INFORMED CONSENT FOR SURGERY / शस्त्रक्रियेसाठी माक्रहतीपूर्ण संमती
PATIENT NAME :
AGE : YRS GENDER:  MALE  FEMALE WARD :
DIAGNOSIS:
CONSULTANT :
PERFORMING SURGEON:
SURGICAL SITE AS PER PLAN:
PROPOSED SURGERY:
INTRODUCTION
For the purpose of this document the term medical procedure
means and includes any surgical procedure / implantation of
medical implant, transplantation / transfusion of tissues, organs,
blood, blood products & administration of medication by any route
& all deeds that in the best interest of patient’s good heath and well
being.
The need, nature & expected outcome(s) of the above proposed
medical procedure along with probable complications (like
morbidity, mortality) has been explained to me. I am informed that
the proposed medical procedure may not achieve the desired
outcome(s), may turn in to some undesired complications. At this
instance the proposed Surgery / Procedure not limited to the details
mentioned above.
RISKS AND COMPLICATIONS
At this instance, some of the main complications of the proposed
procedure include, but not limited to :
Intra-Operative :
 Risks related to Anaesthetia
 Risks associated with Blood & Blood product Transfusion
 Injury to the teeth, lips, gums or tongue
 Small areas of the lung can collapse, increasing the risk of chest
infection.
 Heart attack or stroke could occur due to the strain on the heart
 May cause injuries to near by organs.
 Death as a result of this procedure is possible
Post Operative:
 Bleeding - This may happen either at the time of surgery or in
the first 2 weeks after surgery. Delayed bleeding may require re-
admission to hospital and may require another operation to
stop the bleeding. A blood transfusion may be necessary
depending on the amount of blood lost.
 Bleeding is more common if patient has been taking blood
thinning drugs.
 Blood clot in the leg (DVT) causing pain and swelling. In rare
cases part of the blood clot may break off and go to the lungs.
 Persistent bad breath or delayed bleeding may indicate an
infection.
 Increased risk in obese people of wound infection, chest
infection, heart and lung complications, and thrombosis.
 May need additional antibiotics and physiotherapy.
Other Patient Specific Risk:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
UHID NO.:
BED NO.: DATE :
पररचय
या दस्तऐवजाच्या उद्दे शाने वै द्यकीय प्रक्रिये चा अथथ असा आहे की शस्त्रक्रिया,
उती क्रकिंवा अवयव प्रत्यारोपण, रक्त क्रकिंवा रक्त उत्पादनािं चे बाह्य पुरवठा
आक्रण माझ्या रूग्णाच्या चािं गल्या आरोग्याच्या दृष्टीने कोणत्याही मागाथ ने
औषधोपचार करणे .
वरील प्रस्ताक्रवत वै द्यकीय प्रक्रिये ची गरज, कायथ पद्धती आक्रण अपेक्रित
पररणाम, सिं भाव्य गुिंतागुिंत (क्रवकृती, मृ त्यूदर) मला समजावू न सािं क्रगतले आहे .
मला माक्रहती दे ण्यात आली आहे की प्रस्ताक्रवत वै द्यकीय कायथ पद्धती कदाक्रचत
इच्छित पररणाम प्रदानकरणार नाहीतक्रकिंवाकाही अवािं क्रित गुिंतागुिंत क्रनमाथ ण
होऊ शकतात. या प्रसिं गी प्रस्ताक्रवत शस्त्रक्रिया / प्रक्रिया वर नमू द केलेल्या
तपशीलािं पुरते मयाथ क्रदत नाही.
जोखीम आक्रर् गंतागंत
या प्रसिं गी, प्रस्ताक्रवत प्रक्रिये च्या काही मु ख्य जक्रिलतेमध्ये हे समाक्रवष्ट आहे ,
परिं तु ते मयाथ क्रदत नाही:
शस्त्रक्रिये दरम्यान:
 बक्रधरीकरणासिं बिंक्रधत जोखीम.
 रक्त आक्रण रक्त घिक पुरवठा सिं बिंक्रधत जोखीम
 दात, ओठ, क्रहरड्या क्रकिंवा जीभ इत्यादी अवयवाना इजा.
 फुफ्फुसािं चे लहान भाग कोसळू शकतात, िातीत सिं सगथ होण्याचा धोका
 हृदयावर ताण पडल्याने हृदयक्रवकाराचा झिका क्रकिंवा स्ट्रोक ये ऊ
शकतो.
 अगदी जवळ असणारे अवयव जखमी हाऊ शकतात.
 या प्रक्रिये चा पररणाम म्हणू न मृ त्यू शक्य आहे .
शस्त्रक्रियेनंतर:
 रक्तस्त्राव - हे एकतर शस्त्रक्रिये च्या वे ळी क्रकिंवा शस्त्रक्रिये निंतर पक्रहल्या
2 आठवड्यात होऊ शकते. उशीरा झालेल्या रक्तस्त्रावसाठी रुग्णालयात
पुन्हा प्रवे श आवश्यक असू शकतो आक्रण रक्तस्त्राव थािं बक्रवण्यासाठी
आणखी शस्त्रक्रिये ची आवश्यकता भासु शकते . गमावलेल्या रक्ताच्या
प्रमाणात रक्तपुरवठाकरण्याची गरज असू शकते .
 जर रुग्ण रक्त पातळ करणारी औषधे घे त असे ल तर रक्तस्त्राव
सामान्यत: अक्रधक होतो.
 पायात रक्त गोठणे (डीव्हीिी) ज्यामु ळे वे दना आक्रण सू ज ये ते. क्वक्रचत
प्रसिं गी रक्ताची गुठळीचा काही भाग तुिून फुफ्फुसािं मध्ये जाऊ शकतो
 तोिंडातूनसतत दु गंधी ये णे क्रकिंवा उशीरा रक्तस्त्राव होणे हे सिं सगथ दशथवू
शकते
 लठ्ठपणामु ळे जखमे च्या सिं सगथ, िातीत सिं सगथ, हृदय आक्रण फुफ्फुसातील
गुिंतागुिंत आक्रण थ्रोम्बोक्रससच्या धोका वाढू शकतो.
 अक्रतररक्त प्रक्रतजैक्रवक आक्रण क्रफक्रजओथेरपीची आवश्यकता असू शकते .
इतर रुग्ण क्रिक्रशष्ट जोखीम:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
MMH/OT/L4/14 Page 1 of 2
CONSENT FOR SURGERY/PROCEDURE
 I have been explained that in many procedures in spite of most
advanced management, may have residual disability & defects.
Patient may need to undergo further procedure subsequently at
his own expenses if such a need arises. Further rehabilitation
will be necessary as per requirement.
 Consultant / Surgeon also have explained me the alternative
methods of treatment and their outcome(s)
 It is also explained to me that, if required I may need to transfer
our patient to other hospital and I am agreed for it.
 I am also informed that besides all that have been explained to
me as aforesaid, doctor/surgeon may face any emergency
because of unforeseen reasons beyond their control which may
or may not be attributed to the disease / symptoms under
treatment in present surgery which may induce surgeon/ staff to
take spot decision which may not grant sufficient time to obtain
consent. I therefore grant consent in favour of surgeon/ staff to
take all such steps any time without obtaining prior specific
consent for performing any surgery / treatment including avail
services of other doctors / specialists in the best interest of my
patient’s well being.
 I also give consent for any change in anaesthesia or surgical
procedure as well as removal of any organ as deemed necessary
by the doctor at the time of procedure.
 I further give my consent to send specimen of such tissues / part
for further investigation by the hospital & agree to disposal of
the same by the hospital authority.
 I have informed doctor regarding patient’s all previous illnesses,
allergies, drug reaction and all other facts relevant to his / her
treatment.
 I shall not hold the Hospital / Doctor/Surgeon responsible for
the consequences which may arise due to non disclosure of any
information that might be relevant in providing treatment.
 I affirm that I am authorised to grant consent as foresaid by
every member & relative and understand that the same shall be
binding on them. The approximate cost of surgery, hospital
expenses, investigations and medicines has been explained to
me & no guarantee has been given of the outcome
I, THE SIGNATORY (PATIENT / CLOSE RELATIVE) CONSENT TO MY
OPERATION WITH FULL INFORMATION OF POSSIBLE
COMPLICATIONS AND RISKS INVOLVED. I CERTIFY THAT I HAVE
READ THIS INFORMED CONSENT/IT HAS BEEN READ OVER TO ME
AND EXPLAINED TO ME IN MY MOTHER TONGUE. THE DOCTOR
HAS ANSWERED ALL MY QUESTIONS TO MY SATISFACTION.
Name / नाव
Patient / रुग्ण:
Relative / नातेवाईक:
Witness / साक्षीिार :
Interpreter / िभ
ु ाष्या:
Declaration from Doctor/Surgeon
I declare that I have explained the nature and consequences of
the surgery /procedure to be performed, and discussed the risks
that particularly concern the patient. I have given the patient an
opportunity to ask questions and I have answered these with best
of my knowledge.
Doctor’s Name/ Signature/
डॉक्टरां चे नाि सही:
शल्यक्रिये/ प्रक्रियेसाठी सं मती
 मला हे स्पष्ट केले आहे की अगदी प्रगत व्यवस्थापनात असू नही बयाथ च
प्रक्रियािं मध्ये अवक्रशष्ट अपिंगत्व आक्रण दोष असू शकतात. अशा प्रकारची
गरज भासल्यास रूग्णाला निं तर स्वत:च्या खचाथ वर याव्यक्रतररक्त पुढील
प्रक्रिया करण्याची आवश्यकता असू शकते . तसे च आवश्यकतेनुसार
पुढील पुनवथ सन क्रफक्रजओथेरपीद्वारे करणे आवश्यक असे ल.
 सल्लागार / सजथन यािं नी मला उपचारािं च्या वै कच्छिक पद्धती आक्रण त्यािं चे
परीणाम दे खील स्पष्ट केले आहे .
 मला हे दे खील स्पष्ट केले आहे की, आवश्यक असल्यास रूग्णाला इतर
रुग्णालयात स्थानािं तररत करावे लागेल आक्रण मी त्यासाठी सहमत आहे .
 मला हे दे खील कळवले आहे की वरीलप्रमाणे मला समजावू न
सािं क्रगतलेल्या सवथ माक्रहतीव्यक्रतररक्त, डॉक्टरािं ना त्यािं च्या क्रनयिं त्रणापलीकडे
असलेल्या कारणास्तव कोणत्याही आपत्कालीन पररच्छस्थतीचा सामना
करावा लागू शकतो ज्यास सध्याच्या शस्त्रक्रिये मध्ये उपचाराधीन रोग /
लिणािं बद्दलही जबाबदार असू शकते क्रकिंवा नाही. डॉक्टर/ कमथ चा-यािं नी
तातडीचे क्रनणथ य घ्यावा लागण्याचीआवश्यक असू शकते ज्यामु ळे सिं मती
घे ण्यासाठी पुरेसा वे ळ दे ता ये णार नाही. म्हणू नच मी रूग्णाच्या चािं गल्या
क्रहतासाठी इतर डॉक्टर / तज्ािं च्या से वािं सह कोणत्याही शस्त्रक्रिया /
उपचारािं साठी कोणतीही पूवथ सिं मती न घे ता कोणत्याही वे ळी अशा सवथ
प्रकारच्या पावले उचलण्यास डॉक्टर / कमथ चायां शना सिं मती दे त/ो दे ते.
 बक्रधरीकरण क्रकिंवा शस्त्रक्रिया प्रक्रिये तील कोणत्याही बदलािं साठी तसे च
प्रक्रिये च्या वे ळी डॉक्टरािं नी आवश्यक वािल्यास एखादे अवयव काढू न
िाकण्यासाठीही मी सिं मती दे तो/ दे ते.
 अशा प्रकारच्या अवयव ऊतीिंचे / भागािं चे काढू न िाकलेले नमु ना पुढील
तपासणीसाठी रुग्णालयाद्वारे पाठक्रवण्यास आक्रण रुग्णालय प्राक्रधकरणाने
याची क्रवल्हे वाि लावण्यास मी सिं मती दे तो/ दे ते.
 मी डॉक्टरािं ना रूग्णाच्या मागील सवथ आजार, ॲलजी, औषधाची
प्रक्रतक्रिया आक्रण त्याच्या उपचारािं शी सिं बिंक्रधत इतर सवथ गोष्टीिंबद्दल माक्रहती
क्रदली आहे .
 मी उपचारािं च्या सिं बिंक्रधत वरील काही माक्रहती जाहीर न केल्यामु ळे उद्भवू
शकणाऱ्या पररणामािं साठी मी सिं बिंक्रधत रुग्णालयाला क्रकिंवा डॉक्टरािं ना
जबाबदार धरणार नाही
 मी , प्रत्ये क सभासद व नातेवाईकािं नी क्रदलेल्या पूवाथ नुमानानु सार, सिं मती
दे ण्यास अक्रधकृत आहे आक्रण ते त्यािं च्यावर बिंधनकारक असे ल.
शस्त्रक्रिये चा अिं दाजे खचथ , रुग्णालयाचा खचथ , तपासणी आक्रण औषधे मला
स्पष्ट केली आहे त आक्रण पररणामाची कोणतीही हमी क्रदलेली नाही.
मी, स्वाक्षरीकताण (रुग्ण /जिळचा नाते िाईक) याद्वारे माझ्या
ऑपरे शनला, सं भाव्य गंतागंत आक्रर् असले ल्या जोखीमची पूर्ण माक्रहती
दे ऊन सं मती दे तो/ दे ते. मी जाहीर करतो / करते की ही माक्रहती मी
िाचली आहे आक्रर् ती मला माझ्या मातृ भाषेत समजािून सां क्रगतली गेली
आहे . डॉक्टरां नी माझ्या सिण प्रश्ां चे समाधानकारक उत्तर क्रदले आहे .
Signature / सही Date /दिनाांक Time / वेळ
सजण न /डॉक्टरां कडून घोषर्ा
मी जाहीर करते / करतो की प्रस्ताक्रवत शस्त्रक्रिये शी/ प्रक्रिये शी सिं बिंक्रधत
कायथ पद्धती, वै कच्छिक उपचार आक्रण जोखीम याबद्दल मी स्पष्टीकरण
आक्रण माक्रहती क्रदली आहे . मी रूग्ण / नातेवाईक / पालकािं ना प्रश्न
क्रवचारण्याची सिं धी क्रदली आहे आक्रण मी माझ्या सवोत्तम ज्ानाने या क्रवषयी
सवथ क्रवक्रशष्ट प्रश्नािं ची आक्रण क्रचिंतेची उत्तरे क्रदली आहे त.
Date/ Time/
क्रदनां क िेळ:
MMH/OT/L4/14 Page 2 of 2