‫الجمهورية العربية السورية‬

‫وزارة التعليم العالي و البحث العلمي‬

‫جامعة تشرين – كلية الطب البشري‬
‫قسم الجراحة العظمية‪.‬‬

‫إعداد خطة بحث بعنوان‬

‫دراسة تحليلية إلستجدال كسور النهاية القاصية للكعبرة‬
‫المتبدلة ظهريا ‪ :‬مقارنة بين الصفيحة الراحية القافلة وبين‬
‫أسباخ كيرشنر عبر الجلد‪.‬‬
‫‪Meta-analysis for dorsally displaced distal‬‬
‫‪radius fracture fixation: volar locking plate‬‬
‫‪versus percutaneous Kirschner wires.‬‬

‫إعداد طالب الدراسات العليا‪:‬‬

‫علي سامر مصطفى‬

‫مدرسو المقرر‬
‫أ‪.‬د عقيل حجوز‬ ‫أ‪.‬د غانم أحمد‬
 ‫مشكلة البحث‪:‬‬
‫عدم وجود منهج حالي واضح يبين اي من وسيلتي االستجدال الجراحي يجب‬
‫استخدامها بكسور النهاية القاصية للكعبرة المتبدلة‪.‬‬

‫فروض البحث‪:‬‬
‫الحصول على نتائج وظيفية افضل ومعدل اختالطات أقل عند استخدام الصفيحة‬
‫الراحية القافلة الستجدال كسور النهاية القاصية للكعبرة بالمقارنة مع الرد المغلق‬
‫واالستجدال بأسياخ كيرشنر‪.‬‬

‫أهداف البحث‪:‬‬
‫الحصول على نتائج وظيفية أفضل ومعدل اختالطات أقل بكسور النهاية القاصية‬
‫للكعبرة من خالل اختيار وسيلة االستجدال الجراحي األنسب ‪.‬‬

‫أهمية البحث‪:‬‬
‫تحديد وسيلة االستجدال الجراحي األنسب لكسور النهاية القاصية للكعبرة اعتمادا‬
‫على النتائج بما يتعلق بالحصول على نتائج وظيفية افضل وتقليل االختالطات التالية‬
‫للعمل الجراحي‪.‬‬

‫حدود البحث‪:‬‬
‫تم البحث في قواعد البيانات اإللكترونية التالية من قبل اثنين من المراجعين‬
‫المستقلين ‪ ،‬حتى أبريل ‪:2015‬‬
‫‪PubMed‬و ‪ScienceDirect‬و ‪Wiley Online Library.‬‬

‫منهج البحث‪:‬‬
‫دراسة تحليلية ‪ Meta analysis‬لمجموعة من التجارب المنضبطة المعشاة ‪RCTs‬‬

‫عينة الدراسة‪:‬‬
‫سبعة من التجارب المنضبطة المعشاة عالية الجودة ‪RCTs‬مع إجمالي عدد مرضى‬
‫‪ ) 875‬و التي تقارن عالج كسور النهاية القاصية للكعبرة المتبدلة ظهريا بين‬
‫الصفيحة الراحية القافلة و أسياخ كيرشنر عبر الجلد‪.‬‬
 ‫أدوات البحث‪:‬‬
‫تم البحث ضمن قواعد البيانات اإللكترونية التالية من قبل مراجعان مستقالن ‪ ،‬حتى‬
‫أبريل ‪:2015‬‬
‫‪PubMed‬و ‪ScienceDirect‬و ‪Wiley Online Library،‬‬
‫عن التجارب المنضبطة المعشاة عالية الجودة ‪ ،RCTs‬والتي تقارن الصفيحة‬
‫الراحية القافلة بأسياخ كيرشنر لتثبيت كسور النهاية القاصية للكعبرة المتبدلة ظهريا‪.‬‬
‫تم اختيار التجارب المنضبطة المعشاة المنشورة باللغة اإلنجليزية فقط ‪.‬‬
‫تم البحث في قواعد البيانات باستخدام الكلمات المفتاحية والتراكيب التالية‪distal ( :‬‬
‫‪radius [Title/Abstract])OR distal radial [Title/Abstract]) AND‬‬
‫*‪random‬‬
‫تم استكمال البحث اإللكتروني عن طريق البحث اليدوي في قوائم المراجع للمقاالت‬
‫ذات الصلة‪.‬‬
‫استخراج البيانات‪:‬‬
‫استخرج اثنان من المؤلفين (زونغ وسو) بشكل مستقل البيانات ذات الصلة من‬
‫المقاالت الم سترجعة ‪ ،‬بما في ذلك تصميم الدراسة والخصائص المتعلقة بالمريض‬
‫والتدخالت الجراحية والنتائج المستندة إلى المريض‪ .‬تمت إعادة تقييم البيانات‬
‫المستخرجة من قبل مؤلف آخر (كان)‪.‬‬

‫األساليب اإلحصائية‪:‬‬
‫تم حساب فروق المتوسط المجمعة ‪ Pooled mean differences‬لما يلي من‬
‫متغيرات النتيجة المستمرة‪ :‬درجة العجز بالذراع والكتف واليد ‪ ،‬وقوة القبضة ومدى‬
‫حركة المعصم‪.‬‬
‫تم حساب نسب األرجحية المجمعة ‪ Pooled odds ratios‬لمعدالت إجمالي‬
‫اإلختالطات ما بعد الجراحة ‪ ،‬بما في ذلك اإلنتان السطحي ‪ ،‬اإلنتان العميق ‪،‬‬
‫متالزمة األلم الناحي المعقد ‪ ،‬متالزمة النفق الرسغي ‪ ،‬إصابة عصبية ‪ ،‬تمزق وتر‬
‫‪ ،‬التهاب غمد الوتر ‪ ،‬فقدان الرد وجراحة إضافية إلزالة مواد االستجدال‪.‬‬
‫تم انجاز التحليل التلوي باستخدام برنامج ‪(RevMan version 5.3,‬‬
‫)‪Copenhagen, Denmark, The Nordic Cochrane Centre‬‬
‫بما في ذلك التمثيل الرسومي للبيانات المجمعة‪.‬‬
‫تم اختبار عدم التجانس اإلحصائي بين الدراسات باستخدام اختبار ‪standard chi-‬‬
‫‪ square test‬لتقييم التناقض بنتائج الدراسة‪.‬‬
‫تم حساب ‪I2 value‬لتقدير حجم عدم التجانس‪.‬‬
‫بغض النظر عن عدم التجانس اإلحصائي ‪ ،‬قمنا بتجميع جميع النتائج باستخدام‬
‫نموذج التأثير العشوائي ‪random-effect model‬مع مستوى تعيين األهمية‬
 ‫االحصائية كان عند ‪p = 0.05.‬‬
‫كان احتمال ‪p < 0.05‬تعتبر ذات داللة إحصائية‪ .‬قمنا أيضًا بتقييم وجود تحيز‬
‫داخل البيانات المنشورة باستخدام مخطط قمع للنتائج األولية المبلغ عنها‪.‬‬

‫المقدمة‪:‬‬
‫تشكل كسور النهاية القاصية للكعبرة أشيع كسور العظام ‪ ،‬حيث أنها تشكل ما‬
‫يقارب سدس إلى ربع الكسور المعالجة في أقسام اإلسعاف‪ .‬هذه الكسور أكثر‬
‫شيوعًا عند النساء بعد سن اليأس‪ .‬من بين جميع كسور النهاية القاصية للكعبرة تعد‬
‫الكسور المتبدلة ظهريا )‪DDDRF‬هي االكثر شيوعا‪ .‬و مع زيادة تقدم المجتمعات‬
‫السكانية في العمر ‪ ،‬فإن حدوث هذا النوع من الكسور سيزداد بال شك في السنوات‬
‫القادمة‪.‬‬
‫قديما‪ ،‬كان يتم عالج العديد من هذه الكسور بشكل محافظ‪ .‬إال أن ‪ ،‬نسبة الحدوث‬
‫العالية لالندمال المعيب بالعالج المحافظ أدت إلى نتائج سريرية سيئة ‪ ،‬بما في ذلك‬
‫األلم والعجز الوظيفي ‪ .‬ومع التقدم في تقنيات التثبيت الداخلي ازداد االعتماد على‬
‫العمليات الجراحية لتدبير ‪ DDDRF.‬بالماضي كان الرد المغلق والتثبيت الجراحي‬
‫باستخدام كيرشنر عن طريق الجلد )‪K-wire‬هي االكثر شيوعا‪ .‬مما يوفر طريقة‬
‫عالج سريعة وغير مكلفة نسبيًا‪.‬‬
‫كان متفق عليه أن التثبيت عن طريق الجلد باستخدام أسياخ كيرشنر يجب أخذه بعين‬
‫االعتبار للمرضى الذين يعانون من كسور نهاية قاصية للكعبرة غير ثابتة خارج‬
‫المفصل‪ ،‬او الكسور البسيطة داخل المفصل ‪ .‬إال أن ‪ ،‬أسياخ كيرشنر عبر الجلد ال‬
‫تعد من وسائل التثبيت التي يمكن تحميل قوى عليها ‪ ،‬وبالتالي ‪ ،‬ال يمكنها الحماية‬
‫من حدوث قصر بالكعبرة ‪ ،‬وخاصة في حاالت الترقق العظمي ‪ ،‬والتي ترتبط‬
‫بنتائج وظيفية سيئة بعد الجراحة‪ .‬مما أدى إلى زيادة استخدام الرد المفتوح و التثبيت‬
‫الداخلي باستخدام الصفيحة الراحية القافلة كبديل للتثبيت بأسياخ كيرشنر عبر الجلد‬
‫‪ ،‬والذي وفر ثباتية أكبر وسماح بحركة مبكرة اكثر لليد و المعصم ‪ .‬ويعد لكل من‬
‫تقنية الرد المغلق و التثبيت باسياخ كيرشر عبر الجلد ‪K-wire‬و الرد المفتوح و‬
‫التثبيت الداخلي باستخدام الصفيحة الراحية القافلة مزايا وعيوب مختلفة‪.‬‬
‫رغم أن العديد من التجارب المنضبطة المعشاة االستقبالية و تجارب المقارنة تم‬
‫اجراؤها للمقارنة بين الطريقتين بتدبير كسور النهاية السفلية للكعبرة المتبدلة ظهريا‬
‫إال أن التدبير الجراحي ال يزال موضع نقاش‪ .‬في الحقيقة ‪ ،‬هناك دليل قليل في‬
‫الممارسة السريرية لدعم تقنية تثبيت واحدة على اآلخرى ‪ .‬و على حد علمنا ‪،‬‬
‫المقارنة بين تقنية التثبيت باستخدام اسياخ كيرشنر وبين استخدام الصفيحة الراحية‬
 ‫ً‬
‫تحليال تلويًا‬ ‫القافلة لم يتم بشكل منهجي باستخدام التحليل التلوي ولذلك ‪ ،‬أجرينا‬
‫شامالً باستخدام التجارب المعشاة ذات الشواهد لتقييم األدلة لكل من تثبيت باستخدام‬
‫اسياخ كيرشنر وبين استخدام الصفيحة الراحية القافلة في عالج كسور النهاية‬
‫القاصية للكعبرة المتبدلة ظهريا‪ .‬بعد الجراحة تم تجميع النتائج الوظيفية ومعدل‬
‫حدوث المضاعفات التالية للعمل الجراحي من التجارب المنشورة التي تقارن نتائج‬
‫واختالطات التثبيت باستخدا م اسياخ كيرشنر و الصفيحة الراحية القافلة ‪ .‬نحن أيضا‬
‫شكلنا تحاليل مجموعات فرعية لتقييم نتائج وظيفية بفترات مختلفة من المتابعة‬
‫بهدف اكتشاف اتجاه إعادة التأهيل على أساس أفضل نتائج األدلة المتاحة‪.‬‬

‫النتائج‪:‬‬
‫تم تضمين سبع تجارب معشاة ذات شواهد ‪ ،‬بإجمالي ‪ 875‬مريضًا ‪ ،‬في تحليلنا‬
‫التلوي‪ .‬الرد المفتوح والتثبيت الداخلي باستخدام الصفيحة الراحية القافلة )‪ORIF‬‬
‫الذي يوفر درجات إحصائية منخفضة لدرجة لعجز بالذراع والكتف واليد ‪DASH ،‬‬
‫ونقص معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة و على وجه التحديد نقصان معدل‬
‫االنتان السطحي ‪ ،‬عند مقار نتها ‪ ،‬على مدى عام واحد من المتابعة ‪ ،‬بالتثبيت‬
‫بأسياخ ‪K‬عن طريق الجلد ‪ .‬يوفر التثبيت بالصفيحة الراحية القافلة أيضًا قوة قبضة‬
‫أفضل ونطاقًا من ثني المعصم واستلقاء المعصم في وقت مبكر فترة ‪ 6‬أشهر بعد‬
‫الجراحة ‪ ،‬مقارنة بالتثبيت عن طريق الجلد باستخدام أسياخ كيرشنر‪.‬‬

‫الخالصة‪:‬‬
‫قدم الرد المفتوح مع التثبيت الداخلي باستخدام الصفيحة الراحية القافلة درجات أقل‬
‫للعجز بالذراع والكتف واليد ‪DASH‬ونقص معدل االختالطات ما بعد الجراحة ‪،‬‬
‫معظمها على وجه التحديد تقليل مخاطر االنتان السطحي بعد العملية الجراحية‬
‫مقارنة بالتثبيت ‪ K-wire‬على مدى سنة من المتابعة‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬فإن انتان المسار‬
‫السطحي ال تسبب ضعفًا سريريًا في الغالبية العظمى من الحاالت‪ .‬وهكذا ‪ ،‬فإن‬
‫المطالبة قد ال يكون نقص معدل االنتان السطحي مه ًما من الناحية السريرية‪.‬‬
‫االستنتاج المعقول الوحيد الذي يمكن استخالصه هو أنه في الوقت الحالي ‪ ،‬ال توجد‬
‫بيانات كافية حتى في تحليلنا التلوي لمساعدة الطبيب على اتخاذ قرار مستنير‪.‬‬