstvu u otkrivanju i odvraćanju prijevara.
Kako bi ostvarili misiju, ACFE:

- Pruža dobre kvalifikacije ispitivačima prijevara putem administracije CFE ispita;

-Određuje visoke standarde za prijem, uključujući dokazanu kompetenciju obveznim stalnim stručnim
obrazovanjem;
-Zahtijeva da se certificirani ispitivači prijevara pridržavaju strogih pravila profesionalnog ponašanja i
etike;
-Služi kao međunarodni predstavnik za certificirane ispitivače prijevara poslovnim, vladinim i
akademskim institucijama;
-Pruža vodstvo da potakne povjerenje javnosti u integritet, objektivnost i profesionalnost certificiranih
ispitivača prijevara.

Vjerodostojni certifikat ispitivača prevara (CFE) označava dokazanu stručnost u sprečavanju, otkrivanju
i odvraćanju prijevara. CFE-i širom svijeta pomažu u zaštiti globalne ekonomije otkrivanjem prijevara i
provođenjem procesa za sprečavanje prijevara.

I.2. POJAM PREVARE U OSIGURANJU PREMA PRIRUČNIKU ACFE

Osim poreznih prijevara, prijevara u osiguranju je najpraktičnija prijevara na svijetu. Osiguravajuća

tvrtka je po svojoj prirodi podložna prijevari. Osiguranje je sustav raspodjele rizika koji zahtijeva
akumuliranje likvidne imovine u obliku pričuvnih sredstava koja su zauzvrat dostupna za plaćanje
zahtjeva za gubitke. Osiguravajuće tvrtke generiraju velik, stalan protok novca kroz premije osiguranja.
Stalan novčani tok važan je ekonomski resurs koji je atraktivan i lako se preusmjerava. Velika
akumulacija likvidne imovine čini osiguravajuća društva atraktivnim za sheme preuzimanja i pljačke.
Osiguravajuća društva su pod velikim pritiskom da povećaju povrat ulaganja ulaganja pričuvnih fondova,
čineći ih podložnim visoko prinosnim investicijskim programima.
Što je prijevara u osiguranju?
Da biste pobijedili prevaru osiguranja, najprije morate znati što je osiguranje. U osnovi, to je ugovor
između osiguratelja i osiguranika. U ugovoru osiguratelj osigurava osiguranje osiguranika od gubitaka,
štete ili odgovornosti od nepoznatog događaja. Ne mora postojati uvjet da bi osiguranje bilo valjano, u
određenim okolnostima koji su dozvoljeni nacionalnim dozvoljenim propisima. Na primjer, dobivanje
automobilskog osiguranja nakon nesreće nije osiguranje i ne obeštećuje osiguranika za pretrpljene
ozljede. Prevara u osiguranju postoji kada pojedinci pokušavaju profitirati ne poštujući uvjete ugovora o
osiguranju. Počinitelji prevara u osiguranju pokušavaju stvoriti gubitke ili štetu, umjesto da se pridruže
drugima koji nemaju gubitka, ali žele se zaštititi u slučaju da se dogodi nepoznati događaj. Prevara se
može dogoditi u bilo kojoj fazi osiguravajuće transakcije bilo što od sljedećeg:
• Pojedinci koji se prijave za osiguranje
• Osiguratelji osiguranja
• Podnositelji zahtjeva za treću stranu
• Profesionalci koji pružaju usluge podnositelju zahtjeva

Prijevare osiguranja mogu se pojaviti u dva oblika: (1) teške prijevare i (2) meke prijevare. Teška

4
prevara se događa kada je nezgoda, ozljeda ili krađa napravljena ili namjeravana dobiti novac od
osiguravajućih društava. Kada dođe do zakonitog gubitka, poput krađe mobitela, i osiguranik doda
potraživanje predmetu (npr. Telefonski pribor) za pokriće odbitka, smatra se mekom prijevarom. Meka
prevara se događa kada je opravdan zahtjev pretjeran.
Troškovi osiguranja za potrošače i dalje rastu svake godine zbog ogromnih gubitaka koji se događaju u
industriji osiguranja. Većina prijevoznika može procijeniti samo ono što izgubi na tvrdnjama za koje je
otkriveno da su lažne. Prevara u osiguranju obično ne dolazi do izražaja dok prevaranti ne budu
pohlepni i postane očigledno da su uključeni u shemu prijevara u osiguranju.
Prevara u osiguranju nije ograničena na jednu skupinu, rasu ili spol. To je zločin jednake mogućnosti
koji može počiniti osiguratelj ili osiguranik. Prevaratelji osiguranja manje je vjerovatno da će biti predani
nadležnim tijelima jer obično nisu sposobni voditi ili provoditi odgovarajuću istragu zbog nedostatka
stručnosti u osiguranju. Da bi se prevare sa osiguranjem aktivno uklonile, osiguratelji moraju obučiti
svoje osoblje u prepoznavanju crvenih zastava programa osiguranja prijevara.

I.3. SHEME PRIJEVARA U OSIGURANJU

Postoje brojne vrste shema prijevara u osiguranju. Najčešće vrste prijevara u vezi s osiguravajućom
industrijom su slijedeće:
• Shema zastupnika i brokera
• Nepravilnosti u prepisivanju
• Sheme osiguranja vozila
• Imovinske sheme
• Sheme životnog osiguranja
• Sheme odgovornosti
• Sheme zdravstvenog osiguranja
• Sheme naknada radnika

I.3.1. Prevara s agentom i posrednikom

Novčana provjera gotovine, zajma i dividendi

Zaposlenik tvrtke bez znanja osiguranika ili nositelja ugovora traži gotovinu, zajam ili ček za dividendu i
polaže ček na njihov bankovni račun ili na fiktivni račun. Da bi umanjio svoje šanse da ih se otkrije da su
počinili lažnu radnju, zaposlenik može izmijeniti adresu zapisa vlasnika polisa tvrtke u svoju adresu ili
fiktivnu adresu. Nakon izdavanja čeka, adresa se vraća na prethodnu.

Provjere nagodbe
Zaposlenik tvrtke može pogrešno provjeravati nagodbe, kao što je nagodba za dospjeli dug, u
poslovnicu, dom zaposlenika ili izmišljenu adresu. Zaposlenik može lako stvoriti odstupanje provjere
mijenjanjem adrese zapisa prije datuma izdavanja čeka nagodbe i na taj način pogrešno usmjeravajući
ček.
Prevara oko premije
Agent prikuplja premiju, ali ček ne preda osiguravajućem društvu. Osiguranik nema pokriće.

Izmišljeni primatelji uplata

Zastupnik ili službenik može osigurati fiktivnu osobu i nakon toga podnijeti potrebne papire kako bi
odobrio izdavanje čeka.
Izmišljene tvrdnje o smrti
Agent ili zaposlenik dobiva izmišljeno smrtovnicu i traži da se izda ček na smrt. Agent prima ček i
unovčuje ga.
Prodajni predstavnik također može napisati fiktivnu prijavu i nakon spornog razdoblja (npr. Dvije godine)

5
podnijeti obrazac za lažni zahtjev za smrt i pribaviti prihod. Agent je, ulaganjem nekoliko tisuća dolara,
mogao primiti 50.000 ili više dolara u neprilagođenim potraživanjima.

I.3.2. Neispravnosti prepisivanja

Vlasničko financiranje
Vlasničko financiranje postupak je korištenja postojećih premijskih vrijednosti za financiranje novih
poduzeća. Tehnike financiranja dionicama, poznate i kao piggy-backing, obično ne proizvode kvalitetno
poslovanje. Nadalje, tvrtka povećava iznos životnog osiguranja u knjigama, ali prima malo ili nikakva
nova sredstva, a pritom ima povećane prodajne i administrativne troškove povezane s novim
poslovanjem.

Lažne informacije
Zaposlenik tvrtke može dostaviti sljedeće neistinite podatke za dobivanje nezakonite financijske dobiti:
• Neprimjerene medicinske informacije za postizanje bolje osiguravajuće stope za potencijalnog
osiguranika
• Neodgovarajući datum rođenja kako bi se dobila nova premija na novu policu
• Nepropisna kućna adresa za dobivanje jeftinije premije za osiguranje kuće ili automobila
• Nepropisna povijest vožnje prije kupovine automobilskog osiguranja radi smanjenja godišnje premije ili
pribavljanja osiguranja tamo gdje bi pojedinac obično trebao podnijeti zahtjev za upravljanje rizikom

Fiktivne police
Da bi zadržao svoj položaj, prodavač prodaje fiktivne politike kako bi poboljšao svoje zapise. Ili, prije
nego što pojedinac napusti tvrtku, unese izmišljene police, umrlih osoba, kako bi poboljšao svoj
provizijski fond tako da mu naknada bude veća. Nadgrobna ploča znači da agent doslovno preuzima
imena s nadgrobnih spomenika na grobljima i piše nove police.

Sheme jamstva i sigurnosti obveznica

Obveznice za jamstvo i dobro izvršenje jamče da će se neki događaji dogoditi ili neće dogoditi.
Zastupnik može izdati bezvrijedne obveznice osiguraniku za pokriće visokog rizika u nadi da zahtjev
nikad neće biti podnesen. Ako je podnesen zahtev, agent ga može otplatiti iz sredstava osiguranja.

Klizanje
Klizanje je pojam koji se koristi za uključivanje dodatnih pokrića u policu osiguranja bez znanja
osiguranika. Dodatni troškovi skriveni su u ukupnoj premiji i, budući da osiguranik nije svjestan pokrića,
podneseno je malo zahtjeva. Na primjer, članstvo u moto klubovima, slučajna smrt i pokriće putnih
nesreća obično se mogu upasti u policu bez znanja osiguranika.

Uvijanje
Uvijanje je zamjena, obično tehnikama prodaje pod visokim pritiskom, postojećih polica osiguranja, za
nove police. Primarni razlog je, naravno, agent koji ostvaruje dobit, budući da su provizije za prodaju u
prvoj godini puno veće od provizija za postojeće police.

Izbijanje
Izbijanje nastaje kada agenti lažno kažu kupcima da mogu kupiti dodatno osiguranje bez troškova
koristeći ugrađenu vrijednost u svojim trenutnim policama. Ipak, cijena novih polica često prelazi
vrijednost starih.

1.3.3 Sheme osiguranja vozila

6
Ronjenje
Ronjenje, također poznato kao odustajanje od vlasništva, uklanja se vozilo kako bi unovčili policu
osiguranja ili podmirili zaostali kredit. Vozilo je obično skupo i kupuje se uz malu uplatu.
Prijavljeno je da je vozilo ukradeno, iako u nekim slučajevima vlasnik samo napušta vozilo, nadajući se
da će ono biti ukradeno, oduzeto za dijelove ili odvedeno i uništeno.

Prethodne objave
Prethodno objavljivanje je shema u kojoj osoba postaje uključena u automobilsku nesreću, ali nema
osiguranje. Osoba dobiva osiguranje, čeka malo vremena, prijavljuje nesreću, a potom naplaćuje štetu.

Popravak vozila
Ova shema uključuje naplatu novih dijelova na vozilu kada su korišteni dijelovi zamijenjeni u vozilu.
Ponekad to uključuje tajnu suradnju između namještača i popravke karoserije.

Krijumčarenje vozila
Ovo je shema koja uključuje kupnju novog vozila uz maksimalno financiranje. Krivotvorena potvrda o
nazivu vozila izrađuje se da je slobodno i čisto. Vozilo je maksimalno osigurano uz minimalno odbitno
pokriće od krađe. Potom se otprema u stranu luku i prijavljuje krađa. Automobil se prodaje na novoj
lokaciji, a za krađu se prikuplja i osiguranje.

Fantomska vozila
Vlasnički list je dokument koji pokazuje pravno vlasništvo vozila. Iako nije apsolutni dokaz postojanja
vozila, on je osnova za izdavanje polica osiguranja. Pokazalo se da je prikupljanje na fantomskom
vozilu lako.

Pozorne nesreće
Postepene nesreće su sheme u kojima je unaprijed određeno da se nesreća dogodi na vozilu. Sheme
su organizirane prstenovima i krivci se premještaju iz jednog područja u drugo. Često koriste isto vozilo
iznova i iznova, što ponekad uzrokuje otkrivanje njihove sheme.

Napuhane štete
Poslovno okruženje i konkurencija za rad u automobilskoj industriji uzrokovali su razvoj sheme u kojoj
neke ustanove povećavaju procijenjene troškove kako bi pokrile odbitke. Osiguravajuća radnica
savjetuje da servis prihvati sve što tvrtka odobri.

Prekidač identifikacijskog broja vozila (VIN)

VIN prekidač je shema prevare u kojoj se oštećeno vozilo prodaje i prijavljuje da se popravlja. Vozilo
zapravo nije popravljeno; umjesto toga, VIN ploča se prebacuje s ukradenim vozilom iste marke i
modela.
Prevare u vezi najma automobila
Osoba ne treba posjedovati vozilo za počinjenje automobilskih prijevara. Postoji nekoliko shema koje se
mogu počiniti korištenjem automobila za iznajmljivanje. Najzastupljenije uključuju oštećenje imovine,
tjelesne ozljede i izvozne prijevare.

I.3.3. Sheme imovine

Imovinski programi obično uključuju podnošenje zahtjeva za osiguranje imovine koja nikada nije
postojala ili za napuhane iznose gubitaka.

Napuhani inventar

7
Imovina koja je izgorila potražuje se na obrascu osiguranja. Međutim, imovina koja ne postoji također se
nalazi na popisu inventara imovine. Predmetna imovina za koju se tvrdi da je prethodno bila prodana ili
nikad nije bila u vlasništvu podnositelja zahtjeva.

Lažne ili napuhane krađe

Kuća ili automobil koji je provaljen osnova su za podnošenje zahtjeva za povrat sredstava. Međutim,
kao i kod predmeta koji su gore “uništeni” vatrom, predmeti nikada nisu postojali ili su prethodno
prodani.

Papirni brodovi
Podnosi se zahtjev za čamac koji je potonuo, ali čamac zapravo nikada nije postojao. Nije teško
registrirati brod na temelju kupoprodajne liste. Nakon određenog razdoblja zahtijeva se gubitak zbog
potonuća broda. Teško je dokazati da brod nije postojao ili je namjerno potonuo.

Podmetanje požara
Osobni stanovi ili komercijalne nekretnine uništavaju se vatrom samo zbog financijske dobiti.
Osiguranici ponekad djeluju sami ili u dogovoru s agentima ili visoko organiziranim kriminalnim
krugovima koji su specijalizirani za požar.

I.3.4. Sheme životnog osiguranja

Lažni zahtjevi za smrt

Za dobivanje naknade životnog osiguranja potrebna je potvrda smrti. Međutim, lažne smrtovnice nije
tako teško dobiti. U malim naseljima, zahtjevi za smrt nisu pomno ispitani i plaćaju se relativno lako.

Ubojstvo zbog profita

Ova shema uključuje ubojstvo (ili organiziranje ubojstva) osobe za naplatu osiguranja. Smrt bi mogla
izgledati kao da se radi o nesreći ili slučajnom ubojstvu.

Sheme odgovornosti
U shemi odgovornosti tužitelj je tražio povredu koja nije nastupila. Prevara o klizanju i padu najčešća je i
uključuje osobu koja tvrdi da pada kao posljedica nepažnje u ime osiguranika.

Sheme zdravstvenog osiguranja

Oni koji bave medicinom trebali bi biti povezani iskrenošću i integritetom, mada to nije uvijek tako. Bilo
je slučajeva da su liječnici proglašeni krivim za prevare sa osiguranjem. Primjeri uključuju lažne račune
u kojima su usluge pretjerane ili nisu pružene usluge, priprema lažnih izvještaja o putovanjima i
padovima uz naknadu ili je sudionik u insceniranim nesrećama.
Sheme nagrađivanja radnika
Zakoni o naknadama radnika zahtijevaju da poslodavci ili njihovi planovi osiguranja nadoknade štete
zaposlenima (ili u njihovo ime) za ozljede nastale na poslu, bez obzira na to tko je kriv i bez odgađanja
pravnog postupka radi utvrđivanja krivnje. Ozljeda može biti fizička, kao što je slomljeni ud, ili mentalna,
poput stresa.

I.3.5. Uobičajene sheme

Sheme su uglavnom podijeljene u četiri kategorije: premija prijevara, prijevara s agentima, prijevara
podnositelja zahtjeva i organizirane prevare.

Prevara u vezi premije

8
To podrazumijeva pogrešno predstavljanje podataka osiguravateljima od strane poslodavca radi
smanjenja troškova premija za naknade radnika.

Agentova prijevara
Agenti izdaju potvrde o pokriću u kojima su naznačeni da je kupac osiguran, ali premiju nikada ne
prosljeđuju osiguravajućem društvu. Agent može izmijeniti prijavu za pokriće koju je poslodavac dovršio
kako bi mogao ponuditi nižu premiju svom klijentu.

Tužiteljeva prijevara
Tužiteljeva prijevara uključuje pogrešno predstavljanje okolnosti bilo koje ozljede ili izmišljanje ozljede.

Organizirana prijevara
Organizirane sheme prijevara sastoje se od ujedinjenih napora odvjetnika, liječnika i podnositelja
zahtjeva. Ova se shema koristi ne samo u slučajevima naknada radnika, već i u drugim medicinskim
prijevarama, poput automobilskih ozljeda.

2. ODREĐIVANJE, PREVENCIJA, DETEKCIJA, IZVJEŠTAVANJE I SPRJEČAVANJE PREVARE

U OSIGURANJE PREMA DOKUMENTIMA IAIS

2.1. MEĐUNARODNA ASOCIJACIJA SUPERVIZORA U OSIGURANJU (International Association of

9
Insurance Supervisors (IAIS)1

Osnovana 1994. godine, IAIS je dobrovoljna organizacija nadzornika osiguranja i regulatora osiguranja
iz više od 200 jurisdikcija, što čini 97% svjetske premije osiguranja. To je međunarodno tijelo za
utvrđivanje standarda odgovorno za razvoj i pomoć u provedbi načela, standarda i drugog pratećeg
materijala za nadzor sektora osiguranja. Misija IAIS-a je promicanje učinkovitog i globalno dosljednog
nadzora industrije osiguranja radi razvijanja i održavanja fer, sigurnih i stabilnih tržišta osiguranja u
korist i zaštitu osiguranika i doprinos globalnoj financijskoj stabilnosti.
Regulatori osiguranja i nadzornici mogu se prijaviti za članstvo u IAIS-u. Članovi IAIS-a mogu:
Sudjelujte u raznim seminarima i konferencijama IAIS-a koji promiču pristup korisnim nadzornim
informacijama i pomažu u uspostavljanju bolje komunikacije i suradnje između supervizora.
Služi u odborima i pododborima IAIS-a.
Misija IAIS-a je promicanje učinkovitog i globalno konzistentnog nadzora industrije osiguranja radi
razvijanja i održavanja fer, sigurnih i stabilnih tržišta osiguranja za dobrobit i zaštitu osiguranika i
doprinos globalnoj financijskoj stabilnosti.

IAIS pod vodstvom svojih članova provodi aktivnosti kroz sustav odbora osmišljen kako bi postigao svoj
mandat i ciljeve. Sustav odbora IAIS vodi Izvršni odbor čiji članovi dolaze iz različitih regija svijeta.
Izvršni odbor ima potporu pet odbora utemeljenih u statutima - Odbori za reviziju i rizik, proračun,
provedbu i ocjenu, makroprudencijski i razvojni odbori - kao i Nadzorni forum. Odbori mogu osnovati
pododbore koji će im pomoći u izvršavanju njihovih dužnosti. Aktivnosti IAIS-a podržava njegovo
tajništvo smješteno u Bazelu, a na čelu s generalnim tajnikom.
U 2018. godini IAIS se približio dovršetku svog plana za reformu nakon krize poboljšavajući razvoj
zajedničkog okvira za nadzor međunarodno aktivnih skupina osiguranja (ComFrame), uključujući
Standard osiguranja kapitala (ICS), i holističkog okvira za procjenu i ublažavanje sustavnog rizika u
sektoru osiguranja. IAIS je također započeo s izradom novog strateškog smjera koji je obilježen
okretom kako bi se što više usredotočio na nove rizike i trendove i primjenu dogovorenih standarda.
IAIS je rastuća i živahna asocijacija s kulturom inkluzivnosti, suradnje i transparentnosti u svrhu
zajedničke misije učinkovitog i globalno dosljednog nadzora osiguranja. U 2018. godini dodala je četiri
nove članice, što je povećanje od 28 od 2013. godine. Također je nastavila rasti u kredibilitetu i
prepoznavanju - na primjer, rad Udruge na razvoju holističkog okvira za ublažavanje sistemskog rizika u
sektoru osiguranja jednoglasno je pohvaljen Odbor za financijsku stabilnost (FSB). Opseg i kvaliteta
obavljenog rada svjedoči o talentu i požrtvovnosti članstva u Sekretarijatu IAIS-a i organizacijskog
temelja koji ga podržava.

1
https://www.iaisweb.org
10
2.2. APLIKATIVNI DOKUMENT ZA ODREĐIVANJE, PREVENCIJU, DETEKCIJU, IZVJEŠTAVANJE I
SPRJEČAVANJE PREVARE U OSIGURANJE

Aplikativni dokumenti pružaju dodatni materijal koji se odnosi na IAIS-ov nadzorni materijal (ICPs i
ComFrame), uključujući stvarne primjere ili studije slučaja koji pomažu praktičnoj primjeni nadzornog
materijala. Aplikativni dokumenti mogu pružiti pomoć u okolnostima kad praktična primjena principa i
standarda može varirati ili kada njihovo tumačenje i primjena mogu predstavljati izazove. Ovi dokumenti
mogu dati dodatne savjete, ilustracije, preporuke ili primjere dobre prakse supervizorima o načinu na koji
se može provoditi nadzorni materijal.

U rujnu 2011 IAIS je usvojio Aplikativni dokument ( daljen tekstu „Dokument“) za određivanje,

11
prevenciju, detekciju, izvještavanje i sprječavanje prevare u osiguranje (Application paper on deterring,
preventing, detecting, reporting and remedying fraud in insurance)
Svrha dokumenta je pružiti informacije o tome kako se mogu dogoditi prijevare u sektoru osiguranja kako
bi se potencijalni rizik prijevare mogao prepoznati i smanjiti.
Dokument pruža informacije koje mogu koristiti osiguratelji (uključujući reosiguratelje) i osiguravajući
posrednici..
Osiguratelji trebaju procijeniti vlastitu ranjivost i primijeniti učinkovite politike, postupke i kontrole za
upravljanje rizikom prijevare. Oni bi trebali osigurati da se njihove politike, postupci i kontrole za borbu
protiv prijevara primjenjuju na sve njihove podružnice, uključujući one koji se nalaze u inozemstvu.
Osiguratelji bi stoga trebali primijeniti pristup temeljen na riziku pri rješavanju prijevara na temelju
upravljanja rizikom prijevare. Grupe bi trebale izrađivati takve procjene iz perspektive grupe, ocjenjujući
različite ranjivosti u cijeloj grupi i osigurati da u cijeloj grupi postoje učinkovite politike, postupci i kontrole
za upravljanje rizikom prevare.
Ovaj je rad primjenjiv i na reosiguravatelje - uključujući odjeljke 2 i 6 - a mjere koje se razmatraju trebaju
se provoditi na osnovi osjetljivosti na rizik (na primjer, ovisno o profilu rizika i prirodi, opsegu i složenosti
njihova poslovanja). Reosiguratelji trebaju primijeniti članak 3. o unutarnjoj prijevari u cijelosti i, ako koriste
posrednike, odjeljak 5 u najvećoj mogućoj mjeri. S obzirom na odjeljak 4. o prijevarama osiguranja i
prijevarama s osiguranicima, reosiguratelji trebaju uzeti u obzir politike, postupke i kontrole za upravljanje
rizikom prijevare koji imaju njihovi osiguratelji.
Reosiguratelji mogu umanjiti izloženost lažnim potraživanjima osiguratelja na cesiji i posrednika u
reosiguranju razumijevanjem sustava upravljanja rizikom prijevara koje ove ugovorne strane imaju.
Nadzornici osiguranja mogu također htjeti razmotriti podatke sadržane u ovom dokumentu kako bi im
pomogli u određivanju kako najbolje primijeniti mjere protiv prevare u odnosu na vlastiti sektor osiguranja.

2.3. RIZIK PREVARE U OSIGURANJU

Prevara dolazi u svim oblicima i veličinama. To može biti jednostavan rad u koji je uključena jedna
osoba ili to može biti složena operacija koja uključuje velik broj ljudi iz i izvan osiguratelja. Ovaj rad
razmatra sljedeće vrste prijevara:
(a) Unutarnja prijevara - prijevara osiguratelja od strane člana uprave, višeg rukovoditelja ili drugog
člana osoblja osobno ili u dogovoru s drugima koji su unutarnji ili vanjski za osiguravatelja
(b) Prevara vlasnika polisa i prijevara o štetama - Prevara protiv osiguratelja u kupnji i / ili izvršenju
proizvoda osiguranja od strane jedne osobe ili ljudi u nepoznatom vremenu pribavljanjem pogrešnog
pokrića ili plaćanja.
(c) Posrednička prijevara - Prevara posrednika protiv osiguratelja, osiguranika, kupaca ili korisnika.

2.3.1.Trokut prijevara

Tri su osnovne komponente koje doprinose nastanku prijevara, i to:

a) motiv / poticaj
b) mogućnost
c) racionalizacija.
Te su osnovne komponente često poznate kao trokut prevare.

12
Ljudi počinju prijevaru iz različitih razloga. Na primjer, mogu imati financijske probleme ili biti pod
pritiskom da ispune nerealne poslovne ciljeve. Osiguratelji trebaju biti svjesni mogućnosti postojanja
ovih uvjeta i tražiti znakove moguće prevare.
Prevaranti moraju imati priliku počiniti prijevaru. Veća je vjerojatnost da će djelovati kada misle da je
vjerojatnost otkrivanja mala. Stoga bi osiguratelji trebali imati odgovarajuće politike, postupke i kontrole
kako bi se spriječilo da se prijevara dogodi, a ako se prijevara dogodi, da ih otkriju.
Racionalizacija je mentalni proces opravdanja prevare. Na primjer, ljudi mogu počiniti prijevaru jer:
 nezadovoljni su osiguravateljem kao poslodavcem
 ostvariti pravo na naknadu zbog plaćenih premija
 zauzeti stav "svako to učini"
 kopiraju ponašanje drugih u osiguravatelja, kao što su uprava ili viši menadžment.
Također, stav javnosti u vezi s prijevarom u osiguranju ne odvraća prevaru jer mnogi ljudi ovu prijevaru
vide kao zločin bez žrtve.
Mogućnost prevare znatno se smanjuje ako postoje provjere. Pri osmišljavanju odgovarajućih politika,
postupaka i kontrola, osiguratelji trebaju biti svjesni da na njihovu ranjivost na prijevare utječe poslovno
okruženje koje utječe na poslovanje osiguravatelja, kao i integritet i osobne uvjete članova uprave, viših
rukovoditelja i ostalog osoblja.

2.3.2. Profili prevare osiguranja

Postoje dva opća profila prevaranta:

(a) prevarant „prilike“: prevarant prilike obično je osoba koja se pridržava zakona i vidi priliku za
počinjenje prijevare. Na primjer, ova vrsta prevaranta može zamisliti da osiguratelji imaju neograničena
sredstva i možda bi smatrali prihvatljivim podnošenje zahtjeva za nadoknadu troškova premije plaćenih
u prethodnim godinama kada nije bilo zahtjeva. S obzirom na unutarnju prijevaru, prevarant može,
primjerice, krivotvoriti troškove ili financijske račune osiguratelja u svoju korist.
(b) "Profesionalni" prevarant: profesionalni prevarant zarađuje ili nadopunjuje svoj dohodak čineći
prevaru. On ili ona može nastaviti počiniti prijevaru dok je ne otkriju i može ciljati na brojne
osiguravatelje. Proširenje profila profesionalnih prevaranta je organizirani kriminal u koji je uključena
skupina osoba sposobnih počiniti složene i opsežne prevare. Lažno pribavljena sredstva mogu se
koristiti za financiranje drugih kaznenih djela.

2.3.3. Upravljanje rizikom prijevara od strane osiguravatelja

Osiguratelji trebaju biti stalno budni na odvraćanju prevaranta. Kao dio njihovog korporativnog

13
 upravljanja, uprava osiguravatelja trebala bi prepoznati i razumjeti rizike prijevara za njihovu
organizaciju, uključujući potencijalne vrste i posljedice prijevara. Razumijevanjem rizika unutarnjih,
osiguravatelja, zahtjeva i posredničkih prijevara, osiguratelji mogu odlučiti koji će se postupci i kontrole
učinkovito provoditi za upravljanje tim rizicima.
Uprava i viši menadžment odgovorni su za upravljanje rizikom prijevara. Upravljanje rizikom od
prijevara trebalo bi biti sastavni dio okvira osiguranja svakog osiguravatelja.
Osiguratelji se trebaju baviti rizikom prijevare prilikom utvrđivanja svoje misije, strategije i poslovnih
ciljeva. Cjelokupna politika trebala bi se dosljedno provoditi u ciljevima odjela. To bi se trebalo odraziti u
relevantnim operativnim postupcima i kontrolama, na primjer za:
 razvoj proizvod
 prihvaćanje klijenata
 angažiranje i otpuštanje uprave i osoblja
 vanjski suradnici
 postupanje sa zahtjevima
 poslovanjem s posrednicima.

U tu je svrhu ključno da osiguratelji:

 uspostavljaju i održavaju okruženje za upravljanje putem politika, procedura i kontrola. Osiguratelji
trebaju zahtijevati visoke standarde integriteta u upravi, višem menadžmentu i ostalom osoblju kao
dijelu njihovih poslovnih vrijednosti i pravilne organizacijske kulture.
 demonstriraju odgovarajuću podršku Uprave i Starijeg menadžmenta („ton na vrhu“) i sveukupnu
komunikaciju tih vrijednosti u cijeloj njihovoj organizaciji.
 postaviti realne poslovne ciljeve i dodijeliti dovoljno resursa Upravi, višem menadžmentu i ostalom
osoblju koje će ih ispuniti.
 organiziraju i prikupljaju upravljačke podatke u vezi s prijevarom u osiguranju, stavljajući ih na vrijeme
na raspolaganje Upravi i višem menadžmentu za praćenje razvoja i poduzimanje odgovarajućih mjera.
Te bi se informacije trebale koristiti za periodično ocjenjivanje učinkovitosti politika, postupaka i kontrola
i po potrebi promjene.
 uspostaviti i održavati odgovarajuću i neovisnu revizorsku funkciju za testiranje upravljanja rizikom,
postupaka i kontrola.

Opseg i poseban oblik politika, postupaka i kontrola potrebnih za sprečavanje i otkrivanje prijevare
treba utvrditi nakon analize rizika. Relevantni čimbenici koje treba uzeti u obzir uključuju:
 veličina osiguravatelja
 grupa, odgovornost i organizacijska struktura
 proizvodi i usluge koje se nude
 načine plaćanja koji se koriste za premije i potraživanja
 vrste osiguranja, i
 tržišni uvjeti.

Na rizik prijevare može utjecati način distribucije osiguratelja, na primjer, izravno pisanje ili uporaba
vezanih agenata ili neovisnih posrednika. Količina kontakta s klijentom, uključenost zaposlenika
osiguravatelja i oslanjanje na treće strane mogu se razlikovati ovisno o korištenoj metodi distribucije i to
će utjecati na prirodu i veličinu rizika prijevara. Posebne politike, postupci i kontrole mogu biti potrebne
kada se za distribuciju proizvoda koriste nove tehnologije, poput interneta.
Ako to opravdava njihov profil rizika i priroda, opseg i složenost poslovanja, osiguratelji bi trebali
razmotriti uvođenje posebne funkcije upravljanja prevarama. Ova bi funkcija bila odgovorna za
osmišljavanje i poštivanje politika, postupaka i kontrola osiguravatelja, kao i svih istraga prijevara.
Mogla bi se održavati statistika o prijevarama osiguravatelja i s njima povezane upravljačke informacije.

14
Uz to, ova bi funkcija mogla koordinirati razmjenu informacija s drugim osiguravateljima i financijskim
institucijama te s trećim stranama, poput tijela za provedbu zakona. Ako se uspostavi, funkcija
upravljanja prevarama trebala bi:
 imati potreban autoritet
 imati dovoljno resursa
 biti u mogućnosti izravno postavljati pitanja upravnom odboru ili odboru za rizik ili odboru za
reviziju, i
 moći održavati povjerljivost.

Kao dio upravljanja rizikom prijevara, osiguratelji bi trebali imati niz mjera i postupaka kako bi mogli
adekvatno reagirati i, ako je potrebno u hitnim situacijama, brzo reagirati na (sumnjive) slučajeve
prijevare. Te mjere i postupci uključivali bi moguću istragu prijevara.
Istraga prijevara zahtijeva mnoštvo mogućih područja vještačenja (na primjer: pravna, forenzička, IT,
revizijska i medicinska vještačenja). Osiguratelji bi trebali osigurati da imaju odgovarajuću stručnost bilo
u vlastitoj ili vanjskoj istrazi prijevara na odgovarajuće treće strane, pod uvjetom da istraga prijevara i
kvaliteta povjerljivosti informacija ne narušavaju outsourcing.
Odbor i viši menadžment trebali bi osigurati da su priroda i učestalost izvješćivanja, kao i vrijeme
dodijeljeno razmatranju pitanja prijevara, dovoljno jer su odgovorni za utvrđivanje i provedbu potrebnih
politika, postupaka i kontrola. Informacije o prijevarama, kao što su trendovi i profili prevaranta, trebaju
biti zajedničke i poznate širom osiguravatelja. Stoga se mogu rano prepoznati mogući pokazatelji
prijevare (ili tzv. crvene zastave) spajanjem različitih informacija.
Osiguratelji trebaju redovito pregledavati svoje politike, postupke i kontrole za borbu protiv prijevara
uzimajući u obzir dinamičku prirodu prijevara. Kad je osiguratelj izložen prevari, trebao bi iskoristiti
incident kako bi identificirao "naučene lekcije" i prilagodio svoju politiku, postupke ili kontrole kako bi
umanjio rizik od ponavljanja prevare.

2.4. UNUTARNJA PRIJEVARA

2.4.1 Unutarnji rizik prijevara

Kao dio upravljanja operativnim rizikom, osiguratelji bi trebali razmotriti učinak na moral osoblja kao i
potencijal za financijske gubitke koji proizlaze iz unutarnjih prijevara. Unutarnja prijevara također
predstavlja reputacijski rizik za osiguravatelje. Teški slučajevi mogli bi stvoriti ekonomsku propast
osiguratelja.
Čimbenici koji utječu na ranjivost osiguravatelja na unutarnju prijevaru uključuju:
 njegova složenost - veća je vjerojatnost da će se unutarnje prijevare dogoditi kod osiguravatelja
sa složenom organizacijskom strukturom, gdje je sve veća podijeljenost odgovornosti ili
nedostatak identifikacije s osigurateljem.
 njegova brzina inovacije - brzina suvremene trgovine, razvoja proizvoda i informatizacije,
promoviraju mogućnosti prijevare.
 njegove politike nagrađivanja i napredovanja - poticaj za počinjenje prijevara može biti veći ako
plaća i status zaposlenika ovise o ispunjavanju određenih ciljeva.
 slabosti unutarnje kontrole, uključujući koncentraciju odlučivanja kod malog broja pojedinaca.
 ekonomska klima i poslovna situacija - faze nestabilnosti osiguravatelja poput spajanja i
preuzimanja ili ponude za preuzimanje mogu pružiti neočekivane mogućnosti za prijevaru
Prijevara se vjerojatnije pojavljuje kada kontrolni sustavi osiguravatelja i okoliš nisu dovoljno robusni.
Općenito, unutarnja prijevara događa se na svim razinama, uključujući na razini uprave i višeg
menadžmenta. Što je viša razina na kojoj je prijevara počinjena, to je veći vjerojatni financijski gubitak i
šteta ugledu.
Zaposlenici koji kradu gotovinu ili sredstva osiguravatelja - kao što su oprema, zalihe ili informacije -

15
predstavljaju najkonvencionalnije lažno ponašanje. Međutim, korumpirani zaposlenici se također
uključuju u daleko skuplje programe. Oni uključuju podmićivanje i odbacivanje.
Mito obično "kupuje" nešto, na primjer, utjecaj primatelja koji čini poslovnu odluku. Iako nije tako česta
kao ostale vrste prijevara, komercijalne sheme primanje mita su obično vrlo skupe i uključuju prepirku
između zaposlenika i trećih strana.
Ti sustavi obično uključuju primanje povrata ili provizije od dobavljača kao nagrada za dodjelu ugovora.
Ovu je vrstu prijevare posebno teško otkriti, budući da se povraćaj novca plaća izravno od dobavljača
zaposleniku i ne prolazi "kroz" knjige ”osiguravatelja. Takve koruptivne prakse često izbjegavaju
otkrivanje, osim ako ih izlože drugi zaposlenici, prodavači ili druge treće strane.
Tipični znakovi upozorenja za unutarnju prijevaru su:
 stariji rukovoditelji ili drugi članovi osoblja koji rade do kasno, a koji ne žele iskoristiti godišnji
odmor ili za koje se čini da su pod stalnim stresom
 članovi uprave, viši rukovoditelji ili drugi članovi osoblja neočekivano podnose ostavku
 značajne promjene ličnosti članova uprave, viših rukovoditelja ili drugih članova osoblja
 neobjašnjivo bogatstvo ili život izvan vidljivih mogućnosti članova Uprave, viših rukovoditelja ili
drugih članova osoblja
 iznenadna promjena načina života članova uprave, viših menadžera ili drugih članova osoblja
 ključni menadžeri ili članovi osoblja koji imaju preveliku kontrolu i / ili ovlaštenja bez nadzora ili
revizije od strane druge osobe ili koji se odupiru ili prigovaraju (neovisnom) pregledu njihovog
rada
 članovi uprave, viši menadžeri ili drugi članovi osoblja s vanjskim poslovnim interesima i / ili
dobrim odnosima s trećim stranama, što dovodi do sukoba interesa. Na primjer, nerazmjerna
količina posla ili drugi oblici „potpore“ mogu se dodijeliti trećim osobama koje nisu na dohvat
ruke od menadžera ili članova osoblja.
 pritužbe klijenata
 nestali izvještaji i neprepoznate transakcije
 rastući troškovi bez ikakvog objašnjenja.

Postojanje ovih znakova upozorenja ili pokazatelja ne znači da se unutrašnja prijevara dogodila ili će se
dogoditi. Bez obzira na to, osiguravatelji trebaju paziti na ta upozorenja znakove ili pokazatelje, osobito
kada se pojavljuje više pokazatelja.

Dodatak - Potencijalni indikatori prijevare - crvene zastave

Crvena zastava pokazatelj je koji sugerira potrebu za detaljnijim istraživanjem činjenica, događaja,
izjave ili zahtjeva. To može, posebno u kombinaciji s pojavom drugih crvenih zastava, ukazivati na
potencijalne prijevare.
Postojanje ovih znakova ili pokazatelja ne znači da je došlo ili će se dogoditi unutarnja prijevara. Ipak,
osiguratelji trebaju paziti na ove upozoravajuće znakove ili pokazatelje, posebno kada se javlja više od
jednog.
Poslovne prakse i uvjeti
 Promet menadžmenta je visok.
 Promet zaposlenika u financijskim i računovodstvenim odjelima je visok.
 prethodnim revizijama nema dovoljno podataka.
 Struktura interne kontrole je slaba.
 Operacijama upravljanja i financijskim odlukama dominira jedna osoba ili nekoliko ljudi koji
uglavnom djeluju zajedno.
 Zadaci i / ili transakcije vrlo su složeni i zahtijevaju posebnu vještinu.
 Postoje indicije o financijskim problemima, na primjer, neadekvatnom kapitalu ili povećanju
neplaćenih dugova.

16
  Računovodstvena načela se mijenjaju, revizija računovodstvene procjene ili kašnjenje u
izdavanju financijskih izvještaja prije dobivanja financiranja ili drugog velikog događaja.
 Troškovi rastu neopravdano ili su troškovi znatno veći od troškova usporedivih poslovnih
jedinica ili konkurenata.
 Programi obuke su slabi.
 Organizacijska struktura je previše složena.
 Unutarnja revizija ne postoji ili je slaba.
 Odbor ima vrlo visok udio izvršnih direktora.
 Članovi uprave, viši menadžment ili ostalo osoblje imaju vanjske poslovne interese i / ili ugodne
odnose s dobavljačima.
 Žalbe ili signali primaju se od vanjskih strana (poput dobavljača ili kupaca) i / ili postoje izjave
koje nedostaju i nepriznate transakcije.
 Sigurnosni sustavi za podatke i imovinu su slabi.
 Iznenađene su promjene u strategiji osiguravatelja.
 Imovina se restrukturira bez objašnjenja (na primjer, značajne promjene u neradnoj imovini).
 Računovodstvo je loše.
 Financijski rezultati i omjeri ne koreliraju.
 Dogodile su se neobjašnjive promjene vrijednosti dionica.
 Transakcije, procesi ili troškovi slabo su dokumentirani.
 Transakcije su neobične u odnosu na vrijeme (na primjer, dan u tjednu, godišnje doba),
učestalost (previše, premalo), mjesto (preblizu, predaleko), količinu (previsoka, preniska,
previše konzistentna, previše različita ) i stranke (povezane strane, čudni odnosi).
 Došlo je do prevelikih prilagodbi kredita (količine i cijene) za određenog dobavljača i / ili kredit
izdaje neovlašteno odjel.
 Nedostaju ili se ne poštuju proceduralni priručnici za odjela i / ili odjeljenja.
 Članovi odbora, viši rukovoditelji ili drugo osoblje djeluju dvostruko, što dovodi do sukoba
interesa (na primjer, djeluje kao unutarnji revizor i upravitelj potraživanja).
 Neobična struktura komisija postoji.
 Aktivnosti nisu u skladu s navedenim policama osiguranja.

Pokazatelji u vezi s (osobnim) ponašanjem ili stavom

 Uprava ili viši menadžment pretjerano naglašavaju sastanke o projekcijama zarade.
 Sposobnost zarađivanja osiguravatelja manja je od sposobnosti drugih usporedivih
osiguratelja.
 Osiguravatelj je suočen s nepovoljnim zakonskim uvjetima.
 Uprava i viši menadžment pokazuju sklonost prekomjernom riziku.
 Članovi uprave, viši rukovoditelji ili drugo osoblje imaju osobne dugove ili financijske gubitke
razmjerno njihovoj razini prihoda.
 Čini se da članovi odbora, viši rukovoditelji ili drugo osoblje žive izvan svojih mogućnosti.
 Članovi odbora, viši rukovoditelji ili drugo osoblje iznenada mijenjaju svoj životni stil.
 Članovi odbora, viši rukovoditelji ili drugo osoblje osjećaju veliki pritisak obitelji, vršnjaka ili
društva ili se čini da podnose značajne promjene osobnosti.
 Članovi odbora, viši rukovoditelji ili drugo osoblje vjeruju da se prema njima postupa
nepravedno (na primjer, proslijeđeni za napredovanje, odbijanje povećanja plaća ili izmještanje
osoblja).
 Čini se da članovi odbora, viši rukovoditelji ili drugo osoblje pokazuju izrazitu pohlepu prema
osobnim dobicima.
 Naknade za troškove uprave i / ili višeg menadžmenta su visoke ili su znatno porasle.

17
  Ljudi pate od stanja (na primjer, ovisnosti o drogama, alkoholu, kockanju) što uzrokuje moguće
financijske dugove ili poteškoće u kontroli osobnih dugova.
 Moral je nizak unutar osiguravatelja ili unutar određenih odjela osiguravatelja.
 Na poslu postoje neprikladni odnosi ili ljudi djeluju na neobičan način (na primjer, izbjegavajuće
ponašanje, neobjašnjiva znatiželja ljudi o financijskim kontrolama itd.).
 Postoje problemi u zapošljavanju osoblja.
 U prethodnim godinama bilo je slučajeva nepravilnosti.
 Odbor i / ili više rukovodstvo ne daju zadovoljavajuće odgovore na pitanja supervizora ili
revizora ili ne dozvoljavaju osoblju da razgovara s nadzornicima ili revizorima.
 Ugled uprave i / ili višeg menadžmenta u poslovnoj zajednici je loš.
 Uprava i / ili viši menadžment pokazuju pretjerano agresivan stav prema financijskom
izvještavanju.
 Uprava ne slijedi ispravne politike i postupke u izradi računovodstvenih procjena.
 Uprava i / ili viša uprava vrše nepotreban pritisak na revizora.
 Uprava i / ili više rukovodstvo ne poštuju zakone i propise.
 Uprava i / ili viši menadžment prikazuju dominantan stil upravljanja koji obeshrabruje kritične ili
izazovne stavove drugih, poput osoblja.
 Rukovodioci ili članovi osoblja rade do kasno, nerado uzimaju godišnji odmor i čini se da su
pod stalnim stresom.
 Plaćanja se obrađuju u kasnim danima ili nakon uobičajenog radnog vremena.
 Plaćanja se obavljaju na način da se izbjegne propisano odobrenje drugih (na primjer,
dvostruko plaćanje ispod odobrenog nivoa plaćanja).
 Prodajno osoblje pruža pokrivenost ispod tržišnih stopa.
 Plaćanja trećim stranama vrše se bez odgovarajuće prateće dokumentacije.
 Insajderi smanjuju udjele zaliha osiguratelja.

2.4.2 Odvraćanje i sprečavanje unutarnjih prijevara

Mjere za odvraćanje i sprečavanje unutarnje prijevare ključne su za kontrolu ovog rizika. One također
pomažu osiguratelju da izbjegne negativne učinke negativnog oglašavanja i nadzorne pozornosti ili
intervencije ako se otkrije ozbiljan slučaj unutarnje prijevare.
Osiguratelji trebaju prepoznati i procese svoje organizacije koji su osjetljivi na unutarnju prijevaru i
posljedične pojedinačne rizike unutarnjih prijevara.
Osiguratelji trebaju podići svijest o potencijalu unutarnjih prijevara unutar svoje organizacije. Na primjer,
uprava, viši menadžment i ostalo osoblje trebaju dobiti smjernice o potencijalnim unutarnjim
pokazateljima prijevara i obuku o odvraćanju od sprečavanja, otkrivanja, prijavljivanja i otklanjanja
unutarnjih prijevara.
Trebalo bi uspostaviti prikladne i primjerene standarde za članove uprave, starije rukovoditelje i ostalo
osoblje koje je prikladno za njihov položaj i odgovornosti. Treba utvrditi jednakovrijedne standarde za
treće strane koje angažuju osiguratelji za obavljanje djelatnosti u područjima visokog rizika.
Početna i stalna procjena sposobnosti i sposobnosti rukovodstva i osoblja treba uključivati provjeru
identiteta, osobnih podataka i podrijetla.
Evidencija o osoblju trebala bi biti potpuna i sadržavati sve informacije o zapošljavanju članova uprave,
viših rukovoditelja i ostalog osoblja. Evidencija bi se trebala čuvati primjereno vremensko razdoblje
nakon što je dotična osoba napustila osiguravatelja.
Tijekom zapošljavanja osiguratelji trebaju biti svjesni da podnositelji zahtjeva mogu pružiti neistinite
podatke, kao što su lažna radna mjesta, lažne reference i potvrde ili lažni identitet.
Preventivne politike, postupci i kontrole uključuju (između ostalog):
 stvaranje kulture i atmosfere koja cijeni vrijednost integriteta uprave, višeg menadžmenta i

18
 ostalog osoblja, koji potiču njihovu identifikaciju sa osiguravateljem i koji stavljaju na vrijednost
osoblje koje poziva kolege da odgovore na pitanja nedoličnog ponašanja
 izdavanje uredskog priručnika i internih smjernica o etičkom ponašanju uprave i osoblja
 održavanje odgovarajućeg nadzora menadžmenta i ostalog osoblja
 obavljanje provjere stalnog ili privremenog menadžmenta i osoblja prije zaposlenja i nakon
zaposlenja
 uspostavljanje jasnih odgovornosti u dokumentiranim opisima poslova ili izjavama o ulozi, koja
zahtijeva periodičnu rotaciju posla i obvezne odmore za upravu i osoblje na položajima
osjetljivim na prevare
 eliminiranje potencijalnih sukoba interesa između osiguravatelja, članova uprave, viših
menadžera i ostalog osoblja
 razdvajanje ili dijeljenje bilo koje funkcije koja može izazvati ili biti podložna sukobu interesa
 poštivanje načela "četiri oka" (sudjelovanje više jedne osobe u odlučivanju ili drugim
materijalnim aktivnostima iz razloga npr. potvrde, ispravnog upravljanja, transparentnosti i
kontrole)
 adekvatna segregacija funkcija
 uspostavljanje učinkovitih fizičkih i proceduralnih zaštitnih mjera za upotrebu, rukovanje i
dostupnost gotovine, druge imovine i transakcija kao i za informacijske sustave
 organiziranje gotovine i novčanih tokova kojima će se baviti više osoba
 uspostavljanje jasnih linija izvještavanja i komunikacijskih postupaka
 uspostavljanje internih postupaka za podnošenje pritužbi za nezadovoljno rukovodstvo i osoblje
 uspostavljanje transparentne i dosljedne politike u postupanju s unutarnjim prijevarama članova
odbora, viših rukovoditelja i ostalog osoblja, uključujući politiku obavještavanja odgovarajuće
agencije za provođenje zakona
 uspostavljanje jasne politike otpuštanja u slučaju slučajeva internih prijevara kako bi se odvratili
drugi potencijalni počinitelji.

2.4.3 Otkrivanje unutarnje prijevare

Otkrivanje unutarnje prijevare nadopunjava unutarnje sprečavanje prijevara. To demonstrira

djelotvornost preventivnih politika, postupaka i kontrola. Treba imati na umu da načini počinjenja
prevare ograničeni su samo maštom pojedinca
"Ljudski faktor" čini otkrivanje unutarnje prijevare posebno teškim, što prevenciji daje veliku važnost.
Interna revizija uspješan je alat za otkrivanje unutarnjih prijevara. Stoga osiguratelji trebaju provoditi
interne revizije temeljene na riziku u odgovarajućim intervalima. Da bi zaposlenici revizije bili učinkoviti,
potreban je pravovremeni pristup informacijskim i tehnološkim alatima za reviziju računalnih sustava i
datoteka.
Funkcija interne revizije trebala bi biti neovisna o svakodnevnim aktivnostima i odgovarati upravi. Ako je
prikladno, a zadržavajući pritom odgovornost za obavljeni posao, osiguratelj može dodijeliti revizorsku
funkciju neovisnoj vanjskoj organizaciji. Unutarnju reviziju treba primijeniti na upravu i sve razine
upravljanja i osoblja. Oni trebaju uključivati sve poslovne linije i procese osiguravatelja.
Osiguratelji trebaju poticati menadžment i osoblje da prijavljuju nepravilnosti. Mogu se povećati šanse
za otkrivanjem prevaranta uspostavljanjem povjerljivih mehanizama izvještavanja. Povjerljivi mehanizmi
izvješćivanja osoblju pokazuju da je osiguratelj netolerantan na prijevaru.
Neki osiguratelji imaju politiku objavljivanja podataka o mogućoj prijevari ili drugom nezakonitom
ponašanju. Izlaganje i prijavljivanje prijevara i zlostavljanja koje je počinio član uprave, viši menadžer ili
drugi član osoblja može biti dragocjen izvor informacija za upravljanje internom prijevarom.
Zapisnik sa razgovora kada član uprave, viši menadžer ili drugi član osoblja napustio osiguratelja može
pružiti korisne informacije za suzbijanje prijevara.

19
Dodatak - Primjeri i slučajevi (navodne) interne prijevare u osiguranju
Unutarnja prijevara uključuje širok raspon aktivnosti koje se razlikuju od neposredne krađe, pribavljanja
imovine obmanom, kršenja sigurnosti podataka, kršenja povjerljivosti i zavjere, do pokušaja da se
prevarom postignu novčane prednosti. Lažne i pravilne aktivnosti često se miješaju i otežavaju
identifikaciju unutarnjih prijevara.
Krađa ili zlouporaba podataka za upotrebu u prijevari identiteta i lažnog predstavljanja visoko su na
popisu. Ostale vrste unutarnjih prijevara uključuju:
 protupravno prisvajanje sredstava
 lažno financijsko izvještavanje
 krađa čekova
 nadjačavajuće odluke o odbijanju kako bi se otvorili računi za obitelj i prijatelje
 naduvavanje zahtjeva za troškovima / preko naplate
 plaćati lažne (ili napuhane) račune, ili samostalno pripremljene ili dobivene tajnim dogovorom s
dobavljačima
 omogućavajući kupcima posebne cijene ili povlastice ili pružajući posao favoriziranim
dobavljačima za povratne napade
 krivotvorenje potpisa
 uklanjanje novca s računa kupaca
 krivotvorenje dokumenata
 prodaju imovine osiguravatelja ispod njihove stvarne vrijednosti u zamjenu za plaćanje.
Neki tipični slučajevi unutarnjih prijevara do kojih je došlo ili bi se moglo dogoditi kod osiguravatelja
uključuju sljedeće:

Slučaj 1 - Lažna povijest zaposlenja

Prijava za zapošljavanje sadrži značajne neistine. Podnositelj zahtjeva tvrdi da se upravo vratio u UK
nakon godinu dana putovanja u inozemstvo. Istraga otkriva da je zaposlenik radio u Velikoj Britaniji
tijekom prethodnih 12 mjeseci i da je otpušten zbog prijevare. Drugi primjeri mogu biti uključivanje
kvalifikacija koje se ne drže, lažna radna mjesta, lažna referenca ili uporaba lažnog identiteta.
Slučaj 2 - Falsificiranje zahtjeva
Zaposlenika osiguranja iz Velike Britanije prevario je zaposlenik za iznos od 1,5 milijuna funti. To je
uključivalo napuhavanje vrijednosti zahtjeva koji se podnose tvrtki i uklanjanje viška.
Slučaj 3 - krađa informacija
Zaposlenik izvještava da je vidio drugog zaposlenika koji ispisuje povjerljive podatke o klijentima i
stavlja ga u vreću. Istraga otkriva da je zaposlenom ponuđen novac za informacije dok su jednog dana
bili na ručku u uniformi tvrtke.
Slučaj 4 - Prevara o intelektualnom vlasništvu; Računalni tehničar dobiva sedam godina zatvora zbog
krađe
Gospođica T. bila je tehničar za unos podataka u računalo za osiguravatelja. Koristila je svoju poziciju
za naredbu izdavanja 42 nacrta zahtjeva, ukupno u iznosu od više od 207.000 dolara. Oni su naknadno
računalno poslani od osiguravatelja T.-u na tri odvojene adrese. Uhićena je i optužena.
Slučaj 5 - Nadzornik potraživanja proglašen krivim za krađu
G. S. proglašen je krivim za krađu zbog plaćanja fiktivnih potraživanja nepostojećim osobama.
Gospodin S je stvarao podnositelje zahtjeva, proizvodio potraživanja, odobravao plaćanja i pregovarao
o nacrtima tvrtki uz pomoć nećakinje, prodavača u lokalnom udruženju za štednju i zajam. G. S. bi
nazvao svoju nećakinju svaki put kad je radio plan do točke izdavanja nacrta i rekao joj da će se
podnositelj zahtjeva uskoro naći i zamoliti je za pomoć u unovčenju nacrta.
Slučaj 6 - Uhićen upravitelj ureda
G. P. je bio zaposlen kao ured menadžera u jednoj osiguravajućoj tvrtki. Uhićen je i optužen za krađu
97.055 dolara, koja je trebala biti proslijeđena osiguravajućem društvu. Tvrtka koja je potpisala ugovor

20
bila je generalni zastupnik za osiguravajuće društvo.

2.5 PRIJEVARA UGOVARATELJA OSIGURANJA I FAKTORI PRIJEVARA

2.5.1 Prijevara vlasnika osiguranja i rizik prijevara

Kao dio upravljanja operativnim rizikom, osiguratelji bi trebali razmotriti potencijal za financijski gubitak i
rizik reputacije koji proizlaze iz prijevara s vlasnicima polica i prijevara s tvrdnjama. Teški slučajevi
mogu potencijalno pogurati ekonomsku propast osiguratelja.
Prevare od strane vlasnika police mogu se počiniti na početku ugovora o osiguranju, za vrijeme
ugovora o osiguranju ili kada se zahtijeva plaćanje naknada. Prevaru za odštetni zahtjev mogu počiniti i
treće strane koje su uključene u namirenje potraživanja. Na primjer, liječnici mogu zatražiti medicinske
usluge koje nisu pružene ili bi inženjeri mogli povećati troškove popravka.
Osiguranik može namjerno uskratiti ili pružiti netočne podatke, na primjer, odbijanje pokrića od strane
drugih osiguravatelja ili pozadinu potraživanja. To predstavlja ozbiljan rizik za osiguravatelje, koji možda
nisu imali pokriće ili koji bi im osigurali pokriće pod drugačijim uvjetima (viša premija ili veće
zadržavanje) da su bili u posjedu tih informacija.
Primjeri prijevara o štetama mogu imati bilo koju od sljedećih značajki:
 izvještavanje i potraživanje fiktivne štete ili gubitka
 pretjerivanje štete ili gubitka koje pokriva osiguranje
 lažno predstavljanje činjenice da bi se stvorio izgled incidenta koji je pokriven policom
 pogrešno predstavljanje oštećene strane od strane prevaranta
 organiziranje pojave incidenata koji uzrokuju štetu ili gubitak koji se pokrivaju u politici.
Prevara u vezi sa zahtjevima mogla bi se dogoditi u kombinaciji s drugim vrstama prijevara, kao što je
prijevara identiteta. Na primjer, bilo je slučajeva medicinskog liječenja ljudi koji koriste identitet drugih
koji su osigurani od troškova medicinskog tretmana.
Uspostavljajući najprikladnije politike, postupke i kontrole, osiguratelji procjenjuju koristi i troškove
sprečavanja i otkrivanja prijevara, ali trebaju:
 shvatit da iako je lakoća i brzina prihvaćanja i namirenja potraživanja iz marketinške
perspektive poželjna, to može rezultirati većim rizikom prijevare. Taj se rizik može umanjiti
odgovarajućim politikama, postupcima i kontrolama protiv prevare.
 razmotri njihovu moralnu i etičku odgovornost za sprečavanje prijevara i promicanje integriteta
osiguranja.
 prepoznaju da prijevara utječe na njihov ugled - potrošači mogu pretpostaviti da je prijevara
povezana s drugim kriminalnim aktivnostima i očekuju da će visoka učestalost prijevara dovesti
do većih premija ili mogućeg neplaćanja zahtjeva.
 prepoznati, spriječiti i otkriti vrste prijevara na koje bi trebalo obratiti posebnu pažnju jer prijete
interesima osiguranika ili drugih trećih strana, primjerice, prijevare organizirane kriminalne
bande koje čine složene i opsežne prevare i prijevare za koje su potrebne druge kriminalne
radnje, poput inscenirane automobilske nesreće.

Dodatak Slučajevi (navodne) prijevare u osiguranju

Pretjerana šteta ili gubitak

Slučaj 1 - Doplata za popravak štete
Izvještaj koji je objavio kalifornijski ured za popravak automobila 2002. godine pokazao je da je od
preko 500 vozila pregledanih nakon popravka, više od 40% računa uključivalo troškove za nikad
obavljen rad ili za dijelove koji nisu korišteni. Prosječna preplata iznosila je 586 USD (što je jedna
šestina prosječnog zahtjeva za osiguranje automobila nakon nezgode).
Evidentiranje pojave incidenata

21
Slučaj 2 - Organiziranje prometnih nesreća od strane kriminalnih bandi
Automobilske nesreće koje organiziraju kriminalne bande koštaju osiguravatelje milione britanskih funti
svake godine.
U jednom primjeru, zločinačka će skupina organizirati nesreću za prevaranta u iznosu od 500 funti,
često na kružnom toku, u koji je sudjelovao nevin vozač. Jedan od kriminalaca upotrijebit će lične
dokumente prevaranta za lažno predstavljanje. Prevarant će naknadno podnijeti zahtjev za osiguranje.
Zločinačka skupina također bi pružila lažno medicinsko izvješće za tvrdnju o bičevanju. Očigledno,
prosječna isplata u insceniranoj nesreći iznosila je 3.000 funti, često uz zahtjev od 2.500 funti za štetu
od bičevanja.
U drugom primjeru, lažna automobilska nesreća mogla bi se organizirati za manje od 2000 funti. Dva
vozila koja se mogu voziti mogla bi se kupiti kako bi se sudarila za 1.000 funti. Za dodatnih 800 £,
kupac je mogao kupiti 500 £ cjelovitog osiguranja i još 300 € pokrića treće strane. Nakon postavljanja
lažnog sudara, svi sudionici mogli su zatražiti 2.500 funti za ozljede od udaraca i 5000 funti za otpisane
automobile, lažni najam automobila i gubitak zarade. Na taj način prevaranti bi mogli naplatiti tužbu od
26.000 funti.
Ured za prijevaru osiguranja procjenjuje da košta osiguravatelje između 48 milijuna i 200 milijuna funti
godišnje. Očigledno je da je stopa uspješnosti za kriminalce visoka jer policijske vlasti nemaju dovoljno
vremena za istragu.
3. slučaj - postavljanje prometne nesreće nakon ilegalnih utrka
Novi automobil pod sveobuhvatnim motornim poklopcem koristi se u ilegalnim trkačkim automobilima,
koji svoju vrijednost brzo umanjuje. Osiguranik osigurava prometnu nesreću u prisustvu neovisnih
svjedoka. Potom bi od osiguravatelja tražio odštetu za štetu na svom automobilu.
Izvještavanje i potraživanje fiktivne štete ili gubitka
Slučaj 4 - Lažne krađe mobilnih telefona
U Velikoj Britaniji policija primi 160 lažnih prijava krađa mobilnih telefona mjesečno, što košta milijun
funti godišnje. Nacionalna jedinica za kriminal mobilne telefonije procjenjuje da je između 15-20 posto
prijava krađa mobilnih telefona u Velikoj Britaniji lažno. Policija sumnja da lažne tvrdnje ponekad potiču
beskrupulozno osoblje trgovine mobitela koje traži dodatnu proviziju. Ponekad će neko ko je izgubio
telefon lažno prijaviti da je ukraden kako bi mogao zatražiti svoje osiguranje. Ljudi misle da ne rade
ništa loše u laganju policije i osiguratelja.
Slučaj 5 - lažna krađa kruzera
Muškarca je policija optužila za krađu svoje jahte od 39 stopa, a optužena je za prijevaru u osiguranju,
neovlašteno diranje ili izmišljanje fizičkih dokaza, krađu obmanom i lažne prijave policiji.
Vlasti tvrde da je T.L. krivotvorio krađu svog kruzera iz marine.
Čamac je pronađen kasnije u L. Yacht Clubu u E., Ohio. Nedostajala su televizija s ravnim ekranom,
stolić u kabini, sidro i veliki komad tepiha, stoji u kaznenoj prijavi.
Medicinska prijevara

Slučaj 6 - zahtjevi za pružene usluge

G. W., licenciranog kiropraktičara, Općinski državni odvjetnik u Pensilvaniji optužio je u četvrtak za
nepropisnu naplatu državnog Medicaid sustava za fizikalne terapije koje nisu nadzirale liječnik ili
licencirani fizikalni terapeut, izvijestila je policija.
G. G. W. navodno je dozvoljavao pacijentima da koriste teretanu za „fizikalnu terapiju“ bez pomoći ili
upute liječnika koji ima dozvolu. Naplatio je državni Medicaid sustav, iako zakon zahtijeva izravan
nadzor licenciranog fizikalnog terapeuta ili liječnika, navodi se u žalbi.
Žena kojoj je sklopljen ugovor o medicinskoj naplati za ured, zabrinula se kad je u uredu L. primijetila da
u uredu L. nema nadzora i "mjehurića za mjerenje krvnog tlaka, vage, stetoskopa ili medicinskog
otpada". Žena nije htjela plaćati medicinske troškove dok se sesija fizikalne terapije nije pravilno
nadzirala, navodi se u žalbi.
G. G. W. optužen je za devet kaznenih djela. Suočava se s više od 20 godina zatvora i gotovo 200 000

22
dolara kazne
Slučaj 7 - pogrešno kodiranje
Žrtva u ovom slučaju je američka tvrtka Fortune 500 koja upravlja samofinancirajućim zdravstvenim
planom za svoje zaposlenike. Planom upravlja vanjsko zdravstveno osiguravajuće društvo kojem su
podneseni zahtjevi.
Počinioci prevare uključuju dvije osobe koje rade u zdravstvenoj klinici u Kaliforniji (jer se događa da su
te dvije osobe imale „evidenciju“ prijevara s vrijednosnim papirima i zbog seksualnog kršenja s više
pacijenata). Pored navedenog, u prevaru je bilo uključeno i oko šest kirurga i laboratorija.
Prvo se pokazalo kada je jedan zaposlenik izvijestio da je neobično velik broj zaposlenika kozmetičkih
operacija (koje nisu obuhvaćene planom) koje su se izvodile na teret zdravstvenog plana tvrtke. Na to
je utjecalo pogrešno kodiranje, rezervirajući operaciju kao "uklanjanje bolnog ožiljnog tkiva", kada je
operacija zapravo bila "zatezanje trbuha" ili "liposukcija".
Tijekom tri godine lažnog poslovanja preko milijun američkih dolara isplaćeno je poliklinici.
Tvrdnje prijevare u vezi s pranjem novca
Slučaj 8 - podmetanje sindikata protiv droga
Sindikat baruna za drogu kupio je tvornicu za rafineriju zlata na Floridi, osigurao je Lloyds ', i dijelom je
spalio kako bi oprao "prljave" novce.
Zahtjevi za financiranje terorizma
Slučaj 9 - Politike osiguranja za podršku terorizmu
2004. godine studenti i braća Yasser Abu S. i Ismail Abu S. regrutovani su za članove terorističke
organizacije. Yasser Abu S. je očito trebao zakazati samoubilački bombaški napad u Iraku. Osumnjičeni
su navodno zaradili prijevarom životnog osiguranja radi međunarodnog terorizma. Dužnosnici su rekli
kako su pokušali prikupiti novac izvlačenjem polise životnog osiguranja od 800.000 eura na Yasser, koji
je namjeravao lažirati fatalnu prometnu nesreću i novac upotrijebiti u terorističke svrhe. Optuženi su za
10 točaka prijevare i 23 točke za pokušaj prevare.
Različite vrste prijevara prijavljene putem "varalice"
Slučaj 10 - Cheat line 'pretvara tablice u conmen
Udruženje britanskih osiguravatelja (ABI) koje je uspostavilo "liniju za varanje" izvijestilo je o naglom
porastu broja ljudi koji prijavljuju lažna potraživanja od osiguranja i navelo da su ta izvješća
osigurateljima uštedjela milijune funti. Jedan osiguratelj procjenjuje da je uštedio 1,5 milijuna funti kao
rezultat informacija dobivenih s telefonske linije.
Trećina poziva odnosi se na osiguranje kućanstava, uglavnom izmišljene provale ili namjerne požare.
Još jedna trećina uključuje prometne nesreće. Oko 17 posto odnosi se na lažne tvrdnje o osobnim
nesrećama, a jedan od 10 pozivatelja obavještava tvrtke o sumnjivim komercijalnim zahtjevima.
U jednom slučaju odbijen je zahtjev od 60.000 funti za otpisani Ferrari kada je netko prijavio da se
nesreća dogodila na skupu.
Prevara treće strane koja je uključena u namirenje zahtjeva
Slučaj 11 - Nezavisni namještač uhićen u shemi shawnown-u
G. B., neovisni prilagodnik, angažiran od strane osiguravatelja za provođenje inventara u maloprodajnoj
trgovini, nakon što je trgovina propala. Vlasnik trgovine, koji je surađivao u istrazi, prijavio je gubitak od
33.599 dolara svom osiguravatelju. Istražitelji su elektroničkim putem nadgledali razgovore vlasnika i
gospodina B, pri čemu je gospodin B. izjavio da je smatrao da je gubitak mnogo niži od prijavljenog, ali
je ponudio da "napuhaju" svoj inventar zauzvrat za 7%. B. je pristao na gotovinsko plaćanje u iznosu od
2.000 dolara. Kad je gospodin B. čuo da je vlasnik prihvatio plaćanje, on je stavljen u pritvor.

2.5.2. Prijevara vlasnika osiguranja i tvrdnja o odvraćanju i sprečavanju prijevara

51. Prevara vlasnika osiguranja i i sprečavanje prijevara započinju s odgovarajućim razvojem proizvoda
(provjera proizvoda) od strane osiguravatelja. Pri osmišljavanju novog osiguranja
osiguratelji moraju biti svjesni čimbenika povećanja rizika. Na primjer, osiguratelje mogu potaknuti

23
financijske poteškoće da izvrše krađu automobila ili podmetnu požar ako je odredbama ugovora o
osiguranju predviđena naknada na temelju zamjenska vrijednost umjesto trenutne vrijednosti ili "novo
za staro". Ovo bi moglo biti važno razmatranje prilikom odlučivanja o ugovornim uvjetima police.
Osiguratelji također mogu razmotriti ponudu pravila s uslugama zamjene šteta. U tim se pravilima
gubitak nadoknađuje u naturi umjesto naknade u novcu.
To ne znači da se ovi izrazi ne bi trebali upotrebljavati, ali osiguratelji trebaju biti svjesni da mogu
povećati rizik prijevare i osigurati primjerenu kontrolu za ublažavanje tih rizika.
Osiguratelji trebaju procijeniti urođeni rizik prijevara postojećih proizvoda osiguranja. U ocjenjivanje
osiguravatelja trebaju uključiti one koji imaju odgovarajuću stručnost, na primjer, stručnjake za prevare
ili podmirivače zahtjeva.
Osiguratelji trebaju uspostaviti odgovarajuću politiku prihvaćanja klijenta i u tu svrhu uzeti u obzir
sljedeće elemente:
 Dio politike prihvaćanja klijenta trebao bi uključivati kategorizaciju očekivanih kombinacija
proizvoda i klijenta.
 Za svaku kombinaciju treba biti jasno da li i pod kojim uvjetima klijent može biti prihvaćen i koje
mjere osiguravatelji trebaju poduzeti kako bi spriječili ili otkrili prijevaru.
 Kategorizaciju treba ocjenjivati povremeno. Dio ove evaluacije trebao bi sadržavati usporedbu
otkrivenih stopa prijevara s očekivanim postocima prijevara.
Osiguratelji trebaju uspostaviti odgovarajuće postupke prihvaćanja klijenta i razmotriti ih
u tu svrhu slijedeće elemente:
 Neočekivane kombinacije proizvoda i klijenta trebale bi dobiti posebnu pozornost.
 Klijenta treba identificirati i potvrditi identitet.
Pristupi koji se koriste za prihvaćanje klijenta uključuju:
 korištenje profesionalne prosudbe temeljene na iskustvu
 provjera popisa crvene zastave (Potencijalni osiguratelji i zahtjevi za prijevaru - crvene zastave
su uključene u Dodatak)
 provođenje recenzija
 provjera unutarnjih i / ili vanjskih baza podataka.
Postupci trebaju uključivati jasne kriterije koji ukazuju koji pristupi treba koristiti za svaku kombinaciju
proizvod-klijent. Učinkovitost postupka prihvaćanja klijenta i stopa uspjeha u prevenciji prijevara mogu
se povećati korištenjem automatiziranih sredstava za provjeru podataka klijenta na internim i / ili
vanjskim bazama podataka i na popisima crvenih zastava. To treba uzeti u obzir pri odlučivanju o
stupnju automatizacije u postupcima prihvaćanja klijenta.
Neki osiguratelji delegiraju svoje postupke provjere i procjene rizika posredniku. Ipak, oni zadržavaju
krajnju odgovornost. Kao rezultat:
 Osiguratelji trebaju uspostaviti i provoditi politiku o prepoznavanju i provjeri klijenta i procjeni
rizika od strane posrednika.
 Uvjeti poslovanja s posrednicima trebaju biti u skladu s ovom politikom.
 Osiguratelji trebaju pratiti poštivanje ovih uvjeta od strane posrednika.
 Osiguratelji trebaju imati pristup podacima za identifikaciju i provjeru koji se odnose na procjenu
rizika klijenata.
Osiguratelji trebaju skrenuti pozornost svojih osiguranika i / ili korisnika na svoje
dužnosti prilikom sklapanja osiguranja ili prijavljivanja gubitka. Primjeri uključuju:
 minimiziranje gubitaka
 pravodobno izvještavati o zahtjevima
 surađivati u istrazi nakon zahtjeva, osiguravajući osiguravateljima sve relevantne informacije i,
posebno, kopije službenih dokumenata o šteti (nezgoda, gubitak, itd.) pravodobno
 ovlastiti osiguravatelje da izvrše potrebne inspekcije i procjene razmjera štete prije bilo kakvih
popravaka ili zamjena.

24
Osiguratelji trebaju informirati i potencijalne klijente i postojeće klijente o svojoj borbi protiv prijevara
Osiguratelji trebaju razmotriti uključivanje u ugovore o osiguranju i u druge relevantne dokumente (na
primjer, obrazac za štete) odredbe kojima se osiguravatelju osiguranja, podnositelju zahtjeva i korisniku
svjesne posljedica podnošenja lažne izjave ili nepotpune izjave. Na primjer, oni bi mogli biti krivično
gonjeni ili odbiti osiguravatelja. Ako se informacije dobivaju usmeno (na primjer, licem u susret
sastancima ili telefonskim razgovorima), vlasnici osiguranja, podnositelji zahtjeva i / ili korisnici trebaju
se na isti način obavijestiti o posljedicama davanja lažne ili nepotpune izjave.
Osiguratelji trebaju uzeti u obzir kvalitetu i ugled trećih strana - poput liječnika, uslužnih inženjera i
izvođača radova - koji se koriste za nadoknadu, nadoknadu ili popravljanje gubitka ili štete. Treba uzeti
u obzir korištenje pouzdanih trećih strana čije osiguravajuće poslovanje i poslovne prakse mogu
provjeriti osiguratelji.

2.5.3 Prevara vlasnika osiguranja i otkrivanje prijevara

Osiguratelji trebaju biti svjesni rizika da klijent može pružiti netočne ili nepotpune podatke radi dobivanja
niže premije ili većeg pokrića. Treba razviti i primijeniti odgovarajuće politike, postupke i kontrole
primjerene profilu rizika prijevare kombinacije proizvoda i klijenta kako bi se otkrile netočne i / ili
nepotpune informacije pri rukovanju aplikacijama novih klijenata ili postojećih klijenata za nove
proizvode. Ove politike, postupci i kontrole mogu uključivati procjenu kompatibilnosti karakteristika
osiguranika i osiguranih događaja.
Osiguratelji trebaju uspostaviti postupke procjene štete. Prilikom rješavanja zahtjeva, osiguratelji trebaju
procijeniti rizik prijevare štete.
Postupci i kontrole za ocjenu zahtjeva mogu uključivati:
 koristiti profesionalnu prosudbu na temelju iskustva
 provjeravanje crvenih popisa zastava
 provođenje stručnih pregleda
 provjera internih i / ili vanjskih baza podataka ili drugih izvora , pomoću IT alata, poput analize
glasovnog stresa, vađenja podataka, neuronskih mreža i alata za provjeru autentičnosti
dokumenata
 intervjuiranje podnositelja zahtjeva
 provođenje posebnih istraga.
Postupci i kontrole trebaju uključivati jasne kriterije koji pomažu ocjenjivaču zahtjeva da utvrdi koji
metod procjene treba koristiti. Učinkovitost i učinkovitost postupka ocjenjivanja zahtjeva i stopa
uspješnosti otkrivanja prijevara mogu se povećati korištenjem automatiziranih sredstava za provjeru
zahtjeva prema internim i / ili vanjskim bazama podataka i na popisima crvenih zastava. Osiguratelji to
trebaju uzeti u obzir pri odlučivanju o stupnju automatizacije u postupcima procjene štete.
Osiguratelji trebaju uzeti u obzir da operativni ciljevi za učinkovitost prihvaćanja klijenta i postupci
ocjenjivanja štete mogu spriječiti otkrivanje prijevara. Poželjno je da se operativni ciljevi kombiniraju s
ciljevima otkrivanja prijevara.
Osiguratelji koji koriste ispravljatelje šteta ili posrednici za ocjenu šteta morat će utvrditi njihovu
kompetenciju i kvalifikacije.
Osiguratelji trebaju uspostaviti i održavati vlastitu bazu podataka o nezgodama. Baza podataka
sadržavat će imena (bivših) osiguranika, podnositelja zahtjeva, korisnika ili trećih strana koji bi
potencijalno mogli pokušati prevariti osiguravatelje.

2.6. POSREDNIČKA PRIJEVARA

25
2.6.1. Posrednički rizik prijevara

Posrednici u osiguranju - neovisni ili na neki drugi način - važni su za distribuciju, ugovora o
osiguravanju i obradu šteta i podmirenje. Posrednici mogu voditi evidenciju klijenata osiguravatelja.
Posrednici su, dakle, uključeni u neke od najvažnijih procesa i transakcija osiguravatelja i ključni su u
operativnom i osiguranju rizika od prijevara osiguravatelja.
Posrednici sjede u položaju povjerenja između kupaca osiguranja i osiguratelja. Ako povjerenje čini
osnovni element svake transakcije, postoji opasnost da se to povjerenje zloupotrijebi.
Primjeri umiješanosti posrednika u prijevaru uključuju:
 zadržavanje premija prikupljenih od osiguranika do prijave po zahtjevu
 Osigurati nepostojeće osiguranike dok plaćaju prvu premiju, naplaćuju proviziju i poništavaju
osiguranje tako što će prestati daljnja plaćanja premije
 prepirka s osiguranicima za počinjenje prijevare u slučaju štete ili druge vrste prijevare, na
primjer, prikrivanje transakcija pružanjem lažnih podataka osiguravatelju.
Tipični znakovi upozorenja za posredničku prijevaru uključuju gdje:
 posrednik traži plaćanje provizije odmah ili plaćanje provizije unaprijed
 osiguranik / osiguranik živi izvan regije u kojoj posrednik posluje
 posrednik ima mali portfelj, ali visoke osigurane iznose
 primljene premije i plaćene provizije su iznad ili ispod industrijske norme za vrstu police
 od osiguranika se traži da izvrši plaćanja putem posrednika, ako je to neuobičajena poslovna
praksa
 osiguranika i posrednika zastupa ista osoba
 postoji osobni ili drugi bliski odnos između klijenta i posrednika
 postoje neočekivani događaji ili rezultati poput:
 visok omjer potraživanja
 povećanje proizvodnje koje je iznimna ili bez očiglednog razloga
 visoka razina ranih otkazivanja ili predaja
 visok broj nerešenih zahtjeva
 portfelj posrednika ima (relativno) visok broj polica osiguranja za koje je provizija veća od prve
premije s dospjelim plaćanjem premije
 plaćanje ubrzo nakon početka (posebno životno osiguranje)
 velika količina poslova s nerazmjernim brojem osiguranika visokog rizika, na primjer, starijih
osoba
 posrednik često mijenja adresu ili ime
 česte su promjene u kontroli ili vlasništvu posrednika
 postoji niz prigovora ili regulatornih upita
 posrednik je u financijskoj nevolji
 posrednik je uključen u neovlašteno poslovanje trećih strana
 čini se da posrednik krije politike
 posrednik inzistira na korištenju određenih prilagoditelja gubitaka i / ili izvođača za popravke.

Dodatak - Potencijalni osiguravatelji i pokazatelji prijevare - crvene zastave

Crvena zastava pokazatelj je koji sugerira potrebu za detaljnijim istraživanjem činjenica, događaja,
izjave ili zahtjeva. To može, posebno u kombinaciji s pojavom drugih crvenih zastava, ukazivati na
potencijalne prijevare.
Postojanje ovih znakova upozorenja ili pokazatelja ne znači da je do prijevare došlo ili će se dogoditi.
Ipak, osiguratelji trebaju paziti na ove upozoravajuće znakove ili pokazatelje, posebno kada se javlja
više od jednog.
Općenito

26
  Ponašanje podnositelja zahtjeva
 Podnositelj zahtjeva je agresivan kada se prijavljuje za polisu. Prilikom podnošenja zahtjeva
vrlo je zahtjevan i / ili inzistira na brzoj nagodbi.
 Podnositelj zahtjeva često se raspituje o napretku u rješavanju zahtjeva.
 Tužitelj prijeti da će dovesti odvjetnika ako se zahtjev ne riješi brzo.
 Podnositelj zahtjeva želi gotovinu.
 Da bi se zahtjev brzo riješio, podnositelj zahtjeva je spreman prihvatiti neizmirivo nagodbu.
 Podnositelj zahtjeva nije učinio ništa da spriječi ili ograniči štetu.
 Podnositelj zahtjeva ne želi surađivati za vrijeme obnove i / ili daje izbjegavajuće odgovore.
 Podnositelj zahtjeva vodi sve poslove osobno ili telefonom, izbjegavajući pisanu komunikaciju.
 Podnositelj zahtjeva ne želi da drugi ljudi, na primjer, obitelj, prijatelji i susjedi, znaju što se
dogodilo.
 Podnositelj zahtjeva daje nedosljedne izjave policiji, stručnjacima i trećim stranama.
 Osiguranik ima detaljno znanje o uvjetima osiguranja i postupku podnošenja zahtjeva.
 Osiguranik je provjerio osiguranje osiguranja malo prije prijavljenog događaja.
 Imatelj police ima nekoliko polica s istim osiguranim objektom i pokrićem.
 Osiguranik zahtijeva da se uplata izvrši na različitim računima.
 Osiguranik mijenja adresu, bankovne ili telefonske podatke neposredno prije podnošenja
zahtjeva.
 Tužitelj zahtjeva da se uplata izvrši trećoj osobi.
 Podnositelj zahtjeva bez odgovarajućeg razloga insistira na korištenju određenih ugovarača,
inženjera ili liječnika ili želi koristiti rodbinu.
 Način podnošenja zahtjeva je izvanredan (na primjer, podnositelj zahtjeva je koristio odvjetnika
ili tražio stručni savjet u prijavi zahtjeva).
 Osiguranik često mijenja osiguravatelja.
 Osiguraniku je odbijeno osiguranje prije i nije spomenuo to prilikom prijave za osiguranje.
 Ugovaratelj osiguranja inzistira na promjeni uvjeta.
Dokumenti
 Podnositelj zahtjeva nije u mogućnosti pružiti dokumentarne dokaze za velike gubitke, poput
primitaka ili fotografija (a manji su gubici dokumentirani).
 Dokumenti, na primjer, primici, nisu specifični ili se ime kupca popunjava kasnije. Dokumenti se
mijenjaju ili su nečitljivi.
 Izvorni dokumenti / potvrde nedostaju, pružaju se samo kopije.
 Nove potvrde (nisu naborane, vrlo čiste) daju se za stare događaje ili proizvode.
 Na raznim je primanjima različit rukopis.
 Datumi na dokumentima su čudni (na primjer, u vezi s praznicima, radnim vremenom itd.).
 Priznanice se daju od tvrtki koje ne postoje, prestale su s radom ili su nesolventne.
 Računi s različitim datumima imaju uzastopno brojanje.
 Valuta na stranim primicima nije navedena.
 Dostavlja se potvrda o "predračunu".
 Obrazac za prijavu nije u potpunosti ispunjen i / ili nije potpisan.
 Obrazac zahtjeva nije u potpunosti ispunjen i / ili nije potpisan.
 Izmjene su napravljene u obliku zahtjeva radi stvaranja izgleda prikrivanja.
 Velika je razlika između datuma prijema prijavnice i datuma početka obrade.
 Postoje nedosljednosti između obrasca prijave i obrasca zahtjeva.
 Postoje početne razlike u početnim zahtjevima vlasnika osiguranja ili dodatci na njih.
 Podršku dokumentaciji dostavljaju stranke povezane sa osiguranikom ili tužiteljem.
 Izvješća liječnika ili drugih (na primjer policijskih tijela) nisu konzistentna.

27
  Dokumentacija iz stranih zemalja odstupa od očekivanog formata ili sadržaja (na primjer,
upotreba netočnog jezika).
Karakteristike gubitaka
 Zahtjev se podnosi ili ubrzo nakon što pokriće stupi na snagu, ili neposredno prije prestanka
pokrića ili ubrzo nakon povećanja pokrića ili promjene odredbi ugovora.
 Gubitak nastaje neposredno nakon plaćanja dugovanja.
 Do štete je došlo u razdoblju privremene zaštite.
 Gubitak nije prijavljen u inozemstvu gdje se dogodio.
 Postoje nedosljednosti između osiguranih iznosa i karakteristika (na primjer, starosti,
zanimanja) ili životnog stila osiguranika.
 Stvarni gubitak je daleko veći od prvog prijavljenog gubitka.
 Zatraženi gubitak je malo ispod praga koji uzrokuje dodatne provjere od strane osiguravatelja.
 Osigurana kamata je upitna.
Karakteristike podnositelja zahtjeva
 Financijska situacija osiguranika je loša.
 Osiguranik živi na poznatom području prijevara.
 Vlasnik osiguranja ili podnositelj zahtjeva ima odnos prema poznatim prevarantima ili
kriminalcima.
 Obiteljska situacija osiguranika je teška (na primjer, nedavno razvedeni).
 Profesionalna situacija osiguranika je neuobičajena i / ili teška (na primjer, nezaposlen je ili
samozaposleni, frustriran je poslom, suočen je s disciplinskom mjerom i / ili opozivom
profesionalnog licenciranja, sezonskim radnikom u kojem dolazi aktivna sezona rada zatvoriti ili
zaposliti u industriji ili kompaniji koja je otpuštena ili smanjena).
 Podnositelj zahtjeva koristi poštanski ured ili hotel kao svoju adresu, puno se preselio, dao
lažnu adresu ili njegov / njen telefonski broj ne odgovara adresi.
 Osiguranik je partner podnositelja zahtjeva.
 Podnositelj zahtjeva ima lošu povijest potraživanja.
 Između zahtjeva postoji određena veza.
 Identitet osiguranika, osiguranika ili korisnika ne može se utvrditi.
 Osiguranik često iznosi velika potraživanja.
 Osiguranik neće otkriti svoju povijest potraživanja (s drugim osigurateljima).
 Tužitelj tvrdi da plaćanje treba premašiti vrijednost oštećene robe.
 Zahtjeve podnosi treća osoba bez odgovarajuće punomoći.
 Nije moguće kontaktirati podnositelja zahtjeva normalnim kanalima.
Imovinska potraživanja (uključujući prijevare u slučaju katastrofe)
Velika katastrofa pruža idealnu priliku za prevarante. Resursi osiguratelja rastežu zbog velikog broja
potraživanja tako da nisu u mogućnosti procijeniti štete toliko detaljno kao što bi to obično činili.
 Gubici se loše uklapaju u osobine osiguranika, poput prebivališta, zanimanja, prihoda i / ili stila
života.
 Ukradena je velika količina gotovine.
 Prema podnositelju zahtjeva, stavke osiguranih potraživanja bile su nove.
 Predmeti na koje se polaže pravo su (u osnovi) prekomjerno osigurani.
 Ne pruža se policijsko izvješće u slučajevima kada biste ih očekivali.
 Osiguranik ne može adekvatno opisati gubitke.
 U preliminarnim fazama zahtjeva, osiguranik daje vrlo detaljan opis imovine ili ima detaljan foto
izvještaj.
 Podešavanje gubitaka ne može / ne može ispitati oštećene predmete.
 Postoje neobjašnjive razlike između traženih gubitaka i nalaza u policijskom izvješću.

28
 Predmeti osiguranika rasprodani su.
 Osigurana tvrtka ima planove širenja.
 Osigurani predmeti bili su u lošem stanju.
 Redoslijed popisa imovine koji je podnio tužitelj potpuno je isti kao u izvješću korektora
gubitka / inspektora potraživanja.
 Tijekom požara ili druge katastrofe nisu pogođene susjedne zgrade.
 Slučajna odsutnost osiguranika, obitelji ili kućnog ljubimca u trenutku požara sumnjiva je.
 Detaljna istraga jasno pokazuje da nijedna sentimentalna roba (poput albuma s fotografijama)
ili obiteljski nasljednici nisu izgubljeni ili oštećeni.
 Karakteristike gubitaka nisu kompatibilne sa sezonom u kojoj su nastali gubici.
 Ne postoje fizički dokazi o mjestu gdje su se nalazili teški predmeti (poput ureza u tepihu od
namještaja).
 Pronađeno je više izvora vatre.
 Podrijetlo požara je nepoznato ili upadljivo / sumnjivo.
 U slučaju požara nema dokaza o provali.
 U vrijeme požara zgrada je bila nezauzeta i bez nadzora.
 U vrijeme požara zgrada nije bila povezana s komunalnim uslugama.
 Požar nije alarmirao požar.
 Alarm za požar je "slučajno" isključen.
 Alarm za požar je uključen, ali su ga objekti blokirali.
 Požar se otkriva ubrzo nakon što su ljudi napustili zgradu.
 Krađa vozila i nezgode / oštećenja
 Ove se vrste prijevare obično događaju kada podnositelj zahtjeva pretjeruje u automobilu i / ili
svojim ozljedama, u potpunosti izmišlja zahtjeve ili kreira nesreću.
 Tužbeni zahtjev uključuje žrtve bez vlastitog osiguranja od štete i / ili one koji bi bili izloženi
riziku ako se utvrde da je kriv.
 Jedna od dotičnih osoba prijavljuje sumnju na namještanje.
 Osiguranik je prije bio uključen u nesreće, u sličnim okolnostima i / ili s istim odvjetnikom.
 Osiguranik (pre) lako pristaje prihvatiti krivicu.
 Postoje neslaganja u računu podnositelja zahtjeva (na primjer, tko je vozio i koje je krajnje
odredište).
 Nakon nesreće sa znatnom štetom, nisu pozvane policijske i / ili hitne službe.
 Nakon nesreće sa znatnom štetom, nije podnesena tužba za naknadu štete.
 Putnici jednog od uključenih vozila nisu imali međusobne osobne odnose.
 Postoji veza između uključenih ljudi (na primjer, između putnika različitih vozila ili između
putnika i liječnika).
 Jedan od uključenih ljudi ima unajmljeni automobil.
 Vozač najma automobila lako prihvaća krivicu.
 Svjedok je vrlo kooperativan.
 Stari automobil naleti na novi automobil.
 Teška oštećenja nastaju bez sudara (na primjer, skretanje).
 Obje osobe koje su uključene su stranci iz iste zemlje.
 Postoji nekoliko vrlo sličnih svjedočenja ili upečatljivih razlika između svjedočenja.
 Postoje izvjesne sličnosti u prijavljenim ozljedama, u medicinskim izvještajima ili u servisnim
radnjama ili liječnicima.
 Šteta ne odgovara ozljedama (na primjer, malo fizičko oštećenje, ali teške osobne ozljede).
 Postoje nedosljednosti u oštećenjima automobila (jedan s manjim oštećenjima, a drugi s
velikim oštećenjima).

29
 Ozljede, poput glavobolje ili udaraca, ne mogu se objektivno promatrati.
 Na mjestu nesreće nema oznaka.
 Nesreća se dogodila na napuštenom mjestu.
 Podaci o zaposlenju podnositelja zahtjeva sumnjivi su.
 Podnositelj zahtjeva započeo je svoj posao malo prije nesreće.
 Došlo je do kašnjenja u podnošenju zahtjeva za nesreću.
 Datum promjene je preblizu datumu nesreće.
 Podnositelj zahtjeva ne želi da voditelj zahtjeva izravno kontaktira svog poslodavca.
 Automobil ima neobičan registarski broj.
 Upravo je registriran matični broj.
 Automobil je ukraden neposredno nakon završetka razdoblja "nove vrijednosti".
 Krađa automobila dogodila se tamo gdje su dijelovi potvrde o registraciji bili u automobilu ili su
izgubljeni prije krađe.
 Ključevi automobila nisu originalni.
 Postoji nejasna priča o upotrebi ključa.
 Alarm je uključen, ali nije radio.
 Ukradeni automobil vraćen je potpuno neoštećen (ili brave nisu oštećene).
 Ukradeni automobil se izvlači dragocjenostima / dokumentima.
 Postoji nedosljednost između dobnog ili socijalnog položaja osiguranika i vrste automobila.
Putovanja
 Rok osiguranja ne odgovara trajanju odmora.
 Osiguranje se kupuje samo za dane putovanja, a ne za boravak.
 Postoji nesklad između gubitka i životnog standarda ili količine prtljage podnositelja zahtjeva.
 Gubitak se prijavljuje dugo nakon putovanja.
Život
 Osiguranik umire u inozemstvu.
 Tijelo pokojnika nije pronađeno ili identificirano.
 (Originalna) smrtovnica nije dostupna.
 Uzrok smrti ili invalidnosti sumnjiv je.
 Tvrdnja o samoubojstvu ili kaznenom djelu pojavljuje se ubrzo nakon početka stvaranja polise.
 Odredbe o politici ili korisniku mijenjaju se neposredno prije smrti ili invaliditeta.
 Plaćanja se traže da se izvrše drugima, a ne osiguraniku, osiguraniku ili korisniku.
 Premija se plaća u gotovini.
 Premija se plaća u stranoj valuti ili s računa u stranoj banci.
 Postoji nedosljednost između osigurane visine i životnog standarda osiguranika.
 Velika je razlika u dobi između osiguranika i korisnika.
 Polisa se poništava ili se traži povrat premija nedugo nakon razdoblja zahlađenja.
 Aplikacija je malo ispod granice koja bi pokrenula detaljniji pregled aplikacije.
 Zahtjev za invaliditet nastaje neposredno nakon neplaćanja premije.
 Odnos između osiguranika, osiguranika i uplata premija nije jasan.
 Jedan osiguratelj ili korisnik osiguranja ima nekoliko pravila s različitim podacima adrese.
 Osiguranik prihvaća nepovoljne uvjete.
 Zahtjev za otkaz se ne potpisuje ili potpisuje neovlaštena osoba.
 Postoji nedosljednost između imena i broja računa korisnika.
 Rana predaja ili naplaćivanje polica, posebno ako su protiv nepovoljnih uvjeta (na primjer,
gubitak poreznih olakšica ili odbitak za troškove nastale od osiguravatelja).
 Korisnici se često mijenjaju.

30
  Uplate se vrše nepovezanim trećim stranama.
Transport
 Velika količina robe ukradena je s obzirom na raspoloživi vremenski okvir.
 Pakirana roba se spakira u veće količine, na primjer, na palete.
 Zagovornik je različit od podnositelja zahtjeva.
 Prijevoz je do krajnjeg odredišta koje nema tržište ili odgovarajuće pogone za preradu.
 U dosjeu postoje praznine.
 Roba koja se prevozi u zemlje u razvoju precijenjena je.
 Posrednici ne surađuju.
 Tahometar je oštećen ili nedostaje.
 Stranke u prometnom sektoru imaju lošu reputaciju.
 Težina mosta nije kalibrirana.
 Postoje nedosljednosti između osiguranog iznosa i tržišnih cijena.
 Postoje nedosljednosti između osiguranog volumena / težine i stvarne težine.
 Postoje nedosljednosti između osiguranog volumena / težine i vrste robe.
 Roba se isporučuje (kasnije) nakon krađe.
 Vozači se plaćaju po putovanju.
 Osiguranik se razlikuje od podnositelja zahtjeva za privremeno osiguranje.
 Dokumenti se pripremaju u hotelima i restoranima bez dovoljno nadzora.
Zdravstvo
 Koriste se nepravilni identifikacijski brojevi.
 Dijagnoza nije ispravna ili podešavač prima oprečna medicinska mišljenja od pružatelja usluga.
 Nije bilo komunikacije s hitnim službama.
 Propisi su izrezani ili izmijenjeni.
 Podnositelj zahtjeva ima više pravila o invalidnosti.
 Liječenje koje se pruža podnositelju zahtjeva nije u skladu s dijagnozom izvještaja.
 Podnositelj zahtjeva je uključen u aktivno zapošljavanje ili u fizički sport ili hobi, iako tvrdi da ga
invalidnost sprječava da se uključi u sjedeći posao.
 Datumi liječenja pojavljuju se praznicima ili drugim danima u kojima medicinske ustanove
obično ne vide pacijente.
 Podnositelj zahtjeva kasnije razvija dodatne ozljede koje su navodno povezane s početnom
ozljedom ili bolešću kad se čini da će zahtjev biti ukinut.
 Medicinska terminologija na dokumentima pogrešno je napisana ili zloupotrijebljena.
 Podnositelj zahtjeva često mijenja liječnike.
 Liječnik koji se nalazi u liječenju nije u istoj geografskoj regiji kao podnositelj zahtjeva.
 Specijalnost liječnika nije u skladu s dijagnozom.
 Bolest ili ozljeda podnositelja zahtjeva nastaju neposredno prije problema sa zapošljavanjem
(na primjer, disciplinska radnja, otpuštanje, otpuštanje, štrajk, otkaz ili smanjivanje veličine).

Najčešći primjer posredničke prijevare je kada posrednik uzima premiju od kupca i ne prosljeđuje je
osiguratelju što rezultira da nije na snazi osiguranje osiguranja (preusmjeravanje premije). To može biti
iz godine u godinu, posebno ako je posrednik delegirao ovlasti, tako da osiguranik nije svjestan
situacije dok ne podnese zahtjev.
Varijacija ovoga je kada posrednik napuhava premiju, prenoseći odgovarajući iznos osiguravatelju i
zadržava razliku, te zarađuje svaku proviziju dugujuću transakciju.
Drugi primjer je neobjavljivanje ili pogrešno predstavljanje rizika za smanjenje premije kako bi se
pobijedilo u poslovanju. Opet, osiguranik to otkriva tek kad se postavi zahtjev koji može biti i godinama
kasnije.

31
Te prevare mogu imati suptilne varijacije:
 Navodno pokriće ne postoji budući da je premije ukrao posrednik i da nisu proslijeđene
osiguravajućem osiguravatelju. Rezultat toga je navodno osiguranik izgubi svoj novac.
 Navodno pokriće postoji, ali premije je ukrao posrednik koji ima obvezujuća ovlaštenja. Rezultat
u ovom slučaju je navodno osiguranik koji bi bio pokriven zbog problema s navodnim
autoritetom, ali osiguratelj gubi jer mora osigurati pokriće za koje nije primljena premija.
 Navodno pokriće ne postoji kod osiguravajućeg osiguravajućeg društva ili je bilo postavljeno s
nestandardnim ili lažnim osiguravateljem. Osiguratelji tada nisu obuhvaćeni osigurateljem
navedenim u policijskoj dokumentaciji i stvarni osiguratelj ne može podmiriti zahtjeve.
 Navodno pokriće ne postoji i posrednik namjerava djelovati kao osiguratelj i platiti potraživanja.
Rezultat bi bio da bi neki osiguranici plaćali svoja potraživanja, a neki ne. Kako posredniku
ponestaje premije za isplatu potraživanja, tendencija je tražiti sve veći broj osiguranika za
pokriće gubitaka. Kad se shema napokon sruši, postoji veliki broj žrtava.

Do prijevare u vezi s posrednikom kod Komisije dolazi kada osiguravaju nepostojeći osiguranici dok
plaćaju prvu premiju osiguratelju, prikupljaju proviziju i poništavaju osiguranje tako što će prestati daljnja
plaćanja premije.
Također, posrednici mogu naplaćivati proviziju od osiguravatelja i istovremeno naplaćivati osiguraniku
konzultantsku naknadu (u nekim zemljama to bi bilo nezakonito).
Slučaj 1 - Provizije i „podmetanje ponuda“
Građansku tužbu podnio je njujorški glavni odvjetnik protiv M. Navod je bio da je M. godinama primao
isplate od osiguravatelja koja su bila pored prethodnih prodajnih provizija, takozvanih "kontingentnih
provizija" i da su se prikupljale lažne ponude ili citati. , koji možda nije bio konkurentan.
Pritužba se odnosi na internu komunikaciju u kojoj rukovoditelji razgovaraju o tome kako maksimizirati
M.-ove prihode i prihode osiguravatelja (bez obzira na interes klijenata). Primjer takve komunikacije
navodno je bila poruka: "Moramo poslovanje 2004. godine obraditi onim (osiguravateljima) koji imaju
vrhunske financijske mogućnosti, široko pokrivanje i najviše nam plaćaju".
Glavni osiguratelji imenovani su sudionicima u upravljanju i namještanju ponuda.
Prema prigovoru, M. je prikupio oko 800 milijuna američkih dolara za slučajne provizije u 2003.
Građanski prigovor pokušava zaustaviti upravljanje i krivotvorenje ponuda.
U siječnju 2005. M. je postigao sporazum o nagodbi s New Yorkom. Kao rezultat toga, tvrtka je provela
reforme radi rješavanja žalbe. Prema uvjetima sporazuma M. nije ni priznao ni demantirao navode iz
tužbe. M. je pristao odustati od potencijalne naknade i otkriti sve oblike naknade dobivene od
osiguratelja. Također, M. će pružiti sve citate i uvjete primljene od prijevoznika osiguranja i usvojiti
politiku osiguranja pridržavanja i provođenja tvrtke. Osnovan je i fond za naknadu klijentima. Međutim,
fond nije predstavljao novčanu kaznu ili kaznu.
Istraga podrazumijeva da samo postojanje nepredviđenih povjerenstava vodi u nedolično ponašanje.
Međutim, mnogi neovisni agenti i posrednici u osiguranju u SAD-u dobivaju nepredviđene provizije za
plasiranje kvalitetnog poslovanja s prijevoznicima bez navoda o nedoličnom ponašanju. Prema
odredbama nagodbe, M. nije novčano kažnjen ili kažnjen za primanje nepredviđenih provizija.
Važno je napomenuti da niti jedan regulator ili vladin dužnosnik nikada nije rekao ili ustanovio da su
kontingentne provizije same po sebi nezakonite ili nedopuštene. Zapravo je u svim njegovim naseljima
prijevoznika izričito dopušteno da i dalje vrše takva plaćanja. Uz to, niti jedan od stvarnih zahtjeva iz
prigovora ne uključuje plaćanje nepredviđenih provizija.
Slučaj 2 - Fiktivne procjene
Drugi se primjer odnosi na jednog od direktora posredničke tvrtke koji je namjerno pružio pogrešne
podatke o vrijednosti polica prema klijentima.
Taj je čovjek pružao investicijske usluge od 1997. godine do dvije posebne strukture u ime dva
američka poslovna partnera. Početni portfelj imao je oko 3,5 milijuna USD i 3 milijuna USD. Klijenti i
savjetnici u SAD-u tražili su ciljani rast od 12 - 15% p.a. Oni su se obvezali da će od tvrtki tražiti fiksno

32
anuitetno plaćanje od približno 300 tisuća dolara. Postoji dodatna struktura kojom također upravlja
posrednik koji je imao početno ulaganje od oko 600 tisuća USD.
Posrednik je uspio postići potreban rast glavnih portfelja u prvoj godini, ali nije uspio postići ciljeve iz
oko 1999. Umjesto da to prijavi klijentima, on je lažirao procjene u nadi da će se portfelji odbiti.
Ulaganja ne samo da nisu postigla ciljeve, već su zapravo pala na vrijednosti. Kapital se dalje
umanjivao anuitetnim isplatama koje se i dalje održavalo. Nastavio je davati lažne procjene tijekom
godina dok mu nije ponestalo ulaganja s kojima je isplatio anuitet klijentima u siječnju 2004. U tom je
trenutku o tome izvijestio svoje pravne savjetnike, koji su mu zauzvrat savjetovali da ga prijave.
nadzorniku.
Prema vlastitom priznanju, dulje je vrijeme davao lažne izvještaje o ulaganju. Nije iskoristio priliku da se
očisti dok ne bude jasno da se zataškavanje ne može nastaviti. Iako tvrdi da nije profitirao od
manipulacije investicijskim portfeljem, činjenica da je posrednik naplatio naknadu u iznosu od 0,5%
njihove (lažne) vrijednosti znači da je neizravno imao koristi.
Nije bilo nadzora savjetnika, koji je držao dosje klijenta zaključan i nije dozvoljavao nijednom
administrativnom osoblju ili drugom glavnom poslu da obrađuju spis prema proceduri.
Slučaj 3 - Ponovno poklopac
Provedena je istraga tvrtke u kojoj je navodno posrednik obnavljao police automobilskog osiguranja
kako bi automobilistima dao izgled osiguranja nakon što se već dogodila nesreća. U zamjenu za tu
ilegalnu aktivnost agent / posrednik
zahtijevao naknadu. U ovom slučaju nekim podnositeljima zahtjeva naplaćeno je i do 3.000 dolara za
zastarjelu policu. Istražena su brojna potraživanja od tri pogođena osiguravatelja.
Slučaj 4 - Lažni program osiguranja
Posrednik sa sjedištem u SAD-u prikupio je 3,8 milijuna dolara u nacionalnom programu lažnih
osiguranja. Posrednik je uhićen i optužen je po 63 tačke optužnice koje se odnose na prodaju tisuća
lažnih polica osiguranja širom SAD-a.
Slučaj 5 - Prevara protiv reosiguratelja
U ovom slučaju premija za reosiguranje bila je znatno manja nego što je osiguratelj cedije znao da će je
morati isplatiti kao potraživanje.
Do prijevare je došlo na tržištu reosiguranja od osobne nesreće tvrtke američke radničke kompenzacije.
Otkriveno je da na tržištu postoji nekolicina igrača, sa sjedištem prvenstveno u Londonu i Bermudama,
koji su bili spremni napisati ono što su znali da su bruto gubitci, čineći poslovanje oslanjajući se na
svoje reosiguranje radi ostvarivanja neto dobiti. Ova vrsta prekrivanja ne uključuje stvarnu procjenu
rizika i označava se kao arbitraža "ili" neto prepisivanje ". Sudac je opisao tržište kao igru prijenosa
paketa" i kao ekonomski neodrživo jer je svaki igrač prošao gubitak za svoje reosiguratelje koji su isto
učinili svojim reosigurateljima. Karakteristično za tržište je stvaranje spirale jer su gubici, umjesto da se
rasipaju vanjskim reosiguranjima, koncentrirani na određene osiguravatelje više u lancu. Tržište je
neizbježno završilo katastrofom, a gubici koji su pretrpljeni u vezi s ovom akcijom iznose 250 milijuna
dolara i rastu. Sud je zaključio da je tržište koje trguje gubicima ove vrste bilo ono na kojem nijedna
racionalna i poštena osoba ne bi sudjelovala da je razumio tržište i da nije objavljeno. Dokumentarni
dokazi pokazali su da je namjerno i lažno prikrivana prava priroda posla.
Uključivanje osiguravatelja
S. je dodijelio obvezujuće ovlasti njihovom osiguravajućem agentu E. u vrijeme kada je E. već
razgovarao s brokerima S. o korištenju obvezujućeg autoriteta za pisanje naknade Workers
Compenzacija. Otkriveno je da je, kada je S. odobrio vezivo E., priroda posla koju su E. underwriteri
namjeravali pisati bila lažno pogrešno predstavljena S. i da S. ni u jednom trenutku nije rekao pravu
prirodu posla koji piše E. Od 119 ugovora napisanih ispod obveznice, 112 ih je posredovalo S. Ti su
112 ugovora stvorili premije u iznosu od 25 milijuna dolara, ali gubici su iznosili više od 250 milijuna
dolara. E. osiguravatelj potvrdio je u svojim dokazima da je pisao ugovore u očekivanju da će moći
povratiti većinu gubitaka od reosiguratelja.
Također je utvrđeno da je S. znao da je E. prihvaćanje programa bilo nepošteno i kršilo E.-ove dužnosti

33
prema obvezujućem autoritetu, te da je S. stoga nepošteno pomagao E.-u u kršenju tih dužnosti. Sudac
je postupke S. i E. opisao kao: "kroniku obmane koja je natjerala osiguravatelje da se uključe u posao u
kojem nikada ne bi bili uključeni da im je posao pravilno objasnio".
Uključivanje reosiguratelja
Međutim, iako sudac nije S. pokazao nepošteno ponašanje u S.-u, ipak je utvrdio da je ponašanje
osiguranika u S.-u odgovorno za dogovaranje i nadzor obvezujućeg tijela: "palo znatno ispod onoga što
se moglo očekivati bilo kojeg nadležnog osiguravatelja; da nije postupio s tako grubom nepažnjom i
propadanjem dužnosti (što S.-ova unutarnja kontrola nije uspjela spriječiti), nepoštenost E. i S. istražila
bi se mnogo prije nego što je to bilo. " ., holding kompanija razmatrala je apel: "Da okarakterizira S. kao
a žrtva u tome je bezumna. Bili su dio tržišta; znali su što se događa. Mislim da je sudac vidio kako se
naplaćuje na bijelom konju i vrijeđao je način na koji djeluje ovaj pomalo otkačeni svijet reosiguranja ".
Slučaj 6 - Vlasnici agencija osuđeni za krađu
G. W. i gospodin C. bili su suvlasnici agencije. Čini se da premija od 277.004 dolara, koju je agenciji
isplatio školski odbor, nikada nije stigla do osiguravatelja. Nagrada Školskog odbora bila je za flotu i
zaštitu od višestrukih opasnosti. Nakon što je bio obaviješten o povećanju cijene, Školski odbor odlučio
je odbiti ponudu i oglašavati nove ponude. Tada je osiguravatelj obavijestio Školski odbor da mu je
dosad dospjela premija od 197.532 dolara. Istragom je utvrđeno da je ček od 270,004 dolara školskog
odbora bio deponiran na račun tržišta novca agencije W. Bankovne evidencije su pozvane na sudski
poziv; evidencije su dobivene; novca više nije bilo! Kamo je novac otišao, bilo je nevažno. Tamo gdje to
nije otišlo (osiguratelj) je bio osnova za optužbe za krađu. Detaljna revizija otkrila je neke druge provjere
koje je "zaboravio" proslijediti tvrtki.

2.6.2. Sredstvo za sprečavanje i otkrivanje prijevara

Osiguratelji trebaju poduzeti sve razumne korake da potvrde da posrednici koje koriste odgovaraju
odgovarajućim standardima i imaju odgovarajuće zaštitne mjere. Da bi se to učinkovito postiglo,
osiguravatelji trebaju odobriti uvjete poslovanja s posrednicima i trebaju uzeti u obzir:
 uspostaviti dokumentiranu politiku i postupak za imenovanje novih posrednika
 Imati obrazac za prijavu i uvjete poslovnog sporazuma koje posrednici moraju ispuniti i potpisati
 osiguravanje prijavnog obrasca zahtijeva da podnositelji zahtjeva otkriju relevantne činjenice o
sebi
 provjeravanje financijske ispravnosti podnositelja zahtjeva i provjera reference
 imati učinkovitu politiku sankcija u slučaju nepoštivanja posrednika.
Uvjeti poslovnih sporazuma mogli bi od podnositelja zahtjeva zatražiti posrednika
potvrđuju:
 da uvođenje poslova osiguravatelja na temelju sporazuma ne krši bilo kakvu drugu obvezu ili
pravila bilo kojeg nadležnog tijela u bilo kojoj relevantnoj nadležnosti
 da će posrednik uvijek tijekom trajanja ugovora zadržati sve obvezne licence, autorizacije ili
registracije i udovoljiti svim primjenjivim zakonima i propisima nadležnosti u kojima djeluje
 njezino poštivanje osiguranja, postupaka i kontrola osiguravatelja.
Kako bi se umanjila mogućnost prijevare s provizijama, osiguratelji trebaju uzeti u obzir:
 ne plaćati proviziju prije uplate prve premije
 ne plaćati više provizije od određenog postotka uplaćene premije
 čuvanje dijela zarađene provizije u privremenom depozitu pri radu s novim, nepoznatim
posrednicima
 činiti jasnu razliku između financiranja posrednika i plaćanja provizije.
Osiguratelji trebaju imati dokumentirane politike, postupke i kontrole za praćenje rada i poslovanje
posrednika. Te politike, postupci i kontrole treba dati do znanja posredniku. Elementi koje treba uzeti u
obzir mogu uključivati, ali nisu ograničeni na:
 kvalitetu poslovanja, uključujući stabilnost i etičnost poslovanja posrednika i integritet njihovih

34
 odbora, višeg menadžmenta i ostalog osoblja
 predviđene i stvarne razine i obrasci poslovanja
 znakovi upozorenja spomenuti u odjeljku 5.1.
Mogući su dodatni postupci i kontrole za sprečavanje posredničke prijevare za
osiguravatelji koji trebaju uzeti u obzir jesu:
 slanje police i dokumente za obnovu izravno vlasnicima osiguranja, a ne putem posrednika -
posrednici mogu dobiti kopije
 uputiti posrednike da ne prihvaćaju premijske isplate u gotovini

2.7. PODRŠKA ORGANIZACIJSKIM MJERAMA I POSTUPCIMA

2.7.1 Obuka uprave, višeg menadžmenta i ostalog osoblja

Osiguratelji trebaju organizirati početnu i trajnu obuku u vezi s prijevarama za svoju upravu, viši
menadžment i drugo osoblje. Vrsta obuke treba odgovarati poslovnom procesu u kojem je osoba
angažirana. Također bi trebao održati obuku za rizike s kojima se može susresti prilikom izvršavanja
svojih odgovornosti.
Uprava, viši menadžment i ostalo osoblje trebaju dobiti općenito objašnjenje osiguranja, postupaka i
kontrola osiguravatelja. To uključuje interna pravila - na primjer, kodeks ponašanja za Odbor, starije
rukovodstvo i ostalo osoblje. Treba ih osvijestiti o potrebi prijavljivanja sumnji na prijevaru.
Neki članovi uprave, viši rukovoditelji i ostalo osoblje trebaju, zbog svog dodijeljenog rada, specifičniju
obuku - na primjer, o relevantnim zakonima, politikama protiv prijevara, postupcima i kontrolama,
metodama prijevara, trendovima i pokazateljima, metodama otkrivanja i postupci unutarnjeg
izvješćivanja. Konkretno, treba pružiti obuku za prevare onima koji se bave:
 novim poslovanjem i prihvaćanje novih osiguranika - bilo izravno ili preko posrednika
 zbirkama premija
 namirom i plaćanjem potraživanja
 poslovanjem s posrednicima
 zapošljavanjem osoblja
 pravnim poslovima
 internom revizijom
 upravljanjem rizikom prijevara
 istragama prijevara (na primjer, tehnike intervjua i korištenje relevantnih IT-a).

2.7.2 Prijavljivanje sumnji na prijevaru

Osiguratelji trebaju imati interne postupke koji zahtijevaju da članovi uprave, viši rukovoditelji i ostalo
osoblje prijave sumnji na prijevaru određenoj osobi. Pojedinci koji u dobroj vjeri prijavljuju svoje sumnje
u prijevaru trebali bi imati odgovarajuću pravnu zaštitu. Posebno se preporučuje da oni ne snose
odgovornost za otkrivanje povjerljivih podataka.
Osiguratelji trebaju imati politiku vođenja evidencije sumnji na prijevaru i slučajeve prijevara.
Ako osiguravatelj sumnja ili ima razumne razloge da sumnja da je prihod povezan s pranjem novca ili je
povezan s financiranjem terorizma, njegov službenik za ovu oblast dužan je odmah prijaviti sumnje
nadležnom tijelu
Osiguratelji trebaju imati jasne politike prijavljivanja sumnji na prijevaru agencijama za provođenje
zakona. Način odlučivanja osiguravatelja ovisit će o pravnom sustavu i drugim značajkama njihove
nadležnosti, uključujući i zakonsku obvezu prijavljivanja kaznenih djela. Treba napomenuti da će stroga
politika izvještavanja od strane osiguravatelja pridonijeti suprotstavljanju prijevarama.
Osiguratelji trebaju komunicirati - iznutra i eksterno - svoje politike i postupke prijavljivanja i
sankcioniranja prijevara.

35
Osiguratelji trebaju obavijestiti svoje nadzornike o bilo kojim stvarima u vezi s prijevarom, koje
zahtijevaju posebnu obavijest prema propisima supervizora ili je to posebno zatražilo. Osiguratelji bi
trebali najmanje prijavljivati nadzornicima prijevare s (potencijalno) materijalnim utjecajem na njihov
financijski položaj, poslovanje ili reputaciju. Supervizorima bi trebale biti dostupne zbirne informacije o
prijevari i promjenama u politikama prijevara.

2.7.3 Razmjena informacija između osiguravatelja i drugih financijskih institucija

Prevaranti mogu ciljati različite osiguravatelje istovremeno ili uzastopno. Stoga osiguratelji trebaju
međusobno dijeliti informacije o prevarantima. To se može postići, u okviru zakona o privatnosti i
zakona o zaštiti podataka nadležnosti osiguratelja, pravodobnom komunikacijom između njih i
postavljanjem zajedničkih baza podataka.
Zajednička baza podataka može sadržavati podatke o unutarnjim prevarantima i lažnim nositeljima
osiguranja, podnositeljima zahtjeva, korisnicima, posrednicima i drugim trećim stranama.
Prevaranti mogu ciljati i druge financijske institucije. Stoga se preporučuje da osiguratelji, u granicama
zakona o privatnosti i zakona o zaštiti podataka relevantnih nadležnosti, dijele informacije unutar
financijskog sektora. To se može postići povezivanjem njihove zajedničke baze podataka s bazama
podataka kojima upravljaju druge financijske institucije ili postavljanjem zajedničke baze podataka.
Uz razmjenu konkretnih podataka o prevarantima, osiguravateljima se preporučuje razmjena znanja o
riziku prijevara, trendovima, pitanjima politike, sprečavanju i otkrivanju. Treba poticati suradnju s
organizacijama koje se bave borbom protiv prijevara u sektoru osiguranja (poput organizacija za
ovlaštene računovođe, revizora, prilagoditelja potraživanja, agencija za provođenje zakona, supervizora
i eventualno potrošačkih organizacija). To može uključivati povećanje svijesti potrošača i osiguranika o
prijevari u osiguranju i njegovim učincima edukativnim i medijskim kampanjama. Industrija i trgovačka
udruženja mogu igrati važnu ulogu u ovom procesu.

36
 3. ZAKLJUČAK

Prevara u osiguranju ima uticaj na društvo na štetan način. Postoji mnogo shema prijevara u osiguranju
u koje mogu biti uključeni osiguratelj, osiguranik ili treća strana. Neki primjeri programa prijevara o
osiguranju odnose se na životno osiguranje, naknadu radnika, zdravstvo i vozila.
Istražitelji prevara trebali bi razumjeti što obuhvaća osiguranje, uključujući i upoznavanje s crvenim
zastavama prijevara u osiguranju.

Prevara dolazi u svim oblicima i veličinama. To može biti jednostavan rad u koji je uključena jedna
osoba ili to može biti složena operacija koja uključuje velik broj ljudi iz i izvan osiguratelja. Najčešća
podjela je na sljedeće vrste prijevara:
(a) Unutarnja prijevara - prijevara osiguratelja od strane člana uprave, višeg rukovoditelja ili drugog
člana osoblja osobno ili u dogovoru s drugima koji su unutarnji ili vanjski za osiguravatelja
(b) Prevara vlasnika polisa i prijevara o štetama - Prevara protiv osiguratelja u kupnji i / ili izvršenju
proizvoda osiguranja od strane jedne osobe ili ljudi u nepoznatom vremenu pribavljanjem pogrešnog
pokrića ili plaćanja.
(c) Posrednička prijevara - Prevara posrednika protiv osiguratelja, osiguranika, kupaca ili korisnika.

Osiguratelji trebaju organizirati početnu i trajnu obuku u vezi s prijevarama za svoju upravu, viši
menadžment i drugo osoblje. Vrsta obuke treba odgovarati poslovnom procesu u kojem je osoba
angažirana. Također bi trebao održati obuku za rizike s kojima se može susresti prilikom izvršavanja
svojih odgovornosti.
U ispitivanju, prevenciji, detekciji, izvještavanju i sprječavanje prevare u osiguranje značajnu ulogu
igraju neke međunarodne strukovne asocijacije.
Međunarodna asocijacija supervizora u osiguranju (International Association of Insurance Supervisors
(IAIS) osnovana 1994. godine, IAIS je dobrovoljna organizacija nadzornika osiguranja i regulatora
osiguranja iz više od 200 jurisdikcija, što čini 97% svjetske premije osiguranja. To je međunarodno tijelo
za utvrđivanje standarda odgovorno za razvoj i pomoć u provedbi načela, standarda i drugog pratećeg
materijala za nadzor sektora osiguranja.
U rujnu 2011 IAIS je usvojio Aplikativni dokument ( daljen tekstu „Dokument“) za određivanje,
prevenciju, detekciju, izvještavanje i sprječavanje prevare u osiguranje (Application paper on deterring,
preventing, detecting, reporting and remedying fraud in insurance)
ACFE (Association of certified fraud examiners,- udruga certificiranih ispitivača prijevara) je najveća
svjetska organizacija za borbu protiv prijevara i vrhunski pružatelj obuke i obrazovanja za borbu protiv
prijevara. CFE-i širom svijeta pomažu u zaštiti globalne ekonomije otkrivanjem prijevara i provođenjem
procesa za sprečavanje prijevara . Ova asocijacija je izdala „Insurance fraud handbook“.
Bilo bi dobro da se u pravnoj regulativi, koja ovo tretira u BIH ugrade bitne smjernice koje postoje u
dokumentima: ACFE i IAIS.
Priručnici koje su izdale navedene asocijacije značajno pomažu certificiranim istraživačima prevare i
supervizorima osiguranja..

37
 4. LITERATURA

1. IAIS Application paper on deterring, preventing, detecting, reporting and remedying fraud in
insurance Approved on 28 September 2011
2. Insurance Fraud Handbook 2019 by the Association of Certified Fraud Examiners, Inc.
3. Brko I, Prijevare u osiguranju i njihova prevencija. Nužna ulaganja u poslovne procese, IT i
prevenciju. Svijet osiguranja, Zagreb, broj 1/2016
4. Belak Vinko, Lažiranje financijskih izvještaja, prijevare i računovodstvena foreznika, Fircon
Mostar 2017.
5. Andrijašević Sonja i Petranović Vladimir, Ekonomika osiguranja, Alfa, Zagreb 1997
6. Državno odvjetništvo, Ured za suzbijanje korupcije i organiziranog kriminaliteta,
http://wwvv.dorh.hr/30 12 2016 2
7. Dvoršek A, Ograničene mogućnosti policije u borbi protiv prevara u osiguranju. Svijet
osiguranja, Zagreb, br. 3/2006
8. Marović B, Pravne i ekonomske implikacije prevara na tržištu osiguranja u SCG i sveru,SORS,
Sarajevo, 2006
9. Matijević B, Prijevare u osiguranju s posebnim osvrtom na osiguranje od automobilske
odgovornosti. Zbornik Hrvatskog Ureda za osiguranje, Lovran, 04/2004, str.40-62.

Web stranice:

https://www.iaisweb.org
https://www.acfe.com/ Association of Certified Fraud Examiners
-http://www.huo.hr/hrv/centar-za-edukaciju-djelatnika-u-osiguranju/16/
-https://www.huo.hr/hrv/prijevarc-u-osiguranju/70/
-http://www.vsrh.hr/custompages/static/HRV/files/PravnaShvacanja/VSRH
-http://www.dorh.hr/

38